Kaplan Sadock Manual de Buzunar de Psihiatrie Clinica - K2opt PDF [PDF]

Zitiervorschau

& SADOCK

KAPLAN MANUAL

DE BUZUNAR

DE PSIHIATRIE

CLINICĂ Ediţia

BENJAMIN VIRGINIA

LIPPINCOTT

MANUAL

a

treia

J. SADOCK, A. SADOCK,

WILLIAMS

M.D. M.D.

& WILKINS

DE BUZUNAR

KAPLAN & SADOCK PSIHIATRIE Ediţia

a

CLINICĂ treia

1

Senior Contributing

ROBERT Littauer

CANCRO, Professor

Editor

M.D., MED D.SC. Lucius N.

and Chairman,

Department

of

Psychiatry,

New York University

School of Medicine,

York, New York; Director, Department

New

of Psychiatry,

Tisch Hospital, New York, New York; Director, Nathan S. Kline Institute for Psychiatric Orangeburg,

New York.

Contributing

Editor

Research,

EUGENE RUBIN, M.D. Assistant Psychiatry, Wayne State University

Professor

of Clinical

School of Medicine,

Detroit, Michigan.

Collaborating

Authors

JAMES C. EDMONSON, Professor

M.D., PH.D. Clinical Assistant

of Clinical Psychiatry,

New York University

School of

Medicine, New York, New York.

MYRL R. S. MANLEY, Psychiatry,

M.D. Assistant

Director of Medical Student

New York University

Professor

Education

School of Medicine,

of Clinical

in Psychiatry,

New York, New York.

RICHARD

PERRY, M.D. Clinical Associate Professor

Psychiatry,

Division of Child and Adolescent

York University

School of Medicine; Attending

Tisch Hospital; Attending

Psychiatrist,

Center, New York, New York.

of

Psychiatry,

Bellevue

New

Psychiatrist, Hospital

BARRY

REISBURG,

M.D. Professor of Psychiatry, Clinical

Director of Aging and Dementia University

School of Medicine,

MATTHEW Psychiatry,

Psychiatrist,

Research Center, New York New York, New York.

SMITH, M.D. Clinical Assistant New York University

Professor

of

School of Medicine; Attending

Tisch Hospital; Attending

Psychiatrist,

Bellevue

Hospital Center, New York, New York.

NORMAN SUSSMAN,

M.D. Clinical Professor of Psychiatry,

New York University

School of Medicine;

Psychopharmacology

Research and Consultation

Bellevue

Director,

Service,

Hospital Center, New York, New York.

2

MANUAL

KAPLAN

DE BUZUNAR

& SADOCK

PSIHIATRIE Ediţia

a

treia

BENJAMIN

J. SADOCK, M.D.

CLINICĂ

Menas S. Gregorian Chairman

of Psychiatry

Professor

Department

of Psychiatry,

Attending

School of Medicine;

and Vice

New York University

Psychiatrist,

Tisch

Hospital; Attending

Psychiatrist,

Belleview

Psychiatrist,

Consultant

Hospital Center;

Lenox Hill Hospital,

New York, New York.

A. SADOCK, M.D.

VIRGINIA

of Psychiatry,

Clinical Professor

Psychiatry,

New York University

Department

of

School of Medicine;

Attending

Psychiatrist,

Tisch Hospital;

Attending

Psychiatrist,

Bellevue Hospital Center, New

York, New York.

Traducerea:

Dr. Lucian C. Alexandrescu

Medic primar psihiatru, Doctor

în

ştiinţe

Cercetător

medicale,

gr.

ştiinţific

Centrul de Sănătate

LIPPINCOTT A Wolters

III,

Mintală

Titan, Bucureşti.

& WILKINS

WILLIAMS

Kluwer Company

Philadelphia Buenos Aires

·

Baltimore

·

·

Hong Kong

·

New York

·

Sydney

·

London Tokyo

4

© 2001by LIPPINCOTT

Walnut

& WILKINS

WILLIAMS

530

Street PA 19106 USA

Philadelphia, LWW.com

Ediţia

în

limba română:

© 2001 Liga Română de Sănătate

în

Apariţia

în

ediţiei

sprijin financiar

Initiative

for Psychiatry.

„Kaplan

(traducerea

o

piramidei constituie

Williams

Toate

şi logo–ul

marcă

comercială

cu a

fără

al Geneva

imaginea Lippincott

& Wilkins.

rezervate.

drepturile

prin copyright.

în

reprodusă

inclusiv

posibilă

şi logistic

Psychiatry“

Sadock

nu ar fi fost generos

limba română

generosul

un

Mintală

limba română, adaptare, note).

Nici

nici

o

permisiunea

de

depozitare

scrisă

a

şi

formă

prin fotocopiere,

sistem

Această

o parte a

carte

acestei prin

nici

sau nu poate şi

regăsire

deţinătorului

este

cărţi

fel

de

fi utilizată

a

protejată

nu poate

de nici

informaţiei

copyright–ului.

fi

mijloare,

fără

Notă: Indicaţiile

tuturor medicamentelor

şi dozajele

din

au fost recomandate în literatura medicală cu practica din comunitatea comunitară Medicaţiile descrise nu deţi obligatoriu specifică a Administraţiei Alimentelor şi

carte

această

şi

sunt conforme generală. aprobarea

Medicamentelor

(Food and Drug Administrationn

pentru utilizarea

în

recomandate. trebuie

în

Pentru utilizarea

consultat

medicament.

bolile şi

prospectul

Dat fiind că standardele

modifică,

este indicată

ţinerea

revăzute,

în

acelea

medicamente

şi dozajul aprobat

din ambalajul

special

cu

care se

altor specificaţii,

[paranteze

drepte] aparţin

Ediţia

întâi: 1993

Ediţia

a a

Ediţia

se

recomandările

referă la

noi.

Toate notele de la subsolul paginilor excepţia

cu

de FDA

fiecărui

de utilizare

la curent

FDA)

care sunt

dozele pentru

porţiunile

precum

traducătorului.

doua: 1996

treia: aprilie 2001.

4

Dedicată

şi,

de text din

cu

părinţilor

noştri

5

Prefaţă

în

Aveţi

faţă

cea

de–a treia ediţie

buzunar de psihiatrie

într–un

secol

cea

Manual Diagnostic

textului“

a

DSM–IV acoperă

psihiatrice

tulburărilor

diagnosticul

şi tratamentul

managementului, patologiei

Sadock,

Diagnostic

au

ca

şi,

criteriilor and

(DSM–IV,

Mintale), al

noua

apăruta

(DSM–IV–TR).

întreaga

o

gamă

a

lucrare de referinţă

bolilor mintale ale adultului

toate aspectele

atât psihologic

psihiatrice

la zi şi

fost adusă

conformează

şi din

şi constituie

şi copilului. Sunt discutate

de

care apare

al Tulburărilor

Americane,

Acest ghid compact

în

se

a patra, a

şi Statistic

Psihiatrice

a

„revizie

ediţie,

Manualului

Manual of Mental Disorders

Statistical

Asociaţiei

a

Fiecare secţiune

mai recentă

a

prima ediţie

iar toate diagnosticele

revizuită,

din

nou.

clinică,

şi

în

cât şi farmacologic,

al

Kaplan &

alte lucrări

în întregime la care se folosesc în

fost incluse planşe color, aduse

zi, ale medicamentelor

mai importante

psihiatrie. Manualul de buzunar studenţilor

psihiatrilor

care

la medicină, cărora

le este

să poată fi consultat

Cartea

a

de psihiatrie rezidenţilor

clinică

în

va

psihiatrie

fi util şi

necesar un ghid uşor accesibil în lucrul de zi cu zi cu pacienţii.

fost utilă şi medicilor

de asistenţă

primară,

precum

care

şi altora

lucrează

cu

bolnavi mintali,

incluzând lucrătorii

sociali din domeniul psihiatriei,

nursele şi psihologii

clinici.

Manualul de buzunar celei de

a

a

enciclopedice, ((CTP/VII),

o

constituie

Manualului

comprehensiv

editat de către autori. Manualul

în

distilare,

ale afecţiunilor ale etiologiei,

digest al

care

psihiatrice,

Principiile

comprehensiv.

Fiecare

relevante

de buzunar

includ aspectele

tabloului

şi metodele

capitol

mai amănunţite

esenţiale

clinic şi

de prescriere

pe scurt, se încheie cu

sunt discutate

psihofarmacologice

de psihiatrie

sensul că oferă scurte sumarizări

epidemiologiei,

tratamentului.

secţiunile

este mini–însoţitorul

şaptea ediţii, mult mai mari şi mai

dar

trimiteri la

din CTP/VII.

nu poate să înlocuiască un manual cum ar fi CTP/VII sau însoţitorul acestuia, Sinopsisul Kaplan şi Sadock al psihiatriei. În schimb, el a fost conceput pentru a fi folosit ca o lucrare Manualul de buzunar

de psihiatrie

de referinţă medici

major,

uşor accesibilă

în curs

de pregătire,

atât pentru suprasolicitaţii cât şi pentru clinicienii

practicieni.

MULŢUMIRI Îi mulţumim

lui Eugene Rubin, M.D.,

editor contributor

la această

ediţie.

care a

ca am

lucrat

Cu ajutorul lui,

putut să aducem la zi toate secţiunile, rămână curentă psihiatru

pe

şi

care a

de excepţie,

lucrarea

Dr. Rubin este

cu

lucrat

ca

pentru

deplin modernă.

să

un

şi

competenţă

entuziasm.

Aceştia

mare

în

ajutor

domeniile

în

sunt Richard Perry, M.D.,

Barry Reisburg,

Edmonson,

M.D.,

în

psihiatria

în

Manley, M.D.,

de

Mulţumim,

precedente

şi Matthew

psihiatria

asemenea,

psihiatria

geriatrică;

care au

celor

de urgenţă.

Le mulţumim

Dorim să îl menţionăm M.D., valorosul Sinopsisului

Personalul conducerea

lucrat

ca

domeniul

în

entuziasm.

M.D. Victoria

au

–

pentru ajurotul lor.

mod special

şi editor contributor

pe

Jack Grebb,

a

New York, sub

lui Justin Hollingsworth,

merită mulţumiri:

şi Yande McMillan. Au lucrat

cu

care a

Peggy

voie bună şi

sfârşit, autorii doresc să–i mulţumească

Robert Cancro, M.D., profesor

a

la CTP/VII.

nostru de la Universitatea competentă

În

furnizat

lor de expertiză

nostru coautor al celei de–a şaptea ediţii

editor al proiectului,

Cuzzolino

ajutat la ediţiile

Jones, M.D., James

Sadock, M.D., şi James Sadock, M.D.,

medicina

în

clinică.

C.Y. Chou, M.D., şi Henry Weinstein,

în

infantilă;

James

Simth, M.D., şi Myrl

ale acestei cărţi: Rebecca

importante

ne–au

lor de specializare.

M.D., şi Norman Sussman, M.D.,

psihofarmacologie;

informaţii

care

tuturor autorilor colaboratori,

Mulţumim

fost de foarte

şi şef al catedrei de

lui

de Medicină a Universităţii care a servit ca Senior Contributing Editor. este un distins clinician, cercetător şi cadru

psihiatrie

de la Facultatea

New York,

Acesta

didactic. Îi suntem profund recunoscători său neclintit imprimă

şi pentru inspiraţia

întregii

Catedre

York. Ne mândrim şi

ne

de Psihiatrie simţim

pentru sprijinul

şi direcţia

a

onoraţi

pe care

le

Universităţii

de faptul că

New

ne

este prieten şi coleg.

Harold I. Kaplan, M.D. Benjamin I. Sadock, M.D.

Centrul Medical al Universităţii

New York,

New York, statul New York.

6

Cuprins

. ....... . ............................................ Prefaţă

6

1 Examenul

(interviul)

clinic: istoricul

psihiatric

şi starea

mintală

.........................................................................10 şi

simptome

clinice

.............. 3.

Diagnostic

şi

2. Semne

psihiatrice...................................

clasificare

21

în

psihiatrie...............

.....................................................................28

4. Delirium,

. . . . . . . . . . .... ... .. ... .. ... .. ... .. .. ..... .. ... ..... ... .... ... .... .... .. .. .......................................... . . . . . . . ........... ................................. demenţă, tulburări

tulburări

mintale

amnestice

datorate

şi

alte

unei condiţii

tulburări

cognitive,

medicale

generale...

.34 6. Tulburări

legate de alcool.............................................

59

7.

Alte

legate

tulburări

de

substanţe..........

.............................................. ............................................................................................ .. ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................................... ................................................ ........................................... ................................................................................68

8.

Schizofrenia.

84

9.

schizoafective,

Tulburări

delirante

şi

alte

tulburări

psihotice.

96

10.

Tulburările

103 11. Tulburările

118

12

dispoziţiei...................................................

anxioase..................................................

Tulburări

somatoforme,

tulburări

factice

şi

simularea

...................................................................130

13. Tulburări

disociative.

140 14. Disfuncţii de

gen

sexuale, parafilii şi tulburări

ale identităţii

.............. ..............

146

15.

Tulburările

alimentare

obezitatea....

şi

..............................................................................158

Tulburări

de

16.

somn...........................

....... .. .. .. ............................................ ............................................... ..................................................................................163 Tulburări

de

control

al

impulsurilor

de

şi

17.

ajustare

(adaptare)

..............................................................................171 Medicina

18.

psihosomatică................................................

176 19. Tulburări

de personalitate.........................................

189

.............. .............................................. .............. ............................................ .............. 7

20. Sinuciderea,

violenţa

şi

alte

urgenţe

.....................................................204 copilului

.216

mic,

22.

copilului

Psihiatrie

şi

21.

psihiatrice...........

Tulburări

geriatrică.................................

..........................................................................242 Asistenţa

încetării

din viaţă,

ale

adolescentului..

decesul,

moartea

23.

şi doliul.......

.250

24.

Psihoterapie......................................

................... . .. .. ......................... .. .. .. .. .. ....................... .. .. .. .. ................. .. .... .................................................................................254 Psihofarmacologie

şi

alte

25.

terapii

biologice.

..............................................................................263

26.

cerebrală

în

...................................................................................296

27.

de

Investigaţiile

laborator

şi

imagistica

psihiatrie

Tulburările

de

mişcare

induse

de medicaţie.......................

3

15

28.

Probleme

legale

şi

etice..............................

..................320

8

MANUAL DE BUZUNAR KAPLAN & SADOCK PSIHIATRIE Ediţia

a

CLINICĂ

treia 9

1. Examenul

(interviul)

clinic: istoricul psihiatric

şi starea mintală I. Introducere

generală

A. Scopul interviului

diagnostic

informaţiilor

care

diagnosticul.

Diagnosticul

îl

vor

ajuta

pe

este culegerea examinator

orientează

să formuleze

tratamentul

şi ajută

(prognosticul) evoluţiei viitoare a 1. pacientului B. Diagnosticele psihiatrice se bazează

la predicţia

fenomenologia clinică.

C. Examinarea

care

istoricul,

care care

informaţii

simptome,

are

psihiatrică

descrie evoluţia

furnizează

personale

semne,

descriptivă:

evaluarea

formală

a

Schema

oferă

exact

în

nu este

ordinea

model al modului

obligatoriu

prezentată.

II. Istoricul psihiatric

A. Identificarea 1. Întotdeauna

– vârsta, sexul.

şi

(Tabelul 1–2).

de obicei toate aceste informaţii.

toate subiectele, dar urmată

un

stării mintale,

gândirii, dispoziţiei

curent al pacientului

următoare

(1)

despre familie şi alte informaţii

comportamentului

organizate

două părţi:

bolilor prezente şi trecute şi

(Tabelul 1–1), şi (2), examenul

constituie

pe

evoluţie

ca

în sunt

Trebuie atinse schema să fie

2. Atunci când este cazul – ocupaţia,

originea

etnică,

statutul marital, religia. B. Motivul internării.

psihiatrice,

consultaţiei

Motivele

cu

spitalizării

cuvintele

sau

bolnavului.

C. Istoricul bolii prezente

cum a început episodul prezent. au progresat simptomele în timp. 3. Tratamentele urmate până în prezent. a. Medicamentoase – medicamentele, dozele, 1. Când şi 2. Cum

răspunsul,

efecte secundare,

complianţă.

b. Alte terapii – tipuri, frecvenţă,

beneficiul

perceput. 4. Uzul curent de droguri şi alcool. D. Antecedentele psihiatric

psihiatrice

personale

(istoricul

anterior)

1. Lista cronologică simptomelor

anterioare

a tuturor episoadelor şi sau nu), începând cu

(tratate

cele

mai vechi şi

înaintând către cele mai recente. 2. Descrierea

simptomelor.

3. Factorii precipitanţi, 4. Tratamente

dacă există.

anterioare

şi răspunsul

la ele,

Istoricul bolii prezente. (Cel mai bun predictor răspunsului

ca în

al

terapeutic

viitor este răspunsul

5. Spitalizări

terapeutic

psihiatrice:

trecut).

perioada, durata, motivele

spitalizării,

tratamente

şi răspuns,

indicaţiile

la externare,

[terapia

ulterioară],

complianţa.

E. Antecedentele

medicale

personale

(istoricul

medical)

1. Condiţii

şi tratamente

2. Boli şi tratamente 3. Spitalizări

medicale

medicale.

4. Antecedente

chirurgicale.

TABELUL

1–1

SCHEMA

ISTORICULUI

PSIHIATRIC

I. Identificare II. Acuza principală III. Istoricul bolii prezente

1. Debut 2. Factori precipitanţi

IV. Boli antecedente A. Psihice B. Medicale C. Familiale

V. Istoricul personal (anamneza) A. Prenatal şi perinatal B. Copilăria C. Copilăria

curente.

majore anterioare.

mică (până la trei ani)

medie (între trei şi 11 ani)

1

Pe parcursul

întregii

specifice, referirile

cărţi,

cu

excepţia

unor

menţiuni

persoane,

la bolnavi, pacienţi,

oameni

etc. includ ambele

sexe,

fără nici

o

intenţie

de discriminare.

10 D. Sfârşitul copilăriei

(pubertate

până

în

adolescenţă)

E. Viaţa adultă

1. Istoric ocupaţional 2. Istoric marital şi relaţional

3. Istoric militar 4. Istoric educaţional 5. Religie

6. Activitate 7. Situaţia

socială

locativă

curentă

8. Istoric legal (contacte

cu

legea,

cu

organele

ordine publică)

F. Istoric sexual.

TABELUL

1–2

SCHEMA

EXAMINĂRII

I. Descriere

A. Prezentare

MINTALE

(aspect)

B. Comportament

manifestă

STĂRII

generală

şi activitate

psihomotorie

de

C. Atitudine

II. Expresia

emoţională

A. Dispoziţie

B. Afect C. Adecvarea

afectelor

III. Vorbire IV. Gândire şi percepţie A. Procesele

de gândire

B. Conţinutul

gândirii

V. Sensorium A. Conştienţă

B. Orientare C. Atenţie

şi memorie

şi concentrare

D. Citit şi scris E. Abilităţi

vizuo–spaţiale

F. Gândire abstractă

F. Istoricul familial

1. Membrii familiei – vârstă, 2. Membri ai familiei – istoricul terapeutic

cu

a

descrie

evenimentele

parcursul vieţii pacientului cauzează

sau

sau

simptome

psihice

(ca mai sus).

G. Istoricul personal. Scopurile

(1) de

sex.

tulburări

exacerbează

istoricului

semnificative

–

în

personal sunt de

special acelea

simptomele

pe care

psihice, şi (2) de

a

evidenţia

modificările

parcursul

timpului.

Descrierea

integrală

rareori necesară

a

celor de mai jos

majori ai dezvoltării

importanţi

la adulţii

şi copilărie

perinatale,

2. Copilărie

nu sunt decât rareori de pe Axa I, dar sunt

la copii şi adolescenţi.

care se

semnificaţie

Clinicianul

impun curent, diagnostică

pe

baza

– uzul de droguri de către mamă,

mers,

temperament,

– controlul sfincterian,

prietenii, şcolarizare,

3. Adolescenţă aceeaşi

decât

primite de la bolnav.

1. Naştere complicaţii

tulburări

alegerile

ce anume are

informaţiilor

separare,

cu

importanţi

trebuie să efectueze hotărând

nu este

pe

la fiecare pacient. De exemplu,

indicatorii

întotdeauna

de

funcţionale

capacităţii

activităţi

– debutul pubertăţii,

vârstă, întâlniri şi activitate

vorbit.

toleranţa

faţă de

extraşcolare.

relaţiile

cu

sexuală

cu

cei de

sexul,

uz

de droguri, dezvoltarea activităţi

intenţiilor

profesionale,

învăţământ,

muncă,

extraşcolare.

4. Vârsta adultă – căsătorie

şi alte relaţii

istoric sexual, istoric de muncă,

sentimentale,

istoric militar,

uz

de

droguri şi

alcool, detenţii, să–şi

interese. Adesea

descrie activităţile

III. Examenul

dintr–o

stării mintale

este util

zi obişnuită.

(ESM)

ca

pacientul

ESM este analogul examinării constituie

o

schemă

constatărilor

de

legate de gândirea, simţirea

comportamentul

bolnavului.

(ceea

neinferenţiale

că

stării somatice;

sistematică,

formală,

se petrece în

spatele

numai fenomenele

se

celelalte date

ce

consemnare a

şi

sunt obiective şi

Observaţiile

nu ceea ce credeţi În ESM se consemnează

şi auziţi,

vedeţi

acestora).

în

observate

consemnează

perioada

interviului;

la istoric. 11

A. Prezentare. Îmbrăcăminte

comportament, mersului);

semne

trebuie acordată

anormalităţilor

fizică

Volum, viteză, articulare,

şi

ataxie

a

vorbirii,

nu

conţinutul.

vocabular.

– descrierea

de către pacient

ex.,

„Mă simt trist“).

interne (de

2. Obiectivă facială, postura

3. „Afectul“

– emoţiile

comunicate

a

stării sale

prin expresia

corpului şi tonul vocii.

se

foloseşte

frecvent pentru

a

descrie

următoarele:

a.

a

deosebită

emoţională.

1. Subiectivă emoţionale

atenţie

atitudine

ex., tremor,

(de

şi excentricităţilor.

B. Vorbire. Producerea

C. Expresie

şi igienă,

somatice

Componenta

b. Variabilitatea

obiectivă, emoţiei

gândurilor. (Spre deosebire tonul emoţional

observată odată

cu

a

emoţiei.

schimbarea

de afect, dispoziţia

descrie

predominant,

de fond).

D. Gândire şi percepţie

1. Forma gândirii – modul ele. Sunt logice şi orientate

ca persoana

în care un

către

se

ideile

leagă între

nu, este

scop? Dacă

posibil

o

să aibă

„tulburare

2. Conţinutul

tulburare

a

formei gândirii,

o

de gândire“.

formală

gândirii. Anormalităţile

includ

următoarele:

a.

Deliruri – credinţe

împărtăşite

b. Idei de referinţă obişnuite,

fixe, false,

care nu sunt

de alţii.

de fiecare zi,

ex., un trecător care îşi

– evenimente

care au o

sau

întâmplări personală

semnificaţie

unică (de

suflă nasul semnifică

pericol

iminent).

c.

Obsesii – gânduri nedorite, intruzive

derajează),

adesea de natură neplăcută

(de

(care

ex.,

gânduri

despre activitate

sexuală nepotrivite

dezgustătoare,

despre comportarea

din punct de vedere social) şi despre

în moduri care se

consideră, de regulă, de

a

le controla

că sunt dincolo de capacitatea

d. Preocupări

care nu sunt

pacientului

(ego–distonice).

– gânduri predominante

considerate

simptomatice

sau

şi recurente, nedorite

(ego–sintonice).

e.

care sunt

gândurilor – gânduri

Inserţia

implantate

de către forţe externe. f. Furtul (extragerea) îndepărtate

gândurilor – gândurile sunt de către alţii.

din mintea persoanei

3. Percepţia

a.

– percepţii

Halucinaţii

interiorul

nervos

sistemului

declanşate

în

generate

care nu sunt

de stimuli

pot să

externi. Halucinaţiile modalitate diagnostică

senzorială, 1.

care este

se

senzoriale

prelucrat

sau

în

manifeste

iar modalitatea

b. Iluzii – percepţii

extern

senzoriale central şi

nu are

declanşate

interpretat

în

orice

semnificaţie

de

un

stimul

mod greşit (de

ex., pacientul

vede monştri

uită la nişte umbre Această

nervos,

care

pe

mişcă

include evaluarea

secţiune

cognitive

descriu integritatea

fiecare funcţie

referindu–se

creierului. Anormalităţile delirium şi

în

subiacente

medicale

demenţă

câtorva funcţii

a

generală

la

o

sistemului

a

regiune diferită

sensoriumului

legate de droguri

se a

în cauze

întâlnesc unei

simptomelor.

despre sensorium pot fi culese

pacientului

Pentru descrierea

se

perete). E. Sensorium.

şi trezesc suspiciunea

sau

Multe din informaţiile prin observarea

atunci când

ameninţători

care se

în

mai precisă

cursul interviului

a

deficienţelor

general.

constatate

se

pot folosi teste specifice ale funcţiunilor

cognitive

(Tabelul 1–3).

1. Alertă – intensitatea

sau

stării de veghe, constantă

fluctuantă.

2. Orientare

la persoană

dacă recunoaşte

ştie cine este,

– (dacă pacientul

examinatorul,

dacă îşi dă

seama

de

natura

cu

interacţiunii pacientul

în

examinatorul)

se va

este dezorientat,

spaţiu şi

în

timp. Dacă

descrie amploarea

(întinderea)

dezorientării: săptămână?

pacientul ştie luna, dar

Numele oraşului,

dar

nu

şi

nu şi ziua pe cel al

din

spitalului?

3. Concentrare

– capacitatea

de a–şi focaliza

şi menţine

atenţia.

4. Memorie

–

evocarea

recentă

îndepărtată,

5. Calcul mintal – poate pacientul să facă operaţii

aritmetice

7. Judecată

– înregistrează

din lumea exterioară abstractă

fruct –

măr).

TABELUL

1–3

bolnavul

cărora le este expus?

– capacitatea

concept general la altul şi înapoi,

ex.,

minte

simple?

6. Fond de cunoştinţe evenimentele

şi imediată.

în

cu

de

a trece

exemple

de la

un

specifice

(de

TESTE ALE FUNCŢIEI ÎN SECŢIUNEA EXAMINĂRII

COGNITIVE

FOLOSITE

LA SENSORIUM

REFERITOARE

A

MINTALE

STĂRII

Funcţia

Întrebări/Comentarii

1. Alertă (veghe) 1. Observaţi gradul de prezenţă pacientului

în

mediu al

şi modificările

nivelului de activare

2. Orientare 2. „Ştiţi unde vă aflaţi? Ce este clădirea

oraş

În ce

aceasta?

cu În ce dată suntem azi? Luna, anul, În ce perioadă a zilei ne aflăm? Este dimineaţa sau seara?“

suntem? Cine sunt eu? De

ce am

această

discuţie

dumneavoastră? anotimpul?

3. Concentrare

1

3. „Spuneţi

Halucinaţiile

sugereze,

olfactive/gistative

însă, patologie

organică

pe

litere cuvântul

scaun.

şi halucinozele

Acum spuneţi–l

pot să

cerebrală.

12

pe

litere de la coadă la

în şapte.

din şapte

cap.

Spuneţi

Număraţi

de la

o

sută înapoi

lunile anului de la decembrie înapoi.“

4. Memorie 4. Imediată:

„Repetaţi

după mine numerele

următoare: Recentă:

„Vă

rog

să ţineţi minte următoarele

câine pekinez, creion

am

să vă

rog

roşu

să le repetaţi“.

7, 3, 1, 8, 6“. trei lucruri:

şi frigider. După câteva minute „Ce aţi mâncat ieri seară? Ce

Pe termen lung: „La

aţi mâncat azi dimineaţă?“

ce

aţi locuit atunci când eraţi la şcoala elementară?

pe

chema

Indicaţie:

cum ar

..

o

...

pâine costă

15?“ Indicaţie: singură

lei şi plătiţi

sau

lei [bancnota

moneda

Întrebările

funcţie;

cu o

imediat

rest? Cât fac 19 şi

trebuie să primiţi

în

clasa

a

patra?“

învăţate,

de identitate,

5. Calcul mintal

de

l–aţi avut

despre lucruri hiper–

sau numere de telefon ori seria nu veţi testa cu acurateţe memoria pe termen lung.

fi date ale naşterii

buletinului

5. „Dacă

pe care

învăţătorul

Dacă veţi întreba

adresă

Cum îl

cu

hârtie superioară],

să testeze

trebuie

acestea

nu

numai câte

o

de şapte seriate

dacă folosim scăderile

pentru testarea concentrării,

cât

13? Cât fac 23 fără

mai trebuie folosite

şi pentru testarea calculului

mintal.

6. Fondul de cunoştinţe 6. „Care este capitala Franţei?

a

Dar

patru preşedinţi

României? Care este capitala

Americii (a S.U.A.)? Care

România? Cine este preşedintele ştiri zilele astea?“

seama

au

fost ultimii

ai României? Cine este prim–ministru

Întrebările

S.U.A? Ce mai trebuie formulate

de vârsta, nivelul educaţional

e pe

în la

ţinând

şi interesele pacientului.

7. Judecata abstractă 7. „Care

este asemănarea

portocală?

Ce

vor

dintre

să spună

un

măr şi

o

oamenii atunci când zic 'Să

nu

dai vrabia din mână

pe

pe

cioara de

gard?' Am să vă

trei cuvinte; potriveşte

8. Critica bolii – capacitatea

cu

care

celelalte: piatră,

din ele copac,

de a–şi recunoaşte

pasăre“

spun nu se 2.

şi înţelege

propriile simptome.

9. Judecata

cu

legătură

social şi de

de a lua hotărâri bune în a se comporta în moduri acceptate a coopera la tratament.

– capacitatea

sine, de

IV. Examenul

La evaluarea luată

în

medical şi neurologic

iniţială

considerare

inclusiv

examenul

indicate

în

mers

C. Pacientul

bolnav

psihic trebuie

somatică

Acestea

completă,

sunt deosebit de

situaţii:

este spitalizat.

B. Sunt prezente dilatate,

oricărui

neurologic.

următoarele

A. Pacientul

a

examinarea

semne

somatice

(de

ex.,

pupile

ataxic).

are o

boală medicală

(curentă

sau

antecedentă).

D. Anumite elemente mintale

pun

problema

din istoric unei

cauze

sau

din examenul stării

subiacente

medicale

legate de droguri.

1. Debutul brusc al simptomelor absenţa

antecedentelor.

psihiatrice,

în

sau

uz

2. Istoric de

sau

concurent

al drogurilor

semnificativ

alcoolului.

3. Simptome

somatice

(de

ex.,

greţuri,

intoleranţa

frigului).

4. Anormalităţi

ale secţiunii

referitoare

la sensorium

din examenul stării mintale.

V. Tehnici de examinare

2

În

la noi

practică,

absurde“:

se

psihiatrică

folosesc

frecvent

vagon

ultimului

desfiinţarea

şi „povestirile

al trenurilor,

lupii

care

s–au mâncat între ei până

nu au

mai rămas

decât cozile etc.

13 trebuie să stabilească

Clinicianul bolnavul şi să

creeze o

relaţia

[„raportul“]

de încredere

atmosferă

cu

şi de

confidenţialitate/dezvăluire.

A. Durata tipică şi trebuie stabilită

B. Consultaţia confortabilă,

cu

a

consultaţiei

de la început

este de 45–60 de minute împreună

cu

pacientul.

trebuie să aibă loc într–o încăpere iluminare

plăcută.

Examinatorul

trebuie

să evite

cum ar fi convorbirile telefonice de rutină. începe cu o întrebare generală, de tip deschis

întreruperile, C. Se

(„Ce vă aduce la noi“?,

aş putea să vă ajut“?)

„Cum

şi

se

permite

pacientului

ce

măsură

liber timp de câteva minute. Pe

să vorbească

interviul înaintează,

necesare

devin adeseori

mai

întrebări

structurate. D. Intervievatorul

categoriile

în minte necesare pentru

trebuie să păstreze

care

de informaţie

îi sunt

formularea diagnosticului.

în

procedeze

rareori este

Totuşi,

E. Uneori, dacă pacientul

[prea puţin coerent], sunt („Vă

rog

vor

F. Se

să

se

sau este

nefocalizat

întreruperi

politicoase

dar aş

vrea

să revenim la

adineaori“).

folosi atât întrebări

deschise

cât şi închise

1–4).

1. Întrebări puţină

deviază

necesare

că vă întrerup,

spuneaţi

(Tabelul

necesar

listă.

să

mă scuzaţi

ceea ce

o

mod rigid, după

structură

deschise

sau

– examinatorul

organizare

furnizează

(„Vorbiţi–mi

despre

copilăria dumneavoastră“).

iniţială

a. Se folosesc a interviului.

frecvent

b. Conţinutul

lor

examinatorului.

la începutul

nu este

şi

în partea

limitat de preconcepţiile

c.

Probabilitate

d. Pacienţilor

ce au

de

spus

TABELUL

mare

mai

tulburărilor

[manifestarea]

dacă

de

a

permite dezvăluirea

formale de gândire.

ceea

poate să le fie mai uşor să spună

nu sunt

întrerupţi.

1–4

AVANTAJE

ŞI DEZAVANTAJE

ÎNTREBĂRILOR Aspectul

ALE

CU FINAL DESCHIS Întrebări

Autenticitate

largi,

cu

final deschis

ŞI ÎNCHIS

Întrebări

ţintite,

cu

final închis

Ridicată

Produc formulări Fiabilitate

spontane

Joasă

care nu

Pot să ducă la răspunsuri

sunt întotdeauna Precizie

aceleaşi

Joasă Intenţia

în care se pune

întrebarea

este vagă pentru bolnav Eficienţa

ca

timp

Joasă Elaborări

Acoperire

diagnostică

circumstanţiale

Joasă Pacientul este cel

cuprinzătoare

care

alege

subiectul

Acceptabilitatea

pentru pacient

Variabilă Majoritatea

se

exprime

rezervaţi

şi

bolnavilor

preferă

să

liber; unii devin

se

simt

în

nesiguranţă

Joasă „Conduc“

pacientul

Ridicată

Focalizare

sugereze

mai bună, dar pot să răspunsurile

Ridicată

Intenţia

întrebării

este clară

Ridicată

Întrebările

pot să îndemne

răspunsuri

da/nu

la

Ridicată

Intervievatorul subiectul

este cel

care

alege

Variabilă

Unii pacienţi

preferă

verificări

clare; altora le displace

un

către

împinşi

să fie

format de tip

da/nu Din: Othmer

E, Othmer SC: The Critical Interview

Using DSM–IV.

Washington,

Press, 1989:48,

cu

DC, American

Psychiatric

permisiune.

TABELUL INTERVENŢIILE

1–5 SUPORTIVE

ŞI OBSTRUCTIVE

Suportive

1. Încurajare Pacientul:

„Nu

prea

mă pricep la vorbe“.

Medicul: „Cred că v–aţi descris situaţia

foarte

2. Reasigurare

bine“. Medicul: „Înţeleg

acum cât de

mult v–aţi speriat

atunci

când aţi simţit toate acestea, dar cred că

3. Confirmarea să răspundă

au

emoţiei

destul de bine la tratament“.

Medicul: „Chiar

4. Comunicare

şi

acum

non–verbală

v–au dat lacrimile

când aţi

vorbit despre

mama

dv.“.

Posturi ale corpului şi expresii faciale

care

denotă

Obstructive

interes, 1. Întrebările

preocupare compuse

şi atenţie.

(multiple)

14

care

2. Întrebările

condamnă

moral („judecă“

pacientul)

cu

3. Întrebările 4. Ignorarea

„de ce?“

unei probleme

sau

5. Minimalizare

ridicate de bolnav

respingere

6. Sfaturi premature

7. Comunicare

non–verbală

Medicul: „Vi s–a întâmplat să auziţi voci şi vi

pare

că cei din jur

Medicul: „V–aţi

cu

soţia dv.“?

vor

se

să vă facă rău“?

purtat şi

cu

alţii la fel de rău

ca

şi

Medicul: „De

ce

că vă este frică atunci când

simţiţi

ieşiţi din casă“?

Pacientul: „Nu pot să dorm noaptea“. Medicul: „Vi s–a schimbat

Pacientul:

coşmarurilor

pofta de mâncare“?

mereu din cauza fiica mea“.

„Mă trezesc

despre

că aveţi mai puţină energie

Medicul: „Simţiţi

ca

de

obicei“? Pacientul:

„Nu mai pot să–mi

cum

ţin evidenţa

necesar“. nu vă faceţi griji, o mulţime de oameni nici nu încearcă“. Pacientul: „Munca a devenit aproape insuportabilă. Supervizoarea mea mă urmăreşte ca un uliu şi–mi cheltuielilor

aşa

îmi este

Medicul: „O,

şi pentru cele mai neînsemnate

face observaţie

greşeli“. Medicul: „De

ce

nu–i scrieţi

despre nemulţumirile

dv.“? Căscatul,

uitatul la

ceas.

Pacienţii

sesizeze

lipsa de atenţie

datorită

absenţei

a

expresivităţii mişcărilor

2. Cu final închis –

se

solicită

pot adesea să

intervievatorului faciale

sau a

corpului.

răspunsuri

faptice,

concrete, la întrebări

specifice. („Câţi ani de şcoală aţi

făcut“)?

a.

Sunt utile pentru clarificare

culegerea

necesare pentru

b. Sunt negative

informaţiilor

şi pentru

de date faptice.

semnificative

precizarea

(Bolnavii

nu

informaţiilor

vorbesc spontan decât

rareori despre

ceea ce nu simt). c. Cresc eficienţa interviului. d. Pot să fie necesare în cazul paranoizi sau depresivi. G. Intervenţiile

suportive

strângerea de informaţii, că

a

şi obstructive. intervievatorul

ceea ce a spus acesta

recepţionat

feedback],

bolnavilor

oferă reasigurări

spusele pacientului.

examinatorului

Postura

transmit

ca

psihotici,

Pe lângă

arată bolnavului

[furnizează

şi reacţionează

empatic

corpului şi expresiile

informaţii.

la

feţei

Clasificarea

sau „obstructive“ se face în funcţie de măsura în care ele cresc fluxul de informaţie sau îmbunătăţesc ori înrăutăţesc relaţia [raportul] cu bolnavul (vezi exemple în Tabelul 1–5). H. Niciodată sesiunea de examinare nu trebuie intervenţiilor

înregistrată

„suportive“

fără consimţământul

Consemnarea

de note scrise

redusă la minimum.

în

bolnavului.

cursul interviului

trebuie

VI. Situaţii

de intervievare

Unele situaţii

sau a

accentului

sumarizate

în

TABELUL

1–6

SITUAŢII

modificarea

principal al interviului.

tehnicilor

Ele sunt

Tabelul 1–6.

DE INTERVIU

SPECIALE

I. Pacienţi

speciale

de interviu necesită

psihotici

scurte, concrete, sunt mai bune decât

A. Întrebările

lungi, abstracte.

întrebările

B. Tăcerile

cu

prelungi, întrebările

ipotetice

întrebările

C. Întrebaţi

final deschis şi

pot să aibă efecte dezorganizatoare.

despre fenomenologia

acestea sunt prezente (de

ex.,

halucinaţiilor,

modalitatea

dacă

senzorială,

claritatea, contextul,

răspunsul

pacientului).

D. Atunci când puneţi întrebări încercaţi susţine

nu se

să

despre deliruri,

vadă dacă credeţi

sau nu în ceea ce

pacientul.

E. Delirurile investiga

tăria

problema

că

lucrurile

II. Pacienţi

nu trebuie contrazise cu care sunt susţinute:

acestea s–ar putea să

nu

se poate pus vreodată

direct, dar „V–aţi

fie adevărate“?

depresivi

A. Poate să fie

necesar ca

examinatorul

să fie mai

directiv

fie

ca

şi mai activ (mai energic)

de obicei; poate să

necesar ca întrebările

să fie repetate.

15 B. Trebuie investigată

prezenţa

simptomelor

psihotice.

C. Trebuie

puse

sinucidere

(acest lucru este valabil pentru toţi bolnavii,

despre ideaţia

întrebări

numai pentru cei

care sunt

1. Exemplele

s–a

care

să deschidă

părut vreodată

că viaţa

acest

nu

merită

„V–

să fie trăită“?

aţi gândit vreodată

să vă faceţi

2. Atunci când pacientul întrebaţi

de

depresivi).

de întrebări

subiect includ: „Vi

şi planurile

despre intenţie,

are

un

rău“?

idei de sinucidere,

planuri, mijloace şi despre

pe care se gândeşte că le va avea

consecinţele

III. Pacienţi

A. Majoritatea de

un

sinuciderea

agitaţi şi potenţial violenţelor

sa.

violenţi

nepremeditate

sunt precedate

prodrom de 30 până la 60 de minute de agitaţie

psihomotorie încolo,

din

lovituri

cu

ce în ce pumnul

mare: mers încoace

mai

în

zgomotos şi abuziv. B. Interviul trebuie să într–un

mediu liniştit,

C. Asiguraţi–vă

acces

se

desfăşoare

nestimulant.

că atât pacientul

cât şi examinatorul

facil la ieşirea din locul respectiv. D. Evitaţi

comportamentele

şi

obiecte / ziduri, limbaj

care ar putea

fi interpretate

ca

au

nu

ameninţătoare:

pacientului,

E. Nu vă târguiţi F. Întrebaţi

dar

nu

în

să vă înălţaţi

să îl priviţi

despre

cu bolnavul. arme [inclusiv arme

le luaţi dumneavoastră;

depozitate

un

într–

G. Dacă agitaţia

încetaţi

asupra

picioare

fix, să îl atingeţi.

albe – cuţite etc.],

daţi dispoziţii

să fie

loc sigur.

bolnavului

continuă

sau se accentuează, nu, luaţi în

interviul dacă este posibil. Dacă contenţia

considerare

fizică

sau

chimică.

IV. Bolnavi din culturi şi medii diferite A. Utilizarea

nu a

DSM–IV–TR

fost validată

în toate

ţările.

B. Simptomele fie mai

greu

relative (de

de evaluat

halucinaţiile)

de către

ex., retragerea

un

absolute

care nu

psihiatru

pot să

socială)

decât simptomele

(de

ex.,

cunoaşte

cultura respectivă.

C. Vocabularul diferă

o

de la

folosit la descrierea

suferinţei

D. Atunci când este nevoie de interpreţi, fie terţe părţi dezinteresate, prieteni ai pacientului. specialitate

şi

nu

Interpreţii

aceştia

se

ceară să traducă

cuvânt, chiar dacă

ceea ce spune

E. Uneori redarea prin traducere de gândire este imposibilă.

trebuie să

membri ai familiei

cu

pregătire

sunt superiori celor fără pregătire;

trebuie să li

emoţionale

ţară la alta.

tuturor

ad literam, cuvânt

pacientul

a

sau

de

nu are

unei tulburări

cu înţeles.

formale

V. Pacienţii

seducători

A. Comportamentul diferiţi

pacienţi.

faţă de simţămintele

defensă

de relaţie

habituală păstra

controlul

are

seductiv

cu

alţii

sau un

seductiv

care

în

lucrează

poate să fie accesibilă

domeniul respectiv

cu o

mod inconştient

de

a

poate să includă mai mult

de afaceri [investiţii]

face cunoştinţă

o

modalitate

anxiogenă.

decât flirtul sexual; de exemplu, informaţii

o

de inferioritate,

într–o situaţie

B. Comportamentul

diferite la

semnificaţii

poate să constituie

De exemplu,

persoană

o

ofertă

de

numai celor

sau propunerea o

de

a

bine–cunoscută,

celebritate. C. Câştigul material

pacient

în

întotdeauna

sau

beneficiul social obţinut

afara plăţii legale

a

serviciilor

medicale

de la

este

neetic.

în mod clar că nu vor fi acceptate, dar într–un mod care să nu afecteze relaţia cu pacientul şi care să nu agresioneze în mod nenecesar stima de sine a bolnavului. VI. Bolnavii care mint A. Bolnavul poate să mintă pentru un câştig (beneficiu) primar (de ex., ca să obţină droguri sau să fie scutit de ceva – serviciul militar, serviciul ca jurat în instanţă 1) sau pentru un beneficiu secundar (de ex., pentru acel beneficiu psihologic care decurge din asumarea rolului de D. Examinatorul

ofertele

bolnav).

trebuie să precizeze

seducătoare

B.

În

unor

lipsa

markeri biologici, poate să fie imposibil

de dovedit

că bolnavul minte. Totuşi,

suspiciune

discrepanţele

pot să trezească

subtile din relatările

bolnavului,

internă a relatărilor sau simptomele 2. de atipice C. Scopul consultului psihiatric

lipsa de logică

suspect

trebuie să fie acela de

a

evita

de bolnav. Suspiciozitatea

este decis să

nu

nu se

exagerată

a

examinatorului

vreun

păcălit de

relaţia

cu

care

pacient

bolnavul şi să facă

travaliul terapeutic.

spuse

D. Nu toate neadevărurile

emoţională,

anumită

bolnavul poate să devieze

istorică.

raportează

de bolnavi sunt minciuni

o

Atunci când descrie

conştiente.

realitatea

nu

orice preţ să fim înşelaţi

lase niciodată

face decât să perturbeze

imposibil

cu

Pacienţii

cu

onest simptomele,

simptome

aşa

cum

realitate

vrea

fără să

de la

somatoforme

îşi

le simt ei la nivel

conştient.

VII. Consemnarea examinării

A. Diagnosticul face

cu

scopul de

întâmpla să posibilă

care se

rezultatelor

istoricului

şi ale

stării mintale

nu

diferenţial.

a

Examinarea

diagnostic.

unui diagnostic

în ordinea care ar

listează,

un

psihiatrică

Se poate

fie

stabilirea

diagnosticele

stabili

cert,

probabilităţii,

caz în care în toate

se

1

2

În

SUA.

comun

Ieşite din

tulburării

(în funcţie

respective

de tabloul clinic obişnuit

şi de datele anatomo–fiziologice

al

şi

patologice).

fizio–

16

putea să explice semnele şi simptomele

de prezentare

ale

pacientului. B. Punctele diagnostic

decizionale

majore. Chiar

unic, la sfârşitul evaluării

să poată să răspundă

în

lipsa unui

eaminatorul

la fiecare din întrebările

trebuie

următoare:

1. Bolnavul este psihotic? Sunt prezente simptome

cum ar

psihotice,

delirurile, tulburările

fi halucinaţiile,

formale de

severe sau

gândire

tulburările

majore ale

comportamentului?

1–7

TABELUL

FORMULAR

DE RAPORTARE

MULTIAXIALĂ

A

EVALUĂRII Formularul

care

urmează

Formularul

este

una

care

din posibilităţile

raportare

a

asistenţă,

formularul

prezentată; adaptat

în

evaluărilor

în

de raportare

urmează

este

a

una

evaluărilor

multiaxiale.

multiaxiale.

În

de necesităţi.

unele

medii de asistenţă,

de

unele medii de

poate să fie folosit

alte medii de asistenţă,

funcţie

În

din posibilităţile

în

forma

formularul

va

fi

AXA I: Tulburări Alte condiţii

,, ,

clinice

care pot

Codul diagnostic

— — —

face obiectul

Denumirea

atenţiei

clinice

DSM–IV

— —

————————————————————————————————— — — — — — —————————————————————————————————

— — —

— —

————————————————————————————————— AXA II: Tulburări Retardare

,, ,

Codul diagnostic

— — —

de personalitate

mintală

Denumirea

DSM–IV

— —

————————————————————————————————— — — — — — ————————————————————————————————— — — — — — —————————————————————————————————

AXA III: Condiţii

,, ,

Codul ICD–9–CM

— — —

medicale

generale

Denumirea

ICD–9–CM

1

— —

————————————————————————————————— — — — — — —————————————————————————————————

— — —

— —

___ ____ ___ _______ _ ___ ————————————————————————————————— AXA IV: Probleme

psihosociale

şi de mediu

Bifaţi:

□ Probleme

cu

grupul primar de sprijin Specificaţi:

□

Probleme

legate de mediul social Specificaţi:

Probleme

educaţionale

□

Specificaţi:

□ Probleme

ocupaţionale

□ Probleme

de locuinţă

□ Probleme

economice

□ Probleme

de

sănătăţii

acces

Specificaţi:

Specificaţi:

Specificaţi:

la serviciile de asistenţă

a

□

Specificaţi:

Probleme

legal/penal

legate de interacţiunea

cu

sistemul

□

Specificaţi:

Alte probleme

psihosociale

şi de mediu Specificaţi:

AXA V: Scala de Evaluare Globală Scorul: ţionării Scorul: Cadrul de timp:_______________

a

Funcţionării

După: American

Psychiatric

Association.

Diagnostic

ed. Washington,

DC: American

2000,

Copyright

2. Condiţia

cu

subiacente

Pacientul

este

expus

Psychiatric

th

Association.

permisiune.

bolnavului

probleme

and

text revision, 4

Manual of Mental Disorders,

Statistical

ar putea

medicale

să fie rezultatul unei

sau

legate de droguri? 3.

un

riscului de a–şi face

rău

sau

a

de

face rău altora?

1

Versiunea

în

S.U.A.

a

a

(CIM/ICD) ţară

se

Organizaţiei

foloseşte

CIM–10;

în

ediţia

cărţi,

limba română

cu toate

a

Mondiale

în

SUA

se

foloseşte

Maladiilor

Sănătăţii

foloseşte

în

(la noi

CIM–9;

din

dintre clasificarea

şi codurile numerice

DSM–IV–TR

a

Internaţionale

acest motiv, corespondenţa

în

care se

(CM= Clinical Modification)

Clasificării

a

ale CIM

nu

figurează

acestei

că este inclusă

în

original).

17 C. Diagnosticul

prevăzute

cinci

multiaxial.

axe.

Se

va

În

sunt

DSM–IV–TR

evalua şi

se va comenta

fiecare

axă (Tabelul 1– 7). I: Sindroamele mintală

(de

ex.,

clinice –

schizofrenie,

se va

tulburare

înscrie

tulburarea

bipolară

I). Tot

pe

Axa Ise listează obiectul atenţiei intelectuale

(de

ex.,

liminare). Acestea

severe ca

de

suficient

probleme

se

– aici

de personalitate. mecanismele

retardarea

răspunzătoare

sau

psihiatru

pe

aici

atât

se

lista

de personalitate.

pe

Axa I cât şi

pe

care este

pacientului

la spitalul psihiatric

şi tulburările

se pot

Axa Isau Axa II

de prezentarea

psihiatric

şi retardare

mintală

şi trăsăturile

Este posibil să existe diagnostice de

care nu sunt

diagnostic

doliul).

asemenea, tot

De

de defensă

Axa II. Condiţia

un

de personalitate

înscriu

să constituie

funcţionării

sunt probleme

să justifice

relaţionale,

Axa II: Tulburări

mintală

care pot

şi alte condiţii

clinice (cu excepţia

la medicul

numeşte

diagnostic

principal.

TABELUL SCALA

1–8

DE EVALUARE

GLOBALĂ

A

(GAF – GLOBAL ASSESSMENT

FUNCŢIONĂRII

OF

FUNCTIONING)

Luaţi

în

considerare

ocupaţională

pe un

funcţionarea

continuum

mintale. Nu includeţi

unor

limitări

psihologică,

socială

şi

ipotetic al sănătăţii/bolii

degradarea

funcţionării

ca urmare a

fizice (sau de mediu).

Codul (Notă:

Folosiţi

este cazul, de

ex.,

coduri intermediare

45, 68, 72).

atunci când

100Funcţionare

într–o largă gamă de

superioară

problemele

activităţi,

par

vieţii

de sub control, este căutat

91pentru multiplele

să nu–i

scape

niciodată

de alţii

sale calităţi

pozitive. Fără

simptome.

90 Simptome anxietate

sau

absente

înaintea

minime

unui examen),

toate domeniile, interesat de activităţi, viaţa,

în

cu

reacţii tranzitorii

ex.,

nu

mai mult decât

dificultăţi

o

în

sau

insomnie)

unor

acestea constituie

la stresori psihosociali

sau

după

afectare

şcolare

uşoare

(de

în

(de

o ceartă în familie); a funcţionării ex.,

activitatea

ex.,

dispoziţie

SAU unele dificultăţi

ocupaţională

însuşirea

uşoară

urmă temporare

70 Unele simptome

(de

simptome,

de concentrare

sociale, ocupaţionale

socială,

cu sau îngrijorări ex., o „discuţie“

general mulţumit

şi expectabile

(de

uşoară

în

81familiei).

membrii

80 Dacă sunt prezente

71rămâneri

bună

mai mult decât probleme

banale, legate de viaţa cotidiană ocazională

uşoară

într–o gamă largă

şi implicat

social,

eficient

nu are

ex.,

(de

funcţionare

sau

şcolară

(de

în

ex.,

şcolară).

coborâtă şi

funcţionarea

chiul ocazional,

obiecte din casă), dar funcţionare

generală

are

bună,

unele

61relaţii interpersonale

semnificative.

60 Simptome

(de

moderate

dificultăţi

conflicte

în

moderate

sau

ocupaţională

cu

ex.,

afect plat şi vorbire

ocazional atacuri de panică)

circumstanţială,

funcţionarea

şcolară

cei de aceeaşi

(de

SAU

socială,

ex., puţini prieteni, sau cu colegii de

vârstă

51

muncă).

severe (de ex., ideaţie de sinucidere, severe, furturi frecvente din magazine) SAU orice afectare serioasă a funcţionării sociale, ocupaţionale sau şcolare (de ex., fără 41prieteni, incapabil să păstreze un serviciu). 50 Simptome

ritualuri obsesive

40 Oarecare comunicării

alterare (de

ex.,

a

testării

vorbirea

realităţii

sau a

este uneori ilogică, obscură

sau irelevantă) SAU alterare majoră în câteva domenii, cum ar fi munca sau şcoala, relaţiile familiale, judecata, gândirea sau dispoziţia (de ex., un bărbat depresiv care îşi evită prietenii, îşi neglijează familia şi este incapabil să mai lucreze; un copil care bate frecvent copii mai mici,

31este sfidător

acasă, şi ia note proaste la şcoală).

este considerabil

30 Comportamentul

sau

influenţat

de

SAU deteriorare severă a sau judecăţii (de ex., uneori este incoerent, acţionează cu totul inadecvat, are preocupări suicidare) SAU inabilitate de a funcţiona în aproape toate domeniile (de ex., stă în pat toată ziua; nu are serviciu,

deliruri

halucinaţii

comunicării

locuinţă

21sau prieteni).

20 Prezenţa

sau

unui anumit

ex.,

altora (de

clară

a

ex.,

fără expectaţia

este frecvent violent; excitaţie

morţii;

nu

SAU ocazional

(de

pericol de a–şi face rău sieşi

tentative de sinucidere

păstrează

maniacală)

igiena personală

minimă

fecale) SAU alterare

manipulează

18 11majoră incoerent

a sau

comunicării

10 Pericol persistent

igienă

ex., în mare

măsură

mut).

persoane sau a incapacitatea

(de

de lezare gravă

altora (de

persistentă

personală

ex.,

violenţă

a

clară

0 Informaţie

inadecvată.

propriei

de a–şi menţine

SAU act suicidar

1expectaţia

a

recurentă)

morţii.

serios

o cu

SAU

minimă

Din: American Statistical

Psychiatric

ed. Washington, Copyright

Association.

Diagnostic

DC: American

cu

2000,

and

text revision, 4

Manual of Mental Disorders,

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

1–9

TABELUL

DE MECANISME

GLOSAR

DE

SPECIFICE

DEFENSĂ

acting out Persoana stresorilor reflecţii

sau

externi prin acţiuni,

sentimente.

Această

care se

decât conceptul iniţial, simţămintelor

sau

psihoterapiei,

şi încearcă

apar atât în defensă,

şi

trecerea

la act

prin

este mai largă

definiţie

din cursul

transferenţiale

să includă

care

comportamentele

în afara relaţiei de nu este sinonimă cu

rău“, pentru că necesită

comportament

nu

referea la acting out–ul

cadrul cât şi

„comportament respectivul

dorinţelor

sau

emoţional

face faţă conflictului

sau

interni

transfer. Ca

dovada că

este legat de conflicte

emoţionale. altruism Persoana stresorilor satisfacerea

interni

face faţă conflictului

sau

externi prin dedicarea

nevoilor altora. Spre deosebire

persoana care

face

uz

de altruism primeşte

vicariant, fie prin răspunsul Persoana

sau

faţă de

de sacrificiul

uneori pentru formarea

de sine, caracteristic

anticipare

emoţional

de reacţie, gratificare

fie

celorlalţi.

face faţă conflictului

emoţional

sau

stresorilor

sau externi prin unor posibile

interni

emoţionale

înaintea

a unor

cu

acestora şi

anticipând consecinţele considerare

trăirea de reacţii evenimente

sau

răspunsuri

viitoare

soluţii

sau

în

luarea

realiste,

alternative.

deplasare

Persoana

stresorilor

interni

simţământ

sau

face faţă conflictului

sau

răspuns

obiect–substitut

sau

faţă de

un

obiect

sau

unui

asupra

unui alt

(de regulă mai puţin ameninţător).

(undoing)

desfacere

emoţional

externi prin transferarea

Persoana

face faţă conflictului

sau externi prin cuvinte nege sau să repare (amendeze) simbolic gânduri, sentimente sau acţiuni inacceptabile. disociere Persoana face faţă conflictului emoţional sau stresorilor interni sau externi printr–o ruptură în funcţiile, emoţional

stresorilor

sau comportament

de regulă de sine

mediului,

senzorial/motor.

sau

formare

simţăminte

perceperii

de reacţie

(sau – formaţiune

Persoana

face faţă

sau externi sau diametral opuse propriilor gânduri sau inacceptabile (de regulă, survine în conjuncţie emoţional

prin substituirea sentimente

sau

memoriei,

ale comportamentului

reaction formation)

conflictului

cu

menit să

integrate, ale conştienţei,

sau a

reactivă,

interni

represiunea

stresorilor

de comportamente,

acestora

idealizare

Persoana

stresorilor

interni

interni

gânduri,

din urmă).

face faţă conflictului

sau

emoţional

externi prin atribuirea

sau

de calităţi

persoane. în proiecţie (vezi), persoana face faţă conflictului emoţional sau stresorilor interni sau externi atribuind altora, în mod fals, propriile sale sentimente, impulsuri, sau gânduri inacceptabile. Spre deosebire de proiecţia simplă, persoana nu reneagă cu totul ceea ce proiectează, rămânând conştientă de propriile afecte sau impulsuri, dar atribuindu–le eronat – drept reacţii justificate – celeilalte persoane. Nu arareori, persoana induce altora tocmai sentimentele pe care a crezut iniţial – eronat – că aceia le au despre ea, făcând dificil de clarificat cine şi ce a făcut mai întâi celuilalt. pozitive

exagerate altor

identificare

proiectivă

intelectualizare

sau

stresorilor

Ca şi

Persoana

face faţă conflictului

sau

externi prin folosirea

interni

emoţional excesivă

sau prin elaborarea de generalizări, pentru a controla sau a reduce la minimum sentimentele tulburătoare. izolare a afectului Persoana face faţă conflictului emoţional sau stresorilor interni sau externi prin separarea ideilor de simţămintele asociate iniţial cu ele. Persoana pierde contactul cu simţămintele asociate unei idei date (de ex., un eveniment traumatizant), rămânând conştientă de elementele ei cognitive (de ex., gândirii abstracte

detaliile

descriptive).

negare (denial) Persoana face faţă conflictului emoţional sau stresorilor interni sau externi prin refuzul de a recunoaşte un anumit aspect dureros al realităţii externe

a

sau

negare

este prezentă

o

omnipotenţă

Persoana

care este vizibil pentru se foloseşte atunci când a testării realităţii.

aspect

al trăirii subiective,

alţii. Termenul

psihotică

alterare majoră

face faţă conflictului

emoţional

sau stresorilor interni sau externi simţind sau acţionând ca şi cum ar poseda puteri sau abilităţi speciale şi ar fi superioară

altora.

proiecţie

Persoana

stresorilor

interni

propriile

face faţă conflictului

sau

externi atribuind

sale sentimente,

sau

impulsuri,

sau

emoţional

în

altuia,

mod fals,

gânduri

inacceptabile. raţionalizare

Persoana

sau

interni

stresorilor

face faţă conflictului

sau

sau

reale ale gândurilor, acţiunilor elaborarea propriei

de explicaţii

cauze

represiune

Persoana

stresorilor

interni

conştiinţei

a

detaşată

Persoana

stresorilor

compartimentalizarea

neintegrarea

în

emoţional

sau

din câmpul

sau trăirilor a acestora poate să ideile care i se asociază.

afectivă

rămână conştientă,

sau

incorecte.

gândurilor

scindare emoţional

care sunt

externi prin expulzarea

Componenta

(splitting)

sale prin

sau care servesc

face faţă conflictului

sau

dorinţelor,

perturbatoare.

sentimentelor

reasiguratoare

serving), dar

(self–

emoţional

externi ascunzând motivaţiile

de

face faţă conflictului

interni

stărilor

sau

externi prin

afective

imagini coerente

a

opuse

calităţilor

şi

pozitive şi

negative proprii şi ale altora. Dat fiind că subiectul

nu

poate trăi simultan afectele ambivalente, vedere şi expectaţiile

mai echilibrate

punctele de

despre sine şi ceilalţi

19

sunt excluse din conştiinţa

emoţională.

tind să alterneze

şi cele obiectuale

puternic, valoros, protector

valoare. sublimare emoţional

sau

sporturi

„de contact“

impulsurilor

supresiune stresorilor

face faţă conflictului

sau

sau

externi

impulsurile

potenţial

acceptabile

social (de

în comportamente

maladaptative

iubitor,

sau exclusiv rău, rejectant sau lipsit de

interni

simţămintele

canalizându–şi

ex.,

Persoana

stresorilor

de sine

şi blând –

mânios, distructiv,

duşmănos,

Imaginile

polar: exclusiv

[„dure“]

pentru canalizarea

de mânie).

Persoana interni

face faţă conflictului

sau

emoţional

să

externi evitând intenţionat

gândească la probleme,

dorinţe,

sau

simţiri

sau se

trăiri

perturbatoare.

umor

Persoana

stresorilor

sau

face faţă conflictului

externi punând accentul

ironice ale conflictului

Din: American Statistical

Psychiatric

aspectele

2000,

Association.

DC: American

cu

sau amuzante

stresorului.

Manual of Mental Disorders,

ed. Washington, Copyright

sau

emoţional

pe

Diagnostic

Psychiatric

Assoiation,

permisiune.

Axa III: Tulburări

sau

condiţii

and

text revision, 4

somatice

– dacă

th

pacientul

se va

are o

tulburare

somatică

(de

ex.,

ciroză),

aceasta

lista aici.

Axa IV: Probleme

şi de mediu – descrie

psihosociale

stresul curent din viaţa bolnavului

persoane globală a

accident, decesul unei Axa V: Evaluarea

(de

ex.,

divorţ,

iubite). (GAF) –

funcţionării

cotează nivelul cel mai ridicat de funcţionare ocupaţională

a

şi psihologică

pacientului,

GAF (Tabelul 1–8). Se

vor

care

curentă.

precedă

evaluarea

folosi

ca

socială,

conform scalei

cele 12 luni

referinţă

Se cotează

cel mai redus) la 100 (cel mai ridicat)

sau

de la 1(nivelul

0 (informaţie

inadecvată). Un exemplu de diagnostic

ar putea

DSM–IV–TR

să

arate astfel: Axa I

Schizofrenie,

Axa II

Tulburare

Axa III

Hipertensiune

Axa IV

Problemă

Axa V

Scor GAF curent= 30 (comportament

influenţat

tip catatonic

de personalitate

borderline

arterială

psihosocială

– decesul mamei

de deliruri).

Diagnosticul

diferenţial

şi diagnosticul

multiaxial

sunt unul şi acelaşi lucru. Totuşi, combinarea posibilă,

diferenţial

prin listarea posibilităţilor

pe

multiple

lor este de diagnostic

fiecare axă potrivită.

D. Formularea

psihodinamică.

nu

Pentru anumiţi

bolnavi,

în

special pentru cei evaluaţi

în

vederea terapiei

psihodinamice,

poate să fie indicată Aceasta

un

se

pe

bazează

o

formulare

psihodinamică.

teoria psihanalitică

şi furnizează

model explicativ

al simptomatologiei şi interpersonale

curente şi al limitărilor

ale pacientului.

funcţionale

Formularea

nu un diagnostic DSM–IV–TR. În formularea psihodinamică se includ, de regulă, următoarele: psihodinamică

furnizează

1. Tăriile

a.

egoului.

Mecanismele

principale

de defensă

(Tabelul

1–9). b. Reglarea

c.

Relaţiile

d. Testarea

pulsiunilor

(drives).

interpersonale. realităţii.

2. Principalele

conflicte

psihologice.

3. Istoricul dezvoltării. Pentru

o

Interview,

discuţie

mai

amănunţită

History

and

Mental

a

Status

CTP/VII.

20

acestui

subiect,

Examination,

Sec

vezi

Psychiatric

7. 1,

p

652,

în

2. Semne şi simptome I. Introducere

clinice psihiatrice

generală

Psihiatrii îşi dezvoltă

capacitatea

mintale din câteva motive: pentru

exacte, pentru

a

psihice într–un

cu

fructuos

tratamente

prescrie

a

fiabile, pentru

oferi prognostice

de

a

a

depista

formula

condiţiile

diagnostice

eficiente, pentru

a

şi pentru

mod cât mai complet

comunica

toate

alţi clinicieni. Ca să îşi îndeplinească

în

aceste scopuri, psihiatrii trebuie să devină experţi domeniul

limbajului

şi să definească

recunoască

comportamentale

logice

semnele

a

Multe din semnele

în

ca puncte

diferite de

riguroase

şi

mintale ale psihiatriei.

şi simptomele

rădăcinile

şi simptomele

ai observării

fenomenelor

să

iar după toate acestea

şi emoţionale;

trebuie să devină maeştri

descrierii

trebuie să înveţe

psihiatriei;

a

analiza problemele

psihiatrice

îşi

au

normal şi pot să fie înţelese

comportamentul

pe un spectru care se

întinde

de la

normal până la patologic.

A. Semne. Observaţiile

cum ar

fi constricţia

şi constatările

afectivă

sau

clinice obiective,

inhibiţia

psihomotorie

a

pacientului.

B. Simptome.Experienţele de bolnavi,

cum ar

fi dispoziţia

[trăirile]

subiective

depresivă

sau

descrise

lipsa de

energie. C. Sindrom.

Grup de

semne

şi simptome

care

formează

împreună

o

condiţie

ce poate

fi recunoscută;

sindromul

poate să fie mai echivoc decât

II. Definiţii

În

o

tulburare

ale semnelor

boală specifică.

şi simptomelor

sunt definite,

continuare

de fenomene

sau

psihiatrice

în ordine alfabetică, o semne şi simptome.

1

serie

mintale legate de

a acţiona şi gândi (cu alte în asociere cu indiferenţa faţă de deficit neurologic, în depresie, în

Abulie: Impuls redus de cuvinte, absenţa consecinţe.

voinţei),

Apare prin

schizofrenie. Acalculie: Pierderea

sau

Apare prin deficit neurologic,

Acrofobie:

nu

efectua calcule;

în

tulburările

de învăţare.

Incapacitatea

de

a executa

mişcări

rapide.

Afazie: Orice tulburare

limbajului

a

de deficitul de concentrare.

Teama de locuri înalte.

Adiadocokinezie: alternative

de

capacităţii

este cauzată de anxietate

cauzată de

o

a

sau

înţelegerii

leziune cerebrală.

exprimării Pentru tipurile

de afazie, vezi fiecare termen specific. Afect: Trăirea ideilor

are

sau

şi directă

a

emoţiei

ataşate

mintale

ale obiectelor. Afectul

exterioare

care pot

fi clasificate

manifestări

restricţionate,

inadecvate.

subiectivă

reprezentărilor

tocite, aplatizate,

ca

largi, labile, adecvate

Vezi şi dispoziţie.

Afect constricţionat:

Reducere

a

intensităţii

tonului

sau

care este

simţirii,

cea

mai puţin severă decât

din afectul

tocit. Afect inadecvat:

Afect labil: Expresie

Afect plat: Absenţa

semne

de expresie

care este

care este, senzaţie

totală

intensităţii

a

2.

oricăror

în

tonului

afectul tocit

Vezi şi afect constricţionat.

a

afectelor

manifestată

prin

tonului externalizat

intensităţii

unul din simptomele

simţămintelor;

Agitaţie

a

severă

Agitaţie:

a

Reducere

Afect tocit: Tulburarea

schizofreniei,

sau aproape

totală

prin

de stimuli externi

mai puţin severă decât

dar este clar prezentă.

reducerea

caracterizată

nelegate

afectivă.

Afect restricţionat:

simţirii

vorbirea

afectivă

rapide şi bruşte,

modificări

care nu se găseşte în care îl însoţeşte. Se

Ton emoţional

cu ideea, gândul sau întâlneşte în schizofrenie. armonie

al ale

fundamentale

conform lui Eugen Bleuler.

Anxietate

severă

psihomotorie:

asociată

de obicei, neproductivă

de furtună

cu

Hiperactivitate

interioară,

nelinişte

motorie.

fizică şi mintală

se asociază cu o cum apare în depresia

şi

aşa

agitată.

Agorafobie: părăsirea însoţească

sau nu

Agresivitate: fizică;

Frica patologică

de locuri deschise

mediului familiar al locuinţei.

Poate să

sau se

de

de atacuri de panică.

Acţiune

corespondentul

energică,

cu scop,

verbală

sau

motor al afectului de furie, mânie

sau

în

ostilitate. Apare

deficitul neurologic,

lob temporal, tulburările

tulburarea

de

de control al impulsurilor,

manie, schizofrenie.

Akatizie: Senzaţie

al medicaţiei

cu

confundată

agitaţia

Alexitimie:

conştientiza

fanteziilor

şi tulburarea

cu un

sau

evenimentele

după traumatisme

care

două impulsuri

persoană

în

schizofrenie,

opuse în şi în

stările

obsesiv–compulsivă.

totală

sau

parţială

de

poate fi de origine organică (amnezia

debutului

evocare a (tulburare

disociativă).

(AA): Pierderea

urmează

memoriei pentru amneziei;frecventă

cranio–cerebrale.

Retrogradă evenimentele

a

lucru la aceeaşi

emoţională

care

de

de stres posttraumatic.

Incapacitatea

anterioare;

Anterogradă

1

de

Coexistenţa

acelaşi

tulburarea

Amnezie:

amnezică)

Poate fi

a descrie sau de sau dispoziţii, sau de a legate cu depresia, abuzul

timp. Se întâlneşte

borderline,

trăirilor

antipsihotice.

psihotică.

Incapacitatea

Ambivalenţă:

acelaşi

motorie,

a fi în mişcare un efect secundar

propriile emoţii

asupra

substanţe

legătură

de nelinişte de

poate să fie considerată

continuă;

extrapiramidal

elabora

subiectivă

prin nevoia intensă

manifestată

(AR): Pierderea

precedă

Multe din definiţiile

memoriei pentru

debutul amneziei.

incluse aici pot să suscite obiecţii

din partea psihiatrilor români). Pentru

se

psihiatrice

din partea celor

europeni (inclusiv

a

mai bună cunoaştere

recomandă 2

suplimentare.

o

unor

folosirea

semiologiei

referinţe

Sau legate de stimuli externi minori.

21 Anergie: Lipsă de energie. Anhedonie:

activităţile

Pierderea

interesului

plăcute.

obişnuite

şi retragerea

Se asociază

din toate

cu

adesea

depresia. Anomie:

Incapacitatea

Anorexie:

În

Pierderea

nervoasă,

anorexia

păstreze,

obiectelor.

poftei de

mâncare poate

să

mâncare. se

refuză să mănânce.

Incapacitatea

somatic propriu (de

numelor

descreşterea

pofta de

dar pacientul

Anosognozie:

evocare a

de

sau

ex.,

de

pacientul

a

recunoaşte

neagă

un

defect

paralizia

unui

membru).

Anxietate: anticiparea

Apatie: Ton emoţional indiferenţa;

cauzat de

Simţământ de aprehensiune

unui pericol,

se

întâlneşte

care poate

fi intern

tocit, asociat

în

cu

sau extern. sau

detaşarea

unele forme de schizofrenie

şi

depresie. Apraxie: Incapacitatea voluntară

altă

de

cu scop; nu poate

afectare

construcţie,

motorie

pacientul

tridimensionale.

sau

a executa o fi explicată

senzorială.

nu poate

În

activitate

motorie

prin paralizie

sau

apraxia de

să deseneze

forme bi–

sau

Asociaţii

îndepărtate:

Asociaţii

prin asonanţă

sau

vorbire determinată

vezi Slăbirea

(asociaţii

de sunetul, şi

nu au

cuvântului; cuvintele

legătură

asociaţiilor.

clang): Asociaţie

nu

rimele pot să domine comportamentul

întâlneşte cel mai frecvent

în

se

2.

În

psihiatrie,

referă

la pierderea

în

fizică

sau în

sau

coordonării

dintre sentimente

şi tulburarea

schizofrenie

şi

manie.

mintală.

1.

În

musculare.

termenul de ataxie intrapsihică

la lipsa de coordonare

întâlneşte

asonanţele

verbal. Se

schizofrenie

Ataxie: Lipsă de coordonare, neurologie,

de sensul,

logică;

se

şi gânduri

referă

1;

se

obsesiv–compulsivă

severă.

Atenţie: referă

în

de efort exercitat

aspecte ale unei experienţe,

anumitor

Este afectată

de obicei

care se asupra activităţi sau sarcini. în tulburările

aspect al conştienţei

Concentrare;

la cantitatea

în

anxietate

şi

focalizarea

depresive.

Autism: vezi Gândire autistă. 2: Blocaj Întrerupere bruscă a şirului gândirii, înainte unui gând

sau a

de

o scurtă pauză, persoana nu îşi aminteşte ceea ce se spunea sau era pe cale să se spună (mai este cunoscut şi ca furt al gândurilor); frecvent în schizofrenie şi anxietatea terminarea

unei idei; după

severă.

Catalepsie: corpului

Condiţie

în care este

în care persoana menţine poziţia se întâlneşte în cazurile severe

pusă;

de schizofrenie

catatonică.

sau

ceroasă.

flexibilitate

Pierderea

Cataplexie:

temporară

muscular, cauzând slăbiciune

precipitată frecvent

cu

Sinonimă

somn.

Frecventă

a

bruscă

în

cerea

tonusului

poate fi

şi imobilizare;

de diferite stări emoţionale

de

flexibilitas

şi este urmată

narcolepsie.

Catatonie:

Agitaţie

(excitaţie)

catatonică:

şi comportament

impulsivitate

Agitaţie,

agresiv, de

mare

intensitate. Posturare

catatonică:

sau

unei posturi nepotrivite

pentru perioade îndelungate

cu

neaşteptate

excitaţia

Rigiditate susţinută,

care este

general

nenecesare

comunica

ideea centrală.

Poziţie

motorie fixă şi

a

proceselor

pacientul

şi gânduri nepotrivite

Se întâlneşte

compulsivă

asociative

face digresiuni

în

înainte

Cogniţie:

Procesele

mintale de cunoaştere

funcţionează

în

şi

strânsă asociere

cu

judecata.

Comă:

Stare de inconştienţă

profundă,

de

schizofrenie,

şi unele cazuri de

Vezi şi tangenţialitate.

conşientizare;

pe

la modificare.

Tulburare

în care

amănunte

demenţă.

în

de timp. Poate să alterneze

catatonică:

Circumstanţialitate:

obsesiv–

a

voluntară

catatonică.

rezistentă

de gândire şi vorbire

tulburarea

Asumarea

bizare, menţinute

din

care

în a

persoana nu poate fi trezită, asociată cu responsivitate minimă sau nedetectabilă la stimuli; se întâlneşte în leziuni sau boli ale creierului, în condiţii sistemice cum ar fi cetoacidoza diabetică sau uremia şi în intoxicaţia cu alcool şi alte droguri. Coma poate să apară şi în stările catatonice severe şi în tulburarea conversivă. Compulsiune: Nevoia patologică de a acţiona conform unui impuls care, dacă i se rezistă, produce anxietate; 3 comportament repetitiv ca răspuns la o obsesie sau executat în conformitate cu anumite reguli, fără un alt scop în sine decât acela de a preveni producerea unui anumit lucru în viitor. Confabulaţie: Umplerea inconştientă a golurilor de memorie prin imaginarea de trăiri sau evenimente fără bază faptică, întâlnită frecvent în sindroamele amnestice; trebuie

de minciună.

diferenţiată

Confuzie conştienţei

(stare confuzională): manifestate

Tulburări

prin orientare

timpul, spaţiul sau persoana. 4: Conştienţă starea de informare curentă

raport

cu

ale

dezordonată

în

cu

răspunsuri Coprolalie:

Utilizarea

involuntară

sau obscen. Se întâlneşte în în Tulburarea Tourette. Déjà entendu:

persoana în

(awareness)

la stimulii externi..

cauză

Deja auzit. Iluzia că

a

a

unui limbaj vulgar

unele cazuri de schizofrenie

mai auzit înainte.

ceea ce

aude

şi

Deja gândit. Condiţie

Déjà pansé:

mai gândit niciodată

repetare Déjà

care o

1 2

3 4

a unui gând anterior. vu: Deja văzut. Iluzie

situaţie

repetare

este considerat

a

Disocierea Sperrung

de recunoaştere

nouă este considerată

unei experienţe

în care un gând ne în mod eronat ca o

în

vizuală

în

mod eronat drept

o

anterioare.

ideo–afectivă.

(lb. germ.).

Ritual. Sau cunoştinţă;

a nu se

confunda

cu

conştiinţa.

pe

inferenţă

23 Delir: Certitudine

despre realitatea pofida probelor

contrar şi respective

1

falsă,

externă,

sau

bazată

care este

dovezilor

susţinută

obiective

în pofida faptului că alţi nu împărtăşesc credinţa

Delir bizar: Certitudine

incorectă

ferm

şi evidente

în în sens

membri ai culturii respectivă.

falsă

care este patent

sau fantastică (de ex., invadatori din spaţiul au implantat electrozi în creierul pacientului). Frecvent în schizofrenie. În delirurile care nu sunt bizare, conţinutul se situează, de obicei, în domeniul posibilului. Delir congruent cu dispoziţia: Delir al cărui conţinut se potriveşte cu dispoziţia (de ex., pacienţii depresivi care cred că ei sunt răspunzători de distrugerea absurdă

cosmic

lumii).

falsă că voinţa,

Delir de control: Convingerea

sau

gândurile

sentimentele

persoane sunt

unei

controlate

de forţe externe. Delir de grandoare:

puterea

exagerată

Concepţie

sau

identitatea propriei 2: Delir de infidelitate Certitudinea

importanţa,

persoană

iubită

nu este

fidelă; uneori

se

despre

persoane. falsă că

numeşte

o

gelozie

patologică. Delir de persecuţie: Convingerea falsă de a fi sau persecutat; se constată adesea 3 la pacienţii litigioşi, care au o tendinţă patologică de a intenta acţiuni în justiţie din cauza răului tratament imaginar. Este cel hărţuit

mai frecvent

delir.

Delir de referinţă: (comportamentul)

se

altora

cauză şi că evenimentele, particulară

semnificaţie

natură negativă;

Credinţa

falsă că purtarea

persoana celui în sau alţi oameni au o

referă la

obiectele

şi neobişnuită,

de regulă

derivă din ideea de referinţă,

de

când

simt, în mod fals, că alţii vorbesc despre ele ex., convingerea că cei de la TV sau radio vorbesc despre persoana respectivă). Vezi şi transmiterea persoanele

(de

gândurilor. Delir de sărăcie

sărac

sau

că

va

4:

fi deprivat

Delir incongruent

o

referinţă

incorectă

Convingerea

falsă de

de toate posesiunile

cu

dispoziţia:

la realitatea

externă,

a

fi

materiale.

Delir bazat

pe

al cărui conţinut

nu are

legătură (de

dispoziţia

cu dispoziţia sau este nepotrivit cu ex., pacienţii depresivi care cred că sunt

noul Mesia). Delir nihilist (de negaţie):

lumea şi tot

ceea ce are

legătură

Delir depresiv

cu ea au încetat

că

să mai

existe. Delir paranoid: şi delirurile

de referinţă,

Include delirurile

Delir somatic: Delir referitor propriului

de persecuţie

control şi grandoare. la funcţionarea

corp.

Delirium: Tulburare

acută reversibilă

mintală

afectare a se asociază în general cu labilitate emoţională, halucinaţii sau iluzii şi cu comportament nepotrivit, impulsiv, iraţional sau violent. Depersonalizare: Simţământ de nerealitate cu privire la sine, la părţi ale propriei persoane sau cu privire la 5 mediul înconjurător, care apare în condiţii de stres extrem sau oboseală extremă. Se întâlneşte în schizofrenie,

caracterizată

prin confuzie şi

o

anumită

conştienţei;

tulburarea

de depersonalizare

şi tulburarea

de personalitate

schizotipală.

Depresie: de tristeţe,

auto–

Stare mintală

singurătate,

reproşuri;

psihomotorie contactele

semnele

sau,

caracterizată

de însoţire

uneori, agitaţia,

interpersonale

prin simţăminte

disperare, stimă de sine scăzută

retragerea

şi simptome

şi

includ inhibiţia din

vegetative

cum ar

fi

insomnia

se

şi anorexia. Termenul

sau

astfel caracterizată

Deraiere

o

la

(derailment):

Derealizare:

ceea ce este în

se

Dereism: Activitate

tulburările

care

mintală

şi idiosincratic

considerare

realităţii

faptele

pentru schizofrenie.

2.

În

psihiatrie,

conformitate

sau

inhibitorii

libertatea

cu

sau

de

Dezorientare:

dispoziţie

un

care nu

sau

cortexului

mare

că

ia

sistem

în

Caracteristic

de

a

interne şi

Confuzie; afectarea

selfului

cunoaşterii

în raport cu

pentru tulburările

de insatisfacţie

în

cu

dictate de normele

superego.

Caracteristică

Diskinezie:

ca în

în

acţiona

şi nelinişte

sau

timpului, cealaltă

cognitive.

disconfort;

generală.

Apare

şi anxietate.

întâlneşte

în

de către alcool.

simţămintele

Disforie: Simţământ de neplăcere

depresie

sau

unui efect inhibitoriu,

a

mai

pulsiunile

locului şi persoanei (poziţia persoană).

ca

disociative.

urmează

şi

experienţei.

mai puţină grijă faţă de restricţiile culturale

a

bruscă

uneori

Vezi şi gândire autistă.

1. Înlăturarea

funcţiei

sau

Se întâlneşte de regulă

logic total subiectiv

reducerea

foloseşte

de realitate schimbată

jur s–a modificat.

Dezinhibiţie:

la dispoziţia

dispoziţiei.

asociaţiilor.

Senzaţie

atacurile de panică,

schizofrenie,

a

Deviere treptată

şirului gândurilor, fără blocare; sinonim al slăbirii

referă

tulburare

Dificultate tulburările

în

efectuarea

extrapiramidale.

mişcărilor.

Se

în

Dispoziţie:

care este

Ton pervaziv

trăit intern şi

şi susţinut

care, în

practic toate aspectele

influenţeze

persoana

perceperii

lumii de către

deosebeşte

de afect, expresia

al sentimentelor

extremele

sale, poate să

comportamentului

respectivă.

a

externă

şi

Se

tonului interior al

simţirilor.

1

2

Convingere

În

general,

sau în

credinţă,

mod curent

belief.

se

despre delir de

vorbeşte

gelozie; de fapt, de multe ori este vorba

nu

doar de

un

delir de gelozie

3 4

Clinic, de persecuţie important a Delirul delirul de sărăcie este o temăeste particulară

în psihozele delirului de semnificativă

elemente 5

majore.care este ruină,

o

noţiune

clinic (se poate întâlni

psihotice

congruente

cu

mai largă şi mai

în

depresiile

cu

dispoziţia).

Uneori. 23

cu dispoziţia: În armonie, adecvat cu care se potrivesc cu dispoziţia, frecvente în

Congruent

dispoziţia;

idei

tulburarea bipolară. Incongruent

cu

dispoziţia:

Nepotrivit

cu

dispoziţia,

idei

care nu se

armonizează

cu

dispoziţia,

în

frecvente

schizofrenie. Distonie: Tulburare

din contracturi

sau

motorie

apendiculare.

ale musculaturii

relativ susţinute;

acute (grimase faciale, torticolis) instituirea

se

terapiei medicamentoase

Distractibilitate: pacientul

nu

ci dă atenţie

Inabilitatea

răspunde

unor

o

adesea predomină

la devieri posturale

la sarcina

fenomene

Distractibilitate:

Condiţie

constând

extrapiramidală

lente, susţinute,

mişcare,

reacţiile

axiale conducând

distonice

întâlnesc ocazional la antipsihotice.

de a–şi focaliza

pe care o are

irelevante

în care

atenţia;

de efectuat,

din mediu. bolnavul trece de la

un subiect la altul în funcţie de stimuli interni sau externi; se întâlneşte în manie. Dizartrie: Dificultate în articulare, în activitatea motorie de modelare ca vorbire a sunetelor emise, dar nu şi în găsirea cuvintelor sau în gramatică. Ecolalie: Repetarea psihopatologică a cuvintelor sau frazelor unei persoane de către alta; tinde să fie repetitivă şi persistentă. Se întâlneşte în unele forme de schizofrenie, în special în tipul catatonic. Elaţie (elation): Afect ce constă din simţăminte de bucurie, euforie, triumf, intensă satisfacţie de sine sau optimism. Apare în manie, situaţie în care nu are o bază în realitate.

Euforie: Simţământ exagerat

de bună–stare,

cu evenimentele reale. Poate să cum ar fi opiaceele, amfetaminele

nepotrivit

droguri,

Exaltare:

Flexibilitate poziţia

de intensă

Simţământ

în care au

care este în uzul de

şi alcoolul.

elaţie şi grandoare.

în care

Condiţie

ceroasă:

corpului

apară

pacienţii

menţin

fost puşi. Se mai numeşte

şi

catalepsie.

Fobie: Frică persistentă, de

intensă

un

obiect

poate să înţeleagă acestea,

nu poate

Formicaţie implică

sau

de

patologică,

o

că frica este iraţională să

o

Halucinaţie

în

cu toate

adicţia

tactilă

pe

că insecte mici umblă

piele. Se întâlneşte

dar,

fobică

risipească.

(formication):

senzaţia

şi

nerealistă

persoana

situaţie;

la cocaină

şi

piele

în

ce sau pe

sub

delirium

tremens. Stare emoţională

Frică:

sau

la

un

Fugă

vorbirii

întregului, discerne

răspuns

poate să fie incoerentă.

Gândire abstractă:

abilitatea

ca

pericol real. Comparaţi

iar vorbirea

a

constând din

neplăcută,

la o ameninţare cu anxietate. de idei: Succesiune rapidă a gândurilor sau fragmentare în care conţinutul se schimbă brusc psihofiziologice

modificări

de

a

de

sesiza caracteristicile

a

desface

întregul

în

esenţiale părţi

în

manie.

prin ale

componente

comune. Gândirea simbolică. Gândire în care gândurile sunt în

proprietăţile

Gândire autistă:

Se întâlneşte

Gândire caracterizată

şi de

mare

măsură

narcisice

subiectivităţii

şi

nu

se

realitate; termenul şi dereism.

şi egocentrice,

obiectivităţii

Gândire concretă:

abstractizare,

în

ci de lucruri şi evenimente

se

au

sau nu au

dezvoltat

în

unele tulburări

schizofrenie.

Gândire

eronate

nu

autistă.

de

reale şi de

întâlneşte la copiii mici, la cei

abilitatea

mintale cognitive)

de

a

care

generaliza

şi la persoanele

cu

se compara cu gândire abstractă. ilogică: Gândire care conţine concluzii

sau

A

contradicţii

interne; este psihopatologică

numai dacă este marcată

sau

culturale

tulburarea

Gândire caracterizată

imediată;

(ca

sinonim pentru autism

schizofrenie,

experienţa pierdut

ca

foloseşte

Se întâlneşte

cu accent asupra preocupare pentru

şi fără

şi dacă

nu este

cauzată

de valori

de deficitul intelectual.

Gândire magică:

Formă de gândire dereistă;

gândire

cu cea din faza preoperaţională la copii (Jean Piaget), în care gândurile, cuvintele sau acţiunile dobândesc putere (de ex., puterea de a cauza sau împiedica un eveniment). asemănătoare

(grandoare)

Grandiozitate

despre importanţa, despre identitatea delirantă,

Simţăminte

exagerate deţinute

cunoştinţele

proprie. Se întâlneşte

Percepţie

oricărei stimulări

senzorială

sau

puterea

în

sau

tulburarea

stările maniacale.

Halucinaţie: absenţa

1:

implicată.

senzorială

falsă

ce apare în în modalitatea

externe relevante

Halucinaţii regulă

auditive:

voci dar şi alte sunete,

mai frecvente

halucinaţii

în

Falsă percepţie

cum ar

tulburările

congruente

Halucinaţii

cu

sonoră,

fi muzică.

de

Sunt cele

psihiatrice.

dispoziţia:

cu conţinut care se potriveşte cu dispoziţia sau cu cea maniacală (de ex., pacienţii depresivi voci care le spun că sunt nişte persoane rele; maniacali care aud voci care le spun că au putere sau cunoaştere inflaţionate).

Halucinaţii depresivă

care

aud

pacienţii valoare,

Halucinaţii

gustative: Legate de gust.

Halucinaţii

haptice

senzaţiile

Halucinaţii

hipnagogice:

atunci când

persoana

considerate

patologice

Halucinaţii

apar atunci nu sunt 1

În

(tactile): Legate de

de atingere.

când

hipnopompice:

persoana se

care apar nu sunt

Halucinaţii

adoarme; de obicei

trezeşte

care

Halucinaţii

din

somn,

de obicei

se referă la importanţa exagerată acordată propriei persoane. Grandiozitatea poate să aibă un context mai larg, cum ar fi tematicile delirante cosmice, de reformă universală, salvare a lumii, mod tradiţional,

invenţii/soluţii

sau

grandoarea

miraculoase

ale marilor probleme

ale omenirii etc (uneori, pacienţii

prezintă

un

delir de grandoare

de acest fel

propriu–zis,

ei

ale zilei

nu

nu

îşi acordă

decât

în

subsidiar

o

importanţă

exagerată).

24 considerate

patologice.

Halucinaţii ordine cărora supună

sau

imperative:

persoana se poate

cărora

Perceperea

simţi obligată

îi este incapabilă

Halucinaţii

să li

cu

incongruente

se

falsă să li

a unor se

opună.

dispoziţia:

care nu sunt asociate cu stimuli externi reali, nu se potriveşte cu dispoziţia depresivă sau cu cea maniacală (de ex., în depresie, halucinaţii care nu implică teme cum ar fi vinovăţia, pedeapsa meritată sau inadecvarea; în manie, halucinaţii care nu implică teme cum ar fi valoarea sau puterea inflaţionate). Halucinaţii

al căror conţinut

Halucinaţii

numesc

liliputane: Percepţia

sunt mult mai mici decât

obiectele

şi halucinaţii

în

micropsice.

A

falsă

că

se mai se compara cu realitate;

macropsie. Halucinaţii

olfactive:

primar olfacţia/mirosurile; tulburările

medicale,

în

apar

special

care

Halucinaţii

cel mai frecvent

în

cele

care

implică

în

afectează

lobul

temporal.

Halucinaţii percepţia

somatice:

Halucinaţii

unei trăiri fizice localizate Halucinaţii

primar simţul văzului.

în

care

implică

interiorul corpului.

vizuale: Halucinaţii

care

implică

Hiperactivitate:

Activitate

Termenul

este folosit frecvent

constatată

la copii,

constantă, învăţare.

care se

hiperactivitate, Se întâlneşte

în

crescută.

musculară

a

pentru

tulburare

prin nelinişte

manifestă

distractibilitate tulburarea

o

descrie

şi dificultăţi

de

prin deficit

atenţional/hiperactivitate. Hipermnezie:

şi

se poate

supradotate;

poate să constituie,

al tulburării

obsesiv–compulsive,

schizofrenie

şi al episoadelor

bipolară

evocare. Poate persoane de asemenea, un element al unor cazuri de

Grad ridicat de reţinere

fi indusă prin hipnoză

şi

întâlni la unele

maniacale

din tulburarea

I.

Hipervigilenţă

(hipervigilitate):

şi concentrare

Atenţie

asupra tuturor stimulilor interni şi externi; se întâlneşte de obicei în stările delirante sau paranoide. Hipomanie: Anormalitate a dispoziţiei cu caracteristicile calitative ale maniei, dar ceva mai puţin intensă. Se întâlneşte în tulburările bipolară II şi excesivă

ciclotimică. Idee prevalentă

falsă

sau

(overvalued):

nerezonabilă

limitele raţiunii.

care este

Este mai puţin intensă

durată decât delirul, dar

se

sau

Convingere

susţinută

asociază

idee

dincolo de

sau

de mai scurtă

de obicei

cu

boala

mintală. Idei de referinţă: şi evenimentelor

Interpretarea

incorectă

din lumea exterioară

ca

a

incidentelor

deţinând

o

referinţă

directă, personală,

referinţă

se pot constata

dar

apar

prezente

frecvent

cu

constituie

la pacienţii

frecvenţă

sunt organizate

la propria persoană;

ocazional la

sau

sau

persoane

paranoizi.

intensitate

sistematizate,

ideile de

normale,

Dacă sunt

sau

suficientă

dacă

ideile de referinţă

deliruri de referinţă.

Iluzie: Interpretatea

extern real. A Incoerenţă:

incorectă

a

unui stimul

halucinaţie.

lipsită de conexiuni,

Comunicare

sau

dezorganizată

perceptuală

se compara cu

incomprehensibilă.

Vezi şi salată de

cuvinte.

Încorporare: Mecanism primitiv de defensă în care reprezentarea psihică a unei alte persoane sau aspecte ale unei alte persoane sunt asimilate în propriul self printr–un proces figurativ de ingestie orală simbolică; reprezintă o formă specială de introiecţie

inconştientă

şi este cel mai timpuriu mecanism Inserţia

gândurilor: Delirul că

implantează

Insight

referă

(înţelegere/conştientizare,

propriei psihodinamici

facilitarea

a

conştientă

la conştientizarea

comportament

mintea cuiva

gânduri, de către alţi oameni

Recunoaşterea

se

de identificare.

în

şi

[cunoaşterea]

a

propriilor

comportamentului

persoanei

În

bolii“): psihiatrie

şi înţelegerea

simptome

de

este foarte importantă

personalităţii

şi

respective.

se

forţe.

„critica

propriei condiţii.

maladaptativ;

modificărilor

sau

pentru

Întunecarea conştienţei: Orice tulburare a conştienţei în care persoana nu este pe deplin trează, alertă şi orientată. Apare în delirium, demenţă şi tulburarea cognitivă. Alterare a orientării, percepţiei, şi atenţiei; se întâlneşte în disfuncţiile cerebrale. Iritabilitate: Excitabilitate anormală sau excesivă, cu mânie, enervare sau nerăbdare uşor declanşate. Jamais vu: Fenomen paramnezic caracterizat de senzaţia falsă de nefamiliaritate a unei situaţii reale care a mai fost trăită anterior. Judecată: opţiunilor

comparare sau

Actul mintal de

alegerii unui

curs cu

de acţiune.

evaluare

cu

din cadrul unui set de valori dat,

a

scopul

Dacă cursul de acţiune

ales

sau cu standarde comportamentale adulte mature, se spune că judecata este intactă sau normală; se spune că judecata este afectată este consonant

realitatea

aleasă este clar maladaptativă,

dacă acţiunea

din decizii impulsive imediată

măsurată

sau

bazate

în

dacă este

potrivit

preocupare în

atitudine legătură

întâlni la pacienţii

cu

Literal înseamnă

vorbitul incontrolabil,

realitatea

sau

lipsă de

proprie. Se poate

conversivă.

Logoree: Vorbire bogată (rapidă),

coerentă;

cu

„frumoasa

de calm

dizabilitatea

tulburare

rezultă

mature ale adultului.

nepotrivită

cu

dacă

nevoia de gratificare

alt mod nepotrivită

standardelor

La belle indifférence: indiferenţă“;

pe

sub presiune,

excesiv;

se

întâlneşte

în

maniacale

episoadele numeşte

şi tahilogie,

Macropsie: decât

în

ale tulburării

a se compara cu

a

dispoziţiei

(euforie), agitaţie,

bipolară

Manierism: Memorie:

învaţă devine

1

şi

(fugă de idei). Se întâlneşte

în

înscriere

de neşters,

habituală.

care ceea ce se trăieşte sau se în sistemul nervos central

unde

Se mai numeşte

considerată

prin elaţie

hipersexualitate

involuntară

Mişcare

o

sunt mai mari

I. Vezi şi hipomanie.

Proces prin

(înregistrarea),

1

micropsie.

caracterizată

hiperactivitate,

gândire şi vorbire accelerate tulburarea

volubilitate.

falsă că obiectele

Percepţia

realitate;

Manie: Stare

bipolare I. Se mai

verbomanie,

iar volubilitatea

şi tahifemie,

patologică

nu este

prin definiţie. 25

persistă

cu un

grad variabil de permanenţă

poate fi reamintit

sau

regăsit

(reţinerea)

şi

din depozit după dorinţă

(evocarea). Memorie

la reţinerea

(pe termen scurt): Se referă

imediată

imediată

(a evenimentelor

momente); mai este cunoscută memorie

din ultimele câteva

memorie

de lucru şi

tampon (buffer). Memorie

ultimelor

ca

recentă:

Se referă

la evenimentele

câteva zile. Memorie

îndepărtată

(pe termen lung): Se

referă la evenimentele

Micropsie: decât

în

trecutului

[personal]

îndepărtat.

sunt mai mici

falsă că obiectele

Percepţia

se numeşte halucinaţie se compara cu macropsie. Absenţa organică sau funcţională a

realitate. Uneori

liliputană.

A

Mutism:

facultăţii

vorbirii. Vezi şi stupor.

Negativism: non–verbală

în

frecvent

i se

a

Cuvânt

nu poate

schizofrenie.

în care pacientul sau face opusul a

fi mişcat

sau grup a

fost folosit şi pentru

fost construit

incorect, dar ale cărui

origini rămân, totuşi, inteligibile însemnând pălărie),

mai corect aproximări

care nu poate raţionament;

(de

ex.,

dar construcţiile

Obsesie: Idee, gând

sau

fi eliminat

a căror în a desemna

de cuvinte noi,

întâlnit frecvent

fi înţeleasă;

Termenul

un cuvânt care a

denumite

din afară; întâlnit

cere.

Neologism:

derivare

eforturi de

sau

verbală

rezistenţa

şi îndemnurile

catatonică,

schizofrenia

rezistă oricăror

ceea ce

sau

Opoziţia

la sugestiile

pantof de

cap,

de acest fel sunt

verbale.

impuls persistent

din conştienţă

obsesiile sunt involuntare

şi recurent,

prin logică

sau

şi ego–distonice.

Vezi şi compulsiune.

Starea de cunoştinţă

Orientare:

înconjurător Panică:

în

Atac de anxietate

dezorganizarea

de sine şi despre locul

termenii timpului, locului şi persoanei.

personalităţii;

acut şi intens, asociat anxietatea

cu

este copleşitoare

şi

se

de senzaţia

însoţeşte

linguae

sau

rătăcirea

unor

parapraxiile

în

aceluiaşi

a unor

Retardare

diferite. 2. Repetarea

şi alte boli mintale. Vezi şi verbigeraţie. 1] [inhibiţie psihomotorie: Încetinire a

opusul ei – agitaţia Retragerea

sau a

catatonică.

depresie, schizofrenia

se

ambelor;

Delirul că propriile

din minte de către alţi oameni

forţe.

Vezi şi transmiterea

gândurilor.

de cuvinte: Amestec

incoerent,

întâlnit frecvent

în

în

esenţă

de cuvinte şi grupuri de cuvinte, cazurile

foarte avansate

de schizofrenie.

Vezi şi incoerenţă. Sărăcia

întâlneşte tulburarea Slăbirea

Tulburare

vorbirii: Utilizarea

în

în

şi

psihomotorie.

Salată

incomprehensibil,

întâlneşte

Poate să survină

(furtul) gândurilor):

gânduri sunt îndepărtate

sau

a unui acelaşi ca în repetarea

sau concepte specifice în întâlneşte în tulburările cognitive,

psihice, motorii,

activităţii

lapsus

cuvinte

procesul vorbirii. Se schizofrenie

un

patologică

stimuli diferiţi,

verbal la întrebări

răspuns

persistentă

fi

inconştiente.

motivaţii

unor

faţa

iminentă.

cum ar

unui obiect. Freud atribuie

1. Repetarea

Perseveraţie:

răspuns

de catastrofă

Act eronat (ratat),

Parapraxie:

tulburarea

depresivă

limitată

a

vorbirii;

schizofrenia

(asociaţii

sau

se

catatonică,

majoră.

asociaţiilor

de gândire

autistă,

îndepărtate):

vorbire caracteristică

o ca

implicând

schizofreniei,

gândurilor, manifestată

verbal

în

un

subiect

fi tulburarea

matinale),

scăderea

poftei de

Stare confuzivă:

sau

logice

între

caracteristice

(în special trezirile

mâncare,

constipaţia,

şi pierderea

răspunsului

Perturbarea

orientării

sexual.

în

timp, spaţiu,

la persoană. Repetarea

Stereotipie:

activităţi

verbale

sau

mecanică

se

fizice;

a unor

continuă

în

întâlneşte

schizofrenia

catatonică. Stupor: 1. Stare de reactivitate

descrescută

de conştienţă

mai puţin decât deplină

înconjurător;

ca

tulburare

de comă parţială foloseşte

tulburare

sinonim

a

sau cu

în

sunt, de obicei, conştienţi

chiar irelevant, Transmiterea

În

indică

de

implică

condiţie

se

neapărat

o

pacienţii

ceea ce îi înconjoară. a vorbi indirect, digresiv sau

în care nu este

comunicată

gândurilor: Senzaţia

sau

o

psihiatrie,

stuporul catatonic,

Mod de

gânduri sunt transmise

retragerea

nu

2.

la stimuli şi

faţă de mediul

conştienţei,

mutism şi

conştienţei;

Tangenţialitate:

a

semi–comă.

proiectate

ideea centrală.

că propriile

în

mediu. Vezi şi

(furtul) gândurilor.

Tulburare

de gândire: Orice tulburare

a

a

comunica

şi fără legătură

depresie, simptome

somnului

în greutate

a

de

la altul. Vezi şi tangenţialitate.

În

Semne vegetative:

scăderea

progresiunii

incapacitatea

mod adecvat; idei neînrudite

ele trec de la

cum ar

a

tulburare

gândirii

care

limbajul, comunicarea

afectează

sau

principal al schizofreniei.

elementul

conţinutul

gândirii;

se

Manifestările

uşoară

întind de la simplul blocaj şi circumstanţialitatea

până la slăbirea deliruri;

se

semantice

a

profundă

şi sintactice,

(instrucţia),

inteligenţa

Tic: Mişcare

asociaţiilor,

involuntară,

persoanei.

spasmodică,

a unor grupuri mici de muşchi; se în momente de stres sau de anxietate,

stereotipă special

regulilor

în dezacord cu educaţia sau originea culturală a

musculară

şi

incoerenţă

prin nerespectarea

caracterizează

observă rareori

în ca

rezultat al unei boli organice.

Transă:

cuvinte

schizofrenie.

conştienţei

şi activităţii,

somnului. Repetarea

Verbigeraţie:

unor

a

Stare de reducere

asemănătoare

sau

stereotipă

aşa

propoziţii,

Se mai numeşte

şi lipsită de

cum se

vede

sens a

în

şi catafazie. Vezi şi

perseveraţie.

Vorbire cantitativă

sub presiune

a

aşa

cum poate cognitive.

accelerată, şi

Fenomenul

psihomotorie

speech): Creştere

tulburările

zgomotoasă, schizofrenie

1

(pressured

vorbirii spontane; vorbire rapidă,

în

clinic la

care se

să apară

în

manie,

referă „retardarea“

este bradikinezia/bradipsihia/bradilalia.

limba română este,

probabil, mai potrivit să

ne

În

referim la

27 Pentru

o

discuţie

Symptoms

mai amănunţită

in Psychiatry,

Sec 7.3,

a acestui p 677, în

27

subiect vezi: Signs and CTP/VIII.

3. Diagnostic

şi clasificare

I. Introducere Sistemele

generală

de clasificare

ale diagnosticelor

comun

au

psihiatrice

fiecare diagnostic

de celelalte, astfel încât clinicienii

ofere tratamentul

limbaj

psihiatrie

scopuri: (1) să distingă

următoarele

psihiatric

în

să poată să

cel mai eficient; (2) să furnizeze

tuburor profesioniştilor

sănătăţii

un

mintale, şi

acele cauze ale tulburărilor mintale care nu sunt cunoscute. Cele mai importante două clasificări psihiatrice se găsesc în Diagnostic and

(3) să exploreze încă

Statistical

Manual of Mental Disorders

Diagnostic

şi Statistic

SUA, şi International

al Tulburărilor Statistical

(DSM, Manual

Mintale), folosit

în

Classification

of Diseases

and Related Health Problems

Clasificarea

Internaţională

Problemelor

de Sănătate

(ICD/CIM,

a Bolilor şi care se foloseşte în

Statistică

Înrudite),

în unele privinţe, dar se în cea mai mare parte. Clasificarea folosită în această carte se bazează pe revizia de text a celei de–a patra ediţii a DSM (DSM–IV–TR), publicată în anul 2000 Europa. Cele două sisteme diferă aseamănă

de Asociaţia

Psihiatrică

Americană.

II. DSM–IV–TR DSM–IV–TR

listează

17 categorii majore de tulburări

mintale, cuprinzând peste 400 de boli distincte.

(care

se

şi numerele

oficială

Clasificarea

folosesc

Sistemul diagnostic

observatori

că măsoară,

DSM–IV–TR

unui anumit

şi simptomele

respective.

Utilizarea

fiabilitatea

procesului

III. Definiţia

de

o

fizică

la

un

abordare

să fie fiabil de către

ceea ce se diagnosticaţi

descriptivă,

diagnostic

o

boală

şi

cu

un

clinician la altul.

cu manifestări care se asociază cu

afectarea

socială,

se

măsoară

Ea

de la

mintale

este

biologică,

caracteristice

Pe lângă clasificările folosesc

în

funcţionării,

psihologică,

în

are semne

(vezi Capitolul 2). din DSM–IV–TR,

psihiatrie

şi secundar.

cauzată

genetică,

termenii deviaţiei

alţi termeni

pentru descrierea

mintale sunt: psihotic, nevrotic, funcţional, primar

iar înainte

ale tulburării

anumit concept normativ. Fiecare boală

care se

cu

trebuie să fie prezente

caracteristice

semnificativă

simptome

pe

schizofrenie).

comportamentale

chimică.

şi

de criterii specifice creşte

mintală

sau

perturbare

sau

pacienţii

diagnostic

tulburării

O tulburare

suferinţă

o

foloseşte

de stabilirea

psihologice

ex.,

de

să aibă într–adevăr

schizofrenie

rezultate

aceleaşi

şi valid (să măsoare

diferiţi)

presupune

DSM–IV–TR

medicale

încearcă

DSM–IV–TR

unor

(să ducă la obţinerea

codurilor

raportările

sunt publicate la sfârşitul cărţii.

de asigurări)

formularele

semnele

în

[în SUA]

bolii

organic,

de şi

halucinaţii, Nevrotic

de

ex.,

testării

realităţii

1,

cu

deliruri şi

schizofrenia.

nu se pierde; se bazează pe sau pe evenimente de

– testarea realităţii

(în principal intrapsihice)

conflicte

anxiogene;

viaţă

a

– pierdere

Psihotic

simptomele

includ obsesia, fobia şi

compulsiunea.

cauze

unei

afectarea

cu

A.Tulburări

în

prima

tulburărilor

diagnosticate,

sau a

în

(de

de regulă,

2]

în

funcţie

adolescenţă

intelectuală

zece ani. Se asociază învăţării şi cu maladaptare

şi

ale maturizării

pentru prima

sau în

Funcţionare

cu

clasifică

el

DSM–IV–TR

doua copilărie mintală.

totuşi,

biologică;

vârstei de

se

care asociază,

sau demenţă nu este folosit în

sub medie; debut înaintea afectări

se

pentru că implică faptul că unele tulburări

1.Retardare

socială;

specific,

delirium

organic

nu ar avea o componentă încă în uzul curent.

IV. Clasificarea

dată

să explice

ale creierului;

cognitive,

afectări

DSM–IV–TR

rămâne

care

un agent

structurale

boala Pick). Termenul

mintale

cunoscute

leziuni structurale

distincte

– boală cauzată de

modificări

de regulă,

ex.,

biologice

funcţionării.

Organic

produce

unor

– absenţa

Funcţional

sau a

de quotient–ul

(IQ): uşoară

de inteligenţă

[„coeficientul“

la 70), moderată

sau

până la 35–40),

până la 50–55),

(35–40

ale învăţării.

maturaţionale

ale dezvoltării,

achiziţionarea

abilităţilor

până

(20–25

(sub 20–25).

profundă

2.Tulburări

(50–55

severă

Deficite

cu

asociate

în

dificultăţi

specifice aritmetice,

de scriere,

şi de lectură.

a

3.Tulburare ale dezvoltării

a

dezvoltare

abilităţilor

coordonării

motorii. Afectări

motorii (tulburare

coordonării).

Copiii

cu

această

de tulburare

sunt adesea neîndemânatici şi necoordonaţi. 4.Tulburări dezvoltării propoziţii

care

adecvate

la dificultăţi

cuvintelor

(tulburare

1

sau

Testarea

trebuie

în

să concorde

folosirea

realităţii

se

referă

(să fie verificată

să

nu

în

flagrantă

(cel puţin la nivelul bunului simţ) (ideile preconcepute)

mai puţin obişnuite

înseamnă realităţii.

că

intre

la faptul că

a fiecărui om sau „testată“

înconjurătoare,

sau

persoana

unor

limbajului

realitatea

Prejudecăţile

a

producerea

şi înţelegerea

şi comportamentală

cu

Afectare

în a

mixtă,

controlul

psihică

la dificultăţi

vârstei (tulburare

expresiv),

activitatea

ale comunicării.

conduce

de judecată respectivă

de)

contradicţie

cu aceasta. sau erorile mai mult sau de apreciere nu

şi–a pierdut

controlul

2

IQ

nu este,

trebuie

de fapt,

înmulţit

determinat

cu

un

cu

număr

care

nu

IQ

mai

(lb. lat.)= de câte ori

nimic. Quotient

(un cât, rezultatul unei

un

odată

de metoda folosită),

(indiferent

trebuie înmulţit

adică

„coeficient“,

altă valoare numerică;

împărţiri).

28

a

expresiv–receptivă, articulare

(tulburare

limbajului),

–

vitezei şi ritmului vorbirii (balbism

fluenţei,

5.Tulburări

majoră,

imaturitate

dezvoltare

separate de

unei identităţi tulburare

pervazive

prin comportament

caracterizează

absenţa

la dificultăţi

autistă

cu

abilităţilor

motorii,

tulburare

disintegrativă

abilităţilor

tulburare

verbale

a

creşterii

copilăriei

(comportament

comunica)

şi

şi nedezvoltarea

stereotip,

şi motorii înaintea

Asperger

abilitate de

a

un

Se

se împart în

Rett (pierderea

diminuarea

stuttering).

autist, atipic şi retras,

mamei;

(comportament

vorbirii), tulburare

ale

ale dezvoltării.

inadecvată

cea a

de

şi la tulburări

fonologică)

de regulă

vorbirii şi

în a

capului),

(pierderea

zece ani), cu oarecare în alt mod

vârstei de

stereotip

tip nespecificat

(NAM).

6.Tulburări

comportament

prin deficit atenţional

disruptiv. Se caracterizează

inatenţie,

agresivitate

ostilitate

şi simţăminte

excesivă, 1

delincvenţă,

de rejecţie,

şi

prin distructivitate,

negativism

sau

impulsivitate. discipline

De obicei, pacienţii

parentale

punitive. Se împart

[nesistematice]

în

prin deficit

tulburarea

atenţional/hiperactivitate atenţiei

voluntare,

(delincvenţă),

sunt expuşi unei

întâmplătoare

şi tulburarea

a

scurtă

(durată

impulsivitate),

menţinerii

tulburarea

opoziţională

sau

de conduită

de sfidare

(negativism).

7.Tulburări

sugar sau

alimentare

ale primei copilării.

ale perioadei

de

Se caracterizează

prin

sau care încep de obicei în copilărie sau adolescenţă şi continuă şi în viaţa adultă. Se împart în pica (consumul unor substanţe nenutritive) şi tulburarea prin ruminaţie 2 (regurgitaţie sau remasticaţie). habitudini

alimentare

şi ale mâncatului

perturbate

bizare,

8.Tulburări prin mişcări

ale ticurilor. Se caracterizează

sau sunete

fizice

vocale bruşte,

recurente, stereotipe. Se împart (ticuri vocale şi coprolalie),

ticurilor motorii

sau

în

involuntare,

tulburarea

tulburarea

Tourette

cronică

vocale şi tulburarea

a

a

tranzitorie

ticurilor.

9.Tulburări păstrării

controlului

de eliminare.

sfincterian

urinar (enurezis), din

cauza

a sau fiziologice sau

Incapacitate

anal (encoprezis)

imaturităţii

psihologice.

10. Alte tulburări

sau

adolescenţei.

Mutismul

ale copilăriei

electiv

mici, copilăriei

(refuzul voluntar

de

a

vorbi), tulburarea perioada

a

de

capacităţii

cu

lovirea

nu poate

B.Delirium, demenţă, şi alte tulburări

învăţării,

afectarea

orientării,

1.Delirium.

condiţie

ex.,

renală).

medicală

cocaină,

multiplă

cerebrale,

judecăţii,

(de

generală

ale cogniţiei; (de

ex.,

opiacee, fenciclidină)

ex.,

traumatism

judecăţii,

–

de peste 65 de ani şi

vasculară

prin

produc şi

mintală

pe

este cauzat de

infecţie),

sau are

cranio–cerebral

substanţe

etiologie şi afecţiune

cauze

(de

ex.,

Este definită

orientării

de afectarea

şi cogniţiei:

severă

demenţa

a

de

care apare de obicei la persoane în vârstă se manifestă prin dezorientare şi demenţă, deliruri sau depresie; demenţa – cauzată de tromboze sau hemoragii

tip Alzheimer

progresivă

care

de somn).

2.Demenţă. memoriei,

amnestice

memoriei,

Delirium NAM poate să aibă alte

deprivarea

(copilul

caracterizate

Este definit de confuzia

termen scurt şi de modificări

o

separare

anxietăţii).

intelectuale.

funcţiunilor

(de

(sugerea

cognitive

Tulburări

ale structurii şi funcţiei

modificări

de

cauza

tulburări

cognitive.

vârstei de

unghiilor, ciupirea

prin anxietate de casă din

fi despărţit

stereotipe

mişcărilor

severă

(afectarea

debutând înaintea

capul, roaderea

pielii), şi tulburarea

din

ataşamentului

prima copilărie

de relaţionare,

cinci ani), tulburarea

degetului,

a

reactivă

sugar sau

vasculare;

ex.,

cauzate de alte condiţii

demenţele

medicale, de

şi un grup cauze – boala Pick, maladia Creuzfeldt– Jakob (cauzată de un virus transmisibil de tip lent); demenţa mai poate fi cauzată de toxine sau medicaţie (indusă de substanţe) – vapori de benzină, atropină – sau prin boala HIV, traumatisme

cranio–cerebrale;

al altor

etiologie

multiplă

şi NAM.

3.Tulburare

cauzată

de

substanţe

o

condiţie

ex.,

(de

C.Tulburări generală.

marijuana,

neoplasme

amnestică, tulburare

de

traumatisme tulburări

endocrine,

ale SNC (de

ex.,

scleroza

catatonică

(de

cerebral)

ex., datorată unei asemenea, delirium, (de

tulburare anxioasă,

medicală

psihiatrice,

psihotică, disfuncţie

abcese,

craniene, epilepsie,

ex.,

vascular

Este

sau

al unei boli medicale. Se

(de

tulburare

personalităţii

condiţie

sistemice

unui accident

să producă,

o

de tulburări

direct

sau

infecţii

boli degenerative

să producă

cauzate de

intracraniene,

avitaminoze,

(hipoxie), toxine

cauzate de sifilis, encefalită,

boli cardio–vasculare

de

diazepam – Valium).

şi simptome

rezultat

includ tulburările

Este definită

de fixare/evocare.

medicală

mintale

Semne

care apar ca un

urma

amnestică.

memoriei şi dificultăţi

afectarea

pelagră,

tifice, malarice) multiplă).

şi Pot

ex., imobilitate în sau modificare a

tumori cerebrale). demenţă,

tulburare sexuală

a

Pot

tulburare

dispoziţiei,

şi tulburare

a

somnului.

D.Tulburări

legate de substanţe

1.Tulburări

sau

Dependenţa

(denumite

adicţie

adicţie

sau

fi alcoolul, nicotina fie dependent

cu

la droguri). Se referă la

acidului sedative

(haşiş, marijuana);

În

accepţiunea

„simţământul“ „senzaţie“

acestora şi analgezice

anxiolitice;

amfetamine

în se

folosită

(feeling)

şi „sentiment“,

Mericismul. Frunzele, ca atare

halucinogene

(de

de

ex.,

lisergic – LSD); fenciclidină;

sau

mai puţin conştientizat

2 3

cum ar

să abuzeze de opiacee (opiu,

efecte de tip morfinic);

hipnotice,

faţă de droguri

(tutun) şi cafeina. Pacientul poate să

sau poate

dietilamida

1

de substanţe.

dependenţă

alcaloizi de opiu şi derivatele sinteză

uz

abuzul de orice drog psihoactiv

anterior

cu

bolnavii

prin

sau

cocaină;

canabis

3

şi inhalante.

această traducere, situează

undeva

fiind mai elaborat

între decât prima şi

decât cel de–al doilea.

prelucrate,

ale plantei Cannabis

sativa.

30 2.Tulburări Medicamentele

cauzeze

induse de substanţe.

şi alte substanţe

sindroame

de intoxicaţie

psihoactive şi sevraj,

pot să

pe

lângă

delirium, demenţă

tulburare

tulburare

persistentă,

tulburare

persistentă,

disfuncţie

anxioasă,

amnestică

a

tulburare

psihotică,

dispoziţiei,

şi tulburare

sexuală

a

somnului.

3.Tulburări

(ebrietatea

alcoolică (după

inebrieri

sevraj alcoolic

cu

(denumit

psihotică

halucinoza

alcoolică

unui sensorium

de encefalopatie

encefalopatia

Wernicke,

alcool (diferenţiată cognitive

asemenea,

tulburare

tulburare

a

condiţie

în

–

sau

persistentă

– adesea precedat neurologică

coexistând

cu cu

cadrul sindromului

şi demenţa

persistentă

Korsakoff

indusă

de

prin prezenţa

multiple). Se pot întâlni, de

a

dispoziţiei,

tulburare

anxioasă

şi

somnului induse de alcool.

E.Schizofrenie

care se

şi alte tulburări manifestează

şi prin interpretarea

cu

o

de sindromul

deficitelor

tulburări

de DT prin prezenţa amnestică

Korsakoff

şi confuzie

Wernicke,

de

– DT),

de alcool (include

indusă

clar), tulburarea

Wernicke–Korsakoff)

1

şi delirium tremens

– diferenţiată

ataxie, oftalmoplegie

de intoxicaţie

de câteva zile), deliriumul

de alcool (sindromul

indusă

a

incluzând intoxicaţia

deliriumul

simplă),

durată

tulburarea

adesea

legate de alcool. Subclasă

legate de substanţe,

tulburărilor

eronată

psihotice. Include

prin perturbări

ale gândirii

[„misinterpretarea“]

deliruri şi halucinaţii.

realităţii,

1.Schizofrenia.

Se caracterizează

ale afectului (ambivalent,

modificări

inadecvată;

responsivitate

comportamentului (distorsionarea Schizofrenia

include

(hebefrenic)

–

cu

manierisme

cu

uneori

şi regresive,

prin activitate

violentă,

iar subtipul inhibat

inhibiţie

generalizată,

somatice

ocazionale

tranzitorii

– subtipul agitat

şi, uneori, prin

caracterizează

stupor, mutism, negativism,

în

vegetativă;

(3) tipul paranoid

unele cazuri –

sau

prin deliruri de persecuţie

o stare caracterizată

– schizofrenia de grandoare

religiozitate

excesivă,

şi, uneori, pacientul fiind

adesea ostil şi agresiv; (4) tipul nediferenţiat

comportament

episod psihotic

sunt psihotici (în cursul fazei reziduale tulburarea

depresivă

post–psihotică

2.Tulburarea Tulburare

–

cu deliruri şi halucinaţii rezidual – semne de schizofrenie, după schizofrenic, la pacienţi care nu mai

dezorganizat,

marcate; (5) tipul

un

şi

se

motorie excesivă

ceroasă şi –

sau

şi

acuze

se

flexibilitate

prin halucinaţii

zâmbet nătâng,

comportament

(2) tipul catatonic

caracterizează

deliruri şi halucinaţii).

gândire dezorganizată,

şi inadecvat,

caraghioase

neorganizate;

şi

empatiei faţă de alţii),

cinci tipuri: (1) tipul dezorganizat

şi deliruri şi halucinaţii

frecvente

a

(retras, agresiv, bizar) şi gândirii

realităţii,

afect superficial

pierdere

prin

constricţionat

psihotică

delirantă

în care

poate să apară din schizofrenie).

(paranoidă).

există deliruri persistente

(de

ex.,

erotomanic,

nespecificat).

prin dezvoltarea

cu

grandios, de gelozie, persecuţie,

a

treptată

are

idei de grandoare;

3.Tulburarea

a de

produsă

psihotică

scurtă.

schizofrenice

Se aseamănă

schizofreniformă.

şi

mai puţin de şase luni.

5.Tulburarea caracterizează

schizoafectivă.

amestec

printr–un

şi de marcată

Se

de simptome

euforie (tipul bipolar)

(tipul depresiv).

6.Tulburarea delir

apare

cealaltă

psihotică

la două

mai puţin inteligentă

à

Tulburare

prezentând deliruri, halucinaţii

dar durează

incoerenţă,

Acelaşi

elaborat,

restul

cronică;

un stresor extern.

schizofrenia,

depresie

unui sistem delirant

evoluţie

somatic,

rară, caracterizată

este mai mică de patru săptămâni,

cărei durată

4.Tulburarea

cu

condiţie

rămâne intact.

personalităţii

psihotică

o

este

Paranoia

decât

(mai este cunoscută

comunicată

2

sau

(indusă).

persoane, dintre care una este cealaltă sau mai dependentă de şi sub denumirile

de

sau indusă, folie deux). 7.Tulburare psihotică ce rezultă dintr–o condiţie medicală generală. Halucinaţii sau deliruri secundare unei boli medicale (de ex., epilepsie de lob tulburare

temporal,

delirantă

comunicată

avitaminoză,

meningită).

8.Tulburare Simptome

de psihoză

psihotică

indusă

cauzate de substanţe

de sustanţe. psihoactive

sau

de alte feluri (de

ex.,

halucinogene,

9.Tulburare

ca

psihoză

cultură

atipică).

psihotică

Elemente

cocaină). NAM. (Cunoscută

psihotice

şi

o

legate de (1)

(boala koro din sudul şi estul Asiei –

specifică

în abdomen a penisului); (2) un sau eveniment (psihoza post–partum ore după ce femeia naşte) sau (3) un set

teama de retragerea anumit

moment

48–72 de particular cred că

de simptome

au o

F.Tulburări

(sindromul

ale dispoziţiei.

care

domină

este răspunzătoare dispoziţionale

(Denumite printr–o

viaţa mintală

de diminuarea

(de

ex.,

agenţi

1.Tulburări

depresiv

fără

un

o

anti–

neoplazici,

rezerpină).

depresie

Includ tipul bipolar

mixt complet, de obicei

sever

sau

cu

depresive.

episod

major şi

mixt; tulburarea

de tulburare

2.Tulburări

prin

şi euforie

(mai puţin intens decât mania)

episod maniacal

– tip mai puţin

medicală

– cocaină

bipolare. Se caracterizează

sau

care

şi

Tulburările

condiţie

major; bipolar II – episod depresiv

episod hipomaniacal

a

bolnavului

funcţionării.

[elaţie] şi prin remisiuni şi recurenţe.

I– episod maniacal

a

droguri psihoactive

severe între

dispoziţionale

anterior tulburări

tulburare

pot să fie cauzate şi de

sau de o substanţă – sau medicaţie – oscilaţii

– pacienţii

dublură/sosie).

afective). Se caracterizează

dispoziţiei

Capgras

– la

sau

ciclotimică

bipolară. Tulburarea

depresivă

majoră

– dispoziţie

„retardare“] perplexitate, sinucidere

1

inhibiţie

şi motorie, aprehensiune,

agitaţie,

sentimente

de vinovăţie,

[lentoare, disconfort,

ideaţie de

– episoadele

presupune

Acesta

alcoolic

intens deprimată,

mintală

DSM–IV–TR.

2

spre

halucinaţii,

(fără delirium),

care este

deosebire

şi el prevăzut

Shared, împărţită/împărtăşită

de sevrajul

în cu altul.

30 fiind, de obicei, recurente.

mai puţin severă,

de depresie

sau o

eveniment

nevroză

o

Depresia

lună după

sezonier (dependenţă

în

frecvent sezonieră

o

naştere.

– formă

un

(se mai numeşte

Depresia

de sezon/anotimp)

şi

apare în cu patern

survine cel mai

şi tulburare

afectivă

– TAS/SAD).

anxioase. Se caracterizează

şi persistentă

generalizată), panică),

distimică

de obicei, de

post–partum

lunile de iarnă (se numeşte

G.Tulburări

masivă

cauzată,

pierdere identificabilă

depresivă).

decurs de

Tulburarea

(tulburarea

prin anxietate

prin anxietate

adesea până la panică (tulburare

şi frica de

a

ieşi

în

afara locuinţei

sau obiecte specifice sau cuvântarea în public

prin

(agorafobie);

frica de situaţii

(fobie specifică)

de apariţia

(fobia socială);

intruziunile

involuntare

şi persistente

ale

unor

sau

gânduri,

dorinţe,

sau

porniri [urges]

unor

care comun [extra–ordinare] se caracterizează prin

şi

catastrofă)

anxietate, coşmaruri,

agitaţie

şi uneori depresie;

se

de stres acută

tulburarea

includ şi

(PTSD) –

stresuri ieşite din

ale vieţii (război,

durează

(tulburarea anxioase

de stres posttraumatic

tulburarea

urmează

acţiuni

Tulburările

obsesiv–compulsivă).

cu

aseamănă

PTSD, dar

cel mult patru săptămâni. Tulburările

pot datora şi (1) unei condiţii

sau

hipertiroidie)

H.Tulburări

preocuparea Se clasifică

(2) unei substanţe

somatoforme.

tulburare

multiple fără patologie (denumită

anterior

care sunt

cu

bolnavului

în

medicale

ex.,

de somatizare

organică;

cu –

de

fricile de boli.

acuze

tulburare

somatice

conversivă

isterie, sindrom Briquet) – tulburare speciale

sau

se

cocaină).

Sunt caracterizate

corpul său şi

simţurile

afectate

(de

anxioase

ex.,

(de

sistemul

în

nervos

voluntar, rezultând cecitate, surditate, anosmie, anestezii, parestezii, pacienţii

paralizie, ataxii, akinezie

manifestă

faţă de simptome

urma

acţiunilor

hipocondriacă)

o

adesea

psihogenă“]

diskinezie; de îngrijorare

şi pot deriva anumite beneficii de lor; hipocondriază

– este caracterizată

corpul şi de frica persistentă prezumptive;

sau

lipsă inadecvată

tulburarea

de

o

pe

(nevroza de

boală

preocuparea sau boli

cu

prin durere [„durerea

constă dintr–o

preocuparea

faţă de durere

în

care

un

joacă

îngrijorarea corpului

rol factorii psihologici;

corporală

dismorfie

fi deformată

I.Tulburări

factíce.

sau

intenţionată

imitarea

rolului de bolnav

J.Tulburările schimbări identităţii. pierderea

locuinţei;

multe identităţi

în

disfuncţii

asumarea

Münchhausen).

Se caracterizează

disociativă

prin

sau

(psihogenă)

–

fuga disociativă

fără ţintă, a a identităţii (tulburarea persoana are două sau mai

inexplicabilă,

disociativă

multiplă)

–

separate; tulburarea

de depersonalizare

sexuale şi ale identităţii

parafilii, tulburări sexuale.

În

de

ale identităţii

parafilii interesele

gen. Se gen şi

de

sexuale ale

persoanei sunt orientate primar către obiecte, şi alţi oameni, către acte sexuale

cu

a

că lucrurile sunt ireale.

K.Tulburări

împart

şi sindrom

fără cauză organică;

– părăsirea

parte

psihologice,

temporare, ale conştienţei

tulburarea

–

prin producerea

simptome

de ambele tipuri, pentru

Includ amnezia

prin personalitate

– senzaţia

a unor

(se numeşte

memoriei

(psihogenă)

anumită

[dismorfică].

disociative.

bruşte,

o

Se caracterizează

sau

fizice (somatice)

de

disorder]

faţă de faptul că

nerealistă

ar

tulburarea

[body dysmorphic

coitul ori către

un

neasociate

coit desfăşurat

în

în

nu

către

mod obişnuit

circumstanţe

bizare. Includ exhibiţionismul,

frotteurismul,

fetişismul,

pedofilia,

masochismul

fetişismul

transvestic

(îmbrăcarea

în

opus), şi voyeurismul.

Disfuncţiile

sexuale

tulburările

dorinţei

hipoactivă,

sexual, sadismul

(tulburare

tulburare

excitaţiei

(tulburare

tulburare

erectilă

hainele sexului

se

prin dorinţă

prin aversiune

a

sexual,

excitaţiei

sexuală),

orgasmului

(tulburare

orgasmică

feminină

anorgasmie,

tulburare

orgasmică

masculină

ejacularea sexuală

întârziată

sau cea

(dispareunie,

sau

gen

de

caracterizează

biologic

al persoanei respective

pierde caracteristicile

L. Tulburări

Includ refuzul

ale

anorexia

a

de

hiperfagice

alimentării

a

mânca)

M.Tulburări

2

se

legat de sexul

şi prin dorinţa

ex.,

1.

Se

de a–şi

castrare).

caracterizează

şi

greutăţii

bulimia

nervoasă

ale somnului.

fără vărsături

prin

alimentar.

(scăderea

cu sau

se

sexuale multiplă)

comportamentului

nervoasă

compulsive

–

Tulburările

persistent

sexuale (de

marcată

perturbarea

(scleroză

transsexualismul)

prin disconfortul

–

şi la durerea

(amfetamine).

(inclusiv

la tulburările

Disfuncţiile

medicale

abuzului de substanţe

identităţii

prematură)

vaginism).

pot datora şi unei condiţii

ale

sexuale feminine,

– impotenţa),

masculină

referă la

sexuală

corpului, (accese

ulterioare).

Includ (1) dissomniile,

în

care persoana nu poate să adoarmă sau să–şi menţină sau doarme prea mult (hipersomnie); (2) parasomniile, cum ar fi coşmarurile, somnambulismul sau tulburarea prin pavor nocturn [teroarea/pavorul nocturn] (în care persoana se trezeşte somnul (insomnie)

într–o

stare de groază paralizantă);

(„atacuri“ muscular); respiraţie

hipnică

somn cu

de

(4) tulburări

zborului

fi cauzate şi de

Parkinson)

2

3

apnee

(sforăit,

o

cu

(3) narcolepsia

– pierderea

hipnică);

şi (5) tulburarea

(somnolenţă

diurnă,

avionul). Tulburările

boală medicală

(de

şi de abuzul de substanţe

Literal – tulburări

tonusului

ale somnului legate de

de ritm circadian

orar în urma

1

cataplexie

decalajul

hipnice pot

ex.,

maladia

(de

ex.,

alcoolismul).

ale mâncatului.

Binge eating.

2

N.

Tulburări

în care persoana nu

(neclasificate

act.

Se

(agresiune),

includ

altă

ale

îşi poate

Se referă

controla

tulburarea

kleptomania

tricotilomania

controlului

parte).

(furt),

(zmulgerea

impulsurilor

la tulburările

impulsurile

explozivă piromania

părului)

şi trece

în la

intermitentă (incendiere),

şi jocul patologic

de

noroc. O.Tulburări

de ajustare

1.

Reacţii

maladaptative

faţă de

un stres

în

al vieţii bine definit. Se împart de simptome

funcţie

depresivă,

mixte

perturbarea

emoţiilor

cu

–

cu

anxietate

conduitei

cu

anxietate,

cu

şi

subtipuri,

în

dispoziţie

şi dispoziţie

perturbarea

cu

depresivă,

a

mixtă

şi conduitei.

P.Tulburări

de personalitate.

prin paternuri

în

întipărite,

Tulburări

comportamentale

general

fi recunoscute,

pe întreaga

de regulă,

caracterizate

maladaptative

a

durată

sau

din adolescenţă

profund

vieţii, şi

care pot

mai

devreme. 1.Tulburarea caracterizează

de personalitate

prin suspiciozitate

hipersensibilitate,

şi tendinţa

atribui motivaţii

negative.

2.Tulburarea

evitarea

a

exprima

Similară

de

a

pe

blama

ochii deschişi, ostilitatea

sau

a

le

daydreaming),

fantazări

şi incapacitatea

de

şi agresivitatea. de personalitate

celei schizoide,

dar

şi retrasă.

excentricitate,

realitatea,

3.Tulburarea

rece

alţii şi de

competitive,

recunoaşte

mici pierderi ale controlului

şi este

a

de personalitate schizoidă. Se 2, hipersensibilitate, izolare,

apropiate

capacităţii

cu

(visare

de

prin timiditate

relaţiilor

prezenţa

Se

gelozie, invidie, rigiditate, importanţă

de sine excesivă

caracterizează

paranoidă.

nejustificată,

schizotipală.

persoana

manifestă

realităţii,

are

unele

credinţe

ciudate

4.Tulburarea

excesive

de personalitate prin preocupări

Se caracterizează

obsesiv–compulsivă.

şi standarde

de conformism

de conştiinţă;

pacientul poate fi rigid, hiperconştiincios, simţul datoriei,

prea

inhibat şi incapabil să

trei P: punctual, parsimonious,

prea plin de se relaxa [cei

(engl.) – punctual,

precise

frugal, exact].

5.Tulburarea caracterizează

reactivitate,

hiper–

care

6.Tulburarea

fatigabilitate

şi

şi urmăreşte

de personalitate

uşoară,

lipsă de entuziasm,

7.Tulburarea

incapabile

evitantă.

Se

prin niveluri reduse ale energiei,

la persoanele

(callous

dependenţă

caută atenţia

bucura de viaţă şi hipersensibilitate

referă

excitabilitate,

celorlalţi.

caracterizează

se

Se

histrionică.

emoţională,

vanitate, imaturitate,

prin auto–dramatizare seducerea

de personalitate

prin instabilitate

în

incapacitatea

de personalitate

conflict

cu

de

antisocială.

societatea. Acestea

Se

sunt

de loialitate, egoiste, lipsite de compasiune

– nesimţitor),

iresponsabile

pentru propriile acţiuni],

răspunderii

experienţă;

a se simţi au un nivel

au

de a–i blama

incapabile

de

tendinţa

8.Tulburarea (narcisistă).

3,

vinovate scăzut

pe

sau

[lipsite de simţul impulsive de

a

al toleranţei

învăţa

şi din

la frustrare

alţii.

de personalitate

Se caracterizează

a

la stres.

narcisică

prin sentimente

de

şi

grandoare de

a

sentimentul

[de „a

de intitulare

avea

dreptul“,

i se cuveni], lipsa empatiei, invidie, manipulare

şi

nevoia de atenţie şi admiraţie.

9.Tulburarea caracterizează

de personalitate

prin instabilitate,

acte suicidare, auto–mutilare,

haotică,

identitate

de gol şi plictiseală.

10. Tulburarea

de personalitate

prin comportament

persoana este dependentă

nesigură

o

ce pot să

tulburare

obiectul atenţiei

cu

totul

mintală,

diagnostice

Tulburări

un punct focal în care nu este

constituie

dar problema

sau

1.Factori psihologici somatică.

dependentă.

pasiv şi submisiv;

de sine şi devine

clinice. Include condiţiile

prezentă

de

de alţii.

Q.Alte condiţii

atenţiei

Se

sexualitate

probleme

şi simţăminte

Se caracterizează

borderline.

impulsivitate,

respectivă

al

face

terapeutice.

care

caracterizate

afectează

prin simptome

condiţia somatice

sau afectate de factori emoţionali; de obicei implică un singur sistem sau organ, cu control sau input din partea sistemului nervos autonom. Câteva exemple cauzate

sunt dermatita atopică, hipertensiunea, (se mai

numesc

migrena, ulcerul, colonul iritabil şi colita şi tulburări

2.Tulburări Tulburări

durerile lombare, astmul bronşic,

psihosomatice).

de mişcare

cauzate de medicamente,

induse de medicaţie.

în

special de

receptorilor

antagoniştii

clorpromazina sindromul

dopaminici,

– Thorazine).

neuroleptic

hipertermie),

distonia

malign (rigiditate

3.Probleme interacţiunii probleme

relaţionale.

părinte–copil,

partenerul

[sau

în

sau

tardivă

(mişcări

cu

problemă

relaţional

un

ale

Afectări

unit relaţional.

Includ

partenerul

şi problemă

fratrie]. Probleme

apară şi atunci când mintal

diskinezia

sociale într–un

sau

frate/soră

musculară,

şi tremorul postural.

coreiforme)

marital

ex.,

acută (spasme musculare),

acută (nelinişte),

akatizia

(de

Includ parkinsonismul,

cu un

relaţionale

pot să

membru al familiei este bolnav

somatic, iar celălalt este stresat din acest motiv.

4.Probleme

legate de abuz

sau

neglijare.

Includ abuzul fizic şi abuzul sexual al copiilor şi

adulţilor.

R.Condiţii

probleme

un

funcţionarea. adultului

sau

infracţionale

1

Ajustarea

să constituie

în care

clinice. Condiţii

care nu sunt

diagnostic

ce pot

adiţionale

focal al atenţiei

suficient

psihiatric,

dar

Se clasifică

de

care

severe pentru a cu

(readaptarea)

în comportament

referă

antisocial (acte

intelectuală

funcţionare

se

justifica

interferează

al copilului şi adolescentului

repetate),

un punct au

persoanele

la

persoane care erau

al

sau

mai mult facă faţă refacere

2

3

mai puţin „adaptate“,

care

dar

unor evenimente noi care necesită a adaptării în anumite arii.

trebuie să efort de

faţă de ceilalţi.

„Ruşine“

feelings

Grandiose

33 liminară 71–84),

simulare

simptome),

sau

academică

a

de fază

normale

spirituală

şi problemă

S. Alte categorii.

şcolară

etc],

[parentaj],

legat de vârstă (dificultăţile problemă

carierei), problemă

(alegerea

problemă

de părinte

ale vârstnicilor),

identitate

(IQ

a unor

[universitară,

vieţii (calitatea

şomaj), doliu, declin cognitiv de memorie

voluntară

la tratament,

noncomplianţă

ocupaţională problemă

(producerea

de

sau

religioasă

de aculturare

(imigraţie).

Pe lângă categoriile

diagnostice

listate

sus, în DSM–IV–TR mai sunt listate şi alte categorii de boli, care necesită, însă, studii suplimentare înainte de a deveni componente oficiale ale DSM–IV–TR sau care mai

sunt controversate.

Acestea

1.Tulburare Afectare

cognitivă,

modificare

a

includ următoarele:

post–TCC

(post–contuzională).

cefalee, probleme

personalităţii,

în urma

de

somn,

ameţeli,

unui traumatism

cranian. 2.Tulburare

neuro–cognitivă

uşoară.

Tulburări

urma

ale memoriei,

comprehensiunii,

ex.,

unei boli medicale (de

hidroelectrolitic,

hipotiroidism,

atenţiei,

în

dezechilibru

stadiile iniţiale

ale

sclerozei multiple).

3.Sevraj cafeinic. Oboseală, după încetarea

anxietate,

4.Tulburare

o

îmbolnăvire

5.Tulburare

[comportamentală]

simplă

Se caracterizează

tocire afectivă,

în

fi prelungit,

schizofrenică.

ale conduitei, incapacitatea societăţii,

depresivă

care poate

deteriorativă

simplă).

(schizofrenia

depresie, cefalee,

de cafea.

postpsihotică

Episod depresiv,

schizofrenie.

apărut după

consumului

de

a

prin ciudăţenii

îndeplini

cerinţele

pierdere voliţională

şi sărăcire

Nu sunt evidente

deliruri şi

socială.

halucinaţii.

6.Tulburare depresivă

recurentă

premenstruală.

cu preocuparea

asociază

Tulburarea

simptome

se

uşoare,

exagerată

(tremor şi palpitaţii).

scurtă

depresivă

minoră,

scurtă şi tulburare depresivă

cum ar

minoră

Tulburarea

şi

autonome minore

depresivă

prin episoade

se

fi îngrijorarea

faţă de simptome

caracterizează

tulburare

disforică

recurentă

recurente de

depresie, fiecare durând mai puţin de două săptămâni (tipic – două până la trei zile) şi prin

recuperare

premenstruală

completă.

apare cu o

care se

Tulburarea

termină,

disforică

săptămână înaintea

fiecare,

menstruaţiei dispoziţie tulburări

(în faza luteală)

de

prin

caracterizează

apatie şi

somn.

7.Tulburare

mixtă

prin simptome

caracterizează

depresiei, fără

ca

este denumită

neurastenie).

sau

unele

8.Tulburarea proxy). Cunoscută

intermediar;

se

şi

anxietate, iritabilitate,

depresivă,

şi

părinte

Se

anxios–depresivă.

atât ale anxietăţii,

altele să predomine

factíce

cât şi ale (uneori

prin intermediar

ca sindromul Münchhausen care simulează [activ] boala

(by prin

la copiii

săi.

9.Tulburare Caracterizată

disociativă

de pierderea

propriei identităţi

şi

a

prin transă.

temporară

conştientizării

a

simţământului

mediului

ca şi cum ar fi stăpânit sau forţă. 10. Tulburarea prin accese hiperfagice compulsive (Binge–eating disorder). Variantă a bulimiei nervoase, caracterizată de episoade recurente de hiperfagie înconjurător;

de

o

pacientul acţionează

altă personalitate,

compulsivă,

spirit

fără vărsături

auto–induse

şi fără abuz de

laxative. 11. Tulburare Caracterizată cronică,

de personalitate

prin pesimism,

anhedonie,

depresivă.

nefericire

singurătate.

12. Tulburare Caracterizată

de personalitate

de încăpăţânare,

tărăgănare,

pasiv–agresivă.

ineficienţă

intenţionată,

multiplicate

şi tulburare

(denumită

V. Severitatea

În

tulburării

şi simptomelor

severitatea

subiacentă

negativistă).

sau

de tabloul clinic, de prezenţa

funcţie

semnelor

de agresivitatea

de personalitate

şi de intensitatea

unei tulburări

se poate

absenţa

acestora,

clasifica

cum

după

urmează:

A. Uşoară. Sunt prezente puţine simptome simptom şi

nu

mai mult decât afectarea

sociale

funcţionării

sau

sau

nici

un

a

minoră

ocupaţionale.

simptome sau afectare sever. C. Sever. Simptome numeroase sau deosebit de severe, care rezultă în afectarea marcată a funcţionării sociale sau B. Moderată. Sunt prezente

între uşor şi

funcţională

ocupaţionale.

D.

În

remisiune

tulburării

au

anterior, dar

rămân numai unele din simptomele

E.

În

remisiune

fel de simptome

multiple. Este

un

psihiatric.

determine

sau

ale

în prezent

semnele

tulburării.

nici un sau semne ale tulburării. F. Diagnostice posibil ca pacientul să aibă mai mult decât completă.

singur diagnostic.

obicei, acela

complete

parţială. Criteriile

fost îndeplinite

Nu mai sunt prezente

Diagnosticul

care a cauzat

principal

spitalizarea

sau

este, de

consultul

În unele cazuri, poate să nu fie posibil să se care diagnostic este cel principal, pentru că

fiecare poate să fi contribuit

constituirea

necesităţii

folosi termenul amfetamină

Pentru discuţii Classification

de diagnostic

asociată

într–o

terapeutice.

cu

măsură

În

dual (de

egală la

astfel de cazuri

ex.,

dependenţă

se va de

schizofrenie).

mai detaliate

asupra

of Mental Disorders,

subiectului

Cap 11,

33

p

acestui capitol vezi:

671–704,

în

CTP/VI.

4. Delirium, demenţă,

amnestice

tulburări

cognitive, tulburări

tulburări

şi alte

mintale datorate

unei condiţii

medicale generale I. Privire generală cognitive

Tulburările

ale

semnificative

unor

se

caracterizează

ca

funcţiuni

limbajul şi atenţia. Aceste afectări faţă de starea iniţială.

perturbarea perioadă

conştienţei

cognitive

caracterizează

şi apariţia

de timp. Demenţa

scurtă

deteriorări

prin pierdere

se

definesc

generală

care sunt cauzate neurologică

(de

direct de

ex.,

o

depresie

ce

cum ar

tulburarea

prin

caracterizează

rezultă

tulburare rezultă

tumori de lob frontal). Tulburările

cauzate şi de probleme cranio–cerebrale,

se

amnestice

se

fără alte afectări

dintr–o

drept simptome

ce

prin

într–o

simptomelor

de memorie

mintale

modificări

caracterizează

globale. Tulburările

cognitive. Tulburările medicală

constituie

se

Deliriumul

prin afectări

memoria, judecata,

condiţie

psihiatrice

sau

medicală

în urma

cognitive

unei

pot să fie

fi traumatismele

prin

uz

de substanţe,

toxinele

sau medicaţia. Toate aceste tulburări pot să coexiste (de ex., delirium acut, ca o complicaţie asociată cu o demenţă preexistentă).

II. Evaluare

clinică

necesare

A. Istoric. Sunt documentaţia

adesea date colaterale

din

de la personal şi de la familie.

medicală,

Urmăriţi faţă de funcţionarea

modificările

accentul

pe

medicaţiile

a

droguri de abuz. Includeţi sistemelor

cadrul istoricului.

va pune accentul pe examenul trecute cu vederea celelalte

Se

nu vor

dar

revizuirea

în

organismului

B. Starea somatică. neurologic,

somatice,

utilizate şi

posibilele completă

Puneţi

iniţială.

istoricul medical, simptomele

fi

sisteme. C. Starea psihică. fără

a se rata

Cogniţia

obţinerea

va

fi atent evaluată,

altor informaţii,

în

special

dar

a

celor

legate de aspectul

(prezentarea)

general, dispoziţie,

bolnavului

şi comportamentul

afect, conţinutul

gândirii şi procesele

de gândire. Se

vor căuta cum ar fi:

semnele

1. Afectări

a

nespecifice

intelectuale,

gândirii, lipsa flexibilităţii

de disfuncţie

mnestice

cerebrală,

şi cognitive

intelectuale,

(sărăcie

perseverare,

judecată deficitară).

nivelului conştienţei

2.Modificarea

dimineaţa

într–o

3.Modificare

stare confuzională).

a

personalităţii.

(de

ex.,

trezirea

4.Dezinhibiţie

vorbirii

5.Sărăcia

sau

(inadecvare

de personalitate

trăsăturilor

cu

a

exacerbare

subiacente).

vocabular

şi folosirea

scăzut

de

clişee verbale.

6.Halucinaţii

vizuale semnificative.

7.Dispoziţia

iniţială

poate să fie depresivă,

şi labilă, dar poate să evolueze

poate să fie superficială

8.Afectivitatea D. Evaluarea

depistare

a

[screening]

Mini–Mental

a

va

cogniţiei.

efectua

Se

va

o

sau

plată.

evaluare

de

folosi

State

Examination generală

cognitivă.Se

anxioasă

către apatie.

(MMSE)

cogniţiei.

pentru

a se

obţine estimarea

Scorul de 25 din cele 30 de puncte

posibile sugerează

deteriorarea.

Scorul mai mic de 20 indică

deteriorarea

bine definită

(Tabelul

E. Consultaţia. neurologii

şi alţi specialişti.

managementul

care

4–1).

Lucraţi îndeaproape

cu

Fiţi pregătit

interniştii,

pentru

bolilor

contribuie

F. Investigaţii

la starea bolnavului. paraclinice de laborator

1.Evaluările

hemo–leucograma

completă,

de rutină, incluzând

electroliţi,

folatul din

hematii şi funcţia tiroidiană;

funcţiei

screen pentru

hepatice. Toate sunt

droguri; chimia serică

necesare pentru a

a

depista

o

eventuală

care poate

tratabilă

condiţie

TABELUL

4–1

MINI–MENTAL

Orientare

nu fie uşor de cum ar fi MMSE.

să

la testele de screening

evidenţiat

STATE EXAMINATION

(acordaţi

câte

un punct pentru

fiecare răspuns

corect)

ce an suntem? ce anotimp suntem? 3. ce dată suntem? 4. ce zi a săptămânii suntem? 5. ce lună suntem? 6. ce clădire/spital ne găsim? 7. La ce etaj suntem? 8. În ce oraş/localitate suntem? 9. În ce ţară suntem? (10. În ce stat [din SUA] suntem?) În ce judeţ suntem? Memorare (se înscrie câte un punct pentru fiecare 1.

2.

În În În În În În

corect, maximum trei puncte).

obiect identificat

11. Numiţi secundă

fiecare. Cereţi bolnavului

pacientul învăţa

trei obiecte la interval de aproximativ

greşeşte

un

o

să le repete. Dacă

obiect, repetaţi–le

până când le

va

pe toate.

Atenţie

şi calcul mintal (cotaţi

fiecare răspuns

câte

un punct pentru

corect, până la maximum cinci puncte).

34

câte şapte din

12. Scădeţi alternativă,

cereţi bolnavului

o

sută până la 65 (sau, 1“

să spună „scaun

pe

ca litere

de la sfârşit la început. Evocare

(se acordă

un punct pentru

fiecare răspuns

corect, maximum trei puncte). 13. Cereţi întrebarea

numele celor trei obiecte

învăţate

la

11.

Limbaj

un

14. Arătaţi

creion şi

numească.

Cotaţi

maximum

două

15. Cereţi

Cereţi

corect

pacientului

să le

cu un punct,

puncte. să repete „capra calcă piatra,

bolnavului

piatra crapă–n

un ceas.

fiecare răspuns

patru“ [proba „clasică“,

mai dificilă

decât

sau „copilă compătimitoare“ 2. Dacă repetarea este corectă, se cotează cu un punct. 16. Se cere bolnavului să efectueze o comandă cu trei stadii: „(1) Luaţi hârtia în mâna dreaptă. (2) Împăturiţi hârtia în jumătate. (3) Puneţi hârtia pe podea“. Se cotează câte un punct pentru fiecare stadiu corect, maximum trei echivalentul

din lb. engleză]

puncte. 17. Scrieţi

cu

litere mari „ÎNCHIDEŢI

bolnavului

să citească

punct dacă

a

18. Cereţi

efectuat

şi să efectueze

OCHII“.

Cereţi

sarcina. Cotaţi

un

corect.

pacientului

să scrie

o

propoziţie

la alegere.

Cotaţi

cu un punct

dacă propoziţia

are

subiect, predicat,

complement.

19. Desenaţi

figura de mai jos. Cereţi pacientului

copieze. Cotaţi

un

Mini–Mental

care se

cu

the

permisiune.

la organicitate,

probabilităţi

folosească

bolnavului.

(testarea

psihometrică

mai sensibilă

în

de focalizare

interpretare,

poate să

cooperarea

necesită

necesar

să i

se

precizeze

al evaluării.

craniană,

computerizată magnetică

– este

psihologică)

este standardizată,

îi este

Psihologului

3. Radiografie

rezonanţă

PR.

state of patients for the clinician. J Psychiatr Res

2. Evaluarea

tomografie

intersectează

State. A practical method for grading

1975; 12:189,

domeniul

o

patrulater.

Din: Folstein MF, Folstein SE, McHough

cognitive

să

dacă toate laturile şi toate

şi dacă liniile

sunt păstrate

unghiurile formează

cu un punct

electroencefalogramă

(CT), vizualizare

(RMN), puncţie

(EEG),

prin

lombară,

scintigrafie

cerebrală

şi angiografie,

în

de indicaţii.

funcţie

III. Delirium A. Definiţie.

afectarea globală

Simptomul

a

labilitate

se

în

o

general

la pacienţii

spitalizaţi

dintre pacienţii

din unităţile

general,

antecedente

iraţional

sau

B. Epidemiologie.

ex.,

tulburări

Este

– prezent la circa 10%

cu

(ATI), la

SIDA (AIDS). Bolnavii

de vârstă (copii, vârstnici) sunt mai

un delirium. Bolnavii cu sau de leziuni cerebrale au o mare decât populaţia generală de a face

mai

episod de delirium. C. Etiologie. Deliriumul

(insulte)

violent.

acută reversibilă,

de delirium

probabilitate

considerat

cu

să prezinte

susceptibili

(de

în

iluzii şi

de terapie intensivă

30% dintre bolnavii spitalizaţi din grupele extreme

este

la 20% din arşi, la 30%

dintre toţi bolnavii spitalizaţi,

un

sau

tulburare

dar poate să devină ireversibil.

frecvent

asociază,

halucinaţii

inadecvat, impulsiv,

Este considerat

al deliriumului

de obicei de afectarea

cognitive;

funcţiilor

emoţională,

comportament

caracteristic

însoţită

conştienţei,

calea finală comună cerebrale. Cauzele

insuficienţa

agenţi farmacologici medicamente medicamentele

pe care

poate fi

agresiuni

bolile SNC (de

şi intoxicaţia

sau

oricărei

majore includ bolile sistemice

cardiacă),

convulsive)

a

sau

sevrajul

ex., produse

de droguri de abuz. Orice

le–a luat bolnavul (inclusiv

OTC – over–the–counter,

în vânzare

de

liberă – şi preparatele

cauză potenţială implică

disfuncţia

acetilcolinice. de

pe

şi a transmisiei care proiectează pe tectum şi talamus a fost

reticulată

drept calea majoră

sevraj alcoolic

cu

s–a asociat

a

noradrenergică

simptome.

dorsală

din delirium. Deliriumul

se

cu

substanţe

Elementele

unei condiţii

sau,

medicale

(hiperarousal)

tulburări

în

sau

alterată

a

afectare

de percepţie,

cu

incluzând

severă; inversarea

includă Adams–

incoordonare,

posibil.

ciclului somn–veghe

neurologice

sau

pot să

asociate

disfazie, tremor, asterixis

[semnul

Foley, flapping tremor], ataxie şi apraxie.

E. Investigaţii

medicală

agitaţie

memoriei;

emoţională

Semnele

de

cu

hipoactivare,

auditive, vizuale şi tactile; labilitate

fragmentat.

(Tabelul

alt mod (NAM).

halucinaţii

somn

a

paraclinice.

şi

de

funcţie

– Tabelul 4–3 – şi deliriumul

nespecificat

respectiv, apatie; dezorientare;

vorbire ilogică;

în

(delirium prin

cheie includ conştienţa

hipereactivare

semne

D. Diagnostic,

diagnostichează

4–2), delirium indus de substanţe

sevraj) şi deliriumul

prin

hiperactivitatea

locus coeruleus.

Deliriumul

etiologie: delirium datorat

intoxicaţie

că deliriumul

reticulate

formaţiunii

Calea tegmentară

formaţiunea

implicată

o

trebuie să fie considerate

herbale)

de delirium. Se consideră

Deliriumul

este

cărei cauză trebuie identificată

o

urgenţă

cât mai rapid

1 2

în engleză este „world“. se cere „no ifs, ands, or buts“. când cauza probabilă nu este evidentă,

Cuvântul cerut

În

engleză

36 Atunci instituită

imediat investigarea

bolnavului. anumită

Chiar şi atunci când

cauză

mult decât

un

semnele

se poate

singur factor. Bateria

a

hematiilor,

testele funcţiei

urină, examenul

toxicologic

tomografie

de investigaţii

chimia

trebuie

completă,

sanguină

lombară

(dacă este indicată).

al urinei, EKG, radiografia

computerizată

sau

o

hepatice şi renale, examenul de

toracică,

difuză generalizată

a

identifica

vitale, hemo–leucograma

viteza de sedimentare

trebuie

completă

este posibil să fie implicat mai

aparentă,

să includă

completă,

medicală

a

capului şi puncţia

EEG arată

arii localizate

adesea încetinire

(focare) de

hiperactivitate.

TABELUL

4–2

CRITERIILE

PENTRU

DE DIAGNOSTIC

DELIRIUM

MEDICALE

DATORAT

DSM–IV–TR

UNEI CONDIŢII

GENERALE

a conştienţei (de ex., reducerea clarităţii în mediu) cu scăderea capacităţii de focalizare, menţinere sau comutare a atenţiei. B. Modificare a cogniţiei (cum ar fi deficit de memorie, dezorientare, tulburare a limbajului) sau apariţia unei tulburări de percepţie, care nu pot fi explicate mai bine de A. Tulburare prezenţei

o

demenţă

preexistentă,

constituire. scurtă

de timp (de regulă

pe

fluctueze

sau

sau în curs de se dezvoltă într–o perioadă – ore până la zile) şi tinde să

constituită

C. Tulburarea

parcursul

datele de laborator

tulburarea

condiţii

Din: American

TABELUL

fiziologică

directă

a

somatic

cărora

unei

generale.

Psychiatric

Association.

DC: American

2000,

cu

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

4–3 DE DIAGNOSTIC

CRITERIILE

PENTRU

dovezi potrivit

Manual of Mental Disorders,

ed. Washington, Copyright

furnizează

este consecinţa

medicale

Statistical

zilei. D. Istoricul, examenul

DELIRIUM

DSM–IV–TR

PRIN INTOXICAŢIE

CU

SUBSTANŢE

A. Tulburare mediu)

cu

a

conştienţei

scăderea

(claritate

capacităţii

redusă

de focalizare,

a

prezenţei

în

menţinere,

sau comutare a atenţiei. B. Modificare a cogniţiei (cum ar fi deficit de memorie, dezorientare, tulburare a limbajului) sau apariţia unei tulburări de percepţie, care nu pot fi explicate mai bine de o demenţă preexistentă, constituită sau în curs de constituire. C. Tulburarea se dezvoltă într–o perioadă scurtă de timp (de regulă – ore până la zile) şi tinde să fluctueze pe parcursul zilei. D. Istoricul, examenul somatic

sau

datele de laborator

din punctele

furnizează

dovezi

în

sensul unuia

(1) şi (2):

(1). Simptomele

de la criteriile A şi B

cursul unei intoxicaţii

cu

este legată etiologic

(2). Tulburarea

au

în

apărut

substanţă; de utilizarea

medicaţiei. Din: American

Psychiatric

Association.

Manual of Mental Disorders,

Statistical

ed. Washington,

DC: American

2000,

Copyright

F. Diagnostic

cu

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

diferenţial.

1. Demenţa.

Vezi Tabelul 4–4.

2. Schizofrenia

şi mania. De regulă

a

deliriumului

alterează

semnificativ

rapid fluctuantă

şi nici

nu au evoluţia nu afectează nivelul

conştienţei

sau nu

3. Tulburările lacunară

disociative.

(circumscrisă),

dar

cogniţia. Se pot prezenta

în

absenţa

cu

afectării

amnezie cognitive

globale şi

a

paternurilor

psihomotorii

şi hipnice anormale

ale

deliriumului. G. Evoluţie

şi prognostic.

La pacienţii

episod de delirium rata mortalităţii

23–33%;

rata mortalităţii

este, de regulă, rapidă.

la

care au avut un

la trei luni este de

un an este de 50%. Evoluţia încep să se reducă, de

Simptomele

obicei,

în

trei până la şapte zile de la tratarea factorului

cauzal; dispariţia

poate să necesite două

simptomelor

săptămâni. La unii pacienţi,

deliriumul

poate să dispară

spontan. H. Tratament.

hidratare

Se identifică

Se corectează

subiacentă.

corectă,

hidro–electrolitic,

şi

echilibrului

se

nutriţiei;

optimizează

mediul senzorial

pentru

stimuli descrescuţi

adecvată

tratamentul

cauza

agitaţiei

a

identifică

medicaţia

un

în

stimulării

deprivării

şi, atunci când

cauzatoare;

funcţie

bolnav

cauza

metabolice:

a

se întrerupe

delirium din

tratează

restabilirea

este posibil,

şi creşterea

se

anormalităţile

cu

se

de pacient (de

ex.,

delirium tremens

pentru pacientul

senzoriale).

cu

Pentru

pot fi folosite doze mici de

cu potenţă ridicată (de ex., haloperidol – Haldol 2–5 mg oral sau intramuscular la fiecare 4 ore). Benzodiazepinele (de ex., lorazepam – Ativan 1–2 mg la fiecare 4 ore) pot fi folosite oral sau intramuscular la fiecare patru ore în funcţie de nevoi, putându–se prescrie şi pentru agitaţie, în special la pacienţii cu risc convulsivant (de ex., la bolnavii cu sevraj alcoolic sau antipsihotice

sevraj prin sedative–hipnotice).

IV. Demenţa A. Definiţie.

Demenţa

deficite cognitive

este

multiple,

o tulburare care includ

caracterizată

scăderea

prin

memoriei.

aşa

orientarea,

învăţarea,

concentrarea

situaţia

percepţia,

şi abilităţile

să reprezinte iniţială

funcţionarea.

un

delirium. Funcţiile

limbajul, rezolvarea

inteligenţa,

defectele

nu este

Totuşi, conştienţa

cum este în

o

în

problemelor,

demenţă,

memoria,

judecata,

atenţia,

cere ca

sociale. DSM–IV–TR schimbare

semnificativă

cu Constituie în

faţă de

şi să interfereze

(baseline)

B. Epidemiologie.

sindrom al vârstnicilor.

peste 65 de ani

afectată

afectate includ

În

primul rând

jur de 5% din americanii

de

au 36

demenţă

severă,

iar 15%

au

demenţă

uşoară. Aproximativ

20% din americanii de peste 80 de ani Vârsta inaintată

sfert din bolnavii

este cel mai important

cu

tratabile. O zecime

TABELUL DIFERENŢIEREA

demenţă

suferă

din demenţe

demenţă

severă.

factor de risc. Un

de diferite boli

sunt reversibile.

4–4 CLINICĂ

A DELIRIUMULUI

ŞI DEMENŢEI

a

Elementul Demenţă Elementul

au

Delirium Delirium

Demenţă

Istoric

Boală acută

Debut

Rapid

Durată

Zile–săptămâni

Evoluţie

Fluctuantă

Conştienţă

Fluctuantă

Orientare

Afectată,

cel puţin periodic

Afect

Anxios, iritat

Gândire

Adesea tulburată

Memorie

Memoria

Percepţie

Frecvent

recentă

intens afectată

halucinaţii

(în special

vizuale) Funcţia

psihomotorie

Inhibiţie,

Atenţie

agitaţie,

Ciclu somn–veghe

Somn

şi prezenţă

în

mediu

Puternic

ambele perturbat

afectate

Boală cronică Insidios

(de obicei)

Luni–ani Cronică

progresivă

Normală Iniţial

intactă

Labil, dar de obicei neanxios Descrescută

Afectarea

cantitativ

memoriei

recente şi

a

pe termen

celei

Halucinaţii excepţia

lung

mai puţin frecvente

celor vesperale)

Normală

Ciclu somn–veghe

mai puţin

perturbat

Mai puţin afectate Reversibilitate

a

Adesea

Pacienţii

reversibil

delirium, iar deliriumul

apărut

este frecvent. 4–5

TABELUL

CAUZE ALE DEMENŢEI

Tumori primare

Cerebrale

a

Traumatisme a

Hematoame

Demenţa Infecţii

posttraumatică

(cronice)

Metastatice Sifilis

a

Majoritatea

sunt mai susceptibili

demenţi

a

pe

ireversibile

faţă de

fondul unei demenţe

(cu

Boală Creutzfeldt–Jakob

Complex

SIDA–demenţă

b

c

Cardio–vasculare

Infarct unic

b

multiple

Infarcte

Infarct

a

mare

Infarcte lacunare Boală Binswanger sclerotice

(encefalopatii

arterio-

subcorticale)

Tip hemodinamic

a

Congenitale/ereditare

Boala Huntington

c

metacromatică

Leucodistrofie Psihiatrice

c

primare

Pseudodemenţă

c

Fiziologice Epilepsie

a

Hidrocefalie

cu

presiune

normală

a

Metabolice

Deficite de vitamine

Tulburări

a

metabolice

cronice

Stări anoxice cronice Endocrinopatii

38 Demenţe

a

a

cronice

a

degenerative

Boala Alzheimer

b

Boala Pick (demenţe

tip lob frontal)

b

a

Boala Parkinson Paralizie

supranucleară

Ferocalcinoză

progresivă

cerebrală

idiopatică

c

(boala Fahr)

c

Boala

a

Wilson

Demielinizare c

multiplă

Scleroză

Droguri şi toxine

Alcool

a

Metale

a

grele

Intoxicaţie

cu

oxid de carbon

Medicamente Iradiere

a b

c

a

a

a

Patern variabil

sau

mixt

Patern predominant

cortical

Patern predominant

subcortical.

Tabel de Eric D Caine, M.D., Hillel Grossman, Jeffrey

M.D., şi

M. Lyness, M.D.

TABELUL

4–6.

CRITERIILE PENTRU

DE DIAGNOSTIC

DEMENŢĂ

CONDIŢII

MEDICALE

A. Dezvoltarea manifestări

1.Afectare

unor

DSM–IV–TR

DATORATĂ

UNEI ALTE

GENERALE

deficite

cognitive

multiple,

cu

de la ambele puncte de mai jos:

a

memoriei (descreşterea

capacităţii

de

a

învăţa

noi

informaţii

sau

a evoca

de

informaţii

învăţate

anterior). 2.Una (sau mai multe) din următoarele

tulburări

cognitive:

a.

a

Afazie (tulburare

b. Apraxie (afectarea motorii,

cu toate

c. Agnozie

de

a

efectua

activităţi

că funcţia motorie este indemnă).

(incapacitatea

obiecte,

identifica

limbajului). abilităţii

cu toate

de

a

sau

recunoaşte

că funcţia senzorială

este

indemnă).

d. Perturbarea organizare, B. Deficitele

cognitive

fiecare, afectarea ocupaţionale

executive

funcţionării

(planificare,

abstractizare).

secvenţializare,

de la Criteriile A1 şi A2 cauzează,

a

semnificativă

şi constituie

un

sociale

funcţionării

declin semnificativ

sau un

faţă de

nivel anterior de funcţionare. C. Istoricul, examenul

sau

somatic

furnizează

dovezi potrivit

consecinţa

fiziologică

datele de laborator

cărora tulburarea

directă

a

unei condiţii

generale, alta decât boala Alzheimer cerebro–vasculară traumatică,

(de

ex.,

infecţie

boala Parkinson,

Pick, boala Creutzfeldt–Jakob, normală,

hipotiroidismul,

de vitamină

D. Deficitele

sau

este medicale

boala

HIV, leziune cerebrală

boala Huntington,

boala

cu presiune cerebrale sau deficitul

hidrocefalia

tumorile

B12 ).

nu apar

exclusiv

în

cursul unui delirium.

în

Codificaţi tulburări

comportamentale

Fără perturbarea

perturbarea

însoţeşte

semnificativă

clinic.

de

Notă de codificare: medicală

Parkinson,

Se

pe

generală

traumatism

însoţeşte

o

va

dacă

vreo

perturbare

clinic.

perturbare

ex.,

dacă tulburarea

comportamentală

codifica, de

Axa III (de

cranio–cerebral, boală

de

comportamentului:

se

cognitivă

nu se

unei

clinic:

semnificative

semnificativă

Cu perturbarea

absenţa

comportamentului:

cognitivă

comportamentală

sau

de prezenţa

funcţie

asemenea,

infecţie

boală Parkinson,

Huntington,

condiţia

HIV, boală

boală Pick, boală

Creutzfeldt–Jakob).

Din: American Statistical

Psychiatric

ed. Washington, Copyright

2000,

C. Etiologie.

DC: American

cu

Alte

cauze

Diagnostic

Psychiatric

frecvente

cranio–cerebrale,

imunodeficienţei

(50–60%

(formele

cauză

din cazuri), urmată

de

mixte sunt şi ele frecvente).

includ traumatismele

alcoolul, tulburările

fi bolile Huntington

th

Association,

Vezi Tabelul 4–5. Cea mai frecventă

vasculară

and

text revision, 4

permisiune.

este maladia Alzheimer patologia

Association.

Manual of Mental Disorders,

umane

de mişcare,

cum ar

cu

virusul

(HIV). D. Diagnostic,

semne

şi Parkinson

şi infecţia

şi

simptome.

Defectele

majore din demenţă

orientarea,

memoria,

percepţia,

raţionamentele. personalităţii,

însoţesc

afectului şi comportamentului.

deliruri (30–40%).

se

Demenţa

vasculară,

în

diagnostichează

demenţă

demenţă

şi anxietate

demenţă.

demenţă

altor condiţii

datorată

şi

de etiologie:

funcţie

(DAT/DTA),

(Tabelul 4–6), demenţă

substanţe,

cu

se

Demenţele

din pacienţi)

de depresie

din bolnavii

de tip Alzheimer

generale

(20–30%

Simptomele

sunt prezente la 40–50%

şi

intelectuală

marcate ale

Pot să existe modificări

frecvent de halucinaţii

demenţă

implică

funcţionarea

medicale

persistentă

de

indusă

unor

datorată

38

etiologii multiple şi demenţă E. Investigaţii mai întâi

o

putea să

cauză

potenţial

alte condiţii

identifică

agraveze

investigaţii

demenţei;

semnele

apoi,

altfel

se

ar

este

Bateria de

vitale,

VSH, biochimia

sanguină

serice ale vitaminei B12 şi folatului,

hepatice şi renale, testele funcţiei

tiroidiene, examenul

de urină, toxicologia

radiografia

CT

lombară.

care

(declinul cognitiv

completă,

nivelurile

testele funcţiei

a

tratabile,

de alte boli medicale).

trebuie să includă

hemo–leucograma completă,

reversibilă

medicale

demenţa

adeseori precipitat

NAM. Vezi Tabelul 4–7. Se caută

paraclinice.

toracică,

Tomografia

cu

sau

urinară,

EKG,

RMN cerebral şi puncţie

emisie de foton unic (SPECT)

poate fi folosită pentru evidenţierea metabolismului

F. Diagnostic

şi

cu

legat de vârstă (îmbătrânirea

cognitiv

cu

Se asociază

scăderea

de

capacităţii

a

învăţa

nou

material

a

paternurilor

unele tipuri de demenţă.

diferenţial

1.Declinul normală).

în

cerebral

încetinirea

proceselor

îmbătrânirii normale.

de gândire,

Pe lângă acestea,

ca o consecinţă se manifestă

sindromul 1

hipomneziei evoluţie

2.Depresia. simptome

a

benigne

progresiv

care nu

senescenţei,

manifestă

deteriorativă.

se poate prezenta ca care a condus la

La vârstnici, depresia

de deteriorare

cognitivă,

fapt

folosirea termenului

de pseudodemenţă.

aparent demenţiat,

în

este,

Pacientul

respectiv,

realitate, depresiv

şi răspunde

bine la medicaţia

devin şi depresivi,

ce încep progresivă.

sau

antidepresivă

electroconvulsivantă

pe

la terapia

(ECT). Mulţi pacienţi

cu

demenţă

măsură

să–şi înţeleagă La bolnavii

deteriorarea

cu

demenţă

şi

cognitivă

cu

depresie

asociată

este adesea justificat

un

cu

antidepresive

demenţa

de depresie.

trial terapeutic

Tabelul 4–8 diferenţiază 3.Deliriumul.

Şi deliriumul

se

caracterizează

sau

ECT.

prin

o

afectare

şi

un

cognitivă

globală.

cu

Pacienţii

demenţă

au

adesea

delirium

supra–adăugat.

Demenţa

elementele

manifestă fluctuaţiile

tinde însă să fie cronică

importante

reprezentate

şi

nu

de

rapide,

debutul brusc, deficitul de atenţie, perturbarea

conştienţei,

modificarea

psihomotorie,

perturbarea

nivelului

acută

ciclului somn–veghe

care

TABELUL

delirurile

manifeste,

deliriumul.

4–7

INVESTIGAREA

PARACLINICĂ

COMPREHENSIVĂ

Examenul

sau

şi halucinaţiile

caracterizează

A DEMENŢEI

somatic, incluzând

un examen

neurologic

complet

Semnele

vitale

Examinarea

stării mintale

Mini–Mental

State Examination

(MMSE)

Revizuirea

medicaţiilor

Screen–uri

ale sângelui şi urinii pentru alcool, droguri şi

metale grele Investigaţii

şi nivelurilor

a

fiziologice

Ser: electroliţi/glucoză/Ca

Testele funcţiei SMA–12

medicamentelor

hepatice,

sau un

++,

Mg

++

renale

profil echivalent

al biochimiei

serice

a

Analiza

urinei

Hemo–leucogramă

Testele funcţiei RPR (Rapid FTA–ABS

completă

tiroidiene

(inclusiv

Plasma Reagent

se

(dacă

2

suspectează

Nivelul seric al vitaminei

–

nivelul TSH)

screen seric) o boală a SNC)

B12

Nivelul folatului Corticosteroizi

urinari

a

a

Viteza de sedimentare

Anticorpi antinucleari

a

hematiilor

Gazele din sângele arterial

Screen HIV

anti–DS ADN

a,b

urinari

Porfirobilinogeni Radiografie

a

,

(Westergren)

(ANA), C3 C4

a

toracică

Electrocardiogramă

Examinare CT

sau

SPECT

Puncţie EEG

neurologică

RMN craniană b

lombară

a

a

Testare neuropsihologică a

Acelea

care sunt

somatic.

1

„Uitucelii“.

c

indicate

de istoric şi de examenul

2

Pentru sifilis. b 40 Necesită consimţământ c

în

Poate fi utilă

demenţei

dacă aceasta

nu poate

neuropsihiatrice, Adaptat

din Stoudemire

Recognizing

cu

remitentă

sau

cauzate de hipotiroidism,

evoluţia

poate să fie

Datorită

,

sunt reversibile

(de

deficitul de vitamină

B 12

poate să rămână

cauzei este

cu

prea

instalat deja leziuni cerebrale

în

extinse.

fără cauză identificabilă

este

probabilă

cea

de deteriorare

devenind,

în

(de

4–8

nu

dacă

îi mai recunoaşte

pe

de

s–au

priveşte evoluţia

se poate

lentă. Bolnavul

cele din urmă, incontinent

urină.

TABELUL

nu

tratării tardivă,

În ceea ce ex., DAT),

locuri familiare, pierde capacitatea

bani, mai târziu

cele

deficite reziduale, al căror

ulterior rămâne stabil [neprogredient]

demenţa

ex.,

uremie, hipoxie),

acestor cazuri depinde de rapiditatea

pacientul

rătăci

faptului că

sifilisul SNC, hematoame

cauzei lor. Dacă înlăturarea

curs

fi făcută clinic.

TL.

Geriatrics

Demenţa

stabilă.

jur de 15% din demenţe

subdurale,

speciale.

de alte sindroame

permisiune.

şi prognostic.

G. Evoluţie

în

A., Thompson

and treating dementia.

1981; 36:112,

progresivă,

şi consiliere

diferenţierea

a

mânui

cei din familie,

pentru fecale şi

DEMENŢĂ

VERSUS

Elementul

DEPRESIE

Demenţă

Pseudodemenţă

Vârstă

De obicei vârstnici

Debut

Vag

Evoluţie

Lentă,

Istoric

Boală sistemică

Critica

bolii

droguri de boală

Adesea prezente

a

Examenul

sau

nepreocupat

Absentă,

Semne organice Cogniţie

nocturne

înrăutăţiri

însemnată

Afectare

Deficite constante,

stării mintale

Aproximează,

lacunare

confabulează,

perseverează Subliniază

Dispoziţie Potrivit

Comportament

cu

succese

minore

superficială

sau

cognitivă Cooperare

Cooperant,

CT şi EEG

Anormale

dar frustrat

Nespecifică

Zile–săptămâni Rapidă, zile

chiar

pe

plată

gradul de afectare

parcursul

unei

Tulburare Prezentă,

a

dispoziţiei

suferă

Absente Modificări

Deficite

de personalitate

variabile,

în

diferite

modalităţi

Apatic, „Nu ştiu“

Subliniază

eşecurile

Depresiv

cu

Incongruent

gradul de afectare

cognitivă

Necooperant,

puţin efort

Normale. a

Benzodiazepinele

cognitive

şi barbituricele

ale bolnavului

dement,

în

înrăutăţesc

timp

ce

afectările

[benzodiazepinele]

pe

H. Tratament.

va

suportiv. Se probleme

îl ajută

se

să

depresiv

relaxeze.

Tratamentul

medicale

corespunzător

în

este,

asigura tratarea

concomitente.

nutriţia,

Se

numeroase

orienteze

faţă de ziua din săptămână,

cu

plasarea

şi frecvente

descreşterea

(pacientul

cu succes programe la diminuarea

să îl ajute să

poate să fie necesară

(nursing). Adeseori,

Unele cămine

de activităţi

se

dată, loc, şi timp.

se poate accentua în

cognitivă

„apune“).

care

funcţionării,

într–o casă de îngrijire

deteriorarea

oricăror

asigura

trebuie să îi pună la dispoziţie

elemente

Odată

a

vor

fizice şi activităţile.

exerciţiile

Mediul oferit bolnavului

general, de tip

adecvată

cursul nopţii

au instituit care contribuie

de nursing

de noapte,

acestei probleme.

1.Tratamentul facă faţă şi să

se

psihologic.

pot fi ajutaţi să

Pacienţii

simtă mai puţin frustraţi

şi neajutoraţi

prin terapie suportivă,

terapie de

grup;

referirile către organizaţii

familiile

pot beneficia

ale familiilor

pacienţilor

de

cu

demenţă.

2.Tratamentul

şi benzodiazepinele

farmacologic.

În

general, barbituricele

trebuie evitate, pentru că pot să

înrăutăţească

cogniţia.

Pentru agitaţie

sunt eficiente dozele mici de

antipsihotice

intramuscular 0,25 până

ex., haloperidol 2 mg oral sau sau 1). la 1,0 mg risperidon pe zi, oral Unii (de

clinicieni sugerează

prescrierea

unei benzodiazepine

cu

durată scurtă de acţiune

în scop mg

Halcion 0,25

hipnoinductor oral), dar

cu

(de

ex.,

triazolam –

unor

riscul cauzării

deficite

de memorie suplimentare

V. Demenţa A. Definiţie. reversibile

în

ziua următoare.

de tip Alzheimer Demenţă

cunoscute

(DAT)

progresivă ale demenţei

în care toate cauzele au fost excluse. Are

cu debut tardiv (după vârsta de 65 de ani) precoce (înainte de 65 de ani). Diagnostic, semne şi simptome. Vezi Tabelul 4–9. Epidemiologie. Este cea mai frecventă cauză de

două tipuri –

cu B. C.

şi

debut

demenţă.

DAT constituie

Poate să afecteze

50–60%

din totalul demenţelor.

până la 5% din persoanele

peste 65 de ani şi 15–25%

din persoanele

în

în

vârstă de

vârstă de

peste 84 de ani.

1

Sunt utile şi bine tolerate şi alte antipsihotice

administrate

în

doze mici (de

ex.,

atipice,

olanzapină).

40

Factorii de risc includ sexul feminin, istoricul de

cranian, prezenţa

traumatism

care are

boala. Incidenţa

unei rude de gradul întâi

creşte

cu vârsta.

nursing. D. Etiologie.

au

la 40% din pacienţi concordanţei

Factorii genetici joacă

la gemenii

autosomal

unele cazuri s–a documentat

dominantă.

precursoare a

pentru proteina

Există

o

amiloidului,

21. Neurotransmiţătorii

cromozomul

sunt acetilcolina

asociere

neuronilor

colinergici

acetilcolinei

şi

a

enzimei cheie

colinergice

a

gena pe cel mai

Se consideră

cerebrale

conţin

pe

ale

sintezei ei –

în

Alte dovezi

includ efectele favorabile

favoarea

ipotezei

ale inhibitorilor

şi degradarea suplimentară a cogniţiei care cu anticolinergicele. S–au găsit anumite asupra descreşterii numărului de neuroni care noradrenalină în locus coeruleus. Ar putea fi

asociază

dovezi

că

degenerarea

colinesterazei

se

o

între

din nucelul bazal al lui Meynert,

concentraţiilor

acetilcolintransferaza.

de

implicaţi

şi noradrenalina.

ambii sunt hipoactivi. S–a consemnat

lângă descreşterea

rol; până

este de 43%, faţă de

monozigoţi

În

Down şi DAT. Ar putea fi implicată

sindromul

frecvent

un

DAT

de

istoric familial de DAT. Rata

8% la gemenii dizigoţi. transmitere

cu

Bolnavii

ocupă mai mult de 50% din paturile din căminele

implicate

şi nivelurile

somatostatinei. reglarea

Alte

anormală

a

scăzute

ale corticotropinei

cauze care au

fost

metabolismului

propuse

şi

includ

fosfolipidelor

din

membrana

celulară

TABELUL

4–9

DEMENŢĂ

A. Apariţia

aluminiului.

DE DIAGNOSTIC

CRITERIILE

PENTRU

şi toxicitatea

DSM–IV–TR

DE TIP ALZHEIMER

cu

de multiple deficite cognitive,

(DAT)

manifestări

de la ambele puncte de mai jos: (1) Deficit de memorie

învăţare

a

învăţate

anterior).

informaţiilor

(afectarea

noi

sau

de

capacităţii

evocare a

(2) Una (sau mai multe) din următoarele

de

informaţiilor

tulburări

cognitive:

a. Afazie

a

(tulburare

limbajului).

b. Apraxie (afectarea motorii,

cu toate

c. Agnozie

de

a

activităţi

efectua

că funcţia motorie este indemnă).

(incapacitatea

obiecte,

identifica

abilităţii

cu toate

de

a

sau

recunoaşte

că funcţia senzorială

este

indemnă).

d. Perturbarea organizare,

funcţionării

secvenţializare,

executive

(planificare,

abstractizare).

cognitive

de la criteriile A1 şi A2 cauzează,

afectarea

semnificativă

ocupaţionale

a

şi constituie

funcţionării

un

B. Deficitele

sociale

fiecare,

sau

declin semnificativ

faţă de

nivel anterior de funcţionare. C. Evoluţia cognitiv

se

caracterizează

continuu.

prin debut gradat şi declin

un

D. Deficitele datorează

cognitive

(1) alte condiţii

ale sistemului

deficite progresive

cauzează

ex.,

boală

cerebro–vasculară,

Huntington,

hematoame

presiune normală, (2) condiţii (de

ex.,

de la criteriile A şi B

nu se

nici uneia din cauzele de mai jos:

sistemice

care (de

boală

hidrocefalie

cu

cerebrală);

cunoscute drept

deficit de vitamină

folic, deficit de niacină,

central

boală Parkinson,

subdurale,

tumoră

hipotiroidie,

nervos

ale memoriei şi cogniţiei

hipercalcemie,

cauze de demenţă B12 sau de acid neurolues,

infecţie

HIV);

(3) condiţii

induse de substanţe.

nu apar exclusiv în cursul unui delirium. F. Tulburarea nu este explicată mai bine de o altă tulburare de pe Axa I (de ex., tulburare depresivă majoră, E. Deficitele

schizofrenie).

Codificaţi

pe

baza prezenţei

comportamentale

Fără perturbare cognitivă

nu se

Cu perturbare cognitivă

se

semnificativă

absenţei

de

vreo

semnificativă

unei perturbări

clinic:

comportamentală:

însoţeşte

comportamentală

sau

semnificative

Dacă

tulburarea

perturbare clinic.

comportamentală:

Dacă tulburarea

o perturbare ex., umblatul

comportamentală

însoţeşte

de

clinic (de

fără ţintă,

agitaţie).

subtipul:

Specificaţi

Cu debut

de ani

sau

precoce:

Dacă debutul

are

loc la vârsta de 65

mai puţin.

Cu debut tardiv: Dacă

are

debutul

loc după vârsta de

65 de ani. Notă de codificare:

vor

Axa III. Se importante

va codifica pe Axa Ialte

Se

indica

şi boala Alzheimer, elemente

legate de boala Alzheimer

dispoziţiei

datorată

depresive,

sau

Alzheimer,

bolii Alzheimer,

modificare

a

ex.,

(de

cu

tulburare

a

elemente

personalităţii

datorată

bolii

tip agresiv).

Din: American

Psychiatric

Association.

Manual of Mental Disorders,

Statistical

ed. Washington,

2000,

Copyright

DC: American

cu

Modificările

descrise

and

text revision, 4

Psychiatric

Association,

neuropatologice

neurofibrilare,

granulo–vacuolare.

plăci

Aceste modificări

cu îmbătrânirea normală, dar sunt în creierul pacienţilor cu DAT. patologice se localizează în special parieto– predomină în cea mai mare măsură în

pot apărea şi odată

constant prezente Constatările

temporal şi

th

pentru prima dată de Alois

constau din aglomerări

Alzheimer,

senile şi degenerări

Diagnostic

permisiune.

E. Neuropatologie.

caracteristice,

amigdală,

pe

clinice

hipocamp,

cortex şi creierul anterior bazal.

a

Teoria etiologică

ridicate

aluminiului

toxicităţii

faptul că structurile

patologice

de aluminiu. Diagnosticul

nu poate

clinic de DAT posibilă

sau

bazează

de certitudine

este numai cel histopatologic.

Alzheimer

se

pe

din creier conţin cantităţi al bolii

Diagnosticul

fi decât cel de boală Alzheimer

probabilă.

41 Alte anormalităţi

care

s–au constatat

DAT includ atrofia corticală mărirea

ventriculilor

acetilcolinic explică

de

şi descreşterea

cerebral. Nivelurile

ce

aceşti

pacienţi

medicaţiei

anticolinergice

strategiilor

terapeutice

F. Evoluţie 1.Debut

50–70

cu

la pacienţii

difuză la CT

sau

RMN,

metabolismului

scăzute ale acetilcolinei

sunt foarte sensibili la efectele

au

şi

condus la dezvoltarea

de suplinire

a

colinei.

şi prognostic de regulă

insidios, la

o

persoană

în

vârstă de

de ani; boala este lent progresivă.

2.După

câţiva ani de evoluţie,

sunt adesea prezente

afazie, apraxie şi agnozie.

3.Mai târziu, pacientul şi ale mersului,

care pot

4.Supravieţuirea

cu extreme între G. Tratament.

poate dezvolta tulburări rezulta

imobilizarea

motorii

la pat.

medie este de 8 ani de la debutul bolii,

1şi 20 de ani. Donepezilul

(Aricept), rivastigmina

(Exelon) şi tacrinul (Cognex) colinesterază

în

care au

sunt inhibitori de

fost aprobaţi

de Administraţia

Alimentelor

tratament

şi Medicamentelor

ca

(FDA) din SUA

al bolii Alzheimer. Aceste medicamente

înbunătăţesc

cogniţia

unii pacienţi

cu

Medicamentele

şi încetinesc

boală Alzheimer

sus nu

de mai

subiacent. Tacrinul

se

foloseşte

declinul cognitiv uşoară

modifică

rar,

din

o

hepatice. Vezi Capitolul 25 pentru

la

până la moderată.

procesul morbid

cauza

discuţie

toxicităţii completă

a

acestor agenţi medicamentoşi.

VI. Demenţa

vasculară

A. Definiţie. frecvenţă

Cel de–al doilea tip de demenţă

care

este demenţa

cerebro–vasculară.

demenţa

rezultă

ca

din boala

De obicei,

vasculară

progresează

în trepte,

odată

cu

fiecare infarct cerebral suferit de bolnav. Unii pacienţii

vor

observa

momente specifice când funcţionarea şi, apoi, s–a ameliorat

în

lor s–a înrăutăţit

zilele următoare,

până la

lor

următorul

infarct. Frecvent Infarctele

puţin

sunt prezente

semne

neurologice.

pot fi produse de plăci ocluzive

sau

de

tromboembolism. Constatările

anormalităţi

somatice

pot să includă suflu carotidian,

ale fundului de ochi şi mărirea

ventriculilor

cerebrali. Afectarea

cogniţiei

poate fi lacunară,

unele domenii

rămânând intacte.

semne

B. Diagnostic,

C. Epidemiologie.

demenţelor,

Vezi Tabelul 4–10.

şi simptome.

15–30%

Reprezintă

având frecvenţa

maximă

din totalul

la persoanele

în

vârstă de 60–70 de

ani. Este mai puţin frecventă frecventă

la bărbaţi

decât DAT şi mai

decât la femei. Debutul

are

loc la

o

vârstă mai tânără decât cel al DAT. Factorii de risc includ hipertensiunea,

patologia

cardiacă

şi alţi factori de risc ai accidentelor

vasculare cerebrale

(AVC).

D. Investigaţii

paraclinice.

sau

CT

RMN

vor

evidenţia

infarcte cerebrale. E. Diagnostic

diferenţial

1. DAT. Demenţa

cea

diferenţiat

de

anamneză

de calitate

vasculară

de tip Alzheimer.

Se

privind cursul bolii, consemnând brusc, dacă evoluţia

trepte, dacă

a

fost insidioasă

deficit neurologic.

factorii de risc ai patologiei

Dacă vasculară

a fost sau în

dacă debutul (continuă)

a

fost prezent

imagistică

greu de va obţine o

poate să fie

Se

vasculare

vor identifica se va solicita

şi

cerebrală.

un

bolnav

prezintă

atât

semne va

cât şi de DAT, diagnosticul

de demenţă cel de demenţă

datorată

unor

etiologii multiple.

2. Depresia. depresie

care,

vasculară

Demenţa

eventual, poate

se poate

avea ea

cu o

intrica

însăşi aspect

pseudodemenţial

în acest

(descris anterior

prezentarea cognitive

clinică

deficitelor

reale

(ireversibile) depresia

capitol), [agravând

şi îngreunând evaluarea

ale pacientului].

să producă

semne

Este puţin probabil

ca

de focar. Dacă este

neurologice

prezentă, depresia

atacurile

nu

şi tratată.

trebuie diagnosticată

3. Accidentele ischemice

vasculare

cerebrale

tranzitorii

(AIT).

(AVC) şi

În

general acesta

conduc la tablouri clinice de demenţiere

episoade

scurte de disfuncţie

progresivă.

neurologică

AIT sunt

focală,

cu

durată

mai mică de 24 de

cu cu

ore

(de regulă – 5 până la 15 minute). Bolnavul

AVC complet

excepţia

cerebral,

în

poate să aibă unele deficite cognitive dar,

cazurilor

cu

pierdere

general AVC unice

F. Tratament.

Tratamentul

tratarea cauzei accidentelor terapia

nu

masivă

de ţesut

cauzează

demenţă.

constă din identificarea

vasculare.

şi

Trebuie instituită

hipertensiunii,

diabetului

este suportiv

Tratamentul

şi patologiei

cardiace.

şi simptomatic.

Se pot folosi

medicamente antidepresive,

psihostimulante,

benzodiazepine,

precum

antipsihotice,

dar orice medicament

psihoactiv

şi

poate să

cauzeze efecte adverse

cu

la pacienţii

leziuni cerebrale.

4–10

TABELUL

DE DIAGNOSTIC

CRITERIILE

PENTRU

DEMENŢĂ

A. Apariţia

DSM–IV–TR

VASCULARĂ

de multiple deficite cognitive,

cu

manifestări

de la ambele puncte de mai jos: (1) Deficit de memorie

a

noi

informaţiilor

sau

de învăţare

(afectarea

capacităţii

evocare a

informaţiilor

de

învăţate

anterior). (2) Una (sau mai multe) din următoarele

tulburări

cognitive:

a. Afazie

(tulburare

a

b. Apraxie (afectarea motorii,

cu toate

c. Agnozie identifica

limbajului).

că funcţia

cu toate

a

efectua

activităţi

motorie este indemnă).

(incapacitatea

obiecte,

de

abilităţii

de

a

recunoaşte

că funcţia

senzorială

sau este

indemnă).

d. Perturbarea organizare,

funcţionării

secvenţializare,

executive

abstractizare).

(planificare,

B. Deficitele

cognitive

de la criteriile A1 şi A2 cauzează,

afectarea

semnificativă

ocupaţionale

a

funcţionării

un

şi constituie

fiecare,

sociale

sau

declin semnificativ

faţă de

un

nivel anterior de funcţionare. C. Semne şi simptome

exagerarea plantar în

neurologice tendinoase

reflexelor

de focar (de

profunde,

ex.,

răspuns

extensie,

42 paralizie

pseudobulbară,

scăderea

forţei musculare

laborator

anormalităţi

a

ale mersului,

unei extremităţi)

indicând boală cerebro–vasculară

sau date ex.,

de

(de

infarcte multiple implicând cortexul şi substanţa

albă

care se consideră că se găsesc în legătură etiologică cu tulburarea. D. Deficitele nu survin exclusiv în cursul unui delirium. despre

subiacentă),

în

Codificaţi

de elementele

funcţie

Cu delirium: dacă deliriumul

Cu deliruri: dacă delirurile

predominante:

se

supraadaugă

constituie

demenţei.

elementul

predominant.

Cu dispoziţie (inclusiv

simptomatologice

constituie

separat

depresivă:

tablourile

un

clinice

complete

dacă dispoziţia

care

îndeplinesc

ale episodului

elementul dominant. Nu diagnostic

unei condiţii

medicale

de tulburare

generale.

depresivă

criteriile

depresiv

major)

se consemnează a dispoziţiei datorată

Necomplicată:

sus nu

dacă nici unul din elementele

în

predomină

de mai

tabloul clinic curent. Specificaţi

dacă

este cazul: Cu perturbare

comportamentală

Notă de codificare:

Din: American

Se

pe

cerebro–vasculară,

va

codifica

şi condiţia

Axa III.

Psychiatric

Association.

Diagnostic

ed. Washington,

2000,

Copyright

DC: American

cu

and

text revision, 4

Manual of Mental Disorders,

Statistical

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

VII. Boala Pick

o

Este

demenţă

asemănătoare aproximativ

degenerativă

clinic

a

funcţiilor

(hipersexualitate,

hiperoralitate

în boala Pick temporali se constată

se pune

dezinhibat.

cognitive, sindromul

decât

frecvent

depozite

în

DAT.

numite

majoră

este mai

lobii frontali şi

neuronală,

glioză şi

corpi Pick. Diagnosticul

adesea la autopsie, deşi CT implicarea

În

Lobul

precoce Cu o relativă

Klüver–Bucy

şi placiditate)

atrofie, pierdere

intraneuronale

evidenţieze

ireversibile.

şi pot să apară

implicat

frontale de comportament

păstrare

relativ rară,

primară

DAT. Boala Pick constituie

5% din totalul demenţelor

frontal este puternic

semne

cu

a

sau

RMN pot să

lobilor frontali.

VIII. Boala Creutzfeldt–Jakob Este

o

maladie demenţială

degenerativă

rapid

o infecţie cu prioni. Prionii sunt o proteină replicativă care cauzează o serie de maladii spongiforme. Prionii se pot transmite prin utilizarea de dura mater sau de transplanturi corneene contaminate sau prin ingestia de carne de la vite infectate cu encefalopatia spongiformă bovină. De obicei debutul are loc la un pacient în vârstă de 40–60 de ani. Primele semne ale bolii pot fi acuze somatice vagi sau senzaţii neprecizate de anxietate. Alte semne includ ataxie, semne cauzată

progresivă,

extrapiramidale,

adesea tresăriri

de

coreoatetoză

şi dizartrie.

şase până la 12 luni după diagnostic. corticală

şi cerebelară.

În

aspect EEG caracteristic,

activitatea

mioclonice.

de unde ascuţite

în

în

CT arată atrofie

stadiile mai tardive

care

apare un

constă de obicei dintr–un

patern vârf–undă bilateral sincron, complexelor

Sunt prezente

mioclonice. De obicei boala este fatală

care

lasă loc mai târziu

sincrone trifazice;

vârfuri poate să corespundă

Nu există tratament

tresăririlor

cunoscut.

IX. Boala Huntington

A. Definiţie. penetranţă

mişcări

Boală

completă

coreo–

genetică

autosomal

(cromozomul

dominantă

4), caracterizată

cu prin

atetozice

şi demenţă.

suferă de maladia

a

de

cu un

Persoanele

Huntington

au o

părinte

care de 50%

probabilitate

face şi ele

boala. B. Diagnostic.

în

Debutul

persoane a avut deja

survine, de regulă,

vârstă de 30–50 de ani (frecvent,

la

pacientul

copii).

Mişcările

elemente

pacientului

apar, în

coreiforme

ce în ce adesea cu

din

mai

severe.

psihotice.

În

general, primele şi devin

se

Demenţa

stadiile iniţiale,

poate să descrie demenţa

mai târziu,

manifestă

familia

ca pe o

a

modificare

personalităţii.

Trebuie căutate

antecedentele

familiale

de maladie

Huntington.

C. Simptome

psihiatrice

şi complicaţii

1. Modificări

de personalitate

2. Simptome

schizofreniforme

3. Modificări

ale dispoziţiei

4. Prezentarea

ca

D. Epidemiologie.

pe an

(25%).

(50%).

cu debut brusc apare demenţă.

demenţă

5. La 90% din bolnavi

cazuri

asociate

(25%).

Incidenţa

la 100.000

(25%).

este de două până la şase

persoane.

Peste 1000 de cazuri

au

putut fi legate genealogic

de doi fraţi,

care au

imigrat

Island, statul New York, din Anglia. Incidenţa

în

Long

este egală

la bărbaţi

şi

femei. E. Fiziopatologie. extensivă

în

special

cu

Atrofie cerebrală

a

ganglionilor

implicarea

bazali şi

a

nucleului

caudat. F. Diagnostic

diferenţial.

apar primele, sunt sau ticuri

lipsite de importanţă.

cu

Iniţial,

psihică

o

coreiforme

cu spasme

habituale

până la 75% din bolnavii

sunt diagnosticaţi

maladie Huntington

suferind de

Dacă mişcările

adesea confundate

eronat

ca

boală

primară.

Elementele

boală de DAT sint incidenţa

care

diferenţiază

a

ridicată

această

depresiei şi

psihozei şi prezenţa 43

tulburărilor

de mişcare

G. Evoluţie

şi prognostic.

duce, de regulă,

clasice de tip coreo–atetozic.

la exitus

ani după diagnosticare.

E. Tratament. devină

necesară

tratamentul depresiei

potenţă

este frecventă.

progresiunea

instituţionalizarea

şi

de 15 până la 20 de

Sinuciderea

cu

simptomatic

se pot

Simptomele

Odată

este progresivă

Evoluţia

în termen

coreei, poate să

bolnavului.

al insomniei,

folosi benzodiazepine

anxietăţii

Pentru şi

şi antidepresive.

se pot trata cu antipsihotice cu sau cu antagonişti serotonină–dopamină.

psihotice

ridicată

Cea mai importantă

intervenţie

este consilierea

genetică.

X. Boala Parkinson A. Definiţie.

Tulburare

de obicei tardiv bradikinezie, pilulei“,

pe

tremor de

facies fijat (ca

intelectului

repaos, tremor de o mască imobilă),

este frecventă,

demenţi.

Epidemiologie.

cu

mişcărilor,

mers cu târârea picioarelor.

roată dinţată,

devenind

a

idiopatică

parcursul vieţii, caracterizată

40–80%

Depresia

Prevalenţa

debut

prin

tip „semnul

în

rigiditate

Afectarea

dintre bolnavi

este extrem de frecventă. actuală

în

emisfera

B.

vestică

este de 200 de cazuri la 100.000 de locuitori. C. Etiologie. La majoritatea Constatările

celule

în

pacienţilor

caracteristice

substantia

degenerarea

rămâne necunoscută.

sunt scăderea

nigra, descreşterea

tracturilor

dopaminergice.

poate fi cauzat de traumatismele şi de

o

substanţă

tetrahidropiridina

contaminantă,

de

numărului

dopaminei

şi

Parkinsonismul

cranio–cerebrale

repetate

N–metil–4–fenil–1,2,3,6

(MPTP), din heroina sintetică

fabricată

ilicit. Levodopa (Larodopa) este un precursor al care se asociază frecvent cu carbidopa (Sinemet), un inhibitor al dopa decarboxilazei, pentru a creşte nivelurile cerebrale ale dopaminei. În asociere sinergică cu L–dopa se mai foloseşte şi amantadina (Symadine). Unii chirurgi au încercat să implanteze ţesut medulosuprarenal în creier, pentru a produce dopamină, D. Tratament.

dopaminei

cu

rezultate

sau

cu

este tratabilă

echivoce. Depresia

antidepresive

ECT.

XI. Alte demenţe

Vezi Tabelul 4–5. Alte demenţe

includ

bolii Wilson, paraliziei supranucleare,

presiune

normală

tumorilor

cele datorate

cu

ataxie, incontinenţă),

(demenţă,

cu

cerebrale, bolii

pe

hidrocefaliei

corpusculi

Levy şi bolii

Binswanger. Cauzele

sistemice

ale demenţei

tiroidiană,

patologia

hipofizară

Cushing),

insuficienţa

extracorporală,

cauzează

cu

,

hepatică,

hemodializa

deficitul de acid nicotinic

cei trei D: demenţă,

de vitamină

includ patologia

(bolile Addison şi

B12

dermatită,

renală

(pelagra diaree), deficitul

deficitul de folat, infecţiile,

intoxicaţiile

metale grele şi abuzul cronic de alcool.

TABELUL

4–11 DE DIAGNOSTIC

CRITERIILE

PENTRU

TULBURARE

UNEI CONDIŢII

DSM–IV–TR

AMNESTICĂ

MEDICALE

DATORATĂ

GENERALE

A. Dezvoltarea unui deficit de memorie, manifestat prin afectarea capacităţii de a învăţa informaţii noi sau prin incapacitatea

de

a evoca

informaţii

B. Tulburarea

de memorie

semnificativă

a

funcţionării

cauzează sociale

învăţate

anterior.

afectarea

sau

ocupaţionale

şi

un

constituie

declin semnificativ

un

faţă de

nivel anterior

de funcţionare. C. Tulburarea

de memorie

unui delirium

sau

D. Există

a

unei condiţii

medicale

generale

sau

datele

fiziologică

(inclusiv

fizice).

Tranzitorie:

dacă afectarea

memoriei durează

o

lună

mai puţin. dacă afectarea

Cronică:

o

cursul

dacă este cazul:

Specificaţi

sau

somatic

este consecinţa

că tulburarea

traumatismele

în

survine exclusiv

dovezi din istoric, examenul

de laborator directă

nu

al unei demenţe.

memoriei durează

mai mult de

lună.

Notă de codificare:

medicale datorată

generale

şi condiţia

Din: American Statistical

denumirea

ex.,

Axa I, de

traumatismului

codificaţi

medicală

generală

Association.

Manual of Mental Disorders,

2000,

XII. Tulburarea

A. Definiţie.

DC: American

cu

condiţiei

tulburare

cranio–cerebral;

Psychiatric

ed. Washington, Copyright

Includeţi

pe

de

pe

amnestică

asemenea,

Axa III.

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

Association,

permisiune.

amnestică

Afectare

a

memoriei recente,

pe termen

th

scurt şi

pe termen

specifice

lung, atribuită

domenii ale cogniţiei B. Diagnostic,

se

sau

– medicament

unei etiologii organice

boală

medicală.

În

celelalte

este normal.

pacientul

semne şi simptome. Tulburările amnestice în funcţie de etiologia lor: tulburare

diagnostichează

ce

amnestică

dintr–o

rezultă

(Tabelul 4–11), tulburare

substanţe

şi tulburare

condiţie

amnestică

medicală

generală

persistentă

indusă

de

NAM.

amnestică

cea mai frecventă care se asociază cu

C. Etiologie. Vezi Tabelul 4–12. Forma

se

datorează

dependenţa traumatisme

deficitului

de tiamină

de alcool. Mai poate să apară după cranio–cerebrale,

hipoxie, infarcte şi encefalita Tipic, orice

procese care

diencefalice

şi temporale

fornixul, hipocampul)

intervenţii

cu

lezează

anumite

mediale (de

pot să

chirurgicale,

virus herpes simplex.

cauzeze

ex.,

structuri

corpii mamilari,

tulburare

amnestică.

44

TABELUL CAUZELE

4–12 PRINCIPALE

ALE TULBURĂRILOR

AMNESTICE Condiţii

medicale

Deficitul

sistemice

de tiamină

(sindromul

Korsakoff)

Hipoglicemia

Condiţii

cerebrale

primare

Convulsii Traumatisme

cranio–cerebrale

(închise

sau

penetrante)

Tumori cerebrale

(în special talamice

şi de lob

temporal)

Boli cerebro–vasculare

(în special afectările

talamice şi

de lob temporal). Proceduri

chirurgicale

Encefalită

cu

Hipoxia

(inclusiv

cu

intoxicaţia Amnezia

cerebrale

virusul herpes simplex

tentativele

de

spânzurare

neletale şi

oxid de carbon)

globală

tranzitorie

Terapia electroconvulsivantă

multiplă

Scleroza Substanţe

Alcool Neurotoxine Benzodiazepine Numeroase eliberează

(şi alte sedative–hipnotice)

produse

medicamentoase

D. Diagnostic

Amnezia

diferenţial.

tabloul clinic al deliriumului tulburări

cogniţiei.

implică

alterări

amnezic

Bolnavii

cu

în

tulburări

dar aceste

multe alte domenii ale

este inconstant disociative

de a–şi fi pierdut

persoană)

se

face parte şi din

şi demenţei,

factice pot să simuleze

Tulburările

deficitul

mare

OTC (care

la cerere).

orientarea

amnezia, dar

(variabil, contradictoriu).

au o

probabilitate

autopsihică

şi pot să aibă deficite de memorie

mai

(la propria mai selective

cu

decât cei

tulburările

tulburare

Pe de altă parte,

amnestică.

disociative

se

asociază

frecvent

cu

evenimente

de viaţă stresante din punct de vedere emoţional,

cu

legătură relaţii

bani, sistemul legal

sau

probleme

în

ale unei

interpersonale.

E. Tratament. posibil,

se

medicale

cauza tulburării în caz contrar, se instituie (de ex., lichide, susţinerea

Se depistează

tratează;

suportive

şi, dacă este proceduri

tensiunii

arteriale).

XIII. Amnezia A. Episoade

globală

bruşte

tranzitorie

de amnezie

în toate

profundă

modalităţile.

B. Pacientul este îndepărtată

pe

deplin conştient

C. Survine, de obicei,

vârsta

a

(alert), memoria

este intactă.

spre

sfârşitul vârstei medii

sau

la

treia.

D. Durata obişnuită

este de câteva

E. După episod pacientul

ore.

este nedumerit

şi confuz, putând

pe alţii despre cele întâmplate. F. Se asociază, de obicei, cu patologia cerebro–vasculară, dar şi cu condiţii medicale episodice, de ex., crize convulsive. să–i întrebe

repetat

XIV. Tulburări

mintale datorate

unei condiţii

medicale

generale Tulburările

de acest fel

se

caracterizează

prin prezenţa

unei condiţii traumatism psihiatrice (Condiţia

medicale cranian)

ex.,

(de

sau

(de

care

medicale

medicale

generale

personalităţii;

cu

aseamănă

se

(fără cauză

simptomele

de prim plan clinic

în

organică),

se

pe

ale SNC şi datorate

includ tulburările anxioase

cu

şi hipnice;

sexuală.

respective

funcţională

organic specific;

codifică

tulburări

şi disfuncţia

diagnosticele

se

stări de carenţă

Printre tulburările

psihotice, dispoziţionale,

modificarea

se

respective

conjunctiv,

efectele toxice ale medicaţiei.

amnestice,

direct simptomele

includ endocrinopatii,

(deficit), boli ale ţesutului

unei condiţii

boală cerebro–vasculară,

catatonie, depresie, anxietate).

condiţiile

Axa III). Cauzele

ex.,

cauzează

Acestea

de etiologie

excepţia

datorează

faptului că

unui factor

alte domenii ale cogniţiei

pacientul

este normal. XV. Alte tulburări A. Tulburări

bazali

care se

care

cauzează

degenerative.

asociază

sindroame

Tulburări

frecvent

cu

psihiatrice

ale ganglionilor

tulburări

de mişcare

şi

depresie, demenţă

sau

psihoză:

1. Boala Parkinson 2. Boala Huntington

– vezi discuţia – vezi discuţia

3. Boala Wilson – boală autosomal

în

distrugerea

nucleilor

anterioară. anterioară.

recesivă

ce

rezultă

lenticulari.

4. Boala Fahr – tulburare

ereditară

rară implicând

calcifierea

şi distrugerea

ganglionilor

bazali.

B. Epilepsia

1. Sunt prezente episoadele

confuzionale

ictale şi

postictale.

2. Prevalenţa

în

psihozei

epilepsie este de 7%.

45

este de trei până la şapte ori mai frecventă

3. Epilepsia

la bolnavii psihotici.

pe

4. Prevalenţa

viaţă

a

psihozei la epileptici este de

10%.

5. Convulsiile

trebuie diferenţiate

de pseudoconvulsii

(Tabelul 4–13).

6. Epilepsia

de lob temporal (ELT):

a.ELT este tipul de epilepsie produce

simptome

b.Implică

cel mai susceptibil

de

a

psihiatrice.

adesea psihoză

asemănătoare

schizofreniei

(schizophrenia–like).

c.Adesea

se

greu

deosebeşte

de schizofrenia

cu

agresivitate. d.Prezintă

o

aure

boală funcţională

variate şi complexe,

(de

ex.,

halucinaţii,

care pot

să imite

depersonalizare,

derealizare). e.Poate să includă senzaţii

viscerale (de

automatisme,

ex.,

efecte autonome

aură epigastrică,

sau „agitaţia“

stomacului,

salivaţie,

şi

„strângerea“

eritem, tahicardie,

ameţeală).

f.Experienţe

halucinaţii,

perceptuale

depersonalizare,

ex.,

alterate (de senzaţia

de

a

distorsiuni,

fi departe de

mediu,

senzaţia

că

un anumit lucru are o vu, jamais vu).

g.Halucinaţiile

se pot sau

gustative

însoţi de plescăit

h.Tulburări

sunt frecvente şi

şi olfactive ţuguiere

sau

subiective

i.Experienţe

sau

sau

de deglutiţie

mişcări

frică

semnificaţie

déjà

particulară,

de

a

buzelor, masticaţie

a gusta.

ale gândirii şi memoriei.

afective intense, cel mai frecvent

de

anxietate.

C. Tumori cerebrale

1. Semne neurologice,

cefalee, greaţă,

vărsături,

convulsii, deficit vizual, edem papilar, sunt posibile practic orice simptome psihiatrice.

2. Simptomele

sau

intracraniene

se

datorează

efectelor

adesea creşterii

de masă, şi

nu

presiunii

efectelor

directe

ale tumorii.

3. Ideaţia

de sinucidere

bolnavi, de regulă

în

este prezentă

la 10% din

cursul paroxismelor

de cefalee.

rar întâlniţi în practica psihiatrică 1, majoritatea pacienţilor cu tumori cerebrale au simptome psihiatrice: 4. Deşi

a.Tumorile

lente produc

modificări

de personalitate.

b.Tumorile

rapide produc modificări

cognitive.

5. Tumori de lob frontal – depresie, afect nepotrivit, dezinhibiţie,

demenţă,

tulburări

de coordonare,

simptome

psihotice.

cu

adesea

Sunt confundate primare; frecvent

semnele

demenţe

neurologice

degenerative lipsesc. Poate să

existe incontinenţă

urinară

sau

fecală.

6. Tumori de lob temporal – anxietate, halucinaţii epilepsie

(în special gustative

depresie,

şi olfactive), simptome

de

de lob

temporal, psihoză

asemănătoare

schizofreniei.

7. Tumori de lob parietal – mai puţine simptome psihiatrice

(anosognozie,

confundate

cu

8. Chisturi coloide –

în

ventriculul

apraxie, afazie); pot fi

isteria.

care nu sunt

tumori. Se localizează

al treilea şi pot să comprime

diencefalul.

Pot să

producă modificare

depresie, psihoză,

a

personalităţii.

labilitate

a

dispoziţiei

Clasic, produc

şi

cefalee

intermitentă dependentă

de poziţie.

D. Traumatismele

1. Gamă

cranio–cerebrale

2. Durata dezorientării

în

privinţa

[head trauma]

largă de tablouri clinice acute şi cronice.

prognosticului.

constituie

un

ghid aproximativ

3. Imagistica

contrecoup 4.

În

cerebrală

evidenţiază

leziunea

clasică

de

edemul acut.

(contralovitură),

stadiul acut – amnezie

(amnezia

posttraumatică

se

retragere comportamentală,

remite adesea brusc), agitaţie, psihoză

(psihoză

posttraumatică

acută),

5. Cronic – amnezie, psihoză,

a

modificare

personalităţii

care

6. Factori premorbidă,

a

dispoziţiei,

şi (rar) demenţă.

influenţează

epilepsia

delirium. tulburare

evoluţia

– personalitatea

foarte intens capacitatea

(afectează

de muncă),

mediul, litigiile [despăgubiri,

pierderile

culpă etc], repercusiunile

ale traumatismului,

emoţionale

răspunsul

faţă de

din

sfera intelectului

şi gradul şi localizarea

leziunilor

cerebrale.

7.

În

general, mecanismele

bolnavului

într–o

pot să afecteze,

în

de coping (adaptare)

ale

cele din urmă, evoluţia

măsură

mult mai

mare

decât amploarea

reală

a

leziunilor

cerebrale. E. Tulburări 1. Scleroza

a.

demielinizante multiplă

Mai frecventă

b. Modificările

c.

Depresia

se

în

emisfera

psihiatrice

constată

nordică.

sunt frecvente

din perioada

(75%).

iniţială

a

evoluţiei. d. Mai târziu, odată survin dezinhibiţie

cu

implicarea

lobului fronatal,

şi simptome

maniforme,

inclusiv

intelectuală

este frecventă

euforie.

e.

Deteriorarea

la uşoara

diminuare

f. S–a raportat

a

(60%), de

memoriei până la demenţă.

psihoză,

dar ratele acesteia

nu sunt

clare.

g.

Isteria este frecventă,

mai ales

în

fazele târzii ale

bolii.

h. Simptomele

sunt exacerbate

de traumele

fizice şi

emoţionale.

1

Nu peste tot

funcţionează

sau

în

lume „filtrarea“

bine, astfel că,

mai puţini –

pe

pacienţilor

somatici

alocuri, unii – mai mulţi

pot să ajungă, totuşi, la psihiatrie.

46

i. Din investigaţiile

paraclinice

trebuie să facă parte şi

RMN.

2. Scleroza a.Boală

laterală progresivă

atrofii musculare

amiotrofică rară,

asimetrice.

nemoştenită,

care

cauzează

a tuturor

b.Atrofie

muşchilor,

cu

celui

excepţia

cardiac şi ai celor oculari.

c.Deteriorarea

celulelor din coarnele anterioare

ale

măduvei. d.Rapid

progresivă,

de obicei letală

în

decurs de patru

ani.

rară. Pacienţii

concomitentă,

e.Demenţă

pseudobulbară

cu

paralizie

pot să manifeste labilitate emoţională.

F.

Boli infecţioase

1. Encefalita

herpetică

Tipul cel mai frecvent

(virusul herpes

de encefalită

simplex).

locală; afectează

de

obicei lobii frontal şi temporal. Tulburare

de infecţia

SNC

cu

neuropsihiatrică

virusul herpesului

produsă

simplu.

Simptomatologia

implică gustative,

adesea anosmie, halucinaţii modificări

de personalitate

olfactive şi şi comportament

bizar şi psihotic; de

regulă,

debutul este brusc

sau

rapid. (Infecţia

poate să ducă la microcefalie,

naşterii

retardare

în

cursul

mintală,

calcifieri intracraniene

a.

şi anormalităţi

Investigaţii

paraclinice.

oculare). Modificările

patologice

ale EEG din cursul fazei acute includ reducerea (încetinirea) frecvenţelor

(difuză

sau

localizată)

şi unde ascuţite

hipervoltate

în

regiunile

temporale.

CT, RMN şi SPECT

relevă frecvent

în

sau

structurale

modificări

fluxului sanguin

în

lobii temporali şi

reduceri

ale

regiunile

orbito–frontale. b. Tratament.

tratamentul

cu

Dacă

precoce,

este instituit

arabinoziladenină

reduce mortalitatea

şi

morbiditatea.

2. Encefalita

a.

rabică

de incubaţie

Perioadă

b. Simptomele

de

zece

includ nelinişte,

un an.

zile până la

hiperactivitate

şi

agitaţie.

c.

Hidrofobie

– frica intensă

la până la 50% dintre pacienţi.

de

a

bea apă

se

întâlneşte

Frica este cauzată

de

spasmele

laringiene

şi diafragmatice

intense

care apar

atunci

când bolnavul bea. d. Boala este letală

în

decurs de zile până la

săptămâni de la manifestare.

3. Neurosifilis

a. Apare

(paralizia

cu

Treponema.

se

întâlneşte mai frecvent,

b. A devenit

c.

generală)

după 10 până la 15 ani de la infecţia

De regulă

4. Meningita

rar

de când există penicilina,

în

sunt afectaţi cronică

asociere

cu

dar

SIDA.

lobii frontali.

primară

acum

a.

Se întâlneşte

b. Cauzele tuberculosis,

c.

în

cu

asociere

SIDA.

sunt Mycobacterium

obişnuite

Cryptococcus

şi Coccidia.

uzuale includ afectarea

Simptomele

memoriei,

confuzie, febră şi cefalee.

5. Panencefalita

a.

Boală

a

sclerozantă

subacută

primei copilărie,

cu raport

(PESS)

de

băieţi–fete

3:1. b. Debutul urmează

c.

vaccinului

rubeolic.

pot fi modificări

temper tantrums

comportamentale,

insomnie,

sau

infecţiei

iniţiale

Simptomele

(„crize

de nervi“),

halucinaţii.

d. Evoluează

către

deteriorare

intelectuală.

e.

în

Sfârşitul,

mioclonus,

ataxie, convulsii şi

unul până la doi ani, constă din comă

şi deces.

G. Tulburări

imunitare

1. SIDA. Tulburarea contemporană.

2. Lupus eritematos a.Este

a

una

imunitară

Vezi Capitolul

sistemic

(diseminat)

din bolile autoimune

SNC (printre celelalte

se

din societatea

majoră

5.

cu

(LED)

implicarea

includ poliarterita

directă

nodoasă

şi

arterita temporală).

b.Simptomele apară

precoce.

mintale sunt frecvente

(60%) şi pot să

c.Simptomele

mintale

nu au vreun aspect sau patern

specific.

d.Deliriumul e.Depresia

elementele

este sindromul mintal cel mai frecvent.

psihotică

este mai frecventă

decât

schizofreniforme.

f.Poate să evolueze g.Convulsiile

către demenţă.

sunt frecvente

(50%), incluzând crize

de tip grand mal şi de lob temporal. h. Se întâlnesc tulburări

cu

i.Tratamentul complicaţii

Tulburări

psihiatrice,

foarte diverse.

poate să inducă alte

incluzând psihoză

şi manie. H.

endocrine

1. Tulburări

a.

de mişcare

corticosteroizi

tiroidiene.

Hipertiroidismul (1) Poate să

agitată,

cauzeze

manie, halucinaţii,

(2) Simptome pierdere

confuzie, anxietate

deliruri şi afectări oboseală,

frecvente:

în greutate cu

poftă de

mâncare

şi depresie

cognitive.

fatigabilitate,

crescută,

tremurături, palpitaţii.

b. Hipotiroidismul

(1) Mixedemul hipomanie,

poate să

halucinaţii,

cauzeze paranoia, depresie, a gândirii şi delirium

lentoare

(„nebunia mixedematoasă“).

47

(2) Simptomele

în

includ creşterea

somatice

greutate; păr subţire, uscat; intoleranţă

a

frigului;

voce

îngroşată;

hipoacuzie.

(3) După tratamentul dintre pacienţi

rămân

cu

10%

hormonal de substituţie,

afectări

neuropsihiatrice

reziduale. (4) Hipotiroidismul

asemene cu

subtil, subclinic, poate să

de dispoziţie

tulburările

refractare

se

la

tratament.

c. Tulburări cauzează

paratiroide.

Hipoparatiroidismul

hipercalcemie.

(1) Poate să rezulte

în

delirium şi modificare

a

personalităţii.

(2) Se pot întâlni, de musculară

(3) Simptomele cataractei,

creşterea

asemenea,

slăbiciune

şi reflexe diminuate.

convulsii,

de hipocalcemie simptome

includ apariţia

extrapiramidale

şi

presiunii

intracraniene. 3. Tulburări

a.

suprarenale

Boala Addison – Insuficienţa

suprarenală.

(1) Cauzele

sunt atrofia cortico–

(adreno–)

cele mai frecvente

suprarenală

micotică (fungică).

sau

tuberculoza

ori infecţia

pot să prezinte apatie, iritabilitate,

(2) Pacienţii

şi depresie.

fatigabilitate

(3) Rar

apare

sau

confuzie

cu

(4) Tratamentul

psihoză.

sau

cortizon

este, de

echivalente

obicei, eficient. b. Sindromul

Cushing

(1) Producerea tumoră

(2) Cauzează depresie

agitată

sau

tulburare

secundară

în

tronculară,

facies

[gibozitate

adipoasă

somatice

a

superioară

„cocoaşă

de bizon“

spatelui], vergeturi (striaţii

cu

uşurinţă

a

echimozelor.

metabolice

1. Cauză frecventă

în

–

includ obezitatea

„lună plină“,

purpurii), hirsutism şi apariţia

2. Se ia

dispoziţiei

psihoză.

(4) Constatările

I. Tulburări

a

poate să prezinte deficite de memorie,

redusă,

în partea

o

prin hiperplazie.

şi, adesea, sinucidere.

(3) Pacientul

concentrare

de cortizol, de către

excesivă

adreno–corticală

a

disfuncţiilor

consideraţie

recente şi rapide

a

în

organice

prezenţa

cerebrale.

unei modificări

comportamentului,

gândirii şi

conştienţei.

3. Encefalopatiile

metabolice

pot să

progreseze

de la

delirium la stupor, comă şi deces.

4. Encefalopatia ale memoriei,

hepatică

personalităţii

poate să

cauzeze

şi abilităţilor

modificări

intelectuale.

Modificările

se pot

conştienţei

întinde

de la somnolenţă

comune

la comă. Caracteristicile

la apatie şi

includ asterixis

[flapping tremor],

hiperventilaţie

şi anormalităţi

5. Uremia – afectări Simptomele

conştienţei.

tresăriri

ale muşchilor

6. Encefalopatia endogen

includă

orientării

şi

sunt neliniştea,

asociate

senzaţia

care se

de insecte mişcă,

EEG.

ale memoriei,

şi sughiţ

sau exogen

persistent.

– cauzată

hipoglicemică de insulină.

de excesul

Simptomele

pot să

greaţă,

transpiraţii, aprehensiune

tahicardie,

senzaţie

şi halucinaţii.

de foame, nelinişte,

Uneori

se

instalează

demenţă

reziduală persistentă.

7. Porfiria acută intermitentă dominantă

a

biosintezei

– tulburare

hemului (hematinei

autosomală 1), ce rezultă

în acumularea

de porfirine.

Debutul

se

produce

între

vârstele de 20 şi 50 de ani; sunt afectate mai mult femeile.

Triada simptomatică polineuropatie psihiatrice labilitate

constă din dureri abdominale, motorie şi psihoză.

Alte simptome

includ anxietate, afectivă

şi depresie.

Barbituricele

pot să

sau

precipite

agraveze

să

contraindicate.

1. Deficitul de niacină

a.

Se asociază

nutriţional

care se

cu

astfel că sunt

tulburarea,

J. Deficienţe

nutriţionale

(acid nicotinic)

o

pelagra,

cu

asociază

boală prin deficit

dietele vegetariene,

abuzul

de alcool, sărăcia.

b. Cei trei d: demenţă,

c. Alte neuropatii

simptome:

d. Răspuns

bun la tratamentul

o

demenţă

2. Deficitul de tiamină

neurologice

b. Sindromul

sau

dependenţa

c.

cu

sărăciei

acid nicotinic,

dar

B 1) familiale; cauzează

şi cardio–vasculare.

Wernicke–Korsakoff

cronică

Simptomele

– cauzat de abuzul

de alcool.

includ apatie, iritabilitate,

şi, dacă deficitul este prelungit,

depresie

depresie,

permanentă.

(vitamina

Beri beri – secundară

simptome

diaree.

insomnie,

periferice.

bolnavul poate să aibă

a.

dermatită,

iritabilitate,

anxietate,

deficit

sever

de

memorie. 3. Deficitul de vitamină

a.

Cauzat

B12

de incapacitatea

mucoasei

gastrice

de

secreta factorul intrinsec. b. Anemie (anemia

c.

macrocitară

megaloblastică

cronică

pernicioasă).

Modificări

neurologice

la 30% din bolnavi.

d. Apatia, depresia, iritabilitatea

sunt frecvente.

a

e.

Encefalopatie

şi simptomelor

cu

asocierea

psihotice

f. Terapia vitaminică

poate

evoluţiei

neurologice.

deliriumului,

(„nebunia“

parenterală

să oprească

demenţei

megaloblastică).

evoluţia

la începutul simptomelor

K. Toxine

1.Plumb. Colici abdominale, saturnină.

encefalopatie

Poate

neuropatie

să apară

saturnină,

brusc,

cu

delirium,

convulsii,

1

Componenta

49 ascensiuni

concentrare, hemianopsie. vizuală

neproteică,

fieroasă,

tensionale,

tulburări

a

hemoglobinei.

de memorie

şi

cefalee, tremor, surditate, afazie tranzitorie

Depresie, slăbiciune,

şi auditivă.

Tratament

cu

şi

vertij, hiperestezie

lactat de calciu, lapte,

agenţi kelatori. 2.Mercur. Sindromul

Pălărierului

1

Nebun

care fabrică termometre, al fotogravorilor, al care ridică amprente digitale, al reparatorilor de aparate electrice de măsură, al celor care lucrează în (al celor

celor

industria

pălăriilor

sialoree, tremor de

Pacienţii afectări

de fetru) – gastrită,

mare

amplitudine

sunt iritabili şi cverulenţi,

gingivoragii,

cu mişcări se enervează

sacadate. uşor şi

cognitive.

3.Mangan.

(Lucrători

din industria

extractivă

baterii uscate, albirea textilelor/hârtiei, astenie; torpoare; hipersomnie; plâns incontrolabil;

sudură).

disfuncţie

impulsuri de

a

specifică, Cefalee;

erectilă;

râs

şi

alerga, dansa, cânta

au

sau

vorbi; pot să comită

Ulterior

apare

4.Arsenic.

(Industriile

blănurilor

Expunerea

îndelungată

conduce

conjunctivite,

sens.

şi sticlei, insecticide).

la dermatite,

anorexie,

cefalee, vertij, apatie,

intelectuală,

nevrite periferice.

lacrimaţie,

deteriorare

somnolenţă,

(crime) lipsite de

infracţiuni

parkinsonism.

cele din urmă poate să îmbrace

În

aspectul unei psihoze

Korsakoff. 5.Taliu. (Din pesticide).

abdominale,

vărsături,

Înţepături/furnicături,

cefalee, tahicardie,

neplăcută,

alopecie, ataxie, parestezii,

periferică,

nevrită

retrobulbară,

mioclonii, tulburări

halenă

neuropatie

tremor,

ale conştienţei,

dureri

gastrită,

coree,

atetoză,

depresie, convulsii,

delirium.

a

[În ediţia precedentă

cărţii

în acest

capitol este inclusă

şi migrena]:

Migrena

1.Simptome

psihiatrice

şi complicaţii

a. Tulburări

de memorie

b. Delirium

în

c.

Halucinaţii

d. Modificări

e.

Depresie

în

2.Migrena cronică

3.Pacienţii 4.Prevalenţa 5.Frecvenţa

6% din cazuri.

ale imaginii corpului

în

6% din cazuri.

4% din cazuri. produce dizabilitate

şi

durata vieţii

este mai

6.Se pot evidenţia

asociate:

10% din cazuri.

6% din cazuri.

în

sunt inteligenţi

pe

în

mare

socio–profesională

şi depresie.

au trăsături/elemente obsesive. în populaţia generală este de 20–25%.

la femei.

unele paternuri familiale.

este intensă, surdă, pulsatilă,

7.Cefaleea

somn,

survenind

adesea la trezirea din

adeseori unilateral (hemicranie).

sau

8.Debutul este treptat, durata este de ordinul orelor

aura, cu

9.Este frecventă

vizuale, halucinaţii

halucinaţii

zilelor.

somatice,

parestezii.

10. Precipitanţi:

unele alimente [bogate

în

tiramină],

stresul, schimbările

de

temperatură.

se

11. Criza

asociază

cu

instabilitate

autonomă

vărsături,

(greţuri,

tahicardie

atrială paroxistică).

sau

12. Etiologia poate fi legată de vasodilataţie

o

posibilă şi

13. Tratamentul

include analgezice,

opioide, hidroxizin, alcaloizi de secară,

antiinflamatorie.

medicaţie

14. Propranololul

(Inderal)

15. Sumatriptanul (migrena

cea

clasică)

(Imitrex)

sau

se

foloseşte

se

se va

tratament,

foloseşte

pentru profilaxia crizelor.

în

folosi

un

bolnavului şi pentru controlul simptomelor,

cu

Pentru

o

comportamentală.

discuţie

nu are

1

Personaj

cu

aură

sau în

se va separa

de

pentru alterările

se va

etiologia

funcţionării

lucra direct

hipnoză,

bilaterală,

se

cu

beneficiul

tehnicile de

se pe tot

diferenţial

întinde

prodrom.

mai amănunţită

Disorders,

din „Alice

de migrenă

migrena hemiplegică

17. Diagnosticul

care este

capitol vezi: Delirium, Dementia,

Other Cognitive

–

de biofeedback,

cefaleea prin tensiune,

parcursul unei zile şi

în

este importantă

model reabilitativ

secundar. Sunt utile şi metodele relaxare, modificarea

atacurile

fără aură (contraindicat

bazilară). 16. Psihoterapia

frecvent

dar este

vasoconstricţie,

autonomă.

disfuncţie

în

a

subiectului

acestui

and Amnestic

and

Ch 10,

p

854,

Ţara Minunilor“,

în

CTP/VII.

de Lewis

face

Caroll;

în trecut,

cu acest

pălărierii

consecinţele

frecvent

lucrau

psihiatrice

cu mercur

şi sufereau

ale intoxicaţiei

cronice

metal.

49

5. Aspecte

neuro–psihiatrice

ale HIV şi SIDA

I. Introducere

în care

SIDA este boala (în principal

imunităţii

sindroame

duce la infecţii

cu

oportuniste,

au

neuro–psihiatrice.

La autopsie

La 10% din pacienţi, iniţiale

boală cerebrală,

au

s–au constatat

modificări

acuzele legate de SNC constituie

dispoziţionale,

şi de adaptare

care se

anxioase, prin asociază

legate de HIV este ridicată.

antiretrovirale

pentru că

manifestări

ale tulburării.

Rata tulburărilor

tulburările

o

infectate

la până la 90% din bolnavii de SIDA.

neuro–patologice

substanţelor

fost

HIV, rezultând peste 12 milioane de decese.

peste 50% din persoanele

modificat

severă

legate direct de virus şi deces. Se

SIDA poate să fie considerată

semnele

deteriorarea

că 22 de milioane de oameni din lume

estimează

infectaţi

ceea

celulare,

neoplasme,

umane a

virusul imunodeficienţei

cauzează

HIV–1)

în

tulburării,

model de boală cronică

în

uz

al

SIDA şi

Apariţia

asocieri („coktail–uri“)

caracterul

cu

potente

transformând–o

cazul multor pacienţi.

cu

medicaţiei

a într–un Această

a antrenat noi probleme în managementul care trebuie să trăiască în condiţiile unei boli

modificare

pacienţilor

cronice şi să facă faţă cheltuielilor

antrenate de medicaţiile

şi efectelor

secundare

anti–HIV.

sa un retrovirus înrudit cu umane (HTLV). Au fost

II. HIV şi transmisia

HIV este celulelor T

două tipuri, HIV–1

tipuri, clasificate

legate de HIV. Virusul

tulburărilor

este prezent

în toate

persoanelor

afectate, având concentraţiile

în sânge,

spermă

şi

lichidele

în

Modul de transmisie transmiterea

precum

de la

şi ácele,

biologice

secreţiile

include

mama

ale corpului

cele mai ridicate

cervicale

şi vaginale.

actul hetero–

afectată

produsele

cel puţin

este agentul cauzator

HIV–1

HIV–O.

identificate

s–ar putea să existe şi alte

şi HIV–2;

primar al majorităţii

virusul leucemiei

de

la făt

sânge

sau

şi homosexual, nou–născut,

şi accidentele

a fost rareori implicat. Riscurile o expunere unică sunt de 0,8% până la

medicale. Sexul oral

infecţie

după

pentru actul sexual neprotejat

anal–receptiv,

0,05% până

la 0,15% pentru actul sexual vaginal neprotejat, după înţeparea

folosirea

pentru injectarea

contaminat. încărcării

boli

cu

accidentală

cu un ac de droguri

Riscul transmiterii

sexuală

0,32%

şi 0,67% după

a

ac mare în

unui

este mai

cazul

în cazul coexistenţei unor care compromit integritatea

virale mai mari şi

transmitere

de

3,2%

sau mucoaselor. apare la 8 până la 11 ani

tegumentelor

SIDA

a crescut

interval

medicamente CD4 de

ARN–ul

pe în

precoce cu Virusul se leagă de

antiretrovirale.

limfocitele

T4 (numite

Acest

mediată

receptorii

şi CD4) şi îşi introduce

limfocit. Treptat, mecanismele

ale HIV scot din funcţiune

imunitatea

de la infecţie.

după intervenţiile

fiziopatologice

toate limfocitele

T4 şi distrug

celular.

III. Epidemiologie Potrivit Centers

Centrelor

for Disease

pentru Controlul Bolii (CDC, Control), aproximativ

oameni din SUA suferă de infecţie

în

iulie 2000, s–au raportat

cazurilor

în

creştere.

contact homosexual

415.000 de

sau

de SIDA. Până

438.795 de decese. Incidenţa

legate de transmiterea

de droguri este

HIV

heterosexuală

Incidenţa

s–a stabilizat.

În

şi de uzul

transmiterii

prin

1996, datorită

largi a terapiilor cu asocieri antiretrovirale a început descreşterea marcată a incidenţei şi deceselor prin SIDA, scădere care a continuat până în 1998. Spre sfârşitul lui 1998 şi în 1999, ratele descreşterii incidenţei şi deceselor prin SIDA s–au încetinit. În 1999 utilizării

potente,

numerele

de cazuri şi de decese din fiecare trimestru

stabilizat. Prevalenţa

SIDA continuă

lui 1999 existând aproximativ bolnave

să crească,

320.000 de

de SIDA, chiar dacă rata creşterii

s–au

la sfârşitul

persoane s–a încetinit.

A

crescut proporţia

americanilor

cazurilor

a deceselor în principal

şi

dezvoltare, proporţiei

cazurilor

IV. Diagnostic A. Testarea

la femei.

anticorpilor

se

foloseşte

după infecţia

se

12 luni.

În

posibile

ale testării

la

un

consiliere

ţină

seama

la

pozitiv.

în

cu

de posibilitatea

virusul SIDA, încât atât cel

absenţa

factorilor

pentru HIV trebuie să

informată

şi 6 până la

unele indicaţii

HIV.

cauză cât şi medicul pot să considere

Testarea

rezultat

dar poate să necesite

sunt atât de îngrijoraţi

fi contaminat

testarea, chiar şi

este

HIV, de la rezultatul negativ

Tabelul 5–1 sunt prezentate

Unii pacienţi

rezultatelor

(pozitivarea)

produce, de obicei, la 6 până la 12

săptămâni după infecţie,

a se

cu

iniţial. Western blot este

pentru confirmarea

testul pentru anticorpii anti–HIV, Seroconversia

disponibile

faţă de HIV sunt testul

la ELISA. Seroconversiunea

modificarea,

de

la adulţii tineri,

blot. ELISA este screening–ul

de

apar în ţările cu creşterea

prin SIDA

legat de enzime (ELISA) şi testul Western

imunoabsorbant

şi

(> 95%)

şi tablou clinic

pentru depistarea

pozitive

majoritate

serică. Două din tehnicile

mai specific

cu a în curs

africani şi hispanici

marea

SIDA. Pe plan mondial,

de risc

se

pre– şi post–test.

de stresul psihologic

în

că este necesară

imens

însoţească

de

Medicii trebuie să

care poate

să

testarea HIV. Unele din problemele

însoţească

în

implicate

majore

în

pretest sunt prezentate

consilierea

Tabelul

5–2. Consilierea

pacienţilor

trebuie informaţi pacientul

pretest anticipează

la primirea

ştie

rezultatul,

Documentele

de asigurări

la dosarul bolnavului.

înainte

ale

iar medicii trebuie să

legate de testare

medicale

confidenţiale.

publice; companiile

acces

reacţii

testului. Pacienţii

că, la unele centre de testare, numai

care este

ştie că documentele întotdeauna

posibilele

rezultatului

nu sunt

pot să fie făcute

pot, uneori, să obţină

Pacientul trebuie informat

de testare dacă centrul la

care se

cere

face testarea

50

medicului legătură

să informeze

cu

Unele din problemele

în

în

în

consilierea

Tabelul 5–3.

5–1

INDICAŢII

VIRUSUL

implicate

sunt prezentate

post–testare

TABELUL

partenerii sexuali ai bolnavului

rezultatul testării.

POSIBILE

ALE TESTĂRII

IMUNODEFICIENŢEI

PENTRU

UMANE

(HIV)

care aparţin unui grup la risc crescut: (1) bărbaţii care au avut relaţii sexuale cu un alt bărbat după 1977, (2) persoanele care au abuzat de droguri pe cale 1. Bolnavii

intravenoasă,

care au

după 1977, (3) hemofilicii

primit transfuzii de

sânge sau

şi alţi bolnavi

de produse

de

sânge

care nu au partenerii

fost controlate

pentru HIV, după 1977, (4)

sexuali ai persoanelor

din oricare din grupurile

cu expunere cunoscută la HIV – persoane cu tăieturi, răni, escare, ulceraţii, supuraţii tegumentare sau înţepături de ac de seringă, ale căror leziuni au venit în contact direct cu sânge infectat cu HIV. 2. Pacienţii care solicită să fie testaţi; nu toţi pacienţii vor admite prezenţa unor factori de risc (de ex., din cauza ruşinii sau fricii). 3. Pacienţii cu simptome de SIDA sau de infecţie HIV. 4. Femeile care aparţin unui grup la risc crescut şi care intenţionează să rămână gravide sau sunt gravide. 5. Donatorii de sânge, spermă, sau organe. 6. Pacienţii cu demenţă care aparţin unui grup la risc anterioare,

(5) partenerii

sexuali ai persoanelor

crescut. Tabel adaptat Morihisa

după Rosse RB, Glese AA, Deutsch SI,

JM. Laboratory

Psychiatry. Washington,

1989:54. Folosit

TABELUL

1. Discutarea

depistează

Testing

in

Psychiatric

Press,

permisiune.

5–2

CONSILIEREA

clarificarea

cu

& Diagnostic DC: American

PRE–TEST

a ceea ce

distorsiunilor

expunerea

HIV

înseamnă

un

rezultat

de înţelegere

la virusul SIDA,

(de

pozitiv

ex.,

şi

testul

nu este un test

pentru SIDA). 2. Discutarea negativ

(de

în

necesite

omor“).

psihologice

pozitiv

Luarea

ex.,

măsurilor

pentru intervenţia

reacţiilor

7. Discutarea

chestiunilor

anterioare

de testare posibile,

testarea să

se

efectueze

în

cazul

catastrofică.

la stresuri

de confidenţialitate

ex.,

în

care sunt necesare

potenţial

bolnavului

Informarea

de risc). 5.

sunt pozitiv mă

„Dacă

adecvate

pentru situaţia de testare (de

opţiuni

testului (nu toţi

ale bolnavului

într–o reacţie

6. Explorarea

anonimă).

corespunzătoare).

potenţiale (de

şi

pot să

nerealiste

au avut comportamente

reacţiilor

unui rezultat

temerilor

(temerile

motivului solicitării

bolnavii admit că

Explorarea

timp,

trecutul recent poate să necesite

pentru discutarea

bolnavului

intervenţii

4. Discutarea

necesită

viitor).

3. Disponibilitate preocupărilor

în

de risc

unui rezultat

semnificaţiei

seroconversia

comportamentul noi testări

a

înţelesului,

ex.,

dacă

în

severe. relevante

testarea este

legătură

cu

sau nu

alte

cadrul cărora consilierea

păstrând

în

totalitate

şi

anonimatul

ex., în care rezultatul nu devine o parte a unei fişe de spital). Discuţie în legătură cu persoanele care ar putea avea acces la rezultatele testului. 8. Discutarea modului în care seropozitivitatea poate să afecteze statutul social (de ex., sănătatea şi protecţia pacientului

(de

permanentă

asigurată

de poliţele

de asigurare,

serviciul, locuinţa).

9. Explorarea

unor

comportamentelor

10. Se

11. Se

va va

a

de reducere

intervenţii

documenta

de risc şi recomandarea

riscului.

(consemna)

acorda timp

în care

în

discuţia

fişă.

bolnavul să pună întrebări.

Tabel din Rosse RB, Glese AA, Deutsch SI, Morihisa

& Diagnostic

Laboratory Washington,

cu

Folosit

DC: American

1.Interpretarea distorsiunilor

(de

ex.,

sunteţi

imun la SIDA“). înţelegerea

pentru

virusul

în

Puneţi

negativ

înseamnă

viitor –

nu

întrebări

şi reacţia

sa

că,

înseamnă

bolnavului

emoţională

că

în

faţă de

testului.

2.Recomandări

a

testului: Clarificarea

„rezultatul

contracta

puteţi

cu

HIV

POST–TEST

rezultatului

totuşi,

atentă

Press, 1989:55.

5–3

TABELUL

rezultatul

Psychiatric

permisiune.

CONSILIEREA

legătură

JM.

Testing in Psychiatry.

pentru prevenirea

comportamentelor

prevenirea

(discutarea

şi recomandări

transmiterii).

în continuare a ac de seringă. 4.Dacă testul este pozitiv, recomandările de a nu dona sânge, spermă sau organe şi de a nu lăsa pe altcineva să folosească obiecte ale bolnavului – aparat de ras, perie de dinţi şi orice altceva care ar putea să fi venit în contact cu 3.Recomandări partenerilor

cu

transmiterii

de risc crescut

privire la urmărirea

sexuali şi

a

partenerilor

de

pentru

sângele pacientului. 5.Referirea

bolnavului

obţinerea

indicat: persoanele

sprijinului

pozitive

au

mintală

(evaluaţi

psihologic

ambulatorie;

în

considerare

sau

reprezentat

de diagnostic,

consecinţele

la

nevoia de asistenţă

luaţi

individuală

bolii, suferinţa

acces

nevoie adesea de

o

HIV

de sănătate

echipă

sau

spitalicească

terapia suportivă

de grup). Temele frecvente frica de moarte

includ şocul şi de

sociale ale

(doliul) produsă

de pierderile

potenţiale

şi de prăbuşirea

speranţelor

de bine. Căutaţi,

de

asemenea,

tematicile

51

a

depresie, pierdere

speranţelor,

şi obsesive. Activaţi

vinovăţie

pacient (de

ex.,

mânie, frustrare,

pentru

sprijinul disponibil

familie, prieteni, servicii comunitare).

Tabel din Rosse RB, Glese AA, Deutsch SI, Morihisa Laboratory & Diagnostic Testing in Psychiatry. Washington, Folosit

cu

DC: American

II. Manifestările

erupţie

Press, 1989:58.

Psychiatric

permisiune.

clinice non–neurologice.În

30–50%

seroconversiei, sindrom

JM.

din persoanele

unei răceli. Simptomele

asemănător

(raş), mialgie, cefalee

manifestări

neurologice

şi meningită.

asimptomatic

a

cărui

acest timp numărul

şi oboseală.

durată

Urmează mediană

un 1

au un

includ febră,

Rarele

includ sindromul

encefalopatie

cursul

infectate

Guillain–Barré,

stadiu

este de

zece

ani.

de celule CD4+ scade de la valoarea 3.

În

de

normală

de peste 1000/mm

3

la mai puţin de 200/mm

Atunci când celulele CD4+ scad sub 200, pacienţii

care

găsesc la risc ridicat de complicaţii cele mai frecvente

Complicaţiile

cauzată de Pneumocystis cronică

şi hipoxie. Diagnosticul

trimetoprim–sulfametoxazol

o

Tabelul 5– 4 pentru infecţia

HIV.

se

SIDA.

includ pneumonia

carinii,

şi lavaj alveolar. Tratamentul

definesc

care produce tuse se pune prin bronhoscopie

constă

sau

din

pentamidină.

listă de condiţii

Vezi

care se

asociază

cu

rash

C. Clasificare.

CDC clasifică

de celule CD4+ şi

a

prezenţei

SIDA

sau

pe

absenţei

baza numărului condiţiilor

clinice asociate

cu

HIV. Categoria

asimptomatici;

A include pacienţii

categoria

în

general

B include pacienţii

ce definesc SIDA, cum ar fi pneumonia cu

care au

condiţii

Pneymocystis

(Tabelul

5–5).

TABELUL CONDIŢII

Infecţii

5–4 ASOCIATE

bacteriene,

Candidoză

a

Candidoză

esofagiană

bronhiilor,

Cancer cervical, invaziv Coccidioidomicoză,

CU INFECŢIA

HIV

sau recurente a traheei sau plămânilor

multiple

b

diseminată

sau

extrapulmonară

extrapulmonară

Criptococoză,

cronică

Criptosporidioză, Boală

sau

cu

citomegalovirus

intestinală

(durată

>o

(alta decât hepatică,

lună)

splenică

ganglionară) legată de HIV

Encefalopatie

Herpes simplex, ulcere cronice (durată bronşită,

sau

pulmonită

Histoplasmoză, Isosporiază,

diseminată

cronică

>o

lună);

sau

esofagită

sau

extrapulmonară

intestinală

(durată

>o

lună)

Sarcom Kaposi

Pneumonie

limfoidă

pulmonară

limfoidă

Limfom Burkitt

interstiţială

şi/sau

hiperplazie

a

(sau termenul

Limfom imunoblastic

echivalent)

(sau termenul

echivalent)

Limfom cerebral primar Complex

sau

Mycobacterium

Mycobacterium

sau

avii

sau

M. kansasii, diseminat

extrapulmonar

tuberculosis,

orice localizare

(pulmonară

extrapulmonară)

Pneumonie

alte specii sau specii sau extrapulmonare cu Pneumocystis carinii

Pneumonie

recurentă

Mycobacterium, diseminate

Leucoencefalopatie Septicemie

cu

Toxoplasmoză

neidentificate,

b

multifocală

Salmonella,

cerebrală

progresivă

recurentă

a

Sindrom caşectic a b

în

La copiii Adăugat

(wasting

syndrome)

datorat

HIV.

vârstă de mai puţin de 13 ani.

la extinderea,

în

1993,

a

definirii cazului de

pentru SIDA la adolescenţi

supraveghere

adaptat după sistemul de clasificare

pentru infecţia HIV şi supravegherea cazului de SIDA la adolescenţi

şi adulţi. Tabel

din 1993

revizuit

definirea

extinsă,

şi adulţi.

MMWR Morb

Mortal WKLY Rep 1992;41.

5–5

TABELUL

HIV

INFECŢIEI Categorii

CDC 1993 AL

DE CLASIFICARE

SISTEMUL

clinice

AAsimptomatic

BSi C

1

Mediana

frecvent

în

este valoarea

care se

cadrul unei distribuţii

întâlneşte cel mai

şi, de cele mai multe ori,

este diferită de valoarea

mediei elementelor

din distribuţia

respectivă.

52 Categorii

dar

de

nr.

de

nu

celule CD4+

limfadenopatie

sau care condiţiile

A

sau

C

indică

SIDA

1. >500/mm

3

A–1

B–1

C–1

2. 200–499/mm

3

A–2

B–2

C–2

3. 30 U/L Transferina

deficitară

(GGT)

în

hidraţi

de carbon (CDT)

>20 mg/L Volumul globular

>91

and

text revision, 4

[corpuscular]

μm 3

Acidul uric

>6,4 mg/dL la bărbaţi

mediu (MCV)

th

>5,0 mg/dL la femei Aspartat

aminotransferaza

(AST)

>45 UI/L Alanin aminotransferaza

(ALT)

>45 UI/L >160 mg/dL

Trigliceridele

Adaptat

după Marc A. Schukitt, M.D.

G. Tratament.

prelungită

a

Scopul tratamentului

este menţinerea

totale. Recăderile

abstinenţei

sunt frecvente.

Tratamentul iniţial

necesită

dacă este

dezintoxicarea

necesar,

în

(detoxifierea),

şi tratamentul

oricăror

spital

simptome

de

sevraj.

Tulburările

este abstinent.

1. Înţelegerea adeseori este

că

trebuie tratate atunci

mintale coexistente

când pacientul

greu

bolii. Este

o

necesitate

critică,

dar

de realizat. Pacientul trebuie să accepte

are o problemă

coopereze depăşirea

cu

ca

Înainte

pacientul

să

poate să fie necesară

unei intense

defense de

colaborare

băutura.

şi să caute tratamentul,

negare.

Adeseori,

acest lucru necesită

din partea familiei, prietenilor,

conducerii

de

la locul de muncă

etc. Se poate să fie confruntat

cu

necesar ca

perspectiva

bolnavul să fie

pierderii potenţiale

a

carierei,

familiei şi sănătăţii dacă mai continuă

să bea. Psihoterapia

dar terapia de

fost folosită,

grup este

individuală

a

mai eficientă.

grup asemenea, să fie mai acceptabilă pentru bolnavi care percep dependenţa de alcool ca pe

Terapia de

poate, de mulţi

problemă

socială,

nu ca pe o

şi

problemă

psihiatrică

personală.

2. Alcoolicii Anonimi (AA) şi Al–Anon. Organizaţiile

Al–Anon

cum ar

de suport,

fi AA (pentru bolnavi) şi

(pentru

pot să fie eficiente

familiile bolnavilor)

abstinenţei

şi

în

ajutarea

familiei. AA

pune

în

menţinerea

accentul

pe

incapacitatea

membrului

AA de

a

face faţă de unul singur adicţiei

faţă de alcool şi încurajează

privinţa

de

dependenţa

de

grup în

sprijinului;

de asemenea, grup.

AA foloseşte

3. Intervenţiile

multe tehnici ale terapiei

psihosociale.

foarte eficiente. Terapia familială

Adesea sunt trebuie

să

se

necesare focalizeze

asupra descrierii efectelor al pacientului

asupra

pe care

le

are

consumul de alcool

restului membrilor

familiei.

Bolnavii trebuie forţaţi

să renunţe

să mai perceapă

băutul

ca pe un

şi

drept al lor şi să recunoască

asupra

detrimentale

efectele

familiei. 1

În

orig. – disorderly

conduct. 62

4. Psihofarmacoterapia

a.

Disulfiram

abstinenţă

armată,

până la 500

(Antabuse

1).

Dacă pacientul

se poate

folosi

Bolnavii

care

o

doreşte

de 25

doză zilnică

mg

de disulfiram.

reacţie extrem de neplăcută

iau disulfiram

fac

atunci când ingerează

o chiar şi

numai mici cantităţi

aldehidei

de alcool. Reacţia,

acetice prin inhibarea

cauzată

de acumularea

aldehid dehidrogenazei,

include congestie

eritematoasă,

cefalee, pulsaţii

toracice, dispnee, hiperventilare,

tahicardie,

cefalice şi hipotensiune,

transpiraţii, anxietate,

slăbiciune

să apară complicaţii

şi confuzie.

cu caracter

Chiar dacă

rar, pot

cauza

riscului

vital. Din

de reacţie letală,

tromboză

bolnavii cerebrală,

cu

antecedente

de boli cardiace,

diabet şi alte câteva condiţii

nu

trebuie să ia disulfiram.

pentru

a

Disulfiramul

ajuta la constituirea

nu este

util decât temporar,

unui patern de abstinenţă

pe

termen lung şi pentru

a

modifica

mecanismele

a

vechi de

face

faţă, legate de alcool.

b. Naltrexona [„pofta“

(ReVia). Acest agent descreşte

dorinţa

– craving] de alcool, probabil prin blocarea

eliberării

de prin aceasta ajutând pacientul

opioizi endogeni, atingă scopul de

a

fi abstinent

prin prevenirea

să

recăderilor

şi descreşterea

se c. Alţi

bolnavi

consumului

o

recomandă agenţi.

2.000 mg/zi,

ca parte a

ratele abstinenţei. γ–aminobutiric)

SUA.

doză de 50

Acamprosatul

unui

mg, o

program

pe

dată

(Campral)

în

zi.

doze de

terapeutic

creşte

cuprinzător,

disponibil

de alcool. La cei mai mulţi

în În

sau

sistemele

Afectează

NMDA. Medicamentul

tratamentul

alcoolismului

GABA

(acid

nu este

încă

poate să fie utilă şi

buspirona.

5. După

ca

recuperare.

pacientul dependent

Majoritatea de alcool

experţilor

recomandă

care a recuperat

să

păstreze

întreaga

abstinenţa pacienţilor

recuperaţi

viaţă

de

a

şi descurajează învăţa

încercările

să bea normal. (Una din

dogmele AA

este „Primul

pahar este acela

care te

face să te îmbeţi“).

medicale. Alcoolul este toxic faţă de

H. Complicaţiile

numeroase dependenţei

asociate)

în

abuzului şi

Complicaţiile

cronice de alcool (sau

nutriţionale alcoolului

organe.

sisteme de

a

deficienţelor

în

sunt prezentate

Tabelul 6–7. Uzul

cursul sarcinii este toxic pentru făt şi,

lângă sindromul

fetal, poate să

alcoolic

cauzeze

pe

defecte

congenitale.

cu

III. Intoxicaţia A. Definiţie. simplă,

alcool

Intoxicaţia

cu alcool, denumită a unei cantităţi de

este ingestia recentă

suficiente

pentru

şi beţie alcool

a

produce modificări

comportamentale

maladaptative

acute. B. Diagnostic,

intoxicaţia vorbăreaţă,

sau

semne

uşoară

În

şi simptome.

o

poate să producă

timp

persoană

ce relaxată,

euforică

dezinhibată,

altele, la modificări

intoxicaţia

severă

duce adesea, printre

mai maladaptative,

cum ar

fi

agresivitatea,

iritabilitatea, degradarea

labilitatea

funcţionării

Persoanele următoarele:

incoordonare,

dispoziţiei,

sociale

respective

sau

manifestă

vorbire neclară

alterarea

judecăţii

şi

de muncă. cel puţin unul din

[caracteristic

ebrioasă],

mers

instabil, nistagmus,

tulburare

a

memoriei,

stupor şi faţă

congestionată.

severă poate să ducă la

Intoxicaţia

comportament

retras, lentoare psihomotorie, din urmă, obnubilare,

blackout–uri

şi,

în

cele

comă şi deces. Complicaţiile

ale

frecvente

cu

intoxicaţiei

traumatismele

alcool includ accidentele

craniene, fracturile

de circulaţie,

costale, actele

infracţionale,

omuciderea,

sânge

sinuciderea.

şi efectele

care

Concentraţiile

în în

alcoolului

sunt reprezentate

le corespund

Tabelul 6–8.

1. Evaluarea. medicală

completă;

Trebuie să

se va

lua

se efectueze o în considerare

evaluare posibilitatea

unui hematom

sau a

subdural întotdeauna

concurente. Se

unei infecţii

şi posibilele

intoxicaţii

cu

vor

evalua

alte substanţe.

Alcoolul este folosit frecvent SNC,

cum ar

de deprimare

în

asociere

necesită

ale Efectele

de acest fel pot să fie sinergice

letale.

Examinarea bolnavului

alte deprimante şi barbituricele.

a

SNC ale combinaţiilor

şi potenţial

cu

fi benzodiazepinele

corespunzătoare

şi diagnosticul

a

tulburărilor

stării mintale

a

mintale concurente

de

obicei reevaluarea

după

ce

pacientul

nu

mai este

intoxicat, pentru că intoxicaţia

acut

alcoolică

poate să

cauzeze

aproape orice simptom psihiatric. Alcoolemia

importantă

în

intoxicaţiei

din

evaluarea

este rareori

clinică (cu excepţia

certificării

punct de vedere legal), din cauză că toleranţa variază

2.

2. Intoxicaţia Comportament

după ingestia

idiosincratică.

sau

(adesea agresiv

violent)

unei mici

de alcool,

cantităţi

majoritatea

alcoolică

maladaptativ

oamenilor

care nu ar cauza (intoxicaţie

intoxicaţie

patologică).

la

Rară şi

controversată. Comportamentul

respectivă cerebrale

trebuie să fie atipic pentru

atunci când

nu a

cu

băut. Persoanele

persoana leziuni

pot

fi mai susceptibile

la intoxicaţia

alcoolică

idiosincratică. Toleranţa.

necesită, obţine

cu

Este fenomenul

timpul, cantităţi

prin

care

băutorul

mai mari de alcool pentru

a

acelaşi

efect. Dezvoltarea

toleranţei,

în

special

marcate, indică – de obicei – dependenţă.

a

toleranţei

Un anumit grad

– puţin intens – de toleranţă toleranţa

faţă de alcool este obişnuit,

severă, de intensitatea

celei posibile faţă de

dar

opioide şi

barbiturice, persoană

este rară. Toleranţa

ca

la alta. Se poate

variază

dependenţa

mult de la

o

să–i devină

cunoscută

tolerant doar atunci când acesta este forţat

pacientului să–şi

aportul de etanol şi dezvoltă

întrerupă

simptome

de

sevraj.

C. Tratament

,

1. De obicei numai suportiv. 2. Se pot administra vitamină

B12

nutrienţi

3. Poate să fie necesară complicaţiilor

(în special tiamină,

folat).

(de

ex.,

observaţia

combativitate,

pentru sesizarea comă,

traumatism

cranian, căderi).

D. Blackout–urile. cărora pacientul

şi

1 2

pare

În

Perioade de intoxicare

manifestă

amnezie

în

anterogradă

cursul completă

să fie

România – Antalcol (cu

un

singur „o“...).

Atât inter– cât şi, uneori, intra–individual.

în stare de veghe şi alert. Ocazional pot să dureze în cursul cărora persoana intoxicată efectuează sarcini complexe, cum ar fi călătorii la distanţe mari, fără nici o rememorare ulterioară. Persoanele cu leziuni 64 fie zile,

cerebrale

pot fi mai susceptibile

IV. Tulburarea

halucinaţii

psihotică

vii, persistente

care

fără delirium,

de alcool,

indusă

anterior

(cunoscută

Halucinaţii

la blackout–uri.

urmează

ca

cu

halucinoza

alcoolică)

(adesea vizuale şi auditive), (de obicei

în

decurs de două

zile) unei descreşteri

a

persoană

de alcool. Poate să persiste şi să

dependentă

consumului

o

de alcool de către

progreseze către o formă mai cronică, asemănătoare clinic cu schizofrenia. Este rară. Raportul bărbaţi:femei este de 4:1. Condiţia necesită, de obicei, cel puţin zece ani de de alcool. Dacă pacientul

dependenţă

tratamentele până la 2

posibile

mg

este agitat,

includ benzodiazepine

de lorazepam

– Ativan oral

(de

ex.,

1

sau

mg de diazepam – Valium) cu potenţă ridicată (de ex., până la 5 mg de haloperidol – Haldol oral sau intramuscular la fiecare 4 până la 6 ore, după cum este intramuscular,

sau

5 până la 10

doze mici de antipsihotic

necesar).

TABELUL

6–7

COMPLICAŢII

NEUROLOGICE

ŞI MEDICALE

ALE UZULUI DE ALCOOL Intoxicaţia

alcoolică

Intoxicaţia

acută

Intoxicaţia

patologică

(atipică,

complicată,

neobişnuită)

2

Blackout–uri de sevraj alcoolic

Sindroame

1

Tremor generalizat Halucinoză

(orori, groază)

alcoolică

Convulsii de sevraj („convulsiile Delirium tremens Boli nutriţionale

romului“)

(tremurături)

ale sistemului

nevros,

secundare

abuzului de alcool Sindrom Wernicke–Korsakoff Degenerescenţă

cerebelară

Neuropatie

periferică

Neuropatie

optică

(ambliopia

cu

patogeneză

tutun–alcool)

Pelagră

Boli alcoolice

Mielinoliza

centrală

incertă

pontină

Boala Marchiafava–Bignami

alcoolic

Sindromul

fetal

Miopatie Demenţa

alcoolică

Atrofia cerebrală Boli sistemice neurologice

(?) alcoolică

datorate alcoolului,

cu

complicaţii

secundare

Boli hepatice Encefalopatie Degenerescenţă

(non–Wilson)

hepatică

hepato–cerebrală

cronică

dobândită

Boli gastro–intestinale

Sindroame

de malabsorbţie

Sindroame

post–gastrectomie

Posibilă

pancreatică

encefalopatie

Boli cardio–vasculare Cardiomiopatie

cu

de embolii cardiogene

potenţial

şi

de boală cerebro–vasculară Aritmii şi TA anormală,

conducând la boală

cerebro–vasculară Tulburări

hematologice

Anemie, leucopenie,

trombocitopenie

(poate să ducă la

boală cerebro–vasculară)

Boli infecţioase, pneumococice Hipotermie

special meningită

(în special

şi hipertermie

Depresiunea Encefalopatii

Dezechilibre confuzive

în

şi meningococice)

respiratorie

şi hipoxia

asociată

toxice (cu alcool şi alte substanţe)

hidro–electrolitice

acute şi,

rar,

la

semne

care

duc la stări

şi simptome

neurologice

de focar

1

sau cere să scoată limba, se poate constata că, în cazurile severe, tremorul afectează şi limba (ceea ce nu se întâlneşte în alte afecţiuni; în diskinezia tardivă, eventualele mişcări Major, grosier, neintenţional,

loc conştientizat

în repaos;

incontrolabil,

dacă bolnavului

puţin

i se

de

involuntare

ale limbii

nu au

caracterul

unui tremor).

64 Hipoglicemie Hiperglicemie Hiponatriemie

Hipocalcemie Hipomagneziemie Hipofosfatemie Incidenţă

crescută

Hematoame

a

traumatismelor

epidurale,

Leziuni ale măduvei Tulburări

convulsive

Neuropatii („paraliziile

presiune

[comiţiale]

compresive

şi intracerebrale

posttraumatice

şi leziuni ale plexului brahial

de sâmbătă seara“)

Hidrocefalie

cu

subdurale

spinării

posttraumatică

simptomatică

(hidrocefalie

normală)

Leziuni de zdrobire

musculară

şi sindroame

de

compartiment. Retipărit

după Rubino FA. Neurologic

of alcoholism.

Psychiatr

complications

Clin North Am 1992; 15:361,

permisiune.

TABELUL

6–8

DETERIORAREA

PROBABILĂ

ALCOOLEMII Nivelul de alcool

în sânge

20–30 mg/dL

Afectarea

probabilă

LA DIFERITE

cu

motorie încetinită

Performanţă

şi abilitate de gândire

descrescută

30–80 mg/dL

Creşteri

ale problemelor

80–200

motorii şi cognitive

mg/dL

ale incoordonării

Creşteri

şi erorilor de judecată

a

Labilitate

200–300

dispoziţiei

a

Deteriorare

cogniţiei

mg/dL

Nistagmus,

vorbire

ebrioasă

marcată

şi blackout–uri

alcoolice >300 mg/dL

Semne vitale alterate şi posibil deces.

Tabel după Marc A. Schukitt,

V. Sevrajul

1

M.D.

alcoolic

Începe de obicei în decurs de câteva ore de la încetarea sau reducerea consumului masiv (cel puţin zile) de alcool. Trebuie să fie prezente cel puţin două din următoarele: 2, hiperactivitate autonomă tremor al mâinilor, insomnie, greaţă

sau

vărsături,

anxietate, convulsii Poate să apară halucinaţii)

cu

iluzii

sau

halucinaţii

grand mal, agitaţie

tulburări

de percepţie

şi testare intactă

a

apare

(de

ex.,

realităţii.

VI. Delirium de sevraj alcoolic De regulă

tranzitorii,

psihomotorie.

(delirium

numai după încetarea

tremens, DT)

sau

reducerea

recentă

a

frecvent

à

aportului etilic masiv,

medical şi

cu

decât sevrajul alcoolic

1–3% din bolnavii dependenţi

semne

A. Diagnostic,

2. Marcată

3. Elemente

febră; şi convulsii

(dacă

1. Anamneză

apar

şi

crize convulsive,

electroliţi,

examen

uree

glicemia

complet

tactile.

al stării somatice.

– hemo–leucogramă

[azotul sanguin ureic – BUN],

proteinemie

jeun, timpul de protrombină,

totală, antigenul de suprafaţă

serică, hemoragii droguri

toracică.

setul

hepatice,

al virusului hepatitei tip B, nivelurile

radiografie

halucinaţii

incluzând calciul şi magneziul,

creatininemie,

sumarul de urină,

se

ele

deliriumului).

testele funcţiei

bilirubinemie,

amilaza

tremor;

animale mici şi halucinaţii

de laborator

de chimie sanguină,

folaţilor,

–

(vegetativă)

sau insomnie. vii, ca pot fi

medicală

2. Investigaţii

albuminemie,

– halucinaţii

înaintea

sau

B. Investigarea

completă,

autonomă

tipice – deliruri paranoide,

vizuale de insecte

Apare la

olfactive; deliruri; agitaţie;

întotdeauna

4. Elemente

necomplicat.

anxietate

febră,

asociate

sau

cu teren

Este mai puţin

de alcool.

hiperactivitate

transpiraţii,

vizuale, tactile

manifestă

la pacienţi

şi simptome

1. Delirium.

tahicardie,

sever,

lung istoric de dependenţă.

în

vitaminei B 12 şi

oculte

în scaun,

urină, electrocardiogramă

Alte investigaţii

posibile:

şi

electroencefalogramă, computerizată

lombară,

puncţie

craniană

tomografie

şi tranzit baritat.

C. Tratament

1. Se consemnează 2. Pacientul

se

3. Se descreşte

1

Sevraj (termenul

2

ar

sub observaţie

stimularea

un

ore.

constantă.

bolnavului.

cu abstinenţă românesc (destul de

este sinonim

francez)

(termenul englez); forţat)

semnele vitale la fiecare 6

menţine

echivalent

fi „înţărcare“.

A sistemului

nervos autonom. 65

4. Se corectează

tratează

dezechilibrele

problemele

traumatism

medicale

electrolitice

coexistente

(de

şi

ex.,

se infecţie,

cranio–cerebral). bolnavul, dacă este deshidratat.

5. Se hidratează

6. Se administrează

clordiazepoxid

(Librium): 25

oral la fiecare 6 ore (se poate înlocui şi 1, alte benzodiazepine dar clordiazepoxidul reprezintă

până la 100

standardul funcţie

mg

convenit).

de agitaţie,

(temperatură,

Se administrează

tremor

puls, tensiune

7. Se administrează

pe

sau

la nevoie,

de creşterile

arterială)

tiamină:

100

cu

în

semnelor

vitale

(Tabelul 6–9).

mg

oral, de 1–3 ori

zi.

8. Se administrează

acid folic: 1mg oral

9. Se administrează

zilnic

un preparat

pe

zi.

multivitaminic.

10. Se administrează 2

intravenos

care

la fiecare 6

prezintă

convulsii

se

12. Se asigură 13. Se tratează

timp de 2 zile (la bolnavii

de sevraj).

11. După stabilizarea clordiazepoxidul 3. până la 7 zile

1g

sulfat de magneziu:

ore,

stării bolnavului,

treptat,

descreşte

un somn

20% la fiecare 5

medicamentos

malnutriţia,

14. Regimul terapeutic

cu

adecvat.

dacă este prezentă.

sus

de mai

un

prevede

interval

se un sedativ la nevoie, trebuie să vă asiguraţi că acesta nu va fi administrat dacă pacientul doarme sau dacă nu poate fi trezit cu uşurinţă. Doza totală de benzodiazepine care este necesară variază mult de la un foarte flexibil de dozaj al clordiazepoxidului.

Dacă

prescrie

pacient la altul, datorită inerente, nivelurilor utilizării

diferenţelor

concomitente

a

şi

altor substanţe.

mulţi bolnavi de acest fel prezintă hepatice,

estimarea

interindividuale

variabile ale consumului

semivieţii

şi afectări

de eliminare

de alcool şi

Dat fiind că

a

ale funcţiei sedativului

poate să fie dificilă. 15.

În

prudenţă,

general, antipsihoticele

Dacă bolnavul este agitat, psihotic toxicitate

benzodiazepinică

toate că agitaţia persistă, prescrierea

trebuie folosite

cu

din cauză că pot să precipite crize convulsive. şi manifestă

semne

(ataxie, vorbire ebrioasă),

de

cu

se va lua în considerare cu potenţă ridicată, cum ar

unui antipsihotic

fi

sau

haloperidolul

o

prezintă

flufenazina

probabilitate

convulsiile

(Prolixin, Permitil),

a

mai mică de

cu

potenţă

ŞI SEVRAJULUI

ALCOOLIC

decât antipsihoticele

care

precipita

joasă.

6–9

TABELUL TERAPIA MEDICAMENTOASĂ Problema

clinică

A INTOXICAŢIEI

Medicamentul

Tremor şi agitaţie

Dozaj

Calea

uşoară–

a

Comentarii

Clordiazepoxid

Oral

Diazepam

Oral

Lorazepam

Oral

Clordiazepoxid

Intravenos

moderată

Halucinoză

extremă

Agitaţie

Convulsii 25–100

mg

de sevraj

Diazepam

la fiecare 4–6

ore

Intravenos

se poate repeta

Doza iniţială

la fiecare 2

ore

până când pacientul devine calm; dozele ulterioare

trebuie individualizate

[modificate

5–20 2–10

mg mg

la fiecare 4–6 la fiecare 4–6

ore ore

0,5 mg/kg la 12,5 mg/min

Se administrează

linişteşte;

până când pacientul

dozele ulterioare

individualizate

şi modificate

trebuie

treptat.

0,15 mg/kg la 2,5 mg/min Delirium

a

tremens

şi titrate

treptat]

Lorazepam

Dozele planificate

Intravenos

nu

bolnavul este somnolent.

0,1 mg/kg la 2,0 mg/min

trebuie administrate

dacă

se

Adaptat

după Koch–Weser

Alcohol intoxication

1976; 924:757,

J, Sellers EM, Kalant

and withdrawal.

J.

N Engl J Med

cu

permisiune.

VII. Tulburarea Este

o

datorată

amnestică

a

tulburare utilizării

(care este

o

neurologice)

condiţie

A. Encefalopatia denumirea

a

de alcool

este

alcoolului;

sub 35 de ani. Denumirile

sunt encefalopatie

acut de simptome

indusă

recente (pe termen scurt),

masive şi îndelungate

rară la persoanele acestei tulburări

persistentă

memoriei

clasice ale

Wernicke

(complex

şi sindrom Korsakoff

4

cronică). Wernicke

de encefalopatie

(Cunoscută

alcoolică).

şi sub

un

Constituie

sindrom acut, cauzat de

deficitul [acut] de tiamină.

nistagmus,

paralizia

Se caracterizează

mişcărilor

prin

oculare conjugate

şi de

abducere, ataxie şi confuzie

confabulaţii, intensitate, anxioasă

generală.

Alte simptome

letargie, indiferenţă, insomnie şi frică de întuneric.

De regulă,

tiamină

este secundar dependenţei

tratează

cu

1

În

pot să includă

delirium de mică

100–

orig.: sedative–hipnotice.

deficitul de

cronice de alcool. Se

2

În

în

orig. (şi

precedentă):

ediţia

Administrarea

a

intravenoasă

face lent (nu mai mult de 1,5 mL 10%); administrarea 3

contraindicată.

intramuscular.

sulfatului

pe

de magneziu

se

minut din soluţia

este strict

intramusculară

folosit

în

de sindrom Korsakoff

se

Ritmul de scădere

practică

este

mai rapid. 4

Clasic, denumirea

de acest tip

sindroamele (de

ex.,

cu

etiologie diferită

cele prin intoxicaţie

denumirea

de psihoză

cu

cazurilor

cu

referă la

de

oxid de carbon),

este rezervată

Korsakoff

cea în

etilică timp

ce

exclusiv

etiologie etilică.

66 300

mg

tiamină

zi, până la rezolvarea

poate să necesite, de

Pacientul

în

(cofactor

metabolismul

tratamentului excepţia

pe

cedează

asemenea,

periferice.

Sindromul

sau poate

magneziu

tiaminei). Pe parcursul

majoritatea

simptomelor,

şi – uneori –

ataxiei, nistagmusului

săptămâni

oftalmoplegiei.

se

poate să

cu neuropatiei

în câteva un sindrom

remită

să evolueze către

a

zile

sau

Korsakoff.

B. Sindromul

psihoză

Korsakoff

Korsakoff).

dependenţa

constituie,

(Cunoscut

Condiţie

de alcool,

în

cronică,

de

legată de regulă de

în care alcoolul o mare parte a aportului

cazurile

timp de ani de zile,

caloric zilnic. Psihoza

şi sub denumirea

Korsakoff

este cauzată de deficitul

[cronic] de tiamină

caracterizează

anumită

clonidină

(Catapres)

Korsakoff

coexistă

proporţie

cu

şi propranolol

cu

VIII. Demenţa

mg

persistentă

Acest diagnostic

legată de alcool. O

recuperează

tiamină

pe

bolnavului

Demenţa

bolnavului

de substanţe

ce au

este de regulă puţin profundă.

cu

fost excluse

iar istoricul de abuz alcoolic persistă

din stările de intoxicaţie

este similar

iar

zi.

cronic şi masiv este evident. Simptomele ieşirea

complet

oral de lungă

trebuie folosit după

alte etiologii ale demenţei,

de

(Inderal). Sindromul

demenţa

indusă

o

substitutiv,

şi prescrierea

parţial sub tratament

50 până la 100

dezorientare

tiaminic

avea

de 25% dintre pacienţi

50% recuperează durată

poate

adesea

şi anterogradă.

şi confabulaţii,

Pe lângă tratamentul

utilitate limitată

rară. Se

tulburare

retrogradă

Adeseori pacientul manifestă şi polinevrită.

o

şi constituie

prin amnezie

sau

şi după

sevraj.

Managementul

cel din demenţele

de alte

etiologii. Pentru

o discuţie

Alcohol–Related

mai amănunţită

Disorders, Ch 11,

a subiectului acestui p 924, în CTP/VII.

67

capitol

vezi:

7. Alte tulburări

legate de substanţe

I. Introducere Tulburările

legate de substanţe

sănătate

publică

multiple

domenii de funcţionare.

au

populaţie

folosit cândva

în

din populaţia

serioase

uz

de

la trei pătrimi substanţe

au

fenomene

o

problemă

de substanţe.

Aproximativ

din pacienţii

cu

diagnostice

tulburările

tulburări

psihiatrice

ilicită. Peste 15%

au

probleme

două treimi până prin

uz

oferă larg posibilităţi

de

comorbide.

pot să imite întreaga

incluzând tulburările

psihotice

de

în

Un procent de 37% din

substanţă

vârstă de 18 ani din SUA

gamă de boli psihiatrice, dispoziţiei,

o

induse de substanţe

Sindroamele

constituie

larg răspândită, cauzând dizabilităţi

majore

ale

şi cele anxioase. Aceste

pentru cercetarea

cum este cazul cu modelul fenciclidinic al schizofreniei, care a dus la investigarea activităţii receptorilor N–metil–D–aspartatului, NMDA). În practica clinică, tulburările prin uz de substanţe trebuie luate întotdeauna în considerare atunci când se diagnostichează şi se tratează tulburări psihiatrice. Pe de altă parte, pacienţii care se prezintă cu tulburări primare prin uz de psihiatrică

substanţe

(aşa

trebuie evaluaţi

comorbidităţii

contribuie

psihiatrice

la abuzul

A. Epidemiologie.

sau

din punctul de vedere al (diagnstic dependenţa

dual)

care poate

de substanţe.

Vezi Tabelul 7–1.

să

B. Evaluarea.

categorializat,

care

Pacienţii

adesea dificil de depistat

abuzează

sunt

de substanţe

şi evaluat. Nu uşor de

ei

aproape întotdeauna cantitatea de pe care o utilizează, tind să folosească negarea,

subestimează

substanţă

sunt adeseori manipulativi

şi

se tem adesea de consecinţele care ar ar recunoaşte problema pe care o au.

putea să apară dacă Din cauză că

aceşti bolnavi pot să să

se

obţină

informaţii

nu

prezinte încredere,

şi din alte

este

surse, cum ar

necesar

fi de la

membrii familiei. Atunci când lucrează trebuie să stabilească

cu

aceşti pacienţi,

clinicianul

limite clare, ferme şi coerente,

a

căror respectare

o

să

obicei, să

se

verifice frecvent. Pacienţii

o

abordare de confruntare.

de acest fel necesită,

de

Cu toate că medicii pot

simtă

iritaţi de faptul că sunt manipulaţi, acţioneze

în

Condiţiile

prezenţa

ei

nu

trebuie să

virtutea acestor sentimente. psihiatrice

sunt

greu

de evaluat corect

abuzului curent de substanţe,

care

cauzează

în el

însuşi

simptome. Abuzul de substanţe tulburări

de personalitate

(de

ex.,

se

asociază

antisocială,

frecvent

cu

borderline

şi narcisică).

Pacienţii

depresivi,

cu

auto–trateze

sau

psihotici pot să

sau

prescrise

se

neprescrise.

induse de

Tulburările

substanţe

în

anxioşi

substanţe

trebuie să fie întotdeauna

cursul evaluării

în

luate

depresiei, anxietăţii

sau

considerare

psihozei. Uzul

subiacent de substanţe

este adeseori prezent atunci când

nu

psihiatrice

tulburările

1. Toxicologie.

răspund

pentru confirmarea

în

la tratamentele

uzuale.

urină

sau sânge sunt

uzului suspectat

al substanţelor.

Testele

utile

Cele

două tipuri de

teste sunt cele de screening Testele de screening

şi cele de confirmare.

sunt sensibile, dar

nu

şi specifice

(multe rezultate

fals pozitive).

se

confirmă

Rezultatele

cu un test

pozitive ale screeningului

de confirmare

specific

pentru

drogul identificat. Cu toate că cele mai multe droguri

în

urină,

câteva sunt depistate

mai bine

se detectează bine în sânge (de ex.,

barbituricele şi alcoolul). Uneori pot să fie utile concentraţiile sanguine absenţa

absolute

(de

ex., o

clinice de intoxicaţie urinară

concentraţie

ridicată

în

semnelor implică

este de obicei pozitivă

toleranţă).

Toxicologia

timp de până la două zile

după ingerarea

2. Examenul

a. care

Se

va

de substanţe.

vor

lua

somatic

în

cu

considerare

medicale

condiţiile

atenţie

măsura

sunt

sau nu

concomitente

în legate

Se

căuta specific următoarele:

sau

(1) Abuz subcutanat cicatrici ale injecţiilor abcese, infecţii

subcutanate

– SIDA,

intravenos

sau

intravenoase,

de

la injecţii hepatită

(vezi Tabelul 26–5 la

drogurilor

majorităţii

26).

Capitolul

contaminate,

indusă de droguri

sau

endocardită

bacteriană, tromboflebită,

infecţioasă,

tetanos. (2) Inhalarea droguri – devierea hemoragii

sau

de cocaină, perforarea

marijuana

inhalante

sau

alte

bază liberă;

fumatul de

alte droguri; abuzul de

– bronşită,

astm, condiţii respiratorii b. Se

sau

sau

nazale, rinită.

(3) Uzul de cocaină cocaină,

heroină

septului nazal,

va

episodic?

determina

paternul

Când, unde şi

în

cronice. abuzului. Este continuu

societatea

cui este luată

substanţa?

Abuzul este recreaţional

sau se

limitează

la anumite

contexte sociale? Aflaţi cât de mult din viaţa bolnavului

are

legătură

cu

consumul,

obţinerea,

după substanţe.

socială

funcţionarea

a

de muncă

substanţele

şi Cum obţine şi

bolnavului?

Întotdeauna

substanţele?

recuperarea

sevrajul şi

Cât de mult afectează

cum

plăteşte

specific substanţa

descrieţi

şi

modul de

nu

administrare, heroină

intravenoasă“,

un

descrieţi

care

nu

„sevraj

(folosiţi

„sevraj

opioid“).

la

Dacă

abuz de mai

multe substanţe, cei

categoria şi

abuzează

enumeraţi

de substanţe

toate substanţele.

abuzează

Tipic,

de multiple

substanţe.

C. Diagnostice.

Vezi Tabelul 7–2.

68

7–1

TABELUL UZUL DE DROGURI

ILICITE, ALCOOL

ŞI TUTUN ÎN POPULAŢIA

SUA, PE GRUPE DE VÂRSTĂ

în cursul vieţii (%) în ultimul an (%)

Uz

Uz Uz

în

ultima lună (%)

12–17 ani

Drogul

26–34 >34 Orice

53,1

>34

12–17

12–17 drog

ilicit

29,0

18–25 a

18–25

18–25

26–34

26–34

>34

23,7 16,7

Marijuana

68,0 şi

haşiş

16,8

44,0

50,5

27,0 1,9

Cocaină

20,9

8,9

0,7

1 ,4

3,0

1,6 5,9

8,3

3,6

5,6

4,0

16,3

3,4

4,3

7,3

0,7

13,9

1,2

2,2

al oricărui

6,8

8,3

4,7

4,3

12,7 Stimulante

6,5

4,7 1,1

Sedative

2,9

2,5

1,7

0,4

5,0

7,5

3,1

30,2

d

9,3

83,8

––

„serii“

90,3 e

87,8 f

–– de

alcool

e

26,6

Alcool

–

–– masiv

8,9

13,0

15,1

în

1,0

3,7 Orice drog ilicit, altul

marijuana

38,8

1,3

5,5 4,2

1,5

Tranchilizante

5,8

Analgezice

2,8 1,3

0,3 Uz nemedical

13,4

Uz

2,3

5,8

c

4,3

LSD

0,5

1,3

decât

,2

11,7

Heroină

Uz

Halucinogene

1

4,2

0,4 10,8

15,4

PCP

psihotrop

10,2

Crack

4,4

Inhalante

13,0

–

32,7 ––

36,3

Ţigări

73,8

77,8

5,3

9,0

23,8

11,3

6,3

0,7

b

0,9 0,1

6,7

2,9

7,1

13,2

0,9

0,6

2,0

0,2

0,6

1,7

1,0

2,0

2,3

0,4

0,3

11

0,2

0,0

0, 1

0,2

0, 1

0,8

0,9

0,0

0,2

0,4

1,8

1,9

2,9

0,0

4,6 0,1

8,4

3,8

0,1

0,5 –

14,6

0.1

6,9 0,2

15,6

11 0,2

3,0 0,3

, ,

3,5 0,4

1,3 0,5

68,5

26,8

2,0

4,7 1,5

24,2

0,5 –

–

b

b

0,2 0,0

4,2

1 ,9

0,9 2,0

1 ,3

0,4

0,6

0,5

0,4

0,3 0,7

0,5

0,2

0,2

0,3

0,2

0,0 2,6

0,7

0,2

0,9

0,5

1,6 0,4 4,9

2,5

1,1

1,5

2,0

1,1

4,6

6,3

0,5

12,7

7,2

3,6

1,4

8,8

2,7 75,3

77,2

60,0

––

61,6

––

22,8

64,9

1

51,7

––

7,2

32,0

11,3 2,9

7,1

3,8

18,3

38,3

Tutun fără fum [mestecat]

a

44,7

10,0

23,4

35,0 24,4

14,8

4,6

Uz cel puţin odată al marijuanei,

crack), inhalantelor,

sau

heroinei

afara cadrului medical.

psihotrope b

Precizie

29,1

27,0 9,7

7,2

2,9

haşişului,

halucinogenelor

al oricăror

12,9

39,2 1,9

(inclusiv

nu

4,9

2,3

PCP şi LSD),

de prescripţie redusă;

6,1

cocainei (inclusiv

folosite

s–a raportat

în o

estimare. c d

Nu include medicamentele Uzul cel puţin

de utilizarea

care au

o

OTC (cu

dată al oricăruia

marijuanei;

vânzare

liberă).

din aceste droguri, indiferent

sunt incluşi utilizatorii

de marijuana

asemenea, şi oricare din celelalte droguri e listate. Consumul a cinci sau mai multe drink–uri cu o aceeaşi ocazie în cel puţin o zi din ultimele 30 de zile. „Ocazie“ înseamnă într–un acelaşi interval sau la interval de cel mult două ore. Uzul masiv de alcool este definit ca băutul a cinci sau mai multe drink–uri în aceeaşi ocazie în fiecare din cinci sau mai multe zile în ultimele 30 de zile; toţi cei care utilizează f masiv alcoolul sunt şi utilizatori de alcool în „serii“. Nu sunt folosit, de

disponibile

date.

Din: National Household

Survey

on

Drug–Abuse,

Substance

Abuse and Mental Health Services Administration Office of Applied

Studies, Department

Services, date preliminare,

(SAMHSA)

of Health and Human

iunie 1997.

69 TABELUL

7–2

DIAGNOSTICELE CATEGORIILE Delirium

Abuz

Tulb.

Intoxicaţie amnestică

Sevraj

Tulb.

Tulb. ale Dependenţă

în

psihotice

intoxicaţie

în

dispoziţiei

anxioase

sexuale

somnului

XX–

X X X X–

XX– II

CU

Tulburare Disfuncţii

Alcool XX––

ASOCIATE

Delirium

Tulb. ale

Demenţă

DSM–IV–TR

DE SUBSTANŢE

sevraj

S Amfetamine

Cafeina

–II I

X

Canabis

XXX– Cocaină X––

Halucinogene

Inhalante Nicotină

XXXX–

XX–

–II

XXX–

Opioide PCP (fenciclidină)

Sedative,

hipnotice,

X–

S anxiolitice –I

Polisubstanţe

X

X P–– – II

X

S Altele

P– – – – –

I/S

I/S

I/S I

I/S

III

I/S

––

––I

I/S

–II

I

– I/S

I/S a

I/S

I

–––I

––– P–––

–II

––I

II

I

I –II

I/S

–I

– P–

P–

I/S

I/S

I/S

– –I

–

–

S

P

P

I/S

I/S

I/S

I/S a

asemenea,

De

halucinogene

Prezenţa

tulburarea

perceptuală

persistentă

prin

(flashback–uri).

literelor

sau

X, I, S, I/S

faptul că

P indică

în DSM–IV–TR. lângă aceasta, pentru fiecare categorie în parte, I arată se poate consemna indicatorul „cu debut în cursul respectiva

este recunoscută

categorie

intoxicaţiei“

(cu excepţia

intoxicaţiei),

S – „cu debut

excepţia debut

deliriumului

în

deliriumului

în

sau

că

din cursul

cursul sevrajului“

în

„cu debut

o

P arată că este vorba despre

(cu

I/S – „cu

din cursul sevrajului),

cursul intoxicaţiei“

sevrajului“.

Pe

cursul

categorie

„persistentă“. Din: American

Psychiatric

edi. Washington,

2000,

Copyright

TABELUL CONDIŢII

Drogul

DC: American

cu

PSIHOACTIVE

ŞI TRATAMENTELE ACESTOR

anorexie, pulsiune

mg

în

and

text revision, 4

Psychiatric

CONDIŢII

Efecte somatice

heroină,

Date de laborator

meperidină,

Mioză, prurit, greaţă,

urină timp de până la 24 de

ore

Tratament

Euforie, somnolenţă, tahicardie, Sevraj

constipaţie,

treptat: metadonă

la fiecare 6

metadonă,

pentazocin

hipoactivitate,

th

Association,

permisiune.

Efecte comportamentale

Opioide: opiu, morfină,

5–10

Diagnostic

7–3

LEGATE DE DROGURILE

Detectabile

Association.

Manual of Mental Disorders,

Statistical

modificarea

după ultima doză

sexuală

urme

de

ac pe

scăzută,

braţe, picioare, inghinal

ore

timp de 24 de

ore,

după

care se

scade personalităţii

doza

pe

parcursul

a

10 zile. Supradoze: naloxon 0,4

minute timp de 3 doze, menţinerea

mg

IM la fiecare 20 de

halitoză, căilor respiratorii; şi alte simpatomimetice

Amfetamine

(inclusiv

tahicardie, hipertensiune,

euforie,

în sânge

Se depistează

mg

oral 5–10

Hiperalertă,

locvacitate,

în greutate,

Agitaţia:

diazepam IM

asemănătoare

agresivitate,

sau

hiperactivitate,

aritmii, febră, convulsii, perforarea fiecare 3

septului

ore;

gurii,

de oxigen

la

cocaina) şi substanţe iritabilitate,

şi urină

uscăciunea

administrare

scădere

tremor,

Midriază,

permeabilităţii

tahiaritmii:

propranolol

amfetaminelor

agitaţie,

paranoide, impotenţă,

mg

(Inderal) 10–20

halucinaţii

tendinţe

nazal (vezi prizarea)

oral la fiecare 4

ore, vitamina C 0,5

vizuale şi tactile

g

de 4 ori

pe

zi oral poate să

70

Midriază, Halucinogene: flashback

LSD, psilocibină

după

DMT, DOM

tahicardie,

sau

abstinenţă,

ataxie, conjunctive Durată de 8–12

(ciuperci), hipertensiune

halucinaţii

paranoidă,

şi

putere, tendinţe de sinucidere depersonalizare,

ore cu

(peyote), DET,

vizuale, ideaţie

STP, MDA

de realizare

mescalină

hiperemice,

sau

omucidere,

derealizare

senzaţie

falsă

Nistagmus,

asemnănătoare

PCP şi substanţe

de 2

ore pentru

ketamină),

hipertensiune

halucinaţii,

(inclusiv

ataxie, tahicardie,

ore

(în jur

ketamina, TCP)

ideaţie paranoidă,

dispoziţie

labilă, asociaţii

îndepărtate

să mimeze schizofrenia),

comportament

midriază,

Durată de 8–12

fenciclidinei

(poate

catatonie,

violent, convulsii

Diaforeză

[transpiraţie ataxie,

profuză],

Deprimante

ale SNC: barbiturice,

inatenţie metacvalonă

Somnolenţă,

hipotensiune, (ilegală),

benzodiazepine,

convulsii, delirium, mioză

meprobamat,

glutetimidă

Halenă specifică, Hidrocarburi

volatile şi derivaţi

sensoriumului,

confuzie,

vorbire

benzen, benzină,

fibrilaţie

ventriculară,

tiner

cu

tahicardie

Euforie, întunecare

de petrol:

posibilă

a

posibile leziuni adezivi,

ebrioasă,

ataxie, halucinaţii

50% din

cerebrale, hepatice, renale, miocardice

organici), benzină

pt.

la

(diluanţi/solvenţi

cazurile de psihoze, leziuni cerebrale

permanente

brichete, aerosoli

dacă

se

folosesc zilnic timp de

peste 6 luni

Analgezie,

deprimare

respiratoriie.

Alţi inhalanţi:

oxidul nitros

ataxie, confuzie

Euforie, somnolenţă, hipotensiune Nistagmus,

crească

excreţia urinară

Suport emoţional

Absente

facies vultuos, ataxie, vorbire

diazepam 10

mg

prin acidifierea

(liniştire);

IM

sau

urinii

agitaţie uşoară:

oral la fiecare două

ore,

timp de 4 doze; agitaţie severă:

1–5

haloperidol

ore.

mg

IM repetând la fiecare 6

necesar să se continue 1–2 mg oral timp de

Poate fi

haloperidolul

pentru preîntâmpinarea

se pot

flashback. Fenotiazinele

în

sau

stricnină

(de

alcaloizi de belladonna.

săptămână după ingestie;

1–4

violente: haloperidol

prima

cazul delirurilor

mg

IM

sau

oral la

ore, până la calmarea pacientului Barbiturice: se substituie 30 mg fenobarbital în formă lichidă pentru fiecare 100 mg de barbiturice abuzate şi se administrează în doze multiple la fiecare 6 ore, după care se descreşte cu câte 20% în fiecare a doua zi;

în sânge

barbituricul

abuzat

diazepam, câte 10

ore,

de 24 de

diazepamului perioadă

de 10 zile

Agitaţie:

haloperidol

cauza leziuni tisulare (aspartat

care se

reducerea

treptată

1–5

a se

sensibilizării

mg

a pe o

la fiecare 6

evita adrenalina

ore

din

miocadrului

eventualelor

aminotransferaza)

se

Hipoxia

tratează

Delirium: diazepam fiecare 3

Absente

ore.

cu

deficitară,

locvacitate,

modificarea

ebrioasă

oxigen

5–10

Complex

hidratare. Halucinoză: Judecată

reduce doza.

la fiecare două zile,

până la calmare;

pentru determinarea

se poate substitui şi cu mg la fiecare 2–4 ore timp

după

Benzodiazepine:

Alcool

în

fiecare 2–4

după ingerare

Relevante

în

sunt contraindicate

Fenotiazinele

Se detectează

cu

ex., DET, DMT), în acestea au fost impurificate cu

special dacă

urină timp de până la 5 zile

pot să

letale dacă sunt utilizate

alte halucinogene

în

folosi numai

cazul LSD. Atenţie: fenotiazinele

ducă la rezultate

Se detectează

săptămâni,

sindromului

Nivel sanguin între 100 şi 200 mg/dL

mg

IM

vitaminic haloperidol fiecare

6

ore

sau

oral la

B IM,

1–4

IM sau oral.

mg

la

71 dispoziţiei,

agresivitate, 2

Antidot: fizostigmină min; administrarea

IV

nu

mg

atenţiei,

afectarea

IV la fiecare 20 amnezie

mai rapidă de 1Uscăciunea

gurii şi faringelui, midriază,

se va

mg/min;

Alcaloizi de belladonă

(din medicaţii

sete,

eritem, slăbiciune,

supraveghea

sialoreea

Tegumente

OTC,

disfagie, hipersensibilitate

fasciculaţii,

Absente

datorată

intensă,

calde, la

hiperactivităţii

anticolinesterazice. Atropa belladona

şi seminţele

confuzie, excitaţie,

de zorele), lumină,

tulburări

hiperpirexie,

vizuale,

hipertensiune

de

urmată

pentru

Propranolol

tahiaritmii. strammonium,

homatropină,

delirium, stupor, comă

atropină,

şoc, retenţie de urină

(delirium scopolamină,

Adaptat

anticolinergic)

hioscină

după New York State Medical Society.

72

D. Tratament.

Vezi Tabelul 7–3.

managementul

intoxicaţiei

cu o

posibilă

supradoză,

multisubstanţe

evaluarea

şi pentru condiţii

cum ar

tratamentul

suportiv,

pacientului.

Managementul

implică

abstinenţa

În

implică

general,

observarea

medicale

fi protejarea

legătură

concomitente de rănire

a

sau dependenţei pe termen lung.

abuzului

şi tratamentul

în

pentru intoxicaţie şi

1. Perioada

de abstinenţă.

va

Se

2. Tratament

pentru cel puţin şase

de lungă durată,

este frecventă.

luni. Recăderea

de auto–ajutor

ex.,

(de

Narcoticii Anonimi), comunităţi

pentru familii (de

ex.,

metadona

ex.,

o

grup,

Alcoolicii Anonimi,

terapeutice,

Al–Anon),

întreţinerea

diversitate

bordare, incluzând modelul

serie de

terapia de

– Dolophine, disulfiramul

– ReVia, şi

naltrexona

o

Pot fi utile

metode, incluzând terapia individuală, grupurile

ceea ce

folosi tot

abstinenţa.

favorizează

grupuri chimică

(de

– Antabuse,

de filozofii de

adictiv, medical şi moral –

sau

inspiraţional). E. Definiţii

1. Intoxicaţie. ingestia

maladaptativ

Comportament

recentă

o

drog pot să varieze mult de la

cum ar

de factori

2. Sevraj. Sindrom psihoactivă

cantitate

cu

specificitate

toleranţă

şi indică dependenţă)

Pentru intoxicare

sau

– prin

uz

la alta şi depind şi personalitatea

de drog produce

în

probleme

uzului masiv (Tabelul 7–5).

este necesară

mai multă

continuu ori masiv – aceeaşi

un

4. Abuz. Patern maladaptativ rezultând

orice

pentru substanţa

urmând încetării

respectivă,

3. Toleranţă. substanţă;

cu

(Tabelul 7–4).

subiacentă

(implică

persoană

fi doza, circumstanţele

cu

asociat

de droguri. Efectele intoxicaţiei

efect mai mic.

al uzului de substanţă,

şi consecinţe

adverse repetate (de

ex.,

în

uzul

situaţii

primejdioase,

probleme

legale, sociale

şi ocupaţionale).

5. Dependenţă. continua

Nevoie

Dependenţa

poate să fie fizică [somatică], ambele. Dependenţa caracterizează

pentru

a

abstinenţă

implică

distincţia

clinică

ce

neştiinţific

implică

comportament toleranţă

limitată.

fizică,

dependenţă

a

de căutare

precum

îndepărtării

cu

continuă

după încetarea

nu a

utilizării

unui drog de abuz].

II. Opioide

1

de sevraj,

decât

o

Termen

şi

a

asociată

să apară,

Termen

şi simptomele

de

psihologică,

sale oficiale din nosologia

semnele

sau

drogului, dependenţă

7. Sindrom de discontinuare. legătură

de

Cu excepţia

nu are

şi deteriorarea

fizice şi mintale. Termenul

sau

al simptomelor

6. Adicţia.

se

lua substanţa

de sevraj

de obicei dependenţă.

se

de substanţă,

de sevraj

dintre abuz şi dependenţă

semnificaţie

a

simptomelor

pe termen scurt

tratamentului

sau

şi habituare,

fiziologică

nevoia de

sindromului

Notă: Prezenţa

anumit drog

[psihică]

numită

Dependenţa

prin toleranţă,

evita apariţia

abstinenţă.

un

(craving, „pofta“)

intermitentă.

caracterizează

a

fizică de

de

psihologică

psihologică,

prin dorinţa

sau

continuă

sau

psihologică

luarea substanţei.

în

sănătăţii

pofida

medicală.

nou,

tranzitorii

unui medicament

folosit

în

de sevraj

prescris

[deci,

În

pe întreaga

Statele Unite, rata

heroină

cauza

în

este

creşterii

şi scăderii

purităţii

Statele Unite]. Opioidele

oxicodon, hidromorfon

(Levo–Dromoran), (Demerol)

pentazocin

şi propoxifen

Opioidele

afectează

analgezia,

mediază

dependenţa;

depresia

analgezie. Opioidele

respiratorie,

afectează,

dopaminergic

şi noradrenergic.

recompensare

mediază

adicţia.

subcutan)

opioide. opioizi

constipaţia analgezia,

de

asemenea,

sistemele

Căile dopaminergice

Heroina

de

este mai

are un

debut mai

şi este mai adictivă.

Tipic, heroina

se

Depinde

injectează

de drog. Opiul

(intravenos

se

sau

sau se inhalează (prizează) nazal şi poate să fie cu stimulante, pentru injecţie IV (speedball, sau „pasă“ rapidă). Prizarea şi fumatul heroinei ce în ce mai populare, datorită purităţii crescute a

combinată

„minge“

sunt din

μ

şi

decât morfina. Ea traversează

A. Calea de administrare. fumează.

levorfanol

opioizi δ pot să producă

mai repede bariera hemato–encefalică,

rapid al acţiunii

precum

metadonă,

opioizi. Receptorii

opioizi κ mediază

şi mai potentă

din

etc. Tabelul 7–5

ale diferitelor

receptorii

receptorii

de opiu

heroină,

(Dilaudid),

diureza şi sedarea; iar receptorii

liposolubilă

a crescut

(Talwin), meperidină

(Darvon)

duratele de acţiune

prezintă

uzului de

costului heroinei [în

includ derivaţii

şi droguri sintetice: opiu, morfină, codeină,

a

viaţă

jur de 2%. Uzul de opioide

drogului şi temerilor

produse

de riscul contaminării

cu

HIV. Opioidele tipic,

pe

disponibile

cale bucală,

formă injectabilă.

economic

activităţi

scăzut,

infracţionale

are

În

în

mod

şi sub

este exclusiv un drog de abuz; ea fac abuz bolnavii cu statut care se angajează adesea în

greu

de precizat

din istoric, din

primul rând, consumatorul

de unde să ştie

care este

concentraţia

putând să subestimeze

cumpărat–o,

iau,

pentru a–şi putea plăti drogurile.

B. Doza. Adesea este

două motive.

se

Heroina

de cele mai multe ori, de

socio–

farmaceutic

dar unele sunt disponibile

nu pe care a

de droguri

heroinei

cantitatea

respectivă

ce poate să antreneze supradoze accidentale dacă persoana obţine, pe neaşteptate, un plic cu heroină 15%, în timp ce concentraţia tipică este de 5%). În al doilea rând, consumatorul de droguri poate să exagereze cantitatea în cauză, în încercarea de a obţine mai multă (ceea

metadonă.

7–4

TABELUL

1

Denumirea

de opiacee

opiului, produşi

mai mult

substanţe

se

referă

la derivaţii

prin metode de prelucrare

fizice decât chimice; opioidele

„clasici“

includ şi

recente, produse prin sinteze chimice uneori 73

ai

relativ simple,

SEMNE ŞI SIMPTOME

ALE INTOXICAŢIEI

ŞI SEVRAJULUI

Intoxicaţie

Substanţa

Sevraj

Opioid

Somnolenţă

Vorbire ebrioasa

Afectare

a

atenţiei

sau

memoriei

Analgezie

Anorexie Pulsiune sexuală

Amfetamină frisoane

sau

cocaină

Transpiraţie,

Tahicardie

Tensiune

Dilatare pupilară Greaţă,

Hipoactivitate

descrescută

vărsături

arterială

crescută

Aritmii

Tremor

Febră Convulsii Anorexie, Halucinaţii

scădere

în greutate

Hiperactivitate

Uscăciunea

Iritabilitate

gurii Impotenţă

Agresivitate

Ideaţie

paranoidă

Sedativ, hipnotic

sau

anxiolitic

Vorbire

ebrioasă Necoordonare

Afectare

a

atenţiei

sau

Mers instabil

memoriei

Poftă de drog (craving) Greaţă,

vărsături

Mialgii

rinoree

Lacrimaţie,

Dilatare

pupilară

Piloerecţie Transpiraţii

Diaree Febră Insomnie Căscat

Disforie Oboseală

Tulburare

a

somnului

Agitaţie

Poftă de drog

Greaţă,

vărsături

Stare de rău general („maleză“),

Hiperactivitate

Anxietate,

slăbiciune

autonomă

iritabilitate

crescută

Sensibilitate

pentru sunete şi lumină

Tremor grosier

marcată

Insomnie Convulsii.

TABELUL

7–5

DURATA DE ACŢIUNE A OPIOIDELOR DURATA DE ACŢIUNE A OPIOIDELOR Drogul

Heroină

3–4 Levometadil

acetat

48–96 Meperidină

2–4 Morfină,

hidromorfon

4–5 Metadonă 12–24 Propoxifen

12 Pentazocin

2–3

Durata de acţiune

(ore)

C. Intoxicaţia

1. Semne şi simptome

nervos

sistemului

tractului gastro–

intestinal,

greaţă

analgezie,

hipotensiune,

obiective.

Deprimarea

central (SNC), scăderea deprimare

şi vărsături,

bradicardie,

vorbire ebrioasă,

constricţie

convulsii (în cazul supradozelor). prezintă

încă, după trecerea

pupilară

şi constipaţie.

motilităţii

respiratorie,

pupilară

Pacienţii

intoxicaţiei,

(mioză),

toleranţi

constricţie

74 2. Semne şi simptome

cu

(intoxicaţia întregului

D. Supradoza.

serenitate,

descreştere

somnolenţă

şi lentoare

psihomotorie.

Poate să constituie

incorectă

persoana

a

dozei

ex.,

alcool

mioza,

cu

o

urgenţă

sau

poate fi cauzată

sedative–hipnotice).

pupile cât gămălia

respiratorie,

deprimarea

1. Tratament

şi

din paternul neregulat

pierde toleranţa

de

SNC.

ac,

de

anterioară

adesea şi de uzul

al heroinei şi al altor deprimante

sau

medicală

Poate să rezulte din

putându–şi

faţă de drog. Supradoza combinat

a

intermitentă,

este, de regulă, accidentală.

utilizare,

al

corp), uneori

şi memoriei,

aprecierea

Euforie

ca un orgasm

este descrisă

heroină

disforie anxioasă

atenţiei

subiective.

Semnele

ale SNC (de clinice includ

deprimarea

a.

în

Spitalizare

suportul funcţiilor

b. Administrarea 0,8

(Narcan)

secţie de terapie intensivă

vitale (de

mg, un

ex.,

intravenoasă

antagonist

(ATI) şi

lichide IV).

de naloxon

imediată

al opioidelor,

care se

după

aşteaptă

15 minute (la nou–născuţi

1,6

c. Dacă nu mg intravenos d. Dacă

administrează

doza este de 0,01 mg/kg).

clinic, se administrează se aşteaptă încă 15 minute. tot nu apare răspuns clinic, se 3,2 mg intravenos şi se suspectează alt există

răspuns

şi

diagnostic.

e.

Dacă există

intravenos

2. Se supradoze

efect clinic,

ore. ia întotdeauna în cu polisubstanţe.

se

continuă

cu

0,4

mg

la fiecare 4

considerare Bolnavul

eventualitatea

care

răspunde

unei la

tratamentul

cu

se poate trezi pentru scurt timp, pentru a cauza simptomelor supradozei unui alt medicament, cu acţiune mai lentă, de ex., un sedativ–hipnotic, pe care l–a luat odată cu heroina. Trebuie reţinut faptul că naloxon

sucomba

din

naloxonul

precipită

simptome plasmatică

de sevraj rapide. El scurtă,

trebuind

are o

administrat

semiviaţă fără întrerupere

până la dispariţia

opioidului

din organism

(timp de până la 3 zile

în

cazul

metadonei). heroină

prezinte intoxicaţie, E. Toleranţa,

de

abuzează

noradrenergice.

sau

îndelungat

receptorilor

receptorilor

serotoninergici.

sevraj.

şi sevrajul. Apar rapid

care

al opioidelor,

şi sensibilitatea

numărul

sensibilitatea

sau

supradoză,

dependenţa

cadrul uzului îndelungat

opioizi şi creşte

dopaminergici,

colinergici

asupra

Produc efecte profunde

uzului

cum ar

bruscă,

şi

sistemelor

[Sevrajul] Apare după încetarea după întreruperea

în

modifică

fi atunci

un antagonist al opioidelor. Simptomele sunt legate în primul rând de hiperactivitatea de rebound [hipercompensare] a neuronilor noradrenergici din locus coeruleus. Sevrajul nu constituie decât rareori o când

se

care

mamelor

Nou–născuţii

pot să

urgenţă

administrează

medicală.

Semnele

clinice sunt de tip gripal şi

includ pofta de drog, anxietate, lacrimaţie, transpiraţii,

crampe

musculare,

abdominale,

piloerecţie,

(midriază),

diaree şi creşterea

sevrajului

depinde

greţuri

şi

vitale. Intensitatea şi de rata de

este mai redusă

în

cazul

cum ar fi metadona; este mai mare în cazul drogurilor cu semiviaţă scurtă, cum ar fi meperidina. Dorinţa (craving) de a drogurilor

continua

cu

semnelor

de doza anterioară

Intensitatea

dureri

dilatare pupilară

tremor, nelinişte,

vărsături,

descreştere.

rinoree, căscat,

insomnie, valuri de frig şi căldură,

semiviaţă

drogurile

plasmatică

lungă,

opioide este foarte intensă,

pacienţii

a

solicitând şi manipulând pentru fiind necesară

simulanţi,

pupilare, tahicardiei obiective

lipsesc,

minimum simptomele abandonarea

netratat

a

nu

conduce

se

a

a

reduce la

preveni

în

de către bolnav)

la sechele medicale

cu

paralel

opioid

serioase la

din celelalte puncte de vedere.

1. Dezintoxicarea. sevraj,

cursul

dozei de opioid. Sevrajul

sănătoase

persoanele

în

este acela de

de sevraj (pentru

tratamentului

continuă

Dacă semnele

opioide

administraţi

la

dilatării

piloerecţiei,

şi hipertensiunii.

nu

sevrajului. Scopul detoxificării

scăderea

le obţine. Atenţie

verificarea

În

administrează

semnelor

obiective

de metadonă.

Dacă

prezenţa

10

mg

de

sevrajul persistă după 4 până la 6

mg

de metadonă,

până la 6

ore, se administrează încă care se poate repeta la

doză

ore.

pe mare

Doza totală de metadonă zilei

a

doua (rareori mai

administra ori

va

5 până la 10 fiecare 4

24 de

ore va

constitui doza

de 40 mg). Se

va

de două

sau o dată pe zi şi, în cazul sevrajului la heroină, se cu câte 5 mg pe zi; sevrajul la metadonă poate

scădea

să necesite detoxificare

pentazocin

mai lentă. Bolnavii dependenţi

trebuie detoxifiaţi

tot

opioizi, acesta

are

cu

de

pentazocin,

pentru că,

la nivelul receptorilor

proprietăţi

mixte, atât de

În

agonist cât şi de antagonist.

au

opioide

scopul detoxifierii

de

fost

numeroase medicamente neopioide, dar care s–a dovedit promiţător este clonidina (Catapres), care este un agent cu acţiune centrală care diminuă marcat greaţa, vărsăturile şi diareea ce se asociază cu sevrajul opioid (clonidina nu încercate

singurul

este eficientă ale sevrajului).

faţă de majoritatea

celorlaltor

simptome

câte 0,1 până la 0,2

Se administrează

mg

la fiecare 3

ore Odată

cum este necesar,

după

zi. Doza

se

ce

adaptează

funcţie

depăşi 0,8

mg pe

de simptome.

dozajul

s–a stabilizat,

treptată,

a se

fără

în

treptat

pe

secundare

se întrerupe

administrarea

parcursul

a

prin scădere

2 săptămâni. Unul din efectele

este

hipotensiunea.

nu este un

Clonidina

are

durată scurtă de acţiune

şi

narcotic.

Abordarea

generală

suport, detoxificare

cu metadonă sau

a

sevrajului

şi progresiunea

opioid include

către tratamentul

de

întreţinere

către abstinenţă.

mai multe droguri (de sedativ–hipnotic),

menţinuţi

pe o

ex., un

Bolnavii dependenţi

opioid şi

de

un

trebuie

doză stabilă

a

unuia din droguri,

în

timp

ce sunt

de celălalt

detoxifiaţi

cu

asociere

a

drog. Pentru

accelera

în

detoxificarea,

se poate

clonidina

utiliza şi naltrexona

oral

cu

durată

este eficientă

pe

cale orală şi, atunci când este

antagonist

de acţiune

lungă

(un

al opioidelor).

Naltrexona

de trei ori

administrată

doua zi

în

sau

a

fiecare

treia zi –

efectele

blochează

tratamentul

mg în

săptămână (100

fiecare

a

a

sau pe

durata weekend–ului),

heroinei. După detoxificare,

cu

oral

naltrexonă

pe

mg

150

în

fost eficient

menţinerea

abstinenţei

timp

de până la 2 luni. Detoxifierea

a

sevrajului

cu

ultrarapidă

antagonişti

este procedura

ai opioidelor,

de precipitare

sub anestezie

generală.

Metoda, adaugă

necesită

care este

şi intensivă

şi

care

la procesul de detoxificare,

cercetări

suplimentare

un

costisitoare

riscul anestezic

care

să stabilească

dacă utilizarea

ei oferă

beneficiu.

2. Substitutele metadonă,

dependenţei

opioizilor.

tratament

pe termen

Întreţinerea

cu

lung al

de

opiaţi, este bolnavilor

(înlocuitorii)

principalul

o

detoxificare

pot fi menţinuţi

lentă,

pe

prelungită.

Majoritatea

doze zilnice de 60

mg sau

mai puţin. Deşi adeseori criticate, programele

metadonă

descresc

heroină.

Este

necesară

o

într–adevăr

cu

de întreţinere

ratele consumului

de

75 doză suficientă

concentraţiilor

plasmatice

de metadonă;

determinările

ale metadonei

ajută la stabilirea

dozajului adecvat. Levometadilul

un

cu

opioid

(ORLAAM,

durată

pentru tratament

Se poate administra

de 30 până la 80

cu

Tratamentele

un

cunoscut

şi

mai lungă de acţiune

mg

de trei ori

LAAM sunt

în

pe

util atât pentru detoxifiere

LAAM) este

decât metadona.

în

doze

Buprenorfina

este

de menţinere

săptămână.

creştere.

agonist parţial al receptorilor

ca

opiozi

μ, care

poate fi

cât şi pentru tratamentul

de

menţinere.

3. Comunităţile

care pun

terapeutice.

accentul

pe

abstinenţă

Sunt şi

programe rezidenţiale pe terapia de grup,

ex., Phoenix House). în legătură cu transmiterea HIV, programele de preschimbare gratuită a acelor de seringă, psihoterapiile individuale şi de grup, grupurile de auto–ajutor (de ex., Narcotics Anonimous) şi programele într–un

mediu structurat

4. Alte intervenţii.

ambulatorii

(de

Educaţia

fără droguri sunt, de

III. Sedative,

hipnotice

asemenea,

şi anxiolitice

benefice.

insomniei

asupra

agoniste

şi anxietăţii.

complexului

acidului λ–aminobutiric

în

este redată

au

de receptori

prescrise. Prevalenţa

frecvent

efecte

de tip A ai hipnoticele

psihoactive

cele mai

uzului de benzodiazepine

Tabelul 7–6. Sedativele

şi hipnoticele

se

oral. De obicei, dependenţa

administrează

în

folosesc

Toate

(GABAA ). Sedativele,

sunt medicamentele

şi anxioliticele

se

din aceste clase

Medicamentele tratamentul

se

dezvoltă

numai după cel puţin câteva luni de utilizare zilnică,

în această încep să ia

oamenii diferă mult între ei

privinţă.

pacienţi

benzodiazepine

de vârstă mijlocie

sau

pentru insomnie

anxietate, devin dependenţi

adresează

mai multor medici,

Sedativele

şi hipnoticele

lor euforizante, deprimante

tempera (de

ex.,

să obţină

se

şi apoi

prescripţii.

sunt folosite ilicit pentru efectele

pentru augmentarea

ale SNC (de

ex.,

efectele excitatorii

opioide

efectelor

altor

şi alcool) şi pentru

şi anxiogene

a

ale stimulantelor

cocaina).

Complicaţia

hipnotice

care se

ca

dar

Mulţi

sau

majoră

anxiolitice

cu

a

intoxicaţiei

cu

este reprezentată

sedative, de supradoze,

a SNC. Deşi nu sunt primejdioase prin ele însele (cu excepţia cazurilor în care pacientul şofează sau lucrează cu un echipament complex) eventualitatea unei supradoze mascate trebuie avută întotdeauna în vedere. Letalitatea supradozelor de benzodiazepine a fost redusă asociază

intoxicaţiile

uşoare

deprimare

respiratorie

şi

prin utilizarea

antagonistului

benzodiazepinelor urgenţă

(camerele

Intoxicaţia

cu

aseamănă

sedative, hipnotice

ale SNC (de

sau

a

se

anxiolitice

sunt luate

ex.,

alcool),

în asociere cu alte care pot să producă

este periculos

şi poate duce la

Vezi Capitolul

25 pentru lista

convulsii.

A. Medicamentele. completă

sau

dar reacţiile

alcoolică,

respective

efecte aditive. Sevrajul

delirium

servciile de

sunt infrecvente. Adeseori,

agresive

medicamentele

în

(Romazicon)

de gardă).

intoxicaţia

idiosincratice

deprimante

cu

specific al

flumazenil

medicamentelor

1. Benzodiazepine. clordiazepoxid

din această

Diazepam

(Librium),

flurazepam

lorazepam

(Ativan), alprazolam

(Halcion),

oxazepam

categorie.

(Valium), (Dalmane),

(Xanax), triazolam

(Serax), temazepam

(Restoril)

şi

altele.

2. Barbiturice. (Nembutal)

Secobarbital

3. Medicamente (Miltown),

cu

metacvalonă

acţiune

B. Intoxicaţia.

de

similară.

(Quaalude),

(Doriden), etclorvinol (Placidyl),

cauzeze,

(Seconal),

pentobarbital

şi altele.

Meprobamat

glutetimidă

cloral hidrat.

Vezi Tabelul 7–4. Intoxicaţia

asemenea,

dezinhibiţie

poate să

şi amnezie.

C. Sevrajul. Vezi Tabelul 7–4. Se poate întinde,

ca

intensitate,

care

o

de la

condiţie

spitalizarea.

necesită

sunt însemnate.

toleranţei

anxioliticele

posedă

alprazolamul) sevraj mai

ex.,

un

induc

sever

cu

(Tabelul

pentobarbital

necesară

Întreruperea

cu

semiviaţă

Intensitatea

(de

cu

toleranţei

sau

înrăutăţirea

dozele echivalente

În

de

sevraj

anxioase iniţiale

simptomelor

benzodiazepinic.

anxioase

ghidurile

iniţiale

de tratament

al

Tabelul 7–9 sunt prezentate

de benzodiazepine.

7–6

PREVALENŢA Vânzările

cu

UZULUI DE BENZODIAZEPINE amănuntul

ale benzodiazepinelor

atins nivelul maxim, de 87 de milioane

au

pe an, în

au descrescut treptat. au cel mai mare volum de vânzări lume, dar vânzările pe cap de locuitor se situează la valoarea mediană pentru cele nouă ţări cu vânzările •

un

şi

lungă

poate fi

poate să producă

simptomelor

sevrajului

1973–1975,

şi

cu

ex.,

semiviaţă

provocare cu 7–7), care identifică doza pentru a preveni sevrajul.

Tabelul 7–8 prezintă

••

scurtă

ale

hipnoticele

între ele şi

încrucişată

(rebound).

TABELUL

letală,

debut mai rapid al sevrajului

medicamentului

revenirea

(recurenţă)

potenţial

interindividuale

ajutorul testului de

pentobarbital

adevărat,

una

decât medicamentele

diazepamul).

măsurată

la

Toate sedativele,

toleranţă

alcoolul. Medicamentele

(de

minoră

Diferenţele

dar ulterior

Statele Unite

din

cele

mai mari.

cu semiviaţă scurtă de ex., alprazolam) au crescut în comparaţie cu medicamentele cu semiviaţă lungă (de ex., diazepam). • Un studiu la populaţia din SUA a arătat că uzul medical auto–raportat al unui tranchilizant a scăzut de la 10,9% la 8,3% din 1970 până în 1990; în aceeaşi perioadă, uzul hipnoticelor a descrescut de la 3,5% la 2,6%. • Persoanele care abuzează de alcool şi droguri uzează şi abuzează de benzodiazepine în proporţii mai mari decât pacienţii cu tulburări anxioase fără antecedente de abuz de •

Vânzările de medicamente

eliminare

(de

substanţe. Adaptat

după Domenic

A. Ciraulo, M.D., şi Ofra

M.D.

Sarid–Segal,

76 7–7

TABELUL TESTUL

CU PENTOBARBITAL

1.Se administrează 2.După

o

oră,

simptomele ebrioasă 3.Dacă

100

mg

sau

se

mg

200

pentobarbital

examinează

de intoxicaţie

a

(de

per os.

pacientul urmărind

ex.,

somnolenţă,

vorbire

nistagmus).

pacientul

nu este

pentobarbital

se administrează încă ore (cel mult 500 mg în

intoxicat,

la fiecare 2

decurs de 6 ore).

4.Doza totală necesară

uşoare

echivalează

cu

pentru producerea

unei intoxicaţii

nivelul abuzului zilnic de

barbiturice

mg

al bolnavului.

mg

100

5.Fiecare

se

obţinută]

cu

reduce

dacă

apar semne

aproximativ

se

al dozei

înlocuiesc

cu câte

mai lungă). 6.Doza

(semiviaţă

7.Ritmul de scădere

a

se

pentobarbital

de fenobarbital

de intoxicaţie

în

10%

adaptează

sau

30

[astfel

fiecare zi. corespunzător

sevraj.

Se pot folosi şi alte produse.

TABELUL

7–8

GHID PENTRU

TRATAMENTUL

SEVRAJULUI

BENZODIAZEPINIC

1. Evaluaţi

şi trataţi condiţiile

medicale

şi psihiatrice

concomitente.

2. Obţineţi recoltaţi

a

istoricul medicamentos

urină şi

sânge pentru

etanolului. 3. Determinaţi

barbiturice

care este

/ al drogurilor

determinarea

şi

drogurilor

necesară

în

pentru stabilizare, rezultatele

funcţie

de istoric, prezentarea

clinică,

drogurilor

şi (în unele cazuri) doza obţinută

/ etanolului

test (Tabelul 7–7). 4. Detoxificarea

şi

sau

doza de benzodiazepine

determinărilor

după dozajele

supraterapeutice:

a.

Spitalizare

psihiatrice, dependenţei

a

în

prezenţa

suportului

de substanţe

indicaţiilor

medicale

social necorespunzător multiple

sau sau a

ori dacă pacientul

este de încredere. b. Unii clinicieni recomandă

trecerea,

în

vederea

nu

la

sevrajului, acţiune

o benzodiazepină cu durată mai lungă de ex., diazepam, clonazepam); alţii recomandă pe medicamentul pe care îl lua bolnavul sau

la

(de

stabilizarea

pe

fenobarbital.

c. După sau a treia

stabilizare,

simptomele

apar

ex.,

lorazepam)

semiviaţă

răspunsul,

cu

în a doua seama că

30%

dozajul

mai lungă

cu

mai scurtă

de eliminare

semiviaţă

decât după descreşterea

de eliminare

d. Reduceţi

cu

ţinând

mai devreme după descreşterea

benzodiazepinelor (de

dozajul

reduceţi

zi şi evaluaţi

ex.,

(de

celor

cu

diazepam).

încă 10% până la 25% la fiecare

câteva zile, dacă bolnavul tolerează.

e.

Folosiţi

medicamente

fost utilizate

β–adrenergici,

valproatul,

sedative, dar eficacitatea de abstinenţă

în urma reducerea

Instituiţi

evaluaţi

clonidina

dozajelor dozei

şi antidepresivele

tratamentul

nu a cu

necesar; au

receptorilor

sindromului

fost stabilită.

terapeutice:

10% până la 25% şi

răspunsul.

influenţează

de medicaţii

c.

în

lor

b. Doza, durata [anterioară anxietăţii

dacă este

antagoniştii

benzodiazepinic

5. Detoxifierea

a.

adjuvante

carbamazepina,

a] terapiei şi severitatea

rata descreşterii

treptate şi nevoia

adjuvante.

Majoritatea

discontinuări

6. Intervenţiile

pacienţilor

care

iau doze terapeutice

au

lipsite de complicaţii. psihologice

pot să asiste bolnavii

în

cadrul

după benzodiazepine

detoxifierii

şi

în

managementul

pe

termen lung al anxietăţii.

7–9

TABELUL DOZELE

TERAPEUTICE

APROXIMATIVE Denumirea

ECHIVALENTE

ALE BENZODIAZEPINELOR

generică

Denumirea

Alprazolam

comercială

Doza (mg)

Xanax

1Clordiazepoxid

Librium

25 Clonazepam

Klonopin

Tranxene

0,5–1 Clorazepat 15 Diazepam

Valium

10 Estazolam

ProSom

1Flurazepam

Dalmane

30 Lorazepam

Ativan

2 Oxazepam

Serax

30 Prazepam

Paxipam

80 Temazepam

Restoril

20 Triazolam

Halcion

0,25 15

Doral

Quazepam

77 Zolpidem

a

a

Adaptat

10

Ambien

Agonist

imidazolpiridinic

din Domenic

al benzodiazepinelor.

A. Ciraulo, M.D., şi Ofra

M.D.

Sarid–Segal,

IV. Amfetamine

şi substanţe

similare

amfetaminelor

(stimulante) Substanţele

asemănătoare

amfetaminei

efectul major prin eliberarea

rând dopamină,

din depozitele

„calea de recompensare“ dopaminergici

care

cortex. Indicaţiile tulburările

În

presinaptice,

constituită

proiectează

legitime

cauză că

din tegmentul

prin deficit atenţional,

a

amfetaminelor.

mai puţin adictiv

are un

recaptarea

dopaminei).

euforizante

Efectele

în pe

şi depresia.

(Ritalin) este

poate din

diferit (inhibă

amfetaminelor

De regulă,

ventral

folosirea

amfetamine,

de acţiune

şi anorexigene.

primul

special

includ

narcolepsia

au raportat

Metilfenidatul

decât celelalte

mecanism

în în

de neuronii

ale stimulantelor

Statele Unite, 4,5% din adulţi

nemedicală

îşi exercită

de catecolamine,

sunt

se pe care se

amfetaminele

iau oral, dar pot să fie şi injectate, inhalate (prizate) cale nazală

asociază

cu

sau se pot

fuma. Sindroamele

consumul de amfetamine

clinice

sunt asemănătoare

celor asociate cu cocaina, deşi calea orală de administrare a amfetaminelor produce o euforie mai puţin rapidă, fiind, în consecinţă, ceva mai puţin adictivă. Abuzul intravenos

de amfetamine abuzează

este foarte adictiv. Cel mai frecvent

de amfetamine

şi alte grupuri

care

studenţii,

şoferii

de cursă lungă,

doresc să obţină vigilitate

şi atenţie

prelungită.

Amfetaminele

se

Intoxicaţia

rezolvă

poate să

în 24 până la 48 de ore. cauzeze hipertensiune

severă, boală cerebro–vasculară Simptomele

miocardică.

cu

deces, odată bruxismul,

sunt

şi infarct şi ischemie

neurologice

se

întind de la

la tetanie şi la convulsii, comă şi

musculare

fasciculaţii

psihoză

paranoidă.

schizofrenia

de obicei

Abuzul de amfetamină

o

pot să inducă

cu

asemănătoare

paranoidă

creşterea

dozei. Tremorul,

ataxia,

dispneea, cefaleea, febra şi congestia

semne

somatice

frecvente, dar mai puţin

facială

severe.

A. Medicamentele 1. Amfetaminele

(Desoxyn,

majore. Amfetaminele,

(Dexedrine),

dextroamfetamina

speed – „viteză“),

metamfetamina

(Ritalin),

metilfenidat

pemolin (Cylert).

2. Substanţe

înrudite.

(PPA), khat, metcatinonă

3. Amfetamine

ca

halucinogene).

sistemelor

Efedrină,

substituite

Posedă

halucinogene,

de

ex.,

1)

(designer

(clasificate

efecte neurochimice

atât serotoninergice

efecte comportamentale

fenilpropanolamină

(„crank“).

asupra

cât şi dopaminergice;

atât amfetaminice,

au

cât şi

3,4– metilendioxiamfetamina

(MDMA, ecstasy), N–etil–3,4–metilendioxiamfetamină

(MDEA), 5–metoxi–3,4– (MMDA). încrederii

Utilizarea

în

metilendioxiamfetamină

MDMA

se

sine şi sensibilitate

asociază

cu

senzorială,

creşterea simţăminte

şi

paşnice,

cu

personală

înţelegere,

empatie

faţă de ceilalţi

şi senzaţia

de apropiere

oameni. Efectele sunt activatoare

cu caracter

cu mai puţină în cazul halucinogenelor clasice. MDMA se asociază cu hipertermie, în special atunci când este folosită în spaţii închise în combinaţie cu activitatea fizică crescută, aşa cum se întâmplă frecvent în cazul „raves 2–urilor“. Utilizarea masivă sau îndelungată poate să se asocieze cu şi energizante, dezorientare

şi perturbare

lezarea nervilor

dar

decât

serotoninergici.

4. „Gheaţă“ (inhalată,

halucinogen

perceptuală

(ice). Formă pură

injectată).

fumată,

Efectele

psihologice

produsă

casnic.

a

Deosebit

metamfetaminei

de puternică.

ore în

pot să dureze

şir. Sintetică,

şi sevrajul. Vezi Tabelul 7–4.

B. Intoxicaţia C. Tratament.

Simptomatic.

Vezi Tabelul 7–3.

V. Cocaina Una dintre cele mai adictive dintre substanţele frecvent, denumită

(lovitură),

cane

la denumirea

răspândită justifică de

a

folosite

coke, blow

(bază liberă) [de

drogului]. Din punct de

efectele cocainei sunt asemănătoare

cele ale altor stimulante,

Înainte

droghează)

(cârjă, baston), freebase

unei condiţionări

vedere farmacologic,

cu

care se

(de cei

o

dar utilizarea

discuţie

a se constata

ei extrem de

separată.

că este

o

substanţă

foarte

adictivă,

a

cocaina

injecta. Crack

se

ca stimulant se poate şi

fost larg folosită

De obicei

euforizant.

se

prizează,

are

fumează,

şi

dar

sau

fuma

debut rapid al acţiunii

şi

este foarte adictiv.

un

Fumatul cocainei produce comparabil

cu

cel consecutiv

ca

este la fel de adictiv intensă

debut al acţiunii

administrării

şi aceasta

intravenoase

un anumit risc de dependenţă apare o singură doză. Ca şi amfetaminele, în „serii“ (binges) care pot să dureze

iar

după doar

poate lua

şi

din urmă. Euforia este

chiar şi cocaina

se

până la

câteva zile. Parţial, acest fenomen este rezultatul efectelor mai mari ale dozelor ulterioare (fenomenul de 3). În cursul „seriilor“, persoana respectivă ia

euforice

sensibilizare

repetat cocaină,

până la epuizarea

de letargie, foame şi

Pe măsura

„serie“.

faţă de efectele

repetării

şi

în

prelungit, succedat

folosirii,

de

dezvoltă

o

o

val

altă

toleranţă

hipertermice

al cocainei

se

asociază

cu

şi

aceleaşi

cazul altor forme de abuz intravenos

îndelungată

(hipercompensare),

1

se

anorexigene,

droguri, incluzând SIDA, septicemia Prizarea

până la

ale cocainei.

Uzul intravenos

ca

somn

euforizante,

cardio–vasculare

riscuri

sau

fizică

proviziei de drog. După aceasta urmează

terminarea

şi tromboza

de

venoasă.

poate să ducă la rinite de rebound adesea

Droguri (fără utilizări

medicale)

concepute

de

un

premeditată acţiune,

sau

(chimist

„designer“

de

care

a

obţine

farmacolog)

un

anumit

cu

intenţia

tip de spectru de Droguri „pe

să le facă mai atrăgătoare.

comandă“. 2

consum

Aprox. „frenezii“,

(dansând după muzică

auto–tratate

79 epistaxis

şi,

în

cu

rave).

cauzeze

vorbeşte

agresivitate, senzaţiei

maniacale.

anorexie,

grandoare, Semnele

hiperactivitate

somatice

pupilelor

şi mişcări

paranoidă,

sexual, creşterea şi alte

includ tahicardie,

[midriază],

stereotipe.

frisoane,

Uzul cocainei

s–a asociat şi cu moartea subită prin complicaţii cardiace, precum şi cu delirium. Tulburările delirante sunt tipic paranoide.

sau

Deliriumul

olfactive. Delirurile

poate să implice halucinaţii şi halucinaţiile

până la 50% din persoanele Deliriumul

şi

septului

anxietate, logoree şi tahifemie

interesului

dilatarea

insomnie

cauzeze

şi miocardopatiile.

mult şi repede], ideaţie

creşterea

hipertensiune,

receptori cerebrali.

Vezi Tabelul 7–4. Poate să

agitaţie,

de luciditate,

simptome

unor

nazale; poate să

includ infarctul cerebral,

cardiace

cocainică.

nelinişte,

[pacientul

A

cele din urmă, duce la perforarea

aritmiile

A. Intoxicaţia

3

decongestive

nazal. Alte sechele somatice convulsiile,

în grup

de amfetamine

care

folosesc

cocaină.

poate duce la convulsii şi exitus.

B. Sevrajul. Semnul cel mai pregnant

tactile

pot să apară la

al sevrajului

este „foamea

cocainic

cocaină. Tendinţa

de drog“, dorinţa

de dezvoltare

de calea de administrare intensă

bază).

letargie, vinovăţie,

antidepresiv.

Se

anxietate

va

Tratamentul. simptomatic.

cu

ca

cu

doze

(de

ex.,

antagonişti

VI. Canabis

Marijuana

un

vârf

în

decurs de

sine (în special simptomele

este în mare măsură se poate trata prin contenţie fizică, sau, dacă este severă (delirium sau mici de antipsihotice cu potenţă ridicată de ultim apel, pentru că aceste

tahicardia,

ai receptorilor Bolnavul

vedere al posibilelor

jur de

tratament

posibilei ideaţii suicidare.

scad pragul convulsivant).

(beta–blocante).

În

îndelungată

să necesite

Tratamentul

măsură

medicamente

somatice

în

de neajutorare,

Agitaţia

benzodiazepine

psihoză), (numai

după fumatul

poate să dureze timp de săptămâni. C.

depresive)

cu

sau

Utilizarea

care poate

da atenţie

câteva zile, dar sindromul

nou

este legată

cazul prizării,

şi sentimente

de sevraj ating, de regulă,

Simptomele

lua din

de sevraj includ oboseală,

şi devalorizare.

poate să ducă la depresie,

în

intravenoasă

Simptomele

lipsă de speranţe

a

de

dependenţei

(mai redusă

după administrarea

cocainei

a

o

va

Simptomele

hipertensiunea)

pot fi tratate

β–adrenergici fi evaluat

complicaţii

din punctul de

medicale.

(marijuana)

treime din americani

şi haşişul

au încercat

marijuana.

conţin Δ–9–tetrahidrocanabinol

(THC),

care este

lor componentă

principala

activă (mulţi alţi canabinoizi

euforizantă

activi sunt răspunzători,

se

probabil, de celelalte diferite efecte). Uneori

foloseşte

pentru abuz chiar THC purificat. De obicei canabinoidele

se

dar pot fi şi înghiţite

fumează,

A. Intoxicaţia

cu

în

apar în

includ euforie

suspiciozitate,

retragere

râs

socială,

obiective: uscăciunea

sau

inadecvat,

afectarea

hiperemie

asemenea,

judecăţii

gurii şi tahicardie.

adeseori

droguri. Canabisul

în

asociere

poate

cauza

persecutorii,

care nu

necesită

doze foarte mari, canabisul

simptome

produce, de

de doză şi uşoară sedare.

cu

alcool, cocaină

depersonalizare

şi,

sau o

un

psihoză

prin canabis

Utilizarea

pe termen lung poate un sindrom apatic

pe termen

În

delirium

(poate să dureze până la 6 săptămâni).

şi la

rar,

uşoare deliruri

prelungită

depresie

şi alte

decât rareori medicaţie.

poate produce

de panică,

semne

apetit crescut,

Canabisul

dependentă

timpului,

şi următoarele

Mai frecvent, poate să producă

halucinaţii.

ore. Efectele ore.

disforie, anxietate,

distorsionarea

conjunctivală,

hipotermie

Se foloseşte

cu

2 până la 4

pot să dureze 5 până la 12

motorii şi cognitive

uşor,

decurs de minute, ating

30 de minute şi durează

Simptomele

este mai

canabis. Atunci când canabisul este

fumat, efectele euforice

vârful

(debutul acţiunii

pot fi foarte mari).

tardiv, dar dozele ingerate

să ducă la anxietate amotivaţional.

lung sunt boala respiratorie

cronică

sau

Riscurile şi cancerul

pulmonar, secundare Rezultatele

testării

inhalării

hidrocarburilor

carcinogene.

urinare pentru THC sunt pozitive

timp

de până la 4 săptămâni după intoxicare. B. Dependenţa

de canabis. Dependenţa

canabis sunt diagnostice

controversate

îndoială,

de canabis

mulţi abuzatori

de acesta, dar abstinenţa

psihologic

constant

un

şi sevrajul prin

– există, fără

care sunt dependenţi nu cauzează

forţată

sindrom de sevraj caracteristic,

nici chiar la

marii consumatori. C. Utilizări

terapeutice.

active primare

tratamentul

greţurilor

pentru stimularea şi

în

intoxicaţiei.

au

secundare

sale

cu succes în

chimioterapiei

mâncare

poftei de

şi componentele

fost folosite

cancerului,

la pacienţii

cu

SIDA

glaucomului.

tratamentul

D. Tratament.

Canabisul

(Δ–9–THC)

De obicei

Anxiolitice

pentru halucinaţii

sau

nu este necesar un tratament

al

pentru anxietate, antipsihotice deliruri.

VII. Halucinogene Uzul de halucinogene Utilizarea

dietilamidei

a crescut în

ultimul deceniu.

acidului lisergic (LSD)

întâlneşte cel mai frecvent

se

între vârstele de 18 şi 25 de ani.

A. Drogurile

1. Dietilamida

2. Psilocibina ciuperci)

acidului lisergic (substanţă

ce

(LSD)

provine din anumite

3. Mescalina

(din cactusul peyote)

4. Harmina

şi harmalina

5. Ibogaina 6. Amfetaminele 2,5–dimetoxi-

dimetiltriptamina

de

ex.,

MDMA, MDEA,

(DOM, STP),

(DMT), MMDA, trimetoxiamfetamina

care se

(TMA) –

substituite,

4–metilamfetamina

clasifică

cu

împreună

frecvent

amfetaminele. B. Consideraţii

înghit

se

generale. De regulă halucinogenele

ca atare, se sug

pe o

de

bucată de hârtie

sau se

fumează. halucinogenelor

Categoria

include droguri diferite,

efecte diferite. Halucinogenele simpatomimetice

cu

ca

acţionează

şi 79

cauzează

hipertensiune,

pupilară.

Efectele

utilizatorilor

nu

halucinogenele

care se

dezvoltă

abstinenţă.

poate să

Nu

se

se

psihologice

perceptuale

modificări

tahicardie,

la halucinaţii

se

folosesc

rapid şi

apare

se

şi dilatare

patente; majoritatea

resimt decât efecte uşoare. sporadic, din

De obicei

cauza

toleranţei,

remite după câteva zile de

dependenţă

dezvolte dependenţă

Halucinogenele

sunt contaminate

anticolinergice.

Potenţa

afinitatea

hipertermie

întind de la uşoare

fizică

sau

adesea

halucinogenelor

legării de receptorii

sevraj, dar

psihologică.

serotoninici

cu

,

substanţe

depinde 5–HT

de

2

unde

ca agonişti parţiali. cu halucinogene (halucinoza) 1. Diagnostic, semne şi simptome. În stare de deplină vigilitate şi conştienţă, apar modificări comportamentale aceste droguri acţionează

C. Intoxicaţia

maladaptative ideaţie

(anxietate,

paranoidă);

depresie, idei de referinţă, ale percepţiei

modificări

(halucinaţii,

iluzii,

depersonalizare); palpitaţii,

dilatare pupilară,

transpiraţii,

tulburări

sau

tahicardie

tremor şi

de acomodare,

incoordonare. Pot surveni reacţii mauvais

de panică (bad trips, „voiaj

rău“,

fr.

voyage), chiar şi la utilizatori experimentaţi.

Tipic, utilizatorului

îi

apare

convingerea

perceptuale

sunt reale. Într–un

utilizatorul

simte că

îşi pierde minţile, îşi

va

sale

1,

crede că şi–a distrus creierul şi că

nu

mai reveni niciodată.

2. Tratament. menţinerea suportive,

cupează

Tratamentul

pacientului

în

(prieteni,

reasigurare

şi

unor persoane

nurse). Diazepamul

rapid intoxicaţia

considerat

implică

compania

în care are

încredere

cu

halucinogene

(20

mg

oral)

şi este

superior

„liniştirii“

ore.

că tulburările

„voiaj rău“ tipic

verbale

Dacă pacientul

a

pacientului,

care poate să se pot

este psihotic şi agitat,

necesite folosi

antipsihotice

cu

potenţă

ridicată,

(Prolixin)

flufenazina

cum ar fi haloperidolul sau tiotixenul (Navane)

(Haldol), (se

vor

evita antipsihoticele anticolinergice).

cu

a

cauza

joasă din

potenţă

Pentru

împiedica

efectelor

posibilele

acţiuni

primejdioase,

datorate alterării

necesar un contenţia

majore

prelungită,

se

vulnerabili

dispoziţiei

cu

se

a

neplăcută

delirante

şi tulburări

perceptuală

posthalucinogenă.

modificărilor

perceptuale,

uzului de halucinogen

(flashback).

o

antipsihotică

ale

D. Retrăirea

după încetarea

Pacientul poate să

mici doze de benzodiazepine

de medicaţie

dezvolte

tulburarea

(de cele mai multe ori depresive).

Tulburarea

sau

poate să

asemănătoare

dezvolte şi sindroame

necesite

este

de judecată,

Pot

schizofreniformă. să

capacităţii

fizică.

Uneori, la pacienţii psihoză

a

mediu controlat. Poate să fie necesară

(în episodul acut)

(dacă tulburarea

este

persistentă).

VIII. Fenciclidina acţionează

PCP este

un

(PCP) şi alte droguri

care

asemănător

anestezic

Alte substanţe

care

disociativ

acţionează

cu

efecte halucinogene.

similar includ ketamina

(Ketalar), cunoscută paranoia

frecvent

în

adesea

atenţia

şi

ca

special K. PCP cauzează

şi violenţă

care

impredictibilă,

pe

medicului

cei

care

abuzează

îi aduc de această

substanţă.

cu PCP semne şi

A. Intoxicaţia

1. Diagnostic, agitaţie,

semne:

impulsivitate, nistagmus,

simptome.

creşterea

sau

răspunsurilor musculară,

violenţă,

şi următoarele

tensiunii arteriale

cardiace, desensibilizare

frecvenţei

Beligeranţă,

impredictibilitate

sau a

diminuarea

la durere, ataxie, dizartrie, rigiditate

convulsii

Tipic, PCP

se

şi hiperacuzie.

fumează

împreună

cu

marijuana

sau cu PCP sau cu un alt drog) sau cu tutun, se înghite, se injectează sau se prizează pe nas. La pacienţii care descriu trăiri neobişnuite sub marijuana sau LSD trebuie să se ia în considerare şi PCP. PCP rămâne detectabilă în sânge sau în urină timp de peste o (laced joint – ţigară de marijuana

„combinată“

„îndoită“

săptămână. Efectele

PCP depind de doza administrată.

mici, PCP acţionează nistagmus,

tulburări

algice (numbness, moderate

produc

deprimant

doze

sensibilităţii

şi incoordonare.

hipertensiune,

În

al SNC, producând

de vedere, scăderea

amorţeală)

tonusului muscular hiperactivitatea

ca

Dozele

dizatrie, ataxie, creşterea

(în special la faţă şi gât),

reflexelor

şi transpiraţie.

În

doze mari

PCP produce

agitaţie,

poate să

Supradoza severă,

febră,

convulsii,

hipersalivaţie,

diaforeză,

analgezice

de confuzie

cu

tulburare

corp

schizofrenie

tulburare

de probabil la

dispoziţională

cu un

într–un

să liniştiţi

şi

bolnav

cu

mediu liniştit,

verbal pacientul, aşa

tulburare

anxioasă;

mai întâi să treacă efectul PCP. Acidifierea

sau

(cu acid ascorbic clearance–ul

benzodiazepine.

un

clorură

pentru că PCP

al urinii pentru

bolnavul este agitat acut, folosiţi

Dacă este agitat şi psihotic,

antipsihotic

antipsihoticele

urinii

de amoniu) poate să crească

drogului. Cereţi screening

alte droguri. Dacă

Dacă

cu o

Alte posibile

subiacentă.

Izolaţi pacientul

Nu încercaţi

aţi proceda

utiliza

Se pot dezvolta

(se pot asemăna

delirantă.

nestimulant.

aşteptaţi

şi

şi agresivitate.

includ delirium, tulburare

2. Tratament.

cum

Din cauza nu manifestă nici un se pot răni grav în

Acest lucru este deosebit

schizofreniformă).

pacienţii

respiratorie,

cursul intoxicaţiei.

psihoze, uneori persistente

complicaţii

deprimare

ale PCP, bolnavii

fel de grijă pentru propriul lor

perioadele

renală.

hipertensiune

comă şi deces. Acţiunile

în

violente sunt frecvente

anormale,

şi insuficienţă

cauzeze

stupor (cu ochii deschişi),

efectelor

mişări

mioglobinurie

rabdomioliză,

cu

potenţă

ridicată.

se poate

Evitaţi

cu proprietăţi anticolinergice intense, în doze mari are acţiuni anticolinergice.

este necesară

contenţia

fizică,

imobilizaţi

complet

pacientul, pentru

obicei rapidă. Faceţi

a

evita auto–rănirea.

Protejaţi

o

întotdeauna

pacientul

evaluare

a

este de

Recuperarea

şi personalul condiţiilor

de îngrijire.

medicale

asociate.

IX. Inhalante

1

Care

apare de obicei în cursul nu în supradoze.

utilizării

obişnuite

a

drogului,

81

O

mare

curăţat

varietate de adezivi, solvenţi

şi substanţe

de

sunt volatile şi sunt inhalate pentru efectele lor

psihotrope.

Cele mai multe sunt hidrocarburi

printre inhalante

se

lampant, „gaz“; combustibilul

cu

avioanele cauciucate,

aromatice;

includ benzina, kerosenul

reacţie],

cu care

„cimenturile“

plastice

sau

pentru avioane şi cei casnici, vopsele,

adezivii

lacuri, emailuri, tineruri [diluanţi]

pentru vopsele,

pentru lustruit, dizolvanţi

aerosoli, substanţe

[petrol

funcţionează

pentru lacul

de unghii, oxid nitros, nitrit de amil, nitrit de butil, substanţe

În

de curăţat.

mod tipic, cei

adolescenţii

persoane

care

abuzează

din grupurile

folosesc

poppers

de inhalante

cursul actului sexual, pentru a–şi intensifica prin vasodilataţie,

care

sunt

socio–economice joase. Unele 1(nitrit de amil, nitrit de butil)

produce

senzaţie

de

orgasmul

„cap

uşor“,

în

[giddiness],

ameţeală/veselie

Simptomele

intoxicaţiei

cu

cele ale intoxicaţiei psihologice

Efectele

alterarea

violenţă,

euforie.

uşoare sunt asemănătoare

alcool

sau cu

includ uşoară

euforie, beligeranţă,

şi impulsivitate.

judecăţii

Efectele

somatice includ ataxie, confuzie, dezorientare, ebrioasă,

deprimarea

ameţeală,

reflexelor

vorbire

şi nistagmus.

pot să evolueze către delirium şi convulsii.

Acestea

Posibilele

efecte toxice includ leziuni cerebrale,

a

hepatice, depresiune

măduvei

periferice

recunoscut

de DSM–IV–TR,

Chiar dacă

tulburări

vărsături,

de

se caracterizează somn, tremurături,

tahicardie

suportive

prin

transpiraţii,

şi, uneori, halucinaţii

pe termen scurt (de ex., hidratare

deliruri. Tratamentul medicale

nu este

rareori poate să apară

sindrom de sevraj. Acesta

iritabilitate,

leziuni

hematopoietice,

şi imunosupresie.

neuropatii

greaţă,

cu

sedative–hipnotice.

şi

din îngrijiri

constă

şi monitorizarea

tensiunii arteriale).

X. Cafeina

este prezentă

Cafeina alte băuturi răcelii

carbonatate

şi stimulantele

în cafea, ceai, ciocolată, cacao, medicamentele

2,

OTC. (Vezi Tabelul 7–10 pentru

conţinutul

tipic de cafeină

Intoxicaţia

se

excitaţie,

cola şi împotriva

din alimente

caracterizează

insomnie, congestie

şi medicamente).

prin nelinişte,

a

nervozitate,

feţei, diureză,

tulburări

gastro–intestinale,

rătăcitor

fasciculaţii

(tresăriri)

musculare,

al gândirii şi vorbirii, tahicardie

cardiace, perioade de inepuizabilitate

sau

şi agitaţie

psihomotorie.

Dozele mari pot să accentueze

unor

psihiatrice,

tulburări

Apare toleranţă. Sevrajul cefalee şi durează

TABELUL CONŢINUTUL

de

se

ex.,

flux

aritmii

anxietatea,

caracterizează

simptomele psihoza.

de regulă prin

4 până la 5 zile.

7–10 DE CAFEINĂ

TIPIC AL ALIMENTELOR

Substanţa

Cafea preparată

prin fierbere

ŞI MEDICAMENTELOR

Conţinutul

de cafeină

100 mg/1

mL

70

Cafea instant

mg/100 mL

4

Cafea decafeinizată mg/180 mL

40

Ceai, frunze/plic

mg/180 mL

25 mg/1

Ceai instant mL Soda (apă gazoasă)

cafeinată

45

mg/360 mL Cacao lichidă

5

mg/180 mL

Lapte

cu

ciocolată

mg/180 mL

4

20

amăruie

Ciocolată

g

mg/30

cu

Ciocolată

6

lapte

g

mg/30

Remedii împotriva

răcelii

care

conţin

25–50

cafeină

mg/tb Analgezice

cu

25–65

cafeină

mg/tb

100–350

Stimulante mg/tb pentru scăderea

Preparate

în greutate

Adaptat

după DSM–IV–TR

Caffeine

consumption.

cu

75–200

mg/tb

şi Barone JJ, Roberts HR.

Food Chem Toxicol 1996; 34:119,

permisiune.

XI. Nicotina Nicotina

este consumată

tutunului. Dependenţa şi

cea

mai letală tulburare

25% dintre americani iar 50%

nu au

receptorii

de

recompensare

este

cea

mai prevalentă

de substanţe.

de

În

jur de

25% sunt foşti fumători ţigări.

Nicotina

nicotinici şi sistemul

şi creşte,

A. Dependenţa

cu

fumează,

uz

asemenea,

activează

dopaminic

mai mulţi

stimulatori.

puternic influenţată

adesea

prin

fumat niciodată

acetilcolinici

neurohormoni

prin fumatul şi mestecatul

de nicotină

de nicotină.

Se dezvoltă

de condiţionarea

rapid şi este

de mediu. Coexistă

dependenţa

de alte substanţe

Tratamentele

dependenţei

ex.,

(de

alcool, marijuana).

includ hipnoza, terapia

aversivă,

acupunctura,

cu

clonidina

şi spray–urile (nicotine

de agenţi psihofarmacologici

Bupropionul

nazale

patches),

(Zyban)

în

nenicotinici.

doze de 300 mg/zi poate să

rata

crească

renunţării

Utilizarea şi

transdermică

o

şi

varietate

gumele de mestecat

nicotina

nicotină,

la nicotină

la fumătorii

a

administrării

combinată

cu

şi fără depresie.

sistemice

de nicotină

a consilierii

susţinută

comportamentale

a

dus la rate de abstinenţă

de 60% (vezi Tabelul 7–11 pentru tratamentul

dependenţei

1

To

pop

–

a

pocni; medicamentele

în mici pocnesc.

condiţionate degete,

2

„Acidulate“,

82 de nicotină). trebuie

să ţină

concentraţiilor

care

respective

perle gelatinoase

sunt

care, strânse între

conţin bioxid de carbon.

Ratele de recădere

seama

sunt mari. Psihiatrii

de efectele lăsării de fumat

sanguine

ale medicamentelor

7–12). Fumatul generează

dependenţă

asupra

(Tabelul

mai uşor decât

mestecatul

tutunului. Fumatul

pulmonară

cronică

coronariană

şi boală

se

tutunului

obstructivă, vasculară

cu

asociază

se asociază cu boală cancere, boală ischemică periferică.

boala vasculară

B. Sevrajul nicotinic. Se caracterizează nicotină,

iritabilitate,

creşterea

apetitului.

prin dorinţa

de

frustrare, mânie, anxietate,

de concentrare,

dificultăţi

Mestecatul

periferică.

nelinişte,

până la câteva săptămâni şi

bradicardie

şi

de sevraj poate să dureze

Sindromul

se suprapune

adesea

pe

sevrajul cauzat de alte substanţe.

TABELUL

7–11

TRATAMENTE

VERIFICATE

ŞTIINŢIFIC

ALE F

UMATULUI Terapie psihosocială Terapie comportamentală

Terapii farmacologice Gumă de mestecat

Nicotină

cu

nicotină

transdermică

Gumă de mestecat

cu

Spray nazal

Inhalator

cu

cu

nicotină

+

nicotină

nicotină

nicotină

Bupropion

+

Bupropion

Clonidină Nortriptilină

a.

a

nicotină

transdermică

transdermică

a

Uz neaprobat

Adaptat

de FDA.

după John R. Hughes, M.D.

TABELUL

7–12

ABŢINERII

EFECTUL

DE LA FUMAT SANGUINE

MEDICAMENTELOR

PSIHIATRICE

creşte concentraţiile

Abstinenţa

Clomipramină

ASUPRA

ALE

CONCENTRAŢIILOR

sanguine

Desmetildiazepam

Haloperidol

Doxepină

Imipramină

Nortriptilină Clozapină

Propranolol Desipramină

Fluvoxamină

nu creşte

Abstinenţa

Oxazepam

concentraţiile

sanguine

Amitriptilină

Etanol

Midazolam

Clordiazepoxid

Lorazepam

Triazolam

Efectele abstinenţei

sunt neclare

Alprazolam

Clorpromazină

Adaptat

Diazepam.

după John R. Hughes, M.D.

TABELUL

7–13

EXEMPLE

DE STEROZI ANABOLIZANŢI

FOLOSIŢI

FRECVENT

Compuşi

administraţi

Fluoximesteron Metandienon

a

de regulă

(Halotestin,

(numit

anterior

oral

Abdroid–F,

Ultandren)

metandrostenolon)

(Dianabol) Metiltestosteron Miboleron

(Android, Testred, Virilon)

(Cheque

Drops)

b

Oxandrolon

(Anavar)

Oximetolon

(Anadrol, Hemogenin)

Mesterolon

(Mestoranum,

Compuşi

Proviron)

(Winstrol)

Stanozolol

de regulă

administraţi

Nandrolon

decanoat

Nandrolon

fenpropionat

Metenolon

enantat (Primobolan

Boldenon

undecilenat

(Durabolin)

Depot)

(Equipoise)

(Winstrol–V)

Stanozolol

intramuscular

(Deca–Durabolin)

b

b

Testosteron

amestec de esteri (Sustanon, Sten)

Testosteron

ciprionat

Testosteron

enantat (Delatestryl)

Testosteron

propionat

Testosteron

undecanoat

82 (Testoviron,

Trenbolon

acetat (Finajet, Finaplix)

Trenbolon

hexahidrobenzilcarbonat

a

Multe din denumirile

incluse din steroidice b

străine

Preparat

Adaptat

cauza

pentru

Androlan)

(Andriol, Restandol) b

(Parabolan).

de marcă sunt străine,

utilizării

ilicite largi

a

dar sunt

preparatelor

în Statele Unite. uz veterinar.

după Harrison G. Pope, Jr., M.D., şi Kirk J.

Brower, M.D.

XI. Steroizii anabolizanţi

sunt substanţe

Steroizii anabolizanţi

Lista III (Drug Enforcement

sunt folosite ilegal pentru creşterea fizic şi pentru creşterea

aspectului

controlate

Agency Schedule

performanţelor

exemple

anabolizanţi

Se estimează

frecvent

au

folosiţi.

folosit

adulţilor

tineri de

sex

în

are

că

un

o

şi

atrase de

masculin. Persoanele

în

loc atunci când drogurile

milion

cel puţin

rândul adolescenţilor

aceste droguri sunt, de obicei, implicate Reîntărirea

În

de steroizi

steroizi anabolizanţi

dată. A crescut utilizarea

şi

masei musculare.

Tabelul 7–13 sunt prezentate

de americani

pe care

de

III),

atletism.

produc

cum ar fi îmbunătăţirea performanţelor sau a aspectului. De asemenea, utilizatorii de steroizi anabolizanţi folosesc, tipic, şi o varietate de substanţe ergogene (care cresc performanţa) pentru a–şi dezvolta musculatura, a pierde grăsime sau a pierde apă în vederea rezultatele

dorite,

competiţiilor

de culturism

1.

Drogurile

hormoni tiroidieni şi stimulante. (DHEA) şi androstendionul

comercializaţi

2

ca

suplimente

de acest fel includ

Dehidroepiandrosteronul

sunt androgeni ale dietei şi

fără prescripţie

(OTC). Steroizii produc

hiperactivitate,

care

anxietăţii,

lasă locul ostilităţii,

somatizării,

suprarenali

care se

vând

iniţial euforie şi

iritabilităţii,

depresiei, simptomelor

maniacale

şi

izbucnirilor

violente

depresie, anxietate

poate să producă

în

şi îngrijorare

fizic. Complicaţiile

somatice

chelirea

ginecomastia,

prematură,

tegumentelor

îngălbenirea

clitorisului,

tulburările

Ca alternativă

hidroxibutiratul

a

„roid rage“).

(„furia steroidică“,

Steroizii sunt adictivi. Abstinenţa

şi

aspectul

a

ochilor, hipertrofia şi hirsutismul.

au

culturiştii

(GHB, „ecstasy

folosit

Abuzul poate să producă

cu

intoxicaţie,

gama un

Acesta este

lichid“).

cerebral normal, legat de reglarea

transmiţător

acneea,

atrofia testiculară,

menstruale

steroizilor,

cu

legătură

ale abuzului includ

greaţă,

somnului. vărsături,

convulsii, leziuni cerebrale, comă şi deces.

Tratamentul distorsiunilor

somatice

în

includ psihoterapie, imaginii corporale

profunde

Pentru

o

discuţie

2

Sau

În

a

a

face faţă secundare

al steroizilor. Ca şi

de abuz, scopul terapeutic

Este indicată

Substance–Related

1

ale uzului prelungit

cazul altor substanţe

abstinenţa.

pentru

şi efectelor

testarea frecventă

mai amănunţită Disorders,

a

Ch 11,

subiectului

p

924,

în

a

este

urinii.

acestui

capitol

vezi:

CTP/VII.

altor competiţii/meciuri.

SUA.

83

8. Schizofrenia I. Definiţie

este

Schizofrenia

o

tulburare

şi prezentări

necunoscută

prin simptome

pozitive

8–1). Cu toate că

schizofrenia

şi negative

nu este o afectarea

schizofreniei

Simptomele

cu

procesării influenţează

cognitive

Boala este de obicei cronică,

o

fi convingeri

prin deficite

în

interpersonală.

tulburare

a

o

fază activă

componentă

şi

auto–îngrijire Schizofrenia

creierului,

cu

şi

în

genetică

o

fază

ale simptomelor

active,

precum

şi

relaţionarea

este bine stabilită

anormalităţi

evidenţiată

şi

evoluţie

se

ciudate şi gândire magică,

în

ca o

structurale

vizibile prin neuroimagistică

funcţionale

socială

cu o

şi reziduală

prin forme atenuate

caracterizează

cum ar

şi funcţionarea

fază prodromală,

Fazele prodromală

ex.,

advers gândirea,

ocupaţională.

include

(de

informaţiei).

comportamentul

reziduală.

(Tabelul

cognitivă,

sentimentele,

care

etiologie

Se caracterizează

(deficitare)

tulburare

adesea afectări

cauzează

gândire concretă,

psihotică

divergente.

şi

şi

cu o

studiile la gemeni.

II. Istoric 1852 – Schizofrenia dată de psihiatrul

démence

précoce.

a

fost descrisă

belgian Benedict

formal pentru prima

Morel,

care a

numit–o

german Emil Kraepelin a aplicat praecox unui grup de afecţiuni cu

1896 – Psihiatrul

termenul de dementia debut

în

şi final demenţial.

adolescenţă

1911 – Psihiatrul elveţian

simptome

pe

folosite curent sunt cele din

(Tabelul

8–2). Criteriile

de Kraepelin,

de diagnostic

Bleuler (cei patru A) şi Kurt de rangul întâi) sunt utile

(simptomele

Schneider (Tabelele

unui

diagnostice

DSM–IV–TR

formulate

Boala

patognomonice;

baza prezenţei

Criteriile

Eugen Bleuler introduce

nu are semne sau în schimb, diagnosticul se pune grup de constatări caracteristice.

termenul de schizofrenie.

8–3, 8–4 şi 8–5); totuşi, criteriile DSM–IV–TR

sunt cele mai larg utilizate şi acceptate.

III. Diagnostic,

semne

şi simptome

Vezi Tabelul 8–2. Schizofrenia fenomenologic,

descrierea

în

care se

pacientului.

bazează

constituie

pe

un

observarea

diagnostic şi

Adeseori sunt prezente anormalităţi

cele mai multe din componentele

examinării

stării

mintale. A. Funcţionarea

bolnavului

declină

B. Conţinutul

de referinţă,

generală.

sau nu

gândirii. Anormal

sărăcie

a

incoerenţă,

al

(de

ex.,

deliruri, idei

conţinutului).

C. Forma gândirii. Ilogică asociaţiilor,

Nivelul de funcţionare

atinge nivelul expectat.

(de

ex.,

deraieri, slăbire

circumstanţialitate,

a

tangenţialitate,

hiperinclusivitate,

ca

ecolalie – toate înglobate D. Percepţia.

neologisme,

a

tulburare (de

Distorsionată

ex.,

blocări,

gândirii).

halucinaţii:

vizuale, olfactive, tactile şi, cel mai frecvent, auditive). E. Afect. Anormal

(de

ex.,

plat, tocit, nătâng/caraghios,

labil, inadecvat). F. Simţământul

ex.,

pierderea

sinelui (sense of self). Deficitar

limitelor egoului, neclaritate

genul, incapacitate

de

a

distinge realitatea

în

(de

legătură

internă

de

cu cea

externă).

G. Voliţia. Alterată

inadecvate

(de

şi ambivalenţă

H. Funcţionarea

retragere socială inadecvare

ex.,

pulsiuni

sau

interpersonală.

şi detaşare

Deficitară

emoţională,

psihomotor.

Anormal

(de ex., agitaţie sau retragere, 1, posturare ritualuri, catatonie). modificat

J. Cogniţia.

Afectată

alterată

TABELUL

a

(de

ex.,

concreteţe,

pozitive

POZITIVE

ŞI NEGATIVE Simptome

negative

Aplatizare

afectivă

Halucinaţii

Alogie dezorganizat

Avoliţie Anhedonie

sau

inatenţie,

informaţiei).

Deliruri

Comportament

ex.,

grimase,

8–1

SIMPTOME Simptome

(de

agresivitate,

sexuală).

I. Comportamentul

procesare

motivaţii

marcată).

8–2

TABELUL

DE DIAGNOSTIC

CRITERIILE

PENTRU

DSM–IV–TR

SCHIZOFRENIE

A. Simptome

caracteristice:

următoarele,

fiecare prezent pentru

de timp într–o

semnificativă scurtă,

dacă tratamentul

(sau mai multe) din

Două

o

perioadă

instituit

a

porţiune de

o

lună (sau mai

fost eficient):

(1) deliruri

(2) halucinaţii (3) vorbire

(de

dezorganizată

ex.,

frecvent

deraiere

sau

incoerenţă)

1

Adoptarea

şi menţinerea

unor

atitudini (postúri)

ciudate. 85

(4) comportament (5) simptome

puternic

negative

dezorganizat

– aplatizare

sau

afectivă,

catatonic alogie

sau

avoliţie. Notă:

Nu este

necesar

decât

un

singur simptom de la

sau dacă voce care comentează comportamentul sau gândurile pacientului sau din două sau mai multe voci care conversează între ele. B. Disfuncţie socială/ocupaţională: Pentru o porţiune semnificativă de timp după debutul tulburării, unul sau criteriul A dacă delirurile halucinaţiile

sunt bizare

constau dintr–o

mai multe domenii majore de funcţionare,

munca,

relaţiile

sau

interpersonale

cum ar

fi

auto–îngrijirea,

sunt

marcat sub nivelul atins anterior debutului (sau, dacă

se

debutul

situează

neatingerea

în

interpersonale,

Persistenţa

a

tulburării.

semnelor

includă

cu

(simptome

manifeste

sau

care

îndeplinesc

sau

reziduale.

reziduale, semnele

formă atenuată

(de

criteriul A

şi poate să includă

numai prin simptome

perceptuale

timp de cel puţin 6 luni,

de 6 luni trebuie să

Perioada

mai multe simptomele

într–o

ocupaţionale).

lună (sau mai puţin, sub tratament

simptome

prodromale

prodromale

adolescenţă,

al realizărilor

continuă,

ale fazei active)

simptome

sau

o

cel puţin

eficient)

sau

academice

C. Durată:

sau

copilărie

nivelului expectat

În

perioade

de

cursul perioadelor

tulburării

negative

sau

pot să

se

prin două

listate la criteriul A, prezente

ex.,

credinţe

ciudate, experienţe

neobişnuite).

D. Excluderea

tulburărilor

dispoziţionale:

Tulburarea

dispoziţională

cu

elemente

schizoafective

şi

schizoafectivă

sau

tulburarea

au fost excluse, cu simptomele de

psihotice

în acelaşi timp fază nu a survenit un episod depresiv major, un episod maniacal sau un episod mixt, fie că (2) dacă în cursul simptomelor de fază activă au survenit episoade dispoziţionale, durata totală a acestora din urmă a fost relativ scurtă în comparaţie cu durata perioadelor activă şi pentru că fie că (1)

activă

E. Excluderea

reziduală.

condiţiilor

legate de

nu se

substanţe/medicale

generale: Tulburarea

efectelor

directe ale unei substanţe

fiziologice

un

condiţii

Dacă există istoric de tulburare

autistă

altă tulburare

o

evoluţiei

a

numai după trecerea

a

pervazivă

simptomelor

a

sau

de

diagnosticul

numai dacă delirurile

sunt şi ele prezente timp de

lună (sau mai puţin, sub tratament

Clasificarea

iniţială

se pune

pacientului

halucinaţiile

cel puţin

pervazivă,

de dezvoltare

de schizofrenie

adiţional

sau

medicament)

generale. F.Relaţia

dezvoltării:

ex., un

sau ale unei cu o tulburare

drog de abuz, medicale

datorează

(de

cel puţin unui

eficient).

(se poate aplica

longitudinale

an

de la apariţia

de fază acută):

cu simptome reziduale interepisodice se definesc prin reapariţia de simptome marcate); dacă este cazul, se va specifica

Episodică

(episoadele psihotice simptome

negative

Episodică

Continuă

şi:

cu

marcate

fără simptome

reziduale

(pe parcursul întregii

interepisodice

perioade

de observaţie

sunt prezente simptome psihotice marcate); dacă este cazul,

se va

va

specifica

şi:

Episod unic Alt tip

şi: cu simptome negative marcate în remisiune parţială; dacă este cazul, se cu simptome negative marcate

specifica

Episod unic

sau

în

remisiune

completă

tip nespecificat

Din: American

Psychiatric

Association.

Diagnostic

and

Statistical

ed. Washington,

DC: American

2000,

Copyright

TABELUL

cu

Psychiatric

Association,

permisiune.

8–3 LUI KRAEPELIN

CRITERIILE

•

•

Tulburări

•

Halucinaţii,

•

Gedankenlautwerden

•

Trăiri de influenţare

•

Tulburări

slăbirea

text revision, 4

Manual of Mental Disorders,

ale atenţiei

în

şi comprehensiunii

special auditive

(voci)

(sonorizarea

a

gândirii)

gândirii

ale fluxului gândirii, înainte

de toate

asociaţiilor

•

Alterarea

•

Aplatizare

•

Apariţia

cognitive

funcţiei

şi

a

judecăţii

afectivă

unui comportament

Pulsiune

Obedienţă Ecolalie

morbid

(drive) redusă

automată

şi ecopraxie

Treceri la act (acting out)

Frenezie catatonică Stereotipie

Negativism

Autism Tulburare

a

expresiei

După: World Psychiatric

verbale.

Association,

cu

permisiune.

th

8–4

TABELUL

85 CRITERIILE

SIMPTOMATOLOGICE

ALE LUI

EUGEN BLEULER

bazale

Tulburări

•

Tulburări

sau

fundamentale

formale ale gândirii

•

Tulburări

ale afectului

•

Tulburări

ale trăirii

•

Tulburări

ale voliţiei

•

Ambivalenţă

•

Autism Simptome

a

a

subiective

de sine

şi comportamentului

a

a

accesorii

•

Tulburări

•

Deliruri

•

Anumite tulburări

•

Modificare

•

Modificări

ale vorbirii şi scrisului

•

Simptome

somatice

•

Simptome

catatonice

•

Sindrom acut (cum

catatonice a

de percepţie

a

(halucinaţii)

de memorie

personalităţii

ar

fi stări melancolice,

maniacale,

şi altele).

Cei patru A ai lui Bleuler: asocieri, afect, ambivalenţă,

autism. După:

World Psychiatric

Association,

cu

permisiune.

TABELUL

7–4 LUI KURT

CRITERIILE

Simptome

ÎNTÂI ŞI AL DOILEA

de rangul întâi

•

Sonorizarea

•

Voci

•

Voci

•

Trăiri de pasivitate

•

Extragerea

gândirii

SCHNEIDER,

DE RANGUL

SIMPTOMELE

gândirii

care se ceartă sau care comentează

discută

somatică

gândurilor şi alte trăiri de influenţare

a

•

Transmiterea

•

Percepţii

•

Toate celelalte trăiri

gândurilor

delirante

care

implică

voinţă,

afecte şi

impulsuri „făcute“ Simptome

de rangul al doilea

•

Alte tulburări

de percepţie

•

Idei delirante

bruşte

•

Perplexitate

•

Modificări

•

Sentimentul

• a

„...precum

1

dispoziţionale

de sărăcire

simptomul

inserţia

a

euforice

a fost inclus nu furtul Association, cu

gândirii

gândurilor [şi

gândurilor]. După: World Psychiatric permisiune.

sau

şi altele câteva“.

La alte trăiri de influenţare

iniţial

depresive

emoţională

a

IV. Tipuri

A. Paranoid

cu

1. Preocupare halucinaţii

auditive

sau cu

deliruri sistematizate

frecvente, legate de

o

singură

temă,

de obicei persecutorie.

2. Nici unul din următoarele: asociaţiilor,

sau

afect plat

incoerenţă,

intens inadecvat,

slăbire

a

comportament

catatonic,

comportament

intens dezorganizat. 2

B. Dezorganizat

1. Incoerenţă,

comportament

marcată

regresat

2. Afect plat

sau

slăbire

a

asociaţiilor,

intens dezorganizat.

intens inadecvat.

3. Nu îndeplineşte 4. Debut

sau

criteriile pentru tipul catatonic.

precoce, prezentare

neîngrijită

C. Catatonic

sau

1. Stupor

mutism

2. Negativism 1

2

„Subite“

– intuiţia

delirantă.

Forma hebefrenică. 87

3. Rigiditate 4. Agitaţie

lipsită

de

scop, cu

risc de

a se

răni

sau

de a–i

răni

pe

alţii.

5. Posturare

6. Ecolalie

sau

ecopraxie

7. Poate să necesite

sau

malnutriţia

medicală

asistenţă

hiperpirexia

pentru

asociată.

D. Tip nediferenţiat

1. Marcate deliruri, halucinaţii,

comportament

2. Nu îndeplineşte

sau

catatonic

sau

incoerenţă

intens dezorganizat

pentru tipul paranoid,

criteriile

dezorganizat.

E. Tip rezidual

1. Absenţa

delirurilor,

sau a

marcate)

halucinaţiilor,

comportamentului

2. Dovezi continue ale tulburării, mai multe simptome

retragere

reziduale

(de

sub forma

ex.,

a

două

sau

tocire emoţională,

socială).

propune

F. Tipul Işi tipul II. Un alt sistem

în

schizofreniei

tipurile Işi II. Acest sistem

simptomelor

prezenţa

negative

vorbirii

(toate

incoerenţei

intens dezorganizat

pozitive

sau

includ aplatizarea

sau a

conţinutului

aspectului/igienei anhedonia, deficitele asociaţiile

retragerea

tocirea afectivă,

absenţa

Simptomele

îndepărtate,

sărăcia

motivaţiei,

socială, defectele

bizar şi vorbire crescută

pe

bazează

negative. Simptomele

vorbirii, blocajele, neglijarea

personale,

atenţionale.

sau

clasificarea

se

halucinaţiile,

(increased

cognitive

şi

pozitive includ comportamentul speech). Pacienţii

de

tip Iau

în cea

mai

mare parte

simptome

pozitive, iar

de tip II manifestă în special simptome negative. 1. G. Parafrenia Uneori acest termen se foloseşte ca bolnavii

sinonim pentru schizofrenie

a

şi pentru

sau

desemna

prezenţa

au

H. Schizofrenia

a

simplă)

în

diminuat

Se mai foloseşte

bine sistematizat.

utilitatea

tulburare

bolii

Aceste

termenului.

simplă. Termenul de schizofrenie

DSM–IV–TR

a

deteriorativă

simplă

deteriorativă

fost folosit atunci când conceptualizarea

a

diagnostică

se

progresiv

unui sistem delirant

sensuri multiple

(denumită

paranoidă.

evoluţia

caracteriza

era

schizofreniei

prin pierderea

largă. Schizofrenia

treptată,

simplă

a

insidioasă,

a ambiţiei. Pacienţii cu această nu erau, de regulă, manifest psihotici şi nu aveau sau halucinaţii persistente. Simptomul primar

pulsiunii (drive) şi tulburare

deliruri

este retragerea

pacientului

din situaţiile

sociale

şi din cele

legate de muncă.

V. Epidemiologie

A. Incidenţă

şi prevalenţă.

de americani

suferă de schizofrenie;

milioane întregii

de cazuri noi

în

Se estimează

fiecare

vieţi este de aproximativ

morbiditatea

şi severitatea

urbane decât

în

severitatea

clinică

sunt mai

că 2 milioane

lume

apar câte 2 pe durata

Prevalenţa

1–1,5%.

Prevalenţa,

sunt mai mari

asemenea, mari în zonele

cele rurale. De

clinică

an.

în

în

ariile

morbiditatea

şi

industrializate

decât

în

cele neindustrializate.

sexe.

B. Raportul între

grupurile aceeaşi „derivei

cu

socio–economice

în toate în jos“,

această

afectării

spre

în

mare în

drift,

se

pot să

care

fi născut

cele din urmă ei

(reflectând teoria

afirmă că, deşi cei

în vor

clasele socio–economice

orice clasă

se

tinde să

mai joase, datorită

de către boală).

lor semnificative

D. Vârsta la debut. Debutul este mai frecvent

între

vârstele de 15 şi 35 de ani (50% din cazuri înainte

rar

înainte

de 10 ani

Debutul este mai

precoce

la bărbaţi

de ani) şi este

E. Religie. Evreii sunt afectaţi

sau

este

mai joase, dar incidenţa

downward

socio–economică,

deplaseze

este mai

Prevalenţa

clasele socio–economice

tulburare

este de 1:1

Raportul bărbaţi:femei

C. Statutul socio–economic.

mai

sau

de 25

după 40 de ani.

decât la femei.

rar

decât protestanţii

catolicii.

F. Rasă. La negri şi hispanici

se

raportează

prevalenţe

ar putea să a ideilor preconcepute ale celor care pun sau a procentului mai mare de minoritari în condiţii socio– economice mai proaste şi în

mai mari decât la albi, dar această afirmaţie fie

o

reflectare

diagnosticul

care

zone

trăiesc

urbane industrializate.

G. Caracterul începutul nordică

sezonier. Incidenţă

primăverii

şi iulie–septembrie

H. Pacienţi

mai

mare

(lunile ianuarie–aprilie

în

emisfera

interni (spitalizaţi)

versus

iarna şi la

în

emisfera

sudică). pacienţi

externi

numărul

(dezinstituţionalizarea),

din spitale

schizofrenie

a

cu

1975

cu În prezent, sunt trataţi ca

de pacienţi

cu

scăzut

până la 80% din pacienţii pacienţi

în

Din 1965 până

(ambulatori).

40–50%.

schizofrenie

ambulatori.

I. Cost. Costul direct şi indirect

Unite este de aproximativ

în

al schizofreniei

Statele

100 de miliarde de dolari

pe an.

VI. Etiologie

Prezentările

simptomatologice

şi prognostice

sunt atât de heterogene

schizofreniei

nu poate

etiologic

unic

etiologic

cel mai frecvent

stres/diateză,

potrivit

are o care este

utilizat

este modelul

persoana care se

de schizofrenie

vulnerabilitate

sau

declaşată

1

În

diateză,

psihiatria

delirantă

cu

delir sistematizat,

cu un

fantastic,

–

menţinerea

îndelungată

anumit

a

etc („dublă contabilitate“) „elemente

se

desemnează

specifică,

o

psihoză

de halucinaţii

însoţit

caracter

oniric – şi

şi

a

în

a

relativei neafectări

admite şi posibilitatea

parafreniforme“

cu

sociale, profesionale

funcţionării

incluziunii

unor

tabloul unei alte psihoze

(chiar la vârste mai tinere). Sensurile

textul

îmbolnăveşte

de cele mai multe ori la vârstă înaintată,

grandioase

personalităţii;

biologică

de stres şi conduce la

română parafrenia

cronică,

factor

cauzator. Modelul

fi considerat

căruia

ale

un

încât nici

menţionate

în

cărţii

nu se

în prezent în

folosesc

psihiatria

.

europeană

87 simptomele

schizofrenice.

genetice, biologice A. Genetică. şi

cu

teorii

pare

Au fost

sau

propuse atât

de mediu.

nu a

fost definitiv

în

decât

gemenii

monozigoţi

populaţia

una

din aceste

teoria poligenică

substanţiată,

cu prezentarea

1. Consanguinitatea. ridicată

schizofreniei.

familială

Incidenţa

generală

este mai

iar concordanţa

(MZ) este mai

cât

teorii poligenice,

genă unică (Tabelul 8–6). Deşi nici

mai compatibilă

pot fi

respective

Stresurile

şi psihosociale

mare

la

decât la dizigoţi

(DZ) (Tabelul 8–7).

2. Studiile părintele

a. 10–12%)

de adopţie.

biologic,

nu

este acelaşi de părinţii

b. Prevalenţa

fi

biologici.

schizofreniei

biologici ai schizofrenicilor

c.

adoptiv.

un copil adoptat (aproximativ ca şi în cazul în care copilul ar

Riscul pentru

fost crescut

părinţii

Riscul este cel conferit de

de părintele

este mai

adoptaţi,

mare

la părinţii

faţă de prevalenţa

la

adoptivi.

Gemenii MZ crescuţi

concordanţă

ca

separat

şi gemenii crescuţi

d. Ratele schizofreniei

au

aceleaşi

rată de

împreună.

nu sunt

mai mari la copiii

procreaţi

de părinţi

dar crescuţi

neafectaţi,

un

de

părinte

schizofrenic. B. Biologie

1. Ipoteza

schizofrenice

Simptomele

dopaminică.

pot să fie rezultatul activităţii

dopaminice

limbice

crescute (simptomele pozitive) descrescute

şi al activităţii

(simptomele

frontale

poate fi

dopaminergică

secundară

anormalităţii

sau sau prea

receptorilor puţină

dopaminice

negative). Patologia

eliberării

sau

numărului

anormale

sensibilităţii

de dopamină

(prea

se bazează pe efectele psihotogene ale care cresc nivelurile dopaminei (de ex.,

Teoria

multă).

medicmentelor amfetaminele,

cocaina) receptorilor

şi

pe

efectele antipsihotice

dopaminici

(de

ex.,

ale antagoniştilor

Au fost identificaţi

Receptorii negative.

curs

receptori dopaminici

ar putea avea un Sunt în D1

.

de dezvoltare

receptorilor dopaminei,

D 3 şi D4 acidul

homovanilic,

responsivitatea

agonişti Nivelurile

corelează

terapeutică

cu

.

– Haldol).

haloperidolul

de la D1 la D5

rol legat de simptomele

şi antagonişti

specifici ai

unui metabolit

severitatea

potenţială

a

al

si

simptomelor

psihotice.

Limitele

dopaminice

teoriei

tuturor tipurilor de

includ responsivitatea

psihoze la agenţii

ceea ce

dopamino–blocanţi,

implică

anormalităţi dopaminergice

Interacţiunile

şi

în

complexe

psihozele

de alte diferite

dintre diferitele

cauze.

sisteme de

neurotransmiţători, incluzând interacţiunile

pe

serotonină–dopamină,

pe care le au aminoacizii neurotransmiţători asupra monoaminelor, fac ca teoriile bazate pe un

lângă efectele

neurotransmiţător

TABELUL

singur

şi incomplete.

8–6

ELEMENTE

ÎN FAVOAREA

POLIGENICE

••

să fie simpliste

Tulburarea

TRANSMITERII

a

poate să fie transmisă

de doi părinţi

normali.

•

Prezentarea

tulburării

se

întinde

de la foarte severă la

mai puţin severă.

•

Persoanele

afectate mai

sever au un

descreşte

pe

măsură

ce

numărul

număr

uşor afectate.

de rude bolnave decât persoanele

de

gene

mai

mare

•

Riscul

moştenite

mai mic.

•

Tulburarea

maternă,

este prezentă

cât şi paternă.

atât

pe

linie familială

este

a

Numărul

gene

de

simptomatologic

TABELUL PREVALENŢA

afectate determină

riscul şi tabloul

al persoanei.

8–7 SCHIZOFRENIEI

ÎN POPULAŢII

Populaţia

SPECIFICE

Prevalenţa

Populaţia

(%)

generală

1–1,5 Rude de gradul întâi

a

10–1

2 5–6

Rude de gradul al doilea

Copiii

cu

ambii părinţi

40

bolnavi de schizofrenie

Gemeni dizigotici

12–15 45–50

Gemeni monozigotici

a

nu este o tulburare termenii riscului, nu are importanţă care dintre părinţi are tulburarea. Schizofrenia

2. Ipoteza

noradrenalinică.

noradrenalinei

crescută

pacienţi

duc la sensibilizarea

senzoriale.

acidului γ–aminobutiric

Descreşterea

activităţii

dopaminice. schizofrenici

(5–hidroxitriptamină)

în

crescute ale

Nivelurile

schizofrenie

faţă de inputurile

3. Ipoteza

activităţii

în

sex–linkată;

GABA

rezultă

(GABA).

în

creşterea

4. Ipoteza serotoninică. cronici, metabolismul

La unii

serotoninei

este anormal, raportându–se

hiper– cât şi hiposerotoninemie.

Mai specific, s–a

atât

pus

pe

accentul

.

serotoninici

psihotice

tulburărilor

de mişcare

asupra

Cercetările

activitatea

suicidare

2

şi impulsive,

la

pentru diminuarea apariţiei

legate de antagonismul

tulburărilor

serotoninică

dispoziţiei

la nivelul

au

implicat

în geneza comportamentelor care sunt prezente şi la pacienţii S–a sugerat că anumite

5. Halucinogene.

schizofrenici.

antagonismul

5–HT

şi pentru prevenirea

simptomelor

D2

pe care o are

importanţa

nivelul receptorilor

ar acţiona ca substraturi ale unei metilări anormale, din care ar rezulta halucinogene endogene. Această ipoteză nu este susţinută de date certe. amine endogene

6. Ipoteza glutamatului. receptorilor

atât simptomele

cauzează

negative ale schizofreniei. bazează

S–a emis ipoteza

de tip glutamat

că hipofuncţia

N–metil–D–aspartat

(NMDA)

pozitive cât şi simptomele Argumentele

în acest sens se

pe 88

observaţiile antagoniştilor

precum

şi

privire la efectele psihotogene

NMDA fenciclidină

şi ketamină

ale (Ketalar),

pe

observaţiile cercetare)

cu

asupra

terapeutice

efectelor

ale agoniştilor

NMDA

7. Teorii de neurodezvoltare Există dovezi

asupra

migrării

glicină

(în mediu de şi D–cicloserină.

şi neurodegenerative.

neuronale

anormale

în

cursul celui de– al doilea trimestru al dezvoltării

fetale. Există

teorii

potrivit cărora funcţionarea

anormală

în

bolii. Pot să apară pierderi

simptomelor

apariţia

celulare

neuronală

duce la

adolescenţă

mediate

sus ar putea

de receptorul

glutamat. Toate cele de mai

să

explice pierderea

celulară

precum

schizofrenie,

care se constată în a tulburării la

fără glioză

şi natura progresivă

unii bolnavi. C. Psihosocial

şi mediu

1. Factori familiali. Pacienţii niveluri ridicate ale emoţiei

recădere

au au rate de

ale căror familii

exprimate

(EE)

mai

au

ridicate decât aceia ale căror familii ale EE. Emoţiiile

comportament

au

exprimate 1

excesiv

dacă este ostil şi critic

sau

niveluri joase

fost definite drept orice

de implicat, intruziv, indiferent

controlator

şi infantilizant.

Ratele de recădere

sunt mai favorabile

comportamentul redusă.

atunci când

familiei este modificat

către EE mai

Majoritatea

observatorilor consecinţă,

şi

consideră

nu o

2. Alte probleme stresorilor

cauză,

dat

familială

este

o

schizofreniei.

psihodinamice.

psihosociali

fiecare pacient

că disfuncţia

a

şi de mediu

Înţelegerea

care sunt

specifici la

are o

importanţă

psihologice declanşare

cel mai

mare

psihotice

decompensărilor

să

şi,

parcursul

se

adreseze

procesului

Teoria infecţioasă.

ale fiecărui

cu

concordante

şi

poziţie

ajută

mod

Argumentele

în

prezenţa

complicaţiilor

perinatale

pot, de

în

se

unei

favoarea

neuropatologice

a unor

antecedente

anticorpilor

infecţii:

antivirali

crescută

şi sezonalitatea

asemenea,

să

de mai mult control. D.

LCR la unii bolnavi. Frecvenţa

pacienţilor

în

respectiv, să ajute pacientul

cicatrici gliale, prezenţa

în

bolnav

acestor chestiuni

etiologii virale lente includ modificările

ser

de

pe

simtă şi să rămână într–o

glioză,

potenţial

al

clinicianul suportiv

cu

stresurilor

Cunoaşterea

crucială.

şi de mediu

datelor naşterii

o

să susţină

teorie

infecţioasă.

VII. Investigaţii

normale, dar la unii alfa şi creşterea

activare (de

ex.,

B. Investigarea hipersensibilitate ulterioară

pacienţilor

se

constată

activităţilor

şi creşterea

paroxistice

şi teste psihologice

de laborator

A. EEG. Majoritatea

potenţialelor

compensatorie

la procedurilor

de somn).

evocate. Apare

la stimulare,

a

EEG

activităţii

teta şi delta, tulburări

la deprivarea

iniţială

au

schizofrenici

descreşterea

sensibilităţii

procesării

în

a

cu

aplatizarea

informaţiei

la

de

nivelurile

corticale superioare.

C. Investigaţii

imunologice.

prezente limfocite atipice şi numărului

La unii pacienţi

se

constată

de celule natural killer.

D. Investigaţii

endocrinologice.

La unii pacienţi

nivelurile

hormonului

luteinizant

stimulant

al foliculilor

sunt scăzute;

prolactină

şi hormon de creştere

hormon eliberator eliberator

(LH) şi ale hormonului

scăderea

testul Rorschach

cu

comparaţie

sau cu

de gonadotropină

relevă,

părinţii

bolnavilor

a

consecinţă

Testul aperceptiv

unor persoane

schizofrenici

contactului

cu

Halstead–Reitan inteligenţei,

evidenţiază

descreşterea

materialelor

de memorat

a

problemelor.

pacienţii

de inteligenţă

care au

bizare.

ce poate

membrul schizofrenic

atenţiei

şi perturbarea

şi

a

abilităţii

de

Bolnavii de schizofrenie

(IQ) mai mici,

are

fi

al

din bolnavi, Bateria

afectarea

alte boli, dar

În

devieri mai

(ceea

timpului de reţinere

IQ este largă. Declinul IQ bolii.

tematic şi

normale (de control),

manifestă

20–35%

familiei). La aproximativ

coeficienţi

de

cu

hormon

de obicei, răspunsuri

mari faţă de normal la testele proiective

rezolvare

eliberării

după stimularea

de tireotropină.

E. Teste neuropsihologice.

părinţii

sunt

scăderea

gama

în

de valori

loc odată

cu

au

comparaţie

a

cu

scorurilor

progresiunea

o

VIII. Fiziopatologie

A. Neuropatologie.

Nu există defecte structurale

constante; modificările

constatate

scăzut

includ numărul

de neuroni, glioză

crescută

şi dezorganizarea

în

Degenerescenţă hipocamp

în

în

neuronale.

în

special

amigdală,

şi

precum

cortexul cingulat,

special

arhitecturii

sistemul limbic,

şi

neagră şi

substanţa

în ganglionii bazali, în în cortexul prefrontal

dorso–lateral. B. Imagistica

cerebrală

1. Tomografia la 10–35%

(CT). Atrofie corticală

ventriculilor

laterali şi

III la 10–50%

din pacienţi;

atrofia

ventriculului vermisului

computerizată

din bolnavi; lărgirea

cerebelar

parenchimului

radiodensităţii

cerebral.

Constatările

simptomelor

şi scăderea

pot să coreleze

CT anormale

negative (de

ex.,

aplatizarea

cu

prezenţa

afectivă,

retragerea socială, inhibiţia deteriorarea

psihomotorie,

absenţa

neuropsihiatrică,

motivaţiei,

frecvenţa

mai

mare a

simptomelor

extrapiramidale istoricul premorbid

2. Rezonanţa Ventriculii

a

induse de medicaţia

antipsihotică,

nefavorabil).

magnetică

gemenilor

MZ

cu

nucleară schizofrenie

(RMN/MRI).

sunt mai mari

decât cei ai gemenilor

neafectaţi.

Reducerea

hipocampului,

amigdalei

şi girului parahipocampic.

volumului

Volum limbic redus, corelat

cu

severitatea

bolii.

3. Spectroscopie

prin rezonanţă

metabolismului

Descreşterea

în

magnetică.

cortexul prefrontal

dorso–lateral.

cu

4. Tomografia Evidenţiază,

în

emisie de pozitroni (PET).

la unii bolnavi, descreşterea

parietali, metabolism

lateralitate

1

metabolismului

lobii frontali şi posterior

relativ ridicat

şi

anormală.

Principalul,

dar

nu

singurul, mod de exprimare

al EE

este cel verbal. 90 5. Fluxul sanguin cerebral (CBF). Evidenţiază, bolnavi, niveluri de

repaos

scăzute

la unii

ale fluxului sanguin

frontal, creşterea

fluxului parietal şi descreşterea

sanguin cerebral global. Disfuncţia

fluxului

de lob frontal este cel

mai clar demonstrată

cu

prin coroborarea

cele ale CT. Totuşi,

secundară

disfuncţia

rezultatelor

PET şi CBF

de lob frontal

ar putea

fi

a

unei patologii din altă parte

se

creierului.

fizice [somatice].

C. Constatări

La 50%–100%

din

semne neurologice minore (soft): prevalenţă crescută a reflexelor primitive (de ex., reflexul de prehensiune), anormalitatea stereognoziei şi a bolnavi

constată

dintre două puncte şi disdiadocokinezie

discriminării

capacităţii

(afectarea

alternante).

şi la 40%–45%

paroxismale

un

printr–o

mişcări

prevalenţa

de 8%–10%

se

ale globilor

obiect

care se

mişcare

oculară

constată

continuă,

vulnerabilităţii

pentru schizofrenie.

cardiacă

schizofrenie

schizofrenie

în

fi

un

mişcări

de

în

uniform

care

sacadice

a

spaţiu

marker neurofiziologic

în repaos este

decât la subiecţii

constitui reflectarea

la persoanele

lipsită de „salturi“).

ar putea

cu

cu

oculari (incapacitatea

deplasează

Acest fenomen

frecvenţa

rapid

dintre pacienţii

de schizofrenie)

suferă

urmări

a executa

din rudele lor de gradul întâi (

cu

comparaţie

nu

de

La 50%–80%

S–a constatat

mai ridicată

al

că

la bolnavii

de control, putând

unei stări de hiperactivare.

IX. Factori psihodinamici Înţelegerea

psihologice)

dinamicii (sau

ale fiecărui

pentru înţelegerea simptomelor.

completă

Experienţa

a

a

şi problemelor

conflictelor

pacient

are o

importanţă

semnificaţiei

(trăirea)

internă

a

critică

simbolice bolnavului

constă, de regulă, din confuzie şi input senzorial

a

copleşitor,

iar mecanismele

încercările

ego–ului

a

de

de defensă

intense. Există trei defense

cu testarea

interferează

în

atribuirea

ca

transformarea

A. Tulburări prezintă

cu

semne

vizuale;

Multe tulburări simptome

incluzând intoxicaţia

infecţiile

vasculare convulsive temporal)

în

sunt

de reacţie

–

în

tulburător

deliruri şi halucinaţii.

SNC (de

ex.,

parţiale

Acestea

cu

ex.,

se

şi cogniţie;

de leziuni SNC [organicitate neurologice

cu

identice

şi tulburarea

(de

ca acestea

– transformarea

şi neurologice.

halucinaţii

fenciclidină)

loc

externă

de memorie, orientare

tulburări

cu

–

diferenţial medicale

cerebrală].

prezenta

în

unui impuls

psihotică

neclari, derutanţi,

X. Diagnostic

psihotică

interne de

stă la baza delirurilor

(2) Formarea

sau a

unei idei

cea

şi

internă

care

majoră

opusul lor. 3. Negarea stimulilor

senzaţiilor

haos şi confuzie,

este proiecţia.

paranoide

a

de

care

emanând din interior; graniţele

dintre experienţa

confuze. Defensa

deosebit

majore

(1) Proiecţia

realităţii:

sexualitate,

să fie recunoscute

(limitele)

primitive

lumea exterioară

agresivitate,

reprezintă

face faţă afectelor

substanţe

(de

psihotică

encefalita

complexe

ex.,

(de

se pot

cocaină,

indusă

herpetică),

lupusul eritematos

şi bolile degenerative

şi medicale

acelea ale schizofreniei,

de substanţe, tulburările

sistemic), crizele

ex., epilepsia de ex., maladia

(de

lob

Huntington).

B. Tulburarea

schizofreniformă.

cu

Simptomele

pot să fie identice

dar durează

mai puţin de şase luni. De

asemenea,

deteriorarea

este mai puţin pronunţată

iar prognosticul

cele din schizofrenie,

este mai bun. C. Tulburare puţin de

o

scurtă.

psihotică

se

lună şi

Simptomele

durează

mai

un stres

psihosocial

Atât episoadele

maniacale

instalează

după

clar identificabil. D. Tulburări

ale dispoziţiei.

cât şi episoadele Işi tulburarea psihotice.

depresive

depresivă

Diagnosticul

important,

din

cauza

majore din tulburarea

majoră

pot să prezinte simptome este deosebit

diferenţial

disponibilităţii

specifice şi eficiente ale tulburărilor

trebuie să aibă

schizofrenie

cu

criteriile

esenţiale

halucinaţiile

dispoziţiei

şi

ele

nu

se

tulburărilor

diferenţierea

în comparaţie asemenea, dacă

sunt prezente într–o tulburare

dezvoltă

persistă.

afective din

durată scurtă

ale bolii. De

şi delirurile

dispoziţională,

o

în

contextul

Alţi factori

care

dispoziţionale

tulburării

ajută la

şi schizofreniei

includ istoricul familial, istoricul premorbid,

ex., vârsta deteriorării

la debut), prognosticul reziduale

la tratament. post–psihotică

(de

ex.,

schizofrenie

o

evoluţia

(de

absenţa

după episodul psihotic)

Bolnavii pot să prezinte

în

de

tratamentelor dispoziţionale.

afirmă că simptomele

DSM–IV–TR

bipolară

şi răspunsul

tulburare

(episod depresiv

depresivă

major

care

în

survine

a

cursul fazei reziduale

induse de medicaţie, aplatizarea

cu

paralel

de efectele adverse

fi sedarea, akinezia

schizoafectivă.

importante.

dispoziţionale

în

mai puţin bun decât prognosticul F. Tulburare atipică

psihotică

în care

halucinaţii

există

auditive

un

cu

dependenţă

G. Tulburări

delirante.

sunt bizare şi

care

psihozele

unei personalităţi bun,

în

absenţa

simptome mijloc

durează

a

diferenţial

relativ

sau a altor se situează în perioada

proeminente

vieţii adulte.

În

nu

general

există

dar, dacă sunt prezente, acestea tind

să fie tranzitorii şi lipsite de proeminenţă. personalitate

ex.,

care nu în contextul

nivel de funcţionare

de personalitate.

psihotice

(de

simptom unic, multe din

cel puţin şase luni

cu

Debutul

schizofrenice.

H. Tulburări

afective.

alt mod. Psihoză

clinic derutant

ca

şi

schizofrenie

Deliruri sistematizate

intacte,

târzie

în

unor acestei

culturală).

halucinaţiilor

sau în cea

simptome

element

în

tulburărilor

nespecificată

persistente

din fazele

absenţa

Prognosticul

este mai bun decât cel expectat

tulburări

sau

dar delirurile

bolii, timp de cel puţin două săptămâni

apar

afective

Simptomele

cele ale schizofreniei,

trebuie să fie prezente, într–una

halucinaţiile

simptome

şi

afectivă.

E. Tulburarea

în

cum ar

Depresia

schizofreniei).

de la aceşti bolnavi trebuie diferenţiată

cele mai importante

sunt cele schizotipale,

Tulburările

de

pentru diagnosticul schizoide,

borderline

şi

de

paranoide.

Nici o analiză de nu pot să confirme obiectiv diagnosticul de schizofrenie. În consecinţă, unii pacienţi pot încerca să imite simptome schizofrenice, fie pentru un câştig secundar evident (simulare), fie din cauza unor I. Tulburarea

sau

motivaţii

psihologice

J. Tulburări pervazive

şi simularea.

factíce

laborator

marker biologic

ale dezvoltării

recunoscute

(tulburarea

profunde

pervazive

de dezvoltare.

ex.,

(de

factíce).

Tulburările

tulburarea

autistă)

sunt

de

90 obicei înaintea

vârstei de trei ani. Deşi comportamentul

nu

poate să fie bizar şi deteriorat, halucinaţii slăbirea

sau certe

există

deliruri,

formale de gândire (de

tulburări

ex.,

asociaţiilor).

K. Retardare

mintală.

comportamentului schizofrenia.

simptome funcţionare

Tulburări

manifeste

constant scăzut,

sugerează

nu implică presupune un nivel de nu o deteriorare. Dacă sunt

Totuşi, retardarea

psihotice

ale intelectului,

care

şi dispoziţiei

mintală

şi

prezente simptome

psihotice, diagnosticul

se poate

diagnostic

formula

culturale

ca

colective. Credinţele

împărtăşite

şi acceptate

considerate

psihotice.

de schizofrenie

paralel. L. Credinţe

de către

aparent ciudate,

un grup

cultural,

nu sunt

XI. Evoluţie

şi prognostic

A. Evoluţie.

Debutul schizofreniei,

sau

insidios, este precedat,

anxietate,

în

teroare

perplexitate,

care poate

să fie acut

general, de simptome

sau

de

depresie. Simptomele

pot să fie prezente timp de luni înainte de a se pune diagnosticul de certitudine. Debutul are loc, în general, spre sfârşitul intervalului de vârstă de la 13 la 19 ani şi în prima parte a intervalului 20–29; vârsta la debut este, în general, mai mare la femei decât la bărbaţi. La prodromale

putea

persoanele

predispuse,

declanşate

de evenimente

emoţională,

episoadele

o

uzul de droguri,

schizofreniei

în

acute

cu

exacerbări

În

faza reziduală

post–psihotice.

uz

hiponatremia

constă din deteriorare

la stres durează

întreaga

pot să apară episoade depresive

Alte comorbidităţi

de substanţe,

ex., trauma Din punct de

care se suprapun peste un

tablou cronic. Vulnerabilitatea viaţă.

(de

separare).

vedere clasic, evoluţia timp,

de boală pot fi

precipitante

tulburarea

secundară

includ tulburările

prin

obsesiv–compulsivă,

polidipsiei,

fumatul şi infecţia

HIV.

Pe parcursul bolii, simptomele

psihotice

pozitive

mai

cum ar fi delirurile şi halucinaţiile bizare, tind să diminueze în intensitate, în timp ce simptomele negative mai reziduale, cum ar fi igiena deficitară, răspunsul floride,

emoţional

aplatizat

comportamentale,

şi diferitele

pot să

ciudăţenii

se accentueze.

sunt de aproximativ

Ratele de recădere de doi ani sub tratament

80%

în

medicamentos

40%

decurs de doi ani fără medicaţie.

Violenţa

netrataţi.

un

constituie

risc,

în

Factorii de risc ai violenţei

persecuţie,

istoricul de violenţă

Există risc crescut

expectanţa

de moarte

de viaţă

a

special la pacienţii

În

Vezi Tabelul 8–8.

general, unii cercetători

(aproximativă)

a

şi necesită

10% din pacienţii necesită

femeile

au

aproximativ

normale,

o

care

aparţin

prognostic

o

descris

o

regulă

treime din

treime continuă

dar pot să funcţioneze

spitalizări

instituţionalizare

au un

termenii

iar cei din treimea restantă

cadrul societăţii, deterioraţi

oarecum

semnificative

iar

este redusă.

prognosticului

bolnavi duc vieţi

de

neurologice.

subită şi de boli medicale

B. Prognostic.

aibă simptome

de

10%

includ delirurile

şi deficitele

bolnavilor

„treimilor“:

decurs

O proporţie

50% dintre bolnavi fac tentative de sinucidere; reuşesc.

în

şi de aproximativ

să

în

sunt marcat

frecvente. Aproximativ

acestei ultime treimi

pe termen

lung.

În

general,

mai bun decât bărbaţii.

XII. Tratament

Managementul

clinic al pacientului

include spitalizarea

tratamente

psihosociale,

comportamentale,

de abilităţi

şi medicaţia

cum ar

familiale, de

cu

schizofrenie

antipsihotică,

precum

şi

fi terapiile

grup,

individuale

şi cele

sociale şi reabilitare. Oricare dintre aceste

poate să fie administrată

terapeutice

modalităţi

sau în

ambulator

severă

simptomatologia

sau

în

tratament necesitatea

evaluarea

spital

de

a

la

şi

Vezi Tabelul 8–9. Antipsihoticele receptorului

tipice

dopaminic

1

sau

atipice),

serotoninici–dopaminici

cum ar

fi risperidonul

olanzapina

(Zyprexa),

TABELUL

lipsa de răspuns

mai puţin restrictive

regimuri terapeutice

şi antagoniştii

(antipsihoticele

rău secundar

complexe.

A. Farmacologic.

[neurolepticele

un

diagnostică,

modifica

includ antagoniştii

(Risperdal),

duce la auto–îngrijire

medii terapeutice

medicamentoase

„clasice“]

care

la riscul de a–şi face

dezorganizării,

quetiapina

(Seroquel)

şi clozapina

(Clozaril).

8–8

ELEMENTE

DE PROGNOSTIC

NEFAVORABIL Prognostic

Prognostic

favorabil

precoce

Factori precipitanţi

evidenţi

Fără factori precipitanţi

Debut acut Debut insidios

FAVORABIL

AL SCHIZOFRENIEI

Debut tardiv Debut

în

Indicaţiile

includ pericolul pentru alţii, suicidalitatea,

spitalizării

deficitară

interni/externi).

(pacienţi

nefavorabil

SAU

Premorbid

social, sexual şi ocupaţional

Premorbid

social, sexual şi ocupaţional

Simptome

de tulburare

dispoziţională

(în special

favorabil

nefavorabil retras, autist

Comportament

1

În original se foloseşte atât denumirea de antagonişti cât cea de agonişti ai receptorului dopaminic. O explicaţie ar putea fi aceea că neurolepticele tipice se leagă de receptorul dopaminic (acţiune identică cu cea a dopaminei), în timp ce, în faza următoare, efectele şi

propriu–zise

neurofiziologice

(efect antagonist).

denumirea

În

de antagonişti

constituie

(antagonişti

Folosirea

ai receptorului

dar expresia

dopaminici“

neuroleptic tipurilor

efectelor

efectul final şi relevant

neurolepticelor).

potrivită,

lb. română

ai receptorului

(pentru că, de fapt, blocarea

uţin utilizat

psihofarmacologice

în

al

singular

dopaminic)

de receptori dopaminici;

folosit numai

dopaminic

dopaminei

numărului

„antagonişti

am

terapeutic

nu este

foarte

ai receptorilor

ar fi şi mai nepotrivită, dat nu acţionează ca antagonist

cercetărilor

sunt blocate

ale dopaminei

în

ediţia

fiind că nici

un

la nivelul tuturor

mai mult, tendinţa actuale este

aceea

de

a se

România.

92 tulburări

depresive)

Căsătorit(ă)

Necăsătorit(ă),

divorţat(ă)

sau

văduv(ă)

Istoric familial de

tulburări

Sisteme

Istoric familial de

afective

schizofrenie

de suport bune

Sisteme

de suport deficitare Simptome

pozitive

negative

Simptome

Sex feminin Semne şi simptome

neurologice

Istoric de traumă

în

Fără remisiuni

perinatală

decurs de

trei ani Multe recăderi Istoric de agresivitate

1. Alegerea

a.

medicamentului.

Antagonişti

(antipsihotice

Vezi Tabelul 8–10.

ai receptorului

dopaminic

tipice) – sunt medicamentele

antipsihotice

clasice [neurolepticele], tratamentul Agenţii

cu

de

în

potenţă (de

akatizia, distonia Agenţii

adesea eficiente

pozitive ale schizofreniei.

ex., haloperidolul) au probabilitatea cea mai a cauza efecte adverse extrapiramidale, cum ar fi

ridicată

mare

care sunt

simptomelor

cu

Thorazine)

potenţă

acută şi pseudoparkinsonismul. joasă

(de

clorpromazina

–

sunt mai

sedativi, mai hipotensivi agenţi pot să aproximativ

ex.,

cauzeze

şi mai anticolinergici.

diskinezie

tardivă,

cu o

Aceşti

rată de

per an

5%

expunere.

de

O proporţie

sunt fie neresponsivi,

pacienţiilor

a

semnificativă

fie intoleranţi

faţă de

aceste medicamente. b. Antagonişti

serotonină–dopamină

– medicamentele

atipice)

antipsihotice

(antipsihotice

din generaţiile

mai noi,

care

oferă blocarea

comparaţie

a

receptorilor

receptorului

cu

antagoniştii

medicamente

receptorului

dopaminic,

D2

.

5–HT2 şi

În

aceste

mai puţine efecte secundare

cauzează

nu cresc

extrapiramidale,

nivelurile

a

intensă

grade variabile de blocare

prolactinei

să fie mai eficiente

în

(cu excepţia

tratamentul

risperidonului)

simptomelor

şi pot

negative şi

mai lipsite de probabilitatea

este

Clozapina

cea

de

a cauza diskinezie tardivă. în sensul că ea cauzează

mai atipică,

efecte extrapiramidale

rareori cauzează eficientă

în

tratamentul slabe

a

.

pacienţilor

receptorilor

nule, indiferent

tardivă

refractari,

D 2 Risperidonul

atipic, prin

aceea

sau

minime

diskinezie

că el cauzează

o

creştere

de doză,

şi este extrem de

în

pofida blocării

este cel mai puţin

semnificativă,

legată

de

doză,

a

efectelor

secundare

un

este

extrapiramidale,

blocant

grup, cauzeze

potent al D2 şi creşte nivelurile prolactinei. Ca

pot să fie foarte sedativi şi pot să

aceşti agenţi

în

creştere

în exces

greutate

faţă de

receptorului

antagoniştii

aceea care se

dopaminic

asociază

cu

(cu excepţia

risperidonului). Antipsihoticele

atipice sunt

decât antipsihoticele

în

general mai bine tolerate

tipice. Antagoniştii

serotonină–dopamină

sunt larg prescrişi bolnavii

cu

ca tratament

schizofrenie.

de prima linie pentru

nu este un agent

Clozapina

de

primă linie,

fiind rezervată

pacienţilor

cu

boală refractară

la

tratament. 2. Dozaj.

În

episoadele

doză fixă moderată,

săptămâni (sau mai mult mari de antipsihotice

clorpromazină) recomandate,

(>1

în g

până la 20

20

mg

mg

cazurile

de

rapidă

nu

de haloperidol

cresc

eficacitatea.

de olanzapină

pe

o

mai cronice). Dozele

de echivalent

dat fiind faptul că

tipice sunt de la 4 până la 6

recomandă

timp de 4 până la 6

şi neuroleptizarea

fără să îmbunătăţească

se

acute

psihotice

menţinută

mg

Dozajele

de risperidon

(Zyprexa)

zi. Pacienţii

mai sunt

efectele secundare

pe

terapeutice

pe

zi, 10

zi şi 6 până la

la primul episod pot

să răspundă

sau

rareori, să necesite

se

antipsihotic

cu

Ativan de trei

din cauză că

sau

[depozit

(de

sau

pe

zi),

anumiţi

în

poate fi tratată

mg

de lorazepam

în aşteptarea care nu sunt complianţi

boala pot să beneficieze

cu durată lungă de ex., 25 mg de flufenazină

injectabile

depot] (de

–

virtutea unei

la nevoie,

Pacienţii

conştientizează

– Prolixin intramuscular

până la 200

1până la 2

ori

antipsihotic.

nu

treptat. Agitaţia

ex.,

sau patru

de antipsihoticele

ce

pot, numai

dozaje mai mari. Răspunsul

permanente

răspunsului

timp

la tratament

rezistenţi

instalează

benzodiazepine

prescripţii

în

bine la doze mai mici,

cronici

pacienţi

acţiune

decanoat

sau

la fiecare 2 săptămâni

100

mg

de haloperidol decanoat intramuscular la 1). fiecare 4 săptămâni Pacienţii trebuie să fie trataţi mai

întâi

cu

formele orale ale acestor medicamente,

stabili eficacitatea

care sunt

trataţi

cu

şi tolerabilitatea haloperidol

trebuie să treacă la tratamentul intermediul suplimentare

nivelurile

produsului.

cu durată cu forma

pentru

lungă de acţiune depot prin

unei strategii de tip doză de încărcare orală, până când preparatul

de stare dinamică

depozit

sau cu atinge

stabilă [steady state] (patru

luni).

TABELUL

a se

Bolnavii

8–9

UNELE MEDICAMENTE

ANTIPSIHOTICE

Doza zilnică

Calea de

Efecte

obişnuită

Efecte secundare

Medicamentul (mg)

administrare

orală

extra–

Autonome

Sedare

piramidale 1

În

Europa sunt disponibile

altor neuroleptice,

cum ar

şi condiţionări

fi flupentixolul

depot ale

(Fluanxol),

(zu)clopentixolul şi pipotiazina

(Clopixol)

de antipsihotic

proprietăţi

doilea dispune

de

condiţionări

care

de urgenţă standard

ca

Primul

îi permit utilizarea

al agitaţiei

are

psihotice, cât şi

atât

ca

în

tratamentul

neuroleptic

(oral) şi

neuroleptic

utilizat

(Piportil).

atipic parţial iar cel de–al

în

depozit. Cel de–al treilea este puţin

România.

92 Fenotiazine Clorpromazină

Oral, IM

200–600

Flufenazină

Oral, IM, depot

2–20

Trifluoperazină

Oral, IM

5–30

Perfenazină

Oral, IM

8–64

Tioridazin

Oral

200–600

Butirofenone

Haloperidol

Oral, IM, depot

5–20

Oral, IM

5–30

Oral

20–100

Oral, IM

20–100

Oral

12–24

Tioxantene

Tiotixen Dihidroindolone Molindon

Dibenzoxazepine Loxapină

Arilpiperidilindoli Sertindol

Tienobenzodiazepine Olanzapină

Oral

1

7,5–25

Dibenzotiazepine Quetiapină

Oral

150–750

Oral

2–16

Benzizoxazoli

Risperidon

Dibenzodiazepine

+++ +++

+++ ++++++

++ +++ ++++

++++++

++ +++ +++ +++ ++ +++ +++

++ ++

++ ++++

0? 0? 0? +0?

++ ++ ++

++++ Clozapină

Oral

+++

150–900

Tabel de Stephen R. Marder, M.D.

TABELUL

8–10

FACTORI

CARE INFLUENŢEAZĂ

ALEGEREA

MEDICAMENTULUI ANTIPSIHOTIC Factorul Consideraţii Răspunsul Răspunsul prezice

subiectiv subiectiv

disforic

complianţă Sensibilitatea

la

medicament

redusă la medicamentul

serotonină–dopamină

Clozapină

(sau, posibil,

un

medicamentoasă

Forma injectabilă acţiune

anumit

respectiv

la efectele adverse extrapiramidale

antagonist

Complianţă

un

a

(SDA) Diskinezia

Un tardivă

alt SDA)

redusă

unui produs

cu

sau

risc

durată lungă de

(haloperidol

ridicat de recădere

sau

flufenazină)

Sarcină

[în Europa şi flupentixol

sau

clopentixol]

Probabil haloperidol siguranţei

un

Posibil Simptome

(majoritatea

sale) Simptome

datelor vin

în

sprijinul

cognitive

SDA

negative

Posibil

un

SDA.

Tabel de Stephen R. Marder, M.D.

3. Întreţinerea.

necesar,

pe termen

medicaţia

dozajul eficient

stabil timp de

poate să fie scăzută treptat până la minim, posibil

dozajului,

pacienţii

să recunoască

prevestitoare

care

medicaţie

cu o

rată de 10–20%

pe

cursul

scăderii

instruiţi

cu

un

aproximativ

În

lung

s–a menţinut

Dacă bolnavul

antipsihotică.

lună.

boală

este

riscului de recădere

de

obicei, tratamentul

an,

o

este, de obicei,

Schizofrenia

iar pentru reducerea

cronică

şi familiile lor trebuie

şi să raporteze

semnele

ale recăderii,

includ insomnia,

comportamentul

anxietatea,

ciudat. Strategiile

retragerea de reducere

şi

a

dozei

trebuie să fie individualizate anterioare,

în

funcţie

de stabilitatea

de severitatea

simptomelor

episoadelor

şi de tolerabilitatea

medicaţiei.

4. Alte medicamente. standard

este ineficientă

alte câteva

Dacă medicaţia

antipsihotică

în

s–a raportat

monoterapie,

că

pot produce ameliorări

de diferite

un procent

de bolnavi poate

medicamente La

profunzimi.

semnificativ

să fie utilă litiului; s–a raportat

asocierea

obţine ameliorări

că,

în

unele cazuri,

asociind propranolol

se pot

(Inderal),

benzodiazepine,

acid valproic

( Depakene)

carbamazepină B. Terapia

în

psihoza acută şi

Pacienţii

la

care

simptomelor

antipsihotice. antipsihotică

cu

1

cu

sinergică

nu este

cu aceea a Singură,

cum sunt

Recent şi IM (în tratamentul

token–uri

Intenţia

în

1

specifice,

este de

a

al

că

medicamentele medicaţia

în

tratamentul

medicamentele

psihosociale.

de urgenţă).

94 1. Terapie comportamentală. pozitiv

un an sunt

promiţător

S–a demonstrat

la fel de eficientă

schizofrenie

catatonic.

de mai puţin de

refractare.

C. Psihosocial.

intervenţii

sunt reîntărite

(Depakote),

(ECT). Poate să fie

subtipul

un tratament

ECT este

pozitive

sa este

eficacitatea

în

boala durează

cei mai responsivi.

cuplate

divalproex

electroconvulsivantă

eficientă

bolnavilor

sau

(Tegretol).

Comportamentele

dorite

recompensarea lor cu cum ar fi plimbări sau privilegii. prin

generaliza

comportamentul

lumea din afara secţiei de spital.

reîntărit

şi

grup.

2. Terapie de dezvoltării

în mod deosebit în privinţa a creşterii testării realităţii.

familială.

Tehnicile

de terapie familială

sunt utile

al familiei. Interacţiunile

exprimate)

familială.

de utile grupurile

îşi discută

şi îşi împărtăşesc

suportivă.

Psihoterapia

către conştientizare

recomandată

de obicei

În

suportivă,

EE

de mai multe

în

(insight)

tratamentul

problemele.

tradiţională

nu este pacienţilor

pentru că egourile acestora sunt

schizofrenici,

cu

prin terapie

membrii de familie ai mai multor pacienţi

4. Psihoterapia orientată

prea cea

general, psihoterapia

de elecţie este

care poate

sfaturi, reasigurări,

să includă

educaţie,

oferirea de modele, fixarea de limite şi testarea

realităţii.

Regula

cât doreşte

scop

personală terapeutică,

este că oferirea unei conştientizări

şi cât poate să tolereze

acceptabil

recurgerea

instilarea

masivă

speranţei

atât

bolnavul constituie

al terapiei. Terapia suportivă

implică

cu

un

de tip terapie

la relaţia

şi informarea

bolnavului.

5. Antrenarea

3.

pot să

ale membrului

familiale

ridicate pot fi descrescute

Au fost deosebit

în care

schizofrenici

fragile.

ratele de recădere

semnificativ

schizofrenic

familii,

asupra

şi

traiului

sociale şi

descrească

(emoţii

suportiv

sociale (activităţile

izolării

cotidian). Grupurile descreşterii

Terapie

Se focalizează

abilităţilor

[pregătirea]

să reducă deficitele

abilităţilor

abilităţilor

sociale,

sociale. Încearcă

cum ar

fi contactul

vizual necorespunzător,

inexactă

cu

a

unor

ajutorul

perceperea

lipsa de relaţionare,

altora de către bolnav

şi inadecvarea

terapii suportive

uneori, manual (adesea

în

cadrul grupului),

care

teme pentru acasă, benzi video şi interpretarea 6. Managementul

Managerii

de

tratamentului

participă

obţină

(pledoarie,

se programeze

în

întâmpinarea

de criză pentru

şi furnizează,

bolnavului

a

2

schizofrenie. planificării

şi să

de

(outreach)

păstra pacienţii

7. Grupuri de sprijin. Alianţa

furnizori.

la consultaţii,

sistemul de asistenţă

advocacy)

de roluri.

dintre diferiţii

beneficii locative şi financiare

[să „navigheze“]

în

la coordonarea

şi la comunicarea

Ei ajută pacientul să

cu

pacientului

asistenţei

caz

şi, folosesc

de nevoile concrete

cazului. Răspunde

şi de coordonarea

socială,

de tip structural

se

să

deplaseze

a sănătăţii asemenea, venirea şi managementul

în tratament. pentru Bolnavii

Naţională

Mintali (NAMI, National Alliance for the Mentally Asociaţia

Naţională

de Sănătate

Mintală

National Mental Health Association)

şi alte grupuri

similare furnizează

sprijin, informaţii

şi educaţie

bolnavi şi familiile

acestora. Grupurile de sprijin

sponsorizate

de NAMI sunt disponibile

Ill),

(NMHA,

în

pentru

majoritatea

statelor [din SUA; 1–800–950–NAMI].

XIII. Tehnici de interviu A. Înţelegerea.

Sarcina

cea

mai importantă

este de

a

înţelege pacienţii

pe cât cu

ceea ce

posibil mai bine

simt şi gândesc

sunt descrişi

Bolnavii de schizofrenie

schizofrenie.

având structuri ale egoului extrem de fragile, expuşi

alţii, defenselor

a

ca

îi lasă

unui

simţământ instabil

de

care

cu

privire la sine [sense of self] şi la

primitive

sever

şi capacităţii

descrescute

modula

stresul extern. B. Alte sarcini critice. Cealaltă intervievatorului pacientul manieră

este

aceea

de

a

sarcină

a cu

într–o

care

să–i permită

acestuia

echilibru tolerabil între autonomie

1. Pacientul

o

critică

stabili contactul

frică intensă

are o

dorinţă

din urmă

un

şi interacţiune.

profundă

şi,

de contactul interpersonal,

în

acelaşi

timp,

denumită

dilema nevoie– frică.

2. Frica de contact poate să reprezinte intruziune

delirantă

fundamentală,

personală

controlului,

3. Dorinţa fără interacţiune

mecanică

frica de

drept rezultat

o

frica

de

anihilarea pierderea

care are

sau

a

şi

a

pe lângă frica şi a selfului.

lumii,

identităţii

de contact poate să reprezinte

umană,

persoana este

de

teama că,

moartă,

ne–umană,

permanent

„captivă“.

4. Pacienţii

schizofrenici

îşi pot proiecta

asupra

altora

propriile imagini de sine negative, bizare şi anxietante,

pe

făcându–l

examinator

sau

ca

mânios

impulsurile

sau

să

se

la fel de inconfortabil,

simtă

agresive

ostile sunt deosebit

la dezorganizări

o

a

de

senzaţie

de

şi pot să îi ducă

de anxietante

ale gândirii şi comportamentului.

5. Ofertele de ajutor pot fi trăite încercări

speriat

şi bolnavul. Pentru aceşti pacienţi

forţa

persoana

să intre

ca o coerciţie, ca în neajutorare sau ca

a

fi devorat. C. Da–uri

şi Nu–uri

psihoterapeutic.

care

ale interviului

Nu există

un

anumit

psihiatric

şi

lucru „potrivit“

să trebuiască

spus

să–i fie importantă

diminuarea

pacientul empatie

a

de schizofrenie.

intervievatorului

singurătăţii

schizofrenic. fără

a

Problema

raţional

de

a

este de

le resimte

a

transmite

fi

1. Nu încercaţi

Eforturile

pe care

şi terorii

perceput drept primejdios

convingeţi

Cea mai

este să ajute la

haosului

a

intern,

bolnavului

sarcină

de intruziv.

să discutaţi

în

contradictoriu

pacientul de irealitatea

sau

să

delirului său.

convinge

şi mai multă

2. Da, ascultaţi.

ex., primejdioasă, se transmite

lumea (de invazivă)

prin conţinutul

copleşitoare,

bizară,

şi procesul gândirii. Căutaţi

din spatele ideilor delirante

simţămintele frică,

în acest sens vor duce, în general, tenacitate a ideilor delirante. Modul în care pacientul percepe

bolnavul

cu

la afirmarea

să auziţi

– sunt ele de

tristeţe,

mânie, pierdere

cum nu ar

a

mai dispune

speranţelor?

Se simte bolnavul

de intimitate

sau

ca

şi

control? Care

este imaginea

1

„Simboluri“,

pot „cumpăra“ pacient.

2

sub forma

unor

jetoane, fise etc,

cu care se

concrete, apreciate

beneficii/bunuri

Ieşirea activă către bolnavul

în

de

comunitate.

94 despre sine

a

pacientului?

3. Da, comunicaţi simţăminte.

bolnavului

„Când intru într–o

capul

meu

răspundă

cameră,

prin „Şi

cum te

aceste

spune

oamenii de acolo privesc

şi îmi citesc gândurile“, clinicianul

4. Nu vă consideraţi atentă

faptul că aţi perceput

De exemplu, atunci când bolnavul

simţi

obligat(ă)

în

în

poate să

acele momente?“.

să spuneţi

ceva.

Ascultarea

poate să comunice faptul că clinicianul crede că

pacientul

este

un om care are ceva important de spus. în privinţa programului de interviu,

5. Da, fiţi flexibili

atât

un

a

numărului

a

de vizite cât şi

nu poate

bolnav

să tolereze

duratei fiecăreia.

Dacă

decât 10 minute, spuneţi–i

că veţi relua interviul mai târziu şi fiţi clar şi de încredere

în

privinţa

avea

noii date (ore)

un

constituie

încredere.

testare umilit

„Acest

Încercaţi

să fiţi reprezentantul

este

a realităţii fără sau rejectat. De

aceea

de

a–l face

a

pe

fi

o

a

atenţie

trist după

faceţi distincţia

cu

ce a

în care

„Aud pierdut

spune

un cântec pe cineva

şi

te simţi la fel“. 7.

bolnavul vă face să vă

al pacientului

respectiv. Aveţi grijă să

care constituie un care nu au legătură ce sunteţi enervat? din cauza unei cu un superior sau din cauză că

dintre simţămintele

ex.,

de

avute dimineaţa

bolnavul face remarci subtile, insultătoare,

doctori?). 8. Da, răspundeţi

Încercaţi

de

simtă

direct indus de pacient şi cele

bolnavul (de

discuţii

se

să

pentru că acesta reflectă adesea stilul caracteristic

de interacţiune

răspuns

felului

pentru

fost scris special pentru mine,

mă gândesc că, probabil, şi dumneata Da, acordaţi

realităţii

bolnav

aţi putea răspunde

un om care este

simţiţi,

dar

sursă constantă

exemplu, dacă pacientul

cântec de la radio

auziţi mesajul?“,

despre

în terapeut se poate cu bolnavul – nu

6. Da, fiţi direct

– problema

pacient

acest lucru poate să

interviului;

că [aţi înţeles că], pentru bolnav, delirul este

comunicaţi adevărat.

a

al faptului că

că delirul său este, de fapt, adevărat,

pretindeţi

nu

indicator

să reîntoarceţi

anumitor

interviul la

despre

întrebări

persoana

personale. pacientului.

Faptul că veţi răspunde

multă uşurinţă

bolnavi să vorbească

despre ei înşişi. De exemplu, dacă bolnavul

întreabă

„Sunteţi

„Mi–aţi

putea

căsătorit?“,

spune

de

atât de important

spun, dar ce este acest lucru

pentru dumneavoastră“.

în

Persoanele

adesea deliruri

care

fază psihotică

floridă descriu

sau comic, dar este trăieşte ca pe ceva vesel. Dacă

nu

le

putem să comunicăm

lipsă de înţelegere

9. Nu râdeţi

spune ceva care pare

sună absurd

evident că pacientul râdem de bolnav

doar să ştiu,

„Am să vă

puţin de

automat de bolnav atunci când caraghios.

acest lucru

Pacientul: „Vreau

să discutăm

mai întâi haideţi

important

Intervievatorul:

căsătorit?“.

poate răspunde

clinicianul

ce este

pentru dumneavoastră?“. sunteţi

cu caracter cu mai

la anumite întrebări

pe

personal îi poate ajuta

pentru

groaza

lipsă de respect şi

şi disperarea

simt mulţi bolnavi. Ţinând minte acest lucru,

ne

descreştem

de

dorinţa

adecvat, de exemplu,

o glumă. cu excepţia

a

râde. Râsul poate fi însă

atunci când bolnavul

intenţionat

Umorul poate să fie

sănătate,

cazului

sau

pe care le vom putea

în care este

o

spune indicaţie

de

folosit excesiv

inadecvat.

10. Da, respectaţi

nevoia de distanţă

şi control

bolnavului

paranoid. Mulţi bolnavi paranoizi

confortabil

în

respectuoase, empatie.

condiţiile

în

opoziţie

a se simt

unei anumite formalităţi

cu

expresiile

de căldură

mai

şi răceli şi

să

Pentru

o

discuţie

mai

amănunţită

capitol vezi: Schizophrenia,

Chap 12,

95

a p

subiectului

1096

în

acestui

CTP/VII.

9. Tulburări tulburări

delirante

schizoafective,

şi alte

psihotice

I. Introducere Termenul

realităţii,

se referă la cu halucinaţii,

psihotic

de obicei

de gândire. O definiţie limitelor şi,

ca

evaluează

pacienţi

mai întâi,

ca

deliruri

se va

dinamică

egoului. Simptomele

şi febra, pot

pierderea

sunt nespecifice

psihotice

avea numeroase cauze.

se

Atunci când

trebuie să excludă

psihotici, clinicianul

Acest capitol

tulburare

referi la pierderea

factori cauzatori, condiţiile

şi substanţele.

testării

sau

medicale

generale

ocupă de sindroamele

psihotice care nu îndeplinesc criteriile pentru schizofrenie sau pentru tulburările dispoziţionale cu elemente psihotice. Acestea schizoafectivă

care

şi psihosocial,

o

din mediu, comorbidităţii

psihiatrice,

alegerii mediului

că noncomplianţa

II. Tulburarea

terapeutică

abordare

farmacologic,

dând atenţie

precipitanţi

A. Definiţie.

schizofreniformă,

necesită

incluzând management

comprehensivă, psihodinamic

includ tulburările

şi delirantă,

stresorilor

medicale

terapeutic

şi

potrivit

şi faptului

este ridicată.

schizofreniformă Tulburare

ale schizofreniei,

cu

cu

excepţia

simptome

identice

faptului că

se

remit

cu cele în

decurs de cel mult 6 luni iar funcţionarea B. Diagnostic,

DE DIAGNOSTIC

TULBURARE

A. Criteriile

DSM–IV–TR

SCHIZOFRENIFORMĂ

sunt îndeplinite.

A, D şi F ale schizofreniei

B. Un episod al tulburării activă

Vezi Tabelul 9–1.

şi simptome.

9–1

TABELUL

CRITERIILE PENTRU

revine.

normală

semne

şi reziduală)

(incluzând fazele prodromală,

o

cel puţin

durează

să

se

aştepte

recuperarea,

„provizoriu“).

trebuie

el trebuie consemnat

pus

fără

ca

Specificaţi:

Fără elemente

Cu elemente

dar mai

lună,

puţin de 6 luni. (Atunci când diagnosticul

prognostice

prognostice

favorabile

evidenţiate

favorabile:

de două

(sau mai multe) din următoarele: (1) debutul simptomelor

psihotice

proeminente

mult 4 săptămâni de la prima modificare

comportamentului

sau

(2) confuzie

episodului

sau

funcţionării

perplexitate

în

în

cel

a

observabilă

obişnuite.

perioada

maximă

a

psihotic.

(3) bună funcţionare

premorbidă

socială

şi

ocupaţională.

(4) absenţa

tocirii

Din: American Statistical

sau

aplatizării

Psychiatric

afective.

Association.

Manual of Mental Disorders,

ed. Washington,

DC: American

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

Association,

th

cu

2000,

Copyright

Nu sunt disponibile

C. Epidemiologie. această

tulburare

de jumătate

din

D. Etiologie.

prognostic

au

tulburări

mai bun decât pacienţii

ale dispoziţiei

în

în

şi prognostic.

includ absenţa

Elementele

tocirii

sau

bună,

dezorientării

în

culminantă

perioada

durata mai scurtă,

prima modificare

considerare

răspunsului

a

cel

prognostice

a

afective, şi

confuziei

episodului

psihotic,

comportamentului.

Pentru tratamentul

medicaţia

întreruperea

a

cu

decurs de cel mult 4 săptămâni de la

observabilă

psihoza s–a rezolvat

întrerupere

tulburare

Identic

debutul acut şi debutul simptomelor

în

intense

trebuie folosită

cu

aplatizării

prezenţa

premorbidă

G. Tratament.

şi

pacienţilor

familiile

familiile

diferenţial.

funcţionarea

psihotice

dispoziţionale

schizofrenici.

Vezi Capitolul 8.

al schizofreniei. F. Evoluţie

decât

E. Diagnostic

schizofreniformă.

favorabile

de mai puţin

general, bolnavii

mai multe simptome

survine mai frecvent

Schizofrenia

În

decât de schizofrenie.

schizofreniformi

cu

date; totuşi,

ar putea avea o frecvenţă cea a schizofreniei.

Este legată mai mult de tulburările

dispoziţionale

un

permisiune.

sau

complet

medicaţiei

la tratament,

simptomelor

antipsihotică. scăderea

medicaţiei

în

dacă

timp de 6 luni. Decizia de

trebuie individualizată

a

psihotice

Trebuie luată

efectelor secundare

pe baza a altor

şi

factori. Episoadele

recurente

cu

întreţinere

critică

în

antipsihotice.

ajutarea

asimileze

A. Definiţie.

de

are o

litiu

sau

importanţă

şi să

să–şi înţeleagă

psihotice.

schizoafectivă

cu

Tulburare

elemente

simultane

atât ale

care

dispoziţionale,

fi

B. Diagnostic,

semne

DE DIAGNOSTIC

TULBURARE

neîntreruptă

A. Perioadă

dat, există

maniacal

şi simptome.

din cele două.

Vezi Tabelul 9–2.

9–2

TABELUL

CRITERIILE PENTRU

ca vreuna

de sine stătător

diagnosticată

moment

cu

cât şi ale unei tulburări

schizofreniei

nu poate

un

Psihoterapia

bolnavilor

experienţele

III. Tulburarea

trial

terapie continuă

justifică

sau, poate,

anticonvulsivante

sau un

un

DSM–IV–TR

SCHIZOAFECTIVĂ

de boală

în

cursul căreia,

episod depresiv

episod mixt,

în

paralel

major,

cu

un

la

un

episod

simptome

care

criteriul A pentru schizofrenie.

îndeplinesc

96 Notă: Episodul depresiv A1: dispoziţie B.

În

aceeaşi

halucinaţii

simptome

major trebuie să includă

criteriul

deprimată. perioadă

de boală,

au

existat deliruri

timp de cel puţin 2 săptămâni, dispoziţionale

proeminente.

în

sau unor

absenţa

C. Pe activă

o

porţiune

îndeplinesc

nu se

ale unei substanţe medicament)

Specificaţi

ex., un

ale unei condiţii

un

generale.

include

episod maniacal

sau

un

episod maniacal

mixt şi episoade

include numai episoade

majore. Psychiatric

Association.

Diagnostic

Manual of Mental Disorders,

ed. Washington, Copyright

medicale

un

majore).

Din: American Statistical

care directe

fiziologice

drog de abuz,

Tip depresiv: dacă tulburarea depresive

perioadelor

tipul:

mixt (sau

depresive

a

episod dispoziţional. efectelor

datorează

(de

sau

un

pentru

Tip bipolar: dacă tulburarea

sau

duratei totale

ale bolii, sunt prezente simptome

criteriile

D. Tulburarea

a

substanţială

şi reziduală

2000,

DC: American

cu

C. Epidemiologie.

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

Prevalenţa

mai mică de 1%; incidenţa Etiologie. Unii pacienţi

pe

durata întregii vieţi este

dispoziţionale

marcate

dispoziţională

cu

pot să fie diagnosticaţi

sau pot

simptome

prevalenţa

dar prevalenţa

tulburărilor

Vezi etiologia

schizofreniei

sexe.

este aceeaşi la ambele

sunt, de fapt, bolnavi de schizofrenie

schizoafectivilor

and

text revision, 4

să aibă

psihotice

cu o

dispoziţionale (Capitolul

simptome tulburare

În nu este

marcate.

schizofreniei

D.

eronat; ei

familiile crescută,

este mai

8) şi

a

mare.

tulburărilor

de dispoziţie

10) pentru mai multe date şi

(Capitolul

teorii.

în considerare sau legată de droguri care produce simptome psihotice sau dispoziţionale. F. Evoluţie şi prognostic. Prognosticul nefavorabil se asociază cu istoricul familial pozitiv pentru schizofrenie, debutul precoce şi insidios fără factori precipitanţi, E. Diagnostic

diferenţial.

orice condiţie

medicală,

predominanţa

simptomelor

Trebuie luată

psihiatrică

psihotice

premorbid

nefavorabil.

prognostic

mai bun decât cei

cu

bun decât pacienţii

răspund

schizoafectivi

probabilitate pacienţii

cu

şi istoricul

cu

tulburări

ale dispoziţiei.

mai frecvent

mai mică de evoluţie

Trebuie încercate

sau

antidepresive

la litiu şi

Pacienţii

au o

deteriorativă

antimaniacale,

decât

tratamente iar pentru controlul

acute trebuie folosită medicaţia

IV. Tulburarea

A. Definiţie.

antipsihotică.

delirantă

Tulburare

este

manifestare

şi mai puţin

schizofrenie

schizofrenie.

G. Tratament.

psihozelor

au un

Bolnavii schizoafectivi

un

în care

delir nebizar

principala

care este

sau

unica

fix şi de

nestrămutat. B. Diagnostic, Delirurile

semne

durează

sistematizate,

spre

şi simptome.

Vezi Tabelul 9–3.

cel puţin 6 luni şi sunt bine

deosebire

sau

de cele bizare

emoţional

al bolnavului

congruent

şi

Răspunsul

fragmentare.

faţă de sistemul

este

delirant

în raport cu conţinutul delirului. Personalitatea sau suferă o deteriorare minimă. Faptul că

adecvat

rămâne intactă bolnavii

sunt adesea hipersensibili la izolare socială, funcţionare

în

poate să ducă

lor de

de nivel

În circumstanţe ca neprezentând

nestresante,

ridicat. apreciat

şi hipervigilenţi

pofida capacităţilor

poate fi

pacientul

dovezi de boală mintală.

Vezi Tabelul 9–4.

C. Epidemiologie.

D. Etiologie

1. Genetică. delirantă

sau

prodromal

genetice

Studiile

nu este

un

nici

arată că tulburarea

subtip şi nici

un

precoce

stadiu

al

sau al unei sau tulburare

schizofreniei

de schizofrenie

tulburări

a

dispoziţiei.

dispoziţională

Riscul

nu este

crescut la rudele de gradul întâi ale bolnavilor.

2. Biologică. ale sistemului

Pacienţii

sau

limbic

3. Psihosocială.

pot să prezinte defecte discrete

ale ganglionilor

Tulburarea

principal psihosocială.

delirantă

Caracteristicile

bazali.

are o

origine

de fond frecvente

includ istoric de abuz fizic

sau

emoţional;

parentaj

cu

în

cruzime, dezordonat conta]; creştere de exigentă (Erik Erikson)

şi nefiabil [pe

care nu se putea

excesiv

sau perfecţionistă. Încrederea nu se dezvoltă, copilul crezând

bazală că mediul

este constant ostil şi potenţial

periculos. Alţi factori psihosociali

includ istoric de hipoacuzie/cofoză, socială

cecitate, izolare

şi

singurătate,

imigrare recentă

sau

alte modificări

abrupte ale mediului, vârsta înaintată. E. Teste de laborator

investigaţii diagnosticul.

proiective

paranoide

inferioritate,

Nu există

să poată să confirme

Testele

psihologice tematicile

şi psihologice.

care

de laborator

o preocupare cu

dezvăluie

sau

grandioase

şi probleme

de

inadecvare

şi anxietate. F. Fiziopatologie.

excepţia

cazului

anatomice

Fiziopatologia

în care

pacienţii

limbic

sau

ale ganglionilor

G. Factori psihodinamici.

majoră

cunoscută,

cu

defecte

discrete

ale sistemului

negarea,

nu este

prezintă

(2) formarea

Defensele

de reacţie,

bazali.

utilizate sunt: (1)

(3) proiecţia.

Defensa

este

proiecţia

– simptomele

ideilor şi sentimentelor

constituie

o

inacceptabile.

apărare

împotriva

Pacienţii

neagă

de

simţămintele

ruşine,

umilire şi inferioritate;

sentimente

în

inacceptabile

orice

transformă

opusul lor prin formarea

de

reacţie (inferioritatea

se

în

transformă

sentimente

H. Diagnostic

medicale

o

în

proiectează

asupra

afară,

orice

altora.

diferenţial

1. Tulburare

imite

grandiozitate);

inacceptabile

psihotică

generale,

cu

unei condiţii

datorată

deliruri. Condiţiile

care pot

să

tulburare includ hipotiroidismul

delirantă

boala Parkinson, tumorile

scleroza

multiplă,

şi hipertiroidismul, maladia

Alzheimer,

şi 97

traumatismele

ganglionilor

bazali. Multe boli medicale

se pot prezenta cu

neurologice

Sediile cele mai frecvente

şi

deliruri (Tabelul 9–5).

ale leziunilor

sunt ganglionii

bazali şi sistemul limbic.

2. Tulburare Există

de

ex.,

amfetamine,

la simptome

conducă

3. Tulburarea delirurile

graniţa

psihotică

probabilitatea

delirantă.

de substanţe,

indusă

intoxicaţia

marijuana

sau

cu

cu

deliruri.

simpatomimetice,

levodopa

(Larodopa),

delirante.

de personalitate

adevărate,

cu

ca

paranoidă.

Lipsesc

deşi pot să existe idei prevalente

delirul. Pacienţii

sunt predispuşi

la

la tulburare

să

4. Schizofrenia manifeste

cu

mai mari ale funcţionării

în

Vârsta la debut tinde să fie mai mică

în

tulburarea

delirantă.

5. Tulburarea

majore, dar simptomele

ex.,

(de

majoră.

şi răspunsul

clinică

importantă.

6. Tulburarea

sau

euforică

răspunsul

la litiu.

TABELUL

istoricul familial

ocupă

o

poziţie

cu

paranoide,

dar acestea

dispoziţionale

caracteristici

primare

cum ar

şi

fi

şi labilă, istoricul familial pozitiv

şi

9–3

CRITERIILE PENTRU

tulburării

asociază

dispoziţia

depresive

I. Bolnavii maniacali pot să

bipolară

se

rol.

decât

şi caracteristicile

vegetative,

prezinte deliruri grandioase

proeminente;

tulburării

dispoziţionale

la antidepresive)

sunt evident secundare

a în

Bolnavii depresivi pot

secundare

simptomele

pozitiv

schizofrenie 1. sunt mai bizare

Delirurile

depresivă

să aibă deliruri paranoide

asociate

se

auditive intense, deteriorare

şi perturbări

personalităţii

Este mai probabil să

paranoidă.

halucinaţii

DE DIAGNOSTIC

TULBURARE

DSM–IV–TR

DELIRANTĂ

situaţii care se întâlnesc în cum ar fi aceea de a fi urmărit, otrăvit, infectat, iubit de la distanţă, sau înşelat de soţ/soţie sau iubit/iubită, sau de a avea o boală) cu durată de cel puţin o lună. B. Criteriul A pentru schizofrenie nu a fost îndeplinit niciodată.

A. Deliruri nebizare (care implică viaţa reală,

Notă: Halucinaţiile Tulburarea

dacă sunt legate de tema delirantă.

impactului

C. Cu excepţia

nu este

marcat iar comportamentul D. Dacă

au

survenit

episoade

nu se

unei substanţe unei condiţii

delirante

medicale

efectelor

paralel

cu cu durata

directe ale

fiziologice

drog de abuz,

un

sau

medicament)

ale

generale.

tipul (următoarele

grandios:

se

tipuri

determină

2,

s–a îndrăgostit

deliruri de relaţie

personalitate

a

pe

baza temei

pacientului/pacientei

cu un

personaj

religios

sexual al

îi este infidel/infidelă.

persoana

deliruri că

este tratat răuvoitor

deliruri că

persoana are un

(sau cineva

într–un fel

apropiat

oarecare.

anumit defect fizic

sau o

Tip somatic:

anumită

generală.

Tip mixt: deliruri caracteristice tipurile de mai

de

cunoscută.

persoanei)

medicală

altă persoană,

de bolnav. Tip

valorii, puterii, cunoaşterii,

specială

Tip de gelozie: deliruri că partenerul

Tip persecutor:

o

deliruri potrivit cărora

superior

deliruri de inflaţionare

sau

identităţii

condiţie

în

comparaţie

predominante):

cu statut

sau cu o

datorează

ex., un

(de

Tip erotomaniac:

obicei

în

fost scurtă

delirante.

E. Tulburarea

Specificaţi

evident

dispoziţionale

a

delirurile, durata lor totală perioadelor

sau a nu este deteriorată ciudat sau bizar.

delirului (delirurilor)

acestui impact, funcţionarea

ramificaţiilor

în

pot să fie prezente

tactile şi olfactive

Delirantă,

sus,

dar fără

pentru mai mult decât unul din

ca vreuna

din teme să predomine.

Tip nespecificat.

Din: American

Psychiatric

Association.

Diagnostic

and

Manual of Mental Disorders,

Statistical

ed. Washington,

DC: American

cu

2000,

Copyright

Association,

9–4

TABELUL

TULBURĂRII

ALE

EPIDEMIOLOGICE

DELIRANTE

a

Prevalenţă

Psychiatric

th

permisiune.

CARACTERISTICI

Incidenţă

text revision, 4

0,7–3,0 a

24–30 18–80 (în medie, 34–45

Vârsta la debut (limite) ani) Tipul de debut

Raportul între

Acut

sexe

sau treptat

Ceva mai frecventă

la

femei Prognostic

Cel mai bun

în

cazul

precoce, acut

debutului

Caracteristici

asociate

Văduvia,

celibatul

adesea

prezente, istoric de abuz de substanţe, a

traumatismul de incidenţă

Cifrele

cerebral

nu este rar.

şi prevalenţă

reprezintă

cazuri la

100.000 populaţie. Adaptat

după Kendler

psychosis

(delusional

1982; 39:890,

TABELUL

9–5

cu

KS. Demography

disorder).

permisiune.

of paranoid

Arch Gen Psychiatry

1

Şi

nu sunt

celelalte

decât relativ sistematizate

subtipuri

2

de schizofrenie).

(în comparaţie

În

cu cu

comparaţie

statutul pacientului. 98

CONDIŢII

SE POT PREZENTA Tulburări

–

Stări de deficit

B12

Delirium

–

bazali

–

limbic

boala Parkinson,

boala

niacină.

boala Pick

suprarenale,

sistemului

–

folat, tiamină,

boala Alzheimer,

Endocrinopatii Patologia

,

CARE

CU DELIRURI

ale ganglionilor

Huntington

Demenţă

ŞI NEUROLOGICE

MEDICALE

–

tiroidă,

paratiroide

epilepsie, boli cerebro–vasculare,

tumori

Induse de substanţe antidepresive,

–

amfetamine,

antihipertensive,

antiparkinsonieni,

cimetidină,

medicamente

anticolinergice,

antituberculoase, cocaină,

agenţi

(Antabuse),

disulfiram

halucinogene Sistemice

–

encefalopatie

hepatică,

hipercalcemie,

hipoglicemie,

porfirie, uremie.

I. Evoluţie

şi prognostic.

şi neremitentă

farmacoterapie

bolnavilor

sau cu

cu

la 30–50%

Tulburarea

tinde să fie cronică

din bolnavi. Răspunsul

este mai puţin satisfăcător tulburări

tulburările

delirante

dispoziţionale.

asociate

decât

cu

la

în

cazul

schizofrenia

Psihoterapia

este dificilă

din

cauza

lipsei de încredere.

J. Tratament.

nu

Pacienţii

intră voluntar

în

terapie decât

sau

rareori; de cele mai multe ori sunt aduşi de prietenii

rudele îngrijorate.

bolnavului

ostilităţii

poate da pacientului adaptarea

socială,

în

1. Spitalizarea.

motivaţia

este frica. Succesul psihoterapiei posibilitatea

îi

să îşi amelioreze

pofida delirului persistent.

este necesară

Spitalizarea

bolnavul este incapabil

să îşi controleze

dacă

impulsiunile

de

sau

sinucidere

omucidere;

extreme

este dificilă;

relaţiei

Stabilirea

(de

de otrăvire hranei);

dacă există

ex.,

a sau

comportamentale

modificări

refuzul de

a mânca

dacă este necesară

o

din

cauza

investigare

unui delir

medicală

cuprinzătoare.

2. Psihofarmacoterapia. medicaţia, marcată

din

cauza

Bolnavii tind să refuze

cu

Pacienţii

suspiciozităţii.

agitaţie

pot să

necesite

medicaţie

restul cazurilor,

Tulburarea

În

intramusculară.

antipsihotice

orale.

delirantă

poate să răspundă Pacienţii

deliranţi

reacţiona

prin

idei delirante consecinţă,

antipsihotică

se pot încerca

se

preferenţial

prezintă

o

la pimozid (Orap).

probabilitate

la efectele secundare recomandă

creşterea

mai

mare

ale medicaţiei;

foarte treptată

a

de

în

a

dozelor, pentru diminua

a

posibilitatea

În

perturbatoare.

antidepresivele.

Inhibitorii

3. Psihoterapia:

a.

în

pot fi utili

serotoninei

manifestării

cazul depresiilor

adverse

fie utile

selectivi ai recaptării

tipul somatic. şi Nu–uri

Da–uri

Nu negaţi şi discutaţi Delirul poate să

pacientului.

unor efecte severe pot să

în se

contradictoriu

delirurile

fixeze încă şi mai profund

dacă

că trebuie să şi–l

pacientul consideră b. Nu vă prefaceţi

că credeţi

apere.

că delirul este adevărat,

pentru că clinicianul trebuie să reprezinte

realitatea

pentru bolnav. Totuşi,

da, ascultaţi

îngrijorările

pacientul atunci când îşi exprimă

legate de delir şi încercaţi

să înţelegeţi

ce ar

putea

reprezenta

a

delirul,

anume

–

c.

cu

Da, răspundeţi

perturbator oferiţi–vă

şi intruziv

termenii stimei de sine

înţelegere

să

împreună

confortabil

d. Da, înţelegeţi mijloc de

la faptul că delirul este

pentru viaţa bolnavului şi

ajutaţi pacientul să găsească

şi

în

bolnavului.

a

face faţă

cu

moduri de

a

trăi mai

delirul.

că sistemul delirant

unor

profunde

poate să fie

simţăminte

un

de ruşine

şi că bolnavul poate să fie hipersensibil

inadecvare

sau

orice jigniri

e.

condescendenţe

în toate

Da, fiţi direct şi onest

cu

interacţiunile

pentru că aceşti bolnavi sunt hipervigilenţi

pacientul,

la

imaginate.

faţă

de înşelătorie

sau

nesinceritate.

Explicaţi

efectele adverse

care

şi motivul pentru

medicaţiei

prescrieţi

ale

medicaţie

(de

ex., pentru anxietate, iritabilitate, şi punctual

în

privinţa

insomnie, anorexie);

consultaţiilor

fiţi fiabil

cu

programate

anticipaţie; planificaţi

întâlniri regulate.

f. Da, examinaţi

au

declanşat

înţelegeţi

ce au

ce

sau

stresuri

prima apariţie

a

experienţe

particulare

delirului şi încercaţi

să

de

condus la sentimentele

ale bolnavului.

Înţelegeţi

asemănătoare

simptomele

din viaţa bolnavului

delirante. Ajutaţi

sau inadecvare sau experienţe

de ruşine

că alte stresuri

pacientul

pot să exacerbeze să îşi dezvolte

mijloace

alternative

V. Tulburarea A. Definiţie. lună şi

care

pacientului.

de răspuns

la situaţiile

psihotică

scurtă

Simptome

care

urmează

durează

stresante.

mai puţin de

unui stres evident din viaţa

o

9–6

TABELUL

DE DIAGNOSTIC

CRITERIILE

PENTRU

TULBURARE

A. Prezenţa

unuia (sau

a

DSM–IV–TR

PSIHOTICĂ

SCURTĂ

mai multora) din următoare

simptome:

(1) deliruri

(2) halucinaţii (3) vorbire dezorganizată

ex.,

(de

sau

deraieri

frecvente

incoerenţă) Notă:

A

răspuns

nu se

include simptomul

susţinut

dacă el constituie

B. Durata unui episod al tulburării mai scurtă de

o

lună,

nivelul de funcţionare C. Tulburarea

un patern

de

cultural.

nu este

cu

revenirea

este de cel puţin

în

completă,

o

zi, dareste

cele din urmă,

la

premorbid. explicată

mai bine de

o

tulburare

cu elemente psihotice, de o tulburare schizoafectivă sau de schizofrenie şi nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (de ex., un drog de abuz sau un medicament) sau ale unei dispoziţională

99 condiţii

medicale

generale.

Specificaţi:

Cu stresor (stresori) simptomele

importanţi

care, izolat sau pentru aproape oricine s–ar

evenimente

cultura

(psihoză

reactivă

survin la scurt timp după şi, aparent,

persoanei

dacă simptomele

împreună, găsi

în

ar

ca

fi puternic

circumstanţe

nu

răspuns

dacă la

stresante

similare

respective. Fără stresor (stresori) psihotice

scurtă):

în

importanţi:

survin la scurt timp după

sau,

aparent,

nu

găsi

în

un

constituie

ar

împreună,

fi puternic

circumstanţe

răspuns

similare

Cu debut post–partum:

în

care,

la evenimente

aproape

stresante pentru cultura

persoanei

se

dacă debutul

izolat

sau

oricine s–ar respective.

în

produce

decurs

de 4

săptămâni post–partum.

Din: American

Psychiatric

ed. Washington,

DC: American

2000,

Copyright

cu

cu

Diagnostic

Psychiatric

şi simptome.

cele ale altor tulburări

accentuarea

caracterului

dezorientării

th

Association,

Vezi Tabelul 9–6.

psihotice,

tranzitoriu

şi simptomelor

C. Epidemiologie.

and

text revision, 4

permisiune.

semne

B. Diagnostic, Similare

Association.

Manual of Mental Disorders,

Statistical

şi labil,

dar

a

cu

confuziei,

afective.

Nu sunt disponibile

date definitive.

cu tulburări de personalitate preexistente sau care au fost expuse anterior unor stresori majori, cum ar fi dezastrele sau modificările culturale dramatice. D. Etiologie. În familiile acestor Este mai frecventă

la persoanele

bolnavi sunt mai frecvente Stresul psihosocial

este înţeleasă

care

tulburările

drept răspunsul

dispune de mecanisme

dispoziţionale.

episodul psihotic. Psihoza

declanşează

defensiv

de

a

al unei

persoane

face faţă (coping)

necorespunzătoare. E. Diagnostic medicale,

în

Trebuie luate

diferenţial.

Trebuie excluse cauzele

special – intoxicaţia

în

considerare

cu

droguri şi sevrajul.

şi tulburările

comiţiale.

Trebuie

excluse tulburările

schizofrenia, psihotice

tulburările

tranzitorii

personalitate

asociate

borderline

cu

şi schizotipale.

Poate să fie necesară

H. Tratament.

termen scurt; medicaţia

antipsihotică

cea

se

a

declanşat

trebuie să îşi construiască

viitoarelor

stresuri.

psihotică

indusă

Sistem delirant

pentru) două

sau

mai multe

paranoidă

B. Diagnostic, persecuţie

împărtăşit

indusă şi folie

semne

şi simptome.

şi acceptarea

de către două

persoane.

a

face faţă

(comunicată)

persoane;

sunt cele mai frecvente

bază este susţinerea respective

pentru

disorder]

A. Definiţie.

tulburare

stresului social

mijloace de coping mai

şi mai puţin devastatoare

psychotic

de la

se va

episodul psihotic. Bolnavii

adaptative

VI. Tulburarea

fie

rezolvă

este extrem de importantă,

atinge natura şi semnificaţia

care a

nu

se va întrerupe cât mai

mai mică posibil şi

curând posibil. Psihoterapia

pentru

poate să

şi

pe

spitalizarea

este necesară,

sine foarte repede. Dacă medicaţia folosi doza

de

F. Evoluţie

pentru că adeseori simptomele

necesară,

specific

şi episoadele

tulburările

Vezi Tabelul 9–7.

prognostic.

à

factice, simularea,

dispoziţionale

[Shared

de (comun denumită

anterior

deux.

Delirurile

iar elementul oarbă

a

de clinic de

delirurilor

Pot să fie prezente

C. Epidemiologie.

le fac dependente

sunt implicaţi

de

o

se

este rară;

persoane cu

întâlneşte mai

dizabilităţi

altă persoană.

În

fizice

care

95% din cazuri

membri ai familiei, de obicei – două surori. Cauza este

D. Etiologie.

totuşi,

omucidere.

Tulburarea

la femei şi la

frecvent

sau

de sinucidere

„pacturi“

este posibilă

şi

o

în

primul rând psihologică;

influenţă

cele mai multe ori tulburarea

genetică,

afectează

pentru că de

membri ai unei

persoanelor cu această expuse riscului de schizofrenie. Factorii psihologici sau psihosociali includ o relaţie izolată din punct de vedere social, în care o persoană este submisivă dependentă, iar cealaltă este dominantă şi deţine un

aceleiaşi

familii. Familiile

sunt

tulburare

sistem psihotic

psihodinamici.

[delirant]

un

persoanei

submisive,

caută

cu

anumit

disperare

dominante.

constituit. E. Factori

Personalitatea

păstrează

şi

psihotică

dominantă

cu realitatea prin în timp ce personalitatea

contact

îngrijirile

intermediul submisivă

şi acceptarea

persoanei

au,

o

Cei doi parteneri

adeseori,

relaţie

intens

ambivalentă. F. Diagnostic

diferenţial.

exclude tulburările tulburările

La partenerul

de personalitate,

factice. Întotdeauna

submisiv

simularea

trebuie luate

în

se vor

şi considerare

cauzele organice.

G. Evoluţie uneori

se

şi prognostic.

situează

Ratele de

recuperare

la valori reduse, de 10–40%.

variază:

Tradiţional,

partenerul

partenerul dominant,

submisiv

trebuie separat

de

psihotic, rezultatul ideal fiind

a simptomelor psihotice ale primului. nu se remit, este posibil ca persoana submisivă să îndeplinească ea însăşi criteriile de diagnostic pentru o altă tulburare psihotică, cum ar fi schizofrenia sau tulburarea delirantă. H. Tratament. Se vor despărţi persoanele în cauză iar partenerul mai submisiv, dependent, va fi ajutat să–şi dezvolte alte mijloace de suport, ca să compenseze pierderea relaţiei. Medicaţia antipsihotică este benefică ambele persoane. diminuarea

rapidă

Dacă simptomele

VII. Psihoza

post–partum

A. Definiţie.

Sindrom

copil şi deliruri

care se severe.

apropiată

survine după naşterea prin depresie

Majoritatea

datelor

Majoritatea

cazurilor

post–partum.

iraţionalitate,

sau

Majoritatea

către

deliruri şi preocupări

propriei

C. Epidemiologie.

şi simptome.

de insomnie, nelinişte

progresează

Sunt caracteristice

nou–născut.

şi

legătură

survin la 2 până la 3 zile

Acuzele iniţiale

labilitate emoţională

o

unui

şi tulburările

semne

B. Diagnostic,

severă

sugerează

între psihoza post–partum

dispoziţionale.

copilului

care

caracterizează

şi

confuzie,

obsesive

ideile de

a

legate de

face rău

persoane.

Apare după 1–2 din 1000 de naşteri.

episoadelor

apar

la primipare.

100

D. Etiologie. De obicei este secundară subiacente

ex.,

(de

o

1. Poate să aibă

nivelurilor

2. Conflictele

în urma

psihodinamice

sarcina nedorită,

bipolară).

modificarea

contribuţie

hormonale,

unei boli mintale

tulburarea

schizofrenia,

a

bruscă

parturiţiei.

legate de maternitate

într–un

„captivitatea“

–

mariaj nefericit,

teama de de mamă.

îndatoririle E. Diagnostic

diferenţial

1. „Tristeţea

După naştere,

postnatală“.

majoritatea

Dispare spontan. Nu

femeilor resimt labilitate emoţională.

apar dovezi de gândire psihotică.

2. Tulburarea

ar

dispoziţională

care se

Depresia

cu

asociază

indusă

de substanţe.

stările post–anestezice,

cum

fi depresia

consecutivă

(de

ex.,

toxemia

vor

gravidică,

datorată

(somn

(Demerol).

unei condiţii

exclude infecţiile,

encefalopatia

asociată

cu

preeclampsia.

şi prognostic.

sau

analgeziei

hormonale

hipotiroidism),

F. Evoluţie

infanticid

psihotică

generale. Se

dezechilibrele

sau

scopolamină–meperidină

3. Tulburarea medicale

cezariene

operaţiilor

cu

crepuscular)

În

cazurile

netratate, riscul de

suicid (sau ambele) este ridicat. Reţeaua

familială

suportivă,

tratamentul

personalitatea

se

adecvat

excelent. G. Tratament.

sinuciderii,

în

prezenţa

prezente deliruri sănătatea

sau

Precauţii

ideaţiei

premorbidă

cu

asociază

şi

faţă de posibilitatea

Dacă sunt

autolitice.

în

dacă există ruminaţii

nu va

copilului, nou–născutul

favorabilă

bun până la

prognostic

legătură

fi lăsat singur

cu cu

pacienta.

1. Farmacologic.

depresie;

pentru simptomele

Medicaţia

primare: antidepresive

pentru ideaţia suicidară

şi

agenţi

pentru agitaţie,

antianxioşi

mg

– Ativan 0,5

insomnie

(de

ex.,

lorazepam

la fiecare 4–6 ore); litiu pentru

comportamentul

maniacal; haloperidol

agenţi antipsihotici

0,5

2. Psihologic. maritală,

mg

pentru deliruri (de

ex.,

la fiecare 6 ore).

Psihoterapie,

pentru lucrul

cu

atât individuală

conflictele

cât şi

intrapsihice

sau

interpersonale. Externarea considerare unei

mamei şi

a

copilului

va

în

fi luată

numai după succesul demersurilor

de găsire

persoane

pentru ajutor gospodăresc stresurile

de mediu asociate

VIII. Tulburare (NAM)

psihotică

temporar,

cu

spre a

îngrijirea

nespecificată

reduce

nou–născutului.

în

alt mod

a

A. Definiţie. îndeplineşte

psihoză

căror prezentare

semne

categorie

prezintă

diferite caracteristici slăbire

catatonice),

dar

post–partum sindroame

TABELUL

psihotice

deliruri,

nici unei

pot să includă psihoze

legate de

DE DIAGNOSTIC

TULBURARE

categorie

dezorganizat

ex.,

9–8

include simptomatologie

vorbire dezorganizată,

sau

DSM–IV–TR

PSIHOTICĂ

ÎN ALT MOD

NESPECIFICATĂ

halucinaţii,

(de

rare sau exotice (de ex., o anumită cultură).

şi sindroame

specifice

CRITERIILE PENTRU

care

include tulburări

diagnostică

specifice. Tulburările

tulburări

sau

ca

şi

a asociaţiilor, comportamente care nu pot fi delimitate în cadrul

halucinaţii,

specific

asemenea,

tulburare

Vezi Tabelul 9–8.

şi simptome.

Această

existentă

o

atipică.

B. Diagnostic,

Această

de

nu

psihotică

pentru nici

de diagnostic

este cunoscută,

definită;

psihotică

a

Bolnavi criteriile

catatonic)

este inadecvată

în

psihotică

comportament

legătură

cu care

pentru elaborarea

(deliruri,

intens

informaţia

unui diagnostic

sau în legătură cu care există informaţii contradictorii, cu simptome psihotice care nu îndeplinesc

tulburări

criteriile

pentru nici

o

tulburare

psihotică

specifică.

Exemplele

includ:

1. Psihoze post–partum tulburare

de dispoziţie

care nu îndeplinesc criteriile pentru cu elemente psihotice, tulburare

psihotică

scurtă, tulburare

medicale

generale

2. Simptome

care

psihotică

tulburare

care au

psihotice

nu

încă

sau

pentru tulburare psihotică auditive

unei condiţii

indusă

de substanţe.

durat mai puţin de

nu se

s–au remis, astfel că

3. Halucinaţii

datorată

psihotică

o

îndeplinesc

lună, dar criteriile

scurtă.

în

persistente,

oricăror

absenţa

alte

elemente.

4. Deliruri nebizare persistente,

cu

perioade

de episoade

suprapuse care au fost prezente de–a substanţiale a simptomatologiei delirante.

dispoziţionale

perioade

5. Situaţii

în care

tulburare

psihotică,

primară,

a conchis că este nu poate să stabilească

clinicianul

datorată

dar

unei condiţii

medicale

lungul unei

o

prezentă

dacă aceasta este

generale

sau

indusă de

substanţe.

Din: American Statistical

Psychiatric

Association.

ed. Washington,

DC: American

cu

Copyright

2000,

1. Psihoză

autoscopică.

său

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

Psihoză

cursul căreia pacientul vede propriului

Diagnostic

Manual of Mental Disorders,

o

halucinatorie

fantomă

în

rară,

sau spectru

al

corp. De obicei este de origine psihogenă, în considerare şi o leziune iritativă a

dar trebuie luată

lobului temporo–parietal. medicaţie

Răspunde

la reasigurări

şi

antipsihotică.

2. Sindromul

Capgras. Delirul că persoanele

sunt ele, cele reale, ci dublúri

care

îl imită

pe

din jur bolnav

nu sau

care

impostori [sosíi]

cadrul schizofreniei

cu

medicaţie

înţelegerea

imită

pe

altcineva.

antipsihotică.

Psihoterapia

dinamicii convingerii

în

neîncrederea

3. Sindromul

anumite

persoane

în

este utilă pentru

delirante

(de

ex.,

reale din mediu).

Cotard. Deliruri nihiliste

corpul s–a dezintegrat,

mai există,

Poate să apară

cerebrale. Se tratează

şi al disfuncţiei

(de

ex.,

nimic

vine sfârşitul lumii)

nu 1.

De

1

Clasic, sindromul

negaţie

(de

putrezit,

ex.,

Cotard

organele

se

caracterizează

interne

nu

prin delir de

au

mai funcţionează,

au 101

apare în cadrul bipolare severe. Poate

obicei

sau

IX. Sindroame

să constituie

Poate să răspundă

bolii Alzheimer. antipsihotică

schizofreniei

sau al tulburării un semn precoce

al

la medicaţia

antidepresivă.

legate de cultură

Vezi Tabelul 9–9.

TABELUL

9–9

SINDROAME

LEGATE

DE CULTURĂ Ţara

Diagnosticul

sau

cultura

Caracteristici

Amok Bouffée

Asia de sud–est, délirante

Franţa

Malaezia

a

Brain fag (oboseală

creierului)

Africa sub–sahariană

nervosa

Bulimia

America de nord

Colera

Indienii Maya (Guatemala)

Empacho

Americanii

Grisi siknis

Miskito din Nicaragua

itck

Hi–Wa

mexicani şi cubanezi

Indienii americani Mohave

Koro

Asia

Latah

Asia de sud–est,

Malaezia, Bantu din

Africa, Ainu din Japonia

Mal de ojo

Mediteraneană

Nervios

Costa Rica şi America

de involuţie

Parafrenie

Piblokto (Isteria arctică, Psihoză

pibloktoq)

Eschimoşii

reactivă

din nordul Groenlandei

Scandinavia

Shinkeishitsu

Japonia

Susto

America Latină

Tabanka

Trinidad

Taijin–Kyofusho

Japonia

Uqamairineq

Inuiţi

Wihtigo

sau

windigo

Americani

Fugă bruscă, incluzând de obicei omucidere

termină

prin epuizare

Psihoză tranzitorie

cu

sex

apare

la bărbaţi;

se

sau

elemente de transă

cronică,

stări onirice.

vizuale, anxietate,

dificultăţi

la studenţi/elevi

masculin.

Episoade de hiperfagie

se

nativi (Algonkin)

şi sinucidere;

şi amnezie.

Cefalee, agnozie, oboseală de

Latină

Spania, Germania

asocieze

cu

Crize de nervi (temper

(food binges), vărsături

de

tantrums),

a

sau

poate să

auto–induse;

abuz de substanţe.

izbucniri violente, inspiraţii

stupoare, halucinaţii,

într–o sperietură],

Incapacitatea

compulsivă

depresie, anorexie nervoasă

zgomotoase

[ca

deliruri.

digera şi elimina alimente

recent ingerate.

Cefalee, anxietate, mânie, fugă fără ţintă.

Anorexie de

o

nervoasă,

persoană

iubită.

insomnie, depresie, sinucidere, asociate

cu separarea

nedorită

se va retrage în abdomen, cauzând moartea. automată cu ecopraxie şi ecolalie, precipitată de un stimul apare la femei; se numeşte şi reacţie de sperietură/tresărire [startle

Teama că penisul Reacţie

de obedienţă

brusc minim; reaction]. Vărsături,

febră,

somn

cauzate de deochi.

neliniştit,

Cefalee, insomnie, anorexie, frici, mânie, diaree, disperare. Tulburare

paranoidă

Amestec

ce apare în perioada de mijloc a vieţii; este distinctă avea elemente de la schizofrenie şi paranoia.

de anxietate şi depresie, confuzie, depersonalizare,

special la femei;

se

Psihoză precipitată

personalitate

cu

Sindrom

faţă de

dar poate

schizofrenie,

termină

somn stuporos

prin

de stres psihosocial;

premorbidă

derealizare;

apare în

şi amnezie.

debut brusc

cu

prognostic

bun,

intactă.

obsesii, perfecţionism,

ambivalenţă,

retragere socială, neurastenie

şi

hipocondrie.

severă, nelinişte,

Anxietate

frică de magie neagră

Depresie la bărbaţii abandonaţi

Anxietate, frică de rejecţie,

cu

şi deochi.

de neveste; risc ridicat

uşoară,

înroşire

de sinucidere.

frică de contact prin privire,

preocupare

mirosul corpului.

Paralizie asociată

cu

stări marginale

de

somn,

de agitaţie,

însoţite

anxietate,

halucinaţii.

Frica de

a

fi transformat

într–un

de către

canibal prin posesiunea

supranatural

Pentru

o

discuţie

mai

amănunţită

capitol vezi Other Psychotic

a

un monstru numit windigo.

subiectului Ch 13,

Disorders,

p

acestui

1232,

CTP/VII.

dispărut),

a putea

de enormitate

suferi veşnic);

102

şi de imortalitate

este caracteristic

(pentru

pentru depresia

în

gravă.

10. Tulburările I. Introducere Dispoziţia

care

dispoziţiei

generală

se

defineşte

de sine,

a

dispoziţiei

ca un ton

pervaziv

emoţional

profund punctul de vedere şi percepţia

influenţează

a

altora şi

în

mediului

general. Tulburările

sunt condiţii frecvente, potenţial

letale şi foarte

în care pacienţii resimt dispoziţii anormal de crescute sau scăzute. Anormalităţile dispoziţiei se însoţesc de multiple semne şi simptome care afectează aproape tratabile,

toate domeniile

de funcţionare.

includ modificări

dispoziţiei

tulburările

depresive

majore, tulburările

tulburarea

distimică,

tulburarea

datorate

tulburarea

dispoziţiei

generale

ale tulburărilor

nespecificate

tratamentului agenţi

în

includ

şi

a

importanţei

lung.

(I şi II),

tulburările

generale, şi categoriile

şi bipolare din domeniul

o gamă din ce în ce mai largă de o mai mare înţelegere a necesităţii

combinate

recunoaşterea

depresive

alt mod. Progresele

farmacologici,

intervenţiilor

medicale

de substanţe

includ

bipolare

ciclotimică,

unei condiţii indusă

mâncare,

poftei de

libidoului şi energiei. Tulburările

dispoziţiei

vegetative

Simptomele

ale somnului,

– biologice

şi psihosociale

tratamentelor

de

–

a acestor tulburări întreţinere pe termen

naturii adeseori cronice

II. Diagnostic, A. Depresia

semne

şi simptome

(episodul

depresiv

major). Vezi Tabelul

10–1.

1. Informaţii

a.

Dispoziţie

din istoric – sentimentul

subiectiv

de tristeţe,

se fi„scufundat corăbiile“ sau de „inimă albastră“ pentru o perioadă prelungită de timp. b. Anhedonie – incapacitatea de a resimţi plăcere. c. Retragere socială. de

a

obţinute depresivă

i

d. Lipsa motivaţiei,

e.

toleranţă

la frustrare redusă.

Semne vegetative.

(1) Pierderea (2) Scădere (3) Creştere

libidoului.

în greutate în greutate

şi anorexie. şi hiperfagie.

(4) Nivel scăzut al energiei; fatigabilitate. (5) Tulburări

menstruale.

(6) Treziri matinale

de trezire]); aproximativ

tulburări

(insomnie

terminală

75% din pacienţii

de

somn

– fie insomnie,

(7) Variaţie (simptomele

fie hipersomnie.

diurnă (circadiană)

a

dispoziţiei

sunt mai intense dimineaţa).

f. Constipaţie.

g.

[finală,

depresivi

Uscăciunea

gurii.

h. Cefalee.

2. Date obţinute

din examinarea

stării mintale

au

prezente

a.

Aspectul

agitaţie

şi comportamentul

spontan, deprimare, inatenţie

Dispoziţie

d. Vorbire

– deprimată,

e.

monotonă.

pauze

se

redusă

voce

lungi,

sinucidă;

ruminaţii

atotcuprinzătoare

sărăcie

a

acuze

suicidară

de lipsă de speranţă, preocupări

conţinutului

să

de memorie, aparentă

de

somatice;

gândirii şi sărăcie

şi deliruri congruente

– distractibilitate,

f. Cogniţie

slabă, lipsită de forţă,

obsesive; sentimente

[pervazive]

vorbirii; halucinaţii

tristă.

absentă,

depresivi iar 15% încearcă

lipsă de valoare, de vinovăţie; indecizie;

sau

gândirii – ideaţia

Conţinutul

60% din pacienţii

afectează

labil.

iritată, frustrată,

– spontaneitate

monosilabică,

faţă de aspectul personal.

sau

b. Afect – constricţionat

c.

sau

general – inhibiţie

contact ocular deficitar, plâns

psihomotorie,

dificultăţi

cu

a

dispoziţia.

de concentrare,

dezorientare;

poate fi alterată

gândirea abstractă.

g.

Critica bolii şi judecata

distorsiunilor

3. Elemente

a.

Acuzele

cognitive

în

– sunt modificate

joasă,

b. Conţinutul

personale

1.

asociate

somatice

pot să mascheze

cele cardiace, gastro–intestinale, lombară

cauza

din

sensul devalorizării

alte

acuze

delirurilor

depresia

–

genito–urinare;

în

special

durerea

ortopedice.

şi halucinaţiilor,

atunci când

acestea sunt prezente, tinde să fie congruent

cu

dispoziţia

depresivă; sărăcie

sunt delirurile de vinovăţie,

cele mai frecvente

şi persecuţie

somatice

precum

meritată,

şi nihiliste

şi delirurile

(sfârşitul lumii). Delirurile

cu dispoziţia sunt acelea al căror conţinut nu are o relaţie aparentă cu dispoziţia predominantă, cum ar fi delirurile de inserţie, transmitere şi control al gândurilor sau delirurile de control sau de persecuţie fără legătură cu temele depresive. incongruente

1

Pacientul îşi poate privi boala

frecvent,

de

o

se

consideră

boală somatică

(şi al tratabilităţii) obligatorii

sau

ignorarea

condiţiei

pedeapsă

de

caracterului

meritată;

a

suferi

patologic

nu sunt componente

ale sindromului

nivelul de cultură

ca pe o

incurabil. Convingerea

depresiv,

psihologică

şi

a

depinzând şi de

sănătăţii.

103

cu

4. Elemente

specificitate

de vârstă. Depresia

prezenta diferit la diferite vârste.

a.

Prepubertar

somatice, agitaţie,

halucinaţii

tulburări

şi fobii. b. Adolescenţă

anxioase

substanţe,

comportament

dificultăţi

şcolare,

de rejecţie,

c.

auditive (o singură

antisocial,

promiscuitate,

voce),

– abuz de

nelinişte,

chiul,

crescută

sensibilitate

igienă precară.

Vârstnici – deficite cognitive

dezorientare, demenţial

se poate acuze

–

confuzie),

al depresiei,

(hipomnezie,

pseudodemenţă

sau

sindromul

apatie, distractibilitate.

faţă

10–1

TABELUL

CRITERIILE

DEPRESIV

PENTRU

DSM–IV–TR

A. Cinci (sau mai multe) din următoarele

prezente

în

cursul unei aceeaşi

o

reprezintă

pierderea

generale

perioade

interesului

care se

este (1) dispoziţia

se vor

clar unei condiţii

sau

şi nici delirurile

fost

halucinaţiile

cel puţin

anterioară;

sau

depresivă

şi plăcerii. Notă: Nu

datorează

au

simptome

de 2 săptămâni şi

schimbare faţă de funcţionarea

unul dintre simptome

simptomele

EPISOD

MAJOR

(2)

include

medicale

cu

incongruente

dispoziţia. (1) Dispoziţie

„gol“),

în cea

deprimată

aproape în fiecare se simte trist sau

zi, indicată

fie de observaţiile

mai

mare parte a

fie de relatarea

făcute de către alţii (de

Notă: La copii şi adolescenţi

înfricoşat(ă)).

zilei,

subiectivă

(de

ex.,

ex., pare poate să

dispoziţia

fie iritabilă.

sau

(2) Interes

aproape toate, în fiecare zi (indicate

plăcere

marcat diminuate

activităţile,

fie de relatarea

în cea

mai

faţă de toate,

mare parte a

zilei,

fie de observaţiile

subiectivă,

sau aproape făcute

de alţii). (3) Pierdere de slăbire,

sau

mult de 5% greutăţii

în greutate creştere în

semnificativă,

greutate (de

fără să ţină

ex., o

un

modificare

regim

cu

mai

a corporale

într–o lună)

sau

descreştere

ori creştere

a

aproape în

apetitului

fiecare zi. Notă: La copii

se va

în

lua

considerare

în greutate expectat. aproape în

câştigului

absenţa

sau

(4) Insomnie

sau

(5) Agitaţie (observabilă

hipersomnie

psihomotorie

inhibiţie

de alţii, şi

nu

simplele

fiecare zi.

aproape în

fiecare zi

subiective

senzaţii

de

sau

nelinişte

lentoare). (6) Oboseală

sau

inadecvată

pierdere

a

aproape în

energiei

sau

de vinovăţie

(care poate să fie delirantă)

aproape în

(7) Simţăminte

de devalorizare

fiecare zi.

excesivă

sau

fiecare zi (nu

doar auto–

sau

reproşuri

legate de faptul de

vinovăţie

(8) Capacitate

de gândire

indecizie,

aproape în

observate

de

sau concentrare

a

fi bolnav).

sau

diminuată

fiecare zi (fie prin relatările

subiective,

fie

alţii).

(9) Idei recurente suicidară

recurentă

sinucidere specific

de moarte (nu doar frica de moarte), ideaţie fără

plan specific

sau

tentativă

de

de sinucidere.

B. Simptomele

nu

C. Simptomele

cauzează

alterări

un

ori plan

îndeplinesc

sociale, ocupaţionale

funcţionării.

D. Simptomele

directe ale unei substanţe medicament) hipotiroidie).

sau

criteriile

suferinţă

de episod afectiv mixt.

semnificativă

sau în alte arii nu se datorează

(de

ex., un

ale unei condiţii

efectelor

drog de abuz,

medicale

sau

clinic

importante

ale

fiziologice

un

generale (de

ex.,

nu sunt explicate mai bine de doliu – după persoane iubite simptomele persistă pentru mai mult de 2 luni sau se caracterizează prin deteriorare funcţională marcată, preocupări morbide cu devalorizarea, ideaţie suicidară, simptome psihotice sau inhibiţie psihomotorie. E. Simptomele pierderea

unei

Din: American

Psychiatric

Association.

Diagnostic

ed. Washington,

DC: American

cu

2000,

Copyright

and

text revision, 4

Manual of Mental Disorders,

Statistical

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

Vezi Tabelul 10–2.

B. Mania (episodul maniacal).

10–2

TABELUL

CRITERIILE

PENTRU

DSM–IV–TR

EPISOD

MANIACAL A. Perioadă iritabilă

săptămână

B.

În

distinctă

(sau

de dispoziţie

cu

orice durată

cursul perioadei

nu este

dacă

de perturbare

multe) din simptomele dispoziţia

ridicată,

cu

şi persistentă,

anormală

următoare

decât iritabilă)

expansivă

durata de cel puţin

a

fost necesară

dispoziţională,

sau o

spitalizarea). trei (sau mai

au persistat (patru dacă au fost prezente într–un

şi

grad

semnificativ:

sau grandiozitate. somn (de ex., se simte

(1) stimă de sine inflaţionată (2) nevoie descrescută numai 3

ore

odihnit

de somn).

(3) mai vorbăreţ continuu.

de

ca

de obicei

sau

presiunea

de

a

vorbi

după

(4) fugă de idei

sau

(5) distractibilitate

sau

externi neimportanţi (6) creşterea

sau

la muncă

excesivă

uşor de stimuli

irelevanţi).

orientate

activităţilor

de consecinţe

prea

este atrasă

sau

şcoală – fie sexual)

(7) implicare ridicat

că gândurile aleargă.

subiectivă

senzaţia (atenţia

în

activităţi

negative

(de

ex.

un scop

către

(fie social –

agitaţie

psihomotorie.

plăcute

care au în

angajarea

potenţial

serii de

cumpărături

necontrolate,

necugetate

în

legături

sexuale

sau

indiscrete

investiţii

afaceri).

nu

C. Simptomele

îndeplinesc

criteriile

de episod afectiv mixt.

pentru a cauza a funcţionării ocupaţionale sau a activităţilor sociale uzuale sau a relaţiilor cu alţii, sau pentru a necesita spitalizarea pentru a preveni să îşi facă rău sieşi sau altora, sau D. Tulburarea alterarea

există

dispoziţiei

este suficient

de severă

marcată

elemente

104 psihotice.

nu se

E. Simptomele

unei substanţe tratament)

sau

datorează

ex., un

(de

efectelor

drog de abuz,

ale unei condiţii

directe ale

fiziologice

un

medicale

medicament

generale

(de

sau ex.,

alt

hipertiroidia).

Notă: Episoadele tratamentul

de aspect maniacal

somatic

electroconvulsivantă,

în

elaborarea

fototerapie)

diagnosticului

Din: American Statistical

antidepresiv

Psychiatric

(de

nu

cauzate

ex.,

în

mod clar de

medicaţie,

trebuie luate

de tulburare

bipolară

Association.

Manual of Mental Disorders,

în

terapie considerare

I.

Diagnostic

and

text revision, 4

th

ed. Washington, Copyright

2000,

1. Informaţii

a.

DC: American

cu

obţinute

Comportament

Psychiatric

Association,

permisiune.

din istoric

dezordonat

(dezorganizat)

şi

dezinhibat: (1) Cheltuirea

excesivă

a

sau

banilor

jocuri de

noroc

excesive. (2) Călătorie

impulsivă.

(3) Hipersexualitate,

b. Extinderea

excesivă

promiscuitate.

a

activităţilor

şi

responsabilităţilor.

c.

Toleranţă

la frustrare scăzută

cu

iritabilitate,

izbucniri de mânie. d. Semne vegerative: (1) Libido crescut.

în greutate,

(2) Scădere (3) Insomnie

anorexie.

(manifestată

prin lipsa nevoii de

a

dormi).

(4) Energie excesivă.

2. Date obţinute

din examinarea

stării mintale

prezente

a.

Prezentare

psihomotorie; machiaj

şi comportament

seductivitate,

general – agitaţie

îmbrăcăminte

colorată;

excesiv;

inatenţie

faţă de aspectul personal

sau

combinaţii

vestimentare

bizare; intruziv; distractiv; ameninţător;

hiperexcitat. b. Afect – labil, intens (poate

avea

treceri rapide la

depresie).

c.

– euforică,

Dispoziţie

[pretenţioasă],

e.

iritabilă,

solicitantă

– presiune [logoree], zgomotoasă,

d. Vorbire dramatică,

expansivă,

flirtantă.

exagerată;

Conţinutul

grandiozitate,

poate să devină incoerentă.

gândirii – stimă de sine intens crescută,

egocentrism

intens; deliruri şi – mai puţin

frecvent

– halucinaţii valoare

(tematici congruente

de sine şi putere inflaţionată;

grandioase

cu

dispoziţia

–

cel mai adesea,

şi

paranoide).

TABELUL

9–3

CRITERIILE

PENTRU

DSM–IV–TR

SPECIFICATORUL

ELEMENTELOR

MELANCOLIFORME Specificaţi: Cu elemente

major curent majoră

sau

melancolice

sau

(se poate aplica episodului

celui mai recent din tulburarea

şi unui episod depresiv

bipolară

depresiv

depresivă

major din tulburarea

bipolară

II, numai dacă acesta este cel mai recent tip de

episod dispoziţional). A. Oricare

din următoarele,

în

cursul perioadei celei mai

I

severe a

episodului

(1) pierderea

curent: pentru toate,

plăcerii

sau aproape toate,

activităţile.

(2) lipsa de reactivitate

se simte ceva

faţă de stimuli de obicei plăcuţi

mai bine, nici măcar temporar, atunci când

se

(nu

întâmplă

pozitiv). B. Trei (sau mai multe) din următoarele:

(1) calitate distinctă

este resimţită

depresivă

urma

a ca

dispoziţiei

distinct

depresive

(dispoziţia

de tipul de simţire

diferită

în

morţii unei

persoane

iubite).

(2) depresia este regulat

obişnuite

în cursul ore înaintea

mai intensă

(cu cel puţin 2

(3) treziri matinale

dimineţii.

orei

de trezire).

(4) marcată

inhibiţie

sau

(5) anorexie

(6) vinovăţie

Din: American Statistical

excesivă

agitaţie

sau

Psychiatric

psihomotorie.

în greutate,

semnificative.

inadecvată.

Association.

Manual of Mental Disorders,

ed. Washington, Copyright

sau

pierdere

2000,

f. Procesele

DC: American

cu

and

text revision, 4

Psychiatric

Association,

permisiune.

de gândire – fugă de idei (dacă este severă,

poate să ducă la incoerenţă); neologisme,

Diagnostic

asociaţii

tangenţialitate.

gânduri

prin asonanţă,

care

aleargă,

circumstanţialitate,

th

g.

– foarte distractibil,

Sensorium

dificultate

este

distractibil,

în

în

general intactă;

a se

de

nu este prea

concentra; memoria, dacă bolnavul

gândirea abstractă

este

general intactă.

h. Critică există

şi judecată

negarea

totală

a

– extrem de deteriorate;

adesea

bolii şi incapacitatea

a

fel de decizii organizate

sau

de

lua orice

raţionale.

depresive

C. Tulburările

105 1. Tulburarea depresie

depresivă

unipolară

1

majoră.

şi tulburare

şi

(cunoscută

ca

Tulburare

unipolară).

depresivă episodică

severă.

Simptomele

trebuie să fie prezente

timp de cel puţin 2 săptămâni şi să constituie

o

schimbare

faţă de

funcţionarea bărbaţi,

Mai frecventă

anterioară.

la femei decât la

într–un raport de 2:1. La cel puţin 25% din

bolnavi există evenimente dispoziţiei, primele

ore

dimineţii.

precipitante.

Variaţie

simptomatologia

diurnă

(circadiană)

fiind mai accentuată

a

în

ale Este prezentă

psihomotorie.

Se asociază

inhibiţia

cu semne

sau

agitaţia

vegetative.

Pot fi

prezente deliruri şi halucinaţii

congruente

cu

dispoziţia.

Vârsta mediană

de

debut este de 40 de ani, dar poate să survină

la orice

vârstă.

Factorul genetic este prezent. [Specificatori şi particularităţi

şi

a. care

Melancolie răspunde

– Vezi Tabelul 10–3. Tulburare

la intervenţiile

b. Cronicitate

– tulburarea

puţin 2 ani, mai frecvent

cei

diagnostici

clinice:]

severă

biologice.

este prezentă

la bărbaţii

în

timp de cel

vârstă,

în

special la

care abuzează

de alcool şi substanţe; la medicaţie.

nesatisfăcător

cazurilor

răspuns

Constituie

10–15%

din totalul

de tulburare

majoră. Poate, de asemenea, să apară şi ca a tulburărilor bipolare Işi II. c. Patern sezonier – depresie care apare odată cu scurtarea zilei–lumină în cursul iernii şi toamnei şi care dispare în depresivă

parte

cursul primăverii de tulburare

afectivă

hipersomnie, psihomotorie.

melatoninei.

tratează timp de 2–6

parte

şi verii; cunoscută

sezonieră.

hiperfagie

şi sub denumirea

Se caracterizează

şi încetinire

prin

[lentoare]

Este legată de metabolismul

anormal al

Se prin expunerea la lumină artificială intensă ore pe zi. Poate, de asemenea, să apară ca

a

tulburărilor

bipolare Işi II.

post–partum

d. Debut

în ori

De cele mai multe

apare la femeile

afecţiune

cu

tulburare

psihiatrică

întinde

sau cu

dispoziţională

subiacentă

sau

altă

preexistentă.

se pot

Simptomele

de la insomnie

labilitate

marcată,

şi oboseală

Pot să fie prezente idei de omucidere

până la sinucidere.

sau

care începe

– depresie severă,

decurs de 4 săptămâni după naştere.

idei delirante

urgenţă

legate de nou–născut.

psihiatrică,

Poate să constituie

la risc fiind atât

mama, cât şi

o

copilul.

Se aplică,

asemenea,

de

e.

şi episoadelor

psihotice

tulburării

Cu elemente

isterică.

atipice – denumită

Episod depresiv

în greutate

maniacale

sau

mixte ori

scurte (Capitolul 9). uneori disforie

major caracterizat

prin creştere

şi

hipersomnie,

şi

nu

în greutate

prin scădere

insomnie. Mai frecventă

şi

la femei decât la bărbaţi,

într–un

raport de 2:1 până la 3:1. Frecventă

cu patern

în

tulburarea

sezonier. Poate să apară şi

în

depresivă

majoră

cadrul unei

tulburări

bipolare

Isau II şi

f. Pseudodemenţă

se

prezintă

ca o

în

tulburarea

– tulburare

disfuncţie

cognitivă

distimică. depresivă

majoră

asemănătoare

cu

care

demenţa. Apare la

antecedente

persoane în

de tulburare

la cei

Depresia

cu

este

şi

primară

clinic, precedând apariţia

predominantă

cognitive. Răspunde

sau

(ECT)

vârstă şi mai frecvent

dispoziţională.

la

medicaţia

antidepresivă.

g. semne

Depresie

şcolare,

abuzul

la copii –

ca

şi simptome

se

de substanţe posibilă

nu este rară. În fugile

la adult.

depresie

constată

Are aceleaşi

de acasă, fobiile

mascată.

Este

sinuciderea.

h. Dublă depresie depresive

deficitelor

la terapia electroconvulsivantă

– dezvoltarea

majore supraadăugate

la

unei tulburări

un

pacient

distimic

(în jur de 10–15% din cazurile

de distimie).

i. Tulburare

depresivă

elemente

depresive

nespecificată

care nu

îndeplinesc

(de

ex., pentru

în

alt mod –

criteriile pentru

o

tulburare depresivă minoră,

specifică

tulburare

depresivă

scurtă

tulburare

recurentă

depresivă

şi tulburare

disforică premenstruală).

2. Tulburarea nevroză

distimică.

depresivă).

(Cunoscută

anterior

ca

Mai puţin severă decât tulburarea

depresivă

majoră.

Mai frecventă

şi mai cronică

la femei decât la bărbaţi.

Debutul este insidios. Apare mai frecvent antecedente pierderi

de

coexistă

bruşte;

psihiatrice

expunere

sau

cu

de

alte tulburări

ex.,

(de

abuzul de substanţe, tulburarea

cu

adesea

la persoanele

la stres

îndelungată

tulburările

obsesiv–compulsivă).

în a parte a zilei.

de personalitate, Simptomele

tind să

se

accentueze doua

Debutul

20 şi 35 de ani, deşi tipul

cu

se

în general între precoce începe înainte

produce

debut

de 21 de ani. Este mai frecventă

pacienţilor

cu

tulburare

la rudele de gradul întâi ale

depresivă

majoră.

Simptomele

trebuie să includă

tulburări

de

[astenie/fatigabilitate],

de sine scăzută,

în

apetit scăzut,

cel puţin două din următoarele:

hiperfagie,

1. Tulburarea criteriile pentru

oboseală

stimă

tulburări

luarea deciziilor,

D. Tulburările

somn,

de concentrare

sentimentul

de pierdere

sau dificultăţi a speranţelor.

bipolare

bipolară

un

I. Pacientul

episod maniacal

a

sau

îndeplinit

mixt complet, de

obicei suficient de

sever pentru a

episoade

depresive

necesita majore

spitalizarea.

sau

episoade

Pot să apară şi hipomaniacale.

2. Tulburare

bipolară

episod depresiv

II. Pacientul

major şi cel puţin

un

a avut

cel puţin

un

episod hipomaniacal

(Tabelul

un

10–4), dar nici

3. Tulburare

episod maniacal.

cu

bipolară

mai multe episoade

ciclare rapidă.

depresive,

sau

maniacale

Patru mixte

sau în

decurs de 12 luni. Tulburarea ciclante

pare

bipolară

cu

să fie mai cronică

episoade

sau

mixte

decât tulburarea

rapid

bipolară

fără

care

episoade

alternează.

4. Mania la adolescent. abuzul de substanţe,

Semne de manie mascate

alcoolism

de

şi comportament

antisocial.

10–4

TABELUL

CRITERIILE

DSM–IV–TR

PENTRU

EPISOD

HIPOMANIACAL

A. Perioadă expansivă

distinctă

sau

iritabilă

de dispoziţie

cu

persistent

durată continuă

ridicată,

de [cel puţin] 4

zile, clar

1

Sau monopolară,

uni– (latină)=

107 diferită B.

În

ambii termeni sunt la fel de corecţi;

mono–

(greacă).

de dispoziţia

cursul perioadei

obişnuită

de perturbare

nedeprimată. dispoziţională

au

persistat

trei (sau mai multe) din următoarele

(patru dacă dispoziţia

este doar iritabilă)

şi

simptome

au

fost

prezente într–un grad semnificativ:

sau grandiozitate. ex., se simte odihnit

(1) stimă de sine inflaţionată

somn

(2) nevoie de după doar 3

ore

scăzută

(de

de somn).

ca

(3) mai vorbăreţ

sau

de obicei

presiune de

a

vorbi

mereu. (4) fugă de idei

sau

trăirea

subiectivă

că gândurile

gonesc. (5) distractibilitate

(atenţia

(6) creştere

a

activităţii

social – la şcoală

sau

este atrasă

sau

stimuli externi neimportanţi

prea

uşor de

irelevanţi).

orientate către

muncă – fie sexual)

un scop (fie sau agitaţie

psihomotorie.

(7) implicare potenţial

se

excesivă

în

activităţi

ridicat de consecinţe

plăcute

dureroase

(de

care au un ex., persoana

angajează

în serii de cumpărături nereţinute, indiscreţii sexuale sau investiţii nesăbuite [foolish] în afaceri). C. Episodul se asociază cu o modificare lipsită de echivoc a funcţionării, care este necaracteristică pentru persoana respectivă atunci când nu are simptome. D. Perturbarea

dispoziţiei

observabile

pentru alţii.

E. Episodul

nu este

şi modificarea

suficient

de

sever ca

funcţionării

să

cauzeze

sunt

a

marcată

alterarea

sau ca

funcţionării

să necesite spitalizare

şi

sau

sociale

nu

ocupaţionale

există elemente

psihotice.

nu se

F. Simptomele

datorează

efectelor

fiziologice

ex., un drog medicament sau un alt tratament) sau ale medicale generale (de ex., hipertiroidism).

directe ale unei substanţe

Din: American

Psychiatric

ed. Washington,

DC: American

2000,

Copyright

5. Tulburarea perioade

cu

de abuz,

un

unei condiţii

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

ciclotimică.

alternante

este cronică

Condiţia

Association.

Manual of Mental Disorders,

Statistical

cu

(de

Tulburare

de hipomanie

şi nepsihotică.

mai puţin severă, şi moderată

depresie.

Simptomele

trebuie

să fie prezente timp de cel puţin 2 ani. Este la fel de la bărbaţi

frecventă

insidios

şi

are

loc

şi la femei. De obicei, debutul este

spre

tânăr. Este frecvent

sfârşitul adolescenţei

abuzul de substanţe.

gradul întâi ale pacienţilor, tulburarea

bipolară

populaţia

generală.

se

la litiu.

III. Epidemiologie

depresivă

întâlnesc mai frecvent

Oscilaţiile

pot să ducă la dificultăţi răspundă

tulburarea

sau

la adultul

Printre rudele de

dispoziţionale

majoră

decât

în

recurente

sociale şi profesionale.

Poate să

şi

Vezi Tabelele 10–5 şi 10–6.

IV. Etiologie A. Biologică

1. Aminele

biogene. Disreglare

care se

biogene,

pe

bazează

anormale ale metaboliţilor homovanilic

monoaminelor:

(HVA, metabolit

5–hidroxiindolacetic

noradrenalinei)

se

(5–HIAA,

tratamente

constituind

scăzute

ale 5–HIAA

Activitatea crescută

în sânge, cu

asociază

metabolit

(MHPG, metabolit

urină şi LCR. Depleţia depresia, agenţii

asociază

reflectă,

cu

violenţa

de

şi sinuciderea.

în

În

depresie

şi

general, anormalităţile

probabil, perturbări

către hipotalamus.

de amine biogene

crescută

întâlnesc: eliberare

de cortizol.

scăzută

În

al foliculilor

cât şi

Funcţiile

în

manie.

în

depresie

depresie

se

al

(GH), hormon

(FSH), hormon

imunitare

duce

mai

de hormon stimulator

tiroidei (TSH), hormon de creştere

de testosteron.

ale inputului

Hiperactivitatea

axului hipotalamo–hipofizo–suprarenal

depresie

şi

al

serotoninergici

poate să fie scăzută

neuroendocrină.

neuroendocrine

stimulator

acidul

al serotoninei)

manie.

2. Reglarea

la secreţia

acidul

eficiente ale depresiei. Nivelurile

se

dopaminică

în

aminelor niveluri

al dopaminei),

3–metoxi–4–hidroxifenilglicolul

serotonină

a unor

heterogenă

constatările

luteinizant

sunt descrescute

(LH) şi

atât

în

TABELUL

10–5

EPIDEMIOLOGIA MAJORE

DEPRESIVE

TULBURĂRII

ŞI A TULBURĂRII Tulburare

depresivă

BIPOLARE majoră

I

Tulburare

Incidenţă

bipolară

I

1/100 la bărbaţi

1,2/100 la bărbaţi (cazuri noi

pe

an)

3/100 la femei

1,8/100 la femei

Prevalenţă

2–3/100

bărbaţi

1/100 la bărbaţi şi femei (cazuri existente)

5–10/100

Distribuţie

femei

2:1 bărbaţi/femei

Sex

pe sexe

identică

(poate

ceva 40 ani – vârsta

Vârstă

medie bărbaţi şi femei

mai frecventă

la femei)

30 ani – vârsta medie

10% din cazuri – după 60 ani

bărbaţi şi femei Mic vârf

în

adolescenţă

50% din cazuri – înainte de 40 ani Nu sunt diferenţe

Rasă

107 Socio–cultural

Risc crescut: antecedente

familiale

de

abuz de alcool/depresie/pierdere parentală Risc

ceva

înaintea

vârstei de 13 ani

mai crescut

socio–economice

pentru grupurile

mai joase

Istoric familial

(Dovezi

de eritabilitate

pentru tulb. bipolară

mai puternice

decât pt.

depresie)

Risc de aproximativ

pentru

10–13%

rudele de gradul întâi

MZ

>

nu este atât

de

Rată de concordanţă dar raportul

decât DZ,

mare ca

Nu sunt diferenţe

Risc crescut: antecedente manie/boală

Risc

ceva

familiale

bipolară

mai crescut

pentru grupurile

socio–economice

mai ridicate

Risc de 20–25%

pt. rudele de

50% din bolnavii bipolari părinte Copilul

de

cu tulburare a cu un părinte

gr.

I;

au un

dispoziţiei bipolar

are un

risc de 25% de

cu

Copilul

un

a

face boala

ambii părinţi

risc de 50–75%

de

a

bipolari

are

face boala

Concordanţă

MZ bipolari=

40–70%

Concordanţă

DZ bipolari=

20%

în

acela constatat Din: American

Psychiatric

Association.

Diagnostic

tulburarea

bipolară

and Statistical Manual of Mental Disorders,

text revision, 4

ed.

Washington,

DC: American

2000,

Copyright

cu

PREVALENŢA TULBURĂRI

PE DURATA

depresive

Tulburare

depresivă

suprapusă

cu

pe

Prevalenţa

majoră

remisiune

tulburare

distimică

Tulburări

bipolare

durata

vieţii

interepisodică,

distimică completă

tulb. distimică

Tulburare

pe

(TDM)

completă

fără remisiune

pe

A UNOR

DSM–IV–TR

dispoziţiei

Tulburări

Recurentă,

VIEŢII

ALE DISPOZIŢIEI

Tulburarea

suprapusă

Association,

10–6

TABELUL

Recurentă,

Psychiatric

permisiune.

(dublă

interepisodică, depresie)

th

Tulburare

bipolară

I

Tulburare

bipolară

II

Tulburare

bipolară

I sau bipolară

Tulburare

ciclotimică

10–25%

la femei; 5–12%

II,

cu

ciclare rapidă

la bărbaţi

cu

Aproximativ

3% din persoanele

Aproximativ

25% din persoanele

Aproximativ

6%

TDM

cu

TDM

0,4–1,6%

5%

Aproximativ 5–15%

cu

din persoanele

tulburare

bipolară

0,4–1,0% Din: American Psychiatric

Association.

Washington, Copyright

3. Somn.

2000,

În

Diagnostic

and Statistical

DC: American

cu

Manual of Mental Disorders,

Psychiatric

text revision, 4 th ed.

Association,

permisiune.

depresie

întârziat al somnului,

anormalităţile

descreşterea

includ debutul

latenţei

somnului

cu

mişcări

oculare rapide REM (timpul dintre adormire

apariţia

primei perioade

primei perioade

sunt frecvente totale

a

REM şi

trezirile

somnului.

şi

somn REM), creşterea duratei somn delta anormal. În manie

de

repetate

şi descreşterea

S–a constatat

duratei

că deprivarea

de

somn are

efecte antidepresive. 1. 4. Kindling Proces prin

care stimularea subliminală neuron generează un potenţial de acţiune. La nivel de organ, această stimulare duce la o convulsie. Eficienţa anticonvulsivantelor, cum ar fi stabilizatorii dispoziţiei, şi natura periodică a unor tulburări ale dispoziţiei au dus la ipoteza că tulburările dispoziţiei ar putea fi consecinţa fenomenului de kindling în lobii

a

repetată

unui

temporali.

5. Genetice. Atât tulburările

au caracter

depresive

cât şi tulburările

bipolare

familial, dar dovezile

sunt mai puternice pentru tulburarea Existenţa conferă

dispoziţiei

– 10–13%

cu

bipolară

Un părinte

(MZ) bipolară

în

tulburare

Ila celălalt

o

Un geamăn

MZ

cu

bipolară

depresivă

I–

majoră

Un geamăn risc de

la gemenii dizigoţi

tulburare

jur de 50% risc de tulburare

a

tulburare

I– 33–90%

geamăn;

I

bipolară

tulburare

cu tulburare a dispoziţiei.

(DZ) – 5–25%.

–

cu

risc de tulburare

monozigot

majoră

tulburare

(riscul) de 25% pentru

la copil. Ambii părinţi

risc de 50–75%.

tulburare

cu

unui părinte

probabilitatea

de eritabilitate

bipolară.

depresivă

depresivă

majoră

geamăn

la celălalt

una

Nici replicată

(pentru gemenii DZ – 10–25%). din asocierile

genetice

nu a

fost

constant. S–au raportat asocieri între tulburările

în

dispoziţionale,

genetici de

pe

special tulburarea

6. Neuroanatomice. hipotalamusului

bipolară

I, şi markeri

5, 11 şi X.

cromozomii

Implicări

şi ganglionilor

ale sistemului

limbic,

bazali.

B. Psihosocială

1. Psihanalitică.

persoane

Pierderea

sau

simbolică

a

reală

iubite (obiect al iubirii), percepută

ca

unei

rejecţie.

Mania şi

1

To

kindle=

a

aţâţa/aprinde

(un foc),

a

stârni/trezi

(un

sentiment).

109 euforia sunt considerate subiacente.

Supraeul

cu

persoanei

sentimente

sau

inconştiente

sexuale

ambivalenţa

internalizată

poate să producă

o

defense împotriva

rigid serveşte

formă

depresiei

la pedepsirea

pentru impulsurile

de vinovăţie

agresive. Freud

a

descris

faţă de obiectul iubirii, patologică

care

de doliu dacă

obiectul este pierdut

sau perceput ca

(mourning)

îmbracă

forma unei depresii

simţăminte

de vinovăţie

pierdut. Acest doliu

şi de lipsă de

severe, cu valoare şi cu

ideaţie

suicidară. 2. Cognitivă. imagine

Triada cognitivă

de sine negativă

a

lui Aaron Beck: (1)

(„lucrurile

sunt rele pentru că

eu

a

trăirilor

(3) privire negativă

asupra

sunt rău“); (2) interpretare întotdeauna

rău“);

a

(anticipare

eşecului).

o

este

helplessness]

incapacităţii

negativă

persoanei

Teoria

şocuri

şi inevitabile.

3. Evenimentele

de viaţă stresante.

primele episoade

ale tulburărilor

de acest fel pot să

Evenimentele

episoade

fost

[learned

care atribuie depresia de a controla evenimentele. asupra comportamentului

cărora li s–au aplicat experimental

randomizate

care

permanente,

neuronale

învăţată

Neajutorarea

a

teorie

derivă din observaţiile animalelor

(„totul

viitorului

ulterioare

unui părinte

înainte

Precedă

adesea

de dispoziţie.

cauzeze modificări persoana la

predispun

ale tulburării

dispoziţiei

1.

Pierderea

de vârsta de 11 ani este evenimentul

cu

de viaţă cel mai asociat

dezvoltarea

ulterioară

a

depresiei.

V. Teste de laborator

şi psihologice

A. Testul de supresie

(DST pozitiv)

se

la dexametazonă.

datorează

hipersecreţiei

Nonsupresia

de cortizol,

secundară hiperactivităţii

axului hipotalamo–hipofizo–suprarenal.

DST este anormal la 50% din pacienţii majoră. clinică

cu

depresie

Utilitatea

a

rezultatelor

DST este limitată,

fals–pozitive

din

cauza

şi fals–negative.

frecvenţei

Eliberarea

redusă de TSH

răspuns

ca

la administrarea

tirotropinei

se

(TRH)

de hormon eliberator

raportează

atât

în

al

în

depresie cât şi

manie. Eliberarea de prolactină

ca

Testele respective

la triptofan este descrescută.

răspuns

nu sunt

complet

puse

la punct.

B. Teste psihologice

în

1. Scale de cotare. Pot fi utilizate pentru asistenţă diagnostic

şi

Inventarul

de

în

Depresie

evaluarea

tratamentului.

eficacităţii

Beck (Beck Depression

de Auto–Cotare

Inventory)

Zung (Zung Self–Rating

Scale)

şi Scala

se

scorează de către pacient. Scala de Cotare Hamilton Pentru Depresie (Hamilton

de Cotare

Rating Scale for Depression,

HAM–D),

Scala

a

Depresiei Montgomery Depression

Åsberg (Montgomery

Rating Scale, MADRS)

Åsberg

a

şi Scala de Cotare

Maniei Young (Young Mania Rating Scale)

se

scorează

de

către examinator. 2. Testul Rorschach. 10 pete de cerneală, asociaţii

Set standardizat

cotate de examinator;

ce constă în depresie

din

–

puţin

numeroase,

răspunsuri

3. Testul de apercepţie

lente.

tematică

(TAT). Serie de 30

ce

de imagini

înfăţişează

situaţii

şi evenimente

interpersonale

ambigue.

Pacientul crează

vor crea

scenă. Depresivii

o

povestire

despre fiecare

povestiri depresive,

iar

–

maniacalii

povestiri mai grandioase C. Imagistica

cerebrală.

majore. Se poate constata

şi mai dramatice. Lipsesc modificările

mărirea

ventriculilor

cerebrale cerebrali

la tomografia

sau

depresie

computerizată psihotică;

cu

(CT) la unii bolnavi

descreşterea

fluxului sanguin

manie

în

ganglionii bazali la unii bolnavi depresivi. Imagistica

magnetică

rezonanţă

bolnavii

cu

depresivă

majoră

arătat, de

prin

asemenea,

au

nuclei caudaţi

şi lobi frontali mai

de control. La bolnavii

cu

tulburare

prin rezonanţă

date concordante

cu

magnetică ipotezele

(SRMN/MRS)

potrivit cărora

fiziopatologia acestei tulburări metabolismului

ar

implica reglarea

fosfolipidic

anormală

de membrană.

VI. Psihodinamică

În

că

I,

spectroscopia

a generat

a

tulburare

mici decât subiecţii bipolară

(RMN)

depresie, introiecţia

obiectelor

pierdute

privite

a

ambivalent vinovăţie,

o

duce la

(loathing);

doliul patologic

sentimentele

ambivalente

sunt redirecţionate inadecvare

de conflict,

interioară

devine depresie

destinate

către self.

şi de devalorizare

de reacţie

formare

senzaţie

furie (rage), durere şi de dispreţ/desconsiderare

VII. Diagnostic

În

atunci când

obiectului

introiectat

manie, simţămintele

sunt convertite, prin

în

şi proiecţie,

de

negare,

deliruri grandioase.

diferenţial

Tabelul 10–7 prezintă

diferenţele

clinice dintre depresie

şi

manie. A. Tulburare

medicale

a

dispoziţiei

unei condiţii

datorată

generale.

Carateristici

depresive,

episod asemănător

episoadelor

depresive

mixte

apărute

manacale

sau

sau secundar

cerebrală,

unei boli medicale

(de

majore,

ex.,

tumoră

boală

metabolică,

boala

cu

virusul imunodeficienţei

HIV, sindrom Cushing)

umane

–

(Tabelul 10–8). Sunt frecvente

deficitele cognitive.

1. Psihoza mixedematoasă Hipotiroidism impulsiuni

asociat

cu

(Myxedema

fatigabilitate,

madness).

depresie

şi

suicidare.

Poate să imite schizofrenia,

deliruri, halucinaţii,

paranoia

cu

tulburare

şi agitaţie.

de gândire,

Este mai

la femei.

frecventă

2. Sindromul

pălărierului

cu mercur, care

cronică

nebun. Intoxicaţie

produce

simptome

maniacale

(şi,

uneori, depresive).

B. Tulburarea

dispoziţională

Vezi Tabelul 10–9. Tulburare

sau

drog/medicament

exclusă 1

de substanţe.

ex.,

cauzată de

un

cocaină,

– Inderal, steroizi). Trebuie

întotdeauna

Astfel că declanşarea

stresuri mai mici

În

indusă

dispoziţiei

toxină (de

propranolol

amfetamină,

a

episoadelor

mai tardive necesită

pentru cei din jur.

chiar inaparente

primele câteva episoade

consecinţă,

endoreactivă,

descrisă

autonomizarea

descrească

sau

de Weitbrecht

a

ulterioară

evoluţiei),

pe

până la dispariţie

pot să aibă

o

natură

(debut psihogen,

care poate

parcursul evoluţiei

cu

să

bolii.

109 atunci când bolnavul

sau

maniacale.

simultan

cu

se

prezintă

Tulburările

abuzul şi dependenţa

C. Schizofrenia.

Schizofrenia

maniacal, episod depresiv

elemente factori

depresiv

major

fi antecedentele

istoricul premorbid

sau

şi răspunsul

maniacal

simptome

apar

depresive adesea

de substanţe.

poate să arate

psihotice. Diagnosticul

cum ar

cu

de dispoziţie

sau

ca un episod cu se bazează pe

episod mixt

diferenţial

familiale, evoluţia, la medicaţie.

în care sunt prezente

Episodul elemente

psihotice

incongruente Inserţia

schizofrenia.

cu dispoziţia sugerează sau transmiterea gândurilor,

a asemenea, să sugereze schizofrenia. Tulburarea bipolară cu depresie sau cu manie se asociază mai frecvent cu halucinaţiile sau delirurile congruente cu dispoziţia. D. Doliul (grief). Nu este o tulburare adevărată. În asociaţiile realităţii

îndepărtate,

sau

[aprox.: îndoliere].

cu aceea a

cu

retragere

anhedonie,

timpul. Se diferenţiază prin absenţa

ideaţiei

unei tulburări

şi

semne

de

profundă,

se

în

decurs de

episod depresiv Tulburările

sau a

suicidare

de lipsă de speranţă

poate să fie

depresive

vegetative.

de tulburarea

profunde

un an.

depresivă

de personalitate.

predispuse.

De obicei

cauza

un

către

E.

Patern comportamental

cu

stilul defensiv

rigid;

poate să apară mai uşor după evenimente

stresante, din

inflexibilităţii

mecanismelor

care au o

de viaţă de

a

faţă (coping). La persoanele

predispuse

de personalitate

pot să apară mai uşor şi

episoade

preexistentă

maniacale. Tulburarea

diagnostichează

pe

cu

majoră

sentimentelor

Poate să evolueze

major la persoanele

majore,

Se remite

şi de devalorizare.

(pe tot parcursul vieţii) asociat depresia

Tristeţe

unei pierderi majore. Prezentarea

asemănătoare

remite

bizar pot, de

este cunoscut sub denumirea

DSM–IV–TR

bereavement secundară

testarea necorespunzătoare

comportamentul

de dispoziţie

Axa I, concomitent

cu

face

tulburare

se

tulburarea

de

pe

personalitate

simptome

se

Axa II. F. Tulburarea

şi simptomele

Semnele

schizoafectivă.

se

de schizofrenie

între acelea ale schizofreniei

situează

tulburărilor dispoziţie

afective. G. Tulburare

depresivă.

însoţesc

marcate. Evoluţia

dispoziţionale

Depresie

de

şi prognosticul

şi cele ale

cu

de ajustare

ca

moderată

răspuns la

care se remite pe măsură ce considerată un răspuns maladaptativ,

stres clar identificabil, diminuă.

Este

[caracter]

ce

intensitatea Cei

cu

rezultă

fie din alterarea

excesivă

tulburări

de personalitate

fie din

funcţionării,

a

şi disproporţionată

sau cu

un

stresul

simptomelor.

deficite organice

sunt mai vulnerabili. H. Tulburările

primare

anergie, dissomnie, depresia

majoră

prin căutarea

Se diferenţiază

semnelor

tipice ale depresiei şi prin apariţia somnului numai cazurile

în

de depresie

considerare

Pot să

ale somnului.

iritabilitate.

evaluarea

anormalităţilor depresive.

la tratament

bolnavului

de

şi simptomelor

contextul episoadelor refractară

cauzeze

se va

lua

într–un laborator

În în

de

somn. I. Alte tulburări tulburările

în

şi tulburările

cu

toate, frecvent

asociază, luate

mintale. Tulburările

somatoforme

considerare

în

simptomele

diagnosticul

alimentare, anxioase

se

depresive

diferenţial

bolnavului

cu

diferenţial

cel mai dificil este cel dintre tulburările

simptome

depresive.

şi trebuie

al

Poate că diagnosticul

anxioase

cu

marcată.

Dificultatea

depresie

în

includerea tulburării

cu

depresive

de cercetare

mixte anxios–depresive

anxietate

este reflectată

acestei diferenţieri

categoria

VIII. Evoluţie

În

şi tulburările

de

a

din DSM–IV–TR 11).

(Capitolul

şi prognostic

se sinucid. în jur de 10 vor face un al

cele din urmă, 15% din bolnavii depresivi

Un episod depresiv

mediu

1

netratat durează

luni. Cel puţin 75% din pacienţii

afectaţi

în

doilea episod depresiv, de obicei episodul iniţial. Numărul

pe

parcursul

este de cinci.

vieţii bolnavului

este bun: 50% din bolnavi

prognosticul

iar 20% evoluează

remit parţial,

din pacienţii

distimici dezvoltă,

a

tulburare

frecvenţei,

depresie“),

jur de

o

dezvoltă

tulburare

o

tulburare

bipolară

recurenţe).

cu o

cu

un

tulburare

cu

(denumită

majoră,

mare

se

„dublă

bipolară

I.

În

ciclotimică

episoadelor

episod depresiv

multiple

de

general,

se remit, 30% se În jur de 20–30%

tulburare

de obicei maniacale

durează

este

3 până

(în medie 10

din pacienţii

este moderat: 15% din bolnavi parţial (recăderi

sau

maniacale

rată de recurenţă

depresive

În

ordinea descrescătoare

majoră

dispoziţională

II. Recurenţa

Circa 80–90%

cele din urmă, şi

în

II

bipolară

de 45%. Netratate, episoadele

la 6 luni,

cronic.

depresivă

treime din bolnavii

tulburare

primele 6 luni după

mediu de episoade

maniacali fac,

în

complet. Prognosticul

remit, 50–60%

funcţionare

se

remit

interepisodică

bună), iar la

o

treime persistă

simptomatologie

cronică

semne

anumite

şi de deteriorare

de

socială.

IX. Tratament A. Tulburările

depresive.

sunt tratabile la 70–80%

Episoadele

depresive

majore

dintre bolnavi. Medicul trebuie

să integreze

cu

farmacoterapia

medicul priveşte

în

intervenţiile

tulburările

psihoterapeutice.

de dispoziţie

ca

Dacă

datorându–se,

esenţă,

unor

probleme

utilizarea

psihodinamice,

medicamentelor

ambivalenţa

sa

faţă de

poate să aibă drept rezultat

un

răspuns noncomplianţă

nefavorabil,

pentru

o

perioadă

prea

şi, probabil, dozaj inadecvat

scurtă de tratament.

Pe de altă

parte, dacă medicii ignoră nevoile psihosociale rezultatul

farmacoterapiei

1. Tratamentul întotdeauna

tulburarea

indicat

farmacologic.

în

ale bolnavului,

poate să fie compromis.

tulburarea

Este

aproape

depresivă

majoră

şi

în

distimică.

au acum un mare număr de medicamente care să aleagă. Inhibitorii selectivi ai

Clinicienii eficiente

din

recaptării serotoninei

agenţi de primă

(SSRI/ISRS)

linie

în

au

devenit

tratamentul

cei mai prescrişi

depresiei, datorită

siguranţei, şi tolerabilităţii

eficacităţii

tetraciclicele

lor. Triciclicele,

şi alţi inhibitori micşti ai recaptării

(inclusiv

medicaţia antipihotică

medicaţii Prezenţa

atipică)

eficiente

în

sau

familiale

medicament

constituie

medicament

în

În

asemenea, severe.

depresiei

antecedentelor

personale

1

s–au dovedit, de

tratamentul

de răspuns

indicaţie

sensul de „obişnuit“,

nu în

bun la

a

de utilizare

un

anumit

acelui

sensul intensităţii,

ca în

CIM–10.

111 episodul curent. Dacă medicamentul

informaţii,

profilului

efectelor

de interacţiuni

nu sunt

disponibile

sale adverse

sau pe

al unui medicament

eroare

clinică,

antidepresiv,

baza

baza potenţialului

medicament–medicament

Cea mai frecventă

astfel de

pe

trebuie să fie ales

(Tabelul 10–10).

ducând la trialul nereuşit

este utilizarea

unui

prea mic pentru un timp prea scurt. Cu excepţia cazului în care efectele adverse nu permit, dozajul trebuie dozaj

crescut până la nivelul maxim recomandat menţinut

şi trebuie

sau 5 a încerca un alt medicament. a. clinicienilor încep tratamentul cu un SSRI

[la acest nivel] timp de cel puţin 4

săptămâni înainte

Majoritatea

[ISRS]. Efectele

de

secundare

iniţiale

şi tranzitorii

includ

anxietatea,

tulburările

Informarea

pacientului

a acestor

şi cefaleea.

gastro–intestinale

în

cu natura

legătură

efecte poate să îmbunătăţească

auto–limitată

complianţa.

un efect secundar care poate să răspundă la schimbarea medicamentului sau a dozajului sau la terapia adjuvantă cu un agent cum ar fi bupropionul (Wellbutrin) sau este adesea

Disfuncţia

sexuală

persistent,

frecvent,

buspirona

(BuSpar). Efectele

necesită

fie reducerea

anxiogene

ale SSRI

unui anxiolitic

mg clonazepam – Klonopin dimineaţa şi se poate trata cu o benzodiazepină, cu zolpidem (Ambien), cu trazodon (Desyrel) sau cu mirtazapină (Remeron). Pacienţii care nu răspund sau care nu pot să tolereze un anumit SSRI pot să răspundă la un altul. Unii medici trec la un agent cu mecanism de acţiune diferit, cum ar fi bupropionul, venlafaxina (Effexor), mirtazapina, nefazodonul (Serzone), un triciclic sau un (de

ex., câte

iniţiale

dozei, fie adăugarea

0,5

seara). Insomnia

inhibitor

al monoaminooxidazei

aceste medicamente linie. Totuşi,

antidepresivele

general considerate

cauza

efectelor

(IMAO). Oricare dintre

poate fi folosit

agenţi de linia

lor secundare

ca agent

de primă

triciclice şi IMAO sunt

şi

a

a

doua

sau a

potenţialului

treia, din

letal

în

supradoze. b. Bupropionul

dopaminergic,

este

cu

un

medicament

proprietăţi

noradrenergic

de tip stimulant.

general, bine tolerat şi poate să fie util

în

Este,

şi

în

mod particular

în

cu anergie şi inhibiţie asemenea, bupropionul nu are

depresia

Poate să exacerbeze

anxietatea

au

sale dopaminergice Îngrijorările

de

a cauza

cu

convulsivant

este acelaşi

Venlafaxina

este

un

în

cazurile

cresc sunt similare cu de răspuns

d. Nefazodonul

cu

psihoza.

bupropionului

de disponibilitatea al cărei risc

cel al SSRI (0,1%).

inhibitor

sexuale.

exacerba

c.

al recaptării

care poate fi grave sau

de depresie

deosebit

de

refractare.

la doze mai mari. Efectele

Ratele

secundare

cele ale SSRI.

este

serotoninergice. blocada

a

susţinută,

serotoninei–noradrenalinei, eficient

de

fost atenuate

eliberare

De

Proprietăţile

legate de tendinţa

au

convulsii

şi agitaţia.

potenţialul

anterioare

unei formulări

psihomotorie.

efecte secundare

un

postsinaptică

a

.

cu

medicament

5–HT2

favorabile

asupra

secundare

sexuale. Poate să

proprietăţi

său mecanism

Principalul

de acţiune

Ca rezultat,

este

are efecte a efectelor

o rată scăzută cauzeze hipotensiune şi sedare. Este necesară creşterea treptată a dozelor. Are proprietăţi anxiolitice. e. Mirtazapina are acţiuni antihistaminice, noradrenergice receptorii

5–HT

somnului

,

şi serotoninergice. 2

şi 5– HT3

efectele secundare

Blochează

sexuale şi gastro–intestinale

serotoninergice.

În

doze mici, poate să

în greutate. În noradrenergic în raport cu

şi să producă

doze mai mari, devine mai

specific

astfel încât sunt evitate

anxiogene,

ale medicamentelor fie foarte sedativ

şi

creştere

efectele sale antihistaminice medicament inhibitor

se în

selectiv

raportează

al recaptării

asemenea,

şi deteriorare

despre

în

special

prin

cognitivă

în

un care

(Vestra) este

caracterizează

să fie eficient

un

fel, devine

noradrenalinei,

care se

psihomotorie

Poate, de

în acest

că este bine tolerat. Poate să fie util

cazurile de depresie

inhibiţie

şi,

mai activator. f. Reboxetina

depresia

depresivă.

sau

gravă

refractară.

g.

sunt foarte eficiente, dar necesită

Triciclicele

treptată

a

dozelor. Efectele

anticolinergice, conducerii

pe

secundare

lângă potenţialul

cardiace

de întârziere

şi de hipotensiune

cum ar

Aminele secundare,

eficienţei

În

(Elavil).

fi nortriptilina,

determinarea

sanguine.

sunt adeseori

cum ar

fi

dozajului optim şi

este utilă determinarea

trialului terapeutic

nivelurilor

a

ortostatică.

mai bine tolerate decât aminele terţiare, amitriptilina

creşterea

includ efectele

Letalitatea

în

supradoză

rămâne

o

problemă.

h. Strategiile

numai parţial responsivi liotironină

asocierile bupropion

(Cytomel),

un

IMAO.

alimentelor

litiu, amfetamine,

cum ar

fi

rezistenţi

sau

includ asocierea buspironă,

aceea

de

sau

dintre

SSRI.

i. Dacă simptomele

un

la pacienţii

la tratament

de antidepresive, şi

1

de augmentare

tot

În condiţiile care conţin

nu se

ameliorează,

restricţiei tiramină,

dietetice

se va încerca rezonabile a

IMAO sunt

a

medicamente

majore

cu

sigure. Este posibil

elemente

cu

atipice,

din tulburarea

bipolară

IMAO. IMAO

nu

fluoxetină

episoadele

Isă răspundă

în

(de

ex.,

sau

alte medicamente

nu

– Anafranil)

clomipramina

În

trebuie

[antipsihoticele

j. Prevenirea

tulburare

pentru

pe termen

care a

fost

majoră

şi

în

k. ECT este utilă

în

tulburarea

când

se

trebuie

la tratament psihotice.

doreşte

antidepresiv

unui IMAO

un

o

psihotice

perioadă

sunt

Dozajul

în

depresivă

episoadele

de întreţinere.

majoră

depresive

ECT mai este indicată

răspuns

terapeutic

rapid

majore

şi atunci

sau

când

ale medicaţiilor

(ECT este subutilizată

de primă linie).

remisiunii

obţinerea

cursul tratamentului

şi

de

de cel puţin

lung este indicat la bolnavii

recurentă.

evitate efectele secundare

antidepresive.

ex.,

în

dopaminici

necesar pentru

trebuie continuat

elemente

(de

este ajutată de tratamentul

antidepresive

depresivă

antidepresiv

–

atipice].

5 luni. Tratamentul

cu

altor

administrate

elemente

serotoninergici–

recăderilor

cu

întreţinere

cu

depresia

utili şi antagoniştii

refractară

sau a

anticolinergice

primele 2 săptămâni după întreruperea (Tabelul 10–11).

cele

5 săptămâni după

– Prozac, 2 săptămâni după paroxetină

Paxil). SSRI

cu

sau la

primele 2 până la

unui SSRI

serotoninergice

depresive

psihotice

preferenţial

trebuie administraţi

5 săptămâni după întreruperea medicamente

ca

elemente

ca tratament

1

Asociere

sinergică.

112 l. Litiul este tratamentul

antidepresiv

Stimularea

este,

transcraniană

experimentală.

a

stimula regiuni cerebrale

cortexul prefrontal implicate

în

Se studiază

stimularea

(rTMS)

ca

cânpuri magnetice

specifice

care se

stâng), despre

fiziopatologia

maniacale.

repetitivă

Este promiţătoare

tratament al depresiei. rTMS foloseşte

n.

Ise poate

simptomelor

emergenţei

magnetică

în prezent,

pentru

în

linie

bipolară.

IMAO, dar pacientul

vederea surprinderii

m.

de primă

cum este necesar, un antidepresiv heterociclic va fi monitorizat cu atenţie în

asocia, după

sau un

un

depresiei din tulburarea

tulburărilor

ex.,

(de

consideră

că sunt

specifice.

un tratament experimental ce constă din vag, prin implantarea de electrozi.

nervului

TABELUL

10–7

DIFERENŢELE

CLINICE

DINTRE DEPRESIE

ŞI

MANIE Sindromul Dispoziţie

depresiv

maniacal

Sindromul Depresivă,

să

sau

anxioasă

bolnavul poate să zâmbească

(totuşi,

sau

iritabilă

nege

dispoziţiei,

modificarea

dar să

schimb, de dureri

subiectivă

a

se plângă, în sau alte suferinţe

somatice) Accese de plâns (totuşi, bolnavul poate

să

acuze

incapacitatea

de

a

plânge

sau

Manifestări

psihologice

asociate

de

a

resimţi

emoţii)

Lipsă de încredere

sine scăzută;

în

sine; stimă de

auto–reproşuri

Deficit de concentrare;

indecizie

a

pierderea

Reducere

interesului

gratificării;

faţă de activităţile

obişnuite;

pierderea

ataşamentelor;

retragere socială

a

negative; lipsă

Expectaţii speranţelor;

neajutorare;

dependenţă

crescută

Manifestări

somatice

Idei repetate

legate de moarte şi

sinucidere

psihomotorie;

Inhibiţie

oboseală

Agitaţie

Anorexie

creştere

Simptome

psihotice

şi pierdere

în greutate, sau

în greutate

Insomnie,

sau

Tulburări

menstruale,

Anhedonie;

hipersomnie

pierdere

amenoree

a

dorinţei

Deliruri de referinţă

şi persecuţie

Deliruri de modificare sănătăţii

negativă

(nihiliste, somatice

sau

hipocondriace)

Deliruri de sărăcie

Halucinaţii

depresive

sexuale

şi păcat

Deliruri de devalorizare

în

sferele

a

Euforică,

sau

iritabilă

Plâns de moment

ostilă

(ca parte

a

unei stări

mixte)

Stimă de sine inflaţionată;

lăudăroşenie;grandiozitate

Fugă de idei; asociaţii (inducerea

unor

sonoritatea

– şi

cuvintelor);

prin asonanţă;

idei noi de către

nu

de către sensul –

distractibilitate

pentru noi

Creşterea

interesului

activităţi,

oameni, preocupări

implicare

crescută

cu

creative;

oamenii (care

sunt adesea înstrăinaţi comportamentului

„băgăcios“,

din

intruziv

deranjant

şi

al bolnavului);

„serii de cumpărături“

sprees); indiscreţii

cauza

(buying

sexuale; investiţii

de afaceri nesăbuite

Accelerare (senzaţie

Posibilă

creşterea uzanţele

crescută pierdere

în greutate

(habiturile)

somn

sexuală

eutonie

de bunăstare

activităţii

Nevoie de

Dorinţă

psihomotorie;

scăzută

crescută

Deliruri grandioase

prin

şi inatenţia dietetice

de talent

fizică)

faţă de

adecvate

excepţional Deliruri de asistenţă

[venire

deliruri de referinţă

în

ajutor];

şi persecuţie

Deliruri de formă mintală

şi fizică

excepţională

Deliruri de bogăţie, aristocratică

sau

ascendenţă

altă identitate

grandioasă

Halucinaţii

auditivă,

Din Berkow

sau

auditive vizuală

R., ed: Merck

vizuale fugace

şi (rar) olfactivă.

Manual, 15

th

ed. Rathway,

Merck Sharp & Dohme Research Laboratories,

NJ:

1987:1518,

cu

permisiune.

112

TABELUL CAUZELE

10–8 MEDICALE

SIMPTOMELOR Neurologice

ŞI NEUROLOGICE

DEPRESIVE

ALE

(ŞI MANIACALE)

Boli cerebrovasculare Demenţe

(inclusiv

demenţa

de tip Alzheimer

cu

dispoziţie

depresivă) a

Epilepsie

a

Boala Fahr

Boala Huntington

a

Hidrocefalia (inclusiv

Infecţii Migrene

HIV şi neurolues)

a

a

Scleroză

multiplă

a

Narcolepsie a

Neoplasme

Boala Parkinson Paralizie

supranucleară

progresivă

Apnee hipnică

Traumatisme

fizice

Boala Wilson

a

a

Endocrinologice (bolile Cushing, Addison)

Suprarenale

Hiperaldosteronism Tulburări

paratiroidiene

Postpartum Tulburări

apatic)

a

(hiper–

şi hipo–)

a

tiroidiene

(hipotiroidism

şi hipertiroidismul

Infecţioase SIDA

şi inflamatorii

a

de oboseală

Sindromul

cronică

Mononucleoză

Pneumonie Artrită

– virală şi bacteriană

reumatoidă

Arterită

Sjögren

Lupus eritematos Arterită

sistemic

a

temporală

Tuberculoză

Medicale

diverse

Cancer (în special pancreatic

şi altele gastro–intestinale)

Boală cardio–pulmonară Porfirie

,

Uremie (şi alte boli renale) Deficite vitaminice Legate de ciclul menstrual

aAceste

(B12

a

condiţii

se pot

a

folat, niacină,

asocia, de

tiamină)

asemenea, cu

a

simptome

maniacale.

TABELUL

10–9

CAUZE FARMACOLOGICE MANIEI

ALE DEPRESIEI

ŞI

ale depresiei

Cauze farmacologice

farmacologice Medicamente

Cauze

ale maniei

cardiace

şi antihipertensive

Betanidină

Digitală

Amfetamine

Clonidină

Prazosin

Antidepresive

Guanetidină

Procainamidă

Baclofen

Veratrum

Hidralazină

Brom

Metildopa

Lidocaină

Bromocriptină

Propranolol

Oxprenolol

Captopril

Rezerpină

Metoserpidină

Cimetidină

şi hipnotice

Sedative

Barbiturice

Cocaină

Benzodiazepine

Corticosteroizi

Cloral hidrat

Clormetiazol

Ciclosporină

Etanol

Clorazepat

Disulfiram

(inclusiv

Steroizi

corticotropină)

şi hormoni

(intoxicaţii

Triamcinolon

Corticosteroizi Contraceptive

orale

Prednison

Stimulante

Halucinogene

şi flashback–uri)

şi

Izoniazidă

Danazol

Levodopa

supresoare

Amfetamină

Hidralazină

Noretisteron

ale apetitului

Metilfenidat

Dietilpropion

Metrizamidă

Fenmetrazină

Opioide

(după mielografie) Fenfluramină

Medicamente

psihotrope

PCP

(fenciclidină)

Butirofenone

Neurologice

Fenotiazine

Procarbazină Prociclidină

Amantadină

Baclofen

Bromocriptină

Carbamazepină

Levodopa

Metosuximidă

Tetrabenazină Analgezice

Fenitoină

şi antiinflamatoare

113 Fenoprofen

Fenacetină

Ibuprofen

Fenilbutazonă

Indometacină

Pentazocin

Benzidamină

Opioide

Antibacteriene

şi antimicotice

Ampicilină

Griseofulvină

Sulfametoxazol

Metronidazol

Clotrimazol

Nitrofurantoin

Cicloserină

Acid nalidixic

Dapsonă

Sulfonamide

Etionamidă

Streptomicină

Tetraciclină

Medicamente

Tiocarbanilid

antineoplazice

C–Asparaginază

6–Azauridină

Nitramicină

Bleomicină

Vincristină

Trimetoprim Zidovudină

Medicamente

diverse

Acetazolamidă

Anticolinesteraze

Colină

Cimetidină

Ciproheptadină

Difenoxilat

Disulfiram

Lisergid

Yohimbină

Metisergid

Mebeverină

Meclizină

Metoclopramidă

Pizotifen Adaptat

Salbutamol

după Cumming

JL. Clinical

TABELUL

Orlando, FL: Grune &

neuropsychiatry.

Stratton,

1985:187,

cu

permisiune.

10–10

UNELE MEDICAMENTE TRATAMENTUL Medicamentul

FOLOSITE

PENTRU

DEPRESIEI Doza iniţială

(mg)

Dozajul

a

(mg/zi)

25 hs până la 25 tid

(Elavil, Endep)

Amoxapină

(Asendin)

Bupropion

(Wellbutrin)

50 bid–50 tid

(Celexa)

(Anafranil)

Clomipramină

Desipramină Doxepină

(Norpramin,

Pertofran)

(Adaptin, Sinequan)

Fluoxetină

180–600 50–100

150–400

50–100

10–20

20–80

–200–300

25 tid

100–250

25 hs până la 25 tid

50–300

125–250

25 hs până la 25 bid

75–300

110–250

10–80

––>180

bid

Fluvoxamină

(Luvox)

d

qam

50–100

qam

b

b

b, c

25 hs până la 25 tid

50–300

(Ludiomil)

25 hs până la 25 tid

50–225

200–400

Mirtazapină

(Remeron)

15

15–45

––50–150

Nortriptilină

mg

tid

20

(Nardil)

15

c

50–200

qam qam

10–50

qam qam

15–60

100–200

50–200

–800–1600

–Inhibiţia

cu

15–90

activităţii Protriptilină

10

(Vivactyl)

Sertralină

(Zoloft)

50

Trazodon

(Desyrel)

50 tid

50–600

25 hs până la 25 tid

75–300

Trimipramină

(Surmontil)

Tranilcipromină

10

(Parnate)

qam

37,5 bid

(Effexor)

EX: 37,5 qd a

a

La pacienţii

geriatrici doza adecvată

domeniului

75–375 e

a

cu

80%

a

MAO plachetare

–

75–225

este foarte variabilă dar,

în

general, este între jumătate

din limita minimă

şi

cea

maximă

de dozaj de la adultul tânăr, pentru

antidepresivele

triciclice şi pentru compuşii

cardio–vasculară

114 semnificativă.

80%

MAO plachetare

–Inhibiţia

10–60

activităţii Venlafaxină

b

100–600

25 hs până la 25 tid

(Aventyl, Pamelor) (Paxil)

Paroxetină Fenelzină

100

c

100–300

(Janimine, Tofranil)

Maprotilină

(Serzone)

b

b

Imipramină

Nefazodon

(ng/mL)

b

150–450

20

(Prozac)

60–200

100–600

50–75

SR: 150 Citalopram

50–300

plasmatică

Concentraţia

terapeutică

Amitriptilină

cu

toxicitate

b

c

părinte

Compusul

Monitorizarea

şi metabolitul.

a

terapeutică

medicamentului

bine

stabilită. d

e

Formulare

farmaceutică

Formulare

farmaceutică

Retipărit

eliberare

susţinută.

eliberare extinsă.

ritmului de administrare: hs= în în fiecare zi; tid= de trei ori pe zi; bid= ori pe zi; qam= în fiecare dimineaţă. din Prim Psychiatry 1995; 2:41, cu permisiune.

Prescurtările

indicaţiilor

fiecare seară;

de două

cu cu

dh=

10–11

TABELUL

MEDICAMENTE

CARE TREBUIE

TRATAMENTULUI

CURSUL

EVITATE

ÎN

CU INHIBITORI

MONOAMINOOXIDAZEI

A

nu se

prescrie

niciodată:

Antiastmatice Antihipertensive

(metildopa,

guanetidină,

rezerpină)

Buspironă

Levodopa Opioide

(în special meperidină,

propoxifen,

tramadol; morfina

puţin primejdioase) cocaină,

Medicaţii

dopamină,

noradrenalină,

pseudoefedrină,

cocaina pot fi mai

Simpaticomimetice

metilfenidat,

adrenalină,

dextrometorfan,

sau

(amfetamine,

metaraminol,

izoproterenol,

efedrină,

fenilpropanolamină)

[inclusiv

OTC] pentru răceală,

alergie

sau

AI

sinusuri,

care

conţin dextrometorfan

SSRI, clomipramină,

venlafaxină,

sau

simpatomimetice

sibutramină

L–triptofan

A

se

cu

prescrie

Anticolinergice

prudenţă:

(propranolol)

Antihistaminice Disulfiram Bromocriptină

Hidralazină

Sedative–hipnotice

Terpin hidrat Triciclice

cu

codeină

şi tetraciclice

2. Tratamentul depresive

psihologic.

aplicate

a.

cognitivă

Terapia

se

cronice ale gândirii triada cognitivă lipsă de speranţă

trecut.

decât oricare din aceste

pe termen scurt, cu

– tratament

cogniţiilor

[asumpţiunilor]

acestora;

tulburării

cu

asociere

izolat.

şi corectarea

presupunerilor

managementul

în

şi „teme pentru acasă“,

interactiv

explorarea

clomipramina)

este mai eficientă

tratamente

spatele

În

majore, psihoterapia

antidepresivele

terapeut

(evitaţi

bazează

care

depresivă:

inconştiente

pe corectarea

conduc

ţintit către

a care stau în

negative şi

distorsiunilor

la depresie,

sentimentele

în

special

de neajutorare

despre self, propriul viitor şi propriul

şi

b. Terapia învăţării

comportamentală

(condiţionarea

–

clasică

şi

se bazează pe teoria cea operantă). Este în

general de scurtă durată

şi înalt structurată;

comportamente

nedorite

specifice, circumscrise.

de condiţionare

operantă

reprezentată

pozitivă

un

poate fi

adjuvant

eficient

ţinteşte Tehnica

de reîntărirea

în

tratamentul

depresiei.

c.

– a fost dezvoltată ca pe termen scurt al depresiei nebipolare şi nepsihotice la bolnavii ambulatori. Pune accentul pe problemele interpersonale curente, în curs de desfăşurare, şi nu pe dinamicile inconştiente, intrapsihice.

Terapia

tratament

interpersonală

specific

d. Psihoterapia

orientată

durată nedeterminată, conflictelor

alimenteze

e.

şi

a

motivaţiilor

şi să susţină

Psihoterapia

nedeterminată,

psihanalitic

orientată

sprijin emoţional.

inconştiente

înţelegerii

care ar putea

să

depresia.

suportivă al cărei

– terapie de

către obţinerea

– terapie

scop

de durată

primar este acela de

Este indicată

în

special

în criza începe

a

furniza

acută,

cum ar fi doliul, sau atunci când bolnavul să recupereze din episodul depresiv major, dar nu poate încă să se angajeze într–o terapie mai solicitantă, interactivă. f. Terapia de grup – nu este indicată la bolnavii acut suicidari. Alţi pacienţi sprijinul, ventilaţia grupuri,

precum

depresivi pot să beneficieze

şi reîntărirea

pozitivă

şi de interacţiunea

oferite de

personală

şi

de

corectarea

g.

de către ceilalţi

imediată

distorsiunilor Terapia

cognitive

– indicată

familială

în

depresia

bolnavului

depresia

este legată de evenimente

susţinută

sau

Tulburările

perturbează

special atunci când

stabilitatea

familiei, când

sau

familiale

când este

bipolare biologic

Litiul, divalproexul

(Depakote)

sunt singurele

(Zyprexa)

a

de paternuri familiale. B.

întreţinută

1. Tratamentul

a.

membri ai grupului

şi transferenţiale.

tratamente

şi olanzapina

aprobate

de FDA

pentru faza 115 maniacală

a

(Tegretol)

este, de

tulburării

Gabapentinul

tratamente refractară

ultimilor

bipolare, dar carbamazepina

asemenea, un tratament

(Neurontin)

sau este

lor clinică

faţă de tratament.

intoleranţi

doi agenţi

în

nu este

creştere.

care

alt anticonvulsivant

bine stabilită, Topiramatul

prezintă

bipolari. ECT este foarte eficient bipolare. Carbamazepina, (Depakene)

sau precum

psihotică,

de episoade

disforice,

şi

în

maniacale

ciclarea

tratamentul multiple

Eficacitatea

dar utilizarea

(Topamax)

în toate

divalproexul

în

sunt

boală

este

un

beneficii la pacienţii

sau

fazele tulburării

şi acidul valproic

sunt mai eficiente decât litiul

maniei mixte

(Lamictal)

cu

pentru pacienţii

promiţătoare

bine stabilit.

şi lamotriginul

în

tratamentul

în mania cu istoric comorbiditate cu

rapidă şi

pacienţilor

de

abuzul de substanţe.

b. Tratamentul

acute necesită

adeseori utilizarea

medicamente

sedative

frecvent

la începutul

episoadelor

ca

adjuvante

potente. Medicamentele tratamentului

maniacale

a unor folosite

includ clonazepamul

(1 mg la fiecare 4 până la 6 ore) şi lorazepamul

mg

1

(2,5 până la 10

(Zyprexa) 1

risperidonul

(Risperdal)

(0,5 până

Bolnavii bipolari pot fi deosebit secundare

ale antipsihoticelor

atipice (de

ex.,

ca

ar putea avea

se

simptomelor

antimaniacale

mg pe

intrinsece.

medicul trebuie să

stabilizează,

încerce să întrerupă treptat c. Litiul rămâne un element tulburărilor

la efectele

pentru controlul

monoterapie

proprietăţi

Atunci când bolnavul

de sensibili

tipice. Antipsihoticele

– Zyprexa, 10 până la 15

olanzapina

zi) sunt folosite adesea

acut şi

mg pe zi), mg pe zi) şi la 6 mg pe zi).

(Haldol) (2 până la 10

haloperidolul olanzapina

(Ativan) (2

asemenea,

la fiecare 4 până la 6 ore). Sunt utile, de

aceşti agenţi adjuvanţi.

de bază al tratamentului

bipolare. De obicei, pentru controlul

acute este

necesar un

nivel sanguin de 0,8

până la 1,2 mEq/L. Trialul terapeutic

complet

trebuie să

dureze timp de cel puţin 4 săptămâni, la niveluri terapeutice.

Investigaţiile

tratamentului

testele funcţiei

tiroidiene,

BUN] şi creatinina femei. Litiul

dinaintea

instituirii

includ hemo–leucograma

are un

serică,

completă,

EKG,

ureea [azotul ureic sanguin – precum şi un test de sarcină la

indice terapeutic

redus, iar nivelurile

se sau mai mari sunt toxice. Tratamentul cu litiu poate fi iniţiat cu 300 mg de trei ori pe zi. După cinci zile se face litemia şi se titrează (adaptează) doza după cum este cazul. Răspunsul clinic sale pot să devină deshidratează.

rapid toxice dacă pacientul

Nivelurile

de 2,0 mEq/L

poate să necesite 4 zile după terapeutic.

Efectele

secundare

ce

atingerea

tremor, gust metalic, tocire cognitivă gastro–intestinale.

în

rare, linie în

cazuri

prima

antidepresiv episoade

2

şi tulburări

Litiul poate să inducă

toxicitate depresia

nivelului

tipice includ sete, poliurie,

renală. bipolară

hipotiroidie

şi

la 50% din bolnavi. Pentru profilaxia

dispoziţionale,

niveluri [litemii]

litiul

şi,

un tratament realizează un răspuns

Litiul este

are

eficienţă

maximă

de

altor la

de 0,8 până la 1,2 mEq/L. Totuşi, la

se poate păstra şi în condiţiile unor niveluri mai reduse, care sunt mai bine tolerate şi care, în acest fel, promovează complianţa. Pacienţii cu decompensări depresive în cursul tratamentului cu litiu trebuie să fie evaluaţi din punctul de vedere al unei hipotiroidii induse de litiu. Litiul se excretă nemodificat prin rinichi, trebuind să fie folosit cu prudenţă la pacienţii cu afecţiuni renale. Dat fiind faptul că nu se metabolizează în ficat, litiul poate să constituie cea mai bună opţiune în tratamentul tulburării bipolare la 3. pacienţii cu afectări hepatice d. Acidul valproic şi divalproexul au un index terapeutic mare şi sunt eficiente mulţi bolnavi remisiunea menţinerii

la niveluri de 50 până la 125 μg/mL. Investigaţiile

pre–tratament

includ hemo–leucograma

testele funcţiei

pentru că acest medicament tub neural la fătul trombocitopenie Ambele

dar necesită

trata

cu

în

poate să

dezvoltare.

şi creşterea

monitorizarea

cauzeze

sanguină

mai atentă.

părului

în greutate

cu

Încărcarea

acute

se

Nivelul terapeutic

în

realizează pacienţii

cu

tabletelor

gradată

a

dozelor.

pentru controlul simptomelor

acid valproic

face administrând

şi

sunt frecvente,

dar pot fi reduse la minimum prin utilizarea şi creşterea

Efectele

se poate

(care

gastro–intestinale

înveliş enteric (Depakote)

defecte de

şi auto–limitate

zinc şi seleniu), tremor, creştere

sedare. Deranjamentele

şi

necesar

transaminazelor.

benigne

tipice includ căderea

este

Poate să inducă

nivelurilor

efecte sunt, de regulă,

secundare

completă

hepatice. Testul de sarcină

20 mg/kg

şi ameliorarea

în

doze divizate.

simptomelor

se

decurs de 7 zile. La bolnavii ambulatori,

mai fragili somatic

sau la cei mai puţini cu doze de 250 până

la

gravi

se poate institui 750 se poate creşte treptat până la nivelul terapeutic. Nivelurile terapeutice se controlează după 3 zile de tratament cu un anumit dozaj. e. Carbamazepina se titrează de obicei în funcţie de răspunsul clinic, şi nu de nivelul sanguin, cu toate că mulţi clinicieni titrează până la atingerea unor niveluri de 4 până la 12 μg/mL. tratamentul mg/zi şi

Investigaţiile

pre–tratament

trebuie să includă

testele

funcţiei

hepatice

şi hemo–leucograma

şi EKG, electroliţii,

să apară

rar

supresiunea

reticulocitele

toxicitate măduvei

hepatică,

osoase.

10% din bolnavi. Raşurile

rare, institui în

sunt

dar potenţial

se

puternic

nivelurile

în

erozivă

de răspunsul

funcţie

Interacţiunile

un statut

se poate

cu

inductor

enzimatic

altor psihotrope,

la

modificări

clinic. Ameliorarea

şi probabil

a

la

pluriorificială])

medicamentoase

de linia

Pot

(sindromul

letale. Medicamentul

carbamazepinei

medicament

un

Erupţiile

exfoliative

la 7 până la 14 zile după atingerea

produce

terapeutice. utilizarea

sau (raşuri) apar

doza de 200 până la 600 mg/zi,

fiecare 5 zile,

precum

hiponatremie

[ectodermoză

Stevens–Johnson

completă,

şi testul de sarcină.

dozei

complică

că îi conferă

acestui

doua. Carbamazepina

este

şi poate să reducă

cum ar

fi haloperidolul.

Carbamazepina 1

În prezent

există

şi

o

condiţionare

injectabilă

intramuscular. 2

a strălucirii, care poate să constituie un factor major de scădere a complianţei la pacienţii cu preocupări sau activităţi în care aceste 3 însuşiri sunt relevante. De asemenea, de obicei, în cazul unei decompensări afective (maniacală, depresivă sau mixtă) a unui bolnav în cursul terapiei cu litiu, indiferent Este vorba, de fapt, de

uşurinţei

şi/sau

o

excelenţei

descreştere

cognitive,

dacă este

se

sau nu

adaugă

necesară

la tratamentul

internarea,

cu

medicaţia

însă imediat dacă litemia

(se verifică

în intervalul terapeutic şi se adaptează doza cum este necesar). De asemenea, nu trebuie în

de litiu, după

pierdut din

litiul este

vedere faptul că, fiind (cardio)teratogen, contraindicat

adiţională

nu se întrerupe se încadrează sau nu

litiu, iar acesta

cursul sarcinii şi că

litemiile toxice pot fi letale.

116 induce şi propriul ei metabolism

(auto–inducere),

dozajul trebuind adesea să fie crescut

în

cursul primelor

luni de

tratament, pentru răspunsul

f. Lamotriginul

anticonvulsivante

menţine

stabilizare sanguină.

şi

şi gabapentinul

care pot avea

sunt

proprietăţi

antidepresive,

a

dispoziţiei.

Gabapentinul

Nu necesită

monitorizare

este excretat exclusiv

prin rinichi.

un profil benign al efectelor

sedare

cu

nivelul terapeutic

şi de

antimanice

Are

a

clinic.

sau

activare, ameţeli

secundare,

care

include

şi astenie. Nu interacţionează

alte medicamente.

necesară

o

La bolnavii

doză mai redusă.

cu

insuficienţă

Gabapentinul

renală este

poate fi titrat

agresiv.

Răspunsul

terepeutic

se

constată

până la 3.600 mg/zi. Are semiviaţă

la dozaje de la 300

scurtă, astfel că este

necesară

în

administrarea necesită

trei prize zilnice. Lamotriginul

a

treptată

creşterea

dozelor, pentru descreşterea

riscului de raş,

care apare

la 10% din pacienţi.

Stevens–Johnson lamotrigin.

apare

Sindromul

cu

la 0,1% din bolnavii trataţi

Alte efecte

secundare Doza iniţială

includ greaţă,

sedare, ataxie şi insomnie.

poate fi de 25 până la 50 mg/zi timp de 2

săptămâni, apoi lent la 150 până la 250

crescându–se

ori

pe

zi. Valproatul

creşte

nivelurile

mg

de două

În

lamotriginului.

prezenţa

valproatului,

creşterea

lamotriginului

mai lentă iar dozajul mai mic (de ori

pe

ex.,

25

trebuie să fie

mg

oral de patru

zi

timp de 2 săptămâni,

cu

cu câte

creşterea

25

mg

la

fiecare 2 săptămâni până la cel mult 150 mg/zi).

g. cu

Tratamentul

boală recurentă.

necesar la pacienţii tratamentului pe termen

de întreţinere

În

cursul

este

lung este

necesară acidului

monitorizarea

valproic

de laborator

şi carbamazepinei.

în

Modul

cazul litiului,

în care

trebuie

făcută

care nu

h. Pacienţii

în

este prezentat

monitorizarea

răspund

Capitolul 25.

pot să evolueze favorabil

al dispoziţiei

un stabilizator cu tratament

adecvat la

combinat.

Litiul şi acidul valproic

în

sunt frecvent folosite

crescută

asociere. Neurotoxicitatea

constituie

un

risc, dar

este

asocierea

nepericuloasă. carbamazepina, (necesită

Alte asocieri includ litiul şi

carbamazepina

monitorizare

laborator

asocierile

în

mai intensă

medicamentoase

şi

a

şi acidul valproic

de privinţa

toxicităţii

interacţiunilor

hepatice),

precum

şi

cu

anticonvulsivantele i. Alţi agenţi verapamilul

folosiţi

noi.

în

tulburarea

bipolară

(Isoptin, Calan), nimodipina

includ

(Nimotop),

clonidina (Catapres),

Levothroid,

clonazepamul

Synthroid)

şi levotiroxina

(Capitolul

(Levoxyl,

25). S–a demonstrat,

de

asemenea, că clozapina antimanice

(Clozaril)

şi de stabilizare

are intense proprietăţi a dispoziţiei la pacienţii

refractari la tratament. j. În cazurile refractare urgenţă

trebuie luată

în

sau în

cele

consideraţie

cu caracter

de

ECT. Vezi Capitolul

o

25 pentru

discuţie

mai amănunţită.

2. Tratamentul

psihologic.

şi medicamentele

Asocierea

antimaniacale

Psihoterapia

nu este

parcurge un

episod maniacal.

siguranţei mai

dintre psihoterapie

ex.,

litiul) este mai

decât fiecare dintre aceste metode

eficientă

cea

(de

pacientului

mare

farmacologice

calmarea

şi

a

În

trebuie să i se acorde

se

necesare pentru

şi fizice

situaţie,

această

celorlalţi

şi trebuie să

importanţă

aplicate izolat.

atunci când bolnavul

indicată

ia măsurile

protejarea

şi

bolnavului.

a. Terapia creşterea

cognitivă

complianţei

–

a

în

fost studiată

pacienţilor

cu cu

legătură

bipolari la terapia

litiu. b. Terapia

pe

eficientă

comportamentală

parcursul

– poate să fie deosebit

tratamentului

intraspitalicesc

de

al

bolnavilor maniacali, tratamentului fi întărirea

ajutând la stabilirea impulsiv

sau

de limite ale

inadecvat,

prin tehnici

cum ar

pozitivă

şi negativă

şi „sistemele

economice“

cu

jetoane [token

economies].

c.

Psihoterapia

benefică

orientată

în recuperarea

maniacali,

psihanalitic

şi stabilizarea

– poate fi

pacienţilor

dacă

bolnavul este capabil să obţină şi doreşte

să obţină

o

a

înţelegere

care pot

subiacente

conflictelor

să declanşeze

şi să alimenteze

episoadele

maniacale.

să ajute bolnavii să–şi înţeleagă

Poate, de

opoziţia

asemenea,

faţă de medicaţie

şi, astfel,

poate să crească complianţa. d. Psihoterapia

re–compensării.

în

în

să tolereze

ce

alţii tolerează

suportivă

este indicată

timp

perioada

de început

în a

special

în

Unii

nu pot

bolnavi

– este indicată

suportivă

cursul fazelor acute şi

decât psihoterapia

terapia orientată

suportivă,

către înţelegere.

Terapia

tulburare

bipolară

mai frecvent la

cronică,

care pot

la bolnavii

cu

să existe simptome

interepisodice

reziduale

e.

semnificative

Terapia

negării

de

grup

şi grandiozităţii

şi deteriorare

socială.

– poate să fie utilă defensive

a

în

influenţarea

bolnavilor

maniacali.

Este utilă

în

lucrul

maniacali,

cu diferite probleme frecvente ale pacienţilor cum ar fi singurătatea, ruşinea, inadecvarea,

teama de boala mintală reintegrarea

f. Terapia

şi pierderea

socială

a

familială

controlului.

Este utilă

în

bolnavilor.

– este deosebit

bolnavii bipolari, pentru că tulburarea

de importantă

acestora

la

este intens

familială (afectând 20–25%

că episoadele

din rudele de gradul întâi) şi pentru

maniacale

sunt deosebit de disruptive

pentru

serviciul şi relaţiile episoadelor

interpersonale maniacale

ale pacienţilor.

În

cursul

poate să cheltuiască

bolnavul

sume

imense din banii familiei

sau poate

să

punct de vedere sexual; este

se comporte nepotrivit din necesar să se lucreze cu

sentimentele reziduale

de mânie, vinovăţie

şi ruşine ale membrilor

familiei. Se pot explora modalităţile

complianţei

tratament

o

a

şi de recunoaştere

declanşatoare Pentru

de îmbunătăţire

a

la

discuţie

Disorders, Ch 14,

evenimentele

ale maniei. mai amănunţită

p

1284,

în

a

subiectului

CTP/VII.

117

acestui

capitol

vezi Mood

11. Tulburările

anxioase

I. Definiţie Anxietatea

este starea patologică

simţământ de „teamă

printr–un

ce se

caracterizează

fără obiect“

însoţit

de

semne somatice care indică hiperactivitatea sistemului nervos autonom. Se diferenţiază de frică prin faptul că aceasta este un răspuns la o cauză cunoscută („teamă cu obiect“).

II. Diagnostic,

semne

şi simptome

Vezi Tabelul 11–1. A. Tulburarea

prin panică

şi agorafobia.

Tabelul 11–2. Se caracterizează

spontane

(Tabelul

11–3) şi

găsi

în

Vezi

prin atacuri de panică

se poate

asocia

cu

agorafobia

în

locuri deschise, singur

a se sau într–o

(teama de

afara locuinţei

mulţime).

Panica poate să evolueze

în

stadii: atacuri subclinice,

atacuri de panică complete, frici hipocondrice,

anxietate

anticipativă, evitarea

fobică

Agorafobia

bolnavii

au

a unor

situaţii

specifice şi agorafobia.

poate să apară izolat,

cu toate

că, de regulă,

şi

atacuri de panică

caracterizează

asociate. Anxietatea

prin senzaţia

că

va apare

anticipativă

panică,

cu

se

sau

neajutorare

pot să devină incapabili să–şi

umilire. Agorafobicii

părăsească

sau

de acasă

cu

ieşind numai

un

fără să plece vreodată

locuinţa,

însoţitor.

B. Tulburarea Tabelul 11–4.

prin anxietate

Implică

îngrijorare

generalizată. excesivă

Vezi

legată

de

circumstanţe,

sau

evenimente fluctueze.

C. Fobia specifică.

iraţională

pot să

conflicte reale. Simptomele

Apare la copii şi adulţi.

de

un

Vezi Tabelul 11–5.

obiect al fobiei (de

ex.,

Fobia este frica

cai, înălţimi,

ace).

Persoana resimte anxietate

masivă

atunci când este expusă

obiectul fobic temut şi caută să îl evite

D. Fobia socială. frica iraţională

a mânca în

cu

la

orice preţ.

Vezi Tabelul 11–6. Fobia socială

de situaţii

publice (de

ex.,

de

a

vorbi

este

în

public, de

ruşinoasă“,

public, de

a

folosi closete publice – „vezica

shy bladder).

În

tipul generalizat,

sunt evitate

majoritatea

situaţiilor

sociale.

E. Tulburarea 1–7. Tulburarea

obsesiv–compulsivă. obsesiv–compulsivă

Vezi Tabelul 1

implică

idei,

imagini, ruminaţii, impulsuri,

gânduri (obsesii) recurente

intruzive

sau

produc anxietate F. Tulburări

dacă li

se

un

acute de

şi tulburări

În aceste

tulburări

anxietatea

de

stresant extra–ordinar

eveniment

Evenimentul

sunt străine egoului şi

rezistă.

posttraumatice

stres. Vezi Tabelul 11–8. este produsă

acţiune

Atât

cât şi compulsiunile

obsesiile

sau

de comportament

paternuri repetitive (compulsiuni).

este retrăit

în

(ieşit din comun).

vise şi prin gândurile din

starea de veghe (flashback–uri).

hiperactivare

În

de retrăire,

Simptomatologia

(hyperarousal)

durează

evitare şi

mai mult de

o

lună.

cazul

bolnavilor mai puţin de

tulburare

la

care

o

lună, diagnosticul

simptomele

au

fost prezente

timp de

potrivit este cel de

de stres

acută. G. Tulburare

medicale

pot să

anxioasă

datorată

unei condiţii

generale. O gamă largă de condiţii

medicale

cauzeze

simptome

anxioase. Vezi Tabelul 11–9.

H. Tulburare

anxioasă

largă de substanţe

pot să

indusă

cauzeze

de substanţe. simptome

O gamă

anxioase.

Vezi Tabelul

11–10. I. Tulburare

mixtă

anxios–depresivă.

Această

tulburare

descrie bolnavii

îndeplinesc tulburare

criteriile

de diagnostic

o

nici pentru

tulburare

o

depresivă.

este

în

folosit uneori

în

atât anxioase cât

simptome

şi nici pentru

anxioasă

Diagnosticul

folosit

cu

care nu

şi depresive,

contextul

Europa; tulburarea

asistenţei

şi este

primare

este numită uneori

neurastenie. J. Alte stări anxioase

1. Tulburare

se

diagnostic

apare, în

cu anxietate. Acest cu stresor evident, la care

de adaptare

pacienţilor

aplică

decurs

de 3 luni, anxietate

aceasta să

nu

2. Anxietate psihiatrice.

excesivă

şi

se

expectează

ca

dureze mai mult de 6 luni. unei alte tulburări

secundară

O proporţie

de 70% din pacienţii

depresivi

au

anxietate. Bolnavii

cu

psihoze – schizofrenie,

psihotică

scurtă

– manifestă

manie

sau

tulburare

adeseori anxietate

(anxietatea

psihotică).

Anxietatea (reacţie

este frecventă

în

delirium şi

în

demenţă

catastrofică).

3. Anxietatea

stresante copleşesc

situaţională.

Efectele

temporar capacitatea

unei situaţii

persoanei de

face faţă. Acest

lucru poate să aibă loc şi

în

situaţii

minore, dacă

a

un stres

acestea evocă

4. Anxietatea neajutorare,

copleşitor

morţii.

anterior.

Aceasta

de schimbările

implică

tipic frica de

fizice (somatice),

de pierderea

controlului

pe lângă vinovăţie şi ruşine. separare şi anxietatea faţă de regresaţi, inclusiv unii care sunt bolnavi

şi de pierderea

5. Anxietatea străini.

Adulţii

altora,

de

medicali, pot să manifeste

în

fenomene

iubiţi

sau

anxietatea

care era

legată de aceste

atunci când sunt separaţi

copilărie

de cei

atunci când

trebuie să reacţioneze

faţă de personal

6. Anxietatea

de pierderea

Poate să fie unei slujbe,

legată

o reacţie în

la boală,

rejecţie

special dacă acestea sunt trăite

în

spital.

stimei de sine.

sau

ca o

la pierderea

înfrângere

sau

eşec.

7. Anxietatea sine.

ar

În

de pierderea

în care

controlului

controlul trebuie cedat,

de

cum

fi boala medicală

a

legată

circumstanţe

sau

spitalizarea,

pacienţii

simţi că deţin controlul situaţiei

pot să

care au nevoia de se simtă foarte

ameninţaţi.

8. Anxietatea

legată de dependenţă

Dacă, anterior, nevoile de dependenţă

au

fost

sau

intimitate.

ale pacientului

nu

sau

satisfăcute situaţiilor

care

îngrijirea

medicală

sau o

relaţie

acesta poate să

rezolvate,

implică

anumită

dependenţă,

se opună cum ar fi

strânsă. 118

9. Anxietatea

legată de vinovăţie

pacientul îşi aşteaptă

sau

imaginare

pedeapsa

şi pedeapsă.

Dacă

pentru fapte rele

pedepsirea

reale, poate să resimtă

poate să fie căutată activ

anxietate

sau

iar

chiar

semnal. Termenul prin care a descris anxietatea care nu este trăită conştient, dar care declanşează mecanismele de defensă utilizate de către persoană pentru a face faţă unei situaţii auto–aplicată.

10. Anxietatea

Sigmund

Freud

potenţial

ameninţătoare.

III. Epidemiologie

Tulburările tulburări

anxioase constituie

psihiatrice.

decât bărbaţii.

În

grupul cel mai frecvent

de

general, femeile sunt mai afectate

Vezi Tabelul 11–11.

IV. Etiologie A. Biologică

1. Anxietatea

implică

o

reacţie

autonomă

excesivă,

tonus simpatic crescut. 2. Eliberarea

de catecolamine

3. Creşte producţia

este crescută.

de metaboliţi

ai noradrenalinei

cu

(de

ex.,

3–metoxi–4–hidroxifenilglicol,

MHPG). Perfuzia

experimentală

cu

lactat creşte nivelurile

anxietate

cu

la pacienţii

noradrenalinei

tulburare

4. Poate să apară descreşterea oculare rapide (REM) şi

a

şi produce

prin panică. latenţei

mişcărilor

stadiului 4 al somnului (ca

depresie).

11–1

TABELUL

SEMNE ŞI SIMPTOME

ALE TULBURĂRILOR

ANXIOASE Semne somatice

Tremor, tresăriri

Simptome

musculare

de frică

Senzaţie

Dureri lombare, cefalee

de concentrare

Dificultăţi

Tensiune

musculară

Hipervigilenţă

Dispnee, hiperventilaţie

Insomnie Fatigabilitate

Libido descrescut Răspunsuri

„Nod

în

de tresărire

gât“ (globus)

Hiperactivitate Tulburări

autonomă

stomacale

Roşeaţă

(„fluturi

şi paloare

în stomac

1“)

psihologice

în

Tahicardie,

palpitaţii

Transpiraţii

Mâini reci Diaree Uscăciunea

gurii (xerostomie)

Urinat frecvent Parestezii Dificultăţi

de deglutiţie

11–2

TABELUL

CRITERIILE

DIAGNOSTIC

TULBURARE

DE PANICĂ

DSM–IV–TR FĂRĂ

PENTRU

AGORAFOBIE

A. Atât (1) cât şi (2):

recurente, neaşteptate;

(1) atacuri de panică

(2) cel puţin unul dintre atacuri

a

o

fost urmat timp de

lună

(sau mai mult) de unul (sau mai multe) din următoarele: (a)

preocupare

cu

persistentă

faptul că

va

mai

avea

şi alte

atacuri;

(b) îngrijorare consecinţele

în

cu

legătură

acestuia (de

ex.,

implicaţiile

pierderea

atacului

controlului,

sau cu

producerea

unui atac de inimă,

(c)

o

„pierderea

modificare

minţii“); semnificativă

a

comportamentului,

legată

de atacuri.

B. Absenţa C. Atacurile

agorafobiei. de panică

nu se

directe ale unei substanţe

datorează

(de

ex., un

efectelor

fiziologice

drog de abuz,

un

sau

medicament)

ale unei condiţii

medicale

ex.,

generale (de

hipertiroidia).

D. Atacurile tulburare

nu sunt explicate cum ar fi fobia socială

de panică

mintală,

(de

ex.,

la situaţii sociale temute), fobia specifică

expunerea

la

situaţie

persoane cu o

sau

răspuns

tulburarea

Statistical

TABELUL

Expresie

„stomacul

„la stomac“

sau

de casă

de

separare

cu

unei

de stres

(de

cu un stres ex., ca

Diagnostic

Manual of Mental Disorders,

2000,

a

la

de rude apropiate).

Association.

DC: American

ex.,

la murdărie

tulburarea

la stimuli asociaţi

răspuns

Psychiatric

ed. Washington, Copyright

expunerea

la

prin anxietate

la îndepărtarea

Din: American

1

ex., ca

(de

posttraumatică

sever)

ex.,

obsesie de contaminare),

la

(de

tulburarea

fobică specifică),

(de

obsesiv–compulsivă

altă

apariţia

expunerea

o

o

mai bine de

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

11–3

curentă

mi

se

în

limba engleză.

face ghem“,

„frică

Echivalente:

în

capul pieptului“

sau

etc. 119

CRITERIILE

PENTRU Notă:

DE DIAGNOSTIC

Atacul de panică

codifică

DSM–IV–TR

ATAC DE PANICĂ

diagnosticul

nu este o

specific

atacurile

de panică (de

Perioadă

distinctă

în

tulburare

codificabilă.

cadrul căruia

se

Se

manifestă

ex., tulburare prin panică cu agorafobie). sau disconfort intens, în care patru

de frică

(sau mai multe) din simptomele

intensitatea

în

maximă

(1) palpitaţii,

apar

următoare

brusc şi ating

decurs de până la 10 minute:

bătăi puternice

ale inimii

sau

puls accelerat;

(2) transpiraţii;

sau tremur

(3) tremurături (4) senzaţie (5) senzaţia

de lipsă de

a se

de

al întregului

aer sau

înnăbuşi;

(6) durere

sau

disconfort

toracic;

(7) greaţă

sau

disconfort

abdominal;

(8) senzaţia

corp;

de sufocare;

de ameţeală,

de instabilitate,

de „cap uşor“

sau

de leşin; (9) derealizare (detaşare

(senzaţii

(10) teama de

a

(11) teama că

va

(12) parestezii

nu–şi pierde controlul

depersonalizare

Din: American

de

(senzaţii

sau

de amorţeală

Psychiatric

ed. Washington,

sau

Association.

DC: American

2000,

Copyright

a nu

înnebuni;

înţepături);

căldură.

Diagnostic

Manual of Mental Disorders,

Statistical

cu

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

11–4

TABELUL

CRITERIILE

DSM–IV–TR

PRIN ANXIETATE A. Anxietate

în

sau

muri;

(13) valuri de frig

prezente

sau

de irealitate)

de propriul self);

PENTRU

TULBURARE

GENERALIZATĂ

şi îngrijorare

(expectaţie

aprehensivă)

mai multe zile decât sunt absente

excesive,

timp de cel puţin 6

luni,

în

cu o

legătură

B. Persoana

consideră

C. Anxietatea

fiind prezente

sau

(cum

activităţi

greu

că îi este

se

şase simptome

să îşi controleze

cu

asociază

teama.

(cel puţin unele dintre simptome

ultimele 6 luni). Notă: La copii este

sau

senzaţia

fi

trei (sau mai multe)

timp de mai multe zile decât sunt absente

(1) nelinişte

ar

la şcoală).

şi îngrijorarea

din următoarele

sau

serie de evenimente

la lucru

performanţele

de

a

fi

necesar un

nervos sau

în

singur simptom.

„la limită“;

(2) uşor fatigabil; de concentrare

(3) dificultăţi

sau

„dispare

totul din minte“;

(4) iritabilitate; (5) tensiune musculară; (6) tulburări

de

somn

(dificultatea

a

de

adormi

sau

de

a

sau somn agitat, neodihnitor). D. Obiectul anxietăţii sau îngrijorării nu se limitează la caracteristici ale unei tulburări de pe Axa I, de ex., anxietatea sau îngrijorarea nu au legătură cu survenirea unui atac de panică (precum în tulburarea prin panică), cu posibilitatea de a se face de ruşine în public (ca în fobia socială), cu contaminarea (ca în tulburarea obsesiv–compulsivă), cu creşterea în greutate (ca în anorexia nervoasă), cu acuzele somatice multiple (ca în tulburarea de somatizare) sau cu o boală gravă (ca în hipocondriază), iar anxietatea şi îngrijorarea nu apar exclusiv în menţine

somnul,

cursul tulburării E. Anxietatea, suferinţă

sau în

posttraumatice

îngrijorarea

semnificativă

sau

clinic

alte domenii importante

F. Tulburarea

nu se

datorează

de stres. simptomele

sau

somatice

cauzează

alterări sociale, ocupaţionale

ale funcţionării. efectelor

fiziologice

directe ale

unei substanţe unei condiţii exclusiv psihotice

(de

Psychiatric

ed. Washington,

medicament)

hipertiroidie)

Association.

DC: American

2000,

Copyright

şi

sau ale nu apare

PENTRU

cu

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

DE DIAGNOSTIC

DSM–IV–TR

FOBIE SPECIFICĂ

marcată

şi persistentă,

sau

excesivă

sau anticiparea unui ex., zborul cu avionul,

de prezenţa

declanşată

Diagnostic

11–5

TABELUL

CRITERIILE

specifice

injecţii,

ex.,

Manual of Mental Disorders,

Statistical

situaţii

un

drog de abuz,

generale (de

în cursul unei tulburări a dispoziţiei, unei tulburări sau unei tulburări pervazive de dezvoltare.

Din: American

A. Frică

ex., un

medicale

(de

nerezonabilă,

obiect

sau a

înălţimi,

unei

animale,

vederea sângelui).

aproape constant un care poate să ia forma unui atac de panică legat de situaţie sau favorizat de situaţie. Notă: La copii anxietatea se poate exprima prin plâns, „crize“, înmărmurire sau B. Expunerea

răspuns

„agăţarea“ frica

de altcineva. C. Persoana

sa este

caracteristică

sunt evitate suferinţă

la stimulul fobic produce

anxios imediat,

excesivă

sau

dacă

recunoaşte

că

Notă: La copii această

poate să lipsească. D. Situaţia

sau,

nu, sunt suportate cu

sau

situaţiile

anxietate

fobice

sau

intensă.

E. Evitarea, anticiparea situaţiile

respectivă

nerezonabilă.

anxioasă

temute interferează

sau

suferinţa

semnificativ

cu

în

situaţia

activitatea

sau

a

cu funcţionarea ocupaţională (sau sau cu activităţile sau relaţiile sociale, sau există marcată în legătură cu faptul de a avea fobia.

obişnuită

persoanei,

academică) suferinţă

120

în

F. La persoanele

vârstă de mai puţin de 18 ani, durata

este de

cel puţin 6 luni. G. Anxietatea,

atacurile

cu

situaţia

sau

obiectul

altă tulburare mintală,

(de

ex.,

tulburarea

evitarea stimulilor anxietate

ex.,

cum ar a

frica de murdărie

contaminare),

de

separare

tulburarea

prin panică

de tulburare

Specificaţi

evitarea

nu sunt

fi tulburarea

unei

fobică asociate

explicate

(de

persoane cu

agorafobie

sau

de stres (de

se va

ex.,

prin (de

face de ruşine),

agorafobia

fără istoric

prin panică.

tipul:

Tip animal Tip mediu natural (de

ex.,

înălţimi,

furtuni, apă).

Tip sânge–injecţie–rănire

Tip situaţional Alt tip (de

(de

ex.,

duce la înăbuşire,

ex.,

evitarea

ascensoare, locuri închise). a unor situaţii care ar putea

avioane, fobică

sau

vărsătură

la contractarea

unei boli; la

copii, evitarea

sunetelor

puternice

Din: American Statistical

sau a

personajelor

Psychiatric

o

obsesie de

cu un stresor sever), tulburarea ex., evitarea şcolii), fobia socială

sociale de teamă că

cu

mai bine de

obsesiv–compulsivă

de stres posttraumatică

asociaţi

evitarea situaţiilor

sau

de panică specifică

costumate).

Association.

Manual of Mental Disorders,

Diagnostic

and

text revision, 4

th

ed. Washington,

DC: American

cu

2000,

Copyright

Association,

11–6

TABELUL

DE DIAGNOSTIC

CRITERIILE PENTRU

Psychiatric

permisiune.

DSM–IV–TR

FOBIE SOCIALĂ

de una sau mai multe situaţii în care persoana este expusă unor oameni nefamiliari sau posibilei atenţii stăruitoare a altora. Persoanei îi este frică de faptul că se va comporta în moduri (sau va manifesta simptome de anxietate) care vor fi umilitoare sau stânjenitoare. Notă: La copii trebuie să existe dovezi asupra capacităţii de relaţionare socială potrivite vârstei cu persoanele familiare iar anxietatea trebuie să survină în mediul celor de A. Frica marcată

sociale

sau

şi persistentă

de performare

aceeaşi vârstă,

nu

doar

în

la situaţia socială temută

care poate favorizat

de situaţie.

sociale

C. Persoana

anxietate,

sau

legat de situaţie

se poate

exprima

sau derobarea din faţa persoane necunoscute.

înmărmurire

care

Notă:

adulţii. B. Expunerea

Notă: La copii anxietatea

respectivă

nerezonabilă.

cu

aproape constant

lua forma unui atac de panică

prin plâns, „crize“, situaţiilor

interacţiunile produce

implică

recunoaşte

că frica

La copii această

sa este

caracteristică

excesivă

sau

poate să

sociale sau de performare temute sunt nu, sunt suportate cu anxietate sau suferinţă intensă. E. Evitarea, anticiparea anxioasă sau suferinţa în situaţia sau situaţiile sociale sau de performare temute interferează semnificativ cu activitatea obişnuită a persoanei, cu funcţionarea lipsească. evitate

D. Situaţiile

sau,

dacă

avea

sau cu

(sau academică)

ocupaţională

sociale,

sau

există

suferinţă

sau relaţiile cu faptul de a

activităţile

în

marcată

legătură

fobia.

în

F. La persoanele

este de

vârstă de mai puţin de 18 ani, durata

cel puţin 6 luni. G. Frica

sau

ale unei condiţii de

o

(de

o

corporală,

tulburarea

tulburare

tulburare

ex.,

frica

din boala Parkinson

alimentar

o

tulburare

medicament)

sau

explicate

mai bine

prin panică

cu sau

separare,

de

directe

fiziologice

un

nu sunt

de dezvoltare

tulburare

pervazivă

de

sau

schizoidă).

condiţie

medicală

nu are legătură cu sau cu manifestarea

anormal din anorexia

legată

balbismul,

nervoasă

sau o

generală

nu este

frica de la criteriul A

mintală,

acestea, de

ex.,

(de

şi

prin anxietate

de personalitate

H. Dacă este prezentă

drog de abuz,

generale

mintală

tulburare

efectelor

datorează

ex., un

medicale

altă tulburare

fără agorafobie,

dismorfie

nu se

evitarea

ale unei substanţe

cu

altă

de

tremorul

comportamentului

sau

bulimia

nervoasă.

Specificaţi: dacă frica include

Generalizată:

sociale (luaţi tulburare

în

considerare

majoritatea

şi diagnosticul

situaţiilor

adiţional

de

de

evitantă

personalitate).

Din: American Statistical

Psychiatric

ed. Washington, Copyright

Association.

Manual of Mental Disorders,

2000,

DC: American

cu

permisiune.

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

Association,

th

TABELUL

11–7

CRITERIILE

PENTRU

DSM–IV–TR

TULBURARE

OBSESIV–COMPULSIVĂ A. Fie obsesii, fie compulsiuni:

de la (1), (2), (3) şi (4):

Obsesii conform definiţiei

sau

(1) gânduri, impulsuri

care sunt trăite, ca intruzive şi neadecvate

într–un

care

şi

sau

excesive

pe

şi persistente,

parcursul tulburării,

sau

suferinţă

imaginile

nu sunt

produc anxietate

(2) gândurile, impulsurile îngrijorări

imagini recurente

anumit timp de

legate de problemele

marcate; doar

vieţii reale;

persoana încearcă să ignoreze sau să suprime gândurile, impulsurile sau imaginile respective sau să le neutralizeze (3)

printr–un

alt gând

sau

acţiune;

(4)

persoana

imaginile

impuse din afară, inserţia

că

recunoaşte

sunt

obsesive

un

gândurile, impulsurile

sau

produs al propriei minţi (nu sunt

ca în

gândurilor).

Compulsiuni

conform definiţiei

de la (1) şi (2):

121 (1) comportamente

punere în numărat,

în

repetitive

ordine, verificări)

ex.,

(de

sau acte

spălatul

mintale

(de

mâinilor,

ex.,

rugăciuni,

repetarea

gând

a unor

le efectueze

cuvinte)

ca răspuns

la

pe care persoana se o

obsesie

sau în

simte nevoită

conformitate

cu

să

reguli

care

trebuie

aplicate

rigid;

sau

(2) comportamentele

sau

să preîntâmpine

actele mintale respective

sau

să reducă suferinţa

urmăresc

să preîntâmpine

un

anumit

sau

eveniment

situaţie

actele mintale fie că

temută;

nu sunt

sau ceea ce

totuşi, comportamentele

legate

în

mod realist de

sunt menite să neutralizeze

recunoscut

C. Obsesiile

marcat

să prevină,

că obsesiile

nerezonabile.

consumă

sau

anumit moment

B. Într–un

sau

parcursul

(sau

sociale uzuale. D.

nu se

cauzează

mai mult de

o

excesive.

tulburării,

persoana a

sunt excesive

compulsiunile

compulsiunile

sau

aplică la copii. suferinţă

oră

pe

zi)

marcată,

sau

interferează

a persoanei, cu funcţionarea academică) sau cu activităţile sau relaţiile Dacă este prezentă o altă tulburare de pe Axa

activitatea

ocupaţională

sau

fie sunt evident

pe

Notă: Acest criteriu

timp (necesită

cu

de

obişnuită

obsesiilor sau compulsiunilor nu se restrânge la ex., preocuparea cu alimentele în prezenţa unei tulburări alimentare; zmulgerea părului în prezenţa tricotilomaniei; preocuparea cu aspectul în prezenţa unei tulburări de dismorfie corporală; preocuparea cu drogurile în prezenţa unei tulburări prin uz de substanţe; preocuparea cu îmbolnăvirea de o boală gravă în prezenţa hipocondriazei; preocuparea cu dorinţe sau fantezii sexuale în prezenţa unei parafilii; sau ruminaţii pe teme de vinovăţie în prezenţa unei I, conţinutul

aceasta (de

tulburări

depresive

E. Tulburarea

nu se

majore).

datorează

efectului fiziologic

direct al unei

substanţe condiţii

ex., un

(de

medicale

drog de abuz,

un

medicament)

sau

al unei

generale.

Specificaţi:

[conştientizare]

Cu critică

mare parte a timpului de pe persoana nu recunoaşte că obsesiile

şi compulsiunile

Din: American

Psychiatric

deficitară:

ed. Washington,

DC: American

cu

2000,

Copyright

nerezonabile.

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

11–8

TABELUL

DE DIAGNOSTIC

CRITERIILE

PENTRU

mai

curent,

sau

sunt excesive

Association.

Manual of Mental Disorders,

Statistical

în cea

Dacă,

parcursul episodului

TULBURARE

DSM–IV–TR

DE STRES

POSTTRAUMATICĂ A. Persoana

a

fost expusă

unui eveniment

fost prezente ambele caracteristici

(1)

persoana a

trăit,

a

în care au

asistat la ori s–a confruntat

evenimente

gravă,

comportament dezorganizat

sau

agitat.

care au

cu un

sau lezare ca atare sau ca ameninţare, sau au implicat o ameninţare a integrităţii fizice proprii sau a altora (2) răspunsul persoanei a implicat frică, neajutorare sau oroare, intense. Notă: La copii, acestea se pot exprima prin eveniment

sau cu

traumatic

de mai jos:

implicat

moarte

B. Evenimentul

este retrăit persistent

traumatic

(1) rememorări

evenimentului,

sau

într–unul

următoare:

mai multe din modurile

recurente şi intruzive ale

dureroase

incluzând imagini, gânduri

sau

percepţii.

Notă:

La copiii mici pot să

apară jocuri repetitive

în care sunt

sau

teme

exprimate

aspecte ale traumei. recurente ale evenimentului.

(2) vise tulburătoare

copii, pot să existe vise terifiante (3) acţiuni s–ar

sau

ca

sentimente

repeta; (se include senzaţia

respectivă,

şi

cum

de

a

Notă: La

recognoscibil;

evenimentul

retrăi

traumatic

experienţa

iluzii,

halucinaţii

acelea

fără conţinut

şi episoade

care care apar

disociative

de flashback,

la trezire [hipnopompic]

inclusiv

sau în

cursul

cu

intoxicaţiilor substanţe).

Notă: La copiii mici, pot să apară reproduceri

comportamentale

[reenactment]

ale evenimentului,

specifice

pentru trauma respectivă.

(4) suferinţă

evocatoare aseamănă

psihologică

intensă la

sau externe care

interne

la elemente

sau se

cu vreun

aspect al evenimentului (5) reactivitate

evocatoare aseamănă

expunerea

simbolizează

interne

evenimentului

la

expunerea

sau externe care

cu vreun aspect

C. Evitarea

traumatic;

psihologică

la elemente

simbolizează

sau se

al

traumatic.

persistentă

a

stimulilor

asociaţi

cu trauma

şi tocire

a

generale (absentă

responsivităţii

înaintea

traumei), indicate

de

trei (sau mai multe) din următoarele:

a evita cu trauma;

(1) eforturi de asociate

(2) eforturi de

a

sau

gânduri, sentimente

evita activităţi,

conversaţii

sau persoane care

locuri

evocă amintiri despre traumă; (3) incapacitatea

de a–şi reaminti

un aspect

important

al

traumei;

marcată

(4) diminuarea activităţi

(5) sentiment

(7) senzaţia

participării

la

a

de înstrăinare

(de

de ceilalţi;

ex.,

incapabil să

de iubire);

de predestinare

o

să aibă

aşteaptă

sau

al afectelor

restricţionat

aibă simţăminte

normală

sau

interesului

de detaşare

(6) domeniu

se

a

semnificative;

vieţii).

(absente înaintea

carieră,

a

restrictivă căsătorie,

D. Simptome

persistente

traumei),

indicate

de instalare

sau

viitorului

sau o

copii

(de

ex., nu

durată

de hiperexcitabilitate

de două (sau mai multe) din

următoarele:

(1) dificultate (2) iritabilitate

(3) dificultăţi

sau

izbucniri

menţinere

a

somnului;

de mânie;

de concentrare;

(4) hipervigilenţă; (5) răspunsuri

de tresărire

E. Durata tulburării

mare

de

o

exagerate.

(simptomele

criteriilor

B, C şi D) este mai

lună.

122 F. Tulburarea

alterări

cauzează

suferinţă

sociale, ocupaţionale

sau

clinică

semnificativă

sau

ale altor domenii importante

de funcţionare. Acută:

Specificaţi:

dacă simptomele

durează

dacă simptomele

Cronică:

mai puţin de 3 luni.

durează

3 luni

sau

mai mult.

Specificaţi:

Cu debut întârziat: dacă simptomele

apar

după la cel puţin 6

luni după stresor.

Din: American

Psychiatric

ed. Washington,

MEDICALE

Tulburări

cu

Association,

permisiune.

ŞI NEUROLOGICE

ALE ANXIETĂŢII

cerebrale

şi sindroame

cerebro–vasculară

subarahnoidiană

Migrenă Encefalită

Sifilis cerebral multiplă

Boală

Wilson

Boală

Huntington

Epilepsie

Psychiatric

th

cerebrale

Traumatisme

Scleroză

and

text revision, 4

neurologice

Neoplasme

Hemoragie

Diagnostic

11–9

TABELUL

Boală

DC: American

2000,

Copyright

CAUZELE

Association.

Manual of Mental Disorders,

Statistical

postcontuzionale

Condiţii

sistemice

Hipoxie Boli cardio–vasculare

Insuficienţă

pulmonară

Anemie

Perturbări

endocrine

Disfuncţie

hipofizară

Disfuncţie

tiroidiană

Disfuncţie

paratiroidiană

Disfuncţie

suprarenală

Feocromocitom Tulburări

Tulburări

virilizante

ale femeilor

inflamatorii

Lupus eritematos Artrită

reumatoidă

Poliarterită

nodoasă

Stări deficitare

Deficienţă

de vitamină

B12

Pelagră

Diverse Hipoglicemie Sindrom

Neoplazii Sindrom

carcinoid sistemice premenstrual

Boli febrile şi infecţii

cronice

Porfirie Mononucleoză

Sindrom

Uremie

infecţioasă

posthepatitic

Condiţii

toxice

sau

Sevraj

alcoolic

Agenţi

vasopresori

post–droguri

Penicilină Sulfonamide

Mercur Arsenic Fosfor Bisulfură

de carbon

Benzen Intoleranţă Arterită

temporală

la aspirină

Adaptat

după Cummings

JL: Clinical Neuropsychiatry.

Orlando, FL: Grune & Stratton,

TABELUL

1985:214,

cu

permisiune.

11–10

UNELE SUBSTANŢE

CARE POT SĂ CAUZEZE

ANXIETATE Intoxicaţie

Sevraj

şi alte simpatomimetice

Amfetamine

Alcool Nitrit de amil Antihipertensive

Anticolinergice Cafeină Cafeină Opioide

Canabis Sedative–hipnotice

Cocaină Halucinogene

Teofilină

Yohimbină

123 TABELUL

11–11

EPIDEMIOLOGIA

TULBURĂRILOR

Tulburare

ANXIOASE Tulburare

Tulburare

prin

Tulburare

obsesiv-

posttrau- prin panică

Fobie

compulsivă

anxietate

generalizată

matică Prevalenţă

pe întreaga

1,5–4%

din populaţie

Tulburarea

mai frecventă:

viaţă

de stres

anxioasă

cea

10% din

populaţie

Raport bărbaţi:femei

1:1 (fără agorafobie)

1:2

Vârsta la debut

Sfârşitul decadei 20–29

Sfârşitul copilăriei

Istoricul familial

20% din rudele de gradul

Poate

întâi ale pacienţilor

familial,

agorafobici

sânge,

suferă de

avea caracter în special injecţie,

tipul

rănire

agorafobie

Studiile la gemeni

Concordanţă

mai

mare

gemenii monozigotici

2–3% din populaţie

la

–

(MZ)

3–8% din populaţie

1–3% din populaţie; 30% din veteranii din Vietnam

1:1

1:1

1:2

Adolescenţă/adult

Variabil; adult tânăr

Orice vârstă, incluzând

tânăr

copilăria

35% din rudele de

25% din rudele de gradul

gradul întâi ale

întâi

pacienţilor

––

Concordanţă

mare

80–90%

mai

la gemenii DZ

concordanţă

gemenii MZ; 10–15%

la

la

decât la cei dizigotici (DZ) MZ

decât la cei

gemenii DZ

TABELUL

11–12

PSIHODINAMICA

TULBURĂRILOR

Tulburarea

ANXIOASE

Defensa

Comentarii

Fobie

Deplasare Simbolizare

Proiecţie

Agorafobie

Deplasare

Tulburare compulsivă

obsesiv–

Des–facere

Izolare Formare

Anxietate

(undoing)

de reacţie

Regresiune

Panică

Regresiune

Tulburare

de stres

Regresiune

posttraumatic

Represiune

Negare Des–facere este detaşată

Anxietatea

unui alt obiect

sau

sau

Ostilitate,

mânie

mediului,

care este

Superegoul

sever

ca

acţionează

represiunea

sau

situaţie

şi este deplasată

asupra

simbolice

sexualitate

privit

care pacientul se simte sau gânduri repetitive

Cedează

de idee

situaţii

reprimate,

proiectate

asupra

primejdios

împotriva

impulsurilor

vinovat; anxietatea

pornirilor

interzise

în

legătură

este controlată

cu

prin acte

– sexuale, agresive

sau

de

dependenţă

Anxietatea

copleşeşte

personalitatea

şi este descărcată

în starea

de

panică Prăbuşire

totală

a

defensei

Trauma reactivează

represive,

conflicte

cu

producerea

inconştiente;

regresiunii

egoul retrăieşte

anxietatea

şi caută să

o

stăpânească

11–13

TABELUL DIAGNOSTICUL

Angină

DIFERENŢIAL

AL CONDIŢIILOR

/ Infarct

pectorală

cu

Electrocardiograma

enzimele asociată

cardiace

de obicei

cu

à

RĂSPÂNDITE CARE MIMEAZĂ

MEDICALE

miocardic

subdenivelarea

în

ST

Durerile

obicei ascuţite Sindrom de hiperventilaţie

Istoric de respiraţii

spasm

angină;

copleşitoare

anxioase

sunt de

şi mai superficiale.

rapide, profunde; paloare periorală;

carpo–pedal;

răspunde

hârtie. Hipoglicemie

Glicemia

124

la respiraţia

în

pungă

jeun de obicei sub 50 mg/dL;

semne

de

de diabet

– poliurie, polidipsie, polifagie.

zaharat

Hipertiroidism Triiodtironină

în

IM. Durere toracică

angina/IM.

ANXIETATEA

(IM)

(T3 ) şi tiroxină

cazurile

(T4 ) crescute; exoftalmie

în

severe.

Sindrom carcinoid

Anxietatea

se

însoţeşte

urinare crescute

TABELUL

de hipertensiune;

5–HIAA).

11–14

DOZELE RECOMANDATE

DE MEDICAMENTE

ANTIPANICĂ

Iniţial (mg)

SSRI/ISRS

catecolamine

(acidul 5–hidroxiindolacetic,

(PE ZI, CU EXCEPŢIA

ALTOR INDICAŢII)

Întreţinere

(mg)

Paroxetină

5–10

20–60 Fluoxetină

2–5

20–60

Sertralină

12,5–25

50–200

12,5

Fluvoxamină 100–150

10

Citalopram 20–40

Antidepresive

triciclice

Clomipramină

5–12,5

50–125

Imipramină

10–25

150–500

Desipramină

10–25

150–200

Benzodiazepine

Alprazolam 0,5–2

Clonazepam 0,5–2

0,25–0,5

tid

0,25–0,5

bid

tid

bid Diazepam

2–5 bid

5–30 bid

Lorazepam 0,5–2

0,25–0,5

bid IMAO

Fenelzină

15 bid

bid

15–45

bid Tranilcipromină

10–30

bid RIMA

10 bid

50

Moclobemid 300–600

50

Brofaromină 150–200

Antidepresive

atipice

Venlafaxină

6,25–25

50–150

50 bid

Nefazodon 100–300

bid Alţi agenţi

125 bid

Acid valproic 500–750

6000

bid Inozitol

6000 bid

bid

IRRS= inhibitori selectivi ai recaptării

serotoninei.

IMAO= inhibitori ai monoaminooxidazei.

RIMA= inhibitori reversibili tid= de trei ori

5. Nivelurile (GABA)

pe

ai monoaminooxidazei.

zi; bid= de două ori

pe

zi.

scăzute ale acidului γ–aminobutiric

cauzează

hiperactivitate

a

SNC (GABA

excitabilitatea SNC).

6. Descreşterea activitatea

anxietate.

serotoninei

dopaminergică

cauzează

crescută

se

anxietate; asociază

cu

inhibă

7. Activitatea

din cortexul

este

cerebral temporal

crescută. 8. Locus cœruleus,

special

în

centru cerebral al neuronilor

este hiperactiv

noradrenergici,

atacurile

în

în

stările anxioase,

de

panică.

B. Psihanalitică. inconştiente

(de

izbucnească

în

Anxietatea

Potrivit

ex.,

a

pierde

sau

agresive)

şi să producă

conştiinţă

ameninţă

să

anxietate.

este legată, din punct de vedere al dezvoltării,

de fricile de disintegrare de

lui Freud, impulsurile

sexuale

un

din copilărie,

obiect iubit

sau

care

derivă din frica

din frica de castrare.

C. Teoria învăţării

1. Anxietatea continue

este produsă

sau severe.

condiţionat

de frustrarea

Anxietatea

sau

devine, apoi,

stresul

un

răspuns

la

alte situaţii

frustrante

sau stresante, care sunt

mai puţin

severe. 2. Anxietatea

poate fi învăţată

imitarea paternurilor învăţării

şi

(teoria

sociale).

3. Anxietatea mod natural (de

transferarea ulterioară produce

prin identificare

anxioase ale părinţilor

se asociază cu un ex., un accident).

stimul înfricoşător Deplasarea

în

sau

ei

asupra

unui alt stimul prin condiţionare

fobia faţă de

un

obiect

sau

de

o

situaţie

care sunt

noi şi diferite.

125 4. Tulburările

anxioase implică

sau

gândire eronate, distorsionate

paternuri cognitive

de

contra–productive.

D.

genetice

Studiile

1. Jumătate

cu

din pacienţii

tulburare

prin panică

au o

rudă afectată.

2.

În

jur de 5% deţin

metabolismul

o

variantă

serotoninei

au

şi

a

genei asociate

niveluri ridicate

cu

ale

anxietăţii.

V. Teste psihologice A. Testul Rorschach

1. Răspunsurile

anxioase

animale, forme nestructurate,

2. Răspunsurile lezări

includ mişcări

ale

unor

culoare crescută.

fobice includ forme anatomice

sau

ale corpului.

3. Răspunsurile hiperatenţie

obsesiv–compulsive

includ

pentru detaliu.

B. Testul de Apercepţie

Tematică

1. Poate să fie prezentă

creşterea

(TAT) producţiilor

fanteziste.

2. Pot fi proeminente

temele agresive

3. Pot fi evidente sentimente

sau

sexuale.

de tensiune.

C. Bender–Gestalt

1. Nu

apar

modificări

care

să indice leziuni cerebrale.

În

tulburarea

manifesta

utilizarea

2.

3. Posibilă producţiilor

unei arii mici.

răspândire (etalare)

în

tulburările

D. Draw–A–Person

1.

În

tulburarea

pentru

atenţie

2.

În

cap

se poate

obsesiv–compulsivă

pe

pagină

a

anxioase.

(Desenează

Un Om)

se pot consemna

obsesiv–compulsivă

şi detaliere

fobii pot fi prezente

generală.

distorsiuni

ale imaginii

corporale.

3.

În

tulburările

anxioase

poate fi evidentă

rapiditatea

desenului. E. Inventarul Minnesota–II

1.

În

Multifazic

– creşteri

anxietate

psihastenie,

de Personalitate

(MMPI) la scalele de hipocondriază,

isterie.

VI. Teste de laborator Nu există teste de laborator

pentru anxietate.

specifice

VII. Fiziopatologie A. Nu există modificări

B.

În

tulburarea

patognomonice.

obsesiv–compulsivă,

emisie de pozitroni (PET) evidenţiază

în

girul orbital, nucleii caudaţi,

C. Tomografia

creşterea

cu

tomografia

cu

metabolism

scăzut

girul cingulat.

emisie de pozitroni (PET) arată

fluxului sanguin

în

parahipocampul

drept

în

panică,

în

bolnavii

în

lobul frontal

D. Prolapsul

cu

anxietate.

de valvă mitrală tulburare

E. Se pot constata

este prezent la 50% din

prin panică.

modificări

electroencefalografice

nespecifice.

F. La unii pacienţi la dexametazonă Substanţele

obsesiv–compulsivi,

nu

(DST)

inductoare

suprimă

testul de supresie

cortizolul. G.

de panică includ bioxidul de

carbon, lactatul de sodiu, metilclorofenilpiperazina (mCPP), carbolinele,

antagoniştii

cafeina, isoproterenolul

H. La unii pacienţi atrofie temporală

prezentă

receptorului

şi yohimbina

cu

tulburare

dreaptă,

vasoconstricţie

iar

în

GABAB

(Yocon).

prin panică anxietate

se

,

constată

este adesea

cerebrală.

VIII. Psihodinamică Mecanismele

de defensă

Eşecul represiei produce

IX. Diagnostic Anxietatea

A. Tulburări

depresivi pacienţii

anxietatea.

(Tabelul 11–12).

diferenţial

este

psihologice,

îndepărtează/previn

anxietate

o

componentă

medicale

majoră

depresive.

Între 50–70%

au anxietate sau ruminaţii cu anxietate primară au şi

B. Schizofrenia.

a

tulburărilor

şi neurologice. din pacienţii

obsesive; 20–30% depresie.

Pe lângă halucinaţii

sau

deliruri

sau

din

cu schizofrenie severe.

precedând debutul acestora, pacienţii şi pot să aibă obsesii

să fie anxioşi

C. Tulburarea

I.

bipolară

În

cursul episodului

pot

maniacal

poate să apară anxietate masivă. D. Psihoză

(tulburare

atipică

alt mod). Este prezentă elementele

psihotică

anxietate

în

nespecificată

masivă,

pe

lângă

psihotice.

E. Tulburare

de ajustare

cu anxietate. Pacientul are cu până la 3 luni înainte de

istoric de stresor psihosocial debut. F. Condiţii

medicale

factori specifici medicali

tulburare

psihotică

se

asociază

cafeină,

şi neurologice.

Anumiţi

biologici pot să

cauzeze o

(Tabelele

secundară

poate să fie prezentă G. Tulburări

sau

o

alterare cognitivă.

legate de substanţe.

adeseori

cu

Panica

sau

de intoxicaţie

stările

halucinogene)

amfetamine,

cocaină,

11–9 şi 11–13);

anxietatea

(în special

cu

şi de sevraj

(Tabelul 11–10). 126

X. Evoluţie

şi prognostic

A. Tulburarea

1. Atacurile

prin panică

de panică

tind să

se

reapară

de 2–3 ori

săptămână.

2. Evoluţia 3. Tratată, B. Tulburare

1. Evoluţia

este cronică,

are un

cu

prognostic

fobică

este cronică.

remisiuni şi exacerbări. excelent.

pe

2. Netratate, 1).

fobiile

se pot agrava sau

extinde

(generaliza

3. Tratate,

au un

bun până la excelent.

prognostic

este fobia

4. Agorafobia

cea

mai rezistentă

la

tratament. C. Tulburarea

1. Evoluţia

obsesiv–compulsivă

cu

este cronică,

intensitate

ondulantă

a

simptomelor.

2. Prognostic

moderat

dacă

se

aplică tratament,

dar

unele cazuri sunt intratabile. D. Tulburarea

1. Evoluţia

pe

măsură

ce

prin anxietate

este cronică;

generalizată

pot să descrească

simptomele

pacientul înaintează

în

vârstă.

2. Cu timpul, pacientul poate să dezvolte secundară.

Aceasta

E. Tulburarea

1. Evoluţia

nu este

rară

în

absenţa

o

depresie

tratamentului.

de stres posttraumatică

este cronică.

2. Traumatismul

este retrăit periodic timp de câţiva

ani.

3. Prognostic psihopatologii

mai puţin favorabil

în

cazul unei

preexistente.

XI. Tratament Unele tulburări posttraumatic, psihoterapie;

se

cum ar fi tulburarea în primul rând prin cum ar fi fobiile, anxietatea

anxioase,

tratează

altele,

de stres

generalizată,

tulburarea

asocierea

cu

şi tulburarea

în

utilizate

sau

medicaţie

prin

şi psihoterapiei.

Tabelul 11–14 listează

A. Farmacologic.

în

tratează

terapiei medicamentoase

medicamente

lor

prin panică

se

obsesiv–compulsivă,

tratamentul

unele

anxietăţii

şi dozajul

tulburarea

prin panică.

1. Benzodiazepine

a.

Diazepam

(Valium)

(1) Dozajul este de 2–10

sau intravenos în ori

pe

zi;

mg

2 până la 10

mg

oral, de 2 până la 4

intramuscular

sau

agitaţia

acută. (2) Indicaţiile generalizată,

includ tulburarea

atacurile

posttraumatică

de panică,

prin anxietate

tulburarea

de stres

şi

alte stări anxioase acute. (3) Efectele

adverse

frecvente

includ somnolenţa

şi astenia. Rareori poate să apară excitaţie

(4) Precauţiuni:

să

cauzeze

dependenţă

abstinenţă/sevraj

paradoxală.

pe termen

fizică (simptome

lung poate

de

la

întreruperea

cu

Utilizarea

bruscă,

istoric de alcoolism b. Alprazolam

sau

cel mai adesea la pacienţii

abuz de droguri).

(Xanax)

(1) Dozajul este de 0,25–0,50

mg

oral de 3 ori

pe

zi;

se poate

pe termen scurt,

este

al tulburării

(3) Efectele afectare

asocia

sever

adverse frecvente

c.

includ somnolenţă,

se poate

Alprazolamul

sindrom de întrerupere

decât celelalte

acţiune rapidă,

prin panică şi agorafobiei.

şi hipotensiune.

cognitivă

cu un

mg pe zi. un tratament cu

creşte până la 6–8

(2) Indicaţii:

[discontinuare]

(Klonopin)

Clonazepam

(1) Dozajul este de 0,5

poate creşte până la 2–6

mg pe

mg

de două ori

pe

zi;

se

zi.

(2) Indicaţiile

psihiatrice

includ tulburarea

generalizată,

tulburarea

prin panică,

anxietate

mai

benzodiazepine.

prin

tulburarea

de stres posttraumatic. (3) Efectele

adverse includ somnolenţa

d. Lorazepam

(Ativan)

mg de mg pe zi

(1) Dozajul este de la 0,5 până la 2 până la patru ori

intravenos

pe

şi ataxia.

zi şi de 0,5 până la 2

două

în

agitaţia

2. Inhibitori

acută.

selectivi ai recaptării

serotoninei

(SSRI/ISRS)

a. utilizarea

Tabelul 11–14 prezintă împotriva

b. Indicaţiile

dozajul SSRI pentru

anxietăţii.

includ tulburarea

obsesiv–compulsivă,

tulburarea

prin panică,

fobia socială,

tulburarea

prin

anxietate generalizată

precum

de stres posttraumatic,

şi tulburarea

şi depresia

premenstruală

şi tulburarea

disforică

premenstruală.

3. Triciclice. Vezi Capitolul medicamente

a.

1

triciclice utile

Imipramină

în

25 pentru celelalte

tulburările

Se pot extinde dincolo de contactul

fobic real (de

ex., o

imagini ale

şerpilor,

la imitarea

fobie de şerpi

cu

direct

se poate

la pronunţarea

unui şarpe,

mişcării

anxioase.

(Tofranil)

stimulul

generaliza

la

cuvântului „şarpe“,

la fobia de trenuri

sau

de

127

(1) Dozajul este de la 50 până la 75

pentru iniţierea 150–300

tratamentului;

se poate

mg pe

creşte

zi oral

până la

mg.

Notă: La pacienţii

începe cu 25 până 75–150 mg pe zi.

la 50

(2) Indicaţiile tulburărilor tulburarea

se

dispoziţiei, prin

vârstnici

mg pe

sau se

zi şi

adresează

în

adolescenţi creşte

se

până la

primul rând

dar imipramina

este şi utilă

în

panică,

fobia socială

de stres

şi tulburarea

posttraumatic. (3) Efectele

adverse frecvente

efecte anticolinergice

(confuzie,

includ somnolenţă

uscăciunea

şi

gurii,

tahicardie,

aritmii, constipaţie, bolnavii

în

întârzierea micţiunii).

vârstă de peste 40 de ani

se va

Notă: la

face

electrocardiograma,

pentru testarea funcţiei monoaminooxidază

(IMAO)

cardiace. Inhibitorii

nu se vor

prescrie

de

decât după

14 zile de la

întreruperea

tratamentului

b. Clomipramină

cu

imipramină.

(Anafranil)

(1) Dozajul este de 150 până la 300 (2) Indicaţia

principală

mg pe

zi.

este tulburarea

obsesiv–compulsivă. (3) Efectele

adverse

sunt asemănătoare

cu

cele ale

imipraminei.

4. Buspiron (Buspar)

a.

Dozajul este de 5

crescut la până la 15–60 b. Indicaţia

mg de două mg pe zi în

principală

ori

pe

zi; poate fi

două doze.

este tulburarea

prin anxietate

generalizată.

c.

Efectele

ameţeala. încrucişată

adverse

frecvente

Notă: Buspironul

cu

nu

includ cefaleea

produce

toleranţă

şi

benzodiazepinele.

5. IMAO

a. mg

Dozajul pentru tranilcipromină şi 10

oral dimineaţa

mg

(Parnate)

după amiază;

este de 10

poate fi crescut

la 30

până la 50 mg/zi

în

doze divizate. Vezi Tabelul 1

1–14 pentru dozajul IMAO şi ai inhibitorilor MAO

reversibili

ai

A

(RIMA).

b. Indicaţiile

panică

şi

sunt

în

primul rând tulburările

dar IMAO sunt utili şi

depresive,

în

socială.

Notă: Se

nu se

vârstnice. A (opioidele) special

tulburarea

prin

vor folosi cu prudenţă la persoanele în asociere cu narcoticele

folosi

(în

cu

meperidina

poate fi letală. A dietetice şi

în

fobia

se

reţine

– Demerol), necesitatea

co–administrarea precauţiunilor

a

evitării

unei serii de alte medicaţii

medicamentoase

care se

eliberează

şi preparate

fără prescripţie

(OTC,

Efectul advers major este criza hipertensivă

cauzată

over–the–

counter,

c.

de alimentele

în vânzare

care

conţin

liberă).

triptofan

sau

tiramină,

de

agenţii

simpatomimetici,

de alţi IMAO, de antidepresivele

triciclice şi de narcotice; toate acestea pot să producă hemoragii intracraniene

letale, secundare

episodului

hipertensiv

acut. 6. Antagonişti

ai receptorului

β–adrenergic

(beta–blocante)

a.

Propranolol

(Inderal)

(1) Dozajul este de 10

mg

oral de două ori

mg pe

zi,

în

creşte până la 80–160

înaintea

se

zi;

poate să

pacientul ia

pe

doze divizate;

o

doză de 20 până la 40

situaţiei

ex.,

fobice (de

cu

formă

durată

(2) Indicaţia (3) Efectele

de acţiune

principală

adverse

în

public). Este

şi somnolenţa.

va

la

administra pacienţii

cu

antecedente

cardică

prelungită.

este fobia socială.

includ bradicardia,

hipotensiunea

anxietatea

30 de minute

o

disponibilă

insuficienţă

mg cu

vorbitul

Notă:

Propranololul

de astm bronşic,

congestivă

sau

diabet. Nu este util

cronică,

decât dacă aceasta este produsă hipersensibilitate

de

b. Pot să fie utile şi alte beta–blocante

7. Venlafaxină

o stare

de

β–adrenergică.

pindolol – Visken).

(Effexor)

nu se

(de

ex.,

în

a.

Dozajul este de 50 până la 375 mg/zi.

b. Indicaţia indicată,

generalizată

în

este

prin anxietate

anxioase.

(Serzone)

Dozajul este de la 300 până la 600 mg/zi.

b. Indicaţia

în

tulburarea

şi

alte tulburări

8. Nefazodon

a.

este depresia, dar venlafaxina

majoră

asemenea, în

de

tulburarea

este depresia, dar este util uneori

primară

prin anxietate

generalizată

şi

în

alte

tulburări anxioase. B. Psihologic.

în

introducere Capitolul

24.

1. Psihoterapia utilizarea

suportivă.

conceptelor

pentru

terapeutice,

promova încurajate

care urmează constituie o care este tratat mai pe larg în

Elementele subiect,

Această

psihodinamice

abordare implică şi

a

alianţei

a

coping–ul şi întărite,

adaptativ.

Defensele

adaptative

iar cele maladaptative

sunt

sunt

descurajate.

Terapeutul

asistă pacientul

să–i ofere sfaturi

2. Psihoterapia

cu

orientată

(insight). Scopul este de conştientizării pacient

a

în testarea

realităţii

şi poate

privire la comportament.

a

către conştientizare

favoriza

creşterea

de către

conflictelor

psihologice

care,

dacă

ar

rămâne

s–ar putea manifesta

nerezolvate,

prin comportament

simptomatic (de

ex.,

anxietatea,

şi compulsiunile

Această

şi

modalitate

este

terapeutică

în

indicată evident

fobiile, obsesiile

de stres posttraumatic).

reacţiile

anxioase sunt

special dacă (1) simptomele

secundare

unui conflict

nevrotic

s–a instituit

tratament

subiacent,

(2)

anxietatea

ce

persistă după

sau

(3)

farmacologic,

apar

comportamental

noi simptome

anxioase

după

rezolvarea

celor iniţiale

(substituţie

a

simptomelor),

sunt mai generalizate

anxietăţile

3. Terapia fundamentală

comportamentală.

este că

se poate

sau

(4)

şi mai puţin specifice.

Presupunerea

produce schimbare

fără

dezvoltarea (înţelegerii)

conştientizării

subiacente.

Tehnicile

a

psihologice

includ reîntărirea

cauzelor

pozitivă

şi

negativă,

128 desenzitizarea

expunerea încetarea

sistematică,

gradată,

inundarea,

prevenirea

gândului, tehnicile

Terapia comportamentală

comportamentele

răspunsului,

de relaxare, terapia de control

al panicii, auto–monitorizarea

a.

implozia,

[împiedicarea]

maladaptative

şi hipnoza.

este indicată

în

clar conturate,

circumscrise

ex.,

(de

atacurile de panică,

responsiv

fobiile, compulsiunile

compulsiv

Comportamentul

în

este,

şi obsesiile).

general, mai

decât

ideile obsesive. b. Majoritatea

tulburărilor

strategiilor

anxioase

includ

curente de tratament

o

combinaţie

al

de intervenţii

farmacologice şi comportamentale.

c. În

general, teoriile curente

că, deşi

susţin

medicamentele

reduc rapid anxietatea,

medicamentos,

de unul

singur, duce la recăderi

pacienţilor

trataţi

cu

tratamentul

la fel de rapide. Răspunsul

medicamente

şi

cu

terapii cognitive

şi

comportamentale decât răspunsul medicamente. premiza

este semnificativ

celor

care nu au secundar

mai bun

primit decât

4. Terapia cognitivă.

caracterului

şi constant

Se bazează

pe

al comportamentului

maladaptativ faţă de distorsiunile modului în care oamenii se percep pe ei înşişi şi ale modului în care consideră că alţii îi percep pe ei. Tratamentul este de scurtă durată şi interactiv, cu teme de lucru pentru acasă şi cu sarcini ce trebuie efectuate între sesiunile terapeutice, care sunt focalizate asupra corectării prespunerilor (asumpţiunilor) şi cogniţiilor distorsionate. Se pune accentul pe

confruntarea anxietatea

şi examinarea

interpersonală

aceasta. 5. Terapia de

care nu

acelea

simptome

care se

specifice

care

induc

uşoară asociată

Grupurile

o

se

cu

întind de la

a abilităţilor asupra înlăturării care sunt

creştere

concentrează

şi până la acelea

asupra conştientizării. Grupurile sau omogene în termenii diagnosticului; grupurile omogene sunt folosite cel mai adesea în tratamentul unor diagnostice cum ar fi tulburarea de stres posttraumatic, în care terapia ţinteşte spre educarea în legătură cu modul de a face faţă stresului. orientate,

în

grup.

oferă decât suport şi

sociale, până la cele

unor

situaţiilor

şi depresia

primul rând,

pot să fie heterogene

Pentru

o

Disorders,

discuţie

Ch 15,

mai amănunţită

p

1441

în

a

subiectului

CTP/VII.

129

acestui capitol, vezi Anxiety

12 Tulburări

tulburări

somatoforme,

factice şi

simularea I. Tulburările

somatoforme

Tulburările

care

somatice

mintală.

cauza

pe

disting prin simptome

condiţie

pacientului

funcţională.

o

o altă tulburare severe pentru a semnificativă sau afectarea

suferinţă

de

recunoaşte

specifice: tulburare

de conversiune

(sau conversivă),

de dismorfie

DSM–IV–TR

sau

corporală

somatoformă

reziduale:

tulburarea

tulburarea

somatoformă

tulburare

hipocondriaza, 1

şi tulburarea

algică

în

1. Diagnostic,

şi

clinice ale tulburărilor

de somatizare

semne

şi simptome.

Vezi Tabelul

12–2. 2. Epidemiologie

a. generală

Prevalenţa

pe

parcursul vieţii

în

populaţia

este de 0,1–0,5%.

b. Afectează

În

alt mod. Tabelul

somatoforme.

A. Tulburarea

2.

diagnostice

nediferenţiată

nespecificată

caracteristicile

cinci tulburări

de somatizare,

există şi două categorii

12–1 sumarizează

care nu

dar

medicală

sunt suficient de

DSM–IV–TR

somatoforme

medicală,

deplin de condiţia

de uzul de substanţe

Simptomele

tulburarea

o

sugerează

sunt, totuşi, explicate respectivă,

se

somatoforme

mai multe femei decât bărbaţi.

c.

între 1% şi 2% din femei.

Afectează

d. Este mai frecventă

la persoanele

mai puţin

cu statut socio–economic debutul are loc în adolescenţă

educate şi la persoanele

e.

De regulă,

scăzut. şi la

adultul tânăr. 3. Etiologie

a.

întoarcerea

sau

represiunea

mâniei faţă de alţii,

punitivă

a

personalităţii,

un

cu

părinte

care

bolnav. Anumită

constituie

similaritate

modelul pentru rolul de

dinamică

– antecedente

b. Genetică

prezentă

cu

este frecventă.

puternic. Stima de sine scăzută

Identificare

cu

mâniei

către self. Organizare

superego

pot fi explicate prin

– simptomele

Psihosocială

supresiunea

la 10–20%

cu

familiale

depresia. pozitive; este

din mamele şi surorile pacienţilor

afectaţi;

gemeni: rată de concordanţă monozigoţi

4. Teste de laborator neuropsihologice

defectuoasă

de 29% la gemenii

şi de 10% la dizigoţi. şi psihologice.

Anormalităţi

minore la unii bolnavi (de

ex.,

evaluarea

a

inputului somato–senzorial).

5. Fiziopatologie.

adverse

Fără modificări.

a medicaţiei poate care nu au

prelungită

să

cauzeze

Utilizarea efecte secundare

legătură

cu

acuzele

6. Psihodinamică. impulsuri,

care

de somatizare.

Represiune

unei/unor

ajung să fie exprimate

prin

sau

dorinţe

acuze

somatice. Conflicte

cu

superegoul,

exprimate

este convertită

Anxietatea

7. Diagnostic

a.

parţial

în

prin simptom.

simptome

specific.

diferenţial

Se exclude

o

cauză

organică

a

simptomului

somatic. b. Scleroza

c.

în

plăci –

în

cazul slăbiciunii.

în

Virusul Epstein–Barr

sindromul

de oboseală

cronică. d. Porfiria

e.

în

cazul durerilor

Delirul somatic

f. Simptomele

g.

Tulburarea

cu

pentru

din atacurile

cauzează

simbolică

mai puţine

mai clară.

factice – imitarea conştientă

a

de

episodice.

conversivă

semnificaţie

h. Tulburarea

simptomelor

abdominale. schizofrenie.

cardio–vasculare

panică sunt intermitente,

simptome,

apare în

obţine

a

rolul de pacient; de regulă,

pacientul este dornic să ajungă/rămână i. Tulburarea

în

spital.

algică – durerea

este, de regulă,

unica

acuză.

8. Evoluţie

a.

Evoluţie

şi prognostic cronică,

cu

puţine

remisiuni; totuşi,

severitatea

poate să fluctueze. Complicaţiile

acuzelor

includ intervenţiile

nenecesare,

chirurgicale

repetate, dependenţa

examinările

de substanţe

medicale

şi efectele adverse ale

medicamentelor prescrise

fără

a

fi

necesare.

este frecventă.

b. Depresia

9. Tratament

a.

–

Farmacologic

exceptând perioadele

se vor

evita psihotropele,

de anxietate

sau

acută,

depresie

pentru că pacienţii tind să devină

b. Psihologic

sau

conştientizare

dependenţi

sunt utile

Antidepresivele

în

psihologic

depresiile

– Este necesară

psihoterapie

pe termen

suportivă

de psihotrope.

secundare. de

lung, pentru

a

oferi

înţelegerea

dinamicii, sprijin viaţă

stresante

sau

în

ambele,

depăşirea

precum

evenimentelor

de

şi pentru urmărirea

bolnavului,

pentru prevenirea consulturilor terapeutice

de la

sau

B. Tulburarea

descrierea

abuzul de substanţe,

doctor la altul,

a

a

procedurilor

testelor

diagnostice

1. Definiţie.

un

nenecesare. somatoformă Categorie

nediferenţiată

reziduală,

unui tablou parţial

folosită

de tulburare

pentru

somatoformă.

1

„De“,

şi

nu

„prin“, 2

este dismorfic.

– în

pentru că

realitate

Durerea

psihogenă.

semne

şi simptome.

–

nu

corpul

131

2. Diagnostic,

Pacientul poate să aibă multiple

Vezi Tabelul 12–3.

acuze

care nu

somatice

sunt de

suficient

diagnosticul Oboseala

severe sau sunt prea

de tulburare

3. Evoluţie

justifica

cel mai frecvent.

şi prognostic.

Frecvent,

în

tulburare

mintală

condiţie

cele din urmă

Sunt impredictibile.

se

diagnostichează

o

altă

sau

medicală.

4. Diagnostic

diferenţial.

C. Tulburarea

1. Definiţie.

Vezi Tabelul 12–4.

conversivă

Se caracterizează

multe simptome

neurologice

printr–unul

asociate

cu un

sau

mai

conflict

sau

nevoie

psihologică,

sau

a

completă.

generală

este sindromul

cu o

vagi pentru

somatoformă

legată

şi

2. Diagnostic,

a.

nu cu o semne

Anormalităţi

vărsături,

tulburare

somatică,

neurologică

de substanţe. şi simptome

motorii

–

paralizie,

ataxie, disfagie,

afonie.

b. Perturbări

ale conştienţei

–

pseudoconvulsii,

inconştienţă.

c.

sau

Perturbări

alterări

senzoriale

anosmie, anestezie, analgezie,

nu

ciorap (care senzoriale

corespunde

teritoriilor/distribuţiei

cunoscute).

d. Relaţie

e.

în

sau în

mănuşe

stress

– cecitate, cofoză,

diplopie; anestezie

sau o

temporală

un

strânsă între simptom şi

intensă.

emoţie

care

Simptomele

afectează

sunt mai frecvente decât cele

care

partea stângă afectează

a

corpului

partea

dreaptă. f. Persoana

simptomul

g.

în

nu este nu

Simptomul

sancţionat

conştientă

de faptul că produce

mod intenţionat. constituie

un patern

cultural, iar după investigaţiile

de răspuns

adecvate

nu

poate fi explicat printr–o

tulburare

fizică (somatică)

cunoscută.

3. Epidemiologie

a.

Incidenţă

spitalizaţi

şi prevalenţă

– 10% din pacienţii

şi 5–15% din totalul bolnavilor

psihiatrici

ambulatori. b. Vârsta – debut la adultul tânăr, dar poate să apară şi la vârsta medie

c.

sau

înaintată.

Raport bărbaţi:femei

1:2.

d. Istoric familial – mai frecventă

e.

Mai frecventă

la persoanele

la membrii familiei.

cu statut

socio–economic

scăzut

şi la persoanele

mai puţin educate.

4. Etiologie

a.

Biologică

(1) Simptomul cerebrale

depinde

de activarea

mecanismelor

inhibitorii.

(2) Activarea

mecanisme

corticală

inhibitorii

excesivă

ale sistemului

declanşează

nervos

central – la

nivel sinaptic, de trunchi cerebral, de sistem reticulat

(3) Susceptibilitate traumatism

de lob frontal

crescută

sau

activator.

la persoanele

cu

alte deficite neurologice.

b. Psihologică (1) Expresiea

care este

unui conflict

(2) Tulburare evitantă,

psihologic

inconştient,

reprimat.

de personalitate

în

premorbid

–

histrionică.

ex., sexual sau agresiv) este ego şi este deghizat prin simptom. (4) Identificare cu un membru al familiei care are aceleaşi simptome din cauza unei boli somatice reale. (3) Impulsul

inacceptabil

(de

pentru

131

TABELUL

12–1

CARACTERISTICILE TULBURĂRILOR

CLINICE

SOMATOFORME

ALE

Procese Caracteristici Diagnostice

ce

psihologice Prezentare

Elemente

şi

de

Strategie

Perturbări

Motivaţia

demografice

diferenţiale

contribuie

la

producerii Diagnostic

clinică

Tulburare

Trecerea

epidemiologice

de

în

management

diagnostice

Prognostic

a

revistă

somatizare

Alianţa Recurentă

sistemelor

Antecedente abundent

pozitivă

Contacte

clinice

simptome

simptomelor

Predominanţă

feminină

regulate patologice

Intervenţie

primare

terapeutică

şi cronică

Consultaţii

asociate

Vârstă tânără

Multisimptomatică

în

20:1

criză

numeroase

Patern familial

(„bolnăvicios“)

Incidenţă

de 5–10%

în

multiple

populaţiile

din

Multiple intervenţii

asistenţa

primară

chirurgicale Monosimptomatică Tulburare

De cele mai multe ori

Simulare

acută

conversivă incompatibilă

Foarte prevalentă

Sugestie şi

cu

Precominanţă

feminină

persuasiune

Simulează mecanismele

o

boală

Vârstă tânără

Tehnici multiple

În

mediul rural, clasă

fiziologice

cunoscută

socială joasă

Puţin educaţi,

şi

cu

anatomia nesofisticaţi

psihologic

cunoscută

Îngrijorare

Convingerea

sau

Boală somatică

preocupare cu

Hipocondriază

că este

Vârstă medie

boala

anterioară

Documentarea

sau

bolnav amplifică

înaintată

(obiectivarea)

simptomele

bărbaţi:femei

egal

simptomelor

Obsesionalitate

Investigaţie

comprehensivă

Raport

psihosocială

Adolescent

sau

adult

Strategie Senzaţii

psihoterapeutică Predominanţă

Tulburare

feminină?

subiective

pervazive

sau

urâţenie

Preocupări

corporale

preocupare cu un

dimorfie

tânăr

de

de

terapeutică

Alianţa

Caracteristici

în mare

Managementul

corporală

măsură

defect corporal

necunoscute

stresului

Psihoterapii Predominanţă

Nefavorabil

până la

Inconştiente

Tulburare

Medicaţii

de

Boală somatică

Factori psihologici

moderat favorabil

Factori culturali şi de

personalitate

Depresie

inconştienţi

histrionică

dezvoltare Tulburare

de

personalitate antisocială

Abuz de alcool şi alte substanţe

Excelent,

cu

antidepresive

feminină

excepţia

Inconştiente

tulburării Pot fi prezente stre-

Tulburare

conversivă

Depresie

Factori psihologici Dependenţă

de alcool

inconştienţi

Schizofrenie

conversive

suri

sau

cronice

şi alte substanţe

Boală neurologică

conflicte psihologice

Tulburare până la bun

Moderat

de

perssonalitate

Inconştiente

Factori psihologici

obsesiv–

Depresie Evoluţie

oscilantă

Stres – doliu

Boală somatică

inconştienţi

compulsivă

Tulburare Tulburări

anxioase

Tulburare

de

Anorexie

nervoasă

Stres psihosocial

Inconştiente

Factori psihologici

sau

cronică)

perssonalitate

delirantă

Necunoscut

(acut

Factori de dezvoltare

depresive şi

Tulburări

Tulburare

depresive

delirantă

Factori legaţi de stima inconştienţi

Tulburare faţă de sine personalitate

evitantă

de

Tulburare

de

somatizare

sau

obsesiv– compulsivă 2:1

Sindrom dureros

Tulburări

depresive

132 Tulburare Simularea

algică

sau

Abuz de alcool şi alte

Vârstă mai puţin tânără:

simulat Alianţa

terapeutică

Depresie

Rezervat, variabil Inconştiente

Factori psihologici deceniul 4–5 de viaţă substanţe

intensitatea Tulburări

Redefinirea

scopuri-

Stresor acut şi factori

sunt

acuzată

Familială

inconştienţi

lor

tratamentului

Tulburare

incompatibile

perssonalitate

cu acuze

populaţiile dependentă

Boală somatică

sau

cu

Medicaţii

Traumatismele

mecanismele

Simulare

fizice

antidepresive

pot să aibă rol algice

şi sindrom

fiziologice

de rentă

histrionică

de

Până la 40% din

de dezvoltare

psihofiziologice

sau

predispozant

anatomia

cunoscută Adaptat după Folks DG, Ford CV, Houck CA. Somatoform disorders, factitious disorders, and malingering.

În:

Stoudemire

A, ed. Clinical Psychiatry

for Medical Students.

133

12–2

TABELUL

CRITERIILE

PENTRU

DE DIAGNOSTIC

TULBURARE

A. Istoric de

numeroase acuze

ani şi rezultă

semnificativă

importante

ale funcţionării.

în

orice moment

(1) patru simptome puţin patru localizări abdomen,

începând înainte

zona

pe

manifestă

B. Fiecare dintre criteriile

trebuie să fi fost îndeplinit,

apară

somatice,

pe o perioadă de în căutarea unui tratament sau în alterare socială, ocupaţională sau în alte domenii

vârsta de 30 de ani,

care se

DSM–IV–TR

DE SOMATIZARE

simptomele

individuale

de

câţiva

următoare

putând să

parcursul tulburării:

algice: istoric de dureri legate de cel

sau

lombară,

funcţiuni

diferite (de

ex, cap,

articulaţii,

sau în

(2) două simptome două simptome

greaţă,

în

cursul menstruaţiei,

gastro–intestinale:

gastro–intestinale,

un

în

– altele decât

vărsături

(3)

în

cursul micţiunii); istoric de cel puţin

altele decât durerea

ex.,

(de

balonare, cursul sarcinii, diaree

sau

pentru câteva alimente diferite);

intoleranţă

sau

piept, rect,

extremităţi,

cursul actului sexual

un

simptom sexual: istoric de cel puţin

reproductiv,

altul decât durerea

(de

ex.,

simptom

indiferenţă

sexual

sexuală,

disfuncţie

sau

erectilă menstruală

(4)

un

simptom

nu se

ejaculatorie,

excesivă,

neregulate,

parcursul

hemoragie

sarcinii);

istoric de cel puţin

sau

condiţie

deficit

care

sugerează

o

un şi

neurologică

care

limitează

la durere (simptome

sau

senzaţie

halucinaţii,

de nod

cum ar sau

în gât, afonie,

pierderi senzoriale

dureroase, cofoză,

conversive

echilibru, paralizie

fi tulburări

slăbiciune

de

localizată,

de deglutiţie

dificultăţi

sau

pe

simptom pseudoneurologic:

coordonare

sau

menstruaţii

vărsături

tactile

retenţie

sau

urinară,

ale sensibilităţii

diplopie, cecitate,

convulsii; simptome

pierderea

conştienţei,

disociative

cum ar

fi amnezia;

alta decât leşinul).

C. Fie (1), fie (2):

(1) după investigarea la criteriul B medicală

nu pot

adecvată,

fi explicate

pe

fiecare dintre simptomele deplin printr–o

de

condiţie

generală

cunoscută

sau

prin efectele directe ale unei substanţe

(de

ex.,

un

un

drog de abuz,

medicament);

o

(2) atunci când există simptom,

acuzele somatice

sau

alterările

generală

legată de

sau

sociale

rezultante

ocupaţionale

sunt excesive

a

anamnezei,

ceea ce ar

faţă de

examenului

sau în

factice

Din: American

sau a

sau

imitate

produse

Association.

DC: American

2000,

cu

intenţionat

(ca

în

simulare).

Psychiatric

ed. Washington, Copyright

baza

datelor de laborator.

Diagnostic

and

text revision, 4

Manual of Mental Disorders,

Statistical

pe

fi de aşteptat

somatic

nu sunt

D. Simptomele tulburarea

medicală

condiţie

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

12–3

TABELUL

CRITERIILE

PENTRU

DE DIAGNOSTIC

TULBURARE

DSM–IV–TR

SOMATOFORMĂ

NEDIFERENŢIATĂ A. Una

sau

inapetenţă,

mai multe

acuze

acuze

somatice

gastro–intestinale

(de

sau

ex.,

oboseală,

urinare).

B. Fie (1), fie (2): (1) după investigarea

pe

deplin de

o

condiţie

adecvată,

medicală

simptomele

generală

nu pot

fi explicate

sau

cunoscută

de

efectele

fiziologice

un

directe ale unei substanţe

(de

ex., un

drog de abuz,

medicament);

(2) atunci când există simptom,

o

acuzele somatice

condiţie

sau

medicală

alterările

generală

sociale

sau

legată de

ocupaţionale

rezultante

sunt excesive

a

anamnezei,

Simptomele

faţă de

cauzează

nu este

mintală

sexuală,

(de

ex., o

F. Simptomele tulburarea

clinic

sau ale

semnificativă

alterări

este de cel puţin 6 luni.

tulburării

mai bine de

explicată

o

somatoformă,

a

tulburare

tulburare

baza

datelor de laborator. C.

altă tulburare

tulburare

somn sau

sau a

alte domenii importante

suferinţă

D. Durata

E. Tulburarea

pe

fi de aşteptat

somatic

sau în

sociale, ocupaţionale funcţionării.

ceea ce ar

examenului

dispoziţiei,

altă tulburare

disfuncţie

anxioasă,

tulburare

de

psihotică).

nu sunt imitate sau sau în simulare).

produse intenţionat

(ca

în

factice

Din: American Statistical

Psychiatric

ed. Washington, Copyright

Association.

Manual of Mental Disorders,

2000,

DC: American

cu

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

12–4

TABELUL

DIFERENŢIAL

DIAGNOSTICUL

SOMATOFORME Tulburarea

AL TULBURĂRII

NEDIFERENŢIATE

somatoformă

– simptome

multiple, durată de

câţiva ani, debut înainte de vârsta de 30 de ani. Tulburarea somatoformă

Tulburare

de ajustare

NAM – simptome

depresivă

– includ frecvent

factice şi simulare

intenţionat.

majoră,

timp de mai puţin de 6 luni.

tulburări

simptome

– simptomele

anxioase,

neexplicate.

sunt produse

tulburare

Tulburare

sau create

12–5

TABELUL

FACTORI ASOCIAŢI FAVORABIL Prognostic

CU PROGNOSTICUL

ŞI NEFAVORABIL

bun

Debut brusc Stres clar identificabil

la debut

Interval scurt între debut şi tratament I.Q. peste medie

de paralizie, afonie, cecitate

Simptome

134 Prognostic Tulburări

Litigaţie

nefavorabil

mintale comorbide

(acţiuni

în curs

judiciare)

de tremor, convulsii.

Simptome

12–6

TABELUL

CRITERIILE PENTRU

DE DIAGNOSTIC

TULBURARE

în

A. Durerea

unul

sau

DSM–IV–TR

ALGICĂ

mai multe sedii anatomice

elementul

central al tabloului clinic şi este de

suficientă

ca să

justifice atenţie

cauzează

B. Durerea

sociale, ocupaţionale funcţionării.

important

în

suferinţă

sau în

C. Se apreciază

sau

constituie

severitate

clinică.

sau

clinic

semnificativă

alte domenii importante

că

exacerbarea

deficitul

nu sunt

sau

alterări

ale

au un

factorii psihologici

debutul, severitatea,

durerii. D. Simptomul

o

rol

întreţinerea

produse

sau

imitate

intenţionat

nu este

în

(ca

tulburarea

tulburare

sau

anxioasă

îndeplineşte Codificaţi

criteriile

cum

după

Tulburare

algică

factorii psihologici

de

sau în

factice

mai bine de

explicată

o

o

tulburare

simulare). E. Durerea

a

tulburare

dispoziţiei,

psihotică

şi

o

de

nu

de dispareunie. urmează:

cu

au

se

factori psihologici:

în

rolul major

apariţia,

apreciază

că

severitatea,

sau

exacerbarea

o

durerii. (Dacă este prezentă

întreţinerea

ea nu are un exacerbarea sau întreţinerea

în

rol major

generală,

apariţia,

durerii). Acest tip de tulburare

diagnostichează

dacă

se

îndeplinesc

condiţie

medicală

severitatea,

algică

şi criteriile

nu se

pentru tulburare

de somatizare. Specificaţi: Acută:

durată

Cronică:

Tulburare condiţie

algică

medicală

psihologici

condiţie

asociată

sau

de 6 luni

asociată

generală:

cu

mai

mare.

factori psihologici

se

apreciază

au

roluri importante

şi

cu o

că atât factorii

o

medicală

severitatea, medicală

cât şi

mai mică de 6 luni.

durată

generală

exacerbarea

sau

întreţinerea

în

apariţia,

durerii. Condiţia

generală

sau

sediul anatomic

al durecii

se

codifică

pe

Axa II.

Specificaţi: Acută:

durată

Cronică:

Din: American

mai mică de 6 luni.

durată

de 6 luni

Psychiatric

sau

mai

mare.

Association.

Diagnostic

and

Manual of Mental Disorders,

Statistical

ed. Washington,

2000,

Copyright

DC: American

cu

şi psihologice

somato–senzoriale;

pe partea

Association,

evocate arată perturbări

Potenţialele

percepţiei

Psychiatric

th

permisiune.

5. Teste de laborator

a.

text revision, 4

ale

sau

sunt diminuate

absente

defectului.

b. Bateria Halstead–Reitan

deteriorare

cognitivă,

uşoară

evidenţiază

şi modificări

deficite atenţionale

ale

percepţiei

vizuale.

c.

Inventarul

Minnesota–2

Multifazic

(MMPI–2)

de Personalitate

şi testul Rorschach

arată pulsiuni

crescute,

instinctuale

represiune

sexuală,

6. Fiziopatologie.

agresivitate

inhibată.

Fără modificări.

7. Psihodinamică

a.

La unii bolnavi este prezentă

în

– lipsa de îngrijorare b. Beneficiul

reducerea

anxietăţii

inacceptabil.

împiedică

c.

cu

prin reprimarea

impulsului

Alte mecanisme

se

referă la

impulsului

a

prin simptom (de

exprimarea

la belle indiférence

boala.

(câştigul) primar

Simbolizare

impulsului

legătură

ex.,

braţul

paralizat

agresiv).

de defensă

sunt formarea de

negarea,

reacţie,

deplasarea.

d. Beneficiul

[nevroza

judiciară

ex.,

referă

la beneficiile

prin acţiune

compensări

de

sau

compensaţie dependenţa

se

secundar

conferite de boală (de

de rentă], evitarea

de familie). De regulă,

muncii,

pacienţilor

le lipseşte

conştientizarea

acestei dinamici.

8. Diagnostic de

diferenţierea

diferenţial.

o

tulburare

se

50% din bolnavi

a. variabilă

Principala substrat

sarcină

organic.

este

În

cele

la 25–

din urmă,

somatică

cu

sau

o

tulburare

în conversiune, paralizia este nu urmează căile nervoase motorii.

–

Paralizia

în

diagnostichează

medicală.

timp şi

Lipsesc reflexele patologice, conversivă

în

de

ex.,

semnul Babinsky.

lipsesc paralizia

spastică,

În

tulburarea

clonusul, rigiditatea

roată dinţată.

b. Ataxia conversiune

ca în

– caracter bizar

tulburarea

nu

de circumdus,

leziunile organice. Astazo–abazia

cursul căruia bolnavul

nu se

în

– piciorul poată să fie târâtşi

loveşte.

cu

este

tulburare

1

un mers

conversivă

instabil,

nu

în

cade şi

c. răspuns

care

în

–

Cecitatea

cu

cecitate corticală de urmărire

adevărată.

Diplopia,

triplopia

acuze

nu

există

de lob occipital,

teste

în

lipsesc

în

cecitatea

tunel, monoculare,

Pentru depistarea

cecităţii

pot fi

isterice

folosesc

cu

prisme distorsionatoare

d. Cofoza – bolnavul conversiv organic.

pupilar intact).

răspuns

(tracking)

şi vederea

conversive.

oftalmologii

În

neurologică

leziunilor

produc

Mişcările

1

cecitatea

pupilar (cu excepţia

şi lentile colorate.

un zgomot puternic îl trezeşte pe care doarme, dar nu şi pe cofoticul

În

tulburarea

conversivă.

135 conversiune,

testele audiometrice

variabile

răspunsuri

[de

la

o

e. Acuzele senzoriale – suprapune cu dermatoamele

evidenţiază

examinare pierderea

la alta]. senzorială

[nu coincide

cu

nu se

acestea];

deficitele hemisenzoriale

sau

corpului]

care se opresc la linia mediană [a în mănuşe sau ciorap apar în

anestezia

tulburarea conversivă.

f. Acuzele

frecvent

de

cap

isterice

– durerile

şi faţă, regiunea

sunt legate cel mai

lombară

şi abdomen. Se

vor

căuta

semne organice – spasm muscular, osteoartită. g. Pseudoconvulsii – în pseudoconvulsii sunt rare incontinenţa,

pierderea

motor şi muşcarea

controlului

limbii; de

în

regulă,

vor

epilepsia

căuta elementele

este prezentă

organică

anormale

pe

o

aură. Se

electroencefalogramă.

Totuşi, EEG sunt anormale

rezultatele

populaţia

adultă normală.

la 10–15%

Spre deosebire

din

de convulsiile

în

conversive,

convulsiile

în starea

organice şi

postictală

apare

semnul Babinsky.

se va

h. Conversiunea (1) Schizofrenie (2) Tulburare (3) Simulare

greu

somatice

–

conştienţi

de faptul

a

cu

de:

de gândire prezentă.

dispoziţiei

– depresie

şi tulburare

de diferenţiat,

că imită simptomele fac; pacienţii

diferenţia

– tulburare

tulburare

şi

cu

factice

critică

manie.

simptome

dar simulanţii

au

sau

sunt

asupra a ceea ce

factice sunt şi ei conştienţi

că

se

prefac, dar

fac acest lucru pentru că doresc să fie pacienţi

ajungă/rămână

în

i. Interviul asistat medicamentos (Amytal)

în

şi să

spital.

injecţie/perfuzie

– amobarbitalul

intravenoasă

lentă (100–500

mg) produce conversive.

începe

adesea remisiunea/reducerea De exemplu,

cu

bolnav

simptomelor

va

afonie isterică

să

vorbească.

dar

un

nu este

9. Evoluţie recurentă,

Testul poate fi folosit pentru diagnostic,

întotdeauna

fiabil.

şi prognostic.

Tulburarea

tinde să fie

sunt separate de perioade

episoadele

asimptomatice. Preocuparea simptomele

aceea de a nu omite precoce care pot să progreseze,

trebuie să fie

majoră

neurologice

ulterior,

către

un

sindrom complet

poate să înceapă

cu

diplopie

(de

sau

ex.,

scleroza

hemipareză

multiplă

care se

remit

spontan). Tabelul 12–5 listează

factorii asociaţi

cu

prognosticul

favorabil şi nefavorabil.

10. Tratament

a.

Farmacologic

tensiunea

musculară;

– benzodiazepine

sau

antidepresive

pentru anxietate şi agenţi

serotoninergici

pentru ruminaţiile

obsesive

asupra

simptomelor.

b. Psihologic

(1) Terapia

pentru înţelegerea conflictelor

orientată

către conştientizare

de către bolnav

a

principiilor

este utilă şi

care stau în

dinamice

spatele simptomelor.

Pacientul învaţă să îşi accepte impulsurile agresive

nu

şi să

tulburarea

folosească

sexuale

sau

mai

(2) Terapia

conversivă

se

comportamentală

ca pe o

defensă.

foloseşte

pentru

a

induce relaxare. (3) Hipnoza

şi reeducarea

sunt utile

în

situaţiile

necomplicate.

(4) Nu acuzaţi

sau

atenţia

pacientul că încearcă

nu vrea

că

(5) Narcoanaliza D. Tulburarea

1. Definiţie.

preocupare cu

algică

să

uneori simptomele.

înlătură

în

să atragă

simtă mai bine.

[Pain Disorder,

Tulburarea durerea

se

durerea

psihogenă]

prin durere somatoformă absenţa

unei boli somatice

este

care

să explice

intensitatea

durerii. Durerea

neuroanatomice.

nu

corespunde

Stresul şi conflictele

distribuţiei

pot să coreleze

îndeaproape

cu

instalarea

2. Diagnostic, Durerea

sau exacerbarea durerii. semne şi simptome. Vezi

se poate

însoţi de simptome

Tabelul 12–6.

senzori–motorii

localizate,

cum ar

fi anestezie, parestezii.

simptomele

3. Epidemiologie. vârstă, dar

Sunt frecvente

depresive.

în

Debutul poate să aibă loc la orice

special între 30–39 şi 40–49 de ani.

o

este mai

Tulburarea

la femei decât la bărbaţi.

frecventă

asupra

ridicate

incidenţei

alcoolismului

a

Există unele dovezi

durerii, depresiei şi

la

rudele biologice

de gradul întâi ale bolnavilor.

4. Etiologie

a.

Comportamentală

reîntărite

– Comportamentele

atunci când sunt recompensate

(de

algice sunt

ex.,

simptomele

pot să devină mai intense dacă sunt urmate

dureroase

de comportament

atent din partea altora

sau

de evitarea

unei activităţi

neplăcute).

b. Interpersonală

manipula

a

şi de

– Durerea

câştiga avantaje

este

în

un

mod de

a

cadrul unei relaţii (de

ex., pentru a stabiliza

c.

un

Biologică

algică, şi

nu o

mariaj fragil).

– Unii bolnavi pot să aibă tulburare

altă tulburare

mintală,

din

cauza unor

anormalităţi

structurale predispun

sau

5. Psihodinamică.

un conflict propriului corp.

simbolic

Persoana

chimice senzoriale

şi limbice

care

îi

la durere.

Este posibil intrapsihic,

ca

pacienţii

să exprime

prin intermediul

poate să considere, inconştient,

suferinţa

emoţională

[„durerea“]

asupra

drept „slăbiciune“,

deplasând–o

corpului.

o

poate fi

Durerea

să fie utilizată

de

a

obţine

iubire

Mecanismele

sau poate

defensive

în

implicate

tulburare

includ deplasarea, 1

E. Hipocondriaza

1. Definiţie. suferi de

metodă

drept pedeapsă.

o

Frica

substituţia

[Tulburarea

şi represia.

hipocondriacă]

sau convingerea, patologice, de a cu toate că nici o astfel de boală

boală gravă,

nu este 1

Hipocondriază=

tulburare,

hipocondrie=

sindrom/simptom. 137

prezentă.

2. Diagnostic,

a.

semne

şi simptome

Poate să fie afectat orice

funcţional.

Cele mai frecvent

gastro–intestinal

(CV).

b. Pacientul crede că boala

c.

sau

disfuncţia

respectivă

prezente.

Examenele

negative

sistem

(GI) şi

cardio–vascular

sunt într–adevăr

organ sau

afectate sunt sistemele

reasigură

somatice [liniştesc]

sau

testele de laborator

bolnavul, dar numai pentru

scurt timp; după

aceasta, simptomele

revin. (În delirul somatic

pacientul

nu poate

fi reasigurat).

d. Perturbarea

e.

timp de cel puţin 6 luni.

durează

nu este

Convingerea

de intensitate

delirantă.

3. Epidemiologie

a. c. bărbaţi

– 10% din totalul bolnavilor

Prevalenţă

b. Afectare

egală

a

bărbaţilor

medicali.

şi femeilor.

Apare la orice vârstă; vârfuri între 30–39 ani la şi între 40–49 ani la femei.

d. Se întâlneşte la gemenii monozigoţi biologice

şi la rudele

de gradul întâi ale bolnavilor.

4. Etiologie

a.

dar bolnavul poate să aibă

Psihogenă,

hipersensibilitate senzaţiile

congenitală

(somatice)

şi

un prag

scăzut pentru durerea

faţă de alţii este îndreptată

b. Agresivitatea

unei anumite părţi

a

împotriva corpului.

Organul afectat poate să aibă semnificaţie

simbolică

importantă.

5. Teste de laborator Examinările

exclude patologia

b. MMPI–2

şi psihologice

somatice medicală,

evidenţiază

repetate, practicate pentru sunt negative. scoruri crescute la scala de

isterie.

c.

sau

fizic (somatic).

selfului, prin intermediul

a.

şi

corporale

disconfortul

c.

o

faţă de funcţiunile

Numeroase

răspunsuri

„culoare“

la testul

a

Rorschach.

6. Psihodinamică. deplasarea

Reprimarea

acuze

mâniei către

mâniei faţă de alţii;

somatice; durerea şi

sunt

suferinţa

ca

folosite

des–facere

7. Diagnostic

nu

includere,

pentru impulsuri vinovate

pedeapsă

inacceptabile;

[undoing]. Diagnosticul

diferenţial.

prin excludere.

Trebuie

se

face prin

excluse tulburările

somatice;

totuşi, între 15–30% hipocondriacă

comprehensive

au

din bolnavii

probleme

cu

tulburare

somatice. Investigaţiile

pentru

pot să agraveze condiţia, prin faptul pun prea mult accent pe acuza somatică. a. Depresia – bolnavul poate să aibă o acuză somatică, sau acuza somatică poate să facă parte din boală organică

sindromul

vor

depresiv.

Se

căuta semnele de depresie (de

anhedonie,

simţăminte

anxioasă

sau

semne sau

prin

obsesiv–compulsive; indiférence

c.

apatie,

–

se

manifestă

prin anxietate

simptome

la belle

lipseşte.

Tulburare

multiple

ex.,

de devalorizare).

b. Tulburare

marcată

că

de somatizare

sisteme de

d. Tulburare

organe; acuze

– sunt implicate vagi.

algică – durerea este

acuza

majoră

şi,

de obicei, unică.

e.

Simularea

spitalizări

valoare simbolică belle indifférence f. Disfuncţiile

va pune un

marcat;

se

şi

află sub control conştient.

La

acuza este

se

lipseşte.

sexuale – dacă

diagnostic

8. Evoluţie

de tulburare

şi prognostic.

Exacerbările

se

sexuală,

sexuală.

Evoluţie

asociază,

cronică, de obicei,

cu cu

stresuri

ale

identificabile

vieţii. Prognosticul

cu

premorbidă

–

secundar

nu au

simptomele

remisiuni.

factice – istoric de

şi tulburările

frecvente, beneficiu

bun

tulburări

se

asociază

cu o

personalitate

minime, prognosticul

nefavorabil

cu tulburări

somatice

antecedente

sau suprapuse.

9. Tratament

a.

Farmacologic

simptomelor:

– ţintirea farmacologică

medicamente

antianxioase

a

şi antidepresive

pentru anxietate şi depresie. Medicamentele depresie

şi

în

tulburarea

serotoninergice

obsesiv–compulsivă.

sunt utile

în

Interviul

asistat medicamentos înlăturare

a

poate induce catarsis şi potenţiala

simptomelor;

totuşi,

sunt, de regulă,

doar temporare.

ameliorările

de acest fel

b. Psihologic (1) Psihoterapia

nu va

Pacientul

în

orientată

către

simbolică

semnificaţia

a

şi este utilă.

simptomului

doar

dinamică

descoperă

conştientizare

fi confruntat 1“. Relaţia

mintea dumitale

cu afirmaţii ca „E pe termen lung cu

sau cu

medicul

psihiatrul este benefică,

o

prezentă

reasigurând că

nu este

boală somatică.

(2) Hipnoza

pentru inducerea

şi terapia

relaxării.

comportamentală

Tulburările

sunt utile

conversive

pot să

prelungite

producă contracturi

deteriorare

musculare,

somatică

(de

ex.,

atrofii

sau

astfel că acestor

osteoporoză),

factori trebuie să li

se

acorde atenţie.

F. Tulburarea

corporală

dismorfică

(Body dysmorphic

disorder)

1. Definiţie. delirante)

corp sau

în

Credinţa

existenţa

(dar

nu

de proporţii întregului

al

unei părţi

a

corpului.

2. Diagnostic,

un defect sâni sau penis prea de

imaginară

unui defect al aspectului

(de

semne şi simptome. Bolnavul se plânge ex., riduri sau cute, pierderea părului,

mici, pete senile, statură).

Acuza este

faţă de orice anormalităţi

disproporţionată

care

există

1

pe

„E

fond nervos“,

pe

„E

fizice minore

bază de nervi“.

o mică anomalie fizică, cu aceasta este evident excesivă; respectivă nu are intensitate delirantă,

138 obiectiv. Dacă este prezentă

preocuparea

persoanei

totuşi, convingerea

ca în tulburarea persoana poate amploarea

defectului

cu o

loc din

Necunoscută.

la agenţii

sau

serotoninei

mintală.

–

se va

căuta

şi psihologice.

(Draw–A–Person) părţii

arată

afectate

6. Fiziopatologie. Pot să existe,

pe care se

tulburării

implicarea

sugerează

legat de partea distorsionată

absenţa

are

altă

b. Psihologică

laborator

exagereze

s–ar putea să fie

Debutul

– responsivitatea

serotoninergici

tulburare

că defectul

şi femeilor este egală. 4. Etiologie.

Biologică

relaţia

(cu alte cuvinte,

până la vârsta de adult tânăr. Afectarea

adolescenţă

a.

sau

tip somatic

că s–ar putea să

3. Epidemiologie.

inexistent).

bărbaţilor

delirantă,

să accepte

cu

Nu

7. Psihodinamică.

un

conflict

inconştient

corpului. 5. Teste de

Testul Desenează–Un–Om

exagerarea,

diminuarea

a corpului. se cunosc anormalităţi

adevărat,

dezvoltă

a

sau

patologice.

unele deficite corporale

convingerea

imaginară.

Mecanismele

defensive

minore,

includ represia

inconştient),

(conflictului (părţii

în

cauză

că şi ceilalţi

a

precum

văd diformitatea

8. Diagnostic

unele tulburări nervoasă,

tulburarea

identităţii

de

gen,

anorexia

corporală

dispoziţiei,

tulburările nervoasă,

obsesiv–compulsivă,

bulimia

tulburarea

boala koro (teama că penisul

se retrage

abdomen).

9. Evoluţie

şi prognostic.

Evoluţie

cronică,

în

chirurgie

repetate la medici, la specialişti

în

(credinţa

imaginată).

schizofrenie,

medicale,

şi simbolizarea

şi proiecţia

Imaginea

diferenţial.

apare în

distorsionată

în

distorsiunea

corpului),

dermatologie.

Poate să apară depresie

unele cazuri, distorsiunea

imaginată

şi devine convingere

progresează

a

cu

vizite

plastică

secundară.

sau În

corpului

delirantă.

10. Tratament

a. Farmacologic – medicamentele serotoninergice ex., fluoxetină – Prozac, clomipramină – Anafranil),

(de

reduc eficient simptomele Tratamentul

la cel puţin 50% din bolnavi.

prin proceduri

chirurgicale,

dermatologice

sau stomatologice

b. Psihologic conflictele

inadecvare.

1

nu are succes

– psihoterapia

legate de simptome,

decât rareori

2.

este utilă; dezvăluie de simţămintele

de

II. Tulburările

factíce

În

A. Definiţie.

deliberat a–şi

(„făcute“)

tulburările

simptome

factice pacienţii

sau

somatice

psihologice

produc

cu

scopul de

asuma

rolul de bolnav.

intenţionat prezintă

semne

În aceste

bolnavii produc

sau

mintale şi îşi

istoricul şi

simptomele

altfel decât

aparent este acela de a–şi

vreun

tulburări,

de boli medicale

în realitate. asuma rolul

Singurul obiectiv

de bolnav, fără

alt

stimulent obiectiv

[câştig] extern. Spitalizarea

primar şi

un

este adeseori

mod de viaţă. Tulburările

un

au o

calitate compulsivă,

voluntare,

dar comportamentele

B. Diagnostic,

1. Cu Cunoscută

semne

sunt deliberate şi 3.

nu pot fi controlate semne şi simptome

chiar dacă

şi simptome

şi sub denumirea

predominant

somatice.

de sindrom Münchhausen

4.

Producerea intenţionată

de simptome

fizice

–

greţuri,

durere, convulsii. Bolnavii pot să îşi pună

sânge în fecale sau urină, să ia insulină „abdomenului

îşi

cresc

vărsături,

intenţionat

artificial temperatura

corpului, pot

pentru a–şi scădea glicemia. Semnul

în

constă din cicatricile

grătar“

intervenţii

consecutive

multiplelor

chirurgicale.

semne

2. Cu Producerea

şi simptome

intenţionată

predominant

de simptome

psihologice.

psihiatrice

–

halucinaţii, deliruri, depresie, comportament explica

cum

că ar fi un stres

suferit al vieţii major. Pseudologia

din inventarea pacientul

În

a o poveste,

bizar. Pentru

bolnavii pot să inventeze

simptomele

unor

constă

fantastica

în care

minciuni extravagante,

crede.

ambele tipuri de tulburare

substanţe,

3. Cu

în special semne şi

psihologice.

este frecvent abuzul de

de opioide. simptome

Producerea

combinate,

intenţionată

somatice

şi

atât

de simptome

fizice, cât şi

psihologice.

4. Tulburare

nu

îndeplinesc

tulburarea

factive NAM. Include tulburările

criteriile

factice (de

care

ex.,

factice

prin intermediar

intenţionată

găseşte

de tulburare

a

–

„proxi“,

simptomelor

la

o

care

constă din inducerea

altă persoană

care se

în

îngrijirea

primei, pentru

asumarea

indirectă

a

rolului

de bolnav).

C. Epidemiologie.

Necunoscută.

Frecvenţă

mai

mare

la

bărbaţi

decât la femei. De obicei, debut la vârsta adultă.

Boala factice

între 5–10% din totalul spitalizărilor,

explică

febrele fabricate. Mai frecventă asistenţa

la cei

care

în

lucrează

special

în

de

sănătate. D. Etiologie.

abuz

sau

Este tipică boala reală

parentală.

rejecţie

precoce,

Bolnavul re–crează

cu ca

cuplată

boala

adult, pentru

a

obţine

atenţie

afectuoasă

masochistă

Gratificare

din partea doctorilor.

pentru unii bolnavi

care

doresc să

sufere intervenţii

chirurgicale. importante

sau

psihologice

1

Pacienţii

Alţii

a

practica

psihiatric 3

4

acuze o

cu

personalităţi

suferit de boli

dentară sau sau „lucrări“ dentare. ca, dacă are vreo suspiciune, dismorfie

orice procedură

stomatologul

ireversibilă

2

De fapt,

înaintea

chirurgul

etc. să trimită bolnavul la consult

de specialitate.

în tulburările de control nu pot să mă abţin“.

Ca

dar

care au

unei proteze

este recomandabil

plastician,

identifică

fizice.

pot să

nepotrivirea

de

se

ale trecutului

al impulsurilor:

Baronul Karl Friedrich Hieronymus

von

„Ştiu

ce

fac,

Münchhausen

(sau Münchausen)

(1720–1797),

german,

pentru aventurile

se

renumit

militar şi povestitor şi minciunile

ceară explicaţii.

sale

E.

139 Psihodinamică. regresiune,

Represie, identificare

F. Diagnostic

agresorul,

diferenţial

se

1. Boli somatice. Trebuie să somatic şi investigaţiile

vor

cu

simbolizare.

practice

examenul

necesare;

de laborator

rezultatele

fi

1.

negative

Personalul

supravegheze intenţionată

de îngrijire

cu

atenţie

modificarea

voită

pacientul

2. Tulburarea

somatoformă.

simptomele

sunt voluntare şi

inconştienţi

sau În tulburarea

indiférence.

extensive

să

cu

legătură

creşterea

a

temperaturii,

simbolici.

trebuie

în

lichidelor tulburarea

nu sunt cauzate

factice lipseşte

Hipocondricii

sau

a În

nu

biologice. factice

de factori

la belle

doresc să sufere teste

intervenţii

chirurgicale.

3. Simularea. dificil. Simulanţii

încasarea

Este diagnosticul

urmăresc

diferenţial

cel mai

scopuri specifice (de

ex.,

unei

asigurări,

evitarea

unei pedepse

privative

de libertate).

4. Sindromul

care în

deţinuţii

vorbesc

se

Ganser. Acesta

dau răspunsuri

afara subiectului.

diagnostichează

aproximative

drept tulburare

Se clasifică

la

la întrebări

2

şi

disociativă

NAM. şi prognostic.

G. Evoluţie

Boala

începe

devreme. Consultaţii

pe

cu

dacă există

depresie

repetate

solicitările

Risc ridicat de abuz de

parcursul timpului. Prognosticul

îmbunătăţeşte

şi mai

la medici şi istoric de

din partea pacientului.

de asistenţă substanţe

frecvente

dar poate să debuteze

repetate, corespunzând

spitalizări

este de obicei cronică.

Evoluţie

la vârsta adultă,

sau

se

anxietate

asociate,

acestea răspunzând la farmacoterapie.

Risc de deces dacă

bolnavul suferă proceduri chirurgicale

multiple,

cu

risc

vital. H. Tratament

1. Se

vor evita testele de laborator sau procedurile nenecesare. Pacientul trebuie confruntat 3 cu

medicale

diagnosticul tulburare respectivi

din

de factice şi de simptome

nu se

angajează

fabricate. Bolnavii

decât rareori

în

psihoterapie,

cauza

motivaţiei

este posibilă

insuficiente;

o

alianţă

pe parcursul timpului cu medicul, iar bolnavul

totuşi,

de lucru

poate să câştige

o

conştientizare

a

comportamentului

său. Cu

toate acestea, vindecarea

este mai puţin probabilă

decât

managementul bun al cazului.

o

disponibilă

În

bancă

unele regiuni ale Statelor

de date

care

Unite este

include pacienţii

cu

spitalizări

repetate pentru tulburare factice. 2. Terapia psihofarmacologică anxioase substanţe

sau

în

este utilă

asocierile

Dacă este prezent, abuzul de

depresive.

trebuie

tratat. 3. Dacă este vorba de

vor contacta

serviciile

expunerea

de protecţie

la risc

a

a

unui copil,

copiilor (de

se

ex., în

tulburarea factice prin intermediar

[proxi]).

III. Simularea A. Definiţie.

Producerea

voluntară

de simptome

somatice

sau psihice, în vederea înfăptuirii unui scop specific (de ex., obţinerea de despăgubiri de la asigurări, evitarea unei detenţii sau pedepse). B. Diagnostic, semne şi simptome. Bolnavii au multe acuze vagi sau deficitar localizate, care sunt prezentate foarte amănunţit; se enervează uşor dacă medicul este sceptic în legătură cu relatarea lor. Istoricul psihosocial relevă nevoia de a evita o anumită situaţie, de a obţine bani, prezenţa unor probleme legale. Se va căuta un scop

secundar). C. Epidemiologie.

definit (beneficiu

Necunoscută.

cu

fabrici

apare şi la femei. asocia cu tulburarea

Se poate

Necunoscută.

diferenţial

1. Tulburările

factice. Nu există

un

beneficiu

evident.

2. Tulburarea

sau

mediile

de personalitate.

E. Diagnostic

secundar

în

penitenciare,

– deşi condiţia

şi alte medii industriale D. Etiologie.

cel mai frecvent

– armată,

masculină

preponderenţă

antisocială

apare

Simularea

a

inconştientă

voluntare

şi

somatoformă.

simptomului.

Componentă

Simptomele

simbolică

nu sunt

nu

sunt produse voit. F. Tratament.

Rezultatele

examinărilor

somatice

şi de

sunt adeseori negative. Bolnavul trebuie

laborator

trebuie să i se ofere nici

ca

suferi de o boală reală, dar nu un tratament. La un anumit

moment

ariile de beneficiu secundar

monitorizat

şi

cum ar

dat, identificaţi

pacientul să–şi ventileze

încurajaţi

să găsească

alte căi de

este posibil

ca

o

Pentru

discuţie

Somatoform

1504,

în

mai

Disorders,

CTP/VII.

a

pacientul

problemele.

şi

Ajutaţi–l

face faţă stresului. După aceasta,

să abandoneze

amănunţită

Factitious

a

simptomele.

subiectului

Disorders,

and

acestui

capitol,

Malingering,

vezi:

Ch 16,

p

1

Acelea

pe care

bolnavul

de metoda de simulare Examinările

somatice

a

întrebarea,

2

În

cazurile

nu

funcţie

şi

de pacient.

trebuie efectuate

tipice, răspunsul

are

în

adoptată

mai poată să introducă

dar este vădit incorect

Şapte; Câte picioare 3

le denaturează,

şi de laborator

astfel, încât pacientul să artefacte.

nu

simptomelor

are

cu

legătură

(Câte degete

are

mâna?

vaca? Cinci).

Trebuie să i se spună adevărul

explicaţii.

139

clinic şi să i se ceară

13. Tulburări

disociative

I. Introducere

generală

A. Definiţie.

Tulburările

ca

DSM–IV–TR

perturbarea

memoriei,

„conştienţei,

mediului“.

percepţiei

disociative

fiind caracterizate,

aibă fenomene

se definesc în în principal, de identităţii sau

cu aceste care se întind

Pacienţii

disociative

până la patologic

(hipnotizabilitatea)

multiple). Disocierea

este

care

să

ajută persoanele

o

se

tulburări

(personalităţile

împotriva

defensă

pot să

de la normal

traumelor,

de traumă

îndepărteze

atunci

se produce, dar care întârzie travaliul care este necesar pentru depăşirea traumei.

când aceasta psihologic

recunoaşte

DSM–IV–TR

specifice: amnezia

a

disociativă Tulburarea categorie

disociativă

A. Definiţie. importante,

în

nespecificată

tulburarea

de depersonalizare. alt mod este

o

disociativă

Pierderea

unor

amintiri personale

sau traumatice, cu a materialului nou; nu medicală sau de un drog.

de obicei stresante

capacităţii

este cauzată de B. Diagnostic, Bolnavul

şi tulburarea

indentităţii

disociative

fuga disociativă,

reziduală.

II. Amnezia

păstrarea

patru tulburări

disociativă,

de învăţare

o condiţie semne şi

simptome.

este, de obicei, conştient

Vezi Tabelul 13–1.

şi îşi dă

seama

de

pierderea

de memorie. Cel mai frecvent

memoriei

este amnezia

evenimentele

o

constata

indiferenţă

memorie; poate să survină

s–au pierdut

scurte de timp. Se poate

unei perioade

aparentă

a

tip de pierdere

în care

localizată,

o

faţă de pierderea

de

a

întunecare

uşoară

conştienţei. C. Epidemiologie.

D. Etiologie.

Vezi Tabelul 13–2.

Vezi Tabelul 13–2.

E. Teste de laborator patologia

şi psihologice.

în

medicală,

funcţie

Interviul asistat medicamentos

Trebuie exclusă

de indicaţiile

ex., cu

(de

Amytal) poate să ajute la diferenţierea

amnestice

ce

o

disociativă;

amnezie

tinde să

organică

ce

–

în

rezultă

aceeaşi

se

memoria

Pierderea

memoriei

emoţionale inconştientă

dureros,

grup

de

a

G. Diagnostic

cu

generală

cu

de

amnezie

în

timp

amnezie

poate să revină. F. Psihodinamică.

este secundară

în care

negarea

(separarea

se

medicală

sub amobarbital,

– la pacienţii

impulsurilor

procese

disociative

înrăutăţească

are resurse

includ represia

tulburătoare

(realitatea

în

independentă

faţă de altele).

În toate

defense asemănătoare.

diferenţial.

(blocarea

afara sferei

externă este ignorată)

şi funcţionarea

mentale

folosesc

unui conflict

pacientul

limitate. Defensele

conştientului), disocierea

condiţie

–

unei tulburări

starea bolnavilor

situaţie

psihogenă

psihologic

dintr–o

cazului.

amobarbital

Vezi Tabelul 13–3.

a

şi

unui

tulburările

H. Evoluţie

Vezi Tabelul 13–2.

şi prognostic>

În

I. Tratament.

recuperarea este

general,

spontană,

fără

tratament. 1. Hipnoza. Relaxează

într–o măsură

pacientul

pentru a–şi reaminti informaţiile

suficientă

2. Interviul asistat administrarea

a unor

intravenoasă

uitate.

Se poate folosi

medicamentos.

cu

barbiturice

durată

de acţiune

sau

intermediară şi amilobarbital

pentru

a

scurtă

(de

sodic – Amytal)

ex., tiopental – Penthotal sau benzodiazepine,

ajuta

să îşi redobândească

pacienţii

3. Psihoterapie.

în starea

amintirile

amintirile

Ajută bolnavii să

uitate.

încorporeze

lor conştientă.

Tabelul 12–1 de diagnostic

Criteriile

pentru Amnezie

DSM–IV–TR

Disociativă A. Perturbarea episoade

importante,

tulburări

de obicei de natură

B. Perturbarea

obişnuită.

disociative

traumatizantă

somatizare

şi

unei substanţe

nu se (de

nu apare

de identitate,

de stres posttraumatic,

mai multe

de a–şi reaminti informaţii

prea mare pentru a putea

amploare

sau

constă dintr–unul

predominată

de incapacitate

tulburării

datorează

ex., un

sau

fi explicate

exclusiv

pe

personale

stresantă,

parcursul unei

al fugii disociative,

acute de stres

efectelor

sau

fiziologice

drog de abuz,

un

de

prin uitarea

tulburării

tulburării

de

directe ale

medicament)

sau

ale

unei tulburări generale (de

neurologice

ex.,

ori ale unei alte condiţii

tulburare

amnestică

datorată

medicale

unui traumatism

cranian).

cauzează

C. Simptomele

alterare socială,

semnificativă

suferinţă

sau în

ocupaţională

clinic

sau

alte domenii importante

de

funcţionare.

Din: American Statistical

Psychiatric

ed. Washington, Copyright

Association.

Diagnostic

DC: American

2000,

cu

and

text revision, 4

Manual of Mental Disorders,

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

III. Fuga disociativă

A. Definiţie.

sau

neaşteptată,

Plecare bruscă,

locul de muncă obişnuit

aminti aspecte importante familie, ocupaţie).

de la locuinţa

şi incapacitatea

ale identităţii

Adesea este asumată

de a–şi

anterioare

o

(nume,

nouă identitate.

semne şi simptome. Vezi Tabelul 13–4. a memoriei asociată cu o călătorie cu scop, neconfuzivă, adesea pentru perioade timp. Pierderea parţială sau completă a

B. Diagnostic,

Pierdere bruscă [deplasare]

extinse de

memoriei vieţii de până atunci, adesea fără conştientizarea

acestei pierderi. Asumarea normale, non–bizare.

unei identităţi

Totuşi,

dezorientare. C. Epidemiologie.

noi aparent

poate să apară perplexitate

Vezi Tabelul 13–2.

D. Etiologie. Vezi Tabelul 13–2. 140

şi

E. Teste de laborator

cu

amobarbital

şi psihologice.

ajută la clarificarea

pacientul îşi redobândeşte

Hipnoza

şi interviul

diagnosticului,

dacă

[cu ajutorul acestor

memoria

proceduri].

F. Diagnostic

diferenţial.

1. Tulburare pacienţilor

sau

cu

o

către

nu este

la fel de complex

ţintă.

de lob temporal.

3. Amnezia

o

În

nu se

general,

asumă

identitate.

nouă

nici

cognitive

de orientat

2. Epilepsia

o

Mersul la întâmplare al

cognitivă. tulburări

Nu există

disociativă.

călătorie

cu

Existenţa

unui

ţintă şi

nouă identitate.

4. Simularea.

Greu de diferenţiat.

beneficiu

secundar

Evoluţie

şi prognostic.

H. Tratament.

În

clar trebuie să trezească

suspiciuni. G.

Vezi Tabelul 13–2.

general,

recuperarea este

spontană,

fără tratament.

1. Hipnoza

şi interviurile

să ajute la dezvăluirea

2. Psihoterapia. stresorul precipitant sănătos

Ajută

în

asistate

stresorului

pacienţii

medicamentos.

precipitant. să

încorporeze

propriul psihism într–un

şi integrat.

Tratamentul

de elecţie este psihoterapia

expresiv–suportivă

psihodinamică.

mod

Pot

IV. Tulburarea A. Definiţie.

aceeaşi

a sau

disociativă

Personalităţi

persoană,

atitudinile, comportamentul

ca

B.

În

de existenţa

general, personalitatea

lor. Tranziţia

tinde să fie bruscă.

de la

o

personalitate

Unele personalităţi

descriere. Diferitele

fiecare

psihometrică

(de

Personalităţile

ex.,

psihiatrice

tulburare

disociative

a

diferite la testarea

coexistente

sunt listate

141

diferite. Una

pot să manifeste (de

de personalitate).

identităţii

13–2

pot să aibă

diferite prescripţii

sexe, vârste sau rase

pot fi de

dispoziţiei,

ex.,

scoruri diferite ale IQ).

mai multe din personalităţi

unei tulburări

general, propriul ei

personalităţi

diferite (de

fiziologice

pentru ochelari) şi răspunsuri

TABELUL

cunoştinţă

la alta

pot să fie conştiente

are, în

şi fiecare personalitate

caracteristici

sau

este

nu are

poate să aibă propriul ei set de amintiri şi

personalitate

nume sau

şi privirea

iniţială

şi

de unele aspecte ale altor personalităţi;

asociaţii

o

şi

pentru celelalte personalităţi

amnezică

la

cum nu ar mai exista vreo altă Diagnostic, semne şi simptome. Vezi

de sine ale persoanei,

Tabelul 13–5.

distincte

identităţi

fiecare dintre ele putând domina, atunci

când este prezentă,

personalitate.

identităţii

în

ex.,

semne

tulburare

Semnele

ale

a

tulburării

Tabelul 13–6.

AL TULBURĂRILOR

SUMAR

DISOCIATIVE

Amnezie

Fugă

Tulburare disociativă disociativă Semne şi simptome

disociativă

a

disociativă

Pierdere

disociativă aidentităţii identităţii

de memorie, de regulă

cu

debut brusc. Pacient

conştient

de pierdere.

Alert (neconfuz)

înainte

şi după

pierdere.

Epidemiologie

Cea mai frecventă

tulburare

disociativă.

Mai frecventă

în

sau

după dezastre

timp de război.

Femei>bărbaţi. Adolescenţă,

Etiologie

Traumă

(de Se

Evoluţie

şi prognostic

vor

Deambulare distanţe

cu scop,

adesea

pe

mari.

neconştient

de memorie.

de pierderea

tineri.

precipitantă casnică).

exclude cauzele medicale.

bruscă.

recurenţe.

Mai mult de

o

singură

aceeaşi

distinctă

persoană;

este prezentă,

atunci. Adesea

violenţă

personalitate

pentru viaţa de până

Amnezie

emoţională

ex.,

Terminare Puţine

adulţi

personalitate

la

o

atunci când

fiecare domină

comportamentul

şi gândirea

Adesea

îşi asumă

o

pacientului.

nouă

identitate.

Trecere bruscă normal

Comportament

parcursul

pe

personalitate

În

fugii.

de la

general, amnezie

celelalte

o

la alta.

pentru

personalităţi.

Rară

Mai frecventă

în

după dezastre

sau

Nu atât de rară

timp de război.

Raport

sexe

între

precum

s–a crezut

cândva.

şi vârstă de

până la 5% din bolnavii

Afectează

debut variabile.

psihiatrici. Adolescenţă

– adult tânăr (deşi

poate să înceapă

mult mai

devreme). Femei>bărbaţi. Crescută

Traumă

emoţională

precipitantă.

de personalitate

borderline, schizoidă

Se

vor

sever în

copilărie.

Lipsa de suport din partea altora

predispozant. Tulburările

Abuz sexual şi psihologic

de alcool poate fi

Abuzul masiv

la rudele de gradul întâi.

semnificativi. Poate fi implicată

histrionică,

sunt predispozante.

Se

vor

epilepsia.

exclude cauzele medicale.

exclude cauzele medicale.

De obicei scurtă,

ore sau

zile.

Poate să dureze luni şi să implice călătorie

Recuperarea spontană

Recurenţele

extensivă.

este

în

general

şi rapidă.

sunt

rare.

Cea mai severă tulburările

Recuperare

şi mai cronică

disociative. incompletă.

din

13–3

TABELUL

CONSIDERAŢII

ÎN AMNEZIA

DE DIAGNOSTIC

DIFERENŢIAL

DISOCIATIVĂ

Demenţă Delirium

Tulburare Amnezie

amnestică

cerebrale

Infecţii

datorată

unei condiţii

medicale

generale

anoxică

(de

ex.,

herpex

simplex,

cu

afectarea

lobilor

temporali) Tumori cerebrale

(în special limbice

şi frontale)

Epilepsie

Tulburări

metabolice

Amnezie

(de

hipertensivă,

encefalopatie

ex.,

uremie, hipoglicemie,

porfirie)

post–contuzională

(post–traumatism

cranio–cerebral) Amnezie

postoperatorie

Terapia electroconvulsivantă

(sau alte şocuri electrice

Amnezie

(de

indusă de substanţe

anticolinergice,

ex.,

intense)

alcool, sedative–hipnotice,

steroizi, litiu, antagonişti

ai receptorilor

β–adrenergici,

pentazocin, halucinogene,

Amnezie Sindrom

Amnezie

agenţi hipoglicemianţi,

metildopa)

globală tranzitorie Wernicke–Korsakoff

legată de

Alte tulburări Tulburare

fenciclidină,

somn

(de

ex.,

disociative

de stres posttraumatică

somnambulism)

canabis,

142 Tulburare

de stres acută

Tulburări

somatoforme

(tulburare

de somatizare,

tulburare

conversivă)

Simulare

PENTRU

sau

în

C. Tulburarea

a

medicament)

legătură

cu

(parţială

nu apare

cu

de muncă,

identitatea

sau

exclusiv

şi

identităţii

sau

DSM–IV–TR

personală

în

cursul unei tulburări

nu se datorează (de ex., un drog

ale unei condiţii

clinic

domenii importante

Din: American

efectelor

fiziologice

de abuz,

un

medicale

TABELUL

generale

13–5

ex.,

alterări sociale, ocupaţionale

sau în

alte

ale funcţionării.

Psychiatric

2000,

(de

produc suferinţă

Association.

Manual of Mental Disorders,

ed. Washington, Copyright

sau

sau asumarea

completă).

de lob temporal). D. Simptomele

semnificativă

incapacitatea

trecut.

directe ale unei substanţe

Statistical

infracţionale)

este plecarea bruscă, neaşteptată,

predominantă

de la locul obişnuit

unei noi identităţi

epilepsia

activităţi

DISOCIATIVĂ

propriului

B. Confuzie

disociative

cu

DE DIAGNOSTIC

FUGĂ

A. Perturbarea

reamintirii

asociază

13.4

TABELUL

CRITERIILE

de acasă

se

(mai ales dacă

DC: American

cu

permisiune.

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

Association,

th

CRITERIILE

PENTRU

DE DIAGNOSTIC

TULBURARE

DSM–IV–TR

A

DISOCIATIVĂ

IDENTITĂŢII

a

A. Prezenţa personalitate percepţie,

două

sau mai multe identităţi sau stări de cu propriul patern relativ durabil de

(fiecare

relaţionare

şi gândire despre mediu şi self).

sau

B. Cel puţin două dintre aceste identităţi preiau repetat

personalitate

persoanei. C. Incapacitatea

prea

importante, obişnuită.

extinsă

D. Tulburarea

directe ale unei substanţe comportamentul unei condiţii

complexe

unor

stări de

controlul comportamentului

de a–şi reaminti informaţii

pentru

a putea

fi explicată

nu se

datorează

efectelor

(de

ex.,

black–out–urile

haotic din cursul unei intoxicaţii

medicale

parţiale).

generale

(de

ex.,

sau

fiziologice

sau etilice)

sau

ale

crize convulsive

Notă: La copii simptomele

parteneri de joc imaginari

personale

prin uitarea

nu pot

altor jocuri bazate

fi atribuite

pe

fantezie.

Din: American

Psychiatric

Association.

Diagnostic

Manual of Mental Disorders,

Statistical

ed. Washington,

2000,

Copyright

TABELUL SEMNELE

DC: American

cu

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

13–6 TULBURĂRII

DISOCIATIVE

A

IDENTITĂŢII

1. Relatări de timp

despre distorsiuni

sau

[prezenţa

despre episoadele

ale timpului, lipsa

unor] discontinuităţi

comportamentale

unor

intervaluri

de timp. 2. Află

de la alţii, pentru

că

pacientul însuşi

nu

pe care

nu

pacientul

4. Modificări

raportate

şi le aminteşte.

sau este

3. Este recunoscut

nume

alt

notabile ale comportamentului

un

de către

de către oameni

alt

pacientului,

fiabil; pacientul poate să

observator

refere la sine printr–un

persoana a

pe

chemat

îi recunoaşte.

nume sau poate

se

să

se

refere la sine la

treia.

5. Celelalte

personalităţi

cursul interviurilor

6. Folosirea

cu

pot să fie activate sub hipnoză

sau în

amobarbital.

în

cuvântului „noi“ [în loc de „eu“]

cursul

interviului.

7. Găsirea

ex.,

personale

sau

de scrieri, desene

legitimaţii/carduri,

alte producţii

sau

obiecte (de

printre lucrurile

îmbrăcăminte)

ale

pacientului,

pe care

nu

[acesta]

le recunoaşte

sau nu

le poate

explica.

cap. unor voci a căror identificate ca separate

8. Dureri de 9. Auzirea

sunt

origine este 1.

10. Istoric de traume emoţionale (de obicei înaintea Din Cummings

JL. Dissociative

Din Cummings multiple

states, depersonalization,

multiple

JL. Dissociative

care nu

şi

severe în

episodic

personality,

copilărie

episodic

memory

memory cu

lapses.

În:

lapses.

JL, ed.

În: Orlando, FL:

permisiune.

13–7

CRITERIILE

Cummings

states, depersonalization,

JL, ed. Clinical Neuropsychiatry.

Grune & Straton, 1985:122,

TABELUL

fizice

interior

vârstei de 5 ani).

personality,

Cummings

sau

în

DE DIAGNOSTIC

DSM–IV–TR

PENTRU

TULBURARE

ar

fi

un

observator

corp

propriului B.

În

DE DEPERSONALIZARE

sau recurente

A. Trăiri persistente

ex.,

(de

cursul trăirii

ca

de detaşare,

exterior al propriilor

ca

simţindu–se

procese şi

cum ar

testarea

de depersonalizare

şi

cum

cineva

sau

mintale

al

fi într–un vis).

rămâne

realităţii

intactă.

C. Depersonalizarea

produce

alterări sociale, ocupaţionale

cursul unei alte tulburări

mintale,

prin panică, tulburarea

tulburare

disociativă

şi

nu se

directe ale unei substanţe medicament) epilepsia

sau

(de

ale

în

cum ar

de stres acută

ex., un

Psychiatric

ed. Washington,

2000,

Copyright

Nestrăine

efectelor

Association.

DC: American

cu

altă

fiziologice

un

generale (de

ex.,

Diagnostic

and

Psychiatric

th

Association,

de fenomene

13–8

neurologice

text revision, 4

permisiune.

CAUZE ALE DEPERSONALIZĂRII

Migrenă

sau o

drog de abuz,

medicale

de sine, fără caracter

144 TABELUL

Epilepsia

exclusiv

fi schizofrenia,

Manual of Mental Disorders,

Statistical

Tulburări

sau

nu apare

datorează

ale unei condiţii

clinic

de lob temporal).

Din: American

1

semnificativă

alte domenii importante

D. Trăirea de depersonalizare

funcţionării.

tulburarea

suferinţă

sau în

xenopatice.

Tumori cerebrale Boală

cerebro–vasculară

Traumatisme

cranio–cerebrale

Encefalită

Paralizie

generală

Demenţă

de tip Alzheimer

progresivă

Boală Huntington Degenerescenţă

Tulburări

spino–cerebelară

toxice şi metabolice

Hipoglicemie Hipoparatiroidism

Intoxicaţie

cu

monoxid

Intoxicaţie

cu

mescalină

de carbon

Botulism

Hiperventilaţie Hipotiroidism Tulburări

mintale idiopatice

Schizofrenie

Tulburări

depresive

Episoade

maniacale

Tulburare

conversivă

Tulburări

anxioase

Tulburare

obsesiv–compulsivă

Tulburări

de personalitate

Sindrom anxietate La persoanele

fobică – depersonalizare

normale

Epuizare

Plictiseală;

deprivare

senzorială

Şoc emoţional

În

hemidepersonalizare

Leziune cerebrală

focală lateralizată

(de regulă

parietală

dreaptă). Din Cummings

JL. Dissociative

Din Cummings multiple

states, depersonalization,

multiple

JL. Dissociative

personality,

memory

episodic

cu

Grune & Straton, 1985:123,

memory

E. Teste de laborator

şi hipnoza

diagnosticului.

În

F. Psihodinamică.

emisie de

au

personalităţi

persoane.

de distanţare distanţa

în

a

anumită

copilărie

şi fizic

selfului faţă de groază

iniţiale,

sau stare

emoţie

furie, sexualitate, strălucire

pe care

sever

superficială

personalitatea

să le exprime.

În

(de

duce la nevoia

duce la scindarea

ale personalităţii

dar

cu

între diferitele

Abuzul psihologic

cele mai multe ori sexual)

a se

asistate

fluxului sanguin cerebral

metabolice

ale uneia şi aceleiaşi

îndrăzneşte

Orlando, FL:

Interviurile

unele studii, tomografia

diferenţe

competenţă),

În:

lapses.

pot să ajute la clarificarea

(PET) şi măsurarea

unor aspecte exprimând o

JL, ed.

Cummings

permisiune.

şi psihologice.

medicamentos

Nevoia de

În:

Vezi tabelul 13–2.

D. Etiologie.

evidenţiat

lapses.

Vezi Tabelul 13–2.

C. Epidemiologie.

profundă

episodic

states, depersonalization,

JL, ed. Clinical Neuropsychiatry.

Cummings

pozitroni

personality,

şi durere.

inconştientă

a

fiecare personalitate

necesară

(de

ex.,

– flamboyance, iniţială

nu

cursul abuzului, copilul

încearcă

se

să

protejeze

de traumă

actele terifiante, devenind,

în

prin disocierea

esenţă,

o

de

persoane, care nu trec prin experienţa abuzului nu ar fi putut fi supuse abuzului. Selfurile disociate o metodă profund înrădăcinată (ingrained) de auto–protecţie pe termen lung faţă de ameninţările alte

percepute. G. Diagnostic

emoţionale

că posedă identităţi

controlaţi

şi

devin

diferenţial

Bolnavii pot să aibă convingerea

1. Schizofrenia. delirantă

sau care

altă persoană

diferite

sau

că sunt

de alţii, dar

tulburarea

de gândire şi deteriorarea

formală

schizofrenia

diferenţiază

de tulburarea

socială

a

disociativă

identităţii.

2. Simularea. beneficiul

Cel mai dificil diagnostic

diferenţial;

clar trebuie să trezească

secundar

suspiciuni.

Poate să ajute

interviul asistat medicamentos.

3. Tulburarea bolnavi

cu

coexistentă

ca

suferind

Mulţi

borderline

numai de tulburarea

din cauză că diferitele

personalitate,

de

personalităţi

sunt

confundate

cu

comportamentală pacientului

borderline.

de personalitate

pot să fie

diagnosticaţi

[multiple]

de personalitate

tulburare

cu

instabilitatea

dispoziţională,

şi interpersonală

tulburare

de

caracteristică

a

personalitate

borderline.

4. Tulburare

bipolară

144

par

cu ciclare rapidă. cu cele ale tulburării

să fie asemănătoare

Simptomele

disociative

de identitate,

dar lipsesc personalităţile

5. Tulburări complexe

parţiale

pe

le imita

ale tulburării

disociative

Psihoterapie

orientată

de

a

ca

fără

V. Tulburarea

de

asistată utilă.

afectelor disparate,

să înţeleagă

(sentimentele

pot fi exprimate

către conştientizare,

sau intervievare nu a fost foarte

bolnavului

– secundare

frică, confuzie

întreagă,

mare

identităţii.

terapiei includ reconcilierea

ale disocierii

afectele

mai

Vezi Tabelul 13–2.

Farmacoterapia

scindate, prin ajutarea iniţiale

a

terapie prin hipnoză

medicamentos. Scopurile

epilepsiei

cea

probabilitatea

deţin

şi prognostic.

I. Tratament.

cu

distincte.

Simptomele

cele

H. Evoluţie

adesea

neurologice.

copleşitoare

că motivele de furie,

abuzului)

nu

o

personalitate

singură

mai există

şi că

selful să fie distrus prin aceasta.

de depersonalizare

recurente de a se simţi sau corp (de ex., simte că se comportă mecanic sau ca şi cum ar fi într–un vis). B. Diagnostic, semne şi simptome. Vezi Tabelul 13–7. A. Definiţie.

detaşat

Episoade

de propriul self

persistente,

distorsiunile

Sunt frecvente

senzaţia

derealizarea

(senzaţia

exterioară).

anxietatea

prea

în

şi preocupările

ca

simţi

ruminaţiile

de timp şi spaţiu,

sau prea mici şi cu lumea

mari

de stranietate

se pot

Pacienţii

ameţeala,

frecvente

senzaţiei

sunt

că extremităţile

legătură

nişte roboţi.

depresive

Sunt

şi obsesive,

somatice. C. Epidemiologie.

Vezi Tabelul 13–2. D. Etiologie. Vezi Tabelul 13–2. E. Diagnostic

ca

de dispoziţie,

substanţe, tumorile

ex.,

efectele

sau

în care

anxiolitice orientată anxietăţii,

A. Definiţie. tabloul clinic

răspunde,

este dominantă.

de regulă,

suportivă,

Odată

cu

de depersonalizare

disociativă

Simptomele

nu

comiţiale (de

Vezi Tabelul 13–2.

conştientizare.

VI. Tulburare

uzul de

de depersonalizare

depersonalizarea

Anxietatea

episoadele

identităţii,

medicamente,

şi tulburările

şi atât la psihoterapia

spre

anxioase,

a

Tulburarea

şi prognostic.

G. Tratament.

unor

cerebrale

temporală).

descrie condiţia F. Evoluţie

disociativă

adverse ale

leziunile

epilepsia

multe

cât şi medicale. Trebuie excluse

tulburările

tulburarea

schizofrenia,

în

simptom poate să apară

atât psihiatrică

sindroame, tulburările

Vezi Tabelul 13–8.

diferenţial.

Depersonalizarea

îndeplineşte

la

cât şi la

cea

reducerea descresc.

NAM

disociative

pe

sunt marcate, dar

deplin criteriile

specifice

pentru tulburare

disociativă.

un

în care

Tulburări

elementul

o sau alterare a funcţiilor în mod normal integrative ale identităţii, memoriei sau conştienţei, care nu îndeplineşte criteriile pentru o tulburare este

predominant

simptom disociativ,

adică

perturbare

disociativă

specifică.

B. Exemple

1. Sindromul întrebări

ex.,

(de

subiectului;

Ganser – răspunsurile

2

+

2

în

la

afara

asociat

frecvent

dezorientare,

conversiune).

cu

alte simptome

perturbări

(de

ex.,

perceptuale,

amnezie,

fugă, simptome

de

1

2. Cazuri asemănătoare

în care

identităţii,

aproximative

= 5) sau vorbirea

cu

tulburarea

există mai mult decât

o

disociativă singură

a

stare de

personalitate

care poate persoanei,

dar

personalitate suficient

complete

să–şi

nu

o

singură

asupra

stare de

pentru

disociativă

a

îndeplini

a

criteriile

identităţii;

sau

doua

personalitate executiv

controlul executiv

este de distinctă

de tulburare

în care o a

asume

mai mult decât

complet;

nu îşi asumă niciodată controlul sau cazuri fără amnezie pentru

cazuri

importante.

informaţii

3. Derealizare

neînsoţită

4. Stări disociative

unor

perioade

de persuasiune

creierului

spălarea

la terorişti

captivităţii

5. Tulburarea conştienţei,

locuri

coercitivă

fost

supuse şi

prelungită

ex.,

(de

intensă

de depersonalizare.

persoane care au

la

sau îndoctrinarea sau cultişti).

disociativă

identităţii

sau

în

cursul

de transă – perturbări

memoriei,

care apar în

ale

anumite

sau ex.,

culturi (de

comportament

–

de transă sunt stări

Stările

a

de alterare

2

conştienţei

a

selectivă

amok – reacţie de furie, pibloktoq

de auto–lezare).

cu

diminuarea

responsivităţii

marcată

sau

focalizarea

faţă de stimulii din mediu. La

copii, astfel de stări pot să

urmeze abuzului fizic sau traumelor. sau pierdere a conştienţei care nu se condiţii medicale generale. Cazuri în care

6. Comă, stupor datorează

unei

plecarea

şi comportamentul

subită, neaşteptată

scop, cu

incapacitatea

însoţesc

de

asumarea Pentru

o

Dissociative

discuţie

parţială mai

organizat,

de a–şi aminti propriul trecut,

sau

completă

a p 1544, în

amănunţită

Disorders, Ch 18,

a

cu nu se

unei noi identităţi.

subiectului

CTP/VII.

acestui

capitol,

vezi:

1

se

Clasic

de

ex.,

mai descriu: pseudodemenţa

bolnavul

obiectele

să folosească

acţiuni

cerebrală)

isterică

mod ostentativ

– că

cele mai obişnuite

sau

Ganser,

apar

–

ca un

perspective

(în

nu

care,

mai ştie

să efectueze

o

condiţie

isteric (bolnavul

se

copil mic). Ca şi sdr.

de cele mai multe ori

în context

fiind legat mai curând de evitarea

beneficiul

obţinerea

şi puerilismul

– ostentativ

comportă

„Stări

în

–

dintre cele mai frecvente, fără să aibă

organică

2

pare

negative (pedeapsă,

detenţie

etc) decât de

unui câştig material (despăgubiri, secunde“.

145

forensic,

unei

pensie etc).

14. Disfuncţii identităţii

de

I. Disfuncţii

TABELUL FAZELE

sexuale, parafilii şi tulburări

ale

gen

sexuale

14–1 ALE CICLULUI

DSM–IV–TR

RĂSPUNSULUI

SEXUAL

SI DISFUNCŢIILE

a

SEXUALE FAZELE DSM–IV–TRASOCIATE ALE CICLULUI RĂSPUNSULUI

SEXUAL SI DISFUNCŢIILE

Fazele Disfuncţia Fazele 1. Dorinţa

SEXUALE

ASOC

Caracteristici Disfuncţia

Caracteristici

Fază diferenţiată fiziologie;

de celelate numai prin

reflectă

personalitatea

motivaţiile,

pacientului.

pulsiunile

şi

Se caracterizează

prin fantezii sexuale şi dorinţa

de activitate

sexuală.

2. Excitaţia

Fază

care

plăcere

constă din senzaţia sexuală

de însoţire.

Toate răspunsurile

consemnate descrise această

3. Orgasmul

în

şi Johnson

de

fiziologice

fiziologice

fazele de excitaţie

de Masters

se

şi platou

includ

în

fază.

Vârf al plăcerii

sexuale,

sexuale şi contracţii perineale

pelvine.

subiectivă

şi din modificările

cu

eliberarea

tensiunii

ritmice ale musculaturii

şi ale organelor

reproductive

4. Rezoluţia Fază

care

aduce

o

senzaţie

de relaxare generală,

stare de bine şi de relaxare musculară. cursul acestei faze bărbaţii

orgasm pentru o

perioadă

În

sunt refractari la

care

de timp

creşte

cu vârsta, în timp ce femeile sunt capabile aibă orgasme multiple fără o perioadă

să

refractară.

Tulburarea

prin dorinţă

tulburarea

prin aversiune

prin dorinţă condiţii

sexuală

medicale

cu

substanţe,

erectilă

3

sau

masculină

4); tulburarea

unei condiţii datorată bărbat

sexuală

unei

datorată

sau

(la bărbat indusă

de

dorinţei.

(poate să apară şi erectilă

medicale

tulburarea

în

masculină

stadiile datorată

generale; dispareunia medicale

femeie); disfuncţia

excitaţiei,

tulburarea

sexuale feminine;

unei condiţii

sau

afectarea

hipoactivă,

afectarea

excitaţiei

hipoactivă;

sexuală;

generale

femeie); disfuncţia

Tulburarea

sexuală

indusă

generale sexuală

cu

de substanţe.

(la

Tulburarea

orgasmică

orgasmică

masculină;

altă disfuncţie

generale

disfuncţie

sexuală

indusă

cu

la fel

datorată

unei condiţii

sau

femeie);

orgasmului,

afectarea

cefaleea

contopeşte

DSM–IV–TR

dorinţei

prematură;

(la bărbat

postcoitală.

fazele de excitaţie

şi de platou,

într–o singură

descrise de Masters şi Johnson, precedată

ejacularea

de substanţe.

postcoitală;

Disforia a

sexuală

medicale

tulburarea

feminină;

fază de excitaţie,

de faza (apetitivă).

ca în

descrierea

originală

orgasm şi cea de a lui Masters şi

rămân

rezoluţie

Johnson.

14–2

TABELUL

DE DIAGNOSTIC

CRITERIILE

PENTRU

Faza de

TULBURARE

DSM–IV–TR

A EXCITAŢIEI

SEXUALE

FEMININE A. Incapacitate menţine

adecvat

persistentă

până la terminarea

sau

recurentă

de lubrifiere–tumefiere

cauzează

B. Tulburarea

de

la excitaţia

suferinţă

a

marcată

sau

atinge,

sexuale,

activităţii

un

de

a

răspuns

sexuală.

sau

dificultăţi

interpersonale.

C. Disfuncţia

tulburare şi

nu se

substanţe

de

sexuală

pe

datorează (de

nu este

explicată

Axa I (cu excepţia exclusiv

ex., un

efectelor

drog de abuz,

mai bine de

o

unei alte disfuncţii fiziologice

un

altă sexuale)

directe ale unei

medicament)

sau

ale unei

condiţii

medicale

Tip înnăscut

generale. Specificaţi („constituţional“)

tipul:

(lifelong)

Tip dobândit tipul:

Specificaţi

Tip generalizat Tip situaţional tipul:

Specificaţi

psihologici

Datorată

factorilor

Datorată

unei asocieri de factori.

Din: American

Psychiatric

ed. Washington,

Diagnostic

PENTRU

cu

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

14–3

TABELUL

DE DIAGNOSTIC

CRITERIILE

TULBURARE

A. Incapacitate menţine

DC: American

2000,

Copyright

Association.

Manual of Mental Disorders,

Statistical

persistentă

până la terminarea

DSM–IV–TR

ERECTILĂ

sau

de

recurentă

MASCULINĂ

a

sau

atinge,

sexuale,

activităţii

o

de

a

erecţie

adecvată.

146 B. Tulburarea

cauzează

suferinţă

marcată

sau

dificultăţi

interpersonale. C. Disfuncţia

tulburare şi

nu se

substanţe

de

erectilă

pe

datorează

(de

nu este

explicată

Axa I (cu excepţia exclusiv

ex., un

efectelor

drog de abuz,

mai bine de

o

unei alte disfuncţii fiziologice

un

altă

sexuale)

directe ale unei

medicament)

sau

ale unei

condiţii

medicale

Tip înnăscut

generale. Specificaţi („constituţional“)

tipul:

(lifelong)

Tip dobândit tipul:

Specificaţi

Tip generalizat Tip situaţional tipul:

Specificaţi

psihologici

Datorată

factorilor

Datorată

unei asocieri de factori.

Din: American Statistical

Psychiatric

ed. Washington,

PENTRU sau

absenţă

cu

sau

persistentă

orgasmul.

cauză

fi rezonabil

experienţa sexuale

tipului

trebuie să

să

th

Association,

ei sexuală

după

o

fază normală

intensităţii

Diagnosticul bazeze

pe

capacitate

presupună

DSM–IV–TR

FEMININĂ

ORGASMICĂ

orgasmului,

sau

se

are o

se

a

recurentă

declanşează

în

Psychiatric

DE DIAGNOSTIC

a

femeia

and

text revision, 4

permisiune.

TULBURARE

variabilitate

feminină

Diagnostic

14–4

TABELUL

CRITERIILE

A. Întârziere

DC: American

2000,

Copyright

Association.

Manual of Mental Disorders,

de excitaţie

stimulărilor

de tulburare

aprecierea orgasmică

ţinând

sexuală.

seama

Femeile

o mare

manifestă

care orgasmică

clinicianului mai redusă

că

decât

şi de gradul de adecvare

al stimulării

primite.

B. Tulburarea

cauzează

suferinţă

orgasmică

nu este

marcată

sau

dificultăţi

interpersonale.

C. Disfuncţia

explicată

ar

de vârsta femeii, de

mai bine de

o

altă

tulburare şi

nu se

substanţe condiţii

pe

de

Axa I (cu excepţia

datorează (de

exclusiv

ex., un

medicale

Tip înnăscut

unei alte disfuncţii

efectelor

drog de abuz,

fiziologice

un

generale. Specificaţi („constituţional“)

sexuale)

directe ale unei

medicament)

sau

ale unei

tipul:

(lifelong)

Tip dobândit tipul:

Specificaţi

Tip generalizat Tip situaţional tipul:

Specificaţi

Datorată

factorilor

Datorată

unei asocieri de factori.

Din: American

psihologici

Psychiatric

Association.

Manual of Mental Disorders,

Statistical

ed. Washington,

2000,

Copyright

DC: American

cu

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

Association,

permisiune.

Tabelul 14–5 Boli şi alte condiţii Erectilă

medicale

Masculină

Boli infecţioase

şi parazitare

Elefantiazis Oreion

Boli cardio–vasculare Boala aterosclerotică Anevrism

aortic

Sindrom Leriche

Insuficienţă

cardiacă

implicate

în

Tulburarea

th

Tulburări

renale şi urologice

Boală Peyronie

renală cronică

Insuficienţă

Varicocel Tulburări

şi hidrocel

hepatice

(asociată,

Ciroză Tulburări

de regulă,

cu

dependenţa

de alcool)

respiratorii

respiratorie

Insuficienţă

genetice

Condiţii

Sindrom Klinefelter

Anomalii congenitale

Tulburări

vasculare

şi structurale

ale penisului

de nutriţie

Malnutriţie de vitamine

Deficienţe

147 Tulburări Diabet

endocrine

zaharat

Disfuncţii

ale axului hipofizar–suprarenal–testicular

Acromegalie Boala Addison Adenom cromofob

Neoplazie

a

suprarenalelor

Mixedem

Hipertiroidism Tulburări

neurologice

Scleroză

multiplă

Mielită

transversă

Boala Parkinson

Epilepsie

temporală

Boli traumatice

şi neoplazice

Scleroză

laterală

Neuropatie Paralizie

ale măduvei

nervos

Tumori ale sistemului

spinării

a

central

amiotrofică

periferică

generală

progresivă

Tabes dorsal

Contributori

farmacologici

Alcool şi alte substanţe metadonă,

morfină,

care

cocaină,

induc dependenţă

Medicamente

de prescripţie

medicamente

antihipertensive,

(heroină,

şi barbiturice)

amfetamine

(medicamente

psihotrope,

estrogeni şi antiandrogeni)

Intoxicaţii Plumb (saturnism) Ierbicide

Proceduri

chirurgicale

Prostatectomie Rezecţie

perineală

de colon abdomino–perineală

Simpatectomie

Intervenţii

(interferează

cu

ejacularea)

condiţie

debilitantă

frecvent

aorto–iliace

Cistectomie

radicală

Limfadenectomie

retroperitoneală

Diverse Radioterapie

Fracturi pelvine Orice boală

sistemică

gravă

sau

TABELUL AGENŢI

14–6

FARMACOLOGICI

ÎN DISFUNCŢIILE

IMPLICAŢI

SEXUALE

MASCULINE

Medicamentul

erecţia

Medicamente Inihibitori serotoninei

Afectează

Afectează

ejacularea

psihiatrice

selectivi ai recaptării a

Citalopram

(Celexa)

Fluoxetină

(Prozac)

Paroxetină

(Paxil)

Sertralină

(Zoloft)

Medicamente Imipramină Protriptilină Desipramină

ciclice

a

(Tofranil)

(Vivactil) (Pertofrane)

(Anafranil)

Clomipramină

Amitriptilină

Inhibitori

(Elavil)

ai monoaminooxidazei

Tranilcipromină

––––

+ + + +–

(Parnate)

Fenelzină

(Nardil)

Pargilină

(Eutonyl)

+

Izocarboxazid

(Marplan)

148

Alte medicamente

timoactive

Litiu (Eskalith) Amfetamine

Trazodon

(Desyrel)

Venlafaxină

Antipsihotice Flufenazină

Tioridazin

b

(Effexor)

c

(Prolixin) (Mellaril)

Clorprotixen

(Taractan)

Mesoridazin

(Serentil)

Perfenazină

(Trilafon)

Trifluoperazină

Rezerpină

(Stelazine)

(Serpasil)

Haloperidol

(Haldol)

Agent antianxios Clordiazepoxid

Medicamente

d

(Librium)

antihipertensive

Clonidină

(Catapres)

Metildopa

(Aldomet)

Spironolactonă

(Aldactone)

Hidroclorotiazidă Guanetidină

Substanţe

(Hydrodiuril)

(Ismelin)

de abuz frecvente

Alcool Barbiturice Canabis Cocaină

Heroină Metadonă Morfină

Medicamente

diverse

Agenţi

antiparkinsonieni

Clofibrat

(Atromid–S)

Digoxină

(Lanoxin)

Glutetimidă

Indometacină Fentolamină

(Doriden) (Indocin) (Regitine)

++–– +–

+ + + +–

++–– –

+––

+ + + + +–

+++–

++–

++––

+– +–

Propranolol

a b

c

+

(Inderal)

a avut

Trazodonul

Afectarea

rol cauzator

apariţia

S–a raportat

şi dorinţa

în

sexuală.

unele cazuri de priapism.

atipice. Ocazional, utilizarea

cu

s–a asociat

asemenea,

sexuale este mai puţin probabilă

funcţiei

antipsihoticelor

d

de

SSRI afectează,

anxietăţii

funcţionarea

îmbunătăţeşte

descresc

libidoul, dar la unii

de aceste medicamente

cauzată

sexuală.

14–7

TABELUL

UNELE MEDICAMENTE

PSIHIATRICE

ÎN INHIBAREA

IMPLICATE

ORGASMULUI

FEMININ Antidepresive

triciclice

Imipramină

(Tofranil)

(Anafranil)

Clomipramină Nortriptilină Inhibitori

(Aventyl)

de monoaminooxidază

Tranilcipromină Fenelzină

(Parnate)

(Nardil)

Izocarboxazid

(Marplan)

149 ai receptorilor

Antagonişti

Tioridazin

Inhibitori

dopaminici

(Mellaril)

Trifluoperazină

cazul

priapismului.

că benzodiazepinele

bolnavi diminuarea

în

antipsihoticelor

(Stelazine)

specifici ai recaptării

serotoninei

(SSRI)

Fluoxetină

(Prozac)

Paroxetină

(Paxil)

Sertralină

(Zoloft)

Fluvoxamină Citalopram

TABELUL

(Luvox) (Celexa).

14–8

DE DIAGNOSTIC

CRITERIILE PENTRU

TULBURARE

A. Identificare

dorinţă

intensă

trans–gen

pentru vreunul/vreunele

percepute

al faptului de

se

La copii tulburarea

a

DSM–IV–TR

A IDENTITĂŢII

DE GEN

şi persistentă

(nu doar

din avantajele

culturale

fi de celălalt

o

sex).

manifestă

prin patru (sau mai multe)

a

de

din următoarele:

(1) afirmarea de celălalt

repetată

dorinţei

(2) la băieţi,

vestimentaţiei

stereotipic

(3) preferinţe

intense şi persistente 1“

jocurile „de–a

celălalt

sau

insistenţa

că este,

de

a

ceva

cu

hainele celuilalt

feminine; la fete, insistenţa

îmbrăcăminte

persistente

fi,

pentru îmbrăcare

preferinţă

sex sau simularea a purta numai

sex în

a

sex; de

masculină;

pentru roluri ale celuilalt

(make–believe)

sau

fantezii

fi de

sex;

(4) dorinţa intensă de asociate stereotipic (5) preferinţă

cu

a

participa

celălalt

la jocuri şi loisir–uri

sex;

intensă pentru tovarăşi

de joacă de celălalt

sex.

La adolescenţi

cum ar

simptome

de

a

se

fi dorinţa afirmată

de

trăi şi de

că

convingerea

manifestă

a

prin

sex, prin sex, prin sex sau prin

fi de celălalt

că este luat adesea drept de celălalt

faptul subiectul

dorinţa

şi adulţi tulburarea

are

a

fi tratat

ca

sentimentele

fiind de celălalt

şi reacţiile

tipice ale celuilalt

sex. B. Disconfort

cu propriul sex sau gen al propriului sex.

persistent

în

inadecvare

rolul de

La copii tulburarea

se

sau

nu

sau că vor dispărea sau penis, sau aversiune pentru

aibă

(rough–and–tumble

activităţilor poziţie

2)

şi rejecţia

stereotipic

afirmaţia

că

menstruaţie, normativă

fizică

a

că

are sau

că îi sânii

ar

fi mai bine

brutale

jocurilor

sau

urinării

va creşte un sau să aibă

din

penis

sau

faţă de vestimentaţia

feminină.

cum ar

fi

preocuparea

chirurgicale

caracterelor

prin convingerea C. Tulburarea

se

şi adulţi tulburarea

sexuale primare şi secundare

intervenţii

jocurile

la fete, rejecţia

nu doreşte să–i crească sau aversiune marcată

La adolescenţi simptome

că

afirmaţia

jucăriilor,

masculine;

şezândă, afirmaţia

sale sunt

testiculele

dezgustătoare

să

de

prin oricare din următoarele:

manifestă

că penisul

la băieţi, afirmaţia

senzaţia

sau

(de

manifestă

descotorosirea

ex.,

solicitări

de alte proceduri

sexuale, pentru

s–a născut de

nu se

cu

însoţeşte

sex

de

o

a

prin de caracterele

de hormoni, de

de modificare

simula celălalt sex)

sau

greşit.

condiţie

intersexuală

fizică

(somatică).

D. Tulburarea

cauzează

suferinţă

alterări sociale, ocupaţionale

sau

semnificativă

clinic

sau

ale altor domenii importante

ale funcţionării.

Tulburare

de

identităţii

gen gen

la copii la adolescenţi

sexuală

pentru bărbaţi

Atracţie

sexuală

pentru femei

Atracţie

sexuală

pentru ambele

Atracţie

sexuală

pentru nici

Psychiatric

ed. Washington,

sexe

Association.

DC: American

cu

2000,

Copyright

TABELUL

adulţi

un sex.

Manual of Mental Disorders,

Statistical

sau

mature din punct de vedere sexual):

Atracţie

Din: American

de vârsta curentă:

funcţie

de

identităţii

(la persoanele

Specificaţi

în

Codificaţi

a a

Tulburare

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

14–9

CLASIFICAREA INTERSEXUALE

TULBURĂRILOR a

Sindromul

Descrierea Hiperplazie de androgeni

(sindromul feminină;

se

suprarenală

la

un

făt

cu

Apare

virilizantă

genotip

XX;

adreno–genital) asociază

cu

clitoridiană,

în

Sindrom Turner

asociază

cu

plică (aripă)

excesului

intersexuală

fuziunea

adolescenţă.

Apare

cromozom

în urma

mai frecventă

tulburare

hipertrofie

labiilor, hirsutism

celui de–al doilea

cea

în urma se

absenţei

sexual feminin (XO); cervicală,

nanism, cubitus valgus;

nu

există producţie

de hormoni sexuali; infertilitate;

de obicei sexul

asignat este cel feminin, din

1 2

Jocuri de rol: „ne (pre)facem

cu

Lit. „aspre şi

tăvăleală“,

cauza

că suntem...“. jocurile stereotipic

„de contact“.

băieţeşti,

150 organelor

externe

genitale

cu aspect aparent

Klinefelter

Sindrom

habitus masculin,

cauza

Genotipul

cu

feminin.

este XXY;

penis mic şi testicule rudimentare

producţiei

din

scăzute de androgeni; libido slab; de obicei sexul asignat este cel

masculin.

Sindrom de insensibilitate

recesivă

X–linkată

care

la

androgeni

de

androgeni; organele (sindromul

Tulburare

conduce la incapacitatea

genitate externe

testiculului

feminizant)

au aspect

ţesuturilor

răspunde

la

feminin, fiind

prezente testicule

cu toate că posedă genotip XY; în forma extremă pacientul are sâni, organe genitale externe normale, vagin scurt în fund de sac, iar pilozitatea pubică criptorhice;

sunt asignaţi

ca

a

congenitală

femei,

şi axilară lipseşte.

Defecte enzimatice

ex.,

XY (de

Încetare

ale genotipului

de testosteron,

producţiei

conducând la

organe

deficitul de 5–α–

congenitală

ambigue

şi habitus

feminin; de obicei sexul asignat este cel feminin, din deficitul de 17–

reductază, organelor

a

genitale

aspectului

cauza

feminin al

externe.

genitale

hidroxisteroizi)

Hermafroditismul

rar

este

adevărat

testiculelor

Hermafroditismul

şi

se

caracterizează

cât şi

a

atât

prin prezenţa

ovarelor, la aceeaşi persoană

a (genotipul

poate fi 46 XX

sau

46

XY). Psudohermafroditismul

Este, de regulă, (de

ex.,

sau enzimatic persoane cu cromozomi au organe genitale externe

rezultatul unui defect endocrin

hiperplazie

suprarenală)

normali; pseudohermafrodiţii

feminini

la

de aspect masculin, dar genotip XX; pseudohermafrodiţii masculini genotip

au

testicule

şi

organe

genitale

externe rudimentare

XY; sexul asignat este cel masculin funcţie

sau

cel feminin,

de morfologia

organelor

genitale externe. a

Tulburările

care

conduc la

majore ale celuilalt

sex.

intersexuale

includ

persoane cu aspecte

o

serie de diferite sindroame

anatomice

sau

şi

în

fiziologice

151

TABELUL

14–10 PARAFILIILE

Tulburarea Consideraţii

Definiţie

generale

Tratament Exhibiţionism

Expunerea

organelor

genitale

în

public; este

rar

la femei.

Fetişism

sexuală prin obiecte neînsufleţite

Excitaţie

ex.,

Frotteurism

Frecarea

organelor

pt. realizarea Pedofilie

Masochism

sexual

frecventă

parafilie.

Voyeurism

şi orgasmului.

sau

fizic

mintale

ex.,

sau

în

cóit

de

a

a

fi

fi umilit(ă)

ce rezultă din cauzarea de sau fizice unei alte persoane.

hainele sexului

sexuală prin privirea

Excitaţie

(de

din faptul de

mintal

mai

moral).

Plăcere sexuală

Îmbrăcarea

cea

copii sub 13 ani;

Plăcere sexuală derivată

suferinţe

transvestic

cu

sexuală

(masochismul

Fetişism

genitale de corpul unei femei

excitaţiei

Activitate

abuzat(ă)

Sadism sexual

(de

pantofi, păr, articole de îmbrăcăminte).

sau o

persoană

opus.

unor acte

dezbrăcată).

sexuale Poate să

apară la femei, dar este mai frecvent la bărbaţi. O variantă

Alte parafilii

de

ex.,

Defecarea Parafilii excretorii

este ascultarea de conversaţii

sexul telefonic

partener

(coprofilie)

sau

invers.

erotice,

1.

sau

urinarea

(urofilie)

pe

Sex

cu

animale.

Zoofilie

vrea

Persoana

Psihoterapie

o

femeile – reacţia acestora este

să şocheze

orientată

către conştientizare;

condiţionare

confirmare

aversivă.

pacient că penisul său este intact.

trebuie să

încerce

Femeile

pe

să–l ignoreze

bărbatul

exhibiţionist,

este indecent, dar nepericulos, Aproape întotdeauna Psihoterapie

orientată

la bărbaţi.

spre

pentru

Comportamentul

cheme Poliţia.

este urmat adesea

condiţionare

conştientizare;

care sau să

aversivă;

de

vinovăţie. implozie

(masturbarea

cu

până când acesta îşi pierde efectul

fetişul

excitator

în

Se produce

Psihoterapie

cum ar

locuri aglomerate,

orientată

spre

condiţionare

conştientizare;

persoane pasive, neasertive. grup; medicaţie anti–androgenică.

– saţiere masturbatorie).

fi metroul, de regulă bărbaţii

aversivă;

sunt

homosexuală.

Risc ridicat

tratament; terapie de pacientului medicaţie

din copii.

Defensă

împotriva

Psihoterapie

spre

a

spre

5%

bolnavul într–o unitate de

comportamentului. orientată

Teamă

a

către conştientizare;

adultă; stimă de sine scăzută; până la vârsta de 1

pentru diminuarea

sentimentelor

orientată

de vinovăţie

conştientizare;

pulsiunii sexuale. sunt molestaţi

legate de

condiţionare

sex

–

aversivă.

pedeapsă

interior.

Se întâlneşte

în

Psihoterapie

orientată

în

de repetare

în

95% din cazuri heterosexuală,

psihoterapie

androgenică,

10–20%

întoarsă

grup;

anti– sexualitatea

ani

În

Se plasează

faţă de

respectivi

terapie de

special la bărbaţi.

spre

Denumită

conştientizare.

după marchizul

Poate să

progreseze

de Sade.

până la viol

unele cazuri.

Folosit de cele mai multe ori

în

excitarea

heterosexuală.

Cel mai

2

Psihoterapie

spre

orientată

este transvestismul

conştientizare;

bărbaţilor

în

condiţionare

aversivă.

frecvent

nu se

haine de femeie. A

cu transsexualismul – dorinţa de a fi de sex opus. în cursul activităţii voyeuriste bolnavul se masturbează. Psihoterapie orientată spre conştientizare; condiţionare aversivă. De sunt reţinuţi pentru că umblă prin locuri în care nu ar avea ce să caute (loitering) sau pentru „tras cu ochiul“ (peeping–tomism, confunda

De obicei,

obicei

plaje de nudişti etc).

Fixare

în

stadiul anal de dezvoltare;

Modificare

comportamentală;

de

asemenea,

psihoterapie

klismafilie.

spre

orientată

conştientizare.

în

Mai frecventă Modificare

zonele rurale; poate fi oportunistică.

comportamentală;

psihoterapie

către

orientată

conştientizare

1

De

asemenea,

telefoane

sau cu

întâmplare

scop

scatofilia

obscene

de hărţuire).

telefonică

unor persoane

ţintă bine determinată

(adesea şi

în

În

telefonică

nu are

principiu, scatofilia

unui mecanism

impulsurilor. 3

În

măsura

psihoterapie.

2

de

feminin, la

statut de tulburare psihiatrică datorează

este adresarea

sex

de

decât atunci când

de tulburare

a

se

controlului

Sau crimă.

în care

pacientul

este apt de

o

astfel de

3.

A. Definiţie.

Funcţia

biologici, psihologici

sexuală

este afectată

şi sociologici.

de factori

Expresia

sexualităţii

poate fi afectată de organele genitale interne şi externe, hormoni şi neurohormoni, relaţiile

interpersonale,

moravurile

culturale

prevalente.

Câteva episoade

anxietate

legată

agravează

intrapsihice,

Perturbarea

de disfuncţie

de performanţa

disfuncţia

şi tinde să

sexuală

sexuală,

şi

uneia

dintre aceste arii poate să rezulte

mai multora sexuală.

dinamicile

statutul socio–economic

în

sau

disfuncţie

crează

iar anxietatea

o perpetueze.

Disfuncţiile

pot fi de tip primar (cronic, lifelong) [tulburările

sau de tip dobândit o perioadă de funcţionare normală), de tip generalizat sau de tip situaţional (limitate la anumiţi parteneri / anumite partenere sau la o situaţie/situaţii specifice) şi pot fi consecinţa unor factori fiziologici, factori psihologici sau a unor factori „înnăscute“

(adică,

sau

apărute

combinaţi.

Cele şapte categorii majore de disfuncţii

sexuale incluse dorinţei

„constituţionale“]

după

în

DSM–IV–TR

sexuale, (2) tulburările

tulburările

orgasmice,

(5) disfuncţia

sexuală

generale, (6) disfuncţia

disfuncţia

sexuală

(4) tulburările datorată sexuală

nespecificată

Tabelul 14–1 listează

sunt (1) tulburările excitaţiei

sexuale, (3)

prin durere sexuală,

unei condiţii indusă

în

medicale

de substanţe

şi (7)

alt mod (NAM).

fazele DSM–IV–TR

ale ciclului

răspunsului

dorinţei

în

sexual şi disfuncţiile

cu

de obicei

sexuale. Tulburările

două clase: tulburarea

caracterizată

a

sexuale şi

care se

sexuale

fiecare din fazele respective.

dorinţei

sau

de activitate

sexuală,

hipoactivă,

fanteziilor

sexuală,

caracterizată

evitare faţă de contactul

sexuală

absenţa

şi tulburarea

prin aversiune

sexual genital

ale

se împart

sexuale

prin dorinţă

prin deficienţa

prin aversiune

dorinţei

asociază

B. Tulburări

şi

cu un partener

sexual.

cu

Pacienţii inhibiţia

asemenea, depresive

sex.

să însoţească cronice

de dorinţă

sau

pot să folosească

pentru

drept defensă,

legate de

inconştiente

a se

Lipsa dorinţei

tulburările

folosirea

anxioase

diferitelor

proteja de frici

poate, de

sau

medicamente

a altor medicamente care deprimă sistemul În rândul populaţiei care se adresează de terapie sexuală, lipsa dorinţei este una dintre frecvente acuze în cuplurile căsătorite, femeile

psihotrope

nervos

probleme

dorinţei

ori

central.

clinicilor cele mai

fiind mai frecvent C. Tulburări

includ tulburarea excitaţiei

afectate decât bărbaţii.

ale excitaţiei

erectilă

sexuale. Aceste tulburări

masculină

feminine. Diagnosticul

şi tulburarea

acestora ia

intensitatea

pacientului

/ pacientei. Dacă stimularea

sexuală

inadecvată

ca focalizare, intensitate sau nu trebuie pus.

durată,

diagnosticul

şi durata activităţii

în

focalizarea,

considerare

sexuale

este

a

1. La femei. Vezi Tabelul 14–2. Prevalenţa excitaţiei

este,

sexuale feminine

în

tulburării

general, subestimată.

Într–un studiu al cuplurilor

cu

mariaj fericit

au

subiectiv, 33% din femei Dificultatea

menţinerii

conflicte psihologice

sau

ex.,

de excitaţie.

poate să reflecte

excitaţiei

(de

din punct de vedere

descris probleme

anxietate, vinovăţie

şi frică)

modificări

fiziologice.

În

au

fost implicate

testosteronului,

estrogenilor,

tulburările

modificări

ale nivelurilor

prolactinei

şi

excitaţiei

tiroxinei, la fel

ca

2. La bărbaţi.

Vezi Tabelul 14–3. Prevalenţa

sau a

erectile,

disfuncţiei

apreciată

la 8%.

Totuşi,

această

dată şi mai târziu

şi medicaţiile

la bărbaţii

impotenţei,

tulburare

în

antihistaminice.

tineri este

poate să apară pentru prima

cursul vieţii. Pentru diferenţierea

impotenţelor

cauzate organic (medical) de cele funcţionale psihologică)

(impotenţa

de la cele benigne

se

cele invazive. Procedura monitorizarea

folosesc

o

serie de proceduri,

la

tumescenţei

cea

mai frecvent

peniene

folosită

este

nocturne (erecţiile

care apar în cursul somnului), normal

cu

mişcările

fenomen

care se

asociază

oculare rapide (somnul

în

mod

REM).

bună este de nepreţuit

Anamneza

sau

în

stabilirea

cauzei

Istoricul de erecţii spontane, erecţii matinale

tulburării. erecţii

în

corespunzătoare partenere

cea

decât

funcţională.

cursul masturbaţiei

obişnuită

indică

sau cu

alte

impotenţă

Cauzele

psihologice

ale impotenţei

includ conflictele

oedipale

sau pre–oedipale nerezolvate (care rezultă într–un superego punitiv), incapacitatea de a avea încredere sau simţămintele de inadecvare. Disfuncţia erectilă poate, de asemenea, să reflecte dificultăţi

relaţionale

D. Tulburări

între parteneri.

orgasmice

1. La femei. Vezi Tabelul 14–4. Tulburarea (anorgasmia)

feminină

sau

orgasmică

absenţa

sau

recurentă

persistentă excitaţie

este întârzierea

a

orgasmului,

sexuală.

căsătorite

în

Proporţia

după

o

fază normală

estimativă

a

de

femeilor

vârstă de

peste 35 de ani de 5%. Proporţia

care nu au atins niciodată orgasmul este mare la femeile necăsătorite şi

este mai

la femeile mai tinere. Prevalenţa

generală

a

inhibiţiei

feminin este de 30%. Factorii psihologici

cu

orgasmului

care se

asociază

orgasmul inhibat includ teama de sarcină din partea partenerului sentimentele

sexuale

sau

În

de rejecţie

impulsurile

maritale.

tulburarea

masculin

cu

legătură

sau

faţă de bărbaţi,

orgasmică

inhibat), bărbatul

masculină

cu mare

realizează

sau

greutate

în

deloc ejacularea inhibat de

pe

cursul coitului. Orgasmul

parcursul

3. Ejacularea principală

întregii

mai severă.

psihopatologie

dobândită reflectă

acuza

în

de vinovăţie

conflictele

2. La bărbaţi. (orgasmul

sexual, ostilitatea

vieţi indică,

prematură.

a

35–40%

ejaculatorie

Inhibiţia

frecvent dificultăţi

masculin

de regulă,

interpersonale.

Ejacularea

din bărbaţii

este

prematură trataţi

pentru

tulburări sexuale. Persistent

orgasm

şi ejaculare

Tulburarea

sau recurent, subiectul ajunge de a dori acest lucru.

este mai

prevalentă

la bărbaţii

tineri, la bărbaţii

cu educaţie cu cei

nouă şi la cei comparaţie

superioară

cu o

Ejacularea

prematură

parteneră

în

(facultate)

cu educaţie mai joasă; se consideră că este preocuparea faţă de satisfacţia partenerei. inconştiente

la

înainte

legată

poate să fie asociată

de

cu frici asemenea,

legate de vagin. Ea poate să fie, de

rezultatul condiţionării,

dacă experienţele

sexuale iniţiale

ale

bărbatului

către alţii

au avut ar fi

loc

în

în care

situaţii

Mariajul stresant

fost stânjenitoare.

surprinderea

de

exacerbează

tulburarea. Această

vindecare

este cea în tratament se

comportamentale.

acestea, predispuşi

mai susceptibilă

disfuncţie

dacă

un

folosesc

de

tehnici

Cu toate

subgrup

de ejaculatori

prematuri

ar putea

fi

pentru această tulburare; ei sunt mai

biologic

se faţă de stimularea

necesar

sau au un

simpatică

mai scurt al reflexului

nervos

timp de latenţă

bulbo–cavernos,

fiind

să fie

trataţi farmacologic.

E. Tulburările

prin durere

1. Vaginismul.

o

sexuală

contractură

a treimii externe a cu intromisiunea

involuntară

interferează peniană

Este

şi actul sexual. Această

mai frecvent

musculară

vaginului,

femeile din grupurile

care

disfuncţie

afectează

cel

socio–economice

superioare. Cauza ei poate să fie

sau

abuzul sexual

în

o

traumă

copilărie.

sexuală,

Femeile

cu

cum ar

fi violul

conflicte

psihosexuale

pot să perceapă

acest fel

penisul

se pot constata,

ca pe o armă. În cazurile de asemenea, creşterea într–un

de

spirit religios

care

strict, relaţia

asociază

2. Dispareunia.

sau

recurentă cursul

sexul

cu

păcatul,

sau

în

problemele

diadică.

sau

care se

manifestă

în

înaintea,

după

În

actul sexual. etiologiile

este durerea genitală

Dispareunia

persistentă

acuze

cazul acestei

organice (endometrioză,

trebuie excluse

vaginită,

cervicită

şi

alte tulburări pelvine). Durerea

cu

femeilor

pelvină

cronică

istoric de viol

o

este

sau

a

acuză frecventă

abuz sexual

în

copilărie.

Coitul dureros

poate să fie rezultatul tensiunii şi anxietăţii.

obicei,

care se

este rară la bărbaţi, la

Dispareunia

cu o

asociază,

de

condiţie

organică.

F. Disfuncţie

sexuală

datorată

unei condiţii

medicale

generale

1. Tulburare tulburarea

erectilă

masculină.

erectilă

are o

afectaţi.

Cauzele

Statisticile

arată că

[organică]

la 50%

ale tulburării

erectile

bază medicală

din bărbaţii

masculine

sunt listate

2. Dispareunia.

această

acuză

în

organice

Tabelul 14–5.

La 30% până la 40% dintre femeile

care sunt

examinate

în

clinicile

de terapie

cu

se

sexuală

constată

patologie

procedurile

pelvină.

chirurgicale

Se estimează

în zona

că 30% din

sau

pelvină

genitală

la

femei rezultă

în

temporară.

dispareunie

cazuri

se

medicale

Condiţiile vestigiile

himenale

epiziotomie,

Totuşi,

în

cele mai multe

că factorii cauzatori sunt cei dinamici.

consideră

care conduc la sau infectate,

iritate

infecţiile

de vaginite şi cervicite,

dispareunie cicatricile

includ

post

glandei Bartholin, diferite forme endometrioza,

atrofia vaginală

post–

menopauză

şi maladia

3. Tulburarea Dorinţa

unor

descreşte

frecvent

sexuală

hipoactivă.

în urma unor

sau a

boli majore

intervenţii

chirurgicale

care

Peyronie.

prin dorinţă

descresc

majore. Medicamentele producţia

de testosteron

care deprimă SNC, sau concentraţiile

dopaminei

sau care cresc concentraţiile serotoninei sau asemenea, să reducă dorinţa.

prolactinei

pot, de

4. Alte disfuncţii orgasmică

masculină

poate să apară

urma

Parkinson

şi

poate să aibe

cauze

Tulburarea fiziologice

şi

în

intervenţiilor

genito–urinar.

sexuale masculine.

Ea

chirurgicale

se poate

la nivelul tractului

asocia, de

asemenea, cu

boala

cu

alte tulburări

sau

lombară

medicamente

ejacularea

a ex.,

(de

guanetidina

care

neurologice

sacrată

măduvei

monosulfat

implică

spinării.

– Ismelin)

secţiunea

Unele

au

fost implicate

în

întârziată (Tabelul 14–6).

5. Alte disfuncţii

sexuale feminine.

Unele condiţii

anume

– bolile endocrine,

cum ar

medicale, şi

fi

hipotiroidismul, diabetul zaharat capacitatea

afecteze

sexuală

Disfuncţia

funcţia

şi hiperprolactinemia

primară

– pot să

a avea orgasme. G. de substanţe. În general,

femeii de

indusă

este afectată negativ de agenţii

sexuală

antagoniştii

serotoninergici,

dopaminei,

medicamentele

care cresc prolactina şi medicamentele care afectează sistemul nervos autonom. În cazul substanţelor de abuz de largă răspândire, disfuncţia se instalează după în jur de o lună de intoxicaţie sau sevraj semnificativ cu substanţa respectivă. În doze mici, multe substanţe accentuează performanţa sexuală, dar utilizarea în continuare afectează capacităţile Relaţia

erectile, orgasmice

dintre disfuncţia

farmacologici

a

cazul bărbaţilor.

şi ejaculatorii.

sexuală

fost evaluată

feminină

La unele femei s–a raportat

libidoului de către anticoncepţionalele medicamente

cu

efecte secundare

modifice atât excitaţia

şi agenţii

mai puţin extensiv

decât

în

descreşterea

orale, iar unele

anticolinergice

pot să

cât şi orgasmul. S–a raportat că

benzodiazepinele diminuarea

descresc

anxietăţii

poate să îmbunătăţească

cu

agenţii

scăderi

psihoactivi

ale libidoului.

subiacentă

sau

separat de cele

constituie

medicaţiile

sexuală

din disfuncţiile

I. Tratament.

eficiente, singure

în

în

utilizarea

acestuia.

să

alt mod. Include

criteriile pentru

îndeplinesc

specifice. Exemplele

compulsiv.

şi comportamentul

sau în

care

Metodele

includ

sexual

s–au dovedit

asociere, includ (1) pregătirea

domeniul abilităţilor

comportamental–sexuale (3) terapia maritală

(2) desenzitizarea

directivă,

psihodinamice,

(5) terapia de

chirurgicale

şi tratamentul tulburări

sistematică,

(4) abordările

(7) intervenţiile

a unor

cu

care pot

psihiatrice

nespecificată

care nu

orgasmică

posibile

de

ale

feminin.

anhedonia

Evaluarea

greu

cu întreruperea

dispar odată

sexuale

(training–ul)

sunt

sexuale asociate

Disfuncţiile

legătură

ţin de condiţia

efecte secundare

inhibe orgasmul

una

care

Efectele

În

sexuală.

atât creşteri cât şi

care

Tabelul 14–7 listează

nici

s–au raportat

acesteia

unui medicament

H. Disfuncţie

de aceste medicamente

funcţionarea

de ameliorarea

medicamentelor.

disfuncţiile

libidoul, dar la unele paciente

produsă

grup,

(6) farmacoterapia,

şi (8) terapia prin hipnoză.

trebuie să

se

adreseze

de personalitate

sau

asocierii

condiţii

fizice (somatice).

1. Terapie sexuală

orientată

analitic. Una din

cele mai eficiente este integrarea

terapeutice

modalităţile

terapiei sexuale propriu–zise

(antrenare

comportamental–sexuale)

sau cu cea

în abilităţile cu psihoterapia

psihanalitic.

Adăugarea

psihodinamice

tratamentul

conceptualizărilor

la tehnicile

sexuale

comportamentale

asociate

cu

altă psihopatologie.

2. Tehnici comportamentale.

sau

permite

cu

bolnavilor

tulburări

stabilirea

psihodinamică

orientată

restabilirea

Ţinta acestor tehnici este

comunicării

verbale şi sexuale

dintre parteneri.

Se prescriu exerciţii

persoana sau

cuplul

Exerciţiile interacţiunilor

în

de început

se

specifice pentru

problemei

privinţa

asupra

ajuta

asupra

concentrează

verbale şi, apoi,

a

lor particulare.

creşterii

conştientizării (deschiderii/receptivităţii)

senzoriale

vizuale, tactile şi

olfactive. Iniţial contactul sexual este interzis iar

meie), de stimularea

ex.

dezmiardă

organelor

unul

pe

celălalt,

se

reduce, din cauză că răspunsurile

de

orgasm nu sunt necesare pentru

a

exerciţiilor

de performanţă

de excitaţie ducerea

genitală

la bun sfârşit

iniţiale.

Pe parcursul acestor exerciţii senzorialului

excluzând

genitale. Anxietatea

[sau focalizare

de focalizare

pe ceea ce

simţi,

asupra

1

şi

sunt încurajaţi

sensate focus], pacienţii

Ei sunt îndemnaţi

reducă anxietatea.

care

să îi distragă 2)

de la preocupările

şi reîntăriţi

să folosească

să îşi fantezii

obsesive

în care performează. Este încurajată exprimarea mutuală a propriilor nevoi. Rezistenţele, cum ar fi afirmaţiile de oboseală sau de insuficienţă a timpului pentru efectuarea exerciţiilor, sunt frecvente şi este necesar să fie abordate şi lămurite de către terapeut. Mai târziu, stimulării generale a corpului i se adaugă stimularea genitală. În cele din urmă, se permite (spectatorizare

intromisiunea

terapeutice şi iau

în

sexuale

legate de modul

şi actul sexual propriu–zis.

au

Sesiunile

loc după fiecare nouă perioadă

discuţie

problemele

şi insatisfacţiile,

de exerciţii

atât cele

cât şi cele legate de alte domenii ale vieţii

pacienţilor.

a.

cu

Tehnici şi exerciţii

Pentru diferitele

disfuncţii

specificitate

specifice

se

de disfuncţie.

folosesc

tehnici

specifice.

(1) Vaginism orificiul vaginal

(2) Ejaculare excitabilităţii

– femeia este sfătuită

cu

ajutorul degetelor

se

dilatatoare.

– pentru creşterea

prematură

peniene

să îşi dilateze

sau cu

foloseşte

pragului

tehnica de constricţie

(squeeze technique).

marginea

Pacientul

sau partenera sa strâng

coroanei glandului

ejaculare

iminentă.

puternic

penian, la prima senzaţie

Erecţia

se

reduce iar ejacularea

de

este inhibată.

este tehnica stop–start.

O altă variantă

La

creşterea

se încetează stimularea, o constricţie.

excitaţiei

erectilă

(3) Tulburare i se

se

dar fără să

nici

folosească

spune

să

se

masculină

pentru

masturbeze,

a

– uneori, bărbatul

[îşi] demonstra

că

erecţia completă

şi ejacularea

(4) Tulburare

primară)

sunt posibile.

orgasmică

feminină

este instruită

– femeia

să

se

(anorgasmie

masturbeze,

uneori

folosind

un

vibrator. Este încurajat

(5) Ejacularea

apelul la fantezie.

întârziată –

ejaculare

extravaginală

vaginală

gradată,

după stimularea

se

tratează

iniţial prin

şi, ulterior, prin penetraţie

până

în

punctul premergător

ejaculării. b. Tehnici comportamentale.

succes în

40–85%

refractare

din aplicări.

În

S–a raportat

că

este

necesară

psihoterapie

treime din cuplurile comportamentale terapia maritală

şi

individuală.

disfuncţionale

necesită

cea

o

Aproximativ

refractare

anumită

Farmacoterapie.

asociere

sexuală.

Majoritatea

o

la tehnicile

3. Biologice

a.

au

10% din cazurile

tratamentelor

între

psihofarmacologice

masculine.

implică

sexuale

disfuncţiile

în curs de studii care testează

Sunt

desfăşurare

utilizarea

utiliza

medicaţiei

se poate

pentru tramentul femeilor. Farmacoterapia

în

tratamentul

psihologică

tulburărilor

sau

În

mixtă.

sexuale de cauză fiziologică,

ultimele două cazuri,

tratamentul farmacologic

este folosit, de regulă,

faţă de

adiţional

o

formă de psihoterapie.

(1) Tratamentul

premature.

tulburării

Sildenafilul

erectile

care

(Viagra),

şi al ejaculării

accentuează

acţiunea

oxidului nitric, facilitează

necesar pentru acţionează în absenţa

realizarea

stimulării

contraindicată

Alte medicaţii

Medicamentul

care

acţionează

nu

sa este

sexuale. Utilizarea

la persoanele

peniene. Acestea

afluxul sanguin penian,

erecţiei.

iau nitraţi.

ca

vasodilatatoare

includ prostaglandina

orală (Vasomax),

alprostadilul

(Caverject),

alprostadilul

În agenţii

care este o ca

condiţionat

tratamentul

α–adrenergici,

dextroamfetamina

fentolamină

supozitor

tulburării

cum ar

injectabilă,

uretral

erectile

se

3

mai folosesc

fi metilfenidatul

(Dexedrine)

şi

(MUSE).

şi

(Ritalin),

şi yohimbina

(Yocon).

Inhibitorii

selectivi ai recaptării

şi antidepresivele

heterociclice

serotoninei

ameliorează

(SSRI)

ejacularea

prematură din

cauza

efectului lor secundar

de inhibare

a

orgasmului. (2) Tratamentul

se

Dacă

tulburării

prin aversiune

cu

că persoanele

consideră

sexuală.

această disfuncţie

au o

fobie faţă de organele

genitale,

se

antidepresivele

folosesc

ciclice şi SSRI. b. Tratament

chirurgical.

Implanturi

peniene,

revascularizare.

II. Tulburări A. Definiţie.

o

principal

ale identităţii

de

Grup de tulburări

preferinţă

persistentă

gen care au ca

simptom

pentru rolul sexului

opus

şi simţământul

că

persoana

respectivă

Senzaţia

de nemulţumire

numeşte

disforie

de

gen

faţă de propriul

sex

biologic

se

încearcă

să

(gender dysphoria).

Persoanele trăiască

s–a născut de sexul greşit.

sau

cu

identitate

de

gen

tulburată

să treacă drept membri ai sexului

opus.

Transsexualii doresc tratament hormoni),

biologic

(intervenţii

pentru modificarea

chirurgicale,

sexului lor biologic

şi

pentru dobândirea caracteristicilor

circumscrise,

Anxietatea

anumite 2

ale sexului

altă patologie

sau pot

opus.

Tulburările

să fie

pacienţii

funcţionând 1

anatomice

cu

pot să coexiste

competent

în

multe domenii ale vieţii lor.

legată de efectuarea

(performarea)

unei

acţiuni.

Anterior

a

pacientul

adoptat

poziţia

unui fel de

în

spectator (critic) al propriului său comportament situaţia

4

3

sexuală.

„supozitoarelor

Denumirea

uretrale“

farmaceutică

a în

este bujie (de la „lumânare“

lb. franceză). 4

Ediţia

aici

o

anterioară

(din 1996)

a

serie de definiţii

a

acestei cărţi includea

nu

căror reluare, chiar dacă ele

mai figurează

în

ediţia

a

pare

actuală,

stare psihologică

ce

utilă: Identitatea

reflectă

simţirea

de

gen este o

de sine interioară

de

fi bărbat

sau

femeie. Rolul de

extern

ce

reflectă

gen este

sentimentul

paternul comportamental

intern de identitate

de

gen

al persoanei.

Sexul (biologic)

anatomice

se

referă strict la caracteristicile

şi fiziologice

sau femelă, ex., penisul sau

care

indică dacă

o

persoană

este

mascul

de

direcţia

răspunsului

vaginul. Orientarea

sexuală

erotic al persoanei (bărbat

sau

este

B. Diagnostic,

semne

şi simptome.

Vezi

Tabelul 14–8. C. Epidemiologie

dar este vorba despre

1. Necunoscută,

a.

Aproape

orientare

tulburare

rară.

toate femeile

cu

tulburări

de

gen au o

homosexuală.

b. Dintre bărbaţii orientare

o

este de 4:1.

2. Raportul bărbaţi:femei

cu

heterosexuală,

tulburări

iar 50%

homosexuală

de

au

gen,

50%

au

orientare

sau

bisexuală

asexuală.

3. Rata prevalenţei 10.000 de bărbaţi

de femei

1. Factori biologici. Testosteronul cerebrali

arii

care

este de 1la

transsexualismului

şi 1la 30.000

contribuie

1.

D. Etiologie

afectează

la masculinizarea

neuronii

creierului,

din

cum ar

fi hipotalamusul.

testosteronul

Rămâne controversată

contribuie

la aşa–numitele

măsura

în care

paternuri

comportamentale

masculine

gen.

sau

feminine

din tulburările

Steroizii sexuali influenţează

de identitate

de

expresia

comportamentului

sexual la bărbaţii şi femeile de vârstă matură

că testosteronul

(în sensul

poate să crească libidoul şi agresivitatea

la femei iar estrogenii

pot să descrească

libidoul şi agresivitatea

la bărbaţi).

2. Factori psihosociali. acelaşi

sex

Absenţa

şi încurajarea

implicită

modelelor

sau

de rol de

explicită

a

copilului, de către

cei

care

să

îl îngrijesc,

contribuie

la tulburarea

se comporte ca şi celălalt sex de gen în copilărie.

identităţii

Mamele pot să

sau retrase.

fie deprimate

au,

înnăscute delicaţi,

Trăsăturile

temperamentale

uneori, drept rezultat băieţi sensibili,

şi fete

energice,

agresive. Abuzul fizic şi sexual poate să fie

predispozant. E. Diagnostic

1. Fetişism

diferenţial

transvestic.

hainele celuilalt

sex, în

Poate să coexiste îmbrăcarea

scopul excitaţiei

în

sexuale (dublu

diagnostic).

2. Condiţii

intersexuale.

3. Schizofrenie.

de

a

fi de celălalt

F. Evoluţie

Rareori,

depinde

întâlnesc deliruri adevărate

sex.

şi prognostic

1. La copii. Evoluţia diminueze

Vezi Tabelul 14–9.

se

spontan

sau

este variabilă.

Simptomele

sub tratament.

Prognosticul

pot să

de

vârsta la debut şi de intensitatea Tulburarea

conflictele

începe la cu cei de

băieţi înaintea

simptomelor.

vârstei de 4 ani, iar

aceeaşi

încep

vârstă

să apară

ani. Fetele „băieţoase“

în

(tomboys)

jurul vârstei de 7

în

sunt,

sau

8

general, mai

bine tolerate.

asemenea,

Vârsta de debut este, de

majoritatea

abandonează

mai mică la fete, dar

comportamentul

masculin

până

în Mai puţin de 10% din cazurile

adolescenţă.

merg

2. La adulţi.

Evoluţia

sex

de propriul

tinde să fie cronică.

– după pubertate

Transsexualism legată

de la copii

mai departe, către transsexualism.

biologic

există

suferinţă

de

a

elimina

şi de

a

le

şi de dorinţa

propriile

caractere dobândi

sexuale

pe

primare

şi secundare

acelea ale celuilalt

a

Majoritatea

au avut

transsexualilor tulburare

sex.

identităţii

hainele celuilalt

sex este

de

gen în

copilărie;

frecventă;

îmbrăcarea

tulburările

în

mintale

asociate

sunt frecvente, borderline

sau

în

special tulburarea

tulburarea

un risc dar, pe lângă aceasta,

depresivă;

persoanele

respective

organele sexuale pentru a–i forţa operaţii

pe

de

reasignare

[schimbare]

G. Tratament

a

de personalitate

sinuciderea

sexului.

constituie

îşi pot mutila

chirurgi să le facă

vor

1. Copii. Se

sau, în

îmbunătăţi

acestora,

absenţa

îngrijesc

astfel de model,

şi

corespunzătoare

atitudinile

mintală

sexului. Se

va trata

orice

asociată.

cauza a confuziei

Sunt dificil de tratat, din

2. Adolescenţi.

crizelor normale de identitate

coexistenţei

Cei

copilul

comportamentul

normale

de rol existente

un

oferi

ex., fratele sau sora mai mare). vor fi ajutaţi să încurajeze

din altă parte (de

tulburare

modelele

sau

din familie

care

se va

şi

asupra de

identităţii

gen.

Acting–out–urile

sunt frecvente, iar adolescenţii

(trecerile

nu au

la act)

decât rareori

o

motivaţie

puternică

de a–şi schimba

rolurile lor trans–gen

stereotipe.

3. Adulţi

a.

Psihoterapie

pacienţilor

care o

să

se

–

se

stabileşte

simtă confortabil

ca scop ajutarea cu identitatea de gen pe

doresc;

scopul terapiei identitate

sexuală

nu este

persoană

cu

Terapia explorează,

de

acela de

convenţională.

a crea o

asemenea, intervenţia

chirurgicală

indicaţiile

şi contraindicaţiile

proceduri

pe

de schimbare procedurilor

a

sexului şi

de acest fel,

care

în

pacienţii,

în

decid adeseori

b. Intervenţiile (schimbare)

Pacienţii

intense,

se

să le accepte.

chirurgicale

de reasignare

sexului – sunt definitive

şi ireversibile.

trebuie să

parcurgă

hainelor

a

şi anxietate

suferinţă

mod impulsiv

un

trial de 3 până la 12 luni de purtare

sex

celuilalt

şi să primească

tratament

a

hormonal.

Un procent de 70 până la 80% din bolnavi sunt satisfăcuţi rezultate. Dissatisfacţia

cu

corelează

de

severitatea

psihopatologiei

preexistente. reasignarea

c. trataţi

Tratamente

cu

că 2%

Se raportează

se

sinucid [după

sexului].

hormoni

– mulţi pacienţi

hormonale

în

loc de intervenţie

sunt

chirurgicală.

III. Parafilii

homosexual,

heterosexual,

alegerea obiectuală

bisexual,

şi de fanteziile

care

ţine

seama

(viaţa imaginară)

de

ale

persoanei respective. 1

Cifrele respective

din ed. 1996 sunt: raport

de la 30:1 până la 6:1; solicită

1:30.000 Acestea

bărbaţi

şi 1:100.000

sunt tulburări

intervenţii

bărbaţi:femei

chirurgicale

femei.

care se

caracterizează

prin

sau practici sexuale care sunt sau bizare. Sunt mai frecvente

impulsuri, fantezii neobişnuite, bărbaţi

deviante

decât la femei. Cauza este necunoscută.

predispoziţie

biologică

(electroencefalogramă

niveluri hormonale

anormale)

factori psihologici,

cum ar

susţine

psihanalitică

într–una

este

un

că parafilia

copilărie.

anxietăţii

învăţării

susţine

că actul [parafilic]

sexuală

în

şi

dintr–o

a

de

Teoria

fixaţie

sau

ale dezvoltării

excitaţia

copilărie

în

rezultă

din fazele psihosexuale

a

anormală,

poate să fie reîntărită

fi abuzul

efort de îndepărtare

la

O

că

de castrare. Teoria

cu

s–a asociat

dus la învăţare

condiţionată.

Activitatea Pacienţii

se

parafilică angajează

şi sunt incapabili

este adeseori compulsivă. repetat

în

să îşi controleze

comportamentul

sau depresiv, a se angaja în Bolnavul poate să se

Atunci când este stresat, anxios,

are o

probabilitate

comportamentul

mai

mare

deviant.

deviant

impulsul respectiv. pacientul

de

hotărască

în repetate rânduri să înceteze comportamentul dar, în general, nu poate să se abţină pentru mult timp, iar trecerea la act (acting out–ul) sentimente

de vinovăţie Tehnicile

compulsivă].

moderate

de

succes

conştientizare,

– singură

este urmată de intense

cu parafilie nu au decât rate

[la persoanele de tratament

şi includ psihoterapia

terapia comportamentală

sau în

asociere. Tabelul 14–10

orientată

către

şi farmacoterapia

listează

parafiliile

Pentru

o

frecvente.

discuţie

Human Sexuality

în

CTP/VII.

mai amănunţită

a

subiectului

acestui capitol, vezi: Normal

and Sexual and Gender Identity Disorder, Ch 19,

p

1577,

15. Tulburările I. Introducere Tulburări

alimentare

generală

caracterizate

comportamentului

ale alimentaţiei

nervoasă

diagnostică

nu

a majore

– eating] sunt anorexia

În acest

nervoasă.

tulburări

capitol este inclusă

o

constituie

categorie

DSM–IV–TR.

II. Anorexia

nervoasă

A. Definiţie.

caracterizată dietetice

Cele două

[ale „mâncatului“

dar aceasta

marcată

prin perturbarea

alimentar.

şi bulimia

şi obezitatea,

şi obezitatea

severă

Condiţie

şi potenţial

prin imagine corporală

letală,

perturbată

şi limitări

drastice,

care

auto–impuse, Mortalitea

B. Diagnostic, tipul restrictiv

severă.

duc de regulă la malnutriţie

este de 5–18%

semne şi accese

(fără

din paciente. simptome.

Există două tipuri:

hiperfagice

compulsive

–

binge eating) şi

tipul

cu accese

hiperfagice

compulsive

şi/sau

purgaţie

(Tabelul 15–1). C. Epidemiologie

1. Prevalenţa 2. Debut ani;

se

are

asociază

pe

viaţă la femei este de 0,5–3,7%.

loc de obicei între vârstele de 10 şi 30

adesea

cu un

eveniment

de viaţă stresant.

cu

3. Raportul bărbaţi:femei

este de 1:10 până la 1:20.

4. Apare cel mai frecvent

la categoriile

care

ocupaţii

prezentare

o

necesită

siluetă

zveltă

(de

persoane ex.,

de

de modă,

în

balet) şi

dezvoltate.

ţările

D. Etiologie

1. Biologică.

Rate de concordanţă

gemenii monozigoţi

constatat

crescută

tulburărilor

frecvenţă

mare

a

depresiei, dependenţei

alimentare.

a nervoase

de alcool

Există unele dovezi de

crescută

anorexiei mai

(DZ). S–a

incidenţă

familială

sau

mai mari la

(MZ) decât la dizigoţi

la surori şi rată de concordanţă

la gemenii MZ decât la DZ. Din punct de

vedere neurobiologic,

reducere

a

3–metoxi–4–hidroxifenilglicolului LCR, sugerând reducerea

şi activităţii

noradrenalinei.

endogeni este scăzută,

(MHPG)

în

urină şi

în

turnover–ului

ca o

Activitatea

consecinţă

a

opioizilor

inaniţiei.

Într–un

studiu prin tomografie

metabolismul anorectică

cu emisie de pozitroni în nucleul caudat a fost

(PET),

mai ridicat

în starea

decât după

câştigul

în greutate.

Rezonanţa

(RMN) poate să evidenţieze

magnetică

deficite volumice

nucleară ale

substanţei

cenuşii

cursul bolii, Predispoziţia

în care pot

2. Psihologică. de independenţă

recuperare. un factor.

să persiste după

poate să constituie

genetică

o

Pare să fie

reacţie

şi de funcţionare

faţă de exigenţele

sau

socială

sexuală

din

adolescenţă.

3. Socială. „subţirime“

Accentul

pe care

[thinness, „siluetă“,

îl

pune

societatea

faptul de

a nu

pe

fi gras],

pe

exerciţiile

poate să aibă

fizice. Pacienta

perturbată,

cu

o

relaţie

strânsă, dar

părinţii.

E. Psihodinamică

sunt incapabile

1. Pacientele

să

se separe

psihologic

de mamele lor.

2. Frică de sarcină. 3. Pulsiuni sexuale F. Diagnostic

1. Condiţii substanţe.

medicale

(de

2. Tulburare

şi tulburări

prin

uz

de

fi explicată

prin

cerebrală,

tulburări

abuz de droguri).

depresivă.

Bolnavul

are apetit scăzut; are apetit normal

anorexie nervoasă

afirmă că

simte flămândă (pierderea

apetitului

pacienta şi că

reprimate.

ex.,

cancer, tumoare gastro–intestinale,

cu

agresive

în greutate poate

Pierderea

boli medicale

sau

diferenţial

se nu apare

decât

pe parcursul preocupare cu târziu

depresie

depresia

există

există teamă intensă

imaginii corporale.

sau

s–a constatat

distimia

la 50% din

anorexie nervoasă.

3. Tulburare

nu este atât

nu

cu

majoră

cu

nu

a

şi nici perturbare

Comorbiditatea

pacientele

În

caloric al hranei,

conţinutul

de obezitate

bolii).

de somatizare.

nu

de severă;

Pierderea

în greutate de a

există frica patologică

deveni

amenoreea este

supraponderală;

4. Bulimia nervoasă. pacientei este rareori mai

apare

Pierderea

mare

neobişnuită.

în greutate a

de 15%. Bulimia

nervoasă

la 30–50%

cu

din pacientele

anorexie

nervoasă

în

decurs de doi

ani după debutul anorexiei.

şi prognostic.

G. Evoluţie

recuperează,

se

30%

40%

Din totalul pacientelor,

ameliorează,

restul de 30% sunt

cazuri cronice. H. Tratament.

Se poate desfăşura

unitate pediatrică, funcţie

medicală

sau

ambulator

psihiatrică

cu

sau

într–o

paturi,

în

de

gradul de pierdere Unitatea

psihiatrică

permite,

în

cazurile

cu

în greutate este indicată,

depresie,

cu

şi de starea somatică. dacă starea somatică

risc crescut

de sinucidere

sau cu

criză familială.

Tratamentul

intraspitalicesc

al înfometării

permite

(1) asigurarea şi tratamentul

în greutate

câştigului

cu

efectelor

potenţial

şi (2) monitorizarea

vital ale înfometării

(şi

tratamentul

nervoase,

complicaţiilor

metabolice

dacă aceasta este prezentă).

ale bulimiei

Se stabileşte

alcătuieşte o strategie de atingere a acesteia, mese supravegheate, suplimente alimentare şi pe sondă

nazo–gastrică

pentru pacientele

1. Farmacologic.

opun

o

se

greutate dorită şi

adesea medicaţiei

şi nici

necooperante.

cu

Pacientele

un

incluzând alimentarea

nervoasă

anorexie

medicament

se

nu are

eficacitate dovedită.

o

tulburare

se pot încearca

Antidepresivele

depresivă

majoră

coexistentă.

dacă există

Pot să fie utili

agenţii serotoninergici

pe

(de

ex.,

40

mg

– Prozac

de fluoxetină

în greutate este un

zi). Pe lângă acestea, creşterea

efect

secundar al ciproheptadinei

2. Psihologic.

au

rol educaţional,

psihodinamică

(Periactin).

Tratamentul suportiv

individuală

psihosocial

şi terapia

şi inspiraţional.

este,

în

de

grup

Psihoterapia

general, ineficientă.

Are valoare terapia cognitiv–comportamentală

care

încearcă

să schimbe atitudinile

şi habiturile

cu

privire la

alimente,

la alimentare

şi la imaginea

corporală.

Terapia

familială

este utilă pentru problemele

relaţionale

şi poate

să ajute la reducerea

nervoasă

III. Bulimia

A. Definiţie.

compulsivă

într–o

simptomelor.

Ingerarea

şi rapidă

episodică,

a unor

de timp (binge alimentar),

încetarea (fasting)

a

laxative

sau

urmată

de vărsături

diuretice, de perioade

de

alimentării

sau

preîntâmpina

aprox.

de alimente

scurtă

perioadă

auto–induse,

necontrolată,

mari cantităţi

de exerciţii

creşterea

„îndopare

a purge,

fizice intense, pentru

în greutate

(binge and

şi

golire“). B. Diagnostic,

semne

şi simptome.

Vezi Tabelul 15–2.

C. Epidemiologie

1. Prevalenţa

pe întreaga

durată

a

viaţii la femei este

de 1–4%.

2. Vârsta la debut este de obicei de la 16 până la 18

ani.

3. Raport

bărbaţi:femei

1:10.

D. Etiologie

1. Biologică.

Studiile

metabolice

turnover reduse ale noradrenalinei

indică activitate

şi serotoninei.

şi

Nivelurile

plasmatice

bulimie nervoasă

cu care poate

sunt crescute la unele paciente

ale endorfinelor

care

practică

vărsăturile,

fapt

să reîntărească

acest comportament.

a

crescută

frecvenţă

Multe bolnave sunt depresive;

istoricului

familial de depresie

şi

obezitate. 2. Socială. conferă

a

pe care

valoarea

Reflectă

faptului de

fi „zveltă“.

orientate către realizare. Discordia, neglijarea

familială

nervoasă.

Multe

istoricului

sunt mai frecvente

sunt depresive; există

familial de depresie

3. Psihologică.

Bolnavele

dar bolnavele

adolescenţei,

o

tind să fie

şi

perfecţioniste

paciente

societate

Pacientele

cu

o

rejecţia

ca în

şi

anorexia

frecvenţă

mai

mare a

şi obezitate.

au

dificultăţi

cu

exigenţele

bulimie nervoasă

sunt mai

extroverte, mânioase şi impulsive

nervoasă.

Pot să

terminarea

se

decât cele

teamă de părăsirea

cu

anorexie

familiei (la

şcolarizării).

Simptomele

anxioase

există risc de sinucidere.

aproximativ

sunt frecvente;

o

treime din bolnave (shoplifting).

şi depresive

Poate să existe abuz de alcool şi

fură alimente

din magazine

E. Psihodinamică

1. Lupta pentru

în

„jucată“

2. Fanteziile

faţă de alimente.

sunt inacceptabile

DE DIAGNOSTIC

ANOREXIE

A. Refuzul de

a

DSM–IV–TR

NERVOASĂ

păstra greutatea

corporală

la

sau

deasupra

(de

ex.,

nivel minim normal pentru vârstă şi înălţime

din

care

cea

duce la menţinerea

expectată;

expectat

în

şi

simbolic.

15–1

TABELUL

CRITERIILE

greutate

este

de figura maternă

sexuale şi agresive

sunt „exgurgitate“

PENTRU

separarea

planul ambivalenţei

sau

perioada

mai mică de 85% din B. Frică intensă

nerealizarea

cea

în

mai mici de 85%

unei greutăţi

de creştere,

unui

pierdere

în greutate o greutate a corpului

câştigului

ducând la

expectată).

de câştigul

în greutate sau

de

a

deveni gras(ă),

deşi este subponderal(ă).

a

C. Perturbare

modului

în care este

forma (silueta) corpului, influenţă

asupra

siluetei corpului greutăţii

percepută

greutatea

sau

a greutăţii sau sau negarea gravităţii

exagerată

auto–evaluării,

curente scăzute.

D. La femeile

post–menarhă,

cicluri menstruale

amenoree

şi dacă ciclurile

de hormoni,

Specificaţi

de

amenoree

consecutive. ei

– absenţa

Se consideră

nu au

că

o

a

cel puţin trei

femeie

are

loc decât după administrarea

ex., un estrogen.

tipul:

Tip restrictiv:

pe

parcursul episodului

curent de anorexie

persoana nu

nervoasă

sau

binge

s–a angajat

regulat

în comportament

de

evacuare forţată (vărsături auto–induse sau automedicaţie cu sau diuretice, clisme). Tip binge/evacuare forţată: pe parcursul episodului curent de anorexie nervoasă persoana s–a angajat regulat în comportament binge sau laxative

de

cu

evacuare forţată (vărsături auto–induse sau diuretice, clisme).

sau

automedicaţie

laxative

Din: American

Psychiatric

Association.

Manual of Mental Disorders,

Statistical

ed. Washington,

DC: American

cu

2000,

Copyright

TABELUL

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

15–2

CRITERIILE

PENTRU

Diagnostic

DE DIAGNOSTIC

BULIMIE

DSM–IV–TR

NERVOASĂ

recurente de alimentare în binge. Un episod de se caracterizează prin ambele din următoarele: consumarea, într–o perioadă definită de timp (de ex.,

A. Episoade binge (1)

într–o perioadă

clar mai decât

ceea ce ar mânca

de timp asemănătoare (2) senzaţia episodului

sau

că

a

de 2 ore)

unei cantităţi

de alimente

care este

mare

(de

majoritatea

în

ex.,

oamenilor

circumstanţe

de lipsă de control

nu poate ce sau

controla

şi

simţământul

cât mănâncă).

într–o perioadă

similare.

asupra mâncatului în cursul nu se poate opri din mâncat

că

compensator

B. Comportament

auto–induse;

recurent

(„post“);

alimentării

fi vărsăturile

sau

abuzul de laxative, diuretice

clisme; încetarea

sau

a

pentru

inadecvat,

în greutate, cum ar

creşterea

preîntâmpina

alte medicamente,

exerciţiu

fizic

excesiv.

în

C. Alimentarea

se

inadecvat

ambele,

în

medie de cel puţin 2 ori

pe

timp de 3 luni.

săptămână,

de sine este excesiv

D. Evaluarea

şi greutatea

(aspectul)

compensator

binge şi comportamentul

manifestă,

E. Tulburarea

influenţată

de forma

corpului.

nu apare

doar

în

cursul episoadelor

(purging):

în

cursul episodului

de anorexie

nervoasă.

tipul:

Specificaţi

Tip evacuator

persoana

bulimie nervoasă auto–inducerea vărsături

nervoasă

cu

curent de

regularitate

în

de

sau în

abuzul de laxative, diuretice

Tip neevacuator:

In cursul episodului

persoana a

inadecvate,

s–a angajat

sau

clisme.

curent de bulimie

folosit alte comportamente

compensatorii

cum ar

fi postul (nealimentarea)

s–a angajat regulat

în

sau

exerciţiul

auto–inducerea

fizic excesiv, dar

de vărsături

sau în

nu

abuzul

de laxative, diuretice

sau

clisme.

Din: American Statistical

Psychiatric

ed. Washington, Copyright

Association.

Manual of Mental Disorders,

2000,

DC: American

cu

permisiune.

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

Association,

th

F. Diagnostic

diferenţial

1. Boală neurologică.

nervos

ale sistemului

Echivalenţe

epileptice,

central, sindrome

tumori

Klüver–Bucy,

sindrom Kleine–Levin.

2. Tulburare

de personalitate

pot, uneori, să mănânce fel

în

borderline.

Pacienţii

binge, dar mâncatul de acest

se

asociază

cu

şi

alte

semne

ale tulburării

[de

presonalitate].

3. Tulburare

depresivă

să aibă atitudini ciudate

majoră.

sau

Rareori, bolnavii

practici idiosincratice

pot

legate

de alimente. G. Evoluţie cronică,

dar

dezechilibru Recuperarea recăderilor

şi prognostic.

Evoluţia

nu

dacă

debilitantă,

hidroelectrolitic sub tratament

poate să

se

este, de regulă,

nu se

complică

şi alcaloză

cu

metabolică.

este de 60%; totuşi, rata

apropie de 50% într–o perioadă

5 ani. H. Tratament 1. Spitalizarea. metabolică

spitalizare. acordată

Dezechilibrul

şi riscul de sinucidere

electrolitic,

alcaloza

pot să necesite

Trebuie

mare

atenţie

complicaţiilor

somatice

ale

de

care pot

bulimiei,

decât

în

pericol.

par

Antidepresivele

nervoasa.

anorexia

în

să pună viaţa

2. Farmacologic.

Imipramina

mai benefice (Tofranil),

desipramina (Norpramin),

trazodonul

monoaminooxidază

au

(Desyrel)

(IMAO) (de

şi inhibitorii

ex.,

de

– Nardil)

fenelzina

redus

în

simptomele

cursul studiilor. Potrivit

(Prozac) este, de

fluoxetina

asemenea,

raportărilor,

în

benefică

privinţa

descreşterii

în

mâncatului

evacuare

binge şi

a

episoadelor

ulterioare

de

forţată.

3. Psihologic. motivează,

Lipsa de control

de regulă,

dorinţa

asupra

mâncatului

de tratament;

terapia poate

să includă psihoterapie

individuală,

cognitiv–comportamentală Terapia

trebuie să

normalizării de alimente

se

terapie şi psihoterapie

de

grup.

adreseze

habiturilor

alimentare,

şi atingerii unei greutăţi

a

atitudinilor

corporale

faţă

ideale.

IV. Obezitatea A. Definiţie.

Obezitatea

prin acumularea

excesivă

B. Diagnostic.

este prezentă

este

o

condiţie

caracterizată

în corp. se spune că obezitatea

de grăsime

Prin convenţie,

atunci când greutatea

corpului depăşeşte

cu

20% greutatea standard din tabelele uzuale ale valorilor funcţie

O altă măsură,

de grăsime

mass

în

greutăţii

de înălţime.

din

mai precisă,

corp sau

a

este cantitatea

obezităţii

indexul masei corpului (body

index,

BMI).

În

general,

un

BMI sănătos

se

între 20 şi

situează

25. C. Epidemiologie

1. Peste

o

jumătate

din locuitorii Statelor

Unite sunt

obezi.

2. Obezitatea

cu statut

este de şase ori mai frecventă

socio–economic

la femeile

cu

mai scăzut decât la femeile

statut socio– economic

mai ridicat.

D. Etiologie

1. Biologică. de alimente,

metabolic

Una din teorii este că, după consumul

ar putea

exista

o

perturbare

a

semnalului

către

receptorii din hipotalamus, foame persistă

iar

persoana

astfel că senzaţia

continuă

un hormon ca un termostat al

O altă teorie este că leptinul,

celulele lipidice, acţionează

de

să mănânce. produs de grăsimii.

Atunci când nivelul sanguin al leptinului este scăzut, mai multă grăsime;

se

consumă

atunci când nivelul este ridicat,

se

consumă

mai

grăsime.

puţină

Dovezile

necesare

Sunt

sugerează

existente

cercetări

că SNC,

în

în

continuare.

special ariile

hipotalamice

laterale şi ventro–mediale,

ca

alimente

răspuns

ajustează

la modificarea

aportul de

nevoilor de energie,

astfel încât să menţină

determinat

depozitele de

o

de grăsime

anumită

la

un

nivel de bază,

valoare specifică

predeterminată.

Această

o

valoare diferă de la

şi de conformaţia

înălţime

2. Genetică. obezi

au

crescuţi

În

persoană

la alta şi depinde

de

corpului.

jur de 80% din pacienţii

care sunt

istoric familial de obezitate. Gemenii identici

separat

sunt, ambii, obezi, observaţie Până

eredităţii.

în prezent nu a

care

sugerează

fost identificat

un

un

rol al

marker

genetic

specific al obezităţii.

3. Psihologică. asociază

cu

o boală mintală specifică nu se În general, stresul produce

Nici

obezitatea.

hiperfagie.

Persoanele îndreptate

obeze trebuie să facă faţă prejudiciilor

împotriva

neutri – „creştere“ 1. silueta zveltă

lor într–o

şi

societate

care

E. Psihodinamică.

Nevoile intense

de dependenţă

induc

ca o compensare. Pentru unele persoane care nu au fost ocrotite ca şi copii, alimentul este egal cu afecţiunea şi gratifică nevoile generale. Unele persoane evită stimulii sexuali exteriori devenind obeze şi mâncatul exagerat,

mai puţin atrăgătoare F. Diagnostic

sexual pentru alţii.

serie de diferite tulburări

asociază

cu o 2).

(tronculară

obezitate

care se

Fröhlich),

prelungită depresiei

Mixedemul

se

asociază

Alte tulburări

neuroendocrine

adipozo–genital

caracterizează

cu o se

a îngrăşării cu creştere în

caracteristică

distribuţie

includ sindromul

anormalităţi

asociază

clinice. Boala Cushing

nu constant.

greutate, dar

se

Obezitatea

diferenţial.

(sindromul

prin obezitate

sexuale şi ale scheletului.

şi

Utilizarea

a agoniştilor serotoninergici în tratamentul se poate asocia cu creştere în greutate. Unele

antipsihotice

atipice) sunt

(în special medicamentele

cunoscute pentru faptul că produc obezitate. G. Evoluţie

asupra

şi prognostic.

Obezitatea

se

cu o

sănătăţii

şi

asociază

(Tabelul 15– 3). Indiferent

au rate

bărbaţii

obezi

bărbaţii

cu greutate

normală

rectal şi de prostată. normală, prin

În

femeile obeze

cancer

dacă sunt

de mortalitate

de vezică

efecte adverse

sau nu

fumători,

mai ridicate decât

pentru cancerul de colon,

comparaţie

au rate

biliară,

are

gamă largă de boli

cu

femeile

cu greutate

mai mari ale mortalităţii

căi biliare,

sân

cu

uter (incluzând colul uterin şi

(post–menopauză),

ovar. se asociază cu

endometrul)

şi

Obezitatea

mortalitate

generală

mai

precoce. Prognosticul evoluţia

reducerii

Dintre bolnavii

este nefavorabil, iar

greutăţii

tinde către progresiunea

obezităţii

care

revin la greutatea

iniţială

inexorabilă.

greutatea, 90%

îşi scad semnificativ excesivă.

H. Tratament

În

1. Dieta.

este

greutăţii

general,

o

cea

mai bună metodă

cu

dietă echilibrată,

a

de scădere

1.100 până la 1.200

de calorii. O astfel de dietă

îndelungate, special

dar

ea

pe

poate fi urmată

cu

fier, acid folic, zinc şi vitamina

foloseşte

.

perioade

trebuie suplimentată

pentru scăderea

B6

în greutate

cu

de timp

vitamine,

Postul total

într–un

în

se

timp scurt,

dar morbiditatea include hipotensiune

asociată

perturbarea

balanţei

2. Exerciţiul creşterea

ortostatică,

fizic. La persoanele

activităţii

natriureză

şi

azotului. anterior sedentare,

fizice poate să producă

descreşterea

aportului

alimentar. Asocierea caloriilor fizică să

dintre cheltuirea

crescută

şi aportul scăzut de alimente face

ca

a

activitatea

o

constituie

program

componentă

de reducere

a

a

foarte eficientă

greutăţii.

Exerciţiile

oricărui

fizice ajută şi

la menţinerea

în greutate.

scăderii

3. Farmacoterapia. folosesc

În

tratamentul

diferite medicamente,

obezităţii

se

unele fiind mai eficiente

decât celelalte. Tabelul 15–4 listează

Se poate folosi

o

medicamentele

perioadă

curent.

disponibile

de trial, de 4 săptămâni,

iniţială

cu un anumit

printr–o

medicament

a

scădere

specific; dacă pacientul

greutăţii,

medicamentul

răspunde

se poate

continua, pentru

a se

apare toleranţă. Dacă se continuă prescrierea

vedea dacă

rămâne eficient, atingerea

medicamentul lui până la

greutăţii

dorite. Unele medicamente Meridia, orlistatul – Xenical)

ex.,

(de

se

sibutramina

folosesc

–

şi pentru

unei

menţinerea

sănătoase.

greutăţi

4. Intervenţiile procedură

chirurgicale.

de reducere

a

Bypass–ul

dimensiunilor

gastric este

stomacului

o

prin

secţionarea

sau sutura mărimea

să

se

uneia din curburi.

În

gastroplastie

se

reduce

stomei gastrice, astfel încât pasajul alimentelor

încetinească.

sunt bune,

Rezultatele

apară vărsături,

dezechilibre

cu toate

că pot să şi

hidro–electrolitice

obstruări.

5. Psihoterapia.

Modificarea

cu

metoda psihoterapeutică Pacienţii

este

comportamentală

cele mai bune rezultate.

sunt să recunoască

învăţaţi

elementele

(cues)

care

îi fac să

mănânce şi să–şi dezvolte alte paternuri de comportament alimentar.

grup

Terapia de

promovează

ajută la menţinerea

în

identificarea

în greutate educă în legătură cu

motivaţiei,

rândul membrilor

care au

scăzut şi

orientată

TABELUL

În

nutriţia.

către conştientizare

nu

general, psihoterapia

s–a dovedit

15–3

TULBURĂRI

ALE SĂNĂTĂŢII

CAUZATE

DE OBEZITATE

AGRAVATE

Cord Cardiopatie

Hipertrofia

prematură

ischemică

ventriculului

stâng

Angor pectoris Moartea

utilă.

subită

Insuficienţă

(aritmie

cardiacă

Sistem vascular Hipertensiune

ventriculară)

congestivă

arterială

SAU

Tulburare

sau

(infarct

cerebro–vasculară

hemoragie

cerebrală) Stază venoasă

(cu edem al membrelor

inferioare,

venoase)

varicozităţi

Sistem respirator

Apnee hipnică

1

În

limba engleză,

greutăţii

„creştere“ 2

obstructivă

termenii uzuali legaţi de modificările

sunt „câştig“ şi „pierdere“; şi „scădere“

„Portocală

„adipozitate

pe

–

scobitori“;

nu se

în

termenii neutri –

folosesc.

engleza americană:

de bizon“.

Sindrom Pickwick

(hipoventilaţie

Policitemie

secundară

Hipertrofia

ventriculului

alveolară)

drept (conducând uneori la

insuficienţă)

Sistem hepato–biliar Litiază Steatoză

biliară

şi colecistită

hepatică

Funcţii hormonale Diabet zaharat

şi metabolice

(insulino–independent)

Gută (hiperuricemie)

Hiperlipidemii

(hipertrigliceridemie

şi

hipercolesterolemie)

Rinichi Proteinurie

şi,

în

obezitatea

foarte gravă, nefroză

a

Tromboză

venei renale

muşchi

Articulaţii,

a

Osteoartrită

şi ţesut conjunctiv

genunchilor

Pinteni osoşi calcaneeni

a

Osteoartroză

Agravarea

coloanei vertebrale

viciilor

posturale

(la femei)

preexistente

Neoplazii La femei: risc crescut

de

cancer

al endomentrului,

sânului, cervixului, ovarului, vezicii biliare şi căilor

biliare risc crescut

La bărbaţi:

de

cancer

al colonului, rectului şi

prostatei.

on health and cu permisiune.

Din Van Itallie TB. Obesity: adverse effects Am J Clin Nutr 1979; 32:2723,

longevity.

TABELUL

15–4

MEDICAMENTE OBEZITĂŢII MEDICAMENTE PENTRU

PENTRU

TRATAMENTUL

TRATAMENTUL

OBEZITĂŢII

Dozajul uzual Denumirea

Orlistat

generică

Denumirea

a

comercială

(mg/zi)

Xenical

260 Sibutramină

b

Meridia

10–20 Fentermină Fastin, Ionamin Fendimetrazină

Prelu–2,

Plegine

Benzfetamină

Adipex–P,

15–37,5 Bontril SR,

70–105 Didrex

75–150

Dietilpropion

Tenuate

75 Mazindol

Anorex,

3–9

Mazanor

Inhibitor

75

Dexatrim, Acutrim

Fenilpropanolamină

a

al lipazei

care

descreşte

absorbţia

grăsimilor

cu

30%. b

Inhibitor

Pentru

o

al recaptării

discuţie

serotoninei

mai amănunţită

Disorders and Obesity, Ch 15,

p

a

şi noradrenalinei.

subiectului

1663,

în

acestui capitol, vezi: Eating

CTP/VII.

somn

16. Tulburări

de

I. Introducere

generală

În

o

jur de

tulburare

de

somn pe

jumătate

nu

solicită

parcursul vieţii.

tratament

cea

Mai mult de

este

tipuri de tulburări

ale somnului. Perturbarea

o

psihiatrice

componentă

(Tabelul 16–1)

primar de sine stătător.

specific sunt esenţiale.

grave,

consecinţe

medicale

În

crescută

legate de

somn

atent şi tratamentul

Diagnosticul

Tulburările

a

de

somn pot

tulburările

presupusă. de

o

somn

tulburările

se

Cele trei categorii majore sunt (1)

mintală

unei condiţii

de

somn

şi (3) alte tulburări

medicale

generale

somnului.

Somnul

se

de

şi induse

de substanţe). A. Stadiile

cu

asociază

de

primare, (2) tulburările

altă tulburare

(datorate

să aibă

letale datorate

somn. de somn se clasifică în clinice şi în funcţie de

tulburărilor

de criterii diagnostice

tulburările

somnului

a altor tulburări medicale sau sau poate să fie un diagnostic

incluzând accidente

DSM–IV–TR

etiologia

din numeroasele

şi mintale şi abuzul de substanţe

prevalenţa

funcţie

mai frecventă

Sexul feminin, vârsta înaintată,

somnolenţei.

cu

pentru problemele

somnul. Insomnia

poate să fie

au o

treime din adulţii din Statele Unite

investighează

cu

ajutorul polisomnografului,

activitatea

somnului

se pot

în

paralel

pentru

descrie

a

În

cursul

cu

cele de mai

sus.

care se se

Datele EEG

a

În

(Tabelul 16–2).

are

obişnuită

adormi.

nevoie de 15–20 de minute

cursul următoarelor

45 de minute,

ea

în

coboară

stadiile de

somn

III şi IV (somnul cel mai profund,

stimulul cel mai intens aproximativ minute

mişcări

oculare

aplica şi alte teste fiziologice,

stadiile somnului

O persoană

pentru

simultan

şi tonusul muscular

(electromiograma).

folosesc

măsoară

– EEG), mişcările

(electroencefalograma

(electrooculograma)

măsoară

care

cerebrală

necesar pentru

trezire). La

45 de

după stadiul IV

se

atinge prima perioadă

oculare rapide (REM) (latenţa

medie

a

de

somnului

REM este de 90 de minute). Pe măsura

trecerii nopţii, fiecare perioadă

REM devine mai lungă iar stadiile III şi IV dispar. Cu cât

se

apropie

sfârşitul nopţii, profund şi visează

cu atât persoana

B. Caracteristicile

1. Inhibiţie

tonică

2. Reducerea

doarme mai puţin

(somn REM).

somnului REM

a

tonusului muşchilor

conducerii

în

funcţie

scheletali.

de hipercapnie

a

respiraţiei.

3. Relativă menţinere

a

poikilotermie

temperaturii

4. Tumescenţă C. Somnul

a.

subiective

Timpul de şedere

de

mai redusă de

corpului). vaginală.

ale vârstnicilor

în pat

creşte.

de treziri nocturne

b. Numărul

c.

a

sau lubrifiere în vârstă

peniană

şi înaintarea

1. Rapoartele

(capacitate

constante

creşte.

somn nocturn descreşte. d. Timpul necesar pentru a adormi creşte. e. Insatisfacţie cu somnul. f. Oboseală şi somnolenţă în cursul zilei. g. Somn diurn 1 mai frecvent. 2. Dovezi obiective de modificare cu vârsta a somn a. Reducerea totalului somnului REM. Timpul total de

b. Reducerea

c.

stadiilor III şi IV.

Treziri frecvente.

d. Reducerea

e.

Nevoia

nocturn.

duratei somnului

de scurte perioade

f. Tendinţa

de

somn

diurne.

la avansul fazei hipnice.

3. Unele tulburări

de

somn sunt

mai frecvente

vârstnici

a.

ciclului

Mioclonus

nocturn.

b. Sindromul

picioarelor

c.

a

Perturbare

neliniştite.

comportamentului

în

cursul

la

somnului REM. d. Apnee hipnică.

e.

(confuzie

Sundowning

4. Medicaţia la problemele

de

şi tulburările

somn

vesperală medicale

datorată

sedării).

contribuie

şi ele

de la vârsta înaintată.

16–1

TABELUL

CAUZELE

FRECVENTE

ALE INSOMNIEI

Insomnii secundare

Insomnii secundare

unor Simptomul

de

Dificultatea

dureroasă

condiţiilor

a

medicale

psihiatrice

adormi

sau

condiţii

sau

Orice condiţie

Anxietate Tensiune

disconfortantă

musculară

1

To

de mediu

nap= a trage un

anxioasă

pui de somn/a moţăi.

Leziuni SNC Condiţiile

Dificultatea

apnee

menţinerii

hipnică

somnului

Mioclonus

listate mai jos, uneori

Sindroame

de

nocturn şi sindromul picioarelor

neliniştite episodice

Factori

ce

ţin de dietă (probabil)

(parasomnii)

Efecte directe

Evenimente

ale substanţelor (incluzând

alcoolul)

Efecte ale sevrajului substanţelor

alcoolul)

Interacţiuni

(încluzând

metabolică

dureroase

ale substanţelor

Boli infecţioase,

sau

disconfortante

Boală

neoplazice, Leziuni

endocrină

sau

altele Condiţii

sau

boli ale

trunchiului

de mediu

Modificări

Tulburare

hipnică

prin modificarea

ritmului circadian

Depresie,

în

primară

de mediu

Modificări

Tulburare

special depresia

hipnică

prin modificarea

ritmului circadian Tulburare

de stres post–traumatic

Schizofrenie. cerebral

Prin amabilitatea

sau

hipotalamusului.

lui Ernest L. Hartmann,

M.D.

16–2

TABELUL STADIILE

SOMNULUI

traseu variat, foarte rapid

Stare de veghe

Voltaj scăzut,

Somnolenţă

Unde alfa întâmplătoare

cicluri

pe

secundă,

Stadiul I

Uşoară

Stadiul II

Încetinire

trifazice), 12–14

şi rapide (8–12

CPS)

încetinire,

în

3–7 CPS, unde teta

continuare,

complexul

K (complexe

CPS (fusuri de somn); acest stadiu marchează

începutul somnului adevărat)

Stadiul III

0,5–2,5

Amplitudine

mare,

unde lente (unde delta) la

CPS

Cel puţin 50% unde delta

Stadiul IV şi IV constituie

Somn REM

Unde

în

dinţi de fierestrău,

somnolenţa

din punct de vedere EEG.

CPS= Cicli

pe

TABELUL MĂSURI

pe

EEG (stadiile III

somnul delta)

asemnănător

secundă.

16–3 NESPECIFICE

DE INDUCERE

A

cu

SOMNULUI

(IGIENA

1. Trezirea la aceeaşi oră 2. Limitarea

SOMNULUI)

în

fiecare zi.

în pat

timpului zilnic de şedere

dinainte de apariţia

3. Întreruperea

de

tulburării

cu

medicamentelor

4. Evitarea somnului diurn (cu excepţia diagrama

SNC (cafeină,

de exerciţii stimulării

televizor

cu

fizice viguroase

în

ascultarea

de culcare

se vor încerca

privitului

lectură

la

relaxantă.

7.

timp de 20 de

băi fierbinţi,

temperaturii

fiecare zi; evitarea

6.

cursul dimineţii.

sau cu

radioului

minute, pentru ridicarea

în

în

cursul serii; înlocuirea

mai

program

unei forme fizice bune, printr–un

Evitarea

regulate

în care somn nocturn

cazului

arată că acesta induce

somnului

bun). 5. Crearea

Înainte

asupra

acţiune

alcool, stimulante).

nicotină,

gradat

la durata obişnuită

somn.

corpului. 8. Mese la

mesele abundente

în

ore

apropierea

orei de culcare.

seara a unor

9. Practicarea relaxarea

musculară

10. Menţinerea Din Regenstein

unor

TABELUL

condiţii

sau

cum ar

fi

meditaţia.

confortabile

În:

QR. Sleep Disorders.

Clinical Psychiatry

Lippincott,

rutine de relaxare,

progresivă

de

somn.

Stoudemire

A, ed.

for Medical Students. Philadelphia:

1990:578. Utilizat

cu

permisiune.

16–4

MEDICAMENTE

TRATAMENTUL

DISPONIBILE

CURENT

PENTRU

NARCOLEPSIEI

Dozajul zilnic maxim (mg)

Toate medicamentele

se

administrează

Medicamentul oral

Tratamentul

somnolenţei

diurne excesive

(SDU)

Stimulante

Metilfenidat

≤60 Pemolin

≤150 Modafinil

≤400 Amfetamină–dextroamfetamină

≤60 Dextroamfetamină

≤60

cu

Medicamente asociere

efecte auxiliare

(de

ex.,

ameliorează

SDE

cu un

stimulant)

≤10 Protriptilină Tratamentul

cataplexiei,

paraliziei hipnice şi halucinaţiilor

hipnagogice Antidepresive

≤20 Protriptilină

≤200 Imipramină

≤200

triciclice

(cu efecte secundare

atropinice)

în

Clomipramină ≤200

Desipramină Antidepresive

(fără efecte secundare

atropinice

majore)

≤300

Bupropion Adaptat

după Guilleminault

C. Narcolepsy

Philadelphia:

II. Tulburări

de

Tulburările

de

somn–veghe Tulburările tulburare

syndrome.

În:

de

somn

mintală,

A. Dissomniile. cantităţii

1. Insomnia

dificultatea

momentului

primară.

prin anormalităţi

ale

somnului.

Se diagnostichează

atunci

este somnul neodihnitor

sau

sau menţinerii o lună.

somnului,

poate să includă

tehnici de

iniţierii

care

timp de cel puţin Tratamentul

decondiţionare, exerciţii

condiţie

Se caracterizează

sau

primară

(„nerestaurativ“)

a.

mecanism

nu sunt cauzate de o altă somatică sau de o primare de somn se împart în

o

Tulburările

continuă

of Sleep Medicien.

primare

de

şi parasomnii.

acuza

and Practice

permisiune.

anormal şi, adesea, prin condiţionare.

dissomnii

când

cu

somn primare somn cauzate de un

substanţă.

calităţii,

Kryger MH, Roth T, Dement WC, eds. Principles

1989:344,

Saunders,

meditaţie

transcendentală,

de relaxare

sau

medicamente

sedative–hipnotice.

casete audio

cu

b. Măsurile

în

prezentate

2. Hipersomnia

primară.

nu poate care

atunci când

excesive

persistă

(igiena somnului)

nespecifice

sunt

Tabelul 16–3.

Diagnosticul

fi găsită

timp de cel puţin

din medicamente

stimulante

altă cauză

o

lună. Tratamentul

(cum

ar

a

se pune

o

somnolenţei

constă

fi amfetaminele),

administrate

dimineaţa

sau

la începutul

serii.

3. Narcolepsia

a.

Se caracterizează

simptomatologică cataplexie,

tetradă

diurnă excesivă,

(2)

(3) paralizie

hipnică

constituie

printr–o

– (1) somnolenţă

o

şi (4) halucinaţii

a

anormalitate

hipnagogice.

mecanismelor

Narcolepsia

care

inhibă

somnul REM (atacuri de somn).

(1) Somnolenţa

diurnă excesivă.

(a) Este considerată narcolepsiei;

(b) Se diferenţiază

irezistibile

de

somn

monotonă

de

sau

(d) Aţipirile efectele lor durează

primar

al

de oboseală

prin atacurile

de scurtă durată – sub 15 minute.

(c) Atacurile

activitatea

simptomul

sunt auxiliare.

celelalte

somn pot

fi precipitate

de

sedentară.

(naps) sunt foarte odihnitoare

30 până la 120 de minute.

–

(2) Cataplexia. (a) Este raportată

de 70–80%

cu

din persoanele

narcolepsie.

scurte (secunde până la minute)

(b) Episoade

sau

de slăbiciune

paralizie

musculară.

a

(c) Fără pierdere

conştienţei

dacă episodul

este scurt. (d) După trecerea complet

atacului pacientul

este

normal. (e) Declanşată

adesea de:

(i) Râs (frecvent). (ii) Mânie (frecvent).

(iii) Activităţi (iv) Excitaţie

fizice (intense).

sau

euforie.

(v) Actul sexual. (vi) Frică.

(vii) Stânjenire. (f) Unii bolnavi dezvoltă

lipsă de expresivitate,

în încercarea

aplatizare

afectivă

sau

de a–şi controla

ngo–pala

(g) Se poate manifesta tonusului muscular

ca

(slăbiciune,

pierdere parţială

a

vorbire ebrioasă,

„tăierea

picioarelor“,

căderea (3) Paralizia

mandibulei). hipnică.

(a) Raportată

de 25–50%

din populaţia

generală.

(b) Paralizie temporară somn–veghe

tranziţiile

apare

(c) Cel mai frecvent

(d) Persoana

sau

parţială

completă

la

(sau invers). la trezire.

este conştientă,

să

dar incapabilă

se

mişte.

(e)

În

general, durează

(4) Halucinaţiile

sub

minut.

visului, la trecerea

(a) Trăiri asemănătoare

veghe la

un

hipnagogice. de la

somn.

(b) Pacientul

(c) Halucinaţii

este conştient

sau

de

ceea ce îl înconjoară. sau vizuale vii.

iluzii auditive

(d) Apar la câţiva ani după debutul atacurilor

somn

b. Perioadele

REM de la debutul somnului

(Sleep–Onset

REM Periods).

(1) Narcolepsia

se poate

diferenţia

somnolenţă

diurnă excesivă

Se definesc

drept apariţia

minute după instalarea

Multiple Sleep Latency excesivă

– câteva aţipiri

Se consideră

diagnosticul

cu

cu

SOREMP. (2)

decurs de 10–15

somnului. Somnului

Test) măsoară

de narcolepsie.

o

(MSLT,

somnolenţa

în

consemnate

că mai mult decât

bolnavii de narcolepsie bolnavii

în

REM

(SOREMP)

de alte tulburări

prin existenţa

(3) Testul Multiplu al Latenţei

ore.

de

din cadrul narcolepsiei.

intervale de câte 2

SOREMP

(Se constată

indică

la 70% din

şi la mai puţin de 10% din

alte hipersomnii).

c.

Incidenţa

crescută

a

altor

constatări

în

clinice

(1) Mişcări

narcolepsie.

periodice

scurtă

(3) Latenţă

(4) Probleme

ale picioarelor.

– predominant

(2) Apnee hipnică

a

centrală.

somnului.

de memorie.

oculare – vedere neclară,

(5) Simptome

diplopie, pâlpâiri.

(6) Depresie.

d. Debut şi evoluţie

clinică. vârstei de 15 ani. Odată

(1) Debut insidios, înaintea

instalată,

tulburarea

este cronică,

(2) Tipic, sindromul

adolescenţei

în

şi

complet

prima parte

se a

ani. (3) Poate să existe

un

simptome

excesivă)

(somnolenţa

e.

cataplexiei.

Antigenul

fără remisiuni majore.

spre

constituie

sfârşitul

perioadei de vârstă 20–29

interval lung între primele şi apariţia

leucocitar

uman

tardivă

a

(HLA)–DR2

şi

narcolepsia.

strânsă între narcolepsie

(1) Asociere HLA–DR2,

omului. (2) Unii specialişti narcolepsie HLA–

şi antigenul

unul din tipurile de antigeni limfocitari

idiopatică

ai

susţin că pentru diagnosticul

este necesară

prezenţa

de

antigenului

DR2.

f. Tratament. (1) Oră regulată (2) Somn

(3) Măsuri

în

de culcare.

cursul zilei.

de siguranţă,

automobilului

sau

cum ar

evitarea

fi prudenţa

posedării

în

de móbile

conducerea

cu

colţuri/muchii

ascuţite.

(4) Stimulante

(de

somnolenţa

ex.,

propranololul

(Inderal)

(5) Triciclice

pentru cataplexie 4. Tulburare

somnolenţă

în

doze mari.

legate de somnul REM,

printr–o

legată de respiraţie. perturbare

sau

excesivă

respiratorie

hipnică

în

(IMAO)

special

(Tabelul 16–4).

somn

de

caracterizează

apnee

pentru

şi inhibitori ai monoaminooxidazei

pentru simptomele

tulburare

– Provigil)

modafinil

din cursul zilei. Poate fi eficient şi

a

insomnie

legată de

şi

care este

somn.

sunt (1) obstructivă,

Se

somnului

care

duce la

cauzată

de

Cele trei tipuri de

(2) centrală

şi (3)

mixtă.

a.

Apneea

hipnică

obstructivă

(1) Apare tipic la bărbaţi

vârstnici

sau

de vârstă medie,

hiperponderali.

(2) Simptomul

principal este sforăitul

de intervale

apnee.

de

(3) Somnolenţă

somn

diurnă

îndelungat

(4) Pacienţii

nu

extremă,

cu

zgomotos

întrerupt

atacuri diurne de

şi neodihnitor.

ştiu despre episoadele

de

apnee pe care

le

au. (5) Alte simptome confuzia

obiective cardiacă

matinală,

includ cefaleea depresia

includ hipertensiune, dreaptă

matinală

intensă,

şi anxietatea. (6) Constatările aritmii, insuficienţă

şi edeme periferice;

fără tratament starea

o

se

progresiv.

înrăutăţeşte

în

(7) Evaluarea

întreruperea mişcărilor (8)

În

laboratorul

circulaţiei

respiratorii

de

aerului

somn evidenţiază în prezenţa continuării

toracice.

severe, persoana poate apnee pe noapte.

cazurile

episoade

de

(9) Fiecare

episod apneic durează

să aibă peste 500 de

10 până la 20 de

secunde. (10) Tratamentul

constă din presiune pozitivă

politice etc). plastie, reducerea

care

triciclice,

apneea

hipnică

a

pe

medicamente

REM, stadiul

în care

apare

cel mai frecvent. Dacă specifică

sau

greutăţii

reduc perioadele

continuă

se

căilor respiratorii

depistează superioare,

o

anormalitate

este indicată

intervenţia

corectoare.

chirurgicală b. Apneea

hipnică

centrală

(1) Este rară. (2) Constă absenţei

din întreruperea

fluxului aerian, secundară

efortului respirator.

(3) Tratamentul

constă din ventilarea

mecanică

sau

CPAP nazală.

c.

Tipul mixt. Elemente

obstructive,

atât ale apneei hipnice

cât şi ale celei centrale.

d. Hipoventilaţia

alveolară

centrală.

Apnee centrală

o

urmată de

fază obstructivă.

(1) Ventilaţie

apare sau se somnului

şi

care

respiratorie

timpul

apneice semnificative.

se

ventilatorie

prin volum respirator

respiratorie

caracterizează, util inadecvat

în cursul sau rată

inadecvată.

în

poate să decedeze

(3) Bolnavul

cursul somnului

Ondinei“).

(4) Hipoventilaţia printr–o

în

în

(2) Disfuncţia

(„blestemul

anomalia

marcat numai

lipsesc episoadele

somnului,

în care

diminuată

înrăutăţeşte

alveolară

oarecare

formă

centrală

de ventilaţie

se

tratează

mecanică

(de

ex.,

ventilaţie

nazală).

5. Tulburare

somn

de

gamă largă de condiţii perioadele

de

somn

a. Tulburări cu avionul (jet

prin ritmul circadian.

ce

asociate

lag) şi modificările

se

readaptează

(2) Adaptarea dificilă

cu

o

decalajul prin zbor

schimbului

de lucru.

pe măsură ce program somn–veghe.

la noul

mai devreme

la culcarea

este mai

mai târziu

includ (1) tipul de fază de

(2) tipul jet lag, (3) tipul prin muncă tipul

Include

dintre

Se rezolvă

la culcarea

decât adaptarea

b. Tulburările

dezalinierea

dorite şi cele reale (efective).

tranzitorii

(1) Sunt auto–limitate. organismul

implică

în

1.

somn

amânată,

schimburi

şi (4)

ex.,

de

nespecificat,

paternurile

anticiparea

somn–veghe

fazei de

diferite de 24 de

somn, ore şi cele

sau

neregulate

dezorganizate.

somnului este, de fapt, normală,

(1) Calitatea

nu este

timpul când somnul este posibil (2) Pacientul

orar somn.

noului

c.

se poate

[persoana]

treptată

modificarea

a

dar

cel potrivit.

adapta prin

orei de culcare, până la atingerea

de

Tratamentul

programului

cel mai eficient al tulburărilor

este

somn–veghe

un orar

regulat de terapie

prin lumină intensă,

care să aducă cu sine noul în tulburările tranzitorii

mai folositor

ciclu de

decât

în

somn.

Este

cele

cronice.

un

Melatonina,

care

hormon natural produs de hipofiză

induce somnul,

a

fost folosit

pe

şi

cale orală pentru

modificarea ciclurilor

somn–veghe,

6. Dissomnie

a.

Tulburarea

(denumită

dar efectul său este incert.

nespecificată

anterior

(1) Mişcări

în

alt mod (NAM)

prin mişcarea mioclonus

stereotipe,

periodică

a

picioarelor

nocturn).

periodice

ale picioarelor

fiecare 30 de secunde).

(2) Fără activitate

convulsivantă

(comiţială).

(la

(3) Prevalenţă

la pacienţii

maximă

în

vârstă de peste

55 de ani.

(4) Treziri frecvente. (5) Somn neodihnitor.

(6) Somnolenţa

este

diurnă

nu este

(7) Pacientul

un

conştient

simptom major. de fenomenele

mioclonice. (8) S–a raportat Acestea

utilitatea

diferitor

includ clonazepamul

medicamente.

(Klonopin),

opioidele

şi

levodopa (Larodopa). b. Sindromul

picioarelor

(1) Senzaţii

neplăcute

neliniştite

în

picioare,

în

timpul

repaosului. (2) Nu

interfereze

se cu

la starea de

limitează

somn,

dar pot să

adormirea.

(3) Senzaţiile

dispar prin mişcarea

picioarelor.

poate să aibă şi mioclonus

(4) Pacientul

legat de

somn. (5) Benzodiazepinele tratamentul

de elecţie.

În

(de

ex.,

cazurile

clonazepam)

reprezintă

severe se pot

folosi

levodopa

sau

c.

opiaceele.

Sindromul

Kleine–Levin

(1) Tulburare periodică.

constând din hipersomnolenţă

(2) Afectează

de regulă bărbaţi

tineri,

care

dorm

timp de câteva săptămâni.

excesiv

(3) Pacientul

se

trezeşte

numai

ca

să mănânce

(vorace). (4) Se asociază

cu

hipersexualitate

cu

şi

ostilitate

extremă. (5) Atacurile

sunt urmate de amnezie.

(6) Poate să dispară

1

cu

Zborurile

spontan, după câţiva ani.

avionul peste mai multe fuse

orare

către

vest sunt tolerate mai uşor decât cele către est; jet lag–ul

poate uneori să aibă importanţă

practică

semnificativă

(sportivi, decizii de afaceri, politice etc). (7) Pacienţii

sunt normali interepisodic.

(8) Tratamentul

constă din stimulante

(amfetamine,

metilfenidat

– Ritalin şi pemolin – Cylert) pentru

hipersomnie

şi

măsuri

asemenea,

preventive

pentru celelalte simptome. De

cu succes litiul. asociat cu menstruaţia. Unele femei la debutul sau la scurt timp după

s–a folosit

d. Sindromul

resimt intermitent,

debutul menstruaţiei,

comportamentale

marcată,

hipersomnie modificate

şi

paternuri

consum vorace

de

alimente.

e.

Somnul insuficient.

Se caracterizează

prin

acuze

de somnolenţă

concentrare

iritabilitate,

diurnă,

incapacitate

de

şi

alterarea

judecăţii,

doarme suficient

o

la

care, persistent, nu a putea susţine o stare de

persoană

de mult pentru

veghe alertă. 1

f. Beţia hipnică

în somn. (2) Se întâlneşte cel mai frecvent la persoanele cu apnee hipnică sau după deprivarea prelungită de somn. (3) Poate să se manifeste ca tulburare izolată. (1) Incapacitatea

timpul unei perioade

de

a

deveni

îndelungate

(4) Nu există tratament

pe

deplin alert

după trezirea

din

specific. Stimulantele

pot fi

de valoare limitată.

g.

Insomnia

de altitudine

(1) Insomnie ventilator

secundară

al instalării

modificării

somnului

punctului

şi problemelor

respiratorii

rezultante. (2) Mai severă descreşte

la altitudini mai mari,

pe

măsură

(3) Pacienţii

pot să

(4) Acetazolamida travaliul ventilator

se

trezească

(Diamox)

şi să descrească

din

somn în apnee.

poate să stimuleze hipoxemia.

B.

Parasomniile

1. Tulburarea

a.

ce

nivelul oxigenului.

Coşmarurile

prin coşmaruri

apar aproape

întotdeauna

în

timpul

somnului REM.

în

b. Pot să apară

c.

Evocare

orice moment

e.

2.

bună (foarte amănunţită).

d. Vis lung, înspăimântător,

trezeşte

al nopţii

din

care persoana se

speriată.

Anxietate,

autonomă

vocalizare,

mai reduse decât

motilitate

în

un tratament

f. Nu există

şi descărcare

terorile nocturne. specific; pot să fie utile

benzodiazepinele. prin teroare

2. Tulburarea

nocturnă

[Pavorul

nocturn]

a.

Deosebit

de frecventă

la copii.

b. Trezire bruscă,

cu

c.

autonomă.

Hiperstimulare

anxietate

intensă.

d. Mişcări.

e.

Plâns.

f. Pacientul

nu

g.

cursul somnului profund, non–REM.

Apare

în

îşi aminteşte

h. Apare adesea

de

somn. i. În copilărie j. Trezirea

survenirea

în

evenimentul.

cursul primelor

tratamentul

una sau

este rareori

două

ore

necesar.

copilului, timp de câteva zile, înainte

de

unei terori nocture regulate poate să elimine

terorile

pentru perioade extinse de timp. 3. Tulburarea

hipnică

deambulatorie

(Sleepwalking

Disorder)

a.

[Somnambulismul]

Se întâlneşte cel mai frecvent

dispare spontan odată

au

b. Bolnavii

cu

în

la copii;

în

înaintarea

general,

vârstă.

pentru

istoric familial pozitiv

frecvent

alte parasomnii.

c.

Activitate

conştienţă

complexă

patului şi

mers

fără

sunt scurte.

d. Episoadele

e.

– părăsirea

completă.

Amnezia

evenimentului

– bolnavul

nu

îşi aminteşte

episodul.

în cursul somnului profund, non–REM. g. Începe în prima treime a nopţii. h. La adulţi sau vârstnici poate să reflecte psihopatologie – se va exclude patologia organică a sistemului nervos central. i. Uneori poate fi iniţiată prin aşezarea în ortostatism a unui copil care se găseşte în stadiul IV de somn. f. Apare

j. Potenţial

primejdioasă.

k. Medicamentele

cum ar

care

fi benzodiazepinele,

suprimă

stadiul IV de

pot fi folosite

în

somn,

tratamentul

somnambulismului. l. Precauţiunile măsuri

de prevenire

4. Parasomnie

a.

a

ferestrelor

şi alte

lezărilor.

NAM

Bruxismul

(1) Apare

includ îngrădirea

3

în

hipnic

primul rând

în

stadiile de

somn

Işi II

sau în 1

cursul trezirilor

3

ebrioasă“

„Starea

alcoolul.

2

sau

parţiale

post–hipnică.

tranziţiilor.

Nu

are

cu

legătură

nocturn.

Al somnului

Scrâşnirea dinţilor.

(2) EEG fără anomalii (fără activitate

comiţială).

(3) Tratamentul

care

preîntâmpine

leziunile

b. Tulburarea

(1) Tulburare bărbaţi

consistă

comportamentală

cronică

să

dentare.

somn

de

în

şi progresivă,

REM

primul rând la

vârstnici.

(2) Dispariţia

Potenţial

atoniei din cursul somnului REM,

unor comportamente

emergenţa

complexe

cu

şi violente. (3)

de lezare severă.

(4) Cauză

deprivarea

în

neurologică

ca

(5) Poate să survină de

(6) Se tratează

sau cu

din dentiere

somn. cu clonazepam

carbamazepină

Vorbirea

în somn

(2) Nu necesită

0,5 până la 2,0

(Tegretol),

100

mg

după

mg pe zi pe zi. c.

de 3 ori

terorile nocturne

şi somnambulismul.

tratament.

capului (jactatio

(1) Legănare

(hipercompensare)

(somnilocvia)

(1) Uneori însoţeşte

d. Lovirea

multe cazuri.

rebound

ritmică

înainte

somnului;

regulă,

se

a

continuă

limitează

capitis nocturna)

sau

capului

în

capului, imediat

somnul superficial. (2) De

la copilărie.

(3) Se observă,

de obicei,

în

premergătoare

somnului;

persistă

perioada

nu este necesar tratament. Se pot 1. leagănului sau căştile Pot să fie comportamentală,

e.

are

folosi capitonarea eficiente

benzodiazepinele

Paralizia

(1) Simptome (2) Nu

cursul somnului

(4) La cei mai mulţi copii foarte mici şi mici

superficial.

triciclice.

imediat

în

hipnică

modificarea

şi medicamentele

familială

izolate.

cu

legătură

(3) Episodul încetează stimul extern)

sau

narcolepsia.

sau zgomot

la atingere

la mişcările

voluntare

(la

un

repetitive

ale

ochilor. de somn legate de altă tulburare mintală care este legată de o tulburare mintală (de

III. Tulburări

A. Insomnie

ex.,

tulburarea

depresivă şi

care

majoră,

tulburarea

prin panică,

o lună. La care se prezintă la centrele pentru tulburări de somn cu o acuză de insomnie, cauza subiacentă este o tulburare psihiatrică. O jumătate dintre aceşti bolnavi au depresie majoră. B. Hipersomnie legată schizofrenia)

durează

timp de cel puţin

35% dintre pacienţii

de

o

altă tulburare

condiţii

mintală

foarte diferite (de

depresive tulburările

uşoare,

se

ex.,

constată

doliul, tulburările

disociative

de obicei

stadiile iniţiale

şi tulburările

în

ale tulburării

de personalitate, somatoforme).

IV. Alte tulburări

A. Tulburare medicală

somn somn ce

de

de

rezultă

dintr–o

condiţie

generală.

1. Insomnia, hipersomnia, parasomnia sau o asociere a acestora pot fi cauzate de o condiţie medicală generală. a. Convulsii epileptice legate de somn 2 – crizele epileptice survin aproape exclusiv în cursul somnului. b. Cefaleea în ciorchine (cluster headache) şi hemicrania paroxistică cronică, legate de somn (1) Durerile de cap „în ciorchine“ legate de somn sunt severe, unilaterale, apar adeseori în cursul somnului şi se caracterizează 3.

printr–un

patern intermitent

(da/nu) al atacurilor

(2) Hemicrania unilaterală,

care apare

c. Astmul somn; la unii somn de

paroxistică frecvent

legat de

somn

şi

cronică

are

este

o

cefalee

debut brusc.

– astm

care este

exacerbat

oameni poate să ducă la tulburări

de

semnificative. d. Simptomele

asociate

cu

tulburări

cardio–vasculare

legate de

somn

–

ale ritmului cardiac, incompetenţă

miocardică,

insuficienţă tensiunii arteriale,

alterările

arterială

coronariană

şi variabilitate

care pot

să fie induse

sau

exacerbate

a de

somn

legate de

e.

Refluxul

Bolnavul

se

arzătoare,

senzaţie

somn

–

durere substernală

gură.

hernia hiatală.

legată

nocturnă)

sau gust acru în

durere toracică

cu

frecvent

f. Hemoliza

paroxistică

cardio–vasculare. legat de

de

sau

constricţie

somn cu

din

trezeşte

Se asociază

ale fiziologiei

gastro–esofagian

de

somn

(hemoglobinuria

– anemie hemolitică

cronică

rară,

dobândită. Hemoliza

şi hemoglobinuria

dimineaţă

cursul somnului,

în

roşu maroniu/brun.

ori de câte ori este posibil, trebuie să

2. Tratamentul, adreseze

condiţiei

B. Tulburare hipersomnie,

cauzate de

acesteia

astfel încât urina de

este

colorată

se

consecutivă

în

sunt accelerate

de

medicale

somn

parasomnie

subiacente.

indusă

sau o

de substanţe.

combinaţie

Insomnie,

a acestora,

un

medicament,

intoxicaţie

sau

de sevrajul după

un

drog

de abuz.

1. Somnolenţa

poate să fie legată de toleranţa SNC

sau

asociază

cu

sevrajul stimulantelor

de utilizarea

sau

îndelungată

deprimantelor SNC.

2. Insomnia medicamentelor

se

toleranţa

sedative–hipnotice

sau

sevrajul

şi stimulantelor

SNC

a

şi

cu

consumul

îndelungat

1 2

de alcool.

Ca acelea pentru motociclişti.

Epilepsia

sau

morfeică

3. Problemele

de

al multor medicamente

crizele morfeice.

somn pot (de ex.,

să apară

ca

efect secundar

antimetaboliţi,

preparate

de tiroidă,

agenţi anticonvulsivanţi, Pentru

o

discuţie

Disorders,

mai amănunţită

Ch 21,

p

1677,

în

a

antidepresive).

subiectului

CTP/VII.

acestui capitol, vezi Sleep

17. Tulburări

de control al impulsurilor

şi de

ajustare (adaptare) I. Tulburări

de control al impulsurilor

A. Definiţie. impulsurilor

cu

Pacienţii

nu

tulburări

rezistă impulsurilor,

ale controlului

sau

pulsiunilor

ademenirilor (enticements)

a

de

Bolnavii pot

sau nu

impulsurilor

şi pot

sau nu Înaintea

ceva încerce

face

să

să îşi plănuiască

dăunător

pentru ei

comportamentele

actului pacienţii

sau

alţii.

să reziste conştient

simt tensiune

sau

respective. excitaţie

crescândă; după act

trăiesc

pot

simţăminte

sau nu

de plăcere,

să simtă remuşcări,

sau libertate şi sau reproşuri faţă

satisfacţie

vinovăţie

de sine, sincere. Cele şase categorii DSM–IV–TR

sunt

următoarele:

1. Tulburare agresivitate

care

explozivă

în

rezultă

2. Kleptomania

intermitentă

– episoade de

răul altora.

– repetate shoplifting–uri

1

sau

furturi.

3. Jocul patologic joc de

noroc care

noroc – episoade repetate în disrupţie economică,

de

rezultă

de

îndatorare

şi activităţi

ilegale.

4. Piromania

– incendierea

5. Tricotilomania de păr,

care

produce

6. Tulburare

zone

depilate

compulsivă

(alopecia

a

firelor

areata).

de control al impulsurilor

în

nespecificată

deliberată.

– zmulgerea

alt mod (NAM) – categorie

reziduală.

Exemple: cumpărăturile compulsive,

adicţia

la Internet, comportamentul

sexual compulsiv. B. Diagnostic,

semne

şi simptome.

Vezi Tabelele

de la

17–1 până la 17–5. C. Epidemiologie

1.

În

cadrul tulburării

patologic

de

noroc pe

depăşeşte

În

jocului

bărbaţilor

cel al femeilor.

kleptomanie

afectate mai frecvent

3. Jocul patologic populaţia

a

adultă

D. Etiologie. tulburări

se

intermitente,

numărul

îl

afectaţi

2.

explozive

şi piromaniei,

(de

însoţească

de

noroc

Statelor

afectează

1–3% din

Unite ale Americii.

De regulă este necunoscută.

ex.,

tulburarea

explozivă

Unele

intermitentă)

pot să

de

rezultate EEG anormale,

sau semne

femeile sunt

şi tricotilomanie,

decât bărbaţii.

neurologice

dominanţă

cerebrală

mixtă

soft (minore). Alcoolul reduce

capacitatea bolnavului

de a–şi controla

E. Psihodinamică. legată

impulsurile

a

de nevoia de exprimare

(dezinhibiţie).

la act faţă de impuls,

Trecerea

sau

pulsiunii sexuale

agresive. Jocul de

noroc se reprezintă

asociază

cu

frecvent

nevoia inconştientă

depresie

de

a

subiacentă

a

pierde şi de

şi

resimţi

pedepsire. F. Diagnostic

1. Epilepsia anomalii

Vezi Tabelul 17–6.

diferenţial.

temporală.

Prezenţa

EEG caracteristice

izbucnirile

unor

focare de

lobul temporal

explică

agresive,

sau

kleptomania

piromania.

2. Traumatismele cerebrală

în

craniene.

evidenţiază

semnele

Tehnicile

reziduale

de imagistică

(sechelele)

posttraumatice.

3. Tulburare

un

constituie

4. Tulburare droguri

sau

bipolară

element

I. Jocul de

asociat

în

noroc poate

episoadele

legată de substanţe.

să

maniacale.

uz un screen

Istoricul de

alcool ori rezultatul pozitiv

la

de

pentru droguri pot să

sugereze

legătura

comportamentului

5. Condiţie tumorile

medicală.

cerebrale,

endocrine,

pe

cu

baza

dogurile

sau

alcoolul

a

respectiv.

Se exclud tulburările

bolile degenerative

organice,

şi tulburările

constatărilor

explică

pentru fiecare dintre acestea.

caracteristice

6. Schizofrenie.

Există deliruri şi halucinaţii

care

acting out–ul impulsurilor.

TABELUL

17–1

CRITERIILE PENTRU

DE DIAGNOSTIC

TULBURARE

DSM–IV–TR

EXPLOZIVĂ

INTERMITENTĂ A. Câteva episoade impulsurilor

distrugere

distincte

de proprietate

mult disproporţionat precipitanţi.

o

antisocială, psihotică,

exprimat

în

un

mintală

tulburare

nu pot

agresive (de

ex.,

fi explicate

tulburare

de personalitate

borderline, de conduită

directe ale unei substanţe

medicament)

TABELUL

şi

(de

nu se

medicale

Association.

17–2

DC: American

cu

tulburare

sau

tulburare efectelor

drog de abuz,

generale (de

ex.,

Alzheimer).

Psychiatric

2000,

este

mai bine

datorează

ex., un

Manual of Mental Disorders,

ed. Washington, Copyright

ale unei condiţii

cerebral, boală

Din: American Statistical

sau

sau în

de personalitate

episod maniacal, tulburare

traumatism

rezista

cursul episoadelor

prin deficit atenţional/hiperactivitate) fiziologice

a

de

agresive serioase

faţă de orice stresori psihosociali

C. Episoadele

altă tulburare

în acte

[bunuri].

B. Gradul de agresivitate

de

de incapacitate

agresive, rezultând

permisiune.

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

Association,

th

CRITERIILE PENTRU

DE DIAGNOSTIC

recurentă de a rezista care nu sunt necesare pentru

A. Incapacitate obiecte

valoarea

1

DSM–IV–TR

KLEPTOMANIE impulsurilor uzul personal

a fura sau pentru

de

lor bănească.

Furturi din magazine

sau în care

(cu autoservire

B.

Senzaţie

crescândă

de tensiune imediat

înainte de comiterea

furtului. gratificare

C. Plăcere,

nu este

D. Furtul şi

nu este un

sau

răspuns

la

un

este explicat mai bine de maniacal

sau

tulburarea

Din: American Statistical

TABELUL

o

sau o

tulburare

cu

sau

răzbunare

E. Furtul

un

de conduită,

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

Association,

permisiune.

17–3 DE DIAGNOSTIC

PIROMANIE

A. Punerea

de foc deliberată

DSM–IV–TR

şi intenţionată,

în

mai mult de

ocazie.

B. Tensiune

nu

episod

antisocială.

Association.

DC: American

2000,

furtului.

mânie

halucinaţie.

de personalitate

PENTRU

actului.

la comiterea exprima

Manual of Mental Disorders,

CRITERIILE

singură

a

delir

Psychiatric

ed. Washington, Copyright

uşurare

comis pentru

sau

hiperactivare

(arrousal)

afectivă

înaintea

o

th

cu,

C. Fascinaţie

interes

de foc şi de contextele utilizări,

gratificare

sau

E. Punerea expresie

a

a

halucinaţie

sau ca

un

de

conduită,

personalitate

atracţie

ex.,

faţă

accesorii,

sau

ca

la

un

pentru a–şi

cu

substanţe).

o

mai bine de

sau

sau ex., în

delir

alterate (de

intoxicaţia

explicată

ca o

ascunde activitate

răzbunare,

răspuns

al judecăţii

mintală,

nu este

sau

mânie

de locuit,

a

pentru

de tulburarea

Psychiatric

Association.

tulburare

de

de

Diagnostic

Manual of Mental Disorders,

DC: American

2000,

G. Evoluţie

cu

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

şi prognostic.

Vezi Tabelul 16–6. De obicei

este cronică pentru toate tulburările

de control al

impulsurilor.

H. Tratament 1. Tulburarea

explozivă

farmacoterapie

şi psihoterapie.

rezultatului

la

antisocială.

ed. Washington, Copyright

focurilor

făcută pentru câştig bănesc,

episod maniacal

Din: American Statistical

punerea

la

social–politice,

rezultat

retardarea focului

uşurare

exprima

condiţiile

evoluţia

sau

despre,

ale focului (de

la urmări.

nu este

focului

ideologiei

îmbunătăţi

F. Punerea

sau

participarea

pentru

criminală,

demenţă,

curiozitate

consecinţe).

D. Plăcere, asistarea

în,

situaţionale

intermitentă.

poate fi necesară

Înainte

încercarea

Asociere

de

de obţinerea de diferite

medicaţii

ex.,

(de

β–adrenergici,

ai receptorilor

antagonişti

(carbamazepină

anticonvulsivante

Tegretol, litiu – Eskalith). Pot

să

–

fie utile medicamentele

cum ar fi buspironul (BuSpar), trazodonul ex., fluoxetina – Prozac). Benzodiazepinele pot să agraveze această condiţie prin

serotoninergice, (Desyrel)

şi SSRI (de

dezinhibiţie.

Alte măsuri

includ psihoterapia

fixarea de limite şi terapia

un

sau

copil

prudenţă

adolescent.

Terapia

grupului. 2. Kleptomania.

pentru

vinovăţie,

nevoia de

impulsurile.

Terapie

este

trebuie folosită

cu

alţi membri ai

Psihoterapie

orientată

către

a înţelege motivaţia (de ex., a fi pedepsit) şi pentru a controla comportamentală pentru a învăţa SSRI, triciclicele,

paternuri noi de comportament. trazodonul,

grup

ar putea ataca

dacă bolnavul

conştientizare

de

suportivă,

dacă pacientul

familială

litiul şi valproatul

(Depacon)

pot fi eficiente

la unii pacienţi.

3. Jocul patologic conştientizare

pacienţi,

în

sau

noroc. Psihoterapie orientată către cu grupuri de suport formate din

special Jucătorii

Anonimous).

tratează

de

asociată

Scopul trebuie

asocierile

disfuncţie

4. Piromania.

sexuală. Terapie

cauza

fie abstinenţa

totală. Se

– depresie, manie, abuz de substanţe Poate

să

orientată

terapie comportamentală.

atentă din

Anonimi (GA, Gamblers

să

fie utilă terapia familială.

spre

Pacienţii

comportamentului

conştientizare,

necesită repetitiv

supervizare de incendiere

şi

a

pericolului

o

necesară

pentru alţii. Poate să fie

consecutiv

unitate

cu

paturi,

5. Tricotilomania.

Psihoterapia

către conştientizare

orientată

un

sau un

spital de noapte

alt

structurat.

cadru terapeutic

suportivă

sau cea

sunt utile, dar poate să fie

asemenea, şi medicaţie: benzodiazepine cu nivel ridicat al anxietăţii; medicamente antidepresive, în special agenţi serotoninergici (de ex., SSRI, clomipramină – Anafranil), pentru bolnavii cu sau fără dispoziţie depresivă. În unele cazuri, se vor lua în necesară,

de

pentru bolnavii

considerare

hipnoza

TABELUL

17–4 DE DAGNOSTIC

CRITERIILE

PENTRU A. Joc de

şi biofeedback–ul.

JOC PATOLOGIC

noroc

maladaptativ

DSM–IV–TR

DE NOROC şi recurent, indicat de

persistent

cinci (sau mai multe) din următoarele:

cu

(1) este preocupat retrăirea

jocurile de

noroc

(de

ex., preocupat cu sau

trecute de joc, scheme de handicapuri

experienţelor

plănuirea următoarei bani pentru

„sesiuni“,

a

(2) trebuie să joace

a

realiza excitaţia (3)

reduce

a

sau se

gândeşte la modurile

de

a

obţine

juca);

sume

de bani din

făcut repetat eforturi lipsite de

sau înceta

ce în ce

mai mari pentru

dorită;

succes

de

a

controla,

să mai joace;

(4) este neliniştit

sau

iritabil atunci când încearcă

să reducă

sau

să înceteze

să mai joace;

(5) jocul este

o

înlătura

neajutorare,

(6) după

a se

mod de

îndepărta

(de

disforică

ex.,

sau

de probleme

a

de

de

simţăminte

vinovăţie,

anxietate,

ca

un

dispoziţie

depresie);

ce

pierde bani la joc, adeseori se întoarce 1“ (îşi „hăituieşte pierderile);

a

doua zi

să îşi ia revanşa (7) îi minte

ascunde (8)

a

a

pentru

a avea

sau

periclitat

oportunitate

pe noroc;

membrii de familie, terapeut,

comis acte ilegale,

delapidare,

(9)

pe

gradul de implicare

cu

cum ar

a

alţii pentru

fi falsuri, fraude, furt

sau

bani de joc;

pierdut

o

sau

educaţională

jocurile de

relaţie

semnificativă,

slujbă,

cauza

jocurilor

din carieră

din

sau de

noroc; (10)

se

pe

bazează

dintr–o situaţie

alţii

financiară

Comportamentul

de joc

care

să–i dea banii

cauzată

disperată

nu este

explicat

cu care

să iasă

de joc. B.

mai bine de

un

episod

maniacal.

Din: American Statistical

Psychiatric

ed. Washington, Copyright

cu

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

Association,

permisiune.

17–5

TABELUL

DE DIAGNOSTIC

DSM–IV–TR

TRICOTILOMANIE

A. Zmulgerea pierdere

DC: American

2000,

CRITERIILE

PENTRU

Association.

Manual of Mental Disorders,

recurentă

observabilă

a

a

propriilor

părului.

fire de păr, rezultând

în

th

B. Senzaţie

crescândă de tensiune

sau

firelor de păr

comportament.

imediat

atunci când încearcă

sau

gratificare

C. Plăcere,

înainte de zmulgerea

să reziste

acestui

uşurare

la zmulgerea

firelor de păr.

nu este

D. Tulburarea

ex., o

nu se

şi

mintală

mai bine de

unei condiţii

o

altă tulburare

medicale

generale

(de

dermatologică).

condiţie

E. Tulburarea

explicată

datorează

cauzează

alterare socială,

suferinţă

clinic

semnificativă

sau în

ocupaţională

sau

alt domeniu important

al

funcţionării.

Din: American Statistical

Psychiatric

ed. Washington,

II. Tulburări

cu

„simptome

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

de ajustare

A. Definiţie.

(adaptare)

în DSM–IV–TR ca sau comportamentale clinic“ care apar la un stresor sau stresori psihosociali Sunt definite

emoţionale

semnificative

„ca

DC: American

2000,

Copyright

Association.

Manual of Mental Disorders,

răspuns

Reacţia

identificabili“.

trebuie să fie disproporţionată

faţă

de natura stresorului

sau

funcţionarea

trebuie să fie afectată

socială

semnificativ.

ori ocupaţională

Stresorii sunt cei din

gama experienţelor

plecarea

normale

la şcoală/studii,

(de

ex.,

naşterea

căsătoria,

unui copil,

pierderea

slujbei,

divorţul,

boala).

semne

B. Diagnostic,

C. Epidemiologie.

şi simptome.

Frecvenţă

Vezi Tabelul 17–7.

în

maximă

adolescenţă,

dar pot să apară la orice vârstă. D. Etiologie

cu

1. Factori genetici. Temperamentele

sunt mai înclinate

ridicată

anxietate

la

un

unei tulburări

de

către hiperreacţie

stresant şi

eveniment

către dezvoltarea

ulterioară

a

ajustare.

2. Factori biologici. Vulnerabilitate

prezenţa

istoricului

de boală

sau

mare în

mai

dizabilitate

medicală

severă. 3. Factori psihosociali.

care au

persoanele

pierdut

Vulnerabilitate

un

părinte

în

mai

mare

la

prima copilărie

sau care au avut experienţe copilărie.

nefavorabile

Capacitatea

de

a

de îngrijire

tolera frustrarea

parentală

în

în

viaţa adultă

corelează

cu

nevoilor

gratificarea

E. Diagnostic

1. Tulburarea tulburarea

care

bazale

în

prima copilărie.

diferenţial de stres posttraumatică

de stres acută. Stresorul

şi

psihosocial

este cel

determină diagnosticul.

afara experienţei

În aceste

două tulburări

omeneşti

normale

(de

stresorul este

ex.,

război,

viol,

în

de

catastrofă

masă, inundaţii, 2. Tulburarea prin halucinaţii

sau

fi luat ostatic).

scurtă.

Se caracterizează

şi deliruri.

3. Doliul necomplicat. după

a

de

situaţia

psihotică

Apare înainte

la scurt timp după moartea

unei

de, imediat

persoane

iubite;

funcţionarea

sau

ocupaţională

expectate

se

şi

socială

este alterată

în

limite

remite spontan.

17–6

TABELUL

DIFERENŢIAL,

DIAGNOSTICUL ŞI PROGNOSTICUL

TULBURĂRILOR

EVOLUŢIA DE

AL

CONTROL

IMPULSURILOR Tulburarea

Diagnosticul

Tulburare

diferenţial

explozivă

ca

Poate creşte

cu

severitate

intermitentă unei

condiţii

medicale

sau

Tulburare

cu

tulburare

substanţă

sfidătoare, antisocială,

tulburare episod

maniacal, schizofrenie

Comportament

a

generale, tip agresiv

sevraj

opoziţională

de conduită,

intenţionat; Epilepsie

şi prognostic

timpul.

Modificare

datorată

Intoxicaţie

Evoluţie

Delirium, demenţă

simulare

de lob temporal

personalităţii

1

Ca

un

pierderea

spune

vânător; s–ar mai putea să

se

„nu lasă

răcească“.

Kleptomanie

Furt obişnuit Simulare

Tulburare

antisocială

tulburare

de personalitate,

de conduită

Episod maniacal Deliruri, halucinaţii

(de

ex.,

schizofrenie)

Demenţă Epilepsie

Piromanie

temporală

Incendierea

intenţionată:

răzbunare,

în

Experimentări Tulburare

profit, sabotaj,

mesaj politic copilărie

de conduită

Episod maniacal Tulburare

de personalitate

Deliruri, halucinaţii

(de

antisocială

ex.,

schizofrenie)

Demenţă Retardare

Intoxicaţie

Epilepsie

Joc patologic

de

noroc

Joc de

mintală

cu

substanţă

temporală

noroc

social

sau

profesionist

Episod maniacal Tulburare

Tricotilomanie

Alopecia

antisocială

de personalitate

areata, chelia

cu patern

masculin,

lupusul eritematos

sau

planopilar

cronic discoid, lichenul

alte

cauze

de alopecie

Tulburare

obsesiv–compulsivă

Tulburare

a

mişcărilor

stereotipe

Delir, halucinaţie Tulburare

Frecvente

Adesea

arestări

produce

factice

pentru furt din magazine

cu

timpul focuri din

ce în ce

mai mari.

Progresivă,

cu

pierderi financiare

emite cecuri fără acoperire;

crescânde;

deteriorare

totală.

Remisiuni

F. Evoluţie diminuă

cu

şi exacerbări.

şi prognostic.

Majoritatea

timpul fără tratament,

stresorul este înlăturat;

un

în

simptomelor

special după

subgrup de pacienţi

ce

îşi menţine

evoluţia

cronică,

a

depresiei,

cu

riscul de apariţie

şi

anxietăţii

a

tulburării

a

secundară

prin

uz

de substanţe.

G. Tratament

1. Psihologic

a.

Psihoterapie

– tratament

stresorului

semnificaţia

căi alternative

încurajează

de elecţie.

pentru pacient,

empatie. Pentru dispoziţia

de

a

anxioasă

se

Se explorează

suport,

oferă

face faţă,

se

se

oferă

– biofeedback,

tehnici

de relaxare şi hipnoză.

în

b. Intervenţia

criză – vizează

să îşi rezolve repede situaţia,

ajutarea

persoanei

prin tehnici suportive,

sugestie, reasigurare,

necesar,

de mediu şi, dacă este

modificări

spitalizare.

2. Farmacologic.

sau

anxiolitici

tulburare

Pacienţii

antidepresivi,

pot să fie trataţi

în

funcţie

cu

de

ajustare

(de

ex., cu

dar este necesară

anxietate,

atenţie pentru

cu dispoziţie depresivă, a evita dependenţa de

medicamente,

în

special dacă

TABELUL

se

folosesc

benzodiazepine).

17–7

CRITERIILE PENTRU

agenţi

de tipul de

DE DIAGNOSTIC

TULBURĂRI

DSM–IV–TR

DE AJUSTARE

unor simptome emoţionale sau comportamentale un stresor identificabil (sau mai mulţi), manifestându–se în decurs de cel mult 3 luni de la debutul A. Dezvoltarea

ca

la

răspuns

stresorului

(stresorilor).

B. Aceste simptome

sau comportamente sunt

clinic, lucru dovedit

de oricare din următoarele:

(1) suferinţă de la

în exces

marcată,

expunerea

altă tulburare

a

unei tulburări

ce

funcţionării

nu

legată de stres specifică

D. Simptomele E. Odată

fi de aşteptat

sociale

sau

(academice).

C. Perturbarea

a

ceea ce ar

la stresor;

(2) alterare semnificativă ocupaţionale

faţă de

semnificative

de

pe

îndeplineşte

Axa I şi

pe

preexistente

de

nu

doliu.

constituie

stresorul

nu este

pentru

criteriile doar

o

o

exacerbare

Axa Isau II.

(sau consecinţele

sale) s–au terminat,

Specificaţi: Acută:

dacă tulburarea

Cronică:

Tulburările

alege

în

de ajustare

funcţie

(stresorii)

durează

dacă tulburarea

se

codifică

de simptomele

se pot

Cu dispoziţie

specifica

mai puţin de 6 luni.

durează

pe

6 luni

pe

sau

mai mult.

baza subtipului

predominante.

Axa IV.

depresivă

Cu anxietate Cu dispoziţie Cu perturbare Cu tulburare Nespecificată

mixtă,

a

depresivă

şi anxioasă

conduitei

mixtă,

a

emoţiilor

lor,

Stresorul

şi conduitei

care se

Din: American Statistical

Psychiatric

ed. Washington, Copyright Pentru

o

DC: American

2000,

discuţie

cu

Ch 23,

Not Elsewhere

p

1714,

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

mai amănunţită

Control Disorders

Disorders,

Association.

Manual of Mental Disorders,

în

a

subiectului

Classified,

CTP/VII.

acestui capitol, vezi Impulse

Ch 22,

p

1701, şi Adjustment

18. Medicina psihosomatică I. Tulburări

psihosomatice

A. Definiţie.

Medicina

se

psihosomatică

dintre factorii psihologici

relaţia

ocupă

şi cei fiziologici

cu în

cauzarea sau

sau

de boală. Cu toate că majoritatea

stărilor

întreţinerea

tulburărilor

sunt influenţate

somatice

de stres, conflicte

de

anxietatea

generalizată,

mai mult decât altele.

incluse

în

DSM–IV–TR

sunt afectate

tulburările

sunt

psihosomatice

condiţia

În

unele tulburări

clasificarea

medicală

factorilor

psihologici

ce

afectează

(Tabelul 18–1).

B. Etiologie

1. Teoria specificităţii. existenţa

unor

stresuri

sau

Această

teorie postulează

tipuri de personalitate

specifice

pentru fiecare boală psihosomatică

de lucrările

a.

şi este exemplificată

în

mod tipic

doi cercetători:

Flanders

personalitate (de

a

Dunbar –

specifice

pentru

a descris trăsături de o tulburare psihosomatică

ex., personalitatea

coronariană).

Personalitatea

de tip A

munceşte

mult, este agresivă,

şi susceptibilă

iritabilă

de

îmbolnăvirea

de inimă. b. Franz Alexander

care produc sistemul nervos autonom au drept rezultat o inconştiente

nevoile de dependenţă

–

a

descris conflicte

anxietate, sunt mediate

de

şi tulburare

reprimate

(de

specifică

contribuie

ex.,

la ulcerul

peptic).

2. Factorii de stres nespecifici. afirmă

că orice stres prelungit

fiziologice

Această

teorie

cauzeze

poate să

modificări

care

rezultă

într–o

are un organ

tulburare

de şoc,

somatică.

care este

Fiecare

vulnerabil

persoană

genetic la stres:

unii pacienţi

sunt reactori cardiaci, alţii sunt reactori gastrici, iar alţii sunt reactori tegumentari.

Persoanele

care sunt

cronic

anxioase

sau depresive sunt mai vulnerabile la boli somatice sau psihosomatice. Tabelul 18–2 listează stresorii vieţii care pot să preceadă o tulburare psihosomatică. 3. Fiziopatologie. Hans Selye a descris sindromul general de adaptare (GAS), care constituie suma tuturor reacţiilor sistemice

nespecifice

ale corpului

care

urmează

după

un stres

prelungit. Axul hipotalamo–hipofizo–suprarenal

este afectat de secreţia

în

structurale

în starea

excesivă

diferite

de cortizol, producând leziuni

organe.

a

George Engel

postulat

că,

de

stres, toate mecanismele modificări

funcţionale

homeostatice

care

de neuroreglare deprimă

suferă

mecanismele

ale

corpului, lăsând corpul vulnerabil

la infecţii

şi la alte

tulburări. Căile neurofiziologice

mediază

reacţiile

despre

care se

crede că

de stres includ cortexul cerebral,

sistemul limbic,

hipotalamusul,

nervoase

simpatic

hormoni

cum

ar

medulara

fi cortizolul şi tiroxina

C. Diagnostic.

diagnostic condiţie

să fie satisfăcute unei condiţii

exacerbarea

includ

(Tabelul 18–3).

Pentru îndeplinirea

criteriilor

ce

afectează

de

o

trebuie următoarele

medicale

două criterii: (1) prezenţa

şi (2) existenţa

unor

factori

care o

influenţează semnificaţie

şi sistemele

Neuromesagerii

pentru factori psihologici

medicală

psihologici

suprarenală

şi parasimpatic.

advers (de

psihologică

ex.,

stimulul de mediu

este legat

în

cu

timp de apariţia

sau

sau

condiţiei

cunoscut

fiziopatologic

o

(de

18–4

serie

de tulburări

somatice

D. Condiţii

medicale,

care se

Condiţia

organică

sau să deţină un proces ex., migrena). În Tabelul

artrita reumatoidă)

sunt listate

specifice).

patologie

(de

demonstrabilă

ex.,

somatice

tulburării

trebuie să manifesteze

somatică

cu

prezintă

care

aceste criterii.

îndeplinesc

chirurgicale

simptome

şi neurologice

psihiatrice.

Numeroase

tulburări

medicale

şi neurologice,

cu

pot prezenta

simptome

sumarizate psihiatrice,

în Tabelul 18–5, se care trebuie

de

diferenţiate tulburările

psihiatrice

E. Diagnostic

o

Tabelul 18–6,

primare.

diferenţial.

După

serie de simptome

cum se

vede

şi tulburări

în

psihiatrice

pot să fie confundate

cu

psihosomatice,

tulburări

leziuni patologice

organice

demonstrabile

nu prezintă sau un proces

dar

fiziopatologic

cunoscut. F. Tratament

1. Abordarea internistul psihiatrul

se

sau

colaborativă.

chirurgul

care

ocupându–

de aspectele

psihiatrice.

Se colaborează

tratează

cu

boala somatică,

2. Psihoterapia

a. au

Psihoterapia

suportivă.

intrat într–o alianţă

Atunci când pacienţii

terapeutică,

ei

au

posibilitatea

de

a–şi ventila,

în

de psihiatru, temerile de boală,

asistaţi

despre moarte. Mulţi bolnavi

fanteziile

au

special

intense nevoi

de dependenţă,

care sunt

parţial

b. Psihoterapia

conştientizare.

Explorează

sex

la

referitoare

agresiune. stresurile

vieţii

în

gratificate dinamică

cursul tratamentului.

spre

orientată

conflictele

inconştiente

şi Se examinează

se

şi

anxietatea

cu

asociată

defense mature.

stabilesc

În

cazul

cu

pacienţilor

tulburări psihoterapia

psihosomatice,

suportivă

cei

care

beneficiază

sunt mai numeroşi

decât cei

de

care

de

beneficiază

psihoterapia

c.

Terapia

pacienţii

care au

orientată de

grup.

condiţii

către conştientizare. Terapia

de

grup este

fizice de acelaşi

fel (de

utilă la

ex.,

bolnavi de colită, bolnavi experienţele

în

hemodializă).

şi învaţă

d. Terapie familială. procesele

care

boala

Ei îşi împărtăşesc

unul de la altul. Se explorează

familiale, punându–se

accentul

relaţiile

pe

modul

şi

în

pacientului

afectează

e.

cognitiv–comportamentală

Terapie

(1) Cognitivă.

în

stresul şi conflictul

alţi membri ai familiei.

Pacienţii

boală.

cum se

învaţă

transformă

Gândurile negative

despre

boală sunt examinate

şi modificate.

(2) Comportamentală. biofeedback

Tehnicile

influenţează

autonom. Sunt utile

pozitiv

în astm,

de relaxare şi de

nervos

sistemul

alergii, hipertensiune

şi

cefalee.

3. Farmacoterapia

a.

Luaţi întotdeauna

folosiţi

medicaţia

constipaţia

în

serios simptomele

corespunzătoare

simplă).

Consultaţi–vă

(de

cu

nepsihiatrice

ex.,

şi

laxative pentru

medicul

care a

trimis bolnavul. b. Folosiţi psihoză

medicamente

asociată.

impactul lor

c.

asupra

Medicamentele

dăunătoare utilizării

antipsihotice

seama

atunci când există

de efectele

secundare

şi de

tulburării.

antianxioase

diminuă

anxietatea

din cursul perioadei de stres acut. Durata

lor trebuie

dependenţa,

dar

Antidepresivele condiţii

Ţineţi

să fie limitată,

nu ezitaţi să le se pot folosi în

medicale. Inhibitorii

serotoninei

(SSRI/ISRS)

ruminează

sau este

pentru

depresia

a se

evita

la timp. d.

prescrieţi

datorată

unei

selectivi ai recaptării

pot să ajute atunci când pacientul

obsesiv

în

legătură

cu

boala

sa.

II. Psihiatria

de consultaţie–legătură

servesc

Psihiatrii specialităţile

un

frecvent,

(fie

un

ai sănătăţii

sau nurse

pentru colegii din

alt psihiatru, fie, mai

medic nepsihiatru)

profesionişti

sociali

drept consultanţi

medicale

sau pentru

alţi

mintale (psihologi,

psihiatrice).

de consultaţie–legătură

lucrători

Pe lângă aceasta, psihiatrii

consultă

bolnavi aflaţi într–un

sau medical şi furnizează tratament de urmărire după cum este necesar. Psihiatria de consultaţie–legătură se asociază cu toate serviciile diagnostice, terapeutice, de cercetare şi de învăţământ pe care le efectuează psihiatrii într–un spital general şi serveşte ca punte între psihiatrie şi celelalte specialităţi. cadru (mediu) chirurgical

Dat fiind faptul că peste 50% din bolnavii medicali

au

spitalizaţi

probleme

spitalicesc. probleme

spitalele

Tabelul 18–7 listează de consultaţie–

Pe lângă secţiile

în

mediul

cele mai frecvente

legătură

care se

întâlnesc

în

speciale

medicale

produc forme

de terapie intensivă. potenţial

tratament,

necesită

este important

generale.

III. Medii medicale

speciale

care

psihiatrice

psihiatrul de consultaţie–legătură

vital (de

ex.,

obişnuite

rare,

din spitale, mediile

particulare,

de stres. A. Unitul

Se ocupă de pacienţi

uniturile de asistenţă

cu

boli

care au

coronariană).

Printre reacţiile bolnavi

se

încetarea

întâlnesc la aceşti

trecerea la act,

frica, anxietatea,

spitalizării

ostilitatea, Secţiile

care se

defensive

numără

împotriva

dependenţa,

avizului medical,

depresia, doliul şi delirumul. B.

de hemodializă.

care

Pacienţii

fac hemodializă

depind toată viaţa de aparate şi de furnizorii de asistenţă de sănătate. prelungită,

Problemele regresia

în respectarea

negativismul Demenţa

este

dialitică

caracterizează

printr–o

distonii şi convulsii. Ea

perioade

îndelungate

Bolnavii

la dependenţa

care au

indicaţiilor

o

se

tulburare

a

care au

şi

medicului.

care se

funcţiilor

termină

cognitive,

de obicei prin deces.

pentru

făcut dializă

de timp. C. Secţii de chirurgie.

suferit proceduri chirurgicale

în

serie de reacţii psihologice,

lor premorbidă

referă

pierdere

Tinde să apară la bolnavii

o

se

lor

la stări infantile, ostilitatea

şi de natura

funcţie

intervenţiei

Aceste reacţii sunt sumarizate

în

majore

au

de personalitatea chirurgicale.

Tabelul 18–8.

IV. Durerea Durerea

senzaţie

ce

este

emoţională

biologic

este

este

o

un

simptom

complex,

care

stă la baza unei boli potenţiale asociată.

reflex

durere

la

care

prezentată

o

Durerea

acută

este

lezare. Prin definiţie,

durează

cel puţin 6 luni.

clasificarea

fiziologică

constă

dintr–o

şi dintr–o

un

durerea

În a

stare

răspuns

cronică

Tabelul 18–9

durerii,

iar

Tabelul 18–10

listează

caracteristicile

durerii.

V. Analgezia

Analgezia Analgezicele

sau

este pierderea

(medicamente

derivate

din opiu

asemănătoare

opiului),

care

dispoziţia

modifică

a cauza

dependenţă

generic

ce

receptorii

absenţa

durerii.

cele mai eficiente sunt narcoticele

include

sau

substanţe

şi comportamentul şi toleranţă. medicamentele

opioizi şi

care

durerea,

îndepărtează

şi

au

potenţialul

de

este termenul

Opioide

care se

leagă de

produc efect narcotic. Utilitatea

este în managementul pe termen scurt severe, acute, grave. Scopul ar trebui să fie

lor maximă

al

durerii

acela de

a

scădea

nivelul durerii astfel încât bolnavul să poată să

cu probleme minime. O aceea de a administra medicamentul cererea bolnavului. O nouă abordare, care se dovedeşte eficientă, a controlului durerii este auto–administrarea către bolnavul spitalizat a unor cantităţi prestabilite de mănânce şi să doarmă

recomandare

ar

la

fi

narcotic, printr–o

pompă

opioide majore sunt listate A. Analgezicele

intravenoasă.

în

Analgezicele

Tabelul 18–11.

nenarcotice.

este aspirina. Spre deosebire

de

Tipică

pentru acest

de analgezicele

grup

narcotice,

care acţionează

periferic

sau

asupra

SNC, salicilaţii

acţionează

la nivel

local – sediul originii durerii. De regulă,

se

prescrie

la

ore.

fiecare 3

În

cazul majorităţii

plasmatice

de vârf

analgetice

durează

ore.

până la 4 nesteroidice analgezie

concentraţiile

45 de minute, iar efectele

3

Alte medicamente

(NSAID)

antiinflamatorii

pot fi şi ele folosite pentru 200–

(ibuprofen

mg la fiecare mg de aspirină=

400 650

analgezicelor,

apar în

4 ore). Echivalenţe 32

mg

medicamentoase:

de codeină=

65

mg

de

propoxifen

(Darvon)=

50

mg

de pentazocin

B. Placebo. Substanţe

care

cunoscută,

oral (Talwin).

fără activitate

acţionează

farmacologică

prin sugestie

nu

şi

prin efecte

biologice. S–a demonstrat, antagonist

însă, recent că naloxona

al opioidelor,

un

(Narcan),

poate să blocheze efectele

placebo, fapt

care

din efectele placebo pot fi explicate

sugerează

că unele

prin eliberarea

de

opioide endogene. Tratamentul

niciodată

cronic

cu

placebo

el. Mai mult, tratamentul

grav

încrederea

placebo

nu

trebuie

dacă bolnavii şi–au declarat

nu

bolnavului

înşelător

în

cu

să fie instituit

clar obiecţia

faţă de

placebo subminează

medicii săi.

În

sfârşit,

trebuie folosit atunci când este disponibilă

terapie eficientă.

o

VI. Medicina

alternativă

(sau complementară)

în creştere în prezent. Una din trei persoane la un moment dat, astfel de terapii pentru frecvente cum ar fi depresia, anxietatea,

Utilizare folosesc, suferinţe

durerea cronică,

cefaleea

durerea lombară

şi problemele

listate unele preparate

proprietăţi

Tabelul 18–12 sunt

frecvent

folosite,

care au

18–1

TABELUL

DE DIAGNOSTIC

FACTORI

AFECTEAZĂ

o

DSM–IV–TR

PSIHOSOCIALI

CONDIŢIA

A. Este prezentă

pe

herbale

joasă,

În

psihoactive.

CRITERIILE

PENTRU

digestive.

CARE

MEDICALĂ

condiţie

medicală

generală

(codificată

Axa III).

B. Factorii psihologici generală

într–unul

(1) Factorii

au

afectează

advers condiţia

din următoarele

influenţat

evoluţia

generale, fapt indicat de asociaţia

medicală

moduri:

condiţiei

în

strânsă

medicale timp dintre

factorii psihologici medicale

şi apariţia

generale,

sau

sau

(2) Factorii interferează medicale

exacerbarea

condiţiei

întârzierea recuperării.

cu

tratamentul

condiţiei

generale.

(3) Factorii constituie

riscuri de sănătate

adiţionale

persoana

pentru

respectivă.

(4) Răspunsuri

exacerbează

denumirea

Alegeţi

pe

indicaţi–l

ex., o

care

ex.,

mai mult de

un

factor,

de

ce pe

afectează Axa Icum

condiţia

ar

medicală

fi tulburarea

majoră

întârzie

Simptome

(de

generale.

de natura factorilor

funcţie

mintală

tulburare

depresivă

medicale

cel mai important.

Tulburare (de

în

unei condiţii

dacă este prezent

psihologici;

sau

legate de stres precipită

fiziologice

simptomele

recuperarea

psihologice

simptome

un

după

ce

depresive

infarct miocardic).

medicală

afectează

condiţia

ce

recuperarea

întârzie

după

intervenţie

chirurgicală, Trăsături

afectează

a

anxietate

ce

exacerbează

condiţia

astmul).

sau stil de coping ce (de ex., negarea patologică

de personalitate

medicală

nevoii de intervenţie

chirurgicală

comportamentul

care

contribuie

la

un

ostil, „mereu

cu cancer;

bolnav

sub presiunea

timpului“,

la

boala cardio–vasculară). de sănătate

Comportamente

afectează fizice,

sex

condiţia

medicală

maladaptative

(de

ex.,

lipsit de

siguranţă,

consum

Răspuns

fiziologic

excesiv

de alimente).

legat de stres

ce

lipsa de exerciţii

ce

afectează

condiţia

medicală

(de

ex.,

exacerbare

legată

de stres

a

ulcerului,

sau cefaleei prin tensiune). sau nespecificaţi, ce afectează condiţia medicală (de ex., factori interpersonali, culturali sau hipertensiunii,

aritmiei

Factori psihologici,

alţii

religioşi). Din: American

Psychiatric

Association.

Manual of Mental Disorders,

Statistical

ed. Washington,

DC: American

cu

2000,

Copyright

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

18–2

TABELUL

RANGURILE

DIN 1994 AI PRIMILOR

PRIN SCHIMBARE

STRESORI

10

DE VIAŢĂ

1. Decesul soţului/soţiei. 2. Divorţ. 3. Decesul unui membru apropiat

al familiei.

4. Separare maritală. 5. Rănire

sau

6. Pierderea

boală personală

severă.

serviciului.

7. Condamnare

la detenţie.

8. Decesul unui prieten apropiat.

9. Sarcina. 10. Reajustare Adaptat

în

afaceri.

după Richard

H. Rahe, M.D., şi Thomas

Holmes.

18–3

TABELUL

Răspunsuri

ale neurotransmiţătorilor sintezei cerebrale

Creşterea

turnover–ului

Creşterea

cele din urmă, transmisiei

în

de noradrenalină

serotoninei

depleţia

poate să rezulte,

de serotonină.

în

Creşterea

dopaminergice.

Răspunsuri

Hormonul

LA STRES

FUNCŢIONALE

RĂSPUNSURI

endocrine

adrenocorticotrop

(ACTH) crescut

stimulează

cortizolul suprarenal. Descreşterea

Răspunsuri Activarea

testosteronului

a

Descreştere

hormonului

stresul prelungit.

imunitare

care apare

imunitară,

imunitari hormonali

numărului

în

tiroidian.

(citokine)

şi activităţii

celulelor

prin eliberarea

în

de factori

stresul acut. Scăderea

killer naturale

în

stresul

cronic.

TABELUL CONDIŢII

18–4 SOMATICE

AFECTATE

DE FACTORI

PSIHOLOGICI Tulburarea

Observaţii/Comentarii/Abordare

teoretică

Observaţii/Comentarii/Abordare

Angină,

iritabilă,

aritmii,

spasme

uşor frustrabilă

Persoana

şi predispusă

teoretică

de tip A este agresivă,

la boală arterială

coronariană.

coronariene

în

frecvente

stările

ventriculară

anxioase.

la unii bolnavi

sau o Modificări

scăderea

care trec

printr–un

care

bolnavii

fumatului, descreşterea

aportului

de alcool,

scăderea

colesterolului,

factorilor

şoc psihologic

masivă.

catastrofă

ale stilului de viaţă: încetarea

în greutate,

pentru limitarea

de risc. La

fac tahiaritmii

ca parte a

unei fobii sociale

prescrie propranolol

care

protejează

împotriva

sunt

Aritmiile

Moarte subită prin aritmie

aritmiei şi împotriva

se

(Inderal),

scăderii

fluxului

Crizele sunt precipitate

de stres,

sanguin coronarian. Astm

infecţii

respiratorii,

familială,

în

alergii. Se examinează

dinamica

va

special atunci când bolnavul este copil. Se

căuta

dacă există hiperprotecţie şi

se va încerca

încurajarea

activităţilor

Propranololul blocantele

independente

ca antianxioase au astm. Teorii

sunt contraindicate

psihologice:

dependenţă

şi anxietate

(chemare)

suprimată

de

conjunctiv: cronic, mânie

în

depresie.

intense;

este

astmatic

după iubire şi protecţie.

special moartea

lupus

sau

separare,

Boala poate fi precedată

Boli ale ţesutului

stres major al vieţii,

care

la pacienţii

wheezing–ul

strigăt

potrivite.

şi β–

unei

persoane

Se agravează Este important

ca

de

un

iubite.

prin stres

pacientul să fie

un

eritematos

musculară

sau

se

cu

tratează

psihostimulante,

cu

tratează

iar spasmele

cu

care

cervicali,

anxietatea,

terapia antianxioasă.

şi tensiunea

prin tensiune rezultă

Cefaleea muşchilor

sanguin. Se asociază

se

Depresia

medicamente

benzodiazepine.

Cefalee din contractura

medicaţia

articulare.

diformităţilor

artrită reumatoidă

antidepresive

cât mai activ

menţinut

sistemic,

posibil, pentru prevenirea

fluxul

diminuă

stresul situaţional.

Sunt utile

de relaxare,

din migrenă

Cefaleea

este unilaterală

poate fi declanşată

cu cu

stres, efort fizic, alimentele tratează

cu

Profilaxia

(Cafergot).

se poate

folosi

în

Stresul cronic

se

arterială

asociază

stilul de viaţă.

cu

hipertensiunea

psihologice:

autoritate.

ostile, nevoia de

exerciţii

Se

va

sunt utile

în

creşte (organ de şoc). Teorii furie

inhibată,

a

esenţială.

fizice, terapie de

Benzodiazepinele

arterială

Sindrom de hiperventilaţie

crescând

(adrenalină), sistolică.

Se prescriu

relaxare, biofeedback.

impulsurile

de migrenă

bazilare.

stresul acut dacă tensiunea

cu

crizelor

şi non–

catecolamine

tensiunea

examina

Se

poate să inducă depresie

tratamentul

arterială

Stresul acut produce

de tiramină.

Sumatriptanul

non–hemiplegice Hipertensiune

ridicat

ergotamină

propranolol

asociată.

(Imitrex)

conţinut

şi de

vinovăţie

câştiga aprobare

în

de la

legătură

tulburarea

Însoţeşte

prin panică,

cu

generalizată asociată,

tulburarea

prin anxietate

hiperventilaţie

tahicardie, vasoconstricţie.

Boli inflamatorii Agenţii

uzuali; unii bolnavi răspund

antianxioşi

depresivă;

sau

triciclice

sindromul

agenţi serotoninergici. Boala

de colon

stresul exacerbează

o

la

Tulburări

relaţie

stabilă

metabolice

bolii somatice.

Teorii psihologice:

brusc. Glicozurie

pe

personalitate

frica de pedeapsă,

frica şi anxietatea

metabolismul

în

copilărie,

mascată.

Depresia

special al hormonului

adrenocorticotrop

Eczemă

la pacienţii

cu

stresori psihosociali

moartea unei

tratament

multipli –

mânie reprimată.

(ACTH).

în

special

persoane iubite, conflicte

Obezitate

sexualitate,

sever

după stres

cronică.

hormonilor,

lângă medicaţia pasivă,

în

ostilitate

Tirotoxicoză

în

dispoziţie

şi la psihoterapie

intimidare

obsesive,

cu

Debut după stres

suportivă,

şi

Neurodermatită

modifică

asociază

major al vieţii. Bolnavii

medic–pacient

endocrine trăsături

se

simptomele.

iritabil, colita ulceroasă

răspund

la inhibitori ai

monoaminooxidazei,

colonului: boala Crohn,

antidepresive

cu

la bolnavii

coronariană.

insuficienţă

ale

poate fi

Hiperventilaţia

primejdioasă

Unii bolnavi răspund

legate de la hipnoză

ca

simptomatic.

Hiperfagia

reduce anxietatea. asociază

Sindromul

cu

mâncatului nocturn

insomnia.

se

Incapacitate

de

a percepe

Teorii psihologice:

pofta de

conflicte

patologică.

foamea şi saţietatea.

şi dependenţă

Utile: tehnici comportamentale, grupuri de suport, consiliere

Osteoartrită

şi psihoterapie

nutriţională

mâncare,

legate de oralitate

Se tratează

suportivă.

depresia

subiacentă.

Managementul

stilului de viaţă include reducerea

Ulcer peptic articulaţiilor,

întărirea

suportivă.

unei activităţi

menţinerea

Anxietatea

sau

depresia

asociată

nu este

Tipul idiopatic

tratează

un

acidităţii

prin psihoterapie

sau

stimul bacterian

gastrice

şi

mucoasei: ambele sunt sensibile

stres, cafea, alcool. Modificări

pentru

musculaturii

fizice, controlul durerii.

legat de

stimul fizic specific. Creşterea faţă de rezistenţa

se

greutăţii,

izometrice

exerciţii

a

pepsinei,

la anxietate,

ale stilului de viaţă. Terapie

de

relaxare. Teorii

Maladie dependenţă

Raynaud

psihologice:

mânia; auto–suficienţă

periferică

asociată

încetarea

hipotensiune

fizic moderat. Biofeedback–ul

mâinilor prin vasodilataţie anxietatea

sau

Urticarie, angioedem

nervos autonom

fumatul, stresul.

fumatului, exerciţiu

poate să crească temperatura

crescută. frica acută,

hipotensiunea

produse de

sistem

cu

ale stilului de viaţă:

Modificări

În

exprima

superficială.

Vasoconstricţie

Sincopă,

nevoi de

nu poate

intense, frustrate (nesatisfăcute);

un

Mai frecvente hiperreactiv.

Agravate

şi leşinul

sunt

reflex vaso–vagal.

la bolnavii

de anemie,

cu

medicaţia

(produce

antidepresivă

hipotensiune

ca

efect

secundar). Tipul idiopatic

nu este

specifici. Se pot asocia

Pruritul

se

accentuează

cu

asociază

în

cu

reprimată.

antipruriginos.

vinovăţie,

ca

mâncărimea

deplasare

depresia.

auto– produse

au

Unele fenotiazine

Teorii psihologice:

dependenţă–independenţă,

stimuli fizici

cronică,

anxietate; escoriaţiile

ostilitatea

sau

legat de alergeni

stresul, anxietatea

sentimente

între

conflict

inconştiente

de

sexuală.

18–5

TABELUL

PROBLEME SIMPTOME

CARE SE PREZINTĂ

MEDICALE

CU

PSIHIATRICE

medicale

Simptome

şi

Simptome

acuze

Performanţe Boala

se

efect

Prevalenţă

pe sexe

şi vârstă

frecvente

psihiatrice

SIDA

comportamente

Bărbaţi>femei;

Limfadenopatie,

afectate

abuzatorii

de

oboseală,

droguri IV, homosexuali, partenerii

de

sex

infecţii oportuniste, feminin ai

bărbaţilor

sarcom

Kaposi

bisexuali Femei 3:1; între 20 şi 50 de

Hipertiroidie

Tremor, transpiraţii,

pierdere (tirotoxicoză)

în greutate,

ani

scăderea intoleranţă

forţei,

a

Hipotiroidie Facies edematos,

şi

Probleme diagnostice

piele uscată, (mixedem)

Femei 5:1; între 40 şi 60 de

intoleranţă

a

frigului ani

căldurii

Hiperparatiroidie anorexie,

Slăbiciune,

fracturi,

calculi, ulcere peptice Femei 3:1; între 40 şi 60 de ani

Hipoparatiroidie

spasme,

Hiperreflexie,

tetanie

Femei, între 40 şi 60 de ani

Hiperfuncţie

suprarenală

în greutate,

Creştere

(Boala Cushing)

ale adipozităţii,

modificări

fatigabilitate Adulţi,

Insuficienţă corticală

Scădere

ambele

sexe

suprarenală

(Boala Addison)

în greutate, hipotensiune,

pigmentare

a

Adulţi, ambele

sexe pielii

Porfirie, tip intermitent

acut Crize abdominale,

parestezii, slăbiciune

Femei, 20 până la 40 de ani

Degenerescenţă Depresie,

hepato–

anxietate,

Demenţă

cu

deteriorare

În

prezenţa

semnelor

clinice,

dezorientare

pentru HIV

seropozitivitatea

globală

pune Anxietate,

depresie

diagnosticul

comportament

Ocazional,

lungă de instalare;

Perioadă

sau

hiperactiv

grandios

debutul rapid seamănă atacurile

Letargie,

cu

anxietate

„Nebunia

Poate să imite schizofrenia;

comportament

nu

mixedematoasă“;

iritabilitate,

delirant,

tulburare

există confuzie

deliruri somatice,

cu

anxioase

de

gândire,

paranoid, beligerant

halucinaţii Anorexia

aseamănă

Ambele Nici

o

stări pot să

una;

psihoză

condiţie

cu o

depresie

cauzeze Ambele stări pot cu anxietate, hiperactivitate

rară,

excepţia

toxică:

iritabilitate,

sau

intervenţiei

chirurgicale

întunecarea

sensorium–ului

depresie,

cazurilor

confuzie,

lentă

se

de involuţie

să evolueze

şi

către

secundare

dezorientare,

apatie şi retragere

Variate: depresie,

anxietate,

Deliruri somatice

bizare, tulburare

comportament

cu creştere

din adenoamele

şi oboseala

Rareori produce de gândire

cu

cauzate de modificările

aberant

deliruri

somatice somatice;

se

aseamănă

cu

cele din schizofrenie

– negativism,

Depresie

Timp de instalare

apatie;

îndelungat;

Psihoză

agitaţie

toxică

cu

confuzie şi

de gândire –

tulburare

în greutate,

scăderea

apatia,

suspiciozitate

se

pot să

hipoactivitatea

asemene cu o – debut acut,

Anxietate

au

Pacienţii

adesea stiluri de severă; oscilaţii viaţă

sau

crizele

mânioase

de conversiune ale dispoziţiei

În

–

sau

ale dispoziţiei

cu adevărat nevrotice; se aseamănă cu reacţiile sau cu atacurile anxioase

retragere; izbucniri emoţionale

Oscilaţii

depresie de involuţie

Extreme de excitaţie

cele din urmă, leziuni

Spre sfârşitul adolescenţei lenticulară

(boala Wilson)

Simptome hepatice

şi

bruşte, schimbătoare;

mânie,

cerebrale

cu

pierderi de

poate să

se asemene cu o

extrapiramidale Bărbaţi

Anemie

2:1; adolescenţă

pernicioasă

Scădere

în greutate,

slăbiciune,

glosită,

neurite ale Femei, între

40 şi 60 de ani

Hipoglicemie

(adenom

extremităţilor

cu

celule insulare)

Tremor, transpiraţii,

foame, oboseală,

Adulţi,

Tumori intracraniene

ambele

sexe

ameţeli

Nici Carcinom

un

simptom

precoce;

pancreatic

mai târziu – cefalee, vărsături,

Adulţi, ambele

sexe

edem papilar. Scădere

în greutate, Bărbaţi

dureri abdominale,

Feocromocitom

icter

ani

Cefalee, transpiraţii

Adulţi,

Scleroză

slăbiciune,

3:1; între 50 şi 70 de

–

în

ambele

cursul crizelor

hipertensive

sexe

multiplă

Deficite motorii şi senzoriale,

tulburări

de vorbire, Femei, între

20 şi 40 de ani Lupus eritematos

nistagmus

sistemic

Simptome

Femei 8:1, între 20 şi 40 de

multiple

ale

sistemelor

cardio–vascular, ani

genito–urinar,

explozivitate furtună

memorie

adolescentină,

gastro–

şi de IQ; conflicte

cu incorigibilitatea

fizice

sau

cuschizofrenia

Depresie

– vinovăţie,

Perioadă

iniţială

cerebrale

cu

lungă,

În

cele din urmă, leziuni

uneori devalorizare

confuzie şi deficit

mnezic tabloul sanguin iniţial

multe luni; uşor de confundat

cu o normal poate

depresie de involuţie;

crea

siguranţa

falsă

a

absenţei

– frică şi anticiparea

Anxietate

Poate să mimeze urmă,

Agitaţie,

confuzie;

atacul anxios unei catastrofe

sau

leziuni cerebrale

tulburării

în

cele din

neprecizate,

beţia acută; depresie

cu

oboseală

bizar poate să

comportamentul

distragă

atenţia de la simptomele

Diverse; depresie, anxietate,

Localizarea critică

pe

tumorii poate să modificări

sine, întunecare

somatice

Deficit de memorie, judecată,

a

nu

se

ale personalităţii

semne precoce

determine

conştienţei

teama de catastrofă

Depresie,

de instalare

Perioadă

Pierderea

energiei şi

dar fără vinovăţie

lungă; iminentă,

vârsta şi simptomele

motivaţiei

sunt

severă

exact acelea ale depresiei de involuţie Anxietate, panică, frică, Simptomele

clasice ale aprehensiune,

Incapacitate

de

a

funcţiona

în

tremurat

atacului anxios; tensiunea

cursul crizei hipertensive

arterială

poate să descurajeze Variate: modificări Perioadă

dispoziţiei, iniţiale

personalitate,

lungă;

inadecvat,

oscilaţii

simptomele

depresie; euforia

pot să imite isteria

personalitate

normală

investigaţiilor

de

de instalare

Comportament

intermitent

continuarea

sau

ale

neurologice

rezultând din modificările săracă

de

este rară

tulburările

conversive

Variate:

tulburare

de gândire,

Perioadă

de instalare

Psihoză

lungă, depresie,

cu

toxică fără legătură

cu

tratamentul

confuzie

poate mai mulţi ani; tabloul

steroizi

de gândire

se

în

este variabil

psihiatric

tulburarea

cu

aseamănă

timp;

schizofrenia,

intestinal, altele psihoza steroidică. Adaptat

după Maurice J Martin, MD.

TABELUL

18–6 CARE MIMEAZĂ

CONDIŢII

TULBURĂRI

PSIHOSOMATICE Diagnosticul

Tulburare funcţii

Definiţie

conversivă

care

somatice

care este psihogenă).

şi exemplu

Există

o

sugerează

expresia

tulburare

unui conflict

au

Simptomele

o

psihologic

distribuţie

a

alterare

somatică,

unei

dar

(de

ex.,

afonia

neurologică–anatomică

falsă, sunt de natură

simbolică

şi permit

mult beneficiu secundar.

Tulburare

de dismorfie

fizic imaginat

corporală

al aspectului, (de

la

o

Preocupare

persoană

ex., preocupare cu

Hipocondriază boală somatică

evidenţieze

patologie

fără

(de

ca

examinările

ex.,

defect

normal

părul facial).

Preocupare imaginată,

cu un

cu aspect

excesivă

obiective

cu o

să

în

condiţiile

funcţionării

cardiace

angină pectorală

normale).

Tulburare

de somatizare

Acuze somatice

recurente fără tulburare fizică demonstrabilă,

repetate şi

somatice

examinărilor

a

în

şi fizice

pofida

absenţei

substratului organic.

Tulburare fără

o

Preocupare

algică

boală

acuzelor. Durerea să existe

ce ar putea

somatică

o

nu

corelaţie

respectă

distribuţia

şi apariţia

cu

Acuze fizice asociate

psihologice

Acuze fizice

cu

dependenţa

ex.,

pe

pe

sau

de

exacerbarea

Acompaniament

somatic

astenie).

clasice

cu

tulburare

de nicotină

prin abuz

Bronşită

şi tuse asociate

şi tutun.

de substanţe

TABELUL

18–7

PROBLEME

DE CONSULTAŢIE–LEGĂTURĂ

FRECVENTE PROBLEME DE CONSULTAŢIE–LEGĂTURĂ

FRECVENTE

Motivul consultaţiei Comentarii Motivul consultaţiei

Poate

o parte,

de altă parte.

tulburări

slăbiciune,

durerea

neuroanatomică.

strânsă între stres şi conflict,

durerii,

al depresiei (de

cu

explica intensitatea

Comentarii

sau

Tentativă

Factorii de risc sunt: bărbaţi

de ani, lipsa suportului ameninţare

incapacitantă

social, dependenţa

cu cu dureri,

tentativă

se

sinuciderea

sau se

psihiatrică

anterioară,

suicidară.

ideaţia

peste 45

de alcool, boală medicală

Dacă există risc,

într–o unitate

bolnavul

transferă

instituie nursing permanent

ore pe

(24 de

zi).

Depresie La fiecare bolnav depresiv (vezi mai sus); prezenţa

unor

trebuie evaluat

să ridice probleme de diagnostic

diferenţial

(de

ex.,

rezerpină,

cu

în

propranolol);

cu prudenţă la pacienţii cardiaci, secundare asupra conducerii intracardiace, folosesc

depresie poate

demenţa;

sau uz

istoricul de abuz de substanţe depresiogene

riscul de sinucidere

deficite cognitive

se

caută

de medicamente

se

antidepresivele

din

cauza

efectelor

hipotensiunii

ortostatice. Agitaţie

Legată

(de

ex.,

adesea de

o

tulburare

cognitivă,

opioide, alcool, sedative–

medicamentul

cel mai util

în

de sevrajul la droguri

este

hipnotice); haloperidolul

agitaţia

excesivă;

contenţia

fizică

se va folosi cu mare prudenţă; se vor căuta halucinaţiile sau ideaţia paranoidă la care pacientul răspunde de manieră agitată; se exclud reacţiile toxice la medicamente.

imperative

Halucinaţii

Cauza intraspitalicească

cea

mai frecventă

tremens; debut la 3 până la 4 zile de la spitalizare. terapie intensivă

se va

exclud tulburarea

verifica

psihotică

absenţa

este delirium

În

scurtă, schizofrenia,

cognitivă.

unităţile

Se tratează

de

se o tulburare cu medicaţie

izolării senzoriale;

antipsihotică. Tulburare

somn

de

depresia; dificultatea prescriu

se

este durerea; trezirile matinale

Cauza frecventă

a

de

adormi

antianxioşi

agenţi

se

sau

asociază

cu

asociază

cu

anxietatea.

Se

în

antidepresivi,

funcţie

de

cauză. Aceste medicamente

adecvate.

Se

va

nu au

efect analgezic, astfel că

vor

trebui prescrise

exclude stadiul incipient

şi analgezicele

al unui sevraj la

droguri. Absenţa

bazei

a

organice

tulburarea

în

anestezia

se evident

în

de conversiune;

tulburarea

(de

conversivă,

în

sau

mănuşe

ciorap

întâlneşte

acuzele somatice

a

numeroase se

dorinţa

în ex.,

factice; beneficiu secundar

tulburarea despăgubiri

de

cu

în

de somatizare;

întâlneşte

simulare

tulburarea

factice şi simularea;

nervos autonom se

ale sistemului

tulburarea întâlnesc

exclude

tulburarea

simptomelor simptome

vor

Se

de somatizare,

fi spitalizat(ă)

prin justiţie).

Dezorientare

versus

Delirium examenul

demenţă;

neurologic,

majoră

agitaţia

benzodiazepinele

cauzeze

se

modificat

senzorială.

sau

revistă statutul metabolic,

asfinţitului

pentru

Pentru

prescriu doze mici de antipsihotice;

pot să înrăutăţească

sindromul

Noncomplianţă

se trec în

istoricul medicamentos/droguri.

ca

starea bolnavului şi pot să

(ataxie, confuzie); mediul trebuie pacientul

să

nu

resimtă

deprivare

refuzul de

a cauza cea

medicul curant; consimţi medicaţie

Se explorează

relaţia

mai frecventă

a

cu este

transferul negativ; teama de

la

sau

bolnavului

noncomplianţei

proceduri necesită

şi reasigurare.

explicaţii

Refuzul

proceduri

de

a

consimţi

dacă judecata este alterată,

udecată;

incompetent,

dar numai de către

este

o

a

judecăţii

TABELUL

este tulburarea

problemă

judiciară;

instanţă

spitalizaţi,

alterare

o

de j

bolnavul poate fi declarat la bolnavii

principala

cauză de

cognitivă.

18–8

PROBLEME

DE TRANSPLANT

ŞI

CHIRURGICALE Factorul biologic

Organul

Rinichi

Factorul psihologic

Rată de

succes

50–90%.

55 de ani. Utilizare rinichilor

prelevaţi

decedaţi,

şi

în

Măduvă

osoasă

Cord

În

peste

a

crescută de la

de la donatori

viaţă.

Folosită

în

nu

se

Nu

poate practica la pacienţi

în

anemiile

aplastice

bolile sistemului

şi

imunitar.

stadiul final al patologiei

arterelor

sau

coronariene

al

unei cardiomiopatii.

Mastectomia

Sân

excizia

Uter

versus

radicală

tumorii (lumpectomy)

Histerectomia din femeile

se

practică

în

vârstă de peste

la 10%

20 de ani. Localizarea

Creier

determină

Donatorii

în

viaţă

emoţional;

depresiei. Pacienţii intervenţiei

corporală

ca

legătură

sunt expuşi

înaintea

nefavorabil;

a

imaginea

organului

fapt iminent); complianţa

frecvent

de dependenţă

în

panică

este

grup a bolnavilor este utilă. în stare gravă şi se confruntă cu

Se practică

adesea fraţi/surori,

donatorii

în

frica de rejecţie

bolnavii sunt

probleme

intră

prognostic

Terapia de

importantă.

Donatorul

care

avea cu

moartea (ca idee şi

mânioşi

sunt donatorii cei mai buni, fraţii

alterată

frecventă. De regulă,

pot

leziunii

modificarea

trebuie să fie stabili din punct de vedere

părinţii

pot să fie ambivalenţi;

(surorile)

a

anatomică

care

este

prezintă

donatorii

sunt

să fie ambivalenţi

sau

prelungită;

care pot

cu

la copii,

1.

procedura.

este decedat din punct de vedere legal; rudele

ambivalente. există

Dacă transplantul

altă soluţie,

în

timp

apela la hemodializă. sperând că

sau

pot să refuze permisiunea

decedatului

vor

ce în

nu mai se poate

renală

rejecţia

Unii bolnavi solicită

muri. Deliriumul

să fie

este respins,

transplant

apare

post–cardiotomie

la 25% din bolnavi.

în

sânului

Reconstrucţia

duce la adaptare

momentul

postoperatorie

veterane consiliază

bolnavele

tumorii sunt mai deschise

activitatea

sexuală

suportul de

un procent

La

În

grup este

capacităţii

sexuale, de

Este

radicală

o

cu

excizia şi

mastectomie;

de lob frontal, sindromul caracterizează

alegere forţată

este mult mai

tulburătoare.

de dependenţă

prin incapacitatea iniţiativă;

sexuală;

disfuncţie

procreere este

comportamentală.

1

cu

cu

operaţia

util.

atractivităţii

se

cu

mic de femei, poate să apară teama de

pierderea

tumorile

noi; bolnavele legătură

decât pacientele

pierderea

mediu

în

chirurgicale

intervenţiei

mai bună; pacientele

tulburări

a

de

de memorie

în

de

manifesta

intervenţiile

între două rele; mastectomia

greu

de acceptat

pentru

o

pentru

cancer au

femeie,

dar riscul de recurenţă

Prostată

neoplazică

este mai mic.

Intervenţiile

efecte psihobiologice

negative

mai

şi sunt mai dificile

din punct de vedere tehnic decât cele pentru hipertrofie

Colon şi rect

benignă.

Rezultanta

este

comună

sau

colostomia

special pentru

1,

ileostomia

în

cancer.

Membre Amputările

pentru leziuni

masive, diabet periventriculare;

halucinaţii

sau cancer în aria

după intervenţiile

parieto–occipitală.

Disfuncţia

sexuală

prostatectomiei produce

absenţa

şi erecţiei;

emisiunii

Fenomenul

membrului

ocupă

a

ejaculării

peniene.

de sine (self–consciousness)

care se

excepţia perineală

de lichid prostatic,

pot să fie îndepărtate

de auto–ajutor

cu

Prostatectomia

cu colostomie se simt în legătură cu ei înşişi;

bolnavii

de intervenţie

conştientizarea stomă

este frecventă,

pot să fie utile implanturile

O treime dintre

înainte

ulterioară

transuretrale.

prin participarea

mai rău

ca

ruşinea

şi

legate de la grupuri

de aceste chestiuni.

(extremităţii)

fantomă

apare în

98%

din cazuri şi poate să dureze timp de ani; uneori senzaţia

poate să fie dureroasă,

trebuind

neurinoamele

cauza

de bont;

să fie excluse

şi tratamentul necunoscute;

TABELUL

18–9

CLASIFICAREA Tipul

sunt

poate să înceteze spontan.

FIZIOLOGICĂ

A DURERII

Exemplu

Subtipul

Comentarii

Somatic

Metastază

osoasă

Visceral

Obstrucţie

intestinală

Neuropatic

Periferică

Cauzalgia

ăPsihogenă

Centrală

Durerea

Somatică

Cauzalgia

Nociceptivă

Durerea

viscerală

Durerea

postherpetică

de simpatic

Durerea

fantomă

de somatizare

Durerea

lombară

Viscerală

de simpatic

Dependentă Independentă

Tulburarea

(paraplegici)

joasă

Durerea psihogenă

Durere facială atipică

Hipocondriaza

Cefaleea

Diagnostice specifice,

Se datorează

presiune.

cronică

algice

cu

activării

durere; de regulă

o

talamică

fibrelor

ascuţită

sensibile

(junghi)

la

sau ca

Datorată

întreruperii

Fiziopatologie

căilor aferente.

deficitar

mai multe sindroame

înţeleasă,

implicând,

probabil, atât modificări centrale

regulă

ale sistemului

disestezică,

cele

periferice

nervos

adeseori

cât şi

central. De

arzătoare

şi

lancinantă.

Nu include

tulburările

factice (simularea,

sdr. Münchausen).

contribuţie

Adaptat

din Berkow

organică

R, ed: Merck Manual, ed 15. Rahway,

Merck, Sharp & Dohme Research

Laboratories.

1987:1341,

permisiune.

TABELUL

18–10

CARACTERISTICILE

NEUROPATICE Durere somatică Durere

neuropatică

DURERII

SOMATICE

ŞI

NJ:

cu

Stimul nociceptiv Lipseşte

un

de regulă

evident

stimul nociceptiv

poate fi

dur. viscerală

o

evident De regulă bine localizată; Adeseori prost

iradiere

localizată

cu

Asemănătoare

Înlăturată

de analgezicele

Adaptat

alte dureri somatice

altfel decât durerea

Neobişnuită,

antiinflamatorii

sau

din Braunwald

narcotice

Doar parţial diminuată

E, Isselbacher

JD, Martin JB, Fauci AS: Harrison’s th

11 ed., Companion

Medicine–II,

din experienţa

bolnavului

somatică de analgezicele

K, Petersdorf Principles

Handbook,

narcotice

RG, Wilson

of Internal

McGraw–Hill,

New York, 1988, p1. ostomy

TABELUL

18–11

ANALGEZICELE

OPIOIDE

MANAGEMENTUL Doza (mg IM Medicamentul

1

NEOPLAZICE Doza orală iniţială

Semiviaţa plasmatică

(ore)

de „anus contra naturii“

Denumirea

peiorativă;

sau

oral)

de fapt, ochelarii

fel de „contra

naturii“.

sau

ÎN

FOLOSITE

DURERII

a

(mg)

Condiţionări farmaceutice

este intens

operaţiile

estetice sunt la

Agonişti

ai opioidelor

10 IM

Morfină

3–4

30–60

Oral (tb., soluţie,

60 oral

eliberare

tb.

cu

prelungită);

supozitoare;

forme

inj. SC, IM, IV, epidural, intratecal

1,5 IM

Hidromorfon

2–3

2–48

Tb.; inj. SC, IM, IV

12–24

5–10

Oral (tb., soluţie);

7,5 oral

10 IM

Metadonă

20 oral

2 IM

Levorfanol

inj.

SC, IM, IV

12–16

2–4

2–3

––

Tb.; inj. SC, IM, IV

4 oral

1IM

Oximorfon

Supozitoare;

inj. SC,

IM, IV

5 IM

Heroină

3–4

–Tb.;

60 oral

75 IM

Meperidină

3–4

300 oral

normeperidină

30 IM

Codeină

75

inj. SC, IM, IV

12–16

3–4

60

Tb., soluţie, preparate

–

5

Tb., soluţie, preparate

compuse

200 oral

15–30 oral

Oxicodon

compuse. Vârful analgezic

apare

ore

iar durata analgeziei este de 4 până la 6

Dozele iniţiale

fiecare pacient

IM recomandate;

se

determină

doza optimă

este limitată

Adaptat

după Foley K. Management

orală,

vârful efectului

Principles

and Practice

Philadeplphia: discuţie mai amănunţită

a

1993:22,

acestui capitol, vezi: Psychological

Factors

Affecting

cancer

of

pain.

SA, eds. Cancer:

of Oncology,

Lippincott,

subiectului

pentru

iar doza

de efectele adverse.

DeVita VT, Hellman S, Rosenberg

o

După administrarea

prin tatonare

maximă

Pentru

ore.

este întârziat iar durata efectului este prelungită.

analgezic a

la 0,5–1

cu

4

th

ed.

permisiune.

Medical Condition, Ch 25,

p

1765,

în

CTP–VII.

În:

18–12

TABELUL

PRODUSE

FITOMEDICINALE

CU EFECTE

PSIHOACTIVE Nume Echinacea L. Echinacea

purpurea

Ingrediente

Utilizare

Flavonoide b, polizaharide,

Stimulează

derivaţi

de acid cafeic,

imun;

alkamide

în

Efecte adverse sistemul

Reacţii alergice,

letargie, maleză,

infecţii respiratorii

febră,

a

Interacţiuni

Dozaj

Nedeterminate.

1–3 g/zi

Comentarii Utilizarea

la pacienţii

cu

HIV şi SIDA este

greaţă, vărsături.

controversată.

şi ale

căilor urinare inferioare. Efedra, ma–huang

L. Ephedra

Efedrină,

pseudoefedrină

sinica

Stimulant: pentru

letargie, maleză,

Supraîncărcare

boli ale

căilor respiratorii.

simpatomimetică:

aritmii,

Flavonoide

L. Gingko biloba

b,

gingkolid A,

BTriterpene,

Tratamentul

simptomatic

al deliriumului, demenţei;

agenţii seroto-ninergici;

se

greaţă,

gastro–

tulburări

dependenţă.

120–240 A

spasme

concentrarea

intestinale,

şi deficitele

de memorie;

musculare, cefalee.

se

cu

folosi

mg/zi

în

prudenţă

pentru

activator

utilizare, posibil din

cauza

al trombocitelor;

posibil risc crescut de

oboseală, ridicarea

edeme (sindromul

A

abuzului

ve,

sistemul

de ginseng).

imun.

nu se

cu sedati-

asocia

Există câteva varietăţi:

coreean

hipnotice, IMAO,

antidiabetice

Kava lactone, kava pironă

L. Piperis methysticum rhizoma

orale

sau

japonez, american mg/zi

alterată,

Sinergic

cu anxioliticele,

Ar putea fi GABAergic.

antispastic.

cazului uzului nedeclarat

alcoolul;

a se

Contraindicat

pe termen

asocierea

cu

dermatică

lung.

evita

cu depresie

levodopa şi

Antidepresiv,

sedativ,

anxiolitic.

100–950

(poate fi severă),

Raport de reacţie

constipaţie.

maniacală sertralina

se

în

mg/zi

În

Naţionale

(Zoloft). A

nu

(SUA). Ar putea acţiona

serotoninic.

cu

studiu la Institutele

cu

A

depresive

alcoolul,

Valepotriaţi,

officinalis

acid

Afectare

valerenic, acid cafeic

4 până la 6 săptămâni;

motorie, tulburări

hipnotic.

intestinale,

gastro–

A

se

evita asocierea

alcoolul

hepatotoxicitate; utilizarea

1–2 g/zi

cognitivă şi

Sedativ, miorelaxant,

în

pe termen

uşoare durata trebuie să fie de

trialului

dacă

L. Valeriana

SSRI.

Pentru dispoziţiile

nu se

opioidele.

Valeriană

de Sănătate

ca un IMAO sau

IMAO; posibil sindrom

asocia

endogenă;

de sinucidere.

asociere

cu SSRI sau

asocia

la bolnavii

poate să crească pericolul

agenţii dopaminergici.

Cefalee, fotosensibilitate

xantene

L. Hypericum perforatum

(Panax

quinquefolius).

Sedativ–hipnotic,

Hipericin, flavonoide b,

St. John's wort

(cel mai

apreciat), chinezesc,

600–800

Letargie, cogniţie

în

fluxului

1–2 g/zi

steroizi. Kava kava

creşterii

sanguin.

sângerare.

şi

după 4 până

la 5 săptămâni de

că inhibă factorul

Insomnie, hipertonie

cogniţie

la pacienţii

cu Alzheimer

anticoagulantele,

sexuale induse

Studiile indică îmbunătăţită

cu

asociere

Stimulant: pentru

dispoziţiei,

pot surveni tahifilaxie şi

Reacţii alergice cutanate,

de SSRI.

L. Panax ginseng

pen

administra

perioade scurte deoarece

a

cu

evita asocierea

se

IMAO.

ameliorează

disfuncţiei

A

cu

simpatomime-ticele,

iritabilitate,

posibil antidot al

ginsenozide

Ginseng

1–2 g/zi

creşterea TA, cefalee,

vărsături. Gingko

cu

Sinergic

cu

deprimantele

nu

există

ameliorare,

o

se va încerca

altă terapie.

sau cu

Poate fi instabilă

din

punct de vedere chimic.

SNC.

lung:

alergie de contact; cefalee, nelinişte,

insomnie, midriază, disfuncţie a

Pentru majoritatea

b

preparatelor

fitomedicinale

Flavonoidele

nu sunt

unor

materiale

IMAO=

vegetale

(agenţi

cardiacă.

date fiabile, necontradictorii

constituie

Ele sunt produse antioxidanţi

disponibile

ce

cum ar

o

sau

valide

asupra

dozajelor

sau

a care

componentă

secundare

efectelor adverse.

multor ierburi. acţionează

previn deteriorarea

a

fi ADN–ul).

inhibitori de monoaminooxidază;

inhibitori selectivi ai recaptării gama–aminobutiric;

ca

prin oxidare

SSRI=

serotoninei;

TA= tensiune

arterială.

GABA=

acid

19. Tulburări

de personalitate

I. Introducere

generală

A. Definiţie.

vizibile de zi

în cu

poate fi descrisă

Personalitatea

paternurilor

configuraţia

răspunsurilor

drept

comportamentale

viaţa

zi, caracteristică

persoane, o

unei

este de obicei stabilă şi predictibilă.

totalitate

care

Atunci când această

totalitate

pare

să difere într–un

variabilitate

trăsăturile

constatat

tulburare

şi suferinţă

subiectivă,

şi produc

se poate

şi diagnostic

sunt pervazive (extensive)

persistente.

Diagnosticul

îndelungate

în

necesită

un

şi

istoric de dificultăţi

diferite

domenii ale vieţii (afectiv

2. Trăsăturile

şi de muncă).

sunt ego–sintonice

ego–distonice

3. Trăsăturile (pacientul

de

o

1. Trăsăturile

nu

domeniul

de personalitate.

B. Caracteristici

ego), şi

depăşeşte

sunt rigide şi maladaptative

funcţională

diagnostica

care

de

personalitate

afectare

mod

la cei mai mulţi oameni, iar

sau

străine

sunt alloplastice,

caută să schimbe mediul,

(acceptabile

pentru

egoului.

nu autoplastice nu să se schimbe

şi

el

însuşi).

sunt menţinute

4. Trăsăturile

ca

5. Protejarea impulsurilor

printr–o

idiosincratice

defenselor.

Mecanismele

a.

rigiditate.

Îndărătul

pot

armurii protectoare

sau nu

paternuri

este anxietatea.

să stăpânească

de frecvente

includ următoarele:

Fantezia. Pacienţii

schizoizi

pot să pară distanţi şi să îşi

intimitate

împotriva

stresului extern implică

ale

anxietate. Defensele

defensă

a

interne şi

cu

armură

cu teamă de creeze lumi şi

prieteni imaginari. Afectele

neplăcute

sunt reprimate

unele plăcute.

Pacienţii

histrionici

b. Disocierea.

sau

înlocuite

cu

par

dramatici şi superficiali

c.

din punct de vedere emoţional.

Izolarea. Faptele sunt reamintite

Acest lucru este caracteristic

fără afect.

pentru pacienţii

obsesiv–compulsivi.

d. Proiecţia.

Simţămintele

atribuite altora. Aceasta

se

neacceptate

întâmplă frecvent

sunt la pacienţii

paranoizi.

e.

Scindarea

sau în

totalitate

buni

pacienţii

borderline.

f. Întoarcerea

(splitting). Alţii sunt văzuţi totalitate

drept

în

răi. Se întâlneşte la

împotriva

selfului. Aceasta

implică

eşec intenţionat implică

şi acte auto–distructive

deliberate.

Adesea

un

comportament

g.

Trecerea

pasiv–agresiv

sunt exprimate

conflictele

conştientizarea

ideii tulburarea

sau

prin acţiune,

fără

a

reflexivă

de personalitate

cu un aspect

sau

Dorinţele

se

afectului. Cel mai frecvent

h. Identificarea identifice

faţă de alţii.

la act (acting–out).

în

întâlneşte

antisocială. Alţii sunt forţaţi

proiectivă. proiectat

să

se

al selfului, astfel încât

cealaltă

persoană pacientului.

resimte sentimente

Fenomenul

cu

similare

cele ale

este frecvent la pacienţii

borderline.

6. Pacientul manifestă

fixaţie

în

dezvoltare

şi

imaturitate.

7. Relaţiile

obiectuale

Pacientul manifestă

interne sunt perturbate.

dificultăţi

interpersonale

în

relaţiile

afective şi de muncă

îl

şi, în mod caracteristic, nu apreciază are asupra altora. 8. Pacientul nu conştientizează şi nu

impactul

pe care

tinde să solicite

ajutor.

9. Frecvent, pacienţii

partea

în

situaţiile

pot să trezească

medicale

răspunsuri

apar

probleme

iar

negative intense din

personalului

de asistenţă.

10. Toleranţa

faţă de stres

pare

să fie deficitară.

C. Epidemiologie

este de 6–9%, posibil chiar până la

1. Prevalenţa

15%.

precoce este o

2. Analogul temperamentului. devine evidentă

prima dată

De regulă,

3. După

de personalitate

pentru

spre

sau în

sfârşitul adolescenţei

de adult tânăr, dar poate să fie evidentă

bărbaţii

a

tulburare

tulburarea

însumarea tuturor

perioada

din copilărie.

tipurilor, femeile şi

sunt egal afectaţi.

4. Familia pacientului nespecific tulburări

de tulburări

are

adeseori

psihiatrice.

În

un

istoric

cele mai multe

de personalitate

s–a stabilit că există

o

anumită

transmisiune

genetică

parţială.

D. Etiologie

1. Etiologia

tulburărilor

de personalitate

este

multifactorială.

2. Uneori sunt evidenţi (genetici, leziuni perinatale,

anumiţi

determinanţi

encefalită,

biologici

traumatisme

craniene). Pentru cele mai multe tulburări

ratele de concordanţă Unii pacienţi

de personalitate,

la gemenii monozigoţi

sunt ridicate.

caracteristici

manifestă

tulburări

latenţă

cu a

(bolnavii

mai scurtă

mişcărilor anormale

a.

biologice

tulburări

ale

unor

alte

au

obsesiv–compulsive

oculare rapide – REM şi rezultate

la testul de supresie

Trăsăturile

impulsive

crescute ale testosteronului,

cu se

dexametazonă).

cu

asociază

niveluri şi estronei.

17–estradiolului

Nivelurile

scăzute asocia

cu

ale monoaminooxidazei

sociabilitatea

sau cu

plachetare

tulburarea

se pot

de personalitate

schizotipală.

b. Mişcările

tulburarea

cu

schizotipală.

c.

ridicate

Nivelurile

caracteristici

se

cu

rejecţie toleranţei

se pot

asocia

cu

tentativele

de sinucidere,

pe cale farmacologică a se poate asocia cu diminuarea

Creşterea

serotoninei

senzitivităţii

ale endorfinelor

şi

agresivitatea. nivelurilor

e.

şi

joase ale acidului hidroxiindolacetic

asociază

impulsivitatea

a

cu

socială

flegmatice.

d. Nivelurile

şi

asociază

retragerea

de

personalitate

(5–HIAA)

se

oculare sacadice

stima de sine scăzută,

introversia,

la şi

cu

creşterea

asertivităţii,

a

stimei de sine

faţă de stres.

Activitatea

de tip unde lente

pe

encefalogramă

(EEG)

se poate

asocia

cu

unele tulburări

de personalitate.

Semnele neurologice tulburările

precoce se

soft („moi“)

de personalitate

cerebrală

f. Disfuncţia

în

de personalitate,

special

antisociale

asociază

cu

şi borderline.

care se asociază cu tulburările cu tulburările antisociale, este

minimă.

3. Istoricul dezvoltării interpersonale

evidenţiază

şi probleme

adesea dificultăţi

familiale, uneori

severe

(abuz,

incest, neglijare, boală şi deces parental). „Potrivirea“ părinte

şi copil este, de

asemenea,

importantă.

dintre

E. Teste

psihologice

pot să evidenţieze

1. Testele neuropsihologice organicitate. tomografia

Pot, de

asemenea,

computerizată

să fie utile EEG,

şi

hărţile electrofiziologice.

2. Testele proiective de personalitate

pot să dezvăluie

preferate: Inventarul

paternuri

Multifazic

şi stiluri de

Personalitate Minnesota–2 Tematică

(MMPI–2),

Testul de Apercepţie

(TAT), testul Rorschach,

Desenează–un–om

1.

F.

Fiziopatologie

1. Disfuncţia judecată

de lob frontal

precară,

2. Leziunile

se

asociază

cu

impulsivitate,

abulie.

sau

disfuncţia

de lob temporal

se pot

asocia

cu

trăsături

ale sindromului

Klüver–Bucy,

hipersexualitate, religiozitate,

posibil violenţă.

3. Leziunile elemente

Aceasta

Majoritatea

implice problemele

a a

1. Alterare 2. Alterare

4. „Puneri psihologice

Pacienţii

cu negare sau

imaginea

de sine şi stima de sine.

rol“ (enactments)

în

interne

se

H. Evoluţie

se

suportivă,

terapie familială,

de

bolnavii

folosesc

uneori mixte: psihanaliză,

sau se

cu

trecute,

şi prognostic.

Variabile.

deteriorează,

S–a consemnat

de tulburări

De regulă

Altfel,

ale conflictelor

baza experienţelor

ameliorează.

către dezvoltarea

psihoterapie

tind să

egoului.

sunt de obicei stabili

terapeutică.

de tipurile de

supraeului.

în

I. Tratament.

funcţie

de personalitate

listate mai jos.

ale judecăţii.

unii bolnavi

în

diferă

tulburărilor

funcţionării

cu

3. Probleme

alterări

asociază

euforice.

G. Psihodinamică.

tulburări.

se

de lob parietal

pe Axa nu au

modalităţi

psihoterapie

o

dar

tendinţă

I.

motivaţie multiple

şi

psihanalitică,

terapie cognitivă,

terapie de

grup,

terapie de mediu (milieu), spitalizare

(pe

termen scurt şi lung), farmacoterapie. J. Clasificare. personalitate

în

DSM–IV–TR

grupează

tulburările

de

trei clustere.

1. Clusterul A este clusterul ciudat, excentric

şi constă

din tulburările

de personalitate

paranoidă,

schizoidă

şi

schizotipală. Aceste tulburări

cu o

asociază

implică

uzul fanteziei şi proiecţiei

către gândirea psihotică.

tendinţă

se

şi

Pacienţii

pot să aibă

o

vulnerabilitate

pentru dezorganizarea

biologică

sub stres.

cognitivă

2. Clusterul B este clusterul dramatic, emoţional dezordonat/imprevizibil

şi

(erratic) şi include tulburările

de

personalitate histrionică, tulburări

narcisică,

implică

antisocială

uzul disocierii,

şi borderline.

negării,

scindării

Aceste şi

trecerii la act. tulburările

Sunt frecvente

dispoziţiei.

3. Clusterul C este clusterul anxios include tulburările

de personalitate

sau

temător

evitantă,

şi

dependentă

şi obsesiv–

compulsivă.

agresivităţii

Aceste tulburări

4. Unele tulburări

anexă

a

de personalitate

DSM–IV–TR

depresivă

implică

uzul izolării,

pasive şi hipocondriazei.

(tulburările

sunt incluse într–o

de personalitate

şi

pasiv–agresivă). de personalitate

Este listată,

nespecificată

de

în

asemenea,

tulburarea

alt mod. Atunci când

pacient îndeplineşte

criteriile

de diagnostic

pentru mai mult

un

decât

o

singură

tulburare

de personalitate,

clinicianul

trebuie să pună

această

fiecare diagnostic;

împrejurare

se

întâlneşte

destul de frecvent.

trebuie să ţină

5. Clinicienii tulburări

adiţionale

personalităţii

de

seama

de următoarele

Axa I: modificare

a

secundară

unei condiţii substanţe,

pe

de

medicale

generale; tulburare

în

nespecificată

alt mod; tulburare

legată de

a

identităţii

gen; ale controlului

impulsurilor;

psihologici

tulburări

care

condiţia

relaţionale;

probleme

legate de abuz

afectează

sau

factori

medicală;

probleme

neglijare; non–complianţă

tratament; simulare; comportament

la

antisocial al adultului;

comportament antisocial identitate;

al copilului

problemă

sau

adolescentului;

de aculturare;

problemă

problemă de fază

de

a

vieţii.

II. Clusterul ciudat şi excentric A. Tulburarea

1. Definiţie. paranoidă răuvoitoare.

de personalitate

Pacienţii

cu

tulburare

tendinţa

de

a

au

Sunt suspicioşi

ostili, iritabili

sau

paranoidă

[paranoică]

de personalitate

atribui altora motivaţii şi neîncrezători;

mânioşi; şi frecvent

adeseori

bigoţi, colecţionari

de nedreptăţi,

sau

2. Diagnostic, Aceşti pacienţi

(litigious

semne

şi simptome.

tind să

rapid. Au musculară

nu

incapacitatea

umor

şi serioşi.

pot să aibă idei preconcepute idei de referinţă,

dispreţuitori

sau

a se

relaxa.

Nu cred

se poate

etc].

proiecţia

şi

înrădăcinate.

privindu–i

ameninţători.

pe în

alţii drept

loialitatea

sau

de restricţionaţi,

Uneori sunt mândri de faptul că sunt

şi obiectivi. Adeseori îi curtează

sau cu rang înalt şi bolnavi sau handicapaţi.

puternici slabi,

de

Folosesc

profund

altora şi pot fi cât

de căldură.

raţionali

Ei văd

mediul [căutând nereguli, ameninţări

Sunt adesea lipsiţi de

lipsiţi

Vezi Tabelul 19–1.

facă confidenţe.

cu

considerabilă,

„Scanează“

fidelitatea

mod patologic,

cranks).

ascunse, tind să fie ranchiunoşi şi contraatacă o purtare formală şi pot să manifeste o tensiune

înţelesuri

Manifestă

în

parteneri maritali geloşi

procesomani

exprimă

excesiv

dispreţ

pe

cei

faţă de cei

Pot să pară practici şi

eficienţi,

1

În

orig. Draw–a–Person

dar adesea generează implicaţi

în

grupări

(denumirea

la alţii frică

iniţială

sau

a

testului

conflict. Unii sunt

extremiste.

3. Epidemiologie

a.

Prevalenţa

b. Incidenţa

este de 0,5–2,5%. este crescută

în

a

familiile probanzilor

cu

şi tulburări

schizofrenie

c.

delirante.

este mai frecventă

Tulburarea

la bărbaţi

decât la

femei.

este mai

d. Prevalenţa

mare

la minorităţi,

imigranţi

şi

surzi. 4. Etiologie

a.

S–a determinat

o

componentă

genetică.

b. Adesea sunt prezente dificultăţi

în

Istoricul de abuz

familiale

precoce.

este frecvent.

copilărie

5. Psihodinamică

a.

clasice sunt proiecţia,

Defensele

negarea

şi

raţionalizarea.

este

b. Ruşinea

c.

Supraeul

d. Problemele

constituie

un

de

o

tulburare

c.

separare

delirantă

autorităţii.

şi autonomie

nerezolvate

– pacientul

de gândire.

de personalitate

– pacientul

are un delir stabil. are halucinaţii

– bolnavul

paranoidă

formală

Tulburările

antisociale

proeminentă.

asupra

diferenţial

Tulburare

b. Schizofrenie şi

caracteristică

factor.

6. Diagnostic

a.

o

este proiectat

nu

schizoide,

manifestă

o

borderline

implicare

cu

fel de activă,

este mai puţin stabil şi

are

deficite ale

supraeului.

7. Evoluţie

şi prognostic.

Acestea pot să varieze,

şi

alţii la

în

de tăriile individuale

funcţie

circumstanţele

ale egoului şi de

de viaţă;

complicaţiile

sunt tulburările

posibile

depresia, tulburările

schizofrenia,

delirante,

anxioase

şi tulburările

legate de

substanţe.

Pacienţii

8. Tratament. paranoizi.

rar tratament.

solicită

Pacienţii

Practicienii

paranoizi tind să devină şi mai

trebuie să

se

la acest lucru

aştepte

şi să rămână oneşti,

a. ex.,

mg

2,5

agitaţie

– Zyprexa

pe

în

doze mici (de

zi); pentru

şi

mg

0,5

se poate

prescrie

de clonazepam

b. De obicei

atenţie

şi profesionali.

folosi antipsihotice

de olanzapină

anxietate

ex.,

curtenitori

se pot

Rareori

se

deschiderii

foloseşte

un agent

antianxios

(de

– Klonopin la nevoie). psihoterapia

(sincerităţii),

suportivă,

consistenţei

dând

[constanţei

şi

coerenţei terapeutului] porţiunile

şi evitării

sănătoase

umorului. Trebuie sprijinite

ale egoului. Se pot oferi explicaţii

alternative,

dar fără confruntare. B. Tulburarea

1. Definiţie. năzuinţă

de personalitate Pacientul

manifestă

2. Diagnostic,

are un

schizoidă

stil de viaţă izolat, fără

o

către ceilalţi.

semne

şi simptome.

Vezi Tabelul 19–2.

Pacienţii

au

slujbe solitare. Nu

se

simt

în

în

apele lor

compania altora şi pot să manifeste

contact vizual deficitar.

sau

Afectul este constricţionat

distant. Pot să fie nepotrivit

de serioşi şi

sau

adesea sunt temători

indiferenţi

Umorul lor poate fi nelalocul

în

prezenţa

altora.

lui. Pot să dea răspunsuri

scurte, să spontană

evite vorbirea

metafore

şi să folosească

ocazional

ciudate. Pot să fie foarte interesaţi

constructe ori mişcări

de obiecte

sau

neînsufleţite

metafizice,

sau

de matematică,

astronomie

filozofice. Sunt adesea rezervaţi

şi neimplicaţi

în evenimentele

pot să aibă Nu

o

şi preocupările

senzaţie

cotidiene

nejustificată

ale celorlalţi

de intimitate

cu

sau

alţii.

au,

aparent, nici

o

nevoie

sau

dorinţă

legături

cu

alţii, dar

pot să fie foarte ataşaţi de animale. Aceşti pacienţi

pot să

fie foarte pasivi şi necompetitivi,

cu

interese

solitare. Sexualitatea

lor poate să implice doar fantezii. Bărbaţii

rămân adesea

burlaci,

dar femeile pot să accepte incapacitate

partea altora

de a–şi exprima

pasiv căsătoria.

Pot

mânia. Ameninţările

avea o din

sau

sunt rezolvate prin fantezii de omnipotenţă

prin

resemnare. 3. Epidemiologie

a.

tulburare

Această

populaţia

poate să afecteze 7,5% din

generală.

este crescută

b. Incidenţa probanzilor

cu

la membrii de familie ai

schizofrenie.

c. Incidenţa este mai mare cu un posibil raport de 2:1.

la bărbaţi

decât la femei,

4. Etiologie

a.

Factori genetici sunt probabili.

se poate

b. Adesea

precoce

obţine

istoric de relaţii

familiale

perturbate.

5. Psihodinamică

a.

Inhibiţia

socială

este pervazivă.

b. Nevoile sociale sunt reprimate

pentru

a

îndepărta

agresivitatea.

6. Diagnostic

a.

diferenţial

Tulburarea

este implicat

cu

paranoidă

de personalitate

– bolnavul

alţii.

b. Tulburarea

pacientul prezintă

schizotipală

ciudăţenii

de personalitate

şi excentricităţi

–

ale

manierelor.

c.

Tulburarea

evitantă

de personalitate

este izolat, dar doreşte să fie implicat 7. Evoluţie

şi prognostic

cu

– pacientul

alţii.

a.

Variabile.

b. Posibilitatea de tulburarea

dezvoltării

delirantă,

reprezentate

complicaţiilor

schizofrenie,

alte psihoze

sau

depresie.

8. Tratament

a.

Poate să fie utilă psihoterapia

asupra

focalizare identificării

relaţionării,

şi

emoţiilor.

b. Psihoterapia

c.

cu

suportivă

fricilor de apropiere

de

grup poate

să fie utilă.

La unii bolnavi poate să fie utilă terapia de mediu

(milieu).

d. Farmacoterapia antidepresive,

– unii pacienţi

psihostimulante

sau

răspund

la

la doze mici de

antipsihotice.

e.

Din cauză că apropierea

pacienţii

cu

Tulburarea

pot să „fugă

de personalitate

schizotipală

1. Definiţie.

Pacienţii

au

schizotipală

este ameninţătoare,

tulburare

această

cu

tulburare

multiple ciudăţenii

1“.

C.

de personalitate

şi excentricităţi

ale

caracterului,

gândirii, afectelor, vorbirii, prezentării. altora. Se angajează

în

gândire magică;

Ei le

au

par

ciudaţi

idei ciudate,

idei de referinţă

şi iluzii; manifestă

2. Diagnostic, Aceşti pacienţi

derealizare.

semne şi simptome. Vezi Tabelul par „ciudaţi“ sau „stranii“. Vorbirea

19–3. lor

poate să fie deosebită,

propriile

Este posibil să

şi să fie foarte

sau

al altora. Mulţi sunt superstiţioşi

afect negativ percepţia

ciudată.

simţăminte

un

sensibili faţă de

în

sau

idiosincratică

nu–şi cunoască

extrasenzorială.

Au

o

foarte activă

cred

viaţă

imaginară

(fantezie).

Tind să fie izolaţi şi pot să manifeste,

stres, simptome

în

psihotice

sub

tranzitorii. Pot să fie implicaţi

cúlturi,

practici religioase

au

prieteni apropiaţi

stranii

sau

ocultism. Puţini dintre ei

iar anxietatea

socială

este excesivă

la

cei mai mulţi dintre aceşti pacienţi.

3. Epidemiologie

a.

Prevalenţa

b. Prevalenţa schizofrenici.

acestei tulburări

este crescută

A fost evidenţiată

este de 3%.

în familiile probanzilor o concordanţă mai mare

la gemenii

monozigoţi.

c.

Tulburarea

se

constată

mai frecvent

la bărbaţi

la femei. 4. Etiologie. Se pot aplica modelele schizofreniei.

Vezi Capitolul

5. Teste psihologice.

Este frecventă

gândire la testul Rorschach.

etiologice

ale

8. tulburarea

de

decât

6. Fiziopatologie

a.

[nesacadate]

c.

scăzută.

Monoaminooxidază

b. Deteriorări

ale mişcărilor

oculare

continue

de urmărire.

Masă cerebrală

în

diminuată,

special

în

lobul

temporal.

7. Psihodinamică. scindare,

izolarea

8. Diagnostic

a.

are

paranoidă

de personalitate

– pacientul

şi rezervat.

b. Tulburare

schizoidă

excentricităţi

particulare.

c.

borderline

Tulburare

manifestă

gândirii magice,

diferenţial

Tulburare

este suspicios

Dinamicile

afectului.

instabilitate

de personalitate

de personalitate

emoţională,

nu

– paceintul

– pacientul

afecte intense,

impulsivitate.

9. Evoluţie

a.

şi prognostic

este rezervat.

Prognosticul

se

b. La unii pacienţi

c.

dezvoltă

Până la 10% dintre pacienţi

10. Tratament.

reprezentat

Pacienţii

de terapeut

au

schizofrenie.

se

sinucid.

nevoie de egoul auxiliar

pentru a–i ajuta

în testarea

realităţii.

a.

Farmacologic

antipsihotice zi)

sau

(de

ex.,

– pot să fie utile dozele mici de 2,5

mg

de olanzapină

– Zyprexa

pe

antidepresivele. b. Psihoterapia

c.

este adeseori utilă.

suportivă

Poate fi utilă psihoterapia

d. La unii pacienţi

de

grup.

poate să fie indicată

psihoterapia

de mediu.

III. Clusterul

dramatic, emoţional

şi imprevizibil

(erratic) A. Tulburarea

1. Definiţie.

comportament recunoaşte

de personalitate

Această

antisocială

se

tulburare

maladaptativ

în care

caracterizează

pacientul

prin

nu

drepturile

altora. Ea

nu este strict sinonimă cu criminalitatea. semne şi simptome. Vezi Tabelul

2. Diagnostic,

19–4.

a. „mască

Pacienţii

pot să aibă „elemente

de sanitate“

manipulativi

par

psihopatice“:

(termen creat de H. Cleckley).

o

Sunt

şi

de încredere.

b. Activităţile

criminale

incluzând minciunile,

sau

necistite sunt frecvente,

chiulul şi fuga de acasă.

Pacientul

poate să aibă istoric de violenţă

pentru comportament

sau poate

să fie la risc

violent. Promiscuitatea

şi abuzul

marital şi infantil

sunt frecvente. Pacienţii

sunt lipsiţi de remuşcări.

c.

Sunt prezente

discontrolul

impulsurilor

şi lipsa

planurilor. d.

În

mod caracteristic,

e.

manifestă

pacienţii

lipsă de

pentru alţii.

sensibilitate

iritabilitatea

Sunt frecvente

f. Înşelătoriile

şi agresivitatea.

şi iresponsabilitatea

constituie

un

mod de viaţă.

g.

Manifestă

nepăsare

faţă de siguranţa

altora şi

cea

proprie.

1

Abandonarea

psihoterapiei

atunci când

se

conturează

3. Epidemiologie

a.

este de 3% la bărbaţi

Prevalenţa

de 1% la femei. ajungă

În

populaţiile

(ar putea fi de 7%) şi

penitenciare

crescută

b. Incidenţă antisociale

în

unele familii

de personalitate,

alcoolismului.

Tulburarea

a

a

tulburării

decât printre subiecţii Tulburarea

e.

Condiţiile

a.

Studiile

şi

de

sex

masculin

în

grupurile

mai joase.

predispozante

atenţional/hiperactivitate

conduită.

de somatizare

de control.

este mai frecventă

socio–economice

tulburării

este de cinci ori mai frecventă

la rudele de gradul întâi ale pacienţilor

c.

poate să

până la 75%.

includ tulburarea (ADHD)

prin deficit

şi tulburarea

de

4. Etiologie de adopţie

demonstrează

că factorii genetici

a

sunt implicaţi

în

disfuncţiile leziunile

tulburare.

această

a

b. O caracteristică

cerebrale,

cerebrale

sunt leziunile

tulburării

unor

secundare

perinatale,

condiţii

sau cum ar

fi

craniene

şi

traumatismele

encefalita.

c.

sau

Istoricul de abandon

aspre

din partea părinţilor

este foarte

abuz parental

repetate, arbitrare

că pedepsele

frecvent. Se consideră

constituie

un

sau

factor.

5. Fiziopatologie

a.

Dacă este prezentă

impulsivitatea

se

organicitate

datorează,

cerebrală,

de obicei, leziunilor

de lob frontal, evidenţiate

disfuncţiei

sau

de tomografia

cu

emisie de pozitroni.

b. Pot să predispună (de

ex.,

la violenţă

temporale).

c.

şi alte leziuni cerebrale

sau,

leziuni ale amigdalei

posibil, alte leziuni

Pot să fie prezente anormalităţi

semne

d. Pot să fie prezente

neurologice

EEG.

minore.

6. Psihodinamică

a.

Pacienţii

impulsuri, priveşte

cu această cu deficite

planificarea

b. Sunt prezente conştiinţa

relaţiilor

tulburare asociate

sunt dominaţi

ale egoului

de

în ceea ce

şi judecata.

sau lacune ale superegoului; sau prost dezvoltată. c. Deficitele sunt semnificative, cu incapacitate de

deficite

este primitivă obiectuale

empatie, iubire, încredere

sunt proeminente.

bazală.

d. Elementele

agresive

e.

Elementele

narcisismul

7. Diagnostic

a.

diferenţial

Comportament

uz

antisocial

– pacientul

de substanţe

comportament

ca o

antisocial

dependenţei

de substanţe;

c.

mintală

Retardare

comportament judecăţii

antisocial

– pacientul

nu

poate să manifeste

consecinţă

a

abuzului şi

pot să coexiste.

problemele

– pacientul poate să aibă

ca o

antisocial

diminuate;

d. Psihoze

al adultului

toate criteriile din Tabelul 18–4. b. Tulburări

îndeplineşte

prin

sunt sado–masochismul,

asociate şi depresia.

consecinţă

problemele

a

intelectului

şi

pot să coexiste.

se poate angaja în comportament ca o consecinţă a delirurilor; problemele pot – pacientul

să

coexiste.

e.

Tulburare

încearcă

borderline

adeseori

de sine şi ataşamente f. Tulburare

respectă

g.

– pacientul

de personalitate

se

să

sinucidă

şi manifestă

dispreţ faţă

intense, ambivalente.

narcisică

de personalitate

– pacientul

legea.

Modificare

medicale

de personalitate

generale

premorbidă

diferită

– pacientul

sau are

secundară

are o

elemente

unei condiţii

personalitate

ale unei tulburări

organice. h. ADHD – sunt prezente dificultăţi discontrol

8. Evoluţie

al impulsurilor. şi prognostic

cognitive

şi

a.

Prognosticul

mijlocie

a

după

perioada

se

sau

iniţială

vârstei adulte.

b. Complicaţiile substanţe,

sau

este variabil. De multe ori, condiţia

semnificativ

ameliorează

includ moartea

sinuciderea,

financiare,

de personalitate

tulburările

se

violentă,

abuzul de

lezarea fizică, dificultăţile depresive.

asociază

multe tulburări

legale tulburare

Cu această

medicale. 9.

Tratament

a.

Tratamentul

b.

În

suprafaţă,

asistenţa

c.

este adeseori dificil, dacă

nu

imposibil.

mediul medical pacientul poate fi cuceritor

sau

dar manipulativ medicală.

Tratamentul

antisociale.

pe termen

d. Uneori sunt eficiente spitalizările

într–o

tratamentul

reprezentată pedeapsă)

comunitate

eficient

comportamentul

poate să trateze

abuzului de substanţe

eficient şi trăsăturile

rezidenţa

la

şi poate să refuze

sfidător

terapeutică.

este cel comportamental

poate fi modificat

de sancţiunile

La pacienţii

tulburare, tratamentul

legale

lung

sau

d. De regulă, (de

ex.,

prin ameninţarea

sau

prin frica de

mai puţin gravi tinde să includă

care au

această

fixarea explicită

de

limite.

e.

S–au raportat

unele

succese cu

psihoterapie

de

grup,

incluzând grupuri de auto–ajutor.

g.

Farmacoterapie.

(1) Se pot administra

stimulante

(de

ex.,

5 până la 20

mg

de metilfenidat

– Ritalin de trei ori

pe

zi) pentru

ADHD. (2) Pentru discontrolul anticonvulsivante

(de

ex.,

impulsional

se pot prescrie mg de

500 până la 1000

boală medic

de două ori pe zi), stabilizatoare ale ex., 300 până la 600 mg de carbonat de litiu de trei ori pe zi) sau beta–blocante (de ex., 40 până la 180 mg nadolol – Corgard pe zi). Depakote

dispoziţiei

(de

B. Tulburarea

de personalitate

de

borderline

1. Definiţie

a.

Definirea

atrage complexităţi

acestei tulburări

controverse

multiple. Conceptualizările

suprapuneri

cu

tulburări

psihoza, tulburările

de personalitate

anterior

fost considerată

cu

şi

ca

şi adesea

cu

de dispoziţie,

alte

cognitive. A

tulburările

situându–se la graniţa

dintre

şi psihoză.

nevroză

b. Problemele

de separare–individualizare,

control afectiv şi ataşamentele

poziţie

implică

centrală,

adiţional

personale

problemele

intense ocupă

faţă de problemele

cu

a.

semne

şi simptome.

Bolnavii sunt „întotdeauna

b. Tind să aibă episoade paranoie

sau cu

în

Vezi Tabelul 19–5.

criză“.

micropsihotice,

simptome

disociative

adeseori

tranzitorii.

o

imaginea

de sine.

2. Diagnostic,

de

cu c.

sau

Gesturile, ameninţările

sau

auto–mutilante

alţii sunt adeseori

e.

nu

Bolnavii

actele auto–distructive,

sunt frecvente. d. Relaţiile

suicidare

să fie singuri şi sunt animaţi

tolerează

foame obiectuală.

Se angajează

a

real

evitare

abandonului

f. Se înfurie

g.

cu

cu

tumultuoase.

sau

în

de

de

eforturi frenetice

imaginat.

uşurinţă.

Sunt adeseori manipulativi,

în

uneori

mod evident

pentru oricine. h. Imaginea

de sine şi identitatea

pacienţilor

sunt

instabile.

în

i. Sunt impulsivi

privinţa

angajează

în

hiperfagie

compulsivă

şofat periculos

(binge eating).

j. Reactivitatea

dispoziţională

să aibă „furtuni

de afecte“.

k. Pananxietatea

se sau

banilor şi sexului şi

abuz de substanţe,

este de obicei prezentă.

şi sexualitatea

haotică

Pot

sunt elemente

frecvente.

3. Epidemiologie

a. în

Prevalenţa

de personalitate

tulburării

jur de 2% din populaţia

generală.

borderline

este de

b. Este mai frecventă

la femei decât la bărbaţi.

c.

Dintre aceşti bolnavi, 90%

psihiatric,

pe

iar 40%

au

lângă cel de tulburare

d. Prevalenţa

familială

au

încă

un

diagnostic

încă două diagnostice

a

de personalitate tulburărilor

psihiatrice,

borderline.

dispoziţiei

şi

a

tulburărilor tulburării

mamele

a.

Poate să fie prezentă

organicitate

de leziuni cerebrale

traumatisme

cerebrale

cerebrală,

perinatale,

şi alte tulburări

encefalită,

cerebrale.

b. Istoricul de abuz fizic şi sexual, de abandon

psihologice. testării

parentală

Testele

constituie

proiective

la

4. Etiologie

reprezentată

supraimplicare

Prevalenţa

este crescută

borderline

borderline.

pacienţilor

e.

este crescută.

legate de substanţe de personalitate

sau

regula. 5. Teste

evidenţiază

alterarea

realităţii.

6. Fiziopatologie

a.

Leziunile

frontale pot să altereze

judecata

şi controlul

afectiv. b. Leziunile

pot să producă

temporale

trăsături

Klüver–Bucy.

7. Psihodinamică

a.

(splitting)

Scindare

conştiinţa

cineva. De regulă,

– pacientul

ambivalente

emoţiilor

scindarea

manifestă

sau

furie fără

pozitive faţă de

este tranzitorie. Un element

a împărţi [eronat] oamenii în aceia care îl plac şi aceia care îl urăsc pe pacient, precum şi în aceia care sunt total „buni“ şi cei care sunt total „răi“. Toate acestea pot să devină o problemă pentru echipa de tratament care se ocupă de pacient. asociat este abilitatea

b. Idealizare

c.

Identificare

de

primitivă. proiectivă

– pacientul

atribuie

altuia

trăsături

idealizate

angajeze

în

pacientului.

Pacientul

pe terapeut Pacientul are

facă d.

intensă

sau

pozitive

negative, apoi caută să îl

diferite interacţiuni

încearcă,

care confirmă părerea în mod inconştient, să

îl

să joace rolul proiectat.

atât nevoi agresive intense cât şi foame

de obiect, adesea alternativ.

e.

Pacientului

îi este

frică de abandon. f. Subfaza

a

de apropiere

separare–individualizare

nerezolvată;

procesului

obiectuală

constanţa

duce la eşecul structuralizării

g.

self – ură de sine, dispreţ

a

generalizată

8. Diagnostic

a.

Tulburare

este afectată.

şi controlului

întoarcerea

Este proeminentă

de

(teoria lui M. Mahler) este

împotriva

Aceasta

intern. propriului

faţă de sine. h. Disfuncţia

egoului rezultă

în

perturbarea

identităţii.

diferenţial

psihotică

– alterarea testării

realităţii

este

dispoziţiei

nu

persistentă. b. Tulburări

ale dispoziţiei

– tulburarea

este, de obicei, reactivă. Tulburarea

constituie

diagnosticul Totuşi,

condiţii

un

nu este

majoră

diagnostic

cu

elemente

diferenţial

atipice

dificil. Uneori

un trial terapeutic. au frecvent episoade depresive c. Modificare a personalităţii datorată unei

pacienţii

prelungite.

depresivă

adeseori

medicale

decis decât de

atipici

generale

– rezultatele

sunt pozitive.

investigaţiilor

d. Tulburare

de personalitate

afective sunt mai puţin

e.

Tulburare

conştiinţei

grave.

de personalitate

f. Tulburare

de personalitate

şi auto–mutilarea

defectele

sunt mult mai

histrionică

Tulburare

de personalitate

–

sunt mai puţin frecvente.

tinde să aibă relaţii interpersonale

Pacientul

g.

– elementele

antisocială–

de ataşament

şi ale abilităţii

sinuciderea

schizotipală

severe.

mai stabile.

formarea

narcisică–

este mai stabilă.

identităţii

h. Tulburare

de personalitate

dependentă

– ataşamentele

sunt stabile. i. Tulburare

de personalitate

paranoidă

– suspiciozitate

este mai intensă şi mai constantă. 9. Evoluţie

a.

şi prognostic

Sunt variabile; către sfârşitul vieţii poate să survină

anumită

ameliorare.

b. Complicaţiile tulburările

posibile includ sinuciderea,

dispoziţiei,

abuzul de substanţe

10. Tratament. borderline

tulburările

şi tulburările

Pacientul

cu

poate să constituie

să aibă „furtuni

de afecte“

psihozele,

sexuale.

tulburare

o

auto–lezarea,

somatoforme,

de personalitate Bolnavul poate

problemă.

şi necesită

o

atenţie

considerabilă.

a.

Tratamentul

suportivă

o

implică

de obicei psihoterapie

şi exploratorie.

Managementul

transfer, al contratransferului,

mixtă,

psihozei

al trecerilor

de

la act şi al

şi dorinţelor

ameninţărilor

Terapeutul

de sinucidere

ca ego

funcţionează

probleme.

ridică

auxiliar, fixează

limite şi

oferă structură.

poate să fie utilă pentru

b. Terapia comportamentală controlul

impulsurilor

pentru reducerea

includ antidepresivele

Acestea

carbonat

pe

– Zoloft

de sertralină

mg

dispoziţiei

de litiu de două

de carbamazepină

divalproex

(de

pot să fie utile

şi controlul impulsurilor.

ex.,

(de

50 până la 200

trei ori

pe

ex.,

mg pe

terapeutice).

haloperidol

2

mg

de

zi, 200 până la 400

– Tegretol de trei ori

la niveluri plasmatice

de antipsihotice

dialectică.

zi, 300 până la 600

sau

se

sociale. O inovaţie

abilităţilor

– unele medicaţii

Psihofarmacologie

pentru stabilizarea

de mânie şi

la critică şi rejecţie;

este terapia comportamentală

recentă

c.

senzitivităţii

şi antrenarea

foloseşte

şi al izbucnirilor

mg pe

zi, Dozele mici

zi) pot să fie

utile pentru perioade limitate. d. Spitalizările

pacienţi

modificare

e.

pentru crize sunt de regulă scurte, dar unii

necesită

Terapeutul

trebuie să monitorizeze

adeseori, să solicite consult inconştient,

Pacientul

se

pacientul

lung, pentru

angajează

Acest lucru

se

cu un

contratransferul

alt coleg. f.

În

şi,

mod

poate să scindeze personalul.

cu personalul în aşa se împart în două tabere

relaţional

încât membrii personalului

opuse.

pe termen

spitalizare

structurală.

rezolvă

prin educarea

fel,

personalului

şi trebuie să fie anticipat. C. Tulburarea

1. Definiţie.

de personalitate

cu

Pacienţii

tulburare

histrionică

de personalitate

au un stil dramatic, emoţional, impresionant. Diagnostic, semne şi simptome. Vezi Tabelul 19–6. a. Adesea sunt cooperanţi şi dornici de a fi ajutaţi. histrionică

2.

b. Tind să fie plini de culoare, posibil flamboianţi, căutând atenţia

c.

şi seducători.

comportament

Manifestă

dependent.

d. Din punct de vedere emoţional

sau nesinceri e. Vorbirea poate

pot să fie superficiali

să fie dramatică.

f. Adesea sunt sugestionabili.

g.

Simpatici

(plăcuţi

superficial),

chiar sociabili (gregari)

[„de societate“].

3. Epidemiologie

a.

Prevalenţa

tulburării

2–3%. Dintre pacienţii că 10–15%

raportează

b. Prevalenţa

este mai

de personalitate

histrionice

este de

care sunt în tratament, se au această tulburare. mare la femei decât la bărbaţi,

dar

tulburarea

probabil că este subdiagnosticată

la bărbaţi.

Se asociază

cu tulburarea de somatizare, cu şi cu uzul de alcool.

tulburările

dispoziţiei

c.

4. Etiologie

a.

Este posibil

fost rezolvate

ca

dificultăţile

interpersonale

prin comportament

precoce

să fi

dramatic. b. Ar putea

exista

un patern

constituit

din tată distant

sau sever

a

cu

1

şi

mamă seducătoare. 5. Psihodinamică

a.

Este tipică fantezia

emoţionalitate b. Defensele identificarea,

de „jucare

unui rol“,

şi stil dramatic.

frecvente

includ represia, regresiunea,

somatizarea,

conversiunea,

negarea şi externalizarea. c. Adeseori se constată identificarea de acelaşi sex şi relaţia ambivalentă părintele de sex opus. d. Fixaţie la un nivel genital iniţial. e. Trăsături orale marcate.

f. Frică de sexualitate,

6. Diagnostic

a.

Tulburare

disperare,

în

disocierea,

eronată

cu

părintele

şi seductivă

cu

pofida seductivităţii.

diferenţial de personalitate

sinucidere

borderline

şi auto–mutilare

– elemente

mai manifeste;

tulburările

pot să coexiste. b. Tulburare

de somatizare

– predomină

acuzele

somatice.

c. Tulburare de conversiune presupuse deficite somatice. d. Tulburare

de personalitate

– sunt prezente

dependentă

– stilul

de

emoţional

histrionic

7. Evoluţie

a.

lipseşte.

şi prognostic

este variabilă.

Evoluţia

posibile sunt tulburările

b. Complicaţiile somatizare,

tulburările

tulburările

tulburările

dispoziţiei

Tratamentul

psihoterapia

se

face

pacientului

asupra

este adesea foarte emoţional

spre

individuală, psihoterapia

Focalizarea profunde

ale

utilizării

dramei superficiale

ca

defensă

acestor sentimente.

este potrivită

pacienţi

Poate să fie utilă terapia de

d. Poate să fie utilă utilizarea

mg

sau

conştientizare

şi

medicamentelor, la 1,0

şi

mod excesiv.

în funcţie de tăria egoului. asupra sentimentelor mai

b. Pentru anumiţi

c.

în

este de obicei psihoterapia

orientată

suportivă,

împotriva

disociative,

şi abuzul de substanţe.

Pacientul

poate să caute atenţia

terapiei

de

tulburările

sexuale,

8. Tratament.

a.

conversive,

de obicei

un

psihanaliza.

grup. adjuvantă

anxiolitic

(de

a ex.,

0,5 până

de

clonazepam

pe

zi), pentru stările

emoţionale

tranzitorii. D. Tulburare

de personalitate

1. Definiţie. hiperpreocupare

Patern pervaziv

cu

chestiuni

narcisică

de grandiozitate

de stimă de sine.

şi

2. Diagnostic,

a. un

Pacienţii

sentiment

semne şi simptome. Vezi Tabelul 19–7. cu tulburare de personalitate narcisică au

grandios

al importanţei

senzaţia

a

cuveni [entitlement,

de

a

de sine.

a i se a avea dreptul]. c. Pacientul recepţionează critica sau înfrângerea cu furie sau cu depresie; este evidentă o stimă de sine fragilă. b. Se asociază

fi special şi de

fi intitulat,

d. Bolnavul poate să fie exploatativ,

fiind lipsit de

empatie.

e. Este prezentă preocuparea nu cu substanţa, pacientul solicită

excesivă

cu

aparenţa,

şi

uneori admiraţie

excesivă. 3. Epidemiologie

a.

dar

se

este de sub 1% din populaţia

constatată

Prevalenţa

generală,

consideră

este semnificativ

că tulburarea

mai frecventă

numărul

de

decât arată această

persoane

b.

În

c.

Este suspectată

populaţia

4. Etiologie.

clinică

cu

5. Psihodinamică. dezvoltării

o

sau sunt

în

prevalenţa

transmitere

Un factor frecvent

empatiei materne,

cifră şi este posibil

afectate să fie

rejecţie

sau

Trăsăturile

este de 2–16%. familială.

citat este absenţa pierdere narcisice

defense? Aceasta

este

precoce. sunt opriri ale

o

controversată. Unul din punctele

ca

creştere.

de vedere subliniază

că

chestiune

grandiozitatea

şi lipsa de empatie

apără împotriva

primitive.

agresivităţii

ca o compensare a

este privită frecvent

Grandoarea

unui

simţământ de inferioritate.

6. Diagnostic

a.

Tulburare

diferenţial de personalitate

b. Schizofrenie

paranoidă

– pacientul

antisocială

făţiş legea şi drepturile

desconsideră

celorlalţi.

– pacientul

are

deliruri

manifeste. d. Tulburare

mare. e.

Tulburare

prezintă

borderline

de personalitate

mai multă

7. Evoluţie

greu

de personalitate

mai multă emoţionalitate,

manifestă

– pacientul

instabilitate

histrionică

expresie

emoţională.

şi prognostic.

Tulburarea

mai

– pacientul

este cronică şi

tratabilă.

a.

Îmbătrânirii

constituie

o

rănire

i se face faţă prost, pentru că

b. Complicaţiile psihozele

posibile includ tulburările

tranzitorii,

tulburările

prin

ea

narcisică.

tulburările

somatoforme

dispoziţiei, şi

uz

de substanţe.

c.

Prognosticul

preocupările

general este rezervat,

narcisice

ale

unora

mult mai mari la începutul

perioadei

cu toate

că

dintre bolnavi pot să fie

adulte.

8. Tratament

a. spre

Psihoterapie

individuală,

în

conştientizare,

suportivă

sau

orientată

de tăria egoului.

funcţie

cu

b. Terapia de mediu este utilă pentru pacienţii

tulburări

severe.

c. Dificultatea prezervarea stimei

tratamentului de sine

a

constă adesea din

pacientului,

ameninţată

de

intervenţiile psihiatrice

care sunt

trăite drept critici.

d. Poate să fie utilă psihoterapia

e. În

de

(1) Boala [somatică] ameninţare

poate să fie percepută

ca o

la adresa imaginii de sine grandioase.

(2) Medicul poate să fie idealizat

dat fiind că pacienţii

aceia

grup.

cadrul [mediul] medical.

cu care se

se

măsoară

pe

sau

ei înşişi

devalorizat,

în

funcţie

de

însoţesc.

se

(3) Bonavii de acest fel

aşteaptă

la tratament

special. IV. Clusterul

anxios

A. Tulburarea

1. Definiţie.

sau

temător

de personalitate

Tind să predomine

obsesiv–compulsivă

perfecţionismul,

ordinea şi lipsa de flexibilitate.

2. Diagnostic,

semne

şi simptome.

Vezi Tabelul

19–8.

a.

Preocupare

excesivă

cu

ordinea, incluzând reguli,

reglementări

şi sistematizări.

frecvent este perseverenţa,

b. Un element

care

atinge adesea nivelul încăpăţânării.

c. indecizia

Atunci când deciziile

devine

o

d. Este frecventă

e.

constricţia

Perfecţionismul

luate intuitiv,

emoţională.

este frecvent.

asupra

caută să deţină controlul

f. Pacienţii

asupra

trebuie

problemă.

în care se găsesc. aibă o prezentare rigidă,

lor şi

situaţiilor

g.

Pot să

fie [prea] serioşi,

lipsindu–le

h. Pot să fie circumstanţiali, preferând rutina

sau

ritualul

în

căldură

sau

de capacitatea

j. Pot să aibă

excesiv

o

manieră

faţă de muncă

k. Pacienţii

şi tind să

sclavi ai amănuntelor,

detrimentul

i. Pot să fie lipsiţi de abilităţi

umor,

formală

spontaneitatea.

noutăţii.

interpersonale,

de

a

de

face compromisuri.

autoritară,

cu

devotament

şi productivitate.

pot să adune [să „strângă“] obiecte şi

adeseori sunt zgârciţi [sau lacomi].

3. Epidemiologie

a.

Prevalenţa

este mai

mare

la bărbaţi

decât la

femei. b. Este probabilă

c.

Concordanţa

d. Tulburarea

transmiterea

familială.

este crescută la gemenii monozigoţi

se

diagnostichează

copiii mai mari din fratrie.

mai frecvent

la

4. Etiologie. Bolnavii pot să aibă antecedente caracterizate

aspră.

prin disciplină

5. Psihodinamică

a.

clasice sunt izolarea, formarea

Defensele

intelectualizarea

des–facerea,

reacţie,

în

b. Neîncredere

c.

Problemele

sunt importante d. Fixaţie

în

perioada

în

(OCD)

cu

obsesii

7. Evoluţie

tulburare

de personalitate

acestea lipsesc.

obsesiv–compulsivă

şi prognostic

poate să se în care se cere o

Pacientul

circumstanţe

cu tulburare sau compulsiuni

Pacientul

are

timp

la pacientul

a.

şi submisiune

anală.

diferenţial.

obsesiv–compulsivă

ce

emoţii.

de sfidare (defiance)

psihologic.

6. Diagnostic

adevărate,

de

şi raţionalizarea.

simtă foarte bine

muncă metodică

în sau

meticuloasă/migăloasă.

b. Este probabil

ca

viaţa personală

a

pacientului

să

rămână stearpă, dezolantă.

c.

Pot să apară complicaţii

anxioase, tulburări

depresive

reprezentate

şi tulburări

de tulburări

somatoforme.

8. Tratament

a. spre

Psihoterapie

conştientizare, b. Terapia

de

individuală, suportivă sau în funcţie de tăria egoului. grup poate să fie benefică.

orientată

c.

Problemele

submisiunea

terapeutice

d. Farmacoterapia

culcare

sau

selectiv

al

mg

mg pe

serotoninei

pentru caracteristicile

zi dintr–un

cum ar

– SSRI,

obsesive

sau

mg

ca o

seara

la

inhibitor

fi sertralina,

ameninţare

şi tratamentul

la adresa

sau ca o

pedeapsă.

intensificarea

sau

0,5

depresive).

Cadrul medical – boala [somatică]

ei pot să fie resimţite

controlului

ex.,

zi pentru

– Anafranil

de clomipramină

20 până la 200

recaptării

tabele

pe

75 până

la 225

e.

poate să fie utilă (de

– Klonopin de două ori

de clonazepam anxietate,

includ controlul,

şi intelectualizarea.

Pacienţii

eforturilor

reacţionează

de

a

adesea prin

recâştiga controlul

(de

ex.,

grafice,

calcule, monitorizare). B. Tulburarea

1. Definiţie.

sau

timidă,

de personalitate

evitantă

are o personalitate asemenea, fobică.

Pacientul

denumită,

2. Diagnostic,

de

semne

şi simptome.

ruşinoasă

Vezi Tabelul

19–9.

a.

Bolnavii sunt uşor de rănit/jignit

şi sunt senzitivi

la rejecţie. b. Sunt retraşi social, necesitând acceptare din partea altora.

necritică

c.

Sunt dornici de implicare

d. Adesea

inferioritate“: [excesiv

pacientul

şi este

de] modest.

Pacientul

altora

socială.

un „complex de nu are încredere în sine

este prezent

ca

poate să interpreteze

sau

fiind dispreţuitoare

eronat comentariile

negative şi poate să

se

considere inadecvat

şi lipsit(ă)

de atractivitate.

3. Epidemiologie

a.

Prevalenţa

este de 0,05–1%

S–au raportat

generală.

din populaţia

şi cifre de mult mai ridicate, de

10%. b. Posibilii factori predispozanţi evitantă

din copilărie

sau

adolescenţă

includ tulburarea

sau o

boală fizică

(somatică)

deformantă.

4. Etiologie. Factorii etiologici posibili sunt deprecierea/dezaprobarea

hiperprotecţia

sau

parentală

manifestă,

elementele

fobice ale părinţilor

înşişi.

5. Psihodinamică

a.

Evitarea

şi inhibiţia

b. Frica manifestă subiacentă,

fie oedipală,

6. Diagnostic

a.

Tulburare

au caracter

defensiv.

de rejecţie acoperă

agresivitatea

fie pre–oedipală.

diferenţial schizoidă

de personalitate

– pacientului

îi lipseşte

nu

specifice, şi

cu

de implicare

manifestă

dorinţa

– sunt evitate situaţii

b. Fobie socială

personale.

relaţiile

ceilalţi.

sociale

pot să

Tulburările

coexiste. Cu toate

acestea, fobia socială generalizată acelaşi

fenomenologic,

personalitate

c.

nu

lucru

cu

este,

tulburarea

de

evitantă.

Tulburare

de personalitate

evită ataşamentele

şi

are o

– pacientul

dependentă

mai

mare

teamă de

abandonare.

7. Evoluţie

a.

şi prognostic

Pacientul funcţionează

protejat,

cu toate

posibile sunt fobia socială

b. Complicaţiile tulburările

mediu

şi

dispoziţiei.

8. Tratament. nesolicitant ambigue,

cel mai bine într–un

că aspiră la mai mult.

Pacientul poate să fie nepretenţios

şi cooperant,

/

dar este sensibil la afirmaţiile

ca

posibil umilitoare.

a.

spre

Psihoterapie

conştientizare, b. Terapia

c. şi

a

de

suportivă sau orientată în funcţie de tăria egoului. grup este adesea utilă. individuală,

Poate să fie benefică

antrenarea

abilităţilor

sociale

asertivităţii.

d. Farmacoterapie

pentru anxietate

atunci când sunt prezente. Exemplele

sau

depresie,

includ

beta–blocantele până la 80

ex.,

(de

mg

20

de propranolol

zi), benzodiazepinele

pe

– Inderal de trei ori

(de

ex.,

0,5

mg

(de

ex.,

50 până la 100

de clonazepam

de

pe

două ori

zi) şi SSRI/ISRS sertralină

seara

C. Tulburarea

1. Definiţie.

mg

de

la culcare). de personalitate Pacientul

dependentă

este predominant

dependent

şi

submisiv.

semne

2. Diagnostic,

şi simptome.

Vezi Tabelul

19–10.

a.

Pacientul

responsabilităţi deleagă

îşi subordonează

nevoilor

propriile

nevoi şi

şi responsabilităţilor

altora şi

altora

deciziile. Bolnavii pot să tolereze b. Sunt lipsiţi

de încredere

în

relaţii abuzive.

sine şi necesită

sfaturi şi

reasigurare.

c.

Nu tolerează

supervizare

să fie singuri şi tind să necesite

excesivă

d. Sunt pasivi şi

în au

timpul lucrului. dificultăţi

în

a–şi exprima

dezacordul. 3. Epidemiologie

a.

Tulburarea

este mai prevalentă

la femei decât la

bărbaţi.

b. Tulburarea

este frecventă,

din totalul tulburărilor

constituind,

de personalitate.

poate, 2,5%

pot să fie

4. Etiologie. Factorii predispozanţi reprezentaţi

de boala fizică cronică,

de anxietatea

de

separare sau de pierderea parentală în copilărie. 5. Psihodinamică

a.

Sunt prezente

b. Poziţia

probleme

dependentă

de

o

este

separare

nerezolvate.

împotriva

defensă

agresiunii.

6. Diagnostic

a.

locuinţa b.

diferenţial.

– pacientului

Agorafobie

sau

În

de tulburarea

afară

elementele

îi este frică să părăsească

să fie departe de casă.

de personalitate

sunt frecvente

dependente

şi

în

dependentă,

alte tulburări

de personalitate.

7. Evoluţie

a.

şi prognostic.

este variabilă.

Evoluţia

b. Sunt posibile complicaţii

În

este pierdută.

depresive,

dacă relaţia

cazurile tratate, prognosticul

poate fi

favorabil.

c.

Pacientul

„sănătos“

de

a

poate să

părăsi

8. Tratament.

nu

fie capabil să tolereze

pasul

relaţia abuzivă.

Pacienţii

au

tendinţa

de

a regresa, cu

frică de abandon.

a.

Psihoterapie

psihoterapie

orientată

suportivă,

în

spre

funcţie

conştientizare

sau

de tăria egoului.

b. Sunt, de

antrenarea

grup. c.

asemenea,

două ori

(de

specifice

pe

ex.,

0,5

mg

de

de clonazepam

V. Alte tulburări

unor de

de sertralină

şi depresie).

de personalitate

A. Tulburarea

1. Definiţie.

mg

şi 50 până la 100

la culcare pentru anxietate

tărăgănare,

şi terapia

zi

pentru anxietate

seara

comportamentală,

este utilă pentru tratamentul

Farmacoterapia

simptome

utile terapia

terapia familială

asertivităţii,

de personalitate

pasiv–agresivă

Pacientul manifestă

încăpăţânare

2. Diagnostic,

semne

obstrucţionism,

şi ineficienţă. şi simptome.

Vezi Tabelul

19–11.

a.

Pacientul rezistă cererilor de

b. Găseşte

vina

scuze pentru

pe alţii (găsindu–le cusururi c. Este lipsit de asertivitate. 3. Epidemiologie.

a

performa

adecvat.

întârzieri/amânări şi dă

acestora).

Necunoscută.

4. Etiologie

a.

Poate să implice comportament

modelare

învăţat

parentală.

b. Dificultăţile

frecvente.

5. Psihodinamică

precoce cu

autoritatea

sunt

şi

a.

privind autoritatea,

Conflicte

autonomia

şi

dependenţa.

b. Submisivitate,

6. Diagnostic

a.

Tulburări

de personalitate

– comportamentul dramatic

şi agresivitate.

sfidare

diferenţial

histrionice

şi borderline

este mai flamboiant, mai

bolnavului

şi

mai făţiş agresiv

în

decât

personalitatea

pasiv–agresivă. b. Tulburare

de personalitate

din partea pacientului

c.

Tulburare

de personalitate

pacientul este manifest

7. Evoluţie tulburările

antisocială

–

obsesiv–compulsivă

perfecţionist

şi prognostic.

depresive

– sfidarea

este manifestă.

şi submisiv.

Posibilele

complicaţii

sunt

şi abuzul de alcool.

8. Tratament

a.

Dificultatea

pacientului

majoră

în

rezidă

opoziţia

mascată

a

din partea psihiatrului.

faţă de intervenţiile

Scopul terapeutic

conştient

este de

b. Psihoterapia pacientul

c.

a

face

de opoziţionismul

o

acceptă

suportivă

ca

poate să fie utilă, dacă

şi dacă este capabil să fie compliant.

Poate să fie utilă antrenarea

B. Tulburare

1. Definiţie.

să devină

pacientul

său.

depresivă Pacienţii

asertivităţii.

de personalitate

sunt pesimişti,

anhedonici,

devotaţi

datoriei,

2. Diagnostic,

cu îndoieli de sine şi semne şi simptome.

cronic nefericiţi. Vezi Tabelul

19–12.

a.

Pacientul este adesea liniştit/reţinut,

introvertit

şi

pasiv.

b. Pesimist, critic faţă de alţii şi căzând adesea pradă ruminaţiilor

pe teme

mintale

negative (brooding).

3. Epidemiologie

a.

că tulburarea

Se consideră

este frecventă,

nu

dar

există date certe. b. Apare, probabil,

c.

Apare probabil

în mod egal la bărbaţi în familiile cu depresie.

şi femei.

4. Etiologie. Cauza poate să implice pierderi

sau

parentaj

precoce

deficitar.

5. Psihodinamică

a.

Stimă de sine scăzută.

Vinovăţie.

b. Auto–pedepsire.

c.

precoce a

Pierdere

6. Diagnostic

a.

Tulburare

mai mari decât b. Tulburare

obiectului

iubirii.

diferenţial

distimică

în

– fluctuaţiile

tulburarea

dispoziţiei

de personalitate

de personalitate

evitantă

sunt

depresivă.

– pacientul

tinde să fie mai mult anxios decât depresiv.

7. Evoluţie

un

şi prognostic.

risc de tulburare

majoră.

distimică

Se consideră

că este probabil

şi de tulburare

depresivă

8. Tratament

a.

Psihoterapie

psihoterapie

orientată

suportivă,

în

sau

către conştientizare

funcţie de tăria egoului.

b. Sunt utile terapia cognitivă,

terapia de

grup

şi

terapia interpersonală.

100

c. Farmacoterapie – pot să mg de sertralină pe zi) sau

ajute SSRI/ISRS

(de

simpatomimeticele

ex., ex.,

(de

5 până la 15

mg

de metilfenidat

C. Tulburare

pacienţi înjositor.

pe

zi).

de personalitate

sadică.

Tulburarea

acestor

Relaţiile

sunt dominate de comportamentul

crud

sau

este rară din punct de vedere clinic;

este, poate, mai frecventă

în contexte

forensice. Adeseori

este legată de abuzul parental. D. Tulburare

de personalitate Pacienţii

(self–defeating).

deznodăminte

sau

sau

rezultatele

la rezultatele tulburări

bune [succesele]

au

ar putea

cu

se pune

vieţile

către

resping ajutorul

răspunsuri

apar

disforice

în alte ca atare a

frecvent

dar manifestarea

să fie rară.

de personalitate

Acest diagnostic

personalitate.

şi

bune. Aceste elemente

acestei tulburări

personalitate

înfrângerii de sine

rezultate nefavorabile;

de personalitate,

E. Tulburare

a

îşi direcţionează

nespecificată

dacă pacientul

caracteristici

are o

în

alt mod.

tulburare

mixte ale altor tulburări

de de

19–1

TABELUL

DE DIAGNOSTIC

CRITERIILE

PENTRU

TULBURARE

DSM–IV–TR

DE PERSONALITATE

PARANOIDĂ A. Neîncredere

în

alţii şi suspiciozitate

astfel încât motivaţiile

cu începere

celorlalţi

din perioada

iniţială

faţă de alţii, pervazive,

sunt interpretate

a

ca

răuvoitoare,

vieţii adulte şi prezente

în

contexte diverse, indicate de patru (sau mai multe) din următoarele:

(1) suspectează,

sau

prejudiciază

fără suficient

cu pe care o

(2) este preocupat

sau

încrederii

să

(3) evită informaţiile

temei,

că

alţii îl exploatează,

înşeală;

îndoieli

nejustificate

prezintă

prietenii

aibă încredere

vor

respective

în

asupra

sau

loialităţii

asociaţii;

alţii de teama nejustificată

fi folosite

cu rea

intenţie

că

împotriva

sa;

ascunse

(4) găseşte înţelesuri remarci

sau

evenimente

(5) păstrează

sau

înjositoare

ameninţătoare

în

banale/inofensive;

constant

resentimente,

cu

alte cuvinte – este

sau jigniri; care nu sunt vizibile pentru alţii, la adresa caracterului sau reputaţiei sale şi, fără întârziere, reacţionează mânios sau neiertător (6)

[ranchiunos]

percepe

faţă de insulte, injurii

atacuri,

contraatacă; (7)

are

fidelităţii

B. Nu

suspiciuni

repetate, lipsite de justificare, la adresa

partenerului

apare

exclusiv

marital

în

sau

sexual.

cursul schizofreniei,

al unei tulburări

a

cu

dispoziţiei fapte ce condiţii

elemente

medicale

a

paranoidă

efectelor

se va

fiziologice

sunt îndeplinite

înainte

„premorbid“,

adăuga

personalităţii

Din: American

al unei alte tulburări

de

de debutul

ex.,

Psychiatric

ed. Washington,

Association.

DC: American

2000,

Copyright

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

19–2

TABELUL

CRITERIILE

PENTRU

cu

„tulburare

(premorbid)“.

Manual of Mental Disorders,

Statistical

directe ale unei

generale.

Dacă criteriile

Notă:

schizofreniei,

sau

psihotice

datorează

DE DIAGNOSTIC

TULBURARE

DSM–IV–TR

DE PERSONALITATE

SCHIZOIDĂ A. Patern pervaziv

de detaşare

restrânsă de exprimare

patern prezent

a

de relaţiile

emoţiilor

care începe în prima parte a în contexte diverse, indicat

sociale

în contexte

şi gamă

interpersonale,

vieţii adulte şi

care este

de patru (sau mai multe) din

următoarele:

(1) nici

nu

doreşte şi nici

nu

îi fac plăcere relaţiile

incluzând faptul că face parte dintr–o

(2) alege (3)

cu o

are

aproape

întotdeauna

interes redus

sau

activităţi

solitare;

absent faţă de experienţele

altă persoană;

(4) îi fac plăcere puţine

activităţi,

apropiate,

familie;

sau

nici

una;

sexuale

(5)

nu are

sau

prieteni

apropiaţi,

confidenţi

alţii decât rude de

gradul întâi; (6)

pare

la laudele

indiferent

(7) manifestă

răceală

sau

criticile altora;

detaşare

emoţională,

sau

afectivitate

aplatizată.

B. Nu

apare exclusiv în cursul schizofreniei, al unei tulburări a cu elemente psihotice, al unei alte tulburări psihotice unei tulburări pervazive a dezvoltării şi nu se datorează

dispoziţiei

sau

al

efectelor

Notă:

directe ale unei condiţii

fiziologice

sunt îndeplinite

Dacă criteriile

se va

schizofreniei,

a

paranoidă

personalităţii

Din: American Statistical

TABELUL

Association.

DC: American

cu

ex.,

„tulburare

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

19–3

CRITERIILE

PENTRU

de

(premorbid)“.

Psychiatric

2000,

generale.

înainte de debutul

„premorbid“,

Manual of Mental Disorders,

ed. Washington, Copyright

adăuga

medicale

DE DIAGNOSTIC

TULBURARE

DSM–IV–TR

DE PERSONALITATE

SCHIZOTIPALĂ A. Patern pervaziv

de disconfortul

strânse,

precum

excentricităţi

perioada

de deficite sociale şi interpersonale,

acut

în,

şi capacitatea

şi de distorsiuni

a

vieţii adulte şi

marcat

pentru, relaţii

sau perceptuale şi care începe în care este prezent în contexte

cognitive

ale comportamentului,

iniţială

redusă

patern

diverse, indicat de cinci (sau mai multe) din următoarele:

(1) idei de referinţă (2) credinţe

(se exclud delirurile

de referinţă);

sau gândire magică ce influenţează nu se potrivesc cu normele subculturale

ciudate

comportamentul

şi

(de

ex., superstiţiozitate,

în

credinţa

în

clarviziune,

şaselea simţ“; la copii şi adolescenţi

telepatie

– fantezii

sau

sau în

„al

preocupări

bizare);

(3) experienţe

perceptuale

neobişnuite,

incluzând iluzii

corporale;

(4) gândire şi vorbire ciudate (de metaforice,

supraelaborate

sau

(5) suspiciozitate

sau

ex.,

vagi, circumstanţiale,

stereotipe); paranoidă;

ideaţie

sau constricţionat; comportament sau aspect ciudat, lipsa prietenilor sau confidenţilor

(6) afect inadecvat (7) (8)

excentric apropiaţi,

sau

neobişnuit;

alţii decât

rude de gradul întâi; (9) anxietate

nu cu

socială şi

familiarizarea

care

excesivă,

tinde să

se

care nu

diminuă

cu

asocieze

odată

cu

frici paranoide,

judecăţi

negative despre sine. B. Nu

apare

exclusiv

dispoziţionale

psihotice

sau

cu

cursul schizofreniei,

se va

pervazive

sunt îndeplinite

adăuga

al unei tulburări

psihotice, al unei alte tulburări

al unei tulburări

Notă: Dacă criteriile schizofreniei,

în

elemente

a

dezvoltării.

înainte de debutul

„premorbid“,

de

ex.,

„tulburare

şi

a

paranoidă

Statistical

Psychiatric

DC: American

2000,

Diagnostic

cu

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

19–4

TABELUL

DE DIAGNOSTIC

CRITERIILE

PENTRU

Association.

Manual of Mental Disorders,

ed. Washington, Copyright

(premorbid)“.

personalităţii

Din: American

TULBURARE

DSM–IV–TR

DE PERSONALITATE

ANTISOCIALĂ

un patern care survine

A. Există

pervaziv

altora,

de la vârsta de 15 ani, indicat

următoarele

cu

în

comportamentelor

drepturilor

de

normele

sociale

în

privinţa

limitele legii, indicată

de comiterea

motive de arestare;

constituie

(2) înşelătorie

sau

a

şi violare

trei (sau mai multe) din următoarele:

(1) neconformarea

folosirea

de ignorare

false

de minciuni repetate,

indicată

(deceitfullness),

unor nume

sau escrocarea

altora pentru profitul

plăcerea

personală;

sau

(3) impulsivitate (4) iritabilitate

lipsa

unor

şi agresivitate,

planuri de viitor;

indicate de repetate

bătăi

sau

atacuri fizice;

(5) ignorarea

nesăbuită

(6) iresponsabilitate

repetată

de

a

susţine

a

siguranţei

persistentă,

proprii ori

indicată

un comportament

a

altora;

de incapacitatea

de muncă

regulat

sau

de

a–şi

onora

obligaţiile

financiare;

(7) lipsă de remuşcări,

sau a la

indicată

faptului că,

raţionalizarea

a

de indiferenţă

prejudiciat

sau

sau

faţă de,

maltrat

pe un

de

altul

furat de

un

altul.

B. Persoana C. Există

în

este

vârstă de cel puţin 18 ani.

dovezi de tulburare

cu

de conduită

debut înainte

de

vârsta de 15 ani. D. Comportamentul schizofrenii

sau

Din: American Statistical

TABELUL

Psychiatric

exclusiv

Association.

DC: American

2000,

în

cursul unei

Diagnostic

cu

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

19–5

CRITERIILE

PENTRU

nu apare

Manual of Mental Disorders,

ed. Washington, Copyright

antisocial

al unui episod maniacal.

DE DIAGNOSTIC

TULBURARE

DSM–IV–TR

DE PERSONALITATE

BORDERLINE Patern pervaziv

de instabilitate

imaginii de sine şi afectelor

care începe în

perioada

a

relaţiilor

interpersonale,

şi de impulsivitate

de adult tânăr şi

marcată,

patern

care este prezent în

contexte diverse, indicat de cinci (sau mai multe) din următoarele: (1) eforturi frenetice imaginate.

Notă: Nu

de evitare

se vor

a

abandonării

reale

include comportamentele

sau suicidare

sau

de auto–

la criteriul 5;

mutilare prevăzute

(2) patern de relaţii interpersonale caracterizate

instabile

şi intense,

între extreme de idealizare

de alternarea

şi

devalorizare;

(3) perturbare

a

identităţii:

sine marcat şi persistent

în

(4) impulsivitate detrimentale

sau

imagine de sine

de

simţământ

instabile;

care sunt

cel puţin două domenii

pentru sine (de

ex.,

cheltuirea

potenţial

banilor, abuzul de

substanţe, periculos,

şofatul

consumul compulsiv

se vor

eating). Notă: Nu

de alimente

include comportamentele

– binge

suicidare

sau

de auto– mutilare, prevăzute

(5) comportament,

sau comportament (de

sau

ameninţări

suicidare

recurente

de auto–mutilare;

(6) instabilitate dispoziţiei

la criteriul 5;

gesturi

afectivă

ex.,

datorată

reactivităţii

disforie, iritabilitate

sau

marcate

anxietate

a

episodice

intense, de regulă

cu

durată

de câteva

ore

şi numai rareori mai mult de câteva

zile);

(7) simţăminte

cronice de gol lăuntric

(8) mânie neadecvată, controla

mânia (de

ex.,

intensă,

sau

manifestări

(emptiness);

incapacitatea

frecvente

de a–şi

de nervozitate,

mânie constantă, lupte fizice repetate);

(9) tranzitoriu, simptome

în

disociative

legătură

severe.

cu

stresul, ideaţie paranoidă

sau

Din: American Statistical

Psychiatric

ed. Washington,

DC: American

cu

2000,

Copyright

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

19–6

TABELUL

DE DIAGNOSTIC

CRITERIILE

PENTRU

Association.

Manual of Mental Disorders,

TULBURARE

DSM–IV–TR

DE PERSONALITATE

HISTRIONICĂ Patern pervaziv atenţiei,

diverse, indicat

(1)

se

de excesivă

în

început

a în contexte

şi de căutare

emoţionalitate

de adult tânăr şi prezent

perioada

de cinci (sau mai multe) din următoarele:

în

simte inconfortabil

situaţii

în care nu este în

centrul

atenţiei;

cu

(2) interacţiunea

comportament

se

alţii

nepotrivit

caracterizează

de seductiv

sau

adesea prin

de provocator

din

punct de vedere sexual; (3) manifestă

expresii emoţionale

rapid schimbătoare

şi

superficiale; (4)

atenţia (5)

se

foloseşte

constant

asupra sa; are un stil de a

de apectul fizic pentru

vorbi

care este

excesiv

a atrage

de impresionist

şi

de lipsit de amănunte;

(6) manifestă exagerată

a

dramatizare

(7) este sugestionabil,

sau

de sine, teatralitate

şi expresie

emoţiilor;

de circumstanţe;

cu

alte cuvinte –

uşor

influenţat

de alţii

(8) consideră

pe care

relaţiile

are

le

drept mult mai intime

decât sunt.

Din: American

Psychiatric

Association.

Diagnostic

Manual of Mental Disorders,

Statistical

ed. Washington,

DC: American

cu

2000,

Copyright

TABELUL

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

19–7 DE DIAGNOSTIC

CRITERIILE

PENTRU

and

text revision, 4

TULBURAREA

DSM–IV–TR

DE PERSONALITATE

NARCISICĂ A. Patern pervaziv comportament),

începe în

de grandiozitate

nevoie de

a

(în imaginaţie

de adult tânăr şi

perioada

sau în

care care este prezent în contexte

fi admirat

şi lipsă de empatie,

diverse, indicat de cinci (sau mai multe) din următoarele:

(1)

are o

exagerează

ca

grandioasă

senzaţie

realizările

de importanţă

şi talentele,

se

aşteaptă

de sine (de

ex.,

să fie recunoscut

superior

fără realizări

pe

măsură);

(2) este preocupat

strălucire,

frumuseţe

de fantezii nelimitate

sau

(3) crede că este „special“ decât de, şi

nu ar

de

succes, putere,

iubire ideală;

trebui să

se

şi unic şi că

nu poate fi înţeles cu, alte persoane

asocieze decât

(sau instituţii) speciale

sau cu statut

(4) solicită admiraţie (5)

are

sentimentul

ridicat; excesivă;

de intitulare

[entitlement

– de

a

i

se

îşi

cu

cuveni],

tratament

alte cuvinte –

deosebit

sau

favorabil

are

expectaţii

nerezonabile

de

de

automată

de complianţă

cu

propriile

sale

aşteptări; (6) este exploatativ

din punct de vedere interpersonal,

cuvinte – profită de alţii pentru a–şi atinge propriile (7) îi lipseşte

cu

identifice

empatia;

simţămintele

nu vrea

să recunoască

şi nevoile altora

(8) este adesea invidios faţă de alţii invidiază

pe

sau

sau

cu

alte

sale ţeluri;

să

se

; crede că alţii îl

el;

(9) manifestă

comportamente

sau

atitudini arogante

sau

superioare.

Din: American Statistical

Psychiatric

ed. Washington, Copyright

TABELUL

DC: American

2000,

cu

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

19–8

CRITERIILE

PENTRU

Association.

Manual of Mental Disorders,

DE DIAGNOSTIC

TULBURARE

DSM–IV–TR

DE PERSONALITATE

OBSESIV–COMPULSIVĂ Patern pervaziv

de

preocupare cu

controlul mintal şi interpersonal, deschiderii

tânăr şi

şi eficienţei,

patern

ordinea, perfecţionismul

şi

în detrimentul flexibilităţii, care începe în perioada de adult

care este prezent în contexte

diverse, indicat de patru

(sau mai multe) din următoarele:

(1) este preocupat

de detalii, reguli, liste, ordine, organizare

sau programe, activităţii se

într–un

asemenea

grad încât scopul major al

pierde;

(2) manifestă

propriile

cu

interferează

să termine

un

îndeplinirea

proiect pentru că

sale

standarde

excesiv

(3) este excesiv excluderea

de stricte

îndeplinite);

de timp liber şi

a

până la

prieteniilor

prin

economice

necesităţi

evidente);

(4) este hiperconştiincios, de morală,

nu sunt

de devotat muncii şi productivităţii,

activităţilor

(inexplicabil

culturală

care

perfecţionism

ex., nu poate

sarcinii (de

etică

sau

scrupulos

valori (inexplicabil

şi inflexibil

în

chestiuni

prin identificare

sau

religioasă);

(5) este incapabil să

arunce

sau

obiecte uzate

valoare, chiar şi atunci când acestea

nu au o

lipsite de

valoare

sentimentală;

(6) ezită să delege sarcini

nu se supun exact un

(7) adoptă

stil

avar

de

alţii; banii sunt priviţi drept

a

cu

alţii dacă aceştia

face lucrurile;

a cheltui, atât faţă de sine ceva ce trebuie strâns în

şi faţă de

viitoare;

(8) manifestă

Din: American Statistical

să lucreze

unor

eventualitatea catastrofe

sau

modului său de

rigiditate

şi încăpăţânare.

Psychiatric

Association.

Manual of Mental Disorders,

Diagnostic

and

text revision, 4

th

ed. Washington, Copyright

DC: American

cu

2000,

Psychiatric

Association,

permisiune.

Tabelul 19–9

DE DIAGNOSTIC

CRITERIILE

PENTRU

TULBURARE

DSM–IV–TR

DE PERSONALITATE

EVITANTĂ Patern pervaziv

de inhibiţie

de hipersenzitivitate

de adult tânăr şi

perioada indicat

sentimente

de inadecvare

patern

negativă,

şi

care începe în

care este prezent în contexte

diverse,

de patru (sau mai multe) din următoarele:

(1) evită activităţile interpersonal

nu

sau

care implică contact cauza temerilor de critică,

ocupaţionale

semnificativ,

dezaprobare (2)

socială,

la evaluarea

din

rejecţie;

să

doreşte

se

cu

implice

oamenii dacă

nu este

sigur că

este plăcut [agreat] de aceştia; (3) manifestă fricii de

a nu

reţinere

(4) este preocupat

în

în

cadrul relaţiilor

fi făcut de ruşine

sau

intime din

cauza

ridiculizat;

de posibilitatea

de

a

fi criticat

sau

rejectat

situaţii sociale; (5) este inhibat

simţămintelor (6)

se

priveşte

neatrăgător

în

angajarea

să îl pună

interpersonale

ca

inept/inadecvat

noi din

cauza

din punct de vedere social,

sau inferior altora; în asumarea de riscuri personale activităţi, pentru că acestea ar putea

din punct de vedere personal

(7) este neobişnuit

sau în

relaţiile

de inadecvare;

în

de reţinut

orice noi

într–o situaţie stânjenitoare [„penibilă“].

Din: American Statistical

Psychiatric

Washington,

DC: American

cu

2000,

Copyright

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

19–10

TABELUL

CRITERIILE

PENTRU

Association.

Manual of Mental Disorders,

DE DIAGNOSTIC

TULBURARE

DSM–IV–TR

DE PERSONALITATE

DEPENDENTĂ Nevoie pervazivă

comportament

şi excesivă

submisiv

care a început în

nevoie

în contexte

a

de

fi

în

grija altuia, ducând la

şi adeziv şi la temeri de

diverse, indicată

separare,

de adult tânăr şi este prezentă

perioada

de cinci (sau mai multe) din

următoarele:

(1)

are

(2)

dificultăţi

excesive

cantităţi

are

(3)

A

are

să–şi

asume

importante

în

exprimarea

dificultăţi

va

pierde sprijinul

în

absenţa

unei

din partea altora; responsabilitatea

în

ale vieţii; dezacordului

sau

aprobarea

cu

alţii, din

acestora.

Notă:

include

temerile de răzbunare

greu singur (din cauza proprii, şi nu (4) îi este

din

ca

domeniilor

fricii că

nu se

deciziile de fiecare zi

nevoie de alţii

majoritatea

cauza

în

de sfaturi şi reasigurări

cauza

realiste;

să iniţieze

proiecte

lipsei de încredere

lipsei de motivaţie

sau

sau să facă lucruri de unul în judecata sau capacităţile

energie);

(5)

se

să obţină protecţie

excesiv

străduieşte

a se

alţii, mergând până la

şi sprijin de la

oferi voluntar pentru lucruri

neplăcute; (6)

se

sau

simte inconfortabil

singur, din

cauza

atunci când este

neajutorat

exagerate

temerilor

că

nu va

fi capabil să–şi

poarte singur de grijă;

o

(7) caută imperios

o

atunci când (8)

relaţie

se preocupat în

să–şi poarte

ca

sursă de îngrijire

şi sprijin,

ia sfârşit;

mod nerealist

de teama de

a nu

fi lăsat

singur de grijă.

Din: American

Psychiatric

Association.

Diagnostic

Manual of Mental Disorders,

Statistical

ed. Washington, Copyright

altă relaţie

apropiată

DC: American

2000,

TABELUL

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

19–11

CRITERIILE

PENTRU

cu

and

text revision, 4

DE DIAGNOSTIC

TULBURARE

DSM–IV–TR

DE PERSONALITATE

PASIV–AGRESIVĂ A. Patern pervaziv faţa cererilor

perioada indicat

de

a

de atitudini negativiste

de adult tânăr şi

şi rezistenţă

adecvat, patern

de patru (sau mai multe) din următoarele:

(1) rezistă

pasiv îndeplinirii

sarcinilor

sociale şi ocupaţionale

de rutină; (2)

pasivă

care a început în care este prezent în contexte diverse,

performa

se

plânge că este rău înţeles

şi neapreciat

de alţii;

în

(3) este îmbufnat (4)

în

şi certăreţ;

mod nerezonabil,

critică

cu

şi observă/veghează

atenţie

autoritatea; (5) exprimă

invidie şi resentimente

la adresa

celor aparent

mai norocoşi;

acuze exagerate

(6) verbalizează

personal [circumstanţe

nu este

apare

exclusiv

Din: American

cursul episoadelor

Psychiatric

depresive

Association.

DC: American

2000,

cu

majore şi

distimică.

Manual of Mental Disorders,

ed. Washington, Copyright

în

mai bine de tulburarea

explicată

Statistical

de ghinion

între sfidarea ostilă şi remuşcări.

(7) alternează B. Nu

şi persistente

nefavorabile];

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

contrition

TABELUL

19–12

CRITERIILE

PENTRU

DE DIAGNOSTIC

TULBURARE

DSM–IV–TR

DE PERSONALITATE

DEPRESIVĂ A. Patern pervaziv

patern

de cogniţii

care începe în

în contexte

perioada

şi comportamente de adult tânăr şi

depresive,

care este prezent

diverse, indicat de cinci (sau mai multe) din

următoarele:

(1) dispoziţia

posomorâre,

obişnuită

este dominată

de amărăciune,

lipsă de veselie, lipsă de bucurie, nefericire;

(2) conceptul

de sine

se

centrează

pe

convingerile

de

inadecvare,

lipsă de valoare şi stimă de sine scăzută;

(3) este critic, acuzator şi dispreţuitor (4) ruminează

şi este predispus

(5) este negativist, critic şi sentenţios

cu

faţă de sine;

la îngrijorare; [judgmental]

în

legătură

alţii; (6) este pesimist;

(7) este predispus B. Nu

nu este

apare

explicată

Din: American Statistical

Pentru

o

Personality

în

se

simtă vinovat

sau

cursul episoadelor

mai bine de tulburarea

Psychiatric

discuţie

cu

mai

Disorders,

majore şi

distimică.

Association.

DC: American

2000,

să aibă remuşcări.

depresive

Manual of Mental Disorders,

ed. Washington, Copyright

să

exclusiv

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune. amănunţită

Ch 24,

p

1723,

a în

subiectului CTP–VII.

acestui

capitol,

vezi:

20. Sinuciderea,

şi alte urgenţe

violenţa

psihiatrice I. Sinuciderea

A. Definiţie

1. Moartea intenţionată cuvintele

care

latine

2. Identificarea

una

bolnavului

al său şi

cu

(suicid, de la

a

ucide).

suicidar este

potenţial

dintre cele mai dificile sarcini din psihiatrie.

3. Se

spune

că pacienţii

să îşi facă rău manifestă B. Incidenţă

1. Anual, de

auto–indusă

înseamnă

care

încearcă

comportament

în

mod repetat

parasuicidar.

şi prevalenţă

în

Statele Unite

se

sinucid

în

jur de 35.000

persoane.

persoane la 100.000. an, încearcă să se sinucidă în jur de 250.000 de persoane. 4. Pe plan mondial, Statele Unite au o poziţie de 2. Rata este de 12

3. Într–un

mijloc din punctul de vedere al numărului (de

sinuciderilor

ex., rata respectivă

de locuitori). Spania şi

Italia.

în

în Rata

este de 25 la 100.000

ţările scandinavice

cea

mai scăzută

se

înregistrează

în

C. Factori asociaţi.

Tabelul 20–1 listează

risc ridicat şi scăzut din evaluarea

1. Sexul. La bărbaţi ori mai

numeroase

factorii de

riscului de sinucidere.

realizate sunt de trei

sinuciderile

comit de patru

decât la femei. Femeile

ori mai multe tentative de sinucidere

decât bărbaţii.

2. Metoda. Bărbaţii

metode

frecvent

folosesc

decât femeile (de

ex., arme

violente mai

de foc, şi

nu

medicamente).

3. Vârsta. Riscul creşte

a.

La bărbaţi

cu vârsta.

vârful riscului de sinucidere

după vârsta de 45 de ani; la femei vârful

se

apare

constată

după

65 de ani.

b. Persoanele dar reuşesc

sinucidă,

c.

mai

în

vârstă încearcă

mai

rar

să

se

mai frecvent.

După vârsta de 75 de ani, rata sinuciderilor

sexe. În prezent creşterea cea înregistrează la bărbaţii tineri în

creşte la ambele d.

mai rapidă

a

ratei

se

vârstă de 15 până la 24

de ani.

4. Rasa Două din fiecare trei sinucideri de bărbaţi

sunt comise

adulţi albi. Riscul este mai mic la nealbi. Riscul

este ridicat la americanii

nativi [„indienii“

americani]

şi la inuiţi

[„eschimoşi“].

5. Religia. Rata

cea

mai ridicată

apare

la protestanţi

iar

cea

mai scăzută

– la catolici, evrei şi musulmani.

6. Statutul marital. Rata este mai necăsătorite

decât la cele căsătorite;

mare

la persoanele

este ridicată la

persoanele divorţate;

decesul partenerului

7. Sănătatea chirurgicală

fizică

constituie

(somatică).

un

marital creşte riscul.

Boala medicală

factor de risc,

în

sau

special dacă

se

cu

asociază

durere terminală

sau

o

dacă este vorba despre

boală cronică

sau

(Tabelul 20–2).

8. Boala mintală

a.

O proporţie

de 50% din persoanele

sinucid sunt depresive. bolnavii depresivi

care se

Pe de altă parte, 15% dintre

se

sinucid. b. Zece la sută din persoanele de schizofrenie

c.

cu

O tulburare

sinucidere,

în

care se

sinucid suferă

deliruri importante.

prin

special dacă

uz de substanţe creşte riscul persoana respectivă este şi

depresivă.

d. Tulburarea asociază

cu o

de personalitate

rată ridicată

a

borderline

se

comportamentului

parasuicidar.

e.

Demenţa,

deliriumul,

riscul.

9. Alţi factori de risc

stările de panică

cresc

de

a.

Dorinţa

de

a

muri lipsită

de ambiguitate.

b. Şomajul.

c.

Senzaţia

de lipsă

d. Probabilitatea

e.

a

speranţelor.

redusă

f. Posesia de armă/arme

g.

de

a

fi salvat.

Adunatul medicamentelor. de foc.

Istoricul familial de suicid.

h. Fantezii de reunire

cu persoane

care au

iubite

murit. D. Managementul

pacientului

a

de evaluare

generală

în

prezentată

pacienţilor

suicidar.

O strategie

suicidari este

Tabelul

20–3.

1. Nu lăsaţi pacientul suicidar singur; îndepărtaţi orice obiecte potenţial

încăpere

2. Apreciaţi

dacă tentativa

impulsivă.

Determinaţi

şansele

a

de

a

letalitatea

fost plănuită

sau

metodei folosite,

fi descoperit

(dacă pacientul

pe

din

primejdioase.

cineva) şi reacţia

era

singur

sau dacă a anunţat sau nu a fi fost salvat (dacă este

la faptul de

dezamăgit

sau factorii

3.

simte o uşurare). De asemenea, determinaţi dacă care au dus la tentativă s–au modificat sau nu. Pacienţii cu depresie severă pot să fie trataţi

ambulator

dacă familiile

îndeaproape

şi dacă

pot să îi supravegheze

poate să fie instituit repede. Dacă aceste

tratamentul

nu sunt

condiţii

4. Ideaţia

în

este necesară

întrunite,

suicidară

a

general, după abstinenţă,

în

spitalizarea.

alcoolici

pacienţilor

se

remite,

decurs de câteva zile. Dacă

depresia persistă

şi după

ce

semnele

fiziologice

s–au rezolvat, este justificată

alcoolic

ale sevrajului

suspiciunea

fermă

a

unei depresii majore. Toţi bolnavii suicidari sub intoxicaţie

cu

alcool

ieşirea

sau

droguri trebuie reevaluaţi

mai târziu, după

din

intoxicaţie.

5. Ideile de sinucidere trebuie

luate

în

ale pacienţilor

cu

serios, pentru că aceştia

schizofrenie

tind să folosească

metode violente, foarte letale şi, uneori, bizare.

de personalitate beneficiază în cu, şi asistenţa empatică în, rezolvarea problemei care a precipitat tentativa de sinucidere şi la care au contribuit, de obicei, şi ei. 7. Pentru condiţiile care contribuie la auto–mutilare se recomandă spitalizare pe termen lung; spitalizarea scurtă nu afectează, de obicei, un astfel de comportament

6. Pacienţii

cu

tulburări

special de confruntarea

habitual. Bolnavii parasuicidari

reabilitare fie necesară

ca

pe termen

spitalizarea

tratamentul

pot să beneficieze

de

în când poate să nu ne putem aştepta

lung, iar din când

scurtă, dar

pe termen scurt

să modifice semnificativ

evoluţia

lor.

E. Da–uri

şi Nu–uri

1. Da, întrebaţi

la pacientul suicidar

în

despre ideile de sinucidere,

despre planurile

de a–şi face

nu va

despre sinucidere

vreun

„implanta“

special

rău. Faptul că întrebaţi această

bolnavului

idee.

2. Nu ezitaţi să întrebaţi

bolnavul dacă

Abordarea

este

grijă

ca

pacienţi

fără ocolişuri

interviul să

se

s–au aruncat

cea

desfăşoare

pe

„ar

dori să moară“.

3. Da, aveţi

mai eficientă.

loc sigur. Unii

într–un

fereastră

în

chiar

încăperea

respectivă.

4. Nu oferiţi

false reasigurări

puneţi întrebări

ex.,

(de

sau

5. Da,

altul“).

despre tentative de sinucidere

anterioare,

care pot

să fie legate de tentative viitoare. 6. Da, puneţi

întrebări

cu privire la accesul arme creşte riscul la

astfel de

la

arme

pacientul

1

de foc; accesul

la

suicidar. 7. Nu

lăsaţi bolnavul să plece de la departamentul

de urgenţă

camera de vreun rău.

nu

gardă dacă

8. Nu presupuneţi supravegheze

necesară

o

nu

sunteţi

că familia

pacientul

TABELUL

sigur(ă)

că

îşi

sau prietenii vor putea ore din 24. Dacă este spitalizaţi

RISCULUI

DE SINUCIDERE

/

face

să

bolnavul

20–1

EVALUAREA

va

24 de

astfel de supraveghere,

se

„Mai toţi oamenii

moment

gândesc să–şi ia viaţa într–un

2.

Variabila Risc crescut

Risc scăzut

Profilul social şi demografic

Vârstă

Mai

mare

de 45

de ani Sex

Masculin

Statut marital

Divorţat(ă)

sau

văduv(ă) Loc de muncă

Şomer(ă)

Relaţie

Conflictuală

interpersonală

Fundal familial conflictual Fizică

sau

Haotic

Sănătatea

(somatică)

Boală cronică Hipocondrie Aport excesiv

Mintală

de substanţe

severă

Depresie

Psihoză Tulburare

de personalitate

severă

Abuz de substanţe

Pierdere Activitate

Ideaţie intensă,

a

speranţelor

suicidară

de sinucidere

Frecventă,

prelungită

Tentativă

de sinucidere

Tentative

multiple

Planificare Salvare improbabilă

Dorinţa

neambiguă

de

a

muri

Comunicare

internalizată

(blamare

de sine)

Metoda este letală şi disponibilă

Resurse

Realizări

nesatisfăcătoare Personale (critică)

Conştientizare

deficitară Afect inevitabil

Mai mică de 45 de ani Feminin Căsătorit(ă)

Lucrează Stabilă Stabil

Sănătate

bună

Se simte sănătos Uz de substanţe

scăzut

sau

deficitar

controlat

Depresie

uşoară

Nevroză

Personalitate Băutor

normală

social

Optimism

Infrecventă,

intens. mică,

tranzitorie

Prima tentativă Impulsivă

Salvare

În

inevitabilă

primul rând dorinţă

Comunicare

de schimbare

externalizată

(mânie faţă

de alţii) Metodă

cu

letalitate

disponibilitate Realizări

facilă

bune

Conştientizare

redusă

bună

sau

fără

Afect evitabil şi controlat

bun

Contact 1 2

Direct

adecvat

sau indirect. care locuiesc

Bolnavii

suplimentară.

poate să fie letală

sau

la bloc impun prudenţă

o

Chiar şi

defenestrare

de la

un

etaj inferior

invalidantă. Raport

Sociale deficitar

Integrat

(contact)

social

Izolat social

Familie neindiferentă

Familie

neresponsivă

Din Adam K. Attempted suicide. Psychiatric Am 1985; 8:183, cu permisiune.

TABELUL

Clin North

20–2

TULBURĂRI

CU RISCUL

MEDICALE

SUICIDAR

ŞI MINTALE

ASOCIATE

CRESCUT

• SIDA • SIDA

• Amnezie • Tulburare prin deficit atenţional/hiperactivitate (ADHD)

• Tulburare bipolară • Tulburare de personalitate

• Delirium • Demenţă

borderline

• Tulburare distimică • Tulburări alimentare • Tulburări

ale controlului

• Dizabilitate

impulsurilor

de învăţare

• Depresie majoră • Tulburare prin panică • Tulburare de stres posttraumatic

• Tulburare schizoafectivă • Schizofrenie • Tulburări prin

TABELUL

uz

de substanţe

20–3

STRATEGIE

DE EVALUARE

GENERALĂ

A

PACIENŢILOR

I. Protejaţi–vă. A. Înainte

de

a

vă întâlni

cu

pacientul(a),

informaţi–vă

cât mai bine despre el/ea. B. Lăsaţi procedurile acelora

care au

de contenţie

fost instruiţi

pe seama

fizică

să le aplice.

C. Fiţi atent(ă)

faţă de iminenţa

D. Daţi atenţie

siguranţei

violenţei.

mediului fizic (de

ex.,

accesul

la uşă, obiectele din încăpere). E. Dacă este să fie prezenţi

necesar,

luaţi măsuri

ca în

cursul evaluării

şi alţii.

F. Luaţi măsuri G. Daţi atenţie

ca

alţii să fie prezenţi

dezvoltării

unei alianţe

în apropiere. cu pacientul

(de

ex., nu

ameninţaţi

II. Preveniţi

A. Preveniţi metode

sau

confruntaţi

paranoide).

bolnavii

cu

psihoze

răul.

auto–lezările

şi sinuciderea.

care sunt necesare pentru a

preveni

Folosiţi

ca

orice

pacienţii

să

îşi facă

vreun

rău

în

B. Preveniţi

investigaţi riscul

cursul evaluării. violenţa

pe scurt

faţă de alţii.

În

riscul de violenţă

cursul evaluării

al bolnavului.

Dacă

pare

semnificativ,

luaţi

1. Informaţi

în

considerare

următoarele

nu este

bolnavul că violenţa

2. Abordaţi

opţiuni:

acceptabilă.

pacientul într–o manieră

neameninţătoare.

3. Reasiguraţi

şi calmaţi

pacientul

sau

asistaţi–l

în

testarea realităţii. 4. Oferiţi medicaţie. 5. Informaţi folosi contenţia

bolnavul că, dacă este

sau

6. Luaţi măsuri

care

cu

privire la existenţa

să fie gata să contenţioneze

7. Atunci când pacienţii observaţi–i

necesar, se vor

izolarea.

întotdeauna

unor

echipe

pacientul.

sunt contenţionaţi,

îndeaproape

şi controlaţi

frecvent

semnele lor vitale. Izolaţi bolnavii contenţionaţi Planificaţi reasigurare,

imediat abordarea

în

faţă de stimulii agitanţi.

continuare

– medicaţie,

evaluare medicală. III. Excludeţi

tulburările

IV. Excludeţi

decompensarea

cognitive.

20–4

TABELUL

EVALUAREA

ŞI PREDICŢIA

COMPORTAMENTULUI Semnele

psihotică.

Acte violente

VIOLENT

iminente

violenţei

recente, inclusiv violenţa

faţă de

proprietate. Ameninţări

Purtarea

verbale sau fizice (agresive). arme sau de alte obiecte care ar putea să în general severă, atât după CIM Agitaţie

de

semnificaţie

psihomotorie

progresivă.

cu

Intoxicaţie

alcool

paranoide

Simptome

sau cu alte substanţe. la un bolnav psihotic.

auditive imperative

Halucinaţii

toţi, bolnavii de acest fel

creierului,

globale

se

sau cu

în

cazul dovezilor

a

lobului

de

(chestiune

controversată).

catatonică.

Unele episoade

maniacale.

Unele episoade

de depresie

Tulburări

nu

a

lobului temporal Excitaţie

violente – unii, dar

găsesc la risc crescut. Boli ale

dovezi de implicare

frontal; mai puţin frecvent implicare

fie

de personalitate

agitată.

(furie, violenţă

sau

discontrol

al impulsurilor).

Evaluarea Se iau

în

riscului de violenţă

considerare

ideaţia

planul, disponibilitatea

violentă,

mijloacelor,

dorinţa,

intenţia,

implementarea

planului, dorinţa de

a

Se iau

fi ajutat să

în

socio–economic

suporturile

în

datele demografice

– sexul

(scăzut),

sociale (puţine).

considerare

antisociale

violenţe.

comită

vârsta (15 până la 24 de ani), statutul

(masculin),

Se ia

nu

considerare

istoricul pacientului:

neviolente,

discontrolul

violenţa,

impulsional

(de

actele

ex.,

joc de

noroc,

abuz de substanţe,

sau

sinucidere

auto–lezare,

psihoză).

Se iau

în

considerare

marital, pierderea

stresorii manifeşti

reală

sau

(de

ex.,

conflictul

simbolică).

II. Violenţa A. Definiţie

1. Actul intenţionat [fizic] unei alte

de

a

produce

un

rău corporal

persoane.

2. Include atacul fizic, violul, tâlhăria şi omuciderea. 3.

În

adulţilor,

actele violente

se

includ abuzul fizic şi sexual al

copiilor şi vârstnicilor.

B. Incidenţă

1.

În

şi prevalenţă

fiecare

an, în

se

Statele Unite

în

comit

jur de 8

milioane de acte violente.

pe întreaga

2. Riscul

victima omuciderii

a

durată

în

este

vieţii de

a

deveni

jur de 1din 85 la bărbaţi

şi de

1din 280 la femei. Bărbaţii

cad victimă

violenţei

mai frecvent

decât femeile. asociate

C. Tulburări

care se

psihiatrice

cu

asociază

violenţa.

Condiţiile

cel mai frecvent

cu

violenţa

includ tulburări

cum ar

psihotice

fi schizofrenia

dacă bolnavul este paranoid

imperative),

cu

halucinaţii

intoxicaţia

alcool şi droguri, sevrajul după alcool

sedative–hipnotice, tulburările

personalitate

borderline

caracterizate (de

ex.,

sau

depresia

agitată,

prin furie şi control deficitar

tulburările

cu

şi tulburările implicări

D. Prevenirea

de personalitate

cognitive

anterioare. următoarele:

(în special cele

care

de lob frontal şi temporal).

comportamentului

Tabelul 20–4. Predictorii

Căutaţi

catatonică,

şi

antisociale) asociază

excitaţia

de

al impulsurilor

se

şi mania (în special

sau are

violent. Vezi

cei mai buni sunt actele violente

1. Acte violente foarte recente, de distrugere

asemenea

–

de bunuri. verbale sau fizice. unor arme sau a altor obiecte care ar putea ca arme (de ex, furculiţe, scrumiere).

2. Ameninţări 3. Posesia fi folosite

4. Agitaţie

psihomotorie

5. Intoxicaţie

cu

6. Simptome

paranoide

7. Halucinaţii

a sau cu

8. Boală globală

alcool

progresivă,

crescândă.

sau droguri. la un pacient

psihotic.

auditive imperative

creierului (de caracteristici

ex.,

violente.

tumori, demenţă

de lob frontal; violenţa

–

este

mai puţin frecventă

în

afectările

9. Excitaţie

lobului temporal).

catatonică.

10. Manie. 11. Depresie agitată.

12. Pacienţi

spre

cu

tulburări

care sunt

de personalitate

sau

impulsivitate. 1. 13. Istoric de cruzime faţă de animale

înclinaţi

E. Evaluare

furie, violenţă

şi management

1. Protejaţi–vă. întotdeauna

o

Presupuneţi

posibilitate

că violenţa

şi fiţi atent(ă)

este

faţă de

un act

violent brusc, neaşteptat. Nu intervievaţi Întotdeauna

membru al

niciodată

un

pacient

care este înarmat. arma unui

bolnavul trebuie să–şi predea

pazei. Aflaţi cât mai multe lucruri pacient înainte

cu

despre

putinţă

de interviu. Nu intervievaţi

niciodată

un

pacient

potenţial cameră

a

violent dacă sunteţi

cărei uşă este închisă.

sau

singur(ă)

Gândiţi–vă

într–o

nu este

dacă

bine să vă

1

Cruzimea

faţă de animale

semnificaţie

în

după DSM–

IV–TR.

un

simptom psihiatric

atât după CIM–10

cu

cât şi

cravata, colierele şi alte articole de îmbrăcăminte

scoateţi

sau

este

general severă,

pe care le purtaţi şi pe care pacientul le–ar apuca sau zmulge. Rămâneţi acolo unde alţi membri

podoabe

putea

ai personalului

contenţie

care au

fizică

pot să vă vadă. Lăsaţi mijloacele

pe seama

pregătirea

de

altor membri ai personalului,

necesară.

Nu permiteţi

accesul

zone în care ar putea fi disponibile arme (de ex., o brancardă sau camera de tratamente). Nu staţi aproape de un pacient paranoid, care s–ar putea simţi ameninţat. Menţineţi distanţa de cel puţin o lungime de pacientului

la

braţ faţă de orice bolnav

sau

confruntaţi

de violenţă scăpare

în

potenţial

violent. Nu contraziceţi

pacient psihotic. Fiţi atent(ă)

iminentă.

rapidă

întoarceţi

un

Păstraţi–vă

întotdeauna

o

la semnele cale de

cazul că bolnavul vă atacă. Nu vă

niciodată

cu

2. Semnele de violenţă

spatele la bolnav. iminentă

includ actele violente

recente împotriva

sau arme sau fălcii

unor

agitaţia psihomotorie

indicator

important),

delirurile

paranoide

a

Solicitaţi

şi halucinaţiile

contenţiona asistenţa

pacientului

personalului

să escaladeze.

forţă realizată

în

bolnavul

(de

ex.,

(considerată

cu

intoxicaţia

că este disponibil

3. Asiguraţi–vă

bunuri, încleştarea

verbale, posesiunea

ca arme

de obiecte utilizabile

scrumieră),

pentru

sau

oameni

pumnilor, ameninţările

sau

alcool

de

furculiţă,

a

fi

un

droguri,

imperative.

suficient

condiţii

ca

înainte

Adeseori,

o

personal

de siguranţă. agitaţia

demonstraţie

de

câtorva membri bine clădiţi ai

prin prezenţa

ca

personalului

este suficientă

4. Contenţia

fizică trebuie să fie aplicată

un act

să prevină

violent.

numai de

persoane cu pregătirea corespunzătoare. Bolnavii la care se suspectează o intoxicaţie cu fenciclidină nu trebuie contenţionaţi fizic (trebuie evitate în special mijloacele de contenţionare a membrelor), pentru că aceştia se pot leza singuri. De obicei, imediat fizice

se

administrează

o

după aplicarea

benzodiazepină

antipsihotic,

care

dar alegerea

medicamentului

la dispoziţia

bolnavului

5. Faceţi

o

evaluate

semnele

examen Evaluaţi

să pună la dispoziţie

evaluare

un

depinde

contenţionării

sau un

contenţia

chimică,

de diagnostic.

Puneţi

mediu nestimulant.

diagnostică

definitivă.

vitale ale bolnavului,

somatic şi trebuie obţinut riscul de sinucidere

Trebuie

trebuie făcut

un

istoricul psihiatric.

al bolnavului

şi alcătuiţi

un

care

plan terapeutic

să includă

ulterioare.

potenţiale

sugereze

Semnele

sevrajul după alcool

6. Exploraţi

posibilele

sau

persoană

sau

sedative–hipnotice.

Dacă violenţa

specifică,

va

încercaţi

locui

sau persoana respectivă. sau alte modificări ale împreună cu alte rude, va mai bolnavului

Poate să fie necesară psihiatrică

persistenţa

bolnavul F. Da–uri

psihiatric

potenţiale

nu este

şi Nu–uri

care

o

potrivit, puteţi

să

de

a

fi

în

cu

primejdie

privire la (de

ex.,

dacă

ex.,

cu bolnavii violenţi a dispozitivelor de cu care pacientul a fost adus

ale lucrului

imediată

cătuşe)

de urgenţă

2. Da, desfăşuraţi personal

violenţei.

chiar

spitalizat).

1. Nu cereţi îndepărtarea

restrângere (de

nu este

trebuie înştiinţate

posibilităţilor

departamentul

constantă,

şi sistemul legal.

poliţia

9. Victimele

mediului. fi pacientul

închisă.

8. Dacă tratamentul implicaţi

Încercaţi

şi pentru prevenirea

supravegherea

o

poate să fie necesară

violent? 7. Spitalizarea

pentru deţinerea

să

să separaţi

familiale

încă potenţial

secţie

care

este legată de

bolnavul de situaţia intervenţiile

Dacă

violenţei

psihosociale

intervenţii

reducă riscul de violenţă. situaţie

managementul

vitale crescute pot să

la

de către poliţie.

interviul într–un

mediu sigur,

cu

să poată să fie chemat dacă pacientul devine

agitat. 3. Nu staţi

blocheze ieşirea

în din

aşa fel încât bolnavul să poată să vă

camera

de examinare.

4. Nu intervievaţi

sau

ascuţite

un

bolnavul dacă

potenţial

în

încăpere

primejdioase

(de

obiecte

există

ex., pe

se

birou

află

cuţit pentru deschis scrisori).

5. Da, aveţi încredere teamă

sau

6. Da, întrebaţi (inclusiv predictori

simţiţi.

Dacă vă este

interviul.

despre încercările

cruzimea

de violenţă

faţă de animale). Acestea

ai evenimentelor

7. Nu ezitaţi există

în ceea ce

frică, terminaţi

să spitalizaţi

orice problemă

anterioare

sunt

violente ulterioare. bolnavul pentru observaţie

legată

de posibilitatea

de

a

fi

dacă

un

pericol pentru alţii. G. Istoric şi diagnostic.

includ afirmarea

Factorii de risc pentru violenţă

unei intenţii,

specific, disponibilitatea

formularea

mijloacelor,

unui plan

sexul masculin,

vârsta tânără (15 până la 24 de ani), statutul socio–economic

scăzut,

istoricul anterior

sistemul deficitar de suport social,

de violenţă,

alte acte antisociale,

controlul deficitar al impulsurilor, sinucidere

şi stresorii recenţi.

mai bun predictor importanţi

al violenţei.

punerea

antecedentele şofatul

în

copilărie

H. Tratamentul

a

în

în

copilărie;

triadei formate din

de foc şi cruzimea

penale; serviciul

primejdios;

este cel

Factorii adiţionali

includ istoricul de victimizare

istoricul de prezenţă enurezis,

istoricul de tentative de

Istoricul de violenţă

faţă de animale;

armată

sau

poliţie;

şi istoricul familial de violenţă.

medicamentos

1. Tratamentul

medicamentos

depinde

de diagnosticul

specific.

2. Pentru tranchilizarea folosesc

încerca

bolnavilor

benzodiazepinele Flufenazina

se se pot

cel mai frecvent

şi antipsihoticele.

(Prolixin), tiotixenul

Iniţial

(Navane),

sau haloperidolul (Haldol), administrate, fiecare, oral sau intramuscular, în doză de 5 mg 1; 2 mg de risperidon (Risperdal) oral; sau 2 mg de lorazepam (Ativan) per os sau intramuscular. 3. Dacă pacientul se găseşte deja sub tratament cu un antipsihotic, se administrează o doză mai mare a aceluiaşi trifluoperazina

1

(Stelazine)

Mai recent s–au obţinut

rezultate remarcabile

şi

cu

medicament agitaţia

pacientului

minute,

se

repetă

antipsihotice

nu

la bolnavii

5. Benzodiazepinele toleranţă

descreşte

doza. 4. A

şi pot să

cu

se

în

decurs de 20

evita tratamentul

risc convulsivant

1.

sau cu

crescut

pot să fie ineficiente la bolnavii

cauzeze

dezinhibiţie,

care

unele Dacă

30 de 2.

cu

deţine

a exacerba violenţa. cu epilepsie se încearcă mai întâi un anticonvulsivant (de ex., carbamazepină – Tegretol sau gabapentin – Neurontin) şi apoi o benzodiazepină (de ex., clonazepam – Klonopin). Bolnavii cu violenţă cronică răspund uneori la beta– blocante (de ex., propranolol – potenţialul

de

6. La bolnavii

Inderal).

IV. Alte urgenţe O urgenţă

simţirii

sau

psihiatrice

este o perturbare a gândirii, care necesită tratament imediat. Ea sau însoţită de o condiţie medicală sau

psihiatrică

acţiunilor

poate să fie cauzată

care

chirurgicală

pe

necesită

în

pot să apară

Urgenţele

sau în unităţi psihiatrice. În condiţii stradă

unitatea

psihiatrică

specializaţi situaţia gamă

în

medicina

largă

de condiţii

ideale, pacientul

va

cabinet,

şi

fi dus la

unde medicii şi psihiatrii

pot să evalueze

de urgenţă

tratamentul.

care

imediat.

în

– acasă,

medicale, chirurgicale

de urgenţă,

şi să instituie

şi tratament

evaluare

orice locaţie

intră

Tabelul 20–5 listează

în

categoria

o

urgenţelor

psihiatrice.

TABELUL

URGENŢE Sindromul

20–5 PSIHIATRICE

FRECVENTE

sau

simptomul de prezentare

Abuz al unui copil/adult SIDA

(AIDS)

Problema

de urgenţă

Există

o

Elementele

altă explicaţie?

continuarea

secundare

de

sau

obsesivă

de

a

fi

boala; modificările

comportamentale organice;

de urgenţă

lezării

Frica nerealistă

contractat

tratamentului

Protejarea

secundare

modificările

efectelor

comportamentale

fricii şi anxietăţii

la

o

persoană

care are boala; doliul la pierderea SIDA a unui prieten sau iubit. Tulburare

de

Agitaţia,

ajustare/adaptare

Crize la adolescenţi

tulburarea

somn sau

de

abuzul de substanţe;

sau

Ideaţia

tentativele

comportamentele

prin

depresia;

anxietatea.

de sinucidere;

de fugă, uzul de droguri,

sarcina, psihoza, comportamentul

de atac

fizic faţă de membri ai familiei, tulburările alimentare.

Determinarea

Agorafobie

motivului

departamentul

Akatizie

Este vorba despre debutul acestei tulburări?

Managementul psihiatrică;

Explorarea există

vizitei pacientului

de urgenţă.

problemelor

anunţarea

realistă

se

contractat

virusul,

consiliere

şi testare HIV;

de doliu al pacientului prin identificarea

evaluare

de protecţie.

a pacientului; ca pacientul să

primare

îngrijorării

posibilitatea

medicale;

serviciilor

fac aranjamentele

se

facilitează

care a

suferit

o

depresiei şi referirea

dacă

fi

pentru travaliul

pierdere, la

la

tratament

sau

scurtă

prin psihoterapie

un grup

la

de suport SIDA.

scurt semnificaţia

Se explorează

precipitat

reacţia

de ajustare;

focalizată

scurtă;

în

se

prescrie

trimite la terapie

departamentul

medicaţie

care a

pierderii

se

de urgenţă

pentru simptomele

tulburării

de adaptare, pentru că multe din

simptome

diminuă

conştientizează

de

a

în

fi realizată; complet

originea

în

criză

în

sau

lor şi odată

cu

ocazia

ele.

care este

de familia

sa,

în

privinţa

căutarea

care

unui

să poată fi

abuzului sexual ideaţiei

sau

suicidare;

către servicii de criză pentru

adolescenţi,

dacă există; dacă este

considerare

Agorafobia

ce are

asociate

familie este ideală dacă poate

altui abuz fizic; evaluarea

referirea

pacientul

prieten) interesat

implicat; evaluare

în

ce

cazul adolescentului

înstrăinat

adult (rudă

a

odată

face faţă simţămintelor

Intervenţia

nu

este

necesar, se

ia

spitalizarea.

o

problemă

pacientul la tratament

de durată;

psihiatric;

se

nu se

trimite prescriu

în

medicamente

va

dacă

departamentul

a

exista continuitate

de urgenţă

decât

pe

asistenţei

parcursul urmăririi. agentul cauzator; difenhidramină

Se determină

Pacientul

1

În

se

găseşte

general, tratamentul

sau cu săruri dispoziţiei nu trebuie depozit 2

Tratamentul

întrerupe;

se

sub tratament

asociază

(Benadryl)

sau

intravenos,

sau

benzatropină

antipsihotice

alte stabilizatoare

ale

să fie întrerupt.

anticonvulsivant

eventual,

cu

preexistent

de litiu

sau

oral

nu se se poate creşte medicaţii care scad

preexistent

dozajul respectiv

antipsihotice

sau

alte

dacă

pragul convulsivant.

antipsihotic

Urgenţe

legate de

alcool

de întreţinere?

Confuzie; psihoză;

ideaţie

comportament

sau comportament

agresiv;

suicidar;

halucinaţii.

Intoxicaţie

Comportamentul

alcoolică

„bolnavul

idiosincratică

însuşi“.

pur

agresiv

sau

şi simplu

nu

violent marcat;

mai

Sevraj alcoolic

Iritabilitatea,

tremurul,

confuzia

şi

e

el

dezorientarea,

semnele vitale anormale,

incluzând tahicardie,

hipertermie

şi

hipertensiune.

Sindrom Korsakoff,

encefalopatie

Wernicke

Confuzia, amnezia; simptomele

organice

multiple, incluzând ataxie, confuzie tulburări

ale muşchilor

şi

oculari.

Amnezie Identificarea;

special

în

diagnosticul privinţa

diferenţial,

în

unei componente

organice.

Intoxicaţie

cu

amfetamine, cocaină

sau

Psihoza, agitaţia

sau

comportamentul

agresiv; paranoia.

amfetaminice

Anxietate

acută

Diagnosticul

unei

cauze

substanţe;

diferenţial,

medicale

managementul

simptomatologiei

Tulburare

de

personalitate

în special cel sau induse de

acute.

al

borderline

Determinarea

(Cogentin)

oral

sau

pacientului

sau

familiei

Se determină

intramuscular.

cauza

mg/dL [3 g/L] sugerează

intervenţiei

se

Se

de urgenţă

scade suficient

pentru

va

de tratament

o

după

a

bolnavului,

permite evaluarea

va

stimulării

fi avertizat

la

un

benzodiazepine calma pacientul;

externe şi contenţia

necesar;

după

că pacientul poate să fie externat

acesta

referirea

al alcoolismului.

cauză organică;

dacă este

în

până când alcoolemia

cum este necesar pentru a

descreşterea

psihotice;

privire la gradul de

şi judecăţii;

suicidalităţii

exclude

după

antipsihotici

pacientului

departamentul

program

debut

simptomele

cu

pacientului

abuz alcoolic şi reţinerea

a

cu

necesitatea

agenţi

cum este necesar, pentru

corectă

Se explică

simptomului.

abuz de alcool

evaluează

de urgenţă;

confruntarea

produs

valorile mai mari de 300

alcoolemia;

destul de vechi;

care a

nevoii imediate

asupra

ce

s–a stabilit

fără riscuri,

probabilităţii

ca

reacţia

idiosincratică

să revină

dacă

va

continua

să bea.

Benzodiazepine

cum este necesar, pentru a

după

reduce simptomele; pacientului

observarea

şi monitorizarea

ore, pentru a

de câteva

semnelor

surprinde

vitale timp

debutul unui

delirium tremens; atunci când pacientul

sa

externat, informarea diagnosticul

haloperidol dacă este

psihotice,

posibil;

se

instituie

determinarea îngriji;

de alcool şi trimiterea

(Haldol)

se poate

pentru simptomele

necesar. tratament

cu

tiamină;

bolnavului

capacităţii

de

dacă este necesară;

spitalizare,

a

poate fi

privire la

perioadei debutului, dacă este

Determinarea

fermă

de dependenţă

cu

la tratament. Clordiazepoxid;

(referirea) adăuga

fermă

a

îndeaproape

pacientului

cu

a se

auto–

informarea

privire la diagnosticul

de

alcoolism.

Explorarea

circumstanţelor

la departamentul considerare

evaluarea

un

în care bolnavul a ajuns se va lua în cu amobarbital (Amytal);

de urgenţă;

interviu

pacientului

pentru excluderea

unei

cauze

organice.

Stimulare

se vor

descrescută,

antipsihoticele

se va

dat fiind că tulburarea

Explorarea

psihotică

evitarea

în ceea ce

prescrierii

departamentul principali frecvent

Evaluarea

de

ideaţiei

a

priveşte

precipitantul;

psihiatric

ambulator;

de medicaţie

care sunt

asemenea,

sunt, de

care se

spitalizarea

din

pentru că agenţii

eficienţi

de

suicidare

vizita la departamentul

face abuz.

acute;

se

ia

dacă medicul

de urgenţă;

determinarea bolnavului.

Catatonie

indusă

poate să producă

de urgenţă,

substanţe

considerare

spitalizarea,

de conştientizare

la tratament

referirea

considera

suicidare.

capacităţii

pacientului

şi

poate să dureze săptămâni până la

luni; sevrajul cocainic simţăminte

contenţia

pentru controlarea

comportamentului;

amfetamină

considera

confortabil

cu

„agendei“

ideea

de

în nu se a nu

simte

spitaliza bolnavul;

[intenţiilor]

se

Diagnostic

Delirium,

al cauzelor

diferenţial

managementul

organice;

acute.

simptomelor

demenţă

fluctuant; determinarea

Sensoriumul

sensoriumului; Deliruri

necesitatea

diagnosticul

contenţiei

acuităţii

diferenţial;

pe

fizice

parcursul

evaluării.

Gradul

în care

pacientului

convingerile interferează

bolanvului

de

a

Pierderea

în care

creeze

să–i

vieţii

răspunsul

la aceste convingeri

pacientului

ale

capacitatea

negocia activităţile

cotidiene; gradul

ar putea

delirante

cu

probleme

delirante

bolnavului.

de cel puţin 25% din greutatea

corporală

normată

pentru vârstă şi

sex

Depresie

Diagnosticul

pozitiv

(recunoaşterea

debutul; riscul de sinucidere;

de

necesităţii

Distonie

a

bolii);

evaluarea

proteja pacientul.

acută

Disconfortul

psihologic

pacientului; Crize familiale;

cauzator.

şi fizic al

identificarea

agentului

cazuri maritale

Determinarea

pericolului

la adresa

membri ai familiei; rezoluţia măsură

pentru

suficientă

cuplul să părăsească

ca

unor

crizei familia

departamentul

în sau de

urgenţă.

Crize geriatrice

Identificarea

problemelor

care

farmacologice

identificarea

medicale

contribuie

intenţiilor

sau

la criză;

familiei.

Doliu şi deces

stabilesc

limite

pe atât

posibil să i se impună stabilirea

în

(follow–up).

are

pacientul

rapide dacă departamentul

posibilitatea

timp de câteva

de

a

ore.

de

să le respecte;

cauzelor organice; considerarea

tranchilizării

urgenţă

pe cât este

unui plan clar de tratament

continuare

Excluderea

de clare

bolnavului

monitoriza

de

Evaluarea

din punct de vedere al

pacientului

cauzelor

a nu se

organice;

medicamentele

ale tulburărilor

frecvente

Explorarea

debutului

delirurilor

şi

interferează

pierde din vedere că

în

cauze

sunt

de prescripţie

acute.

cognitive

timp,

a

foarte

pervazivităţii

a gradului în care cu funcţionarea de

delirurile zi

cu

zi,

în

special

ceva sugerează că bolnavul ar putea să încerce să–şi facă vreun rău, sau să facă un rău dacă

altora, din cauzele

cauza

delirurilor;

organice;

se va

sau se va

ameninţare

imediată

spitalizarea

este necesară

debutului

nu

în

a

dacă

reprezentată

evaluarea

evaluarea

cauzelor

depresiei legate de medicamente;

considerare

răspunde

pare

sau

pentru continuarea

simptomelor;

de sinucidere;

nepsihiatrice, luarea

o

spitaliza, dacă există la adresa vieţii

în

organice.

Explorarea ideaţiei

exclude

referi pentru tratament

continuare

evaluării

se vor

a

spitalizării

la interacţiunea de evaluarea

lipsit de speranţă

sau

dacă pacientul

interpersonală

de urgenţă neajutorat

sau

dacă

chiar şi

după evaluare; pacientului

i se

diagnosticul

va

prezumptiv

tratament; instituirea al depresiei

nu

în Se

trebuie

asistenţei

cadrul aceluiaşi

va

determina

difenhidramină

agenţia

sau

fi referit pentru farmacologic

în

să aibă loc

decât dacă există

pentru bolnavul respectiv

sistem.

agentul cauzator;

sau

benztropină

terapeutul

medicamentul

comunica

tratamentului

de urgenţă

departamentul continuitatea

şi

va

care a

se

tratează

şi

se

în

Se oferă unitului familial ocazia de

a

contactează

prescris

pentru asistenţa

pentru scurt timp pentru

cu

continuare.

a se

întâlni

explora chestiunea

care i–a adus la departamentul de urgenţă; nu se vor face nici un fel de recomandări, chiar dacă vi se pare că se impun de la sine, pentru că atunci când o criză determină familia să se deplaseze la un departament de urgenţă este vorba întotdeauna de mai mult decât se vede; excludeţi violenţa

domestică,

substanţe; Se determină

referiţi

cât de

sau abuzul de bolnavul după cum este cazul. acută este criza; se încearcă abuzul infantil

dezvăluirea

venirii

acum

departamentul vârstnicului;

în (şi

cea

special

nu

într–un

de urgenţă; referirea

se

familiei;

intenţiilor

organicitatea,

exclude

legată

de motivul

alt moment)

se

la

exclude abuzul

bolnavului

după

cum este

cazul. Se explorează

reacţiile

extreme

sau

patologice;

determinarea

către asistenţă procesului

nevoii de referire

specializată;

de doliu

în

faţă

sau

unei reacţii excesive

Identificarea

patologice

facilitarea

departamentul

de

urgenţă.

Halucinaţii

Debutul; diagnostic cauzelor Febră

în

diferenţial,

medicale

sau

special al

legate de substanţe.

ridicată

Potenţialul

letal; determinarea

medicamentele Comportament

suicidar agresiv

sau

potenţial

litiul, anticolinergicele,

indusă

de clozapină

fenotiazine;

Pericolul

cauzei;

implicate

(Clozaril)

sindromul

includ

agranulocitoza

sau

neuroleptic

malign.

pentru personal şi pentru ceilalţi

pacienţi;

determinarea

cauza

sinucidere;

riscului de

comportamentului.

Panica homosexuală

Circumstanţele

care au

comportamentul; Hiperventilaţie

departamentului nevoilor

în

de urgenţă

imediate

cu

legătură

de

a

face faţă

ale pacientului.

somatice;

Simptomele

precipitat

capacitatea

anxietatea

bolnavului

simptomele.

Insomnie

Determinarea

unui precipitant

identificarea

Toxicitate

a

litiului

îngrijorare

motivului

acut;

principal

de

al bolnavului.

(Eskalith)

Instabilitatea Manie

care

medicală;

contribuie

Pericolul

înainte

comportamentului

Sindrom

medicale

pentru sine şi alţii; nevoia de

contenţie

posibil

condiţiile

la toxicitate.

în

de escaladarea

în

afara controlului

departamentul

de urgenţă.

neuroleptic malign Instabilitatea Intoxicaţie

sevraj

sau

a a

opioid

măsurilor

Identificarea

în

de pierdere, droguri

sau

depresivă

se

de alcool;

se

trimite la tratamentul

suport,

în

funcţie

în

de medicamente dacă

nu

Se evaluează

în

de

bolnavului

pe care sau

le

are

şi

se

la grupuri de

evita prescrierea de urgenţă,

a

de continuitate

şi de urmărire.

cauze

posibilele

se

evaluează

sau

omucidere

sau

trimiterea

indicat.

problemei.

departamentul

cazul halucinaţiilor

olfactive;

a

exclude tulburarea

adecvat

există posibilităţi

asistenţei

corectă

caz; se va

de

rapidă

necesare.

confirmă

simţămintelor

corectă

identificarea

nevoia de instituire

special uzul de medicaţie,

majoră;

validitatea

medicală;

sindromului;

şi

se

ia

în

organice,

vizuale, tactile conţinutul

în

la asistenţă

special

sau

de sinucidere

considerare

imediată,

spitalizarea

dacă este

Tratamentul

al febrei mari; întreruperea

de urgenţă

medicaţiei

şi tratarea

implicate

cauzei

subiacente.

Se determină acută

o

dacă există

care

pentru asigurarea celorlaltor

se

personal, contenţie

psihiatrică

foloseşte

fizică;

medicale

respectiv;

personalului

securităţii

pacienţi

componentele

condiţie

comportamentul

determină

se

şi

suficient

exclud

şi cele legate de

substanţe. Se oferă pacientului

locul şi posibilitatea

vorbi; poate să fie necesară

– inclusiv prudenţă

benzodiazepine deosebită

a

(somatică)

Se explică

ventilaţia

medicaţie

sau

de

a

de calmare

antipsihotice;

la orice evaluare fizică

bolnavului.

pacientului,

pe scurt,

cauzează

simptomele;

modul

se

bolnavul să respire câteva minute

în care

instruieşte

într–o

pungă

de hârtie; poate să fie utilă încurajarea

pacientului

să hiperventileze

din

nou, în

prezenţa

pentru confirmarea

medicului,

cauzei

simptomelor.

cauza simptomelor; se exclude sau psihoza incipientă; se trimite

Se determină

depresia

cum este

nu se vor

cazul; pentru insomnie,

prescrie medicamente

după

din departamentul

de

urgenţă.

pentru instabilitate

Se monitorizează

şi

semnificativă

se întrerupe suportive

se

ia

imediat

după

în

considerare

litiul;

se

medicală

spitalizarea;

instituie

măsuri

cum este cazul. şi se ia în considerare

Se reduce stimularea

utilizarea

fizice;

contenţiei

se

exclude

o

cauză

dacă nu există istoric de tulburare sau dacă simptomele sunt semnificativ mai grave decât anterior; se ia în considerare spitalizarea, în special dacă bolnavul nu este organică,

bipolară

capabil să aprecieze Se instituie

măsurile

necesitatea

cazul; boala poate să

spitalizează;

se

tratamentului.

de suport vital după

progreseze

specifică

rapid;

cum este se

clar diagnosticul

Reacţii

de panică

Identificarea

unui precipitant

la nevoia pacientului

acut; răspunsul

de intervenţie

imediată.

Paranoia

Psihoza

subiacentă;

posibilele

cauze

organice.

Parkinsonism

Identificarea

Intoxicaţie

cu

vs.

cauzei (parkinsonism

efecte secundare

idiopatic

ale medicamentelor).

fenciclidină

Identificarea

agentului

cauzator; pericolul

pentru sine şi alţii.

Fobii

Motivul vizitei curente la departamentul urgenţă.

Fotosensibilitate

sau

erupţie

(raş)

de

Tulburare

Confirmarea

cauzei (fenotiazinele).

Identificarea

precipitantului;

de stres

posttraumatic

Priapism

celor mai disruptive

funcţionarea

normală,

substanţe,

Psihoză

identificarea

simptomelor

tulburările

anxietatea;

Disconfortul,

sau nu

sub tratament

pentru

cum ar fi abuzul de de somn, izolarea. dacă pacientul

cu

este

trazodon

(Desyrel). Caracterul

acut; diagnosticul pentru sine

periculozitatea Viol

datorită

ideaţiei

diferenţial;

sau

de sinucidere

alţii

sau

ideaţiei

psihotice.

Identificarea

oricăror

caracteristici

extreme

ale atacului; nevoia de suport; componentele

„Obişnuiţii“ camerelor

medicale.

de

prezumptiv

medicilor

Se administrează

supradoze;

de la spital.

naloxon (Narcan)

sevrajul opioid

pericol iar pacientul

pentru scăderea

în

nu pune

cazurile

viaţa

de

în

poate fi tratat simptomatic,

disconfortului;

se

trimite la

programul

a

verbală

Liniştirea

în

organică,

corespunzător.

terapeutic

se

bolnavului;

în

special

o

caută

cauză

cazul unui prim episod;

acut, dar

încearcă

identificarea

condiţia

este cronică şi pacientul trebuie referit

pentru management că încurajarea

precipitantului

adecvat; există unele dovezi

pacientului

cu

asociată

Se consideră

cauza

este

simptomelor

bolnavul după

considerare

un

pe termen

organică

paranoide;

cum este

spitalizarea

nou

lung

se

abuzul de

cea

mai frecventă

face referirea

cazul

sau se

ia

dacă paranoia

pericol pentru viaţa bolnavului

comportamentul

din

confrunta

de panică.

psihoza subiacentă;

stimulante

a

dizabilitatea reacţiile

a

de

cât mai curând posibil,

stimulul precipitant,

minimizează

se

suicidar

în prezintă

sau a

nu este rar în

altora;

paranoia

acută. Se prescrie

un agent

antiparkinsonian

pacientul la medicul iniţială

sau

cum este

la

un

indicat.

care a

neurolog

sau se

referă

făcut prescripţia

sau

psihiatru, după

se

Se reduce stimularea,

fiziologice

se

temperaturii;

în

bolnavul

cum ar

fi creşterea

evită antipsihoticele;

se

necesar, pentru a

dacă este

spitalizează,

pentru perturbări

observă

semnificative,

care poate

–

cursul intoxicaţiei

proteja

să

dureze câteva zile. Evaluarea

care

debutului

simptomelor

cu

ele interferează

referirea

pacientul

un program

a

gradului

în

în prezent;

pe termen

pentru management

probabil către

şi

lung,

de tratament

comportamental.

cu

Se fac recomandări

necesare

(produse

acoperirea

privire la precauţiunile

cosmetice

capului, evitarea

de tip

ecran

solar,

luminii puternice

a

soarelui). Se investighează

identificarea referirea

la

debutul simptomelor;

precipitantului

un program

putut identifica Se întrerupe

simptomele Se evaluează

un

încearcă

vizitei curente;

terapeutic

precipitant

scurt, dacă s–a

specific.

consultă

un

urolog dacă

pentru cauză organică;

se

explorează

trazodonul;

se

se

persistă.

posibilii precipitanţi;

se

iau măsurile

se în considerare neuroleptizarea rapidă dacă a putut să fie exclusă cert o cauză medicală sau pentru protejarea

legată

şi

celorlalţi,

ia

de substanţe.

Asiguraţi–vă

medicale

în

bolnavului

a

indicate

că

au

fost atinse toate problemele

şi forensice,

succesiunea

prevenirea

cum ar

fi probele materiale

lor logică (chain of evidence),

gravidităţii

şi

a

cu

bolilor

gardă (reveniri

sexuală;

se

transmitere

facilitează

explorarea

de către

repetate)

Motivul noii vizite; există

o

urgenţă

reală?

pericolul pentru sine şi alţii; motivul insuccesului

managementului

sau

referirii

anterioare.

Schizofrenie

Debutul; motivul vizitei curente la

departamentul Intoxicaţie

cu

sedative

existenţei

de urgenţă;

unei disfuncţii

managementului

problema

a

pe termen

lung al

cazului. Convulsii

Managementul

Abuz de substanţe

motivaţiei

medical; explorarea

intoxicaţiei

(act suicidar?).

pacientului;

Securitatea

Comportament

cauzei.

de

sinucidere

Debutul; motivul pentru departamentul

s–a

implicat; nivelul nevoii de (intoxicaţie,

a

la

sevraj

sau

dorinţa

deveni abstinent). intenţiei

suicidare;

seriozitatea

tentativei; nevoia de intervenţie

ameninţări

recurs

identificarea

tratament

Seriozitatea

sau

care

de urgenţă;

agentului

de

Ideaţie

determinarea

medicală;

nevoia de spitalizare.

suicidare

Diskinezie

tardivă

Seriozitatea

intenţiei;

de a–şi controla utilităţii

Tremor

pacientului

tratamentului

psihiatric

anterior

sau în curs. Disconfortul

pacientului;

departamentul disfuncţie Violenţă

capacitatea

gândurile; determinarea

a

motivul vizitei la

de urgenţă;

a

managementului

existat

o

ambulatoriu

al cazului?

Este vorba despre debutul unui tremor? Determinarea

cauzei,

litiului, diskinezia

cum ar

tardivă,

fi toxicitatea

sevraj la

substanţe, Pericolul

anxietate.

pentru alţii; determinarea

psihiatrice

a

pacientă facilitează

a

subiacente

legate de atac;

simţămintelor

bazei

comportamentului.

se

accesul la consilierea

în

fost excluse

autentice

criză pentru

viol. Odată

ce au

vizite,

se

revede modul

departamentul folosească

atenţie,

în

în

o

ca

ale noii

în care, poate,

de urgenţă

încurajează

astfel de metodă

locul canalelor

considerare

medicală,

motivele

de

a

bolnavul să

primi ajutor şi

mai tradiţionale;

abuzul de substanţe posibile condiţii

se

iau

şi patologia

trecute anterior

cu

vederea. Se determină urgenţă

a

motivul pentru

fost folosit

în

care

departamentul

locul programului

de

de

care ia parte bolnavul; înainte de a în legătură cu tratamentul sau spitalizarea se va contacta programul de tratament al bolnavului; se ia în considerare tratament

se

la

lua decizii

potenţialul

de sinucidere.

tratamentul

Se iniţiază

considerare pacientul

intenţia

o

se

conform indicaţiilor; suicidară,

ia

în

chiar dacă

neagă.

în

Se supraveghează

privinţa

confuziei post–ictale;

se întrerup sau se scad dozele medicamente care scad pragul referire sau spitalizare pentru

acelor convulsivant; evaluare

comprehensivă.

La bolnavii instabili din punct de vedere medical

instituie tratament ceilalţi

toţi

se referă la programe formale nu se instituie tratament în

pacienţi

tratament

şi

departamentul Se consideră

a

conform indicaţiilor;

de

de urgenţă.

spitalizarea,

în

special dacă pacientul

mai făcut tentative, dacă

sinucidere,

se

dacă

a avut o

are

istoric familial de

pierdere

recentă

– în special prin sinucidere – şi nu pare să răspundă la interacţiunea interpersonală cu medicul; spitalizaţi dacă nu vă simţiţi în largul semnificativă

dvs. La fel

ca

mai

sus.

o

este

Aceasta

pacientului

lung,

nu una

dozelor de antipsihotice

simptomele

creşte

pe termen

problemă

acută; scăderea

de diskinezie

către tratamentul

tardivă;

adeseori referirea

psihiatric

corespunzător. Se tratează

Se

va

în

de cauză.

funcţie

folosi suficientă

şi competenţei

contenţie

în

forţă,

personalului,

pentru

comportamentul;

a

controla

termenii numărului şi suficientă

rapid şi tratarea

investigarea

în conformitate cu indicaţiile, în de cauza subiacentă; se reclamă la / se introduce acţiune în justiţie (file

pacientului funcţie

Poliţie

charges) dacă s–au produs pagube

cauza Tabel de Beverly Pentru

o

Psychiatric

discuţie

mai

Emergencies,

comportamentului

sau

răniri din

pacientului.

J. Fauman, M.D. amănunţită Ch 29,

p

a

2031,

subiectului

în

CTP–VIII.

acestui

capitol,

vezi:

21. Tulburări

ale copilului mic, copilului şi

adolescentului I. Principii ale evaluării

a

diagnostice

copilului şi

adolescentului

Intenţia

evaluării

este

adolescent

mediu şi

a a

dezvoltare

asupra

aceea

paternurilor

se

interacţiunii

în

consecinţă,

dezvolta

copilului

pe

a o

unui copil

formulare

de maturizare,

măresc,

a

directe

a

evaluarea

psihiatrului

cazul adolescenţilor,

sau a

baza contribuţiilor

la mediu. Pe măsură

adaptării şi vârsta

a

de

a

generale

funcţionării genetice,

comprehensive

de

factorilor

ce nivelul de se focalizează cu copilul. În

este adecvată

în interviul iniţial, singur sau împreună cu părinţii sau cu cei care îl îngrijesc. De obicei, la primul contact psihiatrii nu examinează singuri copiii mici; este greu ca un copil mic să îşi sintetizeze propriul includerea

adolescentului

istoric. Evaluarea

următoarele:

comprehensivă

familia; (2) obţinerea şcolară

a

curentă

funcţionării

a

copilului include

(1) interviul clinic

a

informaţiei

cu părinţii, cu privire

copilului; şi (3) evaluarea

intelectuale

copilului. Examinatorul

şi realizărilor

trebuie, de

copilul şi la funcţionarea standardizată

şcolare

asemenea,

ale

să

se

au

asigure că

fost incluse următoarele

A. Suplimentarea

cu

pacientul

datelor obţinute

domenii: din interviul

cu

de la membrii familiei, curatori,

informaţii

profesori şi agenţii

externe. B. Înţelegerea înţelege

pe

dezvoltării

ceea ce

deplin

a

normale

constituie

copilului, pentru

anormalitate

la

a

o

vârstă dată. Tabelul 21–1 prezintă C. Familiarizarea

şi

examenului

de dezvoltare. de diagnostic

curente ale

orientarea

a stării mintale.

D. Înţelegerea

istoricului

fiind predispoziţiile

se

reperele criteriile

astfel încât să fie posibilă

tulburărilor,

anamnezei

cu

psihiatric

genetice

al familiei, date

şi influenţele

de mediu

care

cu numeroase tulburări. asociază

II. Dezvoltarea

Dezvoltarea

copilului

rezultă

din interacţiunea

sistemului

neuromuscular

potenţial

şi

a

nervos

dintre

a aparatului pe de o parte, şi influenţele de mediu, pe de altă parte (de ex., părinţii şi profesorii, care pot fie să faciliteze, fie să îngreuieze sau să compromită atingerea de către copil a întregului său maturizarea

sistemului

de dezvoltare).

central (SNC),

endocrin,

Potenţial

de dezvoltare

este

predispoziţiilor

specific

în ceea ce

priveşte

genetice

date ale fiecărei

(1) nivelul intelectual

mintale, temperamentul

persoane

şi (2) tulburările

şi, probabil, anumite

trăsături

de

personalitate.

un proces continuu şi care durează care se produce cu cea mai mare repeziciune în perioada iniţială a vieţii. Creierul neonatal cântăreşte 350 g; la vârsta de 18 luni greutatea sa aproape că se triplează, iar la 7 ani este foarte aproape de greutatea de 1350 g de la adult. În timp ce neurogeneza este practic este

Dezvoltarea

întreaga

viaţă,

dar

completă

la naştere,

continuă

timp de mulţi ani. Aceasta, împreună

sinaptogeneza, plasticităţii

altele

se

sunt influenţate

ca

răspuns

Freud, Margaret

A. Sigmund încadrat

copilului

au

fost

teoretică

în Tabelul 21–2. care a descoperit

şi

importanţa

copilăriei

psihopatologie.

spre

ai dezvoltării

Freud. A fost primul

pentru dezvoltarea

psihanaliza

iar

din mediu.

Mahler, Erik Erikson şi Jean

într–o construcţie

începutului

la inputurile

lor sunt sintetizate

Piaget. Lucrările

cu

de mediu. Datorită

timp de decenii.

continuă

Cei mai citaţi teoreticieni Sigmund

axonilor şi dendritelor

unele conexiuni sunt întărite

creierului,

dezvoltă

Mielinizarea

arborizarea

personalităţii

Totuşi,

unor

datele sale

pacienţi

şi pentru

au

provenit

din

aflaţi

sfârşitul adolescenţei

sau în

perioada

vieţii adulte.

a

nu a

Freud

observat

sau tratat

sistematic

copii normali

sau

anormali.

care au

Acei cercetători

au

şi

făcut acest lucru

revizuit teoriile sale. Pe lângă aceasta,

au în

suplimentat privinţa

patogenezei Freud s–a concentrat După părerea

de

a

lui Freud,

asupra complexului lui Oedip. neuroza rezultă din incapacitatea

rezolva

rivalităţile agresive

şi simţămintele

care apar

libidinale

inconştiente

faţă de părinţi

în

şi

cadrul triunghiului

oedipian. Astăzi

această teorie explică

o parte,

dar

cu

siguranţă

nu

toată

psihopatologia. B. Margaret

a

dezvoltat

o

Mahler. A observat

teorie

a

copii şi mamele

separării–individualizării.

lor şi

Aceasta

este general acceptată

astăzi,

cursul primelor

cu

excepţia

luni de viaţă,

asupra

teoriei

care

susţine

fazelor din

că sugarul este

lipsit de

vioiciune

[allertness,

prezenţă

în

mediu] şi de

responsivitate. C. Erik Erikson. A extins dezvoltarea întregii

rezoluţie

În

vieţi.

a sa,

încrederea

de

fiecare stadiu există

un

la durata conflict

şi

o

ex.,

bazală faţă de neîncredere

Opera lui Erik Erikson

pune

accentul

în primul stadiu. pe adaptarea

individului

la

societate. D. Jean Piaget. Epistemologist

dezvoltării

drept

un

a

studiat

ale celor trei

a

copii ai săi şi

o

dezvoltat

genetic,

începând de la naştere

comportamentele

teorie comprehensivă

cognitive.

a

şi respectată

sale revelează

Lucrările

copilul mic

rezolvator

activ de probleme.

TABELUL

21–1

REPERELE

(BORNELE)

COMPORTAMENTALE Vârsta

Naştere

Comportament

– 4

săptămâni

motor şi senzorial

Reflex

DEZVOLTĂRII NORMALE

Comportament

adaptativ

mână–gură,

Comportament

personal şi social

reflex de prehensiune

(grasping). Reflexul de protruzie

a

stimularea

reflexul Moro (extensia

periorală);

buzelor (ca răspuns

la

când tresare); reflex de supt; reflexul

degetelor

Babinski (degetele atingerea

de la picioare

se

desfac la

plantei). sunetele

Diferenţiază

(se orientează

către

sursa

vocii umane) şi gustul dulce/acru. Urmărire Distanţă

vizuală. focală

Face mişcări

Întoarce

4 săptămâni

fixă (20 cm).

alternative

de târâre/înot.

capul lateral când este

Predomină

poziţiile

pus cu

faţa

în

reflexe tonice ale gâtului.

jos.

pumn.

Mâinile strânse, Capul

se

apleacă,

dar şi–l poate ţine ridicat câteva

secunde. Fixare vizuală,

16 săptămâni

Predomină

posturile

Îşi ţine capul

Ridică

în

jos

în

simetrice.

echilibru.

cu

faţa

antebraţ.

vizuală.

Şade stabil, sprijinindu–se

în

Saltă activ când este susţinut

40 săptămâni

(12 săpt.).

la 90 de grade capul când este ţinut

pe

Acomodare

28 săptămâni

vedere stereoscopică

cu

Şade singur,

coordonare

faţă

în

pe

mâini.

picioare.

bună.

Se târăşte.

Se ridică Arată

cu

singur

în

picioare.

degetul arătător.

Comportament

anticipativ

Responsivitate

la faţa, ochii şi

al apropierii

vocea

alimentării

la 4

mamei din primele câteva

ore

zile.

de viaţă. Răspunde

la sunetele jucăriei

care

zdrăngăne

sau

ale

Zâmbet endogen.

clopoţelului. independent Priveşte,

Joc (până la 2 ani).

pentru

un moment,

la obiectele

care se

mişcă.

Se

în

când este luat

linişteşte

braţe.

Faţă impasibilă.

Urmăreşte Priveşte

în

obiectele

cu

faţa,

şi lasă imediat

mişcare

diminuarea

Urmăreşte

bine

să

obiectele

Zâmbeşte preferenţial

un

până la brâu. Manifestă

activităţii.

mamei.

în

obiect

mişcare

lentă.

Zâmbet social spontan (exogen). Braţele vede

un

obiect

Conştient

(strange). suspendat

o

Întinde

în

mână

faţa

la gură.

Loveşte

şi

scutură

Încearcă

să–şi

atingă

să imite sunetele

Potriveşte

două obiecte

Anxietate

de

separare

se

activează

de situaţiile

atunci când

neobişnuite

sa.

apucă jucăria.

şi

Duce picioarele

Începe

lipsă de interes

la vorbire. cadă.

Reacţionează

zdrăngănitoarea. imaginea

din

şi acţiunile

în

oglindă.

Mută

jucării.

mamei.

faţa taliei.

manifestă

atunci când este luat de la

Mâzgăleşte.

mamă. Răspunde

la joc social,

cum ar

fi „să facem

o

prăjitură“

sau

facem bau“.

52 săptămâni

Merge ţinându–se Stă

în

picioare

cu o

mână de

nesprijinit,

ceva.

pentru scurt timp.

„să

15 luni

urce

să

Reuşeste

18 luni

(în patru labe).

Merge de–a buşilea

(târâş) scările.

Mers coordonat,

cade

rar.

Arunca mingea.

Urcă scările

2 ani

Aleargă Dă

cu

mergând, ţinându–se

bine,

nu

în sus

Cresc abilităţile

3 ani

4 ani

Merge

cu

şi

în

jos

mare. pe scări.

motorii fine.

tricicleta.

pe scara

Sare de

treptele

Urcă

alternând picioarele.

Coboară

mână.

cade.

piciorul într–o minge

Merge singur

cu o

scările

de jos ale scării.

punând câte

un

picior

pe

fiecare

treaptă. Stă într–un

5 ani

Din două

în

picior timp de 5–8 secunde.

două trepte, alternând picioarele.

De obicei controlul

Coordonarea

6 ani

Merge

cu

fină

se

bicicleta.

sfincterian

este complet.

îmbunătăţeşte.

Caută noutatea. Cooperează

la îmbrăcat.

sau

Îşi arată

Construieşte

vocalizează

un turn

dorinţele.

Mâzgăleşte

vărsând

spontan şi imită

Trage după el de sfoară

Poartă

cu

el

obiecte

în joacă sau în semn de refuz.

din 3–4 cuburi.

singur, parţial,

hrăneşte

Aruncă

o

sau

o

Se

mâncare

din linguriţă.

linie (trăsătură)

scrisă.

jucărie.

îmbrăţişează

o

jucărie aparte,

cum ar

fi

o

păpuşă.

Imită unele paternuri

Construieşte

Îmbracă

un turn

singur

un

cuburile, imitând

unor

comportamentale,

cu o

uşoară

întârziere.

din 6–7 cuburi.

articol de îmbrăcăminte

simplu. Înşiruie

un tren.

treburi gospodăreşti.

Se referă

pe nume

Dezvoltă

comportamente

Imitaţii Imită linii verticale

ale

şi circulare.

la el însuşi.

originale.

Spune „nu“ mamei.

Anxietatea organizate

de

de iubire

separare începe sau protest. Joc

să diminueze.

nu copii). Construieşte

un turn

din 9–10 cuburi.

Demonstraţii

paralel (se joacă alături, dar interacţionează

cu

alţi

Imită

un

pune

pantofii.

pod din trei cuburi.

un cerc

Copiază

Descheie

o cruce.

şi

nasturi.

Înţelege

spală

numere

patru

pe

Numără

spală

alternanţa

Se hrăneşte

bine singur.

meu, e

rândul tău“).

(„e rândul

o cruce.

Copiază

Repetă

Îşi

pe

faţă şi

se

de câte

o

cifră.

Se

şterge.

trei obiecte arătându–le

corect.

Se

dinţi.

Joc asociativ

sau

împreună

(se joacă

în

mod cooperativ

cu

alţi

copii).

Copiază

un

pătrat.

Desenează

un om care poate

îmbracă

se

şi

dezbracă

ca atare, cu

fi recunoscut

singur.

cap, corp,

membre.

Scrie câteva litere de tipar.

Numără

cu

exactitate

10 obiecte.

Joacă jocuri competitive

Îşi scrie numele

cu

de exerciţiu

fizic.

litere de tipar. Copiază

un triunghi.

Îşi leagă şireturile.

Tabel adaptat după Arnold Gessell, M.D. şi Stella Gessell, M.D.

Tabelul 20–3 Sinteză

a

teoreticienilor

dezvoltării

Vârsta (ani)

0–1

Margaret Mahler

Sigmund Freud

Faza autistă

Erik Erikson

normală

Jean Piaget

(de la naştere

Comentarii

Faza orală

Se

Sediul major de tensiune

gura,

şi

•

sunt

este

– include activităţi

echilibrului

Stare de semisomn–semiveghe

buzele, limba •

gratificare

cu

sugere

homeostatic

Faza simbiotică

normală

(3–4

săptămâni până la 4–5 luni)

dar copilul încă

ca

funcţionează

şi

cum

el şi

sunt într–o stare de

îngrijitorul

sau

nediferenţiere

•

a

tulbure

Conştientizare

îngrijitorului,

fuziune

Zâmbet social caracteristic

(2–

4 luni) Subfazele

separării–individualizării

propriu–zise

Prima subfază:

diferenţierea

(5–10

luni)

•

Proces de ecloziune

găoacea

autistă,

unui sensorium reflectă

adică

din

dezvoltarea

mai alert,

maturizarea

care

cognitivă

şi

neurologică

•

Începerea

comparative,

este şi

•

scanării

compararea a ceea ce

ceea ce nu este mama

Anxietate

caracteristică;

Sarcina

de muşcare

mediul

•

•

până la 1an) până la 4 săptămâni)

(naştere

majoră

şi realizarea

a

fazei

anxietate

care

faţă de străini,

curiozitate

implică

(frecvenţă

şi frică

în

maximă

A doua subfază: (exersarea)

(10–16

•

1–2

jur de 8 luni)

practicarea luni) fazei este marcat de

Începutul

Faza anală

(1–3 ani)

Încrederea

(naştere bazală

(senzorial

observatori

•

Faza senzorimotorie

Spre deosebire

se

Inteligenţa şi

în

sunt impresionaţi

Încrederea

socială

acţiuni şi mişcări

autism prin uşurinţa cadrul

unor

complementarism

sau

somnului,

de

comportament

•

pre–cablare

particular

care are

loc

Dependent

din mediu)

similaritatea

dentiţiei

şi

ca

răspuns

de constanţa

a

şi

cum ar

copilului de

a

exista la

un

o

stimul

pentru aceste abilităţi.

•

oferite de

este

în

un patern

este

şi

Mediul este

Piaget şi alţii subliniază

activă

a

de

şi limbajului, intestinală

asimilare (Asimilarea

nu

oferă fondul pentru

(Schema

[cerebrală]

experienţelor

stăpânit prin

care

fuziune),

relaţionării

ca

(şi

coordonate

relaxarea

dezvoltarea

de

principal

demonstrată

alimentării,

„scheme“

profunzimea

până la 1an)

(naştere

mamă–copil

bazează

•

de Mahler, alţi neîncrederea

2 ani)

oral)

ai perechilor

reciprocitate

pe

faţă de

bazală

până la

manipula

încorporarea

strădania

îngrij

şi acomodare

•

Apariţia

de noi stimuli din

mediul inanimat. Acest lucru posibilităţii

7–

lucrările

comportamentală

pentru adaptarea

a

primi la

tensiunilor

sugarului

Dacă încrederea

•

la „nostalgia

se

realizează

pulsionale

bazală

este

lucrările

Suplimentând

(2–7

preoperaţională

în

reversibilitatea

lui

Freud

şi

în

copilul menţine

ascuns

obiectului

Începe

gratificării

a

dispare din vedere; căutare

•

a

şi obţinere

Obiectul încă există

orale, anale şi falice. puternică,

atitudine

a

din simpla scădere

de speranţă

Faza

şi copilului mic

după paradisul pierdut“

minte dacă

o

motivaţia

la noi

conduce

Înţărcarea

obiectuală

până la vârsta de 2 ani.

•

„a

deoarece

a

constă •

lunile

suplimentează

lua“

stimuli)

Permanenţa

în

muşca,

lui Freud, 12, face copilul să treacă de la

comportamentului

nu

a

de

este modificarea

mediu. Acomodarea

acţiuni

Mahler,

ani)

teoreticienii

au

postulat

că

severe

ale

problemele

interacţiunii locomoţia

verticală – copilul

are o

•

Anusul şi

zona

înconjurătoare

Autonomie

vs. ruşine

şi îndoială

nouă perspectivă

precum

interes dispoziţie

de încântare (elation)

controlului

sfincterian

şi

•

o

Anxietate

anxietatea

de

caracteristică:

separare

A treia subfază:

apropierea

Apariţia

funcţiunilor

simbolice,

sursa

Mama este folosită

voluntar (toilet training) de refugiu“

•

•

sunt

•

mamă–sugar/copil

majoră

Achiziţia

ca

„bază

mic contribuie la

de

(rapprochement)

•

a

(16–24

– este mai conştient

buşilea

separarea

fizică,

dispoziţia

de încântare

•

ceea ce

Copilul încearcă

în

concret

de–

de

îi diminuă

să astupe

golul dintre el şi mamă observă

luni)

care merge acum

copilul –

–

ceea se

aducerea

de

obiecte mamei

•

ca

ajutor, sunt tipice

zgomotoase

„crizele“

Eveniment

de apropiere:

consolat

ajuta

nu sunt percepute

întotdeauna

•

a

mamei de

Eforturile

copilul

ale copilului

caracteristic:

dorinţa

de

de către mamă,

putea, totuşi,

să accepte

a

criza

fi

fără

a

ajutorul

acesteia

•

Simbolul

stă

în

apropierii: copilul

pragul uşii, neştiind

parte să

o apuce

în ce

din faţa frustrării

neajutorate

•

Rezoluţia

măsură

ce

îmbunătăţesc gratificare

o

crizei survine

abilităţile

copilului

pe se

şi poate obţine

din faptul că face singur

serie de lucruri

A patra subfază:

consolidarea

şi

constanţa

•

(24–36 luni)

obiectuală

Copilul este mai capabil să

2–3

facă faţă absenţei

cu

relaţioneze

(dubiu) (muscular–anal) limbajului

mamei şi să

materne

substitute

(1–3 ani)

unor

formarea

•

Include, biologic, învăţarea

hrănirii,

a

caracter,

înţelege

tulburării

vorbirii

gen sau a unor

de •

din propria

personalitate.

nereversibilă

scena pentru

şi magică

„a te ţine şi

frustraţi,

în

care nu pot

neînsufleţite

a

a

şi fermitate

dezvoltarea

au Ruşinea apare

şi intenţii) de conştient

sine (self–conscious),

căror

formare

simţire

deformată

iminentă:

copilul este

credinţa

pedeapsa

rele este negative

a

atunci când

– Justiţie

prin expuneri

înainte

dezamăgirile

autonomiei

puternic de

îngrijitorului

că obiectele

sunt vii (adică, este •

şi adulţi •

conversaţiei:

– Animism: credinţa

normale din relaţii şi

•

Gândire

copii mânioşi, solicitanţi,

tolera frustrările

a

narcisici, produc

•

absenţa

Nevoie de control extern,

excesiv

sa

musculară

adesea da drumul“

caracterului

copilul

de mersului,

identităţii

Maturizarea

mânioşi, pregăteşte

Gândirea este ilogică

de

de •

Egocentrism:

perspectivă

Îngrijitorii

achiziţia

patologice

totul exclusiv

tulburări

cu

asociate trăsături

inevitabilă

că

pentru fapte

•

de sine poate să apară

îndoiala

dacă părinţii

ruşine

pe

îl fac

copil (de

prea mult de ex., în legătură cu

evacuările)

•

Copilul poate să înceapă

în

simtă confortabil

să

se

absenţa

mama se

mamei, pentru că ştie că

va întoarce •

Internalizarea

•

Prin creşterea

verbale şi

o

a

treptată

ca

imaginii mamei

fiabilă

şi stabilă

abilităţilor

a

mai bună noţiune

timpului, copilul poate să tolereze

amânarea

şi să suporte separările

3–4

Faza

falică–oedipală

stimulării

ambele

şi excitaţiei

sexe

Masturbaţia

•

(3–5 ani) •

sau

Complexul

şi să

timp, să

interesului,

este frecventă

intensă

cu

lezare genitală)

genitale şi dorinţa

sex

a

Penisul este organul de interes pentru

•

întâlneşte invidia

•

genitală

4–5 genitală

Preocupare

pierdere

•

Focalizare

de castrare (frica de

anxietatea

•

In această

de penis (nemulţumirea de

a avea

propriile

se

organe

genitale masculine)

lui Oedip este universal:

se căsătorească cu se descotorosească

fază, la fete

cu

părintele

de

de părintele

copilul doreşte

sex opus de acelaşi

în sex

şi,

să facă

acelaşi

5–6

Faza de

(de la 5–6 ani până la

latenţă

au

Cercetătorii

opera

amendat

şi sunt conştienţi

explorează

lui Freud. Copiii de ambele

de propriile

lor

organe

sexe

genitale

în

cursul Iniţiativă

vs.

celui de–al

vinovăţie

an

doilea

(locomotor

cu

de viaţă şi,

genital) (3–5 ani)

•

ajutorul parental corespunzător,

Iniţiativa

cu identifice

sau

corect

băieţi.

întreprinse

nu este

de dragul

atât

activităţii,

a

şi nici normativă.

special

celei intelectuale

poate să apară

în

cu scopurile gândite cu cele agresive)

(în

Vinovăţia

legătură

celei motorii nici

universală

•

fete sarcinile

a

cât şi

•

ca

Invidia de penis

apare în legătură încep să se

de

Dorinţa

implicarea

în

la rezoluţie

a

imita lumea adultă;

conflictul oedipal duce

prin identificarea

de rol

social

•

Frecventă

rivalitate

Spre deosebire

de Freud,

(vârsta şcolară

sau

modificărilor

în

fratrie

acum se

copilăria

din sistemul

consideră

mijlocie)

se

că debutul latenţei

datorează

în

•

Stare de relativă

primul rând

nervos central, şi este mai puţin dependent

11–12 ani)

linişte

a

pulsiunii

sexuale,

cu

rezolvarea

oedipal •

complexului

Pulsiunile

scopuri mai acceptabile

sunt canalizate

sexuale

social (şcoala

•

6–11

una

Superego–ului:

(Celelalte

grup

de funcţiuni

ce

mediază

incluzând conştiinţa

care este un

între pulsiuni şi mediul extern, şi •

pulsiunilor

de la naştere iar egoul

care este

rudimentară

etică şi morală,

două structuri psihice sunt ego–ul,

id–ul, depozitarul

Formarea

din cele trei structuri psihice ale minţii,

de dezvoltarea

răspunzătoare

•

către

şi sporturile)

se

sexuale

dezvoltă

prezentă

şi agresive •

Idul există

treptat, din structura

la naştere)

11+

Faza genitală

(de la 11–12 ani şi ulterior)

•

Stadiul final al dezvoltării

şi capacitatea

biologică

capacitatea

de intimitate

adevărată

de liniştirea

În

şi sublimarea,

dezvoltării

(operaţională)

Industrie

[competenţă,

cea

În

pricepere]

la

gândirii logice

cu •

(cauză–efect),

concretă

vs.

a

pulsiunii

reflectă

în

sexuale.

progresiunea

senzori–motorii

şi

inferioritate

a

al lui Faza concretă

de la faza

ani) (latenţă)

(6–11 ani)

(operaţională).

Copilul este preocupat

incluzând

dar implică

Piaget, este tranziţia

(7–11

preoperaţională

comparaţie

se

cadrul conceptual

•

Emergenţa

SNC

perceptual–

funcţionării

gândirii.

orgasm,

nedemonstrabile,

cursul anilor 6–8, modificările

proceselor

de

începe cu

–

psihosexuale

pubertatea

În

să

preşcolarii,

copiii din

să

faza de latenţă construiasă,

creeze, a

să înfăptuiască

sunt capabili de mai

reversibilitatea

şi capacitatea

de

multă

•

instruire sistematică,

învăţare,

şi serializa

secvenţializa

independentă Înţelegerea

funcţionare

precum

şi

relaţiilor

cu •

dezvoltă

Primeşte

şi fundamentele

şi

Pericol de senzaţie

parte/întreg

capabil să

şi de inferioritate

asume

pierde speranţele

de

cu

•

mai puţină

Dezvoltarea

•

preocupare cu

legătură

lungimii, greutăţii

cu

numărului,

statutul său printre cei

şi volumului

considerată

aceeaşi vârstă

şi mai puţin legată de •

mai treptată

copilul îşi

cu

Conservarea

este sale şi

superegoului

astăzi mai prelungită,

de părinţi (şi

Copilul este

punctul de vedere al altcuiva

oedipale intrafamiliale).

rivalităţile

se

clasificărilor

dacă

în

instrumentel/abilităţile

de

Prieteniile

mai puţină dependenţă

inadecvare

•

tehnologiei

socializare.

Vârsta decisivă

de

din punct

rezoluţia

oedipală.

vedere social

Interacţiunea

în Ainsworth

dintre copil şi cel

care

îl îngrijeşte

a

cadrul teoriei ataşamentului

a

dezvoltat

formală

protocolul

(abstractă)

„situaţiei

(11 ani şi

este subliniată

lui John Bowlby. Mary

pentru Faza

ciudate“

examinarea

separărilor

dintre copilul Identitate

vs.

adolescenţei)

difuziunea

până la sfârşitul adolescenţei) ipotetic–

până la sfârşitul

rolului (11

mic şi îngrijitor.

copil şi îngrijitor

•

„Potrivirea“

dintre ani

Raţionamente

este, de

asemenea, •

o asupra pe baza unor

Lupta de a–şi dezvolta

în

subliniată obiectelor,

ci şi

Chess şi invariabilitate

ipoteze

cu

înnăscute

despre eroului/eroilor

gruparea reacţie.

privinţa

•

Se dezvoltă

în care

stadiu

venerarea

cum ar

ideologie fi nivelul de activitate,

de

părinţii

în

Pericol de confuzie

legătură

referinţă

asupra

•

•

şi vocaţională

Kohlberg,

care a

Capacitatea

de

a

folosi simultan

cu

răspund la aceste comportamente

două sisteme

de

Capacitatea

fost •

Moratoriu

a

morale:

pe care

înţelege

psihosocial,

conceptul de probabilitate

influenţat

de Piaget, descrie trei între morala învăţată niveluri ale dezvoltării

de

dezvoltarea. identitatea

influenţează

Lawrence

•

diferenţe

grup care permit sau retragerea, intensitatea de (cei elementelor în sisteme

•

sexuală

anumitor

identitate

a

rolului, dubii

au

Capabil să gândească

combinative,

vârstă)

Modul

de

ale lui

gândurile cuiva

comportamentale,

flexibilă

de aceeaşi

în

baza

sau a unor

internă)

•

personali,

Apar structurile

apropierea

temperamentului

şi continuitate

aspectul,

pe

numai

egoului (sentiment

Thomas. Copiii mici

Preocupare

•

a

identitate

presupuneri

dimensiuni

nu

deductive,

lucrările

de copil şi etica

trebuie să şi–o dezvolte

ca preconvenţional, morale sunt adoptate pentru convenţională menţine

cu

rolul,

prieteniile;

şi,

a

în care

evita pedeapsa;

deciziile adult conformitatea

în care deciziile sunt adoptate pentru a în adolescenţă, principiile morale auto– acceptate (cu alte cuvinte, complianţa voluntară

faţă de principiile

etice).

Tabel de Richard Perry, M.D. Adaptat M.D., şi Richard Oberfield,

TABELUL

21–3

DE DIAGNOSTIC

CRITERIILE PENTRU

RETARDARE

A. Funcţionare

70

aproximativ

intelectuală

sau

individual

funcţionare

intelectuală

B. Deficite

sau

semnificativ

alterări concomitente

în

următoare:

auto–

sociale/interpersonale,

C. Debut înaintea

Codificaţi

pe

apreciere

clinică

ale funcţionării

adaptative

cel puţin două din domeniile îngrijire,

utilizarea

abilităţi

resurselor

comunitare,

abilităţile

timpul liber, sănătatea

academice

şi siguranţa.

vârstei de 18 ani.

baza gradului de severitate

care

reflectă

nivelul de

afectare intelectuală;

Retardare aproximativ

de

în îndeplinirea vârsta sa de către grupul

de sine (self–direction),

munca,

o

persoanei

expectate de la cei de

comunicare,

sub medie: IQ de de inteligenţă

sub medie).

semnificativ

cultural de apartenenţă)

funcţionale,

un test

(pentru copiii mici,

prezente (adică, ale eficienţei standardelor

DSM–IV–TR

MINTALĂ

mai redus la

administrat

conducerea

din Sylvia Karasu,

M.D.

mintală

uşoară:

Nivel IQ 50–55

până

la

70

Retardare

mintală

moderată:

Retardare

mintală

severă:

Retardare

mintală

profundă:

Nivel IQ 35–40

Nivel IQ 20–25

IQ sub 20

– 50–55

– 35–40

sau

25

Retardare există

o

mintală,

severitate

puternică

prezumţie

persoanei

inteligenţa

Din: American

Psychiatric

ed. Washington,

cu

testabilă

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

mintală

A. Diagnostic.

în

cu

dar

testele standard.

Association.

DC: American

2000,

III. Retardarea

21–3. La

mintală,

Manual of Mental Disorders,

Statistical

Copyright

nu este

atunci când

nespecificată:

de retardare

(RM)

(Se codifică

pe

Axa II). Vezi Tabelul

cu

jur de 85% din persoanele

RM condiţia

este uşoară iar persoanele posibilitatea

şasea.

10%

a

în

3–4%

sunt considerate

atinge aproximativ

În jur de au retardare

antrenabile, doua;

respective de

educabile,

nivelul clasei

având

a

şi sunt considerate

de tip moderat

putând atinge nivelul aproximativ

al clasei

jur de

au

tip

sever,

B. Epidemiologie populaţie.

iar 1–2%

– tip profund.

şi etiologie. RM

Raportul bărbaţi:femei

este organică psihosocială

apare

la 1% din

este de 1,5:1. Cauza

sau şi este cunoscută

în

50–70%

din cazuri.

1. Factori genetici

a.

Erori înnăscute

fenilcetonuria,

ale metabolismului

boala Tay–Sachs).

(de

ex.,

a

b. Anomalii

cromozomiale.

21), 1la 700 născuţi

(trisomie

Sindromul

Down

vii. Facies tipic, hipotonie,

hiperreflexie,

cardiace, anomalii gastro–intestinale.

malformaţii

În

majoritate

retardare

moderată

până la severă.

Sindromul

cromozomului vii. Macroorhidie

X fragil – 1la 1000 băieţi născuţi

postpuberală;

cap

şi urechi mari; faţă

lungă, îngustă.

(Unele femei purtătoare faciale şi disfuncţia

caracteristicile

manifestă

cognitivă).

2. Factori psihosociali.

Retardarea

mintală

uşoară

a

stimulării

3. Alţi factori. Sechele ale infecţiilor,

toxinelor

este cauzată

frecvent

de absenţa

cronică

intelectuale.

ale traumatismelor

sau

cerebrale

survenite

sau

prenatal, perinatal

mai târziu (de

alcoolic

fetal,

ex., care

rubeola congenitală

sau

constă din microcefalie,

sindromul hipoplazie

medio–facială, fantă palpebrală

scurtă,

defecte cardiace, statură

C. Consideraţii

sau un

pectus excavatum,

posibile

mică).

generale. Nu există

tip de personalitate

un comportament

tipic, caracteristic.

Stima de

sine scăzută

este frecventă.

Gândirea tinde să fie concretă

şi

O treime până la două treimi din pacienţii

egocentrică.

RM

au

cu

tulburări

mintale

concomitente,

tulburărilor

DSM–IV.

spectru al

din întregul

D. Tratament

1. Educaţional.

sau

Şcoli

cum este

(după

furnizeze

clase speciale,

care

necesar) remediere,

să

pregătire

cu

educator individual

a

(tutoring),

1,

vocaţională

pregătire

sociale.

abilităţilor

2. Farmacologic.

a.

pregătire

Vezi Tabelul 21–4.

cum ar

Bolile mintale concomitente,

prin deficit atenţional/hiperactivitate

fi tulburarea

(ADHD)

sau

depresia, pot să necesite

tratament

cu

stimulante

sau,

respectiv,

antidepresive.

b. Agitaţia, răspund (de

ex.,

agresivitatea

adesea la antipsihotice. risperidon

Risperdal,

pentru că

au o

şi crizele

nervoase

Antipsihoticele

atipice

– olanzapină

probabilitate

– Zyprexa) sunt preferate mai mică de

a cauza

simptome extrapiramidale

doză mică,

cu

potenţă

şi diskinezie.

ridicată

(de

Medicamentele

ex.,

haloperidolul

de

–

Haldol), sunt

preferate

faţă de medicamentele

de doză

mare, cu

potenţă

joasă (de

ex.,

– Thorazine),

clorpromazina

care

sunt mai din punct de vedere cognitiv. Multe

deprimante pacienţi

cu

urmăriţi

din

RM

care au

fost instituţionalizaţi

sunt prost

punctul de vedere al medicaţiei.

c. agresive

este util

Litiul (Eskalith)

sau

d. Carbamazepina (Depakene)

în

comportamentele

auto–abuzive.

(Tegretol),

şi propranololul

valproatul

(Inderal)

pot fi încercate

pentru comportamentul

sau

agresiv

crizele

mai puţin dovedită

decât

nervoase. Eficacitatea lor aceea a antipsihoticelor şi

este

litiului. 1

Învăţarea

unei meserii.

3. Psihologic

a.

Terapie comportamentală.

b. Consiliere

c.

parentală

Psihoterapie

beneficieze

Conştientizarea

individuală.

poate să inducă scăderea

inadecvărilor

Persoanele

şi familială.

suportivă

cu

deficit uşor,

cu

abilităţi

de alte psihoterapii

stimei de sine. d. verbale bune, pot să

pentru tulburările

concomitente.

e.

Activităţile

de

grup

îmbunătăţesc

socializarea.

IV. Tulburările

pervazive

semne

A. Diagnostic,

ale dezvoltării

şi simptome.

(TPD)

(Se codifică

pe

Axa

I). Vezi Tabelele 21–5 până la 21–8. B. Consideraţii

generale

1. Tulburarea

autistă pot să prezinte

tulburare joasă,

Tulburarea

4

autistă afectează

este de

Raportul bărbaţi:femei

cu

3:1. Copiii

sau

autistă.

persoane.

din 10.000 de

în

comunicativitatea

precum copii, în jur

funcţionare

de IQ, de cantitatea

funcţie

înaltă

şi

limbajului,

şi de severitatea

au

de 70%

altor simptome.

Dintre aceşti

au

IQ sub 70, iar 50%

IQ mai mic

de 50 până

la 55. Concordanţa

mare

este mai

la gemenii monozigoţi

recurenţa

decât la cei dizigoţi;

afectării

este de cel

puţin 2–4% din membrii fratriei, iar frecvenţa şi de învăţare

este mai

mare în

problemelor

de limbaj

familiile copiilor autişti.

Tulburările genetice

asociate

includ scleroza

sindromul

cromozomului

perinatale

sunt

crescute, dar acestea pot să

cauza

tulburarea

există

o

localizare

în

absenţa

specifică

a

tuberoasă

X fragil. Insultele

nu

fie suficiente

predispoziţiei

leziunilor

şi

prenatale

şi

pentru

a

genetice. Nu

organice

în

tulburarea

autistă.

În

subgrupuri

diferite

corticale,

anormalităţi

pe

şi imunologice,

au

de pacienţi

cerebelare,

baza datelor

fost implicate

de trunchi cerebral de

electroencefalografice,

tomografie

computerizată, (RMN)

sau cu

imagistică

cu

rezonanţă

emisie de pozitroni (PET)

magnetică

sau pe

baza

datelor necroptice.

au niveluri anormale sau ale unor metaboliţi

ai acestora

Asperger.

Asperger

Unele subgrupuri neurotransmiţători

sânge sau

2. Tulburarea

asemănător

se

cu

cu tulburarea aceea a

limbajului

sau

interesele

dar studiile familiale autistă. Prevalenţa

sugerează

este mai

mare

autiste.

3. Tulburarea

neurodegenerativă.

apare

dezvoltarea

Cauza

este necunoscută,

tulburării

în

Sunt prezente

cognitivă.

circumscrise.

fiind că

în

fără

dezvoltarea

decât

Tulburarea

prin comportament

întârzieri semnificative

relaţie

unor

LCR.

caracterizează autismul,

ale

Rett. Tulburarea

Are, probabil,

o

Rett este

bază genetică,

dat

numai la

fete; raportările

totală la gemenele

4. Tulburarea

de cazuri evidenţiază

concordanţă

monozigote. disintegrativă

a

copilăriei.

o

(Denumită,

de

asemenea,

sindrom Heller). Se distinge

prin cel puţin 2 ani de dezvoltare

intensitatea

normală,

înainte

până la

de deteriorarea

tabloului clinic al tulburării

autiste. Cauza

este necunoscută, condiţii

dar această

neurologice

tulburare

ex.,

(de

tulburări

se

cu

asociază

convulsive,

alte

scleroză

tuberoasă, tulburări

metabolice).

C. Tratament

1. Educaţie

intensivă

specială.

de tip specială

educaţie

este important

este

diagnosticul

2. Farmacologic.

a. În

cea mai benefică. În precoce.

haloperidolul

a

retragerii,

stereotipiilor

şi

hiperactivităţii.

a

consecinţă,

Vezi Tabelul 21–4.

doze nesedative,

controlate

diskinezia

cea mai mare. precoce şi

Are importanţa

dovezi arată că intervenţia

Numeroase

în

cadrul

fost eficient

Într–un

studiu

unor

studii

împotriva

pe termen

lung,

apărut la 33% din copii, dar s–a rezolvat

după întreruperea medicamentului.

Risperidonul

au

olanzapina

(Zyprexa)

anecdotice

[nepublicate].

b. Inhibitorii

fost benefice

(Risperdal)

în

selectivi ai recaptării

şi

raportări

serotoninei

(de

(SSRI/ISRS)

ex.,

– Prozac

fluoxetina

şi fluvoxamina

–

Luvox) sunt

în reducerea perseverărilor. cum ar fi metilfenidatul (Ritalin) încercate ţintind inatenţia sau hiperactivitatea. benefici uneori

c.

pot fi

Stimulantele

ele pot să

Totuşi,

crească

agitaţia

d. Antagoniştii

în curs

ReVia) sunt

şi stereotipiile.

opioizilor

(de

de investigare.

ex.,

naltrexonul

–

care

Raţionamentul

stă

la baza lor este diminuarea

prescrierii interpersonale

prin blocarea

se

la

procedează

dependenţii blocheze opioidele

asemenea,

cum

se

şi

de auto–lezare.

e.

utilitate

Pot să prezinte

β–adrenergici

medicamentele

litiul, antagoniştii

(β–blocantele)

şi

antiepileptice.

f. Anticonvulsivantele Rett, pentru controlul

3. Psihologic.

este inutilă,

caută să

aşa

Pot să fie ţintite, de

comportamentele

receptorilor

endogene,

care se

de droguri, la

exogene.

retragerii

opioidelor

În

se

folosesc

în

tulburarea

convulsiilor. general, psihoterapia

date fiind dificultăţile

individuală

de limbaj şi celelalte

dificultăţi cognitive

ale bolnavilor.

Suportul

şi consilierea

familială

să li

se

au,

însă,

o

crucială;

importanţă

trebuie

părinţilor

spună că

tulburarea

nu este rezultatul unor greşeli au nevoie de strategii de

autistă

de

parentaj. Adeseori părinţii

cu

lucru

copilul şi

cu

fraţii acestuia. Există

auto–ajutor

ale părinţilor

V. Tulburări

de învăţare,

motorii şi tulburări

Tulburările

şi grupuri de

asociaţii

cu

copiilor

tulburare

tulburarea

abilităţilor

de comunicare

de învăţare

(tulburarea

dislexică

cititului], tulburarea

aritmetică

tulburarea

scrise şi tulburarea

expresiei

în

nespecificată

de dezvoltare

de comunicare

expresiv, tulburarea limbajului,

comun

Prevalenţa

motorii este,

balbism estimările ale comunicării

a

abilităţilor

coordonării)

(tulburarea

fonologică,

multe caracteristici

abilităţilor

de învăţare

în

balbismul)

şi comorbidităţi

tulburărilor general,

a au în

(asocieri

de învăţare

în

şi

limbajului

mixtă expresiv/receptivă

tulburarea

[a

[a socotitului],

alt mod [NAM]), tulburarea

motorii (tulburare tulburările

autistă.

şi ale

jur de 5%; pentru

sunt de 1% iar pentru celelalte tulburări

– tot de 1%. Raportul masculin:feminin

este de 2:1 până la 4:1 pentru toate tulburările, tulburării

expresiei

tulburării

aritmetice

scrise (raportul (posibilă

cu

excepţia

este necunoscut)

prevalenţă

mai

mare

şi la fete

decât la băieţi). A. Diagnostic, diagnostic

semne

şi simptome.

ale acestor tulburări

1. Tulburări

de

Vezi Tabelul 21–9.

de învăţare.

2. Tulburarea

Criteriile

sunt asemănătoare.

motorii. Vezi Tabelul

abilităţilor

21–10.

3. Tulburări

Vezi Tabelele 21–11

de comunicare.

până la 21–14. B. Consideraţii

generale. Tulburările

dezvoltare

a

coexiste

cu precum

cu

de învăţare,

şi cele de comunicare

de

pot să

unele

celelalte şi

coordonării

alte tulburări

cu

şi

tulburările

caracterizate

prin deficit atenţional

prin comportament

disruptiv. Incidenţa

este crescută.

familială

decât puţine lucruri. (CT

În

nu se cunosc

acestor tulburări

Despre neurobiologia

tulburarea

dislexică,

câteva studii

scan,

RMN, post–mortem) normale ale emisferelor temporali.

demonstrat

cerebrale

absenţa

în

asimetriilor

lobii parietali

sau

În

cadrul tulburărilor frecvent

pacienţi

excepţie

a

de comunicare

stângaci

sau

se

întâlnesc mai

ambidecştri

(cu posibila

tulburării

fonologice).

exclusă

au

În

existenţa

tulburările

de comunicare

unui deficit auditiv.

trebuie

C. Tratament

1. Remediere.

se

tulburării.

Remedierea

în

face, de obicei,

şcoală

de severitatea

Cele

mai multe cazuri tutorizare

de învăţare

dizabilităţilor

şi depinde

(instruire

nu

necesită

personală

intervenţie

sau

suplimentară/specială).

Poate să fie necesară plasarea

în

spaţii (încăperi)

În

clase speciale.

tulburările

cu resurse

de comunicare

speciale

sau în

poate să fie

necesară terapia vorbirii [logopedie].

sunt

necesare

În

cazurile mai uşoare

2. Psihologic.

La pacienţii

cu aceste

întâlnesc frecvent

stima de sine scăzută,

abandonul

În

şcolar.

consecinţă,

necesare consilierea individuală, de grup sau familială. 3. Farmacologic.

asupra

tulburări

asociate,

şcolară

sau

psihoeducaţia

terapia

Numai pentru tulburările

cum ar

fi ADHD. Nu există dovezi

beneficiilor

directe ale medicaţiei

TABELUL

21–4

se

eşecul şi

este deosebit de importantă

şi pot fi

psihiatrice

nu

intervenţii.

la copiii

cu

tulburări

de

MEDICAMENTE

PSIHOACTIVE

ÎN COPILĂRIE

FRECVENTE

Medicamentul

– cunoscute şi sub numele de

Psihoze; comportamente

tranchilizante

majore, neuroleptice

în

în

Se împart

de

ex.,

(1)

cu potenţă

haloperidol tiotixen

joasă, dozaj

mare

clorpromazină

ridicată,

(Navane); (2)

cu

risperidon

(mai sedative), de

(Risperdal),

(Zyprexa), quetiapină

retardarea mintală

pervazive

potenţă

schizofrenia

se pot

la tratament

adolescenţă.

şi clozapină

Reacţii adverse

două până la patru

combinate

într–o singură

Sedare,

zi, la

extrapiramidale,

agranulocitoză,

mg pe zi

hipotensiune,

pragului convulsivant,

simptome

mg pe

şi monitorizare

în greutate,

creştere

scăderea

treptată.

– 0,5–16

adolescent

refractară

sau

– la copil 0,5–6

Haloperidol

atipice, de

în

administra

doză după creşterea

(TPC),

olanzapină

(Seroquel)

Toate

doze divizate

de conduită (TC) şi tulburarea

Clozapină:

în

(RM); tulburări

– halperidol şi pimozid.

Tourette

ex.,

Dozaj

agitata de auto–lezare

ale comportamentului

tulburarea

(Thorazine), tioridazin

(Mellaril); şi (3) antipsihoticele

ex.,

dozaj mic,

(Haldol), trifluoperazină

(Stelazine),

ŞI ADOLESCENŢĂ

Indicaţii

Antipsihotice

constipaţie,

icter,

reacţii distonice, diskinezie

tardivă.

Clozapină – dozaj nedeterminat

la copil; la

în

Hiperprolactinemie

cazul atipicelor,

adolescent