Hernie Disc Final [PDF]

Zitiervorschau

ARGUMENTATIE Hernia de disc reprezintă una din cauzele frecvente ale durerii localizate la nivelul coloanei vertebrale lombare. Ea reprezintă o importantă problemă de sănătate publică din cauza implicaţiilor medico-sociale, ca urmare a numărului mare de cazuri de boală, a incapacităţii temporare de muncă ,prin afectarea segmentului activ al populaţiei. Afectarea frecventă a populaţiei tinere, active, cu mare randament profesional, impune ca această boală să fie tratată cu mare responsabilitate. Veritabila hernie de disc lombară este o afecţiune cu sancţiune neurochirurgicală, iar chirurgia herniei de disc este o chirurgie în care subtilitatea clinică trebuie să se îmbine cu rafinamentul tehnic, având privilegiul unor performate tehnologii de diagnostic. Dacă în perioada de pionierat erau preponderente examenul şi observaţia clinică dublate de radiologia clasică , în perioada actuală apariţia substanţelor iodate ultrafluide, a CT-scan-ului, a R.M.N.-ului, discografiei şi endoscopiei cresc masiv performanţele de diagnostic şi implicit rezultatele clinice postoperatorii care se reflectă în reînserarea cât mai rapidă în activitatea profesională a bolnavilor şi deci o scădere a zilelor de incapacitate temporară de muncă. Totodată apariţia în ultimele decenii a unor tehnici rafinate operatorii cum ar fi microdiscectomia şi discectomia endoscopică a dus la scăderea spectaculoasă a duratei medii de internare (ajungându-se în cazul discectomiei percutane la internări de o zi) , la scăderea cheltuielior de tratament şi deci la scăderea unor costuri sociale pe care această boală le implică. Cel mai important in evolutia biologica a acestei boli este deci modul in care pacientul stie sa actioneze astfel incat sa previna complicatiile care pot sa apara. Este deci necesara o informare completa a acestor pacienti cu privire la modul de viata pe care trebuie sa-l abordeze. Un pacient care nu este informat si nu stie sa-si ,,protejeze spatele” va necesita un numar ridicat de consultatii. Situatia cea mai complexa vizeaza complicatiile si necesitatea interventiei chirurgicale de urgenta. Cu alte cuvinte respectarea principiilor de profilaxie primara si secundara poate aduce reducerea costurilor necesare tratarii unui pacient cu hernie de disc lombar. Totodata, pacientul trebuie sa cunoasca principiile unei recuperari optime postoperatorii.

3

Listă de abrevieri CVL = coloana vertebrala lombara d.d. = decubit dorsal T12 = vertebra toracala 12 L 1…5 = vertebrele lombare 1…5 S1 = vertebra sacrata 1 AP, LL = radiografie simpla in incidenta antero-posterioara si latero-laterala CT = examinare computer tomograf RMN = examinarea rezonanţă magnetică EMG = electromiografie

4

CAPITOLUL. I. HERNIA DE DISC LOMBARĂ 1.1. Definitie. Aspecte anatomice. Hernia de disc este o afectiune care apare cand un disc intervertebral se deterioreaza (in principal, este vorba de inelul fibros – partea asezata la periferia discului intervertebral), ceea ce permite continutului gelatinos elastic al acestuia (nucleul pulpos) sa iasa in afara. Daca deplasarea discului intervertebral s-a efectuat la nivel lombar, afectiunea se numeste hernie de disc lombara. Cel mai des are loc hernierea discului în regiunea vertebrelor L4-L5 şi L5-S1 (L-lombar, S-sacral). Acest lucru se datorează faptului că regiunea lombară este cea mai solicitată în raport cu greutatea corporală şi organismului. (Fig. 1)

Fig . 1 . Hernia de disc lombara.

5

restul

Coloana vertebrala este compusa dintr-o serie de oase care se numesc vertebre, legate intre ele printr-un disc intervertebral, format dintr-un inel exterior fibros si rezistent si un tesut gelatinos elastic situat in centrul discului (Fig. 2).Un disc intervertebral sanatos este ca un amortizor, care confera coloanei vertebrale o protectie la socurile produse de miscari ample, cum ar fi fuga, saritul sau ridicarea unor greutati. Punctul slab al inelului exterior se afla direct sub radacina nervului spinal si de aceea hernierea in aceasta zona va determina o compresie directa asupra nervului.Cand aceste discuri se deterioreaza in urma accidentelor sau a imbatranirii, vor iesi in exterior sau se vor rupe, proces numit hernie de disc.Hernia de disc poate apare in orice parte a coloanei vertebrale, de cele mai multe ori la nivelul inferior al coloanei (zona lombara). Uneori hernia de disc apare la nivelul gatului (cervical) si mai rar toracic (Fig. 3 şi 4);

Fig . 2 . Aspecte anatomice ale regiunii lombare. 6

Fig . 3 . Diferente anatomice intervertebrale.

Fig . 4 . Particularitatile anatomice ale vertebrelor lombare. 7

1.2. ETIOLOGIE. Vârsta de predilecţie este între 30 şi 40 de ani. La copii nu se produc hernii de disc, deoarece discul nu este degenerat. Rezistenţa discului intervertebral infantil sau juvenil permite să suporte fără urmări atât traumatismele, cât şi uzura funcţională a regiunii lombo-sacrate. Batrânii, nefăcând eforturi prea mari, nu prezintă hernii de disc atât de frecvente ca adulţii, care fac eforturi mari, iar pe de altă parte, la batrâni, discul suferă un proces de involuţie. Dar în ultimii ani patologia pare a suferi unele schimbări.Se discută din ce în ce mai mult chirurgia vertebrală a “vârstelor extreme” : adolescenţii şi bătrânii. Frecvenţa acestei patologii la aceste vârste nu mai trebuie desconsiderată constatându-se în practică o creştere. Hernia de disc este mai frecventă la bărbaţi decât la femei datorită faptului că bărbatul este mult mai mult expus prin poziţia sa socio-profesională. De obicei este unică, dar poate fi multiplă în aceeaşi regiune sau în diferite regiuni ale coloanei vertebrale. Aproximativ 70% din herniile de disc apar la cei care depun eforturi fizice mari. (Tabel 1) Tabel 1 Distribuţia procentuală funcţie de meserie. Meserie

Procent

muncitori şi meseriaşi femei de serviciu şi gospodine Funcţionari Intelectuali Ţărani

35% 25% 20% 10% 10%

Nu lipsită de importanţă este conexia profesiei cu condiţiile fizice de microclimat (umezeală, variaţii de temperatură, curenţi de aer etc.)Toţi aceşti factori influenţează nefavorabil funcţionalitatea şi integritatea ţesutului discal. De asemenea aceşti factori pot favoriza intervenţia negativă a mecanismelor imunologice în alterarea ţesutului discal. Antecedentele personale şi heredocolaterale includ: implicaţii imunologice: reumatism poliarticular acut, artrite acute, angine repetate, etc.; patologia ţesutului conjunctiv: varice , hernii inghinale şi cea a coloanei vertebrale lombare care vin să pledeze pentru predispoziţia ereditară a “spatelui slab”. (Fig. 5) 8

Cel mai frecent apare în regiunea lombară, apoi în cea cervicală şi rareori în cea dorsală. Se pot găsi la acelaşi bolnav hernii lombare şi cervicale. Regiunea lombară şi mai ales ultimele două discuri lombare reprezintă sediul de predilecţie al herniei de disc, din următoarele cauze: şocurile traumatice sunt transmise mai ales în segmentul lombar; ligamentul vertebral dorsal este mai slab dezvoltat la L 4-L5; coloana vertebrală prezintă o lordoză şi o mobilitate deosebită. Între 95-98% din herniile de disc sunt localizate în regiunea lombară, iar dintre acestea 50% sunt la L4 şi 40% la L5. Hernia de disc lombară este mai frecventă de partea stângă, aceasta explicându-se prin faptul că dreptacii în cursul mişcărilor obişnuite fac flexiunea coloanei spre dreapta şi tracţiunile cele mai mari le suportă muşchii vertebrali şi segmentul lombar în stânga. Frecvenţă. 80-92% din lombo-sciatice sunt de origine discală.

1.3. PATOLOGIE. Factorii predispozanţi sunt anomalii congenitale, constituţia individului, insuficienţa ţesutului conjuctiv de susţinere. Anomalii congenitale: sacralizări; lombalizări; spina bifida; spate drept dipariţia lordozei . De obicei, hernia de disc este la discul supradiacent vertebrei sacralizate. (Fig. 6 – 12) Constituţia individului: oamenii musculoşi, obişnuiţi cu eforturi mari fac mai rar hernii; obezii, cei cu viaţă sedentară şi cei neobişnuiţi cu eforturile fac hernii de disc la eforturi mici. Insuficienţa ţesutului conjuctiv de susţinere: normal, ligamentul vertebral dorsal este slab reprezentat în regiunea lombară, unde aderă slab de disc; la acest nivel fibrele inelului fibros sunt lungi, subţiri, deci opun o slabă rezistenţă. Factori favorizanţi sunt: modificările fiziologice şi patologice ale discului, herniile imature, puncţia lombară, sarcina şi naşterea, anumite poziţii ocupaţionale ale individului. Puncţia lombară ar favoriza producerea herniei de disc, deoarece puncţionându-se uneori inelul fibros se crează un loc de minimă rezistenţă, iar eforturile ulterioare pot determina hernia la acest nivel. Sarcina produce accentuarea lordozei lombare, cu micşorarea spaţiilor vertebrale lombare în partea posterioară, la care dacă se adaugă factorii predispozanţi şi factorul determinant, se formează hernia de disc.

1.4. MECANISMUL DE PRODUCERE AL HERNIEI DE DISC. Hernia de disc este cauzata de obicei de distrugerea discului (degenerarea lui). Pe masura ce omul imbatraneste, discurile vertebrale pierd o parte din lichidul care le ajuta 9

sa-si mentina flexibilitatea. Hernia de disc poate fi rezultatul unor raniri la nivelul coloanei vertebrale, dezvoltandu-se astfel fisuri la nivelul stratului exterior al discului. Materialul gelatinos din interiorul discului (nucleul), poate fi impins in afara prin fisurile din capsula sau se poate rupe in bucati. (14, 16, 35) (Fig. 14 şi 15) Traumatizarea discului se poate datora urmatoarelor cauze: o tensionare puternica sau o presiune crescuta la nivel lombar. Uneori o intoarcere brusca sau chiar stranutul poate determina protruzia nucleului; activitatile zilnice care supun spatele unui stres, incluzand ridicari vicioase, expuneri prelungite la vibratii sau accidentari la sport. Fig . 19 . Efecte asupra radacinii nervilor spinali Uneori, rădăcina poate fi comprimată de un osteofit al marginii posterioare a corpului vertebral care pătrunde în canalul vertebral. Înapoi, rădăcina poate fi comprimată de o hipertofrie a ligamentului galben, de o artitră interapofizară sau de o artrită marginală posterioară. S-a stabilit că fiecărui disc îi corespunde rădăcina care poartă numele vertebrei subiacente discului herniat. Astfel rădăcina L5 corespunde discului L4-L5. (Fig. 19) Hernia comprimă de obicei o singură rădăcină, rareori duoă rădăcini în acelaşi timp. Mecanismul compresiunii radiculare depinde de localizarea, volumul şi consistenţa herniei. (9, 14) (Fig. 20 şi 21)

Fig . 20 . Compresia nervilor spinali.

10

Fig . 21 . Hernie disc necomplicata si compresia radacinilor nervoase. 1.4.1. MECANISMUL APARITIEI SIMPTOMELOR NEUROLOGICE. O mică deplasare posterioară a discului cu compresiune pe ligamentul vertebral dorsal dă dureri discrete locale,

prin iritaţia nervoasă de la nivelul discului şi

ligamentului. O deplasare mai mare a discului produce o compresiune moderată pe rădăcini; în acest caz apare o contractură lombară foarte accentuată, uni sau bilaterală, cu dispariţia lordozei şi imobilizarea acestei regiuni. 2.2.2.Factorul vascular Joacă un rol destul de eficient în mecanismul durerii. Hernia de disc produce congestie radiculară în dura mater şi în formaţiunile anatomice peridurale, care dă staza în venele mari epidurale şi peridurale; de asemenea, comprimă artera radiculară şi astfel se produc tulburări circulatorii pe rădăcini şi chiar în conul terminal. În consecinţă, durerile radiculare se acentuează şi apar simptome neurologice date de suferinţa teritoriilor care prezintă tulburări vasculare. Din cauza radiculitei de stază, durerile sciatice pot persista multă vreme după operaţie.

11

Fig . 22 . Hernie lombara L5-S1 cu fenomene de compresie nervoasa a nervului sciatic.

12

CAPITOLUL . II . DIAGNOSTICUL CLINIC IN HERNIA DE DISC LOMBAR.

2.1. SIMPTOMATOLOGIE. Boala debutează de obicei prin lombalgie, lombosciatică, mai rar prin sciatică. Stiatica radiculara prin hernie de disc afecteaza 1/1000.000 loc./an din populatia adulta. 95% din cazuri apar prin afectarea radacinii L5 sau S1 printr-o hernie de disc lombara. Cruralgia desemneaza afectarea radacinilor L3 si L4. La copii sciatica discala este rara, predominand etiologia tumorala. (Fig. 23) În perioada de stare există simptome de lombosciatică uni sau bilaterală, cu sau fără tulburări de sensibilitate, de reflexe, motorii sau sfincteriene. Semiologia lombosciaticelor discale este alcătuită din îmbinarea câtorva tulburări caracteristice şi anume: dureri şi tulburări obiective de sensibilitate; atitudini particulare; modificări de reflexe; tulburări trofice; tulburări vegetative; etc. (1, 10, 13) 2.1.1. DUREREA. Durerea spontană (lombalgia) este adesea (80%) primul simptom şi corespunde cu suferinţa locală a discului. Durerea lombară este comună tuturor herniilor de disc din această regiune, pe când durerea iradiată are caractere speciale pentru fiecare segment. De obicei, după un efort apare o criză de lombalgie, de intensitate variabilă, care ţine câteva zile sau mai mult. După mai multe crize, separate prin intervale din ce în ce mai scurte, în care durerile au o durată şi o intensitate din ce în ce mai mare, apare după un mic efort o nouă criză de lombalgie, urmată imediat sau la câteva zile de o sciatică. Rareori lombalgia dispare, lăsând locul sciaticii. Sciatalgia este durerea iradiată în membrul inferior. Durerea creşte din zi în zi, întinzându-se în jos spre regiunea fesieră, apoi pe toată faţa posterioară a membrului inferior, până la extremitatea lui distală. (9, 14, 16, 26, 35) Traiectul durerii este diferit, după sediul herniei astfel: dacă iradiază în partea anterioară a coapsei, oprindu-se pe faţa internă deasupra genunchiului iar uneori iradiază în plica inghinală şi scrot, aceasta pledează pentru o hernie la L2-L3; durerea iradiată în regiunea sacro-iliacă, în fesă şi pe faţa posterioară a membrului inferior, este caracteristică pentru herniile ultimelor două discuri L4-L5. Modul cum durerea iradiază în plantă depinde tot de sediul herniei: în herniile de la L4-L5 durerea se localizează pe partea externă a gambei, pe regiunea externă a piciorului şi pe faţa dorsală a acestuia până în 13

dreptul primului spaţiu interosos ; în herniile de la L 5-S1, durerea este localizată pe faţa posterioară a gambei, în plantă şi în călcâi. (17, 18) (Fig. 23, 24 şi 25) (Tabel 2 şi 3)

Fig . 25 . Topografia durerii in corelatie cu sediul herniei : anterior si posterior. Intensitatea durerii este variabilă: continuă (hernie mare) – cu caracter constrictiv ; intermitentă (hernie mică) – cu caracter fulger. Alteori are caracterul unei senzaţii de amorţeală dureroasă, proiectată mai ales în plante şi în degete. În timpul crizei, bolnavul percepe o durere surdă continuă, peste care uneori se suprapun dureri vii, în crize. (19, 20) Intermitenţa durerilor este dată de tulburările vasculare, de poziţia discului şi de integritatea rădăcinii senzitive. Există un plex venos intra şi extradural al rădăcinilor. O hernie este tolerată atâta timp cât circulaţia arterială şi venoasă a rădăcinii este normală. Staţiunea în picioare provoacă dureri, deoarece în această poziţie greutatea corpului se transmite aproape integral ultimelor discuri lombare. Durerile în raport cu unele mişcări sau cu poziţia corpului variază. Mecanismul influenţei poziţiei corpului asupra durerilor nu este pe deplin lămurit. Este probabil că diferitele poziţii, pe lângă modificările pur mecanice, pot avea influenţă asupra circulaţiei venoase la nivelul discurilor şi spaţiului epidural, durerile fiind indirect influenţate. Din această cauză, unii bolnavi stau în picioare sau în fotoliu nemişcaţi.

14

2.1.2. PARESTEZIILE. Traduc un proces de compresiune radiculară şi constituie un simptom precursor parezei. Apariţia lor indică urgenţa intervenţiei chirurgicale. Ca şi durerile, paresteziile (furnicături şi amorţeli) localizate în gambă şi plante, indică localizarea topografică a herniei. În compresiunea rădăcinii L5, paresteziile se poiectează pe faţa dorsală a piciorului şi iradiază spre primul spaţiu interosos. În compresiunile rădăcinii S 1 paresteziile sunt net localizate în regiunea plantară şi iradiază spre ultimele degete.

2.1.3. ALTE SIMPTOME IN HERNIA DE DISC LOMBAR. Atitudinea şoldului din cauza hipotoniei musculaturii pelvitrohanteriene, şoldul poate prezenta uneori atitudini particulare, părând mai proeminent de partea bolnavă, ceea ce accentuează tulburările de mers. Atitudinea antialgică este manifestarea comună a tuturor articulaţiilor bolnave, având valoarea unei poziţii de apărare contra durerilor, dar şi a unui mecanism fiziopatologic cu caracter general şi propriu arteropatiilor. Pe lângă modificările rahisului în sens transversal, există modificări ale curburilor în sens antero-posterior. Lordoza lombară se poate şterge, fiind înlocuită cu un spate drept sau uneori cu o cifoză lombară. Ştergerea lordozei lombare diminuează presiunea exercitată pe partea posterioară a discului şi are ca rezultat decomprimarea rădăcinii prin mărirea defileului interdisco-ligamentar. Aceste atitudini se însoţesc des de contractură paravertebrală, simptom destul de frecvent întâlnit în herniile lombare, asociat cu limitarea dureroasă a mişcărilor rahisului. Contractura paravertebrală poate fi uni sau bilaterală. Redoarea, ca şi

scolioza

dispar de obicei după extirparea herniei. Sensibilitatea tactilă este frecvent interesată, cea termică poate fi conservată, iar cea dureroasă, exagerată. Hipoesteziile sunt mai ales distale, pe gambă şi plantă, după rădăcina interesată. Anestezia apare mai rar. Hiperestezia poate cuprinde faţa externă a plantei, dar alteori interesează tot membrul inferior, până la plica inghinală. Reflexele ahilian şi rotulian sunt diminuate sau abolite în funcţie de rădăcina comprimată. Reflexul rotulian este modificat în herniile de disc L 2 – L3, iar reflexul ahilian este modificat în hernia L5. Reflexul medioplantar poate fi uneori abolit înaintea reflexului ahilian. Tulburări de mobilitate sunt destul de frecvente. Tulburări de tonus muscular se poate observa hipotonia fesei , coapsei şi a gambei. Tulburări sfincteriene sunt rare în herniile de disc lombare.Tulburări vegetative pot fi vasomotorii (paloare, cianoză, roşeaţă) şi termice (hipotermie cutanată) 15

DIAGNOSTICUL PARACLINIC IN HERNIA DE DISC LOMBAR. Radiografia simplă în incidenţe AP şi LL poate releva diverse modificări de tip scoliotic,osteofitic, pensări discale etc. Cele mai relevante semne radiologice sunt cuprinse în TRIADA BARR care cuprinde: scolioza,pensarea discală şi dispariţia curburii lombare. Extrem de important este faptul că aspectele radiologice în radiografiile standard NU SUNT PATOGNOMONICE PENTRU HERNIA DE DISC şi deci un diagnostic de precizie nu se poate pune pe baza acestor radiografii. Examinare Computer Tomografică este o investigaţie mai nou apărută mai puţin invazivă decît mielografia lombară dar şi cu multe rezultate fals negative sau fals pozitive. Totuşi în multe cazuri în combinaţie cu mielografia lombară (Mielografia lombară computerizată sau CT de coloană lombară cu substanţă de contrast injectată intratecal) rezultatele sunt foarte bune. (Fig. 26) Examinarea RMN (rezonanţă magnetică) este o investigaţie mai nouă de înaltă acurateţe, cu cele mai mari posibilităţi de diagnostic. În plus examinarea RMN oferă posibilitatea de vizualizare rapidă în plan sagital, coronar sau chiar 3D. Discografia lombară nu mai este utilizată ca mijloc de diagnostic datorită apariţiei CT şi RMN, dar este folosită ca fază intraoperatorie în discectomia percutană. Mielografia lombară prezintă mai multe variante dintre care mielografia gazoasă şi cea cu substanţe de contrast liposolubile nu mai au decât un caracter istoric. Cea mai uzitată azi pe plan mondial este mielografia cu substanţe de contrast hidrosolubile (Iopamiro , Dimer X , Ultravist , Omnipaq etc) ce prezintă avantajul unui contrast bun , resorbţie rapidă şi efecte secundare minime, cel mai frecvent fiind o minimă cefalee timp de câteva zile. Avantajul major al mielografiilor lombare cu substanţă de contrast este o rată mare de diagnostice corecte la un preţ scăzut. De notat că în multe cazuri imaginea mielografică este superioară diagnosticului CT. EMG poate determina rădăcina lezată. Examinare desuetă care nu mai este utilizată în diagnosticarea herniilor de disc. Examinarea LCR-ului nu s-a dovedit extrem de util în hernia de disc lombara. Se remarcă eventual o creştere a albuminorahiei în herniile de disc înalte asociată cu un blocaj parţial sau total în testul Queckenstedt-Stookey.

16

PRINCIPII DE TRATAMENT IN HERNIA DE DISC LOMBAR

Tabloul clinic de hernie de disc trebuie încadrat în una din aceste două grupe nosografice. Această încadrare este un fapt de mare importanţă în ceea ce priveşte tratamentul şi prognosticul: Hernia de disc, boală, toate aceste hernii de disc trebuie operate, iar rezultatele sunt excelente (vindecări în 95% din cazuri); Hernia de disc simptomatică, fiind vorba de o artropatie, pe primul plan se va trata aceasta şi numai când tratamentul conservator este ineficace sau fenomenele de compresiune şi de deficit sunt nete se va opera. (11,12,14)

4.1.TRATAMENTUL CONSERVATOR. Cel mai raţional, mai eficace şi mai rapid este rahianestezia. (Fig. 28) Când acest tratament este indicat, se face o rahianestezie (1,5 ml novocaină 8% pentru adult) şi repaus absolut pe pat tare timp de 3 zile, în poziţie de relaxare musculară completă. Pentru a obţine dispariţia contracturii musculare, se fac infiltraţii paravertebrale cu novocaină (40-100 ml, soluţie 1%) de 2-3 ori/săptămână sau 10 ml novocaină 1% în rădăcina suspectată de compresiune la 2 zile (în total 4-6 injecţii). Injecţiile se fac cu multă atenţie, pentru a nu difuza în spaţiul subarahnoidian. Se administrează medicaţie analgezică şi antiinflamatoare ca: Aspirina 3-4 mg/zi, Indometacin 75-100 mg/zi, Fenilbutazonă 600-800 mg/zi. În forme hiperalgice se folosesc cure scurte (7-10 zile) de Prednison 40 mg/zi sau decontracturante ca: Clorzoxazon 750 mg/zi, Diazepam 10-15 mg/zi. Acestea sunt utile în prima parte a episodului dureros când contractura musculară antalgică menţine o poziţie vicioasă. Desigur există în prezent o gamă largă de antiinflamatorii nesteroidiene, decontracturante, antialgice, care se pot utiliza în afară de cele enumerate, care sunt oarecum clasice în ţara noastră. În cazurile în care căldura aplicată (pernă electrică, băi de lumină, băi calde) influenţează în bine durerile, se pot face 1-2 şedinţe de raze ultrascurte sau 6 şedinţe de radioterapie în doză antiinflamatoare (o şedinţă la 2 zile). La femei sub 45 de ani nu se face radioterapie. Se pot face şi băi termale. În unele cazuri (când nu are o indicaţie şi un diagnostic corect) tratamentul fizioterapic poate agrava simptomatologia şi atunci devine necesară o investigaţie mai amănunţită. 17

Fig . 28 . Rahianestezie. În hernia de disc fără semne neurologice, în primele trei puseuri şi care durează de scurtă vreme, se poate face vertebroterapie. Vertebroterapia precoce se face prin tracţiuni lente intermitente, pe o masă specială, pentru a extinde numai un segment vertebral, reglementând forţa şi viteza de tracţiune. Vertebroterapia se mai poate face continuu, progresiv pe pat înclinat. După extensie se pune un corset gipsat sau un lombo-stat, care va fi purtat 3 luni, dacă bolnavul nu mai are dureri. Aceste manopere sunt contraindicate în herniile de disc cu semne neurologice.

4.2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL. Contraindicatii operatorii sunt: de ordin general (tulburări cardiovasculare, bronhopulmonare, hepatice, gastroduodenale, de cauză sanguină, se poate opera numai după corectarea acestor afecţiuni şi cu avizul medicului de specialitate); de ordin local (infecţii locale - furunculoză , piodermită etc, se va putea opera numai după rezolvarea acestor afecţiuni); specifice (lipsa unui tratament conservator corect aplicat, diagnosticul etiologic şi topografic incert si sindromul nevrotic). (28, 29, 30, 31) Chemonucleoza este o tehnică iniţiată dîn 1963 de Lyman Smith şi care constă în injectarea de chymopapaină la nivelul discului herniat. Tehnica chirurgicală clasică este cea mai des uzitată, mai ales în cazurile cu hernii de disc mari, migrate, cu ligamentul longitudinal rupt. Permite un abord complet al leziunii, rezolvă şi o eventuală stenoză de canal vertebral lombar dar are dezavantajul lezării complexului osteoligamentar posterior şi a unei spitalizări de aproximativ 7 zile. Prin tratamentul microchirurgical (microdisectomia) al herniei de disc lombare se înţelege abordul microchirurgical la un singur nivel cu o plagă operatorie minimă în care disceţia rădăcinii şi ablaţia discului se face sub microscop 18

CAPITOLUL . III . PLANURI DE INGRIJIRE. CAZUL I PREOPERATOR Pacienta L.P. în vârstă de 42 de ani cu domiciliul în localitatea Ardusat, judeţul Maramureş, se prezintă în data de 17.09.2019 la serviciul Urgenţă Chirurgie a Spitalului Judeţean Baia Mare acuzând următoarele simptome: durere la nivelul coloanei vertebrale lombare cu iradiere în membrul inferior stâng,tulburari de mers și statica și dinamica vertebrala. Aceste simptome au apărut brusc în urma unui efort fizic intens (pacienta a dus un coş greu, aproximativ 100 metri). Ea a mai prezentat simptome de acest fel, dar cu intensitate mai mică, care încetau odată cu între-ruperea efortului fizic şi după administrarea medicaţiei indicate de medic: antialgice (Algocalmin) şi antiinflamatoare (Diclofenac). La examenul clinic prezintă facies crispat, gemete, limitarea amplitudinii mişcărilor la nivelul coloanei vertebrale din cauza cărora este internată în aceeaşi zi în secţia Neurochirurgie pentru examene de specialitate. Din discuţia cu pacienta reiese că aceasta are o viaţă liniştită, locuieşte cu soţul într-o casă cu 2 camere. L.P. este de profesie preparator conserve la S.C. Porto Rom, iar soţul ei este şofer la S.C. Azur S.A., având o situaţie materială bună. Are o fiică, căsătorită, care locuieşte în Baia Mare cu soţul şi o vizitează în fiecare zi. Este o fire sociabilă, îi place să glumească. Acasă îi plăcea să se relaxeze tricotând. Acum îi lipseşte această îndeletnicire. Este curată, îngrijită, dar din cauza afecţiunii are unele probleme la îmbrăcare/dezbrăcare şi la efectuarea îngrijirilor de igienă. Nu poartă ochelari şi nici proteză dentară. Are o alimentaţie echilibrată, nu este pretenţioasă cu mâncărurile. Îi place cafeaua şi consumă câte două zilnic. Nu fumează şi consumă alcool doar ocazional. Din cauza durerii are un somn agitat, nu se poate odihni, se trezeşte frecvent şi se simte tot timpul obosită. Poziţia antalgică în pat este decubit lateral drept cu genunchii flectaţi pe abdomen. Nu a mai fost internată în spital decât la naștere şi îi este frică de investigaţii şi de evoluţia afecţiunii sale, dar după ce a făcut cunoştinţă cu echipa de îngrijire îşi recapătă încrederea în evoluţia favorabilă a afecţiunii. L.P. îmi destăinuie că are cunoştinţe foarte 19

puţine despre afecţiunea sa. Este de religie ortodoxă. Acasă mergea împreună cu soţul în fiecare duminică la biserică. După examenele de laborator şi radiologice efectuate se pune diagnosticul medical de “Hernie de disc lombară L4 – L5”. Se propune interventia chirurgical. Cu acordul pacientei se intervine chirurgical în data de 19.09.2019 . Antecedente fiziologice:

Varicelă la 14 ani

Antecedente obstetricale:

AB = 0 N=1 M = 13 ani UM = 2.09.2019

Funcţii vitale la internare:

TA = 120/80 mm Hg P = 80 b/min R = 18 r/min T = 36,8ºC

Examene de laborator:

Hemoleucograma

TQ = 15" TH = 1'50" Hemoglobină 8,68 mmol/l Leucocite

GLU = 94 MG/DL

9.01 mii/UL

NORM=75-115 UREE=33 MG/DL

NORM=10-50

GOT = 20.2 U/L

NORM=0 – 46

GPT = 24,5 U/L

NORM=0 – 48

VSH

- 1h 4mm - 2h 9mm

Examene radiologice:

RMN col.lombara Rx grafie pulmonară EKG

20

Interpretarea radiografiilor: -RMN col.lombara-HDL4 stg. -Rx. pulmonara – CH;EKG-normal Medicaţia administrată preoperator:

Tramadol 2x1 fi/zi(im) Dexametazona 2x1/2 fi/zi(im) Diazepam 2x1/2 fi/zi (im)

21

PREOPERATOR MDD - facies crispat, gemete - nu a mai fost internată în spital -limitarea amplitudinii mişcărilor

Ordinea

Nevoia afectată

prioritatilor 1 2

A evita pericolele A te mişca, a avea o bună postură

Probleme Durere acută Anxietate Dificultate de a se mişca

3 - treziri frecvente noaptea - oboseală - probleme la efectuarea îngrijirilor de igienă - nu se poate îmbrăca/dezbrăca

A dormi, a te odihni

7

A te recreea

8

A te îmbrăca şi a te dezbrăca

Perturbarea calitativă şi cantitativă a somnului Dificultate de a se relaxa Dificultate de a se îmbrăca/dezbrăca

singură - declararea verbală a lipsei

A fi curat, îngrijit, a-ţi proteja tegumentele şi

activităţii preferate de relaxare - nu poate frecventa biserica

mucoasele A acţiona conform propriilor convingeri şi

4

igienă Dificultate de a participa la activităţi

- cunoştinţe insuf. despre boală

valori, a-ţi practica religia A învaţa cum să-ţi păstrezi sănătatea

10 9

religioase Cunoştinţe insuficiente

Nevoia

Diagnostic

Fundamentală

nursing

5

Obiectiv

Intervenţii 

1. A evita

Durere acută

17.09.2019

Dificultate de a-şi efectua îngrijirile de

Evaluare

mă prezint pacientei cu nume şi funcţie, îi prezint şi pe ceilalţi membrii ai echipei de îngrijire; îi prezint colegele de salon;

22

18.09.2019

pericolele

din cauza

L.P. să-şi 

afecţiunii

exprime

manifestată

diminuarea

prin

durerii

facies crispat si

în decurs

expresia

de 1 zi

-favorizez adaptarea bolnavei la noul mediu, asigur un climat de calm si securitate 

Obiectiv atins

-stau mai mult timp in preaja dansei ajutand-o sa-si recastige increderea in sine si sa-si diminueze anxietatea



-informez pe L.P despre boala sa, ii spun ca este o boala destul de frecventa si ca raspunde bine la tratament chirurgical

verbala a dureri 17.09.2019 L.P 

-ii prezint alte paciente operate, a caror evolutie postoperatorie este

Anxietate

sa-si exprime

buna

moderata din

diminuarea

cauza mediului

anxietatii in

nou,

decurs de 2

necunoscut

zile

manifestata

17.09.2019

prin exprimarea

Sa-si reduca

- iradiere: în membrul inferior stâng,

verbala a

anxietatea in

durată: permanentă, intensitate: medie

incapacitatii

curs de 5-7 zile

 

-o sfatuiesc sa resprecte intocmai indicatiile medicale -ii masor functiile vitale din 6 in 6 ore si le notez in foaia de temperatura 

-

evaluez caracteristicile durerii:

localizare: zona lombară a coloanei vertebrale cu

-

factori care determină sau accentuează durerea:

- mişcările care implică mişcarea coloanei vertebrale sau a membrului Anxietatea

Sa nu prezinte

inferior stâng

moderata din

complicatii pe

- ortostatismul prelungit

cauza

perioada

necuoasterii

spitalizarii

-

factori care diminuează durerea: repaosul la pat în decubit lateral drept cu genunchii flectaţi pe abdomen, medicaţia antialgică;

23

19.09.2019 Obiectiv atins



evolutiei bolii si a spitalizari

Hemoleucograma, TQ – TH, Glicemie, Uree sanguină, Transaminaze; 

Complicatii (pareze, parestezii,

îi recoltez sânge pentru examene de laborator: VSH, îi administrez lui L.P. medicaţia antialgică prescrisă de medic:

Tramadol 2x1 fi/zi;Dexametazona 2x1/2 fi/zi;Diazepam 2x1/2 fi/zi 

îi explic lui L.P. importanţa repausului în pat pentru diminuarea

caderi,infectii)

durerii în poziţie decubit lateral cu genunchii flectaţi -o pun in legatura cu alti pacienti cu acelasi diagnostic si evolutie buna. 

-ii explic ca boala evolueaza cu durere doar ca dupa cateva zile de tratament intensitatea durerii scade. 

-rog familia s-o sustina psihic si s-o viziteze si sune zilnic

24

asigur temperatura optimă în salon   

aerisesc salonul zilnic

mă asigur ca pacienta să fie bine învelită

ajut pacienta să se aşeze într-o poziţie antialgică pentru a-i atenua durerile 



asigur un climat de linişte în salon

supraveghez şi notez în foaia de temperatură pulsul, respiraţia, tensiunea arterială, temperatura



asigur lenjerie de pat şi corp curate ori de câte ori este nevoie 

25

2. A te



misca , a

 

avea o



buna

ajut şi însoţesc pacienta în deplasări, o servesc cu masa la pat fac masaj la membrul inferior stâng de 3 ori/zi câte 15 min.  îi administrez tratamentul prescris de medic la orele 09-21:

postura

18.09.2019

Tramadol 2x1 fi/zi(im),Dexametazona 2x1/2 fi/zi(im),Diazepam

Obiectiv

2x1/2 fi/zi (im)

atins

îi explic importanţa repausului relativ la pat până în ziua intervenţiei chirurgicale şi o ajut să găsească o poziţie cât mai comodă în pat  3. A dormi,

Perturbarea calitativa

a te odihni

si cantitativa a

17.09.2019 L.P. sa aiba un somn care 

somnului din cauza

sa corespunda din

afectiunii

punct de vedere

manifestata prin

calitativ si

oboseala, treziri

cantitativ nevoilor

frecvente noaptea

pacientei in

asigur pacientei un pat cu plan tare, cu lenjerie curată, fără cute 

-asigur in salon conditii optime de odihna

18.09.2013

-discut cu pacienta in sincerc sa inlatur sentimentele de anxietate

Pacienta are



-o familiarizez cu mediul intraspitalicesc

un somn

-invat pacienta tehnici de relaxare

linistit si

- asigur un microclimat optim cu camera aerisita, semiobscuritate

adihnitor

 

-ii administrez lui L.P. la indicatia medicului

termen de 5 zile

26



Dificultate de a se 4. A te

îmbrăca/

îmbrăca/dez-

dezbrăca din

brăca

cauza durerii şi

îmbrăcă-

limitării mişcărilor

minte curată

manifestată prin

şi îngrijită în

exprimarea verbală

perioada

a dificultatii

preoperatorie

evaluez limitele lui L.P.

17.09.2019

18.09. 2019

L.P. să aibă o 

pun la îndemâna pacientei lenjerie curată, fără nasturi sau şireturi, uşor de îmbrăcat/dezbrăcat 

o ajut pe L.P. să-şi schimbe pijamaua evitând mişcările bruşte 

explic lui L.P. necesitatea purtării unei lenjerii comode

27

Obiectiv atins

Dificultate de a-si

-evalueaz starea generala de igiena a pacientei;este curata,ingrijita, dar

18.09.

5.A fi curat,

face singura

17.09.2019

se descurca greu la efectuarea igienei

2019

L.P.

ingrijit, a-ti

ingrijirile de igiena

L.P. să

-pregatesc materialele necesare pentru efectuarea toaletei regiuni; incerc

prezinta

proteja

din cauza durerii si

prezinte

sa implic familia

tegumente si

tegumentele

limitarii miscarilor

tegumente si

-o servesc si o ajut pe L.P. la efectuarea toaleteipe regiuni in fiecare zi

mucoase

si mucoasele

manifestata prin

mucoase

-asigur temperatura optima a camerei

integre si

exprimarea verbala a

curate si

-asigur lenjerie de corp si pat curata

curate

incapacitatii

ingrijite pana

-in dimineata zilei interventiei chirurgicale ajut pacienta sa-si faca un

la interventia

dus insistand in regiunea coloanei lombare

chirurgicala

-dezinfectez si pregatesc tegumentul pentru interventia chirurgicala 18.09.2019

Dificultatea in a

17.09.2019

-facilitez vizitara pacientei de catre apartinatori

Obiectiv

6. A se

indeplini activitati

L.P. sa

-o sfatuiesc sa nu se oboseasca prea mult in timpul acestor vizite

atins

relaxa

recreative din cauza

participe la

-iau legatura cu apartinatorii si ii rog sa ii procure lui L.P. cele necesare

durerii si spitalizari

activitatea

pentru a tricota, sa-i aduca un tv pentru a viziona serialelel preferate

manifestata prin

relaxanta care

-incurajez pe L.P. sa desfasuare activitati recreative pe perioada

decalrarea verbala a

ii face placere

spitalizarii

lipsei relaxarii

in termen de 5

-felicit pacienta atunci cand tricoteaza

zile

28

Dificultatea de a

17.09.2019

-determin prin discutii pe L.P sa-si exprime propriile convingeri si valori

7. A actiona

participa la activitati

L.P. sa

religioase

conform

religioase din cauza

desfasuare

-o informez despre prezenta preotului in spital

propriilor

imobilizarii la pat

activitatii

-planific impreuna cu L.P. activitati religioase

20.09.2019

convingeri si

manifesta prin

religioase la

-o informez despre efectuarea slujbelor religioase in spital dupa masa

Obiectiv

valori, a-ti

incapacitatea de a

alaegere in

Duminica si de sarbatori

atins

practica

participa la activitati

masura

-ii pun la dispozitie diferite carti religioase si port diferite discutii cu ea pe

posibilitatilor

teme religioase

in termen de

-asigur linistea in salon in timp ce pacienta se roaga

religia

3-5 zile

29

17.09.2019

-ii ofer lui L.P. toate informatiile pe care le cere in legatura cu afectiunea

L.P sa detina

sa, ii raspund clar la intrebari folosind un vocabular adaptat niveluiui ei

18.09.2019

cunostinte

de cunostinte

L.P. are

suficiente

-ii dau explicatiile pacientei necesitatea si importanta respectarii

cunostinte

despre

prescriptilor medicale atat inainte cat si dupa interventia chirurgicala

suficiente

afectiunea sa

-ii explic ca trebuie sa doarma pe pat tare, sa evite frigul, umezeala, sa

despre afectiunea sa

8. A invata

Cunostinte

pe durata

nu ridice greutati si sa nu faca miscari bruste

cum sa-ti

insuficiente din cauza

spitalizari

-desriu pregatirile preoperatorii si investigatiile la care va participa in

pastrezi

inaccesibilitatii la

vederea operatiei

sanatatea

informatie

-RMN col lombara o monitorizre a coloanei pentru identificarea sigură a

manifestata prin

bolii

intrebari multiple

-Radioscopie pulmonara:reprezinta monitorizarea aparatului respirator cu ajutorul unui aparat Rontgen si a unui monitor -EKG:reprezinta monitorizarea si inscrierea pe o banda de hartie a ritmului cardiac

30

Intervenţii pentru menţinerea independenţei în satisfacerea nevoii de a comunica:nevoie satisfacuta Intervenţii pentru menţinerea independenţei în satisfacerea nevoii de a fi preocupat în vederea realizării:nevoie satisfacuta -câştig prin modul meu de comportament şi prin discuţiile purtate încrederea pacientei -o consult în planificarea activităţilor propuse -implic pacienta în stabilirea deciziilor în privinţa îngrijirilor propriei persoane -încurajez orice activitate care o interesează şi pe care o poate desfăşura în măsura posibilităţilor şi condiţiilor actuale -o stimulez şi o susţin pentru a obţine performanţa dorită. Intervenţii pentru menţinerea independenţei în satisfacerea nevoii de a bea şi a mânca-nevoie satisfacuta: nevoie satisfacuta Pacienta se alimenteaza activ la pat, regm comun Intervenţii pentru menţinerea independenţei în satisfacerea nevoii de a elimina:eliminare efectuata -Potential- modul de eliminat prin eliminarea urinara si fecale prin bazinet la pat -sa elimine la toaleta in decurs de 5-7zile - ii arat cum se foloseste plosca -o ajut la efectuarea toaletei organelor genitale dimineata si a mainilor de cate ori este nevoie -cercetez deprinderile de eliminare ale pacientei -planific exercitii fizice -o invat tehnici de relaxare -recomand consumarea alimentelor si a lichidelor ce favorizeaza eliminarea Intervenţii pentru menţinerea independenţei în satisfacerea nevoii de a-ţi menţine temperatura în limite normale -asigur microclimat optim in salon -aerisesc frecvent salonul -monitorizare de 2ori/zi temperatura corporala -asigur hidratare suficienta POSTOPERATOR După intervenţia chirurgicală, L.P. este dusă în salonul de trezire, apoi este readusă în secţie. Din discuţiile cu pacienta reiese că aceasta simte durerea ca o arsură, ca o jenă lombară. În urma intervenţiei chirurgicale ea prezintă limitare a amplitudinii mişcărilor, restrictie in miscare, modificarea 31

integritati tegumentelor din zona L. Alimentaţia lui L.P. este parenterală în ziua operaţiei, uşoară în prima zi după operaţie, şi treptat se trece la o alimentaţie normală. Funcţii vitale la readucerea în salon: P = 75 b/min; TA = 120/65 mm Hg; R = 18/min; T = 36,70C.

32

2.A te misca si

Limitarea

19.09.2019

a avea obuna

amplitudinii

L.P

postura

miscarilor.Din

mobilizeze

sa

Pozitia in care trebuie sa stea pacienta este decubit dorsal .In prima se zi de la interventia chirurgicala mobilizez pacienta pasiv,apoi in

21.09.2019

mobilizarea prin ridicarea pacientei la marginea patului,evitand L.P.

se

cauza interventiei termen de 2 miscarile bruste, apoi sa faca primii pasi prin salon sprijinindu-se de mobilizeaza activ chirurgicale manifestata

zile

marginea patului.

prin

In a doua zi L.P va face plimbari de 10x10 minute/zi, o incurajez sa

restrictie de a se

mearga singura, fara nici un sprijin, asigurand-o ca pe zi ce trece se

misca.

mobilizeaza din ce in ce mai bine, o ajut si o insotesc pe L.P in

Diagnostic

deplasarile sale si o felicit pentru fiecare progres

potential: Pneumonie

de

decubit

33

3. A fi curat,

Modificarea

19.09.2013

-microclimat optim

25.09.2019

ingrijit,

integritatii

Plaga

Pansament zilnic in conditi de asepsie

Obiectiv atins

proteja

a-ti

tegumentelor

tegumentele si zona mucoasele

in operatorie

sa -eventual descriu pansamentul plagi cu vindecare per primam

lombara se vindece per -scot fire in a 6-a zi

datorita

primam

interventiei

decurs

chirurgicale

zile

manifestata

in -sa nu faca baie;lenjerie curata de

6

prin

plaga operatorie Dificultate de a-si 19.09.2019 face

griji

de L.P.sa-si

igiena din cauza singura restrictiei

de ingrijiri

O ajut pe L.P. sa-si efectueze toaleta pe regiuni faca -asigur temperatura camerei si a apei -o servesc pe L.P. in timpul efectuarii toaletei de -reorganizez locul de munca

miscare.

igiena

in -implic progresiv pe L.P in efectuarea ingrijirilor

Diagnostice

termen de 3-5 -o felicit si o incurajez pentru fiecare progres

potenţiale:

zile

Suprainfecţia plăgii Escare

34

22.09.2019 L.P.

isi

singura de igiena

face ingrijiri

4.A elimina

Modificarea modului

de

19.09.2013 a L.P

sa

elimina din cauza elimiarea

Determin pe L.P sa ingere o cantitate suficienta de lichide (ceai 21.09.2019 aiba amar cu lingurita)

L.P si-a

reluat

la -ii recomand lui L.P sa consume alimente bogate in reziduri(supa de tranzitul

interventiei

bazinet la pat varza)

chirurgicale

in decurs de -sabilesc impreuna cu pacienta un program regulat de eliminare in scaune normale

manifestata

intestinal si are

prin 2zile apoi la functie de activitatile sale

eliminarea la pat toaleta

-determin pe L.P s afaca exercitii fizice cu regularitate

cu bazinet

-urmaresc si notez in foaia de observatie conistenta si frecventa scaunului -efectuez la nevoie clisma evacuatorie simpla sau uleioasa -administrez la indicatia medicului laxative (supozitoare cu

5.A bea si a Dieta impusa din 19.09.2019

Glicerina) In ziua interventiei chirurgicale asigue o alimentatie parenterala si 22.09.2019

manca

lichide oral:perfuzii cu ser fiziologic la indicatia medicului si ceai Obiectiv atins

cauza interventiei O.T.S chirurgicale manifestata restrictie

L.P. sa aiba o per oral prin alimentatie si normala

In prima zi postoperatorie L.P. isi poate relua alimentatia, incepand in cu o alimentatie usoara formata din biscuiti, ceai, supe, pireuri

alimentatie

termen de 3 A doua zi ea poate reveni la o alimentatie normala o sevresc pe L.P.

parenterala

zile

in saln (alimentatie activa in salon), am grija ca alimenteke sa aiba un aspect placut si apetisant

35

6.A dormi si a Dificultatea de a 19.09.2019 te odihni

se

odihni

din Sa beneficieze 3x2 minute inainte de culcare

cauza interventiei de chirurgicale manifestata treziri

somn -ofer lui L.P. o cana de lapte cald inainte de culcare

corespunzator prin cantitativ

frecvente calitativ

noaptea

decurs

de

7.A te imbraca, a te dezbraca

imbraca/dezbraca

L.P.

-observ si notez orarul si calitatea somnului

sa

-observ efectul acestuia asupra organismului Identific capacitatea si limitele fizice ale lui L.P. :poate sa se ridice 22.09.2013 se singura din pat, sa imbrace o camasa de pijama.Nu poate sa se Obiectiv atins

restrictiei ei de dezbrace

pe L.P. sa-si aleaga haine usor de imbracat/dezbracat fara nasturi,

manifestata

in snururi, fermoare sau scai.O servesc pe L.P. cu haine curate,o ajut la

prin termen de 3-5 imbracare/dezbracare,o felicit si incurajez la fiecare progres, reduc

imposibilitatea de zile

progresiv ajutorul acordat la imbracare/dezbracare in functie de

a

progresele pacientei.Incerc sa implic apartinatorii.

se

atata calitativ cat

2 -administrez tratamentul medicamentos

incalte singura, sa-si schimbe singura pantaloni de la pijama.O ajut

singura

corespunzator

si -intocmesc impreuna cu L.P. un program de odihna corespunzator si cantitativ

cauza imbrace,

miscare

L.P. are un somn

in organismului

zile Dificultate de a se 19.09.2019 din

Invat pe L.P. sa practice tehnici de relaxare, exercitii respiratorii 21.09.2019

imbraca/dezbraca singura

36

CAZUL II PREOPERATOR Pacienta T.M. în vârstă de 78 de ani cu domiciliul în localitatea Răteşti, judeţul Satu Mare, pensionară, este internată în secţia Neurochirurgie a Spitalului Judeţean Baia Mare în data de 7.10.2019 acuzând următoarele simptome: durere la nivelul zonei lombare a coloanei vertebrale cu iradiere în membrul inferior drept. T.M. spune că nu ştie care ar fi cauza actualei afecţiuni. Ea locuieşte singură, soţul fiind decedat. Are un fiu, căsătorit, dar acesta o caută mai rar. Acum, în spital, o caută nora destul de des, fiind interesată de starea ei de sănătate. T.M. este îngrijorată din cauza gospodăriei pe care a lăsat-o în grija unei vecine. Îi este dor de casă şi este îngrijorată pentru felul cum se va descurca cu gospodăria dacă va fi operată. Are o alimentaţie echilibrată, nu este pretenţioasă cu mâncărurile. Nu fumează şi nu bea alcool şi cafea. Îi place mâncarea din spital, pe care o mai suplimentează cu câte ceva din ce îi aduce nora. Din cauza durerii are un somn agitat, nu se poate odihni, se trezeşte frecvent şi se simte tot timpul obosită. Este curată, îngrijită, şi-mi spune că se descurcă singură cu îngrijirile de igienă. T.M. este o fire comunicativă, acceptă echipa de îngrijire şi investigaţiile la care este supusă. Acasă se relaxa urmărind unele programe TV, tricota, citea Biblia şi diverse cărţi religioase. T.M. poartă ochelari doar când citeşte. Este de religie ortodoxă şi obişnuieşte să meargă în fiecare duminică la biserică. Ar vrea să facă acest lucru şi pe perioada spitalizării, dar nu ştie dacă este posibil. De asemenea ar vrea să citească şi pe perioada spitalizării cărţile preferate, dar nu şi le-a adus cu ea. Pacienta spune că nu are o poziţie antialgică, durerea fiind vie şi de intensitate destul de mare tot timpul. După examenele de laborator şi radiologice efectuate se stabileste diagnosticul medical de “Hernie de disc lombară L5”, pentru care, cu acordul pacientei se va interveni chirurgical în data de 10.10.2019 sub anestezie generală. 37

Funcţii vitale la internare: TA = 130/70 mm Hg P = 65 b/min R = 18 r/min T = 37,2ºC Examene de laborator:

TQ = 12,2" TH = 1'45" Hemoglobină 13,6 gr % Leucocite

7,4 mii/ul

GLU = 76 MG/DL

NORM=75-115

UREE=40 MG/DL

NORM=10-50

GOT = 27.0 U/L

NORM=0 – 46

GPT = 34,4 U/L

NORM=0 – 48

VSH

- 1h 4mm - 2h 9mm

Examene radiologice:

Rxgrafie pulmonara RMN col.lombara EKG

Medicaţia administrată preoperator: Tramadol 2x1 fi/zi(im) Dexametazona 2x1/2 fi/zi(im) Diazepam 2x1/2 fi/zi (im)

38

PREOPERATOR

MDD

Ordinea

Nevoia afectată

Probleme

priorităţii -expresia verbala durerii in coapsa si glezna dreapta -mers cu dificultate din cauza durerii

A fi preocupat în vederea realizării

4

Sentiment de neputinţă

A evita pericolele

2

Anxietate Perturbarea calitativă şi cantitativă a

- somn agitat, nu se poate odihni, se A dormi şi a se odihni trezeşte frecvent noaptea, se simte tot A evita pericolele timpul obosită - lipsa de cunoştinţe asupra desfăşurării serviciului religios în spital

3 1

A acţiona conform propriilor convingeri şi

valor, a practica religia - nu are cărţi religioase - nu deţine informaţii despre boală A învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea - declararea verbală a lipsei activităţii A te relaxa preferate de relaxare

39

7

somnului Durere acută Dificultate de a acţiona după credinţele şi valorile sale

5

Lipsă de cunoştiinţe

6

Dificultate de a se relaxa

Nevoia

Diagnostic

fundamentală 2. A te misca

nursing Dificultate de a se

Obiectiv 07.10.2019

Intervenţii  repaus la patrelativ

Evaluare 14.10.2019

misca din cauza bolii Sa se mobilizeze  ii explic cum sa coboare din pat la nevoie manifestata prin reducerea

cu ajutor 5-7

 ii recomand pozitie antalgica

Obiectiv atins

zile apoi singura  la indicatii administrez tratament cu analgetice

amplitudinii miscarilor, mers cu dificultate

3.A fi

Sentiment de

07.10.2019

preocupat

neputinţă

T.M. să

în

din

îndeplinească

vederea

cauza afecţiunii şi

activităţi la

realizării

spitalizării

alegere în

manifestată prin

termen de 2 zile

 încerc să câştig prin modul meu de comportare şi prin discuţiile purtate, încrederea lui T.M.

09.10.2019

ajut în cunoaşterea şi reevaluarea capacităţilor sale;  consult în planificarea activităţilor propuse;  informez pe T.M. asupra dreptului său de a lua decizii care o privesc; 40

Obiectiv atins

dor de casă, griji

 o conving de importanţa lor şi a responsabilităţii ce-i

pentru gospodărie

revine  orientez pe T.M. spre alte activităţi decât cele anterioare în raport cu capacităţile sale;  notez orice modificare în comportamentul sau starea pacientei;  discutăm despre posibilitatea ca cineva din familia sa să preia temporar îngrijirea gospodăriei sale.

41

Perturbarea

07.10.2019

 asigur in salon conditii optimede odihna

4A dormi si a

cantitativa si

T.M. să aiba un

 iscut cu T.M. si incerc sa-i inlatur sentimentele de

se odihni

calitativa a somnului

somn care sa

din cauza durerii

corespunda

manifestata prin

nevoilor

treziri frecvente

pacientei din

de ceai inainte de a adormi, ii sugerez sa faca o baie

noaptea, somn agitat,

punct de vedere

calda

oboseala la trezire

calitativ si

anxietate  familiarizez cu mediul intraspitalicesc  invat pacienta tehnici de relaxare, ofer pacientei o cana

Pacienta are un somnlinistit si odihnitor

 asigur un microclimat optim cu camera aerisita

cantitativ in termen de 5 zile

12.10.2019

semiobscurotate  ii administrez lui T.M. medicatia indicată de medic Tramadol 2x1 fi/zi(im),Dexametazona 2x1/2 fi/zi(im),Diazepam 2x1/2 fi/zi (im)

5. A te

Dificultate de a se

07.10.2019

11.10.2019 42

relaxa

relaxa

T.M. să

din

desfăşoare

cauza mediului nou,

activitatea

spitalicesc



explorez preferinţele lui T.M. şi modul ei de a se relaxa: citit Biblia, urmărirea programelor TV; 

relaxantă care îi 

manifestată prin

face plăcere în

plictiseală, tristeţe,

termen de

nelinişte

4-5 zile

facilitez vizitarea pacientei de către aparţinători; o sfătuiesc să nu se obosească prea mult în timpul acestor vizite; îi mai rog să-i aducă Biblia şi diverse cărţi religioase;



felicit şi încurajez pe T.M. atunci când desfăşoară activităţile preferate de relaxare.

43

Obiectiv atins

6. A

Dificultate de a

07.10.2019

acţiona

acţiona după

T.M. să

conform

credinţele şi

propriilor

valorile sale din

convingeri şi

cauza afecţiunii

valori, a

manifestată prin

practica religia

lipsa



determin prin discuţii pe T.M. să-şi exprime propriile convingeri religioase;

îndeplineas-că

o anunţ de prezenţa preotului în spital, iau legătura cu acesta

activităţi

şi îl rog să poarte discuţii pe teme religioase cu pacienta;

religioase, în 

o anunţ cu privire la efectuarea slujbelor religioase în spital

măsura

duminica şi de sărbători;

posibilităţi-lor 

cărţilor

în termen de 2

religioase şi a

zile

09.10.2019

îi pun la dispoziţie diferite cărţi religioase şi port diferite discuţii cu ea pe teme religioase; 

asigur liniştea în salon în timp ce pacienta se roagă;

participării la serviciul religios

44

Obiectiv atins

7.A invata cum

Lipsa de

07.10.2019

-ii ofer lui T.M toate informatiile pe care le cere in legatura cu

14.10.2019

sa-ti pastrezi

cunostinte din

T.M. sa detina

afectiunea sa, ii raspund clar la intrebari folosind un vocabular

T.M.detine cunostint

sanatatea

cauza

cunostinte

adaptat

suficiente despre

inaccesibilitatii

suficiente

-ii dau explicatiile necesare si importanta respectarii prescriptiilor

afectiunea sa

la informatie

despre

medicale atata inainte cat si dupa interventia chirurgicala

manifestata prin

afectiunea sa

-ii explic ca trebuie sa doarma pe pat tare, sa evite frigul,

intrebari

pe perioada

umezeala, sa nu ridice greutati si sa nu faca miscari bruste

frecvente

spitalizarii

-ii descriu pregatirile preoperatorii si investigatiile la care va participa in vederea operatiei, insistand pe inofensitatea lor -evaluez notiunile insusite prin intrebari deschise

45

CAZUL III

Pacientul B.G., 20 ani, necăsătorit, student, domiciliat în Baia Mare, este internat în data de 08.11.2019 în secţia Neurochirurgie cu diagnosticul medical “Lombo sciatică dreaptă hiperalgică ”. În intervalul 08.11.2019– 10.11.2019 îi sunt făcute o serie de analize şi investigaţii pentru confirmarea diagnosticului. În data de 11.11.2014, cu acordul bolnavului se intervine chirurgical şi în aceeaşi zi el este readus în secţie pentru îngrijiri postoperatorii. Pacientul ne relatează că boala sa a debutat în urmă cu 6 zile, în urma unui efort fizic mare (a ridicat un sac cu ciment), prin durere în zona lombară. Nu a mai avut probleme cu sănătatea, nu a mai fost internat în spital, dar s-a obişnuit cu noua postură de bolnav. Are o fire calmă, comunicativă, acceptă echipa medicală şi intervenţiile care i se fac. Nu se ştie alergic la nici un medicament sau aliment. În spital îl vizitează persoanele apropiate: părinţii, prietena şi prietenii de la bloc. În urma intervenţiei chirurgicale apetitul pentru mâncare al pacientului a scăzut simţitor. În general, apetitul este prezent, nu îi place mâncarea din spital, dar i se aduce mâncare de acasă. T.C.M. avea (preoperator) micţiuni normale, 5-6/zi, diureza normală 1500 ml/24 h, un scaun normal la 2 zile. Are probleme când se mişcă, din cauza operaţiei, în sensul că mişcările nu îi mai sunt la fel de ample ca înainte şi trebuie să aibă grijă atunci când se ridică din pat, atunci când se apleacă sau când face anumite întoarceri sau mişcări bruşte. Din această cauză are şi dificultăţi atunci când se îmbracă/ dezbracă. El spune că încă mai simte o durere ca o arsură la nivelul zonei lombare. Pacientul se odihneşte bine noaptea, are un somn profund, odihnitor. Este curat, îngrijit, îi place curăţenia, dar se descurcă mai greu la efectuarea toaletei personale. În urma intervenţiei chirurgicale nu mai are voie să facă baie sau duş în următoarele 9 zile.

46

T.C.M. este de religie ortodoxă, dar nu prea merge la biserică decât în zilele de sărbătoare. Acum, în spital îmi relatează că nu simte nevoia să participe la slujbele religioase. Acasă se relaxa urmărind programele de la televizor. De asemenea, îi place mult să joace fotbal, iar acum îi lipsesc aceste activităţi. Pacientul nu fumează, consumă alcool foarte rar, ocazional. Valorile funcţiilor vitale postoperator sunt: TA = 130/75 mm Hg P = 80 pulsaţii/minut R = 18 respiraţii/minut T = 36,6ºC Valorile analizelor: TQ = 11,9" TH = 1'47" Hemoglobină 14,1 gr./dl Leucocite 8,8 mii/ul GLU = 80 MG/DL

NORM=75-115

UREE=30 MG/DL

NORM=10-50

GOT = 30.0 U/L

NORM=0 – 46

GPT = 28,8 U/L

NORM=0 – 48

VSH

- 1h 5mm - 2h 10mm

Examene radiologice:

Rx-grafie pulmonara RMN col.lombara EKG

Medicaţia administrată postoperator: Ceftamil 2x1 fl Gentamicina 2x1 fi Algocalmin 4x1 fi Diazepam 1 47

POSTOPERATOR

MDD

Nevoia afectată

Ordinea

Probleme

priorităţii - plaga operatorie modificarea integritatii tegumentelor la 1 minut -repaus impus terapeutic - scăderea amplitudinii mişcărilor - se descurca greu cu igiena personala

A evita pericolele

7

Modificarea integritatii tegumentelor

A te mişca, a avea o bună postură

2

Diminuarea mişcărilor

A fi curat, îngrijit, a-ţi proteja tegumentele şi mucoasele

Dificultate de a-şi face îngrijiri de igienă 5

Dificultate de a se îmbrăca/dezbrăca Incapacitate de a se recrea Alterarea integrotatii tegumentelor si

- lipsa activitatilor recreative

A te îmbrăca şi a te dezbrăca

4

- plaga postoperatorie

A te recrea

6

-refuz de a se alimenta cu alimente din spital -expresia verbala a durerii acute

A fi curat, îngrijit, a-ţi proteja tegumentele şi mucoasele A evita pericolelel

48

mocoaselor

3

Apetit capricios

1

Durere acuta

Nevoia

Diagnostic

Fundamentală

Nursing

Obiectiv

Intervenţii 

11.11.2019 

1.A

Alterarea

evita

confortului fizic şi T.C.M. să-şi

pericolele

psihic din

exprime

cauza

diminuarea  în termen

exprimarea verbală

de 1 zi





cauza Sa nu prezinte 

interventiei

complicatii pe  si

rezultatelor

17,11.2019

ajut pe T.C.M. în satisfacerea nevoilor organismului;

Obiective

asigur un mediu de protecţie psihică adecvat stării de boală a atinse asigur condiţii de mediu adecvate (cameră izolată, aerisită, temperatură adecvată, semiobscuritate, mediul securizant şi de protecţie;

din

chirurgicale

determin pacientul să participe la luarea deciziilor privind 12.11.2019

pacientului;

Potential anxietate, frica

mă prezint pacientului cu nume şi funcţie; îngrijirile;

durerii manifestată durerii prin

Evaluare

încurajez pacientul să comunice cu cei din jur; îi administrez lui T.C.M. medicaţia prescrisa de medic.

a perioada spitalizarii

-infectia plagi -alte complicati

49

  

Alterarea integrităţii 2. A fi curat, îngrijit, a-ţi proteja tegumentele şi mucoasele

tegumentelor din cauza intervenţiei chirurgicale manifestată prin plagă postoperatorie Diagnostic potenţial:Infecţia

11.11.2019 T.C.M. să

pansamentului; 

aibă cicatrice  fiziologică, fără

 complicaţii în  decurs de 6 zile

îi explic lui T.C.M. necesitatea schimbării zilnice a



plăgii

efectuez zilnic schimbarea pansamentului plăgii în condiţii de asepsie totală, fără a provoca dureri pacientului; în timpul schimbării pansamentului discut cu T.C.M. pe diverse teme pentru a-i distrage atenţia de la ceea ce fac; supraveghez tegumentele sa nu prezinte eritem sau edem

17.11.2019 T.C.M. prezintă cicatrice postoperatorie vindecată

la cel mai mic semn de apariţie a unei complicaţii, anunţ medicul; încurajez în permanenţă pe T.C.M. şi îi explic să nu-şi efectueze leziuni de grataj în cazul apariţiei pruritului la nivelul plăgii.



3. A te mişca şi

Repaus impus

pregătesc psihic pacientul, în vederea tehnicilor de îngrijire şi

a avea o bună

terapeutic

11.11.2019

postură

din

T.C.M. să



planific în colaborare cu T.C.M. un program de exerciţii;

cauza

efectueze



în prima zi de la intervenţia chirurgicală mobilizez pacientul pasiv

intervenţiei

mişcări cu



din a doua zi mobilizarea va consta în ridicarea lui T.C.M. la

chirurgicale

amplitudine

marginea patului, plimbări 10 x 10 minute, supraveghez exerciţiile de

manifestată prin

normală în

flexie şi extensie a picioarelor. Ajut şi însoţesc pe T.C.M. în deplasări 50

recuperare pe care le vom face;

17.11.2019 Obiectiv atins

scăderea amplitudinii

termen de 5-6 zile

(salonul vecin, sala de mese, toaletă); 

suplinesc pacientul în satisfacerea nevoilor sale, îl servesc cu cele necesare;

mişcărilor



îl felicit şi îl încurajez pe T.C.M. după fiecare progres.



ajut pacientul la efectuarea toaletei pe regiuni;

14.11.2019

Dificultate de a4. A fi curat,

şi acorda

11.11.2019

îngrijit, a-ţi

îngrijiri de

T.C.M. să-şi 

pregătesc materialele necesare pentru efectuarea toaletei

T.C.M. îşi face

proteja

igienă

facă singur



asigur temperatura optimă a camerei (18-230C) şi a apei

singur îngrijirile

tegumentele şi

din

îngrijiri de



protejez pacientul cu paravan;

de igienă

mucoasele

cauza limitării

igienă în



după efectuarea toaletei asigur lenjerie de pat şi corp curate;

mişcărilor,

termen de 3 

implic progresiv pe T.C.M. în efectuarea îngrijirilor proprii;

durerii,

zile

manifestată prin



încurajez şi felicit pe T.C.M. la fiecare progres;



reorganizez locul de muncă.

exprimarea verbală a dificultăţii

51



identific capacitatea şi limitele fizice ale lui T.C.M.: - poate să se

5. A te

Dificultate de a

11.11.2019

mişte dar mai încet, iar amplitudinea mişcărilor este simţitor

îmbrăca/

se îmbrăca/

T.C.M. să se

diminuată;

dezbrăca

dezbrăca

îmbrace/



îi acord suficient timp pentru a se îmbrăca şi dezbrăca;

Obiectiv

din

dezbrace



îi recomand, dacă ameţeşte, să se îmbrace în poziţia şezând la

atins

cauza

singur în

intervenţiei

termen de 3 

chirurgicale

zile

marginea patului; ajut pe T.C.M. la îmbrăcare/dezbrăcare şi îl încurajez în permanenţă; 

manifestată prin exprimarea

sugerez aparţinătorilor să-i procure lui T.C.M. haine largi uşor de îmbrăcat, cu mod de încheiere simplu, încălţăminte fără şiret;

verbală a



îl ajut să se schimbe evitând mişcările bruşte;

dificultăţii

 

felicit pe T.C.M. la fiecare progres. explorez preferinţele pacientului asupra alimentelor: îi plac

6. A bea şi a

Alimentaţie

mânca

capricioasa din

14.11.2019

11.11.2019

cartofii prăjiţi cu ou, supa de tăiţei, pizza; 

în ziua intervenţiei chirurgicale, după ce T.C.M. este readus în

cauza

T.C.M. sa se

salon asigur o alimentaţie parentală-perfuzii cu ser fiziologic în

intervenţiei

alimenteze

cantitatea indicată de medic- şi lichide-ceaiuri- oral;

chirurgicale

corespunzator starii de sanatate

începând cu prima zi postoperator asigur o ambianţă plăcută în salon, asigur servirea mesei în salon (alimentaţie activă în salon);



servesc pe T.C.M. cu alimente la o temperatură moderată, la ore regulate şi prezentate atrăgător; 52

13.11.2019 Obiectiv realizat

7. A te recerea

Incapacitate de a 11.11.2019 se recrea din



las pacientul să aleagă alimentele după gusturile sale;



încurajez pacientul;



explorez modalităţile lui T.C.M. de a se relaxa: îi place să

T.C.M. să se

privească programele T.V.

12.11.2019 Obiectiv atins

cauza spitalizarii relaxseze conform starii

împreună cu T.C.M. încerc să găsesc alte metode de a-l face pe

de sanatate in

acesta să se simtă bine, să se relaxeze: îi sugerez să citească ziare

perioada

sportive, să completeze integrame, să discute despre fotbal cu colegii

spitalizarii

de salon -ii fixez pacientei bazinetul

8. A elimina

Incapacitatea de

11.11.2019

a elimina din

Eliminarea se

cauza

ca face doar cu

interventiei

ajutor

chirurgicale

bazinetului

-ii acord un moment de intimitate

18.11.2019 Obiectiv atins

53

CONCLUZII Hernia de disc lombara este o boala care afecteaza mai ales persoane tinere în plina activitate. Studii repetate au aratat ca exista o puternica predispozitie familiala pentru degenerarea discala. Defectul genetic poate avea ca efect diferite perturbari în segmentarea coloanei vertebrale, ca de exemplu: blocul de dissegmentatie, vertebra fluture, hemivertebre sau modificari ale discului intervertebral care însotesc malformatii mai întinse ale coloanei vertebrale. Constatarea existentei deteriorarilor discale foarte precoce, fara etiologie evidenta, pune problema existentei unei fragilitati constitutionale a tesutului discal la unii subiecti. Nu trebuie însa sa se ajunga la o "refugiere în constitutie" ca o modalitate de acoperire a actualelor insuficiente în recunoasterea etiopatogeniei suferintei discale. Forma si functia discului intervertebral reprezinta doua entitati inseparabile, atât din punct de vedere descriptiv cât si terapeutic. Desi numeroase alte tesuturi pot fi implicate, afectarea discului intervertebral lombar rǎmâne o cauzǎ importantǎ pentru durerea lombarǎ joasǎ si radiculopatie la nivelul membrului inferior. În ultimii 60 de ani, dupǎ publicarea unui articol de mare importantǎ în literatura de specialitate de cǎtre Mixter si Barr, s-a publicat un numǎr foarte mare de cercetǎri referitoare la legǎtura dintre degenerarea discului lombar, anomaliile mecanice si sindroamele dureroase de la nivelul regiunii lombare inferioare. Date noi referitoare la proprietǎtile histo-chimice, comportamentul mecanic si factori care predispun la disfunctia discului intervertebral apar frecvent si duc la dezbateri aprinse asupra rolului real al disc intervertebral. Unul dintre cele mai importante progrese in evaluarea patologiei discului intervertebral îl reprezintǎ imaginile in vivo de rezonantǎ magneticǎ cu rezolutie înaltǎ ale coloanei vertebrale lombare (IRM). Studii recente de IRM efectuate pe persoane cu sau fǎrǎ durere lombarǎ joasǎ (LBP) au evidentiat rezultate surprinzǎtoare si i-au determinat pe multi autori sǎ reevalueze conditiile prin care modificǎrile în morfologia discurilor produc simptome.

54

Degenerarea discului interveretbral este caracterizatǎ printr-o deshidratare a nucleului pulpos si uzura inelului fibros ca rezultat a unor multipli factori mecanici si biochimici. Este important de observat cǎ hernia este rezultatul unui proces degenerativ. Formarea ostefitelor la nivelul elementelor osoase ale coloanei împreunǎ cu hipertrofia ligamentelor galbene poate duce la modificǎri stenotice la nivelul canalului vertebral si gǎurilor intervertebrale RMN este cea mai buna solutie pentru diagnosticul stadiilor incipiente, acolo unde testele mai putin costisitoare sunt negative sau echivoce, prevenind esecul clinic si terapeutic, mai costisitor, prin invaliditatea pe care o determina la persoane în plina activitate, pacientii fiind tineri. In evaluare, imagistica este considerata o unealta ce furnizeaza identificarea incipienta si definitiva a leziunii discului, evalueaza extensia acestuia, determina prognosticul si monitorizeaza efectul.

55

BIBLIOGRAFIE 1. Adams N. The Psychopysiology of Low Back Pain, Churchill Livingstone, 1997, Pg. 205-270 Aminoff M (2004). Mechanical and other lesions of the spine, nerve roots, and spinal cord. In L Goldman, D Ausiello, eds., Cecil Textbook of Medicine, 22nd ed., vol 2., pp. 2230–2239. Philadelphia: Saunders. ARGOFF C.A., WHELLER A.H., Spinal and Radicular Pain Disorders, Neurol. Clin. 1998, Pg. 833-850 2. Atlas ST, et al. (2001). Surgical and nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation: Five-year outcomes from the Maine Lumbar Spine Study. Spine, 26(10): 1179–1187. 3. Bell GR, Ross JS. Diagnosis of nerve root compression. Myelography, computed tomography, and MRI. Orthop Clin North Am 1992;23:405-19. 4. Bigos SJ. Acute low back problems in adults. Rockville, Md.: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research, 1994; AHCPR publication no. 95-0642. 5. Boden SD, Wiesel SW. Lumbar spine imaging: role in clinical decision making. J Am Acad Orthop Surg 1996;4:238-48. Siteuri on - line http://www.neurosurgerytoday.org/what/patient_e/herniated.asp http://www.mayoclinic.com/health/ http://familydoctor.org/341.xml http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/herniateddisk.html http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/backpain.html

56