Kinetoterapia in Luxatia Scapulo-Humerala [PDF]

Zitiervorschau

LUCRARE DE LICENŢĂ

Absolvent: Baltă Marius-Nicolae

Coordonator științific: Conf. Dr. Călin Corciovă Drd. Fkt. Piseru Emanuel-Andrei

Facultatea de Bioinginerie Medicală Specializarea: BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE ȘI RECUPERARE MEDICALA

2020

KINETOTERAPIA ÎN LUXAŢIA SCAPULO-HUMERALĂ Absolvent: Baltă Marius-Nicolae

Coordonator științific: Conf. Dr. Călin Corciovă Drd. Fkt. Piseru Emanuel-Andrei

Facultatea de Bioinginerie Medicală Specializarea: BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE ȘI RECUPERARE MEDICALA

2020

Cuprins ARGUMENT........................................................................................................................................1 CAPITOLUL I DATE ANATOMICE ŞI FIZIOLOGICE............................................................................................2 I.1. Osteologia.............................................................................................................................................2 I.2. Artrologia..............................................................................................................................................9 I.2.1. Articulaţia sternoclaviculară..............................................................................................................9

I.2.2. Articulaţia scapulohumerală............................................................................................................13 I.3. Miologia..............................................................................................................................................16 I.4. Biomecanica........................................................................................................................................22 I.4.1.Biomecanica membrelor superioare..................................................................................................22 CAPITOLUL II LUXAŢIA SCAPULO-HUMERALĂ.................................................................................................26 II.1. Definiție și Generalități......................................................................................................................26 II.2. Etiologie.............................................................................................................................................26 II.3. Anatomie patologică..........................................................................................................................27 II.4. Simptomatologie................................................................................................................................28 II.5. Examenul Articulației Umărului........................................................................................................28 II.6. Examenul radiologic..........................................................................................................................30 II.7. Diagnostic diferențial........................................................................................................................30 II.8. Evoluție și prognostic.........................................................................................................................31 II.9. Tratament...........................................................................................................................................31 II.10. Teste specifice umărului...................................................................................................................33 II.11. Bilanțul articular.............................................................................................................................35 II.12. Bilanțul muscular.............................................................................................................................38 CAPITOLUL III TERAPIA FIZICALĂ ŞI DE RECUPERARE..................................................................................45 III.1. Masajul.............................................................................................................................................45 III.2. Kinetoterapia....................................................................................................................................46 III.3.Termoterapia.....................................................................................................................................49 III.4.Hidrotermoterapia.............................................................................................................................50 III.5.Electroterapie....................................................................................................................................52 III.6.Terapia ocupațională.........................................................................................................................56 III.7.Balneoterapia....................................................................................................................................56 CAPITOLUL IV: MATERIALE ŞI METODE...............................................................................................................57 IV.1. Locul desfăşurării studiului..............................................................................................................57 IV.2. Metode de studiu alese......................................................................................................................57 IV.2.1. Evaluarea deficitului funcțional....................................................................................................57 IV.3. Subiecții............................................................................................................................................59 IV.3.1. Prezentarea fişelor pacienţilor şi măsurătorile efectuate..............................................................60 IV.4. Planul fiziokinetoterapeutic de recuperare.......................................................................................70 CAPITOLUL V REZULTATE ŞI DISCUŢII..............................................................................................................86 CONCLUZII......................................................................................................................................91 BIBLIOGRAFIE................................................................................................................................92

ARGUMENT

Umărul este componenta corpului uman ce are cea mai mare amplitudine a mişcării dintre toate articulaţiile corpului. Cu toate acestea însă, această complexitate a mişcării poate reprezenta locul unor multiple probleme articulare. Înţelegerea felului în care sunt interconectate şi construite diferitele structuri ale umărului şi a modului în care funcţionează umărul poate ajuta la determinarea modului în care se pot produc leziunile dar şi gradul de dificultate al recuperării acestuia după traumatisme. Durerea de umăr este una dintre cele mai frecvente dureri cu localizare musculoscheletală, aceasta rezultând din multiple cauze precum problemele de tipul instabilitaţii, compresiei tendoanelor şi a muşchilor la nivelul umărului. Există posibilitatea de resimţire a durerii doar atunci când acesta este mişcat, sau în permanenţă. Indiferent de forma de manifesstare, această durere necesită un diagnostic şi tratament medical. Motivaţia alegerii temei constă în importanţa recuperării funcţionale şi menţinerii a articulaţiei scapulo-humerale ce reprezintă joncţiunea trunchiului cu membrele superioare. Flexibilitatea acesteia, asigură mişcările de mare amplitudine a braţelor şi le orientează în toate direcţiile, îndeplinind mişcări motrice uzuale precum dusul mâinii la gură sau abilitatea de a duce mâna în buzunarul de la spate. Altfel spus, mobilitatea sa globală, ca şi stabilitatea sa, sunt foarte importante.

I.1

1

CAPITOLUL I DATE ANATOMICE ŞI FIZIOLOGICE     

Pentru a înțelege îndeajuns anatomia umărului, acesta poate fi analizat din mai multe

perspective.

I.1. Osteologia

Fig.1 Centura membrului superior (http://smartumf.ro/wp/2018/04/03/scheletul-membrelor-superioare/) Discutând aspectul osos, scheletul umărului este format din 2 oase: clavicula şi scapula. Acestea alcătuiesc centura membrului superior ce asigură legătura dintre oasele membrului liber şi toracele osos. Prelungirea osoasă a spinei scapulare ce realizează legătura dintre cele 2 oase este numită acromion.

2

Fig. 2- Clavicula (https://micromedica.ro/fracturile-claviculei/)

CLAVICULA este un os lung aflat în oglindă pe ambele părţi ale corpului, aflat la limita dintre torace şi gât, orientat transversal, delimitat de manubriul sternului şi acromion. Aceastadenotă o formă sinusoidală cu două curburi inegale, în forma literei „S”. Din aceste două curburi una este medială, cu concavitatea posterioară, şi alta laterală, cu concavitatea anterioară. Posibilitatea analizării acesteia prin palpare pe cea mai mare parte a întinderii sale, face ca osul sa fie un reper important pentru delimitarea anumitor regiuni ale corpului şi pentru localizarea eventualelor afecţiuni. Clavicula prezintă o faţă superioară şi una inferioară, o margine anterioară şi una posterioară şi două extremităţi - medială şi laterală. Extremitatea medială sau sternală (extremitas sternalis) este mai voluminoasă, cu concavitatea posterior, iar extremitatea laterală sau acromială (extremitas acromialis) este mai mică, cu concavitatea anterior. Corpul claviculei prezintă două feţe şi două margini. Faţa superioară, netedă în porţiunea ei mijlocie, unde se poate palpa sub piele, iar la cele două extremităţi este rugoasă şi serveşte pentru inserţii musculare. Faţa inferioară. În porţiunea mijlocie a feţei înferioare se află orificiul nutritiv şi şanţul muşchiului subclavicular (sulcus musculi subclavi) în care se înseră muşchiul subclavicular. 3

Medial de şanţ se găseşte impresiunea ligamentului costoclavicular (impressio ligamenti costoclavicularis), pe care se inseră ligamentul cu acelaşi nume. Lateral de şanţ se află tuberculul conoid (tuberculum conoideum) şi linia trapezoidă (linea trapezoidea). Marginea anterioară este concavă în treimea laterală, unde se inseră muşchiul deltoid, şi convexă în două treimi mediale, unde se inseră muşchiul pectoral mare. Marginea posterioară în porţiunea mijlocie are raporturi cu muşchiul omo-hioidian, cu muşchii scaleni, cu artera şi vena subclaviculară, cu trunchiurile plexului brahial şi cu domul pleural, sub care se găseşte apexul pulmonar. Aceste raporturi sunt deosebit de importante, deoarece în caz de fracturi de claviculă, fragmentele fracturate pot leza vasele subclaviculare şi trunchiurile plexului brahial. Calusul poate comprima şi elementele complexului vasculonervos din această regiune. Clavicula, spre deosebire de oasele lungi, nu posedă canal medular în interiorul corpului. Extremitatea medială sau Sternală (Extremitas sternalis) este voluminoasă; prezintă o faţă sternală (Facies articularis sternalis) destinată articulării cu manubriul sternului. Extremitatea laterală sau Acromială (Extremitas acromialis) este turtită; prezintă o faţă acromială (Facies articularis acromialis) destinată articulării cu acromionul.

Fig. 3- Scapula (https://www.shoulderdoc.co.uk/article/930)

4

SCAPULA sau omoplatul este un os lat, de formă triunghiulară, situat la partea posterosuperioară a toracelui. Pe schelet acest os se întinde între primul spaţiu intercostal şi coasta a VIII-a. Osul este aplicat pe torace, pe care-l depăşeşte însă lateral, luând astfel parte la formarea umărului şi la delimitarea axilei. Prezintă două feţe, trei margini şi trei unghiuri. Se aşează posterior faţa prevăzută cu o puternică spină, în sus marginea cea mai mică şi subţire, lateral (şi puţin înainte) unghiul cel mai voluminos (prevăzut cu o cavitate articulară). Faţa dorsală, are orientare posterioară şi laterală. Din cadrul acesteia se desprinde transversal o puternică lamă, numită spina scapulei. Această spină împarte faţa dorsală într-o fosă situată deasupra şi alta situată dedesubtul ei.

Fig. 4- Spina scapulei (https://www.esanatos.com/anatomie/membrul-superior/Centura-membrului-superiorcla52928.php)

1. Spina scapulei 5

Spina scapulei este delimitată triunghiular, prezentând o faţă superioară şi alta inferioră. Ca orice triunghi, aceasta are trei margini, dintre care una anterioară, prin care spina aderă de faţa dorsală a scapulei; alta laterală concavă; a treia dorsală. Marginea dorsală este groasă şi rugoasă şi dă inserţie prin buza superioară muşchiului trapez, iar prin cea inferioară muşchiului deltoid. În porţiunea ei laterală este continuată cu o prelungire liberă, neaderentă de faţa dorsală a scapulei, numită acromion.

Fig. 5- Acromion (https://www.shoulderdoc.co.uk/section/9)

2. Acromionul Acromionul este o proeminenţă turtită de sus în jos şi palpabilă sub piele. Prezintă faţa articulară a acromionului pentru extremitatea laterală a claviculei cu care se articulează. La unirea acromionului cu buza inferioară a spinei scapulei se formează unghiul acromionului.

6

Spina scapulei şi acromionul se pot palpa sub piele. Unghiul acromionului, situat la unirea celor două formaţiuni, are deosebită importanţă practică: pornind de la el se pot face măsurătorile pentru stabilirea eventualelor luxaţii ale centurii scapulare.

3. Fosa supraspinoasă dă inserţie pentru muşchiul supraspinos.

Fig.6- Fosa supraspinoasă

4. Fosa subspinoasă sau infraspinoasă dă inserţie pentru mai mulţi muşchi: subspinos, rotund mare, rotund mic. Faţa costală sau anterioară prezintă o concavitate, fosa subscapulară străbătută de creste oblice. Pe fosă, ca şi pe crestele oblice, se inseră muşchiul subscapular. Pe porţiunea medială a feţei se mai inseră şi muşchiul dinţat anterior. Marginea superioară este subţire şi prezintă scobitura sau incizura scapulei.Prin scobitură trece nervul suprascapular. Medial de scobitură, marginea superioară dă inserţie muşchiului omohioidian. Marginea medială poate fi explorată sub piele. Ea este orientată spre coloana vertebrală. Pe ea se inseră numeroşi muşchi dintre care amintim muşchiul romboid. Marginea laterală este orientată spre axilă; se poate explora parţial. Unghiul inferior este ascuţit şi uşor de explorat sub piele. Unghiul superior este uşor rotunjit. Aici se inseră muşchiul ridicător al scapulei. Unghiul lateral este cel mai voluminos. Prezintă de studiat două elemente: 1. Cavitatea glenoidă este legată de restul scapulei printr-o porţiune mai îngustă, numită gâtul sau colul scapulei. 7

Cavitatea este puţin profundă, de formă ovoidă. La cele două extremităţi ale cavităţii se găsesc rugozităţi: cea inferioară este tuberculul subglenoidian sau infraglenoidian pentru inserţia muşchiului triceps, iar cea superioară este tuberculul supraglenoidian pentru inserţia muşchiului biceps brahial. 2. Procesul coracoid este o prelungire recurbată, a carei bază ocupă spaţiul dintre cavitatea glenoidală şi scobitura scapulei. Procesul coracoid poate fi explorat prin spaţiul deltopectoral. Pe el se inseră muşchi (capul scurt al bicepsului brahial, coracobrahialul şi pectoralul mic) şi ligamente (ligamentul conoid şi trapezoid). Scapula are mai multe găuri nutritive: în fosa supraspinoasă, în fosa subspinoasă, la nivelul acromionului şi la nivelul procesului coracoidian.

Fig. 7- Humerusul (https://sistemul-osos.weebly.com/oasele-membrelor.html)

HUMERUSUL 8

Este un os tubular lung, care prezintă o diafiză şi două epifize, proximală şi distală. Orientare: se asează în sus, extremitatea prevazută cu un cap sferic, medial – suprafața ei articulară, anterior - șanțul profund al acestei extremități. Corpul este aproape cilindric în porţiunea superioară şi prismatic triunghiular în cea inferioară. Prezintă trei feţe şi trei margini, bine diferenţiate în porţiunea inferioară, cu mult mai slab în porţiunea superioară. Faţa antero-laterală prezintă ceva mai sus de mijlocul ei o rugozitate în forma de V, numită tuberozitatea deltoidiană pe care se inseră muşchiul deltoid şi muşchiul brahial. Sub tuberozitate se află un şanţ puţin pronunţat, care pleacă de pe faţa posterioară; este şanţul nervului radial prin care trec nervul radial şi artera branhială profundă. Deasupra tuberozitatii, faţa anterolaterală este inconjurată de nervul axilar. Acest nerv poate fi interesat de fracturile osului. Faţa antero-medială prezintă: o gaură nutritivă a osului, şanţul intertubercular care descinde de la epifiza superioară şi o impresiune rugoasă pentru inserţia muşchiului coracobrahial. Faţa posterioară este străbătută oblic de şanţul nervului radial; deasupra şanţului se inseră capul lateral, iar dedesubtul lui se inseră capul medial al muşchiului triceps brahial. Marginea anterioară este bine pronunţată. Marginea laterală şi marginea medială sunt adevărate creste în jumatatea lor inferioară, dar mai puţin conturate în partea lor superioară.

I.2. Artrologia I.2.1. Articulaţia sternoclaviculară Uneşte extremitatea sternală a claviculei cu sternul şi primul cartilaj costal. Este o articulaţie în şa. Suprafeţele articulare sunt inegale din punct de vedere al formelor şi dimensiunilor. Dacă pe partea toracelui se prezintă marginea laterală a manubriului sternal şi primul cartilaj costal,de partea claviculei există două feţişoare articulare, una verticală şi alta orizontală. Cele două suprafeţe articulare sunt acoperite de un fibrocartilaj. Sub claviculă, în intervalul delimitat de aceasta şi prima coastă, se găsesc vasele subclaviculare şi plexul brahial. În cazul unor

9

traumatisme asupra regiunii respective aceste elemente pot fi comprimate. Tot astfel se pot explica paraliziile plexului brahial în urma ridicării exagerate a braţelor în timpul narcozei.

Fig. 8- Articulația sterno-claviculară (https://en.ppt-online.org/90188)

Între suprafeţele articulare se pot determina diverse neconcordanţe. Suprafaţa sternală este concavă în sens frontal şi usor convexă în sens sagital. Suprafaţa claviculară este invers conformată; convexă în sens frontal şi plană (cel mai adesea) în sens sagital. Discul articular este un fibrocartilaj situat între cele două suprafeţe articulare. Suprafeţele sale corespund suprafeţelor articulare, iar la periferie se alipeşte de aparatul

10

ligamentar periferic. Acest disc împarte articulaţia în două compartimente: unul medial, menisco-sternal, şi altul lateral, meniscoclavicular. Mijloacele de unire sunt reprezentate de o capsulă şi ligamente şi disc intraarticular. Trei din ligamente sunt considerate intrinsece, de întărire şi unul extrinsec. Ligamentele extrinsece sunt: - ligamentele sterno-claviculare - anterior şi posterior. Limitează mişcările de proiecţie posterioară şi respectiv cea de proiecţie anterioară. - ligamentul interclavicular - uneşte extremităţile sternale ale celor două clavicule. - ligamentul extrinsec este ligamentul costoclavicular şi ocupă unghiul format de claviculă şi primul cartilaj costal. Este foarte puternic şi permite ridicarea primei coaste deasupra planului orizontal. Limitează mişcarea de ridicare a claviculei. Contribuie astfel la mişcările de abducţie şi flexie a braţului. Sinoviala sau stratul intern al capsulei este subdivizată de discul fibrocartilaginos într-o porţiune medială (meniscosternală) şi una laterală (meniscoclaviculară). Ea trimite mici prelungiri între fibrele capsulei şi ale ligamentelor. Mișcările în aceste articulaţii sunt posibile în jurul a trei axe, la fel ca într-o articulaţie sferoidală. Clavicula se poate mişca odată cu membrul superior, datorită posibilităţilor de mişcare pe stern: ea poate fi dusă înainte (proiecţie anterioară) şi înapoi (proiecţie posterioară), în sus (ridicare) şi în jos(coborâre). Totodată ea execută şi mişcări de circumducţie. În toate aceste mişcări, cele două extremităţi ale claviculei se deplasează în sens invers. Mişcarea de ridicare şi coborâre se execută în jurul unui ax orizontal şi sagital, care trece prin ligamentul costoclavicular, prin extremitatea sternală a claviculei, nu prin articulaţie. În mişcarea de ridicare, extremitatea acromială a claviculei se ridică, iar cea sternală coboară. În mişcarea de coborâre, fenomenul este invers. Mişcarea de ridicare este limitată de ligamentul costoclavicular. Mişcarea de coborâre este oprită de coasta I, ligamentul sternoclavicular şi interclavicular. Mişcarea de proiecție înainte şi înapoi a claviculei se execută împrejurul unui ax vertical, care trece, ca şi la mişcările precedente, prin extremitatea sternală a claviculei (nu prin articulaţie). Când extremitatea acromială este dusă înainte (proiecţia anterioară), cea sternală se deplasează înapoi. Aceste mişcări sunt oprite prin ligamentele sternoclaviculare. Distanţa dintre punctele extreme ale acestei mişcări este de 7-10 cm. Mişcarea de circumducție provine din succesiunea alternativă a mişcărilor precedente. În această mişcare, clavicula descrie, prin extremitatea ei acromială un con a cărui bază este o elipsă, cu axa mică orientată dinainte-înapoi şi axa mare, verticală, orientată de sus în jos.

11

Mişcarea de rotație internă – rotație externă – se realizează în jurul axului osului. Ea nu apare la mişcările obişnuite ale umărului ci la asocierea acestora cu mişcările de flexie (rotaţie internă claviculă) peste 100° şi extensie (rotaţie externă claviculă) peste 30° în articulaţia scapulo-humerală. Articulaţia acromioclaviculară Face parte din grupul articulaţiilor plane.

Fig. 9- Articulația acromio-claviculară (https://en.ppt-online.org/90188)

Pe extremitatea acromială a claviculei se află o feţişoară articulară ovalară uşor convexă, în timp ce pe extremitatea acromionului se află o feţişoară similară, uşor concavă. Mijloacele de unire sunt reprezentate de o capsulă întărită de un ligament acromioclavicular (lig. acromioclaviculare) care se află pe faţa superioară a acesteia. Capsula 12

este formată dintr-un strat extern fibros şi altul intern.Între cele două suprafeţe articulare se găseşte un disc (fibrocartilaj) de dimensiuni variabile. În aceasta articulaţie se produc diverse mişcări de alunecare. Scapula execută deplasările împreună cu clavicula înspre articulaţia sternoclaviculară, dar ramâne alipită de torace. Clavicula este unită cu procesul coracoid prin ligamentul coraco-clavicular, format din două porţiuni: ligamentul trapezoid şi ligamentul conoid: 1) Ligamentul trapezoid Este o lamă fibroasă de formă patrulateră. Printr-o extremitate se inseră pe faţa superioară a procesului coracoid, iar prin cealaltă se prinde pe faţa inferioară a claviculei. 2) Ligamentul conoid Este de formă triunghiulară şi prin vârful său se inseră pe baza procesului coracoid, iar prin bază, pe tuberculul conoid.

Fig. 10- Ligamente claviculare (https://www.earthslab.com/anatomy/coracoclavicular-ligament/)

Rolul ligamentelor coracoclaviculare. Prin faptul că aceste ligamente unesc clavicula cu procesul coracoid, ele fac ca greutatea membrului superior sa fie suportată în mai mare masură de claviculă şi în mai mică masură de acromion. În acelaşi timp, aceste ligamente au rolul de a limita mişcările dintre scapulă şi claviculă. 13

I.2.2. Articulaţia scapulohumerală Această articulaţie uneşte capul humeral şi cavitatea glenoidală a scapulei, formând o articulaţie sferoidală.

Fig. 11- Articulația scapulo-humerală (https://en.ppt-online.org/90188)

De partea humerusului există capul humeral, studiat în osteologie. El este acoperit de un cartilaj hialin care se întinde pâna la buza medială a colului anatomic şi are o grosime uniformă (2 mm). De partea scapulei găsim cavitatea glenoidă care are o formă ovală şi este limitată de o 14

sprânceană osoasă glenoidală. În centrul cavităţii se gaseşte un tubercul glenoidal. Ea este acoperită de cartilaj hialin, mai gros la periferie şi mai subţire în porţiunea sa centrală. Pentru stabilirea unei mai bune concordanţe între suprafeţele articulare, la periferia cavităţii glenoidale s-a dezvoltat un cadru constituit dintr-un fibrocartilaj care nu impiedică totuşi amplitudinea şi varietatea mişcarilor. Cadrul glenoidal este un inel fibrocartilaginos, care pe secţiune are o forma prismatică triunghiulară. El prezintă trei feţe: una care aderă de periferia cavităţii glenoidale, alta externă, ce continuă suprafaţa colului scapulei şi o a treia, faţa internă care se gaseşte în continuarea suprafeţei glenoidale. Mijloacele de unire La menţinerea în contact a suprafeţelor articulare contribuie: capsula, o serie de ligamente şi muşchii periarticulari. Capsula articulară(capsula articularis) are forma unui manson şi este constituită din două straturi: unul extern, fibros şi altul intern, sinovial. Stratul fibros al capsulei se inseră printro extremitate pe periferia cavitaţii glenoidale, iar prin cea opusă, pe colul humeral. Inserţia glenoidală se face pe faţa externă a cadrului glenoidal şi pe colul scapulei.. Inserţia humerală este mai complicată. Ea nu se face strict pe colul anatomic, ci coboară şi pe cel chirurgical. În porţiunea superioară, stratul fibros al capsulei se inseră la limita cartilajului hialin, lăsând în afară cei doi tuberculi (mare şi mic).La nivelul şanţului intertubercular,stratul fibros al capsulei trece ca o punte peste acesta, transformându-l în canal. În porţiunea inferioară, pe partea ei medială, capsula coboară şi se îndepărtează de cartilajul articular, spre a se insera pe colul chirurgical. În partea inferioară inserţia stratului fibros al capsulei prezintă o dispoziţie deosebită. Fibrele cele mai superficiale coboară pe osul humerus în timp ce fibrele mai profunde se întorc înspre suprafaţa articulară.Acestea din urmă ridică stratul intern sinovial al capsulei, determinînd formarea de frâuri proeminente în interiorul articulaţiei. Ele sunt denumite ”frenula capsulae”. Prin acest caracter structural ea favorizează producerea unor mişcări mai ample, dar în acelaşi timp face posibilă producerea mai frecventă a luxaţiilor. Ligamentul coracohumeral Este cel mai important ligament al acestei articulaţii. Se inseră pe baza şi pe marginea externă a procesului coracoid cu un capăt, iar cu celălalt se fixează pe tuberculul mare al humerusului şi capsula articulară, dupa ce a trecut ca o punte peste şanţul intertubercular. Ligamentele glenohumerale sunt trei fascicule fibroase care întăresc capsula. 15

Aceste ligamente ocupă partea anterosuperioară a capsulei. Între ligamentul superior şi cel mijlociu există un spaţiu pe unde tendonul muşchiului subscapular vine în raport nemijlocit cu capsula. La acest nivel se găseşte şi o prelungire a sinovialei articulare. Aceste ligamente se inseră cu un capăt pe cadrul glenoidal, iar cu celălalt pe colul anatomic al humerusului. Ele au rolul de a limita mişcările de extensie, rotaţie internă şi abducţie. Capsula articulară indeplineşte un rol minor în menţinerea suprafeţelor articulare. Un rol mai important se atribue în această acţiune presiunii atmosferice şi muşchilor periarticulari. Aceştia sunt dispuşi asemenea unui con, cu baza înspre scapulă şi vârful înspre humerus (muşchii: subscapular, supraspinos, rotundul mic). Sinoviala Stratul intern,sinovial,tapetează capsula articulară. Sinoviala trimite în afară două prelungiri constante care străbat prin orificiile caspulei:prima poartă denumirea de prelungirea sau bursa subscapularului,deoarece trecând prin spaţiul dintre ligamentele glenohumerale superior şi mijlociu merge sub muşchiul subscapular;a doua poartă numele de prelungirea sau bursa bicipitală,deoarece însoţeşte tendonul corpului lung al bicepsului.Mai exista unele burse inconstante. Raporturile articulaţiei scapulohumerale 1) Conul musculotendinos format: înainte de muşchiul subscapular, înapoi de muşchiul subspinos si rotundul mic, în sus de muşchiul supraspinos, iar în jos de lunga porţiune a tricepsului. 2) Deasupra articulaţiei se află bolta acromiocoracoidi-ană,acoperită, la rândul ei, de muşchiul deltoid. 3) Medial, articulaţia prezintă raporturi cu organele din cavitatea axilară. Vom reţine, de asemenea, faptul că articulaţia este străbăt„ută de tendonul muşchiului biceps.

I.3. Miologia Formează o masă musculară, care dă reliefurile umărului şi acoperă articulaţia scapulohumerală. Muşchii se dispun sub forma unui con cu baza la torace şi vârful la humerus. Ei sunt în număr de şase: deltoidul, supraspinosul, infraspinosul, rotundul mare, rotundul mic şi subscapularul.

16

1. Muşchiul deltoid .Este cel mai superficial şi mai voluminos dintre muşchii umărului. Are forma triunghiulară şi înveleşte articulaţia scapulohumerală. Inserţii Inserţia superioară se face corespunzător celor trei porţiuni ale sale: — pe treimea laterală a marginii anterioare a claviculei (prin fibre tendinoase şi fibre musculare); — pe marginea laterală a acromionului (prin mici aponevroze); — pe buza inferioară a marginii posterioare a spinei scapulei (printr-o aponevroza triunghiulară).

Fig. 12- Mușchiul deltoid (http://angelblue77.blogspot.com/2014/02/membru-superior.html) Inserţia deltoidului pe humerus se face sub cea a pectoralului mare, fapt cu importanţă în deplasarea capetelor osoase într-o fractură a diafizei situate deasupra tuberozităţii.Fragmentul inferior al osului se va deplasa în sus, tras de muşchiul deltoid, iar fragmentul superior, medial, tras de pectoralul mare. Acţiune Cele trei grupe de fascicule realizeaza următoarele mişcări: a) fasciculele anterioare execută proiecţia înainte şi rotaţia internă a braţului; b) cele posterioare, proiecţia înapoi şi rotaţia externa a braţului; c) fasciculul mijlociu este exclusiv abductor. Acţiunea sinergică a celor trei fascicule produce abducţia braţului până la orizontală. 17

2. Muşchiul supraspinos ocupă fosa supraspinoasă. Are originea în fosa supraspinoasă a scapulei şi pe fascia cu caracter de aponevroză ce acoperă muşchiul. Fibrele musculare se îndreaptă anterior şi lateral trecînd peste articulaţia scapulohumerală şi se adună într-un tendon ce se inseră pe feţişoara de inserţie superioară de pe tubrculul mare al humerusului.

Fig. 13- Mușchiul supraspinos (http://lifesciencedb.jp/bp3d/)

Acţiune: este abductor al braţului, ajutând deltoidul în acţiunea sa. În paralizia acestuia îl poate înlocui parţial; are rolul unui ligament activ mentinînd capul humeral în cavitatea glenoidă. Inserîndu-se şi pe capsulă, o fereşte să fie prinsă între suprafeţele articulare în mişcările din articulaţia umărului.

18

Fig 14- Mușchii coafei rotatorilor (https://www.ortopedumar.ro/ruptura-de-coafa-rotatorie/)

3. Muşchiul infraspinos ocupă cea mai mare parte a fosei infraspinoase. Originea sa este în fosa infraspinoasă prin fibre tendinoase, şi pe fascia infraspinoasă ce-l acoperă. Fibrele converg într-un tendon ce trece posterior de articulaţia umărului şi se inseră pe feţişoara mijlocie a tuberculului mare al humerusului. Muşchiul este un rotator în afară al humerusului, cu eficienţă mai mare atunci când braţul a fost, în prealabil, rotat înăuntru. Este un tensor al capsulei articulare şi menţine în acelaşi timp în contact oasele în articulaţia scapulohumerală. 4. Muşchiul rotund mic este situat lateral de muşchiul infraspinos, cu care se confundă la prima vedere. Are originea pe faţa posterioară a scapulei, în vecinătatea marginii laterale a acesteia şi pe faţa profundă a fasciei infraspinoase. Muşchiul se îndreaptă lateral şi în sus, trecînd înapoia articulaţiei scapulohumerale, de a cărei capsulă aderă şi se termină printr-un tendon pe feţişoara inferioară a tuberculului mare al humerusului. Este un rotator în afară al braţului.

19

Fig. 15- Mușchii spatelui (https://www.topfitness.ro/exercitii-pentru-spate-2/) 5. Muşchiul rotund mare este alungit, voluminos şi puternic, întins de la unghiul inferior al scapulei, la creasta tuberculului mic al humerusului. Medial porneşte de pe unghiul inferior al scapulei şi jumatatea inferioară a fâşiei osoase situate de-a lungul marginii laterale a osului, având fibre inserate şi pe faţa profundă a fasciei infraspinoase. Fasciculele musculare se îndreaptă în sus, anterior şi lateral şi se termină printr-un tendon pe creasta tuberculului mic al humerusului; tendonul muşchiului rotund mare este situat înapoia tendonului muşchiului latissim, de care este despărţit printr-o bursă sinovială (bursa m. latissimi dorsi subtendinea). Marginile lor inferioare sunt unite. Când muşchiul ia punctul fix pe torace, este adductor şi rotator înauntru al braţului (deci sinergic cu latissimul şi antagonist cu deltoidul); în acelaşi timp imprimă braţului şi o usoară mişcare de retropulsie. Este mişcarea de “a pune mâinile la spate”. Când ia punctul fix pe humerus, duce scapula în sus şi înainte.

20

Fig. 16- Mușchiul subscapular (https://www.topculturism.ro/exercitii-spate-antrenamentul-perfect-pentru-un-spate-lat-sisolid/)

6. Muşchiul subscapular este un muşchi triunghiular situat în fosa subscapulară. Are originea în fosa subscapulară;de aici toate fibrele converg lateral într-un tendon ce aderă strâns de capsula articulaţiei scapulohumerale şi se inseră pe tuberculul mic, al humerusului. Este un rotator înauntru al humerusului şi deci antagonist al infraspinosului, rotundului mic şi porţiunii scapulare a deltoidului; de asemenea şi adductor, când braţul este ridicat. În plus, menţine capul humeral în cavitatea glenoidă, având şi acţiune protectoare asupra capsulei.

21

Fig. 17- Mușchii centurii scapulare (https://www.slideshare.net/drosi/musculatura-membrului-superior)

Centurile musculare ale umărului Muşchii dispuşi în jurul articulaţiei scapulohumerale formează mai multe centuri, care menţin prin tonicitatea lor scapula. Sunt în număr de trei: a) Centura descendentă, formată de muşchii ridicători ai scapulei: trapez, romboid, ridicătorul scapulei şi porţiunea superioară a dinţatului anterior; ea susţine scapula şi este întinsă când o povară apasă umărul; b) Centura orizontală, formată din muşchii dinţat anterior, porţiunea mijlocie a trapezului, romboid şi pectoral mare; ea mişcă scapula înainte şi înapoi;

22

c) Centura ascendentă, formată din muşchii pectoral mic, porţiunea inferioară a dinţatului anterior, trapez, pectoral mare; ea se întinde când corpul este suspendat de braţe sau când corpul este ridicat în mâini.

I.4. Biomecanica I.4.1.Biomecanica membrelor superioare Biomecanica centurii scapulare La nivelul centurii distingem articulaţia claviculei cu sternul şi cu acromionul omoplatului cât şi articulaţia scapulotoracală de la nivelul omoplatului. Cele două oase ale centurii sunt solidare între ele în executarea mişcărilor de ridicare şi coborâre, proiecţia înainte şi înapoi a umărului. Sumarea acestor mişcări dă mişcarea de circumducţie a umărului. Solidarizarea este asigurată de legătura de la nivelul articulaţiei acromioclaviculare cât şi prin ligamentele coracoclaviculare. Omoplatul poate executa pe lângă mişcările de mai sus, în mod independent mişcări de basculă care se produc în jurul articulaţiei acromioclaviculare. Aceste mişcări au loc datorită existenţei articulaţiei false scapulotoracale, omoplatul putându-se deplasa pe planurile musculare. Mişcările de la nivelul centurii scapulare sunt mişcări ale umărului şi cel mai des se asociază cu mişcările pe care .le execută membrul propriu-zis la nivelul articulaţiei scapulo-humerală. Biomecanica articulaţiei sterno-claviculară Articulaţia sterno-claviculară este o diartroză prin dublă îmbucare, deci o articulaţie şelară, are două grade de libertate: permite claviculei mişcări de ridicare şi coborâre şi mişcări de proiectare înainte şi înapoi, iar ca o rezultantă a acestora şi mişcări de circumducţie. Adevăratul pivot al acestor mişcări este ligamentul costo-clavicular în jurul căruia se realizează aceste mişcări. Extremităţile claviculei, în diversele mişcări, se deplasează concomitent, dar în sens invers, astfel: – în mişcarea de proiecţie înainte a claviculei extremitatea ei internă basculează înapoi, iar cea externă -înainte. – în mişcarea de proiecţie înapoi a claviculei, extremitatea ei internă basculează înainte, iar cea externă -înapoi. 23

– în mişcarea de circumducţie, extremitatea internă are o amplitudine mai mică, iar cea externă o amplitudine mai mare. Muşchii motori ai articulaţiei sterno-claviculare sunt: – muşchii ridicători ai claviculei / muşchii pentru proiecţia înapoi a claviculei: trapezul, sternocleidomastoidianul(capătul clavicular); – muşchii coborâtori ai claviculei / muşchii pentru proiecţia înainte a claviculei: marele pectoral, deltoidul, subclavicularul. Biomecanica articulaţiei acromio-claviculare Articulaţia acromio-claviculară este o artrodie (capul articular este mai mic decât o jumătate de sferă). Are mişcări de alunecare, care deşi foarte limitate, permit omoplatului basculări de mare amplitudine. Această articulaţie conferă centurii scapulare o anumită supleţe. Fără ea mişcările claviculei ar antrena mişcări bruşte şi necoordonate ale omoplatului pe torace. Biomecanica articulaţiei scapulo-humerale Articulaţia scapulo-humerală este cea mai mobilă articulaţie. Are trei grade de libertate: Ea acţionează în strânsă corelaţie funcţională cu articulaţiile centurii scapulare, mărindu-se astfel amplitudinea de mişcare a membrului superior faţă de trunchi. Mişcarea de abducţie (de îndepărtare a braţului). În această mişcare cele două extremităţi ale humerusului suferă o deplasare în sens invers. Extremitatea inferioară urcă iar cea superioară coboară. Mişcarea se face până când marea tuberozitate se loveşte de porţiunea superioară a bureletului glenoidian. În acest moment, suprafaţa articulară a capului humeral părăseşte aproape cavitatea glenoidă şi intră în contact cu porţiunea inferioară a capsulei articulare. muşchii abductori ai umărului sunt: - deltoidul cu toate fasciculele lui; - supraspinosul (chiar singur în afara deltoidului) - lunga porţiune a bicepsului brahial (are un rol secundar) Mişcarea de abducţie se poate face numai până la un unghi de 90 °. Peste această valoare, ridicarea humerusului nu este posibilă datorită prezenţei acromionului. Ridicarea braţului peste 90° se face numai cu ajutorul mişcării de basculă laterală a scapulei. Mişcarea de adducţie se face în sens invers, un rol important revine greutăţii membrului şi gravitaţiei, miscarea fiind controlata tot de muschii abductori care, prin contractia lor izometrica, dirijeaza apropierea membrelor superioare de trunchi. muşchii adductori ai umărului sunt: pectoralul mare, dorsalul mare, rotundul mare, rotundul mic, subscapular, coracobrahial biceps brahial (cu scurta porţiune), triceps brahial (cu lunga porţiune). Mişcările de proiecţie înainte (anteducţie) şi înapoi (retroducţie) 24

Ele se fac: cu bascularea capului humeral înapoi, în anteducţie şi cu bascularea capului humeral înainte, în retroducţie, in timp ce extremitatea inferioara a humerusului se deplaseaza in sens invers, pe un arc de cerc dispus sagital. Amplitudinea proiecţiei înainte este de 95° iar cea a proiecţiei înapoi de 20°. Amplitudinea lor se poate mări prin intervenţia centurii scapulare şi a coloanei vertebrale până la 180° în anteducţie şi 35° în retroducţie. În anteducţie intervin muşchii:– marele pectoral,coraco-brahialul, deltoidul (fascicule claviculare) În retroducţie intervin muşchii:– deltoidul (fascicule spinale), marele dorsal Mişcările de rotaţie înăuntru (mediană) şi în afară (laterală) Ele se realizează în jurul unui ax longitudinal ce trece prin capul humeral in jurul axei anatomice lungi a humerusului. Amplitudinea lor este de 80° pentru rotaţia externă şi 95° pentru rotaţia internă. În mişcarea de rotatie inăuntru, capul humerusului alunecă dinainte – înapoi pe cavitatea glenoidă. Mişcarea este produsă de muşchii supraspinos, rotundul mare, subscapular În mişcarea de rotaţie în afară, capul humerusului alunecă dinapoi – înainte pe cavitatea glenoidă. Mişcarea este produsă de muşchii subspinos şi micul rotund. Mişcarea de circumducţie Această mişcare însumează mişcările precedente care se execută in jurul celor trei axe. Capul humeral descrie un mic cerc urmărind conturul cavităţii glenoide, în timp ce extremitatea inferioară a humerusului descrie un cerc mare, dar în sens invers. Între articulaţiile centurii scapulare şi articulaţia scapulohumerală este o strânsă legătură în mişcările variate şi ample ale membrului superior. Muşchii care participă la mişcările umărului sunt: muşchii posteriori ai coloanei vertebrale (descrişi anterior) muşchii toraco-brahiali (descrişi anterior). muşchii scapulo-brahiali: Deltoidul este cel mai voluminos. Prin baza lui, se inseră proximal pe treimea externă a marginii anterioare a claviculei, pe marginea externă a acromionului şi pe buza inferioară a marginii posterioare a spinei omoplatului. Toate aceste fascicule converg spre tendonul distal, care se inseră pe buza superioară a amprentei deltoidiene de pe faţa externă a humerusului. Acţiunea lui este complexă, in totalitatea lui. Dacă ia punct fix pe centura scapulară, este abductor al braţului. Când ia punct fix pe humerus, deltoidul trage centura scapulară şi toracele, cum se întâmplă în poziţia atârnat şi în mişcările de căţărare. Coraco-brahialul se inseră proximal pe apofiza coracoidă impreuna cu scurta portiune a bicepsului, iar distal în treimea mijlocie a feţei interne a humerusului. Când ia punct fix pe 25

apofiza coracoidă este proiector înainte, adductor şi rotator în afară a humerusului, iar când ia punct fix pe humerus, îl apropie pe acesta de apofiza coracoidă şi deci de omoplat, ca în poziţia atârnat şi in miscarile de căţărare. Supraspinosul are o formă triunghiulară, se inseră intern pe fosa supraspinoasă a omoplatului şi extern pe faţeta superioară a marii tuberozităţi a extremităţii superioare a humerusului. Când ia punct fix pe omoplat este abductor al braţului, iar când ia punct fix pe humerus, trage omoplatul către acesta. Subspinosul se inseră intern pe fosa subspinoasă a omoplatului şi extern pe faţeta mijlocie a marii tuberozităţi a extremităţii superioare a humerusului. Când ia punct fix pe omoplat este rotator în afară al braţului şi când ia punct fix pe humerus trage omoplatul către braţ. Micul rotund situat imediat în afara subspinosului, se inseră intern pe fosa subspinoasă a omoplatului şi extern pe faţa inferioară a marii tuberozităţi a extremităţii superioare a humerusului. Când ia punct fix pe omoplat este rotator în afară al humerusului şi când ia punct fix pe humerus trage omoplatul către braţ. Marele rotund este un muşchi puternic, se inseră intern pe unghiul inferior al omoplatului, se îndreaptă în sus, în afară şi înainte, ocoleşte faţa internă a extremităţii superioare a humerusului şi se innseră pe buza posterioară a culisei bicipitale a humerusului. Când ia punct fix pe omoplat, este un adductor al braţului, iar când ia punct fix pe humerus este un ridicător al omoplatului. Subscapularul se inseră intern în fosa subscapulară şi extern pe mica tuberozitate a extremităţii superioare a humerusului. Când ia punct fix pe omoplat este un rotator înăuntru şi un adductor al braţului, iar când ia punct fix pe humerus trage omoplatul către braţ.

26

CAPITOLUL II LUXAŢIA SCAPULO-HUMERALĂ II.1. DEFINIŢIE ŞI GENERALITĂŢI Umărul este partea anatomică a corpului ce leagă membrul superior de restul corpului omenesc. Articulaţia scapulohumerală reprezintă elementul central al umărului, factor foarte important din punct de vedere funcţional. Este cea mai mobilă articulaţie, caracterizată prin asocierea mai multor articulaţiiprecum cea scapulo-humerală, acromio-claviculară, sternoclaviculară, scapulo-toracică şi un element specific de forma unei pungi limitate printr-o membrană, ce permite alunecarea muşchilor şi tendoanelor, denumită bursa seroasă subacromiodeltoidiană. Luxaţia este o leziune traumatică, de intensitate mare, care se defineşte prin dereglarea raportului dintre extremităţile articulare într-un mod permanent. Mai precis, capul humeral părăseşte raporturile sale normale cu cavitatea glenoidă a scapulei. Luxaţia scapulohumerală este una dintre cele mai des întâlnite cazuri traumatologice în cadrul serviciilor spitaliceşti de urgenţă. Densitatea acestor cazuri este dată de amplitudinea mişcărilor din cadrul articulaţia scapulohumerală, disproporţia dintre suprafeţele capului humeral şi a glenei şi lipsa parţială a ligamentelor de întărire din cadrul articulaţiei. Din punct de vedere al localizării, cele mai adesea întâlnite sunt luxaţiile scapulohumerale anterioare, cele posterioare şi inferioare fiind cazuri mai rare.Rareori afecţiunea este bilaterală. Raportat la categoria de vârstă, luxaţia scapulo-humerală este mai frecventă la adulţi, bătrâni şimai rară în rândul copiilor.

II.2. ETIOLOGIE Din punct de vedere cauzal, cele mai frecvente luxaţii ale umărului se datorează accidentelor. Există însă cazuri, în special cele ale persoanelor vârstnice, în care gesturi simple dar energice precum ridicarea sau aruncarea unui obiect pot cauza apariţia luxaţiilor.

27

O categorie aparte a pacienţilor cu luxaţii scapulo-humeraleeste cea a sportivilor de performanţă, deoarece, chiar dacă este tratată mai atent, riscul recidivelor este mult mai ridicat. Se mai pot menţiona şi alte cauze precum: — luxaţiile congenitale, datorate unor malformaţii (cazuri foarte rare); — luxaţii patologice, ce survin în urma unor afecţiuni de altă natură care au ca şi consecinţă distrugerea elementelor care compun articulaţia, precum tuberculoza osteo-articulară.

II.3. ANATOMIE PATOLOGICĂ În cadrul luxaţiei, capsula articulară suferă diferite leziuni importante precum smulgeri, ruperi sau farâmiţări, ligamentele fiind şi ele parte din ansamblul periclitat. Ruptura capsulei articulare este favorizată de starea de relaxare permanentă în care aceasta se află, dezinserţia capsulei provocând şi leziuni vasculare ce vor duce la acumulări de sânge în interiorul articulaţiei. Odată ruptă, capsula articulară prezintă doua margini ce pot fi libere şi care pot cauza hematoame periarticulare prin forfecarea capetelor osoase. În funcţie de traumatism, se pot produce şi smulgeri ale muşchilor supra şi subspinoşi de pe inserţiile lor. Inervaţia este şi ea afectată. La nivel osos, se produc detaşări ale marginii glenei sau fracturi multiple în partea superioară a humerusului. Netratarea luxaţiilor pe un timp mai îndelungat duce la modificări consistente în cadrul articulaţiei. Capul humeral se poate vindeca incorect, ţesuturile moi se contractă treptat şi se cicatrizează în poziţia dată în urma luxaţiei. Toate acestea pot duce la cazuri de instabilitate cronică a umărului. CLASIFICARE ANATOMOPATOLOGICĂ: Clasificările anatomopatologice ale luxaţiilor pot fi date de mai multe aspecte. Urmărind direcţia de migrare a capului humeral se pot observa şi categorisi în luxaţii anterioare (cu variantă subcoracoidiană, extracoracoidiană, intracoracoidiană şi subclaviculară),luxaţii

28

posterioare şi luxaţii inferioare. Statistica arată că cea mai frecventă luxaţie întâlnită în practică este luxaţia anterioară subcoracoidiană. Observând gradul de afectare a epiteliului, se pot defalca doua tipuri de luxaţii. Prima ar fi luxaţia închisă caracterizată prin păstrarea integrităţii pielii iar a doua, luxaţia deschisă caracterizată prin lezarea pielii datorită forţei traumatizante, caz în există riscuri de complicaţii majore precum artrita supurată. Se mai pot distinge luxaţia recidivantă şi luxaţia veche scapulo-humerală, cea din urmă fiind o urmare a netratării în primele două săptămâni.

II.4. SIMPTOMATOLOGIE Primul simptom al luxaţiei este durerea extremă, aceasta fiind determinată terminaţiile nervoase din capsulă şi ligamentele întinse sau rupte. Administrarea de medicamente calmante nu are nici un efect, singura modalitate de a opri excesul de durere fiind readucerea capetelor articulare în poziţia normală. Durerea este secondată de incapacitatea funcţională ce este cauzată de poziţia nefirească a capetelor articulare. Mişcările normale, specifice acestei articulaţii devin imposibile. Aspectul regiunii articulare se deformează, poziţia diferită a oaselor determinând schimbări vizibile în relieful umărului. Se poate nota şi apariţia hemartrozei şi hidrartrozei. Acestea sunt nişte lichidecu sau fără intermitenţe sanguinolentepe care corpul le eliberează în articulaţie. Datorită acestor simptome, pacientul tinde să adopte poziţii anormale ce pot să se vindece incorect, rezultând şi alte complicaţii. Compresia sau distrugerea nervilor importanţi poate duce la tulburări de sensibilitate, pareze sau chiar paralizii. În cazul afectării unor vase sanguine importante există riscul apariţiei de gangrene.

II.5. EXAMENUL ARTICULAŢIEI UMĂRULUI Examenul articulaţiei umărului constă în observarea diferitelor aspecte ale umărului. Acesta se efectuează din faţă, din spate şi din profil, examinând comparativ aspectul morfologic 29

al umerilor, consemnând prezenţa eventualelor tumefacţii articulare şi periarticulare, roşeţelor cutanate locale, contracturilor sau atrofiilor musculare şi existenţa unor atitudini antalgice. Pacienţii se prezintă după accidentcu capul înclinat de partea umărului traumatizat, care este uşor coborât, cu braţul lipit de torace, iar antebraţul în unghi drept fiind susţinut la nivelul cotului de mîna cealaltă.Poziţia este denumită „poziţia Desault”. Pentru a determina tipul luxaţiei, trebuie examinată atent poziţia braţului în raport cu umărul. Astel, braţul accidentatului se află în abducţie de 25°—30° şi uşoară rotaţie internă în cazul luxaţiilor subcoracoidiane, situat în abducţie şi rotaţie externăîn luxaţia extracoracoidiană, în abducţie cu rotaţia internă completă cu antebraţul lipit de trunchi în luxaţia intracoracoidiană, în rotaţie internă şi lipit de trunchiîn luxaţia subclaviculară şi posterioară sau în abducţie maximă, menţinut în această poziţie de mâna sănătoasăîn luxaţia inferioară subglenoidiană. În anumite cazuri, în cadrul examinării fizice se poate distinge o denaturare a umărului în care înfăţişareacea mai pronunţată a umărului nu mai este dată de capul humeral ci de acromion. Această deformare este supranumită „umărul de epolet” şi constă într-o mică depresiune formată de poziţia nefirească a capului humeral şi prezenţa tumefacţiilor sau echimozelor. Prin recunoaşterea reperelor anatomice ale umărului şi palparea sistematică a acestora se pot distinge semnalmente şi simptome diferite, ce dau contur diagnosticului localizat în funcţie de durere. Pentru început se aşează pacientul cu braţul în rotaţie internă şi în retropulsie, palpând zona de inserţie humerală a muşchiului supraspinos şi trohiterul imediat sub marginea anteroexternă a acromionului. În continuare, se examinează tactil tendonul bicepsului în zona de fixare din cadrul capului humeral, partea superioară a şanţului delto-pectoral, zona de prindere coracoidiană a coracobrahialului şi scurtei porţiuni a bicepsului. Inserţia distală a deltoidului se poate şi ea palpa în aria ei mijlocie pozitionată în exteriorul diafizei humerale. Se examinează prin pipăire atâtpartea anterioară a articulaţiei scapulo-humerale cât şi cea inferioară,continuând cu peretele axilar posterior, verificând şi luând seama la tonusul şi troficitatea marelui dorsal, marelui rotund şi subscapularului. Pentru un examen complet se palpează linia mediană dintre articulaţia acromioclaviculară şi sternocostoclaviculară. 30

La final se adnotează toate modificările suferite atât în tonusul muşchilor cât şi a structurii osoase. În cazul în care capul humeral se poate delimita în cadrul şanţului delto-pectoral, pacientul este suferind de o luxaţie anterioară subcoracoidiană. În luxaţiile inferioare capul humeral se palpează în axilă, iar în cele posterioare se palpează posterior în glenă. Luxaţiile scapulohumerale anterioare cauzează imposibilitatea adducţiei braţului până la poziţia lipită de corp, această luxaţie fiind recunoscută ca fiind una greu de corectat, braţul rămânând în general într-o permanentă abducţie. În cadrul examinării, medicul trebuie să facă o verificare amănunţită, pentru a evita apariţia imediată a unor complicaţii precum asocierea unei luxaţii cu o fractură regională, complicaţii nervoase ce pot duce până la paralizie, complicaţii vasculare ce pot cauza hematoame, luxaţia deschisă ce provoacă dureri imense pacientului sau complicaţii care sa provoace rupturi musculare.

II.6. EXAMENUL RADIOLOGIC Examenul radiologic este examenul de elecţie în cazul suspiciunii sau certitudinii unei luxaţii. Acesta relevă cel mai bine segmentele afectate de luxaţie, ceea ce ajută la evitarea adoptării unor manevre greşite de reducere a luxaţiei. De asemenea, radiografia expune şi eventualele fracturi alăturate care pot complica aceste cazuri, facând tratamentul mult mai greu de adoptat. Radiografiile se vor face atât din direcţie antero-posterioară, cât şi supero-inferioară.

II.7. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Luxaţia umărului nu poate fi confundată din punct de vedere al diagnosticului cu nici o altă problemă. Totuşi, subluxaţiile umărului pot fi asemănătoare din acest punct de vedere cu mai multe afecţiuni precumartrita acută a articulaţiei umărului (diferită puţin prin inflamaţii evidente),o leziune a tendonului supraspinos ( caracterizat prin un umăr supraridicat), o leziune la nivelul nervului spinal (umărul este coborât iar muşchii trapezoidali prezinta semne de 31

atrofie), contractura marelui pectoral (umărul este orientat spre faţa anterioară), paralizia nervului circumflex ( deltoidul prezintă semne locale de atrofie), leziunea nervului suprascapular (atrofierea muşchilor infraspinossau supraspinos) sau o ruptură echimoză pe faţa anterioara a braţului, însoţită de o proeminenţă subcutanată poate fi expresia clinică a unei rupturi a lungii porţiuni a bicepsului.

II.8. EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC Atunci când luxaţiaeste simplă, fără rupturi de ligamente sau de capsulă pe mari întinderi, nu prezintăleziuni vasculare, nervoase sau musculare şi imobilizarea acesteia se face rapid, prognosticul general este unul favorabil, evoluţia reprezentând refacerea completă a umărului fără riscuri de recidivă. În cazul în care însă, luxaţia este de amploare şi manifestă complicaţii sau dacă tratamentul urgent nu a fost corect aplicat, luxaţia poate recidiva provocând instabilitate cronică de umăr sau chiar artroză Dacă luxaţia survine alături de leziuni osoase locale, musculare, vasculare ori nervoase, cazurile sunt şi mai grave, tratamentul acestora fiind unul dificil, prognosticul fiind rezervat.

II.9. TRATAMENT Tratarea unei luxaţii constă în readucerea în articulaţie a celor două capete osoase deplasate, pe aceeaşi cale pe care s-a facut luxaţia, cât mai urgent posibil. Readucerea se efectuează de preferinţă ulterior unei anestezii generale de scurtă durată sau a unei anestezii locale,pentru a evita provocarea unei dureri suplimentare pacientului şi pentru a putea executa manevrele de reducere fără a întâmpina gesturi reflexe ale acestuia de protejare prevenind astfel alte complicaţii precum leziunile sau distrugerile osoase, articulare, musculare, vasculare sau nervoase. Exită mai multe procedee prin care se poate efectua reducerea luxaţiei de umăr, dintre care cele mai des folosite din zilele noastre sunt:

32



Metoda Hipocrate: pacientul este aşezat în decubit dorsal pe o masă sau canapea iar medicul apucă antebraţul în treimea distală efectuând o tracţiune concomitent cu o mişcare inversă din picior cu călcâiul introdus în axilă. Reaşezarea capului humeral în glenă este simţită şi auzită, un zgomot caracteristic fiind declanşat.



Procedeul von Arlt: pacientul este aşezat pe un scaun cu spătar înalt, iar procedeul constă în prinderea braţului cu o mână şi articulaţiei cotului cu altă mână, aşezând axul braţului astfel încât acesta să formeze un raport de 30° faţă de axul spătarului şi efectuarea unei tracţiuni progresive în jos.



Metoda Mothes: pacientul este aşezat în decubit dorsal pe un pat iar corpul este fixat cu o chingă pe deasupra toracelui. Se aplică o tracţiune susţinută a membrului luxat, acesta fiind adus în abducţie de aproximativ 110° - 120° şi extensie. Indicele eficienţei procedeelor este dat de dispariţia durerilor şi reluarea cu succes a

mişcărilor articulaţiei, gradul de întindere a acestora revenind la normal. Pentru a confirma reuşita procedeului, se efectuează un nou examen radiografic care dă asigurări asupra calităţii repunerii şi relevă prezenţa sau lipsa unor eventuale leziuni osoase paralele.Dacă în comparaţia dintre examenul radiografic iniţial şi cel postprocedural se observă apariţia unor leziuni de genul dar capetele osoase sunt repuse la loc, acestea au fost produse în timpul procedeelor de reaşezare. În cazul în care procedeele eşuează, se va recurge la intervenţiile chirurgicale. Acest lucru este cel mai des întâlnit în cazul luxaţiilor vechi netratate îndeajuns de repede sau corespunzător. Intervenţiile chirurgicale de specialitate sunt recomandate şi în cazul în care luxaţiile prezintă rupturi capsulare, leziuni vasculare sau leziuni vasculare. Odată apelat la mijloacele chirurgicale, în perioada de convalescenţă articulaţia se va imobiliza pe o durată de două până la trei săptămâni pentru a menţine extremităţile osoase într-o legătură nemijlocită şi pentru a asigura repararea rupturilor de capsulă sau ligament. După aceastăperioadă, se va relua mobilizarea articulaţiei progresiv şi susţinut. După scoaterea aparatului gipsat, se reiau progresiv mişcările active şi se începe programul de recuperare funcţională. Luxaţiile deschise sunt cazuri tratate exclusiv în mod chirurgical, operaţiile fiind urmate de imobilizarea articulaţiei, tratament postoperator cu antibiotice şi tratament fizioterapeutic. 33

În cazul recidivelor luxaţiei sunt recomandate intervenţiile chirurgicale ce constă în toaleta locală, debridarea ţesuturilor care nu au vitalitate suficientă, repunerea segmentului luxat în articulaţie, reconstrucţia şi întărirea capsulei şi ligamentelor de contact dintre cele două segmente osoase.

II.10. TESTE SPECIFICE UMĂRULUI

a) Testul Speed, numit și testul bicepsului Scop: pentru a identifica suferința tendonului capului lung al bicepsului la nivelul culisei bicipitale. Tehnică: – poziția pacientului: pacientul în ortostatism sau șezând cu umărul afectat la 60-90° flexie, cotul întins și antebrațul în supinație; – poziția terapeutului: ortostatism pe partea afectată, cu o mână stabilizează umărului Pacientului în timp ce cealaltă mână este plasată pe fața anterioară a porțiunii distale a antebrațului. Acțiune: pacientul este rugat să mențină poziția membrului superios în timp ce terapeutul aplică presiune în jos pe membru. Testul este considerat pozitiv dacă se resimte durere la nivelul culisei bicipitale și se poate afirma prezența unei tendinite sau tenosinovite. O durere mai profundă și mai tăioasă poate implica și o leziune la nivelul relației cu labrumul. b) Testul Yergason Scop: pentru a identifica o leziune la nivelul tendonului capului lung al bicepsului. Tehnică: – poziția pacientului: ortostatism sau șezând cu membrul superior în poziție anatomică; – poziția terapeutului: stând pe partea afectată, examinatorul ia antebrațul și flexează cotul la 90° lăsând antebrațul în pronație. – cotul este stabilizat cu o mână, ținând cealaltă mână pe partea dorsală a mâinii pacientului. Aceasta din urmă este necesară pentru a contracara mișcarea de supinație. Acțiune: pacientul mișcă antebrațul în supinație împotriva rezistenței. Testul este considerat pozitiv în momentul în care durerea se reproduce. c) Testul Jobe (cănii goale) Scop: pentru a detecta prezența unei tendinite a supraspinosului. Tehnică – poziția pacientului: ortostatism sau așezat pe pat; – poziția terapeutului: stând pe partea afectată cu fața la pacient. Acțiune: umărul este ridicat pasiv la 90° în planul scapulei, și dus în rotație internă totală 34

cu antebrațul în pronație în așa fel încât policele este îndreptat în jos. Terapeutul stabilizează scapula cu o mână și plasează cealaltă în porțiunea superioară a antebrațului. Este aplicată o presiune în jos în ce pacientul încearcă să mențină poziția. Testul este repetat apoi cu brațul în rotație externă, cu policele orientat în sus. Reproducerea durerii fără senzația de slăbiciune sugerează un conflict al supraspinosului sau tendinită în timp ce o durere combinată cu slăbiciune sugerează o rupture parțială sau totală. d) Testul Neer Terapeutul stabilizează partea superioară a scapulei în timp ce mobilizează membrul în abducție (unii autori consideră flexia ) pasivă cu brațul în rotație internă maximală. Acest lucru adduce coiful rotatorilor sub arcul acromio-clavicular, având loc presarea lui între trohiter și acromion. Reproducerea durerii indică afectarea structurilor testate și anume: supraspinos, tendonul lui al bicepsului. În acest caz testul este considerat pozitiv. e) Testul Hawkins Terapeutul poziționează pacientul cu umărul și cotul în flexie de 90°. Din această poziție imprimă o rotație internă forțată (se poate mobiliza și spre abducție orizontală). Are loc conflict între trohiter și ligamentul coracoacrimal prinzând tot țesutul moale existent între ele. Reproducerea durerii determină un rezultat pozitiv. f) Testul Yocum Pacientul așează mâna pe umărul opus și ridică cotul fără să ridice umărul, având loc un conflict între trohiter și ligamentul coracoacromial. Terapeutul poate opune rezistență ridicării cotului producând conflict cu articulația acromioclaviculară. Transformându-se astfel într-un test izometric ce depistează tendinita supraspinosului. Reproducerea durerii afirmă pozitivitatea testului. g) Testul Patte Evaluează integritatea muşchiului infraspinos şi constă în poziţionarea pacientului cu braţul la 90° de abducţie în plan scapular, antebraţul flectat la 90°, pacientul fiind rugat să se opună mişcării de rotaţie internă aplicate de către examinator. Testul este considerat pozitiv dacă pacientul nu se poate opune. h) Testul „lift-off„ Gerber Are rolul de a evalua integritatea tendonul muşchiului subscapular şi constă în poziţionarea mâinii pacientului în dreptul coloanei lombare şi îndepărtarea acesteia către posterior. Testul se consideră pozitiv dacă pacientul nu poate executa mişcarea.

35

II.11. BILANȚUL ARTICULAR În sens strict, bilanțul articular reprezintă măsurarea amplitudinilor de mișcare în articulații, pe toate direcțiile de mișcare. În sens mai larg, odată cu executarea acestor măsurători se fac și alte aprecieri asupra respectivei articulații (mișcări anormale, temperature crescută, creșterea de volum, etc.), observații la care se va adăuga examnul radiologic. Fără a necesita o îndemânare deosebită, totuși executarea corectă a măsurătorilor cere o oarecare experiență, care se capătă după testări repetate și se referă la aprecierea imitei maxime reale a unei mișcări, la aproximarea unghiului articular când măsurarea se face fără goniometru sau la corecta așezare a goniometrului, când se recurge la el. Acuratețea măsurătorilor este în funcție și de obiectivul or. Pentru orientarea unui examen clinic general se pot admite variații de 8°-10°, iar pentru unele mișcări, chiar mai mult. În cazul testărilor pentru alcătuirea unui program de kinetoterapie în vederea recuperării unui în vederea recuperării unui deficit functional este nevoie de mai multă precizie., erorile nedepășind 5°-8°. Dacă este vorba de măsurători utilizate în cadrul unor studii și cercetări, nu se admit erori peste 3°. Flexia Definiție: mișcarea anterioară a brațului într-un plan sagital. Valoarea normală: 180° Poziția inițială: subiectul în șezând sau ortostatism, cu membrul de testat în poziție anatomică. Poziția finală: subiectul ajunge cu brațul pe lângă ureche. Poziția goniometrului: – centrul goniometrului plasat la nivelul articulației scapulo-humerale pe partea laterală; – brațul fix urmărește epicondilul lateral humeral, paralel cu linia medio-axilară a trunchiului; – brațul mobil paralel cu linia de mijloc a feței laterale a brațului, urmărind epicondilul lateral humeral. Poziția examinatorului: de aceeași parte a membrului. 36

Extensia Definiție: mișcarea posterioară a brațul în plan sagital. Valoarea normală: 50°-60° pasiv, 90° activ. Poziția inițială: subiectul în șezând, ortostatism, decubit ventral, cu membrul de testat în poziție anatomică. Poziția finală: poziție inițială cu brațul dus posterior la amplitudine maxima. Poziția goniometrului: – centrul goniometrului plasat la nivelul articulației scapulo-humerale, pe partea laterală; – brațul fix urmărește epicondilul lateral humeral, paralel cu linia medio-axilară a trunchiului; – brațul mobil paralel cu linia de mijloc a feței laterale a brațului, urmărind epicondilul lateral humeral. Poziția examinatorului: de aceeași parte a membrului. Abducția Definiție: mișcarea de departare a brațului de corp executată în plan frontal. Valoarea normală: 180° Poziția inițială: subiectul șezând sau ortostatism cu membrul superior de testat în poziție anatomică. Poziția finală: poziție initial, brațul ajunge în unghi de 90° față de trunchi. Poziția goniometrului: – centru goniometrului se plasează pe fața posterioară a articulației scapulo-humerale, în centrul acesteia; – brațul fix pe linia laterală a trunchiului; – brațul mobil paralel cu linia de mijloc a feței posterioare a brațului, urmărind mediusul. În cazul prezenței cotului în valg, se urmărește olecranul. Poziția examinatorului: în spatele membrului testat.

37

Adducția Definiție: mișcarea de apropiere a brațului de corp (revenire din abducție). Valoarea normală: adducția pură este imposibilă de realizat din cauza trunchiului. Ea se poate asocia cu flexia umărului sau cu extensia acestuia. În continuare este prezentată măsurare adducției din poziția de abducție de 90°, în acest caz amplitudinea maximă fiind de 90°; Poziția inițială: subiectul în șezând/ortostatism, brațul în unghi de 90° față de trunchi. Poziția finală: brațul pe lângă corp. Poziția goniometrului: – centrul goniometrului se plasează pe fața posterioară a articulației scapulo-humerale, în centrul acesteia; – brațul fix pe linia laterală a trunchiului; – brațul mobil paralel cu linia de mijloc a feței posterioare a brațului, urmărind mediusul. În cazul prezenței cotului în valg, se urmărește olecranul. Poziția examinatorului: în spatele membrului testat. Rotație externă Definiție: mișcarea care se execută în jurul unui ax vertical, care trece prin centrul capului humeral. Valoarea normală: 80°-90°. Poziția inițială: subiectul în decubit ventral cu brațul în abducție de 90°, cotul flectat la 90°, antebrațul în pronație, palma privește spre cap. Poziția finală: în decubit ventral, antebrațul deplasează cranial. Poziția goniometrului: – centrul goniometrului se plasează la nivelul articulației cotului pe partea posterioară; – brațul fix urmărește mediusul, rămâne în această poziție pe tot parcursul mișcării (perpendicular pe braț); – brațul mobil paralel cu linia de mijloc a feței posterioare a antebrațului, urmărește mediusul. Poziția examinatorului: de aceași parte cu membrul de testat. 38

Rotație internă Definiție: mișcarea care se execută în jurul unui ax vertical, care trece prin centrul capului humeral. Valoarea normală: 90°-95° Poziția inițială: subiectul în decubit ventral cu brațul în abducție de 90°, cotul flectat la 90°, antebrațul în pronație atârnă în afara mesei, perpendicular pe sol. Poziția finală: antebrațul se deplasează caudal. Poziția goniometrului: – centrul goniometrului se plasează la nivelul articulaței cotului, pe partea posterioară; – brațul fix urmărește mediusul, rămâne în această poziție pe tot parcursul mișcării (perpendicular pe braț); – brațul mobil paralel cu linia de mijloc a feței posterioare a antebrațului, urmărește mediusul. Poziția examinatorului: de aceași partea cu membrul de testat. Abducția orizontală Mișcarea se face în plan transversal a membrului superior cu brațul în abducție de 90° și deplasarea spre înapoi a acestuia. Poziția de testare: șezând, brațul în abducție la 90°. Goniometrul se așează cu brațul fix superior pe linia mediană a umărului și brațul mobil pe linia mediană laterală a brațului. Adducția orizontală Mișcarea spre înainte în flexie-adducție. Poziția de testare este asemănătoare ca în abducția orizontală.

II.12. BILANȚUL MUSCULAR

39

Alături de bilanțul articular, cel muscular face parte din principala „semiologie” a specialității de medicină fizică și recuperare medicală. Bilanțul muscular (testing muscular) reprezintă un sistem de tehnici de examen manual pentru evaluarea forței fiecărui mușchi sau a unor grupuri musculare. De reținut că orice evaluare a stării mușchiului cu ajutorul unor aparate mecanice, electrice, electronice nu mai intră în cadrul acestul bilanț clinic muscular. Scopul bilanțului muscular este de a ajuta la stabilirea corectă a diagnosticului funcțional, la elaborarea unui program corect de recuperare, evaluarea rezultatelor în urma aplicării lui sau la determinarea tipului unor intervenții chirurgicale de transpozitii tendinomusculare. Tabel. 1. Cotarea bilanțului muscular Forța 0 Forța 1

Zero Schițată

Mușchiul nu realizează nici o contracție evidentă. Reprezintă sesizarea contracției prin palparea lui sau a tendonului. Pentru musculatura profundă nu se sesizează

Forța 2

Mediocră

diferența dintre f0 și f1. Capacitatea mușchiului

de

a

mobiliza

segmentul

in

amplitudine completă doar cu eliminarea gravitației. Pentru aceasta se Forța 3

Acceptabilă

utilizează planuri de alunecare. Reprezintă forța unui mușchi capabil să mobilizeze segmentul în amplitudine completă împotriva gravitației, fără alte mijloace

Forța 4

Bună

rezistive. Este forța unui mușchi capabil să mobilizeze segmentul în amplitudine completă și împotriva unei rezistențe cu valoare

Forța 5

Normală

medie. Mușchiul este capabil să mobilizeze segmentul pe toată amplitudinea de mișcare, împotriva unei rezistențe maxime, aplicate pe segmentul de mobilizat, cât mai distal.

Flexia umărului 40

Muşchi principali: deltoid anterior, coracobrahial, biceps brahial (capul lung). Muşchi accesori: trapez superior. Poziţia fără gravitaţie: subiectul în decubit heterolateral, cu braţul de testat susţinut. Stabilizarea: se realizează la nivel scapular. F1: deltoidul anterior se palpează pe faţa anterioară a umărului, coracobrahialul este un muşchi profund şi se palpează pe faţa internă a braţului în 1/3 superioară, medial faţă de bicepsul brahial, bicepsul brahial se palpează în partea de mijloc a braţului, pe faţa anterioară. F2: din decubit heterolateral, cu braţul susţinut de examinator, subiectul execută flexia braţului. Poziţia antigravitaţională: subiectul înşezând/ ortostatism, cu braţul de testat în poziţie anatomică. F3: din poziţia antigravitaţională, execută activ flexia braţului fără rezistenţă, până la 90°. F4: respectând aceeaşi poziţie, se opune o rezistenţă uşoară în treimea distală a braţului la jumătatea cursei de mişcare. Stabilizarea se face la nivelul umărului. F5: rezistenţa aplicată în aceeaşi regiune este mai mare sau excentrică. Substituţii: ridicarea umărului homolateral,adducţia orizontală a braţului, extensia trunchiului. Extensia umărului Muşchi principali: deltoid (fasciculele posterioare), rotundul mare, marele dorsal, triceps brahial (capul lung). Muşchi accesori: subspinos, rotundul mic. Poziţia fără gravitaţie: decubit heterolateral, cu braţul de testat susţinut, cotul poate fi flectat (în situaţii patologice) sau extins. Stabilizarea: se realizează la nivel scapular. F1: 41

- deltodiul posterior se palpează pe faţa posterioară a umărului; - tricepsul brahial se palpează în 1/3 superioară a braţului, pe faţa posterioară; - rotundul mare se palpează sub axilă, pe marginea laterală a omoplatului. F2: din poziţia fără gravitaţie, subiectul execută extensia braţului. Poziţia antigravitaţională: subiectul în şezând sau decubit ventral, cu braţul de testat în poziţie antomică, cotul poate fi flectat (în situaţii patologice) sau extins. F3: din poziţia antigravitaţională, subiectul execută activ extensia braţului fără rezistenţă. F4: respectând aceeaşi poziţie, se opune o rezistenţă uşoară în 1/3 distală a braţului la jumătatea cursei de mişcare. F5: rezistenţa aplicată în aceeaşi regiune este mai mare sau excentrică. Substituţii: rotaţia trunchiului de aceeaşi parte, înclinarea trunchiului de aceeaşi parte, flexia trunchiului, ridicarea umărului, adducţia omoplatului. Abducția Muşchi principali: deltoidul (fasciculele mijlocii), supraspinos. Mușchii accesori: mușchiul deltoid anterior și posterior, marele dințat. Poziţia fără gravitaţie: decubit dorsal. Stabilizarea: se realizează la nivelul umărului, partea superioară. F1: - deltodiul mijlociu se palpează pe faţa laterală a umărului; - supraspinosul se palpează deasupra spinei omoplatului. F2: Din poziţia fără gravitaţie, subiectul execută abducţia braţului. Poziţia antigravitaţională: șezând, cu braţul de testat în poziţie antomică. F3: din poziţia antigravitaţională, subiectul execută activ abducţia braţului fără rezistenţă, până la 90°. F4: respectând aceeaşi poziţie, se opune o rezistenţă uşoară în 1/3 distală a braţului la jumătatea cursei de mişcare. F5: rezistenţa aplicată în aceeaşi regiune este mai mare sau excentrică.

42

Substituţii: ridicarea umărului, rotaţia externă a braţului, înclinarea trunchiului de partea opusă, flexia umărului.

Adducția umărului Muşchi principali: subspinos, subscapular, pectoralul mare, rotundul mare, marele dorsal. Poziţia fără gravitaţie: decubit dorsal, cu braţul de testat înafara mesei, în abducţie de 90°. Stabilizarea: se realizează la nivelul umărului, partea superioară. F1: subspinosul se palpează în fosa infraspinoasă, tendonul pectoralului mare se palpează pe faţa anterioară a toracelui. F2: din poziţia fără gravitaţie, subiectul execută adducţia braţului. Poziţia antigravitaţională: menţionăm că pentru această mişcare nu există poziţie antigravitaţională realizabilă (subiectul ar trebui poziţionat cu capul în jos), de aceea se adoptă poziţia finală a abducţiei umărului, din şezând. F3: din această poziţia, subiectul execută adducţia braţului, împotriva unei rezistenţe uşoare, în 1/3 distală a braţului. Examinatorul se plasează în spatele pacientului. F4: respectând aceeaşi poziţie subiectul execută adducţia braţului, împotriva unei rezistenţe medii în 1/3 distală a braţului. F5: rezistenţa aplicată în aceeaşi regiune este mai mare sau excentrică. Substituţii: înclinarea trunchiului de partea homolaterală, coborârea omoplatului. Rotația externă Muşchi principali: subspinos, deltoid posterior, rotund mic Poziţia fără gravitaţie: subiectul în şezând/ortostatism braţul lipit de trunchi, cotul flectat la 90°, antebraţul în prono-supinaţie. Stabilizarea: se realizează în 1/3 distală a braţului, pe partea postero-laterală. 43

F1: - deltoidul posterior se palpează pe faţa posterioară a braţului, în 1/3 proximală; - subspinosul se palpează în fosa infraspinoasă. F2: din poziţia fără gravitaţie subiectul execută rotaţia externă a umărului. Poziţia antigravitaţională: subiectul în decubit ventral,braţul abdus la 90°, antebraţul atârnând în afara mesei, în prono-supinaţie. F3: din poziţia antigravitaţională subiectul execută rotaţia externă a umărului (deplasarea antebraţului în sens caudal), fără rezistenţă. F4: respectând aceeaşi poziţie, se opune o rezistenţă uşoară în 1/3 distală a antebraţului la jumătatea cursei de mişcare. F5: rezistenţa aplicată în aceeaşi regiune este mai mare sau excentrică. Substituţii: adducţia omoplatului, ridicarea omoplatului Rotația internă Muşchi principali: pectoral mare, marele dorsal, rotund mare. Muşchi accesori: subscapular, deltoid anterior. Poziţia fără gravitaţie: subiectul în decubit ventral, cu membrul superior în afara mesei, cu cotul extins. Stabilizarea: se realizează la nivelul omoplatului. F1: - tendonul pectoralului mare se palpează pe faţa anterioară a toracelui; - rotundul mare se palpează pe marginea axilară a omoplatului. F2: din poziţia fără gravitaţie subiectul execută rotaţia internă a umărului. Poziţia antigravitaţională: subiectul în decubit ventral, braţul abdus la 90°, antebraţul atârnând în afara mesei, în pronosupinaţie. F3: din poziţia antigravitaţională subiectul execută rotaţia internă a umărului (deplasarea antebraţului în sens caudal), fără rezistenţă. F4: respectând aceeaşi poziţie, se opune o rezistenţă uşoară în 1/3 distală a antebraţului la jumătatea cursei de mişcare. F5: rezistenţa aplicată în aceeaşi regiune este mai mare sau excentrică 44

Substituţii: abducţia omoplatului, coborârea omoplatului.

45

CAPITOLUL III TERAPIA FIZICALĂ ŞI DE RECUPERARE Terapia de recuperare este una deosebit de importantă în evoluţia favorabilă a leziunii umărului. Perioada de imobilizare face ca rezistenţa ansamblului capsulo-ligamentar şi muscular să fie uşor periclitabilă, mobilizarea pasivă fiind contraindicată. Pentru început, mişcările de rotaţie externă sau de retropulsie nu vor fi exersate, gradul de dificultate al exerciţiilor crescând progresiv, mişcările de antepulsie şi cele de abducţie fiind cele de iniţiere.

III.1. MASAJUL Masajul este un procedeu medical de stimulare şi destindere a muşchilor ce constă în ansamblul manevrelor manuale simetrice ce are ca scop terapeutic întărirea stării funcţionale a zonei asupra căreia acesta se efectuează. Din punct de vedere fiziologic, masajul aplicat are rolul de a calma diversele dureri, a îmbunătăţi circulaţia sanguină şi aparatul respirator, a accelera metabolismul şi a îndepărta oboseala musculară. Cel mai important mecanism de acţiune în masaj este reprezentat de mecanismul reflex. Acesta pleacă de la exteroceptorii din tegument şi proprioceptorii din muşchi, tendoane şi ligamente, la nivelul cărora iau naştere stimuli de diferite intensităţi care primesc şi transmit informaţii către SNC. Concomitent cu acţiunea nervoasă reflexă pe căi rahidiene, manevrele de masaj determină o serie de reflexe neurovegetative, îndeosebi vasculare. Cum vasele cutanate conţin mai mult de ¼ din cantitatea totală de sînge (pielea fiind un adevărat rezervor de sânge), masajul produce o influenţă considerabilă asupra întregului organism. Masajul umărului se constituie în mare din compresii prin alunecare ce vizeazădiferite părţi ale acestuia. Acestea au un caracter scurt şi des, putând fi orientate şi spre torace, gât sau omoplat. Bolnavul este dezbrăcat în partea superioară a corpului, aşezat pe un scaun rotativ cu înălţimea potrivită staturii acestuia şi acoperit în zona toracică de un cearşaf. Maseurul amplasează mâna afectată a bolnavului pe şoldul acestuia, poziţionarea sa fiind una în picioare şi 46

de partea laterală a acestuia. Masajul este iniţiat cu ambele palme, pornind de la partea iniţială a deltoidului şi continuând pâna la acromion.Continuarea este desemnată de o coborâre unilaterală a fiecărei mâini, circulară pe muşchii pectorali, respectiv pe cei ai omoplatului. Masajul poate fi efectuat şi în sens invers, cu specificaţia că la nivelul acromionului mâinile maseurului se vor suprapune şi vor coborâ până la nivelul vârfului muşchiului deltoid. La nivelul muşchiului deltoid sau a întregii articulaţii, se practică „netezirea pieptene”, ce constă în compresia cu partea cubitală a degetelor. Ulterior, maseurul poziţionează o mână pentru contrapriză în timp ce cu cealaltă framântă primele 3 straturi din muşchii omoplatului pe direcţia coloanei vertebrale, urcând pe muşchii supraspinoşi pânăă la acromion şi continuând pe întreaga porţiune a muşchiului deltoid posterior şi median. Schimbând mâna de contrapriză, se frământă şi pectoralii urcând către acromion şi finalizând în aceleaşi zone ale muşchiului deltoid. În acelaşi fel , se pot executa şi frământări cu ambele mâini sau în contratimp.

III.2. KINETOTERAPIA Antemergător manevrelor kinetice de recuperare, se vor efectua examinări ale mobilităţii, întocmind un bilanţ preliminar articular şi muscular ce constă în observarea parametrilor de funcţionare în cadrul antepulsiei, retropulsiei, abducţiei, adducţiei şi rotaţiilor externe şi interne ale braţului. Dacă aceste şase mişcări fundamentale se află în normalitate funcţională, se continuă cu examinarea mişcărilor din articulaţiile scapulo-toracică, sterno-claviculară şi acromioclaviculară. Se va avea în vedere posibilitatea pacientului de a ridica umărul la aproximativ 10 cm faţă de poziţia de repaus, coborârea acestuia la aproximativ 3 cmfaţă de poziţia de repaus, proiecţia anterioară a umărului asociată cu abducţia omoplatului şi proiecţia superioară a acestuia asociată bineînţeles cu adducţia omoplatului. Rolul foarte important jucat de umăr în orice acţiune de poziţionare a mâinii, face ca orice afecţiune a acestuia ce are ca rezultat limitarea mişcărilor să fie greu de suportat de către pacient. Ţinând seama de acestea, obiectivul primordial al kinetoterapeutului este de a reface mobilitatea acestuia cât mai rapid.

47

Diversitatea afecţiunilor potenţiale în ceea ce priveşte funcţionalitatea sistemului format între capsulă, tendoane, muşchi şi ligamente la nivelul umărului face ca limitarea mişcărilor să fie una ce poate avea cauze multiple. În funcţie de afecţiune, kinetoterapeutul va dispune executarea manevrelor de recuperare, bazate pe una dintre cele două categorii de exerciţii. 1.Prin adoptarea unor posturi. A) Adoptarea poziţiei umărului în flexie: Pacientul aşezat în decubit dorsal va adopta o flexie maximală cu genunchii flectaţi. Pentru a-l menţine în această postură cu cotul întins se poate folosiun sac de nisip care va fi aşezat pe braţ. Un al doilea exerciţiu constă în poziţionarea subiectului într-o poziţie verticală, cu faţa la un spalier.Acesta va fi îndemnat să apuce bara spalierului de la nivelul umerilor îndepărtând uşor partea dorsală înspre înapoi, trunchiul efectuând o mişcare de înclinaţie în faţă între braţe. B) Adoptarea poziţiei umărului în extensie: Aşezat în decubit dorsal pacientului i se va cere poziţionarea membrului superior în afara mesei pe care este aşezat, atârnat în jos. Se aplică saci de nisip la nivelul braţului şi pe faţa anterioară a umărului. C) Adoptarea poziţiei umărului în abducţie: Poziţia pacientului este una de şezând, lângă un plan orizontal mai ridicat, reprezentat de o masă sau un scaun reglabil. Acestuia i se cere se aşezarea braţului pe masă sau pe scaun cu cotul flectat la 90°. D) Adoptarea poziţiei umărului în rotaţie: Pacientului aşezat în decubit dorsal, cu mâinile sub cap, i se cere să coboare cotul pe planul patului pentru a efectua o rotaţie externă. Pentru o rotaţie internă, acesta este aşezat pe un taburet, cerinţa fiind aceea de a duce antebraţul la spate. 2. Prin mobilizarea pasivă. A) Adoptarea poziţiei umărului în flexie: Pacientul este aşezat pe un taburet, i se fixează umărul cu una dintre mâini, iar cealaltă efectuează o priză pe partea inferioară a braţului executând proiecţii ale mâinii înainte, alături de 48

o abducţie de până la 30°. Acelaşi exerciţiu poate fi executat şi atunci când pacientul este aşezat în decubit dorsal. B) Adoptarea poziţiei umărului în extensie: Manevrele sunt asemănătoare celor din flexie, excepţie făcând direcţia proiecţiei ce este în acest caz spre înapoi şi posibilitatea de aşezare a pacientului doar în decubit dorsal sau decubit contralateral. C) Adoptarea poziţiei umărului în abducţie: Pacientului în poziţia şezând, i se vor executa o serie de rotaţii externe a braţului, după care, cu o mână contrapriză pe umăr şi cu cealaltă cuprinzând braţul în treimea distală se execută mişcări repetate de abducţie.Exită şi varianta exerciţiului din poziţie de decubit ventral, cu umărul la marginea mesei. D) Adoptarea poziţiei umărului în adducţie: Reprezintă mişcarea de revenire de la abducţie şi se face pe rând din decubit dorsal şi ventral. În prima parte, cotul pacientului este flectat la 90° şi braţul abdus la 90° şi de aici, antebraţul, este coborât pe planul mesei. În decubit ventral, braţul este abdus la 90°, cotul flectat la 90° şi antebraţul atârnând la marginea mesei, kinetoterapeutul fixează umărul bolnavului cu o mână, executând rotaţia externă. Kinetoterapia are în vedere şi tonifierea musculaturii umărului. Astfel exerciţiile pentru recuperare sunt succedate de cele de tonifiere. Se execută diverse exerciţii pentru tonifierea „micului pectoral”, precum bascularea anterioară a umărului. Aceasta este mişcarea de antepulsie, cu o uşoară ridicare a umărului, realizată de micul pectoral, care tracţionând în jos de coracoid, realizează o basculare a scapulei în jurul unei axe orizontale aşezate în plan frontal. Un bun exerciţiu de acest gen îl reprezintăpoziţionarea pacientului în decubit lateral pe partea sănătoasă, cu braţul alungit şi cotul flectat, cu asistentul prinzând între mâini umărul pacientului şi executând o presiune spre posterior, la care acesta se opune împingând înainte umărul. Un alt exerciţiu util este cel pentru tonifierea unei zone inferioare a muşchiului trapez, denumit bascularea posterioară a umărului. Aceasta este mişcarea de retroducţie cu uşoară coborâre a umărului, iar exerciţiul cel mai eficient estecel în care subiectul în decubit ventral, cu membrul superior pe lângă corp, în mână cu o ganteră, este rugat să o ridice de pe planul mesei. 49

Adducţia scapulară este mişcarea ce apropie scapula de coloană printr-o translare, marginea axială posteriorizându-se, şi care face să intre în acţiune trapezul, angularul şi romboizii, într-o contracţie simultană. Ca exerciţiu pacientul este aşezat în decubit ventral, cu umărul la marginea mesei şi cu membrul superior atârnând vertical, i se plasează o ganteră în mână şi este rugat sa execute o abducţie orizontală, asociată cu adducţia scapulară. Există şi o altă metodă, prin care pacientul flectează cotul, gantera fiind deplasată vertical prin abducţia orizontală. Abducţia scapulară reprezintă traslarea corectă acompaniată de rotaţia scapulei, care orientează glena spre afară şi înainte. Mişcarea este realizată de micul pectoral şi marele dinţat. Un exerciţiu cu scripete şi contragreutate în care subiectul execută o adducţie orizontală cât mai completă, este cel mai indicat în acest caz.

III.3.TERMOTERAPIA Termoterapia este ansamblul măsurilor recuperative ce foloseşte ca factor terapeutic temperatura cu valori cuprinse între 0 - 80°. Temperaturile sunt menţinute sub control în diferite medii precum apa, nămolul, nisipul, parafina sau altele. În funcţie de influenţele pe care excitanţii termici le execută asupra sistemului de termoreglare al organismului, se disting următoarele zone de temperatură ale mediilor utilizate: -

zona de indiferenţă, la care termoreglarea este minim solicitată, menţinera homeotermiei

centrale a corpului realizându-se uşor; -

zona care impune solicitari mari ale termolizei, datorită aportului crescut de căldură din

exterior, cu efect hipertermic (apă, aer cald, lumină, parafină); -

zona care solicită intens termogeneza, temperaturile mediului (aer, apă) fiind in jurul

punctului de îngheţare al apei (0°C). La organismul uman în repaus, senzaţia de confort termic se constată la o temperatură cutanată de 34-35°C, central de 37°C şi la un debit cutanat de 0,2 l/min pe m² de suprafaţă corporală. Temperatura cutanată oscilează la acelaşi individ în limite destul de mari, în timp ce temperatura centrală se caracterizează printr-o constantă remarcabilă. Termoterapia sub formă aplicaţiilor de căldură produce: 50

- modificări ale unor constante fizice ale ţesuturilor şi tumorilor, creşte solubilitatea corpurilor dizolvate, ramoleşte grăsimile; - vasodilataţia periferică pasivă cu hiperemie, cu atât mai rapidă cu cât stratul adipos este mai slab reprezentat; - vasoconstricţie capsulo-ligamentară, cu efect antiseptic şi analgetic; - efecte miorelaxatoare, decontracturante; - creşte secreţia sudoripară; - creşte schimburile metabolice si rezistentă la infecţii. Aplicaţiile de nămol se efectuează asemenea aplicărilor de loţiuni pe suprafaţa pielii, acestea putând fi locale sau generale. Se utilizează mai ales nămolurile sapropelice de turbă şi nămolurile minerale, care au o conductibilitate termică mai mică decât apa, de aceea temperatura la care se aplică este în jur de 47ºC. Grosimea stratului aplicat de nămol variază între 2 şi 4 centimetri. Oncţiunile generale cresc temperatura centrală a corpuluila 39º reversul efectului putând fi obţinut prin aplicarea unui strat mai subţire sau scăderea temperaturii nămolului la valori de circa 42-43ºC . Aplicaţiile de parafină

precedă în general terapia kinetică, realizând

„preîncalzirea”şireprezintă procedurile termoterapeutice artificiale utilizate cel mai frecvent în serviciile de recuperare.Parafina este utilizată în stare semisolidă, la temperatura de 50º şi se aplică pe o durată de 15-20 minute, prin pensulare sau sub forma de placă de parafină sau baie.

III.4.HIDROTERMOTERAPIA Reprezintă terapia prin schimbul de căldură între corp sau segmente ale acestuia şi apă. Imersia este simplă când se limitează doar la schimbul de caldură si devine hidrokinetoterapie când este insoţită de mobilizări. Mediul acvatic oferă avantaje incontestabile procesului recuperator, prin factorii mecanici şi termici. În funcţie de temperatura de indiferenţă a apei (34-35 ) se descriu: - băi reci, între 0 - 26ºC, care scad temperatura corpului; - băi neutre, între 26-35ºC, fără efect important asupra temperaturii corpului; 51

- băi calde cu temperatura egală sau mai mare de 35ºC . Băile calde cu temperatură peste 38ºC, hipertermie între 38 - 40ºC şi intens hiperterme peste 40º au efecte nocive constînd în astenie marcată incompatibilă cu mobilizarea activă; apa prea rece împiedică mobilizarea confortabilă. Caldura de conducţie şi suprafaţa mare a corpului (1,5-2 m²), bogat inervată, permite efectuarea unor schimburi termice foarte rapide. Efectele băilor calde: - vasodilataţie periferică manifestată prin: hiperemie, tahicardie, scăderea tensiunii arteriale; - sedare generală; - creşterea pragului durerii, cu scăderea sensibilităţii periferice; - eliberarea de substante imunologic active. Imersile totale constau în scufundarea întregului corp în căzi, bazine, piscine, la diverse temperaturi ale fluidului: •

imersiile totale la temperaturi reci durează 10-20 secunde, maxim 1 minut şi sunt

precedate, de obicei, de o procedură caldă. Efectul este excitant. •

imersile totale la temperaturi calde se aplică mai ales sub formă ascendentă, pornindu-se,

pentru acomodarea subiectului, de la temperatura de confort, care se menţine circa 5 minute. În continuare, temperatura apei creşte cu 1º la 2 minute. Efecte: vasodilataţie accentuată, cu supraîncălzire centrală a corpului care atinge valori de 39-40ºC, accelerarea metabolismului. Indicaţii: reumatism cronic degenerativ şi abarticular, nevralgii. Imersile parţiale: constau în scufundarea parţială a corpului, mai ales a extremitaţilor. Se realizează: proceduri reci, calde, alternante şi ascendente Hauffe: •

procedurile reci au efecte decongestive cerebrale şi viscerale, când se aplică pe o durată

de 1-2 minute şi antiinflamatorii - antisudorale, când durata se prelungete la 5-10 minute; •

procedurile calde produc vasodilataţie periferică pasivă, bronhorelaxare şi scăderea

spasmului vascular. Indicaţii: boli reumatismale subacute şi cronice. •

procedurile alterne acţionează prin factorul termic cald si rece. Imersia la temperatura de 38 - 40ºC se menţine 2-3 minute, până la apariţia hipermiei,

după care extremităţile se menţin 20-30 secunde în apa rece. 52

Indicaţii: tulburări vasomotorii locale, acrocianoză, atrofie musculară, pareze, paralizii.

III.5.ELECTROTERAPIE Electroterapia utilizează aplicaţiile terapeutice ale curentului continuu, discontinuu, energia radiantă şi vibraţiile mecanice de înaltă frecvenţă (vibroterapie). Curentul continuu se foloseşte în galvanizări simple, băi galvanice şi ionizări. 1. Galvanizarea simplă se foloseşte de efectele interpolare ale trecerii unui curent continuu prin organism; fluxul de electroni constant fiind dirijat de la polul pozitiv către cel negativ. Aceasta creşte excitabilitatea la polul negativ, stimulând fibrele motorii, scade excitabilitatea la polul pozitiv, rezultândo analgezie a părţii expuse.În suferinţele acute se folosesc intensităţi "sub prag", iar în cele cronice, "peste prag". Durata unei şedinţe este de 20-30 minute, numărul şedinţelor fiind între 8 şi 10 pentru suferinţele acute şiîntre 12 şi 20 pentru suferinţele cronice. 2. Băile galvanice combină acţiunea curentului electric continuu cu efectul termic al apei. Intensitatea curentului este de 20 mA. a) Baia 4 celulară poate folosi: •

patru celule, realizând două circuite: unul se închide la nivelul membrelor superioare, al

doilea la nivelul membrelor inferioare; -pentru membrele superioare; -pentru membrele inferioare; -la nivelul membrelor superioare şi inferioare de aceeaşi parte (homolateral). •

o celulă (monocelular) în care circuitul include numai un membru, polul indiferent fiind

plasat cervical sau lombar. b) Baia Stanger este o formă de baie galvanică, în care întregul corp este în imersie. Vasodilataţia secundară are efecte hipotensoare moderate; direcţia curentului este aceeaşi ca şi în galvanizarea simplă.

53

3. Ionizarea (ionoforeza) utilizează proprietăţile electrolitice ale trecerii curentului continuu: prin îmbibarea unui electrod cu soluţie salinică, ioni de polaritate inversă vor fi eliberaţi şi vor penetra tegumentul. Penetrabilitatea ionilor în organism este superficială, deoarece ionii sunt preluaţi rapid de circulaţie. Durata şedinţei variază între 5 - 30minute, iar intensitatea curentului între 8 -15 mA. Şedinţele se recomandă zilnic sau la 2 zile. Principalii ioni folosiţi sunt: •

aplicaţi la polul negativ, dar activi la polul pozitiv: - iodul, are acţiuni: vasodilatatoare, antisclerozate, antiartritice. Indicaţi: artroze etc. -ionul salicil, are acţiune antialgică şi decongestivă. -corticoizii, sub formă de hidrocortizon şi succinat sodic de prednisolon în concetraţie 1,

au acţiuni antiinflamatorii locale. •

aplicaţi la polul pozitiv, dar activi la polul negativ: -calciul are acţiuni sedative şi recalcifiante. Indicaţi: algoneurodistrofii cu osteoporoză, hemiplegii, contracturi de origine

centrală. Curentul discontinuu 1. Curenţi cu frecvenţă joasă a) cu frecvenţă (15 - 40 Hz) induc efecte excitomotorii pe fibrele musculare cu excitabilitatea normală. b) cu frecvenţă variabilă din grupa cărora cei mai importanţi sunt curenţii diadinamici (CDD). Efectele curenţilor diadinamici sunt diferite, în funcţie de formă: - are cel mai important efect analgetic şi este utilizat la începutul şedinţei, înaintea celorlalte forme de CDD; -are efect excitator şi acţionează ca un masaj profund; -are cel mai important efect excitomotor. Durata totală a sedinţei este cuprinşă între 5-12 minute; se adminstrează zilnic şi nu se depăşeşte 10 sedinţe.

54

2. Curenţii cu frecvenţă medie sunt creaţi sinusoidali alternativi cu frecvenţă cuprinsă între 3.000 -10.000 Hz. Electrozii sunt mari şi se aplică longitudinal sau transversal. Efectele: •

termice superficiale şi profunde, interesând în special masele musculare;

•

vasodilatatoare importante;

•

excitomotori, pe musculatura striată şi netedă. Indicaţii:

•

afecţiuni ale aparatului locomotor: posttraumatice (entorse, luxaţii, algoneurodistrofie

reflexă), reumatismele (artrite, artroze cu diverse localizări), nevralgii, nevrite, pareze; 3. Curenţii interferenţiali rezultă din suprapunerea a doi curenţi de frecvenţă medie decalaţi cu 100 MHz. Aparatul utilizat este de tip interfrem. Efecte: •

excitomotorii pe fibrele musculare striate cu inervaţie normală şi pe musculatura netedă;

•

analgetic;

•

miorelaxant;

•

termic superficial şi profund. Indicaţi:

•

afecţiuni ale aparatului locomotor: posttraumatice, reumatologice (degenerative şi

inflamatorii), nevrite, nevralgii; 4. Curenţii cu frecvenţă înaltă sunt curenţi sinusoidali alternativi a căror frecvenţă depăşeste 100.000 Hz. a) unde scurte (3 - 30 MHz) Efecte: •

termic, reprezintă principalui factor terapeutic;

•

vasodilatator şi metabolic, secundar celui termic;

•

antialgic, independent de cel termic. Şedinţele au o durată de 10-15 minute; se aplică zilnic sau la 2 zile. Se recomandă maxim

10-15 şedinţe. Indicaţi: •

afecţiuni ale aparatului locomotor: posttraumatice, reumatologice, radiculalgii; 55

b) unde cu frecvenţă înaltă pulsatilă (Diapulse), de obicei între 400 - 600 impulsuri/secundă. Efecte: •

favorizează resorbţia hematoamelor;

•

stimulesză formarea ţesutului de granulaţie;

•

ameliorează osteoporoza;

•

scad contractura musculară;

•

favorizează formarea calusului. Indicaţii:

•

afecţiuni ale aparatului locomotor: postraumatice (osteoporoze, fracturi), degenerative;

Electroterapia prin energie radiantă (Fototerapia) Constă în utilizarea acţiunii energiei radiante luminoase asupra corpului. a) infraroşiile se aplică prin intremediul lămpilor Solux cu puteri între 500 - 2000 W sau sub foma băilor de lumină parţiale sau generale. Efecte: •

termice importante, prin absorbţie transformându-se în căldură;

•

vasodilatatoare şi hipersudorale;

•

decongestive, antiseptice şi analgezice. Indicaţii

•

algii, mai ales reumatismale şi posttraumatice. Şedinţele au o durată de 30 minute şi se aplică zilnic, timp de 1-2 săptămâni. Contraindicaţii: tuberculoză, neoplasm, regiunea cefalică.

Ultrasunetele se produc ca urmare a transformării oscilaţiilor electrice de înaltă frecvenţă în vibraţii longitudinale; au frecvenţă mai mare de 18.000 Hz. b) ultrasunetele Efecte: •

antiinflamatorii, datorată creşterii permeabilităţii celulare; ultrasunetele realizează un

micro masaj mecanic al ţesuturilor, responsabil de creşterea permeabilităţii membranelor celulare şi de vasodilataţia locală: •

termice locale, superficiale, dar şi profunde, dependente de calitatea ţesuturilor şi de

gradul de absorbţie al ultrasunetelor 56

•

fibrolitice. Indicaţiile: afecţiuni ale aparatului locomotor: - artroze, în care masajul articulaţiei se execută 8 -10 minute; - contracturile musculare în care aplicaţiile au o durată de 5-8 minute; - compresiuni radiculare de origine reumatismală: cervico-brahialgii, sciatalgii; aplicaţile

se realizază la nivelul emergenenţelor radiculare şi în zonele periferice; - reumatisme abarticulare: PSH, tensinovite; - leziuni posttraumatice, entorse, anchiloze fibroase, tulburări trofice III.6.TERAPIA OCUPAŢIONALĂ ( Ergoterapia ) Ergoterapia urmăreşte ca, prin muncă sau prin orice altă ocupaţie la care participă bolnavul, să-i restaureze sau să-i mărească performanţele şi starea de sănătate. La bolnavul cu afecţiuni la sistemul locomotor, terapia ocupaţională îşi propune să corecteze disfuncţiile motorii determinate de boală şi de inactivitate. Terapia ocupaţională este modalitatea de recuperare a coordonării şi urmăreşte prelungirea exerciţiilor de kinetoterapie pentru mobilizarea articulară şi/sau tonifierea musculară, utilizând o serie de activitaţi complexe, atractive sau care captează atenţia şi răbdarea pacientului pentru o perioadă mai lungă de timp. În general, aceste activitaţi se execută cu mâinile. Se vor practica diverse activităţi casnice (grădinărit, roata olarului) sau sporturi (volei, baschet, înot, etc).

III.7.BALNEOTERAPIA În perioada de remisiune completă, după trecerea completă sau aproape completă a leziunii, bolnavul poate beneficia de tratament balneo-fizical în staţiuni profilate pe tratamentul afecţiunilor aparatului locomotor (Băile Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol etc.), unde asocierea factorilor naturali (apa minerală, nămol terapeutic, climatul) este benefică şi, împreună cu programele de kinetoterapie adecvate, vor asigura prevenirea recidivelor. În recuperarea posttraumatică de orice fel se folosesc cu predilecţie curele balneare cu nămol. Terapia cu nămol acţionează prin cei trei factori cunoscuţi: termic, fizic şi chimic.

57

CAPITOLUL IV: MATERIALE ŞI METODE IV.1. Locul desfăşurării studiului Locul desfăşurării studiului este reprezentat de Centrul de recuperare medicală NeoKINETIC din Roman, Județul Neamț. Studiul s-a deșfașurat în perioada mai 2020 – iunie 2020. IV.2. Metode de studiu alese Pentru buna desfăşurare a studiului, am utilizat următoarele metode : 1. Metoda documentării; 2. Metoda anchetei; 3. Metoda observaţiei; 4. Metoda măsurării (explorarea şi evaluarea subiecţilor); 5. Metoda înregistrării rezultatelor, a prelucrării lor şi înregistrării grafice;

IV.2.1. Evaluarea deficitului funcțional Pentru evaluarea deficitului funcţional s-a utilizat „Scala Analog Vizuală”, care presupune identificarea intensității durerii. Acest proces a fost efectuat o dată la examinarea primară a pacientului și apoi pe parcursul tratamentului în funcție de modul de evoluție a acestuia. Scala analog vizuală reprezintă un instrument ce permite pacientului să-și exprime durerea marcând intensitatea acesteia de-a lungul unui segment pe care sunt plasate niște imagini cărora le sunt atribuite niște semnificații ușor percepute de către pacient. Tot cu același scop, și în funcție de capacitatea de răspundere a pacientului, s-a utilizat și „Scala numerică de evaluare a durerii”, care este gradată de la 0-10, după cum urmează:

58

Tabel. 2. „Scala numerică de evaluare a durerii” Scor

Simptomatologie

Conduită terapeutică

0

Fără durere.

Nu necesită medicație

1

Iritare minoră-ocazional, accese minore dureroase.

Medicație la nevoie

2

Iritare-ocazional, accese puternice dureroase.

Medicație la nevoie

3

Iritare suficientă cât să distragă atenția.

Analgezice de intensitate moderată

4

Durerile pot fi ignorante dacă pacientul este implicat în muncă, dar continuă să distragă atenția.

Analgezice de intensitate moderată

5

Durerea nu poate fi ignorată mai mult de 30 de minute.

Analgezice de intensitate moderată

6

Durerea nu poate fi deloc ignorată, dar se pot continuă munca sau activitățile sociale.

Analgezice puternice

7

Capacitate dificilă de concentrare, durerea interferă cu somnul. Munca este continuă cu efort

Analgezice puternice

8

Activitate fizică sever limitată. Citire și conversație cu efort.

Analgezice puternice

9

Incapacitate de a vorbi, plans cu geamăt, incontrolabil, aproape delir.

Cele mai puternice analgezice sau parțial eficiente

10

Incontinență. Durerea poate provoca moartea.

Cele mai puternice analgezice sau parțial eficiente

A 59

B Fig. 18- A – Scala numerică de identificare a durerii B – Scala analog vizuală (https://www.easistent.ro/new/wp-content/uploads/documente/IanaRaluca.pdf)

IV.3. Subiecții Subiecții studiului au fost selectați în funcție de patologia prezentată și anume luxație scapulo-humerală, aceștia fiind în număr de trei, toți de sex masculin, în vederea prezentării detaliate a programului de recuperare fiind selectat doar un pacient, vârsta acestui pacient fiind 30 de ani.

Tabel. 3. Descrierea subiecţilor NR.

Nume și prenume

Ge n

Vârsta

Profesie

Diagnostic

Data intrării la tratament

Data ieșirii din tratament

1

M. T.

M

30

Mecanic

Luxație scapulohumerală anterointernă, intracoracoidian

18.05.2020 01.06.2020

2

B. C.

M

42

Șofer

Luxație scapulohumerală anterointernă, subcoracoidiană

25.05.2020 9.06.2020

3

A. M

M

51

Profesor

Luxație scapulo01.06.2020 15.06.2020 humerală, anterointernă, subclaviculară

60

IV.3.1. Prezentarea fişelor pacienţilor şi măsurătorile efectuate Fişă pacient nr. 1 Nume şi prenume: M. T. Vârstă: 30 Gen: M Activitate profesională: Mecanic Diagnostic: Luxație scapulo-humerală antero-internă, intracoracoidian Anamneza: - pacientul a suferit un accident de mașină - în urma accidentului, partea superioară a humerusului s-a deplasat către partea anterioară a cavității glenoide - pacientul acuză dureri de intensitate crescută, difuze, la nivelul umărului drept. - aceste dureri se intensifică în timpul mișcărilor, dar și pe parcursul nopții, ceea ce determină insomnii; - deasemenea activitățile zilnice sunt perturbate, pacientul având o meserie de tip manuală; - este dificil să manipuleze obiectele mai ales când este nevoie de aplicarea de forță;

Examenul clinic obiectiv a pus în evidenţă următoarele elemente: Inspecție: mișcarea de abducție limitată, compensarea mișcărilor prin arcuirea trunchiului sau prin ridicarea umărului, o ușoară cifoză cervico-dorsală; Palpare: se remarcă prezența durerii la nivelul articulației umărului drept Bilanț articular: limitarea mobilității: flexie 160°, extensie 30°, abducție 140°, rotație internă 70°, rotație externă 75°; Bilanț muscular: evidenţiază forţa musculară diminuată la nivelul musculaturii umărului 61

drept.

Obiectivele tratamentului de reeducare funcţională: - Combaterea durerii şi imflamaţiei; - Refacerea mobilităţii articulaţiei umărului; - Creşterea forţei şi rezistenţei musculare; - Refacerea controlului muscular și a stabilităţii articulare.

Evaluarea durerii pe SAV (scala analog visuală): pacientul descrie o durere stresantă, ticăloasă ce corespunde cifrei 3 pe SAV.

Tabel. 4. Bilanț articular - evaluarea amplitudinii de mişcare

Mișcare testată umăr afectat Flexia

Ev. inițială

160°

(V.N. -180°)

Ev. intermed.

175°

Ev. finală

180°

Extensia

Ev. inițială

30°

(V.N.-45-60°)

Ev. intermed.

50°

Ev. finală

60°

Abducția

Ev. inițială

140°

(V.N.- 180°)

Ev. intermed.

160°

Ev. finală

180°

Adducția

Ev. inițială

10°

(V.N.- 50-60°)

Ev. intermed.

25°

Ev. finală

50°

62

Rotația internă

Ev. inițială

70°

(V.N.-80-90°)

Ev. intermed.

80°

Ev. finală

90°

Rotația externă

Ev. inițială

75°

(V.N.-80-90°)

Ev. intermed.

85°

Ev. finală

90°

(V.N.- valoare normală) Tabel. 5. Bilanț muscular al umărului drept - evaluarea forței musculare

Mișcare testată umăr afectat Flexia

Extensia

Abducția

Adducția

Rotația internă

Ev. inițială

F3

Ev. intermed.

F4

Ev. finală

F5

Ev. inițială

F2

Ev. intermed.

F3

Ev. finală

F5

Ev. inițială

F2

Ev. intermed.

F4

Ev. finală

F5

Ev. inițială

F2

Ev. intermed.

F4

Ev. finală

F5

Ev. inițială

F2

Ev. intermed.

F3

Ev. finală

F5

63

Rotația externă

Ev. inițială

F2

Ev. intermed.

F3

Ev. finală

F5

Observaţii: valorile înregistrate în cadrul testingului sunt luate de la data întrării în tratament şi la data ieşirii din tratament. De asemenea s-au efectuat și testări intermediare (la mijlocul perioadei de tratament). Data intrării în tratament: 18.05.2020. Data ieşirii din tratament: 01.06.2020.

Fişă pacient nr. 2 Nume şi prenume: B. C. Vârstă: 42 Gen: M Activitate profesională: Șofer Diagnostic: Luxație scapulo-humerală antero-internă, subcoracoidiană Anamneză: - Accidentul s-a petrecut în timpul liber al pacientului, în urma căderii pe brațul drept în timpul practicării unei activități sportive.

Examenul clinic obiectiv a pus în evidenţă următoarele elemente: Inspecție: se remarcă hipotrofia musculaturii brațului; Palpare: se identifică durere la nivelul umărului drept; Bilanț articular: limitarea mobilității: flexie 120°, extensie 30°, abducție 130°, rotație internă 60°, rotație externă 65°;

64

Bilanț muscular: evidenţiază forţa musculară diminuată la nivelul musculaturii umărului drept.

Obiectivele tratamentului de reeducare funcţională : - Combaterea durerii şi imflamaţiei; - Refacerea mobilităţii articulaţiei umărului; - Creşterea forţei şi rezistenţei musculare; - Refacerea controlului muscular și a stabilităţii articulare.

Evaluarea durerii pe SAV (scala analog visuală): pacienta descrie o durere sâcâitoare și disconfort, ce corespunde cifrei 2 pe SAV.

Tabel. 6. Bilanț articular - evaluarea amplitudinii de mişcare

Mișcare testată umăr afectat Flexia

Ev. inițială

120°

(V.N. -180°)

Ev. intermed.

150°

Ev. finală

180°

Extensia

Ev. inițială

30°

(V.N.-45-60°)

Ev. intermed.

40°

Ev. finală

60°

Abducția

Ev. inițială

130°

(V.N.- 180°)

Ev. intermed.

165°

Ev. finală

180°

Ev. inițială

15°

Ev. intermed.

30°

Adducția

65

(V.N.- 50-60°) Ev. finală

50°

Rotația internă

Ev. inițială

60°

(V.N.-80-90°)

Ev. intermed.

65°

Ev. finală

80°

Rotația externă

Ev. inițială

65°

(V.N.-80-90°)

Ev. intermed.

80°

Ev. finală

90°

Tabel. 7. Bilanț muscular al umărului drept - evaluarea forței musculare

Mișcare testată umăr afectat Flexia

Extensia

Abducția

Adducția

Rotația internă

Ev. inițială

F3

Ev. intermed.

F4

Ev. finală

F5

Ev. inițială

F3

Ev. intermed.

F4

Ev. finală

F5

Ev. inițială

F3

Ev. intermed.

F4

Ev. finală

F5

Ev. inițială

F2

Ev. intermed.

F3

Ev. finală

F5

Ev. inițială

F2

Ev. intermed.

F3

66

Rotația externă

Ev. finală

F5

Ev. inițială

F2

Ev. intermed.

F3

Ev. finală

F5

Observaţii: valorile înregistrate în cadrul testingului sunt luate de la data întrării în tratament şi la data ieşirii din tratament. De asemenea s-au efectuat și testări intermediare (la mijlocul perioadei de tratament). Data intrării în tratament: 25.05.2020. Data ieşirii din tratament: 09.06.2020.

Fişă pacient nr. 3 Nume şi prenume: A. M. Vârstă: M Gen: 51 Activitate profesională: Profesor Diagnostic: Luxație scapulo-humerală, antero-internă, subclaviculară Anamneză: - Accidentul s-a produs in urma alunecării pe gresie, căzătura fiind pe brațul stâng - Pacientul se prezintă la medic cu dureri foarte puternice la nivelul articulației scapulo-humerale stânga;

Examenul clinic obiectiv a pus în evidenţă următoarele elemente: Inspecție: se remarcă hipotrofia musculaturii brațului; Palpare: se identifică durere la nivelul umărului stâng; Bilanț articular: limitarea mobilității: flexie 110°, extensie 35°, abducție 120°, rotație 67

internă 60°, rotație externă 60°; Bilanț muscular: evidenţiază forţa musculară diminuată la nivelul musculaturii umărului stâng.

Obiectivele tratamentului de reeducare funcţională : - Combaterea durerii şi imflamaţiei; - Refacerea mobilităţii articulaţiei umărului; - Creşterea forţei şi rezistenţei musculare; - Refacerea controlului muscular și a stabilităţii articulare.

Evaluarea durerii pe SAV (scala analog visuală): pacienta descrie o durere sâcâitoare și disconfort, ce corespunde cifrei 2 pe SAV.

Tabel. 8. Bilanț articular - evaluarea amplitudinii de mişcare

Mișcare testată umăr afectat Flexia

Ev. inițială

110°

(V.N. -180°)

Ev. intermed.

145°

Ev. finală

180°

Extensia

Ev. inițială

35°

(V.N.-45-60°)

Ev. intermed.

45°

Ev. finală

60°

Abducția

Ev. inițială

120°

(V.N.- 180°)

Ev. intermed.

160°

Ev. finală

180°

Ev. inițială

15°

Adducția

68

(V.N.- 50-60°) Ev. intermed.

40°

Ev. finală

60°

Rotația internă

Ev. inițială

60°

(V.N.-80-90°)

Ev. intermed.

65°

Ev. finală

85°

Rotația externă

Ev. inițială

60°

(V.N.-80-90°)

Ev. intermed.

75°

Ev. finală

90°

Tabel. 9. Bilanț muscular al umărului drept - evaluarea forței musculare

Mișcare testată umăr afectat Flexia

Extensia

Abducția

Adducția

Rotația internă

Ev. inițială

F3

Ev. intermed.

F4

Ev. finală

F5

Ev. inițială

F3

Ev. intermed.

F4

Ev. finală

F5

Ev. inițială

F3

Ev. intermed.

F4

Ev. finală

F5

Ev. inițială

F3

Ev. intermed.

F4

Ev. finală

F5

Ev. inițială

F2

69

Rotația externă

Ev. intermed.

F3

Ev. finală

F5

Ev. inițială

F2

Ev. intermed.

F3

Ev. finală

F5

Observaţii: valorile înregistrate în cadrul testingului sunt luate de la data întrării în tratament şi la data ieşirii din tratament. De asemenea s-au efectuat și testări intermediare (la mijlocul perioadei de tratament). Data intrării în tratament: 01.06.2020. Data ieşirii din tratament: 15.06.2020.

IV.4. Planul fiziokinetoterapeutic de recuperare În continuare vom prezenta programul de recuperare a unui pacient din cei descrişi anterior, prin intermediul mijloacelor fiziokinetice.

Pacient nr. 1: M. T. Plan fiziokinetoterapeutic: Obiectivele recuperării :     

combaterea durerii reducerea inflamaţiei locale refacerea mobilităţii refacerea forţei musculare refacerea stabilităţii articulare

Rezultatele testelor funcționale ale umărului afectat:

Denumire test

Rezultat 70

a) Testul Speed

Pozitiv

b) Testul Yergason

Pozitiv

c) Testul Jobe

Negativ

d) Testul Hawkins

Negativ

e) Testul Neer

Pozitiv

f) Testul Yocum

Pozitiv

a) Testul Speed

71

b) Testul Yergason

c) Testul Jobe

72

d) Testul Hawkins

e) Testul Neer

f) Testul Yocum

73

I. Programul de etapă:  Masajul – 15 şedinţe  Electroterapie – 15 şedinţe  Kinetoterapie: kinetoterapie activă (3 serii x 10 reptări) – 15 şedinţe II. Programul de ședință  Masajul: Masajul umărului drept – 15 minute – manevre : efleuraj şi fricţiuni ; efecte: reducerea edemului, antalgic/decontracturant, efect miorelaxant, creşterea supleţii şi elasticităţii ;

 Electroterapie: a) T-Care: 30 minute; efecte: miorelaxant si antispastic, antiinflamator si antiedematos

Fig. 19- T-care umăr drept b) Terapie Laser: – 5 minute – antero - posterior umăr drept, punctiform, doza 9.00 J/Cm2, frecvența: continuă/10 Hz; putere: 200 mW; efect: analgezic, biostimulator, biotrofic;

74

Fig. 20- Laser umăr drept c) Crioterapie: 15 minute; efecte: analgezia locala, scaderea procesului inflamator

Fig. 20- Crioterapie umăr drept 75

 Kinetoterapie: a) Scheme de facilitare Kabat – 5 minute. b) Manipulări articulare periferice - 10 minute.

1.

76

2.

3.

Fig. 21- Manipulări articulare periferice: 1. Alunecare posterioară a capului humeral; 2. Abducție cu coborârea capului humeral; 3. Tracțiune în afara capului humeral c) Gimnastică medicală – 30 - 45 minute Exercițiul 1 Întinderea umărului, în ortostatism, umerii relaxați, trage ușor un braț peste piept, menținere 30 secunde, relaxare 30 secunde, x4 repetări.

77

Fig. 22- Întinderea umărului Exercițiul 2 Rotație externă pasivă, în ortostatism, bastonul în căușul palmei brațului sănătos, cu brațul afectat apucăm capătul, împingem bastonul astfel încat umărul să fie întins la maxim, menținere 30 secunde, relaxare 30 secunde, x4 repetări.

Fig. 23- Rotație externă pasivă

78

Exercițiul 3 Tonifierea trapezului, în ortostatism, cu o bandă elastică prinsă de spalier, tragem ușor de cot înapoi, 3 seturi x 8 repetări.

Fig. 24- Tonifierea trapezului Exercițiul 4 Rotație externă cu brațul abdus la 90°, în ortostatism, bandă elastică prinsă de spalier, cotul îndoit la 90° și ridicat la înalțimea umărului, ridicăm ușor banda până la nivelul capului, revenire ușor la poziția inițială, 3 seturi x 8 repetări.

79

Fig. 25- Rotație externă cu brațul abdus la 90° Exercițiul 5 Rotație internă, în ortostatism, cu banda elastică, cotul îndoit și pe langă corp, rotarea internă a brațului, revenire ușoară la poziția inițiala, 3 seturi x 8 repetări.

Fig. 26- Rotație internă 80

Exercițiul 6 Rotație externă, în ortostatism, cu banda elastică, cotul îndoit și pe langă corp, rotarea externă a brațului, revenire ușoară la poziția inițiala, 3 seturi x 8 repetări.

Fig. 27- Rotație externă Exercițiul 7 Flexia cotului, cu greutate, adăugare progresivă de 0.5 kg pană la maxim 2.5 kg, 3 seturi x 8 repetări.

Fig. 28- Flexia cotului 81

Exercițiul 8 Extensia cotului, cu greutate, adăugare progresivă de 0.5 kg pană la maxim 2.5 kg, 3 seturi x 8 repetări.

Fig. 29- Extensia cotului Exercițiul 9 Mobilizarea scapulei, decubit ventral, brațele pe langă corp, retropulsia umărului, menținere 10 secunde, x10 repetări.

Fig. 30- Mobilizarea scapulei

82

Exercițiul 10 Mobilizarea scapulei cu greutate, decubit ventral, brațul afectat suspendat la marginea patului, retropulsia umărului. Adăugare progresivă de 0.5 kg până la maxim 2.5 kg, 2 seturi x 10 repetări.

Fig. 31- Mobilizarea scapulei cu greutate Exercițiul 11 Abducția umărului la marginea patului cu greutate, decubit ventral, brațul afectat suspendat, abducția umărului. Adăugare progresivă de 0.5 kg până la 2.5 kg, 3 seturi x 8 repetări.

Fig. 32- Abducția umărului cu greutate

83

Exercițiul 12 Rotație internă și externă cu greutate, decubit ventral, cotul îndoit la 90°, rotații ușoare, interne și externe ale brațului. Adăugare progresivă de greutate până la 2.5 kg. 3-4 seturi x 20 repetări.

Fig. 33- Rotație internă și externă cu greutate

84

Exercițiul 13 Adducția umărului cu banda elastică, la spalier, 3 seturi x 8 repetări.

Fig. 34- Adducția umărului Exercițiul 14 Exercițiu la scripete, în ortostatism, poziția inițiala cu brațul flectat la 90°, rotație externă, urmat de îndoirea cotului la spate, revenire la poziția inițiala trecănd treptat prin timpii descriși mai sus.

Fig. 35- Exercițiu la scripete 85

Exercițiul 15 Circumducția umărului

Fig. 36- Circumducția umărului

86

CAPITOLUL V REZULTATE ŞI DISCUŢII Kinetoterapia alături de mijloacele asociate, are un rol important în combaterea durerii și inflamației, dar fiind faptul că uneori perioada de tratament este prea scurtă, rezultatele lasă de dorit. În cazul nostru, la finalul perioadei de tratament, s-au constat rezultate aproximativ maxime. Un program de kinetoterapie în cabinetele din România durează 10 zile, însă pentru a putea atinge efectele dorite un program de kinetoterapie se individualizează și nu doar la metodele de tratament dar și la durata acestuia. Un individ ce urmează un tratament ce îi este pregătit special pentru suferința personală, se recuperează într-un mod armonios. Acesta se recuperează social și profesional nefiind nevoie de tratament chirurgical. Un ajutor foarte mare pe durata tratamentul a fost faptul că pacienții au fost instruiți la începutul tratamentului asupra exercițiilor ce urmau să le facă și asupra scopului. Argumentându-le efectele tratamentului aceștia au dat dovadă de o motivație deosebită. Tabel. 10. Distribuția subiecților în funcție de vârstă Nr. crt

Subiecți

Gen

Vârstă

1

M. T.

M

30

2

B. C.

M

42

3

A. M.

M

51

87

Vârsta 60 50 40 Vârsta 30 20 10 0 M. T.

B. C.

A. M.

Grafic 1. Distribuția subiecților în funcție de vârstă

Frecvența 30-45 ani

45-60 ani

33%

67%

Grafic 2. Frecvenţa luxației scapulo-humerale în raport cu vârsta

88

În acest capitol, am scos în evidență evoluția primului pacient, de la începutul tratamentului recuperator și până la sfârșitul acestuia, evoluția acestuia fiind evidențiată cu ajutorul graficelor. În urma analizei durerii pe Scala Analog Vizuală, pacientul a dat calificative maxime: Pacientul numărul 1, inițial acuza durerii de gradul 3 iar la final a ajuns la gradul 0 adică inexistente. Rolul electroterapiei și a masajul a fost observat în faza acută a tratamentul reușind să combată într-o măsură mare durerea asociată cu inflamația. În același timp cu efect de stimulare a țesutului distrus în urma inflamației și utilizării excesive. Testele funcționale specifice ale umărului au dat dovadă de eficacitate, fiind folosite în prima etapă a evaluării, dar și pe parcursul tratamentul pentru a analiza eficacitatea exercițiilor; în cazul în care un exercițiu nu îndeplinea sarcina necesară acesta putând fi înlocuit. De asemenea, o evoluție deosebită se observă și în cazul testingului articular. Se observă diferențele dintre testarea inițială și cea finală. Asocierea eficientă a mijloacelor selectate în vederea atingerii obiectivelor propuse pentru programul de recuperare se concretizează în rezultatele obținute la testarea intermediară și finală, care evidențiază o creștere a înălțimii coloanelor în raport cu creșterea amplitudinii de mișcare.

89

Bilanț articular pacient M. T. 200 180 160 140

Inițial Intermed. Final

120 100 80 60 40 20 0

Flexie

Extensie

Abducție

Adducție

Rot. internă Rot. externă

Grafic 3. Analiza bilanțului articular al pacientului nr. 1

Forța musculară al pacientului M. T. 6 5 4

Inițial Intermed. Final

3 2 1 0

Flexie

Extensie

Abducție

Adducție

Rot. Internă

Rot. Externă

Grafic 4. Analiza bilanțului muscular al pacientului nr. 1

90

În cazul pacientului M. T. se observă o evoluție de 20° a flexiei, 30° extensie, 20° abducție, 40° adducție, 20° rotație internă și 15° rotație externă. Bilanțul muscular s-a realizat pe toate mișcările umărului (flexie-extensie, abducție adducție, rotație internă-rotație-externă) și se poate afirma că la sfârșitul tratamentului subiectul 1 M. T. înregistrează valori normale în privința tuturor mișcărilor amintite.

91

CONCLUZII De cele mai multe ori, luxaţiile la umăr sunt cauzate de un traumatism violent, de exemplu o cădere, şi mai rar de o mişcare de răsucire forţată. Astfel, se produce deplasarea şi alunecarea extremităţii osului într-o parte, capul humeral iesind parţial (subluxaţie) sau complet (luxaţie) din cavitatea glenoidă a scapulei. Uneori şi un traumatism direct asupra părţii posterioare a umărului este suficient să determine luxaţia. Aceasta se explică anatomic prin existenţa unui punct slab în partea inferioară a capsulei şi a ligamentelor articulare pe care capul humeral îl traversează, ocupând apoi secundar poziţia sa definitivă. Stabilirea unui diagnostic exact, îngrijirea rapidă şi corespunzatoare, combinate cu un program amplu de reabilitare ridică mult prognoza de vindecare a umărului. Integritatea neurovasculară trebuie evaluată timp de mai multe zile dupa luxaţia umărului pentru a ne asigura că nu se dezvoltă complicaţii. Recuperarea prin exerciţii se realizează în funcţie de ligamentele specifice lezate şi metoda de tratament aleasă. Atunci când pacientul suferă o luxaţie de umar, recuperarea totală a mobilităţii şi forţei se realizeaza prin exercitii întinse pe o perioadă mare de timp, de obicei aceasta durând până la 1 an. Un program de fizioterapie susţinut poate prevenii agravarea şi apariţia complicaţiilor luxației scapulo-humerale, dacă este aplicat la timp, care să pună în valoare cunoştinţele de anatomie şi biomecanică a umărului precum şi toate mecanismele lui de protecţie.

92

BIBLIOGRAFIE 1. Kiss Jaroslav – „Fizio-kinetoterapia şi recuperarea medicală în afecţiunile aparatului locomotor”, Ed. Medicală, 1999. 2. Pasztai Z. - „Kinetoterapia în recuperarea funcţională a aparatului locomotor”, Ed.Universităţii din Oradea, 2001. 3. Sbenghe T. - „Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor”, Ed. Medicala Bucureşti, 1981. 4. Cordun Marian – „Kinetologie medicală”, Ed. Axa, 1999. 5. Poienariu,D., Petrescu, P. şi colaboratorii - „Traumatologie şi recuperare funcţională la sportivi”, Editura Flacăra, Timişoara, 1981. 6. D. Stănculescu - „Tratamentul ortopedico-chirurgical şi kinetoterapia în afecţiuni ale aparatului locomotor”, UMF „Carol Davila” Bucureşti, 2004. 7. Sbenghe Tudor - „Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei”, Ed Medicală. Bucureşti. 1999. 8. Sbenghe Tudor - „Kinetologia profilactică, terapeutică şi de recuperare”, Ed. Medicală. Bucureşti, 1987. 9. Ion Albu, Radu George - „Anatomia topografică”, Ed. B.I.C. ALL, Bucureşti, 1998. 10.Victor Papilian - „Anatomia Omului - VOL. I. Aparatul Locomotor”, Ed. B.I.C. ALL, Bucureşti, 2003. 11.F. Gornea, V. Tulbure - „Tratamentul chirurgical în luxaţia acromioclaviculară”, Revista Curierul Medical Nr.2(302), pag. 3, 2008. 12.O.Alexa - „Tehnici chirurgicale uzuale în traumatismele osteoarticulare”, Iaşi, 2007. 13.Elena Taina Avramescu - „Curs Practic Pentru Studenţii Facultăţilor de Kinetoterapie 14.Medicine Conspectus Note de curs - Muşchii umărului | Muşchii membrului superior, 2014 15.Florin Mitu - „Semiologie medicală generală", Editura „Gr. T. Popa”, U.M.F. Iaşi, 2009. 16.Antonescu D.M. - „Patologia aparatului locomotor", Bucureşti, 2006. 17.Traian Dinculescu - „Balneo-fizioterapie generală”,Institutul de Medicină şi Farmacie Bucureşti, 1955 18.F.Gornea - „Ortopedie şi traumatologie”,Centrul Editorial Poligrafic Medicina, Chişinău, 2010 19.Sala Bucureşti - „Scheletul centurii scapulare”,2017 20.Elena Zamora, Dan-Dragoş Crăciun - „Masaj Medical- Procedee, Metodică, Indicaţii Terapeutice”, Editura RISOPRINT, Cluj-Napoca, 2007 21.Dr. Mârza-Dănilă Doina - „Bazele generale ale kinetoterapiei”, Editura Alma Mater, Bacău, 2012

93

BIBLIOGRAFIE ELECTRONICĂ 1. https://ortopedie.usmf.md/wp-content/uploads/2014/07/CarteaOrtopedietraumatologie.pdf 2. https://en.ppt-online.org/90188 3. http://scoaladoctoralaunefs.ro/wp-content/uploads/2019/11/REZUMAT24-11-2019.pdf 4. https://www.spiruharet.ro/facultati/sport bucuresti/biblioteca/4d5b465e3b42d21a5cb1cfcba21f270d.pdf

94