Hygiène, Asepsie, Ergonomie, un défi permanent 284361046X, 9782843610462 [PDF]

Zitiervorschau

Hygiène, asepsie, ergonomie Un défi permanent Patrick MISSIKA Guillaume DROUHET

Avec la collaboration de Roland ZEITOUN Pierre COLON Bernard GAFFET Aline HARTMANN

Edith LEJOYEUX Paul MIARA Didier QUÏNCHON

Auteurs

XI

Collaborateurs Chapitre 1 I II

II

Hygiène et asepsie : réglementation-normalisation

Réglementation. Éthique et obligation légale Normalisation A Législation européenne relative aux désinfectants de dispositifs médicaux B Normes AFNOR C Essais non normalisés 1 Activité virucide vis-à-vis du VIH 2 Activité virucide vis-à-vis du VHB 3 Activité bactéricide vis-à-vis de Mycobacterium tuberculosis D Normes diverses

Chapitre 2 I

XIII

Organisation du cabinet dentaire pour une hygiène-asepsie optimale

Agencement du local ou cabinet dentaire et hygiène-asepsie A Plan d'un cabinet dentaire 1 Circulation du patient 2 Circulation de l'instrumentation B Entretien des locaux et maîtrise du risque infectieux environnemental 1 Classification des zones et traitement requis 2 Rationalisation du « bionettoyage » a Évacuation des déchets de soins b Nettoyage c Nettoyage désinfectant d Bionettoyage rationalisé C Mobilier, matériaux, surface des sols, plafonds et murs 1 Mobilier pour cabinet dentaire 2 Matériaux, surface des sols et murs Matériaux à utiliser dans l'élaboration du cabinet dentaire 1 Murs 2 Sols 3 Plafonds, 4 Meubles statiques 5 Traitement de l'air 6 Canalisations

1 1 4 4 4 4 4 6 6 7 9 9 9 9 9 10 10 10 10 11 11 12 12 12 14 14 14 15 15 16 16 16 III

Hygiène, asepsie, ergonomie --Un défi permanent Chapitre 3 I II

III

IV

IV

La chaîne de stérilisation

.-.

Introduction Définitions A Notions sur les désinfectants B Définitions 1 Prédésinfection ou décontamination 2 Nettoyage 3 Désinfection 4 Stérilisation 5 Relation entre différentes procédures a Relation entre décontamination et désinfection b Relation entre désinfection et stérilisation Normes et principes actifs des désinfectants A Normes 1 Présentation des normes AFNOR 2 Méthodes d'essai B Désinfectants : principes actifs des agents chimiques 1 Dérivés chlorés a Classification b Mode d'action c Spectre antimicrobien d Toxicité 2 Oxydants a Eau oxygénée b Acide peracétique 3 Dérivés phénoliques a Classification b Mécanisme d'action c Spectre antimicrobien d Toxicité 4 Alcools a Classification b Spectre antimicrobien c Toxicité 5 Aldéhydes a Formaldéhyde b Glutaraldéhyde 6 Tensioactifs a Détergents cationiques b Détergents anioniques c Détergents non ioniques 7 Chlorhexidine a Spectre antimicrobien b Toxicité Choix des prédésinfectants A Généralités 1 Objet de la prédésinfection 2 Composition des prédésinfectants B Critères de choix du prédésinfectant 1 Spectre antimicrobien a Activité bactéricide b Activité fongicide c Activité virucide d Activité sur les agents des encéphalopathies spongiformes subaiguës transmissibles (ESST).

19 19 21 21 21 21 21 21 21 22 22 22 22 22 22 23 23 23 23 23 23 23 23 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 26 26 26 26 26 27

Table des matières 2 Propriétés détergentes 3 Concentration 4 Temps d'action 5 Classification chimique 6 Toxicité 7 Agressivité sur les matériaux 8 Modalités de présentation 9 Prix C Méthode de prédésinfection 1 Préparation du produit de décontamination 2 Bac de décontamination 3 Protocole D Grille d'évaluation V Nettoyage A Généralités B Différents moyens, critères de choix 1 Nettoyage manuel a Généralités b Pratique c Avantages et inconvénients 2 Nettoyage par ultrasons a Généralités b Caractéristiques techniques c Pratique d Avantages et inconvénients 3 Nettoyage automatique a Nettoyage par machine à laver- Généralités b Machine à laver par aspersion c Machine à laver par immersion C Contrôle et validation du lavage D Conclusion VI Désinfection instrumentale A Généralités 1 Désinfection chimique à froid a Moyens b Mode opératoire c Évaluation des procédures 2 Désinfection à chaud a Désinfection par thermodésinfecteur b Désinfection par désinfecteur à vapeur d'eau B Instruments rotatifs 1 Généralités 2 Prédésinfection et nettoyage manuel des instruments rotatifs 3 Prédésinfection et nettoyage des instruments rotatifs par automate VII Conditionnement A Généralités B Modes de conditionnement 1 Conditionnements rigides 2 Conditionnements plies 3 Emballages thermoscellés C Fermeture des sachets ou gaines D Méthode et contrôle E Délai de péremption

s

28 28 28 28 28 28 29 29 29 29 30 31 31 31 31 32 32 32 32 32 33 33 33 33 33 33 33 34 34 34 34 35 35 35 35 35 36 36 36 36 36 36 37 37 39 39 39 39 39 40 40 40 41

V

Hygiène, asepsie, ergonomie --Un

permanent

VIII Stérilisation A Généralités 1 Définition du stérilisateur 2 Probabilité de stérilité 3 Stérilisateur et désinfecteur B Lois logarithmiques de la stérilisation C Modes de stériIisation 1 Stérilisation à la chaleur sèche a Poupinel b Cox SteriIizer c Dentronix d « Stérilisateur » à bille 2 Stérilisateurs à vapeur chimique non saturée 3 Stérilisateur à vapeur d'eau saturée a Généralités b Conditions pour une bonne stérilisation à la vapeur d'eau c Fonctionnement d'un stérilisateur à vapeur d'eau D Validation des stérilisateurs 1 Installation a Notice d'installation et spécifications techniques b Instrumentation c Maintenance d Réception e Qualification opérationnelle E Contrôles en stérilisation 1 Fonctionnalité du stérilisateur a Test de Bowie-Dick - Indicateur de classe B b Essai d'étanchéité au vide c Test Hélix d Diagramme paramétrique e Indicateurs biologiques 2 Test d'efficacité du procédé : indicateurs physico-chimiques a Classes d'indicateurs b Indicateurs de classe A ou indicateurs de passage c Indicateurs de classe C d Indicateurs de classe D e Utilisation des indicateurs physico-chimiques 3 Méthode a Personnel b Traçabilité c Locaux de stérilisation Conclusion : l'assurance qualité

Chapitre 4 I

VI

T

L'hygiène et l'asepsie en chirurgie buccale, implantaire et osseuse, et parodontale

Salle d'intervention chirurgicale A Réflexion : salle d'intervention spécifique ou non ? B Niveaux de risque en chirurgie dentaire 1 Actes de chirurgie « simple » 2 Actes de chirurgie complexe a Table de chirurgie b Praticien c Patient

41 41 41 41 41 42 43 43 43 43 43 44 44 44 44 44 46 47 47 47 47 47 47 48 48 48 48 48 48 49 49 49 49 49 50 50 50 50 50 50 51 51

53 53 53 53 54 54 54 54 56

Table des matières 3

Actes de chirurgie complexe nécessitant des niveaux de compétence spécifiques a Préparation de la salle d'intervention b Installation et préparation du patient c Préparation du praticien et de son assistant(e) 4 Asepsie en chirurgie implantaire Il Gestuelle et ergonomie en chirurgie A Organisation du plateau technique 1 Agencement du plateau chirurgical 2 Matériel et instrumentiste B Gestuelle et rigueur Fiche technique

56 56 56 58 59 61 62 62 62 62 63

Chapitre 5

65

Hygiène et asepsie en soins conservateurs

I II

Spécificité de l'odontologie restauratrice Le plateau technique est extrêmement complet et varié A Généralités B Instruments rotatifs C Instruments à main D Petite instrumentation E Lampes à photopolymériser F Matériaux G Pièces prothétiques provenant du laboratoire H Déchets III Gestuelle ergonomique A Organisation et préparation de la table de travail B Sélection, préparation et rangement des instruments C Mise en œuvre des matériaux IV À la fin de la séance de soins Conclusion Fiche technique

65 65 65 66 66 67 68 69 69 69 69 70 71 72 73 74 75

Chapitre 6

77

I II

Hygiène et asepsie en endodontie

Spécificités de l'acte endodontique Description du plateau technique A Module « Diagnostic » 1 Matériel stérile d'utilisation systématique 2 Matériel non stérile d'utilisation optionnelle « casier Diagnostic » 3 Périphériques non stériles d'utilisation optionnelle « Diagnostic » B Module « Reconstitution coronaire pré-endodontique » 1 Matériel stérile d'utilisation systématique 2 Matériel non stérile d'utilisation optionnelle « casier Accès » C Module « Champ Opératoire » 1 Matériel stérile d'utilisation systématique : sachet « Digue » 2 Matériel non stérile d'utilisation systématique (ou optionnelle) « casier Digue » D Module « Cavité d'accès - Nettoyage et Mise en Forme canalaire » (« N & MF ») 1 Matériel stérile d'utilisation systématique (ou optionnelle) « N & MF » 2 Matériel non stérile d'utilisation systématique (ou optionnelle) « casier N & MF » 3 Périphériques non stériles d'utilisation optionnelle « N & MF » E Module « Obturation Canalaire » 1 Matériel stérile d'utilisation systématique 2 Matériel non stérile d'utilisation systématique (ou optionnelle) « casier Obturation » 3 Périphériques non stériles d'utilisation systématique « Obturation »

77 77 78 78 78 78 78 78 78 78 79 79 79 79 80 80 80 80 80 80

VII

Hygiène, asepsie, ergonomie - • U n défi permanent III

Organisation et gestuelle ergonomique > A Lors de la reconstitution coronaire pré-endodontique et de la mise en place du champ opératoire B Lors de l'accès, du nettoyage et de la mise en forme canalaire C Lors de l'obturation canalaire D Lors de la prise et du traitement des clichés radiographiques 1 Lors de la prise du cliché 2 Lors du traitement du fiIm IV Rôle de chaque étape du traitement dans l'assainissement de l'endodonte A Champ opératoire B Nettoyage et mise en forme canalaire 1 Solutions d'irrigation 2 Place de la médication temporaire 3 Flambée infectieuse entre deux rendez-vous C Obturation endodontique 1 Etanchéité apicale 2 Etanchéité coronaire V A la fin de la séance de soins A Dans la salle de soins pour le matériel et les périphériques non stériles B Pour les plateaux pré-agencés et le matériel stérile en général C Plus particulièrement pour les instruments endodontiques et les fraises 1 Affichage du nombre d'utilisations des séquences endodontiques 2 Pour les instruments en acier-carbone 3 Traitement des instruments neufs Fiche technique

82 82 82 83 84 84 84 84 84 84 84 85 85 85 85 86 86 86 87 87 87 87 87 88

Chapitre 7

91

I II

III

VIII

Hygiène et asepsie en orthodontie

Introduction Description d'un cabinet d'orthodontie A Local B Plateau technique 1 L'exercice de la spécialité implique l'utilisation d'un matériel commun à l'ensemble de la profession dentaire a Équipement et unit b Crachoir et aspiration c Instrumentation générale 2 L'exercice de la spécialité exige par ailleurs de disposer d'instruments particuliers liés à la fabrication des appareils nécessaires au traitement, en particulier les appareils multiattaches a Pinces b Coffrets de bagues c Attaches à coller d Fils et arcs e Ligatures f Adaptateurs de bagues Particularités de cette spécialité A Risque infectieux B Protection du personnel C Nature des actes D Choix du système de stérilisation 1 Chaleur sèche a Cox SteriIizer b Dentronix (DDS 5000) 2 Chaleur humide a Autoclaves b Cassette autoclave : Statim

91 91 91 92 92 92 92 93 94 94 94 95 95 95 95 95 95 96 96 97 97 97 97 97 97 97

Table des matières 3 Vapeurs chimiques : Chémiclave de Harvey 4 Éléments du choix E Stockage du matériel stérilisé F Conditions de l'exercice Conclusion Fiche technique Chapitre 8

.-.

Hygiène et asepsie en prothèse

I

97 98 98 98 99 100 103

Plateau technique A Préparation du cabinet B Patient C Préparation de l'équipe soignante D Plateaux prépréparés 1 Séance préparation/empreinte/dent provisoire a Utilisation du silicone putty b Instruments diamantés 2 Essayage, scellement ou collage II Décontamination des empreintes A Nettoyage des empreintes B Décontamination des empreintes C Procédés de décontamination en fonction du matériau d'empreinte 1 Empreintes aux hydrocolloïdes a Hydrocolloïdes irréversibles b Hydrocolloïdes réversibles 2 Empreintes au silicone 3 Empreintes aux polysulfures 4 Empreintes au polyéther D Mesures d'asepsie au laboratoire de prothèse E Conclusion Fiche technique

103 103 103 103 104 104 105 106 106 106 107 107 107 107 107 109 109 110 110 110 111 112

Chapitre 9

115

Le risque nosocomial

Textes de référence Textes abrogés Nouveau texte Définitions Glossaire I Responsabilité encourue par les établissements de santé publics : la présomption de faute II Responsabilité encourue par les établissements de santé privés et par les médecins libéraux : , la présomption de responsabilité Conclusion

115 115 115 115 115 116 117 118

Patrick MISSIKA

• Maître de conférences, Faculté de Chirurgie dentaire, Université Paris 7 • Praticien hospitalier, Hôpitaux de Paris • Expert national agréé par la Cour de cassation

A ma femme Claire A mes enfants Bathylle et Adrien

Guillaume DROUHET

• Attaché de consultation, unité d'Implantologie du service d'Odontologie Garancière, Hôtel Dieu • Diplôme universitaire d'Implantologie chirurgicale et prothétique, Université Paris 7 • Diplôme d'Expertise médicale et odontologique, Fernand-Vidal Paris 6

A ma femme Florence A mes enfants Thibault et Mathieu

XI

Pierre COLON

• Maître de conférences, Faculté de Chirurgie dentaire, Université Paris 7 • Praticien hospitalier, Hôpitaux de Paris

Aline HARTMANN

• Maître de conférences, Faculté de Chirurgie dentaire, Université Paris 7 • Praticien hospitalier, Hôpitaux de Paris

Edith LEJOYEUX

• Professeur à la Faculté de Chirurgie dentaire, Université Paris 7 • Praticien hospitalier, Hôpitaux de Paris

Paul MIARA

• Ancien assistant, Faculté de Chirurgie dentaire, Université Paris 5

Roland ZEITOUN

• Chargé de cours, Faculté de Chirurgie dentaire, Université Paris 7 • Diplôme universitaire d'Implantologie chirurgicale et prothétique, Université Paris 7

Bernard GAFFET

• Président directeur général du cabinet Ceramo Ingénierie • Président de l'Association pour la prévention et l'étude de la contamination

Didier QUINCHON • Avocat à la cour Maroussia GALPERINE • Avocat à la cour Soledad RICOUARD • Avocat à la cour

XIII

Hygiène et asepsie : réglementation-normalisation

Guillaume DROUHET, Patrick MISSIKA

La multiplication des actes thérapeutiques accompagnée de la miniaturisation des dispositifs médicaux, au cours de la fin du XXe siècle, a considérablement compliqué et augmenté le risque de contamination croisée. En effet, ces dispositifs sont souvent difficiles à nettoyer et donc à stériliser. L'enseignement de l'hygiène dans les études médicales n'est souvent pas assez soutenu et les professionnels de santé ne sont pas suffisamment sensibilisés aux méthodes de désinfection des divers matériels.

Réglementation. Éthique et obligation légale Isabelle Lucas-Baloup, avocat à la cour, pose, dans son livre Les infections nosocomiales, un certain nombre de questions pertinentes que tout praticien de santé devrait avoir en mémoire. Notamment, la question 38 : « Quelle est la hiérarchie des normes professionnelles applicables à la lutte contre les infections nosocomiales ? ». En droit, un professionnel doit respecter : - la loi ; - les règlements (décrets, arrêtés, circulaires éventuelles) ; - les usages de sa profession ou encore les « règles de l'art ». Ce dernier point est primordial. Le chirurgien-dentiste ou le stomatologiste diplômé doit constamment se réévaluer et se former afin d'être au fait des évolutions tant sur la thérapeutique que sur les risques qu'il fait encourir à ses patients, particulièrement en matière de contamination.

Dans sa pratique quotidienne, le chirurgien-dentiste doit intégrer l'hygiène et l'asepsie aussi bien en termes d'éthique que d'obligation légale. Le respect d'une qualité et de la sécurité des soins prodigués aux patients fait partie de l'éthique médicale ; les articles 3-1 et 62 du Code de déontologie en chirurgie dentaire précisent que l'hygiène et l'asepsie sont des obligations légales. L'article 3-1 précise que « le chirurgien-dentiste ne doit en aucun cas exercer sa profession dans des conditions susceptibles de compromettre la qualité des soins et des actes dispensés ainsi que la sécurité des patients. Il doit notamment prendre et faire prendre par ses adjoints ou assistants toutes dispositions propres à éviter la transmission de quelque pathologie que ce soit. Sauf circonstances exceptionnelles, il ne doit pas effectuer des actes, donner des soins ou formuler des prescriptions dans des domaines qui dépassent sa compétence professionnelle ou les possibilités matérielles dont il dispose ». L'article 62 précise la responsabilité de chaque praticien (extrait) : « tout chirurgien-dentiste doit, pour exercer, bénéficier directement ou par l'intermédiaire d'une société d'exercice ou de moyen :[...] d'un matériel technique suffisant pour recevoir et soigner des malades, [...] de la propriété des documents concernant tous renseignements personnels aux malades [...]. Dans tous les cas doivent être assurées la qualité des soins, leur confidentialité et la sécurité des patients [...] ». Seuls ces deux textes concernent l'hygiène et l'asepsie en chirurgie dentaire, mais on ne peut s'isoler de l'hygiène publique et ignorer le respect d'autrui au sein de notre société. Bien qu'adressée essentiellement aux hôpitaux, la circulaire DGS/DH n° 98/249 du 20 avril 1998, relative à la prévention de la transmission d'agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors de soins dans les établissements de santé, concerne aussi notre profession de chirurgien-dentiste.

1

Hygiène, asepsie, ergonomie --Un défi permanent Outre les risques pour le personnel de santé, elle relate des risques pour les patients, notamment de transmission par l'intermédiaire d'instruments contaminés, résultant d'une gestion inadaptée du matériel ou du nonrespect des précautions d'hygiène. Elle rappelle que les

précautions générales d'hygiène-sont à appliquer pour tout patient et doivent être respectées par tout soignant. Deux tableaux figurent en annexe de cette circulaire résumant clairement les risques de contamination et les précautions d'hygiène à respecter (tab. 1.1 et 1.2).

Tableau 1.7 Évaluation du risque de transmission virale d'un patient à un soignant après accident avec exposition au sang (d'après le rapport Jean Dormont 1996). Risque de transmission du patient au soignant selon le type d'accident

Risque selon le type de liquide biologique

Virus

Exposition percutanée1

Contact muqueux ou peau lésée2

Prouvé

Possible3

Nul 4

VHB

2-40 %

Non quantifié, probablement élevé par rapport au VHC et au VIH

Sang, liquides biologiques contenant du sang

Sperme, sécrétions vaginales, salive

Urines, selles

VHC

2,1 %

Non quantifié, transmission par cette voie non documentée mais plausible

Sang, liquides biologiques contenant du sang

Sperme, sécrétions vaginales, salive

Urines, selles

VIH

0,32 %

0,04 %

Sang, liquides biologiques contenant du sang

Sperme, sécrétions vaginales, LCR, liquide pleural, amniotique

Salive, urines, selles

1. VHB = estimation d'une fourchette de risque à partir des donnés de la littérature : 2 à 10 % si patient AgHbe- ; 10 à 40 % si patient AgHBe+, VHC = méta-analyse de la littérature (PuroV, Petrosillo N, Ippolito G, Jagger J. Colloque de l'Association internationale de la sécurité sociale secteur santé « Infections transmissibles par le sang. Risques professionnels et prévention ». Paris, 8-9 juin 1995, abstract A8). VIH = méta-analyse des études réalisées (Heptonstall J, Gill N. Occupational transmission of HIV. Unpublished report of the PHLS, décembre 1995, London, United Kingdom). 2. VIH = méta-analyse (Heptonstall J, Gill N. Occupational transmission of HIV. Unpublished report of the PHLS, décembre 1995, London, United Kingdom). 3. Ces liquides n'ont jamais été impliqués dans des contaminations professionnelles mais peuvent être considérés comme sources potentielles car ils contiennent le virus et/ou ont été impliqués dans d'autres modes de transmission. 4. Dans ces liquides, le virus est habituellement indécelable ou en concentration trop faible pour entraîner une contamination.

Tableau 1.2 Les précautions générales d 'hygiène ou précautions « standard » à respecter lors de soins à tout patient. Recommandations Si contact avec du sang ou liquide biologique1

Après piqûre, blessure : lavage et antisepsie au niveau de la plaie Après projection sur muqueuse (conjonctive) : rinçage abondant

Lavage et/ou désinfection des mains

Après le retrait des gants, entre deux patients, deux activités

Port de gants : les gants doivent être changés entre deux patients, deux activités

Si risque de contact avec du sang ou tout autre produit d'origine humaine, les muqueuses ou la peau lésée du patient, notamment à l'occasion de soins à risque de piqûre (hémoculture, pose et dépose de voie veineuse, chambre implantable, prélèvement sanguin, etc.) et lors de la manipulation de tubes de prélèvements biologiques, linge et matériel souillés, etc. OU Lors de soins, lorsque les mains du soignant comportent des lésions

Port de surblouse, lunettes, masque

Si les soins ou manipulations exposent à un risque de projection ou d'aérosolisation de sang ou de tout autre produit d'origine humaine (aspiration, endoscopie, actes opératoires, autopsie, manipulation de matériel et linge souillés, etc.)

Matériel souillé

Matériel piquant tranchant à usage unique : ne pas recapuchonner les aiguilles, ne pas les désinsérer à la main, déposer immédiatement après usage sans manipulation ce matériel dans un conteneur adapté, situé au plus près du soin et dont le niveau maximal de remplissage est vérifié Matériel réutilisable : manipuler avec précaution ce matériel souillé par du sang ou tout autre produit d'origine humaine Vérifier que le matériel a subi une méthode d'entretien (stérilisation ou désinfection) appropriée avant d'être réutilisé

Surfaces souillées

Nettoyer puis désinfecter avec de l'eau de Javel à 12° chlore fraîchement diluée au 1/10, ou avec tout autre désinfectant approprié, les surfaces souillées par des projections ou par aérosolisation de sang ou tout autre produit d'origine humaine

Transport de prélèvements biologiques, linge et matériel souillés

Les prélèvements biologiques, le linge et les instruments souillés par du sang ou tout autre produit d'origine humaine doivent être évacués du service dans un emballage étanche, fermé

1. Circulaire DGS/DH/DRT n° 98-228 du 9 avril 1998 relative aux recommandations de mise en œuvre d'un traitement antirétroviral après exposition au risque de transmission duVIH.

2

Hygiène et asepsie : réglementation-normalisation

La circulaire DGS/5C/DHOS/E2 n° 2001-138 du , 14 mars 2001, relative aux précautions à observer lors de soins en vue de réduire les risques de transmission d'agents transmissibles non conventionnels (ATNC), édicté les nouvelles précautions et les nouveaux protocoles d'hygiène compte tenu de l'émergence de la nouvelle forme de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (nvMCJ). Huit fiches et une annexe sont jointes à cette circulaire. La première fiche concerne l'évaluation des niveaux de risque, particulièrement du niveau de risque de l'acte : l'OMS indique que des précautions particulières peuvent se justifier lors d'actes dentaires majeurs concernant le tissu neurovasculaire chez des patients suspects ou atteints (une infectiosité ayant été retrouvée dans le tissu gingival et la pulpe dentaire chez l'animal infecté expérimentalement par voie péritonéale). L'acte à risque est défini par le contact prolongé, par le ou les dispositifs médicaux, avec des tissus considérés comme infectieux. Il est retenu, comme limite définissant un contact prolongé, une durée supérieure à 1 heure. La mise en application des recommandations, extrêmement complexe et encore à réévaluer, est détaillée : procédés d'inactivation des ATNC, techniques et modalités de traitement des dispositifs médicaux, etc. La lecture de la circulaire complète est conseillée. Le Conseil supérieur d'hygiène publique de France a édité un Guide de bonnes pratiques de désinfection des dispositifs médicaux qui, bien que ne s'adressant pas aux chirurgiens-dentistes, doit être lu et cité. L'évaluation du risque pour le patient est l'un des principes de base de la mise en œuvre de méthodes de désinfection. Il s'agit (extrait) : « de préciser les moyens à mettre en œuvre ; de préciser les procédés à appliquer en fonction du niveau de risque ; de tenir compte des impératifs locaux ; d'évaluer le risque lié à l'utilisation de produits potentiellement toxiques pour le malade, le personnel et parfois polluants pour l'environnement tout en respectant la double exigence de qualité et de résultat ».

Dans le chapitre sur les « concepts généraux de la désinfection », une évaluation du risque infectieux et du niveau de traitement requis est proposée : trois niveaux de risques infectieux sont décrits selon des auteurs anglo-saxons. Haut risque: correspond à l'utilisation de dispositifs médicaux dits critiques comme les dispositifs médicaux invasifs de type chirurgical (par exemple, pour la chirurgie dentaire : seringue, fraise, pièces à main et contre-angles, bistouris, etc.). Le traitement nécessaire est la stérilisation ou l'utilisation de matériel à usage unique stérile ; s'il y a impossibilité de procéder à la stérilisation, une désinfection de haut niveau est à appliquer (bactéricidie, fongicidie, virucidie, mycobactéricidie et sporicidie). Risque médian : correspond à l'utilisation de dispositifs médicaux dits semi-critiques, c'est-à-dire qui sont en contact avec des muqueuses ou une peau lésée superficiellement. Le traitement consiste en une désinfection qualifiée d'intermédiaire (bactéricide, fongicide, virucide, tuberculocide). Risque bas: correspond à l'utilisation de dispositifs médicaux dits non critiques, qui ne sont pas en contact direct avec le patient ou qui sont en contact avec une peau saine. Le traitement requis est une désinfection qualifiée de bas niveau (en priorité bactéricide). Elle concerne essentiellement les dispositifs médicaux non invasifs et les surfaces. Dans ce descriptif, l'exercice de notre profession se situe, pour la plupart de nos diverses spécialités, dans les niveaux « haut risque infectieux » et « risque médian », ce qui montre l'importance de connaître et d'effectuer les traitements de désinfection et de stérilisation. Il appartient à tout chirurgien-dentiste qui suit un patient de connaître le niveau de risque encouru (tab. 1.3). Nous devons adapter notre exercice selon le type d'acte, qu'il soit chirurgical, prothétique, endodontique, orthodontique, et selon la connaissance du patient afin d'assurer la qualité et la sécurité des soins effectués.

Tableau 1.3 Classement des dispositifs médicaux et niveau de traitement requis. Destination du matériel

Classement du matériel

Niveau de risque infectieux

Niveau de traitement requis

Introduction dans le système vasculaire ou dans une cavité ou tissu stérile quelle que soit la voie d'abord Exemples : instruments chirurgicaux, implants, petite instrumentation, fraises

Critique

Haut risque

Stérilisation ou matériel à usage unique stérile À défaut, désinfection de haut niveau

En contact avec muqueuse ou peau lésée superficiellement. Exemples : miroirs, gastroscopes, etc.

Semi-critique

Risque médian

Désinfection de niveau intermédiaire

En contact avec la peau intacte du patient ou sans contact direct avec le patient Exemples : meubles, lits, tensiomètres, etc.

Non critique

Risque bas

Désinfection de bas niveau

3

Hygiène, asepsie, ergonomie --Un défi permanent ï

Normalisation

Les utilisateurs de dispositifs médicaux en chirurgie dentaire doivent être concernés par la mise en œuvre des traitements de ces dispositifs. Aussi faut-il connaître les dispositions françaises et européennes concernant les produits désinfectants à notre disposition. A Législation européenne relative aux désinfectants de dispositifs médicaux Depuis le 14 juin 1998, la directive européenne 93/42/ CEE (en droit français, loi n° 94-43, art. L.665-2 à L.6659, et décret n° 95-292 relatifs aux dispositifs médicaux) indique que les désinfectants de dispositifs médicaux sont des dispositifs médicaux (règle 15 annexe IX). Le marquage CE des dispositifs médicaux est une attestation indiquant que le dispositif médical est conforme aux exigences essentielles fixées par cette directive. Ces exigences relatives à la conception, à la construction et à l'information (étiquetage et notice d'instruction) fournie par le fabricant ont pour but de garantir la sécurité des patients et utilisateurs. Quatre classes de dispositifs médicaux (I, lia, Mb, III) sont définies en fonction de la destination du dispositif et du risque lié à son utilisation (durée d'utilisation, caractère invasif, partie du corps en contact avec le dispositif). Pour les stérilisateurs et les désinfectants de dispositifs médicaux, le marquage CE est délivré au titre de la classe lia : les vérifications portent sur la sécurité d'utilisation et l'assurance-qualité de la production du produit. Afin de se fonder également sur la qualité de conception des désinfectants, l'Union européenne envisage la possibilité de les classer en IIB. Important : actuellement aucun référentiel européen ne permet le contrôle systématique de l'adéquation en termes d'activité anti-microbienne, aussi le marquage CE ne nous dispenset-il pas de vérifier la conformité aux normes d'activité antimicrobienne désirées en fonction du domaine d'utilisation.

B Normes AFNOR Les normes de l'Association française de normalisation (AFNOR) sont des normes d'essai qui permettent d'évaluer, dans des conditions fixées, l'activité d'un produit sur un type donné de micro-organisme et de qualifier ce produit si l'exigence de résultat, définie dans chaque norme, est atteinte (tab. 1.4). La concentration d'un désinfectant, la durée de son contact avec les micro-organismes, la température pendant le contact et le niveau d'inactivation observé déterminent son activité antimicrobienne (fig. 1.1). On détermine ainsi l'activité de base des produits en termes de bactéricidie, fongicidie, sporicidie et virucidie. 4

Figure 17 Pour un produit nettoyant désinfectant pour l'instrumentation, l'étiquette comporte les normes ainsi que les concentrations et temps d'action selon la température.

L'utilisation de substances interférentes (protéines, tampons, eaux dures) et de surfaces particulières (verre, plastique, acier) permet de délivrer des normes d'application plus proches de la réalité de l'utilisation d'un produit. Les études des propriétés bactéricides, fongicides et sporicides sont fondées sur deux principes donnant des résultats analogues : la dilution-neutralisation et la filtration sur membrane. • La première consiste à mettre en contact pendant 5 minutes, à 20 °C, des souches bactériennes de référence en suspension avec différentes concentrations du produit testé puis à neutraliser le produit. Pour chaque dilution on dénombre le nombre de survivants, ce qui permet alors de trouver la concentration minimale efficace permettant d'obtenir une diminution de 5 log du nombre de bactéries initiales. • La seconde est fondée sur la filtration à travers une membrane d'une solution contenant les souches bactériennes de référence et les différentes dilutions du produit à tester. Après plusieurs lavages successifs des membranes pour éliminer la quasi-totalité du produit testé, les membranes sont déposées sur un milieu de culture contenant le neutralisant. Les survivants sont dénombrés et la concentration efficace est déterminée. C Essais non normalisés 1 Activité virucide vis-à-vis du VIH Aucune norme ne permet de mesurer l'activité d'un agent chimique antibactérien vis-à-vis du VIH. Afin de mesurer l'efficacité d'un désinfectant sur ce virus, les fabricants utilisent une méthode préconisée par l'Institut Pasteur permettant d'étudier la concentration et le temps d'action nécessaires au produit pour inactiver 5 log particules infectieuses du virus (fig. 1.2).

Hygiène et asepsie : réglementation-normalisation Tableau 1.4 Normes a pplicables aux produits antiseptiques et désinfectants.

-

Normes

Activité

Souches testées

Exigences d'activité : réduction de la population bactérienne

Remarques

NF EN 1040 (T 72-152) (publiée en avril 1997)

Bactéricidie

Staphylococcus aureus CIP 483 Pseudomonas aeruginosa CIP 103467

5 log en 1, 5, 10, 15, 30, 45 ou 60 minutes

Réduction de 5 log pour 1 seul temps parmi les 7 proposés, 2 concentrations (de progression géométrique au moins de raison 2)

Staphylococcus aureus CIP 53154 Enterococcus hirae CIP 5855 Pseudomonas aeruginosa CIPA22 Escherichia coli CIP 54127 Mycobacterium smegmatis CIP 7326

5 log en 5 minutes

Activité spectre 4 : pas d'activité sur M. smegmatis

—

anciennement NFT 72-150 NFT 72-151 (annulées en octobre 1997) NFT 72-170 NFT 72-171

Bactéricidie (en présence de substances interférentes)

Staphylococcus aureus CIP 53154 Enterococcus hirea CIP 5855 Pseudomonas aeruginosa CIP A22 Escherichia coli CIP 54127 Mycobacterium smegmatis CIP 7326

5 log en 5 minutes

Activité spectre 4 : pas d'activité sur M. smegmatis 4 types de substances interférentes : eau dure, protéines, conditions de saleté, condition de propreté

NFT 72-190

Bactéricidie Fongicidie Sporicidie

5 souches bactériennes (NFT 72-150/1) 4 fongiques(NFT 72-200/1) 3 souches bactériennes sporulées (NFT 72-230/1)

5 iog, 4 log, 3 log (temps non précisés)

Test de surface (méthode portegerme)

NFT 72-180

Virucidie

3 virus : Poxvirus1 Poliovirus, Adénovirus

4 log en 15, 30 ou 60 minutes

NF EN 1275 (T 72-202) (publiée en juin 1997)

Fongicidie

Candida albicans IP 4872 Aspergillus niger IP 1431683

4 log en 5, 15, 30 ou 60 minutes

Réduction de 4 log pour 1 seu temps parmi les 4 temps proposés, 2 concentrations (de progression géométrique au moins de raison 2)

Candida albicans IP 1180-79 Absidia corymbifera IP 1129-75 Pénicillium verrucosum IP 1231-80 Cladosporium cladosporioides IP 1232-80

4 log en 15 minutes

Action sur les moisissures délicate à évaluer

anciennement NFT 72-200 NFT 72-201 (annulées en décembre 1997)

NFT 72-230 NFT 72-231

Sporicidie

Bacillus subtilis var. niger CIP 7718 Bacillus cereus CIP 7803 Clostridium sporogenes CIP 7939

5 log en 60 minutes à 20 °C ou 5 minutes à 75 "C

XPT 72-300 XPT 72-301

Bactéricidie Fongicidie Sporicidie

Souches de normes ci-dessus ou autres souches à préciser

5 log 4 log 3 log

Température, temps de contact, substances interférentes et souches au choix du fabricant ou de l'utilisateur, à préciser

1. L'utilisation de ce virus ( souche vaccinale) n'est pas conseillée pour l'application complète de la norme, en raison du risque reconnu de contamination de jeunes techniciens, non vaccinés contre la variole. Source : Guide de bonnes pratiques de désinfection des dispositifs médicaux.

5

Hygiène, asepsie, ergonomie --Un défi permc ment 2

Activité virucide vis-à-vis du VHB

Comme pour le précédent virus, aucune norme sur l'efficacité désinfectante d'un produit vis-à-vis du virus de l'hépatite B n'existe ; deux tests sont utilisés par les fabricants : le test de Madt de Kuwert, qui détermine l'altération des particules de Dane par le produit, et la méthode de Frosner, qui détermine l'inhibition de l'antigène de surface, AgHBs, par le désinfectant. Ces deux tests ne peuvent malheureusement pas garantir une sécurité absolue vis-à-vis du VH B. Important : comme précédemment, le fabricant doit préciser, à la suite de la mention « actif sur le VHB », le temps de contact, la concentration et la température utilisés dans le protocole opératoire. 3

Activité bactéricide vis-à-vis de Mycobacterium tuberculosis

L'activité concernant cette bactérie, très résistante surtout en présence de substances interférentes, n'est pas confirmée par les normes NF T 72-150, 72-151, 72-170, 72-171. Aussi, deux méthodes supplémentaires sontelles utilisées : l'une est une adaptation des normes 72150 et 151, la souche testée est Mycobacterium tuberculosis et les résultats obtenus sont comparés avec ceux des cinq autres souches de référence ; l'autre est la méthode de Bactec TB. Figure 1.2 Létiquette de ce produit nettoyant et désinfectant pour les surfaces précise l'action sur le virus VIH et le virus VHB. Important : le fabricant doit préciser, à la suite de la mention « actif sur le VIH », le temps de contact, la concentration et les conditions d'expérimentation (température, etc.) permettant l'inactivation du virus.

Afin de garantir une désinfection optimale des dispositifs médicaux et donc une qualité des soins aux patients, il faut, après avoir défini le niveau de désinfection à appliquer pour chaque dispositif médical : - déterminer la méthode (techniques, matériels, produits) en tenant compte des indications préconisées par le fabricant ;

Essentiel : le chirurgien-dentiste doit choisir un produit de décontamination en fonction des critères suivants : • efficacité sur le plan de l'activité antimicrobienne et détergente : - activité de type « cide » ; - large spectre d'activité et réponse aux exigences des normes AFNOR ou européennes sur les désinfectants (tab. 1.4) : - norme NF EN 1040 (T 72-152) : bactéricidie, - norme NF EN 1275 (T 72-202) : fongicidie, - norme NFT 72-180 ou 72-181 : virucidie, - norme NFT 72-170 ou 72-171 : bactéricidie en présence de substances interférentes, - norme NFT 72-190 : bactéricidie, fongicidie et virucidie, méthode des porte-germes, - norme XPT 72-300 ou 72-301 (essai de suspension) ; - activité sur les agents responsables des hépatites et du sida ; - décollement des souillures ; - prévention de la fixation de sang, pus et sérosités sur les matériaux ; • respect des caractéristiques physiques et chimiques du matériel ; • non-toxicité pour les utilisateurs ; • manipulation simple : - solution prête à l'emploi ou à diluer ou en poudre ; - pompe doseuse ou godet doseur ou sachet dose ; - temps d'action compatible avec l'utilisation répétée de l'instrumentation (généralement 15 minutes) ; - température d'utilisation aux environs de 20-21 °C.

6

Hygiène et asepsie : réglementation-normalisation

- établir des procédés et des protocoles précis et écrits pour chaque étape de traitement du dispositif médical ; - informer et former le personnel affecté à cette tâche. D Normes diverses Pour assurer la qualité d'une hygiène et d'une asepsie optimales, le chirurgien-dentiste et son personnel doivent, hormis les méthodes, procédés et protocoles de désinfection des dispositifs médicaux, s'assurer d'une propreté et d'une hygiène personnelles rigoureuses. La tenue professionnelle doit être portée par le praticien et son personnel, les tenues vestimentaires adaptées seront renouvelées quotidiennement ou dès qu'elles seront tachées ou souillées. Ces tenues doivent permettre un traitement désinfectant efficace. Selon le niveau d'hygiène requis, une tenue spécifique est à adopter. En effet, la tenue de soins conseillée est le port d'une blouse et d'un pantalon, la blouse comportant des manches courtes facilitant le lavage des mains, poignets et avant-bras. L'utilisation de chaussures réservées à l'usage professionnel, lavables, est indiquée. Pour les interventions chirurgicales importantes, comme la chirurgie implantaire, buccale ou parodontale par exemple, une tenue plus protectrice doit être utilisée : une blouse de type casaque, comportant un col montant et des manches longues serrées aux poignets, et longue, recouvrant le pantalon. Ces casaques doivent pouvoir subir un traitement antibactérien efficace et une stérilisation à l'autoclave. De plus, le port de lunettes, de masque à usage unique et une protection des cheveux par une coiffe (calot, charlotte, etc.) sont indispensables.

Les différents types de gants utilisés dans le cabinet dentaire sont : - les gants de nettoyage des instruments et des surfaces, qui sont réutilisables. Ce sont les mêmes gants que ceux vendus dans le commerce pour les ménagères ; - les gants d'examen et de soins, à usage unique, stériles ou non stériles ; - les gants de chirurgie, à usage unique, stériles. Les gants non réutilisables, non stériles ou stériles, doivent répondre aux normes AFNOR NF EN 455-1 et NF EN 455-2 qui sont les normes européennes en vigueur depuis 1995. La norme NF EN 455-1 qualifie les gants non réutilisables, étanches et dépourvus de trous. La norme NF EN 455-2 fixe les caractéristiques mécaniques des gants non réutilisables : taille, résistance à la rupture, etc. Les gants de chirurgie utilisés pour des interventions plus importantes font l'objet d'une norme spécifique depuis 1981, la norme NF S 90-000 qui définit les qualités requises suivantes : - forme anatomique des doigts ; - manchette longue recouvrant le poignet et une partie de l'avant-bras à bord droit bourrelé ou terminée par une bande de renfort ; - couleur claire évitant la fatigue visuelle ; - surface lisse et légèrement rugueuse ; - taille correspondant à des dimensions spécifiques ; - étanchéité garantissant l'absence de trou et une aptitude à empêcher le passage du courant électrique (bistouri électrique) ; - poudrage régulier et uniforme avec une poudre de qualité et de quantité définies ; - stérilité conforme à la pharmacopée française.

Important : dans tous les cas, le praticien et son personnel doivent porter des gants de protection.

7

Hygiène, asepsie, ergonomie --Un défi permanent Lectures conseillées [1.1]

8

AFNOR : NF T 72-101 (mars 1981 ) - Antiseptiques et désinfectants -Vocabulaire. FD T 72-102 (novembre 1997) - Guide de présentation des normes pour l'utilisateur de désinfectants dans les secteurs hospitalier, médical et dentaire. NF T 72-170 (novembre 1988) - Antiseptiques et désinfectants utilisés à l'état liquide, miscibles à l'eau et neutralisâmes. Détermination de l'activité bactéricide en présence de substances interférentes de référence (méthode par dilution-neutralisation). NF T 72-171 (novembre 1988) - Antiseptiques et désinfectants utilisés à l'état liquide, miscibles à l'eau. Détermination de l'activité bactéricide en présence de substances interférentes de référence (méthode par filtration sur membranes). NF EN 1040, indice de classement T 72-152 (avril 1997) - Antiseptiques et désinfectants chimiques - Activité bactéricide de base - Méthode d'essai et prescriptions (phase 1). NFEN 1275, indicedec!assementT72-202 (juin 1997) - Antiseptiques et désinfectants chimiques - Activité fongicide de base - Méthode d'essai et prescriptions (phase 2). NF T 72-230 (août 1988) - Antiseptiques et désinfectants utilisés à l'état liquide, miscibles à l'eau et neutralisâmes. Détermination de l'activité sporicide (méthode par dilution-neutralisation). NF T 72-231 (août 1988) - Antiseptiques et désinfectants utilisés à l'état liquide, miscibles à l'eau. Détermination de l'activité sporicide (méthode par filtration sur membranes).

[1.2]

[1.3]

[1.4]

[1.5] [1.6]

NF T 72-180 (décembre4989) - Antiseptiques et désinfectants utilisés à l'état liquide, miscibles à l'eau et neutralisâmes. Détermination de l'activité virucide vis-à-vis des virus des vertébrés. XP T 72-300 (norme expérimentale, novembre 1989) - Désinfectants utilisés à l'état liquide, miscibles à l'eau et neutralisâmes. Détermination de l'efficacité des produits sur divers micro-organismes dans les conditions pratiques d'emploi (essai de suspension par dilution-neutralisation). XP T 72-301 (norme expérimentale, novembre 1989) - Désinfectants utilisés à l'état liquide, miscibles à l'eau. Détermination de l'efficacité des produits sur divers micro-organismes dans les conditions pratiques d'emploi (essai de suspension par filtration sur membranes). Circulaire DGS/5C/DHOS/E2 n° 2001 relative aux précautions à observer lors de soins en vue de réduire les risques de transmission d'agents transmissibles non conventionnels. Circulaire DGS/DH n° 98/249 du 20 avril 1998 : prévention de la transmission d'agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors de soins dans les établissements de santé. Conseil supérieur d'hygiène publique de France, section prophylaxie des maladies transmissibles/Comité technique national des infections nosocomiales : Guide de bonnes pratiques de désinfection des dispositifs médicaux. Directive européenne 93/42/CEE. Lucas-Baloup I. Les infections nosocomiales. Paris: Ed. SCFiOF, 1997. Rutala WA. Disinfection, stérilisation and waste disposai. In : Wenzel RP, éd. Prévention and control of nosocomial infections. Baltimore : Williams & Wilkins, 1993 : 460-495.

Organisation du cabinet dentaire pour une hygiène-asepsie optimale

Guillaume DROUHET, Bernard GAFFET, Patrick MISSIKA

Agencement du loca 1 ou cabinet dentaire et hygiène-cisepsie La plupart des cabinets dentaires sont installés dans des locaux « à usage professionnel » qui, comme leur nom l'indique, sont souvent des affectations immobilières d'anciens locaux d'habitation. Aussi, le plan du local estil imposé, ne permettant pas toujours d'agencer le cabinet dentaire dans une optique idéale pour le respect de l'hygiène et de l'asepsie. Tenant compte des grandes disparités, l'organisation du cabinet dentaire doit suivre une ligne de conduite stricte quant à la circulation entre les différentes pièces, tant pour le patient que pour le personnel, et pour les dispositifs médicaux.

A Plan d'un cabinet dentaire L'organisation architecturale d'un cabinet dentaire (fig. 2.1) doit permettre d'adapter une méthode systématique de contrôle de l'hygiène et de l'asepsie. En considérant les différentes pièces du local, il faut y établir une circulation à « sens unique », non seulement pour le patient mais aussi pour les dispositifs médicaux et leur décontamination-stérilisation. 1 Circulation du patient Le patient doit suivre un circuit simple et précis depuis son entrée dans le cabinet jusqu'à sa sortie. Accueilli à l'entrée, il passe dans le salon d'attente puis il est mené dans la salle de soins. Éventuellement, le patient passe par une pièce intermédiaire, ou sas, où il est préparé en vue d'une intervention chirurgicale (rinçage ou bain de bouche à la chlorhexidine, surchaussures, etc.), ceci pour les praticiens qui disposent d'une salle d'intervention chirurgicale spécifique.

À la fin de la consultation ou de l'intervention, il quitte la salle de soins pour être raccompagné dans l'entrée et sortir du cabinet dentaire. À ce circuit simple se superpose la circulation de l'instrumentation. 2 Circulation de l'instrumentation Les instruments stériles sont stockés à proximité du lieu de soins ou fauteuil-unit. Dans nos cabinets dentaires, ils sont généralement rangés dans des meubles situés autour du fauteuil-unit. À la fin de la séance de soins, les instruments souillés sont enlevés et plongés dans des bacs de décontamination contenant un produit désinfectant, que l'on trouve soit dans la salle même, soit dans une pièce attenante à cette salle. Important : le circuit des instruments souillés doit être court. Les instruments décontaminés sont ensuite apportés dans une salle spécifique, la salle de stérilisation, où ils sont lavés, séchés et conditionnés pour être stérilisés. La salle de stérilisation, proche de la salle de soins, est pourvue de tous les dispositifs nécessaires à la désinfection et/ou stérilisation des dispositifs médicaux : bacs à ultrasons, bac ou évier de nettoyage, emballages et soudeuse, stérilisateurs autoclaves, etc. Théoriquement, le patient ne doit pas croiser le cheminement de l'instrumentation, la salle de stérilisation ne lui étant pas accessible, mais un abord visuel de cette pièce, par excellence propre, peut être prévu. Cette double circulation n'est pas toujours idéalement possible sans croisement, mais le cheminement strict et systématique de l'instrumentation doit être privilégié. Il est assuré par l'assistante que le praticien a formée.

9

Hygiène, asepsie, ergonomie --Un défi permanent

B

Entretien des locaux et maîtrise du risque infectieux environnemental

La notion de risque permet d'établir une classification des pièces en fonction du niveau d'exigence requis pour assurer une hygiène stricte. En secteur hospitalier, différentes zones sont classées en fonction du risque infectieux qu'elles représentent ; cette classification peut être reprise et adaptée au cabinet dentaire. 1

Classification des zones et traitement requis (fig. 2.2)

• Zone 1 : le risque infectieux y est minime, il s'agit essentiellement des halls d'entrée, couloirs de circulation, escaliers, etc. Le traitement requis est un nettoyage de type « domestique » quotidien. C'est la zone de départ du nettoyage. Chaque jour de consultation, les corbeilles du secrétariat sont vidées, les salissures ramassées, et un balayage humide est effectué, puis un nettoyage avec un produit détergent grand public est réalisé. • Zone 2 : dans cette zone sont regroupés la salle d'attente, le bureau, le cabinet de consultation ou de soins, la salle de stérilisation. Le traitement requis est le « bionettoyage » quotidien avec alternance entre produits détergents et produits détergents-désinfectants. • Zone 3 : il s'agit de la salle d'intervention chirurgicale (implantologie, greffe osseuse, etc.), pour un cabinet dentaire, et des toilettes. Le traitement requis est le « bionettoyage » quotidien, ou plus si nécessaire, avec alternance de produits détergents et de produits détergents-désinfectants. 10

Une désinfection terminale de contact par voie aérienne peut être effectuée. 2

Rationalisation du « bionettoyage »

La méthode destinée à réduire la contamination des surfaces et des sols définit le terme « bionettoyage ». Il concerne essentiellement les zones 2 et 3, la zone 1 étant la première à être nettoyée pour aller du propre vers le sale. Important : l'efficacité du bionettoyage est soumise à cinq conditions : - aller du propre vers le sale et de haut en bas ; - utiliser une action mécanique lors du nettoyage ; - utiliser une action chimique avec un produit normalisé ; - utiliser l'action de la chaleur qui favorise le nettoyage ; - respecter le temps de contact avec le produit utilisé. Le bionettoyage se réalise en trois étapes consécutives : - évacuation des déchets de soins ; - nettoyage qui associe une action mécanique et une action chimique avec un détergent ; - application d'un désinfectant.

a

Évacuation des déchets de soins

À la fin de chaque séance de soins, les produits de soins, emballages, ciments, produit à empreinte, champs opératoires, etc. sont éliminés.

Rappel : tous les cabinets d'odontologie sont soumis à la réglementation de l'élimination des déchets, avec le ramassage par une entreprise spécialisée et agréée en tant que telle.

Organ isation du cabinet dentaire pour une hygiène -asepsi e optimale

Zone 2 ou 3 : salle d'intervention chirurgicale pour implantologie et WC Zone 2 : salle d'attente, salle de repos Zone 1 : salle d'entrée

Figure 2.2 Les différentes zones d'un cabinet dentaire.

b Nettoyage Il est précédé du dépoussiérage par essuyage humide des surfaces et balayage humide des sols. Cela consiste en l'élimination des salissures par une action mécanique de frottement pour les décoller et par une action chimique à l'aide d'un détergent solubilisant les souillures et le biofilm. Le but du nettoyage est de présenter un état de propreté visible à l'œil nu ou propreté macroscopique. Le matériel mis à disposition est un balai trapèze avec une réserve de gazes, pour le balayage humide. Il est admis que, en pratiquant ainsi, 90 % des poussières sont éliminées tout en limitant leur mise en suspension dans l'atmosphère (fig. 2.3). Le lavage proprement dit est réalisé à l'aide d'un balai Faubert (balai à franges) ou d'un balai rasant ; le premier nécessite l'utilisation de deux seaux, l'un contenant la solution détergente (produit de grande distribution type Ajax®), l'autre de l'eau claire pour le rinçage des franges. Remarque : dans les deux cas, le balayage-nettoyage se fait en passant sur le sol en faisant des « S », en commençant par le fond de la pièce et en reculant pour ne pas marcher sur la surface humide.

Figure 2.3 Balai trapèze pour le balayage humide avant le lavage à l'aide d'un produit nettoyant désinfectant normalisé.

La règle absolue de ne désinfecter que ce qui est propre est respectée, la désinfection peut alors intervenir. c Nettoyage désinfectant Le traitement des sols et des surfaces est effectué à l'aide d'un détergent-désinfectant normalisé (Dentosept sols et surfaces, Anios). Le but est de supprimer les micro-organismes et d'obtenir la propreté microscopique. 11

Hygiène, asepsie, ergonomie --Un défi permanent Le matériel mis à disposition est le même que celui vu précédemment, la technique de nettoyage est identique. Le produit chimique est un désinfectant normalisé : • bactéricidie : - NF EN 1040 (anciennement NFT 72-150 ou 72-151 spectre 4 ou 5) ; - NFT 72-170 ou 72-171 ; - NFT 72-190 ; - NFT 72-300 ou 72-301 ; • fongicidie : - NF EN 1275 (anciennement NFT 72-200 ou 72-201 sur Candida albicans) ; - NFT 72-300; • actif sur BK ; • actif surVIH etVHB. d Bionettoyage rationalisé Une tenue adaptée pour l'utilisation des produits détergents et désinfectants est nécessaire. Le port d'un tablier plastifié et de gants de ménage est conseillé (les gants de soins à usage unique ne sont pas adaptés à ce travail). Ce bionettoyage est effectué par le personnel qualifié en fin de consultation de préférence (ou avant les consultations, le matin) et par l'assistante dentaire en cours de journée, après chaque consultation. Note : il est conseillé de laisser « reposer » la pièce 20 à 30 minutes, après le nettoyage désinfection, avant de commencer les consultations ou une.nouvelle intervention chirurgicale. • Bionettoyage quotidien Dans la zone 2, après avoir effectué un balayage humide et le ramassage des salissures, on réalise un nettoyage au détergent un jour par semaine pour obtenir une action nettoyante parfaite (Ajax par exemple). Les autres jours, on utilise un produit détergent-désinfectant, sans rinçage, en laissant sécher (Dentosept sols et surfaces, Anios). Dans la zone 3, le bionettoyage quotidien comprend bien sûr un balayage humide, un ramassage des salissures, suivi d'un bionettoyage avec, en alternance, un produit détergent et un produit détergent-désinfectant, que l'on laisse sécher. Les actes de chirurgie buccale, de plus en plus souvent réalisés dans un cabinet dentaire aujourd'hui, ainsi que le développement de l'implantologie impliquent une rigueur et un contrôle parfait de l'hygiène : dans cette zone de soins, ces méthodes sont effectuées après chaque intervention. De plus, une désinfection des surfaces peut compléter ce bionettoyage avec l'utilisation d'un pulvérisateur de produit désinfectant. Les sanitaires (WC) sont la dernière pièce nettoyée, considérée comme la plus sale. Les deux produits détergent et détergent désinfectant sont utilisés.

12

• Bionettoyage en cours de consultation Zone 2: entre chaque patient, l'assistante dentaire, après avoir évacué les déchets et l'instrumentation souillée, applique un produit détergent-désinfectant sur les plans de travail et l'unit dentaire. Elle utilise des lingettes préimprégnées de produits normalisés à usage unique, par exemple les « Linget'Anios » (chlorhexidine, amino-acide, alcool) ou les lingettes Dentaclean Fi&S (chlorhexidine, ammonium quaternaire alcool), et, en respectant la règle « du sens propre vers le sale », elle nettoie les surfaces de travail environnantes, puis l'unit dentaire en allant du haut vers le bas : le scialytique, le générateur radiographie, la tablette de l'unit et le fauteuil. Elle laisse ensuite sécher sans rincer. Zone 3 : le bionettoyage est effectué après chaque intervention. L'existence d'une salle d'intervention spécifique pour certains actes chirurgicaux s'avère intéressante, afin de respecter le temps de « repos » après traitement désinfectant.

C Mobilier, matériaux, surface des sols, plafonds et murs I

Mobilier pour cabinet dentaire

II faut distinguer les meubles de rangement et le poste de travail, ou unit dentaire. • Pour les meubles de rangement, quelques conseils simples : - ils sont disposés autour de l'unit, permettant un rangement rationnel et ergonomique de l'instrumentation stérile ; - les plans de travail sont lisses et dépourvus si possible d'angle, afin de procéder simplement au nettoyage désinfectant (fig. 2.4) ;

Figure 2.4 Plan de travail lisse avec sa vasque pour le lavage des mains.

Organ isation du cabinet dentaire pour une hygiène-asepsie optimale - les tiroirs ou portes sont également lisses, les poignées de surface arrondie, certains meubles permettant leur ouverture à l'aide de pédalier dans le bandeau au sol ; - tous ces meubles sont soit surélevés et fixés au mur, soit au sol avec un joint ou une plinthe arrondie. • L'unit dentaire. De nombreux efforts ont été réalisés par les constructeurs pour présenter du matériel favorisant l'ergonomie de travail ; de plus, sa conception est orientée vers une épuration des lignes visant un nettoyage simple du poste de soin. Le chirurgien-dentiste se voit offrir de nombreux types d'units dentaires, il lui faut choisir selon ses critères sans oublier l'entretien et l'hygiène (fig. 2.5).

Quelques critères de choix pour assurer une hygiène optimale : - siège et dossier lisses et dépourvus de coutures, sellerie démontable facilement ; - surfaces de l'unit lisses, sans rebord anguleux ; - cordons lisses pour les instruments dynamiques ; - crachoir lisse et système d'aspiration démontable pour un nettoyage désinfectant aisé ; - tablette de soins simple à nettoyer, démontable si possible ; - utilisation de système intégré de décontamination de l'eau ; - système « antiretour » pour le spray de turbine ou contreangle ; - commandes à la pédale, permettant l'activation du fauteuil, de l'instrumentation dynamique (vitesse, spray, inversion de rotation) et des programmations.

Figure 2.5 a Un fauteuil aux surfaces lisses dépourvues de coutures permet un nettoyage simple, b Lunit ne doit comporter aucun rebord anguleux, les cordons pour micro-moteur ou turbine sont lisses, c Crachoir lisse. 13

Hygiène, asepsie, ergonomie - • in défi permanent 2 Matériaux, surface des sols et murs ' Les surfaces des sols et murs doivent être lavables et supporter les traitements de nettoyage et désinfection requis pour une hygiène de qualité. Il n'y a pas de règle, mais une réflexion et du bon sens permettent d'utiliser des matériaux compatibles avec une hygiène convenable. Les murs sont lisses et recouverts de matériau lavable, par exemple une peinture ou un revêtement plastifié lisse. Les sols sont recouverts d'un revêtement plastifié, résistant au passage et aux roulettes (siège opérateur, table sur roulettes, etc.), ou carrelés ou sont en marbre, selon le choix du praticien (fig. 2.6).

Essentiel : à proscrire : - moquette au sol ou sur les murs ; - tissu mural ou papier peint non lavable ; - tapis.

Matériaux à utiliser dans l'élaboration du cabinet dentaire Le cabinet dentaire va subir partiellement les mêmes évolutions que les blocs chirurgicaux ; il s'agit peut-être de pas attendre la mise en place d'une réglementation pour commencer à réfléchir sur tous les éléments vecteurs d'une contamination mais, au contraire, de la devancer. Même si, auparavant, les opérations de soins dentaires telles que le soin des caries nécessitaient une certaine attention, aujourd'hui, la vigilance relative à l'environnement direct doit être redoublée compte tenu des interventions chirurgicales de type extraction ou pose d'implants qui peuvent donner lieu à des complications non négligeables si l'environnement est porteur de germes ou de bactéries. Or, il n'est pas rare de trouver des cabinets dentaires avec, dans leur environnement direct, un bureau de bois couvert d'une multitude de dossiers, de l'agenda ou, pour rendre plus convivial le décor, dans un angle de la pièce, une plante dans un bac à réserve d'eau ou, encore, une décoration murale qui se compose de lés de tissu synthétique. Il y a pourtant des solutions pour remédier partiellement à ces inconvénients et éviter des soucis ultérieurs avec les patients. Sans toutefois utiliser les techniques qui sévissent dans les locaux destinés à fabriquer les microprocesseurs ou le remplissage de produits aseptiques mais, malgré tout, en s'en inspirant, le propos suivant est d'apporter quelques solutions pratiques qu'il sera simple de mettre en œuvre, si on envisage une réévaluation du cabinet dentaire. Les éléments statiques, les différentes surfaces de l'environnement direct du cabinet sont décrits. 1 Murs

Figure 2.6 Le sol de ce cabinet est recouvert d'un revêtement thermoplastique, matériau supportant le nettoyage avec un produit normalisé.

Les joints entre les lés de revêtement sont soudés à chaud et indéformables dans le temps. Une plinthe arrondie finit le sol contre les murs. Ainsi, le bionettoyage requis est réalisable simplement. 14

• Si le cabinet est existant, qu'il s'agisse uniquement d'une mise en propreté, il faut éviter de recouvrir les parois d'un revêtement mural qui présente les inconvénients suivants : - c'est un véritable « réservoir de poussières », surtout s'il accumule les charges électrostatiques ; au fil des ans, se développent des auréoles noirâtres autour des corps de chauffe ; - généralement, il est difficilement lavable ;

Orgar lisation du cabine' dentaire pour une - sa surface présente des aspérités ou des creux, véritables logettes pour les bactéries. Ce type de surface ne permet pas une décontamination selon les règles de l'art. D'une manière générale, le recouvrement des parois par une peinture de type laque glycérophtalique est de loin préférable pour éviter tous ces inconvénients. On peut même choisir une peinture antibactérienne. Actuellement, on trouve un matériau relativement peu épais, de 6 à 8 m m , le Trespa, utilisé en apposition sur les murs existants. • Dans le cas d'un cabinet à installer et si on doit réaliser les cloisonnements, il faut choisir la cloison amovible de laboratoire avec vitrage affleurant qui permet de voir au travers. De plus, ce type de paroi permet de faire courir les câblages et les tuyauteries dans ce que l'on appelle les meneaux techniques. Une cloison en placostyle peut sembler moins onéreuse mais selon son épaisseur, lorsque l'on ajoute les diffé-

hygiène-asepsie optimale

rents traitements (pose des bandes, enduit, peinture en couche d'apprêt et deux couches de finition), on atteint le prix au mètre carré d'une cloison amovible de laboratoire. Ce type de paroi évite également les angles qui sont remplacés par des raccordements arrondis, ou congés d'angles. La liaison avec le sol s'effectue à l'aide de plinthes à gorges offrant des jointures arasées. 2

Sols

Le sol carrelé, compte tenu de sa facilité de nettoyage, est très répandu. Cependant, les joints, de forme arrondie liée à leur exécution, constituent une véritable réserve bactérienne. Il est préférable d'utiliser les matériaux thermoplastiques en lés, soudables entre eux à l'aide d'un cordon parfaitement arasé (fig. 2.7).

Figure 2.7 a Le joint soudé à chaud est stable dans le temps, malgré l'action agressive des produits desinfectants, b Le joint silicone (non soudé) est détérioré après les lavages réguliers avec les produits nettoyants-désinfectants.

Pour éviter les charges électrostatiques, il existe des dalles de 600 x 600 mm intersoudables, composées de particules de carbone donc conductrices, qui éliminent l'électricité statique, à condition d'avoir parfaitement réalisé les liaisons d'équipotentialité.

Le linoléum reste un matériau de choix. Actuellement, la majeure partie des hôpitaux en recouvre leur sol. Son épaisseur est de 2,5 ou 3,2 m m , il existe également en lés thermosoudables.

Un autre matériau intéressant est la résine époxydique mais son coût (de 300 à 500 F/m2) reste très élevé. Essentiel : les produits textiles du type moquette sont à proscrire. 3

Plafonds

La plaque de plâtre type BA 13, bien jointée par des bandes bien enduites et bien peintes, demeure un bon matériau. 15

Hygiène, asepsie, ergonomie --Un défi permanent Si l'on doit abaisser la hauteur de la pièce, il existe des produits type dalle 600 x 600 mm apportant des qualités hygiéniques et acoustiques correctes. 4

l'avantage de pouvoir incorporer des vasques, sans aucune saillie, dans le même plan. Ce matériau lisse, parfaitement lavable, peut subir les différents traitements de décontamination.

Meubles statiques

La conception du mobilier doit éviter les angles vifs tels que des trièdres, lieux inaccessibles et difficilement lavables (fig. 2.8).

5

Traitement de l'air

Le respect d'un taux de renouvellement du volume d'air dans le cabinet est important. Par exemple, si le cabinet dentaire fait un volume de 90 m 3 , il y a lieu d'envoyer environ 450 m 3 d'air propre en 1 heure pour obtenir un taux de renouvellement de 5. Un volume égal ou légèrement supérieur pour obtenir une pièce en légère dépression est nécessaire. Cela n'est réalisable que si les issues du cabinet sont plus ou moins étanches, car il ne sert à rien de filtrer l'air envoyé si, étant en dépression, on aspire légèrement l'air des espaces environnants (sanitaires, couloir d'accès, bureau, etc.). Lidéal est d'installer une petite centrale de traitement d'air (CTA) avec une filtration en amont et une filtration en sortie (filtre HEPA). C'est un élément essentiel de la chaîne d'asepsie, mais son coût reste important.

Figure 2.8 Exemple de poignées de tiroirs à éviter, les nombreux rebords et angles compliquant le nettoyage.

Essentiel : il faut toujours avoir des surfaces continues. Un excellent matériau pour les plans de travail est fourni par la résine de synthèse (marque Corian par exemple) qui se travaille comme le bois, possède

16

6

Canalisations

Les canalisations peuvent être camouflées dans les meneaux techniques. Elles peuvent cependant rester apparentes car, si elles sont accessibles, elles sont facilement lavables. En revanche, les corps de chauffe (radiateurs) composés de nombreux éléments avec interstices restent un problème, les radiateurs plats de type Acova étant plus faciles à nettoyer.

Organ isation

Lectures conseillées [2.1 ] [2.2] [2.3] [2.4]

Brisset L, Lecolier MD. Hygiène et asepsie au cabinet dentaire. Paris : Masson, collection des Abrégés d'Odonto-stomatologie, 1997. Cosmidis V, Martin L, Durnet MJ. Désinfectant de sols et surfaces : critères de choix. Le Moniteur Hospitalier 1990 ; 27 : 14-16. Fleurette J, Reverdi ME. Antisepsie et désinfection. Paris : ESKA, 1995 : 529-533. Guignard JP, Glénat MC, Riondet G, Manillier P, de Light H, Le Cavorsin N. Décontamination, bionettoyage, désinfection, stérilisation. Vincennes : Éditions Hospitalières, 1994 : 21-37.

CU

cabine; dentaire pour une hygiène -asepsie optimale

[2.5]

[2.6] [2.7]

Legris V, Housset C, Peraro V, Descoutures JM, Sainlo C. Élaboration de protocoles de nettoyage, décontamination et désinfection du matériel et des locaux. Pharmacie Hospitalière Française 1992 ; 99 : 1717-1724. Molluquet M, Bleicher P, Irsa A. Hygiène, décontamination et stérilisation : les locaux et le gros matériel. Information Dentaire 1989; 3 : 149-161. Verdeil X, Soulier D, Labadie JC, Groupe de travail C. Clin Sud-Ouest sur l'entretien des locaux des établissements de soins. Les méthodes d'entretien des sols et des surfaces en milieu hospitalier. Hygiène 1999 ; 5 : 447-452.

17

La chaîne de stérilisation

Roland ZEITOUN

Introduction Une part importante des dispositifs utilisés en chirurgie dentaire est stérile. L'emploi de matériel à usage unique, principalement les aiguilles d'anesthésie et de suture et les lames de bistouri, est fréquent. Toutefois, la plus grande part des instruments est recyclée et doit être stérilisée. Pour rendre ces produits stériles, il est indispensable de mettre en œuvre des techniques apportant toutes les garanties de sécurité pour le patient, au regard de tous risques infectieux. La maîtrise du processus, point 9 de la norme ISO 9002, passe par la conjugaison d'un nombre important d'actions de contrôle en amont et en aval de la stérilisation proprement dite. La stérilisation se définit comme « la mise en oeuvre d'un ensemble de méthodes et de moyens visant à éliminer tous les micro-organismes vivants de quelque nature que ce soit portés par un objet parfaitement nettoyé ». La stérilisation est le résultat de l'ensemble des opérations qui vont de la fin de l'utilisation jusqu'à la mise à disposition stérile à l'utilisateur. Cet ensemble de techniques forme la chaîne de stérilisation. Le niveau d'exigence est fixé par la norme européenne NF EN 556 : « le produit est considéré comme stérile lorsqu'il est exempt de micro-organismes ». Or, on constate que, à température constante, un stérilisateur réduit de 106 la contamination initiale chaque fois que l'opération est prolongée d'un temps de durée constante. La stérilisation étant une réduction progressive du nombre de micro-organismes, on ne sera jamais sûr d'avoir tué le dernier survivant. C'est pourquoi le résultat de la stérilisation se définit comme une probabilité : « pour qu'un dispositif médical soit étiqueté "stérile", il faut que la probabilité théorique qu'il existe un microorganisme viable, présent sur ce dispositif, soit égale

ou inférieur à 10~6 ». En d'autres termes, il faut que, sur 1 million d'objets identiques placés dans le stérilisateur, 1 seul puisse être encore contaminé en fin de cycle. Dans la pratique, on ne peut jamais être sûr qu'il en soit ainsi : - la vérification se fait au hasard et l'on n'est jamais sûr de tomber sur l'objet contenant 1 micro-organisme indésirable ; - une vérification expérimentale effectuée en fin de cycle sur l'ensemble des lots stérilisés est pratiquement impossible. Il faudrait examiner la totalité du million d'objets, ce qui serait très onéreux et donnerait un résultat tout à fait incertain : il y a 500 fois plus de chance que le test soit positif à cause des manipulations de recherche du biologiste et non parce que l'objet testé est contaminé. Il s'avère donc qu'il est impossible de cerner par des tests la qualité stérile du produit. Selon la norme ISO 9000, « le résultat ne peut pas être entièrement vérifié par les contrôles et des essais effectués à posteriori et pour lesquels des déficiences peuvent n'apparaître qu'en cours d'utilisation du produit ». Le résultat final sera d'autant plus sûr que l'objet placé dans le stérilisateur est le moins contaminé possible. Les moyens utilisés avant la stérilisation, et dont la fonction est de réduire la contamination initiale de l'objet à stériliser, s'avèrent donc d'une importance capitale. Le niveau de qualité (tab. 3.1) se fera par le contrôle des moyens successifs utilisés par l'opérateur au cours de chaque étape du processus - maîtrise permanente des processus - et par le contrôle des paramètres de la stérilisation - maîtrise des données physiques de bon fonctionnement de l'autoclave. Important : c'est la maîtrise de l'ensemble des paramètres de la chaîne de stérilisation qui permet d'affirmer l'obtention de l'état stérile de l'objet.

19

Hygiène, asepsie, ergonomie - Llr défi permc ment C'est pourquoi le praticien est tenu à une obligation de résultat (absence d'infection transmise au cours du traitement, stérilité des objets utilisés en bouche) à laquelle il ne peut satisfaire sans démontrer qu'il a rempli les obligations de moyens (preuves de la maîtrise de l'application au cours de toutes les étapes). Important : la seule méthode pour certifier la qualité stérile du résultat de la stérilisation est de s'assurer que les moyens employés ont" été validés et appliqués correctement.

Plus les opérateurs (praticiens,-assistantes) sont conscients du rôle déterminant qu'ils jouent dans la qualité du résultat, plus les chances d'obtenir la stérilité seront grandes. Ceci justifie la place obligatoire, au titre de la législation, que doit avoir la formation du personnel. Cette place se situe à deux niveaux : - connaissance et choix des moyens employés tout au long de la chaîne de stérilisation (validation des produits) ; - application rigoureuse des procédures bien définies des différentes étapes de cette chaîne.

Tableau 3.1 Maîtrise de la chaîne de stérilisatiori. Objectifs

Étapes

Modalités

Protection du personnel Facilité du nettoyage

Prédésinfection

Trempage dans une solution impérativement détergente et de préférence bactéricide

Évacuation des produits

Rinçage

Eau courante

Élimination des salissures

Nettoyage

Ultrasons Machine à laver

Évacuation des salissures Préparation à la stérilisation

Rinçage

Eau courante

Conditionnement à l'action de l'agent stérilisant

Séchage

Automate

Maintien de l'état stérile

Conditionnement

Sachets - drapage conteneurs

Contrôle d'efficacité

Indicateur

Physico-chimiques à l'intérieur de l'emballage

Destruction de tous les micro-organismes

Stérilisation

Étuve à vapeur d'eau saturée

Fiabilité

Validation

Contrôle des procédés Contrôle des indicateurs

Péremption

Étiquetage

Écriture - code barre

Maintien de la qualité du conditionnement

Stockage

Placard propre fermé

Suivi et affectation

Traçabilité

Documents -Traceurs

s

Uniquement pour les dispositifs thermosensibles Après lavage et rinçage Désinfection Réduction du nombre de micro-organismes, virus, spores

Désinfection chimique ou thermique

Trempage dans une solution désinfectante Élévation thermique dans un automate

Évacuation des résidus de produits

Rinçage si désinfection chimique

Eau courante de qualité adaptée

Utilisation immédiate

20

La chaîne

Il

Définitions

A Notions sur les désinfectants _es désinfectants sont des produits qui ont un effet de destruction ou d'inactivation sur les micro-organismes. _eur action dépend particulièrement de leur composition chimique, de leur concentration et de leur durée d'action. _es micro-organismes présentent des sensibilités différentes aux désinfectants. Ainsi, les spores sont plus r ésistantes que les mycobactéries, elles-mêmes plus résistantes que les bactéries. Faible résistance : la plupart des bactéries virus et champignons streptocoques salmonelles Pseudomonas staphylocoques virus non lipidiques spores fongiques mycobactéries endospores bactériennes Résistance élevée : PrP (Creutzfeldt-Jakob) C'est pourquoi la composition et la concentration d'un désinfectant peuvent varier selon la fonction qui lui est conférée. Si la destruction des spores nécessite des produits forts et souvent toxiques, celle des bactéries requiert des produits moins puissants, à des concentrations plus faibles. Les différentes fonctions des désinfectants, comme la désinfection du sol, des surfaces, des instruments, la décontamination ou la désinfection « finale », ne résident pas dans le nombre de micro-organismes réduits, mais dans les types de micro-organismes détruits. Ainsi, la décontamination détruit 105 bactéries ; la désinfection « totale » détruit également 105 bactéries mais aussi 105 spores. Virus et spores sont détruits dans la « désinfection finale «alors qu'ils ne sont pas concernés dans la décontamination dont l'objectif est différent. Les désinfectants reposent sur l'association d'un ou de plusieurs principes actifs et de divers adjuvants : tensioactifs, inhibiteurs de corrosion et d'évaporation, colorants, parfums. En fonction de leur composition, ils peuvent être divisés en deux catégories : les désinfectants proprement dits et les détergents-désinfectants associant un détergent et un désinfectant.

B Définitions 1 Prédésinfection ou décontamination « La prédésinfection est le premier traitement à effectuer sur le matériel et les objets souillés dans le but de diminuer la population de micro-organismes et de faciliter le nettoyage ultérieur. »

de stéri isation

Cette définition parue dans la nouvelle version du Guide pour la décontamination, le nettoyage et la stérilisation des instruments de chirurgie de l'ÀFNOR a complété l'ancienne définition, moins précise. « La décontamination est une opération au résultat momentané qui permet d'éliminer, de tuer ou d'inhiber les micro-organismes indésirables, en fonction des objectifs fixés. » Note : la solution de prédésinfection doit donc avoir - une fonction de nettoyage ; - une fonction antimicrobienne. 2 Nettoyage L'action de nettoyer consiste à éliminer des surfaces ou des objets, sans les endommager, les salissures et les souillures dans le but de présenter un état de propreté contrôlable à l'œil nu. Le nettoyage mécanique suit donc le nettoyage chimique par détergent-désinfectant. Il permet d'éliminer un plus grand nombre de micro-organismes. L'ensemble des deux opérations forme le « bionettoyage ». 3

Désinfection

La désinfection est une opération au résultat momentané, permettant d'éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d'inactiver les virus indésirables portés sur des milieux inertes contaminés en fonction des objectifs recherchés. La destruction des micro-organismes signifie que les désinfectants ont au minimum une action bactéricide, fongicide et virucide. Deux niveaux de cibles peuvent être définis : - niveau 1 : bactéries végétatives, mycobactéries, moisissures, virus ; - niveau 2 : cibles du niveau 1 ainsi que les spores. Le terme de désinfection s'applique aux milieux inertes tels que sols, surfaces, instruments, air, eau, etc. Il doit être proscrit pour les tissus vivants pour lesquels « antisepsie » est la terminologie appropriée. 4 Stérilisation La stérilisation est la mise en œuvre d'un ensemble de méthodes et de moyens visante éliminer tous les microorganismes vivants de quelque nature que ce soit portés par un objet parfaitement nettoyé. Le résultat de l'opération, non limité à l'opération, est l'état de stérilité. Un dispositif médical est étiqueté « stérile » lorsque la probabilité théorique d'un micro-organisme viable, présent sur ce dispositif, est égale ou inférieure à 10"6 : sur 1 million d'objets identiques placés dans le stérilisateur, 1 seul peut être encore contaminé en fin de cycle. 21

Hygiène, asepsie, ergonomie -- U n défi permanent 5 Relation entre différentes procédures a Relation entre décontamination et désinfection Le résultat des deux opérations est momentané. Les deux opérations concernent une réduction du nombre de micro-organismes. Le spectre d'action des désinfectants est plus large que celui des prédésinfectants : - dans la prédésinfection, les micro-organismes peuvent n'être qu'inhibés ; l'action peut être seulement bactériostatique ; - dans la désinfection, les micro-organismes sont tués et les virus sont inhibés ; l'action est forcément bactéricide, fongicide et virucide, éventuellement sporicide. Leurs objectifs sont différents : - la prédésinfection prépare à la stérilisation et protège le personnel ; - la désinfection s'utilise à la place de la stérilisation lorsque celle-ci est impossible. b Relation entre désinfection et stérilisation Ce sont deux méthodes de destruction de germes. Leurs objectifs sont différents : - l'objectif de la stérilisation est d'obtenir un état stérile qui n'est pas limité à la durée de l'application. En d'autres termes, la stérilité étant un état éphémère, il faut, après avoir suivi un cycle de stérilisation dans un stérilisateur, que l'objet puisse conserver cet état stérile. La stérilisation s'applique donc à des objets conditionnés en vue de maintenir l'état stérile après traitement ; - la désinfection s'applique à des surfaces nues, sans conditionnements qui empêcheraient l'action du désinfectant. Dès la fin de l'application du traitement, les germes commensaux et notamment ceux de l'environnement peuvent coloniser l'objet, puisque aucun moyen de conditionnement ne viendra faire obstacle à leur arrivée. L'efficacité de ces procédés s'exprime en termes différents : - l'effet de la stérilisation est l'obtention de l'état stérile. L'efficacité de la stérilisation est donc définie par un niveau de résultat ; - à l'inverse, la désinfection est une réduction de la population initiale. Ses objectifs sont définis par les normes AFNOR et/ou européennes (par exemple, réduction de 105 spores). Ainsi, après l'action du désinfectant, une surface peut être porteuse de microorganismes en nombre appréciable. Ce n'est pas le désinfectant qui est en cause, c'est le procédé par luimême, à l'inverse de la stérilisation. La désinfection ne peut apporter le même niveau de sécurité que la stérilisation. La désinfection utilisée à la place de la stérilisation est la plus grande source d'erreurs qui peut survenir dans la chaîne de la stérilisation. L'appellation « stérilisation

22

à froid » doit être bannie. La désinfection n'est pas une stérilisation. C'est pourquoi la désinfection est utilisée uniquement pour les objets qui ne supportent pas la chaleur. En chirurgie dentaire, il n'y a presque plus d'objets qui ne résistent pas à la température de 121 °C ou 134 °C.

III

Normes et principes ac:tifs des désinfectants

A Normes 1 Présentation des normes AFNOR En France, des méthodes d'évaluation de l'activité microbienne des désinfectants ont été standardisées sous l'égide de l'Association française de normalisation (AFNOR). Les sociétés qui commercialisent les produits désinfectants peuvent les faire évaluer par l'AFNOR selon des normes précises. Elles permettent de déterminer si un produit possède une activité antimicrobienne et, dans cette éventualité, à quelle concentration et dans quel délai ce produit est actif sur les bactéries et/ou des agents fongiques et/ou des virus et/ou des spores bactériennes selon la cible fixée. Ce sont des laboratoires agréés, les laboratoires nationaux d'essai (LNE), qui vont tester l'activité du produit sur des micro-organismes appartenant à des souches déterminées. On distingue des normes qualitatives, qui permettent de déterminer in vitro si un produit possède une activité antimicrobienne, et des normes d'application, qui permettent de déterminer les concentrations efficaces des produits et le délai d'action par utilisation d'un protocole approchant le mieux possible les conditions réelles d'utilisation. Selon ces normes, un désinfectant est qualifié de : - bactéricide, s'il est capable de diminuer de 105 un inoculum de bactéries ; - fongicide, s'il est capable de diminuer de 104 un inoculum de champignons ; - virucide, s'il est capable de diminuer de 104 un inoculum de virus ; - sporicide, s'il est capable de diminuer de 105 un inoculum de spores. À l'échelle européenne, il existe comme pour les normes AFNOR des normes de base et des normes d'application (phase 1/étape 1 ou phase 2/étape 2). Certaines de ces normes sont déjà parues, d'autres sont en cours d'élaboration. Ainsi, la norme de base EN 1275 (activité de base fongicide) a remplacé les normes AFNOR NF T 72-200 et 72-201. Un rapport scientifique où sont consignés les résultats est délivré par le LNE au fabricant.

La chaîne de stérii isation est à noter que les fabricants ne sont pas tenus de .faire tester leurs produits désinfectants par les LNE. Il est également à noter que le praticien est en droit de Demander le rapport scientifique au fabricant. Important : choisir un produit ayant des normes AFNOR et/ ou européennes. 2 Méthodes d'essai Ces méthodes sont proposées pour l'évaluation de activité in vitro des antiseptiques et des désinfectants sur les micro-organismes. Dans tous les cas, les antiseptiques doivent faire la preuve de leur activité létale, au minimum bactéricide. L'évaluation se fait selon : - des méthodes dites de « suspension » où les souches de référence sont mises en suspension avec différentes concentrations du produit à tester durant un certain temps (5 min pour les bactéries, 15 min pour les champignons) et à une certaine température (20 °C) ; - des méthodes de porte-germes où les micro-organismes sont déposés sur un support qui est exposé au produit. Ce dernier type d'essai reproduit moins bien les conditions réelles. Pour les bactéries et les champignons : - dilution-neutralisation (normes 72-150, 72-170, 72-200) ; - filtration sur membranes (normes 72-151, 72-171, 72-201). Pour les virus : - dilution simple ; - dilution, filtration, reconcentration ; - tamisage moléculaire (normes 72-180 et 72-181 ). Pour les spores : - dilution-neutralisation (norme 72-230) ; - filtration sur membranes (norme 72-231).

B Désinfectants : principes actifs des agents chimiques Les désinfectants sont des produits qui ont un effet de destruction ou d'inactivation sur les micro-organismes. Leur action dépend particulièrement de leur composition chimique, de leur concentration et de leur durée d'action. Les micro-organismes présentent des sensibilités différentes aux désinfectants. Ainsi, les spores sont bien plus résistantes que les mycobactéries qui, elles, sont plus résistantes que les bactéries. C'est pourquoi la composition et la concentration d'un désinfectant peuvent varier selon la fonction qui lui est conférée. Si la destruction des spores nécessite des produits forts et souvent toxiques, celle des bactéries requiert des produits moins puissants, à des concentrations plus faibles.

Les désinfectants reposent sur ^association d'un ou de plusieurs principes actifs et de divers adjuvants : tensioactifs, inhibiteurs de corrosion et d'évaporation, colorants, parfums. Les principales familles de désinfectants classées selon la nature de la substance active sont les suivantes : dérivés chlorés, oxydants, dérivés phénoliques, alcools, aldéhydes, tensioactifs et biguanides. Un même principe actif peut parfois figurer dans la composition d'un antiseptique ou d'un désinfectant, mais, dans ce cas, la concentration est très différente. 1 Dérivés chlorés a Classification L'expression de l'activité peut se faire en : - degré chlorométrique français (chl) : 1° correspond à 3,117 grammes de chlore actif ; - pourcentage et en partie pour million : 1 ppm = 1 mg/l. Deux catégories de produits sont surtout utilisées : les hypochlorites et les chloroamines. Les hypochlorites de sodium sont des composés inorganiques. Ils sont les plus employés, sous forme d'eau de Javel : - extrait d'eau de Javel à 48 °chl présenté sous forme de berlingot de 250 ml à utiliser dans les 3 mois. La stabilité diminue avec la concentration et la température ; - eau de Javel à 12 °chl. Elle peut être obtenue en versant un berlingot dans un récipient de 1 litre, complété avec de l'eau. À utiliser dans les 6 mois. Les chloroamines, composés organiques, se présentent sous forme de comprimés. b Mode d'action L'hypochlorite de sodium en présence d'eau donne de l'acide hypochloreux dont la forme non dissociée agirait sur la membrane et les enzymes cytoplasmiques. c Spectre antimicrobien Les hypochlorites sont les plus actifs des dérivés chlorés. Très actifs vis-à-vis des bactéries à Gram+, à Gramet des mycobactéries, ils sont actifs sur les virus et les spores en un temps de contact plus important. L'eau de Javel à 2 % chlore inactive le prion après un contact de 60 minutes à 20 °C. d Toxicité L'eau de Javel concentrée est corrosive pour la peau, irritante pour les yeux et les muqueuses respiratoires. 2 Oxydants Ce sont des composés qui agissent sur les micro-organismes par libération d'oxygène. Deux oxydants sont principalement utilisés comme désinfectants.

23

Hygiène, asepsie, ergonomie --Un défi permanent a Eau oxygénée La solution à 3 % est très active vis-à-vis des bactéries à Gram+, moins vis-à-vis des bactéries à Gram-. À 6-10 %, elle est active vis-à-vis de Mycobacterium tuberculosis. L'eau oxygénée est très faiblement sporicide, virucide et fongicide. Elle est inactive vis-à-vis des prions. Bien qu'irritante pour la peau et les muqueuses, l'eau oxygénée est souvent utilisée pour son action mécanique nettoyante par dégagement gazeux et pour son action hémostatique. b Acide peracétique Les solutions à usage médical titrent de 0,4 à 2,5 %. Son spectre est large avec une vitesse d'action rapide : il est actif à faible concentration sur les bactéries à Gram-i- et Gram-, sur Mycobacterium tuberculosis, sur les virus et les spores. Son activité est peu perturbée par les matières organiques. Il possède une activité partielle sur les prions. Son utilisation est limitée car il est toxique, irritant pour la peau et les muqueuses. Il est corrosif ; il peut exploser à forte concentration (35 à 40 %). Il est rapidement dégradé par la lumière et la chaleur. 3 Dérivés phénoliques a Classification Après le phénol, de nombreux dérivés phénoliques ont été mis au point avec : - les alkylphénols et les dérivés monoalkylés (chlorocrésol) ; - les phénols halogènes (chlorophénols). Exemples de produits dentaires à base de phénol : eugénol, hexachlorophène, triclosan. b Mécanisme d'action Selon la concentration, les dérivés ont un effet létal ou seront à l'origine d'une simple inhibition de la multiplication des micro-organismes. Ils agissent par dénaturation de la membrane cytoplasmique et des protéines.

b Spectre antimicrobien v* L'alcool est moins actif à 90° qu'à 70°. Les alcools sont rapidement bactéricides. Ils sont actifs contre les mycobactéries, sont fongicides et virucides. Ils sont inactifs vis-à-vis des spores bactériennes et des prions. Leur activité est diminuée par les matières organiques (pus, sang). Ils ne doivent être utilisés que sur des surfaces propres. Ils sont souvent associés à d'autres antiseptiques comme les dérivés iodés et la chlorhexidine, ce qui permet d'obtenir un élargissement du spectre et un séchage rapide. c Toxicité Les vapeurs d'alcool isopropylique peuvent être toxiques. 5 Aldéhydes Le formaldéhyde et le glutaraldéhyde sont les deux principaux dérivés utilisés dans la désinfection. Ils agissent par dénaturation des protéines et alkylation des acides nucléiques. a Formaldéhyde Gaz incolore qui se polymérise rapidement, il est soluble dans l'eau. • Spectre antimicrobien : le spectre d'action est large. Le formaldéhyde agit par dénaturation des protéines enzymatiques. Il est bactéricide, fongicide, virucide, sporicide bien que son action sur les spores soit lente. Il est inactif vis-à-vis des prions. Son activité est inhibée par les substances protéiques et l'eau dure. Son utilisation est limitée. • Toxicité : le formaldéhyde est très irritant pour la peau, les muqueuses, les voies respiratoires. Les préparations d'une concentration supérieure à 5 % relèvent de la réglementation des substances vénéneuses et il est classé comme probablement cancérigène.

4 Alcools

b Glutaraldéhyde Il est disponible en solution aqueuse neutre, acide ou alcaline et utilisé en général à 2 % ; certains produits ont une concentration plus ou moins supérieure. Les cibles cellulaires sont nombreuses. Il est actif sur le cytoplasme, l'acide nucléique, les enzymes, etc. • Spectre antimicrobien : spectre très large, le glutaraldéhyde présente une activité sporicide plus importante que celle du formaldéhyde. Il est inactif vis-à-vis du prion. Il caséifie les protéines. • Toxicité : les contacts avec les vapeurs de cette molécule sont à l'origine de lésions irritatives et d'allergies cutanées et respiratoires

a Classification Deux alcools aliphatiques sont utilisés, les alcools éthylique (éthanol) et isopropylique. Ils semblent agir par dénaturation des protéines et dissolution lipidique, ce mécanisme demandant de l'eau.

6 Tensioactifs Ce sont des composés bipolaires avec un pôle hydrophobe et un pôle hydrophile conférant aux molécules des propriétés antimicrobiennes et détergentes. Ils produisent un effet émulsionnant et transforment les parti-

c Spectre antimicrobien Les dérivés phénoliques sont bactéricides à des concentrations allant de 2 à 10 %, plus actifs vis-à-vis des bactéries à Gram-i- que des Gram- et des mycobactéries. Ils peuvent être fongicides ou fongistatiques selon leur concentration. Peu virucides, ils ne sont pas actifs vis-àvis des spores et des prions. d Toxicité Ils sont irritants pour la peau.

24

La chaîne de stéril isation cules en micelles faciles à évacuer par le rinçage. Ils sont classés en trois catégories. a Détergents cationiques Agents surfactifs bipolaires, ils ont une activité antimicrobienne et détergente. Les plus importants sont les ammoniums quaternaires (chlorure de benzalkonium, Cétavlon). Leur activité dépend de la longueur de la chaîne hydrocarbonée. Ils sont particulièrement utilisés comme décontaminants. Ils ont une action sur la paroi des cellules et provoquent des lésions de la membrane cytoplasmique. Ils entraînent une inactivation des enzymes respiratoires et une dénaturation des protéines. Ils sont bactéricides, plus actifs vis-à-vis des Gram+, fongistatiques et détruisent les virus enveloppés. Ils n'ont pas d'activité vis-à-vis des spores, des virus nus et des mycobactéries. b

iv

Choix des prédésinfectants

Détergents anioniques

Leur activité antimicrobienne est faible et s'exerce surtout vis-à-vis des bactéries à Gram+. On trouve parmi eux les sels d'acide gras ou savons (Mercryl laurylé). De toxicité faible à la dilution d'emploi (0,1 %), ils peuvent provoquer, à dilution plus élevée, des dermites et des conjonctivites. À des concentrations supérieures à 10 %, ils peuvent être à l'origine de nécroses cutanées et d'éruptions bulleuses. c Détergents non ioniques Ils ont une activité antimicrobienne négligeable et sont surtout utilisés pour leurs propriétés détergentes. 7

Important : en conclusion, le spectre des désinfectants chimiques peut être classé en trois catégories : - les désinfectants ayant un large spectre : aldéhydes, acide peracétique et dérivés chlorés qui sont bactéricides (mycobactéries comprises), fongicides, virucides et sporicides ; - les désinfectants dont le spectre d'action est plus restreint comme les dérivés phénoliques et alcooliques (pas d'activité sporicide) ; - les désinfectants dont le spectre d'action est étroit comme les ammoniums quaternaires et les amphotères (bactéricides, avec une activité limitée vis-à-vis des mycobactéries, des levures et des virus).

Chlorhexidine

Composé le plus utilisé de la famille des biguanides, la chlorhexidine est très employée en chirurgie dentaire sous forme de bain de bouche, de gel, de dentifrice, etc. Elle est disponible sous forme de sel de diacétate ou de digluconate. Selon la concentration, la chlorhexidine a un effet létal ou est à l'origine d'une simple inhibition de la multiplication des micro-organismes, ceci par la fuite des constituants du cytoplasme ou par précipitation des protéines et des acides nucléiques. a Spectre antimicrobien 11 est étroit. La chlorhexidine est active vis-à-vis des bactéries à Gram+ mais peu active sur les bactéries à G r a m - ; elle possède un effet fongistatique. Elle n'a pas d'effet sur les mycobactéries, les virus et les spores. Son activité est diminuée en présence de protéines. Elle est incompatible avec les savons, les dérivés chlorés, les dérivés iodés (Bétadine). b Toxicité D'une manière générale, elle est bien tolérée ; il existe néanmoins des risques d'irritation des muqueuses avec des solutions dont la concentration est supérieure à 0,2 %.

A

Généralités

1

Objet de la prédésinfection

La prédésinfection a pour objectifs : - de protéger le personnel de toute contamination par l'action antimicrobienne et l'environnement des substances contaminées ; - d'améliorer les étapes de stérilisation ou de désinfection en réduisant la contamination initiale : - par une action détergente favorisant l'élimination des souillures ; - par l'émulsion des substances protéiques des dispositifs médicaux ; - de faciliter le nettoyage des dispositifs médicaux par dissolution des substances protéiques dans le bain de trempage. Note : la prédésinfection présente donc unefonction de nettoyage et une fonction antimicrobienne.

Ce traitement initial de l'instrumentation sera d'autant plus efficace que les déchets organiques (sang, salive) ne sont pas déjà coagulés.

Important : la prédésinfection se fait donc : - immédiatement après l'utilisation du matériel ; - au niveau du lieu de travail.

2

Composition des prédésinfectants

Les prédésinfectants reposent sur l'association : - d'un détergent qui facilite l'élimination des souillures : - tensioactif ; - amphotère ; 25

Hygiène, asepsie, ergonomie --Un défi permanent - d'un désinfectant pour inhiber ou tuer les microorganismes : - ammonium quaternaire ; - biguanide ; - aminé tertiaire ; - aminoacide ; - éventuellement d'une enzyme protéolytique pour dissoudre les matières organiques ; - d'adjuvants : inhibiteurs de corrosion et d'évaporation, colorants, parfums. Les décontaminants à base d'aldéhydes sont à proscrire, car ces derniers : - fixent les protéines et favorisent l'apparition d'un biofilm ; - empêchent la stérilisation de tout dispositif contaminé par des protéines prions. Les surfactants (ammonium quaternaire) sont le plus fréquemment choisis car ces désinfectants possèdent une action détergente.

B

Critères de choix du prédésinfectant

Le choix repose sur plusieurs critères dont les plus importants sont les actions antimicrobiennes et détergentes. 1

Spectre antimicrobien (fig. 3.1)

Normes NF T 72-170 et/ou NF.T 72-171, norme européenne EN 1276. Elles déterminent la concentration minimale à laquelle le désinfectant est capable de réduire de 10 5 le nombre de cellules bactériennes en 5 minutes de temps de contact et à 20 °C, en présence de substances interférentes déterminées. Ces solutions d'étude in vitro reproduisent les conditions d'utilisation au cabinet dentaire (salive, sang, pus) en ajoutant des « substances interférentes » constituées : - d'albumine de bovin (protéines) ; - d'extrait de levure (cellules) ; - d'une solution de calcium ou de calcium et magnésium (eau dure) ; - de deux solutions tampons (milieu acide ou basique). Ces analyses sont pratiquées sur quatre souches bactériennes de référence : - Pseudomonas aeruginosa ; - Escherichia coli ; - Staphylococcus aureus ; - Streptococcus faecium. La solution porte alors la référence : Spectre IV. Si elle concerne également une cinquième souche (Mycobacterium smegmatis), le produit porte la référence : Spectre V. Toutefois, l'activité sur Mycobacterium smegmatis ne permet pas d'extrapoler l'efficacité du produit à Mycobacterium tuberculosis ou à d'autres mycobactéries atypiques. C'est pourquoi le spectre V n'est pas exigé pour la prédésinfection. Le bain de prédésinfection doit présenter la norme NF 72-170 ou NF 72-171, spectre IV (ou V) ou/et EN 1276.

Figure 3.1 Que choisir ?

a Activité bactéricide Normes : NF T 72-150 et/ou 72-151 (ne sont plus utilisées). L'évaluation de ces normes, que l'on trouve toujours sur l'étiquetage, est réalisée avec des bains contenant uniquement de l'eau stérile et déminéralisée. Ils ne contiennent aucune substance dite « interférante », c'està-dire substitutive de la salive, du sang et du pus. Ce ne sont que des conditions de laboratoire. Important : vérifier les normes présentées.

26

b Activité fongicide Normes NF T 72-200 et NF T 72-201, norme européenne EN 1275. Elles déterminent la concentration minimale à laquelle le désinfectant est capable de réduire de 10 4 le nombre de moisissures appartenant à des souches de référence de quatre espèces de micromycètes, en 15 minutes de temps de contact et à 20 °C. Ces souches de référence sont : - Absidia corymbifera ; - Cladosporium cladospohoides ; - Pénicillium verrucosum ; - Candida albicans. Létiquette doit porter la norme 72-200 ou 72-201 (et/ou EN 1275) et/ou Candida albicans. c Activité virucide Normes NF T 72-180 et 72-181. Elles déterminent la concentration minimale et le temps de contact minimal pour lesquels le désinfectant est

La chaîne de stérilisation capable de réduire de 10 4 le nombre de virus appartenant à des souches déterminées, à une température 20 °C. On ne portera attention qu'à la norme 72-180 qui concerne les virus vertébrés d'origine humaine. La norme 72-181 prend en compte des virus bactériophages d'origine vétérinaire. Particularité : cette norme ne signifie pas que la solution détruit tous les virus. Trois cas sont à considérer concernant les VIH, VHB et VHC.

du Morphological Altération a-nd Disintegration Test (MADT) permet une bonne estimation de l'activité du produit. La difficulté dans ce cas réside alors dans l'interprétation des résultats qui sont moins implicites que ceux obtenus à l'aide d'un modèle animal. En conclusion, en l'absence de tests comparatifs, l'inscription « actif sur le VHB » est insuffisante pour connaître l'efficacité réelle du désinfectant sur le virus de l'hépatite B.

LeVIH Le VIH est un virus fragile, qui est généralement détruit à de faibles concentrations de désinfectant. Toutefois, il n'existe pas de norme permettant de mesurer l'activité chimique pour ce virus. L'Institut Pasteur utilise deux méthodes pour déterminer le temps et la concentration nécessaires au désinfectant pour réduire de 10 5 le nombre de particules infectieuses du virus : - action sur l'activité enzymatique de la transcriptase inverse ; - action sur le pouvoir infectieux résiduel sur les lymphocytes MT4 humains. Linformation sur une étiquette « actif sur le VIH » doit être complétée par le temps de contact, la concentration et les conditions d'expérimentation.

Le VHB Il n'existe pas de système de culture cellulaire pour le VHB et, donc, pas de tests comparatifs de l'activité des différents produits sur le VHB. La seule certitude résiderait dans l'interprétation de résultats obtenus sur le modèle animal. Cette méthode d'analyse, d'un coût élevé, est exceptionnelle. Le procédé souvent utilisé (méthode de Fosner) consiste à tester l'effet du désinfectant sur l'infectiosité d'un sérum contaminé par le virus de l'hépatite B : on met en contact un sérum antigène HBs+ avec le désinfectant, à des concentrations et des temps variables. Or, l'antigène HBs est un antigène d'enveloppe virale. Dans le sérum d'un sujet contaminé, ces enveloppes virales circulent en grand nombre. Il est donc difficile d'affirmer l'absence d'infectiosité d'un sérum sur la seule négation d'un test qui évalue la présence d'enveloppes virales. Ce test ne reflète donc pas réellement l'infectiosité du sérum. Un procédé plus intéressant consiste à tester l'activité du produit désinfectant vis-à-vis du VHB en étudiant son action sur l'ADN du virus. Les techniques d'hybridation permettent de tester la présence et l'état du génome viral contenu dans les particules de Dane d'un sérum infectieux. Le désinfectant testé doit diminuer fortement la quantité d'ADN viral et le dégrader. Dans une étude publiée en 1993, Prince estimait que la méthode

Le fabricant devra compléter la mention « actif sur leVHB » par le temps de contact, la concentration et les conditions d'expérimentation. Prendre garde à l'inscription sur les étiquettes : actif sur le VHB. Préférer celles utilisant la méthode MADT.

Essentiel : l'assistante comme le praticien doivent être vaccinés contre le VHB.

Le VHC Pour l'activité des produits sur le VHC, il est usuel de se référer aux acquis pour le VHB. La vaccination contre le virus de l'hépatite C n'existant pas encore, il est donc impératif que les assistantes portent des gants de type « gants de ménage ».

Essentiel : porter des gants pour la manipulation du matériel décontaminé.

Faut-il que le bain de prédésinfection ait la norme de virucidie NF 72-180 ? Un comité de la Société française d'hygiène hospitalière (SFHH, Comité de la liste positive désinfectant) analyse chaque année les désinfectants proposés par les laboratoires et détermine une liste positive en fonction du cahier des charges qui leur est imparti. Elle n'exige pas la virucidie pour les prédésinfectants. Toutefois, si elle est inscrite par le fabricant sur le produit, elle doit être réalisée selon la méthodologie de la norme NF T 72-180 sur Poliovirus et éventuellement sur Adénovirus. d

Activité sur les agents des encéphalopathies spongiformes subaiguës transmissibles (ESST)

Ces encéphalopathies concernent différentes maladies dont les plus importantes sont la maladie de CreutzfeldtJakob (MCJ) et une nouvelle forme identifiée sous le nom de nouveau variant de la maladie de CreutzfeldtJakob (nvMCJ) résultant, selon toute vraisemblance, de la transmission à l'homme de l'agent de l'encéphalopathie spongiforme bovine (ESB).

27

Hygiène, asepsie, ergonomie --Un défi permanent La circulaire ministérielle du 14 mars 2001 indique les • possibilités d'inactivation de ces agents transmissibles non conventionnels (ATNC), particulièrement dans les actes à risque.

Note : vérifier et utiliser les produits aux concentrations déterminées pour la norme. 4

Méthodes de décontamination recommandées : - immersion dans de la soude à une concentration optimale de 1 M pendant 1 heure ; - immersion dans de l'hypochlorite de sodium pendant 1 heure à une concentration optimale de 2 % de chlore actif. Or, l'infectiosité a été retrouvée dans la gencive et la pulpe dentaire chez l'animal infecté expérimentalement par voie péritonéale. Ce traitement, agressif pour les instruments, pourrait ne pas concerner l'activité générale en chirurgie dentaire mais serait recommandé lors de chirurgies importantes (chirurgie parodontale, implantaire, extraction de dent incluse) sur un patient suspect ou avéré, présentant des troubles de l'activité cérébrale en relation avec une atteinte par le nvMCJ. Il serait heureux que, compte tenu du risque non prouvé en chirurgie dentaire, la composition des prédésinfections ne soit pas modifiée. En cas de patients avérés infectés, les instruments devront être détruits. 2

Propriétés détergentes

Il n'existe actuellement aucun test standardisé de détergence, alors que cette propriété est primordiale à la qualité de la prédésinfection. Le choix se fera sur des produits possédant une action détergente reconnue comme les tensioactifs. Les surfactants comme les ammoniums quaternaires, désinfectants possédant des propriétés mouillantes, hémolysantes, seront choisis en priorité. L'adjonction d'enzymes protéolytiques favorisera la détergence. Note /vérifier la disparition de toute trace visible de souillure après trempage dans le bain. 3

Concentration

Les normes déterminent la concentration minimale à laquelle le produit est actif. Elles sont généralement données par les fabricants mais elles ne sont pas obligatoires. C'est pourquoi un produit peut être proposé sans normes ou à des taux de concentration d'usage inférieurs à ceux attestés par les procès-verbaux des normes AFNOR. Il serait nécessaire que le taux de concentration obtenu par les tests des laboratoires agréés soit noté sur les étiquettes. En l'absence de règlement et de contrôle de marché, il est indispensable d'analyser les dossiers techniques et de demander le rapport scientifique, alors que la dilution déterminée par les LNE figure sur l'étiquetage.

28

Temps d'action

Les temps d'action dans les normes AFNOR sont de 5 minutes pour les bactéries, de 15 minutes pour les champignons et les virus. Le temps d'immersion est donc de 15 minutes minimum. Afin d'optimiser l'efficacité du produit, il n'est pas déconseillé de maintenir l'immersion plus longtemps. D'un point de vue pratique, cela permet de réduire les déplacements de l'assistante. Essentiel : le temps d'immersion minimum des instruments est de 15 minutes.

5

Classification chimique

L'emploi d'aldéhydes est à proscrire. Ces produits caséifient les protéines, créant une gangue qui protège les mico-organismes de l'action de l'agent de stérilisation. Un instrument infecté par des protéines prions, immergé dans une solution contenant des aldéhydes, n'est plus stérilisable. Les solutions contenant du chlore ou du phénol sont à éviter car elles sont trop corrosives pour les instruments. Les produits utilisés sont généralement à base d'ammoniums quaternaires. Entre des prédésinfectants aux normes AFNOR semblables, le choix se portera sur les ammoniums quaternaires.

6

Toxicité

La toxicité des produits désinfectants peut être évaluée par différents tests dont les tests de toxicité cutanée sur l'animal. Les protocoles d'essais sont fixés par un arrêté publié au Journal Officiel : - l'indice d'irritation primaire cutanée (JO 21/02/83) ; - l'agressivité superficielle cutanée aux applications itératives pendant 6 semaines. Ces tests doivent être effectués à une concentration supérieure ou égale à celle prescrite pour l'utilisation. Certains bains sont plus toxiques que d'autres. Cette agressivité est généralement due aux vapeurs du produit. Note : les bacs de prédésinfection doivent être maintenus couverts.

7

Agressivité sur les matériaux

En décembre 1992, la norme AFNOR S 94-402-1 intitulée « Étude de l'action corrosive d'un décontaminant ou d'un nettoyant ou d'un désinfectant sur les instruments

La

médico-chirurgicaux réutilisables - Partie 1 : Instru. ments métalliques » a été homologuée. La corrosion par piqûres est particulièrement à redouter pour les instruments en acier inoxydable et autres alliages passivables. Les piqûres constituent une forme d'attaque extrêmement localisée qui peut aboutir rapidement à la perforation du métal. Elles résultent très fréquemment de la présence d'ions chlorures dans la solution (eau de Javel). Les autres facteurs intervenant dans la corrosion sont : - la qualité de l'eau (pH, température, minéralisation, chloration) ; - la qualité du matériel et principalement sa finition ; - l'utilisation de brosses dures, de bains insuffisamment renouvelés ; - l'utilisation de bacs de trempage en aluminium ; - le mélange d'instruments d'aciers différents. Généralement la solution contient des inhibiteurs de corrosion qui modifient la nature ou la structure de l'interface métal/solution. Ils agissent en piégeant l'oxygène ou en reconstituant la couche de passivité du métal. Éviter les produits et l'eau trop chlorés. 8

chaîne de stéri isation

Prix présenté : - Produit 1 : 20 F le litre, dosage à 5 % ; - Produit 2 : 40 F le litre, dosage à 2 % ; - Produit 3 : 80 F le litre, dosage à 0,5 %. Pour un même volume de solution concentrée : - le produit 1 permet de préparer 20 litres de solution ; - le produit 2 permet de préparer 50 litres de solution ; - le produit 3 permet de préparer 200 litres de solution. Calcul du prix du litre de solution prêt à l'emploi : - Produit 1 : 1 F le litre ; - Produit 2 : 0,80 F le litre ; - Produit 3 : 0,40 F le litre. Le produit 3 est le moins cher. Déterminer et comparer les prix au litre des solutions prêtes à l'emploi.

En conclusion : les solutions pré-désinfectantes devront donc présenter au moins les caractéristiques suivantes : - norme NF 72-170 ou NF 72-171 spectre IV et/ou EN 1276 ; - norme NF 72-200 ou 72-201 ou actif sur le Candida albicans et/ou EN 1275; - une bonne action détergente ; - une absence de toxicité.

Modalités de présentation

Deux principaux facteurs sont à prendre en compte. • Le conditionnement Il doit permettre d'obtenir facilement la concentration d'utilisation recherchée. Différents types sont utilisés : - les flacons présentant un système de dosage à pompe ou à bouchon-verseur. Ils sont imprécis. Il est préférable de pratiquer un léger surdosage. Les produits conservés en flacons peuvent s'infecter ; - les doses liquides unitaires. En général, le produit est à diluer dans 5 litres d'eau. C'est un mode de conditionnement précis et pratique, mais onéreux ; - les produits en poudre. Ce mode de présentation permet l'adjonction d'enzymes protéolytiques. L'attention portera sur la dissolution de la poudre.

C

Méthode de prédésinfection

1

Préparation du produit de décontamination

Le liquide de décontamination vendu par le fabricant doit être dilué en fonction des normes AFNOR. Le taux de concentration du bain doit correspondre au taux de concentration le plus élevé des deux normes. L'information sur la dilution est normalement notée par le fabricant. Le bain peut être préparé à l'avance dans un bidon. Sa qualité ne se modifiera pas durant plusieurs jours. Les bains utilisés sont généralement efficaces durant une journée. Le mode d'emploi donne toujours le temps de péremption (fig. 3.2, 3.3, 3.4 et 3.5).

• La fréquence de renouvellement des solutions Elle est différente selon les produits utilisés. Leur renouvellement est généralement quotidien et toutes les fois que le bain est sale. Cette saleté est visible à l'aspect trouble du bain. Elle dépend de la quantité d'instruments immergés et de leur charge protéinique. Les bains sales sont des bains qui ont perdu leur efficacité. Changer de bain tous les jours et dès qu'il est sale. 9

Prix

À qualité égale, il est nécessaire de comparer le prix des solutions prêtes à l'emploi. Exemple de calcul de prix de revient de la dose active.

Figure 3.2 Prédésinfectant conditionné en poudre préparation.

29

Hygiène, asepsie, ergonomie --Un défi permanent toyage et de mettre directement-les paniers contenant les instruments dans la machine à laver ou dans le bac à ultrasons, sans jamais toucher d'instrument ; d'un couvercle. Il est monobloc afin que les émanations de produit ne puissent continuellement s'évacuer.

Figure 3.3 La poudre est versée dans 1 litre d'eau.

M)

Figure 3.6 Les instruments sont « versés » dans le bain de prédésinfection.

Figure 3.4 Mélange.

Figure 3.7 Absence de concordance entre la surface du bac et celle des cassettes.

Figure 3.5 Complément à 5 litres d'eau.

2 Bac de décontamination Il est composé : - d'un bac étanche (fig. 3.6, 3.7et 3.8). La taille du bac dépendra du mode de conditionnement des instruments. Ainsi, si l'on choisit de conditionner les instruments dans des cassettes, la taille du bac doit permettre l'immersion totale de la cassette ; - d'un panier perforé s'insérant dans le bac. L'utilisation de plusieurs paniers métalliques dans le même bac est particulièrement intéressante. Cela permet de maintenir le dernier instrument immergé durant le temps nécessaire avant de le porter en salle de net-

30

Figure 3.8 Immersion totale des instruments.

La chaîne

Pour les instruments de petite taille : fraises, cupules, inserts d'ultrason, utiliser des petits réceptacles perforés spécifiques (fig. 3.9 et 3.10).

de stéril isaHon

- vérifier que l'immersion des instruments est totale ; - vérifier l'état de propreté du bain et le changer éventuellement ; - fermer le couvercle du bac. • Après le temps de trempage (1/4 d'heure minimum) : - porter le panier ou le bac entier dans la salle de stérilisation ; - transvaser les instruments dans la cuve à ultrasons ou dans les paniers de la machine à laver (ou, de préférence, mettre le panier métallique ou les cassettes dans le bac à ultrasons ou dans la machine à laver). D Grille d'évaluation

Figure 3.9 Conteneur de petit volume.

Figure 3.10 Immersion dans le bac de pré-désinfection.

3 Protocole Le protocole est écrit, daté, signé par le praticien et l'assistante. Il est affiché. • Préparation du bain : - porter les lunettes, un masque et des gants ; - diluer la concentration en suivant les indications du fabricant ; - verser dans le bac la solution diluée jusqu'à la marque indiquée sur le bac ; - porter l'ensemble dans le cabinet. • Immédiatement après les soins : - conserver le masque ; - mettre des gants de ménage ou des sur-gants ; - transvaser les instruments dans le bac, sans les toucher (ou en les manipulant à l'aide d'une pince) ; - les instruments à charnière (ciseaux, pinces, etc.) seront si possible démontés ;

Le contrôle de la prédésinfection consiste essentiellement en l'enregistrement de l'opération assurant que les produits ont bien été soumis à l'opération selon le protocole validé. En amont, la validation du protocole repose sur le choix adapté du produit (activité, concentration, etc.), de ses conditions d'utilisation (renouvellement, dilution, qualité de l'eau, etc.) et de gestion du matériel immergé (mode, temps, etc.). Il est matérialisé par la grille d'évaluation. Elle permet de vérifier que tous les points essentiels sont bien appliqués. 1. Le protocole est connu, signé, daté et affiché. 2. Le bac de décontamination est : - adapté au volume du matériel ; - fermé par un couvercle. 3. Le bac contient un produit correspondant aux normes de référence. 4. La dilution du produit est correcte. 5. L'assistante porte des gants de ménage. 6. La solution est renouvelée quotidiennement. 7. Le produit de décontamination est propre. 8. Le matériel est immergé immédiatement après le traitement. 9. Les instruments démontables sont ouverts. 10. le matériel est totalement immergé. 11. Le matériel reste immergé le temps nécessaire et préconisé par le fabricant. 12. Les instruments sont propres après le temps d'immersion.

V

Nettoyage

A Généralités (fig. 3.11 et 3.12) Le nettoyage est une étape essentielle pour garantir l'efficacité terminale du procédé de stérilisation, puisqu'il a pour objectif d'abaisser le taux de contamination initiale au plus bas niveau. Pour répondre au mieux à cet objectif, il est important de bien qualifier sa méthode et en particulier son équipement de lavage.

31

Hygiène, asepsie, ergonomie -- Jn défi permanent

B Différents moyens, critères rie choix 1

Nettoyage manuel

a

Généralités

Cette méthode est réservée à certains instruments creux (canule d'aspiration), aux spatules souillées de ciment, éventuellement aux instruments à charnière (ciseaux, pinces, etc.), ainsi qu'aux objets ne pouvant être lavés en machine ou par les ultrasons (fig. 3.13).

Figure 3.11 Salle de stérilisation - partie humide.

Figure 3.13 Lavage manuel.

b Pratique

Figure 3.12 Salle de stérilisation-zone sèche-conditionnement, stérilisateur.

Selon la qualité du nettoyage, la réduction des microorganismes est de l'ordre de 10 2 à 10 4 . Les machines à laver traitant des produits qui ont été prédésinfectés doivent enlever les salissures, qu'elles soient organiques ou minérales. Certaines sont difficiles à décrocher, comme les biofilms, et nécessitent l'emploi de méthodes physiques et chimiques associées. Le nettoyage des instruments se fait dans la partie humide de la salle de stérilisation.

Important : le nettoyage doit remplir quatre conditions pour être efficace : - action chimique des produits solubilisant les souillures (en général des produits tensioactifs alcalins) ; - action mécanique qui consiste à frotter pour décoller les salissures ; - action de la chaleur favorisant le nettoyage ; - temps de nettoyage.

32

Le personnel porte des gants de ménage, un tablier plastique, des lunettes, un masque, une coiffe ; les instruments sont mis à tremper dans un bain tiède contenant un détergent ou un désinfectant-détergent. Ils sont nettoyés à l'aide d'une brosse souple du type brosse à ongles, les parties creuses et cylindriques sont écouvillonnées. L'utilisation de brosses métalliques, de tampons à récurer, de produits agressifs est formellement proscrite. Les instruments sont ensuite rincés durant 5 minutes, puis parfaitement séchés. Le matériel de nettoyage sera nettoyé, désinfecté, rincé et séché. c

Avantages et inconvénients

Cette méthode présente un risque de contamination : - pour le personnel, piqûres et coupures ; - pour l'environnement, nébulisation liée au brossage. La durée de cette intervention est très longue et présente donc un coût élevé. Non reproductible, reposant sur la seule fiabilité humaine, le lavage à la main sera réservé aux seuls cas d'incompatibilité avec les moyens mécaniques. Le nettoyage manuel systématique est vivement déconseillé.

La chaîne

2 Nettoyage par ultrasons (fig. 3.14)

Figure 3.14 Immersion dans la solution des ultrasons.

a Généralités Le nettoyage par ultrasons s'est beaucoup développé en chirurgie dentaire car il est très adapté aux instruments aux structures complexes (instruments endodontiques, fraises, instruments striés, instruments articulés). Principe des ultrasons : - action des ondes émises par un transducteur, avec alternance de haute et basse pressions : - durant la basse pression, production de millions de toutes petites bulles (cavitation) ; - durant la haute pression, implosion des bulles à la surface des instruments entraînant un décollement des salissures ; - action thermique par élévation de la température entre 30 et 45 °C du bain ; - action chimique par l'adjonction fréquente d'une solution détergente-désinfectante. Le plus simple est de choisir un produit qui soit efficace à la même concentration pour les bains des ultrasons et de prédésinfection. b Caractéristiques techniques • Cuve en acier inoxydable, fermée par un couvercle, avec chauffage électrique et générateur d'ultrasons. • Capacité de 2 à 10 litres selon que la méthode est associée ou non à un autre type de nettoyage. • Ondes engendrées de 25 à 50 kilohertz. • Puissance de 200 à 1 000 watts, n'incluant pas la puissance nécessaire au chauffage du bain. • Panier grillagé métallique. c Pratique • La préparation du bain est la même que celle des bains de pré-désinfection. • Les instruments sont totalement immergés. • Ils sont sur une ou deux couches.

de stérilisation

• Ils ne sont pas dans des cassettes en plastique. • Les ultrasons sont maintenus de 4 à 15 minutes. Ce temps dépend du nombre d'instruments, de la puissance de l'appareil, du type d'instruments. • Les instruments sont rincés durant 5 minutes, puis parfaitement séchés. • Le bain est renouvelé quotidiennement et dès qu'il est sale. Des produits acides sont souvent conseillés pour une durée de conservation d'un mois. Ils constituent alors de vrais bouillons de culture et sont à déconseiller. d Avantages et inconvénients Les ultrasons sont des moyens efficaces de nettoyage. Ils ont toutefois une activité réduite sur les instruments en matière plastique et détériorent les fibres optiques. Ils présentent une nuisance sonore ainsi qu'une nuisance chimique. Il est nécessaire de faire fonctionner la cuve avec le couvercle fermé et de préférence sous une hotte aspirante. Plutôt que de rincer et sécher les instruments, il serait judicieux de leur faire un cycle de nettoyage en machine à laver, ce qui assurera ces deux fonctions ainsi qu'un nouveau lavage. 3 Nettoyage automatique a Nettoyage par machine à laver- Généralités (fig. 3.15)

Figure 3.15 Lavage de cassettes par une machine à laver par immersion.

L'opération de nettoyage est considérée comme terminée lorsque les souillures ne sont plus décelables. Une méthode d'évaluation de la qualité du nettoyage est proposée pour les salissures organiques, fondée sur une réaction de coloration à la ninhydrine révélant la présence de protéines. Cette présence après nettoyage résulte souvent d'une montée en température trop rapide, entraînant la coagulation des protéines et les rendant plus difficiles à nettoyer par la suite. Le nettoyage doit donc se faire en plusieurs temps :

33

Hygiène, asepsie, ergonomie --Un défi permanent - une phase de rinçage ou « mouillage » correspondant ' à un pré-nettoyage qui peut être accompagné d'un lavage à froid (< 45 °C) avec le produit détergent ; - une phase de lavage à chaud : produit détergent + température élevée, à fixer ; - les phases de rinçage, alternant le rinçage à froid et le rinçage à chaud, et de séchage. L'opération de rinçage est une phase importante pour éliminer les traces potentielles de détergent ou de désinfectant. L'élimination de ces traces ne doit pas se faire au profit d'une contamination aqueuse. La qualité physico-chimique de cette eau est d'importance. Une eau trop dure laissera un dépôt de carbonate de calcium, une eau trop chargée de chlore sera corrosive pour l'instrumentation. Une unité de traitement d'eau osmosée permettrait d'atteindre un haut niveau de qualité et d'éviter toute contamination chimique potentielle liée au réseau de distribution. Par ailleurs, certains fabricants proposent des solutions de rinçage permettant l'inactivation des résidus de lavage, le plus souvent des solutions acides qui viendront neutraliser l'alcalinité de la solution de lavage. Le séchage doit être parfait. Les objets à stériliser doivent être propres et secs. Il serait utile que l'air soit filtré (filtration HE-PA) et porté à plus de 100 °C. b Machine à laver par aspersion Ce sont souvent des « machines à laver la vaisselle » ou des machines fondées sur ces principes et adaptées au matériel médico-chirurgical. Elles fonctionnent par aspersion multidirectionnelle de la solution de lavage sur le matériel. L'admission de solution détergente et/ou désinfectante peut être automatisée par admission contrôlée à l'aide d'un système d'électrovanne. Le cycle varie de 60 à 120 minutes. Pratique : - les paniers grillagés sont les plus adaptés ; - le matériel est espacé ; - les objets creux sont mis verticalement, l'ouverture en bas ; - les instruments articulés (ciseaux) sont ouverts. Avantages et inconvénients : c'est une méthode simple et automatisable. Elle a l'avantage de rincer et sécher les instruments. L'utilisation de paniers de chargement normalisés permettrait de suivre l'instrumentation jusqu'à son conditionnement. Son action peut être insuffisante pour les instruments de texture complexe. Le séchage est parfois difficile, surtout si le chargement est important. La durée totale du cycle est longue. c Machine à laver par immersion Ce sont des machines qui s'apparentent aux machines à laver le linge. Le matériel est lavé par immersion après avoir été placé dans son conditionnement, lui-même fixé dans un tambour. Cette opération résulte donc d'une

34

action d'immersion combinée àxine action mécanique liée au mouvement rotatif dans la solution détergente. Le rinçage est obtenu par trempage répété, et le séchage par centrifugation s'accompagne d'une insufflation simultanée d'air chaud. Pratique : - le matériel doit être placé dans des boîtes multiperforées qui se fixent dans le tambour à l'aide de bras de maintien ; - l'eau de lavage-trempage peut être amenée à ébullition ; - le cycle complet varie de 30 à 45 minutes. Avantages et inconvénients : - le séchage est le plus performant ; - le cycle de lavage est relativement court ; - le volume à traiter est limité ; - le chargement et le déchargement sont fastidieux. L'utilisation d'une machine à laver performante et répondant aux spécificités est généralement suffisante pour assurer le nettoyage nécessaire à la méthode de stérilisation. Le bac à ultrasons est préférable pour les instruments complexes (fraises, ciseaux, etc.). Le moyen le plus performant pour réduire le nombre de micro-organismes est d'utiliser d'abord le bac à ultrasons puis de mettre les instruments dans la machine à laver. Le risque de transmission des ATNC nous amène à préconiser cette solution pour les instruments chirurgicaux.

C Contrôle et validation du lavage Cela consiste, d'une part, à surveiller et enregistrer le bon fonctionnement des équipements : durée des phases et du cycle, températures atteintes, concentration respectée des produits utilisés, analyse des eaux de traitement et, d'autre part, à s'assurer visuellement de la qualité du lavage : absence de souillures, absence de taches ou de dépôts, absence d'humidité résiduelle. Ainsi sont associés des contrôles de « fonctionnalité » et des contrôles de résultats, les premiers étant mesurables de façon plus objective que les seconds reposant sur un contrôle humain.

D Conclusion Maîtriser l'opération de lavage est un prérequis à la mise en conformité avec la certification selon la norme EN 29001. Toutefois, le lavage est souvent laissé à la responsabilité de personnes qui n'en évaluent pas l'importance. Le lavage est une opération capitale pour assurer le résultat du passage à l'autoclave. Le pilotage et le suivi doivent être réalisés par du personnel formé et compétent.

Lo chai"'•'?- de stéril isation

Important : Éviter tout contact manuel. Laver les instruments neufs avant toute mise en service. Démonter ou ouvrir largement les instruments articulés. Ne pas surcharger les paniers. Vérifier les normes du bain des ultrasons. Vérifier la propreté du bain des ultrasons. Vérifier que le programme de la machine est bien adapté : - début de cycle à température basse ; - obtention finale de la température la plus élevée ; - qualité du séchage à température élevée ; - produit de nettoyage détergent-désinfectant. Entretenir la machine à laver : - nettoyage des filtres et des joints ; - se conformer aux recommandations du fabricant.

Désinfection instrumentale A

Généralités

provoquer des allergies, voire des cancers. Il faudra préférer le produit purifié qui, à même concentration, est le plus actif. Les manifestations respiratoires occasionnées par le glutaraldéhyde, telles que rhinite, toux, asthme, ont été récemment intégrées à la liste des maladies professionnelles (JO du 24/12/92). b

Mode opératoire

• L'objet a été prédésinfecté et lavé. • Mettre des gants, un masque, éventuellement des lunettes. • Préparer un bac, propre et sec, avec couvercle. • Réaliser la dilution au moment de l'emploi en respectant les recommandations du fabricant. • Immerger l'objet propre durant 30 minutes, pour une désinfection de type 1, ou 2 heures en général, pour une désinfection de type 2 (se conformer aux recommandations du fabricant) (fig. 3.16). • Rincer dans l'eau correspondant au niveau de désinfection recherché (eau stérile par exemple, pour un acte chirurgical) (fig. 3.17). • Utiliser immédiatement.

La désinfection ne s'applique qu'aux objets thermosensibles. Tout instrument qui supporte la chaleur sera stérilisé. On distingue la désinfection à froid effectuée par un désinfectant et la désinfection à chaud utilisant un thermodésinfecteur ou un désinfecteur à vapeur d'eau saturée. 1

Désinfection chimique à froid

a Moyens La désinfection chimique est la méthode habituellement employée. Le pouvoir des désinfectants de fixer les protéines limite leur action germicide aux produits exempts de souillure.

Figure 3.16 Désinfection d'une gouttière.

La désinfection se fera sur du matériel propre. Linstrumentation aura donc été prédésinfectée, rincée, nettoyée et rincée. Le produit le plus utilisé est le glutaraldéhyde qui possède un spectre d'activité très large couvrant les bactéries, les moisissures, les virus, les formes sporulées. Ce spectre n'inclut pas les protéines prions. Le niveau 1, de virucidie, suppose un trempage dans un bain de glutaraldéhyde à 2 % durant 30 minutes, le niveau 2, de sporicidie, durant 1 à 10 heures. La dilution utilisée conserve son efficacité durant 15 à 30 jours (à vérifier sur les recommandations du fabricant). La toxicité du glutaraldéhyde est essentiellement causée par les vapeurs émanant dans l'air. L'irritation peut

Figure 3.17 Rinçage à l'eau stérile.

35

Hygiène, asepsie, ergonomie --Un défi permanent c Évaluation des procédures Il est difficile de déterminer l'efficacité d'un bain. La diminution supposée du nombre de micro-organismes peut être aléatoire. Elle dépend : - de la qualité du bain ; - de son état de propreté ; - de sa concentration. Le contrôle d'efficacité n'est pas précis et une marge de sécurité s'impose.

charges. S'ils stérilisent les changes, ils ne permettent pas la conservation de cet état de stérilité. La température se situe vers 105 °C (fig. 3.18).

Utiliser toujours la stérilisation lorsque l'objet le permet.

2 Désinfection à chaud a Désinfection par thermodésinfecteur Les thermodésinfecteurs sont des machines à laver par aspersions, adaptées au matériel médical. Ils font appel à l'action de l'eau à température élevée qui assure la désinfection. Le contrôle de la désinfection thermique repose sur la mesure des températures et du temps d'exposition à cette température. L'agent désinfectant est la température associée au fluide calorifique. Ces machines ont donc pour effet de remplacer la décontamination par une désinfection thermique. C'est une méthode simple, automatisable, non polluante pour l'environnement lorsqu'elle ne fait appel qu'à de l'eau. Par contre, l'évaluation de l'efficacité de ces machines est difficile à apprécier. Le chargement doit se faire après chaque traitement et de manière automatisée. Ainsi, les recommandations du Guide des bonnes pratiques (JO 1993) stipulent : « L'étape de la décontamination chimique peut être évitée, si les instruments souillés : - ne sont pas manipulés après usage ; - sont mis directement dans les paniers qui seront directement introduits dans la machine à laver sans aucune manipulation. La machine doit alors se situer à proximité immédiate du lieu d'utilisation et le traitement intervenir rapidement après l'intervention. » Après chaque traitement, afin de réduire le risque de blessure du personnel et de ne pas polluer l'environnement, les instruments sont soit transportés dans des cassettes, soit entourés de linge humide. Cette méthode est intéressante lorsqu'elle assure la prédésinfection, le nettoyage et la désinfection d'une façon rigoureuse. Les déplacements fréquents de l'assistante, le conditionnement des objets pour leur transport ainsi que la difficulté du contrôle d'efficacité en réduisent les avantages. b Désinfection par désinfecteur à vapeur d'eau Ce sont des appareils de petit volume qui s'apparentent au stérilisateur à vapeur d'eau. Ils ne sèchent pas les

36

Figure 3.18 Désinfecteur Statim.

En général, les instruments placés dans ces appareils supportent la chaleur. Dans ce cas, seule la stérilisation est indiquée. B Instruments rotatifs 1 Généralités Les pièces à main, contre-angles et turbines doivent être prédésinfectés, nettoyés, lubrifiés et stérilisés après chaque traitement. Aucune infection croisée n'a été prouvée par l'utilisation des instruments rotatifs (IR) non stérilisés. Cependant, différentes études révèlent la présence de micro-organismes à l'intérieur d'instruments rotatifs utilisés en milieu septique. Cette contamination induite par infiltration et percolation sur les contre-angles et pièces à main est plus importante sur les turbines. L'arrêt de l'air envoyé sur les rotors engendre une pression négative favorisant la pénétration de débris organiques contaminés. Bien que les instruments rotatifs actuels, tels que les turbines, soient munis de clapets anti-retour, ces clapets ne sont pas toujours fiables. Les valves assurant parfois insuffisamment l'herméticité prévue, des micro-organismes peuvent coloniser les parties internes des IR à l'insu du praticien. Ces micro-organismes peuvent être projetés dans la bouche du patient suivant si les parties internes de l'instrument rotatif n'ont pas été stérilisées. Il s'avère donc indispensable pour préparer les IR à la stérilisation d'appliquer les méthodes de prédésinfection et de nettoyage de leurs parties interne et externe.

Lu chôme

Pour que les agents chimiques viennent en contact avec les ' surfaces internes, il faut que : - les IR soient démontables, ce qui est déconseillé par les fabricants car les composants des parties internes sont très complexes et risquent de se détériorer ; - les IR soient immergés dans le liquide de prédésinfectant et soumis aux ultrasons afin d'évacuer les bulles d'air qui empêcheraient le contact avec les liquides, ce qui est également déconseillé par les fabricants.

de stéril îsation

Assistina (fig. 3.20) : - nettoie et lubrifie le circuit interne en une seule opération d'une minute.

Les IR sont-ils actuellement stérilisables ? 2

Prédésinfection et nettoyage manuel des instruments rotatifs

• Nettoyer la face externe à l'aide d'une lingette imbibée d'une solution décontaminante. • Instrument rotatif en place, évacuer l'eau des canalisations durant 30 secondes. • Retirer la fraise. • Déconnecter l'instrument rotatif. • Envoyer un spray nettoyant, lubrifiant. • Replacer la fraise. • Replacer l'instrument rotatif sur les cordons. • Faire fonctionner 30 secondes pour évacuer l'excès de lubrifiant. • Retirer la fraise. • Déconnecter l'instrument rotatif. • Essuyer la face externe de l'excès de lubrifiant. • Essuyer la fibre optique avec un coton imbibé d'alcool. Cette méthode ne permet aucune action efficace sur les parties internes.

3

Figure 3.20 Assistina.

Turbocid (fig. 3.21): - nettoie les faces externe et interne avec de l'eau projetée ; - effectue une prédésinfection chimique durant 2 minutes des circuits internes ; - lubrifie.

Prédésinfection et nettoyage des instruments rotatifs par automate

Terminator (fig. 3.19): - nettoie la face externe.

Figure 3.19 Terminator.

Figure 3.21 Turbocid.

37

Hygiène, asepsie, ergonomie - Un défi permanent Life Time (fig. 3.22) : - prépare à la stérilisation et désinfecte ; - nettoie les faces externe et interne avec un détergent et une enzyme à 35 °C puis 65 °C ; - les faces externe et interne sont thermodésinfectées à 93 °C pendant 10 minutes ; - le circuit interne purgé, est lubrifié ; - la face externe est nettoyée à 70 °C.

- prépare à la stérilisation et désinfecte ; - nettoie les faces externe et interne avec de l'eau à 25°Cpuis65°C ; - les instruments sont lubrifiés ; - les faces externe et interne sont thermodésinfectées par plusieurs injections et purges à 134 °C pendant 7 minutes ; - le circuit interne est purgé. Hygiène Center (fig. 3.24) : - nettoie les faces externe et interne avec l'eau à 25 °C ; - désinfecte la face externe et les parties internes à 95 °C pendant 1 minute ; - lubrifie l'instrument, circuit interne purgé ; - thermo-désinfecte à 134 °C pendant 8 minutes, après un pré-vide ; - sèche l'instrument.

Figure 3.22 Life Time.

Dac 2000 (fig. 3.23) :

Figure 3.23 Dac 2000.

38

La lubrification des turbines est le meilleur moyen d'assurer leur longévité. Elle est généralement assurée par l'automate. Pour certains IR, elle doit être renouvelée avant utilisation (à vérifier sur la notice livrée par le fabricant). La turbine à nouveau graissée sera placée sur un microtour et l'excès de lubrifiant sera exprimé par rotation, fraise en place. Tous les instruments manuels suivent un procédé précise de prédésinfection et de nettoyage qui a pour objet de réduire le taux de contamination initial afin de préparer l'instrument à la stérilisation. Si l'action des automates est très variée, aucun actuellement ne semble réduire la charge microbienne au niveau requis pour la stérilisation. Il est impératif, pour assurer aux patients le degré de qualité d'hygiène qu'ils sont en droit d'exiger, que les turbines puissent être stérilisées avec des résultats prévus et contrôlés. La qualité microbiologique des dispositifs médicaux est liée à l'opération de stérilisation elle-même et à un ensemble de facteurs pouvant interférer avec la mise en œuvre de cette stérilisation. Le fabricant de dispositif médical doit fournir toutes les informations nécessaires

La chaîne de stéril isation en matière de prédésinfection, de nettoyage, de conditionnement, de méthode de stérilisation. Les instruments rotatifs sont ou doivent être des dispositifs médicaux. Le fabricant doit fournir des instruments aptes à suivre toutes les méthodes menant à la stérilisation classique sans qu'ils soient dégradés ou trouver les moyens assurant des résultats semblables. La validation des procédures qui précèdent la stérilisation des IR doit être définie et certifiée.

Vil

conditionnement. Il permet de conserver plus de 3 mois l'état de stérilité et d'éviter la perforation de l'emballage (fig. 3.25).

Conditionnement

A Généralités Le conditionnement garantit le maintien de l'état stérile du dispositif dans le temps. La possibilité d'utiliser un instrument stérile au moment opportun, moment parfois imprévisible, est indispensable pour le maintien d'une chaîne aseptique. Note : le conditionnement doit : - permettre l'action de l'agent stérilisant, sans être dégradé (perméabilité) ; - assurer le maintien de la stérilité du contenu ; - préserver les propriétés des dispositifs médicaux ; - permettre le prélèvement et l'utilisation des objets stérilisés dans des conditions aseptiques. On ne peut mettre dans le même conditionnement que les objets nécessaires à une seule intervention ou à un seul soin. L'emballage et ses matériaux constitutifs font l'objet de la norme EN 868. B Modes de conditionnement 1 Conditionnements rigides Les boîtes métalliques et autres tambours à éclisses sont progressivement abandonnés. En chaleur humide, leur herméticité empêche le passage de l'agent stérilisant. Les tambours doivent êtres obturés dès la sortie du stérilisateur ; il y a alors un risque de contamination par ces ouvertures. Par ailleurs, l'étanchéité des fermetures n'est pas parfaite. Il en est de même des boîtes stérilisées ouvertes et qui sont fermées après stérilisation. Les conteneurs rigides et réutilisables répondant à la norme française NFS 90-322 sont en acier austénitique, en aluminium anodisé durci ou en matériaux composites. Ils sont pourvus soit de soupapes qui s'ouvrent et se ferment selon les différentes phases du cycle de stérilisation, soit de filtres adaptés au couvercle, lui-même muni d'un joint d'étanchéité. Il existe des filtres à usage unique et des filtres réutilisables dont la durée de vie n'excède pas 100 cycles. C'est un excellent mode de

Figure 3.25 Conteneur.

Le contrôle portera sur les joints, le système de fermeture, la soupape ou le purgeur, la fixation des papiers filtre. Une traçabilité nécessaire est difficile à réaliser pour le changement du filtre. 2 Conditionnements plies (fig. 3.26) Ces emballages en papier lisse ou crêpé constituent un système intéressant car le drapage servant d'enveloppe peut être utilisé comme champ de protection (système IMS, par exemple). Ils sont généralement réservés aux paquets volumineux. Ils doivent êtres plies en double épaisseur. Deux méthodes sont utilisées : la méthode à enveloppe et la méthode en paquet. La fermeture se fait à l'aide d'un ruban adhésif, indicateur de passage. La Pharmacopée française indique une durée de péremption inférieure ou égale à 1 mois.

Figure 3.26 Conditionnement plié.

39

Hygiène, asepsie, ergonomie - • 3

lin

déli permanent

Emballages thermoscellés (fig. 3.27)

• Composée de fibres cellulosiques superposées, leur microstructure laisse passer l'agent stérilisant et arrête les micro-oganismes. Toutefois, l'action de l'humidité et de la chaleur modifie leur structure permettant alors aux micro-organismes de traverser la couche de papier.

Figure 3.28 Scellement des sachets par une soudeuse à pulsion.

Figure 3.27 Mise des plateaux dans les sachets. Les films sont constitués de polypropylène, de polyester biorienté, de polyamides qui présentent de bonne résistance à l'abrasion, à la perforation et résistent bien à la chaleur. Scellés, ils ne permettent pas à l'air ou à l'eau de circuler. Souvent utilisé pour le Poupinel, l'air doit être exprimé avant de réaliser la soudure (l'air se dilatant avec la température, le sachet risque de se rompre au niveau des soudures). Les sachets d'emballage sont généralement des sachets mixtes papier-plastique plats. Ils doivent êtres compatibles avec le mode de stérilisation utilisé. S'ils répondent aux normes de la Pharmacopée française (grammage > 57 ; perméabilité à l'air : 40 < x < 130 ; capillarité à l'eau > 90 ; résistance a l'éclatement > 70, au déchire-ment > 300), leur choix sera lié à leur coût. Les papiers de type B sont de 100 à 120 g/m 2 . Le papier permet une excellente évacuation de l'eau. On préférera les emballages en papier ou en papier/plastique. Les sachets à soufflet sont généralement en papier et non pelables. C

Fermeture des sachets ou gaines (fig. 3.28et 3.29)

Les sachets scellés à chaud, à l'aide d'une soudeuse, sont nommés « pelables ». La soudure, de 8 mm de largeur, est un point de fragilité. Sa résistance mécanique à la traction est deux fois plus faible après un cycle de stérilisation. Des microfissures peuvent apparaître lors d'une dépression brutale. Deux sortes de thermosoudeuses sont actuellement disponibles : les soudeuses à guillotine sont pratiques mais souvent moins performantes que les soudeuses à rouleau. La température de la soudeuse est comprise entre 160 et 180 °C. 40

Figure 3.29 Scellement des sachets par une soudeuse à défilement. Certains sachets sont collés. On veillera particulièrement à la largeur de contact de l'encollage. Si elle est insuffisante, le sachet peut se décoller. Note : le coût des sachets soudés et de l'amortissement de la soudeuse n'est pas plus élevé que celui des sachets collés. En revanche, la soudure est plus sure. Le conditionnement porte la date de stérilisation, le numéro de la charge, la date de péremption.

D

Méthode et contrôle

• Vérification du matériel et élimination de tout dispositif médical ne répondant plus à ses caractéristiques initiales. • On évitera la superposition des instruments. Idéalement, chaque sachet ne contient qu'un instrument. Les cassettes permettent d'améliorer la qualité de la stérilisation en isolant les instruments les uns des autres (système IMS, Michrominox). • Les soudures doivent être lisses, sans faux pli. • Les plateaux sont positionnés de manière à ce que leur partie concave, contenant les instruments, soit en

m chaîne de stérilisation regard de la face papier pour une meilleure pénétration et évacuation de la vapeur. • Les instruments articulés sont ouverts afin que toutes les surfaces soient accessibles. • La taille du conditionnement doit être ajustée à la taille de l'objet à conditionner. Un sachet trop grand peut occasionner une rétention d'eau dans les pliures ; il peut toucher les parois de l'enceinte et mal sécher. • Les objets lourds comme les ensembles de chirurgie seront de préférence dans des emballages rigides (boite avec filtre ou cassettes emballées dans des sachets). • Les sachets emballant un conditionnement volumineux (boîte de chirurgie implantaire ou parodontale) doivent être d'une longueur supérieure à celle du conditionnement (10 à 15 cm environ). Ce volume d'expansion permet de réduire les risques de décollement des soudures lorsque les phases de prévide sont rapprochées et que le niveau de dépression est élevé. • Les instruments de chirurgie doivent être emballés sous double sachet. • Vérifier une par une l'état des soudures après toute stérilisation. • Vérifier un par un l'état des sachets après l'insertion des instruments piquants et tranchants (risque de perforation). E Délai de péremption Le temps de maintien de la stérilité à l'intérieur des sachets est sujet à controverse et peut varier d'un jour à plus d'un an. Il dépend de nombreux facteurs comme : - le mode d'emballage : simple ou double sachet qui double ou triple le temps de conservation ; - le matériau : sachet papier (1 mois), conteneur métallique (3 mois), papier crêpé (1 jour) ; - la manipulation, qui doit être réduite au minimum et la plus délicate possible ; - la conservation : l'abri de la lumière, de la poussière et de l'humidité, le stockage dans un endroit fermé (armoire, tiroir) augmentent considérablement le temps de conservation. Important : un article conditionné sous sachet papier-plastique 1 couche a une durée de validité d'un mois ; en double sachet, la validité est de 2 à 3 mois ; stocké dans une armoire fermée ou dans un tiroir, la validité est de 4 à 6 mois.

VIII Stérilisation A Généralités 1 Définition du stérilisateur Le stérilisateur à vapeur d'eau ou autoclave est défini comme « une enceinte hermétiquement close recevant

la charge à stériliser dans laquelle on assure, sous pression, une vapeur saturante à une température donnée durant un temps donné ». Il permet : - une réduction du nombre des micro-organismes de 10 6 ; - la conservation dans le temps de l'état de stérilité. 2 Probabilité de stérilité Le niveau d'assurance de stérilité est défini (norme NF EN 556) : « Le produit est considéré comme stérile lorsqu'il est exempt de micro-organismes viables ». La stérilité de produits traités doit être définie en termes de probabilité d'existence d'un produit non stérile dans cette population. Pour qu'un dispositif médical ayant subi une stérilisation terminale puisse être étiqueté « stérile », la probabilité théorique qu'un micro-organisme viable soit présent sur le dispositif doit être égale ou inférieure à 10 6, soit moins d'un dispositif médical contaminé sur un million. Il est donc impératif que le matériel placé dans le stérilisateur porte un nombre de germes le plus réduit possible. « L'efficacité des méthodes de stérilisation dépend du nombre initial des germes contaminants. Toutes les étapes de la production, ou de la préparation du matériel à stériliser, sont conduites de manière à réduire la contamination dans toute la mesure du possible ; les règles d'hygiène personnelle et de travail sont respectées pour diminuer les risques de contamination, les manipulations étant limitées au maximum. » (Pharmacopée française, IXe édition,). Réaliser une contamination initiale la plus faible possible se résume, de manière moins académique, par une formule. Essentiel : on ne stérilise bien que ce qui est propre. 3 Stérilisateur et désinfecteur La conservation de l'état de stérilité dépend de l'état de l'emballage de la charge à la sortie du stérilisateur. L'emballage doit être sec. S'il est humide, les microorganismes peuvent passer par les pores du papier et la charge peut être recontaminée. Ainsi, sécher des sachets humides en ouvrant les portes du « stérilisateur » à vapeur d'eau présente un grand danger de recontamination des sachets et du matériel qu'ils contiennent, les sachets humides et chauds formant un excellent support à la prolifération microbienne. Un stérilisateur doit donc assurer, porte fermée, la dessiccation des éléments mis à stériliser. Un « stérilisateur » à vapeur d'eau qui ne sèche pas, qui ne possède pas de pompe à vide, se nomme un « désinfecteur ». Un certain nombre d'appareils, parfois nommés stérilisateurs, sont des désinfecteurs. Ainsi, par exemple, Statim, Subtil Crepieux, SES 2000. Un stérilisateur doit sécher la charge, porte fermée.

41

Hygiène, asepsie, ergonomie --Un défi permanent B Lois logarithmiques de la stérilisation La stérilisation est régie par deux lois. Ces lois sont les mêmes pour tout procédé de stérilisation, on les appelle les lois du temps de réduction décimale DTOn constate, lorsqu'on utilise de la vapeur d'eau pour stériliser, qu'à température constante, la contamination initiale est divisée par 10 chaque fois que l'opération est prolongée d'un temps de durée constante. Ce temps nommé « temps de réduction décimale » est symbolisé par DT. En d'autres termes, DT, temps de réduction décimale, est, à chaque température, le temps nécessaire pour inactiver 90 % des micro-organismes présents au moment de l'intervention. Ce temps varie selon la résistance du micro-organisme. Ainsi, pour Escherichia coli, le temps de réduction décimale à 121 °C est D 12l 1 «c = 0,16 min. Pour la spore du Bacillus stearothermophillus, spore la plus résistante à l'eau et spore de référence : D 121 1 oC = 1,5 min, soit environ 2 min. Donc, à 121 °C, chaque fois que l'on allonge le temps de traitement de 2 minutes, la contamination en Bacillus stearothermophillus est réduite de 10 fois. • La valeur d'inactivation thermique z Les micro-organismes sont particulièrement sensibles à la chaleur. Leur destruction varie en fonction du temps et de la température. Si la température augmente, la durée de stérilisation peut être diminuée : z est l'augmentation de température qui multiplie par 10 la destruction des micro-organismes. Pour le Bacillus stearothermophillus, la valeur d'inactivation thermique z est de 9,5 °C soit environ 10. Donc, chaque fois que l'on augmente la température de 10 °C, le temps de stérilisation est 10 fois plus rapide. En d'autres termes, un traitement stérilisant à 120 °C est : - 10 fois plus efficace qu'à 110 °C ; - 10 fois moins efficace qu'à 130 °C ; - 100 fois moins efficace qu'à 140 °C. Ainsi, en calculant l'effet stérilisant en fonction de la température de référence (121 °C), 0,8 minute à 134 °C produisent le même effet que 15 minutes à 121 °C. En prenant une marge de sécurité, on établit un tableau de temps produisant des effets équivalents à diverses températures. 120 °C

121 °C

130 °C

133 °C

134 °C

190 min 60 min

45 min

6 min

3 min

2,4 min 0,6 min

115 °C

140 °C

Pour la Pharmacopée française le temps de stérilisation à 134 °C doit être de 3 minutes. En considérant la même marge de sécurité, le temps de stérilisation à 121 °C devrait être de 60 minutes.

42

• La valeur stérilisatrice Fo La valeur stérilisatrice correspond à la somme des effets stérilisants cumulés au cours du cycle de traitement. Elle est établie pour une stérilisation efficace par rapport à une température de référence de 121 °C, c'est-à-dire le temps qu'aurait duré le cycle de stérilisation à 121 °C pour obtenir le résultat de stérilité. Ce temps est celui du cycle qui inclut la somme des effets stérilisants enregistrés à tous les moments du cycle. Ainsi, dans le Poupinel, le micro-organisme de référence est Bacillus subtilis, variété nigerdont la valeur moyenne à 180 °C (D 180 =c) est z = 20 °C. Donc, si le temps de maintien à 180 °C est de 30 minutes, il devrait être de 300 minutes, soit 5 heures, à 160 °C. Dans la stérilisation au Poupinel, les objets ont une inertie thermique beaucoup plus grande au regard du faible pouvoir calorifique de l'air qui véhicule peu de calories. Pour obtenir une valeur stérilisatrice suffisante au cœur de la charge, il faudra chauffer longtemps avec pour conséquence un décalage important de la valeur stérilisatrice entre le cœur et la périphérie de la charge. La valeur stérilisatrice permet donc une comparaison entre les différents cycles. Elle met en évidence que la stérilisation à haute température est toujours préférable car elle donne une très grande marge de sécurité. Stériliser à la température la plus élevée possible la charge. La charge constitue l'ensemble des objets mis à stériliser. La nature et la disposition des objets constituant la charge vont modifier la qualité de la stérilisation. Au moment du plateau de stérilisation, c'est-à-dire quand tous les paramètres sont établis (température pour le Poupinel, température et pression de vapeur d'eau ou vapeur chimique), tous les objets doivent se trouver à la même température. Plus l'objet à stériliser est lourd, plus la quantité d'énergie que doit fournir l'appareil pour porter la charge à la température voulue est importante. Une grande quantité d'instruments, formant donc un poids élevé, sera très difficile, voire impossible, à stériliser. On s'attachera donc : - à ne pas mettre trop d'instruments dans un stérilisateur ; - à ne pas stériliser du matériel de nature différente : - le caoutchouc, non caloporteur, est très difficile à stériliser et supposera les temps les plus longs ; - le linge (blouses, etc.) est facilement traversé par la vapeur mais, à cause du risque des « poches à air », le temps de stérilisation sera également long ; - les canalisations en caoutchouc (tuyaux d'irrigation) devront être vides d'eau ; - les petits instruments sont les plus faciles à stériliser et demandent le moins de temps.

La chaîne de stérilisation C Modes de stérilisation Trois modes de stérilisation sont couramment utilisés en chirurgie dentaire : - la stérilisation à la chaleur sèche ; - la stérilisation à la vapeur chimique ; - la stérilisation à la vapeur d'eau. 1 Stérilisation à la chaleur sèche Cette méthode est la plus ancienne et très usitée en France. Elle fait appel à la chaleur produite par une source électrique. Elle nécessite les plus hautes températures et les cycles les plus longs. Son efficacité dépend donc de la puissance de l'appareil et de la présence d'un système visant à assurer une distribution égale et rapide de la chaleur à l'intérieur de la chambre (convection mécanique). L'état stérile est obtenu par dégradation des protéines des germes par une réaction d'oxydation, la teneur en eau des spores et l'humidité relative de l'air jouant également un rôle important. a Poupinel (fig. 3.30)

Figure 3.30 Poupine •

appareils, c'est au total un temps de 3 heures à 170 °C ou de 1 heure 30 minutes à 180 °C qu'il faudra comptabiliser pour une stérilisation. Pour atteindre une valeur stérilisatrice suffisante au cœur de la charge, il faut chauffer longtemps. Ainsi, un objet lourd tel qu'un élévateur placé dans une boîte métallique ne recevra qu'un tiers de la valeur stérilisatrice de la boîte. C'està-dire qu'il faudra 3 fois plus de temps pour obtenir une stérilisation efficace. La durée du cycle est fortement influencée par le volume, le poids spécifique, la disposition des charges à stériliser, la présence ou non d'enveloppes. Enfin, la différence de gradient de température entre les parois et le centre de l'enceinte suppose, particulièrement si l'appareil ne comporte pas de système de ventilation interne, une température élevée maintenue encore plus longtemps. • Les inconvénients sont multiples : - le temps de traitement est long en comparaison du temps de traitement à la vapeur ; - la température élevée et la longue durée de stérilisation détériorent le matériel (tranchants émoussés) ; - l'homogénéité de la température au sein de la charge est difficile à réaliser ; - le bilan énergétique est médiocre, très inférieur à celui de la stérilisation à la vapeur ; - la porte peut s'ouvrir sans remise à zéro de la minuterie ; - le mode d'emballage adapté est peu développé ; - le cycle thermique n'est pas enregistré ; - sans ventilation, le gradient de température peut être très important. Cette méthode ne convient pas : - aux dérivés cellulosiques (coton, compresses, tissu) ; - aux caoutchoucs et à certains plastiques ; - à presque tous les instruments rotatifs. La chaleur sèche à 180 °C est inactive vis-à-vis des prions. Labsence de fiabilité des étuves Poupinel, généralement mal utilisées, a conduit le ministère de la Santé à en déconseiller formellement l'usage.

Caractéristiques

L'appareil est une enceinte calorifugée à double paroi alimentée en chaleur par des résistances électriques. L'air est un très mauvais conducteur de la chaleur, il véhicule plusieurs centaines de fois moins de calories que la vapeur. Le temps de chauffage des charges importantes est donc particulièrement long. Les temps de stérilisation sont au minimum de 2 heures 30 minutes à 160 °C, 1 heure à 170 °C, 30 minutes à 180 °C, lorsque ces températures ont atteint le cœur de la charge. Or, celles-ci dépendent de l'influence des caractéristiques physiques et géométriques de la charge. Il faut par ailleurs 45 à 60 minutes pour que la température de 160 °C atteigne les instruments enveloppés à raison de 10 par paquet dans deux couches de papier. Une marge de sécurité de 50 % (1/2 fois le temps de stérilisation) étant nécessaire sur de tels

Important : les stérilisateurs à chaleur sèche sont vivement déconseillés au cabinet dentaire. b Cox Sterilizer (fig. 3.31) Cet appareil utilise une température plus élevée que le Poupinel, 190 °C. Plus rapide que ce dernier mais constitué d'une cuve de plus faible volume, il présente les mêmes inconvénients. c Dentronix Il s'apparente au précédent pour la température, la chaleur est puisée, et il est muni d'un support de pince pour l'orthodontie. Bien adapté pour la stérilisation de ces dispositifs médicaux, il présente l'inconvénient d'une absence de contrôle paramétrique.

43

Hygiène, asepsie, ergonomie - 1 in défi permanent 3 Stérilisateurs à vapeur d'eau saturée (fig. 3.32)

Figure 3.31 Cox Sterilizer.

d « Stérilisateur » à bille Il est évoqué pour information, cet appareil étant un désinfecteur peu fiable. Son usage est extrêmement limité. Il s'utiliserait uniquement pour désinfecter un objet tombé à terre. Par circulaire ministérielle, il est actuellement interdit. 2 Stérilisateurs à vapeur chimique non saturée Ces stérilisateurs conservent les principes de base des autoclaves : chaleur et pression, mais remplacent la vapeur d'eau par une vapeur chimique non saturée produite à partir d'une solution d'alcool, d'acétone, de formaldéhyde (0,23 %) et d'eau distillée (9,25 %). Le cycle de stérilisation se fait à 132 °C uniquement et dure un temps programmé qui peut être variable. Cette méthode présente l'avantage de ne pas être corrosive et de permettre une dessiccation parfaite des sachets. Elle permet de stériliser des instruments en acier au carbone sans risque de détérioration. Les instruments introduits dans le stérilisateur doivent être parfaitement secs au risque d'effets indésirables. L'inconvénient majeur réside dans le faible pouvoir de diffusion et de pénétration que présente la vapeur d'eau non saturée. L'absence de prévide ne permet pas d'assurer l'absence de poches à air et la certitude de la stérilisation efficace de toutes les parties internes des instruments rotatifs. La fiabilité est incertaine pour la stérilisation des textiles, du caoutchouc, d'objets de structure complexe (intérieur de tubulures) ou d'instruments sous double sachet. Par ailleurs, le formaldéhyde, utilisé comme agent stérilisant, risque de caséifier les protéines demeurant sur la surface des instruments et de réduire la qualité de la stérilisation. Labsence d'éléments de contrôle actuellement exigés et les limites de la fiabilité des appareils à vapeurs chimiques les classent dans la catégorie des désinfecteurs. 44

a Généralités La stérilisation à la vapeur d'eau est un procédé réalisé dans une enceinte étanche à l'intérieur de laquelle est obtenue ou injectée de la vapeur d'eau saturée sous pression, à une température donnée pendant un temps donné. La stérilisation à la vapeur d'eau repose donc sur la maîtrise des données physiques de bon fonctionnement de l'autoclave. La vapeur d'eau est un excellent conducteur de chaleur. En se condensant sur des objets plus froids, elle va céder sa chaleur latente sur la charge (1 kg de vapeur libère 540 kcal). L'action conjuguée de l'humidité et de la chaleur permet la dénaturation des protéines bactériennes par hydrolyse de la liaison NH-CO. Note : les autoclaves ont l'avantage de stériliser non seulement les substances organiques, mais également les textiles et le caoutchouc. Cette méthode est fiable, efficace et relativement facile à maîtriser. La circulaire ministérielle du 20 octobre 1997 stipule : « Dans l'état actuel des connaissances, la vapeur d'eau saturée sous pression doit être la méthode appliquée lorsque le dispositif le supporte ». b Conditions pour une bonne stérilisation à la vapeur d'eau • Purge de l'air L'air chaud humide et l'air froid ne se mélangent pas. Si tout l'air froid n'est pas évacué de l'enceinte, il demeurera en certains endroits, formant ainsi des « poches à air ». Ce sont des espaces qui ne seront pas atteints par la vapeur dans les conditions fixées par l'organe de régulation. Pour éliminer l'air des stérilisateurs, les constructeurs proposent généralement pour les stérilisa-

Ici

teurs de faible volume des pompes à anneau d'eau qui permettent d'atteindre un vide variable et dont la limite théorique est la tension de la vapeur de l'eau à la température d'alimentation. La puissance de la pompe est donc un facteur important. Elle devrait permettre un vide de 0,8 millibar sous la pression atmosphérique, portant ainsi la pression à 0,2 millibar dans l'enceinte, le vide absolu ne pouvant être atteint. L'efficacité du procédé dépend également de la méthode d'évacuation : évacuation unique ou vide fractionné, c'est-à-dire plusieurs vides accompagnés de nouvelles admissions de vapeur. Ces vides sont particulièrement nécessaires pour tous les dispositifs de texture complexe comme les objets creux ou les textiles (charge poreuse). Ils sont indispensables pour la stérilisation des instruments rotatifs dont l'architecture interne, complexe, constitue des pièges à air (rotors, canalisations d'air et d'eau). Lorsqu'on atteint les plus bas niveaux de vide, l'emballage, soumis à une différence de pression entre l'intérieur et l'extérieur, se gonfle. Les alternances pressiondépression, parfois rapides, peuvent entraîner des microfissures des soudures, chemins possibles d'une recontamination. La chambre de stérilisation, reliée par des soupapes à différentes conduites, doit être étanche au vide. Une faible quantité d'air pénétrant dans l'enceinte formerait de nouvelles poches à air et réduirait l'action de la vapeur d'eau. L'évacuation de l'air et l'étanchéité de la chambre s'effectuent avec le test de Bowie-Dick (fig. 3.33) et le test de vide programmé du stérilisateur.

chaîne de stérilisation

se situer entre 0,7 et 0,2 mmol/l (norme EN 285). Les constructeurs se sont efforcés de limiter la consommation d'eau, ce qui les amène parfois à équiper les appareils d'un système de recyclage de l'eau. Ce recyclage qui entraîne une élévation de la température de l'eau et un abaissement des performances du système de pompage est déconseillé. Utiliser de l'eau déminéralisée. Préférer les appareils à eau non recyclée. •

Chaleur de la charge homogène

Après la purge, le procédé consiste à soumettre la charge à l'action de la température la plus élevée possible sans dommage pour la charge. L'eau en phase vapeur cède beaucoup de calories en se condensant. Ce condensât liquide, dont la densité est 1 000 fois plus élevée que celle de la vapeur, cède beaucoup plus de calories à la charge à stériliser que ne pourrait le faire la vapeur. À 134 °C, cette quantité d'énergie est très importante. •

Qualité de la vapeur

La vapeur doit être saturée, c'est-à-dire qu'elle est en équilibre avec l'eau liquide à température considérée. La vapeur est alors le plus efficace. Au-delà des conditions d'équilibre, la vapeur est sursaturée ou surchauffée. La vapeur sursaturée contient plus d'eau. Les objets seront humides, l'action de la vapeur diminue. La vapeur surchauffée contient moins d'eau, elle est sèche. Elle se rencontre rarement dans les petits stérilisateurs.

Vérifier les soudures des sachets. Vérifier la siccité des sachets en fin de stérilisation. •

Homogénéité de la charge

De préférence, ne pas associer des objets très différents dans un même emballage et un même cycle : par exemple, compresses et instruments, tubulures, turbines et instruments, etc., car les temps de stérilisation sont différents. Cette règle est importante pour la stérilisation à 121 °C, La stérilisation à 134°C permet de contourner cette règle car la marge de sécurité est bien plus grande. Stériliser de préférence à 134 °C.

Figure 3.33 Test Bowie-Dick. •

Qualité de l'eau

L'eau doit être déminéralisée. Les sels minéraux se trouvant en suspension dans l'eau de ville peuvent être transportés par la vapeur et se déposer sur le matériel et les emballages et les altérer. La dureté de l'eau devrait

•

Place de la charge dans la chambre de stérilisation

Le matériel doit être espacé. Le contact des instruments placés les uns sur les autres peut empêcher la vapeur d'atteindre toutes les faces des instruments à stériliser. Les cassettes perforées, maintenant les instruments à distance, sont particulièrement adaptées. Les sachets doivent être suffisamment espacés pour permettre une bonne diffusion de la vapeur.

45

Hygiène, asepsie, ergonomie --Un défi permanent L'enceinte ne doit pas être surchargée. Le chargement maximum d'un stérilisateur est inférieur aux deux tiers du volume de la chambre. Les sachets doivent être placés de manière à ce que les faces de même composition soient en regard : papier contre papier, plastique contre plastique (fig. 3.34 et 3.35).

• Stérilisation des ATNC Les circulaires ministérielles 138 et 139 du 14 mars 2001 décrivent l'évolution des risques de transmission de la maladie de Creutzfeldt-Jakob et de ses variantes ainsi que les moyens d'éradiquer les agents transmissibles non conventionnels. Leur destruction se fera dans un autoclave à vapeur d'eau, à température supérieure ou égale à 134 °C et pendant une durée de 18 minutes minimum. Stériliser à 134 °C durant 18 minutes de plateau. c Fonctionnement d'un stérilisateur à vapeur d'eau Le cycle est l'ensemble des opérations permettant de stériliser une charge dans le stérilisateur. Il est explicite dans un diagramme théorique. Il comprend différentes étapes.

Figure 3.34 Diagramme théorique de stérilisation.

• Prétraitement Chauffage de la charge et création d'un milieu homogène de vapeur. L'enceinte et le matériel sont chauffés à plus de 100 °C afin que la vapeur d'eau venant au contact des surfaces froides ne se condense pas. Durant ce préchauffage, l'air est évacué par une alternance de vides et d'injections de vapeur. En général, trois injections de vapeur associées à trois vides suffisent à éliminer les poches à air. • Plateau de stérilisation C'est le temps d'exposition à la température déterminée : il correspond au temps de destruction des micro-organismes (temps plateau sur le diagramme). Ce temps de destruction - ou temps réel de stérilisation varie en fonction de la température (et donc de la pression). Il doit être de 18 minutes.

Figure 3.35 Charge dans le stérilisateur.

Surveiller le placement des emballages.

• Programmation la plus efficace La température la plus haute possible en fonction de la charge (134 °C) assure la plus grande sécurité. Le cycle « flash », s'adressant à des charges non emballées et portant la température à 105 °C, est un cycle rapide de désinfection. Il ne permet pas d'atteindre l'état de stérilité. Argument de vente attractif, ce cycle ne devrait pas exister sur les stérilisateurs de qualité. Préférer un stérilisateur sans cycle « flash ».

46

• Température du plateau Les stérilisateurs sont généralement conditionnés pour trois cycles de référence : 121 °C pendant 15 minutes (pression de 100 kPa), 134 °C pendant 3 minutes (pression de 200 kPa), 134 °C pendant 18 minutes. La marge de sécurité d'une stérilisation à 134 °C durant 3 minutes est près de 3 fois celle de la température réelle de destruction des germes, c'est-à-dire 0,8 minute. Pour obtenir la même sécurité à 121 °C, il faudrait que le plateau de stérilisation soit de 1 heure environ. La stérilisation se déroulera toujours à la température la plus élevée que peut supporter la charge. Régulation de la température : l'efficacité de la stérilisation dépend du maintien au degré de la température déterminée. La régulation de la température correspond à la régulation de la pression. Relation température-pression : à chaque température correspond une pression précise. La production de vapeur saturée est évaluée pour tous les cycles par la correspondance température-pression au cours du pla-

La chaîne de stérili satlon teau. Un tableau au demi-degré est utilisé par les professionnels pour vérifier la qualité du stérilisateur. Si la température et la pression indiquées ne correspondent pas aux données du tableau, le stérilisateur présente un défaut et doit être révisé sinon réparé. •

Séchage et retour à la pression atmosphérique

En fin de stérilisation, la charge est mouillée. Les calories emmagasinées dans la charge permettront la vaporisation de l'eau. Le meilleur procédé pour évacuer la condensation consiste à diminuer la pression et à effectuer un vide final. La baisse de pression se fait en deux temps : - chute de la pression jusqu'à la pression atmosphérique, par ouverture de la vanne de purge ; - mise sous vide du stérilisateur : - soit par un condenseur : la vapeur d'eau, en se condensant sur le condenseur, provoque un vide (rare dans les petits appareils) ; - soit par le fonctionnement d'une pompe à vide. De la qualité de ces vides dépend la siccité de la charge (au sens de la norme EN 285). Le traitement se termine par l'admission d'air par un filtre à très haute efficacité, remettant l'autoclave en pression atmosphérique. À l'ouverture des portes du stérilisateur, les sachets contenant les charges doivent être parfaitement secs. La durée totale d'un cycle de stérilisation (entre l'instant où le matériel est placé dans l'autoclave et celui où il en sort) est d'environ 80 minutes. Il varie de 45 à 95 minutes selon la température du cycle de stérilisation, le type de charge à stériliser et la présence d'une chambre à vapeur. Sur les appareils qui n'en sont pas munis, la vapeur est obtenue par de l'eau envoyée dans la chambre de stérilisation. Ce processus dure environ 25 minutes.

D Validation des stérilisateurs Si la validation des stérilisateurs à vapeur ayant une cuve de plus de 54 litres est clairement définie par la norme européenne EN 554, il n'en est pas de même pour les autoclaves de petite taille. Il n'existe pas encore de normes françaises ou européennes relatives aux stérilisateurs de petit volume, incapables de contenir un module de stérilisation (parallélépipède de 30 x 30 x 60 cm). Le cadre de validation est fourni par les documents réglementaires des stérilisateurs de grand volume et de stérilisation : EN 285, EN 554, EN 256 particulièrement, et des documents de la Commission européenne de normalisation : CEN TC WG5 N210, « General requirement for Small Steam Sterilizer », et CEN TC 102 WG5 N213, « Spécifie requirement for type B sterilizer intended for the sterilization of wrapped solid, hollow, and porous products ».

1

Installation

a Notice d'installation et spécifications techniques Le stérilisateur n'échappe pas à la conformité aux exigences essentielles en matière d'information tant pour l'installation que pour l'entretien et le contrôle. La langue rédactionnelle doit être le français. La documentation doit comporter : - les instructions d'utilisation ; - le manuel d'entretien ; - les certificats de la cuve. Certaines spécificités techniques sont mentionnées, particulièrement les conditions de stérilisation qui doivent être atteintes en tout point de la chambre du stérilisateur. Les variables temps, température, pression, degré de saturation doivent être spécifiées pour le cycle de stérilisation. b Instrumentation Ces équipements doivent répondre aux exigences normatives habituelles d'un système de qualité et particulièrement à celle de l'écriture des procédés concernant le maintien, l'étalonnage et l'entretien, qui est essentielle. La fiabilité des modalités et des appareils de contrôle doit être garantie : - précision au moins trois fois supérieure à la précision des mesures requises pour évaluer la qualité opérationnelle du stérilisateur ; - qualité, nombre des capteurs de température ; - système de mesure à étalonner ; - précision des mesures ±1 %. c Maintenance La planification des opérations de maintenance doit être assurée. Une documentation les concernant doit être établie. Leur fréquence doit être établie avec le fournisseur. Un cahier de maintenance doit être ouvert et mis à la disposition du praticien. La définition de la prestation doit, dans le cadre d'un système de qualité, donner lieu à une contractualisation de l'opération. d Réception Elle « doit montrer que le stérilisateur et la zone d'installation sont conformes aux spécifications et que l'étalonnage des instruments de mesure utilisés pour le contrôle et l'enregistrement se situe dans les limites spécifiées ». Doivent être fournis : - le certificat de la cuve sous pression ; - la copie de chacun des essais de type ; - les spécifications et vérifications de la précision des appareils utilisés pour le contrôle. Les contrôles et essais porteront sur les données de sécurité et de conformité : - tenue au vide, étanchéité ; - adéquation des cycles ; 47

Hygiène, asepsie, ergonomie - Un défi permanent - précision des systèmes de mesure et d'enregistrement ; - alarme ou système de détection de premier défaut. Le guide d'application donne des indications intéressantes sur le plan de réception. e Qualification opérationnelle (fig. 3.36)

E Contrôles en stérilisation

-

Le passage dans le stérilisateur fait l'objet d'une surveillance attentive tout au long du cycle choisi, des paramètres garantissant l'efficacité de la stérilisation, c'està-dire la température, la pression et les temps de chaque phase. La surveillance ne peut être de tout instant, aussi le contrôle lui-même sera-t-il réalisé à posteriori à la fin du cycle, en tenant compte des contrôles complémentaires assurant le bon fonctionnement de l'appareil. Des études ont montré que 30 % des stérilisateurs utilisés en cabinet dentaire sont inefficaces : 25 % pour des raisons mécaniques, 75 % à cause de défaillances humaines. Le contrôle comprend deux axes : le premier concerne la fonctionnalité du stérilisateur, le second l'efficacité du procédé lui-même. 1 Fonctionnalité du stérilisateur Elle repose sur des tests de routine permettant de s'assurer que le stérilisateur fonctionne efficacement.

Figure 3.36 Test : cycle 134 °C, 3 min ; cycle 134 °C, 18 min ; test de vide.

Elle doit démontrer que les conditions spécifiées sont atteintes dans toutes les charges du stérilisateur. Il convient d'établir que : - la température et la pression pendant toute la durée de maintien gardent une valeur constante ou suivent un profil déterminé ; - pendant toute la durée du maintien, les températures mesurées : - sont identiques à celles prédéterminées en tout point de la chambre ; - s'établissent dans les limites de la bande des températures du stérilisateur avec une limite supérieure de 3 °C ; - ne présentent pas de variation supérieure à 1 °C ; - ne diffèrent pas les unes des autres de plus de 2 °C ; - la vapeur est saturante et saturée : la température de vapeur correspond à celle de la pression de vapeur ; - les temps de montée en plateau de stérilisation n'excèdent pas 15 secondes. D'autres points de la norme, complexes comme la certification et l'enregistrement de la validation (point 5-4), concernent peu les petits stérilisateurs de moins de 54 litres. Le contrôle et la libération du produit après stérilisation sont décrits dans le chapitre 4.

48

a Test de Bowie-Dick - Indicateur de classe B Ce test est pratiqué afin de mettre en évidence l'extraction réussie de l'air autorisant la pénétration rapide et uniforme de la vapeur. Ces tests sont constitués de feuilles de coton pur imprimées d'encre sous forme de croix de Saint-André et définis dans la norme EN 285. Ils sont sensibles à la vapeur et la réaction de l'encre sera inhibée en présence d'air. À la fin de l'essai, l'indicateur chimique doit présenter un changement de couleur uniforme dans sa totalité. Ces tests se pratiquent tous les matins avant toute stérilisation. b Essai d'étanchéité au vide L'appareil doit présenter un cycle d'étanchéité au vide, dont le résultat est indiqué sur une feuille d'enregistrement. c Test Hélix (fig. 3.37)

Figure 3.37 Test Hélix.

Le chaîne

Ce test est un dispositif d'épreuve du procédé. Il est . constitué d'une conduite plastique de 1,80 m de long et 3 mm de diamètre au bout de laquelle est placée une capsule d'essai. Un indicateur est placé dans la capsule. d Diagramme paramétrique Le rapport sur les étapes du cycle de stérilisation est consigné sur un graphique ou sur un diagramme d'enregistrement. Il informe de manière précise sur les différents paramètres de stérilisation durant le cycle. Des sondes placées à l'intérieur de l'enceinte permettent le contrôle du temps, de la température et de la pression. Le diagramme est analysé en fin de cycle afin de déceler toute anomalie dans la stérilisation. Une intégration de ces données sur un terminal d'ordinateur réalise un stockage plus aisé. e Indicateurs biologiques Le germe de référence est le Bacillus stearothermophillus, sous forme sporulée Ce sont des tests d'efficacité dont la concentration de la suspension doit être de 106. Ces spores ne sont pas pathogènes. La norme EN 866 définit les exigences générales et spécifiques pour ces indicateurs. Les tests seront placés au sein du matériel à stériliser et dans l'endroit de l'appareil le plus susceptible de présenter des défaillances. L'inconvénient de cet essai est qu'il nécessite la mise en quarantaine du stérilisateur durant 48 heures. Toutefois, selon la norme EN 554, l'utilisation de l'indicateur biologique n'est plus obligatoire. La stérilisation à la vapeur est garantie, en routine, en ne contrôlant en continu que les facteurs physiques (température, pression, temps d'exposition). 2 Test d'efficacité du procédé : indicateurs physico-chimiques (fig. 3.38)

Figure 3.38 Indicateurs physico-chimiques.

de stérilisation

Nous sommes cependant confrontés dans nos stérilisateurs à des charges dont la composition varie et, de ce fait, ne correspondent pas aux charges qui ont permis la validation de l'appareil. Aussi fait-on appel à des indicateurs physico-chimiques permettant de compléter les données paramétriques et d'apprécier les résultats mesurés. Placés au milieu de la charge, ils ont pour fonction d'évaluer deux constantes : la température et la pression, chacune d'elles en fonction du temps. Lorsque ces outils intègrent trois paramètres, ils sont appelés « intégrateurs ». Ils sont recommandés dans les Bonnes pratiques de stérilisation. Les références normatives qui s'appliquent à eux les distinguent en indicateurs chimiques (ISO 11140) ou en systèmes non biologiques (EN 867). a Classes d'indicateurs Les indicateurs sont classés en indicateurs de procédé (classe A), d'essai spécifique comme les tests de Bowie-Dick (classe B), à variable unique (classe C), à variables multiples (classe D) et d'intégration (classe E). b Indicateurs de classe A ou indicateurs de passage (fig. 3.39) Ils se trouvent généralement sur la face externe des sachets et sur les rubans adhésifs. Constitués d'un matériau colorimétrique qui change de teinte, ces indicateurs sont sensibles à la chaleur. Ils virent en 10 minutes à 121 °C et en 2 minutes à 134 °C. Ils virent même si tous les paramètres n'ont pas été atteints. Ils indiquent que le produit est passé dans le stérilisateur. Ils ne sont pas révélateurs de l'efficacité du traitement.

Figure 3.39 Plateau stérilisé : position du plateau-virage de l'indicateur de passage.

49

Hygiène, asepsie, ergonomie --Un défi permanent c Indicateurs de classe C 'Ce sont des indicateurs à variable unique qui contrôlent un seul paramètre du procédé de stérilisation. Leur emploi est généralement limité à la chaleur sèche. d Indicateurs de classe D Appelés indicateurs à variables multiples, ils ont pour objectif de surveiller deux ou plusieurs paramètres. La norme ISO 11140-1 distingue trois catégories : - la classe 4 multiparamétrique, 2 paramètres ou plus ; - la classe 5, qui concerne les indicateurs « intégrateurs » prenant en compte l'ensemble des paramètres ; - la classe 6, qui correspond aux « intégrateurs dits d'ému-lation » qui présentent un intervalle de confiance supplémentaire, leur niveau d'efficacité correspondant à un niveau supérieur à la courbe de destruction du Bacillus stearothermophillus. Les indicateurs sont constitués de matériaux (cire, encre, peinture réactive) qui migrent ou changent de couleur tels que les intégrateurs chimiques à plusieurs plages virant progressivement: Steam 134 TPS (Bioser), OK test (Whurlin Soplamed), Stericontrol (ATI LSSA), etc. Rappelons toutefois que ces tests doivent être placés à l'intérieur de l'emballage. Choisir : - des sachets avec indicateurs de passage inscrits ; - des intégrateurs à plages variables. e Utilisation des indicateurs physico-chimiques Les intégrateurs informent de la conformité du cycle, en complément de la libération paramétrique lue sur l'enregistrement et des contrôles de vide et d'étanchéité. Ils doivent présenter un certificat de leur performance. Il convient d'avoir un étiquetage adapté des indicateurs permettant la traçabilité des opérations. Faut-il en mettre dans chaque paquet, chaque plateau, chaque conteneur ? L'indicateur de classe A permet d'assurer au patient l'exposition des dispositifs à un procédé de stérilisation. L'indicateur de classe D confie la responsabilité de la libération de la charge au patient. L'intérêt des indicateurs de la classe D est d'informer sur la conformité du cycle. Il est important de connaître les points stratégiques où l'efficacité de la stérilisation est le plus difficile à obtenir. Le nombre de ces points est fonction des données enregistrées lors de la qualification et du « zonage » de la chambre. L'information sur ces zones est fournie par le constructeur à la demande du praticien. Dans les conditions encore laborieuses de traçabilité, le contrôle de stérilisation des plateaux consisterait à placer un intégrateur dans un seul sachet, lui-même positionné dans

50

cette zone stratégique, pour certifier de la qualité des autres sachets. Le praticien aurait ainsi l'assurance de la conformité de la stérilisation des charges du cycle. Par contre, il convient d'en mettre un dans chaque boîte lorsqu'il est question de conserver l'indicateur. Cet élément qui ne présente aucun caractère médicolégal sera conservé non dans le dossier du patient mais dans le dossier de stérilisation. Toutes les boîtes de chirurgie doivent être munies d'un intégrateur.

3 Méthode • Le matin - Faire un test de Bowie-Dick et un essai de vide. - Vérifier le niveau de l'eau et éventuellement mettre de l'eau déminéralisée de qualité. • Avant la stérilisation - Vérifier la qualité des emballages. - Mettre au moins un intégrateur par charge. - Placer le sachet contenant l'intégrateur dans la zone stratégique. - Placer les instruments emballés dans le stérilisateur en suivant les indications du fabricant (quantité, espace entre les emballages) et en évitant toute surcharge. - Fermer correctement la porte du stérilisateur. - Choisir le cycle de stérilisation 134 °C - 18 min. - Démarrer le cycle. • Après le cycle - Vérifier la parfaite dessiccation des emballages et l'absence de vapeur. - Vérifier sur l'enregistrement que les différentes étapes sont correctement effectuées. - Vérifier l'intégrité des emballages. - Vérifier la fiabilité des soudures. - Stocker les sachets dans un lieu sec, propre et fermé. • Au moment de l'ouverture des emballages et de l'utilisation des instruments - Vérifier la date de stérilisation ou de péremption. - Vérifier l'intégrité des emballages. - Vérifier que l'intégrateur a bien viré, a Personnel Le personnel doit être formé aux différentes méthodes de stérilisation. L'assistante doit être diplômée et qualifiée. Cette qualification professionnelle suppose la connaissance de tous les paramètres du cycle de stérilisation et de tous les moyens de contrôle. Elle doit en outre permettre d'établir que toutes les conditions spécifiées sont atteintes dans toutes les charges de stérilisation. b Traçabilité Le personnel aura aussi pour fonction de suivre l'affectation du matériel qui a été stérilisé. Des contrôles d'ensemble pour les plateaux stérilisés par 5 à 8 par

La chc'riH de stéril isation charge ou unitaires pour les boîtes de chirurgie seront effectués. Des intégrateurs seront associés aux contrôles physiques pour vérifier, suivre et valider le travail accompli en amont du traitement, assurant ainsi la qualité du produit aux patients.

ment de l'air doit être approprié, l'utilisation d'un évacuateur d'air et une arrivée basse pouvant parfois suffire à l'assainissement.

c Locaux de stérilisation

Conclusion : l'assurance qualité

Ils doivent être conçus de manière à répondre aux exigences spécifiées pour la conduite des opérations de stérilisation et permettre une marche en avant du sale vers le propre. L'espace doit être aménagé en fonction des différentes étapes du circuit des dispositifs : réception, lavage, conditionnement, stérilisateurs, stockage des produits stériles. Dans le cadre de l'exiguïté des espaces accordés pour établir un cabinet dentaire, il serait utile d'assurer cette progression avec, si possible, une séparation entre la surface humide (réception et nettoyage) et la surface propre (conditionnement et stérilisation). Une attention particulière doit être portée à la propreté de cette salie, particulièrement au nettoyage des surfaces et du sol et à la qualité du rangement permettant de réduire les poussières, donc la contamination. Le traite-

La stérilisation des dispositifs médicaux occupe une place importante dans la lutte contre l'infection au cabinet dentaire. La qualité de la stérilisation et le maintien de l'état stérile jusqu'au stade de l'utilisation correspondent à une obligation de résultat et s'intègrent à une assurance qualité indispensable à la sécurité. Cette démarche qualité passe par une connaissance et une organisation qui intègrent toutes les étapes du processus de stérilisation selon une méthodologie « quand, où, qui, comment ». Elle sera portée par les documents relatifs à la stérilisation avec des fiches de procédure, de protocole et les fiches techniques des cahiers de maintenance. C'est bien par une prise de conscience collective, de tout le personnel du cabinet, que le patient saura qu'il est en parfaite sécurité.

51

Hygiène, asepsie, ergonomie -- U n défi permanent Lectures conseillées [3.1]

AFNOR NF EN 556. Stérilisation des dispositifs médicaux- Exigence pour les dispositifs médicaux étiquetés « stériles » (indice de classement), 1995. NF EN 554. Stérilisation des dispositifs médicaux Validation et contrôle de routine. Pour la stérilisation à vapeur d'eau (indice de classement S98-107), 1995. NF EN 285. Stérilisation. Stérilisation à la vapeur d'eau - Grands stérilisateurs, 1997. NF EN 29001 (ISO 9001). Système qualité - Modèle pour l'assurance de la qualité en conception/développement, production, installation et soutien après vente. NF EN 29002 (ISO 9002). Système qualité- Modèle pour l'assurance de la qualité en production et installation. [3.2] Aupee M, Baron R étal. Élaboration d'une liste positive pour le choix des désinfectants. Techniques Hospitalières 1997 ; 621 : 22-28. [3.3] Builles N, Goulet D. Validation des stérilisateurs à vapeur de moins de 54 litres. Validation d'un petit stérilisateur à vapeur d'eau de bloc opératoire. Revue de l'ADPHSO 1997 ;3 : 1-12. [3.4] Brisset L, Lecollier MD. Hygiène et asepsie au cabinet dentaire. Paris : Masson, 1997. [3.5] Callanquin M, Pons-Kerjeran N et al. Stérilisation par la vapeur d'eau. In : La stérilisation en milieu hospitalier. CEPS, 2001. [3.6] Darbord JC, Dauphin A. Hygiène hospitalière. Cachan : Éditions Médicales Internationales, 1988 ; 717 p. [3.7] DruillesJ, Chantefort A ef al. Activité bactéricide, fongique et sporicide in vitro de 13 désinfectants du matériel médico-chirurgical. Med Mal Infect 1991 ;21 : 644-653. [3.8] Dusseau JY, Perrier-Gros-Claude JD et al. Désinfectants, principes actifs. Pyrexie 1998 ; 2(2) : 63-67. [3.9] Galtier F. La stérilisation. Pharmascopie, Soins et Thérapie. Paris : Arnette Blackwell, 1996. [3.10] Gaudin O. Mécanismes d'action sur les virus. In /Fleurette J, Freney J, Reverdy ME, eds. Antisepsie et désinfection. Paris : Eska, 1995 : 38-46.

52

[3.11] Goulet D. Les contrôles de la- stérilisation. CEFH. [3.12] Goulet D. Les préliminaires à la stérilisation. In : La stérilisation en milieu hospitalier. CEPS, 2001. [3.13] Guignard JP, Glenat MC, Riondet G et al. Bionettoyage, désinfection, stérilisation. Vincennes : Éditions Hospitalières, 1994 : 21-32. [3.14] Jacobs PT. Le nouveau cycle STERRAD 100S, caractéristiques et avantages. Techniques Hospitalières 1997 ;620 : 26. [3.15] Joly B. La résistance microbienne à l'action des antiseptiques et des désinfectants. In : Antisepsie et désinfection. Paris : Eska, 1995 : 52-66. [3.16] Journées d'étude et de formation de la SFHH. Liste positive désinfectante 1998. Techniques Hospitalières 1998;630:31-35. [3.17] Freney J. Les principales familles chimiques d'antisepsie et de désinfection. In : Antisepsie et désinfection. Paris : Eska, 1995 : 89-343. [3.18] Ministère de l'Emploi et de la Solidarité : Circulaire n° DGS/5C/DHOS/E2/2001/138 du 14 mars 2001. [3.19] Leglise P. Normes et projet de normes concernant la stérilisation. Techniques Hospitalières 1997 ; 620 :1718. [3.20] Miller C, Palenick CJ. Infection control. St Louis : Mosby, 1994; 290 p. [3.21] Prince DL, Prince HN, Thraenart O et al. Methodological approaches to disinfection of human hepatitis B virus. J Clin Microbiol 1994 ; 31 : 3296-3304. [3.22] Prost G, Clapeau G et al. La décontamination, traitement de l'instrumentation avant désinfection et stérilisation. Soins 1998 ; 623 : 3-6. [3.23] Prud'hon C, Schrive I, Plasse JC. Désinfectants et normes AFNOR. Mise à jour. Techniques Hospitalières 1992; 564-565: 22-30. [3.24] Ruty D. Les méthodes de stérilisation. Soins 1998; 623 : 7-12. [3.25] Sinegre M. L'assurance qualité en stérilisation. Techniques Hospitalières 1997 ; 620 : 19-23.

L'hygiène et l'asepsie en chirurgie buccale, implantaire et osseuse, et parodontale Guillaume DROUHET, Patrick MISSIKA

La chirurgie est un acte courant de notre pratique quotidienne et bien que, dans la majorité des cas, le praticien n'intervienne pas dans un bloc opératoire stérile, comme pour une chirurgie orthopédique, il faut être extrêmement vigilant compte tenu du haut niveau de risque contaminant de ces actes invasifs. Le comportement doit être rigoureux et systématique face au patient. L'interrogatoire et le questionnaire médical mettent en garde contre tout vecteur de transmission infectieuse, le patient pouvant être porteur de virus (VHC, VHB, VIH pour ne citer que ceux-là). Mais le patient, sain ou malade, doit être considéré comme une source potentielle d'agents pathogènes et notre attitude, notre vigilance et notre rigueur doivent être identiques. Notre préparation pour l'acte chirurgical, notre réflexion sur la méthodologie et notre compétence nous aident à atteindre le niveau optimal d'hygiène et d'asepsie afin d'assurer la qualité des soins et la sécurité de nos patients. La salle d'intervention chirurgicale doit être adaptée à la technique chirurgicale mais aussi respecter une ergonomie professionnelle.

Salle d'intervention chirurgicale A Réflexion : salle d'intervention spécifique ou non ? En termes d'obligation légale, rien ne contraint le chirurgiendentiste à créer une salle particulière pour les actes invasifs. De plus, les cabinets privés ne permettent pas, la plupart du temps, l'existence d'une telle pièce. Selon l'exercice de chacun, on peut opter pour la réalisation d'une salle d'intervention spécifique pour la chirurgie, cette solution s'avérant particulièrement intéressante pour l'organisation quotidienne du cabinet car elle facilite les techniques d'hygiène et d'asepsie ainsi que l'ergonomie professionnelle. La notion de risque est primordiale et son évaluation impose à notre exercice une attitude rigoureuse. Selon

les Anglo-Saxons, la chirurgie est la discipline où le niveau de risque infectieux est qualifié de « haut risque », le matériel utilisé est de classe « critique », le traitement requis étant la stérilisation ou l'usage unique et, à défaut, la désinfection de haut niveau. Chopin décrit trois zones théoriques dans un bloc opératoire : - la zone 0 correspond à l'incision chirurgicale. Le traitement requis pour les dispositifs médicaux est la stérilisation ou l'usage unique (à défaut, désinfection de haut niveau) ; - la zone 1 correspond à l'espace occupé par l'équipe chirurgicale, par la table d'instruments et le champ opératoire délimité par des champs stériles. Le traitement requis pour les dispositifs médicaux est la stérilisation ou la désinfection de haut niveau. En cas d'impossibilité, on utilise des protections stériles à usage unique après avoir pratiqué une désinfection de bas niveau ou niveau intermédiaire ; - la zone 2 correspond au reste de la salle d'intervention. Le traitement requis pour les dispositifs médicaux est une désinfection de niveau intermédiaire. En cas d'impossibilité, on utilise des protections stériles à usage unique après avoir pratiqué une désinfection de bas niveau. Ce descriptif s'apparente à la situation d'un cabinet de chirurgie dentaire et, selon l'acte chirurgical pratiqué, les procédés et l'ergonomie de travail peuvent suivre la même rigueur afin de respecter la qualité des soins et la sécurité du patient. B Niveaux de risque en chirurgie dentaire Pour le chirurgien-dentiste, la chirurgie, bien que qualifiée à « haut risque », peut avoir une classification de trois niveaux : - les actes de chirurgie « simple » ; - les actes de chirurgie complexe ;

53

Hygiène, asepsie, ergonomie - Un défi permanent - les actes de chirurgie complexe nécessitant des . niveaux de compétence spécifiques. 1 Actes de chirurgie « simple » Simple étant un mot non approprié à la chirurgie, il s'agit de l'opposer à tout acte chirurgical comportant des complexités techniques selon la compétence du praticien. Sous cette appellation sont regroupés tous les actes courants de notre pratique comme les extractions de dents sur arcade. Tout chirurgien-dentiste est amené à faire ce type d'acte chirurgical ; sa simplicité ne doit cependant pas être un facteur de négligence dans son comportement visà-vis du respect des méthodes d'hygiène et d'asepsie. La zone d'intervention est le site d'extraction ; un champ à usage unique isole le patient du champ opératoire et protège aussi ses vêtements de toutes les projections et souillures. La préparation d'une table de chirurgie « simplifiée » est indispensable. Elle contient un plateau stérile et les instruments nécessaires, stériles sous emballage. Par exemple : - plateau stérile avec miroir, sonde, précelles ; - syndesmotomes droit et faucille ; - élévateurs ; - daviers ; - éventuellement manche et lame de bistouri (usage unique de préférence) ; - fils de suture, pinces à suturer, précelles à griffes et ciseaux ; - compresses stériles. Le chirurgien dentiste doit préparer cette table de façon rigoureuse afin d'éviter toute manipulation au-delà de la zone d'intervention.

ment, les fraises chirurgicales, te tout recouvert d'un champ stérile qui servira à la protection du patient. Sur une autre table le moteur chirurgical est déposé, muni du système d'irrigation stérile au besoin. Par exemple, pour une extraction de dent de sagesse incluse, une table de chirurgie est recouverte d'un champ stérile sur laquelle on dispose : - une trousse de chirurgie type comportant (fig. 4.1) : - miroir plan, sonde, précelles ; - sonde parodontale ; - seringue pour carpules d'anesthésie ; - syndesmotomes faucille, droit et/ou élévateur ; - curettes de Gracey et curettes parodontales ; - décolleur de type Ward ou Molt ; - manche de bistouri ; - écarteurs ; - pince à fils, pince à griffe ; - ciseaux ; - une canule d'aspiration stérile (à usage unique) ; - une lame de bistouri (à usage unique) ; - un micromoteur stérile ; - des fraises chirurgicales ; - un champ de tête stérile pour l'isolation du patient ; - un champ de corps stérile qui recouvre la table de chirurgie. Ainsi, la zone d'intervention est préparée de façon rigoureuse.

À la fin de l'intervention, les instruments souillés sont déposés dans le plateau, les instruments coupants et piquants (aiguilles, fils, lame de bistouri) sont séparés et jetés dans des conteneurs spéciaux, les champs et compresses souillés sont rassemblés et jetés dans les conteneurs prévus à cet effet. 2 Actes de chirurgie complexe Ils regroupent les actes de chirurgie dite à lambeau comme, par exemple, l'extraction d'une dent de sagesse incluse, le curetage apical avec ou sans obturation a-retro, le traitement d'assainissement parodontal par surfaçage radiculaire. L'intervention est préparée plus spécifique-ment : - préparation d'une table de chirurgie ; - préparation du praticien et de l'assistant(e) ; - préparation du patient. a Table de chirurgie Sur un champ stérile (à usage unique de préférence) sont disposés les différents instruments stériles ; au besoin, une trousse spécifique peut rassembler un type d'instrumentation, un micromoteur stérile éventuelle54

Figure 4.1 Trousse de chirurgie type, disposée sur un champ stérile.

b Praticien La préparation du praticien consiste à se revêtir d'une tenue aseptique : une blouse ayant subi les traitements requis de désinfection, à manches courtes, laissant les avant-bras nus, et un pantalon désinfecté selon les normes. Après avoir mis masque et lunettes et ajusté une coiffe, le praticien procède au lavage antiseptique des mains. Ensuite, les gants stériles sont mis (fig. 4.2).

L'hygiène et l'asepsie en chirurgie buccale, implantaire et osseuse, et parodontale

Lavage antiseptique des mains : • utilisation d'un savon antiseptique avec distributeur ; • mains et avant-bras nus : mouiller les mains et les poignets ; • appliquer le savon antiseptique pendant 30 secondes sur chaque main, insister sur les zones interdigitales ; • rincer abondamment ; • sécher soigneusement les mains et les avant-bras à l'aide d'une serviette en papier. Enfilage des gants : • l'assistant(e) ouvre l'emballage en écartant les bords laissés libres de toute soudure ; • en disposant le sachet en papier ouvert devant lui, le praticien prend le gant droit avec la main gauche par la

manchette retournée, l'enfile sur la main droite et l'ajuste ; • la main gantée prend l'autre gant en glissant les doigts sous la manchette retournée (cette zone est stérile) et enfile le gant sur la main gauche, l'ajuste, puis retourne la manchette sur le poignet ; • de la main gauche, il glisse ses doigts sous la manchette droite et la retourne sur le poignet droit.

Ainsi la surface stérile des gants est respectée ; cette technique demande un certain entraînement, c'est une méthode méticuleuse et rigoureuse.

Figure 4.2a, b, c, d, e, f Sachet ouvert, les gants sont pris par la manchette retournée, le gant droit (ou gauche) est enfilé sur la main ; avec la main gantée, on glisse les doigts sous la manchette retournée de l'autre gant et on enfile le gant sur la main nue, la manchette est retournée sur le poignet ; enfin, on retourne la manchette de l'autre main gantée.

55

Hygiène, asepsie, ergonomie - Un défi permanent c Patient Le chirurgien-dentiste ainsi habillé installe le patient sur le fauteuil d'intervention, prend le champ stérile recouvrant la table de chirurgie et le dispose sur le patient en prenant garde à poser la face externe contre le corps du patient. Il met alors le champ de tête de façon à isoler la bouche, zone centrale de l'intervention. L'anesthésie est effectuée à l'aide de la seringue située dans la trousse de chirurgie. L'acte chirurgical proprement dit peut débuter. En procédant de cette façon, le schéma décrit par Chopin est respecté, de même que l'hygiène et l'asepsie. Comme à la fin de toute intervention, les instruments souillés sont déposés dans le plateau (ou dans une boîte) pour être évacués et mis dans un bain de décontamination. Les instruments à usage unique sont séparés et jetés dans des conteneurs spéciaux, les champs et compresses sont mis dans un conteneur prévu à cet effet. 3 Actes de chirurgie complexe nécessitant des niveaux de compétence spécifiques On regroupe dans cette catégorie tous les actes de chirurgie à notion de risque important tant au niveau de la sécurité des patients qu'au niveau de la qualité et de la réussite du traitement proposé. Ce sont les interventions comme la chirurgie implantaire, les greffes osseuses d'origine symphysaire, les comblements osseux sous-sinusiens ou la chirurgie parodontale (ROG, greffe de tissu conjonctif, etc.). Ces actes invasifs majeurs nécessitent une compétence spécifique du chirurgien-dentiste qui peut disposer d'une salle d'intervention spécifique et bien adaptée, afin d'y effectuer la préparation indispensable à toute intervention de ce type. a Préparation de la salle d'intervention Si on se réfère à la description de Chopin, tout l'environnement situé dans la zone 2 subit une désinfection de niveau intermédiaire tandis que, dans les zones 0 et 1, les dispositifs médicaux sont stériles, le plateau technique étant précisément dans ces zones. L'installation du plateau technique, sans être très différente de la préparation vue précédemment, est très méticuleuse et organisée afin d'agencer le matériel et les dispositifs médicaux de façon ergonomique selon l'acte à effectuer et d'optimiser l'hygiène et l'asepsie. Cette installation est réalisée par l'assistante, qui doit être formée par le praticien, en tenue aseptique : masque, coiffe (calot, charlotte) et gants stériles. Une table de chirurgie est préparée, une table recevant les dispositifs stériles emballés est installée, de même que le moteur chirurgical. • La table de chirurgie (fig. 4.3) Elle est recouverte d'un champ stérile et on y dispose toute l'instrumentation stérile indispensable : - une boite de chirurgie similaire à celle décrite plus haut ; - une trousse spécifique à l'intervention : - trousse de chirurgie implantaire ; - trousse de parodontologie ;

56

- trousse d'instruments spécifiques aux greffes osseuses ; - etc. ; - des cupules stériles pour sérum physiologique, Bétadine ou chlorhexidine ; - une canule d'aspiration stérile à usage unique ; - un champ de tête (il existe des champs troués à usage unique). Le tout est recouvert d'un champ stérile, destiné au corps du patient, qui isole la table de chirurgie. • La table pour le moteur chirurgical (fig. 4.4) Le moteur chirurgical ne peut être que décontaminé, aussi le dispose-t-on sur un champ stérile large. Le système d'irrigation stérile est installé, de même que le micromoteur stérile muni du contre-angle ou pièce à main (stérile) qui est posé sur la partie libre du champ stérile. La pédale doit comporter le plus grand nombre de commandes possible comme la variation des vitesses programmées, l'inversion de rotation des forets (un signal sonore est indispensable), l'activation de l'irrigation. • La table pour les instruments stériles emballés non ouverts Les instruments ou dispositifs médicaux stériles emballés posés sur cette table sont destinés à être utilisés au cours de l'intervention, en cas de nécessité (certains instruments peuvent s'avérer importants lors de certaines difficultés imprévues, mieux vaut les avoir à disposition), et/ou ce sont les matériaux ou implants qui ne sont ouverts qu'au moment de leur mise en place. • Installation de gaines stériles pour aspiration et scialytique L'utilisation de tubulures stériles à usage unique pour l'aspiration chirurgicale simplifie grandement l'installation. Cette installation rigoureuse doit se faire sous le contrôle du chirurgien. b Installation et préparation du patient (fig. 4.5) Préalablement à l'intervention, on demande au patient de se rincer la bouche pendant 3 minutes avec un bain de bouche à la chlorhexidine. En effet, son activité antimicrobienne est très intéressante pour la préparation du site, son action bactéricide à faible concentration permettant une désinfection rapide de la bouche. Des surchaussures lui sont fournies avant son entrée dans la salle d'intervention. Une fois le patient installé sur le fauteuil, on procède à son habillage. Le champ stérile recouvrant la table de chirurgie est posé sur son corps (face interne vers le dessus). Le champ de tête troué est posé sur son visage, recouvrant les cheveux et le cou, laissant l'ouverture au niveau de sa bouche. Les champs peuvent être stabilisés avec des pinces à champ ou, pour les champs à usage unique, collés sur le pourtour des lèvres. Tout ceci est effectué par l'assistante, en tenue aseptique.

L'hygiène et l'asepsie en chirurgie buccale, implantaire et osseuse, et parodontale

Figure 4,4 Table pour moteur chirurgical, le moteur décontaminé est posé sur le bord du champ stérile qui reçoit le micromoteur stérile.

Figure 4.3a, b, c Table de chirurgie préparée, comportant la trousse de chirurgie, la trousse spécifique à l'intervention (ici chirurgie implantaire), une cupule stérile, une canule d'aspiration, des écarteurs, un bistouri, des champs de tête et de corps ; la table est recouverte d'un champ stérile.

Figure 4.5 Patient installé, un champ de corps et un champ de tête l'isolent, seule la bouche est découverte.

57

Hygiène, asepsie, ergonomie - Un défi permanent c

Préparation du praticien et de son assistante)

•Pour ces interventions chirurgicales importantes, une tenue de protection spécifique est de rigueur. Pour assurer la sécurité et la qualité des soins, il faut s'opposer à toute transmission contaminante dans les sens patientpraticien et praticien-patient. Une coiffe doit couvrir les cheveux, et la tenue est constituée d'une blouse de type casaque munie d'un col montant et de manches longues serrées aux poignets recouvrant un pantalon. Blouse et pantalon sont désinfectés et stérilisés à l'autoclave. Des surchaussures à usage unique sont mises sur les chaussures. La méthode d'habillage doit être stricte : - ajustage de la coiffe, des lunettes de protection et du masque ; - lavage « chirurgical » des mains et séchage ; - habillage en blouse stérile ; - ajustage des gants de chirurgie stériles.

• Le lavage chirurgical des mains (fig. 4.6) L'objectif est d'éliminer la flore transitoire et de réduire la flore résidente. Une fois l'ajustage de la coiffe et du masque effectué, le lavage s'exécute en trois temps. 1er temps ou prélavage : - mains et avant-bras nus, mouiller les mains et poignets ; - appliquer une dose de savon antiseptique à large spectre, faire mousser abondamment jusqu'aux coudes pendant 1 minute, mains toujours au-dessus des coudes ; - rincer abondamment mains, poignets et avant-bras. 2e temps ou brossage des ongles : - à l'aide d'une brosse à usage unique, prendre une dose de savon antiseptique (la brosse peut être imprégnée d'une solution moussante) ; - brosser les ongles pendant 1 minute. 3e temps ou lavage proprement dit : - appliquer une dose de savon pendant 1 minute par main et 30 secondes par avant-bras ; - rincer soigneusement, mains toujours au-dessus des coudes ; - sécher les mains et avant-bras à l'aide d'un essuie-mains stérile que l'on trouve dans le sachet contenant aussi la blouse stérile qui est ouvert par l'assistant(e) ; - jeter l'essuie-mains dans la poubelle prévue à cet effet.

Figure 4.6a, b, c, d Étapes du lavage chirurgical des mains et avant bras, les mains sont toujours au-dessus des coudes jusqu'au rinçage, essuyage des mains à l'aide d'une serviette stérile que l'on trouve dans le sachet contenant la blouse stérile.

58

L'hygiène et l'asepsie en chirurgie buccale, implantaire et osseuse, et parodontale • L'habillage avec la blouse stérile (fig. 4.7) •L'assistant(e) présente le sachet contenant la blouse ouvert, le praticien prend la blouse par la partie interne, comme le pliage doit le permettre. Il enfile les manches, l'assistante lui ajuste la blouse par l'arrière et la ferme avec les cordons. Le praticien peut mettre alors ses gants stériles, selon le procédé décrit plus haut. Le patient installé, le praticien et son assistant(e) préparés, l'intervention chirurgicale peut commencer.

En respectant ces différentes mesures et méthodes, tout chirurgien-dentiste est en mesure d'assurer la sécurité et la qualité des actes de chirurgie qu'il réalise. Seule une bonne préparation, réfléchie et rigoureuse de nos actes permettra d'atteindre une hygiène et une asepsie optimales. La gestuelle et l'ergonomie sont les compléments indispensables pour obtenir une qualité et une hygiène parfaites.

Figure 4.7a, b, c, d Séance d'habillage avec la blouse stérile, présence de l'assistante qui ajuste la blouse. 4 Asepsie en chirurgie implantaire Parmi les critères définis par l'École suédoise pour assurer l'ostéo-intégration des implants figurent en bonne place une chirurgie atraumatique et l'asepsie. Une des questions essentielles est la suivante : « Peuton poser des implants dans un cabinet dentaire ? » Une étude de Scharf apporte quelques éléments de réponse. Cette étude rétrospective compare les résultats obtenus avec des implants de Brânemark posés soit dans un service de chirurgie dans des conditions d'asepsie strictes, soit dans un service de parodontologie dans des conditions dites de « propreté ». À savoir : les implants, les instruments de mise en place, les solutions d'irrigation et les gants sont stériles ; les

chirurgiens portent des masques et des lunettes mais ne portent pas de calot, ni sur-chaussures, ni blouse stérile ; le patient n'est pas couvert d'un champ stérile et la salle d'intervention ne semble pas bénéficier d'une désinfection particulière. Dans les deux services, le site osseux est d'abord préparé puis l'implant est sorti de son emballage stérile et mis en place directement, le premier contact ayant lieu avec le sang du site osseux. Cette étude analyse 273 implants posés dans le service de chirurgie (asepsie stricte) sur 60 patients et 113 implants posés dans le service de parodontologie (conditions de propreté) sur 30 patients. Les cas ont été suivis, sur une période de 8 ans, de 1983 à 1991. Les taux de succès sont semblables pour les deux groupes, soit 98,9 % pour le premier et 98,2 % pour le second.

59

Hygiène, asepsie, ergonomie - Un défi permanent Ces résultats semblent plaider pour une chirurgie de _« propreté ». Il faut toutefois relever quelques insuffisances de l'étude : - les interventions n'ont, semble-t-il, pas été effectuées par les mêmes opérateurs et, dans cette hypothèse, leur formation et leurs compétences étaient-elles les mêmes ? - les prothèses ont-elles été réalisées avec la même rigueur par la même équipe ? - le nombre de cas (30 patients et 113 implants) traités dans le service de parodontologie paraît faible, comparé à celui du service de chirurgie (60 patients et 273 implants). Il faut donc se garder de tirer des conclusions définitives de cette étude. La chirurgie implantaire présente une particularité si on la compare à la chirurgie buccale classique. Une étude de Southwood montre en effet, sur la prothèse fémorale de lapin, qu'une contamination locale minime au niveau de l'implant (50 staphylocoques) suffit à déterminer un sepsis, alors qu'il en faut 200 fois plus, soit 10 000 staphylocoques, si l'implant n'est pas posé en fin d'intervention. Les bactéries semblent donc se développer plus facilement ou être plus résistantes dans l'organisme lorsqu'elles sont au contact d'un objet inerte. Les bactéries pourraient élaborer un « biofilm » fait de polysaccharides et de glycoprotéines. Retranchés derrière cette membrane adhérant aux surfaces métalliques, les germes sont à l'abri des phagocytes et des antibiotiques. Les bactéries vont pouvoir se développer et former des microcolonies qui vont croître et déclencher une suppuration et des signes d'infection. Important : il faut distinguer la contamination de l'infection : - la contamination est une situation purement bactériologique consistant en la présence de germes sur l'hôte, germes généralement d'origine externe apportés pendant la chirurgie, par exemple ; - l'infection est une situation clinique de type pathologique déterminée par la pullulation microbienne. Sur un plan théorique, le risque de contamination et de surinfection apparaît moins important dans un cabinet dentaire qu'en milieu hospitalier. Cependant, ce risque d'infection et ses conséquences sont souvent sousestimés. Le fait de traiter des patients en ambulatoire rend difficiles la recherche et l'analyse des infections postopératoires. Celles-ci passent le plus souvent inaperçues. Il faut noter de plus que la chirurgie implantaire fait souvent appel soit à des matériaux de comblement (tricalcium phosphate, hydroxyapatite, os d'origine bovine), soit à des membranes (Gore Tex®, collagène), et on a vu précédemment que ces matériaux inertes favorisent nettement le développement de l'infection.

60

Essentiel : il y a classiquement, d'après Altemeier, trois facteurs concernés dans le développement de l'infection : - l'importance quantitative de la contamination ; - la virulence des bactéries ; - la résistance de l'hôte. Les bactéries étant présentes partout, y compris dans un cabinet dentaire ou un bloc opératoire, sur les praticiens comme sur les patients traités, la prévention de l'infection est donc essentiellement une lutte contre la contamination. Pour revenir à la question clé du lieu d'intervention pour la mise en place chirurgicale des implants, il faut retenir que la préparation, la désinfection de la salle d'intervention et la gestuelle des opérateurs sont des facteurs déterminants pour un résultat positif, plus importants que le lieu luimême. Quels sont les facteurs principaux et déterminants de la contamination qui peut être directe ou indirecte ? Important : la contamination indirecte est essentiellement liée à l'air, plus particulièrement aux poussières qu'il contient : c'est l'aérocontamination. Elle peut être réduite de façon importante : - par le nettoyage des locaux et leur désinfection ; - par la qualité de l'air et son renouvellement ; - par l'attitude du personnel soignant. Quelques règles de base de l'asepsie • Le matériel utilisé doit être stérile. Les implants fournis par les grands fabricants sont tous livrés sous double, voire triple emballage stérile. Il faut absolument récuser les implants livrés en vrac, à stériliser soi-même. Pour le matériel de mise en place (forets, tarauds, etc.), la tendance actuelle vise à privilégier des kits de forage à usage unique, livrés sous emballage stérile. Ceci a permis de supprimer le doute de certains spécialistes sur l'efficacité de la décontamination et de la stérilisation des forets à irrigation interne. Les accessoires de mise en place des implants, rangés généralement dans des boîtes ergonomiques, doivent faire l'objet d'une grande attention au niveau de leur décontamination, rinçage et stérilisation. On ne peut en effet stériliser qu'un instrument propre et cela suppose l'efficacité du stérilisateur qui doit être régulièrement contrôlée, ainsi que la qualité de son entretien. Important : en résumé, on doit utiliser, chaque fois que cela est possible, du matériel jetable à usage unique. • La préparation de la salle d'intervention diffère selon le lieu. S'il s'agit d'un bloc opératoire dans un cabinet. Cette solution apparaît actuellement comme la meilleure, surtout si l'on dispose d'un sas d'entrée, qui permet d'équiper le patient d'une blouse stérile et, surtout, de lui faire retirer ses

L'hygiène et l'asepsie en chirurgie buccale, implantaire et osseuse, et parodontale chaussures ou de l'équiper de surchaussures, et d'un sas pour les praticiens, pour l'habillage et le lavage des mains. S'il s'agit du cabinet dentaire (lieu des soins habituels), il convient de réserver une plage horaire spécifique, si possible le matin, à l'activité de chirurgie implantaire. Le cabinet doit être débarrassé de tous les accessoires inutiles à la chirurgie, blocs de fraises, porte-coton, etc. Le crachoir, s'il existe, doit être recouvert d'un champ. Les meubles doivent être isolés et recouverts de champs. Le but est de créer un espace propre autour du fauteuil et de mettre en place le dispositif chirurgical comme si on opérait dans un bloc opératoire. • Pendant l'intervention, il faut éviter la contamination des instruments stériles par l'air ambiant. Il est donc conseillé de n'ouvrir les sachets contenant les instruments qu'au moment où la séquence chirurgicale débute. Il est inutile que le « kit sutures » soit sorti et mis en place au moment du début de l'intervention. Les instruments en sachets ne doivent pas être manipulés au-dessus de la table stérile. Ils sont ouverts à côté de la table et on laisse tomber les instruments sur la table ou on les pose avec une pince stérile. Les objets souillés, comme les compresses, ne doivent pas être replacés sur la table stérile, mais jetés dans une poubelle adéquate. • Dès lors que l'on se trouve dans la zone opératoire, on doit être en tenue stérile. Ceci permet d'éviter les erreurs de contact, par exemple gants stériles sur blouse non stérile. • Le port de la cagoule ou du calot est recommandé. Pour les personnes aux cheveux longs, ceux-ci doivent être fermement maintenus dans une pince avant la mise de la cagoule. • Le port de surchaussures est recommandé ou l'utilisation de chaussures réservées au bloc opératoire, comme des sabots. • Les mouvements des personnes doivent être réduits au minimum. Comme vu précédemment, la contamination peropératoire est le plus souvent induite par les poussières de l'air (aérocontamination) qui mesurent de 0,5 à 30 microns. À partir de 5 microns, elles sont susceptibles de véhiculer des bactéries, et c'est pourquoi on les nomme PNC (particules donnant naissance à des colonies). Ces bactéries seraient, selon Darbord, à l'origine de 5 à 10 % des infections postopératoires. Le personnel chirurgical, qui par définition ne peut rester immobile, constitue un véritable générateur de « particules ». Joubert a chiffré la production de particules à : - personne immobile : 102 PNC/min ; - personne se tournant : 103 PNC/min ; - personne levant les bras : 104 PNC/min ; - personne en mouvement : 3.104 PNC/min. Il est aisé de constater que l'entrée d'une personne dans un bloc opératoire ou un cabinet en cours d'intervention constitue une source de contamination très élevée. On doit donc réduire les mouvements et les déplacements

en cours d'intervention afin de réduire également le nombre de bactéries et le degré de contamination aérienne. Il est prudent et recommandé que l'assistante prépare les instruments et accessoires nécessaires en nombre suffisant, carpules d'anesthésie, lames de bistouri, fils de suture, membranes, implants, pour éviter d'avoir à quitter le fauteuil et de sortir du bloc opératoire pour aller se réapprovisionner. Dans le même esprit, il est déconseillé d'être dérangé par la secrétaire qui entrerait dans le bloc en cours de chirurgie. L'ouverture et la fermeture des portes doivent être strictement limitées. Si on a le choix, les portes coulissantes sont recomman-dées car le brassage de l'air est réduit. Cette règle sur les mouvements des personnes dans le bloc opératoire est selon nous fondamentale. • Le port du masque est recommandé. Un grand nombre d'infections seraient provoquées : - soit par des staphylocoques dorés présents dans la cavité buccale des opérateurs ; - soit par les droplets nuclei ou gouttelettes de Flùgge. Le port du masque est donc nécessaire pour toute personne présente dans la salle d'intervention, et indispensable pour le praticien et l'assistante autour du champ stérile. Essentiel : il faut prendre conscience que la contamination ne se voit pas et qu'on ne peut en faire le diagnostic qu'au moment où l'infection s'est développée. • En conclusion La contamination et l'infection éventuelle qui suit dépendent essentiellement du lieu et des conditions de l'intervention chirurgicale. Il faut bien savoir que ce n'est pas parce qu'on opère dans une « salle d'opération » que l'intervention est automatiquement stérile. Il faut savoir également que le taux de PNC peut varier dans un même bloc opératoire selon l'heure de la journée et qu'il est préférable, si on a le choix, d'opérer tôt le matin plutôt qu'en fin d'après-midi, si le bloc fonctionne de façon ininterrompue toute la journée. Cette remarque est sans objet si on dispose dans le cabinet dentaire d'un bloc opératoire réservé à la chirurgie et qui donc ne fonctionne pas, en principe, de façon continue toute la journée. La lutte contre l'infection repose donc à la fois sur le lieu de l'intervention, qui doit être adapté à la chirurgie implantaire, et surtout sur l'attitude de l'équipe chirurgicale. Le fait d'avoir la lutte contre l'infection comme objectif prioritaire constitue déjà une démarche positive qui va motiver toute l'équipe soignante pour tendre à une asepsie idéale.

Gestuelle et ergonomie en chirurgie L'ergonomie a pour objet d'organiser notre travail de façon rationnelle. L'hygiène et l'asepsie sont interdépendantes de l'ergonomie. Pour avoir une ergonomie de travail parfaite, l'organisation primordiale du plateau technique pour une interven-

61

Hygiène, asepsie, ergonomie - Un défi permanent tion chirurgicale ainsi que la maîtrise d'une gestuelle réfléchie et rigoureuse sont les deux principes à adopter par le chirurgien-dentiste.

A Organisation du plateau technique Il s'agit ici de montrer comment agencer le plateau technique tout en appliquant les méthodes de mise en place vues précédemment pour la salle d'intervention. En reprenant le schéma de Chopin, il faut organiser le plateau chirurgical dans une aire restreinte autour de la zone 0 dite de l'incision. Le chirurgien doit avoir « à portée de mains » toute l'instrumentation nécessaire à l'acte chirurgical. 1

Agencement du plateau chirurgical

La tête du patient est îe centre de l'aire de travail, le praticien se trouve à côté et organise les tables de façon à pouvoir accéder aisément aux instruments. La table recevant le moteur de chirurgie, si besoin, se trouve le plus souvent derrière la tête du patient, pièce à mains et/ou contre-angle stériles, système d'irrigation (sérum physiologique ou eau stérile) installés. La table chirurgicale est située à côté du praticien ou, si l'on dispose d'une table le permettant, au-dessus du corps du patient (table-pont). Le praticien organise dans un premier temps cette table, selon ses habitudes, de façon à réduire les manipulations et gestes en cours d'intervention. Par exemple, pour une chirurgie implantaire (fig. 4.8) : - mise en place de l'instrumentation chirurgicale dans l'ordre de la séquence opératoire, sur le champ stérile : - bistouri ; - décolleur ; - ecarteurs ; - curettes ; - pince à suturer, pince à griffes, ciseaux ; - présentation de la séquence de forage pour le site implantaire, lors de l'utilisation de forets à usage unique ; - cupule contenant du sérum physiologique, pour y déposer les instruments de forage utilisés ; - cupule contenant un désinfectant pour y déposer un guide chirurgical éventuel. Du côté assistant(e), l'aspiration chirurgicale est installée, la tubulure stérile est clampée sur le champ de corps du patient afin d'éviter toute chute accidentelle de la canule d'aspiration. 2

Matériel et instrumentiste

Dans cette zone de travail, il faut privilégier l'instrumentation à usage unique. Tous les instruments doivent pouvoir subir une stérilisation à l'autoclave, sinon les dispositifs sont traités selon une désinfection de haut niveau ou isolés à l'aide de champs stériles (gaine stérile pour scialytique ou aspiration, etc.).

62

Figure 4.8 Au début de l'intervention, la table de chirurgie est organisée, le chirurgien place l'instrumentation selon l'ergonomie propre de l'acte, ici seringue pour l'anesthésie, miroir, bistouri, écarteur, décolleur, etc. Le moteur chirurgical, non stérile mais désinfecté, doit disposer d'une commande simplifiée à la pédale ; la variation des vitesses, l'inversion de la rotation du foret, l'activation de l'irrigation sont des options qui permettent au chirurgien de supprimer toute action manuelle autre que l'insertion des fraises ou du foret sur le contreangle et/ou la pièce à main stérile. L'aide d'un(e) instrumentiste est sans doute la solution pour manipuler toute surface non stérile, ouvrir les blisters ou sachets de dispositif stérile. Elle est malheureusement d'un coût élevé, souvent incompatible si on ne fait pas de la chirurgie implantaire exclusive.

B

Gestuelle et rigueur

Le praticien expérimenté doit avoir organisé son intervention de façon rationnelle, ainsi tous les gestes inutiles sont évités. Ses gestes doivent être choisis et réfléchis, sans aucune hésitation ; l'assistant-opérateur est présent non seulement pour tenir les ecarteurs et aspirer le sang et la salive, mais aussi pour veiller à toute méprise éventuelle de la part du chirurgien en ce qui concerne les diverses manipulations de dispositifs médicaux. Important : les réflexes et habitudes sont à surveiller : - ne pas réajuster ses lunettes ou son masque, ne pas se gratter la tête ou le nez ; - les gants stériles ne doivent être en contact qu'avec une surface stérile ; - les dispositifs médicaux sont toujours manipulés au-dessus d'une surface stérile, afin de parera toute chute accidentelle ; - ne pas approcher le tabouret de l'opérateur avec les mains gantées. Changer de gants en cas de contact avec une surface non stérile : - il faut considérer les surfaces se trouvant sous un champ comme non stériles, donc les mains sont toujours relevées, au-dessus du patient, au-dessus de la table chirurgicale ; - en cas de photographie par le chirurgien, les gants sont changés à chaque prise de vue (il est préférable qu'une tierce personne soit en charge de la photographie).

Fiche technique A Préparation de la salle d'intervention 1 Désinfection de la salle Une désinfection de niveau intermédiaire est effectuée dans toute la zone environnant la zone propre de l'intervention. Le « haut niveau » de désinfection de cette dernière nécessite la mise en place de champs stériles afin de l'isoler 2 Préparation de la table chirurgicale a Chirurgie « simple » Les instruments stériles sont posés dans un plateau stérile lui-même posé sur un champ à usage unique. Une préparation rigoureuse permet d'éviter toute manipulation superflue b Chirurgie « complexe » à niveau de compétence spécifique ou non Installation d'une table de chirurgie spécifique : - table recouverte d'un champ stérile - mise en place de l'instrumentation stérile, boîte de chirurgie spécifique - champ stérile troué ou champ de tête - recouvrement de l'ensemble par un champ stérile qui servira de champ de corps au patient B Préparation du patient 1 Chirurgie « simple » Le patient est installé sur le fauteuil : - une housse à usage unique est installée sur la têtière - un champ à usage unique imperméable est ajusté au cou du patient, protégeant ses vêtements des projections 2 Chirurgie « complexe » Installation du patient sur le fauteuil : - mise en place d'un champ de corps stérile (champ recouvrant la table de chirurgie) - mise en place du champ de tête stérile

C Préparation du praticien et de son assistant(e) 1 Chirurgie « simple » Tenue aseptique : - pantalon et blouse (traitement de désinfection), manches courtes, avant-bras nus - masque à usage unique - lunettes de protection - gants à usage unique 2 Chirurgie « complexe » Tenue aseptique : - blouse et pantalon - masque et coiffe à usage unique ajustés - lunettes de protection - lavage antiseptique des mains - gants stériles 3 Chirurgie « complexe » à niveau de compétence spécifique - ajustage de la coiffe, du masque à usage unique et des lunettes de protection - lavage chirurgical des mains - habillage en blouse stérile type casaque - ajustage des gants stériles D Organisation rationnelle de la table selon l'intervention Selon l'acte de chirurgie, l'organisation de la table doit être réfléchie et installée ergonomiquement afin de réduire la gestuelle du praticien Le chirurgien est concentré sur son acte, son plateau technique et chirurgical doit être agencé selon sa méthode pour qu'il ait des gestes précis et contrôlés, ses instruments sont disposés selon ses habitudes

3 Chirurgie « complexe » à niveau de compétence spécifique - rinçage buccal avec un bain de bouche à la chlorhexidine - surchaussures à usage unique - installation sur le fauteuil - mise en place du champ de corps stérile - mise en place du champ de tête stérile

63

Hygiène, asepsie, ergonomie - Un défi permanent

Lectures conseillées [4.1] [4.2] [4.3] [4.4] [4.5] [4.6] [4.7] [4.8]

64

Altemeier WA, Culberston WR. Surgical infection. In : Moyer C, éd. Surgery, principles and practice. Philadelphia : JB Lippincott, 1985. Brisset L, Lécollier MD. Hygiène et asepsie au cabinet dentaire. Collection des abrégés d'Odonto-stomatologie. Paris : Masson, 1997. Chopin C. Document technique interne. Elektra IGS, 1994. Conseil supérieur d'hygiène publique, section prophylaxie des maladies transmissibles. Guide des bonnes pratiques de désinfection des dispositifs médicaux, 1993. Darbord JC. Introduction aux antiseptiques et désinfectants. In : Darbord JC, Dauphin A, eds. Hygiène hospitalière pratique. Lavoisier, 1988 : 55-60. Girard R, Reat C, Carboni N, Bouket JL. L'antisepsie des mains peut-elle remplacer en routine le lavage chirurgical des mains ? Hygiènes 1996 ; 12 : 34-38. Lemercier F. Le lavage simple des mains. Microbes 1995; 1 :9. Mathieu T. Antisepsie des mains : les règles de l'art. Décision Santé 1993 ; 37 : 32-33.

[4.9]

[4.10] [4.11 ]

[4.12]

[4.13]

[4.14]

[4.15]

Ouvrard H, Legrand JF. Protection et asepsie des mains : le problème des gants. Actual Odonto Stomatol 1989; 168:863-865. Pitra F, Proust G. Les gants à usage unique à l'hôpital. Le Moniteur Hospitalier 1991 ; 34 : 9-15. Rutala WA. Disinfection, stérilisation and waste disposai. In : Wenzel RP, éd. Prévention and control of nosocomial infections. Baltimore : Williams & Wilkins, 1993 : 460-495. Scharf DR, Tarnow DP, Kinney LA. Success rates of osseointegration for implants placed under « stérile » versus « clean condition ». Report Vancouver congress, 1992 : 96-97. Southwood RT, Rice JL, McDonald PJ. Infections in expérimental hip arthroplasties. J Bone Joint Surg 1985; 67 : 229. Zeitoun R. Le point sur E. La stérilisation dans les cabinets dentaires. Rev Odonto Stomatol 1992 ; 3 : 196206. Zeitoun R. Risques professionnels et prévention des infections transmissibles par le sang. Inform Dent 1997 ; 4 1 .

Hygiène et asepsie en soins conservateurs

Pierre COLON

Spécificité de l'odontologie restauratrice L'odontologie conservatrice restauratrice est une discipline qui présente un certain nombre de spécificités indissociables de l'organisation de l'hygiène et de l'asepsie dans la pratique quotidienne. L'utilisation d'une multitude de petits matériels pour un même patient impose une méthode de décontamination après utilisation, prenant en compte cette diversité en sélectionnant, en particulier, des récipients spécifiques avant immersion dans la solution de décontamination. Une instrumentation à usage unique s'avère souvent un choix judicieux en termes de gain de temps et de constance des résultats. La fréquence des soins conservateurs impose une panoplie étendue de jeux d'instruments pour faire face à l'ensemble des situations cliniques susceptibles de s'enchaîner tout au long de la journée. L'utilisation de très nombreux matériaux non stérilisables impose des précautions constantes afin d'éviter les risques de contamination croisée. Ces matériaux nécessitent de la part du praticien et de l'assistante de respecter des règles de mise en œuvre visant à préserver le personnel soignant et les patients des risques inhérents à certaines étapes (mordançage, traitements de surface, produits volatils, risques de projection d'éléments allergisants). La gestion des déchets, mercuriels ou non, nécessite une attention toute particulière pour protéger tant le personnel soignant que l'environnement. Les actes sont très diversifiés et font appel à des techniques directes ou indirectes nécessitant la prise d'empreintes et le passage par une étape de laboratoire. Depuis les travaux de Brannstrôm, on connaît mieux l'incidence des micro-organismes au contact des surfaces dentinaires rendues perméables par les méthodes

de traitement de surface visant à éliminer la boue dentinaire (mordançage total) à l'origine de phénomènes inflammatoires pouvant aller des sensibilités postopératoires jusqu'à des phénomènes de nécrose pulpaire.

Le plateau technique est extrêmement complet et varié A Généralités Dans la mesure du possible, le travail à quatre mains s'impose compte tenu du laps de temps nécessaire pour mettre en place, préparer, débarrasser et décontaminer la zone de travail et du gain de temps réalisé lors d'un travail à quatre mains en odontologie restauratrice. Le plateau technique comprend un unit muni d'une seringue triple fonction, d'un ensemble de quatre ou cinq instruments comprenant turbine, micromoteurs de préférence électriques et d'une pièce à main pour ultrasons. Il est intéressant de s'équiper de deux micromoteurs afin de disposer simultanément d'un contre-angle bague bleue et d'un contre-angle bague rouge. L'aspiration chirurgicale devra être équipée des deux diamètres de canules : les canules de gros diamètre serviront pour toutes les étapes au cours desquelles le champ opératoire est absent tandis que la canule de diamètre réduit sera utilisée pour travailler champ opératoire en place. Il est inutile, si l'on travaille avec un champ opératoire tel que la digue, de disposer d'un crachoir. Cet élément est forcément indésirable lorsque l'on parle d'hygiène et sa suppression facilite grandement l'ergonomie du travail à quatre mains. 65

Hygiène, asepsie, ergonomie - Un défi permanent

Important : un séparateur d'amalgame est obligatoire depuis le 30 mars 2001 associé à un contrat de recyclage des déchets issus de cet appareillage. Cette réglementation est la conséquence des travaux du Conseil supérieur d'hygiène publique de France et est en accord avec l'évolution des réglementations européennes. Certains praticiens ayant décidé de ne plus mettre en place d'amalgames se croient, à tort, à l'abri de cette mesure car ils seront de toute façon amenés dans leur pratique à déposer des amalgames.

- les pièces à main pour ultrasons, les pièces à main pneumatiques, les instruments de nettoyage de type Prophyflex® ou Prophyjet®, de microabrasion ou de sonoabrasion qui peuvent compléter la séquence instrumentale ; - les instruments sono-abrasifs : ce sont des instruments diamantés destinés à la mise en forme cavitaire qui subissent donc un traitement de décontamination, nettoyage et stérilisation analogue à celui des instruments rotatifs de même matière (fig. 5.1).

Note : un plan de travail suffisamment large doit être compartimenté entre : - une zone de soin destinée à recevoir la petite instrumentation, l'instrumentation à main, les blocs de spatulation éventuels, un pot à déchets et l'instrumentation rotative ; - une zone de stockage sur laquelle on disposera les différents matériaux de restauration accompagnés de leur mode d'emploi ; - une troisième zone recevra les instruments d'aide au diagnostic tels qu'un pulpe-testeur, la lampe à photopolymériser et le vibreur destiné à recevoir les capsules d'amalgame ou de ciment verre ionomère ou autres matériaux prédosés.

B

Instruments rotatifs

Ils sont le plus souvent au nombre de trois pour un seul acte thérapeutique : - un contre-angle à vitesse lente (bague bleue, rapport 1/1, monture fraise CA diamètre 2,35 mm avec méplat) ; - une turbine ; - un contre-angle bague rouge multiplicateur permettant d'obtenir des vitesses de 120 000 à 200 000 rpm qui nécessitent l'utilisation d'instruments à monture FG de diamètre 1,60 m m . Une turbine à microtête peut s'avérer nécessaire, en particulier pour accéder aux secteurs des faces vestibulaires des dents postérieures ou des faces occlusales des troisièmes molaires. Les fraises spécifiques en monture FG correspondent à un mandrin plus court de réf. 313. Ces instruments ont une longueur inférieure de 3 mm aux instruments FG standards. Les matériaux utilisés pour la réalisation des fraises varient selon l'usage auquel ils sont destinés. Les mandrins peuvent être en acier inoxydable ou en acier conventionnel ; la partie active peut être destinée à une action sécante (lames en acier inoxydable, en carbure de tungstène, en nitrure de titane) ou destinée à une action abrasive (diamants de différentes granulométries, substances abrasives diverses des pointes montées de finition). Les autres instruments adaptables sur l'unit sont :

66

Figure 5.1 ^instrumentation sono-abrasive, apparue depuis quelques années pour réaliser des restaurations peu invasives, nécessite des techniques de décontamination et de nettoyage analogues à celles des fraises diamantées. a Inserts Komet. b Inserts Kavo.

C

instruments à main

Si l'instrumentation usuelle se retrouve au niveau d'un plateau d'examen (miroir, précelles sondes), une instrumentation spécifique est souvent nécessaire comme l'utilisation d'instruments destinés au modelage des résines composites ou d'instruments coupants pour éliminer des excès de résine adhésive ou pour sculpter les amalgames. D'autres instruments à main plus spécifiques sont utilisés par certains opérateurs comme, par exemple, des porte-strips (fig. 5.2), des spatules destinées à la mise en place des fils rétracteurs, etc.

Hygiène et asepsie en soins conservateurs

silicone ou jetables telles- celles des coffrets Enhance® (fig. 5.4). • L'instrumentation destinée au contrôle de l'articulé (pince de Miller, papier à articuler de différentes épaisseurs et de différentes couleurs).

D Petite instrumentation • Le matériel anesthésique est conventionnel. • Les teintiers peuvent être nombreux, proposés à l'intérieur d'un coffret de résine composite ou universels tel que le teintier Vita®. Leur désinfection sera réalisée à l'aide de lingettes après chaque utilisation (fig. 5.3), • Les clés de serrage des différentes pièces à main. • L'instrumentation destinée à la mise en place du champ opératoire : fil de soie, pince emporte-pièce, cadre à digue, crampons, napkins, wedgets, pince à crampons, feuilles de digue de différentes épaisseurs en latex ou non. • L'instrumentation destinée à la finition des restaurations : strips en papier ou métalliques, disques en papier à polir de type Soflex®, pointes montées en

Figure 5.3 La prise de teinte implique souvent un contact entre la dent du teintier et la salive du patient. Une décontamination s'impose.

Figure 5.4 Instruments de polissage des résines composites à usage unique, a Système Soflex (3M Santé) pour lequel seul le mandrin est à usage multiple, b Les pointes montées Enhance® sont également à usage unique, elles offrent l'avantage d'une diversité de formes, c La cupule en feutre de finition du système Enhance® (Dentsply) avec la pâte à polir, le mandrin métallique est à usage multiple.

67

Hygiène, asepsie, ergonomie - Un défi permanent L'instrumentation destinée au matriçage : matrices métalliques en bande ou prédécoupées, voire prémontées comme dans le cas de l'Automatrix®, matrices en matière synthétique de type Mylar, là encore existant en bande, en matrice préformée ou en matrice prémontée (fig. 5.5). Les porte-matrices de tous types viennent compléter cette panoplie déjà importante ainsi que les divers systèmes d'écartement : coins de bois ou en matière plastique, anneaux de McKean, systèmes à vis comme les séparateurs d'Elliott ou d'Ivory (fig. 5.6).

Note : tous ces matériels nécessitent un conditionnement spécifique et sont souvent complémentaires. Diverses options thérapeutiques concernant leur utilisation respective peuvent n'apparaître qu'en cours de traitement.

Figure 5.5 Les matrices dépourvues de porte-matrice facilitent la décontamination : matrice transparente Lucifix® (Hawe Neos), Automatrix® (Dentsply).

sous forme de seringues, elles imposent la même rigueur dans le mode de prélèvement que les matériaux de restauration pour écarter les risques de contamination croisée (voir la partie concernant la mise en oeuvre des matériaux).

E

Lampes à photopolymériser

C'est un sujet rarement abordé mais ce type de matériel est bien entendu susceptible d'être souillé (fibre optique au contact de la dent à traiter, voire de la salive du patient, poignée actionnée par les mains du praticien ou de l'assistante) (fig. 5.7). Les fibres optiques sont certes autoclavables après nettoyage et décontamination ; dans ces conditions, ne serait-il pas judicieux de commercialiser ces instruments avec deux ou trois embouts fibres, ce qui pourrait réduire les coûts en regard des quantités distribuées et imposerait une rotation de ce matériel ? Autre solution, la commercialisation d'embouts jetables pourrait s'avérer un choix intéressant pour les lampes halogènes conventionnelles car les performances de la lampe ne seraient pas affectées. La nouvelle génération de lampes (plasma, LED) nécessite des embouts spécifiques seuls garants des performances de la lampe. Le passage d'une lingette sur le corps et la poignée de la lampe permet de supprimer certains germes mais, là encore, des protections jetables adaptées, telles celles utilisées sur les poignées des scialytiques, amélioreraient les conditions d'asepsie. Il est recommandé de ne jamais regarder directement la source lumineuse : les filtres orange positionnés sur les lampes constituent des protections intéressantes mais le port de lunettes spécifiques assure une meilleure protection.

Figure 5.6 Une reconstitution satisfaisante de la face proximale de cette molaire nécessite matrice, porte-matrice et écarteur d'Elliott.

Les pâtes à polir sont utilisées pour les résines composites ou pour les céramiques. Souvent proposées

68

Figure 5.7 La lampe à photopolymériser est utilisée fréquemment en odontologie restauratrice. Ne pas négliger la décontamination de la poignée et la stérilisation des fibres optiques.

Hygiène et asepsie en soins conservateurs

F Matériaux Ils varient dans leur nature et bien sûr dans leur utilisation. On peut ainsi distinguer les matériaux de restauration temporaire, les matériaux intermédiaires et les matériaux de coiffage, les matériaux de traitement de surface (mordançage, antiseptiques, silanes, etc.), les matériaux de restauration permanente dans leur conditionnement (systèmes prédosés, emballage individuel, présentation en vrac, spatulation ou non, etc.) (fig. 5.8). Il faut penser à toujours refermer correctement les flacons ou seringues, regarder la notice du fabricant pour conserver ou non ces matériaux dans un endroit réfrigéré et regarder les dates de péremption qui figurent maintenant en clair sur les emballages. Une mention particulière pour les systèmes adhésifs qui, avant polymérisation, renferment des éléments allergisants susceptibles d'occasionner des dermites de contact. Ces allergies peuvent s'adresser tout autant au praticien qui manipule ces matériaux (les éléments allergènes traversent les gants en latex) qu'au patient qui peut être en contact au niveau de la peau du visage avec ces éléments, par exemple lors de l'utilisation de la soufflette pour étaler un film d'adhésif.

Figure 5.9 Ces capsules pour amalgame (SDI) sont munies d'un embout qui permet d'injecter directement le matériau dans la cavité : gain de temps et hygiène.

G

Selon leur nature et les traitements de surface qu'elles ont subis, il est généralement possible de les immerger dans une solution d'alcool avant leur mise en place. On réunit ainsi les fonctions de dégraissant et d'antiseptique sans altérer les matériaux.

H

Figure 5.8 De très nombreux matériaux sont proposés aujourd'hui en emballage individuel.

Pièces prothétiques provenant du laboratoire

Déchets

• Les emballages des divers matériaux deviennent de plus en plus nombreux et encombrants : blisters, sachets en plastique, boîtes en carton, etc. • L'instrumentation jetable : applicateurs divers, récipients en matière plastique, aiguilles des diverses seringues, matrices, coins de bois ou de matière plastique, feuilles en plastique jetables des différents blocs de spatulation. • Les résidus de matériaux non utilisés. • Les capsules usagées des différents matériaux. • Les protections jetables : serviette, feuille de digue, tous ces déchets doivent être éliminés au fur et à mesure de l'avancement des soins de façon à ne pas encombrer la table de travail et à éviter un contact avec les éléments allergènes.

Important : toujours séparer l'instrumentation qui sert à prélever les matériaux de celle qui sert à les placer en bouche.

III Précisons que, depuis peu, on trouve en France des capsules prédosées pour amalgames munies d'un embout pour insertion du matériau, qui évitent la manipulation du matériau, permettent de gagner du temps, évitent l'utilisation et donc les techniques de décontamination d'un porte-amalgame et du godet qui l'accompagne (fig. 5.9).

Gestuelle ergonomique

Note : il est évident que praticien et assistante doivent travailler avec masque et gants et porter des lunettes de protection. Les surfaces, les diverses poignées, les interrupteurs seront décontaminés préalablement avec les désinfectants spécifiques (voir chapitres 1 et 3).

69

Hygiène, asepsie, ergonomie - Un défi permanent

A Organisation et préparation de la table de travail Comme indiqué précédemment, on définira trois zones : zone de soins, zone de stockage, emplacement pour le gros matériel. La table de travail doit rester simple pour être rapide à mettre en place et à débarrasser. Selon les différents actes à effectuer, elle doit conserver un maximum de points communs pour systématiser les gestes et les réduire. Cet aspect souvent négligé est important en termes d'asepsie : un instrument oublié oblige le praticien à ouvrir un tiroir, chercher à l'intérieur l'instrument manquant, refermer le tiroir, et ce parfois plusieurs fois au cours d'une même intervention. Compte tenu de l'importante quantité de matériel nécessaire à certains actes, il est souhaitable de débarrasser au fur et à mesure de leur utilisation les matériels et matériaux devenus encombrants sur le plan de travail. De même, il est inutile de s'encombrer en début d'intervention avec, par exemple, le matériel de polissage qui ne sera utilisé que dans la phase finale. C'est à l'assistante que revient la gestion de ces différentes séquences durant un même acte thérapeutique, ce qui signifie qu'elle doit toujours être en avance sur le praticien afin d'éviter tout temps mort. L'utilisation du champ opératoire (fig. 5.10) est certainement, en termes d'hygiène et d'asepsie, une méthode indispensable qui limite bon nombre de contaminations et préserve les tissus dentinaires des bactéries contenues dans la salive. L'utilisation d'antiseptiques dentinaires spécifiques permet également de limiter la contamination microbienne et n'interfère pas avec les techniques de collage.

Figure 5.10 La digue reste le champ opératoire idéal pour éviter les contaminations microbiennes ; c'est également un dispositif intéressant pour optimiser le travail à quatre mains. Note : compte tenu de la nécessité d'éviter tout agent désinfectant qui pourrait teinter les restaurations, on peut désinfecter le champ opératoire et les tissus dentaires à l'aide d'un produit comme le Derma-spray® composé de chlorure de benzalkonium et de gluconate de chlorhexidine (fig. 5.11).

70

Figure 5. M Lutilisation d'antiseptiques à base de chlorure de benzalkonium ou de chlorhexidine permet de désinfecter le champ opératoire et la surface dentinaire. a Derma spray® en flacon. b Solutions Consepsis® ou Ultracid® (Bisico) munies d'un embout « mini-brush » destiné à désinfecter les surfaces dentinaires.

Les feuilles de digue seront le plus souvent en latex mais il est aujourd'hui indispensable, vu la fréquence des allergies rencontrées, de disposer de feuilles de digue à base d'élastomères synthétiques (Hygienic, Roeko) (fig. 5.12).

Hygiène et asepsie en soins conservateurs

- le porte-amalgame sera intégré à ce plateau, sauf en cas d'utilisation d'un amalgame conditionné dans des capsules munies d'un embout d'injection. Cette dernière solution présente tous les avantages tant en termes d'ergonomie, d'hygiène et d'asepsie que de coût. Le plateau pour restauration adhésive en résine composite est très différent dans sa composition : - les porte-matrices sont rarement utiles compte tenu des faibles pressions exercées sur les matrices ; - cependant, un porte-matrice Tofflemire peut s'avérer intéressant si l'on utilise des matrices métalliques fines (Hawe Neos : matrices Micro-Thin®) ; - l'instrumentation à main comportera une spatule à bouche destinée exclusivement au prélèvement des matériaux (fig. 5.13), dotée d'une identification nette : manche de couleur, bague d'identification, etc. ; - les autres instruments serviront à la mise en place et au modelage des composites. Spatules, fouloirs, instruments de modelage doivent être exclusivement

Figure 5.12 On trouve maintenant facilement des feuilles de digue sans latex destinées aux patients allergiques, a Roeko. b Hygienic.

L'ensemble du matériel nécessaire à la mise en place du champ opératoire peut être disposé dans un plateau destiné à être écarté dès la mise en place terminée.

B Sélection, préparation et rangement des instruments Différents plateaux peuvent être préparés. Le plateau pour restauration à l'amalgame est spécifique compte tenu de l'instrumentation nécessaire à la mise en place et au modelage du matériau. Chaque praticien sélectionnera les fouloirs et les instruments à sculpter en fonction des techniques qu'il utilise et de ses habitudes de travail. Il est cependant important, en termes d'ergonomie, de limiter le nombre d'instruments : - deux fouloirs doubles, un instrument de PK Thomas n° 3 et un instrument tranchant permettent de faire face à presque toutes les situations ; - un porte-matrice ; - des ciseaux à couronne courbes viendront compléter utilement ce plateau ; - une pince de Miller devra figurer systématiquement ;

Figure 5.13a Le prélèvement du composite à partir de la seringue se fait avec une spatule destinée exclusivement à cet usage, b Le matériau est ensuite placé dans un récipient permettant de le protéger de la lumière.

71

Hygiène, asepsie, ergonomie - Un défi permanent réservés à cet usage. Ces instruments réclament une attention particulière afin de préserver leurs qualités. Ils sont en acier inoxydable poli, revêtus parfois de nitrure de titane ou de téflon, voire d'autres revêtements destinés à éviter l'adhésion du matériau composite sur l'instrument. Pour cette raison, on peut ajouter dans ce plateau une spatule à bouche destinée à la mise en place d'un ciment-verre ionomère. En effet, il faut éviter de manipuler ce matériau avec une spatule à composite sous peine de voir le matériau composite adhérer ultérieurement à cet instrument. On peut également prévoir un plateau plus simple destiné aux étapes de temporisation. Un simple fouloir, une spatule à bouche ou une spatule de Ward, un portematrice suffisent pour ce genre de réalisation. Les fraises : il est préférable de travailler avec une séquence pré-établie. Cette approche est plus ergonomique et permet d'utiliser des séquenceurs adaptés à chaque intervention. On peut proposer : - un séquenceur destiné aux restaurations en technique directe avec des matériaux composites (mise en forme cavitaire, finition des restaurations, polissage) ; - une deuxième séquence servira à la mise en forme cavitaire et à la finition des restaurations au cimentverre ionomère, à l'amalgame et aux divers matériaux de restauration transitoire (IRM®) ; - une troisième et dernière séquence servira aux restaurations indirectes quels que soient les matériaux utilisés (métal, céramique, composite). Cette séquence devra comporter les différents instruments destinés à la mise en forme cavitaire relative à chaque technique, ainsi que les instruments de finition adaptés. Les polissoirs : il est souvent intéressant d'utiliser des systèmes à usage unique (coffret Enhance® Dentsply) plutôt que les traditionnelles pointes siliconées. Si cette dernière solution est choisie, on prendra soin de réaliser un kit comprenant les différentes formes et granulométries. L'instrumentation complémentaire optionnelle : d'éventuels instruments complémentaires utilisables occasionnellement peuvent être stockés dans des sachets stériles (applicateur pour fond de cavité, instruments destinés à la préhension des restaurations indirectes, autre type de porte-matrice, crampons de McKean, systèmes d'écartement, etc.).

C Mise en œuvre des matériaux La plupart des matériaux sont disponibles en conditionnement individuel jetable. L'évolution des matériaux dans leur technologie et leur conservation va dans le sens d'un conditionnement individuel. Les résines composites sont disponibles en seringue et/ou en capsule (fig. 5.14). Parfois, le même matériau est disponible dans les deux présentations. Les capsules ne sont intéressantes que si l'on jette chacune d'elles après utilisation. Dans le cas contraire, les

72

Figure 5.14 Certains composites sont disponibles à la fois en seringue et en capsule (Point 4®, Kerr).

risques d'infection croisée sont importants. Certains ne manqueront pas de faire remarquer que les montages esthétiques multicouches nécessitent parfois peu de matériau et que la capsule est quasiment pleine après utilisation. Dans ce cas de figure, il est préférable de prélever dans un récipient, recouvert d'une protection contre la lumière, la quantité de matériau désirée. Les seringues, quant à elles, n'apportent pas sur ce point un avantage particulier. Le prélèvement de matériau devra être effectué avec une spatule réservée à cet usage. Les compomères craignent l'humidité, de même les ciments verres ionomères ; tous les matériaux photopolymérisables doivent être conservés à l'abri de la lumière. Un dosage précis des matériaux à deux composants (amalgames, ciments-verres ionomères) sera garanti par ce type de conditionnement. Cet argument plaide également en termes d'hygiène et d'asepsie, ce qui explique une diffusion exponentielle de ces conditionnements.

Important : rappelons que ce conditionnement est désormais obligatoire pour les amalgames en France comme dans la plupart des pays européens. Plus récemment, on a vu apparaître des conditionnements individuels pour les systèmes adhésifs et les gels de mordançage (fig. 5.15). La « traçabilité » de ces matériaux ne pourra vraiment être assurée que lorsqu'un code barre figurera sur chaque lot et que tous les cabinets dentaires seront informatisés.

Hygiène et asepsie en soins conservateurs

déchets. Le plan de travail restera ainsi ordonné et le risque de renverser certains produits non refermés éliminé. Si les gants constituent une protection indispensable, il faut garder présent à l'esprit que les éléments allergènes provenant des systèmes adhésifs passent cette barrière. Remise en état du plan de travail : cette étape est prioritaire pour permettre l'accueil du patient suivant. Les surfaces débarrassées seront nettoyées avec un désinfectant spécifique (voir chapitre 2). Les autres instruments seront tout d'abord décontaminés avant d'être nettoyés, le plus souvent à l'aide d'un bac à ultrasons. L'apparition sur le marché de bacs multifréquences (FISA Compact) apporte une efficacité intéressante pour débarrasser les spatules des résidus de matériau. À cet effet, la disposition des instruments sur les cassettes doit permettre une exposition optimale des parties travaillantes aux ondes ultrasonores (fig. 5.16).

Figure 5.16 Différents supports d'instruments sont proposés sur le marché. Il est important de libérer au maximum les parties travaillantes pour un meilleur nettoyage aux ultrasons comme c'est le cas avec le porte-instrument FISA Compact.

Figure 5.15a Ces dernières années, de nombreux matériaux sont proposés en conditionnement individuel comme les systèmes adhésifs, b Les aiguilles des seringues de gel de mordançage doivent être remplacées à chaque utilisation, c Dernièrement, la société SDI a proposé ce gel d'acide phosphorique en capsule.

IV

À la fin de la séance de soins

Protection du personnel : compte tenu de la diversité des risques (instruments coupants, résidus de matériau, instruments contaminés), il est plus facile de débarrasser, au fur et à mesure de leur utilisation, les différents

Les instruments à composites, plus fragiles, feront l'objet d'un soin tout particulier. Les fraises seront repositionnées sur le séquenceur spécifique (Nichrominox) (fig. 5.17) puis rangées dans les sachets de stérilisation. Il ne faut pas sous-estimer le temps nécessaire à cette désinfection et au conditionnement d'une instrumentation nombreuse et variée. Traitement des empreintes : un désinfectant sous forme de spray constitue une bonne protection et n'altère pas les qualités du matériau d'empreinte (voir chapitre 8). Les méthodes de stérilisation ne sont pas spécifiques. Il faut faire attention cependant à bien respecter les cycles de stérilisation de certains matériels plus fragiles : brossettes, certaines pointes siliconées en particulier.

73

Hygiène, asepsie, ergonomie - Un défi permanent

Conclusion La multitude de matériel et la diversité des techniques constituent sans doute la difficulté première dans le respect des méthodes d'hygiène et d'asepsie en odontologie restauratrice. Attention en particulier aux risques d'infection croisée dans la mise en œuvre des matériaux. L'utilisation de matériels à usage unique et de matériaux en conditionnement individuel répond au mieux à cette exigence de qualité.

Figure 5.17 Exemple de stockage d'une séquence de fraises de restauratrice. Il s'agit ici d'un séquenceur Nichrominox.

74

Fiche tech nique À ne pas faire

À faire

Conserver des capsules de matériau ayant été introduites en bouche

Si l'on ne souhaite utiliser qu'une petite fraction d'une capsule, prélever dans un récipient inactinique la quantité souhaitée

Polir un amalgame sans spray

Le spray garantit le maintien d'une température pulpaire normale et limite le rejet de vapeurs de mercure

Prélever d'une seringue de composite le matériau avec la spatule utilisée pour le placer en bouche

Placer le composite prélevé dans un godet doté d'un couvercle étanche à la lumière ou inactinique

Conserver l'aiguille montée sur la seringue de gel de mordançage (risque de contamination croisée + dessiccation du gel à la sortie de la seringue)

Utiliser ces aiguilles exclusivement en usage unique ou utiliser un gel en unidose

Étaler un système adhésif à l'aide d'une soufflette. Risque de projection d'éléments allergènes

Ne déposer que la quantité d'adhésif souhaitée et l'étaler à l'aide d'une « microbrush » plutôt qu'avec un pinceau (meilleur contrôle des excès)

Travailler sans lunettes de protection

Disposer d'une paire avec verres neutres et d'une paire avec verres orangés pour la polymérisation des composites

Utiliser des fouloirs à amalgame striés susceptibles de retenir des débris d'amalgame qui vont libérer des vapeurs de mercure lors de la stérilisation

Utiliser des fouloirs lisses ou rectifier les fouloirs striés avec un disque carborandum et les polir avec une meulette caoutchouc

Condenser un amalgame avec des inserts ultrasonores

Utiliser exclusivement une condensation manuelle

Réutiliser une capsule de composite ayant servi en bouche

Prélever de la capsule la quantité nécessaire, mais ne vaut-il pas mieux, dans ce cas, utiliser des seringues ?

Hygiène, asepsie, ergonomie - Un défi permanent

Lectures conseillées [5.1]

[5.2]

[5.3] [5.4] [5.5]

76

Brannstrôm M, Nordenvall KL. Bacterial pénétration, pulpal reaction, and the inner surface of concise enamel bond. Composite fillings in etched and unetched cavities. J Dent Res 1978 ; 57 : 3-10. Cao D, Hollis R, Christensen GJ, Christensen RP. Effect of tooth disinfecting procédures on dentin shear bond strength. J Dent Res 1995 ; 74 : abstract 493. Colon P, Lugand P. Désinfection des empreintes par le RD 77. Le Chirurgien Dentiste de France 1994 (714) : 33-38. Colon P, Besnault C, Pradelle-Piasse N. Obturation par un matériau : amalgame. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Odontologie, 23-136-A-05, 1999 ; 15p. Conseil supérieur d'hygiène publique de France. L'amalgame dentaire et ses alternatives. Paris : Lavoisier, 1988 : 133-135.

[5.6]

Hensten-Pettersen A. Skia and mucosal reactions associated with dental materials. Eur J Oral Sci 1998 ; 106:707-712. [5.7] Kofford KR, Wakefield CW, Nunn ME. The effect of autoclaving and polishing techniques on energy transmission of light curîng tips. Quintessence Int 1998 ; 29:491-496. [5.8] Morrow L, Wilson NHF, Setcos JC. Single use, disposable, presterilized light activation probe. The future ? Quintessence Int 1998 ; 29 : 781-785. [5.9] Runnels RR. Infection control in the wet finger environment. Sait Lake City : Publishers Press, 1984 ; 149 p. [5.101 Summit JB, Robbins JW, Schwartz RS. Fundamentals of operative dentistry : a contemporary approach. 2nd édition. Chicago : Quintessence, 2001 ; 576 p. [5.11] Zeitouny MN. La contamination croisée en dentisterie restauratrice et les moyens de prévention. Le Chirurgien Dentiste de France 2000 ; 1002 : 65-69.

Hygiène et asepsie en endodontie

Aline HARTMANN

Spécificités de l'acte endodontique Le traitement endodontique est assimilé à un acte de microchirurgie. Une chaîne d'asepsie-antisepsie doit être établie et maintenue tout au long du traitement endodontique malgré les difficultés suivantes qui en constituent ses spécificités : - multiples étapes d'un traitement réputé long et minutieux ; - utilisation de nombreux instruments pointus accentuant le risque de piqûre ; - introduction sur le plan de travail, comportant du matériel stérile, d'éléments non stériles. Les barrières physiques classiques de protection (champs, masque, lunettes, gants, etc.) ont déjà été abordées ici ; nous leur adjoindrons la pose du champ opératoire, élément incontournable d'un acte aseptique où l'on ne doit pas infecter ni surinfecter. L'endodontie est l'une des disciplines qui requiert la mise en œuvre d'une quantité très importante de matériel. Nul doute que l'asepsie ne peut être effective sans ergonomie. Les objectifs de chaque étape du traitement doivent être définis afin d'établir la liste puis le conditionnement de l'ensemble du matériel nécessaire à sa réalisation. Cette organisation, adaptée à chaque pratique, permet à l'opérateur de se concentrer exclusivement sur son acte.

Description du plateau technique Le plateau technique nécessaire à la réalisation des différentes étapes du traitement endodontique (diagnostic, reconstitution coronaire pré-endodontique, pose du champ opératoire, accès, nettoyage et mise en forme

canalaire, obturation) est regroupé en cinq modules qui comportent du matériel stérile et non stérile, d'utilisation systématique ou optionnelle (fig. 6.1). Lorsque l'instrumentation rotative de l'unit est nécessaire dans une étape, nous supposons qu'elle est conditionnée et disponible.

Figure 6.1 Composition des différents modules utilisés lors du traitement endodontique.

Le matériel stérile est disposé dans des plateaux préparés, des sachets, des séquenceurs (pour les fraises et les séquences endodontiques). Le matériel non stérile est regroupé dans des casiers. Les périphériques, quant à eux, sont agencés sur différents supports autour du fauteuil (mural, tablettes, plan de travail). La combinaison de ces différents modules permet d'aborder le traitement endodontique sous toutes ses formes : urgence, traitement initial, retraitement, en une ou plusieurs séances, pour satisfaire au mieux asepsie et ergonomie. 77

Hygiène, asepsie, ergonomie - Un défi permanent A Module « Diagnostic » (fig. 6.2) Cette étape permet d'évaluer la santé pulpaire et concourt donc à l'établissement du plan de traitement global de restauration de la cavité buccale du patient. Elle est commune avec d'autres disciplines (dentisterie restauratrice, prothèse fixée). Lorsque le patient consulte pour des douleurs importantes, la dent causale et sa pathologie pulpaire sont identifiées et suivies dans la séance du traitement d'urgence.

3

Périphériques non stériles d'utilisation optionnelle « Diagnostic »

Ils comprennent : - tube radiogène ; - négatoscope ; - pulpe-testeur électronique (Vitality Scanner ; Analytic Technology) : sonde + électrode labiale (stériles sous sachet) + tube dentifrice ; - lampe à photopolymériser (test de transillumination) ; - aide visuelle : loupe ou microscope. B Module « Reconstitution coronaire pré-endodontique » I

Matériel stérile d'utilisation systématique

II s'agit du séquenceur « Accès » ( sous sachet) (fig. 6.3).

Figure 6.2 Module « Diagnostic » : vue d'ensemble.

1

Matériel stérile d'utilisation systématique

• Plateau pré-agencé « Diagnostic » C'est un plateau classique d'examen (miroir, sonde, précelles, canule d'aspiration) auquel on adjoint une sonde parodontale (PCP12 ; Hu Friedy), une spatule de bouche (destinée à la flamme uniquement) et un porte-boulettes coton. • Sachet « Radio » (sachet individuel) : - angulateurs XCP de Rinn (pour les clichés rétroalvéolaires) ; - angulateur Kwick-Bite (Hawe) (pour les clichés rétrocoronaires). 2

Matériel non stérile d'utilisation optionnelle « casier Diagnostic »

Il contient : - spray de dichlorodifluorométhane (DDM) (Septodont) ; - tube contenant des bâtonnets de gutta-percha (Dentsply Detrey) + lampe à alcool ; - films n° 2 DF57 Kodak (film double) ; - coton-tige (test du mordu) ou tooth slooth (Professional Results) ; - flacon de bleu de méthylène ; - flacon H 2 0 2 (10 volumes).

78

Figure 6.3 Le séquenceur « Accès ». Pour des raisons d'ergonomie, les différentes fraises nécessaires à la reconstitution coronaire temporaire de la dent et à l'accès endodontique sont réunies sur le même séquenceur (Nichrominox). Ce dernier doit pouvoir admettre des fraises FG et CA, de longueur classique ou à col long.

2

Matériel non stérile d'utilisation optionnelle « casier Accès »

Il contient : - appareil à ultrasons piézo-électrique + pièce à main + insert forme faucille stérile (sous sachet) ; - bagues de cuivre ; - bagues d'orthodontie sans bracket ; - porte-matrice à bande annulaire ; - matériaux de reconstitution coronaire provisoire (IRM®, ciments : polycarboxylate, phosphate de zinc, CVI); - extracteur de pivot de Gonon ; - trousse de Masserann. C Module « Champ Opératoire » Ce matériel est utilisé préalablement et en complément de celui présenté aux points D ou E.

Hygiène et asepsie en endodontie 1 Matériel stérile d'utilisation systématique : sachet « Digue » SI comporte : - pince à crampons (Ivory) ; - cadre à digue en plastique (Visi Frame ; Star Dental) - ciseaux courbes à bouts arrondis. 2 Matériel non stérile d'utilisation systématique {ou optionnelle)« casier Digue » (fig 6.4)

Figure 6.5 Dans le module « Nettoyage et Mise en Forme canalaire », le matériel stérile comprend le plateau pré-agencé et le séquenceur endodontique.

Figure 6.4 Dans le module « Champ Opératoire », le casier Digue. Cette présentation regroupe l'ensemble du matériel non stérile nécessaire à cette étape.

Il contient : - digue en caoutchouc prédécoupée (6" x 6") d'épaisseur moyenne (médium) (Hygenic) ou digue en silicone (Hygenic) en cas d'allergie au latex ; - serviette pour digue (napkin, Hygenic) ; - 1 boîte de crampons (emballés individuellement sous sachet) ; - pince à emporte-pièce (Ivory) ; - fil de soie ; - flacon d'alcool iodé ou de Bétadine.

•

pince hémostatique en métal ; pince de Miller Bausch ; porte-boulettes coton ; canule d'aspiration ; 2 clean-grips ; bague-réglette millimétrée (Union Broach) ; seringue à carpule pour anesthésie ; contre-angle réducteur pour instrumentation rotative nickel-titane (à monter sur l'unit ou un bloc moteur électrique indépendant) ; • sachet séquenceur « Accès » ; • sachet séquenceur « Endo » (fig. 6.6 et 6.7).

D Module « Cavité d'accès - Nettoyage et Mise en Forme canalaire » (« N & MF ») 1 Matériel stérile d'utilisation systématique (ou optionnelle)« N & MF » : • Plateau pré-agencé « N & MF » (fig. 6.5). Les instruments sont réunis dans une boîte en aluminium anodisé de couleur (SDI MiniTray, taille 183 x 142 x 17) : - miroir (n° 4 ou 5, rhodium front surface) ; - sonde DG16 ; - sonde 17 ; - précelles Perry ; - excavateur double d'endodontie à col long ; - spatule de bouche ;

Figure 6.6 Une séquence endodontique utilisée en rotation continue (ici, les ProTaper, Maillefer). Le nombre réduit d'instruments utilisés permet de les insérer sur une barrette (Nichrominox) qui, une fois ouverte, offre une bonne stabilité sur le plan de travail. Les coloris différents des supports téflon des barrettes sont utiles pour identifier la longueur des instruments (21, 25 mm, grande longueur).

79

Hygiène, asepsie, ergonomie - Un défi permanent E Module « Obturation Canalaire »

Figure 6.7 Lorsque la mise en forme du canal nécessite de nombreux instruments, comme c'est souvent le cas dans une technique de mise en forme canalaire manuelle, il est pratique - et donc plus ergonomique - de piquer la séquence endodontique sur une éponge placée sur un support-bague (Endoring®, Jordco) qui sera mis au doigt de l'opérateur en temps utile.

2 Matériel non stérile d'utilisation systématique (ou optionnelle) « casier N & MF » : - pot à déchets ; - godet en verre contenant la solution d'irrigation : ClONa à 5 % ; - 1 seringue + aiguille d'irrigation (seringue Plastipak BD, aiguille de calibre 22 gauge, soit 7/10 mm) ; - gel chélatant (Glyde File Prep ; Detrey Dentsply Maillefer) + embout jetable ; - compresses de gaze ; - papier à articuler ; - films n° 2 DF58 Kodak (film simple) ; - ciment temporaire d'obturation coronaire ; - flacon de solvant + pipette plastique ; - carpule d'anesthésie + aiguille ; - seringue Ca(OH)2 prête à l'emploi (pulpdent paste).

1 Matériel stérile d'utilisation systématique • Sachet « Obturation » - fouloir à amalgame (obturation du plancher pulpaire) ; - ciseaux Iris ; - instruments de compactage de la gutta-percha adaptés à la technique d'obturation du praticien : spreaders (condensation latérale) ou fouloirs endodontiques (condensation verticale) (Pierre Machtou) ou insert du système B (Analytic Technology)) ou compacteur thermomécanique ou condenseur nickel-titane (pour le système Microseal) ; - seringue à carpule pour anesthésie. • Sachet « RADIO ». 2 Matériel non stérile d'utilisation systématique (ou optionnelle)« casier Obturation » : - godet en verre contenant la solution d'irrigation EDTA à 17 % ; - godet en verre contenant la solution d'irrigation ClONa à 5 % ; - 2 seringues + aiguilles d'irrigation (seringue Plastipak BD, aiguille de calibre 22 gauge, soit 7/10 mm) ; - cônes de gutta-percha non normalisés (fine-medium, médium) ou tuteurs enrobés ; - cônes de papier sous blister (Mynol) ; - ciment d'obturation endodontique (Sealite®, Pierre Rolland) ; - plaque de verre dépoli + spatule à ciment ; - godet Dappen + poudre d'oxyde de zinc ; - compresses de gaze ; - papier à articuler ; - source de chaleur (mini-chalumeau) ; - films n° 2 DF58 Kodak (simple) et n° 2 DF57 Kodak (double) ; - ciment temporaire d'obturation coronaire ; - carpule d'anesthésie + aiguille. 3 Périphériques non stériles d'utilisation systématique « Obturation » (fig 6.8):

3 Périphériques non stériles d'utilisation optionnelle « N & MF » : -

tube radiogène ; négatoscope ; aide visuelle (loupe ou microscope) ; localisateur d'apex de dernière (troisième) génération (Root ZX, Morita) + électrode labiale stérile (sous sachet) ; - bloc moteur électrique indépendant. Les deux précédents périphériques peuvent être ergonomiquement réunis en utilisant un contre-angle avec localisateur d'apex intégré (Tri-auto ZX ; Morita) ; - appareil à ultrasons piézo-électrique + pièce à main + clé + limes (sous sachet).

80

Figure 6.8 Dans le module « Obturation Canalaire », un exemple de périphériques.

Hygiène et asepsie en endodontie Il s'agit de : - tube radiogène ; - négatoscope ; dispositif pour réchauffer, mettre en place la guttapercha : réchauffeur électronique de gutta-percha (Touch'n Heat ; Analytic Technology) + Heat Carrier ou Système B (Analytic Technology) ou four Thermaprep Plus (système Thermafil) ou pistolet à gutta-percha (Obtura.Texceed) + aiguille (sous blister) à usage unique. Le tableau 6.1 récapitule toutes ces données.

Tableau 6.1 Sélection des éléments des modules nécessaires à la réalisation des différentes étapes du traitement endodontique. Matériel stérile d'utilisation systématique

g I

Matériel non stérile optionnel ou systématique (casier)

Matériel non stérile périphérique

Matériel à éliminer du plan de travail avant de passer à l'étape suivante.

81

Hygiène, asepsie, ergonomie - Un défi permanent

Organisation et gestuelle ergonomique Pour des raisons de simplification, on considère que la salle de soins est prête à recevoir un patient : conditionnement du matériel fixe, sélection des différents modules nécessaires à la réalisation de l'acte programmé.

la dent, la digue d'épaisseur médium est perforée à l'aide de la pince emporte-pièce. Le tampon-encreur représentant les arcades dentaires facilite l'emplacement de la perforation (fig 6.10).

À tous les stades du traitement, on veille à disposer le matériel stérile d'utilisation systématique sur la tablette pectorale et, sur un ou plusieurs autres plans de travail, le matériel et les périphériques non stériles d'utilisation systématique ou optionnelle. Un codage couleur permet une organisation aisée du traitement (fig 6.9).

Figure 6.10 Létanchéité du champ opératoire dépend du calibre de la perforation, laquelle devra donc s'adapter à la taille de la dent traitée (6 choix possibles). Le passage du fil dentaire de part et d'autre de la dent isolée assure le sertissage du caoutchouc autour du collet de la dent. • Le champ opératoire et la dent sont désinfectés à l'aide de Bétadine ou d'alcool iodé. • Si les séances de mise en forme canalaire et d'obturation sont distinctes, la référence du crampon sélectionné est consignée dans le dossier du patient. • Le matériel non stérile d'utilisation optionnelle « Accès » ou systématique « Digue » est éliminé du plan de travail avant d'aborder l'étape suivante. Figure 6.9 ^identification des instruments dans les sachets ou les plateaux préagencés est établie à partir du codage couleurs par deux ou trois bagues, l'une définissant la ou les disciplines, l'autre l'étape du traitement. Cette dernière code également la couleur du casier.

A Lors de la reconstitution coronaire pré-endodontique et de la mise en place du champ opératoire • Sur la tablette pectorale, le couvercle du plateau préagencé « N & M F » est placé à côté de sa base. Le sachet « Digue » et le séquenceur « Accès » y sont transférés. Le matériel non stérile d'utilisation systématique ou optionnelle « casier Digue » et « casier Accès » sont disposés sur un autre plan de travail, à la droite du patient en général. • Lorsque la préparation parodontale initiale n'a pu être effectuée dans une séance préalable, la dent d'appui doit être débarrassée du tartre. • Les pertes de substance dentaire sont compensées par un matériau plastique, éventuellement supporté par une bague de cuivre ou d'orthodontie. • Après sélection et essayage du crampon, dont les 4 mors reposent sous la ligne de plus grand contour de

82

B

Lors de l'accès, du nettoyage et de la mise en forme canalaire

• Le casier regroupant le matériel non stérile de l'étape remplace celui de la précédente. Une attention toute particulière est apportée à la disposition des périphériques autour du fauteuil, sous peine d'être gêné par les différentes connexions des appareils. • Sur la tablette pectorale, le séquenceur « Endo » est transféré dans le couvercle du plateau pré-agencé « N & M F ». La longueur de la séquence endodontique sélectionnée est déterminée à partir du cliché préopératoire. Le conditionnement de la séquence instrumentale en dehors du plateau laisse toute liberté à l'opérateur dans le choix de sa technique (détail non négligeable en des temps d'apparition de nouveaux instruments à un rythme soutenu I). • Il faut penser à concentrer dans un espace réduit : - le séquenceur; - la solution d'irrigation (fig. 6.11) ; - le contre-angle ; - la cavité d'accès.

Hygiène et asepsie en endodontie

Figure 6.13 Le conditionnement d'instruments stériles sous blister, que l'on ouvre à la demande au moment de l'emploi, est une aide indéniable dans la chaîne d'asepsie par rapport aux boîtes de stockage à rangement horizontal.

Figure 6.11 Compte tenu de l'importance de 'irrigation dans l'étape du nettoyage et de la mise en forme du canal, la seringue doit pouvoir être remplie facilement d'une seule main.

• Se contraindre à replacer chaque instrument dans sa position initiale sur le support endodontique, ce qui représente une économie de temps et de fatigue, au cours d'un traitement qui requiert minutie et concentration (fig. 6.12).

C Lors de l'obturation canalaire • Si l'obturation est réalisée au cours de la même séance que la mise en forme canalaire, le matériel et les périphériques non stériles « N & MF » sont éliminés du plan de travail et remplacés par ceux du casier « Obturation ». Le contenu du sachet stérile « Obturation » est disposé dans le couvercle du plateau préagencé. • Séchage des canaux. Pour améliorer la chaîne d'hygiène, il est préférable de choisir les conditionnements des pointes de papier absorbant (sous blister, 5 pointes stériles) plutôt que ceux présentés en vrac dans des boîtes. • Désinfection des cônes de gutta-percha L'oxyde de zinc entre pour 2/3 dans la composition des cônes de gutta-percha. Par son action antiseptique, il ne favorise pas la prolifération bactérienne (fig 6.14).

Figure 6.12 Lors de la mise en forme des canaux, les instruments doivent être régulièrement essuyés avec une compresse imbibée d'alcool, afin de les débarrasser des débris dentinaires (ou du matériau d'obturation) présents entre leurs spires. Les techniques utilisant la rotation continue minimisent le risque d'extrusion de débris septiques au-deià du périapex, les copeaux de dentine étant remontés par la rotation de l'instrument (principe de la vis d'Archimède).

• Ajout ou remplacement d'un instrument. Tout instrument présentant une altération de ses spires doit être éliminé sans regret et jeté dans le container d'objets coupants. Il est parfois nécessaire de remplacer un foret de Gates Glidden qui s'est fracturé ou d'ajouter une lime (fig 6.13).

Figure 6.14 Une méthode simple de désinfection extemporanée des cônes de gutta-percha avant leur utilisation consiste à les immerger pendant une minute dans de l'hypochlorite de sodium à 5,25 %.

83

Hygiène, asepsie, ergonomie - Un défi permanent

D Lors de la prise et du traitement des clichés radiographiques Le traitement endodontique, acte classiquement réalisé à l'aveugle, nécessite à tous les stades - pré, per et post opératoires - la prise de nombreux clichés radiographiques. Ils ne sont le reflet de la morphologie endodontique qu'à la condition de s'affranchir des distorsions liées à la projection d'une structure tridimensionnelle sur un support plan. On veillera donc tout particulièrement au respect de la planéité du film, de la technique des plans parallèles et de la réalisation de clichés sous des incidences ortho et excentrées.

Soulignons toutefois qu'en terme d'hygiène la mise en place de cette barrière physique lors des soins : • permet de diminuer de 98 % le nombre de micro-organismes projetés par l'instrumentation rotative dans l'environnement du cabinet dentaire. Ce sont autant de germes qui ne seront pas ré-inoculés par la main de l'opérateur ; • supprime le risque de contamination de l'endodonte par la salive (« ne pas infecter ni surinfecter ») ; • diminue la durée des contacts du praticien avec la salive.

B Nettoyage et mise en forme canalaire 1

Note : En termes d'asepsie et d'ergonomie, l'imagerie numérisée apparaît séduisante mais, pour l'heure, dans l'attente d'une meilleure définition, la radiographie conventionnelle conserve toujours une place prépondérante.

1

Lors de la prise du cliché

Pour des raisons d'hygiène et de qualité du document radiographique, le film ne doit pas être maintenu en bouche par le doigt du patient. Un angulateur est utilisé aux stades pré et postopératoires. Lorsque la digue est en place, une pince hémostatique facilite la prise du cliché sans démontage du cadre. Dès son contact avec la salive, le film devient source de contamination. Après son exposition, il doit donc être rincé à l'eau du robinet puis décontaminé à l'aide d'une lingette imprégnée d'un liquide nettoyant et désinfectant (lingettes Anios). 2

Lors du traitement du film

Dans la cuve plein-jour à manchons, le film, toujours maintenu par la lingette, est extrait de son enveloppe.

Solutions d'irrigation

• Ces deux objectifs sont atteints simultanément : la mise en forme des canaux est réalisée par les instruments endodontiques qui sont nettoyés par les solutions d'irrigation. • En endodontie, l'hypochlorite de sodium est la solution d'irrigation universellement utilisée pour : - son action bactéricide qui assure la désinfection du système canalaire, lequel inclut également les zones demeurées à l'abri de l'action des instruments (fig. 6.15); - son action suivante sur les débris organiques (élimination du substrat bactérien) ; - la mise en suspension et l'évacuation des débris minéraux et organiques détachés par l'action des instruments. L'hypochlorite de sodium est éjecté passivement dans le canal et contenu dans le réservoir délimité par les quatre parois de la cavité d'accès (fig. 6.16). Pour conserver son efficacité, la solution doit être régulièrement renouvelée. L'élaboration d'une forme conique dans le canal optimise l'action de l'hypochlorite par la création d'un circuit hydraulique. La conservation de la perméabilité du canal permet de vérifier l'absence de blocage jusqu'à la constriction apicale, de mettre les débris en suspension, de déplacer et de renouveler la solution d'irrigation dans la région apicale.

Note : Les pinces porte-films doivent être régulièrement nettoyées et désinfectées. Les feuilles de plomb sont ensuite stockées dans un sachet plastique réservé à cet usage, de même que les bains radiographiques usagés dans des bidons. Ils sont régulièrement confiés à un organisme de récupération des déchets.

IV

Rôle de chaque étape du traitement dans l'assainissement de l'endodonte

A Champ opératoire Les avantages de ce dispositif ancien (Barnum, 1865), qui isole la dent de son environnement oral, ne sont plus à démontrer.

84

Figure 6.15 Lobturation des canaux de cette seconde molaire mandibulaire objective une configuration anatomique en C. Lensemble du système canalaire n'a pas pu être accessible aux instruments. Laction de la solution d'irrigation est alors déterminante afin d'assurer le parage complet de l'endodonte.

Hygiène et asepsie en endodontie l'obturation n'est pas réalisée-rapidement. Il est alors introduit dans le canal à l'aide d'un lentulo. 3 Flambée infectieuse entre deux rendez-vous Dans un contexte de traitement aseptique, cette situation est heureusement peu fréquente. Elle survient après la séance de nettoyage et mise en forme d'une dent souvent nécrosée et jusqu'alors asymptomatique. Les événements à l'origine de cette parodontite apicale aiguë peuvent être : - une modification de la flore intracanalaire perturbée par l'ouverture brutale de la chambre pulpaire ; - un ensemencement des tissus périapicaux par des débris nécrosés, des bactéries ou des endotoxines propulsées lors de la mise en forme du canal. A cet égard, les techniques de rotation continue, en minimisant les projections septiques au-delà de l'apex, présentent un intérêt certain ; - une baisse des défenses immunitaires du patient (fatigue, maladie, stress). Figure 6.16 La reconstitution de la paroi distaie à l'aide d'un IRM® permet de réaliser une cavité d'accès à quatre murs constituant un réservoir étanche pour l'hypochlorite de sodium.

• Avec l'apparition des techniques de mise en forme par rotation continue, la diminution du temps de contact de la solution au sein de l'endodonte pouvait faire craindre une moindre qualité de la désinfection. Mais l'obtention précoce d'une conicité apicale au cours de la mise en forme canalaire associée à une solution d'hypochlorite de sodium plus concentrée, ainsi que l'élimination de la « smear layer » par une solution d'EDTA, préviennent ce risque. A l'heure actuelle, un rinçage final des canaux avec 10 ml d'EDTA à 17 % suivi de 10 ml d'hypochlorite de sodium à 5 % est préconisé. 2 Place de la médication temporaire Au début de l'endodontie, la pharmacologie dentaire occupait une place prépondérante. Les diverses médications intracanalaires étaient alors utilisées pour neutraliser les agents pathogènes des maladies pulpaires et périapicales. À l'heure actuelle, l'importance accordée au parage canalaire a réduit progressivement le rôle de la médication temporaire, et ce d'autant plus que l'efficacité de cette médication (crésatine, formocrésol, PMCPC) s'estompe au bout de 48 heures. Il est de mise, aujourd'hui, de laisser de l'hypochlorite de sodium en place dans les canaux entre deux rendez-vous. L'hydroxyde de calcium, pur ou plutôt sous forme de spécialité prête à l'emploi, peut être utilisé. Son excellente action antiseptique le recommande dans le traitement des dents nécrosées, lorsque l'on ne peut sécher correctement un canal ou lorsque

C Obturation endodontique L'objectif de l'endodontie est de prévenir ou de guérir les parodontites apicales. A l'heure actuelle, l'étanchéité de l'obturation endodontique se définit tant au niveau apical que coronaire afin d'assurer le succès au long cours du traitement. 1 Etanchéité apicale L'objectif de l'obturation endodontique est de maintenir dans le temps le degré d'assainissement obtenu à l'issue du nettoyage et de la mise en forme. L'ajustage du maître-cône, scellé par un film mince de ciment, puis le compactage vertical de gutta-percha thermoplastif iée dans un canal dont la forme préparée est conique génèrent des forces de composante axiale et latérale permettant de réaliser un moule permanent de l'endodonte (fig. 6.17).

Figure 6.17 Afin d'isoler l'endodonte de son environnement parodontal, une obturation tridimensionnelle doit être mise en œuvre afin de clore toutes les portes de sortie du système canalaire.

85

Hygiène, asepsie, ergonomie - Un défi permanent

2 Etanchéité coronaire L'étanchéité du matériau provisoire d'obturation coronaire dépend de son épaisseur, du nombre et de l'occluso-divergence des parois de la cavité d'accès, du nombre et de la périodicité des rendez-vous. Pour un ciment à base de sulfate de calcium (type Cavit®), l'épaisseur minimum requise est de 3,5 mm [6.14]. La reconstitution coronaire pré-endodontique est une étape à ne pas négliger, afin de prévenir la contamination du système canalaire pendant ou entre les séances de traitement (fig. 6.18). La réduction du nombre de séances va donc dans ce sens ; c'est un des avantages des techniques de mise en forme canalaire par rotation continue.

che doit donc être le plus court-possible. Lorsque les matériaux en plastique ne sont pas indiqués pour compenser la perte de substance coronaire, il est indispensable de limiter une contamination salivaire lors des différentes étapes de la reconstitution prothétique de la dent dépulpée. Une attention toute particulière doit donc être accordée à la réalisation du logement de l'ancrage radiculaire (fig. 6.19), de l'empreinte et du scellement de la couronne provisoire ou définitive.

Figure 6.19 Lorsque la préparation d'un logement de tenon s'avère nécessaire, la technique de désobturation préconisée consiste à éliminer la gutta-percha avec des instruments chauds ou un foret de Gates Glidden à vitesse rapide. La longueur de l'obturation endodontique résiduelle doit être de 4 à 5 mm au minimum afin de ne pas perturber l'étanchéité apicale. Après désinfection du logement à la chlorhexidine, le tenon est scellé, sous digue, de préférence sans délai afin d'éviter toute perte d'étanchéité coronaire.

Certains auteurs accordent une place prépondérante à la qualité de la restauration coronaire par rapport à celle du traitement endodontique dans le succès à long terme des traitements corono-radiculaires : l'étanchéité apicale de l'obturation endodontique assurerait le pronostic à court terme et l'étanchéité de la restauration coronaire la pérennité du traitement endodontique.

Figure 6.18a et b Une obturation coronaire provisoire de piètre etanchéité : cette seconde molaire maxillaire présente une perte de substance coronaire distale importante et l'expansion hydrique du Cavit® associée à ses faibles propriétés mécaniques est à l'origine de fissures au sein de l'obturation. La reconstitution coronaire provisoire de la dent par une bague de cuivre résout le problème de l'étanchéité de la cavité d'accès entre deux séances ainsi que l'étanchéité du champ opératoire.

En cas de percolation de l'obturation coronaire, des études in vitro montrent que la progression jusqu'à l'apex des bactéries et des endotoxines bactériennes à l'interface obturation-parois canalaires est atteinte en 3 mois. Le délai de réalisation d'une obturation définitive étan-

86

V

A la fin de la séance de soins

A Dans la salle de soins pour le matériel et les périphériques non stériles Tous les éléments non stériles (flacons, périphériques, etc.) utilisés lors de la consultation sont laissés sur le plan de travail et doivent être nettoyés et désinfectés par pulvérisation avant d'être rangés (par exemple : Septinol SA ; S&M). Cette décontamination suppose que l'étiquetage des flacons soit en plastique.

Hygiène et asepsie en endodontie

B Pour les plateaux pré-agencés et le matériel stérile en général Tout le matériel souillé est rassemblé dans le plateau « N & MF » avant son transfert dans le bac de décontamination (Lysetol ; S&M) de la salle de stérilisation où il subit le protocole classique d'hygiène déjà décrit (voir chapitre 3). Les compresses des clean-grips sont changées avant chaque stérilisation. Le codage couleurs des instruments facilite la reconstitution des plateaux préagencés ainsi que des différents sachets. C Plus particulièrement pour les instruments endodontiques et les fraises Les instruments endodontiques sont déposés de leur support et placés dans un bac à ultrasons contenant une solution de prédésinfection (Micro 10 ; Unident). Après rinçage et vérification du nettoyage, ils sont séchés de façon soigneuse puis remontés sur la barrette ou le porteinstrument, conditionnés puis stérilisés (voir chapitre 3). 1 Affichage du nombre d'utilisations des séquences endodontiques Pour limiter le risque de fracture de l'instrumentation, notamment rotative en nickel-titane, les séquences doi-

vent être éliminées au bout d'un certain nombre d'utilisations (par exemple, 10 canaux pour les Profiles, Maillefer). Ce chiffre figure au dos du sachet de stérilisation. Il est réactualisé par le praticien après chaque utilisation en fonction du nombre de canaux mis en forme et des contraintes subies par l'instrumentation. 2 Pour les instruments en acier-carbone Seuls les forets, filières, trépans et l'entretoise de l'extracteur de Gonon sont concernés par ce problème. A cause du comportement électrochimique médiocre de l'alliage de ces dispositifs, ils ne peuvent supporter un cycle classique de stérilisation : ils sont seulement nettoyés, désinfectés et séchés soigneusement avant d'être reconditionnés. 3 Traitement des instruments neufs L'usinage des instruments s'effectue sous lubrification continue d'huile. Cette pellicule graisseuse à la surface empêche la stérilisation : elle doit donc être éliminée par essuyage de l'instrument avec une compresse imbibée de chloroforme avant de procéder aux étapes classiques du protocole d'hygiène.

87

%S3

Fiche tech • Avant l'entrée du patient dans la salle de soins, réunir sur les plans de travail l'ensemble du matériel, stérile et non stérile, nécessaire à la réalisation de la ou des étapes programmées (plateau pré-agencé, sachets, séquenceurs, casiers) pour ne pas avoir besoin d'ouvrir de tiroir pendant le soin • Disposer le matériel stérile et non stérile sur des plans de travail différents • Répartir les différents périphériques de façon à ne pas être gêné par leurs connexions • Compenser les pertes de substance coronaire avant d'entreprendre le traitement • S'assurer de l'étanchéité du champ opératoire • Accorder une attention toute particulière à l'étape de la réalisation de l'accès endodontique • Utiliser comme solution d'irrigation de l'hypochlorite de sodium à 5 % • Renouveler régulièrement l'hypochlorite sodium dans la cavité d'accès

de

• Maintenir la perméabilité apicale tout au long de la mise en forme canalaire • Ne pas propulser de débris septiques au-delà du périapex • Passer à l'étape suivante du traitement lorsque la précédente est totalement achevée

• Mettre en forme chaque canal complètement afin de conserver la mémoire tactile de son anatomie • Eliminer un instrument endodontique dès la constatation de sa détérioration • Avant d'utiliser un instrument endodontique neuf, éliminer la pellicule de graisse présente à sa surface à l'aide d'une compresse imbibée de chloroforme avant de procéder aux étapes classiques du protocole d'hygiène • Lorsqu'il est disponible, préférer le matériel stérile conditionné sous blister (instruments de remplacement, cônes de papier) • Utiliser les aiguilles à usage unique pour les présentations en seringue de l'agent chélatant et de l'hydroxyde de calcium • Au fur et à mesure de l'avancée du traitement, débarrasser le plan de travail du matériel de l'étape précédente • Désinfecter les cônes de gutta-percha avant leur utilisation en les immergeant pendant une minute dans de l'hypochlorite de sodium • A l'issue de l'obturation endodontique, réaliser rapidement la reconstitution coronaire définitive

Hygiène et asepsie en orthodontie

Edith LEJOYEUX

Introduction En 1988, Bassigny provoquait une prise de conscience des orthodontistes sur le risque infectieux et une réflexion sur les moyens de s'en protéger. Il est vrai qu'à cette époque, ce qui était devenu systématique dans les cabinets dentaires n'était pas une priorité dans les cabinets spécialisés, car les orthodontistes ne se sentaient véritablement menacés par le problème du risque infectieux ni pour eux, ni pour leurs patients. Cependant, les mentalités ont changé et les patients réclament une meilleure sécurité des soins. Depuis, de nombreux articles sont parus dans la presse professionnelle généraliste et orthodontique. De plus, les progrès techniques de la spécialité ont provoqué l'afflux des patients adultes qui, en aggravant les risques infectieux dans les cabinets d'orthodontie, ont modifié considérablement la perception qu'en avaient les praticiens. La maîtrise des méthodes de désinfection, d'hygiène et de stérilisation a pris une place incontournable dans l'exercice quotidien de l'orthodontie.

Description d'un cabinet d'orthodontie A Local La demande orthodontique est fortement liée à la répartition socioculturelle de la population dans la mesure où ce type de traitement, qui apporte un indéniable bienêtre en termes d'insertion sociale ou scolaire, est nécessairement ressenti différemment selon l'échelle des valeurs des patients. Le patient est orienté vers le spécialiste par son praticien traitant ou parfois par le pédiatre s'il s'agit d'un enfant.

Dans un questionnaire adressé en 1971 par le Syndicat des spécialistes français en ODF à 142 praticiens et auquel seuls 94 ont répondu, il apparaît que 70 % des praticiens sont des hommes et que la répartition en zone rurale est absente : 80 praticiens exercent en centre ville et 14 en périphérie. À cette époque, 53 % des praticiens travaillaient seuls, les autres étaient en association ou étaient aidés par un collaborateur. Une proportion non négligeable (19%) travaillait sans assistante, mais l'écrasante majorité (66 %) employait une assistante tandis que 56 % déclaraient utiliser une réceptionniste. La quantité de personnel était liée au volume de travail du cabinet plutôt qu'aux caractéristiques propres aux praticiens, en particulier le lieu de leur formation. Selon les dernières statistiques professionnelles publiées par le Conseil national de l'ordre, il y a actuellement 1 711 spécialistes qualifiés en exercice. Leur formation s'est uniformisée du fait de la création de la spécialité et la profession s'est largement féminisée (54,82 %). Le tropisme pour les grandes villes ne s'est pas démenti. Les locaux varient considérablement, si l'on tient compte de l'environnement géographique et de la personnalité des praticiens. Schématiquement, on peut dire que la surface disponible pour le cabinet orthodontique est plus élevée en zone suburbaine qu'en zone urbaine, et en province que dans la capitale où s'appliquent une réglementation restrictive des surfaces des locaux professionnels et un coût du mètre carré élevé, à l'achat comme à la location. En dehors du centre des grandes agglomérations, les praticiens tendent à s'installer dans des locaux spacieux qui permettent la création d'espaces complémentaires tels qu'une salle de radiologie ou un laboratoire de prothèse dentaire. Dans ces conditions, ils ont tendance à se regrouper et à s'entourer de personnels auxiliaires, constituant de véritables équipes de soins. La partie réservée à l'hygiène sera adaptée à ce double contexte

91

Hygiène, asepsie, ergonomie - Un défi permanent matériel (espace) et humain (personnel technique). On pourra parler de véritables locaux de nettoyage, de stérilisation et de stockage des matériels (fig. 7.1). En centre ville, où ils restent les plus nombreux, les orthodontistes exercent volontiers seuls. Ils n'emploient pas toujours une assistante. À Paris, leur cabinet se réduit parfois à une simple pièce à l'intérieur d'un local, partagé avec d'autres professionnels de santé qui ne sont pas forcément des dentistes. Selon les cas, ils auront installé un ou deux fauteuils cliniques et, parfois, un fauteuil de première consultation, s'ils disposent d'une pièce distincte où recevoir les patients qui ne sont pas encore en traitement. L'espace réservé pour le nettoyage des instruments peut être très limité, souvent installé dans la salle de soins (fig. 7.2). Important : le plan du cabinet d'orthodontie varie en fonction du nombre de pièces disponibles pour l'exercice clinique. Lexistence d'une zone d'accueil distincte pour les patients, d'un vestiaire pour l'équipe médicale, d'une zone pour le brossage des dents des patients détermine la circulation des personnes et conditionne, pour ce lieu, un programme de nettoyage adapté aux règles de l'hygiène.

Figure 7.2 Zone de recyclage installée dans la salle de soins.

L'évolution de l'organisation du cabinet orthodontique au cours des dernières décennies a suivi celle des moyens techniques utilisés par le praticien. « Mon premier cabinet a été conçu autour de la soudeuse, qui était sous ma main car elle me servait sans cesse. Le second est né sous le signe de la colle et de la lampe à photo- polymériser. Je ne sais autour de quoi je le ferais actuellement ; sans doute en intégrant les principes de la stérilisation dont on ne se préoccupait guère en ODF à l'époque » raconte J. Philippe.

B

Plateau technique

1

L'exercice de la spécialité implique l'utilisation d'un matériel commun à l'ensemble de la profession dentaire

a Équipement et unit • Le fauteuil avec commande électrique, de préférence au pied, évite au praticien qui travaille assis de contaminer ses gants ou de devoir s'interrompre pour se laver les mains en cours de séance, lorsqu'il a besoin de modifier l'installation de son patient. • L'unit dont l'eau est décontaminée en permanence par l'adjonction d'un produit adapté (fig. 7.3). • Les tabourets du praticien et de l'assistante. • Les tablettes et les plans de travail.

Figure 7.1 a et b Zone de recyclage des instruments installés dans une pièce indépendante : placards de rangement, évier et bac de décontamination. Sur le plan de travail adjacent : soudeuse et stérilisateur.

92

b Crachoir et aspiration Nombre d'orthodontistes ont éliminé le crachoir au profit de « fontaines » qui semblent plus ludiques aux jeunes patients pour se rincer, ce qui supprime de fait une zone difficile à maintenir propre. L'aspiration chirurgicale est devenue indispensable avec la systématisation du collage, qu'il s'agisse des phases préliminaires de préparation des surfaces à l'aéropolisseur et de rinçage après mordançage ou du nettoyage des dents après la dépose des attaches. Elle achève de

Hygiène et asepsie en orthodontie • Les instruments destinés à la préparation des ciments et des colles : blocs de mélange ou plaques de verre, spatules, scalers, seringues de mordançage, pinceaux, lampe à photopolymériser. • Le matériel nécessaire à la prise des empreintes à l'alginate : porte-empreintes perforés ou non, bols et spatules. Essentiel : il n'est pas inutile de rappeler que tout ce qui est touché par le praticien avec « les doigts mouillés » sera contaminé et que les méthodes de nettoyage et de désinfection qui évitent la contamination croisée sont valables chez l'orthodontiste comme dans tous les cabinets dentaires. Figure 7.3 Système de décontamination de l'eau dans l'unit.

rendre inutile le crachoir et aide à réduire l'aérocontamination, qu'il ne faut pas négliger en dépit d'un facteur de risque infectieux peu important. Les patients adultes, plus conservateurs ou moins souples que les enfants, préfèrent le fauteuil traditionnel avec crachoir, qui permet des pauses au cours de la séance. Lorsque les locaux sont assez spacieux, un cabinet ou un box particulier a été créé pour eux, ce qui permet de mettre en place un programme d'hygiène spécifique pour cette zone clinique. Il devient possible d'alléger les étapes dans la partie à laquelle seuls accèdent les enfants.

c Instrumentation générale • L'instrumentation dynamique : turbine, microtour, aéropolisseur et détartreur ultrasonique. • Les instruments d'examen : miroirs, sondes, précelles, écarteurs.

On doit donc recommander l'emploi systématique : - du matériel à usage unique : plateaux, verres, pompes à salive, canules d'aspiration, embouts des seringues multifonctions ou des seringues de mordançage (fig. 7.4) ; - des barrières de protection jetables en polypropylène destinées à couvrir les poignées des tablettes et celles du scialytique, les accoudoirs du fauteuil, les embouts de l'aspiration, la turbine, l'aéropolisseur, le détartreur ultrasonique, la microsableuse et la lampe à photopolymériser (fig. 7.5) ; - des protections plastifiées imperméables pour protéger les appuis-tête ainsi que les plans de travail (fig. 7.6) ; - des serviettes en papier pour l'essuyage des mains, de la robinetterie et des instruments nettoyés ; - des gants en polypropylène pour recouvrir les gants d'examen lorsque le praticien décide d'accéder directement au contenu d'un placard ou d'un tiroir, ou de répondre au téléphone, soit parce qu'il est seul, soit parce que l'assistante est occupée à une autre tâche.

Figure 7.4a Matériel à usage unique, barrières de protection, b Instruments d'examen mis en sachets.

93

Hygiène, asepsie, ergonomie - Un défi permanent

'" V V < :

IfpSIplï

Figure 7.5a et b Protections en polypropylène pour les poignées du scialytique et les canules d'aspiration.

/&.

S,-. •

ligatures métalliques, et des pinces Mosquitos, qui servent essentiellement aux ligatures élastomériques individuelles ou en chaînette. Comme les précédentes, elles sont toujours contaminées par la salive et la plaque dentaire et peuvent l'être par le sang si l'état gingival est inflammatoire. • Pinces à couper les extrémités des arcs ou les ligatures métalliques Elles pénètrent en bouche mais les actes qu'elles effectuent entraînent exceptionnellement un saignement. La contamination est essentiellement celle de la salive et de la plaque dentaire. •

Figure 7.6 Protection imperméable du plan de travai

2 L'exercice de la spécialité exige par ailleurs de disposer d'instruments particuliers liés à la fabrication des appareils nécessaires autraitement, en particulier les appareils multiattaches a Pinces • Pinces à former le fil Elles ne pénètrent pas en bouche. Si on examine le problème au sens strict, on peut cependant considérer qu'elles sont contaminées lors des réactivations des arcs ou des crochets des plaques amovibles. Même le pliage d'arcs ou de ressorts neufs nécessite plusieurs essayages en bouche au cours desquels un film de salive et de plaque dentaire se dépose sur le fil et se transmet aux mors de la pince. • Pinces à insérer ou désinsérer les arcs en bouche Elles sont toujours contaminées par la salive et la plaque dentaire. Elles peuvent l'être par le sang, si l'état gingival est inflammatoire ou si le praticien a un geste maladroit. • Pinces à ligaturer Il s'agit des pinces de Mathieu, de Steiner ou de Coon, qui permettent la mise en place et le serrage des

94

Pinces à débaguer et pinces à déposer les attaches

Le « débaguage » est toujours un acte « sanglant » car la pince s'interpose sous le rebord de la bague pour permettre sa désinsertion et donc sous la limite gingivale, au niveau du sulcus. Lorsqu'il s'agit d'un débaguage en cours de traitement, pour réactiver un arc lingual ou palatin (arc de Nance ou transpalatin) soudé, ou pour changer une bague endommagée, la situation s'aggrave du fait des phénomènes inflammatoires induits par le mouvement orthodontique et la plaque dentaire mal éliminée par le patient. La dépose des attaches vestibulaires s'effectue dans des conditions assez favorables, lorsqu'elles ont été collées à une distance suffisante de la gencive. Cependant, les risques de contamination par le sang sont assez élevés dès qu'il existe une gingivite, ce qui est souvent le cas en technique linguale. b Coffrets de bagues Ils contiennent des bagues neuves et des bagues qui ont été essayées mais non sélectionnées car leur taille n'était pas adaptée. Ces bagues ont été décontaminées, nettoyées et stérilisées avant d'être replacées dans le coffret. Lors d'une séance d'essayage les bagues doivent être choisies en première intention à l'aide du moulage, saisies dans l'alvéole du coffret à l'aide de précelles

Hygiène et asepsie en orthodontie de transfert et déposées sur le plateau du patient. On évite la contamination par les doigts « mouillés » du praticien, s'il travaille seul au fauteuil, ou par ceux de l'assistante, si elle travaille sans gants (fig. 7.7).

ont abandonnées pour deux raisons principales. La première concerne la durée assez longue de la pose et de la dépose qui supposent l'emploi de trois instruments : pince à serrer, pince à couper et pousse-ressort pour replier l'extrémité ; la seconde est le risque de piqûres et de projection dans les yeux qui se traduit par un nombre non négligeable de consultations d'urgence. • Ligatures élastomériques individuelles Certains fabricants proposent des minibarrettes portant une douzaine d'anneaux, ce qui permet d'équiper une arcade. Si le produit souhaité est conditionné en barrettes plus longues, rien n'interdit au praticien de les découper à la demande, en fonction du nombre d'anneaux nécessaires, ou d'en placer une réserve dans le dossier du patient. Il suffira de renouveler ce stock devenu personnel à la demande. Une fois le cas terminé, les anneaux restants seront décontaminés et désinfectés à froid avant de rejoindre le stock général.

Figure 7.7 Sélection ds bagues.

c Attaches à coller Comme les bagues, les attaches sont conservées dans des coffrets. Bien que le coffret ne contienne que du matériel neuf, il est nécessaire que la manipulation s'effectue à l'aide de précelles de transfert. Il faut remarquer que la petitesse de l'attache induit automatiquement ce type de comportement. d Fils et arcs Les fils coupés en longueur sont livrés dans des tubes en plastique. Le praticien ou mieux l'assistante, avec des mains propres, sort une longueur et la coupe à la dimension utile, selon le type de système mécanique à façonner, avec une pince coupante destinée à cet usage et qui ne pénètre jamais en bouche. Dans ces conditions, la partie restante du fil, non contaminée, peut être rangée dans le tube sans traitement particulier. Les arcs préformés sont livrés en paquets de 10. S'ils sont emballés sous sachet individuel, le risque de contamination est nul. Le plus souvent, ce n'est pas le cas, ils devront alors être sortis de l'emballage par l'assistante avec ses précelles de transfert et déposés dans le plateau. e Ligatures Elles sont de trois types. • Ligatures métalliques Préformées, courtes ou longues, elles sont livrées en tubes ou en boîtes. Si le praticien est seul, le plus simple consiste à préparer les ligatures sur le plateau du patient dès le début de la séance. Elles sont alors sorties en nombre suffisant, avant toute contamination possible, et celles qui ne sont pas utilisées peuvent être attribuées au patient pour une séance ultérieure et conservées dans sa boîte de moulage. Bien des praticiens les

• Ligatures élastomériques en chaînette Elles sont conditionnées en rouleau. Il est souhaitable de faire préparer par l'assistante des longueurs prédécoupées qu'elle pourra conserver dans une boîte à casiers et passer à la demande du praticien à l'aide de précelles de transfert. f Adaptateurs de bagues En matière plastique ou en métal, ils aident à la mise en place des bagues, avec la coopération du patient qui serre les dents lors de l'essayage puis du scellement. Ils sont en général thermorésistants et peuvent subir un cycle normal de stérilisation. L'enfonce-bague automatique, bien utile dans certains cas, possède un embout amovible métallique. Il doit être démonté, nettoyé, lubrifié et stérilisé dans son ensemble.

Particularités de cette spécialité A Risque infectieux Il est difficile de répondre précisément à la question du risque infectieux en pratique orthodontique. « Le risque infectieux ne s'affiche pas ». Tant que les cabinets d'orthodontie n'étaient fréquentés que par des jeunes enfants en bonne santé et traités avec des techniques amovibles, ce risque devait être assez faible. On pensait, tout au plus, à la transmission par voie aérienne de maladies banales comme les rhino-pharyngites ou à des maladies virales comme les oreillons, la rubéole, la varicelle ou la grippe. Dans ces conditions, le port systématique du masque semblait excessif. Avec la modification de la pyramide des âges de nos patients et, surtout, avec la généralisation du recours aux techniques fixes qui rendent fréquente l'exposition

95

Hygiène, asepsie, ergonomie - Un défi permanent au sang, la situation a beaucoup évolué. La transmission des virus de l'immunodéficience humaine (VIH) et des hépatites B et C, pour ne citer que les plus graves, est devenue possible. Essentiel : dans les cabinets d'orthodontie, on se doit donc de recommander la prudence et la recherche d'une hygiène poussée, au-delà de la simple exigence « hôtelière » de propreté visuelle, à la décontamination des surfaces et des matériels.

« Entre insouciance dangereuse et rigueur excessive », chaque professionnel doit développer un programme de prévention adapté à sa pratique, c'est-à-dire frappé au coin du bon sens.

B Protection du personnel Même s'il est vrai que les patients de l'orthodontiste restent essentiellement des enfants et des adolescents qu'il faut « apprivoiser » et éviter d'inquiéter par un « décorum » trop impressionnant, les mesures à prendre pour la protection des membres de l'équipe soignante, même réduite au praticien et son assistante, ne diffèrent pas des mesures pratiquées dans le cabinet d'un généraliste. Important : • Une tenue de travail, chaussures comprises, appropriée car lavable, changée chaque jour, du moins en ce qui concerne le praticien et pour les parties les plus exposées aux éclaboussures et aux projections. Il semble totalement illogique de stériliser, de désinfecter et de traiter instruments et plans de travail et de porter des vêtements contaminés. Si les locaux sont spacieux et qu'une pièce est consacrée à l'entretien et au traitement du matériel, l'idéal est d'installer une machine à laver pour le linge professionnel. • Lusage systématique de gants d'examen changés en cours de séance si elle dure plus d'une demi-heure environ. • Le port du masque et de lunettes de protection pour toutes les séquences de nettoyage avec l'aéropolisseur ou le détartreur ultrasonique, et d'élimination de la colle avec la turbine. • Le lavage soigneux des mains avant de mettre les gants.

C

Essentiel : le praticien et son équipe doivent mettre au point un double programme de nettoyage et de désinfection des surfaces et de recyclage des instruments qui sera appliqué strictement. Cependant, pour être efficace, un programme de contrôle de l'infection requiert éducation et motivation de l'ensemble des intervenants, attention aux détails, continuité et répétition. Il peut être intéressant de rédiger les consignes et de les afficher pour qu'elles soient faciles à consulter.

Le praticien ne peut déléguer ces tâches à du personnel non formé ou non qualifié, au risque de vivre dans une fausse sécurité. Les responsabilités sont réparties entre tous, de la réceptionniste à la femme de ménage, en passant par l'aide-dentaire si elle existe ou l'assistante au fauteuil, mais le praticien est impliqué directement dans la mise en œuvre du programme établi. C'est à lui qu'il revient de fixer le niveau des objectifs, de sélectionner les produits et les matériels qui seront utilisés, d'organiser méthodiquement le travail et de concevoir de manière ergonomique le « centre de recyclage » : bac à décontaminer, zone de nettoyage manuel, appareil ultrasonique pour le nettoyage mécanique ou machine à laver, zone de mise sous sachet des instruments, stérilisateur, stockage des instruments stérilisés (fig. 7.8).

Nature des actes

En dehors de l'équipement ou de l'unit, le matériel utilisé est de type « semi-critique ». Mais, comme ces instruments peuvent venir à tout moment au contact des fluides physiologiques (salive, sang), ils doivent être stérilisés après chaque utilisation tout comme les instruments critiques. Ils devront donc être immergeables et thermorésistants.

96

Au sens strict, les actes effectués n'appartiennent pas à la catégorie « critique » puisque l'orthodontiste ne pénètre ni dans les tissus mous gingivaux, ni dans les tissus dentaires. Cependant, au cours de certaines séances, l'exposition au sang se produit couramment. Il s'agit surtout de la pose et de la dépose des bagues au niveau des dents postérieures, et du nettoyage avec l'aéropolisseur de l'appareil fixe, lors de la dépose des arcs ou du nettoyage des dents après la dépose de l'appareil. Par ailleurs, en analysant les gestes les plus quotidiens, comme prendre une bague dans l'alvéole d'un coffret qui en contient d'autres, régler le scialytique ou ouvrir un tiroir alors que nous avons mis les doigts en bouche auparavant, nous constatons qu'ils concourent tous à la contamination des surfaces.

Figure 7.8 Thermosoudeuse.

Hygiène et asepsie en orthodontie Pour éviter la contamination aérienne, les poubelles doivent être fermées et tapissées de sacs en plastique qui seront jetés chaque jour, car les déchets humides favorisent la prolifération bactérienne. À ce titre, les cabinets d'orthodontie sont soumis à la même réglementation d'élimination des déchets que les cabinets d'omnipratique : les déchets « traumatisants » piquants ou coupants (bagues, attaches, ligatures métalliques, arcs) et les déchets « contaminés » (rouleaux de coton, dry-aids et dry-tips, serviettes des patients mis en contact avec la salive et/ou le sang) requièrent des réceptacles spécifiques et une élimination dans des circuits spécialisés. En conclusion, une attitude pragmatique s'impose : il faut procéder par étapes en commençant par mettre en place un programme minimal. Dès que le personnel est bien entraîné dans ce contrôle, un programme de routine est adopté. Il devient alors possible de suivre rigoureusement un programme spécifique, lorsque l'on traite des patients à haut risque.

D Choix du système de stérilisation I

Chaleur sèche

a Cox Sterilizer Fabriqué par la marque ETM et distribué en France par la société Orthoval, ce système a été étudié spécialement pour l'orthodontie. Le temps de stérilisation est de 10 minutes et la température est de 190 °C. Cette température est conservée toute la journée. Lorsque les instruments sont emballés, la durée du cycle passe à 12 minutes. b Dentronix(DDS5000) II est spécialement conçu pour la stérilisation des pinces sur support. Le cycle complet dure 25 minutes, mais le temps de stérilisation proprement dit est de 6 minutes à une température de 190 °C. Le problème réside dans le refroidissement des instruments. Il est assuré par l'air ambiant de la pièce dans laquelle est installé le Dentronix, ce qui entraîne leur recontamination, sauf s'ils sont sous sachet. Dans ce cas, l'intérêt des supports est perdu. On doit noter que la chaleur sèche n'est plus reconnue comme un moyen de stérilisation validé et que ce procédé ne s'inscrit certainement pas dans le sens des exigences européennes (voir chapitre 3). Par ailleurs, il semble que ce système de stérilisation favorise une perte du tranchant des pinces, du fait de l'utilisation d'une température élevée, mais qu'il ne provoque pas de corrosion généralisée ni de corrosion par piqûre.

2 Chaleur humide a Autoclaves D'une efficacité absolue, permettant de stériliser tissus, instruments et verre, au fonctionnement peu coûteux, pouvant atteindre une grande capacité et permettant la mise en sachet préalable des instruments, on comprend qu'ils soient très répandus, y compris dans les cabinets d'orthodontie. Cependant, d'après Machtou (1991), il semble que le séchage n'était pas, à l'époque, aussi parfait que ce que l'on était en droit d'attendre. L'auteur recommande de « ne jamais omettre de lubrifier les charnières des pinces avant passage à l'autoclave ». Il faut choisir un lubrifiant compatible avec l'agent stérilisant, l'appliquer par vaporisation ou trempage sur des instruments parfaitement secs et propres qui seront ensuite essuyés et, si besoin, séchés à l'air comprimé. La durée du cycle s'allonge avec la mise en sachet. Les risques de corrosion ne sont pas négligeables et le tranchant des pinces semble mal protégé. Cependant, ces deux derniers inconvénients semblent disparaître avec les dernières générations d'autoclaves, pour lesquels il existe un contrôle électronique permanent de la pression et un séchage automatique en fin de cycle. b Cassette autoclave : Statim Le Statim fonctionne sur le même principe que l'autoclave mais la chambre de stérilisation (ici la cassette) est indépendante des éléments de chauffage (la chaudière). Il s'agit d'une cassette transportable que l'on insère dans l'autoclave. Rapide, silencieux et compact, il peut être installé dans la salle de traitement. Il est utilisable pour l'instrumentation dynamique. Lorsque le Statim est installé en poste fixe, en zone de stérilisation, le travail d'entretien par l'assistante est réduit si on modifie le système pour permettre une vidange directe sur le réseau des eaux usées. Le Statim est aujourd'hui classé parmi les désinfecteurs. Leau distillée utilisée à chaque cycle réduit le risque de corrosion. 3 Vapeurs chimiques : Chémiclave de Harvey Cet appareil a été conçu pour la stérilisation d'une instrumentation de petite taille. Les produits chimiques remplacent l'eau dont la teneur est inférieure au seuil critique de 15 %, ce qui évite tout risque d'humidité en fin de cycle mais augmente les frais de fonctionnement. Il ne provoque ni rouille ni corrosion. Le risque de détérioration est pratiquement annulé pour les charnières des pinces, si le séchage est rigoureux avant la mise en sachet, et pour le tranchant des pinces à couper les ligatures et les extrémités des arcs, qui sont des instruments coûteux et fragiles. Le cycle est court avec les appareils de dernière génération (20 min à 134 °C) qui offrent en option l'impres-

97

Hygiène, asepsie, ergonomie - Un défi permanent sion sur papier de tous les paramètres d'un cycle de stérilisation. Les sachets de trois tailles différentes sont très bien adaptés à l'instrumentation orthodontique. La stérilisation des tissus est impossible mais, en l'absence de chirurgie orthodontique exécutée par le praticien, ceci n'est pas un inconvénient. Cet appareil doit être installé dans un espace ventilé à cause des vapeurs chimiques qu'il peut dégager en dépit des filtres incorporés.

reil, la possibilité de conserver des instruments stériles sous sachet, qui nous semblent autant d'avantages très appréciables. Le Statim, qui accepte l'instrumentation dynamique, et le Chémiclave, qui supprime les risques de détérioration des pinces si les instruments introduits dans les sachets sont parfaitement propres et secs, semblent un choix acceptable.

E Stockage du matériel stérilisé Note : cependant, en l'absence d'un dispositif d'élimination préalable de l'air, ce type d'appareil ne peut prétendre suivre les normes AFNOR au titre de stérilisateur mais uniquement au titre de désinfecteur. 4 Éléments du choix Le nombre d'instruments dans un cabinet dépend du rythme de travail et du nombre de patients qui sont traités dans la journée. Les pinces représentent le maillon faible de la chaîne d'asepsie du cabinet d'orthodontie. Elles sont fragiles et coûteuses. En dépit d'une fabrication soigneuse avec des aciers de haute qualité, elles peuvent être atteintes par la corrosion (fig. 7.9). Les charnières souffrent facilement de même que les tranchants. Du fait de leur fréquente utilisation, cela nécessite soit une stérilisation rapide, soit une augmentation importante du nombre de pinces. Dans les grands cabinets, où l'on traite plusieurs dizaines de patients chaque jour, réduire le nombre de cycles de stérilisation en utilisant des appareils de grande contenance est un choix rationnel, si on peut se permettre de disposer d'un stock très important d'instruments. L'autoclave de nouvelle génération, entièrement automatique avec séchage et intégrant plusieurs programmes de stérilisation, est conseillé. Lorsque le praticien travaille seul, à temps partiel avec peu de patients et une capacité réduite de stockage du matériel, il semble qu'il faille privilégier : la rapidité d'exécution du cycle, le faible encombrement de l'appa-

Placer un instrument stérilisé et non emballé dans un tiroir est un non-sens. Le stockage du matériel stérilisé doit être effectué dans un local adapté, à tout le moins dans une enceinte fermée, à l'abri de l'air et de l'humidité. Les sachets sont rangés rationnellement dans les tiroirs et dans les placards, sans être entassés, de façon à réduire les risques de déchirement que peuvent entraîner leur chute ou une manutention difficile (fig. 7.10).

Figure 7.10 Stockage des instruments.

Afin de surveiller la rotation du stock, il est bon de respecter le principe « premier entré/premier sorti » qu'appliquent les ménagères dans le rangement du linge de maison ou de la vaisselle. Une fois le principe choisi, il suffit de s'y tenir. Il n'y a que trois possibilités : rangé derrière et servi devant, rangé à droite et servi à gauche, rangé dessous et servi dessus.

F Conditions de l'exercice

Figure 7.9 Pince atteinte de corrosion.

98

Il est évident que le praticien qui travaille seul aura beaucoup de difficultés à maintenir un haut niveau d'asepsie dans sa consultation, au risque de ne plus avoir le temps de traiter ses patients. Il devra certainement faire des choix, car tout n'est pas possible dans ces conditions.

Hygiène et asepsie en orthodontie

Important: même si le coût paraît élevé, il faut pallier l'absence de personnel en privilégiant systématiquement l'utilisation du matériel à usage unique ainsi que des protections jetables pour les zones critiques de l'équipement et les surfaces de travail. Il devient nécessaire d'installer la zone de décontamination et de nettoyage des instruments dans la salle de travail clinique afin de limiter les déplacements entre les patients. Une fois rincés et séchés, les instruments peuvent être mis en attente dans une boîte fermée et propre. La mise en sachet sera effectuée pendant un temps mort de la consultation. La stérilisation peut être reportée en fin de journée si le nombre d'instruments disponibles le permet. Il faut privilégier les systèmes rapides et qui demandent peu de manutention. Il faut limiter les gestes « sales ». Ainsi, il suffit que le praticien prenne l'habitude d'utiliser des « surgants » en polypropylène pour ouvrir les tiroirs ou pour attraper le combiné du téléphone. C'est une incommodité à laquelle on s'habitue assez vite, encore faut-il en disposer à portée de main. Le praticien peut aussi débarrasser l'arc de ses dépôts de plaque et de la salive avant de le reformer pour limiter

la contamination des mors de-la pince. Au risque de paraître provocateur, pour les pinces qui ont servi uniquement à former des arcs neufs ou à faire des réactivations sans pénétrer en bouche, il semblerait possible de se limiter à un cycle « raccourci » : décontamination/ nettoyage mécanique/séchage/désinfection.

Conclusion « La mise en œuvre des règles universelles d'hygiène et d'asepsie édictées, et maintenant reconnues par les organismes compétents, demande certes des efforts mais essentiellement de nouvelles habitudes ». Une organisation nouvelle de l'exercice orthodontique qui tient compte des mesures d'hygiène fait apparaître une augmentation du temps passé et un surcroît d'investissement représenté par l'emploi de personnel qualifié, l'achat de nouveaux matériels et d'instruments supplémentaires. La responsabilité professionnelle de chacun est engagée. Il appartient au praticien d'analyser tous les actes d'une journée de consultation et de trouver un système qui permette de respecter au mieux ces nouvelles exigences sans mettre en péril l'équilibre même de son exercice.

99

%M

Fiche tech A Programme de nettoyage et de désinfection des surfaces 1 Au moins une fois par trimestre • Nettoyer l'intérieur des meubles et des tiroirs où sont rangés les coffrets de bagues et attaches, le matériel emballé, le petit matériel placé dans des boîtes, les fils et les ligatures ; nettoyer aussi les poignées de portes 2 Une à trois fois par semaine • Nettoyer et désinfecter les sols, les tablettes, l'équipement avec un désinfectant de surface 3 Au moins une fois par jour • Aérer les locaux • Désinfecter les circuits de l'aspiration, les plans de travail, les poignées des meubles et des tiroirs • Nettoyer le crachoir à l'eau de Javel • Faire couler l'eau décontaminée de l'équipement dans tous les circuits (turbine, détartreur ultrasonique) quelques instants avant de commencer la consultation et avant de déconnecter les instruments en fin de journée • Changer les solutions dans le bac à décontaminer et le nettoyeur ultrasonique selon les indications du fabricant 4 Entre chaque patient • Jeter l'ensemble du matériel à usage unique qui a été utilisé • Changer l'ensemble des protections imperméables des poignées, des accoudoirs, de l'appui-tête et des tablettes • Désinfecter les poignées des tiroirs ou des meubles qui ont été contaminées

100

B Recyclage du matériel • Décontaminer le matériel immédiatement après l'utilisation, dans un bac fermé pour éviter les émanations de produits et comportant un égouttoir pour limiter la manipulation des instruments • Sélectionner de préférence les produits possédant un large spectre d'efficacité indiqué par les normes AFNOR 72-150 et 151, 72-170 et 171 (activité bactéricide), 72-200 et 201 (activité fongicide), 72-180 et 181 (activité virucide), et 72 230 et 231 (activité sporicide), un pH neutre pour réduire la corrosion et préparer les solutions en respectant strictement les consignes du fabricant pour la dilution et le temps de trempage • Procéder au nettoyage manuel puis mécanique dans un bac ultrasonique en utilisant un mélange détergent-désinfectant avec produit anticorrosion et dont le couvercle sera maintenu fermé pour limiter le bruit et surtout empêcher la formation d'un aérosol polluant • Rincer abondamment sous un jet d'eau courante, la plus chaude possible • Sécher soigneusement avec des essuie-tout ou tissus non tissés jetables en prenant le plus grand soin d'éliminer à l'air comprimé les traces d'humidité dans les charnières des pinces • Mettre sous sachet les instruments et les pinces • Stériliser tout ce qui peut l'être • Désinfecter à froid seulement ce qui ne peut pas être stérilisé

Hygiène et asepsie en orthodontie Lectures conseillées [7.1] [7.2] [7.3] [7.4] [7.5] [7.6]

[7.7]

Bassigny F. La chaîne d'asepsie au cabinet d'orthodontie. Rev Orthop Dento Fac 1988 ; 22(3) : 337-373. Bassigny F. Réflexions sur l'asepsie en orthodontie. Rev Orthop Dento Fac 1996 ; 30(2) : 179-192. Binhas E, Machtou P. Guide pratique du contrôle de l'infection au cabinet dentaire. Paris : CdP, 1991. Brisset L, Lécolier MD. Hygiène et asepsie au cabinet dentaire. Paris : Masson, 1997. Geissant V. La corrosion et les pinces orthodontiques. Rev Orthop Dento Fac 1996 ; 30(2) : 223-234. Honoré CE. Méthodes de stérilisation au cabinet : choix d'un stérilisateur. Rev Orthop Dento Fac 1996 ; 30(2) : 215-222. Parneix P, Labadie JC, Pourrat F. Le risque infectieux en orthodontie et sa prévention : faible risque n'est pas absence de risque... Rev Orthop Dento Fac 1996; 30(2) : 171-178.

[7.8] [7.9] [7.10]

[7.11] [7.12]

[7.13] [7.14]

Philippe J. L'orthodontie aà XXe siècle. Entretien avec le Pr Julien Philippe et le Dr Boris Terk par le Pr Edith Lejoyeux. Alpha Oméga News 2000 ; 54 : 7-13. Pourrat F, Pourrat F. L'aérocontamination en orthodontie : sommes-nous concernés ? Rev Orthop Dento Fac 1996; 30(2) : 193-203. Pourrat F, Pourrat F. Le contrôle de l'infection ou une bonne fin de traitement, c'est aussi un traitement sans risques. Orthodontie Bioprogressive 1994; novembre : 35-42. Pourrat F. Petite astuce pour une meilleure utilisation du Statim. Rev Orthop Dento Fac 1996 ; 30(2) : 249-250. Runnels RR. Risque infectieux et responsabilité au cabinet dentaire ou « le syndrome des doigts mouillés ». Genève : Avenir, 1985. Zeitoun R. Le point sur la stérilisation dans les cabinets dentaires. Rev Odonto Stomatol 1992 ; 21 (3) : 196-206. Zeitoun R. Le point sur la transmission du VIH au cabinet dentaire : patient, dentistes, assistante. Inf Dent 1996; 11 : 813-834.

101

Hygiène et asepsie en prothèse

Paul MIARA

Les méthodes de décontamination, de nettoyage, de désinfection et de stérilisation ont acquis aujourd'hui une importance toute particulière avec le développement de nouveaux virus. Si les règles d'asepsie sont parfaitement reconnues et appliquées en chirurgie, elles sont, en revanche, très controversées, souvent mal connues et, surtout, peu ou non appliquées au laboratoire de prothèse. Pourtant, l'acte prothétique doit obéir aux règles d'asepsie en ce qui concerne le plateau technique, avec certaines particularités pour la décontamination des empreintes et le risque d'infections croisées, pour la décontamination des pièces prothétiques, pour les retouches et le polissage des prothèses.

plétés. La mise en oeuvre de cette technique sera précisée plus loin.

B Patient Il est recommandé de lui demander de se brosser les dents, de faire un bain de bouche désinfectant et, si c'est une femme, d'ôter son rouge à lèvres, avant de l'installer. Des lunettes de protection lui sont fournies, afin d'éviter toute projection. Si le patient est porteur de lentilles de contact, elles doivent impérativement être enlevées. L'anesthésie est faite à ce stade, si nécessaire.

C Préparation de l'équipe soignante

Plateau technique

L'assistante et le praticien doivent impérativement considérer chaque patient comme un patient à risque et donc se protéger par le port de gants, de lunettes et d'un masque efficace.

A Préparation du cabinet Comme pour tout acte de chirurgie dentaire, les surfaces de travail ont été décontaminées, les contre-angles, turbines, inserts à ultrasons, embouts lumineux sous sachets stériles sont mis en place. Le matériel à usage unique est lui aussi installé (pompe à salive, canule d'aspiration, embout de seringue à air, etc.). Les différents plateaux à usage unique prépréparés sont contrôlés par le praticien et l'assistante en fonction du type d'intervention prévu. Au début de l'intervention, les plateaux prépréparés doivent être éventuellement com-

Il est préférable que l'intervention se déroule avec le moins d'interruptions possibles, et uniquement avec le matériel et les matériaux qui ont été disposés sur les plateaux prépréparés, afin d'éviter de rompre la chaîne d'asepsie. L'acte prothétique reste particulier car il met en jeu un matériel important et des produits spécifiques qu'il n'est pas toujours facile de décontaminer. De plus, les risques de contamination croisée sont très importants entre la clinique et le laboratoire de prothèse.

103

Hygiène, asepsie, ergonomie - Un défi permanent

D

Plateaux prépréparés

Les risques de contamination croisée sont très importants lors d'un acte prothétique, en raison des multiples manipulations et de la longueur, parfois importante, des séances. Exemple classique : la préparation d'une couronne antérieure est un acte simple qui va entraîner : - l'utilisation de plusieurs instruments diamantés et d'un fil rétracteur qu'il faudra couper puis placer à l'aide d'une spatule spécifique ; - la réalisation d'une dent provisoire qui nécessite l'utilisation soit d'une empreinte préliminaire en silicone, soit d'un moule en résine, de la résine autopolymérisable pour la rebaser, de plusieurs fraises à retouches, d'un vernis de glaçage ; - le choix des porte-empreintes pour arcades maxillaire et mandibulaire ; - l'utilisation d'un silicone putty qu'il faudra malaxer à la main, sans gants ; - l'utilisation d'un silicone light et d'un silicone mordu en cartouche ; - la prise d'une empreinte en alginate pour l'antagoniste ; - l'utilisation d'un ciment de scellement provisoire, la manipulation d'un teintier et d'une fiche de laboratoire, etc.

Cet exemple montre qu'une réflexion s'impose au niveau de l'équipe soignante pour minimiser les risques, en préparant le mieux possible chaque intervention. Dans le cas contraire, le praticien ou l'assistante vont devoir, au cours de la séance de soins, ouvrir plusieurs tiroirs de rangement, des boîtes, manipuler des poignées de meuble, utiliser des tubes, des flacons, des produits, des ciseaux qui ne seront jamais désinfectés et qui, pourtant, seront pollués et susceptibles de contamination croisée lors d'un prochain acte. L'acte chirurgical, acte invasif par excellence, comme l'extraction d'une dent, est en fait moins dangereux que l'acte prothétique car c'est un acte complet où, le plus souvent, il n'y a pas de rupture de la chaîne d'asepsie ; de plus, cet acte demande souvent un matériel plus précis et surtout moins important qu'un acte prothétique. Il semble donc indispensable de parfaitement programmer les séances de prothèse : avant l'intervention, l'ensemble des éléments nécessaires à l'acte prothétique doit être préparé afin de n'avoir plus, dans l'idéal, à ouvrir un tiroir ou une boîte. Pour mettre en place cette méthode il est nécessaire de codifier les actes les plus courants et, même, de faire des fiches par acte, en notant : les instruments à main les plus utilisés, les matériaux nécessaires, la

104

pièce à main, le contre-angle, le-s instruments diamantés, etc. Un ou plusieurs plateaux seront donc mis en place avant chaque acte, avec l'ensemble du matériel nécessaire. Deux exemples courant en prothèse : - la séance préparation/empreinte/dent provisoire ; - la séance essayage, scellement ou collage. I

Séance préparation/empreinte/dent provisoire

Avant d'installer le patient, l'assistante met en place le matériel nécessaire à ce type d'intervention dans trois plateaux différents : - le plateau 1 « praticien » situé le plus souvent sur la tablette de l'unit. Il comprend la petite instrumentation de base : miroirs, sondes, précelles, spatules doubles, spatules spéciales pour la pose du fil rétracteur, papier à articuler (fig. 8. V ; - le plateau 2 « praticien » situé sur le plan de travail. Il comprend l'ensemble des éléments nécessaires à la réalisation de la dent provisoire (résine, moule, spatule, vernis, etc.), godets jetables, pinceaux, fraises pour retouches, teintier, fiche de laboratoire, etc. (fig. 8.2) ; - le plateau « assistante » situé sur le plan de travail. Il comprend l'ensemble des éléments pour les empreintes (porte-empreinte, silicone, putty, light, mordu, alginate, bol, spatule, dose d'eau, etc.) (fig. 8.3). Vu la diversité des produits et matériels nécessaires à un tel acte, il est impossible de les regrouper sur un seul plateau et le fait d'utiliser la technique des trois plateaux permet un meilleur contrôle de l'asepsie et surtout une meilleure ergonomie. Le plateau 1 « praticien » est commun à l'assistante et au praticien. Il est donc situé sur la tablette de l'unit. Le plateau « assistante » et le plateau 2 « praticien » se situent sur le plan de travail et permettent à chacun d'effectuer son travail sans aucune gêne, ni interférence. II faut rappeler que, une fois le patient installé et avant de débuter l'intervention, l'assistante et le praticien doivent, suivant l'acte, contrôler et compléter si nécessaire les trois plateaux prépréparés. C'est à ce stade qu'il faut vérifier, par exemple, la taille du porte-empreinte, le choix du matériau d'empreinte, le diamètre du fil rétracteur, la teinte de la résine provisoire, le type d'anesthésie, etc. Au cours de l'intervention, certains actes méritent une attention particulière car ils sont susceptibles de rompre la chaîne d'asepsie, malgré toutes les précautions préalables.

Hygiène et asepsie en prothèse a Utilisation du silicone putty

-

Elle pose un problème difficile à résoudre car l'assistante est obligée d'enlever ses gants, d'éliminer en se lavant les mains le talc souvent présent à l'intérieur des gants, puis de malaxer le produit, de le charger dans le porte-empreinte, de le donner au praticien et, enfin, de remettre une autre paire de gants.

Figure 8.1 Plateau 1 « praticien ».

^utilisation d'un malaxeur automatique, comme celui proposé par la société ESPE, reste certainement la solution la plus sûre (fig. 8.4). Malheureusement, les viscosités utilisées généralement par la technique du « double mélange » et de la wash technique ne peuvent pas encore être malaxées automatiquement. Mais une gamme très complète de différentes viscosités est proposée par plusieurs sociétés en version silicone ou polyéther pour un malaxage automatique. Elles permettent leur utilisation dans des porte-empreintes individuels et des porte-empreintes du commerce avec succès dans de nombreuses situations cliniques.

Figure 8.2 Plateau 2 « praticien ».

Figure 8.4 Malaxeur automatique pour silicone

Dans le cas où le malaxage est manuel, il est préférable de préparer les doses à l'avance, afin de ne pas avoir à ouvrir ou à manipuler de boîtes ou de cuillères doseuses pendant l'intervention. Les doses sont disposées sur un bloc à spatuler recouvert d'un film plastique en prenant soin qu'elles ne se touchent pas.

Figure 8.3 Plateau « assistante ».

Important : il faut signaler que, contrairement à tous les modes d'emploi de mise en œuvre qui conseillent de laisser l'embout mélangeur sur le pistolet une fois le matériau pris, nous affirmons que ces embouts, qui ont été en contact avec la cavité buccale au moment de l'empreinte, ne doivent pas être laissés sur les pistolets. Ils doivent être jetés après chaque empreinte et la cartouche doit être refermée à l'aide du bouchon d'origine.

105

Hygiène, asepsie, ergonomie - Un défi permanent b

Instruments diamantés

•Avant de commencer l'intervention, le praticien doit regrouper dans un fraisier stérile l'ensemble des instruments indispensables pour l'acte prévu. Malheureusement, au cours de la séance, il arrive souvent d'avoir besoin d'une forme ou d'une granulométrie particulière et il va falloir alors rouvrir boîtes et tiroirs, ce qui entraîne inévitablement des fautes d'asepsie. Fort de cette expérience, nous avons conçu un kit ergonomique d'instruments diamantés, l'Ergo System®, qui contient 62 instruments répartis en 9 modules (fig. 8.5).

Remarque : il est important de préciser que les fraises neuves doivent impérativement être stérilisées avant d'être utilisées en bouche. Seules les fraises sous blister stérile et étanche peuvent être utilisées directement. Les empreintes, une fois prises, seront posées sur un plateau jetable spécial et devront subir rapidement un traitement spécifique avant d'être adressées au laboratoire de prothèse. Ces traitements d'empreinte, qui sont souvent oubliés par les praticiens et les techniciens, seront développés plus loin dans le chapitre. 2

Figure 8.5 Kit ergonomique d'instruments diamantés : l'Ergo System (Dental Demark).

Il permet au praticien de trouver et de classer facilement l'ensemble des instruments nécessaires pour faire face à la plupart des situations cliniques, des préparations les plus simples aux plus complexes. En fait, pour chaque intervention, un kit complet sortant d'un sachet stérile est utilisé dans lequel nous sommes sûrs de retrouver toutes les formes et les granulométries nécessaires à notre acte. Une fois les préparations terminées, les fraises usagées sont directement jetées, les autres, non utilisées pour cette préparation, devront être stérilisées avant d'être reclassées pour compléter le fraisier. Cette technique simple nécessite tout de même un jeu de quelques fraisiers et un réassortiment important. La plupart des instruments ayant servi à réaliser une préparation sont le plus souvent jetés pour être remplacés par des instruments neufs. Cette méthode peut paraître coûteuse, mais elle a le mérite d'éliminer la recherche fastidieuse de l'instrument de coupe efficace. Elle fait, de plus, gagner beaucoup de temps ; l'utilisation d'instruments neufs contribue aussi à beaucoup moins échauffer les tissus dentaires au moment de la coupe, et les fraisiers sont toujours complétés avec des instruments de même qualité.

106

Essayage, scellement ou collage

On utilisera là aussi la méthode des trois plateaux prépréparés : - le plateau 1 « praticien », où l'on retrouve la petite instrumentation classique (miroir, sonde, précelle, spatule, etc.) avec, en plus, du papier à articuler, un enfoncecouronne, un arrache-couronne, du fil de soie, etc. ; - le plateau 2 « praticien », où l'on retrouve les modèles en plâtre, les éléments prothétiques, qui ont été au préalable décontaminés, les instruments rotatifs pour les retouches et le polissage ; - le plateau « assistante » où l'on retrouve les produits de scellement ou de collage, les spatules, blocs à spatuler, pinceaux, compresses, cotons, etc. Comme avant chaque intervention, le praticien et l'assistante devront contrôler et compléter, si nécessaire, ces trois plateaux. Note : la technique des trois plateaux prépréparés diminue de façon significative les risques ou les fautes de rupture de la chaîne d'asepsie. Elle permet, de plus, d'améliorer l'ergonomie de l'acte prothétique. Elle implique tout de même certaines contraintes qui passent par : - l'obligation d'avoir une assistante au fauteuil ; - une augmentation de la durée des rendez-vous, afin de pouvoir effectuer un acte complet ; - une diminution du nombre de patients par jour ; - l'utilisation de deux fauteuils identiques permettant à l'assistante ou à l'aide-soignante de préparer, en fonction de l'acte, les différents plateaux ; - une codification des séquences pour chaque acte prothétique courant.

Décontamination des empreintes Si les principes de décontamination, de nettoyage, de désinfection et de stérilisation sont connus et appliqués pour la plupart du matériel utilisé dans les cabinets den-

Hygiène et asepsie en prothèse taires, ils sont souvent, lorsqu'il s'agit d'empreintes, mal compris des praticiens et des prothésistes de laboratoire et surtout peu appliqués. Le danger d'influer sur la stabilité dimensionnelle et sur l'état de surface conduit souvent à ne réaliser aucun traitement au cabinet ni au laboratoire de prothèse. Pourtant, le risque de contamination croisée reste évident puisqu'il y a, quel que soit le matériau d'empreinte utilisé, un transfert de micro-organismes du cabinet au laboratoire de prothèse et une contamination du modèle en plâtre où certaines bactéries peuvent vivre et se multiplier pendant plusieurs jours. Essentiel : les praticiens ont donc obligation de décontaminer toutes les empreintes, même les mordus d'enregistrement de l'occlusion, avant leur envoi au laboratoire de prothèse. Quels que soient la technique ou le matériau utilisés, on ne pourra jamais prétendre réaliser une élimination totale des bactéries et des virus, correspondant à une stérilisation. On se contentera donc, pour les empreintes, de les nettoyer et de les décontaminer.

A Nettoyage des empreintes Le rinçage des empreintes reste le temps essentiel, quel que soit le matériau utilisé ; il doit être effectué dès le retrait de la cavité buccale, sous l'eau courante jusqu'à disparition totale des traces de sang, de salive et autres matières organiques. L'élimination sera d'autant plus simple et efficace que le matériau d'empreinte est hydrophobe. L'utilisation d'eau tiède ou savonneuse est recommandée par certains auteurs ; dans cette dernière éventualité, l'empreinte doit être rincée sous l'eau froide afin d'éliminer toute trace de savon qui pourrait interférer sur la solution décontaminante. Ce rinçage simple est considéré comme le plus important pour la décontamination, car il réduit la contamination de 90 % en 15 secondes.

B Décontamination des empreintes La seconde phase de traitement des empreintes est en fait une simple décontamination. La désinfection demanderait un temps d'action trop long et des solutions chimiques trop concentrées pour conserver aux matériaux leurs propriétés. On ne parlera jamais de stérilisation qui imposerait l'élimination totale de toute flore bactérienne et l'utilisation de traitements incompatibles avec les matériaux d'empreinte actuels. Les méthodes et les produits de décontamination ont évolué avec les années. Ils peuvent varier en fonction du matériau d'empreinte et parfois de l'expérimentateur : certains préconisent le trempage, d'autres la pulvérisation. Parmi les solutions désinfectantes, qui doivent, en principe, être bactéricides, fongicides, virucides et même sporicides, on trouve deux produits principaux : - le glutaraldéhyde a pour propriété de sceller ou de fixer la membrane cellulaire, en bloquant les échanges cellulaires. Il détruit toutes les formes microbiennes et agit même sur les spores ; - l'hypochlorite de sodium agit par diffusion de l'acide hypochloreux à travers la membrane cytoplasmique. Cette action bactéricide détruit tous les microbes mais n'a aucune action sur les spores. On l'utilise à un pH compris entre 11,7 et 12 ; si ce pH est abaissé par l'adjonction d'acide phosphorique, par exemple, son action bactéricide est augmentée. Il est utilisé en principe à des concentrations allant de 0,5 à 5 %, voire quelquefois plus. À l'inverse du glutaraldéhyde, il présente l'avantage de ne pas être irritant. En revanche, il a une odeur désagréable, en raison du dégagement de chlore. D'autres produits sont parfois utilisés seuls ou en combinaison, comme les dérivés iodés, la chlorhexidine, les alcools, etc.

C Procédés de décontamination en fonction du matériau d'empreinte 1 Empreintes aux hydrocolloïdes

Important : la technique de nettoyage doit respecter certaines règles : - être faite immédiatement après la sortie de la bouche ; - être faite, de préférence, dans la même pièce pour éviter tout transfert de bactéries ; - être faite avec gants, masque et lunettes ; - être faite sous l'eau courante froide pendant 15 secondes ; - toutes les faces de l'empreinte et du porte-empreinte doivent être rincées ; - le rinçage doit toujours s'achever en secouant énergiquement l'empreinte ou en la séchant légèrement afin d'éliminer les excès d'eau qui dilueraient la solution décontaminante.

a Hydrocolloïdes irréversibles Communément appelés alginates à cause de leur importante hydrophilie, ils restent perméables et sont donc plus facilement contaminables. D'après certains auteurs, ils sont trois à quatre fois plus infectés que les empreintes aux élastomères. Ils sont donc plus difficiles à traiter. Avec ce type de matériau il faut trouver un compromis entre un traitement efficace du point de vue bactériologique et acceptable du point de vue du respect des propriétés physico-chimiques. La décontamination fait l'objet de nombreuses controverses en ce qui concerne les produits utilisés et la tech-

107

Hygiène, asepsie, ergonomie - Un défi permanent nique de mise en œuvre. Certains préconisent la pulvé, risation de solutions à base de glutaraldéhyde à 2 % ou d'hypochlorite de sodium à des concentrations variant de 0,5 à plus de 5 %. D'autres conseillent des mélanges d'alcool et d'aldéhyde ou de dérivés iodés. Important : la plupart des auteurs déconseillent l'immersion de l'empreinte au-delà de 10 minutes, car cela provoquerait, malgré ce temps relativement court, des distorsions. En revanche, le spray d'hypochlorite agissant 10 minutes sur une empreinte enfermée dans un sac plastique ne déclencherait aucune modification dimensionnelle. Il faut noter que la réplique des détails de surface n'est pas parfaite avec l'une ou l'autre méthode mais reste acceptable, surtout lorsqu'il ne s'agit pas d'empreinte de préparation pour la prothèse fixée ou collée. Important : en comparant les avantages et les inconvénients de toutes les méthodes proposées, la technique qui nous semble la mieux adaptée à ce type d'empreinte consiste à (fig. 8.6, 8.7 et 8.8) : - nettoyer l'empreinte sous l'eau courante puis la secouer pour éliminer les excès d'eau ; - immerger quelques secondes l'empreinte dans une solution d'hypochlorite de sodium à 0,5 % afin que l'ensemble empreinte/porte-empreinte soit imprégné de la solution désinfectante ; - envelopper à l'aide d'une gaze ou d'un papier absorbant l'empreinte qui sera, à l'aide d'un spray, imbibée de la même solution ; - mettre l'empreinte ainsi traitée dans un sachet en plastique hermétiquement fermé pendant 30 minutes ; - la rincer ensuite sous l'eau froide, afin d'éliminer toute la solution désinfectante. Cette méthode, qualifiée d'intermédiaire, a le mérite d'être simple et sans grande conséquence sur les qualités de l'empreinte. Elle reste, néanmoins, critiquable car elle ne peut pas réaliser une décontamination parfaite. Pour cela, il faudrait utiliser des concentrations supérieures à 5 % et des temps d'immersion supérieurs à une heure, ce qui reste incompatible avec les matériaux hydrophiles. Remarque : les alginates dits antimicrobiens, qui contiennent des ammoniums quaternaires et de la chlorhexidine, ont une action décontaminante partielle qui oblige leur utilisateur à mettre en œuvre une décontamination classique. Ils ne semblent donc pas intéressants au niveau du traitement des empreintes.

108

Figure 8.6 Rinçage de l'alginate sous l'eau courante afin de nettoyer l'empreinte.

Figure 8.7 Décontamination de l'empreinte à l'aide d'un spray d'hypochlorite de sodium à 0,5 %.

WSfiïn:

Figure 8.8 ^empreinte est laissée imbibée de solution décontaminante pendant 30 minutes dans un sachet plastique fermé.

Hygiène et asepsie en prothèse

b Hydrocolloïdes réversibles Comme les alginates, il s'agit d'un gel colloïdal chargé d'eau, donc sensible aux phénomènes de synérèse et d'imbibition, ce qui complique leur décontamination. L'empreinte doit être, en principe, coulée dans les 30 minutes pour éviter toute déformation. Là encore, l'empreinte est, dans un premier temps, nettoyée sous l'eau courante froide, puis elle est soit immergée pendant un temps qui ne devrait pas dépasser 10 minutes dans une solution à base de glutaraldéhyde à 2 % ou d'hypochlorite de sodium à 0,5 ou 1 %, soit pulvérisée avec le même type de solution. La méthode intermédiaire décrite pour les hydrocolloïdes irréversibles est aussi adaptée aux hydrocolloïdes réversibles mais il ne faudra pas laisser l'empreinte sous sachet plus de 15 minutes.

Figure 8.9 Le rinçage des empreintes en silicone sous l'eau courante constitue un temps très important lors de leur décontamination.

Quelle que soit la méthode utilisée, l'empreinte sera ensuite rincée sous l'eau courante puis trempée dans une solution de sulfate de potassium avant d'être coulée en plâtre. 2 Empreintes au silicone Toutes les familles de silicones sont formées de matériaux d'empreinte hydrophobes. Ils retiennent de ce fait moins les micro-organismes. Leur décontamination est donc plus simple et, surtout, beaucoup moins controversée que celle des hydrocolloïdes. La décontamination par immersion reste la méthode de choix, la technique de pulvérisation ayant été abandonnée par la plupart des auteurs. L'immersion peut être faite avec des solutions à base de glutaraldéhyde, d'hypochlorite de sodium, de dérivés iodés, etc. Le temps de trempage varie, selon les études, de quelques minutes à plusieurs heures.

Figure 8.10 Immersion de l'empreinte en silicone pendant 30 minutes dans une solution décontaminante.

Trente minutes semblent être un temps acceptable dans des solutions à base de glutaraldéhyde à 2 % ou d'hypochlorite de sodium à 0,5 %. Pour les patients dits à haut risque, l'immersion doit être prolongée jusqu'à 2 heures. C'est la raison pour laquelle, lorsqu'il y a un risque connu, seules les empreintes en silicone doivent être recommandées.

Important : la méthode de décontamination des empreintes en silicone doit passer par les étapes suivantes (fig. 8.9, 8.10 et 8.11): - rincer l'empreinte sous l'eau courante pendant au moins 15 secondes ; - sécher légèrement l'empreinte afin d'éliminer les excès d'eau ; - immerger l'empreinte dans un bac fermé pendant 30 minutes dans une solution à 2 % de glutaraldéhyde ou à 0,5 % d'hypochlorite de sodium ; - rincer à nouveau l'empreinte sous l'eau courante ; - sécher l'empreinte.

Figure 8.11 Le bac doit être fermé pendant la durée de l'immersion de l'empreinte.

109

Hygiène, asepsie, ergonomie - Un défi permanent 3

Empreintes aux polysulfures

Ces matériaux, de moins en moins utilisés, sont, comme les silicones, hydrophobes. Ils peuvent donc subir sans aucun danger la même méthode de traitement que les empreintes au silicone. 4

plâtre ; ce type de matériau pourrait permettre une décontamination plus simple, plus sûre et surtout plus rapide. Quel que soit le type des prothèses, elles doivent, avant d'être livrées, subir un traitement de décontamination et être mises dans des sachets étanches (fig. 8.14).

Empreintes au polyéther

Ces matériaux d'empreinte, bien que d'aspect très proche des silicones, sont en fait hydrophiles, c'est-à-dire sensibles aux phénomènes d'imbibition. La décontamination prolongée par immersion n'est donc pas recommandée parce qu'elle entraînerait, quelle que soit la solution utilisée, des variations dimensionnelles et même une altération de la reproduction de l'état de surface. Important : l'empreinte au polyéther doit donc être décontaminée par pulvérisation avec une solution à base de glutaraldéhyde à 2 % ou d'hypochlorite de sodium à 0,5 %. La méthode intermédiaire proposée pour les alginates peut parfaitement être utilisée pour ce type de matériau d'empreinte.

D

Figure 8.12 Les modèles en plâtre peuvent être décontaminés à l'aide d'un spray d'hypochlorite de sodium à 0,5 %.

Mesures d'asepsie au laboratoire de prothèse

Avant de couler les empreintes, le prothésiste doit s'assurer qu'elles ont été décontaminées. Il doit être informé par le praticien de la méthode et des produits qui ont été utilisés. Si aucune désinfection n'a été faite ou signalée, le prothésiste doit la réaliser en suivant les procédés précédemment décrits afin d'éviter toute contamination croisée. Le sachet plastique contenant l'empreinte doit impérativement et immédiatement être jeté et, surtout, ne jamais être réutilisé. Même si le traitement des empreintes a été fait correctement, les risques de contamination croisée ne sont pas totalement éliminés ; c'est la raison pour laquelle les modèles de travail doivent aussi subir un traitement de décontamination.

Figure 8.13 La décontamination des modèles peut être faite dans un four à 100 °C pendant 15 minutes.

Important : plusieurs solutions ont été proposées (fig. 8.12 et 8. 13) : - vaporiser une solution d'hypochlorite de sodium à 0,5 % ; - immerger les modèles pendant 10 minutes dans la même solution ; - utiliser une solution de sulfate de calcium saturée et d'hypochlorite de sodium à 5,25 % ; - mettre le modèle à 100 °C pendant 15 minutes dans un four. De nouveaux plâtres permettront très prochainement d'augmenter encore ces températures jusqu'à 200 °C, voire plus, sans aucune interférence sur les propriétés du

110

Figure 8.14 Les prothèses sont livrées, par le laboratoire de prothèse, décontaminées et sous sachet hermétiquement fermé.

Hygiène et asepsie en prothèse

Essentiel : quel que soit le type des prothèses (résine, céramique, métal, composite), une désinfection par immersion dans une solution à 0,5 % d'hypochlorite de sodium pendant 30 minutes est réalisée, suivie d'un rinçage à l'eau courante et d'un nettoyage aux ultrasons dans de l'eau distillée. Pour toutes les retouches faites sur des prothèses adjointes au laboratoire ou en clinique, on doit, au préalable, rincer l'appareil sous l'eau puis le tremper pendant quelques minutes dans une solution à 0,5 % ou 1 % d'hypochlorite de sodium et le rincer à nouveau, afin d'éliminer les risques de contamination croisée par projection lors du fraisage ou du polissage. E Conclusion L'acte prothétique est certainement un des actes où la rupture de la chaîne d'asepsie est la plus fréquente. De par la diversité des actes, du matériel et des matériaux mis en jeu, des empreintes qui sont souvent délicates à décontaminer, des différents allers-retours entre le cabinet dentaire et le laboratoire de prothèse, il est

difficile d'avoir une méthode sûre, parfaitement codifiée, comme elle existe pour l'acte chirurgical, par exemple. Il faut donc redoubler de vigilance, parfaitement codifier les actes, utiliser des plateaux prépréparés, effectuer une décontamination systématique des empreintes et des prothèses à retoucher, etc. Le laboratoire doit être informé des méthodes de décontamination utilisées au cabinet dentaire et, en échange, le laboratoire doit informer le praticien sur les moyens de décontamination utilisés pour les modèles en plâtre, les porte-empreintes et, surtout, les prothèses envoyées. Essentiel : il semble nécessaire d'attirer encore une fois l'attention de toute l'équipe soignante sur les risques multiples de contamination au cabinet dentaire et au laboratoire et les inciter vivement à se faire vacciner contre l'hépatite B. Certaines particularités de l'asepsie ont été abordées dans ce chapitre. La stérilisation des contre-angles de pièces à main, des instruments diamantés, des embouts lumineux, l'usage de la digue, la désinfection des cavités sont traités dans les autres chapitres.

111

Fiche technique A Plateaux prépréparés • Codification des actes les plus courants en sélectionnant à l'avance les matériaux et le matériel nécessaires à la séance de préparation d'empreinte, d'essayage, de scellement, etc. • La technique des trois plateaux permet un meilleur contrôle de la chaîne d'asepsie et une meilleure ergonomie de l'acte prothétique : - plateau 1 « praticien » : situé sur la tablette de l'unit, il regroupe l'instrumentation de base (miroir, sondes, précelles, spatules, etc.) - plateau 2 « praticien » : situé sur le plan de travail, il regroupe le matériel et les matériaux manipulés par le praticien (couronnes provisoires, instruments diamantés, teintier, prothèses, etc.) - plateau « assistante » : situé sur le plan de travail, il regroupe le matériel et les matériaux manipulés par l'assistante (matériaux à empreinte, porte-empreinte, ciment de scellement, etc.) B Méthodes de décontamination des empreintes 1 Alginate • Nettoyage de l'empreinte sous l'eau courante froide pendant 15 secondes • Élimination de l'eau en excès en secouant l'empreinte • Immersion de l'empreinte pendant quelques secondes dans une solution d'hypochlorite de sodium à 0,5 % • Enveloppement de l'empreinte dans un papier absorbant qui sera imbibé à l'aide d'un spray de la même solution • Mise sous sachet plastique hermétique pendant 30 minutes • Rinçage de l'empreinte sous l'eau courante froide

112

2 Silicone • Nettoyage de l'empreinte sous l'eau courante froide pendant 15 secondes • Élimination de l'eau en excès par séchage • Immersion dans un bac fermé pendant 30 minutes avec une solution à 2 % de glutaraldéhyde ou d'hypochlorite de sodium à 0,5 % • Rinçage de l'empreinte sous l'eau courante • Séchage C Mesures d'asepsie au laboratoire de prothèse • S'assurer que les empreintes ont été décontaminées • Décontaminer les modèles de travail • Vaporiser solution d'hypochlorite de sodium à 0,5 % • Chauffer les modèles à 100 °C pendant 15 minutes

D Décontamination des prothèses Avant leur envoi, les prothèses doivent subir un traitement de décontamination (immersion pendant 30 minutes dans une solution d'hypochlorite de sodium à 0,5 %) et être mises sous sachet hermétiquement fermé

Hygiène et asepsie en prothèse Lectures conseillées

18.151

[8.1 ]

[8.16]

[8.2] [8.3] [8.4] [8.5] [8.6] [8.7]

[8.8]

[8.9]

[8.10] [8.11] [8.12] [8.13] [8.14]

Abour MAB, O'Nelly PJR, Sptcheli Dl, Pearson GJ. Physical properties of cast prepared from disinfected alginate. J Prosthodont Reat Dent 1996 ; 4(2) : 87-91. Association Dentaire Française. Les recommandations d'hygiène et d'asepsie au cabinet dentaire, 1996. Bass RA, Plummer KD, Anderson EF. The effect of a surface disinfectant on a dental cast. J Prosthet Dent 1992;67(5) : 723-725. Bhein P, Dupas PH. Pratique clinique des matériaux dentaires en prothèse fixée. Paris : CdP, 1997. Binhas E, Machtou P. Guide pratique du contrôle de l'infection au cabinet dentaire. Paris : CdP, 1991. Connors C. Cross contamination controlled in prosthodontic practice. Int J Prosthodont 1991 ; 4 : 337-344. Cottone JA, Young JM, Dinyarian P. Disinfection sterilization protocols recommended by manufacturers of impression materials. Int J Prosthodont 1990 ;3 : 379383. Council on dental materials, instruments and equipment, Council on dental practice, Council on dental therapeutics. Infection control recommendations for the dental office and the dental laboratory. J Am Dent Assoc 1988; 116 : 241-248. Council on scientific affairs and council on dental practice. Infection control recommendations for the dental office and the dental laboratory. J Am Dent Assoc 1996; 127 : 672-680. Jenning K, Samaranayake LP. The persistence of microorganisms on impression materials following disinfection. Int J Prosthodont 1991 ; 4 : 382-387. Maestroni F. La pratique de l'asepsie dans l'exercice des spécialités odonto-stomatologiques. Actu OdontoStomatol 1989; 168: 797-816. MatyasJ, Dao N, CaputoAA, LucatortoFM. Effects of disinfectants on the dimensional accuracy of impression materials. J Prost Dent 1990 ; 64 : 25-31. McNeill MR, Coulter WA, Hussey DL. Disinfection of irréversible hydrocolloid impressions : a comparative study. Int J Prosthodont 1992 ; 5 : 563-567. MerchantVA. Update on disinfection of impressions prostheses and casts. J Cal Dent Assoc 1992 ; 20(10) : 31-35.

[8.17] [8.18] [8.19]

[8.20]

[8.21]

[8.22] [8.23]

[8.24]

[8.25]

[8.26] [8.27]

Muller M, Bolla M. Nettoyage et décontamination des empreintes. Prothèse Dentaire 1995 ; 102 : 15-24. Muller M, Bolla M. Décontamination des empreintes aux alginates et aux silicones. J Bio Mat Dent 1998 ; 13 : 107-125. PalenikCJ. Antimicrobial activity of a disinfectant containing alginate impression material. J Dent Rest 1990; 69: 19-25. Poulos JG, Antonoff L. Disinfection of impression methods and effects on accuracy. N Y State Dent J 1997 ; 63(6) : 34-36. Ramer MS, Gerhardt DE, McNally K. Accuracy of irréversible hydrocolloid impression material mixed with disinfectant solutions. Prosthodont J 1993 ; 2(3) : 156158. Sadeghi M, Guyonnet F, Bousquet F, Duffaut-Lagarrigue D. Décontamination des empreintes en prothèse et stabilité dimensionnelle. J Biomat Dent 1993 ; 8 : 199-203. Schwartz RS, Hensley DH, Bradley DV. Immersion disinfection of irréversible hydrocolloid impression in pH adjusted sodium hypochlorite. Part 1. Microbiology. Int J Prosthodont 1996 ; 9(3) : 217-222. Setcos JC, Palenik CJ, Miller CH, Sheldrake MA. Antimicrobial abilities of disinfectant containing dental impression materials. J Dent Rest 1990 ; 69 : 368. Taibi CL. Guide pratique d'hygiène. L'hygiène au cabinet dentaire. Centre de recherche et d'études en prévention et hygiène appliquée de Lyon (CREPHA) : CLT éditions, 1990. Tan HK, Hooper PM, Buttar IA, Wolfaardt JF. Effects of disinfecting irréversible hydrocolloid impressions on the résultant gypsum casts. Part II. Dimensional changes. J Prosthet Dent 1993 ; 70 : 532-537. Terrock OC, Englemier RL, Mayfield TG, Adams HJU. Managing dental impressions and casts of patients with communicable diseases. Gent Dent 1989 ; 37 : 490-495. Townsend JD, Nicholls JL, Powell JL. The effect of disinfectants on the accuracy of hydrocolloid impression materials. J Dent Rest 1988 ; 67 : 138. Wood PR. Cross infection control in dentistry. England : Wolfe Aylesbury, 1992.

113

Le risque nosocomial

Didier QUINCHON, Soledad RICOUARD, Maroussia GALPERINE

Textes de référence er

Loi n° 98-535 du 1 juillet 1998 relative au renforce ment de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits de santé destinés à l'homme -Articles L.6111-1 et suivants du Code de la santé publique. Décret n° 99-1034 du 6 décembre 1999 relatif à l'organisation de la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé -Articles R.711-1-1 à R.711-1-10 du Code de la santé publique. Ce décret prévoit que tout établissement de santé constitue un comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) et se dote d'une équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière. Arrêtés du 3 août 1992 et du 19 octobre 1995 relatifs à l'organisation de la lutte contre les infections nosocomiales. Arrêté du 17 octobre 2000 relatif au bilan annuel des activités de lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé. Circulaire n° 645 du 29 décembre 2000 relative à l'organisation de la lutte contre les infections nosocomiales. Ce texte précise, dans une première partie, les composantes du programme d'action de lutte contre les infections nosocomiales et définit, dans la seconde partie, le rôle et les modalités d'organisation des structures de lutte contre les infections nosocomiales.

Définitions L'infection est dite nosocomiale si elle apparaît au cours ou à la suite d'une hospitalisation et si elle était absente à l'admission à l'hôpital. Ce critère est applicable à toutes les infections. Lorsque la situation précise à l'admission n'est pas connue, un délai d'au moins 48 heures après l'admission est communément accepté pour distinguer une infection d'acquisition nosocomiale d'une infection communautaire. Pour les infections du site opératoire, on considère comme nosocomiales les infections survenues dans les 30 jours suivant l'intervention ou, s'il y a mise en place d'une prothèse ou d'un implant, dans l'année qui suit l'intervention. Elles sont d'origine endogène lorsque le malade s'infecte avec ses propres germes à la faveur d'un acte invasif ou en raison d'une fragilité particulière. Elles sont exogènes lorsqu'il s'agit d'infections croisées transmises d'un malade à l'autre par les mains, les instruments de travail du personnel médical ou paramédical, ou d'infections provoquées par des germes du personnel porteur d'infections liées à la contamination de l'environnement hospitalier.

Glossaire Textes abrogés Les circulaires n° 263 du 13 octobre 1988 relative à l'organisation de la surveillance et de la prévention des infections nosocomiales et n° 17 du 19 avril 1995 relative à la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé.

Nouveau texte Décret portant sur le signalement des infections nosocomiales et l'information des personnes.

Les enquêtes de prévalence mesurent la fréquence des infections existantes à un moment donné. Le taux d'infection permet d'évaluer le niveau du risque pour un groupe défini de patients. Les enquêtes d'incidence permettent d'étudier prospectivement tous les nouveaux cas d'infection, mesurent le risque d'acquisition d'infection d'un patient admis à l'hôpital et prennent en compte, dans la survenance de l'infection, les facteurs propres au patient et à la nature des soins prodigués. 115

Hygiène, asepsie, ergonomie - Un défi permanent Gérer le risque nosocomial dans un établissement de santé c'est veiller à ce que diminue la probabilité d'un événement indésirable. La diminution de cette probabilité passe par la prévention, c'est-à-dire par l'analyse des défaillances du personnel de l'établissement et de celles de son organisation et de son fonctionnement. C'est donc anticiper l'événement, agir sur le fait générateur. La gestion du risque nosocomial est l'un des éléments clés de la démarche d'accréditation selon les ordonnances du 24 avril 1996 qui imposent à chaque établissement de santé de développer des démarches d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. L'enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales, réalisée en 1996, avait permis de déterminer le taux des patients infectés par une ou plusieurs infections nosocomiales un jour donné. Le taux était de 6,7 patients infectés pour 100 patients présents à l'hôpital le jour de l'enquête. Ces chiffres sont comparables à ceux retrouvés dans les études de prévalence d'autres pays européens. L'infection urinaire est en première position, suivie de l'infection de paroi en chirurgie, des infections respiratoires et des bactériémies. Actuellement, une enquête nationale similaire, coordonnée par les C-CLIN, est en cours et permettra de mesurer l'importance de cette grave question pour de nombreux établissements de santé. La gestion du risque nosocomial est un problème majeur tant pour les médecins que pour les établissements de santé qui doivent également gérer les plaintes des patients, constituant un contentieux relativement important et en développement certain. Si, au sein des établissements de santé, le personnel médical et paramédical a totalement conscience qu'il n'existe pas de risque nul, il en va autrement des patients qui, émerveillés par le progrès scientifique et habitués à une protection générale, occultent la notion de risque. L'individu, comme l'a souligné Monsieur le Doyen J.-M. Auby, se croit fondé à exiger en ce domaine une sorte de « droit à la sécurité physique ». Les tribunaux ont aussi pris leur mesure du problème et ont mis en place une jurisprudence tout à fait spécifique ayant pour finalité l'indemnisation des victimes. Le respect des règles d'asepsie est une obligation pesant tant sur les soignants que sur les établissements de santé. Si le Conseil d'État a institué une véritable présomption de faute, la Cour de Cassation, pour sa part, va au-delà et institue une véritable présomption de responsabilité.

116

Responsabilité encotirue par les établissements de santé publics : la présomption de faute Par principe, le service public hospitalier répond des fautes de son personnel qui, à l'occasion de son service, cause à autrui un dommage. Cette responsabilité est soumise pour l'essentiel aux règles du droit administratif. Le patient est un usager du service public, il se trouve dans une situation légale et non en situation contractuelle. Si la responsabilité pour faute demeure le principe de base du régime de la responsabilité des établissements de santé publics, il n'est plus l'unique fondement permettant d'engager la responsabilité d'un service public hospitalier. Ainsi, les règles concernant les fautes ont été assouplies par la mise en place de présomptions de fautes. La présomption est un mode de raisonnement juridique en vertu duquel, de l'établissement d'un fait on induit un autre fait qui n'est pas prouvé. Rappelons que seule la faute simple peut se présumer, le juge administratif ayant toujours refusé de présumer la faute lourde. En matière d'infections nosocomiales, le Conseil d'État condamne les établissements de santé publics sur le fondement d'une faute présumée depuis l'arrêt Cohen du 9 décembre 1988 : « le fait qu'une telle infection ait pu se produire révèle une faute dans l'organisation ou le fonctionnement du service public à qui il incombe de fournir au personnel un matériel et des produits stériles ». En effet, lorsque les soins délivrés ont des conséquences dommageables anormales autant qu'inattendues, il est jugé que les dites conséquences ne peuvent s'expliquer que par une faute commise dans l'organisation ou le fonctionnement du service. La victime doit prouver son préjudice et le lien de causalité avec l'acte qu'elle a subi, mais elle n'a plus à prouver la faute. Depuis cet arrêt, la formule a été confirmée à plusieurs reprises. Par un arrêt du 31 mars 1999, le Conseil d'État a considéré que le fait que les traitements n'aient pas été effectués avec du matériel d'injection unique, et compte tenu du délai entre l'hospitalisation de la victime et l'apparition de l'hépatite B, cette contamination était due aux traitements effectués à l'hôpital, relevant ainsi une faute dans l'organisation ou le fonctionnement du service hospitalier. Mais comment s'exonérer d'une telle présomption ? Cette présomption est-elle « réfragable » ? En d'autres termes, comment l'hôpital va-t-il pouvoir établir qu'il avait mis en œuvre tous les moyens pour assurer une parfaite asepsie ? Si la question est controversée, et bien qu'il soit constant de parler de présomption de faute, il nous semble plus vraisemblable de soutenir que cette présomption est irréfragable et ne peut être, en fait, renversée que par la preuve d'une cause étrangère.

Le risque nosocomial En pratique, c'est le plus souvent sur le terrain du lien de causalité que se situe une possibilité d'exonération. Ainsi, par exemple, le délai entre l'admission et la déclaration de l'infection pourra être déterminant pour prouver le caractère non nosocomial de l'infection. Dans son rapport public de 1998, le Conseil d'État admet que : « le régime de la présomption de faute est sévère à l'égard de l'établissement hospitalier lorsque celui-ci a pris toutes les mesures de sécurité sanitaire adéquates et n'a pas, de fait, commis de faute. En effet, s'il est possible de réduire les infections nosocomiales par des mesures d'asepsie plus rigoureuses, il est impossible de les éliminer totalement tant les sources potentielles de contamination sont nombreuses et dans la mesure où il est inconcevable d'isoler toutes les personnes hospitalisées sous bulle stérile. Le régime de la présomption de faute est alors retenu parce qu'il constitue, en l'état actuel de la législation et de la jurisprudence, la seule voie permettant d'indemniser le patient ». Ainsi, pour le Conseil d'État, cette présomption de faute s'applique sans discrimination à toutes les infections acquises à l'hôpital, quels que soient le lieu et la cause de l'infection nosocomiale. Pour le commissaire du Gouvernement, Serge Daël, il pèse sur les hôpitaux en matière d'hygiène une véritable obligation de résultat. L'inégalité de traitement des victimes d'infections nosocomiales semble prendre fin avec la jurisprudence rendue par l'Ordre judiciaire en la matière.

Responsabilité encourue par les établissements de santé privés et par les médecins libéraux : la présomption de responsabilité Lun des devoirs fondamentaux du médecin (libéral comme celui du service public hospitalier) est de donner à son patient des soins conformes aux données acquises de la science. Lobligation de respecter les règles d'asepsie figure parmi ses devoirs en vertu des articles 49 et 71 du Code de déontologie. Jusqu'en 1996, la responsabilité des médecins et des cliniques se trouvait engagée sur le fondement de la responsabilité pour faute dont l'appréciation était très stricte. Le médecin était débiteur d'une obligation de moyens en matière d'asepsie, tout comme les cliniques. Par un arrêt rendu le 21 mai 1996, la Cour de Cassation a introduit en matière d'infections nosocomiales une nouvelle doctrine fondée sur une présomption de responsabilité pesant sur la clinique. Ainsi la Cour de Cassation affirme que : « une clinique est présumée responsable d'une infection contractée par un patient lors d'une intervention pratiquée dans une

salle d'opération, à moins de prouver l'absence de faute de sa part ». Par une décision rendue le 16 juin 1998, la Cour de Cassation confirme cette doctrine et étend cette présomption aux salles d'accouchement. Il apparaissait logique de considérer que la présomption de responsabilité ne s'appliquait qu'aux infections contractées dans des lieux réputés stériles comme les blocs opératoires et les salles d'accouchement. L'affirmation de ces nouvelles décisions présentait un avantage certain pour la victime qui ne devait donc plus prouver que la faute de la clinique dans la stérilisation et l'asepsie des dispositifs médicaux et des locaux. Et seule la preuve de son absence de faute dans la prise des mesures d'asepsie et d'hygiène permettait à la clinique d'écarter sa responsabilité. Il convenait d'analyser cette obligation en une obligation de moyens renforcée. Les Juridictions du fond ont, pour leur part, étendu cette obligation à l'ensemble des locaux de la clinique. Ainsi, la cour d'appel de Paris, dans un arrêt du 26 février 1999 « Clinique du sport », a considéré que la responsabilité de la clinique était engagée du fait de la contamination d'un patient par la Mycobacteria xenopi à la suite de plusieurs erreurs commises lors de la procédure de désinfection du matériel. Notons que l'engagement de la responsabilité de la clinique sur le fondement d'une présomption de responsabilité n'est pas exclusif d'un engagement de la responsabilité des praticiens en cas de mauvaise exécution de leurs obligations de soins, en l'occurrence fondée sur une obligation de moyens. Par trois arrêts du 29 juin 1999, la Cour de Cassation durcit sa position et consacre la responsabilité des établissements de santé privés et des médecins libéraux sur le fondement d'une obligation de sécurité résultat au visa de l'article 1147 du Code civil. Ces trois décisions sont relatives à des patients ayant été infectés par un staphylocoque doré à la suite, pour l'un, de la pose d'une prothèse complète du genou et, pour les deux autres, d'une arthroscopie et d'une arthrographie du genou. La Cour de Cassation, en se prononçant sur le fondement de cette « obligation de sécurité résultat », affirme que : - le contrat d'hospitalisation et de soins conclu entre un patient et un établissement de santé met à la charge de ce dernier, en matière d'infection nosocomiale, une obligation de sécurité résultat dont il ne peut s'exonérer qu'en rapportant la preuve d'une cause étrangère ; - ie médecin est tenu vis-à-vis de son patient, en matière d'infection nosocomiale, à une obligation de sécurité résultat dont il ne peut se libérer qu'en rapportant la preuve d'une cause étrangère ; - le préjudice est constitué par la perte de chance d'échapper à une atteinte à son intégrité physique ; - la réparation ne se limite pas au préjudice moral, mais à tous les chefs de préjudices évalués en droit commun, et sur certains desquels les organismes sociaux pourront exercer leurs recours.

117

Hygiène, asepsie, ergonomie - Un défi permanent Désormais, le praticien tout comme la clinique sont débiteurs d'une obligation de sécurité résultat en matière d'infection nosocomiale. Selon le Conseiller à la Cour de Cassation, P. Sargos, il s'agit de la volonté indéniable de la Haute Juridiction d'impliquer l'ensemble des médecins dans la lutte contre les infections nosocomiales. Afin d'être exhaustif, il convient de rappeler que ces décisions de la Cour de Cassation ont également mis à la charge du praticien l'obligation d'informer son patient du risque nosocomial avant la réalisation de l'acte médical. Cette décision s'inscrit dans l'évolution actuelle ayant mis à la charge des praticiens la preuve de la réalisation de cette obligation, preuve pouvant être faite par tous moyens et ayant étendu le contenu de cette information à l'ensemble des risques graves y compris exceptionnels. Dès lors, la présomption de responsabilité ne se limite pas aux salles d'accouchement ou aux blocs opératoires mais concerne l'ensemble des locaux de la clinique. Cette « absence d'ancrage géographique », comme le dit le Haut conseiller Sargos, a été confirmée tout récemment par un arrêt du 13 février 2001 de la Cour de Cassation qui étend cette jurisprudence au cabinet du médecin : « Attendu que le moyen est sans fondement dès lors qu'un médecin est tenu d'une obligation de sécurité de résultat en matière d'infection nosocomiale, consécutive à un acte médical réalisé dans un établissement de santé ou dans son cabinet, et qu'il ressort des énonciations de l'arrêt attaqué (Colmar, 19 juin 1998) que l'arthrite septique dont souffrait Monsieur Y trouvait son origine dans l'arthrographie d'un genou pratiquée le 5 novembre 1993 par Monsieur X, médecin. » Cette évolution demeure préoccupante pour les médecins libéraux sur lesquels la Cour de Cassation, par l'emploi d'un terme générique, fait peser une obligation d'atteindre un résultat qui incombe en premier lieu à la clinique. Cependant, la Cour de Cassation demeure vigilante sur la preuve de l'infection nosocomiale à la charge du patient et déboute la victime de toute demande en l'absence d'une telle preuve. Ainsi, par un arrêt rendu le 27 mars 2001, la Cour de Cassation affirme que : « si le médecin est tenu d'une obligation de sécurité résultat en ce qui concerne l'infection nosocomiale contractée par un de ses patients, c'est à ce dernier de rapporter la preuve que l'infection dont il est atteint a été contractée dans un établissement de soins ». Enfin, l'évolution jurisprudentielle de la Cour de Cassation aura sans nul doute vocation à s'appliquer au contentieux spécifique relatif à la contamination par le virus

118

de l'hépatite C lié aux explorations-invasives comme, par exemple, les fibroscopies ou les endoscopies effectuées dans les établissements de santé privés.

Identification et analyse du risque

Mise en œuvre d'instruments de réduction et de financement des risques

Évaluation du programme de gestion des risques grâce à des indicateurs d'activité et de résultat Figure 9.7 Démarche de gestion des risques.

Conclusion Après la qualité et l'accréditation, les établissements de santé essaient de mettre en place une véritable politique de gestion des risques. La gestion du risque nosocomial réside donc, d'une part, dans la prévention des infections et, d'autre part, dans la gestion des plaintes des patients. Par plainte, il faut entendre toute réclamation ou toute expression de mécontentement du patient. Une bonne gestion des plaintes démontre la place essentielle de l'expertise dans le contentieux de la responsabilité médicale. C'est toute la question de la traçabilité des actions de l'ensemble des soignants qui se pose. Cela étant, savoir gérer les plaintes c'est d'abord et avant tout avoir développé une politique de prévention du risque nosocomial. Cet ensemble d'outils de prévention doit conduire à la diminution de la probabilité et de la gravité des dysfonctionnements dont l'approche réglementaire de surveillance des infections nosocomiales fait partie. Dans cette perspective, un nouveau décret en application de l'article L.6111-4 du Code de la santé publique doit être publié très prochainement au Journal Officiel. Ce texte devrait déterminer, dans une première partie, la nature des infections nosocomiales soumises à signalement et fixer les conditions dans lesquelles les établissements de santé sont tenus de recueillir les informations les concernant et de les signaler, et concerner, dans une seconde partie, l'information des patients relative aux infections nosocomiales.

Hygiène, asepsie, ergonomie Un défi permanent Patrick MISSIKA Guillaume DROUHET L'hygiène et l'asepsie ont pris aujourd'hui une place prépondérante dans toutes les disciplines médicales et sont au cœur des préoccupations de notre société. Afin d'assurer la qualité et la sécurité des patients et du personnel de santé, les praticiens odontologistes doivent connaître et appliquer des méthodes strictes d'hygiène dans chaque acte pratiqué quotidiennement. Mais, devant la diversité de notre exercice, le défi semble insurmontable et seule une organisation rationnelle, une vigilance permanente et une connaissance renouvelée sont à même d'apporter aux praticiens confort et tranquillité. Cet ouvrage éclaire le praticien sur les réglementations en vigueur ainsi que sur les normes françaises et européennes. Didier Quinchon, juriste éclairé, insiste sur l'aspect juridique du risque nosocomial et ses conséquences. Une pratique stricte de l'hygiène se réalise d'abord par une coordination et un agencement réfléchis du cabinet dentaire. Bernard Gaffet, avec son expérience des « salles blanches » nous livre les conseils pour la conception du cadre environnemental. Roland Zeitoun consacre un vigoureux chapitre à la chaîne de stérilisation, véritable pamphlet moderne pour assurer le succès d'une hygiène et d'une asepsie rigoureuses. Patrick Missika, Guillaume Drouhet, Aline Hartmann, Pierre Colon, Edith Lejoyeux et Paul Miara développent leur approche et leur méthode afin d'assurer une hygiène optimale. Chacun insiste sur l'ergonomie permettant d'aboutir à une gestuelle adaptée et réfléchie, pour des actes aussi différents que la chirurgie buccale, la parodontologie, l'implantologie, l'endodontie ou les soins conservateurs, l'orthodontie et la prothèse. Le lecteur est guidé pour améliorer et optimiser son exercice difficile au sein du cabinet dentaire.