Asepsie Au Cabinet Dentaire [PDF]

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Asepsie au cabinet dentaire INTRODUCTION Aujourd'hui les gestes simples d'hygiène courante paraissent évidents mais cela n'a pas toujours été le cas. Même dans le domaine médical, l'adoption de mesures d'hygiène systématiques est relativement récente. En 1848, le Docteur Ignaz Philipp Semmelweis, médecin accoucheur autrichien, émet l'hypothèse que le taux élevé de fièvres puerpérales apparaissant chez les parturientes serait dû aux médecins eux-mêmes. Il a en effet remarqué que le secteur de la clinique où les accouchements sont pratiqués par des infirmières présente beaucoup moins de mortalité que celui où exercent les médecins. Ce véritable précurseur clinicien de l'asepsie retient pour cause possible le fait qu'ils pratiquent les dissections à mains nues. Comme il pense que l'eau et le savon ne suffisent pas, il leur demande de les laver vigoureusement avec une solution concentrée de chlorure de chaux. L'essai est concluant, le nombre d'accouchées atteintes diminue considérablement, mais les médecins, dont la peau est irritée (et les habitudes bousculées)…, se fâchent et finissent par obtenir son renvoi de la clinique. Il faudra attendre trente ans pour que Louis PASTEUR fasse considérablement avancer les connaissances scientifiques sur les micro-organismes. Grâce à lui, au fur et à mesure que l’on découvre de nombreuses bactéries et leur rôle clé dans les infections, on comprend qu’il est possible de s’en protéger et comment le faire. La stérilisation et les progrès vont s'installer définitivement. Au XXème siècle, un office international d’hygiène publique est mis en place et s’installe à Paris en 1907. Il deviendra l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) en 1946. Devenue une véritable discipline scientifique, l'hygiène aboutit à l’instauration de pratiques rigoureuses et codifiées qui tiennent une grande part dans l’allongement de notre espérance de vie. L’hygiène au quotidien sous-entend la notion de propreté mais dans le domaine médical on parle d’asepsie, véritable priorité de santé publique. L'asepsie est effectivement primordiale dans un cabinet dentaire pour la sécurité des patients et celle du médecin. C’est une garantie contre les risques d’infections liés aux soins, que ces infections soient provoquées par des virus, des bactéries, des champignons, des levures… Et cet environnement dangereux évolue sans cesse. N'avons-nous pas appris, dans la dernière décennie, le rôle nuisible des prions

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Asepsie au cabinet dentaire DÉFINITION Aseptie : c’est la mise en œuvre des moyens permettant de maintenir un organisme vivant ou un milieu inerte (matériel –milieu de culture) exempte de tout germe ou c’est l’ensemble des mesures propre a empêcher tout apport exogène de microorganismes ou des virus. Antiseptie : c’est la mise en œuvre des moyens physiques ou chimique de lutter contre l’infection par destruction systématique des germes pathogènes qui souillent un organisme vivant. Désinfections : La désinfection est une opération au résultat momentané, permettant d’éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d’inactiver les virus indésirables portés sur des milieux inertes contaminés en fonction des objectifs recherchés. La destruction des micro-organismes signifie que les désinfectants ont au minimum une action bactéricide, fongicide et virucide. Deux niveaux de cibles peuvent être définis : Niveau 1 : bactéries végétatives, mycobactéries, moisissures, virus ; Niveau 2 : cible du niveau 1 ainsi que les spores. Le terme de désinfection s’applique aux milieux inertes tels que sols, surfaces, instruments air, eau etc. il doit être proscrit pour les tissus vivants pour les quels « antisepsie » est la terminologie appropriée. Stérilisation : La stérilisation est la mise en œuvre d’un ensemble de méthode et de moyens visant à éliminer tous les micro-organismes vivants de quelque nature que ce soit portés par un objet parfaitement nettoyé. Le résultat de l’opération, non limité à l’opération, est l’état de stérilité. Un dispositif médical est étiqueté » stérile » lorsque la probabilité théorique d’un microorganisme viable, présent sur ce dispositif, est «égale ou inférieure à 10 sur 1 million d’objets identiques placés dans le stérilisateur, 1 seul peut être encore contaminé en fin de cycle.

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III - CABINET DENTAIRE 1- ERGONOMIE DEFINITION C’est l’étude des conditions de travail, le rapport entre l’homme et l’outil. D’après BERGSON c’est l’ordre géométrique et l’ordre vital. * LE FAUTEUIL : doit présenter des qualités ergonomiques suivantes : -

se mettre en décubitus quand le patient est lipothymique.

-

Le siège adaptable avec ces parties qui sont constituées de : têtière, dossier.

* LE TABOURET : doit présenter les qualités suivantes : -

il faut que la stabilité soit totale.

-

doit avoir un dossier

-

le siège du tabouret doit pouvoir se déplacer.

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Asepsie au cabinet dentaire * LES ETAGES D’ARRANGEMENT : ne doivent pas être ni trop haute ni trop basse, la hauteur rationnelle varie entre 80 et 130 cm au dessus du sol. * L’EQUIPEMENT OU L’UNIT : il doit descendre et monter avec le fauteuil. Les instruments doivent être présent dans l’équipement. * LE CRACHOIR ET L’ECLAIRAGE. OBJECTIFS 1- Diminution des possibilités d’erreur 2- Augmente l’efficacité et le rendement du travail. 3- Réduit la fatigue. 4- Améliore la rentabilité. 2 - EQUIPEMENTS, LOCAUX ET ORGANISATION DU TRAVAIL Lors de l'acquisition d'un nouvel équipement, on devrait être attentif aux multiples améliorations apparues récemment en vue d'une meilleure hygiène. 2-1– LOCAL DE SOIN, ORGANISATION DU TRAVAIL Le local de soin doit être réservé exclusivement au travail au fauteuil. Il est donc déconseillé d’y installer d’autres postes de travail tel que le bureau du praticien. Il faut qu’il puisse être entretenu et désinfecté de manière optimale.

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- COMMANDES ET POIGNÉES Les boutons de commande et poignées sont manipulés avec des mains souillées sans qu’on en soit bien conscient et peuvent donc intervenir sournoisement dans la contamination croisée. On limitera au strict nécessaire les contacts avec des poignées (scialytique, tablettes). - ALIMENTATION EN AIR ET EN EAU Lorsque l’on arrête le moteur et le spray de refroidissement, un phénomène de réaspiration peut entraîner des germes présents dans la bouche du patient et contaminer non seulement la conduite dans l’instrument, mais également au-delà. Il faut penser, en début de journée et après chaque patient, à faire fonctionner à vide (hors de la bouche) pendant quelques secondes les moteurs (s) turbine (s) avec le spray et la seringue multifonctions. - MOBILIER La disposition d’instruments dans les tiroirs près du poste de travail présente deux inconvénients importants : d’une part ces instruments seront rapidement contaminés par l’air ambiant, particulièrement contaminé dans cette zone, d’autre part, leur préhension sera fréquemment source de contamination. Mieux vaut utiliser au maximum des systèmes de plateaux préparés.

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Asepsie au cabinet dentaire - ORDINATEUR L'ordinateur, qui équipe de plus en plus de cabinets, pose indiscutablement des problèmes d'hygiène si l'on doit manipuler le clavier ou une souris durant les traitements. On peut y remédier en les recouvrant d'une fine feuille de cellophane renouvelée pour chaque patient. L'évolution rapide de cet équipement permettra bientôt de disposer de systèmes plus hygiéniques pour la saisie des données, comme par exemple un crayon stérilisable à pointer sur l'écran, saisie par la voix, etc. Si un tel système n'est pas disponible, il faut prendre des mesures de précautions ou introduire les données entre les traitements, avec des mains propres. 2-2 - NETTOYAGE DE LA ZONE MÉDICALE Après chaque patient le poste de travail doit être nettoyé et désinfecté : toutes les surfaces qui ont été touchées par les mains souillées du praticien ou de l’assistante ou sur lesquelles des instruments contaminés ont été déposés doivent être lavées et désinfectées. - L’UNIT: Les instruments rattachés à l’unit, comme les seringues multifonctions, les moteurs, turbine, détartreur, bistouri électrique, etc. doivent être déconnectés, leurs caches et les embouts désinfectés (voire stérilisés). On nettoiera également la surface de l’unit dont le revêtement doit être aussi lisse que possible et résistant aux produits utilisés au nettoyage et la désinfection. - LE CRACHOIR Cette partie de l’équipement est particulièrement contaminée, elle ne doit pas être touchée sans protection et doit être nettoyée et désinfectée après chaque patient. - LES EMBOUTS Les embouts de la seringue à eau, à air ou multifonction et d’autres appareils qui entrent dans la bouche sont contaminés à chaque usage. Il faut donc veiller à les stériliser s’ils ne sont pas à usage unique

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Asepsie au cabinet dentaire Il faut également nettoyer et désinfecter les poignées des tablettes, des tiroirs, du siège, du scialytique, de l’appareil RX ainsi que tous les interrupteurs et boutons de commandes que l’on a touchés durant le traitement. On nettoiera également la têtière à moins d’utiliser des housses prévues à cet effet. Pour nettoyer tous ces éléments et les désinfecter, on utilise de préférence des linges à usage unique ou des serviettes en papier imprégnées d’une solution détergente (et de préférence désinfectante) ; toutes les surfaces sont essuyées minutieusement pour assurer l’enlèvement mécanique de toutes les souillures ; ensuite on applique un désinfectant actif. Signalons en outre que pour le téléphone, l’ordinateur et d’autres équipements non médicaux, en particulier lorsqu’ils se trouvent dans la zone médicale, en plus des détergents de ménage habituels, il faudra prescrire l’utilisation de désinfectants compatibles. Pour tous les produits et particulièrement pour les désinfectants, il faut éviter les mélanges improvisés, respecter les dilutions et les temps d’application conseillés. - ASPIRATION L'aspiration à grand débit est un élément très important dans la maîtrise du risque infectieux, à condition que sa conception réponde à certains critères hygiéniques. Outre le fait qu'elle aspire les liquides buccaux, elle prévient en grande partie la diffusion dans l'atmosphère des aérosols et débris chargés d'agents contaminants. C'est le principal moyen de prévention de l'aérocontamination. On peut très bien s'en servir même lorsque l'on n'est pas assisté ; il est indispensable que les cabinets dentaires en soient équipés systématiquement. L'ancienne pompe à salive, fonctionnant suivant le principe de la trompe à eau, est à déconseiller. Elle est peu efficace, non hygiénique et peut provoquer des accidents de contamination de l'eau, par sa conception même. En outre, un reflux du contenu du tuyau, lorsque le patient ferme la bouche sur la pompe à salive, n'est pas exclu : dès que la pression en bouche équivaut la pression aspirante, un flux de liquide peut aller en sens inverse et inonder la bouche du patient. L'aspire-salive sera donc installé sur l'installation d'aspiration centrale pour une meilleure efficacité et une sécurité réelle.

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Asepsie au cabinet dentaire Les aspirateurs mobiles indépendants qui évacuent l'air aspiré dans l'air ambiant du cabinet sont à prohiber totalement, car ils augmentent considérablement la contamination de l'air. Le système d'aspiration doit être facile à nettoyer et à désinfecter. Les tuyaux doivent être lisses à l'intérieur et à l'extérieur pour retenir le moins possible de particules. Ils seront déconnectables, voire thermodésinfectables. Un système intégré de nettoyage et de désinfection est certainement un progrès intéressant. 2-3- NETTOYAGE DES AUTRES ZONES DE TRAVAIL Pour tous les objets touchés avec des mains contaminées, il faut procéder comme pour la zone médicale. Mieux vaudrait ne jamais sortir de la zone médicale avec des mains contaminées. On portera son attention sur les combinés téléphoniques, les stylos et crayons, ainsi qu'à l'équipement se trouvant dans une zone dite " sale " (salle de traitement de l'instrumentation, laboratoire de prothèse, etc.) : robinets, éviers, plans de travail, étagères, etc.

2-4- NETTOYAGE D'AUTRES LOCAUX Tous les locaux doivent être tenus dans un état constant de propreté impeccable. Les locaux qui ne sont pas directement concernés par les traitements médicaux et la manipulation de l'instrumentation doivent satisfaire aux exigences de propreté ménagère courante. Les produits et le matériel utilisés sont identiques à ceux utilisés pour le ménage mais il faut veiller à la propreté de ce matériel. Signalons en outre que pour le téléphone, l'ordinateur et d'autres équipements non médicaux, en particulier lorsqu'ils se trouvent dans la zone médicale, en plus des détergents de ménage habituels, il faudra prescrire l'utilisation de désinfectants compatibles.

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Asepsie au cabinet dentaire Les chiffons et le matériel utilisés pour les sanitaires doivent être réservés exclusivement à cet usage. Pour tous les produits et particulièrement pour les désinfectants, il faut éviter les mélanges improvisés, respecter les dilutions et les temps d'application conseillés. 3 - LA STÉRILISATION EN MÉDECINE-DENTAIRE La stérilisation est un processus permettant l’élimination ou l’inactivation irréversible de tous les micro-organismes capables de se reproduire (DIN 58946.1). Son résultat est une asepsie absolue. Le «Panel européen pour le contrôle de l’infection en médecine dentaire» (European Panel for Infection Control in Dentistry; EPICD), qui s’occupe spécialement des problèmes relatifs à L’hygiène dans les cabinets dentaires, a défini l’objectif de la stérilisation comme la destruction irréversible de toute forme de vie, y compris les virus à ARN et à ADN ainsi que les prions. Son déroulement correct garantit une absence totale de germe et inclut également la désinfection et le nettoyage préalables ainsi que l’entreposage et la conservation stérile des objets après sa réalisation (FISCHER 1992, WIEHL 1996). Plusieurs méthodes sont mises au point : - Moyens chimiques qui sont les chimiclaves a vapeur de formaldéhydes. - Moyens physiques qui englobent deux procedes de stérilisation l’un a chaleur humide en l’occurrence les autoclaves et l’autre a chaleur sèche qui sont les poupinels.

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4. L’OPERATEUR ET SES AIDES Les risques professionnels au cabinet dentaire ont été dans l’ensemble largement étudies et décrits dans de nombreuses publications. Ils sont domines par les risques infectieux engendres par les contacts directs (manuportes, exposition accidentelle au sang) ou indirects (aérosols, projections de particules septiques,..) d’autres risques souvent négliges doivent aussi être pris en compte il s’agit de risque chimiques dus aux contacts directs avec certains produits (désinfectants, mercure, produits de soins, latex) ou dus a l’inhalation d’émanations de produits volatils et allergisants voire cancérigènes (aldéhydes). Quel que soit le mode de transmission , la prévention du risque infectieux au cabinet dentaire passe par la formation du praticien et de son personnel (formation deplomante et formation continue) la mise en place d’une protection immunitaire efficace ( vaccinations, procédures a suivre en cas d’exposition accidentelle au sang) d’une protection chimiques assurant l’intégrité de la barrière cutanée ( lavage et antisepsie des mains) d’une protection physique par le port de protection individuelle efficace (gants, masque, lunettes) et le respect des consignes de sécurité(rayonnements ionisants,mise en œuvre des produits et des matériels).

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Asepsie au cabinet dentaire 4-1-FORMATION Rappelons tout d’abord que le praticien doit assurer sa propre formation ainsi que la formation de son personnel et de ses collaborateurs. C’est à lui qu’incombe la responsabilité de prendre et faire prendre toutes dispositions visant à éviter la transmission de quelque pathologie que ce soit. La mise en place et le suivi d’une chaîne d’hygiène et d’asepsie reposent sur l’ensemble de l’équipe présente au cabinet dentaire. Les responsabilités doivent être clairement comprises par chacun de ses membres (éventuellement écrites) et chacun doit être conscient des principes et règles de bonnes pratiques. Pour cela une formation initiale et continue doit être assurée. Celle-ci ne fait malheureusement pas l’objet d’une reconnaissance par un diplôme sanctionnant un cycle d’étude devenu pourtant actuellement indispensable pour concevoir, pratiquer, contrôler et assurer la qualité de la chaîne d’asepsie. Dans cette optique, l’assistante dentaire joue un rôle capital. Elle recevra initialement (au cours de son diplôme), puis de façon continue une formation spécifique comprenant les aspects théoriques et pratiques des bonnes pratiques du traitement du matériel médicochirurgical, les règles d’hygiène et d’asepsie et sera informée des mesures de sécurité à prendre lors de la manipulation des produits chimiques ou de l’utilisation des appareils générateurs de rayons ionisants. La qualité et la fiabilité de la chaîne d’aseptie dépendant de la fiabilité des comportements de l’équipe soignante (praticien et assistante), il sera nécessaire de s’assurer et de contrôler les capacités de celle-ci — à suivre scrupuleusement les procédures; — à s’adapter aux techniques et suivre leur évolution en sachant se documenter selon les besoins; — à conduire, programmer et surveiller le bon déroulement des opérations lors du traitement de l’instrumentation médicochirurgicale. Une défaillance des procédures et de l’application des méthodes réduit à néant les efforts consentis en matière de formation, d’investissement et de fonctionnement et peut avoir des conséquences irréversibles pour le patient. Toute improvisation est à exclure.

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Asepsie au cabinet dentaire 4-2-PROTECTION IMMUNITAIRE 4-2-1-Vaccination toute personne qui, dans un établissement ou organisme privé de prévention ou de soins, exerce une activité professionnelle l’exposant à des risques de contamination doit être immunisée contre l’hépatite B, la diphtérie, le tétanos et poliomyélite.

4-2-2- Les expositions accidentelles au sang AES : Une exposition accidentelle au sang est définie comme un contact avec du sang ou un liquide biologique contaminé par un agent pathogène lors d’une piqûre ou d’une blessure avec un objet tranchant ou d’un contact avec une plaie ou la peau lésée. Le risque de transmission est lié à la profondeur de la blessure, à l’utilisation d’une aiguille creuse souillée de sang ainsi qu’au statut sérologique de la source. Les mesures de prévention à respecter lors des soins bucco-dentaires sont fondées sur le principe selon lequel le matériel médicochirurgical utilisé, les fluides oraux (salive, sang, pus) sont potentiellement infectants. Ces mesures de prévention consistent en chirurgie dentaire à respecter: — les règles d’hygiène : lavage et antisepsie des mains, protection individuelle, protection du patient; — les règles concernant le traitement de l’instrumentation contaminée: décontamination, lavage, stérilisation; — les règles concernant l’élimination des déchets de soins. Il est du rôle du praticien, pour éviter les risques de contamination, de faire respecter ces règles, de connaître et éventuellement de mettre en oeuvre la conduite à tenir en cas d’accident avec exposition au sang ou à un autre liquide biologique contaminé.

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Asepsie au cabinet dentaire 4-2-3- Nettoyage de la plaie

Après piqûre ou blessure cutanée, nettoyer immédiatement la plaie à l’eau courante et au savon, rincer, puis réaliser l’antisepsie avec un dérivé chloré (soluté de Dakin ou éventuellement eau de Javel à 12° chlorométriques diluée au 1/10) ou à défaut, à l’alcool à 70° ou à la polyvidone iodée en solution dermique, en assurant un temps de contact d’au moins 5 minutes. En cas de projection sur les muqueuses ou dans l’oeil, rincer abondamment, de préférence au sérum physiologique ou sinon à l’eau pendant au moins 5 minutes.

4-2-4- Déclaration d’accident du travail

L’accident est obligatoirement déclaré dans les 24 h comme accident du travail selon les modalités en vigueur. Cette déclaration doit être établie de manière à protéger la confidentialité des données concernant l’identité du patient source de l’éventuelle contamination. Le praticien aura tout intérêt à prendre directement contact avec le médecin du travail qui lui indiquera avec précision la démarche à suivre tant du point de vue médical que du point de vue administratif.

4-2-5-Évaluation des risques infectieux

L’évaluation des risques infectieux doit être faite de façon immédiate par un médecin. Un médecin «référent» pour la prophylaxie ou le médecin du travail, évaluera les risques liés à l’accident et les conséquences qui peuvent en découler. Cette évaluation aura pour but de déterminer la sévérité de l’exposition, la nature du liquide biologique responsable et le statut sérologique et clinique du patient source en liaison avec le médecin traitant.

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4-2-6- Proposition thérapeutique

Deux cas doivent être pris en compte et déterminent la mise ou non en place d’un traitement: — le patient source est porteur du VIH: une prophylaxie antirétrovirale sera alors proposée à la victime; — le patient source n’est pas contaminé par le VIH: un suivi sérologique et clinique sera instauré. Prophylaxie antirétrovirale • Évaluation de la sévérité Si le malade source est connu ou reconnu comme infecté par le VIH, la décision de prophylaxie repose sur les critères de sévérité de la blessure résumés dans le tableau suivant. Gravite de la

Statut clinique du malade source

contamination

Sida et/ou charge virale

Non sida et/ou charge virale

Massive 1

élevée

faible

Intermédiaire 2

Recommandée

Recommandée

Minime 3

Recommandée

Possible

possible

Possible mais à discuter

1. Piqûre profonde, aiguille de gros calibre, pas de protection individuelle. 2. Piqûre superficielle avec une aiguille creuse de petit calibre, coupure avec un bistouri à travers des gants. 3. Blessure superficielle, contact avec la peau lésée ou avec une plaie, aiguille pour suture. INDICATIONS DE LA MISE EN OEUVRE D’UNE PROPHYLAXIE ANTIRÉTROVIRALE • Schéma thérapeutique 14

Asepsie au cabinet dentaire Une bithérapie est recommandée dans tous les cas où la décision la prophylaxie antirétrovirale a été décidée. Elle consiste associer la zidovudine (AZT, Rétrovir) à la lamivudine (3TC, Epivir). Une trithérapie sera mise en oeuvre dans le cas où le risque de transmission paraît plus important (contamination massive). Un inhibiteur de protéase, l’indinavir (Crixivan) sera alors adjoint aux deux molécules précitées. Dans tous les cas, le délai rapide de début de traitement, si possible dans les 4 premières heures, reste un élément capital de l’efficacité préventive. Plus le traitement est débuté de façon tardive, plus le résultat est aléatoire. La durée totale du traitement sera de 4 semaines. La victime doit toujours être informée (par le médecin du travail ou le médecin «référent») des incertitudes du traitement et des effets secondaires. Il appartient à lui seul d’accepter ou de refuser le traitement prophylactique. Il sera de même informé de la possibilité de transmettre lui même le VIH avant la séroconversion pendant les 6 mois du suivi, jusqu’à ce que l’on sache s’il est ou non contaminé par le VIH.

• Suivi du traitement Après l’évaluation initiale, une surveillance clinique de 4 semaines est nécessaire pour vérifier la tolérance du traitement et, s’il y a lieu, de diagnostiquer une primo-infection. Un suivi sérologique sera effectué au 8e jour ainsi qu’aux 3e et 6e mois. Toute séroconversion professionnelle intervenant dans les six mois après l’accident est à notifier au Réseau national de santé publique. 4-2-7- Suivi sérologique Si l’évaluation du médecin «référent» ou du médecin du travail identifie un risque de contamination par un agent pathogène quelconque (même si le statut sérologique VIH du malade source est négatif), un suivi sérologique et médical sera proposé à la victime. Un prélèvement initial avec recherche du VIH, une numération de la formule sanguine, un dosage des 15

Asepsie au cabinet dentaire transaminases et, si nécessaire un diagnostic de grossesse sera réalisé. La vérification de l’immunité vis à vis de l’hépatite B et un suivi de l’hépatite C devront être réalisés. 4-3- PROTECTION PHYSIQUE - TENUE La tenue de travail, tant pour le praticien de l'art dentaire que pour ses collaborateurs, doit répondre à certains critères tels que: - une hygiène impeccable (visuelle et microbiologique) - une sécurité pour les soignants - un aspect esthétique et ordonné - une certaine identité professionnelle. -GANTS Le lavage et la désinfection des mains ne remplacent pas le port des gants et inversement. Les gants doivent répondre aux exigences suivantes : - Parfaite adaptation à la main -Maintien de la sensibilité tactile - Résistance à la perforation - Imperméabilité -Résistance aux produits chimiques et compatibilité avec certains produits (silicones, ...) - Coût ... Ceux-ci doivent être portés pour toute manipulation dans la cavité buccale. On utilisera une nouvelle paire de gants pour chaque patient. Les gants ne doivent pas être nécessairement stériles. L'apparition fréquente de dermatites allergiques dues au port de gants en latex plaide en faveur de gants en vinyle, en nitrile ou en latex non poudré. Les gants non stériles (pauvres en germes) sont destinés à protéger la personne qui travaille et contribuent à éviter une contamination des mains lors de certains soins ou de certaines manipulations. Ils doivent être étanches. Les gants stériles sont utilisés pour protéger le patient lors d'interventions invasives, par

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Asepsie au cabinet dentaire exemple, lorsque l'on franchit le périoste. Ils doivent être bien adaptés à la main et être pourvus d'une manchette suffisamment longue et serrée. Les différents éléments constitutifs du latex, peuvent provoquer parfois des allergies dont les causes ont été souvent discutées. -MASQUES USAGE UNIQUE La cavité bucco pharyngée du praticien et de son personnel constitue une voie d’entrée importante pour les projections et les aérosols contaminés par de nombreux germes générés par l’instrumentation rotative et l’instrumentation à air comprimé. Le masque, vient en remédiant au phénomène. les aérosols diminuent très rapidement les capacités de filtration du masque. Celui-ci sera donc constitué d’un matériau résistant à l’humidité et sera systématiquement changé à chaque patient ou toutes les heures (en même temps que les gants) en cas d’intervention longue.

- LUNETTES Parmi les risques «physiques» encourus par le chirurgien dentiste au cours de son travail, les traumatismes oculaires provoqués par la projection de débris organiques (dentine, émail, tartre) ou inorganiques (résine, amalgame) souillés par des micro-organismes représentent une source d’infection redoutable et particulièrement handicapante. Le port de lunettes est indispensable pour se prémunir des risques de projection de débris organiques (dentine, émail, tartre) ou inorganiques (résine, amalgame) souillés par des micro-organismes

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Asepsie au cabinet dentaire -SYSTÈME D’ASPIRATION CHIRURGICALE -HOUSSES DE PROTECTION 4-4- PROTECTION CHIMIQUE Ignaz Philipp Semmelweis, dès 1850, préconisa le lavage des mains avec une solution d’hypochlorite de calcium avant de pratiquer un acte opératoire invasif. Ce geste simple permit de réduire le taux de mortalité alors observé lors des accouchements de 27 % à 0,2 %. Par la suite, les travaux de Pasteur apportèrent une justification scientifique à cette pratique, ouvrant ainsi la voie de l’antisepsie moderne. Deux méthodes permettent d’éliminer les agents microbiens des mains: 

LE LAVAGE DES MAINS

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L’ANTISEPSIE OU «DÉSINFECTION» HYGIÉNIQUE DES MAINS.

5. MESURES DE SÉCURITÉ La principa1e mesure de sécurité concernant la protection du praticien et de son personnel est constituée par l’observation des règles d’installation et de mise en oeuvre des appareils de radiographie. Depuis de nombreuses années une réglementation très stricte et malheureusement souvent méconnue des praticiens permet d’éviter les problèmes médicaux voire les contestations inhérents à l’exposition aux rayonnements ionisants. 5.1. RÉGLEMENTATION DE RADIOPROTECTION DANS LES CABINETS DENTAIRES Les dispositions applicables concerne l’équipement et le personnel. 5.2.ÉQUIPEMENT RADIOLOGIQUE Les générateurs de rayons X (appareils de radiographie rétro alvéolaire, panoramique ou téléradiographie) doivent être d’un type homologué en conformité, certifiés par le constructeur. 5.3. LE PERSONNEL — les zones soumises aux radiations ionisantes doivent être délimitées et contrôlées. Cette zone

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Asepsie au cabinet dentaire peut être théoriquement limitée à l’intérieur d’un périmètre de 2,50 m de rayon autour de la tête du patient. — l’utilisation des appareils est faite seulement par les manipulateurs en radiologie, sous la surveillance du praticien. Les assistantes dentaires ne possédant pas, sauf exception, le diplôme de manipulateur en radiologie, ne peuvent en aucun cas remplacer le praticien dans la prise des clichés radiographiques. De ce fait leur aide n’étant pas nécessaire, leur présence est donc inutile dans la zone contrôlée. Il est donc préférable qu’elles quittent la pièce au moment de la prise de clichés et doivent réduire leur participation au développement des clichés. 6. PROTECTION DU PATIENT Le patient par ses vêtements, ses chaussures, ses cheveux ou sa peau est une source continuelle de contamination de la zone de soins. Dans les conditions habituelles d’exercice, le praticien ne pourra prendre que des mesures visant à limiter cette contamination. Deux types de protection seront ainsi mises en oeuvre : une protection physique et une protection chimique. 6-1- PROTECTION PHYSIQUES - TÊTIÈRE À USAGE UNIQUE - TABLIERS DE PROTECTION À USAGE UNIQUE - CHAMPS OPÉRATOIRES STÉRILES - DIGUE

6-2- PROTECTION CHIMIQUE : L’utilisation d’un bain de bouche contenant de la chlorhexidine ou de l’hexétidine.

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IV- LA CONTAMINATION AU CABINET DENTAIRE La contamination est un processus entraînant la présence de micro-organismes pathogènes ou potentiellement nocifs chez une personne ou sur une surface dans un espace protégé ou dans un fluide. Cette contamination peut engendrer des maladies infectieuses qui semblent à l’heure actuelle prendre de l’ampleur du fait du nombre croissant d’immunodéprimés, des modifications profondes de l’environnement et du brassage des populations à risque. 1- Les agents contaminants ou agents infectieux : On en distingue cinq catégories de complexité croissante. 1.1 Les bactéries

Caractéristiques Ce sont les plus petits organismes vivants connus doués de métabolisme et capables de croître et de se multiplier aux dépens de substances nutritives. Leurs diamètre est généralement de 1 µm mais peut varier dans des proportions très importantes : 5 à 20 µm pour les Treponama pallidium agent de la syphilis contre 0,1 µm pour Mycoplasma pneumonie agent de la pneumonie. Leur forme est aussi très variable, les bactéries peuvent être sphériques (cocci) comme streptococcus mutans ou streptococcus sobrinus agents de la carie dentaire, cylindriques (bacilles et vibrions), spiralées ou filamenteuses voire ramifiées comme les Actinomycètes. Elles peuvent enfin être munies de flagelles leur conférant la possibilité de se déplacer.

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Les spores Certaines bactéries ont le pouvoir de se transformer en petites unités ovales ou sphériques douées d’une résistance extraordinairement élevée lorsque le milieu s’épuise en éléments nutritifs ou lorsque les conditions physico-chimiques externes changent. Ces spores dans des conditions physico-chimiques favorables peuvent retourner en quelques heurs à la forme végétative et jouer un rôle important en pathologie infectieuse comme le clostridium botulinum agent du botulisme ou le clostridium tétani agent du tétanos. Croissance des bactéries Chez les organismes unicellulaire cette croissance ne s’exprime pas par une augmentation de la taille ou de la masse mais par une augmentation du nombre d’individus. A partir d’une cellule unique cette croissance va se traduire par la formation de deux cellules filles qui donneront chacune deux autres cellules suivant une progression géométrique : 1  2  4  8  16 etc. Le temps nécessaire à une bactérie pour se diviser est extrêmement variable. Il est de 20 min pour Escherichia coli ; 100 min pour Lactobacillus acidophilus et 1000 min pour Mycobacterium tuberculosis. Cette croissance se traduit par un appauvrissement du milieu en substrats catabolisables et par enrichissement en divers métabolites. On assiste alors à des modifications physico-chimiques de l’environnement altérant le cycle biologique bactérien et aboutissant a la limitation de la vitesse de multiplication et du nombre des bactéries. Ainsi si l’on trace la courbe de croissance d’une colonie bactérienne représentant l’évolution du nombre de bactéries (X) par rapport au temps (t), on obtient le diagramme suivant:

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X a b

c

d

e

f

X = f (t) X = biomasse t = temps Temps Fig. : évolution de la biomasse (x) en fonction du temps (t). a = phase de latence, b = phase d’accélération, c = phase d’exponentielle, d = phase de décélération, e = phase stationnaire, f = phase de déclin. Différents phases peuvent être définies. Dans un premier temps on observe pendant la phase de latence (a) une population bactérienne constante avec une vitesse de croissance nulle. Puis on assiste à une phase d’accélération (b) ou le nombre d’individus commence à augmenter. Dans la phase suivante (c) le nombre des bactéries croit de façon exponentielle avec une vitesse de croissance maximum. Dans la phase de décélération (d) le milieu commençant à s’appauvrir par rapport au nombre d’individus, la vitesse de croissance diminue pour devenir nulle dans la phase stationnaire. Enfin le milieu étant totalement épuisé en nutriment et dans l’hypothèse ou il n’est pas renouvelé, la colonie bactérienne entre dans une phase de déclin (f). La vitesse de croissance devient alors négative, la population diminue pour enfin disparaître. Formation des biofilms Lorsque l’environnement est favorable, les micro-organismes peuvent adhérer aux surfaces, s’y fixer et constituer un film cellulaire ou biofilm L’élément fondamental lors de la constitution de celui-ci est constitué par le pouvoir d’adhésion des micro-organismes, lorsque des éléments nutritifs lipidiques et protéiniques (sang, pus, salive) sont présents sur le support colonisé. Ce phénomène d’adhésion peut être passif ou actif. Dans le premier cas il procède de conditions purement physico-chimiques (forces de Van der Waals), tandis que dans le second cas ce sont des éléments propres au micro-organisme (les adhésines pour les bactéries) qui intervienne. L’édification du biofilm

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Asepsie au cabinet dentaire est ensuite renforcée par la mise en place d’une matrice extracellulaire protéinique et polysaccharidique, véritable « ciment » inter bactérien sécrété par les bactéries assurant l’adhésion, la cohésion, la protection et la nutrition des colonies bactériennes sous-jacentes. La formation de ces biofilmes à la surface de l’instrumentation chirurgicale (comme pour tout autre support) est l’expression physique, chimique et biologique de la contamination. L’adhésion est aussi conditionnée par la température, la présence d’eau et l’hydrophobicité de la cellule bactérienne. Dans notre domaine, la plaque dentaire bactérienne est l’exemple type de ce biofilm à l’origine des pathologies carieuses et parodontales. 1-2 Les levures et les moisissures

Ce sont les champignons microscopiques ou mycètes qui peuvent se diviser en deux groupes : -les levures ou champignons micellaires dont quelques espèces sont pathogènes pour l’homme comme les candida dont le plus connu est le candida albicans et qui sont responsables de candidoses cutanéo-muqueuses du type muguet, langues noires et villeuses ou de candidoses du tube digestif. - les moisissures ou champignons filamenteux dont certains sont toxinogènes et peuvent créer des manifestations pathologiques graves comme par exemple l’Aspergillus responsable de bronchites ou de lésions de la plèvre. 1-3 Les virus

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Asepsie au cabinet dentaire

Agents infectieux ne possédant qu’un type d’acide nucléique (ADN ou ARN), ils se reproduisent exclusivement à partir de leur propre matériel génitique doivent utiliser pour la synthèse de leurs constituants les matériaux de la cellule qu’ils infectent (parasitisme absolu). Il existe ainsi des virus se produisant à partir des bactéries (les bactériophages) et des virus se produisant aux dépens des cellules vivantes des vertébrés ou des invertébrés. Certains virus entraînent la mort des cellules infectées, d’autre établissent une infection persistante qui permet la réplication du virus sans la mort de la cellule, d’autres encore demeurent à l’état latent intégré au noyau cellulaire dans la cellule, d’autres enfin peuvent entraîner la transformation cancéreuse de la cellule. Les virus ont une taille de l’ordre de 20à 450 nm et sont constitués d’un acide nucléique, d’une coque rigide protéique ou capside. Cette dernière peut être nue (virus nu) ou entourée d’une enveloppe (virus enveloppé) ce qui leur confère une résistance particulière aux agents antimicrobiens tels que les désinfectants. Les caractéristiques antigéniques de cette enveloppe donnent de plus à ces virus des capacités déterminantes en matière de reconnaissance des cellules cibles. Les virus peuvent engendrer deux types de manifestations virales : les manifestations aigues, persistantes. -

Maladies virales aigue : de nombreux virus déterminent chez l’hommes des maladies

aigues (grippe, poliomyélite, rougeole, oreillons, etc.). Les virus dans un premier temps pénètrent dans l’organisme et se multiplient localement puis parviennent des les ganglions lymphatiques .Ils passent ensuite dans le sang et dans le système réticulo-endothélial et de là, via le circuit sanguin, atteignent enfin les tissus cibles. -

Maladies virales persistantes :

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Asepsie au cabinet dentaire - infections chroniques : celles-ci s’installent lorsque l’organisme est incapable d’éliminer de lui-même le virus infectant. L’hépatite B chronique (virus VHB), la mononucléose infectieuse (virus EBV) sont deux exemples classiques chez l’homme. - infestions latentes : l’infection latente est une infection virale récurrente qui se traduit par des épisodes aigus séparés par des phases de rémission asymptomatiques. L’herpès est l’une est l’une des manifestations d’une infection latente la plus connue. La primo-infection par le virus Herpes simplex 1 (virus HSV1) provoque une stomatite aigue au cours de la petite enfance puis, par la suite, le virus réapparaît sous forme d’herpès labial. Entre les différents épisodes aigus, le virus est hébergé dans les ganglions sensitifs correspondants. - infections lentes : ces infections sont caractérisées par une période d’incubation très longue. La maladie fait son apparition de façon progressive et évoluent lentement mais inexorablement vers la mort. Le rétrovirus VIH1 agent du sida est l’exemple typique de ce genre d’infection virale. 1-4 Les parasites

Ce sont des être vivants qui vivent de façon temporaire ou permanente aux dépens d’un autre vivant supérieur. L’hôte, sans toutefois le détruire. Parmi ces organismes on distingue les protozoaires, parasites unicellulaires à développement intracellulaire et les métazoaires, parasites pluricellulaires complexes représentés chez l’homme par les Helminthes dont les plus connus sont le taenia responsable des taeniases et les douves agents des distomatoses.

1-5 Les agents transmissibles non conventionnels (ATNC) ou prions

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Asepsie au cabinet dentaire

Ce sont de petites particules infectantes de nature protéique dépourvues d’acide nucléique. Dénommés « prions » ce sont des agents responsables des encéphalopathies subaiguës spongiformes. Ce sont des maladies dégénératives du système nerveux central, toujours mortelles, touchant l’homme et l’animal. Ces maladies peuvent être transmises au sein d’une même espèce et dans certaines conditions, d’une espèce à l’autre. Chez l’homme cette pathologie correspond à la maladie de Creutzfeldt Jakob (MCJ), au syndrome de Gertsmann-Straussler-Schenker, au Kuru de nouvelle Guinée, à l’insomnie fatale familiale et peut être à la maladie d’Alpers souvent considérée comme une variante de la MCJ. Ces pathologies se caractérisent par un temps d’incubation très long allant de 6 à 35 ans ; aucun test ne permet alors de poser le diagnostic, celui-ci ne pouvant être confirmé que par un examen histopathologique du système nerveux central post mortem. On observe alors une spongiose avec vacuolisation neuronale, prolifération astrocytaire et hypertrophie de la glie. Cette spongiose correspond à l’accumulation d’une isoforme pathologique d’une protéine normale du système nerveux central la PrPsc. Cette protéine normale dont la concentration est proportionnelle au titre infectieux est présente avant l’apparition des signes cliniques. L’incidence de la MCJ est de l’ordre de 1 par million habitants et par an. Elle touche en général les personnes de plus de 50 ans et elle est responsable de 80 décès par an en France. On distingue des formes sporadiques (90 %) et des formes familiales (10%). La transmission iatrogène des

prions est possible suite à l’administration d’hormones

hypophysaires extractives (hormone de croissance et gonadotrophine), à la transplantation de dure-mère ou de cornée et par le matériel médico-chirurgical contaminé. Les prions dont le pouvoir infectieux reste intact après plusieurs années dans l’environnement naturel, présentent une extrême résistance aux procédés de stérilisation et de désinfections

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Asepsie au cabinet dentaire traditionnels. La possibilité d’une contamination nosocomiale par les prions liée à l’utilisation de matériel médico-chirurgical contaminé a été démontrée. Cela impose de prendre des précautions particulières en matière de désinfection et de stérilisation pour le matériel médico-chirurgical en cas de suspicion de maladie à prions, précautions qui seront à réévaluer selon l’avancement des connaissances dans ce domaine et de rechercher, pour chaque patient, par l’interrogatoire médical, l’existence d’antécédents personnels (traitement par hormone de croissance, greffe de tympan, de cornée ou de dure-mère) ou d’antécédents familiaux (démence à l’évolution aigue inférieure à 15 mois avec signes neurologiques en particulier des myoclonies).

2- La source de contamination L’environnement (local de soins, déchets médicaux), les individus (patients, praticien, personnel) contribuent à l’hébergement, la multiplication et la dissémination des agents microbiens dans les différentes niches écologiques présentes dans les zones de soins. L’environnement  Le local de soins Le cabinet dentaire reçoit en moyenne 20 patients par jours soit 4000 à 5000 consultations par an. Chaque patient, sain ou malade, apporte avec lui, virus, bactéries, champignons. De se fait leur dissémination dans les locaux de soins est inévitables puisqu’on ne peut demander à chaque patient d’enlever ses vêtements. Ses chaussures. De même qu’on ne peut lui « désinfecter » le corps,les mains, les cheveux ou la tête, ni lui faire revêtir des vêtement stériles et des protections individuelles ( masque, gants, bonnet, etc. .). Ainsi jour après jour, patient après patient, la concentration en germes pathogènes augmente à l’intérieur d’un local de soins, augmentant du même coup les risques de contamination en créant un déséquilibre avec la flore habituelle trouvée dans un local recevant du public. Il est donc irrationnel à l’heure actuelle de comparer les niveaux d’hygiène et d’asepsie trouvés dans les blocs opératoires des hôpitaux et des cliniques avec ceux réalisables dans un cabinet dentaire. Il est beaucoup plus réaliste de parler d’un contrôle et d’une maîtrise de

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Asepsie au cabinet dentaire l’infection dans un cabinet dentaire plutôt que d’une pseudo-éradication des microorganismes.

 Les déchets médico-chirurgicaux La quantité de déchets produits par un cabinet dentaire représente une masse relativement faible mais un volume non négligeable (200 litres mensuels en moyenne), car beaucoup de matériel jetable de faible densité est utilisé. L’activité spécifique du chirurgien dentiste peut générer deux types de risques : -

un risque infectieux lié à la production des déchets souillés par la salive et le sang.

-

Un risque de pollution chimique liée à l’élimination dans l’environnement de substances potentiellement toxiques. Les déchets générés par un cabinet dentaire peuvent être répartis en plusieurs catégories :

-

les déchets domestiques ou ménagers, sans relation avec l’activité de soins donc réputés sans danger : les déchets de nettoyage, déchets liés à l’activité de bureau (papiers, stylos), les sacs en papier et les emballages en carton.

-

Les déchets spécifiques générés par l’activité de soins :  Les déchets non contaminés assimilables aux déchets ménagers : essuiemain

papiers , emballages de stérilisation non souillés, blocs à

spatuler,bombes aérosols, matériel propre mis au rebut, matériaux de toute sorte non contaminés (résine, ciments, produits à empreinte, modèles en plâtre).  Les déchets à risque présentant un risque ou un péril pour les être humains ou l’environnement.  les déchets contaminés : tous les produits et matériels ayant été en contact direct avec le sang ou la salive des patients comme les compresses, cotons salivaires, les pièces anatomiques et les tissus humains, les enveloppes de films radiologiques, les empreintes…

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Asepsie au cabinet dentaire  les déchets traumatisants : tous les déchets piquants et coupants comme les aiguilles, les carpules, les seringues,les lames de bistouri, les scalpels jetables, les sutures, les bandes matrices…  les déchets toxiques et polluants comme les déchets d’amalgame, les produits radiologiques, les médicaments périmés, les solvants et produits chimiques divers utilisés pour l’entretien et le traitement du matériel médico-chirurgical.

L’individu Le patient Le patient dans les conditions normales d’exercice, reste la principale source de contamination. Tout patient sain ou malade doit être considéré comme une source potentielle d’agents pathogènes. Aussi le qualificatif de « patient à risque », trop souvent employé, n’a de sens que décrit en termes de probabilités et non pas en termes de comportements. L’interrogatoire du patient permettra au praticien d’évaluée cette probabilité et de prendre en toute connaissance de cause les mesures nécessaires. Cet interrogatoire permettra de détecter :  les patients atteints d’une maladie infectieuse en phase aiguë, contagieux après la période d’incubation ;  les porteurs chroniques de germes et de virus diagnostiqués et les porteurs inapparents difficilement identifiables, source permanente de contamination pour l’entourage ;  les sujets à faible défense immunitaire, les cancéreux les handicapés mentaux, les sujets hémodialysés, les sujets sous immunodépresseurs ou sous corticoïdes ;  les sujets provenant ou ayant séjournée dans des pats a forte endémie bactérienne ou virale, Afrique, Extrême –Orient (parasitoses, tuberculose, hépatite B) ;  les sujets à comportement à risques : les drogués, les homosexuels et les hétérosexuels à partenaires multiples (hépatite, virus VIH et autres virus). Le praticien et son personnel Tout comme les patients, le praticien et son personnel sains ou malades sont d’éventuelles sources de contamination notamment si les procédures d’hygiène et/ou l’ergonomie

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Asepsie au cabinet dentaire professionnelle ne sont pas respectées (ventôses de travail inadaptés, absence de protections individuelles, personnel non vacciné, matériel de décontamination ou de stérilisation nonconforme, défaut d’asepsie…). 3- Mode de transmission Un micro-organisme est inoffensif tant qu’il n’est pas transmis ! Aussi pour affirmer leur virulence, les agents pathogènes ont besoin d’un vecteur leur permettant d’atteindre leur cible.  La contamination manuportée Les mains du praticien et de son personnel sont le véhicule principal de toute sorte d microorganismes. Les doigts, les ongles sont en contact permanent avec la flore microbienne buccale et la peau des patients ainsi q’avec les instruments souillés, le mobilier professionnel, les objet du secrétariat (ordonnance, feuille de soins, stylo, téléphone…). Les mains sont, de plus, fréquemment blessées par des instruments coupants ou piquants contaminés par la flore buccale pathogène des patients. Si la main est à l’origine de la majorité des contaminations, il convient de connaître la particularité de la flore cutanée et de son habitat. Le revêtement cutané constitue une barrière étanche protégeant l’organisme des agressions extérieures (agressions chimiques, physiques, etc.) et de la pénétration des micro-organismes à l’intérieur du corps. La surface de la peau n’est pas stérile mais elle est le siège d’un écosystème microbien, comprenant des bactéries commençales s’opposant à l’implantation des germes pathogènes. Concernant les mains, l » écosystème est très diversifié. On observe d’une part la coexistence de différents types de micro environnements liés à la présence des ongles et des espaces interdigitaux, et, d’autre part la présence d’une flore contaminante héritée du milieu extérieur. En raison de leur humidité et de la température relativement élevée, les espaces interdigitaux sont propices au développement bactérien. De même la flore des mains est abondante au niveau de la pulpe des doigts et sous l’extrémité des ongles.

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Asepsie au cabinet dentaire Les bactéries trouvent dans la transpiration, le sébum, les squames de la peau une source constante d’alimentation riche et variée ainsi que des conditions physico-chimiques idéales pour leur développement. Toutefois cette flore loin de nuire nous est essentielle et contribue à maintenir l’équilibre précis de notre écologie bactérienne indispensable au fonctionnement de notre organisme. Il faut donc distinguer deux types de flore : la flore profonde ou résidente, partie intégrante de la peau et la flore transitoire recueillie au fil des dépôts et des contacts contaminants.  La flore résidente Elle nous caractérise et nous colonise dès les premiers jours de la vie. Les espèces qui la constituent se sont installées de façon prolongée, voire permanente, au niveau de l’épiderme ou elles trouvent tous les éléments nécessaires à leur métabolisme et à leur multiplication. Cette flore comprend des bactéries corynéformes aérobies et anaérobies, des streptocoques à coagulase négative, des microcoques et des champignons. Cette flore permanente, est stable, sans danger pour le sujet sain, forme une barrière à la surface de l’épiderme et contribue à sa défense en créant un milieu défavorable aux autres bactéries. Située en profondeur dans l’épiderme, elle est très difficile à éliminer par le lavage simple des mains et se reconstitue rapidement 4 à 6 h après un lavage de type chirurgical à partir de la flore de voisinage et des bactéries survivantes.  La flore transitoire Elle est composée quant à elle de bactéries incapables de se multiplier et même de survivre plus de quelques heures au niveau de la peau saine provenant de l’air, des objets contaminés ou des contacts directs. Les agents microbiens les plus souvent rencontrés, sont des entérobactéries, des pseudomonas, des streptocoques du groupe A, des souches de Staphyloccocus aureus, et de Cancida albicans. Les mains de praticien et de son personnel jouent un rôle très important dans le transport et la dissémination de cette flore transitoire qu’il sera nécessaire d’éliminer par des mesures d’hygiène appropriées comme le lavage des mains tout en préservant la flore profonde. Observons tout de suite que la main reste le maillon le plus faible de la chaîne d’asepsie dans un cabinet dentaire et quelle devra faire l’objet de toute notre vigilance.

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Asepsie au cabinet dentaire  La contamination aéroportée L’air ambiant L’air contient, sous la forme de particules ou poussières, de très nombreuses substances étrangères différentes provenant de l’environnement associé à des micro-organismes générés par les activités ou les pathologies humaines ou animales. Les bactéries sont généralement adsorbées sur des particules de plus grande taille (10 à 100 µm) qui leur servent de milieu de croissance aussi bien que de vecteur. Les virus quant à eux, se présentent le plus souvent en amas ou adsorbés sur d’autres particules. Cette contamination difficilement mesurable est malgré tout reconnue par tous. En général la flore de l’air n’est pas pathogène. Dans un prélèvement atmosphérique, on ne trouve en fait que quelques microcoques, aspergillus et saccharomyces, micro-organismes ne vivant pas ou très rarement à l’état libre dans l’air .ils sont toujours transportés par des vecteurs tels que poussières animales, végétales ou minérales grâce aux quelles il trouvent une part des ressources indispensables à leur survie. Si cette flore est pratiquement inoffensive à l’aire libre, il en est tout autrement dans un milieu confiné comme le cabinet dentaire. On observe alors uns concentration de bactérie pathogènes dans un volume d’air relativement réduit ou le brassage d’air et la dilution bactérienne ne peuvent se faire. Seul un renouvellement d’air naturel par l’ouverture biquotidienne des fenêtres ou artificiel par ventilation mécanique, permettra d’éliminer ou de diminuer de façon significative le degré de contamination de l’air ambiant d’un cabinet dentaire. Les gouttelettes de Flugge Ce sont des émission bucco-pharyngées.Elles se présent sous la forme de microgouttelettes d’expectoration de 5à100 µm qui forment après dessiccation, sur un support, des « droplets nuclei » (noyaux de condensation de0.5à 12µm) riche en micro-organismes pathogène qui sédimentent si lentement que leur longévité est pratiquement infinie. Un simple éternuement ou la parole entraîne l’émission de 20000particules en moyenne .soumises aux moindres turbulences, ces gouttelettes chargées de façon permanente et jouent un rôle particulièrement important dans la contamination de l’environnement. Leur nocivité dépend en fait de trois facteurs :

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Asepsie au cabinet dentaire - leur dimension : plus les gouttelettes sont fines et plus elles pourront pénétrer profondément les voies aériennes supérieures et les poumons (d’où l’importance du port d’un masque conforme aux normes en vigueur), La distance entre la source et le récepteur : plus cette distance est courte, plus le risque de contamination est élevé (ce qui est la règle générale au cours des soins dentaires), - le taux de contamination de la source : sur un plan bactériologique, un patient atteint d’une parodontite aigue terminale sera plus contaminant qu’un enfant de trois ans indemne de carie. Les aérosols Les aérosols sont des suspensions dans un milieu gazeux des particules solides ou liquides. Issus de l’outillage spécifiquement dentaire, les sprays de refroidissement des turbines, microtours et seringues multifonction, après s’être chargés de bactéries dans la cavité buccale des patients, sous l’effet de la pression de l’air comprimé se dispersent sous la forme d’aérosols dans l’atmosphère du cabinet jusque dans un rayon évalué à 1.50m de la bouche de patient.  La contamination par le matériel médico-chirurgicale Tout matériel ne bénéficiant pas de la protection d’un conditionnement le maintenant dans des conditions de propreté optimale doit être considéré comme vecteur potentiel de la contamination. A fortiori le matériel utilisé lors d’une intervention ou le matériel insuffisamment décontaminé est de facto contaminé et contaminant. Dans le cadre du cabinet dentaire ,les risques de contamination du praticien et de son personnel sont représentés par les expositions accidentelles au sang ( EAS) (tableau) par voie parentérale (instruments piquants ou tranchants ) ou mucco-cutanée (muqueuse ou peau lésée ). Les agents infectieux essentiellement impliqués sont les virus de l’hépatite B, de l’hépatite C et le VIH. Les risques de transmission sont directement liés à la profondeur de la blessure, au volume de sang inoculé, ainsi qu’à la charge virale du sujet infecté. En fonction du type de virus, de sa virulence et de sa résistance, le risque de contamination par piqûre profonde avec une aiguille creuse, remplie de sang infecté, est approximativement de : 

30 % s’il s’agit du virus de l’hépatite B ;



3 % s’il s’agit du virus de l’hépatite C ;

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Asepsie au cabinet dentaire 

0.3 % s’il s’agit du virus VIH.

Tableau.

Causes des blessures en chirurgie dentaire (D’après SIEW C, et Coll. 1992)

Causes de blessures en chirurgie dentaire en % Instruments rotatifs Aiguilles d’anesthésies Instruments contondants Manipulation en orthodontie Aiguilles de suture

37 % 30 % 31 % 6% 3%

Autres

2%

Lames de bistouri

1%

Du fait da sa grande infectiosité’ et de son importance épidémiologique, hépatite B a été la première maladie professionnelle des personnels de santé jusqu ‘a l’avènement du vaccin et son obligation réglementere en 1991 dans les établissements publics (loi n°91_73 du 18 janvier 1991_arrétés des 6fevrier et 15 mars 1991).en matière d’hépatite C, la seroprevalance des marqueurs n’est actuellement pas globalent plus élevé chez les personnels de santé que dans la population générale ou elle est de l’ordre de 1,2 à 1,5 %. Le premier cas de contamination professionnelle par le VIH a été rapporté en 7984. Depuis cette date, 73 cas de séroconversion prouvée après accident professionnel ont été » rapportés dans les pays industrialisés. En France, un recensement réalisé en décembre 1994 a permis de comptabiliser 9 séroconversions certaines. Parmi ces 73 cas rapportés la contamination s’est faite par piqûre ou blessure chez 66 soignants avec du sang contaminé (62cas ) , avec du liquide pleurale sanglant (2cas), avec du virus concentré(1cas),ou encore avec du liquide dont la nature n’est pas connue(1cas). Chez 5 de ces soignants. Il s’agit d’une projection sur une muqueuse ou sur une peau lésée, avec du sang (4cas) ou avec du virus concentré (1cas).

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Asepsie au cabinet dentaire En 1990, la profession dentaire a été extrêmement choquée par la description aux USA d’une probable contamination de 6 patients par un chirurgien dentiste séropositif, le docteur Acer au de soin dentaire, l’analyse a posteriori des conditions de cette transmission a suscité de nombreuses interrogations, il n’en reste pas moins que ce cas est le seul décrit à ce jour. Outre le matériel médico-chirurgical, le linge professionnel peut aussi jouer un grand rôle dans la transmission de l’infection. Elle est due à la présence de micro-organismes résistants pouvant survivre plusieurs heures ou plusieurs jours dans le linge sale, tels que le Staphyloccocus aureus, les champs opératoires une fois mis en contacte avec l’environnement du cabinet dentaires et le patient, deviennent à leur tour contaminants, ce linge devra donc faire l’objet d’un traitement désinfectant et être stocké à l’abri de toute pollution éventuelle. Le linge en coton n’est pas une barrière contre les germes on lui préférera du linge en matière synthétique ou un mélange polyester-coton (65/35). 4- Récepteurs de la contamination Le principal récepteur, quel que soit l’individu, sera bien sur les voies aéro-digestives supérieures : le naso-pharynx et la cavité buccale. Les yeux constituent eux aussi un récepteur idéal des germes pathogènes : grâce aux paramètres favorables que sont l’humidité et la température, ils forment en effet un milieu particulièrement favorable au développement des germes pathogènes transmis soit par aérocontamination (gouttelettes de Flugge, aérosols) soit par contamination directe accidentelle par des matières septiques projetées dans l’œil (tartre, salive, matières organiques). Enfin la peau érodée ou pénétrée par un objet coupant ou tranchant sera une cible de choix pour les micro-organismes qui seront alors directement mis en contact avec les tissus conjonctifs sous-jacents ou mme directement injectés dans le circuit sanguin avec toutes les conséquences gravissimes qui peuvent en découler.

V- ASEPSIE AU CABINET DENTAIRE : L’aseptie et la prévention de la contamination au cabinet dentaire repose sur la stricte application des mesures des mesures d’hygiène, ces dernières sont universelles et 35

Asepsie au cabinet dentaire élaborées par des organismes tel que le « Center for Diseases Control and prévention (C.D.C) » ; « l’Occupational Safety and Health Administration (O.S.H.A) », ainsi que « l’Américan Dental Association (A.D.A) » 1) Buts et objectifs : A) Buts : 

Protéger le praticien et le personnel paramédical contre les affections transmissibles.



Protéger les patients des infections croisées (transmission d’un patient à l’autre) au cabinet dentaire.



Prise en charge correcte dans les règles d’aseptie des patients qui présentent des maladies générales avec un risque infectieux important pour ne pas aggraver leurs pathologies.



Assurer une meilleure qualité de soin pour le patient tout en garantissant sa sécurité.

B) Objectifs : 

Prévention de transmission des infections en réduisant le nombre de bactéries pathogènes dans le cabinet dentaire.

 

Elimination de la contamination croisée en cassant le cycle de l’infection. Recevoir et traiter chaque patient et chaque instrument comme étant un facteur risquant de transmettre une maladie infectieuse. 2) Rôle du chirurgien dentiste : Le chirurgien dentiste est dans l’obligation de mettre en place un programme d’hygiène incorporé dans la pratique quotidienne exécuté de façon routinière par lui même ainsi que ses aides, il doit surveiller le bon déroulement de ce programme. Pour cela le praticien doit : -

Assurer sa propre formation sur les mesures d’hygiène ainsi que celle de ses aides et collaborateurs tout en connaissant les nouvelles exigences nées de la survenue de nouveaux agents pathogènes.

36

Asepsie au cabinet dentaire -

Repartir les responsabilités et s’assurer que toute personne exerçant dans le cabinet dentaire puisse accomplir ses obligations vis-à-vis de ce programme.

-

Donner des recommandations strictes d’aseptie dans le cabinet dentaire dans le but de prévenir tout risque de contamination.

-

Vérifier les étapes de stérilisation et décontamination des dispositifs médicaux déjà utilisés, et veiller à l’élimination de tous les déchets médicaux selon les procédures réglementaires.

-

Avant toute prise en charge, commencer par établir un questionnaire médical confidentiel rempli pour chaque patient.

3) Mesures à prendre pour le patient : Le patient par ses vêtements, ses chaussures, ses cheveux ou sa peau est une source continuelle de contamination de la zone de soin ; le praticien ne pourra prendre que des mesures visant à limiter cette contamination en prenant certaines mesures. A) Anamnèse : Le fait de bien établir une anamnèse constitue un élément important dans la protection des patients et des personnes qui dispensent les soins, car elle nous renseigne sur le passé médical du patient , ses antécédents généraux, antécédent de transfusion , ou toxicomanie ;un éventuel terrain allergique .......etc. En principe toutes les personnes sont considérées comme potentiellement contaminées et les précautions standards seront appliquées. Certains éléments mis en lumière par l’interrogatoire pouvant toute fois justifier d’autres méthodes de travail, car un patient fortement immunodéprimé peut justifier l’emploi de l’eau stérile, et de le recevoir le matin en premier pour diminuer le risque d’infection croisée. D’autre part on peut recommander de recevoir un porteur connu d’agent pathogène (VIH, hépatite B ou C) en fin de journée à fin de pouvoir ensuite aborder plus de soin au nettoyage et stérilisation des instruments.

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Asepsie au cabinet dentaire

B) Asepsie – antisepsie :

a) Protection physique : 1)

Têtière à usage unique : Les cheveux du patient constituent une source de contamination croisée patient - praticien et patient - patient en retenant et en permettant le développement des micro-organismes, il convient donc de limiter ce risque en protégeant la têtière des équipements par une housse à usage unique en non tissé et polypropylène.

2)

Tabliers de protection à usage unique : Ces tabliers isolent non seulement le patient du champ opératoire mais protègent aussi ses vêtements contre les projections et les taches de produits chimiques ou de matériaux d’empreintes ; ils sont constitués par une feuille de cellulose absorbante collée sur une feuille de polypropylène imperméable et munie d’attaches souples ; ils pourront être avantageusement remplacés par un simple champ en non tissé imperméable et ajusté autour du coup du patient par une chaînette munies de pinces.

3)

Champs opératoires stériles : Utilisés uniquement lors d’interventions chirurgicales importantes ou en implantologie, constitués d’une feuille de polyester et de cellulose imperméable ; il faut savoir que les champs en tissu sont déconseillés à cause de leurs perméabilité.

4)

Digue :

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Asepsie au cabinet dentaire Si le rôle de la digue se limitait autrefois à l’isolement de la ou les dents du reste de la cavité buccale, aujourd’hui elle joue un rôle important dans le contrôle de la contamination due aux aérosols et aux projections septiques. Pour les actes d’endodontie ou de microchirurgie, la digue en latex reste un élément essentiel et incontournable de protection contre les risques infectieux et les risques d’inhalation ou d’ingestion d’un instrument. (Voir schéma).

La digue

5) Règles d’aseptie de l’instrumentation : Pendant une intervention, il faut éviter la contamination des instruments stériles par l’air ambiant. Il est donc conseillé de n’ouvrir les sachets contenant les instruments qu’au moment ou la séquence chirurgicale débute ; les instruments en sachets ne doivent pas être manipulés au dessus de la table stérile, ils sont ouverts à coté de la table et on laisse tomber les instruments sur la table ou on les pose avec une pince stérile ; la table de chirurgie doit être organisée. Les objets souillés, comme les compresses, ne doivent pas être replacés sur la table stérile , mais jetés dans une poubelle adéquate.

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(Voir schéma)

Asepsie au cabinet dentaire

Table de chirurgie organisée

b) Protection chimique : Antisepsie : L’antiseptie est une opération au résultat momentanée permettant au niveau des tissus vivants dans la limite de leur tolérance d’éliminer ou de tuer les micro-organismes et /ou d’inactiver les virus indésirables en fonction des objectifs fixés ; elle joue un grand rôle dans la prévention des infections. - L’utilisation d’un bain de bouche contenant de la chlorhexidine ou de l’hexétidine en préopératoire permet de diminuer de façon significative la flore buccale et de préparer le champ opératoire, en effet son action bactéricide à faible concentration permet une désinfection rapide de la bouche. 4) Mesures à prendre pour le chirurgien dentiste et le personnel paramédical : Comme pour le patient, le praticien ainsi que ses aides sont aussi exposés au risque de contamination, afin d’éviter cela ; on recommande certaines mesures d’hygiène qui différent au dépend du patient traité ainsi que la nature de l’acte.

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Asepsie au cabinet dentaire  Précautions « standard » : C’est ce qu’on appelle « l’hygiène de base », doivent être prises lors de soin à tous les patients.

A) Protection immunitaire : Vaccination : Au cabinet dentaire et dans les structures hospitalières, la contamination par voie parentérale constitue un risque important pour le chirurgien dentiste et ses aides. En principe le personnel médical et paramédical exerçant dans une structure privée ou publique devrait satisfaire aux vaccinations suivantes : - Tétanos, Poliomyélite et Diphtérie : en début d’exercice et rappel tous les 10 ans. - BCG : jusqu’à 25 ans, si l’intradermoréaction à la tuberculine. - Hépatite B : trois injections ; une première injection, une deuxième à un mois et un rappel au sixième mois ; puis tous les cinq ans (d’autres protocoles sont utilisés). - Grippe : tous les ans. - Vaccination contre la Rubéole : jusqu’à 45 ans pour les femmes en age d’avoir les enfants. En l’absence de moyens immunitaires de prévention de la contamination de l’Hépatite C et du SIDA, l’application des règles d’hygiènes et d’aseptie avec rigueur reste le moyen le plus fiable, avec plus d’attention lors de la manipulation du matériel piquant et coupant. B) Protection physique :

1) Tenue opératoire : Une propreté, une hygiène professionnelle de haut niveau et une tenue professionnelle immaculée confortable et élégante renvoient au patient une image de sécurité et de qualité d’accueil.

41

Asepsie au cabinet dentaire 1-1- Tenue vestimentaire : Le premier geste à effectuer en arrivant au cabinet dentaire est de quitter les vêtements et chaussures de ville, retirer les bijoux, bagues, bracelets ou montre ; car le praticien et son personnel paramédical doivent porter une tenue professionnelle complète, ces tenues doivent être convenablement choisies, entretenues et renouvelées quotidiennement ou dès qu’elles sont souillées ou tachées ; elles doivent être lavées au cabinet dentaire. Mais lorsque ce nettoyage est réalisé à domicile la tenue doit être transportée dans un sachet imperméable et lavée isolément à l’aide d’un détergeant et l’eau à 90°C. a)

Tenue de soin : Au cabinet dentaire, la blouse est la tenue professionnelle de base pour la

réalisation d’un soin, elle doit avoir des manches courtes sur des vêtements à manches courtes ou retroussée pour faciliter le lavage des mains et des avants bras et doit pouvoir être lavée à haute température (supérieure à 60°C) ; elle sera changée quotidiennement et chaque fois que visiblement souillée. Un lavage des mains doit être réalisé avant d’enfiler et après avoir retirer sa tenue professionnelle. D’autres préconisent le port de tunique – pantalon pour l’ensemble de l’équipe, elle doit comporter des manches courtes, elle est en coton ou en polyester /coton. Les chaussures doivent être lavables, aérées, confortables et légères ; les sabots répondent bien à ces critères.

b)

Tenue de chirurgie : Pour les interventions chirurgicales importantes, une protection spécifique

doit être envisagée, il s’agit dans ce cas de s’opposer au passage de vecteurs contaminants dans le sens de patient -praticien ou praticien – patient :

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Asepsie au cabinet dentaire

- Le vêtement est constitué par une blouse boutonnée munie d’un col montant et des manches longues serrée aux poignets recouvrant un pantalon, des chaussures lavables seront recouvertes de surchaussures à usage unique en non tissé.

- Le port d’un tablier ou d’une surblouse de protection à usage unique est recommandé au cours de soin pouvant exposer les vêtements du soignant à des projections de sang ou des liquides biologiques.

- Les cheveux seront couverts par une coiffe, en plus des autres mesures de prévention (lavage chirurgicale des mains, masque stérile, gants stériles......etc. c)

Tenue du personnel chargé du traitement du matériel : Le personnel chargé d’opérations de décontamination et de lavage manuel

du matériel médico–chirurgicale que cela soit dans la zone de soin ou de conditionnement sera dans l’obligation de porter par-dessus la tenue de soin un tablier plastifié imperméable et des gans à manchettes longues ainsi qu’un masque et lunette de protection pour la raison que l’utilisation de produits chimiques volatiles et éventuelles projections de matières septiques l’impose.

1- 2 Accessoires de protection : En plus de la tenue vestimentaire propre et correcte, le praticien ainsi que ses aides doivent porter des accessoires tel que : les gants, masque, calot et lunettes qui sont indispensables pour la protection non seulement du praticien mais aussi du patient. a)

Gants : Les gants sont indispensables après un lavage des mains pour protéger

non seulement le personnel médical mais aussi pour protéger le patient des infections croisées. 43

Asepsie au cabinet dentaire

Les gants sont imperméables empêchant le contact de la peau avec la salive, les débris organiques et les muqueuses du patient, ils se portent sur des mains à angles courts sans bagues ni autres bijou. (Voir schéma)

Les gants

- De nombreux types de gants sont proposés, ils se différent par leur matériau, leur forme, ainsi que par le fait qu’ils soient stériles ou non. 

-

Selon le matériau constituant :

Les gants de latex : Apportent souplesse, sensibilité tactile et résistance au déchirement mais

provoquent parfois des intolérances cutanées à supporter à type d’eczéma, urticaire de contact ou d’irritation cutanée. En cas d’allergie on peut utiliser des gants en latex hypoallergique : hypoproteique non poudrée ou des gants en vinyle.

- Les gants en polychlorure de vinyle : Apportent souplesse, protection bactériologique et faible coût au détriment de la sensibilité tactile, mal adaptés (trop petit), ils se coupent et se détériorent rapidement.

-

Les gants en polyéthylène.

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Asepsie au cabinet dentaire  Selon qu’ils soient stériles ou non : - Gants non stériles à usage unique : Ils sont utilisés pour la prévention de la transmission croisée par manu portage et aussi pour la protection de l’opérateur, en limitant le degré de salissures des mains, ils facilitent ainsi, à leur retrait le lavage ou la désinfection des mains ; ils protégent le praticien du risque lié au contact avec le sang ou un produit biologique, utilisés lors des soins, chaque fois que le soignant présente une lésion cutanée au niveau des mains. Ils sont commercialisés par de nombreux fournisseurs sous forme de boite distributrice d’une centaines d’unités de gants unidextres. - Gants stériles à usage unique : Ils sont utilisés pour : o

Tous les gestes nécessitant un haut niveau d’aseptie.

o

Toute manipulation de produits et de matériels stériles. Ils sont commercialisés stériles sous emballage individuel. L’enfilage des gants stériles : Après un lavage antiseptique des mains et avant-bras, rincées et séchées,

l’assistant ouvre l’emballage, les gants sont pris par la manchette retournée, le gant droit ou gauche est enfilé sur la main ; avec la main gantée on glisse les doigts sous la manchette retournée de l’autre gant et on l’enfile sur la main nue, la manchette est retournée sur le poignet ; enfin on retourne la manchette de l’autre main gantée. (Voir schéma)

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Asepsie au cabinet dentaire

L’enfilage des gants stériles

* Les règles d’utilisation des gants: 

Lavage

des

mains avant l’utilisation des gants et après leur retrait est impératif. 

Mains à ongles courts sans vernis, les bijoux (bagues et montre) sont retirés pour éviter toute rupture ou perforation du gants ; ou éventuelle rétention de débris organiques ou produits chimiques.



Réaliser

un

examen visuel après gantage pour la détection de trous. 

Mettre les gants juste avant le geste et retirer après.



Changer gants après chaque patient.

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les

Asepsie au cabinet dentaire 

Le lavage des gants, ou application de solution antiseptique est à proscrire, car ces pratiques altèrent la qualité de l’effet barrière.

* Les types de gants utilisés au cabinet dentaire : Quatre types de gants sont utilisés au cabinet dentaire : 

Gants de ménage épais : réutilisables à manchettes longues, employés pour le nettoyage des instruments et surfaces.



Gants de soin ou d’examen : stériles ou non stériles à petites manchettes ; utilisés systématiquement lors de soins courants d’odontologie conservatrice, prothèse et parodontologie ; ils sont non réutilisables.



Gants d’intervention : non réutilisables, stériles utilisés pour tous les actes sanglants en endodontie, en parodontologie et tous les actes mineurs de chirurgie.



Gants de chirurgie : non réutilisables, stériles, à manchettes longues recouvrant le poignet et une partie de l’avant bras, utilisés dans un environnement ou les règles d’hygiène sont respectées ; indiqués pour les actes de chirurgie majeure et en implantologie b) Masque : Le masque est un élément de protection ( barrière physique) qui sert à protéger aussi

bien le praticien que le patient ; le chirurgien dentiste doit porter un masque contre les éclaboussures dues à certains actes produisant des aérosols ou la projection de particules dures et coupantes (détartrage, fraisage, polissage ....etc.) ; ainsi que des contaminations bactériennes ou virales lors de soins à des patients présentant des infections buccales ou des voies respiratoires(tuberculose) ou porteurs de maladies virales transmissibles par le sang (VHB ,VHC et VIH...). Le masque protége aussi le patient si le praticien est atteint d’une infection transmissible par les voies respiratoires (rhinite, grippe...) ou d’infection cutanée (herpes).

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Asepsie au cabinet dentaire En résumé le masque en filtrant ces aérosols constitue une barrière physique efficace, permet de réduire la quantité de micro-organismes inspirés. Le masque doit être confortable ne gênant pas la respiration, il doit recouvrir le nez et la bouche, il est constitué en fibres synthétiques à haut pouvoir de filtration (supérieur à 95 %) L’étanchéité au niveau du nez est assurée par une armature métallique malléable s’adaptant à sa forme, ainsi que des liens souples nouées ; permettant le maintien et l’adhésion de l’ensemble au contour du visage.

(Voir schéma)

Le masque se contamine rapidement au contact des aérosols et de la respiration, de ce fait il sera changé dès qu’il est souillé ou humide ; enlevé et jeté immédiatement après une heure d’utilisation. Le lavage des mains s’impose dès que le masque a été touché à cause de sa forte contamination.

Le masque à usage unique

Il y a plusieurs types de masques : 

Masque de soin et masque chirurgical : constitués de 3 couches (externe, interne en non tissé et un filtre), perméable à l’eau ; indiqués dans les actes de soin sans risque de projection de liquides biologiques.

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Asepsie au cabinet dentaire 

Masque anti-projection : constitué de 4 couches (externe, interne en non tissé, un filtre et une couche imperméable), donc imperméable à l’eau ; indiqués pour les actes de petite chirurgie à risque de projection.

c) Coiffe : Doit être porter par le praticien et son personnel paramédical, son rôle est de couvrir entièrement la tête à fin de limiter la dispersion des nombreux germes contenues sur et dans la chevelure. Le port de la coiffe n’est pas nécessaire pour les soins dentaires courants, toute fois on recommande le port de cheveux courts ou noués.

(Voir schéma)

La coiffe

d) Lunettes : Parmi les risques encourus par le chirurgien dentiste au cours de son travail, la contamination par la conjonctivite est démontrée pour le bacille de koch, les virus de l’hépatite B, du VIH et du virus de l’Herpes Simplex, ce dernier peut être responsable de kérato-conjonctivite dont le pronostic est parfois grave et peut aller jusqu’à la greffe de cornée.

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Asepsie au cabinet dentaire En dehors de la contamination bactérienne et virale, les traumatismes oculaires provoqués par la projection des débris organiques (dentine, email ou tartre), ou inorganiques (résine, amalgame et autres) souillés par des micro-organismes représentent une source d’infections redoutables et particulièrement handicapantes. Pour toutes ces raisons, le port de lunettes est indispensables pour prévenir ces risques ; elles doivent être larges à bord épais et arrondie pour adapter les lunettes de correction, munies d’ailettes latérales, les montures seront munies de verres neutres de qualité, ou de verres correcteurs ce qui évite le port de lunettes encombrantes. Il conviendra de les décontaminer et de les nettoyer régulièrement après chaque patient avec des lingettes imperméables d’une solution détergente désinfectante, à l’hypochlorite de sodium dilué à 1/10 ou à l’alcool. (Voir schéma)

Les lunettes

2) Aspiration chirurgicale : L’aspiration à grand débit est un élément très important dans la maîtrise du risque infectieux à condition que sa conception réponde à certains critères hygiéniques, outre le fait qu’elle aspire les liquides buccaux, elle prévient en grande partie la diffusion dans l’atmosphère des aérosols et débris chargés d’agents contaminants, engendrés par l’action des turbines, les contre-sangles ou les seringues multifonctions ; c’est le principale moyen de prévention de l’ærocontamination. L’ancienne pompe à salive, fonctionnant suivant le principe de la trompe à eau est à déconseiller ; peu efficace non hygiénique et provoquer des accidents de contamination de l’eau par sa conception même ; en outre un reflux du contenue du 50

Asepsie au cabinet dentaire tuyau lorsque le patient ferme la bouche sur la pompe à salive n’est pas exclu ; dès que la pression en bouche équivaut la pression aspirante, il y a risque qu’un flux du liquide peut aller en sens inverse et inonder la bouche du patient. Les aspirateurs mobiles indépendants qui évacuent l’air aspiré dans l’air ambiant du cabinet sont à prohiber

totalement, car ils augmentent considérablement la

contamination de l’air. Le système d’aspiration doit être facile à nettoyer et à désinfecter, il est souhaitable d’avoir deux tuyaux d’aspiration afin de les contaminer, nettoyer et désinfecter régulièrement ; il est indispensable de protéger les canules d’aspiration et la partie fixe du système par une membrane en polypropylène.

L’aspiration chirurgicale 3) Housse de protection : Les boutons de commande et poignées à savoir : les poignées de scialytiques et d’appareil de radio, des panneaux de commandes, des interrupteurs, de l’instrumentation rotative, des seringues multi fonction et des cordons d’alimentation sont manipulés avec des mains souillées sans qu’on en soit conscient et peuvent donc intervenir sournoisement dans la contamination croisée. Les vieux systèmes sont dépassés ; sur les installations modernes, ils sont enfouis sous des membranes sans fentes avec la surface environnante, ainsi le nettoyage et la désinfection sont aisés et efficaces. Il est hygiénique que les commandes se trouvent au pied du fauteuil. On peut également recouvrir les anciennes commandes avec une feuille adhésive en plastique, en cellophane ou en aluminium, à changer après chaque patient ; si elles 51

Asepsie au cabinet dentaire peuvent éventuellement être considérées comme un complément de protection, elles ne peuvent en aucun cas dispenser le praticien d’effectuer le traitement de l’instrumentation médicochirurgicale suivant le protocole.

Protection en polypropylène des poignets de scialytique et des canules d’aspiration.

C) Protection chimique : Hygiène des mains : En médecine dentaire, l’hygiène des mains est capitale pour le confort et la sécurité du patient ainsi que ceux du praticien. Les germes présents sur la peau peuvent être placés en deux groupes ; - Une flore permanente ou résidante : elle se développe dans les plis microscopiques de la peau et dans les conduits des glandes sébacées et des follicules pileux ; de là elle se développe vers la surface et se confond avec les germes de la flore transitoire ; la virulence de la flore résidante et peu élevée, elle n’est pas en général la cause d’infection croisée, sauf en cas d’interventions évasives. - Une flore transitoire : cette flore provenant des personnes et des objets environnants, sa composition dépend des divers contacts auxquels est soumise la peau et par conséquent très variable. Elle peut être d’origine infectieuse (infection d’une blessure ou coupure) ou due à une contamination. 52

Asepsie au cabinet dentaire Cette flore transitoire est le plus souvent la cause des infections croisées. - Deux méthodes permettent d’éliminer les agents microbiens des mains : * Lavage des mains * Antisepsie ou désinfection hygiénique des mains

1) Lavage des mains Le lavage des mains a pour but de les nettoyer, c'est-à-dire de les débarrasser de toute souillure visible ou invariable grâce à un effet mécanique. Il est effectué avant et après chaque soin et chaque fois que les mains sont souillées. Il faut savoir que les pains de savon sont à proscrire, ainsi que le port de bijoux, les ongles doivent être courts et sans vernis, avec une blouse à manches courtes, car ce sont des réservoirs importants de micro-organismes. Remarque : Etant donné le lavage répété des mains, il est important d’utiliser régulièrement des crèmes pour les mains pour maintenir la peau saine. . a) Lavage simple des mains 

Objectif : éliminer les salissures et réduire la flore transitoire par action mécanique. 

Indication : - Au début et en fin de journée

- Entre deux patients ne présentant pas de risques infectieux identifiés - Après un geste de la vie courante (après s’être mouché, être allé aux toilettes) - Après retrait des gants. 

Matériel et produits : - L’eau courante. - Savon liquide non désinfectant doux avec distributeur. - Essuies mains à usage unique avec distributeur automatique (feuille de papier absorbant). - Poubelle à ouverture automatique.

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Asepsie au cabinet dentaire



Procédure : - Mouiller les mains ; - Prendre une dose de savon liquide non désinfectant dans les creux de la main.

-

-Savonner pendant 15 secondes au moins en insistant sur les espaces interdigitaux, le pourtour des ongles, les bords externes des mains ; - Rincer sous l’eau du réseau. - Sécher par tamponnement avec un essuie-main à usage unique. - Utiliser le dernier essuie-main pour fermer le robinet ; - Jeter l’essuie-main dans la poubelle sans contact avec les mains. b) Lavage antiseptique 

Objectif : éliminer la flore transitoire et diminuer la flore commensale (résidante)



Indication : - Avant tout geste aseptique (petite chirurgie, parodontologie, endodontie. - Avant tout contact avec les patients immunodéprimés - Après tout geste septique (drainage d’une collection suppurée par exemple)



Matériel et produit : - Savon antiseptique avec distributeur liquide bactéricide, fongicide, virucide. - Essuie mains à usage unique avec distributeur automatique - Poubelle à ouverture automatique



Procédure : - Mouiller les mains et les poignées avant bras - Déposer une dose de savon liquide désinfectant dans les creux des mains - Savonner pendant 30 à 60 secondes selon les indications du fabricant en insistant sur les espaces interdigitaux et pourtour des ongles, le distributeur doit être actionner par le coude - Rincer abondamment sous l’eau courante

- Sécher soigneusement par tamponnement à l’aide d’une serviette à usage unique - Fermer le robinet (s’il n’est pas automatique) avec la dernière serviette de

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Asepsie au cabinet dentaire Papier. - Jeter la serviette de papier dans la poubelle sans la toucher. C) Lavage chirurgicale : 

Objectifs : éliminer la flore transitoire et réduire la flore résidante



Indication : - Actes à haut risque infectieux (patients séropositifs, immunodéprimés...)

- Actes invasifs majeurs (chirurgie = dents incluses, résection apicale, parodontologie et implantologie). 

Matériel et produit : - Savon antiseptique liquide à large spectre (bactéricide, fongicide ; virucide). - Brosse à usage unique stérile imprégnée ou non de solution moussante. - Essuie-mains stérile. - Robinettes automatique. - Eau bactériologiquement pure. - Poubelle à ouverture automatique.



Procédure : - Mouiller les mains et avants bras; -

Savonner les mains et avant bras, coudes inclus pendant une minute avec un savon désinfectant ;

- Brosser les ongles une minute (30 secondes par main) ; - Rincer mains et avant bras ; - Resavonner mains et avant bras, coudes exclus pendant une minute chacun ; - Rincer main et avant bras - Sécher par tamponnement avec deux essuies mains à usage unique stériles.

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Asepsie au cabinet dentaire

Etapes du lavage chirurgical des mains et avant bras 2) Antisepsie des mains : 

Objectifs : permet à toute instant de réduire la dissémination de la flore transitoire avec un maximum d’efficacité, un effet immédiat après une contamination réelle ou suspectée, elle peut avoir une action sur la flore résidante.



Indication : - En début et fin de journée. - Après tout contact avec un patient infecté. - Avant tout contact avec un patient immunodéprimé. - Avant toute manipulation de dispositifs médicaux. - Avant la réalisation d’un geste invasif. - En cas de succession de gestes contaminants pour le même patient.



Matériel et produits : Produits à séchage rapide, généralement hydro alcoolique, sous différentes formes (gel ou solutions ), contenant un ou plusieurs agents antiseptiques ( alcool, chlorhexidine, ammonium quaternaire, triclosan) qui ont une bonne activité bactéricide lorsqu’ils sont appliqués par friction ; associés à des agents 56

Asepsie au cabinet dentaire protecteurs de la peau (émollients , glycérine et vitamine) permettant d’améliorer la tolérance cutanée du produit et préviennent la sécheresse de la peau, principal inconvénient induit par l’application répété des alcools. L’application de ces produits se fait à l’aide de distributeurs doseurs. 

Procédure : Sur des mains sèches, propres et non poudrées ; après un lavage préalable des mains : - Déposer une dose d’un produit hydro alcoolique aux creux des mains ; - Frictionner 30 à 60 secondes (selon les indications du fabricant) de toute la surface des mains en six étapes selon la technique standardisée jusqu'à séchage complet. (Voir schéma)

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Asepsie au cabinet dentaire

Antiseptie des mains

 Précautions « spécifique » : Il s’agit de mesures destinées à une catégorie de patients connus porteurs de pathologie à haut risque de contamination ; cela concerne :

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Asepsie au cabinet dentaire - Patients présentant des antécédents d’hépatite B, C ou bien d’herpès. - Patients atteints du SIDA ou séropositifs. - Les toxicomanes, prostituées et homosexuels. - Les malades ayant une insuffisance rénale chronique (hémodialyse), en règle générale tous les transfusés. En plus des mesures d’hygiène précédentes dites « standard », le praticien doit respecter les mesures spécifiques suivantes :  Attention redoublée quant aux risques de contamination.  Blouse à usage unique fermée manches longues, le port de surblouse est recommandé en cas de contact avec le patient ou des surfaces ou des matériels pouvant être contaminés.  Se laver soigneusement et désinfecter les mains, les avants bras et les parties exposées de la peau ; un traitement hygiénique par friction avec un produit hydro alcoolique est recommandé.  Double paire de gants.  Protection à usage unique pour les surfaces de travail.  Désinfection deux fois des surfaces de contact après le traitement, jeter les chiffons de nettoyage.  Utilisation maximale de matériel et instruments à usage unique.  Pour les instruments, respecter la séquence opératoire suivante: désinfecter et stériliser d’abord, nettoyer ensuite, puis restériliser.

Attention : les instruments piquants et tranchants doivent être manipulés avec prudence, afin de prévenir tout risque de blessure; ne pas recapuchonner les aiguilles à deux mains, car on peut le remplacer par une autre méthode simple ; recapuchonner l’aiguille avec une seule main, en bloquant le capuchon de l’aiguille avec un miroir.

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Asepsie au cabinet dentaire

Capuchonnage de l’aiguille

5) Asepsie du local opératoire : Le local opératoire avec tout ce qu’il contient d’équipements et matériels dentaires est considéré comme une zone très septique, d’où la nécessité d’un nettoyage et la désinfection régulière du local, le processus doit être

réalisé avec l’ensemble de

l’équipe. 5-1 Nettoyage et désinfection :

A) L’eau et canalisation : L’eau du réseau de distribution répond aux normes de potabilité. Sans être stérile, elle ne contient aucun agent pathogène, utilisée en différents points de l’unit : contre-angle, turbine, ultrason, seringue à eau…..etc Mais vu que le circuit hydrique du cabinet d’odontologie est caractérisé par des coudes nombreux, raccords, petit calibre et température élevée dans l’unit ; l’eau va stagner et former des bio films de bactéries sur l’ensemble des conduits, et contaminer l’eau destinée à effectuer les soins. La contamination peut se faire aussi par le phénomène de réaspiration de la dernière goutte de salive ou de sang aspiré par pression négative au moment de l’arrêt de la turbine, ce qui entraîne la contamination par les germes présents dans la bouche, non seulement la conduite dans l’instrument mais également au delà.

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Asepsie au cabinet dentaire - Pour lutter contre ces risques, certaines mesures d’aseptie doivent être prises : * Utiliser dans l’installation de l’eau un système intégré de désinfection ou bien on fait la désinfection de toute l’eau au cabinet par procédé chimique ou par filtration. * Penser, en début de journée et après le soin de chaque patient, à faire fonctionner à vide pendant quelques secondes les moteurs et les turbines, ainsi que le Spray et la seringue multi-fontion. * Dans les installations modernes , le phénomène de réaspiration a été éliminé par la mise en place d’une valve de butée ou l’utilisation d’un jet d’air purgeant la canalisation de l’instrument au moment de la coupure de Spray. B) Qualité d’air : La contamination aéroportée est évaluée au bloc opératoire, les germes retrouvés dans l’air ambiant proviennent essentiellement des revêtements cutanéo-muqueux. Pour une meilleure qualité d’air, des gestes simples seront réalisés : * Renouvellement d’air dans la pièce (fenêtres ouvertes) * Réalisation d’un balayage humide * Organisation et décontamination du sol et toutes les surfaces de l’équipement. C) Le sol Chaque jour, l’assistante dentaire doit s’assurer que le personnel d’entretien chargé de nettoyer les sols et les surfaces le fait en respectant les règles suivantes : * Emploi d’un produit détergent et désinfectant ayant des propriétés microbiologiques (bactéricide, fongicide, et actif sur le virus, notamment VIH et virus de l’hépatite B * L’eau de javel est préconisée * Dilution du produit correspondant à la notice du fabricant * Solution changée dés qu’elle est sale.

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Asepsie au cabinet dentaire * L’emploi d’un « balai à Franges » qui doit être désinfecté après chaque usage * Méthode du bio-néttoyage, c'est-à-dire nettoyage du plus propre vers le plus sale. Une fois que les sols sont propres et désinfectés, l’assistante dentaire respectera scrupuleusement toutes les étapes de la maîtrise du risque infectieux pour l’intervention, le matériel et tout le dispositif médical. D) Surfaces d’équipement : a) Fauteuil : Les parties de l’équipement exposées à la contamination à savoir : la têtière, le dossier et l’endroit ou reposent les chaussures du patient peuvent être recouvertes de protections jetables entre chaque patient, cette méthode a des avantages considérables : - Gain de temps entre chaque patient - Protection efficace à 100 % des surfaces protégées. Les zones recouvertes seront désinfectées après avoir enlever les protections Dans le cas ou la protection à usage unique s’avère difficile ou impossible à réaliser, toutes les parties énumérées ci-dessus doivent être désinfectées après chaque patient selon le protocole suivant : 1/ Nettoyage avec une lingette imprégnée d’un liquide nettoyant et désinfectant (contenant de l’hypochlorite) 2 / Désinfection avec un Spray vaporisé que l’on laisse sécher sur la surface traitée. b) Commandes et poignets Les commandes manuelles et les poignets (scialytique, tablettes) seront recouvertes comme toutes les surfaces de contact par des membranes de protection, pour les commandes cela sera des membranes sensitives lisses et faciles à désinfecter Dans le cas ou les membranes ne seront pas utilisé, le protocole de désinfection est le même que les surfaces du fauteuil.

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Asepsie au cabinet dentaire c) Embouts Les embouts de la seringue à eau, à air ou multi fonction et d’autres appareils qui entrent dans la bouche sont contaminés à chaque usage, lors de l’achat il faut donc veiller à choisir des embouts stérilisables ou à usage unique. - Si on dispose de plusieurs caches pour chaque appareil, on peut les changer et stériliser après chaque patient, mais il faut assurer dans tous les cas une bonne désinfection. d) Crachoir Il faudra expliquer au personnel et aux patients que cette partie de l’équipement est particulièrement contaminée et ne doit pas être touché sans protection. Pour éviter le risque de contamination du circuit d’eau, le tuyau de rinçage doit se situer au dessus du rebord. Il doit posséder un jet de rinçage réglable (nettoyage mécanique). Certaines cuvettes de crachoir sont amovibles et peuvent être désinfectées en autolaveur. Après chaque soin, nettoyer mécaniquement le crachoir (gant de ménage) extérieurement puis intérieurement, laisser couler l’eau de rinçage. e) Système d’aspiration Le système d’aspiration doit être facile à nettoyer et à désinfecter, les tuyaux doivent être lisses à l’intérieur et à l’extérieur pour retenir le moins possible de particules, ils seront déconnectables voir thermo désinfectables. Le système intégré de nettoyage et de désinfection est certainement un progrès intéressant. Si le nettoyage automatique n éxiste pas, aspirer entre chaque patient de l’eau seule. Les produits désinfectants ne doivent en aucun cas mousser ni attaquer les éléments constituants de l’aspiration (proscrire les dérivées chlorés). Pour les canules d’aspirations qui sont très contaminées, elles seront traités selon le protocole applicable aux instruments critiques.

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Asepsie au cabinet dentaire

5.2 Traitement des déchets : Vu l’importance du risque de contamination engendré par les déchets du cabinet dentaire Il est impératif de les traiter soigneusement au dépend de leur caractère. A) Traitement primaire des déchets: a) Déchets à caractères infectieux : Il s’agit des déchets souillés, contaminés par le sang, compresses, rouleaux de couton, dents extraites, débris de dentine, etc.), qui doivent être placés dans des conteneurs à double emballage imperméable et hermétique destiné à l’incinération.

b) Déchets lacérants : Il s’agit des déchets piquants, tranchants, coupants (aiguilles, bistouris,....etc.) qui doivent être placés dans des conteneurs à parois rigides inviolables et résistant aux piqûres( donc pas en carton), colorés et marqués du symbole des déchets ; Ces conteneurs, très accessibles, doivent être situé prés de l’aire de travail. On veillera à bien les renfermer lors de toute manipulation. Le conteneur, à moitié plein, sera jeté dans celui qui est destiné à tous les déchets contaminés pour être incinérer.

c) Déchets d’amalgames La protection de l’environnement est aujourd’hui un souci majeur, le mercure est un polluant difficile à éliminer. L’amalgame dentaire, qui contient environ 50% de mercure, fournit deux types de déchets : - Des déchets secs, excédent d’amalgame utilisés en dentisterie restauratrice ; - Des déchets humides provenant du rinçage de la cavité buccale du patient. La gestion de ces deux types de déchets diffère : - Les déchets secs sont stockés dans des micros conteneurs et récupérés en vue d’un traitement ; - Les déchets humides sont récupérés selon deux principes : 64

Asepsie au cabinet dentaire * Soit par centrifugation * Soit par décantation sédimentation d) Déchets assimilables aux ordures ménagères Il s’agit des déchets à jeter avec les ordures. Les bavettes, serviettes en papier, chiffons jetables et autres déchets non contaminés sont classés dans cette catégorie. B) Traitement final des déchets L’évacuation et l’incinération des déchets souillés sont soumis à la réglementation de la protection de l’environnement.

6- MOYENS D’HYGIENE AU CABINET DENTAIRE 1- Pré désinfection (ou Décontamination) - Opération utilisant un produit détergent contenant au moins un principe actif reconnu pour ses propriétés bactéricides, fongicides, sporicides ou virucides, c'est à dire un produit détergent désinfectant (SFHH). - Remarques : * La prédésinfection constitue une étape préalable à la désinfection ou à la stérilisation. * Tout tissu vivant doit être propre avant d'être « aseptisé » ; toute surface inerte doit être propre avant d'être désinfectée. * La décontamination, le nettoyage doivent avoir lieu avant la désinfection. * Pour être efficace, l'étape de décontamination- nettoyage doit respecter les quatre éléments du cercle de Sinner qui sont : * l'action physico-chimique entre le produit et la salissure

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Asepsie au cabinet dentaire * l'action mécanique : les brossages et les frottements permettent de décoller les salissures * la température * le temps d'action du produit c'est-à-dire la durée de contact nécessaire pour que le produit soit efficace. * Les produits utilisés sont des détergents désinfectants permettant de dissocier le biofilm microbien. Le biofilm est une substance produite par les micro-organismes, permettant leur adhésion sur des surfaces ou du matériel souillé.

2. Procédés recommandés La chaleur sèche (stérilisation à air chaud) étant moins efficace que la vapeur d’eau saturée (chaleur humide) obtenue sous pression dans un environnement fermé, il est nécessaire, pour garantir le succès d’une stérilisation à chaleur sèche, de pouvoir maintenir des températures particulièrement élevées pendant un temps relativement long. Ces conditions spécifiques rendent ce processus moins intéressant que ceux développant une chaleur humide et réduisent ainsi le choix des procédés utilisables aujourd’hui en médecine dentaire à deux types d’appareils: – les autoclaves à vapeur d’eau – les chémioclaves à vapeur de formaldéhyde. En regard des exigences d’un cabinet dentaire moderne et de leurs performances supérieures, les autoclaves à vapeur d’eau devraient avoir la préférence des praticiens, leur utilisation, telle que décrite plus loin dans cet article, ne posant généralement aucun problème. Les chémioclaves, qui associent des processus chimiques et thermiques, ne devraient être considérés que comme des appareils auxiliaires au spectre d’action limité. Leur efficacité biocide est due à l’association d’un substrat chimique avec la chaleur. Celui-ci contient essentiellement des alcools, des cétones, du formaldéhyde et un peu d’eau (750 points 60 mois De 250 à 400 points supplémentaires peuvent être ajoutés lorsque l’emballage est doublé après la stérilisation en l’insérant dans un sachet en polyéthylène fermé (250 points) ou soudé (400 points) avant son entreposage.

6-STÉRILISATION D’URGENCE Les instruments qui doivent être réutilisés rapidement peuvent être stérilisés, après nettoyage et séchage, en les plaçant dans des stérilisateurs à billes à 250 °C pendant au moins 10 secondes. Ce système consiste en billes de verre chauffées à 250 °C dans lesquelles les instruments thermostables sont introduits et stérilisés à leur extrémité. Un stockage ou un emballage ultérieur sont impossibles. Une autre méthode est de tremper les instruments dans de l’éthanol à 96 %, puis de les enflammer. Après refroidissement, les instruments sont stériles et prêts à l’utilisation immédiate. La "stérilisation à froid" à base d’aldéhydes est à considérer comme une désinfection.

7- mesures à prendre en endodontie

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Asepsie au cabinet dentaire 

Désinfection des instruments rotatifs :

Généralité : Les pièces à mains, contre angles et turbines sont souillés par de la salive, éventuellement du sang, voire même du pus, certainement sur la face extérieure, souvent aussi à l'intérieur de l'instrument. Leur complexité les rendent difficiles à désinfecter et à stériliser, surtout dans la partie interne. Ces instruments doivent être prédésinfectés, nettoyés lubrifiés et stérilisés après chaque traitement. Aucune infection croisée n’a été prouvée par l’utilisation des instruments rotatifs (IR) non stérilisés. Cependant, différentes études révèlent la présence de micro-organismes à l’intérieur d’instruments rotatifs en milieu septique. Cette contamination induite par infiltration et percolation sur les contre angles et pièces à mains est plus importante sur les turbines. L’arrêt de l’air envoyé sur les rotors engendre une pression négative favorisant la pénétration de débris organiques contaminés. Bien que les instruments rotatifs actuels, tels que les turbines, soient munis de clapets anti-retour, ces clapets ne sont pas toujours fiables. Les valves assurant parfois insuffisamment l’herméticité prévue, des micro-organismes peuvent coloniser les parties internes des IR à l’insu du praticien. Ces micro-organismes peuvent être projetés dans la bouche du patient suivant si les parties internes de l’instrument rotatif n’ont pas été stérilisées. Il s’avère donc indispensable pour préparer les IR à la stérilisation d’appliquer les méthodes de prédésinfection et de nettoyage de leurs parties interne et externe. Pour que les agents chimiques viennent en contact avec les surfaces internes, il faut que : -

les IR soient démontables, ce qui est déconseillé par les fabricants car les composants des parties internes sont très complexes et risquent de se détériorer ;

-

les IR soient immergés dans le liquide de prédésinfectant et soumis aux ultrasons afin d’évacuer les bulles d’air qui empêcheraient le contact avec les liquides, ce qui est également déconseillé par les fabricants.

 Prédésinfection et nettoyage manuel des instruments rotatifs 

nettoyer la face externe à l’aide d’une lingette imbibé d’une solution décontaminante.

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Asepsie au cabinet dentaire 

Instrument rotatif en place, évacuer l’eau des canalisations durant 30 secondes.



Retirer la fraise.



Déconnecter l’instrument rotatif.



Envoyer un spray nettoyant, lubrifiant.



Replacer la fraise.



Replacer l’instrument rotatif sur les cordons.



Faire fonctionner 30 secondes pour évacuer l’excès de lubrifiant.



Retirer la fraise.



Déconnecter l’instrument rotatif.



Essuyer la face externe de l’excès de lubrifiant.



Essuyer la fibre optique avec un coton imbébé d’alcool.

Cette méthode ne permet aucune action efficace sur les parties internes.  Prédésinfection et nettoyage des instruments rotatifs par automate. La désinfection et la lubrification des instruments rotatifs peuvent être améliorées par l'usage d'appareils automatiques qui :  mettent en rotation les pièces internes durant l'injection des produits et de ce fait les irriguent mieux,  injectent un désinfectant efficace avant le lubrifiant classique,  projettent le désinfectant également sur la face externe,  injectent de l'air sous pression après l'injection du désinfectant et du lubrifiant pour améliorer le nettoyage interne et vidanger l'instrument. Terminator (fig.) -

nettoie la face externe.

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Asepsie au cabinet dentaire

Terminator Assistina (fig) : L'Assistina permet le nettoyage et la lubrification d'un instrument en 30 secondes dans une enceinte close. Le nettoyage est réalisé par une solution suivie de la lubrification, et du séchage par air comprimé. Nécessite :  un raccord d'air comprimé (Pression minimum 3 bars, maximum 4 bars),  une prise de courant.

Assistina

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Asepsie au cabinet dentaire

Turbocid (fig) : Le Turbocid est un appareil qui permet le traitement automatique et simultané de trois pièces à main ou contre-angles, et d'une turbine dans une enceinte qui permet la protection de l'environnement. Après installation des instruments sur les raccords prévus et verrouillage de la porte, le cycle peut commencer :  La première étape consiste à rincer les instruments à l'eau froide sous pression pour débarrasser toutes les parties rotatives des résidus de sang et de salive, ainsi qu'une grande partie des micro-organismes qui auraient pu s'y introduire.  Les résidus d'eau sont ensuite éliminés par séchage à l'air comprimé.  La désinfection interne est réalisée par injection du Turbocidol (désinfectant alcoolisé spécial) avec un temps de contact d'une minute.  Un séchage à l'air comprimé élimine ensuite tout résidu de désinfectant.  La lubrification se fait par injection d'huile alors que les instruments sont en rotation. Le surplus d'huile est ensuite éliminé.  La dernière phase consiste à désinfecter les surfaces extérieures par un spray laissé en contact 1 minute, puis à les sécher à l'air comprimé. La durée totale du cycle est de 13 minutes. Nécessite : prise d'air 60 l/min, sous 5 bars.

Turbocid

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Asepsie au cabinet dentaire Life Time (fig) : -

prépare à la stérilisation et désinfecte ;

-

nettoie les faces externes et internes avec un détergent et une enzyme à 35°C puis 65°C ;

-

les faces externes et internes sont thermodésinfectées à 93°C pendant 10 minutes ;

-

le circuit interne purgé, est lubrifié ;

-

la face externe est nettoyée à 70°C.

Life Time Dac 2000 (fig) : -

prépare à la stérilisation et désinfecte ;

-

nettoie les faces externes et internes avec de l’eau à 25°C puis 65°C ;

-

les instruments sont lubrifiés ;

-

les faces externes et internes sont thermodésinfectées par plusieurs injections et purgés à 134°C pendant 7 minutes ;

-

le circuit interne est purgé.

Dac 2000

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Asepsie au cabinet dentaire Hygiène Center (fig) : Le Hygiène Center permet le traitement automatique des turbines et contre-angles (4 simultanément) dans une enceinte. Après installation des instruments dans la cassette prévue à cet effet :  Fermeture de la porte.  La première phase comprend le nettoyage à l'eau et à l'air sous pression des conduits internes et de l'extérieur des instruments.  La désinfection est réalisée par le traitement à la vapeur sous pression (105°) de toutes les parties internes et externes.  La phase suivante comprend le séchage et le graissage des parties mécaniques. Si le programme choisi est la désinfection (durée : 10 minutes) :  Une phase de refroidissement est réalisée pour utilisation immédiate. Si le programme choisi est la stérilisation (durée : 20 minutes) après le graissage :  Stérilisation à 134° après vide d'air, suivi du séchage toujours sous vide.  Le refroidissement est obtenu avec l'injection d'air stérile. Les instruments sont utilisables immédiatement. Après le programme désinfection, une stérilisation (sous vide, à 134°C), après conditionnement sous sachet est possible (durée totale : 10 + 12 min.) Nécessite :  prise de courant,  prise d'air avec vanne d'arrêt (minimul 5 bars, maximum 8 bars),  prise d'eau (2,5 à 8 bars).

Hygiène Center 86

Asepsie au cabinet dentaire La lubrification des turbines est le meilleur moyen d’assurer leur longévité. Elle est généralement assurée par l’automate. Pour certains IR, elle doit être renouvelée avant utilisation (à vérifier sur la notice livrée par le fabricant) .la turbine à nouveau graissée sera placée sur un micro tour et l’ excès de lubrifiant sera exprimé par rotation , fraise en place. Si l’action des automates est très variée, aucun actuellement ne semble réduire la charge microbienne au niveau requis pour la stérilisation. Il est impératif, pour assurer aux patients le degré de qualité d’hygiène qu’ils sont en droit d’exiger, que les turbines puissent être stérilisées avec des résultats prévus et contrôlés. La qualité microbiologique des dispositifs médicaux est liée à l’opération de stérilisation ellemême et à un ensemble de facteurs pouvant interférer avec la mise en œuvre de cette stérilisation. Le fabricant de dispositif médical doit fournir toutes les informations nécessaires en matière de prédésinfection. Nettoyage de conditionnement, de méthode de stérilisation. les instruments rotatifs sont ou doivent être des dispositifs médicaux le fabricant doit fournir des instruments aptes à suivre toutes les méthodes menant à la stérilisation classique sans qu’il soient dégradés ou trouver les moyens assurant des résultats semblables. La validation des procédures qui précédent la stérilisation des IR doit être définie et certifiée. 

Stérilisation des instruments endodontiques :

La stérilisation peut être effectuée de différentes manières. La technique choisie doit être facile à appliquer et efficace, sans occasionner de dommage à l'instrumentation et doit permettre un contrôle de l'efficacité.  Nettoyage. II est exécuté pur immersion et brossage dans une solution savonneuse. Cette simple action constitue déjà presque une stérilisation. Les savons sont au premier chef des « mouillants », et les germes mouillés sont pratiquement et instantanément rendus inoffensifs. Ces instruments sont alors rincés à l'eau et essuyés. P. Rolland recommande la solution savonneuse suivante qui est à la fois stérilisante, décapante, anti-oxydante, et n’altère pas les métaux. Savon mou de potasse ................................100 grammes 87

Asepsie au cabinet dentaire Formol du commerce...................................50 grammes Borate de soude..............................................25 grammes Eau ordinaire ..................................…………. 1 litre Stérilisation à l'autoclave. - Cette méthode est absolument efficace ; elle est seule utilisée en chirurgie. Elle se fait en présence de vapeur d'eau sous pression. Son inconvé nient est d'oxyder les instruments d'acier au carbone (dont les dentistes font usage : fraises, broches à canaux, ciseaux à e-mail ou excavateur etc.). La corrosion peut être évitée en maintenant au voisinage des instruments du nitrite de dicyclohexylammonium, connu sous l’abréviation DICHAM La réalisation pratique consiste à mettre dans des enveloppes de papier kraft traité les instruments et à les porter dans l'autoclave enveloppés . Stérilisation par les vapeurs de formol à chaud : La propriété du trioxyméthylène de se dépolymériser facilement en dégageant du formol, est utilisée pour la stérilisation à basse température d'instruments fins qui risquent d'être altérés par des chauffages répétés. Les tire-nerfs, broches de Kerr, bourre pâtes et en général les instruments à canaux, seront placés en tubes ou boîtes; les couvercles sont ouverts, et sont refermés aseptiquement en Ies sortant du stérilisateur. Le trioxyméthylène en poudre ou pastille est placé dans un godet. Il suffira de chauffer à 70 °C pour obtenir la dépolymérisation. et de laisser deux heures les instruments dans cette atmosphère chaude formolée.

Stérilisation par ébullition simple. Procédé d'urgence en dix minutes d'ébullition, en ajoutant à l'eau 3 à 5 % de borate de soude ou de carbonate de soude, qui porte à 104 °C la température d'ébullition, on obtient une stérilisation rapide et convenant pratiquement à tous usages.

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Asepsie au cabinet dentaire Stérilisation par immersion dans des antiseptiques chauffés. La solution Hydro-merfène peut permettre une stérilisation à faible concentration et à froid des instruments déjà dégraissés (savonnage) en dix minutes A chaud la concentration peut être abaissée. On ajoutera 0,5 de nitrite de sodium comme antirouille si les instruments doivent séjourner longtemps dans la solution (instruments laissés à demeure) Peur les instruments à canaux, on pourra, après une immersion Dans la solution de Merfène, les sécher à l’étuve Poupinel à 70° ou 80 °.

Nettoyage des instruments à canaux dont les aspérités, spires etc., sont bourrées avec l'ivoire arraché aux parois, débris pulpaires, etc. La récupération des broches, et même des tire-nerfs, qui peuvent servir à l'extraction de pansements quand ils ne sont plus neufs, peut être réalisée facilement sans altérer leurs tranchants ou leurs barbelures. Il suffit de déposer dans un tube à essai un peu de soude caustique à laquelle on ajoutera à peu près son volume d'eau (1 cm 3 de chaque). On immergera dans ce mélange (lessive de soude très concentrée) les tire-nerfs, broches de Kerr, etc., à nettoyer, et on portera doucement sur une flamme. L'ébullition se produira avec une grosse augmentation de volume (fig.). On retire à ce moment du feu, et on répète trois ou quatre fois cette ébullition de quelques secondes. Les instruments sont retirés inaltérés et débarrassés. Ils seront lavés à l'eau, déposés sur une feuille de buvard, puis stérilisés avec le procédé choisi.

Nettoyage sans les altérer des

tires nerfs

broches, Limes à canaux. etc

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,

Asepsie au cabinet dentaire Stérilisation par le formol à la température ordinaire. La stérilisation à froid peut également être obtenue avec les vapeurs de formol. Prader emploie l'asphaline qui contient du trioxyméthylène, du thymol, du camphre et de l'oxyde de zinc comme support. Dans des boîtes genre Pétri, compartimentées, il place dans une case l'asphaline, tandis que les quatre autres sont utilisées pour les instruments à canaux, les boulettes de coton, les sondes montées, etc. Des épreuves de contrôle très sévères ont montré une désinfection totale après 48 heures. Ce procédé nous semble très intéressant pour tout instruments à canaux qui redoutent les températures élevées , et il est très simple d’avoir une série de ces boites ( fig.)

Boite de cristal compartimentées pour stérilisation à froid par le formol Les boites à pulpectomie de Housset peuvent être utilisées avec même procédé .

Le trempage dans des produits chimiques permet également de stériliser. Cette techni-que est aussi appelée stérilisation chimique. Le glutaraldéhyde à 2% peut être envisagé. Son utilisation est compliquée et prend beaucoup de temps. Il faut compter un temps de contact de 3 heures au minimum pour atteindre la stérilité. La technique est très sensible au nettoyage préalable. Le produit est irritant et toxique. D'autres inconvénients sont le problème du stockage aseptique des instruments traités et le rinçage obligatoire au moyen d'eau distillée stérile. Son utilisation doit être limitée.

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Asepsie au cabinet dentaire

VI- MALADIES INFECTIEUSES AU CABINET DENTAIRE. Groupe I : maladies avec lésions aux symptômes apparents A-MALADIES INFECTIEUSES CLASSIQUES : 1-Affections rhinopharyngées : principalement la grippe, le rhume et les maladies virales transmises par aérocontamination impliquant une incapacité de travail de 2 à3 jours. GRIPPE : Maladie aigue virale très contagieuse, évolue sur un mode épidémique. C'est une maladie généralement bénigne chez les personnes jeunes, sans morbidité. Chez les personnes agées ou souffrant de maladies chroniques, elle peut entraîner des complications graves. ETIOLOGIE : Le virus responsable, Myxovirus influenzae, appartient à la famille des orthomyxoviridae, virus à ARN, monocatébaire, à symétrie hélicoïdale. Son enveloppe porte à la surface des glycoprotéines antigéniques : la neuraminidase (NA) et les hemagglutinines (HA1 et HA2). La neuraminidase permet la libération de la particule virale fixée sur les cellules et sa dissémination dans l'épithélium respiratoire. L'hémagglutinine fixe le virus sur les récepteurs cellulaires et permet d'agglutiner les hématies de certaines espèces animales. Les caractères antigéniques permet de classer les virus grippaux en 3 types majeurs : A, B, C, totalement distincts (absence d'immunité croisée). EPIDEMIOLOGIE : Elle se caractérise par la grande contagiosité, la variabilité antigénique, la resurgence des virus.

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Asepsie au cabinet dentaire CONTAGIOSITE EXTREME : La transmission est directe, interhumaine et se fait par voie aérienne. cette épidémie atteint entre 30 à 60°/ des individus non immunisés d'une population. MANIFESTATIONS CLINIQUES : Grippe commune de l'adulte sain : -Incubation : elle est brève : 24 à 72 h, 48 h en moyenne. -Phase d'invasion : elle est brutale : malaise générale, frissons intenses, fièvre élevée d'emblée, céphalée, et myalgies vives. -Phase d'état : elle se caractérise par un contraste entre l'intensité des signes généraux et fonctionnels et la pauvreté des signes physiques. Les signes généraux témoignent de la sévérité de l'état infectieux : fièvre à 40°C, tachycardie, frissons, asthénie, anorexie, abattement. Les signes fonctionnels associent des douleurs diffuses (arthralgies, myalgies), des céphalées vives frontales et rétro-orbitaires, et un catarrhe des voies aériennes supérieures (injection conjonctivale, rhinorrhée, douleurs pharyngolaryngées avec dysphagie, dysphonie, brulures retrosternales et toux sèche, douloureuse). Les signes physiques sont pauvres : rougeur diffuse du pharynx, langue sabburale, rales souscripitants. Evolution : dans cette forme commune, la guérison se fait spontanément en 4 à 7 jours. Grippes compliquées : Surinfection : l'atteinte des voies respiratoires par le virus grippal favorise la surinfection bactérienne. Elle est d'autant plus fréquente et grave que l'appareil respiratoire est antérieurement lésé où que le sujet est âgé. Les germes en cause sont surtout H.influenzae, S.pneumonae, et, en particulier chez le sujet âgé, S.aureus.

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Asepsie au cabinet dentaire Atteintes extra pulmonaires : elles sont possibles : troubles digestifs, méningite lymphocytaire, avec ou sans signes encéphalitiques, atteinte péricardique ou myocardique, rhabdomyolyse chez l'enfant. Avortement : la grippe peut être responsable d'interruption spontanée de grossesse, mais sa tératogénicité n'est pas établie. Grippe maligne : Rare, souvent mortelle, elle est due au virus lui-même. Le tableau est celui d'un œdème pulmonaire lésionnel déterminant une insuffisance respiratoire aigue, apparaissant quelques jours après le début d'une grippe apparemment banale. Des manifestations extra respiratoires sont fréquentes : myocardite et péricardite, hépatite, insuffisance rénale, méningo-encéphalite. L'évolution, malgré l'assistance respiratoire, est habituellement fatale, dans un tableau d'hypoxémie réfractaire. En cas de survie, les séquelles respiratoires sévères par fibrose septale aigue diffuse sont la règle. 2- Affections intestinales : dues aux entérobactéries transmises par contact direct (contamination manuportée, matériel médico-chirurgical) ou indirect

(aérocontamination).

3-Affections cutanées ou autres : dues aux streptocoques et staphylocoques hotes habituels des voies respiratoires et de la cavité buccale ainsi qu'aux pseudomonas présents dans les siphons de lavabos, crachoirs et système d'aspiration. Ils se transmettent par contacts directs ou indirects provoquant des lésions cutanées (abcès, panaris, etc.) ou cardiaques très invalidantes. B-LES MALADIES INFANTILES : 1-la rubéole : c'est une maladie virale inapparente ou éruptive , contagieuse , immunisante très bénigne , de la 2 ème enfance. L'agent causale est un virus à ARN, c'est le Rubivirus. La transmission est directe

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Asepsie au cabinet dentaire par voie aérienne (Rubéole acquise) ou par voie transplacentaire (Rubéole congénitale) , le réservoir est représenté par les sujets atteints de forme inapparente ou patente de rubéole acquise chez qui le virus est présent dans pharynx de 7 à 10 jours avant l'éruption jusqu'à 10 voire 15 jours après (de ce fait , toute mesure à l'isolement est inefficace). 2-la rougeole : L'agent causale est le paramyxovirus dénommé MORBILLIVIRUS . L'infection touche essentiellement l'enfant avant la puberté. L'homme est le seul réservoir et la transmission est directe exclusivement par voie aérienne. La contagiosité concerne la période d'invasion et les 2 premiers jours de l'éruption . 3-les varicelle : C'est la primo-infection par le virus appelé Herpes Zoster (VZV) ou herpes virus varicellae . Le contage est toujours direct par les gouttelettes de salive, plus rarement par les lésions cutanéomuqueuses , le virus gagne les ganglions sensitifs par voie neurogène et /ou hématogène et persiste latent toute la vie . La varicelle est bénigne chez l'enfant non immunodéprimé, mais chez l'adulte, et quel soit l'age, sur certains terrains immunodéprimé, grossesse, des formes graves peuvent survenir. 4-les oreillons : le virus ourlien est le paramyxovirus à tropisme glandulaire et nerveux , c'est une infection aigue strictement humaine , elle est très contagieuse , sa transmission est directe par voie aérienne . Les limites de contagiosité sont de 7 jours avant et 7 après l'apparition des premiers symptômes. Cette maladie peut provoquer chez l'adulte des complications sérieuses pouvant aller chez l'homme à des complications testiculaires et entraîner une stérilité définitive. C-

ZONA :

C'est l'expression clinique de la réactivation du VZV. Cette réactivation est favorisée par l'age et l'immunodépression. Cette maladie se traduit par une éruption de grosses vésicules à topographie unilatérale caractéristique accompagnée d'adénopathies et des troubles sensitifs névralgiques laissant des séquelles douloureuses. Chez le chirurgien dentiste le risque majeur est constitué par

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Asepsie au cabinet dentaire le zona ophtalmique qui se manifeste par l'apparition de vésicules dans le territoire cutané du nerf ophtalmique. L'atteinte oculaire peut se traduire par une conjonctivite et /ou une kératite quelque fois sévère avec paralysie oculomotrice régressive. D- MALADIES SEXULLEMENT TRANSMISSIBLES (MST) : 1-le syphilis : C'est une maladie bactérienne causée par Tréponéma pallidum, la transmission est vénérienne et la contamination est directe par contact vénérien. 2-le gonocoque : les candidoses génitales, urétrites non gonococciques, vaginose bactérienne, urétrite à germe pyogène, urétrite chronique. Groupe II : maladies sans lésions apparentes ou symptomatologie fruste : A- TUBERCULOSE : La tuberculose est une maladie infectieuse due le plus souvent à Mucobacterium tuberculosis (bacille de Koch) beaucoup plus rarement à Mycobacterium bovis ou à Mycobacterium africanum. Il s'agit d'une maladie infectieuse transmissible posant le problème de sa prévention et de son dépistage dans l'entourage des sujets atteints. Si elle touche préférentiellement l'appareil respiratoire (tuberculose pulmonaire) elle peut atteindre de nombreux autres organes (tuberculose extrapulmonaire). Malgré la mise à disposition de traitement antituberculeux majeur, cette maladie reste d'une très grande actualité par au moins 3 de ces aspects : le risque de développer une tuberculose active est nettement accru en cas d'immunodépression notamment liée au VIH. Les conditions socio-économiques défavorables favorisent sa survenue et enfin, la description récente de tuberculose à bacilles multi résistant vient compliquer parfois sa prise en charge thérapeutique. La tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire.

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Asepsie au cabinet dentaire La clinique : 1. la primoinfection tuberculeuse (P.I.T) : l'incubation souvent silencieuse, dure 1 à 3 mois, la P.I.T est souvent asymptomatique. Le clicher pulmonaire peut montrer un aspect caractéristique (petit nodule associé à une adénopathie hilaire homolatérale). La P.I.T peut se manifester par une fièvre modérée avec une altération minime de l'état général, peu s'y associe : un érythème noueux, kératoconjonctivite phlycténulaire, une pleuresie sérofibrineuse liée à un chancre d'inoculation sous pleural, l'évolution est spontanément favorable. 2. la tuberculose pulmonaire commune : elle correspond à la dissémination par voie bronchique de bacilles à partir du nodule de primo-infection. Les régions pulmonaires atteintes en priorité sont les lobes les mieux ventilés, c'est à dire sommets et segments postérieurs. Les symptômes sont : toux prolongée, expectoration mucopurulente ou hémoptysique, douleurs thoraciques, amaigrissement, asthénie, fièvre, sueurs nocturne. Les images radiologiques sont évocatrices : -infiltras des sommets uni ou bilatéraux plus ou moins excavés. -caverne unique ou multiple. -nodule isolé correspondant à une forme pseudotumorale (le tuberculome). -chez les patients VIH +, les images Rx peuvent être absentes. Le diagnostic repose sur l'isolement des bacilles de l'expectoration par recueil du crachat matinal, ou par tubage gastrique, ou endoscopie Bronchique. 3. la tuberculose miliaire : elle correspond à la dissémination hématogène du bacille vers différents organes (poumon, rein, foie, méninge, pericarde). 4. formes extra pulmonaires : l'infection des différents organes par voie hématogène ou lymphatique ou aérienne peut se traduire par une localisation prédominante alors que le foyer initial a depuis longtemps disparu. On peu trouver : -la tuberculose ganglionnaire.

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Asepsie au cabinet dentaire -la tuberculose osseuse. -la tuberculose. -la tuberculose rénale. -la tuberculose génitale. -la tuberculose surrénale responsable d'une insuffisance rénale lente. Le diagnostic repose sur la présence du BK dans certains liquides biologiques ou sur l'anatomopathologie. B- MONONUCLEOSE INFECTIEUSE (MNI) : La promo infection est très souvent inapparente survenant dans l'enfance et conférant une immunité solide. Le virus responsable de la MNI forme clinique symptomatique de la primo infection à l'EPSTEIN-BAR virus (EBV) intervient également comme cofacteur dans les tumeurs de BURKITT et la genèse de certains cancers du nasopharynx. Le virus reste latent dans les lymphocytes B du sang circulant, les adultes possèdent des anticorps anti EBV dans 80% des cas et 20 à 30% des autres sont excréteurs asymptomatiques de virus. La transmission est essentiellement salivaire et exceptionnellement par diffusion sanguine. Les manifestations cliniques : Elle débute souvent par une asthénie profonde, une fièvre modérée à 38°C, puis apparaît une angine, le plus souvent érythématopultacée bilatérale, avec un œdème de la luette, un purpura pétéchial du voile du palais, une voie nasonnée, un œdème palpébral. L'examen montre fréquemment des adénopathies cervicales, occipitales, parfois diffuses à toutes les aires ganglionnaires avec une splénomégalie dans environ 50% des cas. Il existe dans 5à 10% des cas un exanthème morbiliforme spontané du tronc, de la racine des membres. La prise d'une aminopenicilline entraîne dans 90% des cas la survenue d'une telle éruption;il ne s'agit pas d'une allergie vraie aux betalactamine. L'évolution se fait vers la guérison spontanée en 3 à 4 semaines, mais avec une phase de convalescence qui peut être prolongée sur quelques semaines. Le virus d'epstein-bar a été incriminé dans la genèse du syndrome de fatigue chronique, où l'asthénie peut demeurer le seul symptôme clinique durant plusieurs mois ou années, mais cette association reste controversée.

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Asepsie au cabinet dentaire C- HEPATITE A : Le virus de l'hépatite A (VHA) appartient à la famille des picornaviridae. Il s'agit d'un virus à ARN sans enveloppe. Les infections par ce virus sans que l'on sache pourquoi évoluent de manière cyclique, tous les 5 ans. Ce virus est particulièrement résistant à la chaleur, il se multiplie lentement et est transmit par voie oro-fécale, par les aliments, les eaux souillées, les coquillages ou au cours de voyage dans une zone à risque(Afrique, Asie), la transmission par des liquides biologiques est possible mais exceptionnelle. C'est une infection de l'enfant et de l'adulte jeune, sa fréquence est liée aux conditions socioéconomiques défavorables et les mauvaises conditions d'hygiène. Le diagnostic : Clinique : les formes asymptomatiques sont plus fréquentes chez l'enfant et les formes symptomatiques sont plus fréquentes chez l'adulte. La gravité augmente avec l'age. L'incubation est courte (2 à 6 semaines) et l'excrétion fécale du virus est maximale juste avant l'apparition des symptôme Groupe III : Maladies à risque infectieux élevé : A-SIDA : Identifié en 1981 ,le syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) est une maladie létale caractérisé par une déficience immune progressive et sévère causée par un rétrovirus : le virus de l’immunodéficience humaine (VIH ) le SIDA peut être défini comme un ensemble d’infections opportunistes ,tel que la pneumocystose ,et /ou de tumeur telle que le sarcome de KAPOSI ou autres tumeurs (en particulier le lymphome ), associées a une immunodéficience sévère se développant chez un sujet auparavant sain et n’ayant pas reçu de traitement immunosuppresseur ,le virus peut être détecté dans le sang ,le plasma , le sperme , les sécrétions vaginales, la salive le liquide céphalorachidien . Le germe eu cause est le virus à ARN appartient au sous groupe des leutivirus , il existe deux types : Le VIH 1 le plus répandu actuellement (Europe, Amérique, Asie, Afrique) et le VIH 2 présent surtout en Afrique de l’ouest.

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Asepsie au cabinet dentaire C’est un virus lymphotrophique qui se fixe préférentiellement sur les cellules présentant un récepteur CD4 (lymphocytes T helper et macrophages). Cette fixation entraîne un déclin de l’immunocompétence du patient liée secondairement à diminution quantitative et fonctionnelle des lymphocytes T helper .cette altération de l’immunité à médiation cellulaire rend le patient susceptible aux infections et à certaines affections malignes qui représentent des manifestations du SIDA . La multiplication du VIH se fait dans un cycle de réplication celui-ci a 6 étapes : 1- la reconnaissance du récepteur spécifique (CD4… 2- rétro transcription de l’ARN viral en ADN double brin grâce à la transcription inverse. 3- Transport et intégration de cette ARN pro viral au sein du génome cellulaire grâce à l’intégrasse viral. 4- Transcription et synthèse des protéines. 5- Encapsudation et dimerisation de l’ARN viral. 6- Bourgeonnement et maturation des particules virales.

99

Asepsie au cabinet dentaire La transmission : Les patients homosexuels et faisant usage de drogues intraveineuse sont fortement exposes a cette infection le virus est transmis par contact sexuel, par le sang et les dérives sanguins contamines ou par le matériel destine pour pratiquer des intraveineuses, il peut être aussi transmis de la mère a l’enfant au cours de la grossesse et de l’accouchement. Dans le cadre de la pratique quotidienne, le risque majeur de contracter cette affection résulte de l’usage de certains instruments tout particulièrement les aiguilles destines a l’anesthésie qui peuvent contenir une quantité significative de fluide contamine, le risque est lie aussi au nombre des patient infectes qui sont amenes a être traites.

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Asepsie au cabinet dentaire Les différents stades de l’nfection VIH et du SIDA STADE

CARACTERISTIQUE Infection asymptomatique Système immunitaire fonctionnel

Infection par le VIH

Déficience de cellules CD4 non apparente ou juste débutante Test de laboratoire Test anticorps anti-VIH positif -adénopathies – fièvre de plus de 3 mois -fatigue – candidose buccale. - rach cutané – diarrhée - -sueur nocturne - perte de poids ( > 10 ° / ) - allergie partielle ou totale - test de laboratoire  

ARC ( aids related complex )

cellules CD4 < 400/ mm 3 la réduction des cellules CD4 entraîne une chute irréversible du rapport CD4 / CD8 le rapport passe par 2 chez les sujets normales à 0.5 chez les patients de SIDA



test anticorps anti VIH positif



numération leucocytaire basse



taux de sédimentation élevé



purpura thrombocytopénique immun

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Asepsie au cabinet dentaire

 temps de passage de l’infection VIH au SIDA entre 9 et 22 mois en moyenne ( avec des extrêmes de 6 SIDA

mois à plus de 7 ans  suppression sévère ou presque totale des fonctions immunitaires .  présence d’un sarcome de KAOOSI ou plusieurs infections opportunistes

Caractères virologiques : Sachant que les lymphocytes T4 jouent un rôle fondamental dans la réponse immunitaire, le virus VIH s’attaque directement à ces cellules. -

soit il y a lyse de ces lymphocytes avec apparition de virus (nouveaux virus) après le cycle de réplication altération du système immunitaire,

conséquence SIDA + infections opportunistes . -

soit le virus reste à l’état latent dans la cellule ( lymphocyte ) pendant 7 à 10 ans donc le sujet est infecté par le virus  séropositif , sans symptômes apparents , mais

-

l’activité virale est importante au sein de lymphocytes d’où la notion de déterminer la charge virale chez les sujets séropositifs.

-

en résumé : phase de latence  phase présida  phase SIDA maladie

Classification du SIDA et évolution : Selon la définition récente appliqué au USA depuis janvier 1993 la classification repose sur 3 critères cliniques et un critère biologique ( taux des CD4 qui est dans le cas normal supérieur ou égal a 500 / mm3 SG)  stade I : primo infection ( phase de latence )  Stade II : asymptomatique Sérologie VIH + Taux CD4 > 200/mm3 SG  Stade III : adénopathies générales persistantes Taux de CD4 > 200 /mm3 SG 102

Asepsie au cabinet dentaire  Stade IV : troubles généraux Affections opportunistes Taux de CD4 < 200/mm3 SG CONDUITE A TENIR EN CAS DE BLESSURE ACCIDENTELLE : En cas de blessure accidentelle il faut suivre les directives suivantes : 1.

Faire saigner la blessure et la laver sous l'eau du robinet (30 secondes).

2.

Immerger la partie blessée dans un récipient rempli de solution de DAKIN (ou hypochlorite de sodium à 0.5 °/) pendant une minute.

3.

Sécher et comprimer les berges de la blessure avec une gaz stérile, panser et protéger la blessure (doigtier ou gant).

4.

Faire effectuer une prise de sang pour analyse sérologique.

B-

Hépatite B :

C’est une maladie infectieuse dont le virus appartient a la famille des hepadnaviridae il s’agit d’un virus àARN constitué d’une capside et une enveloppe. L’antigène HBs correspond à enveloppe virale , le capside virale est associée a deux spécificités antigéniques l’Ag HBc et l’Ag HBe . Le VHB est un virus relativement résistant aux agents physiques et chimiques antimicrobiens ce qui nécessite des protocoles de décontamination et de stérilisation précis au cours l’infection chronique les particules virales sont présentes en grand nombre dans la circulation sanguine et dans la plupart des liquides biologiques. Les 3 modes de transmission principaux du virus de l’hépatite B sont la transmission percutanée (qui inclut la toxicomanie intraveineuse, l’exposition accidentelle professionnelle au sang la transfusion sanguine ou de dérivés sanguins). La transmission verticale de la mère à l’enfant ce dernier mode de transmission est responsable chez le nouveau né d’un passage à la chronicité dans 90% des cas . Le diagnostic : Le polymorphisme clinique de l’infection par VHB est grand , l’infection peut être aigue , subaiguë ou chronique ,et entraîner des lésions hépatiques très variables , allant du cytolyse anictérique au latence totale à la nécrose aigue totale du foie ( 1% des formes fulminantes ) en

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Asepsie au cabinet dentaire passant par toute la gamme des hépatites chroniques la cirrhose , peut aboutir parfois au cancer primitif du foie ce polymorphisme de la réponse a l’infection par VHB ainsi que l’atténuation ,voir la disparition de la symptomatologie , lorsque l’infection vient compliquer un déficit immunitaire ,suggèrent l’importance essentielle de la réponse immunologique de l’hote dans la genèse des manifestations de la maladie . L’incubation est de 4 a 28 semaines et dans la plupart des cas de 60 à110 jours. Le plus souvent l’infection aigue par VHB est limitée dans le temps (quelque semaine) Qu’elle revête l’aspect : -

d’une forme asymptomatique (90 % des cas ) et reste ainsi souvent méconnue .

-

ou d’une forme aigue analogue a la forme décrite pour l’hépatite A l’évolution en général plus prolongée.

Biologie : l’atteinte hépatique : de syndrome de cytolyse est constant avec une élévation souvent très marquée de transaminases (ALAT > ASAT ) il n’y a pas de signe d’insuffisance hépatique le taux de prothrombine ( TP ) reste > a 60 % en dehors des rares formes de l’hepatite fulminante (1 % ).

Histoire de l’infection par le virus de l’hépatite B A partir d’une population de 100000 sujets infectés

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Asepsie au cabinet dentaire ( d’après BENHAMOU et F . DUBOIS ) infection par VHB 1000000 hépatite asymptomatique

hépatite symptomatique

90000

10000

réaction faible ou nulle de l’hôte

adéquate

réaction forte de l’hôte

inadéquate

guérison

inadéquate

adéquate

hépatite fulminante

guérison

100 infection chronique 10000

Réaction inadéquate de l’hôte Persistance d’une réaction nulle

Hépatite chronique

De l’hote : porteur sain 3000

H .C persistante

H.C active : 3000

4000

Cirrhose

carcinome hépato-cellulaire 450

C- Hépatite C :

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Asepsie au cabinet dentaire L’historique de hépatite C est récente puisque ce n’est qu’en 1989 que le genome du VHC a été identifié et reconnu responsable de la plupart des hépatites que l’on baptisait non A non B Le virus responsable est le VHC appartenant au groupe des flaviviridae , il s’agit d’un virus à ARN muni d’une enveloppe et d’une capside portant des specificites antigeniques. La contamination par le virus de l’hépatite C se fait par le sang selon les maladies comparables a celle de l’infection par le VHB mais principalement parentérales : transfusion sanguine toxicomanie mais aussi matériel contaminé par le sang infecté et mal stérilisé . Le diagnostic : L’incubation habituelle est de 15 à 90 jours , l’hépatite C est habituellement peu symptomatique et est anictérique dans 90 % des cas , si bien qu’elle passe le plus souvent inaperçue . a la phase aigue l’élévation des transaminases est habituellement modérée ( 50 a 10 fois la normale ) . ce pendant des fluctuations de transaminases sont fréquemment observées avec des périodes plus ou moins prolongées pendant les quelles elles sont normales ou subnormales la séroconversion est retardée et survient 15 a 30 jours après le pic des transaminases . L’évolution : 1- évolution de l’hépatite aigue : Après la phase aigue 15 a 20 % des cas évoluaient vers la guérison . Les cas d’hépatite C fulminante sont exceptionnels le principal caractéristique de l’hépatite C est le passage fréquent à la chronicité (80 a 85 % des cas) et le fait qu’après une hépatite aigue souvent asymptomatique le diagnostic de l’infection a VHC est souvent fait au stade de chronicité 2- l’hépatite C chronique : elle est asymptomatique avec transaminases normales et lésions histologiques minimes dans 15 a 25 % des cas restants représentent les hépatites chroniques actives parmi ces formes actives ,une cirrhose apparaît chez 20% . en cas de cirrhose on peut observer la survenue d’un hépatocarcinome. L’hépatite C peut parfois être responsable de manifestations auto-immunes cryoglobulinémie mixte, vasculaire, syndrome sec avec sial adénite lymphocytaire, glomérilonephrite membranoproliférative, porphyrie cutané tardive sporative de type 1, thyroïdite

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Asepsie au cabinet dentaire d’HACHIMOTO, hypothyroïdie, lichen plan, la présence d’anticorps antithyroïdien ou facteur rhumatoïde. Histoire naturelle de hépatite C. Contamination par VHC 60 -- 70 °/ 10 -- 15 ° /

porteur chronique

hépatite chronique

De guérison

Porteur sain : 20 °/ Cirrhose : 20 °/

Facteurs de risque de cirrhose :  Age au moment de la contamination  Durée de l’évolution  Activité de la maladie  Alcool  Sexe masculin  Immunodépression 3 --- 5 °/ par an de VHC

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Asepsie au cabinet dentaire PATIENTS AYANT UNE HEPATITE VIRALE AIGUE OU ACTIVE : Il est évident que les soins dentaires seront au maximum évités, si un patient au cour d'un cycle de soins dentaires fait une hépatite, l'odontologiste devra arrêter les soins dentaires non urgents et prendre contact avec le médecin traitant en ce qui concerne les soins d'urgence la conduite à tenir sera la suivante: -port de gants chirurgicaux, de casque chirurgical pour diminuer au maximum le contact du sang et /ou de la salive. -utilisation judicieuse et limité de la seringue à air et suppression des détartreurs à ultrasons. -suppression de production d'aérosol par utilisation de contre angle à vitesse lente. -lavage chirurgical et désinfection ou mieux stérilisation de tout le matériel y compris les pièces à mains, seringue à air. -pour que l'équipement puisse être, les patients contagieux et en particuliers ceux ayant un AgHBs positif devraient être traités en fin de journée comme dernier patient. En conclusion, ne faire que les soins strictement nécessaires en urgence. LES RISQUES D'INFECTION DU PERSONNEL AU CABINET DENTAIRE ET LES RISQUES DE TRANSMISSION : Les voies de transmission, les vecteurs et les protagonistes que l'on rencontre sur la scène d'un cabinet dentaire sont représentés par le schéma suivant : Salive

Patient

dentiste

instruments dentaires

Salive

assistante

Sang

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Asepsie au cabinet dentaire La contamination virale pourrait être directe de personne en personne, ou directe par le biais de l'instrumentation souillée. La propagation virale du patient vers le praticien peut survenir au cours de soins dentaires réalisés sur un sujet atteint dont le virus B qui circule au niveau sanguin et salivaire. La rotation de la fraise à l'extrémité de la turbine, associé au spray arrache et projette les particules virales hors de la bouche sur le visage du praticien, touchant les yeux, la peau, et les muqueuses buccales et nasales. Les détartreurs à ultrasons ont le même dispersif, la seringue à air quant à elle expulse de façon plus violente de plus grandes quantités de résidus organiques ou de salives contaminées. La contamination directe peut se faire de façon plus aléatoire par les gouttelettes du flux expectorées ou libérées par le patient dans son proche environnement au cours de l'interrogatoire. La contamination la plus importante survient par un contact avec le sang au cours d'actes chirurgicaux, toutes les blessures aussi minimes soit elle, sur les mains ou sur une zone cutanée offrir à une solution de continuité à la propagation virale directe. HERPES : L’herpes simplex virus ou herpes viridae hominis est responsable de l’herpes cutanéomuqueux, une des viroses humaines les plus repandues au monde: Il existe deux types antigéniques d’herpes simplex virus (HSV) : l’herpes simplex virus de type 1 (HSV1), responsable d’une gingivostomatite (l’herpes labial) et l’herpes simplex virus de type 2 (HSV) habituellement génital et sexuellement transmissible. La primoinfection au virus HSV1 survient chez le jeune enfant et passe inaperçue dans 90% des cas. La transmission est strictement interhumaine par contact direct cutanéo-muqueux et plus rarement de façon indirecte à partir d’objets ou instruments médico-chirurgicaux souillés. Le virus se propage par voie axonale le long des troncs nerveux vers les ganglions sensitifs correspondants (futur site de latence du virus), avec exceptionnellement migration vers la moelle, les méninges ou l’encéphale. Le réservoir ganglionnaire -

où le virus reste latent- est inaccessible au système immunitaire et aux thérapeutiques antivirales.

109

Asepsie au cabinet dentaire Sous l’influence de facteurs plus ou moins connus, la réplication virale peut être réactivée. Les particules virales produites vont alors pouvoir cheminer par voie neurogène centrifuge le long de l’axone jusqu’à la porte d’entrée initiale ou à sa proximité (herpes récurent) où l’on observe alors l’apparition de lésions cutanéo-muqueuses. Le risque de transmission par le matériel médico-chirurgiacal ou par l’aérocontamination est tel qu’il est souhaitable de reporter une séance de soins lorsqu’un patient se présente en phase aigue au cabinet dentaire. De plus la contamination par les aérosols ou par des objets infectés coupant ou piquant peut entraîner un herpes oculaire ou un panaris particulièrement invalidant pour le chirurgien dentiste. IV- La prévention : 1. PREFACE : La dissémination du virus de l’immunodéficience humaine (VIH),l’apparition d’infections par les virus de l’hépatite (HBV, HCV,) et l’augmentation des cas de tuberculose (TBC) résistante à la thérapeutique,constituent les raisons d’un souci fortement accru pour la prévention de la transmission d’infections lors d’actes médicaux à l’hôpital. Il n’existe jusqu’à présent aucune directive contraignante concernant les mesures qui doivent être appliquées dans les cabinets dentaires. Etant donné que toute forme de contrôle externe est absente, chaque dentiste a l’obligation de prendre ses responsabilités à cet égard. 2. MESURES PREVENTIVES PRINCIPALES. Dans la prévention des infections on peut ramener les principales mesures préventives à trois groupes : -mesures visant en premier lieu la protection du travailleur de la santé contre les maladies transmissibles par le sang (HIV, HBV, HCV) : il s’agit de mesures universelles ou standards : -mesures de confinement de la source infectieuse : il s’agit de mesures d’isolement prises chez les patients infectieux ; ces mesures sont principalement d’application dans les hôpitaux. -mesures d’interruption de la voie de transmission, notamment par le lavage, la désinfection et la stérilisation ; l’hygiène des mains s’y rapporte également.

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Asepsie au cabinet dentaire A- Mesures universelles ou ″standards ″ : Les mesures de précautions universelles ont vu le jour avec l’émergence du SIDA. Elles ont pour but de protéger systématiquement le soignant et ses patients contre des affections transmissibles par le sang. Il n’est à cet égard pas tenu compte du fait que l’on connaisse ou non l’état infectieux du patient. Appliquées en pratique dentaire, ces précautions consistent en ce qui suit : Chaque patient sera considéré comme porteur potentiel d’agents transmissibles par le sang. Le soignant doit protéger l’ensemble de ses patients, ses collaborateurs et lui-même contre ces affections. A cet effet,pour tout ce qui entre en contact avec le sang, les muqueuses, la salive, les éclaboussures et pour les objets ou instruments contaminés ou utilisés chez le patient, on veillera aux points suivants : 

Le matériel à utiliser qui entrera en contact avec les muqueuses du patient doit subir une désinfection de haut niveau ou une stérilisation, toujours précédée d’un nettoyage approfondi.



Le soignant protège ses muqueuses par le port d’un masque et de lunettes de protection ou d’un écran.



Le soignant porte des gants pour tout contact avec le patient. Après les avoir enlevés, le soignant se lave les mains.



Si les vêtements de travail risquent d’être souillés, on porte une blouse ou un tablier.



On évitera à tout prix les piqûres en ne recapuchonant pas les aiguilles et autres objets coupants et en les déposant lors de l’élimination dans des récipients spécialement prévus à cet effet.



Le matériel qui a été en contact direct et indirect avec la salive, le sang et les muqueuses du patient (p.ex. reflux ou aspiration de la salive) doit être nettoyé et subir ensuite une stérilisation ou une désinfection de haut niveau.



Les empreintes buccales, les prothèses et autres sont nettoyées et traitées au moyen d’un désinfectant avant d’être envoyées aux laboratoires de prothèse dentaire par exemple.



Les déchets et le linge sont emballés de manière étanche.

111

Asepsie au cabinet dentaire B- Importance de l’anamnèse : Le fait de bien établir une anamnèse constitue un élément important dans la protection des patients et des personnes qui dispensent les soins. En principe, tous les patients sont considérés comme potentiellement contaminés et les précautions standards sont appliquées. Certains éléments mis en lumière par l’anamnèse peuvent toutefois justifier d’autres méthodes de travail. Un patient fortement immunodéprimé peut justifier l’emploi d’eau stérile. Il peut également être utile de recevoir ce patient en premier lieu dans la journée afin de diminuer le risque d’infection croisée. D’autre part, on peut recommander de recevoir un porteur connu d’agents pathogènes, par exemple les virus VIH ou hépatite B et/ou C en fin de consultation afin de pouvoir ensuite accorder plus de soin au nettoyage et à la stérilisation. 3. HYGIENE DES MAINS : En médecine dentaire, l’hygiène des mains est capitale, tant pour le confort et la sécurité du patient que pour la sécurité du praticien. Les germes présents sur la peau peuvent être classés en deux groupes : une flore permanente ou résidante et une flore transitoire. La flore résidante se développe dans les plis microscopiques de la peau et dans les conduits des glandes sébacées et des follicules pileux. De là, elle se développe vers la surface et se confond avec les germes de la flore transitoire qui se trouvent sur les couches épithéliales superficielles. La virulence de la flore résidante est peu élevée. Elle n’est en général pas la cause d’infections croisées, sauf en cas d’interventions invasives. La flore transitoire comprend également, outre cette « émergence » de la flore résidante, la flore provenant des personnes et des objets environnants. La composition de la flore transitoire dépend des divers contacts auxquels est soumise la peau et est par conséquent très variable. Cette flore transitoire est le plus souvent la cause des infections croisées. A-Précautions générales : Les ongles des mains doivent être coupés courts. Etant donné qu’il se lave souvent les mains, il est important que le praticien utilise régulièrement une crème pour les mains en vue de maintenir la peau saine.

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Asepsie au cabinet dentaire Le port de bijoux aux mains et aux poignets peut être cause de blessures, offrir des niches aux microorganismes et présenter un obstacle au lavage des mains. B-Lavage et désinfection des mains : définition du concept : Quelle que soit la méthode de traitement choisie, la peau de la main ne peut jamais être « stérilisée ». Tout au plus peut-on en réduire le nombre de micro-organismes. Lavage des mains : Le lavage des mains a pour but de les nettoyer, c’est-à-dire de les débarrasser de toute souillure visible ou invisible grâce à un effet mécanique. Le ″ lavage hygiénique ″ élimine les souillures et une grande partie de la flore transitoire. Il est effectué avant et après chaque soin et chaque fois que les mains sont souillées. C-Gants : Le lavage et la désinfection des mains ne remplacent pas le port des gants et inversement. Les gants doivent répondre aux exigences suivantes : -parfaite adaptation à la main -maintien de la sensibilité tactile - résistance à la perforation -imperméabilité -résistance aux produits chimiques et compatibilité avec certains produits (silicones, ...) -coût ... Ceux-ci doivent être portés pour toute manipulation dans la cavité buccale. On utilisera une nouvelle paire de gants pour chaque patient. Les gants ne doivent pas être nécessairement stériles. L’apparition fréquente de dermatites allergiques dues au port de gants en latex plaide en faveur de gants en vinyle, en nitrile ou en latex non poudré. Les gants non stériles (pauvres en germes) sont destinés à protéger la personne qui travaille et contribuent à éviter une contamination des mains lors de certains soins ou de certaines manipulations. Ils doivent être étanches.

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Asepsie au cabinet dentaire Les gants stériles sont utilisés pour protéger le patient lors d’interventions invasives, par exemple, lorsque l’on franchit le périoste. Ils doivent être bien adaptés à la main et être pourvus d’une manchette suffisamment longue et serrée. 4.TENUE DE TRAVAIL : La tenue de travail, tant pour le praticien de l’art dentaire que pour ses collaborateurs, doit répondre à certains critères tels que: -une hygiène impeccable (visuelle et microbiologique) -une sécurité pour les soignants -un aspect esthétique et ordonné -une certaine identité professionnelle. Vêtements de travail : Les vêtements de travail doivent être changés régulièrement et chaque fois qu’ils sont visiblement souillés. Ils doivent remplacer ou recouvrir largement les vêtements civils et avoir des manches courtes ou semi-longues qui facilitent le lavage des mains. Ils seront confectionnés dans des matériaux supportant facilement les lessives à des températures et temps qui garantissent la désinfection et doivent être non propagateurs de la flamme. En pratique, on choisit souvent une blouse ou veste en coton ou en mélange polyester-coton, à manches courtes, avec fermeture à ras du cou ou col officier. Des bijoux ne doivent pas être portés sur les vêtements de travail (collier par exemple). Bonnets : Le port des calots ou bonnets n’est pas nécessaire pour les soins dentaires courants ; toutefois, on recommande le port de cheveux courts ou coiffés en chignon. Outre le fait que les cheveux longs, portés librement, peuvent être désagréables pour le patient, ils peuvent contaminer les instruments ou les plans de travail et inversement. Masques : Le masque sert à protéger aussi bien le praticien que le malade.

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Asepsie au cabinet dentaire Le praticien porte un masque contre les éclaboussures dues à certains actes produisant des aérosols ou la projection de particules dures et coupantes (détartrage, fraisage, polissage, etc.) ainsi que des contaminations bactériennes ou virales lors de soins à des patients présentant des infections buccales ou des voies respiratoires (TBC) ou porteurs de maladies virales transmissibles par le sang (HBV, HCV, HIV ...). Le port du masque est spécialement indiqué pour protéger le patient si le praticien est atteint d’une infection transmissible par les voies respiratoires (rhinite, grippe, ...) ou d’infection cutanée (ex.: herpes). Le masque doit bien recouvrir le nez et la bouche, être constitué en fibres synthétiques à haut pouvoir de filtration (> 95 %) et de préférence être hydrofuge. Il sera changé dès qu’il est souillé ou humide et enlevé et jeté immédiatement après usage. Un lavage des mains s’impose dès que le masque a été touché. Actuellement, il existe des masques spécifiques qui, grâce à une filtration efficace et à une excellente étanchéité autour du visage, offrent une protection accrue vis-à-vis de Mycobacterium tuberculosis. Lunettes ou écrans : Les situations à risque (projection de particules avec risque de blessure ou de contamination, en particulier des conjonctives) doivent donner lieu au port de lunettes ou de visières suffisamment larges de manière à ce que les projections ne puissent atteindre l’œil. L’écran est moins pratique. E.EQUIPEMENT : Lors de l’acquisition d’un nouvel équipement, on devrait être attentif aux multiples améliorations apparues récemment en vue d’une meilleure hygiène. A. Unit : Aspect de surface : Les surfaces et revêtements doivent être aussi lisses que possible et résistants aux produits utilisés aussi bien pour le nettoyage que pour la désinfection. Il ne faut pas qu’il y ait des joints ou fissures difficiles à nettoyer. Des teintes claires permettent de repérer plus aisément les souillures. La sellerie ne doit présenter ni plis ni coutures.

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Asepsie au cabinet dentaire Crachoir : Le crachoir doit être de dimension suffisante, fait en un matériau lisse et d’entretien aisé, sans rebord en contre-dépouille ; le tuyau de rinçage doit se situer au dessus du rebord pour éviter tout risque de contamination du circuit d’eau. Certaines cuvettes de crachoir sont amovibles et peuvent être désinfectées en auto-laveur. Il faudra aussi expliquer au personnel et aux patients que cette partie de l’équipement est particulièrement contaminée et ne doit donc pas être touchée sans protection Aspiration : L’aspiration à grand débit est un élément très important dans la maîtrise du risque infectieux, à condition que sa conception réponde à certains critères hygiéniques. Outre le fait qu’elle aspire les liquides buccaux, elle prévient en grande partie la diffusion dans l’atmosphère des aérosols et débris chargés d’agents contaminants. C’est le principal moyen de prévention de l’aérocontamination. On peut très bien s’en servir même lorsque l’on n’est pas assisté ; il est indispensable que les cabinets dentaires en soient équipés systématiquement. L’ancienne pompe à salive, fonctionnant suivant le principe de la trompe à eau, est à déconseiller. Elle est peu efficace, non hygiénique et peut provoquer des accidents de contamination de l’eau, par sa conception même. Embouts : Les embouts de la seringue à eau, à air ou multifonction et d’autres appareils qui entrent dans la bouche sont contaminés à chaque usage. Lors de l’achat il faut donc veiller à choisir des embouts stérilisables ou à usage unique. INDICATION POUR UNE DESINFECTION POUSSEE OU UNE STERILISATION DES INSTRUMENTS : Les instruments chirurgicaux ou non qui entrent en contact avec les tissus mous et /ou l'os(daviers, bistouri, ciseau à os, curettes et fraises chirurgicales) doivent être stérilisées après chaque utilisation. Les autres instruments (porte-amalgame, instruments en plastiques,

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Asepsie au cabinet dentaire fraises) utilisés en bouche devraient être si possible stérilisés après chaque utilisation; si cela n'est pas possible ils devront être désinfectés. Après les soins chez des malades atteints de SIDA, il faut rassembler l'instrumentation et la désinfecter par immersion avant nettoyage et stérilisation. Les produits désinfectants ou antiseptiques pouvant être utilisés sont : -l'hypochlorite de sodium à 12° chlorométrique qui neutralise le virus en une heure, -l'alcool à 70°C qui neutralise le virus en 10 minutes, -la glutaraldehyde à 2 °/ qui neutralise le virus en 2 heures. Il existe par ailleurs des préparations antiseptiques et désinfectantes qui peuvent être utilisées comme le Glutasept*, le Rotagerm*. METHODES DE DESINFECTION ET DE STERILISATION : Le nettoyage peut se faire soit en frottant les instruments avec de l'eau ou du savon ou un détergent, soit en utilisant un moyen mécanique (appareil à ultrasons). Les personnes qui nettoient les instruments doivent porter des gants de caoutchouc pour éviter de se blesser. Les instruments dentaires métalliques ou résistants à la chaleur doivent être stérilisés en utilisant soit de la vapeur sous pression (autoclave), soit de chaleur sèche, soit des vapeurs chimiques. L'efficacité de la stérilisation doit être vérifiée périodiquement à l'aide de -spore-test (une fois par semaine au moyenne). Des indicateurs chimiques peuvent également être placés dans les boites à stériliser. Les instruments sensibles à la chaleur doivent être laissés au moins 10 heures dans une solution chimique désinfectante /stérilisante répondant aux critères du bureau de la protection de l'environnement américain; ils devront ensuite être rincés avec de l'eau stérile. La désinfection poussée comprend l'immersion soit dans de l'eau bouillante pendant au moins 10 minutes, soit dans une solution désinfectante /stérilisante pendant la durée indiquée par le fabricant. DECONTAMINATION DES SURFACES DE TRAVAIL : Les plans de travail qui ont pu être contaminés par de la salive ou du sang doivent être essuyés avec une serviette pour éliminer toutes les particules organiques, désinfectés ensuite par agent chimique germicide. Une solution d'hypochlorite de sodium (eau de javel) est efficace à des concentration variant de 5000 ppm(soit une dilution de l'eau de javel de 1/10) à

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Asepsie au cabinet dentaire 500 ppm (dilution à 1/100), selon la qualité des particules organiques (sang, mucosité, etc.) au niveau des surfaces à désinfecter. Il faut prendre certaines précautions car l'hypochlorite de sodium est corrosif pour différents métaux, en particulier l'aluminium. UTILISATION ET ENTRETIEN DES DETARTREURS A ULTRASONS, DES PIECES A MAINS ET DES UNITS DENTAIRES : 1.

Il est souhaitable de stériliser les turbines et les microtours entre chaque patient; cependant toutes les turbines ne peuvent pas être stérilisées. L'agencement de nombreuses turbines ne permet une désinfection complète des parties externes et internes. Cependant, quand on utilise de telles turbines, les techniques suivantes de nettoyage et de désinfection doivent être mises en œuvre après chaque patient : après utilisation, la turbine est déposée puis nettoyée avec de l'eau et du détergent pour éliminer toutes les particules qui y adhèrent; elle sera ensuite soigneusement essuyée avec une serviette imbibée d'un agent chimique germicide et mycobactéricide. La solution désinfectante doit être appliquée pendant la durée précisée par le fabriquant. Les détartreurs à ultrasons et la pompe à air /eau doivent subir le même traitement, après chaque patient. Après la désinfection, les résidus chimiques peuvent être éliminés par rinçage avec de l'eau stérile.

2.

Au niveau de l'unit, les valves de rétraction d'eau aspirent dans la turbine et dans les conduits d'eau des particules infectées. L'installation de soupape permettra de réduire ce risque,il est conseillé d'utiliser à vide les turbines pendant 20-30 secondes afin d'éliminer l'eau souillée qui a pu être aspirée. De plus, l'accumulation bactérienne durant la nuit peut être réduite si on fait fonctionner la turbine pendant quelques minutes au-dessus d'un lavabo, au début de la journée. Du sérum physiologique ou de l'eau stérile peuvent être utilisés pour refroidir /irriguer le champ opératoire au cours des interventions chirurgicales pendant lesquelles de l'os et des tissus mous sont éliminés.

DEVENIR DU MATERIEL USAGE : Tous les instruments tranchants (spécialement les aiguilles), les tissus, le sang sont potentiellement infectants et doivent donc être manipulés avec beaucoup de précautions. Le sang, les fluides ou tout autre déchet liquide doivent être évacués par des canalisations reliées aux systèmes d'égouts sanitaires. Les déchets solides souillés par du sang ou autres fluides

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Asepsie au cabinet dentaire corporels doivent être placés dans des sacs étanches, solides et hermétiques afin d'éviter les fuites. Les sacs doivent être jetés selon les recommandations établies par le bureau de protection de l'environnement. Quelques points prioritaires: L’utilisation d’une digue en caoutchouc doit être encouragée ; en cas de traitements endodontiques, c’est une nécessité. Après une anesthésie, on évitera de remettre le capuchon de protection manuellement sur l’aiguille. Le capuchon est déposé sur le plan de travail et ramassé avec l’aiguille ; on peut également utiliser un porte-aiguille. Les petits godets permettent de disposer pour chaque patient de produits propres. Les radiographies doivent être nettoyées et désinfectées avant le développement au moyen d’une solution d’alcohol éthylique ou isopropanol à70°. Répondre au téléphone durant le traitement est limité au minimum ; si ce- la doit néanmoins se faire, on enlève les gants au préalable. Manipulations après traitement Après le départ du patient, il y a lieu de nettoyer et désinfecter avec des gants en caoutchouc à usage ménager le fauteuil , l’appareillage périphérique et l’instrumentation. Les instruments et fraises souillés sont plongés dans un détergent, dans un récipient muni d’un couvercle. Le matériel à usage unique (brosses à polir, porte-empreintes en plastique, aspire-salive, gobelets, masque et gants) est éliminé. Les objets coupants sont éliminés au moyen d’une pince et rassemblés dans des récipients spéciaux. Les feuilles et papiers de protection sont enlevés du plan de travail, des poignées et des conduits. Les surfaces des appareils utilisés (mélangeur d’amalgame, appareil de radiologie, lampe à polymériser,...) sont nettoyées, puis désinfectées au moyen d’une solution d’éthanol à 70° ou d’isopropanol à 70 °. Entretien journalier : En fonction de l’organisation du travail, les phases ultérieures du traitement des instruments sont effectuées après une demi-journée de pratique ou à la fin de la journée de travail. Ces phases sont les suivantes :

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Asepsie au cabinet dentaire -le nettoyage : manuel, ultrasonique ou en autolaveur -la stérilisation -le stockage A la fin de la journée de travail, les canalisations d’évacuation sont purgées suivant les instructions du fabricant. 5. INTERVENTION CHIRURGICALE : Pour les interventions chirurgicales au cours desquelles le périoste est franchi, une asepsie très stricte est souhaitée. Si l’usage d’une blouse stérile s’avère nécessaire, elle doit répondre à tous les critères des blouses opératoires, à savoir : -être ample et longue ; -avoir des manches longues avec poignet en jersey qui seront recouverts par les gants stériles ; -se fermer dans le dos et bien entourer le cou ; -être stérile. A cette fin, on peut utiliser des blouses chirurgicales stériles à usage unique ou restériliser par autoclavage des blouses en textile. Une asepsie stricte est à observer en cas d’interventions impliquant le périoste. 6. Risque de transmission de l’hépatite virale et du SIDA On craint, depuis quelques années surtout, la transmission de certaines affections virales par le sang. A l’origine, il s’agissait principalement de l’hépatite B ; plus tard est apparue la crainte du SIDA provoqué par le virus d’immunodéficience humaine (VIH) ; actuellement, c’est l’hépatite C qui est au premier plan. Il faut rappeler que de nombreux incidents publiés sont dus à une transfusion sanguine ou à une inoculation de grandes quantités de sang et que la transmission de l’hépatite B et du SIDA a lieu principalement par contact sexuel intime. En ce qui concerne la transmission potentielle de ces affections dans le secteur des soins de santé, il faut tenir compte des faits suivants. La transmission se déroule presque uniquement par inoculation de sang, et ce en cas de lésions, piqûres e.a. La contamination par des éclaboussures ou des muqueuses ne se produit en pratique que dans le cas de l’hépatite B.

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Asepsie au cabinet dentaire Si un professionnel de la santé non vacciné se blesse ou se pique avec un instrument ou une aiguille, qui a été utilisé chez un patient, porteur avéré du virus de l’hépatite B, du virus de l’hépatite C, ou du VIH, il sera contaminé et présentera une séroconversion : -dans 1 cas sur 5, si le patient est porteur du HBV -dans 1 cas sur 30, si le patient est porteur du HCV, -dans 1 cas sur 300, si le patient est porteur du VIH. Si l’on ne sait pas si le patient est porteur d’un de ces virus, on peut se baser sur le calcul de probabilités de rencontrer des porteurs dans la population belge, à savoir : -pour le HBV : 0,6 % -pour le HCV : 0,7 % -pour le VIH : 0,1 % Le risque de séroconversion après inoculation accidentelle de sang d’un patient, dont on ne sait pas s’il est porteur d’une de ces affections, est donc : -pour le HBV : de 1 sur 800 -pour le HCV : de 1 sur 4.000 -pour le VIH : de 1 sur 300.000 En conclusion, on doit donc craindre principalement l’hépatite B, une raison de plus pour que chaque professionnel de la santé se fasse vacciner contre cette maladie. 7. Procédure en cas d’incident potentiellement infectieux : En cas de piqûre ou de coupure, il faut immédiatement : -faire saigner la plaie et rincer à l’eau durant 30 secondes désinfecter la plaie (solution d’eau de javel à une concentration de 2 à 10 %, alcool à 70 ° -sécher et isoler au moyen d’un pansement stérile -protéger la plaie et le pansement durant le travail (gants s’il s’agit de la main) S’il y a eu contact avec du sang d’un porteur connu du VIH, du virus de l’hépatite B ou du virus de l’hépatite C : -déclarer l’accident à l’assureur ou au service de médecine du travail -effectuer un prélèvement sanguin immédiatement -assurer un suivi par un médecin spécialiste. durant 6 mois :

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Asepsie au cabinet dentaire -pas de don de sang -pas de contacts sexuels non protégés Ces mesures ne sont pas nécessaires en cas de contact avec le HBV, pour autant que la victime soit vaccinée contre l’hépatite B. Chaque dentiste devrait avoir reçu ce vaccin. VACCINATION ANTI HEPATITE B : Il existe 3 vaccins antihepatite B  Deux vaccins formés à partir de la seule enveloppe du virus (à fort pouvoir antigénique et sans pouvoir infectieux).  Un troisième vaccin préparé à partir d’une fraction antigénique virale non infectante et qui procure une immunité suffisante dans 90% des cas. En raison des limites de la prévention non vaccinale et du faible pourcentage de chirurgiens dentistes vaccinés, il est souhaitable que l’usage de ces vaccins soit étendu à l’ensemble de la profession : chirurgien dentiste, personnel du cabinet et de laboratoire .  La meilleure prévention contre l’hépatite est la vaccination.

Cas de prévention spécifique pour la tuberculose : La transmission de la tuberculose est interhumaine et se fait essentiellement par voie aérienne à partir d'un sujet contagieux (aérosols infectés dans l'air expiré). Les sujets susceptibles d'être contagieux sont ceux qui ont une tuberculose pulmonaire ou laryngée, ce qui représentent 80 % des cas déclarés. La contagiosité d'un sujet dépend du nombre de micro-organismes présents dans l'air expiré. Ce nombre varie en fonction : - de la durée d'évolution (que reflète schématiquement l'importance des lésions anatomiques) ; - de l'existence de toux ou de manœuvres expiratoires forcées (certaines procédures expectoration induite, aérosols, fibroscopie bronchique - sont susceptibles d'accentuer la toux) ; - de la durée d'une antibiothérapie efficace. On considère habituellement que la contagiosité a disparu après 2 à 3 semaines de traitement efficace (ce qui correspond en général au délai de négativation des frottis, en cas de germe sensible).

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Asepsie au cabinet dentaire Les précautions à prendre sont de 2 types : l'isolement et le port de masque. Il faut insister sur la précocité de leur mise en œuvre, dès suspicion clinique, puisque c'est avant tout traitement que la contagiosité est maximale. L'isolement est réalisé par l'hospitalisation en chambre seule. Cette mesure est indispensable. La porte de la chambre devra rester fermée en permanence et les déplacements du malade seront limités. L'aération de la chambre doit être suffisante (avec un minimum de 6 renouvellements horaires pour les hôpitaux climatisés, sinon par ouverture fréquente de la fenêtre, porte fermée). En cas de climatisation, il est nécessaire de s'assurer que l'air est évacué vers l'extérieur après filtration et sans recirculation dans les parties communes de l'établissement. Le port du masque concerne aussi bien le personnel soignant (et de ménage) que le malade lors de ses déplacements. Le port du masque doit également être recommandé aux visiteurs et le patient doit être informé du risque de contagiosité qu'il représente, spécialement pour tout sujet jeune ou immunodéprimé de son entourage. Bien entendu, ces mesures sont strictement limitées à la période où le malade est contagieux (ce qui implique que tout patient doit rester hospitalisé durant toute cette période). Elles peuvent être difficilement vécues psychologiquement par certains malades et devront toujours être soigneusement expliquées.

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VII- QUELQUES RECOMMANDATIONS Que faut-il faire en cas d’accidents ? En cas de blessure : Aspect réglementaire Les piqûres ne représentent qu’une partie de blessures répertoriées en chirurgie dentaire. Dans tous les cas d’accident avec exposition au sang (selon une note d’information DGS/DH/DRT n°666 du 28 octobre 1996). Les consignes à respecter doivent être affichée dans le cabinet ou l’unité de soin. Conduit à tenir en cas d’accident avec exposition au sang ou à un autre liquide biologique : Doivent figurer également, suivant les structures existantes dans l’agglomération ou la région, les numéros de téléphone suivants : - Service de maladies infectieuses du centre hospitalier le plus proche ; - Service d’accueil et d’urgence (SAU) du centre hospitalier le plus proche ; - Centre d’information et de soin de l’immunodéficience humaine (CISIH) - Service de médecine du travail dont dépend le cabinet ou l’unité de soin. Le médecin du travail, dan le cadre de ses attributions, a une mission générale de conseiller pour la protection des personne, notamment contre le risques d’accident du travail. Dans les trois première structures, il est possible de trouver des médecins référents spécialement formés pour fournir un conseil médical spécialisé sur l’évaluation des risques infectieux. 1. Lavage immédiat et abondant de la plaie à l’eau courante et au savon. Rincer puis réaliser l’antisepsie avec du Dakin ou de l’eau de Javel à 12° chlorométriques diluée à 1/10 ou, à défaut, a l’alcool à 70° ou à la polycontacte D’au moins 5 minutes (pour une projection oculaire, lavage abondant avec du sérum physiologique ou à l’eau pendant au moins 5 minute). 2. Si le statut sérologique du patient contaminant vis-à-vis des VHB, VHC et VIH n’est pas connu, il est souhaitable de rechercher ces 3 sérologies. Cependant, cette investigation qui nécessite l’accord du patient n’est pas toujours réalisable. La notion d’une facture de risque chez le patient source est alors à évaluer sur la base de l’interrogatoire et de l’anamnèse.

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Asepsie au cabinet dentaire 3. Pratique chez le soignant, avant le huitiéme jour, les 3 sérologies (antigène HBs,anticorps antiHBs, anti-HVC et anti-VIH) ainsi qu’une numération formule sanguine(NFS) et un dosage des transaminases, et s’assurer qu’une grossesse n’est pas en cours. 4. faire la déclaration légale d’accident du travail auprès du Service de médecin du travail dont la cabinet ou l’unité de soins dépend. L’accident est obligatoirement déclaré dans les 24 heures pour les établissements privés ou dans les 48 heures pour les établissements publics. Cette déclaration s’établit en protégeant la confidentialité des donnés concernant l’identité du patient dont dépendrait la contamination. 5. Faire un suivi sérologique chez le soignant : - sérologie VIH à 3 mois et avant la fin du 6e mois ; - sérologie VIH à 6 mois ; - sérologie du VHB ; Sh le soignant a une protection vaccinale correcte (vaccination à jour, taux d’anticorps antiHBs >10 mUI/ml), ne rien faire de plus ; Si le soignant n’est pas vacciné, ou a une protection insuffisante (non répondeur), débuter une vaccination complète et administrer des immunoglobulines (Ig) spécifiques anti VHB (Ig anti-HBs) dans les 48 heurs si l’on n’a pas preuve que le patient contaminant est Ag HBs négatif. 6. Une prophylaxie en bithérapie peut être proposée après accident avec exposition au sang, en cas de piqûre ou de contact massif contaminant avec du sang de patient VIH positif connu. Un inhibiteur de protéase peut être adjoint dans les cas ou les risques de transmission apparaissent importantes La prophylaxie doit être débutée le plus vite possible. Il est souhaitable de commencer dans les quatre heures après l’accident. Cependant chaque cas doit être évalue avec précision en tenant compte de tous les paramètres de l’accident et le soignant et toujours libre de refuser cette prévention . 7. Il n’existe pas de solution prophylaxie pour une contamination par virus de l’hépatite Cependant, si le risque est avéré, il parait raisonnable de surveiller les transaminases tous les 15 jours pendant 6 mois afin de détecter un pic cytolytique. Le traitement précoce par l’interféron sera éventuellement décidé par un hépatologue .

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Accident Déclaration D’accident Du travail

Premier soins EXPOSITION PERCUTANEE PROJECTIO MUQUESE Nettoyage immédiat de plaie Rinçage immédiat et prolonge A l’eau courante et au savon. Rinçage. Au sérum physiologique Antisepsie : dérivés chlorés ou à l’eau ( au mois 5 min) ( Dakin ou eau de Javel à 12°chl Diluée à 1/10) ou à défaut en solution dermique ( contact : au moins 5 min)

Dans les 24 heurs en respectant L’anonymat du malade source

Evaluation Des risques infectieux

En

liaison avec le médecin responsable du malade source (médecin généraliste, médecin spécialiste) : - profondeur de la blessure -type d’instrument, d’aguille et de geste en cause - statut sérologique et clinique du malade source

Proposition d’une prophylaxie antirétrovirale

Pas de prophylaxies

Accord de l’interessé

Refus de l’intéressé Suivi sérologique et Clinique

Traitement A démarrer au mieux Dans les 4 première heures

Risque nul Pas de suivi

(médecin du travail)

Conseil médical Dans les deux jours

- VIH : avant le 8e jour, 3e et 6e mois - VHB : vérification des anticorps anti- Hbs spécifiques dans les 48 heurs en fonction du risque -VHC : traitement : transaminase+ sérologie en fonction du risque

et et

(Médecin référent) Pour décider de poursuite Ou non du traitement

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VIII- CONCLUSION

La qualité des soins en cabinet dentaire passe par une démarche globale de prévention du risque infectieux nosocomial afin d'assurer la sécurité des patients traités et du personnel soignant. De l'organisation du travail à la gestion des déchets chaque élément de la prise en charge des patients doit être envisagé sous l'angle du risque septique. Une attention particulière doit être portée au traitement du matériel réutilisable et en particulier à la gestion des instruments rotatifs et de leurs supports. L'adoption de la stérilisation comme mode de traitement de l'instrumentation en cabinet dentaire est de nature à répondre à ces exigences.

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BIBLIOGRAPHIE - Hygiène et l’asepsie au cabinet dentaire L. BRISSET. - Chirurgie dentaire et patient à risque. YVON ROCHE. - Médecine –science FLAMMARION. - Médecine et chirurgie dentaire P .GIRARD .G PENNE. P MISSIKA. Édition CDP - Le PELLY 2004 - Le SIDA au cabinet dentaire - Hygiène, aseptie, ergonomie un défi permanant. Patrick missika et guillaume drouhet. Édition cdp. - Contrôle du risque infectieux en odontologie. Daniel perrini.gerrard pacaud. Daniel pone. Edition cdp. - Dentisterie opératoire – thérapeutique endodontique tome 1- A.Marmasse. Edition bailliere. - Ecole dentaire suisse. - MINISTERE DE LA SANTE ALGERIENNE - Internet : www.google.com

www.yahoo.fr

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