LK Stroke Hemoragik Di Ruang Icu [PDF]

Zitiervorschau

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN STROKE HEMORAGIK DI RUANG ICU RSU KUNINGAN MEDICAL CENTER Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Profesi Ners (Stase Keperawatan Gawat Darurat)

Disusun Oleh : Arin Nurholipah Della Amelia Sari Desy Septia Sandi Eka Nur Widiawati

(20149011003) (20149011004) (20149011005) (20149011006)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YPIB MAJALENGKA Jalan Gerakan Koperasi No. 003 Majalengka 45411 2020/2021 1. Identitas Mahasiswa

Nama

:Eka Nur Widiawati

NIM

:20149011006

TanggalPraktek

:24 Februari 2021

Tanggal Pengkajian : 24 Februari 2021 2. Identitas Klien Nama

:Ny. R

Umur

:72 Tahun

No. RM

: 123956

Jenis kelamin

:Perempuan

Tanggal

:24 Februari 2021

Harirawatke- :ke-3 Agama

: Islam

Status

:Janda

Alergi

: Tidak Ada riwayat alergi pada obat dan makanan

BB/TB

:BB: 46 kg / TB: 145 cm

Alamat Rumah

: Desa. Cikeusik RT12/Rw06 Kec. Cidahu Kab. Kuningan

Harirawatke- :ke-3 DiagnosaMedis

:Stroke Hemoragik

3. Alasan masukRS Klien masuk RSU KMC tanggal 22 Februari 2021 jam 09.30 WIB dengan keadaan tidak sadarkan diri, keluarga juga mengatakan klien mengalami penurunan kesadaran 1 jam sebelum masuk rumah sakit dan klien mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan, keluarga juga mengatakan sebelum dibawa kerumah sakit pasien mengalami jatuh dikamar mandi. 4. Alasan masukICU/IMC Klien masuk ICU tanggal 22 Februari 2021 jam 10.00 WIB melalui IGD RSU KMC dengan keadaan tidak sadarkan diri, keluarga juga mengatakan klien mengalami penurunan kesadaran 1 jam sebelum masuk rumah sakit dan klien mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan, keluarga juga mengatakan sebelum dibawa kerumah sakit pasien mengalami jatuh dikamar mandi. 5. RiwayatPenyakitsekarang

Pada saat pengkajian tanggal 24 Februari 2021 jam 08.00 WIB di ruangan ICU dengan keluhan keluarga mengatakan klien tidak sadarkan diri 1 jam Sebelum masuk RS, sebelumnya pasien mengeluh sakit kepala hebat pada pagi hari dan disertai muntahmuntah, klien menggalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan, dan keluarga klien mengatakan semua aktivitas klien dibantu oleh keluarga. Dari data objektif di dapatkan, klien tampak tidak sadarkan diri, klien tampak terpasang NGT dan O2 NRM 9 L/menit, KU lemah, kesadaran semi-coma, TD 170/100, HR 129 x/mnt, Suhu 37 o C , RR 26 x/mnt, GCS 4: E2M2Vafasia, SPO 90%, kekuatan otot ekstremitas atas 0000/1111 dan ekstremitas bawah 0000/1111, dan tampak terpasang infus RL 20 tpm. Tampak klien bedrest total. 6. Pengkajianfisik danpengkajianumum Pengkajian Fisik Umum a. Tingkat Kesadaran : Semi-Coma ( GCS 4 : E2M2Vafasia) b. Keadaan umum : Lemah c. Tanda-tanda vital : TD :170/100 mmHg, N: 129x/menit RR: 26x/menit S : 37 C d. BB/TB : BB: 46 Kg, TB: 145 CM Pengkajianfisik a. Pernafasan:IPPAparu 1) Inspeksi Bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak ada tampak pembengkakan, luka/jejas, pergerakan dinding dada sama kiri dan kanan, frekuensi napas 26x/menit. 2) Palpasi Saat di palpasi tidak ada teraba pembengkakan, tidak ada nyeri tekan/lepas. 3) Perkusi Saat di perkusi terdengan bunyi sonor diseluruh lapang paru 4) Auskultasi Ketika dilakukan auskultasi terdengar suara seperti berkumur (gurgling). b. Kardiovaskuler:IPPAjantung 1) Inspeksi Ictus cordis tidak tampak. 2) Palpasi

Pada saat di palpasi dengan klien posisi terlentang teraba ictus cordis pada ruang intercosta (ICS) IV. 3) Perkusi Pada saat di Perkusi dilakukan untuk menetapkan batas-batas kardio, setelah dilakukan perkusi latak batas cardio sinistra klien terletak pada ICS II jantung atas kiri dan ICS V jantung kiri bawah yang di tandai dengan timbulnya perubahan bunyi sonor ke redup. Begitu pula bunyi yang timbul untuk mengetahui batas cardio dekstra, dimana batas kanan jantung klien terletak di ICS II pada jantung kanan atas, dan ICS III pada jantung kanan bawah. 4) Auskultasi Pada saat di lakukan auskultasi terdengar suara irama jantung reguler ( Lup Dup), dan tidak ada bunyi jantung tambahan. c. Neurologis dansensoris:nyeri, reflek, pancaindera 1) Nervus Olfaktorius : Saraf sensori untuk penghiduan Penciuman Kemampuan penciuman tidak dapat dikaji karena pasien tidak sadarkan diri. 2) Nervus Optikus : Saraf sensori tajam penglihatan dan lapang pandang Visus dan lapang pandang klien tidak dapat diperiksa karena pasien tidak sadarkan diri. 3) Nervus Okulomotorius : Mengkaji ukuran kedua pupil Pupil : Diameter Bentuk Reflek cahaya Diameter pupil 2 mm sama kiri dan kanan, bentuk bulat, reflek terhadap cahaya ada +/+72 4) Nervus Trochlearis : Pergerakan mata ke arah inferior dan medial gerak mata ke lateral bola mata tidak dapat bergerak kebawah dan kemedial. 5) Nervus Trigeminus : Devisi sensorik dan motorik membuka mulut pasien tidak dapat menggerak-gerakan rahang karena pasien tidak sadarkan diri. 6) Nervus Abdusen : Mengontrol pergerakan mata Strabismus Konvergen Diplopia bola mata tidak bisa diputarkan, pasien tidak bisa menggerak-gerakan konjungtiva karena pasien tidak sadarkan diri. 7) Nervus Fasialis : Devisi sensorik dan motorik mengerutkan dahi menutup mata meringis memperlihatkan gigi bersiul pasien tidak bisa tersenyum, mengangkat alis mata, tidak dapat memperlihatkan gigi dan bersiul karena pasien tidak sadarkan diri.

8) Nervus Akustikus : Pendengaran mendengar suara test webber dan rinne tidak bisa dilakukan karena pasien tidak sadarkan diri. 9) Nervus Glosofaringeus : Saraf sensorik dan motorik daya mengecap reflek muntah Pasien tidak bisa membedakan rasa manis dan asam karena pasien tidak sadarkan diri dan makan melalui NGT. 10) Nervus Vagus : Saraf sensorik dan motorik bersuara menelan pasien tidak bisa bersuara, dan pasien tidak bisa menelan karena pasien tidak sadarkan diri. 11) Nervus Aksesorius : Saraf motorik yang mempersarafi otot73 menoleh kekuatan otot pasien tidak bisa menggerakkan bahu dan kekuatan otot pasien ada kontraksi otot namun tidak ada gerakan sendi. 12) Nervus Hipoglosus : Saraf motorik yang mempersarafi lidah mengeluarkan lidah tremor pasien tidak bisa menjulurkan lidah dan menggerakkan kesemua arah karena tidak sadarkan diri. d. Gastrointestinal:IAPP abdomen 1) Abdomen a) Inspeksi Bentuk perut flat dan simetris, tidak ada tampak pembengkakan/massa di abdomen, tidak terdapat distensi abdomen. b) Auskultasi Saat di auskultasi terdengar bising usus ± 4 x/menit c) Palpasi Palpasi dilakukan pada daerah abdomen baik pada kuadran kanan atas dan bawah maupun pada kuadran kiri atas dan bawah, pada saat dilakukan palpasi sekitar 1-3 cm tidak terdapat nyeri maupun penegangan yang abnormal, dan saat dilakukan palpasi sekitar 3-5 cm tidak teraba adanya masa yang abnormal pada abdomen. d) Perkusi Perkusi dilakukan pada daerah empat kuadran abdomen. Perkusi pada kuadran kanan atas dan kuadran kiri atas hasil perkusi 70 berbunyi pekak dan perkusi pada kuadran kanan bawah dan kuadran kiri bawah hasil perkusi berupa suara tympani.

2) BAB Jarang BAB semenjak di rawat di rumah sakit, tidak ada menggunakan obat pencahar, waktu BAB pasien tidak menentu dengan konsistensi lunak. 3) Ronggamulut a) Inspeksi Mulut tampak simetris, pasienmengalami kesulitan menelan, tidak ada tampak pembengkakan, luka atau lesi, gigi tampak kurang lengkap, mukosa bibir kering, mulut tampak kotor. b) Palpasi Saat diraba tidak terdapat pembengkakan/massa pada mulut. e. Muskuloskeletal:kekuatanotot,kelemahan anggotagerak 1) Ekstremitas Atas Ektremitas atas kanan dan kiri tampak lengkap, tangan kanan mengalami kelemahan, tidak terdapat pembengkakan, terpasang elektroda pada bagian dada, terpasang IVFD RL 20 tpm di ekstremitas atas pada tangan sebelah kiri, dan terpasang manset tensi di ektremitas atas pada tangan sebelah kanan. Akral teraba hangat, CRT (Capila Refil Time) < 2 detik. Tidak terdapat hemiparesis pada anggota gerak bagian atas sebelah kiri. 2) Ekstremitas Bawah Ektremitas bawah kanan dan kiri tampak lengkap, kaki kanan mengalami kelemahan, tidak terdapat pembengkakan, akral teraba hangat, CRT (Capila Refil Time) < 2 detik. Tidak terdapat hemiparesis pada anggota gerak bagian bawah sebelah kiri. Kekuatan otot : 0000

1111

0000

1111

f. Genitourinaria Pasien tampak menggunakan kateter, kondisi katetet baik, output 500 cc, klien terpasang kateter karna klien mengalami gangguan penurunan kesadaran. g. Integumen 1) Inspeksi Warna kulit sawo matang, turgor kulit normal, tidak terjadi sianosis. 2) Palpasi Setelah dilakukan palpasi tidak terdapat nyeri tekan, dan palpasi capillary refill time sekitar ± 2 detik dan kelembaban kurang. h. Endokrin Tidak ada pembengkakan kelenjar atau tiroid. i. Psikososial Pasien berperan sebagai ibu rumah tangga pada saat ini tidak bisa berperan karena sedang mengalami sakit, tetapi peran terhadap keluarga masih baik. j. Istirahat tidur Pasien mengalami penurunan kesadaran sehingga hanya tidur saja di bed. k. Nutrisi Frekuensi makan 3 kali sehari melalui NGT ± sebanyak 300 cc/hari, di rumah sakit Ny.R hanya makan makanan dari RS yaitu MC (makanan cair). minum air putih ± 50 cc/hari melalui NGT. Indeks Masa Tubuh (IMT) 21,9.

 Monitoring tiap jam 24 Februari 2021 Jam TD N S RR GCS E V M

07 170/80 129 36.7 26 SC 2 2 0

08 170/80 129 37 26 SC 2 2 0

09 168/80 90 37 25 SC 2 2 0

10 170/80 129 37 26 SC 2 2 0

11 160/70 120 37.1 26 SC 2 2 0

12 165/80 100 37.3 23 SC 2 2 0

13 150/90 100 37 24 SC 2 2 0

14 150/90 90 37 22 SC 2 2 0

08 160/80 129 37 22 SC 2 2 0

09 168/80 90 37 25 SC 2 2 0

10 170/80 120 37 26 SC 2 2 0

11 160/70 100 37.1 26 SC 2 2 0

12 165/80 100 37.3 23 SC 2 2 0

13 150/90 100 37 24 SC 2 2 0

14 170/90 129 37 26 SC 2 2 0

25 Februari 2021 Jam TD N S RR GCS E V M

07 150/80 100 36.7 23 SC 2 2 0

 Terapi/program medis Nama obat Cairan Infus

Dosis 20 tpm

Indikasi 

RL





Citicolin

2 x 500 mg



Efek Samping

Pasien yang mengalami



Nyeri dada

cairan ekstrasel yang

pembengkakan pada



Detak jantung

hilang atau mengatasi

anggota tubuh akibat

dehidrasi isotonic

adanya penumpukan

Mengatasi

cairan dalam jaringan

Sebagai pengganti

kekurangan garam 

Kontra Indikasi



Pasien dengan kadar

abnormal 

darah 

kalium tinggi dalam tubuh 

Mengatasi

Penurunan tekanan Kesnulitan bernapas Batuk

ketidakseimbangan



Bersin bersin

asam basa



Ruam

Penggantian elektrolit



Gatal-gatal

pada luka bakar



Sakit kepala

Mempertahankan fungsi



Alergi terhadap citicoline



Sakit kepala

otak secara normal, serta



Ketegangan otot tinggi



Konstipasi

mengurangi jaringan otak

dan menurunnya



Diare

yang rusak akibat cedera.

kemampuan otot pada



Mual

system saraf simpatis



Penglihatan kabur



Insomnia



Nyeri dada

Mecobalamin

Kalnex

1 x 500 mg

3 x 1 gr



Kelelahan



Hipotensi



Nafsu makan



Neuropati perifer



Tinnitus



Vertigo



Mual



Anemia



Diare



Gangguan pada kulit

Kehamilan dan menyusui

berkurang



Fibrinolysis local



Gangguan ginjal berat



Mual



Prostatectomy



Penyakit tromboembolik



Muntah



Cervical conisation



Diare



Angioneuretic edema



Pusing

herediter Manitol

Omeprazole

2 x 2 gr

2 x 40 mg



Tekanan intracranial



Kongesti paru



Demam



Tekana intraocular



Perdarahan intracranial



Buang air kecil jadi



Cerebral edma



Pasien anuria



Edma paru yang berat



Gagal ginjal



Edma metabolic

 

Tukak duodenal

Penyakit ginjal progresif Hipersensitivitas terhadap



Tukak lambung

obat ini



Refluks esophagitis

lebih sering 

Mual / muntah



Gangguan gastritis



Sakit kepala



Ruam kulit

 Ceftriaxone

Nimodipine

1 x 2 gr

4 x 1 mg

Sindrime zollinger-

ellison Infeksi bakteri yang

Hipersensitivitas terhadap



Bengkak

terjadi pada tubuh

obat ini



Reaksi alergi



Mual/muntah



Sakit perut



Sakit kepala



Lidah sakit



Berkeringat



Vagina gatal

Pencegahan dan terapi

Penggunaan bersama dengan



Trombosipenia

deficit Neourologic

Rifampisin, obat anti lepsi,



Reaksi alergi ringan

Iskhemik yang

fenobarbital, fenotion,

disebabkan vasospasma

karbamazefin

sampai sedang 

serebral yang terjadi

Irbersartan

1 x 300 mg

Berbagai gejala pada kulit

setelah pendarahan



Takikardi

subrakhnioid akibat



Hipotensi

Aneurisma



Vasodilatasi



Mual



Sakit kepala



Hipertensi esensial



Menurunkan mikro



Gangguan cemas

dan makro



Muntah dan kelelahan

Hamil dan laktasi

albumminurea pada pasien hipertensi dengan diabetic nefropati yang disebabkan oleh NIDDM

menyeluruh

 Hasiluji diagnostik/lab No

Jenis pemeriksaan

Hasil pemeriksaan

Nilai normal

. 1

Hemoglobin

13,2 g/dl

13,8-17,2 gr/dl

2 3 4 5 6 7 8 9

Hematokrit Leukosit Trombosit Ph PaCO2 PaO2 HCO3 SPO2

35,2% 16.430/mm 347.000/mm 7,29 mmol/L 48 mmHg 86 mmHg 24 mmol/L 80 %

34.9-44,5 % 4500-10.000 sel/mm3 4,7-6,1 juta/mm 7,35 – 7,45 mmol/L 35 – 45 mmHg 85 – 95 mmHg 22 – 26 mEq/L 85 – 100%

 Analisadata No 1

Tgl/jam Data Fokus DS : 24 - Keluarga klien mengatakan Februari 2021

klien mengalami penurunan kesadaran

DO : - Klien tampak penurunan kesadaran - Tingkat kesadaran : Semi coma - GCS 4: M2E2Vafasia - KU : Lemah - Klien bedrest total - TTV ; TD : 170/100 mmHg Nadi : 129 x/menit

Etiologi Infark pada

Problem Resiko perfusi

jaringan otak dan

serebral tidak

Hipertensi.

efektif

RR : 26 x/menit 2

24 Februari 2021

3

Suhu : 37 C DS :D O: - Tampak terpasang O2 NRM 9 liter/menit - RR : 26x/menit - SPO2 : 90% - Suara nafasgurgling - Hasil laboratorium: a) pH : 7,29 mmol/L b) PCO2 : 48mEq/L c) PO2 : 86mmHg d) HCO3 : 24mEq/L

Hambatan upaya

Pola napas tidak

napas

efektif

24

DS :

Ketidakmampuan Defisit Nutrisi

Februari

- Keluarga klien mengatakan

menelan

2021

klien kesulitan dalam

makanan

menelan - Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa berbicara - Keluarga mengatakan pasien makan dan minum melalui selang NGT DO : - Klien tampak kesulitan dalam menelan 4

- Klien tampak terpasang NGT DS : 24 Penurunan Gangguan Februari - Keluarga mengatakan klien kekuatan otot dan mobilitas fisik mengalami kelemahan 2021 massa otot anggota gerak sebelah kanan

- Keluarga klien mengatakan semua aktivitas klien dibantu oleh keluarga - Keluarga klien mengatakan klien terbaring lemah DO : - Pengkajian tingkat ketergantungan klien mengalami ketergantungan total pada saat dilakukan pengkajian pola aktivitas berdasarkan indeks ADL didapatkan klien mengalami ketergantungan total. - Semua aktivitas klien tampak dibantu kelurga - Klien bedrest total - KU : Lemah - Klien tampak penurunan kesadaran. - GCS : E2M2Vafasia - Kekuatan otot 0000 1111 0000 1111

 Prioritas Diagnosa Keperawatan a. Resiko perfusi serebral tidak efektif b/d infark pada jaringan otak dan Hipertensi (D.0017) b. Pola nafas tidak efektif b/d hambatan upaya nafas (D.0005) c. Defisit nutrisi b/d ketidakmampuan menelanmakanan (D.0019) d. Gangguan mobilitas fisik b/d penurunan kekuatan otot dan massaotot (D.0054)  PerencaanaanKeperawatan No . 1.

Diagnosa

NursingOutcome

Resiko perfusi serebral tidak efektif b/d infark pada jaringan otak

dan

Hipertensi (D.0017)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapakan perfusi serebral meningkat dengan Kriteria hasil : - Tingkat kesadaranmeningkat - Tekanan intrakranialmenurun - Nilai rata-rata tekanan darah membaik - Kesadaranmembaik - Tekanan darah sistolik dan diastolik membaik - Refleks sarafmembaik

NursingIntervention Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial Observasi : 1. Identifikasi penyebab peningkatanTIK 2. Monitor tanda/gejala peningkatanTIK 3. Monitor MAP 4. Monitor statuspernapasan 5. Monitor intake dan outputcairan Terapeutik 1. Minimalkan stimulus denganmenyedia kan lingkungan yang tenang 2. Cegah terjadinyakejang 3. Pertahankan suhu tubuhnormal Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvlsen, jikaperlu 2. Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu

2.

Pola nafas tidak efektif b/d hambatan upaya nafas (D.0005)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapakan pola nafas membaik dengan Kriteia hasil : - Dispneamenurun - Frekuensi napasmembaik - Kedalaman napasmembaik

Pemantauan Neurologis Observasi : 1. Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan reaktifitaspupil. 2. Monitor tingkatkesadaran 3. Monitor tandatandavital 4. Monitor reflekskornea 5. Monitor kesimetrisanwajah 6. Monitor responsbabinski 7. Monitor respons terhadappengobatan. Terapeutik 1. Tingkatkan frekuensi pemantauanneurologis, jika perlu 2. Dokumentasikan hasilpemantauan. Manajemen jalan nafas Observasi 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,usahanapa s) 2. Monitor bunyi napas tambahan(mis:wheezin g) 3. Monitor sputum Terapeutik 1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt danchin-lift 2. Posisikan posisi head up 30 derajat 3. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik 4. Berikanoksigen Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,mukoliti k

Pemantauan Respirasi observasi 1.

3.

Defisit nutrisi b/d ketidakmampuan menelanmakanan (D.0019)

Setelah dilakukan tindakan selama 2x24 jam diharapakan defisit nutrisi dapat teratasi dengan Kriteria Hasil : - Mempertahankan makanan dimulut meningkat - Reflek menelanmeningkat - Kemampuan mengunyahmeningkat - Usaha menelanmeningkat

Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas 2. Monitor adanyasputum 3. Monitor bunyi napastambahan Terapeutik 1. Pertahankan kepatenan jalan napasdengan head-tilt dan chin-lift 2. Posisikan posisi head up 30 derajat 3. Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15detik 4. Berikanoksigenasi Manajemen Nutrisi Observasi 1. Identifikasi statusnutrisi 2. Identifikasi alergi dan toleransimakanan 3. Identifikasi makanan yangdisukai 4. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogatrik 5. Monitor beratbadan 6. Monitor hasil pemeriksaanlaboratoriu m Terapeutik 1. Fasilitasi menentukan pedomandiet 2. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi 3. Berikan makanan tinggi kalori dan

4.

Gangguan mobilitas fisik b/d penurunan kekuatan otot dan massaotot (D.0054)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapakan mobilitas fisik meningkat Kriteria Hasil : - Pergerakan ekstremitasmeningkat - Kekuatan ototmeningkat - Rentang gerak (ROM)meningkat - Kaku sendimenurun - Kelemahan fisikmenurun - Gerakan terbatasmenurun

tinggi protein 4. Hentikan pemberian makanan melalui selang nasogastrik jika asupan oral dapatditoleransi Kolaborasi 1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis natrium yangdibutuhkan Terapeutik : 1. Berikan lingkungan yangnyaman 2. Jaga privasipasien 3. Gunakan alat bantu, jika perlu Kolaborasi : 1. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dalam memberikan terapi (ahli gizi) dalam mengatur program rehabilitasi pasien Teknik Latihan Penguatan Observasi : 1. Identifikasi keterbatasan fungsi dan gerak 2. Monitor lokasi dan sifat ketidaknyamanan atau rasa sakit selamagerakan/aktivita s Terapeutik : 1. Lakukan pengendalian nyeri sebelum memulai latihan 2. Berikan posisi tubuh optimal untuk gerakan sendi pasif atauaktif

3.

Fasilitasi menyusun jadwal latihan rentang gerak aktif maupunpasif 4. Berikan penguatan positif untuk melakukan latihanbersama Edukasi : 1. Jelaskan kepada pasien/ keluarga tujuan dan rencanakan latihanbersama 2. Anjurkan ambulasi, sesuai toleransi Kolaborasi : Kolaborasi dengan fisioterapi dalammengembangkan dan melaksanakan program latihan

7.ImplementasiKeperawatan 24 Februari 2021 Jam tindakan 07.00 WIB – 14.00 WIB

NomorDiagnos

Tindakan

EvaluasiTindakan

a DX 1

1. Mengidentifikasi penyebab peningkatanTIK 2. Memonitor tanda/gejala peningkatanTIK 3. Memonitor MAP 4. Memonitor statuspernapasan 5. Memonitor intake dan outputcairan 6. Meminimalkan stimulus denganmenyediakan lingkungan yang tenang

1. Keluarga klien mengatakan klien belumsadar 2. MAP : 123mmHg 3. Saturasi oksigen90% 4. RR : 26 x/menit 5. Klien terpasang O2 NRM9L 6. Intake : 750cc 7. Output : 500cc 8. Suhu : 37 oC 9. Klien tampak

07.00 WIB –

DX 2

14.00 WIB

07.00 WIB – 14.00 WIB

DX 3

7. Mempertahankan suhu tubuhnormal 8. Memonitor ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan reaktifitaspupil. 9. Memonitor tingkatkesadaran 10. Memonitor tandatandavital 11. Memonitor reflekskornea 12. Mendokumentasikan hasilpemantauan. 1. Memonitor pola nafas 2. Memonitor bunyi napas tambahan 3. Memonitor sputum 4. Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan headtilt danchin-lift 5. Melakukan posisi head up 30 derajat 6. Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik 7. Memberikanoksigen 1. Mengidentifikasi statusnutrisi 2. Mengidentifikasi alergi dan toleransimakanan 3. Mengidentifikasi perlunya penggunaan selang nasogatrik 4. Memonitor beratbadan 5. Memberikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi 6. Memberikan makanan tinggi kalori dan

penurunan kesadaran 10.GCS 4, M2E2Vafasia 11.Klien bedresttotal 12.Perawat mendokumentasika n hasil pemantauan dalam buku RM

1. Pola nafas tidak efektif 2. Suara nafas gurgling 3. RR : 26x/menit 4. Posisi kepala tampak elevasi 30derajat 5. Saturasi Oksigen90% 6. Suction dilakukan secara bertahap 7. Tampak terpasang O2 NRM 9liter/menit 1. Defisist nutrisi 2. Intake : 750cc 3. Output : 500 cc 4. Klien tidak mempunyai alergi terhadap makanan maupun obatobatan 5. Klien sudah terpasang selang nasogatrik 6. BB : 45 kg 7. Perawat memberikan makanan cair tinggi kalori dan protein

7. 8. 9.

07.00 WIB –

DX 4

1.

14.00 WIB 2.

3.

4.

5.

tinggi protein Memberikan lingkungan yangnyaman Menjaga privasipasien Berkolaborasi dengan ahligizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis natrium yangdibutuhkan Mengidentifikasi keterbatasan fungsi dan gerak Memonitor lokasi dan sifat ketidaknyamanan atau rasa sakit selamagerakan/aktivit as Melakukan pengendalian nyeri sebelum memulai latihan Memberikan posisi tubuh optimal untuk gerakan sendi pasif atauaktif Berkolaborasi dengan fisioterapi dalammengembangka n dan melaksanakan program latihan

serta air minum sedikit demisedikit 8. Perawat berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis natrium yangdibutuhkan 1. Keluarga mengatakan klien mengalami kelemahan anggota gerak sebelahkanan 2. Keluarga klienmengatakansem ua aktivitas klien dibantu oleh keluarga 3. Keluarga klien mengatakan klien terbaringlemah 4. Keluarga mengatakan klien dilakukan mika miki dan ROM setiap 2 jam sekali sesuai yang telahdianjurkan 5. Perawat berkolaborasi dengan fisioterafi dalammengembangk an dan melaksanakan program latihan 6. Kekuatanotot 0000 1111 0000 1111 - Indeks ADL Barthel (ketergantungan total =0) - Klien tampak terbaring lemah - memposisikan klien mika miki tiap 2 jam sekali

dengan teknikambulasi - melakukan latihan ROM 2 jamsekali - Klien bedresttotal

25 Februari 2021 Jam NomorDiagnos tindaka n 07.00

DX 1

14.00 WIB

WIB – 14-00 WIB

EvaluasiTindakan

1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi,edemaserebral) 2. Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK (Tekanan darah meningkat, bradikardi, pola napas ireguler, kesadaranmenurun) 3. Memonitorpernapasan 4. Memonitor intake dan output cairan 5. Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yangtenang 6. Melakukan posisi headup 30 derajat 7. Mempertahankan suhu tubuh normal 8. Berkolaborasi dalam pemberian obat

1. Keluarga klien mengatakan klien belumsadar 2. MAP : 123mmHg 3. Saturasi oksigen90% 4. RR : 26 x/menit 5. Klien terpasang O2 NRM9L 6. Intake : 750cc 7. Output : 500cc 8. Suhu : 37 oC 9. Klien tampak penurunan kesadaran 10.GCS 4, M2E2Vafasia 11.Klien bedresttotal 12.Perawat berkolaborasi dalam pemberian obat 1. Tampak terpasang O2NRM 2. Tampak pasien penurunan kesadaran 3. Tidak terdengar suara gurglinglagi 4. 9liter/menit 5. RR : 23x/menit 6. Saturasi Oksigen94% 7. Posisi kepala tampak elevasi

a

WIB –

07.00

Tindakan

DX 2

1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upayanapas 2. Memonitor adanyasputum 3. Memonitor bunyi napas tambahan 4. Mempertahankankepatena n jalannapas 5. Melakukan posisi head up30 derajat

30derajat 07.00

DX 3

WIB – 14-00 WIB

07.00 WIB – 14.00 WIB

DX 4

1. Memantau tingkatkesadaran 2. Memberikan makanan dan minuman melaluiNGT 3. Mengajarkan keluarga memberikan makan dan minum melaluiNGT 4. Memberikan minum melalui oral kepada klien 2sendok 5. Memberikaninj.OMZ 6. Memberikan cairan infusRL 20 tpm

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Mengkaji kemampuan klien dalammobilisasi Mendampingi dan bantu klien saat mobilisasi Melakukan mika-miki kepada klien tiap 2jam Melakukan ROM pasif kepadaklien Mengajarkan ROM pasif (libatkan keluarga) Memposisikanklien dengan posisi head up (30 derajat) Mengubah posisi klien minimal setiap

1. Keluarga klien mengatakan klien masih makan dan minum melaluiNGT 2. GCS 4 : E2M2Vafasia 3. Memberikan makan dan minum melalui NGT 4. Keluarga klien mengatakan sudah mengerti cara memberikan makan dan minum melalui NGT 5. Klien masih kesulitan dalammenelan 6. Perawat memberikan inj. OMZ 7. Klien terpasang infus RL 20 tpm 1. Kekuatanotot 0000 1111 0000 1111 2. Keluarga mengatakan klien dilakukan mika miki dan ROM setiap 2 jam sekali sesuai yang telahdianjurkan 3. Klien tampak terbaring lemah 4. Perawat

2jam

memposisikan mika miki tiap 2 jam sekali dengan teknik ambulasi dan di bantu oleh keluarga 5. Melakukan latihan ROM 2 jamsekali 6. Pasien tampak elevasi 30 derajat 7. Posisi klien diubah setiap 2 jam

8.Evaluasi Keperawatan 24 Februari 2012 No. Respon Subyektif DX DX 1

Respon Obyektif

Analisis Masalah

- Klien tampak penurunan kesadaran - GCS 4, M2E2Vafasia - Klien bedresttotal - TTV TD : 170/100mmHg Nadi :129x/ menit RR : 26 x/menit Suhu : 37oC - Saturasi oksigen90% - MAP : 123mmHg - Intake : 750cc - Output : 500cc - Klien terpasang O2 NRM9L

Masalah resiko perfusi serebral tidak efektif belum terasi

Perencanaan Selanjutnya Intervensi dilanjutkan - Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi,edemaserebra l) - Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK (Tekanan darah meningkat, bradikardi, pola napas ireguler, kesadaranmenurun ) - Memonitorpernapa san - Memonitor intake dan output cairan - Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yangtenang - Melakukan posisi

DX 2

- Tampak terpasang O2 NRM 9liter/menit - Lakukan posisi head up 30derajat - Tampak pasien penurunan kesadaran - RR : 26x/menit - Saturasi Oksigen90% - Suara nafasgurgling - Suction dilakukan secara bertahap - Tampak mukosa bibirkering - Hasil laboratorium:

Masalah Pola napas tidakefektif belum teratasi

head up30 derajat - Mempertahankan suhu tubuh normal - Berkolaborasi dalam pemberian obat Intervensi dilanjutkan - Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upayanapas - Memonitor adanyasputum - Memonitor bunyi napas tambahan - Mempertahanka nkepatenan jalannapas - Melakukan posisi head up30 derajat - Melakukan pengisapan lendir kurang dari 15detik - Memberikanoksig enasi

 pH : 7,29mmol/L  PCO2 : 48mEq/L  PO2 : 86mmHg  HCO3 : 24 mEq/L DX 3

-

DX 4

- keluarga mengatakan klien mengalami kelemahan

GCS 4 : E2M2Vafasi Reflek muntah(-) Klien makan dan minum melaluiNGT Tidak adaBAB Intake : 750cc Output : 500 cc Memberikan air minum sedikit demisedikit

- Kekuatanotot 0000 1111 0000 1111

Masalah defisitnutrisi belum teratasi

Masalah gangguan mobilitasfisik belum teratasi

Intervensi dilanjutkan - Memantau tingkatkesadaran - Memberikan makanan dan minuman melaluiNGT - Mengajarkan keluarga memberikan makan dan minum melaluiNGT - Memberikan minum melalui oral kepada klien 2sendok - Memberikaninj.O MZ - Memberikan cairan infusRL 20 tpm Intervensi dilanjutkan - Dampingi dan bantu klien dalammobilisasi

anggota gerak sebelahkanan - keluarga klienmengatakans emua aktivitas klien dibantu oleh keluarg - keluarga klien mengatakan klien terbaringlemah - keluarga mengatakan klien dilakukan mika miki dan ROM setiap 2 jam sekali sesuai yang telahdianjurkan

- Indeks ADL Barthel (ketergantunga n total =0) - Klien tampak terbaring lemah - memposisikan klien mika miki tiap 2 jam sekali dengan teknikambulasi - melakukan latihan ROM 2 jamsekali - Klien bedresttotal - Semua aktifitas klien tampak dibantu oleh keluarga dan perawat.

- Pertahankan teknik berpindah/ambula si dan ROM ubah posisi klien minimal 2 jamsekali

25 Februari 2012 No. Respon Subyektif DX DX 1

Respon Obyektif -

DX 2

-

Klien tampak masih belum sadar GCS 4, M2E2Vafasia Klien bedresttotal TTV TD : 164/94 mmHg Nadi :100x/me nit RR : 23x/menit Suhu : 36,7oC Saturasi oksigen94% MAP : 117mmHg Intake : 400cc Output : 250cc Klien terpasang O2 NRM9L Tampak terpasang O2NRM Tampak pasien penurunan kesadaran Tidak terdengar suara gurglinglagi

Analisis Masalah Masalah resiko perfusi serebral tidak efektif terasi sebagian

Masalah Pola napas tidakefektif teratasi sebagian

Perencanaan Selanjutnya Intervensi dilanjutkan secara mandiri

Intervensi dilanjutkan secara mandiri

Posisi kepala tampak elevasi 30derajat - 9liter/menit - RR : 23x/menit - Saturasi Oksigen94% - Tampak mukosa bibirkering - Hasil laboratorium: - pH : 7,29mmol/L - PCO2 : 48mEq/L - PO2 : 86mmHg - HCO3 : 24 mEq/L - GCS 4 : E2M2Vafasia - Reflek muntah(-) - Klien masih kesulitan dalammenelan - Klien makan dan minum melaluiNGT - Memberikan air minum sedikit demisedikit - BAB 1 x , konsistensi cair : 100cc - Intake : 400cc - Output : 250 cc - Kekuatanotot -

DX 3

Keluarga klien mengatakan klien masih makan dan minum melaluiNGT

DX 4

Keluarga

Masalah defisitnutrisi teratasi sebagian

Intervensi dilanjutkan Secara mandiri

Masalah

Intervensi dilanjutkan

gangguan

mengatakan klien dilakukan mika miki dan ROM setiap 2 jam sekali sesuai yang telahdianjurkan

0000 1111 0000 1111 - Indeks ADL Barthel (ketergantungan total =0) - Klien tampak terbaring lemah - Perawat memposisikanmik a miki tiap 2 jam sekali dengan teknik ambulasi dan di bantu oleh keluarga - Melakukan latihan ROM 2 jamsekali - Klien bedresttotal - Semua aktifitas klien tampak dibantu olehkeluarga - Posisi klien diubah setiap 2 jam

mobilitasfisik sebagian

teratasi

Secara mandiri