Kinetoterapia in Cardiopatia Ischemica [PDF]

Zitiervorschau

KINETOTERAPIA IN CARDIOPATIA ISCHEMICA

Boala cardiaca ischemica reuneste un grup de afectiuni care au in comun o suferinta cardiaca de origine ischemica, produse de un dezechilibru intre aportul de oxigen la miocard si necesitatile acestuia. Termenul de boala cardiaca ischemica este sinonim cu cel de cardiopatie ischemica si cu cel de boala coronariana. Cardiopatia ischemica (CI) se clasifica din punct de vedere clinic in: I.

CI dureroasa – cuprinde: Ø

Angina pectorala Angina de efort angina de novo angina de efort stabila angina de efort agravata Angina spontana

Ø II.

Infarctul miocardic acut

CI nedureroasa - cuprinde Ø Ø Ø

moarte subita coronariana tulburarile de ritm si conducere prezumate sau dovedite de origine ischemica; insuficienta cardiaca de origine ischemica;

Angina pectorala stabila este o boala coronariana cronica determinata frecvent de obstructia aterosclerotica a coronarelor epicardice. Angina pectorala este definita ca o durere (disconfort) retrosternala ce are caractere relativ specifice: aparitia in accese de scurta durata(3-15 minute); producere (declansare), cel mai adesea de efort sau de emotie; incetarea

prompta la repaus sau nitroglicerina. Angina este expresia unei ischemii miocardice si reprezinta in acelasi timp forma cea mai frecventa de CI. Exista mai multe forme de AP; forma clasica este denumita AP cronica stabila; la aceasta se adauga angina instabila, angina varianta, angina microvasculara; toate au in comun episoade de ischemie miocardica insotite de dureri si eventual de disfunctie miocardica. Exista si forme de ischemie miocardica nedureroasa: Ø

IC nedureroasa;

Ø

aritmii de origine ischemica;

Ø

moartea subita;

Etiologie: · ·

AP are drept etiologie principala ateroscleroza (~90%); exista si forme de AP neaterosclerotice – in special la tineri cu manifestari sugestive de boala coronariana si fara factori de risc aterosclerotici: ·

·

anomalii congenitale ale arterelor coronare – punti miocardice (IVA trece in segmentul proximal/mediu pe sub un manunchi de fibre miocardice);

·

vasculite sistemice (PAN, granulomatoza Wegener, LES, sifilis);

·

proliferare intimala – postiradiere, cocaina;

ischemia miocardica + angina pot apare si in absenta obstructiei coronariene printrun dezechilibru intre cererea si oferta de O 2: stenoza Ao, intoxicatie cu CO, sindroamele de hipervascozitate, unele conditii generale insotite de sindrom hiperkinetic (sindroamele anemice severe, hipertiroidie, febra, feocromocitom);

Epidemiologie: Ø

prevalenta este in crestere; mortalitatea a scazut cu ~50% in SUA si Europa de Vest;

Ø

din 12 milioane de bolnavi coronarieni in SUA, 6,5 milioane sufera de AP stabila;

Ø

in Romania boala coronariana ischemica reprezinta prima cauza de deces;

Clinic AP stabila se caracterizeaza prin:

Ø

durerea anginoasa (disconfortul) a fost descrisa prima data de Heberden in 1768, si se caracterizeaza prin: ·

sediul – retrosternal si mai rar precordial / epigastric / interscapular sau numai intr-o zona de iradiere;

·

iradiere – in umarul stang, pe marginea ulnara a membrului superior stg/dr., si in ultimele doua degete ale mainii stangi, sau la baza gatului, in mandibula. Uneori iradiaza interscapular, laterocervical stang; in unele cazuri durerea poate incepe intr-o zona de iradiere, originea sa ischemica fiind definita prin dependenta de efort.

·

senzatia dureroasa este tipic de constrictie sau apasare, strivire, arsura, insotita de anxietate;

·

durata si intensitate sunt variabile; tipic pentru AP stabila este accesul dureros de 3-5 minute, de intensitate medie; angina incepe gradat, atinge un maxim dureros apoi senzatia se sterge sau dispare spontan, dupa incetarea efortului sau nitroglicerina. Durerea de repaus cu durata mai mare de 10-15 minute se intalneste mai ales in angina instabila; daca durerea depaseste 20-30 minute si este intensa T IMA.

·

conditii de aparitie ale durerii anginoase: efort, emotii, frig, pranzuri bogate, tahiaritmii, dar poate apare si in repaus sau somn.

Exista durerea “de incalzire” – bolnavul face angina la primul efort al zilei; aceasta este data de fenomenul de preconditionare ischemica cand are loc o adaptarea metabolismului si este stimulata dezvoltarea colateralelor. Angina nocturna are cel putin doua mecanisme: a)

angina de decubit care apare in timpul somnului sui se insoteste de dispnee de decubit; se asociaza cu disfunctie ventriculara stanga si necesita tratament cu diuretice sau/si vasodilatatoare sau digitala;

b)

angina din ultima faza a somnului care se asociaza cu fluctuatii mari ale AV si TA T cresterea nevoilor miocardice de oxigen.

Durerea punctiforma, lunga, reprodusa de miscarile respiratorii nu are caractere sugestive pentru angina. La varstnici exista echivalente de angina – aparitia la efort a dispneei, fatigabilitatii, lipotimiilor.

Clasificarea canadiana a anginei pectorale: Clasa I.

angina poate aparea la efort intens, rapid si prelungit;

Clasa II. angina apare la efort moderat (urcatul rapid al scarilor, mese bogate, frig, mers rapid); Clasa III. angina apare la activitate fizica obisnuita; limitare marcata a activitatii fizice comune; Clasa IV.

angina poate fi prezenta si in repaus

Episoadele ischemice determina eliberarea de adenozina si bradikinina care stimuleaza chemoreceptorii: vagali (nucleul trunchiului solitar) si simpatici (primii 5 ganglioni toracici); Tratamentul A.

Medical. Obiective:

a)

identificarea si tratare bolii agravante – anemie, tireotoxicoza, infectii, tahiaritmii;

b)

scaderea factorilor de risc aterosclerotici;

c)

tratamentul farmacologic al anginei

Principii de tratament: ·

aspirina si hipolipemiantele scad mortalitatea;

·

la pacientii cu IMA in antecedente si disfunctie VS, b-blocantele si IEC scad mortalitatea si reinfarctarea;

·

nitratii, blocantii de Ca2+ amelioreaza simptomele si capacitatea de efort in angina dar nu maresc supravietuirea.

Reducerea factorilor de risc coronarieni prin metode nefarmacologice se face prin ajustarea dietei si al modului de viata: combaterea sedentarismului, obezitatii si interzicerea fumatului ( consumul de O2 miocardic, tonusul vascular coronarian si eficacitatea tratamentului anginei).

Tratamentul dislipidemiei are drept obiective: · ·

HDL prin exercitii fizice, fibrati, reducerea ingestiei de alcool; LDL cu statine – inhiba HMG-CoA reductaza hepatica i + efectele nonlipidice (reduce disfunctia endoteliala, stabilizeaza placa de aterom si reduce inflamatia placii de aterom; reduce progresia leziunilor cerebrale si a placilor aterosclerotice) ex. Sinvastatin 20-40mg/zi; Atorvastatin 8-10 mg/zi

Aspirina – scade frecventa IMA nonfatal la cei cu angina stabila; doza 100-350mg/zi; Ra.: hemoragie digestiva CI absolute – boala ulceroasa activa, hemoragie, Sd Raynaud; Nitroglicerina se poate administra sub mai multe forme: ·

tablete 0,3-0,6 mg (max. 1,2g); nu se repeta 20`;

·

plasture- 5-10mg; se mentine maxim 12h;

·

spray – 1 puf = 0,2-0,4 mg;

R.a. – cefalee, rush, hTA; Ind – sindroamele coronariene acute; durata efectului 30`; NTG este vasodilatatoare indiferent de starea endoteliului. Nitratii sunt vasodilatatoare sistemice si coronariene, care la dozele uzuale sunt venodilatatoare (scad presarcina T reduc consumul de O2 al miocardului); si dilata aa. coronare epicardice, intramurale si colaterale; la doze crescute determina arteriolodilatatie (scad postsarcina); Isosorbid dinitrat (Maycor) 40-120mg/zi in 2-3 prize la interval maxim de 6-8h are efect antiagregant plachetar ce dureaza 6h; Isosorbid 5 mononitrat 30-120 mg; durata de actiune 6-10h. · ·

ambele preparate dau toleranta prin depletia gruparilor tiolice ce convertesc NTG la NO T se administreaza intermitent lasand un interval liber de 12h; interactioneaza cu Viagra T sincopa;

β-blocantele – sunt antihipertensive, antianginoase si antiaritmice si se adm post IMA; cresc pragul la efort si scad consumul de O2miocardic (bradicardie , prelungirea diastolei) T cresc perfuzia coronariana. Nu actioneaza pe fluxul sanguin coronar si sunt vasoconstrictoare periferice (predomina efectul a adrenergic). Se impart in: · ·

neselective (β2 + T bronho si vasodilatatie) – Propranolol – 80-320 mg in 2-3 prize; selective (sunt preferate) Metoprolol 50-100 mg/zi in2-3 prize (max. 200mg); Atenolol 50-100 mg/zi;

R.a. – bradicardie sinusala, BAV, bronhospasm (si cele selective in doze ridicate), oboseala, depresie, disfunctie sexuala, agravarea arteriopatiei obliterante. CI: astm, BPOC, disfunctii NSA, BAV cu PR > 0,24``, DZ insulino-dependent. La intreruperea brusca a tratamentului se poate agrava ischemia T risc de moarte subita. Blocantii de Ca2+: ·

dihidropiridine – Nifedipina – vasodilatatie arteriolara cu micsorarea postsarcinii, fluxul coronar, scade consumul de oxigen al cordului prin scaderea ν acestuia.; Nifedipina – poate agrava o IC prezenta; are actiune scurta si poate agrava ischemia prin tahicardie reflexa (creste consumul de O2 miocardic) si furt coronar (dilata arterele coronare in portiunea proximala nu si distala) Tse recomanda preparat retard, 60-120mg/zi in doua prize in angina vasospastica, angina cronica slaba, angina + HTA cu asociere de b-blocante. NU este recomandata in angina stabila, IMA si post IMA.

Amlodipina, Felodipina – utile in angina cronica stabila +HTA, in asociere cu bblocante. ·

fenilalchiamine – Verapamil: antiaritmic si antianginos eficace prin efectele sale inotrop si cronotrop negativ si prin efectul vasodilatator. Doza 120-480 mg/zi in 3 prize; nu se asociaza cu b-blocante; este CI in IC necompensata, blocuri a-v, IMA. R.a: cefalee, rush, edeme, hTA, constipatie.

·

benzotiazepine – Diltiazem - inotrop negativ, scade conducerea a-v, vasodilatator mai slab; doza 120-360 mg/zi in 2-3 prize;

Mortalitatea in angina cronica stabila – 4%/an iar riscul de IMA la 1 an este 6-8%; mortalitatea este mai mica daca se face un tratament combinat.

Prognosticul este mai prost daca la angina se asociaza una din: ICC, HTA, sechele IMA, varsta inaintata. In general, schema de tratament este urmatoarea: Ø

controlul factorilor precipitanti si reducerea factorilor de risc;

Ø

Aspirina + β-blocant – prima linie;

Ø

IEC la cei ce asociaza HTA;

Ø

NTG sublingual la nevoie; Daca sunt mai mult de 3-4 episoade de angina pe saptamana, la tratament se asociaza Nitrati retard sau blocanti de Ca2+; daca angina persista la tratamentul cu 3 antianginoase T coronarografie.

Ischemia miocardica silentioasa se refera la 3 categorii de subiecti: 1.

bolnavi cu infarct miocardic in antecedente, care in prezent sunt asimptomatici

2. bolnavi cu angina pectorala, la care episoadele de ischemie dureroasa alterneaza cu episoade de ischemie (depistata EKG sau prin alte metode) neacompaniata de durere 3. bolnavi total asimptomatici (clinic sanatosi), la care, prin diverse metode si mijloace de diagnostic, se depisteaza ischemie miocardica sau stenoze coronariene severe. Primele doua categorii de subiecti au indicatia de a fi inclusi in programe de reabilitare fizica, in functie de indicatiile de recuperare ale formei de manifestare a ei: IMA sau angina pectorala stabila de efort. Prezenta ischemiei silentioase, depistata la subiecti da cele mai multe ori prin EKG ambulatorie, nu modifica programele de recuperare fizica la care sunt supusi acesti subiecti. Din contra, aparitia acestor episoade silentioase mareste indicatia de recuperare fizica. In ceea ce priveste cea de-a treia categorie, respectiv subiectii total asimptomatici, se vor lua in considerare aceleasi criterii de severitate ca si in cazul ischemiei simptomatice,

nivelul efortului la care apare, severitatea, acompanierea sau nu a ischemiei de fenomene de IVS sau tulburari de ritm. Fara indoiala insa, bolnavul cu ischemie silentioasa este lipsit de un pretios semnal de alarma in cursul activitatii cotidiene (inclusiv depunerea de efort fizic), si anume acela al aparitiei durerii, care obliga bolnavul la oprirea efortului. Intrarea in programele de recuperare fizica va fi precedata de un test de stress, de obicei REMx limitat de simptome. In urma acestuia se vor delimita aceleasi trei categorii de subiecti ca si in cazul anginei pectorale de efort. Metodologia practica este si ea superpozabila cu cea din angina pectorala de efort stabila, fiind indeosebi vorba de recuperarea ambulatorie. Spre deosebire de bolnavii cu angina pectorala, nivelul efortului care poate fi prestat poate fi mai mare iar durata recuperarii propriu-zise, mai scurta. Avand in vedere ca bolnavii sunt, de cele mai multe ori „bolnavi” care se simt sanatosi, se va pune accentul, de la inceput pe adaugarea la antrenamentul propriu-zis, a unor activitati recreative, care sa atraga bolnavul si sa creasca aderenta la tratament. De asemenea, antrenamentul propriu-zis va fi variat, evitandu-se monotonia. In momentul atingerii capacitatii maxime de efort sau a capacitatii de efort dorite, fara ischemie, se va trece in faza de mentinere, in care accentul va fi pus pe activitatea de drumetie si jocuri colective. Se considera ca bolnavii cu cardiopatie ischemica silentioasa au un beneficiu net de pe urma efortului fizic nu numai prin cresterea pragului de efort la care apare ischemia miocardica, ci si prin reducerea numarului episoadelor de ischemie silentioasa pe parcursul activitatii cotidiene.

Antrenamentul fizic trebuie sa faca parte din programul complex al bolnavilor cu CI, program care cuprinde: tratament medicamentos, examen clinic si functional periodic, inclusiv EKG de efort, educarea bolnavului in vederea respectarii unui regim alimentar care sa tinda la normalizarea greutatii corporale, a lipidelor derice si glicemiei, abandonarea fumatului, diminuarea prin autoeducare a efectelor nocive ale stresurilor din viata curenta.

Este necesar ca, dupa ce s-a stabilit pe baza examentului clinic si a testarii la efort, indicatia pentru antrenamentul fizic, sa trezim, prin explicatii adecvate, interesul si dorinta bolnavului pentru exercitiile fizice, sa-i cream toate conditiile ca el sa le execute cu placere, in nici un caz sa nu le execute in sila. Programul de exercitii trebuie sa vizeze intensificarea dozata a schimburilor metabolice, intensificarea activitatii sistemului de transport a O2 in vederea solicitarii dozate a cordului, marirea fortei si rezistentei grupelor musculare ale membrelor si trunchiului, imbunatatirea coordonarii in executarea diferitelor acte motrice. Aceste elemente se pot obtine prin diferite exercitii fizice, ca de exemplu: mers, bicicleta de camera sau de exterior, alergareya, urcat pe scari, elemente din sport fara caracter competitiv. Alegerea tipului de exercitiu pentru fiecare bolnav in parte trebuie sa se faca tinand cont de datele obtinute la testare, de experienta si abilitatea motrica a lui, precum si de afectiuni asociate pe care le prezinta, ca de exemplu: artroza, spondiloza etc. Astfel, alergarea si urcatul scarilor pot fi dezagreabile si daunatoare pentru bolnavii cu gonartroza, coxartroza sau spondiloza lombara iar pedalarea pe bicicleta poate fi dezagreabila pentru cei cu varicocel sau cu suferinte prostatice. Exercitiile fizice trebuie sa solicite o intensificare dozata a activitatii cordului, corespunzatoare prescriptiei care s-a facut pe baza examenului clinic si functional complex. Este necesar ca prima perioada a programului de antrenament sa se execute intr-un serviciu de specialitate, sub supraveghere clinica si electrocardiografica. Dupa ce, pe baza supravegherii eficiente, se ajunge la o cunoastere cat mai complexa a particularitatilor de adaptare la efort a bolnavului, se poate trece la executarea la domiciliu a unora dintre sedintele de antrenament, pentru ca dupa 3 – 6 luni de antrenament, sub supraveghere, bolnavul sa fie indrumat sa execute intreg programul la domiciliu si sa se prezinte peropdic pentru examenul clinic si functional. Bolnavii cu o toleranta buna la efort si cu evolutie favorabila a volii, pot fi antrenati in grupuri de 4 – 10 persoane dupa o perioada initiala de antrenament individual. Atunci cand intervin pe parcurs modificari in simptomatologia clinica si/ sau electrocardiografica a bolnavului, este necesara reevaluarea capacitatii sale de efort si reluarea antrenamentului supravegheat. Antrenamentul fizic este indicat in diferite forme clinice de manifescare a CI: in cardiopatia ischemica cronica nedureroasa, angorul de efort stabil, dupa infarct miocardic acut.

Prin angor stabil se intelege de obicei durerea anginoasa de scurta durata, sub 15 minute, declansata de efort sau de alte stresuri, care cedeaza la repaus sau la nitroglicerina si nu s-a agravat recent sub aspectul declansarii, calmarii sau tipul durerii.