Hernia de Disc [PDF]

Zitiervorschau

MINISTERUL EDUCAȚIEI CERCETĂRII TINERETULUI ȘI SPORTULUI SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

LUCRARE DE PROIECT

1

ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU HERNIE DE DISC

2

CUPRINS

Introducere

pag. 4

Capitolul I 1. Noțiuni de anatomie ale coloanei vertebrale 2. Epidemiologia patologiei degenerative lombare 3. Clinica herniei de disc lombare 3.1 Cauzele herniei de disc lombare 3.2 Mecanism fiziopatologic 3.3 Siptomatologia herniei de disc lombare 3.4 Investigații paraclinice 3.5 Tratament

pag. 5 pag. 9 pag.11 pag.11 pag.12 pag.13 pag.16 pag.17

Capitolul II Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacienților cu hernie de disc lombară pag.22 Capitolul III Prezentarea cazurilor 1.1 Cazul I 1.2 Cazul II 1.3 Cazul III

pag.24 pag.24 pag.28 pag. 32

Bibliografie

pag.36

3

INTRODUCERE Lombalgia și sciatica reprezintă unele din cele mai des întâlnite și înregistrate patologii în istoricul medicinii. Primele relatări scrise referitoare la anatomia creierului, plexului brahial și nervului sciatic le întâlnim în lucrările lui Hipocrate. Deși în lucrările sale, efectuate pe animale, avea dificultă ți în diferențierea nervilor periferici de tendoane. Hipocrate a atribuit printre primii paresteziile, slăbiciunile musculare în membre și tulburările sfincteriene patologiilor însoțite de compresie medulară. În ceea ce privește terminologia folosită pentru suferințele coloanei lombare, nu există nici pe departe unanimitate de păreri. Afectarea discului inervertebral este denumită de unii autori hernie de disc iar de alții discopatie. Ultimul termen cu înțeles mai larg pare mai apropiat de realitatea anatomoclinică deoarece discul nu suferă doar prin herniere existând o întreagă patologie discală, diferită de hernia de disc, care determină suferințe ale coloanei lombare. Pe de altă parte, coloana lombară trebuie privită ca un tot unitar care cuprinde pe lângă segmentul vertebro-discal și țesuturile moi adiacente (mușchi, ligamente, fascii), care se pot constitui adesea în sediul unei suferințe. Maladiile degenerative ale coloanei vertebrale reprezintă o problemă medico-socială cu impact economico-financiar sugestiv. Este binecunoscut faptul că peste 80% din populație suportă de-a lungul vieții cel puțin un episod de durere lombară dizabilitantă. Pe lângă faptul că este o maladie incapacitantă, hernia discală este prea frecvent invalidantă. Sechelele neurologice cu handicap fizic definitiv reprezintă o complicație obișnuită a acestui domeniu. Strâns legate de această afecțiune costurile individuale și sociale aplicate sunt imense. Tratamentul conservator ale herniei discale include administrarea antiinflamatoarelor nesteroidiene, terapie manuală, măsuri fizioterapeutice și administrarea epidurală a corticosteroizilor. Cu toate că majoritatea celor care au făcut un acces de lombosciatică se ameliorează în 3 luni de zile, până la 20% din pacienți ajung să fie operați pe motivul herniei discale.

4

CAPITOLUL I 1. NOȚIUNI VERTEBRALE

DE

ANATOMIE

ALE

COLOANEI

Coloana vertebrală ocupă o poziție centrală în cadrul aparatului locomotor. Doar acela care cunoaște în ce fel este angrenată coloana în jocul static și dinamic al forțelor organismului uman va putea integra corect întreaga importanță a acestui organ central, în gândirea sa diagnostică și terapeutică. Coloana vertebrală îndeplinește în organismul omului următoarele funcții: - funcția de susținere (susține trunchiul imprimând individului o postură caracteristică) - funcția de protecție (apără măduva spinării împotriva agresiunilor mecanice) - funcția de mobilitate (prin complexitatea construcției sale conferă corpului posibilitatea de a se mișca și de a se deplasa în spațiu) - funcția morfogenetică (particularitășile mecanicii coloanei vertebrale se răsfrâng asupra formei și a așezării viscerelor toraco-abdominale) Organul axial este un complex structural și funcțional la realizarea căruia participă: - componenta dură osoasă (vertebrele care alcătuiesc coloana vertebrală) - componenta conjunctivă formată din structuri fibroase și elastice de legătură dintre vertebre (discurile intervertebrale, capsule articulare, ligamente) - componenta musculară (mușchii coloanei vertebrale) - componenta neuro-vasculară (măduva spinării, rădăcinile nervoase, vase de sânge). Alterarea oricărei din aceste componente se răsfrânge negativ asupra functiei întregului organ axial. Se înțelege astfel cât de alarmante pot fi perturbările produse de modificările patologice ale vertebrelor sau ale discurilor intervertebrale. Coloana vertebrală este alcătuită din 33-34 de piese osoase numite vertebre repartizate în cinci grupe: - vertebre cervicale 7 - vertebrele toracice 12 - vertebrele lombare 5 - sacrum - coccis

5

Corpii vertebrali sunt legați prin discurile intervertebrale care sunt articulații nesinoviale, în timp ce apofizele articulare sunt legate prin articulații sinoviale. Între vertebre se mai găsesc și ligamente care împreună cu discul intervertebral și cu capsulele articulare formează segmentul de mobilitate. Componenta cea mai importantă a segmentului de mobilitate o constituie discul intervertebral. Discul intervertebral este asezat în spațiile dintre corpii vertebrali pe care îi separă dar îi și solidarizează în același timp. Discul intervertebral este lipsit de cavitatea articulară, nu posedă membrană sinovială și nici lichid sinovial. De aceea se încadrează în rândul articulațiilor nesinoviale. Discul este format dintr-o portiune periferică alcătuită din țesut conjunctiv fibros numit inelul fibros și o porțiune centrală cu aspect gelatinos care poartă numele de nucleu pulpos. Inelul fibros este mai rezistent în partea anterioară decât cea posterioară. În structura inelului fibros intră lame de țesut fibros, dispuse concentric în jurul nucleului pulpos. Aceste lame conțin fibre de colagen care se inseră pe fe țele adiacente ale corpilor celor două vertebre vecine, între care este situat discul intervertebral. Lamele concentrice ale inelului fibros sunt în număr de 15-20 înaintea nucleului pulpos, iar posterior de numai 7-10 explicând slaba rezisten ță la solicitări a acestei zone. 6

Nucleul pulpos captează apa și dezvoltă astfel o forță explozivă. Nucleul pulpos este o formațiune sferică de natură gelatinoasă situatâ central, bine fixată de inelul fibros la periferie. Este foarte bogat în apă și avid în captarea acesteiahidrofil. El exercită compresiune asupra formațiunilor din vecinătatea inelului fibros și corpilor vertebrali. Forța explozivă a nucleului pulpos îndepărtează corpii vertebrali și pune în stare de tensiune inelul fibros care tinde sa-i apropie din nou. Prin intermediul unor mecanisme complexe, nucleul pulpos normal atrage și captează apa și astfel dezvoltă presiuni interioare ridicae,t cu for ța brizantă explozivă. Corpii vertebrali împreună cu discurile intervertebrale realizează un sistem precomprimat. Datorită forței explozive a nucleului pulpos, sistemul realizat de corpii vertebrali și discuri se găsește sunb presiune continuă chiar în stare de repaus. Un astfel de sistem se numește în tehnică precomprimat. Precomprimarea mărește substanțial rezistența și elasticitatea sistemului. Datorită acestei proprietăți a nucleului pulpos, discurile intervertebrale măresc elasticitatea coloanei vertebrale și absorb șocurile mecanice. Atunci când hidrofilia (avidiatea de reținere a apei) nucleului pulpos scade, reduce for ța explozivă și se instalează degenerescența discală. Presiunea din interiorul nucleului pulpos crește în același timp cu încărcarea. În starea normală presiunea intranucleară crește cu încărcarea coloanei fiind superioara cu 30-50% sarcinii exercitate pe unitatea de suprafață aplicată exterior. În cazul discului degenerat presiunile din interiorul nucleului pulpos scad considerabil. Contractarea mușchilor toracelui și abdomenului reduc cu mult solicitarea discurilor intervertebrale. Coloana vertebrală poate fi considerată ca un pilon de susținere a corpului situat pe fața posterioară și parțial în interiorul camerei toracice și abdominale. Aceste două camere au un conținut gazos la nivelul toracelui sau semifluid în abdomen. Contractura musculaturii pereților acestor camere contribuie la creșterea presiunii în interiorul lor și prin aceasta întărește coloana și preia parțial încărcarea acesteia. Prin acest mecanism solicitarea coloanei toracice inferioare scade cu 50%, iar a celei lombare cu 30%. Aceste date relevă importanța întreținerii unei bune musculaturi toracoabdominale pentru asigurarea funcționări normale a coloanei vertebrale și pentru prevenirea uzurii discale. Astfel la obezi, unde tonusul musculaturii abdominale scade, se creează condiții mecanice nefavorabile suplimentare asupra coloanei vertebrale explicând frecvența apariției spondilozei la această categorie de bolnavi. Mișcarea este necesară nutriției discului intervertebral. Nucleul pulpos funcționează ca o pompă care reglează circuitul lichidelor și al gazelor la nivelul discului intervertebral. În cazul mișcărilor coloanei apar variații de presiune la nivelul nucleului pulpos, variații care favorizează circuitul lichidelor și al 7

gazelor. Coloana vertebrală normală nu este rectilinie ci prezintă o serie de curburi în regiunea cervicală, toracală și lombară. La nivelul coloanei toracice există o curbură cu concavitate anterioară denumită cifoză. La nivelui coloanei lombare există o curbură cu concavitate posterioară care se numește lordoză. Apare la sfârșitul primului an de viață când copilul începe să meargă, dar nu se consolidează decât la vârsta de adult. În regiunea pelviană (la nivelul bazinului) există o curbură cu concavitate orientată anterior și este formată de sacru și oasele coccigiene. Curburile coloanei vertebrale sunt condiționate mecanic de înclinația bazinului. Ortostatismul (statul îndelungat în picioar) și mersul biped al omului s-au putut realiza prin rotirea bazinului din poziția orizontală (la patruped) spre verticală. Verticalizarea bazinului nu este însă completă. Pentru a putea realiza o construcție echilibrată, coloana lombară așezată pe bazinul ușor înclinat înainte este forțată să se curbeze apărând lordoza lombară. Dacă coloana lombară ar rămâne rectilinie atunci proiecția centrului de greutate a corpului s-ar face în fața poligonului de susținere, iar drept urmare trunchiul ar cădea înainte. Aceleași condiții mecanice necesare echilibrării corpului antrenează mai departe cifoza toracică și lordoza cervicală.

8

2. EPIDEMIOLOGIA PATOLOGIEI DEGENARATIVE LOMBARE Studiul epidemiologic al prevalenței și incidenței lombalgiilor și sciaticii este în mare măsură influențat de scările și chestionarele folosite. Datele actuale sunt bazate pe studii de amploare, reprezentative, care au inclus un număr suficient de mare de populație. În studiile recente au fost folosite aceleași formulări, dar care au inclus raportarea durerilor cu durată de peste 24 ore, pentru a exclude simptomele minore sau tranzitorii. Majoritatea studiilor internaționale arată o prevalență de moment de 15-30%, o prevalență lunară de 19-43% și o prevalență de viață de 60-80%. Diferența datelor este cauzată, nu atât de deosebirile între respondenți cât și de formulările întrebprilor din chestionare. După frecvență, durerea lombară și sciatică a ocupat locul 2 după cefalee. Majoritatea episoadelor de durere au fost de scurtă durată și nu au influențat major activitățile cotidiene sau capacitatea de muncă însă recurențele nu sunt o raritate. Cel mai recent studiu epidemiologic efectuat în Canada a arătat că 8% din respondenți au avut durere lombară și sciatică semnificativă în ultimele 6 luni. Observările populaționale sugerează că debutul lombalgiilor este de obicei între perioada de adolescență și începutul decadei a 5 a de viată. Situațiile când durerea lombară nespecifică debutează spre sfârșitul decadei a 6 a de viață sunt rare. Totuși studiile epidemiologice recente arată o prevalență tot mai sporită a lombalgiilor la vârsta de preadolescență. Brattberg efectuând un studiu epidemiologic longitudinal pe un grup de 471 de adolescenți și copii de 10, 13 și 15 ani din Suedia a obținut următoarele rezultate: - în fiecare grup de vârstă durerea în regiunea lombară a fost raportată de 26% de respondenți în aceleași categorii de vârstă, această rată a fost de 9% în anii 1989 și 1991. - intr-un alt studiu Burton a înregistrat o rată de 12% plângeri de lombalgii la copii de 11 ani dar această rată a crescut la 50% în grupul copiilor de 15 ani. Incidența lombalgiilor la adolescenți pare a fi similară cu cea la adulți cu excepția faptului că ea este de obicei mai slab exprimată și nu conduce la alterări severe a calității vieții. În studiile populaționale lombalgia și sciatica au fost rapotate ca boli cronice de 3-5% din populația cu vârste cuprinse între 16-44 de an, de 11-12% în grupul celor de 45-64 de ani și 9-11% în grupul celor de 65-84 de ani. Lombalgia este cea mai răspândită boală cronică la persoanele sub 65 de ani și

9

este situată pe locul 2 în grupul celor de peste 65 de ani după maladiile cardiovasculare. Clasificarea tradițională a durerii lombare include 3 categorii: 1. acută 2. recurentă 3. cronică Studiile epidemiologice recente arată că durerea lombară este de obicei o problemă recurentă, intermitentă și episodică. Croft sugerează că unul dintre cele mai importante concepte epidemiologice și clinice este reprezentat de paternul durerii cronice de-a lungul unei perioade lungi de viaţă a fiecărui individ, iar severiatea acestei probleme poate fi exprimată mai bine de numărul de zile însoțite de durere lombară pe parcursul anului.

10

3. CLINICA HERNIEI DE DISC LOMBARE 3.1 Cauzele herniei de disc Hernia unui disc este cauzată în general de degenererarea inelului fibros. Pe măsură ce trec anii aceste discuri încep să se deshidrateze și astefl își pierd flexibilitatea. Hernia de disc poate fi rezultatul unor răniri la nivelul coloanei vertebrale, dezvoltându-se astfel fisuri la nivelul stratului exterior al discului. Materialul gelatinos din interiorul discului (nucleul), poate fi împins în afară prin fisurile din capsulă sau se poate rupe în bucăți. Traumatizarea discului se poate datora următoarelor cauze: - o tensionare puternică sau o presiune crescută la nivel lombar. Uneori o întoarcere bruscă sau chiar strănutul poate determina protruzia nucleului. - activitățile zilnice care supun spatele unui stres, incluzând ridicări vicioase, expuneri prelungite la vibrații sau accidentări la sport. Factori de risc Factorii de risc care nu pot fi evitați: - înaintare în vârstă. Procesul de îmbătrânire a discurilor în regiunea lombară inferioară, la fel ca și accidentările frecvente a discurilor sau mu șchilor spinali cresc predispoziția pentru apariția durerilor de spate, proces ce începe în timpul perioadei de adult - sexul masculin - istoric de accidentări la nivel lombar, hernii de disc sau operații la nivel lombar Factori de risc ce pot fi evitați: - serviciul sau alte activități ce cresc riscul de dezvoltare a herniei de disc, cum ar fi poziția șezândă pentru o perioadă lungă de timp, ridicarea de obiecte grele, răsuciri sau aplecări frecvente, exerciții fizice grele, mișcări repetitive sau vibrații constante (cum ar fi condusul mașinii). - exerciții executate neregulat sau efectuarea de exerciții cu încordare crescută pentru o perioadă lungă de timp, sau efectuarea de exerciții pretențioase după o perioadă lungă de inactivitate. - fumatul - nicotina și alte toxine pot deteriora capacitatea discurilor intervertebrale de a absorbi substanțele nutritive necesare din sânge, crescând astfel posibilitatea de distrugere a discurilor. - obezitatea - creșterea greutății corporale cauzează o sarcină crescută asupra discurilor de la nivel lombar - tusea frecventă care solicită musculatura abdominală, pelvină și implicit crește presiunea la nivelul coloanei vertebrale.

11

3.2 Mecanism fiziopatologic Solicitările maxime ale coloanei lombare prin ridicare greută ților în poziții incorecte (cu spatele flexat sau în hiperextensie) solicită la maximum inelul fibros care se poate fisura. Bolnavul simte o durere violentă care-l imobilizează și care nu-i mai permite redresarea coloanei sau mișcări de flexiune, rotație sau extensie. În acest moment, nucleul pulpos, aflat în stare de tensiune, migrează pe fisurile inelului fibros, provocând iritarea filetelor nervoase, care provoacă durerea violentă. Acesta este primul simptom al deteriorării discului. Dacă după acest moment acut se continuă activitatea, atunci nucleul pulpos mărește dimensiunile fisurilor inelului fibros, putând aluneca mai departe, iritând rădăcinile nervilor care ies din măduva spinării. În stadii mai avansate de deteriorare a discului, nucleul pulpos se poate rupe, iar fragmentele pot migra, fie către cavitatea medulară sau în interiorul corpilor vertebrali. Fragmentarea și migrarea nucleului pulpos reprezintă "hernia de disc", stare de deteriorare a discului care este ireversibilă, necesitând chiar și tratament neuro-chirurgical. Hernia discului - o parte din materialul gelatinos care umple discul poate refula în fisurile din capsulă. Discul se umflă și depășește vertebrele. De multe ori hernia nu afectează măduva spinării și rădăcinile nervoase și astfel nu apar simptome. Primul stadiu de fisurare cu integritatea nucleului pulpos, este reversibil și este cunoscut sub numele de "discopatie" beneficiind de tratament medical. Ruptura de disc - materialul din interiorul discului trece de capsulă. Fragment liber - fragmente de disc rupt se pot desprinde în totalitate și să ajungă în canalul vertebral (unde se află măduva spinării). Toate aceste stadii pot pune presiune pe rădăcinile nervoase și vor determina durere și amorțeală. Fisurile de la nivelul capsulei discale nu se repară de la sine, însă durerea poate ceda încet cu trecerea vremii. Aproape 50% din pacienții cu hernie de disc își revin după o lună, după 6 luni, majoritatea și-au revenit. Deseori componentele unui disc herniat sunt fragmentate și absorbite de către organism, proces numit reabsorbție. Probleme ce pot apare cu trecerea timpului: - durere intermitentă (vine și pleacă). Perioadele în care durerea dispare (remisie) sunt ceva mai rare - durerea cronică (de durată) și recurentă se poate dezvolta datorită iritării tisulare continue, cauzată de presiunea unui disc asupra unei rădăcini nervoase - sindromul de durere cronică se datorează unei dureri continue și poate cauza depresie, anxietate și dificultăți la viața zilnică.

12

- simptomele cauzate de compresia de durată a unor rădăcini nervoase constau în pierderea agilității, a puterii sau a sensibilită ții în unul sau amândouă picioarele. - compresia mai multor rădăcini nervoase în regiunea lombară inferioară poate duce la pierderea controlului vezical, fecal și dereglarea funcțiilor sexuale. Această condiție apare mai rar și se numește sindromul de coadă de cal, necesitând intervenție medicală imediată. 3.3 Simptomatologia herniei de disc lombare Medicul examinator va evalua simptomele de durere de spate și de picior, printr-o examinare fizică și anamnestică. Diagnosticul se va baza pe caracteristicile care indică iritarea unuia sau a mai multor nervi spinali, a pierderii puterii, a sensibilității și reflexelor, asociate cu lezarea rădăcinilor nervoase. Dacă anamneza și examenul fizic vor sugera existența herniei de disc probabil că se vor efectua teste adiționale. Debutul herniei de disc este brutal, legat de un factor declanșator (efort fizic mare, frig etc) sau insidios, progresiv. Simptomele depind de poziţia și de mărimea herniei. Dacă discul herniat: - nu face presiunea asupra unui nerv, pot să nu fie dureri sau poate exista o durere lombară joasă surdă - face presiuni asupra unui nerv, va exista durere, amorțeală sau slăbiciune în zona prin care trece nervul. - dacă hernierea va fi la nivel lombar, va apărea sciatica. Sciatica este durerea care trece prin șezut spre gambă și articulaţia piciorului și se datorează presiunii asupra nervului sciatic. Această durere poate fi acompaniată de o durere lombară joasă. - dacă hernierea apare la nivelul lombar superior, imediat sub coaste, durerea va apărea la nivelul anterior al coapselor - dacă hernierea apare la nivel cervical, durerea și amorțeala vor apărea în umeri, brațe sau piept. Durerea de picior cauzată de hernia de disc are următoarele caracteristici: - de obicei apare doar pe un picior - debut brusc sau gradat - poate fi constantă sau intermitentă - se poate accentua în anumite condiții de genul strănutului, tusei sau efortul din timpul defecației - se poate agrava datorită șezutului, poziției bipede prelungite sau răsucirilor - se ameliorează în timpul mersului, poziției întinse sau a altor pozi ții care relaxează coloana vertebrală și scad presiunea asupra discului herniat.

13

Simptome legate de lezarea nervilor prin hernia de disc - Furnicături (senzație de injecție cu multe ace) sau amor țeala pe un picior, care începe la nivelul șezutului sau în spatele genunchiului și se extinde spre șold, gleznă sau picior - slăbiciune într-o anumită grupă musculară sau în ambele picioare - durere la nivelul anterior al coapsei - slăbiciune în ambele picioare și pierderea controlului vezicii urinare și / sau a colonului, ceea ce se numește sindromul de coadă de cal, o formă severă de compresiune a rădăcinilor nervoase. Alte simptome ale herniei de disc sunt durerea musculară profundă și spasmele musculare. Stadializare herniei de disc lombare Faza I Este faza de instabilitatea discală cu ușoară laxitate a nucleului pulpos în inelul fibros, determinând dureri lombare cronice intermitente, de tip postural. De cele mai multe ori, la încetarea efortului și la repaus, aceste dureri dispar, pentru a reapare în condiții variate de solicitare a segmentului lombar. Faza II Faza de leziune a discului, cu ruperea inelului fibros și cu protruzia postero-centrală a nucleului pulpos, determinând un lumbago acut sau supraacut de tip discogen, a cărui manifestare clinică se prezintă astfel: Subiectiv: - debut brusc - dureri lombosacrate uni-sau bilaterale - caracter mecanic - durerea nu coboară pe membrele inferioare, sau dacă o face, nu trece de genunchi Obiectiv: - deformarea lombară cu diminuarea lordozei lombare fiziologice adesea fără scolioză - limitarea dureroasă a flexiei trunchiului (indice Schöber mic) - semnul Lasegue pozitiv bilateral

14

Faza III Se mai numește și faza radiculară și apare prin protruzia postero-laterală a discului herniat, care va intercepta în calea sa o rădăcină nervoasă. Din acest motiv simptomatologia va apare unilateral. Această fază are trei stadii: Stadiul I - Iritativ Discul herniat ajunge la rădăcina, pe care doar o atinge, fără a o comprima sau leza în vreun fel. De aceea în acest stadiu bolnavii acuză durere pe traiectul rădăcinii, dar fără să apară semne neurologice. Subiectiv: - durere lombo-sacrată unilaterală -iradiere în membrul inferior de-a lungul unui dermatom (L5, S1,L4,L3,L2) - caracter mecanic al durerii care de obicei este calmată de repaus Obiectiv: - sindrom vertebral static cu: - scolioză lombară - diminuarea lordozei lombare - contractura musculară paralombară - sindrom vertebral dinamic cu: - indice degete-sol înalt - indice Schöber mic - semnul Lasegue pozitiv de partea afectată Stadiul II - Compresiv Materialul herniat ajunge la rădăcine nervoasă, pe care deși nu o lezează, o comprimă. Acum se adaugă la simptomatologia deja menționată paresteziile pe traiectul durerii. La examenul obiectiv vor apare hipoesteziile pe traiectul unei rădăcini, diminuările sau disparițiile unor reflexe osteotendinoase: reflexul rotulian în afectarea rădăcinii L4 și reflexul achilian în afectarea rădăcinii S1. Stadiul III - De întrerupere În acest stadiu se manifestă, pe lângă semnele și simptomele prezente în stadiul I și II și semnele rezultate din secționarea unor axoni din rădăcină, sau a 15

întregii rădăcini prin conflictul cu discul herniat. Pareza, respectiv paralizia care se instalează, se obiectivează prin prezența deficitului motor în neuromiotomul respectiv. Vom constata astfel că bolnavul nu poate sta pe vârfuri în paralizia rădăcinii S1, sau că nu poate sta pe călcâie în paralizia rădăcinii L5. Faza IV Este faza modificărilor de tip degenerativ, cu apariția discartrozei și a artrozei interapofizare, după vârsta de 40 de ani. Odata cu vârsta, nucleul pulpos își pierde imbibația normală cu apă, se ratatinează și devine friabil. În același timp, inelul fibros suferă și el modificări importante în urma repetatelor solicitări mecanice la care a fost supus. Acestei faze i se potrive ște probabil mai bine termenul generic de discopatie lombară, și aceasta datorită multiplelor sale forme de manifestare. În această fază vom pute întâlni următoarele aspecte clinice: - fără acuze subiective; 60-70% din subiecți sunt purtători ai unei discopatii lombare de fază IV asimptomatice; - lombalgie cronică, cu noduli de miogeloză și puncte trigger paralombare și parasacrate, a căror activitate are un net caracter psihoemoțional și meteorotrop; - lumbabo acut după 40 de ani, lumbago de tip musculo-ligamentar, cu pseudo-sciatică (durere difuză în membrul inferior, fără caracter dermatomal). Simptomatologia apare de obicei brusc, după un efort fizic cu ridicare de greutăți, fiind însoțită de limitarea mobilității coloanei lombare în special pe înclinațiile laterale, care sunt intens dureroase; - sciatica prin prinderea rădăcinii în procesul degenerativ de la nivelul foramenului. Este asa-numita "sciatica varstnicului", cu semnul Lasegue negativ; - stenoza de canal vertebral, mult mai puțin diagnosticată, se poate manifesta polimorf, de la simpla lombalgie cu sciatalgie până la sindromul de coadă de cal. 3.4 Investigații paraclinice Testele imagistice vor ajuta la confirmarea diagnosticului de hernie de disc sau sunt necesare dacă tratamentul nechirurgical nu a dat rezultat. Dacă rezultatele unuia din aceste teste se presupune a nu fi de folos în vederea modificării tratamentului, atunci probabil că acest test nu este necesar.

16

Examen radiologic Încă de la bun început trebuie precizat că radiografia standard de coloană lombară nu furnizează nici un semn direct de hernie de disc. Semnele indirecte clasice sunt descrise în triada Barr: - rectitudinea coloanei lombare - scolioza lombară - pensarea spațiului discal Rezonanța magnetică nucleară (RMN) se poate folosi pentru confirmarea diagnosticului, localizarea și severitatea herniei de disc, precum și pentru a se determina dacă există o boală asociată cum ar fi o infecție sau o tumoră. Un RMN produce imagini detaliate ale țesuturilor moi ale coloanei vertebrale ca și mușchi, nervi, tendoane, ligamente și discuri. Tomografia computerizată (CT) se poate realiza pentru confirmarea diagnosticului cât și pentru determinarea localizării și severității unei hernii de disc. De asemenea se folosește și pentru determinarea altor probleme la nivelul coloanei vertebrale. CT-ul dezvăluie imagini detaliate ale structurilor osoase ale coloanei vertebrale. RMN-ul este preferat de obicei CT-ului pentru diagnosticarea herniilor de disc situate în regiunea lombară. Date mai multe privind sediul herniei și dimensiunea ei sunt oferite de mielografia cu substanță de contrast. Aceasta se efectuează prin introducerea în canalul vertebral a unor substanțe hidrosolubile pe bază de iod care vor opacifia conturul canalului. Vom putea observa cum substanța de contrast se oprește la nivelul la care discul prolabează în canal în cazul unei hernii masive, sau cum aceasta ocolește nodului herniar când hernia este mai mică. Discul intervertebral afectat poate fi investigat și direct, prin injectarea chiar în el a substanței de contrast. Acest tip de investigație mult mai pretențioasă, poartă numele de discografie. Electromiografia Acest tip de investigație se poate dovedi foarte util în herniile de disc asociate cu suferințe radiculare, atât pentru stabilirea cu certitudine a teritoriului afectat, cât și pentru evaluarea în dinamică a progresie sau regresiei modificărilor fiziopatologice. Explorarea electromiografică va putea arăta un traseu de denervare totală sau parțială, acută sau cronică, va putea preciza dacă regiunile vecine sunt indemne sau care mușchi din miotomul inervat de rădăcina comprimată. Alte analize de genul testărilor de sânge se pot realiza pentru a exclude alte condiții medicale.

17

3.5. Tratament Obiectivele tratamentului herniei de disc sunt următoarele: -îndepărtatrea durerii, a slăbiciunii musculare, a amorţelii de la nivelul piciorului, cauzată de lezarea anumitor rădăcini nervoase - revenirea pacientului la activitățile zilnice - prevenirea recurenței afectării coloanei și reducerea dizabilității date de durere. Deoarece inflamația se vindecă cu trecerea timpului, circa 50% din pacienții suferinzi de hernie de disc își revin în decurs de o lună, după 6 luni majoritatea fiind refăcuți în întregime. Doar 10% din pacienții suferinzi de hernie de disc prezintă simptome severe și după 6 luni, astfel încât la aceștia să fie necesară intervenția chirurgicală. Deseori componentele unui disc herniat sunt fragmentate și absorbite de către organism, proces numit rebsorbție. De aceea înaintea considerării intervenției chirurgicale este necesară urmarea unui tratament nechirurgical. Tratamentul ambulatoriu Tratamentul ambulator poate reduce simptomele produse de hernia de disc. De asemenea acest tratament va ajuta la întărirea musculaturii spatelui. Pașii ce trebuie urmați pentru reducerea durerii: - evitarea activităților sau mișcărilor ce cresc durerea - limitarea activităților și odihnirea spatelui dacă durerea este severă. Se vor realiza la început plimbării și activități ușoare, care nu cauzează durere. Apoi graduat se ajunge la realizarea activităților regulate. Dacă durerile sunt severe, repausul la pat nu trebuie efectuat mai mult de câteva zile, deorece acest repaus va duce la slăbirea musculaturii - se folosește terapia termică. Se aplică gheață de 3 ori pe zi. Nu se va folosi gheață mai mult de 15-20 de minute odată. Căldura reduce durerea, însă nu trebuie folosită imediat după accidentare. Pentru folosirea terapiei termice trebuie întrebat medicul specialist - administrarea de medicamente antialgice și antiinflamatoare. De exemplu se poate folosi aspirina, paracetamolul, ibuprofen sau naproxen. Medicația este folosită pentru reducerea durerii cauzate de hernia de disc. Această medicație nu are rol cert în hernia de disc, însă reduce inflamația și durerea, permițând astfel realizarea unui program de exerciții fizice pentru întărirea abdomenului și al spatelui. Opțiuni medicamentoase: - antialgice de genul paracetamolului, aspirinei - miorelaxante - corticosteroizi cu administrare intramusculară și intravenoasă 18

- opioide Injectarea de enzime într-un disc distrus, se poate realiza cu scopul dizolvării acelui disc. Această procedură însă este folosită mai puțin deoarece este înlocuită cu succes mai mare de către intervenția chirurgicală. Tratamentul chirurgical Majoritatea pacienților suferinzi de hernie de disc pot să nu necesite intervenție chirurgicală, simptomele cedând de la sine cu trecerea timpului. Circa 50% din pacienți își revin după o lună, iar după 6 luni 96% sunt refăcu ți total. Doar 10% din pacienți prezintă simptome severe și după 6 luni astfel încât la aceștia să fie necesară intrevenția chirurgicală. Când se folosește chirurgia aceasta este necesră pentru scăderea durerii și pentru o mișcare normală. Tratamentul chirurgical se ia în considerare dacă sunt prezente următoarele condiții: - istoric de durere persistentă de picior precum și slăbiciune și limitarea activităților zilnice - examen fizic care sa determine prezența slăbiciunii, a mi șcării anormale sensibilitatea deteriorată sau reflexe compromise - teste diganostice - RMN, CT sau mielogramă care să indice prezența unei hernii de disc ce necesită tratament chirurgical. Decizia de intervenție chirurgicală va lua în considerație rezultatele testelor diagnostice, examenul fizic, răspunsul la tratamentul nechirurgical, precum și discuția medic-pacient din care să reiasă ce experiență are pacientul de la tratament. Alți factori includ vârsta, starea generală de sănătate, severitatea simptomelor și impactul simptomelor asupra stilului de viață. De exemplu se poate lua în considerare chirurgia dacă job-ul necesită o recuperare rapidă și nu se poate aștepta după refacerea de la sine a discului. Pentru un pacient în vârstă se ia în considerare operația dacă nu există șanse prea mari de refacere a discului decât pe cale chirurgicală. Operația nu este necesară în cazul durerilor de spate care nu sunt cauzate de hernie de disc. Opțiuni ale terapiei cirurgicale: - discectomie (discectomie deschisă) care reprezintă înlăturarea chirurgicală a fragmentelor din discul herniat care lezează una din rădăcinile nervoase. Se folosește de asemenea și pentru discurile protruzionate sau rupte. Poate fi cea mai eficientă metodă chirurgicală pentru pacienții care au urmat tratament nechirurgical fără succes și cei care au durere severă - laminotomia și laminectomia reprezintă proceduri realizate cu scopul de a scădea presiunea asupra coloanei vertebrale cauzată de schimbările apărute cu trecerea vârstei. Laminotomia reprezintă îndepărtarea uneia din porțiunile componente ale arcului osos ce înconjoară canalul vertebral numită lamină. 19

Laminectomia reprezintă îndepărtarea în totalitate a laminei precum și a unora din țesuturile moi care îngustează canalul vertebral. Oricare din aceste operații se poate realiza simultan cu discectomia. - discectomie percutană este folosită pentru discurile deplasate complet sau care ajung în interiorul canalului vertebral. În această procedură se înserează un instrument special printr-o incizie mică. Discul herniat va fi apoi tăiat sau extras în afară scăzând astfel dimensiunea herniei. Această procedură este considerată a fi mai puțin eficientă decât discectomia deschisă și de aceea nu se folosește prea des. În afară de cazul în care în viitor nu se realizează studii care să demonstreze că această tehnică este sigură și eficientă, discectomia percutană se consideră a fi doar experimentală. Toate operațiile chirurgicale implică și asumarea unor riscuri. Dacă se optează pentru tratament chirurgical trebuie luate în considerare următoarele: - există proceduri care utilizează incizii de dimensiuni mici sau injectarea de substanțe ce distrug discul lezat. Exemple de astfel de procedee sunt discectomia endoscopică și decompresia discală electrotermică. Acestea sunt însă doar experimentele neaprobate în prezent. În cazul în care specialistul recomandă una din aceste proceduri trebuie ca cel în cauză să incerce să afle cât mai multe informații despre aceste proceduri. Se poate căuta și o a doua opinie medicală în acest caz. - persoanele la care simptomele se prelungesc în timp și sunt destul de severe încât să interfere cu activitățile zilnice și necesită medicamente puternice pentru calmarea durerii, vor avea cel mai mult de câștigat de pe urma tratamentului chirurgical - persoanele cu simptome de intensitate medie, se refac fără operație - unii pacienți au nevoie de o a doua operație Majoritatea celor operați se refac repede reluându-și activitățile zilnice. Există unele cazuri în care medicul recomandă un program de reabilitare după tratament chirurgical, program ce include fizioterapie și exerciții. Alte tratamente Scopurile reabilitării exercițiilor fizice și altor tipuri de tratament sunt următoarele: - scăderea durerii și a slăbiciunii musculare la nivelul piciorului și a regiunii lombare - prevenira accidentărilor ulterioare prin învățarea modului de îngrijire al spatelui și prin realizarea de exerciții de întărire a musculaturii spatelui inferior - furnizarea confortului fizic și psihic în timpul recuperării Alte tipuri de tratament alternativ: - exerciții fizice, pot fi recomandate de către medic, pentru întărirea musculaturii spatelui - programe de reabilitare în care se învață modul de îngrijire al spatelui 20

- programe de management a durerii cronice, în care se învață o combinație de metode de cupare a durerii, din care fac parte tratamentul medicamentos, terapia fizică și consilierea psihică. Metode de medicină alternativă: - masajul - scade durerea - manipularea - terapie chiropractică sau osteopatică Aceste metode alternative trebuie discutate în prealabil cu medicul specialist pentru a determina dacă există riscuri. Metode experimentale: - neurotomia prin radiofrecvență, folosește un instrument special (fluoroscop) pentru a plasa un electrod sub formă de ac în apropierea nervului afectat. Un curent cu frecvență înaltă va distruge nervul și astfel va înceta transmiterea de semnale prin acest nerv. - terapia electrotermică intradiscală folosește de asemenea fluoroscopul pentru plasarea unui ac la nivelul discului herniat. Un tub subțire, flexibil (cateter) este inserat prin interiorul acului pentru ca în final prin cateter să fie introdus un element termic care se plasează în apropierea discului. Căldura este aplicată pentru o perioadă scurtă de timp (de obicei câteva minute) după care instrumentele sunt extrase. Aplicarea de căldură va închide leziunile minore și va scădea sensibilitatea terminațiilor nervoase la durere. Există studii care raportează ameliorarea durerii prin această metodă. - discectomia cu laser, folosește o rază de lumină pentru dizolvarea discului herniat. Cu toate că această tehnică a fost folosită de mulți chirurgi pe parcursul anilor, nu există studii concludente care să arate beneficiile sau riscurile procedurii.

21

CAPITOLUL II ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU HERNIE DE DISC Nursingul este o profesie ce se concentrează pe indivizi, familii, comunități și pe realizarea, întreținerea și recuperare a sănătății și func ționării optime. Asistența medicală este definită ca o știință și o artă care se concentrează pe promovarea calității vieții astfel cum sunt definite de către persoane și familii la întreaga lor viață, la naștere, la experien ță de îngrijire și la sfârșitul vieții. Suferința modifică total omul care pe lângă asistența medicală de specialitate are nevoie și de căldură umană atât în familie cât și în spital. Fără calități morale remarcabile, activitaea asistentului medical nu este posibilă. Numai priceperea, oricât de mare ar fi ea este insuficientă. Ideal ar fi ca asistentul medical când vine în contact cu bolnavul să aibă un mod de comportament adecvat îmbinând profesionalismul cu umanismul. Bolnavul este atent la felul cum se prezintă un asistent medical. Comportamentul etic, general al asistentului medical include o atitudine colegială, prietenească față de restul personalului medical. El va evita orice afirmație care ar putea submina autoritatea sau scădea prestigiul cuiva.Va trebui să fie desciplinat și animat de un adevărat spirit de echipă, să cultive spiritul de ordine și de economie, să respecte regulile de igienă și sterilizare, nu de teama unei sancțiuni ci din rațiune și convigere, contribuind astfel la reducerea infecțiilor nosocomiale. În persoana bolnavului este lovită inevitabil și familia. Față de vizitatori asistentul trebuie să-și cunoască bine obligațiile, să fie politicos și sfătuitor, dar să interzică scenele zgomotoase. Nu va manifesta o atitudine deplasată sau dezgust în unele îngrijiri ale bolnavului si nu-l va lăsa pe acesta în voia sorții sub pretextul terminării programului. Violarea secretului profesional, înstrăinarea obiectelor pacienților și folosirea bunurilor instituției în scopuri personale indică incorectitudine și o abdicare de la principiile deontologiei și de la comportamentul etic. Asistentul medical are responsabilități individuale, de grup precum și specificul unde lucrează. El își desfășoară activitate în cadrul echipei de îngrijire bazându-se pe relații de parteneriat și solidaritate profesională, complementaritate. Activitatea în echipă presupune respectarea autonomiei, profesiei cât și buna colaborare pentru realizarea scopului propus ducând astfel la satisfacția profesională. Asistentele au posibilitatea de a propaga drepturile pacientului: 22

- să-i asigure o îngrijire adecvată în orice condiție - îngrijirea să fie echitabilă, umană și fără discriminări privind rasa, culoarea, naționalitatea, resursele financiare ori convingeri etice - să informeze pacientul despre tratament, riscurile aferente în termeni pe care ei și familia lor să-i înțeleagă cu ușurință, iar ei să-și dea consin țământul după ce s-au informat și au înțeles tot - șă-i informeze și să-i facă să participe la toate deciziile legate de sănătatea lor - să li se asigure confidențialitate în timpul discuțiilor, examinări și tratament - să le respecte decizia privind refuzul tratamentelor, participarea la cercetări sau experimente fără să recurgă la acțiuni primitive împotriva lor - pacienții au dreptul să fie educați și informați de către personalul care îi ingrijește în așa fel încât să fie capabil să-și asigure un nivel optim de stare de bine și să înțeleagă care sunt nevoile de bază Legislativ asistenta medicală are datoria de a: - promova ce e cel mai bine pentru pacient - să asigure că toate nevoile pacientului au fost rezolvate - a proteja drepturile pacientului Standarde de îngrijire - asistenta medicală trebuie să respecte: - standardul de îngrijire profesională: evaluare, diagnostic, identificarea rezultatelor, planning - standardul de practică profesională: îngrijiri de calitate, educație, colaborare, etică, utilizarea resurelor, cercetare, performanță, evaluare Responsabilitatea profesională este o autoangajare conștientă și voită intr-o acțiune. Fiind conștienți de fiecare atitudine și acțiune înțelegem să justificăm și să luăm asupra noastră toate consecințele. Asistentul medical are rsponsabilități individuale, de grup precum și specificul unde lucrează. El își desfășoară activitaea în cadrul echipei de îngrijure bazându-se pe relații de parteneriat și solidaritate profesională, complementaritate. Activitatea în echipă presupune respectarea autonomiei profesiei cât și buna colaborare pentru realizarea scopului propus ducând astfel la satisfacția profesională.

23

CAPITOLUL III PREZENTAREA CAZURILOR CAZUL I Date despre pacient: M.B. în vârstă de 38 de ani, sex masculin, de proveniență din mediul urban, necăsătorit. Lucrează economist la o firmă privată aproximativ 10 ore pe zi. Are o dietă dezechilibrată, mese nergulate, consum redus de lichide, nu are o activitate fizică organizată și regulată. Motivele internarii: pacientul se prezintă la spital pentru dureri mari la coloana lombară, acuzând imposibilitatea de a se mișca și deplasa normal. Este internat pentru investigații și tratament. Antecedente medicale: - heredocolaterale: mama cu probleme medicale legate de coloana vertebrală, - personale fiziologice: normale - personale patologice: nu sunt Istoricul bolii: pacientul acuză dureri de mai mult timp, aproximativ un an, dar care sub tratament medicamentos au cedat. Pentru faptul că aceste stări dureroase au început să devină tot mai frecvente și mai rezistente la medicație, pacientul a fost îndrumat spre un serviciu de specialitate pentru investigații și stabilirea diagnosticului cu certitudine precum și pentru tratament. Diagnostic: pentru stabilirea diagnosticului s-au efectuat următoarele investigații: - analize sanguine - radiografii - RMN În urma obținerii rezultatelor, investigațiilor și corelate cu examenul fizic s-a stabilit diagnosticul de: Hernie de disc, L2-L3, protuzie discală L4-L5. Evaluarea pacientului: simptome generale: - astenie - durere - stare generală alterată Greutatea: 90kg, talie 180cm Stare de conștiență - este cooperant, conștient 24

Stare de nutriție - normoponderal Tegumente, mucoase - normale Țesut celular subcutanat - normal, fără edeme Sistem osteoarticular și muscular - durere la nivelul coloanei vertebrale lombare, cu dificultăți de mobilizare, mobilitate articulară a coloanei vertebrale diminuată, contractură musculară paravertebrală Aparat respirator: normal 16 r/min Aparat cardio-vascular: normal, TA 130/70 mm Hg, AV 80/min, ritm cardiac regulat Sistem nervos: răspunsul la stimuli este prezent, OTS , ROT simetrice Sistemul urinar: diureza pe 24 ore aproximativ 1100 ml, urina ete hipercomă, micțiunile sunt normale, rinichi normali Aparat digestiv: abdomen mobil cu mișcările respiratorii, suplu, nedureros la palpare, tranzit prezent Nevoi identificate: -nevoia de a se mișca și de a avea o bună postura - nevoia de a fi îngrijit, curat, de a proteja tegumentele și mucoasele - nevoia de a dormi și a se odihni

25

Nevoia fundamentală

Probleme de dependență

Manifestări de dependență

Diagnostic nursing

Obiective

Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură

Limitarea mișcărilor datorită impotenței funcționale

Imobilizare la pat și imposibilitatea schimbării poziției datorită aparaţiei contracturii musculare paravertebrale. Durerea prezentă la cea mai mică tendință de mișcare

Alterarea stării generale de confort, manifestată prin limitarea mișcărilor.

Reducerea durerii.

Pacientul este agitat din cauza situației date de boală, că nu-și poate executa igiena personală singur.

Riscul alterării integrității tegumentelor datorate imposibilității acordării îngrijirilor de igienă corporală.

Nevoia de a fi îngrijit, curat, de a proteja tegumentele și mucoasele

Dificultate în autoîngrijire, frica de durere

Creşterea amplitudinii de mișcare în segmentele afectate. Relaxarea musculatur i paravertebrale.

Insecuritate datorită durerii la nivelul coloanei

26

Menținerea integrității tegumentelor. Creșterea capacității de autoîngrijire

Intervenții autonome

Intervenţi i delegate

Evaluare

Pregătirea pacientului pentru investigația radiologică. Asigurarea condițiilor de confort în salon. Poziționarea pacientului în pat în posturi antialgice. Mobilizări pasive a membrelor inferioare. Masaj ușor de relaxare la nivelul coloanei vertebrale, regiunea fesieră și membrele inferioare. Continuarea programului de kinetoterapie la salon. Acordarea ajutorului în efectuarea îngrijirilor de igienă corporală. Învațatea pacientului despre unele măsuri ergonomice care să-i ușureze activitățile de autoîngrijire.

Radiografie, coloană lombară.

Diminuarea semnificativă a durerii, musculatură paravertebrală relaxată și tonifiată.

Administrarea de antialgice și miorelaxante.

Pacientul reușește șăși îmbunătațească capacitatea de autoîngrijire, reușește săși reia activitățile de zi cu zi fără dificultate.

lombare iradiată în membrul inferior Nevoia de a dormi și a se odhni.

Somn insuficient și neodihnitor.

Insomnie, somn agitat cu treziri frecvente.

Perturbarea modului de somn legat de starea de criză Oboseală, (durere, iritabilitate, anxietate) neliniște.

27

Pacientul să beneficieze de somn odihnitor cantitativ și calitativ.

Liniștirea pacientului. Aerisirea cameri și liniște în salon.

Diazepam 1tb seara la culcare.

Pacientul a reușit să-și regleze somnul și să se odihnească.

CAZUL II Date despre pacient: B.I. în vârstă de 40 de ani, sex masculin, de proveniență din mediu urban, căsătorit, cu 2 copii. Lucrează muncitor la o firmă de construcții aproximativ 12 ore pe zi, în condiții grele, expus în permanen ță la curent, frig, trepidații. Are o dietă dezechilibrată, mese neregulate, consum redus de lichide, nu are o activitate fizică organizată și regulată, aceasta fiind intensă. Motivele internării: pacientul se prezintă la spital acuzând dureri mari la coloana lombară, iradiată în membrele inferioare, acuzând imposibilitatea de a se mișca și deplasa normal. Este internat în urgență pentru investigații și tratament. Antecedente medicale: - heredo-colaterale: fără importamță - personale fiziologice: normale - personale patologice: ulcer gastric în 2000, spondiloză dorsolombară din 2004, scolioză dorsolombară. Istoricul bolii: pacientul acuză dureri de mai mult timp, survenite în puseuri sub influența muncii, prestate și a condițiilor de mediu, dar care sub control medicamentos au cedat. La ora actuală în timpul serviciului, pacientul a ridicat o greutate prea mare simțind o durere violentă la nivelul lombar fiind-ui imposibil să se mai mobilizeze. Diagnostic: pentru stabilirea diagnosticului s-au efectuat următoarele investigații: - analize sanguine - radiografii - RMN În urma obținerii rezultatelor investigațiilor și corelate cu examenul fizic, s-a stabilit diagnosticul de: - Discopatie lombară L1-L2, L4-L5 - Spondiloză dorsolombară cu radiculopatie - Scolioză sinistro-convexă secundară dorsolombar - Hernie de disc L1-L2, protuzie discală L4-L5 Evaluarea pacientului: Examen fizic general: simptome generale: - astenie - durere - stare generală alterată 28

Greutate 78 kg, talie 170 cm. Stare de conștiență - este cooperant, conștient. Stare de nutriție - normopnderală. Tegumente, mucoase - normale. Țesut celular subcutanat - Normal fără edeme. Sistem osteoarticular și muscular - durere la nivelul coloanei vertebrale lombare, iradiată în membrele inferioare, cu dificultăți în mobilizare, mobilitate articulară a coloanei vertebrale diminuată, contractură musculară paravertebrală lombară. Aparat respirator: normal, 16r/min Aparat cardio-vascular: normal, TA: 130/70 mm Hg, AV: 82/ min, ritm cardiac regulat Sistem nervos: răspunsul la stimuli este prezent, OTS, ROT simetrice. Sistemul urinar: diureza pe 24 de ore aproximativ 1100ml, urina este hipercromă, micțiunile sunt normale. Aparat digestiv: abdomen mobil cu mișcările respiratorii, suplu, nedureros la palpare. Tranzit prezent. Nevoi identificate: - nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură - nevoia de a fi îngrijit, curat, de-a proteja tegumentele și mucoasele - nevoia de a dormi și a se odihni - nevoia de a evita pericolele

29

Plan de nursing Nevoia fundamentală

Probleme de dependență

Manifestări de dependență

Diagnostic nursing

Obiective

Intervenții Autonome

Intervenţi i Delegate

Evaluare

Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură

Inmpotență funcţională

Imobilizare la pat și imposibilitatea schimbării poziției datorită contracturii musculare paravertebrale. Durerea se accentuează la cea mai mică tendință de mișcare.

Alterarea stării genereale de confort, manifestat ă prin imposibilitatea de a se mișca.

Reducere a durerii. Creșterea amplitudinii de mişcare în segmentele afectate. Relaxarea musculaturii paravertebrale. Tonifierea musculaturii abdominale. Suplizarea coloanei vertebrale. Reeducarea posturală.

Pregătirea pacientului pentru investigațiile radiologice și RMN.

Diminuarea semnificativă a durerii, musculatură paravertebrală relaxată și tonifiată. Pacientul a învățat exercițiile care-l vor ajuta în protejarea coloanei vertebrale în timpul activităților.

Pacientul este neliniștit și jenat din cauza situației date de boală, că nu-și poate executa igiena personală singur.

Alterarea capacității de autoîngrijire datorită persistenței durerii și dificultății de a se mobiliza.

Asigurarea condițiilor de confort în salon. Respectarea orelor de repaus fizic. Poziționarea pacientului în pat în posturi antialgice. Mobilizări pasive a membrelor inferioare. masaj ușor de relaxare la nivelul coloanei vertebrale, regiunea fesieră și membrele inferioare. Continuarea programului de kinetoterapie la salon. Acordarea ajutorului în efectuarea îngrijirilor de igienă corporală. Învățarea pacientului despre unele măsuri ergonomice care să-i ușureze activitățile

Nevoia de a fi îngrijit, curat, de a proteja tegumentele și mucoa-sele.

Durere persistentă la nivelul coloanei lombare.

Dificultate în autoîngrijire. Frica de durere.

30

Creșterea capacității de autoîngrijire

Administrarea de antialgice și miorelaxante.

Pacientul reușește săși îmbunătățească capacitatea de autoîngrijire, reușește săși reia activitățile de zi cu zi fără dificultate.

Nevoia de a dormi și a se odihni.

Nevoia de a evita pericolele

Somn insuficient și neodihnitor.

Pericolul de a accentua durerea prin unele mișcări necorespunzătoare.

Insomnie, somn agitat, cu treziri frecvente din cauza durerii. Oboseală, Iritabilitate, neliniște.

Perturbare a modului de somn legat de starea de criză (durere, anxietate)

Persistența durerii la cea mai mică mișcare.

Anxietate datorată necunoașterii metodelor de protejare contra durerii.

31

Pacientul să beneficieze de somn odihnitor cantitativ și calitativ.

de autoîngrijire. Ajutarea pacientului la îmbrăcare/ dezbrăcare și facilitarea acestor activități prin așezarea la îndemâna pacientului a lucrurilor de utilitate imediată. Liniștirea Diazepacientului. pam 1tb seara la Aerisirea culcare. camerei și liniște în salon.

Executarea unor tehnici de relaxare înainte de a se culca. Pacientul Explicare să învețe pericolelor modalități la care se de poate protejare a expune corpului dacă nu său în respectă vederea indicațiile posibilităpe care le ții de primește. reluare a Învățarea activităților unor curente. modalități de protejare, de evitare a situațiilor nedorite.

Pacientul a reușit să-și regleze somnul și să se odihnească.

Pacientul știe să nu se expună la eventualele pericole care i-ar putea periclita sănătatea.

CAZUL III Date despre pacient: P.D. în vârstă de 55 ani, sex masculin, de proveniență din mediu rural, căsătorit cu 3 copii. Lucrează miner de suprafa ță la ora actuală, dar a lucrat în subteran 6 ani. Condi țiile de muncă sunt grele, multă umiditate, frig, iar efortul fizic depus este intens. Este consumator ocazional de alcool și fumează un pachet de țigări pe zi. Se alimentează corespunzător. Motivele internării: pacientul se prezintă la spital pentru dureri mari la nivelul coloanei lombare, iradiată în membrul inferior drept, acuzând imposibilitatea de a se mișca și deplasa normal. Este internat în urgență pentru investigații și tratament. Antecedente medicale: - heredo-colaterale: fără importanță - personale fiziologice: normale - personale patologice: discopatie lombară L1-L3 din 2000, tulburări de circulație periferică din tinerețe, HTA esenţială st.II din tinerețe. Istoricul bolii: pacientul acuză dureri la nivelul coloanei lombare, survenite în puseuri sub influența muncii prestate și a condițiilor de mediu. Ulterior durerea a iradiat în membrul inferior drept, pe traseul nervului sciatic. Starea actuală durează de aproape 2 săptămâni, dar pacientul nu a întrerupt serviciul, fapt care i-a agravat starea. În plus s-a produs și o contractură musculară puternică paravertebral, fapt care a dus la limitarea posibilităților de mișcare și la imposibilitatea de a mai presta orice activitate. A urmat tratament medicamentos la domiciliu, dar durerea nu a cedat. Diagnostic: Pentru stabilirea diagnosticului s-au efectuat următoarele investigații: - analize sanguine - radiografii - RMN În urma obținerii rezultatelor investigațiilor și corelate cu examenul fizic, s-a stabilit diagnosticul de: - Discopatie lombară L2-L3 - Artroză intervertebrală L2-L3, L4-L5 cu pensare în dreapta, osteofiți marginali - Lomboșciatică dreaptă - Hernie de disc L2-L3, protuzie discală L4-L5.

32

Evaluarea pacientului: Examen fizic general: simptome generale: - astenie - durere - starea gnerală alterată Greutate: 75 kg, talie 178cm. Stare de conștiență - este cooperant, conțtient, anxios. Stare de nutriție - normoponderal. Tegumente, mucoase - normale. Țesut celular subcutanat - Normal fără edeme. Sistem osteoarticular și muscular - durere la nivelul coloanei vertebrale lombare, iradiată în membrele inferioare, cu dificultăți în mobilizare, mobilitate articulară a coloanei vertebrale diminuată, contractură musculară paravertebrală lombară. Sensibilitate redusă în sectorul dureros. Aparat respirator: normal, 18r/min Aparat cardio-vascular: normal, TA: 130/70 mm Hg, AV: 82/ min, ritm cardiac regulat.Se află sub tratament pentru controlul TA. Sistem nervos: răspunsul la stimuli este prezent, reflexe diminuate, Lasegue pozitiv în dreapta. Sistem urinar: tulburări de micțiune, rinichi normali. Aparat digestiv: abdomen mobil cu mișcările respiratorii, suplu, nedureros la palpare. Tranzit prezent. Nevoi identificate: - nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură - nevoia de a fi îngrijit, curat, de a proteja tegumentele și mucoasele - nevoia de a dormi și a se odihni - nevoia de a evita pericolele.

33

Planul de nursing Nevoia fundamentală

Probleme de dependență

Manifestări de dependență

Diagnostic nursing

Obiective

Intervenţii Autonome

Delegate

Evaluare

Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură

Limitarea amplitudinii de mișcare, diminuarea forței musculare. Durere persistentă.

Dificultate de deplasare. Diminuarea mișcărilor. Contractură musculară.

Alterarea mobilității fizice și sensibilității.

Reducerea durerii. Creșterea amplitudinii de mişcare în segmentele afectate. Relaxarea musculaturii paravertebrale. Creșterea forței și rezistenței musculare Pacientul să-și recâștige autonomia în deplasare.

Asigurarea condițiilor de confort în salon. Respectarea orelor de repaus fizic. Poziționarea pacientului în pat în posturi antialgice. Mobilizări pasive a membrelor inferioare. masaj ușor de relaxare la nivelul coloanei vertebrale, regiunea fesieră și membrele inferioare. Ajutarea pacientului în efectuarea unor mișcări. Riscul Creșterea Acordarea alterării capacității ajutorului integrității de autoîn tegumente- îngrijire. efectuarea lor datorate Menținerea îngrijirilor imposibili- integrității de igienă tății tegumente- corporală. acordării lor. Învățarea îngrijirilor pacientului de igienă despre corporală. unele măsuri Insecuritate ergonomidatorită ce care să-i durerii la ușureze nivelul activitățile

Administrarea de antialgice și miorelaxa -nte.

Diminuarea semnificativă a durerii, musculatură paravertebrală relaxată și tonifiată. Pacientul reușește să se mobilizeze singur.

Nevoia de afi îngrijit, curat, de a proteja tegumentele și mucoasele.

Dificultate în autoîngrijire. Frica de durere.

Pacientul nu poate să se spele singur, să să se îmbrace cu anumite haine și să se deplaseze la toaletă.

34

Pacientul reușește săși îmbunătățească capacitatea de autoîngrijire, reușește săși reia activitățile de zi cu zi fără dificultate.

coloanei lombare iradiată în membrul inferior

Nevoia de a dormi și a se odihni.

Somn insuficient și neodinitor.

Insomnie, somn agitat, cu treziri frecvente din cauza durerii. Oboseală, Iritabilitate, neliniște.

Perturbare a modului de somn legat de starea de criză (dure, anxietate)

35

Pacientul să beneficieze de somn odihnitor cantitativ și calitativ.

de autoîngrijire. Ajutarea pacientului la îmbrăcare/ dezbrăcare și facilitarea acestor activități prin așezarea la îndemâna pacientului a lucrurilor de utilitate imediată. Liniștirea Diazepacientului. pam 1tb seara la Aerisirea culcare. cameri și liniște în salon.

Pacientul a reușit să-și regleze somnul și să se odihnească.

BIBLIOGRAFIE 1. Borundel C. - Manual de Medicină Internă pentru Cadre Medii, Editura Bic All, București, 2002 2. Baciu Clement - Aparatul locomotor, Editura Medicală, 1981 3. Cezar Ionel - Compendiu de neurologie, Editura Medicală, 1982 4. Chiru F, Chiru G., Morariu L - Îngrijirea omului bolnav și a omului sănătos, Editura Cison, București 2003 5. Domnișoru Leonard - Compendiu de medicină internă, Editura științifică, București, 1994 6. Gogulescu N., Gogulescu B.A. - Ortopedie traumatologie vol I, Editura Evrika, Brăila,2002 7. Henderson V. - Principii fundamentale ale îngrijirii bolnavului, Danemarca, Hardy Larsen, Ap. S, 1993 8. Mozeș C - Tehnica îngrijirii bolnavului, Editura Media Sud, București,2004 9. Popescu C. - Boli interne pentru cadre medii, București, Editura Medicală,1980 10. Titircă L. - Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali, Editura Viața Medicală Românească, București, 2000.

36