Medicinska Etika Skripta 2021 [PDF]

Zitiervorschau

Medicinska etika SKRIPTA

1

MEDICINSKA ETIKA I MEDICINSKI FAKULTET SVEUČILIŠTA U ZAGREBU Prof. dr. sc. Marijan Klarica U proteklih je 100 godina svoga postojanja Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu bio ključna ustanova u razvoju biomedicine u Hrvatskoj i široj regiji. Fakultet je predvodio u razvoju edukacije liječnika i sestara, te poticanju znanstvenih istraživanja i uvođenju novih dijagnostičkih i terapijskih postupaka u svakodnevnu zdravstvenu zaštitu. Uza sve to treba istaknuti kako je Fakultet i stožerna ustanova koja promiče etičnost i humanost. Na svečanim činovima promocije novih doktora medicine koji su diplomirali na našem Fakultetu podsjećamo naše studente da promaknućem u zvanje doktor medicine postaju aktivni sudionici naše medicinske sadašnjosti, ali i budućnosti. Životni odabir postati liječnikom za naše je studente i sve nas osobno bio hrabar i izazovan čin, ali bio je to istodobno i duboko human čin. Danas se moderna medicinska praksa provodi timski i ne smijemo zaboraviti na kolegijalnost prema ostalim dionicima zdravstvenog sustava. Još u davno doba Hipokrat je tražio da liječnici među sobom budu braća i da se s poštovanjem odnose prema svojim učiteljima od kojih su usvojili znanje, te da se u svojoj praksi potpuno posvete potrebitima bez obzira na njihovu vjersku, nacionalnu ili bilo kakvu drugu pripadnost. U skladu s temeljnim principima medicinske etike, dobročinstvom, neškodljivošću, autonomnošću i pravednošću, uvijek se moramo voditi porukom SALUS AEGROTI SUPREMA LEX EST. Ništa nije, niti ne smije biti važnije od života i dobrobiti naših bolesnika.

Hipokratova zakletva „Kunem se Apolonom liječnikom, Asklepijem, Higijejom i Panakejom svim bogovima i božicama, zovući ih za svjedoke, da ću po svim silama i savjesti držati ovu prisegu i ove obveze. Svoga ću učitelja ovoga umijeća štovati kao svoje roditelje, davat ću mu što mu u životu bude potrebno, njegovu ću djecu držati svojom braćom, a budu li htjeli učiti ovo umijeće, poučavat ću ih bez ugovora i bez plaće. Puštat ću da sudjeluju kod predavanja i obuke i u svem ostalom znanju moja djeca i djeca mojega učitelja. Učit ću i đake, koji se budu ugovorom obvezali i ovom prisegom prisegli, ali nikoga drugoga. Svoje propise odredit ću po svojim silama i znanju na korist bolesnika i štitit ću ga od svega što bi mu moglo škoditi ili nanijeti nepravdu. Nikome neću, makar me za to i molio, dat smrtonosni otrov, niti ću mu za nj dati savjet. Isto tako neću dati ženi sredstvo za pometnuće ploda. Čisto ću i pobožno živjeti i obavljati svoje umijeće. Neću operirati mokraćne kamence, nego ću to prepustiti onima koji se time bave. U koju god kuću stupim, radit ću na korist bolesnika, kloneći se hotimičnog oštećivanja, a osobito zavođenja žena i muškaraca, robova i slobodnih. Što pri svojem poslu budem saznao ili vidio, pa i inače, u saobraćaju s ljudima, koliko se ne bude smjelo javno znati, prešutjet ću i zadržat ću tajnu. Budem li održao ovu prisegu i ne budem li je prekršio, neka mi bude sretan život i uspješno umijeće, neka steknem slavu i ugled kod ljudi da u daleka vremena; prekršim li ovu prisegu i prisegnem li krivo neka me zadesi protivno.“ 2

Tekst Ženevske liječničke prisege, suvremenu inačicu Hipokratove prisege polažu studenti nakon završetka studija na Medicinskom fakultetu u Zagrebu. Sve generacije naših bivših studenata izgovorile su ove riječi, a svi naši sadašnji i novi studenti izgovorit će ih u njihovom svečanom trenutku promocije.

Ženevska liječnička prisega „U času kad stupam među članove liječničke struke, svečano prisežem da ću svoj život staviti u službu humanosti. Svoje ću dužnosti obavljati savjesno i dostojanstveno. Najvažnija će mi briga biti zdravlje mog pacijenta. Čuvat ću tajne onoga tko mi se povjeri. Svim svojim snagama održavat ću čast i plemenite tradicije liječničkoga zvanja. Kolege će mi biti braća. U obavljanju dužnosti prema bolesniku na mene ne će utjecati njegova dob, bolest, invalidnost, spol, nacionalnost, politička, vjerska, rasna ili klasna pripadnost, te spolna orijentacija. Ljudski ću život poštovati od samog začetka. Ni pod kojom prisilom neću dopustiti da se moja medicinska znanja iskoriste protivno zakonima humanosti. Ovo prisežem svečano i slobodno, pozivajući se na svoju čast“.

Nagradu „Medicina“ ustanovili smo tijekom Domovinskog rata. Prvi put je Nagrada dodijeljena 1992. godine ratnoj bolnici Vukovar. Otada Medicinski fakultet dodjeljuje tu istaknutu nagradu ustanovama i pojedincima jer smo svjesni da bez etike i etičnog postupanja nema medicine. Bez striktnog pridržavanja etičkih principa u procesima edukacije, radu s bolesnicima i radu u zdravstvenim timovima i institucijama nema dobrih uvjeta za razvoj zdravstvenog sustava. U procesu stvaranja novog stručnog i znanstvenog naraštaja poštovanje između studenata i nastavnika te nastavnika međusobno, uz temeljna načela etičnosti, osnova su na kojima počiva odgoj i obrazovanje studenata.

3

Nagrada „Medicina“ Godina

Dobitnici nagrade

1992.

Djelatnici Medicinskog centra Vukovar

1993.

Djelatnici Kliničke bolnice «Split»

1994.

Opća bolnica i Dom zdravlja u Vinkovcima

1995.

Djelatnici Kliničke bolnice u Osijeku

1996.

Djelatnici Opće bolnice «Dr. Josip Benčević» Slavonski Brod

1997.

Djelatnici Opće bolnice u Dubrovniku

1998.

Djelatnici Opće bolnice u Karlovcu

1999.

Djelatnici Opće bolnice «Dr. Ivo Pedišić» Sisak

2000.

Djelatnici Opće bolnice u Gospiću, Šibeniku i Zadru

2001.

Djelatnici Opće županijske bolnice Pakrac

2002.

Djelatnici Zavoda za sudsku medicinu i kriminalistiku Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu

2003.

Ghislaine Jacquier i pok. Fabienne Schmit

2004.

Prim.dr. Slobodan Dešković, prim.dr.mr.sc. Ivan Kujundžić, doc.dr.sc. Ante Čorušić, doc.dr.sc. Darko Chudy, dr. Mladen Predrijevac, mr.sc.dr. Mladen Lončar, dr. Juraj Njavro

2005.

Djelatnici Hrvatskog zavoda za transfuzijsku medicinu

2006.

Glavni stožer saniteta Republike Hrvatske

2007.

Allain Finkelkraut

2008.

prof. dr. sc. Anica Jušić, predsjednica Hrvatskog društva za hospicij/palijativnu skrb Hrvatsko društvo za hospicij/palijativnu skrb Hrvatska udruga prijatelja hospicija

2009.

Prof.dr.sc. Branko Richter

2010.

Doc. dr. sc. Dragutin Buneta

2011.

doktorica Vesna Bosanac, ravnateljica Opće bolnice u Vukovaru

2012.

Jerry Blaskovich, dr. med. Zaklada Ana Rukavina

2013.

Hrvatska gorska služba spašavanja

2014.

Prim. dr. Dragutin Ivanović

2015.

Udruga darivatelja krvi

2016.

Dr Magdalena Nardelli-Kovačić

2017.

Transplantacijski program Republike Hrvatske

2018.

Prim.mr.sc. Josip Buljan

2019.

Akademik Ivica Kostović

4

Tijekom šestogodišnjeg školovanja u sklopu brojnih kolegija nastojimo upoznati studente s načelima medicinske etike i bioetike, s odgovornostima prema pacijentu, društvu, kolegama i samome sebi tijekom studija i tijekom profesionalnog rada. Pokušavamo studente naučiti informirati pacijenta o njegovim pravima i obvezama, poučiti kako otkriti etičke aspekte medicinskih odluka vezanih za liječenje bolesnika, kako analizirati etičke probleme koji posljedično nastaju liječničkim djelovanjem u praksi, te donositi odluke koje se odnose na etičke aspekte liječničkog rada. Samo ponašanje studenata i nastavnika na Medicinskom fakultetu u Zagrebu normirano je slijedećim dokumentima Fakultet i Sveučilišta u Zagrebu i Vlade Republike Hrvatske:

1)

ZAKON O ZNANSTVENOJ DJELATNOSTI I VISOKOM OBRAZOVANJU (“Narodne novine” broj 123/03, 198/03, 105/04, 174/04, 2/07 - OUSRH, 46/07, 45/09, 63/11, 94/13, 139/13, 101/14 - O, RUSRH i 60/15 - OUSRH)

2)

OPĆI AKTI SVEUČILIŠTA I FAKULTETA KOJI UREĐUJU ETIČKO POSTUPANJE I STEGOVNU ODGOVORNOST a) Opći akti Sveučilišta u Zagrebu: - Statut Sveučilišta u Zagrebu - Etički kodeks - Senat Sveučilišta u Zagrebu na svojoj je 16. sjednici, održanoj 17. rujna 2013., donio Odluku o usvajanju sljedećih politika: 

Politika jednakih mogućnosti te nediskriminacije



Politika sprečavanja nepotizma



Politika o neprihvatljivim praksama u znanstvenom i umjetničkom radu i studiju



Politika za sprečavanje sukoba interesa i sukoba obveza



Pravilnik o stegovnoj odgovornosti studenata za zlouporabe studentske iskaznice - stupio na snagu 21. srpnja 2015.

b) Opći akti Sveučilišta u Zagrebu koji na posredan način uređuju obveze i odgovornosti studenata: 

3)

Pravilnik o studiranju na preddiplomskim i diplomskim studijima Sveučilišta u Zagrebu, stupio na snagu od ak. god. 2008./2009. Pravilnik o poslijediplomskim specijalističkim studijima Sveučilišta u Zagrebu, stupio na snagu 23. srpnja 2010. Pravilnik o doktorskim studijima na Sveučilištu u Zagrebu, stupio na snagu 30. travnja 2010.

AKTI MEDICINSKOG FAKULTETA a) Opći akti Medicinskog fakulteta - Statut Medicinskog fakulteta - Pravilnik o etičkom povjerenstvu - Opća pravila o obavljanju znanstvenog, stručnog i nastavnog rada - Pravila dobre akademske prakse za znanstveni rad - Pravila o publikacijama 5

- Pravila postupanja pri optužbama za znanstveno nedolično postupanje i prijevaru u znanosti - Pravilnik o stegovnoj odgovornosti nastavnika suradnika i studenata b) Opći akti koji na posredan način uređuju obveze i odgovornosti studenata: - Pravilnik o preddiplomskim i diplomskim studijima svibanj 2014. - Pravilnik o završnom ispitu i diplomskom radu - Pravilnik o poslijediplomskim specijalističkim studijima - Pravilnik o doktorskim studijima

Etički kodeks Sveučilišta u Zagrebu Svrha Etičkog kodeksa je promicanje vrijednosti specifičnih za sveučilišnu djelatnost u najširem smislu. Promicanje etičnog ponašanja i vrijednosti koje su sadržane u ovom kodeksu obveza je svih sastavnica, tijela i zaposlenika Sveučilišta kao i sveučilišne zajednice u cjelini. Radi ostvarenja cilja iz st. 1. ovoga članka, tijela predviđena u čl. 29. Etičkoga kodeksa daju svoja mišljenja o ostvarivanju etičkih načela i standarda na Sveučilištu, kako u načelnim pitanjima, tako i u pojedinim konkretnim predmetima, te poduzimaju druge radnje i obavljaju druge djelatnosti uređene Etičkim kodeksom. Postupci propisani Etičkim kodeksom ne uređuju prava, obveze i odgovornosti osoba koje u njima sudjeluju te nisu alternativa za građanske, kaznene, upravne i stegovne (disciplinske) postupke uređene zakonima, drugim propisima i aktima Sveučilišta i njegovih sastavnica. Ako u skladu sa Statutom Sveučilišta povreda Etičkog kodeksa povlači stegovnu odgovornost osobe koja ju je počinila, općim aktima sastavnice i Sveučilišta može se odrediti u kojim će se slučajevima u stegovnom postupku obvezno zatražiti mišljenje nadležnog etičkog povjerenstva. Mišljenje dano u postupku uređenom Etičkim kodeksom djeluje svojim autoritetom i treba služiti tumačenju Etičkoga kodeksa i promicanju etičnog ponašanja na Sveučilištu. Ono ne veže druga tijela i nije upravni akt.

6

ETIČKI POJMOVI, TEORIJE, PRINCIPI I METODE Hrvoje Jurić Filozofski fakultet Sveučilišta u Zagrebu (Odsjek za filozofiju, Katedra za etiku)

Etika i moral Etika je filozofijska disciplina čiji je predmet proučavanja moral. Etika je, dakle, znanost o moralu, sustavno (teorijsko, znanstveno, argumentirano) proučavanje fenomena morala. Etiku se može definirati i kao sustavnu i argumentiranu raspravu o dobrom životu, vrijednostima, pojmovima dobru i zla, ispravnog i pogrešnog, normama i kriterijima za ljudsko djelovanje. Općenitija definicija glasila bi ovako: etika je filozofijska disciplina koja, iz perspektive smislenosti ljudskog života, na metodičan način, nastoji iznaći općevažeće iskaze o dobrom ili ispravnom djelovanju, bez izravnog pozivanja na političke, religiozne ili neke druge autoritete. Moral je manje ili više utvrđen kompleks pravila djelovanja, vrijednosnih kriterija i predodžbi, koji predstavlja normativni okvir za ponašanje čovjeka u odnosu prema samome sebi i prema drugim ljudima (a u određenom smislu i prema bogu i prirodi). Moralnost je društveni pothvat, a ne tek "otkriće" ili "izum" pojedinca. To znači da moral postoji prije pojedinca, da pojedinac u moral biva uveden i postaje njegovim sudionikom, slično kao i u slučaju jezika. Moral je društvena činjenica, instrument društva kao cjeline, namijenjen orijentaciji pojedinca i društvenih grupa. Moral postavlja zahtjeve koji se pojedincu isprva mogu činiti izvanjskima, ali se tijekom (moralnog) odgoja zbiva internalizacija (pounutrašnjenje), prihvaćanje moralnih pravila kao vlastitih pravila ("moralni zakon postaje moj, ali i dalje nije samo moj"). Jedno od mogućih razlikovanja unutar morala je razlikovanje individualnog i društvenog morala. Individualni moral se odnosi na ćud (karakter) pojedinca, pa stoga možemo govoriti o ćudorednosti. Društveni moral se odnosni na običaje, tj. sustav običajnih normi, pa stoga možemo govoriti o običajnosti. Obje dimenzije igraju važnu ulogu u razumijevanju i konstituiranju morala i etike. Posredovanje između ovih dviju dimenzija moralnosti zadaća je "praktičkog uma", odnosno "razboritosti" kao sposobnosti prosuđivanja općih principa u svjetlu konkretne situacije. Treba izbjegavati brkanje etike (znanosti čiji je predmet moral) i morala (fenomena koji je predmet proučavanja etike), kako u znanstvenim raspravama, tako i u svakodnevnoj upotrebi: "djelujem moralno, a o moralu promišljam i argumentiram etički". Razlog čestog brkanja etike i morala je refleksivnost samog morala. No, moralna i etička refleksija se razlikuju: "Premda etika ide u red najstarijih filozofskih i znanstvenih disciplina (…), još uvijek je zaokupljena jednim sasvim neobičnim problemom, kakav je u drugim područjima filozofije i znanosti upravo nezamisliv. Naime, u etičkim se raspravama još uvijek nije učvrstilo razgraničenje predmeta i teorijskog pristupa predmetu. Drugim riječima, nije utvrđena jasna granica između etike kao filozofske i znanstvene discipline, i morala kao predmeta kojim se ona bavi. Ta pobrkanost predmetne i teorijsko-refleksivne razine trajno je izvorište zabuna i nesporazuma, i to ne samo u masovnomedijskim i nestručnim iskazima nego i u sasvim stručnim elaboracijama. (…) Problem (…) proizlazi iz refleksivne naravi samog morala. Refleksija je konstitutivni moment moralnog čina. Moralno djelovanje podrazumijeva osviještenost praktične situacije, stvaranje moralne prosudbe i donošenje praktične odluke. (…) Praktična moralna refleksija služi isključivo moralnoj orijentaciji u djelovanju i posve je različita od teorijske refleksije koja spoznaje i objašnjava svijet. (…) Prema tome, moralna i etička refleksija pripadaju različitim vrstama i razinama refleksije; prva je praktična refleksija koja konstituira moral, dok je druga teorijska refleksija koja objašnjava moral kao svoj predmet. Etika, dakle, nije konstitutivna za moral kao što, s druge strane, ni moralnost nije nužno svojstvo etičke refleksije." (Ante Čović) 7

Upoznavanje s "etičkim aparatom", tj. etikom, korisno je sredstvo za moralno orijentiranje, ali ne i nužan uvjet za to. Dakle, znanje o etici ne implicira nužno moralnost neke osobe. Također, važno je utvrditi (i u svakodnevnoj upotrebi, te u znanstvenim raspravama poštovati) distinkciju između pojmova "nemoralno" i "amoralno": nemoralan je onaj tko poznaje moralne norme, ali djeluje protivno njima, dok je amoralan onaj tko ne poznaje moralne norme, tj. lišen je njih. "Imoralist" je, pak, netko tko razvija žestoku, radikalnu kritiku (postojećeg) morala, odbija moral, npr. kao povijesno-društveni konstrukt, te zahtijeva utemeljenje i razvijanje jednog "novog morala". Etika nije lista pravila koja su negdje u sažetom obliku zapisana i jednom zauvijek utvrđena, tako da se možemo u određenoj situaciji na njih osvrnuti, uzeti ih "zdravo za gotovo" i primijeniti, te očekivati automatski dobar rezultat. Etika ne daje pravila, nego nudi orijentaciju. Primjerice, postoji zapovijed "Ne ubij" (ne samo kao "peta božja zapovijed" nego i kao najneupitnija obveza u svim moralnim kodeksima). Iz nje proizlazi pravo na život kao temeljno ljudsko pravo čije nam poštivanje zapovijedaju i pozitivno pravo (ustav, zakoni) i moralni kodeksi i naša moralna intuicija. Međutim, postoje i iznimke od poštivanja tog pravila, "dopušteno ubijanje" (argumentirano dobrom pojedinca ili zajednice), kao što je samoubojstvo, ubijanje u samoobrani, ubijanje u ratu, smrtna kazna, eutanazija i dr. Postoji, dakle, konflikt između moralnih i pravnih principa, s jedne strane, te djelovanja u konkretnoj situaciji, s druge strane. Upravo je uloga etike da posreduje u takvim konfliktima.

Etički apsolutizam i etički relativizam Treba uočiti dvije međusobno suprotstavljene tendencije u etici: etički apsolutizam i etički relativizam. Etički apsolutizam je pozicija koja kaže da su moralne norme (barem one temeljne) neovisne o pojedinim različitim okolnostima, uvjetima, kontekstima (epoha, geografsko područje, kultura, rod, klasa, itd.), tako da jedna etička koncepcija može i mora biti koncipirana kao općevažeća, univerzalna i apsolutna. Etički relativizam smatra da moralne norme i moral u cjelini ovise o povijesnim i društvenim faktorima, kao i o samome pojedincu kao moralnome djelatniku (njegovim osobnim stavovima, preduvjerenjima i svjetonazoru), tako da nema općevažećih, univerzalnih i apsolutnih moralnih normi, niti etika treba njima težiti. Teško je zagovarati isključivo jednu od ovih pozicija; nužno je permanentno kritičko promišljanje životnih danosti i etičkih koncepcija.

Deontološki i konzekvencijalistički pristup u etici Dva glavna pristupa (ili dvije glavne pozicije) u tradicionalnoj etici su: deontološki (dužnosni) i konzekvencijalistički (posljedični, teleološki) pristup. Deontologija je gledište prema kojemu utemeljenje i opravdanje ljudskoga djelovanja treba tražiti u određenim apriorno utvrđenim dužnostima, principima, odnosno moralnim zakonima. Motivaciju za djelovanje dade se pronaći, a naknadnu ocjenu ljudskog djelovanja (dobro/loše, ispravno/pogrešno, moralno/nemoralno) dade se provesti u skladu s tim apriorno određenim dužnostima. U tom smislu, deontološke etike su suprotstavljene empirijsko-pragmatičkim promišljanjima o utemeljenju ćudorednih zapovijedi, iako ne isključuju automatski zahtjeve koji proizlaze iz iskustva i unikatnosti moralno relevantnih situacija djelovanja. Deontološke etike nisu puko formalne, nego su upućene na iskustvo i konkretno djelovanje, ali nastoje ih obuhvatiti već svojim osnovnim ("apriornim") načelom. Tipičan primjer deontoloških teorija je etika Immanula Kanta, umska etika kategoričkog imperativa kao osnovnog načela moralnog zakona. Konzekvencijalizam je gledište po kojemu (isključivo) posljedice određenog djelovanja predstavljaju osnovu sa koje treba prosuđivati o ispravnosti/pogrešnosti (moralnosti/nemoralnosti) dotičnog čina. 8

Motivacija za djelovanje i naknadna procjena tog djelovanja ravnaju se prema njegovim (predvidivim) posljedicama. Da bismo neki čin mogli označiti kao dobar (ispravan, poželjan, moralan) ili loš (pogrešan, nepoželjan, nemoralan) moramo znati (ili moramo moći pretpostaviti) kakve će imati posljedice. Tipičan primjer konzekvencijalizma je utilitarizam koji smatra da je korist krajnji cilj ljudskog djelovanja i svih ljudskih akcija, te konzekvencijalističkim pristupom dolazi do korisnosti kao principa djelovanja. S obzirom na mnoge, osobito bioetičke, probleme danas se u etičkim raspravama kombinira deontološki i konzekvencijalistički pristup. U svakom slučaju, treba polaziti od problema, tj. treba slijediti put od problema prema konceptualizaciji, od problema prema traženju primjerenih pristupa i orijentacije, a ne obrnuto, i ne u smislu jedne kazuistike (tj. trenutačnog iznalaženja novih rješenja kad god se nađemo u nekoj novoj situaciji).

Kriza etike? Od Sokrata, Platona i Aristotela, preko Kanta i Hegela, do naših dana, mijenjala se ne samo etika, u smislu "proizvodnje" novih etičkih teorija, nego i konteksti u kojima su se razvijali etika i moral. Sama etika se suočava s izazovima – do te mjere da se govori o "krizi etike", jer s jedne strane, etički univerzalizam i humanizam su neupitne vodilje etike, kao što je ideja o čovjeku kao moralnom biću uzdigla našu kulturu i učinila etiku našom kulturom ili barem središnjim elementom naše kulture, ali s druge strane, pojavljuje se uvid da tradicionalna etika danas više ne može odgovoriti na sva pitanja koja su relevantna za pojedinca, društvo i čovječanstvo u cjelini, i to zbog burnih promjena u individualnom i kolektivnom moralu, zbog uvida da čovjek nije "sam na Planeti", zbog zanemarivanja ljudske prirode, npr. dimenzije tjelesnosti, itd. Takvi su uvidi, među ostalim, doveli do nastanka – bioetike.

Što bioetika jest, a što nije? Bioetika je, u najkraćem, etika života (gr. bios = život, ethika = etika). Bioetika nije, kao što se često smatra, samo podvrsta etike kao tradicionalne filozofijske discipline (iako su filozofijska i etička teorija neizostavan sastojak bioetike), niti je samo nova medicinska etika, dakle, nova verzija tradicionalne medicinske etike (iako je medicina "rodno mjesto" bioetike). Bioetika također nije samo nova znanstvena disciplina, poput filozofije, teologije, sociologije, biologije, fizike itd., iako ima neke odlike klasičnih znanstvenih disciplina (predmet, metoda i sl.). Bioetika nije nastala kao znanstvena disciplina, nego kao društveni pokret, u SAD, šezdesetih godina dvadesetog stoljeća, kad su se pojavili sve jači zahtjevi građana za većim nadzorom i utjecajem u sistemu liječenja i zdravstvene skrbi te njihovo organiziranje. Teorijska bioetička refleksija došla je nedugo potom, ali ipak naknadno, kad su se logično povezali građanski angažman i teorija, odnosno kad su konkretna pitanja iz prakse dala poticaj teoriji, a teorija je zauzvrat usustavila ta pitanja i etablirala bioetički pristup.

Kontekst nastanka bioetike Uzroci nastanka bioetike su, općenito gledajući, ubrzani napredak znanosti i tehnike, te učestale i sistematske moralne dvojbe koje je taj napredak izazvao (stvarne ili predvidive posljedice nove tehno-znanstvene moći; nepostojanje etičkog aparata za odgovor na pitanja koja se javljaju; nevjerojatno narasla moć znanstvenika i liječnika i strah od te moći, kao i otpor toj moći, npr. zahtjevi za priznavanjem prava pacijenata i promjenom odnosa liječnik–pacijent). 9

Tehnoznanstveni napredak nije bio u jednakoj mjeri praćen i tzv. "moralnim napretkom". Prirodna znanost i tehnika naprosto napreduju, ali još uvijek ne daju odgovor na pitanje: što je napredak, kamo i zašto se napreduje, kao niti odgovor na pitanje: što trebamo činiti, i smijemo li činiti sve ono što možemo činiti? Upravo to je temeljno pitanje: Smijemo li činiti sve ono što možemo činiti? Na pitanje "Što sve možemo stvoriti?" odgovaraju tehnika i znanost, ali one nemaju odgovor na pitanje o dobru i zlu, o ispravnom i pogrešnom, o dopustivom i nedopustivom, o moralnom i nemoralnom. Znanost i tehnika naprosto napreduju, a da ne definiraju cilj prema kojemu napreduju, napreduju besciljno i bezgranično. Određivanje tog cilja i tih granica je u djelokrugu etike. Ta su pitanja, s obzirom na kontekst u kojemu se danas postavljaju, postala kudikamo kompleksnija nego prije. Tradicionalni etički aparat pokazao se nedostatnim za artikuliranje novovrsnih pitanja i odgovaranje na njih. Riječima Hansa Jonasa, našli smo se u svojevrsnom "etičkom vakuumu": nova situacija zahtijeva "nova pravila etike, a možda čak i jednu novu etiku", kako kaže Jonas, jer se nalazimo na "ničijoj zemlji", u procijepu između prividne svemoći koju je čovjek stekao zahvaljujući tehnici i posvemašnje dezorijentiranosti u tom stvorenom svijetu. Prevlast prirodnih znanosti i tehnike nam je, s jedne strane, priskrbila ogromnu moć, ali nas je, s druge strane, dovela do toga da ne znamo čemu sve to služi. Štoviše, do toga da vidimo kako nas tzv. napredak ugrožava. Nesrazmjer između "viška moći" i "manjka odgovornosti", moći nad biosom (ljudskim i ne-ljudskim) i etike, doveo je do nastanka bioetike kao promišljanja problematike života u biomedicinskoj i ekološkoj sferi. Život današnjeg čovjeka, a u određenom smislu i život uopće, gotovo u potpunosti je posredovan tehnikom. Tehnika čovjeku više nije samo pomoć u izvršavanju pojedinih akcija, nego konstitutivni element ljudskog djelovanja, budući da je čitavo ljudsko iskustvo svijeta posredovano tehnikom. Naravno, oduvijek je ljudski život (otkako postoji "čovjek kao čovjek") bio posredovan nekom tehnikom, ali nikad čovjek nije živio u takvoj "tehničkoj čahuri" kao danas. Tehnika je potpuno internalizirana; postaje "druga priroda" čovjeka. No, moderna tehnika ne mijenja samo "način života", u smislu "svakodnevice", "životnoga stila", nego mijenja kontekst i doseg djelovanja (djelokrug) svakog pojedinca i čovječanstva uopće, ali i narav djelovanja. Osim toga, moderna tehnika, na različitim razinama, mijenja ljudsku percepciju, što prije svega znači osjećaj za prostor i vrijeme. U tom smislu, tehnika se ne tiče samo ovog ili onog aspekta života pojedinca, nego i njegovog života u cjelini. A to postaje vidljivim osobito u činjenici da su danas manipulabilni i početak ljudskog života (nastanak i rađanje), i održavanje ljudskog života (zdravlje), i svršetak ljudskog života (umiranje). U svakom slučaju, danas živimo u dobu permanentne tehničke revolucije: stvarnost je danas često mnogo brža i mnogo luđa od znanstvene fantastike. No, ne radi se samo o individualnom ljudskom životu. S nizom uvježbanih rekombinacija gena i njihovom širokom primjenom dolazimo pred mogućnost izmjene toka ljudske i prirodne evolucije, a s nekoliko pritisaka na prave prekidače mogao bi se ozbiljno dovesti u pitanje opstanak ljudske vrste, pa i života na Zemlji. Odmaknemo li se od sfere individualnog ljudskog života, vidjet ćemo, dakle, da je čovjek s modernom (prirodnom) znanošću i tehnikom – a osobito s nuklearnom tehnologijom i biotehnologijom – stekao moć s kojom može radikalno mijenjati (a također i radikalno ugrožavati ili čak uništavati) ne samo individualni ljudski život, nego i uvjete života, svoj prirodni okoliš, odnosno prirodu u cjelini. Ako moćnom znanstveno-tehničkom (ili tehno-znanstvenom) sklopu pridodamo još i njegovu spregu s globalno vladajućim modelima ekonomije i politike, vrlo lako bismo mogli zaključiti kako nas totalnost ovog sistema i koncentracija moći u relativno malom krugu ljudi uvlači u jednu novu vrstu totalitarizma. Podsjetimo se ovdje dvaju utopističkih djela Aldousa Huxleyja: Otok i Vrli novi svijet. Utopija Otok (Island) roman je o jednoj zemlji/otoku, o jednom idealnom društvu koje svoju idealnost zahvaljuje tome što počiva na znanstvenom načinu razmišljanja i znanstveno-tehničkim dostignućima, koja se koriste na dobrobit i sreću stanovnika tog idealnog društva. U distopiji Vrli novi svijet (Brave New World) radi se, pak, o jednom društvu koje je negativ onog prvog društva, koje također počiva na postignućima znanosti i tehnike, ali oni su tamo sredstvo društvene kontrole, sredstvo potčinjavanja pojedinaca totalitarnom državnom aparatu. Mogli bismo reći da danas istovremeno proživljavamo obje (međusobno oprečne) Huxleyjeve utopije: onu negativnu i onu pozitivnu.

10

Nastanak bioetike Sasvim konkretno, u različitim prikazima povijesti bioetike kao događaj koji je označio nastanak bioetike uzima se osnivanje prvog (bio)etičkog komiteta, kao tijela koje donosi odluke o dvojbenim pitanjima u kliničkoj praksi, a to se zbilo 1962. godine, u Seattleu (SAD), u Centru za umjetni bubreg u Švedskoj bolnici. za dijalizu. Tamo je, naime, stavljen u funkciju prvi stroj za dijalizu, ali se odmah pojavio nerazmjer između tehničkih mogućnosti centra i broja bolesnika, te pitanje kojim pacijentima će se omogućiti dijaliza. Bilo je jasno da odluku ne mogu donijeti samo liječnici, tako da je osnovan komiteta (u kojemu je bilo samo dvoje liječnika), a budući da je on de facto donosio odluke o tome tko će živjeti, a tko umrijeti, komitet je nazvan "Božjim komitetom". Tu se došlo do uvida da odluke koje se donose u medicini nisu puke tehničke odluke nego etičke odluke. Tu je osviještena jedna nova medicinska situacija koja je općenito zahtijevala novi pristup: novu vrstu institucionalizacije odlučivanja (etički komiteti vs. liječnički paternalizam) i novu vrstu refleksije (nova medicinska etika ili bio-etika vs. tradicionalna hipokratska medicinska etika). U svakom slučaju, ovaj je događaj dao značajan poticaj razvoju onoga što danas nazivamo bioetikom. Međutim, sama riječ bioetika nastalaje desetak godina kasnije. Nastanak bioetike, kao teorijske koncepcije i pod tim imenom, povezan je s američkim znanstvenikom Van Rensselaerom Potterom (1911-2001). Potter je po struci bio biokemičar, a čitavu svoju znanstvenu karijeru posvetio je istraživanju raka, u čemu je postigao zapažene rezultate i pritom odgojio generacije uspješnih znanstvenika. Riječ "bioetika" skovao je i počeo koristiti upravo Potter (zato ga se naziva "ocem bioetike"), i to 1970., u dva svoja članka, te godinu dana nakon toga, u knjizi Bioetika: most prema budućnosti. On je svojim "izumom" dao ključni poticaj daljnjem razvoju onoga što nazivamo "bioetikom", jer je prepoznao i artikulirao do tada mutne predodžbe o izvorima, formama i razmjerima problema koji se tiču ugrožavanja života u tehnoznanstvenoj civilizaciji. Potter je u svojoj prvoj bioetičkoj knjizi izložio vlastitu bioetičku poziciju koju je nazvao "mostovnom bioetikom" (bridge bioethics). Kako je jednom prilikom sam rekao: "Riječ 'most' upotrijebio sam jer sam bioetiku shvaćao kao novu disciplinu koja će izgraditi most između prirodnih i humanističkih znanosti ili, jasnije rečeno, most između bioloških znanosti i etike..." Potterova je namjera bila da u svrhu rješavanja gorućih problema čovječanstva, a uz pomoć onoga što je nazvao bioetikom, doprinese premošćivanju jaza između znanosti kako bi čovječanstvo izgradilo čvrst most prema budućnosti. Njegov je motiv pritom bila, s jedne strane, nezainteresiranost etike i drugih društvenih i humanističkih znanosti za rastuće dileme u medicinskoj praksi i biomedicinskim istraživanjima, kao i za ekološka pitanja koja u to vrijeme još nisu bila tako široko diskutirana kao danas. S druge strane, njegove je bioetičke ideje motivirala nezainteresiranost liječnika i prirodnih znanstvenika za promišljanje i konceptualiziranje rastućih problema s kojima se svakodnevno susreću u praksi. Potterova bioetika htjela je dakle stvoriti most između prirodnih i društveno-humanističkih znanosti (prvenstveno biologijskih znanosti i etike) i povezati ih u području biomedicine i ekologije, a s druge strane, izgraditi most od sadašnjosti prema budućnosti, odnosno osigurati ljudski opstanak (i kvalitetu ljudskog života), kao i opstanak prirodnog okoliša, tj. prirode (i kvalitetu života u cjelini). Polazište Potterove bioetike je teza da etika (više) ne može biti odvojena od bioloških činjenica. Uvid u umreženost problema i potreba umrežavanja pristupa tim problemima impliciraju jedan koliko obuhvatan toliko i dugoročan pogled, koji će se fokusirati na ono što Potter smatra ciljem bioetike, a to je – preživljavanje (survival) čovječanstva i Planete. Nažalost ova obuhvatna, globalna vizija koju je Potter iznio u svom prvom bioetičkom djelu, bila je iznevjerena, jer se bioetika tijekom sedamdesetih i osamdesetih godina 20. stoljeća razvijala

11

uglavnom u jednom užem smislu, fokusirana na područje biomedicinskih znanosti i kliničke prakse, tako da je tek početkom devedesetih godina bila rehabilitirana izvorna, potterovska ideja bioetike.

Bioetika i integrativna bioetika Odgovor na pitanje što je to bioetika uopće nije jednostavan. Nemajedne definicije bioetike koja bi zadovoljila sve one koji se smatraju bioetičarima ili se bave problemima koje nazivaju bioetičkima. Upravo suprotno, postoji mnoštvo i, što je još važnije, mnoštvo različitih, nerijetko i međusobno suprotstavljenih definicija bioetike. Njih se ipak može grupirati u dvije skupine. U prvu grupu spadaju oni autori koji pod bioetikom podrazumijevaju uglavnom razmatranje problema vezanih uz kliničku praksu, sisteme zdravstvene skrbi, biologijska, biomedicinska i farmaceutska istraživanja, te njihovu primjenu, kao i druga pitanja koja se tiču ljudskoga života i zdravlja. To bismo mogli nazvati užim, i to humanim biomedicinskim shvaćanjem bioetike, budući da u horizont tako shvaćene bioetike ne ulaze ona pitanja koja nisu neposredno vezana uz ljudsko zdravlje, kao ni pitanja vezana uz druga živa bića i prirodu u cjelini. Stoga se tu često kao sinonimi koriste izrazi "bioetika" i "biomedicinska etika". Iako je ova tendencija sužavanja pojma bioetike na medicinsku ili biomedicinsku etiku još uvijek snažna, osobito u anglo-američkom svijetu, u bioetičkim je raspravama sve prisutniji uvid da bioetika nije naprosto isto što i nova medicinska ili biomedicinska etika, nego da obuhvaća mnogo širi spektar pitanja, od kliničko-medicinskih do globalno-ekoloških. Navest ćemo dva primjera za takvo shvaćanje: "Bioetika (...) se razumijeva kao interdisciplinarno zasnovana znanost o preživljavanju, koja prvenstveno želi izgraditi mostove između duhovnih i prirodnih znanosti. Usmjerena protiv puko instrumentalnog odnosa prema prirodi, bioetika se bavi gospodarskim, društvenim, političkim, kao i kulturnim pretpostavkama ljudskoga odnosa prema prirodi. Proširena u područje biomedicinske etike, ona razmatra ćudoredna pitanja rađanja, života i smrti, osobito s obzirom na noviji razvoj i mogućnosti biologijsko-medicinskoga istraživanja i terapije. Ona istražuje, među ostalim, moralnu problematiku pobačaja, sterilizacije i kontrole rađanja, (genske) manipulacije, eutanazije i eksperimenata na ljudima (...), kao i zaštitu životinja." (Otfried Höffe)

"Bioetika je sustavno proučavanje moralnih dimenzija – uključujući moralne poglede, odluke, ponašanje i djelovanje – u sklopu znanosti o životu (life sciences) i zdravstvene skrbi, koje se pritom služi različitim etičkim metodologijama u interdisciplinarnom okruženju." (Warren T. Reich) Bioetika zahtijeva dvostruko, horizontalno i vertikalno integriranje: integriranje tema (problema) i integriranje pristupa temama/problemima. Ta se ideja razvija u okviru inovativne bioetičke koncepcije koju se naziva – integrativnom bioetikom. Kao prvo, integrativna bioetika je protiv sužavanja pojma bioetike u predmetnom smislu (na pitanja koja se tiču samo medicine i biomedicinskih istraživanja; pitanja koja se tiču samo čovjeka). Pitanje "Što je predmet bioetike?" je pitanje o tome što znači život, a život u bioetici ne bi smio značiti samo ljudski život (pogotovo ne samo ljudski život u kontekstu biomedicine), nego život u svim njegovim stupnjevima, oblicima, fazama i pojavnostima, ljudski i ne-ljudski život. To je u skladu s Potterovom koncepcijom gdje se u jednom globalno-bioetičkom horizontu nastoji obuhvatiti biomedicinsku bioetiku (kratkoročni pogled, zdravlje i dobrobit čovjeka) i ekološku bioetiku (dugoročni pogled, zdravlje i dobrobit ne-ljudskih bića i prirode u cjelini). Kao drugo, integrativnost za koju se zalaže integrativna bioetika tiče se i pristupa (metode), pa se stoga može govoriti i o metodološkoj integrativnosti, odnosno objedinjavanju različitih perspektiva, 12

različitih znanstveno-disciplinarnih i svjetonazorskih pogleda, njihovoj zbiljskoj integraciji, izradi jedinstvene platforme za raspravu o etičkim problemima vezanima uz život. U tom smislu, a na tragu onih definicija koje odražavaju jedno šire shvaćanje bioetike, sada se može ponuditi jednu sintetičku, integrativno-bioetičku definiciju bioetike: "Bioetika je otvoreno područje susreta i dijaloga različitih znanosti i djelatnosti, te različitih pristupa i pogleda na svijet, koji se okupljaju radi artikuliranja, diskutiranja i rješavanja etičkih pitanja vezanih za život, za život u cjelini i u svakom od dijelova te cjeline, za život u svim njegovim oblicima, stupnjevima, fazama i pojavnostima." Pretpostavka ove definicije je uvid u isprepletenost odnosa unutar svijeta živoga, a potom i u isprepletenost problema s kojima se u tehno-znanstvenom dobu suočava čovjek, s jedne strane, te onih problema koji se tiču i drugih živih bića, te prirode u cjelini, s druge strane. Glavne karakteristike tako shvaćene bioetike mogu se sažeti kroz pojmove multi-, inter- i transdisciplinarnosti, pluriperspektivnosti, te integrativnosti. Multidisciplinarnost bi značila – okupljanje svih ljudskih znanosti i djelatnosti relevantnih za bioetička pitanja; interdisciplinarnost – poticanje dijaloga i iznalaženje modusa za suradnju svih tih disciplina; a transdisciplinarnost – nadilaženje međusobnih razlika, odnosno objedinjavanje različitosti u jedinstvenom, bioetičkom pogledu fokusiranom na pitanja koja ne mogu biti proniknuta iz perspektive jedne znanosti ili jednog područja. Time se već uvodi u igru pojam pluriperspektivnosti. Ovaj pojam znači objedinjavanje i dijaloško posredovanje ne samo znanstvenih, nego i ne-znanstvenih, odnosno izvan-znanstvenih prinosa, uključujući različite načine refleksije, različite misaone i kulturne tradicije, odnosno različite poglede koji počivaju kulturnim, religijskim, rodnim, političkim i inim posebnostima. Bioetika bi u prvom redu trebala ponuditi orijentaciju za odgovaranje na neke od ključnih problema čovječanstva i Planete, a s druge strane, trebala bi njegovati i artikulirati rastući bioetički senzibilitet. Pretpostavka toga je, treba ponoviti, integriranje različitih (i svih) tema i problema vezanih uz bios, kao i integriranje različitih (i svih) pristupa tim temama i problemima. Tako pojmljena bioetika objedinjava teoriju (interdisciplinarnu teorijsku raspravu), praksu (pravnopolitičko i građansko-aktivističko djelovanje), te opću svjetonazorsku podlogu (koja uključuje jedan novi odnos prema životu čovjeka, drugih živih bića i prirodi kao životu i "pozornici života"). Temeljno bioetičko pitanje je pitanje: Kako (još uvijek) djelovati u skladu s određenim moralnim principima i normama dok se djeluje unutar sveprisutnog i svemoćnog tehnoznanstvenog sklopa (s njemu pridruženim saveznicima, ekonomijom i politikom), unutar kojega za etiku i moralnim normama vođeno djelovanje ima sve manje mjesta? Također, jednako temeljno je i pitanje: Kako se postaviti spram života, koji je danas (na individualnom i globalnom planu) objektom različitih, ali u pravilu radikalnih manipulacija; spram ljudskoga života, života drugih živih bića i prirode kao života u cjelini? Iz tih temeljnih pitanja proizlaze sva druga bioetička pitanja, uključujući i pitanja relevantna za medicinsku profesiju i poziv.

Odgovornost Polazeći od toga da medicina nije puka tehnika liječenja i zdravstvene skrbi, nego da počiva i treba počivati na određenim principima i vrijednostima, ovdje se ističe dva koncepta koja bi bila osobito čvrsto uporište za razvijanje jedne medicinske (bio)etike, a to su odgovornost i skrb.

Pojam odgovornosti i elementi pojma odgovornosti Pojam odgovornosti nije nikakva novost ni u etičkoj teoriji ni općenito. No, u naše vrijeme se intenzivira etička rasprava o odgovornosti. S jedne strane, odgovornost se pojavljuje u jednom bitno 13

novom kontekstu: individualna odgovornost se gubi u kolektivnim (ili korporativnim) načinima djelovanja; pojavljuje se koncept odgovornosti kolektiva koji, prema duhu i slovu tradicionalne etike, ne mogu biti etički subjekti; pojavljuje se i odgovornost za život ljudskih i ne-ljudskih bića, za život današnjih i budućih, za uvjete života, za život u cjelini. S druge strane, svjedočimo inflaciji upotrebe termina "odgovornost" u javnom diskursu, ali usprkos toj sveprisutnosti "odgovornosti", taj pojam najčešće ostaje nejasan. U tu svrhu treba razmotriti pitanje: što je to uopće odgovornost? Sam pojam odgovornosti pojavio se relativno kasno, i to isprva u okviru prava, odnosno pravne znanosti. Ovdje on ponajprije znači: (pojačano) odgovaranje na neko pitanje, u smislu optužbe, odnosno opravdanje ili obranu (nekog djelovanja za koje je netko optužen) pred sudom. U rimskom pravu to je značilo pred svjetovnim/pravnim sudom, a kasnije, u kršćanstvu, u teologijskoreligioznom smislu: pred Bogom, pred "posljednjim sudom". Izvorni smisao odgovornosti sačuvan je u samoj riječi. Naime, netko odgovara za nešto, i to odgovara pred nekim (ili nečim), s obzirom na nešto. Naše djelovanje se, u tom smislu, može shvatiti kao odgovor na neko pitanje koje nam postavlja život, svijet, naša okolina ili zajednica i slično. Ukoliko naš odgovor na pitanja, koja nam se postavljaju, zadovoljava – utoliko djelujemo odgovorno. S obzirom na ovo, mogu se uočiti četiri neizostavna elementa odgovornosti: subjekt odgovornosti, objekt odgovornosti, instancija odgovornosti, te kriterij odgovornosti. U području prava, gdje je pojam i nastao, ova struktura pojma odgovornosti znači da je optuženik (kao subjekt) odgovoran za počinjeno djelo (kao objekt) pred sudom (kao instancijom), i to na temelju zakona (kao kriterija ili norme). Ova shema, dakako, nije ograničena na područje prava. Taj model, kao i njegove sastavne elemente, nalazimo posvuda gdje je riječ o odgovornosti. U pravnom značenju pojma odgovornosti prisutna je, naravno, snažna etička dimenzija odgovornosti, ali etički pojam odgovornosti ipak valja distingvirati od onog pravnog. Kako se određuje da li naš "odgovor na pitanje" zadovoljava, tj. da li djelujemo odgovorno? U tu svrhu treba izvršiti unutrašnju diferencijaciju pojma odgovornosti, odnosno razlučiti spomenuta četiri elementa odgovornosti. Subjekt odgovornosti je osoba koja je nositelj odgovornosti. Tu se odgovara na pitanje: tko jest (tko može ili tko mora) biti odgovoran? U okviru prava to znači: tko je kriv, tko je počinitelj; u okviru etike, pak, tko preuzima odgovornost za svoje djelovanje, tko je sposoban preuzeti odgovornost, tko ima slobodu odlučivanja i slobodu djelovanja? Pritom se postavlja pitanje može li institucija biti odgovorna. S jedne strane, ne može, jer subjekt može biti samo pojedinac, osoba. S druge strane, može, ako problemu prilazimo u perspektivi novi tipova odgovornosti koji podrazumijevaju novoshvaćenu ulogu institucija. No, kada govorimo o pojedincima, subjekt može biti osoba koja je, kao prvo, uračunljiva, što znači ne samo da je prisebna, nego i da je sposobna da prethodno uračunava posljedice u svoje djelovanje. Osim toga, ta osoba mora biti nadležna za svoje djelovanje i posljedice djelovanja, inače ne može biti riječi o odgovornosti. Ipak, treba uzeti u obzir da postoje granične situacije u kojima je problematično odrediti kako uračunljivost, tako i nadležnost osobe; primjerice: da li je uračunljiva osoba koja aktualno djeluje pod prisilom (koja je ograničeno uračunljiva), a ranije je djelovala bez prisile (bila potpuno uračunljiva)? da li je nadležna za svoje djelovanje osoba (npr. u nekoj instituciji) koja je indirektno nadležna za djelovanje drugih ili je parcijalno nadležna za svoje djelovanje u nekom širem djelokrugu? Objekt odgovornosti je ono za što (ili ona osoba za koju) se može biti odgovoran, što znači da ono što nije u mom području utjecaja nije objekt moje odgovornosti, tj. za ono što nije u mom području utjecaja ne mogu biti odgovoran. Objekt odgovornosti je, zaoštreno govoreći, ono nad čime se ima moć u smislu da egzistencija te stvari/bića ili pojedini aspekti egzistencije ovise o mojem djelovanju. Tu se, pak, moraju uzeti u obzir određeni problemi. Primjerice, odnos između moći i odgovornosti danas je u mnogim područjima asimetričan, što za posljedicu ima i slabljenje simetrije između prava i dužnosti. Također, problematično je u današnjem kontekstu odrediti što je to "područje mojeg utjecaja": u kojem području ja smatram da imam utjecaja? u kojem području posljedice moga djelovanja uistinu imaju utjecaja? U svakom slučaju, pretpostavka toga jest poznavanje područja u kojemu se djeluje i znanje o tome što je dobro za to područje, tj. unutar njega. 14

Instancija odgovornosti je netko ili nešto pred čim je subjekt pozvan opravdati svoje djelovanje. U definiranju instancije odgovornosti često može doći do nejedinstvenosti, dvosmislenosti, dilema, jer se taj problem pojavljuje pri određivanju instancije. Primjerice, kao "vrhovnu instanciju" odgovornosti netko će odrediti Boga, netko čovječanstvo, netko prirodu, netko bitak, itd. Osim toga, u pojedinim kontekstima "vrhovna instancija" i ne može biti jednoznačno određena, a također se često brka instanciju i objekt odgovornosti. Primjer za to može predstavljati pitanje "budućih generacija" koje mogu biti i ono pred čim smo odgovorni (instancija) i ono za što smo odgovorni (objekt). Konačno, kriterij (norma) odgovornosti je ono na temelju čega se prosuđuje da netko djeluje (ne)odgovorno. To mogu biti pisani ili nepisani etički, pravni, religijski i drugi kodeksi, principi, akti, običaji, itd. I tu se pojavljuje jedan osnovni problem, a to je određivanje kriterija/norme odgovornosti u vezi s uskom povezanošću kriterija i instancije odgovornosti: tko postavlja kriterije/norme? kakvi su ti kriteriji/norme? Pitanja nisu nevažna, pogotovo zbog stalne suodgovornosti instancije odgovornosti. Rješenje problema određivanja kriterija/normi i su-odgovornosti instancije može ponuditi određivanje tri grupe normi različitog kategorijalnog položaja: norme iz područja za koje subjekt preuzima odgovornost, norme nadređene instancije, koje obvezuju samo subjekt odgovornosti, te norme kojih se mora držati i instancija odgovornosti, pred kojima je i ona odgovorna. No, i tu treba uzeti u obzir neizbježnost konflikta normi.

Etika odgovornosti Hansa Jonasa Jedan od pouzdanih znakova dolaska problema odgovornosti u središte pažnje etičkoga promišljanja jest i oblikovanje jednog posebnog pravca u suvremenoj etici koji se naziva – etikom odgovornosti. Iako se u slučaju etike odgovornosti ne može govoriti o jednom jedinstvenom etičkom pravcu – u smislu da njegovi predstavnici pripadaju jednoj "filozofskoj školi" i, u skladu s time, zastupaju jednake etičke stavove – ono što je zajedničko svim etikama odgovornosti jest koncentriranje koncepcije jedne etike oko jednog središnjeg pojma, naime, pojma odgovornosti. Jedna od najmarkantnijih etika odgovornosti je ona Hansa Jonasa (1903-1993), izložena prvenstveno u njegovom djelu iz 1979. godine – Princip odgovornost. Jonas je nastojao razviti jednu etiku odgovornosti kao "etiku za tehnološku civilizaciju", dakle, za jedan novi kontekst ljudskoga djelovanja. Ono što nazivamo "tehnološkom civilizacijom" nije nastalo iznenada, "preko noći", iako se njezina kulminacija dogodila u 20. stoljeću, s razvojem prirodnih znanosti i tome primjerene tehnike, odnosno s nerazdvojivim povezivanjem teorije (znanosti) i tehnike. Ovaj razvoj bio je omogućen novovjekovnom slikom svijeta koja se odlikuje bezgraničnim povjerenjem u znanost i tehnologiju, te tome sukladnom idejom "napretka". Napredak, pak, znači ovladavanje čovjeka vlastitom biološkom konstitucijom i (ne-ljudskom) prirodom. "Svijetle perspektive" napretka (uspjesi znanosti i tehnike) počele su u naše doba pokazivati i svoje "tamne strane", tj. aktualne i potencijalne opasnosti nekontroliranog napretka. To je dovelo do krize, i to ne samo do permanetnih dilema nego i do opće upitnosti ljudskog (tehnički posredovanog) djelovanja. S jedne strane, to su pitanja izazvana razvojem biomedicinske tehnologije ("nova medicinska situacija"), a s druge strane, pitanja izazvana industrijskim razvojem i razvojem genetike ("ekološka kriza"). Polazište Jonasove etike odgovornosti je konstatacija da je kriza tehničko-industrijske civilizacije kriza tehničke izvršivosti. Ljudsko djelovanje protiv prirode (radikalna manipulacija i modifikacija okoliša/Prirode; iscrpljivanje prirodnih resursa, zagađenje okoliša, genetičke modifikacije biljnih i životinjskih organizama, itd.) je, zbog neraskidive povezanosti čovjeka i okoliša, dovelo do ugroženosti samog čovjeka (radikalna manipulacija i modifikacija čovjeka; primjena genetičkih tehnologija u liječenju i stvaranju, ugrožavanje okoliša, ugrožavanje zdravlja, nastanak novih bolesti, itd.); ukratko: ugroženi su prirodni temelji i uvjeti života, ljudskog i ne-ljudskog. 15

Ta "apokaliptična situacija" (Jonas) zahtijeva radikalan zaokret i u mišljenju i u djelovanju, a moguće sredstvo tog zaokreta je princip odgovornosti, odnosno etika i općenito djelovanje bazirano na njemu. Čovjek, prema Jonasu, nikad nije raspolagao takvom moći kakvom danas – zahvaljujući do naših dana neslućenom razvoju znanosti i tehnike – raspolaže. Ta je moć ne samo proširila područje ljudskoga djelovanja, nego je, što je još važnije, izmijenila samu bit ljudskoga djelovanja. A budući da svaka etika u središtu svoga vidokruga ima ljudsko djelovanje, izmijenjena bit ljudskoga djelovanja zahtijeva i jednu novu etiku. Zahtijevana nova etika ne može se i ne smije se ograničiti na aktualni trenutak čovječanstva, što je bio slučaj u svim dosadašnjim etikama. Ljudsko djelovanje po svojim posljedicama nadilazi horizont sadašnjosti, pa tako to mora učiniti i jedna etika primjerena takvom djelovanju. Stoga nova etika mora biti – budućnosna etika, i to ne samo u smislu da bi to trebala biti etika koja će biti najprimjerenija budućnosti (iako i to), nego i da ona u svojoj biti i u svim svojim sastavnicama mora biti usmjerena na budućnost. Ne radi se, dakle, više samo o post-festum-odgovornosti, nego o jednoj prospektivnoj odgovornosti: o preuzimanju odgovornosti za nešto i na temelju nečega, čak i bez obzira na posljedice djelovanja. Pojam odgovornosti treba postaviti na razinu principa. Ta odgovornost je kod Jonasa jednoznačno određena kao odgovornost prema budućnosti. Danas, budući da u biti drukčije djelujemo, moramo biti i drukčije odgovorni. Danas, naime, moramo biti odgovori šire i dublje negoli je to ikad bio slučaj: odgovorni prema Prirodi (jer je ljudski opstanak u cijelosti uvjetovan opstankom Prirode), kao i odgovorni prema onim budućima (jer moj život u sebi već uključuje i život onih koji još nisu). Jonasov pojam odgovornosti tako podrazumijeva ne samo odgovornost za sadašnju i ovdašnju prostornovremensku zajednicu, nego jednako tako i za prostorno-vremensku zajednicu koja nas nadilazi. Ukratko, nismo više odgovorni samo za svoj neposredni djelokrug i ono što je zatečeno u aktualnom trenutku čovječanstva i svijeta, nego također za ideju čovjeka i svijeta. A ta je ideja ugrožena na velikoj skali putem tzv. malih i beznačajnih napredaka (tehno-industrija i biotehnologija). Jonas taj svoj pojam "makro-odgovornosti" ili "globalne odgovornosti" ili "ekološke odgovornosti" uspoređuje s roditeljskom odgovornošću, jer roditeljska odgovornost (odnos roditelja prema djetetu) jest pra-fenomen odgovornosti, pra-uzor svake odgovornosti ili pra-oblik svake odgovornosti. Tri su karakteristike roditeljske odgovornosti: totalnost (obuhvaćanje totalnog bitka svoga objekta, svih aspekata egzistencije objekta odgovornosti, od gole egzistencije do najviših interesa); kontinuitet (izvršavanje odgovornosti se ne smije prekidati; objekt odgovornosti se obuhvaća u njegovoj povijesnosti); budućnost (ne samo svakodnevna orijentacija na budućnost, nego totalna budućnost). U tom trostrukom smislu Jonas zahtijeva osvješćivanje srži roditeljske odgovornosti i svjesno preuzimanje srži roditeljske odgovornosti u svoje djelovanje uopće; na razini roditeljstva to već imamo, ali na razini globusa to tek moramo osvijestiti i razviti. Sve ono što je ispostavljeno našoj moći, postavlja određeni zahtjev na naše djelovanje, odnosno treba biti obuhvaćeno našom odgovornošću, jer je povjereno našoj moći. Jonas to naziva ontološkom odgovornošću. Život sam ispostavlja čovjeku svrhe i vrijednosti koje on treba prepoznati i uvažavati, i to tako da je on "izvršitelj skrbništva koje jedino on može vidjeti, ali ga nije on stvorio". U ovome što je rečeno pokazuju se dvije stvari: da je pojam odgovornosti onaj pojam na kojemu bi se mogla utemeljiti jedna nova etika, koja bi odgovarala izazovima današnjice; da je pojam odgovornosti usko povezan s pojmom skrbi. A ako se išta može postaviti u središte jedne etike medicine, onda su to pojmovi odgovornosti i skrbi.

16

Skrb Odgovornost je, kako je rečeno, prihvaćanje izvršenja skrbi (ili brige) nad onim što nam je povjereno, a što je (u manjoj ili većoj mjeri, isključivo ili jednim dijelom) u našem djelokrugu. Skrb (ili briga) je, pak, koncept koji ovisi jednako i o racionalnom i o emotivnom; uključuje i primjenu principa i normi putem naše razumske refleksije i ono što (neposredno ili reflektirano) osjećamo i možemo osjetiti vezano uz predmet naše odgovornosti (koji, dakako, nikada nije puki predmet, objekt). Ovdje će se ukazati na dva, naizgled posve različita, pojma skrbi, tj. na dvije, naizgled posve različite, etike skrbi, a to su: feministička etika skrbi i kršćansko-teološka etika skrbi Leonarda Boffa.

Feministička etika skrbi Feministička etika općenito napada tradicionalno filozofijsko i etičko stajalište da je ljudski subjekt (jastvo) sve razvijeniji što se više emancipira, odijeli od drugih subjekata, ljudi. Nasuprot tome, feministički je stav da je subjekt, osoba bolja što je više povezana s drugima. Dakle, ovdje se preferira "biće zajednice" pred tradicionalnim "autonomnim čovjekom". A uzor za izgradnju jedne nove etičke paradigme, jedne nove etike jest – žena. Carol Gilligan (u svojoj knjizi In a Different Voice iz 1982.) tvrdi: "Tradicionalne moralne teorije, principi, prakse i politike manjkave su u tom smislu što ignoriraju i triviljaliziraju vrijednosti i vrline koje su kulturno povezane sa ženama." U tom smislu, Gilligan kritizira frojdovsku teoriju koja je, u osnovi, tvrdila da su žene manjkavi (nedovršeni) muškarci i da u tom smislu nikad ne mogu postati potpune osobe, pa ni potpuni i ravnopravni moralni subjekti. Žene kroz čitavu povijest žive pod dominacijom muškaraca, ali su u toj "zavjetrini" (baveći se djecom, obitelji, domaćinstvom) razvile poseban svijet, sa svojim jezikom, svojim vrijednostima, vrlinama, itd. Gilligan kaže da postoji: "muški" jezik pravednosti i prava (koji počiva na onom racionalnom, odjeljujućem i isključujućem), te "ženski" jezik brige i odgovornosti (koji počiva na onom osjećajnom, spajajućem i uključujućem). Za razliku od muškaraca, žene mogu ovladati s oba jezika (iako preferiraju, naglašavaju i prakticiraju više ovaj drugi), dok muškarcima ide teže ovladavanje "ženskim jezikom". Nel Noddings (u svojoj knjizi Caring: A Feminine Approach to Ethics and Moral Education iz 1984.) također razvija etiku koja uvažava vrline i vrijednosti tradicionalno povezane sa ženama. Prema njenom mišljenju: "U etici se radi o pojedinačnim odnosima između dviju strana: one koja skrbi i one za koju se skrbi. Prava se skrb ne sastoji u deklariranju nečije univerzalne ljubavi prema čovječanstvu, niti se sastoji u slanju pomoći žrtvama rata, gladi ili prirodnih katastrofa. Prava skrb zahtijeva konkretne odnose s određenim pojedincima i ne može se svesti na općenitu skrb za sve." Noddings smatra da i muškarci imaju kapacitet za tu vrstu etičke skrbi, ali je ženama bliža prirodna skrb koja je preduvjet etičke skrbi. Sara Ruddick (u svojoj knjizi Maternal Thinking: Toward a Politics of Peace iz 1989.) naglašava: "Skrbnički odnos ne tiče se jednako informiranih i jednako moćnih osoba, nego uvijek postoji između nejednakih osoba koje su međuovisne." U tom smislu, Ruddick uzima kao primjer roditeljstvo, tj. odnos majke i djeteta (a tu pojam roditeljske skrbi možemo povezati s pojmom roditeljske odgovornosti kod Jonasa). U tom roditeljskom odnosu ("majčinskoj praksi", kako kaže Ruddick) pronalazimo tri elementa: zaštita života djeteta (skrb za osnovicu svake moguće dobrobiti djeteta); njegovanje i poticanje razvoja djeteta (ne nuđenje scenarija za savršen život, nego pomoć u realizaciji potencijala); uvježbavanje za društveni život (ali reflektiran, kritički odnos, jer nije zadaća roditelja da dijete istreniraju za konformiranje sa socijalnim normama, pošto one mogu biti i neprihvatljive).

17

U svakom slučaju, sve feminističke teoretičarke naglašavaju da je pojam skrbi usko povezan s pojmom odgovornosti, što zahtijeva balansiranje onog emotivnog i onog racionalnog, ali vraćaju u igru u etiku emotivnu, senzibilnu stranu ljudskoga bića te naglašavaju individualni odnos u moralu i etici, za razliku od naglašavanja onog univerzalnog, apsolutnog i formalnog.

Etika skrbi Leonarda Boffa "Etika skrbi" nije isključivo feministički proizvod, nego postoje i drugi i drugačiji etički koncepti koji se baziraju na pojmu skrbi. Ovdje se uzima kao primjer brazilskog teologa Leonarda Boffa (1938–), odnosno njegovu knjigu Esencijalna briga: Etika ljudske naravi. Boff smatra da je "znak našeg vremena" – nebriga, odsustvo brige. A živimo, kako on kaže, u vremenu "materijalističkog realizma", u kojem (materijalno) imamo sve, ali za to plaćamo cijenu: gubitak nekih (za istinski human život) bitnih, esencijalnih, suštinskih stvari. On kaže: "Današnje društvo, koje se često naziva društvom znanja i komunikacije, u rastućoj je kontradikciji jer stvara sve više samoće i nerazumijevanja među ljudima. Internet nas može povezati s milijunima ljudi bez potrebe da ikoga susretnemo fizički. (…) Ta vrsta društva baziranog na znanju i komunikacijama, koje smo razvili u posljednjih nekoliko desetljeća, ugrožava ljudsku bit. (…) Ova anti-realnost utječe na ljudski život u onome što mu je najtemeljnije, a to su briga i suosjećanje." Nasuprot nebrizi, bešćutnosti i bezobzirnosti, Boff ističe – brigu, i to kao fundamentalni način ljudskoga bivanja, kao ljudsku bit. "Briga je, zapravo, istinska podrška kreativnosti, slobode i inteligencije. Briga je fundamentalni ethos ljudskoga bića. To znači da u brizi nalazimo principe, vrijednosti i stavove koji usmjeravaju život u dobro življenje i djelovanja u pravična djelovanja. (…) Ja njegujem skromno uvjerenje da briga, s obzirom na to da je bitna (esencijalna), ne može biti ni potisnuta ni odbačena. (…) Pitanje brige služi kao kritika agonije u kojoj se nalazi naša civilizacija, ali služi i kao inspirativan princip za novu paradigmu zajedničkog života. (…) Briga je suprotnost odbijanju i nebrizi. Brinuti za koga je više od pukoga čina; radije bih rekao da je to – stav. Stoga briga obuhvaća više od trenutka svjesnosti, žara i posvećenosti. Ona predstavlja stav djelovanja, obzirnosti, odgovornosti i afektivne povezanosti s drugima. Stav je kao fontana; on služi kao izvor za djelovanja koja izražavaju stav koji se nalazi u pozadini." Esencijalna skrb, koju naglašava Boff, ali i skrbnička odgovornost, kako je formulirana i kod Jonasa i kod feminističkih teoretičarki, itekako je plodno tlo za razvijanje jedne medicinske (bio)etike. Međutim, (bio)etičko razvijanje koncepata odgovornosti i skrbi mnogo je širega dosega, jer ti koncepti (koje, slijedimo li spomenute autore i autorice, ne trebamo "izmišljati" nego samo pronaći i prepoznati u svom biću, te ih kultivirati i njegovati) najjače su sredstvo u borbi protiv dehumanizirajućeg tehnoznanstveno-ekonomsko-političkog sistema u kojemu, ili pod kojim, živimo, a čije su štetne posljedice nažalost vidljive i u sferi medicine, odnosno zdravstvene skrbi.

Zaključak S obzirom na ono što je rečeno, kao i s obzirom na opći cilj ovog razmatranja, a to je nuđenje određenih etičkih i bioetičkih sadržaja u svjetlu medicine i zdravstvene skrbi, zaključno treba istaknuti sljedeća tri koncepta: 

koncept integrativne bioetike – koji ne samo da omogućuje, nego i zahtijeva uključivanje svih relevantnih perspektiva u raspravu o (bio)etičkim problemima, što je za medicinu kao iznimno kompleksno područje od presudne važnosti;



koncept odgovornosti – koji, u objašnjenom smislu, može predstavljati čvrstu osnovicu (i noseći princip) ne samo za etiku i bioetiku uopće, nego i za medicinsku etiku, gdje se jedna obuhvatna odgovornost za život i pojedine aspekte života iskušava na dnevnoj bazi;

18



koncept skrbi – koji možemo izravno deducirati upravo iz medicinske skrbi, jer ona se na tom konceptu bazira i o njemu ovisi, ali moramo uvažiti i teorijske koncepte koji možda nisu direktno povezani s medicinskom skrbi, no, predstavljaju korisnu artikulaciju onoga što se u medicinskoj profesiji svakodnevno zbiva.

19

20

KAZNENA DJELA PROTIV ZDRAVLJA LJUDI I NESAVJESNO LIJEČENJE Sunčana Roksandić Vidlička Pravni fakultet, Sveučilište u Zagrebu

Kaznena djela protiv zdravlja ljudi1 Literatura: Babić/Roksandić, Osnove zdravstvenog prava, Zagreb, 2006.; Bačić/Pavlović, Komentar Kaznenog zakona, 2004; Čizmić/Klarić/Šinković (ur.), Aktualnosti zdravstvenog zakonodavstva i pravne prakse, Novalja, 2011. Garačić, Kazneni zakon u sudskoj praksi, Rijeka, 2016, Kurtović Mišić, Osnovne kaznenopravne odgovornosti zdravstvenih radnika, u Zbornik radova: medicinsko pravo u sustavu zdravstvene djelatnosti, Plitvice, 2015, 193-212; Turković, Kaznena djela protiv zdravlja ljudi u Novoselec (ur), Posebni dio kaznenog prava, Zagreb, 2007, 247-265; Turković et al., Komentar Kaznenog zakona, Zagreb, 2013, Turković/Roksandić Vidlička/Maršavelski (ur.), Hrestomatija hrvatskoga medicinskog prava, Zagreb, 2016, poglavito poglavlje Kaznena djela protiv zdravlja ljudi (v. za nacrt kaznenih djela KZ/11 Roksandić Vidlička, Aktualna pitanja pojedinih kaznenih djela protiv zdravlja ljudi u svjetlu donošenja nacrta izmjena hrvatskog kaznenog zakona, Godišnjak Akademije pravnih znanosti, 1/2010, Turković/Roksandić Vidlička, Reforma kaznenog zakonodavstva u području zdravstva, 2011) zatim poglavlje Odgovornost zdravstvenih radnika i ustanova, Alternativno rješavanje sporova u medicini, Vještačenje u medicini); Šeparović/Kokić, Kaznena djela protiv zdravlja ljudi u Horvatić/Šeparović i sur., Kazneno pravo posebni dio, Zagreb, 1999, 285-303.

I.

Uvod

1. Kaznena djela protiv zdravlja ljudi naslov je XIX. glave Kaznenog zakona (KZ/11)2, ali zaštita zdravlja ljudi, kao pravno dobro nije odlika samo ove glave. Djela iz ove glave detaljno su razmatrana od strane zakonopisca prilikom donošenja KZ11 te su pretrpjela određene bitne izmjene u odnosu na važeći Kazneni zakon do 2013 godine (KZ97). Ovoj je glavi od KZ/11 dodano kazneno djelo omogućavanja trošenja droga (čl. 191), a koje u KZ/97 pripadalo glavi XIII, Kaznena djela protiv vrijednosti zaštićenih međunarodnim pravom. Po uzoru na čl. 191, ova Glava sadrži i novo kd neovlaštene proizvodnje i prometa tvari zabranjenih u sportu (čl. 191a). Valja napomenuti kako se kaznena djela vezana za zloporabu droga vode i obrađuju posebno u odnosu na ostala kaznena djela protiv zdravlja ljudi u statističkom izvješću Državnog odvjetništva upravo zbog svoje specifičnosti (v. Izvješće DORH-a za 2018. godinu). 2. Takvo rješenje, izdavanje ovih djela u posebnoj glavi nije jedini model kako pristupiti „zdravstvenim kaznenim djelima.“ Npr. u Njemačkoj, ne postoji posebno kazneno djelo nesavjesnog liječenja. Ukratko, u Njemačkoj se smatra da se liječničkim zahvatom ostvaruje biće kaznenog djela teške tjelesne ozljede (§ 223-227 njemačkog KZa), ali je, ispune li se određeni uvjeti, isključena protupravnost takvog kaznenog djela zbog postojanja pristanka oštećenika (slično je i u Austriji, para 90). Naravno, ako je povreda nastala iz namjere, odnosno nehaja, postajati će odgovornost. No ipak, specifičnost zdravstvenih radnika kao osoba koja obavljaju javnu djelatnost i izvan bolničkog sustava, i njemačkom je zakonodavcu zadala dosta glavobolje, pa su najnovije izmjene njemačkog KZa (§ 299a § 299b) iz 2016. godine, upravo vezane za uvođenje ove kategoriju počinitelja kao primatelje i davatelje mita kako bi svi liječnici koji obavljaju djelatnost bili određeni kao mogući počinitelji. 1

Sunčana Roksandić Vidlička, Kaznena djela protiv zdravlja ljudi, u Kazneno pravo Posebni dio, Cvitanović L., et al., Pravni Fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Zagreb 2018, str. 253-269 2

Narodne Novine br. 125/11, 144/12, 56/15, 61/15, 101/17, 118/18, 126/19.

21

3. Zaštitni objekt ove glave je zaštita zdravlja ljudi i to kao individualno i nadindividualno dobro, tj. zaštita zdravlja pojedinca (npr. kd nesavjesno liječenje (čl. 181) ali zaštita zdravlja ljudi općenito (npr. kd širenje i prenošenje zarazne ili spolne bolesti (čl. 180) i kd krivotvorenja lijekova ili medicinskih proizvoda (čl. 185)). U potonjem su ova djela slična kd protiv opće sigurnosti ili okoliša, a kaznena djela koja štite pojedinca slična su kd protiv života i tijela (usp. Kokić/Šeparović, 1992, 285.) 4. Definicija zdravlja Svjetske zdravstvene organizacije (Preambula WHO) sveobuhvatno je postavljena: zdravlje ne znači samo nepostojanje bolesti ili tjelesne nemoći, nego je to potpuno dobro stanje čovjeka, tjelesno duševno i socijalno: Temeljno je pravo svakog čovjeka da posjeduje najviši stupanj zdravlja koji može postići, a nejednakost zdravstvenih prilika u svijetu, pogotovo što se tiče zaraznih bolesti, pogibeljna je za sve. Sukladno Zakonu o zdravstvenoj zaštiti (ZZZ), svaka osoba ima pravo na zdravstvenu zaštitu i na mogućnost ostvarenja najviše moguće razine zdravlja, u skladu s odredbama ZZZ-a i Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju. Svaka je osoba obvezna brinuti se o svojem zdravlju. Nitko ne smije ugroziti zdravlje drugih. Svaka je osoba u hitnim slučajevima obvezna pružiti prvu pomoć ozlijeđenoj ili bolesnoj osobi i omogućiti joj pristup do hitne medicinske pomoći. I u Republici Hrvatskoj, zdravstvena djelatnost je određena kao javna djelatnost od državnog interesa. Da je svatko obvezan brinuti se o svome zdravlju može biti od značaja za eventualno isključenje protupravnosti, odnosno za utvrđivanje tko je odgovoran za kd iz čl. 180, širenje i prenošenje zarazne bolesti, pružatelj zdravstvene usluge i/ili pojedinac sam. 4. Izdvajanje ovih djela u posebnu glavnu dodatno je opravdano time što je zdravlje i pravo na zdravlje određeno kao jedno od najviših pravih dobara, zaštićeno Ustavom RH (v. čl. 59, 65 i 70 te čl. 16, 32, 34 i 50) te brojim međunarodnim i europskim konvencijama i dokumentima (npr. Međunarodni pakt o gospodarskim, socijalnim i kulturnim pravima, EKLJP, Konvencija VE o zaštiti ljudskih prava i dostojanstva ljudskih bića u pogledu primjene biologije i medicine: Konvencija o ljudskim pravima i biomedicini s dodatnim protokolima, UNESCO Opća deklaracija o bioetici i ljudskim pravima). Pakt daje i širu zaštitu prava na zdravlje, uključujući čitav niz društveno – ekonomskih čimbenika koji unapređuju uvjete za zdrav život čovjeka kao što su pravo na pristup pitkoj vodi, pravo na hranu, zdravoj okolini (v. i Turković, 2007, 247). Može se reći da je, uglavnom, u ovoj Glavi regulirana odgovornost pružatelja zdravstvenih usluga za kd protiv zdravlja ljudi (uz napomenu da se takvima zasigurno moraju smatrati i kd iz čl. 134, 145, 282 KZ/11). Prilikom regulacije, gonjenja i suđenja ovih kaznenih djela, mora se voditi računa da je obavljanje zdravstvene djelatnosti vrlo odgovoran, ali i riskantan posao, kao i o činjenici da zdravstveni radnici svoju djelatnost obavljaju, odnosno moraju obavljati s vrlo visokim stupnjem opreza i odgovornosti uslijed čega moraju biti svjesni visokog rizika koji se pojavljuje ili se može pojaviti prilikom pružanja zdravstvene zaštite (Turković/Roksandić 2011, 862 (Hrestomatija medicinskoga prava 2016)). Činjenica da se zdravstveni radnici profesionalno bave pružanjem zdravstvene zaštite kao javnom djelatnošću stavlja ih u položaj povećane odgovornosti (više u Babić/Roksandić 2006). 5. ESLJP je donio sam brojne presude u području zdravstvenog prava, od prava na reprodukciju, pobačaj, zaštitu tajnosti podataka i pristupa medicinskom kartonu, primitka u psihijatrijsku ustanovu, postupanje prema neubrojivim osobama, o pravu na samoodređenje, eutanaziju, općenito o pravu na zdravlje, ali i o primjeni određenih medicinskih sigurnosnih mjera te zaštiti osoba koje boluju od HIV-a. Na definiranje kaznenih djela ove glave utjecala je i presuda ESLJP Šilih protiv Slovenije (ECHR, zahtjev br. 71463/01, povreda čl. 2)). U svakom slučaju u okviru obavljanja zdravstvene djelatnosti, ako povreda prava na život ili tjelesni integritet nije prouzročena s namjerom, pozitivna obveza države za uspostavom učinkovitog sudskog sustava ne zahtjeva nužno osiguranje kazenopravnog lijeka, ali zahtjeva učinkovito postupanje. Nastavno, kaznenopravna regulacija zdravstvenih kaznenih djela mora biti postavljena slijedeći ultima ratio princip kaznenog prava, što je, zajedno s odlukom Maresti, doprinijelo sužavanju nekih djela iz ove glave, kao i brisanju npr. kd samovoljnog liječenja iz KZ/11. Samovoljno liječenje i dalje može biti kazneno djelo, ali samo ako je nastala posljedica i takvo postupanje ulazi u očita kršenja pravila struke kako je definirano čl. 181.

22

6. Valja ipak napomenuti kako može doći do povrede čl. 2. ESLJP kada se analizi nepovoljnog ishoda u medicini pristupa na način koji je suprotan zahtjevima čl. 2 EKLJP. Zbog dužine trajanja suđenja za ova kaznena djela, RH može biti također odgovorna pred ESLJP. Kako ističe Državno odvjetništvo u svome Izvješću (2015, 69): najveći problem koji se javlja kod postupanja prema počiniteljima ovih kaznenih djela je relativno dugo trajanje kaznenog postupka zbog pravne i činjenične složenosti dokazivanja. Naime, u gotovo svakom predmetu provodi se vještačenje u tijeku istrage, koji se nerijetko i ponavlja na raspravi, tako da u većini predmeta rasprave dugo traju. No, radi se o specifičnim predmetima, kod kojih je postupak dokazivanja vrlo složen, a rezultati neizvjesni, zbog čega često izazivaju nezadovoljstvo oštećenika i javnosti u cjelini. Bas zato, i alternativnom načinu rješavanja sporova u medicini treba biti dana puno veća pozornost u RH kako bi se izbjegli ovakvi ishodi (kaznenih) postupaka (v. Hrestomatija medicinskog prava 2016). 6. Prije nego detaljnije obrazložimo kaznena djela koja pripadaju ovoj glavi, bitno je napomenuti kako osim ove glave, Kazneni zakon štiti zdravlje ljudi kroz propisivanje niza djela koja se nalaze u raznim glavama, počevši od Glave IX, Kaznena djela protiv čovječnosti i ljudskog dostojanstva (npr. kd trgovanje dijelovima ljudskog tijela i ljudskim zamecima (čl. 107); kd kloniranje i promjena ljudskog genoma (čl. 108), kd zabrana miješenja ljudskih spolnih stanica sa životinjskim (čl. 161) ali i mučenje i drugo okrutno, neljudsko ili ponižavajuće postupanje ili kažnjavanje (čl. 104)); Glave X, Kaznena djela protiv života i tijela (npr. usmrćenje (čl. 112), sudjelovanje u samoubojstvu (čl. 114), protupravni prekid trudnoće (čl.115), sakaćenje ženskih spolnih organa (čl. 116), razne tjelesne ozljede itd), Glave XI, Kaznena djela protiv ljudskih prava i temeljnih sloboda (povreda ravnopravnosti (čl. 125), Glave XII, Kaznena djela protiv radnih odnosa i socijalnog osiguranja (kd povreda prava iz socijalnog osiguranja (čl. 134), Glave XIV, Kaznena djela protiv privatnosti (kd neovlašteno otkrivanje profesionalne tajne (čl. 145)., kd nedozvoljena uporaba osobnih podataka (čl. 146), Glave XXVI, kd izdavanje i krivotvorenje službene ili poslovne isprave (čl. 279), kd izdavanje i uporaba neistinite liječničke ili veterinarske svjedodžbe (čl. 282), te raznim kaznenim djelima protiv okoliša (Glava XX). Velika većina ovih djela, uz kd protiv zdravlja ljudi, spada u izučavanje koje pripada zdravstvenom pravu, ili medicinskom pravu (Babić/Roksandić, Čizmić) te bioetici (Visković, Šegota, Čović). 8. Većina je kaznenih djela protiv zdravlja ljudi blanketne naravi što znači da KZ u njihovu opisu ne određuje sav sadržaj kažnjivog ponašanja, već samo navodi da se to ponašanje sastoji u kršenju nekih propisa koji reguliraju pojedino zdravstveno područje (v. npr. čl. 181 KZ11, nesavjesno liječenje). Tako će npr. osnovni zakoni koji se primjenjuju prilikom utvrđivanja kaznene odgovornosti liječnika biti Zakon o zdravstvenoj zaštiti, Zakon o liječništvu, Zakon o zaštiti prava pacijenata, Zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, Zakon o evidencijama u oblasti zdravstva, Kodeks medicinske etike i deontologije, razni protokoli, ali u obzir mogu doći brojni podzakonski akti što ih donose prvenstveno ministarstvo zaduženo za zdravstvo te Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje. Ovdje će doći u obzir i primjena međunarodnih dokumenata koja je RH ratificirala, npr. Konvencija o ljudskim pravima i biomedicini s pratećim protokolima (v. i Turković, 2007, 249). 9. Ipak, nisu sva kaznena djela u ovoj glavi delicta propria. Iako je evidentno da je takvo djelo nesavjesno liječenje (čl. 181), nedozvoljeno uzimanje i presađivanje dijelova ljudskog tijela (čl. 182), nepružanje medicinske pomoći u hitnim stanjima (čl. 183), nesavjesno postupanje pri pripravljanju i izdavanju lijekova (čl. 187) te nesavjesni pregled mesa za prehranu (čl. 189), takva djela nisu zasigurno nadriliječništvo (čl. 184), zatim širenje i prenošenje zarazne bolesti (čl. 180), krivotvorenje lijekova ili medicinskih proizvoda (čl. 185), proizvodnja i stavljanje u promet štetnih proizvoda za liječenje (čl. 186), proizvodnja i stavljanje u promet proizvoda štetnih za ljudsko zdravlje (čl. 188), neovlaštena proizvodnja i promet drogama (čl. 190), omogućavanje trošenja droga (čl. 191). te neovlaštena proizvodnja i promet tvari zabranjenih u sportu (čl. 191a). Ta djela može počiniti bilo tko. 10. Najveći broj djela ove glave su formalna kaznena djela, tj. iscrpljuju se u samoj radnji. Tim djelima pripadaju npr. nedozvoljeno uzimanje i presađivanje dijelova ljudskog tijela (čl. 182), nepružanje pomoći u hitnim stanjima (čl. 183), nadriliječništvo (čl. 184). Ujedno su ta djela delikti apstraktnog 23

ugrožavanja zdravlja jer nose u sebi mogućnost za stvarnu opasnost (Turković, 2007, 248). Ta djela mogu prerasti u kd povređivanja ako dođe do teže posljedice (npr. v. čl. 192; čl. 182 st. 2, čl. 184. st. 1). Ali, ključno kazneno djelo za koja mogu odgovarati liječnici i drugi zdravstveni radnici je kazneno djelo povređivanja (čl. 181, nesavjesno liječenje), zapravo složeno kao mixtum compositum (Roksandić, 2010) jer se sastoji od ugrožavanja (npr. primjena očito nepodobnog načina liječenja) i povređivanja (pogoršanje bolesti ili narušenje zdravlja (st. 1)). No za kd nesavjesno postupanje ljekarnika pri pripravljanju i izdavanju lijekova (čl. 187) će odgovarati ljekarnik ili druga ovlaštena osoba koja pripravi lijek protivno pravilima struke ili izda pogrešan lijek već ako time izazove opasnost za zdravlje druge osobe (čl. 187, st. 1), a ako nastane teža posljedica, isti će odgovarati za teška kd protiv zdravlja ljudi (čl. 192 KZa). Upravo radi razloga legislativne ekonomičnosti, umjesto da se ista kvalifikatorna okolnost ponavlja kod svih djela, i dalje je zadržano posebno kd teška kaznena djela protiv zdravlja ljudi (čl. 192), kojeg valja primijeniti osim ako osnovno djelo ne sadrži već samo kvalificirane oblike. Iznimka je napravljena kod čl. 181., nesavjesnog liječenja koji već sam sadrži kvalificirane oblike. 11. Uzevši u obzir već iznijete podjele kaznenih djela protiv zdravlja ljudi, (Turković, 2007, 248, Babić/Roksandić 2006, Bošković 2007, 111, Horvatić, Kazneno pravo, Posebni dio, 1999, 285; Šeparović/Kokić u Bačić/Šeparović, Krivično pravo, Posebni dio, 1992, 202, Atanacković, Krivično pravo, Posebni dio, 1981, 310-311), ovdje se odlučujemo za iznošenje pak slijedeće podjele koja obuhvaća samo djela iz ove glave, znači za podjelu kaznenih djela protiv zdravlja u užem smislu: a) inkriminacije kojima se štiti zdravlje od različitih propusta zdravstvenih radnika ili nedozvoljenog ili nepropisnog liječenja od strane zdravstvenih radnika, što uključuje i liječenje bez pristanka, te od propusta drugih struka: nesavjesno liječenje (čl. 181), nedozvoljeno uzimanje i presađivanje dijelova ljudskog tijela (čl. 182), nepružanje medicinske pomoći u hitnim stanjima (čl. 183); nesavjesno postupanje pri pripravljanju i izdavanju lijekova (čl. 187); nesavjesni pregled mesa za prehranu (čl. 189); b) inkriminacije kojima se štiti zdravlje od zaraza: širenje i prenošenje zarazne bolesti (čl. 180), c) inkriminacije kojima se štiti zdravlje od nadriliječništva, krivotvorenih lijekova te štetnih proizvoda za liječenje odnosno proizvoda štetnih za ljudsko zdravlje: nadriliječništvo (čl. 184); krivotvorenje lijekova ili medicinskih proizvoda (čl. 185), proizvodnja i stavljanje u promet štetnih proizvoda za liječenje (čl. 186); proizvodnja i stavljanje u promet proizvoda štetnih za ljudsko zdravlje (čl. 188), te kao posebna podvrsta ove grupe, ali dovoljno važnih da ih posebno navede: d) inkriminacije kojima se štiti zdravlje od korištenja droga, tj. inkriminacije koje imaju za cilj suzbijanje zlouporabe droga: neovlaštena proizvodnja i promet drogama (čl. 190), omogućavanje trošenja droga (čl. 191), neovlaštena proizvodnja i promet tvari zabranjenih u sportu (čl. 191a). 12. Tijekom 2015. godine prijavljene su zbog kaznenih djela protiv zdravlja (bez inkriminacija kojima se štiti zdravlje od korištenja droga) 93 osobe (porast za 32,8% u odnosu na 2014), te 4 protiv pravnih osoba. Što se tiče kaznenih djela vezanih uz zloporabu droga, prijavljeno je u 2015. godini 1.145 osoba (Izvješće DORH, 68-69). Za potonja djela, od odraslih je osoba oduzeta imovinska korist pribavljena ovim djelima u iznosu od 2.835.757,00 kuna, a od mlađih punoljetnika u iznosu od 22.042,00 kn. U nastavku dajemo pregled samo jednog kaznenog djela iz ove glave, nesavjesnog liječenja, čije je poznavanje bitno za razumijevanje ostalih kaznenih djela ove glave (izuzev inkriminacija kojima se štiti zdravlje od korištenja droga).

24

II. Nesavjesno liječenje 1. Zakonski opis kaznenog djela (čl. 181) (1) Doktor medicine, doktor dentalne medicine ili drugi zdravstveni radnik koji obavljajući zdravstvenu djelatnost primijeni očito nepodobno sredstvo ili način liječenja ili na drugi način očito ne postupi po pravilima zdravstvene struke ili očito nesavjesno postupa pa time prouzroči pogoršanje bolesti ili narušenje zdravlja druge osobe, kaznit će se kaznom zatvora do jedne godine. (2) Ako je kaznenim djelom navedenim u stavku 1. ovoga članka prouzročena teška tjelesna ozljeda drugoj osobi ili je postojeća bolest znatno pogoršana, počinitelj će se kazniti kaznom zatvora do tri godine. (3) Ako je kaznenim djelom navedenim u stavku 1. ovoga članka prouzročena osobito teška tjelesna ozljeda drugoj osobi ili je kod druge osobe došlo do prekida trudnoće, počinitelj će se kazniti kaznom zatvora od šest mjeseci do pet godina. (4) Ako je kaznenim djelom navedenim u stavku 1. ovoga članka prouzročena smrt jedne ili više osoba, počinitelj će se kazniti kaznom zatvora od tri do dvanaest godina. (5) Ako je kazneno djelo iz stavka 1. ovoga članka počinjeno iz nehaja, počinitelj će se kazniti kaznom zatvora do šest mjeseci. (6) Ako je kazneno djelo iz stavka 2. ovoga članka počinjeno iz nehaja, počinitelj će se kazniti kaznom zatvora do jedne godine. (7) Ako je kazneno djelo iz stavka 3. ovoga članka počinjeno iz nehaja, počinitelj će se kazniti kaznom zatvora do tri godine. (8) Ako je kazneno djelo iz stavka 4. ovoga članka počinjeno iz nehaja, počinitelj će se kazniti kaznom zatvora od jedne do osam godina. 1. Ovo je kazneno djelo delictum proprium. Kako je vidljivo iz stavka 1., krug mogućih počinitelja ovog djela uključuje zdravstvene radnike. Pojam zdravstvenih radnika odnosi se na liječnike, doktore dentalne medicine, medicinske biokemičare, medicinske sestre i tehničare, ljekarnike, fizioterapeute, primalje te na sanitarne inženjere te ostale profesije navedene u Zakonu o djelatnostima u zdravstvu. 2. Osnovno je obilježje kaznenog djela nesavjesnog liječenja obavljanje zdravstvene djelatnosti protivno odredbama struke. No, u posljedici se mora realizirati upravo ona opasnost koja je nastala zbog povrede pravila struke, što neće biti slučaj ukoliko bi do iste posljedice za pacijenta došlo i da je liječnik postupao u skladu s pravilima struke (tzv. propisno alternativno ponašanje). Valja imati na umu da iako je potrebno da dođe do povređivanja da bi ovo djelo nastalo, ono je ipak po svojoj strukturi mixtum compositum jer sadrži u svom biću i ugrožavanje (primjena očito nepodobnog sredstva ili načina liječenja ili na drugi način očito ne postupanje po pravilima zdravstvene struke ili očito nesavjesno postupanje). 3. Nesavjesno liječenje je materijalno kazneno djelo - kazneno djelo povređivanja, što znači da do odgovornosti zdravstvenih radnika dolazi samo ako je došlo do posljedice. Posljedica može biti pogoršanje bolesti ili narušenje zdravlja druge osobe, odnosno nastup smrti. Ako kod druge osobe dođe do prekida trudnoće zbog očito nesavjesnog postupanja, postoji odgovornost sukladno st. 3. ovog članka. Dodatno, praksi je ostavljeno da u konkretnom slučaju procijeni može li se raditi i o povredi nekoga drugoga, a ne samog pacijenta, npr. kad pacijent koji je nesavjesno liječen zbog toga naruši zdravlje neke druge osobe (Turković et al. 2013, 240). U svakom slučaju, ako do toga dođe, može se raditi i o stjecaju između ovog djela i i kd širenje i prenošenje zarazne bolesti (čl. 180).

25

4. U svakom slučaju, iako je st. 1 namjerno kazneno djelo, valja ga tumačiti na način da posljedice koje opis kaznenog djela traži, moraju biti obuhvaćene nehajem počinitelja. Kako se ističe u Komentaru Turković et al. (2013, 240), te posljedice ne predstavljaju objektivni uvjet kažnjivosti. Time se naglašava jači otklon od objektivne odgovornosti zdravstvenih radnika. Ukoliko bi se iste smatrale objektivnim uvjetom kažnjivosti u odnosu na njih se ne bi tražila krivnja te bi na taj način odgovornost liječnika približile objektivnoj odgovornosti. Ako je pak teža posljedica namjerno izazvana, radit će se o stjecaju ovog kaznenog djela i kaznenog djela ubojstva ili odgovarajuće tjelesne ozljede. 4. Novina koja se mora istaknuti u ovom kaznenom djelu u odnosu na djelo iz čl. 240 KZ/97, predstavlja zahtjev da se mora raditi o primjeni očitih kršenjima pravila struke, odnosno očitom nesavjesnom postupanju, a ne uopće nesavjesnom postupanju ili ne primjeni mjera za zaštiti bolesnika prema pravilima medicinske struke kako je bilo regulirano KZ/97. Takva struktura bića djela je posljedica potrebe da kazneno pravo zaista bude ultima ratio, a što je u skladu i s presudama ESLJP. Tako se, što se tiče opisa izmjena ovog djela u odnosu na čl. 240 KZ/97, ne možemo složiti s tvrdnjom izrečenom u Garačić da je kd iz st. 1 či. 181 KZ/11 gotovo istovjetno kd iz čl. 240 st. 1 Kz/97 (2016, 371), a također smatramo da je u Komentaru KZa (Turković et al. 2013., 239) nedovoljno naglašena važnost ovih jezičnih izmjena. 5. Prilikom utvrđivanja neželjenog ishoda liječničkog postupka, koji eventualno vodi i kaznenoj odgovornosti, treba voditi računa kako svaka intervencija koja se poduzima prilikom obavljanja zdravstvene djelatnosti sadrži određen stupanj rizika. Stoga se u slučajevima nastanka nepovoljne posljedice uslijed poduzimanja takvih intervencija, mora jasno razdvojiti je li do posljedice došlo neželjenim ishodom pojedinog postupka ili je ona nastupila zbog barem nehajnog postupanja pružatelja zdravstvenih usluga kada isti „primijeni očito nepodobno sredstvo ili način liječenja ili na drugi način očito ne postupi po pravilima zdravstvene struke ili očito nesavjesno postupa“). Naime, do nepovoljnog ishoda liječničke, odnosno zdravstvene intervencije može doći i zbog komplikacije koja se dogodila u postupku liječenja i na sudu je nimalo lak zadatak razlikovati o čemu je riječ u svakom pojedinom predmetu. Komplikacija predstavlja neželjeni ishod medicinskog postupka koji nastaje usprkos medicinski ispravnom i pravodobno izvedenom postupku koji je izveden pravilnom uporabom ispravne opreme i sredstava (lijekova, kemijskih tvari i slično), uz optimalnu organizaciju rada (v. više u Roksandić, 2010, Hrestomatija hrvatskoga medicinskog prava, 2016, 825). 6. Greške (propusti) zdravstvenih radnika mogu se razvrstati prema različitim kriterijima. Mogu se razvrstati na one koje se vrše činjenjem i one koje nastaju nečinjenjem (propuštanjem), zatim na one koje nastaju poduzimanjem neindiciranog ili nepoduzimanjem indiciranog zahvata te propusti koje mogu nastati prilikom provođenja dijagnostičkog ili terapijskog postupka. Također, propusti (greške) se kvalitativno mogu podijeliti na teže ili na lakše, na greške koje nastaju u organizaciji rada, u informiranju, u nadziranju medicinskih aparata i slično (Klarić, 2001, 31). Valja istaći da u takve propuste, odnosno u povredu pravila zdravstvene struke ulazi i otkrivanje liječničke tajne (usp. s kd neovlaštenog otkrivanja profesionalne tajne (čl. 145)). Klasifikacija greške (propusta) bitna je zbog otkrivanja njezina uzroka, otkrivanja najčešćih problema u pružanju zdravstvenih usluga, a ima i svoju „pozitivnu“ ulogu, odnosno služi donošenju smjernica za poboljšanje kvalitete pružanja zdravstvenih usluga i cjelokupne organizacije zdravstvenog sustava (Ćepulić, Roksandić Vidlička, Babić, 2008).

Osim toga, isto utvrđenje, gdje je nastala greška (propust) utječe i na visinu kazne. Tako je Općinski sud u Virovitici (Presuda K-132/06-50) u kaznenom postupku protiv okrivljenika zbog kaznenog djela iz čl. 240., st. 1. i 3. KZ/97 u obrazloženju prilikom odlučivanja o vrsti i visini kaznenopravne sankcije naveo kao olakotnu okolnost „(…) da je loše provedenom konzervativnom liječenju bitno pridonijela loša organizacija poslova u bolnici, s obzirom na to da je oštećenika tijekom liječenja pratilo nekoliko liječnika, a okrivljenik nije imao povratnih informacija od svojih kolega (…).“ Također, u pravomoćnom predmetu Općinskog suda u Šibeniku (Presuda K-530/99 od 7. travnja 2000.) protiv okrivljenika, dežurnog kirurga, što kao doktor medicine iz nehaja nije primijenio mjere za zaštitu bolesnika prema pravilima medicinske struke uslijed čega je postojeća bolest znatno pogoršana, čime je počinio teško kazneno djelo protiv zdravlja ljudi iz čl. 249., st. 3. u svezi čl. 240., 26

stavak 1. i 3. KZ/97, sud je u vrlo detaljnom obrazloženju krenuo od utvrđenja organizacije rada: „(…) Nadalje, budući da je, a što nije sporno, i kako je u postupku i utvrđeno, pacijent, ošt. XX, od njegova dovoženja u šibensku bolnicu, i to prvotno u kiruršku ambulantu, a potom i na kirurški odjel Opće bolnice u Šibeniku, sve do transporta oštećenika u KB Split, pregledan od više liječnika, postavlja se stoga i pitanje koji je od tih liječnika bio dužan provesti hitnu i potpunu obradu pacijenta R. C. u smislu utvrđivanja uzroka komatoznog stanja istog pacijenta, odnosno diferencijacije eventualne etiliziranosti od kraniocerebralne traume te odlučiti o njegovu prebacivanju u KB Split zato što bolnica u Šibeniku nema liječnika specijalista neurokirurga. Isto je bitno za razlikovanje da li je kd nesavjesnog liječenja počinjeno namjerno ili iz nehaja. Tako je ŽSZ (Kž-1619/98 od 16. ožujak 1999. godine), u svojoj presudi ustanovio da je bila riječ o nehaju, a ne o namjeri okrivljenice: S obzirom na utvrđene uvjete rada u noćnoj smjeni, …, proizlazi da se ona morala brinuti za jedanaestoro djece, pomagati drugoj, još neiskusnoj sestri u brizi za desetoro djece, pa se ne može prihvatiti tvrdnja žalitelja da je okrivljenica dijete s toplomjerom u rektumu naputila „zbog vlastitog komoditeta“. Ta okolnost, kao i umor okrivljenice, jer se bližio kraj radnog vremena, uz njezino uvjerenje da će sve stići i da zbog kratkog vremena ne prijeti opasnost, osnovano pokazuje da je bila nedovoljno pažljiva u odnosu na posljedicu (izbor presude Garačić, 2016, 378). Kada je organizacija obavljanja zdravstvene djelatnosti na najefikasnijoj razini, smanjena je mogućnost pojave grešaka (propusta) a time i do pojavnosti ovog kaznenog djela. 6. Tri su vrste ugrožavanja (propusta) koje navodi Kazneni zakon kao modalitete radnje kod kaznenog djela nesavjesnog liječenja, i to: 1. primjena očito nepodobnog sredstva ili načina liječenja 2. na drugi način očito ne postupanje po pravilima zdravstvene struke 3. očito nesavjesno postupanje Očito bi nepodobna sredstva bila lijekovi, instrumenti, kemijske supstancije i sl., a način liječenja odnosi se na primjenu načina kojeg očito nije trebalo primijeniti u svakom pojedinom slučaju, npr., kirurški zahvat, kemoterapija, zračenje, postupci poduzeti radi dijagnoze, liječenja i rehabilitacije itd. (Turković 2007, 258). Očita kršenja pravila medicinske struke, odnosno ne postupanje po istima, obuhvaća svako djelovanje koje ne doseže okvire pravila struke, odnosno koje ih prelazi i nije u skladu s provjerenim standardima suvremene medicinske znanosti. Za utvrđivanje o kojem se standardu radi, može nam pomoći i slučaj Geraets-Smiths/Peerbooms u kojemu je Europski sud pravde (C-157/99, 2001) odlučio da se obično liječenje/ običan pregled – normal treatment, osigurano ili financirano od nacionalnog prava, mora shvatiti kao liječenje/pregled prema međunarodnoj medicinskoj znanosti i medicinskim standardima prihvaćenim na međunarodnoj razini. Konvencija o ljudskim pravima i biomedicini navodi kako se svaki zahvat na području zdravstva, uključujući istraživanje, mora provoditi u skladu s relevantnim profesionalnim obvezama i standardima (čl. 4. Konvencije). Iako i liječnici u Republici Hrvatskoj pružaju usluge prema tzv. zlatnom standardu, i postoje protokoli za postupanje, ne možemo izbjeći pitanje može li se standard uistinu u potpunosti primjenjivati ako uvjeti nisu posve odgovarajući (oprema, organizacija, kadrovi). U tim slučajevima, možda bi se prije radilo o počinjenju kd povrede prava iz socijalnog osiguranja (čl. 134), ili bi se moga dovesti u pitanje i odgovornost pravne osobe gdje zdravstveni radnik radi za kd nesavjesnog liječenja. Očito nesavjesno postupanje obuhvaća sve očite radnje koje se ne bi mogle podvesti pod već opisana postupanja, već se javljaju kao svojevrsna popratna djelovanja prilikom obavljanja zdravstvene profesije. Tu je moguće svrstati očiti eventualni propust u nadzoru nad radom djelatnika koji su podređeni npr. liječniku te zajedno s njim obavljaju zdravstvenu djelatnost, ali isto tako i očite propuste koji bi obuhvaćali svaki nesavjestan postupak koji bi mogao imati za posljedicu pogoršanje bolesti ili narušenje zdravlja neke osobe (Babić/Roksandić, 2006, 198). 27

Tako sud, oslobađajući od optužbe okrivljenog (za kd iz čl. 240 KZ/97) zaključuje kako iz svih dokaza koji su izvedeni, iskaza vještaka… proizlazi da obveza smještaja bolesnika, pa i onih koji boluju od konkretne bolesti od koje je bolovao mldb. …, na odjel intenzivne njege, nakon operacije, ovisi o općem stanju bolesnika, neposredno nakon operacije, te također proizlazi da ne postoji propisana obveza postoperativnog smještaja bolesnika koji boluju od mišićne distrofije na odjel intenzivne njege…. Osim toga, iz nalaza i mišljenja vještaka, kao i saslušanog liječnika, razvidno je da je upravo zbog osnovne bolesti mldb. pacijenta, kao vrsta anestezije izabrana spinalna anestezija, koja nikad ne kompromitira spontano disanje, te stavljati bolesnika nakon spinalne anestezije koji diše spontano i suficijentno na mehaničku ventilaciju je viciumartis, odnosno, bila bi greška struke. Upravo imajući u vidu ovaj dio nalaza i mišljenja vještaka, razvidno je da je okrivljeni postupao pravo u skladu sa mjerama zaštite bolesnika i prema pravilima medicinske struke, a imajući u vidu opće operativno stanje mldb. pacijenta (OKSZ, Posl. br. 34.K-1702/15-8, od 03. ožujka 2016. godine). 7. Bitno je za ovo djelo utvrditi je li ponašanje liječnika kao stručnjaka bilo predvidljivo u smjeru poštovanja i ponašanja u skladu s prihvaćenim pravilima struke. U već navedenoj presudi (OKSZ, Posl. br. 34.K-1702/15-8, od 03. ožujka 2016. godine), sud ističe (str. 8 presude): kako je okrivljenome stavljeno na teret nehajno postupanje, pri čemu nesavjesno počiva na lakomislenosti, samopouzdanju, odnosno u zanemarivanju minimalnih zahtjeva za razborom i oprezom,….sud nije našao dokazanim da bi okrivljeni postupao lakomisleno, nesmotreno, bez minimalnog razbora i opreza, te bi ga zbog toga i oslobodio optužbe za terećeno kazneno djelo. U svakom slučaju, pravila objektivne dužne pažnje kod kaznenog djela nesavjesnog liječenja proizlaze iz pravila struke kojih se liječnik, odnosno drugi zdravstveni radnik dužan pridržavati (više o povredi objektivne i subjektivne dužne pažnje u Novoselec, 269-272). 8. Kako je istaknuo ŽSO (Kž-56/2014-4 od 11 travnja 2014. godine), upravo zbog specifičnosti utvrđivanja koje ovo djelo zahtjeva, npr. utvrđenja koje bi sredstvo bilo očito nepodobno, odnosno dokazivanja je li upotrijebljeno sredstvo doista i bilo očito nepodobno, sud se koristi vještacima medicinske struke. Odnosno, kod svih triju navedenih vrsta propusta sud bi morao temeljiti svoju odluku na nalazu i mišljenju vještaka. Nepristranost i stručnost liječnika koji sudjeluje kao sudski vještak jedan je od condicio sine qua non pravičnog vođenja postupka kako kaznenog tako i građanskog. Imenovanjem takvih vještaka u sudskim postupcima uvelike bi se olakšao postupak dokazivanja i spriječilo bi se da se u istom postupku imenuje više vještaka dok se potpuno ne razjasni predmet vještačenja, odnosno spriječila bi se mogućnost ukidanja presuda od drugostupanjskih sudova i vraćanja predmeta na ponovno suđenje zbog pogrešno utvrđenog činjeničnog stanja. 7. Nehaj se može pojaviti ne samo zbog lakomislenosti pružatelja nego i zbog neiskustva, premorenosti ili nekih drugih čimbenika na strani počinitelja. Te bi se okolnosti, trebale uzeti kao olakotne pri odmjeravanju kazne. Vrlo je zanimljiva rasprava da li je u slučaju postojanja nehaja na strani zdravstvenog radnika veća njegova odgovornost, a time i kazna, ako je postupao sa svjesnim ili s nesvjesnim nehajem, obzirom da se radi o standardu pažnje dobrog profesionalca kojeg liječnik, ako i drugi zdravstveni radnici, mora primjenjivati u obavljanu svoje djelatnosti. Naravno, u obzir se mora uzeti i staž i iskustvo liječnika u pitanju i utvrditi da li je riječ o šefu odjela ili specijalizantu ili specijalisti, uz utvrđenje objektivne i subjektivne dužne pažnje. Kako ističe Novoselec (Opći dio, 2013, 252), kršenje samo subjektivne pažnje nije dovoljno za nehajnu krivnju pa počinitelj koji je udovoljio zahtjevima objektivne dužne pažnje ne može biti kriv čak niti uz pretpostavku da je imao natprosječne sposobnosti kojima nije udovoljio (v. za ovu raspravu i Šeparović/Kokić, 1999, 288). Upravo razliku između iskustva i položaja i organizacije prepoznaje sud u presudi (OKSZ, Posl. broj 1 KO-2737/12, od 21. veljače 2013. godine), kada uzima u obzir i organizaciju zdravstvene djelatnosti pri utvrđivanju krivnje: Nedvojbeno je dokazano kako okrivljeni nije u poziciji da sam daje naloge koje će se točno mjere nadzora provoditi nad pacijentima koji se nalaze u jedinici intenzivne skrbi, odnosno konačnu odluku o pacijentima uvijek donosi dežurni liječnik anesteziolog u tom Odjelu. Tijekom postupka je utvrđeno kako dr…, tijekom noći okrivljenoga nije zvala, a ne postoji nikakva 28

obveza nadslužbe da samoinicijativno, bez poziva, posjećuje i nadgleda stanje pojedinih pacijenata po odjelima bolnice, pa niti u Jedinici intenzivne skrbi gdje se pacijenti nalaze kod skrbi specijalista anesteziologa. Ovdje valja dodati, i kako je stanje oštećene nakon zahvata digitalne eksploracije uterusa, bilo zadovoljavajuće, a što je utvrđeno vizitom u 00,30 sati, pa niti u tom smislu kod okrivljenoga nije niti mogla postojati sumnja da se sa oštećenom možda nešto izvanredno događa, jer o tome ni na koji način nije bio obaviješten od dežurnog liječnika. 8. Razliku između prijašnjeg čl. 240 KZ/97 i sada važećeg čl. 181 KZ/11, gdje je potrebno da imamo očitu povredu pravila zdravstvene struke i očito nesavjesno postupanje a ne uopće nesavjesno postupanje, najbolje opisuje slijedeća presuda (OKSZ, Posl.broj 6. K-176/16-18, od 22. travnja 2016. godine): … Razvidno je da se novina sastoji u radnjama odnosno propustima koji su očito nesavjesni, za razliku od zakonskog opisa kaznenog djela nesavjesnog liječenja iz čl. 240 KZ/97 u kojem opisu je dovoljno nesavjesno postupanje doktora medicine za ispunjenje obilježja kaznenog djela. Prema mišljenju suda očito nesavjesno postupa liječnik koji u obavljanju svoje djelatnosti ne poštuje opće priznata pravila medicinske znanosti i struke, čiji postupci očito odstupaju od prihvaćenih i prokušanih profesionalnih standarada, koje svjesno ne poštuje odnosno zanemaruje ih. Tumačeći citirani zakonski opis djela, za nesavjesnost su relevantni samo očito nesavjesni postupci, pa u biće djela ulaze samo grube povrede profesionalnih pravila postupanja, samo ona znatna, evidentna, očita, na prvi pogled uočljiva odstupanja od priznatih pravila struke i znanosti. Analizirajući propuste…sud je zaključio da se ne radi o očito nesavjesnom postupanju. Naime, propusti na strani I okrivljenika se sastoje u okolnosti da medicinsku dokumentaciju nije sastavio dovoljno precizno jer nije naveo anamnezu, neurocirkulacisjki status i status donjeg dijela natkoljenice i koljena. Daljnji propust je također što na nalazu nije istaknuta uputa da se u slučaju smetnji bolesnica u slučaju pogoršanja odmah javi liječniku, a obzirom da joj je postavljena imobilizacija. Propusti na strani II okrivljenika su također neprecizno sastavljena medicinska dokumentacija jer nije naveden neurocirkulacijski status noge niti je II okrivljenik posumnjao na razvoj sindroma odjeljka iako je to bilo moguće te nije odmah uputio oštećenicu vaskularnom kirurgu već je preporučio to učiniti. S druge strane je utvrđeno da su oba okrivljenika pregledali oštećenicu, da su je uputili na daljnje pretrage i to na rtg. odnosno na UZV, da je II okrivljenik oštećenicu uputio da se u slučaju pogoršanja odmah javi liječniku, što je naznačio u medicinskoj dokumentaciji. Također je iz nalaza vještaka te iskaza svjedoka liječnika utvrđeno da se radi o izuzetno rijetkoj ozljedi u praksi liječnika, a da bi nastala mehanizmom ozljede kakvu je opisala oštećena, da je također praksa u slučaju da je kliničkim pregledom utvrđeno da je neki nalaz uredan, da nije nužno upisati ga u medicinsku dokumentaciju obzirom se ista sastavlja kako bi se nastavilo liječenje, dakle za potrebe drugog liječnika, i u nju se upisuju prvenstveno patološka zbivanja, da niti nakon provedene angiografije nije utvrđena ozljeda već tek naknadno. …Naime, radnje prethodno opisane nisu takvog intenziteta da bi se radilo o grubim povredama pravila postupanja, očitih odstupanja od priznatih pravila struke i znanosti da bi se radilo o očito nesavjesnom postupanju. Kako se radi o još relativno novom kaznenom djelu, sudska će se praksa još morati iskristalizirati. Možda je uputno pogledati praksu prije važećeg čl. 291 KZ/97, nesavjesno gospodarsko poslovanje koje je u svojem biću sadržavalo „očito nesavjesno posluje“ ili „grubo povrijedi dužnost skrbi“ da bi se došlo do što je mogućeg preciznog tumačenja ove odredbe koja je zaživjela svojim životom iako su zakonopisci smatrali da su u odnosu na KZ/97 na kraju napravljene samo jezične promjene u odnosu na st. 1. osnovnog oblika nesavjesnog liječenja.

29

KOMORE U ZDRAVSTVU Miran Cvitković, Ante Klarić

1. Uvod Komore jesu institucije osnovane radi zaštite interesa svojih članova. Komore u zdravstu zastupaju interese članova zdravstvenih radnika i kao takve su bitan element, čimbenik u definiranju zdravstvene politike. Ovim radom pokušat će se definirati sustav Komora, ulogu Komora, djelokrug i nadležnosti Komora u zdravstvu kao staleških organizacija i tijela kojima je država delegirala nadležnosti u okviru javnih ovlasti kao temelja njihovog poslovanja: licenciranja, stručnih nadzora, vrednovanja edukacija, utvrđivanja cijene rada zdravstvenih radnika, te priznavanja stručnih kvalifikacija. Predstaviti će se položaj Komora u okviru novih izazova, utvrđivanja novih vrijednosti u poslovanju i djelovanju Komora, usklađivanja i prilagodbe rada i djelovanja Komora sa novim standardima u sustavu zdravstvene zaštite u funkciji najvažnijeg čimbenika zaštite struke i profesije zdravstvenih radnika a ujedno kao i nositelja, tj sukreatora zdravstvene politike u širem smislu.

2. Sustav Komora Komora (lat. iz grč.) organizacija ili ustanova koja zastupa interese neke profesionalne ili društvene skupine (liječnička, odvjetnička, trgovačka komora itd.) Pojam komore kao strukovne organizacije definiran je još davnih dana u prošlosti. Određene staleške grupacije i/ili udruženja radi zaštite svojih interesa te promicanja istih, formalno su započele definirati i utvrđivati svoja statusna pitanja u društvu, odnosno na prostoru tržišta rada. Dakako da pojedinac svaki ponaosob i zasebno nije mogao egzistirati i funcionirati u društveno političkom okruženju i situaciji brojnih tržišnih i profesionalnih odnosa, a što je dovelo do pokušaja i želje za grupiranjem i formalnim utvrđivanjem određenih pozicija pojedinih skupina, odnosno bolje rečeno struka. Ti isti radi potreba konkurentnosti na tržištu rada i prepoznavanja njih samih kao relevantnih čimbenika jednog društva, pokušali su na predmetan način utvrditi sada jasne kriterije onima koje će oni zastupati odnosno definirati standarde same struke, kao i utvrditi normative koje moraju poštovati oni sami, ali i svi drugi čimbenici društveno političkog života. Zauzevši konkretan položaj u društvu, takva strukovna udruženja imala su dovoljno moći da podignu značaj svojih organizacija na najvišu razinu, na način da zakonodavac, dakle najviše tijelo jedne državne vlasti određuje kriterije kojima moraju udovoljavati svi članovi, pod formom definiranja i utvrđivanja standarda struke, odnosno profesije. Tako su profesije dobile svoj definiran pojam i značaj u današnjem društvu. S jedne strane sada profesiju sustavno štite Komore kao strukovne i profesionalne organizacije, a s druge strane poziciju u društvu im daje zakonodavac utvrđujući ih u formalnom smislu kao profesije koje imaju jasno definirane standarde djelatnosti i normative kojima moraju udovoljavati svi koji se bave ili bi se bavili određenom djelatnošću. Profesija kao izraz i pojam označava nečiji posao, vokaciju ili zanimanje za čije je obavljanje potrebno specifično stručno obrazovanje i osposobljavanje. Osobe koje obavljaju takve poslove nazivaju se profesionalcima. Dakle upravo činjenica specifičnog stručnog obrazovanja i osposobljavanja je element koji određenoj djelatnosti daje za pravo nazivati se profesijom. Specifičnosti obrazovanja i osposobljavanja utvrdio je zakonodavac na prijedlog i na temelju iskustva interesnih skupina, a njihove staleške organizacije tj. Komore dužne su osigurati i brinuti se o provedbi utvrđenih kriterija. U ovako naznačenom slijedu ovlasti i odgovornosti jasno je da se intervencijom zakonodavca uspjelo postići da zaista svi predstavnici određene struke moraju zadovoljavati kogentnom normom utvrđene 30

kriterije da bi se i oni dok obavljaju svoju djelatnost mogli definirati kao profesionalci određene profesije. Zasigurno je globalno gledajući predmetno uspjeh staleških organizacija, jer uključivanje zakonodavca i njegovih normi u slijed stjecanja statusa profesiji je točka na i osiguranja relevantnog položaja i jasnog pozicioniranja određenje profesije, struke u društveno političkom okruženju, odnosno tržištu rada. Ovakvim pristupom profesijama, i zanimanja u okviru pojedinih djelatnosti počinju imati smisla, jer se sada ne može dogoditi da jedno zanimanje može obavljati više profesija. Dakako isto bi trebalo biti pravilo, dakle jasno utvrđena profesija koja je ovlaštena kogentnom normom obavljati određene djelatnosti može biti jedino zastupljena kao nositelj određenog zanimanja. Tako struka štiti svoj krajnji cilj-rezultat, zanimanje kao objekt neposrednog obavljanja poslova, odnosno položaj u međuljudskim i međudruštvenim odnosima, kao i ovlast i obvezu poduzimati određene poslove i radnje u tržišnim odnosima i odnosima rada. Zanimanje bi trebalo biti stoga usko vezano uz profesiju, pa je tendencija svih struka koje su profesioinalno vezane svim profesijama kroz staleške organizacije da zanimanja i definiranja standarda zanimanja budu krajnji rezultat ovlasti profesija i njihovih djelatnosti. Uz to, iznimno je bitno naglasiti da se poslovi u okviru tako postavljenih zanimanja mogu i moraju iz razloga kompleksnosti, složenosti, ovlasti i odgovornosti, obavljati isključivo samostalno. Element samostalnosti ključ je osposobljenosti predstavnika, člana određene profesije, dakle njegova mogućnost ali i odgovornost samostalno obavljati poslove jedne djelatnosti kogentnom normom utvrđene profesije, a sve u cilju zaštite i promicanja interesa i standarda struke. Kad smo dali uvod u pojmove i slijed svrhe osnivanja i definiranja Komora kao staleških, strukovnih organizacija kao nositelja profesija, onda sad jasnije možemo dati odgovor na potrebu definiranja više Komora u hrvatskom sustavu zdravstva koji je požet različitim profesijama i djelatnostima. Prva poznata i osnovana Komora u zdravstvu je Hrvatska liječnička komora. Liječnička komora osnovana je 1903. g. za područje Splita i okolice. Liječnička komora je osnovana 1923. godine za područje Hrvatske, Slavonije i Međimurja sa sjedištem u Zagrebu. Od godine 1929. Komora obuhvaća i Dalmaciju, a djeluje pod imenom Liječnička komora za Savsku banovinu. Od godine 1939. Komora djeluje pod imenom Liječnička komora Banovine Hrvatske. Od godine 1941. Komora djeluje kao Liečnička komora Nezavisne Države Hrvatske. Godine 1945. Komora mijenja ime u Liječnička komora Federativne države Hrvatske. Iste godine zabranjen je rad Komore. Godine 1995. Komora obnavlja svoj rad na temelju članka 43. stavka 1. Ustava Republike Hrvatske (»Narodne novine« br. 56/90) i članka 171. stavka 1. Zakona o zdravstvenoj zaštiti (»Narodne novine« br. 75/93., 11/94., 1/97 – pročišćeni tekst, 117/97., 95/00. i 129/00) pod novim imenom Hrvatska liječnička komora. Po uzoru na Hrvatsku liječnički komoru osnivane su temeljem istog Zakona redom: Hrvatska komora medicinskih biokemičara, Hrvatska ljekarnička komora, Hrvatska komora dentalne medicine (prije Hrvatska stomatološka komora). Temeljem Zakona o zdravstvenoj zaštiti (NN br. 150/08, 71/10, 139/10, 22/11, 84/11, 154/11, 12/12, 35/12, 70/12, 144/12, 82/13, 159/3, 22/14 , 154/14) osnovana je potom Hrvatska komora medicinskih sestara, Hrvatska komora primalja, Hrvatska komora fizioterapeuta, te Hrvatska komora zdravstvenih radnika kao posljednja komora u sustavu zdravstva. Glavom XIX „Komore“ Zakona o zdravstvenoj zaštiti sve navedene komore dobile su potvrdu legitimiteta, a svi zdravstveni radnici koji obavljaju zdravstvenu djelatnost na području RH, obvezu učlanjenja u Komore. Predmetnim aktom, tj. zakonskom odredbom zakonodavac je želio jasno urediti i definirati profesije u sustavu zdravstva, dajući im iznimnu važnost ali i odgovornost i težinu. Dakle sustav zdravstva prepoznao je, naravno kroz inicijativu staleških grupacija, bitnost da se zdravstvene djelatnosti obavljaju kroz sustav profesija, te da osobe koje će obavljati navedene djelatnosti ispunjavaju jasne kriterije i standarde u sadržaju i obliku obrazovanja i stručne osposobljenosti. Zato je omogućeno ali i obligatno svim zdravstvenim radnicima da samostalno obavljaju svoj posao u okviru vlastitih profesija. Sustav je prilagodio odnose na isti način i kod vrednovanja zanimanja, jer su 31

svi koji obavljaju djelatnosti u sustavu zdravstva a koje se ne tiču istih profesija nezdravstveni radnici koji nemaju obligaciju ali ni ovlast staleških komorskih učlanjenja i tako postavljenih kriterija. Još veća razina bitnosti predmetnog očitovala se kroz donošenje tzv. strukovnih zakona koji su precizno i jasno definirali osim komorskih ovlasti, način i ovlast rada, odnosno obavljanja pojedinih zdravstvenih djelatnosti. Zdravstvene djelatnosti kao djelatnosti od općeg interesa definirane su odredbama Zakona o zdravstvenoj zaštiti uopćeno i nedvojbeno i to na različitima razinama zdravstvene zaštite kao osnov pružanja iste u cilju zaštite zdravlja. Zdravstvene djelatnosti obavljaju se u zdravstvenim ustanovama, trgovačkim društvima ili je obavljaju privatni zdravstveni radnici, dakle u različitim organizacijskim oblicima u kojima zdravstveni radnici mogu adekvatno, stručno i zakonski obavljati istu u okviru svojih ovlasti i odgovornosti utvrđenim posebnim zakonskim i podzakonskim propisima i općim aktima staleških organizacija. Ti posebeni zakoni koji su temeljni izvori komorskih prava jesu: Zakon o liječništvu (NN br. 121/03, 117/08) kojim se uređuje pojam, ustrojstvo i uvjeti za obavljanje liječničkog zvanja te djelovanje liječnika kao temeljnog, samostalnog i odgovornog nositelja zdravstvene djelatnosti koja je od posebnog interesa za Republiku Hrvatsku i koja osigurava zdravstvenu zaštitu svakom pojedincu i cjelokupnom pučanstvu u Republici Hrvatskoj. Zakonom o liječništvu formalno je definirana Hrvatska liječnička komora kao samostalna i neovisna strukovna organizaciju sa svojstvom pravne osobe i javnim ovlastima. Komora u okviru svojih djelatnosti predstavlja liječnike u Republici Hrvatskoj i u inozemstvu. Zakon o medicinsko-biokemijskoj djelatnosti (NN br. 121/03, 117/08) kojim se uređuju načela, način organiziranja i provođenja medicinsko-biokemijske djelatnosti, kao dijela zdravstvene djelatnosti od interesa za Republiku Hrvatsku koja se obavlja kao javna služba i koju obavljaju magistar medicinske biokemije pod uvjetima i na način propisan istim Zakonom. Hrvatska komora medicinskih biokemičara samostalna je i neovisna strukovna organizacija sa svojstvom pravne osobe i javnim ovlastima. Zakon o ljekarništvu (NN br. 121/03, 142/06, 35/08, 117/08) kojim se uređuje način provođenja i organiziranja ljekarničke djelatnosti kao dijela zdravstvene djelatnosti od interesa za Republiku Hrvatsku koja se obavlja kao javna služba i kou obavljaju magistri farmacije pod uvjetima i na način propisan istima Zakonom Hrvatska lijekarnička komora samostalna je i neovisna strukovna organizacija sa svojstvom pravne osobe i javnim ovlastima, koja u okviru svoje djelatnosti predstavlja magistre farmacije u RH i inozemstvu. Zakon o sestrinstvu (NN br. 121/03, 117/08, 57/11) kojim se uređuje sadržaj i način djalovanja, stnadard obrazovanja, uvjeti za obavljanje djelatnosti, dužnosti i kompetencije, kontrola kvalitete i stručni nadzor na radom medicinskih sestara. Hrvatska komora medicinskih sestara je strukovana samostalna organizacija medicinskih sestara sa svojstvom pravne osobe i javnim ovlastima, koja promiče, zastupa i uskađuje interese medicinskoih sestara pred državnim i drugim tijelima u RH i u inozemstvu. Zakon o primaljstvu (NN br. 120/08, 145/10) kojim se uređuju sadržaj i način djelovanja, standard obrazovanja, uvjeti za obavljanje djelatnosti, dužnosti, kontrola kvalitete i stručni nadzor nad radom primalja u Republici Hrvatskoj. Hrvatska komora primalja jest strukovna samostalna organizacija primalja sa svojstvom pravne osobe i javnim ovlastima. Komora promiče, zastupa i usklađuje interese primalja pred državnim i drugim tijelima u Republici Hrvatskoj i u inozemstvu. Zakon o fizioterapeutskoj djelatnosti (NN br. 120/08) kojim se uređuju sadržaj i način djelovanja, standard obrazovanja, uvjeti za obavljanje djelatnosti, dužnosti, kontrola kvalitete i stručni nadzor 32

nada radom fizioterapeuta u Republici Hrvatskoj. Hrvatska komora fizioterapeuta jest samostalna i neovisna strukovna organizacija sa svojstvom pravne osobe i javnim ovlastima. Komora predstavlja i zastupa interese fizioterapeuta, fizioterapeutskih tehničara, radnih terapeuta i masera-kupeljara koji obavljaju poslove u fizikalnoj terapiji na području Republike Hrvatske. Zakon o djelatnostima u zdravstvu (NN br. 87/09) kojim se uređuje sadržaj i način djelovanja, standard obrazovanja, uvjeti za obavljanje djelatnosti, dužnosti, kontrola kvalitete i stručni nadzor nad radom zdravstvenih radnika djelatnosti sanitarnog inženjerstva, zdravstvene radiološko tehnološke djelatnosti, djelatnosti radne terapije i medicinsko-laboratorijske djelatnosti. Hrvatska komora zdravstvenih radnika jest samostalna i neovisna strukovna organizacija sa svojstvom pravne osobe i javnim ovlastima. Komora predstavlja i zastupa interese magistara sanitarnog inženjerstva, diplomiranih sanitarnih inženjera, sveučilišnih prvostupnika sanitarnog inženjerstva, stručnih prvostupnika sanitarnog inženjerstva, sanitarnih tehničara, stručnih prvostupnika radiološke tehnologije, stručnih prvostupnika radne terapije, stručnih prvostupnika medicinsko-laboratorijske dijagnostike, inženjera medicinske radiologije, viših radnih terapeuta, viših fizikalnih terapeuta – smjer radne terapije, inženjera medicinsko-laboratorijske dijagnostike, zdravstveno-laboratorijskih tehničara, zdravstvenolaboratorijskih tehničara sa završenim tečajem iz citodijagnostike-citoskrinere, zdravstvenolaboratorijskih tehničara sa završenim tečajem iz transfuzijske medicine, stručnih prvostupnika medicinsko-laboratorijske dijagnostike sa završenim tečajem citodijagnostike-citotehnologe ili sa završenim tečajem iz transfuzijske medicine Svi gore navedeni zakoni, tzv. strukovni zakoni utvrdili su Komore kao nadležna tijela za obavljanje gore spomenutih djelatnosti navedenih profesija. Ovim su Komore u punom smislu riječi dobile legitimitet kao regulatorna tijela profesija u zdravstvu.

3. Djelokrug Komora Strukovnim zakonima definiran je kako je naznačeno djelokrug Komora u sustavu zdravstva. U načelu je zakonskim odredbama utvrđeno da Komora zastupa i predstavlja interese pojedinih zdravstvenih radnika. Statutom Komora utvrđen je detaljnije djelokrug i opis poslova Komora. Poslove Komora shodno tome možemo podijeliti u dvije grupe: 

Poslovi javnih ovlasti



Stručni poslovi Komore

Temeljni poslovi Komore u stručnom smislu jesu: -

sustavno očuvanje i unapređenje društvenog položaja i ugleda profesija u svakom obliku i sadržaju,

-

predlaganje i utvrđivanje standarda i normativa obavljanja profesije,

-

utvrđivanja Kodeksa etike i deontologije u obavljanju profesije te kontinuirano praćenje i nadziranje njegovog provođenja te sankcioniranje kršenja predmetnih načela,

-

aktivna suradnja s fakultetima te stručnim zdravstvenim društvima s ciljem definiranja i unaprijeđenja standarda profesija

-

organiziranje, nadziranje trajnog stručnog usavršavanja zdravstvenih radnika,

-

davanje mišljenja u postupku osnivanja, preseljenja i prestanka rada privatnih zdravstvenih ustanova i privatnih praksi,

33

-

zastupanje zdravstvenih radnika kod sklapanja ugovora sa Hrvatskim zavodom za zdravstveno osiguranje te društvima za osiguranje u cilju vrednovanja rada u postupku formiranja cijena zdravstvenih usluga,

-

predlaganje osnovne mreže zdravstvene djelatnosti,

-

davanje prijedloga i stručnih mišljenja kod pripreme propisa koji imaju utjecaj na razvoj medicinske zdravstvene struke, zdravstvene zaštite i profesije.

Poseban značaj čine poslovi javnih ovlasti. Javne ovlasti znače poseban oblik javne vlasti koje država može povjeriti odnosno podijeliti nedržavnim subjektima, dakle i pravnim osobama, da postupaju u ime države, a to su javne ustanove, agencije, društva i druge pravne osobe u djelatnostima koje čine sustav javnih službi. To pravo javnih ovlasti tim subjektima povjerava odnosno dodjeljuje država, a sastoji se u autoritativnom obavljanju određenih poslova od javnog interesa. Zakonom o sustavu državne uprave (NN br. 150/11, 12/13) dana je mogućnost pravnim osobama koje sukladno posebnim propisama imaju javne ovlasti, u povjerenim im poslovima državne uprave: 1. rješavati u upravnim stvarima u prvom i drugom stupnju kad su im ti poslovi zakonom izrijekom stavljeni u nadležnost, 2. voditi očevidnike određene zakonom i drugim propisima i izdavanje propisanih uvjerenja i drugih potvrda, 3. obavljati i druge poslove državne uprave koji su im zakonom izrijekom stavljeni u nadležnost. Kao što vidimo povjeravanje javnih ovlasti može se odnositi na različite poslove od javnog interesa, ali se uglavnom svodi na tri vrste pravnih poslova: -

normiranje određenih društvenih odnosa

-

rješavanje u pojedinačnim upravnim predmetima

-

obavljanje upravnih radnji

Subjekti kojima je država povjerila obavljanje javnih ovlasti uvijek djeluju autoritativno u odnosu na druge subjekte, a što je nužno da bi doneseni akti i poduzete radnje imale snagu pravnih učinaka. Ne postoji razlike u pravnoj prirodi upravnog akta kojeg donosi tijelo državne uprave, kao državni subjekt, i upravnog akta kojeg donosi drugi subjekt na temelju javnih ovlasti. Poslovi od javnog interesa su pod posebnim patronatom države pa se njihov rad kontinuirano nadzire. Država je dakle, odlučila delegirati javne ovlasti u sustavu zdravstva kao posljedicu shvaćanja da je svrsishodnije da određene poslove države obavljaju nedržavni subjekti na autoritativan način i u ime javne vlasti. Komore za obavljanje predmetih poslova imaju formalno ovlaštenje tj. normu zaknodavca kojim je izražena volja države da podjeli obavljaje javnih ovlasti zastupnicima pojedine profesije smatrajući da isti mogu najbolje provoditi premetne poslove kao i da se svi poslovi vezani za određenu profesiju obavljaju na jednom nadležnom mjestu. Delegirane javne ovlasti odnose se na: 1. vođenje javnih registara 2. izdavanje, obnavljanje i oduzimanje odobrenja za samostalan rad, 3. obavljanje stručnog nadzor nad radom zdravstvenih radnika, 4. određivanje najniže cijene rada privatnih zdravstvenih radnika, 5. odobravanje pojedinačne cijene usluga privatnih zdravstvenih radnika, 6. priznavanje inozemnih stručnih kvalifikacija.

34

Osnov poslovanja Komore čine javne ovlasti. Javne ovlasti obavljaju se i provode u pravilu po načelima upravnog postupka. Vođenje registra podrazumijeva ovlast i odobrenje registriranja svih članova, zdravstvenih radnika određene profesije sa svim relevantnim osobnim podacima koji uključuju podatke o stupnju i vrsti obrazovanja i poslova koje je zdravstveni radnik ovlašten obavljati i koje obavlja. Izdavanje odobrenja za samostalan rad podrazumijeva ovlast Komori davati pisane potvrde o ovlaštenju pojedinom zdravstvenom radniku za obavljenjem djelatnosti svoje profesije. Općim aktima Komora propisani su uvjeti kojima mora udovoljaviti pojedini zdravstveni radnik da bi mogao obavljati samostalno poslove djelatnosti pojedine profesije, što znači da svaki zdravstveni radnik mora ispunjavati određene zakonom propisane opće i posebne specifične uvjete za obavljanjem predmetnih poslova. Opći uvjeti bili bi stoga državljanstvo, poslovna sposobnost, određena dob, dok je posebni uvjet formalna kvalifikacija, stručni ispit, specijalizacija, izjava o poštivanju etičkih i deontoloških načela, te pojedini posebni oblici i uvjeti uvrđeni posebnim općim komorskim aktima. Postupak izdavanja licenci i obnavljanja licenci strogo je i strikno propisani određenim procesnim pravilima, kao i posebnim dodatnim uvjetima kojima moraju udovoljiti članovi da bi mogli obnoviti svoju licencu nakon određenog vremena. Licenca ili odobrenja za samostaln rad nisu trajne kategorije već su propisani kriteriji udovoljavanja uvjetima da se ista obnove nakon propisanog razdoblja, u pravilu šestogodišnjeg. Svaki zdravstveni radnik mora kontinuirano obnavljati svoja znanja te se stalno educirati i trajno usavršavati. Komora je propisala uvjete i sadržaje i načine stručnih usavršavanja koja se provode sustavno i konstantno u različitim oblicima (kongresi, tečajevi, radionice i dr.) u organizaciji Komora ili stručnih društava,zdravstvenih ustanova ali sve pod komorskim nadzorom. Takve oblike stručnih usavršavanja komora vrednuje kao uvjet obnavljanja licenci tj. nastavka kontinuiteta osposobljenosti obavljanja određene profesije. Komora je svoje članova ograničila na postupanja sukladno postavljenim standardima struke, te poštivanju etičkih i deontoloških načela prilikom svakog rada odnosno obavljanja poslova u okviru djelatnosti profesije. Svaki otklon strogo se kažnjava, tj. procesuira se, tako da nikome nije dopušteno da djelatnost profesije obavlja na proizvoljan način van postavljenih i jasno definiranih okvira stručnosti i profesionalnosti. Određivanje najniže cijene rada, kao i pojedinačnih cijena usluga kao iznimno bitna ovlast s pozicije da struka sama ima ovlast procijeniti koju cijenu rada zaslužuje pojedini zdravstveni radnik u sustavu zdravstva, kao i koliko se može i treba vrednovati usluga koju on pruža primateljima usluga, tj. pacijentima. Stručni nadzori kvalitete i stručnosti obavljanja poslova pojedinih zdravstvenih radnika, kao i poštivanja etičkih načela postavljeni su kao posebno iznimno bitna javna ovlast Komorama. Sustav je dao ovlast zdravstvenim radnicima određene profesije da mogu samostalno obavljati poslove djelatnosti, čime ih je jasno pozicionirao u sustavu zdravstva kao nezaobilazan čimbenik u pružanju zdravstvene zaštite i zaštite zdravlja. Dajući im navedenu ovlast državni sustav je na poticaj strukovnih organizacija s isključivim ciljem zaštite interesa profesije kao cjeline, utvrdio i kriterije obavljanja poslova djelatnosti, kao i nadzor nad obavljanjem istih poslova u skladu s utvrđenim i postavljenim normativima. Svaki otklon procesuira se iz razloga da profesije bude neokrnjene u obavljanju poslova njene djelatnosti. U okviru stručnih nadzora nadzire se i utvrđuju se uvjeti rada u kojim poslove djelatnosti profesije obavljaju zdravstveni radnici, želeći jasno definirati i kriterije u kojima se poslovi profesije jedino mogu adekvatno i stručno profesionalno obavljati. Zato stručni nadzor ima i šire okvire i posljedično utječe na šire aspekte i više čimbenika u sustavu zdravstva, ali uvijek s jednim istim ciljem pružanja najbolje moguće zaštite primateljima usluga,tj.pacijentima. Zadnja definirana djelatnost u okviru javnih ovlasti je priznavanje inozemnih stručnih kvalifikacija kao poseban element utvrđivanja standarda i ujednačavanja kvalifikacija profesija. Zakonom o reguliranim profesijama i priznavanju inozemnih stručnih kvalifikacija (NN br. 82/15) utvrđene su profesije iz sustava zdravstva kao regulirane profesije, te su primjenom europskog zakonodavstva 35

utvrđeni kriteriji automatskog priznavanja pojedinih profesija (doktori medicine, stomatologije, magistri farmacije, medicinske sestre, primalje) kao i provedbe općeg sustava priznavanja kod ostalih zdravstvenih profesija. Cilj je omogućavanja zdravstvenim radnicima pristupu tržištu rada na području Europske unije, kao i utvrđivanja shodno tome zajedničkih okvirnih kompetencija poglavito za struke i profesije iz sustava zdravstva. Komore u predmetnom pogledu kao osnovna regulatorna tijela imaju jasnu ulogu, i poziciju temeljnog čimbenika i moderatora navednih aktivnosti s ciljem usklađivanja standarda profesija te samim tim i zanimanja. Iz svega je vidljivo da u ovako postavljenim odnosima gro djelatnosti Komore obavlja se u okviru javnih ovlasti ili s ciljem adekvatnog obavljanja odnosno omogućavanja provedbe javnih ovlasti. Zaista je teško u načelu striktno provedbeno odvojiti i selektirati poslove Komore na način kako je zakonodavac isto učinio zato što se velik dio poslova iako formalno nedefiniranih kao javne ovlast, provodi i poduzima u okviru javnih ovlasti ili omogućavanja provedbe tih javnih ovlasti. Dakle svi poslovi Komore isprepleteni su kroz svoju formu i sadržaj te u svakodnevnom obavljanju poslova iste definitivno nije moguće selekcionirati ili razdvajati. Naime jasno je i nedvojbeno da za obnavljanje licence dužnost zdravstvenog radnika je stručno se osposobljavati tijekom licencnog razdoblja, kao što je kod reguliranja profesije i priznavanja stručnih kvalifikacija nužno surađivati s učilištima u okviru utvrđivanja jednakosti standarda profesija. Slijedom toga evidentna je prožetost i međuodnos svih komorskih poslova ma kako se oni ili kako ih vlast formalno deklarirala, a sve kako bi se predmetna profesija obavljala sukladno utvrđenim standardima i normativima. Iz predmetnog razloga evidentno je da bilo kakvo zadiranje institucija ili pokušaj redefiniranja komorskih ovlasti nije moguć a da se pritom na učini šteta po sustav održavanja pozicioniranih i definiranih kriterija profesija. Ovakav sustav Komora dao je mogućnost Komorama da se statusno definiraju kao pravne osobe s jasno definiranim delegiranim javnim ovlastima. Shodno zakonskim propisima poglavito Zakona o ustanovama (NN br. 76/93, 29/97, 47/99, 35/08) Komore su statusno određene kao ustanove (Hrvatska liječnička komora, Hrvatska komora dentalne medicine, Hrvatska ljekarnička komora, Hrvatska komora medicinskih biokemičara, Hrvatska komora medicinskih sestara, Hrvatska komora zdravstvenih radnika), ili pravne osobe po posebnom zakonu (Hrvatska komora primalja, Hrvatska komora fizioterapeuta). Ustanova kao statusni organizacijski oblik u kontekstu ovako postavljenih odredbi Zakona o ustanovama, nije prilagodljiv i zastario je da bi se posve na nesmetan način kontinuirano i sustavno obavljali svakodnevni neuniformirani komorski poslovi u cilju zaštite interesa profesija zdravstvenih radnika, štoviše kad je teško i dvojbeno definirati jesu li Komore privatne ustanove ili javne ustanove. Dapače nadostak predmetnog nije se riješio ni statusnim definiranjem Komora kao pravnih osoba po posebnom zakonu kad taj isti posebni zakon nije u svojim odredbama decidirano, precizno i detaljno razradio organizacijsku strukturu i način obavljanja poslova Komore. Kao što je vidljivo Komora kao instituciju nije je moguće uokviriti u sustav pojednih organizacijskih oblika koji sami po sebni nisu dostatni ni adekvatni za obavljanje ovako postavljenih poslova, a kamoli svih različitih i raznovrsnih poslova zaštite interesa profesija.

4. Komore kao jamac zaštite prava pacijenta U svojem djelokrugu poslovanja Komore predstavljaju institucionalno sredstvo zaštite prava pacijenta. Zaštita prava pacijenata prezentira se na različite načine kroz svakodnevni rad Komora i njenih službi. Pri tome izdavajamo i razlikujemo neposredni i posredni utjecaj na zaštitu prava pacijenata. Neposredni utjecaj na zaštitu prava pacijenta svakako imaju komorski poslovi rješavanja različitih pritužbi pacijenata na obavljanje liječničke i drugih profesionalnih djelatnosti zdravstvenih radnika. Dakle svaki pacijent i/ili treća osoba (zainteresirana osoba) ima pravo i mogućnost podnijeti pritužbu na rad liječnika/zdravstvenog radnika nadležnoj Komori a koja pritužba se može odnositi na 36

profesionalni stručni rad pojedinog zdravstvenog radnika, odnosno na postupanje suprotno utvrđenim etičkim i donatološkim načelima. Temeljem podnesene pritužbe ista se dostavlja nadležnom stručnom povjerenstvu Komore koje ima dužnost i obvezu odlučiti u ingerencijama svojih ovlasti je li pojedini zdravstvenin radnik u obavljanju svoje profesionalne djelatnosti počinio stručni profesionalni propust odnosno je li prekršio koje od utvrđenih pravila etike i deontologije zdravstvene profesije. Razmatranjem pojedinog slučaja povjerenstvo Komore će donijeti meritornu odluku koja će ako se utvrdi pogreška stručnog postupnja i povreda etičkih pravila biti temelj provođenja disciplinskog postupka protiv zdravstvenog radnika, ili će biti temelj pokretanja kaznenog postupka ukoliko se radi o pogrešci koja je definirana kao kazneno djelo (npr. nesavjesnog liječenja), ili će biti temelj određenog odštetnog zahtjeva pacijenta. Osim samog pacijenta pritužbu na profesionalni rad zdravstvenog radnika može podnijeti i samo povjerenstvo ili drugo tijelo Komore, nadležno državno tijelo (ministarstvo, ustanove) ili represivne državne institucije (policija, državno odvjetništvo) Daljnji segment neposredne zaštite prava pacijenata ostvaruje se putem ostavrivanja prava na pristup informacijama. Pacijenti i treće osobe mogu u svako vrijeme zahtjevati od Komore bilo koji podatak o kojem Komora vodi evidencije a koji se odnosi na člana/zdravstvenog radnika poštujući privatnost i dostojanstvo imenovanog. Podaci se mogu odnositi na brojna pitanja koja se odnose na potrebu zaštite prava pacijenta. Neposredna zaštita prava pacijenata ostvaruje se također provedbom stučnog nadzora nad radom pojedinog zdravstvenog radnika i djelatnosti u ustanovama ili privatnim praksama. Komora kao tijelo javne vlasti ima ovlašt i dužnost redovno provoditi stručni nadzor nad radom svojeg člana u određenim organizacijskim jedinicima. Obavljanjem istog te donošenjem stručnog mišljenja o istom koje sadrži preporuke, naloge i prijedloge upućene nadziranom zdravstvenom radniku i ustanovi u kojoj radi odnosno obavlja profesionalnu djelatnost, Komora neposredno utječe na pružanje zdravstvene zaštite i samim tim na zaštitu prava pacijenta. Svi drugi segmenti poslovanja Komora utječu kao posredni čimbenik zaštite prava pacijenta. Komora je kao institucija osnovana zakonskom normom s ciljem isključive zaštite interesa zdravstvenih radnika i zdravstvenih profesija. Međutim kad se šire sagleda element zaštite interesa članova te svi aspekti poslovanja Komore onda je posve jasno da ono u krajnjem cilju ima pružiti zaštitu i skrb pacijenta te ostvarivanje i unaprijeđenje zdravstvene zaštite kao temeljne i zakonskim normama zagarantirane vrijednosti. Jasno je i posve nedvojbeno da poslovi licenciranja i utvrđivanja formalne osposobljenosti za samostalan rad je temeljni kontrolni element koji treba garantirati da zdravstvenu djelatnost i zdravstvenu zaštitu trebaju i ovlašteni su jedino obavljati zdravstveni radnici koji odobrenje za rad zahtjevaju i dobivaju od nadležne Komore. Nadalje poslovi utvrđivanja i predlaganja standarda i kriterija obavljanja djelatnosti također predstavljaju nedvojben temelj utvrđivanja načela u zaštiti pacijenta kao korisnika tako utvrđenih zakonitosti u pružanju zdravstvenih usluga odnosno djelatnosti. Određivanja mogućnosti obavljanja privatne prakse i cijena rada je garant uvođenja reda i korektiv na tržištu zdravstvenih usluga, opetovano u cilju jasno postavljenih granica odgovornosti i ovlasti kod ostvarivanja zaštite prava pacijenata. Zaključno se može kazati da su Komore u svojem poslovanju neodvojivo vezane za segment zaštite prava pacijenta, te da u načelu krajnji cilj i svrha postojanja Komora kao institucija jest zaštita zdravstvenog sustava i pružanje adekvatne i sveobuhvatne zdravstvne zaštite i skrbi pacijentu odnosno društvu. Javne ovlasti Komore koje strogo kogentnom formalnom pravnom normom određuju zdravstvenog radnika i njegovou djelatnost kao profesiju nesumljivo kao takve jesu utvrđene i propisane kako bi profesija u ostvarivanju predmetnih zakonitosti mogla pružiti neposrednu i neophodnu zdravstvenu zaštitu i pružiti skrb i zaštitu pacijentu.

37

Sve druge ovlasti Komore, koje je zakonodavac propisao i dao Komorama kao djelatnosti koje upotpunjuju rad Komore i njen utjecaj na sustav u cjelini na zdravstvenu politiku, na rad zdravstvenih ustanova, na rad pojedinih zdravstvenih radnika, omogućuju nadogradnju i unaprijeđenje sustava zaštite prava pacijenta i pružanja zdravstvne zaštite. Ukoliko Komore u sustavu zdravstva dobiju i pronađu svoje mjesto kao najrelevantnijeg čimbenika koji će moći donositi meritorne i odlučujuće odluke onda će i koncept zaštite prava pacijenata kroz sve gore spomenute elemente poslovanja Komore biti jasno preciziran, utvrđen i ispoštovan. Obzirom da Komoru čine praktički zdravstveni radnici, te da su isti i članovi Komore, a da oni neposredno i svakodnevno u svojim ustanovama ili privatnim ordinacijama pružaju zdravstvenu skrb nije nimalo sporno da će punu podršku zaštiti prava pacijenta dati i kroz tako definiran instucionalni strukovno organizacijski oblik. Komora iz svih tih razloga nije i ne može biti institucija koja će u pružanju zaštite interesa svojih članove zanemariti prava pacijenta, već štoviše jasno je da se kroz primjenu svih segmenata komorskog poslovanja u načelu ostvaruje zagarantirani stav i zakonom postavljen cilj zdravstvene zaštite i zaštite prava pacijenata u cjelini.

5. Komore u novim izazovima Komore se po svemu sudeći i gore iznesenim argumentima trebaju prilagoditi novim izazovima. Novi izazovi vidjeli smo kontinuirano i stalno dolaze s činjenicama unaprijeđivanja i progresa samog sustava zdravstvene zaštite generalno, novih sustava i standarda pružanja zdravstvene zaštite i neposrednih postupaka u pružanju zdravstvene zaštite. Osim toga oni dolaze sa porastom primatelja usluga i redefinifranjem pozicija zdravstvenih radnika, potrebom temeljitijeg i kompeksnijeg sustava obrazovanja i osposobljavanja zdravstvenih radnika, načelima usklađivanja standarda profesija i zanimanja na širem tržištu rada, jačeg i sustavnijeg nadzora obavljanja djelatnosti s ciljem zaštite pacijenta i lociranja granica dužnosti kao i jasnim definiranjem ovlasti i odgovornosti zdravstvenih radnika u procesu pružanja usluga. Komora u takvom sustavu treba imati jasnu poziciju koja joj je i načelno dana zakonskim propisima. Međutim ta načelna ovlast nikako ne može biti kriterij oko koje bi se izgrađivao sustav jasnih i nedvojbenih ovlasti Komore. Postojećim strukovnim zakonima predmetan cilj nije moguće ostvariti, iz razloga što su isti i krnje i neprecizno postavljeni, ali ponajviše iz razloga što se u praksi i provebi pojednih poslova pokazalo da Komore zahtjevaju jasniju i određeniju formulaciju organizacijskih oblika i ovlaštenja te odgovornosti prilagođenu kontinitetu razvoja i promjena odnosa u zdravstvu te pozicija zdravstvenih radnika. Prvo, sustav uokviravanja i uskog definiranja javnih i nejavnih ovlasti nije moguć, pa stoga nije dobar i provediv. Dakle javna ovlast je prema zakonskim odredbama izdavanje i obnavljanje odobrenja za samostalan rad, dok sustav vrednovanja stručnih usavršavanja nije utvrđen kao javna ovlasti. U praksi obnoviti licencu nije moguće bez kontinuiteta provedbe stručnih usavršavanja svakog pojedinog zdravstvenog radnika. Znači stručno usvršavanja je neposredni uvjet mogućnosti obnavljanja licence. Postupak obnavljanja je javna ovlast koja se provodi sukladno načelima upravnog postupka, obzirom da se radi i odlučuje o upravnoj stvari, dakle odlučuje se o pravima i obvezama pojedinca u okviru upravne stvari. Sustav vrednovanja tj. bodovanja svakog pojedinog stručnog usavršavanja kao preduvjeta javne ovlasti obnavljanja odobrenja za samostalan rad trebao bi po svoj pravnoj logici biti neodvojivo vezan za postupak obnavljanja licence, pa bi i takvi postupci po zahtjevu trebali biti postupci javnih ovlasti vođeni u okviru upravnog postupanja. Ovaj primjer nam daje za pravo da zaista utvrdimo praktičnu i teorijsku nemogućnost postavljanja jasnih granica što bi sve predstavljalo javne ovlasti Komora, a što ne. Jednako tako predmetno možda i ne bi predstavljalo problem ako bi svi predmetni poslovi nedvojbeno bili i ostali utvrđeni kao poslovi Komore. Problem može nastati kad bi se pojedini 38

elementi ovlasti pokušali delegirati nekim drugim tijelima, kao što problem može predstavljati i što se pojedini poslovi vezani za interese članova i njihovih profesija u svom izvornom obliku još uvijek nalaze pod nadležnošću više različitih državnih i drugih tijela. Dakle tendencija izgrađenog komorskog sustava trebala bi biti usmjerena na objedinjavanjem svih poslova iz djelokruga zaštite interesa profesije i njenih članova na jednom mjestu kroz jednu nadležnu instituciju koje bi svoje poslovanje usklađivala kontinuirano i svakodnevno potrebama promjena i razvitka profesija. Komora bi trebala biti relavantan čimbenik, partner ostalim institucijama koje na neposredan ili posredan način utječu na definiranje profesija u sustavu zdravstva. Komore moraju pokazati incijativu kao regulatorno tijelo u utvrđivanju standarda i kompetencija profesija, konkretnije surađivati s visokim učilištima u izradi i definiranju programa obrazovanja zdravstvenih radnika, kao i utjecati jasno na definiranje i utvrđivanja specijalističkog usavršavanja. Komore osim svojih javnih ovlaštenja, te regulatornih ovlaštenja, trebaju biti jamac zaštite rada i interesa profesije i svakog pojedinog zdravstvenog radnika. Komore trebaju aktivno zastupati interese svojih članova prije svega u utvrđivanju djelokruga kompetencija, djelokruga rada,kao i djelokruga i granica odgovornosti i ovlasti pojedinog radnog mjesta. U okviru navednog potrebno je jasno i sustavno ukazivati na određenost poslova svakog pojedinca, profesionalca u sustavu zdravstva, utjecati svakodnevno na rad svakog člana u okviru svojih profesija, pružati neposrednu zaštitu interesima zdravstvenih radnika, pružati i neposrednu zaštitu profesije od nesavjesnih članova, kao i svakodnevno neposrednim radom štititi pacijenta od svakog neprofesionalnog postupanja pojedinih zdravstvenih radnika, te procesuiranje navedenih. U svemu navedenom potrebno je u teorijskom i praktičnom smislu utvrditi poveznicu koja će prije svega omogućiti lakše shvaćanje svakom pojedincu, profesionalcu i pacijentu kao i samom sustavu koje su mogućnosti, postupci, posljedice različitih situacija i odnosa pristeklih iz pružanja zdravstvene zaštite. Vakum nedefiniranih situacija kontinuirao i sustavno opterećuje i ugrožava sustav zdravstvene zaštite, poglavito ako su nosioci istih situacija pružatelji i primatelji usluga. Ključ raslojavanja takvih zamršenih i nedefiniranih situacija leži u povezivanju, različitih disciplina koje u praktičnom smislu treba provoditi Komora. Najbolji primjer je medicinsko pravo i načela medicinskog prava. Primjenom istih načela Komora može definirati standarde edukacije različitih čimbenika koji sudjeluju u procesima kreiranja teorijskih normativa važnim za djelovanje profesija ili u neposrednim procesima utvrđivanja razina, djelokruga, granica ovlasti ili odgovornosti zdravstvenih radnika. Tim pristupom Komora neposredno utječe na rad profesija i pojedinih zdravstvenih radnika u smislu očuvanja i zaštite interesa istih i zaštite prava pacijenata. Komore u zdravstvu jesu nedvojbeno bitni čimbenici kreiranja zdravstvene politike u širem smislu. Isto se dakle ogleda u njenom pozicioniranju u sustavu zdravstva kao zastupnika i zaštitnika interesa pojedinih zdravstvenih radnika, kao i u svakodnevnom provođenju delegiranih javnih ovlasti. Kapital delegiranih javnih ovlasti daje Komorama za pravo da meritorno odlučuju o svim bitnim pitanjima za interese zdravstvenih radnika, njenih članova, kao i odgovornostima istih. Kontinuirane promjene u odnosima u pružanju zdravstvene zaštite, omogućuje Komorama kao ovlaštenim stručnim strukovnim organizacijama da prilagođavaju sustav zdravstva novim vrijednosnim sustavima.Takve nove situacije pružit će zdravstvenim radnicima jasno mjesto u okviru vlastitih ovlasti i odgovornosti u obavljanju poslova djelatnosti profesija, te sukladno tim pružiti najveću moguću zaštitu pacijentima kao krajnjim korisnicima usluga zdravstvene zaštite. Utvrđivanje standarda profesije u teorijskom i normativa postupanja različitih subjekata u procesnom pogledu u postupcima pružanja zdravstvene zaštite osnov je djelokruga postupanja Komora kao novog pristupa u sagledavanju i utvrđivanju poslovanja Komora u zdravstvu.

39

6. Zaključak Komore kao normirane institucije unutar sustava zdravstva trebaju težiti jasnim i nedvojebnim definiranjem svojih ovlasti i djelokruga poslovanja. Osim stručnih pitanja koja se odnose na zaštitu interesa zdravstvenih radnika njihovih članova u neposrednim konkretnim slučajevima i definiranja standarda profesija u okvirima djelatnosti koje obavljaju zdravstveni radnici njihovi članovi, Komora mora imati ulogu bitnog faktora u kreiranju zdravstvene politike u širem smislu riječi. Postavlja se pitanje kako će se sustav politike i usmjeravanja razvoja sustava zdravstvene zaštite definirati na dobrobit i zadovoljstvo cijelog društva ako direktnog utjecaja u predmetnom neće imati Komore. Komore kao neposredni zastupnici zdravstvenih radnika i njihovih profesija mogu iznimno doprinjeti izgradnji boljeg, učinkovitog sustava zdravstvene zaštite utemeljnog na dostupnosti zdravstvene skrbi svima potrebnima, ali i zaštiti dostojanstva svih zdravstvenih radnika i kriterija profesija te stručnog i profesionalnog obavljanja poslova iz svih segmenata djelatnosti zdavstvene zaštite.

Literatura 1. Knjiga Babić, Tatjana, Roksandić, Sunčana, Osnove zdravstvenog prava, Zagreb, 2006., Borković, Ivo, Upravno pravo, Zagreb, 2002. Mecanović, Ivan, Ustrojstvo i djelovanje javnog sektora, drugo, izmijenjeno i dopunjeno izdanje, Pravni fakultet u Osijeku, Osijek, 2004.

2. Članak u časopisu Klarić A. (2015) Medicinsko pravo-osnov definiranja komorskih prava. U: Kurtović Mišić A, Čizmić J, Rijavec V, Kraljić S, Mujović Zornić H, Cvitković M, Klarić A, ur. Zbornik radova s međunarodnog simpozija -Medicinsko pravo u sustavu zdravstvene djelatnosti. Split: Sveučilište u Splitu, Pravni fakultet, 65-82. Krijan, Pero, Krijan-Žigić, Lidija, Javne ovlasti kao poseban oblik javne vlasti, Informator br. 5461-5462, male stranice, str. 6). Medvedović, Dragan, Zakon o ustanovama s kratkim komentarima, napomenama i stvarnim kazalom, Informator, Zagreb, 1995., str. 14.

3. Web stranica: http://www.bundesaerztekammer.de/ http://www.aerztekammer.at/ http://legeforeningen.no/efma-who/members http://www.uemo.eu/ http://www.zbornica-zveza.si/ http://www.zdravniskazbornica.si/ http://www.icn.ch/ http://www.aerztekammer-berlin.de/ http://www.nmc.org.uk/

4. Zakon

40

Zakon o zdravstvenoj zaštiti (NN br. 150/08, 71/10, 139/10, 22/11, 84/11, 154/11, 12/12, 35/12, 70/12, 144/12, 82/13, 159/3, 22/14, 154/14) Zakon o sustavu državne uprave (NN 150/11, 12/13) Zakon o liječništvu (NN br. 121/03, 117/08) Zakon o medicinsko-biokemijskoj djelatnosti (NN br. 121/03, 117/08) Zakon o ljekarništvu (NN br. 121/03, 142/06, 35/08, 117/08) Zakon o sestrinstvu (NN br. 121/03, 117/08, 57/11) Zakon o primaljstvu (NN br. 120/08, 145/10) Zakon o fizioterapeutskoj djelatnosti (NN br. 120/08) Zakon o djelatnostima u zdravstvu (NN br. 87/09) Zakona o ustanovama (NN br. 76/93, 29/97, 47/99, 35/08) Zakonom o reguliranim profesijama i priznavanju inozemnih stučnih kvalifikacija (NN br. 82/15)

41

PROFESIONALNA MEDICINSKA ETIKA Marko Ćurković „Ne možemo pronaći same sebe u sebi, nego jedino u drugima; u isto vrijeme, prije nego izađemo iz sebe i krenemo prema drugima moramo pronaći same sebe“ (Thomas Merton)

Odrednice profesionalne medicinske etike, to jest medicinskog profesionalizma Probuđeni interes i potreba za redefiniranjem medicinskog profesionalizma proizlazi iz izazova postavljenih pred modernu medicinu kao profesiju, ali i moderno društvo u cjelini. Pokret medicinskog profesionalizma (the professionalism project) započeo je sredinom devedesetih godina u Sjedinjenim Američkim Državama, a smatra se jednim od tri najznačajnija „socijalna pokreta“ u današnjoj medicini, uz pokret medicine utemeljene na dokazima (evidence based medicine) te pokret sigurnosti bolesnika (patient safety movement). Kada pokušamo definirati medicinski profesionalizam nailazimo na niz poteškoća, pa se tako definicija profesionalizama uspoređuje s definicijama razvratnosti (opscenity) - „znamo što je kada ju vidimo“ ili „lako se prepoznaje, ali teško definira“. Poteškoće definiranja ne proizlaze samo iz složenosti i naravi samog pojma, nego i iz toga što je medicinski profesionalizam značajnim dijelom društveno određeni pojam. Kao takav, medicinski profesionalizam je uronjen u niz složenosti i suprotstavljajućih zahtjeva modernog svijeta. Poteškoće definiranja predstavljaju značajan izazov i u samoj primjeni toga pojma. Naime, ako profesionalizam očekujemo od budućih i djelujućih liječnika, ako ga želimo podučavati i procjenjivati, on mora biti jasno određen. Profesionalizmu se danas pristupa na tri, međusobno isprepletena načina. U tome smislu postoji pristup koji prvenstveno promatra osobu, takozvani osobni profesionalizam. U okvirima ovog pristupa, profesionalizmu se pristupa kao ponašajnoj manifestaciji koja proizlazi iz niza složenih međuodnosa unutar same osobe, poput njezinih vrijednosti, stavova, vjerovanja, spoznajnih i drugih sposobnosti, osobina ličnosti i slično. Drugim riječima, a isto upravo proizlazi iz gore navedene potrebe, u okvirima ovog pristupa profesionalizam se određuje kroz poželjne osobne vrijednosti i/ili poželjna, to jest nepoželjna ponašanja. Takav pristup profesionalizmu, putem određenih (ne)poželjnih ponašanja služi svrsi, jer su ponašanja vidljiva i mjerljiva (što omogućuje njihovu procjenu). Nasuprot tome, osobne vrijednosti, vjerovanja i/ili osobine osim što ih je teško odrediti općeprihvaćenim i samorazumljivim pojmovima, su teško mjerljiva. Ovaj pristup temelji se na očekivanju da će se osoba s ispravnim vrijednostima u većem broju slučaja ponašati na ispravan način. Tu možemo primijetiti određeni paradoks. Naime, iako pojedini liječnik može imati ispravne osobne vrijednosti on se u pojedinoj situaciji može ponašati neprofesionalno, dok se nasuprot tome, liječnik koji ima neprimjerene osobne vrijednosti može ponašati profesionalno. Uostalom, tu možemo postaviti pitanje takozvane „relativne težine“ ili „napora“. Naime, čiji je krajnji postupak „vrjedniji“; osobe koja je suštinski neprofesionalna, ali se ponaša profesionalno (te time čini određeni psihološki i emocionalni napor u smislu samoispravljanja) ili pak osoba koja je suštinski profesionalna i tako se ponaša (ponaša se sukladno vlastitim vrijednostima)? Slijedom svega navedenoga, kao temeljno pitanje postavlja se, želimo li liječnike koji se ponašaju profesionalno ili koji jesu profesionalni? Tu se radi određena razlika između glumljenja, postajanja i 42

bivanja (acting, becoming, representing) ili kako to pokazuje Millerova piramida, razlika između znati, znati kako, pokazivati, činiti i biti liječnikom profesionalcem (Slika 1.).

Slika 1. Millerova piramida Prilagođeno iz: Cruess RL, Cruess RS, Steinert Y. Teaching Medical Professionalism: Supporting the Development of a Professional Identity. Cambridge University Press; 2016.

Takozvani međuljudski profesionalizam težište stavlja na odnose same, to jest na one međuljudske odnose koji nastaju tijekom svakodnevnog djelovanja. Takav pristup na određeni način odvaja profesionalizam od same osobe, smatrajući da nije moguće odvojiti pojedino ponašanje od posljedica koje isto izaziva. Drugim riječima, profesionalizam je svojstvo mreže koju tvore svakodnevni odnosi (uključivši uzorke i posljedice tih odnosa) te kao takav nije smješten unutar same osobe, to jest može se reći kako je profesionalizam uvijek u očima promatrača. Ovaj pristup profesionalizmu proizašao je upravo iz prethodno utvrđenih manjkavosti osobnog pristupa profesionalizmu, i shvaćanju da je profesionalno djelovanje većim djelom određeno i uvjetovano samim okruženjem, a tek u manjoj mjeri stavovima i vrijednostima pojedinca. Uostalom, osim što je pitanje do koje su mjere osobne vrijednosti uopće ispravljive (takozvana nature or nuture rasprava), poveznica između osobnih vrijednosti i ponašanja nije sasvim očita niti jednoznačna. Brojna istraživanja su pokazala kako su ljudi skloni usklađivati vlastito ponašanje s obzirom na utjecaje iz okruženja (bili oni sukladni ili ne osobnim vrijednostima) u situacijama kada postoji stanoviti stupanj društvenog pritiska ponašati se na izvjestan način i/ili kada je zadatak koji trebaju obaviti težak (možete primijetiti kako su obje situacije svakodnevne u medicini). Takozvani društveni profesionalizam prvenstveno promatra odnos i međuovisnost medicine i društva. Kao takav, profesionalizam je određen društvenim (moralnim) ugovorom između medicine i društva, a koji utvrđuje međusobne dužnosti, povlastice i prava, medicine prema društvu i obrnuto. Kao najznačajniju povlasticu koju si je medicina kao profesija priskrbila ističe se povjerenje društva, povjerenje da skrbi za zdravlje samog društva. Ne treba posebno naglašavati kako je skrb za zdravlje, za samo društvo u svakome smislu od izuzetne važnosti (ekonomskom, političkom, socijalnom, kulturološkom i tako dalje). Nadalje, ovaj odnos nije utemeljen na nekom pukom, teško uhvatljivom povjerenju, nego je isto uređeno na način da se nitko drugi ne smije baviti takvom skrbi (jer ako se time bavi, izlaže se opasnosti od pravnog progona). Drugim riječima, liječnici imaju svojevrsni 43

monopol u korištenju i primjerni vlastitih znanja i vještina te značajan stupanj autonomije u obrazovanju vlastitih članova i svakodnevnome djelovanju. Nadalje, društvo posebno vrednuje liječnike te im omogućava određeni status i nagrade (financijske i nefinancijske prirode). Za uzvrat, društvo od liječnika i profesije očekuje da su u svome svakodnevnom radu predani tome pruženom povjerenju, to jest da skrbe za opće dobro – zdravlje pojedinaca i društva. Pri tome liječnicima bi interes društva trebao uvijek biti ispred njihovog osobnog interesa i interesa same profesije. Drugim riječima, tome uzvišenome cilju liječnici bi trebali nesebično služiti (načelo altruizma) i u svakodnevnome radu iskazivati poštenje i osiguravati ne samo vlastitu stručnost i sposobnost nego i onu svojih kolega i učenika. Ovdje neću posebno naglašavati da su se u posljednje vrijeme, pod utjecajem niza čimbenika, bilo onih unutar i/ili izvanjskih samoj profesiji, pojedine odrednice društvenog ugovora značajno promijenile (a time i očekivanja društva i profesije same), no osnova povezanost medicine i društva je ostala suštinski istom.

Medicinski profesionalizam i budući liječnici Biti liječnikom zahtijeva posjedovanje snažnog profesionalnog identiteta, jer čak i ukoliko budući liječnik nauči sva potrebna znanja i vještine, imat će poteškoće biti uspješan kao liječnik ukoliko pri tome ne razvije snažan profesionalni identitet. Drugim riječima, obrazovanje budućih liječnika nije samo stvar prijenosa znanja i vještina, nego pripreme budućih liječnika za uloge djelujućih liječnika. Drugim riječima, tijekom obrazovanja budući liječnici moraju steći i ukalupiti sasvim novi identitet, to jest da razmišljaju, djeluju i osjećaju se kao liječnici. Općenito govoreći, ljudi sazrijevanjem postaju sposobni stvarati sve složenije identitete, to jest, organizirati vlastita iskustava u smislenu cjelinu koja nerijetko uključuje niz (različitih) „vlastitosti“. Razvoj profesionalnog identiteta je neprekidan proces koji uključuje stvaranje obrazaca razmišljanja, osjećanja i djelovanja, to jest integraciju osobnih vrijednosti s vrijednostima profesije, to jest osobni identitet s vlastitim profesionalnim identitetom. U tome smislu, pojedinci pristupaju profesiji kao zajednici kroz njezine rubove, postupno se približavajući središtu, prihvaćajući znanja, vještine i vrijednosti profesije i pri tome preuzimajući sve više odgovornosti. Opisano približavanje, od takozvanog „perifernog“ prema „punom“ sudjelovanju, praćeno je postupnim prihvaćanjem identiteta profesije te se odvija kroz nekoliko faza: od opservacije, imitacije, obavljanja jednostavnih prema obavljanju sve složenijih zadataka. Od presudne su važnosti za stvaranje profesionalnog identiteta i određeni simboli (poput primjerice stetoskopa ili liječničke kute), rituali (poput primjerice sudjelovanja u kliničkim vizitama ili izricanja prisege) kao i određena emocionalno nabijena (bilo pozitivno bilo negativno) iskustva, poput primjerice prvog susreta s kadaverom, prvog susreta sa smrću, prvog dežurstva i slično. U Tablici 1. prikazujemo sadržaj i relativnu važnost takvih emocionalno nabijenih (formativnih) iskustava.

44

Tablica 1. Formativna iskustva nastajućih liječnika i njihov relativni utjecaj (izražen na ljestvici od 0 do 100) Inspirirajuća iskustva

Iskustva povezana sa smrću

Negativna iskustva

Susretanje istinskih pozitivnih uzora

82

Inspirirani posebnim iskustvima povezanima sa skrbi za bolesnike

76

Sudjelovanje u timskom radu

68

Svjedočenje spašavanju života pojedinog bolesnika

65

Primanje priznanja za vlastite napore od stane bolesnika ili njegove obitelji

47

Svjedočenje smrti bolesnika

65

Svjedočenje bolesnikovom iskustvu izrazite boli

61

Svjedočenje reanimaciji ili primjeni nekog drugog agresivnog načina liječenja

57

Svjedočenje bolesnikovom odbijanju liječenja koje mu može pomoći

56

Susret s kadaverima tijekom nastave iz anatomije

44

Primanje neprimjerenih povratnih informacija

62

Svjedočenje ili doživljavanje nečasnih ponašanja od stane kolega, zdravstvenih djelatnika ili nastavnika

59

Dobivanje ocjene koja je ili značajno ispod ili iznad očekivanja

58

Činjenje pogreške

58

Osjećaj pretjerane bliskosti s bolesnicima

50

Ovdje treba imati na umu kako su medicinski fakulteti društveno i psihološko okruženje koje je sve samo ne blago i dobroćudno. U tome smislu, mnogi kulturu medicinskih fakulteta opisuju kao kulturu ponižavanja, natjecanja i stroge hijerarhije, a doživljaj obrazovanja kao težak, izazovan, naporan, zahtjevan, traumatizirajući, stresan ili pak prijeteći. Isto je na određeni način i nužno za stvaranje i prihvaćanje “novog“ identiteta, mimo činjenice da i samo savladavanje medicinskog obrazovanja zahtjeva značajnu predanost i brojna odricanja. Ipak, upravo zbog navedenog studenti medicine imaju visoke stope anksioznosti, depresije i sindroma izgaranja (u značajno višoj mjeri nego što imaju usporedivi pripadnici opće populacije). Profesionalizam se sve do nedavno nije sustavno podučavao. Profesionalizam se smatrao svojevrsnim nusproduktom obrazovnog procesa, a iako se o profesionalizmu nije podučavalo izravno, o njemu se učilo na više neizravne i neformalne načine. Naime, smatralo se kako studenti medicine, automatski (difuzijom) upijaju profesionalne vrijednosti i dužnosti prilikom stjecanja drugih složenih znanja i vještina (poput primjerice analitičkog razmišljanja, praktičnih kliničkih vještina i slično). Navedeno se pokazalo suštinski netočnim budući se pokazalo kako studenti medicine o profesionalizmu najviše uče kroz takozvani „skriveni“ (hidden) kurikulum – neformalni, nenamjeravani oblik učenja kroz svakodnevne odnose s nastavnicima, drugim studentima, bolesnicima i organizacijom kao takvom. Što je veći raskorak između formalnog i skrivenog kurikuluma to studenti doživljavaju višu razinu stresa te će stvarno namjeravane pouke putem formalnog kurikuluma biti ugrožene. Osim toga, 45

budući liječnici često moraju stvoriti smisao i pomiriti mnogobrojne, nerijetko nedosljedne i proturječne po(r)uke i sasvim različita iskustava (u literaturi se u tome smislu spominje pojam „oluje suprotnosti“). Sve navedeno može izazivati određenu „krizu“ ili „disonanciju“ osobnog identiteta, a u takvim se situacijama budući liječnici nerijetko upuštaju u takozvano upravljanje dojmovima (impresion managment), što ukratko znači da nastavnici u studentima pronalaze upravo ono što studenti misle da nastavnici traže. Pri tome je važno naglasiti kako je navedeno suprotno samome cilju obrazovanja – stvaranju unutarnje (autonomno) motiviranih liječnika (za razliku od izvanjski motiviranih po načelu nagrade ili kazne) koji djeluju u skladu s internaliziranim vrijednostima profesije (preduvjet kojega je unutarnje pomirenje proturječnih identiteta). Zaključno, iako se danas podučavanju profesionalizma u zapadnim zemljama pristupa sustavno (nerijetko se profesionalizam podučava i procjenjuje tijekom cijele naobrazbe), studenti medicine često razvijaju određenu uznemirenost i otpor spram podučavanja profesionalizma. Navedeno proizlazi iz nekoliko razloga. Studenti naučavanje o profesionalizmu doživljavaju kao namjeru nametanja određenih pravila i ponašanja kojih se nerijetko i sami nastavnici ne pridržavaju (stanovita razlika između profesionalizma o kojemu uče i onome kojemu svjedoče). Uostalom samu temu profesionalizma, zbog već spomenutih promjena u društvu, studenti medicine skloni su smatrati zastarjelom ili neprimjenjivom. Osim toga, studenti su kroz skriveni kurikulum izloženi sveprisutnim sukobima interesa te etici (emocionalne) ravnodušnosti (spram bolesnika), stjecanja vlastite koristi i težnje objektivnosti u okruženju neizvjesnosti. Često budući liječnici razvijaju osjećaj (koji se u literaturi naziva moral distress) da se moraju ponašati neprofesionalno kako bi „preživjeli i uklopili se“. Upravo se iz ovog razloga, a i svega prethodno navedenog, danas sve više stavlja naglasak na okruženje u kojemu se podučava i uči (learning environment), to jest na prepoznavanje i primjereno upravljanje skrivenim porukama medicinskog obrazovanja.

Medicinski profesionalizam u svakodnevnome radu Djelujući liječnik svakodnevno mora na ispravan i vjerodostojan način zadovoljiti hijerarhiju, nerijetko suprotstavljenih interesa, od vlastitog interesa, interesa bolesnika, interesa institucije (neposredne radne okoline), interesa šire društvene zajednice do općeg ljudskog interesa. Drugim riječima, profesionalizam je „težak posao“ i čak najbolji od liječnika imaju poteškoće dostići ga. Naime, potrebno je znati što činiti (koje djelovanje je potrebno te zašto), posjedovati potrebne vještine kako bi se isto sprovelo u djelo (biti stručan) te se pri tome ponašati na ispravan način. Drugim riječima, činiti pravu stvar, na pravi način, uz ispravne vrijednosti te čineći to pouzdano. Danas su zdravstveni sustavi zapadnih zemalja obilježeni višestrukim, relativno moćnim, često sukobljenim vrijednosnim sustavima. Navedeno predstavlja višeglasje sukobljenih logika koja dovodi do smanjenja povjerenja u zdravstveni sustav općenito, no u sve njegove dionike. Promatrajući današnji zdravstveni sustav, možemo primijetiti kako liječnici danas u svakodnevnome radu nailaze na brojne prepreke na putu ispunjavanja svojih profesionalnih dužnosti. U tome smislu, zdravstveni sustav je postao „industrija“ u kojoj liječnici imaju središnju ulogu, gdje komercijalni interesi, bilo osobni i/ili grupni, mogu djelovati suprotno tradicionalnim zahtjevima i odgovornostima liječnika prema bolesnicima, njihovim bližnjima, suradnicima i društvu u cjelini. Isto liječnike čini ranjivima spram brojnih situacija koje mogu predstavljati sukobe interesa. Zapravo, sukob interesa između medicine i sa zdravstvenom skrbi povezanih industrija koje su prvenstveno usmjerene stvaranju profita danas gotovo trajno prisutan. Sukobi interesa se ne događaju samo u okvirima procesa pružanja zdravstvene skrbi, nego i u okvirima stvaranja novih znanja, pronalaženja novih načina liječenja, utjecaja na institucije u kojima se provodi medicinsko obrazovanje, profesionalna liječnička udruženja te utjecaja na niz drugih sudionika procesa stvaranja zdravstvenih politika i organizacije zdravstvene skrbi.

46

Nadalje, liječnici su danas uglavnom zaposlenici određenih zdravstvenih institucija. Kao takvi, njihovom se primarnom odgovornošću može smatrati ispunjavanje određenih organizacijskih ciljeva (koje su nerijetko u vlasništvu ili pak vođene od strane upravitelja čiji je primarni cilj stvaranje profita), koji mogu, ali ne moraju biti sukladni ciljevima medicinskog profesionalizma (primjerice pružanje skrbi samo bolesnicima koji na to imaju pravo, smanjenje troškova skrbi i slično). Takvu se logiku, iako se ona s pravom može činiti udaljenom od temeljne svrhe i ciljeva medicinskog profesionalizma, ipak ne smije olako odbaciti. Naime, načela slobodnog tržišta i tržišne ekonomije danas su prevladavajući način organizacije rada i društva općenito. Zagovornici takvih načela, a njih je doista vrlo mnogo, smatraju kako će upravo takva organizacija zdravstvene skrbi na kraju dovesti do poboljšanja procesa i ishoda pružanja zdravstvene skrbi. Ipak, ako isto uzmemo i kao najvjerojatniji rasplet, ostaje pitanje na koji će se način isto postići te tko će biti moguće žrtve takvih ishoda (stvarna je opasnost da žrtve postanu upravo oni kojima je zdravstvena skrb najpotrebnija). Uz navedeno, medicina kao struka postala je racionalna, znanstvena, gotovo tehnokratska, sa sve manje prostora za ljudskost. Ona je obilježena vlastitim subspecijalizacijama (koje nerijetko rezultiraju diskontinuitetom skrbi), opasnostima profesionalizacije drugih zdravstvenih djelatnika, povećanim zahtjevima unatoč stalnom ograničavanju sredstava, brigom za isplativost i kontrolu rastućih troškova, izvanjskim nadzorom nad djelovanjem i tako dalje. Nadalje, liječnici danas u svakodnevnome radu moraju obavljati brojne, sasvim različite uloge, često sve u isto vrijeme – ulogu liječnika kliničara, medicinskog stručnjaka, menadžera, pripadnika akademske zajednice, suradnika, zagovornika zdravlja i slično (u literaturi se često u tome smislu koristi pojam „hibridnih liječnika“). Biti profesionalan je nerijetko teško i na sasvim osobnoj razini, uzimajući u obzir i kako je profesionalizam na samom vrhu Maslowljeve hijerarhije potreba (po svemu sudeći negdje između moralnosti i kreativnosti). Drugim riječima, ponašati se profesionalno u određenim trenucima može biti suprotno samoj ljudskoj prirodi. Naime, u situaciji kada su nezadovoljene niže potrebe, aktivira se vrlo važan sustav borbe ili bijega (fight or flight), koji primarno teži zadovoljenju osnovnijih potreba (slika 2.).

Slika 2. Maslowljeva hijerarhija potreba Prilagođeno iz: Levinson W, Ginsburg S, Hafferty FW, Lucey CR. Understanding Medical Professionalism. McGraw-Hill Education; 2014.

47

Važno je istaknuti različitu percepciju važnosti pojedinih odrednica medicinskog profesionalizma od strane različitih sudionika procesa pružanja zdravstvene skrbi. U Tablici 2. prikazujemo perspektive bolesnika, medicinskih sestara i liječnika spram važnosti pojedinih odrednica medicinskog profesionalizma. Tablica 2. Odrednice liječnika profesionalca iz perspektive bolesnika, medicinskih sestara i liječnika (poredane po redu pridane važnosti) Bolesnici

Medicinske sestre

Liječnici

Djelovanje sukladno etičkim pravilima

Biti iskren

Djelovanje sukladno etičkim pravilima

Biti iskren

Djelovanje sukladno etičkim pravilima

Biti iskren

Raspravlja povjerljive informacije samo s odgovarajućim osobama

Pokazuje poštovanje spram bolesnika i njegove obitelji

Održava primjerene odnose s bolesnicima i njegovim bližnjima

Održavati higijenu

Odgovara na pitanja bolesnika i njegovih bližnjih

Preuzima odgovornost za vlastito djelovanje i odluke

Usmjerava bolesnike prema odgovarajućem liječniku kada je potrebno

Održavati higijenu

Djeluje u najboljem interesu bolesnika bez obzira na osobne koristi

Obraća pažnju na čistoću, ugodnost okruženja pružanja zdravstvene skrbi

Preuzima odgovornost za vlastito djelovanje i odluke

Traži pomoć kada je potrebna

Čuva privatnost bolesnika prilikom pregleda

Komunicira „zapovjedi“ jasno i učinkovito*

Pokazuje poštovanje spram bolesnika i njegovih bližnjih

Pozorno i pažljivo sluša

Komunicira s drugim zdravstvenim djelatnicima kako bi koordinirao skrb

Pokazuje suosjećanje i brigu

Odgovara na pitanja bolesnika i njegovih bližnjih

Raspravlja povjerljive informacije samo s odgovarajućim osobama

Odgovara na pitanja bolesnika i njegovih bližnjih

Fizički i psihološki sposoban za obavljanje posla

Održava primjerene odnose s bolesnicima i njihovom obitelji

Čuva privatnost bolesnika prilikom pregleda

Djeluje u najboljem interesu bolesnika bez obzira na osobne koristi

Djeluje u najboljem interesu bolesnika bez obzira na osobne koristi

Pruža odgovarajuću skrb bez obzira na osobe karakteristike bolesnika

Održava primjerene odnose s bolesnicima i njihovom obitelji

Čuva privatnost bolesnika prilikom pregleda

Dokumentira samo posao koji je zaista i odrađen*

Traži pomoć kada je potrebna

Raspravlja povjerljive informacije u primjerenome okruženju

Raspravlja povjerljive informacije samo s odgovarajućim osobama

Obraća pažnju na detalje

Pozorno i pažljivo sluša

Uvijek pruža maksimalan napor, bez obzira na okolnosti

48

Iskreno se zanima za zdravlje bolesnika

Komunicira jasno i učinkovito

Kontrolira vlastite emocije i biva staložen

Uvijek pruža maksimalan napor, bez obzira na okolnosti

Usmjerava bolesnike prema odgovarajućem liječniku kada je potrebno

Komunicira jasno i učinkovito

Pokazuje poštovanje spram bolesnika i njegovih bližnjih

Dokumentira samo posao koji je zaista i odrađen*

Komunicira „zapovjedi“ jasno i učinkovito*

Komunicira jasno i učinkovito

Pravodobno informira bolesnike i njegovu obitelj

Priznaje kada nešto ne zna*

Preuzima odgovornost za vlastito djelovanje i odluke

Pokazuje suosjećanje i brigu

Održavati higijenu

Pravodobno informira bolesnike i njegove bližnje

Održava primjerene odnose sa suradnicima*

Usmjerava bolesnike prema odgovarajućem liječniku kada je potrebno

*stavke koje nisu bile uključene u upitnik za bolesnike (radi relativne nedostupnosti iskustvu bolesnika) Prilagođeno iz: Green M, Zick A, Makoul G. Defining professionalism from the perspective of patients, physicians, and nurses. Acad Med. 2009;84(5):566–73.

Mimo svega navedenoga, danas se sve češće naglašavaju potrebe i dužnosti sudjelovanja liječnika u radnjama koje nisu nužno vezane za skrb za pojedinog bolesnika, primjerice nužnost sudjelovanja u procesima organizacije i poboljšanja kvalitete i sigurnosti zdravstvenog sustava. Osim toga, naglašava se i važnost sudjelovanja liječnika u procesima koji za cilj imaju razrješenje širih društvenih (posrednih i/ili neposrednih) utjecaja na zdravlje. U tome smislu, razlika između profesionalnih dužnosti i težnji temelji se na dokazima o izravnosti pojedinih utjecaja na zdravlje. Tamo gdje je takav utjecaj sasvim jasno (uzročno) određen profesionalna je dužnosti liječnika spram istih i djelovati. Nadalje, profesionalna je dužnost liječnika uključiti se i u rješavanje gorućih zdravstvenih izazova u zajednici, čak iako se oni mogu činiti izvan dohvata vlastitog djelovanja ili su uzrokovani nekim sasvim drugim, primjerice političkim, društvenim ili kulturnim čimbenicima. Sve navedeno uključuje potrebu djelovanja izvan i iznad neposrednog radnog mjesta (isto je prikazano u slici 3.).

Slika 3. Granice između profesionalnih dužnosti i profesionalnih težnji djelujućih liječnika.

49

Prilagođeno iz: Gruen RL, Pearson SD, Brennan T a. Physician-citizens--public roles and professional obligations. JAMA. 2004;291(1):94–8. i Levinson W, Ginsburg S, Hafferty FW, Lucey CR. Understanding Medical Professionalism. McGraw-Hill Education; 2014.

Slika 3. Pokazuje granice između profesionalnih dužnosti (odgovornosti) i profesionalnih težnji liječnika. U samome središtu je temeljna odgovornost pružanja (kvalitetne i sigurne) skrbi pojedinim bolesnicima. Neposredno izvan temeljne odgovornosti slijedi odgovornost utjecanja na pristup i organizaciju zdravstvene skrbi. Izvan i iznad samog pristupa skrbi nalaze se socioekonomski utjecaji na zdravlje pojedinca i društva, čiji utjecaj može biti manje ili više izravan. Isto tako, odgovornost, mogućnost i učinkovitost liječničkog utjecanja na iste je različita. U tome smislu, prvi krug čine izravni socioekonomski utjecaji na zdravlje (poput primjerice pušenja ili pretilosti). Nakon toga slijede neizravni socioekonomski utjecaji na zdravlje, kod kojih je utjecaj na zdravlje jasan, no manje očit ili je pak mogućnost utjecaja liječnika na iste puno manja (poput primjerice razlika u stupnju obrazovanja, mjestu stanovanja i slično). Na kraju se nalaze širi, globalni utjecaji na zdravlje, a koji uključuju globalnu raspodjelu sredstava, znanja i životnih mogućnosti. Iako se s pravom može tvrditi kako ti širi utjecaji imaju veći ukupni učinak na zdravlje pojedinaca i društva, dokazi o izravnoj povezanosti su manje jasni (zapravo je vrlo teško odrediti na koji dio zdravlja takvi širi utjecaji izravno djeluju). Zaključno, medicina se najopćenitije definira kao profesija u kojoj su znanja, kliničke vještine i prosudbe stavljene u službu zaštite i uspostave zdravlja (definiranog kao fizičkog, duševnog i društvenog blagostanja). Profesionalna medicinska etika, to jest medicinski profesionalizam dinamičan je pojam koji je pod stalnim utjecajem niza čimbenika, bilo onih koji proizlaze iz profesije same, bilo onih izvanjskih profesiji. Liječnici su se u svome svakodnevnome radu dužni pridržavati osnovnih načela medicinskog profesionalizma. Bez obzira što je medicinski profesionalizam važan i zahtjevan posao te što postoje mnogi načini na koje liječnici nastoje obuhvatiti vrijednosti profesije u svome svakodnevnome radu, predanost ostvarenju njegovih osnovnih ciljeva je jedina zamisliva budućnost medicine kao profesije i zapravo suštinski preduvjet njezinog postojanja. Pri tome od presudne važnosti mora biti prvenstvo dobrobit bolesnika, a kao osnovno pitanje koje se u tome smislu nameće jest pitanje do koje mjere liječnici kao profesija mogu, u danim povijesnim okolnostima, biti zagovornici iste.

Literatura 5.

Borovečki A, Šogorić S, Ćurković M. Što su etički kodeksi, što deklaracije, što prisege i zašto su važni za medicinu. Sveučilišni udžbenik, Medicinski fakultet, Sveučilišta u Zagrebu: Zagreb; 2019.

6.

Cruess RL, Cruess SR. Expectations and obligations: professionalism and medicine’s social contract with society. Perspect Biol Med. 2008;51(4):579–98.

7.

Cruess RL, Cruess RS, Steinert Y. Teaching Medical Professionalism: Supporting the Development of a Professional Identity. Cambridge University Press; 2016.

8.

Ćurković M. Što znači biti liječnikom profesionalcem. Borovečki A (ur.). Uvod u medicinu i povijest medicine. Sveučilišni udžbenik, Medicinski fakultet, Sveučilišta u Zagrebu: Zagreb; 2019.

9.

Ćurković M. Zašto je medicina profesija. Borovečki A (ur.). Uvod u medicinu i povijest medicine. Sveučilišni udžbenik, Medicinski fakultet, Sveučilišta u Zagrebu: Zagreb; 2019.

10. Epstein RM. Defining and Assessing Professional Competence. JAMA. 2002;287(2):226-35. 11. Erde EL. Professionalism’s facets: Ambiguity, ambivalence, and nostalgia. J Med Philos. 2008;33(1):6– 26. 12. Green M, Zick A, Makoul G. Defining professionalism from the perspective of patients, physicians, and nurses. Acad Med. 2009;84(5):566–73.

50

13. Gruen RL, Pearson SD, Brennan T. Physician-citizens--public roles and professional obligations. JAMA. 2004;291(1):94–8. 14. Hafferty FW, Levinson D. Moving beyond nostalgia and motives: towards a complexity science view of medical professionalism. Perspect Biol Med. 2008;51(4):599–615. 15. Hafferty F, Castellani B. The Increasing Complexities of Professionalism. Acad Med. 2010;85(2):288–301. 16. Hodges BD, Ginsburg S, Cruess R, Cruess S, Delport R, Hafferty F, et al. Assessment of professionalism: Recommendations from the Ottawa 2010 Conference. Med Teach. 2011;33(5):354–63. 17. Holtman MC. A theoretical sketch of medical professionalism as a normative complex. Adv Heal Sci Educ. 2008;13(2):233–45. 18. Lesser CS. A Behavioral and Systems View of Professionalism. JAMA. 2010;304(24):2732. 19. Levinson W, Ginsburg S, Hafferty FW, Lucey CR. Understanding Medical Professionalism. McGraw-Hill Education; 2014. 20. Lucey C, Souba W. Perspective: The Problem With the Problem of Professionalism. Acad Med. 2010;85(6):1018–24. 21. Martimianakis MA, Maniate JM, Hodges BD. Sociological interpretations of professionalism. Med Educ. 2009;43(9):829–37. 22. Martin GP, Armstrong N, Aveling EL, Herbert G, Dixon-Woods M. Professionalism Redundant, Reshaped, or Reinvigorated? Realizing the “Third Logic” in Contemporary Health Care. J Health Soc Behav. 2015;56(3):378–97. 23. Murinson BB, Klick B, Haythornthwaite JA, Shochet R, Levine RB, Wright SM. Formative Experiences of Emerging Physicians: Gauging the Impact of Events That Occur During Medical School. Acad Med. 2010;85(8):1331–7. 24. Salloch S. Same same but different: why we should care about the distinction between professionalism and ethics. BMC Med Ethics. 2016;17(1):44. 25. Sox HC. The ethical foundations of professionalism: A sociologic history. Chest. 2007; 39(1):58-65. 26. Stern DT. Measuring Medical Professionalism. Oxford University Press; 2005. 27. Timmermans S, Oh H. The Continued Social Transformation of the Medical Profession. J Health Soc Behav. 2010;51(1 Suppl):S94–106. 28. Wass V. Doctors in society: medical professionalism in a changing world. Clin Med. 2005;6(1):109–13. 29. Wear D, Aultman JM. Professionalism in Medicine: Critical Perspective. Springer; 2006.

51

KORUPCIJA U ZDRAVSTVU Ana Borovečki

Korupcija Korupcija je definirana kao „zloupotreba javnog položaja za privatni dobitak.” Transparency International definira korupciju kao „Zlouporaba povjerene moći za privatni dobitak.” Korupciju dijelimo na: Sitna korupcija koja se događa u svakodnevici uslijed zlouporabe povjerene moći od strane pojedinaca te veliku korupciju koja narušava središnje funkcioniranje države. Politička korupcija se prema definiciji European Healthcare Fraud and Corruption Network (EHFCN) sastoji od manipulacija politikama,institucijama i poslovnikom o raspodjeli resursa i financiranja od strane institucija. Treba razlikovati korupciju od pogreške koje nastaje nepravednim dobivanjem koristi bilo koje prirode nenamjernim kršenjem pravila (Primjer: nenamjerno naplaćivanje usluge koja nije pružena). Korupciju treba razlikovati i od zlouporabe koja nastaje nepravednim stjecanjem koristi bilo koje prirode svjesnim rastezanjem pravila ili iskorištavanjem nedostatka pravila (Primjer: svjesno uzimanje i naplaćivanje usluge bez medicinske indikacije) Također korupciju treba razlikovati od prijevare koja nastaje protuzakonitim stjecanjem koristi bilo koje prirode namjernim kršenjem pravila (Primjer: namjerna naplata za uslugu koja nije pružena). Korupcija je nezakonito pribavljanje koristi bilo koje prirode zloupotrebom ovlasti s uključenjem treće strane (Primjer: namjerno propisivanje neučinkovitog lijeka u zamjenu za primanje novca od farmaceutskog proizvođača).

EU tipologija koruptivnih aktivnosti Postoji EU tipologija koruptivnih aktivnosti i u nju ubrajamo slijedeća ponašanja: 1. Podmićivanje u pružanju medicinskih usluga Mito je financijska ili druga prednost koja se nudi, daje, moli ili prihvaća u zamjenu za povlastice ili medicinske postupke. 2. Korupcija u nabavi Korupcija cjelokupnog postupka nabave dobara, usluga i radova od dobavljača 3. Nepravilni marketinški odnosi Nepravilni marketinški odnosi pokrivaju sve interakcije industrije i pružatelja zdravstvenih usluga i / ili regulatora koji nisu izravno povezani s postupkom nabave. 4. Zlouporaba položaja (visoke razine) i mreža Neprimjerene interakcije na visokoj razini, poput "trgovanja utjecajem”, „revolivrajuća korupcija na vratima„ hvatanje regulatorne države, sukob interesa ili favoriziranje i nepotizam 5. Neutemeljeni zahtjevi za nadoknadom Omogućuju naplaćivanje i nadoknadu nepotrebnih i ne isporučenih usluga

52

6. Prevara i pronevjera (lijekova,medicinski uređaji i usluge) Prevara je „kazneno djelo namjernog zavaravanja nekoga kako bi se postigla nepravedna ili ilegalna prednost” Pronevjera prevladava „Kad je osoba koja obnaša dužnost ... nepošteno i ilegalno prisvaja, koristi ili trguje sredstvima i robama koje su joj povjerene za osobno bogaćenje ili druge aktivnosti

Thompsonova tipologija korupcije pojedinca i institucija Postoji i Thompsonova tipologija korupcije pojedinca i institucija i prema noj korupciju dijelimo na: a) Pojedinačna korupcija Javlja se kada institucija ili njezini službenici dobiju naknadu koja ne služi ustanovi i pruža uslugu putem odnosa izvan institucije prema uvjetima koji otkrivaju motiv quid pro quo. b) Institucionalna korupcija Javlja se kada institucija ili njezini službenici dobiju naknadu koja je izravno korisna za ostvarivanje institucionalne svrhe i sustavno pruža uslugu dobročinitelju pod uvjetima koji narušavaju postupke koji podržavaju primarne svrhe ustanove.

Korupcija u zdravstvu U literaturi nalazimo pozitivna povezanost između transparentnosti i kvalitete zdravstvene zaštite. Tako u zemljama s više transparentnosti u javnom sektoru i manjom korupcijom, veće zadovoljstvo kvalitetom zdravstvenih usluga. Poboljšanje transparentnosti i borbe protiv korupcije u svim dijelovima javnog sektora (ali posebice u zdravstvu) pomoglo bi poboljšati percepciju ljudi o ukupnoj kvaliteti zdravstvene zaštite. Od gore navedenih ponašanja koje ubrajamo u korupciju u literaturi nalazimo slijedeće primjer: 1.Mito u pružanju zdravstvenih usluga neformalna plaćanja (mito) za usluge koje su besplatne ili niske cijene (npr. preskakanje lista čekanja). U Austriji je 2013. 10.4% pacijenata bio ponuđen brži pristup medicinskih postupcima za novac (najčešće da bi preskočili liste čekanja). U Centralnoj i Istočnoj Europi to je još raširenije. Istraživanja su također pokazala da se u Austriji često pacijente šalje na određene usluge kod točno određenih pružatelja tih usluga (optičari, laboratoriji, ljekarne, prodavači slušnih aparata) ako liječnici od toga od tih pružatelja usluga dobiju postotak. Je li institucije svojim načinom poslovanja promiču ilegalna ponašanja? Dvostruka praksa rad u bolnici i privatno (Austrija, Centralna i Istočna Europa) dovodi do povećanja lista čekanja, diskriminacije pacijenata na socijalnom zdravstvenom osiguranju te ako se to svakodnevno tolerira u bolnici prelazi u institucionalnu korupciju. 2.Korupcija kod nabave Opis tehničkih karakteristika opreme,druge specifikacije vezane uz kvalitetu, procjena rizika i način upravljanja cijenama mogu biti podloga za koruptivne aktivnosti. Tu može doći i do namještanje ponuda, isključivanje kvalitetnih ponuđača, ne raspisivanje natječaja javne nabave. Nabava lijekova smatra se najproblematičnijim dijelom. Povezivanje nabavke medicinske opreme i lijekova sa sponzorstvima trajne medicinske edukacije, odlaska na konferencije otvaraju put institucionalnoj korupciji.

53

3.Neprimjereni marketinški odnosi Farmaceutska industrija može poticati propisivanje određenih lijekova ili medicinskih proizvoda bilo sponzorstvima edukacija ili izravna plaćanja liječniku po propisanom lijeku ili proizvodu. U literaturi je opisano da takvi iznosi koje liječnik prima za propisivanje nekog lijek mogu iznositi i do 4600 eura. Poznata je i ilegalna promocija lijeka tj. poticanje da se lijekovi propisuju izvan indikacije za koju su registrirani. U neprimjerena marketinška ponašanja ubrajamo i postmarketinške studije (klinička ispitivanje 4. faze) koje imaju za cilj promijeniti način propisivanje nekog lijeka. Na udaru su i udruge pacijenata koje farmaceutska industrija sponzorira i potiče da vrše pritisak da se određeni lijekovi stave na liste (u Austriji je otkriveno da 77% sredstava za udruge pacijenata i njihove kampanje dolazi od farmaceutske industrije). 4. Zlouporaba visokih položaja i mreža Konflikti interesa bilo individualni i institucijski mog dovesti do zlouporaba kao i lobiranje (svako direktno ili indirektno komuniciranje sa javnim službenicima). U literaturi nalazimo da se autori duhovi (oni koji rad nisu pisali,a nalaze se kao autori na radu)/pisci duhovi (oni koji su rad pisali, a ne nalaze se kao autori na radu) nalaze na 33 od 44 publikacija proizašlih iz kliničkih pokusa,a to je česta pojava i kod drugih znasntevnih publikacija u području medicina. Često su autori duhovi na višim pozicijama unutar sustava zdravstva od pisca duhova. 5.Nepotrebni zahtjevi za naplatom usluga U korupciju u zdravstvu ubrajamo i naplaćivanje usluga koje nisu pružene, propisivanje postupaka koji nisu medicinskih indicirani (i jedno i drugo češće kod privatnih zdravstvenih osiguranja). U Austriji i Njemačkoj je kod primjene DTS (dijagnostičko-terapijske skupine) kod plaćanja u zdravstvu primijećeno da se češće pacijentima upisuju kompliciranije dijagnoze jer se za njih dobije više novaca, iako se u stvarnosti ne radi o takvim pacijentima. 6.Prijevara i pronevjera U prijevaru i pronevjeru ubrajamo slijedeća ponašanja u pružanju zdravstvenih usluga: a) preprodaju lijekova dobivenih javnom nabavom b)prodaju krivotvorenih lijekova c)propisivanje skupih postupaka u javnim zdravstvenim ustanovama pacijentima koji se istovremeno liječe u privatnim ustanovama 7.Odsutnost s posla U oblik korupcije ubraja se i apsentizam tj. ne dolazak zdravstvenog osoblja na posao za koji se prima plaća te djelomičan dolazak na posao, napuštanje posla prije vremena zbog rada u privatnoj praksi i upisivanje prekovremenih sati koji nisu odrađeni. 8.Pokloni Prema istraživanjima 20% liječnika primilo je poklone, a najčešći predmeti su čokolade, pekarski proizvodi, alkohol i novac. Utvrđivanje gornje granice vrijednosti dara moglo bi objektivno odrediti prihvaćate li dar ili ne. Monetarne darove treba preusmjeriti na odgovarajuće dobrotvorne organizacije. Ako se liječnik osjeća nelagodno ili ne može procijeniti motivaciju koja stoji iza dara, to treba odbiti. Svi pokloni koji su prihvaćeni ili odbijeni trebaju biti dokumentirani. Kada se pokloni ne prihvate, objašnjenje odbijanja može olakšati pacijentov osjećaj odbijanja i održati terapijski savez. Liječnici bi trebali osigurati (i komunicirati) da prihvaćanje darova neće promijeniti pacijentovu razinu skrbi. 54

Literatura 1.

Habibov N. Effect of corruption on healthcare satisfaction in post-soviet nations: A cross-country instrumental variable analysis of twelve countries. Social Science & Medicine 2016; 152: 119-124.

2.

Chattopadhay S. Corruption in healthcare and medicine: Why should physicians and bioethicists care and what should they do? Indian Journal of Medical Ethics 2013; 10(3):153-159.

3.

Sommersguter-Reichmann M, Wild C,Stepan A, Reichmann G., Fried A. Individual and Institutional Corruption in European and US Healthcare: Overview and Link of Various Corruption Typologies. Appl Health Econ Health Policy 2018; 16:289–302.

4.

Nikoloski Z, Mossialos E. Corruption, inequality and population perception of healthcare quality in Europe. BMC Health Services Research 2013; 13:472.

5.

Caddell A, Hazelton L. Accepting gifts from patients. Can Fam Physician. 2013 Dec;59(12):1259-60, e523-5

6.

MackeyTK, Liang BA. Combating healthcare corruption and fraud with improved global health governance. BMC International Health and Human Rights 2012; 12:23.

55

MEDICINSKA INFORMACIJA Gordana Pavleković, Ana Borovečki Kada govorimo i informaciji u medicini ona se odnosi na slijedeća područja: pravo pacijenta na obaviještenost o vlastitom zdravstvenom stanju; pravo pacijenta na informiranost o načinu djelovanja zdravstvene službe t odnosu liječnika, medija i pravo javnosti da bude pravodobno i cjelovito informirana o nekim zdravstvenim pitanjima. Pacijenti u sustavu zdravstva imaju svoja prava ona proizlaze iz koncepta autonomije pacijenta. Postoji niz dokumenata koja ta prava reguliraju. Za hrvatsku je svakako najvažniji Zakon o zaštiti prava pacijenata (NN 169/04, 37/08). Ostali važni dokumenti su: Europska Deklaracija o unapređenju prava pacijenata iz 1994. godine, te Kodeks medicinske etike i deontologije Hrvatskog liječničkog zbora i Hrvatske liječničke komore iz 2016. godine. Zakonom se u Republici Hrvatskoj pacijentima jamče sljedeća prava: 

Pravo na suodlučivanje



Pravo na zaštitu pri sudjelovanju u kliničkim ispitivanjima



Pravo na pristup medicinskoj dokumentaciji



Pravo na povjerljivost



Pravo na održavanje osobnih kontakata



Pravo na samovoljno napuštanje zdravstvene ustanove



Pravo na privatnost



Pravo na naknadu štete

Naše teme tj. pitanja informacije i informiranosti u medicini tiču se prije slijedeća prava: pravo na suodlučivanje, pravo na pristup medicinskoj dokumentaciji, pravo na povjerljivost i pravo na privatnost.

Pravo na suodlučivanje U sklop prava na suodlučivanje važno je pravo na informiranost. Pacijent ima pravo biti potpuno obaviješten o svom zdravstvenom statusu, uključujući medicinske činjenice o svom stanju, o predloženim postupcima, uključivši moguće rizike i koristi svakoga od njih, te o dijagnozi, predviđanju i napretku liječenja. Liječnik će na prikladan način obavijestiti bolesnika o rezultatu pretraga te o daljnjim najprikladnijim postupcima liječenja. Bolesniku će također pružiti potrebne informacije kako bi mogao donijeti ispravne odluke o predloženom liječenju. Ovdje valja napomenuti da postoje i iznimke od ovog pravila. Tako na svoj izričit zahtjev pacijent ima pravo da ne bude obaviješten, a može odabrati i hoće li tko biti obaviješten umjesto njega. Informacije se smiju zatajiti pacijentu u izuzetnim slučajevima kada postoji valjan razlog za pretpostavku da bi takve informacije imale na nj nepovoljan učinak, a isključena je mogućnost bilo kakvog vidljivog pozitivnog učinka. Ovaj postupka naziva se terapijskom povlasticom koju liječnici imaju u takvim situacijama, no valja napomenuti da se ova povlastica ne bi smjela zlouporabiti. Također valja napomenuti da je ljudska obveza liječnika da pokaže razumijevanje za zabrinutost bolesnikovih bližnjih, da ih o bolesnikovom stanju istinito obavještava te da s njima surađuje u 56

bolesnikovu korist. No za uključivanje obitelji u postupak suodlučivanja važno je pacijent odobri njihovo uključivanje. Kod malodobnih pacijenata i onih koji nemaju poslovnu sposobnost odlučivanja umjesto njih će odluke donositi njihovi pravni zastupnici što su najčešće članovi njihovih obitelji. U sklopu svakodnevne prakse i primjene prava na informiranost česti si postavljamo i slijedeća pitanja: Koliko je iskrenost uvijek u pacijentovom najboljem interesu? Koliko je etički opravdano dati neželjene informacije pacijentu, prešutjeti istinu ili govoriti neistinu? Kada i koliko biti iskren u komunikaciji s članovima obitelji? Postoje li razlike u radu liječnika izvan bolnice i onoga u bolnici? Pravo na informiranost posebno je osnaženo pravom na informiranu suglasnost pacijenta tj. informirani pristanak pacijenta (“informed consent”). Preduvjet za bilo kakav medicinski postupak je pristanak pacijenta koji je o postupku potpuno obaviješten. Pacijent ima pravo odbiti ili prekinuti medicinski postupak. Kada pacijent nije u stanju izraziti svoju želju, a medicinski postupak je hitno potreban, može se pretpostaviti da je pacijent dao pristanak, osim ako je iz prijašnjih izjava očigledno da bi ga u toj situaciji odbio dati. Kada je potreban pristanak zakonskog zastupnika, a predloženi zahvat je hitno potreban, može se obaviti bez pristanka zastupnika, ako se do njega ne može na vrijeme doći. Kada se traži pristanak zastupnika, pacijenti (bilo malodobni ili odrasli) moraju biti u najvećoj mogućoj mjeri uključeni u donošenje odluka. Ako zastupnik odbije dati pristanak, a liječnik smatra da je zahvat na najveću korist, odluka se upućuje sudu ili nekom arbitražnom tijelu (etičkom povjerenstvu zdravstvene ustanove). Pristanak pacijenta je potreban za sudjelovanje u kliničkoj nastavi i u znanstvenim istraživanjima. No i kod primjene ovog dijela prava na informiranost u svakodnevnoj praksi postavlja nam se niz pitanja: Treba li u svakodnevnoj praksi tražiti suglasnost pacijenta? Postoje li razlike između liječnika u izvanbolničkoj zaštiti i liječnika u bolnici u dobivanju suglasnosti? Tko daje informativni pristanak u pisanom obliku i potpisivanje suglasnosti? Kada daje? Kako daje? Ima li bolesnik mogućnost dodatnog vremena za razmišljanje o odluci? Znači li pisana suglasnost uvijek to da je bolesnik zaista razumio i odgovorno prihvatio predloženi dijagnostički i/ili terapijski zahvat? Kako unaprijediti navedeni proces? Informirana suglasnost se najčešće uzima u pisanom obliku. Postoje gotovi formulari kojima se pacijentima objašnjava sve o određenom medicinskom postupku kojem se planiraju podvrgnuti. Tu je važno da takvi formulari pacijentima budu razumljivi. Stoga je potrebno te formulare prilagoditi razini pismenosti većine pacijenata koji će ih čitati. Ocjenu pismenosti ne može se provesti izravnim postavljanjem pitanja ispitaniku da li je nešto razumio odnosno zna li čitati i pisati. Takav je postupak potpuno neučinkovit, jer ispitanici ne žele priznati nepismenost ili nerazumijevanje zbog srama i straha od poniženja.

57

Lucius Adelno Sherman krajem 19. stoljeća primjećuje kako se u tekstovima tijekom vremena koriste sve kraće i kraće rečenice. Analizirao statistički brojeći prosječnu dužinu rečenice, koja je u njegovo vrijeme iznosila 23 riječi po rečenici, a u današnje vrijeme iznosi 20 riječi po rečenici. Tako je donašao do SMOG formule (Simple Measure of Gobbledygook = jednostavna mjera besmislenog blebetanja). SMOG procjenjuje godine obrazovanja potrebne za potpuno razumijevanje teksta. Harry McLaughlin 1969. godine promatra povezanosti teksta i godina obrazovanja potrebnih da se tekst u potpunosti razumije. Uočio da korijen broja višesložnih riječi u uzorku teksta odgovara razini formalne edukacije osoba koja su točno odgovorila na sva pitanja o pročitanom tekstu. Primjena SMOG formule za engleski jezik: iz teksta je potrebno uzeti 3 uzorka po 10 uzastopnih rečenica (jedan blizu početka teksta, jedan iz sredine te jedan pri kraju), u uzorcima pobrojati riječi s 3 i više sloga, te zatim primijeniti formulu:

Primjena SMOG formule za hrvatski jezik: SMOG (hrvatski) = 2 + √(broj riječi s 4 i više sloga)

Prednosti primjene SMOG formule: Jednostavan i brz izračun. Daje stupanj školovanja (završeni razred) da bi tekst bio razumljiv.

Nedostaci primjene SMOG formule: Zamorno brojiti slogove Nije primjerena za stupanj obrazovanja ispod 6. razreda. Iz podatka Državnog zavoda za statistiku iz 2013. godine ove podatke o Završenom školovanju u RH (15+ godina): Nepismeni 0,8% Osnovna škola 30,8% Srednja škola 52,6% Viša, visoka, fakultet 16,4% Iz navedenog slijedi da bi svi formulari za informirani pristanka u RH trebali biti prilagođeni razini pismenosti završene osnovne škole. Ne samo to nego bi trebali biti standardizirani na razini cijele države za pojedini medicinski postupak tako da nema razlike između posjednih zdravstvenih ustanova kako je sada slučaj. Pravo pristupa medicinskoj dokumentaciji na neki način dodatno nadopunjuje pravo na suodlučivanje posebice dio vezan uz pravo na informiranost. Pacijent ima i pravo pristupa svojoj

58

medicinskoj dokumentaciji, tehničkim zapisima i svim drugim podacima i zapisima koji se odnose na njegovu dijagnozu, liječenje i njegu te imaju pravo na primjerak svog dosjea ili dijelova zapisa.

Pravo na poštivanje tajne (pravo na povjerljivost) Sve ono što je liječnik obavljajući svoju dužnost saznao smatrat će se liječničkom tajnom. Liječnik ju je dužan čuvati i pred bolesnikovim bližnjima ako to bolesnik želi, pa i nakon njegove smrti, osim kada je Zakonom drugačije određeno. Povjerljive informacije mogu se obznaniti samo uz izričit pristanak pacijenta, ili ako je to izričito u skladu sa zakonom. Pristanak se može pretpostaviti kada se informacije otkrivaju drugim zdravstvenim djelatnicima uključenim u pacijentovo liječenje. Pacijent ima pravo tražiti ispravak, dovršenje i poništenje podacima i zapisima koji se odnose na njega, a nisu točni ili nisu bitni za dijagnozu, liječenje i skrb. Sve obavijesti o pacijentovom zdravstvenom stanju, uvjetima liječenja, dijagnozama, prognozi i liječenju te sve ostale osobne informacije moraju ostati povjerljive čak i poslije smrti pacijenta. Pravo na povjerljivost može biti prekršeno u određenim situacijama propisanim zakonom. Ako je u pitanju zajedničko dobro ako postoji opasnost i rizik za zajednicu npr. od širenja opasnih zaraznih bolesti tada se ovo pravo može prekršiti. No niti tada nije dopušteno informirati javnost nego informirati institucija i službe koje mogu pomoći u rješavanju problema. Ako može doći do štete trećim (“nedužnim”) osobama (spolne bolesti, nasilje) tada isto kršimo povjerljivost (prijavljivanje nasilja nad djecom i bračnim/ izvanbračnim partnerima). U slučajevima kada zdravstvenom djelatniku prijeti izravna opasnost od pacijenta liječnik je dužan obavijestiti drugog liječnika kome šalje takvog pacijenta (ograničeno kršenje privatnosti). Prilikom nastave za zdravstvene djelatnike također je moguće, ali uz pacijentov pristanka ili ukoliko su podaci o pacijentu anonimizirani djelomično kršiti privatnost pacijenta. Također ako to od nas traži sud službenim putem možemo prekršiti privatnost pacijenta i iznijeti podatke o njegovu zdravstvenom stanju. Zašto se krši privatnost? Subjektivni motivi odavanja privatnosti su najčešće: nepažnja (često vezano uz ljutnju ili tugu) i neznanje, ali mogu biti povezani i s nekim namjerama (često kod prikaza uspjeha). Pravo na privatnost Privatnost dolazi od lat. privatus=koji pripada jednoj osobi, osobni. Privatnost trebaju čuvati zdravstvenih djelatnici ali i policajci i odvjetnici. Privatnost dijelimo na fizičku, informativnu i privatnost odlučivanja. Fizička privatnost često se krši kod izlaganje osobe javnosti (premještaj s odjela na odjel) bez prikladne odjeće, razgovor pred trećom osobom, obavljanje pregleda bez zaštitnog paravana, dodiri tijela bez objašnjenja zašto su potrebni, uzimanje krvi bez suglasnosti. U informativna privatnost spada svaki podatak i informacija o medicinskom tretmanu, dijagnostičkom postupku itd. (dokumentacija, nastava, skupovi itd.) Privatnost odlučivanja sastoji se od slobodnog odabira – abortus, terminalni bolesnici, upotreba kontraceptiva, prodaja organa i tkiva za transplantaciju... Pravna dimenzija privatnosti utemeljena je na Općoj deklaraciji o pravima čovjeka UN-a iz 1948.(“Nitko ne smije biti izložen proizvoljnom miješanju u privatni život, obitelj, stan ili dopisivanje, niti napadima na čast i ugled.”), Ustavu RH (područje zaštite ljudskih prava i temeljnih sloboda) i kaznenom zakonodavstvu RH.

59

Prava pacijenata u sustavu zdravstva Osnovna prava koja pacijenti imaj u sustavu zdravstva su jednakost, pravednost i ravnopravnost (“distributive justice”). Pacijent bi trebali aktivno sudjelovati u zdravstvenoj zaštiti. Pacijent ima pravo na slobodan izbor liječnika. Pacijent ima pravo izabrati i promijeniti svog liječnika i zdravstvenu ustanovu, pod uvjetom da je to omogućeno funkcioniranjem zdravstvenog sustava. Pacijent ima pravo na samovoljno napuštanje zdravstvene ustanove. No slijedeća pitanja često se postavljaju u svakodnevnom radu u sustavu zdravstva: Kako i koliko pacijenti sudjeluju u procesu donošenja odluka o bitnim pitanjima organizacije sustava zdravstva? Koji izvori informiranja o pravima u sustavu zdravstva stoje na raspolaganju pacijentima? Postoje li u praksi mehanizmi kojima pacijenti mogu pratiti i utjecati na kvalitetu rada u zdravstvu?

Medijska informacija i etika U odnosu liječnika i medija često nam se postavljaju slijedeća pitanja: Mogu li liječnici bez medija? Mogu li mediji bez liječnika? O čemu informiraju mediji? Sudjelovanje liječnika u medijima: samoreklama – da ili ne? Reklamiranje liječnika u medijima: opravdano ili ne?

Literatura 1.

Brangan S. Razvoj formula čitkosti za zdravstvenu komunikaciju na hrvatskom jeziku (doktorska disertacija). Zagreb: Sveučilište u Zagrebu, 2011.

2.

Europska Deklaracija o unapređenju prava pacijenata

3.

Kodeks HLZ i HLK.

4.

McLaughlin GH. SMOG Grading – A New Readability Formula. Journal of Reading 1969;12:639-46.

60

DIJETE KAO PACIJENT Danijela Petković Ramadža, Mirna Natalija Aničić, Boris Filipović-Grčić i Aida Mujkić

Razlike u odnosu liječnik i pacijent kada je pacijent dijete U postupanju prema pacijentu liječnik se suočava s četiri osnovna pitanja: Što mogu napraviti za svog pacijenta? Odgovor na to pitanje leži u znanstvenim i profesionalnim spoznajama. Sljedeće je pitanje: Što trebam napraviti? S tim pitanjem počinje etičko promišljanje. Dodatno su tu i pitanja: Što smijem napraviti? te Što moram napraviti? Odgovori na ta pitanja uključuju i pravni aspekt. Na ta jednostavna pitanja odgovori mogu biti vrlo kompleksni posebice kada je pacijent dijete. Prema Konvenciji o pravima djeteta, dijete je osoba mlađa od 18 godina. Dijete tijekom svog razvoja prelazi od osobe potpuno ovisne o roditelju/skrbniku u samostalnu odraslu osobu. Upravo zbog razvojnog potencijala, a stoga i osjetljivosti ove populacije, pedijatri trebaju biti „odvjetnici djeteta“ kako bi svako dijete ispunilo svoj puni potencijal da postane psihofizički cjelovita osoba. Stoga je pedijatrija kao medicinska disciplina usmjerena na liječenje bolesti djece, ali i na očuvanje zdravlja, praćenja rasta i razvoja djeteta, te čimbenika koji utječu na psihološko zdravlje i sazrijevanje djeteta. Unutar same pedijatrijske populacije su najosjetljiviji novorođenčad i dojenčad. Upravo su perinatalni i dojenački morbiditet i mortalitet najbolji indikatori kvalitete zdravstvene skrbi. Izvan perinatalne i dojenačke dobi pojedine skupine djece su osobito ugrožene (djeca iz siromašnih obitelji, imigranti, djeca bez roditeljske skrbi, kronično bolesna djeca, adolescenti odbjegli iz kuće ili odgojne ustanove, …) te stoga nerijetko zahtijevaju brižljiviji pristup i dodatnu zdravstvenu skrb. Za razliku od medicine za odrasle gdje pojedinac samostalno donosi odluku, roditelji su odgovorni za život i zdravlje djeteta. Uloga roditelja u donošenju medicinskih odluka o svom djetetu se kroz povijest mijenjala od razdoblja kada su bili posve isključeni, preko pasivnog prihvaćanja do uloge aktivnih sudionika. Pravo roditelja da donose odluku u ime svog djeteta je ograničeno pravom djeteta na normalan rast i razvoj te određenom autonomijom djeteta, a pedijatar treba djelovati u najboljem interesu djeteta. Dok odrasla osoba koja je mentalno sposobna razumjeti medicinsku informaciju i na temelju toga donijeti vlastito mišljenje može samostalno odlučiti o davanju suglasnosti za medicinske postupke, davanje informiranog pristanka u pedijatrijskoj populaciji je puno kompleksnije i donekle ograničavajuće. U prvim godinama života dijete osobno uopće ne može odlučivati o sebi te je posve ovisno o roditelju/skrbniku. A zbog zaštite djeteta važno je da postoji nadzor nad odlukama roditelja/skrbnika jesu li te odluke u najboljem interesu djeteta. Adolescenti ovisno o dobi, socijalnoj zrelosti i sposobnosti razumijevanja mogu samostalno donijeti odluku o vlastitom liječenju, a informirani pristanak može biti identičan onom za odraslu osobu. Dijete koje ne može donijeti samostalnu odluku, treba uz vlastitu privolu imati i suglasnost roditelja za medicinske intervencije, a informacija o zdravstvenom stanju ili medicinskoj intervenciji treba biti prilagođena dobi i sposobnošću razumijevanja djeteta. U slučaju različitog stava roditelja i zdravstvenih djelatnika o zdravstvenoj skrbi pacijenta pedijatrijske dobi, težište treba staviti na prava djeteta, odnosno odluku koja je u najboljem interesu djeteta, a ne prava roditelja da odlučuje za svoje dijete.

Prava djeteta kod pružanja zdravstvene skrbi Djeca se rađaju s temeljnim slobodama i pravima koja pripadaju svim ljudskim bićima. No, s obzirom na različitosti djeteta u odnosu na odraslu osobu, a koje proizlaze iz fizičke, psihičke i socijalne 61

nezrelosti, donesene su nacionalne i međunarodne odrednice o posebnim pravima djeteta. Najvažniji takav dokument je Konvencija o pravima djeteta koju je usvojila Generalna skupština Ujedinjenih naroda 1989. godine, a prihvaćena je od većine država svijeta. Konvencija je pravni akt koji zahtijeva da država koja je potpisala i ratificirala Konvenciju osigura djeci pravo na najvišu moguću razinu zdravlja, pravo na liječenje i rehabilitaciju te pravo na pristup zdravstvenim službama. Na temelju odredbi iz Konvencije o pravima djeteta je Svjetska medicinska skupština 1999. godine usvojila Otavsku deklaraciju o pravu djeteta na zdravstvenu skrb. Osnovni principi ove Deklaracije su da se djetetu osigura sigurno i poticajno okruženje za rast i razvoj, zdravstvena skrb koja uključuje preventivne mjere te brigu za mentalno i fizičko zdravlje. Ističe se da se sva zdravstvena skrb treba provoditi u najboljem interesu djeteta što znači štiti svako dijete od nepotrebnih dijagnostičkih postupaka, nepotrebnog liječenja i istraživanja. Također se ističe kako dijete kako pacijent i njegovi roditelji i zakonski zastupnici trebaju biti o svemu informirani i moraju sudjelovati u donošenju svih odluka koje se tiču djetetove zdravstvene skrbi. Još jedan važan dokument utemeljen na istim principima je „Povelja o pravima djeteta u bolnici“ koja je donesena 1988. godine u Leidenu od strane „Europske udruge za djecu u bolnici“, a sadrži popis prava za svu djecu tijekom boravka u bolnici, te prije i nakon boravka. Kroz 10 članaka je uređeno kako osigurati optimalnu bolničku zdravstvenu skrb djetetu, a kratki sadržaj je sljedeći: Članak 1. Djecu treba primiti u bolnicu samo kada im se potrebna zdravstvena skrb ili njega ne može pružiti kod kuće ili kroz dnevnu kliniku. Članak 2. Sva hospitalizirana djeca tijekom svog boravka imaju pravo imati uza sebe roditelja ili osobu koja ga zamjenjuje. Navedeno se odnosi i tijekom noći, pretraga, medicinskih tretmana, lokalne anestezije, kome, polusvijesti i postupka oživljavanja. Članak 3. Roditeljima treba ponuditi adekvatan smještaj uz svoje dijete. Roditelje ne treba izlagati dodatnim troškovima ili dopustiti da gube osobna primanja zbog smještaja uz dijete. Roditelje treba informirati o bolničkoj rutini te ih ohrabrivati da aktivno sudjeluju u brizi o djetetu. Članak 4. Djeca i roditelji imaju pravo biti informirani na odgovarajući način s obzirom na godine i razumijevanje. Informacije trebaju biti jasne i razumljive, a roditelji se mogu uputiti i na izvore dodatnih informacija te odgovarajuće grupe potpore. Članak 5. Djeca i roditelji imaju pravo informirano sudjelovati u svim odlukama glede njihove zdravstvene zaštite. Pri tomu će se svako dijete zaštititi od nepotrebnog medicinskog tretmana i pretrage. Članak 6. Djeca će se njegovati s djecom koja imaju iste razvojne potrebe te neće biti smještena u sobi s odraslim pacijentima. Naglasak je na posebnim potrebama adolescenata putem uvođenja odgovarajuće infrastrukture te mogućnosti za rekreaciju. Treba izbjegavati bilo koji oblik segregacije djece, a pogotovo kulturološki. Ne bi smjelo biti dobnog ograničenja za posjetitelje djece koja se nalaze u bolnici, a vrijeme posjeta djeci ne smije biti ograničeno na temelju dobi već na temelju zdravstvenog stanja bolesnog djeteta. Članak 7. Hospitalizirana djeca trebaju imati mogućnost za igru, rekreaciju i obrazovanje koje je prikladno za njihovu dob i stanje. Također trebaju biti u okruženju koje je dizajnirano, opremljeno i namješteno s osobljem u cilju s njihovim potrebama. Članak 8. Dijete treba biti njegovano od strane osoblja čija izobrazba i vještine omogućuju da se odgovori na emocionalne i razvojne potrebe djece i obitelji. Od osoblja se zahtijeva posebna profesionalna izobrazba, vještine te osjetljivost. Osoblje bi trebalo proći i pravilnu izobrazbu o načinu na koji treba davati informacije vezane uz smrt djeteta (suosjećajno, osjetljivo, nasamo i osobno). Članak 9. Djetetu treba omogućiti kontinuiranu njegu, što uključuje neprekidnost u provođenju liječenja i neprekidnost među osobljem koje provodi njegu. Timski rad zahtijeva ograničen i definiran broj osoba koje rade zajedno kao grupa, a čija aktivnost se temelji na dodatnim razinama znanja i 62

dosljednim standardima njege koja se fokusira na fizičku, emocionalnu te psihološku dobrobit djeteta. Članak 10. Bez obzira na dob ili stupanj razvoja, treba osigurati zaštitu privatnosti djeteta, a ona uključuje: zaštitu od fizičkog izlaganja, zaštitu od liječenja i ponašanja koje umanjuje samopoštovanje i ismijava dijete ili ga ponižava, pravo djeteta da se povuče ili da bude samo, pravo na privatnu komunikaciju s osobljem, pravo na neometano druženje s bliskim članovima obitelji i prijateljima. Odredbe ove Povelje su utjelovljene i u hrvatske zakone, i to u „Zakon o zdravstvenoj zaštiti“ i „Zakon o pravobranitelju za djecu“. Na temelju odredbi ove povelje je pokrenuta i akcija „Za osmjeh djeteta u bolnici“ na inicijativu Saveza društava Naša djeca Hrvatske, Hrvatskog društva za preventivnu i socijalnu pedijatriju Hrvatskog liječničkog zbora te Pedijatrijskog društva Hrvatske udruge medicinskih sestara. Akcija je uvrštena u “Nacionalnu strategiju za prava djeteta u RH za razdoblje od 2014.-2020. godine”. Prihvaćanjem odredbi Povelje i osiguravanjem primjerenih uvjeta za liječenje djece svi pedijatrijski odjeli u Republici Hrvatskoj u postali “Bolnica/Dječji odjel – prijatelj djece”. Zakon o zaštiti prava pacijenata Republike Hrvatske propisuje mogućnost da djeca sudjeluju u kliničkim ispitivanjima lijekova uz potpisanu suglasnost roditelja/skrbnika. Ova je mogućnost posebno važna jer ukoliko djeca ne bi sudjelovala u kliničkim ispitivanjima potencijalno bi ih se lišilo spasonosnog liječenja. Naravno da trebaju biti ispoštovani svi kriteriji koji jamče sigurnost, korist i etičnost u ovakvim ispitivanjima. Također, treba spomenuti da se i od djeteta starijeg od 4 godine na odgovarajući način traži osobna suglasnost za provođenje ispitivanja. Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) u mnogobrojnim dokumentima, počevši od Deklaracije iz Alma Ate iz 1978. godine prepoznaje središnju ulogu primarne zdravstvene zaštite (PZZ). PZZ je najbliža zdravstvena skrb stanovništvu i gotovo sva djeca će imati kontakte s PZZ tijekom cijelog razdoblja rasta i razvoja. Stoga je velika odgovornost na PZZ u smislu pružanja kvalitetne usluge djeci, omogućavanja sudjelovanja i pomaganja u stvaranju uvjeta potrebnih za ostvarenje punog razvojnog potencijala. S ciljem naglaska na pravima djece u PZZ 2015. godine je SZO izdala Priručnik s pripadajućim upitnicima za procjenu i poboljšanje prava djece u PZZ. Standardi predstavljeni u ovom priručniku strogo slijede standarde prava djece u bolnici s određenim prilagodbama. Navodi se 8 standarda: Standard 1 ocjenjuje najkvalitetniju moguću zdravstvenu zaštitu koja se pruža svoj djeci, što uključuje, između ostalog, dostupni kliničke dokaze, odgovarajuće obučeno osoblje, sustav za praćenje i evaluaciju i usvajanje Povelje o dječjim pravima u PZZ-u. Standard 2 ocjenjuje u kojoj mjeri zdravstvene službe poštuju načela jednakosti i nediskriminacije sve djece. Standard 3 ocjenjuje usluge PZZ-a u podršci ostvarivanju majčinog prava na zdravlje, trudnoću i ulogu roditelja, kao ključne odrednice dječjeg zdravlja, ishrane i razvoja. Standard 4 ocjenjuje prava sve djece na informiranje i sudjelovanje u zdravstvenim odlukama koje utječu na njih i pružanje usluga. Standard 5 ocjenjuje u kojoj mjeri se zdravstvene usluge pružaju u sigurnom okruženju, namještenom i opremljenom kako bi zadovoljilo dječje potrebe. Standard 6 ocjenjuje pravo sve djece na zaštitu od svih oblika fizičkog ili mentalnog nasilja, nenamjerne ozljede, ozljede ili zlostavljanja, zanemarivanja ili nemarnog postupanja, maltretiranja ili iskorištavanja, uključujući seksualno zlostavljanje. Standard 7 ocjenjuje pravo sve djece na individualiziranu, rodnu specifičnu, kulturološki i dobno primjerenu skrb u slučaju kroničnih bolesti i drugim dugoročnim zdravstvenim potrebama. Standard 8 ocjenjuje pravo sve djece na individualiziranu, rodno specifičnu, kulturološku i dobno odgovarajuću prevenciju i tretman boli i palijativnu skrb. 63

Pravila u odnosu liječnik, dijete kao pacijent i roditelji Prema Kodeksu medicinske etike i deontologije pregled i pružanje liječničke pomoći djeci i maloljetnim osobama liječnik će učiniti uz suglasnost roditelja ili skrbnika, odnosno starijih najbližih punoljetnih članova obitelji, osim u hitnim slučajevima. Liječnik će primijeniti najprikladniji postupak, a otkloniti zahtjeve laika koji bi mogli ugroziti zdravlje ili život djeteta i maloljetne osobe i uskratiti mjere zdravstvene skrbi. Pri sumnji na zloporabu ili zlostavljanje djece i malodobnih osoba, liječnik je obvezan upozoriti odgovorna tijela, obazrivo čuvajući privatnost i interes djeteta, odnosno maloljetne osobe. S obzirom na to da u određenim okolnostima nisu prisutni/dostupni roditelji ili zakonski zastupnici djeteta koje zahtjeva bolničku zdravstvenu skrb, izdata je “Uputa Ministarstva zdravstva o postupanju s maloljetnicima u bolničkim zdravstvenim ustanovama” koja navodi: 

Prilikom primitka maloljetnog pacijenta bez pratnje roditelja/zakonskog zastupnika u bolničku zdravstvenu ustanovu, potrebno je odmah obavijestiti roditelje/zakonske zastupnike maloljetnog pacijenta, a ako to nije moguće, potrebno je odmah obavijestiti nadležni centar za socijalnu skrb.



U slučaju neodgodive medicinske intervencije liječnik je dužan pružiti medicinsku pomoć svakom maloljetnom pacijentu bez odlaganja.



Maloljetni pacijent će se podvrći dijagnostičkom odnosno terapijskom postupku bez suglasnosti roditelja/zakonskog zastupnika samo u slučaju kada bi zbog nepoduzimanja postupka bio neposredno ugrožen njegov život ili bi mu prijetila ozbiljna i neposredna opasnost od teškog oštećenja njegova zdravlja.



Nakon sto liječnik maloljetnom pacijentu pruži neodgodivu medicinsku skrb, daljnji dijagnostički i terapijski postupci odgađaju se do dobivanja informiranog pristanka roditelja/zakonskog zastupnika maloljetnog pacijenta.



Iznimno, ako je maloljetni pacijent navršio šesnaest godina i prema ocijeni doktora medicine raspolaže s obavijestima potrebnim za oblikovanje vlastitog mišljenja o konkretnoj stvari i prema njegovoj je ocijeni dovoljno zreo za donošenje odluke o preventivnom, dijagnostičkom ili terapijskom postupku u vezi sa svojim zdravljem ili liječenjem, može samostalno dati pristanak na pregled, pretragu ili medicinski postupak. Međutim, u tom slučaju ako doktor medicine procijeni da se radi o medicinskom postupku koji je povezan s rizicima teških posljedica za fizičko ili psihičko zdravlje maloljetnog pacijenta, potrebna je, uz pristanak maloljetnog pacijenta i suglasnost njegovih roditelja, odnosno zakonskog zastupnika.



U slučaju utvrđene sumnje da je zdravstveno stanje maloljetnog pacijenta posljedica počinjenja kaznenog djela, zdravstveni radnici obvezni su bez odgode pozvati policiju. U navedenom slučaju zdravstvena ustanova dužna je biti u stalnom kontaktu s nadležnim centrom za socijalnu skrb i policijom, a na traženje policije, državnog odvjetništva ili suda dužna je odmah dostaviti cjelokupnu dokumentaciju vezano uz predmetni slučaj.

Novi etički izazovi u pedijatriji Novorođenački probir Novorođenački probir je sustavno testiranje cjelokupne novorođenačke populacije neke regije ili države na prirođenu bolest ili stanje. Cilj je prepoznati poremećaj u predsimptomatskoj fazi te medicinskim intervencijama spriječiti ili ublažiti progresiju same bolesti. U brojnim državama se ne traži odobrenje roditelja za provođenje novorođenačkog probira nego se pretpostavlja da su suglasni ako se ne izjasne drugačije, što u potonjem slučaju otvara etička pitanja o pravu samog djeteta na 64

osnovnu zdravstvenu zaštitu, ali i zdravlje. Premda su neupitna postignuća i dobrobiti provođenja ove osnovne mjere sekundarne prevencije, nameću se i neki etički problem. Jedan od njih je otkrivanje osoba koje imaju samo blaži poremećaj i nikada ne bi razvile simptome bolesti, a spoznaja o bolesti ipak stavlja velik emocionalni teret na pojedinca i obitelj. Napretkom dijagnostičkih mogućnosti i dostupnošću novih terapija posljednjih godina se probir u nekim državama proširio na brojne rijetke nasljedne bolesti. Terapija za liječenje tih bolesti je personalizirana i iznimno skupa, a učinci su donekle ograničeni, zbog čega se nameću brojne etičke dileme o kvaliteti života pojedinca i o ekonomskoj održivosti zdravstvenog sustava. Sekvenciranjem cjelokupnog genoma čovjeka i tehničkim napretkom metoda molekularne genetike budućnost novorođenačkog probira je analiza panela gena ili cjelokupnog genoma novorođenog djeteta, što će zasigurno otvoriti Pandorinu kutiju brojnih etičkih kontroverzi.

Genske analize i tumačenja Za brojne bolesti se danas zbog dostupnosti metoda molekularne genetike provodi gensko testiranje. U slučaju kada se sumnja na genetski poremećaj, a dijagnoza nije sasvim jasna, nerijetko se analiziraju genski paneli ili cijeli egzom ili genom. O sekundarnim nalazima koji se dobiju analizom egzoma ili genoma te etičkim dilemama i bremenu za pojedinca i obitelj se može pročitati u drugim dijelovima ovog priručnika. Razumijevanje genske osnove nasljednih bolesti je bitno za pojedinca, ali i za cijelu obitelj te je osnova za davanje pravilne informacije o samoj bolesti, očekivanom tijeku, ali i načinu nasljeđivanja. Potvrda nasljedne bolesti u djeteta je često opterećujuća za roditelje s obzirom na osjećaj krivnje zbog prenošenja bolesti na dijete, ali i mogućnosti pojave bolesti u ostalih potomaka. Osjećaj krivnje je često izraženiji ako je samo jedan roditelj nositelj genske mutacije, npr. pri autosomno dominantnom, X-vezanom ili mitohondrijskom nasljeđivanju. Gensko testiranje u djeteta koje je bez simptoma je indicirano samo u svrhu postavljanja dijagnoze bolesti za koju se očekuje da će biti klinički manifestna, te zbog potrebe optimalnih terapijskih postupaka i daljnjeg praćenja samog pacijenta. Za bolesti koje će se očitovati kasnije u životu i na čiju se pojavnost i tijek ne može utjecati intervencijama u dječjoj dobi, gensko testiranje se ne provodi, odnosno najčešće se odgađa do odrasle dobi. Jednako tako, gensko testiranje za otkrivanje prenositelja bolesti, a radi genetskog savjetovanja i planiranja obitelji, se radi tek kada osoba postane punoljetna i nije ga etički

provoditi u dječjoj dobi (izuzetak su neke bolesti u kojima i prenositelji mogu biti simptomatski).

Primjeri etičkih problema s kojima se liječnici susreću u liječenju djece Etički problemi u liječenju djece u dobroj su mjeri slični problemima koje nalazimo u liječenju odraslih; to su pitanja donošenja etičkih odluka poput odustajanja od aktivnog liječenja osnovne bolesti odnosno nastavak palijativnog liječenja. I u donošenju etičkih odluka pri liječenju djece do izražaja dolaze ista pitanja: ne postoji puna sigurnost u ishod nekog liječenja, ni siguran uvid u buduća zbivanja da bismo uvijek bili sasvim sigurni u predviđanju budućnosti pojedinog pacijenta. Tada treba razlikovati tugu liječnika, sestara i drugih koji nisu uspjeli izliječiti dijete, od stvarnih etičkih dilema. Dilema ili stav o oživljavanju odnosno primarnom zbrinjavanju novorođenčeta rođenog na granici mogućnosti preživljenja (nedonošče izrazito kratka trajanja trudnoće) ili sa značajnom prirođenom malformacijom može bitno utjecati na preživljavanje pojedinog novorođenčeta. Premda liječnik može biti svjestan male šanse preživljenja, posebice preživljenja bez velikih hendikepa, optimalno bi bilo odluku o ne-započinjanju zbrinjavanja ili reanimacije donijeti u širem krugu. Roditelji bi svakako trebali biti informirani i njihovi stavovi bi trebali biti uzeti u obzir pri donošenju takvih etičkih odluka. U mnogim će ovakvim situacijama od presudne važnosti biti naš način komuniciranja tijekom donošenja etičkih odluka. Posebno je važno napomenuti da odluke o aktivnom liječenju uključujući i 65

reanimaciji djece u rađaonici treba donijeti, ako ne prije, onda u času poroda. Ovakve odluke imaju dalekosežne posljedice na smrt odnosno na život djeteta, i spoznaja da takva etička odluka treba biti brzo donesena je značajan izvor stresa liječnika. Roditelje treba informirati o ne-započinjanju liječenja ili prestanku daljnjeg intenzivnog liječenja kad se procijeni da je ono uzaludno i da počinje predstavljati maltretiranje jer neće donijeti preživljavanje ni zdravlje, što znači da će se nastaviti palijativno liječenje, dakle simptomatsko liječenje i ublažavanje patnje. Njihovo dijete neće biti napušteno nego ćemo se o njemu brinuti na isti način, sada svjesni da u takvo liječenje možemo i trebamo uključiti obitelj i druge djetetu bliske osobe. U času umiranja dijete treba sasvim osloboditi bolova, uz omogućavanje svih elemenata dostojanstvenog umiranja, u krugu onih članova obitelji koje dijete želi ako je sposobno i u mogućnosti donijeti takvu odluku. Nakon smrti trebamo omogućiti žalovanje i ispoštovati zahtjeve djeteta i obitelji. Cijeli je niz postupaka koji se mogu strukturirano provesti u takvim situacijama s ciljem što potpunijeg žalovanja. Ovdje treba napomenuti da u etičkom smislu između ne-započinjanja reanimacije ili intenzivnog liječenja i njegova prekidanja u nekom trenutku nema bitne razlike. Povremeno se koristi termin „pasivne eutanazije“ kad se govori o odustajanju od daljnjeg provođenja mjera intenzivnog liječenja. Eutanazija nije dozvoljen tretman u Republici Hrvatskoj i tamo gdje postoji, ona je uvijek aktivan čin. Odustajanje od intenzivnog liječenja je prestanak provođenja mjera koje ne daju rezultate, ne pridonose izlječenju nego su zapravo produžetak agonije, i tada se odustajanje od takvog liječenja ne može smatrati eutanazijom, koja je aktivni čin izazivanja smrti. Nije etično od roditelja tražiti da potpišu suglasnost o prestanku mjera intenzivnog liječenja u ovakvim situacijama. Ono što se može učiniti jest napisati zapisnik razgovora s roditeljima u kojem treba pisati da im je jasno prikazano i objašnjeno da će u nekom momentu nastupiti smrt njihova djeteta nakon obustavljanja mjera intenzivnog liječenja. Jedna od čestih dilema u postupanju je prisutnost roditelja pri reanimaciji djeteta. Ukoliko se radi o akutnoj, iznenadnoj bolesti i dijete treba reanimirati ili poduzimati agresivnije oblike liječenja (endotrahealna intubacija, postavljanje centralnog venskog i arterijskog puta, intraosealni pristup, drenaža pneumotoaksa i sl.) mnogi će liječnici poželjeti da se roditelje odstrani iz prostorije intenzivnog odjela. Roditelji nam „smetaju“ jer ne možemo komunicirati žargonskim rječnikom i/ili imamo dojam da nas roditelji kontroliraju. Važno je osvijestiti i činjenicu da roditelji probleme u komunikaciji među članovima medicinskog tima, koji češće nastaju uslijed stresnih situacija, mogu protumačiti kao neslaganje ili čak međusobnu agresiju. Ako roditelje odstranimo iz prostorije oni stječu dojam da im se nešto skriva, a dijete im je životno ugroženo. Bolje bi bilo roditelje ostaviti u prostoriji, po strani, s nekim tko će im pojasniti što se događa i koji se postupci provode i s kojim ciljem. Na taj ćemo način izbjeći mnoga nerazumijevanja od strane roditelja što se zapravo s djetetom dogodilo, roditelji će tako lakše prihvatiti ishode tog medicinskog postupanja kakvi god bili. S druge strane, ukoliko se radi o kroničnom bolesniku, gdje su roditelji upoznati s mogućnostima komplikacija zdravlja ili neuspjeha liječenja, te gdje su i prije bili uključeni u procese liječenja svog djeteta, posebice ako su inače zdravstveni profesionalci, moći ćemo ih, prema njihovoj želji, uključiti u neke aspekte liječenja. Ukoliko se radi o liječenju djeteta u bolničkim uvjetima optimalno je da jedan od liječnika bude „glavni komunikator“ s obitelji. On treba biti detaljno upoznat sa svim elementima dosadašnjih i planiranih budućih zbivanja. Takav će pristup omogućiti ostalim članovima tima da budu uspješni suradnici te da sudjeluju u svim odlukama o pacijentu – djetetu, a uvijek će se moći usmjeriti roditelje da se s pitanjima obrate „glavnom komunikatoru“, to će i roditeljima pomoći razviti potpunije povjerenje u cijeli medicinski tim. Odlično poznavanje komunikacijskih vještina kao i pokazana empatija je ono što se pamti, roditelji ne znaju doze lijekova niti ih pamte. Posebno je važna neverbalna komunikacija kojoj trebaju biti podučeni svi članovi tima, oko ovih detalja ne može biti pregovora u organizaciji odjela na kojem se liječe teško bolesna djeca. Etička dilema će nastati kad se suprotstavljaju stavovi roditelja i njihove dovoljno odrasle djece koja mogu imati vlastito suvislo i odgovorno razmišljanje o vlastitoj bolesti. Dileme nema ako roditelji odbijaju liječiti svoje bolesno dijete i protive se savjetu liječnika koji pruža određenu šansu za izlječenje, liječnik tada treba obavijestiti nadležni centar za socijalni rad, koji će dalje postupati po toj prijavi. Roditeljima će se oduzeti skrbništvo nad djetetom za odlučivanje o medicinskim pitanjima. 66

Dilema nastaje kada dijete, starije ili mlađe, svjesno svog teškog stanja i perspektive, odustaje od daljnjeg aktivnog liječenja, protiv savjeta liječnika i protiv volje roditelja. Premda roditelji kao zakonski zastupnici svoje djece, zajedno s liječnicima mogu zagovarati nastavak liječenja, ako dijete, pri punoj svijesti i odgovorno, svjesno svoje terminalne faze bolesti, odluči odustati, mudro bi bilo konzultirati širi krug stručnjaka uključujući psihologa, da se donese najbolja odluka. Ona je uvijek strogo individualna i podložna promjeni. Poseban problem u liječenju djece može predstavljati sučeljavanje roditelja i djeteta sa sumnjom ili s dijagnozom koja remeti očekivanja odnosa među tim članovima obitelji. Primjerice, to može biti sumnja na trudnoću u uzrastu djevojčice, odnosno očinstvo dječaka, ili općenito kada roditelji nisu očekivali takvu neku vijest. Postavlja se pitanje kako uopće voditi razgovor s dječakom ili djevojčicom (mladićem i djevojkom) pred roditeljima uz sumnju na trudnoću ili na spolno prenosive bolesti ili na bolesti ovisnosti. Pri sumnji na potencijalno skrivanje sličnih podataka, važno je naći način da se dijete odvoji od roditelja na kratko vrijeme tijekom pregleda i da se postave takva pitanja gdje kojima se povećava šansa da će dijete liječniku kazati istinu. Odvajanje roditelja od djeteta treba provesti na takav način da zaštitimo i sebe od mogućeg optuživanja za spolno napastovanje djeteta, dakle, mudro je pozvati medicinsku sestru ili kolegu/kolegicu da svjedoče tom dijelu razgovora ili pregleda. Jasno je da će spoznaja o trudnoći ili spolnoj bolesti u većine roditelja izazvati nevjericu, pa i zgražanje i svakako može dovesti do narušavanja međusobnih odnosa članova obitelji. Poseban su problem sumnje na zlostavljanje, pa i spolno zlostavljanje, koje će se najčešće odvijati upravo u krugu obitelji, uže ili šire. Ovdje ipak treba kazati da se radi više o komunikacijskom, istražiteljskom izazovu, nego o etičkoj dilemi. Posebno je važno spomenuti potrebu da voditelji odjela ili timova o situacijama koje se događaju vezano na liječenje i umiranje djece razgovaraju s članovima svog tima. Ovakvi razgovori, posebice ukoliko uključuju razmimoilaženje u stavovima pojedinaca, mogu biti izvorom posttraumatskog stresnog poremećaja. Unatoč tomu, ovakvi su razgovori potrebni, predstavljaju točke s kojih je moguće krenuti u boljem smjeru i na bolji način. Treba ih promatrati kao vrijeme i priliku zajedničkog dobitka, ne samo kao kritiku nekog „tko je možda pogriješio“. Na zadnjem mjestu, ali vrlo važno, ističemo izgradnju povjerenja djece prema svojim liječnicima i ostalim članovima zdravstvenog tima. Teret ove izgradnje povjerenja je na liječnicima i sestrama. Taj je teret izgradnje uzajamne povezanosti vrlo težak i iskusnim zdravstvenim profesionalcima. Djeca su najosjetljiviji dijagnostičari naših najdubljih osjećaja. Nitko ne želi iznevjeriti dijete, posebno teško ili smrtno bolesno dijete.

Literatura 1.

Convention on the Rights of the Child. New York: United Nations; 1989.

2.

Declaration of Alma-Ata. International Conference on Primary Health Care. Kazakhstan, USSR. Geneva: World Health Organization; 1978.

3.

The European Association for Children in Hospital Charter. First EACH Conference, Leiden, Netherlands; 1988.

4.

Manual and Tools for the assessment and improvement of children’s rights in primary health care International Conference on Primary Health Care. Geneva: World Health Organization; 2015.

5. Kodeks medicinske etike i deontologije. Narodne novine 55/2008.

67

ETIČKI ASPEKTI ZARAZE HIV-om Sanja Belak Škugor, Šime Zekan, Josip Begovac U ovom poglavlju predstaviti ćemo etičke aspekte zaraze HIV-om koji obuhvaćaju moralne dileme s kojima su pojedinci, medicinske sestre, liječnici ili istraživači, suočeni u svakodnevnim radu. Primjerice, odluke i dileme vezane uz dobrovoljno testiranje na HIV, povjerljivost, dužnost liječenja, javnozdravstveni značaj, pitanja uz kraj života te pitanja u istraživanjima, najčešća su etička pitanja na neke od kojih ćemo se detaljnije osvrnuti uz stvarne primjere iz prakse u Hrvatskoj (1).

Kako bioetički principi izgledaju u odnosu liječnika i bolesnika? Postoje tri široko priznata načela bioetike koja se primjenjuju i na kliničku i na istraživačku etiku u odnosu liječnika i bolesnika: poštovanje ljudi, korisnost i pravičnost (2, 3). Ta načela stoga pružaju odgovarajući etički okvir. Načelo poštivanja osoba podrazumijeva poštivanje odluka koje autonomno donose druge osobe, te zaštita osoba koje nisu u mogućnosti ili nemaju sposobnost odlučivati i stoga nisu autonomne. To nameće obvezu tretiranja u kojem će se osobi pristupiti s poštovanjem, očuvanjem povjerenja i održavanjem obećanja. Prepoznaje se pravo osobe da bude informirana (primjeri čega su suglasnost, informirani pristanak, dobrovoljno testiranje na HIV), pravo na privatnost i povjerljivost (konkretan primjer je čuvanje liječničke tajne), te pravo na liječenje, ali i odbijanje liječenja (3). Korisnost kao načelo nameće pozitivnu obvezu postupanja u najboljem interesu pacijenata. Klasični praktični primjer etičkog principa korisnosti je i dužnost liječenja. Naposljetku imamo načelo pravičnosti prema kojem se zahtjeva da se prema ljudima odnosi pravedno i pošteno. Podrazumijeva se pravedna raspodjela koristi i opterećenja unutar društva. Iako su etička načela korisne smjernice koje pomažu u usmjeravanju rasprave i razmatranja, ne mogu se mehanički ili strogo primjenjivati, niti su apsolutna; iznimke mogu biti primjerene u posebnim slučajevima. Nadalje, često imamo primjere gdje se načela sukobljavaju (2). U praksi se može dogoditi da osoba odbije liječenje ili neke postupke iako su isti medicinski indicirani. Jedan od često opisanih, drastičnih primjera je odbijanje primanja transfuzije krvi i krvnih pripravaka Jehovinih svjedoka jer prema njihovom vjerskom uvjerenju transfuzija krvi je nedopustiva metoda liječenja. Odbijanje transfuzije krvi dovodi do značajnih etičkih i pravnih dvojbi zdravstvenih djelatnika u situacijama potencijalno opasnim za život. A s duge strane, postoji i dvojba kod samog bolesnika, jer naime, Jehovini svjedoci koji svjesno prime transfuziju krvi moraju se suočiti s posljedicama da će biti isključeni iz svoje vjerske zajednice, ne pokaju li se zbog tog čina (4). Etička dilema koja se nameće u ovoj situaciji je poštivati autonomiju osobe ili se voditi načelom korisnosti i postupati u najboljem interesu bolesnika?

Jesmo li promijenili svoja načela? Kako bi približili pozadinu ovih etičkih razmatranja moramo zaviriti u povijesni tijek dinamike transformacije medicinske prakse i odnosa liječnik – bolesnik kao i utjecaj pojave infekcije HIV-om. Ideal odnosa liječnik - bolesnik određen je i u Hipokratovoj zakletvi. Temelj odnosa bio je čuvati bolesnikovo zdravlje, činiti mu dobro, ne činiti mu štetu. Liječnik koji tako bude postupao „bit će mu sretan život i uspješno umijeće“ (5). Odnos liječnik - bolesnik mijenjao se stoljećima pod utjecajem raznih povijesnih okolnosti zadržavajući u sebi osnovnu bit ove interakcije - povjerenje u dobročinstvo liječnika. 68

U početku su medicinu karakterizirali paternalistički medicinski postupci koji se odražavaju u etičkom kodeksu Američkog liječničkog društva (1847.) gdje stoji: »Bolesnici trebaju brzo i bespogovorno poštivati ono što mu nalaže liječnik. Nikada ne smije dozvoliti da njegovo neuko (laičko) mišljenje o primjerenosti savjeta utječe na to da li će ga i poštivati. Ako odstupi od propisanog savjeta samo u nekom detalju, može učiniti inače razborito liječenje opasnim, pa čak i smrtonosnim" (6). Još polovicom 20. stoljeća dolazi do obrata u poimanju donosa liječnik - bolesnik. Razlog tome je što se bolesnici sve više osjećaju zapostavljeni i zbunjeni širokom lepezom medicinskih postupaka o kojima bi željeli odlučivati. Liječnici su s druge strane zbunjeni količinom i težinom odluka koje trebaju svakodnevno donositi (5). Promjena, prema partnerskom odnosu, ilustrirana je u sljedećem citatu etičkog kodeksa Američkog liječničkog društva (1990) koji kaže: "Bolesnik ima pravo donositi odluke povezano sa zdravstvenom zaštitom koju mu predlaže njegov liječnik. U skladu s tim, bolesnici mogu prihvatiti ili odbiti bilo koje preporučeno liječenje." (7). U općoj literaturi o medicinskoj etici u razvijenom svijetu ističe se način kako se ravnoteža, između načela korisnosti i autonomije (poštivanje osobe), pomakla od prvenstva korisnosti (takozvani "paternalizam") prema prvenstvu autonomije (partnerski odnos). Kod bolesnika se počinje stavljati veći naglasak na mogućnost samostalnog donošenja odluka vezanih uz liječenje, dok se kod liječnika više inzistira na dužnostima kao osnovnoj referenci u donošenju odgovarajućih odluka te dužnosti liječenja (medicinskoj deontologiji). Pokušavaju se pronaći praktične metode liječenja zasnovane na dokazima s najboljim ishodom za bolesnike gdje načelo autonomije prevladava. U skladu s tim, ta etička načela moraju se tumačiti u kontekstu posebnih/individualnih slučajeva, uzimajući u obzir osobna obilježja, situaciju bolesnika i specifičnosti same bolesti (npr. dob, kronična bolest) uz respektiranje autonomije osobe i njezino uključivanje u proces liječenja. Odnos liječnik - bolesnik postupno prelazi u odnos dviju ravnopravnih osoba, odnos dva partnera koji pregovaraju o mogućim rješenjima za poboljšanje zdravstvenog stanja bolesnika, gdje je liječnik stručnjak koji daje savjete, a bolesnik postaje aktivni, suodgovorni suradnik (8, 9).

Etička pitanje koja se pojavljuju u praksi vezano uz zarazu HIV-om Od svog početka epidemija HIV-a nametnula je mnoge etičke izazove za djelatnike javnog zdravstva, istraživače i kliničare, dosežući od razine makro politike do pojedinačnih kliničkih odluka. Možda ni jedno drugo područje ne zahtjeva veći profesionalizam, etičku pozornost i senzitivnost prema klijentu kao što to zahtjeva spolna medicina (10). U etičkim smjernicama za zdravstvene djelatnike o HIV i AIDS-u, kako prenosi Hansen (9), još davne 1987. godine Milliken i Greenblatt izjavili su sljedeće: "Etička pitanja koja okružuju stečenu epidemiju sindroma imunodeficijencije (AIDS) istaknuta su od početnog opisa AIDS-a u homoseksualaca tijekom 1981. ... Kao i u vremenima prethodnih epidemija, sukobi između pojedinačnih prava i društvenih imperativa dolaze na vrh dok se tijela javnog zdravstva bore s metodama kontrole epidemije". Od početka epidemije, vodile su se intenzivne rasprave o odbijanju skrbi i njege (prepreke pristupu liječenju) u časopisima o medicinskoj etici kao i među članovima stručnih društava, liječnika i medicinskih sestara. Zaštita povjerljivosti postala je sporno pitanje. Liječnici i drugo zdravstveno osoblje pitali su se o svojoj dužnosti upozoravanja trećih osobe koje bi mogle biti izložene riziku zbog negativnih psihosocijalnih ponašanja osoba koje znaju da su HIV-pozitivne. Krajem devedesetih godina prošlog stoljeća uvedeni su novi lijekovi u obliku kombinirane antiretrovirusne terapije (ART). Ovi tretmani su promijenili iskustvo života sa HIV-om mnogim ljudima i promijenili način na koji se percipira HIV. ART je produžila život mnogih koji žive s HIV-om. Stope smrtnosti su se smanjile i mnogi ljudi koji žive s HIV-om uspjeli su se nositi s njim kao kroničnom infekcijom. No, čak i kad se vodi kao kronična bolest, briga o HIV-u predstavlja izazov (11).

69

Novija literatura o HIV-u obrađuje različite etičke teme od kojih su trenutno aktualnije: poteškoće povezane s kriminalizacijom neotkrivanja HIV-pozitivnog statusa seksualnom partneru; nedavni pritisak na rano uvođenje i liječenje HIV-a s ART-om kao način sprječavanja prenošenja infekcije, poznat kao „liječenje kao prevencija“ (engl. treatment as prevention, TASP), koji može prouzrokovati sukob između obveza prema bolesniku (autonomije) i prioriteta javnog zdravlja; uvođenje predekspozicijske profilakse (PrEP); izazovi s nesuradljivosti u liječenju HIV-a kako samih oboljelih tako i među pripadnicima skupina pod povećanim rizikom (10, 11).

Koji su najčešći razlozi radi kojih dolazi do etičkih dvojbi kod HIV-a? Tijekom ljudske povijesti često su se javljali izazovi u pogledu liječenja osoba koje imaju po život opasne zarazne bolesti. Najviše je pitanja bilo o uvažavanju načela poštovanja i jednakog postupanja prema svim bolesnicima. Njega osoba oboljelih od kuge, tifusa, sifilisa, lepre, velikih boginja i tuberkuloze izazivala je zabrinutost i strah, kao i HIV-bolest. Međutim, suvremena epidemija HIV-a nosi višestruku stigmu. Već spomenutu stigmu smrtonosne zarazne bolesti, ali i stigmu mogućeg društveno neprihvaćenog ponašanja te stigmu pripadnosti skupinama društva čije se ponašanje smatra neprihvatljivim, kao što je homoseksualnost i zlouporaba droga (5, 9). Zbog kombinacije ozbiljnosti bolesti, njezine prenosivosti i diskriminacije skupina ljudi koje su najviše pogođene HIV-om, pojava AIDS-a otvorila je mnoga zahtjevna pitanja kliničke etike (11). Dodatno, često je povezana s društvenim predrasudama, a osobe zaražene HIV-om su često doživljene u društvu kao osobno odgovorne za zarazu. U prilog tome govore i negativi stavovi dokumentirani u istraživanjima koja su se provodila u Hrvatskoj ispitujući s jedne strane stavove studenta medicine i liječnika, a s druge strane dokumentirajući doživljenu stigmu i diskriminaciju samih bolesnika koji žive s HIV-om (12-14).

Strah od infekcije i neznanje S obzirom na to da ne postoji izlječenje ili preventivno cjepivo, neki zdravstveni djelatnici dovode u pitanje svoju dužnost liječenja osoba zaraženih HIV-om. Neki se liječnici ustručavaju izvesti invazivne zahvate bolesnicima zbog mogućnosti da se oni sami zaraze. Oni svoj strah izražavaju i aktivnim i pasivnim odbijanjem pružanja određene vrste skrbi ili pružanjem samo one skrbi koja ne zahtijeva prisni fizički kontakt s pacijentom. Neki od ovih strahova razvijaju se iz nedostatka znanja ili sumnje u pružene informacije (9). Iako su istraživanja pokazala da se HIV-infekcija može prenijeti samo perinatalno, putem zaražene krvi ili krvnih proizvoda i nezaštićenom seksualnom aktivnošću, među zdravstvenim radnicima još uvijek postoji sumnja. To potvrđuju i Tešić i sur. (12) u istraživanju provedenom među studentima medicinskog fakulteta u Zagrebu. U generaciji 1993/94 godine 40% ispitanika, a u generaciji 2002/03 godine 32% ispitanika nije bilo sigurno ili je vjerovalo da će se u budućnosti informacije o riziku od zaraze HIV-om pokazati netočne i ono što se smatralo sigurnim postati rizičan put prijenosa. Ujedno, oni studenti koji su izjavili da se HIV-om može zaraziti u rutinskom liječničkom radu, postizali su niže rezultate na testu znanja. Također je dobiveno da je strah jedan od glavnih uzroka nespremnosti liječenja bolesnika sa HIV-om, te je tako 13.4% studenata iz generacije 2002/03 iskazalo osoban strah od zaraze HIV-om što je opet znatno poboljšanje u odnosu na 34.6% iz 1993/94 godine. Sve prethodno navodi na razmišljanje da zdravstveni djelatnici imaju pravo odbiti liječenje osoba oboljelih od AIDS-a, što potvrđuje otprilike jedan od osam studenata medicine u generaciji 1993/94 i jedan od pet u 2002/03. Rizik zaraze HIV-om za zdravstvene radnike je mali, infekcija HIV-om u zdravstvenim ustanovama je vrlo rijetka (15). Rizik zadobivanja HIV-infekcije nakon perkutanog (ubodnog ili transkutanog) incidenta je 0,2 - 0,5 %. Nakon kontakta zaražene krvi sa sluznicom nije preciznije definiran, procjenjuje se da je oko 0,1 %. Dodatno, Europsko kliničko društvo za AIDS, EACS (16) daje preporuke 70

i opća načela za antiretrovirusnu postekspozicijsku profilaksu koja spomenuti rizik može smanjiti za još oko 80%. Ujedno činjenica je, da se do sada od HIV-infekcije zarazio mali broj zdravstvenih radnika na radnom mjestu. Pregledom literature, kako navode Begovac i sur. (15) od 1999.g. nije zabilježen nijedan slučaj profesionalne zaraze HIV-om među zdravstvenim djelatnicima u rutinskom kliničkom radu u SAD-u. Opisan je samo jedan slučaj laboratorijskog tehničara koji se zarazio HIV-om nakon ubodnog incidenta sa živom kulturom HIV-a 2008.g. U Hrvatskoj do danas nije zabilježen niti jedan takav slučaj. Radi toga smatramo da zdravstveni djelatnici nisu postali rizična skupina za dobivanje HIV-infekcije, a ne postoje niti posebne mjere zaštite u zdravstvenim ustanovama. Dosljedno provođenje standardnih mjera zaštite dostatno je za sprječavanje zaraze HIV-om. Međutim, postoje i mnoge druge ozbiljne infekcije, uključujući i neke koji su zdravstvenim djelatnicima lakše prenosive od HIV-a. Medicinski etički kodeksi ne prave iznimku za zarazne pacijente s obzirom na dužnost liječnika da jednako liječi sve pacijente. Primjerice, Murray i Aumann su, kako prenosi Hansen (9) još davne 1987. g., u svom poglavlju "Etička pitanja u vezi sa AIDS-om" izjavili: "Moralna snaga profesionalnog opredjeljenja ne znači ništa ako se primjenjuje samo kad je to sigurno i prikladno ... Pretjerani strah od minimalne opasnosti od zaraze AIDS-om nije izgovor za neispunjavanje profesionalnih zavjeta ". U novije doba, 2006. godine, Svjetsko liječničko udruženje (WMA) (17), također objavljuje rezoluciju o HIV-u i medicinskoj profesiji koja glasi ovako: „Nelojalna diskriminacija pacijenata zaraženih HIV-om od strane liječnika mora biti u potpunosti eliminirana iz medicinske prakse. Sve osobe zaražene ili pogođene HIV-om imaju pravo na odgovarajuću prevenciju, podršku, liječenje i skrb sa suosjećanjem i poštovanjem prema ljudskom dostojanstvu.“

Predrasude koje se očituju kao poteškoća u prihvaćanju određenih skupina bolesnika. Neki zdravstveni radnici negativno reagiraju na seksualne sklonosti ili zloporabu droga osoba zaraženih HIV-om. Ti stavovi se zatim koriste za racionaliziranje izbjegavanja oboljelih od HIV-a (9). Važno je osvijestiti vlastiti stav i predrasude prema osobama iz skupina pod povećanim rizikom za zarazu HIV-om. Za primjer navodimo istraživanje Cazin i sur. (13) u kojem su se istraživala mišljenja i stavovi liječnika opće/obiteljske medicine iz Zagreba prema osobama koje su pod povećanim rizikom i bolesnicima s HIV-om. Istraživanje je našlo negativne stavove prema liječenju intravenskih ovisnika u dvije trećine ispitanih liječnika, trećina liječnika nerado bi liječili homoseksualne osobe, konkretnije muškarce koji imaju seksualne odnose s muškarcima (MSM), a negativne preference prema liječenju osoba s HIV-om navodio je svaki drugi liječnik. Kao i u vremenima prethodnih epidemija, dvojbe s kojima se često susreću zdravstveni djelatnici proizlaze iz sukoba između pojedinačnih prava tj. autonomije bolesnika i javnozdravstvenih prioriteta tj. dužnosti prema društvu (5). Bolesnik više nije jedini centar zanimanja liječnika nego jednako važni postaju zaštita općeg dobra i sprječavanje širenja zaraze. Brigom za svojeg bolesnika, koji boluje od zarazne bolesti, liječnik ne samo da liječi bolesnika, nego njegovim liječenjem sprječava i daljnje širenje zaraze u društvu. Liječnici tako istodobno imaju obveze prema svojim bolesnicima i trećim osobama, članovima društva. Zdravstveni djelatnik se susreće s nizom pitanja na koja mora odgovoriti (9): 1. Koje su najbolje metode kontrole bolesti? 2. Ima li bolesnik pravo odlučiti tko bi trebao biti obaviješten? 3. Ima li zdravstveni radnik obvezu obavijestiti druge osobe koje dolaze u doticaj s osobom koja je zaražena HIV-om? 4. Imaju li zdravstveni djelatnici dužnost liječenja osoba s HIV-om? Imaju li zdravstveni djelatnici pravo odbiti liječiti osobe zaražene HIV-om? 71

Primjeri i razmatranja etičkih pitanja u kliničkoj praksi 1. Dobrovoljno testiranje na HIV Pravni i etički aspekti vezani uz HIV savjetovanje i testiranje odnose se prvenstveno na čuvanje liječničke tajne, povjerljivost/tajnost podataka, informirani pristanak, obvezu liječenja i prijavljivanje infekcije HIV-om i AIDS-a (5). U prilog potencijalnim dilemama zdravstvenih djelatnika u praksi, koje i u novije vrijeme susrećemo kako u literaturi tako i svakodnevnom radu, govore i dokumentirani stavovi i znanja o HIV-u. Rezultati istraživanja (12) upućuju da više od 80% studenata vjeruje da ima pravo znati HIV status pacijenta, a 64.6% studenta iz 2002/03 godine testirali bi sve osobe koje se zaprimaju na hospitalizaciju, njih 50% otkrilo bi HIV status drugom zdravstvenom djelatniku protivno želji pacijenta, a samo njih 35% vjeruje kako bi HIV testiranje trebalo biti dobrovoljno. Prema Cazin i sur (13), većina liječnika opće/obiteljske medicine (83,8%) misli kako bi testiranje trebalo biti obavezno za pojedine skupine ljudi, a samo (11,8%) ispitanih liječnika misli da testiranje mora biti gotovo isključivo dobrovoljno. Pravo na poznavanje HIV-statusa bolesnika i pitanje obaveznog testiranja na HIV bilo je visoko povezano što ukazuje da su naši studenti medicine imali paternalistički pristup odnosu bolesnikliječnik kad je HIV u pitanju. Naši studenti su također bili nesvjesni mnogih međunarodnih preporuka koje naglašavaju potrebu za informiranim pristankom na HIV testiranje i da se testiranje bez pristanka smatra neetički.

Pitamo se zašto dobrovoljno testiranje? Ako znam tvoj serostatus moći ću ti pomoći ali zašto bolesnici ne bi imali priliku da procjene što je najbolje za njih? Ako osoba sazna da je HIV+ neće širiti virus ali nemoguće je prisiliti ljude da promijene svoje spolno ponašanje (dobrovoljno testiranje ima veću šansu dovesti do dobrovoljne promjene spolnog ponašanja) U praksi se ponekad desi situacija testiranja bez privole. Problem nastaje kada je rezultat testa pozitivan i treba ga saopćiti bolesniku. U pozadini suglasnosti za liječenje ili dijagnostički postupak nalazi se etički princip koji se očituje u tome da je bolesnik osoba koja autonomno odlučuje. Bolesnici imaju pravo slobodno odlučiti o postupcima u pogledu svoga zdravlja. Na ovaj način se izbjegavaju nedozvoljeni postupci, te bolesnik ima kontrolu nad medicinskim postupcima. Stoga su i konkretne preporuke krovnih svjetskih i nacionalnih medicinskih zajednica (5, 19, 20), da se testiranje na HIV provodi u skladu s načelima dobrovoljnosti, povjerljivosti i informiranog pristanka. Dobrovoljno savjetovanje i testiranje uključuje savjetovanje prije testiranja, testiranje i savjetovanje poslije testiranja. Dobrovoljno znači da korisnici nisu ni na koji način prisiljeni na testiranje - poštuje se princip informiranog pristanka. Informirani pristanak je dobrovoljni pristanak korisnika na savjetovanje i testiranje nakon što je dobio potpunu informaciju o testiranju (o postupku testiranja, značenju nalaza, o koristima i potencijalno negativnim posljedicama koje donosi poznavanje HIVstatusa) na njemu shvatljiv način. Važno je naglašavanje potrebe savjetovanja kako bi korisnik dobio odgovarajuće informacije na temelju kojih može odlučiti hoće li se testirati ili ne, i kako bi znao što znače rezultati testa. U savjetovalištima gdje se provodi anonimno i dobrovoljno HIV testiranje od osoba koje dolaze nije potrebno dobiti potpisanu suglasnost o sudjelovanju, jer one pristupaju testiranju na svoju vlastitu inicijativu (dovoljan je usmeni pristanak). Ujedno je tu i razlika između 72

povjerljivog i anonimnog testiranja, jer kod anonimnog testiranja korisnik ne daje nikakve podatke pomoću kojih se može identificirati njegov identitet (uzorak i rezultat su šifrirani). Ako savjetnik treba korisnika uputiti na medicinsku, socijalnu ili psihološku pomoć, preporučuje se dobiti (pismenu) suglasnost korisnika nakon informiranja o tome koji podaci, kome i u koju svrhu se upućuju. Konačnu odluku o uključivanju treće osobe u poznavanje njegovog HIV-statusa mora donijeti sam korisnik. Testiranje na HIV može promijeniti život osobe i na osobnoj razini, može imati neželjene posljedice na bračni odnos, izazvati socijalnu stigmu. Stoga je prilikom testiranja na HIV, važno imati na umu i sljedeći korak, jer bez obzira na rezultat testa osobu treba obavijestiti o istom, a pokazalo se da je razumijevanje, prihvaćanje i prilagodba na rezultat bolja ukoliko se osoba pripremi unaprijed. Kada se testiranje provodi zbog kliničke indikacije proces savjetovanja se može pojednostaviti ali svakako treba pružiti osnovne informacije o razlozima testiranja i značenju negativnog ili pozitivnog testa na HIV.

Koliko je učestalo kršenje procedure i provjerljivosti prilikom testiranja na HIV? Podaci istraživanja (14) o doživljenoj stigmi vezanoj uz HIV u Hrvatskoj, ukazuju na učestalo kršenje preporuka vezanih uz proceduru testiranje, te je tako dobiven podatak da je samo jedna četvrtina osoba imala neki oblik savjetovanje prije testiranja, dok je prilikom izdavanja HIV-pozitivnog nalaza njih nešto više od polovine (55%) savjetovano. Zabrinjavajući je podatak kako više od trećine osoba (38%) nije dalo privolu za testiranje, odnosno nitko ih nije obavijestio da će biti testirani. Priopćavanje rezultata u prisustvu drugih osoba doživjelo je više od četvrtine ispitanika. Ovakva iskustva su dijelom rezultat negativnih stavova, čemu u prilog govore podaci iz istraživanja (12) prema kojoj većina studenata medicine u Hrvatskoj vjeruju da zdravstveni djelatnici imaju pravo znati HIV-status svojih bolesnika. Njih polovica bi otkrili HIV-status drugom zdravstvenom djelatniku protivno želji bolesnika dok tek jedna trećina smatra kako testiranje na HIV treba biti dobrovoljno. Ovakvi stavovi odvraćaju osobe od testiranja i traženja zdravstvene skrbi (20). Strah od stigmatizacije je pak glavno opravdanje za neotkrivanje vlastitog HIV-pozitivnog statusa, što otežava kontrolu pandemije (14). Zaključno, prema podacima HZJZ (22), vidimo da Hrvatska ima nisku razinu testiranja, a da bi povećali broj testiranih osoba i na taj način otkrili više oboljelih u što ranijoj fazi bolesti i time poboljšali kontrolu nad epidemijom HIV-a, potrebno je osigurati testiranje na HIV koje je uvijek povjerljivo, dobrovoljno i popraćeno savjetovanjem.

2. Povjerljivost Sve medicinske informacije općenito se smatraju povjerljivima i zaštićene zakonom. No, u Hrvatskoj dvosmislene zakonske odredbe dozvoljavaju bilo kojem zdravstvenom djelatniku pristup zdravstvenom kartonu bolesnika, bez obzira imaju li autorizirani pristup (23). U pozadini liječničke tajne nalazi se etički princip povjerljivosti i poštivanja osobe i njegove autonomne odluke. Naime čuvanjem liječničke tajne štiti se bolesnik i izgrađuje se povjerljiv odnos u kojem se saznaju informacije o seksualnom životu koje drugim osobama bolesnik ne bi povjerio. Višestruka je korist od povjerljivosti, jer ista pomaže i u uspostavljanju povjerenja između zdravstvenog djelatnika i korisnika i smanjenju stigmatizacije i diskriminacije (5). Što se tiče poštivanja prava osoba zaraženih HIV-om, u istraživanju (12) provedenom u studenata medicine u Zagrebu, dobivena je visoka učestalost nepoštivanja povjerljivosti, uz ipak zamjetan pozitivan pomak kod novih generacija (generacija 1993/94 u usporedbi s 2002/03). Tako bi, 94.4% studenata generacije 1993/94 u odnosu na 75.6% iz generacije 2002/03, otkrili HIV-status protivno želji bolesnika barem u jednoj od tri sljedeće situacije; seksualnog partnera obavijestilo bi 71,2% vs. 52,3 % studenata, drugog medicinskog djelatnika upozorili bi 50.4% vs. 76.4%, dok bi 7,3% vs. 5,5% 73

studenata podijelilo informaciju s poslodavcem HIV-pozitivne osobe. Ovakvi stavovi odraz su i stvarne prakse, čemu u prilog govore i podaci istraživanja Belak Kovačević i sur. (14). Stigmatizirajuće iskustvo imalo je više od 80% osoba zaraženih HIV-om. Diskriminacija povezana s HIV-om se nalazila u svakom segmentu društva, no glavno područje diskriminacije bilo je unutar zdravstvenog sektora. Kada je HIV-status bio poznat zdravstvenim djelatnicima, 72% osoba zaraženih HIV-om je izjavilo da su doživjele diskriminaciju. Navedeno obeshrabruje osobe zaražene HIV-om u tražnju zdravstvene usluge te taje svoj HIV-status. 38% osoba zaraženih HIV-om je izjavilo da je njihov HIV-status bez odobrenja priopćen drugoj osobi, najčešće je to bio drugi zdravstveni djelatnik. Upitno je gdje je tu autonomija bolesnika? Pojavom epidemije HIV-a nastala je i velika etička dvojba između prava na tajnost osoba serološki pozitivnih na HIV i prava ostalih koji trebaju znati da su bili izloženi. Uobičajena javnozdravstvena mjera prijavljivanja oboljelih/zaraženih i obavješćivanja eksponiranih u svrhu suzbijanja epidemije nije se mogla primijeniti na epidemiju HIV-a zbog potencijalne diskriminacije zaraženih i zloporabe informacije o serostatusu. Međutim, moguće je dati određene preporuke koje će maksimalno štititi povjerljivost podataka o zaraženoj osobi, a istovremeno omogućiti suzbijanje širenja zaraze (24). Postavlja se pitanje kako možemo kontrolirati nečiji spolni život? Ovisimo o suradljivosti HIV+ osobe, što je izglednije ako poštujemo prava osobe (ujedno i pravo na dobrovoljno testiranje). Stoga ćemo kroz primjere pokušati približiti preporuke u svakodnevnoj praksi.

Prijavljivanje Zdravstveni djelatnici imaju dužnost prijaviti HIV-infekciju i slučajeve AIDS-a u registar HZJZ-a prema Zakonu o zaštiti pučanstva od zaraznih bolesti i Pravilniku o načinu prijavljivanja zaraznih bolesti (NN 23/94). Smatra se da korist za javno zdravlje ovog izvještavanja nadmašuje rizik moguće štete za pojedinca. Obveza prijavljivanja postoji prvenstveno za liječnike koji skrbe za osobe zaražene HIV-om (infektologe i liječnike obiteljske medicine).

Otkrivanje HIV statusa drugom zdravstvenom djelatniku Primjer iz prakse I. Bolesnik NN. operira maligni tumor 2000.g. Testira se na HIV 2002.g. zbog kliničke indikacije i utvrdi se zaraza HIV-om. Krajem 2002.g. se kod bolesnika otkriva mogući recidiv tumora. Bolesnik se obraća s molbom kirurgu da ga ponovo operira i pritom izjavljuje da je HIV+ ali traži od kirurga da to ne saopći drugim zdravstvenim djelatnicima u bolnici u kojoj bi se operirao. Nameće se pitanje „Da ste kirurg, što biste učinili?“ Mogućnosti postupanja su različite, od čega je jedna da bi prihvatili želju bolesnika. Druga, informirali bi bolesnika da ćete ga operirati, ali da morate o tome upozoriti ostale zdravstvene djelatnike. Treća, reći ćete da nemate uvjeta za operaciju HIV+ bolesnika i uputiti u drugu ustanovu. U našem primjeru kirurg je odučio poštivati želju bolesnika. Ovakav postupak otvara brojna pitanja. „Je li postupio etički ispravno?“ Zatim, s jedne strane se pitamo: „Zašto je tako postupio?“ „Je li je svojim postupkom ugrozio druge zdravstvene djelatnike?“„Je li je bio obvezan upozoriti druge zdravstvene djelatnike i koje?“ A opet s druge strane nameće se pitanje mogućih posljedica „Što bi se dogodilo da je rekao za zaraženost HIV-om drugim zdravstvenim djelatnicima?“ Etička dvojba s kojom se u ovakvim situacijama susreću medicinski djelatnici je časno i solidarno ponašanje prema kolegama, tzv. kolegijalnosti, nasuprot kršenja privatnosti bolesnika? Pitanje je možemo li se „kolegijalno“ razgovarati na štetu bolesnika? U konačnici, postavlja se pitanje „Na temelju čega treba dati odgovore na navedena pitanja?“ 74

Pri donošenju odluka vrlo korisni mogu biti i razni modeli koji se inače koriste za rješavanje etičkih problema u kliničkoj praksi tzv. modeli kliničke etičke konzultacije ili kliničkog etičkog savjetovanja. Iz priručniku za testiranje i savjetovanje prenosimo jedan takav model koji su opisali Borovečki i Sassa (5): 1. definirati problem 2. prikupiti sve dostupne medicinske informacije o slučaju 3. prikupiti i analizirati podatke vezane uz društvenu pozadinu nekog slučaja, psihološke i društvene posljedice određene odluke 4. analizirati moguće etičke probleme 5. svakako donijeti zaključak i rješenje problema (21). Važno je napomenuti da se kod donošenja odluka u praksi (pri čemu su potrebni znanje, prethodno iskustvo i vrijednosni sudovi–etički aspekti) mora poštivati načela medicinske etike i deontologije, ali i zakonodavstva. Pritom je važno i s etičkog aspekta razmisliti o posljedicama koje naše odluke mogu imati (5).

Kriminalizacija HIV-infekcije Primjer iz prakse II. Muškarac, NN, star 32 godine dolazi u Kliniku zbog meningitisa. Djevojka s kojom živi je također zaražena HIV-om. Bolesnik se posve oporavlja od meningitisa i započne antiretrovirusno liječenje. Ne surađuje s liječnikom i rijetko dolazi na kontrole. Nameće se pitanje što učiniti u ovom slučaju? Nakon par godina pojavljuje se druga djevojka (XX) kod koje se također utvrdi zaraza HIV-om. Osoba XX sumnja da je zarazu dobila od osobe NN. Što liječnik tu može i treba učiniti? Jesu li liječnici svjedoci nedjela (prenošenja virusa) ili informacije dobivaju u povjerljivom razgovoru s bolesnikom? Razgovarali smo s osobom XX koja nije željela podnijeti tužbu protiv NN. Zapamtite: liječnici ne trebaju biti suci. Pitanje kriminalizacije zaraze HIV-om je složeno i liječnici koje skrbe za osobe zaražene HIV-om nerado u tomu sudjeluju. U pojedinim državama su postojali ili još uvijek postoje zakonske odredbe koje kažnjavaju, ne samo prenošenje HIV-a,već i izloženost HIV-u ili ne otkrivanje HIV-statusa seksualnim partnerima. Navedeni zakoni nisu uvijek bili vođeni dostupnim znanstvenim i medicinskim dokazima i nisu evoluirali kako bi odražavali napredak u znanju o HIV-u i njegovom liječenju. Katkad se događaju kazneni progoni gdje nije namjeravana šteta, gdje se prijenos HIV-a nije dogodio ili njegov prijenos nije bio moguć ili je bio vrlo malo vjerojatan. U RH nema posebnih zakonskih propisa koji bi regulirali prenošenje same HIV-infekcije. Prema analizi prof. Turković (25) u hrvatskom Kaznenom zakonu ne postoji specifično kazneno djelo prenošenja HIV-a, niti je prenošenje HIV-a predviđeno kao kvalifikatorna okolnost kod nekog kaznenog djela. Ukoliko bi do prenošenja HIV-a došlo spolnim odnošajem ili s njim izjednačenom spolnom radnjom, moglo bi se raditi o kaznenom djelu prenošenja spolne bolesti. Kazneni postupak za prenošenje spolne bolesti pokreće se povodom prijedloga, osim ako kazneno djelo nije počinjeno na štetu maloljetnika. Kada raspravljamo o kriminalizaciji prijenosa HIV-infekcije potrebno je istaći da ne postoji niti jedno istraživanje koje bi pokazalo da ona pozitivno utječe na prevenciju zaraze HIV-om.

75

Je li HIV-pozitivan doktor treba obavijestiti poslodavca ili druge bolesnike? Pitali smo studente (12) i dobili zanimljiv podatak o visoko zastupljenom mišljenju (52% vs 66%) kako bolesnici imaju pravo znati HIV status svog liječnika, s tim da je uočljiv pozitivan pomak 1993/94 u odnosu na 2002/03 generaciju, prema većem poštovanju prava na povjerljivost. Etička razmatranja po tom pitanju, s jedne strane imaju svoj temelj u obvezi ispunjenja informiranog pristanka koji daje bolesnik, kao i prema obvezi zdravstvenih djelatnika da djeluju u najboljem interesu pacijenta što osim otkrivanja može značiti i ograničenje kliničkih aktivnosti (2). S druge strane se pak smatra da je ovakva objava ili ograničenje neprimjereno, jer se na taj način krše privatnost zdravstvenih radnika zato što rizici za zdravstvene djelatnike, primjerice od diskriminacije, daleko nadmašuju koristi za bolesnike, s obzirom da je rizik prijenosa u zdravstvenom okruženju iznimno nizak. Zaključno, nemamo podatke temeljene na dokazima koji upućuju da su liječnici opasni za bolesnike, ali često imamo predrasude i želimo apsolutnu sigurnost.

Otkrivanje HIV statusa seksualnom partneru Neki od argumenata za iznimku priopćavanja partnerima od strane pružatelja zdravstvene zaštite bez pravne kazne uključuju sljedeća razmatranja a) kršenje povjerljivosti pomoći će u sprečavanju ozbiljne štete osobi koja se može identificirati, b) ne postoji drugo učinkovito sredstvo za postizanje cilja i c) kršenje povjerljivosti je minimalizirano (2). Kad razmatramo argumente s druge strane, važno je podsjetiti da je najvažniji put prijenosa spolni. Mnoge spolno aktivne osobe ne znaju serostatus svojih partnera ili katkad svjesno stupaju u spolni odnos sa zaraženom osobom. Uporaba kondoma značajno smanjuje mogućnost zaraze. Od biomedicinskih intervencija, danas je najznačajnije liječenje osoba koje su zaražene HIV-om jer ono značajno smanjuje mogućnost prijenosa zaraze na osobu s kojom imaju odnose, a za to nam je potrebna suradnja bolesnika koju upravo postižemo uspostavom i održavanjem odnosa povjerenja (15). Kada razmatramo dvojbu otkrivanja HIV statusa i obvezu obavješćivanja trećih osoba ne bi li se spriječilo širenje zaraze, potrebno je uz podatke o prakticiranju spolnih odnosa uzeti u obzir i činjenice koje moderna medicina danas zna. Danas smatramo, temeljeno na medicinskim dokazima, da osobe koje redovito uzimaju antiretrovirusne lijekove i održavaju nemjerljivu količinu virusa u krvi ne prenose HIV spolnim putem, a što ujedno označava slogan „nemjerljiv=nezarazan“. Još 2008. godine, švicarski stručnjaci za HIV dali su izjavu-konsenzus o prijenosu kod pacijenata liječenih antiretrovirusnim lijekovima - švicarska izjava koja glasi (27): Pojedinac zaražen HIV-om bez drugih spolno prenosivih infekcija (SPI), koji uzima antiretrovirusnu terapiju (ART) s potpuno potisnutom viremijom, seksualno je neinfektivan, tj. ne može prenijeti HIV seksualnim kontaktom sve dok su ispunjeni sljedeći uvjeti: 

Pojedinac zaražen HIV-om dosljedno uzima antiretrovirusnu terapiju, čiju učinkovitost redovito ocjenjuje liječnik koji ga liječi;



Viremija nije detektabilna najmanje šest mjeseci (tj. supresija viremije);



Nisu prisutne dodatne spolno prenosive bolesti (SPB).

Oni koji preispituju švicarsku izjavu iznose određene zabrinutosti (dileme): 

Naime, ostale SPB mogu se prevenirati kondomima. Ostale SPB (herpes, sifilis) mogu povećati rizik od prenošenja HIV-a.

76



U slučaju nedetektabilne viremije u krvi, još uvijek postoji mogućnost prisutnosti virusa u sjemenoj ili vaginalnoj tekućini.



Viremija se ne mjeri svaki dan, a ljudi ponekad ne uzimaju redovito terapiju.

Nema ispravnog ili pogrešnog odgovora na ove dileme, ljudi se moraju sami odlučiti o riziku koji su spremni prihvatiti.

Brojne javnozdravstvene medicinske organizacije podržale su poruku N=N (Nemjerljiv = Nezarazan). Neke od kojih donosimo u nastavku: Znanstveni dokazi oko uzimanja antiretrovirusne terapije su jasni: nema dokaza da osobe koje su uspješno postigle i održavaju nemjerljivu viremiju korištenjem ART-a mogu prenijeti HIV svom HIV negativnom partneru/ici. — Svjetska zdravstvena organizacija [www.who.int] Uz pozitivan utjecaj na zdravlje osoba koje žive s HIV-om postoji koncenzus među znanstvenicima da osobe s nemjerljivom količinom HIV-a u krvi ne mogu prenijeti HIV spolnim putem. Ovo saznanje može osnažiti osobe koje žive s HIV-om. — UNAIDS [www.unaids.org] U današnje vrijeme postoje jasni znanstveni dokazi koji potvrđuju da je liječenje učinkovito i da osoba zaražena HIV-om koja ima nemjerljivu viremiju (količinu HIV-a u krvi) i redovito uzima lijekove ne može prenijeti virus na drugu osobu odnosno spolnog partnera, čak i u slučaju nezaštićenog spolnog odnosa. Ova činjenica može pomoći u prevenciji infekcije HIV-om i doprinijeti smanjenju strahova, stigme i diskriminacije povezane s HIV-om. — Hrvatski zavod za javno zdravstvo

Koji su mogući pristupi obavješćivanja osoba koje su bile u kontaktu (eksponirane)? Zaražena osoba može odlučiti postupiti po nekom od sljedećih scenarija (5, 26): 1. prihvatiti odgovornost i pristati obavijestiti svoje spolne partnere 2. tražiti pomoć u obavještavanju, što će zahtijevati dodatne razgovore ili dovođenje partnera radi zajedničkog savjetovanja, 3. pristati da to umjesto njega obavi liječnik ili netko drugi (tada to može učiniti zdravstveni djelatnik, sukladno dogovoru o načinu obavještavanja s pacijentom) Osoba se može odlučiti i za kombinaciju ovih triju pristupa, može odlučiti sadašnjem partneru priopćiti osobno, a obavještavanje prijašnjih partnera zdravstvenim djelatnicima. Pristup koji dopušta liječniku da upozori partnere zaraženog, bez obzira na želju osobe zaražene HIVom, također postoji, ali se primjenjuje samo u posebnim slučajevima. Dvije su situacije u kojima se to može dogoditi. Prva nije posebna za HIV, odnosi se na situaciju kada bolesnik priopći liječniku da želi nauditi drugoj osobi. U kontekstu zaraze HIV-om može se raditi o situaciji kada osoba zaražena HIV-om i dalje ima namjeru prakticirati nezaštićene seksualne odnose ili dijeliti iglu s partnerima koji nisu informirani o njegovom serostatusu. Pri tome moraju biti zadovoljeni sljedeći uvjeti: 1) partneru prijeti infekcija HIV-om i nema drugih razumnih načina za upoznavanje s rizikom; 2) osoba je odbila obavijestiti svog seksualnog partnera, 3) osoba je odbila ponudu za pomoć liječnika da to učini u njezino ime, i 4) liječnik je obavijestio osobu o svojoj namjeri da otkrije podatke partneru (28).

77

Preporučuje se sljedeće pri neovlaštenom otkrivanju: 1. potrebna je procjena da će očekivana šteta biti neposredna, ozbiljna, nepovratna i neizbježna ako se ne otkrije serostatus na HIV i veća od štete koja bi mogla nastati njegovim otkrivanjem. U određivanju proporcionalnosti tih šteta, liječnik treba procijeniti ozbiljnost štete i vjerojatnost pojave iste. U slučaju dvojbe poželjno je potražiti savjet stručnjaka. 2. kad liječnik utvrdi da dužnost upozoravanja opravdava neovlašteno otkrivanje, moraju se donijeti dvije daljnje odluke. Kome treba liječnik reći? Koliko treba reći? Općenito govoreći, otkrivanje (informiranje) treba sadržavati samo one podatke neophodne za sprečavanje predviđene štete i treba je usmjeriti samo onima kojima su informacije potrebne kako bi se spriječila šteta. Treba poduzeti razumne korake kako bi se šteta i posljedice (potencijalna diskriminacija) sveli na najmanju moguću mjeru koja može proizaći iz otkrivanja statusa bolesnika drugima. 3. preporučeno je da liječnik prvo o svojoj nakani informira samu seropozitivnu osobu, te da kaže kako će možda morati prekršiti načelo povjerljivosti i otkriti status radi zaštite potencijalne žrtve. Ako je moguće, treba pokušati motivirati bolesnika za suradnju. 4. obavješćivanje partnera uvijek mora biti u osobnom susretu, uz savjetovanje prije i poslije testiranja. Preporuča se, ako je to moguće, ne otkrivati identitet zaražene osobe, a samo testiranje provesti anonimno. No ipak, najbolje je rješenje kad se savjetovanjem uspije uvjeriti i nagovoriti osobu zaraženu HIV-om da sama kaže svom partneru (jednom ili više njih) o svom HIV- statusu. Ako osoba ne surađuje, ne valja odmah odustati već treba na tome ustrajati (5).

3. Dužnost liječenja – etički princip korisnosti Čime liječnici argumentiraju svoje pravo da odbiju liječenje HIV-pozitivnih osoba? Argumenti onih koji odobravaju odbijanje pružanja skrbi uključuju vjerovanje da obveze prema vlastitom zdravlju, obitelji i društvu nadvladavaju obveze prema bolesnicima. U uvodu je već objašnjeno da u zdravstvenim ustanovama ne postoje posebne mjere zaštite od infekcije HIV-om, a zdravstveni djelatnici nisu rizična skupina. Ujedno, liječnik ima obvezu skrbiti za bolesnike. Umjesto zaključka o obvezi liječenja, prenosimo dio rezolucije Svjetskog liječničkog udruženja o profesionalnoj odgovornosti liječnika u liječenju bolesnika s HIV/AIDS-om (17) koji glasi: "Za bolesnike s HIV/AIDS-om mora se osigurati prikladna medicinska skrb. S njima se ne smije postupati nepravedno niti ih se smije izlagati svojevoljnoj ili iracionalnoj diskriminaciji tijekom njihova svakidašnjeg života."; "Liječnik iz etičkih razloga ne može odbiti liječiti bolesnika, čije je stanje unutar liječnikovog područja kompetencije, samo zato što je pacijent seropozitivan. Nije u skladu s načelima medicinske etike dopustiti kategoričku diskriminaciju bolesnika utemeljenu isključivo na njegovoj seropozitivnosti." Liječnik koji nije u mogućnosti pružiti skrb ili usluge koje su potrebne oboljelima od HIV/AIDS-a, trebao bi ih uputiti onim liječnicima ili ustanovama koje su opremljene pružiti takve usluge. Sve dok to nije moguće liječnik mora o bolesniku skrbiti najbolje što može (18).

78

4. Javnozdravstvena uloga - odgovornost Pogrešne percepcije i predrasude su i dalje prisutne, te mogu naštetiti osobama koje žive s HIV-om. Jedan od najistaknutijih primjera je slučaj postupka upisivanja u školu dviju HIV pozitivnih sestara 2003./2004. koji je bio praćen strahom, izazovima i brojnim teškoćama, ali i velikim interesom javnosti. Najnovija medijski popraćena situacija diskriminacije vezana je uz HIV-pozitivnog kuhara u jednoj osnovnoj školi. Ova situacija trajala je od 2013. - 2018. godine. Naime kuhar je bio na bolovanju 5 godina. jer je otkriven njegov HIV-status. Zbog pritiska roditelja i predrasuda građana nije mu bilo dozvoljeno obavljati svoj posao, iako zdravstveno nikoga nije ugrožavao. Time su mu bila narušena različita prava (29). Što zdravstveni djelatnici u ovakvim slučajevima mogu učiniti? Važni čimbenici u zdravstvenom sustavu za prevenciju zaraze HIV-om (zaustaviti epidemiju na što je mogućoj nižoj razini): 

učiniti zdravstvenu skrb dostupnu populacijama s “rizičnim” spolnim ponašanjem



omogućiti primjereno liječenje oportunističkih bolesti i antiretrovirusno liječenje



poštivanje privatnosti



ne suditi (moralizirati) - nije zadaća zdravstvenih djelatnika da nameću svoje vrijednosne sudove bolesnicima već trebaju shvatiti realnost u kojoj se oni nalaze i pomoći im u okviru te realnosti



otkloniti strah, stigmu i diskriminaciju među zdravstvenim djelatnici



provoditi edukaciju

Iskustva su pokazala da multidisciplinarna i multisektorska suradnja uz uključivanje svih relevantnih dionika i javnosti doprinose smanjenju stigme i diskriminacije osoba koje žive s HIV-om i rješavanju posljedičnih problema iz radnog, obrazovnog ili privatnog života s kojima se oboljeli susreću.

Zaključak Zaključno, aktualni problem nije toliko odbijanje liječenja, koliko liječnici ne razumiju da je stigma nepotrebno dijeljenje informacije o HIV statusu, Rješavanje ovih etičkih problema, kao i mnogih drugih pitanja s kojima se zdravstveni radnici suočavaju, utječe na osobne i profesionalne vrijednosti svih uključenih osoba (9). Moramo se sjetiti, međutim, da kulturna, društvena i politička klima snažno utječu na konačno određivanje prikladnog načina djelovanja. Obvezao nas je etički kodeks naše profesije kako bismo se brinuli za sve koji zahtijevaju naše usluge. Iako je odluka o liječenju osobe zaražene HIV-om, oboljele od AIDS-a, osobna, moramo uzeti u obzir i svoju moralnu i profesionalnu odgovornost te moramo shvatiti da je u tome vrlo mali osobni rizik. Odbijanje skrbi oboljelom od HIVa zbog predrasude ili straha očito su kršenja etičkih načela. Jednako je neetično suptilna diskriminacija, poput prijevremenog otpusta iz bolnice ili odabira manje učinkovite metode liječenja kako bi se umanjila potreba za bliskim fizičkim kontaktom. Etička briga o bolesnicima zahtijeva pažljivo promišljanje vlastitih vrijednosti i stavova kao i potreba svih uključenih. Trenutno, naše najučinkovitije oružje protiv HIV-a je smanjenje strahova zdravstvenih radnika i cijelog društva. To možemo najbolje postići tako što ćemo svima pružiti točne informacije o HIV-u i AIDS-u. Naša je dužnost kao profesionalnih zdravstvenih radnika biti upoznati s HIV-om i AIDS-om i dijeliti to znanje s kolegama i pacijentima.

Na kraju prenosimo poruku doktorice Mirte Roses koju je izjavila kao direktorica Pan American Health Organization, najstarije javnozdravstvena agencije u svijetu, a čiju je dužnost obnašala u 79

periodu od 2003. - 2013. godine: “Znanost još uvijek nije pronašla izlječenje za zarazu HIV-om. No, u zdravstvenom sektoru postoji lijek za stigmu i diskriminaciju. Može se naći u tisućama zdravstvenih radnika ... ”

Literatura 1.

Thiele F. Bioethics: Examples from the Life Sciences, U International Encyclopedia of the Social & Behavioral Sciences[internet]. 2001. [pristupljeno 28.09.2020.]. Dostupno na:https://doi.org/10.1016/B0-08-0430767/00196-0

2.

Lo B, Wolf LE. Ethical Dimensions of HIV/AIDS HIV. InSite Knowledge Base Chapter[internet]. . August 2001. [pristupljeno 28.09.2020.]. Dostupno na: http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kb-08-01-05

3.

Gallagher M. AIDS and HIV infection: ethical problems for general practitioners. The Journal of the Royal College of General Practitioners. 1988;38(314):414–7.

4.

Švamberger H, Belev J. Etičko pitanje primjene transfuzije krvi kod jehovinih svjedoka – prikaz slučaja SG/NJ. 2018;23(Suppl:1).

5.

doi: 10.11608/sgnj.2018.23.suppl1.047

6.

Priručnik za HIV savjetovanje i testiranje 3. izdanje, HZJZ 2009. Nemeth Blažić T, Kosanović ML, Kaić B, Begovac J, Borovečki A, Klišmanić Z, i sur. Priručnik za HIV savjetovanje i testiranje. 3rd ed. Zagreb: Hrvatski zavod za javno zdravstvo; 2009.

7.

Zawati Ma’n H. , "Liability and the legal duty to inform in research". U: Joly Y, Knoppers BM, ur. Routledge Handbook of Medical Law and Ethics. Abingdon: Routledge; 29 Aug 2014, [pristupljeno 28.09.2020.]. Routledge Handbooks Online. URL (American Medical Association. Article II, Obligation of patients to their physicians. Code of Medical Ethics. Chicago: AMA Press; 1847.)

8.

"Fundamental Elements of the Patient-Physician Relationship ." Encyclopedia of Bioethics. [pristupljeno 30.09.2020.]. Dostupno na: Encyclopedia.com: https://www.encyclopedia.com/science/encyclopediasalmanacs-transcripts-and-maps/fundamental-elements-patient-physician-relationship https://www.routledgehandbooks.com/doi/10.4324/9780203796184.ch12 }

9.

Ashcroft RE. Health Technology Assessment. U: Chadwick R, ur. Encyclopaedia of Applied Ethics. 2. izd.. Oxford: Elsevie;2012. Str. 556-65

10. Hansen RA. The ethics of caring for patients with HIV or AIDS. Am J Occup Ther. 1990 Mar;44(3):239-42. doi: 10.5014/ajot.44.3.239. PMID: 2316612. 11. World Health Organization. Global Health Etics. HIV/AIDS; [pristupljeno 28.09.2020.]. Dostupno na: https://www.who.int/ethics/topics/hiv-aids/en/ 12. Kaposy C, Greenspan NR, Marshall Z, i sur. Clinical ethics issues in HIV care in Canada: an institutional ethnographic study. BMC Med Ethics. 2017;18:9 https://doi.org/10.1186/s12910-017-0171-3 13. Tešić V, Kolarić B, Begovac J. Attitudes toward HIV/AIDS. Coll. Antropol. 2006;30(Suppl 2): 89–97. 14. Cazin I, Pristaš I, Kolarić B. “Knowledge and Attitudes of Physicians about HIV/AIDS in Primary Health Care Practice – A Pilot Study in the City of Zagreb and the Zagreb County,” U: I. Gjenero-Margan & B. Kolarić, ur. Second Generation of Surveillance in HIV Infection and AIDS in the Republic of Croatia, 2003–2006. Zagreb: Croatian National Institute of Public Health; 2006. 15. Belak Kovacevic S, Solt SA, Novotny TE, Begovac J. (2015). HIV-related stigma and discrimination among people living with HIV in Croatia. HIV Nursing. 2015;15.4. 16. Begovac J, Baršić B, Kuzman I, Tešović G. i Vince A, ur. Klinička infektologija. Zagreb: Medicinska naklada; 2019. 17. Europsko kliničko društvo za AIDS (EACS). Guidelines version 10.0, November 2019. 18. World Medical Association (WMA). Rezolucija Svjetskog liječničkog udruženja o profesionalnoj odgovornosti liječnika u liječenju bolesnika s HIV/AIDS-om. Adopted by the 57 WMA General Assembly, Pilanesberg, South Africa, October 2006 and amended by the 68 WMA General Assembly, Chicago, United

80

States, October 2017 [pristupljeno 28.09.2020.]. Dostupno na: https://www.wma.net/policies-post/wmastatement-on-hivaids-and-the-medical-profession/ 19. Ten Have H, Gordijn B, editors. Handbook of Global Bioethics. 4. izd. Dordrecht: Springer; 2014. 20. World Health Organization. Consolidated guidelines on HIV testing services; 2015 [pristupljeno 28.09.2020.]. Dostupno na: https://www.who.int/hiv/pub/guidelines/hiv-testing-services/en/ 21. World Health Organization. HIV/AIDS: Handbook for improving HIV testing and counselling services; 2010. (pristupljeno 28.09.2020.). Dostupno na: www.who.int/hiv/pub/vct/9789241500463/en/index.html 22. Borovečki A, Sassa HM. Upotreba postupnika u kliničkoj etici. Škola narodnog zdravlja “Andrija Štampar” Medicinski fakultet. Sveučilište u Zagrebu. Institut für Ethik in der Praxis, Recklinghausen; 2008. 23. Hrvatski zavod za javno Zdravstvo. Epidemiologija HIV infekcije i AIDS-a u Hrvatskoj; 2020. [pristupljeno 28.09.2020.]. Dostupno na: https://www.hzjz.hr/sluzba-epidemiologija-zarazne-bolesti/epidemiologija-hivinfekcije-i-aids-a-u-hrvatskoj/ 24. Rechel B. “HIV/AIDS in the countries of the former Soviet Union: Societal and attitudinal challenges,”Central European Journal of Public Health.2010;18/2:110–5. 25. HIV/AIDS Prevention and Treatment. U: Coughlin SS, Soskolne CL, Goodman KW, ur. Case Studies in public health ethics. Washington DC: American Public Health Association, 1997. Str.125-8. 26. Turković K, Grđan K, Jandrić D, Pereša I. HIV/AIDS u zakonodavstvu RH, Zagreb: Program Ujedinjenih naroda za razvoj u Hrvatskoj : UN Tematska skupina za HIV/AIDS; 2006 (prirucnik) 27. World Health Organization. Guidelines on HIV self-testing and partner notification: Supplement to consolidated guidelines HIV testing services; 2016 [pristupljeno 28.09.2020.]. Dostupno na: https://www. who.int/hiv/pub/vct/hiv-self-testing-guidelines/en/ 28. Vernazza P et al. HIV-positive individuals not suffering from any other STD and adhering to an effective antiretroviral treatment do not transmit HIV sexually. Bulletin des médecins suisses. 30 January 2008;89(5).. Included with English translation. 29. Williams JR. World Medical Association Medical Ethics Manual [internet]. 3. izd. 2015. 30. Nemeth Blažić T, Begovac J, Belak Škugor S, Meštrić S. i Mitrović Hamzić S. HIV, stigma i diskriminacija: stara priča, nova znanja, nova nada. Poster. U: 4. Hrvatski epidemiološki kongres;2019.

81

PRISILNO OBAVEZNO LIJEČENJE-PSIHOTIČNI POREMEĆAJI Marina Šagud, Petrana Brečić

Psihotični poremećaji Psihotični poremećaji su obilježeni psihotičnim simptomima. Osnovno obilježje psihotičnih poremećaja jest poremećaj mišljenja i opažanja, usljed čega ove osobe pogrešno tumače događaje u realitetu. Isto utječe na ponašanje, procjenu, donošenje odluka i odnos prema okolini. Psihotični simptomi u užem smislu su sumanute ideje i halucinacije, te dezorganizirano mišljenje. Sumanute ideje se ubrajaju u sadržajne poremećaje mišljenja. To su zabude nastale na bolesnoj osnovi. Naime, dok su zablude misli nastale na pogrešnoj pretpostavci, one su dostupne korekciji, te se javljaju i kod osoba koje nemaju psihijatrijski poremećaj. No, za razliku od zabluda, sumanute ideje nisu dostupne korekciji. One također nisu nastale na logičkoj osnovi, i koliko god drugim osobama izgledale apsurdne i bizarne, oboljeloj osobi one predstavljaju realnost i ne mogu se „ispraviti“ nikakvim dokazima niti objašnjenjima, jer osoba čvrsto u njih vjeruje. Sumanute ideje mogu biti bizarne (npr. da neka organizacija oduzima ili nameće misli, da im se šalju poruke preko televizije, da neki organi u tijelu ne rade ili ne postoje, i slično), ali i one nebizarne, koje je ponekad teško prepoznati. To su, npr. ideje o nevjeri bračnog partnera, prisluškivanju telefona, praćenja od strane drugih osoba, i slično. Halucinacije predstavljaju doživljaj podražaja kojeg nema, uz kvalitetu doživljaja kao da su stvarne. Kod shizofrenije su najčešće slušne halucinacije, iako se mogu pojaviti i one drugih modaliteta. Imperative halucinacije izdaju naredbu bolesniku, a mogu imati i auto ili heteroagresivni sadržaj. Psihotični simptomi javljaju se u mnogim psihijatrijskim poremećajima. U psihotične poremećaje ubrajaju se shizofrenija i drugi poremećaji iz spektra shizofrenije, psihotične dekompenzacije afektivnih poremećaja, psihotični poremećaji uvjetovani psihoaktivnim tvarima, organske uvjetovani psihotični poremećaji, psihotične dekompenzacije u okviru demencije, psihotične dekompenzacije poremećaja ličnosti i postpartalne psihoze. Za razliku od svih drugih područja medicine, psihijatrijska dijagnostika se ne oslanja na objektivnu, laboratorijsku dijagnostiku. Zbog nedostatka pouzdanih bioloških pokazatelja, ona se zasniva na kliničkim dijagnostičkim kriterijima koji su navedeni u međunarodnim klasifikacijama bolesti. U Hrvatskoj se još uvijek koristi 10. revizija Međunarodne klasifikacije bolesti i srodnih zdravstvenih problema (MKB 10), a 11. revizija je u pripremi. Poremećaji iz kruga shizofrenije i sličnih poremećaja (prema MKB 10; shizofrenija, poremećaji slični shizofreniji i sumanuta stanja, F20-F29), te njihova osnovna obilježja, su prikazani u tablici 1. Tablica 1. Poremećaji iz kruga shizofrenije prema MKB 10. Poremećaj (sa psihotičnim obilježjima) prema MKB 10 Shizofrenija i slični poremećaji (F20F29) F20 Shizofrenija

F20.0 Paranoidna shizofrenija F20.1 Hebefrena shizofrenija

Osnovna obilježja

Dimenzije simptoma su pozitivni, negativni, afektivni, agresivni i kognitivni, a osoba se može nalaziti u akutnoj ili kroničnoj fazi Dominiraju paranoidne sumanutosti, često uz slušne obmane Dominira dezorganizirano i nepredivo ponašanje, inkoherentan govor, neprimjereno raspoloženje, 82

F20.2 Katatona shizofrenija F20.3 Nediferencirana shizofrenija F20.4 Postshizofrena depresija F20.5 Rezidualna shizofrenija F20.6 Shizofrenija simpleks F20.8 Ostala shizofrenija F20.9 Nespecificirana shizofrenija F21 Shizotipni poremećaj

F22 Perzistirajući sumanuti poremećaj F22.0 Sumanuti poremećaj F22.8 Ostali perzistirajući sumanuti poremećaji F22.9 Perzistirajući sumanuti poremećaj, nespecificiran F23 Akutni i prolazni psihotični poremećaji F23.0 Akutni polimorfni psihotični poremećaj bez simptoma shizofrenije F23.1 Akutni polimorfni psihotični poremećaj sa simptomima shizofrenije F23.2 Akutni psihotični poremećaj nalik na shizofreniju F23.3 Ostali akutni psihotični poremećaj pretežito sa sumanutošću F23.8 Ostali akutni i prolazni psihotični poremećaji F23.9 Akutni i prolazni psihotični poremećaji, nespecificirani F24 Inducirani sumanuti poremećaj F25 Shizoafektivni poremećaj

F28 Ostali neorganski psihotični poremećaji F29 Nespecificirana neorganska psihoza

manirizmi i zaravnjen afekt Dominira zakočena (stupor) ili otkočena (izrazita aktivnost) psihomotorika Ispunjava opće kriterije za shizofreniju, ali se ne uklapa u navedene podtipove Depresivna epizoda u sklopu shizofrenije, pri čemu su simptomi shizofrenije prisutni, ali nisu naglašeni Dominiraju negativni simptomi, kronična, rezidualna faza poremećaja Od početka dominiraju negativni simptomi koji postupno progrediraju, a bez izraženih psihotičnih simptoma

Simptomi nalik na shizofreniju, no bez ispunjenih kriterija za shizofreniju, moguće kratke prolazne psihotične epizode i/ili halucinacije Dominantni, ili jedini simptomi su dugotrajne, perzistentne sumanute ideje Jedna ili više povezanih sumanutih ideja koje su trajne, bez drugih simptoma shizofrenije Sumanute misli sa nekim simptomima shizofrenije, koji ne ispunjavaju kriterije za shizofreniju

Skupina psihotičnih poremećaja s akutnim početkom (unutar dva tjedna), uglavnom u mladih osoba Nagli početak, brzo promjenjiva klinička slika Promjenjiva klinička slika, ali su prisutni i simptomi shizofrenije Dominiraju simptoni shizofrenije, koji traju kraće od mjesec dana Dominiraju sumanute ideje Akutni psihotični poremećaj koji ne zadovoljava ostale ovdje navedene kriterije

Osoba koja ima psihotični poremećaj, inducira sličan poremećaj kod bliske osobe Prisutni su simptomi shizofrenije i afektivni simptomi, koji mogu biti simptomi manije (F25.0, manični tip) ili depresije (F25.1, depresivni tip), ili miješani simptomi (F25.2, miješani tip), ili ostali (F25.8), ili nepecificirani (F25.9) Prisutne su sumanute ideje i halucinacije, a bez kriterija za neki od gore navedenih poremećaja

83

Psihotični poremećaji je također javljaju i kod ostalih poremećaja, kao što prikazuje tablica 2. Tablica 2. Ostali psihotični poremečaji prema MKB 10. Poremećaj (sa psihotičnim obilježjima) prema MKB 10 Afektivni poremećaji Manična epizoda sa psihotičnim simptomima (F30.2)

BAP, sadašnja epizoda manična s psihotičnim simptomima (F31.2) BAP, sadašnja epizoda depresivna s psihotičnim simptomima (F31.5)

Teška depresivna epizoda sa psihotičnim simptomima (F32.3) Povratni depresivni poremećaj, sadašnja epizoda teška s depresivnim simptomima (F33.3) Organski mentalni poremećaji zbog oštećenja i disfunkcije mozga i tjelesne bolesti (F06)

Organska halucinoza (F06.0) Organski katatoni poremećaj (F06.1) Organski poremećaj nalik na shizofreniju (F06.2)

Osnovna obilježja

Sumanute ideje veličine, slušne obmane, ekscesivna motorna aktivnost i govor, euforično ili razdražljivo raspoloženje, smanjena potreba za spavanjem, vrlo rizično ponašanje Isto kao F30.2, no u anamnezi postoji još jedna epizoda BAPa Teški simptomi depresije, sumanute depresivne ideje, najčešće krivnje, propasti, vlastite odgovornosti za udaljene događaje, teške tjelesne bolesti, halucinacije i/ili stupor, učestale suicidalne ideje, te postojanje barem jedne ranije epizode manije, hipomanije ili miješane epizode Slični simptomi kao F31.5, ali bez ranijih epizoda Ista klinička slika kao F32.3, samo su i ranije bile prisutne epizode depresije Simptomi su posljedica bolesti mozga (npr. epilepsije), sustavne bolesti koja zahvaća mozak, ili egzogenih supstancija (hormoni, toksini) koje djeluju na mozak Dominiraju vidne ili slušne halucinacije, sumanute ideje ne moraju biti prisutne Dominira poremećaj psihomotorike (zakočenoststupor), ili izrazita otkočenost Sumanute ideje i halucinacije, često bzarnog sadržaja

Poremećaji uzrokovani uzimanjem psihoaktivnih tvari (najčešće alkohola, F10; kanabinoida, F12; kokaina, F14; drugih stimulansa (npr. amfetamina), F15; halucinogena, F16; otapalima, F18; uzimanjem više supstancija, F19) Psihotični simptomi koji se ne mogu objasniti Psihotični poremećaj za vrijeme ili nakon samo intoksikacijom i apstinencijom; najčešće se uzimanja psihoaktivnih tvari (F1x.5) javljaju slušne halucinacije, paranoidne sumanutosti i katatoni simptomi Psihotični poremećaj s kasnim početkom (F1x.7) Simptomi se javljaju nakon prestanka djelovanja supstancija, a obuhvaćaju sjećanja na psihotična doživljavanja za vrijeme djelovanja supstancije („flash back“) Poremećaj ponašanja u svezi s babinjama (F53) Puerperalna psihoza; nagli nastanak (unutar 2 Teški mentalni poremećaji s vezi s babinjama tjedna od poroda) sumanutosti, najčešće (M53.1) depresivnih ili paranoidnih, uz afektivnu labilnost i nepredvidivo ponašanje 84

Psihotični simptomi također se javljaju kod demencije kod Alzheimerove bolesti, te ostalih demencija. Međutim, MKB 10 ne razlikuje zasebno demenciju sa psihotičnim simptomima, iako oko 40% osoba s demencijom ima u tijeku bolesti i psihotične simptome. Najčešći psihotični simptomi kod demencije su vidne halucinacije (za razliku od shizofrenije gdje su najčešće slušne halucinacije), te paranoidne sumanutosti. One su, za razliku od shizofrenije, jednostavnog sadržaja koji se brzo mijenja. Psihotični simptomi, koji mogu biti praćeni agresivnošću, javljaju se u srednje teškoj fazi demencije, a daljnjim napredovanjem bolesti obično nestaju. Kratkotrajne psihotične epizode mogu se javiti i kod osoba s poremećajem ličnosti, a u sklopu stresnih situacija. Takve epizode najčešće se javljaju kod shizotipnih i graničnih poremećaja ličnosti. Obilježene su paranoidnim idejama ili idejama veličine, te agitacijom i vrlo nestabilniim raspoloženjem.

Psihotični poremećaji i heteroagresivno ponašanje Agresivno ponašanje je jedan od najtežih problema u društvu, a obuhvaća spektar ponašanja, od verbalnih prijetnji, pa do homicida. Prepoznavanje i prevencija ovakvog ponašanja u osoba s psihotičnim poremećajima jest prioritet psihijatrijske službe. Agresija je širok pojam koji obuhvaća svako ponašanje koje može dovesti do štete prema sebi i drugima. Nasilje je uži pojam unutar agresije, a označava direktno nanošenje štete. Ovakvo ponašanje može biti impulsivno, ili unaprijed planirano. U osoba s psihijatrijskim poremećajem, prva vrsta heteroagresivnosti je mnogo češća. Suprotno ustaljenom mišljenju, samo mali postotak nasilnih radnji u društvu su počinile osobe sa shizofrenijom. Najsnažniji rizični čimbenik za heteroagresivnost kod osoba sa shizofrenijom jest zlouporaba sredstava ovisnosti, kao i nesuradljivost u uzimanju terapije. Rizik je povećan i u ranim fazama bolesti, prije početka liječenja, pa se tako 40% počinitelja homicida nalazilo u prvoj epizodi ovog poremećaja. Nedostatak uvida ima veći učinak na nasilničko ponašanje, nego paranoidne ideje i slušne halucinacije. Ostali rizični čimbenici su i impulsivnost, poremećaj ličnosti te prisustvo psihosocijalnih stresora, ranije nasilničko ponašanje, kao i zanemarivanje i zlostavljanje u djetinjstvu.

Psihotični poremećaji i suicidalnost Suicidalnost obuhvaća različita ponašanja kojima je cilj ugrožavanje vlastitog života. Obuhvaća rizično ponašanje, razmišljanje o samoubojstvu, pokušaje samoubojstva i izvršeno samoubojstvo. Suicidalnost je česta kod psihotičnih poremećaja. Na primjer, oko 5 % osoba sa shizofrenijom izvrši, a 25 do 50% pokuša suicid. Čimbenici rizika kod osoba oboljelih od shizofrenije su raniji pokušaji suicida, pozitivna obiteljska anamneza, zlouporaba akohola, mlađa životna dob, veći intenzitet pozitivnih i negativnih simptoma, depresivni simptomi, posebice osjećaj beznađa. Osobe s psihotičnom depresijom dvostruko češće pokušavaju suicid nego depresivni pacijenti bez psihotičnih simptoma, te imaju veću učestalost suicida i razmišljanja o suicidu, bez obzira na životnu dob, pri čemu često korisne nasilne metode. Prisutnost psihotičnih obilježja u depresivnih bolesnika u pravilu znači veću težinu bolesti.

Liječenje psihotičnih poremećaja Prvi korak jest prepoznavanje i dijagnostika, te uspostavljanje suradnje s bolesnikom. Prilikom pregleda uznemirenih i potencijalno nasilnih bolesnika liječnik nikada ne bi smio biti sam u prostoriji sa bolesnikom, te bi trebala postojati mogućnost promptnog napuštanja prostorije. Ukoliko je bolesnik naoružan, psihijatar nikada ne pokušava oduzeti oružje, nego se pozovu za to opremljene službe. U pristupu ovim bolesnicima važno je ne djelovati provokativno, pokazati razumijevanje za pacijenta i pokušati mu odvratiti pažnju od uznemirujućih misli. Prilikom razgovora, psihijatar pacijenta i ohrabruje, pruža mu podršku i razumijevanje, te daje dodatne informacije pacijentu o 85

njegovom poremećaju i mogućnostima liječenja. Komunikacija treba biti jasna, a svi postupci unaprijed objašnjeni. Vrlo često ovakvi bolesnici nemaju povjerenje u zdravstvene djelatnike, po pravili nemaju uvid u svoje simptome i ne smatraju da im je pomoć potrebna. U svakog psihotičnog bolesnika potrebno je postići ravnotežu između skrbi, sigurnosti i poštivanja ljudskih prava kako bolesnika, tako i drugih osoba oko njega. Temelj liječenja svih psihotičnih poremećaja (bez obzira na uzrok) su antipsihotici. U smirivanju akutne simptomatike, primjena antipsihotika u peroralnom obliku često neće biti dostatna ili će biti nesigurna. U tim je slučajevima indicirana primjena raspoloživih antipsihotika u obliku parenteralnih pripravaka. Koji antipsihotik će se primijeniti ovisi o kliničkoj slici bolesnika. Psihotični simptomi povlače se uz liječenje antipsihoticima kod većine bolesnika nakon prve epizode (90 % u prvih 12 mjeseci liječenja), ali 80 % bolesnika koji prekinu liječenje imaju relaps u sljedećih pet godina. U akutnim stanjima praćenim agitacijom i u stanjima visokog autoagresivnog i/ili heterodestruktivnog rizika, osim parenteralnih antipsihotika često je potrebna primjena parenteralnih pripravaka anksiolitika

Prisilno zadržavanje i prisilno liječenje Pitanje opravdanosti prisilnog zadržavanja i/ili smještaja jedan je od najsloženijih i najslojevitijih etičkih izazova u medicinskoj, to jest psihijatrijskoj etici. Isto proizlazi iz jedinstvene situacije s kojom se psihijatri u svakodnevnome kliničkom radu nerijetko susreću. Naime, moguće posljedice nepravodobnosti i/ili neuspjeha psihijatrijskog liječenja mogu uključivati, ne isključivo smrt bolesnika (kao što je to slučaj u medicini općenito), nego i štete spram nekih drugih („trećih“) osoba. Drugim riječima, psihijatar se prilikom odlučivanja o provedbi mjere prisilnog zadržavanja i/ili smještaja nalazi u iznimno zahtjevnoj i složenoj situaciji: ukoliko se odluči iste ne provesti može se dogoditi da osoba s duševnim smetnjama ugrozi sebe i/ili okolinu; a ukoliko se iste odluči provesti, može se izložiti osudama zbog uskraćivanja i ograničavanja prava slobode pojedinca. U zemljama zapadnog civilizacijskog kruga primjenjuju se posebni zakoni o duševnom zdravlju koji uređuju odnose između društva i duševnih bolesnika te njihova međusobna prava, dužnosti i obveze. Takvi zakoni nastali su iz potrebe zaštite duševnih bolesnika i njihovih prava, no isto tako iz potrebe zaštite društva od samih bolesnika, kako i njih samih od sebe, ukoliko oni ugrožavaju druge i/ili sebe. U tome smislu, u Republici Hrvatskoj primjenjuje se Zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama (ZZODS) kojim se, između ostalog, propisuju uvjeti za primjenu mjera i postupanje prema osobama s duševnim smetnjama. Prisilno, to jest ono koje je protivno volji pojedinca, zadržavanje i/ili liječenje u psihijatrijskim ustanovama jedan je od najozbiljnijih načina lišavanja slobode koje društvo može nanijeti pojedincu. Danas prevladava stajalište kako je isto neminovnost, koja mora biti zakonski uređena, a o svakom pojedinom slučaju primjene ovih mjera svoje mišljenje i rješenje mora donijeti nadležno sudsko tijelo. Isto je odraz primjene načela pravednosti, kroz prizmu uobičajenog postupka, to jest da osoba s duševnim smetnjama može biti opravdano zadržana protivno svojoj volji temeljem moguće opasnosti, samo i samo ako, je postupak procjene takve opasnosti primijenjen na pošten i pravedan način. Drugim riječima, svatko tko je lišen slobode, ima pravo na sudski postupak „u kojem će se u najkraćem roku odlučiti o zakonitosti njegova pritvaranja ili o njegovom puštanju na slobodu …“. Prisilno zadržavanje određeno je člankom 27. ZZODS-a: „Osoba s težim duševnim smetnjama koja zbog tih smetnji ozbiljno i izravno ugrožava vlastiti ili tuđi život, zdravlje ili sigurnost, smjestit će se u psihijatrijsku ustanovu po postupku za prisilno zadržavanje i prisilni smještaj propisan Zakonom.“ Općenito govoreći, osoba s duševnim smetnjama na psihijatrijski pregled može biti upućena na različite načine. Osobu s duševnim smetnjama, kad god je to moguće osobno bi trebao pregledati liječnik (doktor medicine) te ju potom uputi na psihijatrijski pregled, nakon što je sastavio nalaz s 86

obrazloženjem razloga zbog kojih predlaže prisilni smještaj. Kada nema mogućnosti prethodnog liječničkog pregleda, to jest u posebno hitnim slučajevima, kada osoba s duševnim smetnjama pokazuje ugrožavajuće ponašanje, ona može bit dovedena na psihijatrijski pregled i bez prethodnog nalaza liječnika, u pratnji bliskih osoba i/ili djelatnika policije. Prilikom donošenja odluke o primjerenosti upućivanja bolesnika na psihijatrijski pregled, to jest primjenu mjere prisilnog zadržavanja, oni koji o tome odlučuju moraju uzeti u obzir uzeti: 

zdravlje i sigurnost bolesnika



bolesnikove želje



socijalne okolnosti u kojima se bolesnik nalazi



kulturološki okvir iz kojeg bolesnik potječe



narav duševnog poremećaja



podatke o bolesniku koje doznaju iz pouzdanih heteroanamnestičkih izvora



mogućnosti primjene drugih oblika liječenja uključivši i dobrovoljno ili izvanbolničko



potrebe bolesnikove obitelji i bližnjih



potrebu da se druge zaštiti od bolesnikovog bolešću promijenjenog ponašanja



dugotrajne posljedice za bolesnika zbog prisilnog prijema



posljedice za obitelj bolesnika ukoliko ne bude zadržan na liječenju



prikladnost skrbništva

Nakon što osoba s duševnim smetnjama koja pokazuje ugrožavajuće ponašanje biva dovedena na psihijatrijski pregled, to jest kada psihijatar donosi odluku o obliku postupanja s tom osobom, moguće su dvije situacije. Jedna mogućnost je primjena instituta opservacije u trajanju do 48 sati. U toj situaciji od razmjerno je veće važnosti prilikom odlučivanja stupanj, vjerojatnosti i veličina ugrožavajućeg ponašanja, a u manjoj mjeri etiološka podloga istoga. Ovdje vrijedi napomenuti kako u spomenutom razdoblju od 48 sati, u većeg broja takvih osoba dolazi do razrješenja psihopatološkog stanja, a time i do razrješenja njihovog ugrožavajućeg ponašanja, pa se slijedom toga te osobe ili kasnije nastavljaju dobrovoljno liječiti ili bivaju otpušteni. Tek u manjeg broja takvih osoba biti će pokrenut postupak prisilnog zadržavanja. Prilikom pokretanja postupka prisilnog zadržavanja potrebno je osim stupanja, vjerojatnosti i veličine ugrožavajućeg ponašanja poznavati i etiološku podlogu istoga te o tome bez odgode (a najkasnije u roku od 12 sati) obavijestiti nadležni sud. Sudac je dužan u roku od 72 sata od primitka te obavijesti posjetiti prisilno zadržanu osobu, obavijestiti ju o razlogu i svrsi sudskog postupka te ju saslušati. U daljnjem postupanju postoje dvije mogućnosti. Ukoliko sudac nakon saslušanja zaključi da ne postoje pretpostavke za prisilni smještaj, bez odgode će donijeti rješenje kojim će se odrediti otpust prisilno zadržane osobe iz psihijatrijske ustanove. Ako sudac nakon saslušanja zaključi da postoje pretpostavke za prisilni smještaj, bez odgode će donijeti rješenje o nastavku prisilnog zadržavanja koje može trajati najduže 8 dana od trenutka prisilnog zadržavanja osobe. U tom roku sudac je dužan provesti sve radnje radi utvrđivanja potrebe prisilnog smještaja, uključivši i imenovanje vještaka (iz redova psihijatrijskih vještaka) te zakonskog zastupnika (iz redova odvjetnika) koji će zastupati interese prisilno zadržane osobe. Ukoliko sud tijekom tog postupka razloge prisilnog smještaja utvrdi opravdanim, može odrediti prisilni smještaj u trajanju do 30 dana. Ako potreba prisilnog smještaja i nakon 30 dana i dalje postoji, provodi ista procedura, s time da se o toj potrebi sud obavještava osam dana prije isteka prethodno određenog roka prisilnog smještaja. U drugom postupku, sud može odrediti prisilni smještaj u trajanju do tri mjeseca, dok u trećem i svakom slijedećem postupku, sud može odrediti prisilni smještaj u trajanju do šest mjeseci.

87

Drugim riječima, društvo dopušta mogućnost lišavanja slobode pojedinca, to jest prisilno zadržavanje u psihijatrijskim ustanovama i uključivanje u dijagnostičke i terapijske i terapijske postupke, odnosno prisilno liječenje, ukoliko su zadovoljena dva (zakonska) preduvjeta: 

osoba mora bolovati od teže duševne smetnje, koja „po svojoj naravi i/ili intenzitetu ograničava ili otežava psihičke funkcije osobe u mjeri da joj je neophodna psihijatrijska pomoć“



mora biti prisutno ugrožavajuće ponašanje, koje proizlazi iz gore navedene duševne smetnje, a uslijed kojeg osoba „ozbiljno i izravno ugrožava vlastiti i/ili tuđi život, zdravlje i/ili sigurnost.“

Općenito govoreći, ugrožavajuće ponašanje može uključivati ili ono usmjereno prema okolini, tada govorimo o agresivnosti, ili pak ono usmjereno prema sebi, kada govorimo o suicidalnosti. Ugrožavanje vlastitog zdravlja i sigurnosti može pak imati aktivan ili pasivan oblik. Aktivniji oblik uključuje samoozljeđivanje ili odupiranje liječenju, a koje za posljedicu može imati ugrozu života i zdravlja osobe. Pasivniji oblik samougrožavajućeg ponašanja proizlazi primjerice iz sumanutosti i/ili dezorganiziranosti osobe i time uvjetovanih opasnosti, primjerice izgladnjivanja, pothlađivanja i slično. Pri donošenju odluke o mjeri prisilnog zadržavanja i/ili smještaja, psihijatar mora imati u vidu veličinu, to jest intenzitet, ozbiljnost opasnosti i vjerojatnost provedbe ugrožavajućeg ponašanja, ukoliko se mjera ne primjeni. Promatrajući ih kroz prizmu načela razmjernosti, ovi parametri su u obrnuto proporcionalnom odnosu. Naime, ukoliko postoji velika vjerojatnost ugrožavajućeg ponašanja indicirana je primjena mjere i kada su očekivane posljedice manje. Isto tako, indicirana je primjena mjere prisilnog zadržavanja i/ili smještaja ukoliko su očekivane posljedice velike, iako je sama vjerojatnost ugrožavajućeg ponašanja razmjerno mala. Drugim riječima, osim uže medicinskog preduvjeta, postojanje duševne smetnje, za primjenu ovih mjera, mora biti zadovoljen i širi, pravnosocijalni pojam opasnosti, to jest njezina izravna, neposredna vremenska prisutnost, u ozbiljnom i po mogućim posljedicama teškom obliku (može se govoriti o svojevrsnoj „pravnoj prognozi“). Ovdje vrijedi istaknuti da, iako su metode procjene opasnosti značajno napredovale, odgovor na samo pitanje što to čini prihvatljivu ili neprihvatljivu opasnost nužno uključuje vrijednosno određenje onoga koji o tome odlučuje. Naime, bez obzira koliko složene i napredne metode procjene budućeg ponašanja bile, buduće ponašanje je po prirodi stvari, vrlo teško procijeniti s određenom razinom sigurnošću. Isto predstavlja mnogobrojne izazove prilikom pokušaja uravnoteženja potrebe zaštite društva i mogućih budućih šteta i povreda ljudskih prava pojedine osobe. Uostalom, prihvatljiva razina opasnosti za društvo nije pitanje psihijatrije kako profesije, nego je etičko i političko pitanje društva u cjelini. Drugim riječima definicija ugrožavajućeg i štetnog ponašanja je izrazito složena i društveno određena. Ona ovisi o tome do koje je mjere pojedino društvo spremno tolerirati takvo ponašanje, no i do koje mjere pojedino društvo vrednuje pravo pojedinca na raspolaganje vlastitim životom. U određenim okolnostima može doći do suštinskih promjena u stavu koje društvo zauzima prema takvim pojavama, a iz toga proizlazi i stalna promjenjivost istih. U tome smislu, danas se sve češće nameće načelo nepovredivosti autonomije pojedinca. Iz toga nisu izuzete niti osobe s duševnim smetnjama, pa su danas sve glasniji zagovornici apsolutne slobode i neotuđivosti prava na samoodređenje u svim okolnostima. Slijedom navedenog, namjera je ukinuti sve mjere prisile nad osobama s duševnim smetnjama, uključivši i prisilno zadržavanje, smještaj i/ili liječenje. Slijedeći iste argumente, određena društva danas dopuštaju mogućnost da duševna bolest bude opravdana i legitimna osnova za takozvano „samilosno usmrćenje“, to jest da takvim osobama slijedeći njihov izričiti zahtjev, zdravstveni djelatnici pomognu ili omoguće okončati vlastiti život. S druge strane, danas je društvo sve manje sklono tolerirati bilo kakve ugroze vlastite sigurnosti, no i preispitivati vlastitu odgovornosti spram osoba s duševnim smetnjama kao i podnijeti teret skrbi za svoje najranjivije članove. Isto nerijetko pred psihijatre postavlja zahtjev da napuste svoju lječidbenu ulogu, a preuzmu ulogu zaštitnika (sigurnosti) društva. Drugim riječima, iako su ova pitanja zakonski regulirana, svi etički izazovi nisu razriješeni. Zakonski okvir u tome smislu, treba biti ili utočište (na 88

kraju krajeva i od kaznenog progona) u onim situacijama koje su ili toliko jasne ili toliko složene da ih nikako osim strogom i pravednom pravnom procedurom nije moguće razriješiti. U svim ostalim situacijama između ove dvije krajnosti, postoje brojni etički izazovi.

Literatura 1.

Begić D. Psihopatologija, drugo, dopunjeno i obnovljeno izdanje. Medicinska naklada, Zagreb, 2014

2.

Bloch S, Chodoff, Green PA. Psychiatric Ethics. Oxford: Oxford University Press; 2015.

3.

Cassidy RM, Yang F, Kapczinski F, Passos IC. Risk Factors for Suicidality in Patients With Schizophrenia: A Systematic Review, Meta-analysis, and Meta-regression of 96 Studies. Schizophr Bull. 2018;44(4):787797

4.

Ćurković M, Živković M, Radić K, Vilibić M, Ćelić I, Bagarić D. Ethical Overview of Placebo Control in Psychiatric Research - Concepts and Challenges. Psychiatr Danub. 2015; 27(2):118-125.

5.

Gournellis R, Tournikioti K, Touloumi G, Thomadakis C, Michalopoulou PG, Christodoulou C, Papadopoulou A, Douzenis A. Psychotic (delusional) depression and suicidal attempts: a systematic review and meta-analysis. Acta Psychiatr Scand. 2018;137(1):18-29

6.

Hrvatski zavod za javno zdravstvo. 10. revizija Međunarodne klasifikacije bolesti i srodnih zdravstvenih problema, deseta revizija (MKB 10), 2. izdanje, Medicinska naklada Zagreb, 2012.

7.

Jukić V, Ćurković M. Etika u psihijatriji i njezini izazovi početkom 21. stoljeća u Hrvatskoj. Jukić V (ur.).Hrvatska psihijatrija početkom 21. stoljeća. Medicinska naklada, Hrvatsko psihijatrijsko društvo, Klinika za psihijatriju Vrapče: Zagreb; 2018.

8.

Jukić V, Ostojić D, i suradnici. Hitna stanja u psihijatriji. Medicinska naklada, Hrvatsko psihijatrijsko društvo, Klinika za psihijatriju Vrapče: Zagreb; 2018.

9.

Jukić V. Impact of destruction of classic moral principles on ethical questions in psychiatry. Psychiatr Danub. 2012;S3(24): 298-302.

10. Jukić V. Psihijatrijske teme za nepsihijatre (i psihijatre). Zagreb: Medicinska naklada, Klinika za psihijatriju Vrapče, Hrvatsko psihijatrijsko društvo; 2018. 11. Ostojić D, Silić A, Šagud M, Savić A, Karlović D, Rojnić Kuzman M, Peitl V, Sabljar A, Pavlović A. Hrvatske smjernice za liječenje shizofrenije i drugih psihotičnih poremećaja, u tisku 12. Robertson M, Walter G. Ethics and mental health: the patient, profession, and the community. CRC Press, Taylor & Francis Group; 2014. 13. Rund BR. The association between schizophrenia and violence. Schizophr Res. 2018;199:39-40. 14. Sadler JZ, Van Staden CW, Fulford KWM, ur. The Oxford Handbook of Psychiatric Ethics – Volume 1. Oxford: Oxford University Press; 2015. 15. Zurak N, ur. Medicinska etika. Zagreb: Sveučilište u Zagrebu, Medicinski fakultet, Merkur A.B.D; 2007.

89

ETIKA U GINEKOLOGIJI I OPSTETRICIJI doc. dr. sc. Josip Juras, dr. med. Medicinski Fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Katedra za ginekologiju i opstetriciju Klinika za ženske bolesti i porode KBC-a Zagreb

Etičke dileme na koje nailazimo u ginekološko-opstetričkoj grani medicine vrlo su učestale, svakodnevne. U javnosti, rasprave se uglavnom vode oko pitanja namjernog prekida trudnoće. Etičke dileme u ginekologiji i opstetriciji prožimaju i druge, samo naizgled nedvojbene postupke. Ovo poglavlje nastojat će ukratko opisati najčešće etičke dileme, a za mnoge je opravdano sumnjati da će biti završene u skorije vrijeme. Pored navedenih, opisat ćemo neke etički dvojbene situacije u svrhu informiranja čitatelja i daljnjih razmišljanja vezanih na napredak struke. Većina ljudi demokraciju smatra dobrim načinom da se izražavanjem svojih želja iste i ostvare. Dio vezan na izražavanje u moderno doba lakši je nego ikad. Mediji komunikacije mogu u trenutku prenijeti mnoge informacije. Samim time, u društvu je moguće čuti brojna mišljenja, vrlo često nasuprotna na jednu temu. Civilizacijski dogovor je da se rješenja pokušaju naći dijalogom. Kada su u pitanju etičke dileme vezane na početak života, s obzirom na to da imaju društveni, politički, pravni, religiozni, kulturološki utjecaj, rasprave se vode multidisciplinarno. Temeljno pitanje je treba li pobačaj biti legalan. I prije čitanja ovog teksta, većini je jasno da se isprepliću pitanja definicije početka života, pravne uređenosti odnosno zakona koji bi štitio pravo majke ili djeteta (pravo oca?), pitanje liječničkog priziva savjesti, posljedica na psihičko i fizičko zdravlje žene te općenito društvenih normi. Kolika je uloga edukacije u prevenciji stanja koja za sobom povlače etičke dileme? S obzirom da pitanje pobačaja nije sasvim obično etičko pitanje već za sobom povlači brojna druga, pored onih temeljnih osvrnut ćemo se na pitanja vezana uz rad liječnika.

Pobačaj Prekid trudnoće do 22. tjedna gestacije naziva se pobačajem. Etimologija riječi „abortus“ dolazi od latinskog glagola aboriri, što znači nestati. Ukoliko se dogodi spontano do 16. tjedna tada ga nazivamo ranim, a poslije tog kasnim pobačajem. Pobačaj se može učiniti namjerno, najčešće uz medicinsku indikaciju i najviše do 22. tjedna trudnoće, poslije toga govorimo o fetocidu. Namjerni prekid trudnoće, o kojem svojevoljno odlučuje trudnica, obavlja se do 12. tjedna gestacije, odnosno 10. tjedna embrionalnog razvoja. Taj oblik namjernog pobačaja razlog je etičkim debatama i podjelama. Može se obaviti kirurški, aspiracijom, postupkom kiretaže ili primjenom abortivnih sredstava poput analoga prostaglandina te antiprogesterona. Navedeni su najčešći postupci. Postoje drugi, poput umetanja unutarmaterničnog uloška („spirale“), pilule „dan poslije“ (ulipristalacetat) ili npr. histerektomije odnosno odstranjenja maternice zajedno s plodom u slučaju malignih bolesti. S ginekološke strane, navedeni prekid trudnoće, u državama u kojima je zakonski dozvoljen ne obavlja se poslije 12. tjedna gestacije zbog velikog rizika od komplikacija koje mogu dovesti u pitanje zdravlje i život trudnice, osim u slučajevima kada je to najčešće medicinski indicirano, ponajprije radi očuvanja života i zdravlja trudnice (tablica 1). Prije povijesnog prikaza o promjenjivoj praksi društvenog prihvaćanja pobačaja potrebno je postaviti pitanja na koja se kroz debate nastoji naći odgovor i objedinjenjem mišljenja stvoriti apsolutni stav. Ipak, gledajući u prošlost te imajući na umu dosadašnji broj debata, sudionika, količine napisanog teksta te različitost ljudskih stavova malo je vjerojatno da će se postići općedruštveno rješenje na zadovoljstvo svih. Za razliku od čina eutanazije, pri namjernom prekidu trudnoće mišljenje glavnog subjekta ili objekta (ovisno o stavu) za sada ne možemo ispitati. Važna pretpostavka je da bi, vodeći se nagonom živućih ipak većina htjela biti rođena. 90

Dakle, osnovna pitanja glase je li namjerni prekid trudnoće moralan čin te treba li namjerni prekid trudnoće biti legalan ili ne. Odmah se postavlja pitanje u slučaju da je takav čin moralan. Treba li ujedno biti učinjen? Ukoliko nije, postoje li slučajevi u kojima je opravdan kao manje pogrešan izbor?

Namjerni prekid trudnoće kroz prošlost Prekid trudnoće nije novijega datuma. Za pretpostaviti je da je namjernih prekida trudnoće bilo i prije pojave pisma, no prva o kojima imamo saznanja sežu oko 4000 godina u prošlost. Prvi zapisi pojavljuju se u Zakoniku njihova petog kralja Lipita-Ištara nastalom oko 1930 godina pr. Kr. U tom Zakoniku određena je kazna od 30 srebrnih šekela, a u slučaju smrti napadnute žene uslijed pobačaja bila je propisana smrtna kazna. Oko stotinjak godina kasnije, babilonski kralj Hamurabi u svom Zakoniku opisuje šest slučajeva pobačaja. U Starom Egiptu, točnije na Ebersovom papirusu opisane su tehnike izvršenja pobačaja, za koje se smatra su se tijekom srednjeg vijeka proširile da područje današnje zapadne civilizacije. U 12. stoljeću prije Krista, prije više od 3000 godina, 53. odredba Asirskog zakonika glasila je da svaku ženu koja je pobacila treba nabiti na kolac i ostaviti kao hranu strvinarima, bez obzira je li već umrla od posljedica abortusa ili ne. U staroj grčkoj stavovi su bili bitno drugačiji. Pobačaj, kao i čedomorstvo tolerirali su se. Aristotel, u svome djelu „Politika“, navodi kako je ispravno ograničiti brojnost svake obitelji, te ukoliko se začne prekobrojno dijete treba učiniti pobačaj. Ovaj zapis važan je zbog politike kontrole stanovništva u moderno doba. Nadalje, čak je medicinska struka preporučala ženama koje su htjele prekinuti trudnoću da se bave teškim tjelesnim naporima, skaču, nose teški teret, jašu životinje i sl. Takve upute napisao je starogrčki liječnik Soranus iz Efeza u svome djelu „Ginekologija“. Potom opet slijedi obrat, u medicinsku deontologiju Hipokrat (460-382 pr. Kr.) uvodi sljedeće: „Isto tako neću dati ženi sredstvo za pometnuće ploda“. Današnja liječnička prisega rezultat je revizije Hipokratove zakletve iz 1948. godine u Ženevi, kojeg je prihvatila Opća skupština Svjetskog liječničkog uređenja, uz nadopune 1968., 1984., 1994., 2005. i 2006. godine. U starom Rimu plod je smatran dijelom žene, i mogao se vršiti na zahtjev, ali uz odobrenje glave obitelji, u skladu načelom „patria potestas” odnosno da otac ima neograničenu vlast nad svojom obitelji. Razvojem kršćanstva dolazi do promjena. Bog je taj koji određuje, vladar života i smrti. Tertulijan, ranokršćanski teolog, navodi da život započinje tamo gdje započinje i duša, a to je začeće. Tertulijan i vrlo zorno grafički prikazuje opis instrumenta kojim se vrši pobačaj, odnosno dilatacija vrata maternice, usmrćivanje i evakuacija ploda. Također, opisuje i bakrenu iglu, naziva „enbruosphaktes“ – ubojica djece, kojom je usmrćivan plod. No, važnost Tertulijanovog djelovanja u pogledu namjernog prekida trudnoće jest u definiranju početka života začećem. Veliki autoritet kršćanstva, sveti Toma Akvinski (1225-1274. god.), poziva se na Aristotela i njegov zaključak da ljudski život počinje 40-og dana začeća. Time se dozvoljava pobačaj u prvih 40 dana. U takvom povijesnom stupnjevitom pristupu definiciji života jedna je definicija određivala da djetetov život počinje fetalnim pokretima (papa Inocent III., 13. stoljeće). Imajući u vidu da, u prosjeku, primigravida može osjetiti pokrete ploda negdje oko sredine trajanja trudnoće (između 18-20 tjedana), time se vremenska odrednica definicije života pomakla na gotovo polovicu trudnoće. Štoviše, papa Grgur XIV. 1951. godine takvo stajalište podupire i donosi odredbu po kojoj je pobačaj dozvoljeno učiniti u prvih 116. dana od začeća. Razvoj embriologije pružio je dokaze i uključio znanost u definiciju života. Samim time dolazi do promjena u stajalištima o pobačaju. Papa Siksto V. prvi je namjerne prekide trudnoće proglasio ubojstvom u očima Crkve. Potom je papa Pio IX. 1869. godine donio odluku o zabrani svih namjernih prekida trudnoće. Jedan od najvažnijih događaja Rimokatoličke Crkve zbio se 1962. godine, kada je 91

papa Ivan XXIII. sazvao Drugi vatikanski sabor, u svrhu preciziranja stavova prema modernom društvu. Zanimljivo je da je papa tijekom sabora umro, a sabor je zaključen 1965. godine pod vodstvom pape Pavla VI., sa zaključkom da su pobačaj i ubojstvo djeteta „nečuveni zločini“. Prilike u kojem se „moderno društvo“ nalazilo mijenjalo je stavove o pobačaju. Tako se tijekom razdoblja prosvjetiteljstva radilo na prevenciji pobačaja i infanticida prisutnih zbog rasta stanovništva. U Kini je 1979. godine, s obzirom na brojnost populacije, donesen zakon po kojem je dozvoljeno jedno dijete u obitelji. Takav zakon imao je za posljedicu povećanje broja pobačaja. U Indiji je bio prisutan spolno selektivan pobačaj ženske djece s istim ciljem smanjenja populacije. Konfucijanizam, k tome, preferira mušku djecu kao odraz blagostanja i radne sigurnosti te brige za starije. Zakon kojeg je 1532. godine donio Karlo V., car Svetog Rimskog Carstva („Constitutio criminalis Carolina“), za izvođenje pobačaja predviđao je smrtnu kaznu. U Austriji ta je kazna ukinuta 1787. godine, u Francuskoj četiri godine poslije. Umjesto toga uvedene su dugotrajne kazne zatvora. Sve do 1948. godine namjerni prekid trudnoće u Engleskoj se kažnjavao kaznom doživotnog zatvora. Tome je prethodila postepena popustljivost, najprije po pitanju smrtne kazne 1803. godine za određene slučajeve, potom ukidanjem smrtne kazne 1837. godine, dodatkom klauzule o dekriminalizaciji u slučaju spašavanja života trudnice te konačno 1938. godine dozvolom prekida trudnoće 14-godišnje silovane djevojke. Među prvim zemljama koje su potpuno ili djelomično legalizirale pobačaj bile su Sovjetski savez 1919. godine, potom Island 1935. godine i Švedska 1938. godine. Nacistička njemačka imala je primjer eugeničkih pobačaja, što pozitivnih što negativnih. Naime, u svrhu zdravlja žene koja je imala nasljedne bolesti pobačaj je bio dozvoljen, ali u slučaju žena za koje se smatralo da su pripadnice njemačke loze pobačaj je bio strogo zabranjen. Iako je u Sovjetskom Savezu 1919. godine pobačaj legaliziran, kasnije ga Staljin (1936. godine) zabranjuje u svrhu povećanja broja stanovnika. Konačno, poslije Drugog svjetskog rata jačaju feministički pokreti u želji za ravnopravnošću spolova na krilima velikih zasluga koje su žene sudionice u ratu imale. Dva desetljeća poslije, početkom 70-ih godina 20. stoljeća dolazi do legalizacije pobačaja u sve većem broju europskih država. Sjedinjene Američke Države zakonski su legalizirale pobačaj 1979. godine, poslije dva sudska procesa (Roe vs. Wade i Doe vs. Bolton). Slučaj Roe vs. Wade vrlo je kontroverzan. U to vrijeme kad je Norma L. McCorvey (pseudonim Jane Roe),ostala trudna 1969. u Teksasu je pobačaj bio zabranjen. Uz pomoć dviju odvjetnica podignuta je optužnica protiv tužitelja Henryja Wadea i ustavnosti takvog restriktivnog zakona. Slučaj je završio na Vrhovnom sudu presudom u korist gđe McCorvey 1973. godine, dozvolivši pobačaj, iako je gđa McCorvey u međuvremenu rodila.

Definicija početka života Pitanja kojima započinju debate o namjernom prekidu trudnoće preispituju trenutak kada započinje život. Opća deklaracijom o pravima čovjeka, proglašena tijekom Opće skupštine Ujedinjenih naroda 1948. godine, u svom prvom članku navodi: „Sva ljudska bića rađaju se slobodna i jednaka u dostojanstvu i pravima. Ona su obdarena razumom i savješću pa jedna prema drugima trebaju postupati u duhu bratstva.“ Po tom članku, ljudska prava započinju činom porođaja. Načelom neprekidnosti ili kontinuiranosti podrazumijeva se da život počinje spajanjem spolnih stanica u zigotu, rezultat čega je, u konačnici novo ljudsko biće. Samim time, druga rečenica navedenog članka, sa stajališta protivnika namjernog pobačaja stoji u kontradikciji s prvom. Nekoliko je stajališta o tome kada započinje ljudski život. Većina se slaže da spajanjem spolnih stanica započinje proces koji novonastaloj zigoti daje potencijal da se razvije u ljudsko biće. Pojavom metoda medicinski potpomognute oplodnje i rođenjem Louise Joy Brown, 25. srpnja 1978. godine, prvog djeteta „iz epruvete“, započelo je doba koje je je donijelo nova pitanja i etičke dileme. Tako se razvio izraz „predembrij“, koji predstavlja ranu fazu embrionalnog razvoja, prvih 14 dana, u kojem su stanice totipotentne i odvajanje može rezultirati stvaranjem genetski identične druge jedinke. Samim time, 92

po nekima predembrij nije ljudska jedinka jer ne posjeduje individualnost, koja dolazi tek poslije 14. dana razvoja i pojave primitivne pruge. Napretkom tehnologije, u genetičkom inženjerstvu stvorene su mogućnosti za manipulaciju genima. Treba napomenuti da su ove tehnologije razvijane ponajprije s ciljem da se izmjeni dio koji u ljudskom biću stvara tjelesnu bolest. Praktično, radi li se o „predembriju“ ili taj stadij razvoja ne odvajamo od ostalog razvoja embrija (s obzirom da je preduvjet „predembriju“ spajanje spolnih stanica) važno je jedino ukoliko se time opravdava izvođenje eksperimenata i mogućih štetnih posljedica za embrij. Štoviše, njemački zakon o izvantjelesnoj oplodnji dozvoljava ekperimentiranje unutar prvih 22 sata tj. od trenutka stapanja spolnih stanica do trenutka spajanja njihovih jezgi odnosno genetskog materijala. Pri tome se duhovnost, u medicinskom smislu podrazumijeva kroz mentalni status s moždanom organskom osnovom. Stajalište o moždanoj aktivnosti dovodi nas do još jedne definicije o početku života i 54. dana ljudskog razvoja, odnosno 70. dana nakon oplodnje i uspostave neuro-neuronske sinapse. U svakodnevnom kliničkom radu, ljudska smrt poistovjećena je prestankom moždanih aktivnosti, kolokvijalno „moždane smrti“. Po tome, ima li fetus s anencefalijom pravo na daljnji razvoj ili takvo stanje nespojivo sa životom izvan maternice opravdava prekid trudnoće? Smije li se uzeti kakav funkcionalni organ s tijela anencefaličnog ploda u svrhu spašavanja drugog djeteta? Na to se nastavlja rasprava o davanju punog moralnog statusa odnosno prava da se bude rođen temeljem razvoja viših moždanih funkcija. Pored toga, vođene su rasprave o sveukupnosti funkcioniranja ljudskog embrija sa svekolikom biološkom organiziranošću međustaničnog djelovanja. To je posebno važno s medicinskog stanovišta vezanog na prekid trudnoće uz medicinsku indikaciju. Indikacije koje suvremena medicinska struka priznaje kao opravdane su oni nedostatci ljudskog embrija odnosno fetusa koji, barem po dosadašnjoj objavljenoj literaturi onemogućuju živorođenost ili znače skoru smrt odmah poslije rođenja, ali i stanja koja uvelike narušavaju zdravlje. Primjeri su ageneza obaju bubrega kao bolest nespojiva sa životom, vrlo opsežne pogreške u anatomiji srca koje se ne mogu operirati, Duchenova mišićna distrofija, potom izloženost poznatim teratogenima poput talidomida, varfarina, izotretionina, kemoterapeuticima, zračenju te pojedinim virusnim infekcijama ploda (Rubella, Citomegalovirus, Toxoplsma gondii)… Valja spomenuti da, kao liječnik, treba biti oprezan u interpretaciji riječi „život“. Takva definicija uključuje ljudsko dostojanstvo i poštovanje nepovredivosti čovjeka, ali to nije pojam koji pripada medicinskoj struci u užem smislu riječi. U biomedicinskom smislu, proces razvoja nove jedinke započinje trenutkom oplodnje, a ta jedinka se razvija i mijenja, te čak ni suvremenim genetskim manipulacijama ne mijenja ljudsku narav odnosno pripadnost vrsti. Ovdje valja citirati Ericha Blechschmidta, bez potrebe za daljnjim elaboriranjem citata: „Jedan jednostanični zametak ima isto onoliko osobnosti koliko i dijete ili odrastao čovjek, samo što ta osobnost, funkcionalno od slučaja do slučaja, nije u istom omjeru uočljiva“. Imajući u vidu posebnost razvojnog procesa odnosno životnog stanja donesena je 1959. godine „Deklaracija o pravima djeteta“. Njome se proglašava potreba za pravnom zaštitom prije i poslije rođenja, ali se ne definira trenutak prenatalnog razdoblja od kojeg je dijete zaštićeno odnosno od kada mu je pravno zagarantirana mogućnost da bude rođeno.

Različitost gledišta na namjerni prekid trudnoće Važno pitanje koje se nameće u raspravama o pobačaju jest treba li pravo žene na kontrolu nad vlastitim tijelom biti nadređeno pravu zigote na daljnji razvoj. Tri su gledišta na pitanja vezana na namjerni prekid trudnoće - konzervativno, liberalno i intermedijarno gledište. -

Konzervativno gledište ili „pro-life“ stav

Polazište ovo pozicije može se opisati poviše citiranom Blechschmidtovom rečenicom, odnosno da život počinje začećem, da je embrio/fetus osoba od začeća, te samim začećem ima ista prava kao odrasla osoba. Svaka odrasla osoba ima pravo na život, pa stoga i nerođena osoba ima pravo na život. 93

Pobačaj nije dopušten ni u kojim okolnostima osim, možda, ako je život majke ugrožen. Države i društva koje zastupaju ovakva stajališta u svojem će zakonodavstvu imati zabranu pobačaja (npr. Poljska). -

Intermedijarno gledište

U ovome gledištu postoji opisano stupnjevanje odnosno gradualističko gledanje na početak života. Život tako može, prema ovim gledištima, početi kucanjem srca, razvojem mozga ili drugih vitalnih organa te se od toga momenta o embriju ili fetusu može govoriti kao o ljudskoj osobi. Pobačaj je stoga dopušten ovisno o razvojnom stadiju ploda, ali i o zdravlju ploda, zdravlju majke te okolnostima nastanka trudnoće (silovanje, incest). U državama i društvima koje zastupaju ovakvo gledište pobačaj je dopušten u nekim slučajevima (npr. Republika Hrvatska). -

Liberalno gledište, „pro-choice“

Prema ovom gledištu embrio/fetus nije osoba od začeća te nema ista prava kao i odrasla osoba. Za ljude koji zastupaju navedeno gledište, život započinje rođenjem. Na pobačaj se gleda kao na pravo izbora svake žene i on je dopušten zbog raznih razloga i u raznim stupnjevima trudnoće. Stoga će takve države imate vrlo liberalno zakonodavstvo vezano uz pobačaj (npr. Nizozemska). Donosimo neka od pitanja na koja se u neprekidnim raspravama pokušavaju naći odgovori, a različitost u odgovorima svrstava sudionike rasprava u poviše navedena gledišta. -

je li zigota/embrio/fetus ljudsko biće i ima li pravo biti rođeno

-

je li fetus biće odvojivo od trudnice

-

je li pravo zigote/embria/fetusa na razvoj i rođenje nadređeno pravu žene da odlučuje o svome tijelu

-

u slučajevima kada nastavak trudnoće prijeti životu trudnice (npr. zloćudne bolesti) ima li trudnica pravo prekinuti trudnoću i do kojeg trenutka

-

je li prekid trudnoće zbog teške mentalne bolesti majke opravdan

-

u slučajevima većeg broja plodova i njihove velike životne ugroženosti ima li trudnica pravo na selektivni pobačaj

-

s moralnog stanovišta, čiji je život važniji, nerođenog djeteta ili trudnice

-

je li prekid trudnoće opravdan kada je oplodnja rezultat kaznenog djela poput silovanja, incesta ili zlostavljanja djeteta

-

je li namjerni prekid trudnoće opravdan u slučajevima kada zakaže korištena postojeća metoda kontracepcije

-

je li namjerni prekid trudnoće opravdan ukoliko je poznato da stanje nerođenog djeteta rezultira teškim fizičkim hendikepima, teškim narušavanjem mentalnog zdravlja ili se radi o pojedinim teškim genetskim nedostatcima

-

postoji li opravdani razlog za namjerni pobačaj u socijalnim razlozima poput siromaštva, trudnoće maloljetnice

-

postoji li društveno-politički valjan razlog za pobačaj u svrhu kontroliranja veličine populacije i dostupnih resursa ili pozitivne / negativne eugenike ili nedozvoljavanja rađanja djeteta određenog spola

Posljednje napisani razlozi najmanje su utemeljeni u moralu, ali povijest nas uči da su i takva stajališta bila ne samo prisutna već i društveno prihvatljiva. Tijekom UN-ove Konferencije o svjetskoj populaciji

94

u Beogradu 1965. godine rečeno je da je namjerni prekid trudnoće glavna metoda planiranja obitelji ili preciznije rečeno kontrole broja njenih članova (konstatacija s obzirom na učestalost, ne stav). Neke bolesti trudnice pri kojima se pristupa prekidu trudnoće su plućna hipertenzija, Eisenmengerov sindrom, teška kardiomiopatija, Marfanov sindrom, trombotska trombocitopenijska purpura, dijabetes s teškim oblicima komplikacija, invazivni karcinom cerviksa ili drugi maligniteti zbog kojih su potrebne kemoterapija i radioterapija, zatajenje bubrega u ranoj fazi trudnoće, terminalne bolesti trudnice, infekcije maternice, prsnuće vodenjaka u tjednima ispod granice preživljenja fetusa, teški oblik preeklampsije i eklampsije, placenta accreta, spojeni blizanci (visoka stopa perinatalne smrtnosti tj. fetalne i rane neonatalne smrtnosti).

Namjerni prekid trudnoće u brojkama Podatci u globalnim razmjerima pokazuju veliki raspon u stopi namjernog prekida trudnoće. U razdoblju od 2010. do 2014. godine, godišnja procjena je da se učini nešto malo manje od 60 milijuna pobačaja, oko 49,3 milijuna u regijama u razvoju i 6,6 milijuna u razvijenim regijama. Valja razlikovati apsolutne brojke od stope koja se izražava na 1000 žena, najčešće u reproduktivnoj dobi (15 do 44 godine). Prosječna svjetska stopa je 35 pobačaja na 1000 žena u dobi od 15 do 44 godine s time da su rasponi veliki. Stopa u razvijenim regijama znatno je niža od one u regijama u razvoju (27 naspram 36 na 1000). Da bi se ove procjene stavile u stvarni život, godišnja stopa od 35 na 1000 sugerira da bi u prosjeku žena tijekom života imala jedan pobačaj. U usporedbi s razdobljem od 1990. do 1994. godine, stopa namjernog prekida trudnoće značajno je opala u razvijenim regijama, ali ne i u regijama u razvoju. Da edukacija i dostupnost kontracepcijskih metoda imaju velik utjecaj na smanjenje stope namjernog pobačaja pokazuju zemlje Istočne Europe. U tim je državama povećanjem upotrebe kontracepcije stopa namjernog prekida trudnoće znakovito opala. Svjetska literatura pokazuje smanjenje stope i u Srednjoj Aziji, također u državama gdje su promjenom političke opcije (bivše države Sovjetskog bloka) kontracepcijske metode postale dostupnije. Neke države zabranjuju pobačaj, a neke ga dopuštaju samo u uvjetima kada se time spašava život trudnice. Takve države imaju stopu namjernog pobačaja od 37/1000 žena, dok u onim državama u kojima je namjeri prekid trudnoće legalno dostupan na zahtjev majke je oko 34/1000. Treba spomenuti da države u kojima je namjerni pobačaj zabranjen ujedno su manje dostupne ili zabranjene pojedine metode kontracepcije, što nas upućuje da edukacija i dostupnost kontracepcijskih metoda u svrhu planiranja obitelji imaju veliku ulogu na učestalost pobačaja. Nadalje, najveća učestalost pobačaja je u žena u njihovim dvadesetim godinama, najviše u dobnoj skupini od 20 do 24 godine. U zemljama koje smatramo razvijenima, učestalost namjernih prekida trudnoće kod adolescentica i mlađih punoljetnica je oko 3 do 16/1000 dok takvi podatci nedostaju za zemlje u razvoju. Podatci za 2017. godinu pokazuju da 42% žena živi u 125 država u kojima je pobačaj ili zabranjen ili dostupan jedino kada se njime spašava život trudnice. Oko 93% država s takvim zakonima spada u kategoriju zemalja u razvoju dok se u gotovo svim državama Europe i Sjeverne Amerike te nekih azijskih država nalaze vrlo liberalni zakoni. Unutar pojedinih država s liberalnim zakonima nastoji se raznim pravnim formulacijama smanjiti takva dostupnost namjernih pobačaja. U novom mileniju, od 2000. godine 28 država je promijenilo zakon o pobačaju, od čega je njih 27 proširilo pravnu osnovu kako bi se povećala dostupnost pobačaja (u slučajevima zaštite zdravlja trudnice, iz socioekonomskih razloga ili na zahtjev trudnice). Većina država (njih 24) u svoju legislativu dodala je dopuštanje namjernog pobačaja u slučajevima silovanja, incesta ili teških anomalija ploda.

95

Tablica 1. Pravna dostupnost namjernog prekida trudnoće u Svijetu Razvijene regije Pravna kategorija 1. Zabranjen, ne postoji opravdan razlog

2. Dozvoljen u svrhu spašavanja života trudnice

Regije u razvoju Afrika

Azija i Oceanija

Andora, Malta,

Angola,

Gvineja-Bisau,

Egipat,

Madagaskar,

San Marino

Gabon, KongoBrazzaville, KongoKinshasa

Mauretanija,

Irska

Irak, Laos, Maršalovi otoci, Mikronezija

Filipini, Palau, Tonga

Dominikanska Republika, Haiti, Honduras, Nikaragva, Salvador, Surinam

Afganistan,

Jemen, Papua Nova Gvineja, Sirija*,†, Solomonovi otoci, Šri Lanka, TimorLeste†, Tuvalu, Ujedinjeni Arapski Emirati*,†, Zapadna obala i Gaza

Antigva i Barbuda,

Sveti Toma i Prinsipe Senegal

Južni Sudan, Libija, Malavi, Mali(s,i), Nigerija, Obala Bjelokosti, Somalija, Sudan(s), Tanzanija, Uganda

Bangladeš, Brunei Darusalam, Butan(s,i), Indonetija*(s,i) Iran(f), Kiribati, Libanon, Mianmar, Oman

3. Dozvoljen u svrhu spašavanja života trudnice ili fizičkog zdravlja

Liechtenstein, Monako(s,i,f), Poljska†(s,i,f)

Benin(s,i,f), Burkina Faso(s,i,f), Burundi, Čad(f), Comoros, Džibuti, Ekvatorska Gvineja*,†

Latinska Amerika i Karibi

Etiopija(s,i,f), Gvineja(s,i,f), Kenija, Lesoto(s,i,f), Maroko*, Niger(f), Ruanda(s,i,f), Togo(s,i,f), Zimbabve(s,i,f)

Jordan, Južna Koreja*(s,i,f), Katar(f), Kuvajt*,†(f), Maldivi*, Pakistan, Saudijska Arabija*,†, Vanuatu

Brazil(s), Čile(s,f), Dominika, Gvatemala, Meksiko(s,f), Panama†(s,f), Paragvaj, Venezuela

Argentina(s), Bahami, Bolivija(s,i), Kostarika, Ekvador, Grenada, Peru

Kamerun(s), R. Central. Afrika(s,i,f),

96

4. Dozvoljen u svrhu spašavanja života trudnice ili fizičkog i psihičkog zdravlja

Novi Zeland,(i,f), Sjeverna Irska

Alžir, Bocvana(s,i,f), Eritreja(s,i), Gambija, Gana(s,i,f), Liberija(s,i,f)

Mauricijus†(s,i,f), Mozambik(s,i,f), Namibija(s,i,f), Sejšeli(s,i,f), Sijera Leone, Švicarska(s,i,f)

Izrael(s,i,f), Malezija, Nauru, Samoa, Tajland(s,f)

Jamajka, Kolumbija(s,i,f), Sv. Kitts i Nevis Sv. Lucija(s,i), Trinidad i Tobago

5. Dozvoljen u svrhu spašavanja života trudnice ili fizičkog i psihičkog zdravlja, te iz socioekonomskih razloga

Finska(s,f), Island(s,i,f), Japan*(s), Velika Britanija(f)

Zambija(f)

6. Bez zabrane (izuzev trajanja gestacije i drugih uvjeta)

Albanija†, Australia, Austria‡, Belgija‡, Bjelorusija, Bosna i Hercegovina†, Bugarska, Češka†, Danska†, Estonija, Francuska‡, Grčka†, Hrvatska†, Italija**, Kanada‡‡, Kosovo†,*†, Mađarska, Njemačka‡

Crna Gora†, Latvija†, Litva†, Luksemburg‡, Moldavija†, Nizozemska††, Norveška†, Portugal†,*†, R. Sj. Makedonija†, Rumunjska‡, Rusija, SAD†,††, Slovačka†, Slovenija†, Srbija†, Španjolska†,‡, Švedska*‡, Švicarska, Ukrajina

Sjeverna Afrika, Tunis**, Zelenortski Otoci

Cipar(s,f), Fidži(s,i,f), Hong Kong(s,i,f), Indija†(s,f), Tajvan*,†(s,i,f)

Barbados†(s,i,f), Belize(f), St. Vincent i Grenadini(s,i,f)

Armenija†, Azerbajdžan, Bahrein, Gruzija†, Kambodža†,‡, Kazahstan, Kina‡‡, Kirgistan, Mongolija**, Nepal, Singapur§§, Sjeverna Koreja‡‡, Tadžikistan, Turkmenistan, Turska*,†,*†, Uzbekistan, Vijetnam‡‡

Gvajana§, Kuba†, Portoriko††, Urugvaj†

Preuzeto i prilagođeno s internet stranice Guttemacher instituta. Napomene: Tri dodatne pravne osnove označene sa: s = silovanje, i = incest i f = fetalna anomalija. Podaci o ograničenjima trudnoće dostupni su samo za zemlje u kategoriji zakonitosti 6. U tim zemljama, ako nije drugačije naznačeno (tj. simbolima ‡ do * ‡ naznačenima u nastavku), pobačaj je zakonski dopušten do 12. tjedna trudnoće; ograničenje od 12 tjedana odnosi se na 37 zemalja. * Potrebno je odobrenje supružnika. † Potrebno je odobrenje / obavijest roditelja. ‡ Gestacijska dobna granica do 14. tjedna. §Gestacijska dobna granica do 8. tjedna. ** Gestacijska dobna granica kroz 90 dana / tri mjeseca. †† Nema gestacijske dobne granice za prekid trudnoće zbog pobačaja. ‡‡ Zakon ne navodi gestacijsku dobnu granicu. §§ Gestacijsko dobna granica do 24. tjedna. * † Gestacijska dobna granica do 10. tjedna. * ‡ Gestacijska dobna granica do 18. tjedna. Zakonska osnova 1-4: Vrlo zakonski ograničeno; Zakonska osnova 5 i 6: Vrlo zakonski ograničeno

97

Pobačaj u Republici Hrvatskoj u brojkama Statistički podatci HZJZ-a za 2018. godinu pokazuju da je prijavljen 6251 pobačaj, 813 pobačaja nije prijavljeno, no vidljivi su iz podataka o hospitalizaciji, ukupno 7064. Najviše je „ostalih abnormalnih produkata začeća“ (po MKB-u O02) tj. 37,02%, slijede inducirani pobačaji s 36,21%, potom spontani pobačaji u 18,23%. Te godine nije zabilježena nijedna smrt trudnice odnosno pacijentice vezana na pobačaj, a 73 puta došlo je do hospitalizacije zbog komplikacija (stopa je 10,8/1000 prijavljenih pobačaja). „Zakonom o zdravstvenim mjerama za ostvarivanje prava na slobodno odlučivanje o rađanju djece, NN 18/78, čl. 15 st. 2.“, uređeno je pravo žena na namjerni prekid trudnoće u Republici Hrvatskoj. Legalno, bez dozvole etičkog povjerenstva ustanove u kojoj se izvodi smije se izvršiti do 10 tjedana embrionalnog razvoja. Zakonom je uređeno da se namjerni prekid trudnoće smije obaviti u samo za to ovlaštenim stacionarnim zdravstvenim ustanovama. U 2018. godini evidentirano je 2.558 legalno induciranih pobačaja (O04), što čini 7 legalno induciranih pobačaja na 100 porođaja, što čini stopu namjernih pobačaja od 291,5/100 000 žena generativne dobi. Ta stopa nije se znatnije mijenjala u odnosu na prethodne godine. Rašireno je mišljenje kako su navedene brojke veće odnosno da se jedan dio namjernih pobačaja izvodi u privatnim ginekološkim poliklinikama. Kao najčešći razlog pretpostavlja se potreba žene da zadrži svoju privatnost. Uzevši u obzir životne prilike u manjim sredinama i učestalo sretanje s poznanicima te njihovu pričljivu prirodu (naročito „bockave“ naravi), jedan dio žena nastoji prekid trudnoće ostvariti izvan stacionarnih zdravstvenih ustanova kako bi zadržala diskreciju. Većina prijavljenih legalno induciranih pobačaja (87,19%) učinjena je na zahtjev žene, 4,31% zbog ugroženog zdravlja majke, a 2,33% zbog prethodno utvrđene malformacije ploda. Od 2.206 prijavljenih legalno induciranih pobačaja na zahtjev žena, prema dostupnim podacima, u 81,32% slučajeva žene nisu koristile metode kontracepcije.

Sigurnost izvođenja zahvata Kirurški prekid trudnoće, iako u ginekološkoj praksi rutinski (ponajviše zbog spontanih pobačaja, tehnika izvođenja zahvata je ista) invazivan je zahvat i samim time nosi brojne rizike. Ukoliko se pobačaj izvodi u sigurnim uvjetima, po smjernicama odnosno pravilima struke, komplikacije su rijetke. Od komplikacija najčešće su zaostajanje dijela korionskog tkiva, infekcije te perforacija maternice. Ukoliko se ne prepozna perforacija maternice, zdravlje žene, kao i njezin život vrlo brzo mogu biti ozbiljno narušeni. U današnje doba vrlo brze izmjene informacija i edukacije u siromašnijim državama, u kojima je pobačaj tradicionalno nosio velik zdravstveni rizik za ženu, sve je više medicinskog osoblja srednje razine koje je educirano da može izvesti zahvat. Sigurnosti prekida trudnoće doprinosi i dostupnost sredstava kojima se trudnoća može prekinuti, poput misoprostola te mifepristona. Navedena sredstva dostupna su u vrlo kontroliranim uvjetima. U Republici Hrvatskoj moguće ih je propisati samo u stacionarnim zdravstvenim ustanovama. Ipak, imajući u vidu brojnost tajno obavljenih prekida trudnoće u državama s restriktivnim vezanim zakonima treba predvidjeti i mogućnost zloupotrebe navedenih sredstava te ilegalno tržište. Naime, ukoliko se ženi dadu dotična sredstva i poslije 12. tjedna trudnoće, čak i oko 20. tjedna trudnoće (pitanje količine) može doći do kontrakcija maternice koje rezultiraju ljuštenjem posteljice i smrću ploda. Takav diletantski postupak moguće je da trudnica obavi sama, u slučajevima kada „propusti“ rok od 12 tjedana gestacije ili joj čak takvo sredstvo biva podmetnuto (npr. od strane partnera koji ne želi dijete). Navedeni primjer je drastičan, ali moguć i stoga je potreban velik oprez i izraziti nadzor nad trgovinom takvim sredstvima. Ginekolozima može djelovati porazna činjenica da je svega 55% pobačaja izvedeno preporučenom metodom i od strane kvalificiranog osoblja. Oko 31% prekida trudnoće obavljeno je manje sigurno, bilo da udovoljava kriteriju metode ili osoblja, a 14% ne udovoljava nijednom kriteriju. Potpuno je 98

jasno da su uvjeti zdravstvene sigurnosti obrnuto povezani s restriktivnim zakonima. U državama s liberalnim vezanim zakonima smatra se da oko 1% pobačaja nije izvedeno u sigurnim zdravstvenim okvirima dok je ta brojka daleko veća u državama s restriktivnim zakonima, oko 31%. Uglavnom se radi o državama u razvoju odnosno siromašnijim državama u kojima je otežana, osim pravne, i dostupnost zdravstvene usluge. Već je ranije spomenuto, zbog stigmatiziranja jedan dio žena odlučuje se na izvođenje zahvata u privatnim ginekološkim ordinacijama. U Republici Hrvatskoj ilegalno je učiniti pobačaj izvan stacionarne zdravstvene ustanove jer se uvjeti smatraju nesigurnima. Problem sigurnosti ne leži u tehnici izvođenja zahvata već zbrinjavanju žena zbog komplikacija. K tome, prijavom komplikacije pružatelj usluge „riskira“ da njegov ilegalni čin bude otkriven. U 14 država u razvoju s uglavnom zdravstveno nesigurnim prekidima trudnoće oko 40% žena razvije komplikacije zbog kojih trebaju liječničku pomoć, s upitnom pravovremenošću pružanja iste. Oko 56% nenamjernih trudnoća rezultira namjernim prekidom. Regionalna raspodjela je različita, od 36% u Sjevernoj Americi do 70% u Europi. Procjena za regije u razvoju je 65/1000 žena u dobi od 15 do 44 godine, u razvijenim oko 45/1000 žena. U zemljama Latinske Amerike ta stopa je 96/1000 žena, u Africi 89/1000 žena.

Religije i pobačaj Pitanje početka života i pobačaja nezamislivo je odvojiti od pitanja vjerskog učenja o početku ljudskog života, stvaranja nove ljudske jedinke. Čak i u slučaju ateizma ili agnosticizma, život u sekularnom društvu uvelike je pod utjecajem normi koje jesu i nisu u skladu s vjerskim načelima. Određenost vjere prema pobačaju nije oduvijek bila jednaka, kako je u kratkom prikazu povijesti predočeno, no današnji nauk gotovo svih vjera može se svesti na zajednički nazivnik. Život je svet i pobačaj se smatra nemoralnim činom, po nekima ravnom ubojstvu. Ipak, u duhu modernijeg i liberalnijeg društva, crkve širom svijeta popuštaju pred pravom trudnice da zaštiti svoj život u slučaju njegove ugroženosti trudnoćom.

Kršćanstvo Stav kršćanske crkve jasan je, život počinje začetkom, činom oplodnje. To je početak ljudske individue koja prolazi svoj razvoj. Taj razvoj započeo je čim su se spojile spolne stanice. Sve ostalo ljudska je manipulacija. U slučajevima gdje nikakve manipulacije nema, razvoj nove ljudske jedinke na sliku Božju nesmetano teče. Stoga je život zaštićen od samog početka, čina oplodnje. Definicija ljudskog života nije znanstvena već ontološka. Ne postoji stupnjevitost u razvoju ljudskog bića u kojem postaje osobom, postoji samo jedan razvojni proces i nedovoljna ljudska znanstveno-tehnološka mogućnost detekcije tog razvoja. Dostupnost literature o kršćanskom nauku po pitanju pobačaja velika je. Cilj ovog poglavlja nije elaborirati stavove kršćanske vjere, ali je potrebno da svaki liječnik tijekom susreta s pacijentom vjernikom zna dovoljno o nauku vjere vezane na namjerni prekid trudnoće kao jednog od temeljnih etičkih pitanja. Takvim pristupom poštuje se autonomija pacijenta, a izgrađeno povjerenje od velike koristi za sve sudionike. Kako se ne bi učinilo da je kršćanska Crkva jedina u čijim je redovima razmatrano pitanje pobačaja valja istaknuti da su ostale vjere i religije činile isto. Štoviše, u muslimanskom svijetu liječnici su tijekom srednjeg vijeka vodili detaljne zapise o upotrebi kontraceptiva i abortivnih sredstava. Popis od dvadesetak kontracepcijskih sredstava donosi Avicena (980-1037) u djelu „Kanon medicine“ (1025. godina) te perzijski liječnik Razi (Abu Bakr Muhamed ibn Zakarija al-Razi) u djelu „Hawi“ u 10. stoljeću (točnije posmrtnoj retrospektivi njegova rada).

99

Islam U Kur'anu nigdje se izričito ne referira na pobačaj. U Islamu vjeruje se da animacija (ulazak duše u tijelo) se događa 120-og dana od oplodnje. Stoga je izrazito zabranjen pobačaj poslije 120. dana od oplodnje. Ipak, kao i u većini religija, život se smatra svetim pa tako i život trudnice. Ukoliko bi trudnoća ugrozila zdravlje ili život trudnice manje je zlo učiniti prekid trudnoće. Po nekim učenjima pobačaj je dozvoljen do 7. tjedana od oplodnje, po nekima do 16. tjedna. Po nekim liberalnijim stavovima moguće je prekinuti trudnoću ukoliko bi bolest od koje plod boluje uzrokovala njegovu smrt ili veliku patnju. U tome slučaju potrebno je mišljenje najmanje dvoje stručnjaka, ali nikad poslije 120 dana od oplodnje, iznimno u slučaju spašavanja života trudnice.

Judaizam U Judaizmu pobačaj nije zabranjen, ali se niti ne odobrava na zahtjev majke. Za njega valja imati opravdan razlog. Zahtjeva se da svaki slučaj bude razmatran individualno, a odluka se donosi poslije savjetovanja s rabinom. U pravilu, opravdani razlozi bili bi spašavanje života majke. U Judaizmu život majke „nadređen“ je životu ploda u utrobi i samim time postupanje u slučaju vitalnih indikacija za majku je jasniji. Zakoni u židovskoj zajednici su nešto blaži ukoliko se radi o pobačaju u prvih 40 dana razvoja poslije oplodnje jer se plod do tada smatra manje vrijednim. U Mišni (Misnah, prvi zapisi o židovskom usmenom pravu) nerođeno dijete nije „zaštićeno“ izrekom. Štoviše, u Mišni (Ohalot7:6) navodi se da se pobačaj smije učiniti, odnosno dijete iz majke izvući ud po ud sve dok se glava djeteta ili njezin najveći dio ne ukaže. Od trenutka ukazivanja glave ploda život majke nije nadređen životu djeteta. Slučajevi incesta ili silovanja ne smatraju se dovoljno moralnim razlozima za namjerni prekid trudnoće, izuzev ugroze života majke. Ipak, neki rabini zastupaju mišljenje da se pobačaj smije učiniti zbog patnje djeteta ili u slučaju bolesti koje rezultiraju smrću djeteta (tradicionalni Judaizam takve pobačaje osuđuje). Primjer je Tay-Sacsova bolest, učestalija u obiteljima porijekla Ashkenazi Židova.

Hinduizam Hinduistička medicinska etika temelji se na načelu „ahimsa“ što označava nenasilje. Vezano na pobačaj, podrazumijevaju se postupci koji će najmanje naštetiti svim uključenima. Drugim riječima, pobačaj se smatra nepoželjnim, osim u slučajevima spašavanja života trudnice. U društvu, tradicionalno se stvaranje novog člana društva smatralo i nekom vrstom odgovornosti pojedinca prema društvu, a ne privatnim činom samoostvarenja.

Sikhizam Poučavane u sikhizmu temelji se na „božanskoj iskri“ odnosno na načelu da život počinje začećem. Iako vjersko učenje Sikha se određuje za izrazitu ravnopravnost spolova, uočeno je više muške djece u toj vjerskoj zajednici (cenzusom u Indiji). Gurui uče da je život svet i samim time pobačaj nemoralan. Iznimke uključuju slučajeve kada je nadležni liječnik procijenio da je život ili zdravlje trudnice u opasnosti ili se radi o bolestima ploda nespojivima sa životom. Drugi razlozi, poput socioekonomskih nisu prihvatljivi i u tim slučajevima se predlaže davanje djeteta na usvajanje poslije rođenja kao prihvatljiva alternativa. Kao što je vidljivo iz navedenog teksta, religijsko poimanje života smatra da život počinje oplodnjom. Time se štiti život od njegovog samog početka. Po naucima većine vjera i religija, pobačaj je opravdan ukoliko je život majke ugrožen nastavkom trudnoće. Utjecaj vjere i religije u formiranju moralnih načela velik je. Gotovo da i nema debate o ovoj temi bez predstavnika vjerskih zajednica. Isto tako, 100

većina znanstvenika u biomedicinskoj djelatnosti slaže se da integritet čovjeka kao ljudskog bića osnosno osobe nije samo skup tjelesnih interakcija tkiva. Štoviše, definicija zdravlja uključuje stanje potpunog tjelesnog, duševnog i socijalnog blagostanja. Uzimajući u obzir takve stavove, jasno je da se o temi pobačaja mora raspravljati imajući u vidu sve ono što jedno ljudsko biće čini ljudskom osobom. Isto tako, u doba sekularnog društvenog uređenja, jasno je da se moraju štititi ljudska prava, bez obzira na vjersko opredjeljenje. U zakonskom smislu, ljudska prava podrazumijevanju slobodu vjere, ali i odsustvo vjerovanja. Samim time, čini se opravdanim vjerovati da će rasprave o namjernom prekidu trudnoće trajati dok je ljudskog roda i ljudske individualnosti.

Liječnička profesija, priziv savjesti i namjerni prekid trudnoće Prva asocijacija na etiku u liječničkoj profesiji u većine ljudi jest Hipokratova zakletva. Taj antički grčki liječnik (oko 460. pr. Kr.– 380. pr. Kr.), kojeg se smatra ocem znanstvene medicine, u svojoj zakletvi grčkim bogovima i božicama zapisao je, između ostaloga, sljedeće: „Nikome neću, makar me za to i molio, dati smrtonosni otrov, niti ću mu za nj dati savjet. Isto tako neću dati ženi sredstvo za pometnuće ploda.“ Danas se nijedan liječnik ne zaklinje. Svečana prisega koju se polaže stupanjem u profesionalno obavljanje liječničke struke nastala je na preinakama Hipokratove zakletve uračunavajući moderno doba i društvene norme koje su se stvorile tijekom vremena. Tekst prisege, kako je već navedeno, nastao je u Ženevi, 1948. godine i doživio je nekoliko preinaka. U tekstu, vezano na pitanje namjernog prekida trudnoće stoji sljedeće: „Apsolutno ću poštovati ljudski život od samog začetka.“ Dakle, biomedicina prepoznaje ljudski život od samog začetka. Kroz prošlost, u doba Hipokrata, liječnička profesija obavljala se po načelu obvezujućeg karaktera, posvećenosti ljudskom tijelu i duhu, sličan karakter imala je svećenička djelatnost. Liječniku se kroz prošlost, a naročito u moderno doba pripisuje velika društvena odgovornost. Treba spomenuti i pravne okvire djelovanja, izrazito važne po pitanju prekida trudnoće. Podsjetimo da neznanje ne abolira pred zakonom, odnosno liječnik ne može izbjeći (a ni itko drugi) odgovornost pred zakonom ukoliko počini kakvo kažnjivo djelo samim neznanjem da se radi o kaznenom djelu. Nezamislivo je da liječnik u današnje doba (dostupnost informacija nikad nije bila veća!) ne zna dovoljno o pitanju namjernog prekida trudnoće, različitim gledištima na njega, zakonske uređenosti tog pitanja i slično. Uostalom, i ovaj je tekst u službi edukacije. Kroz nekoliko primjera pokušat ćemo dočarati dileme u radu liječnika koji se susreće za zakonskim pravom žene da zatraži namjerni prekid trudnoće. Prije toga, jedna rečenica iz knjige Tončija Matulića „Pobačaj, drama savjesti“ zaslužuje osvrt, gdje je zapisano: „Nerođeni ljudski život postaje manje vrijedan nego li dotrajali zub, a medicinske usluge pobačaja dostupnije su i jeftinije negoli usluge primarne zdravstvene zaštite.“ Svrha ovog citata nipošto nije odrediti stav već podsjetiti čitatelje, naročito zdravstvene djelatnike na dva različita pogleda. Naime, cijena postupka kiretaže u slučaju namjernog prekida trudnoće oko dva i pol puta je skuplja od cijene za dovršenje spontanog pobačaja, i taj trošak trudnica snosi sama (izuzev u slučaju medicinske indikacije). Cijena ugradnje zubnog implantata oko tri je puta veća od cijene postupka namjernog prekida trudnoće. Ukoliko se gleda s „pro-life“ strane, Matulićeva rečenica uistinu je tragična istina. Ukoliko se podržava „pro-choice“ gledište postavlja se pitanje o dostupnosti takve usluge siromašnom sloju građana, koji se često i odlučuju na prekid trudnoće zbog loših ekonomskih prilika. Tko bi trebao obaviti namjerni prekid trudnoće? Tim zdravstvenih djelatnika. Nepravedno se ističe liječnička struka u ovome pitanju. Postupak prekida trudnoće, kada je kirurški, uključuje cijeli niz ljudi, mahom zdravstvenih djelatnika. Svaki od njih ima pravo na priziv savjesti. Ima li? Ukoliko je zakonom „zagarantirana“ usluga, imaju li svi liječnici pravo na priziv savjesti? Koliko vrijedi zakonska norma ukoliko žena ne može prekinuti trudnoću na zahtjev jer to nema tko učiniti? Većina liječnika koja obavlja namjerne prekide trudnoće ima sličan ili isti odgovor na pitanje zašto to rade. U uvjetima kada je legalno dostupan, izvode ga mahom kako bi sačuvali zdravlje žene koja se već jednom odlučila na pobačaj i ostaje pri svojoj odluci. Mišljenje većine kolega je da namjerni prekid trudnoće 101

treba izvesti u što sigurnijim uvjetima i od strane educiranog osoblja. Valja podsjetiti da jedan dio žena namjerni prekid trudnoće obavi u privatnim ginekološkim poliklinikama, što u mnogim državama nije zakonski dozvoljeno (jest u stacionarnim zdravstvenim ustanovama). Liječnici koji takav zahvat obave u privatnoj praksi krše zakon, ne zbog pretpostavke da nisu kvalificirani već zbog pretpostavke o sigurnim uvjetima. Naime, uvijek treba uračunati određen postotak komplikacija koje u slučajevima namjernog prekida trudnoće mogu dovesti u pitanje i život pacijentice, ukoliko se potrebna pomoć ne pruži pravovremeno.

Pitanje priziva savjesti U slučajevima da postoji zakon kojim se pobačaj dozvoljava, ima li liječnik pravo odbiti izvršiti pobačaj na zahtjev trudnice? U praksi, velik dio liječnika odbija učiniti pobačaj. Ne nužno iz vjerskih razloga već iz osobnih pogleda na život. U prošlosti neki liječnici bili su stigmatizirani ukoliko su imali priziv savjesti, dok je u nekim društvima priziv savjesti bio zakonski nedozvoljen. Je li zakon koji brani priziv savjest moralan? Nadalje, u nekim državama broj ilegalnih pobačaja dvostruko je, pa i trostruko veći u odnosu na legalne (najvećim dijelom pitanje mjesta obavljanja prekida trudnoće, a ponegdje i tjedana trajanja trudnoće). Već je ranije spomenuto da su stope namjernog prekida trudnoće vrlo slične u državama u kojima je zabranjen i onima u kojima je dozvoljen. Koliko je moralan čin priziva savjesti u bolničkim uvjetima, ali ne i u privatnoj praksi istog liječnika? Zadnje pitanje, naravno, pitanje je licemjerstva jedne osobe, ne nužno liječničke profesije. Ukoliko zakon dozvoljava pobačaj, a radi se o ugrozi zdravlja ili života trudnice, ima li liječnik pravo na priziv savjesti? Dijagnostički zahvat koji može izazvati prekid trudnoće također treba staviti u kontekst priziva savjesti. Primjer su invazivni dijagnostički postupci biopsije korionskog tkiva ili amniocenteze koji nose određeni postotak komplikacija s posljedičnim gubitkom trudnoće. Nije sasvim nemoguće zamisliti situaciju u kojoj se predlaže prekid trudnoće uz medicinsku indikaciju. Primjerice, trudnica može bolovati od invazivnog raka vrata maternice. Želja trudnice može biti iznijeti trudnoću do trenutka kada će dijete biti sposobno za život izvan maternice ili prekid trudnoće histerektomijom i daljnja terapija. Pacijentica želi čuti mišljenje liječničkog konzilija. Stadij bolest može biti takav da su mišljenja oprečna, jedan sastav liječnika može tvrditi da bi rizik za zdravstveno stanje majke bio prihvatljiv u slučaju nastavka trudnoće, a drugi sastav može tvrditi da je takav rizik po život trudnice neprihvatljivo velik. Stoga je moralna odgovornost liječnika velika. S jedne strane nameće se maksima o tome da se, prije svega, ne nanese šteta zdravlju pacijenta, a s druge strane potreba da se spasi što se spasiti dade. Unatoč osobnom stavu, liječnici nisu pozvani odlučivati o pravu na život više od drugih ljudi već su dužni poštovati moralna i etička načela svoga djelovanja i zakone kojima je uređeno njihovo djelovanje. To nikako ne znači da, naročito u demokratskom sustavu, nisu pozvani na raspravu o namjernom prekid trudnoće, ako nikako drugačije onda kao pretpostavljeni izvršitelji takvog prekida. U slučaju moralnih dvojbi, prema naputku Svjetskog medicinskog udruženja i Deklaracije o medicinski indiciranom prekidu trudnoće (Oslo, 1970; Venecija, 1983; Pilanesberg, 2006; Reykjavik, 2018) ukoliko liječnik smatra da mu vlastito uvjerenje ne dopušta da savjetuje ili izvede pobačaj može ga odbiti no bolesnicu treba uputiti drugom kvalificiranom liječniku.

Etičke dileme nastale posredno Etičke dileme o poimanju prava na život ili kontrole vlastitog tijela neprekidne su i trajat će mnogo godina poslije nas. Postoje napreci u medicinskoj djelatnosti ljudske prokreacije koji zaslužuju kratak osvrt. Jedan od takvih je pitanje transplantacije maternice u svrhu rađanja vlastitog potomstva. Postupci medicinski potpomognute oplodnje doveli su do raznih mogućnosti. S jedne strane, ljudske spolne stanice mogu se oploditi izvan tijela žene i potom prenijeti u maternicu u određenoj fazi 102

razvoja. Pri tome, u vremenu izvan maternice, a poslije oplodnje moguće su manipulacije upitne etičnosti odnosno nedovoljno istraženim ili dvojbenim ishodima potpomognute prokreacije. Izvantjelesna oplodnja podrazumijeva uzimanje jajnih stanica i njihovu oplodnju izvan tijela žene. Kako bi se smanjio broj hormonskih stimulacija i punkcija jajnika uzima se veći broj jajnih stanica i oplođuje, a jedan dio oplođenih jajnih stanica zamrzava se za daljnje transfere. Ukoliko trudnoća uspije, postavlja se pitanje sudbine zamrznutih ljudskih embrija? Ukoliko je život počeo (i sama grana medicine koja se time bavi svojim djelovanjem to podrazumijeva), ali je manipulacijom zaustavljen nije li napuštanje takvih zamrznutih embrija ravno činu prekida trudnoće u ontološkom smislu o ljudskom biću? Rezolucija o genetičkom savjetovanju prihvaćena u Madridu 1987. godine (skupština Svjetskog medicinskog udruženja) predlaže da liječnici ne bi smjeli pretpostavljati svoja vlastita uvjerenja vezana na pitanja o genetskom savjetovanju, upotrebi kontracepcije, sterilizaciji i pobačaju i da bi se, ukoliko nailaze na poteškoće zbog osobnih uvjerenja morali izuzeti od takvih postupanja. Europsko udruženje za humanu reprodukciju i endokrinologiju 2001. godine u svojoj izjavi navodi da se prenesu jedan do dva embrija, ostali se smrzavaju, uz obaveznu potpisanu suglasnost partnera i liječnika, razdoblje smrzavanja je do 10 godina (5+5 ili 3+3+3), doniranjem zametaka primatelj preuzima svu daljnju odgovornost, a u slučaju smrti muškarca žena odlučuje o daljnjoj sudbini zametaka. Neki postupci poput preimplantacijske genetičke dijagnostike, odabira spermija u svrhu sprječavanja generacijskog prijenosa nekih bolesti široko su prihvaćeni postupci. Ali, takav postupak u konačnici uključuje i biopsiju korionskih resica sa svojim rizicima za pobačaj te spolno selektivni pobačaj. Takav postupak, osim što odražava spolno diskriminacijske stavove može utjecati i na omjer novorođenih po spolu i strukturu stanovništva. Etička razmatranja također se proširuju na želje homoseksualnih i transrodnih partnera, ponajprije s ciljem moralne odgovornost liječnika ažuriranjem znanja i spoznaja koji se bave liječenjem ove populacije te izbjegavanjem bilo kakvog oblika diskriminacije. Transplantacija maternice također je postupak koji stvara etičke dileme. Nema sumnje u humanost i dobru namjeru postupka kojim se ženama bez samostalne organske podloge omogućuje da iznesu dijete u vlastitom tijelu. Transplantacija maternice nije operacija kojom se spašava život, k tome potrebno je koristiti određene lijekove kako bi se smanjio rizik od odbacivanja presađenog organa. Iako je rođeno prvo dijete iz transplantirane maternice, a kasnije su uslijedile manje serije uspješno presađenih maternica, postupak se i dalje smatra eksperimentalnim. K tome, žena primatelj organa mora proći operaciju presađivanja, koristiti lijekove, biti podvrgnuta carskom rezu i konačno uklanjanju maternice što uključuje stanoviti zdravstveni rizik za zdravlje. Sam proces transplantacije dugotrajan je i uključuje infekciju i vensku tromboemboliju. Uklapa li se to u maksimu da se ponajprije ne našteti pacijentu? Plod biva izložen okruženju u kojem se primjenjuju brojni lijekovi, ali i riziku odbacivanja maternice i time smrti. O postupku odlučuje žena koja je potpuno obaviještena. Za sada nema jamstva da presađena maternica neće biti odbačena tijekom trudnoće što znači da može doći do prekida trudnoće i smrti ploda, iako je u kasnijim serijama zahvata porođeno šestoro djece od devet transplantiranih maternica. Postavlja se pitanje je li, pored mogućnosti surogatstva i posvajanja djece opravdano izvoditi zahvat za kojeg je trenutno vrlo moguće da će rezultirati smrću ploda prije prelaska granice preživljenja izvan maternice. Jedno od etičkih dilema jest porođaj kod kuće. Porođaj kod kuće, po definiciji, izvodi se u manje sigurnim uvjetima odnosno povećava se rizik od nepružanja pravovremene pomoći tijekom vremena koje je potrebno za transport. Primjer je Nizozemska koja ima liberalan zakon po pitanju prekida trudnoće te porođaja kod kuće. Porođaj kod kuće uređen je zakonom i medicinskom profesijom. Ima li pravo trudnica u ime djeteta prihvaćati veći zdravstveni rizik, mogućnost ozljeđivanja djeteta ili težih posljedica kako bi ostvarila svoju želju i rodila kod kuće? Lakomisleno se može pomisliti da nije oduvijek ljudski život počinjao u bolnicama, no valja podsjetiti da danas imamo mogućnost smanjenja zdravstvenog rizika, perinatanlne smrtnosti i maternalne smrtnosti upravo napretkom perinatološke skrbi.

103

Umjesto zaključka Neki aspekti namjernog prekida trudnoće nisu opisani, a važni su. Mentalno zdravlje žene, psihološki doživljaji prije pobačaja, učinci pobačaja na kasnije zdravlje… O utjecaju pobačaja na mentalno zdravlje žene te psihološkim doživljajima i učincima pobačaja u ovome poglavlju nema mjesta. Ne zato što taj dio nije vrlo važan, štoviše izrazito je važan. Ali takav osvrt zaslužuje mnogo više teksta, interdisciplinarni pristup više grana medicine, psihologa, teologa, raznih društvenih udruga i svih onih koji na neki način sudjeluju u raspravi o pitanjima namjernog prekida trudnoće. Tamo gdje je pobačaj zakonski dozvoljen te u slučaju da žena želi pobačaj liječnik je dužan obaviti informiranje pacijenta. To savjetovanje uključuje opis postupaka i odabir metode, razgovor o uvjerenosti pacijenta u svoju odluku te po potrebi savjetovanje, diskusiju o očekivanjima poslije pobačaja i mogućim kontracepcijskim metodama te mjerama za prevenciju namjernog prekida trudnoće te pristanak pacijenta s prethodnim objašnjenjem rizika i vjerojatnosti pojave komplikacija. Svaki liječnik trebao bi imati osnovna znanja o onim medicinskim postupcima koji mogu dovesti do etičkih dilema, kriza morala i općenito teško prihvatljivih odluka, bilo za pojedinca ili šire društvo. Kolika će suradljivost pacijenta biti ovisi, između ostalog, o radu liječnika, brizi za pacijenta i uvažavanju integriteta ljudske osobe. Važan aspekt je poštivanje autonomije pacijenta i želje koja može biti protivna uvjerenju liječnika. U takvim slučajevima potrebno je učiniti sve korake kako bi pacijent dobio potrebnu skrb, a sebe izuzeti od aktivnog sudjelovanja.

Literatura: 1.

Aristotel. Politika. Zagreb: Sveučilišna naklada Liber; Globus; 1988.

2.

Blechschmidt E. Wie beginnt das menschliche Leben: Vom Ei zum Embryo. Christiana Verlag, Stein am Rhein 1989, str. 158.

3.

Brännström M, Díaz-García C. (2020). Uterus transplantation for absolute uterine factor infertility: Ethics, patient selection, and consent. U Falcone T (ur.), UpToDate. Dostupno na: https://www.uptodate.com/contents/uterus-transplantation-for-absolute-uterine-factor-infertility-ethicspatient-selection-and-consent

4.

ESHRE Task Force on Ethics and Law, Dondorp W, de Wert G, Pennings G, Shenfield F, Devroey P, Tarlatzis B, Barri P, Diedrich K. Oocyte cryopreservation for age-related fertility loss. Hum Reprod. 2012 May;27(5):12317.

5.

German Embryo Protection Act (October 24th, 1990): Gesetz zum Schutz von Embryonen (Embryonenschutzgesetz-ESchG). Hum Reprod. 1991 Apr;6(4):605-6.

6.

http://hrlibrary.umn.edu/instree/k1drc.htm, pristupljeno 27. listipada 2020.

7.

https://digitallibrary.un.org/record/735538/files/E_CONF-41_4-EN.pdf, pristupljeno 18. listopada 2020.

8.

https://www.dnaindia.com/india/report-census-2011-sikhs-jains-have-the-worst-sex-ratio-2161061, pristupljeno 30. listopada 2020.

9.

https://www.guttmacher.org/report/abortion-worldwide-2017#, pristupljeno 28. listopada

10. https://www.guttmacher.org/sites/default/files/report_downloads/aww_appendix_table_1.pdf), pristupljeno 29. listopada 2020. 11. https://www.hzjz.hr/wp-content/uploads/2019/07/Bilten_POBACAJI_2018.pdf, pristupljeno 27. listopada 2020. 12. https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-on-therapeutic-abortion/, pristupljeno 01. studenog 2020.

104

13. https://www.wma.net/policies-post/wma-statement-on-genetic-counseling-and-genetic-engineering/, pristupljeno 01. studenog 2020. 14. Matulić T. Pobačaj - drama savjesti (2. izd). Zagreb: Centar za bioetiku, Filozofsko-teološki institut Družbe Isusove;2019. str. 219. 15. Sass HM. Moral dilemmas in perinatal medicine and the quest for large scale embryo research: a discussion of recent guidelines in the Federal Republic of Germany. J Med Philos. 1987 Aug;12(3):279-90. 16. Special tabulations of updated data from Sedgh G et al., Abortion incidence between 1990 and 2014: global, regional, and subregional levels and trends, Lancet, 2016, 388(10041):258–67. 17. Tertullian, theologian (150-225), Treatise on the Soul. Scotts Valley; CreateSpace Independent Publishing Platform; 2015. str. 25-7.

105

PRIGOVOR SAVJESTI Ana Borovecki Prirodu savjesti prepoznaje i Daniel P. Sulamsy u svom radu: „Što je savjest i zašto je poštovanje nje toliko važno?“ Za njega savjest nije „mali glas koji šapuće što trebamo učiniti" intuitivne prirode, niti je to samo skup osjećaja kako je objasnio superegom Freud (skup negativnih osjećaja koji nas kažnjavaju da spriječimo da ne kršimo pravila koja je postavilo društvo radi sprečavanja naših sebičnih stavova). Savjest se također ne sastoji od određenog normativnog ili teorijskog okvira ili skupa principa niti ga usmjerava. Intuicija i osjećaji povezani su s savješću, ali savjest se ne može svesti isključivo na njih. Savjest je privatni, sporazumni etički usmjeren dio ljudskog karaktera. Ona proizlazi iz temeljnog opredjeljenja ili namjere da budemo moralni. Savjest je čin volje: pristanak na istinu da trebamo djelovati moralno. Okrenuta je prema određenim moralnim djelima. Njezina djelatnost je metaprosudba koja se javlja posebno u moralnim razmišljanjima. Priroda savjesti duboko je ukorijenjena u djelima savjesti. Djela savjesti su prosudbe (koje je netko donio ili nije donio prosudbe retrospektive savjesti koju ponekad nazivaju juridičkom savjesti; s time mogu često biti povezani i osjećaji povezani s krivnjom) ili razmišlja o prospektivnim prosudbama koje ćemo donijeti u budućnosti (ponekad nazvanom zakonodavna savjesti). Aktivnost savjesti je prepoznavanje jaza između nečijeg znanja o onome što je dobro i ispravno i stvarnih djela koja smo već poduzeli ili onih o kojima razmišljamo. Međutim, takve prosudbe univerzalno ne vode moralne aktere da odaberu dobro ili ispravno niti je savjest nepogrešiv moralni vodič. Ljudi mogu birati savjesno i pogrešno zbog kognitivnih pogrešaka, emocionalne neravnoteže ili nepoznavanja činjenica konkretnog slučaja. Pojam savjesti sa sobom nosi i obvezu ispravnog formiranja nečije savjesti. U zdravstvenim situacijama puno govorimo o savjesti i prigovoru savjesti. Za potrebe ove rasprave neće se komentirati situacije moralno upitnog ponašanja kada netko mijenja svoj prigovor savjesti ovisno o financijskim ili drugim interesima nego će se usredotočit na istinski izraz prigovora savjesti. U zdravstvenom kontekstu nalazimo različite definicije prigovora savjesti. Prigovor savjesti 

je pravo zdravstvenih djelatnika da odbace praksu ili djelovanje koje krši njihove etičke principe.



odbijanje zdravstvenih djelatnika da obavljaju medicinsku djelatnost (koja je sigurna, zakonita i prihvaćena od strane znanstvene zajednice) zbog zabrinutosti za njenu moralnu dopustivost



zakonsko pravo zdravstvenih djelatnika da odbiju obavljati postupke za koje ih je zaposlio ili želi zaposliti poslodavac jer krše njihova etička ili moralna načela

Pravo na prigovor savjesti često se uspoređuje s činom građanske neposlušnosti. Međutim, smatra se da građanska neposlušnost prema autorima Muntheu i Juulu Nielsenu podrazumijeva djelovanje protiv zakona i suočavanje sa odgovarajućim pravnim posljedicama. To se rijetko događa s prigovorom savjesti jer se prigovor savjest u zdravstvenom okruženju često daje kao mogućnost u različitim zakonskim odredbama. Ipak, to može biti akt građanske neposlušnosti samo u onim zdravstvenim sustavima koji zdravstvenim radnicima ne daju pravo na prigovor savjesti. Pravo na prigovor savjesti često je povezano i sa pravom na slobodu razmišljanja i pravom na slobodu vjeroispovijesti. Za autore poput Wienstoka postoje razni razlozi zašto država treba štititi mogućnost pojedinca da živi prema diktatima svoje savjesti. Prvo, država bi trebala zaštititi sposobnost pojedinca da živi po diktatima svoje savjesti (pri tome dajući određenu slobodu koja to djelovanje ne bi 106

potpuno ograničavala kao u totalitarnim društvima niti previše liberalno dopuštala u smislu da je sve moguće činiti). Drugo, država također ima interes da zaštiti i promovira sposobnost moralnog promišljanja građana. Prigovor savjesti može se povezati i s pravom na slobodu vjeroispovijesti porema Wienstocku, Muntheu i Juul Nielsenu. Munthe i Juul Nielsen ne mogu naći uvjerljivu argumentaciju da podrže gledište koje potiče iz sekularnih sredina i multikulturalnih društava po kojem bi priziv savjesti ako je utemeljen na slobodi vjeroispovijesti trebalo zabraniti. Wienstock također smatra da moralni argumenti religioznih osoba ne moraju čekati na presudu budućnosti da bi se utvrdio njihov doprinos javnom diskursu (kao što je to predložio John Rawls). On je također uvjeren da prisutnost religioznih osoba kao pružatelja zdravstvenih usluga može povećati povjerenje pripadnika različitih vjerskih zajednica u javne ustanove. Također prisutnost profesionalaca sa širokim diapoazonom vjerskih promišljanja (a također i etničkih skupina) može povećati toleranciju i među članovima tima zdravstvenih djelatnika i populacije koju liječe. Postoje tri gledanja na prigovor savjesti. Teza o nekompatibilnosti priziva savjesti sa zdravstvenim sustavom - zdravstveni radnici uvijek trebaju provoditi svaki pravni, siguran i koristan tretman na zahtjev pacijenta. Kompromisno (ili umjereno) stajalište- zdravstvenim djelatnicima treba dopustiti da odbiju obavljati sigurne i legalne medicinske radnje za koje pacijent smatra da su korisne samo pod određenim okolnostima (obavijestiti pacijente da imaju priziv savjesti i uputiti ih kolegama koji će obaviti proceduru koji oni odbijaju provesti.) Apsolutističko gledanje na priziv savjesti- zdravstveni radnici trebaju biti slobodni odbiti obavljati bilo koju djelatnost za koju smatraju da je amoralna, uključujući informiranje i upućivanje pacijenata kolegama koji će obaviti proceduru koji oni odbijaju provesti. Teza o nekompatibilnosti podržana je zakonskim odredbama u nekim zemljama EU. Takav stav nije u skladu s promicanjem slobode savjesti i slobode vjeroispovijesti koje se promoviraju strogo u sekularnim idealima koje promiču moderne demokracije, niti je takav pristup dobar za samu medicinsku praksu. Daniel P. Sulmasy smatra da liječnici nisu tu da pružaju sve usluge koje pacijenti traže. S takvim će pristupom riskiramo najbolji interes pacijenta jer je često upitno koliko pacijent upoznat s određenim rizicima svojih zahtjeva ili može biti pretjerano optimističan u pogledu rezultata liječenja. Umjereni pogled na priziv savjesti danas je najviše prisutan u većini zakonskih rješenja diljem EU-a i svijeta. Međutim,ovakav pristup pvlaći važno pitanje kojeg postavlja i Sulmasy. „Centralni dio problema u slučaju priziva savjesti zdravstvenih djelatnika je odnos savjesti i suradnje u onome što netko smatra pogrešnim. Svi se slažu da čovjek ne bi trebao biti moralni suučesnik u nečemu što smatra moralno neispravnim. " Postoji li oblik rješenja za takve situacije? Rješenje leži u organizaciji zdravstvenog sustava koja promiče sva gledišta i jednak pristup zdravstvenoj zaštiti svima na temelju zakonskih i odobrenih postupaka temeljenih na osobnim uvjerenjima liječnika i pacijenata. Isti pogled nalazimo i u tekstovima Edmunda Pellegrina. On tvrdi da moralna uvjerenja pacijenata i liječnika treba uzeti u obzir pri donošenju odluka i samo zato što obojica imaju određeni stupanj autonomije ne znači da su oni suprotstavljeni jedni drugima na bilo koji način. Pellegrino ističe da u medicinskim slučajevima uvijek postoje varijacije i stoga bi bilo nepošteno tražiti objektivne standarde za različite pacijente u različitim situacijama. Neki literaturni prijedlozi za uravnoteženje autonomije liječnika i pacijenta u slučaju prigovora savjesti: 1)

Obavijest pacijentima- upozoriti pacijente unaprijed koji liječnici imaju priziv (obavijest na vratima, internetske informacije)

107

2)

Pravilo otvorenog i izravnog pristupa - omogućuje pacijentima da potraže medicinsku uslugu bez upućivanja od liječnika koji imaju priziv savjesti.

3)

Planiranje pružanja zdravstvene zaštite u lokalnom ili regionalnom okruženju koje ima dovoljno liječnika bez prigovora savjesti

4)

Obaveza svih mladih liječnika da u vrijeme kada dobiju licencu navedu da li imaju prigovor savjesti i za koje postupke - to se može uzeti u obzir pri prijavi na različite specijalizacije.

Literatura 1.

Borovečki A, Babić-Bosanac S. Discourse, ethics, public health, abortion, and conscientious objection in Croatia. Croat Med J. 2017 Aug 31;58(4):316-321.

2.

Minerva F. Conscientious Objection, Complicity in Wrongdoing, and a Not-So-Moderate Approach. Camb Q Healthc Ethics. 2017 Jan;26(1):109-119.

3.

McConnell D. Conscientious objection in healthcare: How much discretionary space best supports good medicine? Bioethics 2018.33: 154-161.

4.

Munthe C, Nielsen ME. The Legal Ethical Backbone of Conscientious Refusal. Camb Q Healthc Ethics. 2017 Jan;26 (1):59-68.

5.

Savulescu, J. Conscientious objection in medicine. British Medical Journal 2006. 332:294–297.

6.

Snead C O, Moreland M. Law, Religion, and the Physician-Patient Relationship.In: Balbon MJ (ed.) Spirituality and religion Within the Culture of medicine. Oxford University Press 2017. Pp. 293-304.

7.

Sulmasy, D. P. (2017). Tolerance, professional judgment, and the discretionary space of the physician. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics 2017. 26: 18–31.

8. Sulmasy, D. P. What is conscience and why is respect for it so important? Theoretical Medicine & Bioethic 2018.29: 135–149 9.

Weinstock, D. Conscientious refusal and healthcare professionals: Does religion make a difference?Bioethics 2014, 28: 8–15.

108

ETIČKI ASPEKTI GENETIČKOG SAVJETOVANJA KOD NASLJEDNIH KARCINOMA Prof. dr. sc. Ljiljana Šerman, dr. med. Katedra za medicinsku biologiju, Medicinski fakultet, Sveučilište u Zagrebu

Genetika je već niz godina nezaobilazni dio svake medicinske grane, a sada je postala sastavni dio liječenja, posebno onkoloških pacijenata. Otkrićem „pametnih“ lijekova koji specifično blokiraju aktivnost promijenjenog proteina započela je era personalizirane medicine, a mogućnost genetičkog testiranja omogućila je nove pravce razvoja preventivnih zahvata i metoda kojima bi se moglo, ako ne spriječiti, onda na vrijeme otkriti maligna promjena koju je moguće uspješno liječiti u najranijoj fazi.

Što je genetičko savjetovanje i koje su specifičnosti genetičke informacije? Možda je najbolju definiciju genetičkog savjetovanja, dalo Nacionalno društvo genetičkih savjetnika (engl. National Society of Genetic Counselors) 2006. godine, a ona glasi: „Genetičko savjetovanje je proces pomaganja ljudima da razumiju i da se prilagode medicinskim, psihološkim i obiteljskim učincima doprinosa genetike razvoju bolesti. Proces uključuje tumačenje, procjenu rizika, edukaciju i savjetovanje.“ [1] Genetičko savjetovanje spaja genetiku i psihologiju nastojeći pacijentima omogućiti lakše razumijevanje učestalijeg pojavljivanja određenih bolesti u pojedinim obiteljima. Svako takvo savjetovanje ima uvijek barem dva aspekta: medicinsko-informativni i psihološki aspekt. Psihološki aspekti genetičkog savjetovanja sve više postaju ravnopravni informativnom dijelu [2]. Cilj im je razumjeti psihološki učinak primanja genetičke informacije i rezultata genetičkog testiranja na pojedince i obitelji kao i razumjeti čimbenike koji mogu utjecati na donošenje odluka o testiranju [3]. Tijekom cijelog procesa savjetovanja, mora se poštivati ne-direktivni pristup što znači da savjetnik ne smije utjecati na odluku pacijenta. Ona mora biti autonomna, a slijedi tek nakon što je osoba dobila sve potrebne informacije u emocionalno podržavajućem savjetovanju [4]. U svakom dijelu savjetovanja neophodno je postići atmosferu u kojoj pacijent može izraziti svoju zabrinutost, postavljati pitanja i reagirati te osjetiti da ga je savjetnik čuo i odgovorio na pravi način. Smatra se da je otprilike trećinu osoba potrebno dalje uputiti na psihološko savjetovanje, a najčešći prognostički faktori vezani su uz pojačanu zabrinutost obolijevanja od raka, pozitivan nalaz mutacije, neodrađeno žalovanje, brigu o oboljelim članovima obitelji i krivnju zbog mogućnosti prijenosa mutiranog gena na djecu [5]. Zbog ovih zahtjeva kvalitetnog i odgovornog savjetovanja, neki genetičko savjetovanje djelomično uspoređuju s psihoterapijom. Jasno je da svaka osoba koja treba genetičko savjetovanje nije u psihoterapijskom procesu, ali uvažavanje značaja i utjecaja emocija na kognitivne procese može pridonijeti boljoj učinkovitosti samog savjetovanja. Iz svega navedenoga razvidno je da je genetička informacija različita od svih drugih informacija koje pacijent dobiva budući da činjenica kako u svakoj našoj stanici nosimo mutirani gen postaje dio naše životne stvarnosti. To može biti razlog zašto neki pacijenti ne pristaju na testiranje. Takvu odluku pacijenta, da ne zna i ne želi napraviti ovo testiranje, treba poštivati. Genetičko savjetovanje pojedinca često ima utjecaj na cijelu obitelj pa se uvijek ohrabruje testiranu osobu (probanda) da podijeli rezultate s preostalim članovima obitelji. Ovdje se, iako rijetko, mogu javiti etičke dileme u situacijama kada proband nije spreman podijeliti ovakve informacije sa srodnicima. Kako bi se izbjegla navedena situacija, neophodno je prije svakog testiranja provesti 109

genetičko savjetovanje tijekom kojega se dogovara s probandom o tome koga i na koji način obavijestiti. Kada nam na genetičko savjetovanje dolazi drugi član iste obitelji, etički je prikladnije crtanje novog rodoslovnog stabla nego korištenje postojećeg da bi se osigurala povjerljivost podataka dobivenih od prethodnog člana obitelji. U slučaju da su nam potrebne neke specifične informacije iz osobne anamneze pacijenta, možemo kontaktirati njegovog obiteljskog liječnika, ali tek nakon što smo dobili informirani pristanak. Etički je neophodno opisati pacijentu koji uzorak tkiva se uzima za testiranje (krv, bris bukalne sluznice…) te objasniti koji test će se raditi, koliko dugo se čekaju rezultati te kakav rezultat testiranja može biti. Ako se nađemo u situaciji da proband ne želi razgovarati s članovima obitelji, dobar genetički savjetnik zahvaljujući svojim savjetničkim vještinama, najčešće će otkriti razlog koji ne mora biti odmah vidljiv. Cilj je uspostaviti odnos povjerenja kako bi se omogućila adekvatna informacija srodnicima tako da se takve situacije rješavaju individualno i prilagođeno osobi koju testiramo. U većini europskih država nema posebnih propisa o genetičkom savjetovanju. Iznimke su Austrija, Francuska, Njemačka, Norveška, Portugal i Švicarska od kojih potonja u svom zakonu nalaže obavezno savjetovanje prije i nakon genetičkog testiranja kao i potrebu da odluku o testiranju donese samo i isključivo pacijent. Donedavno su etičke dileme uz genetičko testiranje bile uglavnom vezane uz povjerljivost i distribuciju nalaza. Danas, napretkom genetike, etički problemi postaju sve zamršeniji i brojniji.

Što je prediktivno, a što terapijski usmjereno genetičko testiranje te koje etičke dileme povezujemo s njima? Ako u obitelji dokažemo mutaciju gena BRCA (engl. BReast CAncer gene), onda se neki od zdravih članova obitelji mogu odlučiti na prediktivno testiranje. Nama je važno upozoriti takve, zdrave osobe, da pozitivan rezultat mutacije NE znači siguran razvoj bolesti. Neće svi ljudi s dokazanim mutacijama tumor supresor gena (među koje ubrajamo i BRCA) ujedno oboljeti, no moraju biti svjesni činjenice da su oni osobe s povećanim rizikom te da je potreban poseban program praćenja kako bi se potencijalni tumor na vrijeme otkrio. Također, u slučaju mutacije gena BRCA, testiranu osobu moramo upozoriti na niz profilaktičkih mjera od kojih je možda najpoznatija profilaktička kirurgija (profilaktička mastektomija i/ili ooforektomija). Najnoviji tehnološki napredak u sekvenciranju genoma, financijska pristupačnost kao i razvoj novih lijekova poput inhibitora poli (ADP-riboze) polimeraze (PARPi, olaparib), ukazuje na potrebu uvođenja genetičkog testiranja u terapijske svrhe (engl. treatment-focused genetic testing; TFGT) [6]. Ovakav pristup onkolozi su već uspješno implementirali u terapiju BRCA pozitivnih karcinoma jajnika, no sada se on širi i na oboljele od karcinoma dojke koji, osim što mogu profitirati od olapariba, bolje reagiraju na terapiju cis(karbo)platinom [7]. Stoga je jasno da genetičko testiranje postaje još jedna dijagnostička metoda koja će omogućiti specifični terapijski pristup našim pacijentima. No i dalje je prisutno pitanje kako takvim pacijentima i njihovim obiteljima osigurati adekvatno savjetovanje kao i priopćavanje rezultata ostalim članovima obitelji. Tko to treba raditi? Treba li time opterećivati ionako opterećene onkologe i kirurge? Medicinski genetičari, specijalizacija koja se tek treba oformiti u Hrvatskoj, zasigurno će morati preuzeti dio ovih obaveza.

Koja je razlika između genetičkog i genomskog testiranja te etička pozadina ovih testiranja? Genetičkim testiranjem otkrivamo postoji li u genomu testirane osobe mutacija nekog od tumor supresor gena povezanog s povećanim rizikom za razvoj raka kao na primjer mutacije gena BRCA povezanih s povećanim rizikom za razvoj karcinoma dojke i jajnika. Genetičkim testiranjem želimo 110

doznati je li ispitivana osoba heterozigot za analiziran tumor supresor gen. Proučavanjem rodoslovnog stabla možemo procijeniti je li mutirani alel naslijedila od majke ili oca. Naravno, može se raditi i o potpuno novim mutacijama [8]. Završetkom Projekta ljudskog genoma 2001. godine kada je uspješno sekvencirana cjelokupna ljudska DNA započela je genomska era. Genomika je grana molekularne biologije koja proučava ukupnu gensku informaciju određenog organizma. S razvojem tehnologije sekvenciranja sljedeće generacije (NGS) izrazito se skratilo vrijeme potrebno za sekvenciranje cijelog genoma jedne osobe. Genomski pristup otvorio je nove horizonte za razumijevanje bolesti, što je dovelo do razvoja novih dijagnostičkih alata, pa se tako danas sve češće govori o „genomskom savjetovanju“ i „genomskoj medicini“ [9,10]. Tako primjerice, u kontekstu onkoloških bolesnika genomsko testiranje obuhvaća i molekularno profiliranje tumorskog tkiva. Ovakvim testiranjem možemo kod pacijenata za koje nismo sigurni bi li profitirali od kemoterapije ili ne, dobiti vrijedne informacije o tome kako odrediti nastavak terapije. Problem genomskog testiranja je to što rezultat može biti katkada nesiguran, kompleksan, mora biti revidiran ili možda bitan tek u nekom budućem vremenu. Očekivanja od genomskog testiranja su ponekad nerealistična i treba ih normalizirati. Prikladno informiranje osobe koja donosi odluku o genetičkom i genomskom testiranju je izrazito izazovan zadatak. Na primjer, istraživanje pokazuje da se nekoliko sudionika u projektu “100 000 Genomes Project” pogrešno sjeća toga jesu li ili nisu sami odabrali da im se priopće informacije o zdravstvenim rizicima koji nisu povezani sa stanjem radi kojeg su pristupili projektu. Što god odabrali, mnogi su pretpostavili da će im biti rečeno ako se “nešto bitno” nađe [11]. Unatoč detaljnom postupku dobivanja pristanka, ono što su pacijenti mislili oko čega su se dogovorili je ponekad drugačije od onoga što su njihovi kliničari mislili da su se složili. Ako se pristanak procjenjuje isključivo na temelju razumijevanja i pamćenju bitnih informacija, onda on nije dobro funkcionirao za ove pacijente.

O čemu treba voditi računa kada se piše informirani pristanak za genetičko testiranje? Prema članku 12, Europske konvencije o ljudskim pravima i biomedicini, genetičkom testiranju mora prethoditi primjereno genetičko savjetovanje. Tijekom tog procesa svaka osoba koja se odluči na testiranje potpisuje informirani pristanak. Osim uniformiranih dijelova karakterističnih za svaki informirani pristanak, ovaj ima svoje specifičnosti koje se odnose na definiranje genetičkih testova koji će biti primijenjeni kao i tkiva iz kojih se izolira DNA[12]. Poseban dio treba posvetiti mogućim slučajnim nalazima mutacija koje nisu nužno vezane uz bolest zbog koje se pacijent testira. Potrebno je odrediti što je s ostalim članovima obitelji. Smiju li oni koristiti DNA pacijenta bez ili uz ponovno traženje informiranog pristanka? Svjedoci smo brzog razvoja sve preciznijih i naprednijih tehnika analiziranja našega genoma pa se i tu pojavljuje etički problem ponovnog kontaktiranja pacijenata. Želi li se u slučaju razvoja nove tehnike ponovo testirati ili ne? Što je s pretraživanjima baza varijanti nepoznatog/nejasnog kliničkog značenja (engl. variant of unknown significance; VUS)? To su sve pitanja koja bi trebalo definirati u dobro postavljenom informiranom pristanku.

Literatura 1.

Skirton, H.; Cordier, C.; Ingvoldstad, C.; Taris, N.; Benjamin, C. The role of the genetic counsellor: a systematic review of research evidence. Eur J Hum Genet 2015, 23, 452-458, doi:10.1038/ejhg.2014.116.

111

2.

Pieterse, A.H.; van Dulmen, A.M.; Ausems, M.G.; Beemer, F.A.; Bensing, J.M. Communication in cancer genetic counselling: does it reflect counselees' previsit needs and preferences? Br J Cancer 2005, 92, 1671-1678, doi:10.1038/sj.bjc.6602570.

3.

Wade, C.H.; Shiloh, S.; Woolford, S.W.; Roberts, J.S.; Alford, S.H.; Marteau, T.M.; Biesecker, B.B. Modelling decisions to undergo genetic testing for susceptibility to common health conditions: an ancillary study of the Multiplex Initiative. Psychol Health 2012, 27, 430-444, doi:10.1080/08870446.2011.586699.

4.

Pergament, E.; Pergament, D. Reproductive decisions after fetal genetic counselling. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2012, 26, 517-529, doi:10.1016/j.bpobgyn.2012.04.001.

5.

Vos, J.; van Asperen, C.J.; Oosterwijk, J.C.; Menko, F.H.; Collee, M.J.; Gomez Garcia, E.; Tibben, A. The counselees' self-reported request for psychological help in genetic counseling for hereditary breast/ovarian cancer: not only psychopathology matters. Psychooncology 2013, 22, 902-910, doi:10.1002/pon.3081.

6.

Hallowell, N.; Wright, S.; Stirling, D.; Gourley, C.; Young, O.; Porteous, M. Moving into the mainstream: healthcare professionals' views of implementing treatment focussed genetic testing in breast cancer care. Fam Cancer 2019, 18, 293-301, doi:10.1007/s10689-019-00122-y.

7.

Tutt, A.; Tovey, H.; Cheang, M.C.U.; Kernaghan, S.; Kilburn, L.; Gazinska, P.; Owen, J.; Abraham, J.; Barrett, S.; Barrett-Lee, P., et al. Carboplatin in BRCA1/2-mutated and triple-negative breast cancer BRCAness subgroups: the TNT Trial. Nat Med 2018, 24, 628-637, doi:10.1038/s41591-018-0009-7.

8.

Antonucci, I.; Provenzano, M.; Sorino, L.; Rodrigues, M.; Palka, G.; Stuppia, L. A new case of "de novo" BRCA1 mutation in a patient with early-onset breast cancer. Clin Case Rep 2017, 5, 238-240, doi:10.1002/ccr3.718.

9.

Ormond, K.E. From genetic counseling to "genomic counseling". Mol Genet Genomic Med 2013, 1, 189193, doi:10.1002/mgg3.45.

10. Patch, C.; Middleton, A. Point of View: An evolution from genetic counselling to genomic counselling. Eur J Med Genet 2019, 62, 288-289, doi:10.1016/j.ejmg.2019.04.010. 11. Cohen, S.A.; Bradbury, A.; Henderson, V.; Hoskins, K.; Bednar, E.; Arun, B.K. Genetic Counseling and Testing in a Community Setting: Quality, Access, and Efficiency. Am Soc Clin Oncol Educ Book 2019, 39, e34-e44, doi:10.1200/edbk_238937. 12. Borovecki, A.; Bras, M.; Brkljacic, B.; Canki-Klain, N.; Dedic Plavetic, N.; Grahovac, B.; et, a. Guidelines for genetic counselling and testing for hereditary breast and ovarian cancer Lijecnicki Vjesnik 2017, 139, 107–117.

112

ETIKA UPORABE ŽIVOTINJA U BIOMEDICINSKE SVRHE Nataša Jovanov-Milošević1,2, Vladiana Crljen3, Ana Katušić Bojanac1, Nino Sinčić1, Sara Trnski2 i Floriana Bulić-Jakuš1 1. Katedra za medicinsku biologiju, 2. Hrvatski institut za istraživanje mozga, 3. Katedra za fiziologiju, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu

Uvod Svjetska medicinska asocijacija (WMA, World Medical Association) u svom etičkom kodeksu Helsinškoj deklaraciji, koja razmatra etička pitanja u biomedicinskim istraživanjima, zauzima jasan stav prema korištenju i dobrobiti životinja u istraživanjima. U deklaraciji se navodi da kada su u znanstvenim istraživanjima primjereni pokusi na životinjama, oni se moraju provoditi poštujući dobrobit životinja. U Europskoj zajednici (kao i u većini zemalja svijeta) zaštita i dobrobiti životinja koje se koriste u znanosti i edukaciji je zakonom propisana. Najznačajniji akt u Europi je Directive 2010/63/EU on the protection of animals used in scientific purposes, koji je jedan od najrestriktivnijih u svijetu kada je riječ o upotrebi životinja u znanosti, a regulira zaštitu i dobrobit životinja u pokusima. Temeljeno na ovim Europskim smjernicama i vlastitim iskustvima, u Republici Hrvatskoj je u okviru Zakona o zaštiti životinja, donesen Pravilnik o zaštiti životinja koje se koriste u znanstvene svrhe (NN 55/13, 39/17, 116/19) koji regulira položaj životinja u visokom obrazovanju i znanosti u RH. U skladu sa smjernicama i zakonskom regulativom pokusi na životinjama u Hrvatskoj su dopušteni u okviru znanstvenih projekata i edukacijskih programa koji su etički i znanstveno vrednovani i odobreni temeljem višerazinske procjene od strane etičkih povjerenstava institucija (npr. Povjerenstvo za dobrobit životinja te Etičkog povjerenstva Medicinskog fakulteta) i nacionalnog Etičkog povjerenstva pri Uredu za dobrobit životinja Ministarstva poljoprivrede. Projekti koji uključuju in vivo pokuse na životinjama okupljaju istraživače koji imaju specifičnu obligatornu edukaciju (iz etike, dizajniranja istraživanja, zaštite dobrobiti životinja i dr.). Ova edukacija se može steći tek nakon završenog visokog obrazovanja, na akreditiranim tečajevima, a kasnije se specifična znanja usavršavaju eksperimentalnim radom (koji je na početku karijere obavezno vođen nadzorom iskusnog mentora). Zaštita dobrobiti životinja u svim sferama njihovog korištenja pa tako i u medicini i znanosti danas je opće prihvaćena civilizacijska vrijednost, koja se postupno razvijala kroz zadnjih tristotinjak godina.

Povijest i razvoj animalne etike Animalna etika je grana etike koja propituje odnos čovjeka i životinje, moralna i etička pitanja koja se javljaju pri korištenju ili drugim utjecajima čovjeka na ne-ljudske životinje (etičari smatraju da bi bilo ispravno koristiti termin engl. non-human animal jer je čovjek jedna od životinjskih vrsta). U fokusu animalna etike su dobrobit životinja, prava životinja, speciesizam, animalna kognicija, zaštita ugroženih vrsta i dr. Gledajući povijest ne možemo ne spomenuti najranije pravne akte za zaštitu životinja i imena iz područja filozofije i etike čiji je utjecaj provocirao najznačajnije pomake u razvoju animalne etike, a izvorište su i temelji suvremenog poimanja zaštite životinja u društvu. Jedan od prvih pravnih dokumenata je akt za zaštitu životinja koji brani okrutne načine korištenja konja i ovaca (naslov izvornika „An Act against Plowing by the Tayle, and pulling the Wooll off living Sheep"), donesen u Irskoj 1635. Sljedeći akt, donesen 1641. godine, je akt protiv bilo kojeg oblika zlostavljanja domaćih životinja u Engleskoj i kolonijama (naslov izvornika Massachusetts Body of Libertias). Ovi su akti promijenili određene neprihvatljive načine korištenja životinja, no stvarna promjena položaja svih 113

životinja u društvu događa se zahvaljujući Jeremyu Benthamu i njegovom radu na području odnosa morala i zakonodavstva. Ovaj filozof, pravnik i reformator 1780. u djelu „Uvod u načela morala i zakonodavstva“ (naslov izvornika „An Introduction to the Principles of Morals and Legislation“) zastupa stajalište da životinje zavređuju pravo na zaštitu ne zbog svoje inteligencije, već zbog sposobnosti da osjećaju i pate, citat: "The question is not, Can they reason? nor, Can they talk? but, Can they suffer? Why should the law refuse its protection to any sensitive being?“ (Slika 1).

Slika 1. Jeremy Bentham (1748-1832) autor djela koje je iz temelja je promijenilo moralni status životinja u društvu (engl. „Introduction to the Principles of Morals and Legislation”, 1780).

Slijedećih stotinjak godina donosi sve više pravnih akata za zaštitu životinja od okrutnosti, zlostavljanja, zabranjuje se vivisekcija i zasnivaju se prva društva za zaštitu životinja. Krajem devetnaestog stoljeća, 1892. godine reformator Henry Stephens Salt prvi eksplicite se zauzima za prava životinja, a ne samo za poboljšanje njihove dobrobiti i sprečavanje okrutnosti i zlostavljanja, u djelu „Animal Rights: Considered in Relation to Social Progress“. Dvadeseto stoljeće je vrijeme pojave snažnog aktivizma za oslobođenje i prava životinja. Paralelno sa razvojem opće animalne etike razvija se i animalna etika u domeni korištenja životinja u istraživačke svrhe. Williams M.S. Russell (zoolog i psiholog) i Rex L. Burch (mikrobiolog) zauzimaju se za životinje koje služe u biomedicinske svrhe i 1959. god. objavljuju knjigu „Načela humanog eksperimentiranja“ (engl. The Principles of Humane Experimental Technique). Russell i Burch (Slika 2) zagovaraju pronalazak alternativa animalnom eksperimentiranju, potpuno uklanjanje bilo kakve patnje ili boli i minimaliziranje distresa u životinja, zatim redukciju ukupnog broja životinja koje se koriste za istraživanja, ali da se pritom ne ugrožava pouzdanost istraživanja. Ovi tada novi standardi u eksperimentiranju, kratko nazvani načela 3R od engl. replacement, refinement, reduction i danas su temelj etičkog pristupa životinjama u istraživanjima. Ovi principi se dodatno usavršavaju pojavom Richarda D. Raydera i novog vala u animalnoj etici 1970. godine. Rayder i istomišljenici preispituju moralnost i opravdanost posebne, izuzete pozicije čovjeka u društvu temeljem njegove pripadnosti vrsti Homo sapien. Uvodi se novi termin speciesizam, skovan od termina species- vrsta i nastavka – izam, koji opisuje diskriminaciju jedinki temeljem pripadnosti određenoj biološkoj vrsti. No, svakako najutjecajniji filozof i etičar današnjice kada je riječ o pravima i dobrobiti životinja je Peter Singer koji polazeći od Benthamovih načela da životinje imaju pravo na zaštitu i Rayderovog kriticizma speciesizma u današnjem društvu, elaborira razliku između dobrobiti, prava i stvarne slobode životinja u djelu Oslobođenje životinja (naslov izvornika Animal Liberation, 1975). Danas, uz globalne mreže i udruženja koje se zauzimaju za zaštitu, dobrobit i prava životinja u različitim sferama ljudskog djelovanja (industrija hrane, zaštita divljih i ugroženih vrsta, zaštita životinja za rad, zaštita životinja za društvo) postoje i međunarodna, znanstvena i strukovna udruženja koja djeluju u korist zaštite i dobrobiti životinja koje se koriste u znanstvene svrhe. (ICLAS - „International Council for Laboratory Animal Science“, 40 zemalja; FELASA - „Federation of European Laboratory Animal Science Association“, osnovano 1978., 24 zemlje; AALAS - „American Association for Laboratory Animal 114

Science“, osnovano 1950. god.; CROLASA - „Croatian Laboratory Animal Science Association“, osnovano 1981., a 2004 postaje član FELASE). Zajednički cilj svih ovih umrežavanja je unapređenje znanja o životinjama u svim aspektima od etičkih do uporabnih kako bi se doprinijelo razvoju i napretku znanosti i društva u cjelini.

Slika 2. Williams MS Russell and RL Burch. autori ključnog dijela za zaštitu životinja u znanosti. Načela 3R postaju standard u biomedicinskim istraživanjima (engl. „The Principles of Humane Experimental Technique“, 1956).

Povijest istraživanja na životinjama te njihov doprinos medicini i znanosti Značajne anatomske i fiziološke sličnosti između različitih životinjskih vrsta (uključujući čovjeka), kroz povijest su kontinuirano bili poticaj za korištenje životinja za istraživanja bioloških, fizioloških, patoloških, fenomena i mehanizama, kao i učinaka terapijskih strategija, metoda i supstanci. Najraniji zapisi o pokusima na životinjama (onako kako danas poimamo in vivo pokuse), datiraju iz doba antičke Grčke (400-300 god. prije nove ere) u Aristotelovim istraživanjima života koja su uglavnom bila opservacijska, ali postoje zapisi i o in vivo pokusima na kokošjim embrijima. U Rimskom carstvu u 2.st. Galen uvodi vivisekciju na kozama i svinjama kao metodu istraživanja. U 12. st. nastaju zapisi o testiranju kirurških procedura na životinjama (Avenzoara), o krvotoku u sisavaca (Ibn Al-Nafisa), dok prvi sistematski opis anatomije i fiziologije krvožilnog sustava temeljem in vivo pokusa daje William Harvey 1628. god. U 18. st. je već prihvaćeno da eksperimentiranje na životinjama doprinosi napretku medicine, koriste se najrazličitije životinjske vrste te u 19. st. slijede brojna otkrića kao npr. potvrda Pasteurove teorije klica kao uzročnika bolesti, otkriće uzročnika tuberkuloze (1882.), difterije (1894.), otkriće anestezije i brojnih kirurških procedura, Pavlovljevo otkriće kondicioniranja autonomnih funkcija (1890.) i dr. U 20.st. događa se procvat istraživanja na životinjama koja su rezultirala revolucionarnim otkrićima i naglim razvojem biomedicine. Razvoj cjepiva protiv difterije pomoću istraživanja na konjima (Emil Adolf von Behring, Nobelova nagrada 1901. https://www.nobelprize.org/prizes/medicine/1901/summary/), zatim otkriće inzulina na psećem modelu (Frederick Grant Banting i John James Richard Macleod, Nobelova nagradu 1923. https://www.nobelprize.org/prizes/medicine/1923/summary/), razvoj cjepiva protiv poliomijelitisa na majmunima (Thomas H. Weller and Frederick C. Robbins, Nobelova nagrada, 1954. https://www.nobelprize.org/prizes/medicine/1954/summary/) i druga, sve do otkrića antitumorske terapije inhibicijom negativne imunoregulacije istraživanjima na miševima, (Jamesa P. Allison i Tasuku Honjo, Nobelova nagrada 2018. https://www.nobelprize.org/prizes/medicine/2018/summary/) samo su neka od otkrića koja su značajno promijenila svijet. Naime, od 216 dodijeljenih nagrada u području Fiziologije i medicine, 172 je koristilo životinjske modele u svojim istraživanjima. Ne manje važna su sva ostala otkrića, bazična i ona čije je 115

usavršavanje uz pomoć pokusnih životinjskih modela dovelo do primjene, poput liječenja dijabetesa, hipertenzije, brojna cjepiva, artificijelno održavanje disanja i cirkulacije za otvorene kirurške operacije (zahvaljujući čemu preko 80% urođenih srčanih mana je danas operabilno), brojne druge kirurške procedure, transplantacija i razvoj transplantologije, implantologije, kompletna primjena lijekova, dijagnostički testovi i metode, primjena CT, MRI, bez kojih medicina kakvu danas poznajemo, ne bi bila zamisliva. Priznanje da su životinje ključne u znanstvenim istraživanjima je presudno pri donošenju odluka o njihovoj uporabi, ali se te odluke donose u širem kontekstu društvenih i etičkih vrijednosti. Procijeniti koliki je danas ukupni broj eksperimentalnih životinja u biomedicinskim istraživanjima je izazov jer nisu dostupni podatci za sve zemlje. Prema gruboj procjeni danas je u različitim znanstvenim istraživanjima u svijetu između 60-80 milijuna laboratorijskih životinja, uz napomenu da je taj broj iz godine u godinu sve manji. U Europi je oko 9,3 milijuna životinja bilo uključeno u in vivo pokuse tijekom 2017. god. (https://ec.europa.eu/environment/chemicals/lab_animals/), a iste godine u Ujedinjenom Kraljevstvu oko 3,5 milijuna (http://www.understandinganimalresearch.org.uk/) dok su procjene za Sjedinjene Američke Države oko 17-22 milijuna, za Kanadu oko 3,5 milijuna, a za Australiju oko 9,9 milijuna laboratorijskih životinja. Iako se ovi brojevi na prvi pogled čine značajnim, oni su neusporedivo manji u odnosu na broj životinja koje se koriste u druge svrhe, npr. oko 1,5 milijardi svinja ili 19 milijardi kokoši godišnje za hranu. Najveći postotak pokusnih životinja u EU još uvijek su miševi (oko 60%), štakori i ribe su gotovo podjednako zastupljeni (11-12%), a ostatak dijele glavonošci, vodozemci, gmazovi, ptice i ostali sisavci (psi, mačke, primati, Slika 1). U Europi većina životinja se koriste za bazična istraživanja (45%), dok upola manje za translacijska/primijenjena istraživanja i u regulatorne svrhe (23% Slika 2). Upravo ekspanzija korištenja laboratorijskih životinja, posebno u 20. stoljeću, dovela je do podizanja svijesti o dobrobiti i pravima pokusnih životinja te potrebe za strožom regulacijom korištenja životinja u eksperimentalne svrhe, čime smo dobili smislenija, bolje dizajnirana istraživanja veće translacijske vrijednosti uz sve manji ukupan broj životinja koja se koriste u pokusima.

Slika 3. Raspodjela životinjskih vrsta korištenih u znanosti u Europskoj Uniji 1917. god. https://ec.europa.eu/environment/chemicals/lab_animals/reports_en.htm

116

Slika 4. Raspodjela broja i težine pokusa prema područjima istraživanja u Europskoj Uniji 1917. god. https://ec.europa.eu/environment/chemicals/lab_animals/reports_en.htm

Dobra znanost i dobrobit životinja idu ruku pod ruku Kako bi se osigurala vrijednost znanstvenog doprinosa (engl. scientific merit) tj. pretpostavilo da će medicinska intervencija biti efikasna, predloženi projekt istraživanja na ljudima mora biti baziran na iscrpnom poznavanju literature o predmetu istraživanja i na prethodnom laboratorijskom i, gdje je prikladno, istraživanju na životinjama. Također, za pretpostavku rizika, bez kojeg projekt nije opravdan i ne smije se provoditi, treba podastrijeti pouzdane podatke, npr. laboratorijskih istraživanja ili pokusa na životinjama (https://www.wma.net/wpcontent/uploads/2016/11/Ethics_manual_3rd). Dobra znanost i dobrobit životinja idu ruku pod ruku. Ako životinja pati zbog stresa ili boli, to može utjecati na rezultate istraživanja (npr. operacija bez adekvatne anestezije i analgezije). Zato dobra znanost vodi računa o najboljim uvjetima u nastambi i najboljoj njezi koju pružaju kvalificirani i iskusni timaritelji i istraživači (https://3rs.ccac.ca/). Suvremeni principi istraživanja na životinjama temeljeni su na radu Russella i Burcha. Oni su proveli sustavnu studiju o etičkim aspektima i mogućem razvoju i napretku humanih eksperimentalnih tehnika na pokusnim životinjama i u animalnim nastambama. Njihova načela 3R su u znanstveno naprednim zemljama brzo prihvaćena, a danas i ugrađena u Direktivu 2010/63/EU o upravljanju korištenja životinja u Europskoj uniji, koja se smatra najbolje uređenom i najstrožom na svijetu.

117

Prvo načelo je načelo smanjenja (engl. Reduction) broja životinja koje uključuje metode za dobivanje usporedivih razina informacija upotrebljavajući u pojedinoj proceduri manje životinja ili dobivanje više informacija iz jednakog broja životinja što se može postići boljim planiranjem pokusa, boljim odabirom životinja i boljom statistikom. Jako važan kriterij pri tome je da smanjenje broja životinja ne ugrozi kvalitetu istraživanja u smislu dobivanja relevantnih i pouzdanih rezultata. Ipak, budući da se tu prvenstveno radi o smanjenju broja životinja u pojedinom pokusu, ukupan broj životinja u istraživanjima može ponekad pokazati porast određenog soja ili vrste, kao što se to dogodilo uvođenjem transgeničnih životinja u istraživanjima uloge gena u organizmu. Drugi primjer je povećan broj životinja koje služe za transplantaciju tumora iz organizma neke osobe (pacijenta) kako bi se u tim "avatarima" istražila osjetljivost tumorskog tkiva na različite antitumorske lijekove u kompleksnom in vivo okolišu (personalizirana primjena lijekova). Drugo načelo je načelo poboljšanje (engl. Refinement) pokusnih procedura i istraživanja u cjelini, koje podrazumijeva i uključuje metode koje sprečavaju Ili smanjuju potencijalnu bol, patnju i distres, a koje povećavaju dobrobit životinja. Uzmimo za primjer obuzdavanje životinja. Provođenje pokusa na životinjskim modelima vrlo često uključuje obuzdavanje životinje. Kako su najčešći modeli sisavaca laboratorijski glodavci (miš i štakor), tako se obuzdavanje najčešće na njima i primjenjuje. Bez obzira na izbor pokusnog modela prilikom izvođenja pokusa poput uzimanja krvnog uzorka ili primjene tvari u obliku injekcijske otopine, životinju je potrebno umiriti. Pri tome veličina životinje, sam postupak i njegovo trajanje uvelike utječu na odabir načina obuzdavanja životinje. Poboljšanje pokusa znači da kada je predviđena primjena injekcije, životinju treba obuzdati na odgovarajući način, a da postupak ne zahtijeva anesteziranje životinje. Ukoliko postoji potreba za opetovanim uzimanjem krvnih uzoraka postupak treba biti takav da kod životinje ne dovede do odgovora organizma koji bi mogao rezultirati neočekivanim ishodom pokusa pa i krivim zaključcima. Različiti postupci (obuzdavanje, uzimanje uzoraka) i njihova učestalost kod životinja dovode do aktivacije osovine hipotalamushipofiza-nadbubrežna žlijezda, a to značajno može utjecati na vrijednosti glukoze u krvi kao i drugih krvnih parametara. Stoga je vrlo važno dobro pripremiti životinju za pokus i pažljivo odabrati odgovarajući način umirivanja i obuzdavanja kako bi ishod pokusa bio primjeren i rezultirao ispravnim zaključcima. Ovisno o životinjskoj vrsti način obuzdavanja rukama je specifičan. Prilikom obuzdavanja štakora potrebno je jednom rukom prekrižiti mu prednje ekstremitete i onemogućiti pokrete glave, dok drugom rukom primiti, umiriti stražnje ekstremitete. Tako obuzdanoj životinji možemo aplicirati i.p. injekciju. Obuzdavanje miša je u toliko jednostavnije što mu je tijelo manje pa ga je moguće primiti jednom rukom. Pri tome ga se čvrsto primi za kožu vrata iza glave te tako onemoguće pokreti glave (potencijalni ugriz), dok istovremeno rep prihvati između četvrtog i petog prsta. Na ovaj način obuzdanom mišu možemo aplicirati i.p. injekciju. Poboljšanje se može postići i tako da za obuzdavanje štakora upotrijebimo pomagalo koje čine dva cilindra manjeg i većeg promjera. Laboratorijskog štakora pustimo da sam uđe u manji cilindar, a potom sve zajedno stavimo u veći cilindar koji zatvorimo na oba kraja. Na jednoj strani su napravljeni otvori tako da životinja ima dostupan zrak za disanje, a na suprotnom kraju je jedan otvor kroz koji se provuče rep iz kojeg se lako može uzeti uzorak krvi pa i više puta za redom, a da pritom ne uzrokujemo distres životinji. Budući da su cilindri prozirni, možemo pratiti ponašanje životinje. Kada primjerice pokus predviđa anesteziju zbog provođenja kirurškog postupka, izbor anestetika može bitno utjecati na fiziološke promjene u organizmu pokusne životinje, što u konačnici može značajno utjecati na sam ishod pokusa. Uobičajena je upotreba i.p. injekcije koja je kombinacija ketamina i ksilazina, iako ima i drugih preparata poput avertina za anesteziju miša. Njihova primjena može utjecati na aktivnost osovine hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda. Poboljšanje u ovom dijelu pokusa može biti anestezija izofluranom, pogotovo ako kirurški zahvat traje duže vrijeme. Pritom je nužno da je operater zaštićen maskom. Editiranje genoma cijele životinje (engl. Whole-animal genome editing), je sa jedne strane metoda poboljšanja pokusa, jer genski izmijenjene životinje vjernije imitiraju određene humane metaboličke putove u studijama toksičnosti i metabolizma lijeka, a sa druge strane, je metoda redukcije jer se time smanji ukupan broj potrebnih životinja. Tako postoje štakorski modeli sa uklonjenim genima za varijante glavnog enzima za metaboliziranje lijeka citokroma P450. Modeli 118

štakora, miša i zečeva s promijenjenim sekvencama gena uključujući transgenične modele knock-out te knock-in gdje je životinjski gen zamijenjen humanom varijantom gena mogu se primjerenije koristiti u istraživanjima kardiovaskularnih, onkoloških, neuroloških i drugih bolesti. Treće načelo je načelo zamjene (engl. Replacement) animalnih modela sa alternativnim modelima, dakle uporaba drugih metoda koje omogućavaju postizanje znanstvene svrhe, ali bez provođenja pokusa ili drugih eksperimentalnih procedura na živim životinjama. Među ove metode možemo svrstati in vitro istraživanja embriotoksičnih, teratogenih faktora i antitumorskih lijekova u kritičnim fazama razvoja sisavaca, koje se već desetljećima provode na Zavodu za biologiju na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu. Uspostavljeni su in vitro modeli eksperimentalnog teratoma (koji nastaje iz izoliranog gastrulirajućeg, trilaminarnog zametka), zatim pupoljaka udova i neuralne mrežnice u kojima se istražuju razvojni procesi ali i utjecaji različitih terapija koje se primjenjuju u čovjeka (epigenetički lijekovi, hipertermija, retinoična kiselina). Ovi trodimenzionalni modeli (organoidi) imaju očuvane tkivne interakcije, pa su time vrjedniji za probir lijekova od dvodimenzionalnih in vitro modela kao što su kulture stanica. Nedavno je model 3D in vitro kulture eksperimentalnog tumora uspješno unaprijeđen u potpuni biološki sustav (engl. biological system) uvođenjem infracrvene (IR) spektroskopije za analizu metaboloma medija u kojemu su pronađeni važni IR-biomarkeri (npr. apoptoze), čime se dodatno ubrzava probir lijekova. Prema direktivi 2010/63/EU validacijom i predlaganjem za ozakonjenje (legislativu) alternativnih metoda bavi se European Centre for Validation of Alternative Methods (ECVAM), Ispra, Italija, kao dio europskog Zajedničkog istraživačkog centra (Joint Research Centre, JRC). Ipak, za kompleksnija znanstvena i regulatorna pitanja poput npr. utjecaja kemikalije na organizam u liječenju raka ili srčanih bolesti još nema uvjerljivijih modela od životinjskih (ref: https://publications.jrc.ec.europa.eu /repository/bitstream/JRC113594/eurl_ecvam_status_report_2018_online.pdf). Za ispitivanje i validaciju učinkovitosti i sigurnosti novih lijekova i protokola liječenja korištenje životinja je nezaobilazno, međutim da bi se smanjio broj potrebnih životinja, biološko djelovanje lijeka mora se prvo ispitati u uvjetima in vitro (u kulturama stanica, tkiva, organa, organoida ili embrioida), ili in silico (računalnim metodama), a zatim u živim životinjama in vivo. Stoga se danas velika pažnja posvećuje razvoju i validaciji alternativnih metoda korištenjem modernih tehnologija koje mogu značajno smanjiti broj životinja u razvoju i testiranju sigurnosti lijekova. Tako, 3D bio-ispis tkiva (“tissue 3D bioprinting”) omogućava dizajniranje složenih trodimenzionalnih “bio-nosača” koji igraju ulogu ekstracelularnog matriksa željenog sastava i oblika za kultivaciju npr. ljudskih stanica koje tako mogu uspostaviti međustanične veze u svim smjerovima, a kombinacijom više različitih vrsta stanica u bio-nosaču stvaraju se strukture nalik tkivu ili čitavom organu - organoidi ili čitavom zametku embrioidi. Tako su dosada razvijeni organoidi placente, srca, mozga, pluća, mrežnice, crijeva, za proučavanje infekcije, toksičnosti, personaliziranog lijeka, biološkog odgovora na razne stimulanse ili za proučavanje kompleksnih degenerativnih bolesti. U takvim sustavima moguće je kontinuirano pratiti adheziju, migraciju i diferencijaciju stanica, sekreciju i druge fenomene. Organ-na-čipu (engl. Organ-on-a-chip) korak je dalje u tehnologiji koja simulacijom mehanike i mikrovaskularizacije organa nastoji zamijeniti veliki broj životinja u farmaceutskim i biomedicinskim istraživanjima jetre, bubrega, srca, pa čak i središnjeg živčanog sustava. U bliskoj budućnosti dio životinja će se zamijeniti trenutno dostupnim i razvijenim in silico i in vitro modelima dok u daljnjoj budućnost (potrebno je i do 20 godina da bi se validirala alternativna metoda i prihvatila regulativom) zamjena će se temeljiti na ljudskim organima na čipu i mikrocirkulacijskom pristupu. Pritom će odabir stanica i genetičkog profila donora (životinje ili čovjeka) u ovim modelima imati kritičnu ulogu. Kada se in vitro tehnologije usavrše, sama istraživanja su jeftinija, brža i tehnički lakše izvediva od in vivo pokusa te su očekivanja od ove tehnologije značajna kao kvalitetne, etički prihvatljivije alternative animalnim modelima. Iako su alternativne metode značajno poboljšane u odnosu na tradicionalne stanične kulture, još uvijek predstoji detaljna valorizacija podataka dobivenih u in vitro modelima i ograničenja u predviđanju ponašanja ispitivanog lijeka u složenom organizmu čovjeka ili životinja u procesu razvoja lijekova. U složenim organizmima odvija se međudjelovanje različitih organskih sustava što se pod 119

utjecajem novog lijeka može značajno promijeniti te su zbog toga in vivo modeli neizostavni. Stoga, temeljito ispitivanje potencijalnog lijeka regulatorna je obveza koja prethodi odobrenju kliničkih studija na ljudima.

Slika 5. 27.11.2001. ECVAM/ESTIV workshop on the validation of alternative methods for regulatory toxicity testing, European Commission Joint Research Centre, Ispra, Italija sa sudjelovanjem predstavnice iz Hrvatske (prof.dr.sc. Floriana Bulić-Jakuš, u sredini).

Pokusne životinje u znanosti i edukaciji na Medicinskom fakultetu Medicinski fakultet u Zagrebu (MF) ima dugu tradiciju uporabe životinja u edukaciji i znanosti. Vrlo brzo nakon osnutka (1917. god.) već 1918., kada započinje nastava na bazičnim katedrama, koriste se animalni modeli (kopljača, vodozemci i insekti) u edukaciji i istraživačkim projektima. U skladu sa EU direktivom i Hrvatskim zakonodavstvom, in vivo pokusi na životinjama na MF-u koriste se isključivo u odobrenim edukacijskim programima i znanstvenim istraživanjima, poštujući unutarnju vrijednost, dobrobit životinja, najviše etičke i znanstvene standarde. Na Medicinskom fakultetu u Zagrebu su učinjeni značajni pomaci u znanosti upravo zahvaljujući eksperimentiranju na animalnim modelima. Na Zavodu za farmakologiju, animalni modeli uključeni su u znanstvena istraživanja od samih početaka. Jedno od dugogodišnjih istraživanja na modelu mačke dovelo je do otkrića koje je potpuno promijenilo gledište na fiziologiju kretanja cerebrospinalnog likvora (CSL). Napušta se prijašnje stajalište da se volumen CSL secernira u moždane komore, teče subarahnoidalnim prostorom i apsorbira u duralne venske sinuse/limfu putem perivaskularnih ovojnica kranijalnih živaca. Uz korištenje mačjeg modela pokazano je da voda CSL ne teče subarahnoidnim prostorom, nego biva brzo apsorbirana u periventrikularne krvne kapilare, a iz kortikalniog subarahnoidnog prostora biva absorbirana kroz kapilare pie mater lokalno. Nasuprot tome, makromolekule CSL se sporo resorbiraju u krvožilni sustav pa se u likvorskom prostoru uslijed sistoličko-dijastoličkih pulzacija likvora i njegova miješanja dvosmjerno razmještaju. Istraživanja na mačjem modelu omogućila su i otkrivanje čimbenika koji utječu na promjene tlaka CSL pri promjeni položaja tijela, što nije bilo moguće istražiti na malim glodavcima. Pokusi su pokazali da promjena tlaka CSL ovisi više o biofizičkim čimbenicima likvorskog sustava, nego o premještaju krvnog i likvorskog volumena iz kranijuma u drugi dio tijela. Danas, ovo se istraživanje nastavlja na drugim animalnim modelima (kunić i svinja), a ova istraživačka grupa je dizajnirala i novi alternativni artificijelni model fiziologije likvorskog sustava na kojemu su dodatno pokazali da se promjene tlaka likvora odvijaju u skladu s zakonom o mehanici fluida, a ne ovise o sekreciji i cirkulaciji likvora. Na zavodu za farmakologiju osmišljen je i ne-transgenični animalni model Alzheimerove bolesti (AB), koji je predložen kao reprezentativni model sporadičnog oblika AB. Ovaj štakorski model sporadične AB 120

razvija se intracerebroventrikularnom primjenom streptozotocina. Tretirane životinje razvijaju oštećenje pamćenja i progresivni kolinergički deficit s neurodegenerativnim oštećenjima istovjetnim onima u bolesnika sa sporadičnom AB što je značajan doprinos istraživanjima za pronalazak sigurne i učinkovite terapije AB. Potraga za uspješnijim terapijskim pristupima temeljena na razumijevanju patofiziologije bolesti, posebice kad je riječ o bolestima koje zahvaćaju veliki dio populacije poput moždanog udara, u fokusu su istraživanja na Hrvatskom institutu za istraživanje mozga, koji u tu svrhu koriste više animalnih modela poput modela prenatalne hipoksije koji modelira prenatalna i rana postnatalna hipoksijska oštećenja mozga, do modela intraluminalne okluzije središnje moždane arterije kao model ishemijskog moždanog udara koji oponaša ishemiju mozga u ljudi zrele dobi. Potonji se provodi u anesteziji pri čemu se tanki silikonizirani filament potisne kroz zajedničku karotidnu arteriju sve do račvanja srednje moždane arterije čime se zatvara protok krvi. Ovaj model ima dodatnu prednost što je okluzija silikoniziranim filamentom reverzibilna. Omogućavanje ponovne reperfuzije mozga u ovom modelu analogno korištenju trombolize ili trombektomije u liječenju moždanog udara u čovjeka. Ovom varijantom eksperimentalnog modela istražuju se reperfuzijski fenomeni nalik onima u ljudi, ali i novi terapijski pristupi u cilju smanjenja neurološkog deficita ili regeneracije oštećenog tkiva. Na Zavodu za biologiju u sklopu Zagrebačke embriološke škole provode se brojna in vivo (na modelima glodavaca) i in vitro istraživanja koja doprinose razumijevanju normalnog i poremećenog embrionalnog razvoja sisavaca što je važno za razumijevanje nastanka kongenitalnih malformacija ili tumora, a ova istraživanja su važna za razvoj regenerativne medicine. Ektopičnom transplantacijom zametnog štita gastrulirajućeg zametka pod čahuru bubrega singenične životinje, pluripotentne matične stanice razvijaju se u niz histološki različitih tkiva na različitom stupnju diferencijacije. Budući da se ektopično transplantirana embrionalna tkiva razvijaju u strukturu građenu od diferenciranih derivata triju zametnih listića s potencijalno ostatnom populacijom matičnih stanica, riječ je o modelu eksperimentalnog animalnog teratoma odnosno teratokarcinoma. Ovaj se model pokazao značajnim za razumijevanje razvojne biologije, matičnih stanica, diferencijacijskih procesa, apoptoze, proliferacije, ali i za razumijevanje epigenetičkih procesa u podlozi održavanja i transformacije staničnog i tkivnog fenotipa i potencijalnih epigenetičkih protutumorskih lijekova, kao lijekova budućnosti. Naknadnom transplantacijom organoida/embrioida iz in vitro u in vivo uvjete, istražuje se kakav je bio učinak manipulacije in vitro na ostatni razvojni potencijal. U slučaju primjene antitumorskog lijeka u eksperimentalnom biološkom sustavu teratoma in vitro, naknadnom transplantacijom in vivo, dodatno je dokazan antitumorski učinak ovog lijeka jer se teratom nije razvio usprkos povoljnijim metaboličkim uvjetima u živom organizmu. Zaključno, ne možemo reći da će životinje ikad biti potpuno zamijenjene u znanosti jer biološku složenost integriranih organskih sustava životinje i njene interakcije sa okolišem teško će biti u cijelosti imitirati, ali zamjena velikog broja životinja, recentnim in vitro modelima je moguća, primjenjiva i vrlo izgledna. Drugim riječima, životinjski modeli će i u budućnosti zasigurno biti neophodni u biomedicinskim istraživanjima, osobito u razvoju dijagnostičkih, terapijskih pristupa i lijekova za liječenje bolesti u ljudi i životinja.

Literatura 1.

Andersen ML, Winter LMF. Animal models in biological and biomedical research - experimental and ethical concerns. An Acad Bras Cienc. 2019;91(suppl 1):1–14.

2.

Arnold M, Langhans W. Effects of anesthesia and blood sampling techniques on plasma metabolites and corticosterone in the rat. Physiol Behav. 2010;99(5):592–8.

3.

Barré-Sinoussi F, Montagutelli X. Animal models are essential to biological research: issues and perspectives. Futur Sci OA. 2015 Nov;1(4):fso.15.63.

121

4.

Bentham J. An Introduction to the Principles of Morals and Legislation. Burns J.H. and Hart H.L.A., editors. The Athlone Press; 1970. 343 p.

5.

Bulat M, Lupret V, Orešković D, Klarica M. Transventricular and transpial absorption of cerebrospinal fluid into cerebral microvessels. Coll Antropol. 2008;32(SUPPL. 1):43–50.

6.

Bulić-Jakuš F, Katušić Bojanac A, Jurić-Lekić G, Vlahović M, Sinčić N. Teratoma: from spontaneous tumors to the pluripotency/malignancy assay. Wiley Interdiscip Rev Dev Biol. 2016 Mar;5(2):186–209.

7.

Europski Parlament i Vijeće Europske Unije. Direktiva 2010/63/EU Europskog Parlamenta i Vijeća o zaštiti životinja koje se koriste u znanstvene svrhe. Službeni List Europske unije. 2010;15:82–128.

8.

General Court of the Commonwealth of Massachusetts Bay. The Massachusetts Body of Liberties. Massachusetts State Legislature. 1641.

9.

Gorup D, Škokić S, Kriz J, Gajović S. Tlr2 Deficiency is Associated with Enhanced Elements of Neuronal Repair and Caspase 3 Activation Following Brain Ischemia. Sci Rep. 2019;9(1):1–10.

10. Howard B, Nevalainen T, Perretta G. Anaesthesia and Analgesia. U: Howard B, Nevalainen T, Perretta G, editors. The COST Manual of Laboratory Animal Care and Use-Refinement, Reduction, and Research. 1st ed. Boca Raton: CRC Press; 2016. p. 313–32. 11. Hrvatski sabor. Zakon o zaštiti životinja. Narodne Novine. 2017;NN 102/201:49. 12. Jurjević I, Radoš M, Orešković J, Prijić R, Tvrdeić A, Klarica M. Physical characteristics in the new model of the cerebrospinal fluid system. Coll Antropol. 2011;35(SUPPL. 1):51–6. 13. Klarica M, Radoš M, Draganić P, i sur. Effect of head position on cerebrospinal fluid pressure in cats: Comparison with artificial model. Croat Med J. 2006;47(2):233–8. 14. Lu J, Shao Y, Qin X, i sur. CRISPR knockout rat cytochrome P450 3A1/2 model for advancing drug metabolism and pharmacokinetics research. Sci Rep. 2017;7(September 2016):1–14. 15. Maoz BM, Herland A, Fitzgerald EA, i sur. A linked organ-on-chip model of the human neurovascular unit reveals the metabolic coupling of endothelial and neuronal cells. Nat Biotechnol. 2018;36(9):865–77. 16. Ministarstvo poljoprivrede. Pravilnik o zaštiti životinja koje se koriste u znanstvene svrhe. Narodne Novine. 2013;NN 55/13:60. 17. Park H, Oh J, Shim G, i sur. In vivo neuronal gene editing via CRISPR–Cas9 amphiphilic nanocomplexes alleviates deficits in mouse models of Alzheimer’s disease. Nat Neurosci. 2019;22(4):524–8. 18. Parliament of Ireland. An Act against Plowing by the Tayle, and pulling the Wooll off living Sheep. The Journals of the House of Commons, of the Kingdom of Ireland. 1635;10 & 11 Ch. 19. Plazibat M, Katušić Bojanac A, Himerleich Perić M, i sur. Embryo-derived teratoma in vitro biological system reveals antitumor and embryotoxic activity of valproate. FEBS J. 2020; 20. Russell WM, Burch RL. The Principles of Humane Experimental Technique. 1st ed. London: Methuen & CO LTD; 1959. 252 p. 21. Ruxton G. Dizajniranje istraživanja u biomedicinskim znanostima. Jovanov-Milošević N, editor. Zagreb: Medicinska naklada; 2016. XIX, 178 str. 22. Ryder R. “Speciesism: The original leaflet.” Crit Soc. 1970;2:1–2. 23. Šalković-Petrišić M, Knezović A, Hoyer S, Riederer P. What have we learned from the streptozotocininduced animal model of sporadic Alzheimer’s disease, about the therapeutic strategies in Alzheimer’s research. J Neural Transm. 2013;120(1):233–52. 24. Salt H.S. Animals’ Rights: Considered in Relation to Social Progress. George Bell & Sons; 1892. 166 p. 25. Singer P. Animal Liberation: A New Ethics for Our Treatment of Animals. HarperCollins; 1975. 311 p. 26. Sobočan N, Katušić Bojanac A, Sinčić N, i sur. A free radical scavenger ameliorates teratogenic activity of a DNA hypomethylating hematological therapeutic. Stem Cells Dev. 2019;28(11):717–33. 27. Sozen B, Amadei G, Cox A, i sur. Self-assembly of embryonic and two extra-embryonic stem cell types into gastrulating embryo-like structures. Nat Cell Biol. 2018;20(8):979–89.

122

28. The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1901. NobelPrize.org. Nobel Media AB 2020. 29. The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1923. NobelPrize.org. Nobel Media AB 2020. 30. The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1954. NobelPrize.org. Nobel Media AB 2020. 31. The Nobel Prize in Physiology or Medicine 2018. NobelPrize.org. Nobel Media AB 2020. 32. Trnski S, Ilić K, Nikolić B, Habek N, Hranilović D, Milošević Jovanov N. A non-invasive rat model of perinatal hypoxic brain lesion. U: Erhardt J, Lang Balija M, Lazarus M, Švob Štrac D, editors. 3 znanstveno-stručni simpozij Hrvatskog društva za znanost o laboratorijskim životinjama i 2 zajednički skup CroLASA-e i SLAS-a s međunarodnim sudjelovanjem „Pokusne životinje u znanstvenim istraživanjima“. Zagreb: Tisak Zelina d.d.; 2018. p. 47–8. 33. Trnski S, Ilić K, Nikolić B, Habek N, Hranilović D, Jovanov Milošević N. Lifelong changes in perineuronal nets and the learning behavior in rats after mild perinatal hypoxic brain lesion. U: 7th Conference of the Mediterranean Neuroscience Society. Marrakech; 2019. p. 261–261. 34. Turco MY, Gardner L, Kay RG, i sur. Trophoblast organoids as a model for maternal–fetal interactions during human placentation. Nature. 2018;564(7735):263–81.

123

ETIKA U KLINIČKIM ISTRAŽIVANJIMA Ana Borovečki, Jelena Barilar-Osmanović Tradicionalno je odnos liječnika i pacijenta od antike do 19. stoljeća bio utemeljen na terapijskom procesu u kome je liječnik vodio brigu o dobrobiti svoga pacijenta. U 19. stoljeću dolazi do velikih promjena u medicinskoj praksi. Iskustveni pristup medicinskome znanju utemeljen na pokušajima i pogreškama iz prakse i logičkome zaključivanju biva zamijenjen eksperimentalnom metodom. U medicinskoj praksi dolazi do bitnih promjena u odnosu liječnik i pacijent. Odnos koji je prvenstveno bio terapijski sada se u jednome svom dijelu pretvara u istraživački odnos liječnika/ istraživača i ispitanika /pacijenta. Terapijski je odnos podrazumijevao da liječnik liječi pacijenta prema specifičnim karakteristikama njegove bolesti, ali i specifičnim karakteristikama pacijentova organizma i da svoju pažnju usmjerava prema pojedincu imajući u vidu profesionalnu etiku liječničke struke. Smisao etike u tradicionalnome odnosu liječnik i pacijent bazira se na činjenju dobra i brizi za pacijenta. Odnos liječnika/ istraživača i ispitanika /pacijenta u sebi sadrži neke druge zakonitosti: pomnu primjena istraživačke metodologije, prikupljanje kvalitetnih podataka, odabir adekvatnih ispitanika i njihov adekvatan tretman, a sve u cilju dokazivanja znanstvene hipoteze. Visoki etički standardi se poistovjećuju s visokom kvalitetom znanosti. Ispitanici su sredstva da bi se došlo do znanstvene spoznaje. Dobročinstvo i ne činjenje zla imaju drugačije značenje jer se rizici i koristi ispitivanja procjenjuju ne samo u odnosu na pojedince nego i u odnosu na opće dobro, znanstvenu spoznaju. Stoga je u prvoj polovici 20.stoljeća ovaj primat navodnog „općeg dobra“ nad sudbinom pojedinca za rezultat imao niz neslavnih epizoda vezanih uz eksperimentiranja na ljudima, dovoljno je samo da se prisjetimo eksperimenata za vrijeme II. svjetskog rata. Rezultat tih tragičnih događanja je i dokument koji po prvi puta u svome sadržaju nastoji uravnotežiti i što više približiti tradicionalni terapijski odnos liječnika i pacijenta odnosu liječnika/ istraživača i ispitanika /pacijenta- Nürnberški kodeks iz 1947. Ovaj će dokument po prvi puta definirati ono što danas smatramo zlatnim standardom pristupanja svakom kliničkom pokusu, a to je pristanak obaviještenog (informiranog) ispitanika. Naime da bi neka osoba sudjelovala kao ispitanik u kliničkome ispitivanju ona za to treba dati svoj pristanak nakon što je o svim značajkama ispitivanja kako dobrima tako i potencijalno opasnima dobila točnu informaciju. Ispitanik pri tome mora biti osoba s poslovnom sposobnošću odlučivanja (ne smije biti maloljetna, ili osoba kojoj je oduzeta poslovna sposobnost odlučivanja- ovo će kasnije imati određene implikacije i na način i opseg provođenja kliničkih istraživanja na određenim populacijama npr. djeca, psihijatrijski bolesnici). Osoba koja sudjeluje u istraživanju ne smije ni na koji način biti prisiljena (silom, financijskim razlozima) da sudjeluje u istraživanju, te treba biti slobodna. Proces dobivanja pristanka jest proces razmjene informacija u kojemu se ispitaniku jasno i njemu razumljivim jezikom objašnjava o kakvom se istraživanju radi, a u koje ga se želi uključiti, koju se potencijalne prednosti tog istraživanja za njega, određenu skupinu bolesnika ili društvo uopće, te koji su nedostaci ispitivanja za njega (nelagode, neki bolni postupci koji će se tijekom istraživanja provoditi i slično). Nakon što se ispitaniku koji je odabran po gore navedenim kriterijima prenesu sve važne informacije na njemu je da odluči da li želi ili ne želi sudjelovati u nekom istraživanju. Ukoliko on to želi to će on i potvrditi svojim potpisom na obrascu za pristanak. Važno je naglasiti da ispitanik može u bilo kojem trenutku odbiti sudjelovati u kliničkom ispitivanju ili povući pristanak i nakon što ga je dao i kad je istraživanje već započeto. Nürnberški kodeksu osim uvođenja pristanka obaviještenog ispitanika uvodi i pravilo da nacrt istraživanja koje će se provoditi na ljudima treba biti utemeljen na prethodnima istraživanjima na životinjama. Dakle bez adekvatnih i pravilno provedenih prethodnih istraživanja na životinja ne mogu se započeti istraživanja na životinja. Ovo je standard koji se i danas primjenjuje u kliničkim

124

istraživanjima. Također se ističe da se istraživanje treba provesti tako da nema nepotrebnih fizičkih ili psihičkih neugodnosti za ispitanike. Istraživanja trebaju pri tome provoditi za to kvalificirane osobe. Nakon donošenja Nürnberškog kodeksa, dolazi do sve veće legislacije ovog područja, isprava deklaracijama i smjernicama, a kasnije i zakonskom regulativom u pojedinima zemljama. Helsinška deklaracija iz 1964. godine koju je donijelo Svjetsko liječničko udruženja nastavlja se na Nurnberški kodeks, te je kroz svoje brojne verzije, izmjene (zadnja je bila 2013. godine) nastojala što detaljnije progovoriti o osnovnim smjernicama vezanim uz etiku u kliničkim istraživanjima. 1975. u Tokijskoj reviziji Helsinške deklaracije dolazi do prvog spominjanja istraživačkog etičkog povjerenstva u jednom međunarodnom dokumentu. Osim etičkih povjerenstava Helsinška deklaracija, a i ostali dokumenti vezani za ovo područje bave se još nekim važnim pitanjima vezanim uz etiku u kliničkim istraživanjima. Tako u članku 26. (verzije Helsinške deklaracije iz 2013. godine) nalazimo slijedeće: “..Pri objavljivanju rezultata istraživanja etičke obveze imaju i autori i izdavači. Negativni kao i pozitivni rezultati moraju biti objavljeni, biti dostupni javnosti. U publikaciji se moraju navesti sponzori, veze istraživača s određenim ustanovama i mogući sukobi interesa. Izvještaji o istraživanjima koji nisu u skladu s ovom Deklaracijom ne treba objavljivati..“ U članku 31. stoji tvrdnja: “Liječnik mora potpuno informirati bolesnika koji dijelovi zdravstvene skrbi se odnose na istraživanje. Odbijanje bolesnika da sudjeluje u pokusu ne smije nikada utjecati na njegov odnos s liječnikom.“ Pitanje placeba i njegove upotrebe u kliničkim istraživanjima postalo je jedno od ključnih mjesta Helsinške deklaracije o kojem i dan danas nalazimo različita mišljenja. Pojam „placebo“ znači „svidjet ću ti se, bit će ti ugodno“,a nastao je u 18. stoljeću. Placebo je supstancija u određenom farmakološkom obliku koja nema aktivni sastojak, a bolesnik ju uzima vjerujući da je to lijek s aktivnim učinkom (lat. placeo, placere = sviđam se, volim, pa onda i u značenju biti suglasan s nečime, prihvatiti nešto);lijek koji se propisuje pacijent zbog njegova psihološkog, a ne farmakološkog učinka; kontrolna grupa u kliničkom pokusu koja oponaša lijek. Često u kliničkim istraživanjima dolazimo do pitanja: da li i kada koristiti placebo u kliničkim istraživanjima? Helsinška deklaracija o ovome govori slijedeće u članku 33: „Koristi, rizici, opterećenja i učinkovitost nove intervencije moraju se testirati u odnosu na najbolje dokazane intervencije, osim u sljedećim okolnostima: Ako ne postoji dokazana intervencija, prihvatljiva je uporaba placeba ili nikakva intervencija; ili Ako je iz uvjerljivih i znanstveno valjanih metodoloških razloga upotreba bilo koje intervencije manje učinkovita od najbolje dokazane, uporaba placeba ili nikakva intervencija nisu potrebni za utvrđivanje učinkovitosti ili sigurnosti intervencije, -a pacijenti koji dobiju bilo kakvu intervenciju manje učinkovitu od najbolje dokazane, placebo ili nikakvu intervenciju neće biti izloženi dodatnim rizicima od ozbiljnih ili nepovratnih šteta zbog nepodnošenja najbolje dokazane intervencije. Mora se biti krajnje oprezan kako bi se izbjegla zlouporaba ove mogućnosti.“ Placebo bi se stoga trebao koristiti u kliničkim istraživanjima u slijedećim slučajevima: 

kada nemaopće prihvaćenog terapijskog standarda



kada je postojeći terapijski standard neučinkovit ili uzrokuje neprihvatljive nuspojave



kada placebo ima terapijski učinak



kod ispitivanja bolesti kroničnog tipa s egzacerbacijama i remisijama 125



kao ad –on(dodatna) terapija u ispitivanju (dodavanje postojećoj dokazanoj terapiji gdje obje skupine dobivaju dokazanu terapiju a jedna novi lijek, druga placebo)



radi se o inicijalnoj procjeni učinaka nekog lijeka



ako je važna psihološka komponenta bolesti tada obično placebo ima terapijski učinak



ako ne postoji rizik za ozbiljne posljedice kod njegove primjene



ako njegova primjena (npr. iv ili im) može dovesti samo do prolazne nelagode.

Osnovne etičke postavke vezane uz klinička istraživanja koje nalazimo u Nürnberškom kodeksu i Helsinškoj deklaraciji također će biti još detaljnije potvrđene i razrađene u nizu međunarodnih smjernica i pravnih dokumenta. Belmont Report kojeg je 1979 donijelo United States Department of Health, Education, and Welfare pod naslovom "Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects of Research" također se bavi etičkim pitanjima vezanim uz klinička istraživanja. 1990. godine osnovana je International Conference on Harmonization (ICH). Ova je suradnja potaknuta ne bi li došlo do harmonizacije u području istraživanja i stavljanja u promet novih lijekova. I u dokumentima ove organizacije nalazimo niz naputaka važnih za primjenu etičkih principa u kliničkim istraživanjima. Naputci koje je 1982, 1993 i 2002 sastavio CIOMS (Council of International Organizations of Medical Sciences) predstavljaju najvažniji i najopširnije izvor informacija iz područja etike u kliničkim istraživanjima. Još ovdje valja spomenuti i Regulativu (EU) No 536/2014 Europskog parlamenta i Vijeća od 16.4.2014 o kliničkim ispitivanjima medicinskih proizvoda za ljudsku upotrebu i Dodatni protokol o biomedicinskim istraživanjima na Konvenciju o ljudskim pravima i biomedicini Vijeća Europe (No. CETS 195), kao važne naputke za ovo područje za europske zemlje. Također je važno ovdje spomenuti da osnovne principi koji su važni za klinička istraživanja nalazimo i u nacionalnoj legislativi koja postoji za ovo područje u većini zemalja u svijetu. Danas se u većini zemalja (uglavnom razvijenih) u svijetu klinička istraživanja provode u skladu s vrlo rigoroznim propisima i zakonodavstvom. U onim zemljama u kojima to nije slučaj značajnu ulogu u promicanju visokih etičkih standarda kliničkih istraživanja ima Svjetska zdravstvena organizacija putem raznih inicijativa kao što su Global Forum on Bioethics in Research, Ethical standards and procedures for research with human beings, WHO ETHICAL REVIEW COMMITTEE, te nizom naputaka i smjernica. Ipak usprkos svim navedenim međunarodnim dokumentima i inicijativama nalazimo još uvijek na problema u kliničkim istraživanjima u svijetu. Provođenja kliničkih ispitivanja u nerazvijenim zemljama u svijetu postavlja niz pitanja. Da li ili ne provoditi ispitivanja određenih terapijskih metoda u zemljama koje ih nakon završetka ispitivanja zbog svog nepostojećeg zdravstvenog sistema, ili svog izrazito siromašnog zdravstvenog sistema neće moći primijeniti? Da li ili ne barem onda ispitanicima koji sudjeluju u kliničkim istraživanjima nakon završetak istraživanja osigurati od strane ispitivača onu terapiju za njihovo zdravstveno stanje koja se je pokazala najboljom bez obzira na trošak te terapije? Nedostatak istraživanja terapija za rijetke bolesti, kao i nedostatak lijekova za takve bolesti zbog slabe financijske isplativosti takvih lijekova i dalje predstavlja problem za niz bolesnika s takvim bolestima? Klinička ispitivanja u Republici Hrvatskoj regulirana su Zakonom o lijekovima i medicinskim proizvodima. Prema njemu sva se klinička ispitivanja trebaju prijaviti na Središnje etičko povjerenstvo (za klinička ispitivanja) (SEP) pri Agenciji za lijekove i medicinske proizvode RH. Ono ima 19 članova, a njegov je rad dodatno reguliran i Pravilnikom o kliničkim ispitivanjima lijekova i dobroj kliničkoj praksi. Ovakav pristup rasterećuje rad etičkih povjerenstava u zdravstvenim ustanovama, te ujedno garantira stručnu i objektivnu procjena protokola kliničkih istraživanja. Ono što je dobro, a vezano je uz klinička istraživanja u Republici Hrvatskoj jest činjenica da je Pravilnikom o kliničkim ispitivanjima i dobroj kliničkoj praksi konačno definiralo tko vrši procjenu kojeg tipa istraživanja. U pravilniku se je naime naglasilo da se Pravilnik tiče kliničkih i neintervencijskih ispitivanja lijekova i medicinskih proizvoda (bilo da ih radi farmaceutska industrija bilo da se rade u akademske svrhe tj. ne sponzorira 126

ih farmaceutska industrija), a da se on ne odnosi na znanstvena odnosna akademska istraživanja za odobravanje kojih je potrebno pribaviti odobrenje etičkog povjerenstva odgovarajućeg visokog učilišta odnosno ministarstva nadležnog za odobravanje znanstvenih istraživanja i projekata. Osim toga ovim je pravilnikom reguliran i rad ispitivača i motritelja(monitora) koji sudjeluju u kliničkim istraživanjima te nadzor provođenja istraživanja, i sam postupak procjene i izvođenja kliničkih istraživanja os strane državnih institucija. Time se što se tiče regulative vezane uz provođenje istraživanja i mogućih etičkih pitanja koja su tu mogu javiti dostigao više nego zadovoljavajući pravni standard.

Slika 1. Vremenski slijed nastanka najvažnijih međunarodnih dokumenata vezanih uz istraživanja na ljudima

Literatura 1.

Additional Protocol to the Convention on Human Rights and Biomedicine concerning Biomedical Research (No. CETS 195) Council of Europe (http://conventions.coe.int/Treaty/Commun/QueVoulezVous.asp?NT=195&CL=ENG)

2.

Baker R. Codes of Ethics: Some History. Perspectives on the professions,1999. (19):1 (http://ethics.iit.edu/perspective/pers19_1fall99_2.html).

3.

Borovecki A, ten Have H, Oreskovic S. A critical analysis of hospital ethics committees: opportunity or bureaucratic cul-de-sac? Društvena istraživanja 2006; 6:1221-1238.

4.

CIOMS International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects (http://www.cioms.ch/frame_guidelines_nov_2002.htm)

5.

Delfosse ML. Experiments Carried out on Human Subjects and the Physician-Patient Relationship. u: Lie RK, Schotsmans PT. (urednici). Helathy Thoughts: European Perspectives on Helath Care Ethics.Leuven, Paris, Sterling-Virginia: Peters, 2002; str.113-136.

6.

Drane JF. Basic facts about health care ethics committees. u: Drane JF. Clinical bioethics. Kansas City (MO): Sheed and Ward; 1994. p. 1-16.

7.

Regulation (EU) No 536/2014 of the European Parliament and of the Council of 16 April 2014 on clinical trials on medicinal products for human use, and repealing Directive 2001/20/EC

127

(https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/files/eudralex/vol1/reg_2014_536/reg_2014_536_en.pdf) 8.

Helsinška deklaracija (http://www.wma.net/e/ethicsunit/helsinki.htm)

9.

Levine RJ. Research ethics committees. u: Reich WT, (ur.). Encyclopaedia of bioethics. New York (NY): Macmillan Simon and Schuster; 1995. p. 2267-70.

10. Lie RK. Randomised Clinical Trails. u: Lie RK, Schotsmans PT. (urednici). Helathy Thoughts: European Perspectives on Helath Care Ethics.Leuven, Paris, Sterling-Virginia: Peters; 2002. str.171-188. 11. Macpherson Cox C. Research ethics committees: a regional approach. Theor Med Bioeth. 1999;20:16179. 12. Nürnberški kodeks (http://www.ushmm.org/research/doctors/codeptx.htm) 13. Zakon o lijekovima, Narodne novine 76/2013. 14. Pravilnik o kliničkim ispitivanjima lijekova i dobroj kliničkoj praksi, Narodne novine 25/2015. 15. Vrhovac B. Situation and problems regarding ethical regulations within Croatian health care system: introduction. u: Craig RP, Middleton CL, O'Connell LJ. Ethics Committees. Zagreb: Pergamena; 1998. str. 5-11. 16. Vrhovac B. Placebo and the helsinki declaration — What to do? Science and Engineering Ethics 2004;10(1): 81-93. 17. 17 Wilson Ross J, Glaser JW, Rasinski-Gregory D, Gibson McIver J, Bayley C. Taking stock: where ethics committees originated and where they are now. u: Wilson Ross J, Glaser JW, Rasinski-Gregory D, Gibson McIver J, Bayley C, (ur.). Health care ethics committees – the next generation. San Francisco (CA): Jossey-Bass Inc Pub; 1993. p. 1-10.

128

ETIČKA POVJERENSTVA Ana Borovečki

Uvod Promjene koje doživljava tradicionalni hipokratski pristup medicinskoj etici sredinom 20. stoljeća rezultirale su pojavom novih teorija i tendencija u medicinskoj etici. U posljednjih 30 godina analiza i kritika tradicionalnih metoda i koncepata vezanih uz etičke probleme u medicini i zdravstvu rezultirala je novom disciplinom: bioetikom. Jedna od najmoćnijih institucionalnih promjena koja je dovela do pojave bioetike bila je uspostava etičkih povjerenstava. Povjerenstva se formiraju kao institucionalne platforme za moralnu raspravu, koja uključuje i druge profesije osim medicinske, a ponekad i laičke osobe. Etička povjerenstva uspjela su transformirati privatni karakter moralne rasprave u kontekstu odnosa liječnik-pacijent u interprofesionalnu i interpersonalnu raspravu o moralnim pitanjima (1). Danas su etička povjerenstva važan dio zdravstvenih sustava u mnogim zemljama. Ona su u početku uspostavljena kako bi pomogla u teškim etičkim odlukama s kojima se zdravstvene institucije svakodnevno suočavaju (2). Prvi odbori pojavili su se u 1970-ima i 1980-ima (3). Isprva etička povjerenstva imaju ulogu "stranca", treće osobe koja je bila tu da zaštiti pacijenta, osiguravajući da liječnici imaju na umu ono što je najbolje za pacijenta pri donošenju odluka o liječenju ili istraživanjima koja uključuju sudjelovanje pacijenta. Pojavila su se dva osnovna tipa etičkih povjerenstava: etička povjerenstva za istraživanja i klinička etička povjerenstva(4).

Etička povjerenstva za istraživanja Etička povjerenstva za istraživanja (research ethics committees- RECs ili institutional rewiev boards IRBs) javljaju su se kao posljedica slučajeva liječnika istraživača koji su koristili pacijente kao svoje ispitanike u istraživanjima bez njihova pristanka ili razumijevanja rizika samih istraživanja. 1960. godine su ta otkrića u SAD-u dovela do osnivanja vladinih povjerenstava (Naziv)i uspostavljanja zakonodovastva koje je tražilo da istraživača etička povjerenstva budu uključena u pregled istraživačkih projekata. Prvi takav dokument donijet je 1953. godine pod naslovom: „Grupna razmatranja za postupke kliničkih istraživanja koji odstupaju od prihvaćene medicinske prakse ili uključuju neobičnu opasnost“ (ime izvornik) (5). Te su se preporuke odnosile samo na istraživanja provedena u ustanovama Nacionalnog instituta za zdravstvo u SAD-u (ime origin). 1966. „surgeon general“ američke Službe za javno zdravstvo izdao je prvi naputak kojim je zahtijevao od istraživačkih institucija da uspostave odbore koji su kasnije postali poznati kao istraživanja etička povjerenstva. Prvo izričito spominjanje istraživačkog etičkog povjersntva zaduženog za reviziju protokola istraživanja u međunarodnom dokumentu nalazimo u reviziji Helsinške deklaracije iz Tokija iz 1975. godine. Funkcija i svrha etičkih povjerenstava za istraživanja je osigurati da je istraživanje oblikovano u skladu s relevantnim etičkim standardima. Međutim, ona također imaju zadatak ocijeniti primjerenost metodološkog nacrta pregledane studije. To se odražava i na strukturu članstva. Broj članova može varirati od 5 do 20. Struktura članstva je interdisciplinarna. Međutim, odabir članstva u etičko povjerenstvo za istraživanja usredotočen je na kompetencije članova za ocjenu prihvatljivosti istraživanja (5).Pri analizi protokola nekog istraživanja članovi etičkog povjerenstva za istraživanja analiziraju slijedeće: omjer rizika i koristi za ispitanike, metodologoiju i nacrt samog istraživanja te kvalitetu formulara za informirani pristanak. Omjer rizika i koristi za ispitanike uvijek treba biti na strani korsiti.

129

Danas su etička povjerenstva za istraživanja prisutna u cijelom svijetu, a njihovo formiranje i funkcioniranje obično je regulirano različitim vrstama zakonskih odredbi i implementirano u velikom broju međunarodnih dokumenata (smjernice CIOMS-a, Helsinška deklaracija, dobra klinička praksa, direktive Europskog parlamenta i Vijeće Europe) (6).

Klinička etička povjerenstva Druga vrsta etičkih povjerensatva također je nastala u Sjedinjenim Državama tijekom 1970-ih: klinička etička povjerenstva (Healthcare Ethics Committees (HECs) ili Clinical Ethics Committees (CECs). Ova vrsta etičkih povjerenstava bavi se donošenjem odluka o liječenju. Prethodnici kliničkih etičkih povjerenstava mogu se naći u četiri vrste povjerenstava koja nastaju u SAD-u 1960-ih. U to jevrijeme postala moguća dugoročna dijaliza. Međutim, nije bilo dovoljno aparata za dijalizu za liječenje svih bolesnika s bubrežnom bolešću u završnom stadiju. Osnovana su etička povjerenstva koja su odabirala bolesnike koji su bili prihvatljivi za dijalizu. 1976. godina, još jedan poticaj razvoju kliničkih etičkih povjerenstva. Tada je došao zahtjevom Vrhovnog suda u New Jerseyju u slučaju Quinlan za osnivanjem takozvanih povjerenstva za prognozu u bolnicama. U slučaju Karen Ann Quinlan sud je zahtijevao od bolnice da sazove "etičko povjerenstvo" koje bi donijelo odluku da li gospođa Quinlan, koja je bila u trajnom vegetativnom stanju, ima razumne šanse da se vrati u stanje zadovoljavajućeg kognitivnog stanja. Ako bi povjerenstvo zaključio da su za to male šanse, pacijentov surogat mogao bi zatražiti da se njezino liječenje prekine. Povjerenstva zadonošneje odluka o pobačaju, koja su postojala u mnogim državama SAD-a prije legalizacije pobačaja u Roe vs. Wadeu, bili su još jedan poticaj za uspostavu kliničkih etičkih povjerenstva. Ti odbori morali su odlučiti može li trudnicama koje zahtijevaju pobačaj taj pobačaj i odobriti zbog rizika za njihov život ili zdravlje ukoliko se trudnoća ne prekine. Medicinsko-moralni odbori u katoličkim bolnicama koji su ocjenjivali odluke o liječenju u svjetlu katoličkog učenja bili su još jedna preteča kliničkih etičkih povjerenstva. Formiranje kliničkih etičkih povjerenstva u Sjedinjenim Državama bio je spontano. Ovaj proces dodatno je promoviran 1983. godine preporukom predsjednikove komisije za proučavanje etičkih problema u medicini i biomedicinskim i bihevioralnim istraživanjima za osnivanje etičkih odbora u svakoj američkoj bolnici (4).Razvoj kliničkih etičkih povjerenstava nasuprot razvoju etičkih povjerenstva za istraživanja nije bio zakonski reguliran, ali njihov je razvoj bio rezultat demokratske ideje da se brojni pojedinci različitog podrijetla s različitim profesionalnim perspektivama i iskustvima mogu okupiti i otvoreno razgovarati o etički problematičnim pitanjima koja uključuju sukobljene vrijednosti. Naglasak u razvoju kliničkih etičkih bio je na raspravi i razmjeni ideja ne temelju kojih bi proizišle moralno opravdane odluke (7). Klinička etička povjerenstva također imaju multidisciplinarnu strukturu članstva. Broj članova može varirati od 5 do 20. Pri uspostavljanju kliničkog etičkog povjerenstva potrebno je pokušati uravnotežiti njegovo članstvo (4). Liječnici su važni za rad takvih povjerenstva u zdravstvenim ustanovama. Međutim, etičko odlučivanje temelji se na višestrukom dijalogu, tako da liječnici predstavljaju samo jednu stranu u radu kliničkih etičkih povjerenstava(8). Medicinske sestre ne smiju biti izostavljene iz članstva. Za razliku od gledišta liječnika, koji je više koncentrirano na pacijenta i njegovu bolest, medicinske sestre dovode pacijentovu percepciju procesa liječenja u fokus. Medicinske sestre često preispituju stavove liječnika i zagovaraju želje pacijenata (9). Teolozi donose duhovne perspektive, a zajedno s etičarima i filozofima ističu humanističku stranu odnosa liječnik-pacijent (10). Etičari, osim što potiču humanistički pristup u radu povjerenstva posjeduju i niz znanja iz područja medicinske etike (11). Članovi laici nisu često uključeni u rad kliničkih etičkih povjerenstva. Međutim, važnost članova laika za rad povjerenstva upravo je u njihovoj sposobnosti artikuliranja perspektiva svakodnevnog života i iskustva pacijenta (12). Klinička etička povjerenstva imaju tri funkcije: obrazovanje, analiza slučaja i formiranje smjernica. Obrazovanje članova povjerenstva kao i ostalih zaposlenika zdravstvene ustanove i pacijenta 130

vjerojatno je najvažnija funkcija kliničkog etičkog povjerenstva. Bez odgovarajućeg uspostavljanja obrazovnih praksi, ostale dvije funkcije analiza slučaja i oblikovanja smjernica ne mogu biti uspješne i učinkovite. Obrazovne aktivnosti mogu se organizirati prvo kao edukacija članova povjerenstva u ciljanim radionicama, dok se veće aktivnosti vezane uz edukaciju bolničkog osoblja i pacijenata mogu poduzeti postupno (13, 14). Pisanje smjernica služi kao sredstvo za rješavanje stalnih etičkih probelma primjećenih u svakodneovom radu i funkcioniranju zdarvstvene ustanove. Tako se stavra pravni okvir i smjernice za donošenje odluka određenim kategorijama bolesnika (4, 14, 15). Funkcija analize slučaja s etičkim neodumicama vjerojatno je najsloženija i najzahtjevnija funkcija kliničkog etičkog povjerenstva. Ovdje povjerenstvo pomaže u komunikaciji između pacijenata i liječnika i odlučivanju o liječenju u teškim slučajevima. Ovdje je kliničko etičko povjerenstvo više katalizator za diskusiju nego li tijelo koje donosi odluku (4, 14, 16). Svakodnevni rad povjerenstva, broj sastanaka, praksa samoevaluacije rada, obrazovni napori, utjecaj povjerenstva na rad u bolnici i oblikovanje smjernica bitne su komponente za procjenu kavlitete njihova rada. Pozitivna dinamika grupe i podrška bolničke uprave također su važni za uspjeh u radu kliničkog etičkog povjerenstva.

Nacionalna bioetička povjerenstva Treću vrstu etičkih povjerenstva čine nacionalna etička povjerenstva. Prethodnici ovih povjerenstav u 1970-ima bile su različite predsjedničke komisije u Sjedinjenim Državama koje su se usredotočile na regulatorne okvire i politike na nacionalnoj razini koje se tiču, na primjer, istraživanja na ljudima i kriterija moždane smrti. Nacionala bioetička povjerenstva su vladina ili predsejdnička tijela koja obično formiraju u skladu s posebnim zakonskim zahtjevima. Njihova glavna funkcija je izdavanje preporuka i mišljenja o određenim etičkim pitanjima, sudjelovanje u izradi zakonskih odredbi te poticanje i sudjelovanje u javnoj raspravi o aktualnim bioetičkim pitanjima. Njihove preporuke obično nisu obvezujuće, već više savjetodavne prirode. Nacionalna bioetička povjerenstva posebno su dobro razvijena u Europi, gdje Stalni odbor za bioetiku Vijeća Europe (CDBI) čine predstavnici nacionalnih odbora za etiku iz svih zemalja članica. CDBI je odgovoran za izradu niza važnih dokumenata, od kojih Europska konvencija o ljudskim pravima i biomedicini i njezino dodatni protokoli predstvaljaju jedna od najvažnijh pravnih dokumenata na nivou Europe (17). Europska unije ima također forum u kojem se radovito sastaju ancionalna bioetička povjerenstva kao i Svjetska zdravstvena organizacija

Etička povjerenstva u svijetu Sve vrste etičkih povjeresntava mogu se naći diljem svijeta. U nekim zemljama vrste povjerenstva i njihove funkcije regulirani su zakonskim odredbama (18), u nekima povjerenstva nastaju spontano (19). Ponekad povjersntva mogu kombinirati funkcije dvaju povjerenstva npr. etičkog povjerenstva za istraživanja i klničkog etičkog povjerenstva(20). U nekim zemljama etička povjerenstva mogu biti uključeni u zagovaranje prava pacijenata (21), biti zaduženia za ocjenu tehnologije ili biti uključena u ocjenu slučajeva eutanazije (u Nizozemskoj) (22). Bez obzira na funkciju i strukturu povjerenstva postoje brojne zablude s kojima se etička povjerenstva susreću u svom svakodnevnom radu, bilo na društvenoj ili na institucionalnoj razini. Na društvenoj su razini prepreke i zablude povezane s načinom na koji medicinska struka percipira povjerenstva. Liječnici ponekad nerado prihvaćaju postojanje povjerenstva. Skloni su mišljenju da im ne trebaju etička povjerenstva, jer su već navikli sami donositi odluke i sami preuzimati odgovornost. Nedostatak vremena zbog načina organizacije rada u zdravstvenim ustanovama može biti razlogom 131

zašto etička povjerenstva ponekad imaju poteškoća u angažiranju članova medicinske struke (23). Razvoj etičkih povjerenstva također može biti ometen lošim zakonskim odredbama i nedostatkom demokratskog mentaliteta koji je nužan za proces uspostavljanja etičkih povjerenstva. Birokratski pristup formiranju etičkih povjerenstava stalna je prijetnja, osobito u tranzicijskim društvima (24). Na institucionalnoj razini povjerenstva mogu doživjeti mnoge prepreke. Zdravstvene ustanove često se boje još jednog povjerenstva s institucionalnim i moralnim autoritetom koji nije očigledan, a čije postojanje, prema mišljenju nekih stručnjaka, odvaja etiku od svakodnevne prakse, s funkcijama koje ponekad nisu jasne (25, 26).

Literatura 1.

Ten Have H. Bioethics and European traditions. In: Ten Have H, Gordijn B, editors. Bioethics in a European perspective. Dordrecht, Boston, London: Kluwer Academic Publishers; 2001. p. 1-11.

2.

Jiwani B. An introduction to health ethics committees: A professional guide for the development of ethics resources. Canada: Provincial Health Ethics Network; 2001.

3.

Rothman DJ: Strangers at the bedside. A history of how law and bioethics transformed medical decision making. New York (NY): Basic Books; 1991.

4.

Wilson Ross J, Glaser JW, Rasinski-Gregory D, Gibson McIver J, Bayley C. Taking stock: where ethics committees originated and where they are now. In: Wilson Ross J, Glaser JW, Rasinski-Gregory D, Gibson McIver J, Bayley C,editors. Health care ethics committees – the next generation. San Francisco (CA): Jossey-Bass Inc Pub; 1993. p. 1-10.

5.

Levine RJ. Research ethics committees. In: Reich WT, editor. Encyclopedia of bioethics Vol. IV. New York (NY): Macmillan Simon and Schuster; 2004. p. 2311-2316.

6.

Macpherson Cox C. Research ethics committees: a regional approach. Theor Med Bioeth. 1999;20:16179.

7.

Melley CD. Health care ethics committees. In: Ten Have H, Gordijn B, editors. Bioethics in a European perspective. Dordrecht, Boston, London: Kluwer Academic Publishers; 2001. p. 239-59.

8.

Boisaubin EV. How HECs can better relate to physicians. HEC Forum. 1996;3:157-67.

9.

Miedema FA.The nurses role on the healthcare ethics committee. HEC Forum. 1993;2:89-99.

10. Smith ML, Burleigh D. Pastoral care representation on the hospital ethics committee. HEC Forum. 1991;5:269-76. 11. Rachels J. When philosophers shoot from the hip. Bioethics. 1991;1:67-71. 12. Handelsman MM. Canaries in the mine shaft: frustrations and benefit of community members on ethics committees. HEC Forum. 1995;5:278-83. 13. Slomka J. The ethics committee. Providing education for itself and others. HEC Forum. 1994;2:31-38. 14. Drane JF. Basic facts about health care ethics committees. In: Drane JF. Clinical bioethics. Kansas City (MO): Sheed and Ward; 1994. p. 1-16. 15. MacDonald J, Smith SA, Winter RJ. To what extent should a hospital ethics committee be involved in hospital policy formation? In: Spicker SF, editor. The healthcare ethics committee experience. Malabar (FL): Krieger Publishing Company; 1998. p. 339-47. 16. Loewy EH. Ethics consultation and ethics committees. HEC Forum. 1990;6:351-9. 17. Sabatier S. Comparative study on national ethics committees and similar bodies. In: Glasa J, editor. Ethics committees in Central and Eastern Europe. Bratislava (Slovakia): Charis IEMB; 2000. p. 25-7. 18. Ruyter K.Clinical ethics committees in Norway: experience and challenges. In: Lebeer G, editor. Ethical function in hospital ethics committees. Amsterdam, Berlin, Oxford, Tokyo, Washington DC: IOS Press; 2002. p. 81-99.

132

19. Slowther A, McMillan J. The development of healthcare (clinical) ethics committees in the U.K. HEC Forum. 2002;14:1-3. 20. Carbonnelle S. Belgian hospital ethics committees: from law to practice. In: Lebeer G, editor. Ethical function in hospital ethics committees. Amsterdam, Berlin, Oxford, Tokyo, Washington DC: IOS Press; 2002. p. 19-34. 21. Wenger NS, Golan O, Shalev C, Glick S. Hospital ethics committees in Israel: structure, function and heterogeneity in the setting of statutory ethics committees. J Med Ethics. 2002;28:177-82. 22. Verweij M, Brom FW, Huibers A. Do’s and dont’s for ethical committees: practical lessons learned in the Netherlands. HEC Forum. 2000;4:344-57. 23. Dorries A. Mixed feelings: physicians’ concerns about clinical ethics committees in Germany. HEC Forum. 2003;3:245-57. 24. Gefenas E. Is “failure to thrive” syndrome relevant to Lithuanian healthcare ethics committees? HEC Forum. 2001;13:381-92. 25. Slowther A, Hill D, Mc Millan J. Clinical ethics committees: opportunity or threat? HEC Forum. 2002;1:412. 26. Siegler M. Ethics committees: decisions by bureaucracy. Hastings Cent Rep. 1986;16:22-4.

133

UVOD U NEUROETIKU Ana Borovečki, Goran Šimić, Marko Ćurković Neuroznanost se tiče bioloških i ponašajnih temelja našega bića. Intervencije i manipulacije koje se odnose na aktivnost živčanog sustava općenito se lakše izvode od npr. genetičkih intervencija o kojima je već dosta napisano i čije su etičke implikacije detaljno analizirane. Sve donedavno nije bila toliko razvijena svijest o etičkim pitanjima koja proizlaze iz novih mogućnosti neuroznanosti. U ovome tekstu pokušali smo dati njihov sažet pregled.

Uvod Neuroetiku općenito bismo mogli podijeliti na etiku neuroznanosti i neuroznanost etike. Prvo područje bavi se pitanjima omjera opasnosti i koristi istraživanja samoga mozga te korištenja lijekova i/ili drugih intervencija koje djeluju na mozak i njegove funkcije, dok se drugo područje bavi pronalaženjem neurobioloških temelja moralnosti i općenito donošenja odluka. Etika neuroznanosti preklapa se s etikom u biomedicinskim istraživanjima i kliničkom etikom. Primjerice, i etika neuroznanosti i etika u biomedicinskim istraživanjima bave se pitanjem dopuštenosti uključivanja u istraživanja osoba sa smanjenom (ili bez) sposobnosti donošenja odluka (primjerice osoba koje boluju od Alzheimerove bolesti), kao i pitanjima kako ispravno i na etički prihvatljiv način provoditi takva istraživanja. Osim toga, etika neuroznanosti uključuje i pitanja primjene znanja koja proizlaze iz same neuroznanosti na ljudska bića te se u tome smislu etika neuroznanosti se preklapa s kliničkom etikom. Pitanja koja se ovdje nameću su primjerice primjena i određivanje kriterija moždane smrti, korištenje različitih farmakoloških i nefarmakoloških sredstava poboljšanje spoznajnih sposobnosti ili pak promjenu određenih nepoželjnih osobina i slično. Neuroznanost etike područje je koje istražuje tjelesne (neuralne) mehanizme koji sačinjavaju ili pak utječu na moralnosti i moralno djelovanje čovjeka. U ovome području istraživači se bave osobinama i pojmovima koje smatramo neophodnima za moralno djelovanje, poput slobodne volje, autonomije i osobnosti. Mnogi istraživači u ovome području bavili su se istraživanjem utjecaja osjećaja na moralno rasuđivanje što je uvelike dovelo u pitanje prevladavajuće shvaćanje da je moralnost isključiva posljedica razumnog (racionalnog) prosuđivanja.

Funkcionalne metode oslikavanja mozga i etička pitanja U novije vrijeme metode funkcionalnog oslikavanja mozga (neuroimaging) predstavljaju sve veće etičke izazove. Te metode uključuju funkcionalnu magnetsku rezonanciju (functional magnetic resonance imaging, fMRI), pozitronsku emisijsku tomografiju (positron emission tomography, PET),, magnetoencefalografiju (magnetoencephalography, MEG), kao i elektroencefalografske metode poput evociranih potencijala (event-related potentials, ERP) te brojne druge poput infracrvene spektroskopije (near-infrared spectroscopy, NIRS). Putem svake od navedenih metoda prikupljaju se i osobni podaci o psihičkom stanju, osobinama ličnosti i brojni drugi, iako svrha pojedinih istraživanja može biti sasvim drugačija. Stoga je važan etički problem kod primjene funkcionalnih tehnika snimanja privatnost ispitanika, budući da pojedinim osobama često nije u najboljem interesu da druge osobe raspolažu podacima o njihovom psihičkom stanju, sposobnostima i sklonostima. Tako se u području „neuromarketinga" slike aktivnosti mozga dobivene pomoću fMRI mogu upotrebljavati za prikaz reakcije frontolimbičkih neuronskih krugova na određeni proizvod, npr. tako

134

se može procijeniti stupanj potrošačeve želje za nekim proizvodom, što za trgovce može predstavljati važnu informaciju. Sljedeća moguća primjena funkcionalnog snimanja mozga je ona za otkrivanje laži. Jedna od tehnika koja se upotrebljava u tu svrhu naziva se i „brain fingerprinting“, a temelji se na mjerenju ERP, napose P300 potencijala, čiji se oblik i amplituda u osumnjičenika analiziraju po prikazu predmeta za koje se pretpostavlja ili zna da bi mogli biti povezani sa zločinom. Osim navedenih primjena, poznato je da i pojedine osobine ličnosti imaju korelate mjerljive metodama snimanja aktivnosti mozga. Poput genotipizacije u genetici, neuroimaging metodama se može vizualizirati stupanj sklonosti određenoj vrsti ponašanja, poput sklonosti nasilnom ili kriminalnom ponašanju.

Etička pitanja vezana uz unaprjeđenje rada mozga (enhancement) farmakološkim i nefarmakološkim metodama Nakon otkrića učinkovitih antidepresiva poput selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI) i anksiolitika s bitno manjim brojem nuspojava od onih izvornih, te uz pomoć agresivnog marketinga farmaceutske industrije, ti su lijekovi postali sastavnim dijelom života mnogih osoba koje pate od nekog oblika depresivnog ili anksioznog poremećaja. Postoje mnogobrojni zapisi i izvješća o tome kako je primjena npr. SSRI značajno promijenila kemizam mozga i živote velikog broja ljudi. Osim utjecaja na raspoloženje, farmakološki se može utjecati i na vegetativne funkcije poput spavanja, jedenja i spolnih funkcija. S druge strane, uslijed potrebe za popravkom disfunkcija u tim domenama, postoji i velika potražnja za takvim sredstvima. Jedan od spojeva koji potiče budnost, (ar)modafinil, odobren je u SAD-u za liječenje određenih poremećaja spavanja, ali se često propisuje i izvan te prvotne indikacije, npr. onim osobama koje žele povećati svoju radnu učinkovitost. U cilju poboljšanja spoznajnih sposobnosti često se koriste metifenidat (Ritalin, Concerta) i amfetamin (Adderall), iako je indikacija za propisivanje tih lijekova dijagnoza poremećaja pozornosti i hiperaktivnosti (attention deficit hyperactivity disorder, ADHD). Naime, od kada je 1955. godine američka Agencija za hranu i lijekove (Food and Drug Administration, FDA) odobrila metilfenidat, taj je spoj bio i još uvijek predstavlja “prvu liniju obrane” za hiperaktivnu djecu (u Republici Hrvatskoj odobren je 2011. godine). Mehanizam njegova djelovanja jest sprječavanje ponovnog unosa dopamina i noradrenalina u presinaptički neuron putem vezanja za transportere koji navedene neurotransmitere iz sinaptičke pukotine vraćaju u presinaptički neuron. I u samoj inicijalnoj primjeni psihostimulirajući psihofarmaci izazivaju niz etičkih pitanja, kao primjerice pretjeranog dijagnosticiranja ADHD-a, bilo posljedično pritiscima farmaceutske industrije, bilo pritiscima roditelja djece s određenim poteškoćama u razvoju, prilagodbi ili ponašanju. Osim toga, najveća Cochrane meta-analiza koja je uključivala 12235 djece i adolescenata (Storebø i sur., 2015) pokazala je kako upotreba metilfenidata: 1) smanjuje simptome ADHD i poboljšava sveukupno ponašanje koje su bilježili učitelji, 2) povećava kvalitetu života djeteta koju su ocjenjivali roditelji, ali kako se 3) još uvijek ne može reći o kolikoj se učinkovitosti lijeka radi, pogotovo dugoročno, dok su 4) nuspojave blage naravi te uključuju probleme sa spavanjem i smanjenje apetita. Početkom 2009. godine Europska agencija za lijekove (European Medicines Agency, EMA) izdala je upozorenje da metilfenidat može pogoršati depresiju te ga ne smiju uzimati djeca sa srčano-žilnim poteškoćama. Slično tome, upotreba amfetamina pogoršava anksioznost. Metilfenidat trenutno široko koriste studenti srednjih škola i visokih učilišta. Prema nekim anketama, čak do 10% srednjoškolaca i 20% studenata koristilo je preparate kao što je Ritalin bez konzultacija s liječnikom, a sa svrhom poboljšanja kognitivnih sposobnosti. Smatra se kako su upravo studenti medicinskih fakulteta, no i specijalizanti, izloženi većoj opasnosti zlorabe ovih psihofarmaka, s obzirom na lakšu dostupnost te općenito visoke zahtjeve tih studija. U tome smislu, studenti i specijalizanti ove tvari uzimaju kako bi poboljšali raspoloženje, koncentraciju i pamćenje, budnost te 135

općenito spoznajne sposobnosti. Tijekom posljednjeg desetljeća brzo su se razvijale i nefarmakološke metode za poboljšanje moždanih funkcija, a to se napose odnosi na repetitivnu transkranijsku magnetsku stimulaciju (repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS) i anodalnu direktnu transkranijsku stimulaciju slabom istosmjernom strujom (tDCS). Prema jednoj velikoj meta-analizi, nakon prosječno 13 tDCS tretmana 29% bolesnika s farmakološki-rezistentnim velikim depresivnim poremećajem (a takvih je 33% koji ne reagiraju na SSRI) postiglo je značajno poboljšanje, a 18% je postiglo remisiju (Berlim i sur., 2013). Osim kao učinkovito sredstvo za liječenje depresije, rTMS i tDCS se mogu koristiti i za liječenje poremećaja povezanih s promjenama raspoloženja, opsesivnokompulzivnim i brojnim drugima te za pospješivanje kognitivnih sposobnosti i kod zdravih ispitanika (npr. Almquist i sur., 2019). Etička pitanja vezana uz unapređenje rada mozga (cognitive enhancement) farmakološkim i nefarmakološkim metodama mogu se grupirati u tri kategorije. U prvu kategoriju spadaju zdravstvena pitanja: sigurnost, nuspojave i nenamjerne posljedice, prvenstveno dugotrajne upotrebe tih metoda. Druga kategorija etičkih pitanja tiče se društvenih posljedica unaprjeđenja rada mozga. Jedno od temeljnih pitanja ovdje je.: kako će primjena istih utjecati na živote svih nas, uključujući i one osobe koje možda ne žele poboljšavati funkcije svojega mozga? Američki sudovi već su imali slučajeve koje su pokrenuli roditelji koje su škole prisiljavale da liječe svoju djecu zbog poremećaja pozornosti i hiperaktivnosti. To izaziva zabrinutost zbog vrlo izravnog oblika prisile. Osim toga, neizravni oblik prisile već je prisutan, primjerice u školama u kojima 30% ili više učenika uzima Ritalin, jer nakon što se pojedine, prethodno „lošije“ učenike „poboljša“ psihofarmakološkim djelovanjem, stvara se potpuno nova grupa „loših“ učenika, pripadnici koje po svemu sudeći nemaju nikakve izraženije psihičke smetnje. Nadalje, prepreke poput troškova i općenito dostupnosti spriječit će određene osobe koje žele poboljšati svoj mozak u namjeri da isto i učine, a isto može dodatno produbiti nejednakosti s kojima se osobe niskog socioekonomskog statusa ionako susreću u vlastitom obrazovanju i prilikom zapošljavanja. Treća kategorija etičkih pitanja uključuje brojna pitanja koja se tiču našeg razumijevanja osobnih napora i dostignuća, autonomije i vrijednosti ljudske osobe. Jesmo li „varali“ ako smo učili bolje i postigli neki uspjeh uz Ritalin? Smijemo li sve zasluge pripisati sebi? Što je npr. s onim učenicima koji zbog našeg „uspjeha“ uz Ritalin nisu upisali željeni studij? Ako se zaljubimo u nekoga tko je na fluoksetinu (lijeku iz SSRI skupine) i kasnije utvrdimo da je ta osoba sasvim drugačija, primjerice teška i neuravnotežena bez lijeka – hoćemo li ju i dalje jednako voljeti? Koga smo u tome slučaju doista zavoljeli? Trebamo li na neki način, biti upozoreni ako smo u interakciji s „poboljšanom“ osobom? Pristupamo li ljudima (uključujući i sebe) kao objektima (a ne ljudskim bićima) ako kemijski unaprijedimo njihove spoznajne funkcije, osobnost ili seksualne funkcije? Ili ih pak koristimo sa svrhom postizanja nekih (viših) ciljeva, zanemarujući njihov (ili naš osobni) bit i smisao? Ovdje vrijedi istaknuti kako ljudi oduvijek koriste određena „izvanjska“ sredstva sa svrhom unaprjeđenja vlastitih mogućnosti i sposobnosti (ili pak uklanjanja manjkavosti) i kako je primjena takvih sredstva izrazito rasprostranjena, a nerijetko i dio kulture (primjerice korištenje kofeinskih napitaka kako bi se poboljšala budnosti i koncentracija; alkoholnih pića kako bi se smanjila anksioznost u socijalnim interakcijama i slično). Ipak, razvoj i primjena novih metoda poboljšanja, veća učinkovitost, no i potencijalne opasnosti primjene istih, čine ovu temu izrazio aktualnom i predmetom brojnih polemika.

Ostala etička pitanja Osim istraživanja i poboljšavanja kognitivnih sposobnosti, suvremena istraživanja u neuroznanosti bave se i razumijevanjem procesa donošenja odluka, motivacijom, ali i svim ostalim ponašanjima koja sačinjavaju svakodnevni život. Primjerice, istraživanjem osoba s različitim oštećenjima mozga 136

metodama slikovnog prikaza strukture i aktivnosti moždanog tkiva ustanovilo se koje su točno neuronske mreže i područja mozga važna za donošenje moralnih prosudbi. Kako ti znanstveni pomaci utječu na naše razumijevanje moralne i pravne odgovornosti? Više ne optužujemo ljude za djela koja su počinjena u afektu, u stanjima smanjene (sužene) svjesnosti i/ili voljne kontrole (npr. prilikom mjeečarenja [hodanja u snu] ili pod hipnozom) ili pod prinudom (npr. s pištoljem uperenim u glavu), jer u tim slučajevima ta djela ne promatramo kao posljedicu djelovanja slobodne volje. Počevši od poznatog Libetovog pokusa iz 1983. godine (Libet i sur., 1983), pa sve do novijih istraživanja poput onoga Soona i suradnika (Soon i sur., 2008), „problem“ s neuroznanstvenim prikazima našeg ponašanja jest da ona ukazuju kako je slobodnu volju jako teško definirati, te da ona zapravo ni ne postoji u onom obliku kakvom smo je prije zamišljali. Naime, putem praćenja moždane aktivnosti u čeonom i tjemenom režnju može se izvršavanje određene radnje ustanoviti (predvidjeti) od 0.5 (Libet i sur., 1983) pa sve do 7 sekundi prije samog izvršenja te radnje (Soon i sur., 2008). Drugim riječima, moglo bi se reći kako ljudi ne posjeduju slobodnu volju (free will) u užem smislu značenja te riječi, nego nešto što bismo mogli nazvati slobodu odstupanja (free wont) od tih ukalupljenih, automatiziranih reakcija na određeni događaj (aktivnost mozga povezana s pojedinim djelovanjem pojavljuje se prije nego što se pojavi svjesna namjera djelovanja).

U pravnom sustavu se dokazi o neurološkoj disfunkciji često uvode u suđenja za protupravna djela te oni postaju vrlo važni za shvaćanje razine odgovornosti okrivljenika za njegovo ponašanje tempore criminis. Slijedom toga, smatra se razumnim blaže kazniti osobu ukoliko je ona manje odgovorna za svoje ponašanje uslijed bolesti ili disfunkcije živčanog sustava, ili pak ukoliko je neubrojiva (u vrijeme počinjenja dijela bila u potpunosti lišena sposobnosti upravljanja vlastitom voljom i djelovanjem) odrediti mjeru liječenja umjesto kazne kako takve. Kako su se etičari i pravni teoretičari suočili s neuroznanstvenom vizualizacijom lošeg ponašanja? Sve više se okreću alternativnim interpretacijama odgovornosti koje ne ovise o slobodnoj volji. Razmišlja se o zakonodavstvu budućnosti koje ne bi kažnjavalo ljude za počinjene prijestupe, nego bi se isključivo potkrepljivalo dobro, poželjno ponašanje uz najviši stupanj zaštite društva. Napredak neuroznanosti također je doveo u pitanje dosadašnja razumijevanja i pristupe smrti. U tome smislu, uveden je pojam „moždane smrt“ koji danas najčešće zahtjeva smrt cjelokupnog mozga, uključivši i smrt moždanog debla. Drugim riječima, kako bi se ustanovila smrt, potrebno je provesti dijagnostički test i nedvojbeno utvrditi smrt, to jet izostanak funkcije cijelog mozga. Međutim, određenim invazivnim postupcima održavanja života (poput primjerice umjetne ventilacije) moguće se nastaviti određene vitalne funkcije (u ovome slučaju protok kisika) i u osobe koja je proglašena moždano mrtvom. Postoje i zagovornici takozvane „više moždane smrti“, koji smatraju kako smrt pojedinca nastupa smrću osobe, za čije su postojanje nužne mogućnosti psihičkog funkcioniranja, uključivši i svjesnost. Drugim riječima, smrt kore mozga (u kojoj su, smatra se, smještene te „više“ psihičke funkcije), znak je gubitka osobnosti, to jest nastanka smrti osobe, to jest pojedinca. Kriteriji (bilo „cjelokupne“, bilo „više“) moždane smrti i tradicionalni kriteriji povezani sa srčanom smrti mogu se uvelike razlikovati. Drugim riječima, primjenjujući tradicionalne srčane kriterije smrti, određena moždano mrtva osoba mogla bi se smatrati živom, dok bi se primjenjujući kriterije „više“ moždane smrti određena osoba koja je u trajnom vegetativnom stanju, i trenutno se smatra živom, mogla proglasili mrtvom. Problem se nedavnim istraživanjima dodatno produbio, jer je se pokazalo, unatoč prethodnim vjerovanjima, da određeni broj pojedinaca u trajnim vegetativnim stanjima mogu imati određeni stupanj aktivnosti u kori mozga. Drugim riječima, klinički dijagnosticirano trajno vegetativno stanje nije dovoljno da bi se utvrdio potpuni gubitak aktivnosti u kori mozga. Osim toga, dokazi upućuju da trajna vegetativna stanja ne moraju nužno biti u potpunosti ireverzibilna. Sva ova pitanja, kao i samo nepotpuno preklapanje i moguće razlikovanje između tradicionalnih kriterija smrti i onih utemeljenih na funkciji mozga, dovode do brojnih etičkih problema u svakodnevnoj kliničkoj praksi.

137

Većina ljudi vjeruje da su um i tijelo u osnovi različite stvari. Ipak, kako napreduje neuroznanost, sve se više ljudskih misli, osjećaja i djelovanja objašnjava u smislu funkcioniranja mozga, fizičkog organa tijela (brain embodiment). Svođenje mentalnih procesa na fizičke procese dogodilo se prvo u područjima percepcije i upravljanja motorikom, gdje su mehanički modeli tih procesa proučavaju već desetljećima. Ipak, i takvi modeli već ozbiljno „prijete“ kulturološki nametnutom dualističkom pogledu na um i mozak. Kako neuroznanost počinje otkrivati mehanizme u podlozi osobnosti, to tumačenje još više postaje upitno. Slikovni prikazi mozga ukazuju na činjenicu da važni aspekti naše osobnosti i jedinstvenosti, uključujući neke i psihološke osobine koje nas čine ljudskim bićima, imaju tjelesne korelacije u funkciji mozga. Farmakološki utjecaji na te osobine podsjećaju nas i na fizičke temelje ljudske osobnosti. Ako nam spoj iz SSRI skupine lijekova može pomoći da se riješimo svakodnevnih problema, a ako nam psihostimulans može pomoći da ispunimo svoje rokove i zadržimo svoje obaveze na radu, postoji li nešto o ljudima što nije odlika njihovog tijela? Ideja da postoji nešto više u osobi od pukog fizičkog utemeljenja sveprisutna je u ljudskoj vrsti od početaka civilizacije. Neuroznanstvene spoznaje dovode u pitanje takav način promatranja ljudskog bića, a ta nesumjerljivost (između neuroznanosti i tradicionalnih ili regijskih promišljanja o ljudskoj prirodi) ima ozbiljne društvene posljedice (npr. od problema gledanja na pobačaj i općenito na spolno ponašanje, pa do rodne pripadnosti i usvajanja djece od strane homoseksualnih parova).

Primjeri etički problematičnih istraživanja u neuroznanosti Neuroznanost, kao uostalom i sva druga područja i polja znanosti, nije bila imuna na neetična istraživanja. Ovdje donosimo neke najčešće spominjane primjere (Algahtani i sur., 2018). „Monster study“ („Studija čovjeka čudovišta“; čudovištem su kolege znanstvenici prozvali Wendella Johnsona koji je bio idejni začetnik i voditelj navedenog istraživanja) provedena je 1939. godine u Davenportu na 22 siročadi. U toj studiji su bili istraživani uzroci mucanja. Djeca supodijeljena u dvije skupine. Djecu iz prve skupine hvalilo se za tečnost njihova govora. U drugoj se pak skupini djecu stalno upozoravalo na greške u govoru i nazivalo ih se mucavcima. Mnoga djeca koja inače nisu imala problema s govorom, a bila su u svrstana u drugu skupinu imala su kasnije značajno češće razne psihosocijalne poteškoće u odnosu na djecu iz prve skupine, a to je uključivalo i govorne probleme. Sveučilište Iowa i službeno se ispričalo za navedeno istraživanje uz isplatu od sveukupno 925 tisuća dolara šestero preživjele djece. Milgramovi eksperimenti o poslušnosti autoritetima niz je eksperimenata socijalne psihologije koje je proveo psiholog sa sveučilišta Yale Stanley Milgram 1961. godine. Ti su eksperimenti mjerili spremnost sudionika studije, muškarca različitih zanimanja i različitih stupnjeva obrazovanja poslušati autoritet koji ih poticao na djela koja su u suprotnosti s njihovom savješću. Svim sudionicima u eksperimentu je prethodno bilo objašnjeno da sudjeluju u eksperimentu koji se tiče njihovih sposobnosti učenja i pamćenja. Ispitanici su bili učitelji, a glumci učenici. Učitelj bi postavljao pitanja učeniku i ako je dogovor bio netočan trebao je dati učeniku strujni udar. Ispitanici pritom nisu znali da su strujni udari lažni. Ti su se lažni strujni udari postupno povećavali do razina koje bi bile kobne da su udari bili stvarni. No ispitanici to nisu znali: kada bi lažni strujni udar bio velik glumac- učenik lupao bi o staklo i molio ih da prestanu. Eksperimentom je neočekivano utvrđeno da će se vrlo visoki udio ispitanika u potpunosti pridržavati uputa, iako nevoljko. Sudionici u ispitivanju doživljavali su ogroman stresom prilikom davanja strujnih udara. Eksperiment na malom Albertu bio je kontrolirani eksperiment koji je potvrdio rezultate klasičnog kondicioniranja životinja. Poveo ga je John B. Watson, sa svojom doktornadicom Rosalie Rayner, na Sveučilištu Johns Hopkins 1920. godine. Cilj je bio uvjetovati fobiju u emocionalno stabilnom djetetu. Za to istraživanje odabrali su devetomjesečno dijete koje su nazvali se Albert. Albertova majka je radila u obližnjoj ustanovi i nije znala da se na njezinom djetetu izvodi eksperiment. Watson je slijedio postupke koje je Pavlov koristio u svojim eksperimentima sa psima. Djetetu su prvo prikazane razne 138

životinje i objekti. Kasnije su mu prikazivane iste životinje i objekti samo bi kod nekih djetetu davali i strujni udar. Kad je majka saznala za istraživanje uzela je dijete i napustila ustanovu i netragom otišla. Ni ovakav eksperiment danas ne bi bio dopušten.

Literatura 1.

Algahtani H, Bajunaid M, Shirah B. Unethical human research in the field of neuroscience: a historical review. Neurol Sci 2018; 39: 829-834.

2.

Almquist JN, Mathan S, Brem AK, Plessow F, McKanna J, Santarnecchi E, Pascual-Leone A, Cohen Kadosh R, Pavel M, Yeung N. FAST: a novel, executive function-based approach to cognitive enhancement. Front Hum Neurosci 2019; 13: 235.

3.

Berlim MT, Van den Eynde F, Daskalakis ZJ. Clinical utility of tDCS for treating major depression: a systematic review and meta-analysis of randomized, double-blind and sham-controlled trials. J Psychiatr Res 2013; 47: 1-7.

4.

Farah MJ. Neuroethics: the practical and the philosophical. Trends Cogn Sci 2015; 9:34-40.

5.

Libet B, Gleason CA, Wright EW, Pearl DK. Time of conscious intention to act in relation to onset of cerebral activity (readiness-potential) – the unconscious initiation of a freely voluntary act. Brain 1983; 106: 623-642.

6.

Soon CS, Brass M, Heinze HJ, Haynes JD. Unconscious determinants of free decisions in the human brain. Nat Neurosci 2008; 11: 543-545.

7.

Storebø OJ, Ramstad E, Krogh HB, Nilausen TD, Skoog M, Holmskov M, Rosendal S,

8.

Groth C, Magnusson FL, Moreira-Maia CR, Gillies D, Buch Rasmussen K, Gauci D,

9.

Zwi M, Kirubakaran R, Forsbol B, Simonsen E, Gluud C. Methylphenidate for children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD).

10. Cohrane Database Syst. Rev. 2015; CD009885. 11. Repantis D, Schlattmann P, Laisney O, Hueuser I. Modafinil and methylphenidate for neuroenhancement in healthy individuals: A systematic review. Pharmacol Res. 2010;62:187–206. 12. Beyer Ch, Staunton C, Moodley K. The implications of methylphenidate use by healthy medical students and doctors in South Africa. BMC Medical Ethics. 2014;15:20. 13. Gligorov N. Neuroethics and the Scientific Revision of Common Sense. Springer, 2016.

139

TRANSPLANTACIJA ORGANA Željko Kaštelan, Tvrtko Hudolin, Daniel Derežić Organi koji se presađuju bolesnicima (primateljima) u svrhu liječenja potječu od drugih osoba (darovatelja, donora) od kojih se uzimaju i presađuju. Velik problem transplantacije predstavlja nedostatan broj organa u odnosu na potrebe. Da bi se iskoristio što veći broj organa, organi se uzimaju s dobrovoljnih darovatelja (žive srodne ili nesrodne osobe) i neposredno-umrlih (kadaveričnih, moždano mrtvih) davatelja. U Republici Hrvatskoj program transplantacije bubrega je započeo 1971. godine kada je napravljena prva transplantacija bubrega u Rijeci, a 1973. godine i na Klinici za urologiju Kliničkog bolničkog centra (KBC) Zagreb. Od tada je u KBC Zagreb napravljeno više od 2100 transplantacija bubrega, što ga čini najvećim transplantacijskim centrom za transplantaciju bubrega u Republici Hrvatskoj. Transplantacija bubrega se još radi u KBC u Rijeci i Osijeku, te u Kliničkoj bolnici Merkur. Između zemalja postoje značajne razlike u transplantacijama. Kadaverične transplantacije čine veliku većinu transplantacija u Republici Hrvatskoj, dok žive transplantacije čine samo mali dio. U nekim drugim zemljama situacija je obrnuta, naime kadaverične transplantacije čine mali postotak, a žive čine većinu ili gotovo sve transplantacije. Postoje brojni razlozi zašto u nekim zemljama prevladava jedna vrsta transplantacija, od svjetonazorskih i vjerskih, do medicinskih i osobnih. Da bi se organi mogli uzeti kadaverični donor mora za života potpisati suglasnost za doniranje. Suglasnost za doniranje potpisuje se kod nadležnog liječnika obiteljske medicine, odnosno u Ministarstvu zdravlja, nakon čega se dobije donorska kartica i ukoliko osoba doživi moždanu smrt, te ima zdrave, odnosno dobre organe koji bi se mogli iskoristiti da se pomogne drugima, započinje proces eksplantacije, odnosno transplantacije organa. U slučaju da se osoba za života nije izjasnila o davalaštvu organa, smatra se da postoji pretpostavljeni pristanak, te se organi uzimaju ukoliko se obitelj suglasi s doniranjem organa. Ukoliko osoba ne želi biti donor organa, ona može isto tako kod nadležnog liječnika obiteljske medicine, odnosno u Ministarstvu zdravlja potpisati dokument o odbijanju doniranja organa. U tom slučaju se jasno ne radi eksplantacija organa nakon moždane smrti. Postupak transplantacije uključuje dvije osobe: davatelja i primatelja organa. Ovo čini transplantaciju zahtjevnom, odnosno vrlo složenom, te je može opteretiti različitim medicinsko - etičkim pitanjima. Zbog toga je vrlo važno da se sam postupak eksplantacije i transplantacije organa obavlja po svim propisanim pravilima, jasno i transparentno te da se o svemu vodi detaljna medicinska dokumentacija. Etička povjerenstva su vrlo važna kod transplantacije organa, ona pomažu u rješavanju medicinsko-etičkih problema i osiguravaju kvalitetan nadzor nad primjenom medicinsko etičkih zasada u programu transplantacije organa. Epidemiološko - statističko praćenje samog programa transplantacije može ukazati na pozitivne ili negativne tendencije transplantacije, dok morbiditet i mortalitet bolesnika vezano uz transplantaciju treba biti u minimalnim, odnosno prihvatljivim granicama. Manjak organa koji su potrebni da bi se liječili svi oni bolesnici kojima treba transplantacija zahtjeva primjenu cijelog niza postupaka, s jedne strane za povećanje broja organa za transplantaciju, a s druge strane za zaštitu darovatelja i primatelja od mogućih pritisaka i zloupotreba. Postupci vezani uz transplantaciju organa regulirani su zakonskim odredbama posebnih zakona (Zakon o uzimanju i presađivanju dijelova ljudskog tijela u svrhu liječenja), a na postupke vezane uz transplantaciju odnose se također i dijelovi kaznenog zakona, ali i neke druge zakonske, odnosno pravne odredbe. Cilj je ove stroge regulative spriječiti bilo kakve ne-etične, odnosno protupravne aktivnosti vezane za transplantaciju organa. Medicinski i medicinsko-etički aspekti transplantacije regulirani su na razini društva, ali i na razini međunarodne zajednice, te postoje međunarodne organizacije osnovane s ciljem poboljšanja 140

transplantacije, kao i razmjene organa te medicinskih informacija koje su bitne za transplantaciju. Jedna od takvih organizacija je i Eurotransplant. Eurotransplant je organizacija koje je osnovana s ciljem nalaženja najbolje kombinacije darovatelj - primatelj, u smislu njihove optimalne genetske podudarnosti. Naime, genetska podudarnost između davatelja i primatelja je najvažniji prognostički faktor bubrežne funkcije. Eurotransplant čini osam zemalja srednje Europe i to su: Austrija, Belgija, Hrvatska, Njemačka, Mađarska, Luksemburg, Nizozemska i Slovenija. Eurotransplant je aktivan dugi niz godina te korištenjem baza podataka omogućuje uspostavu najboljeg para organ - primatelj. Da bi se postigla optimalna genetska podudarnost u nekim slučajevima organe treba slati i primate iz različitih zemalja. U neke zemlje se šalju organi koji su podudarniji za primatelje koji tamo žive, dok se iz nekih zemalja dobivaju organi koji su podudarniji za primatelje koji žive u Hrvatskoj. Republika Hrvatska je postala članica Eurotransplanta 2007 godine. Ulaskom u Eurotransplant naš program transplantacije ne samo bubrega nego i drugih organa (jetre, srca i gušterače) se značajno poboljšao. Povećali smo broj transplantacija i smanjili vrijeme čekanja naših bolesnika na bubreg, tako da je ono sada najbolje u Eurotransplantu i iznosi oko 18 mjeseci. Hrvatska je dugi niz godina u samom vrhu Eurotransplanta po broju donora i po broju transplantacija bubrega na milion stanovnika. Važno je napomenut da su konačni brojevi organa koji su poslani u druge države članice Eurotransplanta, odnosno dobiveni od njih isti, to znači da onoliko organa koliko se pošalje, toliko se i dobije, ali su dobiveni organi, odnosno bubrezi, podudarniji, odnosno bolji za naše primatelje. Na ovaj način izbjegnute su bilo kakve manipulacije brojem transplantacija što je vrlo važno. Važno je također da postupci odlučivanja o etičkim aspektima transplantacije (pogotovo dobivanje pristanaka za uzimanje i transplantiranje organa) budu usklađeni kako bi bili međusobno komplementarni čak i onda kada se organ radi transplantacije šalje iz jedne države u drugu. Uloga Eurotransplanta u osiguranju etički prihvatljive i medicinski kvalitetne eksplantacije, odnosno transplantacije je vrlo važna. U slučajevima kada centar gdje se nalazi potencijalni darovatelj i centar u kojem je potencijalni primatelj nisu povezani Eurotransplantom, podatke treba u punom potrebnom opsegu pribaviti u direktnoj komunikaciji među centrima. Medicinsko-etički podatci o stanju i podrijetlu organa moraju biti točni, jer su baš oni presudni za odluku o transplantaciji. Prilikom uzimanja organa za transplantaciju od neposredno umrlog (kadaveričkog, moždano mrtvog) darovatelj s medicinsko-etičkog stanovišta mora postojati kvalificirani informirani pristanak, iako u nekim sredinama i situacijama pravna regulativa omogućuje također i uzimanje organa bez posebnog pristanka (u onim slučajevima gdje je poznato da se neposredno umrli darovatelj nije protivio doniranju organa). U Republici Hrvatskoj postoji takva pravna regulativa, ali uvijek se poštuje želja obitelji te se transplantacija ne radi ukoliko obitelj ne da suglasnost, odnosno ne pristaje na istu. Donorska kartica je iskaznica koja unaprijed iznosi stav, odnosno daje pristanak za eventualno uzimanje organa kod specifičnog nesretnog slučaja ili bolesti koje su dovele do moždane smrti. Donorskom karticom se dokazuje prethodno izražena volja - informirani pristanak pojedinca da bude darovatelj organa u slučaju moždane smrti. Važno je da što veći broj građana ima donorsku karticu kako bi se dobio jasan stav osobe o doniranju organa te da bi se olakšao i ubrzao postupak eksplantacije, ali i povećao broj donora u slučaju naglog i nepredvidivog nesretnog ili medicinskog slučaja. Nadležnost za dobivanje suglasnosti za uzimanje organa u slučaju moždane smrti osoba koje nemaju donorsku karticu, odnosno koje se za života nisu izjasnile o doniranju organa je na liječniku koji neposredno liječi potencijalnog donora, a to je najčešće anesteziolog, odnosno neurolog. Najčešće su oni i bolnički kordinatori za transplantaciju koji kontaktiraju obitelj i mole za suglasnost obitelji za doniranje, odnosno transplantaciju organa. Utvrđivanje stanja moždane smrti regulirano je vrlo strogim pravilima. S medicinsko-etičkog stanovišta nikako nije dopušteno da u odlukama o moždanoj smrti i dobivanju odgovarajućih suglasnosti sudjeluju članovi ekipe koja brine za potencijalnog primatelja organa i koji će vršiti eksplantaciju organa i/ili transplantaciju. Na taj način isključuje se pristranost, odnosno sukob interesa pojedinih liječnika između potencijalnog darovatelja i primatelja organa. 141

Centri za tipizaciju tkiva određuju tipove tkiva, te razmjenjuju ove informacije s drugim centrima i time omogućavaju idealan odabir davatelja i primatelja. Važno je također dobiti što više podataka o organu koji se razmatra za transplantaciju. Bitne su fiziološke i anatomske karakteristike organa, dob darivatelja, popratne bolesti, uzrok moždane smrti, vrijeme hladne ishemije te podaci vezani uz samu eksplantaciju. S medicinsko-etičkog stajališta važni su i podatci koji opisuju podrijetlo organa za transplantaciju, odnosno iz koje ustanove organ dolazi, ali i postojanje adekvatnog pristanka za uzimanje organa. Nije dopušteno transplantirati, odnosno prihvatiti organe čije podrijetlo nije poznato i za koje ne postoje podatci o pristanku i načinu na koji su organi dobiveni. Ovime se onemogućuje dobivanje organa na neetičan i protuzakonit način (trgovina organa i sl). Naime, ilegalna trgovina organima nažalost postoji u nekim zemljama. U slučaju živih dobrovoljnih davatelja postoji unaprijed odabran primatelj organa, odnosno živi donor daje svoj bubreg za točno određenog primatelja. Najčešće je to netko od članova bliske obitelji. Mada živi donor može dati organ za nekog tko mu nije član obitelji, ali je važno da bude dostatno kompatibilan u genetskom smislu. U ovim slučajevima mora se dobiti suglasnost etičkih povjerenstava ustanova u kojima se rade eksplantacije, odnosno transplantacije. Živi darovatelj organa potpisuje posebno sročen informirani pristanak za uzimanje organa u kojem su navedeni i pojašnjeni svi aspekti planirane eksplantacije, odnosno transplantacije. Primatelj organa, također potpisuje pristanak za transplantaciju čim su stvoreni medicinsko-etični preduvjeti za transplantaciju. Transplantacije sa živih davatelja unaprijed se planiraju i samim time optimalno pripremaju. Kod živog darovatelja vrlo je važno da doniranje ne ugrozi njegovo zdravlje, odnosno život. Također je u slučaju živog darovatelja važno da postoji načelo neuvjetovanosti i dobrovoljnosti. U vezi s tim načelom medicinske etike, nije prihvatljiva materijalna odšteta za darovatelja od strane primatelja organa niti bilo koji oblik uvjetovanja i trgovine organima. Postoje grupacije, posebno među stručnjacima ekonomskih znanosti, koje predlažu uvođenje zakonitog „tržišta organa“ gdje bi se organima trgovalo poput neke robe. Većina liječnika taj prijedlog o uvođenju „tržišta organa“ smatra s medicinsko-etičkog stanovišta neprihvatljivim zbog mogućih brojnih negativnih učinaka (dinamika tržišta i vjerojatan porast cijene organa zbog njihove oskudice). U slučaju kada ne postoji živi darovatelj za određenog primaoca (naročito ako u obitelji nema pogodnog davaoca) potencijalni se primatelj stavlja na listu čekanja za kadaveričnu transplantaciju i onda do pronalaska odgovarajućeg organa čeka na listi. Lista čekanja mora se poštivati i bolesnici u načelu dobivaju organ po redu, osim u iznimnim za to predviđenim slučajevima (ukoliko im je ugrožen život jer se ne mogu dijalizirati). Za razliku od transplantacije sa živog darovatelja kada se donira samo jedan organ (bubreg), odnosno dio tkiva, kod kadaveričnog donora za transplantaciju u obzir dolazi veći broj organa (bubrezi, jetra, srce, pluća, gušterača, crijeva, krvne žile i dr.) i tkiva. Ponekad nakon transplantacije primatelj kojem je život spašen transplantacijom želi saznati tko je bio umrli darovatelj čiji je organ dobio. To nije uvijek u medicinsko-etičkom smislu prihvatljivo, međutim budući da mediji javnog priopćavanja ponekad objavljuju članke vezane uz umrle darovatelje i to najčešće kada su stradali u prometnim nesrećama moguće je povezati organ i stradalu osobu, odnosno donora. Tajnost podataka mora imati svoje mjesto u postupcima kadaveričke transplantacije. Važno je da potencijalni primatelj prije transplantacije dobije od liječnika one informacije o bubregu koje su za njega bitne, jer on na osnovi tih informacija, u dogovoru s nadležnim liječnikom odlučuje hoće li ili ne prihvatiti donirani bubreg. Važno je također reći da primatelj može odbiti ponuđeni organ. To se ne dešava često, međutim ponekad bolesnik ukoliko smatra da ponuđeni bubreg zbog različitih razloga (najčešće životna dob, ali i neke druge karakteristike) nije dovoljno dobar isti odbije, pogotovo ukoliko relativno dobro podnosi dijalizu i nije dugo na listi čekanja. Iako se na ovaj način ponekad mogu odbiti bubrezi bez medicinski opravdanih razloga, osobne razloge za odbijanje transplantacije treba poštivati i dokumentirati u povijesti bolesti.

142

Na transplantaciju u pozitivnom ili negativnom smislu mogu utjecati vjerska, ali i neka druga uvjerenja zajednice, odnosno primatelja. Iako većina vjerskih zajednica podržava transplantaciju organa u cilju spašavanja života postoje neke koje se protive postupcima transplantacije. Važno je svakako bolesnika informirati o svim pojedinostima moguće transplantacije, a njegovo vjersko uvjerenje poštivati. U slučaju transplantacija kod djece i maloljetnih osoba potreban je informirani pristanak oba roditelja koji su skrbnici djeteta, osim u slučaju, ako sudskom odlukom o eventualnom razvodu nije drugačije odlučeno pa za dijete skrbi samo jedan roditelj. Zbog kroničnog nedostatka organa, danas se pod određenim uvjetima uz suglasnost primatelja mogu transplantirati i organi osoba koje spadaju u različite rizične skupine bilo zbog svojih ovisnosti, ili zbog svog ponašanja, ali i bolesti koje su imali ili imaju. Poseban problem predstavlja uzimanje organa od kadaveričnih darovatelja čija bi smrt mogla postati predmetom sudsko - medicinske (forenzičke) analize. Naime, potpuna sudsko-medicinska obdukcija nije moguća nakon hitnog uzimanja organa za transplantaciju (prometne nesreće, samoubojstva). U ovim slučajevima je važna konzultacija sudsko-medicinskih stručnjaka oko uzimanja i čuvanja onih uzoraka tkiva i organa koji bi bili korisni, odnosno važni tijekom eventualnih kasnijih forenzičkih analiza (npr. toksikološka analiza). Financijski aspekti su vrlo važni za program transplantacije organa. Sam postupak pronalaženja, obrade i dijagnostike donora, odnosno moždane smrti, kao i sama eksplantacija te transport organa, ali i dolazak i obrada primatelja kao i transplantacija te posttransplantacijsko liječenje i praćenje primatelja zahtijevaju značajna financijska sredstva. Međutim s bilo kojeg, pa tako i s medicinskoetičkog stanovišta nije prihvatljivo da se transplantacije ne napravi samo zbog nedostatka financijskih sredstava, štoviše treba reći da je u konačnici transplantacija bubrega bitno jeftinija od dijalize, dok je za samog bolesnika i njegovu kvalitetu života neusporedivo bolja od dijalize. Pokrivanje troškova transplantacije organa zdravstvenim osiguranjem važno je za normalno odvijanje transplantacije te u slučaju nedovoljnih sredstava može negativno djelovati na cijeli transplantacijski program pa tako i na njegove etičke odrednice. Medicinsko-etička pitanja i dvojbe se javljaju i kod transplantacija koja ne služi direktno spašavanju ljudskog života (npr. moguće transplantacije kod promjene spola). Transplantacija maternice sa žive ili umrle davateljice sa posljedičnom trudnoćom otvara niz pitanja o kojima liječnici moraju razmišljati (komplikacije trudnoće, vrsta porođaja, ali i eventualno odstranjenje maternice kada ona više nije potrebna). Transplantacije lica ili udova također otvaraju nove horizonte u transplantaciji te pred liječnike, ali i društvo u cjelini postavljaju brojna pitanja i dvojbe na koja treba odgovoriti i koje treba riješiti prije ovakvih transplantacija. Napretkom operativnih tehnika, ali i medicine u cjelini mogući su sve složeniji zahvati pa se tako i u transplantaciji otvaraju nova medicinsko-etička pitanja i dileme. Moguće su na primjer transplantacije više različitih organa istovremeno, odnosno istoj osobi. Takav postupak postavlja pitanje opravdanosti korištenja više organa kod samo jednog bolesnika i zahtjeva medicinsko-etička obrazloženja. Transplantacije dijelova tijela u druge svrhe, osim onih za koje smo do sada imali jasna medicinska opravdanja otvara složena medicinsko-etička pitanja i zahtijeva precizne smjernice društva u cjelini kako bi se izbjegle etičke dvojbe i nedoumice, te omogućilo dobro i kvalitetno, etički prihvatljivo liječenje, ali i napredak medicine u cjelini.

Literatura 1.

Bašić-Jukić N, Kaštelan Ž. Transplantacija bubrega. Medicinska naklada. Zagreb 2015

2.

Zurak N, Derežić D, Pavlekovic G. Students’ opinion on the course of medical ethics in the medical school curriculum. Journal of Medical Ethics 1999;25:61-62.

143

3.

Republika Hrvatska. Zakon o presađivanju ljudskih organa u svrhu liječenja. Članak 18 i 19. NN 144/12

4.

Eurotransplant. [pristupljeno 20.1.2020]. Dostupno na: https://www.eurotransplant.org/cms/

144

ETIČKA PITANJA U INTENZIVNOJ MEDICINI Dinko Tonković, Daniela Bandić Pavlović

Uvod Intenzivna medicina (IM) je grana medicine koja se bavi liječenjem bolesnika s ugroženim osnovnim životnim funkcijama. Osnovni cilj i zadaća intenzivne medicine je da bolesnik preživi akutnu opasnost za život te povratak životnih funkcija u najvećoj mogućoj mjeri. Tijekom liječenja bolesnika s neizlječivom bolesti u IM nameću se brojni praktični i teoretski etički problemi. U IM često se radi o hitnim situacijama kada bolesnik prolazi kroz pokus liječenja čiji je ishod nemoguće previdjeti. S druge strane modernim metodama medicine moguće je održavati većinu životnih funkcija bez krajnjeg izlječenja što može produžiti umiranje i patnju bolesnika. Tako se nameće pitanje u kojih, do koje mjere i do kada u bolesnika primjenjivati medicinske postupke održavanja života ako nisu djelotvorni i ne pokazuju rezultate. Područje IM koje se bavi neizlječivim bolesnicima naziva se prema engleskom jeziku end of life care, a primjenjuje principe dobre medicinske prakse i poštivanje etičkih načela.

Osobitosti end of life care u intenzivnoj medicini Suvremena IM raspolaže s naprednom tehnologijom i postupcima održavanja života što u slučaju organske disfunkcije (osim funkcije mozga) može značajno produžiti život. Takvo liječenje je skupo, zahtjevno i ograničeno ljudskim i prostornim kapacitetima te nemoguće u svih životno ugroženih bolesnika. Danas potreba za intenzivnim medicinom raste zbog nekoliko razloga. U bolnicama postoji trend povećane potrebe za intenzivnim krevetima zbog sve većeg prelaska na ambulantno liječenje dok se životno ugroženi bolesnici zbrinjavaju u JIL-a. Populacija je starija, s uznapredovalim stadijima kroničnih bolesti. Navedeno u praksi uzrokuje manjak intenzivnih kreveta za sve potrebite bolesnike, pogotovo u kirurškim strukama. Životno ugroženi bolesnici često umiru unatoč svim mjerama liječenja intenzivne medicine. Statistički oko 20% bolničkih smrti se događa u jedinicama IM. U IM problem je nepredvidivost uspjeha liječenja, a dio bolesnika ima neizlječive bolesti koje rezultiraju umiranjem bez obzira na liječenje. To su bolesnici s terminalnim stadijem maligne bolesti, devastirajućom ozljedom mozga, sa zadnjim stadijem dekompenzacije kroničnih bolesti, itd. U njih dolazi do ireverzibilnog zatajenja osnovnih životnih funkcija kao posljedice neizlječive osnovne bolesti. U tih bolesnika liječenje produžuje umiranje i patnju što je etički i profesionalno pogrešno. Tu se postavlja pitanje koga, u kojoj mjeri i koliko dugo liječiti, pogotovo ako je tijek liječenja bez rezultata. U neizlječivih bolesnika u IM prelazi se s aktivnog stava liječenja na palijativne metode smanjenja boli i patnje te omogućavanja dostojanstvenog umiranja od osnovne bolesti. Taj dio palijativne medicine se prema engleskom jeziku naziva end of life care (EOLC). Praksa EOLC liječenja u IM razlikuje se ovisno o geografskom položaju, kulturnom nasljeđu, religiji i društvenom uređenju. Neke zemlje i religije prakticiraju primjenu svih mogućih metoda liječenja dok sama priroda bolesti ne iscrpi organizam pa dolazi do smrti, bez obzira na nerealna očekivanja i uzaludno liječenje. Nedostaci takvog pristupa su ekonomsko opterećenje, zauzimanje kreveta, psihičko i fizičko iscrpljivanje medicinskog osoblja te produživanje patnje i umiranja. Druge zemlje prakticiraju više autonomni pristup kada bolesnik sam može odlučiti kako i do koje mjere će se liječiti. Tako može zahtijevati i prestanak održavanja života makar je rezultat umiranje. Pri navedenom pristupu postoji mogućnost ishitrenih odluka i pogrešaka u liječenju na štetu dobrobiti zdravlja bolesnika. Primjer prvog pristupa zastupljen je više u južnom dijelu Europe, dok je drugi zastupljen u Skandinavskim zemljama. Odluka o EOLC liječenju je teška, a liječnici su često rastrgani između odgovornosti spašavanja života i omogućavanja dostojnog umiranja. U IM naglasak je na aktivnom liječenju i održavanju života s 145

neizvjesnim ishodom. Odluka o prelasku s aktivnog liječenja na EOLC donosi se kad se utvrdi da moguće metode IM ne mogu bolesnika izliječiti te da će umrijeti od osnovne bolesti unatoč liječenju. Potrebno je uzeti u obzir i utjecaj liječenja na kvalitetu života, pogotovo ako je bolesnik kandidat za EOLC. U IM balansira se između poželjnih i negativnih učinaka liječenja. Princip je primjena aktivne terapije dok se ne postigne unaprijed zadani cilj liječenja. Zbog nemogućnosti predviđanja uspjeha IM, u svih bolesnika kojima se započne liječenje, potrebno je pružiti vremenski period u kojem se prati uspjeh. Ako se cilj liječenja ne postigne, terapija je nedjelotvorna i nije potrebna, uz mogućnost negativnih učinaka (nuspojave, produžavanje patnje). Dakle u bolesnika se primjenjuje pokus liječenja tijekom nekog vremena uz procjenu učinka. Ako nije učinkovito, liječenje nije opravdano, prekida se i mijenja u nego drugo ukoliko je moguće. U neizlječivih bolesnika u IM to podrazumijeva ukidanje terapije održavanja životnih funkcija i prelazak na EOLC liječenje. Odluke o ukidanju i/ili ne pružanju terapije održavanja životnih funkcija nikada se ne donose jednostrano i naglo. U svih bolesnika potrebno je donijeti stručni koncensus u pisanom obliku sukladno stručnim smjernicama IM medicinske ustanove. Zatim je potrebno, u komunikaciji s bolesnikom i/ili skrbnikom, dobiti suglasnost za ukidanje ili ne pružanje daljnjeg intenzivnog liječenja. Važno je naglasiti vremensku komponentu promjenjivosti tijeka bolesti te je terapije potrebno stalno procjenjivati kako bi dobrobit za bolesnika bila najveća. Pravilna primjena EOLC liječenja u IM podrazumijeva poznavanje specifičnih pojmova koji uključuju nesvrsishodno liječenje, nezapočinjanje i prekidanje terapija održavanja života te doktrinu dvostrukog učinka. Nesvrsishodno (neopravdano, besmisleno) liječenje podrazumijeva neprovođenje medicinskih postupaka i terapija koje ne mogu izliječiti bolesnika, a s druge strane mogu produžiti umiranje i patnju. Profesionalno i etički, liječnici nisu dužni primijeniti nesvrsishodno liječenje. Kod terapija održavanja života prvo se donosi odluka o nezapočinjanju oživljavanja u slučaju zastoja srca (eng. DNR). Zatim se donosi odluka o nezapočinjanju novih terapija održavanja života (novi vazoaktivni lijekovi, mehanička ventilacija, mehanička potpora cirkulaciji, hemodijaliza i sl.). Dalje se ukidaju terapije i postupci održavanja života (prehrana, hidracija, vazokativni lijekovi, meh. ventilacija). Etički i profesionalno ne postoji razlika u nezapočinjanju i prekidanju terapija održavanja života. Sve terapije održavanja životnih funkcija mogu se ukinuti naglo jer bolesnik njihovim prestankom ne pati i nema negativnih osjećaja. Iznimka je prekid mehaničke ventilacije i ekstubacija koja može izazvati respiratorni distres te se izvodi postupno s metodama premoštenja neinvazivnom ventilacijom ili primjenom kisika visokim protokom uz primjenu sedativa i analgetika. Primjena sedativa i analgetika za smanjenje boli i patnje obavezna je cijelo vrijeme EOLC iako zbog svojih nuspojava može ubrzati smrt. Taj učinak se naziva dvostruki efekt (eng. double efect). Rizik double effect-a etički i profesionalno je prihvatljiv jer je osnovni cilj da se bolesniku smanji patnja, a ne da se ubrza umiranje. Sve odluke EOLC potrebno je donositi promišljeno i u suglasnosti sa članovima medicinskog tima i bolesnikom ili skrbnikom te moraju biti pismeno dokumentirane. Odluke EOLC u IM mogu uzrokovati sukob između bolesnika ili skrbnika i medicinskog tima, a kako je liječenje kritičnog pacijenta interdisciplinarno i fragmentirano između različitih stručnjaka, često i između članova medicinskog tima. Razlozi sukoba su nerealna očekivanja bolesnika ili skrbnika o prognozi, očekivanom tijeku, učinkovitosti i rezultatu intenzivnog liječenja. Za prevenciju i rješavanje sukoba u IM neobično je važna prikladna, iskrena i trajna komunikacija s bolesnikom ili skrbnikom uz pravovremeno obavještavanje o prognozi i tijeku liječenja. Pri komunikaciji liječnici moraju biti sigurni da ih bolesnik ili skrbnik shvaća i da je razumio poruke. Također, liječnici moraju poštovati autonomiju bolesnika i njegove cjelovite životne vrijednosti (socijalne i religijske) te svaku odluku pokušati donijeti uz suglasnost bolesnika. Preporuča se da svaka komunikacija o važnim događajima u liječenju bude pismeno dokumentirana sa strane liječnika i bolesnika ili skrbnika. EOLC liječenje u IM uključuje socijalnu, religioznu i psihološku podršku bolesniku i obitelji, čak i poslije smrti bolesnika. Kako je liječenje životno ugroženih bolesnika stresno, podrška je potrebna i članovima medicinskog tima kako bi smanjili stres i što bolje obavljali posao. Edukacija medicinskog osoblja i bolesnika u pitanjima EOLC nije zadovoljavajuća pa je liječnike IM i bolesnike potrebno trajno educirati, uz naglasak na komunikacijskim vještinama i etičkim načelima. Suvremeno EOLC u IM zahtjeva znanstveni i istraživački angažman kako bi se evaluirali i poboljšali postupci liječenja uz mogućnost 146

dobivanja novih spoznaja. Zato je neobično važna dobra dokumentacija postupaka i podataka EOLC kako bi se mogli upotrijebiti u znanstvene svrhe. Pri donošenju odluka u EOLC liječenju mogu pomoći stručne smjernice, no uvijek je potreban individualni pristup uz poštivanje etičkih načela struke i uvažavanje očekivanja bolesnika i/ili njegovih skrbnika. U tablici 1. prikazane su preporuke za pravilnu primjenu principa u EOLC liječenju Prepoznavanje opisanih problema prvi je korak za poboljšanje kvalitete zadnjih dana života pacijenta u IM.

DNR (do-not-resuscitate) „Ne oživljavaj“ U slučaju kardiorespiratornog aresta, potrebno je odmah poduzeti osnovne i napredne mjere oživljavanja (BLS, ALS). Dapače, osnovne mjere oživljavanja treba znati pružiti i nemedicinsko osoblje. Međutim, često se kod kritičnih bolesnika unatoč svim poduzetim mjerama ne može očekivati oporavak. Autonomija bolesnika je osnovno ljudsko pravo, kojom on ima pravo izbora. Ukoliko bolesnik ne želi da ga se oživljava, ima pravo na naredbu Ne oživljavaj, do-not-resuscitate, DNR. Naredba DNR predstavlja dokumentiranu želju bolesnik ili zakonskog skrbnika da se u slučaju kardiorespiratornog aresta ne poduzimaju mjere kardiopulmonalnog oživljavanja (uključujući intubaciju) ili naprednog održavanja života (ALS, advanced life support). Ta naredba ne uključuje drugu vrstu liječenja. Nadalje, postoji naredba do-not-intubate (DNI), Ne intubiraj. Ona je također automatski obuhvaćena kodom Ne oživljavaj. Kod bolesnika s neadekvatnom ventilacijom uz DNI i DNR naredbu, bolesnika moramo upoznati s mogućom primjenom neinvazivne, pozitivne tlačne ventilacije (NPPV). Bolesnik može pristati na pokušaj rješavanja respiracijskih problema s NPPV. Također potrebno je raspravit stanje u kojem bolesnik ne tolerira NPPV, kada se odustaje od toga te primjenjuju mjere održavanja komfora bolesnika. U zemljama u kojima postoje dokumenti - advance directive (direktiva o postupanju u budućnosti) ili living will (volja za života) između ostalog definira se i naredba DNR. U slučaju izabira DNR, ta naredba mora biti zabilježena te sukladno njoj se potrebno ponašati u bolnici ali i u slučaju zbrinjavanja bolesnika kod kuće prilikom hitne intervencije (hitna pomoć). Međutim naredba DNR se mora razlikovati od naredbe odustajanja ili prestanka terapije održavanja životnih funkcija. Mnogi anesteziolozi smatraju kako naredba DNR u slučaju operacije prestaje vrijedit. Je li to ispravno? Bolesnik treba biti upoznat sa specifičnostima uzroka i ishodima reanimacije tijekom operacije. Američka udruga anesteziologa je 2013. godine donijela smjernice kako se ponašati u takvim situacijama. Ukoliko pacijent ide na operativni zahvat, tijekom preoperativnog pregleda trebalo bi razgovarati i dokumentirati naredbu DNR i odrediti u kojem opsegu bolesnik odnosno zakonski skrbnik želi redefinirati DNR za taj period. Tri su moguća ishoda učiniti reanimaciju prema pravilima struke u cjelosti; ograničiti reanimaciju (srčana kompresija, defibrilacija, intubacija) – učiniti samo ono što je neophodno za anesteziju i operaciju; ograničiti pokušaj reanimacije ovisno o pacijentovim željama i ciljevima (ako je cilj razrješiti problem onda reanimacija da, a ako to vodi neželjenoj kvaliteti života onda reanimacija ne). S druge strane, važno je naglasiti da se DNR ne smije interpretirati kao ukidanje druge terapije ili manjak skrbi za bolesnika. Mnoge zemlje imaju pravni okvir, Nacionalne smjernice i smjernice ustanove za primjenu naredbe DNR s točno uređenim pravilima i dokumentacijom kako bi zaštitili prava bolesnika ali i spriječili moguću zloupotrebu.

Etička načela u intenzivnoj medicini Primjena etičkih principa u IM ne razlikuje se od ostalih grana medicine no ima svoje osobitosti. Glavno etičko načelo je poštivanje autonomije bolesnika. To znači da bolesnik sam odlučuje o svojem liječenju uz savjetovanje liječnika. Za svaki medicinski postupak ili terapiju bolesnik bi trebao biti informirani i dati svoj pristanak nakon što mu se objasne prednosti i nedostaci, uz alternativna rješenja ako se ne slaže. Osobitosti IM su da bolesnik često nije u stanju komunicirati, a zbog hitnosti nije moguće kontaktirati zakonske zastupnike i/ili skrbnike. Oko 15% bolesnika u IM nije u 147

mogućnosti donositi samostalne odluke pa liječnici moraju odlučivati umjesto njih. Takva situacija se rješava da liječnik odlučuje umjesto bolesnika, paternalističkim pristupom. Prema zakonu liječnik može primijeniti medicinski postupak ukoliko smatra da je bolesnik životno ugrožen i bez odobrenja bolesnika. Idealno, odobrenje bi trebalo dobiti poslije oporavka bolesnika. Kod EOLC liječenja odluke se donose uz savjetovanje i suglasnost medicinskog tima i bolesnika ili surogata. Potrebno je poznavati i poštovati uvjerenja, želje i životne stavove bolesnika (npr. priključenje na mehaničku ventilaciju, primjena oživljavanja, intubacija pri akutnoj respiratornoj insuficijenciji). Za uvažavanje autonomije bolesnika važna je stalna i istinita komunikacija s obitelji ili skrbnicima bolesnika o tijeku bolesti i planovima liječenja. Navedeno je neophodno za razumijevanje svih aspekata težine liječenja i mogućnost ili nemogućnost izlječenja te razvoj povjerenja. Preporuča se sve odluke donositi uz zajedničku suglasnost i podijeljenu odgovornost između medicinskog tima i bolesnika ili skrbnika (eng. shared decission making). Trostupanjski pristup u donošenju odluka uz poštivanje autonomije bolesnika te uključivanje i poštivanje obitelji prikazan je u tablici 2. Etička načela dobročinstva, socijalne jednakosti i dostupnosti medicine poštuju se pružanjem aktivnog pristupa IM i primjene svih mogućih odgovarajućih postupaka i terapija za izlječenje u svih potrebitih bolesnika. Ukoliko cilj izlječenja nije moguće postići, etičko načelo neškodljivosti nalaže prekid aktivnog liječenja i prijelaz na palijativne metode EOLC liječenja. U praksi IM, liječnici su, povremeno, pod pritiskom primjene medicinskih postupaka i terapije za koju nije suvremenim standardima struke utvrđena dobrobit za bolesnika. Takvo liječenje je neprikladno, a može biti i štetno te ga se ne smije provoditi kao bi se slijedilo etičko načelo neškodljivosti. Etičko načelo obveze i predanosti bolesnicima, liječnike obvezuje primjenu lijekova za smanjenje boli i patnje te nastavak EOLC liječenja i kad prestaje aktivni pristup. Kod primjene medicinskih postupaka i terapije potrebno se voditi prema suvremenoj stručnoj praksi znajući suvremene medicinske tehnike i terapije. Kako bi navedeno bilo moguće, liječnici su dužni poštivati etičko načelo stalnog učenja i stručnog usavršavanja te vjernost profesiji i bolesnicima. U IM posebno je teško poštovati etičko načelo racionalne primjene društvenih resursa. Intenzivno liječenje često nije moguće uskladiti potrebu prijema i liječenje svih potrebitih bolesnika sa stvarnim mogućnostima. Ograničenja su posljedica nedovoljnog prostornog kapaciteta te manjka ljudskih i materijalnih resursa za sve životno ugrožene bolesnike. Za izbjegavanje nejasnoća i prijepora, najbolje je izraditi jasne smjernice i trijažu koji se bolesnici primaju u intenzivnu jedincu liječenja što treba biti dokumentirano u svakoj ustanovi. Isto tako su potrebne pisane smjernice kad se bolesnik može otpustiti. Zbog hitnog prijema životno ugroženih bolesnika koji put nije jasno je li bolesnik kandidat za intenzivno liječenje. Preporuka je bolje primiti bolesnike koji ne trebaju liječenje nego obrnuto. Problemi mogu nastati kad su kapaciteti intenzivne medicine popunjeni te je potrebno odlučiti kojim bolesnicima je više, a kojima manje potrebno liječenje. U takvim slučajevima se preporuča pokušati svim bolesnicima pružiti liječenje ili po potrebi transport u druge bolničke ustanove. Interes bolesnika mora biti glavna i jedina vodilja u odlučivanju. Ukoliko postoje sukobi i neslaganje u stavovima i odlukama IM i EOLC liječenja koje se ne mogu riješiti komunikacijom i zajedničkim usuglašavanjem medicinskog tima i bolesnika ili skrbnika, odluka se prepušta etičkom povjerenstvu bolnice. Bolesnika se dalje nastavlja liječiti dok se sukob ne riješi. U slučaju nerješivosti sukoba, moguće je bolesniku ili skrbniku predložiti drugu medicinsku ustanovu za daljnje liječenje. Nikako se ne preporuča jednostrano provođenje EOLC ili bilo kojih drugim metoda IM bez pristanka bolesnika ili skrbnika. Iako često postoje neslaganja u očekivanjima bolesnika ili skrbnika o izlječenju, iskrenom komunikacijom i pristupom u uvid tijeka liječenja, većina obitelji ili skrbnika shvati da su poduzete sve moguće medicinske mjere ta da je neuspjeh rezultat prirode bolesti, a ne nesavjesnog liječenja.

148

Tablica 1. Preporuke za pravilnu primjenu principa u EOLC liječenju (prilagođena tablica prema tablici iz reference 3.) Preporuke za pravilan pristup kod umirućeg bolesnika (end of life care, EOLC) u jedinici intenzivnog liječenja (JIL) Politika JILa • Jasni kriteriji prijema i otpust bolesnika • Jasni kriteriji primjene palijativne terapije i EOLC • Edukacija liječnika u JIL o etici, komunikaciji i EOLC Interdisciplinarna • Komunikacija između liječnika uključenih u liječenje s bolesnikom komunikacija • Dnevna interdisciplinarna komunikacija o ciljevima liječenja Komunikacija s obitelji • Članovima obitelji omogućen je stalni boravak • Dozvoljen pristup obitelji tijekom vizite u JIL • Rutinski interdisciplinarni sastanak s obitelji unutar 48-72 h za obitelji umirućih bolesnika ili bolesnika s produženim boravkom Odustajanje ili • Jasna politika o odustajanju ili prestanku terapije održavanja prestanak terapije životnih funkcija održavanja životnih • Protokol prestanka terapije održavanja životnih funkcija funkcija • Educirani liječnici svih specijalnosti u etici i komunikaciji kod odustajanja ili prestanka terapije održavanja životnih funkcija • Programi potpore osoblja u svezi umirućeg pacijenta i odustajanja ili prestanka terapije održavanja životnih funkcija

Tablica 2. Trostupanjski pristup u donošenju odluka uz poštivanje autonomije bolesnika i uključivanje i poštivanje obitelji (prilagođena tablica prema tablici iz reference 3.) Trostupanjski pristup u donošenju odluka poštivajući autonomiju bolesnika i uključenost obitelji 1. Procjena prognoze i tijeka bolesti 2. Uloga pacijenta, obitelji i liječnika u donošenju odluka

a) paternalizam (liječnik sam odlučuje) b) autonomija (pacijent i obitelj odlučuju) c) zajedničko donošenje odluke

3. Komunikacija, protokol i dokumentacija

Literatura 1.

Braganza MA, Glossop AJ, Vora VA. Treatment withdrawal and end-of-life care in the intensive care unit. BJA Education 2017;17(12): 396–400.

2.

Cook D, Rocker G. Dying with Dignity in the Intensive Care Unit D.M.N Engl J Med 2014;370:2506-14.

3.

Curtis JR, Vincent JL. Ethics and end-of-life care for adults in the intensive care unit. Lancet 2010;375: 1347–53.

4.

Khandelwal N, Curtis JR. Economic implications of end-of-life care in the ICU. Curr Opin Crit Care. 2014; 20(6): 656–661

5.

Myburgh J, Abillama F, Chiumello D, Dobb G, Jacobe S, Kleinpell R i sur. End-of-life care in the intensive care unit: Report from the Task Force of World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine Journal of Critical Care 2016;34:125–130.

149

6.

Richardson AL, Vizcaychipi MP. Medicolegal aspects of treatment on the Intensive Care Unit. Trends in Anaesthesia and Critical Care 2014; 4:37-40.

7.

SIAARTI - Italian Society of Anaesthesia Analgesia Resuscitation and Intensive Care Bioethical BoardEndof-life care and the intensivist: SIAARTI recommendations on the management of the dying patient. Minerva Anestesiologica 2006;72(12):927-63.

8.

Wonga WT, Phuab J, Joynt GM. Worldwide end-of-life practice for patients in ICUs. Curr Opin Anesthesiol 2018;31:172–8.

150

ODLUKE O KRAJU ŽIVOTA Marko Ćurković, Ana Borovečki „Život je ugodan. Smrt je mirna. Prijelaz je taj koji nas brine.” (Isaac Asimov)

Moglo bi se reći kako je pitanje vlastitog odnosa prema smrti možda i najosobnije od svih pitanja koje si čovjek može postaviti. U tome smislu, odnos čovjeka prema smrti se kroz povijest mijenjao. I s filozofskog gledišta smrti se pristupa na različite načine, pa se tako smrti može pristupati kao neizbježnoj sastavnici života ili kao onoj koja ne znači ništa naročito, barem ne onome kojega se najviše tiče, to jest onome koji smrću prestaje postojati. Nadalje, smrti se može pristupati i kao svojevrsnom oslobođenju, kada smrću dosižemo neko drugo, manje ili više uzvišeno stanje. Smrt se može promatrati i kao ona koja daje smisao našem djelovanju, jer upravo sveprisutna mogućnost smrti u svakome trenutku postojanja i naša svjesnost o toj konačnosti omogućava isti. Drugim riječima, o tome kako shvaćamo i pristupamo pitanju smrti uvelike određuje način na koji ćemo pristupati i na koji ćemo provesti naš život. Medicina kao profesija veliki je dio svog povijesnog identiteta izgradila usmjerenošću na uspostavu i/ili oporavak zdravlja, a samim time i na (smisleno) produljenje života. U tome naumu je medicina zapravo tek nedavno (unazad dva stoljeća) uspjela, a danas je moguće ozbiljno bolesne osobe izrazito dugo održavati na životu, to jest produljiti život i spriječiti, odgoditi smrt. Slijedom navedenog, u društvu i samoj medicini su se unazad pola stoljeća pojavila razmišljanja kako ne samo da je nužno odgoditi trenutak smrti, nego, u određenim slučajevima, tamo gdje prirodna smrt navodno dolazi prekasno, istu treba ubrzati, to jest pospješiti. Veliki dio takvih razmišljanja proizlazi iz trenutno odnosa društva prema smrti te se u tome smislu smrt danas nerijetko promatra kao krajnji stadij umjetnog procesa, a ne kao neminovnost ljudske prirode. Nadalje, s obzirom na činjenicu da danas u razvijenim društvima (čiji žitelji postupno stare) preko polovice ljudi umire upravo u zdravstvenim institucijama, možemo reći kako smrt danas, kako to kazuje Lindsay Prior: „skrivena, izolirana, privatizirana, birkoratizirana, medikalizirana, hospitalizirana, dehumanizirana“. Drugim riječima, s obzirom da se danas upravo liječnici gotovo svakodnevno susreću s odlukama o kraju života, moglo bi se reći kako je medicina na određeni način postala žrtva vlastitog uspjeha.

Nekoliko je mogućih pristupa koje liječnik i medicina općenito mogu zauzeti spram umirućeg bolesnika, to jest prilikom donošenja odluka o kraju života. Ovdje ih prikazujemo na kontinuumu od najkonzervativnijih, u smislu održavanja života, to jest utjecanja na proces umiranja, do onih najliberalnijih. Najkonzervativniji pristup u tome smislu jest palijativna medicina. O njoj ovdje nećemo previše govoriti, no sa strane etike je važno naglasiti kako je namjera palijativne medicine svim mogućim sredstvima umanjiti bol i patnju umirućeg bolesnika. Treba imati u vidu kako bol i patnja mogu biti fizičkog, no i duševnog karaktera te takvo razumijevanje zahtjeva cjeloviti („holistički“) pristup bolesniku, no i njegovim bližnjima. U tome smislu, svakom bolesniku, pa i onome koji nije nužno umirući, treba biti omogućeno ublažavanje boli i patnje. Drugim riječima, danas se palijativne metode uvode i provode usporedno s onim lječidbenima, kao i s onima koje imaju namjeru okončati život bolesnika, bilo da se radi o pasivnom ili aktivnom obliku istih. Namjera palijative medicine je ne utjecati na proces umiranja – niti ju ubrzati, niti ju odgoditi. No, i prilikom provođenja određenih palijativnih postupaka može doći do ubrzavanja i/ili pak izazivanja umiranja (primjerice prilikom 151

suzbijanja boli opioidnim analgeticima). Ovdje pak treba imati na umu važnu razliku između namjere pojedinca, to jest, između namjeravanih i predviđenih posljedica pojedinog palijativnog zahvata. Drugim riječima, sasvim se različito (etički) vrednuje pojedini postupak ukoliko je namjera njegovog provođenja bila palijativna, primjerice ublažiti bol i patnju, ili ukoliko je njegova namjera bila okončati život bolesnika, iako se u suštini radi o sasvim istom postupku (primjerice davanje opioidnih analgetika). Isto se naziva načelom dvostrukog učinka (double effect). Slijedeći pristup umirućem bolesniku je takozvana terminalna (neki istu nazivaju i palijativna) sedacija. U suštini, radi se o uspavljivanju, to jest uvođenju u nesvjesno stanje umirućeg bolesnika do smrti. U raznim zemljama se provode različiti oblici sedacije u tome smislu; ona može biti različite „dubine“, može biti povremena i/ili trajna te su vrlo značajne razlike s obzirom provode li se ili ne uz sedaciju i drugi postupci održavanja života (ne treba posebno naglašavati da je trajno, duboko uspavanog bolesnika potrebno i „hraniti“ parenteralnim putem). Osim toga, prilikom provođenja ovih postupaka, radi njihove opsežnosti, izrazito je teško razlučiti njihove namjeravane, predviđene i nenamjeravane posljedice (a samim time ih i etički vrednovati). Konačno postoje i postupci čiji je manje ili više udaljen cilj sama smrt bolesnika. Radi se o nekoliko sasvim različitih postupaka, a koji se povijesno označavaju pojmom eutanazije (a zapravo doslovan prijevod ove riječi bila bi „lijepa smrt“). Oni po svojoj prirodi mogu biti pasivni ili aktivni. Pasivni oblici u tome smislu uključuju nezapočinjanje (withholding) ili prekidanje (withdrawing) određenih (terapijskih) postupaka kod umirućeg bolesnika, a čija je (razumno) očekivana posljedica smrt bolesnika. Prethodno se ove postupke nazivalo „pasivnom“ eutanazijom, no danas je taj pojam više ne koristi. Smatra se kako ne postoji značajnija razlika s moralnog gledišta između ova dva postupka, to jest oni se smatraju moralno istovjetnima. Prilikom etičke prosudbe ovih postupaka od presudne je važnosti utvrditi kakva je priroda postupka koji se ne započinje ili prekida, to jest radi li se o uobičajenom („ordinarnom“) ili neuobičajenom („ekstraordinarnom“) postupku. Ovdje ne postoji jasno suglasje niti postoje općeprihvaćene smjernice u tome smislu što za posljedicu ima izrazitu varijabilnost provođenja ovakvih postupaka. Tako se u pojedinim slučajevima parenteralno davanje tekućina može nazivati neuobičajenim postupkom (iako se isto u većini slučajeva smatra uobičajenim postupkom), dok se u drugom slučaju mehanička ventilacija može smatrati uobičajenim postupkom. Osim toga, značajni izazovi ovdje mogu nastati i oko pitanja (ne)pouzdanosti (objektivne) procjene stanja bolesnika (same bolesti, no i razine patnje), utvrđivanja volje i želje bolesnika te određivanja i usuglašavanja svih drugih mogućih čimbenika koji utječu na takve odluke (poput primjerice osobnih vrijednosti bolesnika i/ili njegovih bližnjih, drugih okolišnih, primjerice kulturoloških čimbenika i slično). Nadalje, u pristupu odlukama o kraju života značajnu ulogu imaju i vrijednosti i prethodna iskustva zdravstvenih djelatnika, pogotovo onih povezanih s neočekivanim događajima (bilo preživljenju bilo smrti), bilo da se radi o osobnim ili profesionalnim iskustvima. Upravo zato, ukoliko postoji ikakva dvojba, smatra se kako u toj situaciji terapijski postupak treba započeti. Ovdje vrijedi imati na umu i drugu stranu priče. Naime, napretkom medicine, to jest primjenom postupaka održavanja i produljenja života, ljudski život se može održavati/produljivati gotovo beskonačno dugo. Isto nužno ne znači da je primjena takvih postupaka uvijek u najboljem interesu bolesnika, to jest nekada primjena takvih postupaka može biti tegotna, pogibeljna uzaludna (futile) ili gledom na očekivani ishod nesrazmjerna (disproportionate). U tome smislu, odustajanje od provođenja takvih postupaka je ne samo dopušteno, nego i svojevrsna obaveza, a radi se o odustajanju od terapijske upornosti (therapeuitic futility), a isto neki nazivaju i distanazijom. Osim toga, vrlo je važno istaknuti kako upravo složenost takvih odluka i težina njihovih posljedica značajno utječe na osobne i profesionalne živote zdravstvenih djelatnika koji se s njima svakodnevno susreću. Drugim riječima, donošenje i kasnije nošenje s posljedicama tih odluka je, za sve uključene, izrazito zahtjevno na kognitivnoj i emocionalnoj razini. Upravo je radi toga stopa prevalencije sindroma sagorijevanja (burnout), no i općenito zamora i iscrpljenosti u zdravstvenih djelatnika koji su ovim odlukama svakodnevno izloženi izrazito visoka. Osim toga što je sama skrb za umirućeg 152

bolesnika zahtjevna, ovome značajno doprinose i brojni drugi čimbenici, poput primjerice onih koji proizlaze iz profesionalnih odnosa, organizacijskog uređenja ustanove, pravnog i društvenog okruženja i slično. Sve navedeno pak ima značajan utjecaj na kvalitetu i sigurnost skrbi, kao i na sve ishode tih procesa. Konačno, postoje i aktivni postupci koji za cilj imaju okončanje života bolesnika. Njih se danas naziva pojmom medicinski potpomognutog usmrćenja (medically assisted death), a uključuju ili pomaganje (asistiranje) u samoubojstvu kada liječnik (ili neka druga osoba) bolesniku omogući da si sam oduzme vlastiti život, ili pak eutanaziju u užem smislu značenja te riječi, to jest kada liječnik s izravnom namjerom, svojim djelovanjem (davanjem određenih lijekova) usmrti bolesnika. U samoubojstvu bolesnicima mogu pomagati ili laici (okupljeni u udruzi Right to Die Society) kao što je to primjerice slučaj u Švicarskoj ili pak liječnici, kao što je to slučaj u nekim dijelovima Sjedinjenih Američkih Država. Prva savezna država koja je isto dopustila bio je Oregon, gdje je 1994. godine isto dopušteno u okvirima Death with Dingity Act-a, a danas je isto dopušteno i u saveznim državama Washington (od 2009. godine), Montana (od 2009. godine), Vermont (od 2013. godine) i Kalifornija (od 2015. godine). Eutanazija u užem smislu značenja te riječi prvi puta je dopuštena u Nizozemskoj 1994. godine, potom 2002. godine u Belgiji, 2009. godine u Luksemburgu te nedavno, 2015. godine u Kolumbiji i 2016. godine u Kanadi.

Općenito govoreći, za primjenu bilo kojeg od postupka medicinski potpomognutog usmrćenja moraju bi zadovoljeni uvjeti: 

osoba mora imati očuvanu sposobnost donošenja odluka te mora (formalno pravno) biti u mogućnosti donositi takve odluke



osoba mora isključivo sama pristati na takav postupak, to jest mora biti dobrovoljna



mora biti prisutna tjelesna bolest kod koje ne postoji mogućnost oporavka te je očekivano trajanje života vrlo kratko, to jest smrt kako posljedica te bolesti je dogledna (forseable death) – najčešće definirano kao ona koju je razumno očekivati u razdoblju od narednih šest mjeseci



moraju biti iscrpljene sve dostupne terapijske mogućnosti (due care ili last resort uvjet)



razina patnje koju osoba trpi mora biti nepodnošljiva (unberable) te takve prirode da istu nije moguće ublažiti (iremediable)



mora se poštovati stroga procedura -

nedvojbeno utvrditi tjelesno stanje i prognozu bolesnika

-

utvrditi sposobnost donošenja odluka (uključivši i upućenost osobe spram vlastitog stanja)

-

te poštovati različite procedure nadzora nad provođenjem samog postupka (primjerice prije provođenja postupka drugi, nezavisni liječnik mora utvrditi zadovoljenost uvjeta) te nakon provedbe istih procedure naknadne provjere (primjerice u Nizozemskoj postoje posebna povjerenstva koja naknadno provjeravaju ispravnost i opravdanost provedenog postupka)

Prethodno je bio prisutan i uvjet narušenog tjelesnog integriteta (disrupted body integrity), to jest da te osobe nisu u mogućnosti same okončati vlastiti život, no on se danas rijetko spominje.

153

Drugim riječima, ovakve postupke je moguće provoditi u umirućih osoba koje boluju od terminalne, progresivne bolesti, kod koje su prethodno iscrpljene sve dostupne mogućnosti liječenja te se očekuje skora smrt, a te osobe neizdrživo pate te su same pristale na takav postupak. Ono što razlikuje postupke medicinski potpomognutog usmrćenja od ubojstva (iako zakonodavac isto i dalje, pa i u zemljama gdje dopušta takve postupke, naziva ubojstvom [pod posebnim okolnostima]), jest prisustvo pristanka osobe nad kojom se takav postupak provodi te samilosna/suosjećajna namjera. U pojedinim zemljama gdje je pravno dopušteno provoditi ovakve postupke postoje određene razlike između spomenutih uvjeta i načina samog provođenja postupka. Primjerice, u Nizozemskoj se dopušta, u iznimnim slučajevima, provoditi ovakve postupke i kod maloljetnika. Nadalje, u Nizozemskoj sami postupak provodi liječnik obiteljske medicine (ili neki drugi tko dobro poznaje i u dobrom je odnosu s bolesnikom), dok se u Belgiji isti postupak najčešće provodi u bolnicama. U pojedinim zemljama je različito uređeno pitanje valjanosti prethodno izražene volje (advance directive ili living wills) bolesnika za takve postupke, to jest u nekim se zemljama bolesnik može ranije tijekom vlastitog života unaprijed odrediti po ovome pitanju. Na različite načine je određeno i može li se u iznimnim situacijama koristiti pristanak obitelji i/ili bližnjih u ime bolesnika, kao što je to primjerice slučaj u provođenju eutanazije kod „ozbiljno bolesne“ (critically ill) novorođenčadi u Nizozemskoj (takozvani Groningenski protokol).

Najčešći argumenti koje spominju zastupnici postupaka medicinski potpomognutog usmrćenja su: 

provođenje takvih postupaka omogućuje „lijepu i dostojanstvenu“ smrt te se uslijed toga radi o „činu milosrđa“. Drugim riječima, nekim osobama smrt je povoljnije stanje od nastavka života (time se na neki način radi i o „smanjenju štete“).



ukoliko osobe same pokušaju okončati vlastiti život prilikom toga čina mogu stradati druge osobe ili pak osoba sama (ukoliko isti nije uspio). Drugim riječima, provođenje takvih postupaka štiti društvo i pojedince.



samoubojstvo samo po sebi nije ilegalno, to jest samoubojstvo je jedini legalni čin u kojemu je ilegalno sudjelovati.



razumna osoba trebala bi imati pravo odlučivati, to jest trebala bi imati slobodu izbora i pravo na samoodređenje (tu se često koristi i pojam „razumnog, razložnog suicida“)



ne postoji (moralno) značajna razlika između postupaka provođenjem kojih se s namjerom izaziva smrt (eutanazije u užem smislu) i onih „pasivnijih“ postupaka koji za očekivanju posljedicu imaju smrt, poput primjerice nezapočinjanja i/ili ukidanja određenih terapijskih intervencija. Drugim riječima, ako dopuštamo pasivne oblike skraćivanja života, nema razloga da ne dopuštamo one aktivnije.

Najčešći argumenti koje spominju protivnici postupaka medicinski potpomognutog usmrćenja su: 

takozvani argument „skliskog područja“ (slippery slope), to jest, ako društvo u ijednoj situaciji dopusti mogućnost da je opravdano usmrtiti drugog čovjeka, isto će dovesti do neopravdanih usmrćenja (na svojevrstan način „izmaknuti kontroli“)



da bi se smrt za pojedinu osobu mogla označiti kao povoljnija, stanje smrti mora biti povoljnije od ostajanja na životu. Nedvojbeno utvrditi isto je po prirodi stvari nemoguće jer medicina kako takva nema iskustvenih saznanja o tome što zapravo značiti biti mrtav (primjerice o tome ima li života nakon smrti i u kakvom se zapravo stanju nalazi mrtva osoba)



shvaćanje i pristup ljudskom životu kao svetom i nepovredivom. Drugim riječima, ljudski život ima unutarnju, neizrecivu vrijednost samu po sebi, koja nadilazi okolnosti i želje pojedinaca 154



pretjerana usmjerenost na razum (racionalno) te zanemarivanje nagonskih, osjećajnih (afektivnih) i vrijednosnih čimbenika prilikom donošenja takvih odluka



poštovanje (autonomije) osobe nužno zahtjeva postojanje osobe. Drugim riječima, logički je neodrživo slijediti želju pojedinca za dokidanjem vlastite autonomije, budući da time „netko“ postaje „nitko“



shvaćanje da sama patnja ima određeno značenje i vrijednosti (poznata je u tome smislu enciklika pape Ivana Pavla II, „Salvifici Doloris“, to jest, „O spasonosnom trpljenju“)



pitanje prava osobe koje bi takve postupke trebala provoditi, to jest pravo pojedine osobe na „lijepu i dostojanstvenu smrt“ treba razmatrati naspram dužnosti da se usmrćenje mora provesti. Drugim riječima, argument slobode izbora i prava na samoodređenje ne rješava problem uključenja druge osobe u čin usmrćenja



provođenje takvih postupaka je u suprotnosti s osnovnim etičkim dužnostima liječničke profesije, to jest nije u skladu s načelima medicinske etike. Drugim riječima, provođenje takvih postupaka narušava povijesnu utemeljenost i profesionalni identitet same profesije



argument zbrke između svrhe i smisla, to jest pitanje „ubijanja patnje ili ubijanja osobe koja pati ?”

Vrijedi imati na umu kako važeći kazneni zakon u Republici Hrvatskoj izrijekom zabranjuje djela „sudjelovanja u samoubojstvu“ (članak 114) i „usmrćenja“ (članak 112, „usmrti drugoga na njegov izričit i ozbiljan zahtjev iz suosjećanja zbog njegovog teškog zdravstvenog stanja“) te su za djela predviđene kazne zatvora. Ovdje vrijedi naglasiti kako postojećim zakonskim rješenjima nisu jasno utvrđene okolnosti u kojima je moguće određeni terapijski postupak nezapočeti ili onaj već započeti ukinuti, kao niti jasne mogućnosti izricanja prethodne volje i želje bolesnika u tome smislu. Osim toga, vrijedi istaknuti i kako je provođenje istih postupaka u suprotnosti s etosom liječničke profesije, a koji je sažet u osnovnoj deontološkoj maksimi medicinske etike: prvo ne škoditi u vlastitim nastojanjima činjenja dobra. I sama Hipokratova zakletva, izrijekom kazuje: „Nikome neću makar me za to molio, dati smrtonosni otrov, niti ću mu za nj dati savjet“. Sličan stav zauzelo je i Svjetsko udružene liječnika objavljivanjem izjave: „eutanazija, to jest voljno prekidanje bolesnikova života, bilo na njegov zahtjev bilo na zahtjev njegovih bliskih srodnika, je neetična. To ne sprječava liječnika da poštujući želju bolesnika, ne dopusti prirodni tijek smrti u terminalnoj fazi bolesti”.

Vrijedi istaknuti kako su se u pojedinim zemljama, to jest u Nizozemskoj, Belgiji i Kanadi, počeli primjenjivati i novi, prošireni uvjeti za provedbu postupaka medicinski potpomognutog usmrćenja. U tim se zemljama smatra kako nepodnošljiva patnja neovisno o svojemu uzroku i prirodi može biti osnova za provedbu postupaka medicinski potpomognute smrti. Drugim riječima, ne mora se nužno raditi o terminalnim, progresivnim bolestima kod kojih očekujemo skoru smrt, to jest umirućoj osobi. Ovakav pristup proizlazi iz shvaćanja da patnja bez obzira koje je etiologije može biti jednako nepodnošljiva. Zapravo, ako osoba nepodnošljivo pati, a tu patnju nije moguće suzbiti, radi se o diskriminaciji ukoliko bismo toj osobi, koja s tom patnjom može živjeti još dugi niz godina, uskratili pravo na „lijepu i dostojanstvenu smrt“. U tim se zemljama, slijedom tih proširenih uvjeta, danas provode postupci medicinski potpomognutog usmrćenja u osoba koje boluju od duševnih bolesti (poput primjerice depresije, demencije, bolesti ovisnosti, poremećaja hranjenja i slično) i određenih tjelesnih bolesti (poput primjerice određenih mišićnih distrofija, multiple skleroze, pa i uznapredovalih stadija kroničnih bolesti, poput primjerice šećerne bolesti i slično). U zadnjih nekoliko godina, otkako se isti uvjeti i primjenjuju, bilježi se izrazito značajan porast smrti uslijed provođenja takvih postupaka upravo u tim indikacijama, dok se stopa smrti u okvirima uobičajenih, tradicionalnih uvjeta nije značajnije mijenjala. Primjerice u Nizozemskoj je 2017. godine od ukupnog broja smrti, 155

njih 4,5 % (ukupno oko 6000) bilo radi eutanazije, a od toga je eutanazija u 3 % slučajeva indicirana slijedeći nove, proširene uvjete. Ne treba posebno niti naglašavati da ovakav pristup postupcima medicinske potpomognutog usmrćenja nailazi na brojne osude. Može se reći kako su zakonodavna tijela tih zemalja kada su donosila takve odredbe na umu imala upravo terapijski rezistentnu depresiju te ćemo se ovdje kratko osvrnuti upravo na tekuću raspravu u tome smislu. U okvirima iste, ističu se poteškoće u određivanju uvjeta iscrpljenosti svih dosadašnjih mogućnosti liječenja (due care uvjet). Vrijedi istaknuti kako je upravo elektrokonvulzivna terapija jedna od najučinkovitijih metoda liječenja terapijski rezistentnih depresija. Što nam je činiti ako je osoba koja boluje od depresije prethodno odbila neku od terapijskih intervencija? Prisiliti ju na intervenciju ili pak bez obzira na navedeno provesti eutanaziju? Primjerice u Nizozemskoj, više od polovice osoba koje su bolovale od duševnih poremećaja, a bile su podvrgnute eutanaziji je odbilo barem jednu od predloženih terapijskih intervencija. Nadalje, mnoge osobe koje su prethodno pokušale oduzeti si vlastiti život, a u tome naumu nisu uspjele, danas u tim zemljama bivaju usmrćene eutanazijom. Najupečatljiviji primjer u tome smislu je eutanaziranje osobe koja je prethodno preživjela pokušaj suicida skokom s visine. Naime, osoba je prilikom istoga zadobila brojne ozljede, između ostalog i prijelome oba kuka, a eutanazija je provedena nakon što su ozljede „sanirane“ i onoga trenutka kada se ta osoba dostatno oporavila da je sama mogla, nedvojbeno iskazati želju za provođenjem samog postupka. Iz istoga proizlazi pitanje, može li se želja za smrću nedvojbeno pripisati toj osobi, ili je to dio njezinog bolesnog stanja (primjerice depresije)? U načelu, da bi osoba uopće bila u mogućnosti u potpunosti slobodno shvatiti i izraziti svoje želje, morala bi biti slobodna od drugih utjecaja, u ovome slučaju od bolesti. Ovdje pak vrijedi istaknuti kako gotovo polovica osoba u terminalnim fazama onkoloških bolesti boluje od depresije, a ona je prisutna kod gotovo svih terminalnih onkoloških bolesnika (između 80 i 90 %) koji su pokrenuli zahtjev za medicinski potpomognutim usmrćenjem. Nadalje, vrijedi imati na umu kako su i inače odluke bolesnika o eutanaziji motivirane nizom psiholoških, egzistencijalnih i socijalnih čimbenika, a u značajno manjoj mjeri tjelesnim simptomima. U tome smislu, među najčešće razloge koje bolesnici koji žele eutanaziju navode su: nemogućnost uživanja u životu, strah od smrti, otuđenost (od bližnjih) i samoća, brige financijske prirode, gubitak osjećaja smisla, prethodne razine funkcionalnosti te želja za zadržavanjem kontrole nad vlastitim životom. Isto zahtjeva razmatranje izvora i prirode same patnje. Nepokolebljiv je dojam da se upravo slijedeći određena načela poput nepovredivosti autonomije, prava na samoodređenje i slobodu izbora (to jest slobodu od diskriminacije), ponovno usuđuje propitivati uvjete i čimbenike koji sačinjavaju „život vrijedan življenja“. Osim što, o tome nas povijest uči, je propitivanje života vrijednog življenja izuzetno opasno samo po sebi, ono dodatno obeshrabruje upravo one najranjivije u društvu. Društvo u tome smislu mora preuzeti odgovornost skrbi za svoje najranjivije članove, a ne djelovati na način da ih dodatno odbacuje. Svaka profesija kao neodvojivi dio društva ima svoju povijesnu priču i unutarnji sustav vrijednosti i dužnosti koji su ključni za njezin identitet i integritet. Liječnička profesija vlastiti je identitet izgradila slijedeći ciljeve i svrhu djelovanja koji su oduvijek bili usmjereni uspostavi zdravlja i ublažavanju patnje onih potrebitih. Ako osoba u svojemu djelovanju koristi takva profesionalna znanja i vještine kako bi izvršila neku radnju, ona time postaje subjektom one profesionalne etike koja je iste i omogućila. Samo slijedeći navedeno, profesija se učvršćuje u vlastitim vrijednostima koje se onda mogu oduprijeti ćudljivosti i promjenjivost povijesnih i društvenih okolnosti.

Zaključno, zagovornici primjerne postupaka kojima se s namjerom usmrćuje bolesnike svoje argumente crpe iz prava i sloboda pojedinca, njegove razumnosti i autonomije. S obzirom da se radi o pravima i načelima kojima se danas, barem u zemljama zapadnog civilizacijskog kruga, daje svojevrsno prvenstvo nad svima ostalima, pitanja povezana s odlukama o kraju života na koristan način prikazuju, u svakodnevnici, sveprisutan izazov, primjene etike u liječnika, osobe koja je osuđena na djelovanje (naspram one koja ima povlasticu (samo) raspravljati). Drugim riječima, djelujući 156

liječnik prilikom donošenja odluka u tome smislu mora ispregovarati između onoga što osobno osjeća, onoga što bi trebao činiti kao pripadnik profesije koja svoj etos crpi iz brige, skrbi i (smislenog) produljenja života te onoga što od njega očekuje neposrednija (primjerice, bolesnik i njegovi bližnji) ili posrednija okolina (primjerice, zakonodavac). Najuspješniji od liječnika u tome smislu nisu oni koji su najglasniji ili pak najrječitiji u zastupanju vlastitih stavova, nego oni koji uspijevaju sagledati i uzeti u obzir sve moguće osobne, odnosne i okolišne čimbenike koji utječu na odluke o tako složenom pitanju kao što je kraj života. Pri tome treba imati na umu ne samo one vlastite, nego i moguće utjecaje pojedinih čimbenika svih onih kojih se ta odluka tiče te pažljivo i strpljivo raditi na usuglašavanju i uravnoteženju istih.

Literatura 1.

Appelbaum PS. Physician-assisted death in psychiatry. World Psychiatry. 2018;17:145–6.

2.

Cook D, Rocker G. Dying with dignity in the intensive care unit. N Engl J Med. 2014;370(26):2506-14.

3.

Curtis JR, Vincent JL. Ethics and end-of-life care for adults in the intensive care unit. Lancet. 2010;376(9749):1347-53.

4.

Devictor DJ, Latour JM; EURYDICE II study group. Forgoing life support: how the decision is made in European pediatric intensive care units. Intensive Care Med. 2011;37(11):1881-7

5.

Kirsch RE, Balit CR, Carnevale FA, Latour JM, Larcher V. Ethical, Cultural, Social, and Individual Considerations Prior to Transition to Limitation or Withdrawal of Life-Sustaining Therapies. Pediatr Crit Care Med. 2018;19(8S Suppl 2):S10-S18

6.

Downar J, Delaney JW, Hawryluck L, Kenny L. Guidelines for the withdrawal of life-sustaining measures. Intensive Care Med. 2016;42(6):1002-17.

7.

Joynt GM, Lipman J, Hartog, Guidet B, Paruk F, Feldman C, Kissoon N, Sprung CL. The Durban World Congress Ethics Round Table IV: Health care professional end-of-life decision making. J Crit Care. 2015;302:224-30.

8.

Kim SY, De Vries RG, Peteet JR. Euthanasia and assisted suicide of patients with psychiatric disorders in the Netherlands 2011 to 2014. JAMA Psychiatry. 2016;73(4):362–8.

9.

Lobo SM, De Simoni FHB, Jakob SM, Estella A, Vadi S, Bluethgen A, Martin-Loeches I, Sakr Y, Vincent JL; ICON investigators. Decision-making on withholding or withdrawing life support in the ICU: a worldwide perspective. Chest. 2017;152(2):321-29.

10. Mark NM, Rayner SG, Lee, JR, Curtis JR. Global variability in the withdrawal of life-sustaining treatment in the intensive care unit: a systematic review. Intensive Care Med. 2015;41(9):1572-85. 11. Miller FG, Appelbaum PS. Physician-assisted death for psychiatric patients - misguided public policy. N Eng J Med. 2018;378:883–5. 12. Shaw D, Trachsel M, Elger B. Assessment of decision-making capacity in patients requesting assisted suicide. Br J Psychiatry. 2018;213:393–5. 13. Sprung CL, Cohen SL, Sjokvist P, Baras M, Bulow HH, Hovilehto S, Ledoux D, Lippert A, Maia P, Phelan D, et al.; Ethicus Study Group. End-of-life practices in European intensive care units: the Ethicus Study. JAMA. 2003;290(6):790-797. 14. Sprung CL, Woodcock T, Sjokvist P, Ricou B, Bulow HH, Lippert A, Maia P, Cohen S, Baras M, Hovilehto S, Ledoux D, Phelan D, Wennberg E, Schobersberger W. Reasons, considerations, difficulties and documentation of end-of-life decisions in European intensive care units: the ETHICUS Study. Intensive Care Med. 2008;34(2):271-7. 15. Sprung CL, Truog RD, Curtis JR, Joynt GM, Baras M, Michalsen A, Briegel J, Kesecioglu J, Efferen L, De Robertis E, et al. Seeking Worldwide Professional Consensus on the Principles of End-of-Life Care for the Critically Ill. The Consensus for Worldwide End-of-Life Practice for Patients in Intensive Care Units (WELPICUS) Study. Am J Respir Crit Care Med 2014;190(8):855-66.

157

16. St Ledger U, Begley A, Reid J, Prior L, McAuley D, Blackwood B. Moral distress in end of-life care in the intensive care unit. J Med Ethics. 2012;69(8):1869–80. 17. Steinbock B. Physician-assisted death and severe, treatment-resistant depression. The Hastings Center Report. 2017;47:30–42. 18. van der Heide A, van Delden JJM, Onwuteaka-Philipsen BD. End-of-life decisions in the Netherlands over 25 years. N Engl J Med. 2017;377(5):492–4. 19. van Mol MM, Kompanje EJ, Benoit DD, Bakker J, Nijkamp MD. The prevalence of compassion fatigue and burnout among healthcare professionals in intensive care units: a systematic review. PLoS One. 2015;10:e0136955. 20. Vandenberghe J. Physician-assisted suicide and psychiatric illness. N Eng J Med. 2018;378:885–7. 21. Verhofstadt M, Thienpont L, Peters GY. When unbearable suffering incites psychiatric patients to request euthanasia: qualitative study. Br J Psychiatry. 2017;211:238-45. 22. Wilkinson D, Truog R, Savulescu J. In favour of medical dissensus: Why we should agree to disagree about end-of-life decisions. Bioethics 2016;30(2):109-18. 23. Wilson F, Gott M, Ingleton C. Perceived risks around choice and decision-making at end-of-life: A literature review. Palliat Med. 2013;27(1):38–53.

158

ETIČKA PITANJA U PALIJATIVNOJ MEDICINI Nataša Klepac1, Marijana Braš2 1 Referentni centar za kognitivnu neurologiju i neurofiziologiju MZ RH, Klinika za neurologiju KBC Zagreb i Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu 2Centar za palijativnu medicinu, medicinsku etiku i komunikacijske vještine (CEPAMET) Medicinskoga fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, Klinika za psihijatriju i psihološku medicinu KBC Zagreb i Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu

Pedeset i dva milijuna ljudi umre svake godine a procjenjuje se prema rezultatima studija da deseci milijuna ljudi umiru u patnji. Ovi podaci neupitno pokazuju da mnogi ljudi umiru u nepotrebnoj i neliječenoj patnji, u boli s nekontroliranim fizičkim simptomima i neriješenim psihosocijalnim i duhovnim problemima, u strahu i usamljenosti. Palijativna skrb obuhvaća sve bolesti koje se trenutno ne mogu uspješno izlječiti i koje ograničavaju život a žarište skrbi je olakšanje i sprečavanje patnje i usredotočenost na kvalitetu života. Orijentirana je na osobu a ne na bolest te holistička u pristupu što znači da je njezin cilj riješiti sve bolesnikove probleme, fizičke i psihosocijalne. Upravno zbog toga palijativnu skrb trebaju provoditi multidisciplinarni timovi koji ne uključuje samo liječnike, medicinske sestre i srodno zdravstveno osoblje potrebno za zdravstven aspekte skrbi (1). Idealan multidisciplinarni palijativni tim sastoji se od: liječnika, medicinske sestre, socijalnog radnika, fizioterapeuta, radnog terapeuta i duhovnika. S palijativnom njegom može se započeti u bilo kojoj fazi bolesti, čim se postavi dijagnoza i započne liječenje. Ne treba čekati da bolest uđe u uznapredovalu te što se ranije započne palijativnu njegu, to se postižu bolji rezultati (2). Poruka palijativne skrbi je da, bez obzira na bolest, koliko god da je uznapredovala, bez obzira na terapiju, uvijek se može učiniti nešto u svrhu poboljšanje kvalitete života bolesnika. Svaki bolesnik s aktivnom, progresivnom i uznapredovalom bolešću ima pravo na palijativnu njegu a svaki liječnik i medicinska sestra imaju odgovornost primijeniti načela palijativne skrbi u skrbi o tim bolesnicima (3). Postoji širok raspon medicinskih pitanja i etičkih dilema koje se pojavljuju u pružanju palijativne skrbi. Dobro razumijevanje medicinske etike olakšati će donošenje odluka u svakodnevnoj kliničkoj praksi. Pravovremeno pružena palijativna skrb ublažava simptome u terminalnim stadijima bolesti, izbjegava nepotrebnu terapiju i poboljšava kvalitetu preostalog života. Učinkovita komunikacija između tima, bolesnika i obitelji, skrbnika često je ključ etičke palijativne skrbi. Pri provođenju palijativne skrbi bitno je poštovati slijedeće etičke principe: 1. Autonomija - pacijent ima pravo izabrati ili odbiti liječenje u skladu sa svojim uvjerenjima i vrijednostima. Pri tome treba voditi računa o tome da su odluke su jedinstvene. 2. Dobrobit - liječnik mora djelovati u najboljem interesu pacijenta. U sklopu toga je obuhvaćeno učinkovito liječenje boli i simptoma, osjetljiva međuljudska podrška te prepoznavanje osobe kao jedinstvenog ljudskog bića koje treba poštovati i cijeniti. 3. Ne-štetnost – liječnik ne smije štetiti bolesniku. U ovu domenu spada nepotrebna fizička bol, neosjetljivost pri kazivanju dijagnoze, omalovažavanje bolesnika, nastavak agresivnog produljenja života ili liječenja koje ne odgovara bolesnikovim potrebama i željama, prerani prestanak liječenja i nepotrebna sedacija. 4. Pravda - odnosi se na pravičnu raspodjelu zdravstvenih resursa 5. Dostojanstvo - pacijent i osobe koje liječe pacijenta imaju pravo na dostojanstvo 6. Istinitost i iskrenost - koncept informiranog pristanka i kazivanja istine Palijativna skrb uključuje cijeli spektar skrbi - medicinsku, sestrinsku, psihološku, socijalnu, kulturnu i duhovnu. Holistički pristup, koji uključuje ove šire aspekte skrbi, dobra je medicinska praksa, a u palijativnoj skrbi je neophodan. Načela palijativne skrbi mogu se jednostavno smatrati principima 159

dobre kliničke prakse, bez obzira na pacijentovu bolest, socijalni status, vjerovanje, kulturu ili obrazovanje (4). Palijativni tim kao i bolesnici suočavaju se s mnogo složenih stvari pitanja koja se tiču fizičkih, psihičkih i duhovnih potreba. Cijeli niz pitanja koja se javljaju su: potpisivanje informiranog pristanka, procjena sposobnosti donošenja odluka, povjerljivost liječenja, odbijanje / pristajanje na tretmane održavanja života, nastavak uzaludnog liječenja itd. Korištenjem etičkih smjernica može se pomoći bolesniku i obitelji da donese odluke o skrbi koju bi željeli (5).

Bol Bol je dominantan simptom za mnoge bolesnike u domenama palijativne skrbi a olakšanje patnje jedan je od bitnih ciljeva liječenja. Ublažavanje boli je moralna obveza svakog liječnika što implicira da liječnici trebaju biti kompetentni u ublažavanju boli i pružanju informacija bolesnicima kako bi što bolje razumjeli svoju bolest i liječenje. Ublažavanje boli moguće je u bolesnika koji razumiju način na koji lijek može ublažiti bol. Upravo zbog toga informirani pristanak spada u osnovna načela dobre kliničke prakse. Dok je ublažavanje boli temeljna etička dužnost u medicini, primijećeno je da je tretman boli često zanemaren u medicinskoj skrbi. Postoji nekoliko razloga zanemarivanja boli kao što su nedostatak znanja i vještina u procjeni boli, režimu uzimanju lijekova te neutemeljeni mitovi o ovisnosti o opijatima i sedaciji. Napori Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) i raznih nacionalnih tijela i udruga palijativne skrbi uspjeli su postići da se danas u većini zemalja ublažavanje boli smatra zakonskim pravom, a dostupnost morfija društvenom odgovornošću (6). Iz etičkih razloga, ispravan korak bio bi gledati na bol kao na krizu javnog zdravlja i poduzeti potrebne korake kako bi se uklonile sve prepreke. Javnost se boji da supstance poput sedativa i opioida propisanih u terminalnom stadiju bolesti pacijenta ubrzavaju proces smrti. Etički je propisivati narkotike i sedativa kod rezistentne boli i palijativni tim treba objasniti ovaj aspekt članovima obitelji (7). Primjer je bolesnik s amiotrofičnom sklerozom koji je patio od poteškoća s disanjem i boli; neprestano je ostajao bez daha, nije mogao leći i nije spavao tijekom noći. Morfij ga je smirivao; osjećao je olakšanje, mogao je mirno spavati i mirno je umro nakon dva tjedna. Njegova žena je osjećala olakšanje kad je mogao dobro spavati. Jedan od velikih moralnih problema u kontroli boli kod krajnje bolesnih pacijenata je sukob između obveze ublažavanja patnje i obveze produljenja života. Bolesnik s terminalnom bolešću može osjećati bol koju je teško kontrolirati te režimi lijekova koji učinkovito ublažavaju bol neizbježno rezultiraju sedacijom s mogućim skraćivanjem života. Takva se mogućnost naziva "dvostrukim učinkom". Zakon zabranjuje namjerno izazivanje smrti druge osobe. Rasprave slijede o tome što čini namjeru da se prouzroči smrt, a što zapravo čini uzrok smrti. Trenutno, liječnicima je zakonski dopušteno davati sedative i analgetike terminalno bolesnim pacijentima s namjerom da kontroliraju bol, pri tome treba paziti da se izbjegne mogućnost „dvostrukog efekta“ ako je to moguće. Da je liječnicima dopušteno da namjeravaju uzrokovati ili ubrzati smrt svojih pacijenata, cilj produljenja života bio bi nepovratno narušen, a pacijenti više ne bi mogli vjerovati da liječnici ne bi namjerno uzrokovali ili ubrzali njihovu smrt (8).

Odluke o kraju života Kraj života je medicinski i etički izazov. Pacijenti i njihova obitelj suočavaju se s nizom neizvjesnosti i različitih simptoma poput infekcije, anoreksije-kaheksije, umora, mentalne konfuzije itd. Briga za pacijente koji se bliže kraju svog života predstavlja brojne izazove za liječnike koji nastoje donositi odluke koje su moralno opravdane. U situacijama kada je skrb ograničena oskudicom resursa često je nemoguće zadovoljiti sve zahtjeve. Mnogi bolesnici gube sposobnost odlučivanja o kraju svog života u određenoj fazi bolesti, posebice u posljednjim satima života. U slučajevima kada su bolesnici izrazili svoje želje za buduću skrb prije nego se njihovo stanje pogoršalo lakše je poštivati njihovu 160

autonomiju. Unaprijed donesene, pisane odluke pacijenata su normalno zakonski obvezujuće za profesionalce u nekim evropskim zemljama. Hrvatska nema zakonski ovo uređeno. Važno je uzeti u obzir da bolesnici mogu promijeniti svoje odluke kasnije te upravo zbog toga treba ulagati napor u komunikaciju s bolesnikom kako bi bile poznate sadašnje želje bolesnika bez slijepog oslanjaja na dokument koji je prethodno sastavljen te se ovake odluke trebaju redovno provjeravati. Ako pitanje odluka u svezi kraja života nije riješeno te prethodna odluka ne postoji, važno je saznati što bi bolesnik vjerojatno želio, uzimajući u obzir da pri pružanju skrbi su zadovoljeni principi dobročinstva, neštetnosti i pravednosti. Za neke pacijente vrlo je jasno da bi pokušaj oživljavanja bio fiziološki uzaludan, i riskira psihološku uznemirenost kao i nedostojnu smrt za bolesnika. Ako je nejasno hoće li pokušaj oživljavanja biti fiziološki uzaludan, treba razmotriti kvalitetu i duljinu života kao i korisnost za bolesnika (9). Odlučivanje o vrsti skrbi na kraju života je osnovni prioritet. Bolesnici biraju za mjesto skrbi na kraju života najčešće svoj dom okruženi članovima obitelji i rodbinom. To je moguće samo uz brižno planiranu skrb. Koliko god je to moguće, tim za palijativnu skrb treba objasniti obitelji prednost skrbi u kući umjesto bolnice ili hospicija. U okviru skrbi kod kuće mogu se pojaviti određena sporna pitanja kao što su upotreba antibiotika, transfuzije krvi, nazo-želučane cijevi, parenteralne prehrane, intenzivna njega itd. Kad god je to moguće, pacijentove preferencije treba uravnotežiti s načelima palijativne skrbi. Trebalo bi rutinski provoditi unaprijed dane smjernice u obliku bilježenja pristanka pacijenta ili obitelji. Time će se izbjeći da terminalni bolesnik u palijativnoj skrbi bude podvrgnut nepotrebnim testovima, hospitalizaciji, intenzivnom praćenju i postupku reanimacije. U mnogim zemljama svijeta, politika ne-oživljavanja dobro je utemeljena u skrbi o kraju života. Članovi obitelji osjećaju veliku nesigurnost u donošenju odluka o kraju života bolesnika. Često se boje da će ograničavanje primjenjenih metoda liječenja značiti manje brige za bolesnika tako da daju prioritet intervencijama za održavanje života i u trenucima kada one nisu racionalne. Vrlo je bitno raspraviti ovaj dio zdravstvene skrbi s bolesnicima i njihovim obiteljima prije nego nastupi kraj života kako bi se u obzir uzele prije svega želje bolesnika (10).

Potpomognuto umiranje Izraz potpomognuto umiranje obuhvaća koncepte eutanazije (namjerna intervencija koja se poduzima s eksplicitnom namjerom okončanja života kako bi se ublažila nepopustljiva patnja) i liječnički potpomognuto samoubojstvo (namjerno okončanje bolesnikovog života koktelom lijekova koje je propisao liječnik). Pacijenti koji zatraže potpomognuto umiranje obično to čine jer se boje onoga što ih čeka, vjeruju da neće imati kontrolu nad svojom njegom i često su bili svjedoci potresnih smrti u prošlosti. Zahtjevi za eutanazijom i potpomognutim samoubojstvom se rijetko verbaliziraju u direktnoj i otvorenoj raspravi. Iako postoji mišljenje da bi promjena zakona dala veći izbor u svezi s tim odlukama, potrebno je mudro odvagnuti ovakve prijedloge obzirom da navedene zakonske promjene mogu krivo rezultirati smanjenjem skrbi za već ionako ranjive pacijente. Praksa eutanazije legalizirana je u nekim zemljama (Nizozemskoj, Belgiji, nekim državama SAD-a i Australije). Postoje mnogi praktični problemi sa sustavima koji imaju pravno regulirano potpomognuto umiranje. Eutanazija predstavlja etičku dilemu u palijativnoj skrbi jer "liječnik ili medicinska sestra nisu obučeni za namjerno okončanje života pacijenta". Nedavna nizozemska studija je dokazala da je širenje palijativne skrbi, korištenje analgetika i učinkovito propisivanje terminalne sedacije smanjilo potrebu za eutanazijom. Stoga palijativnu skrb treba smatrati boljim pravnim izborom za društvo (11).

Prestanak i odustajanje od aktivnog liječenja Svi kliničari moraju donijeti teške odluke o prestanku aktivnog liječenja koje su posebno česte u terminalnim fazama bolesti kada više nema reverzibilnih uzroka progresije bolesti. Kontrola 161

simptoma i udobnost vrlo su bitni te medicinske intervencije moraju biti usmjerene u tom smjeru. Odluke o prestanku aktivnosg liječenja moraju se objasniti rodbini i skrbnicima, koji inače mogu protumačiti da je upravno nedostatak aktivnog liječenja prouzročio smrt umjesto osnovne bolesti (12).

Sedacija Sedacija je ponekad potrebna bolesniku u terminalnoj fazi bolesti. Namjera sedacije u palijativnoj skrbi mora uvijek biti ublažavanje simptome, a ne uzrokovanje smrti bolesnika. Nivo sedacije mora se održavati laganim te kompatibilnim s kontrolom simptoma. U idealnim uvjetima mogućnost sedacije trebalo bi raspraviti s bolesnikom prije potrebe za poduzimanjem iste kao i s njegovateljem (13).

Zaključno Palijativna skrb je indicirana za niz terminalnih kroničnih bolesti. U različitim aspektima palijativne skrbi kao što su kontrola boli i simptoma, psihosocijalna skrb i problemi kraja života etički principi imaju veliku ulogu. Kardinalni etički principi koje treba slijediti su poštivanje autonomije bolesnika, istinitost, činiti dobro u interesu bolesnika, ne-štetiti bolesniku, poštovati njegovo dostojanstvo, te pravedna raspodjela zdravstvenih resursa. Članovi palijativnog tima trebaju obavljati svoje dužnosti pošteno i dostojanstveno. Patnja zbog rezistentne boli i nedostupnosti morfija je defakto zanemarivanje ljudskih prava. Postoji niz praktičnih etičkih izazova koje treba riješiti. Saopćavanje istine, određivanje vrste skrbi, kontinuitet učinkovite palijativne skrbi do posljednjih dana života, povjerljivost, uporaba antibiotika i transfuzije krvi, prehrana i smjernice ključne su točke s kojima se suočava tim palijativne skrbi. Provođenje palijativne skrbi moguće je samo uz strogo poštivanje etičkih načela. Palijativna skrb i medicinska etika su komplementarne te zajedničkim korištenjem može se maksimizirati zdravstvena zaštita koja je na raspolaganju ranjivim pacijentima i članovima obitelji.

Literatura 7.

World Health Organization. World Health Organization Definition of Palliative Care. http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/

8.

Radbruch L, Payne S. White Paper on standards and norms for hospice and palliative care in Europe: part 1 Recommendations from the European Association for Palliative Care. Eur J Palliat Care 2009;16(6):278–89.

9.

Creutzfeldt CJ, Kluger B, Kelly AG, et all. Neuropalliative care: Priorities to move the field forward. Neurology 2018; 91(5): 217–26.

10.

Fetz K, Vogt H, Ostermann T, Schmitz A,et all. Evaluation of the palliative symptom burden score (PSBS) in a specialised palliative care unit of a university medical centre - a longitudinal study. BMC Palliat Care 2018; 17(3): 92-9.

11.

Smith S, Brick A, O'Hara S, Normand C. Evidence on the cost and cost-effectiveness of palliative care: a literature review. Palliat Med. 2014;28(2):130–150.

12.

Chung HO, Oczkowski SJ, Hanvey L, et al. Educational interventions to train healthcare professionals in end-of-life communication: a systematic review and meta-analysis. BMC Med Educ 2016;16(2):131–16.

13.

Wachterman MW, Pilver C, Smith D, Ersek M, et al. Quality of end-of-life care provided to patients with different serious illnesses. JAMA Intern Med 2016;176(8):1095–102. 162

2.

O'Brien CP. Withdrawing medication: managing medical comorbidities near the end of life. Can Fam Physician 2011;57(3):304–7.

3.

Payne S, Leget C, Peruselli C, Radbruch L. Quality indicators for palliative care: Debates and dilemmas. Palliative Medicine 2012;26(5):679–80.

4.

Sternsward J, Clark D. Palliative medicine – a global perspective. U: Doyle Doyle, Hanks Hanks, Cherny Cherny, Calman Calman., urednici. Oxford textbook of palliative medicine. Oxford: Oxford University Press; 2004. str. 1119–224.

5.

Wallace CL. Family communication and decision making at the end of life: a literature review. Palliat Support Care 2015;13(3):815–25.

6.

Hinkka H, Kosunen E, Metsanoja R, et all. Factors affecting physicians' decisions to forgo lifesustaining treatments in terminal care. J Med Ethics. 2002;28(2):109–14.

7.

Stiel S, Nurnus M, Ostgathe C, Klein C. Palliative sedation in Germany: factors and treatment practices associated with different sedation rate estimates in palliative and hospice care services. BMC Palliat Care 2018; 17(1): 48-54.

163

Sadržaj MEDICINSKA ETIKA I MEDICINSKI FAKULTET SVEUČILIŠTA U ZAGREBU ................................................ 2 Prof. dr. sc. Marijan Klarica ................................................................................................................. 2 ETIČKI POJMOVI, TEORIJE, PRINCIPI I METODE ....................................................................................... 7 Hrvoje Jurić .......................................................................................................................................... 7 KAZNENA DJELA PROTIV ZDRAVLJA LJUDI I NESAVJESNO LIJEČENJE ................................................... 21 Sunčana Roksandić Vidlička............................................................................................................... 21 KOMORE U ZDRAVSTVU ........................................................................................................................ 30 Miran Cvitković, Ante Klarić .............................................................................................................. 30 PROFESIONALNA MEDICINSKA ETIKA.................................................................................................... 42 Marko Ćurković ................................................................................................................................. 42 KORUPCIJA U ZDRAVSTVU..................................................................................................................... 52 Ana Borovečki .................................................................................................................................... 52 MEDICINSKA INFORMACIJA................................................................................................................... 56 Gordana Pavleković, Ana Borovečki .................................................................................................. 56 DIJETE KAO PACIJENT ............................................................................................................................ 61 Danijela Petković Ramadža, Mirna Natalija Aničić, Boris Filipović-Grčić i Aida Mujkić ..................... 61 Sanja Belak Škugor, Šime Zekan, Josip Begovac ................................................................................ 68 PRISILNO OBAVEZNO LIJEČENJE-PSIHOTIČNI POREMEĆAJI .................................................................. 82 Marina Šagud, Petrana Brečić ........................................................................................................... 82 ETIKA U GINEKOLOGIJI I OPSTETRICIJI................................................................................................... 90 Josip Juras .......................................................................................................................................... 90 PRIGOVOR SAVJESTI ............................................................................................................................ 106 Ana Borovecki .................................................................................................................................. 106 ETIČKI ASPEKTI GENETIČKOG SAVJETOVANJA KOD NASLJEDNIH KARCINOMA ................................. 109 Ljiljana Šerman ................................................................................................................................ 109 ETIKA UPORABE ŽIVOTINJA U BIOMEDICINSKE SVRHE ....................................................................... 113 Nataša Jovanov-Milošević, Vladiana Crljen, Ana Katušić Bojanac, Nino Sinčić, Sara Trnski i Floriana Bulić-Jakuš ......................................................................................................................... 113 ETIKA U KLINIČKIM ISTRAŽIVANJIMA .................................................................................................. 124 Ana Borovečki, Jelena Barilar-Osmanović ....................................................................................... 124 ETIČKA POVJERENSTVA ....................................................................................................................... 129 Ana Borovečki .................................................................................................................................. 129 UVOD U NEUROETIKU ......................................................................................................................... 134 Ana Borovečki, Goran Šimić, Marko Ćurković ................................................................................. 134 164

TRANSPLANTACIJA ORGANA ............................................................................................................... 140 Željko Kaštelan, Tvrtko Hudolin, Daniel Derežić.............................................................................. 140 ETIČKA PITANJA U INTENZIVNOJ MEDICINI ......................................................................................... 145 Dinko Tonković, Daniela Bandić Pavlović ........................................................................................ 145 ODLUKE O KRAJU ŽIVOTA .................................................................................................................... 151 Marko Ćurković, Ana Borovečki ...................................................................................................... 151 ETIČKA PITANJA U PALIJATIVNOJ MEDICINI ........................................................................................ 159 Nataša Klepac, Marijana Braš .......................................................................................................... 159

165