Handboek spoedeisende geneeskunde 978-90-313-8108-1, 978-90-313-8109-8 [PDF]

Zitiervorschau

Handboek spoedeisende geneeskunde

Handboek spoedeisende geneeskunde onder redactie van: Th.W. Wulterkens R.A.M. Verbeek R.G. van Kesteren

Houten 2013

ISBN 978-90-313-8108-1    © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 870/871 Ontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd, Pune, India Omslagfotografie: M. van der Voorde, Zuid-Beijerland Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

V

Lijst van redacteurs en auteurs Redacteurs Th.W. (Dennie) Wulterkens, ambulance-verpleegkundige, directeur Opleidingsinstituut Spoedeisende Geneeskunde VvAA, Houten Drs. R.A.M. (René) Verbeek, SEH-arts KNMG, Waterlandziekenhuis, Purmerend Dr. R.G. (Rob) van Kesteren, internist-intensivist n.p., Woerden

Auteurs Drs. P.J. (Per Jan) Dirven, anesthesioloog, Erasmus MC, Rotterdam Dr. J.M.Th. (Jos) Draaisma, kinderarts, UMC St Radboud, Nijmegen Prof. dr. M.J.R. (Michael) Edwards, traumachirurg, UMC St Radboud, Nijmegen Drs. W.L. (Wim) Fraanje, huisarts n.p., Breda Drs. B.A.J. (Boi) Jongejan, arts, Oranje Kruis, Den Haag Dr. R.G. (Rob) van Kesteren, internist-intensivist n.p., Woerden Dr. R.A. (Ruud) van der Kruijk, neuroloog, Slingelandziekenhuis, Doetinchem Drs. S. (Sander) Manders, Emergency & Retrieval Physician, Royal Darwin Hospital & CareFlight NT, Darwin, Australië F. (Frank) Rosier MPH, Het Netwerkcentrum, Heukelum Ir. M. (Marc) Ruijten, toxicoloog, CrisisTox Consult, Gouda Drs. J.L. (Hans) van Schuppen, anesthesioloog i.o., UMC Utrecht Dr. N.M. (Nigel) Turner, kinderanesthesioloog en onderwijskundige, Wilhelmina Kinderziekenhuis/UMC, Utrecht Drs. R.A.M. (René) Verbeek, SEH-arts KNMG, Waterlandziekenhuis, Purmerend Dr. R.A. (Reinier) Waalewijn, cardioloog, Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn Th.W. (Dennie) Wulterkens, ambulance-verpleegkundige, directeur Opleidingsinstituut Spoedeisende Geneeskunde VvAA, Houten

VII

Voorwoord In relatief korte tijd is de spoedeisende geneeskunde uitgegroeid tot een van de populairste medische aandachtsgebieden. Zowel het onderwerp als de voortvarendheid waarmee de ontwikkelingen hebben plaatsgevonden is opmerkelijk. Lange tijd is spoedeisende geneeskunde niet als een vakgebied gezien. Binnen elk medisch specialisme komen immers situaties voor waarin onverwachte, maar ook te verwachten spoedeisende handelingen noodzakelijk zijn. Binnen een aantal specialismen, zoals de chirurgie en dan vooral de ongevalschirurgie, maar ook de cardiologie, de inwendige geneeskunde, de neurologie, de gynaecologie en de oogheelkunde, is het aantal spoedeisende patiënten relatief groot. Spoedeisende geneeskunde als vakgebied is in de geschiedenis eigenlijk altijd verwant geweest aan oorlogschirurgie. Daarbij heeft de lijfarts van Napoleon, baron Dominique-Jean Larrey, zich als eerste opgeworpen om methodisch te werk te gaan met als doel levens en ledematen te sparen, in plaats van het bieden van louter wondverzorging. Larrey wordt daarmee gezien als de grondlegger van het specialisme spoedeisende geneeskunde, al verrichtte hij zijn daden voornamelijk op het slagveld. Civiele spoedeisende geneeskunde als medisch vakgebied vindt zijn oorsprong in Engeland. In 1952 wordt in de General Infirmary van Leeds een arts aangesteld die zich alleen met spoedeisende geneeskunde bezighoudt. In andere landen worden spoedeisende patiënten dan nog opgevangen door artsen en verpleegkundigen die het ‘erbij moeten doen’, wat geldt voor zowel de personele bezetting, de locatie in de kliniek, de middelen, als de vaardigheden. Om van die belasting af te komen, gaan in de jaren zeventig in de Verenigde Staten steeds meer ziekenhuizen zich outilleren voor de opvang van spoedeisende patiënten. Een bijna logisch gevolg hiervan is het opleiden van zowel artsen als verpleegkundigen om de nieuw verworven kennis en ervaring toe te passen. In 1971 wordt het eerste Department of Emergency Medicine geopend in het universiteitsziekenhuis van Zuidelijk Californië, en in 1979 wordt spoedeisende geneeskunde erkend door de Amerikaanse Raad van Medisch Specialisten. In Nederland wordt spoedeisende geneeskunde pas een erkende specialisatie rond de eeuwwisseling; in 1999 wordt de Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA) opgericht. Dit valt samen met de intrede van een groot aantal specialisatiecursussen voor diverse doelgroepen, met spoedeisende geneeskunde als gemene deler. Ambulancezorg en, in Nederland, spoedeisende geneeskunde door huisartsen, hebben een veel langere geschiedenis. Met de opkomst van de interesse voor spoedeisende geneeskunde is ook de behoefte ontstaan aan een systematische benadering en behandeling. Hiervoor is over de hele breedte van de spoedeisende geneeskunde, dus binnen alle specialismen, de ABCDE-systematiek geadopteerd.

VIII

Voorwoord

Deze systematiek brengt prioriteiten aan in de benadering en behandeling van spoedeisende patiënten. Inhoudelijke aanpassingen maken het mogelijk om de zorg af te stemmen op de individuele beroepsgroep of de plaats waar de zorg moet worden toegepast, zonder af te wijken van de essenties van de systematiek. Deze systematiek blijkt als haarlemmerolie te werken. Ze brengt eenheid in de gelederen, maakt interdisciplinaire communicatie mogelijk en verhoogt het kwaliteitsbesef in de zorg. Terwijl in het midden van de jaren negentig openlijk wordt getwijfeld aan de kwaliteit en afstemming binnen de spoedeisende hulpverlening (o.a. Rapport Geneeskundige Inspectie voor de Volksgezondheid, De keten rammelt, 1994), doet de systematiek haar intrede. Het is mede aan deze systematiek te danken dat de spoedeisende geneeskunde zich als medisch aandachtsgebied heeft weten te ontwikkelen. Er is een geheel andere keten door ontstaan: de systematiek schept mogelijkheden voor prioritering en behandeling. Hierdoor wordt de aandacht gevestigd op datgene wat aan spoedeisende patiënten kan worden geboden. Dit leidt tot wetenschappelijk onderzoek, en op die wetenschappelijke basis kunnen zich nieuwe specialismen ontwikkelen die op hun beurt weer gebruikmaken van nieuwe inzichten en technologieën. Nu, twee decennia later, mogen we constateren dat de keten niet meer rammelt, maar dat deze is opgepoetst en dat de onderlinge schakels sterker zijn geworden. Dit gezegd zijnde, lijkt dit boek geen toegevoegde waarde te bieden. Maar hoewel de keten sterker is geworden en de afzonderlijke schakels beter op elkaar aansluiten, is er nog steeds ruimte voor verbetering. De keten moet nog op veel plaatsen worden geoptimaliseerd. Met dit boek willen wij een introductie bieden in de spoedeisende geneeskunde. Dit doen we door eerst een aantal randvoorwaarden te beschrijven, alvorens de medisch-inhoudelijke thema’s nader worden besproken. We behandelen alle letters uit de ABCDE-systematiek en beschrijven vervolgens zowel acute ziektebeelden als ongevallen, weer onderverdeeld naar afzonderlijke letters uit de systematiek. Hiermee hebben we getracht de dynamiek van de hedendaagse spoedeisende geneeskunde weer te geven: elke medische professional die in aanraking komt met een spoedeisende patiënt kan handelend optreden, waarbij de plaats, de aanwezige middelen en de kunde van de persoon bepalend zijn voor de mogelijkheden. Op deze wijze dient u ook met dit boek om te gaan: u bepaalt zelf over welke competenties u beschikt en welke competenties en kennisgebieden u nog wenst uit te breiden. Wij willen u daarbij van dienst zijn door kennis en beschreven vaardigheden aan te bieden alsmede achtergrondinformatie. Dit maakt het boek uitstekend geschikt voor tal van beroepsbeoefenaren.Wij hopen dat het u informatie biedt die u kunt toepassen, maar nog meer hopen wij dat de informatie u aanzet tot een begeesterde bijdrage aan de behandeling van patiënten die op enig moment van uw kennis en kunde afhankelijk zijn. Juist vanwege het onverwachte en onvoorspelbare moment, is de patiënt niet in staat zijn behandelaar te kiezen. Spoedeisende geneeskunde is (nog) geen homogeen kwaliteitsproduct, maar verdient het wel dat alle participanten daar naartoe werken. Th.W. Wulterkens R.A.M. Verbeek R.G. van Kesteren

Najaar 2012

IX

Inhoud I

Inleiding in de spoedeisende geneeskunde

1

Organisatie van de spoedeisende geneeskunde in Nederland. . . . . . . . . . . . . . . . .   3 Th.W. Wulterkens

1.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ������������ 1.2 Ketenzorg��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 1.3 Lekenhulpverlening. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ������������ 1.4 Huisartsenzorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ������������ 1.5 Ambulancezorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ������������ 1.6 Klinische zorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ������������ 1.7 Spoedeisende geneeskunde bij grootschalige incidenten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ������������ 2

             

4 4 4 5 6 8 8

De werkplek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   11 Th.W. Wulterkens

2.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �����������  2.2 Binnen of buiten het ziekenhuis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �����������  2.3 Omgevingsfactoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �����������  2.4 Aard van het incident. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �����������  2.5 Aantal slachtoffers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .�����������  2.6 Samenwerking. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �����������  3

12 12 12 17 17 18

De spoeduitrusting. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   21 Th.W. Wulterkens en drs. W.L. Fraanje

3.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �����������  3.2 Competenties. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �����������  3.3 Vorm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �����������  3.4 Opstelling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �����������  3.5 Logistiek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �����������  3.6 Inhoud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �����������  4

22 22 23 23 24 24

Communicatie in de spoedeisende hulpverlening. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   27 F. Rosier MPH

4.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �����������  4.2 Elementen van communicatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �����������  4.3 Beperkingen verbindingsmiddelen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �����������  4.4 Voorwaarden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �����������  4.5 Overdracht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �����������  5

28 28 29 30 33

Juridische aspecten van spoedeisende hulpverlening. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   35 Drs. B.A.J. Jongejan

5.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �����������  5.2 Professionaliteit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �����������  5.3 Wetgeving. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �����������  5.4 Informatieplicht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �����������  5.5 Toestemmingsvereiste. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ����������� 

36 36 37 38 39

X

Inhoud

5.6 Het dossier. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �����������  41 5.7 Beroepsgeheim. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �����������  42 6

Ethische aspecten van spoedeisende hulpverlening. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   47 Drs. B.A.J. Jongejan

6.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �����������  6.2 Beroepsethiek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �����������  6.3 ‘Een gek kan meer vragen dan tien wijzen kunnen beantwoorden’. . . . . . . . . . . . . . . . . �����������  6.4 Ethische dilemma’s in de spoedeisende geneeskunde: de non-reanimatieverklaring als voorbeeld. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .����������� 

48 48 49 50

II

De ABCDE- systematiek

7

De ABCDE-systematiek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    55 Th.W. Wulterkens en drs. W.L. Fraanje

7.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �����������  7.2 Herkomst. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �����������  7.3 Toepassing van de systematiek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �����������  7.4 Uitvoering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �����������  7.5 Cursorisch onderwijs in spoedeisende geneeskunde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �����������  8

56 56 57 59 61

A: Airway . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   63 Drs. J.L. van Schuppen

8.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �����������  8.2 Toegepaste anatomie van de luchtweg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �����������  8.3 Fysiologie van de luchtweg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �����������  8.4 Herkennen van luchtwegproblemen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �����������  8.5 Principes van luchtwegmanagement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �����������  9

64 64 66 67 68

B: Breathing. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   71 Drs. S. Manders

9.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �����������  9.2 Pathofysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �����������  9.3 Systematische beoordeling van de B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �����������  9.4 Eerste behandeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �����������  10

72 72 76 80

C: Circulation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   83 Dr. R.A. Waalewijn en drs. R.A.M. Verbeek

10.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �����������  10.2 Anatomie, fysiologie en pathofysiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �����������  10.3 Diagnostiek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �����������  10.4 Behandeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �����������  11

84 84 87 89

D: Disability . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   91 Dr. R.A. van der Kruijk

11.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �����������  11.2 Functie van het zenuwstelsel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �����������  11.3 Oorzaken van disfunctie van het zenuwstelsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �����������  11.4 Pathofysiologie van aandoeningen van het zenuwstelsel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   

92 92 93 94

XI

Inhoud

11.5 Symptomen van schade aan het centrale zenuwstelsel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������    95 11.6 Symptomen van schade aan het ruggenmerg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������    98 11.7 Symptomen van perifere zenuwproblemen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   100 11.8 De opvang van een ‘neurologische patiënt’. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   101 11.9 Behandelprincipes van patiënten met acute neurologische beelden . . . . . . . . . . . . . . . ��������   104 11.10 Complicaties bij ernstige aandoeningen van het CZS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   105 11.11 Verslaglegging rond de acute neurologiepatiënt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   105 12

E: Exposure en Environment & secondary survey. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   109 Drs. S. Manders

12.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   12.2 Pathofysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   12.3 Systematische beoordeling van de E. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .��������   12.4 Eerste behandeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������  

110 110 111 114

III

ABCDE: Acute ziektebeelden

13

Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   119 Dr. R.G. van Kesteren

14

Acute ziektebeelden bij de A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   121 Drs. P.J. Dirven en drs. R.A.M. Verbeek

14.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   14.2 Anafylaxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   14.3 Hereditair angio-oedeem (HAO). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   14.4 Bewustzijnsstoornissen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   14.5 Corpus alienum������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   15

122 122 123 124 124

Acute ziektebeelden bij de B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   127 Drs. R.A.M. Verbeek

15.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   15.2 Astma/COPD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   15.3 Longembolieën. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   15.4 Hyperventilatiesyndroom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   15.5 Intoxicatie met koolmonoxide en cyanide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   16

128 128 131 133 134

Acute ziektebeelden bij de C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   139 Dr. R.A. Waalewijn en drs. R.A.M. Verbeek

16.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   16.2 Pompfunctiestoornissen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   16.3 Ischemische hartziekten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   16.4 Infectieuze hartziekten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   16.5 Snelle hartritmestoornissen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   16.6 Trage hartritmestoornissen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   16.7 Shock. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   17

140 140 142 145 146 147 147

Acute ziektebeelden bij de D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   153 Drs. W.L. Fraanje en drs. R.A.M. Verbeek

17.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   154

XII

Inhoud

17.2 Kortdurend bewustzijnsverlies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   17.3 Epilepsie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   17.4 Status epilepticus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   17.5 Cerebrovasculair accident . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   17.6 Meningitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   17.7 Acute hoofdpijn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   18

154 158 160 161 164 166

Acute ziektebeelden bij de E. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   173 Th.W. Wulterkens

18.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   18.2 Anafylaxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   18.3 Acute buik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   18.4 Ontsteking, sepsis en multiorgaanfalen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������  

174 174 177 179

IV

Traumatologie

19

Inleiding in de traumatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   183 Th.W. Wulterkens

19.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   19.2 Energieoverdracht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   19.3 Ongevalsmechanisme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   19.4 Fasen van een ongeval . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   20

184 184 186 188

Letsels met betrekking tot de A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   191 Drs. P.J. Dirven

20.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   20.2 Inschatten ernst van het trauma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   20.3 Indeling trauma’s. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   20.4 Therapie bij luchtwegtrauma’s. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   21

192 192 193 197

Letsels met betrekking tot de B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   199 Drs. R.A.M. Verbeek

21.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   21.2 Beoordeling van de B. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   21.3 Aanvullend onderzoek met betrekking tot de B. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   21.4 Direct levensbedreigende letsels. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   21.5 Niet direct levensbedreigende letsels. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   22

200 200 201 202 204

Letsels met betrekking tot de C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   207 Prof. dr. M.J.R. Edwards

22.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   22.2 Shock. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   22.3 Letsels van het hart. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   22.4 Revised Trauma Score (RTS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   23

208 208 213 214

Letsels met betrekking tot de D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   215 Prof. dr. M.J.R. Edwards en Th.W. Wulterkens

23.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   216 23.2 Hersenletsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   216

XIII

Inhoud

23.3 Letsel van het ruggenmerg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   221 23.4 Letsel van de perifere zenuwen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   224 24

Letsels met betrekking tot de E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   227 Th.W. Wulterkens

24.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   24.2 Temperatuurregulatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   24.3 Temperatuurgerelateerde aandoeningen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   24.4 Enkele bijzondere omstandigheden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������  

228 228 230 244

V

Spoedeisende aandoeningen bij kinderen

25

Inleiding spoedeisende zorg bij kinderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   251 Dr. J.M.Th. Draaisma en dr. N.M. Turner

25.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   25.2 Herkennen van bovensteluchtwegproblemen (Airway). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   25.3 Herkennen van respiratoir falen (Breathing). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   25.4 Herkennen van circulatoir falen (Circulation). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   25.5 Herkennen van centraalneurologisch falen (Disability). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .��������   25.6 Herkennen van aspecten van Exposure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   26

252 252 253 254 256 257

Spoedeisende kinderaandoeningen: A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   259 Dr. J.M.Th. Draaisma en dr. N.M. Turner

26.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   26.2 Anatomie van de bovenste luchtweg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   26.3 Aandoeningen in het KNO-gebied . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   26.4 Anafylaxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   26.5 Corpus alienum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   27

260 260 261 263 264

Spoedeisende kinderaandoeningen: B. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   267 Dr. J.M.Th. Draaisma en dr. N.M. Turner

27.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   27.2 Herkennen van respiratoir falen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   27.3 Benauwdheid met expiratoire geluiden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   27.4 Benauwdheid met koorts. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   28

268 268 269 272

Spoedeisende kinderaandoeningen: C. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   275 Dr. J.M.Th. Draaisma en dr. N.M. Turner

28.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   28.2 Dehydratie en hypovolemische shock. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   28.3 Distributieve shock. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   28.4 Cardiogene shock. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   29

276 276 279 281

Spoedeisende kinderaandoeningen: D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   285 Dr. J.M.Th. Draaisma en dr. N.M. Turner

29.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   286 29.2 Bewustzijnsstoornis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   286 29.3 Verhoogde intracraniële druk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   288

XIV

Inhoud

29.4 Convulsies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   289 29.5 Meningitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   291 30

Spoedeisende kinderaandoeningen: E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   295 Dr. J.M.Th. Draaisma en dr. N.M. Turner

30.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   30.2 E van Exposure: uitkleden en volledig onderzoeken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   30.3 E van Environment: afwijkende lichaamstemperatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   30.4 Verdrinkingsletsels. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������  

296 296 301 304

VI

Enkele specifieke onderwerpen

31

Intoxicaties. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   311 Ir. M. Ruijten

31.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   31.2 De incidentie van acute intoxicatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   31.3 Toxicologische basisprincipes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   31.4 Herkenning van blootgestelde slachtoffers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   31.5 Toxidromen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   31.6 Algemene medische behandelprincipes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   31.7 Opvang van chemisch besmette slachtoffers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   31.8 Extra hulpbronnen toxicologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������  

312 312 314 319 322 327 331 337

32 Bijzondere groepen in de spoedeisende geneeskunde: zwangeren en ouderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   339

Drs. W.L. Fraanje 32.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   340 32.2 Zwangeren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   340 32.3 Ouderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   343 33

Verbandleer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   347 Th.W. Wulterkens

33.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   33.2 Het doel van het verband aanleggen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   33.3 Materialen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   33.4 Werkwijze. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   33.5 Het aanleggen van het verband. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   33.6 Overige materialen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������  

348 348 349 351 352 354

VII

Praktische vaardigheden

34

Praktische vaardigheden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   359 Th.W. Wulterkens

34.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   34.2 (Semi)automatische externe defibrillator (AED) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   34.3 Arteriële afdrukpunten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   34.4 Beademen met mondmasker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   34.5 Buik- naar rugligging. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������  

366 367 369 372 375

Inhoud

XV

34.6 Definitieve zorg voor de luchtweg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   34.7 Gereedmaken infuussysteem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   34.8 Handgreep volgens Zäch. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   34.9 Immobilisatie door wervelplank en spin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   34.10 Inbrengen intra-ossale naald en infusietechniek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   34.11 Koelen brandwond. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   34.12 Left lateral tilt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   34.13 Logroll. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   34.14 Manuele methoden vrijmaken luchtweg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   34.15 Masker-ballonbeademing. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   34.16 Mechanische thoraxcompressie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   34.17 Nekkraag aanleggen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   34.18 Noodvervoersgreep volgens Rautek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   34.19 Naaldthoracocentese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   34.20 Oro-/nasofaryngeale tube . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   34.21 Pacemakertherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   34.22 Perifeer infuus prikken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   34.23 Precordiale vuistslag. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   34.24 Pulsoxymetrie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   34.25 Basale reanimatie volwassene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   34.26 Basale reanimatie kind en baby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   34.27 Sellickmanoeuvre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   34.28 Sinuscaroticusmassage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   34.29 Stabiele zijligging. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   34.30 Uitzuigen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   34.31 Valhelm verwijderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   34.32 Vernevelen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   34.33 Verplaatsen patiënt met een dekenrol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   34.34 Verstikking volwassene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   34.35 Verstikking kind. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������   34.36 Zuurstoftoediening. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ��������  

376 382 386 387 390 394 397 398 400 404 405 408 412 414 415 419 423 426 427 429 432 433 435 436 439 440 443 445 445 447 448



Bijlagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   451



Bijlage 1 Inhoud van de spoedtas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   453



Bijlage 2 Geneesmiddelenlijst OSG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  ­457



Bijlage 3 Signaleringsprotocol kindermishandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   463



Register. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   467

­

1

Inleiding in de spoedeisende geneeskunde Hoofdstuk 1 Organisatie van de spoedeisende geneeskunde in Nederland – 3 Th.W. Wulterkens Hoofdstuk 2 De werkplek – 11 Th.W. Wulterkens Hoofdstuk 3 De spoeduitrusting – 21 Th.W. Wulterkens en drs. W.L. Fraanje Hoofdstuk 4 Communicatie in de spoedeisende hulpverlening – 27 F. Rosier MPH Hoofdstuk 5 Juridische aspecten van spoedeisende hulpverlening – 35 Drs. B.A.J. Jongejan Hoofdstuk 6 Ethische aspecten van spoedeisende hulpverlening – 47 Drs. B.A.J. Jongejan

I

3

Organisatie van de spoedeisende geneeskunde in Nederland Th.W. Wulterkens

1.1 Inleiding – 4 1.2 Ketenzorg – 4 1.3 Lekenhulpverlening – 4 1.4 Huisartsenzorg – 5 1.5 Ambulancezorg – 6 1.5.1 Reguliere ambulancezorg – 6 1.5.2 Mobiel Medisch Team (MMT) – 7

1.6 Klinische zorg – 8 1.7 Spoedeisende geneeskunde bij grootschalige incidenten – 8

Th.W. Wulterkens et al. (Red.), Handboek spoedeisende geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8109-8_1, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

1

4

Hoofdstuk 1 • Organisatie van de spoedeisende geneeskunde in Nederland

1

Leerdoelen Na het bestuderen van dit hoofdstuk: 55 kunt u aangeven dat spoedeisende geneeskunde een aaneenschakeling is van diverse niveaus van hulpverlening, elk met zijn eigen mogelijkheden en deskundigheid; 55 kunt u aangeven welke instanties en functionarissen spoedeisende geneeskunde uitoefenen.

1.1

Inleiding

Een hernieuwde belangstelling voor de spoedeisende geneeskunde vanaf de tweede helft van de jaren negentig heeft gezorgd voor ontwikkelingen waardoor deze tak van geneeskunde heeft kunnen uitgroeien tot een volwaardig specialisme. Deze ontwikkelingen hebben zich voorgedaan op alle niveaus binnen de spoedeisende geneeskunde, van leek-EHBO’er tot specialist en van de straat tot aan de operatietafel. Een belangrijke aanzet tot deze ontwikkelingen zijn rapporten geweest die aanstuurden op samenwerking binnen de keten van spoedeisende geneeskunde. Deze ketengedachte vormt de basis van de organisatie van de medische spoedzorg in Nederland. 1.2

Ketenzorg

De grondgedachte achter de ketenzorg is dat zorg op verschillende niveaus wordt toegepast. Deze niveaus beschikken alle over hun eigen specifieke mogelijkheden, kennis, expertise en materialen en hebben daardoor ook allemaal hun eigen doelstelling. Naast expertise binnen elke afzonderlijke schakel is het ook van belang inzicht te hebben in de volgende schakel, omdat dit bepalend is voor het continueren van het zorgproces naar die volgende schakel. Anders gezegd: men moet weten wanneer een aanvullende vorm van zorg nodig is. De eenduidigheid van zorg binnen de gehele keten komt het beste tot uiting in de verschijningsvorm van de voertuigen. Van huisartsenvoertuig tot helikopter hebben zij alle zwavelgeel als basiskleur, met oranje en witte strepen in een wettelijk vastgelegd patroon. 1.3

Lekenhulpverlening

Spoedeisende hulp is in Nederland voor iedereen onmiddellijk toegankelijk door gebruik te maken van het (Europese) alarmnummer 112. Vanuit de 112-meldkamer wordt de aanvraag doorgestuurd naar de regionale meldkamer van politie, brandweer of ambulancedienst. De centralist op de Meldkamer Ambulancezorg (MKA) hoort de melding aan, stelt aanvullende vragen en bepaalt zo de zorgbehoefte. Niet elke melding wordt immers gehonoreerd met het sturen van een ambulance. In voorkomende gevallen vindt doorverwijzing plaats naar bijvoorbeeld de huisarts. Maar evengoed kan al op grond van de melding een Mobiel Medisch Team (MMT) worden gealarmeerd. Veel Nederlanders beschikken over een EHBO-diploma. Naast een dergelijk diploma kan separaat ook een reanimatiediploma worden behaald, waaraan tegenwoordig kennis over het toepassen van een automatische externe defibrillator (AED) standaard is toegevoegd. Op tal van openbare plaatsen zijn AED’s voorhanden, waardoor de hulp bij acuut hartlijden en vooral

1.4 • Huisartsenzorg

5

acute hartdood sneller wordt ingezet en met betere mogelijkheden. Een verbeterde overleving is hiervan het gunstige resultaat. Veel werknemers hebben ingevolge de wet op de arbeidsomstandigheden (Arbowet) een cursus Bedrijfshulpverlening (BHV) gevolgd. Behalve in Eerste Hulp en reanimatie zijn zij ook opgeleid in elementaire brandbestrijding, alarmering en evacuatie van hun werkomgeving. Dit alles maakt dat in Nederland spoedeisende geneeskunde al wordt uitgevoerd voordat professionele hulpverleners ter plaatse zijn. Een bijzondere plaats wordt nog ingenomen door professionele hulpverleners die zich, naast hun eigen taken, ook bezighouden met hoogwaardige eerstehulpverlening. Zo zijn tal van politieauto’s uitgerust met een AED, waardoor politiefunctionarissen in voorkomende gevallen onmiddellijk hulp kunnen bieden. Ook bij de brandweer bestaan dergelijke mogelijkheden. De brandweer wordt tegenwoordig steeds vaker ingezet als ondersteunende eenheid bij spoedeisende geneeskunde. Zo kan de brandweer worden verzocht hulp te verlenen als er geen ambulance in de buurt is. Hierbij gaat het vooral om meldingen van acuut hartlijden en gaat de brandweer met de AED op weg. Sommige brandweerkorpsen opereren in gebieden of gemeenten in Nederland waar de ambulance niet binnen de wettelijke aanrijdtijd van 15 minuten ter plaatse kan zijn. De brandweer verleent in dergelijke gebieden de eerste medische assistentie met een daartoe uitgerust voertuig en daartoe opgeleid personeel. Dergelijke eenheden worden first responders genoemd. Ten slotte wordt de brandweer regelmatig verzocht om ambulancepersoneel te assisteren bij het verplaatsen van een patiënt. Dit kan variëren van ‘extra handen’ tot de inzet van een redvoertuig (autoladder of hoogwerker) om iemand uit een huis te verplaatsen. 1.4 Huisartsenzorg

Iedere Nederlander heeft een huisarts. De huisarts is daarmee het eerste medisch-professionele aanspreekpunt in geval van klachten over gezondheid en ziekte. De huisarts biedt diagnostische, therapeutische en preventieve geneeskundige zorg. De afgelopen jaren heeft de huisartsenzorg een ingrijpende verandering ondergaan. Om tegemoet te komen aan de vraag naar zorg zijn veel huisartsen gaan samenwerken en zijn er dienstenstructuren ontwikkeld zoals huisartsenposten (HAP’s) en huisartsendienstenstructuren (HDS’en). Deze dienstenstructuren zijn vooral buiten kantooruren en in de weekenden toegankelijk voor directe hulpvragen. In veel gevallen is de HAP letterlijk het voorportaal van het ziekenhuis en bevindt zich in de onmiddellijke nabijheid daarvan. Vanuit de HAP kan de huisarts visites afleggen in een hiertoe speciaal uitgerust dienstvoertuig met ambulancestrepen. Er zijn momenteel in Nederland 127 HAP’s en 54 HDS’en. De zorgvraag op een HAP heeft een duidelijk ander karakter dan die tijdens het gewone spreekuur in de eigen praktijk. Spoedaanvragen voeren de boventoon, maar daarnaast worden ook aandoeningen gezien waarvoor men niet naar de eigen huisarts gaat (bijvoorbeeld kindermishandeling). Dit vergt van de huisarts die werkzaam is op een HAP of HDS extra expertise en kwaliteiten. Veel huisartsen worden hiertoe gericht bijgeschoold. Er bestaan daarom ook verschillende urgenties in de zorgaanvragen (. Tabel 1.1). Hiermee heeft de huisartsenzorg zich ontwikkeld tot een volwaardige en effectieve schakel in de keten.

1

6

Hoofdstuk 1 • Organisatie van de spoedeisende geneeskunde in Nederland

1

. Tabel 1.1  Urgentieclassificatie op de huisartsenpost. U1

De patiënt dient binnen 15 minuten door de huisarts te worden gezien. De huisarts gaat op de melding af en kan hierbij gebruikmaken van optische en akoestische signalen van het opvallende HAP-voertuig.

U2

De patiënt dient binnen 60 minuten door de huisarts te worden gezien. Het betreft hier meestal aandoeningen waarvoor de huisarts een (spoed)visite aflegt.

U3

De patiënt dient binnen 3 uur door de huisarts te worden gezien. In veel gevallen wordt de patiënt verzocht naar de huisartsenpost te komen.

U4

De patiënt dient door de huisarts te worden gezien, maar er bestaat geen dwingende streeftijd.

U5

De patiënt wordt doorverwezen naar de eigen huisarts op het eerst mogelijke spreekuur.

1.5

Ambulancezorg

Ook de ambulancezorg is een belangrijke schakel in de keten van de spoedeisende geneeskunde. Deze vorm van zorg wordt gekenmerkt door twee aspecten: medische zorg die wordt toegepast op de plaats waar de patiënt zich bevindt en het vervoer naar een instantie waar een hoger niveau van zorg wordt geboden. Binnen de ambulancezorg zijn twee niveaus van zorg te onderscheiden: zorg door een hiertoe opgeleide specialistische verpleegkundige en zorg door een medisch specialist. Deze laatste vorm van zorg wordt geboden door het ter plaatse komen van een zogenoemd Mobiel Medisch Team (MMT). 1.5.1

Reguliere ambulancezorg

Voor het merendeel wordt ambulancezorg geboden door een ambulance ter plaatse te laten komen. In Nederland zijn alle ambulances standaard uitgerust. Slechts op detailniveau kunnen verschillen in de inrichting en de uitrusting bestaan. Ditzelfde geldt voor de bezetting van de ambulances. De medische zorg wordt uitgevoerd door een hiertoe speciaal opgeleide verpleegkundige, die wordt geassisteerd door een hiertoe speciaal opgeleide chauffeur. In veel gebieden hebben de beperkte beschikbaarheid van het aantal ambulances en de verkeersdrukte ertoe geleid dat ambulanceverpleegkundigen met de benodigde materialen ter plaatse gaan met een auto, een motor, of, bij manifestaties, per fiets. Deze verpleegkundigen beoordelen en behandelen de patiënt en besluiten of deze vervolgens met een ambulance naar een ziekenhuis vervoerd moet worden. Dit maakt een betere spreiding van de zorg mogelijk, waardoor men bij spoedaanvragen beter binnen de wettelijk bepaalde aanrijdtijd van 15 minuten blijft. De ambulancezorg is regionaal georganiseerd, waardoor Nederland 25 regio’s met een Regionale Ambulance Voorziening (RAV) kent. In 2010 is de Wet Ambulancevervoer herzien tot de Wet Ambulancezorg (WAZ) waardoor onder meer het vergunningenstelsel is veranderd en de sturing en financiering van de ambulancezorg centraal zijn geregeld. In Nederland zijn bijna 700 ambulances paraat. Gezamenlijk verzorgen zij jaarlijks ruim 1 miljoen zorgverleningen, waarvan 45% een spoedeisend karakter heeft en de overige 55% min-

7

1.5 • Ambulancezorg

. Tabel 1.2  Urgentieclassificatie in de ambulancezorg. A1-urgentie

Wanneer al uit de melding blijkt dat de situatie voor de patiënt ernstig is, of als de aard van de melding dusdanig is dat een ernstige situatie niet kan worden uitgesloten, wordt een ambulance (of solorijder, eventueel motor- of fietsambulance) met deze urgentie uitgezonden. Hierbij worden optische en akoestische signalen gevoerd. Ook een ernstige verstoring van de openbare orde kan aanleiding zijn tot het afgeven van een A1-urgentie door de Meldkamer Ambulancezorg (MKA).

A2-urgentie

Hierbij heeft de MKA-centralist kunnen vaststellen dat behandeling of vervoer onmiddellijk moet plaatsvinden, maar dat de omstandigheden van dien aard zijn (toestand van de patiënt, aanwezigheid van een arts enzovoort), dat het niet noodzakelijk is om met optische en akoestische signalen te gaan rijden.

B-urgentie

Dit is het zogenoemde besteld vervoer. Een patiënt wordt verzorgd vervoerd, eventueel met continuering van diens behandeling tussen het ene en het andere adres. Dit kan zowel poliklinisch vervoer zijn als interklinisch.

der urgente hulpverleningen en gewoon ziekenvervoer betreft. Er wordt bij een zorgaanvraag onderscheid in urgentie gemaakt (. Tabel 1.2). Ambulancediensten kunnen door het inzetten van een speciale ambulance, een zogenoemde Mobile Intensive Care Unit (MICU) ook patiënten vervoeren bij wie de vitale functies tijdens het vervoer ondersteund moeten blijven. Speciale teams van artsen en verpleegkundigen begeleiden in dat geval de patiënt tijdens het vervoer. 1.5.2 Mobiel Medisch Team (MMT)

Als de zorgvraag van een patiënt de mogelijkheden van de ambulancezorg overschrijdt, wordt een beroep gedaan op een MMT. Een MMT bestaat uit een arts (anesthesioloog of chirurg) en een verpleegkundige. Zij ondersteunen ter plaatse de ambulancezorg en verrichten aanvullende medische handelingen op de geboden ambulancezorg, zoals het toepassen van bepaalde medicamenten en technieken, bijvoorbeeld anesthesie, aanvullende pijnbestrijding, beademing, thoraxdrainage enzovoort. De MMT’s zijn verbonden aan de zogenoemde traumacentra (zie 7 par. 1.6). Er zijn daardoor tien MMT’s. Elk MMT beschikt over een voertuig waarmee de MMT-leden en hun materialen ter plaatse worden gebracht. Vier traumacentra (Amsterdam, Rotterdam, Nijmegen, Groningen) beschikken ook over een helikopter, de zogeheten LifeLiner. Sinds begin 2011 zijn de helikopters dag en nacht inzetbaar. Weersomstandigheden (mist) kunnen echter het opstijgen van de helikopter verhinderen en in dergelijke situaties verplaatst het MMT zich per grondgebonden voertuig. De helikopters zijn primair bedoeld om het MMT ter plaatse te brengen. Vervolgens wordt de mate van zorg aan de patiënt bepaald en ook de tijdspanne waarbinnen definitieve zorg moet worden geboden. Hieruit vloeit voort of de patiënt in de ambulance wordt vervoerd, al dan niet met begeleiding van de MMT-arts, of per helikopter. Een MMT kan primair worden ingezet of secundair. Bij een primaire inzet bepaalt de MKA-centralist op basis van de melding dat de situatie dermate ernstig is dat inzet van een MMT noodzakelijk is. Bij een secundaire oproep wordt een MMT ingezet op verzoek van een reeds ter plaatse zijnde ambulance. De MMT’s die beschikken over een helikopter, zijn 24 uur per dag paraat en worden veelvuldig ingezet, ook in gebieden die eigenlijk onder een ander MMT ressorteren maar

1

8

1

Hoofdstuk 1 • Organisatie van de spoedeisende geneeskunde in Nederland

waar geen MMT paraat en dus onmiddellijk inzetbaar is. Leden van de heli-MMT’s beschikken derhalve over veel ervaring. 1.6 Klinische zorg

Binnen het ziekenhuis is de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) de plaats waar patiënten met acute aandoeningen worden aangeboden. Deze patiënten kunnen op eigen gelegenheid naar het ziekenhuis zijn gegaan (zogenoemde zelfverwijzers), door de huisarts zijn verwezen, of per ambulance worden binnengebracht. De SEH is de afdeling waar nader onderzoek en eerste behandeling plaatsvinden. In geval van levensbedreigende aandoeningen wordt de patiënt uitvoerig behandeld en pas na stabilisatie en/of voor verdere behandeling, naar een vervolgafdeling (operatiekamer, intensive care of hartbewaking) overgeplaatst. De meeste ziekenhuizen in Nederland beschikken over een SEH-afdeling die 24 uur per dag open is. Tegenwoordig zijn op steeds meer SEH’s speciaal hiertoe opgeleide artsen (SEH-arts KNMG) aanwezig. Er zijn tien ziekenhuizen aangesteld als traumacentrum. Deze kwalificatie verkrijgt men als aan vastgestelde eisen wordt voldaan, waarmee het mogelijk wordt om zwaargewonde patiënten op te vangen. Criteria voor een traumacentrum zijn het beschikbaar hebben van: 55 artsen en verpleegkundigen die zijn opgeleid en gespecialiseerd in de opvang, diagnostiek en behandeling van zeer ernstige aandoeningen; 55 een operatiekamer die onmiddellijk in gebruik kan worden gesteld; 55 een CT-scan die binnen 15 minuten volledig operationeel is (personeel); 55 een neurochirurg in de kliniek aanwezig is binnen 15 minuten na aankondiging van de patiënt; 55 opnamecapaciteit op een intensivecareafdeling. Voor kritieke situaties binnen het ziekenhuis kan een Medisch Interventie Team (MIT) worden ingeschakeld. Deze teams zijn de opvolgers van de reanimatieteams. Die werden pas ingeschakeld als de patiënt geen hartslag en/of ademhaling heeft. In veel gevallen is gebleken dat die situatie kan worden voorkomen als vroegtijdig adequaat wordt ingegrepen. Daarbij zijn andere kwaliteiten dan alleen het uitvoeren van reanimatiehandelingen van belang. Een MIT heeft dan ook een brede samenstelling en is toegerust om een breed scala van diagnostische en therapeutische handelingen uit te voeren. 1.7 Spoedeisende geneeskunde bij grootschalige incidenten

In geval van een ramp of een grootschalig incident met een bedreiging voor de volksgezondheid wordt de GHOR ingeschakeld. GHOR staat voor Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen. De GHOR is de geneeskundige discipline binnen de zogeheten Veiligheidsregio. Op 1 oktober 2010 is de Wet Veiligheidsregio’s ingegaan. In deze wet zijn onder meer de bestuurlijke inbedding en de basisvereisten voor de organisatie van de hulpverleningsdiensten opgenomen, en daarnaast de taken van het bestuur van een veiligheidsregio en de minimumeisen voor hulpverleners zoals de regionale brandweer en geneeskundige diensten en voor het materieel dat ze gebruiken. De GHOR heeft binnen de Veiligheidsregio de verantwoordelijkheid voor drie processen:

1.7 • Spoedeisende geneeskunde bij grootschalige incidenten

9

1. geneeskundige (somatische) hulpverlening bij grootschalige ongevallen en rampen; 2. psychosociale hulpverlening bij grootschalige ongevallen en rampen; 3. preventieve openbare gezondheidszorg. Uitgangspunt bij alle processen is het opschalen vanuit de dagelijkse zorg. Dit betekent dat de organisaties die bij de dagelijkse zorg zijn belast met de hulpverlening, hiermee ook belast zijn als zich grootschalige ongevallen of rampen voordoen. Hiertoe zijn speciale afspraken gemaakt met tal van instellingen en kunnen aanvullende functionarissen en middelen worden ingezet. Vanuit de GHOR-gedachte wordt daarom, ten behoeve van de coördinatie, bij de inzet van meer dan twee ambulances een Officier van Dienst Geneeskundig (OVD-G) ingezet. Andere specifieke functionarissen die alleen binnen GHOR-verband operationeel zijn, zijn bijvoorbeeld de Gezondheidskundig Adviseur Gevaarlijke Stoffen (GAGS) en de Medisch Milieukundige. Daarnaast kunnen situaties ontstaan waarbij gevaar voor de volksgezondheid kan optreden (het vrijkomen van gevaarlijke stoffen, het op grote schaal uitbreken van infectieziekten, (dreiging van) terroristische aanslagen). De GHOR bereidt zich op deze situaties voor door proactief protocollen en modellen te ontwikkelen die tijdens incidenten kunnen worden toegepast. Samenvatting De spoedeisende geneeskunde is in Nederland zo ingericht, dat de zorg voor iedereen goed toegankelijk is en dat, afhankelijk van de ernst van de aandoening of van de oorzaak, die hulp wordt geboden die de situatie behoeft. Er kan onderscheid worden gemaakt in niveaus van hulpverlening en in zogeheten prehospitale en klinische zorg.

1

11

De werkplek Th.W. Wulterkens

2.1 Inleiding – 12 2.2 Binnen of buiten het ziekenhuis – 12 2.3 Omgevingsfactoren – 12 2.3.1 Gevaar – 12 2.3.2 Toegankelijkheid van de werkplek – 14 2.3.3 Inrichten van de werkplek – 14 2.3.4 Licht – 15 2.3.5 Geluid – 15 2.3.6 Omstanders – 15 2.3.7 Weersomstandigheden – 16 2.3.8 Omgaan met omgevingsfactoren – 16

2.4 Aard van het incident – 17 2.5 Aantal slachtoffers – 17 2.6 Samenwerking – 18

Th.W. Wulterkens et al. (Red.), Handboek spoedeisende geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8109-8_2, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

2

12

Hoofdstuk 2 • De werkplek

Leerdoelen

2

Na het bestuderen van dit hoofdstuk: 55 kunt u het verschil in werkomstandigheden benoemen tussen prehospitale en klinische zorgverlening; 55 kunt u de diverse omgevingsfactoren noemen die invloed uitoefenen op het handelend optreden; 55 weet u in hoeverre de aard van het incident van invloed is op de hulpverlening; 55 weet u dat het aantal slachtoffers van invloed is op de hulpverlening; 55 weet u dat samenwerking tussen alle disciplines van belang is voor een goede hulpverlening.

2.1 Inleiding

Iedere hulpverlener heeft, ongeacht de plaats of de aard van het incident, het streven om onder spoedeisende omstandigheden goed, effectief en kwalitatief hoogwaardig te handelen. Dit streven wordt in veel gevallen beperkt door de omstandigheden waarin men te werk wordt gesteld. In dit hoofdstuk gaan we nader in op de diverse aspecten die de werkplek met zich meebrengt. 2.2 Binnen of buiten het ziekenhuis

Hoewel binnen het ziekenhuis bepaalde ruimten zijn ingericht om een optimale spoedeisende behandeling mogelijk te maken (spoedeisende eerste hulp (SEH), operatiekamer (OK)), wordt spoedeisende geneeskunde ook toegepast op daartoe minder geschikte plaatsen (op een patiëntenkamer, op de polikliniek, zelfs op de parkeerplaats voor het ziekenhuis). Het grootste verschil tussen daarvoor geoutilleerde plaatsen en plaatsen waar een slachtoffer wordt aangetroffen en men dus onverhoopt de hulpverlening moet starten, is dat op de daartoe geoutilleerde plaatsen een oplossing aanwezig is voor de hierna genoemde problemen. Daarom zijn de diverse aandachtspunten in dit hoofdstuk van toepassing op alle mogelijke werkplekken. 2.3 Omgevingsfactoren

Een aantal omgevingsfactoren speelt een belangrijke rol. We noemen ze in de nu volgende paragrafen. 2.3.1 Gevaar

Er zijn talloze gevaren te benoemen. In de praktijk blijkt maar al te vaak dat alleen op gevaar wordt gelet als men zich ook van de aanwezigheid ervan bewust is. In de meeste gevallen wordt men gealarmeerd door wat men ziet en is er onvoldoende oog voor de omgeving. Juist in de omgeving kunnen zich ook nog gevaren schuilhouden. Een voorbeeld van een voor de hand liggend gevaar is het zien van een aanrijding tussen een voetganger en een auto. De aandacht van de medische hulpverlener gaat onmiddellijk uit

2.3 • Omgevingsfactoren

13

naar de aangereden voetganger. Bij de benadering van de patiënt wordt dan niet gekeken naar bijvoorbeeld overig verkeer bij het oversteken van rijbanen. Ook de aandacht van andere weggebruikers zal zich richten op het ongeval, waardoor men minder alert is op het eigen verkeersgedrag. Andere ongevallen zijn vaak het gevolg. Ook uit het ziekenhuis zijn dergelijke situaties bekend. Zo zijn patiënten binnengebracht na een geweldsdelict en kwam men er pas veel later achter dat de te behandelen patiënt nog gewapend was! Naast bewustwording van het bestaan van gevaar rondom een acute situatie, dient men ook specifieke kennis te hebben van zaken die potentieel gevaar kunnen opleveren. Hierbij valt te denken aan nog niet uitgeklapte airbags bij een auto-ongeval maar ook aan de aanwezigheid van daders bij een steek- of schietpartij. De hulpverlener dient zich ervan te overtuigen dat hij te werk gaat in een veilige omgeving. Daarom is het verstandig om letterlijk even stil te staan en een aantal primaire observaties te doen: 55 Kan ik verklaren waarom het slachtoffer in deze situatie is aangetroffen? (Houd rekening met het aanwezig zijn van gassen, elektriciteitskabels, vergiften, een geweldsdelict enzovoort.) 55 Zie ik in de omgeving van het slachtoffer aanwijzingen voor gevaren voor de hulpverlener (gladde vloeren, loshangende delen van bomen of gebouwen, uitstromende vloeistoffen, opgewonden omstanders, indicaties voor de aanwezigheid van gevaarlijke stoffen enzovoort)? 55 Zijn er gevaren op het traject tussen mij en het slachtoffer (langsrazend verkeer, te nemen obstakels, kuilen of luiken enzovoort)? Constateert de hulpverlener gevaar voor zichzelf, dan moet die zich terdege afvragen of hij zich in het gevarengebied moet begeven om de patiënt te benaderen. In een aantal gevallen kan de inzet van andere hulpdiensten noodzakelijk zijn (bijvoorbeeld brandweer met adembescherming). Vaak worden onaanvaardbare risico’s genomen bij het constateren van onmiddellijk levensgevaar, bijvoorbeeld bij een (dreigende) verdrinking of een slachtoffer in een brandende auto of huis. De omgevingsfactoren zijn voor de hulpverlener zeker net zo bedreigend als voor het slachtoffer. Men dient hier met enige nadenkendheid mee om te gaan. Ga bijvoorbeeld alleen een drenkeling achterna als deze nog zichtbaar is aan het wateroppervlak of als anderen exact kunnen aangeven waar het slachtoffer onder is gegaan. Men moet er zeker van zijn dat men het water ook weer op eigen kracht kan verlaten en dat de watertemperatuur zodanig is dat men niet binnen luttele minuten bevangen kan raken door de kou. Tot slot moet men er zeker van zijn dat andere en misschien beter toegeruste professionele hulpverleners zijn gealarmeerd en onderweg zijn. Ook binnen het ziekenhuis dient de eerste observatie van de plaats des onheils te zijn gericht op het zoeken naar gevaar. Nu valt te denken aan apparatuur, instrumentarium en snoeren, maar bijvoorbeeld ook aan de aanwezigheid van hogere concentraties zuurstof, waardoor bepaalde handelingen alleen na extra overwegingen en voorzorgsmaatregelen kunnen worden uitgevoerd. Een bijzonder gevaar vormt tegenwoordig de houding van het publiek jegens de hulpverleners. Steeds vaker melden de media dat hulpverleners zijn belemmerd in de uitvoering van hun werkzaamheden of zelfs belaagd. Vooral het belagen van ambulance- en brandweerpersoneel krijgt veel aandacht in de media, maar verbale en zelfs fysieke agressie jegens huisartsen en ziekenhuispersoneel (zowel verpleegkundigen als artsen) blijft daarbij onderbelicht. Hoewel

2

14

2

Hoofdstuk 2 • De werkplek

professionele zorgverleners gericht getraind worden in het omgaan met agressieve en nietcoöperatieve patiënten, familieleden en omstanders, komt het in de meeste gevallen aan op een tactvolle opstelling van de hulpverleners. Het waarnemen van de sfeer en de houding van de aanwezigen is daarbij van belang. Communicatie is vervolgens van levensbelang. Hierin onderscheiden we drie aandachtsgebieden: 1. communiceren met niet-coöperatieve mensen; 2. inschakelen van assistentie of verdere hulp (politie); 3. kennis hebben van het voortraject. Vooral dit laatste is van belang: soms komen hulpverleners ter plaatse en weten niet wat zich al heeft afgespeeld. Bijvoorbeeld: eerdere dringende verzoeken om medische hulp zijn niet gehonoreerd en nu pas wordt een ambulance gestuurd, terwijl bezorgde familieleden al uren trachten de gevraagde hulp te krijgen. Hulpverleners worden dan niet altijd met open armen ontvangen. Er wordt overigens vanuit verschillende standpunten naar dit maatschappelijke verschijnsel gekeken. Zo kunnen lastige omstanders bij evenementen of tijdens vieringen zoals de nieuwjaarsnacht zelfs strafrechtelijk worden vervolgd. De onheuse bejegening van hulpverleners heeft echter gemaakt dat men met andere ogen is gaan kijken naar de kwetsbaarheid van deze zorg. Het heeft de zorg minder aantrekkelijk gemaakt als werkplek en het gevoel van verontwaardiging bij het publiek vergroot. 2.3.2 Toegankelijkheid van de werkplek

Het bereiken van de patiënt kan moeilijk zijn. Naast diverse obstakels kunnen ook gesloten deuren (onwel worden op het toilet!), niet gereedstaande liften enzovoort de nodige vertraging met zich meebrengen. Om deze reden verzoeken meldkamers van professionele hulpverleningsdiensten de melder altijd maatregelen te treffen waardoor de plaats des onheils goed bereikbaar wordt. Een van de aspecten daarvan is de markering van de werkplek. Enerzijds dienen gevaren te worden afgewend en moeten anderen weten dat zich daar een patiënt bevindt, anderzijds moeten arriverende hulpverleners de plaats snel kunnen vinden. De meldkamers kunnen daartoe de melder bijvoorbeeld verzoeken een auto met brandende alarmlichten ter hoogte van de positie van het slachtoffer te plaatsen (bijvoorbeeld voor het huis). In openbare gelegenheden maar ook in verpleeg-, verzorgings- en ziekenhuizen dient het toilet van buitenaf geopend te kunnen worden. Markeren is binnen ziekenhuizen niet altijd mogelijk maar ook niet altijd nodig. Wel is het belangrijk dat een duidelijke locatie wordt opgegeven wanneer men zich met spoed naar een calamiteit dient te begeven. Hierbij zijn de technische uitvoering (melder met duidelijk gesproken woord) en de bekendheid met gebouwen, gangen en kamernummering van groot belang. Het is ook wenselijk dat bekend is welke ruimten niet toegankelijk zijn (aanwezigheid van radioactiviteit, magnetisme (MRI), opslag van gassen enzovoort). 2.3.3 Inrichten van de werkplek

Afhankelijk van de omvang van de hulpverlening dient er ruimte te zijn rond het slachtoffer. Het afzetten van de werkplek kan in sommige gevallen gebeuren door het luid om afstand vragen; professionele hulpdiensten zullen zich bedienen van afzetlinten.

2.3 • Omgevingsfactoren

15

Er wordt primair van uitgegaan dat het slachtoffer wordt behandeld op de plaats waar het is aangetroffen. Wanneer onmiddellijk gevaar dreigt, of in situaties waarbij het slachtoffer niet adequaat kan worden behandeld, dient het slachtoffer eerst te worden verplaatst, bijvoorbeeld met de noodvervoersgreep volgens Rautek. Soms kan ook door het (laten) verwijderen van obstakels in de directe omgeving voldoende ruimte verkregen worden. 2.3.4 Licht

Op diverse plaatsen en tijdstippen kan licht schaars zijn (in gebouwen, ’s avonds). Licht is noodzakelijk om de plek van de hulpverlening te markeren (veiligheid), maar ook om handelingen mogelijk te maken. Op straat kunnen koplampen van auto’s worden gebruikt. In andere situaties kunnen bijvoorbeeld staaflampen uitkomst bieden. Hierbij kan worden opgemerkt dat alle dienstvoertuigen van de politie en de blusvoertuigen van de brandweer zijn uitgerust met krachtige staaflampen. Hoewel dit probleem binnen ziekenhuizen doorgaans van minder belang is, is het raadzaam om als lid van een Medisch Interventie Team over additionele lichtbronnen te beschikken. 2.3.5 Geluid

De aanwezigheid van lawaai (langsrazend verkeer, werkende machines, gillende omstanders, harde muziek op een houseparty enzovoort) maakt het onmogelijk om goed te kunnen luisteren of ausculteren en soms zelfs te communiceren. In veel gevallen, zoals in de hier genoemde voorbeelden, kan de herrie niet eenvoudig worden weggenomen en blijven beperkingen bestaan. 2.3.6 Omstanders

In paragraaf 2.3.1 is al vanuit veiligheidsperspectief gesproken over omstanders. Welwillende omstanders zijn in te zetten ten dienste van de situatie. Voorwaarde is dat men niet in het algemeen ergens om vraagt (‘Kan iemand voor mij …’), maar dat men een specifieke omstander aanwijst of aanspreekt en deze vervolgens een gerichte opdracht geeft (‘Meneer met rode trui, kunt u voor mij 112 bellen?’). Terugrapportage blijft daarbij noodzakelijk (‘Kunt u mij komen melden of het gelukt is?’). Een bijzondere categorie vormen aanwezige familieleden of bekenden van de patiënt. Deze personen kunnen een positieve bijdrage leveren aan de hulpverlening door bijvoorbeeld anamnestische gegevens te verstrekken. In een aantal gevallen zal de hulpverlener worden geconfronteerd met heftige emoties bij deze mensen als gevolg van hun persoonlijke betrokkenheid bij het slachtoffer. Dit is een extra belasting voor de hulpverlener in de uitvoering van de hulpverlening. Per situatie moet worden bekeken in hoeverre men als hulpverlener deze mensen kan verzoeken afstand te nemen of zelfs uit de directe omgeving weg te gaan. Dit geldt zowel voor de situaties binnen als buiten het ziekenhuis.

2

16

Hoofdstuk 2 • De werkplek

2.3.7 Weersomstandigheden

2

Vrijwel alle elementen van het weer leveren beperkingen op in spoedeisende omstandigheden buiten het ziekenhuis, zowel voor de patiënt als voor de hulpverlener. Hierbij valt zowel te denken aan warmte (misschien zelfs de oorzaak van de calamiteit), die tot uitputting kan leiden, als aan koude. Wind kan eveneens een belemmerende factor zijn: naast een snellere afkoeling van het slachtoffer worden ook kijken, voelen en luisteren (ausculteren) erdoor bemoeilijkt. Ook regen is een beperkende factor. Zo is het inbrengen van een infuus in de regen een lastige opgave! Daarnaast zorgt regen voor een negatieve beleving. Niemand vindt het immers prettig om in de regen te moeten werken. Zo is het bekend dat slachtoffers in de regen eerder alleen worden gelaten. 2.3.8 Omgaan met omgevingsfactoren

Voor alle hier genoemde aspecten geldt dat men, wanneer ze een belemmerende invloed hebben op de hulpverlening of daadwerkelijk schade berokkenen aan patiënt of hulpverlener, maatregelen moet treffen om deze invloeden weg te nemen of zover te beperken dat de hulp onbelemmerd kan worden verleend. Een geheel ander aspect is het tegenovergestelde van het toegang verkrijgen tot de werkplek: de mogelijkheid om de werkplek snel en ongehinderd te verlaten. In het voorbeeld met de drenkeling is daarover al iets gezegd, maar men moet zich altijd realiseren dat het plotseling verlaten van de werkplek noodzakelijk kan zijn. Denk hierbij aan: 55 hulpverlening bij geweldsdelicten; als escalatie dreigt moet men zich in veiligheid kunnen brengen; 55 het ontdekken of vermoeden van de aanwezigheid van gevaarlijke stoffen. Denk hierbij aan dampen en gassen. Als men aanwijzingen heeft dat iemand het slachtoffer is geworden van een koolmonoxidevergiftiging, dient men de ruimte onmiddellijk te verlaten, met of zonder patiënt; 55 toenemend gevaar in de werkomgeving. Een voorbeeld hiervan is een zich uitbreidende brand. Lijkt het aanvankelijk mogelijk om bij brand in bijvoorbeeld een groot gebouw eerste hulp te bieden, bij verdere uitbreiding van de brand zal men zich wellicht snel uit de voeten moeten maken. Zo dient de hulpverlener zich er altijd van te overtuigen dat een omgeving veilig is. De aard van de werkzaamheden maakt dat bepaalde risico’s genomen moeten worden. Denk hierbij bijvoorbeeld aan hulpverlening na instorting van een gebouw. Voor het bereiken van een slachtoffer dient men het dan ongevalsgebied te betreden. Met nadruk moet worden gesteld dat het veel oefening en ervaring vergt om gevaren te identificeren. Om deze reden wordt geadviseerd waar mogelijk de hulpverlening over te laten aan daartoe uitgeruste organisaties of deze in te schakelen om voor u als medische hulpverlener een veilige werkomgeving te creëren. Zie ook 7 par. 2.6.

2.5 • Aantal slachtoffers

17

2.4 Aard van het incident

Spoedeisende geneeskunde kenmerkt zich door het feit dat het op elk tijdstip en op elk denkbare locatie wordt toegepast. Naast de aspecten zoals beschreven in de vorige paragraaf, dient de hulpverlener ook rekening te houden met nog andere aspecten die belastend kunnen zijn voor hemzelf. Voorbeelden hiervan zijn: 55 Verkeersongevallen. De hulpverlener wordt geconfronteerd met de chaos ter plaatse van het ongeval. Vooral als men als professioneel hulpverlener herkenbaar is, bijvoorbeeld door een uniform, zal men worden aangeklampt door slachtoffers en omstanders. Alleen door zeer directief op te treden kan men enige orde in de chaos scheppen. Ervaring en aanvullende opleidingen in deze specifieke materie worden aanbevolen. Op de ongevalslocatie is de hulpverlener ook getuige van het geweld waaraan het slachtoffer is blootgesteld. Het zien van zeer ernstig beschadigde voertuigen, het totaalbeeld van het ongeval of evident overleden slachtoffers, zijn factoren die het handelen van de hulpverlener kunnen beïnvloeden. 55 Hulpverlening bij geweldsdelicten. Hierbij moet de hulpverlener rekening houden met diverse aspecten. Allereerst zijn dat de gevaren op de ongevalslocatie (zie 7 par. 2.3.1). Daarnaast zal de politie gebaat zijn bij minimale beschadiging van de aanwezige sporen, die van belang zijn voor het verdere onderzoek. Men dient zich van het navolgende te overtuigen: 55 Is/zijn de dader(s) nog aanwezig en valt het te verwachten dat deze nog problemen gaat/gaan veroorzaken? 55 Is professionele hulpverlening onderweg (vooral politie)? 55 Als er sprake is van gewonden bij twee of meer partijen: overleg welke partij naar welk ziekenhuis gaat. Hiermee wordt het risico op een vervolg van het conflict in het ziekenhuis beperkt. 55 Soort verwondingen. In veel gevallen worden slachtoffers gepresenteerd in het ziekenhuis en zijn de eerste maatregelen al ter plaatse genomen. Op de ongevalsplaats worden wondinspectie en -behandeling verricht. Men dient zich te realiseren dat de eerste aanblik van een verwonding hachelijk kan zijn. Voorbeelden zijn het waarnemen van brandwonden (zien en ruiken), amputaties of ernstige hoofd-, aangezicht- en hersenletsels. 55 Betrokkenheid van kinderen. Niet alleen is specifieke kennis noodzakelijk waar het spoedeisende geneeskunde bij kinderen betreft, de hulpverlener wordt ook geconfronteerd met emoties, zowel bij zichzelf als bij de overige betrokkenen (ouders, omstanders, veroorzaker van de verwonding). 2.5 Aantal slachtoffers

In de meeste gevallen zal de hulpverlener met één slachtoffer geconfronteerd worden. Bij ongevallen kan er sprake zijn van meer slachtoffers. Het is van belang dat de hulpverlener weet hoeveel slachtoffers er zijn maar ook wie de slachtoffers zijn. Niet altijd presenteert een aanwezige zich als slachtoffer. Het inschatten van het aantal slachtoffers dient automatisch te gebeuren als men de ongevalslocatie benadert. Het type (bijvoorbeeld een autobus) en het aantal betrokken voertuigen kunnen goede indicatoren zijn.

2

18

2

Hoofdstuk 2 • De werkplek

Daarnaast is het van belang dat de hulpverlener vaststelt hoeveel personen bij het ongeval zijn betrokken. Niet zelden zijn er personen ter plaatse die zich ogenschijnlijk in goede toestand presenteren, maar die wel betrokken waren bij de aanrijding. Zij hebben dus hetzelfde ongeval doorgemaakt waarbij bijvoorbeeld een mede-inzittende ernstig gewond is geraakt en hebben eveneens medische aandacht nodig. Bij verkeersongevallen waarbij ernstige vervorming van voertuigen heeft plaatsgevonden, maar ook in het donker, dient men rekening te houden met de aanwezigheid van slachtoffers die nog niet zijn aangetroffen. Hierbij valt te denken aan personen die uit een voertuig zijn geslingerd. Het is in dergelijke gevallen van groot belang te weten hoeveel inzittenden het verongelukte voertuig had ten tijde van het ongeval. Ook hierbij nemen kinderen een bijzondere plaats in. Zij kunnen gelanceerd zijn, of onder de hoede van omstanders zijn genomen. Professionele hulpverleningsdiensten hanteren daarom de regel dat, als er aanwijzingen zijn voor de aanwezigheid van een kind (een kinderstoeltje, speelgoed in een voertuig, gebruiksvoorwerpen als een flesje of een schoentje in een voertuig, speelgoedplakkertjes op de achterruiten enzovoort), er een kind aanwezig is totdat het tegendeel is bewezen. Soms staan mensen die inzittende van een betrokken voertuig waren tussen het publiek. Daarom dient men ook in het publiek te vragen of zich daar betrokkenen tussen bevinden. Ook kan het publiek worden verzocht mee te zoeken naar eventueel gelanceerde inzittenden. 2.6 Samenwerking

In de voorgaande paragrafen is het duidelijk geworden dat spoedeisende hulpverlening teamwerk is. Niet alleen dienen de schakels van de eigen discipline of organisatie in de keten goed op elkaar aan te sluiten, optreden in teamverband maakt dat ook interdisciplinair moet worden opgetreden. Zo zullen binnen een ziekenhuis verschillende specialismen elkaar treffen wanneer er spoedeisende geneeskunde moet worden toegepast. Denk hierbij aan de verschillende specialismen binnen een Medisch Interventie Team. Buiten het ziekenhuis is deze materie vaak nog veel complexer en wordt men geconfronteerd met verschillende hulpverleningsdiensten. Allen hebben hun eigen prioriteiten en willen aan het werk. Dit is slechts mogelijk als duidelijke afspraken worden gehanteerd. De belangrijkste reden om een andere discipline in te schakelen is dat deze benodigde kennis, diensten of materialen kan leveren waarover men zelf niet beschikt. Inherent aan dit besluit is dat men weet over welke middelen en mogelijkheden die andere discipline beschikt. De praktijk leert echter dat slechts weinigen weten waartoe andere diensten in staat zijn, vooral waar het bijzondere specialismen betreft. Voorbeelden hiervan zijn ondersteunende diensten vanuit de politie (slachtofferhulp, opsporingsapparatuur bij vermissingen, luchtsteun, markering enzovoort) en vanuit de brandweer (gasdetectie, technische hulpverlening in de breedste zin van het woord, verzorgen van vloedlicht, geavanceerde hulpverlening bij waterongevallen enzovoort). Maar ook andere hulpverleningsdiensten kunnen assisteren. Denk hierbij aan Rijkswaterstaat, bergingsbedrijven, de ongevallendienst van ProRail (treinen), de Stichting Salvage enzovoort. Tot slot kan ondersteuning worden verkregen van de huisarts of van een begrafenisondernemer. Naast bekendheid met de middelen en mogelijkheden van overige hulpverleningsinstanties, is het ook belangrijk dat men bekend is met de werkwijze van deze diensten. Communicatie is hierbij van groot belang. Als verschillende disciplines binnen en buiten het ziekenhuis met elkaar moeten samenwerken, moet daar ook sturing aan worden gegeven en verantwoordelijkheid in worden genomen.

2.6 • Samenwerking

19

Binnen ziekenhuizen bestaan meestal afspraken of, in voorkomende gevallen, protocollen. Professionele hulpverlening buiten het ziekenhuis kent in veel gevallen zelfs landelijk geldende afspraken en gestandaardiseerde werkwijzen. Als hulpverleners op de plaats des onheils arriveren, dient gestructureerd te worden opgetreden. Het proces dient te worden aangestuurd. Om deze reden is het van belang dat men elkaar herkent of ten minste weet vanuit welke discipline de anderen opereren en met welk gezag. Ook hier kan persoonlijke herkenning, bijvoorbeeld in het ziekenhuis, al voldoende zijn. Buiten het ziekenhuis is herkenbaarheid ook noodzakelijk. De meeste hulpverleningsdiensten hebben een herkenbaar (en beveiligend) uniform. In veel gevallen wordt over het uniform een hes aangetrokken met daarop de specifieke taak of functie. Hierbij moet worden opgemerkt dat in vrijwel alle gevallen wordt gewerkt met afkortingen en men dus op de hoogte moet zijn van de betekenis van die afkortingen. Binnen de (grootschalige) interdisciplinaire hulpverlening buiten het ziekenhuis zijn zo veel rangen en taken te benoemen, die vervolgens allemaal in afkortingen worden weergegeven, dat hiervoor paginalange afkortingenlijsten zijn uitgegeven. In de dagelijkse praktijk buiten het ziekenhuis kan men binnen de disciplines echter al snel onderscheid maken door te kijken naar rangonderscheidingstekens van bijvoorbeeld de brandweer. Zo zijn leidinggevenden bij de brandweer herkenbaar aan een afwijkende kleur helm of jas. Samenvatting De kwaliteit van zorg in een acute situatie wordt voor een zeer belangrijk deel bepaald door factoren die losstaan van de capaciteiten en kwaliteiten van de individuele hulpverlener. Spoedeisende geneeskunde is bij uitstek teamwerk: de inzet van één individuele hulpverlener of discipline zal meestal niet voldoende zijn om de situatie het hoofd te bieden. Andere hulpverleners en disciplines, met hun eigen specialiteiten, vaardigheden, middelen en materialen, zullen daarbij ondersteunend moeten zijn. Op de locatie dient tevens extra aandacht te worden geschonken aan de veiligheid van de hulpverlener(s), slachtoffer(s) en omstanders. Herkenbaarheid kan hieraan bijdragen. Handelend optreden in acute situaties vraagt om bijzondere kennis en voorbereiding, vooral als men interdisciplinair moet werken en nog eens extra als dit buiten het ziekenhuis plaatsvindt. De werkwijze wordt voortdurend beïnvloed door de vraag of bepaalde handelingen noodzakelijk zijn, hoe lang deze zullen duren en, in relatie hiermee, of de toestand van de patiënt toelaat dat de handeling op dat moment en op die plaats wordt uitgevoerd. Andere disciplines kunnen uitkomst bieden bij de problemen die de hulpverlener ervaart. Om andere disciplines adequaat te kunnen inroepen, dient men op de hoogte te zijn van hun mogelijkheden en werkwijzen. Communicatie is een ander aspect waarin structuur dient te bestaan, wil dit tot zijn recht komen. Wil men spoedeisende geneeskunde op het juiste niveau uitvoeren, dan dient men zich verder te bekwamen in het verkrijgen van een breder blikveld dan alleen de medische behoeften van het slachtoffer.

2

21

De spoeduitrusting Th.W. Wulterkens en drs. W.L. Fraanje

3.1 Inleiding – 22 3.2 Competenties – 22 3.3 Vorm – 23 3.4 Opstelling – 23 3.5 Logistiek – 24 3.6 Inhoud – 24

Th.W. Wulterkens et al. (Red.), Handboek spoedeisende geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8109-8_3, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

3

22

Hoofdstuk 3 • De spoeduitrusting

Leerdoelen

3

Na het bestuderen van dit hoofdstuk: 55 kunt u onderscheid maken in de competenties die voor elke schakel in de keten van de spoedeisende geneeskunde gelden; 55 kunt u de verschillende vormen van spoeduitrusting benoemen, met daarbij de vooren nadelen; 55 weet u welke logistieke eisen aan een spoeduitrusting gesteld dienen te worden; 55 kunt u in hoofdlijnen de middelen benoemen die de inhoud van een spoeduitrusting bepalen.

3.1 Inleiding

Voor het verrichten van spoedeisende geneeskunde is een waar arsenaal van middelen en ­materialen te benoemen. Voor veel hulpverleners is de hoeveelheid beschikbare materialen eerder afschrikwekkend dan bemoedigend. Daarom wordt in dit hoofdstuk nader ingegaan op de diverse aspecten van de spoeduitrusting. De nadruk ligt hierbij niet op de middelen zelf, maar op de voorwaarden waaraan ze moeten voldoen. De spoeduitrusting dient immers niet leidend te zijn, maar ter ondersteuning van de hulpverlener. 3.2 Competenties

Medische professionals binnen de spoedeisende geneeskunde zijn gehouden aan competenties. Zo worden ambulanceverpleegkundigen sinds jaar en dag opgeleid conform een competentieprofiel. Dit is de basis voor hun functioneren en het daaraan gekoppelde protocollaire handelen. De daarmee samenhangende kwaliteitsbewaking heeft internationaal een voorbeeldfunctie. Ook op SEH-afdelingen werken SEH-artsen en -verpleegkundigen veelal protocollair, met de daaraan gekoppelde competenties. In 2005 heeft het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) de competenties beschreven voor de huisartsgeneeskundige inbreng in de acute ketenzorg. Dit is de leidraad voor de huisartsen die werken op huisartsenposten (HAP’s). Door duidelijk omschreven competenties moet het duidelijk zijn bij welke zorgvraag een hoger niveau van zorg ingeschakeld moet worden en kan de keuze worden gemaakt tussen een verder klinisch vervolg of het ter plaatse laten komen van een Mobiel Medisch Team (MMT). De uitrusting waarmee wordt gewerkt, dient te zijn afgestemd op de mogelijkheden en beschreven competenties van de individuele beroepsbeoefenaar. Het opleidingsniveau en de frequentie waarmee men bepaalde handelingen verricht dienen daarbij mede bepalend te zijn. Op basis hiervan kan voor elke professional een op maat gemaakte uitrusting worden samengesteld. Zelfs binnen één beroepsgroep kunnen vervolgens nog onderlinge verschillen bestaan. Denk hierbij aan huisartsen die thuisbevallingen doen. Bij deze competentie horen specifieke materialen, zelfs ook materialen die thuishoren binnen de spoedeisende geneeskunde. Competenties en de bijbehorende vaardigheden dienen te worden getraind, onderhouden en getoetst. Het op de juiste wijze toepassen van de bijbehorende materialen en middelen dient daarvan een integraal onderdeel te zijn.

3.4 • Opstelling

23

3.3 Vorm

Op basis van de competenties wordt bepaald over welke middelen en materialen een medische professional dient te beschikken. Vervolgens dienen die middelen en materialen te worden bijeengebracht in een vorm die geschikt is voor de beoogde werkomstandigheden. Binnen ziekenhuizen zijn de zogenoemde reanimatie- of crashkarren de bekendste mobiele eenheden voor spoedeisende situaties. Buiten het ziekenhuis spelen nog andere overwegingen mee. De keuze van materialen is van belang. Wat moet er worden meegenomen en hoeveel? Want het geheel moet wel draagbaar blijven. Voor het dragen is er de keuze tussen tassen en koffers; beide hebben voor- en nadelen. Tassen zijn meestal flexibeler dan koffers. Soepele materialen bieden nog weleens de mogelijkheid om ergens extra materiaal bij te stoppen. Een koffer van hard plastic of metaal biedt die mogelijkheid doorgaans niet. Tassen zijn er in allerlei vormen en maten. Ook rugzakken worden binnen dit kader onder de tassen geschaard. Tassen die speciaal voor medische materialen zijn ontwikkeld, beschikken over een creatieve indeling, om zo veel mogelijk materialen te kunnen opbergen met maximaal overzicht. In sommige tassen zitten, bijvoorbeeld met klittenband, weer kleinere tassen die voor bepaalde deelhandelingen separaat uitgenomen kunnen worden. Op de helikopters van het MMT vormen grote rugzakken de basis van de spoeduitrusting, terwijl specifieke sets, zoals een partusset, in kleinere tassen voorhanden zijn. Koffers bieden doorgaans meer bescherming tegen stoten, daarom zijn vooral ambulances ermee uitgerust. Ook hierin bestaat een veelheid aan soorten en maten. Vanwege de gebruikte materialen kunnen in koffers uitschuifplateaus aanwezig zijn, die het gebruiksgemak vergroten. Wat het ledig gewicht betreft bestaat er weinig verschil tussen koffers en tassen. Een lichtgewicht metalen koffer kan zelfs bij een gelijk volume lichter zijn dan een tas. De materiaalkeuze is wel van belang, vooral bij een tas of rugzak. De harde materialen waarvan een koffer is gemaakt, zijn doorgaans goed te reinigen en kunnen op diverse ondergronden worden neergezet. Voor tassen geldt dat zij ook te reinigen moeten zijn (naast modder kunnen ook sputum, braaksel en bloed de tas bevuilen) en bij voorkeur vochtafstotend. Dit laatste is noodzakelijk bij gebruik in de regen. Er zijn ook bijzondere overwegingen: tassen kunnen voorzien zijn van een bodem waardoor zij ook in een agressief milieu kunnen worden gebruikt. Denk hierbij aan een ondergrond waarop chemische middelen terecht zijn gekomen. Veel tassen voor professioneel medisch gebruik zijn voorzien van een zuurbestendige onderkant. Ritssluitingen kunnen eveneens zuurbestendig, corrosiebestendig en ondoorlaatbaar voor water of gas zijn. Voor zowel koffers als tassen geldt dat zij bij gebruik in de regen kunnen vollopen met water. Een afwateringssysteem waarlangs het meeste water kan worden afgevoerd is wenselijk. Voor de spoedeisende huisartsengeneeskunde is er een tas op de markt gebracht die is voorzien van verschillende vakken, uitneembare tassen met materialen voor deelvaardigheden en ingedeeld volgens de ABCDE-benadering. Ze is van afwasbaar materiaal gemaakt, heeft waterdichte vakken voor het meevoeren van papieren en een zuurbestendige onderzijde. 3.4 Opstelling

Omwille van herkenbaarheid, beschikbaarheid en gewoonte zal elke spoeduitrusting een vaste plaats moeten hebben. Daar zijn nog de volgende opmerkingen over te maken.

3

24

3

Hoofdstuk 3 • De spoeduitrusting

55 Soms bevat een spoeduitrusting instrumenten of apparaten die onder netstroom dienen te staan of op die wijze moeten worden opgeladen. Dit bepaalt in veel gevallen de opstelling van de spoeduitrusting. Het verdient aanbeveling om in voorkomende gevallen over een alternatief te beschikken (batterijen, mogelijkheid tot handbediende apparatuur en dergelijke). 55 Wanneer een spoeduitrusting ten dienste van meerdere hulpverleners staat opgesteld, zoals een crashkar in een ziekenhuis, dient de locatie duidelijk gemarkeerd te zijn. 55 Middelen en materialen kunnen onder invloed van temperatuur ongeschikt raken voor toepassing of toediening. Hiermee dient rekening te worden gehouden. Medicamenten kunnen ’s winters niet in een onverwarmde dienstauto blijven staan. Ditzelfde geldt voor apparatuur die wordt beïnvloed door de omgevingstemperatuur, zoals een pulsoxymeter of een oorthermometer. 55 Men dient zich aan bepaalde regels en voorschriften te houden, bijvoorbeeld ten aanzien van fixatie als men cilinders (zuurstof) in een auto vervoert. 55 Redenerend vanuit preventie dient ook te worden overwogen om bepaalde medicijnen uit het zicht of buiten bereik van derden te houden. Dit is afhankelijk van de omstandigheden waarin men werkt en van de toegankelijkheid van de spoeduitrusting voor derden. Zo kunnen in auto’s kluisjes worden geplaatst of kunnen sloten worden aangebracht op tassen, koffers en karren. 3.5 Logistiek

Een specifiek aspect van de spoeduitrusting is dat deze na gebruik weer gereed moet zijn om bij een volgende oproep te worden ingezet. Dit vergt enkele bijzondere maatregelen. 55 Er dient voldoende voorraad te zijn om de spoeduitrusting weer aan te vullen. 55 Voor sommige diensten (bijvoorbeeld het voertuig van een huisartsenpost) dient materiaal zo ruim aanwezig te zijn dat onmiddellijke aanvulling niet altijd nodig is en dat direct aan een volgend spoedgeval gehoor kan worden gegeven. 55 Het kan handig zijn om een reserve-spoeduitrusting te hebben, bijvoorbeeld een tweede tas. Dan kan de gebruikte tas worden weggezet en meteen de volle tas worden meegenomen. Een dergelijk systeem zou ook in ziekenhuizen kunnen werken. Voorwaarde is dat de spoeduitrusting voor alle vormen van inzet uniform is toegerust. 55 Het controleren en aanvullen van de inhoud en het vooral schoonmaken van de spoeduitrusting dienen zo snel mogelijk na de inzet te worden verricht. De gebruikte tas, koffer of kar dient een label te krijgen waaraan men kan zien dat deze herzien of gereinigd dient te worden alvorens deze weer wordt ingezet. Defecte of niet-werkende materialen en andere speciale aandachtspunten dienen eveneens terstond te worden gemeld. 3.6 Inhoud

De inhoud van een spoeduitrusting wordt bepaald door de beoogde doelgroep. Hierdoor kunnen specifieke middelen noodzakelijk zijn. Te denken valt aan materialen voor de verzorging van een tracheacanule in een revalidatiecentrum, waar mensen ’s nachts via een tracheastoma worden beademd. Een meer voor de hand liggend voorbeeld zijn materialen die noodzakelijk zijn voor de behandeling van kinderen.

3.6 • Inhoud

55 55 55 55 55

25

Als leidraad kan de aanwezigheid van de volgende middelen worden gehanteerd: middelen voor de diagnostiek van A-B-C-D-E; middelen voor de therapie van A-B-C-D-E; medicatie; administratie; diversen.

In bijlage 1 vindt u als voorbeeld de inhoud van een spoedtas samengesteld voor de huisarts. Deze bevat alle middelen om de handelingen behorend bij en conform de elders bepaalde competenties te kunnen uitvoeren. Aan deze materialen dienen vervolgens te worden toegevoegd: 1. zuurstof 2. medicijnen. Ad 1: Leveranciers van medicinale gassen leveren tegenwoordig kant-en-klare systemen voor zuurstoftoediening. Naast de basismaterialen, zoals de cilinder met inhoud en de bijbehorende klokken, kan worden bepaald op welke wijze de cilinder moet worden aangeleverd: in een tas, ingebouwd in een auto of koffer, aan een wandbeugel enzovoort. Daarnaast wordt met de leverancier afgesproken op welke wijze vervanging of vulling, controle en eventuele keuring van de cilinders geschiedt. Ad 2: Ook de te voeren medicatie dient in overeenstemming te zijn met de geldende protocollen en de bijbehorende competenties. Daarbij moet ervoor worden gezorgd dat bij bijzondere manieren van medicijntoediening, bijvoorbeeld vernevelen, ook de daartoe geëigende middelen aanwezig zijn. Nemen we ook nu weer de huisarts als voorbeeld, dan kan de lijst uit bijlage 2 voor medicatie onder spoedeisende omstandigheden worden aangehouden. Op die lijst zijn de generieke naam en de spécialiténaam vermeld en daarnaast verpakkingsvorm, indicatie, doseringen en aandachtspunten. In mei 2012 heeft het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) de Farmacotherapeutische richtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties gepubliceerd, waarin zowel specifieke situaties worden beschreven als de middelen die huisartsen daarbij conform de NHG-standaarden inzetten. Samenvatting Een spoeduitrusting is het geheel van de voor specifieke spoedeisende situaties benodigde middelen en materialen, afgestemd op de competenties van de hulpverlener, de werkplek en de werkomstandigheden. Hierdoor bestaan er tussen spoeduitrustingen grote verschillen in vorm en inhoud.

3

27

Communicatie in de spoedeisende hulpverlening F. Rosier MPH

4.1 Inleiding – 28 4.2 Elementen van communicatie – 28 4.3 Beperkingen verbindingsmiddelen – 29 4.4 Voorwaarden – 30 4.4.1 Kennis van de middelen – 30 4.4.2 Structuur – 30 4.4.3 Portofoontaal – 31 4.4.4 Procedures – 31 4.4.5 Alternatieven – 31

4.5 Overdracht – 33

Th.W. Wulterkens et al. (Red.), Handboek spoedeisende geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8109-8_4, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

4

28

Hoofdstuk 4 • Communicatie in de spoedeisende hulpverlening

Leerdoelen

4

Na het bestuderen van dit hoofdstuk: 55 kunt u de drie elementen benoemen die onderdeel uitmaken van een adequate ­communicatie; 55 kunt u de mogelijkheden en de beperkingen van de huidige communicatiemiddelen benoemen; 55 kunt u het METHANE-bericht toepassen; 55 kent u het belang voor een adequate communicatie van het te allen tijde volgen van een vaste structuur, procedures en etherdiscipline.

4.1 Inleiding

Communicatie is een breed begrip. Het betekent volgens Van Dale: ‘in verbinding staan’, ‘het spreken met’ of ‘contact hebben’. Binnen de spoedeisende hulpverlening zijn vele vormen van communicatie te onderscheiden. Bij een ramp of een grootschalig optreden bijvoorbeeld, maakt men onderscheid tussen risicocommunicatie en crisiscommunicatie. Risicocommunicatie is het communiceren over een (mogelijke) crisis terwijl crisiscommunicatie het communiceren tijdens een crisis betreft. Daarnaast zijn er vele aspecten die in relatie tot het begrip communicatie de moeite waard zijn om nader te belichten, bijvoorbeeld open en gesloten communicatie, actief en passief gedrag en gesprekstechnieken. In dit hoofdstuk beperken wij ons echter tot de communicatie tussen de hulpverleners onderling en/of met de meldkamer. Het gaat hierbij om het zenden en ontvangen van informatie, waarbij men elkaar wederzijds beïnvloedt. Deze communicatie is van essentieel belang: zonder adequate communicatie kunnen hulpverleners immers niet gezamenlijk als team handelen of sluiten schakels (ambulance – SEH) niet op elkaar aan. Desondanks wordt er tijdens de verschillende opleidingen, trainingen en oefeningen onvoldoende aandacht aan dit onderwerp besteed. Bij vrijwel ieder incident blijkt de communicatie een van de probleemgebieden. Hoe omvangrijker de hulpverlening, des te groter en veelvuldiger de problemen die zich voordoen. In dit hoofdstuk wordt vooral ingegaan op de ‘menselijke kant’, in casu de vaardigheden, en minder op de technische aspecten van de communicatie. Immers, lacunes in de dekking van het interdisciplinaire mobilofoonnetwerk C2000 kunnen op termijn wel worden opgelost, maar de kans op het uitvallen van de techniek, door welke oorzaak dan ook, blijft altijd bestaan. Het is aan de hulpverlener om hiermee om te gaan. 4.2 Elementen van communicatie

Adequate communicatie is een samenspel van drie elementen: 1. informeren 2. confirmeren 3. coördineren. Het informeren staat voor het inwinnen of verstrekken van informatie. Deze informatie dient door de ontvanger te worden gecontroleerd en bevestigd (confirmeren). Vervolgens is het onder spoedeisende omstandigheden noodzakelijk om de informatie te registreren en kan zo nodig actie worden ondernomen (coördineren).

4.3 • Beperkingen verbindingsmiddelen

29

Voorbeeld Ambulanceverpleegkundige tegen ambulancechauffeur: ‘Wil jij 10 mg. diazepam voor intramusculaire toediening klaarmaken?’ (informatie) Chauffeur: ‘10 mg. diazepam voor i.m.’ Verpleegkundige: ‘Correct.’ (confirmatie) De chauffeur maakt de spuit gereed. Vóór toediening controleert de verpleegkundige de spuit met de ampul en dient de medicatie toe. De verpleegkundige registreert zijn actie en het tijdstip van toediening. (coördinatie)

In dit eenvoudige voorbeeld zien we een heldere informatie-uitwisseling, de bevestiging daarvan en de daaropvolgende coördinatie. Een normale procedure die we dagelijks vele malen en in allerlei situaties volgen. 4.3 Beperkingen verbindingsmiddelen

Bij communicatie via verbindingsmiddelen ontbreekt de non-verbale component vrijwel geheel. Vrijwel geheel, want uit de stem van de zender kan immers veel emotie spreken. Daarom is het van belang dat de informatie op een efficiënte en duidelijke manier wordt overgebracht. Het gaat bij het gebruik van verbindingsmiddelen voornamelijk om de inhoud van de informatie. Efficiënt gebruik van de middelen is noodzakelijk want zendtijd is, ook met het huidige communicatiesysteem voor de professionele hulpverleningsdiensten, C2000, ‘kostbaar’. Uit grotere, recente incidenten is gebleken dat het systeem al snel overbelast kan raken, doorgaans doordat er te veel gespreksaanvragen tegelijk zijn. Een voorbeeld hiervan was de ‘poldercrash’ van een Turks lijnvliegtuig op 27 februari 2009. Ambulances die uit andere regio’s kwamen om bijstand te verlenen, onderhielden via C2000 ook nog contact met hun thuisregio en belastten daardoor onnodig de dichtstbijzijnde C2000-mast in de buurt van Schiphol. De eerste indruk van de beheerder van het netwerk, het ministerie van Binnenlandse Zaken, was dat er een gebrek aan etherdiscipline bestond: te veel onnodige communicatie via C2000. Dit betrof overigens niet alleen de communicatie tussen ambulances, Officier van Dienst Geneeskundig (OvD-G) en MeldKamer Ambulancezorg (MKA), maar ook de onderlinge communicatie van brandweer en politie. Dat het hebben van adequate verbindingsmiddelen van levensbelang is mag duidelijk zijn, zo bleek ook weer uit de rellen bij Hoek van Holland op 22 augustus 2009. C2000 biedt ook de mogelijkheid om te communiceren met andere diensten waaronder politie en brandweer. Binnen de reguliere hulpverlening wordt hiervan echter zeer beperkt gebruikgemaakt. De meeste communicatie vindt plaats via het Geïntegreerd Meldkamer Systeem (GMS) van de meldkamers. Toch kan in voorkomende gevallen onderlinge communicatie winst opleveren, bijvoorbeeld bij de begeleiding of begidsing van een ambulance of grondgebonden Mobiel Medisch Team (MMT) door de politie. Uit het bovenstaande blijkt, dat zowel de gebruikers als het systeem debet kunnen zijn aan slechte of beperkte communicatie via verbindingsmiddelen. Dit geldt overigens niet alleen voor het C2000-systeem maar ook voor het mobiele telefoonnetwerk. Bij elk incident van formaat blijkt het mobiele netwerk al snel overbelast en daardoor onbruikbaar voor de hulpverlening.1 Nadeel van het gebruik van mobiele telefoons is dat onderlinge gesprekken niet opgeslagen worden, in tegenstelling tot de gesprekken gevoerd via C2000.

1

Koninginnedag 2009 Apeldoorn (IOOV) en Eindrapportage Poldercrash, 27 februari 2009 (IOOV en IGZ).

4

30

Hoofdstuk 4 • Communicatie in de spoedeisende hulpverlening

Onder normale, reguliere omstandigheden levert de communicatie doorgaans geen echte problemen op. Echter, op momenten dat het erop aankomt en de veiligheid van hulpverleners of slachtoffers in het geding is, moet men zo veel mogelijk opereren zoals men onder normale omstandigheden ook zou doen (as business as usual). Het getraind en geoefend zijn is dus ook op het gebied van communicatie met verbindingsmiddelen een vereiste. Men moet kunnen terugvallen op bestaande structuren, etherdiscipline en communicatieschema’s die men al dagelijks gebruikt. Men kan zichzelf dus feitelijk elke dag trainen.

4

4.4 Voorwaarden 4.4.1 Kennis van de middelen

Om de verbindingsmiddelen te kunnen gebruiken, moet de werking ervan vanzelfsprekend bekend zijn. Men moet het doel en de werking van de knoppen kennen, op het juiste moment de juiste knoppen weten te bedienen en de informatie op het display weten te interpreteren. Op deze wijze kan men bijvoorbeeld vroegtijdig zorgdragen voor een nieuwe of volle batterij/ accu. (Een volle batterij in reserve houden is sowieso aan te bevelen.) Het zich eigen maken van dergelijke vaardigheden is alleen mogelijk door training en oefening. Ook het wachten op de ‘bliep’ bij het C2000-systeem voordat men kan spreken, is hier onderdeel van. 4.4.2 Structuur

In het Landelijk Protocol Ambulancezorg (groot ongeval c.q. ramp) staat het METHANE-bericht beschreven (. Tabel 4.1). Deze geheugensteun is afkomstig van het van oorsprong Engelse Major Incident Medical Management and Support (MIMMS). Het is bedoeld om op gestructureerde wijze de eerste informatie door te geven van de eerste ambulance aan de MKA. Het is zeer wenselijk dat onder reguliere, dagelijkse omstandigheden deze structuur ook wordt gehanteerd. Dit geldt voor zowel de ambulancebemanning, het MMT-personeel als de centralisten op de meldkamer. Alleen door deze ‘natuurlijke’ training kan men zich dit eigen maken en hoeft men er in stressvolle situaties niet bij na te denken. Voorbeeld Ambulanceverpleegkundige per portofoon tegen MKA: ‘Ambulance 134 voor de MKA, OVER.’ ‘MKA voor ambulance 134, GA JE GANG, OVER.’ ‘Ambulance 134 komt met een METHANE-bericht: Het betreft een groot ongeval op de N225 Doorn richting Leersum ter hoogte van de Hoogstraat. Het is een eenzijdig ongeval met een personenbusje tegen een boom. Een beginnende brand is geblust door omstanders, het busje lekt nog brandstof, er zitten nog twee mensen bekneld. De aanrijroute kan zowel vanuit Leersum als vanuit Doorn. In totaal vijf slachtoffers waarvan nog twee bekneld. Ik wil graag brandweer, vier ambulances, een MMT en een OvD-G, OVER.’ De MKA herhaalt vervolgens het bericht en alarmeert de gevraagde eenheden.

31

4.4 • Voorwaarden

. Tabel 4.1  Het METHANE-bericht. M

Major Incident/My name

-

mijn naam/mijn eenheid/melding grootschalig incident

E

Exact Location

-

exacte, juiste locatie

T

Type of incident

-

type incident

H

Hazards

-

mogelijke of aanwezige gevaren

A

Access

-

aanrijdroute

N

Number of casualties

-

geschat aantal en type slachtoffers

E

Emergency services

-

vereiste en aantallen hulpdiensten

In het voorbeeld wordt op beknopte, gestructureerde wijze alle noodzakelijke informatie doorgegeven aan de MKA. 4.4.3 Portofoontaal

Het bericht, zo ook in het voorbeeld in de vorige paragraaf, behoort ‘portofooncodes’ te bevatten die aangeven wat de bedoeling is van de informatie. In .  Tabel 4.2 noemen we een aantal woorden die binnen de portofoontaal gebruikelijk zijn. Het is aan te bevelen belangrijke woorden in het bericht (bloedgroep, naam, medicatie) te spellen en daarbij gebruik te maken van het spellingsalfabet. Dit kan het internationaal gebruikte NATO-alfabet zijn (Alpha, Bravo, Charlie….) of het Nederlandse spellingsalfabet (…Dirk, Eduard, Ferdinand) (. Tabel 4.3). Het spreekt voor zich, dat vloeken of bijvoorbeeld discriminerende opmerkingen niet passen binnen de zogenoemde etherdiscipline. 4.4.4 Procedures

Binnen elke veiligheidsregio heeft de MKA een communicatieschema. In dit schema staat vermeld wie met wie in welke gespreksgroep staat en wie met wie kan of mag communiceren. Iedere hulpverlener die de beschikking heeft over een portofoon, dient te weten met wie hij kan of mag communiceren. Bovendien zal men een verzoek om radiostilte door de MKA, de regisseur van de communicatie, direct moeten opvolgen. In noodgevallen wordt gebruikgemaakt van de rode alarmknop die zich aan de bovenzijde van elke portofoon bevindt. 4.4.5 Alternatieven

Naast het gebruik van C2000 en de mobiele telefoon zijn er een aantal alternatieven. Enkele veiligheidsregio’s hebben als back-up nog steeds het analoge mobilofoonnetwerk achter de hand. Enkele verbindingsvoertuigen hebben de beschikking over een satelliettelefoon. Wanneer acuut gevaar dreigt, kan een eenvoudig fluitje uitkomst bieden. Wanneer een ambulancebemanning of MMT mensen in de omgeving moet waarschuwen die op de een of andere wijze een groot risico lopen, kan hiermee hun aandacht worden getrokken.

4

32

Hoofdstuk 4 • Communicatie in de spoedeisende hulpverlening

. Tabel 4.2  Portofoontaal.

4

OVER

de zender is gereed, het woord is aan de ontvanger

UIT

het gesprek is ten einde

GA JE GANG/GO AHEAD

de zender kan de informatie zenden

HERHAAL

herhaal het bericht

STAND-BY

wacht, er volgt nog meer

. Tabel 4.3  Twee varianten van het spellingsalfabet.

 

Nederlands

NATO

A

Anna

Alpha

B

Bernhard

Bravo

C

Cornelis

Charlie

D

Dirk

Delta

E

Eduard

Echo

F

Frans

Foxtrot

G

Gerard

Golf

H

Hendrik

Hotel

I

Izaak

India

J

Jan

Juliet

K

Karel

Kilo

L

Lodewijk

Lima

M

Maria

Mike

N

Nico

November

O

Otto

Oscar

P

Pieter

Papa

Q

Quotient

Quebec

R

Rudolf

Romeo

S

Simon

Sierra

T

Teunis

Tango

U

Utrecht

Uniform

V

Victor

Victor

W

Willem

Whisky

X

Xantippe

X-Ray

Y

Ypsilon

Yankee

Z

Zaandam

Zulu

4.5 • Overdracht

33

4.5 Overdracht

Kenmerkend voor de spoedeisende geneeskunde is de ketengedachte, waarbij een slachtoffer steeds aan een hoger niveau van zorg wordt toevertrouwd. De leek op straat draagt het slachtoffer over aan de ambulancebemanning of aan een huisarts. Vervolgens komt het slachtoffer op een SEH-afdeling en wordt daar behandeld door de SEH-arts. Daarna wordt eventueel verdere zorg geboden door een specialist, bijvoorbeeld een chirurg. Niet alleen wordt de zorg telkens naar een andere persoon doorgeschoven, het slachtoffer ‘schuift mee’ in letterlijke zin. Zo komt het van de ongevalslocatie op straat via de ambulance op de SEH-afdeling terecht en zonodig uiteindelijk op een operatiekamer. Het overdragen van zorg moet gepaard gaan met het overdragen van bijbehorende informatie. De communicatie op dit vlak is in de praktijk vaak een zwakke schakel. Immers, als gedetailleerde informatie van de ene persoon op de andere persoon wordt overgedragen, kan deze (deels) worden vergeten, verkeerd geïnterpreteerd, verkeerd verstaan enzovoort. Sinds de komst van zogenoemde digitale registratievormen (Elektronisch Patiënten Dossier (EPD), maar ook een digitaal ritformulier in de ambulance) kan de informatie digitaal worden vergaard en opgeschreven en daarna voor derden inzichtelijk gemaakt door deze digitaal te delen of over te seinen. In de alledaagse praktijk prevaleert patiëntenzorg boven de administratieve plichtplegingen. Een hulpverlener zal eerder de handen uit de mouwen steken dan een pen tevoorschijn halen. Hoewel dit in zekere zin terecht is, mag het belang van goede datavergaring en bijbehorende documentatie niet worden onderschat. Door een goede verslaglegging wordt het toestandsbeeld van de patiënt in kaart gebracht, kan het verloop ervan worden gevolgd en wordt voorkomen dat handelingen onnodig of dubbel worden uitgevoerd. Daarom moet de overdracht van gegevens als een belangrijk moment in het zorgproces worden gezien. Er dient tijd voor te worden vrijgemaakt en het vergt aandacht en inspanning van de betrokken hulpverleners. Bij voorkeur beschikt men voor het verslagleggen over daartoe geëigende hulpmiddelen. Van die hulpmiddelen zijn vooral standaarddocumenten zoals de invulpagina’s van een elektronisch dossier erg nuttig. Een ander goed voorbeeld zijn de voorgedrukte overdrachtsformulieren met een doordrukvel, zoals veelvuldig gebruikt in de huisartsenzorg. Daarnaast bestaan er verschillende acroniemen om de communicatie, en daarmee de overdracht, te ondersteunen. De belangrijkste is wellicht de ABCDE-methode, die overigens ook de basisstructuur vormt van dit handboek. Een ander voorbeeld is ‘MIST’ (zie kader), een acroniem dat in de ongevalsgeneeskunde veelvuldig gebruikt wordt. Zeer veel acroniemen komen uit de Angelsaksische literatuur en laten zich daarom slecht vertalen in het Nederlands. De acroniemen die wel in Nederland worden gebruikt, zijn dan ook meestal Engelstalig. MIST M = Mechanism of Injury: beschrijving van het ongevalsmechanisme (zie ook 7 H. 19); I   = Injuries: beschrijving van de aangetroffen letsels; S  = Signs & Symptoms: vermelden van de gemeten waarden van de vitale functies; T  = Treatment: reeds verrichte handelingen en interventies.

Het is belangrijk dat informatie wordt bewaard door deze op te schrijven of digitaal op te slaan. Vervolgens moet de informatie beschikbaar zijn voor de volgende schakel in het hulpverleningsproces. De documentatie dient daartoe te worden meegegeven met de patiënt.

4

34

Hoofdstuk 4 • Communicatie in de spoedeisende hulpverlening

Overdracht dient altijd plaats te vinden: 55 voordat een patiënt wordt verplaatst; 55 wanneer een andere hulpverlener of behandelaar zich bij de patiënt voegt.

4

In complexere situaties, zoals de spoedopvang van een polytraumapatiënt op de SEH-afdeling, dient één lid van het ontvangende team zich te buigen over de data die het overdragende team aanlevert. Essentiële informatie moet vervolgens onmiddellijk aan het ontvangende team worden doorgegeven. Zoals gezegd blijkt in de alledaagse praktijk communicatie, en dus ook de informatieoverdracht van patiëntengegevens, nog wel eens een zwakke schakel. De informatieoverdracht kan alleen maar worden verbeterd als deze gestructureerd en volgens vastomlijnde principes verloopt en wordt uitgevoerd door mensen die daarvoor zijn aangewezen. Samenvatting Onder spoedeisende omstandigheden is communicatie essentieel. Met dient niet alleen te beschikken over de juiste middelen, maar zich ook te houden aan regels omtrent communicatie. Dit alles met het doel om duidelijkheid te verschaffen. Die duidelijkheid moet aanwezig zijn bij de persoon die een bericht verzendt, maar ook bij degene die het bericht ontvangt en erop moet reageren.

35

Juridische aspecten van spoedeisende hulpverlening Drs. B.A.J. Jongejan

5.1 Inleiding – 36 5.2 Professionaliteit – 36 5.3 Wetgeving – 37 5.4 Informatieplicht – 38 5.5 Toestemmingsvereiste – 39 5.5.1 Toestemming bij minderjarigen – 39 5.5.2 Wilsverklaring – 40 5.5.3 Wilsonbekwaamheid – 40

5.6 Het dossier – 41 5.7 Beroepsgeheim – 42 5.7.1 Agressie – 43 5.7.2 Aangifteplicht en verschoningsrecht – 43 5.7.3 Overlijden kind – 43 5.7.4 Wet BIG – 43

Th.W. Wulterkens et al. (Red.), Handboek spoedeisende geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8109-8_5, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

5

36

Hoofdstuk 5 • Juridische aspecten van spoedeisende hulpverlening

Leerdoelen Na het bestuderen van dit hoofdstuk: 55 hebt u praktische kennis verkregen van enkele belangrijke wettelijke uitgangspunten en toepassingen; 55 kunt u het begrip professionaliteit concreet benoemen en verbinden met de wettelijke vereisten; 55 hebt u kennis van uw wettelijke plichten als professioneel hulpverlener.

5

5.1 Inleiding

Dit hoofdstuk bevat een bondige beschouwing over actuele en relevante juridische aspecten van de spoedeisende geneeskunde. Wat vormt de basis, wat zijn de belangrijkste aandachtspunten? De spoedeisendehulpverlener hoeft geen ‘halve jurist’ te zijn, maar wordt wel geacht als een professional te handelen. ‘Voorkomen is beter dan genezen’ blijft een krachtig uitgangspunt in de gezondheidspreventie, maar kan ook van toepassing worden geacht op voorkomende geschillen, van welke aard dan ook. 5.2 Professionaliteit

Alvorens juridische noties en relevante wetgeving onder de aandacht te brengen, is het zinvol het begrip ‘professioneel’ nader tegen het licht te houden. Niet vanuit een managementtheorie, maar vanuit de originele betekenis ‘beroepshalve’, gericht op de individuele beroepsbeoefenaar (hoezeer deze ook in teamverband behoort te functioneren). Modern geformuleerd verwijst dit naar een kwaliteitsniveau, respectievelijk naar van toepassing zijnde kwaliteitscriteria. De basis daarvan ligt in de waarden en normen van de beroepsgroep enerzijds en de waarden en normen van de samenleving (zoals onder meer geformuleerd in het recht) anderzijds. Professioneel gedrag is dan ook observeerbaar gedrag waarin de waarden en normen van de beroepsbeoefening zichtbaar zijn. De Thesaurus Zorg en Welzijn formuleert professionaliteit als volgt: ‘het deskundig, op een kwalitatief goede manier uitoefenen van een beroep door de beroepskracht; komt in zorg en welzijn onder meer tot uitdrukking in een zorgvuldige beoordeling van de individuele situatie van een cliënt, vakkundig interveniëren of behandelen en procedureel correct handelen’. Het slachtoffer, de patiënt, moet erop kunnen vertrouwen dat de professionele hulpverlener zijn specifieke vaardigheden en beoordelingsvermogen inzet ten dienste van het beschermen en herstellen van de gezondheid van het slachtoffer. Met respect, individuele verantwoordelijkheid en het afleggen van verantwoording. Het handelen van de professional staat derhalve in dienst van de patiënt, vanuit het belang van de patiënt, ook als dit op gespannen voet staat met het eigen belang. Vandaag de dag wordt het handelen van professionals in hoge mate gekenmerkt door kaders gesteld door de beroepsgroep, de sector en de overheid. Daarbij moet worden gedacht aan evidence-based richtlijnen, zorgstandaarden, protocollen, regelingen en dergelijke. Een almaar groeiende berg informatie, die de (professionele) hulpverlener echter niet ontslaat van zijn eigen verantwoordelijkheid, integendeel. Het dient juist ter ondersteuning van die eigen verantwoordelijkheid, uitgaande van actuele (!) vakkennis, (gesystematiseerde) ervaring en vormen van intervisie. Zonder die basis is het de vraag of men wel bevoegd is, laat staan bekwaam.

37

5.3 • Wetgeving

Protocollen, gebaseerd op door de beroepsgroep vastgestelde richtlijnen, vormen een handvat; ze zijn de weerslag van de state of the art en dus een erkende norm. Ze zijn niet alleen relevant voor de kwaliteitsbeoordeling, maar vormen ook een referentiekader voor het tuchtrecht. Samengevat zijn voor professionaliteit drie kernelementen nodig die het mogelijk moeten maken om lege artis te functioneren: 1. de status van de beroepsgroep, met zijn eigen verenigingen, gedragscodes en een erkend professioneel domein (body of knowledge), met vaktijdschriften en handboeken; 2. de eisen waaraan de beroepsbeoefenaar dient te voldoen en die hem dan ook specifiek kenmerken; 3. de eis dat de beroepsbeoefenaar voortdurend leert en zich ontwikkelt, zowel door praktische ervaring en het op de hoogte blijven van de ontwikkelingen in het vak, als door het bijdragen aan het professionele domein door overdracht van ervaring en informatie.

5.3 Wetgeving

In het voorgaande zijn al diverse elementen van professionaliteit, waaraan ter zake doende wetgeving kan worden opgehangen, aan de orde gekomen. Belangrijke voorbeelden van wetten zijn de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), de Kwaliteitswet zorginstellingen, de Wet beroepen individuele gezondheidszorg (BIG) en – ten onrechte weinig naar voren gebracht – het Burgerlijk Wetboek (BW). Dit betreft geen limitatieve lijst van relevante wetgeving, maar de essentie is hiermee wel binnen handbereik. De WGBO gaat uit van een behandelingsovereenkomst tussen een opdrachtgever (de patiënt) en een natuurlijke persoon (de beroepsbeoefenaar) of een rechtspersoon (bijvoorbeeld het ziekenhuis). Het is een bijzondere overeenkomst en als zodanig opgenomen in boek 7 van het BW. Met andere woorden: het is een civielrechtelijke regeling met een dwingend rechtelijk karakter en het is dus niet mogelijk van de bepalingen af te wijken; ze maakt automatisch deel uit van behandeling en begeleiding. De hulpverlener kan de behandelingsovereenkomst dus niet zomaar opzeggen. Er kunnen gewichtige redenen zijn dit wel te doen, zoals het door de hulpverlener opvatten van persoonlijke gevoelens voor de patiënt, of specifieke ernstige, op de persoon gerichte agressie door de patiënt. Dan mag er echter geen sprake zijn van geïndiceerde acute hulpverlening. Bovendien dient in dergelijke uitzonderlijke, specifieke omstandigheden nog de nodige zorgvuldigheid in acht te worden genomen, onder meer door er actief zorg voor te dragen dat de betreffende patiënt wordt verwezen naar een collega. Het tuchtrechtelijke aspect van de behandelingsovereenkomst is geregeld via de Wet BIG (zie 7 par. 5.7.4). Spoedeisende geneeskunde valt dus volledig onder de WGBO. In de wettekst wordt onder de handelingen op het gebied van de geneeskunst het volgende verstaan:

»

 Alle verrichtingen – het onderzoeken en het geven van raad daaronder begrepen – rechtstreeks betrekking hebbende op een persoon en ertoe strekkende hem van een ziekte te genezen, hem voor het ontstaan van een ziekte te behoeden of zijn gezondheidstoestand te beoordelen, dan wel deze verloskundige bijstand te verlenen. 

«

De wet legt datgene vast wat algemeen wordt aanvaard als normen van respect, fatsoen en zorgvuldigheid; de zorg van een goed hulpverlener.

5

38

Hoofdstuk 5 • Juridische aspecten van spoedeisende hulpverlening

De WGBO moet gezien worden als een belangrijke basis voor de relatie tussen de professional en de patiënt en dicteert de rechten en plichten van beide partijen. De wet stelt regels voor: 55 het recht op informatie door de hulpverlener (de informatieplicht); 55 toestemming voor een medische behandeling; 55 inzage in het medisch dossier; 55 geheimhoudingsverplichting voor de hulpverlener; 55 het recht op privacy tijdens een medische behandeling; 55 vertegenwoordiging van patiënten die niet zelf kunnen beslissen.

5

Ook de patiënt heeft plichten: hij wordt bijvoorbeeld geacht, uiteraard indien mogelijk, de zorgverlener goed, eerlijk en volledig op de hoogte te stellen van zijn problematiek. 5.4 Informatieplicht

Informatieplicht bestaat uit het geven van informatie aan de patiënt over aard en doel van onderzoek en/of (be)handeling, de te verwachten risico’s en de gevolgen daarvan, de eventuele alternatieven en de vooruitzichten voor de gezondheid, uiteraard afgestemd op de persoonlijke situatie van de patiënt, in voor de patiënt begrijpelijke taal. Geldt dit in acute situaties evenzeer? In beginsel wel. In de officiële bewoordingen:

»

 De hulpverlener mag de patiënt bedoelde inlichtingen slechts onthouden voor zover het verstrekken ervan kennelijk ernstig nadeel voor de patiënt zou opleveren. Indien het belang van de patiënt dit vereist, dient de hulpverlener de desbetreffende inlichtingen aan een ander dan de patiënt te verstrekken. De inlichtingen worden de patiënt alsnog gegeven, zodra bedoeld nadeel niet meer te duchten is. 

«

Een professionele hulpverlener heeft, in hoge mate terecht, de motivatie tot handelen in een acute situatie. Niettemin geldt, voor zover de patiënt aanspreekbaar respectievelijk een mogelijke zaakwaarnemer beschikbaar is, dat uitleg over wat er gedaan moet worden ook als professioneel handelen moet worden beschouwd. Er zijn echter uitzonderingsbepalingen, de zogeheten ‘therapeutische exceptie’. De hulpverlener mag van het informeren afzien als het zou leiden tot een onaanvaardbare psychische belasting voor de patiënt (een ernstige crisis leidend tot suïcidaliteit is tot dusver het zwaarwegende voorbeeld dat wordt aanvaard), maar dan alleen na een second opinion bij een andere hulpverlener. Ook mag de patiënt zelf te kennen geven geen inlichtingen te willen ontvangen (het ‘niet willen weten’). De hulpverlener is dan van zijn informatieplicht ontslagen, tenzij het nadeel voor de patiënt of voor anderen (denk bijvoorbeeld aan besmettingsgevaar) te groot is. Zoals al aangegeven, is ook de patiënt verplicht tot het verstrekken van inlichtingen die voor het uitvoeren van de behandelingsovereenkomst nodig zijn, al is dit niet eenvoudig af te dwingen in situaties waarin de patiënt volstrekt onwillig is. Het valt dan meestal te verkiezen om, indien mogelijk, op een later moment na te gaan wat de patiënt belemmert. De informatieplicht is, samengevat, een wederzijds recht op en een wederzijdse verplichting tot het geven van relevante informatie. Informeren, als onderdeel van communiceren, dient gezien te worden als een wezenlijk onderdeel van het hulpverlenen. Aangezien zowel hulpverlener als patiënt zich dient in te zetten voor een goede communicatie om verantwoorde zorg mogelijk te maken, dienen belemmerende factoren zo veel

5.5 • Toestemmingsvereiste

39

mogelijk te worden weggenomen. Te denken valt, in heel praktische zin, aan gezichtsbedekking van welke aard dan ook. 5.5 Toestemmingsvereiste

De wet spreekt van een toestemmingsvereiste (informed consent) voor iedere medische (be) handeling, tenzij de tijd voor het vragen van die toestemming ontbreekt, aangezien onverwijlde uitvoering van de verrichting kennelijk nodig is. Betreft het een verrichting die niet ingrijpend is, dan mag de toestemming als gegeven worden verondersteld (bijvoorbeeld bloeddruk meten, wondverzorging). Hierbij gaat het om een vermoeden: als de hulpverlener bijvoorbeeld weet dat de ouders van een patiënt jonger dan 12 jaar bezwaren tegen een bepaalde verrichting hebben, dan is dat bepalend. Wanneer een patiënt de mouw opstroopt voor bloedafname is dat een stilzwijgende toestemming. Zo het al mocht lijken op juridische haarkloverij, dan dient men te bedenken dat er een grondwettelijk recht bestaat ten aanzien van de lichamelijke integriteit. De kern hiervan is dat iemand zelf mag bepalen welke ingrepen hij van buitenaf duldt. Het betreft overigens een betrekkelijk ‘nieuw’ grondrecht, dat pas bij de grondwetsherziening van 1983 is gecodificeerd (als gevolg van een motie van Kappeyne van de Coppello c.s.). De toenmalige regering gaf in een nota, die de aanleiding vormde voor genoemde motie, een niet-limitatieve opsomming van handelingen die volgens het kabinet een inbreuk op het recht op onaantastbaarheid van het lichaam vormen. In die lijst komen onder meer voor: het leegpompen van de maag, bloedafname en inenting. Hieruit mag blijken dat ook in de spoedzorg niet lichtvaardig een inbreuk op de onschendbaarheid van het lichaam kan worden gedaan. Jurisprudentie ontwikkelt zich hieromtrent en daaruit valt af te leiden dat enerzijds acuut noodzakelijke ingrepen geoorloofd zijn, bij voorkeur mede vastgesteld door een collega, en anderzijds dat wat men onder ingrijpend kan verstaan, vooral wordt bepaald door de beleving van de patiënt. Overigens kan een eenmaal gegeven toestemming altijd worden ingetrokken. De hulpverlener heeft immers géén behandelingsrecht. Het leidende beginsel is, samengevat: geen behandeling zonder toestemming, geen toestemming zonder informatie. Medisch handelen zonder toestemming kan juridisch als mishandeling worden beschouwd. Zelfs als een verrichting technisch juist is uitgevoerd, kan deze als een wanprestatie of onrechtmatige daad worden opgevat wanneer toestemming ontbreekt waar deze gegeven had kunnen worden op basis van voldoende informatie. Meer algemeen geformuleerd wordt hiermee beoogd te komen tot een min of meer gelijkwaardige verhouding tussen hulpverlener en patiënt. Bij adequate communicatie tussen beiden (of de zaakwaarnemer van de patiënt) zal er zelden sprake zijn van problemen. Mocht de communicatie niet goed op gang komen, behalve uiteraard bij niet-aanspreekbare patiënten, dan getuigt het ook van professioneel handelen om een andere hulpverlener in te zetten. 5.5.1 Toestemming bij minderjarigen

Voor kinderen onder de 12 jaar beslissen alleen de ouders. Bij kinderen tussen de 12 en 16 jaar geldt een dubbele toestemmingsvereiste. Dat wil zeggen dat, naast toestemming van het betrokken kind, de toestemming van de ouders (of voogd) wel degelijk is vereist. ‘De verrichting kan evenwel zonder de instemming van de ouders of voogd worden uitgevoerd, indien zij kennelijk nodig is teneinde ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen, alsmede indien de

5

40

Hoofdstuk 5 • Juridische aspecten van spoedeisende hulpverlening

patiënt ook na de weigering van de toestemming, de verrichting weloverwogen blijft wensen.’ Waarmee de wet uitdrukking tracht te geven aan het feit dat ook hier niet alles in zwart-wit is te vatten. Zorgvuldigheid van de kant van de hulpverlener kan hierbij conflicten voorkomen, zij het niet altijd. En ook hier geldt dat de eerste plicht zich uitstrekt naar de patiënt. Kinderen vanaf 16 jaar worden in dit verband als volwassenen beschouwd. In de taal van de wet: ‘Een minderjarige die de leeftijd van zestien jaren heeft bereikt, is bekwaam tot het aangaan van een behandelingsovereenkomst ten behoeve van zichzelf.’ Het spreekt voor zich dat ook hier het verstrekken van informatie in hoge mate bepalend is.

5

5.5.2 Wilsverklaring

Wanneer een patiënt bij voorbaat geen toestemming voor een bepaalde handeling geeft door een schriftelijke wilsverklaring, zoals een non-reanimatieverklaring, mag een hulpverlener hiervan alleen afwijken als hij daarvoor gegronde redenen heeft. De inhoud en authenticiteit van het document zijn hierbij van doorslaggevend belang. Gegronde redenen zijn bijvoorbeeld onduidelijkheid over de echtheid, de ondertekening, of de interpretatie in de specifieke situatie waarin men ermee geconfronteerd wordt. Gewetensbezwaren bij de hulpverlener zijn geen reden om de wilsverklaring af te wijzen. Ook een vertegenwoordiger van de patiënt kan de wilsverklaring niet negeren, tenzij hij weet dat de verklaring niet is bedoeld voor de betreffende situatie. De non-reanimatieverklaring is dus een formeel relevant document, wat recent door het kabinet nog eens is onderstreept. Niettemin zal een hulpverlener bij het ernstige vermoeden van een hartstilstand direct starten met basale reanimatie conform de richtlijn van de Nederlandse Reanimatieraad, tenzij op voorhand duidelijk is dat er sprake is van een geldige nonreanimatieverklaring. Het moge duidelijk zijn dat niemand in acute situaties naar dergelijke verklaringen of penningen moet gaan zoeken. Naarmate de burger die niet gereanimeerd wil worden meer mensen van zijn besluit op de hoogte heeft gebracht, neemt overigens de kans dat op voorhand duidelijkheid kan worden verschaft toe. Bij ingrijpende behandeling is dus expliciete toestemming vereist en het verdient aanbeveling dit in het patiëntendossier aan te tekenen. 5.5.3 Wilsonbekwaamheid

Volgens de WGBO moet de patiënt toestemming verlenen voor een behandeling. Soms geeft een patiënt deze toestemming echter niet, terwijl u van mening bent dat de patiënt die behandeling wel dient te ondergaan. Op dat moment komt aan de orde of de patiënt wilsonbekwaam is of niet. Dit is voor veel hulpverleners een lastig probleem. Ook hierin voorziet de WGBO (art. 465), wat de KNMG heeft verwoord in een stappenplan (Stappenplan bij beoordeling van wilsbekwaamheid). De behandelend arts is de persoon die de wilsonbekwaamheid vaststelt. Hij doet dit voor een bepaalde behandeling of in verband met een bepaalde beslissing. Het is geenszins per definitie een beslissing voor onbepaalde duur. Om tot een goede afweging te komen kan hij andere hulpverleners consulteren, bijvoorbeeld de behandelende verpleegkundigen, omdat die de patiënt goed kennen, of een psychiater, wanneer er sprake is van psychiatrische comorbiditeit. De behandelend arts blijft echter wel verantwoordelijk. Hij dient de patiënt zo goed mogelijk in te lichten en dus ook te controleren of de patiënt de informatie goed begrepen heeft en of hij een

5.6 • Het dossier

41

goede overweging heeft gemaakt. Is de hulpverlener van mening dat de patiënt hiertoe niet in staat is, dan dient hij, mits de toestand van de patiënt het toelaat, toestemming te verkrijgen van de wettelijke vertegenwoordiger van de patiënt. De volgorde die de WGBO daarin hanteert is: 55 curator of mentor van de patiënt; 55 schriftelijk gemachtigde door de patiënt; 55 echtgenoot, geregistreerde partner of andere levensgezel; 55 ouder, kind, broer of zus van de patiënt. Geeft de wettelijke vertegenwoordiger geen toestemming, dan nog kan de hulpverlener met de behandeling doorgaan als hij van mening is dat het niet uitvoeren van de behandeling in strijd is met goed hulpverlenerschap. Als de patiënt zich verzet, mag de behandeling alleen uitgevoerd worden als deze nodig is om ernstig nadeel te voorkomen. De noodzaak is dus van belang, evenals het ontbreken van alternatieven. De middelen en mogelijkheden om een patiënt onder dwang op te nemen, te onderzoeken en te behandelen staan niet in de WGBO beschreven. Dit zal keer op keer een geïndividualiseerde beslissing moeten zijn die van veel factoren zal afhangen, zoals de ernst van het probleem, de ingrijpendheid van de behandeling, het gevaar voor de hulpverleners, of de middelen en mogelijkheden ter plaatse. Uiteraard is het hierbij zeer belangrijk de overwegingen, de genomen stappen en de uiteindelijke conclusie minutieus te documenteren. 5.6 Het dossier

Wie de uitspraken van medische tuchtcolleges door de jaren heen volgt, of zelf met het tuchtcollege te maken heeft gehad, weet in ieder geval één ding zeker. De verslaglegging in het patiëntendossier is van essentieel belang. De WGBO vereist dit ook. ‘De hulpverlener richt een dossier in met betrekking tot de behandeling van de patiënt…’. De wet beschouwt het dossier, terecht, als onontbeerlijk voor een goede hulpverlening. Hieraan kan worden toegevoegd dat het voor de hulpverlener zelf eveneens onontbeerlijk is. Zoals al in de inleiding van dit hoofdstuk is betoogd, dient de hulpverlener te allen tijde verantwoording af te leggen voor zijn handelen en zijn ervaringen te systematiseren. Zonder een adequaat bijgehouden dossier wordt dat er niet eenvoudiger op. Wettelijk bestaat de plicht het dossier ten minste tien jaar te bewaren. De patiënt heeft het recht het dossier in te zien en afschriften te verkrijgen (tegen een redelijke vergoeding), tenzij de privacy van anderen hierdoor zou worden geschonden. Persoonlijke werkaantekeningen zijn van het dossier en daarmee van het inzage- en afschriftrecht uitgezonderd. Zij horen er in feite ook niet in. In het kader van de Wet bescherming persoonsgegevens dient hierbij nog te worden opgemerkt dat een dossier met identificeerbare gegevens als zodanig onder genoemde wet valt. Hetzelfde geldt waarschijnlijk voor notities buiten het dossier met identificeerbare gegevens van meerdere personen. De hulpverlener mag de dossiergegevens alleen met toestemming van de patiënt aan derden verstrekken, met uitzondering van een medebehandelaar, ouders van minderjarigen, gemachtigden, wettelijke verplichtingen (denk aan besmettelijke ziekten), of geanonimiseerd ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek (tenzij de patiënt hiertegen bezwaar maakt; dit impliceert dat deze daarvan op de hoogte dient te zijn, tenzij dat in redelijkheid niet mogelijk

5

42

Hoofdstuk 5 • Juridische aspecten van spoedeisende hulpverlening

is maar er wel voldoende waarborgen zijn waardoor de persoonlijke levenssfeer van de patiënt niet onevenredig wordt geschaad). In acute situaties ontbreekt veelal een dossier. De professionele hulpverlener dient na afloop altijd relevante aantekeningen (veelal aan de hand van bestaande formulieren) beschikbaar te hebben om aan een dossier toe te voegen. 5.7 Beroepsgeheim

5

Automatisch zijn we bij het beroepsgeheim aangeland. Het beroepsgeheim kent twee elementen: de zwijgplicht (tegenover iedereen) en het verschoningsrecht (tegenover politie en justitie). De politie wil nog wel eens bij een verlener van spoedeisende hulp informeren naar een slachtoffer of een vermeende dader. In de koffiekamer van de SEH wordt, onder het genot van een kop koffie of soep, de relatie bevorderd met het SEH-personeel. Binnen die relatie kan gemakkelijk informatie worden uitgewisseld. Echter, ook tegenover de politie dient het beroepsgeheim gewaarborgd te zijn. Ook al zijn zij bezig met waarheidsvinding in het kader van een zeer ernstig feit waar de hulpverlener wellicht zelf ook van gruwt, dan is dat nog geen reden voor het doorbreken van het beroepsgeheim. Alleen al de vraag of men een bepaalde persoon heeft gezien, of de vraag of zich recent iemand heeft gemeld met een specifiek letstel, leidt bij beantwoording tot een schending van het beroepsgeheim. Van het doorbreken van het beroepsgeheim kan alleen sprake zijn als de patiënt er expliciet toestemming voor geeft, als een wettelijke plicht de beroepsbeoefenaar dwingt (infectieziekten, wet op de lijkbezorging), of bij een conflict van plichten. Bij het conflict van plichten gaat het erom dat met het vrijgeven van informatie een (mogelijk) acuut gevaar voor de veiligheid of het leven van de patiënt of anderen kan worden voorkomen. Hiervan kan sprake zijn bij bijvoorbeeld (een vermoeden van) kindermishandeling of een stomdronken patiënt die weer in de auto stapt. Op verzoek van de politie kan de behandelend arts feitelijke medische informatie verschaffen op het Aanvraagformulier Medische Informatie, maar alleen als de patiënt of zijn vertegenwoordiger ondertekent, of als de arts uitgaat van veronderstelde toestemming (al dient men daarmee terughoudend te zijn). Bij telefonische verzoeken moet men altijd terugbellen ter verificatie en verzoeken om de vragen gericht en schriftelijk te stellen. Uitgangspunt is dat het beroepsgeheim zeer zwaar weegt en dat door de hulpverlener gemaakte uitzonderingen objectiveerbaar moeten zijn, waarbij de afwegingen in het dossier dienen te worden aangetekend. Die afwegingen spitsen zich toe op de vraag of de veiligheid ook kan worden gewaarborgd zonder schending van het beroepsgeheim, respectievelijk of de schending in verhouding staat tot de opbrengst. Het eerste betreft het subsidiariteitsbeginsel (is er een minder ingrijpend alternatief?), het tweede het proportionaliteitsbeginsel. Van een afgeleid beroepsgeheim is sprake bij alle bij de hulpverlening betrokken mensen zonder eigen beroepsgeheim, die beroepshalve toegang hebben tot patiëntgegevens. Uiteraard geldt hetgeen hierboven is vermeld ook voor hen (veelal vastgelegd in een CAO). Overigens mogen politiefunctionarissen ook niet zomaar een patiëntenkamer binnenkomen. Dit mag alleen als de patiënt toestemming geeft, met een machtiging van de officier van justitie, of in acute noodsituaties (als er geschoten wordt, bijvoorbeeld). Vermeldenswaardig is tot slot dat het beroepsgeheim ook na het overlijden van de patiënt blijft bestaan!

5.7 • Beroepsgeheim

43

5.7.1 Agressie

Een actueel thema is de agressie jegens hulpverleners. Belemmert het beroepsgeheim het hiervan aangifte doen door een hulpverlener? Nee, iedereen moet aangifte kunnen doen van een strafbaar feit. Daarbij mogen naam en adres van de patiënt verstrekt worden. De restrictie zit hem in het feit dat de professional met een beroepsgeheim (en dus ook de instelling waar hij werkt) niet meer gegevens mag verstrekken dan noodzakelijk is voor de aangifte. Bovendien doet de hulpverlener er verstandig aan het adres van de instelling op te geven in plaats van zijn privéadres. 5.7.2 Aangifteplicht en verschoningsrecht

Iedere burger die op de hoogte is van een (poging tot een) ernstig misdrijf, is verplicht hiervan aangifte te doen. Wanneer een arts in een behandelrelatie met een patiënt te weten komt dat deze hiervan kan worden verdacht, dan vervalt deze verplichting met een beroep op het verschoningsrecht. Als de hulpverlener tijdens onderzoek of behandeling drugs of wapens aantreft, draagt hij deze zo spoedig mogelijk over aan de politie, zonder vermelding van personalia. Vraag wel om een ontvangstbewijs van de overdracht! Let wel, het bezit van drugs is strafbaar, ook voor de beroepsbeoefenaar en ook als deze ze teruggeeft aan de patiënt! Bij een ernstig vermoeden van kindermishandeling kan dit worden gemeld bij het Adviesen Meldpunt Kindermishandeling (AMK), telefoon 0900-1231230 (24 uur bereikbaar). Indien mogelijk wordt dit gemeld aan kind en/of ouders, maar voorop staat dat het vermoeden op redelijke gronden wordt onderzocht. 5.7.3 Overlijden kind

Vanwege de vernieuwde Wet op de lijkbezorging per 1 januari 2010 moeten we specifiek stilstaan bij een van de meest dramatische situaties voor ieder mens, de dood van een kind. Artsen mogen pas een verklaring van overlijden geven na overleg met de gemeentelijke lijkschouwer, ook bij het aan zekerheid grenzende vermoeden van een natuurlijke dood. De bedoeling is uiteraard dat overlijden door kindermishandeling sneller wordt herkend. Een nadere beschouwing van de actuele discussie hierover en van de in ontwikkeling zijnde NODO-procedure (Nader Onderzoek DoodsOorzaak) valt buiten het bestek van dit handboek. 5.7.4 Wet BIG

Bijna ongemerkt is inmiddels het terrein van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) betreden. Hierin is namelijk een artikel opgenomen dat elke beoefenaar van een beroep in de individuele gezondheidszorg (wettelijk geregeld of niet) tot geheimhouding verplicht. Wellicht herkent men de formele tekst:

» Een ieder is verplicht geheimhouding in acht te nemen ten opzichte van al datgene wat hem bij de uitoefening van zijn beroep op het gebied van de individuele gezondheidszorg als ge-

5

44

Hoofdstuk 5 • Juridische aspecten van spoedeisende hulpverlening

heim is toevertrouwd, of wat daarbij als geheim te zijner kennis is gekomen en waarvan hij het vertrouwelijk karakter moet begrijpen. 

«

5

Onderwerp van de wet vormen de beroepen en de beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg. Artikel 1 van de wet verstaat onder ‘individuele gezondheidszorg’ geneeskunst en daarnaast alle andere handelingen (inclusief onderzoek en advies) ‘rechtstreeks betrekking hebbende op een persoon en ertoe strekkende diens gezondheid te bevorderen of te bewaken’. De oudste voorloper hiervan was de Wet Uitoefening Geneeskunst (nog uit de tijd van Thorbecke!). Hoewel beperkter van inhoud, bevatte deze wet al een absoluut verbod op het onbevoegd uitoefenen van de geneeskunst. De bedoeling van de wet is zo veel mogelijk mensen in staat te stellen zorg te verlenen met een eigen verantwoordelijkheid en tegelijkertijd de kwaliteit van de uitoefening van de gezondheidszorg te bewaken (en zorgvragers te behoeden voor onzorgvuldig handelen door zorgverleners). De Wet BIG omvat regels voor zorgverlening door beroepsbeoefenaren en richt zich op de kwaliteit van de beroepsverlening en bescherming van de patiënt. En daarmee keren we in zekere zin weer terug naar de inleiding van dit hoofdstuk. De Wet BIG regelt ook de opleiding en het toekennen van een beschermde titel aan de opgeleiden, alsmede de zogenoemde voorbehouden handelingen en de te stellen kwaliteitseisen. Dit alles overigens in voorwaardelijke zin; de Wet BIG is een kaderwet, geeft met andere woorden de grote lijnen aan. Uitwerking vindt plaats in andere wetten en bij Algemene Maatregelen van Bestuur. De Wet BIG vormt de basis van de tuchtrechtspraak voor al diegenen die in een register staan ingeschreven. Daarmee is een deel van de relevantie ervan in het kader van dit handboek geduid; het betreft dus niet alleen artsen maar bijvoorbeeld ook verpleegkundigen. Wie wel eens uitspraken van een tuchtcollege leest, zal bekend zijn met de standaardformulering van de tuchtnorm: ‘enig handelen of nalaten in strijd met het belang van een goede uitoefening van individuele gezondheidszorg’. In het pre-BIG-tijdperk heette het: ‘het schaden van het vertrouwen in de stand van de geneeskunst’. Ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg baseert zich onder meer op deze wet. Zo ziet de Inspectie toe op de interpretatie van de uitzonderingsgronden bij voorbehouden handelingen. In beginsel mag een geregistreerde beroepsbeoefenaar een ander geen opdracht geven tot het uitvoeren van een voorbehouden handeling, tenzij de opdrachtgever de noodzakelijke aanwijzingen geeft (mondeling of via een protocol), de mogelijkheid tot tussenkomst voldoende gegarandeerd is (zodat de uitvoerder direct kan terugvallen op de opdrachtgever) en de opdrachtgever kan en mag aannemen dat de opdrachtnemer redelijkerwijs bekwaam is om de handeling naar behoren uit te voeren. Een en ander impliceert dat, met het oog op acute situaties, delegatie van handelingen van tevoren adequaat moet zijn geregeld. Voor iedere burger die ingrijpt in acute situaties, geldt ten slotte dat hij zich ervan dient te vergewissen of er sprake kan zijn van verantwoord handelen. De niet-medische hulpverlener is overigens niet onbeschermd. Zelden komt het tot een veroordeling, door welke rechter dan ook, in relatie tot acute interventies die beogen levensreddend te handelen. Naarmate de beroepsgroep waarvan men deel uitmaakt meer normering hanteert, dient men zich daar uiteraard aan te conformeren. Niet zelden zijn hierover ook in de CAO bepalingen opgenomen.

5.7 • Beroepsgeheim

45

Samenvatting Spoedeisende geneeskunde, maar ook het optreden binnen spoedeisende situaties is, zoals alle andere situaties, gehouden aan wettelijke bepaling. De professionele hulpverlener dient zich voldoende rekenschap te geven van: 55 klachtrecht: interne procedure in een zorginstelling (Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector; iedere instelling dient een klachtencommissie te hebben); 55 tuchtrecht: procedure via het tuchtcollege (Wet BIG); 55 civiel recht: schadevergoeding (BW w.o. WGBO); 55 strafrecht: strafbare feiten (Wetboek van Strafrecht en de Wet BIG). De professionele hulpverlener heeft wel een informatieplicht, maar geen behandelingsrecht. Adequate dossiervorming is een noodzakelijke voorwaarde voor iedere professionele hulpverlener. Het beroepsgeheim is een superieur kenmerk van de gehele medische beroepsgroep. Natuurlijk, nemo tenetur ad impossibilia (niemand is gehouden onmogelijke dingen te doen), maar de kern van de professie begrijpen en ernaar handelen, ook in acute en complexe situaties, kenmerkt de ware beroepsbeoefenaar.

5

47

Ethische aspecten van spoedeisende hulpverlening Drs. B.A.J. Jongejan

6.1 Inleiding – 48 6.2 Beroepsethiek – 48 6.3 ‘Een gek kan meer vragen dan tien wijzen kunnen beantwoorden’ – 49 6.4 Ethische dilemma’s in de spoedeisende geneeskunde: de non-reanimatieverklaring als voorbeeld – 50

Th.W. Wulterkens et al. (Red.), Handboek spoedeisende geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8109-8_6, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

6

48

Hoofdstuk 6 • Ethische aspecten van spoedeisende hulpverlening

Leerdoelen Na het bestuderen van dit hoofdstuk: 55 bent u bekend met enkele uitgangspunten van de medische ethiek; 55 kent u de actuele gedragsregels van de beroepsgroep; 55 kunt u zelfreflectie toepassen met betrekking tot professionele waarden; 55 beschikt u over een aanzet tot dialoog met collega’s over de totstandkoming van medische beslissingen.

6.1 Inleiding

6

Spoedeisende situaties verdragen zich niet met het voeren van uitgebreide discussies over te nemen beslissingen, ondanks de ethische dilemma’s die zich kunnen voordoen. Het palet van waarden dat de beroepsgroep kenmerkt is weliswaar de basis van protocollen en richtlijnen, maar de werkelijkheid is oneindig veel gevarieerder. Bovendien veranderen inzichten en opvattingen in de loop van de tijd, als gevolg van zowel de medisch-technische ontwikkelingen als de toegenomen transparantie en de veranderde positie van patiënten en professionals. 6.2 Beroepsethiek

Dit alles is eens te meer reden om de inhoud van protocollen en richtlijnen te bespreken tegen het licht van casuïstiek. Het expliciteren van de gehanteerde waarden vergroot het inzicht in het maken van keuzen. Daarmee wordt zelfkennis bevorderd. Het behoort immers tot de professionele verantwoordelijkheid zich steeds af te vragen hoe te handelen en waarom. Men zou kunnen stellen dat opleiden, trainen en oefenen (OTO) in het kader van rampenplannen evenzeer structureel betrekking heeft op ethische dilemma’s. Wie zich bezighoudt met casusbesprekingen, met medeneming van te definiëren dilemma’s, heeft een belangrijke benaderingswijze van medische ethiek in zijn handelingsrepertoire opgenomen. Ethiek omvat het geheel van morele principes en de studie van waarden met betrekking tot het menselijk gedrag. Medische ethiek verwijst naar de discussie over en toepassing van morele waarden en verantwoordelijkheden op het gebied van de medische praktijk en medisch onderzoek. Er zijn daarbij verschillende invalshoeken te hanteren. We kunnen redeneren vanuit ethische principes, de ‘beginselethiek’, en naar het resultaat, de ‘gevolgenethiek’. Bij het eerste gaat het primair om het uitgangspunt, bijvoorbeeld iemand helpen die in nood verkeert. De wijze waarop dat gebeurt, is niet de hoofdzaak. Bij de gevolgenethiek, letterlijk dus kijkend naar de gevolgen/het nut, telt het resultaat. Zo zijn er meer filosofische uitgangspunten. Bekend in de ethiek is de zogenoemde categorische imperatief: het principe dat men dient te handelen op de manier waarvan men zou willen dat iedereen zo zou handelen. Artsen zijn bekend met de eed van Hippocrates, die wordt gebruikt als standaard voor de zorg door artsen wereldwijd. Een Amerikaanse bijdrage aan de filosofische aanpak van de medische ethiek is het pragmatisme: de gedachte dat concrete resultaten, in plaats van theorieën of principes, de veiligste basis vormen voor de evaluatie van ethische beslissingen. Ten slotte mag de term utilitarisme in deze korte opsomming niet ontbreken. Deze term staat voor een ethisch standpunt gebaseerd op de opvatting dat nut de beste maatstaf is van morele waarde en dat ethische beslissingen het welzijn van het grootste aantal personen moeten bevorderen.

6.3 • ‘Een gek kan meer vragen dan tien wijzen kunnen beantwoorden’

49

In het vorige hoofdstuk, dat handelde over juridische aspecten, is ingegaan op het begrip professionaliteit. Daarbij gaat het in feite om beroepsethiek, die als een samenstel van beginselen en beoogde gevolgen kan worden gezien. In formele zin omvat de beroepsethiek de wet- en regelgeving die in het vorige hoofdstuk is beschreven. Informeel gelden de algemeen door de beroepsgroep aanvaarde noties zoals die ook in gedragsregels zijn neergelegd. Men doet er dan ook goed aan nadrukkelijk kennis te nemen van deze gedragsregels en richtlijnen. Beroepsorganisaties bieden daarbij ook ondersteuning bij concrete dilemma’s. Wanneer we de professionele beginselen in het kort samenvatten, zoals Beauchamp en Childress deden in Principles of biomedical ethics, komt het neer op: 1) goed doen als primair doel van de geneeskunde, 2) niet schaden, 3) respecteren van de autonomie van de patiënt om eigen beslissingen te nemen en tot slot 4) rechtvaardigheid. De opstellers van deze vier principes gaan ervan uit dat ze tegen elkaar worden afgewogen bij ethische besluitvorming. Daarbij is er geen rangorde en de vraag is bovendien welk gewicht de betrokkenen in de schaal leggen. In de gehele geneeskundige praktijk en zeker in de spoedeisende geneeskunde komen situaties voor waarbij deze beginselen kunnen botsen: de autonomie van de patiënt met een non-reanimatieverklaring versus de noodzaak om zonder omhaal levensreddende handelingen te verrichten, veiligheid versus noodzaak tot direct levensreddend handelen, de communicatie met ouders bij een verdenking op kindermishandeling, bloedtoediening bij een Jehova’s getuige, zinloos medisch handelen versus de ouderwens tot handelen enzovoort. 6.3 ‘Een gek kan meer vragen dan tien wijzen kunnen beantwoorden’

In dit hoofdstuk gaat niemand pasklare antwoorden vinden. Het doel is de lezer te prikkelen om waarden die aan het handelen ten grondslag liggen, te expliciteren. Iemands eigen ethiek ontwikkelt zich op basis van praktijkervaringen, na de theoretische voorbereiding met inachtneming van de bestaande en erkende gedragsregels. Alleen in de praktijk ontstaat het moedig handelen. Volgens Aristoteles is moedig handelen het bewaren van het juiste evenwicht tussen angst en overmoed. Introspectie naar eigen angst en overmoed is geen overbodige luxe. Sociologisch gezien is er sprake van nog een ander delicaat evenwicht: namelijk dat tussen de socialisatie van de beroepsgroep en de individuele verantwoordelijkheid en de afwegingen die daarmee gepaard gaan. In onze tijd, met zijn overmaat aan protocollen en middelen ter verantwoording, is dit wellicht een nog grotere uitdaging dan voorheen. Te meer daar steeds vaker publiekelijk verantwoording moet worden afgelegd, met als risico dat het handelen met het oog daarop bij voorbaat defensief wordt. Publicitair is een gebeurtenis tegenwoordig al snel een ramp. Zodra dat begrip wordt gehanteerd, staan de media paraat. Professionaliteit mag daar niet door worden beïnvloed. Laten we eerlijk zijn: dikwijls komt ons handelen niet alleen voort uit de ambitie het goed(e) te doen, maar wordt het daarnaast beïnvloed door de wens lastige vragen en terechtwijzingen door anderen te vermijden. In lijn met het vorige hoofdstuk is een belangrijke voorwaarde: communiceren. Een groot deel van als ethisch probleem ervaren context kan worden toegeschreven aan communicatieve problemen. Vaak zijn de feiten uiteindelijk niet zoals ze zich initieel leken te presenteren. Slachtoffers c.q. patiënten hebben, net als iedere burger, het recht te worden geïnformeerd over de risico’s die ze lopen. Dit vereist actieve interactie. Kenmerken van dit type communicatie komen overeen met die van de communicatie tijdens rampen, bij voorlichting en dergelijke: betrouwbaarheid, erkenning van onzekerheid en dat kunnen uitleggen, rekening houden met emoties en ruimte voor beïnvloeding door de ander. De ethische norm, of onderliggende waarde, die men hierop zou kunnen betrekken is die van het aangaan van een relatie, maar

6

50

Hoofdstuk 6 • Ethische aspecten van spoedeisende hulpverlening

wel een cruciale. En dat betreft dan niet alleen het slachtoffer (voor zover mogelijk, uiteraard) maar ook omstanders, andere hulpverleners en, bij grotere ongevallen, diverse autoriteiten. Het verkrijgen van feitelijke informatie is dus van evident belang. Vond Hippocrates al dat medisch handelen gebaseerd dient te zijn op ervaring en rationeel denken, hedendaagse ethici beschrijven dat de kwaliteit van een beslissing afhankelijk is van de feitelijke informatie en de daaropvolgende redenering. Een weloverwogen, onderbouwde beslissing is ethisch gezien dus juist, ook al is de uitkomst achteraf minder gelukkig. De focus ligt hier dus op beslissingen, niet zozeer op wie die beslissingen neemt. De afgelopen decennia leek de nadruk bij ethische discussies nogal eens te liggen op de vraag wie mag beslissen in bepaalde kwesties. Van daaruit is er veel aandacht besteed aan besluitvormingsprocedures. Nadrukkelijk wil dit handboek bijdragen aan het nadenken over de inhoud van de beslissing en de lezer oproepen morele ervaringen daarin te delen met collega’s.

6

6.4 Ethische dilemma’s in de spoedeisende geneeskunde: de

non-reanimatieverklaring als voorbeeld

De Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde (NVVE) heeft de volgende tekst op haar website staan:

»

 ‘Sommige mensen willen niet gereanimeerd worden. Het is van belang dat artsen en reddingswerkers tijdig op de hoogte raken van deze wens. De NVVE heeft daarvoor een nietreanimatiepenning ontwikkeld. Als u deze penning draagt, zal dit altijd opgemerkt worden bij reanimatie. Volgens de WGBO mag u dan in principe niet gereanimeerd worden.’ 

«

Dit illustreert een moderne invulling van emancipatie c.q. een sociaal-culturele ontwikkeling in onze samenleving. Is hiermee eenduidig komen vast te staan hoe we de WGBO hier moeten duiden? Niet in alle gevallen. Basaal geredeneerd hebben professionals altijd te maken met het leven van een ander. Vanuit de grondrechten bezien ligt de regie over het eigen leven bij de betrokkene zelf. Bijvoorbeeld door een verklaring te tekenen over non-reanimatie. Niet alleen schriftelijk is dit rechtsgeldig, maar ook via een penning, zoals in 2010 nog door de betrokken bewindspersonen aan het parlement is uiteengezet. In de praktijk wordt een verschil gemaakt tussen professionele hulpverleners en leek-hulpverleners. Voor laatstgenoemde groep geldt de volgende richtlijn: 55 De eerstehulpverlener zoekt niet naar een non-reanimatieverklaring. 55 De hulpverlener zal de reanimatie niet starten als van tevoren duidelijk is dat het slachtoffer niet gereanimeerd wil worden, hetzij op basis van een non-reanimatieverklaring of -penning, hetzij doordat de hulpverlener als relatie van het slachtoffer hiervan op de hoogte is. Stoppen van de reanimatie Als een reanimatie eenmaal is gestart, wordt deze door leek-hulpverleners niet gestopt totdat professionele hulpverleners zijn gearriveerd die de kennis en ervaring hebben om de zin en de wenselijkheid van voortzetting te beoordelen. Het advies van een toevallig passerende arts om de reanimatiepoging te stoppen wordt niet opgevolgd. Een bijzondere situatie doet zich voor als een niet-reanimatieverklaring wordt getoond of een niet-reanimerenpenning zichtbaar wordt terwijl leek-hulpverleners al bezig zijn met de reanimatie, bijvoorbeeld tijdens het aansluiten van de automatische externe defibrillator (AED). Er is

6.4 • Ethische dilemma’s in de spoedeisende geneeskunde …

51

onder deze omstandigheid geen verplichting de reanimatiepoging te stoppen, omdat deze plicht uitsluitend geldt voor professionele hulpverleners op grond van de WGBO. Het staat de leek en hulpverlener(s) vrij de reanimatie voort te zetten dan wel te staken. (Bron: Het Oranje Kruis, Nederlandse Reanimatie Raad.)

Het beleid (voor professionals en leken) van de Nederlandse Reanimatie Raad (NRR) ten aanzien van het starten met reanimeren is leidend. Dit beleid is gebaseerd op internationale richtlijnen. Hieraan ten grondslag ligt een studie van publicaties op het gebied van reanimatie door het International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) en dus van het bestaande wetenschappelijke bewijs en de wereldwijde consensus. Het ILCOR heeft op basis van deze studie adviezen gegeven voor de richtlijnen opgesteld door de European Resuscitation Council (ERC). Voor het Nederlandse taalgebied zijn die weer vertaald door de NRR in samenwerking met de Belgische Reanimatie Council (BRC). Kortom, een stevige basis voor eenheid van uitvoering, waardoor de NRR de hulpverlener verplicht dit toe te passen of redenen te geven voor het ervan afwijken. Het is immers geen wettelijk voorschrift, maar wel een dringende aanwijzing vanuit de beroepsgroep c.q. kenniscentra. De NRR heeft over de non-reanimatieverklaring overleg gevoerd met de NVVE. Bij het vermoeden van een circulatiestilstand start de hulpverlener direct met de basale reanimatiehandelingen volgens de in 2010 door de NRR vastgestelde richtlijn en zoekt niet naar een non-reanimatieverklaring of -penning. Is de aanwezigheid hiervan echter bij aanvang bekend, dan is reanimeren niet gewenst. Het moge duidelijk zijn dat er een spanningsveld bestaat tussen de beslissingsbevoegdheden van slachtoffer/patiënt enerzijds en hulpverlener anderzijds. Bovendien verschilt de instructie tussen professioneel hulpverlener en leek-hulpverlener, in het bijzonder rond het continueren van de reanimatie wanneer tijdens het verloop een verklaring wordt gevonden. In dat geval wordt de leek-hulpverlener geacht door te gaan tot de professional is gearriveerd. De professional dient vervolgens het besluit te nemen om de reanimatie te staken of deze te continueren. Communicatie tussen professionals over de toepassing van de richtlijnen is van even groot belang als de communicatie tussen de burger met een non-reanimatieverklaring en zijn naasten, inclusief huisarts en/of behandelaar(s). Richtlijnen en verklaringen zijn belangrijke uitgangspunten. De praktijk van alledag valt niet samen te vatten in richtlijnen en verklaringen. Het verschil ertussen dient, bij herhaling, te worden besproken. De communicatie erover start bij het helder formuleren van de waarden die als basis dienen, zowel uw eigen waarden als die van uw collega’s en van degenen voor wie u werkt: de slachtoffers/patiënten. Samenvatting Spoedeisende situaties lenen zich slecht voor het bespreken van ethische dilemma’s. Door protocollen en richtlijnen te maken en deze te toetsen aan de hand van diverse casussen kunnen dergelijke dilemma’s al op voorhand naar voren komen en besproken worden op een rustig moment. Ethiek geeft u geen pasklare antwoorden. Er spelen elke keer andere factoren een rol: elke patiënt is anders, uw eigen ervaring verandert, gedragsregels zijn onderhevig aan veranderingen, inzichten veranderen. Communicatie is daarbij zeer belangrijk; met de patiënt en diens naasten, maar ook met collega’s. De NRR heeft richtlijnen opgesteld voor het wel of niet starten dan wel stoppen van een reanimatie. Verder is via de NVVE een erkende niet-reanimerenpenning verkrijgbaar.

6

53

De ABCDE-systematiek Hoofdstuk 7 De ABCDE-systematiek – 55 Th.W. Wulterkens en drs. W.L. Fraanje Hoofdstuk 8 A: Airway – 63 Drs. J.L. van Schuppen Hoofdstuk 9 B: Breathing – 71 Drs. S. Manders Hoofdstuk 10 C: Circulation – 83 Dr. R.A. Waalewijn en drs. R.A.M. Verbeek Hoofdstuk 11 D: Disability – 91 Dr. R.A. van der Kruijk Hoofdstuk 12 E: Exposure en Environment & secondary survey – 109 Drs. S. Manders

II

55

De ABCDE-systematiek Th.W. Wulterkens en drs. W.L. Fraanje

7.1 Inleiding – 56 7.2 Herkomst – 56 7.3 Toepassing van de systematiek – 57 7.3.1 Niveau van de zorgverlener – 58 7.3.2 Aard van het incident – 58 7.3.3 Plaats waar de patiënt zich bevindt – 58 7.3.4 Interventiemogelijkheden – 59 7.3.5 Beschikbare middelen – 59

7.4 Uitvoering – 59 7.5 Cursorisch onderwijs in spoedeisende geneeskunde – 61

Th.W. Wulterkens et al. (Red.), Handboek spoedeisende geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8109-8_7, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

7

56

Hoofdstuk 7 • De ABCDE-systematiek

Leerdoelen Na het bestuderen van dit hoofdstuk: 55 bent u bekend met de doelstelling van de ABCDE-methodiek; 55 kent u de oorsprong van de ABCDE-methodiek; 55 weet u dat de ABCDE-methodiek wordt ingevuld naar het niveau van de hulpverlener en de locatie waar de hulpverlening dient plaats te vinden; 55 weet u waarom het ABCDE meermalen moet worden doorlopen; 55 bent u op de hoogte van de diversiteit in het onderwijs in de ABCDE-methodiek.

7.1 Inleiding

7

Bij iemand die acuut in een (potentieel) levensbedreigende toestand raakt, dient snel en gestructureerd te worden opgetreden om verslechtering van die toestand te voorkomen. Hierdoor kan het leven worden behouden, een ledemaat worden gered enzovoort. Kortom: de morbiditeit en mortaliteit worden teruggedrongen. Om dit te bereiken staan tegenwoordig zeer veel handelingen ter beschikking met al evenzoveel middelen. Er dienen keuzes te worden gemaakt. Immers, niet alles kan tegelijkertijd worden uitgevoerd. Om die noodzakelijke structuur te bereiken, is de ABCDE-systematiek ontwikkeld. Deze wordt nu universeel binnen de spoedeisende geneeskunde toegepast. In dit hoofdstuk wordt de systematiek nader geïntroduceerd en wordt beschreven op welke manieren zij wordt toegepast. 7.2 Herkomst

De ABCDE-systematiek vindt haar oorsprong in de reanimatie, en wel op het moment dat de combinatie van hartmassage en mond-op-mondbeademing als spoedeisende behandeling wordt ‘herontdekt’. Dit gebeurt in 1961 door Peter Safar in Baltimore (VS). Hij stelt: 55 Levensreddende handelingen kunnen worden uitgevoerd zonder dat een diagnose voor het onderliggend lijden is gesteld. 55 Prioriteiten in de behandeling dienen te worden gesteld op basis van hun levensreddendheid. Hieruit wordt het eerste ABC-concept geboren, waarbij de letters staan voor: 55 A = Airway 55 B = Breathing 55 C = Circulation Een tweede onderverdeling die Safar aanbrengt, is die in niveaus van zorg: Basic Life Support, Advanced Life Support en Prolonged Life Support. Dit is een onderverdeling die we tegenwoordig nog steeds hanteren. 55 Basic Life Support (BLS) zijn alle handelingen bij een spoedeisende patiënt die dienen voor diagnostiek en behandeling van stoornissen in de vitale functies, met gebruikmaking van beperkte hulpmiddelen en zonder medicatie. 55 Advanced Life Support (ALS) zijn alle handelingen bij een spoedeisende patiënt die dienen voor diagnostiek en behandeling van stoornissen in de vitale functies, met gebruikmaking van hulpmiddelen en medicatie.

7.3 • Toepassing van de systematiek

57

. Tabel 7.1  Indeling van reanimatie volgens Peter Safar. BLS =

A = airway B = breathing C = circulation

ALS =

D = defibrillation E = electrocardiography F = fibrillation treatment

PLS =

G = gauging H = human mentation I = intensive care

55 Prolonged Life Support (PLS) zijn alle handelingen bij een spoedeisende patiënt die dienen voor diagnostiek, behandeling en ondersteuning van de vitale functies, met gebruikmaking van hulpmiddelen en medicatie, ook na de acute fase. Deze zorg wordt meestal geboden op een intensive care. Op basis van deze drie pijlers deelt Safar de reanimatie in (. Tabel 7.1) Ten derde stelt Safar dat er onderscheid moet zijn tussen levensreddende handelingen op basis van acute ziekte (reanimatie) en levensreddende handelingen op basis van trauma. In 1979 krijgt de vitaal bedreigde traumapatiënt bijzondere aandacht als hiervoor een speciale cursus wordt opgezet: de Advanced Trauma Life Support (ATLS). Hiermee wordt de trend gezet voor een reeks van cursussen in de gestandaardiseerde opvang en behandeling van vitaal bedreigde patiënten. Begin jaren tachtig ziet ook de prehospitale variant van de ATLS-cursus (PHTLS; PreHospital Trauma Life Support) het levenslicht, waarmee de systematiek ook buiten het ziekenhuis wordt geïntroduceerd. Met het verleggen van de aandacht naar de ongevalsgeneeskunde (traumatologie) worden twee belangrijke veranderingen geïntroduceerd: 1. De letters staan in het vervolg voor: 55 A = airway 55 B = breathing 55 C = circulation 55 D = disability 55 E = exposure 2. Een patiënt wordt ten minste tweemaal beoordeeld op vaste criteria vallend onder de letters ABCDE, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen een eerste en een tweede benadering (zie verder). 7.3 Toepassing van de systematiek

Nadat gebleken is dat de ATLS-cursus voorziet in een behoefte en dat de opvang, acute interventie, morbiditeit en mortaliteit er in positieve zin door worden beïnvloed, vindt ook toepassing van de systematiek plaats op andere terreinen binnen de spoedeisende geneeskunde.

7

58

Hoofdstuk 7 • De ABCDE-systematiek

Tegenwoordig wordt de ABCDE-systematiek bij spoedeisende patiënten wereldwijd toegepast. In principe wordt iedere patiënt beoordeeld en behandeld in de ABCDE-volgorde. Zowel de beoordeling als de uitvoering van de handelingen is echter niet altijd gelijk. Variaties bestaan op basis van: 55 het niveau van de zorgverlener; 55 de aard van het incident; 55 de plaats waar de patiënt zich bevindt; 55 de interventiemogelijkheden; 55 de beschikbare middelen. Er bestaat dus géén universeel ABCDE. De invulling wordt altijd bepaald door de genoemde variabelen. 7.3.1 Niveau van de zorgverlener

7

Het eerste onderscheid wordt bepaald door het niveau van de zorgverlener. Het zal duidelijk zijn dat een leek een andere vorm van hulp kan bieden dan een medisch specialist. In Nederland hanteren we een ABCDE-systematiek die is opgesteld voor achtereenvolgens: 55 leken/EHBO’ers/bedrijfshulpverleners; 55 (specialistische) verpleegkundigen (ambulance, SEH); 55 Medisch Mobiel Team (MMT); 55 huisartsen; 55 SEH-artsen; 55 medisch specialisten, m.n. chirurgen, anesthesiologen, kinderartsen, gynaecologen, internisten/cardiologen, neurologen en intensivisten. De ABCDE-systematiek is hierbij afgestemd op de competenties, diagnostische en therapeutische vaardigheden en mogelijkheden van de afzonderlijke beroepsgroepen. 7.3.2 Aard van het incident

Eigenlijk wordt hiermee verwezen naar het voor een specifiek incident meest geschikte specialisme. Op basis daarvan bestaan er variaties in de ABCDE-systematiek voor traumapatiënten, acute interne patiënten, kinderen (pasgeborenen/jonge kinderen/oudere kinderen), zwangere patiënten met acute problemen, reanimatiepatiënten enzovoort. Ook de toedracht van de ontstane acute situatie is aanleiding om de systematiek aan te passen. Zo gelden voor een situatie waarin mensen slachtoffer zijn geworden van gevaarlijke stoffen andere ABCDE-uitgangspunten dan bij ongevalsslachtoffers of slachtoffers van grootschalige incidenten. Een bijzondere groep wordt gevormd door de gewonden op het slagveld. 7.3.3 Plaats waar de patiënt zich bevindt

Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen buiten het ziekenhuis (prehospitaal) en daarbinnen (klinisch). In de prehospitale fase zijn de mogelijkheden beperkter dan in het ziekenhuis,

7.4 • Uitvoering

59

ongeacht het niveau van de zorgverlener. Ook nu is het ABCDE voor op het slagveld, dus de militaire variant, een bijzondere. 7.3.4 Interventiemogelijkheden

Dit is eigenlijk het resultaat van de bovengenoemde aspecten in relatie tot de toestand van de patiënt. Het bepaalt uiteindelijk de snelheid van handelen en de volledigheid van de uitvoering en de toepassing van de zorg. 7.3.5 Beschikbare middelen

Hieronder wordt verstaan: medicatie, materialen, personele middelen. 7.4 Uitvoering

Om te komen tot een goede uitvoering van zorg, wordt de ABCDE-systematiek meerdere malen doorlopen. Een bijzondere variant bestaat nog voor de zorg die buiten het ziekenhuis moet worden toegepast: de beoordeling van de werksituatie. Dit wordt de scene assessment genoemd. Hierna volgt beoordeling van de patiënt, waarbij geldt dat de eerste keer dat het ABCDE doorlopen wordt, vooral wordt gelet op grote afwijkingen. Dit wordt de primary survey of primary assessment genoemd. Op basis van de bevindingen worden direct handelingen toegepast. Hierna volgt een tweede meer uitgebreide doorloop van het ABCDE. Dit is de secondary survey of secondary assessment. Geconstateerde afwijkingen worden vervolgens behandeld. Bij de secondary survey worden meer middelen en mogelijkheden ingezet dan bij de primary survey. In Nederland bestaat de unieke situatie dat professionele zorg vóór het ziekenhuis ook wordt geboden door de huisarts. Speciaal voor deze beroepsgroep is de scene assessment ingeruild voor de ‘eerste benadering’. De huisarts hoeft in de dagelijkse praktijk immers geen bijzondere observaties en daaraan gekoppelde handelingen te doen (creëren van een veilige werksituatie; scene assessment) alvorens hij tot patiëntbehandeling kan overgaan. Om de Nederlandse systematiek duidelijk voor ogen te houden, wordt vanaf nu gesproken over de eerste benadering en de tweede benadering. De eerste benadering heeft als doel om een snelle inventarisatie van de belangrijkste probleemgebieden te geven. Hierin worden doorgaans de meest prominente (levensbedreigende) aandoeningen aangetroffen. De handelingen die hieruit voortvloeien zijn dan ook levensreddende handelingen. Hierna volgt de tweede benadering. Hiervoor kan meer tijd worden genomen en er kunnen meer materialen worden ingezet omdat na de eerste benadering de grootste levensbedreiging moet zijn weggenomen. Dit neemt niet weg dat de handelingen die voortvloeien uit de tweede benadering een zeer dringend karakter kunnen hebben. Om deze reden worden de handelingen die voortvloeien uit de tweede benadering de onmiddellijke handelingen genoemd. De eerste benadering en de daaraan gekoppelde levensreddende handelingen, gevolgd door de tweede benadering met de onmiddellijke handelingen, hebben tot doel in de acute fase de grootste problemen het hoofd te bieden. Hierbij wordt uitgegaan van het toestandsbeeld. De handelingen worden in veel gevallen uitgevoerd zonder het stellen van een diagnose. Dit laatste is gemeengoed geworden binnen de spoedeisende geneeskunde: in de acute fase

7

60

Hoofdstuk 7 • De ABCDE-systematiek

. Tabel 7.2  Overzicht van in Nederland aangeboden cursussen spoedeisende geneeskunde, gebaseerd op de ABCDE-methodiek.

7

AHLS

Advanced HazMat Life Support

opvang en behandeling in een ziekenhuis van mensen die zijn blootgesteld aan gevaarlijke stoffen; cursus voor artsen en (specialistische) verpleegkundigen

ALS

Advanced Life Support

reanimatie in het ziekenhuis; cursus voor artsen en specialistische verpleegkundigen (heette vroeger ACLS (Cardiac))

APLS

Advanced Paediatric Life Support

opvang en behandeling van kritiek zieke kinderen in het ziekenhuis; cursus voor specialisten (SEH-artsen, kinderartsen)

ATLS

Advanced Trauma Life Support

opvang en behandeling van ernstige traumapatiënten; cursus voor artsen en specialisten in een ziekenhuis

BATLS

Battlefield Advanced Trauma Life Support

opvang en behandeling van slachtoffers als gevolg van oorlogs- en militaire gevechtshandelingen; cursus voor militair artsen en militair verpleegkundigen

BLS

Basic Life Support

reanimatie van volwassenen binnen en buiten het ziekenhuis; cursus voor leken en professionals in de gezondheidszorg

EMSB

Emergency Management of Severe Burns

opvang en behandeling van brandwondenslachtoffers; cursus voor medische professionals

ENPC

Emergency Nursing Paediatric Course

opvang en verzorging van kinderen op een SEH-afdeling van een ziekenhuis; cursus voor SEH-verpleegkundigen

EPLS

European Paediatric Life Support

reanimatie van kinderen in het ziekenhuis; cursus voor artsen en verpleegkundigen

ETS

Emergo Train System

behandeling, vervoer en opvang van slachtoffers van grootschalige incidenten

FCCS

Fundamental Critical Care Support

kennis en vaardigheden voor intensivecareartsen

HMIMMS

Hospital Major Incident Medical Management and Support

uitvoeren van medische zorg in een ziekenhuis bij grootschalige incidenten; cursus voor artsen en specialistische verpleegkundigen

ILS

Immediate Life Support

reanimatie in het ziekenhuis voor professionals in de gezondheidszorg

ALS

Medical Advanced Life Support

opvang en behandeling van de acute interne patiënt in het ziekenhuis; cursus voor artsen

Medic­ ALS

Medical Advanced Life Support

opvang, diagnostiek en behandeling van mensen met een acute inwendige (interne) aandoening; cursus voor artsen in het ziekenhuis

MIMMS

Major Incident Medical Management and Support

uitvoering van medische zorg ter plaatse van een grootschalig ongeval; cursus voor artsen en specialistische verpleegkundigen

MOET

Managing Obstetric Emergencies and Trauma

opvang en behandeling in het ziekenhuis van zwangeren en het ongeboren kind in noodsituaties en na trauma; cursus voor artsen en verloskundigen

NLS

Newborn Life Support

opvang, behandeling en ondersteuning van pasgeborenen binnen en buiten het ziekenhuis; cursus voor professionals in de gezondheidszorg

PBLS

Paediatric Basic Life Support

reanimatie van kinderen binnen en buiten het ziekenhuis; cursus voor leken en professionals in de gezondheidszorg

7.5 • Cursorisch onderwijs in spoedeisende geneeskunde

61

. Tabel 7.2   (Vervolg) PHPLS

PreHospital Paediatric Life Support

opvang en behandeling van kinderen buiten het ziekenhuis; cursus voor ambulancepersoneel

PHTLS

PreHospital Trauma Life Support

opvang en behandeling van traumapatiënten buiten het ziekenhuis; cursus voor ambulancepersoneel

POET

PreHospital Obstetric Emergencies and Trauma

opvang en behandeling van zwangeren en het ongeboren kind buiten het ziekenhuis; cursus voor ambulancepersoneel

PREP

Polytrauma Rapid Echoevaluation Program

beoordeling van ernstige traumapatiënten met behulp van echoapparatuur in het ziekenhuis; cursus voor artsen in het ziekenhuis

SEGH

Spoedeisende Geneeskunde voor Huisartsen

opvang en behandeling van acute patiënten in de dagelijkse huisartsenpraktijk en op de huisartsenpost; cursus voor huisartsen

TNCC

Trauma Nursing Core Course

opvang en verzorging van volwassen traumapatiënten op een SEH-afdeling van een ziekenhuis; cursus voor SEH-verpleegkundigen

staat het toestandsbeeld centraal en worden handelingen uitgevoerd zonder dat een diagnose is gesteld of gesteld kan worden. Deze werkwijze is uitermate effectief voor de spoedeisende patiënt. Met het uitvoeren van deze eerste vier stappen kan de patiënt gestabiliseerd worden en kan worden overgegaan naar de volgende fase: nadere diagnostiek die naar de diagnose leidt, waarna verdere therapie of definitieve zorg plaatsvindt. Voor het afnemen van een anamnese onder spoedeisende omstandigheden wordt gebruikgemaakt van het zogenoemde AMPLE, waarbij de letters staan voor: 55 A: Allergies. Achterhaal of de patiënt bekend is met allergieën. 55 M: Medication. Gebruikt de patiënt medicijnen? 55 P: Past medical history. Met welke ziekten, aandoeningen of (recente) medische ingrepen is de patiënt bekend? 55 L: Last meal. Vooral bij aandoeningen waarvoor snel chirurgisch ingrijpen noodzakelijk is, is het van belang te weten in hoeverre de patiënt nuchter is. 55 E: Events leading to this condition. Hierbij wordt vermeld wat heeft geleid tot de actuele toestand van de patiënt, waarbij ook het beloop in de tijd wordt benoemd. In hoofdstuk 12 wordt hier nader op ingegaan. 7.5 Cursorisch onderwijs in spoedeisende geneeskunde

De ABCDE-systematiek is in Nederland vooral verspreid door het cursorisch onderwijs in de spoedeisende geneeskunde. Voor alle aspecten die in dit hoofdstuk al zijn genoemd, bestaan er veel verschillende cursussen, al zijn ze vergelijkbaar in opzet en didactische principes. De cursussen zijn allemaal afgestemd op een onderwerp, een patiëntencategorie, de locatie waar de patiënt wordt aangetroffen en de aard van het incident. Een aantal voorbeelden is weergegeven in . Tabel 7.2.

7

62

Hoofdstuk 7 • De ABCDE-systematiek

Samenvatting De ABCDE-systematiek is een eenvoudig systeem dat wordt toegepast bij de opvang en behandeling van acute patiënten. Door gestructureerde inventarisatie van benoemde gegevens wordt snel inzicht verkregen in de toestand van de patiënt. Daarbij worden prioriteiten gesteld in de behandeling, waardoor de aandoeningen met de grootste levensdreiging als eerste aandacht krijgen en snel worden aangepakt. Er wordt doorgaans gewerkt met een eerste en een tweede benadering, waaraan handelingen zijn gekoppeld. De ABCDE-systematiek is een uniforme werkwijze geworden. Variaties in de benadering en behandeling zijn afgestemd op het niveau van de zorgverleners, de aard van het incident, de plaats waar de patiënt wordt aangetroffen en de interventiemogelijkheden op die plaats. De ABCDE-systematiek maakt dat in noodsituaties gestructureerd te werk wordt gegaan. Daarbij komen de beste opties naar voren voor zowel de zorgverlener als de patiënt.

7

63

A: Airway Drs. J.L. van Schuppen

8.1 Inleiding – 64 8.2 Toegepaste anatomie van de luchtweg – 64 8.3 Fysiologie van de luchtweg – 66 8.4 Herkennen van luchtwegproblemen – 67 8.5 Principes van luchtwegmanagement – 68

Th.W. Wulterkens et al. (Red.), Handboek spoedeisende geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8109-8_8, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

8

64

Hoofdstuk 8 • A: Airway

Leerdoelen Na het bestuderen van dit hoofdstuk: 55 bent u bekend met de toegepaste anatomie van de luchtweg; 55 kent u de belangrijkste fysiologische mechanismen van de luchtweg; 55 kunt u luchtwegproblemen herkennen; 55 bent u bekend met de principes van luchtwegmanagement.

8.1 Inleiding

8

De luchtweg (Airway) is een van de meest vitale delen van het menselijk lichaam. Zonder vrije luchtweg is ademhaling immers niet mogelijk en ontstaat er binnen enkele minuten een levensbedreigende situatie door hypoxie. In de benadering van de spoedeisende patiënt heeft daarom het handhaven van een vrije luchtweg de hoogste prioriteit. Basale kennis van de anatomie en fysiologie van de luchtweg is noodzakelijk om luchtwegproblemen te kunnen herkennen en behandelen. Dit hoofdstuk behandelt de klinisch relevante anatomie en fysiologie van de luchtweg, het herkennen van (potentiële) luchtwegproblemen en de principes van luchtwegmanagement. Bepaalde ziektebeelden en letsels van de luchtweg, de luchtweg bij kinderen en specifieke luchtwegtechnieken worden elders beschreven (zie 7 H. 14, 20, 26 en 34). 8.2 Toegepaste anatomie van de luchtweg

De luchtweg is in feite geen orgaan, maar wordt bepaald door de doorgankelijkheid van neusen mondholte, farynx (keelholte), larynx (strottenhoofd) en trachea (luchtpijp) (figuur 8.1). Dit wordt ook wel de bovenste luchtweg genoemd. Vanaf de splitsing van de trachea naar de hoofdbronchiën spreekt men van de lage luchtwegen; deze vallen buiten het bestek van dit hoofdstuk (zie hiervoor 7 H. 9). We zullen hier de anatomie van de bovenste luchtweg langslopen, van buitenlucht tot en met de trachea. Daarbij geven we bijzondere aandacht aan aspecten die relevant zijn voor luchtwegmanagement. De ingang van de neusholte wordt afgedekt door de neus. Deze bestaat uit een benig en een kraakbenig deel. De neusholte wordt gescheiden door het neusseptum. In beide neusholtes bevinden zich aan de zijwand drie neusschelpen: de conchae. Verder bevindt zich vóór in de neusholte, op het septum, een plexus van vier kleine arteriën, de locus Kiesselbachi. De meerderheid van de neusbloedingen ontstaat op deze plaats. De bodem van de neusholte bestaat uit het harde gehemelte (palatum durum), dat deel uitmaakt van de bovenkaak (maxilla) en naar achteren overloopt in het zachte gehemelte (palatum molle). De bovenzijde van de neusholte bestaat uit de schedelbasis. De mondholte bestaat uit de mondbodem, de tong, het palatum en de wangen. De grootte van de mondopening wordt onder andere bepaald door de beweeglijkheid van de kaakgewrichten, de grootte en vorm van het gebit, de anatomie van de lippen, de tong en de onderkaak (mandibula) en de spiertonus van de kauwspier (m. masseter). Al deze aspecten kunnen luchtwegmanagement bemoeilijken, zoals bij een kaakklem, prominente voortanden of een gezwollen tong. De mondbodem bestaat uit spierweefsel tussen de onderkaak en het tongbeen (os hyoideum). De farynx verbindt de neus- en mondholte met de ingang van de larynx en de oesofagus en bestaat uit drie niveaus: de nasofarynx, de orofarynx en de hypofarynx. De nasofarynx ligt boven de orofarynx, dus boven het palatum molle. De orofarynx wordt anatomisch begrensd door het palatum molle en de huig (uvula), de tongbasis en de tonsillen. Vooral bij kinderen,

65

8.2 • Toegepaste anatomie van de luchtweg

schedelbasis

conchae

nasofarynx

palatum orofarynx epiglottis larynx stembanden

hypofarynx

thyroïd cricoïd trachea . Figuur 8.1  Anatomie van de bovenste luchtweg.

tong vallecula (ruimte ventraal van epiglottis) epiglottis

valse stemband

arytenoïd

ware stemband

derde trachearing

. Figuur 8.2  Larynxingang.

maar ook bij volwassenen, kunnen vergrote tonsillen voor significante luchtwegobstructie zorgen. Tussen de achterzijde van de tong en de epiglottis zit een ruimte met de vorm van een groeve: de vallecula. Hierin plaatst men doorgaans de tip van het laryngoscoopblad bij endotracheale intubatie. De hypofarynx ligt onder de orofarynx en loopt tot aan de ingang van de larynx en de oesofagus. De achterwand van de farynx ligt voor de wervelkolom; zwelling op die plaats kan (bijvoorbeeld bij bloeding en infectie) voor luchtwegproblemen zorgen. De larynx is een geheel van kraakbeenderen, ligamenten en spierweefsel. De voornaamste kraakbeenderen zijn de epiglottis, het thyroïd, de arytenoïden en het cricoïd. De epiglottis zit boven de ingang van de larynx en beschermt de luchtweg door de larynx tijdens het slikken af te sluiten. Bij zwelling van de epiglottis, door bijvoorbeeld epiglottitis, kan een levensbedreigende luchtwegobstructie ontstaan. In de larynx bevinden zich de ware en de valse stembanden, tussen de arytenoïden (dorsaal) en het ventrale deel van de larynx (figuur 8.2). De glottis is het deel van de larynx dat betrokken is bij de stemvorming. Het deel onder de stembanden (subglot-

8

66

Hoofdstuk 8 • A: Airway

tisch), ter hoogte van het cricoïd, heet de conus elasticus. Het thyroïd en het cricoïd zijn aan de voorzijde verbonden door een membraan (membrana cricothyroidea). Deze locatie is geschikt voor invasieve luchtwegtechnieken, aangezien het thyroïd en het cricoïd meestal goed zijn te lokaliseren, er meestal weinig weefsel tussen de huid en het membraan zit en men direct onder de stembanden in de trachea uitkomt. Deze techniek wordt vanwege de anatomische lokalisatie zowel coniotomie, cricothyrotomie als cricothyroïdotomie genoemd. Dit betreft dus een andere locatie dan de tracheotomie, die ter hoogte van de trachea wordt uitgevoerd. Onder het cricoïd begint de trachea. De trachea is opgebouwd uit vijftien tot twintig hoefijzervormige kraakbeenstructuren en is 10 tot 15 centimeter lang. De binnenzijde van de trachea is bekleed met trilhaarepitheel en slijmbekercellen en bevat zowel mechanische als chemische receptoren. De bloedvoorziening van de bovenste luchtweg wordt verzorgd door de inwendige en de uitwendige halsslagader (arteria carotis interna en externa). De veneuze afvloed vindt plaats door zowel intra- als extracraniële venen. Bij de innervatie van de luchtweg zijn de vijfde (n. trigeminus), de negende (n. glossopharyngeus) en de tiende (n. vagus) hersenzenuw betrokken.

8

8.3 Fysiologie van de luchtweg

Naast ademhaling hebben de onderdelen van de luchtweg nog andere functies zoals spraak, reuk en spijsvertering. Deze laten we hier buiten beschouwing. De functies van de neus zijn het verwarmen, het bevochtigen en het filteren van de ingeademde lucht. Dit verhoogt echter de weerstand van de luchtweg, waardoor neusademhaling relatief meer arbeid kost dan mondademhaling. Bij problemen met de luchtweg en/of de ademhaling zal daarom eerder mondademhaling worden gebruikt. Het slijmvlies van de neus-, mond- en keelholte kan zwellen en meer slijm produceren door bijvoorbeeld allergie of ontstekingsreacties en bij bepaalde intoxicaties. De luchtweg wordt beschermd door de volgende mechanismen. 55 Gedrag. Door te reageren op gevaar kan men luchtwegproblemen voorkomen of oplossen. 55 Reflexen. Hiervan zijn de belangrijkste: 55 Slikreflex. Wanneer voedsel in de orofarynx komt, stopt de ademhaling en wordt het zachte gehemelte naar achteren bewogen, waardoor de nasofarynx wordt afgesloten. De larynx wordt door omliggende spieren omhoog getrokken waardoor de epiglottis op de larynxingang komt te liggen en zo de larynx afsluit. Een geheel van contracties en relaxatie van spieren in de farynxwand zorgt ervoor dat het voorwerp naar de oesofagus gaat, vanwaar het door peristaltische bewegingen naar de maag wordt gevoerd. 55 Hoestreflex. Deze ontstaat wanneer zich iets in de luchtweg bevindt van het niveau van de larynx tot en met de bronchioli. Hoesten kent drie fasen: eerst vindt een diepe inademing plaats, dan wordt de glottis gesloten en spannen de uitademingsspieren aan, waarna de glottis zich opent waardoor er een krachtige uitademing ontstaat. 55 Laryngospasme. Dit is het samenknijpen van de larynx door onder andere de ware en de valse stembanden. Het ontstaat door een vreemd voorwerp of vloeistof in de hypofarynx of larynx. Het doel van laryngospasme is om de luchtweg te beschermen tegen aspiratie. Het hierdoor ondoorgankelijk maken van de luchtweg kan echter ook een luchtwegprobleem doen ontstaan of verergeren. De patiënt kan bovendien geen stemgeluid meer voortbrengen en dus ook niet meer om hulp roepen.

8.4 • Herkennen van luchtwegproblemen

67

55 Apneureflex. Door bepaalde prikkels, zoals inademing van rook, kan de apneureflex optreden. Hierdoor stopt de ademhaling, waardoor wordt voorkomen dat schadelijke stoffen in de luchtweg terechtkomen. De mate waarin de luchtwegreflexen intact zijn, bepaalt voor een belangrijk deel welke luchtwegtechnieken mogelijk zijn. De braak- en bijtreflex kunnen ook het gevolg zijn van bepaalde luchtwegtechnieken, waardoor het luchtwegprobleem alleen maar groter wordt. Bij een bewusteloze patiënt is het echter van tevoren moeilijk te voorspellen welke reflexen nog intact zijn. Tijdens een circulatiestilstand, of na het toedienen van anesthetica en relaxantia, zijn deze reflexen zeker afwezig. 8.4 Herkennen van luchtwegproblemen

Het vroegtijdig herkennen van potentiële en bestaande luchtwegproblemen is essentieel, zodat deze snel kunnen worden verholpen. Daarom begint de opvang van de spoedeisende patiënt met de beoordeling van de luchtweg. Hoewel deze beoordeling bij alle patiënten moet plaatsvinden, zijn er bepaalde patiënten bij wie men extra bedacht moet zijn op luchtwegproblemen in verband met veranderde anatomische verhoudingen, bijvoorbeeld bij zwangeren, patiënten met obesitas en patiënten met het downsyndroom. De patiënt bij bewustzijn die een luchtwegprobleem heeft, is zeer angstig en onrustig. Hij probeert het luchtwegprobleem eerst zelf op te lossen en weer goed te ademen. Een patiënt buiten bewustzijn heeft altijd een (potentieel) bedreigde luchtweg. Door de bewustzijnsdaling kan de patiënt zijn eigen luchtweg niet meer vrijhouden en kan er een snurkende ademhaling ontstaan. Een snurkende ademhaling is een uiting van een gedeeltelijk geobstrueerde luchtweg ter hoogte van de oro- en hypofarynx. Dit ontstaat wanneer de spiertonus van de omliggende spieren laag is (zoals bij bewusteloosheid) en er negatieve druk ontstaat door inademing. Verder zakt de mandibula naar achteren waardoor de tongbasis en de epiglottis tegen de achterwand van de farynx komen te liggen. Ook het zachte gehemelte kan obstructie veroorzaken door tegen de achterwand van de farynx te liggen. Behalve door een verlaagd bewustzijn kan de luchtweg ook worden bedreigd door zwelling (zoals bij anafylaxie, epiglottitis en inhalatietrauma), tumor, letsel of obstructie door een vreemd voorwerp, door bloed of door maaginhoud. Bij de spoedeisende patiënt moet men eenvoudig en snel de luchtweg kunnen beoordelen door lichamelijk onderzoek (‘kijk-luister-voel’): 55 Kijk naar de patiënt. Let daarbij op de aanwezigheid van ademhaling, dyspneu, onrust en op de kleur van de huid. Beoordeel het gelaat en de hals op zwelling, letsel en andere afwijkingen. Laat de patiënt de mond openen om de mondopening te beoordelen. Kijk in de orofarynx naar eventuele afwijkingen aan gebit of tong en obstructie door corpora aliena, bloed/slijm/braaksel enzovoort. 55 Luister naar de ademhaling. Inspiratoire geluiden zoals stridor duiden op problemen van de hoge luchtweg. Expiratoire geluiden duiden op problemen van de lagere luchtwegen en dus van de ademhaling (valt onder ‘Breathing’). Ook verandering van stemgeluid, zoals heesheid, kan een uiting zijn van een luchtwegprobleem. 55 Voel. Staat de trachea in de midline (voor zover dat niet al te zien is)? Palpeer naar subcutaan emfyseem en naar zwellingen zoals bloedingen en abcessen. Let bij trauma ook op kaakfracturen en direct letsel van bijvoorbeeld de larynx.

8

68

Hoofdstuk 8 • A: Airway

Naast dit lichamelijk onderzoek kan door (hetero)anamnese en aanvullend onderzoek (o.a. zuurstofsaturatie, klassieke of flexibele laryngoscopie, röntgen) nog meer informatie worden ingewonnen over de luchtweg en de ernst van het luchtwegprobleem. Afhankelijk van de bevindingen spreekt men van een vrije, een potentieel bedreigde, een gedeeltelijk geobstrueerde of een volledig geobstrueerde luchtweg. Bij onverwachte problemen en ook na het inzetten van therapie dient de luchtweg herbeoordeeld te worden. 8.5 Principes van luchtwegmanagement

8

Het doel van alle luchtwegtechnieken is de luchtweg vrij te maken en vrij te houden. Basale luchtwegtechnieken zijn erop gericht om meer ruimte te maken in de farynx door het hoofd in lichte retroflexie te brengen en/of de onderkaak naar voren te brengen (head-tilt/chin-lift, jaw-thrust, stabiele zijligging). Ook de heimlichmanoeuvre is een basale techniek om de luchtweg vrij te maken van een corpus alienum. Geavanceerde luchtwegtechnieken omvatten het gebruik van supraglottische en endotracheale hulpmiddelen. Ook het gebruik van bepaalde medicatie heeft een belangrijke plaats. Zo kunnen bij een anafylactische reactie adrenaline en clemastine zwelling van de luchtweg verminderen en/of voorkomen. Anesthetica en relaxantia zijn noodzakelijk voor geavanceerde luchtwegtechnieken (buiten de reanimatiesetting). Na het toepassen van een luchtwegtechniek dient men direct te beoordelen of het gewenste effect is behaald. Alle patiënten met significante luchtwegproblemen moeten uiteraard zuurstof toegediend krijgen. Bij de beoordeling en het management van de luchtweg moet men ook aandacht hebben voor de cervicale wervelkolom. Het is van belang zich hiervan vanaf het begin van de benadering van de spoedeisende patiënt bewust te zijn, aangezien veel luchtwegtechnieken manipulatie van de cervicale wervelkolom met zich meebrengen. Bij aanwijzingen voor cervicale instabiliteit zoals een hoogenergetisch trauma of door andere oorzaken (reuma, downsyndroom enzovoort) moet de cervicale wervelkolom worden gestabiliseerd, ook tijdens het toepassen van luchtwegtechnieken. Manipulatie van de instabiele cervicale wervelkolom kan letsel van het ruggenmerg verergeren, met daarbij het risico op uitval van de ademhalingsspieren. De innervatie van het middenrif wordt verzorgd door de nervus phrenicus, die ontspringt vanaf het niveau van de derde, vierde en vijfde cervicale wervel. Volledige uitval vanaf dit niveau, door bijvoorbeeld een dwarslaesie, heeft ademhalingsstilstand tot gevolg. Beweging van de instabiele cervicale wervelkolom moet dus zo veel mogelijk worden voorkomen. Als men de luchtweg echter alleen kan vrijmaken door de cervicale wervelkolom in meer of mindere mate te bewegen, dan moet dit worden geaccepteerd. De luchtweg heeft dan prioriteit. Bij luchtwegmanagement kan men, indien nodig, hulpmiddelen gebruiken. Er zijn supraglottische en endotracheale hulpmiddelen. Ook is het belangrijk om de orofarynx uit te kunnen zuigen. Hiervoor zijn verschillende middelen beschikbaar. Om vaste voorwerpen uit de farynx te verwijderen kan de magilltang gebruikt worden. Alle hulpverleners binnen de spoedeisende hulpverlening dienen de meest elementaire technieken goed te beheersen en bekend te zijn met en getraind te zijn in het gebruik van de beschikbare hulpmiddelen. Zie voor de beschrijving van specifieke technieken 7 H. 34. De meest gebruikte supraglottische hulpmiddelen zijn de oro- en nasofaryngeale tube en het larynxmasker. De orofaryngeale tube (ook wel mayotube of Guedel genoemd) is een halfrond kunststof buisje dat in de orofarynx wordt geplaatst en zo meer ruimte maakt in de farynx. Het is een soort ‘steuntje in de rug’ bij de jaw-thrust en chin-lift, maar geeft dus geen gezekerde

8.5 • Principes van luchtwegmanagement

69

luchtweg. De nasofaryngeale tube heeft dezelfde functie, maar wordt nasaal ingebracht. Het voordeel van de nasofaryngeale tube is dat deze beter verdragen wordt door mensen met een bepaald bewustzijnsniveau en ingebracht kan worden bij patiënten met een zeer beperkte mondopening (bijvoorbeeld bij een kaakklem). Het larynxmasker is eigenlijk een beademingsmasker voor de larynx. Het kan blind worden ingebracht en door het opblazen van de cuff sluit het masker aan op de larynxingang. Het beademen met een larynxmasker gaat vaak gemakkelijker dan masker-ballonbeademing en zolang er voldoende mondopening is, is het inbrengen vaak eenvoudig. Echter, potentiële problemen zijn onder meer lekkage van beademingslucht en laryngospasme. Bovendien biedt het larynxmasker geen volledige bescherming tegen aspiratie. Over het algemeen geldt daarom de endotracheale intubatie nog steeds als gouden standaard voor de acute patiënt bij wie geavanceerd luchtwegmanagement geïndiceerd is. In de spoedeisende geneeskunde heeft het larynxmasker vooral meerwaarde bij de patiënt die moeilijk of niet ‘op de kap’ te beademen is en bij wie intubatie niet mogelijk is. Verder kan het larynxmasker gebruikt worden tijdens een reanimatie wanneer er niemand aanwezig is die kan intuberen. Er zijn inmiddels diverse modellen van het larynxmasker op de markt, waaronder varianten waarbij ook een maagsonde kan worden geplaatst, of waar (blind) een tube doorheen kan worden gevoerd tot in de trachea. Bij endotracheale intubatie wordt een beademingsbuisje (tube) tussen de stembanden door in de trachea geplaatst. Dit gebeurt met laryngoscopie, waarbij met een laryngoscoop de stembanden in zicht (à vue) worden gebracht. Aan het uiteinde van de tube zit een ballonnetje (cuff), dat wordt opgeblazen om de tube luchtdicht te laten aansluiten aan de tracheawand. Er zijn verschillende soorten voerders beschikbaar om het intuberen te vergemakkelijken. Als de stembanden met klassieke laryngoscopie niet goed à vue te krijgen zijn, kan een videolaryngoscoop worden gebruikt. Dit is een laryngoscoop met een optisch hulpmiddel zoals een camera op de tip. Op deze manier kan men de larynxingang vaak beter in beeld brengen en is er een grotere kans van slagen bij het intuberen van de patiënt. Een alternatieve techniek is het fiberoptisch intuberen, waarbij een flexibele fiberscoop tussen de stembanden door gebracht wordt om vervolgens als voerder te dienen voor de tube. Wanneer oxygenatie niet mogelijk is, doordat de luchtweg door bovenstaande technieken niet vrij te krijgen is (ook wel een ‘can’t intubate, can’t ventilate’-situatie genoemd), moet men een noodtechniek toepassen om toegang te krijgen tot de luchtweg. Ter hoogte van het membrana cricothyroidea kan met een naald (naaldconiotomie) of een incisie (cricothyroïdotomie) toegang worden verkregen tot de luchtweg. Deze subglottische of chirurgische luchtwegtechnieken zijn gelukkig zeer zelden noodzakelijk. Net als de precordiale stomp blijft deze techniek onterecht een heroïsche reputatie houden, waarbij de leek denkt met bijvoorbeeld een balpen iemands leven te kunnen redden. Deze noodtechnieken vereisen echter specifieke training en deskundigheid, die bovendien moeten worden toegepast onder zeer stressvolle omstandigheden. Het vroegtijdig alarmeren van deskundig personeel is dan ook essentieel. Nog belangrijker is natuurlijk het voorkomen van een dergelijke calamiteit. Tips van de professionals Zorg dat er een plan A, B en C klaarliggen voor het vrijmaken van de luchtweg. Dit is afhankelijk van uw eigen opleiding en van beschikbare materialen. Een stappenplan biedt, zeker in stressvolle omstandigheden, houvast en rust. Oefen regelmatig. Wees bekend met uw eigen mogelijkheden en onmogelijkheden. Staar u niet blind op een bepaalde geavanceerde techniek, maar besef dat het uiteindelijk gaat om oxygenatie. Een adequate jaw-thrust is daarom beter dan verwoede en uiteindelijk niet succesvolle pogingen om iemand te intuberen, met eventuele complicaties van dien.

8

70

Hoofdstuk 8 • A: Airway

Het is bij luchtwegmanagement van groot belang om een stappenplan te hanteren. Er bestaan voor de verschillende beroepsgroepen specifieke protocollen, zoals het Protocol Airway binnen het Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA) voor ambulanceverpleegkundigen en het Nederlands Luchtweg Algoritme voor anesthesiologen. Ongeacht het algoritme dat men gebruikt, dient men bij ernstige luchtwegproblemen zo snel mogelijk specialistische hulp in te roepen. Voor de prehospitale setting is dit het Mobiel Medisch Team (MMT), in het ziekenhuis de anesthesioloog. Wanneer oxygenatie mogelijk is, moet voorkomen worden dat herhaaldelijke pogingen om een larynxmasker in te brengen of te intuberen leiden tot zwelling en/of bloeding in de luchtweg waardoor deze verder wordt bedreigd. Het is in dat geval beter iemand met een hoger competentieniveau te alarmeren. Luchtwegmanagement is geen doel op zich, maar een middel om oxygenatie en ventilatie mogelijk te maken. Samenvatting

8

Een vrije luchtweg is een vereiste voor oxygenatie en daarom van vitaal belang. De hoge luchtweg bestaat uit neus-, mond- en keelholte, larynx en trachea. De fysiologie van de luchtweg is gericht op bescherming van de luchtweg en het faciliteren van de ademhaling. Luchtwegproblemen kunnen op verschillende niveaus en manieren ontstaan. Het is belangrijk deze problemen snel te herkennen en te behandelen. Bij luchtwegmanagement hoort ook aandacht voor de cervicale wervelkolom. Er zijn veel technieken om de luchtweg vrij te maken en vrij te houden. Adequate opleiding, bekendheid met materialen en protocollen en het tijdig inschakelen van additionele hulp zijn hierbij van groot belang.

71

B: Breathing Drs. S. Manders

9.1 Inleiding – 72 9.2 Pathofysiologie – 72 9.2.1 De ademprikkel – 72 9.2.2 Mechanische belemmering van de ademhaling – 74 9.2.3 Stoornissen in ventilatie, perfusie en diffusie – 75 9.2.4 Postalveolaire oorzaken van respiratoire problemen – 76 9.2.5 Gestoord zuurstofgebruik – 76

9.3 Systematische beoordeling van de B – 76 9.3.1 Kijk – 76 9.3.2 Luister – 77 9.3.3 Voel – 79

9.4 Eerste behandeling – 80

Th.W. Wulterkens et al. (Red.), Handboek spoedeisende geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8109-8_9, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

9

72

Hoofdstuk 9 • B: Breathing

Leerdoelen Na het bestuderen van dit hoofdstuk: 55 bent u bekend met de inzichtelijke aspecten van de pathofysiologie van de ademhaling; 55 weet u hoe u de ademhaling (Breathing) systematisch kunt beoordelen; 55 weet u hoe u de eerste behandeling moet inzetten.

9.1 Inleiding

In de ABCDE-systematiek volgt na de beoordeling van de ademweg (Airway) beoordeling van de ademhaling (Breathing). In de praktijk zijn deze onderdelen van de eerste benadering sterk met elkaar verweven en meestal vindt de beoordeling tegelijk plaats. In de keten van hulpverlening zal elke schakel een tweede benadering doen en de eigen mogelijkheden benutten voor diagnostiek en behandeling. Een zorgvuldige beoordeling van de ademhaling geeft veel informatie over de toestand van de patiënt. Veranderingen in de ademhaling kunnen zowel een primair respiratoir probleem zijn, als een symptoom van een probleem elders in het lichaam. Een sterk afwijkende ademhaling is een betrouwbaar teken dat de patiënt ernstig ziek is.

9

9.2 Pathofysiologie

Het doel van ademhaling is tweeledig: 1. oxygenatie: het toevoegen van zuurstof aan het bloed, zodat de aerobe metabole processen in het lichaam kunnen plaatsvinden; 2. ventilatie: het elimineren van koolzuurgas, een belangrijk bijproduct van het metabolisme. Een abnormale ademhaling kan zijn oorzaak hebben op vele niveaus, en het is goed om bij het diagnostische proces deze onderdelen in het achterhoofd te houden. 9.2.1 De ademprikkel

Regulering van de ademprikkel

De ademhaling wordt gereguleerd door het centrale zenuwstelsel. In de hersenstam bevinden zich drie groepen neuronen, die samen het ademcentrum worden genoemd. Deze zenuwcellen ontvangen impulsen van chemoreceptoren op verschillende plekken in het lichaam. Nabij de hersenstam bevinden zich centrale receptoren die gevoelig zijn voor een toename van de pCO2. In het glomus caroticum (nabij de bifurcatie van de arteria carotis communis) en de aortaboog bevinden zich perifere receptoren die vooral reageren op een afname van de pO2 (en in mindere mate op een toename van de pCO2). Tot slot bevinden zich in de longen receptoren die onder meer reageren op de rek van het longweefsel en op irritatie door substanties die aanwezig zijn in de ingeademde lucht (zoals rook, stof of giftige gassen). De normale zuurstofspanning (pO2) in de arteriële circulatie bedraagt 10 tot 13 kPa en de normale pCO2 ligt tussen 4,5 en 6 kPa. Onder de meeste omstandigheden is een toegenomen pCO2 veruit de belangrijkste stimulus voor de ademhaling.

9.2 • Pathofysiologie

73

De signalen van de receptoren worden verwerkt door het ademcentrum en geïntegreerd met signalen uit de cortex (bewuste controle op de ademhaling) en het limbische systeem (invloed van emoties). Het ademcentrum stuurt vervolgens periodieke stimuli naar de ademhalingsspieren, die dan door hun contractie de ademhaling effectueren.

Pathofysiologie van de ademprikkel

De ademprikkel kan door verschillende fysiologische en pathologische processen veranderen. 55 Hypoxemie (bijvoorbeeld door een verminderde zuurstofconcentratie in de ingeademde lucht) leidt tot een toegenomen stimulatie van het ademcentrum door de perifere receptoren. 55 Bij een metabole acidose worden de perifere receptoren gestimuleerd door de toegenomen concentratie H+-ionen. In reactie daarop zal het ademcentrum de ventilatie doen toenemen, waardoor de pCO2 zal afnemen. Het resultaat hiervan is dat de pH van het bloed zo dicht mogelijk bij normaal (7,35-7,45) zal worden gehouden. Deze respiratoire compensatie van een metabole acidose is een van de belangrijkste oorzaken van een toegenomen ademhaling. In extreme gevallen, zoals bij diabetische keto-acidose, kan een kussmaulademhaling gezien worden (zie verder). 55 Aandoeningen van het centrale zenuwstelsel kunnen leiden tot depressie van het ademcentrum. Denk hierbij aan hoofdletsels, bloedingen en tumoren. Een verhoogde intracraniële druk veroorzaakt directe disfunctie van de neuronen van het ademcentrum, wat leidt tot een trage of afwezige ademhaling. 55 Intoxicaties zoals met alcohol, opiaten en bepaalde partydrugs kunnen het ademcentrum remmen. Er zijn ook intoxicaties die het ademcentrum juist stimuleren (bijvoorbeeld salicylaten of antivries), rechtstreeks of, zoals overwegend gebeurt, doordat ze een metabole acidose veroorzaken.

De voortgeleiding van de ademprikkel

De verschillende ademhalingsspieren worden door het ademcentrum gestimuleerd via een aantal zenuwbanen (.  Tabel 9.1). De belangrijkste spier voor de inademing is het diafragma. De accessoire ademhalingsspieren zijn een groep spieren die onder normale omstandigheden nauwelijks een rol spelen bij de ademhaling maar bij hyperventilatie een bijdrage leveren aan de inademing. De abdominale spieren zijn vooral van belang bij geforceerde uitademing. Stoornissen in de voortgeleiding van de ademprikkel komen vooral voor bij traumatische zenuwletsels. Bij een cervicaal ruggenmergletsel kan de ademprikkel niet adequaat worden voortgeleid naar de ademhalingsspieren. Omdat het diafragma een grote rol speelt bij de inademing, zal een letsel op het niveau van C4 of hoger de ademhaling ernstig belemmeren of geheel onmogelijk maken. Ook een hoog-thoracaal ruggenmergletsel kan de ademhaling bemoeilijken, doordat de ademprikkel de intercostale spieren niet meer kan bereiken. Dit leidt tot een paradoxaal adempatroon, doordat bij inademing het diafragma naar beneden beweegt, maar de intercostaalspieren de thoraxwand niet naar buiten kunnen bewegen. De borstkas vertoont hierdoor bij inademing een intrekking in plaats van de normale expansie. Dit is een inefficiënte manier van ademhalen, waardoor het diafragma een sterk toegenomen arbeid moet verrichten. Verder kan een polyneuropathie in extreme gevallen leiden tot ademhalingsproblemen, zoals bij het syndroom van Guillain-Barré en bij amyotrofische laterale sclerose (ALS).

9

74

Hoofdstuk 9 • B: Breathing

. Tabel 9.1  Innervatie van de ademhalingsspieren. ademhalingsspier

innervatie (segment)

diafragma

n. phrenicus (C3-5, maar vooral C4)

intercostaalspieren

thoracale segmentale zenuwen (C8-Th11)

accessoire spieren: - m. sternocleidomastoideus

- n. accessorius (N. XI)

- mm. scaleni

- cervicale segmentale zenuwen (C3-8)

abdominale spieren

laag-thoracale segmentale zenuwen (Th7-L1)

Neuromusculaire aandoeningen

Aandoeningen van de neuromusculaire overgang kunnen ertoe leiden dat de prikkel het ­zenuwuiteinde bij de ademhalingsspier wel bereikt, maar niet of verminderd wordt overgedragen op de spiercellen. Dit gebeurt bij relatief zeldzame aandoeningen als myasthenia gravis en bij vergiftigingen met zware metalen; sommige bacteriële toxinen (botulisme, tetanus) en beten van bepaalde slangen belemmeren de ademhaling op dit niveau.

9

9.2.2 Mechanische belemmering van de ademhaling

Anatomische afwijkingen aan de borstkas

Vormafwijkingen van de borstkas (zoals pectus excavatum) of scoliose van de wervelkolom kunnen de ademhaling fysiek belemmeren. Dit veroorzaakt zelden acute symptomen, maar de verminderde reservecapaciteit kan belangrijk worden als er een acuut probleem elders bestaat.

Letsels van de borstkas

Traumatische aandoeningen van de borstkas kunnen via verschillende mechanismen de ademhaling belemmeren. 55 Ribfracturen zijn pijnlijk; hierdoor ademt de patiënt bewust minder diep en vermijdt zuchten en hoesten, wat tot atelectase kan leiden. 55 Indien door meerdere ribfracturen een geïsoleerd segment van de borstkas ontstaat dat onafhankelijk van de rest kan bewegen (fladderthorax), leidt dit tot een verminderde efficiëntie van de thoraxexpansie. 55 Een letselmechanisme dat leidt tot meerdere ribfracturen, draagt vaak genoeg energie over op de borstkas om ook een contusie van de onderliggende long te veroorzaken. Dit leidt tot stoornissen in ventilatie en zuurstofdiffusie. 55 Bij penetrerende verwondingen (door een corpus alienum of soms bij een ribfractuur) kan er lucht in de pleuraholte komen, waardoor de long loslaat van de borstwand en ineenschrompelt (pneumothorax). Als er daarbij een ventielmechanisme bestaat, kan de druk in de borstholte oplopen, wat leidt tot een verdere beperking van de ademhaling en tot obstructieve shock (spanningspneumothorax). Een opeenhoping van bloed in de pleuraholte (hematothorax) beperkt eveneens de ventilatie en draagt bij aan shock. 55 Circulaire diepe (full thickness) brandwonden van de thorax kunnen leiden tot mechanische belemmering van de ademhaling. Zie voor meer details over letsels van de ­borstkas 7 H. 21.

9.2 • Pathofysiologie

75

Vermoeidheid van de ademhalingsspieren

Bij een toegenomen ademhaling, om welke reden dan ook, moeten de ademhalingsspieren een sterk toegenomen arbeid verrichten. Zoals alle spieren, kunnen ook de ademhalingsspieren vermoeid raken; dit kan na enige tijd leiden tot een verminderde ademhaling, met verlies van compensatie en uiteindelijk zelfs een ademstilstand. 9.2.3 Stoornissen in ventilatie, perfusie en diffusie

Met de term ventilatie (V) wordt de uitwisseling van de lucht in de alveoli met de lucht buiten het lichaam bedoeld; de term perfusie (Q) slaat op de doorbloeding van de alveolus. Normaal gesproken zijn ventilatie en perfusie al enigszins ongelijkmatig verdeeld over de longen, waarbij de V/Q-ratio afneemt van apicaal naar basaal. Onder bepaalde omstandigheden echter kan er plaatselijk een wanverhouding ontstaan tussen ventilatie en perfusie, een zogeheten ventilatieperfusiemismatch (V/Q-mismatch).

Verminderde ventilatie en V/Q-mismatch

Wanneer de longen niet voldoende gas kunnen uitwisselen met de buitenlucht (bijvoorbeeld bij COPD, ernstig astma of een pneumothorax), zal de pCO2 toe- en de pO2 afnemen in zowel de alveolaire lucht als het capillaire bloed. Als de verminderde ventilatie beperkt is tot een deel van de long (bijvoorbeeld door atelectase, pus of oedeem), leidt dit tot een plaatselijke afname van de ventilatie. Doordat het aangedane deel van de long wel doorbloed wordt, zal het bloed hier niet voldoende worden geoxygeneerd. Het relatief hypoxische bloed vermengt zich met normaal geoxygeneerd bloed uit andere delen van de longen, waardoor de resulterende pO2 in de lichaamscirculatie zal afnemen. Dit wordt wel rechts-linksshunt genoemd, omdat het bloed hierbij vanuit de rechter harthelft, zonder eerst door de longen adequaat van zuurstof te zijn voorzien, in de linker harthelft terechtkomt. Het lichaam is meestal in staat om door hyperventilatie van de gezonde longdelen de pCO2 normaal te houden. Ook vindt er rond de aangedane longdelen enige vasoconstrictie plaats, waardoor de V/Q-mismatch afneemt, maar doordat de doorbloeding niet tot nul zal afnemen, zal de pO2 niet tot normale waarden worden gecompenseerd.

Verminderde perfusie

Als een deel van de long wel geventileerd wordt maar geen bloed ontvangt (zoals bij een longembolie of longinfarct), zal er plaatselijk geen gaswisseling tussen de alveolaire lucht en het capillaire bloed zijn. De aangedane alveoli worden daarmee feitelijk deel van de anatomische ‘dode ruimte’, per definitie het deel van de luchtwegen waar wel ventilatie is maar geen gaswisseling plaatsvindt. Het lichaam is meestal in staat dit te compenseren door te hyperventileren (wat leidt tot toegenomen ventilatie in de gezonde longdelen). Bij grotere longembolieën schiet de compensatie tekort en zal de pO2 afnemen en de pCO2 toenemen.

Verminderde diffusie

Wanneer de alveolair-capillaire membraan abnormaal dik is, neemt de afstand tussen de ­alveolaire lucht en het bloed toe. Dit is bijvoorbeeld het geval bij ernstig longoedeem, acute respiratory distress syndrome (ARDS) of ernstige longfibrose. Door de toegenomen diffusieafstand heeft de zuurstof in de alveoli niet de tijd om het passerende capillaire bloed volledig te oxygeneren. De pCO2 blijft vaak wel normaal, omdat de diffusie van koolzuurgas veel sneller verloopt van die van zuurstof.

9

76

Hoofdstuk 9 • B: Breathing

9.2.4 Postalveolaire oorzaken van respiratoire problemen

Zelfs als zuurstof het bloed adequaat kan bereiken, is het nog niet gegarandeerd dat de ­lichaamscellen ook in staat zullen zijn die zuurstof te ontvangen en te gebruiken. Sommige van de volgende problemen vallen overigens niet netjes binnen de indeling in problemen met Breathing of met Circulation.

Gestoord vermogen om zuurstof te vervoeren

Het belangrijkste voorbeeld hiervan is anemie, een absoluut tekort aan rode bloedcellen en/of hemoglobine. Koolmonoxide-intoxicatie en methemoglobinemie leiden tot een verminderd vermogen van het aanwezige hemoglobine om zuurstof aan zich te binden.

Gestoorde circulatie

Wanneer de circulatie insufficiënt is (bijvoorbeeld bij cardiogene of hypovolemische shock), zal het lichaam moeite hebben de opgeloste zuurstof naar de cellen te vervoeren. Dit komt in meer detail aan de orde in het volgende hoofdstuk. 9.2.5 Gestoord zuurstofgebruik

9

Vergiftiging met cyanide leidt ertoe dat de lichaamscellen door enzymatische blokkade niet in staat zijn zuurstof te gebruiken voor metabole processen. 9.3 Systematische beoordeling van de B

In de ABCDE-systematiek is het ook bij Breathing van belang dat een snelle, systematische beoordeling plaatsvindt. De hulpverlener moet zich zo spoedig mogelijk een indruk vormen of de ademhaling normaal is. Is deze niet normaal, beoordeel dan hoe ernstig afwijkend de ademhaling is en probeer een idee te krijgen van de oorzaak. Voortdurend wordt parallel aan het onderzoek van de patiënt de eerste behandeling ingezet en het effect daarvan beoordeeld. Afhankelijk van hoe ernstig ziek de patiënt is, zal de hulpverlener meer of minder tijd ter beschikking hebben om een gedetailleerde (hetero)anamnese af te nemen. Bij een patiënt in extremis zal vaak met symptomatische behandeling begonnen moeten worden voordat er een diagnose van de oorzaak is. Vaak zullen eerste beoordeling, eerste behandeling en anamnese tegelijkertijd plaatsvinden. Een handige indeling voor het onderzoek is ook hier ‘kijk-luistervoel’. Indien beschikbaar kunnen er vervolgens aanvullende tests gedaan worden. 9.3.1 Kijk

Vaak is met één blik op de patiënt al een goede indruk te krijgen van de ernst van diens toestand. Zoek allereerst naar tekenen die erop duiden dat de patiënt er slecht aan toe is. 55 Beoordeel het bewustzijnsniveau. Een verminderd bewustzijn duidt op een ernstig gecompromitteerde patiënt bij wie compensatie verloren is gegaan. 55 Maakt de patiënt een uitgeputte indruk? 55 Spreekt de patiënt in lange of korte zinnen, af en toe een woordje of helemaal niet? 55 Tel de ademfrequentie. De normaalwaarden variëren met de leeftijd (. Tabel 9.2).

9.3 • Systematische beoordeling van de B

77

. Tabel 9.2  Normaalwaarden voor de ademfrequentie per leeftijdscategorie. leeftijd

normale ademfrequentie per minuut

< 1 maand

30-60

1 maand – 1 jaar

30-40

1-2 jaar

25-35

2-5 jaar

25-30

5-12 jaar

20-25

12-16 jaar

15-20

volwassenen

12-20

Tachypnoe (een verhoogde ademfrequentie) kan veel oorzaken hebben. Bij volwassenen is een ademfrequentie van 30 of hoger geassocieerd met een verhoogde mortaliteit. Een lage ademfrequentie kan primair veroorzaakt zijn door bijvoorbeeld intoxicaties, maar kan ook preterminaal zijn als de patiënt zijn verhoogde ademarbeid niet kan volhouden en de compensatiemechanismen falen. 55 Zoek naar tekenen van ademnood: zweten, centrale cyanose, gebruik van hulpademhalingsspieren. 55 Is het ademhalingspatroon normaal? Bij een kussmaulademhaling neemt de patiënt ­abnormaal diepe ademteugen. In eerste instantie is de ademfrequentie verhoogd, maar later zal deze weer dalen en dan weer binnen de normaalwaarden vallen of zelfs verlaagd zijn. Dit patroon wijst op een ernstige metabole acidose, vaak een diabetische ketoacidose. Het cheyne-stokesadempatroon bestaat uit cyclische perioden van snel en langzaam ademhalen. De belangrijkste oorzaken zijn hartfalen en centrale oorzaken als CVA of hersenletsel in thalamus of hypothalamus. Andere belangrijke abnormale adempatronen zijn een paradoxale ademhaling of een fladderthorax zoals eerder beschreven. Gasping is een preterminaal adempatroon waarbij de patiënt onregelmatige diepe ‘happen’ lucht neemt. 55 Zoek naar tekenen van letsels van het ademhalingssysteem: externe bloedingen, bloeduitstortingen, vervormingen van luchtweg of thorax. Als de patiënt ergens pijn aangeeft, is dit uiteraard een reden om nader naar letsels te zoeken. Kijk naar de trachea; bevindt deze zich niet in de middenlijn, dan kan dit wijzen op het bestaan van een spanningspneumothorax. Dit is echter een laat teken, en als de overige klinische tekenen van spanningspneumothorax aanwezig zijn (ernstige ademnood, hypoxie, shock met verhoogde centraalveneuze druk, eenzijdig afwezig ademgeruis met hypersonore percussie), dient direct actie te worden ondernomen zonder verdere diagnostiek af te wachten. Zie voor de techniek van de naaldthoracocentese deel VII van dit handboek. 9.3.2 Luister

55 Is de ademhaling hoorbaar? Zo niet, dan kan het zijn dat er geen ademhaling is (inadequate ademprikkel of volledige obstructie van de ademweg), maar ook een normale ademhaling is zonder stethoscoop niet of nauwelijks hoorbaar. Bij een hoorbare ademhaling dient aan problemen van zowel Airway als Breathing te worden gedacht. Een gedeel-

9

78

Hoofdstuk 9 • B: Breathing

telijke obstructie van de ademweg door bijvoorbeeld secreties, een corpus alienum of de tongbasis bij een bewusteloze patiënt, zijn in het vorige hoofdstuk al besproken. Bronchospasme (bijvoorbeeld bij astma of COPD) veroorzaakt een karakteristiek piepende ademhaling, die vaak al zonder stethoscoop kan worden opgemerkt. Hierbij is ook de expiratoire fase van de ademhaling verlengd. Denk bij kinderen met een hoorbare ademhaling aan (pseudo)kroep, bronchiolitis en virale bovensteluchtweginfecties, maar ook aan een geaspireerd corpus alienum. Kreunen is in alle leeftijdsgroepen een teken van een ernstig respiratoir probleem. Door middel van kreunen verhoogt de patiënt de eindexpiratoire druk in de longen, om zo te voorkomen dat de alveoli samenvallen aan het eind van de uitademing. 55 Indien de patiënt spreekt, klinkt de stem normaal? Denk bij een hese stem aan laryngitis of epiglottitis.

9

Het ausculteren van de thorax met een stethoscoop kan veel informatie opleveren. Hierbij dient minimaal beiderzijds in de axilla geluisterd te worden, omdat bij auscultatie dicht bij de mediaanlijn voortgeleide geluiden van de contralaterale zijde kunnen worden gehoord. 55 Klinkt overal een normaal vesiculair ademgeruis? Een bronchiaal (verscherpt) ademgeruis duidt op een consolidatie, bijvoorbeeld door een pneumonie. Een verminderd of opgeheven (afwezig) ademgeruis kan duiden op het bestaan van een pneumothorax of spanningspneumothorax, maar kan ook veroorzaakt worden door grote consolidaties of pleuravocht. Een grote pneumothorax kan een links-rechtsverschil in ademgeruis veroorzaken, maar een symmetrisch klinkend ademgeruis sluit zelfs een wat grotere pneumothorax geenszins uit. Bij volwassenen met een spanningspneumothorax is het ademgeruis echter vrijwel altijd eenzijdig sterk verminderd. Bij kinderen kan er zelfs bij een spanningspneumothorax voldoende voortgeleiding van het ademgeruis zijn om nauwelijks verschil te kunnen horen. Piepen en een verlengde expiratoire fase van de ademhaling bij bronchospasme kunnen vaak pas met een stethoscoop worden gehoord. De aandoeningen waarbij dit het meest voorkomt zijn astma, COPD, allergische reacties en (bij kinderen jonger dan 2 jaar) bronchiolitis. Tip van de professionals Bij ernstig astma kan de bronchoconstrictie zo prominent zijn dat vrijwel geen lucht de alveoli kan bereiken; er zal dan nagenoeg geen ademgeruis zijn (‘stille thorax’). Dit is een omineus teken, dat aangeeft dat onmiddellijk agressieve therapie noodzakelijk is. Zodra de behandeling (met onder meer continue bètasympathicomimetica) effect begint te hebben, kan meer lucht de alveoli bereiken en zal er weer ademgeruis hoorbaar zijn. Hierbij zal ook toenemend piepen gehoord worden, dat nu een teken is van de verbeterende conditie van de patiënt. Pas wanneer het bronchospasme bijna geheel verdwenen is, zal het piepen weer afnemen.

Voor het adequaat herkennen van meer specifieke bijgeluiden is wat meer ervaring vereist. Rhonchi zijn pruttelende, brommende inspiratoire bijgeluiden die worden veroorzaakt door secreties in de bovenste luchtwegen. Crepitaties zijn vrij fijne knetterende of krakende inspiratoire bijgeluiden die worden veroorzaakt doordat sommige alveoli samenvallen bij uitademing en explosief opengaan tijdens de inademing. Dit kan voorkomen bij pneumonie, atelectase, hartfalen, longfibrose, en bronchiëctasie. Pleurawrijven kan soms moeilijk van crepitaties te

9.3 • Systematische beoordeling van de B

79

onderscheiden zijn. Deze krakende geluiden, vaak vergeleken met ‘voetstappen in de sneeuw’, worden veroorzaakt doordat ontstoken pleurabladen (bij pneumonie of pleuritis) gedurende de ademcyclus over elkaar heen schuren. Vaak zijn deze symmetrisch, dat wil zeggen dat het geluidspatroon dat bij inademing veroorzaakt werd, bij de uitademing in omgekeerde volgorde terugkomt. Percussie vereist eveneens wat meer ervaring, maar kan nuttige informatie geven. In situaties met veel omgevingsgeluid, zoals prehospitaal of tijdens een drukke traumaopvang op de SEH, kan het soms moeilijk hoorbaar zijn. Hypersonore percussie wordt gehoord bij een (spannings)pneumothorax. Een doffe percussietoon kan worden gehoord bij consolidaties, pleuravocht of hemothorax. 9.3.3 Voel

Voel bij een bewusteloze patiënt naar uitgeademde lucht terwijl de ademweg opengehouden wordt. Ook dit is vaak moeilijk in de prehospitale situatie. Bij een patiënt die zelf zijn ademweg openhoudt, kan ook gevoeld worden naar excursies van de thorax, waarbij gelet wordt op de mate van excursie en de symmetrie ervan. Palpatie kan ook bijdragen tot een betrouwbaarder schatting van de ademfrequentie wanneer de ademhaling oppervlakkig is. Bij trauma is lokale drukpijn een aanwijzing voor het bestaan van een letsel. Crepitus en abnormale beweeglijkheid wijzen op fracturen, bijvoorbeeld van de ribben. Subcutaan emfyseem (opgehoopte lucht onder de huid) ter hoogte van de thorax wordt doorgaans veroorzaakt door een (spannings)pneumothorax. Het emfyseem kan zich uitstrekken tot onder de oksels, in de hals of zelfs verder (ook naar caudaal, soms zelfs tot in het scrotum).

Aanvullend onderzoek

Naarmate meer faciliteiten beschikbaar komen in de keten van de hulpverlening, zullen meer aanvullende tests kunnen worden verricht. De meting van de perifere zuurstofsaturatie (SpO2) is een basale monitoring die altijd aangewezen is bij een zieke of gewonde patiënt. Een pulsoxymeter behoort tot de standaarduitrusting van ambulance, huisarts en elke volgende hulpverlener. De normale saturatie ligt bij de meeste mensen boven de 97%, maar deze kan bij chronische longziekten dalen tot rond de 90%. Een daling van de SpO2 correspondeert met een daling van de arteriële pO2 en wijst op een probleem met de oxygenatie. Bij het interpreteren van de SpO2 moet in aanmerking worden genomen hoeveel zuurstof de patiënt krijgt toegediend. Een iets te lage saturatie op omgevingslucht is uiteraard veel minder ernstig dan hetzelfde getal bij toediening van 100% zuurstof. Een kwantificering van dit concept is de alveolo-arteriële gradiënt (A-a-gradiënt). Tip van de professionals Hoewel de pulsoxymeter een zeer belangrijk hulpmiddel is, is het belangrijk om op de hoogte te zijn van enkele beperkingen ervan. 55 Wanneer de circulatie inadequaat is (shock, koude vingers), kan geen meting worden verricht, en datzelfde geldt bij patiënten met nagellak. 55 Bij koolmonoxide-intoxicatie is de gemeten saturatie vals-hoog. 55 De SpO2 geeft geen enkele informatie over de ventilatie en de daarmee samenhangende pCO2.

9

80

Hoofdstuk 9 • B: Breathing

Bij evaluatie van de patiënt op de SEH of de IC van een ziekenhuis zal vaak een veneuze of arteriële bloedgasbepaling worden gedaan. Deze geeft preciezere informatie over de metabole toestand (inclusief bicarbonaat, lactaat en elektrolyten) en de gaswisseling van de patiënt. Bij een arteriële bloedgasmeting kan ook de A-a-gradiënt berekend worden voor een preciezere evaluatie van de alveolaire zuurstofdiffusie. 9.4 Eerste behandeling

Voor het inzetten van een eerste behandeling is het meestal niet noodzakelijk om een precieze diagnose te hebben. Alle patiënten die hypoxisch zijn, moeten supplementair zuurstof toegediend krijgen. Bij zieke patiënten die hun zuurstofsaturatie (nog) wel handhaven, draagt zuurstoftoediening vaak bij aan een reductie van de ademarbeid. Tip van de professionals

9

Bij een subgroep van patiënten met COPD is de normale reactie van het ademcentrum op acidose en toename van de pCO2 verstoord. Deze patiënten zijn voor hun ademprikkel voor een belangrijk deel afhankelijk van een afname van de pO2. Bij toediening van een hoge concentratie zuurstof kan de ademprikkel afnemen en de pCO2 oplopen. Mogelijk speelt hierbij ook een verergering van de V/Q-mismatch een rol, doordat de fysiologische hypoxische vasoconstrictie van slecht geventileerde longdelen door het toedienen van zuurstof deels wordt opgeheven. De patiënt kan hierdoor uiteindelijk zelfs een ademstilstand krijgen. Om deze reden wordt aanbevolen om bij patiënten met een exacerbatie van COPD de zuurstoftoediening zorgvuldig te titreren op een SpO2 van 88-92%, beginnend met een zuurstofconcentratie van niet meer dan 40%. Als de patiënt dan nog altijd hypoxisch is, moet echter meer zuurstof worden toegediend, zo nodig tot 100%. De patiënt moet hierbij goed in de gaten gehouden worden en bij verslechtering van het bewustzijn (als uiting van een mogelijke toename van de pCO2) moet de patiënt gestimuleerd worden om diep te ademen, terwijl de zuurstoftoediening zo nodig wordt aangepast.

Bij een insufficiënte ademhaling moet de hulpverlener assisteren met masker-ballon of pocket mask. Zo nodig (en mits de vaardigheden beschikbaar zijn) wordt de patiënt geïntubeerd en beademd. Non-invasieve beademing kan bij bepaalde indicaties (vooral acuut hartfalen, ernstig astma en COPD) nuttig zijn om tijd te winnen of zelfs een intubatie te voorkomen. Het positioneren van de patiënt is ook van belang. Een patiënt met (cardio)respiratoir arrest wordt uiteraard in rugligging behandeld. Bij de patiënt die buiten bewustzijn is maar een adequate ademhaling heeft, is de stabiele zijligging aangewezen, waarbij de toestand frequent herbeoordeeld wordt. De meeste patiënten zullen echter bij bewustzijn zijn en de beste houding voor de meerderheid daarvan is rechtop zittend. Als de patiënt echter zelf een andere voorkeurshouding heeft, is het meestal verstandig om hem deze te laten aannemen. Dit is extra van belang bij kinderen. Een spanningspneumothorax wordt zonder vertraging ontlast met behulp van een naaldthoracocentese, waarna een thoraxdrain wordt ingebracht. Bronchospasme wordt behandeld met bètasympathicomimetica (salbutamol) via spacer of vernevelaar, en eventueel kan een parasympathicolyticum (ipratropium) worden toegevoegd.

9.4 • Eerste behandeling

81

De verdere behandeling zal van het onderliggende ziekteproces afhangen. Antibiotica, corticosteroïden en andere medicatie kunnen hierbij een belangrijke rol spelen. Na het inzetten van een behandeling is het uiteraard van belang om regelmatig het effect ervan te beoordelen en de behandeling zo nodig aan te passen. Samenvatting 55 Een abnormale ademhaling kan oorzaken op verschillende niveaus hebben. 55 Systematisch onderzoek is van belang voor het diagnosticeren van ernst en oorzaak van de abnormale ademhaling. 55 Toediening van supplementair zuurstof is vrijwel altijd aangewezen.

9

83

C: Circulation Dr. R.A. Waalewijn en drs. R.A.M. Verbeek

10.1 Inleiding – 84 10.2 Anatomie, fysiologie en pathofysiologie – 84 10.2.1 Het hart; primaire circulatiestoornissen – 84 10.2.2 Het vaatstelsel; secundaire circulatiestoornissen – 86

10.3 Diagnostiek – 87 10.3.1 Kijk – 87 10.3.2 Luister – 88 10.3.3 Voel – 88 10.3.4 Meten – 89 10.3.5 Aanvullende diagnostiek – 89

10.4 Behandeling – 89

Th.W. Wulterkens et al. (Red.), Handboek spoedeisende geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8109-8_10, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

10

84

Hoofdstuk 10 • C: Circulation

Leerdoelen Na het bestuderen van dit hoofdstuk: 55 bent u bekend met de primaire en secundaire circulatiestoornissen; 55 kent u de pathologische processen bij de verschillende vormen van circulatiestoornissen; 55 kunt u de circulatie systematisch beoordelen; 55 kunt u stoornissen in de circulatie herkennen.

10.1 Inleiding

Al in hoofdstuk 8 is gesteld dat het behoud van het individu begint en eindigt op celniveau. Alle processen die daar onlosmakelijk aan verbonden zijn, worden de vitale functies genoemd. Omdat een goede bloedstroom noodzakelijk is om essentialia zoals zuurstof op celniveau te kunnen leveren, is een goede circulatie een voorwaarde voor de instandhouding van het individu. Vanuit die grondgedachte zal het duidelijk zijn dat de circulatie wordt gevormd door twee elementen: het hart als pomp en het vaatstelsel als transportsysteem. 10.2 Anatomie, fysiologie en pathofysiologie

10

Een goede werking van de circulatie is natuurlijk afhankelijk van de correcte anatomie en fysiologie. Daarbij is de werking van het hart van meer elementen afhankelijk dan het vaatstelsel. 10.2.1 Het hart; primaire circulatiestoornissen

Voor het hart zijn om goed te functioneren de onderstaande punten van belang: 55 goede prikkelvorming en -geleiding; 55 goede contractiliteit van het myocard en vulling van het hart; 55 goede bloedvoorziening van het myocard. Een anatomische of fysiologische afwijking in een van de genoemde elementen leidt tot specifieke klachten en verschijnselen, wat uiteindelijk kan resulteren in een gecompromitteerde bloedstroom, leidend tot verminderde weefsel- en orgaanperfusie.

Prikkelvorming en -geleiding

Vanuit de sinusknoop verspreidt de prikkel zich over de atria waardoor deze contraheren, zodat de ventrikels nog wat extra gevuld worden. De prikkel komt aan in de atrioventriculaire knoop (AV-knoop) om daar, na een zeer korte vertraging, te worden doorgegeven aan de bundel van His. Via de purkinjevezels komt de prikkel ten slotte aan bij de myocardvezels van de ventrikels. De geleiding via de bundel van His en de purkinjevezels gaat zo snel, dat de myocardvezels van de ventrikels in zeer korte tijd depolariseren, resulterend in de contractie van de ventrikels. De activatie van de prikkel begint zoals gezegd in de sinusknoop, een netwerk van speciale vezels zonder myofibrillen. Hierin worden telkens elektrische impulsen gegenereerd. De impulsvorming wordt voornamelijk veroorzaakt door wisselingen in de natrium- en kaliumcon-

10.2 • Anatomie, fysiologie en pathofysiologie

85

centraties aan weerszijden van de celmembraan. De snelheid van de spontane depolarisatie van de sinusknoopvezels bepaalt de hartfrequentie. Deze wordt beïnvloed door sympathische en parasympatische zenuwvezels die in de sinusknoop eindigen. Zonder autonome zenuwactiviteit zou de sinusknoop een frequentie van 100 slagen per minuut genereren. De werking van de n. vagus zorgt ervoor dat een normale hartfrequentie bij een gezond persoon in rust ongeveer 70 slagen per minuut bedraagt. Deze autonome functie zit niet alleen in de sinusknoop. Als de sinusknoop niet adequaat werkt, bijvoorbeeld bij het sick sinus syndrome of onder invloed van medicatie (als gevolg van een te hoge dosering, bijwerking of intoxicatie), neemt de AV-knoop deze functie over, wat dan een junctioneel escaperitme genoemd wordt, met een frequentie van ongeveer 50 slagen per minuut. Mocht ook deze knoop niet goed functioneren, bijvoorbeeld door ischemie of ook weer onder invloed van medicatie, dan zijn ook de ventrikels nog in staat een escaperitme te genereren, met een frequentie van ongeveer 30 slagen per minuut. Als ook dit faalt, is er geen ander escapemechanisme meer en is er sprake van een asystolie. Dit betekent overigens niet dat een asystolie altijd op deze manier ontstaat. De hier genoemde escaperitmes zijn ritmestoornissen met een trage frequentie: brady­ aritmieën. De prikkelvorming kan ook op andere manieren veranderen, resulterend in een snelle frequentie: tachyaritmieën, te verdelen in breedcomplex- en smalcomplextachycardieën. Dit zijn enerzijds ventriculaire tachycardieën (monomorf of polymorf, zoals de torsade de pointes) of supraventriculaire tachycardieën met een geleidingsvertraging, en anderzijds atriumfibrilleren/-flutter of supraventriculaire tachycardieën (AV-nodale (re-entry) tachycardie, wolff-parkinson-whitesyndroom enzovoort). Oorzaken van tachyaritmieën zijn er vele. De meest voorkomende zijn ischemie (direct of op termijn, door littekenvorming), hypoxie en medicamenteus of drugsgerelateerd. Zowel brady- als tachyaritmieën kunnen leiden tot een daling van de bloeddruk, wat weer kan leiden tot klachten van duizeligheid, orthostase, syncope en in extreme gevallen tot een circulatiestilstand.

Contractiliteit van het myocard en vulling van het hart

De bloeddruk die nodig is voor orgaanperfusie wordt vooral bepaald door de linkerventrikel. Deze bepaalt de systolische bloeddruk, waarna het bloed wegstroomt waardoor de diastolische bloeddruk wordt bereikt. Het verschil tussen de systolische en de diastolische bloeddruk is de polsdruk. De bloeddruk wordt centraal gemeten door rekreceptoren in de wand van de aortaboog en de sinus caroticus. De signalen worden verwerkt in het verlengde merg, waarna autonome zenuwen (zoals de n. vagus) de pompfunctie van het hart beïnvloeden door aanpassingen van de pompkracht en, zoals in de vorige paragraaf genoemd, de frequentie. De contractiekracht van het myocard is vooral afhankelijk van zuurstof, glucose, elektrolyten (calcium, natrium, kalium) en de eerder genoemde autonome aansturing. Stoornissen hierin zullen leiden tot een daling van de contractiekracht en uiteindelijk tot een daling van de bloeddruk. Denk hierbij aan decompensatio cordis, asthma cardiale en uiteindelijk cardiogene shock (zie 7 H. 16). Om de bloeddruk snel en effectief te kunnen aanpassen is, naast aanpassing in frequentie en contractiekracht, ook een goed gevuld veneus vaatbed nodig, de preload, om te zorgen dat de ventrikels ook goed gevuld worden. Veranderingen in het minuutvolume worden opgevangen door kortdurende venaconstrictie of venadilatatie. Daarnaast is er ook sprake van hormonale volumeregulatie. Deze hormonen hebben echter een beperkte invloed op de frequentie en contractiliteit van het myocard.

10

86

Hoofdstuk 10 • C: Circulation

Orgaanperfusie wordt deels bepaald door de bloeddruk, deels door autoregulatie: een lokaal regelsysteem dat de stroom door het orgaan afstemt op de perfusiebehoefte door de vaatweerstand aan te passen. Hierdoor ontstaat een juiste stroomverdeling binnen elk orgaan. Ziekten en letsels leiden tot verstoring van de autoregulatiemechanismen in de organen. Na een trauma kan door vasoconstrictie op basis van vaatvernauwende stoffen de circulatie lokaal worden teruggebracht, terwijl bij ontstekingsreacties maximale vasodilatatie kan ontstaan. In veel gevallen worden de membranen van weefselcellen sterk doorgankelijk voor kaliumionen. Het kaliumverlies leidt tot depolarisatie en meer vasodilatatie. Wanneer de bloeddruk onvoldoende wordt voor orgaanperfusie, treden pathofysiologische mechanismen in werking. Zo kan door maximale vasoconstrictie een marginaal voldoende bloeddruk worden gehandhaafd. De nieren hebben het hoogste perfusiedrukverschil nodig, waardoor in situaties met marginale bloeddruk de urineproductie sterk vermindert.

Bloedvoorziening van het myocard

10

Zoals gezegd is het myocard onder andere afhankelijk van zuurstof en glucose voor een goede functie. Als de bloedvoorziening faalt en er dus minder zuurstof naar het myocard gaat dan nodig is, ontstaat er ischemie en in extremis infarcering van het myocard. De bekendste ziektebeelden van een gecompromitteerde circulatie van het myocard zijn (instabiele) angina pectoris en myocardinfarct. De vermindering van de bloedstroom door een coronairarterie ontstaat door een aantal factoren. Over het algemeen zal er in de wand van de coronairarterie een stapeling van cholesterol en vetten plaatsvinden, een plaque. Dit leidt al tot een vernauwing van het lumen. Als er in zo’n plaque een bloeding ontstaat, raakt het lumen nog meer vernauwd. Als de plaque ruptureert, kan deze enerzijds het lumen nog verder of compleet afsluiten, anderzijds zal er op de ruptuur een trombus ontstaan die het lumen ook nog verder of compleet vernauwt. Dit leidt dus tot een verminderde bloedvoorziening met ischemie tot gevolg, of tot een totale stop van de bloedvoorziening met infarcering als gevolg. 10.2.2 Het vaatstelsel; secundaire circulatiestoornissen

Om te kunnen functioneren hebben cellen allerlei stoffen nodig, zoals zuurstof en glucose. Deze stoffen komen via de arteriën en arteriolen op weefselniveau in de capillairen. Daar vindt de uitwisseling plaats van deze stoffen en afvalstoffen, waarna het bloed afgevoerd wordt via venulen en venen. Stoornissen hierin zullen uiteindelijk leiden tot onvoldoende of inadequate weefselperfusie, met als gevolg onvoldoende aanvoer van essentiële stoffen en afvoer van afvalstoffen leidend tot disfunctioneren van cellen en dus van weefsels en organen. Er is dan sprake van shock. Er zijn verschillende vormen van shock te onderscheiden: 55 hypovolemische shock (absoluut tekort aan bloed/vocht intravasculair); 55 cardiogene shock (disfunctioneren van het hart, 7 par. 10.2.1); 55 obstructieve shock (onvoldoende circulatie door een (partiële) obstructie); 55 distributieve shock (relatief tekort aan bloed/vocht intravasculair). Deze vormen van shock en daaraan gerelateerde ziektebeelden komen verder aan de orde in hoofdstuk 16 en 22. De inadequate weefselperfusie leidt door gebrek aan zuurstof via anaeroob metabolisme tot lactaatvorming en daardoor een metabole acidose. Als gevolg hiervan zal de patiënt sneller gaan ademen, wat een poging is tot respiratoire compensatie van de metabole acidose. Dit is

10.3 • Diagnostiek

87

dan ook een vroeg verschijnsel bij een patiënt met een circulatoir probleem. Overigens zijn er nog veel meer oorzaken van een versnelde ademhaling, waarvan er natuurlijk al veel genoemd staan in hoofdstuk 9 of verderop in andere hoofdstukken aan de orde zullen komen. Maar denk ook aan angst en onrust. Verder zal er een redistributie van het circulerend volume optreden, waarbij organen die minder belangrijk zijn en met minder bloed en voedingsstoffen toe kunnen, als eersten minder geperfundeerd zullen worden. Dit zien we terug in het bleek en klam worden van de huid en daarbij het langer worden van de capillaire refilltijd (normaal < 2 sec). Ook dit is een vroeg teken. Om het (absolute of relatieve) tekort aan circulerend volume te compenseren zal er een tachycardie ontstaan, geleidelijk zal de polsdruk verminderen en uiteindelijk zal de bloeddruk dalen. Tachycardie is een vroeg teken van circulatoir falen, hypotensie is een laat teken en dus een teken van een verder gevorderde shock. Preterminaal zal de polsfrequentie gaan dalen en kan de patiënt bradycard worden. Behalve de huid zullen ook andere organen steeds minder goed geperfundeerd worden, waarvan twee belangrijke zijn de nieren, met als gevolg oligurie en uiteindelijk anurie, en de hersenen, leidend tot bewustzijnsverandering (angst, onrust, agitatie, uiteindelijk overgaand in coma). Wat de beoordeling van de patiënt kan en zal bemoeilijken, is dat bovenstaande (patho)fysiologische processen door allerlei zaken beïnvloed worden. Patiënten hebben vaak comorbiditeit, waardoor compensatiemechanismen onvoldoende of helemaal niet meer werken. Dit kan door de ziekte zelf komen of door de medicatie die daarvoor wordt ingenomen. Een bekend voorbeeld zijn hart- en vaatziekten, die in onze westerse samenleving veelvuldig voorkomen. Veelgebruikte medicijnen die dan problemen kunnen geven zijn bijvoorbeeld bètablokkers, die een tachycardie tegengaan, en anticoagulantia, die verergering van bloedverlies veroorzaken. 10.3 Diagnostiek

Om inzicht te krijgen in de toestand van de circulatie is het van belang om meerdere diagnostische handelingen te verrichten. Men dient ten minste de diagnostische handelingen zonder hulpmiddelen toe te passen en tevens een bloeddruk te meten. Daarmee wordt een eerste beeld geschetst van de circulatie en dus van de toestand van de patiënt. De eerste vormen van diagnostiek, ongeacht locatie of aanwezige middelen, zijn de waarnemingen die men kan doen aan de patiënt. Door gebruikmaking van de zintuigen (‘kijk-luistervoel’) kan al essentiële informatie worden verkregen. Vervolgens kan worden overgegaan op diagnostiek met middelen en zelfs met geavanceerde middelen. 10.3.1 Kijk

Bij de eerste aanblik ziet men de kleur van de patiënt. Bij een bedreigde circulatie zal deze doorgaans bleek zijn. Er kan echter ook sprake zijn van een rode huid (bijvoorbeeld als gevolg van anafylaxie) en in ernstige situaties kan er door simultaan optredende A- of B-problemen sprake zijn van cyanose of een grauwverkleuring. Bij een spoedeisende patiënt is het raadzaam om tevens te kijken naar de halsvenen. De vullingstoestand van de halsvenen is hierbij een goede referentie voor de vullingsgraad van de patiënt: bij gecollabeerde halsvenen zal een ernstige hypotensie bestaan, bijvoorbeeld door

10

88

Hoofdstuk 10 • C: Circulation

hypovolemie of een distributieve circulatiestoornis. Gestuwde halsvenen zijn een teken van een instroombelemmering van de thorax, die bijvoorbeeld kan zijn veroorzaakt door een tamponnade of een grote longembolie. Het objectief inschatten van de halsvenen kan alleen goed gebeuren bij een liggend slachtoffer. We spreken van gestuwde halsvenen als deze onmiddellijk zichtbaar zijn gestuwd, dus onafhankelijk van enige meting. Kijk ook naar (ernstig) uitwendig bloedverlies, dat kan leiden tot een stoornis in de circulatie. Dit kan zowel traumatisch als niet-traumatisch zijn (bijvoorbeeld fluxus post partum). Kijk naar en tel ook de ademfrequentie indien dit nog niet gedaan was bij B. Verder kan worden opgemerkt of de patiënt angstig, onrustig of geagiteerd is, wat mogelijk een uiting is van verminderde cerebrale perfusie. 10.3.2 Luister

10

Luister naar de harttonen. Zijn deze goed te horen of gedempt? Dit laatste zou kunnen passen bij een harttamponnade maar bij veel patiënten, bijvoorbeeld met COPD, zijn de harttonen ook niet goed te horen. Verder kan een souffle wijzen op kleplijden of een septumdefect, wat significante circulatieproblemen zou kunnen veroorzaken. Hierbij is het van belang om te weten of de souffle er eerder ook al was en of het karakter dan veranderd is. Is er al eens een echo van het hart gemaakt? Dit geeft ook waardevolle informatie. Helaas is deze informatie in een acute situatie meestal niet direct voorhanden. Een derde toon kan een teken zijn van overvulling, wat de oorzaak van het circulatieprobleem zou kunnen zijn. 10.3.3 Voel

Een onmiddellijk vervolg wordt ingezet door de patiënt aan te raken. De warmte en de vochtigheid van de huid zijn daarbij van groot belang. Vasoconstrictie (bloedverlies enzovoort) zal leiden tot een bleke, klamme huid, vasodilatatie (sepsis, anafylaxie) tot een warme, rode huid. Bij aanraking kan ook meteen de turgor van de huid beoordeeld worden. Dehydratie kan op deze wijze worden gediagnostiseerd. Beoordeel dan ook de capillaire refilltijd op het sternum (betrouwbaarder dan op het nagelbed). Het voelen van pulsaties is een belangrijke handeling. Onder spoedeisende omstandigheden wordt het palperen bij voorkeur toegepast op de arteria carotis. De a. radialis is het eerste alternatief, hoewel onder klinische omstandigheden meestal de a. femoralis wordt gepalpeerd. De keuze voor de arterie heeft alles te maken met de voelbaarheid onder moeilijke omstandigheden. De perfusie van het brein heeft daarbij de hoogste prioriteit, waardoor de bloedstroom naar de hersenen via de a. carotis het langst palpabel blijft. De arterie dient ten minste 10 seconden te worden gevoeld, bij het aantreffen van een significante bradycardie ten minste 30 seconden. Naast de frequentie dient tevens te worden gelet op de vullingsdruk (maat voor de polsdruk) en de regelmaat. Een irregulaire pols is een belangrijke aanwijzing en geeft richting aan de verdere diagnostiek.

10.4 • Behandeling

89

10.3.4 Meten

Het meten van een bloeddruk is essentieel. Deze wordt doorgaans verkregen op non-invasieve wijze, dus door toepassing van een uitwendige bloeddrukmeterband. Wanneer zeer frequente bloeddrukmeting gewenst is (en/of zeer frequente bloedgasafname), kan ervoor gekozen worden een arterielijn in te brengen (invasieve bloeddrukmeting). Verder dient elke patiënt met een A-, B- en/of C-probleem of kans daarop aangesloten te worden op de monitor. Zodoende vindt continue meting van frequentie plaats (en daarnaast, meestal via diezelfde monitor, frequente bloeddrukmeting en saturatiemeting). Tevens kan op de monitor het ritme beoordeeld en bewaakt worden. 10.3.5 Aanvullende diagnostiek

Aanvullende diagnostiek kan verschillende elementen omvatten. 55 Er zal vaak een 12-afleidingen-ECG gemaakt worden. Dit stelt de arts in staat om nauwkeuriger diagnostiek te verrichten dan alleen mogelijk is met ritmebewaking op de monitor. 55 Echografie krijgt steeds meer een plaats in de diagnostiek in de acute fase. Er kan onder andere gekeken worden naar het hart (tamponnade, vulling rechterventrikel, vulling vena cava), naar de aorta en naar vrij vocht in de peritoneaalholte. 55 Laboratoriumonderzoek is ook van groot belang, waarbij minimaal meting van het bloedbeeld, de nierfunctie, elektrolyten, lactaat en bloedgas dient plaats te vinden. Andere bepalingen dienen op indicatie plaats te vinden; denk daarbij aan stollingsonderzoek bij gebruik van anticoagulantia, bepaling van hartenzymen (inclusief troponine) bij verdenking op ischemie/infarcering enzovoort. 55 In bijzondere gevallen kan door het inbrengen van een zogenoemde swann-ganzkatheter de cardiac output worden gemeten en kunnen diverse pulmonale drukken worden bepaald. Vanwege de risico’s en de omstandigheden waarin dergelijke waarden verkregen moeten worden, vinden dergelijke metingen doorgaans plaats op een intensivecareafdeling. 10.4 Behandeling

Voor het behandelen van een circulatoir probleem is het ten eerste belangrijk toegang te verkrijgen tot de circulatie. Dit dient bij voorkeur te geschieden door een dik perifeer infuus (overweeg laagdrempelig twee infusen in te brengen) of, als dat niet snel genoeg te realiseren is, door een botnaald. Door een botnaald kunnen dezelfde medicatie en producten worden toegediend als door een intraveneus infuus. Nadat een toegang is verkregen, is het aan te raden direct bloed af te nemen alvorens medicatie en/of vocht toe te dienen. Behandeling van shock begint met het toedienen van vocht. Hoeveel vocht is afhankelijk van de oorzaak. Ook medicatie kan een rol spelen in de behandeling van shock, soms zelfs al in een heel vroeg stadium. Welke medicijnen nodig zijn zal ook afhangen van het onderliggend lijden. Dit alles zal uitgebreider aan de orde komen in hoofdstuk 16 en 22.

10

90

Hoofdstuk 10 • C: Circulation

Tip van de professionals Breng liever een kort, dik infuus in dan een lange, meestal dunnere centrale lijn. Door de lagere weerstand gaat het vullen sneller. De weerstand is namelijk omgekeerd evenredig met de straal tot de vierde macht en recht evenredig met de lengte. Ofwel: hoe dikker en korter, des te lager de weerstand.

Samenvatting De circulatie is een vitale levensfunctie. De toestand van de circulatie wordt door verschillende processen op diverse plaatsen in het lichaam bepaald. Mede hierdoor dienen diverse diagnostische handelingen te worden verricht om tot een oordeel over de circulatie en dus de toestand van de patiënt te komen.

10

91

D: Disability Dr. R.A. van der Kruijk

11.1 Inleiding – 92 11.2 Functie van het zenuwstelsel – 92 11.3 Oorzaken van disfunctie van het zenuwstelsel – 93 11.4 Pathofysiologie van aandoeningen van het zenuwstelsel – 94 11.5 Symptomen van schade aan het centrale zenuwstelsel – 95 11.6 Symptomen van schade aan het ruggenmerg – 98 11.6.1 Cervicale/thoracale myelopathie – 98 11.6.2 (Epi)conussyndroom – 99 11.6.3 Whiplashtrauma – 99

11.7 Symptomen van perifere zenuwproblemen – 100 11.8 De opvang van een ‘neurologische patiënt’ – 101 11.8.1 Opvang bij verdenking op een probleem in de hersenen – 101 11.8.2 Opvang bij verdenking op problemen van wervelkolom of ruggenmerg – 103

11.9 Behandelprincipes van patiënten met acute neurologische beelden – 104 11.10 Complicaties bij ernstige aandoeningen van het CZS – 105 11.11 Verslaglegging rond de acute neurologiepatiënt – 105 11.11.1 Het noteren – 106 11.11.2 Algemeen neurologisch onderzoek – 106 11.11.3 Oriënterend onderzoek bij de comapatiënt – 107 11.11.4 De Glasgow Coma Scale (EMV-score) – 107 11.11.5 AVPU-score – 107 11.11.6 MRC-paresescore – 108

Th.W. Wulterkens et al. (Red.), Handboek spoedeisende geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8109-8_11, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

11

92

Hoofdstuk 11 • D: Disability

Leerdoelen Na het bestuderen van dit hoofdstuk: 55 bent u bekend met de functie van het zenuwstelsel; 55 kent u de oorzaken van disfunctie van het zenuwstelsel; 55 bent u bekend met de pathofysiologie van aandoeningen van het zenuwstelsel; 55 kent u de symptomen van schade aan het zenuwstelsel; 55 weet u hoe de opvang van een ‘neurologische patiënt’ verloopt; 55 bent u bekend met enkele behandelprincipes van acute neurologiepatiënten; 55 weet u welke complicaties zich kunnen voordoen bij ernstige aandoeningen van de hersenen; 55 bent u bekend met de verslaglegging rond de acute neurologiepatiënt.

11.1 Inleiding

11

In dit hoofdstuk wordt met Disability elk probleem met het zenuwstelsel bedoeld. Bij de acute opvang in het kader van de ABCDE-systematiek zal het vaak gaan om problemen met het centrale zenuwstelsel, maar er bestaan in de SEH-opvang voldoende perifeer neurogene beelden om ook daar aandacht aan te besteden. Voorbeelden van die laatste zijn het acuut radiculair syndroom, het guillain-barrésyndroom en de parese van Bell. Ook een neurotrauma kan in principe zowel het centrale als het perifere zenuwstelsel betreffen. In dit algemene hoofdstuk zullen daarom de principes van aandoeningen van beide onderdelen van het zenuwstelsel besproken worden. De bedoeling is dat de lezer na het doorwerken van dit hoofdstuk een goede indruk heeft van de functie van het zenuwstelsel en de voorwaarden voor het goed functioneren daarvan en daarmee ook van de oorzaken van disfunctie. Het belang van een zorgvuldige ABCDE-benadering van patiënten met bedreigende aandoeningen van het centrale en/of het perifere zenuwstelsel wordt benadrukt. Zonder in dit korte hoofdstuk compleet te kunnen zijn, wordt de complexiteit van opvang en behandeling van patiënten met ernstige aandoeningen aan zowel de hersenen als het ruggenmerg geschetst. De potentiële complicaties rond acute aandoeningen van het CZS worden benoemd en er wordt een handvat geboden voor gestandaardiseerde verslaglegging. 11.2 Functie van het zenuwstelsel

Het zenuwstelsel wordt klassiek ingedeeld in een centraal gedeelte bestaande uit hersenen, hersenstam en ruggenmerg, en een perifeer deel bestaande uit zenuwwortel, plexus en perifere zenuwen. De hersenen zijn wezenlijk voor ons voortbestaan doordat ze de directe en indirecte aansturing regelen van zo ongeveer alle processen elders in het lichaam. Deze aansturing bestaat uit stimulerende, controlerende, remmende en feedbackmechanismen met modulerende regelkringen, die via ontelbare en steeds in aantal toenemende verbindingen voortdurend elektrisch actief zijn. De hersenen communiceren elektronisch met de rest van het lichaam, via ruggenmerg, hersenzenuwen en zenuwwortels, maar ook chemisch, via hormoonsystemen. Een deel van de aansturing van organen zoals hart, bloedvaten, maar ook de zweetsecretie van de huid, de ademhaling en dergelijke, loopt via het autonome zenuwstelsel en is niet wil-

11.3 • Oorzaken van disfunctie van het zenuwstelsel

93

lekeuring beïnvloedbaar. Een deel van de symptomen die we kunnen zien na zowel perifere als centrale schade, kent zodoende ook autonome kenmerken c.q. ontregelingen. De hersenen zorgen zo voor homeostase van bloeddruk, perfusie, temperatuur, gasstofwisseling en hormoonhuishouding, maar ook voor groei, ontwikkeling, leerprocessen, houding, beweging, gedrag, en voortplanting. Het centrale zenuwstelsel is te beschouwen als de commandocentrale van het lichaam en het perifere zenuwstelsel als het verbindingsnetwerk. Het menselijk lichaam kan niet alleen niet bestaan zonder hersenen, de hersenen zijn ook wat ons als mens uniek maakt. Elke beschadiging, ongeacht de oorzaak, doet afbreuk aan die uniciteit en aan het wezenlijke van de persoon die het betreft. Daarom is het erg jammer dat zenuwweefsel in het algemeen en hersenweefsel in het bijzonder ook in unieke mate kwetsbaar is. Het is namelijk onvervangbaar en heeft bovendien na beschadiging geen regenererend vermogen. Hierin verschilt het van bijna alle andere organen, waarvan de functie kan worden voortgezet door dubbele aanleg, of overgenomen door donororganen dan wel apparatuur. 11.3 Oorzaken van disfunctie van het zenuwstelsel

De hoge mate van complexiteit van de hersenen en de hoge elektrische activatietoestand zorgen voor een verhoudingsgewijs zeer hoge behoefte aan glucose en zuurstof. Met een gewicht tussen de 1200 en 1400 gram beslaan de hersenen ongeveer 2% van het totale lichaamsgewicht. Er blijkt echter gemiddeld 20% van de beschikbare cardiac output, zuurstof en glucose nodig om de hersenen intact te houden. Zenuwweefsel heeft daarnaast niet de beschikking over energievoorraden zoals glycogeen. Dat betekent dat er bij een tekort aan zuurstof en glucose al heel snel functieverlies optreedt en onherstelbare schade. Er is dan ook een voortdurende behoefte aan voldoende bloed, zuurstof en glucose; dit illustreert het grote belang van de ABCDEvolgorde bij de opvang van bedreigde patiënten. Om de oorzaken van globale disfunctie van zenuwweefsel helder te krijgen, is het allereerst van belang dat we ons bewust zijn van de voorwaarden voor een goede functie van zenuwweefsel in het algemeen en de hersenen in het bijzonder. Deze voorwaarden zijn: 55 het structureel voldoende intact zijn, zowel wat de aanleg betreft als met betrekking tot de afwezigheid van ernstige focale verworven schade in de vorm van trauma, bloeding, infarct, infectie en dergelijke; 55 voldoende aanvoer van bloed met daarin voldoende glucose en zuurstof; 55 normale intracraniële drukverhoudingen en de afwezigheid van inklemmingssyndromen; 55 afwezigheid van ernstige degeneratieve processen; 55 aanwezigheid van een goede lichaamstemperatuur; 55 een bloedgassamenstelling die voldoende binnen de norm is; 55 een elektrolytsamenstelling waarvoor hetzelfde geldt; 55 afwezigheid van dempende medicamenten, drugs, toxinen van buiten en endotoxinen door stapeling van afbraakproducten; 55 afwezigheid van ernstige vitaminedeficiënties; 55 afwezigheid van epileptogene ontregelingen; 55 afwezigheid van ernstige hormonale ontregelingen zoals hypo- en hyperthyreoïdie. De differentiaaldiagnose van oorzaken van focale schade met lokale systematiek volgt uit de eerste twee items. De oorzaak van globaal disfunctioneren van de hersenen met cognitieve veranderingen, bewustzijnsdalingen en meer globale uitval kan verklaard worden door ernstige ontregelingen van elk van de genoemde items.

11

94

Hoofdstuk 11 • D: Disability

Ook het perifere zenuwstelsel is kwetsbaar en dus kunnen ook hier randvoorwaarden benoemd worden die noodzakelijk zijn voor een normale functie: 55 het structureel voldoende intact zijn, zowel qua aanleg als met betrekking tot de afwezigheid van ernstiger focale verworven schade in de vorm van direct trauma met neuro­ tmesis en axonotmesis; 55 afwezigheid van lokale ischemie, infectie, para-infectieuze processen en dergelijke; 55 normale lokale weefseldrukverhoudingen en de afwezigheid van beklemming; 55 afwezigheid van ernstige degeneratieve processen; 55 afwezigheid van neurotoxische exotoxinen en endotoxinen door stapeling van afbraakproducten; 55 afwezigheid van ernstige vitaminedeficiënties; 55 afwezigheid van ernstige hormonale ontregelingen zoals hypo-en hyperthyreoïdie. 11.4 Pathofysiologie van aandoeningen van het zenuwstelsel

11

Om direct letsel van zenuwweefsel te voorkomen, is bij zoogdieren het hersenweefsel opgesloten in een harde, benige bol bestaande uit neurocranium en schedelbasis, en het ruggenmerg in het benig wervelkanaal. Deze structuren worden omkleed door huid en subcutis alsmede de hersenvliezen, en omstroomd door liquor. Daardoor worden ze beschermd tegen schokgolven, penetrerend letsel, hypo-en hyperthermie, infectie en dergelijke. Diezelfde bescherming wordt een tweesnijdend zwaard als zich lokaal binnen deze benige structuren processen afspelen die gepaard gaan met lokale of diffuse drukverhoging. Bekende voorbeelden zijn intracraniële drukverhoging bij een hersenbloeding, maligne oedeem bij een groot hemisferisch herseninfarct of ernstig schedeltrauma dan wel liquorcirculatiestoornissen. Voorbeelden van drukproblemen in het wervelkanaal zijn het intraspinale epiduraal hematoom, compressie door gefractureerd bot bij osteoporotische inzakking, compressie door wervelmetastasen of dislocatie van delen van de wervelkolom door trauma. De schedel wordt normaalgesproken volledig gevuld door de hersenen en het bijbehorende weefsel, arterieel en veneus bloed en liquor. Dat betekent dat als er nieuwe massa binnen de benige schedel bijkomt in de vorm van bloed, tumor of hersenoedeem, dit ten koste zal gaan van de al bestaande volumina. Door afname van veneus bloed en liquor kan dit voor een deel gecompenseerd worden. Dit heet het monroe-kelly-effect. Als dit compensatiemechanisme uitgeput is, neemt de intracraniële druk (ICP) en daarmee de druk op het hersenweefsel exponentieel toe. Dit zal snel schade toebrengen en leiden tot functieuitval. De symptomen in dat stadium zijn hoofdpijn, bewustzijnsdaling, misselijkheid, braken en uitvalsverschijnselen. Daarnaast neemt de bloeddoorstroming van de hersenen af. Deze is namelijk deels afhankelijk van de perfusiedruk in de hersenen (cerebral perfusion pressure of CPP), die weer samenhangt met de gemiddelde arteriële bloeddruk (mean arterial pressure of MAP) en de intracraniële druk (intracranial pressure of ICP). Deze relatie wordt uitgedrukt in de formule: CPP = MAP – ICP. Onder normale omstandigheden is de ICP laag (rond 10 mmHg) en constant, en is de perfusiedruk dus recht evenredig met de MAP. Als de MAP onder een voor de patiënt kritische grens komt kan de perfusie tekortschieten en kan ischemische schade aan de hersenen ontstaan dan wel verergeren. Een tweede vorm van bescherming is het bestaan van een aantal autoregulatiesystemen, waarvan die tegen ernstige bloeddrukschommelingen en pCO2-schommelingen de belangrijkste zijn.

11.5 • Symptomen van schade aan het centrale zenuwstelsel

95

Het eerste systeem zorgt, binnen een bandbreedte van gemiddelde arteriële bloeddrukschommelingen, voor een redelijk constant aanbod van bloed aan de hersenen. De MAP kan hierbij variëren tussen 50 en 150 mmHg. Daaronder treedt door bloedtekort ischemie op, daarboven door overmaat aan bloed hersenoedeem. Ook de pCO2 speelt een rol in de aanvoer van bloed in de hersenen door het variëren van de vaatdiameter. Daarbij leidt een te lage pCO2 ofwel hypocapnie tot vaatspasmen en ischemie en een te hoge pCO2, hypercapnie, tot hersenoedeem en een verhoogde intracraniële druk. Het pCO2-autoregulatiemechanisme vangt binnen een bepaalde bandbreedte van pCO2 en pH schommelingen op waarmee ook te sterke wisselingen in de bloedaanvoer kunnen worden gereguleerd. Het probleem met deze autoregulatiemechanismen is wel, dat door een beschadiging aan de hersenen ook deze mechanismen minder effectief kunnen gaan functioneren of zelfs geheel uitvallen. De hersenen worden daardoor verhoogd kwetsbaar voor bloeddruk- en pCO2schommelingen en onherstelbare schade treedt nog sneller op. De pathofysiologie van schade aan zenuwweefsel is ingewikkeld en speelt zich op een flink aantal niveaus af. Uiteraard is er bij verschillende acute cerebrale problemen sprake van verschillende mechanismen waardoor schade aan zenuwweefsel kan ontstaan. Zo zal een acute ischemische schade anders verlopen dan schade door infectie, direct trauma of sterke elektrolytschommelingen. Het gevolg van wat voor soort schade dan ook is meestal toch een vorm van secundaire ischemie in de omgeving, door bijvoorbeeld druk bij bloeding of oedeem op de omringende bloedvaten en/of een ontstekingsreactie in het omringende weefsel. De meeste schade speelt zich dan eerst af op intracellulair gebied. Calciuminflux in de cel en te sterke elektrolytschommelingen binnen en buiten de cel door celmembraanfunctiestoornissen leiden tot functieverlies van de cel, inwendige schade aan de cel en het vrijkomen van vrije radicalen en ontstekingsmediatoren, waardoor de cel vervolgens verloren gaat. Hierdoor komen nieuwe, voor het omgevende zenuwweefsel toxische stoffen vrij die weer omliggende cellen beschadigen. Dit is hiermee vaak een dynamisch actief en in de tijd initieel verergerend proces met een domino-effect. Het is een zogeheten cascadefenomeen; genoemd naar de belangrijkste onderliggende oorzaak wordt het dan een ischemische of traumatische dan wel een ontstekingscascade. In theorie bestaat de oplossing uit het toedienen van neuroprotectieve stoffen, maar deze blijken in de praktijk nog niet voorhanden. Er zijn letterlijk vele tientallen stoffen met potentiële neuroprotectieve eigenschappen uitgetest bij diverse cerebrale aandoeningen, maar tot op heden zijn er nog geen reële opties voorhanden. Het enige – maar wel zeer belangrijke – wat we op neuroprotectief gebied kunnen bewerkstelligen, is het optimaliseren van alle randvoorwaarden voor een optimaal functioneren en een optimaal herstel van de hersenen. Zie hiervoor 7 par. 11.3. 11.5 Symptomen van schade aan het centrale zenuwstelsel

De symptomen van schade aan het CZS bestaan uit klachten van verhoogde intracraniële druk en prikkelingsverschijnselen, zoals epilepsie. De motorische uitvalsverschijnselen betreffen de piramidebanen en dus het ‘eerste motorneuron’. De verschijnselen daarvan zijn: gebruiksstoornis, vaardigheidsstoornis, parese, hyperreflexie, hoewel dat in de acute fase zeldzaam is, pathologische reflexen zoals de babinskireflex, spasticiteit en géén atrofie. Welk symptoom zich voordoet en in welke mate, is afhankelijk van de oorzaak van de laesie, de plaats, de grootte, de snelheid van ontstaan en van toename, maar ook van leeftijd, voorgeschiedenis comorbiditeit en dergelijke.

11

96

11

Hoofdstuk 11 • D: Disability

Klachten van verhoogde intracraniële druk zijn: hoofdpijn, misselijkheid, braken, visusstoornissen, hersenzenuwuitval, verwardheid, bewustzijnsdaling en dergelijke. In een deel van de gevallen kan papiloedeem worden gezien door daarin ervaren onderzoekers. De afwezigheid hiervan sluit een verhoogde druk echter niet uit! In de dagelijkse praktijk op de SEH zijn veelvoorkomende verschijnselen die van een transient ischaemic attack (TIA) of een ischemisch cerebrovasculair accident (iCVA). Deze zijn per definitie: een symptomen- en klachtencomplex ten gevolge van meestal arteriële perfusiestoornis in een circumscript gedeelte van de hersenen en/of de hersenstam. Het functieverlies hoort bij het aangedane hersendeel en kan spraak, taal, visus, apraxie, gedrag, motoriek, sensibiliteit en de coördinatie betreffen. Bij hemisferische beelden kan gezien worden: halfzijdige, eventueel gedeeltelijke, contralaterale uitval van functies als kracht, vaardigheid, sensibiliteit, coördinatie, visus, geconjugeerde blikparesen en dergelijke, gepaard gaande met reflexafwijkingen aan de aangedane lichaamshelft. Dit laatste kan in de acute fase zowel een hyporeflexie als een hyperreflexie betreffen, vaak met een pathologische voetzoolreflex (Babinski). Verder kunnen neurocognitieve functies zoals de taal zijn aangedaan. Bij rechtshandige mensen en de helft van de linkshandige mensen is de laesie dan in de linker hemisfeer. Ook kunnen de praxis en de oriëntatie zijn aangedaan; de locatie van de laesie is dan vaak binnen de pariëtale kwab. Deze beelden vragen dus lokaliserende afwijkingen bij het neurologisch onderzoek. Bij problemen in het gebied van de hersenstam komen meestal bilaterale of gekruiste uitvalsverschijnselen voor. Deze gaan vaak gepaard met misselijkheid, braken, draaiduizeligheid, nystagmus, bewustzijnsdaling, desoriëntatie, slikproblemen, dysartrie, gedisconjugeerde oogbewegingsstoornissen en bilateraal afwijkende voetzoolreflexen. Uitvalsverschijnselen als gevolg van lokale ischemie die zijn terug te voeren op een klein hersen(stam)gebied worden minor stroke genoemd en vaak gerekend tot de lacunaire infarcten. Een infarct op het grensgebied van twee arteriële stroomgebieden heet een waterscheidingsinfarct en doet zich meestal bij een bloeddrukdaling voor. Een TNA is een transient neurological attack en wordt beschouwd als een globale perfusiestoornis van het vertebrobasilaire gebied, gepaard gaande met duizeligheid, valneiging, eventueel korte bewustzijnsdaling. Dit werd in het verleden wel vertebrobasilaire insufficiëntie of VBI genoemd. Geïsoleerde verschijnselen als collaps, duizeligheid of hoofdpijn zijn dus niet indicatief voor een doorgemaakt CVA/TIA maar kunnen wel passen bij een TNA. Een bloedig CVA is wat de symptomen betreft niet betrouwbaar van een infarct te onderscheiden. Meestal gaat het gepaard met uitval van het bijbehorend hersen(stam)deel. Daarnaast kunnen er verschijnselen zijn als gevolg van een verhoogde intracraniële druk zoals hoofdpijn, misselijkheid en bewustzijnsdaling door oedeem. Bij hemisferische ischemie is dit in het acute stadium overigens zeldzaam. Bij een subarachnoïdale bloeding zijn de klassieke symptomen: acuut optreden van hevige hoofdpijn (knapje en worst headache ever), vaak in combinatie met misselijkheid, braken, (soms passagère) bewustzijnsdaling, insulten, verwardheid, meningeale prikkeling en eventueel neurologische uitvalsverschijnselen. Vaak worden er beiderzijds pathologische voetzoolreflexen gevonden en bevindt de temperatuur zich tussen de 37,5 en 38,5 graden Celsius. De hoofdpijn treedt vaak op in aansluiting op drukverhogende momenten (coïtus, tillen, hevig hoesten). Soms is de hoofdpijn voorafgegaan door een eerdere periode met sudden headache (warning leak). De symptomen bij meningitis en encefalitis worden vaak bepaald door koorts, hoofdpijn, misselijkheid, braken, nekstijfheid, uitval ten gevolge van cerebritis of abcesvorming, insulten en bewustzijnsdaling.

11.5 • Symptomen van schade aan het centrale zenuwstelsel

97

Een CZS-symptoom dat als een elektrisch prikkelingsfenomeen met uitval (‘kortsluiting’) kan worden gezien, is de epilepsieaanval. Deze kan optreden bij elke focale schade aan de hersenen en bij ernstige metabole en toxische ontregelingen. In principe zijn de volgende soorten aanvallen mogelijk: 55 tonisch-klonisch/tonisch (bewustzijnsdaling met trekkingen eventueel voorafgegaan door aura, altijd gevolgd door postictale verwardheid en amnesie voor het gebeuren, eventueel gepaard met een laterale tongbeet, urine-incontinentie en dergelijke; 55 absences/petit mal (kortdurende bewustzijnsdaling die het dagelijks functioneren onderbreekt en aan de aandacht kan ontsnappen, vaak in de vorm van ‘staren’ en soms gepaard aan automatische handelingen met een amnesie voor het gebeuren; 55 focale insulten (trekkingen of sensorische fenomenen in één lichaamshelft door een elektrische stoornis van een hersengedeelte; deze kunnen gepaard gaan met bewustzijnsdaling maar dat hoeft niet. Ook kan secundaire generalisatie optreden of een geleidelijke uitbreiding van distaal naar proximaal. In dit laatste geval wordt gesproken van jackson­ epilepsie; 55 psychomotorische vormen met bewustzijnsverandering en gedragsveranderingen; 55 bijzondere vormen (bijvoorbeeld typische kindervormen, de status epilepticus en atonieaanvallen). Van een status epilepticus wordt gesproken als zich meerdere aanvallen achter elkaar voordoen zonder dat de patiënt tussendoor goed bijkomt, of als de aanval continu voortduurt. De klassieke symptomen van een syncope zijn passagère bewusteloosheid, vaak voorafgegaan door een ‘pre-collapsgevoel’ (sensatie van flauwvallen), huid meestal bleek-grauw-klam (vegetatieve verschijnselen), pols vaak even slecht of zelfs niet voelbaar. Urine-incontinentie en kortdurende trekkingen kunnen voorkomen en wijzen niet per se op een insult. Bij ontwaken moet de patiënt weer snel helder zijn en adequaat reageren, dus zonder postictale fase. De overige bijkomende verschijnselen zijn het gevolg van de onderliggende oorzaak. Ook in het tijdsbeloop worden er bij centrale symptomen verschillende beelden onderscheiden. Per definitie geldt voor een TIA dat de verschijnselen niet langer mogen duren dan 24 uur. Meestal duurt bij TIA’s de uitval veel korter. Het verschil tussen een TIA en een CVA is verder feitelijk kunstmatig. Soms uit ook een tumor zich als TIA en wordt dan tumor-TIA genoemd. Bij relatief geringe uitval of uitval die binnen korte tijd afneemt tot een relatief geringe uitval wordt gesproken van een minor stroke. Uitval die toeneemt, past bij een progressive stroke; als zich staccato uitval voordoet wordt ook gesproken van een stuttering stroke. Een syncope duurt kort, met een hooguit minuten durend bewustzijnsverlies en vrijwel direct bij ontwaken helder en adequaat reageren. De bewustzijnsdaling bij een insult gaat meestal gepaard met een wat langer durende postictale fase. De uitval die bij migraine optreedt, heeft weer een meer migrerend karakter (spreading depression) en duurt langer. De klachten van verhoogde intracraniële druk in combinatie met uitvalsverschijnselen en eventueel bewustzijnsdaling zoals die voorkomen bij grotere hersenbloedingen en herseninfarcten, zijn voor een belangrijk deel dezelfde symptomen die bij meningo-encefalitis, sinustrombose, klassieke migraine en schedelletsel kunnen worden gezien. De symptomen en klachten van de verschillende beelden overlappen dus behoorlijk en feitelijk staan al deze aandoeningen bij elkaar in de differentiaaldiagnose. Hierdoor is naast beeldvorming meestal ook neurologische expertise gewenst om tot een sluitende diagnose te komen.

11

98

Hoofdstuk 11 • D: Disability

11.6 Symptomen van schade aan het ruggenmerg

Het myelum loopt in principe vanaf het achterhoofdsgat tot ongeveer L1-2, waar het via de conus overgaat in de cauda equina. Aan de zijkant van het cervicale myelum treden onder andere de zenuwwortels uit die naar de plexus cervicobrachialis gaan. Op thoracaal en hooglumbaal niveau voorzien de zenuwwortels de spieren en de sensibiliteit van de romp. Het onderste gedeelte van het myelum innerveert de plexus lumbosacralis met behulp van zijn zenuwwortels vanuit de cauda. Het ruggenmerg wordt in zijn loop door het wervelkanaal beschermd door de wervelkolom. Niet elk letsel aan de wervelkolom leidt tot een neurologisch probleem. Daartoe is schade nodig aan de passerende dan wel daar uittredende zenuwbanen. Dit betekent per definitie dat wanneer er alleen ossale, ligamentaire of articulaire structuren zijn beschadigd, er geen sprake is van een neurologisch probleem op dat moment. Een en ander kan daar door instabiliteit, tumoringroei, compressie door botfragmenten, oedeem of nabloeding in tweede instantie wel toe leiden. Afhankelijk van de locatie waar de schade aan de wervelkolom zich voordoet, ontstaan er dus verschillende neurologische beelden. Van centraal naar perifeer gezien kan er schade ontstaan aan het myelum, de zenuwwortels en de zenuwplexus. Omdat deze structuren dicht bij elkaar liggen, komen combinaties regelmatig voor. De mechanismen zijn ten dele primair, door directe schade als gevolg van de inwerking van de energiepuls of compressie. Dit leidt tot (soms tijdelijk) functieverlies of prikkelingsfenomenen van het zenuwweefsel door oedeem en steriele ontstekingsreactie, vaak ook tot ernstiger letsel door contusie, bloeding, afscheuring, doorsnijding en dergelijke. Andere mechanismen zijn druk vanuit een instabiliteit van de omgevende bindweefselstructuren, zoals traumatisch dan wel neoplastisch of osteoporotisch verplaatste of ingezakte wervels, traumatische discushernia’s en dergelijke, terwijl ook epidurale bloedingen en secundaire plaatselijke ischemie van het zenuwweefsel een grote rol kunnen spelen.

11 11.6.1 Cervicale/thoracale myelopathie

Cervicale/thoracale (minder frequent) myelopathie kan optreden door alle bovengenoemde mechanismen. De symptomen variëren van lokale prikkelingsverschijnselen van de achterstrengen, dikwijls op cervicaal niveau (contusio medullae cervicalis posterior) in de vorm van tintelingen in armen en/of benen en vaak gepaard met een positieve test van l’Hermitte (tintelingen langs de wervelkolom bij nekbewegingen), tot echte objectieve uitvalsverschijnselen. Deze laatste hangen af van de ernst van de schade en kunnen leiden tot zowel passagère neurologische uitval van de zenuwbanen onder het niveau van de laesie als blijvende partiële of complete dwarslaesieverschijnselen inclusief sfincterfunctiestoornissen. Wanneer de uitval compleet is, komt het niveau van de sensibiliteitsuitval (gevoelsgrens op de romp) vaak goed overeen met het niveau van de laesie. Bij partiële uitval ligt de gevoelsgrens vaak enkele niveaus lager dan de laesie. Als richtlijn kan gesteld worden dat Th4 correspondeert met de tepellijn en Th10 met de navel. Op cervicaal niveau kan het niveau van de laesie vaak goed worden voorspeld aan de hand van de motorische uitval. Benen en handspieren: +/- C7-C8, benen, handspieren en armstrekkers: +/- C7, benen, handspieren en armbuigers en -strekkers: C5 of hoger. Bij een dwarslaesie boven niveau C4 kunnen ademhalingsstoornissen voorkomen. NB In de acute fase van een dwarslaesie zijn de reflexen vaak afwezig, terwijl ze later juist hoog worden. Deze fase heet ‘spinaleshockfase’, waarmee de neurologische uitval wordt be-

11.6 • Symptomen van schade aan het ruggenmerg

99

doeld. Dit kan gepaard gaan met een daadwerkelijke bloeddrukdaling (‘neurogene shock’). In deze fase is de blaasfunctie slap-paretisch (atone blaas met retentie) en nog niet spastisch. Letsel op cervicaal niveau bij mannen gaat vaak gepaard met priapisme. Symptomen van trauma van de centrale wervelkolom zijn: 55 afwijkende stand; 55 zwelling; 55 bewegingsbeperking; 55 drukpijn/asdrukpijn; 55 spontane pijn; 55 uitstraling pijn/tintelingen in armen of rug; 55 reflexafwijkingen; 55 krachtsverlies of gevoelsstoornis (niveau); 55 urineretentie/priapisme; 55 spinale shock; 55 neurogene shock; 55 ileus; 55 ademhalingsstoornis. Wanneer door een traumatische oorzaak alleen de a. spinalis anterior is afgesloten, ontstaat het zogeheten spinalis-anteriorsyndroom, met een paraparese aan de benen en sfincterfunctiestoornissen zonder sensibiliteitsuitval. Bij schotwonden en messteken die de helft van het myelum beschadigen wordt gesproken van het zogenoemde brown-sequardsyndroom. 11.6.2 (Epi)conussyndroom

Het (epi)conussyndroom heeft dezelfde oorzaken als de acute myelopathie, bevindt zich in de epiconus-/conusregio en kenmerkt zich door vaak symmetrische sensibiliteitsstoornissen in beide benen en het rijbroekgebied, gepaard gaande met paresen, die meestal ook symmetrisch zijn, en sfincterfunctiestoornissen. 11.6.3 Whiplashtrauma

In strikte zin is het ‘whiplashtrauma’ van de nek geen neurologische diagnose maar wordt de neuroloog er wel vaak bij betrokken. Bedoeld wordt het flexie-extensietrauma van de centrale wervelkolom. De voornaamste klachten na een whiplashtrauma in het acute stadium zijn: nekpijn, hoofdpijn, duizeligheid en lichte misselijkheid, in combinatie met een beperkte beweeglijkheid van de nek en een drukpijnlijke paravertebrale hypertonie. Deze worden beschouwd als zijnde het gevolg van een kneuzing van het cervicale bindweefsel en vooral de gewrichtjes en de gewrichtsbanden, waarbij de hoofdpijn dan als pseudoradiculaire klacht wordt gezien en de duizeligheid mogelijk het gevolg is van bepaalde overprikkelde houdings- en bewegingsreceptoren op cervicaal niveau. Wanneer het acceleratie-deceleratietrauma ernstig genoeg is kan overigens wel letsel ontstaan aan de zenuwwortels of het myelum, maar bijvoorbeeld ook instabiliteit van de halswervelkolom. Dit is overigens zeldzaam.

11

100

Hoofdstuk 11 • D: Disability

11.7 Symptomen van perifere zenuwproblemen

11

We onderscheiden in dit verband problemen aan de zenuwwortels, de plexus cervicobrachialis en lumbosacralis en de perifere zenuwen. De kernsymptomen zijn sensibele uitval in het verzorgingsgebied van de zenuw, soms gepaard met tintelingen en pijn, soms, zoals bij de nervus medianus, ook sympathische verschijnselen zoals blauw-rode verkleuring van de huid in combinatie met temperatuurverschillen. De motorische zenuwvezels die zijn aangedaan horen bij het zogenoemde tweede motorneuron; de verschijnselen onderscheiden zich zowel klinisch als elektromyografisch van die van het eerste motorneuron ofwel de piramidale stoornissen. De kracht kan verminderd zijn, waarbij het krachtsverlies op de voorgrond staat en er minder sprake is van een vaardigheidsstoornis. Als de beelden lang genoeg bestaan, treedt als gevolg van denervatie atrofie op en kunnen bij EMG-naaldonderzoek vrij typische afwijkingen worden gezien. In de praktijk komen we de volgende beelden vaak tegen. 55 Acute traumatische cervicale radiculopathie. Vaak is dit het gevolg van een gedislokeerde tussenwervelschijf, maar het kan ook het gevolg zijn van andere degeneratieve afwijkingen die infectieus, para-infectieus of neoplastisch van aard zijn. Symptomen zijn felle uitstralende pijn in het dermatoom van de betrokken zenuwwortel, toenemend bij drukverhoging (HNP) en nekbewegingen, positieve radiculaire provocatiefenomenen (proef van Lasegue, Kemp), eventueel gepaard met krachtsverlies in spieren behorend tot het betreffende myotoom, sensibiliteitsstoornissen en tintelingen in het betreffende dermatoom en verlaging van de bijbehorende peesreflex. 55 Plexusbrachialisletsel. Heftige, uitstralende pijn in de arm met krachtsverlies en sensibiliteitstoornissen, meestal in het verzorgingsgebied van het onderste gedeelte van de plexus. Oorzaken zijn kneuzing of avulsie bij overrekking. Ook ingroei van onderuit bij een pancoasttumor van de long dan wel para-infectieus (amyotrofische schouderneuralgie) komt regelmatig voor. 55 Perifere zenuwletsels, zoals de medianuscompressie in de pols (carpaletunnelsyndroom, CTS), ulnariscompressie in de elleboogloge of eventueel de loge van Guillon en de radialisneuropathie na lokale druk (paralyse des amoureux) of directe schade bij een humerusschachtfractuur; deze gaan gepaard met minder kracht van de geïnnerveerde spieren en een doof gevoel in het bijbehorende sensibele verzorgingsgebied. De reflexboog is meestal gepaard. Aan de benen worden de peroneusneuropathie (voethefferparese na bijvoorbeeld gehurkt werken of knieoperatie c.q. trauma onderbeen en knie) en de femoralisneuropathie (status na heupoperatie, bloeding in de plexus bij antistolling en dergelijke) gezien. 55 Polyneuropathie. Hierbij treden meestal symmetrische klachten op van pijn, tintelingen en een doof gevoel met minder kracht, meestal distaal meer uitgesproken en eerder aan de voeten dan aan de handen aanwezig. De vibratiezin is vaak niet opwekbaar en de onderste reflexbogen, zoals de achillespeesreflex, vallen meestal als eerste uit. De meest voorkomende oorzaken op de polikliniek zijn diabetes mellitus, nierfunctiestoornissen, polychemotherapie en chronische idiopathische polyneuropathie bij oudere patiënten. Op de SEH is de meest voorkomende verwijsreden verdenking op acute polyradiculoneuropathie ofwel het guillain-barrésyndroom, dan wel exacerbatie van een chronische idiopathische demyeliniserende polyneuropathie (CIDP), die ten dele als een chronische vorm daarvan te beschouwen is en zich soms met acute exacerbaties manifesteert. 55 Caudasyndroom. Wanneer meerdere lumbale en sacrale zenuwwortels aan beide kanten zijn aangedaan, kan gesproken worden van een caudasyndroom, dat gepaard gaat met een felle uitstralende pijn in beide benen, bilaterale paresen, sensibiliteitsstoornissen in het rijbroekgebied en sfincterfunctiestoornissen. De oorzaak is meestal een ossale.

11.8 • De opvang van een ‘neurologische patiënt’

101

55 Thoracale of hooglumbale radiculopathie. Over de romp kan zich een acute radiculopathie voordoen in het kader van een herpes zoster (blaasjes!), diabetes mellitus of borreliose (bannwarthsyndroom). 55 Acute lumbosacrale radiculopathie. Deze ontstaat als gevolg van zowel ossale als discogene oorzaken. Symptomen zijn ook hier felle uitstralende pijn in het dermatoom van de betrokken zenuwwortel, toenemend bij drukverhoging (hernia nuclei pulposi, HNP) en nekbewegingen, eventueel gepaard met krachtsverlies in spieren behorend tot het betreffende myotoom, sensibiliteitsstoornissen en tintelingen in het betreffende dermatoom, positieve radiculaire provocatiefenomenen (proef van Lasègue, Kemp) en verlaging van de bijbehorende peesreflex. De meest aangedane wortels zijn die van de L5 en S1, de uitstraling is distaal van de knie en de differentiaaldiagnose omvat onder meer acute heupen bursaproblemen, aneurysma van de abdominale aorta (AAA), arteriële vaatafsluitingen en dergelijke. Pijn en uitval van kracht en sensibiliteit staan als symptomen van perifeer zenuwletsel vaak voorop. Gecombineerd letsel van het perifere en het centrale zenuwstelsel leidend tot bewustzijnsdaling, sedatie op andere gronden of ernstige sensibiliteitsstoornissen zoals bij een dwarslaesie, dan wel hevige pijn elders (distracting injury), kunnen de diagnostiek sterk bemoeilijken. Hierdoor kan perifeer letsel pas in een later stadium aan het licht komen. Dit leidt dan vaak tot vermijdbare, maar wel potentieel irreversibele schade. Een berucht voorbeeld is het optreden van een logesyndroom in bil of benen bij een patiënt met een dwarslaesie of een gedaald bewustzijn. Logesyndromen worden doorgaans geassocieerd met trauma; de diagnose wordt vaak door een chirurgisch werkzame medicus gesteld. Ze kunnen echter ook voorkomen in situaties die samenhangen met lokale weefselischemie, zoals langdurig in één bepaalde houding op de grond liggen na een herseninfarct, of na arteriële vaatafsluitingen door bijvoorbeeld een embolie of ernstig vaatspasme. Dat betekent dat medici vanuit de beschouwende disciplines ook kennis moeten hebben van dit soort beelden en een patiënt vanuit dit soort situaties met een hoge index of suspicion moeten benaderen. 11.8 De opvang van een ‘neurologische patiënt’

De neurologie is geëvolueerd van een kalm en beschouwend vak tot een vast en wezenlijk onderdeel van de spoedeisende geneeskunde. Triage dient binnen de SEH-setting volgens een gestandaardiseerd systeem plaats te vinden. Vooral daar waar snelle interventie noodzakelijk is, zoals bij trombolysepatiënten, spelen het specifieke onderzoek en de behandeling zich al af in de fase van de primaire assessment; de patiënt wordt pas verder in kaart gebracht met betrekking tot de secundaire assessment als de trombolyse al gestart is. 11.8.1 Opvang bij verdenking op een probleem in de hersenen

Met betrekking tot het bovenstaande geldt voor ernstige acute problemen van het centrale zenuwstelsel: 55 schade moet zo veel mogelijk worden voorkomen; 55 als toch schade optreedt, moet nodeloze verergering worden voorkomen; 55 daar waar mogelijk moet vroeg herstel worden nagestreefd.

11

102

Hoofdstuk 11 • D: Disability

Primair gelden voor de opvang van een acuut zieke patiënt met een schijnbaar of daadwerkelijk neurologisch probleem de algehele regels voor de spoedopvang van ernstig zieke patiënten. Betreft het een traumapatiënt, dan hanteren we de ATLS-systematiek en voor een niet-traumatische aandoening is dat de medicALS-aanpak (7 Tabel 7.2). Dat houdt in dat eerst de A, B en C worden beoordeeld en gestabiliseerd en dat in het kader van de D gekeken wordt naar het bewustzijnsniveau (AVPU of Glasgow Coma Scale (ook wel EMV-score); zie het einde van dit hoofdstuk), de pupillen (grootte, symmetrie, reactie op licht) en lateralisatie. Bovendien wordt de bloedglucose bepaald en zo nodig gecorrigeerd. Pas daarna kunnen we in het kader van het neurologisch onderzoek de diepte in met verdere datavergaring, differentiaaldiagnose en plan van onderzoek. In dat stadium kan het klassieke differentiaaldiagnostische proces plaatsvinden: anamnese, voorgeschiedenis, medicatie, intoxicaties, volledig en uitgebreid algemeen lichamelijk en neurologisch onderzoek, uitvoerig hulponderzoek en dergelijke. Om te waarborgen dat de patiënt stabiel blijft, is monitoring van de verschillende vitale parameters inclusief de re-evaluatie van het neurologische toestandsbeeld (naast de A, B en C) aangewezen.

Anamnese

11

Neurologie is een lastig maar logisch vak en wanneer een neurologisch probleem systematisch wordt aangepakt, valt de moeilijkheidsgraad erg mee. Tachtig procent van de diagnoses volgt uit de (eventuele hetero)anamnese; het neurologisch onderzoek en eventueel aanvullend onderzoek leveren de rest. De anamnese dient dus secuur en probleemgericht plaats te vinden. Dit betekent dat er niet naar hoofdpijn gevraagd hoeft te worden bij patiënten met klachten van een hernia nuclei pulposi (HNP) en niet naar HNP-klachten bij een CVA-patiënt. Een uitgebreide tractusanamnese is alleen op indicatie nodig. Er bestaat geen neurologische standaardvragenlijst, hoewel er wel standaardvragen zijn bij verschillende problemen. De belangrijkste hiervan volgen bij de bespreking van de specifieke spoedeisende neurologische ziektebeelden, maar enkele voorbeelden zijn uitgewerkt in het kader. Anamnese bij spoedeisende neurologische ziektebeelden: enkele voorbeelden TIA/CVA: 55 wanneer begin, voorafgaande TIA’s, progressie? 55 begeleidende verschijnselen? 55 hoofdpijn, misselijkheid, braken, duizeligheid, (passagère) bewustzijnsdaling, antistolling, cardiovasculair gecompromitteerd (hypertensie/diabetes, angineuze klachten)? 55 familieanamnese? 55 voorgeschiedenis, medicatie? Sudden headache, verdenking subarachnoïdale bloeding: 55 peracuut begin met knapje? 55 drukverhogend moment bij het debuut? 55 passagère bewustzijnsdaling? 55 insult? 55 positieve familieanamnese? 55 begeleidende verschijnselen? 55 hemorragische diathese?

11.8 • De opvang van een ‘neurologische patiënt’

103

Syncope of mogelijk insult: 55 toedracht, omstandigheden? 55 begeleidende verschijnselen zoals pijn op de borst, prodromale verschijnselen, hartkloppingen, postictale verwardheid en dergelijke? 55 was er een pols voelbaar? 55 was de patiënt bleek of grauw? 55 cardiale risicofactoren? In alle gevallen dient gevraagd te worden naar de voorgeschiedenis, medicatie en intoxicaties, eventuele allergieën en bijzondere aandoeningen in de familie.

Lichamelijk onderzoek

Er bestaat zoiets als een standaard beknopt neurologisch onderzoek (zie 7 par. 11.11.2). Voor dit onderzoek geldt overigens wel dat het te beknopt is bij verdenking op dwarslaesie (zie paragraaf 11.8.2), te uitgebreid bij HNP-patiënten en niet uitvoerbaar bij coma (zie 7 par. 11.11.3). Bij een niet onaanzienlijk deel van de patiënten die met spoed verwezen worden naar de neuroloog, blijkt er een niet-neurologische oorzaak voor de acute verslechtering te zijn. Ernstige hypoxie kan leiden tot verwardheid en bewustzijnsdaling, ernstige hypotensie en hypoglykemie, tot collaps en passagère uitvalsverschijnselen, systemische infecties en delier. Het lichamelijk onderzoek is om die reden niet compleet zonder een screenend algemeen lichamelijk onderzoek (pols, bloeddruk, temperatuur, zuurstofsaturatie, carotiden, hart, longen, buik, pulsaties voeten). In principe wordt elke acute neurologiepatiënt in eerste instantie gescreend door de medicus die de acute opvang verzorgt. Deze vult het statusvel in logische volgorde in, schriftelijk dan wel digitaal, met de uit anamnese en lichamelijk onderzoek verkregen informatie. Blijkt de patiënt A-, B-, C- of D-instabiel, dan dient direct adequate resuscitatie plaats te vinden door, of in overleg met, de dienstdoende neuroloog. Dit kan bijvoorbeeld bestaan uit het inzetten van intraveneuze trombolyse bij een herseninfarct of het couperen van orale antistolling bij een bloeding onder vitamine K-antagonisten, maar ook intubatie bij een patiënt met een score op de Glasgow Coma Scale van minder dan 8. In dit stadium kan duidelijk zijn geworden dat het probleem niet primair neurologisch is, maar dat de neurologische verschijnselen bijvoorbeeld het gevolg zijn van ernstige hypotensie of hypoxie. Het accent verschuift dan naar de ABC-stabilisatie en de rol van de neuroloog zwakt dan af tot een herevaluatie van de patiënt als deze verder gestabiliseerd is. Betreft het een stabiele patiënt, dan kan eerst de datavergaring afgerond worden alvorens telefonisch overleg plaatsvindt. Bij (poly)traumapatiënten met verdenking op ernstiger neurologische problematiek dient naast de chirurg ook de neuroloog direct gewaarschuwd te worden. 11.8.2 Opvang bij verdenking op problemen van wervelkolom of

ruggenmerg

Anamnese

Bij verdenking op problemen van de wervelkolom of het ruggenmerg, dient al in de anamnese te worden gekeken naar:

11

104

Hoofdstuk 11 • D: Disability

55 pijn in de wervelkolom, gevoelsstoornissen, pijn, tintelingen of paresen in armen, benen of rijbroekgebied, sfincterstoornissen; 55 eventuele klachten van de wervelkolom in de voorgeschiedenis; 55 hemorragische diathese; 55 een maligniteit of een vaatstoornis in de voorgeschiedenis, pijnklachten elders.

Neurologisch onderzoek

ABC, pols, bloeddruk, EMV-score, neurologisch onderzoek, met de beperkingen die de immobiliteit met zich meebrengt. Let ook op sfincterspanning, lokale symptomen van de wervelkolom (drukpijn, kloppijn, asdrukpijn, paravertebrale hypertonie, bewegingsbeperking en souffle over de carotis als uiting van een eventuele dissectie). NB Als er verdenking bestaat op instabiliteit van een gedeelte van de wervelkolom ten gevolge van een trauma, moet eerst adequaat radiologisch onderzoek plaatsvinden voordat bewegingen van dat gedeelte van de wervelkolom worden toegestaan. Dat houdt in dat de patiënt tijdens vervoer geïmmobiliseerd dient te zijn op een wervelplank met hoofdblokken en nekkraag. In het ziekenhuis dient de patiënt zo spoedig mogelijk van de wervelplank gehaald te worden. Hoe snel dit kan, hangt onder andere af van de klinische verdenking op instabiel wervelletsel, de mate van intoxicatie, misselijkheid, coöperatie van de patiënt enzovoort. Belangrijk om zich te realiseren is dat een wervelplank kan leiden tot complicaties, vooral decubitus bij patiënten met een slechte circulatie (shock, diabetes, hogere leeftijd). Om instabiel wervelletsel uit te sluiten zijn vaak röntgenfoto’s, regelmatig een CT-scan en soms een MRI-scan nodig.

Aanvullend onderzoek

11

Het aanvullend onderzoek kan bestaan uit overzichtsfoto’s in beide richtingen van het verdachte deel van de wervelkolom, cervicaal aangevuld met een dens-opname en eventueel aangevuld met functiefoto’s (te overwegen wanneer het een cervicaal of lumbaal niveau betreft en de overzichtsfoto’s geen afwijkingen laten zien). NB Door een défense musculaire kunnen de nekbewegingen in het begin te beperkt zijn om een eventuele bandinstabiliteit van de wervelkolom vast te stellen. Het maken van de functiefoto’s moet dan een tot twee weken worden uitgesteld. 11.9 Behandelprincipes van patiënten met acute neurologische

beelden

Essentieel voor de behandeling van acute neurologische beelden is dat allereerst de A, B en C geoptimaliseerd worden. Acties ten aanzien van het behandelen van het neurologische probleem kunnen al ingezet worden tijdens het behandelen/optimaliseren van de A, B en C, mits ze dit niet hinderen. De soort behandeling, maar ook de snelheid waarmee de behandeling van acute neurologische beelden wordt ingezet en de locatie waar dit plaatsvindt, zijn sterk afhankelijk van de onderliggende aandoening, de ernst van de symptomen, de duur van het bestaan en dergelijke. In de praktijk worden de volgende situaties onderscheiden: 1. De aandoening lijkt bedreigend maar is dat niet: voorbeelden zijn idiopathische aangezichtsverlamming (Bell) of acute perifere evenwichtsstoornis in het kader van Menière: na geruststelling en aanvullend onderzoek kan de patiënt naar huis. 2. Een pijnlijke aandoening maar ongevaarlijke aandoening: bijvoorbeeld aangezichtspijn of herpes zoster; in principe ontslag naar huis met specifieke behandeling, pijnstilling, een plan voor eventueel verder onderzoek en een controleafspraak.

11.11 • Verslaglegging rond de acute neurologiepatiënt

105

3. De aandoening is potentieel ernstig en vraagt opname en bewaking: voorbeelden zijn de TIA, de syncope, de sudden headache en licht/matig/ernstig schedel-hersenletsel. 4. De aandoening is absoluut ernstig en vraagt om opname en spoedbehandeling: voorbeelden zijn ischemisch en bloedig CVA, coma e.c.i. en meningitis. In de praktijk moeten de categorieën 1 en 2 naar huis worden ontslagen nadat de patiënt voldoende is gerustgesteld en het vervolgplan loopt. De categorieën 3 en 4 worden opgenomen, waarbij categorie 3 in principe op een gewone verpleegafdeling kan verblijven mits de juiste controles mogelijk zijn, zoals vitale controles en telemetrie, en categorie 4 op een bewaakte afdeling thuishoort. Specifieke behandelingen komen terug in 7 H. 17 en 7 H. 23 bij de betreffende ziektebeelden. 11.10 Complicaties bij ernstige aandoeningen van het CZS

Wanneer bij ernstige aandoeningen van het CZS complicaties optreden die de randvoorwaarden voor stabilisatie of herstel belemmeren, verslechtert de prognose ervan aanzienlijk. Daarom dienen complicaties voorkomen te worden of in een vroeg stadium te worden aangepakt. De belangrijkste mogelijke complicaties zijn hypoxie, hypotensie, hypoglykemie en hyperthermie. Veelvoorkomende complicaties bij patiënten met ernstige neurologische problemen zijn: 55 aspiratiepneumonie; 55 blaasretentie; 55 urineweginfectie; 55 decubitus; 55 delier (drukverhogend, kans op aspiratie of verwondingen); 55 uitbreiding of recidief van het oorspronkelijke CVA; 55 verergering van het beeld door oedeem en verhoogde intracraniële druk (specifiek te behandelen met mannitol 20% 4-6 dd, 100 ml furosemide 40-80 mg of hypertoon zout 3% 300 ml, eventueel kortdurend beademen met hyperventilatie of craniotomie in overleg met de neuroloog); 55 vaatspasmen (vooral de derde tot tiende dag na een subarachnoïdale bloeding, waardoor secundaire infarcering van hersenweefsel optreedt), bloeding onder de ingezette therapie voor het infarct, diepveneuze trombose, longembolie en cardiale comorbiditeit (infarct of hartritmestoornissen, hypertensie als gevolg van de verhoogde intracraniële druk, onrust en pijn); 55 braken (drukverhogend en geeft risico op aspiratie); 55 insulten (drukverhoging kan recidief of uitbreiding van bloeding geven); 55 maagretentie; 55 darmatonie; 55 het syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH). 11.11 Verslaglegging rond de acute neurologiepatiënt

In principe wordt het neurologisch deel van de status op een logische wijze en zo beknopt mogelijk genoteerd, zonder dat de ‘volledigheid’ eronder lijdt.

11

106

Hoofdstuk 11 • D: Disability

11.11.1 Het noteren

Aan bod moeten komen: 55 datum, tijdstip, naam van de assistent/specialist; 55 wijze van presenteren: eigen initiatief/verwezen/zelfverwijzing; 55 anamnese; 55 voorgeschiedenis; 55 eventuele medicatie; 55 eventuele intoxicaties; 55 eventuele allergieën; 55 psychosociale anamnese; 55 algemeen lichamelijk met vitale parameters en neurologisch onderzoek; 55 aanvullend onderzoek; 55 (differentiaal)diagnose; 55 programma/beleid. 11.11.2 Algemeen neurologisch onderzoek

11

Bij het algemeen neurologisch onderzoek wordt verslag gedaan van de volgende zaken. 55 Controles en algemene indruk: P, RR, Temp, O2-saturatie, Cor/Carotiden, algemene indruk (normale lichaamsbouw, kleur en ademhaling, zieke indruk, voorkeursstand van hoofd en ogen?). 55 Bewustzijn en cognitie: reageert de patiënt niet helder en adequaat: EMV-score, oriëntatie in tijd/plaats/persoon, cognitief adequaat (let op fatische stoornissen, ziekte-inzicht en dergelijke)? Eventueel Mini Mental State Examination (MMSE). Indien mogelijk kan een goed inzicht worden verkregen door de patiënt te laten handelen in plaats van hem alleen passief het onderzoek te laten ondergaan. Verder aandacht voor meningeale prikkelingsverschijnselen en tekenen van intracraniële drukverhoging. 55 Hersenzenuwen: visus beide ogen (grofweg intact als vingers tellen op drie meter goed lukt), gezichtsvelden volgens Donders (op drie niveaus), oogvolgbewegingen (horizontaal en verticaal, let op nystagmus en gedisconjugeerde oogbewegingen, vraag naar dubbelzien), tastzin gelaat (drie niveaus), symmetrisch tanden laten zien, wangen opblazen, voorhoofd fronsen en ogen dichtknijpen, tong uitsteken, schouders optrekken. 55 Motoriek ledematen: latente pareseproeven armen en benen (barrétest armen, mingazinnitest benen), grove kracht (testen door pakken vingers onderzoeker en laten tegenhouden bij de verschillende bewegingen, patiënt zo mogelijk laten staan en lopen, in ieder geval proberen op tenen en hakken staan en iets door de knieën laten buigen). Vaardigheid testen door pianospelen met de handen te laten nadoen en tappen met de voeten (of nog beter, indien mogelijk: laten hinkelen). 55 Sensibiliteit ledematen: tastzin en pijnzin handen en voeten, links en rechts vergelijken, op indicatie ook bewegingszin en vibratiezin (polyneuropathie), zitbalans, staan, looppatroon? 55 Coördinatie ledematen: vingertop-neusproef, knie-hielproef, diadochokinese (‘twee appeltjes laten ronddraaien’), rombergtest, koorddansersgang. 55 Reflexen: bicepspeesreflex, tricepspeesreflex, radiusperiostreflex, kniepeesreflex, achillespeesreflex, voetzoolreflex, en eventueel hoffman-trömnerreflex, glabellareflex, snoutreflex en palmomentale reflex. 55 Tonus: armen en benen passief doorbewegen terwijl de patiënt ze zo ontspannen mogelijk houdt.

11

107

11.11 • Verslaglegging rond de acute neurologiepatiënt

. Tabel 11.1  Glasgow Coma Scale. E(ye opening)

M(otore reactie)

V(erbale respons)

opdrachten opvolgen

6

lokaliseren

5

coherent spreken

5

spontaan

4

normaal buigen

4

incoherent

4

op aanspreken

3

abnormaal buigen

3

woorden/korte zinnen

3

op pijn

2

strekken

2

kreunen

2

niet openen

1

geen reactie

1

geen respons

1

11.11.3 Oriënterend onderzoek bij de comapatiënt

Bij het oriënterend onderzoek van de comapatiënt komen aan bod: 55 Controle en algemene indruk: pols, bloeddruk, temperatuur, ademhaling (spontaan, sufficiënt, blazend of ander afwijkend patroon zoals bij cheyne-stokesademhaling), perfusie (huidkleur, polskwaliteit, turgor), bewustzijn (EMV-score), nekstijfheid, lichaamsbouw, kleur, vegetatieve verschijnselen zoals klamheid/zweten, braken, incontinentie, tongbeet, verwondingen, voorkeursstand van hoofd en ogen? 55 Hersenzenuwen: oogstand (gedisconjugeerd, voorkeursstand), pupillen (isocoor, lichtreactie, dreigreactie), spontane oogbewegingen, gelaatsasymmetrie? 55 Motoriek: spontane motoriek (strekspasmen, gerichte bewegingen), reacties op pijnprikkels aan de ledematen. Testen aan alle vier de ledematen door druk met een hard voorwerp op het nagelbed. 55 Sensibiliteit: testen van de reactie op pijnprikkels aan alle vier de ledematen zoals onder Motoriek beschreven. Let op asymmetrie in de respons. 55 Tonus: tonus aan de ledematen (NB Zowel hypo- als hypertonie is een pathologische bevinding). Rigiditeit is een verhoogde tonus over het hele bewegingstraject; hypertonie of spasticiteit geeft het zogenoemde ‘knipmesfenomeen’. 55 Reflexen: Corneareflex, peesreflexen aan de ledematen (voetzoolreflex!). 11.11.4 De Glasgow Coma Scale (EMV-score)

Het bewustzijnsniveau wordt gemeten met de EMV-score (. Tabel 11.1). 11.11.5 AVPU-score

Een andere methode van bepaling van het bewustzijnsniveau is de AVPU-score. A = Alert. De patiënt is helder, heeft de ogen open en reageert adequaat op vragen en opdrachten. V = Verbal. De patiënt reageert op een vraag of een opdracht met de ogen, de stem of een beweging, maar ligt verder met de ogen dicht, slaperig (somnolent tot soporeus). P = Pain. De patiënt reageert alleen op pijnprikkels. De reactie kan zijn het openen van de ogen, een geluid of een beweging. U = Unresponsive. De patiënt is bewusteloos, comateus en reageert nergens op.

108

Hoofdstuk 11 • D: Disability

. Tabel 11.2  MRC-paresescore graad 0

geen beweging zichtbaar

graad 1

spiersamentrekking zichtbaar

graad 2

beweging zichtbaar bij uitschakelen van zwaartekracht

graad 3

enige beweging tegen de zwaartekracht in

graad 4

duidelijke beweging tegen de zwaartekracht, maar niet normaal

graad 5

normale kracht

11.11.6 MRC-paresescore

De paresescore van de Medical Research Council (MRC) voor het vaststellen van verlamming is weergegeven in . Tabel 11.2. Samenvatting Neurologie is een wezenlijk onderdeel van de acute geneeskunde. Basiskennis van anatomie en (patho)fysiologie is noodzakelijk om te komen tot een juiste differentiaaldiagnose, adequaat aanvullend onderzoek en de juiste behandeling. Tijdens de primaire assessment vindt een korte beoordeling van de Disability plaats. Belangrijk is vooral de A, B en C te optimaliseren en de glucose te controleren. In het secundaire assessment is plaats voor uitgebreider neurologisch onderzoek.

11

109

E: Exposure en Environment & secondary survey Drs. S. Manders

12.1 Inleiding – 110 12.2 Pathofysiologie – 110 12.3 Systematische beoordeling van de E – 111 12.3.1 Hoofd en hals – 111 12.3.2 Nek inclusief cervicale wervelkolom – 112 12.3.3 Thorax en rug – 112 12.3.4 Abdomen, bekken en perineum – 113 12.3.5 Ledematen – 114 12.3.6 Huid – 114 12.3.7 Neurologisch onderzoek – 114

12.4 Eerste behandeling – 114

Th.W. Wulterkens et al. (Red.), Handboek spoedeisende geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8109-8_12, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

12

110

Hoofdstuk 12 • E: Exposure en Environment & secondary survey

Leerdoelen Na het bestuderen van dit hoofdstuk: 55 weet u hoe een systematisch onderzoek van het gehele lichaam moet worden uitgevoerd zodat geen belangrijke letsels of aanwijzingen voor ziekte worden gemist; 55 kent u het belang van het beschermen van zowel de lichaamstemperatuur van de patiënt als diens waardigheid.

12.1 Inleiding

12

Het sluitstuk van de ABCDE-systematiek wordt gevormd door E: Exposure & Environment. Met Exposure wordt bedoeld het ontkleden van de patiënt om een systematisch onderzoek van het gehele lichaam te kunnen verrichten. Doorgaans wordt er op basis van E eerst een kort, oriënterend top-tot-teenonderzoek verricht om direct levensbedreigende abnormaliteiten te identificeren. Vervolgens wordt de eerste benadering (ABCDE) zo nodig kort herhaald, waarna in een tweede benadering, de secondary survey, een meer gedetailleerd onderzoek wordt verricht. Het is van belang een adequaat en volledig onderzoek uit te voeren zodat geen letsels of andere relevante bevindingen worden gemist. Doorgaans geldt dat de volgende schakels in de hulpverleningsketen een meer gedetailleerd onderzoek zullen verrichten. Een deel van dit onderzoek kan soms al tijdens het vervoer plaatsvinden. De keerzijde van de ‘exposure’-medaille is Environment, ook wel environmental control genoemd. Bij het ontkleden van de patiënt is het uiteraard van belang diens waardigheid te respecteren. Een tweede belangrijk aspect hiervan is het beschermen van de temperatuur van de patiënt. Over het algemeen betekent dit het voorkómen van het afkoelen van het lichaam (voor, tijdens en na het onderzoek), hoewel het bij warmteletsels juist noodzakelijk kan zijn het lichaam af te koelen. Gedurende deze fase van het onderzoek is er vaak tijd om aanvullende informatie te verkrijgen van de patiënt of eventuele omstanders. Tip van de professionals Een veelgebruikt ezelsbruggetje voor het adequaat uitvoeren van de eerste essentiële anamnese is AMPLE. Dit Engelstalige acroniem staat voor: 55 Allergies; 55 Medications; 55 Previous medical history; 55 Last meal; 55 Event (een meer gedetailleerde anamnese over wat er gebeurd is, en wat daaraan vooraf ging).

12.2 Pathofysiologie

In de traumatologie wordt wel de term lethal triad (dodelijke drie-eenheid) gebruikt om drie factoren aan te duiden die de prognose van patiënten ernstig verslechteren: coagulopathie, acidose en hypothermie. Stollingsfactoren worden bij bloedingen verbruikt en infusie van vocht verdunt ze verder. Hypoperfusie van de weefsels veroorzaakt acidose en een verminderde

12.3 • Systematische beoordeling van de E

111

productie van warmte, wat weer een verminderde effectiviteit van stollingsfactoren tot gevolg heeft. Door blootstelling aan een koude omgeving en infusie van onverwarmde vloeistoffen koelt de patiënt verder af. Door een ingewikkeld samenspel versterken de drie factoren elkaar en uiteindelijk kan dit proces onomkeerbaar worden. In praktische termen betekent dit dat afkoeling van de patiënt te allen tijde voorkomen dient te worden om deze cascade niet in gang te zetten. Infusievloeistoffen dienen zo mogelijk te worden verwarmd en coagulopathie dient te worden behandeld door infusie van stollingsfactoren. Dit laatste is prehospitaal meestal niet mogelijk, waarmee het voorkómen van afkoeling des te belangrijker wordt. 12.3 Systematische beoordeling van de E

Tip van de professionals Als er een thermometer voorhanden is, kan de temperatuur van de patiënt worden gemeten. Koorts is een belangrijke bevinding. Bij een matig of ernstig hypothermische patiënt (< 34 °C) kunnen de meeste standaardthermometers geen accurate meting meer geven en zal een speciale thermometer gebruikt moeten worden die is gekalibreerd voor lage temperaturen.

Er vindt eerst een globaal onderzoek van top tot teen plaats, waarbij gezocht wordt naar afwijkingen die direct levensbedreigend kunnen zijn, of die aanvullende informatie geven over eerder geconstateerde levensbedreigende problemen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan niet onmiddellijk evidente bronnen van significant bloedverlies (zoals het rectum, of penetrerende verwondingen aan de rug), en huidafwijkingen die bijvoorbeeld een diagnose van meningokokkensepsis (petechiën) of anafylaxie (quincke-oedeem) kunnen ondersteunen. Wanneer tijdens de eerste snelle beoordeling interventies zijn gedaan, vindt altijd een herbeoordeling plaats van de gehele ABCDE om te zien wat het resultaat van de behandeling is. Zo nodig worden interventies herhaald, of andere behandelingen ingezet om de patiënt verder te stabiliseren. Het kan blijken dat de patiënt met de beschikbare middelen niet voldoende stabiel te krijgen is. De patiënt zal dan met spoed verplaatst moeten worden naar een hoger niveau van spoedzorg, bijvoorbeeld vanuit een ongevalslocatie naar het ziekenhuis, of vanuit de SEH naar een operatiekamer. In dat geval komen de eerdere hulpverleners niet toe aan een uitgebreid top-tot-teenonderzoek (secondary survey) en zal dit op een later moment verricht moeten worden. Het is niet ongebruikelijk dat een volledig onderzoek pas mogelijk is na operatief ingrijpen voor levensbedreigende aandoeningen, of na het ontwaken van een comateuze patiënt. Dit wordt dan wel tertiary survey genoemd. Wanneer de patiënt voldoende stabiel is, kan een meer volledig top-tot-teenonderzoek worden verricht, zoals hierna beschreven. 12.3.1 Hoofd en hals

Inspecteer de behaarde hoofdhuid en het gelaat. Palpeer de schedel inclusief de aangezichtsbeenderen op pijn, vervorming (‘step-off ’, asymmetrie, beweegbaarheid). Kijk of de oogbewe-

12

112

Hoofdstuk 12 • E: Exposure en Environment & secondary survey

gingen normaal mogelijk zijn, zonder dubbelzien. Laat de patiënt de mond openen en inspecteer de mondholte, het gebit en de keel. Let op zwellingen, verwondingen, tekenen van infectie. Kijk in oren en neus indien hier aanleiding toe is en de benodigde instrumenten voorhanden zijn. Bloed achter het trommelvlies of verlies van helder vocht (liquor cerebrospinalis) uit het oor of de neus kan wijzen op een schedelbasisfractuur. 12.3.2 Nek inclusief cervicale wervelkolom

Het beoordelen van de mogelijkheid van nekletsel bij een ongeval of ander stomp-traumamechanisme kan het beste worden overgelaten aan getrainde professionals. Wanneer er twijfel bestaat, dient de cervicale wervelkolom geïmmobiliseerd te worden door manuele stabilisatie totdat een nekkraag voorhanden is. Zie hiervoor 7 H. 34. Tip van de professionals Professionals gebruiken bij de beoordeling van de cervicale wervelkolom vaak de NEXUScriteria. Als de patiënt aan alle vijf de volgende voorwaarden voldoet, is er een zeer laag risico op significant nekletsel. 1. De patiënt is wakker en alert. 2. Er zijn geen intoxicaties in het spel (alcohol en/of drugs). 3. Er is geen pijn elders in het lichaam die de aandacht van eventuele pijn in de nek afleidt (distracting pain). 4. Er is geen drukpijn in de middenlijn van de nek (over de processus spinosi). 5. Er zijn geen focale neurologische uitvalsverschijnselen.

12

Wanneer er een significant ongevalsmechanisme bestaat en de patiënt niet aan alle criteria voldoet (of daar twijfel over bestaat), dient de cervicale wervelkolom te worden geïmmobiliseerd. Dit gebeurt door manuele stabilisatie (waarbij tractie dient te worden voorkomen) of een halskraag met hoofdblokken. Er zal aanvullend onderzoek (röntgenfoto’s en/of CT) verricht moeten worden om significante letsels uit te sluiten.

Bij penetrerend letsel van de nek waarbij het voorwerp zich nog in de patiënt bevindt, wordt dit nooit verwijderd maar zo goed mogelijk gefixeerd totdat het op een veilige manier (meestal op een operatiekamer) kan worden verwijderd. Indien het voorwerp al is verwijderd, is een nekkraag alleen noodzakelijk wanneer er focale neurologische uitvalsverschijnselen zijn. Bij twijfel hierover geldt opnieuw dat het beter is de nek te immobiliseren. Bij een zieke patiënt zonder trauma wordt gezocht naar nekstijfheid. Zeker in combinatie met koorts kan de aanwezigheid hiervan een aanwijzing zijn voor meningitis, maar ook bijvoorbeeld virale of bacteriële keelinfecties of griep kunnen dit veroorzaken. Cervicale hernia’s, artrose of een simpele spierpijn veroorzaken wel pijn en soms stijfheid in de nek maar geen koorts. Ook CVA’s (vooral subarachnoïdale bloedingen) kunnen nekstijfheid veroorzaken. 12.3.3 Thorax en rug

Bij een trauma aan de thorax wordt gekeken naar aanwijzingen voor fracturen van de schoudergordel (inclusief sleutelbeenderen), de ribben en het sternum. Let op zichtbare verwondingen en directe drukpijn.

12.3 • Systematische beoordeling van de E

113

Vergeet ook nooit om de rug van de patiënt te controleren op verwondingen. Bij een persoon met mogelijk ruggenmergletsel kan het nodig zijn om hiervoor een log roll uit te voeren (zie hiervoor 7 H. 34). Let speciaal op drukpijn over de wervelkolom en de nierloges. Luister in meer detail naar het ademgeruis en de harttonen. Tip van de professionals Twee veelvoorkomende locaties van gemiste letsels zijn de rug en het perineum. Vergeet ze niet!

12.3.4 Abdomen, bekken en perineum

Acute buikpijn is een van de meest voorkomende en tegelijkertijd een van de meest complexe symptomen in de spoedeisende geneeskunde. De beoordeling van traumatische buikpijn verschilt op veel punten van die bij niet-traumatische pijn.

Traumatische buikpijn

Een pijnlijke en/of opgezette buik na een trauma is altijd reden voor urgent transport en presentatie op de spoedeisende hulp. Globaal zijn er twee typen veelvoorkomende intra-abdominale letsels, zowel bij stompe als penetrerende trauma’s: 55 Letsels van de grote bloedvaten (zoals aorta, nierarteriën en grote venen) of rijk doorbloede organen (vooral lever en milt), waarbij bloedverlies leidt tot progressieve hypovolemische shock. Een opgezette buik kan een teken zijn van gevorderd bloedverlies; urgente chirurgische interventie is dan noodzakelijk. 55 Perforaties van holle viscera (maag en darmen) leiden tot peritonitis doordat gastrointestinale inhoud in de buikholte terechtkomt. Dit leidt binnen enkele uren tot septische shock. Bij de initiële presentatie kunnen deze patiënten nog stabiel zijn; een CT-scan kan dan nuttige informatie geven over intra-abdominale letsels. De aanwezigheid van het zogeheten seat belt sign (een schaafwond over de buik, veroorzaakt door een autogordel) versterkt de verdenking op intra-abdominale verwondingen. Bij penetrerend letsel van de buik geldt ook dat het vreemde voorwerp nooit buiten de operatiekamer verwijderd wordt. In het geval dat er buikorganen door de verwonding naar buiten komen (evisceratie), worden deze niet teruggeduwd maar steriel afgedekt met vochtige gazen totdat de patiënt op de operatiekamer is. Ernstige bekkenfracturen kunnen leiden tot aanzienlijk inwendig bloedverlies, dat prehospitaal deels gestelpt kan worden door een laken om het bekken heen te slaan en dicht te binden (sluitlaken).

Niet-traumatische buikpijn

Hoewel de locatie van niet-traumatische buikpijn maar losjes correleert met de oorzaak ervan, is het toch essentieel om een goed beeld te krijgen van waar de pijn zich bevindt en wat het karakter ervan is. Let op drukpijn, loslaatpijn, darmgeluiden en eventueel palpabele massa’s. In combinatie met een gedetailleerde anamnese en eventueel aanvullend onderzoek kan de differentiaaldiagnose verder worden teruggebracht. Zie voor een uitgebreidere discussie van de acute buik 7 H. 18.

12

114

Hoofdstuk 12 • E: Exposure en Environment & secondary survey

12.3.5 Ledematen

Alle vier de ledematen worden gedetailleerd onderzocht op mogelijke letsels. Gekeken wordt of de lange beenderen intact zijn en of alle gewrichten stabiel zijn en normaal kunnen bewegen. Afwezigheid van perifere pulsaties is een belangrijke aanwijzing voor mogelijke vasculaire letsels. Bij spierletsels of fracturen kan een combinatie van disproportionele pijn bij strekken van de spier, afwezigheid van perifere pulsaties en abnormale perifere sensatie wijzen op een compartimentsyndroom. Bij niet-traumatische pijn van ledematen wordt gezocht naar een mogelijke ontsteking of infectie van gewrichten of weke delen. 12.3.6 Huid

Let gedurende de beoordeling van de voorgaande punten ook specifiek op de huid van de patiënt. Uitslag kan wijzen op infecties, hetzij systemisch (vaak viraal), hetzij lokaal (cellulitis). Bij allergische reacties wordt ook vaak een uitgebreide huiduitslag gezien. Bij stollingsstoornissen (variërend van trombocytopenie tot gedissemineerde intravasculaire coagulatie) kunnen petechiën of ecchymosen worden gezien. Bij brandwonden wordt een inschatting gemaakt van de diepte en het totale oppervlak van de wonden. Zie voor meer details daarover 7 H. 24. 12.3.7 Neurologisch onderzoek

12

Als onderdeel van de secondary survey wordt vaak een wat uitgebreider neurologisch onderzoek verricht. Niet altijd is een uitputtend onderzoek vereist, maar op indicatie kan dit belangrijke informatie opleveren. In hoofdstuk 11 is hier al uitvoerig op ingegaan. Er wordt gekeken naar de hogere corticale functies (aandacht, concentratie, geheugen, oriëntatie) en de hersenzenuwen worden getest. De spierkracht in de belangrijkste flexor- en extensorgroepen van de grote gewrichten wordt gegradeerd. Voor een oriënterend onderzoek van de sensibiliteit wordt in elk geval de tastzin getest op verschillende dermatomen. Op indicatie kunnen daar meer gedetailleerde tests bijkomen zoals proprioceptie (barré-rombergtest, koorddansersgang, op één been staan), pijn- en temperatuurzin. Het is gangbaar om een aantal peesreflexen te testen, waaronder de biceps-, triceps-, kniepees- en achillespeesreflexen. De meest geteste pathologische reflex is de voetzoolreflex, waarbij de respons volgens Babinski (waarbij de grote teen naar boven beweegt) pathologisch is vanaf een leeftijd van 6 maanden. Voor het testen van de coördinatie worden de vingertop-neusproef, knie-hielproef en diadochokinese beoordeeld. Overige tests voor bijvoorbeeld radiculaire prikkeling (Lasègue) en meningeale prikkeling (Brudzinski, Kernig) completeren het beeld. De meer gedetailleerde neurologische tests zullen over het algemeen op indicatie worden verricht door huisarts, SEH-arts of neuroloog. 12.4 Eerste behandeling

Nadat de patiënt ontkleed is onderzocht, wordt deze weer toegedekt om temperatuurverlies te voorkomen. Ook bij het koelen van brandwonden is het van belang goed in de gaten te houden

12.4 • Eerste behandeling

115

dat de patiënt niet te zeer afkoelt, vooral bij kinderen. Bij een al onderkoelde patiënt is het belangrijk om eventuele natte kleding direct te verwijderen, de patiënt af te drogen en warm in te pakken (waarbij een reflecterende deken kan worden gebruikt). Op de SEH kan de patiënt verder actief worden opgewarmd. Overige verwondingen die zijn aangetroffen worden steriel afgedekt (en in een later stadium schoongemaakt en verder behandeld), bloedingen worden gestelpt met een drukverband en ledematen verdacht van fracturen worden gespalkt. Gedislokeerde gewrichten waarbij de circulatie in gevaar is (afwezigheid van perifere pulsaties) worden indien mogelijk ter plaatse gereponeerd of ten minste gerepositioneerd. Het is belangrijk om de eerste behandeling ter plaatse uit te voeren en daarna de patiënt te vervoeren naar de SEH, omdat definitieve behandeling van veel letsels en ziektebeelden pas daar (of op de operatiekamer) goed mogelijk is. Samenvatting 55 Een volledig onderzoek van top tot teen is essentieel om geen letsels of tekenen van ziekte te missen. 55 Het is van belang de waardigheid van de patiënt te beschermen en afkoeling te voorkomen. 55 Veel letsels kunnen pas definitief behandeld worden op SEH of operatiekamer. 55 De secondary survey start in principe na stabilisatie van de ABCDE, wat er in de praktijk op kan neerkomen dat dit pas kan gebeuren op de afdeling na een operatie.

12

117

ABCDE: Acute ziektebeelden Hoofdstuk 13 Inleiding – 119 Dr. R.G. van Kesteren Hoofdstuk 14 Acute ziektebeelden bij de A – 121 Drs. P.J. Dirven en drs. R.A.M. Verbeek Hoofdstuk 15 Acute ziektebeelden bij de B – 127 Drs. R.A.M. Verbeek Hoofdstuk 16 Acute ziektebeelden bij de C – 139 Dr. R.A. Waalewijn en drs. R.A.M. Verbeek Hoofdstuk 17 Acute ziektebeelden bij de D – 153 Drs. W.L. Fraanje en drs. R.A.M. Verbeek Hoofdstuk 18 Acute ziektebeelden bij de E – 173 Th.W. Wulterkens

III

119

Inleiding Dr. R.G. van Kesteren

Th.W. Wulterkens et al. (Red.), Handboek spoedeisende geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8109-8_13, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

13

120

13

Hoofdstuk 13 • Inleiding

Met het beschrijven van acute ziektebeelden betreedt men feitelijk voortdurend het werkveld van de inwendige of interne geneeskunde. Binnen dit werkveld zijn de laatste jaren grote veranderingen opgetreden. Dit heeft ertoe geleid dat er expertisegebieden zijn ontstaan die het nagenoeg onmogelijk maken om specialistische kennis en kunde van alle organen en orgaansystemen te hebben. Dit uit zich door de verschillende specialisatiegebieden in de interne geneeskunde. Zijn specialisaties zoals cardiologie van eerdere oorsprong, de disciplines allergologie, hepatologie, nefrologie en maag-darm-leverziekten zijn van recentere datum en kennen tegenwoordig een hoogwaardige vorm van specialisatie. Dit heeft zelfs geleid tot de kritiek dat een specialist tegenwoordig amper verder kijkt dan het orgaan dat zijn superspecialisme is. In spoedeisende situaties kan men echter niet volstaan met het onderzoeken en behandelen van één orgaan. Slechts in weinig situaties is een aandoening waaruit een potentiële bedreiging van de vitale functies voortkomt terug te voeren tot één orgaan, al wordt dit nog vaak verondersteld van het hart, de longen en de hersenen. Daarom vergt een patiënt met een spoedeisende aandoening een integrale benadering en kan niet meer worden volstaan met het smal houden van de focus. De ABCDE-systematiek moet ook binnen deze patiëntengroep uitkomst bieden. Pas als is vastgesteld dat de vitale functies zijn beoordeeld en veiliggesteld, kan worden gekeken naar bepaalde doelorganen. Binnen de interne geneeskunde is deze behoefte ook gedetecteerd. Hierdoor heeft de spoedeisende geneeskunde zich weer in het vizier van de interne geneeskunde geplaatst en bestaan er aanvullende opleidingen voor internisten die zich hierin willen bekwamen. Zo bestaat thans binnen de inwendige geneeskunde de mogelijkheid om in de laatste twee jaar van de opleiding tot internist te worden opgeleid in de opvang van de acuut zieke patiënten, vooral op de afdeling SEH, maar ook in de kliniek. De op deze wijze opgeleide specialist is niet zozeer orgaangericht maar juist een generalist, die allerlei kwaliteiten heeft voor triage, snel handelen en supervisie. Ook de poortartsen en spoedeisende hulpartsen onderkennen de noodzaak om spoedeisende interne patiënten systematisch te benaderen en te behandelen. In de voorgaande hoofdstukken is uiteengezet welke aspecten daarbij van belang zijn. In dit deel van het handboek wordt gekeken naar ziektebeelden door ze te koppelen aan de letter waarin zij tot uitdrukking komen. Er wordt dus uitgegaan van toestandsbeeldgericht denken. Door deze werkwijze kan snel en effectief zorg worden geboden aan de spoedeisende patiënt. En daarbij gaat het om de totale patiënt.

121

Acute ziektebeelden bij de A Drs. P.J. Dirven en drs. R.A.M. Verbeek

14.1 Inleiding – 122 14.2 Anafylaxie – 122 14.3 Hereditair angio-oedeem (HAO) – 123 14.4 Bewustzijnsstoornissen – 124 14.5 Corpus alienum – 124

Th.W. Wulterkens et al. (Red.), Handboek spoedeisende geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8109-8_14, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

14

122

Hoofdstuk 14 • Acute ziektebeelden bij de A

Leerdoelen Na het bestuderen van dit hoofdstuk: 55 bent u bekend met de begrippen vrije luchtweg, bedreigde luchtweg en geobstrueerde luchtweg; 55 kent u de diverse aandoeningen die direct of indirect een bedreiging voor de luchtweg vormen; 55 kent u de diverse medicamenten die, vooral bij indirecte bedreigingen, verdere dreiging doen afnemen.

14.1 Inleiding

Er zijn veel oorzaken van luchtwegproblemen. Zo kan er sprake zijn van zwelling (bijvoorbeeld als gevolg van anafylaxie of infectie), letsel (zie 7 H. 20), een verminderd bewustzijn, of obstructie (door een corpus alienum, bloed, braaksel). Het is van belang eensluidende termen te gebruiken, zodat iedereen weet wat er bedoeld wordt. De volgende termen worden hier gehanteerd: 55 Vrij en onbedreigd. Er gaat goed lucht in en uit, er is nu geen probleem en de verwachting is dat zich het komende uur ook geen probleem zal voordoen. Deze luchtweg heeft voorlopig geen aandacht nodig. 55 Bedreigd. Er gaat goed lucht in en uit, maar de verwachting is dat dit op korte termijn kan verslechteren. Er dient een plan gemaakt te worden voor het geval dit gebeurt. De luchtweg dient zeer regelmatig opnieuw beoordeeld te worden. Het moment van interventie kan soms nog uitgesteld worden. 55 Geobstrueerd. Dit kan partieel of volledig zijn. Dit is een luchtweg met problemen. De luchtweg verdient NU aandacht. Bij een partiële obstructie gaat er nog wel lucht in en uit, maar dat kan al onvoldoende zijn en de situatie kan snel verergeren tot een totale obstructie. Verder is een luchtwegobstructie bij een comateuze patiënt een teken van een verhoogd risico op aspiratie, omdat de patiënt klaarblijkelijk niet in staat is de eigen luchtweg open te houden en dus te beschermen.

14

Afhankelijk van de situatie en de vaardigheden van de hulpverlener vindt een interventie plaats. Overwogen wordt het definitief zekeren van de luchtweg, bijvoorbeeld met een endotracheale tube, uit te stellen (mits toelaatbaar) tot er iemand aanwezig is die daarin bekwaam is. Algemene interventies bij luchtwegproblemen zijn beschreven in 7 H. 8. Een aantal specifieke luchtwegproblemen zal hierna besproken worden, omdat er bij deze ziektebeelden nog andere interventies geïndiceerd zijn. Traumagerelateerde luchtwegproblemen komen aan de orde in 7 H. 20. 14.2 Anafylaxie

Anafylaxie is een aandoening op immunologische basis, waarbij er onder meer op grote schaal histamine vrijkomt. Het histamine veroorzaakt vasodilatatie en op weefselniveau een verhoogde permeabiliteit van de basaalmembraan. Dit geeft aanleiding tot zwelling van weefsels. Dat

14.3 • Hereditair angio-oedeem (HAO)

123

kan een heel lokaal fenomeen zijn, zoals bij urticaria van de huid, maar ook onderdeel zijn van een gegeneraliseerde zwelling van luchtwegen, maag-darmstelsel of huid. De mate van zwelling is multifactorieel en individueel verschillend. De initiële therapie bestaat uit 0,5 mg adrenaline (1:1000) i.m. of, indien de behandelaar er ervaring mee heeft en het probleem zeer urgent is, i.v. getitreerd. De werking van adrenaline is multifactorieel en grijpt in op meerdere processen van de anafylactische reactie. Als alfareceptoragonist veroorzaakt het vasoconstrictie, met als gevolg bestrijding van de hypotensie en de oedeemvorming. Het effect op de bètareceptoren veroorzaakt niet alleen bronchodilatatie, maar ook onderdrukking van de release van histamine en andere mediatoren. Het geven van adrenaline is helaas niet altijd voldoende. Het oedeem kan toenemen, zelfs zover dat er een volledige obstructie ontstaat. Er moet dan ook direct rekening gehouden worden met het zekeren van de luchtweg door middel van intubatie. Dit betekent dat er direct hulp moet worden ingeschakeld van iemand die ervaren is in management van een moeilijke luchtweg (want daar is in dit geval sprake van). Naast adrenaline worden ook altijd een antihistaminicum en een corticosteroïd gegeven, waarbij in Nederland vaak gekozen wordt voor respectievelijk clemastine 2 mg i.v.(Tavegil®) en prednison 50 mg (alternatieven zijn hydrocortison en dexamethason (resp. 200 mg, 10 mg). Zeker vermeldenswaard is dat zich, vooral in de ernstiger gevallen, enkele uren na initiële therapie en verbetering van de klachten opnieuw een verslechtering kan voordoen waarvoor wederom agressieve therapie nodig is. Deze patiënten dienen dan ook altijd een periode van 12 tot 24 uur geobserveerd te worden. Tip van de professionals Denk bij een patiënt die alleen een inspiratoire stridor heeft en niet op adrenaline reageert ook aan andere oorzaken, bijvoorbeeld dystonie van de larynx met laryngospasmen als gevolg. Dit dient te worden behandeld met biperideen.

14.3 Hereditair angio-oedeem (HAO)

Ons lichaam kent verschillende systemen die ontsteking reguleren. Een van die systemen is het complementsysteem. Een belangrijke onderdrukker van de werkzaamheid van dit complementsysteem is factor C1. Ten gevolge van een erfelijk bepaalde aanmaakstoornis of disfunctie van C1-inhibitor heeft de patiënt last van zelflimiterende oedemen (hereditair angio-oedeem, HAO) in de huid en slijmvliezen die slecht reageren op adrenaline, corticosteroïden en antihistaminica. De oedemen komen ook voor in de bovenste luchtwegen en kunnen levensbedreigend zijn, ook al zijn ze zelflimiterend. De therapie is complex en bestaat onder andere uit plasma, uit bloed gewonnen factoren, tranexaminezuur en antibradykininetherapie. Het oedeem reageert dan, maar dit gaat niet erg snel. Ook hier geldt dus dat er direct rekening gehouden moet worden met het zekeren van de luchtweg door middel van intubatie. Ook in het geval van HAO moet er dus direct overwogen worden hulp in te schakelen van iemand met ervaring in het management van een moeilijke luchtweg. Hierbij dient men zich ook te realiseren dat het slijmvlies zeer kwetsbaar is en dat het oedeem bij manipulatie acuut kan toenemen.

14

124

Hoofdstuk 14 • Acute ziektebeelden bij de A

14.4 Bewustzijnsstoornissen

Er zijn vele oorzaken van bewustzijnsstoornissen. In de meeste gevallen kan worden volstaan met de gebruikelijke interventies. Het is belangrijk om het te verwachten beloop van tevoren in te schatten, zodat op tijd geanticipeerd wordt op problemen en dus ook op tijd en adequaat kan worden geïntervenieerd. Zoals eerder beschreven is het bij een comateuze patiënt niet altijd nodig de luchtweg direct te zekeren door middel van een endotracheale tube. Als het te verwachten beloop is dat de patiënt op korte termijn zal bijkomen, of als er sprake is van een oorzaak die direct te behandelen of te antagoneren is, kan er besloten worden af te wachten, waarbij de luchtweg wel nauwlettend in de gaten gehouden dient te worden. Een bekend voorbeeld is een patiënt met een hypoglykemie. Mits de hypoglykemie niet te lang bestaat, zal deze patiënt vrij snel na het toedienen van glucose weer bijkomen. Genuanceerder ligt het bij intoxicaties. Er zijn veel middelen die een verlaagd bewustzijn kunnen geven. Denk daarbij aan alcohol, GHB, opiaten, benzodiazepinen, maar ook aan middelen met een anticholinerge werking, zoals tricyclische antidepressiva. Het probleem bij patiënten met een verlaagd bewustzijn als gevolg van een intoxicatie is dat ze vaak meer dan één middel hebben gebruikt. Opiaten worden nog wel eens gecombineerd met stimulerende middelen. Op het moment dat een hulpverlener het opiaat volledig antagoneert met naloxon, raakt de patiënt weer volledig onder invloed van het stimulerende middel, met het risico op agressie en weglopen. Naloxon werkt helaas echter korter dan de meeste opiaten, waardoor de patiënt op een later tijdstip (niet meer in het ziekenhuis zijnde) weer onder invloed raakt van het opiaat (reboundeffect), met als mogelijk gevolg opnieuw bewustzijnsverlies en daarbij het ontstaan van een bedreigde ademweg en het risico van apnoe. Een ander voorbeeld zijn benzodiazepinen. Deze zijn te antagoneren met flumazenil. Ook deze patiënten slikken nog wel eens andere middelen ernaast, of de verkregen informatie over het gebruik blijkt niet te kloppen en de patiënt heeft helemaal geen benzodiazepinen geslikt, alleen andere middelen. De middelen die dergelijke patiënten nogal eens slikken zijn middelen met een proconvulsieve werking. Antagoneren van de benzodiazepine doet de beschermende werking tegen convulsies teniet, waardoor deze enerzijds uitgelokt kunnen worden en anderzijds moeilijker te bestrijden zijn.

14

14.5 Corpus alienum

De behandeling van een patiënt met een luchtwegprobleem als gevolg van een corpus alienum (. figuur 14.1) is mede afhankelijk van de toestand van de patiënt. Een patiënt die effectief hoest, moet gestimuleerd worden te blijven hoesten. Hoest de patiënt ineffectief of helemaal niet meer maar is hij nog wel bij bewustzijn, dan wordt eerst geprobeerd het corpus alienum los te krijgen door stevige klappen tussen de schouderbladen. Als dat niet helpt, wordt de heimlichmanoeuvre toegepast. Als de patiënt het bewustzijn verliest, dient er gestart te worden met Basic Life Support. Er is dan namelijk een reële kans om toch lucht in de longen te krijgen, enerzijds doordat er met behulp van positieve druk lucht langs het corpus alienum geblazen kan worden, anderzijds doordat het corpus alienum soms dieper een van beide hoofdbronchi in kan worden geblazen. Tijdens het adequaat uitvoeren van BLS kan hulp gezocht worden van professionals die in staat zijn het corpus alienum te verwijderen (denk hierbij aan KNO-arts of anesthesist).

14.5 • Corpus alienum

125

. Figuur 14.1  Corpus alienum.

Samenvatting 55 Denk bij (mogelijke) luchtwegproblemen na over het te verwachten beloop en anticipeer hierop. 55 Schakel tijdig hulp in van professionals die verdergaande zorg kunnen leveren die nodig is of zou kunnen zijn. 55 Denk bij diverse ziektebeelden aan het geven of juist onthouden van medicatie. 55 Onthoud hoe te handelen bij een luchtwegprobleem op basis van een corpus alienum.

14

127

Acute ziektebeelden bij de B Drs. R.A.M. Verbeek

15.1 Inleiding – 128 15.2 Astma/COPD – 128 15.3 Longembolieën – 131 15.4 Hyperventilatiesyndroom – 133 15.5 Intoxicatie met koolmonoxide en cyanide – 134

Th.W. Wulterkens et al. (Red.), Handboek spoedeisende geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8109-8_15, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

15

128

Hoofdstuk 15 • Acute ziektebeelden bij de B

Leerdoelen Na het bestuderen van dit hoofdstuk: 55 bent u bekend met de pathofysiologische mechanismen van enkele ziektebeelden van de B; 55 weet u hoe u B-problematiek kunt herkennen; 55 bent u bekend met de behandeling van acute ziektebeelden van de B.

15.1 Inleiding

In hoofdstuk 9 is uitgebreid beschreven wat er pathofysiologisch mis kan gaan met de ademhaling (Breathing, verder aangeduid als de ‘B’) en hoe de B beoordeeld wordt. In dit hoofdstuk gaan we dieper in op enkele veelvoorkomende ziektebeelden, de problemen die men daarbij kan tegenkomen en waarop men moet letten bij de beoordeling en de behandeling van die problemen. 15.2 Astma/COPD

15

Astma en chronic obstructive pulmonary disease (COPD) zijn ziektebeelden die zich regelmatig acuut presenteren. Dit geldt nog meer voor COPD dan voor astma, maar ook astma-aanvallen kunnen een zeer heftig beloop hebben, worden nog wel eens onderschat (door de patiënt en/of de zorgverlener) en verlopen zelfs af en toe fataal. Bij astma is er sprake van reversibele vernauwing van de bronchi en bronchioli als gevolg van bepaalde stimuli bovenop een bepaalde mate van ontsteking. Die stimuli kunnen zeer verscheiden zijn: infectie, rook, mist, luchtvervuiling, allergenen of bijvoorbeeld inspanning. Bij COPD is er sprake van emfyseem, chronische bronchitis of een combinatie van beide. Bij emfyseem, vaak veroorzaakt door roken, is er destructie van de alveoli als gevolg van afbraak van het collageen en elastine in de wanden, waardoor alveoli als het ware samengroeien en grotere luchtruimtes ontstaan die minder elastisch zijn en minder gaswisselend oppervlak hebben. Bij chronische bronchitis is er, zoals het woord al zegt, sprake van een chronische ontsteking van de bronchi en bronchioli, veelal veroorzaakt door roken. Het trilhaarepitheel raakt beschadigd, er is meer mucusproductie, die door het eerstgenoemde niet meer goed geklaard kan worden, er ontstaat oedeemvorming, bronchoconstrictie treedt op en er kan fibrosering optreden. De mate van bronchoconstrictie bepaalt ook de mate van reversibiliteit van de vernauwing op bronchodilatatoren, die bij COPD nogal eens tegenvalt. De beoordeling en behandeling van astma en COPD vertonen uiteraard veel overeenkomsten. Het is erg belangrijk een inschatting te maken van de ernst van het B-probleem en dus in dit geval van de exacerbatie van astma/COPD. Voor deze inschatting is het belangrijk de B volledig te onderzoeken. 55 Ademfrequentie: hoe ernstiger de exacerbatie, hoe hoger de ademfrequentie, totdat uitputting optreedt en de ademfrequentie gaat afnemen of de patiënt door sufheid (anders dan door uitputting) minder goed gaat ademen. Een rustige ademfrequentie alleen zegt dus nog niets over de ernst. 55 Bewustzijn: er kan sprake zijn van een bewustzijnsdaling door hypoxie of hypercapnie. Beide kunnen komen door uitputting, waardoor de patiënt gaat hypoventileren. Aan de

129

15.2 • Astma/COPD

EtCO2

gezond persoon 3

5

4

4 3 2 1

1

2

0 0 EtCO2

1

2

3

4

5 seconden

bronchospasme

5 4 3 2 1 0 0

1

2

3

4

5 seconden

. Figuur 15.1  Zowel de vorm als de hoogte van de EtCO2 kan helpen bij het inschatten en behandelen van een astma- of COPD-patiënt. Is de patiënt hypercapnisch of niet? Is de curve erg vlak (zoals de onderste) of steil? Verbetert de curve na therapie?

55

55 55

55 55

andere kant kan hypoxie ook leiden tot uitputting, omdat de patiënt veel moeite zal doen om de hypoxie te bestrijden. Kleur: centrale cyanose (mondslijmvlies, tong) wordt van oudsher gezien als een teken van hypoxie. Er zijn echter meer factoren die een rol spelen en het blijkt dat mede daardoor niet bij iedere persoon cyanose optreedt bij dezelfde hoeveelheid gedeoxygeneerd hemoglobine. Hulpademhalingsspieren: maakt de patiënt gebruik van hulpademhalingsspieren? Is dat het geval, dan geldt: hoe meer ze gebruikt worden, hoe ernstiger het B-probleem, behalve als uitputting zijn intrede doet. Auscultatie: let op het ademgeruis. Geen piepend verlengd expirium horen is een slecht teken als er nauwelijks tot geen ademgeruis te horen is, de zogenaamde ‘stille thorax’. Let op asymmetrie, bijvoorbeeld op basis van een pneumonie, pleuravocht of een pneumothorax; om onderscheid te maken tussen de laatste twee is percussie nodig. Saturatie: als er geen goede pulsoxymetercurve is, is de saturatie mogelijk niet betrouwbaar. EtCO2: Dit staat voor end-tidal CO2, ofwel de hoeveelheid CO2 aan het eind van de uitademing (punt 4 in . figuur 15.1). De hoogte van de EtCO2 is enkele mmHg lager dan de arteriële CO2 en dus zeer goed te gebruiken om de trend te volgen zonder herhaaldelijk bloedonderzoek te moeten verrichten. (Overigens wordt de EtCO2 ook wel in kPa of in procenten uitgedrukt.) Verder zegt de vorm van de curve ook iets. De bovenste figuur is zoals een capnogram er bij een gezonde persoon uitziet. Fase één is het dalen van de CO2 tijdens de uitademing. Fase 2 is de start van de uitademing, waarbij eerst de lucht uit de dode ruimte wordt uitgeblazen, die weinig CO2 bevat. In fase 3 wordt de lucht vanuit de alveoli uitgeblazen; deze bevatten de maximale hoeveelheid CO2. Punt 4 is het einde van de uitademing (de ‘end-tidal CO2’), waarna de CO2 heel snel daalt. Bij een bronchospastische patiënt ontstaat er een capnogram zoals in de onderste figuur.

15

130

Hoofdstuk 15 • Acute ziektebeelden bij de B

55 Bloedgasanalyse: de oxygenatie en EtCO2 zijn zonder bloedgasanalyse ook te vervolgen, waardoor bloedgasanalyse minder frequent nodig is. Bloedgasanalyse heeft nog wel steeds een meerwaarde. De bloedgas laat een PaO2 zien. Als men die relateert aan de hoeveelheid ingeademd zuurstof (FiO2 = Inspiratoire O2-fractie) krijgt men een idee van de ernst van het longprobleem. Dit wordt ook wel de A-a gradiënt genoemt (P(A-a) O2 = de Alveolaire-arteriële gradiënt). Deze is te berekenen: P(A-a)O2 = 147 – (PaCO2 × 1,25) – PaO2 Meestal echter maakt men een schatting van deze gradiënt: ‘Ik verwacht bij deze FiO2 een veel hogere PaO2, dus er zal een grote A-a-gradiënt zijn.’ Tip van de professionals Denk eerst zelf na over wat u verwacht te gaan zien in de bloedgasanalyse. Controleer of die verwachtingen overeenkomen met de uitslagen. Hierdoor pikt men meer ‘afwijkingen’ op dan wanneer men alleen maar kijkt naar de normaalwaarden. Zo is een normale pCO2 niet normaal bij iemand met een tachypnoe. Daarbij moet een lage pCO2-waarde bestaan. Ga dan dus op zoek naar de reden waarom de pCO2 anders is dan verwacht.

15

Een andere ratio die in de praktijk nog wel eens gebruikt wordt maar minder betrouwbaar is, is de PaO2/FiO2-ratio. Normaal is deze P/F-ratio 500-600. Een P/F-ratio van < 200 is een teken van een ernstig longprobleem. Verder laat de bloedgasbepaling de concentratie HCO3– zien. Deze kan een indicatie geven hoe lang een B-probleem al bestaat. Het duurt namelijk minimaal enkele uren voordat de metabole compensatie op gang komt. Als er sprake is van een veranderde concentratie HCO3– zonder aanwijzingen voor een primair metabool probleem, dan weet men dat het Bprobleem al langer bestaat. Als de pH dan niet normaal is, betekent dit dat de compensatie nog niet volledig is, dat er niet meer gecompenseerd kan worden of dat er een chronisch, gecompenseerd probleem bestaat dat nu acuut ontregeld is. Dat laatste wordt nog wel eens gezien bij COPD-patiënten. Een deel van deze patiënten is chronisch hypercapnisch en heeft daardoor een verhoogde concentratie HCO3–. Als een dergelijke patiënt een exacerbatie krijgt en gaat hyperventileren, waardoor de CO2 daalt, zal er in de acute fase nog geen metabole compensatie optreden, met als gevolg een hoge pH (door de nog hoge concentratie HCO3–). De behandeling van een exacerbatie van astma of COPD is grotendeels hetzelfde. Het belangrijkste verschil bestaat uit de hoeveelheid zuurstof die gegeven moet worden. In de acute fase van de behandeling is het bestrijden van hypoxie zeer belangrijk. Er dient dan ook begonnen te worden met het geven van ruim zuurstof, bijvoorbeeld via een non-rebreathingmasker met daarop voldoende flow O2. Een deel van de COPD-patiënten heeft echter een zogenoemde hypoxic drive. Dat betekent dat hun ademhaling geprikkeld wordt door enige mate van hypoxie, in tegenstelling tot de normale situatie, waarbij het ademcentrum geprikkeld wordt door de PaCO2. Het geven van veel zuurstof bij deze patiënten kan en zal er dan ook in resulteren dat ze minder goed gaan ademen, dus hypoventileren, en daardoor hypercapnisch worden (CO2stapeling). Dit kan uiteindelijk leiden tot apnoe en coma (als gevolg van een sterk verhoogd CO2). Dit houdt in dat bij COPD-patiënten zo snel mogelijk de hoeveelheid O2 die gegeven wordt verminderd moet worden, waarbij een streefsaturatie van 88-92% gehanteerd kan worden. Blijkt uit oudere bloedgasanalyses of uit de EtCO2-metingen dat de patiënt geen CO2 stapelt, dan is het verminderen van de zuurstoftoediening minder noodzakelijk en zelfs minder

15.3 • Longembolieën

131

wenselijk, aangezien geringe hypoxie al leidt tot verhoogde ademarbeid en mogelijk tot uitputting. Als dit dreigt te gebeuren, dient ondersteuning van de ademhaling overwogen te worden. Dit kan soms non-invasief, waarbij via een masker de eigen, spontane ademhaling ondersteund wordt. Dit laatste kan alleen als de patiënt nog alert is en in staat is voldoende eigen ademarbeid te verrichten. Is dat niet het geval, dan dient de patiënt geïntubeerd en beademd te worden. Naast het geven van zuurstof en het eventueel ondersteunen van de ademhaling is het belangrijk de vernauwing van de luchtwegen te bestrijden. De luchtwegen zijn enerzijds vernauwd door bronchospasmen en anderzijds door ontsteking en zwelling van de slijmvliezen. De weerstand is omgekeerd evenredig gerelateerd aan de straal tot de vierde macht (r4), wat betekent dat een kleine afname van de straal van de luchtwegen een enorme verhoging van de weerstand (R) geeft (wet van Poiseuille: R=(8ηL)/(πr4) → R ~ L/r4). Bronchospasme dient in de eerste plaats behandeld te worden met bèta-2-sympaticomimetica. De meest gebruikte is salbutamol. De gemakkelijkste en veiligste manier om dit toe te dienen is aerosolverneveling. Een normale dosering voor volwassenen is 5 mg. Dit kan zo nodig herhaald worden en in extreme gevallen kan er zelfs gekozen worden voor continue verneveling. Nadeel van salbutamol is de ontwikkeling van een tachycardie, die door patiënten met een cardiale voorgeschiedenis niet altijd goed verdragen wordt. Daarentegen ontstaat door de exacerbatie en de stress die dit veroorzaakt ook een tachycardie, die zal verminderen als de exacerbatie adequaat wordt behandeld. Bij iedere patiënt moet daarom de afweging worden gemaakt wat schadelijker is, de tachycardie als gevolg van het ziekteproces of de tachycardie door de behandeling. Naast salbutamol wordt meestal ook een anticholinergicum aan de verneveling toegevoegd, bijvoorbeeld ipatropiumbromide. Ook dit zorgt voor bronchodilatatie, zij het minder krachtig, en het heeft minder invloed op de hartfrequentie. Corticosteroïden dienen gegeven te worden om het ontstekingsproces in de luchtwegen te remmen, met als gevolg vermindering van de zwelling van de slijmvliezen en dus ook toename van de straal. Dit gebeurt niet direct, maar hoe sneller dit gebeurt, hoe beter. Daarom worden corticosteroïden vroegtijdig gegeven. Bij een ernstige exacerbatie van astma kan magnesiumsulfaat overwogen worden. Dit is niet evidence-based (onderzocht in groepen van milde tot ernstige exacerbaties), maar er wordt gesuggereerd dat het bij ernstige exacerbaties wel baat kan hebben. Bij een dosering van bijvoorbeeld 2 gram (8 mmol) zijn geen nadelige bijwerkingen te verwachten. 15.3 Longembolieën

Longembolieën zijn meestal trombo-embolieën, afkomstig van trombose in de benen of het bekken en in een enkel geval vanuit de rechter harthelft (bijvoorbeeld bij atriumfibrilleren of een gedilateerde en/of hypokinetische rechterventrikel). Kleine longembolieën lopen vast in de perifere vaten van de longen zonder dat daarvan klachten ontstaan. Dit wordt zelfs gezien als een van de functies van de longcirculatie: het wegvangen van micro-embolieën, zodat die geen arteriële afsluitingen in de grote circulatie kunnen geven. Mochten deze micro-embolieën veelvuldig optreden, dan kunnen wel klachten optreden. Massale hoeveelheden kunnen kortademigheid en enige mate van hypoxie veroorzaken. Heeft dit fenomeen een chronisch karakter, dan kan pulmonale hypertensie optreden met uiteindelijk rechterventrikelhypertrofie en zelfs rechterventrikelfalen. Zijn de embolieën wat groter, dan zullen direct klachten optreden. Veelvoorkomende symptomen zijn:

15

132

Hoofdstuk 15 • Acute ziektebeelden bij de B

55 55 55 55 55 55

kortademigheid (bij inspanning, uiteindelijk zelfs in rust); tachypnoe; hypoxemie; thoracale pijn, vastzittende aan de ademhaling (pleurale prikkeling); hemoptoë; hypotensie: 55 kortdurend: syncope; 55 obstructieve shock; 55 circulatoire collaps, oftewel een circulatiestilstand met het beeld van een PEA (polsloze elektrische activiteit).

15

In ernstige gevallen lopen beoordeling en behandeling deels simultaan. In minder ernstige gevallen zal eerst uitgebreide aanvullende diagnostiek verricht worden, alvorens met de behandeling gestart wordt. Uiteraard beginnen we ook bij deze patiënten met de ABCDE. De ademweg zal in principe niet het probleem zijn. Echter, in het kader van ernstige hypoxie en daarbij dreigende uitputting of daling van het bewustzijn, of anderzijds bij circulatoire collaps, kan het wel nodig zijn de A te zekeren door middel van intubatie. In de B kunnen vooral tachypnoe en hypoxie gevonden worden, die met zuurstof en eventueel ondersteuning van de ademhaling behandeld dienen te worden. Een direct levensbedreigend probleem in de circulatie dat acute interventie vereist, is shock met tachypnoe, tachycardie, klamheid/zweterigheid, verlengde capillaire refill en hypotensie of in extreme gevallen een circulatiestilstand. Enerzijds wordt shock behandeld met vochtsuppletie en eventueel inotropica. Anderzijds dient trombolyse gestart te worden om te proberen de stolsels en daarmee de obstructie zo snel mogelijk op te lossen, zodat de circulatie weer herstelt. Een D-probleem zal secundair zijn aan de problemen in de A, B en C en dus dienen die zo goed mogelijk behandeld te worden. De meeste patiënten echter hebben geen acute problemen in de ABCDE. Vaak is de kliniek zelfs niet heel duidelijk en zijn longembolieën een van de problemen in een uitgebreidere differentiaaldiagnose. Aanvullende diagnostiek moet dan uitsluitsel geven. Het aanvullend diagnostisch onderzoek kan bestaan uit: 55 Wells-score (. Tabel 15.1): Deze score geeft aan de hand van de anamnese en het lichamelijk onderzoek een klinische risico-inschatting. Bij een hoog risico dient een CT-angio van de thorax verricht te worden om longembolieën aan te tonen dan wel uit te sluiten. Bij een lage score kan verder onderzoek achterwege blijven, mits de D-dimeerbepaling negatief is. Zo niet, dan dient alsnog een CT-angio van de thorax verricht te worden. 55 Bloedonderzoek: Bloedbeeld en CRP (infectie, anemie?), nierfunctie (in verband met preventie van contrastnefropathie indien een CT-angio verricht moet worden), bloedgas (pO2 in relatie tot FiO2 en pCO2 om een inschatting te maken van de mate van hypoxie in relatie tot de mate van ventilatie en de hoogte van de FiO2), D-dimeerbepaling. 55 Ecg: Is er sprake van rechtsoverbelasting (bij grotere of chronische longembolieën kan dit gezien worden), is er ischemie? 55 X-thorax: Op zoek naar andere verklaringen van de klachten. 55 CT-angio van de thorax: Op indicatie, zoals bij de wells-score beschreven. Belangrijk hierbij is het voorkomen van contrastnefropathie. De behandeling van longembolieën is antistolling. In acute situaties, zoals eerder beschreven, kan het nodig zijn trombolyse te starten. In alle overige gevallen zal begonnen worden met

133

15.4 • Hyperventilatiesyndroom

. Tabel 15.1  Klinische beslisregel volgens Wells bij longembolie. symptomen

punten

klinische tekenen van trombosebeen (minimaal zwelling en pijn bij palpatie)

3,0

longembolie waarschijnlijker dan alternatieve diagnose

3,0

hartfrequentie hoger dan 100 slagen/minuut

1,5

immobilisatie of operatie in vier voorafgaande weken

1,5

diepveneuze trombose of longembolie in voorgeschiedenis

1,5

hemoptoë

1,0

maligniteit (tot zes maanden na laatste behandeling, of tijdens palliatie)

1,0

Hoog risico: ≥ 6 punten. Intermediair risico: 2-6 punten. Laag risico: < 2 punten. Longembolie waarschijnlijk: > 4 punten. Longembolie onwaarschijnlijk: ≤ 4 punten.

laag-moleculairgewichtheparinen (LMWH) totdat de patiënt goed is ingesteld op een cumarinederivaat (behalve bij patiënten met een actieve maligniteit; die blijven meestal LMWH’s gebruiken). In de toekomst zijn directe trombineremmers mogelijk een goed of zelfs beter alternatief. De duur van de behandeling is minimaal zes maanden tot levenslang, afhankelijk van de oorzaak en de voorgeschiedenis. 15.4 Hyperventilatiesyndroom

Het hyperventilatiesyndroom is een complex van klachten, die zeer divers kunnen zijn en waarbij hyperventilatie het primaire probleem is. Daar zit ook direct de grote valkuil. Hyperventilatie is namelijk heel vaak secundair aan een ander, onderliggend probleem, zoals hyperventileren bij longembolieën, als vroeg teken van shock (allebei ziektebeelden waarbij andere tekenen nog vaag of afwezig kunnen zijn) of bij intracraniële laesies (vooral mesencefalon/ pons). Te snel het label ‘hyperventilatiesyndroom’ op een patiënt plakken betekent dan ook dat er een risico wordt genomen. Het wordt vaak een diagnose per exclusionem genoemd: pas nadat andere diagnoses zijn uitgesloten kan deze gesteld worden. Hoe ver men hierin moet gaan is per patiënt verschillend en dus niet te zeggen. Ook van invloed zijn de kennis en ervaring van de zorgverlener, de setting waarin deze werkt en de patiëntenpopulatie. Een huisarts heeft minder middelen direct ter beschikking dan een SEH-arts en een SEH-arts ziet een geselecteerde patiëntenpopulatie, waarin andere ziektebeelden met tachypnoe relatief vaker voorkomen. De oorzaken van primair hyperventileren zijn divers en ook niet altijd direct aanwijsbaar. Soms zijn er meer consulten nodig om het onderliggend probleem boven water te krijgen. Dit zal vooral aan de orde zijn bij psychosociale problemen. Pijn, stress, angst, paniek en fobie zijn een aantal voorbeelden. Het klassieke hyperventilatiesyndroom is niet levensbedreigend. In de ABCDE wordt meestal een snelle ademhaling gevonden, zal de patiënt een tachycardie hebben en kan er een gestoord bewustzijn en een gestoorde motoriek zijn. Verder zijn typische klachten het hebben van een droge mond en tintelingen in handen en eventueel ook voeten, mond/lippen en neus. Overigens kan het heel goed zijn dat de patiënt tijdens de beoordeling geen snelle ademhaling

15

134

15

Hoofdstuk 15 • Acute ziektebeelden bij de B

meer heeft. Dat wil niet zeggen dat primair hyperventileren niet de oorzaak van de klachten is geweest. Patiënten ervaren vaak ook benauwdheid en hebben ook nogal eens last van druk op de borst. In extreme gevallen kunnen spieren gaan verkrampen (‘gestoorde motoriek’) doordat de PaCO2 (arteriële CO2-druk) zo ver daalt dat de calciumhuishouding in de spieren verstoord raakt en tetanie kan ontstaan. Dit uit zich vaak in een verkramping van de handen, maar ook soms in het moeilijker kunnen spreken. Het eerdergenoemde gestoorde bewustzijn kan kortdurend zijn (syncope). Een langdurig gestoord bewustzijn zal zelden veroorzaakt worden door de lage PaCO2, maar eerder door een onderliggend psychosociaal probleem. Aanvullend onderzoek is bij primair hyperventileren niet nodig. Het gaat om een klinische diagnose, dus er hoeft geen bloedgasmeting te worden gedaan om hyperventileren aan te tonen. Omdat het een diagnose per exclusionem betreft, moet men zich wel afvragen in hoeverre andere mogelijke oorzaken uitgesloten dienen te worden. Dit betekent dat op indicatie wel aanvullend onderzoek kan worden verricht, zoals een bloedgasmeting als gedacht wordt aan hyperventileren op basis van hypoxie of een metabole acidose (zoals bij shock). Een ecg kan gemaakt worden om minder waarschijnlijk te maken dat de druk op de borst cardiaal is. Bloedonderzoek kan gedaan worden om bijvoorbeeld te zoeken naar verhoogde infectieparameters, anemie, verhoogde hartenzymen, verhoogde D-dimeren enzovoort. Dit alles is niet bij elke patiënt nodig. Klinisch wordt een inschatting gemaakt hoe waarschijnlijk of onwaarschijnlijk andere diagnoses zijn en worden de kosten en invasiviteit van bepaalde onderzoeken in de afweging meegenomen. Verder bepaalt elke zorgverlener op basis van eigen kunnen en ervaring hoe defensief er gehandeld wordt. Ter behandeling van primair hyperventileren zal men de ademhaling proberen te normaliseren, waardoor secundair de PaCO2 zal normaliseren, of proberen de PaCO2 rechtstreeks te verhogen. Dit laatste is vaak nodig om de vicieuze cirkel te doorbreken. Deze vicieuze cirkel ontstaat doordat de symptomen meer angst veroorzaken, waardoor er nog meer gehyperventileerd wordt. De PaCO2 verhogen kan door de patiënt de eigen uitademingslucht te laten inademen. Hierdoor treedt nauwelijks nog uitwisseling van CO2 op in de alveoli, waardoor de PaCO2 zal stijgen. Risico hierbij is het ontstaan van hypoxie, doordat steeds minder O2 wordt ingeademd. Hypoxie kan weer een trigger zijn om te gaan hyperventileren. Ademhalingsoefeningen zijn nodig om de ademhaling te normaliseren. Bij het bestaan van evidente spanningen dient getracht te worden deze weg te nemen. Dit kan medicamenteus, door een anxiolyticum, maar niet-medicamenteus proberen te ontspannen is net zo belangrijk. Familie of vrienden kunnen helpen de patiënt tot rust te laten komen, maar ze kunnen ook juist de situatie onderhouden of zelfs verergeren, zodat het soms nodig is hen weg te sturen. Zo krijgt een patiënt de ruimte om te herstellen zonder gezichtsverlies te lijden bij familie en/of vrienden. Dit is iets wat niet onderschat moet worden, zeker niet in verband met de lange termijn en het risico op recidivering van de klachten. Geef indien mogelijk foldermateriaal met uitleg mee en verwijs de patiënt naar de huisarts, die nog eens kan ingaan op onderliggende problemen en daarvoor zo nodig een behandelplan kan opstellen. 15.5 Intoxicatie met koolmonoxide en cyanide

Intoxicaties met koolmonoxide (CO) komen vaak voor. Intoxicaties met cyanide (CN) komen minder vaak voor en zijn vooral ook veel minder bekend, maar zeker niet minder gevaarlijk.

15.5 • Intoxicatie met koolmonoxide en cyanide

135

CO komt vrij bij de onvolledige verbranding van koolwaterstoffen, zoals gassen, hout, kool enzovoort. Een veelvoorkomende oorzaak vormen dan ook slecht functionerende kachels, geisers en haarden, waarbij een inadequate ventilatie het grootste probleem is. Volledig CO-vrij verbranden gaat vaak niet, maar bij een adequate ventilatie zullen er geen toxische concentraties van CO ontstaan. CN ontstaat onder andere bij de verbranding van wol, nylon, zijde en vele plastics. Waar bij branden altijd aan CO-intoxicatie gedacht wordt, kan dus ook CN-intoxicatie een rol spelen. CO bindt aan het hemoglobine (Hb) op dezelfde plek als zuurstof (O2), alleen bindt het veel steviger en laat het dus ook veel minder gemakkelijk los. De affiniteit van CO voor Hb is 200x die van O2. Dit veroorzaakt een relatieve hypoxie met als gevolg minder O2 voor de weefsels. CO veroorzaakt daarnaast ook nog een verschuiving van de zuurstofdissociatiecurve, met als gevolg dat het hemoglobine O2 minder gemakkelijk loslaat bij de weefsels. Alleen de binding van CO aan het Hb lijkt niet voldoende om het klinische beeld bij een intoxicatie te verklaren. Er spelen meer processen een rol. Ten eerste komt het in het bloed opgeloste CO in de spieren, bindt daar aan het myoglobine (60x sterker dan O2) en vermindert zo bijvoorbeeld de myocardfunctie. Verder interfereert CO met de cellulaire ademhaling, waardoor schade optreedt van mitochondriën, vooral in neuronen. Dit komt vooral tot uiting als er sprake is van hypoxie en hypotensie. Ook komt er stikstofoxide (NO) vrij, met als gevolg endotheeldisfunctie en vasodilatatie en daardoor eventueel hypotensie. De combinatie van bovenstaande zaken lijkt de cardiale en neuronale schade te kunnen verklaren. CN bindt aan ijzerionen in het cytochroomoxidase, met als resultaat het volledig blokkeren van de cellulaire ademhaling, waardoor er ondanks voldoende zuurstof geen aeroob metabolisme kan plaatsvinden. De effecten hiervan worden het meest uitgesproken gezien in weefsels en organen met een hoge O2-behoefte, zoals de hersenen en het hart. De symptomen overlappen met een CO-intoxicatie: hoofdpijn, misselijkheid, braken, angstig, verminderd bewustzijn, collaps, hypotensie, bradycardie, myocardischemie, aritmieën. Bij onderzoek van de patiënt zal de A in principe niet aangedaan zijn, tenzij er ook sprake is van andere problemen, zoals inhalatie van hitte of bij uitgebreide verbranding, waarbij er een gegeneraliseerd oedeem kan ontstaan. Deze patiënten dienen laagdrempelig geïntubeerd te worden. Dat wil echter niet zeggen dat dit al direct moet gebeuren. In de B zal een tachypnoe gevonden worden. De saturatie kan bij een CO-intoxicatie normaal zijn. Deze is namelijk niet betrouwbaar, omdat de perifere saturatiemeter geen onderscheid maakt tussen Hb gesatureerd met zuurstof of met koolmonoxide. Bij verdenking op een CO-intoxicatie wordt dan ook altijd gestart met O2 via een non-rebreathingmasker (NRM) om een zo hoog mogelijke FiO2 te bereiken. Door het aanbieden van veel zuurstof wordt het CO geleidelijk van het Hb verdreven, vele malen sneller dan bij kamerlucht. Bij een CN-intoxicatie geeft de saturatie wel betrouwbaar de hoeveelheid met zuurstof gesatureerd Hb weer, maar omdat zuurstof niet gebruikt kan worden op cellulair niveau, kan er bij een CN-intoxicatie met een normale saturatie niet van worden uitgegaan dat er aeroob metabolisme plaatsvindt (in tegenstelling tot in een normale situatie). Belangrijk is bij deze patiënten ook veel O2 te geven (via een NRM), zodat er zeker voldoende O2 is daar waar het nog wel gebruikt kan worden (vooral bij milde CN-intoxicaties, waarbij de cellulaire ademhaling niet overal volledig zal zijn geblokkeerd). In de C kunnen tachycardie en hypotensie worden gevonden of uiteindelijk zelfs bradycardie. Vochtsuppletie dient gestart te worden. Bij de D kunnen allerlei neurologische verschijnselen gezien worden: een mild veranderd bewustzijn (onrust, angst, agitatie), verergerend tot verlaging van het bewustzijn, tot aan coma

15

136

15

Hoofdstuk 15 • Acute ziektebeelden bij de B

toe. Er kunnen insulten optreden. Belangrijk is de A, B en C te optimaliseren, de intoxicatie te behandelen en de glucoseconcentratie in het bloed vroegtijdig te controleren en, indien afwijkend, snel te behandelen. Er is geen specifiek antidotum voor CO. Bij CO-intoxicatie is de therapie zo veel mogelijk zuurstof aanbieden. Dit wordt gestart via een non-rebreathingmasker. Bij ernstige intoxicaties dienen intubatie en beademing met een FiO2 van 100% overwogen te worden, terwijl in zeer ernstige gevallen hyperbare zuurstoftherapie geïndiceerd is. Een indicatie voor de ernst van de CO-intoxicatie is de hoogte van het HbCO. Zoals eerder beschreven, verklaart het HbCO niet het volledige klinische beeld, maar het is gemakkelijk te bepalen en geeft wel een indicatie. Normaal wordt bij niet-rokers een HbCO van 1-2% gevonden, bij rokers kan dit oplopen tot wel 10%. Meestal worden symptomen gezien bij concentraties boven de 10%, waarbij coma en insulten meestal optreden bij een HbCO van rond de 50%. Als er sprake is van hypoxie en hypotensie (door het CO of op basis van andere oorzaken), dan treden symptomen eerder op. Bij een verdenking op een ernstige CN-intoxicatie dient direct gestart te worden met antidota. Zijn de symptomen mild en is het niet zeker of er sprake is van een CN-intoxicatie, dan kan eerst het lactaat afgewacht worden. Het lactaat is een betrouwbare maat voor de ernst van de intoxicatie. Bij een lactaat van meer dan 10 mmol/l dienen antidota gegeven te worden. Een veelgebruikt en veilig antidotum is vitamine B12a (hydroxocobalamine). Dit bindt het CN en vormt vitamine B12 (cyanocobalamine). Dosis: 50-70 mg/kg, zo nodig te herhalen. Neem wel een CN-spiegel af. Bijwerkingen zijn chromaturie (rode urine/dialysaat; lastig bij dialyse, omdat het dialyseapparaat bloedlekkagealarm kan geven) en rode verkleuring van de huid (zeer rood; lastig bij brandwonden). Verder kan de patiënt allergisch reageren en er kan tijdelijk enige hypertensie optreden. Een ander antidotum is thiosulfaat. Dit geeft met CN thiocyanaat. Ook dit middel is veilig, maar het werkt langzamer dan hydroxocobalamine. Dosis: 50 ml van 25%-oplossing (bij kinderen 1,65 ml/kg). Een derde antidotum is nitraat. Dit kan in twee vormen gegeven worden, die vaak gecombineerd worden en in de zogenoemde cyanide antidote kits zitten: amylnitraat en natriumnitraat. Het eerste middel dient geïnhaleerd te worden en kan alvast gegeven worden in afwachting van een intraveneuze toegang en het klaarmaken van het natriumnitraat. Met nitraten wordt een methemoglobinemie geïnduceerd. CN heeft een grotere affiniteit voor methemoglobine dan voor cytochroomoxydase, wat waarschijnlijk de verklaring is voor de werking. Belangrijk is een niet te ernstige methemoglobinemie te veroorzaken. Er zijn rapportages dat 4-10% voldoende is, andere literatuur raadt aan tot 20-30% te gaan, gebaseerd op een maximaal acceptabele methemoglobinemie. Dit antidotum werkt trager en bijwerkingen (hypotensie en tachycardie) treden sneller op dan bij de andere middelen en kunnen heftiger zijn. Een ander antidotum dat ook een methemoglobinemie veroorzaakt is 4-DMAP. Dit werkt sneller dan nitraten. Belangrijk is ervoor te zorgen dat er op de werkplek een protocol aanwezig is waarin staat of een patiënt ter plaatse behandeld kan worden of verwezen moet worden en zo ja, waarheen. Daarnaast moet duidelijk zijn welk antidotum de voorkeur heeft en moet dit middel ook gemakkelijk te vinden zijn.

15.5 • Intoxicatie met koolmonoxide en cyanide

137

Samenvatting 55 Beoordeel patiënten volgens het ABCD-principe. Heb bij een patiënt met een evident B-probleem ook oog voor de A, C en D. 55 Handel naar bevinden: ten dele symptomatisch, maar ook oorzaakspecifieke therapie, zoals bij de beschreven ziektebeelden. 55 Wees voorzichtig met de diagnose hyperventilatiesyndroom. 55 Zorg voor duidelijke afspraken en protocollen, zeker bij minder vaak voorkomende ziektebeelden.

15

139

Acute ziektebeelden bij de C Dr. R.A. Waalewijn en drs. R.A.M. Verbeek

16.1 Inleiding – 140 16.2 Pompfunctiestoornissen – 140 16.2.1 Decompensatio cordis en asthma cardiale – 140 16.2.2 Cardiogene shock – 141 16.2.3 Circulatiestilstand – 142

16.3 Ischemische hartziekten – 142 16.3.1 Stabiele angina pectoris – 142 16.3.2 Acuut coronair syndroom – 143

16.4 Infectieuze hartziekten – 145 16.4.1 Endocarditis – 145 16.4.2 Myocarditis – 145 16.4.3 Pericarditis – 145

16.5 Snelle hartritmestoornissen – 146 16.5.1 Supraventriculaire tachyaritmie – 146 16.5.2 Ventriculaire tachyaritmie – 146

16.6 Trage hartritmestoornissen – 147 16.6.1 Impulsformatiestoornissen – 147 16.6.2 Geleidingsstoornissen – 147

16.7 Shock – 147 16.7.1 Indeling – 148 16.7.2 Fysiologie tijdens shock – 149 16.7.3 Behandeling – 149

Th.W. Wulterkens et al. (Red.), Handboek spoedeisende geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8109-8_16, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

16

140

Hoofdstuk 16 • Acute ziektebeelden bij de C

Leerdoelen Na het bestuderen van dit hoofdstuk: 55 kent u het pathofysiologisch mechanisme van ischemische hartziekten en weet u welke er deel uitmaken van het acuut coronair syndroom; 55 hebt u kennis van de pathofysiologie van de overige acute hartziekten die tot een circulatiestoornis kunnen leiden; 55 begrijpt u de pathologische processen waardoor de acute hartziekten tot een circulatiestoornis kunnen leiden.

16.1 Inleiding

In hoofdstuk 10 is al gesteld dat onder circulatie zowel het hart als het vaatstelsel wordt verstaan. Als we echter kijken naar acute ziektebeelden, dan moeten we constateren dat het voornamelijk hartaandoeningen betreft. Het vaatstelsel leidt juist bij trauma tot acute situaties. In dit hoofdstuk worden eerst ziektebeelden behandeld die het gevolg zijn van pompfunctiestoornissen van het hart. Daarna worden de ziektebeelden besproken die het gevolg zijn van ischemie van het myocard. De beelden verschillen van elkaar in presentatie. Om die reden kan niet altijd worden gesproken van een ziektebeeld maar wel van een toestandsbeeld, bijvoorbeeld circulatiestilstand. 16.2 Pompfunctiestoornissen 16.2.1 Decompensatio cordis en asthma cardiale

16

Decompensatio cordis is de toestand waarbij de pompfunctie van het hart zodanig is verstoord, dat de aangeboden hoeveelheid veneus bloed niet door het hart kan worden verwerkt. Er ontstaat dan een verhoging van de druk in het veneuze vaatsysteem met het risico op oedeemvorming (backward failure). Indien alleen de linker harthelft faalt, spreekt men van linkszijdige decompensatio cordis. De verhoogde druk in de longvenen kan al kortademigheidsklachten geven. Bij ernstige vormen van linkszijdige decompensatio cordis bestaat er een risico op vochtuittreding in de longcapillairen (longoedeem). Deze ernstige linkszijdige decompensatio cordis wordt asthma cardiale genoemd en is een levensbedreigende situatie. Hoewel de bloeddruk vaak nog goed is, wordt het slachtoffer bedreigd door respiratoire insufficiëntie als gevolg van het longoedeem. Bij geïsoleerd falen van de rechter harthelft zal de systemische veneuze druk verhogen. De verschijnselen van deze rechtszijdige decompensatio cordis zijn: gestuwde halsvenen, hepatomegalie en perifeer oedeem. Rechtszijdige decompensatio cordis is geen acuut levensbedreigende situatie. Bij decompensatio cordis zal aanvankelijk de weefseldoorbloeding behouden blijven, met vaak normale bloeddrukken. Uiteindelijk zal vaak de bloeddruk stijgen als gevolg van vasoconstrictie, met als gevolg een verminderde weefselperfusie. Wanneer het pompfalen zo ernstig is dat ook het arteriële compensatiemechanisme tekortschiet, spreekt men van forward failure. Dit uit zich dan in een (verdere) afname van de weefseldoorbloeding van niet-vitale organen. Door de mindere doorbloeding van de nieren zal de diurese afnemen, met als gevolg toename van de decompensatio cordis. In ernstiger situaties

16.2 • Pompfunctiestoornissen

141

zal ook de doorbloeding van de vitale organen afnemen, met bewustzijnsdaling en hypotensie tot gevolg. In dit laatste geval spreekt men van cardiogene shock. De behandeling van een patiënt met een asthma cardiale begint met de ABCDE-benadering. Over het algemeen zal er bij een asthma cardiale geen probleem zijn met de A, tenzij er een bewustzijnsdaling optreedt die maakt dat de patiënt de luchtweg niet meer zelf vrij kan houden. Dan dienen algemene maatregelen getroffen te worden om de luchtweg te beschermen, zoals in eerdere hoofdstukken beschreven. Er is wel sprake van een B-probleem. De patiënt zal tachypnoeïsch zijn, duidelijk moeite hebben met ademen, een lage saturatie hebben en bij auscultatie vaak beiderzijds crepiteren en een piepend expirium hebben (vandaar de naam ‘asthma’ cardiale.) Er dient direct zuurstof te worden toegediend via een non-rebreathingmasker en non-invasieve ondersteuning van de ademhaling dient al in een vroeg stadium overwogen te worden (NIV = non-invasieve ventilatie; CPAP = continuous positive airway pressure; BiPAP = bilevel positive airway pressure.) Dit kan alleen bij een spontaan ademende patiënt en zorgt ervoor dat er eindexpiratoir positieve druk blijft bestaan. NIV vermindert de ademarbeid, vermindert atelectase en houdt de lagere luchtwegen open, waardoor de gaswisseling verbetert. Daarnaast zorgt het voor een vermindering van de pre- en afterload, met als gevolg een verbetering van de cardiac output. Indien de patiënt hier niet voor in aanmerking komt, bijvoorbeeld omdat de patiënt een gedaald bewustzijn heeft door uitputting of als de patiënt ondanks NIV toch uitgeput raakt zal uiteindelijk intubatie en invasieve beademing nodig zijn. In de C worden, zoals gezegd, vaak een tachycardie en hypertensie gezien. Het is belangrijk de preload en afterload te verlagen, wat meestal bereikt wordt met behulp van nitroglycerine intraveneus (evt. tijdelijk sublinguaal.) Nog meer afterloadverlaging kan verkregen worden met een ACE-remmer. Behalve dat hierdoor de druk verlaagd wordt waar het hart tegenin moet pompen, neemt hierdoor ook de nierdoorbloeding toe. Dit laatste is van belang omdat diuretica nauwelijks werken als de nieren niet voldoende geperfundeerd worden. Natuurlijk hebben diuretica (furosemide of bumetanide) ook een plaats in de behandeling van een asthma cardiale, maar dan vooral bij patiënten die daadwerkelijk systemisch overvuld zijn, en daar is lang niet altijd sprake van. Mocht de patiënt ook forward failure hebben en dus hypotensief zijn en in cardiogene shock, dan zal ondersteuning met inotropica nodig zijn, bijvoorbeeld met dopamine, dobutamine en/of enoximon. In dit stadium zal doorgaans overleg plaatsvinden met de cardioloog en/ of intensivist (indien dit niet al in een eerder stadium gebeurd is). Verder kan morfine overwogen worden, maar dat is controversieel. Morfine veroorzaakt histaminerelease, wat enige afterloadverlaging geeft. Verder heeft morfine als bijwerking sedatie, wat de patiënt rustiger kan maken (minder zuurstofconsumptie), maar anderzijds geeft het ook ademhalingsdepressie. Er zijn onderzoeken die aantonen dat de opnameduur na morfine langer is en dat de morbiditeit en mortaliteit hoger zijn na morfine. In de D kan elk bewustzijnsniveau gevonden worden. Belangrijk is de glucose te controleren en zo nodig te corrigeren en verder de A, B en C te optimaliseren. Belangrijk is om na deze ABCDE-beoordeling en interventies op zoek te gaan naar specifieke oorzaken die behandeld kunnen worden, zoals aritmieën, ischemie/infarcering en/of systemische overvulling. 16.2.2 Cardiogene shock

Bij cardiogene shock is er ook sprake van een pompfunctiestoornis. Dit wordt verder behandeld in  7 par. 16.7.1.

16

142

Hoofdstuk 16 • Acute ziektebeelden bij de C

16.2.3 Circulatiestilstand

Strikt genomen is circulatiestilstand een toestand waarbij er geen weefselperfusie meer plaatsvindt. Dit is uitwendig moeilijk vast te stellen. Om deze reden heeft de European Resuscitation Council (ERC) een praktische definitie van circulatiestilstand gegeven. Er is sprake van een circulatiestilstand als er geen voelbare halsslagaderpulsaties zijn bij een diep bewusteloos slachtoffer in de afwezigheid van normale ademhaling. Bij acute circulatiestilstand zal het slachtoffer binnen enkele seconden het bewustzijn verliezen, terwijl er nog enkele minuten een bepaalde vorm van ademhaling kan aanhouden. De term hartstilstand wordt vaak ten onrechte als synoniem voor circulatiestilstand gebruikt. Een hartstilstand zal direct leiden tot een circulatiestilstand. Een circulatiestilstand kan door meerdere ziektebeelden ontstaan, waarbij het hart zelfs nog geruime tijd door kan kloppen. In de acute fase vlak na het ontstaan van een circulatiestilstand zijn vaak de vitale functies nog niet irreversibel beschadigd; dit wordt ‘klinisch dood’ genoemd. Herstel van de circulatie kan bij deze patiënten resulteren in een herstel van de vitale functies. Van alle orgaansystemen in ons lichaam treedt er tijdens een circulatiestilstand het eerst beschadiging op in de schors van de grote en kleine hersenen. Al na circa vier minuten circulatiestilstand kan hersenbeschadiging ontstaan. Het is onzeker of en hoe deze beschadiging zich na een geslaagde reanimatie zal openbaren in psychosomatische disfuncties. Het begrip ‘biologisch dood’ duidt op de situatie waarin er door de lange duur van de circulatiestilstand onherstelbare schade is van de vitale organen die niet met het leven verenigbaar is. Deze tijdslimiet tot irreversibele schade optreedt kan worden verlengd door hypothermie (onderkoeling) en basale reanimatiehandelingen (thoraxcompressies en beademing). De behandeling van een patiënt met een circulatiestilstand wordt reanimatie genoemd en begint met Basic Life Support (BLS). Bij de BLS is het essentieel om kwalitatief goede thoraxcompressies te geven en onderbrekingen van de compressies zo min mogelijk en zo kort mogelijk te laten plaatsvinden. Aanvullend op de BLS is ALS (Advanced Life Support) nodig, om uiteindelijk de circulatie weer op gang te krijgen. Hierbij ligt de nadruk op het zo snel mogelijk veilig defibrilleren van defibrilleerbare ritmes en behandelen van onderliggende oorzaken. Verder geldt ook tijdens de ALS dat er kwalitatief goede BLS gegeven dient te worden. 16.3 Ischemische hartziekten

16

Onder de ischemische hartziekten vallen: 55 stabiele angina pectoris; 55 acuut coronair syndroom; 55 instabiele angina pectoris; 55 acuut myocardinfarct: non-ST-elevatiemyocardinfarct (NSTEMI) en ST-elevatiemyocardinfarct (STEMI). 16.3.1 Stabiele angina pectoris

In 2005 zijn er in Nederland ruim 44.000 mensen overleden aan een hart- of vaatziekte, van wie meer dan 13.000 aan ischemische hartziekten. Atherosclerose van de coronaire arteriën is verreweg de meest voorkomende oorzaak van ischemie van de hartspier. De belangrijkste

16.3 • Ischemische hartziekten

143

risicofactoren voor het ontstaan van atherosclerose zijn: roken, diabetes mellitus, hypertensie, dislipidemie, obesitas en familiaire belasting. Door de vorming van atheromateuze plaques in de vaatwand kan het lumen van de coronaire arteriën worden verkleind. Atherosclerose is een langzaam voortschrijdend proces. Coronaire sclerose kan een zodanige afname van de luminale diameter geven, dat het kan leiden tot een verminderde coronaire doorbloeding. Aanvankelijk zal dit alleen optreden in bepaalde omstandigheden (luxerende factoren). In deze situaties ontstaat er dan een wanverhouding tussen zuurstofaanbod aan en zuurstofvraag van het myocard. Het gevolg is ischemie van het myocard, met vaak klachten tot gevolg. Typische luxerende factoren zijn: lichamelijke inspanning, emotionele stress, de overgang van een warme naar een koude omgeving of na een copieuze maaltijd. Verdwijnt het luxerende moment, dan verdwijnen vaak ook de klachten; dit wordt stabiele angina pectoris genoemd. Stabiele angina pectoris is voor de patiënt meer lastig dan gevaarlijk. Over het algemeen kunnen de patiënten met medicatie klachtenvrij worden. Blijft de patiënt toch klachten houden, dan zijn er andere behandelingsmethoden, zoals percutane coronaire interventie (PCI) of coronaire bypasschirurgie (CABG). 16.3.2 Acuut coronair syndroom

In de atherosclerotisch afwijkende coronaire arteriën kan lokaal trombusvorming optreden. Dit heeft tot gevolg een acute gehele of gedeeltelijke afsluiting van het coronairvat. De meest voorkomende oorzaak van deze bloedplaatjesrijke trombusvorming wordt gevormd door ruptuur van een atheromateuze plaque, ulcererende plaques en verkalkte noduli. Deze acute progressie van coronaire sclerose wordt acuut coronair syndroom (ACS) genoemd. De ziektebeelden die we onder het ACS verstaan zijn instabiele angina pectoris en acuut myocardinfarct (AMI).

Instabiele angina pectoris

Instabiele angina pectoris kenmerkt zich door plotselinge verergering van de angineuze klachten of nieuw ontstane angina pectoris. Klachten zijn niet meer gerelateerd aan de typische luxerende factoren; ze treden frequenter op en het duurt langer voor ze verdwijnen. De ischemische periode van het myocard is te kort voor weefselbeschadiging. De klinische bevindingen bij instabiele angina pectoris zijn: 55 ecg: normaal of negatieve T-toppen in klachtenvrije periode en tijdens klachten worden vaak ST-depressies gezien; 55 laboratoriumonderzoek: hartenzymen normaal, alleen troponine kan minimaal verhoogd zijn. Het belangrijkste risico bij instabiele angina pectoris is dat het kan overgaan in een AMI met alle daarbij horende complicatierisico’s.

Acuut myocardinfarct (AMI)

In het jaar 2005 zijn ruim 9.500 mensen in Nederland overleden aan een acuut myocardinfarct. Het risico op overlijden is het grootst in het eerste uur van het myocardinfarct. Dit speelt zich meestal af buiten het ziekenhuis, waarbij ventrikelfibrilleren de voornaamste doodsoorzaak is. Bij een myocardinfarct is er sprake van een langdurige afsluiting van een coronaire arterie met als gevolg afsterven van myocardweefsel. Bij ongeveer de helft van de patiënten is een myocardinfarct de eerste uiting van een ischemische hartziekte.

16

144

Hoofdstuk 16 • Acute ziektebeelden bij de C

De klachten die ontstaan bij een myocardinfarct zijn dezelfde als die bij angina pectoris. Er zijn echter drie belangrijke verschillen: 1. De pijn is vaak intenser en de uitstralende pijn en begeleidende vegetatieve verschijnselen zijn meer uitgesproken. 2. Het kan op elk moment ontstaan; er is dus meestal geen luxerende factor. 3. Klachten duren langer dan 30 minuten en nitroglycerine onder de tong heeft geen tot nauwelijks effect op de pijn. In de prehospitale fase dient iedere patiënt met verdenking op een acuut myocardinfarct met spoed per ambulance naar het ziekenhuis te worden vervoerd. In de kliniek of in de ambulance wordt vastgesteld of het een non-ST-elevatiemyocardinfarct (NSTEMI) betreft, dan wel een ST-elevatiemyocardinfarct (STEMI). Dit onderscheid is uitermate belangrijk, omdat het tot volledig verschillende behandelstrategieën leidt. NSTEMI De klachten zijn vergelijkbaar met instabiele angina pectoris maar duren langer, met myocardnecrose tot gevolg. Tijdens klachten worden ST-depressies op het ecg waargenomen en laboratoriumonderzoek laat gestegen hartenzymen zien. De behandeling bestaat uit aspirine, clopidogrel, laagmoleculairgewichtheparine, bètablokkers en nitraten. Voor verdere beleidsbepaling dient een risicostratificatie plaats te vinden. Bij laagrisicopatiënten volstaat ischemiedetectie en bij hoogrisicopatiënten zal invasieve diagnostiek plaatsvinden ter beoordeling van de noodzaak van en mogelijkheden tot revascularisatie.

STEMI Hierbij houden de klachten aan en worden op het ecg ST-elevaties waargenomen. Met deze bevinding heeft het ‘openen’ van de afgesloten coronairarterie de hoogste prioriteit, naast het stabiliseren van de A, B en C. In Nederland wordt de patiënt met spoed per ambulance naar een ziekenhuis vervoerd waar de mogelijkheid tot primaire PCI is. In de tussentijd moet worden gestart met zuurstof, aspirine, clopidogrel, heparine en pijnstilling.

Bij de behandeling van elke patiënt met een (verdenking op) een acuut coronairsyndroom dient het volgende overwogen te worden: 55 zuurstof (streefsaturatie 94-98%); 55 nitraten (nitroglycerine s.l. of i.v.; titreren op effect en bloeddruk); 55 aspirine p.o. of i.v.; 55 morfine/fentanyl i.v. (titreren op effect, cave bijwerkingen).

16

Complicaties bij acuut myocardinfarct

Als complicaties bij een acuut myocardinfarct kunnen acute decompensatio cordis of shock en circulatiestilstand optreden. Acute decompensatio cordis of shock als gevolg van: 55 verlies van pompfunctie; 55 ritme- of geleidingsstoornissen; 55 acute klepinsufficiëntie. Circulatiestilstand als gevolg van: 55 ventriculaire tachyaritmie; 55 massaal myocardinfarct; 55 harttamponnade.

16.4 • Infectieuze hartziekten

145

16.4 Infectieuze hartziekten

In deze paragraaf bespreken we achtereenvolgens de infectieuze hartziekten endocarditis, myocarditis en pericarditis. 16.4.1 Endocarditis

Endocarditis is een ontsteking van de hartkleppen en het endocard met meestal bacteriële verwekkers. Vooral stafylokokken (huidbacteriën) en streptokokken (bacteriën uit de mond-, keelholte en het maag-darmkanaal) zijn beruchte verwekkers. Patiënten met een verhoogd risico zijn mensen met een kunstklep, een structurele hartklepafwijking, status na hartoperatie of een slechte mondhygiëne, intraveneuze drugsgebruikers, hemodialysepatiënten en hivgeïnfecteerden. De klinische presentatie van endocarditis is die van iemand met een koortsend ziektebeeld. Opvallend is vaak dat het koortsende ziektebeeld persisteert of recidiveert bij adequate antibiotische behandeling. Verder kunnen er klachten optreden die te maken hebben met hartfalen. Complicaties die kunnen leiden tot een ernstige circulatiestoornis: 55 disfunctie van de natieve- of kunsthartklep; afhankelijk van de mate van disfunctie zal dit leiden tot hartfalen, waarbij zelfs cardiogene shock mogelijk is; 55 sepsis met zelfs shock tot gevolg. De behandeling bestaat uit langdurig intraveneuze antibiotica. 16.4.2 Myocarditis

Myocarditis is een ontsteking van het myocard. Anders dan bij endocarditis wordt de infectieuze myocarditis meestal veroorzaakt door virale verwekkers. Andere oorzaken van myocarditis zijn auto-immuunziektebeelden en farmacologische/toxische agentia. De ontsteking leidt tot destructie van myocardweefsel, die weer kan leiden tot een afname van de pompfunctie van de ventrikels, geleidings- en hartritmestoornissen. Acute myocarditis is een ziektebeeld dat fulminant kan verlopen, met hartfalen en zelfs cardiogene shock tot gevolg. De klinische presentatie van myocarditis is vaak mild, met een griepachtig ziektebeeld. Verder kunnen er klachten optreden als pijn op de borst en klachten van hartfalen. De behandeling is symptomatisch. 16.4.3 Pericarditis

Pericarditis is een ontsteking van het pericard. De oorzaak van pericarditis is meestal postviraal, auto-immuun of door maligniteiten. Acute pericarditis leidt alleen tot circulatieproblemen wanneer het gepaard gaat met forse pericardeffusie, een zogeheten harttamponnade. Dan is er sprake van een instroombelemmering van het rechter atrium en de rechterventrikel. Deze instroombelemmering kan weer leiden tot een verlaagde cardiac output, met hypotensie en zelfs shock tot gevolg. Bij de klinische presentatie van acute pericarditis staat houdingsafhankelijke thoracale pijn op de voorgrond. Verder is er vaak sprake van een subfebriele temperatuursverhoging.

16

146

Hoofdstuk 16 • Acute ziektebeelden bij de C

Ook hier is de behandeling symptomatisch, waarbij NSAID’s een plaats kunnen hebben in de pijnbestrijding en vanwege hun anti-inflammatoire effect. 16.5 Snelle hartritmestoornissen 16.5.1 Supraventriculaire tachyaritmie

Supraventriculaire tachyaritmieën zijn snelle hartritmestoornissen waarbij de oorsprong van de ritmestoornis in de atria of AV-knoop ligt, met als gevolg een ventrikelfrequentie van meer dan 100 per minuut. Deze tachycardieën kunnen leiden tot een circulatiestoornis, echter zelden ernstiger dan decompensatio cordis. De hemodynamische gevolgen zijn afhankelijk van een aantal factoren: de snelheid van de tachycardie, de mate van atrioventriculaire dissociatie en de onderliggende hartziekte. Hoe sneller de tachycardie, des te korter de diastole, met als gevolg minder tijd voor de ventrikelvulling en de coronaire perfusie. Bij de meeste supraventriculaire tachyaritmieën is er een relatie tussen de atriale en de ventriculaire contractie. Bij atriumfibrilleren is deze volledig afwezig (atrioventriculaire dissociatie), zodat de atriale functie geen bijdrage meer levert aan de hartfunctie. Onderliggende hartziekten als coronairlijden en kleplijden leiden bij een supraventriculaire tachyaritmie sneller tot hemodynamische problemen. 16.5.2 Ventriculaire tachyaritmie

16

Ventriculaire tachyaritmieën zijn snelle hartritmestoornissen waarbij de oorsprong van de ritmestoornis afkomstig is uit het ventrikelmyocard met een frequentie van meer dan 100 per minuut. Hieronder verstaan we ventrikeltachycardie, ventrikelflutter en ventrikelfibrilleren. Bij ventriculaire tachyaritmie is er meestal ook sprake van structurele hartafwijkingen, bijvoorbeeld infarctlittekens en cardiomyopathie. Zeker bij structureel hartlijden zijn deze tachycardieën gevaarlijk, met een hoog complicatierisico. Ventrikeltachycardieën die niet spontaan stoppen worden slecht verdragen en kunnen leiden tot hartfalen, shock of zelfs plotse dood. De behandeling van tachyaritmieën hangt van een aantal factoren af. Als eerste is het belangrijk om te beoordelen of de patiënt stabiel is. Bij een instabiele patiënt (ten gevolge van de aritmie) wordt gesynchroniseerde cardioversie (onder sedatie) overwogen. Als de patiënt stabiel is, is de behandeling afhankelijk van het type aritmie. Tachycardieën met een breed QRS-complex zijn veelal ventriculaire tachycardieën en deze kunnen met amiodaron worden behandeld. Een breedcomplextachycardie kan ook een supraventriculaire tachycardie (SVT) met vertraagde geleiding zijn. Dit is vooral waarschijnlijk als de patiënt dit eerder heeft gehad. De behandeling is dan hetzelfde als bij een SVT met smalle complexen. Er wordt dan eerst met vasale manoeuvres geprobeerd de aritmie te doorbreken; denk hierbij aan intrathoracale drukverhoging door persen, hoesten, zwaar tillen, blazen tegen de handrug of carotismassage (niet bij mensen met een verhoogd risico op TIA’s/CVA’s). Als dat niet werkt, kan gekozen worden voor adenosine. Dit middel werkt zeer kort (zo’n 15 sec.) en dient daarom bij voorkeur via een infuus in de fossa cubiti gegeven te worden als bolus, gevolgd door een snelle bolus van NaCl 0,9%. Dit kan in escalerende doseringen gegeven worden. Het is belangrijk de patiënt in te lichten over het zeer vervelende gevoel dat kan optreden (‘hevige druk op de borst’, ‘gevoel dood te gaan’.) Als adenosine niet werkt, kan verapamil geprobeerd worden.

16.7 • Shock

147

Atriumfibrilleren en atriumflutter vormen weer een aparte categorie. Bij deze aritmieën is het van belang te weten hoe lang ze bestaan. Is dat korter dan 24-48 uur, dan kan cardioversie overwogen worden (rhythm control), chemisch dan wel elektrisch. Bestaan ze langer, dan dient eerst voor 4-6 weken antistolling gegeven te worden alvorens een poging tot cardioversie te ondernemen, daar er dan een kans bestaat dat zich trombi in de atria bevinden die geluxeerd zouden kunnen worden door een cardioversie, met als gevolg een TIA of CVA. In afwachting van de cardioversie dient wel de frequentie onder controle te worden gehouden (ratecontrole). 16.6 Trage hartritmestoornissen 16.6.1 Impulsformatiestoornissen

De sinusknoop is de fysiologische gangmaker van het hart. Afremmen van de sinusknoop zal leiden tot een sinusbradycardie. Als de sinusbradycardie extreem is, kan een ritme uit lager gelegen gebieden van het geleidingssysteem ontstaan, een zogeheten escaperitme. De sinusknoop is het hoogste punt van het geleidingssysteem en de purkinjevezels en daarna het ventrikelmyocard de laagst gelegen gedeelten. Hoe lager uit het geleidingssysteem dit escapefocus komt, des te trager is dit escaperitme. De oorzaak van de afname van de sinusknoopfunctie is meestal medicamenteus of onderdeel van het sick-sinussyndroom. 16.6.2 Geleidingsstoornissen

Overal in het geleidingssysteem kunnen geleidingsvertragingen (bloks) optreden. Alleen als dit optreedt op kritische plaatsen in het geleidingssysteem, de SA- en de AV-knoop, kan dit leiden tot bradycardieën met hemodynamische gevolgen. Bij een volledig geleidingsblok van de SA- en AV-knoop zal een escaperitme ontstaan uit een focus van het geleidingssysteem gelegen onder het blok. Ook hier geldt: hoe lager het escapefocus, des te trager het escaperitme en hoe trager het escaperitme, des te groter de hemodynamische gevolgen. De behandeling van symptomatische bradyaritmieën is medicamenteus of met behulp van een pacemaker. Medicamenteus wordt gestart met atropine, titrerend op geleide van het effect tot een maximum van 3 mg. Als dat niet helpt, komen sympathicomimetische middelen aan de orde, zoals isoprenaline of adrenaline. Pacen kan in acute situaties transcutaan. In semiacute situaties kan een externe pacemaker worden aangesloten. In electieve situaties wordt een interne pacemaker ingebracht. 16.7 Shock

Shock is een levensbedreigende situatie waarbij de circulatie onvoldoende is om een goede weefseldoorbloeding (weefselperfusie) te waarborgen. Men spreekt van shock als deze afgenomen weefselperfusie leidt tot zuurstoftekort op weefselniveau (hypoxie). Hieronder worden verschillende vormen van shock beschreven en komen de fysiologische veranderingen tijdens shock aan de orde. Verder wordt toegelicht hoe de behandeling van shock eruitziet.

16

148

Hoofdstuk 16 • Acute ziektebeelden bij de C

16.7.1 Indeling

De meest gehanteerde indeling van shock is: 55 cardiogene shock; 55 hypovolemische shock; 55 obstructieve shock; 55 distributieve shock.

Cardiogene shock

Bij cardiogene shock is er sprake van een pompfunctiestoornis, waardoor er een gestoorde weefselperfusie ontstaat. Oorzaken van pompfunctiestoornissen zijn onder andere: 55 myocarddisfunctie: myocardinfarct, cardiomyopathie, myocarditis, contusio cordis (trauma van het hart); 55 klepdisfunctie: endocarditis (klepontsteking), papillairspierdisfunctie, degeneratieve klepafwijking (aortaklepstenose); 55 snelle hartritmestoornissen: bijvoorbeeld ventrikeltachycardieën; 55 trage hartritmestoornissen: bijvoorbeeld geleidingsstoornissen met een traag escaperitme. Deze problemen zijn al eerder in dit hoofdstuk behandeld.

Hypovolemische shock

Hypovolemische shock leidt via een verminderd intravasculair volume tot verminderde weefselperfusie. Oorzaken zijn: 55 ernstig bloedverlies (inwendig of uitwendig); 55 ernstig vocht-/plasmaverlies (brandwonden); 55 ernstig vochtverlies (braken/diarree/toegenomen diurese). De eerste twee items worden verder behandeld in  7 H. 22. Bij ernstig vochtverlies wordt vaak gedacht aan braken en diarree. Ook toegenomen diurese is een belangrijke oorzaak. Denk hierbij aan hyperglykemische ontregeling met als gevolg osmotische diurese en diabetes insipidus met polyurie. Belangrijk bij elke vorm van shock en dus ook bij deze, is de fysieke toestand van de patiënt. Comorbiditeit en medicatiegebruik (denk in het kader van vochtverlies bijvoorbeeld aan diuretica of bètablokkers, waardoor geen tachycardie kan ontstaan) maken dat iemand extra gevoelig kan zijn voor het ontstaan van shock.

Obstructieve shock

16

Als de flow ergens op een vitale plek belemmerd raakt en er door deze obstructie een verminderde systemische circulatie en dus weefselperfusie ontstaat, dan spreekt men van een obstructieve shock. Voorbeelden hiervan zijn longembolieën, spanningspneumothorax en harttamponnade. Bij longembolieën is er sprake van het vastlopen van veneuze bloedproppen in het longvaatbed. Het potentieel meest levensbedreigende voorbeeld van een longembolie is de ruiter­ embolus, waarbij de hoofdafsplitsing van de linker en rechter arteria pulmonalis wordt geblokkeerd. Als dit niet direct onderkend en behandeld wordt, is het meestal dodelijk. Oorzaken voor het ontstaan van longembolieën zijn onder andere langdurige immobilisatie, diepveneuze trombose, maligniteiten, gebruik van orale anticonceptiva en zwangerschap. Bij een spanningspneumothorax wordt door de verhoogde intrathoracale druk de veneuze return belemmerd. Een spanningspneumothorax is vaak het gevolg van een trauma,

16.7 • Shock

149

vandaar dat er in hoofdstuk 22 verder op ingegaan wordt. Een andere oorzaak is barotrauma, dat kan voorkomen bij een ernstige exacerbatie van astma/COPD of bij beademing met hoge drukken. Bij een harttamponnade is er ook sprake van een verminderde veneuze return. Dit is vaak gerelateerd aan trauma en wordt dan ook in hoofdstuk 22 verder behandeld. Een andere bekende oorzaak is een dissectie van de aorta ascendens die zich kan uitbreiden tot in het pericard.

Distributieve shock

Bij een distributieve shock bestaat er een verkeerde verdeling van het intravasculaire volume, waardoor er sprake is van een relatieve ondervulling met als gevolg een verminderde weefselperfusie. De bekendste oorzaken zijn sepsis, anafylaxie en neurogene oorzaken. De verkeerde distributie van vocht ontstaat door vasodilatatie, bij een septische shock veroorzaakt door toxinen en cytokinen, bij anafylaxie door histamine- en cytokinerelease en bij de neurogene shock door verlies van sympathische stimulatie. 16.7.2 Fysiologie tijdens shock

Het lichaam bezit een aantal compensatiemechanismen om shock te bestrijden. De contractiliteit en de frequentie van het hart zullen toenemen, tenzij ze de oorzaak van de shock zijn. Op deze manier zal het hartminuutvolume (cardiac output) toenemen. Er zal vasoconstrictie optreden, als de oorzaak niet in het arteriële vaatbed is gelegen. Deze vasoconstrictie treedt niet op in de vitale organen (hersenen, hart en longen), met als gevolg dat redistributie van het circulerend volume zal plaatsvinden ten gunste van de vitale organen. Er zal een vermindering zijn van de perfusie van onder andere huid, spieren en nieren. Bij hypovolemische shock en obstructieve shock zullen bovenstaande compensatiemechanismen optreden. Bij cardiogene shock zal toename van het hartminuutvolume niet of beperkt optreden, omdat het hart hier niet toe in staat is. Bij distributieve shock treedt geen vasoconstrictie op maar, zoals eerder gezegd, vasodilatatie. De huid zal dan ook niet bleek en koud zijn. Verder kan bij een neurogene shock de tachycardie ontbreken doordat de sympathische prikkel is onderbroken. Wanneer de compensatiemechanismen tekortschieten, zal een reeks van ongunstige gebeurtenissen plaatsvinden die juist een negatieve invloed hebben op de cardiac output, vooral door afname van de perfusie van het myocard. Dit zal tot gevolg hebben dat de shock verder verergert, waarbij er een vicieuze cirkel ontstaat. Shock die niet adequaat wordt of kan worden behandeld, zal leiden tot een circulatiestilstand. 16.7.3 Behandeling

De behandeling van shock begint vrijwel altijd met vochtsuppletie. Voor een adequate vochtsuppletie dient een betrouwbare toegang tot de circulatie te worden verkregen. Deze bestaat uit twee perifere intraveneuze infusen, die bij voorkeur in wat grotere vaten (bijvoorbeeld in de elleboogplooi) worden geplaatst. In de acute situatie kan er ook voor worden gekozen een botnaald te plaatsen voor intra-ossale infusie als het niet lukt om in zeer korte tijd een perifeer infuus in te brengen. Voor intra-ossale infusie zijn allerlei systemen op de markt waarmee met zeer grote trefzekerheid en betrouwbaarheid een tijdelijke toegang kan worden verkregen. Geschikte plaatsen zijn de proximale en distale tibia, de distale femur en de humeruskop (tuber-

16

150

16

Hoofdstuk 16 • Acute ziektebeelden bij de C

culum majus). Minder gebruikelijk zijn sternum en bekkenkam, maar in geval van uitgebreide fracturering van extremiteiten kunnen deze locaties als laatste redmiddel worden gekozen. Het spreekt voor zich dat intra-ossale infusie bij voorkeur niet plaatsvindt distaal of in de buurt van een fractuur. Aangezien de perfusie ten gevolge van het trauma wellicht lokaal verstoord is, bestaat er een gerede kans dat toegediende medicijnen en suppletievloeistoffen de circulatie niet bereiken. Zodra de vullingstoestand en de conditie van de patiënt het toelaten, kan ook voor een centraalveneuze toegang worden gekozen, bijvoorbeeld via de vena subclavia of de vena jugularis. Dit heeft echter niet de voorkeur omdat een perifeer infuus vaak dikker en korter is, waardoor er meer flow over kan worden gegeven. Daarnaast dienen hiervoor meer voorbereidende maatregelen getroffen te worden om de steriliteit te waarborgen. Via de verkregen toegang kunnen naast kristalloïde of colloïde vloeistoffen ook bloed en medicijnen worden toegediend (dit geldt ook voor infusie via een botnaald). Als laatste optie bestaat er de mogelijkheid om met behulp van een chirurgische techniek (venasectie) een veneus bloedvat vrij te prepareren en een katheter of infuus te plaatsen. Sinds de introductie en de hernieuwde bekendheid van intra-ossale infusie is een venasectie zelden geïndiceerd. Volumesuppletie wordt meestal gestart met 20-40 ml/kg en kan bestaan uit kristalloïde en colloïde producten. Er zijn verschillende vloeistoffen gangbaar, zoals fysiologisch zout, ringer(lactaat), voluven, glucose enzovoort. Al deze producten hebben als nadeel dat ze niet in staat zijn om zuurstof te transporteren. In de literatuur bestaat er geen eenduidigheid over welke vloeistof nu superieur is. Wel staat vast dat langdurige en massale transfusie van een en hetzelfde middel kan leiden tot verstoring van de elektrolytenbalans. Daarom wordt in de meeste protocollen een combinatie van verschillende producten geadviseerd, indien mogelijk op basis van frequente bloedbepalingen. Naast kunstmatige suppletievloeistoffen bestaat ook de optie om bloed(producten) toe te dienen. De meest gangbare zijn packed cells(PC), fresh frozen plasma (FFP) en trombocytensuspensie. Deze middelen hebben wel de nadelen dat ze kostbaar zijn, aanleiding kunnen geven tot het ontstaan van een allergische (transfusie/kruis)reactie en slechts beperkt voorradig/beschikbaar zijn. De meeste Nederlandse ziekenhuizen volgen de landelijke richtlijnen ten aanzien van indicatie tot bloedtransfusie en beschikken ook over een mass-transfusionprotocol. Hierbij worden bij zeer ernstig gewonde patiënten met massaal bloedverlies via een vaststaande verhouding PC-FFP-trombo’s toegediend. Om bloedgroeptypering te verkrijgen dient in een zo vroeg mogelijk stadium kruisserum te worden afgenomen. Tot de definitieve typering bekend is, kan O-negatief bloed worden toegediend. Een steeds meer toegepast principe is dat van permissive hypotension. Dit betekent dat er met de vochtsuppletie niet wordt gestreefd naar normotensie, maar dat zolang de oorzaak nog niet aangepakt is relatieve hypotensie wordt geaccepteerd. De achterliggende gedachte is dat een minder hoge bloeddruk zal leiden tot minder verlies van bloed (en bloedproducten, zoals stollingsfactoren) en dat minder transfusie (die nodig zou zijn om normotensie te bereiken) minder dilutie geeft van stollingsfactoren. Soms is vochtsuppletie niet voldoende en zijn inotropica nodig, zoals (nor)adrenaline, dopamine, dobutamine. De keuze is mede afhankelijk van de oorzaak. Bij anafylaxie is het gebruikelijk adrenaline te geven. Bij een cardiogene shock wordt vaak dopamine, dobutamine of enoximon gegeven. Bij sepsis is er meestal een voorkeur voor noradrenaline.

16.7 • Shock

151

Samenvatting 55 Ischemische hartziekten, en acuut coronair syndroom in het bijzonder, behoren tot de belangrijkste ziektebeelden die kunnen leiden tot een circulatiestoornis. 55 Het acuut coronair syndroom kan via een variëteit aan complicaties leiden tot circulatiestoornissen. 55 Van de infectieuze hartziekten is endocarditis de gevaarlijkste; dit dient klinisch behandeld te worden. 55 Supraventriculaire tachyaritmie leidt zelden tot een belangrijke circulatiestoornis, tenzij er sprake is van een onderliggende hartziekte. 55 Ventriculaire tachyaritmie kan, vooral in combinatie met structurele hartziekte, aanleiding geven tot fatale circulatiestoornissen. 55 Bradyaritmie leidt vrijwel altijd tot een escaperitme, waarbij het focus van dit escaperitme de ernst van de circulatiestoornis bepaalt. 55 Shock is een veelvoorkomende stoornis van de circulatie waarbij snelle behandeling geïndiceerd is en het achterhalen van de oorzaak belangrijk is.

16

153

Acute ziektebeelden bij de D Drs. W.L. Fraanje en drs. R.A.M. Verbeek

17.1 Inleiding – 154 17.2 Kortdurend bewustzijnsverlies – 154 17.2.1 Onschuldige vormen van collaps – 155 17.2.2 Minder onschuldige oorzaken van collaps – 156

17.3 Epilepsie – 158 17.3.1 Vormen van epilepsie – 158 17.3.2 Oorzaak epilepsie – 159 17.3.3 Oorzaak en uitlokkende factoren insult – 159 17.3.4 Behandeling insult – 159

17.4 Status epilepticus – 160 17.4.1 Oorzaken – 160 17.4.2 Behandeling – 161

17.5 Cerebrovasculair accident – 161 17.5.1 Vormen van CVA – 162 17.5.2 Behandeling van een CVA – 163

17.6 Meningitis – 164 17.6.1 Koorts – 165 17.6.2 Hoofdpijn – 165 17.6.3 Nekstijfheid – 165 17.6.4 Gestoord bewustzijn – 165 17.6.5 Ernstige sepsis – 165

17.7 Acute hoofdpijn – 166 17.7.1 Differentiaaldiagnose – 166

Th.W. Wulterkens et al. (Red.), Handboek spoedeisende geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8109-8_17, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

17

154

Hoofdstuk 17 • Acute ziektebeelden bij de D

Leerdoelen Na het bestuderen van dit hoofdstuk: 55 kunt u acute neurologische ziektebeelden herkennen; 55 kunt u ernstige, minder ernstige en onschuldige beelden van elkaar onderscheiden; 55 bent u bekend met de behandeling van acute neurologische ziektebeelden.

17.1 Inleiding

Dit hoofdstuk gaat over acute aandoeningen waarbij het cerebrum betrokken is. Er bestaat een aantal beelden in de neurologie die een ernstige bedreiging voor het cerebrum of de gezondheid van de patiënt kunnen gaan vormen als ze niet tijdig worden herkend of behandeld. De volgende beelden worden besproken: 55 acuut bewusteloze patiënt: syncope of flauwvallen; 55 epilepsie en status epilepticus; 55 cerebrovasculair accident (CVA); 55 meningitis; 55 acute hoofdpijn. Bij elke patiënt met een D-probleem is optimalisatie van de A, B en C essentieel alvorens aan een oorzaakspecifieke behandeling te beginnen. Tip van de professionals De anamnese en de heteroanamnese zijn het belangrijkst als er sprake is van een kortdurend bewustzijnsverlies.

17.2 Kortdurend bewustzijnsverlies

17

Kortdurende, voorbijgaande bewustzijnsstoornissen komen frequent voor en staan bij leken bekend als flauwvallen of wegrakingen. In het medische jargon worden ze benoemd als syncope of collaps. We onderscheiden in deze groep onschuldige vormen van collaps, waarvoor geen verdere diagnostiek en behandeling nodig zijn, en een (veel kleinere) groep vormen van collaps waarvoor wel verdere diagnostiek en behandeling nodig is. Als men getuige is van een collaps zal, zoals bij iedere bewustzijnsstoornis, de aandacht volgens het ABCDE-schema eerst uitgaan naar: 55 het veilig stellen van de ademweg (openen en vrijhouden); 55 controle en in gang houden van de ademhaling; 55 controle en in gang houden van de circulatie; 55 controle van het bewustzijn en/of de neurologische uitval; 55 controle van de lichaamstemperatuur en op bedreiging van de gezondheid door externe factoren.

17.2 • Kortdurend bewustzijnsverlies

155

Voor deze opvang verwijzen we naar de betreffende hoofdstukken elders in dit handboek. In deze paragraaf gaat het over voorbijgaand bewustzijnsverlies. Bij presentatie op de SEH of bij de huisarts zal deze acute fase vaak al gepasseerd zijn en is de patiënt weer aanspreekbaar bij onderzoek. 17.2.1 Onschuldige vormen van collaps

Onder onschuldige vormen van collaps vallen die vormen waarbij geen verdere diagnostiek en behandeling noodzakelijk zijn.

Vasovagale collaps

Symptomen van vasovagale collaps zijn: 55 voorbijgaande bewustzijnsstoornis, meestal voorafgegaan door een precollapsgevoel (flauwvalgevoel): misselijkheid, zweten, licht in het hoofd/zwart voor de ogen/gevoel weg te zakken enzovoort; 55 bleekgrauwe kleur en klamme huid; 55 slecht of niet voelbare pols en/of bradycardie; 55 lage of niet meetbare bloeddruk (voor getuige van het incident); 55 spontaan en volledig herstel van het bewustzijn binnen enkele minuten; 55 bij een syncope kunnen ‘trekkingen’ en incontinentie voorkomen op basis van langer durende cerebrale hypoxie. Dit maakt het niet direct tot epilepsie! Voor een vasovagale collaps is meestal een aanleiding zoals plotselinge heftige pijn, angst voor pijn of heftige emoties. Sommige mensen zijn hiervoor gevoeliger dan andere. Uit de anamnese blijkt dat zij vaker dit soort voorvallen hebben meegemaakt. De eerste ervaringen met collaps dateren uit de jeugdjaren. Een eerste vasovagale collaps treedt zelden op bij patiënten van middelbare leeftijd. In deze leeftijdsgroep of bij ouderen is een syncope altijd secundair aan een ander lijden of specifiek voor een zeer omschreven situatie totdat het tegendeel bewezen is. De oorzaak van een vasovagale collaps wordt omschreven als een ongewenste reflex (bij heftige emoties of pijn, zwangerschap of verblijf in een te warme omgeving), waarbij er verminderde sympathicusactiviteit optreedt. Het gevolg daarvan is een daling van de perifere vaatweerstand en daardoor een daling van de bloeddruk en het optreden van een bradycardie. Hierdoor ontstaat een tijdelijk onvoldoende cerebrale circulatie met als gevolg bewustzijnsverlies. Er is geen enkele relatie met epilepsie. Het waarnemen van trekkingen bij een langer durende syncope duidt niet op epilepsie. Het wijst wel op cerebrale hypoxie, die mogelijk verder onderzoek vereist om de oorzaak te achterhalen. Een belangrijk verschil met epilepsie is dat die patiënten over het algemeen als ze bijkomen niet direct helder zijn (postictale fase), in tegenstelling tot patiënten die een syncope hebben gehad. Als aanleiding en verloop van de collaps typisch zijn zoals hiervóór genoemd, is geen verdere diagnostiek nodig. Er zijn enkele specifieke vormen van collaps die niet echt ‘vasovagaal’ zijn, maar wel enkele typische kenmerken hebben en daardoor gemakkelijk herkenbaar zijn. We onderscheiden daarin typische maar onschuldige vormen en daarnaast ook minder onschuldige oorzaken die verdere diagnostiek en behandeling noodzakelijk maken.

17

156

Hoofdstuk 17 • Acute ziektebeelden bij de D

Specifieke vormen van onschuldige collaps

55 Vena-cava-inferiorsyndroom in tweede helft zwangerschap. Dit treedt op bij sommige zwangeren wanneer bij rugligging de uterus de vena cava inferior geheel of gedeeltelijk dichtdrukt, met als gevolg een verminderde preload en daardoor outputvermindering van het hart. 55 Hoestsyncope, lachsyncope. Deze ontstaat korte tijd (circa 30 seconden) na een hoestbui of langer lachsalvo. Deze vorm komt zelden voor maar wordt beschreven bij mannen met overgewicht die roken en meestal ook lijden aan COPD. Oorzaak lijkt een plotse verhoging van de intrathoracale druk, met als gevolg een verminderde preload en daardoor een bloeddrukdaling. 55 Mictiesyncope. Hierbij hoort het klassieke verhaal van de man die ’s nachts staand gaat plassen en zijn overvolle blaas ledigt. De oorzaak van deze vorm van syncope is niet helemaal duidelijk, maar er wordt gedacht dat het een combinatie is van enige mate van orthostase, gecombineerd met vagale prikkeling door het plots ledigen van een overvolle blaas. Onderzoek naar de oorzaak is bij klassieke anamnese niet noodzakelijk. Let op: de val bij de syncope kan letsel veroorzaken (schedel-hersenletsel)! 55 Orthostatische hypotensie. Klassiek ontstaat er bij een plotse houdingsverandering (van liggend/zittend naar staand of van bukken naar overeind komen) na ongeveer een minuut een bloeddrukdaling met symptomen van (pre)syncope. Oorzaak is een inadequate sympathicusreactie op deze houdingsverandering. Andere onschuldige oorzaken die een verminderde perifere weerstand veroorzaken zijn bijvoorbeeld lang staan in een warme omgeving, of de staande houding bij een zwangere tijdens het eerste of tweede trimester van de zwangerschap. 17.2.2 Minder onschuldige oorzaken van collaps

Er zijn ook oorzaken van collaps waarbij wel verdere diagnostiek en behandeling noodzakelijk zijn.

Secundaire vormen van orthostatische hypotensie

De collaps in staande houding wordt veroorzaakt door een andere aandoening die verdere aandacht verdient. Naast een verminderde perifere weerstand kan een verminderd slagvolume van het hart een rol spelen. Enkele belangrijke beelden die gepaard kunnen gaan met orthostatische hypotensie zijn: 55 hypovolemie, hyponatriëmie (ziekte van Addison); 55 autonome disfunctie (diabetes mellitus, ziekte van Parkinson); 55 medicatie (diuretica, antihypertensiva, tricyclische antidepressiva).

Cardiale oorzaken van collaps

17

Kortdurend bewustzijnsverlies kan lijken op een vasovagale collaps, maar een relatief ernstige oorzaak hebben. Dit is het geval als de syncope berust op een afwijking van het hart waarbij een tijdelijke vermindering van het slagvolume van het hart optreedt. Dit kan veroorzaakt worden door ritmestoornissen, maar er kunnen ook andere oorzaken zijn. De anamnese kan aanwijzingen geven voor een cardiale oorzaak. De volgende informatie is van belang: 55 Nauwkeurig verslag van omstanders van het incident en bijkomende verschijnselen. Klassieke aanleiding en beloop van de vasovagale collaps zullen ontbreken, evenals een sinds de jeugdjaren bestaande neiging tot collaberen.

17.2 • Kortdurend bewustzijnsverlies

157

55 Als omstanders trekkingen melden niet meteen de conclusie trekken dat het om epilepsie gaat! Ook bij een cardiale syncope kunnen bij langer durende cerebrale hypoxie trekkingen ontstaan. Het bewustzijnsverlies gaat echter duidelijk vooraf aan de trekkingen, terwijl bij een insult eerst trekkingen ontstaan die gepaard gaan met of gevolgd worden door bewustzijnsverlies. 55 Het optreden van een collaps tijdens inspanning is altijd een alarmsignaal (ook bij kinderen en jonge mensen!). 55 Leeftijd niet in overeenstemming met het optreden van een eerste vasovagale collaps. 55 Bekendheid met een cardiale aandoening of aanwijzingen voor een cardiale aandoening in de anamnese. 55 Eerder doorgemaakte collaps; wat was het beloop destijds, is er aanvullend onderzoek gedaan? 55 Medicatiegebruik, andere of eerdere aandoeningen. Bij lichamelijk onderzoek kunnen alle symptomen voor een cardiale afwijking ontbreken. Verder cardiologisch onderzoek is nodig om cardiale oorzaken aan te wijzen of uit te sluiten. Let bij lichamelijk onderzoek op: 55 bewustzijn: volledig normaal, is er neurologische uitval? 55 kortademigheid; 55 ritmestoornissen en/of afwijkingen bij percussie en auscultatie van het hart; 55 perifeer oedeem; 55 een afwijkende bloeddruk (vooral hypotensie). Wees zeer laagdrempelig met het maken van een ecg bij patiënten met een collaps. Vaak worden geen afwijkingen gevonden maar een ecg is eenvoudig te verkrijgen en goedkoop en van de hierna genoemde aandoeningen zijn er toch een aantal die op het ecg zichtbare afwijkingen kunnen geven, zoals geleidingsstoornissen, ischemie, ritmestoornissen, hypertrofie en overbelasting van ventrikels of atria. De bevindingen en de toestand van de patiënt zullen bepalen of onmiddellijk dan wel uitgesteld cardiologisch (en/of neurologisch) onderzoek noodzakelijk is. Er zijn verscheidene oorzaken van cardiale syncope bekend. Hieronder volgt een opsomming waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen cardiale aandoeningen zonder ritmestoornis en cardiale aandoeningen met ritmestoornis. Syncope op basis van een cardiale aandoening zonder ritmestoornis. Deze treedt vooral op tijdens inspanning. De oorzaak van de syncope is het tekortschieten van de output van de linkerventrikel tijdens inspanning. Oorzaken: 55 cardiac-outputstoornissen linkerventrikel (optredend bij inspanning): 55 aortaklepstenose; 55 hypertrofische obstructieve cardiomyopathie; 55 hartfalen en myocardischemie; 55 stoornissen vulling linkerventrikel: 55 mitralisstenose; 55 mitralisklepprolaps; 55 harttamponnade (door pericardvocht); 55 intracardiale tumoren (myxoom of trombus linkeratrium); 55 stoornissen kleine circulatie en rechter harthelft: 55 acute longembolie(ën); 55 pulmonale hypertensie.

17

158

Hoofdstuk 17 • Acute ziektebeelden bij de D

Syncope op basis van ritmestoornissen. De ritmestoornissen kunnen bradycard of tachycard zijn of een opeenvolging van beide. De ritmestoornis zal in geval van syncope paroxismaal een stoornis in de output van de linkerventrikel veroorzaken. De belangrijkste ritmestoornissen die een syncope kunnen veroorzaken zijn: 55 bradycardie: 55 AV-blok graad II en III; 55 sick-sinussyndroom; 55 disfunctioneren pacemaker; 55 andere oorzaken bradycardie; 55 tachycardie: 55 supraventriculaire paroxismale tachycardie; 55 paroxismale ventriculaire tachycardie; 55 tachycardie bij wolff-parkinson-whitesyndroom; 55 syndroom van verlengde QT-tijd en torsade de pointes; 55 atriumflutter en –fibrilleren. 17.3 Epilepsie 17.3.1 Vormen van epilepsie

Een epileptische aanval kan een oorzaak zijn van acuut (tijdelijk) bewustzijnsverlies. Het bewustzijnsverlies staat niet altijd op de voorgrond bij de verschillende vormen van epilepsie. De verschillende vormen van epilepsie worden hierna besproken.

Tonisch-klonische aanvallen

De aanval kenmerkt zich door het plotseling optreden van trekkingen met bewustzijnsverlies. De trekkingen beginnen met schijnbare verkramping over het gehele lichaam van alle willekeurige spieren en een ademstilstand van enkele seconden, gevolgd door schokkende bewegingen in deze spiergroepen. Soms wordt de aanval voorafgegaan door een aura. De trekkingen kunnen enkele minuten duren; daarna treedt verslapping op met aanvankelijk diepe bewusteloosheid. Daaropvolgend herstelt het bewustzijn zich waarbij de patiënt geleidelijk aan reageert op zijn omgeving via een periode van verwardheid/agressie/desoriëntatie tot een volledig herstel van het bewustzijn; dit wordt de postictale fase genoemd. Er is amnesie voor het gebeurde. Kenmerkend, maar niet altijd aanwezig, zijn een laterale tongbeet en incontinentie voor urine.

Abcences of petit mal

17

Absences of petit mal kenmerken zich door een kortdurende bewustzijnsdaling die het dagelijks functioneren onderbreekt, wat betekent dat de handeling waar de patiënt op dat moment mee bezig is (zoals praten of lopen) stopt en weer gecontinueerd wordt zodra de absence voorbij is. Deze bewustzijnsdaling kan aan de aandacht ontsnappen, waarbij het lijkt alsof de patiënt ‘voor zich uit staart’. Soms gaat dit gepaard met automatische handelingen en amnesie voor het gebeurde.

Focale insulten

Focale insulten kenmerken zich door trekkingen of sensorische fenomenen in een lichaamsdeel als gevolg van een elektrische stoornis van een hersengedeelte. De trekkingen kunnen

17.3 • Epilepsie

159

gepaard gaan met bewustzijnsdaling, maar dat hoeft niet. Secundaire generalisatie van de trekkingen kan optreden. Ook kan een geleidelijke uitbreiding van de trekkingen van distaal naar proximaal optreden. In dit laatste geval wordt van een jacksonaanval gesproken.

Psychomotore vormen

Psychomotorische vormen kenmerken zich door psychische en motorische symptomen die al of niet met bewustzijnsdaling gepaard gaan. Er kan een amnesie voor de aanval zijn. De aanvallen gaan vaak gepaard met gesticuleren, kauwen, smakken of andere eenvoudige routinehandelingen. Als de aanval begint, ervaart de patiënt soms subjectieve sensaties zoals een opstijgend warm gevoel of het ruiken van een vreemde geur, het zien van kleuren of vervormingen, soms verschijnselen van derealisatie of déjà vu. De patiënt kan zich de sensaties vaak herinneren. Het betreft hier een focale vorm van epilepsie waarvoor vroeger de oorzaak vooral gezocht werd in de temporaalkwab. De focale aanval kan zich uitbreiden en uitmonden in een tonischklonisch gegeneraliseerd insult.

Bijzondere vormen

Hiermee worden bedoeld typische kindervormen, de status epilepticus en atonieaanvallen. Met uitzondering van de status epilepticus wordt voor verdere beschrijving verwezen naar hierop toegespitste literatuur omdat deze beelden buiten het bestek van dit hoofdstuk vallen. 17.3.2 Oorzaak epilepsie

Een epilepsieaanval kan gezien worden als een elektrisch prikkelingsfenomeen in het cerebrum met uitval (kortsluiting) als gevolg. Dit kan optreden bij elke focale schade aan de hersenen en bij ernstige metabole en toxische ontregelingen. Zelden kan bij voortgezet neurologisch onderzoek de oorzaak van epilepsie worden vastgesteld. Als er iets gevonden wordt, betreft het meestal littekenweefsel van een doorgemaakte aandoening of een aangeboren afwijking. 17.3.3 Oorzaak en uitlokkende factoren insult

Een insult kan het gevolg zijn van een (acute) neurologische aandoening. Voorbeelden zijn CVA, trauma capitis, infectie (meningitis, encefalitis), of tumor cerebri. Een insult kan de eerste manifestatie van een van deze aandoeningen zijn. Vooral bij een tonisch-klonische aanval kunnen uitlokkende factoren een rol spelen. Bekend zijn slaapgebrek, acute onthouding bij chronisch alcohol- of sedativagebruik, koorts en/ of infectie, trauma capitis, medicatie en toxische en metabole processen. Gebrekkige therapietrouw dient altijd overwogen te worden. 17.3.4 Behandeling insult

Beschermen

Als getuige van een insult zal men in de tonisch-klonische fase de patiënt zo veel mogelijk beschermen tegen trauma’s van ledematen en hoofd. Dit kan door een harde ondergrond te

17

160

Hoofdstuk 17 • Acute ziektebeelden bij de D

‘verzachten’ met zacht materiaal als kussens of een deken. Ook kan men proberen de schokkende bewegingen handmatig in te perken.

Ademweg vrijmaken

In de postictale fase, als de patiënt diep bewusteloos is, kan de ademweg belemmerd zijn. Dit is te horen aan een snurkende ademhaling. Zoals bij iedere diep bewusteloze moet de ademweg vrijgemaakt en -gehouden worden met de daarvoor bestaande handgrepen en/of moet de patiënt in stabiele zijligging worden gebracht.

Zuurstof toedienen zo nodig

Afhankelijk van de duur van de ademstilstand tijdens de tonisch-klonische fase kan de patiënt in de postictale fase fors hypoxisch zijn. Cyanose wijst op een lage zuurstofverzadiging. Zo mogelijk wordt de zuurstofsaturatie tijdens de postictale fase gemeten en bewaakt. Bij gemeten waarden beneden 90% of bij cyanose is het zinvol maximaal zuurstof toe te dienen totdat een normale saturatie is bereikt, om de periode van hypoxie voor alle organen zo veel mogelijk te beperken.

Bewaken postictale verwardheid

Bewaking en controle van de patiënt zijn vereist totdat het bewustzijn zich volledig heeft hersteld. Vooral de periode waarin het bewustzijn nog niet volledig normaal is en de patiënt verward reageert, moet deze beschermd worden tegen ondoordachte handelingen.

Medicatie

Er is geen plaats voor medicamenteuze behandeling van een ongecompliceerd insult, ook niet wanneer het een eerste insult betreft. Duurt een aanval langer dan vijf minuten, dan wordt geadviseerd een benzodiazepine toe te dienen, zoals diazepam rectaal. Op korte termijn zal een neurologische evaluatie moeten plaatsvinden om behandelbare oorzaken uit te sluiten en in voorkomende gevallen te besluiten tot (aanpassing van de) onderhoudsmedicatie.

Advies na insult

Na het doormaken van een eerste insult is het van belang dat de patiënt en zijn omgeving gewezen worden op de risico’s van herhaling. Dit betekent dat er geen auto mag worden bestuurd, dat er niet onbewaakt mag worden gezwommen, niet op grote hoogte mag worden gewerkt en dat de douche veiliger is dan het ligbad. Dit geldt als een voorlopig advies, totdat verder neurologisch onderzoek heeft plaatsgevonden en neurologisch advies is gegeven. 17.4 Status epilepticus

17

Van een status epilepticus wordt gesproken als zich meerdere aanvallen achter elkaar voordoen zonder dat de patiënt tussendoor goed bijkomt, of als de aanval continu voortgaat. Bij het behandelen van een status epilepticus overweegt men of er een aanwijsbare oorzaak is voor de status. Het kan nodig zijn prioriteit te geven aan de behandeling van de oorzaak om met succes de status te kunnen couperen. Een voorbeeld hiervan is hypoglykemie. 17.4.1 Oorzaken

Verschillende oorzaken voor een status epilepticus zijn bekend, zoals het stoppen van antiepileptische medicatie, metabole stoornissen als hypoglykemie en hyponatriëmie, hypoxie,

17.5 • Cerebrovasculair accident

161

intracerebrale processen, meningitis en encefalitis. Bij zwangerschap moet men uitgaan van eclampsie. Vooral bij de therapierefractaire situaties zal gezocht moeten worden naar de mogelijke oorzaak van de status epilepticus. 17.4.2 Behandeling

In grote lijn zal men hetzelfde handelen als bij een insult, maar anders dan bij een insult zal medicamenteuze behandeling wel noodzakelijk zijn om de ‘status te couperen’. De ademstilstand kan bij een status veel langer duren en de ademhaling kan continu belemmerd zijn door de tonisch-klonische krampen van de ademhalingsspieren. Hypoxie zal zeker optreden bij een status van gegeneraliseerde aanvallen. Dit geldt niet of in veel mindere mate indien het een status van partiële aanvallen betreft.

Couperen status met medicatie

Naast de algemene maatregelen zoals bij het insult (beschermen, ademweg vrijmaken, zuurstof toedienen, bewaken), is het toedienen van medicatie een vitale maatregel. Er zijn verschillende protocollen voor het couperen van een status epilepticus. Welk protocol gebruikt wordt, hangt af van de situatie waarin wordt gewerkt (in of buiten het ziekenhuis) en van de vaardigheden van de behandelaar (huisarts, ambulanceverpleegkundige, SEH-arts of anesthesioloog). Ook zal de behandeling vaak buiten het ziekenhuis starten en binnen het ziekenhuis met de beschikbare middelen worden voortgezet. Buiten het ziekenhuis kan men overwegen tot het inzetten van een Mobiel Medisch Team (per helikopter), zeker bij een therapierefractaire status. Begonnen wordt met het toedienen van een benzodiazepine (eventueel herhaald) in maximale dosering en bij voorkeur intraveneus, maar rectaal is een goed alternatief. Bij aanhouden van de status zal vervolgens worden overgegaan op fenytoïne i.v. De volgende stappen zijn intubatie, beademing en behandeling door de anesthesioloog/intensivist met opname op de IC. Voor de vervolgstappen bij een therapierefractaire situatie wordt verwezen naar de bestaande protocollen. 17.5 Cerebrovasculair accident

Cerebrovasculair accident (CVA) is een verzamelnaam voor een (sub)acuut proces in de bloedvaten van de hersenen of de hersenvliezen met daaruit voortkomend functieverlies. Het kan berusten op bloeding, infarcering of tijdelijke ischemie. De verschillende anatomische diagnoses worden in 7 par. 17.5.2 beschreven. Er zijn verschillende oorzaken van bloeding, infarcering of tijdelijke ischemie bekend. Soms spelen meerdere factoren een rol. Soms kunnen deze factoren worden opgespoord en beïnvloed of behandeld. Beeldvormend onderzoek is een voorwaarde om bloeding en infarcering te kunnen onderscheiden, maar ook om onverwachte intracerebrale aandoeningen op het spoor te komen die het beeld van een CVA kunnen imiteren of compliceren. Daarnaast is het belangrijk bij deze patiënten de bloedglucose te controleren, omdat pathologische glucosewaarden een beeld kunnen geven dat lijkt op een CVA, bijvoorbeeld een hemiparese.

17

162

Hoofdstuk 17 • Acute ziektebeelden bij de D

Patiënten met verschijnselen van een CVA moeten met spoed verwezen worden voor (beeldvormend) onderzoek en mogelijk behandeling. Trombolyse zal binnen 4,5 uur na de aanvang van de klachten gestart moeten worden om effect te kunnen sorteren. Het antagoneren van een verhoogde bloedingsneiging dient zo snel mogelijk gestart te worden. Behandeling vindt idealiter plaats op een Stroke Unit. 17.5.1 Vormen van CVA

Bloedig CVA

Een bloedig CVA gaat meestal gepaard met uitval van het bijbehorend hersen(stam)deel. Zie voor een beschrijving van deze symptomen 7 H. 11. Daarnaast kunnen er verschijnselen zijn als gevolg van de verhoogde intracraniële druk, zoals hoofdpijn, misselijkheid en bewustzijnsdaling door oedeem. Het epiduraal en het subduraal hematoom worden ook wel tot deze groep gerekend. De oorzaak van de bloeding is bij het epiduraal hematoom zeker een trauma. Bij het subduraal hematoom speelt een verhoogde bloedingsneiging (antistolling) soms de hoofdrol en staat het trauma op de achtergrond, omdat het klein was of langer geleden opgelopen waardoor het niet herinnerd wordt. Hoewel de aanleiding geheel anders is, kunnen de symptomen lijken op die van een CVA.

Transient ischaemic attack/ischemisch CVA

Een transient ischaemic attack (TIA) of ischemisch CVA (iCVA) is in de dagelijkse praktijk op de SEH het meest voorkomende CVA. Het beeld laat zich omschrijven als een symptomen- en klachtencomplex ten gevolge van een meestal arteriële perfusiestoornis in een circumscript gedeelte van de hersenen en/of hersenstam. Het functieverlies hoort bij het aangedane hersendeel en kan spraak, taal, visus, apraxie, gedrag, motoriek, sensibiliteit en coördinatie betreffen. Bij deze groep van CVA is na de eerste opvang en behandeling het zoeken naar de oorzaak bij de tijdelijke perfusiestoornis van groot belang. Als (behandelbare) oorzaken worden genoemd: 55 gebruik orale anticonceptie; 55 embolieproductie (cardiale oorzaak, atheroomplaque in carotisvaten); 55 trombofilie (verschillende oorzaken); 55 subclavian steal syndrome; 55 algemene cardiovasculaire risicofactoren (hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes mellitus).

Minor stroke en waterscheidingsinfarct

17

Uitvalsverschijnselen als gevolg van lokale ischemie die zijn terug te brengen op een klein hersen(stam)gebied, worden minor stroke genoemd en vaak gerekend tot de lacunaire infarcten. Een infarct op het grensgebied van twee arteriële stroomgebieden heet een waterscheidingsinfarct en doet zich meestal bij een bloeddrukdaling voor.

Transient neurological attack

Een transient neurological attack (TNA) wordt beschouwd als een globale perfusiestoornis van het vertebrobasilaire gebied die gepaard gaat met duizeligheid, valneiging en eventueel een

17.5 • Cerebrovasculair accident

163

korte bewustzijnsdaling. In het verleden werd dit wel vertebrobasilaire insufficiëntie of VBI genoemd. Geïsoleerde verschijnselen als collaps, duizeligheid of hoofdpijn zijn dus niet indicatief voor een doorgemaakt CVA/TIA maar kunnen wel passen bij een TNA.

Subarachnoïdale bloeding

Bij een subarachnoïdale bloeding (SAB) zijn de klassieke symptomen: peracuut optreden van hevige hoofdpijn (knapje en worst headache ever), vaak in combinatie met misselijkheid, braken, (soms passagère) bewustzijnsdaling, insulten, verwardheid, meningeale prikkeling en eventueel neurologische uitvalsverschijnselen. Vaak worden er beiderzijds pathologische voetzoolreflexen gevonden en bevindt de temperatuur zich tussen de 37,5 en 38,5 ºC. De hoofdpijn treedt vaak op in aansluiting op drukverhogende momenten (coïtus, tillen, heftig hoesten). Soms is de hoofdpijn voorafgegaan door een eerdere periode met sudden headache (warning leak). 17.5.2 Behandeling van een CVA

Algemeen

Algemene opmerkingen over de behandeling van een CVA staan beschreven in 7 H. 11. Samengevat is het belangrijk de A, B en C te optimaliseren en snel diagnostiek te verrichten, zodat zo min mogelijk tijd verloren gaat en snel tot een specifiekere behandeling kan worden overgegaan. Vergeet niet de bloedglucose te controleren, omdat een hypoglykemie veel neurologische beelden kan ‘imiteren’. Dit wordt later in deze paragraaf iets uitgebreider toegelicht.

Bloedig CVA

Bij een bloeding onder orale antistolling dient deze snel geantagoneerd te worden met behulp van vitamine K-druppels en stollingsfactoren of fresh frozen plasma (FFP). Wanneer de bloeding optreedt bij trombocytopathie of -penie, dan wordt trombocytensuspensie gegeven. Bij een factor VIII-deficiëntie of acetylsalicylzuurgebruik wordt desmopressine (Minrin®) gegeven in overleg met de internist/hematoloog.

Ischemisch CVA

Eventuele trombolyse geschiedt volgens de NINDS-richtlijnen in de vorm van alteplase (Actilyse®) of recombinant tissue plasminogen activator (rTPA) in een dosering van 0,9 mg/kg lichaamsgewicht, waarvan 10% in bolus en de rest in een perfusor gedurende 1 uur. Eventueel wordt dit gevolgd door intra-arteriële trombolyse indien de veneuze trombolyse onvoldoende resultaat biedt. De NINDS-richtlijnen geven ook de voorzorgen aan die in acht moeten worden genomen bij toepassing van trombolyse. Een uitgebreide lijst met contra-indicaties is hiervan een onderdeel. Na de trombolyse, of als er geen trombolyse gegeven wordt, wordt er gestart met trombocytenaggregatieremming met behulp van acetylsalicylzuur en dipyramidol. Op indicatie vindt orale antistolling plaats, bijvoorbeeld met behulp van een cumarinederivaat. Bij een ernstige (cardiale) emboliebron kan voorafgaand aan orale antistolling voor heparinisatie of laagmoleculairgewichtheparine worden gekozen. Trombosepreventie gebeurt meestal met behulp van anti-trombosekousen (TED-kousen) of laagmoleculairgewichtheparine.

17

164

Hoofdstuk 17 • Acute ziektebeelden bij de D

Subarachnoïdale bloeding

Bij een subarachnoïdale bloeding wordt over het algemeen gestart met nimodipine als cytoprotectivum en ter voorkoming van vaatspasmen.

Bloeddrukregulatie

Bloeddrukregulatie is van belang. Een heel hoge bloeddruk dient vermeden te worden. Bij een bloedig CVA streven we naar normotensie met een systolische bandbreedte van 20 mmHg onder en boven de geschatte oorspronkelijke bloeddruk. Bij een ischemisch CVA wordt hypertensie geaccepteerd tot individueel voor die patiënt afgesproken waarden. Extreme hypertensie dient bestreden te worden, bijvoorbeeld met labetalol. Spreek bloeddrukgrenzen af met de neuroloog. In geval van trombolyse worden bloeddrukken hoger dan 185/110 voorkomen. Hypotensie moet met kracht worden bestreden.

Oxygenatie

De oxygenatie moet ruim voldoende zijn. Eventueel wordt extra zuurstof toegediend onder strikte bewaking van de zuurstofsaturatie en rekening houdend met comorbiditeiten zoals COPD. Intubatie en beademing zijn geïndiceerd bij instabiele situaties die zich voordoen bij extreme onrust, braken, respiratoire insufficiëntie of een EMV-score < 8.

Bloedglucose

Dien bij een bloedglucose van < 3,5 mmol/l 50-100 ml glucose 50% toe. Herbeoordeel de patiënt, omdat symptomen kunnen veranderen en zelfs verdwijnen na het behandelen van de hypoglykemie. Controleer de bloedglucose en herhaal zo nodig de glucose 50% en/of start een onderhoudsinfuus glucose. Dit gebeurt vaak in overleg met de internist.

Diversen

Op indicatie vindt pijnstilling of sedatie plaats. Dit geldt ook voor toedienen van laxantia en anti-emetica. Soms moeten insulten behandeld worden. Dit kan met clonazepam 0,5-1 mg i.v., zo nodig herhalen, gevolgd door natriumvalproaat (Depakine®) i.v. 1000  mg oplaaddosis. De onderhoudsdosis is 2 d.d. 500 mg.

Vervolgbehandeling

17

De vervolgbehandeling van een patiënt met een CVA vindt meestal plaats op de Stroke Unit. Daar vindt controle plaats van O2-saturatie, ademhalingsfrequentie, EMV-score, pols, bloeddruk, hartritme, neurologische uitval en temperatuur, volgens het lokale protocol. Bij acute cardiale pathologie of extreme hypertensie kan gekozen worden voor opname op de hartafdeling en zelfs op de intensive care als er een instabiele hemodynamische en respiratoire situatie ontstaat. Dit gebeurt dan in samenspraak met de dienstdoend cardioloog c.q. intensivist. 17.6 Meningitis

Meningitis is een acute infectieuze aandoening die zich lokaliseert in de hersenvliezen. De oorzaak kan bacterieel of viraal zijn. In zeldzame gevallen wordt meningitis veroorzaakt door andere micro-organismen zoals schimmels en gisten.

17.6 • Meningitis

165

Bacteriële meningitis is een ernstige aandoening die gecompliceerd kan worden door neurologische uitval of insulten of ernstige sepsis/septische shock, die ondanks intensieve behandeling fataal kan verlopen. Bij herstel zijn restverschijnselen mogelijk. De klassieke symptomen zijn koorts, hoofdpijn en nekstijfheid. 17.6.1 Koorts

Meestal is er hoge koorts, die zeer kort of langer aanwezig kan zijn. Mogelijk is deze begonnen met een infectie in het neus-keelholtegebied. 17.6.2 Hoofdpijn

De hoofdpijn in het klassieke geval van meningitis is vanaf het begin vrij heftig en kan gepaard gaan met braken. 17.6.3 Nekstijfheid

Deze stelt men vast door met één hand het achterhoofd op te tillen terwijl men de thorax min of meer ‘fixeert’ met de andere hand op het sternum. Bij nekstijfheid is het niet mogelijk de kin op de borst te brengen. Wel is het mogelijk de nek naar links of rechts te draaien. Meningeale prikkeling kan ook worden aangetoond met het symptoom van Brudzinsky: bij het snel optillen van het hoofd zoals hiervoor beschreven, worden reflexmatig de knieën gebogen. Het symptoom van Kernig wijst eveneens op meningeale prikkeling: flexie van de heupen met gestrekte knieën is niet mogelijk en de patiënt kan dus niet rechtop zitten met gestrekte knieën. Een van deze drie symptomen (koorts, hoofdpijn, nekstijfheid) kan ontbreken en mag niet leiden tot het verwerpen van de diagnose meningitis. Bij verdenking op meningitis zal altijd de diagnostiek worden uitgebreid om de diagnose te bevestigen of uit te sluiten. 17.6.4 Gestoord bewustzijn

Gestoord bewustzijn is bijna altijd aanwezig in het beloop van een meningitis, maar niet altijd vanaf het begin. Bij koorts en hoofdpijn is nauwgezette controle van bewustzijn noodzakelijk. Een verminderde reactie bij oogbewegingen of een verminderde verbale reactie mag niet vanzelf aan de koorts worden toegeschreven! 17.6.5 Ernstige sepsis

Berucht is de ernstige sepsis die kan optreden bij door meningokokken of pneumokokken veroorzaakte meningitis. Soms is ernstige sepsis de eerste presentatie en staan de verschijnselen van de meningitis op de achtergrond. De symptomen laten zich bij de ABCDE-benadering bij onderzoek direct herkennen.

17

166

Hoofdstuk 17 • Acute ziektebeelden bij de D

Vooral het herkennen van lichte bewustzijnsstoornissen door het consequent gebruiken van de AVPU-schaal of de EMV-schaal (zie  7  H. 11) verdient op deze plaats de nadruk. Bij meningitis en/of ernstige sepsis zal het veelal gaan om zaken die afgedaan kunnen worden als ‘wat sufheid’ of ‘een beetje verward’. Benoemd binnen de AVPU-schaal scoort dit een ‘V’ en bij de EMV gaat het om een score van 10-14, die misschien niet de aandacht trekt als men deze niet nauwgezet beoordeelt en vastlegt. Het waarnemen van petechiën of hematomen in de huid wijst op een fulminant verloop met diffuse intravasale stolling. Het is een bekende complicatie bij de meningokokkensepsis.

Diagnose

De diagnose meningitis kan snel bevestigd worden door liquoronderzoek na lumbaalpunctie. Een lumbaalpunctie wordt zonder uitstel gedaan bij iedere patiënt die verdacht wordt van meningitis (bij ontbreken van contra-indicaties!). Bij focale afwijkingen of twijfel daaromtrent dient eerst met spoed een CT-cerebrum te worden verricht ter uitsluiting van een ruimteinnemend proces. De liquor wordt onderzocht op cellen, elektrolyten, eiwitgehalte en glucose. Tevens wordt een kweek ingezet.

Behandeling

Bacteriële meningitis wordt na afname van bloedkweken zonder uitstel behandeld met antibiotica. Uitstel tot na afname van liquor kan overwogen worden, afhankelijk van de toestand van de patiënt. De keuze van het antibioticum wordt bepaald door de meest waarschijnlijke verwekkers volgens het lokale protocol. Naast antibiotica worden corticosteroïden in hoge doses gegeven. Complicaties (insulten, septische shock, diffuse intravasale stolling) worden lege artis behandeld. Daarnaast wordt ondersteunende behandeling ingezet om de vitale functies te optimaliseren. Voor meningokokkenmeningitis bestaat een aangifteplicht. Huisgenoten van een patiënt met een meningitis die door meningokokken of Haemophilus influenzae wordt veroorzaakt, worden beschermd met antibioticaprofylaxe (uitvoering GG&GD). Virale meningitis geneest bijna altijd spontaan. Symptomatische behandeling volstaat. Bij verdenking op een herpesvirusinfectie als oorzaak wordt aciclovir voorgeschreven. Bij andere micro-organismen volgt men de hiervoor bestaande richtlijnen en de adviezen van de microbioloog. 17.7 Acute hoofdpijn 17.7.1 Differentiaaldiagnose

17

Hoofdpijn is een veelvoorkomende klacht en de oorzaak is meestal onschuldig en voorbijgaand. Anderzijds kan acute hoofdpijn een symptoom zijn van een alarmerende aandoening waarbij medisch ingrijpen gewenst is. Het herkennen van deze beelden op een SEH of een huisartsenpost is belangrijk. Met een gerichte anamnese en lichamelijk onderzoek (soms in combinatie met beperkt aanvullend laboratoriumonderzoek) is een werkhypothese op te stellen van waaruit behandeld of verwezen wordt. Een indeling wordt voorgesteld waarbij onderscheid gemaakt wordt tussen ‘verwijzing (meestal) niet nodig’ en ‘acute verwijzing noodzakelijk’.

17.7 • Acute hoofdpijn

55 55 55 55 55

167

Acute hoofdpijn (verwijzing (meestal) niet nodig): migraine; clusterhoofdpijn; spanningshoofdpijn; trigeminusneuralgie; acute sinusitis en viraal infect.

Acute hoofdpijn (acute verwijzing noodzakelijk): 55 arteriitis temporalis; 55 subarachnoïdale bloeding; 55 hypertensie-encefalopathie; 55 pre-eclampsie; 55 acute meningitis; 55 acute hoofdpijn met bewustzijnsdaling of andere neurologische uitval.

Acute hoofdpijn (verwijzing (meestal) niet nodig) Migraine Migraine is een van de bekendste vormen van acute hoofdpijn. De symptomen zijn typische hoofdpijn, bijkomende klachten en soms een ‘aura’. Typische hoofdpijn. Hoofdpijn in aanvallen die enkele uren tot enkele dagen kunnen duren. De aanvallen beginnen vrijwel altijd aan één kant. De pijn is bonzend van karakter. De klachten maken functioneren onmogelijk of worden erger door activiteit. Bijkomende klachten. De klachten gaan vaak gepaard met misselijkheid of braken. Er is vaak intolerantie voor licht en/of geluid. Licht en/of geluid kunnen de klachten doen toenemen. Aura. De klachten kunnen voorafgegaan worden door een aura, waaraan de patiënt het begin van de aanval herkent. De klachten bestaan uit voorbijgaande neurologische uitval die zeer verontrustend kan lijken. De klachten duren enkele minuten tot maximaal een uur en worden gevolgd door de typische hoofdpijn zoals hiervoor vermeld. De meest voorkomende klachten/ uitval bij een aura zijn: 55 schitteringen en/of oplichtende figuurtjes in het gezichtsveld, soms voorbijgaand visusverlies in een deel van het gezichtsveld; 55 gevoelsstoornissen (paresthesieën) in een deel van het lichaam en soms een hemibeeld; 55 afasie. Indien dit soort klachten na één uur niet verdwenen is, mag niet van een aura worden uitgegaan maar is verder onderzoek nodig om de oorzaak te achterhalen! Aanvalsfrequentie en uitlokkende factoren. De frequentie van de aanvallen is sterk individueel bepaald en kan sterk variëren. Er zijn verschillende uitlokkende factoren van aanvallen bekend. Het mechanisme van uitlokking is onduidelijk. Enkele bekende uitlokkende factoren zijn: 55 (chronische) stress of juist ontspanning; 55 langere nachtrust (zondagochtendmigraine, vakantiemigraine); 55 anticonceptiepil (tijdens ‘stopdagen’); 55 menstruatie; 55 overmatig gebruik van hoofdpijnmedicatie; 55 gebruik van sommige kaassoorten die tyramine bevatten; 55 voedselintoleranties (koffie, thee, rode wijn, chinees eten, cola).

17

168

Hoofdstuk 17 • Acute ziektebeelden bij de D

Het vermijden van deze factoren kan de aanvalsfrequentie sterk verminderen. Het is zinvol deze zaken met de patiënt door te nemen wanneer deze zich nog niet bewust is van deze uitlokkende factoren. Behandeling. Migraineaanvallen kunnen meestal met eenvoudige middelen worden behandeld, zoals met pijnstillers als paracetamol of een NSAID, al of niet in combinatie met anti-emetica. Als dit onvoldoende baat heeft kan men overstappen op een tryptaan, waarvan er verschillende in de handel zijn. Medicatie moet altijd aan het begin van een aanval worden ingenomen!

Clusterhoofdpijn (hortonneuralgie) Clusterhoofdpijn wordt vaak in één adem genoemd met migraine. Mogelijk spelen dezelfde oorzaken een rol maar het is toch een op zichzelf staande vorm van acute hoofdpijn. Reden om in dit kader aandacht te besteden aan deze vorm van acute hoofdpijn is dat de diagnose vaak te laat wordt gesteld. De literatuur geeft aan dat het gemiddeld drie jaar duurt voordat de diagnose wordt gesteld. De patiënt heeft dan vaak verschillende artsen/specialisten en alternatieve genezers geconsulteerd en wordt gemakkelijk beoordeeld als ‘shopper’. De kans is groot dat een dergelijke patiënt zich op de SEH of de huisartsenpost meldt op een moment dat hij geheel klachtenvrij is. Omdat het een zeer ernstige aandoening is voor de patiënt, met soms grote gevolgen (suïcide of andere wanhoopsdaden), is het belangrijk de klachten en symptomen te herkennen en de patiënt op het juiste spoor te zetten. Klachten en symptomen. 55 Eenzijdige hoofdpijn gelokaliseerd rond oog, voorhoofd en wanggebied; 55 gaat gepaard met een rood oog en tranen van het oog, een neusloop of verstopte neus, roodheid van het gelaat aan de aangedane zijde. Let op: deze symptomen worden meestal alleen opgemerkt door omstanders! 55 een van de heftigste pijnen die een mens kent, bewegingsdrang tijdens de aanval (!), wanhoopsdaden (suïcide of suïcidepogingen) en gedragsverandering door de heftige pijn. Acute en chronische vorm. Acute vorm: 55 aanval begint eerste deel nacht; 55 duur: 30 minuten tot enkele uren; 55 enkele aanvallen per nacht; 55 ‘clusterperiode’: zes weken tot drie maanden, daarna langere of kortere periode klachtenvrij.

17

Chronische vorm: 55 meerdere aanvallen over 24 uur verspreid; 55 clusterperiode ontbreekt. Oorzaak, uitlokkende factoren, incidentie. 55 oorzaak onbekend; verwantschap met migraine, vasculaire oorzaak?; 55 uitlokkende factoren: alcohol!, hypoxie (grote hoogte, vliegen), stress, roken; 55 relatief zeldzaam en daardoor onbekend: 55 incidentie 9,8 per 100.000 per jaar; 55 prevalentie 90-400 per 100.000;

17.7 • Acute hoofdpijn

169

55 acute vorm: 55 vooral jongvolwassen mannen; 55 man/vrouwverhouding 4-5 : 1; 55 chronische vorm: meer bij vrouwen dan bij mannen. Behandeling aanval. Voor behandeling van de aanvallen zijn er twee mogelijkheden die bewezen effectief zijn: sumatriptan s.c. of zuurstof 12-15 liter/minuut via non-rebreathingmasker gedurende 15 minuten. Profylactische behandeling. Deze is mogelijk met verschillende medicamenten en geldt voor de clusterperiode en voor de chronische vorm. Er bestaan sterke individuele verschillen in de respons. Kennis en belangstelling voor het probleem bij de behandelaar zijn belangrijk. Trial and error is soms nodig voordat een goed resultaat wordt bereikt.

Spanningshoofdpijn Spanningshoofdpijn is meer een chronische vorm van hoofdpijn dan acute hoofdpijn. De hoofdpijn kenmerkt zich door een bandgevoel rond het hoofd en/of pijn in het occipitale gebied. De pijn is vaak continu aanwezig, met een toename op bepaalde momenten. De patiënt ervaart dit soms als acute hoofdpijn en meldt zich met de angst voor een ernstige aandoening. Algemeen wordt aangenomen dat de pijn berust op een verhoogde spierspanning in het genoemde gebied. Een relatie met stress of spanning is waarschijnlijk. Er is geen relatie met hypertensie of migraine. Uitleg en geruststelling kunnen voldoende zijn. Lichte analgetica mogen worden gebruikt. Chronisch gebruik wordt ten sterkste afgeraden. Ontspanning en leren omgaan met (chronische) stress kunnen effectief zijn.

Trigeminusneuralgie De trigeminusneuralgie kenmerkt zich door kortdurende heftige en flitsende pijn in het gebied van de nervus trigeminus. Meestal betreft het de tweede en/of de derde tak. De aanvallen treden meerdere keren per dag op. De klachten zijn zo karakteristiek dat verder onderzoek zelden is aangewezen. Behandeling is mogelijk met anti-epileptica zoals carbamazepine.

Acute sinusitis en viraal infect Acute sinusitis en viraal infect kunnen beide heftige hoofdpijn veroorzaken die voor de patiënt aanleiding is om een spoedconsult aan te vragen. Bij een acute sinusitis zal de typisch gelokaliseerde, toenemende pijn in combinatie met een enkele dagen bestaand bovensteluchtweginfect snel tot de juiste conclusie leiden. Er is geen sprake van aanvallen en de aanloop betreft meestal meerdere dagen. Bij een viraal infect zal bijna altijd sprake zijn van koorts, algemene malaise, mogelijk een exantheem en/of tekenen van een luchtweginfectie. Heftige hoofdpijn is dan onderdeel van een beeld van algemeen ziek zijn. De mogelijkheid van een virale meningitis moet worden overwogen.

Acute hoofdpijn (acute verwijzing noodzakelijk) Arteriitis temporalis Arteriitis temporalis is geen typische ‘acute hoofdpijn’. Het niet tijdig herkennen en behandelen kan echter leiden tot blijvende invaliditeit, met blindheid of andere neurologische uitval. Het

17

170

Hoofdstuk 17 • Acute ziektebeelden bij de D

vermoeden of vaststellen van deze aandoening zal altijd moeten leiden tot acuut handelen of verwijzen. De oorzaak van de aandoening staat niet vast. De typische kenmerken zijn: 55 sinds enkele dagen of weken toenemende continue hoofdpijn die de patiënt tevoren nooit ervaren heeft (‘nieuwe hoofdpijn’); 55 leeftijd > 50 jaar, komt meer voor bij vrouwen; 55 soms verdikte, pijnlijke, niet pulserende arteria temporalis; 55 soms algemene malaise en koorts; 55 BSE > 50 mm/uur en CRP verhoogd, Hb kan verlaagd zijn; 55 (biopsie arteria temporalis: karakteristieke afwijkingen). Hoewel een biopsie het sluitstuk van de diagnose is, mag in voorkomende gevallen het verrichten van een biopsie niet leiden tot uitstel van behandeling. Behandeling met hogere doses prednison (starten met 60 mg/dag) doet de klachten binnen enkele dagen volledig verdwijnen en voorkomt genoemde complicaties. Controle van klachten en bloedbeeld en behandeling voor langere tijd met prednison in aflopende doseringen zijn het logische vervolg.

Subarachnoïdale bloeding Kenmerkend voor de subarachnoïdale bloeding (SAB) is het peracute begin van de hoofdpijn. Meestal kan de patiënt het tijdstip waarop de klachten zijn begonnen nauwkeurig aangeven. Soms heeft de patiënt op dat moment de sensatie van een ‘knapje’ gevoeld. Zie voor de verdere beschrijving  7  par. 17.5. Iedere vorm van hoofdpijn met een dergelijk acuut begin moet het vermoeden op een SAB doen ontstaan en zal daarom met spoed tot aanvullend onderzoek of verwijzing leiden.

Hypertensieve encefalopathie Hypertensieve encefalopathie komt nog maar zelden voor. De aandoening is door de intensieve hypertensieopsporing in onze westerse samenleving zeldzamer geworden dan een aantal decennia geleden. De hoofdpijn bestaat meestal langere tijd en neemt toe. Er zijn bijkomende klachten zoals visusstoornissen (gezichtsvelduitval, verminderde visus) en al of niet voorbijgaande neurologische uitval zoals bij CVA. Soms is een gegeneraliseerd insult de eerste presentatie. Dit beeld komt uitsluitend voor bij onbehandelde ernstige hypertensie en moet met voorrang onderzocht en behandeld worden. Er bestaat overigens geen oorzakelijk verband tussen hypertensie en hoofdpijn.

Pre-eclampsie

17

Pre-eclampsie is door zwangerschap geïnduceerde hypertensie gecombineerd met proteïnurie en/of oedemen. Daarnaast kunnen andere orgaansystemen aangedaan raken. Acute hoofdpijn kan de eerste presentatie zijn van deze ernstige aandoening in de zwangerschap. Het is zaak deze aandoening altijd te overwegen bij vrouwen in de geslachtsrijpe leeftijd die zich bij de spoedzorg melden met hoofdpijnklachten. In de anamnese mag de vraag naar al of niet zwanger zijn niet ontbreken en de bloeddruk zal bij iedere zwangere met klachten altijd gemeten worden! Niet tijdig behandelen kan blijvende schade geven of zelfs lethaal verlopen voor moeder en/of kind.

17.7 • Acute hoofdpijn

171

De symptomen zijn hoofdpijn, al of niet gepaard gaand met visusstoornissen, pijn of een bandgevoel in de bovenbuik, algemene malaise, hypertensie (systolisch > 160 mmHg diastolisch > 90 mmHg), oedeem en proteïnurie. Bij pre-existente hypertensie kan een hogere tensie worden geaccepteerd als de waarden van vóór de zwangerschap bekend zijn. Het symptomencomplex kan ook wijzen op een HELLP-syndroom (Hemolyse, geEleveerde Leverfuncties, Lage bloedPlaatjes; wordt ook wel gezien als een variant van pre-eclampsie). Spoedbehandeling van pre-eclampsie is noodzakelijk om schade bij moeder en/of kind te voorkomen. Onbehandeld kan het leiden tot eclampsie, die ook ondanks intensieve behandeling lethaal kan verlopen. De specialistische behandeling richt zich in eerste instantie op het verlagen van de bloeddruk.

Eclampsie Bij het onverhoopt optreden van eclampsie handelt men als bij een status epilepticus (zie 7 par. 17.4.2). Dit geldt ook voor de keuze van medicatie om te couperen, zij het dat bij eclampsie

de voorkeur wordt gegeven aan intraveneuze toediening van magnesiumsulfaat indien men daarover kan beschikken. De enige manier om de ziekte definitief te behandelen is het beëindigen van de zwangerschap (als de conditie van moeder en/of kind dit noodzakelijk maakt en toelaat). Volledigheidshalve zij nog gemeld dat eclampsie (zeer zelden) kan voorkomen tot twee weken post partum (met een piek in de eerste 48 uur).

Meningitis Iedere vorm van acute meningitis kan zich presenteren met acute en in korte tijd toenemende hoofdpijn. Zelden is dit het enige symptoom en bijkomende klachten zoals koorts, braken en een gedaald bewustzijn zullen naar de diagnose leiden. Zie verder 7 par. 17.6.

Acute hoofdpijn met bewustzijnsdaling, verwardheid of andere neurologische uitval Acute hoofdpijn met bewustzijnsdaling, verwardheid of andere neurologische uitval wijst niet specifiek naar een diagnose maar duidt wel op een waarschijnlijk progressief intracerebraal proces (tumor, ontsteking, vaatlijden) of op een gegeneraliseerde aandoening zoals een metabole stoornis of intoxicatie. Acute verwijzing en aanvullend onderzoek zijn altijd geïndiceerd. Samenvatting Er zijn veel neurologische beelden die acute diagnostiek en behandeling vereisen. Belangrijk in al deze gevallen is om te zorgen voor een optimale A, B en C. Alleen dan kan het zenuwstelsel optimaal functioneren en heeft verdere behandeling meer kans van slagen. Hypoglykemie is de grote imitator en kan zich presenteren als tal van neurologische beelden. De bloedglucose dient dan ook laagdrempelig te worden gecontroleerd in de D.

17

173

Acute ziektebeelden bij de E Th.W. Wulterkens

18.1 Inleiding – 174 18.2 Anafylaxie – 174 18.2.1 De reactie – 174 18.2.2 Klachten en verschijnselen – 175 18.2.3 Diagnostiek – 176 18.2.4 Behandeling – 176 18.2.5 Overige – 177

18.3 Acute buik – 177 18.3.1 Klachten en verschijnselen – 177 18.3.2 Diagnostiek – 179 18.3.3 Behandeling – 179

18.4 Ontsteking, sepsis en multiorgaanfalen – 179

Th.W. Wulterkens et al. (Red.), Handboek spoedeisende geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8109-8_18, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

18

174

Hoofdstuk 18 • Acute ziektebeelden bij de E

Leerdoelen: Na het bestuderen van dit hoofdstuk: 55 bent u bekend met diverse acute ziektebeelden die veelal leiden tot een spoedeisende behandeling, waarbij het ontstaan van het ziektebeeld kan worden teruggevoerd op Exposure en Environment; 55 kent u de gerichte behandeling bij anafylaxie; 55 kent u het belang van de anamnese bij een acute buik.

18.1 Inleiding

Al bij de uitleg over het ABCDE-systeem in hoofdstuk 7 is genoemd dat vooral voor de letter E verschillende termen bekend zijn. De meest gebruikte zijn echter Exposure en Environment. Beide suggereren dat het hierbij gaat om aandoeningen of fysieke bedreigingen waaraan men ‘blootstaat’ of iets dat men krijgt ‘van buitenaf ’. Maar Exposure betekent ook dat eerst een deel van het lichaam zichtbaar moet worden gemaakt om bevindingen te kunnen doen. In dat kader passen de onderwerpen in dit hoofdstuk goed, al lijken ze in eerste instantie niet veel met elkaar gemeen te hebben. 18.2 Anafylaxie

Met anafylaxie wordt een ernstige systemische allergische reactie bedoeld die plotseling ontstaat en snel kan leiden tot de dood. Van alle mensen is 0,05 tot 2% ergens overgevoelig voor en dit aantal neemt nog steeds toe. Anafylaxie bestaat uit de Griekse woorden ana, ‘tegen’, en phylaxis, ‘bescherming’. De reactie treedt op als een persoon in contact komt met een allergeen waarvoor hij allergisch of sensitief is. Dit contact kan bestaan uit inname van het allergeen, maar ook uit inademing ervan, contact met het lichaam (bijvoorbeeld via de huid of het slijmvlies) of direct binnendringen ervan zoals bij een injectie of een inspuiting (beet of steek van bijvoorbeeld een insect). 18.2.1 De reactie

18

In de menselijke weefsels die in contact staan met de buitenwereld, bevinden zich zogenoemde mestcellen. Zij vormen een onderdeel van het immuunsysteem. Op de celmembranen van de mestcellen bevinden zich antigeenspecifieke IgE-antilichamen. Deze binden aan antigenen of allergenen wanneer ze binnendringen. Als een antigeen in contact komt met IgE-moleculen, vindt degranulatie plaats: in de cel bevinden zich korrels die migreren naar de celmembraan en dan hun inhoud uitstorten. Hierbij komen stoffen zoals histamine vrij. Dergelijke stoffen leiden tot een toegenomen prikkeling van de gladde spieren in de bronchiën, met als gevolg bronchospasmen, vasodilatatie, het ontstaan van extravasaal vocht door toename van de vasculaire permeabiliteit en ook depressie van het myocard. Er bestaat een verschil tussen een anafylactische en een anafylactoïde reactie. Bij de anafylactische reactie moet men gesensibiliseerd zijn voor een bepaald antigeen (dus een bepaalde stof). Er moeten dus al antilichamen (IgE) zijn aangemaakt voordat de reactie kan plaatsvinden. De reactie kan daarom nooit ontstaan bij een allereerste contact met het antigeen.

18.2 • Anafylaxie

175

Echter, bij een anafylactoïde reactie is deze sensibilisatie niet nodig: de allergenen veroorzaken een rechtstreekse histamine-release. Hierbij is geen IgE aantoonbaar. Allergenen worden vooral aangetroffen in: 55 voedsel (noten en pinda’s, schaal- en schelpdieren, vis, melk, graansoorten, kiwi’s, eieren); 55 voedinggerelateerde stoffen zoals kleurstoffen en conserveringsmiddelen; 55 medicijnen (penicillinen, ACE-remmers, spierrelaxantia, lokale anesthetica, NSAID’s, antibiotica, chemotherapeutica, antiseptica, oplosmiddelen, diagnostica, enzympreparaten, hormoonpreparaten, antidota, vaccins); 55 insecten (bijen, wespen, spinnen); 55 bijzondere omstandigheden zoals lichamelijke inspanning en temperatuur (zowel warmte als koude); 55 stoffen zoals latex. Binnen de geneeskunde treedt anafylaxie nog wel eens op tijdens anesthesie als gevolg van relaxantia, antibiotica of latex. In 32 tot 50% van alle gevallen blijft de oorzaak van de anafylaxie onbekend en spreekt men van idiopathische anafylaxie. 18.2.2 Klachten en verschijnselen

Iedere patiënt reageert anders op het contact met antilichamen. Daarbij zijn de mate van overgevoeligheid en de concentratie van het allergeen van belang voor de tijd die zich tussen het contact en het ontstaan van de klachten bevindt. Doorgaans ontstaan de klachten na enkele minuten tot een half uur waar het transcutane sensibilisatie betreft (intraveneus, of insectensteek) en tot twee uur waar het ingestie betreft. Kijkende naar de orgaansystemen, ontstaan de klachten in: 55 huid: 80-90%; 55 respiratoir: 70%; 55 gastro-intestinaal: 30-45%; 55 cardiovasculair: 10-45%; 55 centraal zenuwstelsel: 10-15%. Doorgaans zijn twee orgaansystemen prominent betrokken bij de reactie. 55 Huid. Er ontstaan urticaria, jeuk, roodheid en zwelling van de lippen. In het geval van angio-oedeem wordt vaker een brandend gevoel beschreven dan jeuk. In 20% van de gevallen ontstaat dan ook zwelling van de tong en zwelling van de oogleden, het zogeheten quinke-oedeem, dat een ernstige variant van angio-oedeem is. 55 Respiratoir. Dyspnoe ontstaat, veroorzaakt door spasmen van de bronchiale musculatuur. Daarbij treedt ook stridor op als gevolg van luchtwegobstructie door zwelling. Hoesten, heesheid en pijn bij slikken kunnen optreden, evenals inspiratoire en expiratoire stridor. 55 Cardiovasculair. Spasmen van de coronairen kunnen leiden tot myocardinfarct, ritmestoornissen en circulatiestilstand. Mensen met een bestaand cardiaal lijden zullen snel complicaties ondervinden. Door het vrijkomen van histamine uit de myocardcellen ontstaan de spasmen van de coronairen. Meestal ontstaan een lage bloeddruk en een snelle hartfrequentie, maar in 10% van de gevallen is er sprake van zowel een lage hartfrequentie als een lage bloeddruk. De

18

176

Hoofdstuk 18 • Acute ziektebeelden bij de E

anafylactische shock kan hierdoor zowel cardiogeen als distributief zijn. De hypotensie is doorgaans de reden van het verlaagde bewustzijn tijdens een anafylactische shock. 55 Overig. Gastro-intestinale klachten als kramp, diarree en braken kunnen optreden. Ook incontinentie, pijnsensatie rond de uterus en hoofdpijn horen bij de uitingsvormen van anafylaxie. 18.2.3 Diagnostiek

Anafylaxie wordt gediagnosticeerd op klinische bevindingen. Er moet altijd van worden uitgegaan bij elk van de drie volgende criteria: 1. Afwijkingen van de huid of slijmvliezen met daarbij respiratoire insufficiëntie of een lage bloeddruk. 2. Het bestaan van twee of meer van de volgende symptomen: 55 afwijkingen aan de huid en/of slijmvliezen; 55 respiratoire insufficiëntie; 55 lage bloeddruk; 55 gastro-intestinale symptomen. 3. Het bestaan van een lage bloeddruk na blootstelling aan een bekend allergeen. 18.2.4 Behandeling

Anafylaxie is een ernstig toestandsbeeld dat meestal gepaard gaat met levensreddende handelingen zoals luchtwegmanagement, zuurstoftoediening, intraveneuze vochttoediening en monitoring. Er zijn drie middelen die toegediend kunnen worden: epinefrine, een antihistaminicum of corticosteroïden.

Epinefrine

Epinefrine of adrenaline is het middel van eerste keuze. Er bestaan onder de gegeven omstandigheden geen absolute contra-indicaties. Het dient intramusculair te worden toegediend, meestal in het anterolaterale dijbeen. Bij onvoldoende resultaat (in 16 tot 35% van de gevallen) kan de dosering elke 5 tot 15 minuten worden herhaald. Een derde dosis is zeldzaam. De bèta-2-adrenerge receptoren in de luchtwegen reageren met relaxatie waardoor bronchodilatatie optreedt. Daarnaast treedt vasoconstrictie op, wat de bloeddruk doet stijgen. Dit laatste wordt nog versterkt door de positief inotrope werking van de epinefrine. Het toedienen van epinefrine kan minder effectief zijn bij personen die al bètablokkers gebruiken. Epinefrine heeft ook een direct remmende werking op de histaminerelease uit de mestcellen. Epinefrine kan ook (verdund) intraveneus worden toegediend maar dan is monitoring vereist vanwege de kans op aritmieën en vasoconstrictie van de coronairen.

18

Antihistaminica

Deze middelen zijn veelvuldig in omloop maar er bestaat in de literatuur weinig bewijs voor hun werking. Daarbij moet men zich ook realiseren dat een antihistaminicum wel het vrijkomen van histamine stopt, maar dat de levensbedreigende situatie is ontstaan door de gevolgen van de degranulatie. Die worden hiermee niet bestreden. In Nederland wordt clemastine (Tavegil®) het meest gebruikt.

18.3 • Acute buik

177

Corticosteroïden

Voor deze stoffen geldt nog meer dan voor de antihistaminica: de werking treedt niet op in de meest acute fase en is daarom ook niet levensreddend. Ze kunnen een bifasische anafylaxie echter wel voorkomen. De vaak aan deze middelen toegedichte profylactische werking is echter onzeker. 18.2.5 Overige

Mits adequaat en op tijd wordt gehandeld, is de prognose voor anafylaxie goed. De patiënt dient 2 tot 24 uur klinisch te worden geobserveerd. In de meeste gevallen wordt een vervolgtraject ingezet waarin de oorzaak wordt onderzocht of het allergeen wordt bepaald dat de reactie teweegbrengt. Hierna kan een desensibilisatieprogramma worden ingezet. Patiënten die bekend zijn met allergieën die kunnen leiden tot anafylaxie, worden vaak toegerust met een epinefrineauto-injector (Epi-Pen®). Bij het aantreffen van een bekende patiënt met anafylaxie of het constateren van bekendheid met deze aandoening (SOS-ketting), kan snel worden gekeken of deze een auto-injector bij zich heeft. 18.3 Acute buik

Er is een wezenlijk verschil tussen acute buikpijn en het toestandsbeeld dat we bedoelen met de term ‘acute buik’. Er is sprake van acute buikpijn als deze korter dan een week bestaat, terwijl een acute buik altijd binnen 24 uur na het ontstaan wordt gepresenteerd. Met acute buik worden ook de gevallen aangeduid waarbij buikpijn op de voorgrond staat maar de diagnose niet onmiddellijk en met zekerheid kan worden gesteld. Aanvullend onderzoek is noodzakelijk omdat het toestandsbeeld aangeeft dat er mogelijk sprake is van acute levensbedreiging en er dus met spoed een beslissing moet worden genomen ten aanzien van het directe vervolgbeleid. De complexiteit is gelegen in het feit dat verschillende pathofysiologische processen dit beeld kunnen veroorzaken, zoals ontsteking, obstructie, perforatie, vaatlijden, trauma en bloeding. Daarnaast kan het de verschillende orgaansystemen betreffen: tractus digestivus, tractus urogenitalis, cardiovasculair, pulmonaal, de buikwand, het zenuwstelsel, endocrien, metabool en ook psychogeen. 18.3.1 Klachten en verschijnselen

Pijn staat voorop en geheel afhankelijk van de oorzaak bestaan er begeleidende klachten. Bij de pijn dient al een eerste onderscheid te worden gemaakt. 55 Viscerale pijn. Deze pijn komt van de abdominale viscera die worden geïnnerveerd door autonome zenuwen, die op hun beurt vooral reageren op spiercontracties. Deze pijn is vaag, dof van karakter en veroorzaakt misselijkheid. Deze slecht aanwijsbare pijn kan zich lokaliseren in de bovenbuik (refererend naar maag, duodenum, lever en pancreas, maar ook het hart en de longen) of het midden van de buik (refererend naar dunne darm, proximale colon en appendix), die vooral rond de navel wordt aangegeven. Pijn in de onderbuik wijst op aandoeningen van de distale colon en het urogenitale stelsel. 55 Pariëtale pijn is afkomstig van het pariëtale peritoneum, wat wordt geïnnerveerd door pariëtale zenuwen. Deze reageren op diverse processen zoals infecties. Deze pijn is scherp

18

178

Hoofdstuk 18 • Acute ziektebeelden bij de E

rechter en/of linker bovenste kwadrant acute pancreatitis pneumonie radiculitis

herpes zoster myocard ischemie

kwadrant rechts boven kwadrant links boven

cholecystitis congestieve hepatomegalie hepatitis / leverabces perforatie van ulcus duodeni

gastritis miltaandoeningen (abces, ruptuur)

kwadrant rechts onder appendicitis diverticulitis meckelse diverticulitis mesenterische adenitis

kwadrant links onder diverticulitis van het sigmoïd

rechter en/of linker onderste kwadrant abdominaal abces psoas abces hematoom van de buikwand cystitis endometriose hernia ontstekingsproces aan de darm niersteen ontstekingsproces in kleine bekken ovarium cyste ruptuur aneurysma aorta abdominalis ruptuur extra uteriene graviditeit torsio testes

diffuse pijn

acute pancreatitis diabetische ketoacidose beginnende appendicitis gastro-enteritis obstructie in de darmen

mesenterium ischemie peritonitis sikkelcel crisis typhus

. Figuur 18.1  Mogelijke diagnose, ingedeeld naar pijnbeleving en locatie.

van aard en kan nauwkeurig door de patiënt worden gelokaliseerd. Deze pijn gaat vaak gepaard met défense musculaire. 55 Referred pain, ofwel ‘verwijzende pijn’, is de pijn die niet bij de bron wordt ervaren maar elders vanwege geleiding via het ruggenmerg. Voorbeelden zijn pijn bij het scapulum bij een koliek en schouderpijn bij een infectie van het diafragma.

18

Kinderen kunnen ook andere oorzaken van pijn hebben dan volwassenen. Denk hierbij aan meconiumperitonitis, pylorusstenose en dergelijke. In . figuur 18.1 staan de diagnoses waaraan gedacht kan worden, afhankelijk van de meest prominente plaats van de pijn.

18.4 • Ontsteking, sepsis en multiorgaanfalen

179

18.3.2 Diagnostiek

Vanwege het grote aantal mogelijke afwijkingen begint de diagnostiek bij voorkeur met een goede anamnese en eventueel heteroanamnese. Echter, als een patiënt bleek en in shock wordt gepresenteerd, dienen levensreddende handelingen (waaronder onmiddellijk operatief ingrijpen) onverwijld te worden toegepast. Een goede anamnese, gevolgd door lichamelijk onderzoek, kan al veel suspecte aandoeningen uitsluiten en het aantal mogelijke aandoeningen terugbrengen. Hierop kan vervolgens laboratoriumonderzoek worden gedaan, aan te vullen met beeldvorming, bijvoorbeeld echografie, x-abdomen en/of een CT-scan. De onderzoeken moeten bewijzen welke aandoening aan het toestandsbeeld ten grondslag ligt en in hoeverre snelheid van handelen en chirurgisch ingrijpen noodzakelijk zijn. Een peracuut begin, zeer heftige pijn, een continue stekende pijn, pijn bij het bewegen en toenemende anorexie duiden op ernstige oorzaken. Drukpijn en loslaatpijn zijn geschikt om peritoneale prikkeling uit te sluiten, défense musculaire om dit verschijnsel aan te tonen. Acute buikpijn bij vrouwen in de fertiele fase is een absolute indicatie voor een zwangerschapstest (uitsluiten extra-uteriene graviditeit). Hypotensie of shock, een pulserende tumor in de bovenbuik, een plankharde buik en hoge koorts zijn ook duidelijke alarmsignalen. 18.3.3 Behandeling

De therapie is volledig afhankelijk van de oorzaak van de acute buik. Hierdoor zijn variaties te noemen van onmiddellijk operatief ingrijpen (aneurysma abdominalis) tot het voeren van een expectatief beleid. Steeds meer wetenschappelijke literatuur toont aan dat goede pijnstilling de bevindingen bij de diverse onderzoeken niet negatief beïnvloeden. 18.4 Ontsteking, sepsis en multiorgaanfalen

Een ontstekingsreactie maakt deel uit van de complexe biologische reactie van vaatweefsel op schadelijke stimuli zoals pathogene micro-organismen, celbeschadiging of irritatie. De ontstekingsreactie heeft tot doel om de schadelijke stimuli te inactiveren. Dit maakt ook dat een ontsteking iets anders is dan een infectie. Een infectie wordt veroorzaakt door de aanwezigheid van micro-organismen, een ontsteking is een reactie op weefselbeschadiging, wat onder andere veroorzaakt kan zijn door micro-organismen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een acute en een chronische ontsteking. Bij een acute bacteriële ontsteking wordt de initiële reactie gevormd door een toename van het plasma en leukocyten (vooral granulocyten) in het ontstekingsgebied. Hierdoor ontstaat een cascade van biochemische reacties waarbij de lokale vaatstructuur, het immuunsysteem en de verschillende typen cellen in het ontstekingsgebied een belangrijke rol spelen. Bij chronische ontstekingsprocessen wisselen destructie en herstel van het ontstoken weefsel elkaar af. Bij ernstige comorbiditeit kan een chronische ontsteking leiden tot functieverlies in verschillende orgaansystemen. Excessieve ontsteking kan weefsel ernstig beschadigen en daardoor leiden tot verminderde orgaanfunctie. Het syndroom van excessieve ontsteking staat bekend als sepsis, wat tegenwoor-

18

180

Hoofdstuk 18 • Acute ziektebeelden bij de E

dig gedefinieerd wordt als een systemic inflammatory response syndrome (SIRS) in het kader van een infectie. SIRS kan weer leiden tot het multiple organ dysfunction syndrome (MODS). Excessieve ontsteking kan zich ook concentreren binnen één orgaan. Een bekend voorbeeld hiervan is het acute respiratory distress syndrome (ARDS) waarbij een of twee longen ernstig beschadigd raken. Binnen de spoedeisende geneeskunde kan men op elk moment in het acute ziekteproces geconfronteerd worden met ontstekingen en derhalve op de meest uiteenlopende locaties, variërend van het eigen bed bij de patiënt thuis, de SEH tot en met de intensive care. Het kan de primaire reden van het acute toestandsbeeld zijn, maar het kan ook de eindfase zijn van een eerder ontstane aandoening waarbij de ontsteking als complicatie is opgetreden. Vanwege deze grote variëteit in oorzaak en behandeling wordt in dit handboek niet nader ingegaan op de specifieke behandeling van elke mogelijke oorzaak. Samenvatting Er bestaan enkele acute ziektebeelden die een relatie hebben met de E van ‘Exposure’ of de E van ‘Environment’. Anafylaxie is hiervan een ernstig en snel levensbedreigend voorbeeld. Het tweede ziektebeeld wordt meer gekenmerkt door een generalistische naam: de acute buik. Het is hierbij aan de medische professional om de aard en de ernst van de situatie in kaart te brengen en vervolgens met gepaste spoed tot handelend optreden over te gaan. Ontsteking kan een primaire reden zijn voor een patiënt om met spoed te worden gezien, maar het kan ook een complicatie zijn bij tal van medische interventies of ziektebeelden. Zowel de acute buik als de ontsteking zijn breed georiënteerde aandachtsgebieden in de spoedeisende geneeskunde die snelle onderkenning vergen en passende therapie.

18

181

Traumatologie Hoofdstuk 19 Inleiding in de traumatologie – 183 Th.W. Wulterkens Hoofdstuk 20 Letsels met betrekking tot de A – 191 Drs. P.J. Dirven Hoofdstuk 21 Letsels met betrekking tot de B – 199 Drs. R.A.M. Verbeek Hoofdstuk 22 Letsels met betrekking tot de C – 207 Prof. dr. M.J.R. Edwards Hoofdstuk 23 Letsels met betrekking tot de D – 215 Prof. dr. M.J.R. Edwards en Th.W. Wulterkens Hoofdstuk 24 Letsels met betrekking tot de E – 227 Th.W. Wulterkens

IV

183

Inleiding in de traumatologie Th.W. Wulterkens

19.1 Epidemiologie – 184 19.2 Energieoverdracht – 184 19.3 Ongevalsmechanisme – 186 19.4 Fasen van een ongeval – 188 19.4.1 De pre-impactfase – 188 19.4.2 De impactfase – 188 19.4.3 De post-impactfase – 188

Th.W. Wulterkens et al. (Red.), Handboek spoedeisende geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8109-8_19, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

19

184

Hoofdstuk 19 • Inleiding in de traumatologie

Leerdoelen Na het bestuderen van dit hoofdstuk: 55 heeft u inzicht in de aantallen traumaslachtoffers en hun letsels; 55 bent u bekend met de fasen waarin een ongeval plaatsvindt; 55 heeft u inzicht in de mate van energieoverdracht bij een ongeval; 55 kunt u het ongevalsmechanisme relateren aan de ernst van het letsel.

19.1 Epidemiologie

Ongevallen leiden in Nederland jaarlijks tot veel doden en gewonden. Het Nationaal Kompas Volksgezondheid van het Rijks Instituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) geeft een duidelijk inzicht in de gemiddelde aantallen over de recente jaren, het Centraal Bureau voor de Statistiek geeft de exacte cijfers (2001-2010). Ongevallen doen zich het meest voor tijdens sport. In totaal worden jaarlijks zo’n 3,5 miljoen sportletsels opgelopen, waarvan er 1,4 miljoen medische zorg behoeven. Daarvan gaan er 160.000 naar de SEH. Jaarlijks sterven acht mensen tijdens sportuitoefening. Dan volgen de ongevallen in de privésfeer, dus ‘in en om het huis’. Jaarlijks moeten 1,2 miljoen mensen zich hiervoor medisch laten behandelen. Van hen worden er 710.000 door de huisarts geholpen; 460.000 mensen moeten naar de SEH. Gemiddeld 2400 mensen per jaar overleven een ongeval in de huiselijke sfeer niet. Op de derde plaats treffen we de verkeersslachtoffers. Nederland is, samen met het Verenigd Koninkrijk en Zweden, het meest verkeersveilige land van Europa. In het Nederlandse verkeer worden jaarlijks toch nog 290.000 verwondingen opgelopen. Daarvan worden er 160.000 behandeld door de huisarts, 130.000 gaan naar de SEH. Het aantal verkeersdoden neemt elk jaar verder af. Over de afgelopen tien jaar zijn het er gemiddeld 830 per jaar geweest, maar in 2009 waren dat er 720 en in 2010 ‘slechts’ 640. Op het werk worden ook verwondingen opgelopen; 130.000 mensen moeten daarvoor naar de huisarts, 83.000 naar de SEH. Gemiddeld overlijden 71 mensen per jaar door ongevallen op of tijdens hun werk. Door geweld moeten 255.000 mensen zich jaarlijks medisch laten behandelen. Vanwege seksueel geweld nog eens 140.000. Vanwege aan zichzelf toegebracht geweld worden jaarlijks 15.000 mensen gezien op de SEH. Binnen deze groep kan ook worden gekeken naar overlijden (suïcide), wat zo’n 1500 maal per jaar voorkomt. Deze cijfers tonen aan dat de incidentie van ongevalsletsels hoog is en dat hulpverleners op diverse niveaus hiermee in aanraking komen, van leek-hulpverlener tot medisch specialist. 19.2 Energieoverdracht

19

Letsels ontstaan als weefsel wordt blootgesteld aan een bepaalde mate van energie. Energie kan door het lichaam worden geabsorbeerd of opgevangen, maar bij het overschrijden van drempelwaarden ondervindt het weefsel schade.

185

19.2 • Energieoverdracht

Om inzicht te verkrijgen in de (potentiële) mate van letsel, moet met enige accuratesse worden gekeken naar 1) de mate van vrijgekomen energie en 2) het ongevalsmechanisme. De eerste wet in de bewegingsleer van Newton stelt dat een object in rust ook in rust blijft en dat een object in beweging ook in beweging zal blijven, tenzij krachten van buitenaf invloed uitoefenen op dit proces. Daarnaast maakt de wet tot behoud van energie duidelijk dat energie niet kan worden aangemaakt of vernietigd. Energie kan wel van vorm veranderen. De energie die wordt gebruikt voor beweging, wordt kinetische energie genoemd. De hoeveelheid energie wordt bepaald door de massa (gewicht) en de snelheid van het bewegende object. Als een object, bijvoorbeeld een auto, wordt afgeremd, komt de energie in verschillende vormen vrij. De energie is immers niet meer nodig om de snelheid te behouden. Energie kan vrijkomen als mechanische, thermische, elektrische of chemische energie. De hoeveelheid energie die vrijkomt is dus afhankelijk van de massa (M) en de snelheid (V), volgens de formule: Ek = (Massa:2) × Snelheid2, ofwel Ek = ½MV2 Als we de formule toepassen, blijkt hoe belangrijk de factor snelheid is. Formeel dient de snelheid in meters per seconde te worden aangegeven en de massa in Newton, maar omwille van het rekenvoorbeeld worden hier kilo’s en kilometers per uur gehanteerd. 55 Een auto van 800 kg komt met een snelheid van 50 km/u ineens tegen een object tot stilstand. De hoeveelheid energie die hierbij vrijkomt bedraagt (800:2) × 502  =  1.000.000 eenheden, kinetische energie (EH KE); 55 Een auto van 800 kg komt met een snelheid van 60 km/u (toename van 20% in snelheid) ineens tegen een object tot stilstand. De hoeveelheid energie die hierbij vrijkomt bedraagt (800:2) × 602  =  1.440.000 EH KE; 55 Een auto van 1000 kg (toename van 20% in massa) komt met een snelheid van 50 km/u ineens tegen een object tot stilstand. De hoeveelheid energie die hierbij vrijkomt bedraagt (1000:2) × 502  =  1.200.000 EH KE. Uit dit voorbeeld blijkt hoe belangrijk de factor snelheid is bij het bepalen van de ernst van een ongeval. Vooral de vertragingsfactor is bij inwerkend geweld van belang. Zo is er bij het overschrijden van een snelheidsreductie van 36 km/u (10 m/s) al 75% kans op het bestaan van orgaanletsel, terwijl bij het overschrijden van een snelheidsreductie van 54 km/u (15 m/s) 75% kans bestaat op dodelijk letsel. In de praktijk van alledag dient de hulpverlener zich te bedienen van andere observaties dan de hierboven genoemde criteria. Doorgaans is men geen getuige van het ongeval en zelfs als men getuige is geweest, is het moeilijk om de mate van vertraging te bepalen. Daarom bestaat er een lijst van situaties waarin men bedacht moet zijn op het bestaan van (potentieel ernstig) letsel, zelfs als de patiënt zich in een goede klinische toestand bevindt (zie kader). Wanneer men iets observeert dat voldoet aan een van de criteria zoals genoemd in het kader, kan worden gesteld dat het slachtoffer een ongeval heeft doorgemaakt waarbij veel energie is vrijgekomen. Tot voor kort werd in dit verband gesproken van ‘hoogenergetisch trauma’. Echter, de grens tussen laagenergetisch en hoogenergetisch staat nergens beschreven, dus leidt deze terminologie tot onjuist taalgebruik.

19

186

Hoofdstuk 19 • Inleiding in de traumatologie

Aanwijzingen voor ongevallen waarbij zo veel energie is vrijgekomen, dat letsel moet worden verwacht 55 55 55 55 55

55 55 55 55 55 55 55 55 55

Vertraging van > 35 km/u, zonder het dragen van veiligheidsgordels; vertraging van > 45 km/u, met het dragen van veiligheidsgordels; voertuig is door het ongeval > 7 meter verplaatst (ook een fiets!); binnendringen van een wiel of motor in het passagierscompartiment van een motorvoertuig; vervorming van het passagierscompartiment: –– > 35 cm aan de zijde van het slachtoffer; –– > 50 cm aan de andere zijde; verplaatsing van de vooras van een voertuig; vervorming van het stuurwiel; ster in de voorruit, veroorzaakt door de inzittende(n); haren en/of bloed op de binnenspiegel of de zonnekleppen; een motorvoertuig dat over de kop is geslagen; een slachtoffer dat van of uit een motorvoertuig is geworpen; fysieke beknelling, het slachtoffer zit bekneld door vervormde delen van het voertuig; aantasting van de kooiconstructie van een auto (dorpelbalk, B-stijl, dakrand, ook vrachtauto’s en bussen!); val van 2,5 maal de lichaamslengte van het slachtoffer. Indien slecht te schatten: 5 meter hoogte bij een volwassene en 3 meter bij een kind).

19.3 Ongevalsmechanisme

19

Het is belangrijk om op objectieve gronden te bepalen in hoeverre een slachtoffer letsel kan hebben. Nadat er is gekeken naar de mate van energieoverdracht, dient men te kijken naar het tweede beoordelingscriterium: het ongevalsmechanisme. Hiermee wordt bedoeld dat de hulpverlener probeert na te gaan welke bewegingen het object (bijvoorbeeld voertuig) heeft gemaakt ten tijde van het ongeval en met welke snelheid het slachtoffer bewegingen heeft gemaakt of met objecten in aanraking is gekomen. Dit is niet eenvoudig en vergt zelfs enige ervaring. Men moet immers actief op zoek naar aanwijzingen hiervoor. In een aantal gevallen is daarvoor geen tijd of geen gelegenheid. Toch is het belangrijk om een complete inschatting te maken zodat letsels op juiste waarde kunnen worden geschat. Om een eenvoudig voorbeeld te geven: bij een auto zijn de airbags uitgeklapt nadat deze op een tegenligger is gereden. De snelheid was gering. De hulpverlener dient zich nu een aantal dingen af te vragen. 55 Is het stuurwiel vervormd? Het stuurwiel kan een buiktrauma veroorzaken. In veel gevallen wordt het stuurwiel echter bedekt door de uitgeklapte airbag en kijkt men er niet meer naar. Ook als de bestuurder buiten het voertuig wordt aangetroffen, wordt zelden naar dergelijke aanwijzingen gezocht. Doet men dit wel, dan is men eerder bedacht op mogelijk buiktrauma als zich in een latere fase van de zorgverlening opeens buikklachten openbaren. 55 Wat is er met de handen van de bestuurder gebeurd? De stuurairbag heeft vaak een grotere diameter dan het stuurwiel. Hierdoor kunnen de handen van de stuurring worden geslagen als de airbag uitklapt. Vooral de linker hand en onderarm kunnen vervolgens hard in

19.3 • Ongevalsmechanisme

187

aanraking komen met de ruit of de deur. De hulpverlener dient daarom de hand en onderarm te inspecteren op fracturen als de airbag uit het stuur is gekomen. 55 Met welk soort airbags heb ik hier te maken? In moderne auto’s kunnen verschillende typen airbags zitten. In geval van een groot volume airbag (vaak in minibusjes en kleine vrachtwagens) kan de abrupte druktoename door de uitklappende airbag trommelvliesrupturen veroorzaken. Hierdoor wordt het bloedverlies uit een oor verklaard, zodat daarbij niet altijd alleen aan een schedelbasisfractuur hoeft te worden gedacht. 55 Heeft het slachtoffer brandwonden? Bij ernstige aanrijdingen kan de capsule met natriumazide (die bij verbranding het gas levert dat de airbag opblaast) openspringen en op het slachtoffer terechtkomen. Dit geeft brandwonden. 55 Zou dit voertuig ook zijn uitgerust met gordelspanners? Bij het uitklappen van de airbags kunnen ook de gordelspanners zijn afgegaan. Hierdoor wordt het lichaam strakker in de stoel aangesnoerd tijdens een ongeval. Hierbij zijn kneuzingen of zelfs fracturen van ribben en/of sternum geen uitzondering. Het kan tevens de traumatische ‘pijn op de borst’ bij het slachtoffer verklaren. Zoals gezegd: de hulpverlener zal actief moeten zoeken naar aanwijzingen voor trauma’s. Hoewel deze zich op de ongevalslocatie misschien niet zullen openbaren, kunnen zij zich wel in een latere fase manifesteren. Door te hebben onderzocht waarmee lichaamsdelen in aanraking geweest (kunnen) zijn, kan adequater worden gehandeld wanneer zich symptomen openbaren. Dit is slechts één aspect van het ongevalsmechanisme. De eerste observaties na aankomst op een ongevalslocatie laten onmiddellijk zien welke grote krachten er zijn vrijgekomen: is een voertuig frontaal ergens tegenaan gereden, of zijwaarts? Soms is dit niet gemakkelijk te bepalen. Is het voertuig slechts één keer tegen een object gebotst, of vaker? En als de airbags zijn uitgeklapt: bij welke botsing is dat dan gebeurd en hebben ze ook bescherming geboden bij een eerdere of latere botsing? De mate van deceleratie is in veel ongevalssituaties bepalend voor de mate van letsel. Hierdoor treedt voornamelijk orgaanschade op of schade aan de grote bloedvaten. Tip van de professionals Loop na aankomst op de ongevalslocatie een keer helemaal om het voertuig heen en ‘schouw’ het ongeval. Vooral medische hulpverleners richten zich meteen op het slachtoffer. Probeer u tijdens het schouwen een beeld te vormen van wat heeft plaatsgevonden en tracht te bedenken hoe het lichaam zich daarbij heeft gedragen en aan welke krachten het moet zijn blootgesteld.

Dit alles maakt dat een professionele hulpverlener bij een ongevalssituatie als volgt waarneemt: 55 Zijn er aanwijzingen waardoor kan worden bepaald hoeveel energie er is vrijgekomen tijdens het ongeval? 55 Wat was het ongevalsmechanisme? Ofwel: wat heeft het slachtoffer doorgemaakt tijdens het ongeval? Waar is het tegenaan gekomen en met welke lichaamsdelen? Uit de twee bovenstaande waarnemingen kan worden opgemaakt welke soorten letsels er kunnen bestaan, hoe ernstig deze kunnen zijn en op welke plaatsen in het lichaam ze zullen zijn opgetreden. Dit dient vervolgens het uitgangspunt te zijn voor de benadering en de behandeling van het slachtoffer. Ook de snelheid van handelen wordt hierdoor bepaald, zelfs als de klinische verschijnselen het vermoeden niet bevestigen.

19

188

Hoofdstuk 19 • Inleiding in de traumatologie

19.4 Fasen van een ongeval

Ten slotte zijn voor de wijze waarop iemand een ongeval heeft doorstaan de drie fasen van een ongeval van belang. We onderscheiden: 1. de pre-impactfase; 2. de impactfase; 3. de post-impactfase. 19.4.1 De pre-impactfase

Hiermee worden alle elementen bedoeld die voorafgaan aan het ongeval en invloed uitoefenen op het doormaken van het ongeval. Voorbeelden zijn de gezondheidstoestand van het slachtoffer, diens eventuele medicijn- en/of alcoholgebruik enzovoort. Ook leeftijd en geslacht (mogelijke zwangerschap) moeten de hulpverlener na een ongeval op een bepaald spoor zetten. 19.4.2 De impactfase

Deze fase begint als een bewegend object (voertuig) tegen een tweede object aankomt. In de impactfase worden vier momenten van impact onderscheiden: 55 Eerste botsing. Hierbij komt het vervoermiddel tegen een object aan, bijvoorbeeld een auto rijdt tegen een boom. 55 Tweede botsing. De inzittenden van het voertuig komen door de beweging in aanraking met de diverse onderdelen aan de binnenzijde van het voertuig. 55 Derde botsing. Het lichaam komt tot stilstand tegen de binnenzijde van het voertuig, maar de organen bewegen zich nog voort en komen tegen de omhullende lichaamsstructuren. 55 Vierde botsing. Door het terugslaan van het lichaam komen ook de organen terug en botsen daarbij nogmaals tegen elkaar of tegen andere harde structuren. De richting waarin de energieoverdracht plaatsvindt, de hoeveelheid energie die wordt overgedragen en het effect dat de energieoverdracht heeft op het lichaam, zijn belangrijke observatiecriteria voor de hulpverlener. 19.4.3 De post-impactfase

19

Deze fase begint onmiddellijk na de laatste overdracht van energie op het slachtoffer. De hulpverlener dient gestructureerd de effecten van de energieoverdracht na te gaan, uitgezet in de tijd. In deze fase bepalen het inzicht van de hulpverlener, diens handelingen en het omgaan met de verkregen waarden de mate waarin het slachtoffer schade blijft ondervinden van het ongeval.

19.4 • Fasen van een ongeval

189

Samenvatting Jaarlijks lopen de meeste mensen in onze samenleving wel een letsel op als gevolg van inwerkend geweld. De professionele hulpverlener dient te kijken naar wat er is gebeurd en maakt daaruit op hoeveel energieoverdracht heeft plaatsgevonden en vervolgens wat het lichaam precies heeft doorgemaakt ten tijde van het ongeval. Door deze twee observaties met elkaar te correleren kan worden vermoed in hoeverre er sprake is van letsel, hoe ernstig dat letsel is en waar het letsel zich bevindt. Het stelt de hulpverlener zelfs in staat om te anticiperen op klachten en verschijnselen die zich nog moeten openbaren. Inzicht en ervaring in deze materie maken dat een hulpverlener optimaal voorbereid een traumaslachtoffer kan benaderen en adequaat de behandeling kan inzetten.

19

191

Letsels met betrekking tot de A Drs. P.J. Dirven

20.1 Inleiding – 192 20.2 Inschatten ernst van het trauma – 192 20.3 Indeling trauma’s – 193 20.3.1 Inhalatietrauma – 193 20.3.2 Inwerkend geweld – 194

20.4 Therapie bij luchtwegtrauma’s – 197

Th.W. Wulterkens et al. (Red.), Handboek spoedeisende geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8109-8_20, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

20

192

20

Hoofdstuk 20 • Letsels met betrekking tot de A

Leerdoelen Na het bestuderen van dit hoofdstuk: 55 kent u de functionele anatomische indeling van de bovenste luchtweg; 55 kunt u letsels door inhalatietrauma en letsels door direct inwerkend geweld systematisch indelen; 55 heeft u begrip van de relatie tussen symptomatologie en trauma van de luchtweg; 55 weet u dat andere letsels in de regio tot luchtwegproblemen kunnen leiden; 55 weet u dat de beste therapie van trauma van de luchtwegen niet altijd onmiddellijk mogelijk is door een combinatie van logistieke, personele en persoonlijke beperkingen, maar dat de beschikbare therapie omwille van de urgentie onmiddellijk gestart moet worden; 55 kent u het belang van het beschermen van de cervicale wervelkolom in relatie tot de luchtweg.

20.1 Inleiding

De spoedeisende geneeskunde richt zich op de patiënt met een probleem dat zich als acuut beeld presenteert, of met een acute verslechtering van een bestaand probleem. In beide gevallen is er sprake van een acuut of luxerend moment waarop de klachten zich manifesteerden of verergerden. Dit hoeft niet tot een vitale bedreiging te leiden. Ingeval de aandoening de bovenste luchtweg betreft, dient dit wel onmiddellijk te worden geanalyseerd. Immers, de aandoening kan variëren van benigne, zoals een bloedneus na een trauma waarbij het bloed in de keel loopt, tot ernstig vitaal bedreigend, zoals een inhalatietrauma met oedeemvorming in de luchtweg, dat onmiddellijke behandeling vereist. Dit hoofdstuk zal zich beperken tot de traumagerelateerde A-problemen. In 7 H. 14 wordt ingegaan op de overige aandoeningen die de A bedreigen. 20.2 Inschatten ernst van het trauma

Niet alle trauma’s aan de luchtweg zijn even ernstig. Net zoals bij ziekten van de luchtweg geldt ook hier de indeling van een vrije, een bedreigde en een (partieel) geobstrueerde luchtweg. Sommige aandoeningen, zoals een luchtwegobstructie bij brandwonden, zijn direct levensbedreigend. Er zijn andere traumatische aandoeningen van de luchtweg die bedreigend zijn, zoals een penetrerende verwonding die de weke delen van de farynx langzaam doet zwellen, of niet bedreigend, zoals een neusfractuur met bloed bij iemand die bij bewustzijn is en voorover zit om het bloed eruit te laten lopen. Het inschatten van de ernst van het trauma en van hoe het zich zal ontwikkelen, is mede in te schatten door hierbij een aantal factoren te betrekken. 55 Het ongevalsmechanisme. Zo is het belangrijk om bij een patiënt die uit een brand komt te achterhalen of er alleen sprake is geweest van rookinhalatie, of dat er (ook) hitteletsel kan zijn van de luchtwegen. 55 Het letsel van de luchtwegen. Wat is er beschadigd en wat is de natuurlijke ontwikkeling van het letsel? Oedeem kan ontstaan en/of toenemen, van een laceratie is dat niet te verwachten. Er bestaan dus dynamische en statische verwondingen. 55 Geassocieerd letsel. Zijn er factoren buiten de luchtweg die deze kunnen belemmeren? Zoals:

20.3 • Indeling trauma’s

193

55 Bewustzijnsdaling. Dit is een voorname factor. Een kaakfractuur met bloedverlies is een beperkt probleem als de patiënt bij bewustzijn is, zijn eigen luchtweg vrijhoudt en het eventuele bloed uitspuugt, maar een patiënt met hetzelfde kaakletsel is in levensgevaar als hij bewusteloos op zijn rug ligt: luchtwegobstructie en aspiratie dreigen dan. 55 Beperkingen door een (potentieel) letsel aan de cervicale wervelkolom. CWK-letsel is waarschijnlijker als de patiënt pijn aangeeft aan de CWK, maar bij een patiënt met een verlaagd bewustzijn moet men er ook altijd op bedacht zijn, wederom in samenhang met het ongevalsmechanisme. Naast de bedreiging die het verlaagde bewustzijn vormt voor de luchtweg, zijn door het CWK-letsel de mogelijkheden om luchtwegproblemen te behandelen beperkter, daar de CWK geïmmobiliseerd dient te worden totdat letsel met adequaat aanvullend onderzoek is uitgesloten of onwaarschijnlijk gemaakt. 20.3 Indeling trauma’s

Trauma’s van de luchtweg worden verdeeld in drie groepen: 1. letsel van de luchtweg veroorzaakt door passerende gassen: inhalatietrauma; 2. letsel van de luchtweg door direct inwerkend geweld; 3. letsel van de cervicale wervelkolom; dit is strikt genomen geen luchtwegtrauma, maar luchtwegmanagement hangt nauw samen met zowel letsels als bescherming van de CWK, omdat onder de A van Airway alle structuren behoren die een goede Breathing (B) moeten garanderen. 20.3.1 Inhalatietrauma

Brandwonden

Brandwonden kunnen op verschillende manieren een luchtwegprobleem veroorzaken. 55 Door hete gassen beschadigt het epitheel van de luchtwegen. Het weefsel reageert hierop met oedeem. Het hele traject mond→keel→stembanden→trachea kan daaraan meedoen. Lichamelijk onderzoek naar het bestaan van afwijkingen in het KNO-gebied geeft een indicatie of er sprake is van beschadiging. Specifieke zaken waarnaar men dient te zoeken zijn onder andere: geschroeide wimpers of aangezichtshaar en eerste- of tweedegraads brandwonden in het gelaat, in de hals of aan de voorzijde van de thorax. De hulpverlener dient steeds alert te zijn op luchtwegproblemen bij (mogelijke) hitte-inhalatie en zo nodig vroegtijdig de luchtweg te behandelen omdat oedeemvorming uitermate progressief kan zijn. De luchtweg is bij blootstelling aan hitte dus altijd bedreigd. Consulten door de KNO en/of anesthesiologie zijn laagdrempelig geïndiceerd. Let wel: roetsporen in het gelaat kunnen indicatoren zijn van een verstoorde ventilatie (bijvoorbeeld door de vorming van een roetprop) en kunnen inspectie van de luchtwegen bemoeilijken omdat roet het zicht belemmert. Roetsporen zijn géén indicatie van een inhalatietrauma door hitte, omdat het roet niet noodzakelijkerwijs met hete lucht is ingeademd. 55 Een brandwond kan ook de luchtweg bedreigen als circulair oedeem van de hals de luchtweg gaat dichtdrukken. Dit dichtdrukken kan zelfs op korte termijn gebeuren als het een derdegraads (bijna) circulaire verbranding van de hals betreft. De derdegraads verbrande huid is niet meer soepel en krimpt (escharvorming) en vormt zo een knellende, strakke, niet-elastische band. Als dit gebeurt, dient het derdegraads verbrande deel onmiddellijk longitudinaal ingesneden te worden (escharotomie). Hiermee wijkt de huid uiteen,

20

194

20

Hoofdstuk 20 • Letsels met betrekking tot de A

krijgt het subcutane weefsel weer de ruimte en zullen de trachea (en arteriën en venen) weer doorgankelijk worden. In de standaardwerken van Advanced Trauma Life Support (ATLS) en Emergency Management of Severe Burns (EMSB) wordt deze techniek beschreven.

Chemische verbranding op basis van gas

De chemische stoffen die leiden tot verbranding zijn vooral de zuren en de logen, die goed in water oplosbaar zijn en daarom reageren met het vocht in de bovenste luchtwegen. De resulterende zuren of basen beschadigen het slijmvlies. Dit geeft slijmvliesreacties en zwelling. Het gaat hier voornamelijk om stoffen die het irriterendegassentoxidroom geven (zie 7 H. 31) en die dus worden ingeademd. Daarnaast kunnen stoffen ook door ingestie in de mond komen. Dit gebeurt meestal abusievelijk, maar ook intentioneel (suïcide). Naast huishoudmiddelen zoals chloor en middelen voor de voedselbereiding zoals azijnzuur, bestaan er ook middelen die dit toxische effect juist moeten bewerkstelligen: de zogenoemde strijdgassen, zoals stikstof-mosterdgas. 20.3.2 Inwerkend geweld

De bovenste luchtweg kan in gevaar komen door een direct maar ook door een indirect trauma, zoals trauma aan de wervelkolom (zie verder). Bij directe trauma’s van de luchtwegen wordt er een onderverdeling gemaakt in drie anatomische regio’s: 1. aangezichtsletsel: letsel boven de kaaklijn; 2. halsletsel: letsel tussen de kaaklijn en de onderrand van het cricoïd; 3. bovenstethoraxletsel: letsel onder het niveau van het cricoïd. De indeling in drie regio’s is nuttig omdat in elke regio belangrijke structuren zijn gelokaliseerd. Naast de luchtweg kunnen ook die structuren zijn beschadigd. Een valkuil zijn de letsels die verschillende regio’s doorkruisen, zoals niet ongebruikelijk is bij penetrerende letsels.

Aangezichtsletsel

Dit is letsel boven het niveau van de kaaklijn. De luchtweg is hier grotendeels omgeven door stevige benige en musculaire structuren. Bedreigende trauma’s zijn hier bijvoorbeeld: 55 Voorzijde: De tanden. Tandfracturen geven aanleiding tot corpora aliena en risico op aspiratie. 55 Bovenzijde, overgaand in achterzijde: De schedelbasis. Fracturen in deze regio geven, naast het geassocieerde neurotrauma, de volgende problemen: 55 Schedelbasisfracturen: mogelijk bloed- en liquorlek naar het cavum nasi. 55 LeFort-aangezichtsfracturen. Bij een LeFort III-aangezichtsfractuur (. figuur 20.1) is in essentie het benige aangezicht van het neurocranium afgescheurd. De bovenste luchtweg is opgehangen tussen de aangezichtsbeenderen, de kaak en de prevertebrale ruimte. Nu het aangezicht los ligt, kan het zich, vooral in rugligging, in zijn geheel naar dorsaal verplaatsen. De voor-achterwaartse diameter neemt af en de ademweg kan geobstrueerd raken. Therapie hiervoor kán eenvoudig zijn (houdingsverandering, stabiele zijligging), maar voor de therapie op langere termijn is vaak een zekere luchtweg met behulp van endotracheale tube of tracheostomie nodig.

20.3 • Indeling trauma’s

195

. Figuur 20.1  LeFort III-fractuur.

55 Voorste/laterale begrenzing: Mandibula en maxilla. Normaal wordt de tong van de farynxachterwand afgehouden door tonus in de tongmusculatuur, kaakmusculatuur en mondbodem. Door de tonus trekt de tongbasis zich op van de mondbodem aan de mandibula. Op dezelfde manier wordt bij een luchtwegobstructie met behulp van de jaw-thrust de tong van de farynxachterwand getild. Bij een eenzijdige mandibulafractuur hangt het tongcomplex aan één kaakpijler. Bij een tweezijdige fractuur zijn beide pijlers weg en zakt de tong naar achteren. De jaw-thrust heeft in dit geval beperkt effect. Direct trekken aan de tong of een chin-lift aan het losliggende kaakfragment heeft wel effect. Ook kan door een kaakfractuur de mondopening beperkt zijn geworden en daarmee het luchtwegmanagement bemoeilijkt zijn.

Halsletsel

Dit is letsel tussen de kaaklijn en de onderrand van het cricoïd, een regio van doorgaande structuren. De luchtweg loopt hier nog samen met de voedselweg. De regio wordt dorsaal begrensd door de prevertebrale ruimte en verder omgeven door losmazige weke delen. Wekedelenletsels. Trauma’s van de weke delen hebben vele verschijningsvormen en ze zijn niet allemaal even bedreigend voor de luchtweg. Lokaal letsel met gaten in de weefsels en structuren vormt een duidelijke bedreiging. Secundaire zwelling ten gevolge van weefselreactie en bloeding of prevertebrale zwelling bij CWK-letsel is dat ook. De therapie is het inbrengen van een tube langs de beschadigde regio tot in normaal gebied. Dat zal een endotracheale tube zijn. Indien dit niet mogelijk is, dan is een chirurgische luchtweg van buiten tot onder het beschadigde gebied een andere oplossing: coniotomie of tracheotomie. Larynxletsels. De larynx kan beschadigen door een direct inwerkend trauma bij bijvoorbeeld een ongeval of bij wurging. Het larynxskelet kan breken of luxeren en de luchtweg obstrueren. De therapie is het creëren van een definitieve luchtweg via een endotracheale tube of coniotomie/tracheotomie. Ook kan door bloeding, verscheuring of direct letsel de nervus recurrens geparalyseerd zijn, met een (uni-/bilaterale) obstructie tot gevolg. Dezelfde bloeding of zwelling kan de larynx verplaatsen, wat het luchtwegmanagement sterk bemoeilijkt.

Bovenstethoraxletsel

Dit is letsel onder het niveau van het cricoïd. Dit gebied is de toegang tot de thorax en kenmerkt zich, naast doorgaande vitale structuren naar hoofd en armen, ook door zijn toegang

20

196

20

Hoofdstuk 20 • Letsels met betrekking tot de A

tot intrathoracale organen. Supraglottische luchtweginterventies zoals een orofaryngeale tube zijn hier zinloos; de probleemregio zit infraglottisch. Luchtwegproblemen in deze regio zijn onder meer: 55 Transsectie/ruptuur van de luchtweg. Dit kan optreden bij een hoogenergetisch direct trauma. De aangewezen therapie is een tube tot voorbij de ruptuur. De luchtwegobstructie kan snel na het trauma optreden. Snel handelen is geïndiceerd. Soms lukt het om door het ontstane gat een gecuffte tube in de trachea te schuiven. 55 Sternoclaviculaire luxatie. In zeldzame gevallen kan de clavicula naar posterieur luxeren. Daar ligt de trachea, die hierdoor wordt ingedeukt. De therapie bestaat uit snelle reductie van de luxatie, door bijvoorbeeld met een doekenklem de clavicula vast te pakken en terug te trekken.

Cervicale wervelkolom

In de voorgaande paragrafen is de CWK al ter sprake gekomen. Hieronder wordt er uitgebreider op ingegaan. De CWK wordt bij traumapatiënten altijd in ogenschouw genomen en dient bij twijfel over het letsel te worden beschermd door immobilisatie. Hoewel er geen overtuigend bewijs bestaat wat de beste methode is, lijkt immobilisatie op zichzelf wel nuttig. Indicaties om over te gaan tot CWK-immobilisatie zijn, zonder in detail te willen treden, een hoge waarschijnlijkheid op CWKletsel (neurologische uitval, pijn in de nek), of twijfel hierover wanneer de patiënt zich hier na het trauma niet of niet goed op kan concentreren (bewustzijnsstoornissen, intoxicaties, afleiding). Immobiliseren van de CWK is op vele manieren mogelijk: manueel met de handgreep volgens Zäch, met kleefverbanden aan de ondergrond, met zachte of rigide nekkragen, met zandzakken, met een HALO-frame of met vacuümspalken. De meest gebruikte methode prehospitaal en op de SEH is met een rigide nekspalk met hoofdblokken, veelal gecombineerd met een zogeheten spine board. Bij CWK-letsels vormt zowel de aandoening als de therapie een potentieel probleem voor de luchtweg: 55 A-probleem bij een CWK-letsel. 55 Dit is mogelijk bij zowel penetrerend letsel, waardoor enerzijds de CWK laedeert en anderzijds bloed in het KNO-gebied loopt, als bij stomp letsel, waarbij bloedingen en zwellingen van het gebied rond de CWK de luchtweg bedreigen. Een bijzondere vorm hiervan kan men zien bij verhangingen, waarbij ossale schade, larynxschade, wekedelenschade en lokale druk op de luchtweg en bloedvaten gecombineerd kunnen voorkomen. 55 A-probleem door de behandeling van CWK-problemen. 55 Bij een serieus vermoeden van CWK-letsel wordt de nek geïmmobiliseerd. Dit verhindert airwaymanoeuvres als de head-tilt/chin-lift, maar niet de jaw-thrust. 55 Een goed aangelegde rigide nekspalk verhindert het ver opendoen van de mond en daarmee het inbrengen van een orofaryngeale of endotracheale tube. Immers, de nekspalk steunt af op het sternum, de m. trapezius, het occiput en de mandibula. 55 Een aangelegde nekspalk geeft extra pijnprikkels als de onder het vorige punt genoemde afsteunpunten verwond of gebroken zijn. In geval van de kaak kan het zelfs een luchtwegprobleem veroorzaken. Bij de behandeling staat het verkrijgen van een adequate luchtweg absoluut bovenaan. CWKmanagement zonder een adequate luchtweg is zinloos. De rigide nekspalk kan, onder manuele immobilisatie, even losgemaakt worden of er wordt een alternatieve route gekozen waarbij de mond niet ver open hoeft: een nasofaryngeale tube, coniotomie of een fiberscopische benadering. Dit zijn technieken met een eigen leercurve.

20.4 • Therapie bij luchtwegtrauma’s

197

20.4 Therapie bij luchtwegtrauma’s

Trauma’s aan de bovenste luchtwegen kunnen direct levensbedreigend zijn of daar zeer snel toe leiden. Ze dienen daarom steeds in de gaten gehouden te worden. Therapeutisch ingrijpen kan onmiddellijk noodzakelijk zijn. In 7 H. 8 is dit uitgebreid besproken. Wat uiteindelijk de therapie is, is afhankelijk van een aantal factoren: 55 Aard van het luchtwegletsel en het natuurlijke beloop. Een bloeding in het KNO-gebied kan soms eenvoudig verholpen worden met lokale druk, tampon of de stabiele zijligging, waarbij het bloed de luchtweg uitloopt. Deze interventies zijn eenvoudiger dan die bij de airway van een brandwondenslachtoffer met stridor en slikproblemen waarbij al oedeem zichtbaar is. Hier is een intubatie met medicatie of een chirurgische luchtweg aangewezen. 55 Logistiek en omgeving. In de prehospitale setting waarin men er alleen voor staat (huisarts), zijn middelen en mogelijkheden veelal beperkt. Het zorgniveau op SEH-afdelingen van ziekenhuizen is eveneens wisselend. Denk hierbij aan de kennis en kunde van de aanwezige arts op de SEH, maar ook aan de therapeutische omgeving, die per ziekenhuis verschilt (klein perifeer ziekenhuis versus groot centraal ziekenhuis). Daarnaast kan niet elke therapie op elk moment worden geboden: een ervaren anesthesioloog heeft de patiënt niet meer te bieden dan een EHBO’er als hij toevallig bij een ongeval betrokken raakt en geen spullen bij zich heeft. 55 Persoonsgebonden mogelijkheden. Geneeskunde is een vak van opleiding, training en ervaring. Zowel in de diagnostiek als bij de behandeling is er een leercurve waarneembaar. Het te bereiken niveau is per beroepsgroep verschillend. Een IC-verpleegkundige heeft andere vaardigheden dan een SEH-verpleegkundige, deze weer andere dan een SEH-arts en die op zijn beurt weer andere dan een MMT-arts.

Samenvatting 55 Letsels van de luchtweg worden veroorzaakt door ingeademde stoffen of door uitwendig trauma. 55 De ernst van luchtwegletsels is in te schatten door de aard van het trauma in te schatten en het natuurlijke beloop ervan, met bijkomende morbiditeit. Een gedaald bewustzijn is hierbij een belangrijke factor. 55 De urgentie van een luchtwegprobleem en de voorhanden zijnde kennis, logistiek en professionals bepalen welke interventie verricht kan worden. Dit hoeft niet altijd de meest wenselijke of definitieve therapie te zijn. 55 Bij uitwendig trauma is een indeling in functionele regio’s een hulpmiddel dat geassocieerde problemen helpt identificeren. 55 CWK-immobilisatie is behalve een aandachtspunt bij het evalueren van de luchtweg ook een potentieel probleem voor de luchtweg.

20

199

Letsels met betrekking tot de B Drs. R.A.M. Verbeek

21.1 Inleiding – 200 21.2 Beoordeling van de B – 200 21.3 Aanvullend onderzoek met betrekking tot de B – 201 21.3.1 Bloedgasanalyse – 201 21.3.2 X-thorax – 201 21.3.3 Echografie – 202

21.4 Direct levensbedreigende letsels – 202 21.4.1 Spanningspneumothorax – 202 21.4.2 Open pneumothorax – 203 21.4.3 Massale hematothorax – 203 21.4.4 Fladderthorax – 204

21.5 Niet direct levensbedreigende letsels – 204 21.5.1 Longcontusie – 204 21.5.2 Rib- en sternumfracturen – 204

Th.W. Wulterkens et al. (Red.), Handboek spoedeisende geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8109-8_21, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

21

200

Hoofdstuk 21 • Letsels met betrekking tot de B

Leerdoelen

21

Na het bestuderen van dit hoofdstuk: 55 kunt u de ademhaling systematisch beoordelen in het kader van een trauma; 55 kunt u adequaat gebruikmaken van aanvullend onderzoek; 55 kunt u een aantal traumagerelateerde B-problemen herkennen en behandelen.

21.1 Inleiding

Traumagerelateerde problemen van de ademhaling (B-problemen) komen zeer frequent voor. Het zijn voornamelijk letsels van de thorax die tot deze problemen leiden. Een belangrijke uitzondering daarop is hoogcervicaal letsel, dat leidt tot diafragmadisfunctie en daardoor tot een gestoorde of afwezige ademhaling (zie 7 H. 23). Thoraxletsels kunnen leiden tot levensbedreigende situaties door hypoxemie of hypercapnie en indirect door bedreiging van de circulatie. Daarnaast zijn er letsels die niet direct levensbedreigend zijn, maar toch op korte termijn de patiënt ernstig kunnen bedreigen, zeker als er nog andere bedreigende problemen zijn of als ze niet op tijd ontdekt en adequaat behandeld worden. Belangrijk is dan ook de B systematisch te beoordelen, adequaat gebruik te maken van aanvullend onderzoek en de gevonden problemen tijdig en adequaat te behandelen. 21.2 Beoordeling van de B

In paragraaf 9.3 staat uitgebreid beschreven hoe de B beoordeeld wordt. Dit geldt ook voor beoordeling van de B in het kader van een trauma. In het kader geven we een korte samenvatting van het kijk-luister-voelonderzoek met hier en daar enkele specifieke traumagerelateerde items. Beoordeling van de B Kijk: 55 bewustzijnsniveau, mate van uitputting; 55 kleur; 55 gebruik van hulpademhalingsspieren; 55 ademhalingspatroon (asymmetrie, paradoxale bewegingen, hoogstand hemithorax); 55 letsels en integriteit van de thorax; 55 afwijkingen aan de trachea. Luister: 55 aanwezigheid en symmetrie van ademgeruis; 55 bijgeluiden (crepitaties, rhonchi); 55 percussie (demping of hypersonoor). Voel: 55 drukpijn; 55 integriteit van de thoraxwand; 55 crepiteren op basis van fracturen; 55 subcutaan emfyseem.

21.3 • Aanvullend onderzoek met betrekking tot de B

201

Meten: 55 ademfrequentie; 55 saturatie.

Belangrijk is zich te realiseren dat de traumapatiënt dikwijls gedurende de hele primary survey op de rug ligt. Dit betekent dat bloed zich niet basaal, maar dorsaal in de pleuraholte zal bevinden. Tip van de professionals Maak er een gewoonte van om bij een traumapatiënt in rugligging altijd dorsolateraal te ausculteren en te percuteren.

21.3 Aanvullend onderzoek met betrekking tot de B

Tijdens de primary survey zal aanvullend onderzoek bij voorkeur daar verricht moeten worden waar de patiënt ligt; op transport gaan voor aanvullend onderzoek dient zo mogelijk pas te gebeuren als de vitale functies zijn gestabiliseerd. 21.3.1 Bloedgasanalyse

Bij patiënten met een B-probleem dient een bloedgasmeting verricht te worden. Het gaat dan vooral om de zuurstofsaturatie. Indien nodig kan de zuurstoftoediening worden aangepast: geef meer zuurstof als de saturatie te laag is. Let op bij COPD-patiënten: streef niet een te hoge saturatie na, zeker niet als de patiënt pre-existent hypercapnisch is. Een saturatie van 88-92% is dan vaak acceptabel (zie ook 7 H. 9 en 7 H. 15). De PCO2 zegt iets over de ventilatie. Een PCO2 die hoger is dan verwacht, moet doen vermoeden dat de patiënt onvoldoende (diep) ademt, bijvoorbeeld door pijn of door uitputting. 21.3.2 X-thorax

Vrijwel standaard bij de traumaopvang is het laten vervaardigen van een thoraxfoto. Er dient vooral te worden gelet op het bestaan van een pneumothorax of op eventuele consolidaties die kunnen wijzen op een longcontusie of een pre-existent probleem. Voorts wordt nagegaan of er sprake is van pleuravocht. In het kader van een trauma is dit dan waarschijnlijk bloed en is er sprake van een hematothorax. Belangrijk is zich te realiseren dat de patiënt meestal op zijn rug ligt als de thoraxfoto wordt gemaakt. Dit betekent dat vocht zich niet boven het diafragma zal bevinden maar aan de dorsale zijde (de aangedane kant kan in het geheel iets witter zijn dan de niet-aangedane kant) en dat lucht zich juist aan de ventrale zijde bevindt. Als men hiermee geen rekening houdt, kan een pneumothorax of een hematothorax gemist worden. Verder wordt het diafragma beoordeeld om een ruptuur op het spoor te komen, omdat daardoorheen buikinhoud in de pleuraholte kan komen en zo de ademhaling kan compromitteren.

21

202

21

Hoofdstuk 21 • Letsels met betrekking tot de B

Ook wordt nagegaan of er fracturen zijn. Rib- en sternumfracturen kunnen de ademhaling behoorlijk bemoeilijken, vooral door de pijn. Overigens moeten alle ossale structuren op de foto beoordeeld worden, dus ook de wervels en de claviculae, voor zover te beoordelen. De trachea en hoofdbronchi worden beoordeeld om te zien of er sprake is van een afwijkende stand. Indien de patiënt geïntubeerd is, wordt beoordeeld of de tube goed zit. Verder wordt gelet op de weke delen: is er sprake van subcutaan emfyseem of van zwelling? Tot slot wordt het mediastinum beoordeeld. Is er sprake van een pneumomediastinum, dat suggestief is voor een letsel van de trachea/hoofdbronchi/oesofagus, of is er een verbreed mediastinum, mogelijk veroorzaakt door een aortadissectie? Om de kans op het missen van afwijkingen zo veel mogelijk te reduceren, is het aan te raden een thoraxfoto zo structureel mogelijk te beoordelen. 21.3.3 Echografie

Bij trauma wordt echografie al jaren gebruikt om te zien of er sprake is van bloedverlies in het abdomen en daarnaast vooral of er schade is aan milt, lever, nieren of aorta. Echografie van de thorax is nog vrij nieuw, zeker in Nederland. In het buitenland, zoals de Verenigde Staten, wordt het al vrij veel toegepast op de SEH. Met echografie van de thorax kan er beoordeeld worden of er sprake is van: 55 pneumothorax; 55 pleuravocht (hematothorax); 55 rib-/sternumfracturen. Voor de pneumothorax is met onderzoek aangetoond dat echografie beduidend sensitiever en specifieker is dan een thoraxfoto en dat het daarin zelfs een CT-thorax benadert. 21.4 Direct levensbedreigende letsels

Hierna worden enkele letsels behandeld die direct levensbedreigend kunnen zijn en waar men dan ook in de primary survey actief naar moet zoeken. 21.4.1 Spanningspneumothorax

Er wordt gesproken over een spanningspneumothorax als er bij een pneumothorax lucht de pleuraholte inlekt maar er niet meer uit kan, doordat het lek een soort ventielmechanisme (air trapping) is waardoor de druk in de pleuraholte steeds verder oploopt. Door deze toenemende intrathoracale druk (‘spannning’) zal de aangedane long geheel collaberen (indien dat nog niet het geval was) en de gezonde long verdrukt worden, waardoor de patiënt in ernstige ademnood komt en ernstig hypoxisch wordt. Daarnaast worden de venen die het bloed terug transporteren naar de rechter harthelft en de rechter harthelft zelf gecomprimeerd, waardoor de preload ernstig afneemt met als gevolg tachycardie en hypotensie, ofwel een obstructieve shock. Tenzij de patiënt ondervuld is zullen de halsvenen opgezet zijn. Naast ernstige ademnood, tachycardie, hypotensie en eventueel opgezette halsvenen zal er sprake zijn van afgenomen of afwezige thoraxexcursies aan de aangedane zijde. Daar zal geen

21.4 • Direct levensbedreigende letsels

203

ademgeruis zijn, samen met een hypersonore percussie. Het mediastinum zal zich naar de niet­ aangedane zijde verplaatsen, wat zich in een laat stadium uit in een verschoven trachea naar de niet-aangedane zijde. Indien er niet op tijd ingegrepen wordt leidt een spanningspneumothorax uiteindelijk tot een circulatiestilstand. Dit alles maakt dat er geen uitstel mag zijn in de behandeling en dat de diagnose ‘spanningspneumothorax’ gesteld dient te worden op klinische gronden en niet met behulp van aanvullend onderzoek, daar dit te veel tijd kost. Allereerst dient er een naaldthoracocentese verricht te worden (zie 7 H. 34), gevolgd door het inbrengen van een thoraxdrain. Herevalueren is belangrijk, zo ook van de B. Als er niet op korte termijn een drain ingebracht wordt of kan worden, dient frequent gecontroleerd te worden op het optreden van een recidief spanningspneumothorax. De canule die na de naaldthoracocentese is achtergebleven, kan verstopt of afgeknikt raken. In dat geval dient weer een nieuwe canule ingebracht te worden. Dit dient zo vaak herhaald te worden als nodig is, totdat er een thoraxdrain is ingebracht. Een ‘gewone’ pneumothorax hoeft niet in de primary survey behandeld te worden, als deze niet direct vitaal bedreigend is. Wordt de patiënt geïntubeerd en beademd, dan zal het wel nodig zijn een thoraxdrain in te brengen, omdat de positieve druk waarmee beademd wordt van de ‘gewone’ pneumothorax een spanningspneumothorax zal maken. 21.4.2 Open pneumothorax

Een open pneumothorax is een pneumothorax op basis van een open verbinding met de buitenlucht door een opening in de borstwand. Als deze opening groot genoeg is, gaat bij expansie van de thorax lucht gemakkelijker via deze opening dan via de trachea naar binnen, resulterend in een toenemende pneumothorax en een sterk verminderde ventilatie van de niet-aangedane zijde. De behandeling bestaat uit het afplakken van de borstwond en het inbrengen van een thoraxdrain. Het afplakken dient driezijdig te gebeuren, met een niet-luchtdoorlatend verband, zodat er nog wel lucht de thorax uit kan lekken via de open zijde (ter voorkoming van een spanningspneumothorax) en er geen lucht meer naar binnen kan lekken, omdat dan het verband tegen de wond wordt gezogen (door de negatieve intrathoracale druk) en deze daarmee afdicht. 21.4.3 Massale hematothorax

Een hematothorax ontstaat door bloedverlies in de pleuraholte als gevolg van beschadiging van de grote vaten, intercostale vaten, longweefsel of het hart. Er wordt gesproken van een massale hematothorax als er meer dan 1500 ml bloedverlies is. Dit gebeurt meestal op basis van letsel van de grote vaten of van arteriën. Bij zo veel bloedverlies ontstaat er vanzelfsprekend voornamelijk een C-probleem, maar door de grote hoeveelheid bloed in de pleuraholte wordt ook de ventilatie bedreigd. Er kan zelfs sprake zijn van verplaatsing van het mediastinum en daarmee volumeverlies voor de long aan de niet-aangedane zijde. De behandeling van een (massale) hematothorax begint met het inbrengen van een thoraxdrain. De hoeveelheid bloed die gedraineerd wordt moet goed bijgehouden worden. Wanneer dit 1500 ml of meer is, kan het nodig zijn direct een thoracotomie te verrichten. Is het bloedverlies aanvankelijk minder maar wel persisterend, dan kan op een later moment alsnog

21

204

Hoofdstuk 21 • Letsels met betrekking tot de B

besloten worden een thoracotomie te verrichten. Verder dient het C-probleem behandeld te worden. Zie hiervoor 7 H. 10.

21

21.4.4 Fladderthorax

Om van een fladderthorax te kunnen spreken moeten er minstens twee aaneengesloten ribben op minimaal twee plekken gebroken zijn. De fractuur kan ook in het kraakbenige deel van een rib zitten en daardoor niet op een thoraxfoto te zien zijn. Het hebben van meerdere aangesloten ribben die op minimaal twee plaatsen gebroken zijn resulteert erin dat een deel van de thoraxwand geen (kraak)benige verbinding meer heeft met de rest van de thorax. Bij inspiratie door expansie van de thorax expandeert het losse deel van de thoraxwand niet meer mee, maar wordt juist naar binnen getrokken door de negatieve intrathoracale druk. Dit maakt dat het onderliggende longweefsel niet expandeert en daarmee niet geventileerd wordt. Daarnaast is dit deel van het longweefsel vaak gecontusioneerd. De behandeling begint met zuurstofsuppletie en pijnbestrijding (parenteraal in de acute fase, later kan locoregionale anesthesie overwogen worden). Vaak blijken intubatie en beademing nodig te zijn om te proberen voldoende longexpansie en daarmee een adequate oxygenatie te realiseren. 21.5 Niet direct levensbedreigende letsels

Hierna volgen enkele letsels die niet acuut levensbedreigend zijn, maar wel op termijn een ernstige bedreiging voor de patiënt kunnen vormen. De behandeling van deze letsels hoeft niet in de primary survey plaats te vinden. Gebeurt dit wel, dan is het belangrijk dat de behandeling van andere, wel direct levensbedreigende problemen prioriteit heeft. 21.5.1 Longcontusie

Zoals bij elke contusie, ontwikkelt een longcontusie zich ook in de loop der tijd. Dit betekent dat een longcontusie in de acute fase vaak nog niet zo evident is en nog niet tot veel problemen zal leiden. In de loop van de tijd zal er echter steeds meer oedeem ontstaan en zullen de ventilatie en oxygenatie in dat deel van de long gecompromitteerd raken. Patiënten met kans op het ontwikkelen van een longcontusie dienen dan ook nauwkeurig vervolgd te worden. Bij tekenen van verminderde ventilatie en oxygenatie dient behandeling te starten. De behandeling kan variëren van toediening van zuurstof tot intubatie en beademing. Zoals eerder gezegd en begrijpelijkerwijs, zal het longweefsel achter een fladdersegment vaak gecontusioneerd zijn. Verder kan een longcontusie ook bij enkelvoudige ribfracturen optreden en zelfs in afwezigheid van ribfracturen kan een longcontusie ontstaan. Dit wordt vaker bij kinderen gezien, waar de ribben nog redelijk flexibel zijn en minder snel breken. 21.5.2 Rib- en sternumfracturen

Ribfracturen kunnen de ventilatie en oxygenatie bedreigen bij aanwezigheid van een fladder­ thorax. Maar ook als daar geen sprake van is, kunnen ribfracturen problemen geven in de

21.5 • Niet direct levensbedreigende letsels

205

B. Door pijn kan de patiënt hypoventileren, met als gevolg een verminderde oxygenatie en eventueel zelfs hypercapnie. Door verminderde klaring loopt de patiënt bovendien een verhoogd risico een pneumonie te ontwikkelen. Daarnaast kan de patiënt een longcontusie hebben, zoals in de vorige paragraaf beschreven. Adequate pijnstilling is essentieel. Bij meerdere ribfracturen is het advies de patiënt te observeren in verband met het risico op ontwikkeling van een longcontusie. Als de patiënt ontslagen wordt, dient deze goede instructies mee te krijgen bij welke klachten hij zich opnieuw dient te laten beoordelen. Ook een sternumfractuur kan leiden tot een longcontusie en tot een contusie van het hart. Dit laatste valt buiten het bestek van dit hoofdstuk (zie 7 H. 22). Samenvatting In de primary survey bij een traumapatiënt dient de B adequaat beoordeeld te worden om direct levensbedreigende problemen zo snel mogelijk op het spoor te komen en te behandelen. Het is belangrijk om hierbij gebruik te maken van aanvullend onderzoek, waarbij echografie in de toekomst een steeds grotere rol zal gaan vervullen. Daarnaast dienen niet direct levensbedreigende letsels nauwlettend vervolgd te worden, omdat die de patiënt op een later tijdstip alsnog ernstig in de problemen kunnen brengen.

21

207

Letsels met betrekking tot de C Prof. dr. M.J.R. Edwards

22.1 Inleiding – 208 22.2 Shock – 208 22.2.1 Classificatie – 208 22.2.2 Oorzaken – 209 22.2.3 Behandeling – 212

22.3 Letsels van het hart – 213 22.4 Revised Trauma Score (RTS) – 214

Th.W. Wulterkens et al. (Red.), Handboek spoedeisende geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8109-8_22, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

22

208

Hoofdstuk 22 • Letsels met betrekking tot de C

Leerdoelen

22

Na het bestuderen van dit hoofdstuk: 55 kunt u shock in de primary survey herkennen en beoordelen; 55 kunt u shock classificeren; 55 kent u de verschillende oorzaken van shock; 55 weet u hoe shock wordt behandeld; 55 bent u bekend met het gebruik van de Revised Trauma Score (RTS).

22.1 Inleiding

Circulatie is een van de vitale parameters die in de primary survey gecontroleerd worden. Nadat de ademweg (Airway) en de ademhaling (Breathing) zijn veiliggesteld, dient de perfusie van de organen en weefsels (Circulation) beoordeeld en zo nodig behandeld te worden. Shock wordt gedefinieerd als de inadequate perfusie van weefsels en organen zodat er zuurstoftekort ontstaat op weefselniveau. Om onnodige schade aan vitale organen zoals de hersenen te voorkomen, is vroegtijdige herkenning van shock essentieel. In de primary survey kan de circulatie beoordeeld worden aan de hand van de volgende criteria: 55 polsfrequentie (snelheid, regelmaat); 55 polskwaliteiten (polsdruk/vulling); 55 onbloedige bloeddrukmeting; 55 capillaire refill; 55 huidskleur, huidtemperatuur en turgor; 55 ritme-/ecg-monitoring. In een later stadium kan de beoordeling worden uitgebreid door monitoring van de urineproductie per uur, invasieve (arteriële) bloeddrukmeting of monitoring van de cardiac output met behulp van een arteriapulmonaliskatheter (swann-ganzkatheter) of transoesofageale katheter. Deze methoden zijn tijdrovend en daardoor niet direct toepasbaar in de primaire opvang en behandeling van de traumapatiënt. Pas nadat levensbedreigende aandoeningen afdoende zijn behandeld, is aanvullende monitoring geïndiceerd. Bij een traumapatiënt is shock het meest voorkomende C-probleem, waarbij de circulatie niet voldoende is om voor een adequate weefselperfusie te zorgen. Daarnaast kan ook het hart beschadigd zijn, met een gestoorde circulatie als gevolg. 22.2 Shock 22.2.1 Classificatie

Als wordt vermoed dat een patiënt in shock is, dient de ernst hiervan te worden ingeschat door de shock te classificeren (. Tabel 22.1). Aan de hand van deze shockindeling kan, met inachtneming van lokale traumaprotocollen, vochtsuppletie al in een vroege fase worden opgestart. Het is belangrijk zich te realiseren dat verergering van de shock meestal gepaard gaat met negatieve fysiologische veranderingen. Zo zal de urineproductie afnemen om verder verlies van circulerend bloedvolume te voorkomen. De ademhalingsfrequentie zal toenemen, resulterend in een toegenomen verbruik en verbranding van energie als gevolg van een verhoogde spierinspan-

209

22.2 • Shock

. Tabel 22.1  Classificatie van shock (gemiddelde waarden voor een man van 70 kg). klasse 1

klasse 2

klasse 3

klasse 4

pols

  100

 > 120

 > 140

systolische bloeddruk

 > 100

 > 100

  40%

ademhalingsfrequentie

14-20

20-30

30-40

 > 35

polsdruk

normaal tot verhoogd

verlaagd

verlaagd

verlaagd

urineproductie (in ml/uur)

 > 30

20-30

5-15

0-5

mentale status

licht geagiteerd

mild geagiteerd

geagiteerd, verward

verward, lethargisch

veranderingen in fysiologie:

ning. Juist bij een ernstig letsel als gevolg van een ongeval zal dit leiden tot uitputting van de patiënt en verzuring van diens interne milieu. Ook neurologisch zal een patiënt bij toenemend bloedverlies verslechteren. 22.2.2 Oorzaken

Shock kan op verschillende manieren worden ingedeeld. De meest gebruikelijke is om shock in vier vormen te onderscheiden: 1. hypovolemische shock; 2. cardiogene shock (zie 7 H. 16); 3. obstructieve shock; 4. distributieve shock.

Hypovolemische shock

De meest voorkomende vorm van shock bij de traumapatiënt is de hypovolemische shock, vrijwel altijd op basis van bloedverlies en soms op basis van vocht-/plasmaverlies bij uitgebreide brandwonden. Een andere veelvoorkomende oorzaak van een hypovolemische shock is ernstig vochtverlies op basis van braken en/of diarree. Bij bloedverlies ontstaat als direct gevolg van een daadwerkelijk tekort aan circulerend bloedvolume een vermindering van de weefselperfusie en uiteindelijk een daling van de bloeddruk. Bloedverlies kan zowel uitwendig (direct zichtbaar) als inwendig plaatsvinden en kan optreden na een stomp ongevalsmechanisme (verkeer, sport, val van hoogte) of een scherp ongevalsmechanisme (penetrerend mes of kogel). Uitwendig bloedverlies met progressieve shock als gevolg dient direct te worden gestelpt. Vooral wonden van het aangezicht en laceraties van de hoofdhuid kunnen de oorzaak zijn van fors bloedverlies. Externe bloedingen (ook arteriële) kunnen primair veelal met lokale druk (manuele compressie) worden behandeld. Wanneer bij extremiteiten onvoldoende resultaat

22

210

Hoofdstuk 22 • Letsels met betrekking tot de C

. Tabel 22.2  Potentieel bloedverlies bij gesloten fracturen.

22

gesloten fractuur van

geschat bloedverlies in ml

humerus

400-800 ml

femur

1000-1500 ml

tibia

400-800 ml

bekken

500-5000 ml

wordt geboekt, kan een bloedleegteband/bloeddrukmanchet/tourniquet worden aangebracht (het life-over-limbprincipe). Bij een open, gecompliceerde fractuur kan er worden begonnen met anatomische repositie van het ledemaat, gevolgd door het aanbrengen van een lokaal drukverband. Inwendig bloedverlies kan in de volgende compartimenten optreden: hoofd, thorax, abdomen, bekken en extremiteiten. Alleen bij baby’s kan na een direct trauma van het hoofd, zoals een val van hoogte, een intracerebrale bloeding optreden met hypovolemische shock als gevolg. In de thoraxholte kan als gevolg van een trauma een hematothorax ontstaan. Met behulp van lichamelijk onderzoek en stethoscoop is deze diagnose al vaak te stellen. Het inbrengen van een thoraxdrain is meestal geïndiceerd. Bij massaal ( > 1500 cc direct) of voortdurend bloedverlies (> 400 cc per uur gedurende 2-4 uur) kan een spoedoperatie (thoracotomie) geïndiceerd zijn. Aanvullend onderzoek zoals een thoraxfoto, echografie of, mits de patiënt stabiel genoeg is, een CT-scan, kan behulpzaam zijn in de behandelingsstrategie. Bij bloedverlies in de buik dient men zich te realiseren dat dit heel weinig lichamelijke klachten of verschijnselen kan geven; peritoneale prikkeling treedt meestal pas op bij een forse hoeveelheid bloed in de peritoneaalholte. Ook bestaat er de mogelijkheid dat bloedverlies optreedt in het retroperitoneum, waardoor buikverschijnselen zoals een geprikkelde buik en actief spierverzet kunnen ontbreken. Met echografie zijn kleine hoeveelheden vrij vocht intra-abdominaal te detecteren als de patiënt echografisch goed toegankelijk is. Met CT-scan van het abdomen zijn zowel vrij vocht als letsels van de parenchymale organen te detecteren. Als intraveneus contrast wordt toegediend tijdens de scan, is het ook mogelijk om arteriële bloedingen te diagnosticeren en om doorbloeding van lever, milt, nieren en pancreas te beoordelen. Ook bij een bekkenfractuur en bij fracturen van de grote pijpbeenderen kan er sprake zijn van fors bloedverlies (. Tabel 22.2). Primaire behandeling van bloedverlies als gevolg van een fractuur is (anatomische) repositie van de armen en benen. Voor bekkenfracturen geldt dat in geval van een ‘open boek’fractuur of ernstige verplaatsing gestreefd moet worden naar verkleining van bekkeninhoud/ volume. Hiertoe kan gebruik worden gemaakt van het sluitlakenprincipe (met een laken of een commercieel verkrijgbaar device, zoals de SAM Pelvic Sling of de T-POD, wordt circulair druk uitgeoefend op het bekken, waardoor compressie ontstaat), het naar binnen draaien van beide bovenbenen, of het aanbrengen van externe compressie met een fixateur externe of de Pelvic C-Clamp. Nadat de oorzaak van het bloedverlies is bepaald, moet worden beoordeeld of operatieve behandeling (laparotomie, fixatie fracturen enzovoort) noodzakelijk is om verder bloedverlies

22.2 • Shock

211

te voorkomen. Tevens moeten onnodige onderkoeling (verminderde stollingsneiging bloedplaatjes) en verzuring (acidose) van de patiënt worden voorkomen. Naast de optie om operatief in te grijpen, bestaat er ook de mogelijkheid van radiologische interventie en selectieve angiografie, om zodoende embolisatie van arteriële bloedingen te verkrijgen. Met een percutane benadering in de lies of arm kunnen zo meerdere bloedingen in het lichaam (lever, milt, nieren en bekken) worden gestopt. Brandwonden leiden pas in een later stadium tot een hypovolemische shock, doordat het vochtverlies niet peracuut optreedt maar geleidelijk. Dit vochtverlies ontstaat door uitgebreide oedeemvorming ter plaatse van de brandwonden (en bij meer van 25% totaal verbrand lichaamsoppervlak (TVLO) zelfs gegeneraliseerd) en doordat er vocht verdampt ter plaatse van de beschadigde huid. Of shock ontstaat en hoe snel, hangt af van de mate van verbranding (oppervlakte en diepte). Om het vochtverlies zo snel mogelijk te bestrijden, wordt direct gestart met vochtsuppletie als er sprake is van meer dan 15% TLVO bij volwassenen (10% bij kinderen), waarbij eerstegraads verbrandingen niet worden meegeteld. Het inschatten van het TVLO kan op verschillende manieren: 55 regel van negen, zie ook 7 par. 24.3.2; 55 oppervlakte hand patiënt (met gesloten vingers) is 1%. De mate van vochtsuppletie wordt berekend met de zogenoemde Parklandformule: 4  ml/ kg/%TVLO fysiologisch zout. De helft hiervan wordt in de eerste 8 uur gegeven, gerekend vanaf het moment van ontstaan van de brandwonden. De andere helft wordt in de daaropvolgende 16 uur gegeven, waarbij de infusiesnelheid wordt aangepast aan de diurese (minimaal 0,5 ml/ kg/uur).

Cardiogene shock

Cardiogene shock is uitgebreid behandeld in 7 H. 16. Ook bij een trauma kan cardiogene shock voorkomen. Als gevolg van een direct inwerkend stomp geweld op de thorax of een deceleratietrauma kan schade aan de hartspier ontstaan, zoals een kneuzing van het myocard (corcontusie), een ruptuur van vooral het rechter atrium of een scheur van de hartkleppen. Uitsluiten van deze diagnoses gebeurt met behulp van echografie van het hart, ecg-monitoring en bepaling van cardiale enzymen. Wanneer de diagnose myocardcontusie is gesteld op basis van abnormale geleidingspatronen, dient de patiënt de eerste 24 uur bewaakt te worden op de Coronary Care Unit (CCU). Na dit interval neemt het risico op het ontstaan van acute aritmie substantieel af.

Obstructieve shock

Bij obstructieve shock wordt het tekort aan circulerend volume niet veroorzaakt door hypovolemie, maar door belemmering van de veneuze bloedstroom in of naar het hart. Het meest aansprekende voorbeeld van een obstructieve shock is de spanningspneumothorax. Bij een spanningspneumothorax stijgt de druk in de thoraxholte, doordat er meer lucht in de pleuraholte komt dan er weer uit kan (als gevolg van een soort ventielwerking). Het gevolg van deze toenemende druk is een verminderde veneuze return en daarmee een verminderde vulling van het hart. Doordat het hart zich tijdens de systole wel ledigt, neemt de circulatie van bloed als dit niet wordt behandeld progressief af. Symptomen die op een spanningspneumothorax wijzen zijn aan de aangedane zijde: hypersonore percussie, hoogstand en verminderde excursie van de thoraxhelft en afwezig ademgeruis. Verder zal er sprake zijn van acute dyspneu en gestuwde halsvenen (tenzij er ook nog sprake is van hypovolemie). Bij het uitblijven van therapeutisch

22

212

22

Hoofdstuk 22 • Letsels met betrekking tot de C

ingrijpen verschuift ten slotte het mediastinum, wat uitwendig leidt tot een tracheaverschuiving naar de niet-aangedane zijde. Vroege herkenning in de primary survey is essentieel en dient bij klinisch vermoeden direct, zonder inachtneming van radiologische controle, gedecomprimeerd te worden met een naaldthoracocentese, gevolgd door plaatsing van een thoraxdrain. Ook bij een pericardtamponnade zorgt ophoping van bloed in het pericard (hartzakje) ervoor dat het hart zich tijdens de diastole niet meer volledig kan vullen. Symptomen die hierbij passen zijn gedempte harttonen, gestuwde halsvenen, hypotensie (triade van Beck) en tachycardie. Harttonen zijn bij veel patiënten echter moeilijk te horen, zeker in de drukte van een traumaopvang. Halsvenen zullen bovendien niet gestuwd zijn als er ook nog sprake is van een hypovolemische shock. Echografie begint een steeds grotere rol te spelen in de traumaopvang en zo ook bij het diagnosticeren van een tamponnade. Primaire behandeling kan bestaan uit een pericardiocentese (drainage met behulp van een lange naald) of chirurgische drainage via een xifoïdvenster. Minder frequent voorkomend is de obstructieve shock als gevolg van circulaire verbranding van thorax en abdomen. Is de verbranding diep tweede- of derdegraads, dan kan starheid ontstaan van huid en subcutis (escharvorming), waardoor de veneuze return naar het hart afneemt. Escharotomie in een vroeg stadium kan geïndiceerd zijn om een normale ventilatie en circulatie te herstellen. Een andere onbekende en weinig voorkomende oorzaak zijn vetembolieën. Wanneer er als gevolg van een ongeval fracturen ontstaan van lange pijpbeenderen of het bekken, kan dit aanleiding geven tot het ontstaan van vetembolieën. Na passage van het hart lopen deze vast in de longen en kunnen daar verminderde veneuze flow en stuwing veroorzaken.

Distributieve shock

Bij een distributieve shock is er sprake van een ‘relatief ’ tekort aan circulerend volume. Voorbeelden zijn de anafylactische shock, de septische shock en de neurogene shock (niet te verwarren met spinale shock, hetgeen geen circulatoir probleem is, maar een neurologisch probleem), waarvan de laatste traumagerelateerd is. Bij deze vormen van shock ontstaat vasodilatatie met als gevolg een relatieve ondervulling. Bij lichamelijk onderzoek voelt de patiënt perifeer warm aan. Anafylactische en septische shock worden niet door trauma veroorzaakt, maar kunnen het gevolg zijn van behandelingen of complicaties in het beloop van de behandeling/genezing. Bij een neurogene shock is de grensstreng beschadigd, waardoor naast de lage bloeddruk ook een bradycardie ontstaat (wegvallen van sympathicusactiviteit). Behandeling met vochtsuppletie en secundaire aanvulling met medicamenteuze vasopressoren is geïndiceerd. Bij anafylaxie is dit zelfs de behandeling van eerste keus (in de vorm van adrenaline i.m. of i.v.). 22.2.3 Behandeling

Voor de behandeling van shock wordt verwezen naar 7 H. 16. In de traumatologie geldt nog meer dan in andere gevallen dat het onnodig afkoelen van de patiënt (traumapatiënten zijn hier nog gevoeliger voor) en daarmee toenemende stollingsstoornissen zo veel mogelijk moeten worden voorkomen. Het verdient de voorkeur om zowel de kunstmatige vloeistoffen als de natuurlijke bloedproducten verwarmd (37-40 ºC) via een infuusverwarmer toe te dienen.

213

22.3 • Letsels van het hart

. Tabel 22.3  Inschatting van de ernst van de vitale bedreiging aan de hand van de reactie op vochtsuppletie. snelle respons

tijdelijke respons

geen respons

vitale parameters

terugkeer naar normaal

tijdelijke verbetering

blijvend afwijkend

geschat bloedverlies

minimaal (10% – 20%)

matig en voortgaand bloedverlies (20-40%)

ernstig (> 40%)

noodzaak voor additionele kristalloïden

laag

hoog

hoog

noodzaak bloedtransfusie

laag

matig tot hoog

hoog

bloedbepalingen

typering en kruisserum

gekruist bloed

O-negatief ongekruist bloed

noodzaak operatief ingrijpen

mogelijk

waarschijnlijk

zeer waarschijnlijk

Verder wordt in de traumatologie vaak aan de hand van de reactie op vochtsuppletie een globale inschatting gemaakt van de ernst van de vitale bedreiging en van de kans dat aanvullende maatregelen noodzakelijk zullen zijn (. Tabel 22.3). Oorzaakspecifieke behandelopties zijn al in de bovengenoemde paragrafen aan de orde gekomen. 22.3 Letsels van het hart

Letsels van het hart kunnen in twee groepen verdeeld worden: penetrerend letsel en stomp letsel. Een penetrerend trauma van het hart, meestal het gevolg van schot- of steekwonden, zal leiden tot een massale hematothorax en daarmee tot een hypovolemische shock of een harttamponnade met als gevolg een obstructieve shock. Dit is in de eerdere paragrafen beschreven. Stomp hartletsel kan onder andere ontstaan door een directe klap op het sternum (denk hierbij bijvoorbeeld ook aan een drukgolf bij een explosie) of door een deceleratietrauma. Dit kan leiden tot een ruptuur van het hart (van een atrium of zelfs een ventrikel), een contusio cordis, een ruptuur/dissectie van een coronairarterie of een acute klepdisfunctie (op basis van een chorda-/papilspierruptuur). In het laatste geval zal er een luide souffle zijn. Als er sprake is van een souffle bij een patiënt met (mogelijk) stomp trauma van het hart, dient dan ook een echocardiografisch onderzoek te worden overwogen. Bij patiënten met een contusio cordis of letsel van een coronairarterie kan ischemie of infarcering van het myocard ontstaan. Secundair daaraan of primair op basis van de contusie kunnen ritmestoornissen optreden. Bij verdenking op een stomp trauma van het hart zijn opname en monitoring geïndiceerd en dient op indicatie uitgebreidere diagnostiek te worden verricht. Daarbij valt bijvoorbeeld te denken aan bloedonderzoek, transthoracale of transoesofageale echografie of coronairangiografie.

22

214

Hoofdstuk 22 • Letsels met betrekking tot de C

. Tabel 22.4  De Revised Trauma Score.

22

GCS

SBD

RR

waarde

13-15

 > 89

10-29

4

9-12

76-89

> 29

3

6-8

50-75

6-9

2

4-5

1-49

1-5

1

3

0

0

0

RTS = 0,9368 GCS + 0,7326 SBD + 0,2908 RR.

22.4 Revised Trauma Score (RTS)

Om de algehele status van een traumapatiënt te kwantificeren, ontwikkelde Champion in de jaren zeventig de Trauma Score (TS). Een ander doel van de TS is het kunnen geven van een voorspellende waarde voor de overlevingskans van traumaslachtoffers. Drie fysiologische parameters, te weten bewustzijn, bloeddruk en ademhalingsfrequentie, worden gekwantificeerd en onderverdeeld in groepen die lopen van 0-4 punten per categorie. Afhankelijk van de meetwaarden kan de traumascore variëren van 0 tot 12 punten. Gebruik van de TS maakt het niet alleen mogelijk de toestand van de traumapatiënt te objectiveren, maar vergemakkelijkt ook de communicatie tussen verschillende hulpverleners. Bij overdracht gaat minder kennis verloren en bij meerdere slachtoffers tegelijk kan de score ook gebruikt worden voor het opstellen van een behandelingsvolgorde. Ook kan op basis van de TS al in de ambulance worden gekozen voor het ziekenhuis dat de noodzakelijke zorg aan de patiënt kan leveren. In 1989 heeft Champion zijn Trauma Score aangepast en is de Revised Trauma Score (RTS) ontwikkeld. Bij de RTS zijn de punten per categorie ongewijzigd maar zijn er verschillende weegfactoren gekoppeld aan de Glasgow Coma Scale (GCS), de systolische bloeddruk (SBD) en de Respiratory Rate (RR) (zie legenda . Tabel 22.4). De weegfactoren compenseren de invloed van geïsoleerd ernstig schedel-hersenletsel op de overlevingskans van een slachtoffer. Hierdoor zou de RTS-schaal lopen van 0 tot 7,8408 (0 = overleden, 7,8408 is normaal). In het dagelijks gebruik zijn de nauwkeurigheid en complexiteit van de RTS niet werkbaar. Daarom wordt op straat en in ziekenhuizen de ongewogen RTS toegepast. De gewogen traumascore is echter zeer geschikt voor statistische doeleinden, voor kwaliteitsonderzoek en voor vergelijking van uitkomsten van verschillende patiëntpopulaties. Samenvatting 55 Beoordeling en behandeling van circulatie en eventuele shock vinden plaats in de primary survey. 55 Er zijn diverse oorzaken van shock. Bij traumapatiënten is hypovolemie de meest voorkomende (zie voor de oorzaken van shock en voor de behandeling ook 7 H. 16). 55 Traumatisch letsel van het hart dient overwogen te worden en zo nodig dient monitoring plaats te vinden en eventueel ook actief uitgebreider aanvullend onderzoek. 55 Het gebruik van classificatiesystemen en scoringslijsten geeft inzicht in de ernst van de pathologie en vergemakkelijkt de informatieoverdracht.

215

Letsels met betrekking tot de D Prof. dr. M.J.R. Edwards en Th.W. Wulterkens

23.1 Inleiding – 216 23.2 Hersenletsel – 216 23.2.1 Verschijnselen – 217 23.2.2 Primair en secundair letsel – 218 23.2.3 Diagnostiek – 219

23.3 Letsel van het ruggenmerg – 221 23.3.1 Verschijnselen – 222 23.3.2 Therapie – 223

23.4 Letsel van de perifere zenuwen – 224

Th.W. Wulterkens et al. (Red.), Handboek spoedeisende geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8109-8_23, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

23

216

Hoofdstuk 23 • Letsels met betrekking tot de D

Leerdoelen Na het bestuderen van dit hoofdstuk: 55 kunt u aangeven waardoor letsels in de D ontstaan; 55 weet u hoe schedel-hersenletsel (SHL) wordt ingedeeld, hoe het zich openbaart en hoe het behandeld dient te worden; 55 weet u hoe ruggenmergletsels worden geclassificeerd, gediagnosticeerd en behandeld; 55 weet u hoe omgegaan dient te worden met letsels van de perifere zenuwen.

23 23.1 Inleiding

In dit hoofdstuk nemen we de titel letterlijk: het gaat over letsels die leiden tot ‘disability’. Goed vertaald betekent dit hinder, handicap of fysiek gebrek. Binnen de spoedeisende geneeskunde staat de D daarom vooral voor de neurologische status van een patiënt. In dit hoofdstuk worden dan ook de volgende letsels behandeld: die van de hersenen, van het ruggenmerg en van de (perifere) zenuwen. Deze letsels leiden alle tot beperkingen, van gering tot zeer ernstig. Daarbij blijft het ook niet altijd bij alleen lichamelijk letsel: hersenletsel kan ook leiden tot veranderingen in de psyche of zelfs de persoonlijkheid van een persoon. D-letsels kunnen primair zijn: inwerkende krachten brengen schade toe aan het zenuwweefsel, maar ook secundair: verschuiving van fracturen, het ontstaan van zwelling en dergelijke veroorzaakt in de periode na het doormaken van het trauma vaak alsnog schade aan het zenuwweefsel. In zekere zin geldt dit ook voor het psychische letsel. Ook dit kan secundair optreden als gevolg van de ontstane handicap, invaliditeit of arbeidsongeschiktheid. Vanwege de potentieel grote gevolgen die D-letsels met zich meebrengen, is het zaak hier nauwgezet mee om te gaan. Vooral in de afgelopen twee decennia hebben geavanceerde diagnostische en therapeutische technieken geleid tot een significante verbetering in het vroegtijdig opsporen en zelfs herstellen van de neurologische schade. D-letsels komen voor bij tal van verwondingsmechanismen, waardoor de D een belangrijke positie inneemt binnen het ABCDE-handelen. Stomp letsel, penetrerend letsel, letsel door druk, acceleratie- en deceleratietrauma’s kunnen alle leiden tot neurologisch letsel. De meeste van deze letsels ontstaan door verkeersongevallen of arbeidsgerelateerde ongevallen, maar ook door sportongevallen en geweld. Bij kinderen en ouderen is mishandeling een veelvoorkomende oorzaak. 23.2 Hersenletsel

In de literatuur bestaat weinig eenduidigheid als het gaat over hersenletsel. In veel gevallen wordt gesproken over schedel-hersenletsel (SHL), maar ook termen als intracranieel letsel en hoofdletsel worden door elkaar gebruikt. In Nederland heeft de Commissie Kwaliteitsbevordering van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie criteria opgesteld. Schedel-hersenletsel (SHL) wordt onderverdeeld in drie klassen: licht, matig en ernstig. Dit gebeurt op basis van drie factoren: de Glasgow Coma Scale (GCS), de duur van de posttraumatische amnesie en de duur van het bewustzijnsverlies na het oplopen van het letsel (. Tabel 23.1).

217

23.2 • Hersenletsel

. Tabel 23.1  Indeling van de ernst van het schedel-hersenletsel. GCS

duur amnesie

duur bewustzijnsverlies

licht

13-15

< 60 minuten

0-15 min.

matig

9-12

> 60 dagen; < 1 dag

> 15 minuten; < 24 uur

ernstig

3-8

> 1 dag

> 24 uur

Er bestaat ook een triviaal schedel-hersenletsel. Daarmee wordt een trauma bedoeld zonder initiële bewusteloosheid of posttraumatische amnesie. Intracraniale letsels worden onderverdeeld naar extracerebrale letsels (intracranieel, maar niet in de hersenen; ook wel extra-axiaal genoemd) en intracerebrale letsels (het hersenweefsel betreffend; tegenwoordig ook wel intra-axiaal genoemd). Ten slotte wordt er een onderverdeling gemaakt in diffuse en in focale letsels. Van diffuse letsels is sprake als bij beeldvormende diagnostiek geen evidente anatomische afwijkingen zichtbaar zijn. Focale letsels zijn wel aantoonbaar en geven klachten die in relatie staan tot het gebied waarin zij zijn waargenomen. Hematomen zijn eveneens focale laesies. Zij vormen bloedophopingen in en rond het hersenweefsel. Intracerebrale bloeding, met bloeding in het hersenweefsel, is een intra-axiale laesie. Extra-axiale laesies zijn het epiduraal hematoom, het subduraal hematoom, de subarachnoïdale bloeding en de intraventriculaire bloeding. 23.2.1 Verschijnselen

De klachten en verschijnselen zijn afhankelijk van het soort SHL, diffuus of focaal, en van het hersengedeelte dat beschadigd is. Bewusteloosheid blijft langer bestaan bij een beschadiging aan de linkerzijde van de hersenen of de schedel. Bij een licht schedel-hersenletsel (LSH) komt de patiënt binnen 15 minuten weer bij. Andere vaak geziene verschijnselen van LSH zijn hoofdpijn en braken. Verder kunnen symptomen voorkomen als stoornissen in de motorische functies, duizeligheid, evenwichtsstoornissen, visusklachten, het waarnemen van geluiden (pieptoon), een veranderde smaak in de mond, moeheid en later ook veranderingen in het slaappatroon. Cognitieve en emotionele symptomen zijn gedragsveranderingen, stemmingswisselingen, verwardheid, stoornissen in het geheugen, de concentratie, de oplettendheid en het denken. Deze stoornissen kunnen overigens ook optreden bij matig en ernstig SHL. Bij ernstiger vormen van SHL is er tevens sprake van aanhoudende hoofdpijn, aanhoudende misselijkheid of braken, convulsies, aanhoudende bewustzijnsdaling, pupilverwijding, spraakstoornissen, afasie, spierzwakte of sensibiliteitsstoornissen in de ledematen, coördinatiestoornissen, verwardheid, rusteloosheid en agitatie. Veelvoorkomende restverschijnselen in deze stadia zijn stoornissen in het gedrag waardoor men zich niet passend weet te gedragen in een bepaalde omgeving of bij een bepaalde gebeurtenis; decorumverlies. Andere problemen zijn het omgaan met processen als identificatie, begrijpen, verwerken en emotiecontrole. Maar liefst 61% van de patiënten met de ernstige vorm van SHL krijgt deze problemen.

23

218

Hoofdstuk 23 • Letsels met betrekking tot de D

Adequate therapie en sociale rehabilitatie kunnen de gevolgen hiervan beperken. Kinderen met deze symptomen kunnen zich niet altijd uiten, wat zich vertaalt in ontroostbaar huilen, niet willen luisteren, weigeren om te eten of te slapen. Bij het bestaan van de bovengenoemde klachten bij LSH moet een intracranieel hematoom worden uitgesloten. Een hematoom waarvoor neurochirurgische expertise nodig is, wordt een posttraumatische intracraniële complicatie (PIC) genoemd (zie kader).

23

Riscofactoren van een PIC (richtlijnen 2010) Een of meer majorcriteria: 55 voetganger of fietser versus voertuig; 55 uit voertuig geslingerd; 55 braken; 55 posttraumatische anterograde amnesie > 4 uur; 55 klinische tekenen van een schedel(basis)fractuur; 55 EMV < 15 (hieronder valt nog voortdurende PTA); 55 2 punten achteruitgang van EMV (1 uur na presentatie); 55 gebruik van anticoagulantia; 55 posttraumatisch insult; 55 focale neurologische afwijkingen; 55 vermoeden van aanwezigheid van intracranieel letsel na een lokaal high-impactletsel van het hoofd. Twee of meer minorcriteria: 55 val van (enige) hoogte; 55 posttraumatische anterograde amnesie 2-4 uur; 55 uitwendig letsel van het hoofd, exclusief het aangezicht (zonder tekenen van fractuur); 55 doorgemaakt bewustzijnsverlies; 55 1 punt achteruitgang van EMV (1 uur na presentatie); 55 leeftijd > 40 jaar.

23.2.2 Primair en secundair letsel

Het is belangrijk zich te realiseren dat SHL een dynamisch proces is. Veel patiënten overlijden in de dagen na het ongeval. Van alle opgenomen patiënten met een matig of ernstig SHL verslechtert 40% in de eerste drie dagen na opname. Primair SHL is de schade die ontstaat als gevolg van het scheuren van bloedvaten, druk op het hersenweefsel als gevolg van het verplaatsen van benige structuren (bijvoorbeeld schedelfracturen) enzovoort. Het secundaire letsel is een cascade van complexe cellulaire processen die onmiddellijk na het ongeval start en na minuten of pas na dagen tot staan wordt gebracht. Het secundaire letsel kan de toestand van de patiënt zeer ernstig doen verslechteren en is meestal de doodsoorzaak van de patiënt die in het ziekenhuis overlijdt. Het gaat hierbij om processen zoals schade aan de bloed-hersenbarrière, het vrijkomen van factoren die bepalend zijn voor het optreden van een ontstekingsreactie, het overmatig vrijkomen van de neurotransmitter glutamaat, het instromen van calcium en natrium in de neuronen met daarbij disfunctioneren van de mitochondriën. Beschadigde axonen in de witte stof van de hersenen leiden tot het afsterven van neuronen.

23.2 • Hersenletsel

219

Dit alles leidt tot cerebraal oedeem met als gevolg verhoogde intracraniële druk, leidend tot verminderde hersenperfusie en cerebrale hypoxie. De intracraniële druk kan ook stijgen doordat een bloeding druk uitoefent op hersenweefsel en het volume in de schedel doet stijgen. 23.2.3 Diagnostiek

Al bij het vermoeden van SHL (op basis van het ongevalsmechanisme) dient aanvullend onderzoek plaats te vinden. Uitgebreid neurologisch onderzoek (zoals beschreven in 7  H. 11) is van evident belang. Voor het inschatten van hersenletsel is niet alleen het eerste oordeel van belang maar ook het bewustzijnsverloop in de tijd. Twee gangbare scoringsmethoden zijn voor dit doeleinde beschikbaar. Het betreft de AVPU-score (grove inschatting, zie kader) en de classificatie volgens de Glasgow Coma Scale (GCS). Naast beoordeling van het bewustzijn dienen, als onderdeel van een compleet neurologisch onderzoek, ook de pupilgrootte, de pupilreacties en de lichaamsreflexen te worden bepaald ter uitsluiting van ruggenmergletsel. De AVPU-score A = Alert V = Response to Verbal stimuli P = Response to Painful stimuli U = Unresponsive

Belangrijk is rekening te houden met andere oorzaken van een verminderd bewustzijn, behalve het ongeval zelf. Het bewustzijn kan ook zijn aangetast onder invloed van medicatie (antistolling zoals cumarinederivaten, psychofarmaca), intoxicatie (alcohol, drugs) en metabole oorzaken (diabetes mellitus). Het verdient aanbeveling om de screening naar deze oorzaken routinematig te verrichten als onderdeel van een standaardprotocol voor hoogenergetisch trauma. De AVPU is zeer geschikt voor een snelle, grove beoordeling van het bewustzijn. De GCS kost wat meer tijd en is juist zeer geschikt om het beloop tijdens de opvang en behandeling van een patiënt te vervolgen. Zo moet een puntendaling van 2 of meer gezien worden als ernstige verandering en potentieel levensbedreigend. Een GCS van minimaal 13 komt overeen met een laagenergetisch traumatisch schedelhersenletsel (LTSH). Een GCS van 9 tot 12 is een matig TSH en een 8 of lager is een ernstig TSH. De score van 8 of lager wordt gezien als de drempel waaronder een patiënt mogelijk niet meer in staat is om met behulp van reflexen zijn ademweg zelfstandig vrij te houden. Zowel volgens het Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA) als volgens de meeste ziekenhuisprotocollen zullen deze patiënten dus moeten worden geïntubeerd om een vrije ademweg te garanderen. Naast het in kaart brengen van het bewustzijn met behulp van klinische parameters, kan schedel-hersenletsel in de primaire opvang ook geanalyseerd worden met een cerebrale CTscan. Als de patiënt hemodynamisch stabiel is, kan als onderdeel van de traumascreening een CT-scan worden verricht. Afhankelijk van het ziekenhuisprotocol kan dit op indicatie gebeuren dan wel routinematig op basis van ongevalsmechanisme en eventueel letsel. De CT-scan geeft informatie over letsels van aangezicht, schedel en hersenweefsel. Hersenletsel kan zich uiten in kneuzingen (contusie) of bloedingen (hematomen).

23

220

23

Hoofdstuk 23 • Letsels met betrekking tot de D

Bloedingen in de hersenen (intracraniële hematomen) kunnen worden onderverdeeld in vier groepen: epiduraal, subduraal, subarachnoïdaal en intracerebraal. 1. Bij een epidurale bloeding betreft het meestal een slagaderlijke bloeding (arterieel) tussen de schedelwand en het buitenste vlies van de hersenen (de dura mater). Het beeld presenteert zich vaak met bewustzijnsverlies, gevolgd door kortdurend herstel (lucide interval). Na verdere toename van de bloeding verslechtert het bewustzijn weer en kan de patiënt indien onbehandeld overlijden. 2. Bij subdurale bloedingen betreft het vaak een aderlijke bloeding (veneus) in de subdurale ruimte (tussen de dura mater en de arachnoidea). Afhankelijk van de snelheid waarmee deze bloeding zich ontwikkelt kan er sprake zijn van een acuut, een subacuut of een chronisch subduraal hematoom. 3. Een subarachnoïdale bloeding is vaker niet-traumatisch, en is dan meestal het gevolg van een geruptureerd aneurysma, maar kan wel het gevolg zijn van een trauma. 4. Ten slotte kunnen diffuus door de hersenen verspreid intracerebrale bloedingen optreden. Hierbij worden als direct gevolg van inwerkend geweld hersenweefsel en bijbehorende bloedvaten beschadigd. Voorbeelden van dergelijke bloedingen zijn de coup-contrecoup­ letsels en de diffuse axionale letsels. MRI is vanwege de tijd die het kost om een scan te maken niet geschikt voor analyse tijdens de primaire opvang van een traumapatiënt.

Therapie

De primaire behandeling van schedel-hersenletsel bestaat uit het zo mogelijk voorkomen of anders beperken van secundair letsel. Het is van groot belang om zo snel mogelijk na het ontstaan van het letsel in te grijpen. De primaire behandeling van de A, B en C staat hierbij voorop. Vooral bij matig en ernstig SHL is het van belang dat oxygenatie, cerebrale perfusie en intracraniële druk geoptimaliseerd blijven. In de prehospitale fase zal de inzet van een Mobiel Medisch Team (MMT) noodzakelijk zijn. Naast geavanceerd medisch ingrijpen moet ook snel transport plaatsvinden naar een ziekenhuis dat beschikt over de juiste diagnostische en therapeutische faciliteiten. Endotracheale intubatie en ventilatie zorgen voor optimale oxygenatie. Preventie van hypoxie en adequate regulatie van CO2 (PCO2 laag normaal: normoventilatie/milde hyperventilatie) dienen plaats te vinden naast behandeling van anemie en hypotensie. Hypotensie heeft een zeer negatief effect op de overlevingskansen bij ernstig SHL en daarom moet een hogere mean arterial pressure (MAP) dan anders worden nagestreefd. Klinisch kan dit verder worden ondersteund door toediening van bijvoorbeeld norepinefrine. Insulten komen veelvuldig voor. Deze kunnen met de gebruikelijke middelen worden bestreden, waarbij tensiedalingen moeten worden voorkomen. De lichaamstemperatuur dient ook te worden gereguleerd. Bij een temperatuurstijging neemt het metabolisme in de hersenen toe, wat onder deze omstandigheden niet wenselijk is. SHL kan leiden tot cardiale aritmieën en neurogeen longoedeem. Adequate behandeling van deze complicaties moet onmiddellijk worden gestart. Ook kan ter preventie van hersenoedeem osmoregulerende medicatie, zoals mannitol of hypertone zoutoplossing (hyperHAES®) worden toegediend. Effecten van al deze conservatieve maatregelen kunnen op de intensive care worden vervolgd met behulp van een intracraniële drukmeter (ICP-meting).

23.3 • Letsel van het ruggenmerg

221

Bij een aantal aandoeningen kan chirurgisch worden ingegrepen. Grote laesies leidend tot contusiehaarden of hematomen die een ernstig effect geven, zoals verschuiving van intracraniële massa’s, zullen operatief hersteld moeten worden. Op indicatie kan het ook noodzakelijk zijn om chirurgisch de druk te verlagen door middel van trepanatie (schedellichting) of liquordrainage uit de ventrikels. Bij penetrerend hersenletsel zal ernstig beschadigd of necrotisch weefsel verwijderd moeten worden. Een snelle daling van de intracraniële druk wordt ook bereikt door een decompressieve craniotomie waarbij een deel van de schedel tijdelijk wordt weggenomen. Maar als een dergelijke ingreep pas na uren of dagen kan (of moet) worden toegepast, omdat de andere therapieën niet zijn aangeslagen, is dit een slecht uitgangspunt met een vergroot risico op overlijden van de patiënt. 23.3 Letsel van het ruggenmerg

In deze paragraaf worden de letsels van het ruggenmerg beschreven zoals die ontstaan na een val van hoogte of na een ander inwerkend geweld (trauma). Letsels aan de wervelkolom en het ruggenmerg treden het meest op bij mannen (80%) en vooral bij jongvolwassenen (60% is tussen 16-30 jaar). Ten slotte zijn er nog risicogroepen te benoemen zoals beoefenaren van bepaalde sporten en mensen met bot- of gewrichtsaandoeningen zoals artritis of osteoporose. De ernst van de aandoening wordt bepaald door de plaats waar het geweld heeft ingewerkt en de mate van beschadiging van het ruggenmerg en/of de uittredende zenuwen. Hierdoor kunnen drie groepen verschijnselen voorkomen: 1. algemeen, bijvoorbeeld pijn; 2. algehele disfunctie, bijvoorbeeld spasticiteit; 3. specifieke disfunctie, zoals incontinentie. Daarnaast bestaan er verschillende indelingen van ruggenmergletsel. De meest gebruikte zijn de International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury. Hierbij worden letsels onderverdeeld in vijf verschillende vormen (. Tabel 23.2).

. Tabel 23.2  Classificatie van ruggenmergletsel. A

volledige laesie van het ruggenmerg met totale uitval van de motorische en sensibele zenuwfuncties

B

incomplete laesie van het ruggenmerg met uitval van de sensibele zenuwfuncties, maar met behoud van enkele motorische functies

C

incomplete laesie van het ruggenmerg met uitval van de sensibele zenuwfuncties, maar met behoud van motorische functies en voldoende spiertonus in essentiële spiergroepen om beweging mogelijk te maken tegen de zwaartekracht in

D

incomplete laesie van het ruggenmerg met uitval van de sensibele zenuwfuncties, maar met behoud van motorische functies en voldoende spiertonus in ten minste de helft van de essentiële spiergroepen waardoor beweging mogelijk is

E

minimale laesie waarbij alle motorische en sensibele functies intact zijn

23

222

Hoofdstuk 23 • Letsels met betrekking tot de D

23.3.1 Verschijnselen

23

De klachten en verschijnselen zijn volledig afhankelijk van de omvang en de locatie van de laesie. De locatie bepaalt welk vanuit het ruggenmerg geïnnerveerde deel van het lichaam door het letsel wordt beïnvloed. Het gedeelte van de huid dat wordt geïnnerveerd door een uittredende zenuw wordt een dermatoom genoemd. Door wervelletsel kan een uittredende zenuw beschadigd raken, wat zich ook in dat specifieke huidgedeelte uit in pijn, een verminderd of afwijkend gevoel of zelfs verlies van gevoel. Een groep spieren die wordt geïnnerveerd door een uittredende zenuw wordt een myotoom genoemd. Het letsel kan hier de functie van de willekeurige spieren verstoren, wat varieert van onwillekeurige samentrekkingen tot spierzwakte of volledig functieverlies. Dit laatste geeft atrofie met spier- en botdegeneratie als complicatie op de lange termijn. Bij ernstige letsels is er sprake van een complete laesie met functie-uitval in de regio onder het niveau van de schade. Bij een incomplete laesie kunnen bepaalde functies onder het niveau van de schade nog volledig intact zijn. Het kunnen samentrekken van de sfincter ani of het waarnemen van stimuli (speldenprikken) in de perianale regio duidt op een incomplete laesie. De zenuwen in deze regio komen uit het laagste gedeelte van de wervelkolom en daarom kan met zekerheid worden gesteld dat bij waarnemingen in deze regio het ruggenmerg slechts gedeeltelijk is beschadigd. Bij een incomplete laesie dient alles gericht te zijn op behoud van de motorische functies onder het niveau van de laesie. Bij volledige uitval is er weinig hoop meer op enig herstel. Juist bij incomplete laesies bestaat hier wel kans op. In de afgelopen decennia is de zorg voor de wervelkolom significant verbeterd. Vooral adequate ambulancezorg direct na het trauma kan verergering voorkomen. De plaats waar de laesie ontstaat is van groot belang bij het onderkennen van de ernst van de situatie. 55 Vooral cervicale laesies eindigen in volledige verlamming (tetraplegie), hoewel soms nog enige functie kan worden teruggewonnen. 55 Letsels op niveau C3-5 (vooral C4) leiden tot verlies van de diafragmafunctie (en dus verlies van de ademhaling) en het optrekken van de schouders. 55 Bij letsels ter hoogte van C5-T1 is er functieverlies van armen en handen. 55 Laesies van de thoracale wervelkolom leiden tot functieverlies van de intercostaalspieren, waardoor de ademhaling bemoeilijkt wordt. Bij laagthoracale laesies ontstaat (gedeeltelijk) functieverlies van de abdominale spieren. 55 Vanaf de lumbale wervels leiden laesies tot verminderde functie van de benen, de heupen, de tractus urogenitalis en de anus. 55 Een bijzondere vorm van partieel ruggenmergletsel is letsel aan één kant van het ruggenmerg (Brown-Sequard); dit wordt gekenmerkt door aantasting van de spierfunctie, de vibratiezin en proprioceptie aan dezelfde kant en van pijn en temperatuurzin aan de andere kant. 55 Behalve schade aan het centrale zenuwstelsel kan er ook schade ontstaan aan het autonome zenuwstelsel. Dit kan onder andere leiden tot ritmestoornissen, bloeddrukwisselingen, transpireren, afwijkende lichaamstemperaturen en pijnsensaties.

23.3 • Letsel van het ruggenmerg

223

Tip van de professionals Als een patiënt ergens een wervelfractuur heeft, is er een zeer grote kans dat er elders nog een wervelfractuur is opgetreden.

23.3.2 Therapie

De behandeling van patiënten met een acuut probleem aan de wervelkolom kent vier aandachtspunten: 1. Immobilisatie van de wervelkolom (harde halskraag, spineboard, hoofdblokken, bij lumbale wervelfractuur kussenrol onder de rug, bedrust, eventueel verdere immobilisatie met behulp van korset, HALO-tractie en dergelijke, in overleg met orthopeed en neurochirurg). 2. Bij een instabiele wervelkolom en neurologische uitval (dwarslaesie, caudasyndroom) in principe spoedoverplaatsing overwegen naar een neurochirurgisch-orthopedisch centrum voor aanvullende operatieve behandeling (zie ook punt 3!). Bij oncologische problemen kan gekozen worden voor dexamethason in combinatie met spoed-radiotherapie. 3. Pijnbestrijding/voorkomen complicaties: in het acute stadium zal pijnstilling vaak morfinomimetica vereisen, bijvoorbeeld morfine, beginnend met intraveneus titreren op geleide van effect, overgaand op subcutane of orale toediening gecombineerd met paracetamol. Als de patiënt in het ziekenhuis wordt opgenomen, moet monitoring van de blaasfunctie met bladderscan en defecatie worden afgesproken, zo nodig leidend tot intermitterend katheteriseren of een blaaskatheter, tromboseprofylaxe, laxantia, paresecontroles en fysiotherapie. Bij cervicale radiculopathie en meevallende ernst alleen een harde halskraag. Pijnstilling vindt in ernstige gevallen plaats met bijvoorbeeld pregabaline levomepromazine, zo nodig aangevuld met paracetamol of eventueel tijdelijk een morfinomimeticum. In lichtere gevallen paracetamol en diclofenac, tenzij er contra-indicaties voor dit laatste middel bestaan. 4. Hyperextensie-hyperflexietrauma (zonder neurologische of radiologische afwijkingen; vroeger werd hiervoor de term whiplash gebruikt): rationeel is het voorzichtig mobiel houden, met fysiotherapie voor behandeling van de lokale myotendinogene klachten, in combinatie met pijnstilling (paracetamol + diclofenac). Als artrogene en osteogene letsels uitgesloten zijn, kan de controle in principe door de huisarts plaatsvinden. De meeste ruggenmergtrauma’s ontstaan door extreem lateraal buigen, dislocatie, rotatie en hyperflexie of hyperextensie van het ruggenmerg of het verlengde merg. Schade kan echter ook ontstaan door carcinomen, infectie, degeneratieve ziekten van de discus intervertebralis en vasculaire aandoeningen van het ruggenmerg. Röntgenologisch onderzoek (CT, MRI) is van het grootste belang. Daarnaast dient uitgebreid neurologisch onderzoek te worden verricht, vooral het testen van reflexen en sensibiliteit. Na aankomst in het ziekenhuis staat wederom het veiligstellen van de luchtweg, de ademhaling en de circulatie voorop. Hierna dient het neurologisch onderzoek plaats te vinden. Bij ernstig ruggenmergletsel kunnen complicaties als neurogene shock, respiratoire insufficiëntie, longoedeem, pneumonie, longembolieën en diepveneuze trombose optreden. Elk

23

224

23

Hoofdstuk 23 • Letsels met betrekking tot de D

van deze toestandsbeelden dient snel herkend en bestreden te worden. Adequate opvang en behandeling van levensbedreigende aandoeningen zoals hypoxie en hypovolemie kunnen de meeste complicaties voorkomen. Indien uit beeldvormend onderzoek is gebleken dat botfragmenten of bloedingen de klachten veroorzaken, kan tot chirurgisch ingrijpen worden overgegaan. Na de operatie kan een infectie alsnog tot problemen leiden. Corticosteroïden kunnen lokale zwelling reduceren maar moeten wel binnen acht uur na het ontstaan van het letsel zijn toegediend. Het verdere beleid dient te zijn gericht op het voorkomen van complicaties zoals luchtweginfecties als gevolg van mucusaccumulatie. Zo mogelijk zal ook in een vroeg stadium fysiotherapie worden gegeven om hoesten mogelijk te maken en te bevorderen. Op de lange termijn hebben patiënten met een incomplete laesie een betere prognose dan patiënten met een complete laesie. Bij incomplete laesies kan met intensieve therapie soms een goed resultaat worden verkregen met behoud of verbetering van functies. Verbetering dient daarbij op te treden in de eerste zes maanden na het ontstaan van het letsel. Langer dan negen maanden na het ontstaan mag geen verdere verbetering meer worden verwacht. 23.4 Letsel van de perifere zenuwen

De meeste letsels van de perifere zenuwen betreffen wonden aan de handen, armen en benen. Naast duidelijke letsels zoals snijwonden, zorgen ook beklemmingen, fracturen en luxaties voor zenuwletsel. De oorzaken hiervan zijn zeer uiteenlopend: van sportletsels tot verkeersongevallen, maar ook fysiek geweld (penetrerend trauma). De verschijnselen zijn afhankelijk van de aangedane zenuw en de plaats van het letsel. Verlies van spierfunctie kan optreden, maar ook verlies van sensibiliteit in verschillende delen van de ledematen. Bij een laesie van de nervus radialis ter hoogte van de oksel ontstaat parese van de musculus triceps waardoor de arm niet meer kan worden gestrekt. Bij een laesie rond het midden van de bovenarm kunnen de pols en de vingers niet worden gestrekt (dropping hand). Druk op de nervus medianus ter hoogte van de pols leidt tot het carpaletunnelsyndroom, dat in eerste instantie pijn geeft maar ook kan leiden tot ernstige beschadiging van de zenuw. In de benen ontstaan soortgelijke klachten. Moeite met flexie en de onmogelijkheid van de enkel en/of de tenen te bewegen worden snel herkend. Daarnaast ontstaan diverse sensibiliteitsstoornissen. De diagnose wordt gesteld op basis van de anamnese en analyse van de verschijnselen. Bij het lichamelijk onderzoek dient tevens neurologisch onderzoek plaats te vinden, waarbij beeldvormende technieken de diagnose kunnen bevestigen. Bij letsels van de zenuwen dient tijdig overlegd te worden met de neuroloog of de plastisch chirurg. Het aangedane ledemaat dient rust te krijgen. Bij pijn is analgesie nodig. Herstel van functies is niet altijd mogelijk. Bij een blijvende parese bestaat de kans op atrofie en ernstige invaliditeit. De prognose en de periode waarin herstel kan optreden zijn afhankelijk van de omvang, de aard en de plaats van het initiële letsel. Daarnaast zijn aspecten zoals de algehele conditie van de patiënt van belang. Bij een complete laesie van de zenuw is de prognose meestal ongunstig, zelfs bij operatief ingrijpen.

23.4 • Letsel van de perifere zenuwen

225

Samenvatting Letsels van de D leiden tot ‘disability’. Hoe centraler in het zenuwstelsel de letsels zich bevinden, hoe meer levensbedreigend ze kunnen zijn in de acute fase. Het veiligstellen en verbeteren van de vitale functies in de A, B en C heeft een gunstig effect op de letsels van de D. Ook als de letsels niet levensbedreigend zijn, kan de opgelopen schade leiden tot disfunctioneren van (delen van) het lichaam of de psyche van de patiënt.

23

227

Letsels met betrekking tot de E Th.W. Wulterkens

24.1 Inleiding – 228 24.2 Temperatuurregulatie – 228 24.3 Temperatuurgerelateerde aandoeningen – 230 24.3.1 Warmtegerelateerde aandoeningen – 230 24.3.2 Brandwonden – 232 24.3.3 Koudegerelateerde aandoeningen – 240

24.4 Enkele bijzondere omstandigheden – 244 24.4.1 Beknelling – 244 24.4.2 Explosie – 245 24.4.3 Straling – 247

Th.W. Wulterkens et al. (Red.), Handboek spoedeisende geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8109-8_24, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

24

228

Hoofdstuk 24 • Letsels met betrekking tot de E

Leerdoelen

24

Na het bestuderen van dit hoofdstuk: 55 kent u de oorzaken, verschijningsvormen en therapeutische interventies bij systemische en lokale temperatuurgerelateerde letsels, zowel hyperthermie als hypothermie; 55 kent u de verschillende fasen van verdrinking en de daarbij behorende beschermende reflexen en kunt u aspiratie en secondary drowning herkennen; 55 kent u de specifieke medische aspecten van een ongeval waarbij een lichaamsdeel bekneld is geraakt; 55 weet u wat de fysieke gevolgen van een explosie zijn en hoe u hiermee als hulpverlener dient om te gaan; 55 bent u bekend met stralingsongevallen en de gevolgen van blootstelling aan straling.

24.1 Inleiding

In dit hoofdstuk worden de letsels behandeld die rechtstreeks zijn gerelateerd aan de E. Al in 7 H. 12 is hier uitgebreid bij stilgestaan. De letter E is eigenlijk de letter die verschillende interpretaties kent. Binnen de brede toepassing van het ABCDE in de spoedeisende geneeskunde, staat de E voor ‘Exposure’, ofwel blootstelling, duidend op blootstelling aan gevaren vanuit de directe omgeving. Mede om deze reden wordt de E ook wel eens uitgelegd als ‘Environment’, specifiek op de omgevingsfactoren doelend. In geval van een beknelling wil de E ook nog wel eens gebruikt worden voor ‘Extrication’ ofwel bevrijding. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de omgevingsaspecten die bij het slachtoffer zullen leiden tot letsel. In de eerste plaats zijn dat warmte en koude. Om te komen tot een beter begrip van temperatuur, wordt in de volgende paragraaf eerst ingegaan op de fysiologie van de temperatuurregulatie. Daarnaast komen aspecten aan bod als verdrinking, beknelling, straling en explosies. Gevaarlijke stoffen en intoxicaties worden separaat behandeld in 7 H. 31. 24.2 Temperatuurregulatie

De constante temperatuur van 37 ºC is voor het lichaam van essentieel belang. Het lichaam dient deze kerntemperatuur te garanderen ongeacht of men nu in een tropisch klimaat of in poolomstandigheden verkeert. Bij deze kerntemperatuur functioneren alle metabole processen optimaal. Bij lagere temperaturen vertragen deze processen en bij hogere temperaturen kunnen cruciale proteïnen beschadigd raken waardoor enzymreacties verstoord raken. De kerntemperatuur van 37 ºC is eigenlijk de balans tussen de door het lichaam geproduceerde en geabsorbeerde warmte en warmte die door het lichaam wordt afgestaan. In rust verkrijgt het lichaam voornamelijk warmte door het metabolisme van voedingsstoffen en de daarbij behorende chemische reacties. Het merendeel van deze basale warmteproductie vindt plaats in de lever en de skeletspieren. In rust wordt gemiddeld 75 kilocalorieën (kcal) per uur aangemaakt. Door inspanning kan de warmteproductie oplopen. Bij een stevige wandeling produceert het lichaam al 300 kcal per uur en bij zware lichamelijk inspanning kan dit nog eens verdubbelen. Aangemaakte warmte die niet wordt gebruikt, moet worden afgestaan aan de omgeving.

229

24.2 • Temperatuurregulatie

. Tabel 24.1  Mate van warmteafgifte bij een lichaam in rust.

55 55 55 55

convectie

5-10%

radiatie

60-65%

conductie

0-5%

evaporatie

20-30%

Warmteafgifte (. Tabel 24.1) vindt plaats door: Convectie: het afstaan van warmte door langsstromende lucht of vloeistof; Radiatie: het uitstralen van lichaamswarmte aan de omgeving; Conductie: het afgeven van warmte aan een object dat tegen het lichaam komt; Evaporatie: het afgeven van warmte door verdamping (perspiratio insensibilis).

Warmteafgifte, met als doel het in stand houden van de normotherme omstandigheden, gebeurt door: 55 Vasodilatatie van de subcutane vaten. Dit vergroot het effectieve volume van het vasculaire systeem. Het gevaar hiervan is echter, dat het hart de vergroting van het vaatbed moet compenseren door toename van het hartminuutvolume. Bij langdurige blootstelling aan hitte kan hierbij decompensatie optreden. Ook wordt bloed aan de hersenen onttrokken, wat in een vroeg stadium klachten kan geven. 55 Stimulatie van de zweetklieren. Door verdamping van vocht wordt warmte aan het lichaamsoppervlak onttrokken. Naast vocht worden echter ook elektrolyten uitgescheiden. Zowel het vochtverlies als het elektrolytenverlies kan leiden tot ernstige verstoringen van de vochtbalans. De hypothalamus functioneert als thermostaat en stuurt twee processen aan: bij een daling van de temperatuur draagt de hypothalamus zorg voor warmteproductie en warmtebehoud, bij een stijging van de temperatuur wordt gezorgd voor warmteafgifte. Bij een daling van de temperatuur gelden: 55 Warmteproductie wordt gestart bij de fysieke waarneming van een verschil in huid- en kerntemperatuur. Onder invloed van het schildklierhormoon en de sympathicusactiviteit wordt het basale metabolisme verhoogd (chemische thermogenese). Daarnaast kan ook spieractiviteit de warmteproductie doen toenemen. Rillen kan de warmteproductie al met 500% doen toenemen, terwijl zware lichamelijk inspanning een stijging van wel 2000% kan geven. 55 Warmtebehoud vindt plaats doordat het lichaam een onderscheid maakt in lichaamskern en lichaamsschil. De kern wordt gevormd door de vitale organen zoals hersenen, hart, longen en de abdominale organen, waarbij een constante temperatuur voorwaarde is voor normaal functioneren. Tot de schil worden dan orgaansystemen gerekend zoals de huid, de spieren en de ledematen: de orgaansystemen die een relatieve temperatuurvariatie tolereren. Om de kerntemperatuur te garanderen, reguleert het lichaam de oppervlakte­ temperatuur. Onder koude omstandigheden vindt vasoconstrictie plaats in de oppervlaktestructuren van het lichaam en wordt bloed behouden in de kern. Hierdoor nemen voornamelijk warmteverlies door convectie en radiatie af. Transpiratie vermindert. De relatief koude schil vormt zo een isolerende laag rond de warme kern. Hoe dikker de schil, hoe beter de isolatie. Ook het hebben van kippenvel is hieraan gerelateerd: een extra luchtlaagje op de huid als gevolg van de rechtopstaande haartjes biedt extra isolatie.

24

230

Hoofdstuk 24 • Letsels met betrekking tot de E

24.3 Temperatuurgerelateerde aandoeningen

Ondanks ons milde klimaat lopen jaarlijks duizenden mensen warmtegerelateerde aandoeningen op. Onderscheid moet worden gemaakt tussen de niet-traumatische aandoeningen als hittekrampen, warmte-uitputting en hitteberoerte, en traumatische aandoeningen zoals brandwonden. Hulpverleners kunnen ook worden geconfronteerd met de gevolgen van koude. Om te komen tot een beter begrip van temperatuur, wordt eerst ingegaan op de fysiologie van de temperatuurregulatie.

24

24.3.1 Warmtegerelateerde aandoeningen

Als gevolg van de fysiologische processen voor warmteafgifte kunnen verschillende pathofysiologische toestandsbeelden ontstaan. Ook hierop van invloed zijn het soort warmte (voornamelijk de vochtigheidsgraad), de intensiteit van de expositie en persoonsgebonden factoren, zoals leeftijd en lichamelijke conditie. Ieder mens zal vroeg of laat gaan lijden aan de gevolgen van blootstelling aan warmte, maar een aantal factoren zal het risico op negatieve gevolgen vergroten (. Tabel 24.2). Vanwege hun verminderde fysieke functies lopen ouderen bijzondere risico’s. Kinderen, vooral kleine kinderen, lopen eveneens meer gevaar op negatieve effecten van warmteblootstelling.

Hittekrampen

Onder hittekrampen worden spierspasmen verstaan die vooral in de onderste extremiteiten en/ of het abdomen plaatsvinden als gevolg van aanhoudende transpiratie en daardoor verlies van zout. Hittekrampen worden vooral gezien bij atletische mensen in goede lichamelijke conditie die langdurig in een warme omgeving verblijven. Juist door het innemen van vocht zal een hyponatriëmie kunnen ontstaan omdat wel het vocht, maar niet het zout wordt aangevuld. De krampen kunnen zowel mild als heftig zijn en kunnen ook leiden tot heftig braken. Therapie: 55 Verplaats de patiënt naar een koele(re) omgeving. 55 Geef zouthoudende drank (bijvoorbeeld bouillon), tenzij de patiënt misselijk is. 55 Overweeg infusie met NaCl indien de patiënt misselijk is en braakt. 55 Laat de patiënt enige tijd rust houden en de activiteiten niet hervatten.

Warmte-uitputting

Dehydratie ligt voornamelijk ten grondslag aan warmte-uitputting. Vooral ouderen zijn hiervoor gevoelig omdat hun vochtregulatiemechanisme als gevolg van de leeftijd minder goed functioneert. Ook bij gebruik van diuretica bestaat een verhoogd risico op warmte-uitputting vanwege de verhoogde uitscheiding van vocht en elektrolyten. Warmte-uitputting wordt gekenmerkt door een verminderde aanspreekbaarheid (agitatie), duizeligheid, misselijkheid, hoofdpijn en een verhoogde temperatuur (39 ºC). De patiënt transpireert hevig. Therapie: 55 Verwijder overbodige kleding. 55 Leg de patiënt plat. 55 Dien zo mogelijk zuurstof toe (100%).

24.3 • Temperatuurgerelateerde aandoeningen

231

. Tabel 24.2  Factoren die het risico op warmtegerelateerde ziektebeelden verhogen. omschrijving

gevolg

toename interne warmteproductie

fysieke inspanning reactie op pyrogene stoffen (koorts) hyperthyreoïdie psychiatrische toestandsbeelden (agitatie) medicatie/intoxicatie/drugs

toename warmteopname

verblijf in warme, afgesloten, slecht geventileerde ruimte werken in zeer warme ruimte (bakkerij, hoogovens enzovoort) kinderen die in een auto zijn opgesloten in de zon

onvermogen tot warmteafgifte

hoge omgevingstemperatuur hoge luchtvochtigheid zwaarlijvigheid onvermogen tot vasodilatatie: – diabetes mellitus – als gevolg van medicijnen onvermogen tot transpiratie: – cystische fibrose – diverse huidziekten – als gevolg van medicijnen veel (zware) kleding

onvermogen van het lichaam om te reageren op temperatuurwisselingen

dehydratie hypokaliëmie diverse cardiovasculaire aandoeningen CVA of aandoeningen van het CZS

55 Overweeg infusie met NaCl. 55 Tracht de lichaamstemperatuur terug te brengen door te koelen (bijvoorbeeld met sponzen of natsproeien, gecombineerd met wind van bijvoorbeeld een ventilator (gebruikmaken van evaporatie)).

Hitteberoerte

De hitteberoerte is de zeldzaamste maar ook de gevaarlijkste van de warmtegerelateerde aandoeningen. Hierbij is het lichaam niet meer in staat de warmteregulatie in stand te houden. Ook hier is dehydratie een belangrijke oorzaak. In combinatie met medicijngebruik en andere pathologie kan snel dehydratie optreden in warme omstandigheden. Bij ouderen leidt een hitteberoerte in 70% van de gevallen tot overlijden. Er bestaan verschillende klachten en verschijnselen: 55 Het bewustzijn kan variëren van verward of irrationeel gedrag tot coma. Convulsies worden veel waargenomen.

24

232

24

Hoofdstuk 24 • Letsels met betrekking tot de E

55 De hersenen zijn voor het functioneren afhankelijk van een constante aanvoer van zuurstof en glucose. Een verminderde cerebrale perfusie leidt tot cerebrale ischemie en acidose. Daarbij zorgt de hoge temperatuur voor een significante toename van het cerebrale metabolisme. De mate van cerebrale schade is daarom afhankelijk van de ernst en de duur van de hyperthermische periode. 55 De hoge temperatuur zorgt tevens voor perifere vasodilatatie. Bij ongeveer de helft van de aangetroffen patiënten ziet men geen transpiratie meer, mede door progressief vrijkomen van catecholaminen. Hierdoor treft men de patiënt met een snelle, weke pols. Ongeacht de leeftijd voorspelt het aantreffen van een van deze shockverschijnselen een slechte prognose. 55 Ten tijde van de hitteberoerte kunnen zich complicaties voordoen zoals longoedeem, gastro-intestinale bloedingen, verlies van nierfunctie en leverfunctie en stollingsstoornissen. Therapie dient onmiddellijk en bij voorkeur geavanceerd te worden ingezet: 55 Verplaats de patiënt naar een koele omgeving. 55 Start onmiddellijk met actief koelen (maak de huid nat). 55 Indien beschikbaar: probeer de temperatuur te meten, doe dit elke 5 minuten. 55 Stop het koelen pas als de temperatuur lager is dan 39 ºC (pas op voor opnieuw opwarmen bij verhoogde endogene warmteproductie). 55 Indien beschikbaar: dien zuurstof toe (100%). 55 Indien beschikbaar: start infusietherapie. 24.3.2 Brandwonden

Een brandwond ontstaat door inwerking van een hoge temperatuur op het lichaam. Mogelijke oorzaken van brandwonden zijn hitte van voorwerpen, vloeistoffen, dampen, vlammen en straling (bijvoorbeeld zonlicht). Ook chemicaliën en elektriciteit kunnen brandwonden veroorzaken. In Nederland worden jaarlijks ongeveer 4000 mensen in ziekenhuizen opgenomen wegens verbrandingen. Per jaar overlijden ongeveer 200 mensen aan de gevolgen van deze verwondingen. Zeventig procent van de verbrandingen ontstaat thuis. De rest, ongeveer gelijk verdeeld, in de industrie en in het verkeer. Het overgrote deel van de verbrandingen wordt veroorzaakt door contact met hete vloeistoffen.

Ernst van de verbranding

De ernst van de verbranding is van groot belang voor de in te stellen behandeling en voor de prognose. Bij de bepaling van de ernst moet met diverse factoren rekening worden gehouden: 55 diepte van de verbranding; 55 uitgebreidheid van de verbranding; 55 plaats van de verbranding; 55 aanwezigheid van een inhalatietrauma; 55 bijkomende factoren/letsels/ziekten; 55 systemische effecten; 55 type verbranding.

24.3 • Temperatuurgerelateerde aandoeningen

233

Diepte van de verbranding

De diepte van de verbranding wordt uitgedrukt in drie graden, elk met een eigen symptomenpatroon. Er bestaat een geleidelijke overgang tussen de verschillende gradaties. Voorts komen verschillende gradaties van verbranding tegelijkertijd voor. Hierdoor is de ware diepte vaak moeilijk in te schatten, zeker direct na de verbranding. Het kan enige uren duren voordat de weefselbeschadiging geheel manifest wordt. Het is nuttig om behalve met het uiterlijk van de wond ook rekening te houden met de oorzaak. Een vlamverbranding gaat bijvoorbeeld veelal dieper dan een verbranding door heet vet. De diepte van een brandwond wordt bepaald door de duur van de inwerking en de temperatuur van het agens. Bij een chemische verbranding zijn, behalve de duur van de inwerking, ook de concentratie en de mate van (exotherme) oxidatie van het agens van belang. 55 Eerstegraads verbranding. Alleen de epidermis is aangedaan. Structurele veranderingen in vergelijking met de normale huid zijn minimaal; de huid is licht gezwollen en er is een duidelijk erytheem, dat wil zeggen roodheid als gevolg van vaatverwijding. De betrokken huidgebieden kunnen pijnlijk zijn. Ook zonder therapie treedt binnen enkele dagen genezing zonder littekenvorming op. Een eerstegraads verbranding is geen brandwond, want de beschermende functie van de huid tegen uitdroging, infectie enzovoort is nog intact. 55 Tweedegraads brandwond. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen oppervlakkige en diepe tweedegraads verbranding. 55 Oppervlakkig: deze verbranding wordt gekenmerkt door blaarvorming; de huid is rood, vochtdoorlatend en pijnlijk. De verbranding is beperkt tot de buitenste lagen van de epidermis en zal, aangezien het stratum basale (delende cellaag van de epidermis) onbeschadigd blijft, snel genezen met weinig of geen littekenvorming. 55 Diep: de brandwond ziet er witter uit dan de oppervlakkige vorm. De capillaire refill is vertraagd en het is weinig tot niet pijnlijk. De haarfollikels worden zichtbaar als kleine, rode puntvormige gebiedjes. De tussenliggende huid (stratum basale) is necrotisch en kan alleen genezen door celmigratie vanuit de haarfollikels of de wondrand. Genezing zal dus langer op zich laten wachten. Littekenvorming en mogelijk contracturen kunnen een probleem vormen. Bij grotere oppervlakken is huidtransplantatie de voorkeursbehandeling. 55 Derdegraads brandwond. De huid is aangedaan over de gehele dikte. Ook dieper liggende structuren kunnen bij de verbranding zijn betrokken. De wond is wit of geel gekleurd door de aanwezigheid van necrotisch weefsel, soms bruin tot zwart door verkoling van de huid en kledingresten. De huidadnexen, onder andere de pijnreceptoren en talgklieren, zijn te gronde gegaan, waardoor het wondoppervlak pijnloos is. Doordat meestal aan de rand ook eerstegraads en tweedegraads verbrandingen aanwezig zijn, zal de patiënt vaak wel pijn hebben. Restloze genezing is niet mogelijk. Een kleine derdegraads verbranding is ernstiger dan een veel grotere tweedegraads verbranding. Elke derdegraads verbranding vereist chirurgische behandeling.

Uitgebreidheid van de verbranding

De uitgebreidheid van de verbranding valt meestal redelijk te schatten door het gebruik van de ‘regel van negen’. Deze regel verdeelt het lichaam in delen van 9%, of een veelvoud hiervan, van het totale lichaamsoppervlak. Bij baby’s en kinderen gelden andere waarden door de andere lichaamsbouw. De grootte van kleine gebieden kan worden geschat door gebruik te maken van de hand van de patiënt. De gesloten hand, met de vingers gestrekt, is ongeveer 1% van het lichaamsoppervlak van de patiënt. Eerstegraads verbranding wordt niet meegeteld.

24

234

Hoofdstuk 24 • Letsels met betrekking tot de E

Plaats van verbranding

Een verbranding van het gelaat, de genitaalstreek, handen of voeten kan tot ernstige invalidering leiden. Verbranding van de huid boven gewrichten kan door verschrompeling tijdens de genezing contracturen veroorzaken met functionele stoornissen als gevolg. Gebieden die circulair zijn verbrand, kunnen door strictuurvorming circulatiestoornissen in het betreffende lichaamsdeel veroorzaken, of zelfs ademhalingsproblemen wanneer het de thorax betreft.

Aanwezigheid van een inhalatietrauma

24

Een inhalatietrauma is een beschadiging van de ademweg door de inademing van hete gassen en/of rook. Door de hete gassen zullen voornamelijk de bovenste luchtwegen worden aangetast. Sterke oedeemvorming kan leiden tot een (gedeeltelijke) afsluiting van de luchtweg, resulterend in ernstige benauwdheid of zelfs asfyxie. Inhalatie van rook of roet geeft een risico op obstructie en/of asfyxie, en ook op chemische pneumonitis. Verschijnselen treden binnen korte tijd na de verbranding op. Aan een inhalatietrauma moet vooral worden gedacht indien: 55 de verbranding in een afgesloten ruimte heeft plaatsgevonden (al of niet met een explosie); 55 er een brandwond is in het gelaat; 55 er een brandwond is op de voorzijde van de torso en/of de keel; 55 de patiënt benauwd is of hees; 55 er sprake is van roetneerslag in neus/mond, passend bij rookinhalatie.

Bijkomende factoren

Ademhalingsproblemen kunnen optreden door een CO-intoxicatie, zonder beschadiging van de luchtweg of de longen. Hierbij is het zuurstoftransporterend vermogen van het bloed afgenomen door binding van de CO-moleculen aan het hemoglobine. Ook stoffen zoals cyanide, dat vrijkomt bij verbranden van plastic voorwerpen en kleding, kunnen afwijkingen geven aan het hemoglobine waardoor het zuurstoftransport wordt bemoeilijkt. Zie voor meer informatie hierover 7 H. 15. De leeftijd van de patiënt is van belang; jonge kinderen en bejaarden hebben namelijk een vergroot risico op het optreden van complicaties. Dit risico is ook vergroot bij een pre-existente afwijking zoals een hart-, long- of nierziekte, of als er bijkomend letsel is, bijvoorbeeld fracturen.

Systemische effecten

Lokaal in het verbrande weefsel bestaat er een zichtbaar verlies van plasma. Verbrandingen van enige omvang kunnen ook aanleiding geven tot een belangrijke verandering van de doorlaatbaarheid van de vaatwand in het gehele lichaam (capillairy leak). Het vochtverlies wordt opgevangen door perifere vasoconstrictie. Dit leidt weer tot een verhoogde perifere weerstand en daarmee tot een daling van de cardiac output. Als de verhoogde perifere vaatweerstand en de gedaalde cardiac output gepaard gaan met plasmaverlies, kan dit op zichzelf weer leiden tot hypovolemische shock. Als gevolg van verdamping bij het vochtverlies kan er ook veel warmte verloren gaan, vooral bij kinderen. Bij grote verbrandingen moet dan ook worden gewaakt voor hypothermie. Acute nierinsufficiëntie bij patiënten met brandwonden is niet alleen een gevolg van de hypovolemie, maar kan ook het gevolg zijn van het vrijgekomen hemoglobine uit verwoeste rode bloedcellen en het myoglobine uit beschadigde spieren, dat een schadelijke invloed heeft op de nierfunctie (acute tubulusnecrose).

24.3 • Temperatuurgerelateerde aandoeningen

235

Omdat bij een ernstige verbranding de immunologische afweer ernstig verzwakt raakt, is de kans op een wondinfectie zeer groot. Deze infectie kan resulteren in sepsis.

Type verbranding

Verbrandingen waarbij speciale overwegingen gelden zijn de volgende. 55 Chemische verbrandingen. Deze ontstaan bij aanraking van de huid met een zuur, loog, oxidant of andere bijtende stoffen (bijvoorbeeld fosfor). Het verbrandingsproces houdt aan zolang het contact met de stof blijft bestaan. Hierdoor is tijd de belangrijkste factor in de bestrijding van de verwonding. Dit verklaart ook waarom blaren die worden veroorzaakt door expositie aan gevaarlijke stoffen, moeten worden doorgeprikt. Dit in tegenstelling tot blaren die door warmte (of wrijving) ontstaan. Als bekend is welke stof de verbranding veroorzaakt, kan men zich wenden tot een specifiek agens om de verbranding te bestrijden. Zo niet, dan dient men grote hoeveelheden water over de plaats van de verbranding te spoelen. Betreft het een droge stof, dan dient men eerst zo veel mogelijk hiervan voorzichtig weg te vegen. 55 Verbrandingen door elektriciteit. In tegenstelling tot vlam- en contactverbrandingen door vloeistoffen (in de privésfeer), ziet men elektrische verbrandingen voornamelijk tijdens arbeid. Elektriciteitsletsels kunnen ernstige inwendige verwondingen veroorzaken, zonder dat daarbij uitwendige aanwijzingen bestaan. De mate van weefselschade wordt bepaald door de weerstand van de diverse weefsels, de intensiteit van de stroom en de duur van de expositie. In het lichaam wordt de elektriciteit omgezet in warmte die vrijkomt op het traject dat de stroom volgt, dus over zenuwen en bloedvaten. Bij wisselstroom bestaat er meer gevaar doordat de stroom leidt tot spierkrampen. Hierdoor is de patiënt niet meer bij machte de bron los te laten of zich hiervan terug te trekken, maar ook niet om zich te verplaatsen en in veiligheid te brengen. Met elektriciteit kunnen drie soorten brandwonden ontstaan: 1. Contactverbranding. Deze brandwonden worden voornamelijk gezien bij de in- en uitgangspunten van de stroom. Deze wonden kenmerken zich door een zwarte kern (derdegraads brandwond), omgeven door koud, grijs en droog weefsel en daaromheen een zone met rood verheven weefsel. Het aantreffen van een dergelijke brandwond moet aanleiding zijn rekening te houden met zeer ernstige interne verwondingen. 2. Elektrische flitsverbranding. Deze vorm van verbranding wordt gezien bij hoogspanning (> 1000 V). Als iemand de stroombron dicht genoeg passeert, kan een punt worden bereikt waarop de weerstand tussen de bron en het lichaam zo laag is dat de stroom via de lucht tot stand komt. De flits die ontstaat, kan temperaturen hebben van 3.000 tot 20.000 ºC. 3. Elektrische vlamverbranding. Hiermee wordt het ontvlammen van kleding of andere materie door elektriciteit bedoeld.

Blikseminslag

Een blikseminslag heeft een ander effect dan hoogvoltage-elektriciteit. Het betreft hier immers geen wisselstroom. De bereikte waarden zijn enorm: de spanning kan tot 100 miljoen Volt reiken en de stroomsterkte kan tot 200.000 ampère oplopen. De expositie bedraagt echter slechts

24

236

24

Hoofdstuk 24 • Letsels met betrekking tot de E

milliseconden. Hierdoor is het ongevalsmechanisme beter te vergelijken met dat van een explosie dan met elektriciteitsletsel. Vooral luchthoudende organen worden betrokken bij het ongevalsmechanisme, evenals de trommelvliezen. Ook treedt spierschade op en het hierdoor vrijkomende myoglobine kan een bedreiging vormen voor de nierfunctie. Ook het centraal zenuwstelsel raakt aangedaan: 70% van de overlevenden verliest het bewustzijn en 90% lijdt aan amnesie. Tijdelijke paralyse van de benen wordt eveneens vaak gezien. De meeste slachtoffers zijn niet direct geraakt door de bliksem, maar bevinden zich in de nabijheid van een blikseminslag. De elektriciteit kan zich na de inslag over de (natte!) grond verspreiden en zo voor meerdere slachtoffers zorgen. Luchtwegobstructie, ademstilstand en circulatiestilstand zijn de directe doodsoorzaak na blikseminslag.

Hulpverlening bij brandwonden

De acute hulpverlening bij een verbranding betreft de volgende punten: 55 Let op gevaar, zorg voor eigen veiligheid. 55 Ga het verbrandende agens tegen. 55 Doorloop het ABCDE-schema en handel naar bevindingen. 55 Bepaal het percentage verbrand lichaamsoppervlak. 55 Koel het verbrande gebied. 55 Bepaal de klinische behandeling. 55 Onderzoek op het bestaan van begeleidende letsels. Deze punten worden hierna besproken, gevolgd door enige aanvullende informatie.

Let op gevaar, zorg voor eigen veiligheid Bij het betreden van de onmiddellijke omgeving van een brandwondenslachtoffer moet de hulpverlener letten op het volgende: 55 het soort incident waardoor de brandwonden zijn ontstaan; 55 inspecteren van de omgeving op onmiddellijk gevaar; let hierbij op het soort vuur (of ander agens) dat de verbranding heeft veroorzaakt, aanwezigheid van brandende of brandbare stoffen, aanwijzingen of er een explosie heeft plaatsgevonden, aanwijzingen in hoeverre chemicaliën zijn verbrand, aanwezigheid van huishoudelijke producten, aanwezigheid van smeulende resten; let ook op de constructie van de ruimte: brand en explosies geven schade aan de constructie, er kan instortingsgevaar bestaan; 55 is er een manier om in geval van nood de omgeving weer onmiddellijk te verlaten; 55 het aantal slachtoffers; dit is vooral belangrijk bij een risico op inhalatietrauma en/of aanwezigheid van koolmonoxide of cyanide; 55 inschakelen van de juiste hulpverleningsdiensten; naast de brandweer kan bijvoorbeeld ook de energiemaatschappij of een andere instantie van dienst zijn. Bij nagenoeg elke verbranding komt koolmonoxide (CO) vrij. Dit reukloze, geurloze en smaakloze gas heeft een nadelig effect op alle aanwezigen, dus slachtoffer(s) en hulpverlener(s) (. Tabel 24.3). Onderzoeken naar de doodsoorzaak bij branden binnenshuis laten zien dat 70 tot 80% van de dodelijke slachtoffers is te wijten aan CO. In deze onderzoeken is ook aangetoond dat CO zich zeer snel vormt; als een slachtoffer niet binnen vier minuten het brandende perceel heeft verlaten, is het daartoe niet meer zelfstandig in staat. Bij een vlamverbranding in een woonkamer die niet onmiddellijk kan worden gedoofd, heeft zich na 27 seconden zo veel CO gevormd dat het bewustzijnsniveau wordt aangetast. Als het slachtoffer onder invloed is van alcohol, is dit zelfs gereduceerd tot 15 seconden.

24.3 • Temperatuurgerelateerde aandoeningen

237

. Tabel 24.3  Klachten bij CO-intoxicatie, gerelateerd aan de CO-saturatie. CO-saturatie (COHb)

klachten

< 10%

geen klachten tot lichte hoofdpijn

< 20%

roodverkleuring van huid, misselijkheid, hoofdpijn

< 30%

progressieve hoofdpijn, verminderde inspanningstolerantie

< 40%

braken, duizeligheid, visusklachten

< 50%

tachycardie, tachypneu, bewustzijnsdaling

> 50%

coma, insulten, overlijden

Let op: Rokers hebben al een CO-saturatie van 5-10% (afhankelijk van hoe lang geleden zij nog hebben gerookt). Bij brand is dit percentage al in het bloed aanwezig, waardoor een roker in het nadeel is bij blootstelling aan CO. Het bovenstaande is slechts een indicatie. Indelingen van klachten gerelateerd aan het percentage HbCO wisselen in de literatuur en klachten kunnen ook niet helemaal alleen door het HbCO verklaard worden.

Ga het verbrandende agens tegen Hoewel dit gemakkelijk gezegd is, valt de praktijk tegen. Personen bij wie de kleding nog brandt, hebben de neiging te gaan rennen. Dit wakkert de vlammen juist aan en de verticale positie verhoogt de kans op inhalatietrauma. Het doven van vlammen wordt bevorderd door het slachtoffer over de grond te laten rollen en het eventueel in een branddeken te rollen. Natuurlijk is water het middel van eerste keuze: het dooft de vlammen, koelt het aangedane gebied en heeft in de meeste gevallen een neutraliserende werking op het brandende agens. Kleding moet worden verwijderd, maar vanwege het gevaar van meetrekken van de huid mag vastzittende kleding niet worden losgetrokken. Verbrandingen door industriële middelen (bijvoorbeeld petrochemische stoffen) kennen een specifieke aanpak. Hulpverleners werkzaam in deze gebieden of sectoren dienen hiervan op de hoogte te zijn.

Doorloop het ABCDE-schema en handel naar bevindingen Primair ligt de nadruk op de luchtweg en eventuele aanwijzingen voor een inhalatietrauma. Deze aanwijzingen zijn: verbrandingen van het gelaat en/of de bovenste lichaamshelft, geschroeide gezichtsbeharing, roetsporen in het sputum, heesheid en stridor. Bij een brand in een afgesloten ruimte moet ook rekening worden gehouden met rookvergiftiging en CO-intoxicatie. Daarnaast dienen alle elementen van het schema uitvoerig te worden bekeken. De luchtweg (A) heeft hoge prioriteit. Ieder brandwondenslachtoffer moet een hoge FiO2 worden aangeboden, mede voor het uitwassen van de CO en andere toxische gassen zoals cyanide. De drempel om tot intubatie over te gaan dient laag te zijn. Let wel: oedeemvorming kan de intubatie bemoeilijken. De ademhaling (B) kan worden bemoeilijkt door het bestaan van (circulaire) brandwonden van de thorax. In het ziekenhuis dienen hiertoe ontlastende incisies te worden gemaakt (escharotomie) om thoraxexpansies weer mogelijk te maken. Door verschillende mechanismen wordt ook de circulatie (C) gecompromitteerd. Meestal ontstaan 6 tot 8 uur na de brandwonden nog shockverschijnselen. Als shock wordt geconstateerd op de ongevalslocatie, heeft deze meestal een andere oorzaak. Om deze reden dient bij

24

238

Hoofdstuk 24 • Letsels met betrekking tot de E

een brandwondenslachtoffer volumesuppletie hand in hand te gaan met het zoeken naar begeleidende letsels die tevens tot shock kunnen leiden. Volumesuppletie Hiervoor wordt in de meeste centra de Parkland-formule gebruikt. Volumesuppletie in de eerste 24 uur na de brandwond: 4 ml × percentage verbrand lichaamsoppervlak × gewicht (kg) Waarvan: 50% in de eerste 8 uur en 50% in de daaropvolgende 16 uur.

24

Bepaal het percentage verbrand lichaamsoppervlak Met behulp van de regel van negen kan het percentage totaal verbrand lichaamsoppervlak (TVLO) worden bepaald. Daarbij moet tevens worden gekeken naar de diepte van de brandwonden. Eerstegraads verbrandingen worden hierbij niet meegeteld.

Koel het verbrande gebied Het verbrande gebied dient te worden gekoeld. Dit is nodig omdat de weefselbeschadiging, nadat de warmtebron is uitgeschakeld, nog verder kan gaan doordat het weefsel zelf nog een hoge temperatuur heeft. Wanneer de verbranding niet langer dan tien minuten tevoren is opgetreden, dient de wond te worden gekoeld, bij voorkeur met lauwwarm (niet koud) stromend water uit de kraan. Laat het water over de wond heen vloeien in plaats van het erop te spuiten. De duur van de koeling is afhankelijk van de temperatuur van het water en de oppervlakte van het lichaam die blootstaat aan de koeling. Het is van groot belang dat alleen de brandwond wordt gekoeld en niet de hele patiënt! De koeling dient ongeveer 5 tot 10 minuten te worden volgehouden. Er zal ook een belangrijk pijnstillend effect van uitgaan. Vooral kinderen ervaren het koelen van brandwonden met koud water als traumatisch, vooral als het gebeurt met bijvoorbeeld een tuinslang. Het is dus vooral van belang alleen het wondgebied te koelen. Er zijn tegenwoordig verschillende producten op de markt die lokale koeling mogelijk maken. Deze met gel geïmpregneerde gazen hebben een enorm warmte-absorberend vermogen. Om deze reden dienen ze niet langer dan 15 tot 30 minuten te worden aangebracht. Als grotere oppervlakken gekoeld moeten worden, dient regelmatige (of continue) temperatuurmeting plaats te vinden.

Bepaal de klinische behandeling In het algemeen kan worden gesteld dat iedere patiënt met een derdegraads verbranding, of een tweedegraads verbranding groter dan 1%, naar het ziekenhuis moet om te worden onderzocht door een deskundige. Dit geldt ook voor iedere patiënt met mogelijk inhalatietrauma of met een chemische of elektrische verbranding. Tijdens de hulpverlening moet daarom ook het uiterlijk van de wond zo min mogelijk worden beïnvloed. Om tot een juiste klinische interventie te komen, dient het ontvangende team in het ziekenhuis op de hoogte te worden gebracht van een aantal aspecten. Een nauwkeurige overdracht door een hulpverlener die ter plaatse de situatie gericht heeft geobserveerd, is van essentieel belang. De aspecten die het ontvangende team dient te weten staan vermeld in de kaders.

24.3 • Temperatuurgerelateerde aandoeningen

239

Observaties op de ongevalslocatie 55 Is het slachtoffer buiten aangetroffen of in een afgesloten ruimte? 55 Indien het een afgesloten ruimte was, was deze met rook en/of gas gevuld? 55 Bevond het slachtoffer zich tijdens de verbranding in horizontale of in verticale positie? (o.a. in verband met de verminderde hoeveelheid zuurstof in de hogere luchtlagen in de ruimte) 55 Is sprake van een inhalatietrauma (CO of ander gas)? 55 Wat is de aard van de verbranding? (vlam, gas, stoom, elektriciteit, radiatie enzovoort) 55 Wat is de oorzaak van de verbranding? (brand, explosie enzovoort) 55 In geval van chemische verbranding: is de stof bekend, is er gedecontamineerd, is een specifieke behandeling bekend? 55 Zijn er andere gewonden en/of doden ter plaatse? 55 Hoe heeft de patiënt de plaats van verbranding verlaten? (lopend, springend, weggedragen) 55 In geval van vloeistofverbranding: wat was de vloeistof en welke temperatuur had deze? 55 Staan de brandwonden in verhouding tot de beschrijving van het gebeurde?

Patiëntgerelateerde observaties 55 Welke kleding droeg de patiënt ten tijde van de verbranding? (belangrijk bij verbranding met hete vloeistoffen) 55 Wat is de leeftijd van de patiënt? 55 Rookt de patiënt? 55 Wat is het gewicht van de patiënt? 55 Bepaal het percentage TVLO en de diepte van de brandwond(en). Zijn er circulaire brandwonden of brandwonden in functionele gebieden (gelaat, handen, voeten, grote gewrichten, perineum en genitaliën)? 55 Is de patiënt bekend met pulmonale of circulatoire aandoeningen? 55 Heeft de patiënt een pacemaker? 55 Heeft de patiënt prothesen? 55 Is de patiënt bekend met diabetes mellitus, epilepsie, hypertensie, hart-, long- of nieraandoeningen? 55 Is ergens kraakbeen zichtbaar (m.n. oorschelpen), bestaan er fracturen, schedelletsel of penetrerende letsels? 55 Draagt de patiënt contactlenzen (smelten!)? 55 Heeft de patiënt alcohol of drugs gebruikt?

Voor specialistische vervolgbehandeling kan een brandwondenpatiënt worden doorgestuurd naar een van de drie brandwondencentra in Nederland: Beverwijk, Rotterdam of Groningen. De verwijscriteria staan in het volgende kader.

24

240

Hoofdstuk 24 • Letsels met betrekking tot de E

Verwijzingscriteria naar brandwondencentra

24

55 55 55 55 55 55 55 55 55 55

TVLO > 10% van het lichaamsoppervlak; TVLO > 5% van het lichaamsoppervlak bij kinderen en bejaarden; derdegraads brandwonden > 5% van het lichaamsoppervlak; brandwonden over functionele gebieden (gelaat, handen, genitalia, gewrichten); circulaire brandwonden aan hals, thorax en ledematen; brandwonden gecombineerd met een inhalatietrauma of ander begeleidend letsel; brandwonden als gevolg van elektriciteit; chemische verbrandingen; brandwonden bij slachtoffers met een pre-existente ziekte; bij twijfel aan de vermelde ongevalstoedracht.

Aanvullende informatie Verwijder sieraden, in verband met de kans op oedeemvorming in het getroffen lichaamsdeel die verwijdering op een later tijdstip bemoeilijkt. Het verwijderen dient te gebeuren zonder onnodig pijn of letsel toe te brengen. Verbranding van mond, keel, slokdarm en maag kan worden veroorzaakt door het inslikken van chemicaliën. Er mag nooit worden getracht het slachtoffer met een dergelijke verbranding te laten braken. Het letsel zou hierdoor kunnen verergeren, doordat het agens dezelfde organen nogmaals passeert. Spoel de mond met water en laat de patiënt water drinken. De ernst van een brandwond wordt mede bepaald door de leeftijd van het slachtoffer. Vooral kinderen en ouderen zullen snel kritiek bedreigd raken door brandwonden. Dit komt voornamelijk door de dunnere huid. Vooral bij kinderen leidt verlies van vocht snel tot shock, omdat het vochtverlies in verhouding tot volwassenen veel groter is. Zo zal een klein kind van 10 kg bij een TVLO van 20% al een verlies van circulerend volume hebben van 60%! Ter vergelijk: bij een TVLO van 20%, maar bij iemand van 70 kg, is het verlies van circulerend volume slechts 10%. Daar komt nog bij dat kinderen langer kunnen compenseren. Als dit niet meer mogelijk is, vindt zeer snelle decompensatie plaats. Ook bij inhalatietrauma dient men bij kinderen extra alert te zijn. Kinderen halen voornamelijk adem via de neus. Daarbij komt dat de tong relatief groot is en de diameter van de luchtweg gering. Ook bij het koelen van brandwonden komt een kind sneller in de problemen omdat het huidoppervlak in relatie tot de lichaamsmassa groter is dan bij volwassenen. Veel kinderen raken door het koelen onderkoeld. Om deze redenen dient men snel tot hospitaliseren over te gaan bij brandwonden bij kinderen, maar ook bij ouderen. Pijnbestrijding bij brandwonden kan worden toegepast, maar moet worden gerelateerd aan de klinische toestand van de patiënt. Veel analgetica geven vasodilatatie, wat negatieve hemodynamische gevolgen kan hebben. Hoewel het een psychologisch effect betreft, wordt ook het koelen van de brandwonden als pijnstillend ervaren. 24.3.3 Koudegerelateerde aandoeningen

Er kunnen twee vormen van letsel ontstaan door een sterke afkoeling. Enerzijds is dit de algehele afkoeling van de patiënt en anderzijds de lokale onderkoeling van een lichaamsdeel, eventueel aanleiding gevend tot bevriezingen.

24.3 • Temperatuurgerelateerde aandoeningen

241

Algehele onderkoeling

De lichaamstemperatuur kan onder de normale waarde dalen door een lage omgevingstemperatuur, eventueel in combinatie met een hoge windsnelheid en vochtigheidsgraad van de lucht en onvoldoende kleding en beschutting van de patiënt. Zeer belangrijk is hierbij de lichamelijke toestand, die kan zijn verslechterd door uitputting, ziekte of de aanwezigheid van verwondingen. Wanneer de patiënt alcohol heeft gebruikt, zal er perifere vaatverwijding zijn opgetreden waardoor de afkoeling sneller verloopt. Voorts leidt het alcoholgebruik ertoe dat de patiënt zich minder bewust is van het ontstaan van de onderkoeling. Onderkoeling treedt snel op wanneer de patiënt in een vochtige omgeving is of in het water ligt, omdat water warmte beter geleidt dan lucht. De patiënt zal zo sneller warmte verliezen. Het lichaam bezit een aantal mechanismen om zich te beschermen tegen afkoeling. 55 Toename van de warmteproductie. Thermosensoren informeren de hypothalamus over de afkoeling. Een toename van het basale metabolisme is het gevolg. En andere methode om de warmteproductie te doen toenemen is door verhoging van de spieractiviteit. Daarom zal de patiënt bibberen en rillen. Spieractiviteit kan de warmteproductie met 500 (rillen en bibberen) tot meer dan 1000% (zware lichamelijke inspanning) doen toenemen. 55 Afname van warmteverlies. Hiertoe dient het lichaam denkbeeldig te worden verdeeld in een kern met daaromheen schillen. De kern bevat de vitale organen (hersenen, hart, longen, grote organen in het abdomen), wier functioneren afhangt van een constante temperatuur. De schillen worden gevormd door lagen die zich daaromheen bevinden, uitmondend in de huid en de extremiteiten. Bij afkoeling zal de dikte van de schil toenemen: vasoconstrictie in de huid brengt het bloed naar dieper gelegen structuren waardoor de gradiënt met de omgeving afneemt en de warmteafgifte wordt beperkt. De afname van zweetproductie moet ook de warmteafgifte tegengaan. Hoe dikker de schil, hoe beter de isolatie. Algehele onderkoeling heeft invloed op verschillende lichaamssystemen. De algemene activiteitenvermindering van het lichaam is het duidelijkst merkbaar aan het centrale zenuwstelsel. Een onderkoelde patiënt is apathisch en niet bij machte helder en gestructureerd te handelen en te denken. De spraak wordt traag en de patiënt spreekt ‘met dubbele tong’ (dysartrie). De coördinatie is eveneens verstoord. Dit beeld kan gemakkelijk worden aangezien voor dronkenschap, CVA of hoofdtrauma. In veel situaties worden deze patiënten niet als hypothermisch herkend en vindt geen behandeling plaats van de hypothermie. Als gevolg van progressieve onderkoeling zal een patiënt comateus raken. In geval van extreme centrale hypothermie minimaliseert de hersenactiviteit zelfs tot een niveau waarop een eeg iso-elektrisch is (. Tabel 24.4). Ook in het cardiovasculaire systeem treden veranderingen op. Perifere vasoconstrictie voert bloed naar dieper gelegen weefsels. De huid voelt koud aan en ziet bleek. De relatieve bloedtoename in de vitale organen maakt dat de nieren meer vocht gaan uitscheiden. Deze pathologische urineproductie noemt men daarom koudediurese. Tegelijkertijd vindt op basis van de onderkoeling een verplaatsing van vocht plaats van de intravasculaire naar de extravasculaire ruimte. Hierdoor neemt de viscositeit van het bloed toe, wat een negatief effect heeft op de bloedcirculatie. Beide processen leiden tot dehydratie. De hartfrequentie neemt af als gevolg van de onderkoeling. De kans op ritmestoornissen neemt evenredig toe. Bij een kerntemperatuur tussen 34 ºC en 28 ºC kan elke ruwe handeling aan de patiënt ventrikelfibrilleren (VF) induceren. Onder de 28 ºC bestaat het risico op spontaan VF. Deze vorm van VF is slechts te behandelen als de kerntemperatuur is gestegen tot boven de genoemde waarden en is daarom vaak de doodsoorzaak bij sterk onderkoelde patiënten.

24

242

Hoofdstuk 24 • Letsels met betrekking tot de E

. Tabel 24.4  Fysiologische verschijnselen bij progressieve algehele hypothermie.

24

< 34 ºC

dysarthrie, retrograde amnesie, spraakstoornissen

< 30 ºC

progressief bewustzijnsverlies, spierstijfheid, afname ademfrequentie en hartfrequentie, vaak traag atriumfibrilleren

< 28 ºC

kans op spontaan ventrikelfibrilleren

< 26 ºC

coma

< 25 ºC

spontaan ventrikelfibrilleren, uiteindelijk asystolie

< 24 ºC

longoedeem

< 18 ºC

iso-elektrisch eeg

De ademhaling wordt trager bij verlies van lichaamswarmte. Daarbij is er een toename van tracheobroncheaal secreet. Echter, de slik- en de hoestreflex nemen af waardoor een sterk hoorbare ademhaling ontstaat. In veel gevallen leidt het geluid tot een behoefte aan uitzuigen, waarbij moet worden opgemerkt dat dit juist als heftige prikkel VF kan induceren. De spierwerking wordt ook trager bij onderkoeling. Hoewel in eerste instantie bibberen optreedt, houdt dit op als de temperatuur onder de 33 ºC komt. De intredende stijfheid van de spieren maakt ook dat velen zich bij langere blootstelling aan de koude niet meer in veiligheid kunnen brengen. Bij langdurig verblijf in het water verliest het slachtoffer het vermogen tot zwemmen. Ten slotte heeft de onderkoeling ook een effect op het metabolisme. Door de periode van rillen en bibberen is veel glucose verbruikt, wat leidt tot hypoglykemie. De verminderde insulineproductie leidt tot vetverbranding, wat weer een aanleiding is voor de ontwikkeling van een ketoacidose. De leverfunctie is eveneens aangedaan, waardoor effecten van medicamenten langer aanhouden terwijl het toedienen van medicamenten zonder of met minder effect zal plaatsvinden. In de behandeling van hypothermie wordt een duidelijk onderscheid gemaakt tussen milde hypothermie (de patiënt is aanspreekbaar) en ernstige hypothermie (de patiënt is niet meer aanspreekbaar). Richtlijnen voor de behandeling van milde hypothermie zijn: 55 Breng de patiënt naar een beschutte omgeving. Bij voorkeur is dit een verwarmde omgeving, uit de wind. Voorkom verdere afkoeling. 55 Verwijder natte kleding en zorg voor droge kleding of dekens. 55 Breng isolatie aan. Veel hulpdiensten beschikken over isolerende dekens. Naast metaalfoliedekens dienen ook gewone dekens te worden aangebracht (pak armen en benen apart in). Radiatie en convectie worden zo bestreden. 55 Warm de patiënt op. 55 Bied warme, zoete dranken aan. Dit mogen geen cafeïne- of alcoholhoudende dranken zijn. 55 Inspecteer de patiënt op het bestaan van verwondingen en andere aandoeningen. 55 Controleer regelmatig de lichaamstemperatuur. Temperatuurmeting dient te geschieden met speciale hypothermiethermometers. In de meeste gevallen dient gebruik te worden gemaakt van sondes, waardoor het mogelijk wordt om de kerntemperatuur te meten. Dit kan diep rectaal of oesofageaal. Tympanothermometrie (via

24.3 • Temperatuurgerelateerde aandoeningen

243

het oor) is afhankelijk van de omgevingstemperatuur en het type apparaat dat ter beschikking staat. Richtlijnen in de behandeling van ernstige hypothermie zijn: 55 Zorg voor een vrije ademweg (A). Hierbij dient men terughoudend te zijn met het gebruik van orofaryngeale tubes (mayotubes) en uitzuigapparatuur (kans op VF). Tijdens endotracheaal intuberen kan eveneens VF ontstaan. 55 Als het slachtoffer beademd (B) moet worden, dient men met een lage frequentie te beginnen: 5-10/min. 55 Dien, bij voorkeur verwarmde, zuurstof toe. 55 Circulatie (C) is nagenoeg niet palpabel. Bij twijfel aan het bestaan van circulatie dient te worden begonnen met hartmassage. Een monitor kan uitsluitsel geven over het ritme. Bij het bestaan van VF kan worden gedefibrilleerd. Is dit bij een temperatuur < 30 ºC na drie pogingen niet succesvol, dan dienen de activiteiten zich te richten op het opwarmen van de patiënt terwijl basale reanimatie ononderbroken wordt voortgezet. Ook het toedienen van medicamenten is niet zinvol onder ernstig hypotherme omstandigheden (< 30 ºC). De farmacokinetiek is ernstig verstoord of onmogelijk en de circulatie om het middel op de juiste plaats te brengen is eveneens onvoldoende. In geval van reanimatie geldt dat men de poging pas mag staken en daarmee de patiënt mag doodverklaren als deze warm is en dood! 55 Verwijder kleding. Knip deze hiertoe eerst door met een schaar en neem daarna de kleding weg. Dit voorkomt manipulatie. 55 Ten behoeve van de opwarming bestaan er verschillende systemen. Naast het toedienen van verwarmde lucht of verwarmde infusievloeistoffen, is extracorporale circulatie een mogelijkheid. Hiertoe dient men de patiënt wel aan te bieden bij een behandelfaciliteit die deze therapie kan bieden.

Lokale onderkoeling

Lichaamsdelen kunnen onderkoeld raken bij een langdurig verblijf in een koude omgeving, waarbij de vochtigheid, de windsnelheid en de conditie van de patiënt een belangrijke rol spelen. Te onderscheiden vallen letsels waarbij het weefsel niet is bevroren en letsels waarbij dat wel het geval is. Onderkoeling van een lichaamsdeel zonder dat er daadwerkelijk sprake is van bevriezing kwam voor bij soldaten die gedurende lange tijd moesten staan in water en modder met een temperatuur van enkele graden boven nul. Bij de zogenoemde loopgraafvoet (trench foot) die hiervan het gevolg is, kan door circulatiestoornissen in het weefsel necrose optreden. In het begin voelt de voet koud aan en is eventueel pijnlijk, maar deze klachten verdwijnen wanneer de onderkoeling voortschrijdt. Dit letsel komt geregeld voor bij skiërs. Bevriezing met vorming van ijskristallen in het weefsel treedt meestal op bij vingers, tenen, neus, ogen (cornea), oren en wangen. Naar ernst valt de bevriezing in te delen in drie graden. Bij een oppervlakkige eerstegraads bevriezing zal er een lokale bleekgrijze verkleuring van de huid zijn met aan de randen van het gebied een zekere roodheid. Bij een ernstiger, tweedegraads bevriezing zal na enkele uren blaarvorming optreden. Deze blaren hebben vaak een bloederige inhoud. Wanneer de gehele dikte van de huid is beschadigd en eventueel ook dieper liggende structuren, spreekt men van een derdegraads bevriezing. De huid ziet er bleek uit, voelt hard aan en is gevoelloos. Het letsel wordt vaak pas laat ontdekt omdat pas pijn ontstaat op het moment dat het weefsel weer wordt opgewarmd. Wanneer lokale onderkoeling is opgetreden, moet de patiënt naar een warme en beschutte plaats worden gebracht, waar natte sokken en schoeisel kunnen worden verwijderd. Het on-

24

244

24

Hoofdstuk 24 • Letsels met betrekking tot de E

derkoelde lichaamsdeel dient daarna voorzichtig te worden opgewarmd. Dit kan gebeuren met de lichaamswarmte van de patiënt of van een ander. Een voet of hand kan in de oksel of op de buikhuid worden geplaatst. Het is ook mogelijk het getroffen lichaamsdeel onder te dompelen in lauw water van een constante temperatuur (37-42°C), of om warme omslagen op de onderkoelde plek te leggen. Het opwarmen is pijnlijk. De huid dient niet te worden ingewreven met sneeuw zoals vaak gebeurt, noch dient massage te worden toegepast. Daardoor kan het bevroren weefsel extra beschadigd raken. Als een open verwonding is ontstaan door bijvoorbeeld het kapotgaan van blaren, dient de wond steriel te worden afgedekt. Omdat na het opwarmen een versterkte doorbloeding van het weefsel optreedt, dient het getroffen lichaamsdeel zo mogelijk hoog te worden gelegd om oedeemvorming tegen te gaan. Verdere blootstelling aan koude moet achterwege blijven. 24.4 Enkele bijzondere omstandigheden

In deze paragraaf worden enkele situaties besproken die een veelal specifieke aanpak behoeven. 24.4.1 Beknelling

Bij ernstige ongevallen kunnen mensen bekneld raken. De meest voorkomende beknellingen vinden in Nederland plaats in voertuigen zoals auto’s, vrachtauto’s en bussen. Minder vaak ziet men beknellingen onder het puin van ingestorte structuren zoals gebouwen of zandhopen, of beknellingen in machines. Hulp bieden aan beknellingsslachtoffers vergt de inzet van verschillende hulpdiensten. Technische hulpverlening wordt geboden door de brandweer. In veel gevallen dient bij een langdurige beknelling aanvullende medische hulpverlening plaats te vinden, te bieden door een Medisch Mobiel Team (MMT). Er bestaan verschillende soorten beknellingen: 55 Mechanische beknelling. Hiervan spreekt men als iemand zich in een omgeving bevindt (auto, huis enzovoort), die door het gebeurde dusdanig is vervormd dat men deze niet zelfstandig kan verlaten. Hulpverleners dienen dan een opening te forceren. In dergelijke situaties hoeft geen sprake te zijn van enig letsel. 55 Fysieke beknelling, type I. Deze vorm van beknelling wordt veelvuldig gezien bij verkeersongevallen. De patiënt bevindt zich in het voertuig en hoewel hij niet daadwerkelijk vastzit, is het deels verwijderen van het voertuig rond de patiënt noodzakelijk om optimale behandeling mogelijk te maken. 55 Fysieke beknelling, type II. Hierbij zit de patiënt daadwerkelijk vastgepind. Delen van het voertuig of puin rusten op het lichaam, waardoor de circulatie in een deel van het lichaam wordt belemmerd. Op de locatie van het ongeval dient te worden bepaald welke (begeleidende) letsels bestaan en welke behandeling deze behoeven. Op basis van deze bevindingen wordt bepaald welke ruimte gemaakt moet worden. Daarbij moet tevens rekening worden gehouden met de bevrijdingsrichting. Het is van belang zo veel ruimte te (laten) creëren, dat de behandeling kan worden voortgezet tijdens de gehele bevrijdingsactie en dat de patiënt kan worden uitgenomen met voldoende ruimte voor behandelapparatuur. Om deze reden zijn de bevindingen van het medische team

24.4 • Enkele bijzondere omstandigheden

245

bepalend voor de inzet van het technische team (brandweer). Cruciaal hierbij is de communicatie. Om optimale duidelijkheid te verschaffen, dient het medische team aan te geven binnen hoeveel tijd de patiënt bevrijd dient te zijn. De brandweer kan op grond van dat gegeven bepalen welke acties ondernomen kunnen worden. Niet zelden zal daarin een spanningsveld blijken te bestaan. Regelmatig overleg tussen de bevelvoerder van de brandweer en de leidinggevende van het medisch team is noodzakelijk. Veranderingen in de toestand van de patiënt kunnen leiden tot het stopzetten, versnellen of vertragen van de bevrijdingsactie. Naast de organisatorische complexiteit ter plaatste van het ongeval, is ook de toestand van de beknelde patiënt complex van aard. Niet zelden wordt de ernst onderschat. Wanneer de beknelling de circulatie distaal van de beknelling belemmert en weefsel gaat afsterven, spreekt men van een crushsyndroom (beknellingssyndroom). Hoewel crush letterlijk verplettering betekent, hoeft van daadwerkelijke verplettering geen sprake te zijn. De tijdsduur en de mate van de belemmering van de circulatie bepalen de ernst van het letsel. Zolang de patiënt bekneld is kan hij, afhankelijk van verdere letsels, in een redelijke algemene toestand verkeren. Het getroffen lichaamsdeel kan pijnlijk of gevoelloos zijn, of tintelen. Er is geen actieve beweging mogelijk van lichaamsdelen distaal van de beknelling. Er zijn geen of slechts zwakke arteriële pulsaties te voelen distaal in het lichaamsdeel. Na korte tijd zal weefsel gaan afsterven door het gebrek aan zuurstof en glucose. Producten van anaeroob metabolisme hopen zich op in het weefsel. Wanneer de belemmering van de circulatie niet volledig is, zal er door de arteriën nog wel bloed naar het weefsel kunnen stromen, maar zal de veneuze afvloed belemmerd zijn. Hierdoor zal dan stuwing in het ledemaat optreden. Ook kleinere verwondingen van het ledemaat kunnen hierdoor ernstig gaan bloeden. Wanneer de patiënt wordt bevrijd zonder dat voorzorgsmaatregelen zijn getroffen, kan zijn toestand binnen enkele minuten of eventueel uren ernstig verslechteren. De bloedtoevoer naar en van het getroffen lichaamsdeel komt door het opheffen van de beknelling weer op gang. Doordat een beschadiging van endotheelcellen bestaat in het voorheen ischemische weefsel en het beschadigde weefsel veel vocht aantrekt, kan een sterke zwelling van het lichaamsdeel optreden, soms vergezeld van blaarvorming. Hierdoor kan een hypovolemische shock ontstaan. De afbraakproducten van het afgestorven weefsel, zoals lactaat en kalium, komen in de systemische circulatie terecht. Dit kan aanleiding geven tot het ontstaan van ernstige klinische beelden als necrose van de niertubuli, diffuse intravasale stolling, adult respiratory distress syndrome en multipel orgaanfalen. De mortaliteit is hoog. Agressieve therapie die al ter plaatse van het ongeval wordt ingezet, kan de zich klinisch openbarende complicaties terugdringen. Adequate ventilatie en infusietherapie zijn hierbij van groot belang. Vroegtijdige endotracheale intubatie is van groot belang. Dit is in veel gevallen slechts mogelijk na het toedienen van volledige anesthesie. Dit maakt de inzet van een MMT van groot belang. Naast deze mogelijkheid tot betere behandeling ter plaatse, wordt de bevrijdingsactie door de patiënt niet bewust meegemaakt, wat een bewezen reductie geeft van posttraumatische stress. Bij de overdracht van de patiënt aan het ziekenhuis dient vanwege het bovenstaande duidelijk te worden vermeld wat de beknellingstijd is geweest. 24.4.2 Explosie

Een explosie is een expansie van gas binnen een fractie van een seconde. Hierdoor ligt de nadruk bij de medische benadering op de gevolgen van het blootstaan aan druk.

24

246

24

Hoofdstuk 24 • Letsels met betrekking tot de E

Om een objectief oordeel te kunnen vellen over de ernst van de explosie en de gevolgen hiervan voor de patiënt, moet men het volgende weten voor een objectieve inschatting: 55 Het soort en de hoeveelheid explosief. Hoe meer materiaal er is geëxplodeerd, des te groter is de schokgolf die daardoor is ontstaan. Daarbij geldt ook dat hoe groter de schokgolf is, des te verder deze reikt. 55 De omgeving waarin de explosie is ontstaan en de omgeving waarin het slachtoffer zich bevond. De drukgolf wordt niet alleen voortgeleid door de lucht, maar ook door grond en door water. 55 De afstand van het slachtoffer tot de haard van de explosie. Hoe dichterbij, hoe ernstiger de schokgolf. 55 De aanwezigheid van weerkaatsende oppervlakken. Een drukgolf kan worden versterkt als deze wordt opgevangen door een oppervlak waarin zich kleinere openingen bevinden, bijvoorbeeld een muur met ramen. De muur weerkaatst de drukgolf, maar deze perst zich wel door de ramen, met als resultaat dat de drukgolf in de achterliggende ruimte in kracht is toegenomen. De letsels die iemand oploopt als gevolg van een explosie zijn te verdelen in vier categorieën: 1. Primaire letsels: letsels die zijn ontstaan door de blootstelling aan de drukgolf. Vooral gashoudende organen worden aangedaan: oren, longen en darmen. 2. Secundaire letsels: verwondingen die worden veroorzaakt door rondvliegende materialen zoals glas, puin en dergelijke. 3. Tertiaire verwondingen: deze ontstaan als het lichaam van het slachtoffer wordt weggeslagen door de explosie en tegen een ander voorwerp aan komt. 4. De resterende letsels zijn bijvoorbeeld brandwonden als gevolg van de hitte van de explosie, pulmonaal letsel door het inademen van toxische gassen, beknellingssyndroom door het instorten van gebouwen en dergelijke. Primaire letsels zijn vaak levensbedreigend maar over het algemeen niet zichtbaar! Om deze reden dient, als er melding is gedaan van een explosie, het bestaan van explosieletsel onmiddellijk te worden uitgesloten. Hierbij is nader onderzoek van de oren van evident belang. De tympanische membranen zijn een goede graadmeter voor het bestaan van explosieletsels. De patiënt kan klagen over tinnitus (oorsuizingen), otalgie, (pijn in het oor) en/of gehoorverlies. Bij inspectie kan bloed zichtbaar zijn in de gehoorgang. Bij het bestaan van een van deze klachten bij een persoon die heeft blootgestaan aan een explosie, dienen onverwijld de longen te worden onderzocht. Explosieletsel aan de longen is vergelijkbaar met een longcontusie zoals bij een stomp trauma. De drukgolf heeft immers een impressie van de thorax gegeven. De patiënt kan dit ervaren als druk of pijn op de thorax en kan zelfs bloed opgeven. Bij lichamelijk onderzoek bestaat er dan meestal een tachypneu. Ook moet worden gelet op het bestaan van subcutaan emfyseem. Soms is er sprake van een pneumothorax of van longoedeem. Al bij het vermoeden van longletsel na een explosie dient zuurstoftoediening plaats te vinden, echter niet onder overdruk. Ook dient men terughoudend te zijn met intraveneuze vochttoediening. Het ongevalsmechanisme kan aanleiding zijn voor het ontstaan van embolieën, die ontstaan als alveoli ruptureren en luchtbelletjes de kleine pulmonale bloedvaatjes binnendringen. De darmen, in het bijzonder het colon, kunnen door een explosie letsel hebben opgelopen. Aanwijzingen hiervoor zijn buikpijn, gevoeligheid bij aanraken en spierweerstand.

24.4 • Enkele bijzondere omstandigheden

247

Het belangrijkste bij explosieletsels is dat de ernstigste letsels geen uiterlijke verschijnselen geven. Er dient actief naar te worden gezocht, te beginnen met een inspectie van de oren. De therapie is symptomatisch. 24.4.3 Straling

In Nederland kan men worden geconfronteerd met stralingsongevallen bij verkeersongevallen waarbij voertuigen zijn betrokken die radioactieve materialen vervoeren. Daarnaast bestaat de geringe kans op een ongeval in een kernreactor. Straling is alleen gevaarlijk voor de hulpverlener als de bron nog aanwezig is. In de praktijk zal er dus alleen enig gevaar kunnen bestaan op de ongevalslocatie. De materialen die straling geven kunnen echter, ook in kleine hoeveelheden, op het lichaam of de kleding van het slachtoffer zijn terechtgekomen. Om deze reden dient de hulpverlener zich extra te beschermen. Beschermende kleding dient over de gewone kleding te worden gedragen. Van deze beschermende kleding dienen alle openingen te worden dichtgeplakt met tape om te voorkomen dat radioactief stof op de kleding van de hulpverlener komt en zo een langdurige bron van straling wordt. Alleen ioniserende straling geeft weefselschade. Van de ioniserende stralingen zijn alfa- en bètastraling vrij ongevaarlijk. Deze straling dringt niet door de huid. Alleen op plaatsen waar de huid is beschadigd kan deze straling doordringen in de weefsels. Gammastraling is de ioniserende straling die wel de huid kan passeren en in de weefsels schade aanbrengt. Door de ioniserende werking worden atomen aangetast waardoor de structuur en eventueel de functie van de cel wordt veranderd. In eerste instantie bestaan er geen uiterlijke kenmerken van een overdosis straling. De eerste klachten zijn buikpijn en gastro-intestinale klachten zoals misselijkheid en braken. Dit zijn duidelijke indicatoren voor een stralingsletsel. De ernst is afhankelijk van: 55 de sterkte van de straling; 55 de duur van de blootstelling aan de straling; 55 de afstand tot de stralingsbron; 55 de genomen of aanwezige protectiemaatregelen tegen de straling; 55 het type straling. Bij vrijwel alle stralingsongevallen (tenzij mensen in korte tijd aan zeer veel straling zijn blootgesteld, wat alleen mogelijk is bij een ongeval met een kernreactor) is de patiënt aanspreekbaar. De tijd die verstrijkt tussen het incident en het ontstaan van klachten is bepalend voor de mate van stralingsletsel. Uit klinisch onderzoek moet blijken hoeveel weefsel is beschadigd. De behandeling is symptomatisch. Samenvatting In onze huidige maatschappij staan we bloot aan verschillende gevaren die afkomstig zijn uit ons leefmilieu. Een aantal daarvan zijn natuurlijke bronnen zoals warmte, koude en straling, maar daarnaast bestaat er ook een aantal door de mens geïnduceerde letsels uit onze directe omgeving zoals beknelling, verbranding en explosies.

24

248

24

Hoofdstuk 24 • Letsels met betrekking tot de E

Vooral temperatuurgerelateerde aandoeningen vereisen adequaat optreden omdat warmteregulatie een vitale functie is die direct levensbedreigend kan zijn. Bij de overige aandoeningen die in dit hoofdstuk zijn beschreven, bestaat de levensbedreiging uit de ontregeling van functies die al bij het lichamelijk onderzoek onder de A tot en met de D zijn aangetroffen. Naast de algemene handelingen om de verstoring van de vitale functies te couperen, kennen bijzondere aandoeningen ook hun specifieke aandachtspunten en behandeling. De in dit hoofdstuk genoemde aandoeningen worden relatief weinig gezien. Toch hebben ze allemaal de potentie om ernstige gevolgen te veroorzaken. Daarom dient de hulpverlener te beschikken over inzicht in en kennis van deze aandoeningen.

249

Spoedeisende aandoeningen bij kinderen Hoofdstuk 25 Inleiding spoedeisende zorg bij kinderen – 251 Dr. J.M.Th. Draaisma en dr. N.M. Turner Hoofdstuk 26 Spoedeisende kinderaandoeningen: A – 259 Dr. J.M.Th. Draaisma en dr. N.M. Turner Hoofdstuk 27 Spoedeisende kinderaandoeningen: B – 267 Dr. J.M.Th. Draaisma en dr. N.M. Turner Hoofdstuk 28 Spoedeisende kinderaandoeningen: C – 275 Dr. J.M.Th. Draaisma en dr. N.M. Turner Hoofdstuk 29 Spoedeisende kinderaandoeningen: D – 285 Dr. J.M.Th. Draaisma en dr. N.M. Turner Hoofdstuk 30 Spoedeisende kinderaandoeningen: E – 295 Dr. J.M.Th. Draaisma en dr. N.M. Turner

V

251

Inleiding spoedeisende zorg bij kinderen Dr. J.M.Th. Draaisma en dr. N.M. Turner

25.1 Inleiding – 252 25.2 Herkennen van bovensteluchtwegproblemen (Airway) – 252 25.2.1 Acute behandeling – 253

25.3 Herkennen van respiratoir falen (Breathing) – 253 25.3.1 Ademarbeid – 253 25.3.2 Effectiviteit van de ademarbeid – 254 25.3.3 Systemische effecten van respiratoire insufficiëntie – 254 25.3.4 Acute behandeling – 254

25.4 Herkennen van circulatoir falen (Circulation) – 254 25.4.1 Cardiovasculaire tekenen – 255 25.4.2 Systemische effecten van circulatoire insufficiëntie – 256 25.4.3 Acute behandeling – 256

25.5 Herkennen van centraalneurologisch falen (Disability) – 256 25.5.1 Bewustzijn – 256 25.5.2 Houding – 256 25.5.3 Pupillen – 256 25.5.4 Glucose – 257 25.5.5 Acute behandeling – 257

25.6 Herkennen van aspecten van Exposure – 257

Th.W. Wulterkens et al. (Red.), Handboek spoedeisende geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8109-8_25, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

25

252

Hoofdstuk 25 • Inleiding spoedeisende zorg bij kinderen

Leerdoelen Na het bestuderen van dit hoofdstuk: 55 kunt u de verschillen in ABCDE-methodiek tussen kinderen en volwassenen benoemen; 55 kunt u de tekenen van mogelijk respiratoir, circulatoir en centraalneurologisch falen benoemen.

25.1 Inleiding

25

De anatomie en fysiologie van het kind verschillen van die van een volwassene. Daarnaast zijn bij jonge kinderen de meeste orgaansystemen onrijp, waardoor kinderen zich met andere ziektebeelden presenteren. Dit heeft consequenties voor het herkennen van (symptomen) van spoedeisende ziekten bij kinderen. Het blijkt dat op basis van eenvoudig onderzoek en observaties een eerste onderscheid kan worden gemaakt tussen mogelijk bedreigde en minder bedreigde kinderen. Dit onderzoek betreft de evaluatie van de luchtweg en de ademhaling (Airway en Breathing), de circulatie (Circulation), centraalneurologische aspecten (Disability) en blootstelling (Exposure) en omgeving (Environment). Wanneer men hierbij op een levensbedreigend probleem stuit, dient dit direct te worden behandeld. In dit hoofdstuk worden de elementen van de beoordeling van het ABCDE bij kinderen besproken. Deze worden in de volgende hoofdstukken verder uitgediept, waarbij specifiek op de onderliggende ziektebeelden wordt ingegaan. In 7 H. 30 wordt ook het top-tot-teenonderzoek besproken, omdat dit vaak een onderdeel is van of direct volgt op de E. De eerste beoordeling en acute behandeling gaan hand in hand. In dit hoofdstuk wordt deze structuur weergegeven. Hierna gaat men over tot de tweede beoordeling, waarbij men niet alleen de toestand van het kind beoordeelt, maar ook probeert te komen tot een diagnose van de oorzaak van het probleem. Hierop volgt dan de ziektespecifieke behandeling. Deze komt in 7 H. 26 tot en met 7 H. 30 uitgebreid aan de orde. 25.2 Herkennen van bovensteluchtwegproblemen (Airway)

Allereerst wordt de bovenste luchtweg beoordeeld. Deze beoordeling begint met kijken. Kijk naar de algemene toestand van het kind: is er sprake van ademnood, angst? Kijk naar de trachea: collabeert deze bij inspiratie (zoals bij tracheomalacie), zijn tijdens inspiratie intrekkingen in jugulo te zien? Kijk in de mond: is er bloed, slijm of een corpus alienum? Beoordeel bij kinderen onder de 6 maanden de doorgankelijkheid van de neus, omdat deze kinderen obligate neusademhalers zijn. Verder moet er geluisterd worden. Een inspiratoire stridor wijst op een partiële obstructie van de bovenste luchtwegen, waarbij opgemerkt dient te worden dat de luidheid van de stridor niets zegt over de ernst van de obstructie! Zorg ervoor dat een kind in nood met een bovensteluchtwegprobleem zo min mogelijk geprikkeld wordt. Dit kan door angst verergering van de ademnood geven, en de luchtweg kan hierdoor zelfs acuut geobstrueerd raken, zoals bij een epiglottitis. Niet prikkelen betekent bijvoorbeeld niet in de mond kijken en geen handelingen doen die het kind (mogelijk) niet wil (zoals een masker met zuurstof op het gezicht geplaatst krijgen). Als het kind een trauma heeft ondergaan, dient bij beoordeling van de A al rekening te worden gehouden met de cervicale wervelkolom (CWK) en dient deze (indien geïndiceerd) geïmmobiliseerd te worden.

25.3 • Herkennen van respiratoir falen (Breathing)

253

25.2.1 Acute behandeling

Er zijn verschillende manieren om een (partieel) geobstrueerde bovenste luchtweg bij kinderen te behandelen. Vocht/slijm/bloed dient uitgezogen te worden. Een corpus alienum dient verwijderd te worden. Pas hierbij op dat het corpus alienum niet dieper wordt geduwd; maak dan ook gebruik van hiervoor geschikte materialen. Zit de (partiële) obstructie dieper, dan kan met behulp van de head-tilt/chin-lift of de jaw-thrust geprobeerd worden deze op te heffen. Let er bij de chin-lift op dat er geen druk wordt uitgeoefend op de mondbodem. Deze handeling duwt de tong naar achteren en dit kan bij kinderen zeer snel leiden tot een obstructie van de luchtweg in de mondholte, doordat de tong bij kinderen relatief groot is. Plaats de vingers alleen op de mandibula. Is er sprake van (mogelijk) CWK-letsel, dan is de head-tilt/chin-lift gecontra-indiceerd en moet de jaw-thrust worden toegepast. Aanvullend kan gebruikgemaakt worden van een oro- of nasofaryngeale airway. Dit zal het kind alleen ‘accepteren’ als het zodanig bewusteloos is dat de farynxreflexen niet effectief zijn. De nasofaryngeale airway wordt beter verdragen maar is bij (mogelijk) schedel-hersenletsel gecontra-indiceerd (bij een schedelbasisfractuur kan de nasofaryngeale airway in de schedel terechtkomen). Mocht het bovenstaande allemaal niet voldoende zijn, of wordt direct ingeschat dat een zogenoemde ‘definitieve luchtweg’ nodig is, dan dient het kind geïntubeerd te worden. Dit dient te gebeuren door de meest deskundige persoon aanwezig. Als het ziektebeeld en de ontwikkeling daarvan dat toelaten, dient er gewacht te worden op meer deskundige hulp (indien beschikbaar). 25.3 Herkennen van respiratoir falen (Breathing)

Bij de eerste beoordeling van de ademhaling worden drie factoren beoordeeld: de ademarbeid, de effectiviteit van de ademarbeid en systemische tekenen die wijzen op respiratoir falen. 25.3.1 Ademarbeid

De toe- of afname van de inspanning om te ademen geeft een indicatie van de ernst van de respiratoire problemen. Dit kan worden beoordeeld door evaluatie van de volgende factoren: 55 Ademfrequentie: Een tachypneu in rust geeft aan dat er een toename is van de ademarbeid vanwege een respiratoir probleem of een metabole (acidose). De normale ademfrequentie in rust verschilt per leeftijdsgroep en kan voor kinderen tussen 1 en 8 jaar grofweg worden geschat met de volgende formule: Ademfrequentie = 30 – (leeftijd in jaren). 55 Intrekkingen: Sub- of intercostale intrekkingen passen bij een verhoogde inspanning. Omdat jonge kinderen een slappere thorax hebben, treedt dit bij hen gemakkelijker op. Subcostale intrekkingen vallen meestal als eerste op, mogelijk doordat jonge kinderen vooral een diafragma-ademhaling hebben. 55 Hulpademhalingsspieren: Vooral oudere kinderen maken gebruik van hulpademhalingsspieren bij een verhoogde ademarbeid, vooral van de m. sternocleidomastoideus. Bij jonge kinderen is dit echter minder effectief. 55 Kreunen: Dit wordt veroorzaakt door een (gedeeltelijk) gesloten glottis tijdens de uitademing. Het is een teken van ernstig respiratoir falen.

25

254

Hoofdstuk 25 • Inleiding spoedeisende zorg bij kinderen

55 Neusvleugelen: Dit wordt vooral bij zuigelingen gezien en duidt eveneens op ernstig respiratoir falen. 55 Bijgeluiden: Een expiratoir geluid (piepen) treedt op bij een lage luchtwegobstructie. Een inspiratoir geluid (stridor) duidt, zoals eerder gezegd, op een hoge luchtwegobstructie. 25.3.2 Effectiviteit van de ademarbeid

Thoraxexcursies geven aan dat er ademarbeid is. Dit betekent echter niet per se dat deze ook effectief is. Auscultatie geeft een indruk van de hoeveelheid ingeademde lucht. De zogenoemde ‘stille thorax’ is een zorgelijk teken. Transcutane zuurstofmeting (pulsoxymetrie) kan worden gebruikt om de arteriële zuurstofverzadiging te bepalen.

25 25.3.3 Systemische effecten van respiratoire insufficiëntie

55 Hartfrequentie. De hartfrequentie loopt op om bij hypoxemie toch zo veel mogelijk zuurstof te kunnen transporteren en om tegemoet te komen aan de toegenomen energievraag door de verhoogde ademarbeid. Angst en koorts kunnen ook een bijdrage leveren aan het ontwikkelen van een tachycardie. Ernstige en/of langdurige hypoxemie leidt echter uiteindelijk tot het optreden van een bradycardie. Dat is dan ook een ernstig, preterminaal teken. 55 Huidskleur. De huidskleur wordt bleek als gevolg van vasoconstrictie. Cyanose treedt op wanneer meer dan 3 mmol/l hemoglobine niet is geoxygeneerd en is een laat en omineus teken. Bij een laag Hb (normaal bij zuigelingen tussen 2 en 5 maanden) kan pas in een laat stadium of in het geheel geen cyanose optreden. 55 Bewustzijn. Het hypoxische kind zal aanvankelijk angstig en onrustig zijn. Later zal het bewustzijn dalen en zal het kind suf worden. In diezelfde fase kan het kind slap (hypotoon) worden. Soms is het moeilijk hierover duidelijkheid te krijgen. Belangrijk is dan ook wat de ouders hierover aan informatie geven: ‘Mijn kind gedraagt zich anders dan normaal.’ 25.3.4 Acute behandeling

De acute behandeling bestaat uit het toedienen van 100% zuurstof via een geschikt non-re­ breathingmasker met een flow van 10-15 l/min. Als de spontane ademhaling ineffectief is, dient deze te worden ondersteund met masker-ballonbeademing. Na stabilisatie van het kind wordt de zuurstofconcentratie aangepast om een arteriële zuurstofsaturatie van 94-96% te bewerkstelligen. 25.4 Herkennen van circulatoir falen (Circulation)

Om te kunnen overleven heeft ieder mens, dus ook een kind, brandstof nodig. Deze brandstof wordt in diverse organen verbruikt om bepaalde processen te kunnen verrichten (ademhaling, pompfunctie van het hart, groei, ontwikkeling, beweging enzovoort). Om deze brandstof te kunnen gebruiken is zuurstof nodig. Wanneer er onvoldoende circulatie bestaat om tegemoet te komen aan de vraag van de diverse organen naar zuurstof en brandstof, spreekt men van

255

25.4 • Herkennen van circulatoir falen (Circulation)

. Tabel 25.1  Normale hartfrequentie per leeftijdsgroep. leeftijd in jaren

hartfrequentie per minuut

< 1 jaar

110-160/min

2-5 jaar

95-140/min

5-12 jaar

80-120/min

> 12 jaar

60-100/min

shock. Het jonge kind kan het slagvolume van het hart niet vergroten en is derhalve volledig afhankelijk van de hartfrequentie om een adequate circulatie te handhaven. Het slagvolume bij het oudere kind wordt bepaald door de vulling (preload) van het hart, de weerstand waartegen het hart uitpompt (afterload) en de contractiliteit van het hart zelf. De mogelijke aanwezigheid van circulatoir falen kan worden beoordeeld op basis van cardiovasculaire tekenen of op basis van de systemische effecten die circulatoir falen teweegbrengt. 25.4.1 Cardiovasculaire tekenen

Hartfrequentie

De hartfrequentie neemt aanvankelijk toe bij (hypovolemische) shock als compensatie van het verminderde slagvolume. Deze toename kan groot zijn, vooral bij zuigelingen (tot een frequentie van 220/min). De normale hartfrequentie verschilt per leeftijdsgroep (. Tabel 25.1)

Capillaire refilltijd

Normaal treedt capillaire refill op binnen 2 seconden. De capillaire refill wordt getest door gedurende 5 seconden op het sternum of het voorhoofd te drukken. Na loslaten moet het leeggedrukte gebied binnen 2 seconden weer doorbloed zijn.

Bloeddruk

Hypotensie is een laat optredend verschijnsel van circulatoir falen. De te verwachten systolische bloeddruk is: 80 + (leeftijd in jaren × 2) mmHg. De laagste acceptabele waarde van de systolische bloeddruk (onderste 5%) is: 70 + (leeftijd in jaren × 2) mmHg. Zolang het lichaam bij shock in staat is de circulatie zodanig op peil te houden dat de systolische bloeddruk normaal is, spreekt men van een gecompenseerde shock. Als de compensatiemechanismen falen en dit niet meer het geval is, spreekt men van een gedecompenseerde shock.

Polsvolume

Hoewel de bloeddruk lang gehandhaafd blijft, totdat de shock zeer ernstig is, kan een indruk over de perfusie worden verkregen door een vergelijking tussen de perifere en de centrale pols. Een afwezige perifere pols met daarbij een zwakke centrale pols is een zeer slecht teken.

25

256

Hoofdstuk 25 • Inleiding spoedeisende zorg bij kinderen

25.4.2 Systemische effecten van circulatoire insufficiëntie

25

55 Ademhalingsfrequentie. Er is een toegenomen ademfrequentie met een toegenomen ademteugvolume (tidal volume), maar zonder intrekkingen. Dit is de respiratoire ­compensatie van de metabole acidose (die door de shock ontstaat). 55 Huid. Een gevlekte, koude, bleke huid duidt op een slechte perfusie. Een temperatuurgrens kan soms worden gevoeld aan de extremiteiten als uiting van shock. Bij verdere verslechtering zal deze temperatuurgrens steeds verder naar centraal opschuiven, bij ­verbetering meer naar distaal. 55 Bewustzijn. In eerste instantie zal er sprake zijn van opwinding. Daarna treedt sloomheid op, die zich kan ontwikkelen tot coma. Dit komt door de afnemende cerebrale perfusie. In eerste instantie zullen ouders van hun kind (zuigeling) zeggen dat het ‘anders is dan anders’. 55 Urineproductie. Een urineproductie van minder dan 1 ml/kg/uur bij kinderen > 1 jaar en minder dan 2 ml/kg/uur bij zuigelingen duidt op een verminderde nierperfusie en daarmee dus op shock. Deze parameter kan echter pas worden gebruikt in de loop van enkele uren na de eerste klinische opvang. Voor de nauwkeurige beoordeling hiervan dient een blaaskatheter te worden ingebracht. 25.4.3 Acute behandeling

De acute behandeling bestaat uit het toedienen van intraveneus vocht in de vorm van een vochtbolus van 20 ml/kg NaCl 0,9%. Het effect kan onmiddellijk worden geëvalueerd. 25.5 Herkennen van centraalneurologisch falen (Disability) 25.5.1 Bewustzijn

Een snelle inschatting van het bewustzijn kan worden verkregen met de zogenoemde AVPUmethode (zie 7 H. 11). Een kind dat alleen op pijn reageert (AVPU = P), heeft een score op de Glasgow Coma Scale van 8 of minder en is dus per definitie bewusteloos. De luchtweg is dan eveneens bedreigd. 25.5.2 Houding

De kinderen die een ernstige ziekte hebben zijn hypotoon. Verstijving (hypertonie) zoals bij decorticatie (gebogen armen, gestrekte benen) of decerebratie (gestrekte armen en benen) zijn tekenen van ernstig centraalneurologisch falen. 25.5.3 Pupillen

Er bestaan vele cerebrale letsels, maar er zijn ook medicamenten die een effect hebben op de pupillen en de pupilreactie. Bij afwijkende pupillen is verwijding het belangrijkst, maar ook het niet reageren en de ongelijkheid zijn van belang. Deze afwijkingen duiden alle op cerebrale problematiek.

25.6 • Herkennen van aspecten van Exposure

257

25.5.4 Glucose

Een hypoglykemie is een veelvoorkomende oorzaak van een bewustzijnsstoornis. Het is snel te controleren en correctie van een hypoglykemie dient snel plaats te vinden. 25.5.5 Acute behandeling

Belangrijk is dat secundaire neurologische schade wordt voorkomen. Optimale oxygenatie, ventilatie en het handhaven van een goede bloeddruk zijn hiervoor essentieel. Bij een glucose van < 3 mmol/l dient 0,5 g/kg glucose (= 5,0 ml/kg van glucose 10%) te worden toegediend. 25.6 Herkennen van aspecten van Exposure

Het uitkleden van een kind brengt twee gevolgen met zich mee: afkoeling en psychische ­belasting. Vanwege de grote ratio tussen de lichaamsoppervlakte en de lichaamsmassa verliezen vooral kleine kinderen snel warmte, wat kan leiden tot hypothermie (onderkoeling). Het is dan ook belangrijk om de ruimte waarin het kind wordt onderzocht redelijk warm te houden. Dit is echter op zichzelf meestal onvoldoende om afkoeling te voorkomen en extra maatregelen zoals het toedekken met warme dekens, een warmeluchtmatras of een verwarmingslamp zijn ook nodig. Niet alleen jonge kinderen maar ook tieners kunnen het uitkleden in een onbekende ­omgeving als angstaanjagend of bedreigend ervaren. Bij kleine of verwarde kinderen wordt de situatie verergerd door moeilijke of onmogelijke communicatie met de hulpverleners. De aanwezigheid van ouders of andere bekenden kan zowel de communicatie bevorderen als de angst verminderen. Echter, niet alle ouders zijn even stressbestendig en soms kan angst bij de ouder op het kind overslaan. In zulke gevallen moet de ouder de kans geboden worden om weg te gaan of zich te laten vervangen door een andere door het kind vertrouwde persoon. Alle ernstig zieke kinderen moeten tijdens de secundaire beoordeling door een ervaren kinderarts nauwkeurig en systematisch worden onderzocht. Echter, alle eerstverantwoordelijke hulpverleners moeten enkele aanwijzingen voor specifieke ziekten (rode vlaggen) kunnen identificeren bij het algemene onderzoek. Het volledig en systematisch onderzoeken van de patiënt houdt in dat de arts ook naar de rug en het perineum kijkt. Het doel hiervan is diagnostisch relevante kentekenen van ziekte en alle traumatische letsels te ontdekken. Om dit te bereiken moet de arts bewust op zoek gaan naar de volgende afwijkingen. 55 Afwijkende huidskleur. Cyanose van hypoxemie, bleekheid van shock of anemie en de gele huid en sclerae van geelzucht worden soms over het hoofd gezien, tenzij de hulpverlener er bewust naar op zoek gaat. 55 Huiduitslag. Dit kan diagnostisch zijn. Bij een ernstig ziek kind zijn de twee belangrijkste niet te missen uitslagen purpura en het karakteristieke erytheem van het toxischeshocksyndroom. 55 Purpura. Dit zijn discrete, niet-wegdrukbare rode/paarse verkleuringen van de huid door onderhuidse bloedingen. Er zijn verschillende oorzaken, inclusief bloedingsstoornis en vasculitis, maar bij een ernstig ziek kind duiden purpura op een sepsis totdat het tegendeel bewezen wordt. Purpura zijn karakteristiek, echter niet ­pathognomonisch, voor septikemie door meningokokken en is in 80% van de gevallen aanwezig. Daarom moet de aanwezigheid van purpura de hulpverlener doen denken aan snelle antibioticatherapie en bestrijding van de shock met ziekenhuisopname.

25

258

25

Hoofdstuk 25 • Inleiding spoedeisende zorg bij kinderen

Purpura komen ook voor bij septikemie met overige organismen, maar in alle gevallen is ceftriaxon een goede keuze van antibioticum; dit wordt in principe pas na afname van een bloedkweek toegediend. 55 De karakteristieke huiduitslag van het vrij zeldzame toxischeshocksyndroom is een uitgebreid erytheem dat lijkt op de uitslag bij roodvonk of zonnebrand. Er is vaak onderhuids oedeem en bij een langer bestaande ziekte vervelt de huid. Het syndroom wordt veroorzaakt door toxinen die bij infectie met stafylokokken of streptokokken in gevoelige personen vrijkomen. De bron van infectie is vaak een huidwondje of een vaginale tampon. Bij stafylokokkeninfecties kan de uitslag op alle lichaamsonderdelen voorkomen, inclusief de slijmvliezen en de conjunctivae; bij streptokokkeninfecties is deze beperkt tot het geïnfecteerde gebied en pijnlijk. Overige symptomen zijn hoge koorts, hoofdpijn, verwardheid, braken en waterige diarree. Het syndroom kan binnen enkele uren fataal verlopen, zodat snelle ziekenhuisopname, intraveneuze toediening van antibiotica en bestrijding van shock van vitaal belang zijn. 55 Bij meningitis door meningokokken of andere verwekkers zijn purpura meestal afwezig. Nekstijfheid is vaak bij oudere kinderen aanwezig en een bewusteloos kind moet hierop onderzocht worden, tenzij er sprake is van hoogenergetisch trauma dat met een letsel van de cervicale wervelkolom gepaard kan gaan. 55 Urticaria, zwelling van slijmvliezen, vooral van lippen en tong, rode conjunctivae en ­angio-oedeem zijn tekenen van een anafylactische reactie op een allergeen. De behandeling hiervan wordt besproken in 7 H. 27. 55 Vergiftiging kan tot karakteristieke externe kenmerken leiden, bijvoorbeeld een rode, droge huid bij anticholinergische middelen zoals antidepressiva, antihistaminica en bepaalde planten, en tranen en speekselvloed bij cholinergische middelen, zoals organofosfaten. Koolmonoxide geeft een karakteristieke kersrode huidskleur. Alle kinderen met trauma moeten zorgvuldig van top tot teen worden onderzocht om nietopvallend letsel te identificeren, de karakteristieke verschijnselen van specifieke letsels te ­detecteren en om kenmerken van kindermishandeling op te sporen. Periorbitale hematomen (wasbeerogen), een bloeduitstorting rondom de processus mastoideus of liquorlekkage uit de neus zijn zeer suggestief voor een schedelfractuur. Hematomen van de flanken suggereren een retroperitoneaal hematoom. Mede doordat ze vaak worden miskend, worden de voor kindermishandeling suggestieve uitwendige afwijkingen in 7 H. 30 uitgebreider besproken. Samenvatting De A, B, C, D en E moeten zeer nauwlettend worden beoordeeld en daarna worden geobserveerd; al bij de eerste tekenen van verandering dient handelend te worden opgetreden. Zelfs bij het bestaan van ernstige aandoeningen kunnen kinderen lange tijd compenseren. Daarom is het inschatten van de toestand van essentieel belang, net als het handelend optreden terwijl de klinische parameters nog relatief goed zijn. Dit vergt bij de hulpverlener kennis van de normaalwaarden, te meer omdat die per leeftijdsgroep verschillen.

259

Spoedeisende kinderaandoeningen: A Dr. J.M.Th. Draaisma en dr. N.M. Turner

26.1 Inleiding – 260 26.2 Anatomie van de bovenste luchtweg – 260 26.3 Aandoeningen in het KNO-gebied – 261 26.3.1 Aangeboren: choane-atresie – 261 26.3.2 Verworven infecties in het keel-, neus- en oorgebied – 261

26.4 Anafylaxie – 263 26.5 Corpus alienum – 264

Th.W. Wulterkens et al. (Red.), Handboek spoedeisende geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8109-8_26, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

26

260

Hoofdstuk 26 • Spoedeisende kinderaandoeningen: A

Leerdoelen Na het bestuderen van dit hoofdstuk: 55 kunt u de anatomie van de luchtweg van het kind beschrijven; 55 kent u de belangrijkste symptomen van een bovensteluchtwegobstructie; 55 kunt u de in dit hoofdstuk besproken oorzaken van een bovensteluchtwegobstructie noemen en de behandelingsprincipes beschrijven; 55 kent u de symptomen en spoedeisende behandeling van verstikking door een corpus alienum.

26.1 Inleiding

26

Aandoeningen van de luchtwegen (zowel de A als de B) zijn de meest voorkomende acute aandoeningen bij kinderen (denk bijvoorbeeld aan verkoudheid), maar ook de meest voorkomende levensbedreigende aandoeningen, vooral bij jonge kinderen. De meeste kinderen met respiratoire problemen hebben een aandoening van de bovenste of onderste luchtwegen. Hoewel ouders verdacht zijn op respiratoire problemen bij peuters en kleuters en er meestal ook vroegtijdig op anticiperen, is het voor hen veel moeilijker om soortgelijke problematiek vast te stellen bij zuigelingen. Zuigelingen presenteren zich dan ook nogal eens met voedingsproblemen als uiting van respiratoire aandoeningen. Bij kinderen zijn infecties de meest voorkomende oorzaak van een respiratoire aandoening. De meeste jonge kinderen maken jaarlijks circa zes perioden van infecties van de luchtwegen door. Het jaarlijkse aantal en de ernst van de infecties nemen af met de leeftijd. Ziekten van de bovenste en onderste luchtwegen treden vaak samen op. Met de ‘A’ van de ABCDE-aanpak bij het ernstig zieke of zwaargewonde kind wordt de bovenste luchtweg van het kind bedoeld. De afwijkende anatomie en fysiologie van de luchtweg bij kinderen ten opzichte van volwassenen en de kwetsbaarheid van jonge kinderen voor andere typen ziekten bepalen mede de problematiek waarmee kinderen zich kunnen presenteren. Zoals al is aangegeven in het vorige hoofdstuk, gaat een acuut bovensteluchtwegprobleem gepaard met acute benauwdheid (zich uitend in toegenomen ademarbeid) en stridor. Met het begrip stridor wordt een inspiratoir bijgeluid bedoeld, dat ontstaat als gevolg van een abnormale luchtstroming in de bovenste luchtwegen, vooral larynx en trachea, veroorzaakt door een obstructie. Deze obstructie is potentieel levensbedreigend. Een belangrijk uitgangspunt bij alle kinderen met een luchtwegobstructie die nog wel doorgankelijk is, is het vermijden van verdere angst en opwinding. Dit geeft een toename van de zuurstofbehoefte en mogelijk een verdere toename van de obstructie. De luidheid van de stridor zegt niets over de mate van luchtwegvernauwing en de ernst van het probleem! Een geringe afname in de straal van de bovenste luchtweg leidt tot een enorme toename van de weerstand van de luchtstroom. Dit maakt mede dat een verslechtering heel plotseling en heel snel kan optreden. 26.2 Anatomie van de bovenste luchtweg

De bovenste luchtweg omvat dat gedeelte van de luchtweg dat zich boven de thoraxingang bevindt. Zoals eerder vermeld, zijn de anatomische verhoudingen bij kinderen anders dan bij volwassenen. Dit geldt ook voor de anatomische verhoudingen die van invloed zijn op de bovenste luchtweg. Kleine kinderen hebben een relatief groot hoofd met een prominerend achterhoofd.

26.3 • Aandoeningen in het KNO-gebied

261

Hierdoor neigt de nek van een zuigeling in rugligging tot flexie. De in verhouding grote tong kan bij een bewusteloos kind de bovenste luchtweg afsluiten. De anatomie van de luchtweg verandert met de leeftijd. Bij jonge kinderen raakt de neusdoorgang gemakkelijk geobstrueerd door slijmvlieszwelling, die op deze leeftijd veel voorkomt. Omdat kinderen jonger dan zes maanden obligate neusademhalers zijn, kan een geobstrueerde neus tot ernstige problemen leiden. Hypertrofie van de neus- en/of keelamandelen kan gemakkelijk een bijdrage leveren aan een luchtwegobstructie bij wat oudere kinderen, vooral bij peuters en kleuters. Bij jonge kinderen ligt de larynx hoger en de epiglottis is meer hoefijzervormig. Het cricoïd is het nauwste gedeelte van de bovenste luchtweg. De kleine diameter op dit niveau, samen met het feit dat de luchtweg hier bekleed is met trilhaarepitheel dat losjes verbonden is aan het onderliggende weefsel en daardoor gemakkelijk opzwelt, maakt het tot een kwetsbare plaats voor een luchtwegobstructie door oedeem. 26.3 Aandoeningen in het KNO-gebied 26.3.1 Aangeboren: choane-atresie

Een choane-atresie is een aangeboren aandoening waarbij de openingen achter in de neus gesloten zijn. De incidentie van choane-atresie is 1:8.000 pasgeborenen. De aandoening komt tweemaal zo vaak unilateraal als bilateraal voor. Een bilaterale choane-atresie gaat gepaard met forse ademhalingsproblemen en wordt daarom al in de eerste uren van het leven gediagnosticeerd. Hierbij wordt de pasgeborene fraai rose als deze huilt, maar in rust ontstaat er een centrale cyanose. De unilaterale atresie gaat gepaard met taai secreet aan de zijde van de atresie en wordt meestal pas later in het leven ontdekt. Een eerste behandeling bestaat uit het openhouden van de luchtweg, bijvoorbeeld door het gebruik van een guedeltube. De definitieve behandeling vindt chirurgisch plaats. 26.3.2 Verworven infecties in het keel-, neus- en oorgebied

Deze infecties behoren tot de frequentst voorkomende ziektebeelden op de kinderleeftijd. Meestal gaat dit niet gepaard met significante benauwdheid en wordt een afwachtend beleid gevoerd. Toch komen complicaties van deze frequent optredende infecties voor met daarbij ernstige benauwdheid, zoals bij acute tonsillitis en retrofaryngeaal abces.

Acute tonsillitis

De incidentie van acute tonsillitis is 80-100 per 1.000 per jaar op de leeftijd van 0 tot 4 jaar en 40-80 per 1.000 per jaar op de leeftijd van 5 tot 14 jaar. Op de adolescentenleeftijd komt acute tonsillitis weer vaker voor. Meestal is er sprake van een snel begin met koorts, algemeen ziekzijn en keelpijn. Bij sterk gezwollen tonsillen, bijvoorbeeld bij een epstein-barrvirusinfectie (ziekte van Pfeiffer), kan er in uitzonderlijke gevallen een luchtwegobstructie optreden. Deze kan ook optreden bij een peritonsillair abces. Een nasofaryngeale tube kan dan direct verlichting bieden.

Retrofaryngeaal abces

Een retrofaryngeaal abces komt slechts zelden voor, voornamelijk bij zuigelingen en peuters. De op jonge leeftijd aanwezige lymfeklieren tussen de achterste larynxwand en de prevertebrale fascie kunnen bij een bovensteluchtweginfectie ontstoken raken. Bij abscedering komt

26

262

Hoofdstuk 26 • Spoedeisende kinderaandoeningen: A

de achterste farynxwand naar voren. Dit gaat gepaard met koorts, ademhalingsproblemen en slikklachten. Het kind ligt met het hoofd achterovergebogen, wat op meningeale prikkeling kan lijken. Er is soms sprake van een kaakklem. De behandeling bestaat uit antibiotica en chirurgische interventie.

Epiglottitis

26

Epiglottitis wordt vrijwel altijd veroorzaakt door Haemophilus influenzae B. Sinds de introductie van de Haemophilus-influenzae B-vaccinatie (HiB-vaccinatie) wordt epiglottitis gelukkig zelden meer gezien. Het komt echter nog wel voor en is een levensbedreigende aandoening. De kinderen presenteren zich met hoge koorts, ernstige ademhalingsproblemen, zachte stridor, een opvallende houding waarbij zij gedragen worden door een ouder/verzorger en met hun kin in sniffing position over de schouder hangen, kwijlen en niet kunnen drinken. Het is belangrijk de diagnose op bovenstaande criteria te stellen, zodat adequate therapie in korte tijd kan worden ingesteld. Deze bestaat vrijwel altijd uit endotracheale intubatie door een expert (vaak anesthesioloog én KNO-arts) in een optimale omgeving, waarna, na afname van een bloedkweek, met antibiotica gestart kan worden. Voordat dit verwezenlijkt kan worden, dient elke onrust veroorzakende interventie vermeden te worden. Bij epiglottitis (in tegenstelling tot laryngitis subglottica; verder is er geen bewijs voor een gunstig effect van de verneveling van steroïden of adrenaline, noch therapeutisch, noch om tijd te winnen. Bij een goede opvang kunnen de meeste kinderen binnen 24-48 uur worden gedetubeerd en zijn ze volledig hersteld na drie tot vijf dagen. Tip van de professionals Bij twijfel: breng de luchtweg niet in gevaar door onnodige bedreigende handelingen. De geringste opwinding kan een totale luchtwegobstructie veroorzaken.

Laryngitis subglottica

Laryngitis subglottica (pseudokroep/croup) is een virale infectie van de larynx en de trachea. Para-influenzavirussen zijn de meest voorkomende pathogenen, maar ook andere virussen zoals het influenza A- en B-virus kunnen dit ziektebeeld geven. Bij laryngitis subglottica hoeft de infectie niet beperkt te zijn tot het subglottische gebied. Het hele gebied van de bovenste luchtwegen en ook de onderste luchtwegen kan bij de infectie betrokken zijn. Sommigen noemen dit dan virale laryngotracheobronchitis. Laryngitis subglottica komt jaarlijks voor bij circa 3% van de kinderen onder de zes jaar en treedt meestal op in het tweede levensjaar. Minder dan 5% van deze kinderen is zo ziek dat ze opgenomen moeten worden. Van deze kinderen moet slechts 1 tot 2% endotracheaal geïntubeerd worden. Het ziektebeloop is vrij karakteristiek. Na een korte periode van neusverkoudheid met temperatuurverhoging wordt het kind vaak aan het eind van de avond wakker met een stridor met intrekkingen en een blafhoest. De stem is meestal hees. Vaak, maar niet altijd, is er sprake van een geringe temperatuurverhoging (< 38,5 ºC). Sommige kinderen, vooral de kinderen jonger dan 3 jaar, ontwikkelen een ernstige obstructie met tachypneu, sternale en intercostale intrekkingen, tachycardie en verwardheid. Er treedt dan vaak een hypoxemie op. Bij betrokkenheid van de onderste luchtwegen kan er ook sprake zijn van een verlengd expirium met piepen. De ernst van de benauwdheid en daarmee van de luchtwegobstructie kan gescoord worden met een van de diverse croupscores, waarvan de bekendste de zogenoemde Westley Croup Score is (. Tabel 26.1). Circa 60% van alle kinderen met laryngitis subglottica op een spoedeisendehulpafdeling heeft een milde luchtwegobstructie (score 0-2). Deze kinderen krijgen vaak geen behandeling,

263

26.4 • Anafylaxie

. Tabel 26.1  De Westley Croup Score. Een totaalscore > 2 betekent een matig ernstige luchtwegobstructie. Een score > 5 betekent een dreigend respiratoir falen. 0

1

2

cyanose

afwezig

stridor

afwezig

alleen bij opwinding

in rust aanwezig

intrekkingen

afwezig

mild

matig

bewustzijn

normaal

luchtverplaatsing

normaal

3

4

5

alleen bij opwinding

in rust aanwezig

ernstig afwijkend

verminderd

sterk verminderd

of een kortdurende behandeling met corticosteroïden. Bij de overige 40% die in het ziekenhuis wordt gezien, is er vaak sprake van hypoxemie op basis van alveolaire hypoventilatie secundair aan de luchtwegobstructie. Bij deze kinderen moet zuurstof worden toegediend met een nonrebreathingmasker met monitoring van de zuurstofsaturatie. Kinderen met een ernstige luchtwegobstructie kunnen behandeld worden met adrenaline (5 ml van een 1:1.000 oplossing (= 1mg/ml)) door verneveling met zuurstof. Dit geeft lokale vasoconstrictie en vermindering van de luchtwegobstructie, maar leidt vaak slechts tot een tijdelijke verbetering. De toediening van adrenaline wordt vooral gebruikt om tijd te winnen en ter zake deskundige hulp in te roepen. Vaak worden corticosteroïden gegeven. Corticosteroïden zijn vooral effectief gebleken bij kinderen met een matige tot ernstige luchtwegobstructie en leiden tot een afname van het aantal en de duur van de ziekenhuisopnamen, het aantal benodigde intubaties en de duur van intubatie. Gebruikelijk is de toediening van systemisch dexamethason (0,15 mg/kg oraal of intraveneus) of verneveling met budesonide 1-2 mg via een jetvernevelaar. Beide methoden zijn even effectief gebleken. De keuze wordt vaak bepaald door praktische overwegingen.

Acute bacteriële laryngotracheobronchitis

Acute bacteriële laryngotracheobronchitis is een weinig frequent voorkomende maar levensbedreigende infectie van de bovenste luchtwegen. Dit wordt ook wel pseudomembraneuze croup genoemd. Meestal presenteren de kinderen zich met hoge koorts, benauwdheid en stridor. Circa twee op de drie kinderen met acute bacteriële laryngotracheobronchitis zijn ook hees. De kinderen zien er vaak ziek (toxisch) uit. Uit kweken komt een bacteriële verwekker (meestal Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, groep-A-bètahemolytische streptokok), al dan niet met een virale verwekker (influenza A, influenza B, RSV). De kinderen zijn meestal ernstig ziek en moeten nogal eens (circa 80-85%) geïntubeerd worden om de luchtweg open te houden en op de kinderintensivecare worden opgenomen. Ondanks de ernstige kliniek is de prognose in het algemeen goed. 26.4 Anafylaxie

Anafylaxie is een potentieel levensbedreigend syndroom waarbij (met betrekking tot de luchtweg) binnen enkele minuten larynxoedeem kan ontstaan samen met zwelling van gelaat, mond

26

264

26

Hoofdstuk 26 • Spoedeisende kinderaandoeningen: A

en tong (angioneurotisch oedeem). Dit wordt in het algemeen door twee mechanismen veroorzaakt; een immunologische (allergische) reactie en een niet-immunologische reactie. Voedingsstoffen en geneesmiddelen zijn vaak de verwekker van de immunologische reactie. De bekendste voorbeelden van een niet-immunologische reactie zijn een reactie op röntgencontrastmiddel en lichamelijke stress, zoals fysieke inspanning en temperatuurverschillen. Deze twee mechanismen hebben een zogeheten common final pathway: er is activatie en degranulatie van mestcellen en basofiele granulocyten, waardoor chemische mediatoren vrijkomen, zoals histamine en vasoactieve en chemotactische factoren. Anafylaxie is geen zeldzame aandoening. Naar schatting is de prevalentie 1 op de 150 tot 200 kinderen. Voedsel (pinda, cashewnoot, kippenei) is de belangrijkste oorzaak. Vaak betreft het jongere kinderen tussen de 1,5 en 6 jaar. Meestal treedt de aanval thuis op, direct aansluitend aan blootstelling aan het allergeen. Een ernstige anafylactische reactie komt vaker voor bij kinderen met astma, therapie met bètablokkers of een voorgeschiedenis van een eerder doorgemaakte ernstige reactie. Het frequentst optredende symptoom is angio-oedeem van het gelaat en de lippen. Oedeem van de larynx treedt echter ook frequent op en leidt tot een bovensteluchtwegobstructie, zich uitend in kortademigheid en benauwdheid, stridor, heesheid en niet kunnen slikken (dysfagie). Obstructie van de onderste luchtwegen (bronchospasme) treedt ook frequent op. Aan deze symptomen gaan vaak klachten vooraf van jeuk, roodheid en een gevoel van zwelling. De specifieke behandeling van een anafylactische reactie bestaat uit de intramusculaire toediening van adrenaline in een dosering van 10 μg/kg. Het bèta-1-adrenerge effect zorgt voor een toename van de hartfrequentie en de contractiekracht, het bèta-2-adrenerge effect medieert de eventueel aanwezige ondersteluchtwegobstructie en remt de afgifte van inflammatoire mediatoren. Daarnaast dient 100% zuurstof via een non-rebreathingmasker gegeven te worden. Ook kunnen kinderen met een ernstige luchtwegobstructie op basis van een anafylaxie behandeld worden met verneveling van adrenaline (5 ml van een 1:1.000 oplossing (= 1mg/ml)) met zuurstof, zoals bij laryngitis subglottica. De toediening van adrenaline via verneveling wordt vooral gebruikt om tijd te winnen en ter zake deskundige hulp in te roepen. Naast de behandeling met adrenaline is het gebruikelijk deze kinderen additioneel te behandelen met een antihistaminicum en met steroïden, waarbij de laatste echter pas na enige tijd werkzaam zijn. Kinderen met een matig-ernstige tot ernstige anafylaxie moeten voor observatie opgenomen worden. Bij circa 5% van alle opgenomen kinderen in verband met een anafylaxie kan een bifasische (hernieuwde) anafylaxie optreden met een asymptomatisch interval van tot 28 uur. Een bifasisch optreden van anafylaxie is verantwoordelijk voor circa 50% van alle ten gevolge van anafylaxie overleden kinderen. 26.5 Corpus alienum

Een luchtwegobstructie veroorzaakt door een corpus alienum is een gevreesde situatie. Dit komt het meest voor bij kinderen onder de leeftijd van 4 jaar. Vrijwel alles kan worden geaspireerd. Acute (sub)totale obstructie van de luchtweg geeft meestal direct symptomen. Het kind is dan direct in paniek, er is sprake van een stridor of piepen, hoesten, benauwdheid, heesheid of afonie en centrale cyanose. De diagnose van verstikking is echter zelden direct duidelijk, maar moet worden vermoed als bovenstaande acuut ontstaan is. Bij sommige kinderen met een corpus alienum in de luchtwegen zijn er bij presentatie echter geen klachten of evidente symptomen. Ook kan het kind zich met chronische luchtwegklachten presenteren, waarbij het moment van de verslikking vergeten is. Het corpus alienum kan zich bevinden in de larynx (circa 7% van de gevallen), de trachea (14%), de rechterbronchus (53%) of de linkerbronchus (28%).

26.5 • Corpus alienum

265

Als een corpus alienum in de luchtweg terechtkomt, reageert een kind onmiddellijk met hoesten om het te verwijderen. Een spontane hoest is effectiever en veiliger dan welke methode ook om het voorwerp door middel van externe manoeuvres te verwijderen. Als het hoesten echter afwezig of niet effectief is en het voorwerp een volledige luchtwegobstructie veroorzaakt, zal asfyxie snel optreden. Actief handelen wordt pas geadviseerd als het hoesten niet meer effectief is, maar moet dan wel snel gebeuren. Het merendeel van de kinderen verslikt zich tijdens het spelen of eten. Meestal is er een ouder/verzorger aanwezig. Verslikken kenmerkt zich door het plotseling optreden van benauwdheid die samengaat met hoesten, kokhalzen of stridor. Luchtwegobstructie kan ook optreden bij infecties zoals acute epiglottitis en pseudokroep. In dit geval kunnen pogingen om de obstructie op te heffen met de hierna beschreven methoden erg gevaarlijk zijn. Denk aan een verslikken bij: 55 een plotseling begin; 55 geen verschijnselen van ziekte; 55 een incident optredend tijdens het eten of tijdens het spelen met kleine voorwerpen. De behandeling is afhankelijk van de klinische conditie van het kind. Als het kind effectief hoest, hoeft de hulpverlener niets anders te doen dan het kind te stimuleren te blijven hoesten terwijl deskundige hulp wordt ingeschakeld. Wanneer er echter sprake is van ineffectief hoesten (kan niet spreken, zacht of stil hoesten, kan niet ademen, cyanose of verminderd bewustzijn), roep dan om hulp en bepaal het bewustzijnsniveau. Als het kind nog bij bewustzijn is maar niet effectief hoest, krijgt het vijf stevige slagen op de rug tussen de schouderbladen. Als de slagen op de rug de obstructie niet opheffen, wordt een tweede techniek toegepast: abdominale compressie bij kinderen ouder dan 1 jaar en thoraxcompressie bij zuigelingen. Deze technieken veroorzaken een kunstmatige hoest met een verhoogde intrathoracale druk. Als het kind bewusteloos raakt ten gevolge van een luchtwegobstructie door een corpus alienum, wordt het op een harde ondergrond gelegd en wordt om hulp geroepen. Hierna wordt de mond geopend en wordt gekeken of er een corpus alienum aanwezig is. Bij een duidelijk zichtbaar corpus alienum mag één poging gedaan worden om het te verwijderen onder zicht. Probeer dit niet blind te doen of herhaaldelijk, omdat de situatie hierdoor kan verergeren. Hierna wordt met Basic Life Support (BLS) gestart. Dit geldt eveneens in de situatie dat er geen corpus alienum zichtbaar is, waarbij het niet noodzakelijk is om de circulatie vooraf te controleren. (Zie ook 7 H. 34) Tip van de professionals Denk aan verstikking door een corpus alienum als de benauwdheid peracuut ontstaan is.

Samenvatting Bij spoedeisende kinderaandoeningen met betrekking tot de A geldt: 55 problemen van de bovenste luchtweg kunnen plotseling en snel optreden, zeer heftig verlopen en snel fataal zijn; 55 schakel tijdig deskundige hulp in; 55 infecties zijn veelvoorkomende oorzaken van bovensteluchtwegproblemen bij kinderen, waarbij elke infectie een eigen behandeling behoeft; 55 bij anafylaxie dient adrenaline i.m. zo snel mogelijk te worden toegediend; 55 aspiratie van een corpus alienum komt bij kinderen vaak voor en kan zich presenteren als acute benauwdheid.

26

267

Spoedeisende kinderaandoeningen: B Dr. J.M.Th. Draaisma en dr. N.M. Turner

27.1 Inleiding – 268 27.2 Herkennen van respiratoir falen – 268 27.3 Benauwdheid met expiratoire geluiden – 269 27.3.1 Bronchiolitis – 269 27.3.2 Astma – 270 27.3.3 Anafylaxie – 271

27.4 Benauwdheid met koorts – 272

Th.W. Wulterkens et al. (Red.), Handboek spoedeisende geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8109-8_27, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

27

268

Hoofdstuk 27 • Spoedeisende kinderaandoeningen: B

Leerdoelen Na het bestuderen van dit hoofdstuk: 55 kunt u de verschillen tussen bronchiolitis en astma benoemen; 55 kunt u de verschillende veroorzakers van benauwdheid met koorts benoemen; 55 kunt u de karakteristieken van kinkhoest benoemen.

27.1 Inleiding

27

Zoals in  7  H. 26 besproken, zijn aandoeningen van de luchtwegen (zowel de A als de B) niet alleen de meest voorkomende acute aandoeningen, maar ook de meest voorkomende levensbedreigende aandoeningen, vooral bij jongen kinderen. Met de B van de ABCDE-aanpak van het ernstig zieke kind wordt de ademhaling (Breathing) bedoeld. Hierbij komen dan ook de problemen aan de orde die zijn ontstaan door een ondersteluchtwegaandoening (d.w.z. onder de thoraxingang). Deze ademhalingsproblemen uiten zich als benauwdheid en kunnen onder andere gepaard gaan met expiratoire geluiden (piepen of wheezing), intrekkingen, neusvleugelen en koorts. In  7  H.  9 is de anatomie van de ademhaling uitgebreid aan de orde gekomen; het daar gezegde is ook voor een groot deel van toepassing op kinderen. Maar er zijn ook belangrijke verschillen. 55 Het totale oppervlak van de luchtwegen is bij een zuigeling ongeveer een tiende van dat van volwassenen. 55 Zowel de bovenste als de onderste luchtwegen zijn relatief nauw en raken snel geobstrueerd (denk aan de Wet van Poiseuille: R ~ L/r4 → halvering van de straal resulteert in een verzestienvoudiging van de weerstand.) 55 Kinderen putten sneller uit, omdat ze minder type-I-spiervezels hebben. 55 De ribben liggen meer horizontaal en kunnen daardoor minder bijdragen aan de uitzetting van de thorax. 55 De thorax is veel meer compliant dan bij volwassenen. Bij luchtwegobstructie en toegenomen ademarbeid veroorzaakt deze hogere compliantie intrekkingen, wat de efficiëntie van de ademhaling niet ten goede komt. 55 De alveoli collaberen sneller, zeker tijdens ziekte van de luchtwegen, met als gevolg een inefficiënte ademhaling. 55 De ribben zijn flexibeler, waardoor er ernstig inwendig letsel kan zijn zonder dat er ribfracturen zijn. Dit betekent dan ook dat, als er wel ribfracturen zijn, de inwerkende kracht enorm moet zijn geweest en het inwendig letsel zeer ernstig zal zijn.

27.2 Herkennen van respiratoir falen

Zoals in  7  H.  25 besproken, beoordeelt men in het kader van de eerste beoordeling van de ademhaling drie factoren: ademarbeid, effectiviteit van de ademarbeid en systemische tekenen wijzend op respiratoir falen. Bij de beoordeling van de ademarbeid let men op ademfrequentie, intrekkingen, gebruik van hulpademhalingsspieren, kreunen, neusvleugelen en de aanwezigheid van inspiratoire en expiratoire geluiden.

27.3 • Benauwdheid met expiratoire geluiden

269

De effectiviteit van de ademarbeid wordt beoordeeld door de aan- of afwezigheid van ­thoraxexcursie, de aanwezigheid van ademgeruis bij auscultatie en de zuurstofsaturatie. Systemische tekenen wijzend op mogelijk respiratoir falen zijn een tachycardie (of in het preterminale stadium een bradycardie), bleekheid of cyanose en/of verandering van het ­bewustzijn. Nadat als initiële therapie 100% zuurstof via een geschikt non-rebreathingmasker is toegediend, probeert men tot een diagnose te komen en ziektespecifiek verder te behandelen. 27.3 Benauwdheid met expiratoire geluiden

Bronchiolitis en astma zijn de meest voorkomende veroorzakers van een ondersteluchtwegobstructie bij kinderen. Een ondersteluchtwegobstructie wordt gekenmerkt door wheezing ofwel (expiratoir) piepen. Bronchiolitis komt vooral voor bij kinderen jonger dan 1 jaar, astma vooral bij kinderen ouder dan 1 jaar. Tips van de professionals 55 Denk altijd aan bronchiolitis bij een benauwd kind met (expiratoir) piepen dat jonger is dan 1 jaar. 55 Denk altijd aan astma bij een benauwd kind met (expiratoir) piepen dat ouder is dan 1 jaar.

27.3.1 Bronchiolitis

Bronchiolitis, ofwel ontsteking van de kleine luchtwegen, is de meest voorkomende serieuze respiratoire infectie op de kinderleeftijd. Tien procent van alle zuigelingen maakt een dergelijke infectie door en veel van deze kinderen worden klinisch behandeld. Tot wel 90% van de kinderen is in de leeftijdsgroep 1 tot 9 maanden. De diagnose wordt slechts zelden gesteld bij een ouder kind. Meestal is er sprake van een winterse epidemie, vaak beginnend in november en aanhoudend tot maart. Het respiratoir syncytieel virus (RSV) is de meest (75%) voorkomende veroorzaker van dit klinische beeld, gevolgd door humaan metapneumovirus, para-influenzavirus, influenzavirus en adenovirus. Acute bronchiolitis is nooit een primair bacteriële infectie; de incidentie van een secundair bacterieel infect wordt geschat op 5-30%. Meestal beginnen de klachten van bronchi0litis met een heldere rinitis met temperatuurverhoging, gevolgd door een typische droge hoest met kortademigheid. Expiratoir piepen is vaak, maar zeker niet altijd, aanwezig en soms worden er crepitaties gehoord. Voedingsproblemen als gevolg van de kortademigheid zijn vaak de reden van een klinische opname. Er zijn duidelijke risicogroepen te definiëren voor een ernstige bronchiolitis, waaronder leeftijd < 6 weken, prematuur geborenen, chronische longaandoening, congenitale hartafwijking, downsyndroom en immuundeficiëntie. Een thoraxfoto laat vaak hyperinflatie, een consolidatie of collaps van een gedeelte van de longen zien, maar kan ook in het geheel geen afwijkingen laten zien. Bronchiolitis veroorzaakt zowel een ventilatie- als een oxygenatiestoornis. Er is geen specifieke behandeling. De therapie bestaat uit ondersteunende maatregelen. Zo wordt vaak extra zuurstof gegeven, zo mogelijk en nodig enterale voeding via een sonde en zo nodig intraveneus vocht. Slechts bij een klein percentage van de opgenomen kinderen met bronchiolitis is beademing noodzakelijk.

27

270

Hoofdstuk 27 • Spoedeisende kinderaandoeningen: B

27.3.2 Astma

27

In de loop der jaren is er een duidelijke toename opgetreden van het aantal kinderen met astma. Er is veel discussie over de oorzaak hiervan. Mogelijk heeft dit te maken met een toename van hygiënische maatregelen en het minder vaak doormaken van infecties. Omdat het aantal kinderen met astma toeneemt, neemt ook de incidentie van acuut astma toe. Astma wordt veroorzaakt door een (vaak allergische) ontsteking van de luchtwegen, gepaard gaande met slijmvorming en vernauwing van de luchtwegen door samentrekken van het gladde spierweefsel in de luchtwegen en oedeemvorming. Deze vernauwing van de luchtwegen in de thorax veroorzaakt expiratoir piepen. De astma-aanval is vaak het gevolg van een bovensteluchtweginfectie, vooral op de peuteren kleuterleeftijd. Inspanningsgebonden astma komt vaak op de wat oudere leeftijd voor. Een aanval op oudere leeftijd kan veroorzaakt worden door een allergische component, de overgang van warme naar koude lucht en andersom, rook en smog, ‘verfrissingsaerosolen’ en emoties. Sommige kinderen en ouders/verzorgers onderschatten de ernst van de luchtwegobstructie, deels doordat er sprake is van een verminderd gevoel van benauwdheid tijdens ademen tegen weerstand en een verminderde hypoxische ademprikkel. Het is belangrijk om snel een inschatting te maken van de ernst van de astma-aanval. Bij het stellen van de diagnose zijn zowel de anamnese, het lichamelijk onderzoek en (onderdelen van) het aanvullend onderzoek van belang. Bij de anamnese zijn van belang: voorgeschiedenis, medicijngebruik en reactie op behandeling thuis, luxerend moment en verloop/snelheid van de huidige aanval, de noodzaak van eerdere (IC-)opnames voor ernstige dyspnoe en beademing en de familieanamnese, inclusief roken bij het kind thuis. Bij het lichamelijk onderzoek wordt aansluitend gelet op: longgrenzen, links-/rechtsverschillen, spraak, intrekkingen, de mate van dyspnoe en het bewustzijnsniveau. Voor een inschatting van de ernst van de astma-aanval zijn diverse scoringssystemen ontwikkeld, zoals de onderstaande classificatie (. Tabel 27.1). Het blijft echter moeilijk de ernst van een acute astma-aanval goed in te schatten. In het algemeen kan gesteld worden dat het optreden van piepen en de hoogte van de ademhalingsfrequentie slechte parameters voor de ernst zijn. Het gebruik van hulpademhalingsspieren, sub- en intercostale intrekkingen, neusvleugelen en polsfrequentie zijn betere parameters. Over de waarde van de pulsus paradoxus (het schommelen van het polsvolume met de ademhaling) bestaat veel discussie. Het optreden van cyanose, uitputting, opwinding (als teken van verandering van het bewustzijn) en sufheid zijn late omineuze tekenen. Het vaststellen van een zuurstofsaturatie van < 85% past bij een levensbedreigende astma-aanval, net als het vaststellen van een zogenoemde stille thorax waarbij ademgeruis niet of nauwelijks te horen is. De basis van de initiële behandeling van elke astma-aanval bestaat uit het toedienen van een kortwerkend bèta-2-sympathicomimeticum, bijvoorbeeld salbutamol 100 μg via dosisaerosolvoorzetkamer, 1-2 puffs per keer in de voorzetkamer en dit zo nodig een aantal keren herhalen. Overwogen kan worden ipratropium (een parasympathicolyticum) toe te voegen. Hierdoor wordt, zeker initieel, het bronchusverwijdende effect vergroot. Bij verbetering kan het geven van een kortwerkend bèta-2-sympathicomimeticum in de thuissituatie elke drie uur herhaald worden. Bij weinig effect van het bèta-2-sympathicomimeticum is nauwkeuriger follow-up noodzakelijk en bestaat de noodzaak tot het geven van orale steroïden zoals prednis(ol)on en/ of consultatie van de kinderarts. Ook bij alarmsymptomen zoals uitputting, bij onvoldoende zorgmogelijkheid en bij een anamnese van ziekenhuisopname of een zeer ernstig verlopen exacerbatie in het voorafgaande jaar is vroegtijdige verwijzing naar de kinderarts aangewezen. De basis van de initiële behandeling van een astma-aanval op de SEH bestaat uit het toedienen van een kortwerkend bèta-2-sympathicomimeticum, systemische corticosteroïden en

271

27.3 • Benauwdheid met expiratoire geluiden

. Tabel 27.1  Indeling en symptomatologie status astmaticus (naar Qureshi et al.). 1 punt

2 punten

3 punten

2- 3 jaar

< 35

35-39

> 39

4-5 jaar

< 31

31-35

> 35

6-12 jaar

< 27

27-30

> 30

> 12 jaar

< 24

24-27

> 27

saturatie (%) zonder extra zuurstof

> 95%

90-95%

< 90%

auscultatie

normaal of eind-expiratoire wheezing

expiratoire wheezing

in- en expiratoire wheezing, verminderd ademgeruis of beide

intrekkingen

geen of intercostaal

inter- en subcostaal

inter- en subcostaal, supraclaviculair

dyspnoe

praat in zinnen

praat in korte zinnen

enkele woorden of kreunen

totale astmascore

5-7 (mild)

8-11 (matig)

12-15 (ernstig)

ademhalingsfrequentie (/min):

zuurstof (.  Tabel 27.2). Er wordt initieel ook altijd ipratropium toegevoegd. Als kortwerkend ­ èta-2-sympathicomimeticum wordt in Nederland meestal salbutamol gebruikt. Als drijfb gas moet 100% zuurstof (6 liter/minuut) worden gebruikt. Het vernevelen kan zo nodig elke 30  ­minuten worden toegediend, maar eventueel zelfs continu, totdat de situatie stabiliseert. ­Intraveneus toegediend salbutamol is echter bewezen effectiever bij ernstig of levensbedreigend astma. Geadviseerd wordt als eerste te starten met toediening per vernevelaar omdat deze medicatie binnen handbereik is. Momenteel wordt bij ernstig astma ook intraveneus toegediend magnesiumsulfaat geadviseerd. Magnesiumsulfaat geeft bronchusdilatatie. Corticosteroïden versnellen het herstel van een acute astma-aanval en verminderen het recidiefrisico op korte termijn. Meestal worden de corticosteroïden gedurende drie tot vijf dagen gegeven. Er bestaat dan geen noodzaak om af te bouwen aan het einde van de kuur. 27.3.3 Anafylaxie

Zoals ook al in paragraaf 26.4 staat beschreven, is anafylaxie een potentieel levensbedreigend syndroom. Naast een bovensteluchtwegobstructie, met een (inspiratoire) stridor, kan er ook bronchusconstrictie ontstaan, zich uitend in een (expiratoir) piepende ademhaling (wheezing). Hiervoor kan men vernevelen met salbutamol 2,5-5  mg, zoals in de vorige paragraaf werd ­besproken. Is er sprake van ernstige bronchoconstrictie en/of zijn er problemen met de ­bovenste luchtweg of circulatie, dan dient ook adrenaline te worden gegeven (10 μg/kg i.m. van de 1:1.000 oplossing (1 mg/ml)). Naast deze behandelingen is het gebruikelijk om additioneel een antihistaminicum en steroïden toe te dienen. Deze middelen zijn echter pas na enige tijd werkzaam.

27

272

Hoofdstuk 27 • Spoedeisende kinderaandoeningen: B

. Tabel 27.2  Medicatie bij een astma-aanval. medicatie

dosering

salbutamol vernevelen

≤ 4 jaar 2,5 mg in 100% zuurstof > 5 jaar 5 mg in 100% zuurstof bij ernstig astma eventueel continu vernevelen

ipratropium vernevelen

≤ 4 jaar 0,25 mg in 100% zuurstof

prednison

startdosis 1-2 mg/kg, daarna 1-2 mg/kg/dag in 1-2 dd gedurende 3-5 dagen (max. 40 mg/dag)

salbutamol intraveneus

onderhoudsdosering: 0,1 μg/kg/min continu i.v.

> 5 jaar 0,5 mg in 100% zuurstof

op geleide van de kliniek, tachycardie en arterieel bloedgas salbutamol ophogen per 10 min: 0,1-0,5 μg /kg/min: 0,1 μg/kg/min/stap 0,5-1,0 μg /kg/min: 0,2 μg/kg/min/stap

27

1,0-10 μg /kg/min: 0,5 μg/kg/min/stap magnesiumsulfaat intraveneus

40 mg/kg in 15 min (max. 2 g)

Kinderen met een matig-ernstige tot ernstige anafylaxie moeten voor observatie opgenomen worden. Bij circa 5% van alle opgenomen kinderen in verband met een anafylaxie kan een bifasische (hernieuwde) anafylaxie optreden met een asymptomatisch interval van tot 28 uur. Een bifasisch optredende anafylaxie is verantwoordelijk voor circa 50% van alle ten gevolge van anafylaxie overleden kinderen. Tip van de professionals De meest zinvolle behandeling bij anafylaxie bestaat uit de intramusculaire toediening van adrenaline in een dosering van 10 μg/kg. Een levensbedreigende tweede anafylactische reactie kan tot 28 uur na de eerste ­reactie optreden.

27.4 Benauwdheid met koorts

Een voorheen gezond kind dat benauwd wordt met koorts zonder stridor of wheezing, heeft een pneumonie volgens de definitie van de WHO. Dit kan gepaard gaan met hoesten (passend bij bronchopneumonie) en kan ook zonder hoesten optreden (zoals gezien wordt bij een ­lobaire pneumonie). Het is een frequent optredend acuut ziektebeeld op de kinderleeftijd, maar hoe jonger het kind, hoe groter de kans op een pneumonie. Bij kinderen jonger dan 5 jaar is de incidentie van pneumonie ongeveer 1 op de 25 kinderen per jaar. Gezien de definitie van de WHO kan de diagnose pneumonie gesteld worden op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek. Bij lichamelijk onderzoek vindt men tekenen van toegenomen ademarbeid met bij auscultatie crepitaties en/of rhonchi, wanneer ook de luchtwegen zijn aangedaan. Soms is er sprake van een verminderd ademgeruis met demping.

273

27.4 • Benauwdheid met koorts

. Tabel 27.3  Meest voorkomende oorzaken van CAP met daarbij een antibioticumvoorstel per ­leeftijdsgroep. leeftijd

pathogeen

voorgesteld antibioticum

1-3 maanden

respiratoire virussen, Chlamydia trachomatis

indien verdenking klinische evaluatie overwegen

3 maanden2 jaren

respiratoire virussen, Streptococcus pneumoniae

amoxicilline of macrolide

2-5 jaren

respiratoire virussen, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae

amoxicilline of macrolide

5-18 jaren

Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, respiratoire virussen

macrolide

Tip van de professionals Een voorheen gezond kind dat benauwd wordt met koorts, zonder stridor of wheezing heeft een pneumonie volgens de definitie van de WHO. De diagnose kan dus gesteld worden op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek.

Virussen, zoals RSV, het humaan metapneumovirus, para-influenzavirus 1 en 3 en adenovirus, zijn verantwoordelijk voor het merendeel van de pneumonieën. Virale ziekten treden vaak seizoensgebonden op. Hoewel bacteriën slechts verantwoordelijk zijn voor de minderheid van de pneumonieën, geeft een bacteriële pneumonie een twee- tot drievoudig verhoogde mortaliteit en een duidelijk verhoogde morbiditeit in verhouding tot een virale pneumonie. Wereldwijd overlijden jaarlijks circa 3 miljoen kinderen ten gevolge van een pneumonie. Hiervan wordt circa 25% veroorzaakt door Streptococcus pneumoniae (pneumokok). Dit is de belangrijkste oorzaak van een zogenoemde community-acquired (buiten het ziekenhuis opgelopen) bacteriële pneumonie die gepaard gaat met een aanzienlijk aantal complicaties zoals pleuravocht, necrotiserende pneumonie, longabces en pneumatokèle (cyste in de long). Sinds de introductie van het pneumokokkenvaccin is de incidentie van invasieve pneumokokkeninfecties sterk afgenomen, zowel bij kinderen onder als boven de 2 jaar. De meest voorkomende veroorzakers van community-acquired pneumonie (CAP) bij kinderen zijn beschreven in . Tabel 27.3. Wanneer men de diagnose pneumonie lege artis heeft gesteld, is antibiotische therapie aangewezen. De keuze van het antibioticum is afhankelijk van de kans op een bepaalde verwekker (.  Tabel  27.3). Tot de leeftijd van 5 jaar is de kans op een pneumonie veroorzaakt door een respiratoir virus of Streptococcus pneumoniae het grootst. Men moet dan dus kiezen om zeker de Streptococcus pneumoniae te behandelen met toediening van penicilline. Hoewel vrijwel alle Streptococcus pneumoniae-stammen in Nederland nog min of meer gevoelig zijn voor penicilline, is meer dan 30% van de stammen uit Zuid-Europa hiervoor minder gevoelig of ongevoelig. Bij kinderen ouder dan 5 jaar worden de meeste ondersteluchtweginfecties veroorzaakt door Mycoplasma pneumoniae. De Mycoplasmataceae behoren tot de kleinste vrij levende bacteriën (150-250 nm). De afwezigheid van een celwand maakt ze ongevoelig voor bètalactamantibiotica, dus ongevoelig voor penicilline. Naar schatting 20% van de infecties met Mycoplasma pneumoniae verloopt asymptomatisch, bij kinderen jonger dan 5 jaar is dit percentage hoger. De infectie veroorzaakt meestal een mild, griepachtig ziektebeeld, waarbij (nietproductief) hoesten en malaise op de voorgrond staan en in mindere mate koorts, hoofdpijn

27

274

27

Hoofdstuk 27 • Spoedeisende kinderaandoeningen: B

en spierpijn. De symptomen ontstaan meestal geleidelijk, in meerdere dagen tot een week, in tegenstelling tot het acute beeld bij andere respiratoire infecties zoals influenza. De ziekte gaat over het algemeen vanzelf over. Afhankelijk van de leeftijd ontstaat bij 5-10% van de patiënten een tracheobronchitis of pneumonie. De ziekteduur loopt uiteen van een paar dagen tot meer dan een maand. De pneumonie verloopt meestal mild, maar complicaties en een ernstig en ook fataal beloop zijn mogelijk, maar zeldzaam. Van de niet-luchtweggerelateerde symptomen komen huidafwijkingen het meest voor. Ze zijn meestal van voorbijgaande aard (onder andere maculopapulaire erupties, erythema nodosum en urticaria, maar kunnen ook levensbedreigend zijn (zoals het stevens-johnsonsyndroom)). Ook cardiale (myocarditis, pericarditis) en neurologische complicaties (aseptische meningo-encefalitis, guillain-barrésyndroom) worden gezien. Mycoplasma pneumoniae is gevoelig voor macroliden, bijvoorbeeld erythromycine. Een bijzondere vorm van de ondersteluchtweginfectie is kinkhoest. Klassiek verloopt kinkhoest in drie fasen: 1. De catarrale fase, bestaand uit een neusverkoudheid die niet van een gewone verkoudheid te onderscheiden is. 2. De paroxismale fase, waarin de karakteristieke heftige hoestbuien optreden met productie van taai slijm, vaak ook met braken en een gierend inspirium. Vooral dit gierende inspirium onderscheidt kinkhoest van andere infecties. Bij deze hoestbuien kan cyanose optreden. Deze fase duurt zes tot acht weken en verloopt bij gevaccineerden meestal wat milder. 3. De reconvalescentiefase, die soms meer dan een half jaar duurt. Deze fase bestaat uit een hardnekkige prikkelhoest bij allerlei aspecifieke prikkels, zoals lachen en inspanning. Bij lichamelijk onderzoek worden meestal geen afwijkingen gevonden. Kinkhoest kan tot een week na het begin van de paroxismale fase met antibiotica (macrolide) behandeld worden, vooral om de besmettelijkheid te verminderen. Daarna is antibiotische behandeling niet zinvol en is de behandeling ondersteunend, met soms opname op de intensive care en beademing. Tip van de professionals Kinkhoest wordt in de paroxismale fase gekenmerkt door de karakteristieke heftige hoestbuien met een gierend inspirium. Slechts aan het begin van deze fase is specifieke therapie met antibiotica zinvol.

Samenvatting Er is een aantal belangrijke anatomische verschillen tussen kinderen en volwassen, waardoor kinderen sneller in de problemen kunnen komen en respiratoir insufficiënt kunnen worden. Het is belangrijk snel een zo goed mogelijke inschatting te maken van de B en de ernst van de situatie. Ondersteunende therapie is vaak essentieel en bestaat over het algemeen uit zuurstoftoediening en sondevoeding/infuus bij intakeproblemen. Soms is behandeling op de intensive care noodzakelijk. Bij vermoedelijke bacteriële luchtweginfecties dient gericht met antibiotica gestart te worden. Hierbij dient opgemerkt te worden dat dit bij kinkhoest alleen zinvol is in de eerste week van de paroxismale fase.

275

Spoedeisende kinderaandoeningen: C Dr. J.M.Th. Draaisma en dr. N.M. Turner

28.1 Inleiding – 276 28.2 Dehydratie en hypovolemische shock – 276 28.2.1 Dehydratie – 276 28.2.2 Hypovolemische shock – 277 28.2.3 Behandeling van dehydratie en hypovolemische shock – 278

28.3 Distributieve shock – 279 28.3.1 Sepsis – 280 28.3.2 Anafylaxie – 280

28.4 Cardiogene shock – 281 28.4.1 Ductusafhankelijke hartafwijking – 281 28.4.2 Cardiomyopathie of myocarditis – 282 28.4.3 Ritmestoornis – 282 28.4.4 Circulatiestilstand – 283

Th.W. Wulterkens et al. (Red.), Handboek spoedeisende geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8109-8_28, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

28

276

Hoofdstuk 28 • Spoedeisende kinderaandoeningen: C

Leerdoelen Na het bestuderen van dit hoofdstuk: 55 kent u de verschillende oorzaken van shock bij een kind; 55 kunt u de belangrijkste symptomen van dehydratie en hypovolemische shock benoemen en de principes van de behandeling beschrijven; 55 kent u de principes van de behandeling van distributieve shock; 55 kent u de principes van de behandeling van cardiogene shock.

28.1 Inleiding

28

Zoals eerder vermeld, heeft het kind brandstof nodig om te kunnen leven. Deze brandstof wordt in de diverse organen verbruikt om bepaalde processen te kunnen uitvoeren (ademhaling, pompfunctie hart, groei, ontwikkeling, beweging enzovoort). Om deze brandstof te kunnen gebruiken, is zuurstof nodig. Wanneer er onvoldoende circulatie is om tegemoet te komen aan de vraag van de diverse organen wat zuurstof en brandstof betreft (circulatoire insufficiëntie) spreekt men van shock. Het jonge kind kan het slagvolume niet vergroten en is derhalve volledig afhankelijk van de hartfrequentie. Het slagvolume bij het oudere kind wordt bepaald door de vulling (preload) van het hart, de weerstand waartegen het hart uitpompt (afterload) en de contractiliteit van het hart zelf. Bij de geboorte is het bloedvolume ongeveer 100 ml/kg, dalend tot 80 ml/kg op de leeftijd van 1 jaar. Het totale lichaamswater varieert van iets minder dan 800 ml/kg bij de neonaat tot ongeveer 600 ml/kg op de leeftijd van 1 jaar en verandert nadien nauwelijks meer. Twee derde (400 ml/kg na 1 jaar) van het totale lichaamswater bevindt zich dan intracellulair, het overige extracellulair. Gezien deze verhouding is het mogelijk om bij shock een initiële vulling van het vaatbed te realiseren met behulp van een relatief kleine vochtbolus: 20 ml/kg is meestal voldoende. Shock kan ontstaan door verlies van vocht (hypovolemische shock), een afwijkende verdeling over het lichaam (distributieve shock), hartfalen (cardiogene shock), of een belemmerde doorgang (obstructieve shock). In dit hoofdstuk zullen we ingaan op hypovolemische, distributieve en cardiogene shock. Obstructieve shock treedt zeer zelden op bij kinderen. 28.2 Dehydratie en hypovolemische shock 28.2.1 Dehydratie

Dehydratie is het gevolg van een abnormaal vochtverlies van het lichaam, dat groter is dan de hoeveelheid vocht waarvoor de nier kan compenseren. De natuurlijke mechanismen voor compensatie hebben als primair doel om koste wat het kost het circulerend volume en de bloeddruk op peil te houden. Dus het overgrote deel van de patiënten met dehydratie heeft nog een adequate centrale circulatie. Pas als die verloren gaat, is er sprake van een hypovolemische shock. Omdat het vochtverlies bij dehydratie juist niet beperkt is tot het vaatbed, maar verdeeld is over de verschillende compartimenten, zullen symptomen pas duidelijk aanwezig zijn bij een dehydratie groter dan 5% (50 ml/kg). Zuigelingen zullen zich eerder presenteren met shock als gevolg van vochtverlies dan oudere kinderen.

277

28.2 • Dehydratie en hypovolemische shock

. Tabel 28.1  Symptomen en tekenen van dehydratie. symptomen

mild: < 5%

matig: 5-10%

ernstig: > 10%

opmerkingen

verminderde urineproductie

+

+

+

let op: waterige diarree lijkt op een ‘natte’ luier

droge mond

+/-

+

+

mondademhalers hebben altijd een droge mond

verminderde huidturgor

-

+/-

+

kijk uit bij magere kinderen: bepaal de huidturgor op meerdere plekken

tachypneu

-

+/-

+

versterkt bij metabole acidose en koorts

tachycardie

-

+/-

+

wordt veroorzaakt door hypovolemie, koorts en agitatie

De belangrijkste oorzaken van dehydratie bij kinderen zijn gastro-intestinale aandoeningen (gastro-enteritis en secundair aan een zogenoemde chirurgische buik) en diabetische ­ketoacidose. Sommige nieraandoeningen, zoals een tubulusfunctiestoornis bij een urineweginfectie, polyurische chronische nierinsufficiëntie en diabetes insipidus, kunnen zich ook met dehydratie presenteren. Afhankelijk van de oorzaak van het vochtverlies en de hoeveelheid elektrolyten die verloren is gegaan, kan dehydratie verdeeld worden in drie typen. 1. isotone dehydratie: in gelijke mate verlies van natrium en water; 2. hypotone dehydratie: in verhouding meer natriumverlies dan waterverlies; 3. hypertone dehydratie: in verhouding meer waterverlies dan natriumverlies. Bij alle drie de typen is er een tekort aan totaal lichaamszout en water. Tussen de drie typen varieert de relatieve hoeveelheid van het zout- en waterverlies. In .  Tabel 28.1 wordt naast de symptomen en tekenen van dehydratie een richtlijn gegeven om de ernst van de dehydratie vast te stellen. 28.2.2 Hypovolemische shock

Dehydratie is de meest voorkomende oorzaak van een hypovolemische shock bij kinderen. Bij trauma kan er ook sprake zijn van shock en dan is dat vrijwel altijd het gevolg van bloedverlies. Over het algemeen kan men stellen dat hoe ernstiger de dehydratie is, hoe groter het risico op een hypovolemie; de meeste patiënten die bij presentatie een dehydratie hebben van meer dan 10%, zijn hypovolemisch. De snelheid van het verlies is echter zeer belangrijk. Langzaam, langdurig verlies kan een zeer ernstige dehydratie veroorzaken zonder hypovolemie en een acuut ernstig verlies kan zich presenteren als een hypovolemie zonder duidelijke tekenen van dehydratie. Dit laatste is regelmatig het geval bij baby’s en peuters met een acute gastro-enteritis bij wie het acute vloeistofverlies in de darm een hypovolemie kan veroorzaken nog voordat er sprake is van diarree.

28

278

Hoofdstuk 28 • Spoedeisende kinderaandoeningen: C

. Tabel 28.2  Normale vochtbehoefte (onderhoudsinfuus). lichaamsgewicht

vochtbehoefte per dag

vochtbehoefte per uur

voor de eerste 10 kg

100 ml/kg

4 ml/kg

voor de tweede 10 kg

50 ml/kg

2 ml/kg

voor iedere kg boven 20 kg

20 ml/kg

1 ml/kg

28.2.3 Behandeling van dehydratie en hypovolemische shock

28

Als er sprake is van hypovolemische shock, wordt gestart met het geven van 100% zuurstof via een non-rebreathingmasker. In vrijwel alle gevallen streeft men bij een ernstig ziek kind naar een zuurstofsaturatie van 94-98%. Tevens wordt bij dehydratie en/of hypovolemische shock een vochtbolus van 20 ml/kg NaCl 0,9% gegeven. Wanneer er bij herevaluatie nog steeds sprake is van shock, wordt een tweede vochtbolus toegediend. Na twee vochtbolussen is de helft van het circulerend volume aan vocht toegediend. Wanneer ook dan de shock blijft bestaan, wordt geadviseerd een derde bolus te geven, eventueel van een andere samenstelling. Als de shock hiermee bestreden is, wordt overgegaan op een onderhoudsinfuus (zie .  Tabel 28.2). Bij persisterende shock op basis van bloedverlies (trauma) dient na de tweede vochtbolus gestart te worden met bloedtransfusie. Als er sprake is van dehydratie is de behandeling afhankelijk van de mate daarvan. 55 Milde en matige dehydratie (< 10%) kunnen, mits het spugen geen groot probleem is, doorgaans behandeld worden door middel van orale rehydratie. Orale rehydratievloeistoffen worden beter opgenomen als ze naast water kleine hoeveelheden natrium en glucose bevatten. Commerciële preparaten bevatten bijvoorbeeld 35-50 mmol natrium per liter als ze volgens de richtlijnen zijn klaargemaakt. 55 Ernstige dehydratie vereist een nauwkeuriger toediening van vocht en elektrolyten. Hoewel dit vaak met orale rehydratie mogelijk is, is intraveneuze therapie soms noodzakelijk. Omdat het lichaam voor een groot deel uit water bestaat, is het gewichtsverlies van 1 kilo te vergelijken met een vochtverlies van 1 liter (1 ml water weegt 1 gram). Een toename of verlies van vocht kan dus bepaald worden door de patiënt te wegen. Het vochttekort kan berekend worden op basis van het gewicht van het kind en/of door de klinische beoordeling van de ernst van dehydratie wanneer het initiële gewicht niet bekend is. Voorbeeld Een kind van 10 kg met diarree is 10% gedehydreerd en heeft een normale serumnatriumconcentratie. Hoeveel vocht heeft het kind nodig voor rehydratie en welke vloeistof (natrium-glucoseconcentratie) is noodzakelijk? Het kind heeft een totale vochtbehoefte die bestaat uit het berekende deficit en het normale onderhoud. Stap 1 Hoe groot is het vochtdeficit? 10% van 10 kg = 1,0 kg = 1000 g (1000 g is 1000 ml vloeistof ). Een gemakkelijke formule om te onthouden is: 55 Percentage dehydratie × gewicht in g = vochtdeficit (ml).

28.3 • Distributieve shock

279

Het vochttekort is dus 1000 ml. Het vochttekort bestaat grofweg uit 0,9% zout (Na 150 mmol/l), omdat voornamelijk extracellulair volume verloren is gegaan (Na +/- 140 mmol/l). Stap 2 De onderhoudsbehoefte aan vocht bij het kind kan op de normale manier worden berekend (. Tabel 28.2). Een kind met een gewicht van 10 kg heeft als onderhoud nodig: 10 × 100 ml/ dag = 1000 ml. De basale natriumbehoefte is ongeveer 3 mmol/kg × 10 kg = 30 mmol/dag. In totaal heeft het kind 1000 ml onderhoud nodig plus 1000 ml vervanging van verliezen. Samen is dat 2000 ml vocht. Als we de berekening volledig volgen, zouden we twee infusen moeten aansluiten; één van 1000 ml met een natriumconcentratie van 140 mmol/l en een ander van 1000 ml met 30 mmol/l natrium. Omdat de berekeningen niet altijd volledig betrouwbaar zijn (doorgaande verliezen, schattingen enzovoort), is het gemakkelijker om een intraveneuze vloeistof te nemen met een natriumconcentratie ergens tussen die twee in en daarmee het totale volume suppleren. De vloeistof die in dit geval het best past, is 0,45% zout (75 mmol/l natrium). Dit kan aangepast worden door een infuus met meer of minder natrium, afhankelijk van de natriumconcentratie in het serum. Om 0,45% zout isotoon te maken wordt meestal 2,5% glucose toegevoegd. Bij kleine kinderen dienen er geen intraveneuze vloeistoffen zonder glucose te worden toegediend in verband met het ontstaan van een hypoglykemie. Frequente herbeoordeling van het gewicht en de elektrolyten is essentieel voor verdere vochtaanpassingen.

Bij kinderen met een (laag)normaal natrium kan het vochtverlies gecorrigeerd worden in 24 uur. Bij patiënten met een hypernatriëmie dient correctie plaats te vinden over 48 uur en soms nog langer, afhankelijk van de ernst van de hypernatriëmie. Als het water- en natriumtekort te snel wordt gecorrigeerd, zal water de cel intreden door het ontstaan van een verschil in osmolaliteit tussen de intra- en extracellulaire compartimenten. Dit zal in het cerebrum aanleiding geven tot zwelling, met als eventueel gevolg cerebraal oedeem en hersendood. Bij een patiënt met hypernatriëmie is het doel om het natrium met niet meer dan 5 mmol per dag te verlagen. Bijvoorbeeld bij een kind met een natrium van 170 mmol/l dient het natrium de volgende dag niet lager te zijn dan 165 mmol/l. Bij deze kinderen moeten de elektrolyten in de beginfase elke vier uur gecontroleerd worden. 28.3 Distributieve shock

De belangrijkste oorzaken van distributieve shock zijn sepsis en anafylaxie. Bij een distributieve shock is er in de vroege fase vaak sprake van vasodilatatie met een verhoogd hartminuutvolume, wat bij lichamelijk onderzoek goedgevulde pulsaties geeft (groot verschil tussen systolische en diastolische bloeddruk). Het kind kan hierbij warme extremiteiten hebben, waarbij de capillaire refilltijd wel verlengd is. Daarnaast is er sprake van een toegenomen capillaire doorlaatbaarheid voor vocht naar het interstitium. Bij kinderen is sepsis de meest voorkomende oorzaak van distributieve shock.

28

280

Hoofdstuk 28 • Spoedeisende kinderaandoeningen: C

28.3.1 Sepsis

28

Het beruchtst is de meningokokkensepsis. De belangrijkste tekenen van een meningokokkensepsis zijn purpura en petechiën bij een kind dat ziek is. De huidafwijkingen zijn in het begin echter niet duidelijk. Bij 5 tot 10% van de kinderen is er in het geheel geen huiduitslag. Ook kan er sprake zijn van een wegdrukbaar erytheem. In Nederland is na de start van de vaccinatie met meningokokken-type C-vaccin een sterke daling opgetreden van de incidentie van meningokokkensepsis. Dit vaccin beschermt echter niet tegen meningokokken type B en andere typen. Gestart wordt met de eerste beoordeling en acute behandeling. Bij de eerste beoordeling hoort monitoring (zuurstofsaturatie, hartritme en bloeddruk), bij de acute behandeling het geven van 100% zuurstof via een non-rebreathingmasker en het geven van een vochtbolus van 20 ml/kg NaCl 0,9% (nadat bloed is afgenomen voor laboratoriumbepalingen inclusief bedside bloedglucose en bloedkweek). Vroeg starten van antibiotica is van vitaal belang. Belangrijk hierbij is wel dat het vaak verstandig is eerst een vochtbolus te geven, omdat door het geven van antibiotica lysis van de bacteriën kan optreden met toename van de shock. In Nederland wordt meestal gekozen voor het geven van een antibioticum uit de groep van derdegeneratiecefalosporinen (bijvoorbeeld ceftriaxon (Rocephin®)). Overweeg voorafgaand aan of gelijktijdig met het antibioticum corticosteroïden toe te dienen. Er zijn aanwijzingen dat dit de prognose verbetert bij een aantal verwekkers (Haemophilus influenzae en pneumokokkenmeningitis). Bij een septische shock is soms vochttoediening van 60-80 ml/kg in het eerste uur van de opvang nodig, soms zelfs meer. In het algemeen wordt gesteld dat het kind na een tweede of derde vochtbolus geïntubeerd en beademd moet worden. Bij een septische shock is er vaak ook sprake van een verminderde hartfunctie (door toxinen), zodat vaak snel begonnen wordt met een inotropicum. 28.3.2 Anafylaxie

Er wordt gesproken over anafylaxie bij een allergische reactie met een A-, B- en/of C-probleem. Denk daarbij aan respectievelijk stridor, hypoxie, bronchospasmen, dyspnoe, collaps en hypotensie (zie ook 7 H. 26 en 7 H. 27). Indien men de diagnose anafylaxie overweegt tijdens de eerste beoordeling, start men direct met de acute behandeling daarvan. Wanneer dit nog niet gebeurd is in het kader van de A of de B, dient bij C-problemen op basis van anafylaxie als eerste adrenaline i.m. gegeven te worden; dosering 10 μg per kg lichaamsgewicht. Aansluitend wordt gestart met het geven van een vochtbolus van 20 ml/kg NaCl 0,9%. Het is raadzaam adrenaline in een vroeger stadium te gebruiken als zich eerder anafylactische reacties hebben voorgedaan. In dit soort gevallen is het verstandig de ouders en het oudere kind een zogenoemde epinefrinepen (Epipen®) ter beschikking te stellen en hen te leren om de epinefrinepen in geval van twijfel te gebruiken. Elke patiënt met een anafylactische reactie moet gezien worden in het ziekenhuis, ongeacht de mate van herstel op de adrenaline. Geadviseerd wordt om kinderen die zich presenteren met een respiratoire reactie ten minste 6 tot 8 uur te bewaken en kinderen met cardiovasculaire symptomen ten minste 24 uur op te nemen. Belangrijk is te beseffen dat bij 5-10% van de kinderen de anafylaxie een bifasisch verloop kent, waarbij de tweede fase van de reactie meestal 4 tot 12 uur na de eerste fase optreedt. Uitstel van de primaire behandeling (epinefrine) vergroot het risico op een bifasisch beloop.

28.4 • Cardiogene shock

281

Tip van de professionals Bij distributieve shock is er initieel vaak sprake van een toegenomen polsvolume, omdat de systolische bloeddruk gelijk gebleven (of zelfs toegenomen) en de diastolische bloeddruk gedaald is. De polsfrequentie en capillaire refilltijd zijn beide echter duidelijk toegenomen.

28.4 Cardiogene shock

Van cardiogene shock is sprake als shock een gevolg is van falen van de pompfunctie van het hart. Dit kan bij kinderen het gevolg zijn van drie verschillende onderliggende problemen: 1. aangeboren hartafwijking waarbij het in stand houden van een adequate circulatie en zuurstofvoorziening afhankelijk is van een open ducus Botalli; 2. cardiomyopathie of myocarditis; 3. een ritmestoornis. 28.4.1 Ductusafhankelijke hartafwijking

Zoals bekend is de circulatie voor de geboorte anders dan na de geboorte. Voor de geboorte vindt de uitwisseling van zuurstof en koolzuur plaats via de placenta (zeer lage vaatweerstand) en komt het zuurstofrijke bloed via de navelstreng naar het kind. Dit zuurstofrijke bloed gaat via de vena cava inferior naar het rechter atrium en preferentieel via het open foramen ovale naar het linker atrium, de linkerventrikel en dan naar de aorta. Het zuurstofarme bloed uit de vena cava superior gaat naar het rechter atrium en dan preferentieel naar de rechterventrikel. Van daaruit gaat het bloed naar de arteria pulmonalis. Omdat de longen voor de geboorte niet ontplooid zijn is de longvaatweerstand ook zeer hoog. Om deze reden gaat het meeste bloed niet door de longen, maar via de open ductus Botalli naar de afdalende aorta. Doordat bij de geboorte de vaatweerstand zeer sterk toeneemt (doornemen navelstreng) en de longvaatweerstand afneemt (longen gaan open), verandert de circulatie en wordt deze zoals die ook bij volwassenen is. De longvaatweerstand neemt echter in de loop van de eerste drie levensmaanden verder af, tot deze de volwassen waarde bereikt heeft. De open ductus Botalli sluit functioneel en anatomisch meestal binnen drie tot vijf dagen, het open foramen ovale functioneel ook binnen drie dagen, maar dit blijft anatomisch vaak open. Wanneer er sprake is van een hartafwijking waarbij ofwel de longcirculatie ofwel de lichaamscirculatie onmogelijk is, of waarbij er twee parallelle circulaties bestaan, spreken we van een ductusafhankelijke hartafwijking. Deze kinderen hoeven nog geen of weinig klachten te hebben zolang de ductus open is, maar krijgen ernstige problemen als de ductus zich gaat sluiten. Dit proces vindt meestal in de eerste levensdagen tot levensweken plaats. Een tot dan toe ogenschijnlijk gezonde zuigeling komt hierdoor binnen enkele uren in een levensbedreigende situatie terecht. Zuigelingen met een bedreigde longcirculatie (bij bijvoorbeeld een tricuspidalis- of pulmonalisklepatresie) zullen zich in het algemeen presenteren met toenemende cyanose en kortademigheid. Een hartgeruis is lang niet altijd aanwezig. Omdat de druk in de rechter boezem hoog is, zal er stuwing van de lever optreden. Zuigelingen met een bedreigde lichaamscirculatie (bijvoorbeeld bij een mitralis- of aortaklepatresie) presenteren zich vaak met voedingsproblemen, kortademigheid, een vaalgrauwe

28

282

Hoofdstuk 28 • Spoedeisende kinderaandoeningen: C

kleur en een zeer slechte algemene circulatie. Er zijn vaak geen of slechts zeer zwakke pulsaties voelbaar. Zuigelingen met een parallelle circulatie, zoals bij een transpositie van de grote vaten (hierbij komt de arteria pulmonalis uit de linkerventrikel en de aorta uit de rechterventrikel), presenteren zich met toenemende cyanose en kortademigheid. Er is meestal geen geruis hoorbaar. Gestart wordt met de eerst beoordeling en acute behandeling. Bij de eerste beoordeling hoort monitoring (zuurstofsaturatie, hartritme en bloeddruk), bij de acute behandeling het geven van 100% zuurstof via een non-rebreathingmasker. Zuigelingen die zich op deze manier presenteren en daarbij matig tot niet reageren op extra zuurstof, zijn zeer verdacht voor een ductusafhankelijke hartafwijking. Door de zuurstof zal de ductus sneller sluiten, zodat de zuurstof, nadat gebleken is dat er sprake is van een ductusafhankelijke hartafwijking, zo snel mogelijk gereduceerd dient te worden. Ook voor een vochtbolus is meestal geen indicatie. Belangrijk is dat zo snel mogelijk prostaglandine wordt gegeven om de ductus Botalli open te houden of opnieuw open te krijgen. Hiermee kunnen zuigelingen meestal weer in een zodanige klinische conditie komen, dat een operatieve correctie mogelijk is. 28.4.2 Cardiomyopathie of myocarditis

28

Dit zijn zeldzame ziektebeelden bij kinderen. Een cardiomyopathie kan een gevolg zijn van een stofwisselingsziekte, familiair voorkomen of een bijwerking van een cytostaticum. Een myocarditis kan veroorzaakt worden door een virusinfectie. Aan deze diagnose moet gedacht worden bij een kind met hartfalen, decompensatie en/of shock zonder het verhaal van een aangeboren hartafwijking. Nadat uit deze eerste beoordeling is gebleken dat er mogelijk sprake is van een cardiomyopathie of myocarditis, wordt aanvullend onderzoek verricht en kan zo nodig gestart worden met inotropica. 28.4.3 Ritmestoornis

Een ritmestoornis met een snelle hartactie, tachycardie, wordt bij een kind meestal veroorzaakt door een zogenoemde re-entry-geleidingsstoornis, leidend tot een supraventriculaire tachycardie. Zuigelingen presenteren zich vaak met voedingsproblemen, kortademigheid en tekenen van shock. Veel ouders merken weinig tot niets van de tachycardie en deze kan al enkele dagen bestaan voordat het kind zich presenteert. Oudere kinderen geven de hartkloppingen meestal zelf aan. Een supraventriculaire tachycardie (SVT) bij zuigelingen heeft meestal een frequentie van ver boven de 220/min. Door de hoge frequentie kan een zuurstoftekort van het myocard optreden, met hartfalen en cardiogene shock als gevolg. Wanneer er sprake is van een tachycardie, is aanvullend onderzoek in de zin van monitoring aangewezen. Is er geen shock, dan kan men onder ecg-bewaking (indien dit de eerste keer is) de SVT met vagale stimulatie proberen te behandelen. Er zijn verschillende mogelijkheden om vagale stimulatie te verrichten. 55 Bij een jong kind: duikreflex. Vroeger werd deze verricht door de zuigeling met het gezicht in ijswater onder te dompelen. Deze ingreep wordt tegenwoordig niet meer toegepast, maar is vervangen door het plaatsen van ijs op het gezicht.

28.4 • Cardiogene shock

283

55 Oudere kinderen kunnen een vagale manoeuvre toepassen. Dit kan bijvoorbeeld door op de handrug te blazen of te persen. Oudere kinderen die bekend zijn met een SVT, hebben meestal geleerd de voor hen werkzame valsalvamethode toe te passen. 55 Eenzijdige sinuscarotismassage. Als dit niet werkt, of als er sprake is van circulatoir falen, dan is intraveneuze toediening van adenosine of elektrische cardioversie geïndiceerd. 28.4.4 Circulatiestilstand

De meest extreme vorm van een cardiogene shock is de circulatiestilstand, waarbij er helemaal geen weefselperfusie meer plaatsvindt. Er dient dan te worden gehandeld conform de richtlijnen van de Nederlandse Reanimatie Raad (NRR) en de European Resuscitation Council (ERC). Zoals beschreven in 7 H. 16 is er sprake van een circulatiestilstand als er bij een diep bewusteloos slachtoffer geen normale ademhaling is en er geen tekenen van leven zijn. Het voelen naar pulsaties, zelfs door professionals in de gezondheidszorg, is in dit geval onbetrouwbaar en kan leiden tot tijdverlies. Ook een kind zal bij een circulatiestilstand binnen enkele seconden het bewustzijn verliezen, terwijl er nog enkele minuten een bepaalde vorm van ademhaling kan aanhouden (gasping). Bij een patiënt met een vermoedelijke circulatiestilstand worden de A, de B en de C in tien seconden beoordeeld. Hiertoe wordt eerst de luchtweg vrijgemaakt. De werkwijze is als volgt. 55 Bij kinderen jonger dan één jaar: 55 Houd het hoofd met het gezicht recht naar boven en zo stil mogelijk. Het hoofd moet niet worden gekanteld. 55 Plaats tevens een vingertop onder de punt van de kin en til deze op. 55 Bij kinderen ouder dan één jaar: 55 Houd het hoofd zo stil mogelijk en breng het in een iets naar achteren gekantelde positie. 55 Plaats tegelijkertijd twee vingertoppen onder de punt van de kin en til deze op. Tegelijkertijd wordt er met het oor boven de mond en de neus geluisterd naar een ademhaling, met de wang gevoeld of er ademhaling is, en wordt er naar de thorax gekeken om te zien of er excursies zijn. Het palperen van de arteria carotis (of de a. brachialis bij een kind < 1 jaar) dient alleen gedaan te worden wanneer de hulpverlener daarin bekwaam is. Anders wordt alleen de ademhaling beoordeeld en gekeken naar tekenen van circulatie. Wanneer er geen normale ademhaling en geen circulatie is, en er dus sprake is van een circulatiestilstand, wordt gestart met reanimeren. Wordt de circulatie niet gecontroleerd, dan is het afwezig zijn van een normale ademhaling bij een diep-bewusteloos (‘levenloos’) kind voldoende om te starten met reanimeren. Er wordt gestart met vijf beademingen. Daarna wordt er gekeken naar tekenen van circulatie en wanneer de hulpverlener daarin bekwaam is worden de pulsaties gecontroleerd. Als er geen tekenen van circulatie zijn wordt gestart met Basic Life Support (BLS), bestaande uit thoraxcompressies en beademingen in een verhouding van 15:2. Bij BLS is het essentieel om kwalitatief goede thoraxcompressies te geven en onderbrekingen van de compressies zo min mogelijk en zo kort mogelijk te laten plaatsvinden. In aanvulling op de BLS is ALS

28

284

Hoofdstuk 28 • Spoedeisende kinderaandoeningen: C

(­Advanced Life Support) nodig om uiteindelijk de circulatie weer op gang te krijgen. Hierbij ligt de nadruk op het zo snel mogelijk veilig defibrilleren van defibrilleerbare ritmes en behandelen van onderliggende oorzaken. Verder geldt ook tijdens de ALS dat er kwalitatief goede BLS gegeven dient te worden. Tip van de professionals Zuigelingen die zich de eerste levensdagen presenteren met voedingsproblemen, cyanose of een grauwe kleur en kortademigheid, en daarbij matig tot niet reageren op extra zuurstof, zijn zeer verdacht voor een ductusafhankelijke hartafwijking.

Samenvatting

28

55 Het is belangrijk de circulatie goed te beoordelen, zodat tijdig gestart kan worden met behandelen. 55 Hypovolemische shock wordt bestreden met het geven van zuurstof en vochtsuppletie. 55 Bij distributieve shock zijn naast zuurstof en vochtsuppletie vaak inotropica nodig, waarbij bij anafylaxie een inotropicum (in de vorm van adrenaline) zelfs eerste keus is. 55 De behandeling van een cardiogene shock is gericht op de oorzaak. 55 Bij een circulatiestilstand wordt gehandeld conform de richtlijnen van de NRR/ERC.

285

Spoedeisende kinderaandoeningen: D Dr. J.M.Th. Draaisma en dr. N.M. Turner

29.1 Inleiding – 286 29.2 Bewustzijnsstoornis – 286 29.2.1 Diagnostiek – 286 29.2.2 Differentiaaldiagnose bij acute bewustzijnsstoornis – 288

29.3 Verhoogde intracraniële druk – 288 29.4 Convulsies – 289 29.4.1 Koortsconvulsies – 289 29.4.2 Status epilepticus – 290 29.4.3 Niet-epileptische aanvallen – 291

29.5 Meningitis – 291

Th.W. Wulterkens et al. (Red.), Handboek spoedeisende geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8109-8_29, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

29

286

Hoofdstuk 29 • Spoedeisende kinderaandoeningen: D

Leerdoelen Na het bestuderen van dit hoofdstuk: 55 kunt u de acute stoornissen van de hersenen herkennen; 55 kunt u de stoornissen van de hersenen beschrijven en doelgericht handelen; 55 kent u de verschillende oorzaken van verminderd bewustzijn bij een kind; 55 kunt u de belangrijkste kenmerken van koortsconvulsies benoemen; 55 kunt u de verschillende symptomen van een status epilepticus benoemen en de eerste behandeling beschrijven; 55 kunt u de verschillende vormen van niet-epileptische aanvallen benoemen; 55 kunt u meningitis herkennen en de eerste behandeling beschrijven.

29.1 Inleiding

29

Acute pathologie waarbij de hersenen direct of indirect betrokken zijn, wordt gekenmerkt door uitval van functies van zeer uiteenlopende aard. Het is voor iedere arts die met de symptomatologie van acute pathologie van de hersenen bij kinderen te maken krijgt, van groot belang dat hij in staat is de symptomen te herkennen en differentiaaldiagnostisch snel en doelgericht te handelen. Acute pathologie van de hersenen kan gepaard gaan met bewustzijnsstoornissen, gedragsstoornissen, bewegingsstoornissen en convulsies. Bewustzijnsstoornissen bij kinderen worden in meer dan 90% van de gevallen veroorzaakt door een metabool probleem (waaronder hypoxie, ischemie en hypoglykemie). Bij kinderen met een bewustzijnsstoornis zijn de ouders doorgaans goed doordrongen van de ernst van het symptoom. De anamnese is dan ook van groot belang, omdat de ouders/verzorgers andere verschijnselen kunnen hebben opgemerkt die de hulpverlener kunnen helpen bij een vermoedelijke diagnose. Nogal eens zijn convulsies de oorzaak van een bewustzijnsstoornis. 29.2 Bewustzijnsstoornis 29.2.1 Diagnostiek

Zoals beschreven in  7  H. 25, dienen snel het bewustzijn (AVPU), de houding en de pupillen beoordeeld en de glucose gemeten te worden. De eerste stap bij de behandeling van een kind met een bewustzijnsstoornis is het beoordelen en daar waar nodig ondersteunen van de luchtweg, de ademhaling en de circulatie. Hierdoor wordt verzekerd dat het bewustzijn, ongeacht het onderliggend probleem, niet zal verslechteren door zogenoemde secundaire schade (hypoxie, hypercapnie en hypotensie). Om deze reden wordt bij kinderen met een verlaagd bewustzijn altijd gestart met een hoge flow zuurstof via een non-rebreathingmasker, zodra duidelijk is dat de luchtweg optimaal is. Bij respiratoir falen dient de ademhaling ondersteund te worden met masker-ballonbeademing. Circulatoir falen wordt als zodanig behandeld (zie 7 H. 28). Daarnaast dient een hypoglykemie gecorrigeerd te worden. Het is belangrijk de eerste bevindingen te noteren en te vervolgen, zeker na behandeling van eventuele A-, B- en/of C-problemen of een hypoglykemie. Daarna wordt tijdens de tweede beoordeling een volledig lichamelijk onderzoek verricht, dat aanwijzingen kan geven voor de werkdiagnose. Specifieke punten die hierbij kunnen helpen om tot een werkdiagnose te komen, zijn als volgt (. Tabel 29.1).

287

29.2 • Bewustzijnsstoornis

. Tabel 29.1  Lokaliserende symptomen. Lokalisatie

kliniek

ademhaling: − epileptische ademdepressie

grote hersenen

− cheyne-stokes

diëncefalon

− snel, diep

hypothalamus/mesencefalon

− apnoe, atactisch

stam/medulla

oogstand (dwangstand): − recht vooruit

mesencefalon

− naar niet-paretische kant

hemisfeer contralateraal

− epileptisch, naar focus

hemisfeer ipsilateraal

− naar paretische kant

pons

pupillen: − wisselende asymmetrie

grote hersenen

− epilepsie

trage reacties

− wijd, niet reagerend

drugs, mydriatica

− middelwijd, niet reagerend

diffuse hypoxie mesencefalon

− nauw, reactief

pons

− eenzijdige miose

hypothalamus, hornersyndroom

− eenzijdig wijd, niet reagerend

verhoogde druk

motoriek: − decorticatie

uitgebreide hemisferale disfunctie

− decerebratie

massale hemisfeerlaesies met inklemming/laesie achterste schedelgroeve/metabole stoornissen

− algehele hypotonie

neuromusculaire aandoeningen/laesies reticulaire formatie/spinale shock

Ademhaling. Het ademhalingspatroon is afhankelijk van de lokalisatie van de pathologie: 55 cheyne-stokes (afwisselend hyperpneu-apneu): diëncefalon; 55 snelle en diepe ademhaling: hypothalamus, mesencefalon; 55 apneu en atactische ademhaling: hersenstam en verlengde merg. Oogonderzoek. Hierbij worden de oogleden, oogstand, oogbewegingen en pupillen beoordeeld. Bij coma sluiten na opening de oogleden zich langzaam en passief. Dwangstand van de ogen recht vooruit wijst op een laesie in het mesencefalon. Dwangstand naar de gezonde kant van het lichaam wijst op een afwijking in de hemisfeer aan die kant. Dwangstand naar de afwijkende zijde van het lichaam wijst op een laesie in de pons.  Bij gestoorde oogbewegingen bij een bewustzijnsstoornis is er vaak sprake van een structurele afwijking.

29

288

Hoofdstuk 29 • Spoedeisende kinderaandoeningen: D

Bij afwezige reacties van de pupillen op licht is er meestal sprake van structurele pathologie of een eindstadium van een metabole afwijking. Motorische functies. Inspectie van houding en beweging van romp en ledematen, in rust en na provocatie (pijnprikkels), kan aanwijzingen geven over de aard van de pathologie. Een decorticatiehouding (flexie van de armen en extensie van de benen) treedt op bij uitgebreide hemisferale disfunctie met behoud van stamfuncties. Een decerebratiehouding (opisthotonus) treedt op bij massale hemisfeerlaesies met inklemming, laesies in de achterste schedelgroeve en (neuro)metabole stoornissen. Algehele slapte treedt op bij neuromusculaire aandoeningen, laesies in de reticulaire formatie en bij spinale shock. 29.2.2 Differentiaaldiagnose bij acute bewustzijnsstoornis

29

A: Agitatie/verwardheid op de voorgrond: 55 epilepsie: absence, complex partiële convulsies; 55 infecties: 55 viraal: aseptische meningitis, encefalitis, postinfectieus, encefalomyelitis; 55 systemisch: sepsis, toxischeshocksyndroom; 55 metabool: hyponatriëmie, hypoglykemie, hypo-/hyperthyreoïdie, uremie; 55 toxisch: medicatie, genotmiddelen, toxinen; 55 migraine; 55 trauma. B: Lethargie op de voorgrond: 55 epilepsie postictaal, status epilepticus; 55 anoxie/hypoxie (status na); 55 circulatiestilstand (status na); 55 verhoogde intracraniële druk: hydrocefalus, abces, hersenoedeem; 55 trauma: intracraniële bloeding; 55 metabool: hypo-/hypernatriëmie, hypo-/hyperglykemie, stofwisselingsstoornis. 29.3 Verhoogde intracraniële druk

Een verhoogde intracraniële druk wordt veroorzaakt door een toename van de hoeveelheid weefsel of vocht in de schedelholte, zonder dat de schedelholte een vergelijkbare toename van volume heeft. De gevolgen van de hierdoor opgetreden verhoogde intracraniële druk worden bepaald door de ruimtelijke compensatiemogelijkheden: 55 het al dan niet open zijn van de schedelnaden; 55 de hoeveelheid intracranieel aanwezige bloed; 55 de hoeveelheid intracranieel aanwezige liquor; 55 het vermogen van de hersenen om samengedrukt te worden. De (al dan niet acute) aanpassing aan ruimtegebrek verloopt deels door een verminderde ­liquorproductie, maar vooral door een toegenomen opname van liquor. Bij kinderen tussen 4 en 13 jaar bedraagt het totale volume ongeveer 90 ml. Bij een normale arteriële bloeddruk ­bedraagt de normale doorbloeding 50 tot 60 ml/min/100 g hersengewicht. De hiervoor noodzakelijke druk, de cerebrale perfusiedruk, is gelijk aan de gemiddelde arteriële bloeddruk

29.4 • Convulsies

289

(mean arterial pressure; MAP) verminderd met de intracraniële druk. Onvoldoende ­cerebrale ­perfusiedruk ontstaat bij een daling van de gemiddelde bloeddruk en een toename van de intracraniële druk. Hierdoor treedt een verplaatsing op van hersenstructuren buiten hun ­natuurlijke ruimte ten koste van andere structuren. Bij toename van de omvang van een van de cerebrale hemisferen verschuift een gedeelte van de hersenhelft onder de falx door en belemmert de bloedstroom door de vena cerebri interna en de arteria cerebri anterior. Daardoor neemt de veneuze terugvloed af en ontstaat een infarct in het anteriorgebied. Bij eenzijdige toename van de omvang van de temporaalkwab wordt een uitweg gezocht door het tentorium. Meestal gaat dit samen met herniatie onder de falx. De lokale druk op de hersenstam geeft dan bewustzijnspathologie. Druk op de nervus oculomotorius (de derde hersenzenuw) veroorzaakt pupildilatatie. Bij verdere druktoename reageren de pupillen niet meer op licht, wordt de ademhaling onregelmatig, stijgt de bloeddruk, vertraagt de pols en treedt een decerebratiehouding op. Bij tweezijdige verplaatsing onder het tentorium door (centrale inklemming door bijvoorbeeld supratentorieel oedeem) kan de steel van de hypofyse afscheuren. De klinische verschijnselen van een verhoogde intracraniële druk zijn afhankelijk van de leeftijd en de snelheid van ontstaan. De zuigeling vertoont een volle fontanel. Het jonge kind heeft hoofdpijn. Toename van druk door een proces in de grote hersenen geeft pijn rondom het oog, het voorhoofd en de slaap; een proces in de kleine hersenen veroorzaakt nekpijn. Er treedt (bij wijkende naden) intermitterend ochtendbraken op zonder misselijkheid. Obstructie van de veneuze terugvloed van de retina leidt tot papiloedeem, dat bij langer bestaan opticusatrofie kan geven. De therapie van een verhoogde intracraniële druk wordt bepaald door de aard ervan. De behandeling van verhoogde intracraniële druk bestaat in eerste instantie uit het optimaal houden van oxygenatie, ventilatie en perfusiedruk. Ingaan op de aard van de verdere behandeling voert te ver voor dit hoofdstuk. Tip van de professionals De belangrijkste initiële benadering van een kind met bewustzijnsverlies bestaat uit het ABC!

29.4 Convulsies

Bij kinderen kunnen veel typen epilepsie voorkomen. In het kader van de spoedeisende geneeskunde zijn twee typen convulsies van belang om hier te behandelen: koortsconvulsies en status epilepticus. Een koortsconvulsie kan hierbij eindigen als een status epilepticus. 29.4.1 Koortsconvulsies

Onder een koortsconvulsie (koortsstuip) wordt een convulsie bij koorts verstaan bij een kind in de leeftijd van 6 maanden tot en met 5 jaar, zonder voorafgaande bekende epilepsie of voorafgaand neurologisch lijden. De definitie van koorts in dit kader is een temperatuur > 38,5 ºC gedurende de twee uur voor of na een convulsie. Bij definitie is dus meningitis en/of encefalitis uitgesloten. Hoewel koortsconvulsies een frequent optredend fenomeen zijn, is de oorzaak nog steeds niet duidelijk.

29

290

Hoofdstuk 29 • Spoedeisende kinderaandoeningen: D

Ongeveer 3-5% van alle kinderen maakt ten minste eenmaal een koortsconvulsie door. Bij 35% treedt een of meer keren een recidief op. Tot 5% van alle koortsstuipen bij kinderen presenteert zich als status epilepticus, dat wil zeggen dat de koortsconvulsie 30 minuten of langer duurt. Van complexe koortsconvulsies wordt gesproken bij een aanvalsduur van meer dan 15 minuten, bij partiële aanvallen of bij het optreden van een recidief tijdens dezelfde episode. Als er sprake was van een complexe koortsconvulsie, is het risico op een recidief ongeveer 50%. De postictale slaap mag niet verward worden met de ictale fase. Er is onvoldoende bewijs dat ook langdurige koortsconvulsies cerebrale schade veroorzaken of een verhoogd risico inhouden op het ontstaan van epilepsie. De diagnose wordt gesteld op grond van het klinisch beeld: een korte gegeneraliseerde tonisch-klonische aanval tijdens stijgende lichaamstemperatuur, gevolgd door een snel herstel, wijst op een koortsconvulsie. Routine laboratorium- en eeg-onderzoek worden alleen verricht na complexe aanvallen bij koorts, een positieve familieanamnese voor epilepsie en neurologische afwijkingen bij lichamelijk onderzoek. De therapie bij een koortsconvulsie bestaat uit het rectaal toedienen van diazepam (1-3 jaar: 5 mg; 3-10 jaar: 10 mg). De ouders moeten worden gerustgesteld. Vaak wordt gesuggereerd dat het geven van paracetamol bij koorts een koortsconvulsie kan voorkomen. Niets is echter minder waar; er is niet aangetoond dat paracetamol, hoe ook gegeven, de kans op een koortsconvulsie reduceert. Daarnaast is vaak (bij circa 30%) een koortsconvulsie de eerste uiting van koorts.

29

Tip van de professionals Het gebruik van paracetamol heeft geen toegevoegde waarde bij het voorkomen van koortsconvulsies.

29.4.2 Status epilepticus

Van een gegeneraliseerde convulsieve (tonisch-klonische) status epilepticus is sprake als een gegeneraliseerde convulsie 30 minuten of langer duurt of wanneer de convulsies herhaald ­optreden zonder interictaal herstel. De aanval begint vaak met een val, gevolgd door verstijving en repeterende schokken van de ledematen, al of niet met incontinentie, gevolgd door diepe postictale slaap waaruit de patiënt moeilijk wekbaar is. Een status epilepticus verhoogt het ­metabolisme van de hersenen sterk. In het begin is er sprake van een toegenomen sympathische activiteit met als gevolg perifere vasoconstrictie en een toegenomen bloeddruk. Er is hierbij sprake van een verlies van de cerebrale autoregulatie, waardoor de toegenomen bloeddruk resulteert in een toename van het bloedaanbod en dus zuurstof en energie aan de hersenen. Bij een status epilepticus daalt de bloeddruk echter na verloop van tijd, met als gevolg een afname van het bloedaanbod. Deze veranderingen kunnen binnen een half uur optreden en kunnen leiden tot celdood en verhoging van de intracraniële druk, met dientengevolge een afname van het bloedaanbod. Neurologische restverschijnselen zijn leeftijdsafhankelijk. Ze treden bij 6% van de kinderen boven 3 jaar op en bij 30% van de kinderen onder 1 jaar. De mortaliteit bij kinderen is lager dan 4%. Hoewel de prognose van een status epilepticus voornamelijk afhankelijk is van de oorzaak, wordt deze mede bepaald door de duur van de status. In het algemeen geldt hierbij dat convulsies die langer dan 5 minuten duren mogelijk niet spontaan stoppen en om deze reden is het gebruikelijk een behandeling te geven wanneer de aanval tussen 5 en 10 minuten duurt.

29.5 • Meningitis

291

De spoedeisende behandeling bestaat uit het beoordelen en indien noodzakelijk ondersteunen van de bovenste luchtweg, de ademhaling en de circulatie. Dit voorkomt dat de hersenen verdere schade oplopen door hypoxie/hypercapnie en/of hypotensie. De starttherapie bestaat uit het rectaal toedienen van diazepam (1-3 jaar: 5 mg; 3-10 jaar: 10 mg). Hierna wordt zo spoedig mogelijk een intraveneuze toegang verkregen. Daarbij wordt bloed afgenomen voor routineonderzoek, waarbij in ieder geval ook glucose, calcium en magnesium worden bepaald. Bespreking van de verdere behandeling met anticonvulsiva voert te ver voor dit hoofdstuk. 29.4.3 Niet-epileptische aanvallen

Breath holding spells komen bij ongeveer 5% van de zuigelingen en peuters voor en zijn vaak familiair. Het frequentst worden ze gezien tussen 1,5 en 4 jaar. Blauwe breath holding spells treden op als reactie op woede, frustratie en angst. Het huilen stopt tijdens de expiratie, waardoor cyanose, bewustzijnsverlies en bij langer aanhouden soms tonische aanspanning van het lichaam met clonus aan de armen optreedt. Dit kan er zeer indrukwekkend uitzien en vaak wordt hiervoor 112 gewaarschuwd, zeker als een dergelijke aanval voor het eerst optreedt. Een lange aanval kan gevolgd worden door slaap. De anamnese levert de diagnose. De prognose is gunstig, maar de aanvallen kunnen recidiveren. Geruststelling en een goede uitleg zijn meestal voldoende. Syncope is bewustzijnsverlies door een tijdelijke afname van de cerebrale bloedflow door een onregelmatige hartactie, een vasovagale reflex of door verandering van de bloedvolumeverdeling. Dit komt relatief vaak voor bij gezonde kinderen, vooral rond het 10e levensjaar. Vagale reacties treden op bij een plotselinge pijnlijke ervaring. Het kind huilt niet, maar valt bleek en slap weg met bewustzijnsverlies. In paniek passen de ouders vaak mond-op-mondbeademing toe. Na de slapte kan het kind verstijven met clonus aan de armen, waarna het in slaap valt. Ook hierbij levert de anamnese de diagnose. Geruststelling en een goede uitleg zijn voldoende. Hyperventilatie bij emoties bestaat uit een versnelde oppervlakkige ademhaling, gevolgd door een hyperpneu. Dit veroorzaakt vingertintelingen, hoofdpijn en eventueel bewustzijnsverlies. Alkalose treedt bij kinderen eerder op dan bij volwassenen. Behandeling geschiedt door de patiënt in een papieren zak te laten ademen. Tip van de professionals Denk bij een aanval die op epilepsie lijkt ook aan niet-epileptische aanvallen. Vaak maakt de anamnese voldoende duidelijk. Geruststelling en een goede uitleg zijn hierbij vaak voldoende.

29.5 Meningitis

Meningitis is een ernstige aandoening die samen kan gaan met een ernstige sepsis (zie H. 28), waarbij de meningokokkensepsis zeer berucht is. Het is daarom belangrijk om een meningitis zo spoedig mogelijk te herkennen, zodat zo snel mogelijk gestart kan worden met antibiotica, gecombineerd met corticosteroïden. Klassieke symptomen zijn hoofdpijn, koorts, braken en nekstijfheid. Nekstijfheid in het kader van meningeale prikkeling betekent dat bij het flecteren van het hoofd pijn wordt aangegeven en weerstand wordt ondervonden, waardoor het flecteren

29

292

Hoofdstuk 29 • Spoedeisende kinderaandoeningen: D

­ eperkt of zelfs helemaal niet mogelijk is en in extremis zelfs een kind aan het hoofd met de b romp van het bed wordt getild. In principe zijn er geen klachten bij het roteren van het hoofd. Andere manieren om meningeale prikkeling te testen zijn: 55 het teken van Kernig: De heup wordt geflecteerd en de knie gebogen. Daarna wordt de knie gestrekt. Als dit pijnlijk is en weerstand wordt ondervonden, is deze test positief. 55 Luierpijn: Dit is een vorm van het teken van Kernig, want bij het verwisselen van de luier worden vaak beide benen in de knieën gestrekt en daarna in de heupen geflecteerd. Het kind zal hierbij gaan huilen. 55 het teken van Brudzinski: Dit is positief als de patiënt bij flecteren van het hoofd spontaan de heupen en knieën buigt.

29

Bij kinderen jonger dan 3 jaar met meningitis ontbreken de klassieke symptomen vaak. Bij een kind met koorts zijn symptomen als snelle verandering en achteruitgang, niet of veel minder drinken (zuigelingen!), ontroostbaar huilen, sufheid, een veranderd ademhalingspatroon met al of niet kreunen, insulten en petechiën belangrijke aanwijzingen voor een meningitis en/of een sepsis. Als de fontanel nog open is kan een ‘bomberende’ (gezwollen, gespannen) fontanel gevoeld worden. Vooral bij jonge kinderen kan het beeld in enkele uren veranderen. Ouders die hiervoor genoemde symptomen melden, of melden dat het beeld bij hun kind in enkele uren veranderd is of dat het kind suf is geworden, dienen met voorrang met hun kind te worden gezien. Het feit dat een kind met wat koorts binnen enkele uren een fulminante sepsis kan ontwikkelen, blijft een schrikbeeld van ouders en behandelend artsen. Gelukkig is het beeld veel zeldzamer geworden na invoering van de vaccinaties op jonge leeftijd tegen Haemophilus influenzae type B (Hib), pneumokokken en meningokokken groep C binnen het Rijksvaccinatieprogramma. Bij kinderen met koorts moet altijd gevraagd worden naar deelname aan en volledigheid van het vaccinatieschema. Een volledig doorlopen vaccinatieschema sluit een meningitis en/of sepsis echter nooit uit! Niet deelnemen of een niet volledig doorlopen vaccinatieschema is een extra risico voor het oplopen van deze infecties en aandoeningen. De behandeling van meningitis bestaat allereerst uit het beoordelen en optimaliseren van de A, B en C. Bij de C dienen na het inbrengen van een infuus en afname van bloed ook bloedkweken afgenomen te worden. Daarna wordt bij verdenking op een meningitis zo snel mogelijk gestart met antibiotica en corticosteroïden. Afhankelijk van de toestand van het kind kan eventueel eerst een lumbaalpunctie verricht worden. Bij ernstig zieke kinderen en zeker als er sprake is van een ernstige sepsis, mag het verrichten van een lumbaalpunctie niet tot uitstel leiden van het geven van antibiotica en corticosteroïden. Een lumbaalpunctie kan over het algemeen veilig worden uitgevoerd als er geen focale neurologische uitval bestaat. Bij twijfel dient eerst een CT-hersenen gemaakt te worden om een ruimte-innemend proces uit te sluiten, zodat een lumbaalpunctie veilig kan worden uitgevoerd. De patiënt dient in de acute fase goed bewaakt te worden, omdat er een snelle achteruitgang kan optreden en intensievere behandeling nodig kan zijn. Samenvatting 55 Doe een snelle beoordeling van de D, documenteer dit en vervolg dit. 55 Optimaliseer de A, B en C en corrigeer een hypoglykemie om stoornissen in de D te doen herstellen of in ieder geval verergering ervan te voorkomen. 55 Uiteindelijk dient een uitgebreider neurologisch onderzoek plaats te vinden om het probleem verder te lokaliseren.

29.5 • Meningitis

293

55 Maak een inschatting of er sprake is van een verhoogde intracraniële druk en behandel de onderliggende oorzaak. 55 Koortsconvulsies komen vrij vaak voor en kunnen meestal met diazepam rectaal worden behandeld. Paracetamol is niet bewezen effectief in het voorkomen van koortsconvulsies. Belangrijk is de oorzaak van de koorts te achterhalen en indien nodig te bestrijden. 55 Niet alle aanvallen met een tonische en/of klonische fase zijn epileptisch; denk ook aan andere oorzaken. 55 Een meningitis dient snel herkend en behandeld te worden, zeker als er sprake is van een ernstige sepsis. Dit laatste kan zeer snel optreden en bewaking is in de acute fase dan ook belangrijk.

29

295

Spoedeisende kinderaandoeningen: E Dr. J.M.Th. Draaisma en dr. N.M. Turner

30.1 Inleiding – 296 30.2 E van Exposure: uitkleden en volledig onderzoeken – 296 30.2.1 Uitwendig letsel verdacht voor kindermishandeling – 296 30.2.2 Brandwonden – 298 30.2.3 Elektriciteitsverwondingen en elektrocutie – 300

30.3 E van Environment: afwijkende lichaamstemperatuur – 301 30.3.1 Algemeen – 301 30.3.2 Accidentele hypothermie – 301 30.3.3 Hyperthermie – 303

30.4 Verdrinkingsletsels – 304 30.4.1 Epidemiologie – 304 30.4.2 Pathofysiologie – 305 30.4.3 Behandeling – 305

Th.W. Wulterkens et al. (Red.), Handboek spoedeisende geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8109-8_30, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

30

296

Hoofdstuk 30 • Spoedeisende kinderaandoeningen: E

Leerdoelen Na het bestuderen van dit hoofdstuk: 55 kent u het belang van het volledige top-tot-teenonderzoek bij kinderen; 55 kunt u ‘rode vlaggen’ van kindermishandeling noemen; 55 kent u de principes van de behandeling van brandwonden, hypothermie en verdrinking bij kinderen.

30.1 Inleiding

Het begrip ‘E’ van de ABCDE-aanpak van het ernstig zieke of zwaargewonde kind behelst de twee concepten van Exposure (blootstellen) en Environment (omgeving). Bij het medisch opvangen van alle zieke patiënten moet na de initiële stabilisatie het hele lichaam ontbloot worden voor een volledig top-tot-teenonderzoek. Dit is van belang omdat het extra diagnostische informatie kan geven, zoals huidafwijkingen passend bij specifieke ziektebeelden, traumatische letsels of tekenen van kindermishandeling. In dit hoofdstuk wordt verder stilgestaan bij deze diagnostische kentekenen, alsmede huidtrauma in de vorm van brandwonden en in het verlengde daarvan ook elektrische letsels. Tevens worden storingen van de lichaamstemperatuur besproken. Zulke storingen kunnen door omgevingsfactoren ontstaan – bijvoorbeeld hypothermie, die bij verdrinkingsongevallen frequent wordt gezien – en worden ook in die context besproken.

30

30.2 E van Exposure: uitkleden en volledig onderzoeken 30.2.1 Uitwendig letsel verdacht voor kindermishandeling

Huidafwijkingen komen bij de grote meerderheid van de fysiek mishandelde kinderen voor maar minder dan 10% van deze letsels is pathognomonisch voor kindermishandeling. De consequenties van een gemiste diagnose zijn groot; 50% van de kinderen wordt slachtoffer van herhaalde mishandeling en 10% daarvan zal aan de mishandeling overlijden. Gebruik van een checklist voor het vermoeden van kindermishandeling, zoals het in Nederland vaak gebruikte SPUTOVAMO-formulier, kan de detectie aanzienlijk verbeteren. Zie 7   Bijlage 3 aan het eind van dit handboek.

Diagnostiek

De diagnose kindermishandeling kan in eerste instantie vaak moeilijk met zekerheid worden vastgesteld en wordt dikwijls gemist. Daarom moet de hulpverlener de mogelijkheid van kindermishandeling bij alle patiënten overwegen, er systematisch naar op zoek gaan en een vermoeden van mishandeling serieus nemen en bespreken met een kinderarts. De diagnosestelling berust op de anamnese, de eigenschappen van het letsel en de verhouding tussen deze twee in relatie tot de leeftijd en het ontwikkelingsniveau van het kind. Een niet kloppend, vaag of variabel verhaal van iemand die beweert niet bij het ongeval betrokken te zijn geweest en waarbij er vrij laat om medische hulp wordt gezocht is erg verdacht. Risicofactoren bij de plegers en slachtoffers dienen te worden overwogen maar zijn verre van pathognomonisch. Voorbeelden zijn: weinig sociale steun, financiële problemen, meer dan

30.2 • E van Exposure: uitkleden en volledig onderzoeken

297

. Figuur 30.1  Karakteristieke distributie van accidentele (gearceerd) en niet-accidentele (donker gekleurd) traumatische letsels.

drie kinderen in het gezin, stiefgezinnen, ouders die als kind zelf mishandeld werden of psychiatrische stoornissen of drugs-/alcoholproblemen hebben, ongewenste kinderen, kinderen met handicaps of gedragsstoornissen, huilbaby’s en hyperactieve kinderen. Kindermishandeling presenteert zich vaak als brandwonden of blauwe plekken. Verdachte brandwonden zijn: scherp, gelinieerd, met niet-verbrande delen naast of binnen de wond. Brandwonden op handpalmen, voetzolen, enkels en polsen, genitalia, perineum, billen en rug zijn verdacht. Blauwe plekken zijn vaak traumatische hematomen, contusies of ecchymosen, maar in de differentiaaldiagnose staan ook: petechieën en purpura door niet-traumatische onderhuidse bloeding (capillairenbeschadiging, trombocytenstoornissen of vasculitiden), mongolenvlekken of zelfs kleurstoffen van kleding. Hematomen komen weinig voor bij kinderen die nog niet kunnen kruipen, lopen of staan. Hematomen met een duidelijke patroon – bijvoorbeeld vingerafdrukken of een tramlijnpatroon – zijn vaak niet-accidenteel ontstaan. Hematomen zijn moeilijk te dateren. Alleen als een gele verkleuring optreedt, is de bloeding meestal ten minste 18 uur oud, maar de verkleuring kan veel later ontstaan. Hematomen op de oren, de bovenarm, het bovenbeen en op plaatsen waar zich geen bot onder de huid bevindt (bijvoorbeeld de buik) zijn verdacht (zie . figuur 30.1). Petechieën op het hoofd en subconjunctivale bloedinkjes kunnen door strangulatie of smoren ontstaan. Trauma’s om en in de mond, bijvoorbeeld een gescheurd frenulum van de bovenlip of de tong, kunnen ontstaan door gedwongen voeding of orale seks.

30

298

Hoofdstuk 30 • Spoedeisende kinderaandoeningen: E

Behandeling

De details van de aanpak van kindermishandeling liggen buiten de kaders van deze tekst. Het is aan te raden om een vermoeden van kindermishandeling zo snel mogelijk te laten toetsen door een kinderarts. Net als bij traumaopvang is er bij kindermishandeling sprake van een golden hour; het is belangrijk om het vermoeden (na toetsing) direct met de ouders te bespreken. Alle letsels moeten nauwkeurig gedocumenteerd worden, bij voorkeur ook fotografisch. Tip van de professionals De beste manier om kindermishandeling niet te missen, is om er bewust naar op zoek te gaan bij ieder kind dat zich bij de medische hulpverlening presenteert.

30.2.2 Brandwonden

30

De helft van alle brandwondenpatiënten is kind. Hete vloeistoffen zijn de meest voorkomende oorzaak, vooral bij jongere kinderen. Slechts een op de tien kinderen met brandwonden op de SEH moet worden opgenomen, maar de mortaliteit onder opgenomen patiënten is significant. De ernst van een brandwond hangt af van de temperatuur van de hittebron en de duur van het contact. Omdat de belangrijkste doodsoorzaak na verbranding longschade door inhalatie van hete lucht, rook en overige giftige stoffen is, heeft het behandelen van de A en de B de hoogste prioriteit bij de eerste opvang. Systemische toxiciteit met stoffen zoals koolmonoxide of cyanide treedt ook op, vooral na blootstelling aan brandende kunststof. Hulpverleners moeten zich niet laten afleiden door de soms zeer opvallende brandwonden en de emotionele lading die deze met zich meebrengen, maar moeten het kind zeer gestructureerd volgens de ABCDEmethodiek benaderen.

Diagnostiek

Hoewel de brandwonden meestal overduidelijk zijn, kunnen bijkomende letsels worden gemist, tenzij de hulpverleners hier systematisch naar op zoek gaan. Significante verbranding van de bovenste luchtwegen en longschade leiden kort na verbranding soms tot weinig symptomen, waardoor ze onterecht en met potentieel fatale gevolgen verwaarloosd kunnen worden. Indicatoren van dit soort letsels zijn: blootstelling aan rook of hete lucht of gassen in een gesloten ruimte; roet in neus en mond of sputum; brandwonden in het gelaat, verschroeide neusharen en stridoreuze ademhaling met productief en hees hoesten. Algemene symptomen van respiratoire distress zoals tachypneu, intrekkingen of abnormale thoraxbewegingen zijn suggestief voor inhalatietrauma. Circulaire brandwonden van de thorax kunnen de ademhaling verder belemmeren. De diagnostiek van de brandwonden zelf bestaat uit beoordeling van de locatie en de diepte, waarbij er weinig verschil is tussen volwassenen en kinderen (zie  7  H. 24), en beoordeling van het verbrande oppervlak, die leeftijdsafhankelijk is. Aangezien de lichaamsproporties met de groei van het kind veranderen, is de bekende ‘regel van negen’ niet van toepassing bij kinderen onder de 10 jaar. Een hulpmiddel bij het inschatten van het verbrande oppervlak wordt in . figuur 30.2 weergegeven. Het is ook redelijk om ervan uit te gaan dat het oppervlak van de hand, inclusief de niet-gespreide vingers, 1% van het lichaamsoppervlak is.

299

30.2 • E van Exposure: uitkleden en volledig onderzoeken

18%

18%

1% / jaar

9%

9%

14% 14%

. Figuur 30.2  Bij een 1-jarig kind bedraagt het oppervlak van het hoofd ongeveer 18% van het totale lichaamsoppervlak (dit wil zeggen: tweemaal dat van een volwassene), en elk been 14%. Met ieder leeftijdsjaar wordt het hoofd 1% kleiner en ieder been 0,5% groter totdat de volwassen proporties (regel van negen) bij de leeftijd van 10 jaar wordt bereikt.

Behandeling

Bij verdenking op een gecompromitteerde bovenste luchtweg moet het kind in een vroeg stadium en laagdrempelig geïntubeerd worden. De intubatie kan moeilijk zijn en dient door de meest ervaren beschikbare persoon, met geschikte hulpmiddelen en onder de best mogelijke omstandigheden te worden verricht. Bij circulaire verbranding van de thorax is beademing soms extreem moeilijk, tenzij een escharotomie wordt verricht. Alle kinderen met significante brandwonden dienen 100% zuurstof te krijgen terwijl het gehalte aan bloedcarboxyhemoglobine wordt bepaald. In geval van een verhoogd CO wordt, ongeacht de gemeten zuurstofsaturatie (want die is onbetrouwbaar bij een CO-intoxicatie), 100% zuurstof voortgezet en wordt bij respiratoire distress laagdrempelig beademd. Koelen van brandwonden met lauw, stromend water binnen het eerste uur na verbranding kan de ontstekingsreactie remmen en daardoor de ernst van de brandwonden beperken. Na het koelen wordt de wond steriel afgedekt. Blaren worden niet aangeprikt. Het gebruik van topische antibiotica (bijvoorbeeld zilversulfadiazine (Flamazine®)) of andere topische behandeling wordt uitsluitend na overleg met een expert aangeraden. Brandwonden kunnen extreem pijnlijk zijn en adequate analgesie is essentieel. Intraveneus toegediende opiaten zijn vaak nodig bij significante brandwonden. Significante brandwonden leiden tot aanzienlijk vochtverlies, maar dit is heel zelden de oorzaak van hypovolemische shock binnen het eerste uur. Het vochtbeleid bij brandwonden

30

300

Hoofdstuk 30 • Spoedeisende kinderaandoeningen: E

bestaat uit onderhoudsvocht en extra vocht in relatie tot de verbranding. Dit laatste wordt met de volgende formule uitgerekend: Percentage (alleen tweede- en derdegraads) brandwonden × lichaamsgewicht (kg) × 4. Dit levert het aantal ml extra vocht op dat binnen de eerste 24 uur na verbranding als ringerlactaatoplossing wordt gegeven, waarvan de helft in de eerste 8 uur (gerekend vanaf het tijdstip van het ontstaan van de brandwonden!). De vochtbehoefte kan bij kinderen echter variëren en het is belangrijk om de vochtstatus regelmatig te beoordelen aan de hand van circulatie en urineproductie (bij kleine kinderen 2 ml/kg/uur). Het is belangrijk te beseffen dat zowel te weinig als te veel vocht het genezingsproces kan verstoren. Denk tijdig aan adequate pijnstilling (al snel bestaande uit intraveneuze toediening van opiaten). Criteria voor mogelijke overplaatsing of in ieder geval overleg met een brandwondcentrum zijn: 55 brandwonden (tweede- en derdegraads) van meer dan 5% van de lichaamsoppervlakte; 55 brandwonden van aangezicht, handen, voeten, genitalia, perineum en gewrichten; 55 elektrische en chemische brandwonden; 55 inhalatietrauma; 55 circulaire brandwonden van thorax of extremiteiten; 55 comorbiditeit die het klinische verloop kan beïnvloeden; 55 polytraumapatiënten bij wie de brandwond het belangrijkste letsel is; 55 verdenking op kindermishandeling. Tip van de professionals

30

Ook al kunnen brandwonden vaak goed worden behandeld in een algemeen ziekenhuis, in geval van twijfel is overleg met een brandwondcentrum altijd aan te raden. De brandwondcentra hebben expertise op alle gebieden van brandwonden bij kinderen, inclusief de psychologische en sociale aspecten.

30.2.3 Elektriciteitsverwondingen en elektrocutie

Ongevallen met elektriciteit bij kinderen komen voornamelijk in de thuissituatie voor en de mortaliteit van zulke letsels die zich in het ziekenhuis presenteren is hoog. Het effect van elektriciteit op het lichaam is afhankelijk van stroomsterkte, voltage en weerstand. Lage stromen leiden tot tetanische spiercontracties, waardoor het slachtoffer enerzijds de bron niet kan loslaten en anderzijds tetanie van het diafragma kan krijgen, met mogelijke hypoventilatie en hypoxie als gevolg. Hogere stromen kunnen direct tot levensbedreigende aritmieën leiden. Bij massale stroomsterkte (hoge spanningskabels of bliksem) wordt het myocard direct gedepolariseerd met als gevolg een circulatiestilstand (asystolie) en ernstige uit- en inwendige brandwonden. De stroom volgt het pad van de minste weerstand, wat vaak tot beschadiging van zenuwen, bloedvaten, huid en spieren leidt. De spiernecrose leidt tot het massaal vrijkomen van myoglobine en overige toxische stoffen en/of een compartimentsyndroom. Het inwendige letsel is vaak veel uitgebreider dan de uitwendige brandwonden doen vermoeden. Aan de andere kant kunnen vooral zeer hoge voltages soms uitgebreide brandwonden zonder diepere letsels veroorzaken (flash burns).

30.3 • E van Environment: afwijkende lichaamstemperatuur

301

Diagnostiek

Elke patiënt dient volgens het ABCDE-schema te worden nagekeken. Elektrocutie gaat nog al eens gepaard met een trauma en dus dient men bedacht te zijn op andere letsels. Verder moet er gezocht worden naar de in- en uittreedplaatsen van de stroom, zodat er een idee gevormd kan worden welk pad de stroom mogelijk heeft afgelegd. Maar houd er rekening mee dat letsels ook buiten dit pad ontstaan. Aanvullend dient altijd een ecg gemaakt te worden en bloedonderzoek verricht te worden met daarbij onder andere aandacht voor het creatinekinase. Verder aanvullend onderzoek is op indicatie.

Behandeling

De eerste actie is om de stroom uit te zetten en de veiligheid van slachtoffer en hulpverleners te waarborgen. Bij hoge stroomsterktes of voltages kunnen allerlei bijkomende letsels optreden, waardoor de patiënt in eerste instantie als een polytrauma moet worden benaderd (zie 7 H. 19). Brandwonden worden behandeld zoals eerder besproken. De prognose van een circulatiestilstand na een elektriciteitsverwonding is mogelijk iets beter dan onder andere omstandigheden, waardoor langer voortzetten van de reanimatie aangeraden wordt. Gegeneraliseerde, reversibele spierparalyse kan optreden, wat als hersendood kan worden miskend. Bij myoglobinurie wordt een ruime urineproductie nagestreefd. Alkaliseren van de urine met intraveneus natriumbicarbonaat bevordert de uitscheiding van myoglobine. Slachtoffers van elektriciteitsverwondingen hebben vaak meer vocht nodig dan voor de oppervlakte van de uitwendige brandwonden wordt berekend. Continue ecg-bewaking is essentieel omdat ritmestoornissen tot enige tijd na de elektrocutie kunnen optreden. 30.3 E van Environment: afwijkende lichaamstemperatuur 30.3.1 Algemeen

Het meten van de centrale (oesofageaal, tracheaal, rectaal, blaas of oor) en perifere temperatuur hoort bij de secundaire beoordeling van alle ernstig zieke kinderen. De temperatuur kan te laag (hypothermie), functioneel verhoogd (koorts) of ongepast verhoogd (hyperthermie) zijn. Koorts is een verhoging van de lichaamstemperatuur door een verandering in de hypothalamische thermostaat als gevolg van exogene of endogene pyrogenen zoals micro-organismen of producten van ontstekingsreacties. De diagnosestelling bij koorts berust op een nauwkeurige anamnese en lichamelijk onderzoek, alsmede gericht aanvullend onderzoek, zoals kweken. De huid kan aanwijzingen voor specifieke infecties geven, zoals eerder beschreven. Neus, oor, keel en longen zijn frequente infectiebronnen bij kinderen. De behandeling is deels afhankelijk van de specifieke diagnose en bestaat uit ondersteunende therapie – het bestrijden van shock en dreigend orgaanfalen – en gerichte antibiotische therapie. 30.3.2 Accidentele hypothermie

Diagnostiek

Men spreekt van hypothermie als de lichaamstemperatuur onder de 35 °C daalt. Een klinisch relevante classificatie verdeelt hypothermie in: mild (35-32  °C) matig (32-28  °C) en ernstig

30

302

Hoofdstuk 30 • Spoedeisende kinderaandoeningen: E

(minder dan 28  °C). De meest voorkomende oorzaak van hypothermie bij kinderen is immersie/submersie in water. Andere oorzaken zijn onder meer blootstelling aan een koude omgeving bij trauma of verwaarlozing en vergiftiging met alcohol en drugs. De temperatuur wordt centraal gemeten met een voor lage temperaturen geschikte elektronische thermometer. Snel optredende hypothermie is soms neuroprotectief maar heeft levensbedreigende bijwerkingen zoals ritme- en stollingsstoornissen en een verhoogd risico op infecties. Het blijkt dat opwarmen de prognose na matige en ernstige hypothermie verbetert, maar evidence-based richtlijnen voor de snelheid van opwarmen en de streeftemperatuur ontbreken. Bij hypothermie wordt bloedonderzoek, een ecg en een X-thorax verricht. Het corrigeren van bloedgasanalyse voor temperatuur is ingewikkeld en klinisch niet nodig om valide therapeutische beslissingen te kunnen nemen. Insuline is bij hypothermie ineffectief en hyperglykemie komt vaak voor. Hypoglykemie moet zoals gebruikelijk onmiddellijk worden behandeld. Het hemoglobinegehalte is meestal verhoogd bij hypothermie. De bloedstolling wordt door hypothermie belemmerd maar laboratoriumuitslagen zijn doorgaans normaal en het toedienen van stollingsproducten is meestal ineffectief. Ecg-afwijkingen bij hypothermie lijken op die bij volwassenen met een trage frequentie, brede QRS- en J-golven (ook wel osborn-golven genoemd).

Behandeling

30

De behandeling van hypothermie bestaat uit het ondersteunen van A, B en C terwijl het kind wordt opgewarmd. Natte kleding moet worden verwijderd en het kind moet naar een warme omgeving gebracht worden waar het opwarmen kan beginnen. Bij een circulatoir stabiele patiënt boven de 30 °C zijn weinig of niet invasieve methoden meestal voldoende, zoals een warmeluchtmatras, beademen met verwarmde lucht (42 °C), verwarmde infusievloeistof (39 °C) of een verwarmingslamp. Invasieve methoden zijn onder meer spoelen van de maag of blaas met verwarmd fysiologisch zout en peritoneale of pleurale lavage met verwarmde vloeistoffen. Bij een circulatoir arrest is een cardiopulmonale bypass (CPB) de enige effectieve manier van opwarming bij ernstige hypothermie. De indicaties van de effectiviteit van CPB bij hypovolemie berusten enkel op case-reports en de techniek is ingewikkeld in te stellen en niet overal beschikbaar. Toch dient CPB te worden overwogen bij alle ernstig onderkoelde kinderen. Intravasculaire verwarmingsdevices zijn beschikbaar voor volwassenen en oudere kinderen, maar zijn vooralsnog niet bewezen effectief. Hypothermie leidt tot vasoconstrictie en opwarmen tot vasodilatatie, wat vaak relatieve hypovolemie tot gevolg heeft. Het is meestal nodig om het kind intravasculair te vullen tijdens het opwarmen. Hiervoor is het meten van de centraalveneuze druk behulpzaam om overvulling met longoedeem te vermijden. Tevens treedt bij hypovolemie myocarddepressie op, waarvoor inotropica geïndiceerd zijn. De laagste effectieve dosis wordt gebruikt om het risico op levensbedreigende ritmestoornissen te verminderen. Er zijn vooralsnog geen internationaal geaccordeerde richtlijnen voor opwarmen na hypothermie. Wel wordt universeel gedragen niet volledig op te warmen, om het neuroprotectieve voordeel van milde hypothermie te behouden. Doorgaans wordt 34 °C als streeftemperatuur gehandhaafd, die vervolgens 12-24 uur aangehouden wordt. Basic Life Support (BLS) bij hypothermie wordt op dezelfde manier gedaan als bij normothermische patiënten. Ritmestoornissen, in het bijzonder ventrikelfibrilleren (VF), treden beneden de 30 °C vaak op, maar reanimatiemiddelen en defibrilleren zijn minder effectief bij ernstige hypothermie waardoor de richtlijn voor het behandelen van VF bij hypothermie van die bij normothermie afwijkt. Beneden de 30  °C wordt maximaal drie keer gedefibrilleerd, zonder het toedienen van medicatie. Als VF persisteert, worden verdere defibrillatiepogingen

30.3 • E van Environment: afwijkende lichaamstemperatuur

303

uitgesteld totdat de lichaamstemperatuur boven 30 °C stijgt, wanneer de normale defibrillatiecyclus wordt hervat. Reanimatiemiddelen worden tussen 30 °C en 35 °C in de normale doses gegeven maar met twee keer het dosisinterval. Dit houdt bijvoorbeeld voor adrenaline in, dat 10 µg/kg om de 6-10 minuten worden gegeven. Ritmestoornissen met output reageren meestal goed op opwarmen. Het gebruik van antiaritmica en pacing leidt vaker tot nadelen dan voordelen. Zelfs bij hypothermie moet men aan andere behandelbare oorzaken van circulatiestilstand denken en deze proberen uit te sluiten. De besluitvorming rondom het starten en staken van reanimatie bij onderkoeling is vaak moeilijk. Hypothermie leidt tot een trage irregulaire hartactie en een onmeetbare bloeddruk. De pupillen zijn vaak gedilateerd en de ledematen stijf. Het is daardoor extreem moeilijk om op klinische gronden de dood te constateren. In de regel wordt bij kinderen altijd met reanimeren gestart als de periode van onderdompeling minder dan een uur bedraagt. De kans op herstel na 30 minuten reanimeren bij normothermie is gering. Echter, bij hypothermie hebben kinderen zeer lange perioden van reanimatie restloos overleefd. Vaak wordt ervoor gekozen de reanimatie en actief opwarmen voort te zetten totdat de lichaamstemperatuur boven de 32 °C is. Als opwarmen van de patiënt niet lukt, is dit in zeldzame gevallen vanwege hypoglykemie of bijnier- of schildklierinsufficiëntie. Meestal echter betekent dit dat de patiënt reeds overleden is.

Tip van de professionals Bij milde of matige hypothermie komt men heel ver met een warmeluchtmatras en verwarmde infusievloeistof. Bij ernstig hypothermie met circulatiestilstand moet altijd cardiopulmonale bypass overwogen worden.

30.3.3 Hyperthermie

Hyperthermie wordt beschouwd als een abnormale verhoging van de lichaamstemperatuur boven de 38 ºC, door verhoogde warmteproductie, externe verwarming of belemmerde warmteafgifte bij het falen van de normale thermoregulatie. Koorts, zijnde een inwendige herijking van de temperatuurregulatie als reactie op infectie of systemische ontsteking, wordt niet beschouwd als hyperthermie. Hyperthermie kan iatrogeen zijn als gevolg van goedbedoelde maar excessieve inspanningen om een klein kind warm te houden (en die een mogelijke associatie hebben met wiegendood) of als gevolg van bepaalde geneesmiddelen, bijvoorbeeld atropine, salicylaten, anesthesiemiddelen of neuroleptica. Andere oorzaken zijn drugs, in het bijzonder amfetaminen, cocaïne en alcohol, een toename van de warmteproductie bij status epilepticus en hyperthyreoïdie en ontregeling van het temperatuurcentrum door intracraniële pathologie. Heat stroke (hitteberoerte) is een systemisch inflammatoire respons op externe verwarming van de omgeving die de koelingsmechanismen van het lichaam overtreft. Dit komt bij oudere kinderen sporadisch voor, in het bijzonder bij intensieve sportieve prestaties bij warm weer. Maligne hyperthermie is een zeldzame, genetisch bepaalde, idiosyncratische reactie op bepaalde dampvormige anesthetica en spierverslappers, die zich presenteert met tachycardie, hypertensie, snel oplopende temperatuur (1-5 ºC per uur), metabole en respiratoire acidose en spierstijfheid. Onbeheerste spiercontracties door een defect van het calciummetabolisme vormen de oorzaak van de hyperthermie en de metabole ontregeling. Het maligne neurolepticasyndroom is een idiosyncratische reactie op bepaalde antipsychotica die met hyperthermie, autonome disregulatie en karakteristieke spierstijfheid gepaard gaat.

30

304

Hoofdstuk 30 • Spoedeisende kinderaandoeningen: E

Diagnostiek

Hyperthermie verstoort de functie van vele orgaansystemen. Het kind wordt prikkelbaar, verward en boven 41 ºC comateus, waarna irreversibele cerebrale schade kan ontstaan. Dehydratie komt vaak voor en tachycardie, vasodilatatie met een verhoogde cardiac output en lage diastolische bloeddruk kunnen tot hypovolemische shock en decompensatio cordis leiden. Hyperthermie gaat gepaard met een toename van de zuurstofbehoefte. Een metabole acidose met een compensatoire respiratoire alkalose treedt meestal op. Acute respiratory distress syndrome (ARDS) kan heat stroke compliceren. Nierinsufficiëntie kan optreden als gevolg van hypovolemie, circulerende myoglobinen en andere producten van rabdomyolyse. De stolling wordt gestoord door hyperthermie en later kan multi-orgaanfalen optreden. Bij hyperthermie moet minstens de volgende diagnostiek worden verricht: bloedgasanalyse, elektrolyten, glucose, lactaat, nierfunctie, volledig bloedbeeld, creatinekinase en aanvullende diagnostiek naar rabdomyolyse, ecg en X-thorax. Leukocytose komt vaak voor en is meestal geen aanwijzing voor infectie. Ritmestoornissen en aspecifieke ST- en T-afwijkingen worden op het ecg gezien.

Behandeling

30

De prioriteit is om het kind snel (binnen 45 minuten) op de intensive care af te koelen terwijl de cardiorespiratoire functies worden ondersteund. De oorzaak van de hyperthermie moet worden aangepakt – bijvoorbeeld het couperen van een status epilepticus, het doorbreken van de spiercontracties bij maligne hyperthermie met dantroleen en uiteraard het staken van een trigger-agent en het kind uit de warme omgeving verplaatsen. Koelmethoden zijn onder meer: uitkleden, sproeien met lauw water, aanblazen met een ventilator of pakken van de oksels, nek en liezen met ijs. Vaak wordt een combinatie van methoden gebruikt. Intraveneuze vulling met koele vloeistof is behulpzaam bij het bestrijden van hyperthermie, hypovolemie en elektrolytenstoornissen tegelijk. Verder kunnen dezelfde invasieve technieken als bij hypothermie worden gebruikt, zoals spoelen van blaas, peritoneum en pleura met koude vloeistof, koude luchtmatrassen en zelfs cardiopulmonale bypass. Kunstmatige beademing met spierverslapping is vaak nodig om hypoxie te bestrijden en de warmteproductie te minimaliseren. Rabdomyolyse wordt bestreden met hyperhydratie, alkaliseren van de urine en diuretica. Er is geen bewijs voor een specifiek aangepast reanimatieprotocol bij hyperthermie. Wel is bekend dat de neurologische prognose slechter is als de lichaamstemperatuur boven 37 ºC blijft. Antipyretica zoals paracetamol hebben een te verwaarlozen effect bij hyperthermie. Deppen met alcohol is geassocieerd met brandgevaar en systemische toxiciteit. 30.4 Verdrinkingsletsels 30.4.1 Epidemiologie

Verdrinking is volgens internationale afspraak gedefinieerd als: ‘het proces waarbij men respiratoire gevolgen ondervindt ten gevolge van immersie of submersie in een vloeistof ’. Verdrinking is de oorzaak van 13% van alle dodelijke ongevallen in Nederland en 3,5% van alle sterfte bij kinderen. De leeftijdsverdeling van verdrinking bij kinderen laat twee pieken zien: 0-5 jaar, waarbij de meeste incidenten rondom het huis plaatsvinden (in bad, privézwembaden of siervijvers), en tieners, die vaker in natuurlijk water verdrinken. Naar schatting komen submersie-incidenten honderd keer vaker voor dan het aantal kinderen dat zich bij de

30.4 • Verdrinkingsletsels

305

medische zorg presenteert. Van alle incidenten zou 80% te voorkomen zijn en preventie is dan ook de belangrijkste interventie om het aantal verdrinkingsdoden te verminderen. 30.4.2 Pathofysiologie

Submersie in water of een andere vloeistof leidt tot reflexapnoe, terwijl het slachtoffer zich meestal maximaal inspant om boven water te blijven. Dit leidt tot een ernstige mismatch tussen zuurstofaanbod en -behoefte en een snel optredende en extreme hypoxemie. Na een periode van seconden of minuten moet het slachtoffer toch ademhalen, waarbij contact van de vloeistof met de larynx vaak een reflexlaryngospasme veroorzaakt, dat wederom seconden tot minuten duurt. Bij afwezigheid van of na ontspannen van een laryngospasme kan vloeistof vrij de longen in lopen. Tegen die tijd is het slachtoffer bewusteloos en leidt het aan extreme hypoxie. Water in de longen veroorzaakt een alveolitis en longoedeem en vermindert de werking van surfactant, wat leidt tot een verminderde longcompliantie, een ventilatie-perfusiemismatch en een diffusiestoornis, die soms pas na enkele uren de ademhaling of beademing bemoeilijken. Hypoxie brengt schade aan alle organen toe, waarvan het brein het gevoeligste is, en is de uiteindelijke doodsoorzaak. Blijvende neurologische schade treedt bij minstens 20% van de slachtoffers op. Ook wordt een bradycardie vaak gezien als reactie op immersie in koud water of vanwege de hypoxie. Snelle afkoeling kan tot ventrikelfibrilleren leiden en ook andere ritmestoornissen kunnen optreden. Voor de prognose en de behandeling maakt het weinig uit of een kind in zout of zoet water verdrinkt. Alleen bij het aspireren van grote hoeveelheden water (> 20 ml/kg) zijn elektrolytstoornissen waarschijnlijk. Een door hypoxie uitgelokte metabole acidose is echter meestal aanwezig. De temperatuur van het water heeft mogelijk een kleine invloed op de prognose. De aanwezigheid van micro-organismen of giftige stoffen in het water, zoals olieproducten, kan tot levensbedreigende infectieuze of respiratoire complicaties leiden bij overlevenden van een verdrinkingsongeval. Een zeer belangrijke complicatie van verdrinking is hypothermie (zie eerder). Bijkomend letsel wordt meestal bij oudere kinderen gezien, desondanks moeten alle patiënten systematisch worden onderzocht. Hetzelfde geldt voor ziekten, zoals epilepsie of primaire hartritmestoornissen bij het lange-QT-syndroom, of alcohol- of drugsgebruik, die in zeldzame gevallen de onderliggende oorzaak van het incident kunnen zijn. 30.4.3 Behandeling

Het onmiddellijk beginnen met basale reanimatie kan de mortaliteit bij verdrinking bijna halveren. Daarom is de eerste stap om het slachtoffer zo snel mogelijk uit het water te halen, zonder daarbij de hulpverlener zelf in gevaar te brengen. Zo mogelijk draagt men zorg voor een stabiele cervicale wervelkolom en probeert men de patiënt horizontaal uit het water te halen om het risico op cardiovasculaire collaps te verminderen. Echter, cervicale wervelimmobilisatie mag het redden van het kind uit het water niet vertragen. In het algemeen dient men deze maatregelen alleen te nemen indien dit onmiddellijk te bewerkstelligen is. De incidentie van cervicaal letsel is in ieder geval heel laag (< 0,5%) en dit komt bij kinderen < 5 jaar vrijwel nooit voor. In principe moeten alle verdrinkingsslachtoffers in het ziekenhuis worden beoordeeld aan de hand van ecg, elektrolyten, bloedglucose, stolling, bloedgasanalyse, X-thorax en screening

30

306

30

Hoofdstuk 30 • Spoedeisende kinderaandoeningen: E

voor onderliggende ziekten, trauma of vergiftiging. Patiënten met afwijkingen of symptomen worden opgenomen terwijl de overigen na acht uur met advies ontslagen mogen worden. Bewusteloze patiënten worden beoordeeld met behulp van het ABCDE-schema. De ­behoefte aan reanimatie kan bij een onderkoeld verdrinkingsslachtoffer moeilijk vast te stellen zijn, omdat de patiënt door hypoxie vaak bewusteloos is, de hartslag traag is en pulsaties heel moeilijk te voelen kunnen zijn. De ademhaling is gemakkelijker te beoordelen en ongeacht de leeftijd van het slachtoffer adviseren de huidige richtlijnen om onmiddellijk met kunstmatige beademing met de hoogste beschikbare concentratie zuurstof te beginnen als er sprake is van een abnormale ademhaling. Men kan soms in ondiep water al beginnen met beademing, mits dit de hulpverlener niet in het gevaar brengt. Zodra de benodigdheden voorhanden zijn wordt het kind geïntubeerd, waarbij men alert moet zijn op een volle maag en het risico van aspiratie. Manoeuvres om het water uit de bovenste luchtwegen en longen te persen of te laten draineren worden niet verricht, want deze zijn niet behulpzaam en kunnen schadelijk zijn. Hartmassage wordt bij het bewusteloze slachtoffer zonder normale ademhaling met dezelfde techniek en frequentie toegepast als onder andere omstandigheden. Professionele hulpverleners mogen eerst naar pulsaties voelen, maar de gouden regel blijft ook bij verdrinking dat men in geval van twijfel met thoraxcompressies moet beginnen. Als een automatische externe defibrillator (AED) voorhanden is, moet deze op de normale manier gebruikt worden, met als enige uitzondering dat de gehele borst van het slachtoffer eerst afgedroogd moet worden. Bij een lichaamstemperatuur beneden de 30 ºC wordt maximaal drie keer gedefibrilleerd totdat het kind is opgewarmd (zie 7 par. 30.3.2). Advanced Life Support wordt ook op de gebruikelijke manier toegepast, uitgezonderd het al besproken aangepaste beleid bij hypothermie. Langdurige onderdompeling kan tot hypovolemie leiden maar intravasculaire vulling moet voorzichtig worden toegediend om het risico van longoedeem te verminderen. Respiratoire complicaties kunnen soms pas enkele uren na het ongeval optreden, waardoor het belangrijk is om alle slachtoffers gedurende minstens acht uur te bewaken. Aanwijzingen voor respiratoire of circulatoire insufficiëntie vormen een indicatie voor opname op de intensive care. Hypoxische cardiomyopathie kan optreden, waarvoor inotropica en invasieve monitoring nodig zijn. Optimale cardiorespiratoire ondersteuning, met handhaving van een laagnormale pCO2 en een normale pH, elektrolyten en glucose, is het belangrijkste onderdeel van de behandeling van een posthypoxische encefalopathie. Convulsies worden conventioneel behandeld (zie  7  H.  29), profylactische therapie met barbituraten geeft geen voordeel. Ook steroïden en surfactanttherapie blijken na verdrinking geen voordelig effect te hebben. Profylactische antibiotica zijn alleen geïndiceerd bij submersie in zwaar gecontamineerd water. Inventarisatiekweken worden bij alle opgenomen patiënten afgenomen. Het besluit tot staken van de reanimatie na verdrinking met onderkoeling is moeilijk (zie boven). Enkele factoren die met een slechtere prognose na verdrinken gepaard gaan en in de besluitvorming kunnen worden meegenomen, zijn: 55 leeftijd < 3 jaar; 55 submersieduur > 10 minuten; 55 tijd tot BLS > 10 minuten; 55 tijd tot eerste spontane ademhaling > 3 minuten na start BLS; 55 watertemperatuur > 10 ºC; 55 arteriële pH < 7,1; 55 arteriële PO2 < 8 kPa ondanks optimale beademing; 55 persisterend coma (GCS < 5).

30.4 • Verdrinkingsletsels

307

Tips van de professionals 55 Bij verdrinking heeft het redden van het slachtoffer uit het water, zonder daarbij de hulpverlener in gevaar te brengen, de absolute prioriteit. 55 Maatregelen om de cervicale wervelkolom in het water te stabiliseren zijn moeilijk, tijdrovend en soms gevaarlijk en zijn bij kleine kinderen vrijwel altijd onnodig.

Samenvatting 55 De ‘E’ van het ABCDE-stramien slaat op zowel ‘Exposure’ (blootstellen) als ‘Environment’ (omgeving). 55 Alle ernstig zieke of zwaargewonde kinderen moeten een volledig top-tot-teenonderzoek ondergaan om diagnostische aanknopingspunten en bijkomende letsels te identificeren. 55 Wees alert op kindermishandeling. 55 Voorkom (verdere) afkoeling.

30

309

Enkele specifieke onderwerpen Hoofdstuk 31 Intoxicaties – 311 Ir. M. Ruijten Hoofdstuk 32 Bijzondere groepen in de spoedeisende geneeskunde: zwangeren en ouderen – 339 Drs. W.L. Fraanje Hoofdstuk 33 Verbandleer – 347 Th.W. Wulterkens

VI

311

Intoxicaties Ir. M. Ruijten

31.1 Inleiding – 312 31.2 De incidentie van acute intoxicatie – 312 31.3 Toxicologische basisprincipes – 314 31.3.1 Gezondheidseffecten door blootstelling aan chemische stoffen – 314 31.3.2 Blootstellingsroutes – 316

31.4 Herkenning van blootgestelde slachtoffers – 319 31.5 Toxidromen – 322 31.5.1 Irriterendegassentoxidroom – 323 31.5.2 Asfyxiërendestoffentoxidroom – 323 31.5.3 Cholinerg toxidroom – 324 31.5.4 Bijtendestoffentoxidroom – 325 31.5.5 Koolwaterstoffentoxidroom – 326

31.6 Algemene medische behandelprincipes – 327 31.6.1 A: Alter Absorption – 328 31.6.2 A: Administer Antidote – 328 31.6.3 B: Basic Medical Treatment – 329 31.6.4 C: Change Catabolism – 330 31.6.5 D: Distribute Differently – 331 31.6.6 E: Enhance Elimination – 331

31.7 Opvang van chemisch besmette slachtoffers – 331 31.7.1 Benadering en opvang van slachtoffers in het veld – 331 31.7.2 Benadering en opvang van slachtoffers in het ziekenhuis – 333

31.8 Extra hulpbronnen toxicologie – 337

Th.W. Wulterkens et al. (Red.), Handboek spoedeisende geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8109-8_31, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

31

312

Hoofdstuk 31 • Intoxicaties

Na het bestuderen van dit hoofdstuk: 55 bent u bekend met begrippen als dosisprincipe, primaire en secundaire besmetting, de vier blootstellingsroutes, lokale en systemische toxische effecten, toxicodynamiek en toxicokinetiek; 55 bent u bekend met de grote diversiteit aan incidenten waarbij mensen besmet kunnen worden met schadelijke stoffen; 55 weet u hoe u patiënten dient te benaderen om te achterhalen in hoeverre blootstelling aan een schadelijke stof heeft plaatsgevonden; 55 kent u de systematische behandeling van een patiënt die is blootgesteld aan een schadelijke stof, waarbij het ‘normale’ medisch handelen prevaleert; 55 kent u de plaats en de werking van antidota; 55 bent u bekend met enkele voorwaarden waaraan een kliniek moet voldoen om gereed te zijn voor de opvang en behandeling van besmette patiënten.

31.1 Inleiding

31

Een meisje van 1 jaar en 8 maanden werd gezien op de SEH omdat ingestie van lampolie werd vermoed.1 Haar vader hoorde haar plots hard hoesten in de tuin; eenmaal buiten zag hij dat het meisje onder de lampolie zat en de geur ervan kwam uit haar mond. Ze hoestte veel, zonder te braken. Na circa tien minuten begon zij in toenemende mate voor korte tijd weg te vallen en werd ze suf. Bij lichamelijk onderzoek, ongeveer een uur na de vermoede ingestie, zag men op de SEH een bleek, suf meisje dat wel reageerde op aanraken en aanspreken. Haar pols bedroeg 100-120/ min en er was een tachypneu van 64/min met minimale intrekkingen en neusvleugelen; de spontane saturatie was 85%. Over de longen was beiderzijds vesiculair ademgeruis hoorbaar, zonder bijgeluiden. Een thoraxfoto toonde geen afwijkingen. Na opname ter observatie knapte ze klinisch snel op met toediening van zuurstof; circa zeven uur na de ingestie was ze niet meer zuurstofbehoeftig. De volgende dag kreeg ze koorts die opliep tot 40  °C rectaal. Het bloedonderzoek toonde een leukocytose (13,9 × 109/l) met granulocytose (84%) en een stijging van de CRP-waarde. Een nieuwe thoraxfoto toonde uitgebreide consolidaties in de ondervelden. De diagnose ‘chemische pneumonie’ werd gesteld en er werd antibioticatherapie ingesteld gezien het risico op een bacteriële superinfectie. Na een goed klinisch herstel kon het meisje na drie dagen in een goede conditie het ziekenhuis verlaten; twee weken later was zij volledig opgeknapt. 31.2 De incidentie van acute intoxicatie

Een acute intoxicatie, zoals de hier beschreven ingestie, is een gebeurtenis waarbij mensen kortdurend aan een chemische stof zijn blootgesteld en daarvan schadelijke gevolgen ondervinden. Het beeld van acute intoxicatie wordt vooral bepaald door de paar grootschalige chemische incidenten die jaarlijks optreden en de landelijke media halen, zoals de brand in Moer1

Lewiszong-Rutjens et al. Chemische pneumonie na ingestie van lampolie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1836-8.

31.2 • De incidentie van acute intoxicatie

313

dijk (2011) of de brand op een zeeschip in aanbouw in Velsen (2007). Met ‘chemisch incident’ bedoelen we een gebeurtenis of gevaarlijk verschijnsel resulterend in de ontsnapping van een of meer chemische agentia die op korte of langere termijn schadelijk zijn voor de menselijke gezondheid en/of het milieu. Chemische incidenten kunnen leiden tot acute intoxicaties. Verreweg de meeste acute intoxicaties treden echter op bij kleinschalige incidenten met één à twee slachtoffers, zoals in bovenstaande casus. Voor een incident met een gevaarlijke stof is de nabijheid van chemische industrie niet noodzakelijk; chemicaliën worden ook over de weg, per trein of per schip vervoerd en in het huishouden gebruikt. Veel blootstelling aan chemische stoffen vindt plaats op de werkvloer, bij het uitoefenen van hobby’s, in het huishouden en bij brand. De meeste patiënten die zich presenteren op de SEH, komen van dergelijke kleinschalige incidenten waarbij de hulpdiensten niet zijn opgeschaald. Per jaar beantwoordt het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) zo’n 42.000 vragen van hulpverleners over acute intoxicaties, waarvan ruim de helft over geneesmiddelen en planten. Circa 15.000 slachtoffers waren blootgesteld aan andere ‘chemicaliën’; dat zijn er 42 per dag in Nederland. Van deze 15.000 slachtoffers waren er slechts circa 250 betrokken bij grootschalige incidenten met opschaling van de rampenbestrijding, per incident tot enkele tientallen slachtoffers. Dergelijke grote incidenten krijgen uiteraard meer (media-)aandacht, maar produceren slechts een klein deel van de patiënten met chemische blootstelling. Hoewel dit al cijfers zijn die de verwachtingen misschien overstijgen, is het daadwerkelijke aantal intoxicaties in Nederland waarschijnlijk nog groter: voor veel situaties wordt het NVIC niet geconsulteerd omdat de behandelaar al weet hoe op te treden. Een voorbeeld hiervan is de afname van het aantal consulten over alcoholintoxicaties, terwijl het aantal mensen met een acute alcoholintoxicatie met bewusteloosheid (‘comazuipen’) alleen maar toeneemt. Chemische incidenten nemen in de hulpverlening zo’n evidente plaats in, dat hiervoor zowel in de publieke gezondheidszorg als bij de brandweer speciale functionarissen zijn aangesteld: 1. De Gezondheidskundig Adviseur Gevaarlijke Stoffen (GAGS). Dit is een functionaris met meestal een biomedische achtergrond, die aanvullend is opgeleid om deze functie voor een regio te kunnen vervullen. De GAGS beschikt over extra kennis omtrent chemische en radiologische stoffen of zijn (al dan niet medisch geschoolde) toxicologen. Een GAGS is vaak werkzaam voor een GGD en heeft een (inter)regionale functie. De GAGS heeft vaak direct toegang tot informatie over de betrokken stoffen bij incidenten waarbij ook de brandweer is ingezet. Daarnaast kan de GAGS adviseren over de mate van bescherming bij hulpverleners en inschatten of er nog effecten zijn te verwachten bij eventuele slachtoffers. 2. Adviseur Gevaarlijke Stoffen (AGS). Deze functionaris werkt bij een gemeentelijke of regionale brandweer en is belast met het analyseren en beoordelen van een bepaald incident en het hierbij geven van adviezen over zaken als werkwijze, beschermingsmaatregelen, ontruimen en opschalen. De AGS verricht hiertoe zelf metingen en/of stuurt een meetploeg aan. Dit hoofdstuk gaat verder in op acute intoxicaties met chemische stoffen, uitgezonderd geneesmiddelen en planten. Eerst wordt een aantal toxicologische basisprincipes besproken. De daaropvolgende paragrafen gaan in op herkenning van chemische blootstelling, toxidromen, algemene medische behandelprincipes en basisprincipes bij de opvang van slachtoffers van chemische blootstelling (inclusief eigen veiligheid en ziekenhuisorganisatie).

31

314

Hoofdstuk 31 • Intoxicaties

31.3 Toxicologische basisprincipes 31.3.1 Gezondheidseffecten door blootstelling aan chemische stoffen

Voor de bespreking van enkele relevante basisprincipes van toxicologie, is het goed om te memoreren dat chemische incidenten ruwweg op drie manieren letsel veroorzaken: 1. door blootstelling na ontsnapping van chemische stoffen; 2. door explosie; 3. door brand.

31

Explosie en brand veroorzaken letsel dat elke traumatoloog dagelijks ziet. Deze incidenten worden hier heel kort besproken; de rest van het hoofdstuk gaat in op blootstelling aan en toxiciteit van chemische stoffen. Explosieve stoffen (aardgas, LPG) kunnen explosies veroorzaken als ze in een bepaalde verhouding met zuurstof in de lucht aanwezig zijn en er bovendien een ontstekingsbron is. Bij een explosie kan een drukgolf ontstaan, die veel letsel en barotrauma bij slachtoffers kan veroorzaken. Wanneer brandbare stoffen ontbranden, ontstaat hitte die bij slachtoffers die dicht bij de bron staan brandwonden kan veroorzaken aan de huid, de ogen en de luchtwegen. Daarnaast ontstaan bij elke brand verbrandingsproducten die slachtoffers kunnen inademen, ook al horen we regelmatig dat er ‘geen gevaarlijke stoffen zijn vrijgekomen’. Te denken valt aan stoffen zoals koolmonoxide, nitreuze dampen en zoutzuur. Recent onderzoek van de GGD Groningen heeft aangetoond dat bij inhalatie van rook bij branden respiratoire restverschijnselen kunnen optreden die soms enkele maanden tot jaren aanhouden. Hogere of frequente blootstelling aan rook (zoals bij brandweerlieden kan voorkomen) kan leiden tot meer prikkelbare luchtwegen. Het belangrijkste basisprincipe van de toxicologie is dat effecten op de gezondheid uitsluitend optreden na daadwerkelijke blootstelling aan stoffen. De volgende factoren bepalen welke effecten optreden, in welke ernst en bij hoeveel mensen: 1. De betrokken stof: Elke stof heeft een specifiek scala van toxische effecten. Fluorwaterstof (gevelreiniger) veroorzaakt extreem pijnlijke brandwonden en hartritmestoornissen, inademing van ammoniak veroorzaakt prikkeling van ogen en luchtwegen met pijn en dyspnoe, en inname van lampolie veroorzaakt depressie van het centraal zenuwstelsel en mogelijk chemische pneumonie na aspiratie. 2. De blootstellingsroute: Blootstelling aan stoffen kan via verschillende routes plaatsvinden. Stoffen worden doorgaans het snelst in het lichaam opgenomen na inademing. Opname via de huid gaat vaak langzamer, maar kan bij sommige stoffen (zoals fluorwaterstof) snel systemische effecten teweegbrengen. Bij open wonden of stoffen die de integriteit van de huid aantasten (zoals corrosieve stoffen) kan opname via de huid veel sneller gaan. Na opname in de huid kan de stof nog lange tijd in het lichaam opgenomen worden; de huid fungeert dan als een reservoir. De effecten van blootstelling hangen ook samen met de blootstellingsroute. Inademing van asbestdeeltjes kan na langdurige en/of hoge blootstelling aan asbest gerelateerde kankers veroorzaken. Als asbestdeeltjes worden opgegeten, is de opname verwaarloosbaar en is het risico op gezondheidseffecten nihil. Ander voorbeeld: het inademen van metallisch kwik uit een gebroken kwikthermometer is de meest risicovolle opnameroute voor neurologische effecten. Na het eten van metallisch kwik is de opname verwaarloosbaar en treden nauwelijks effecten op.

31.3 • Toxicologische basisprincipes

315

3. De dosis: Net als bij geneesmiddelen bepaalt de dosis (of de concentratie in het contactmedium en de duur van blootstelling) de aard en de ernst van de effecten. Voor blootstelling via de huid en de ademhaling spreken we meestal van de concentratie van de stof in het contactmedium en de duur van blootstelling. Een hogere concentratie en een langere blootstellingsduur resulteren in een hogere dosis. Hoe hoger de dosis, hoe ernstiger de effecten. Voor de meeste effecten bestaat er een drempeldosis waaronder de effecten niet optreden. Dit principe is bekend van de drempeldosis voor bijwerkingen van geneesmiddelen. 4. Het blootgestelde individu: Niet ieder individu reageert identiek op blootstelling aan een chemische stof. Los van inherente interindividuele variabiliteit bestaan er specifieke gevoelige groepen die na blootstelling aan bepaalde stoffen sneller of heftiger kunnen reageren. Zo kan bij sommige mensen de blootstelling verhoogd zijn door een hoger ademminuutvolume (bijvoorbeeld sporters en kinderen). Anderen kunnen een verhoogde gevoeligheid voor de luchtweg irriterende stoffen hebben door pre-existente aandoeningen, bijvoorbeeld astmatici en hartpatiënten. Ook zwangeren zijn vaak een gevoelige groep, vanwege de verhoogde gevoeligheid van het ongeboren kind voor veel chemische stoffen. De combinatie van deze vier factoren bepaalt waarom bij personen met een ogenschijnlijk identieke blootstelling verschillende effecten optreden, of in verschillende mate van ernst.

Lokale en systemische effecten

Chemische stoffen kunnen lokale en systemische effecten veroorzaken. Lokale effecten treden op als de stof effecten veroorzaakt op de plaats van blootstelling, zoals de huid, de slijmvliezen en/of de ogen. Een voorbeeld van een lokaal effect is etsing van de huid na blootstelling aan een corrosieve stof zoals zoutzuur of zwavelzuur, of prikkeling van de ogen door blootstelling aan ammoniak of bij het snijden van een ui. Systemische effecten kunnen optreden als de stof via inhalatie, ingestie of de huid in het lichaam wordt opgenomen en ook elders in het lichaam effecten optreden. Een voorbeeld hiervan is hypocalciëmie, met de daarmee gepaard gaande effecten na huidblootstelling aan waterstoffluoride.

Kinetiek en dynamiek

Om effecten te beschrijven, onderscheiden we toxicodynamiek (wat de stof doet met het lichaam) en toxicokinetiek (wat het lichaam doet met de stof). Toxicokinetiek verloopt in vier stappen: 1. Absorptie. Opname vanaf de plaats van eerste contact in het lichaam. 2. Distributie. Verdeling over het lichaam via voornamelijk de bloedstroom. 3. Metabolisme. Biochemische omzetting naar andere, liefst minder schadelijke stoffen die gemakkelijk kunnen worden uitgescheiden. 4. Eliminatie. Uitscheiding via ademhaling, urine, zweet, haar enzovoort. De toxicodynamiek van stoffen is niet of nauwelijks te beïnvloeden. De toxicokinetiek wel, en die zien we later dan ook terug in het paradigma zoals dat in Nederland wordt uitgedragen in de Advanced HazMat Life Support (AHLS) van de American Academy for Clinical Toxicology.

31

316

Hoofdstuk 31 • Intoxicaties

Tijdstip van optreden van effecten

De gezondheidseffecten van acute blootstelling aan een chemische stof kunnen acuut of met uren (tot dagen/jaren) vertraging optreden. Effecten die snel optreden zijn bijvoorbeeld (heftig) tranen en irritatie van de hogere luchtwegen (pijn, hoesten, benauwdheid) bij blootstelling aan ammoniak via de lucht. Ook de effecten van cyaniden zoals blauwzuur treden bijna direct na blootstelling op. Andere effecten treden pas op na een latentietijd van uren tot dagen. Na inademing van sommige chemische stoffen kunnen tot 36 uur na de blootstelling longoedeem en acute respiratory distress syndrome (ARDS) optreden. Een bekend voorbeeld is fosgeen, dat in de Eerste Wereldoorlog als strijdgas is ingezet. Of de effecten acuut of vertraagd optreden en hoe reversibel (omkeerbaar) ze zijn, hangt af van de stof, de blootstellingsroute en de dosis.

Toxinen

Toxinen zijn chemische stoffen die door levende organismen worden geproduceerd (en hun synthetische equivalenten). Het kan zeer veel verschillende verbindingen betreffen. Veel toxinen hebben effecten op het centraal zenuwstelsel. Toxinen worden ook als strijdmiddel gebruikt; voor dat doel worden ze in de meeste gevallen verspreid als aerosol, in poedervorm, of via voeding. Voorbeelden van toxinen zijn ricine, botulinetoxine, saxitoxine en enterotoxine B. 31.3.2 Blootstellingsroutes

31

De blootstellingsroute is van belang omdat dit een indicatie geeft over: 55 de lokalisatie van de effecten; 55 de toxiciteit van de stof voor het slachtoffer (kwik is wel gevaarlijk bij inhalatie maar nauwelijks bij ingestie); 55 het risico op secundaire besmetting en de noodzaak voor ontsmetting (vooral bij vloeistoffen en vaste stoffen op huid en kleding). Afhankelijk van het incidentscenario zijn bepaalde blootstellingsroutes meer of minder waarschijnlijk. Bij grote incidenten met chemische stoffen vindt blootstelling vaak plaats via inhalatie. Vlak bij de bron kunnen mensen ook via de huid in contact komen met de stoffen. Na bijvoorbeeld brand kunnen chemische stoffen (roet, as) neerslaan en op moestuinen terechtkomen. In dit geval kan blootstelling via het eten van besmette gewassen plaatsvinden. Bij incidenten met chemische stoffen in de huiselijke sfeer is inslikken de blootstellingsroute, bij arbeidsgerelateerde incidenten gaat het vaak om huidbesmetting of inademing.

Inhalatie

Blootstelling via inhalatie geeft een zeer snelle opname van veel stoffen. Het NVIC onderscheidt drie typen acute syndromen: type 1, 2 en 3. Deze aanduidingen worden vaak door het NVIC en de GAGS gebruikt om een inhalatieblootstelling te typeren. Blootstelling door inhalatie kan bij alle scenario’s optreden. Bij grote incidenten kan dit bijvoorbeeld tot vele kilometers benedenwinds van de bron optreden en zo veel slachtoffers veroorzaken. Typen 1 en 2 betreffen een lokaal toxische werking in de hogere respectievelijk lagere ademhalingsorganen; deze typen zien we later terugkomen in het toxidroom van de irriterende gassen. Bij type 1 treden de klachten en symptomen (zie . Tabel 31.1) snel op hoog in de mondkeelholte en luchtwegen. Het gevaar schuilt in obstructie van de ademweg door larynxoedeem. Lichte en matig ernstige klachten verdwijnen doorgaans snel na beëindiging van de blootstelling.

317

31.3 • Toxicologische basisprincipes

. Tabel 31.1  Overzicht van het irriterendegassentoxidroom. toxidroom

voorbeeldstoffen

meest voorkomende route van inname

voornamelijk invloed op

voornaamste toxicodynamiek

irriterend gas (sterk wateroplosbaar)

ammonia, formaldehyde, zoutzuur, zwaveldioxide

inademing

airway

irritatie, pijn, branderig gevoel met lokale effecten; voornamelijk slijmvliezen van de bovenste luchtwegen

irriterend gas (matig wateroplosbaar)

chloor

inademing

airway, breathing

irritatie, pijn, branderig gevoel met lokale effecten; voornamelijk slijmvliezen van de bovenste en de lagere luchtwegen

irriterend gas (zwak wateroplosbaar)

fosgeen, stikstofdioxide

inademing

breathing

irritatie en etsende werking met lokale effecten in de longen (alveolaire-capillaire membraan)

Bij type 2 is de werkingsplaats in het longweefsel zelf en kunnen de effecten 6-24 uur vertraagd zijn. Vooral type 2 is verraderlijk omdat slachtoffers direct na blootstelling een periode relatief onaangedaan kunnen zijn, maar na enkele uren alsnog een ARDS ontwikkelen. Type 3 betreft de systemische werking op andere weefsels dan de ademhalingsorganen, na opname in het lichaam. De effecten van deze stoffen zien we later terugkeren in onder andere de cholinerge en de asfyxiërende toxidromen. Sommige stoffen kunnen zowel lokaal als systemisch werken, zoals zwavelwaterstof (H2S, giertanks) en fluorwaterstof (HF, gevelreiniger).

Ingestie

Blootstelling door ingestie treedt vooral op bij incidenten in de huiselijke sfeer en de hobbysfeer, vooral bij kinderen tot 4 jaar. Ook bij andere scenario’s is het mogelijk, veelal als abusievelijke inname of door suïcidepogingen (geneesmiddelen, landbouwgif). Ook bij ingestie kan de stof lokale en systemische effecten veroorzaken. Lokale effecten kunnen ontstaan door inslikken van corrosieve stoffen. Deze kunnen vooral de slokdarm etsen en zelfs leiden tot perforatie. Systemische effecten ontstaan door opname in de circulatie. Oraal opgenomen stoffen passeren eerst de lever (first-passeffect) en worden daar soms metabool omgezet tot minder schadelijke of juist schadelijker stoffen. De vulling van de maag bepaalt mede hoe snel dit gebeurt. Maagspoelen en het toedienen van actieve kool hebben alleen zin bij niet-etsende stoffen (i.v.m. mogelijke beschadiging van de slokdarm) die langzaam uit de maag worden opgenomen. Het risico daarbij is braken, waarbij ernstige longschade (aspiratiepneumonie) kan optreden. Aspireren is vooral voor de koolwaterstoffen (lampolie, terpentine, benzine) en de corrosieve stoffen (zuren, basen) een serieuze bedreiging.

Huid

Blootstelling via de huid kan bij alle soorten incidenten optreden; vooral werk- en transportgerelateerde incidenten zijn verdacht. De huid is een goede barrière voor chemische stoffen. Bij blootstelling van de huid kunnen drie problemen optreden:

31

318

Hoofdstuk 31 • Intoxicaties

1. Sommige stoffen kunnen toch door de intacte huid in de circulatie worden opgenomen. Dit zijn vooral kleine lipofiele moleculen, zoals nicotine en parathion. Houd er rekening mee dat de huid kan optreden als een buffer (reservoir) voor stoffen die nog tot enige tijd na blootstelling in het lichaam worden opgenomen. Het verkleinen van die buffer is een van de doelen van huidontsmetting. 2. De huid zelf is doelwitorgaan van de stof. Hierbij kunnen roodheid en chemische brandwonden ontstaan. Beschadiging van de huid kan gevolgen hebben voor de vochthuishouding. 3. Stoffen zoals organische oplosmiddelen (benzine, thinner en dergelijke) en detergenten (wasmiddel, zeep) verminderen de barrièrefunctie door aantasting van de vetlaag in de opperhuid. Sterke hydratatie (zweten) maakt de huid meer doorgankelijk voor wateroplosbare stoffen. Corrosieve stoffen beschadigen de huid en verminderen daarmee de barrièrefunctie. Een goede doorbloeding van de huid zorgt voor een snelle afvoer van stoffen die door de huid zijn gedrongen en daarmee voor een sneller transport door de huid. Bij een chemische stof die ‘gevangen’ is onder kleding (occlusie), bevorderen alle omstandigheden een snelle opname door de huid: warmte (toename van doorbloeding), hydratatie en het in stand houden van het reservoir (beperkte verdamping). Dit is de reden om besmette slachtoffers snel te ontkleden en de watertemperatuur bij ontsmetting niet al te hoog te kiezen. Beschadigde huid verliest zijn barrièrefunctie. Denk daaraan bij een combinatie van chemische en mechanische letsels met open wonden. Zorg ervoor dat de huid intact blijft bij ontsmetting, door bijvoorbeeld niet met een harde borstel te schrobben.

Ogen

31

De ogen zijn net als de slijmvliezen van de ademhalingsorganen en het spijsverteringskanaal gevoelig voor lokaal werkende stoffen. Ernstige etsing kan de cornea perforeren of volledig vertroebelen en een transplantatie nodig maken. De systemische opname via de ogen is meestal niet relevant.

Primaire en secundaire blootstelling en besmetting

Slachtoffers en hulpverleners kunnen op verschillende manieren worden blootgesteld. Belangrijk hierbij is het onderscheid tussen primaire en secundaire blootstelling. Blootstelling betekent dat de stof in contact komt met het lichaam en daarop lokaal of systemisch kan inwerken. Als er een hoeveelheid gevaarlijke stof achterblijft op mensen of materialen, spreken we van een besmetting. Er is sprake van primaire blootstelling en besmetting bij direct contact met de vaste stof of vloeistof (meestal dicht bij de bron, of bij inslikken) of bij inademen van gas, damp, druppels of poeder uit een wolk. Inademing van het oplosmiddel uit verfafbijtmiddel is dus primaire blootstelling, net als huidcontact nadat een slachtoffer in een plas benzine is gevallen. Secundaire blootstelling en besmetting treden op wanneer een hulpverlener eerder besmette mensen of materialen aanraakt, bij het eten of drinken van besmette etenswaren en bij het inademen van dampen of stof uit de kleding van besmette slachtoffers. Bijvoorbeeld als een hulpverlener het eerdergenoemde slachtoffer uit de plas benzine opvangt, kan er blootstelling ontstaan door uitdampen uit de kleding (inademing), of door aanraken van het natte slachtoffer of diens kleding. De achtergebleven hoeveelheid stof op het slachtoffer is de bron. Bij het redden van een besmet slachtoffer kan primaire blootstelling optreden; laat dit daarom in principe over aan de brandweer, die daarvoor is uitgerust! Bij de behandeling van

31.4 • Herkenning van blootgestelde slachtoffers

319

besmette slachtoffers door geneeskundige hulpverleners na redding of na aankomst in het ziekenhuis is vooral de secundaire blootstelling van belang.

Contactmedia

Slachtoffers kunnen via verschillende contactmedia (lucht, water, besmette materialen enzovoort) blootgesteld worden aan gevaarlijke stoffen. Een aantal contactmedia is voor hulpverleners van belang. Als hulpverleners worden blootgesteld, is dat vaak op een van de volgende manieren: 55 Via slachtoffers en hun bezittingen. Wanneer slachtoffers stoffen over zich heen hebben gekregen, is het mogelijk dat ze een bron van secundaire blootstelling vormen voor hun omgeving (hulpverleners, collega’s en huisgenoten). 55 Via materialen van de plaats incident. Net als voor slachtoffers kan materieel dat op de plaats incident (het brongebied) aanwezig was of dat is ingezet tijdens het incident de chemische stof bevatten waaraan ook anderen secundair blootgesteld kunnen worden. 55 Via de lucht. Tijdens incidenten ontsnapte gassen, dampen of poeders kunnen met de wind over grote afstanden door de lucht worden verplaatst. Hierdoor kunnen ook mensen op afstand worden blootgesteld door het inademen van deze stoffen. Blootstelling via de lucht is ook mogelijk door uitdamping van de stof uit kleding van het slachtoffer. Van een aantal andere contactmedia is het directe blootstellingsrisico voor hulpverleners meestal minder groot. Deze contactmedia, zoals voedsel, drinkwater, bodem en neerslag van deeltjes, kunnen wel blootstelling en besmetting veroorzaken bij slachtoffers. 31.4 Herkenning van blootgestelde slachtoffers

Specifieke medische interventie gericht op chemisch letsel is pas mogelijk nadat blootstelling aan een chemische stof is vastgesteld (of wordt vermoed) en zo mogelijk de betreffende stof vastgesteld. Het is voor zowel het slachtoffer als de hulpverleners van groot belang dat de mogelijke blootstelling aan chemische stoffen zo snel mogelijk wordt onderkend. Dat is echter minder eenvoudig dan het lijkt. Bij een groot incident, bijvoorbeeld een ontploffing in een chemische fabriek of het lek raken van een spoorketelwagon, is de kans groot dat hulpverleners ter plaatse weten wat er gebeurd is en zich kunnen voorbereiden. Enkele mogelijke indicatoren van een incident zijn: 55 rook, brand of een explosie; 55 aanduidingen die weergeven dat er gevaren of gevaarlijke stoffen aanwezig zijn; 55 een melding dat gevaarlijke stoffen zijn gemeten; 55 het afgaan van de sirene; 55 klachten over stank in de buitenlucht of in een gebouw; 55 twee of meer mensen met dezelfde klachten en symptomen. In principe is er bij al deze omstandigheden een chemische blootstelling denkbaar! Overigens is het dan nog lang niet zeker dat ook de ontvangende ziekenhuizen alle relevante informatie snel krijgen. De kans is echter groter dat hulpverleners te maken krijgen met een of twee slachtoffers van een klein chemisch incident. Vaak zijn dit zelfverwijzers (ook van een groot incident zoals boven aangeduid) of slachtoffers die door andere hulpverleners niet zijn herkend als besmet. Wees bedacht op besmetting bij slachtoffers van een incident met de volgende signalen:

31

320

Hoofdstuk 31 • Intoxicaties

55 natte kleding of poeder op de kleding; 55 geurwaarneming of irritatie van de ogen bij de hulpverlener; 55 een slachtoffer met klachten zoals: 55 uiterlijke fysieke kenmerken zoals verkleuring/beschadigingen van de huid, tranende ogen, een loopneus, kwijlen, irritatie van keel/ogen/neus enzovoort; 55 veranderde functies zoals spierzwakte, hypo-/hypertensie, brady-/tachypneu, visusklachten, duizeligheid, misselijkheid, hoofdpijn, buikkrampen en/of diarree enzovoort; 55 beschadigingen aan sieraden door reactie van het metaal met de schadelijke stof. Ook de omstandigheden waaronder de klachten zijn ontstaan en de herkomst van het slachtoffer (bedrijven, agrarische sector, laboratoria, transportongevallen) kunnen aanwijzingen geven. Tip van de professionals Weet ook welke geuren herkend moeten worden. Bij het betreden van een perceel waar een anijslucht hangt die zich niet laat verklaren, moet men denken aan een XTC-laboratorium. De grondstof voor XTC heeft een overheersende anijsgeur.

31

Samengevat onderscheiden we de volgende hoofdgroepen van scenario’s met gevaarlijke stoffen: 1. bedrijfs- en transportongevallen, inclusief scholen en laboratoria: 55 kleinschalig, zonder opgeschaalde grootschalige inzet van hulpdiensten; 55 grootschalig, met al dan niet opgeschaalde grootschalige inzet van hulpdiensten; 2. ongevallen in de huiselijke sfeer; 3. intentionele blootstelling aan gevaarlijke stoffen, waaronder: 55 suïcide, moord, doodslag of pogingen daartoe; 55 terroristische aanslagen (waaronder poederbrieven). Het incidentscenario heeft een relatie met de blootstellingsroute. Bij een bedrijfs- of transportongeval treedt de blootstelling vaak op via inhalatie of huidcontact, bij ongevallen in de huiselijke sfeer vaak via ingestie. Vraag elk slachtoffer en een eventuele begeleider goed uit over de oorzaak van de klachten en over de omstandigheden waaronder die zijn ontstaan. Neem daarvoor bij de triage (bij de balie, op de SEH en in de ambulance) standaard de volgende vraag op: ‘Hebt u gevaarlijke stoffen ingeademd, op de huid of in de ogen gekregen of ingeslikt? Denk bij gevaarlijke stoffen aan toiletreiniger, landbouwgif, rook bij brand en dergelijke.’

Bij bevestigde of vermoede besmetting van slachtoffers is het zaak zo snel mogelijk actie te ondernemen om de veiligheid van alle hulpverleners, het slachtoffer en andere patiënten te garanderen. Vaak is er maar één slachtoffer met blootstelling aan chemische stoffen. Het kan dan moeilijk zijn om vast te stellen dat het een blootstelling betreft. Naast de standaardanamnese en ABCDE-aanpak kunnen de volgende vragen aan het slachtoffer of een begeleider helpen om het vermoeden van chemische blootstelling te bevestigen, of meer informatie te verkrijgen over de aard van de blootstelling. Denk dan aan vragen als: 55 Hebt u gevaarlijke stoffen ingeademd, op de huid of in de ogen gekregen of ingeademd? Denk bij gevaarlijke stoffen aan toiletreiniger, landbouwgif, rook bij brand en dergelijke.

31.4 • Herkenning van blootgestelde slachtoffers

321

. Figuur 31.1  Kemmlerbord. Op de bovenste regel staan de gevaren aangeduid, op de onderste regel geeft het nummer de exacte stof aan.

55 55 55 55 55 55 55

Als deze vraag met ‘ja’ wordt beantwoord, probeer dan meer informatie te krijgen met vragen zoals: Waaraan bent u blootgesteld? Hebt u iets gezien (stof, wolk, damp …)? Op welke manier bent u blootgesteld: inademen, inslikken, direct op de huid of door de kleding? Hebt u vloeistof of poeder over uzelf heen gekregen? Wanneer (hoe lang geleden) is de blootstelling begonnen en gestopt? (NB: blootstelling duurt voort tot de stof verwijderd is; de duur van besmetting bepaalt dus mede de gevolgen bij het slachtoffer). Welke klachten hebt u (gehad)? Onder welke omstandigheden zijn de klachten ontstaan?

In een groot aantal gevallen is al deze informatie niet beschikbaar, bijvoorbeeld: 55 omdat de patiënt zich niet bewust is van een blootstelling of besmetting maar wel klachten heeft; 55 omdat de patiënt blootstelling niet meldt vanwege schaamte of crimineel gedrag; 55 omdat de patiënt weliswaar weet dat blootstelling is opgetreden maar niet aan welke stof of welk product; 55 omdat de patiënt niet aanspreekbaar is; 55 omdat hulpverleners prioriteit geven aan bijkomend fysiek letsel. Extramurale professionele hulpverleners kunnen stoffen identificeren als deze met zogenoemde kemmlerborden (. figuur 31.1) of borden met stofklassensymbolen (. figuur 31.2) zijn aangeduid. In de praktijk zullen slechts weinig patiënten zich op een SEH-afdeling melden met dergelijke informatie. Extramuraal werkende professionele hulpverleners doen er goed aan om over kaarten te beschikken waarop zij snel kunnen zien met welke gevaren ze te maken krijgen als ze een bepaalde stof treffen die als gevaarlijke stof wordt aangeduid. Voor verdere identificatie en het inwinnen van informatie over de stof zijn er verschillende mogelijkheden:

31

322

Hoofdstuk 31 • Intoxicaties

RADIOACTIVE I CONTENTS ACTIVITY

7 . Figuur 31.2  Stofklassensymbool. In dit geval het bord dat de aanwezigheid van een radioactieve stof aanduidt.

55 55 55 55

31

contact opnemen met het NVIC of de GAGS (zie 7 par. 31.8); diverse apps en programma’s, zoals UN-number, HazRef, WISER enzovoort; het Chemiekaartenboek van TNO; contact opnemen met de brandweer (AGS), die vaak over aanvullende identificerende informatie beschikt.

Binnen het ziekenhuis kan natuurlijk ook met behulp van laboratoriumonderzoek verdere identificatie plaatsvinden, waarbij tevens de spiegels bepaald kunnen worden. Naast de incidenten waarbij daadwerkelijk blootstelling optreedt, komen ook regelmatig denkbeeldige incidenten voor. Van alle incidenten zijn dit misschien wel de lastigste. Meestal gaat het daarbij om het collectief onwel worden van meerdere personen. Bij metingen worden meestal geen aanwijzingen voor blootstelling aangetroffen. De klachten die ontstaan zijn vaak gerelateerd aan stress (roodheid van de huid, hypertensie, misselijkheid, tachycardie, visusklachten en hoofdpijn), ontstaan vaak door waarneming van geur en verspreiden zich via sociale netwerken. In eerste instantie zullen de hulpverleningsdiensten fysieke oorzaken proberen uit te sluiten. Pas als die zijn uitgesloten, komt de diagnose in beeld van zogenoemde mass psychological illness (MPI), ook wel mass sociogenic illness (MSI) genoemd. Snelle separatie van de mensen met klachten (al tijdens het incident), vermijding van escalerende of stressverhogende factoren (veel hulpverleners in extra beschermende kleding, zoals gaspakken) en het voeren van een open communicatie de-escaleren het incident en daarmee de klachten of het aantal mensen dat klachten krijgt. 31.5 Toxidromen

Er zijn miljoenen chemische stoffen geregistreerd. Zelfs als we alleen kijken naar stoffen die regelmatig zijn betrokken bij incidenten, komen we tot enkele honderden. Het is erg lastig om voor alle stoffen de toxiciteit en de behandelstrategie te onthouden. Voor de overzichtelijkheid hanteert de methodiek van Advanced HazMat Life Support (AHLS) een indeling van effecten

31.5 • Toxidromen

323

van de belangrijkste chemische stoffen in vijf zogenoemde toxidromen. Een toxidroom is een toxisch syndroom: een combinatie van klachten en symptomen die een indicatie vormen voor vergiftiging met een toxische stof uit een specifieke groep. Voor de stoffen binnen een toxidroom geldt bovendien vaak ongeveer dezelfde behandeling. De AHLS onderscheidt als de vijf toxidromen die het meest voorkomen en bovendien om snelle interventie vragen: 1. toxidroom van de irriterende/bijtende gassen (bijvoorbeeld chloor, ammoniak, fosgeen); 2. toxidroom van de asfyxiërende/verstikkende stoffen (bijvoorbeeld waterstofcyanide, koolmonoxide, aniline); 3. cholinerg toxidroom (bijvoorbeeld parathion, sarin, diazinon); 4. toxidroom van de corrosieve (etsende) stoffen (bijvoorbeeld zoutzuur, zwavelzuur, waterstofperoxide); 5. toxidroom van de koolwaterstoffen en gehalogeneerde koolwaterstoffen (bijvoorbeeld benzine, lampenolie, benzeen). Binnen de spoedeisende geneeskunde worden nog wel meer toxidromen gehanteerd, zoals het anti-cholinergisch, opiaten- en sympathicomimetisch toxidroom. Hier beperken we ons tot de bekendste toxidromen die leiden tot acute en/of levensbedreigende gezondheidsklachten als gevolg van blootstelling aan gevaarlijke stoffen. Een globaal overzicht van de vijf belangrijkste toxidromen wordt hierna gegeven. 31.5.1 Irriterendegassentoxidroom

Irriterende gassen worden geclassificeerd aan de hand van hun oplosbaarheid in water (.  Tabel 31.1). Ze kunnen sterk, matig of zwak oplosbaar zijn. De mate van oplosbaarheid is bepalend voor de plaats in het respiratoire systeem waar de stoffen hun effecten hebben en waar dus klachten ontstaan, en wanneer deze effecten na blootstelling optreden. Al deze gassen hebben een bijtende werking, die vooral lokale klachten geeft. Door hun reactie met water ontstaan de klachten vooral aan de oogleden, de oogbollen, de neus, de mond- en keelholte, het strottenhoofd, de trachea; zelfs tot in de longen kunnen ze hun bijtende werking hebben. Hoe beter de oplosbaarheid, des te hoger in het respiratoire systeem de klachten ontstaan. De meeste irriterende gassen worden niet verder geabsorbeerd in het lichaam en er ontstaat dus geen systemische besmetting (uitzonderingen zijn bijvoorbeeld HF, H2S en hydrazine). Door de beschadiging die de gassen geven aan de slijmvliezen ontstaat oedeem, wat leidt tot zwelling. Ook kunnen beschermingsmechanismen leiden tot laryngo- en bronchospasmen. Sommige gassen veroorzaken longoedeem. Primair worden dus de luchtwegen en/of longen aangedaan. Dit leidt tot hypoxemie en secundair tot cardiovasculaire en neurologische klachten. De therapie bij intoxicatie met de meeste irriterende gassen is ondersteunend en gericht op instandhouding van luchtweg, ademhaling en circulatie. 31.5.2 Asfyxiërendestoffentoxidroom

Asfyxie duidt op een tekort aan zuurstof en wordt daarom vaak in verband gebracht met verstikking. Met asfyxiërende stoffen worden stoffen bedoeld die ervoor zorgen dat in de cellen geen aeroob metabolisme kan plaatsvinden (. Tabel 31.2).

31

324

Hoofdstuk 31 • Intoxicaties

. Tabel 31.2  Overzicht van het asfyxiërendestoffentoxidroom.

31

toxidroom

voorbeeldstoffen

meest voorkomende route van inname

voornamelijk invloed op

voornaamste toxicodynamiek

asfyxiërend, eenvoudig

kooldioxide, methaan, propaan

inademing

cardiovasculair, disability

neemt de plaats in van zuurstof in de omgevingslucht

asfyxiërend, systemisch

isobutylnitriet, koolmonoxide, cyanide, zwavelzuur, aziden

inademing, ingestie

cardiovasculair, disability

belemmert zuurstoftransport in het bloed waardoor weefsels geen zuurstof meer kunnen krijgen; interfereert met aeroob metabolisme

Op drie verschillende niveaus kan ervoor gezorgd worden dat zuurstof niet kan bijdragen aan het metabolisme: 1. Zuurstof kan niet in de longen komen. Dit kan bijvoorbeeld komen door verdrinking of verstikking, maar met het oog op schadelijke stoffen moet ook worden gedacht aan stoffen die in de ademlucht de zuurstof verdringen. Freon (wordt gebruikt als blusgas) is hiervan een voorbeeld. 2. Zuurstof kan niet vanuit de longen worden opgenomen in de bloedbaan. Dit kan zijn door directe schade aan het longweefsel, maar ook door veranderingen aan erytrocyten, waardoor geen zuurstofbinding meer mogelijk is. Koolmonoxide (CO) bindt twintig maal sterker aan hemoglobine dan zuurstof, waardoor het zuurstof van het hemoglobine verdringt en het bloed geen zuurstof meer kan vervoeren. Methemoglobine vormende stoffen zetten hemoglobine om in methemoglobine, waardoor er geen zuurstof meer aan kan binden. 3. Ten slotte zijn er stoffen die juist intracellulair het gebruik van zuurstof voor het aerobe metabolisme verstoren. Cyanide (blauwzuur, cyaankali), zwavelwaterstof en aziden (explosieve stoffen, gebruikt in airbags) zijn hiervan bekende voorbeelden. Stoffen die buiten het lichaam zorgen voor het onwerkzaam worden van zuurstof, worden eenvoudige asfyxiërende stoffen (simple asphyxiants) genoemd. Stoffen die in het lichaam ingrijpen op de zuurstofvoorziening, worden systemische asfyxiërende stoffen genoemd. Primair worden het cardiovasculaire en het neurologische systeem aangedaan vanwege hun hoge zuurstofbehoefte. Voor een aantal stoffen is levensreddende specifieke therapie met antidota beschikbaar. Dat geldt voor methemoglobine vormende stoffen (methyleenblauw), cyaniden (4-DMAP, Na-thiosulfaat of hydroxocobalamine) en sulfiden (4-DMAP). Daarnaast zijn in alle gevallen toediening van zuurstof, in sommige gevallen hyperbare zuurstof, en ondersteuning van de circulatie en het zenuwstelsel (C en D) onderdeel van de therapie. 31.5.3 Cholinerg toxidroom

Dit toxidroom (. Tabel 31.3) betreft stoffen die de werking van het enzym acetylcholinesterase blokkeren. Acetylcholine is een veelvoorkomende neurotransmitter in het centrale, perifere en autonome zenuwstelsel (cholinerge systeem). Na de prikkeloverdracht wordt acetylcholine in de synaptische spleet afgebroken door het enzym acetylcholinesterase. Als dit enzym wordt

325

31.5 • Toxidromen

. Tabel 31.3  Overzicht van het cholinergisch toxidroom. toxidroom

voorbeeldstoffen

meest voorkomende route van inname

voornamelijk invloed op

voornaamste toxicodynamiek

cholinergisch

organofosfaat, insecticiden, carbamatische insecticiden

huid en slijmvliezen

disability

overvloedige werking van acetylcholine door remming van acetylcholinesterase

cholinergisch

organofosfaat, zenuwgassen

inademing, huid en slijmvliezen

disability

overvloedige werking van acetylcholine door remming van acetylcholinesterase

geblokkeerd door een cholinesteraseremmer, zal acetylcholine zich ophopen waardoor overprikkeling optreedt in het cholinerge systeem. Voor het begrip van het werkingsmechanisme is het essentieel te weten dat er twee soorten cholinerge receptoren zijn: muscarine- en nicotinereceptoren. Cholinesteraseremmers zijn vooral organofosfaat en carbamaat bevattende pesticiden. Deze stoffen worden gebruikt in de landbouw maar ook veelvuldig aangetroffen in schuren en tuinhuisjes ten behoeve van het onderhoud aan tuinen en bijvoorbeeld vlooienbanden voor huisdieren. Blootstelling aan deze stoffen kan plaatsvinden via inademing, de huid en slijmvliezen en door inname via het maag-darmkanaal. Vooral de invloed op het autonome zenuwstelsel kan levensbedreigend worden. Overprikkeling van muscarinereceptoren geeft de volgende verschijnselen, die allemaal te maken hebben met aantasting van het autonome en perifere zenuwstelsel: diarree, een verhoogde urineproductie, nauwe pupillen (miosis), bradycardie, overmatige slijmproductie in de longen en de neus (bronchorroe, rinorroe), bronchospasmen, misselijkheid, tranende ogen (lacrimatie), speekselvloed (salivatie), verhoogde talg- en vetafscheiding (hypersecretie) en transpiratie. Overprikkeling van nicotinereceptoren veroorzaakt wijde pupillen (mydriasis), tachycardie, parese, hypertensie, hyperglykemie en fasciculatie. Overprikkeling van het centrale zenuwstelsel veroorzaakt verwardheid, aanvallen van epilepsie, bewusteloosheid (coma). Sommige van de effecten zijn tegengesteld (muscarinerg: miosis; nicotinerg: mydrisasis). Bij dit toxidroom is belangrijke winst te behalen door toediening van antidota. Het geblokkeerde enzym acetylcholinesterase kan met oximen (obidoxim, pralidoxim) worden geregenereerd zolang de binding met de cholinesteraseremmer nog reversibel is. Levensbedreigende muscarinerge effecten (bronchorroe, bronchospasme en bradycardie) worden gemanaged met (mogelijke grote hoeveelheden) atropine. 31.5.4 Bijtendestoffentoxidroom

Dit toxidroom (.  Tabel  31.4) gaat over zuren, basen, oxiderende stoffen en witte fosfor. De meest gebruikte definitie van een zuur is: een stof die bij oplossen in water uiteenvalt en een zuurgraad (pH) geeft van lager dan 7; een base geeft bij oplossen een pH hoger dan 7. Het primaire toxicodynamische effect van bijtende stoffen (corrosiva) is een lokale reactie met als gevolg chemische brandwonden en weefselschade.

31

326

Hoofdstuk 31 • Intoxicaties

. Tabel 31.4  Overzicht van het bijtendestoffentoxidroom. toxidroom

voorbeeldstoffen

meest voorkomende route van inname

voornamelijk invloed op

voornaamste toxicodynamiek

bijtende stoffen

zuren: zoutzuur, salpeterzuur, zwavelzuur

huid en slijmvliezen

airway, cardiovasculair

irritatie en bijtende werking met lokale toxische effecten waardoor chemische brandwonden ontstaan van de huid en slijmvliezen

basen: natrium en kaliumhydroxide, kaliumloog oxiderende stoffen: chloordioxide, waterstofperoxide

31

De weefselschade door zuren kenmerkt zich door de vorming van een dikke, harde, korst­ achtige massa van resten van dode cellen (coagulum), die een barrière vormt voor diepere penetratie van de stof (coagulatienecrose). Basen maken de celwanden kapot zonder dat een ‘beschermend’ coagulum wordt gevormd. Daardoor is de weefselschade bij basen meestal dieper dan bij zuren. Het weefsel voelt nat en glad aan en het lijkt uit zeep te bestaan (verzeping). Door de diepere inwerking worden ook andere weefsels aangetast, bijvoorbeeld onderhuidse vetweefsels. Oxiderende stoffen reageren ook aspecifiek met alle weefsels, waarbij chemische brandwonden ontstaan. Bij systemische opname kunnen oxiderende stoffen daarnaast intravasculaire hemolyse veroorzaken en hemoglobine in erytrocyten doen oxideren tot methemoglobine. Door de chemische brandwonden kan (net als bij thermische brandwonden) vochtverlies optreden met de daarbij behorende problemen. Een speciaal aandachtspunt bij de behandeling is dat chemische brandblaren wel doorgeprikt en gespoeld moeten worden, omdat het blaarvocht de bijtende stof bevat, die zo nog verdere schade kan aanrichten. De therapie is verder vooral ondersteunend voor luchtweg en circulatie. Specifieke therapie met antidota is niet voorhanden. Voor de complicaties die bepaalde bijtende stoffen veroorzaken, bijvoorbeeld hyperkaliëmie, is specifieke therapie wel noodzakelijk. 31.5.5

Koolwaterstoffentoxidroom

De koolwaterstofverbindingen zijn onder te verdelen in drie hoofdsoorten: alifatische, aromatische en gehalogeneerde koolwaterstoffen. De alifatische koolwaterstoffen hebben géén benzeenring (C6H6) en uitsluitend koolstof- (C) en waterstofatomen (H). Ze komen voor als gas, als vloeistof en als vaste stof. Denk aan aardgas, benzine enzovoort. Aromatische koolwaterstoffen bevatten een benzeenring (C6H6) en geen halogeenatomen. Deze stoffen hebben een aromatische geur, zoals de naam al doet vermoeden. Ze komen voor als gas, als vloeistof en als vaste stof. Denk aan benzeen, tolueen, aniline en fenol. Alifatische en aromatische gehalogeneerde koolwaterstoffen bevatten haliden zoals fluor, chloor, broom en jodium. Ze worden ook wel organohaliden genoemd. Bij normale druk en temperatuur zijn ze vaak gasvormig. Denk aan chloroform, methyleenchloride en freonen (koel- en blusmiddelen). Koolwaterstoffen zijn slecht of niet oplosbaar in water (.  Tabel 31.5). Afhankelijk van de stof, de blootstellingsroute en de dosis kunnen na blootstelling de volgende problemen optreden:

327

31.6 • Algemene medische behandelprincipes

. Tabel 31.5  Overzicht van het koolwaterstoffentoxidroom. toxidroom

voorbeeldstoffen

meest voorkomende route van inname

voornamelijk invloed op

voornaamste toxicodynamiek

koolwaterstoffen

propaan, benzine, diesel, tolueen, chloroform

inademing, ingestie

cardiovasculair, disability

depressie centraal zenuwstelsel (slaperigheid tot narcose); overgevoeligheid van het hart voor catecholaminen, aspiratiepneumonie

55 De meeste koolwaterstoffen zijn brandbaar en/of explosief, organohaliden zonder waterstof zijn niet brandbaar of explosief. Dit is het belangrijkste gevaar van koolwaterstoffen. Alle gasvormige koolwaterstoffen werken als zuurstofverdrijvers uit de omgevingslucht. 55 Bij inademing van deze stoffen wordt het hart overgevoelig voor de werking van catecholaminen zoals (nor)adrenaline. Het hart vertoont tekenen van overprikkeling door extra slagen (PVC’s) en zelfs levensbedreigende ritmestoornissen (VT en zelfs VF). Daarom moet men voorzichtig zijn met stimulerende medicatie (sympathicomimetica) tijdens de behandeling van patiënten met een koolwaterstoffenintoxicatie. De precieze werking (op cellulair niveau) is niet bekend. 55 Veel koolwaterstoffen hebben een aspecifieke dempende werking op het centraal zenuwstelsel door interactie met GABA-receptoren, wat leidt tot ongevoeligheid, slaperigheid en bewustzijnsdaling. Enkele gehalogeneerde koolwaterstoffen, zoals halothaan en enfluraan, zijn daarom bekende anesthetica in de kliniek. 55 Vloeibare koolwaterstoffen kunnen door ontvetting schade toebrengen aan de huid, variërend van ontstekingsreacties (dermatitis) bij langdurige lage blootstelling tot chemische brandwonden bij hoge blootstellingen (zoals slachtoffers die in een plas benzine liggen). 55 Na inslikken van vloeibare koolwaterstoffen bestaat er een groot gevaar voor aspiratie (vanwege de lage oppervlaktespanning van de stoffen), met ernstige aspiratiepneumonie als mogelijk gevolg. Zoals hiervoor al werd beschreven, beïnvloeden koolwaterstoffen vooral het centrale zenuwstelsel en het hart. De therapie is voornamelijk ondersteunend en is gericht op circulatie en zenuwstelsel (C en D) en aanvullend op ademhaling (B) bij aspiratie. 31.6 Algemene medische behandelprincipes

Het uitgangspunt bij opvang en behandeling van slachtoffers met chemische letsels is om de algemene behandelprincipes van de ABCDE voor de opvang van spoedeisende slachtoffers te volgen, maar in aangepaste vorm, zoals beschreven in de Advanced HazMat Life Support (AHLS; . figuur 31.3.). Vanwege de Amerikaanse herkomst van AHLS worden hierbij algemeen de Engelstalige begrippen gehanteerd. AHLS omvat een AABCDE-schema dat geen strikt voorgeschreven volgorde van handelen kent, zoals bij ALS en ATLS wel het geval is. Het schema is wel logisch opgebouwd (zie verder), waardoor het voordelen biedt om het in de opgegeven volgorde af te werken.

31

328

Hoofdstuk 31 • Intoxicaties

A

Alter Absorption

A

Administer Antidote

B

Basic Medical Treatment

A

Airway

B

Breathing

C

Change Catabolism

C

Circulation

D

Distribute Differently

D

Disabilities

E

Enhance Elimination

E

Exposure

. Figuur 31.3  Het AHLS-paradigma.

31.6.1 A: Alter Absorption

31

Hiermee begint de hulpverlening. In de eerste plaats moet worden gezorgd dat de patiënt niet meer wordt blootgesteld aan of in contact blijft met de schadelijke stof. Eenvoudig gesteld: verwijder de stof van de patiënt of verwijder de patiënt van de stof. Op de locatie van een incident kan een fysieke verplaatsing al voldoende zijn. In het ziekenhuis ligt dit anders. Als de patiënt nog steeds wordt blootgesteld door bijvoorbeeld restbesmetting, moet ontsmetting (decontaminatie) worden overwogen. Dit is nodig als het reservoir van de schadelijke stof op of om het lichaam van de patiënt een risico vormt voor de hulpverlener of voor de patiënt zelf. Ontsmetting wordt in 7 par. 31.7 uitgebreid besproken. 31.6.2 A: Administer Antidote

Vaak worden antidota als de oplossing voor het probleem gezien. Bij nadere beschouwing bestaat er echter slechts een beperkt aantal middelen dat effectief is bij een intoxicatie. Een antidotum is een geneesmiddel dat invloed uitoefent op de toxicokinetiek of toxicodynamiek van een vergif en waarvan de toediening bij een patiënt die lijdt aan een bepaalde vergiftiging een duidelijk gunstige invloed heeft. De meeste antidota werken in op de toxicokinetiek, bijvoorbeeld op de volgende manieren. 55 Ze zorgen dat de giftige stof niet (of althans verminderd) in de circulatie terechtkomt. 55 Ze veranderen de wijze waarop de cel de giftige stof verwerkt. 55 Ze grijpen aan op de systemen die de giftige stof biochemisch kunnen omzetten.

31.6 • Algemene medische behandelprincipes

329

55 Ze zorgen dat giftige stoffen zich niet kunnen binden aan specifieke receptoren. 55 Ze zorgen dat giftige stoffen van de receptoren worden verdrongen als ze zich daar eenmaal aan hebben gehecht. 55 Ze dragen bij aan het versneld elimineren van de giftige stof. Het toedienen van een antidotum heeft binnen het paradigma een hoge prioriteit. Daarvoor is het noodzakelijk dat de stof die de klachten veroorzaakt bekend is. Antidota zijn dus vaak het middel waarmee de C, de D en de E in het AABCDE-schema worden uitgevoerd. Veel antidota zijn middelen die niet zonder risico kunnen worden toegediend. Kennis van de dosering, de wijze van toediening, te verwachten bijwerkingen en complicaties en de mogelijkheid om complicaties het hoofd te bieden is essentieel. Net als bij andere geneesmiddelen gelden relatieve en absolute contra-indicaties (zoals overgevoeligheid voor het antidotum). Onder spoedeisende omstandigheden kan niet altijd worden bepaald of het slachtoffer bekend is met een specifieke overgevoeligheid. Als echter bekend is dat iemand overgevoelig is voor een bepaald middel, moet het niet worden toegediend. Dit is een voorbeeld van een absolute contra-indicatie. Nog enkele belangrijke overwegingen: 55 Behandel de patiënt en niet de stof. De patiënt dient centraal te staan, niet de stof. Ook als een patiënt aan een bekende stof is blootgesteld, hoeven zich nog geen klachten te openbaren: de blootstelling kan beneden de drempeldosis liggen. Er dient dus ook voortdurend naar de patiënt te worden gekeken om te bepalen in hoeverre een ingezette behandeling voldoende is, moet worden voortgezet, of juist gestopt. 55 Ondersteunende medische behandeling heeft meer levens gered dan enig antidotum. Dit wil zeggen dat het toedienen van een antidotum slechts een onderdeel is van de totale behandeling. Basale medische zorg is van het allergrootste belang. Het goed uitvoeren van het ABCDE-principe garandeert dat de vitale functies van een patiënt bekeken, behandeld en ondersteund worden. In . Tabel 31.6 staan enkele veelgebruikte antidota voor chemische blootstelling. 31.6.3 B: Basic Medical Treatment

Eigenlijk begint hiermee bij de meeste patiënten de behandeling. Alleen decontaminatie kan onmiddellijk medisch ingrijpen vertragen of in de weg staan. Het medisch handelen verloopt op exact dezelfde wijze als elders in dit handboek vermeld staat: volgens het medische ABCDE. Dit betekent dat, behoudens decontaminatie in voorkomende gevallen, een patiënt met intoxicatie dezelfde aanpak geniet als elke andere spoedeisende patiënt.

Eerst ontsmetten of eerst medisch behandelen?

Medische behandeling van een besmet slachtoffer kan een risico opleveren voor de hulpverlener. Dit risico is doorgaans gering, zeker na verwijdering van de kleding. Toch blijft het uitgangspunt om het slachtoffer te ontsmetten voor behandeling. Bij een ABCDE-instabiel slachtoffer kan uitstel van behandeling ernstige gevolgen hebben. In zo’n geval kan de hulpverlener met beperkte beschermende kleding (Persoonlijke Beschermings Maatregelen, PBM) snelle levensreddende handelingen verrichten, waarna het slachtoffer alsnog zo snel mogelijk wordt ontsmet.

31

330

Hoofdstuk 31 • Intoxicaties

. Tabel 31.6  Enkele veelgebruikte antidota voor chemische blootstelling. toxische stof

antidotum

belladonna-alkaloïden

fysostygmine

benzodiazepinen

flumazenil

centraal anticholinergisch syndroom

fysostygmine

cholinesteraseremmers

atropine obidoxim

cumarinederivaten

fytomedanion (vitamine K)

crimidine (rodenticide)

vitamine B6

cyaniden

4-DMAP, amylnitriet, natriumnitriet Na-thiosulfaat hydroxocobalamine

31

cyclofosfamide

mesna

cyclopyrrolonen

flumazenil

digoxine

antidigoxine Fab-fragmenten

waterstoffluoride (HF) en fluoriden

calciumgluconaat, calciumchloride

hydrazine

pyridoxine

ifosfamide

mesna, methyleenblauw

ijzer(II)verbindingen

deferoxamine

jodium (acuut)

Na-thiosulfaat

lewisiet

demercaptopropanolol

methanol (> 500 mg/l)

hemodialyse, ethanoltherapie

methemoglobine vormende stoffen

methyleenblauw

methotrexaat

folinezuur

monochloorazijnzuur

Na-dichlooracetaat

morfine

naloxone

muscarine bevattende paddestoelen

atropine

organische fosforverbindingen

atropine obidoxim

paracetamol (vanaf 100 mg/kg)

acetylcysteïne

parasympathicomimetica

atropine

31.6.4 C: Change Catabolism

Konden de voorgaande stappen nog worden uitgevoerd op de plaats van het incident, vanaf deze stap is de behandeling van de geïntoxiceerde patiënt een klinische aangelegenheid. Nu wordt gekeken of de stof door middel van katabolisme kan worden aangezet tot een andere activiteit. Hierin worden vier niveaus onderscheiden:

31.7 • Opvang van chemisch besmette slachtoffers

331

1. De stof kan niet worden omgezet, ondergaat geen verandering en blijft daarmee even schadelijk. Een andere vorm van behandeling is noodzakelijk. 2. De stof wordt omgezet naar een minder toxische stof. 3. De stof wordt omgezet naar een onschadelijke stof. 4. De stof wordt omgezet naar een meer toxische en dus meer schadelijke stof. In veel gevallen gebeurt dit door toediening van antidota. Een voorbeeld is het toepassen van natriumthiosulfaat bij een cyanide-intoxicatie. 31.6.5 D: Distribute Differently

Systemische intoxicaties leiden tot distributie van de stof. Daarbij spelen verschillende transport- en werkingsmechanismen een rol. Door op deze mechanismen in te grijpen, kan verdere distributie worden tegengegaan en kan worden voorkomen dat een stof het doelorgaan bereikt. Dit werkingsmechanisme wordt in de praktijk toegepast door zuurstof toe te dienen bij een koolmonoxide-intoxicatie en door het toedienen van 4-DMAP bij een cyanide-intoxicatie. 31.6.6 E: Enhance Elimination

Het lichaam zal trachten de schadelijke stof (eventueel na biotransformatie) te elimineren. Door deze processen te ondersteunen of te forceren, kan de eliminatie worden versneld. In veel gevallen gebeurt dit door toediening van antidota. Een voorbeeld daarvan is de toediening van thiosulfaat bij cyanide-intoxicatie. Ademhaling, braken, defecatie en mictie kunnen worden gestimuleerd en de pH van de urine kan worden beïnvloed om de eliminatie te versnellen. 31.7 Opvang van chemisch besmette slachtoffers 31.7.1 Benadering en opvang van slachtoffers in het veld

Het basisprincipe voor de veiligheid van hulpverleners bij chemische incidenten is het voorkomen van contact met de stof: via inademing, huidcontact of inslikken. Dat geldt al tijdens het aanrijden en bij het benaderen van het incident. Daarom is tijdige herkenning van chemische stoffen van het grootste belang (zie 7 par. 31.4). Voor de verspreiding is het van belang te weten in welke toestand een stof zich bevindt. Stoffen kunnen voorkomen als vaste stof, als vloeistof of als gas. Een (vaste) stof in de vorm van poeder kan, net als gassen en de dampen van vloeistoffen, met de wind mee waaien. Ook vloeistoffen kunnen zich door de lucht verspreiden als nevel (kleine druppeltjes, zoals mist). Hierdoor kunnen mensen de stoffen ook op grote afstand van de bron inademen of op de huid en kleding krijgen. Voor de eigen veiligheid moet u hiermee rekening houden bij het benaderen en behandelen van een besmette patiënt. Vraag zo mogelijk de GAGS of de brandweer om advies over: 55 de juiste wijze om het incident te benaderen; 55 noodzakelijke persoonlijke bescherming; 55 hoe de slachtoffers op te vangen; 55 de noodzaak van ontsmetting van de slachtoffers, en van uzelf na afloop van de hulpverlening.

31

332

Hoofdstuk 31 • Intoxicaties

Andersom kan de ambulancebemanning de GAGS relevante informatie geven van de plaats incident, zoals de betreffende stof(fen), klachten en verschijnselen van slachtoffers en aard en omvang van het incident. Dit helpt de GAGS bij de beeldvorming en is nuttig om informatie uit andere bronnen te verifiëren.

De 1-2-3-regel

Een ambulance kan als eerste ter plaatse komen bij een incident met onbekende oorzaak met slachtoffers (vaak: onwel wording). Een hulpmiddel om mogelijke betrokkenheid van chemische stoffen te bepalen is de 1-2-3-regel. 1. Één slachtoffer: benader met normale procedures. 2. Twee slachtoffers met dezelfde klachten en symptomen: benader met extra voorzichtigheid, de oorzaak kan chemisch zijn; kijk extra goed om u heen. 3. Drie of meer slachtoffers met dezelfde klachten en symptomen: verdacht voor chemische blootstelling; bewaar in eerste instantie afstand, overleg telefonisch of in persoon met deskundigen zoals GAGS en AGS (brandweer).

31

Let bij het bepalen van het aantal slachtoffers ook op klachten bij hulpverleners die vóór u ter plaatse waren. Probeer eenmaal ter plaatse altijd goed ‘het incident te lezen’. Een methode om gevaren sneller te onderkennen is door aan elkaar te vertellen wat u ziet, ruikt en voelt. Bij uzelf en bij anderen. Bij discrepantie in de waarneming kan er sprake zijn van intoxicatie en dient men zich onmiddellijk uit de gevarenzone te begeven. Als de mogelijkheid bestaat van blootstelling aan chemische stoffen bij het incident, houd dan in eerste instantie een afstand van ten minste 25 meter bovenwinds aan. U kunt de windrichting aflezen aan vlaggen, windvanen en rookpluimen, of deze vaststellen door enkele grassprieten of papiersnippers naar beneden te laten dwarrelen. Roep deskundige hulp in van de brandweer en de GAGS en laat hen bepalen welke vervolgstappen u kunt nemen en waar u zich veilig kunt opstellen. Zorg dat u weet op welke wijze u de deskundigen in uw eigen regio kunt benaderen; dit kan verschillen per regio.

Wel of niet handelen voor de brandweer arriveert?

Redding van slachtoffers bij een chemisch incident is in principe een taak van de brandweer. Alleen de brandweer heeft de kennis en middelen om zichzelf voor deze taak afdoende te beschermen. Dit kan de geneeskundige hulpverlener voor het ethische dilemma plaatsen dat hij een slachtoffer in nood moet laten liggen. Niemand is ermee geholpen als ook ambulancepersoneel slachtoffer wordt, maar in sommige gevallen is het toch mogelijk om te handelen. De volgende regels zijn een handreiking om te bepalen of u met beperkte bescherming toch nog iets voor een slachtoffer kunt doen: 55 Slachtoffers in afgesloten ruimtes kunt u niet redden. Berucht zijn de reddingspogingen uit gierputten (waterstofsulfide) en woonhuizen (koolmonoxide), waarbij regelmatig redders het slachtoffer worden. 55 Ga niet zelf tot redding over als de brandweer elk moment ter plaatse zal zijn. 55 Slachtoffers die zich buiten op een goed geventileerde plaats bevinden, kunt u in uitzonderlijke gevallen met een snelle grijpredding weghalen uit het gevaar, als u daarmee uw eigen veiligheid niet in gevaar brengt. Een grijpredding is in uitzonderlijke gevallen toegestaan met voldoende bescherming (dikkere dan normale handschoenen, lange broek en mouwen, oog- en adembescherming), als de hulpverlener daarvoor is opgeleid en getraind en ten minste telefonisch advies heeft ingewonnen bij de GAGS of de AGS van de brandweer. Vermijd het lopen door een plas of een dichte wolk gevaarlijke stof, bena-

31.7 • Opvang van chemisch besmette slachtoffers

333

der bovenwinds. Raak het slachtoffer zo min mogelijk aan op zichtbaar besmette delen (nat, poeder). Ga pas behandelen in veilig gebied, te beginnen met het verwijderen van besmette kleding. Zet daarbij de adembescherming niet te snel af; het slachtoffer kan nog enige tijd ‘uitdampen’. 55 Vermijd altijd vuur en warmtebronnen: er kan explosie- en brandgevaar bestaan! In de praktijk betekenen deze restricties dat ambulancehulpverleners gezien hun uitrusting en opleiding anno 2012 praktisch nooit een slachtoffer kunnen redden voordat de brandweer arriveert.

Opvang van een chemisch besmet slachtoffer in het veld

In principe worden slachtoffers van een chemisch incident door het bedrijf (daartoe opgeleide medewerkers, bedrijfsbrandweer, bedrijfshulpverlening of eventueel arbodienst) of door de brandweer op de locatie van het incident ontsmet. Omdat dergelijke incidenten niet vaak voorkomen, is een aantal procedures als landelijk protocol vastgelegd. Ambulancepersoneel heeft daarin de rol om vóór ontsmetting levensreddende handelingen uit te voeren, met passende persoonlijke bescherming vanwege het risico op secundaire contaminatie. Uiteraard kan dat pas na voldoende opleiding, training en uitrusting (dikkere handschoenen, overall, oog- en adembescherming). Het landelijk protocol is nog niet overal geaccepteerd en ingevoerd, en is per 2012 herzien. Het loont de moeite om uit te zoeken of het protocol in uw regio is ingevoerd en welke specifieke afspraken er zijn gemaakt. Na ontsmetting kan een slachtoffer naar het ziekenhuis worden vervoerd. Zorg daarbij voor een tijdige en volledige vooraankondiging van het slachtoffer, het scenario, de betrokken stof, of het slachtoffer nog besmet is en hoeveel andere slachtoffers er mogelijk nog volgen. 31.7.2 Benadering en opvang van slachtoffers in het ziekenhuis

De opvang van chemisch besmette patiënten moet in een breder perspectief worden gezien dan alleen de opvang bij de SEH. Feitelijk is het onderdeel van een planmatige regionale werkwijze die het hele terrein van de acutezorgketen bestrijkt. Slachtoffers van een schadelijke stof komen via een aantal ‘aanvoerroutes’ naar de SEH: 55 als zelfverwijzer: 55 zelfstandig; 55 gebracht door een huisgenoot, collega, buurman, omstander enzovoort; 55 per ambulance; 55 met doorverwijzing vanuit de eerste lijn, inclusief de huisartsenpost (HAP). Als de brandweer bij het incident is betrokken, is deze op de incidentlocatie verantwoordelijk voor besmettingscontrole en ontsmetting (decontaminatie) van personen (patiënten, hulpverleners), infrastructuur en voertuigen. De ambulancevoorziening levert vervolgens ontsmette patiënten aan de ziekenhuizen. Daarnaast zullen zelfverwijzers (eventueel besmet) zich melden bij een ziekenhuis. De praktijk voldoet niet altijd aan deze ideale situatie. Het is niet altijd mogelijk om op de SEH te taxeren of de brandweer bij de prehospitale opvang was betrokken en hoe goed patiënten zijn ontsmet. In de praktijk zullen veel besmette patiënten zich bij de SEH melden per ambulance maar vooral als zelfverwijzers. Waar de brandweer inderdaad de ontsmetting in het veld uitvoert, zijn de ziekenhuizen op zichzelf aangewezen omdat het materieel van de

31

334

Hoofdstuk 31 • Intoxicaties

brandweer al is ingezet. De SEH moet dan ook zijn uitgerust om na triage (waaronder besmettingscontrole, vaststellen besmettingsgraad) en ontsmetting een patiënt te kunnen behandelen zonder gevaar voor een secundaire besmetting. De crux van een effectieve en veilige opvang is zo vroeg mogelijke herkenning van blootstelling of besmetting, zoals besproken in 7 par. 31.4. Het systeem van triage en melding zou ten minste moeten voorkomen dat patiënten met een indicatie voor ontsmetting op de SEH-afdeling belanden. Het streven is om iedere chemische blootstelling te onderkennen vóór opname op de SEH, ongeacht het risico op secundaire besmetting van het personeel.

Waarom ontsmetten?

Contaminatie of besmetting betekent dat een hoeveelheid van de gevaarlijke stof(fen) is achtergebleven op het slachtoffer. De stof blijft inwerken op het lichaam waardoor het (chemische) letsel verergert, en besmette slachtoffers kunnen hulpverleners en andere patiënten secundair besmetten. Ontsmetting (ofwel decontaminatie, deco) stopt de inwerking van de gevaarlijke stof op de gezondheid van het slachtoffer en neemt het risico op secundaire besmetting weg. Aan de ene kant is ontsmetting een simpele procedure: het ontbloten en het wassen met water en zo nodig zeep. De complicerende factor is de organisatie eromheen. Omdat ontsmetting een bijzondere en cruciale (de eerste A van het AHLS-schema!) eerste stap in de behandeling van een besmet slachtoffer is, besteden we er hier kort aandacht aan.

Het proces van ontsmetting en behandeling

31

Op hoofdlijnen verloopt het proces van ontsmetting en behandeling in de volgende zes stappen: 1. Ontvangst bij de ontsmettingszone. Deze begint met een snelle triage door de arts om te zien of onmiddellijk medische interventie nodig is. Indien dit niet nodig is, moet goede uitleg worden gegeven over de procedure die de patiënt gaat doormaken, daar deze psychisch belastend is. 2. Ontbloten in de uitkleedruimte. Met assistentie wordt de patiënt ontkleed (droge ontsmetting). Alle kleding wordt in een plastic zak gedaan en die wordt verzegeld. Sieraden en accessoires gaan in een aparte zak. Achteraf wordt bepaald wat hiermee gebeurt. De arts blijft aanwezig voor eventuele medische interventie. 3. Natte ontsmetting in de doucheruimte. Bij voorkeur wordt de patiënt liggend gewassen op een speciale brancard. Het zichzelf laten wassen door de patiënt kan tot onvoldoende resultaat leiden. Vooral oksels en huidplooien dienen goed te worden ontsmet. De arts kan de procedure tijdelijk stopzetten voor medische interventies. 4. Afdrogen en overbrengen naar een schone zone. Indien mogelijk kan de patiënt zichzelf afdrogen. Vervolgens krijgt de patiënt schone kleding en wordt overgebracht naar de volgende afdeling (SEH of elders). 5. Verdere medische behandeling. Alle verdere relevante medische behandeling wordt nu ingezet of gecontinueerd. 6. Afschalen van het decontaminatieteam. Eerst reinigt het team de ontsmettingszone inclusief alle materialen. Ten slotte reinigt het team elkaar terwijl ze hun PBM nog dragen. Hierna ontdoen de teamleden zich van hun PBM. Ten slotte worden alle materialen opgeruimd en weer gereedgemaakt voor een volgend gebruik. Hieronder wordt een aantal aspecten van ontsmetting wat verder uitgewerkt.

31.7 • Opvang van chemisch besmette slachtoffers

335

Eerst ontsmetten of eerst behandelen? In het belang van het slachtoffer, het personeel en andere patiënten wordt een slachtoffer eerst ontsmet (mits geïndiceerd) en daarna verder behandeld. Als good clinical practice daarom vraagt, kan het nodig zijn om deze volgorde aan te passen. De bescherming van hulpverleners bij medische handelingen met besmette slachtoffers moet daarbij worden afgestemd op de risico’s van mogelijke blootstelling. Net als bij de brandweer kunnen snelle, levensreddende handelingen worden uitgevoerd met een lagere graad van bescherming dan gebruikelijk. Voor een verantwoorde afweging kan een GAGS of het NVIC advies geven. Overigens is de kans erg klein dat hulpverleners in het ziekenhuis uitsluitend door secundaire blootstelling daadwerkelijk gezondheidsrisico lopen. In de praktijk zal een continue afweging plaatsvinden tussen het risico voor de patiënt (door uitstel van behandeling) en het risico voor hulpverleners bij behandeling van een niet-ontsmette patiënt.

Indicatie voor ontsmetting Zo snel mogelijk na herkenning van een chemische besmetting moet worden bepaald of er een indicatie voor ontsmetting bestaat. Ontsmetten van een besmet slachtoffer is nodig als het reservoir van de gevaarlijke stof op of om het lichaam van een slachtoffer een risico vormt voor de hulpverleners of het slachtoffer zelf. In de praktijk betekent dat het volgende: 55 Ontbloten door uittrekken van alle kleding is altijd de eerste stap van ontsmetting; dit wordt ook wel droge ontsmetting genoemd. 55 Bij blootstelling aan gas of damp is ontbloten (droge ontsmetting) meestal de enige vereiste ontsmettingsstap. Natte ontsmetting kan dan meestal worden overgeslagen. Als een patiënt nog stinkt na ontbloten, is het beter om toch verder nat te ontsmetten. 55 Natte ontsmetting is geïndiceerd bij: 55 besmetting met een vloeistof of vaste stof, inclusief poeder en mist via de lucht; 55 blootstelling aan gas of damp, als voldoende gas achtergebleven/opgelost kan zijn op bezwete huid; het optreden van irritatie (roodheid) kan een indicatie zijn voor corrosieve of irriterende stoffen; 55 blootstelling aan gas, als het geringe reservoir op de huid toch mogelijk risico oplevert door de hoge toxiciteit van de stof (denk aan strijdgassen). 55 Bij twijfel altijd ontsmetten. Hierover kan eventueel eerst worden overlegd met de GAGS of het NVIC.

Procedure van ontsmetting Als er een indicatie is voor ontsmetting van een slachtoffer, moet de procedure ‘Besmet Slachtoffer’ worden opgestart. Het bijeenroepen van het bevoegd en bekwaam personeel, de opbouw of opstart van de ontsmettingsfaciliteit en de briefing kosten samen al snel 15 (tot wel 30) minuten. Het besmette slachtoffer verblijft in de tussentijd onder medisch toezicht op een plaats waar geen besmetting van anderen mogelijk is. Eventuele levensreddende medische handelingen kunnen onder voorwaarden worden uitgevoerd. Ziekenhuispersoneel trekt gepaste PBM aan voor ontvangst van het besmette slachtoffer bij de ontsmettingszone. Als een slachtoffer al op de SEH was, wordt het opgehaald en naar de ontsmettingszone gebracht. Het personeel registreert het slachtoffer en legt uit wat er gaat gebeuren en waarom zij beschermende kleding dragen. Bij een aanbod van besmette slachtoffers dat de lokale ontsmettingscapaciteit overstijgt, worden de slachtoffers gespreid (eventueel secundair, zoals gebruikelijk bij brandwondenslachtoffers), worden de minst bedreigde slachtoffers in een holding geplaatst tot er ruimte is voor ontsmetting, of kan een deel van de slachtoffers zichzelf ontsmetten.

31

336

Hoofdstuk 31 • Intoxicaties

Ontbloten is de cruciale eerste stap van ontsmetten. Door een besmet slachtoffer zo snel mogelijk te ontbloten, wordt doorgaans 80-90% van de besmetting verwijderd (droge ontsmetting). Zorg bij het verwijderen van besmette kleding dat onbesmette delen niet alsnog worden besmet. Besmette kleding mag daarom nooit over het hoofd worden uitgetrokken omdat dan blootstelling van de gezichtshuid en via mond, neus, ogen en oren in het lichaam kan optreden. Een vaste stof kan zich door spoelen met water over het lichaam verspreiden, waardoor de besmetting verergert. Probeer dit te voorkomen door vóór het ontkleden en spoelen het poeder met een zachte borstel af te vegen; geef het slachtoffer daarbij adembescherming. De besmette kleding wordt ingepakt in een afgesloten plastic zak, die weer in een tweede plastic zak wordt verpakt. Sieraden, horloges, mobieltjes en brillen worden verwijderd en in een aparte zak ingepakt. De GAGS kan adviseren of de persoonlijke bezittingen ontsmet moeten worden of niet.

De methode van nat ontsmetten Ontsmetting verloopt altijd van hoofd naar voeten. De behandeling is afhankelijk van de toestand van het slachtoffer (liggend of lopend), de chemische stof en het aanbod van slachtoffers. Het slachtoffer wordt ontsmet met: 55 water en milde zeep als de wateroplosbaarheid onbekend is, of bij een onbekende stof; 55 water, als de besmetting goed wateroplosbaar is; 55 water en milde zeep als de besmetting slecht wateroplosbaar is; 55 speciale middelen zijn nodig voor een beperkt aantal stoffen, voor zover beschikbaar: 55 calciumgluconaatgel bij HF en fluoriden; 55 polyethyleenglycol bij fenol; 55 Na-bicarbonaatoplossing 5% bij monochloorazijnzuur.

31

Voor sommige zelden voorkomende stoffen is water ongeschikt, bijvoorbeeld omdat de stof met water reageert. Win daarom altijd zo snel mogelijk advies in bij het NVIC of de GAGS. In de meeste gevallen is spoelen met veel water (en zeep) de beste methode voor ontsmetting. Afhankelijk van het seizoen is 32-35  °C een goede watertemperatuur. Te warm en te koud water kunnen respectievelijk hyper- en hypothermie veroorzaken en de opname van de stof door de huid bevorderen. Spoel en was zachtjes gedurende 10-15 minuten met ruim water (circa 30 liter/min, tweemaal een gewone douche) en een zachte spons. Schrobben met een borstel zorgt voor verwijding van bloedvaten in de huid of zelfs beschadiging van de huid; dit versnelt de opname door de huid van stoffen in het lichaam. Controleer na afloop in de ontsmettingsruimte of alle stof is verwijderd. Na een goede ontsmetting van een slachtoffer zal er geen uitwendige besmetting meer zijn. Er bestaat dan mogelijk nog wel het risico van inwendige besmetting, waarbij het slachtoffer de gevaarlijke stof via de uitademing of braken uitscheidt. Of en hoe lang dit een risico voor de behandelaars vormt, is afhankelijk van de soort stof en de hoeveelheid. Een berucht voorbeeld van zo’n situatie is de ingestie van cyanidezouten; deze kunnen in de maag blauwzuurgas vormen dat omstanders kunnen inademen. In overleg met experts (GAGS, NVIC, stralingsdeskundige enzovoort) kan dit risico ingeschat worden. Vanwege de gebondenheid aan de ontsmettingsruimte zijn de mensen die werken in het decoteam ten tijde van de ontsmetting niet inzetbaar voor andere taken op de SEH of afdelingen in het ziekenhuis. Bij het samenstellen van een plan om besmette patiënten te kunnen opvangen, ontsmetten en behandelen, moet goed worden nagedacht over de routing. De besmette patiënten mogen op hun route tussen de ontvangst en de uiteindelijke ontsmettingszone geen gevaar vormen voor

31.8 • Extra hulpbronnen toxicologie

337

andere patiënten en personeelsleden, maar ook niet voor de dagelijkse gang van zaken op de SEH. De gewone patiëntenzorg moet worden gecontinueerd. 31.8 Extra hulpbronnen toxicologie

Voor geneeskundige hulpverleners zijn twee belangrijke adviseurs als bronnen van informatie en advies beschikbaar: 55 het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC), telefoon 030-274 8888 of via 7 www.vergiftigingen.info. Het NVIC kan hulpverleners klinisch-toxicologische informatie verschaffen die van belang is voor de behandeling van de patiënt met toxische effecten; 55 de Gezondheidskundig Adviseur Gevaarlijke Stoffen (GAGS); 55 de Adviseur Gevaarlijke Stoffen (AGS) van de brandweer. Het is van groot belang dat de procedure ‘Besmet slachtoffer’ van het Ziekenhuis Rampen Opvang Plan (ZiROP) duidelijk aangeeft hoe deze deskundigen geconsulteerd kunnen worden. Naast deze adviseurs zijn de volgende informatiebronnen op internet, in apps en in boeken beschikbaar: 55 Internet en software: 55 Vergiftigingen.info: 7 https://www.vergiftigingen.info 55 WISER: 7 http://wiser.nlm.nih.gov 55 Toxnet: 7 http://toxnet.nlm.nih.gov 55 UN-number, HazRef (app stores) 55 E-learning NAZB: 7 www.zoplein.nl 55 Referentiewerken en boeken: 55 Chemiekaartenboek. Den Haag: SDU, jaarlijks nieuwe uitgave. 7 http://chemiezone.sdu.nl

55 Meulenbelt J. Behandeling van acute vergiftigingen, praktische richtlijnen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 1996. 55 Landelijk Protocol Decontaminatie. Update 2012. 55 Leidraad opvang CBRN-slachtoffers ziekenhuizen. Netwerk Acute Zorg Brabant; 2012. 55 Leidraad CBRN. Den Haag: ZonMW; 2009. (7 http://www.zonmw.nl/nl/publicaties/detail/leidraadcbrn) 55 GGD-richtlijn medische milieukunde. Biomonitoring bij kleinschalige (chemische) incidenten. Bilthoven: RIVM; 2012. Rapport 609300023. 55 Handboek NBC. Een naslagwerk voor het operationeel kader van de hulpverleningsdiensten. 2e herziene druk. Den Haag: Directie Crisisbeheersing, april 2005. (7 http://nifv.nl/upload/BZK_handboek_NBC_2e_dr.pdf)

Samenvatting Incidenten waarbij mensen in contact komen met schadelijke stoffen zijn aan de orde van de dag. In vrijwel alle gevallen blijft het aantal slachtoffers beperkt tot een à twee, sporadisch drie tot zes en zelden meer. Herkenning van chemisch besmette slachtoffers heeft een hoge prioriteit maar is niet eenvoudig. Om verspreiding van een besmetting te voorkomen of te beperken, dienen professionele hulpverleners altijd bedacht te zijn op mogelijke betrokkenheid van chemische stoffen bij een incident. Aantonen of uitsluiten van blootstelling of besmetting kan

31

338

Hoofdstuk 31 • Intoxicaties

door rechtstreekse vragen te stellen, maar ook door observatie van het slachtoffer en de omstandigheden. De opvang en de behandeling van patiënten die zijn blootgesteld aan schadelijke stoffen zijn bij uitstek multidisciplinair. Hierbij kunnen bijzondere instanties en functionarissen worden ingeschakeld. Zij beschikken over kennis en aanvullende informatie en kunnen adviseren. Omdat in spoedeisende situaties vaak (nog) niet bekend is met welke stof men te maken heeft en medische interventies niet kunnen worden uitgesteld, bestaat er een pragmatisch paradigma waarmee de behandeling kan worden ingezet. Ook hier komen we het ABCDE tegen. Als eerste benaderings- en behandelstrategie kunnen klachten en verschijnselen worden gerelateerd aan een toxidroom. Daaruit volgt een indicatie van de stofklasse waaraan het slachtoffer is blootgesteld, en daarmee een indicatie voor prioriteiten bij de behandeling, zelfs als de exacte stof niet bekend is. De opvang en de behandeling in het ziekenhuis van slachtoffers met chemische letsels vragen om een goede organisatie. Hoewel de procedure niet ingewikkeld is, dient men hiervoor op voorhand plannen te hebben gemaakt en taken te hebben verdeeld en dient men materialen paraat te hebben.

31

339

Bijzondere groepen in de spoedeisende geneeskunde: zwangeren en ouderen Drs.W.L. Fraanje

32.1 Inleiding – 340 32.2 Zwangeren – 340 32.2.1 Vaginaal bloedverlies in de zwangerschap – 340 32.2.2 Haemorraghia post partum (fluxus) – 341 32.2.3 Buikklachten en buikpijn in de zwangerschap – 341 32.2.4 Dreigende partus praematurus – 341 32.2.5 Eclampsie en hypertensie – 342 32.2.6 Hoofdpijn – 342 32.2.7 Risicogroepen onder zwangeren – 342

32.3 Ouderen – 343 32.3.1 Acute verwardheid – 343 32.3.2 Dementie – 343 32.3.3 Beperkte functies van verschillende organen – 344 32.3.4 Valneiging en vallen – 344 32.3.5 Afwijkende of kenmerkende symptomen – 344 32.3.6 Risicogroepen onder ouderen – 345 32.3.7 Mishandeling – 345

Th.W. Wulterkens et al. (Red.), Handboek spoedeisende geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8109-8_32, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

32

340

Hoofdstuk 32 • Bijzondere groepen in de spoedeisende geneeskunde: zwangeren en ouderen

Leerdoelen Na het bestuderen van dit hoofdstuk: 55 bent u bekend met de specifieke overwegingen die gelden bij zwangeren en bejaarden.

32.1 Inleiding

In dit hoofdstuk worden twee patiëntengroepen uitgelicht omdat zich bij hen toestandsbeelden voordoen die uniek zijn voor deze groep (bijvoorbeeld zwangeren), of omdat de symptomen zich anders voordoen of weinig opvallend zijn terwijl ze wel aandacht vereisen. Ook kan er sprake zijn van symptomen die alleen bij een van deze groepen patiënten voorkomen. Er is binnen deze patiëntengroepen een beperkte categorie aan te geven die een bijzonder gezondheidsrisico kent. Miskenning van bepaalde symptomen of te laat herkennen kan in korte tijd tot ernstige aandoeningen of complicaties leiden. Het kan ook nodig zijn deze groep op voorhand te kennen om in voorkomende gevallen te kunnen anticiperen op problemen. Daarnaast bestaan er unieke therapeutische aandachtspunten, zoals de left lateral tilt bij zwangeren (zie 7 H. 34). Tot slot bestaan er tal van andere bijzondere patiëntencategorieën die zich kenmerken door zeer specifieke situaties, toestandsbeelden of complicaties als zij spoedeisende geneeskundige zorg behoeven. Hierbij kan men denken aan mensen met aangeboren afwijkingen, verstandelijk gehandicapten, mensen met downsyndroom enzovoort. De diagnostiek en behandeling van specifieke aspecten bij deze laatstgenoemde groepen patiënten vallen buiten het bestek van dit handboek. 32.2 Zwangeren

32

In dit hoofdstuk zijn bijzondere beelden en afwijkende symptomatologie samengevoegd vanwege hun verwevenheid. 32.2.1 Vaginaal bloedverlies in de zwangerschap

In het eerste trimester van de zwangerschap kan vaginaal bloedverlies wijzen op een dreigende abortus of een al dan niet complete abortus. Tevens moet men denken aan een extra-uteriene zwangerschap (EUG), hoewel dan meestal de buikpijn op de voorgrond staat. Behandeling van een vorm van abortus is niet mogelijk; een abortus kan wel groot bloedverlies geven, zij het bij uitzondering. Vooral een incomplete abortus kan een curettage noodzakelijk maken als het bloedverlies groot is en blijft aanhouden. Soms kan het bloedverlies aanleiding geven tot shockverschijnselen en is spoedbehandeling met de gebruikelijke middelen noodzaak. In het laatste trimester van de zwangerschap kan een solutio placentae of een placenta praevia de oorzaak zijn van vaginaal bloedverlies. Bij een solutio placentae is vooral het leven van de foetus in direct gevaar. Daarnaast is er een groot inwendig bloedverlies bij de moeder met daaraan gekoppeld het ontstaan van shock en een verbruikscoagulopathie. Bij een placenta praevia is behalve de risico’s van de partus ook een groot bloedverlies bij de moeder een reëel risico. De solutio kan gepaard gaan met heftige buikpijn en in het klassieke geval ook met een

32.2 • Zwangeren

341

harde uterus in contractie. De symptomen kunnen echter ook heel mild en onopvallend zijn. De placenta praevia geeft naast de klachten van vaginaal bloedverlies weinig symptomen. Snelle herkenning en verdere behandeling van deze beelden is voor moeder en kind van levensbelang. 32.2.2 Haemorraghia post partum (fluxus)

Direct na de bevalling, voor of na de geboorte van de placenta, kan een groot bloedverlies optreden met als gevolg een verbloedingsshock. Het gaat soms zo snel dat de kraamvrouw daarbij in korte tijd het bewustzijn verliest. 32.2.3 Buikklachten en buikpijn in de zwangerschap

Ook hier is de duur van de zwangerschap van belang. In het eerste trimester kunnen buikklachten wijzen op een abortus in gang of een uterus in retroflexie. Vergeet echter vooral niet bij een enkele weken bestaande zwangerschap te denken aan een extra-uteriene zwangerschap (EUG). Peritoneale prikkeling en shock kunnen het gevolg zijn van een geruptureerde tuba en van EUG. Opvallend symptoom is de defecatiedrang die soms opgewekt wordt door de prikkeling van bloed in het cavum Douglasi. Ook hier is spoedbehandeling door gynaecologisch/ chirurgisch ingrijpen noodzakelijk. Natuurlijk komen allerhande aandoeningen van de buik ook in de zwangerschap voor. We noemen hier de appendicitis acuta, obstipatie en vooral urineweginfectie, al of niet met prikkeling van het pyelum. Zorgvuldig onderzoek brengt de hulpverlener op het spoor maar de symptomen zijn vaak minder helder en vertroebeld door de zwangerschap. In het verdere verloop van de zwangerschap moet men bij acute buikklachten vooral beducht zijn voor het HELLP-syndroom, dat zich aanvankelijk alleen kan uiten als pijn of een bandgevoel boven in de buik. Natuurlijk kunnen hypertensie en hoofdpijn ook aanwezig zijn of op de voorgrond staan, maar men moet bij een zwangere met buikklachten in de tweede helft van de zwangerschap eigenlijk altijd dit syndroom uitsluiten voordat men andere oorzaken voor de klachten overweegt. Daarnaast neemt men altijd een solutio placentae of een dreigende partus praematurus in overweging als oorzaak van de buikpijn. 32.2.4 Dreigende partus praematurus

Dreigende partus praematurus moet men altijd in overweging nemen in de tweede helft van de zwangerschap als de patiënte klaagt over pijn in buik en/of rug die met regelmaat en korte tussenpozen terugkomt. Denk dan aan contracties of weeën die een vroegtijdige bevalling aankondigen, wat mogelijk voorkomen of uitgesteld kan worden door een spoedbehandeling van de gynaecoloog.

32

342

Hoofdstuk 32 • Bijzondere groepen in de spoedeisende geneeskunde: zwangeren en ouderen

32.2.5 Eclampsie en hypertensie

Hypertensie in de zwangerschap komt geregeld voor en wordt veelal ontdekt tijdens de prenatale controles. Hypertensie kan aanleiding geven tot pre-eclampsie, dat gepaard gaat met proteïnurie en oedeemvorming. Het probleem zit hem in de samenhang met disfunctie van de placenta en daarmee bedreiging van het kind. Het eerdergenoemde HELLP-syndroom hoort ook thuis in deze categorie. Pre-eclampsie kan leiden tot een gegeneraliseerd insult en wordt dan eclampsie genoemd. Bij adequate prenatale controle zal dit uitermate zelden voorkomen. 32.2.6 Hoofdpijn

Hoofdpijn komt in de zwangerschap regelmatig voor bij vrouwen die ook buiten de zwangerschap hoofdpijn hebben. Berucht zijn de migraineaanvallen, die bij sommige patiëntes in hevigheid toenemen tijdens de zwangerschap. Toch dient bij hoofdpijnklachten gedurende de zwangerschap altijd de bloeddruk te worden gecontroleerd. Het kan altijd het eerste symptoom van hypertensie in de zwangerschap of pre-eclampsie zijn. Behandeling van deze laatste beelden is een dringende noodzaak voor moeder en kind. Daarnaast is er tijdens en kort na de zwangerschap sprake van hypercoagulabiliteit. Dit kan vooral postpartum leiden tot een sinussagittalistrombose met hoofdpijn, misselijkheid, insulten en uitvalsverschijnselen. 32.2.7 Risicogroepen onder zwangeren

Een beperkt deel van de zwangeren kent een extra gezondheidsrisico. Dit betreft zwangeren met een van de volgende medische problemen.

32

Negatieve discongruentie of meerlingzwangerschap

Indien patiënte bekend is met een negatieve discongruentie (foetus te klein voor de duur van de zwangerschap), moet men zich altijd afvragen of intercurrente aandoeningen of een van de eerdergenoemde problemen een directe bedreiging vormen voor de foetus. Immers, de foetus is al bedreigd in zijn groei en mogelijk is de zwangerschap in gevaar. Hetzelfde geldt voor de meerlingzwangerschap. Vroeggeboorte en dismaturiteit (small for date) zijn een reële dreiging.

Chronische aandoening

Chronische ziekten kunnen interfereren met het beloop van de zwangerschap en direct of indirect een bedreiging vormen voor de foetus.

Infectieziekten

Acute infecties kunnen invloed hebben op de zwangerschap. In de vroege zwangerschap kunnen ze congenitale afwijkingen veroorzaken. Op het eind van de zwangerschap zijn partus praematurus en congenitale infecties mogelijk.

Ernstig trauma

Het komt niet vaak voor, maar een groot trauma van de buik kan een solutio of bloeding van de placenta teweegbrengen.

32.3 • Ouderen

343

Intoxicaties en/of geneesmiddelengebruik

Dat acute en chronische intoxicaties en geneesmiddelengebruik gevolgen kunnen hebben voor de zwangerschap is genoegzaam bekend. Hier wordt vooral acute intoxicatie genoemd als extra risico. Tevens moet men er ook bij acute aandoeningen rekening mee houden dat sommige medicamenten gecontra-indiceerd zijn in de zwangerschap. 32.3 Ouderen

Bijzondere beelden bij ouderen zijn: 55 verwardheid; 55 dementie; 55 beperkte functie van verschillende organen; 55 valneiging en vallen; 55 mishandeling. 32.3.1 Acute verwardheid

Acute verwardheid bij ouderen is een veelvoorkomend symptoom waarbij zorgvuldige diagnostiek nodig is. Al te gemakkelijk is het om te stellen dat ‘de leeftijd’ of een ‘beginnende dementie’ de oorzaak van de verwardheid vormt. Het valt niet te ontkennen dat bejaarden door veroudering van het cerebrum sneller stoornissen in de cognitieve functie vertonen dan jongere mensen. Niettemin is het bij een acute verwardheid nodig vast te stellen waaruit deze bestaat: is er een vermindering van bewustzijn? Zijn er hallucinaties of wanen? Is er een gestoorde oriëntatie in tijd, plaats en/of persoon? Veelal zal men te maken hebben met een delirant toestandsbeeld met een verminderd bewustzijn op basis van een somatische aandoening. Ziektebeelden met hoge koorts (en mogelijk sepsis) of hypoxie (exacerbatie van COPD of hartfalen) liggen het meest voor de hand. Ontregeling van het interne milieu door medicatie of stofwisselingsstoornissen zijn mogelijk. Intoxicaties en bijwerkingen van geneesmiddelen moeten in de differentiaaldiagnose worden meegenomen. Maar denk ook aan iets simpels als een blaasretentie. Denk vervolgens ook aan acute of subacute neurologische aandoeningen als een TIA, een CVA of een subarachnoïdale bloeding. Zoek uit of er in de afgelopen tijd een trauma van de schedel is geweest dat mogelijk een subduraal hematoom heeft veroorzaakt. Ook een acuut myocardinfarct kan zich bij bejaarden presenteren met verwardheid. Kortom, een zorgvuldige analyse van de somatische toestand is nodig alvorens men besluit tot een psychogene oorzaak, die eigenlijk bij ouderen nauwelijks voorkomt. 32.3.2 Dementie

Dementie wordt hier toch even genoemd als tegenhanger van de acute verwardheid. Dementie is een in de tijd langzaam verlopend proces dat zich kenmerkt door een langzame achteruitgang van de cognitieve functies bij een intact bewustzijn. Het treedt nooit acuut op. Wel is te vermelden dat bij de zogenoemde ‘multi-infarctdementie’ plotse veranderingen optreden die de toestand lijken te verergeren. Meestal zijn deze tot neurologische uitvalssymptomen te her-

32

344

Hoofdstuk 32 • Bijzondere groepen in de spoedeisende geneeskunde: zwangeren en ouderen

leiden, zoals een toename van apraxie en agnosie. Differentiatie met de acute verwardheid is nodig voor een zuivere diagnostiek. 32.3.3 Beperkte functies van verschillende organen

De functies van alle organen kunnen minder reserves vertonen. Dit is niet een apart ziektebeeld maar men moet hier rekening mee houden bij de beoordeling en behandeling van een oudere met acute klachten. Beperking in longfunctie, cardiac output, nierfunctie enzovoort maken dat ouderen minder goed kunnen compenseren en dus sneller verslechteren. Het legt bovendien beperkingen op bij het toedienen van medicamenten en bij behandeling; men moet meer bedacht zijn op bijwerkingen en complicaties dan bij jongere mensen. 32.3.4 Valneiging en vallen

32

Voor ouderen is vallen een grote bedreiging van de gezondheid. Voor het vallen zijn vele oorzaken te noemen en slechts een beperkt aantal somatische oorzaken is te behandelen of te beïnvloeden. Het is belangrijk om wegrakingen en/of ritmestoornissen van het hart op te sporen als oorzaak van het vallen. Ook acute veranderingen die plotseling maken dat een oudere valt, hebben soms een vast te stellen oorzaak zoals een TIA of een CVA. Bij recidiverend vallen is zorgvuldig lichamelijk onderzoek noodzakelijk om bijvoorbeeld stoornissen in het evenwicht of uitval van een deel van het gezichtsveld aan te tonen. Daarnaast is onderzoek van de woning en omgeving van de woning van de oudere belangrijk om oorzaken van het vallen op te sporen. Gespecialiseerde verpleegkundigen in de ouderen- en bejaardenzorg kunnen dit (geprotocolleerde) onderzoek uitstekend uitvoeren. De gevolgen van het vallen zijn soms dramatisch. Een collumfractuur, een fractuur van het bekken of van een of meer wervels kan het gevolg zijn. Op zich zijn dit aandoeningen waar ook de oudere van kan herstellen. Het zijn echter de complicaties van onderkoeling, bedrust, anesthesie, medicatie, slechte algemene toestand en dergelijke die maken dat dergelijke eenvoudige letsels tot de dood leiden. 32.3.5 Afwijkende of kenmerkende symptomen

Nachtelijke onrust is een symptoom dat men eigenlijk alleen bij bejaarden ziet. Denk in een dergelijk geval eerst aan hypoxie en/of hypercapnie in combinatie met een verminderde cerebrale functie, of aan een intoxicatie (zie voor andere voorbeelden  7 par. 32.3.1). Met andere woorden, zoek in de eerste plaats naar een somatische oorzaak in het hart-longgebied. Zie voor verdere oorzaken 7 par. 32.3.1. Verwardheid en andere organische psychosen verdienen vooral in eerste instantie een somatische benadering. Dit sluit behandeling met psychofarmaca niet uit, maar wil aangeven dat vooral een gedegen onderzoek moet aantonen of uitsluiten dat er een somatische oorzaak is voor de psychische symptomen.

32.3 • Ouderen

345

32.3.6 Risicogroepen onder ouderen

Ook onder de ouderen is er een groep met een extra gezondheidsrisico. Dit betreft ouderen met een van de volgende aandoeningen.

Acute infecties

Net als bij jonge kinderen geldt dat infecties bij ouderen met relatief minder symptomen verlopen dan bij volwassenen. Het zijn juist de afwijkende symptomen zoals sufheid, vallen, veranderingen en psychiatrische beelden die veroorzaakt kunnen worden door infecties van longen of urinewegen. Ook anders gelokaliseerde infecties zijn natuurlijk mogelijk.

Intoxicaties met medicatie en/of polyfarmacie

Bejaarden lijden vaak aan meerdere aandoeningen. Het gevolg is dan een aantal verschillende medicijnen voor (secundaire) preventie en behandeling. Helaas is polyfarmacie eerder regel dan uitzondering. Interacties, bijwerkingen en overdosering van medicatie liggen altijd op de loer. Bij acute aandoeningen moet men altijd beducht zijn voor dit element als oorzaak van ziek zijn, en men moet er rekening mee houden bij het toedienen van nieuwe medicatie.

Trauma

Trauma’s kunnen grote gevolgen hebben voor de bejaarde. De bejaarde is minder bestand tegen de gevolgen van grotere trauma’s door de beperkte adaptatiemogelijkheden van de verschillende orgaansystemen. Als voorbeelden kunnen de zaken dienen die genoemd zijn in de paragraaf over valneiging en vallen (zie 7 32.3.4).

Ernstige osteoporose

Osteoporose is een fysiologisch verouderingsverschijnsel. Sommige ouderen hebben hier meer klachten van dan andere. Als het proces verder is voortgeschreden, is het een bijzondere risicofactor enerzijds voor fracturen bij lichte trauma’s en anderzijds omdat door de deformatie de thoraxvorm verandert en daarmee de longfunctie verder inperkt. 32.3.7 Mishandeling

Een relatief nieuw en ernstig fenomeen is ouderenmishandeling. Het aantal geregistreerde meldingen stijgt elk jaar aanzienlijk (bijna 1000 in 2011). Het ministerie van VWS heeft daarom een meerjaren-actieplan opgesteld om ouderenmishandeling uit de taboesfeer te halen en te bestrijden. Onder ouderenmishandeling wordt al het handelen of nalaten van handelen verstaan aan een persoon van 55 jaar of ouder, door een persoon, instelling of organisatie die in een persoonlijke of zakelijke relatie staat met de oudere, waardoor deze oudere persoon (herhaaldelijk) lichamelijke, psychische of materiële schade lijdt, of vermoedelijk zal lijden. Van de kant van de oudere is er daarbij sprake van gedeeltelijke of volledige afhankelijkheid. Ouderenmishandeling is onder te verdelen in: 55 lichamelijke mishandeling, bijvoorbeeld slaan of hardhandig beetpakken; 55 psychische mishandeling, zoals herhaaldelijk uitschelden, beledigen, isoleren, foutieve informatie geven; 55 financiële uitbuiting, zoals ongewenste bemoeienis met geldzaken of het ongewenst aanpassen van officiële documenten zoals een testament;

32

346

Hoofdstuk 32 • Bijzondere groepen in de spoedeisende geneeskunde: zwangeren en ouderen

55 verwaarlozing, dus het onthouden van lichamelijke of geestelijke zorg of voeding; 55 seksueel misbruik; 55 schending van rechten, zoals het achterhouden van post, het wegsturen van mensen in hun omgeving of het onvrijwillig vasthouden. Ouderenmishandeling komt op diverse plaatsen voor, zowel in het gezin als in zorginstellingen. In zowel de herkenning als het omgaan met ouderenmishandeling bestaan er voor de medische professional zeer veel overeenkomsten met kindermishandeling. Hoewel er nog geen signaleringsprotocol voor de spoedeisende geneeskunde bestaat, zoals het SPUTOVAMO bij kindermishandeling, kunnen bevindingen wel worden gemeld bij het Meldpunt Ouderenmishandeling. Maar ook bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) of, bij mishandeling in huiselijke kring, het Meldpunt Huiselijk Geweld kan melding worden gedaan. In de klinische setting zullen lichamelijke klachten of afwijkingen de boventoon voeren. Vooral de presentatie kan al een eerste verwijzing zijn: het gedrag van de begeleider(s), de staat van verzorging, de voedingstoestand enzovoort. Daarnaast dient met verwondingen op gelijke wijze te worden omgegaan als bij kindermishandeling: klopt de toedracht met het letsel, zijn er meerdere verwondingen, eventueel in verschillende stadia van genezing, enzovoort. Tip van de professionals Een van de indicatoren voor ouderenmishandeling is verwaarlozing. Dit is meestal goed zichtbaar aan de verzorging van de voeten. Het verdient daarom aanbeveling om bij enig vermoeden op verwaarlozing de voeten van de oudere te inspecteren.

Samenvatting

32

Voor enkele patiëntengroepen bestaan er bijzondere aandachtspunten. Net zoals kinderen als een aparte groep worden gezien vanwege andere normaalwaarden en een grotere emotionele binding, kan datzelfde worden gezegd over zwangere vrouwen en ouderen. Juist onder spoedeisende omstandigheden dient de professionele hulpverlener de juiste interpretaties te kunnen geven aan het toestandsbeeld en moet daarom geïnformeerd zijn over de bijzondere aandachtspunten.

347

Verbandleer Th.W. Wulterkens

33.1 Inleiding – 348 33.2 Het doel van het verband aanleggen – 348 33.3 Materialen – 349 33.3.1 Gaaskompressen – 349 33.3.2 Zwachtels – 349 33.3.3 Snelverband – 349 33.3.4 Watten – 350 33.3.5 Kleefpleister – 350 33.3.6 Driekante doek – 350 33.3.7 Overige materialen – 350

33.4 Werkwijze – 351 33.4.1 Afhandeling aspecten met hogere prioriteit – 351 33.4.2 Kleding en sieraden verwijderen – 351 33.4.3 Toepassen van wondinspectie – 352 33.4.4 Informeren van de patiënt – 352

33.5 Het aanleggen van het verband – 352 33.5.1 Enkele algemene opmerkingen – 352 33.5.2 Aanleggen van een dekverband – 353 33.5.3 Aanleggen van een drukverband – 353 33.5.4 Aanleggen van een steunverband – 353

33.6 Overige materialen – 354

Th.W. Wulterkens et al. (Red.), Handboek spoedeisende geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8109-8_33, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

33

348

Hoofdstuk 33 • Verbandleer

Leerdoelen Na het bestuderen van dit hoofdstuk: 55 kent u de functie van de verschillende verbanden; 55 kunt u diverse materialen benoemen en weet u hoe u ze moet toepassen.

33.1 Inleiding

Het aanleggen van een verband staat van osudsher symbool voor de spoedeisende geneeskunde. Nog steeds kan in vrijwel elk huishouden, maar ook binnen vrijwel elke werkomgeving een verbanddoos of verbandtrommel worden aangetroffen. Daarmee is de verbandtrommel een niet meer weg te denken begrip geworden. Binnen de professionele spoedeisende geneeskunde heeft verbandleer geen hoge prioriteit als er levensbedreigende aandoeningen bestaan. Het aanleggen van een verband is echter wel degelijk van belang wanneer er een verwonding is. Naast de diverse acute verwondingen waarbij een verband goede diensten bewijst, zijn er tal van specialistische verbanden te benoemen die voor bijzondere aandoeningen worden toegepast. Dergelijke verbanden kunnen zo specialistisch zijn dat ze alleen door daartoe opgeleide mensen kunnen worden aangelegd. Het bekendste voorbeeld is het aanleggen van een gipsverband door een gipsverbandmeester. Maar het aanleggen van bijvoorbeeld een velpeauverband bij een (meestal habituele) schouderluxatie vergt eveneens expertise. In dit hoofdstuk worden enkele verbanden besproken die bij acute aandoeningen en verwondingen kunnen worden toegepast. Daarbij zijn drie zaken van belang: 1. het doel waarvoor een verband wordt aangelegd; 2. de materialen waarmee een verband wordt aangelegd; 3. de wijze waarop een verband wordt aangelegd.

33.2 Het doel van het verband aanleggen

33

De redenen om een verband aan te leggen binnen de spoedeisende geneeskunde verschillen niet veel van die in minder acute situaties en toestandsbeelden. Bij niet-spoedeisende situaties zijn alleen nog veel meer redenen, indicaties en daarmee ook materialen en werkwijzen te benoemen. Binnen de spoedeisende geneeskunde wordt een verband aangelegd om: 55 bescherming te bieden bij een uitwendige verwonding: het dekverband; 55 druk uit te oefenen op een wond: het drukverband; 55 steun te bieden aan een getroffen lichaamsdeel: het steunverband. De omvang van het verband en de benodigde materialen worden onder andere bepaald door de aard, de grootte en de locatie van de wond. Een bijzonder verband in deze context is het geïmpregneerde verband. Dit is een verband dat is gedrenkt in hydrogel en dat dient voor het koelen van brandwonden. Dergelijke verbanden worden in een aparte verpakkingsvorm bewaard om uitdroging te voorkomen en de steriliteit te bewaren. Ze zijn toepasbaar voor zowel thermische als chemische brandwonden.

33.3 • Materialen

349

33.3 Materialen

Voor verbanden met de al genoemde doelstellingen binnen de spoedeisende geneeskunde is een beperkt aantal materialen nodig. Het gaat hierbij om: 55 gaaskompressen; 55 zwachtels; 55 snelverband; 55 watten; 55 kleefpleister; 55 driekante doek; 55 overige materialen. 33.3.1 Gaaskompressen

Gaaskompressen worden steeds vaker van synthetische materialen gemaakt. Ze zijn beschikbaar in verschillende maten. Het verdient aanbeveling te beschikken over gaaskompressen van verschillende grootte, bijvoorbeeld 5 × 5 cm, 10 × 10 cm en 10 × 20 cm. In alle maten zijn ze verkrijgbaar in een steriele en een niet-steriele uitvoering. Bij open verwondingen dienen steriele gaaskompressen op een wond te worden aangebracht om verdere besmetting te voorkomen. Er bestaan ook gaaskompressen waarop een metaalachtige stof is aangebracht: het metallinegaas. Vanwege het feit dat dit gaas niet aan een wond kan kleven, leent het zich uitstekend voor het aanbrengen op brandwonden. Een celstoflaag zorgt ervoor dat het metallinegaas ook een groot absorberend vermogen heeft. 33.3.2 Zwachtels

Deze worden gebruikt om aangebrachte gazen te fixeren, maar ook om bij een drukverband druk op de wond uit te oefenen. Deze twee eigenschappen maken dat er twee soorten zwachtels bestaan: elastische en niet-elastische. Tegenwoordig zijn vrijwel alle zwachtels gemaakt van synthetische materialen. Dit heeft als voordeel dat de materialen niet pluizen, waardoor het risico op pluizen in de wond of verkleving van de materialen met de wond wordt geminimaliseerd. Bij niet-elastische zwachtels kan ook het absorberend vermogen van belang zijn. Elastische zwachtels kunnen alleen in de lengterichting elastisch zijn (de zogenoemde ideaalzwachtel), of ook in zowel de lengte- als de breedterichting. 33.3.3 Snelverband

Een snelverband is een gaaskompres waaraan aan weerszijden een zwachtel is bevestigd. Een snelverband is steriel en wordt in diverse maten geleverd. De naam zegt het al: met een snelverband kan snel een gaas op de wond worden aangebracht en direct gefixeerd met de zwachtels. Het kompres heeft een sterk absorberend vermogen. Een snelverband kan niet worden toegepast om druk op een wond uit te oefenen.

33

350

Hoofdstuk 33 • Verbandleer

33.3.4 Watten

Ook hiervoor worden voornamelijk synthetische materialen gebruikt. Watten worden voornamelijk voor een drukverband gebruikt: de wattenlaag dient als onderlaag voor een elastische zwachtel, waarbij de watten zorgen voor een evenredige drukverdeling. 33.3.5 Kleefpleister

Kleefpleister wordt voornamelijk gebruikt ter fixatie van gaaskompressen en zwachtels en wordt doorgaans niet op de huid van de patiënt aangebracht. Tegenwoordig bestaan er tal van soorten kleefpleister, gemaakt van verschillende materialen (van katoen tot zijde of papier) en soms met bijzondere eigenschappen (hypoallergeen). 33.3.6 Driekante doek

Ook hier heeft katoen plaatsgemaakt voor synthetische materialen. De bekendste toepassing is de mitella: de draagdoek voor een arm. Maar daarnaast kan de driekante doek ook dienst doen bij het fixeren van materialen als een geïmproviseerde spalk moet worden aangelegd (vastmaken van een opgerolde deken tegen een been). Een andere toepassing is de brede of smalle das waarmee een arm kan worden ondersteund. Als de driekante doek viermaal wordt gevouwen, spreekt men van een brede das, na zesmaal vouwen van een smalle das. 33.3.7 Overige materialen

33

Naast de verbandstoffen waarmee het verband wordt aangelegd, zijn er tal van hulpmiddelen te noemen die het aanleggen van een verband vereenvoudigen of mogelijk maken. Het aanleggen van een verband gaat doorgaans gepaard met contact met een wond. Ook daarbij zijn enkele hulpmiddelen te benoemen. 55 Handschoenen. Tegenwoordig is het gemeengoed om in spoedeisende situaties handschoenen te dragen. Het voorkomen van besmetting van de hulpverlener is daarvoor de belangrijkste reden. Voor medische doeleinden bestaan er tal van handschoenen. Er zijn steriele en niet-steriele handschoenen. Binnen de spoedeisende geneeskunde volstaat vrijwel altijd de niet-steriele variant. Deze kunnen van verschillende materialen zijn gemaakt. Vanwege de veelvoorkomende latexallergie (bij de gebruiker, maar ook bij patiënten) verdient het aanbeveling om latexvrije handschoenen te gebruiken. Om het aantrekken te vergemakkelijken kunnen de handschoenen van poeder zijn voorzien, wat overigens door lang niet iedere hulpverlener op prijs wordt gesteld. Ten slotte moet worden opgemerkt dat vooral voor (extramurale) spoedeisende geneeskunde extra stevige en extra dikke handschoenen op de markt zijn die niet snel scheuren als men kracht moet uitoefenen of te midden van scherpe delen of glas moet werken. Handschoenen zijn er in vele maten; de juiste maat verhoogt het comfort. 55 Schaar. Bij het aanleggen van een verband verdient het aanbeveling om gebruik te maken van een verbandschaar. Deze heeft een specifieke uitvoering waardoor ook eerder aangelegde verbanden eenvoudig kunnen worden weggeknipt, waarbij een speciale stompe punt het risico op het verwonden van de patiënt minimaliseert. Naast een verbandschaar

33.4 • Werkwijze

351

kan ook een aparte kledingschaar nuttig zijn, al kan met een grote verbandschaar ook kleding worden weggeknipt. 55 Desinfectiematerialen. Het aanbod in deze middelen is erg groot. De medische professional dient zelf de afweging te maken of, en zo ja hoe, de wond gedesinfecteerd dient te worden. In de acute fase, of bij het bestaan van andere problemen, kan desinfectie ook achterwege worden gelaten, mits de wond op korte termijn opnieuw zal worden beoordeeld en eventueel behandeld. Met de hier genoemde materialen kunnen in een acute situatie diverse soorten verbanden worden aangelegd. 33.4 Werkwijze

Alvorens een verband wordt aangelegd, dient de hulpverlener het navolgende te hebben verricht. 55 Alle aspecten met een hogere prioriteit zijn voldoende afgehandeld. 55 Kleding en sieraden zijn verwijderd. 55 Wondinspectie is verricht. 55 De patiënt is geïnformeerd. Vervolgens gelden enkele algemene regels voor het aanleggen van een verband en moet worden bepaald of een dekverband, een drukverband of een steunverband wordt aangelegd. 33.4.1 Afhandeling aspecten met hogere prioriteit

Hoewel dit een eenvoudige regel lijkt, blijkt deze in de praktijk niet altijd even goed te worden nageleefd. Open wonden kunnen zo sterk de aandacht trekken van zowel patiënt als hulpverlener, dat hogere prioriteiten geen of onvoldoende aandacht krijgen. 33.4.2 Kleding en sieraden verwijderen

Een verband wordt altijd op de huid aangelegd. Eventuele kleding moet daarom worden verwijderd, waarbij alleen brandwonden een uitzondering kunnen vormen. Bij het aanleggen van een verband in de acute fase verdient het aanbeveling kleding weg te knippen als manipulatie veel pijn of andere ongemakken veroorzaakt. Na het verwijderen van kleding dient te worden gewaakt over de blootstelling van de patiënt aan de omgeving (weersinvloeden). Zowel de verwonding als de behandeling van de wond kan leiden tot zwelling. Daarom is het van belang om sieraden te verwijderen, vooral distaal van de wond of het verband. Behalve naar ringen dient ook gekeken te worden naar kettingen, armbanden en enkelbandjes. Veel professionele hulpverleners en -diensten beschikken over speciale ringenzagen met bijbehorende tangen.

33

352

Hoofdstuk 33 • Verbandleer

33.4.3 Toepassen van wondinspectie

Vooral bij open wonden dient men zich ervan te overtuigen dat er geen materialen meer in de wond zitten. In een aantal gevallen is dit moeilijk te bepalen (glas). Zo nodig kan een wond eerst worden schoongespoeld met water. Bij twijfel dient de patiënt in een ziekenhuis uitgebreidere wondinspectie te ondergaan. Naast het vaststellen van een open wond, dient ook het ongevalsmechanisme te worden bepaald om het bestaan van inwendige verwondingen uit te sluiten. 33.4.4 Informeren van de patiënt

Het aanbrengen van een verband heeft als primair doel afdekken, druk uitoefenen en/of steun bieden. Daarnaast heeft het toepassen van wondbehandeling en het aanbrengen van een verband vooral voor de patiënt ook een geruststellende werking. Ten eerste krijgt de patiënt aandacht, ten tweede zit hij al in de behandelfase en ten derde doet het verband wat het moet doen: de wond aan het zicht onttrekken en/of steun bieden. In veel gevallen ontstaat er met het aanbrengen van een verband ook een zeker comfort voor de patiënt. Door de patiënt goed te informeren, zal deze coöperatief zijn en ook kunnen aangeven of het verband het beoogde doel waarmaakt. 33.5 Het aanleggen van het verband 33.5.1 Enkele algemene opmerkingen

33

Over het aanleggen van verbanden, in het bijzonder onder acute omstandigheden, dient nog het volgende te worden opgemerkt. 55 Welk soort verband wordt aangelegd, wordt bepaald door de aard van de verwonding. In enkele situaties kan ook het getroffen lichaamsdeel bepalend zijn voor de wijze waarop een verband wordt aangelegd of voor de materialen die daarbij worden gebruikt (bijvoorbeeld het afdekken van een oog). 55 Voor alle verbanden geldt dat zij netjes en met de juiste materialen aangelegd dienen te worden. In enkele acute situaties kan hiervan worden afgeweken, maar alleen als men zeker weet dat verdere wondbehandeling snel zal volgen. Een voorbeeld is het aanleggen van een dekverband op de ongevalslocatie wanneer men weet dat de patiënt per ambulance naar het ziekenhuis gaat en daar verder nagekeken en verzorgd gaat worden. 55 Na het aanleggen van een verband dient altijd controle plaats te vinden. Zo dient te worden gecontroleerd hoe strak het zit; het mag nooit stuwing veroorzaken. Om deze reden dienen vingers en tenen altijd te worden vrijgelaten als een ledemaat wordt verbonden, ongeacht het soort verband. Aan de nagels kan immers de capillaire refill worden gecontroleerd en verkleuring van de nagels is eveneens een belangrijke indicator. 55 Bij het aanbrengen van een verband op een ledemaat verdient het aanbeveling om van distaal naar proximaal te werken. Door deze werkwijze zal het verband beter aansluiten doordat het gemakkelijker te vormen is naar de vorm van het ledemaat. 55 Probeer een lichaamsdeel zo veel mogelijk in de functionele stand te verbinden om de functie ervan zo min mogelijk te verstoren.

33.5 • Het aanleggen van het verband

353

33.5.2 Aanleggen van een dekverband

Het aanbrengen van een kompres op de wond en dit vervolgens fixeren door er een zwachtel omheen te draaien is in veel acute situaties afdoende. Als de wond nog bloedt, kan ervoor worden gekozen om meerdere lagen kompressen aan te brengen of eventueel een laag watten. Beide hebben een absorberende werking. 33.5.3 Aanleggen van een drukverband

Bij een drukverband wordt onderscheid gemaakt tussen een drukverband op een letsel zonder wond (bijvoorbeeld contusie, distorsie) en een drukverband op een open wond. In het laatste geval wordt ook wel gesproken van een wonddrukverband. Dit verband verschilt van een gewoon drukverband doordat eerst een dekverband op de wond is aangebracht, met eventueel een extra laag watten. De watten dienen circulair en ruim om het aangedane gebied te worden aangebracht. De wattenlaag dient aan beide kanten onder de zwachtels uit te steken. Hiermee wordt voorkomen dat het verband te strak zit of dat de zwachtels zo veel druk op de huid uitoefenen dat deze daardoor kan beschadigen. De zwachtel dient gelijkmatig van distaal naar proximaal te worden afgewikkeld, waarbij enige trekkracht op de zwachtel kan worden uitgeoefend. Als na het aanleggen van een wonddrukverband de wond toch doorbloedt, kan een volgend drukverband over het wonddrukverband worden aangebracht. 33.5.4 Aanleggen van een steunverband

Een steunverband heeft als doel een getroffen lichaamsdeel rust te bieden. Bij het bestaan van fracturen kan op de plaats waar de patiënt wordt aangetroffen een lichaamsdeel worden geïmmobiliseerd, bijvoorbeeld in afwachting van een ambulance. Het bieden van goede steun zal tevens pijnvermindering geven. De eenvoudigste vorm van immobilisatie van een been is het aanbrengen van een spalk. Dit is in eerste instantie een geïmproviseerde spalk. Een plank of een deken kan goede diensten bewijzen. Eventueel worden deze attributen met behulp van een of meer smalle dassen vastgemaakt aan de patiënt. De ambulance beschikt over vacuümspalken. Door het aangedane lichaamsdeel steun te bieden, kunnen de spieren zich ontspannen, wat vrijwel altijd een vermindering van de pijn geeft. Een ander bekend steunverband is de mitella. Hierbij wordt de aangedane arm voor het lichaam gehouden en wordt de arm geïmmobiliseerd. Ook bij schouderaandoeningen brengt een mitella uitkomst. Laat de patiënt zelf de arm ondersteunen en breng de mitella vóór het lichaam van de patiënt, waarbij één slip op de schouder van de niet-aangedane zijde rust. De andere slip wordt over de aangedane zijde gebracht, waarna een knoop wordt gelegd op de niet-aangedane schouder. De opening bij de elleboog wordt vervolgens dichtgevouwen en eventueel met een pleister of speld dichtgehouden. In geval van stuwing aan de onderarm kan de aangedane arm hoog worden gehouden (hand meer in de richting van de schouder) en op deze wijze worden vastgezet. In dit geval spreekt men van een hoge mitella.

33

354

Hoofdstuk 33 • Verbandleer

33.6 Overige materialen

33

Een verbanddoos bevat meer materialen dan alleen verbandstoffen. Sinds in 1994 de Arbeidsomstandighedenwet (Arbowet) is ingevoerd, zijn bedrijven verplicht een verbanddoos te voeren. Dit maakt dat op talloze plaatsen in Nederland een verbanddoos voorhanden is. Dergelijke verbanddozen dienen bij bedrijven goed binnen handbereik en duidelijk zichtbaar te zijn en de inhoud dient minstens elk halfjaar te worden gecontroleerd. Misschien het belangrijkste: er bestaan eigenlijk geen standaard verbanddozen meer; de inhoud van de verbanddoos dient te zijn afgestemd op de speciale risico’s van de specifieke werkplek. Dit laatste maakt dat allerhande middelen en materialen aangetroffen kunnen worden. Met het wegvallen van de standaardisering van verbanddozen zijn ook binnen huishoudens verbanddozen te vinden met een veelheid aan materialen. Enkele van deze materialen worden hieronder genoemd. Voor veel materialen geldt dat zij nuttig zijn, mits men weet wanneer en hoe deze te gebruiken. Met kennis over de onderstaande producten zal elke professional in staat zijn de eigen verbanddoos samen te stellen of een advies aan derden uit te brengen. 55 Pincet. Indien zich nog materialen in een wond bevinden, kunnen deze met een pincet worden verwijderd. Er bestaat een speciaal splinterpincet, waarbij de naam al de toepassing aangeeft. 55 Vergrootglas. Wondinspectie, het vaststellen of zich kleine materialen in een wond bevinden, of het inspecteren van kleine wondoppervlakken (kinderen!) wordt gemakkelijker als men gebruik kan maken van een vergrootglas. Kunststof vergrootglazen ter grootte van een creditcard zijn hiertoe uitstekend geschikt. 55 Lampje. In het vervolg op het voorgaande kan het beschikken over een extra lichtbron ook goed van pas komen. Tegenwoordig zijn tal van LED-lampen verkrijgbaar die een goede lichtbron herbergen in een kleine behuizing. Ook een klein volume hoofdlamp biedt uitkomst. 55 Eenvoudig beademingsmasker. Hoewel het besmettingsgevaar bij mond-op-mondbeademing gering is, heeft het beademingsmasker veelal een drempelverlagende functie waardoor eerder tot beademing wordt overgegaan. Er zijn verschillende typen in omloop, variërend van een eenvoudig plastic lapje tot maskers die na arriveren van de ambulance op de beademingsballon kunnen worden aangesloten. 55 Boekje met potlood. Voor het maken van aantekeningen, eventueel om deze mee te geven met de patiënt. Een potlood verdient de voorkeur boven een ballpoint omdat een potlood altijd werkt. 55 Aluminium reddingsdeken. Een dergelijke, flinterdunne deken zal de patiënt kunnen behoeden voor afkoeling en bijdragen tot behoud van een goede lichaamstemperatuur. 55 Speciale pleisters. Hierbij kan worden gedacht aan speciale blarenpleisters, maar ook aan zogenoemde zwaluwstaartjes. Er zijn allerlei speciale pleisters op de markt, waardoor men zich goed moet laten informeren over de indicaties en contra-indicaties van deze producten. Er zijn nog talloze andere attributen te noemen, zoals apparaatjes om angels uit te trekken enzovoort. Ook hiervoor gelden de eerder gemaakte algemene opmerkingen. Voor de medische professional geldt dat een verbanddoos niet hetzelfde is als de nooduitrusting! De verbanddoos maakt ook geen deel uit van de nooduitrusting!

33.6 • Overige materialen

355

Samenvatting De verbandleer heeft een duidelijke functie in de spoedeisende geneeskunde. De toepassing ervan in acute situaties heeft echter een lage prioriteit en een smal toepassingsgebied. Men dient bekend te zijn met de doelen, de materialen, de werkwijzen en de beperkingen van het aanleggen van een verband.

33

357

Praktische vaardigheden Hoofdstuk 34 Praktische vaardigheden – 359 Th.W. Wulterkens

VII

359

Praktische vaardigheden Th.W. Wulterkens

34.1 Inleiding – 366 34.2 (Semi)automatische externe defibrillator (AED) – 367 34.2.1 Algemeen – 367 34.2.2 Doelstelling – 368 34.2.3 Materialen – 368 34.2.4 Aandachtspunten – 368 34.2.5 Werkwijze – 368

34.3 Arteriële afdrukpunten – 369 34.3.1 Algemeen – 369 34.3.2 Doelstelling – 369 34.3.3 Materialen – 370 34.3.4 Aandachtspunten – 370 34.3.5 Werkwijze – 371

34.4 Beademen met mondmasker – 372 34.4.1 Algemeen – 372 34.4.2 Doelstelling – 373 34.4.3 Materialen – 374 34.4.4 Aandachtspunten – 374 34.4.5 Werkwijze – 374

34.5 Buik- naar rugligging – 375 34.5.1 Algemeen – 375 34.5.2 Doelstelling – 375 34.5.3 Materialen – 376 34.5.4 Aandachtspunten – 376 34.5.5 Werkwijze – 376

34.6 Definitieve zorg voor de luchtweg – 376 34.6.1 Algemeen – 376 34.6.2 Doelstelling – 378 34.6.3 Materialen – 378 Th.W. Wulterkens et al. (Red.), Handboek spoedeisende geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8109-8_34, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

34

34.6.4 Aandachtspunten – 378 34.6.5 Werkwijze – 379 34.6.6 Opmerkingen – 381

34.7 Gereedmaken infuussysteem – 382 34.7.1 Algemeen – 382 34.7.2 Doelstelling – 384 34.7.3 Materialen – 384 34.7.4 Aandachtspunten – 384 34.7.5 Werkwijze – 384

34.8 Handgreep volgens Zäch – 386 34.8.1 Algemeen – 386 34.8.2 Doelstelling – 386 34.8.3 Materialen – 386 34.8.4 Aandachtspunten – 387 34.8.5 Werkwijze – 387

34.9 Immobilisatie door wervelplank en spin – 387 34.9.1 Algemeen – 387 34.9.2 Doelstelling – 388 34.9.3 Materialen – 388 34.9.4 Aandachtspunten – 388 34.9.5 Werkwijze – 388

34.10 Inbrengen intra-ossale naald en infusietechniek – 390 34.10.1 Algemeen – 390 34.10.2 Doelstelling – 391 34.10.3 Materialen – 391 34.10.4 Aandachtspunten – 391 34.10.5 Werkwijze – 392 34.10.6 Opmerkingen – 392

34.11 Koelen brandwond – 394 34.11.1 Algemeen – 394 34.11.2 Doelstelling – 395 34.11.3 Materialen – 395 34.11.4 Aandachtspunten – 395 34.11.5 Werkwijze – 395

361

34.12 Left lateral tilt – 397 34.12.1 Algemeen – 397 34.12.2 Doelstelling – 397 34.12.3 Materialen – 397 34.12.4 Aandachtspunten – 398 34.12.5 Werkwijze – 398

34.13 Logroll – 398 34.13.1 Algemeen – 398 34.13.2 Doelstelling – 399 34.13.3 Materialen – 399 34.13.4 Aandachtspunten – 399 34.13.5 Werkwijze – 399

34.14 Manuele methoden vrijmaken luchtweg – 400 34.14.1 Algemeen – 400 34.14.2 Doelstelling – 401 34.14.3 Materialen – 401 34.14.4 Aandachtspunten – 401 34.14.5 Werkwijze – 401

34.15 Masker-ballonbeademing – 404 34.15.1 Algemeen – 404 34.15.2 Doelstelling – 404 34.15.3 Materialen – 404 34.15.4 Aandachtspunten – 404 34.15.5 Werkwijze – 404

34.16 Mechanische thoraxcompressie – 405 34.16.1 Algemeen – 405

34.17 Nekkraag aanleggen – 408 34.17.1 Algemeen – 408 34.17.2 Doelstelling – 410 34.17.3 Materialen – 410 34.17.4 Aandachtspunten – 410 34.17.5 Werkwijze – 410

34.18 Noodvervoersgreep volgens Rautek – 412 34.18.1 Algemeen – 412 34.18.2 Doelstelling – 412

34.18.3 Materialen – 412 34.18.4 Aandachtspunten – 412 34.18.5 Werkwijze – 412

34.19 Naaldthoracocentese – 414 34.19.1 Algemeen – 414 34.19.2 Doelstelling – 414 34.19.3 Materialen – 414 34.19.4 Aandachtspunten – 414 34.19.5 Werkwijze – 415

34.20 Oro-/nasofaryngeale tube – 415 34.20.1 Algemeen – 415 34.20.2 Doelstelling – 418 34.20.3 Materialen – 418 34.20.4 Aandachtspunten – 418 34.20.5 Werkwijze – 419

34.21 Pacemakertherapie – 419 34.21.1 Algemeen – 419 34.21.2 Doelstelling – 419 34.21.3 Materialen – 419 34.21.4 Aandachtspunten – 422 34.21.5 Werkwijze – 422

34.22 Perifeer infuus prikken – 423 34.22.1 Algemeen – 423 34.22.2 Doelstelling – 423 34.22.3 Materialen – 423 34.22.4 Werkwijze – 423

34.23 Precordiale vuistslag – 426 34.23.1 Algemeen – 426 34.23.2 Doelstelling – 427 34.23.3 Materialen – 427 34.23.4 Aandachtspunten – 427 34.23.5 Werkwijze – 427

34.24 Pulsoxymetrie – 427 34.24.1 Algemeen – 427 34.24.2 Doelstelling – 429

363

34.24.3 Materialen – 429 34.24.4 Werkwijze – 429

34.25 Basale reanimatie volwassene – 429 34.25.1 Algemeen – 429 34.25.2 Doelstelling – 430 34.25.3 Materialen – 430 34.25.4 Aandachtspunten – 430 34.25.5 Werkwijze – 430

34.26 Basale reanimatie kind en baby – 432 34.26.1 Algemeen – 432 34.26.2 Doelstelling – 432 34.26.3 Materialen – 432 34.26.4 Aandachtspunten – 432 34.26.5 Werkwijze – 432

34.27 Sellickmanoeuvre – 433 34.27.1 Algemeen – 433 34.27.2 Doelstelling – 433 34.27.3 Materialen – 434 34.27.4 Aandachtspunten – 434 34.27.5 Werkwijze – 434

34.28 Sinuscaroticusmassage – 435 34.28.1 Algemeen – 435 34.28.2 Doelstelling – 436 34.28.3 Materialen – 436 34.28.4 Aandachtspunten – 436 34.28.5 Werkwijze – 436

34.29 Stabiele zijligging – 436 34.29.1 Algemeen – 436 34.29.2 Doelstelling – 437 34.29.3 Materialen – 437 34.29.4 Aandachtspunten – 437 34.29.5 Werkwijze – 437

34.30 Uitzuigen – 439 34.30.1 Algemeen – 439 34.30.2 Doelstelling – 439

34.30.3 Materialen – 439 34.30.4 Aandachtspunten – 439 34.30.5 Werkwijze – 439

34.31 Valhelm verwijderen – 440 34.31.1 Algemeen – 440 34.31.2 Doelstelling – 440 34.31.3 Materialen – 440 34.31.4 Aandachtspunten – 440 34.31.5 Werkwijze – 441

34.32 Vernevelen – 443 34.32.1 Algemeen – 443 34.32.2 Doelstelling – 443 34.32.3 Materialen – 443 34.32.4 Aandachtspunten – 444 34.32.5 Werkwijze – 444

34.33 Verplaatsen patiënt met een dekenrol – 445 34.33.1 Algemeen – 445 34.33.2 Doelstelling – 445 34.33.3 Materialen – 445 34.33.4 Aandachtspunten – 445 34.33.5 Werkwijze – 445

34.34 Verstikking volwassene – 445 34.34.1 Algemeen – 445 34.34.2 Doelstelling – 446 34.34.3 Materialen – 446 34.34.4 Aandachtspunten – 446 34.34.5 Werkwijze – 446

34.35 Verstikking kind – 447 34.35.1 Algemeen – 447 34.35.2 Doelstelling – 447 34.35.3 Materialen – 447 34.35.4 Aandachtspunten – 447 34.35.5 Werkwijze – 448

365

34.36 Zuurstoftoediening – 448 34.36.1 Algemeen – 448 34.36.2 Doelstelling – 448 34.36.3 Materialen – 448 34.36.4 Aandachtspunten – 449 34.36.5 Werkwijze – 450

366

Hoofdstuk 34 • Praktische vaardigheden

34.1 Inleiding

34

In de voorgaande hoofdstukken is gerefereerd aan een aantal handelingen. In dit hoofdstuk staan deze handelingen nader beschreven. Niet alleen de handeling wordt beschreven maar ook worden de benodigde materialen genoemd en, waar nodig, het aantal personen waarmee men de handeling dient te verrichten. De beschreven handelingen zijn alle frequent toegepaste handelingen binnen de spoedeisende geneeskunde, waarbij is gekeken naar de plaats binnen de hulpverleningsketen waar ze worden toegepast. Uitzonderlijke of zeer specialistische handelingen, bijvoorbeeld het uitvoeren van een pericardsynthese, zijn niet opgenomen. 1. Automatische externe defibrillator (AED) 2. Arteriële afdrukpunten 3. Beademen met mondmasker (= mond op masker) 4. Buik- naar rugligging 5. Definitieve zorg voor de luchtweg (LMA, endotracheale intubatie, naald-/coniotomie) 6. Gereedmaken infuussysteem 7. Handgreep volgens Zäch 8. Immobilisatie door wervelplank en spin 9. Inbrengen intra-ossale naald en infusietechniek 10. Koelen brandwond 11. Left lateral tilt 12. Logroll 13. Manuele methoden vrijmaken luchtweg 14. Masker-ballonbeademing 15. Mechanische thoraxcompressie 16. Nekkraag aanleggen 17. Noodvervoersgreep volgens Rautek 18. Naaldthoracocentese 19. Oro- en nasofaryngeale tubes 20. Pacemakertherapie 21. Perifeer infuus prikken 22. Precordiale vuistslag 23. Pulsoxymetrie 24. Reanimatie volwassene 25. Reanimatie kind en baby 26. Sellickmanoeuvre 27. Sinuscaroticusmassage 28. Stabiele zijligging 29. Uitzuigen 30. Valhelm verwijderen 31. Vernevelen 32. Verplaatsen patiënt met een dekenrol 33. Verstikking volwassene 34. Verstikking kind 35. Zuurstoftoediening

34.2 • (Semi)automatische externe defibrillator (AED)

367

. Figuur 34.1  Toepassen van de AED.

34.2 (Semi)automatische externe defibrillator (AED) 34.2.1 Algemeen

De AED is een hulpmiddel bij de reanimatie van patiënten met een circulatiestilstand. Bij het overgrote deel van de patiënten met een circulatiestilstand op basis van acuut hartlijden is de oorzaak de levensbedreigende ritmestoornis ventrikelfibrilleren. Door het toedienen van een elektrische stroomstoot van voldoende sterkte kan de stoornis worden gecorrigeerd. Hoe eerder deze stroomstoot wordt toegediend, hoe groter de kans op herstel van een normaal hartritme (sinusritme). De defibrillatietechniek staat al vele jaren ter beschikking voor medische professionals. Met de komst van de AED is deze ook voor niet-medisch onderlegden beschikbaar gekomen. Daardoor kan al vóór de komst van de ambulance defibrillatie worden toegepast. De AED is tegenwoordig op grote schaal aanwezig in openbare gelegenheden en binnen gebouwen. Ook veel brandweer- en politievoertuigen zijn met een AED uitgerust. Het succes van een reanimatie blijft onveranderd afhankelijk van het onderliggend lijden, de tijd die verstrijkt tussen het ontstaan van de circulatiestilstand en het uitvoeren van de basale reanimatiehandelingen, de kwaliteit van deze handelingen en de tijd die nodig is om de AED bij de patiënt te krijgen, aan te sluiten en te bedienen. Een van de unieke eigenschappen van de AED is dat deze gesproken commando’s geeft, waardoor de bediener duidelijke instructies ontvangt. De instructies van de AED dienen nauwgezet te worden gevolgd (.  figuur  34.1). ­Moderne AED’s zijn uitgerust met software die het mogelijk maakt altijd volgens de meest recente ­inzichten en richtlijnen te werk te gaan. In Nederland worden vooral AED’s gebruikt waarbij de bediener de knop indrukt om de elektrische stroomstoot af te geven. Dit is de zogenoemde semiautomatische externe defibrillator.

34

368

Hoofdstuk 34 • Praktische vaardigheden

34.2.2 Doelstelling

Door het toedienen van een elektrische stroomstoot het ventrikelfibrilleren opheffen en een normaal (sinus)ritme herstellen. 34.2.3 Materialen

De AED, die is voorzien van zogenoemde pads: plakelektroden die zijn verbonden aan de AED en op de thorax van de patiënt worden geplakt. 34.2.4 Aandachtspunten

34

Er zijn op dit moment vele merken AED’s op de markt. Hoewel ze allemaal een overeenkomstige doelstelling en werkwijze hebben, bestaan er op een aantal punten verschillen. Sommige AED’s moeten met een knop worden aangezet, andere starten al bij het openen van een deksel. Ook in de gesproken tekst bestaan variaties. Sommige beginnen met de opdracht de patiënt te ontkleden, andere gaan ervan uit dat de reanimatie al is gestart en geven meteen instructies voor het aanbrengen van de pads. 55 Basale reanimatiehandelingen dienen onafgebroken te worden gecontinueerd en worden alleen onderbroken als de AED dit aangeeft. 55 Tijdens het toedienen van de defibrillatie dient de bediener zich ervan te overtuigen dat alle omstanders op veilige afstand staan. 55 Wanneer er twee hulpverleners ter plaatse zijn, bedient de ene de AED en verricht de andere de basale reanimatiehandelingen. Men wisselt elkaar bij de basale reanimatiehandelingen af. 55 Reduceer de kans op vonkvorming tijdens de stroomafgifte door de pads goed aan te drukken en voorkom dat de pads contact maken met kettinkjes, piercings enzovoort. 55 Plaats de pads altijd zodanig, dat deze niet over de tepels komen en dat hartmassage kan worden gecontinueerd. 55 Let op de aanwezigheid van gemakkelijk ontvlambare gassen (zoals zuurstof), vloeistoffen (zoals ether) of zalven (zoals nitroglycerinepleister). 55 Wanneer een patiënt een geïmplanteerde pacemaker of implanteerbare cardioverterdefibrillator (ICD) heeft, mag een pad niet boven het geïmplanteerde apparaat worden geplaatst. 55 Een AED kan worden toegepast bij kinderen. Er bestaan eventueel ook aparte kinderelektroden. Let wel: een circulatiestilstand wordt bij kinderen doorgaans geïnduceerd als complicatie bij aandoeningen die hypoxie veroorzaken. Tachyaritmieën komen daarom zelden voor, waardoor een AED slechts bij uitzondering zijn diensten kan bewijzen. 55 De AED past elke twee minuten een analyse van het ritme toe en geeft vervolgens aan of een defibrillatie (opnieuw) is geïndiceerd, of niet. 34.2.5 Werkwijze

55 Start de reanimatie op de gebruikelijke wijze. 55 Zet de AED aan op het moment dat deze bij de patiënt arriveert. De AED verricht een zelftest en brengt zich in gereedheid.

34.3 • Arteriële afdrukpunten

369

55 Luister vanaf dit moment aandachtig naar de opdrachten van de AED. Sommige AED’s hebben de pads al aangesloten, in andere gevallen moet nog een stekker in het apparaat worden gestoken. 55 Neem de pads uit de verpakking. 55 Ontbloot de borst van de patiënt. 55 Zo nodig dient de borst te worden drooggemaakt of, bij dichte haargroei, dient de plakplaats van de pads te worden geschoren. Let wel: een droogdoek en scheermesjes zijn niet altijd aanwezig bij de AED. Een droogdoek kan nog wel worden geïmproviseerd, een scheermesje niet. 55 Plaats de pads op de daarvoor aangegeven plaats. Op de beschermfolie van de pads staat de plaats meestal aangegeven. Eén pad wordt op de thorax rechts subclaviculair geplaatst, de andere 10 cm onder de linkeroksel, lateraal op de flank van de thorax. 55 Als de tweede pad is geplaatst, gaat de AED het ritme analyseren. Tijdens het analyseren mag de patiënt niet worden aangeraakt. 55 Als een defibrillatie is geïndiceerd, geeft het apparaat dit aan door te melden dat het zich gereed maakt om een schok toe te dienen of zich aan het opladen is. 55 Als het apparaat is opgeladen, licht een knop op waardoor de energie wordt afgegeven: de defibrillatie wordt toegepast. 55 Onmiddellijk na het toepassen van de defibrillatie dient weer te worden begonnen met thoraxcompressies. 55 Stop de reanimatie als de patiënt tekenen van leven vertoont. 55 Na een analyse kan de AED ook aangeven dat het toedienen van een defibrillatie niet is geïndiceerd. Als dit gebeurt nadat al vlak daarvoor een defibrillatie heeft plaatsgevonden, zal het ritme zijn gewijzigd. Bepaal vervolgens of reanimatie weer moet worden toegepast (tekenen van leven of pulsatiecontrole). Afhankelijk van de bevindingen moet worden bepaald of de basale reanimatiehandelingen moeten worden gecontinueerd. 34.3 Arteriële afdrukpunten 34.3.1 Algemeen

Arteriële afdrukpunten worden toegepast als een arteriële bloeding aan een ledemaat niet kan worden gestopt door wondcompressie en/of wondelevatie. Met deze techniek wordt de arterie proximaal van de wond tegen een botstructuur dichtgedrukt. Een bijkomend voordeel van deze werkwijze is dat de arterie wordt dichtgedrukt, maar dat het veneuze systeem functioneel blijft. Dit in tegenstelling tot het gebruik van een tourniquet, stuwband of bloeddrukmanchet om de bloeding te stelpen. Een nadeel is dat als men alleen is, geen verdere handelingen verricht kunnen worden omdat continu druk moet worden toegepast. Het toepassen van een afdrukpunt moet worden gezien als een tijdelijke maatregel. Zo spoedig mogelijk moet een wonddrukverband worden aangelegd en definitieve zorg worden geregeld. 34.3.2 Doelstelling

Druk uitoefenen op een arterie waardoor de bloeding en het bloedverlies worden beperkt of zelfs tot staan gebracht.

34

370

Hoofdstuk 34 • Praktische vaardigheden

. Figuur 34.2  Afdrukken a. brachialis.

34.3.3 Materialen

Geen. 34.3.4 Aandachtspunten

34

Deze handeling is een noodmaatregel die vooral wordt toegepast als men niet beschikt over andere hulpmiddelen, zoals verbandmiddelen. Het is een tijdelijke maatregel. Verdere hulpverlening dient zo snel mogelijk te worden geactiveerd en ingezet. Vanwege het bestaan van een ernstige verwonding en het daarmee gepaard gaande bloedverlies, verdient het aanbeveling om de patiënt te laten liggen. Er bestaan drie veelgebruikte afdrukpunten: 1. Arteria brachialis (. figuur 34.2): Voor arteriële bloedingen aan de onderarm of een hand. De arterie wordt tegen de humerus dichtgedrukt. 2. Arteria femoralis (. figuur 34.3): Voor arteriële bloedingen aan het been. De arterie wordt tegen het os pubis dichtgedrukt. 3. Arteria subclavia (. figuur 34.4): Voor arteriële bloedingen aan de bovenarm. De arterie wordt tegen de bovenste rib dichtgedrukt. Deze volgorde is overeenkomstig de incidentie.

34.3 • Arteriële afdrukpunten

371

. Figuur 34.3  Afdrukken a. femoralis.

Tip van de professionals Plaats de vuist zodanig dat de knokkels haaks op het verloop van de arterie staan. Hiermee wordt voorkomen dat de arterie tussen de knokkels door toch bloed doorlaat.

34.3.5 Werkwijze

Werkwijze arteria brachialis

55 Omvat de betreffende bovenarm met de hand, de duim aan de mediale zijde. 55 Plaats de duim in de groeve tussen de biceps en de triceps. Doe dit ongeveer halverwege de bovenarm. 55 Druk de arterie dicht. 55 Controleer het effect aan de hand van de afname van de uitwendige bloeding.

Werkwijze arteria femoralis

55 Laat de patiënt op de rug liggen. 55 Plaats nu een vuist ter hoogte van de lies, in de liesplooi.

34

372

Hoofdstuk 34 • Praktische vaardigheden

. Figuur 34.4  Afdrukken a. subclavia.

55 Leun vervolgens zelf zover voorover dat druk wordt uitgeoefend op de arterie. 55 Controleer het effect aan de hand van de afname van de uitwendige bloeding.

Werkwijze arteria subclavia

34

55 Kniel bij een liggende patiënt naast diens hoofd of ga achter een zittende patiënt staan. 55 Om de weerstand te verminderen moet het hoofd van de patiënt zijwaarts worden gedraaid, in de richting van de aangedane zijde. 55 Plaats een duim aan de caudale zijde van de clavicula, met de vingers geheel aan de rugzijde van de patiënt. 55 Druk de duim nu in de richting van de bovenste rib. Let wel: deze handeling is onaangenaam voor de patiënt vanwege de gevoeligheid van deze plaats. 55 Controleer het effect aan de hand van de afname van de uitwendige bloeding. 34.4 Beademen met mondmasker 34.4.1 Algemeen

De angst voor het oplopen van infecties als gevolg van mond-op-mondbeademing heeft ertoe geleid dat de industrie veel middelen heeft ontwikkeld om lichamelijk contact bij beademing tot een minimum te beperken. Helaas maken veel van deze middelen de beademing moeilijker uitvoerbaar.

34.4 • Beademen met mondmasker

373

. Figuur 34.5  Beademen met mondmasker.

Hoewel enerzijds door gebruikmaking van deze middelen de angst wordt teruggedrongen en daardoor meer mensen tot beademing durven overgaan, wordt anderzijds de beademing moeilijker en in veel gevallen zelfs minder effectief. Echter, als men goed is geïnstrueerd en tevens goed geoefend blijft, kan de beademing met behulp van een mondmasker effectief worden uitgevoerd. Het is wellicht onnodig op te merken dat geen enkel eenvoudig hulpmiddel het risico op overdracht van infecties geheel wegneemt. De risico’s worden bij een juist gebruik van het hulpmiddel wel verder beperkt. Anderzijds moet opgemerkt worden dat de kans op overdracht van infecties bij mond-op-mondbeademing zeer gering is. Voorwaarde is dat men bekend is met het masker dat men gebruikt. In sommige gevallen dient het masker zelfs te worden geassembleerd voordat het kan worden toegepast. Bij aanschaf van een mondmasker dient men te letten op bijzondere mogelijkheden. Zo is het mogelijk een mondmasker te kopen dat met een elastiek om het hoofd van het slachtoffer kan worden gefixeerd, een zuurstoftoedieningsnippel bevat of een connector heeft waardoor een beademingsballon rechtstreeks op het masker kan worden aangesloten. Mondmaskers kunnen in de meeste gevallen ook worden gebruikt voor de beademing van kinderen. Meestal dient het masker dan omgekeerd te worden gebruikt ten opzichte van de plaatsing bij een volwassene. De toepassing staat meestal in de beschrijving die bij het mondmasker wordt geleverd (. figuur 34.5 en . figuur 34.6). 34.4.2 Doelstelling

Inblazen van uitademingslucht in de luchtweg van de patiënt die beademing nodig heeft.

34

374

Hoofdstuk 34 • Praktische vaardigheden

. Figuur 34.6  Beademen met mondmasker gezien vanuit een andere positie.

34.4.3 Materialen

Mondmasker. Hierbij wordt uitgegaan van een driehoekig mondmasker dat zowel de mond als de neus omsluit. 34.4.4 Aandachtspunten

Zie: Algemeen.

34

34.4.5 Werkwijze

55 Plaats het mondmasker met de puntige zijde over de neusrug van het slachtoffer. De onderrand steunt bij voorkeur af tussen onderlip en kin. 55 Druk het masker op het gelaat door duim en wijsvinger van de hand die zich het meest craniaal bevindt, rond de inblaasopening van het masker te plaatsen. Dit gebeurt aan de craniale zijde van het masker, dus aan de kant van de puntige zijde van het masker. 55 Van uw andere hand plaatst u de duim op de onderrand van het masker. 55 Vervolgens pakt u met de vingers van deze hand de kin beet. 55 Met deze hand trekt u ook het hoofd achterover, waardoor de chin-lift ontstaat die de ademweg vrijmaakt. 55 Druk het masker stevig op het gelaat. 55 Blaas nu geleidelijk door de inblaasopening.

34.5 • Buik- naar rugligging

375

. Figuur 34.7  a Van buikligging, b Naar rugligging.

55 Kijk scherend over de thorax om te zien of deze opkomt en, na de beademing, weer ­inzakt. 34.5 Buik- naar rugligging 34.5.1 Algemeen

Een belangrijke bedreiging voor zowel de niet-bewusteloze als de bewusteloze patiënt is een insufficiënte ademhaling. Vooral bij een bewusteloze patiënt verslapt de keelmusculatuur. Hierdoor wordt de doorgankelijkheid van de ademweg beperkt. Daarnaast is het voor de inademing belangrijk dat de thorax zich kan oprichten. Als een bewusteloze patiënt zich in buikligging bevindt, wordt de ademhaling bedreigd vanwege de beperking van de thoraxexcursies. Om deze reden moet een bewusteloze patiënt altijd van buikligging naar rugligging worden gebracht (. figuur 34.7a en . figuur 34.7b). Hierna worden de vervolghandelingen verricht. 34.5.2 Doelstelling

Door een patiënt vanuit buikligging in rugligging te brengen neemt de onmiddellijke dreiging van een belemmerde ademhaling af en wordt tevens de juiste uitgangspositie verkregen om vervolghandelingen te verrichten.

34

376

Hoofdstuk 34 • Praktische vaardigheden

34.5.3 Materialen

Geen. 34.5.4 Aandachtspunten

Zie: Algemeen. 34.5.5 Werkwijze

34

55 Ga op uw knieën naast de patiënt zitten aan de zijde van het achterhoofd. U gaat straks de patiënt draaien naar de zijde waar diens achterhoofd naartoe is gedraaid. 55 Breng de arm van de patiënt die zich het dichtst bij u bevindt, gestrekt tot boven het hoofd. Hierbij pakt u de arm beet bij de pols en de elleboog en tijdens het omhoog brengen draait u de arm. Laat daarbij de handpalm naar de grond wijzen. Op deze wijze wordt voorkomen dat de arm luxeert. Draai de arm zo laag mogelijk boven de grond. 55 De arm van de patiënt die het verst van u vandaag ligt, brengt u langs het lichaam van de patiënt zodat de vingers in de richting van de voeten wijzen. 55 Strek zo nodig de beide benen van de patiënt en leg ze kruislings over elkaar. 55 Ondersteun met uw hand die zich het dichtst bij het hoofd van de patiënt bevindt, het achterhoofd van de patiënt en leun over de patiënt heen. 55 Pak met uw vrije hand de tegenoverliggende heup van de patiënt. In het geval dat deze een broek draagt, kan de broekband of broekriem worden vastgepakt. Zorg ervoor dat de pols van de patiënt vastgeklemd komt te zitten tussen uw eigen pols en de broekband. 55 Trek de patiënt nu om door die heup in een vloeiende beweging naar u toe te trekken, tot de patiënt op de zij ligt. Mocht het niet lukken om met één hand de patiënt om te draaien, zorg dan dat u hulp krijgt van een omstander. Een andere optie is de patiënt met twee handen omdraaien (een op de heup en een op de verste schouder). Hierbij dient erop te worden gelet dat het hoofd niet hard op de grond terechtkomt, bijvoorbeeld door het op te vangen als de patiënt in zijligging is gebracht, waarna de rest van de draai met één hand gedaan kan worden. Er kan ook iets zachts achter het hoofd gelegd worden, zodat het hoofd van de patiënt daarop draait. 55 Schuif nu zelf eerst achteruit, totdat u denkt dat de patiënt voldoende ruimte heeft om op de rug te worden gelegd. 55 Laat nu de patiënt verder naar uw kant kantelen. Deze zal daardoor op de rug draaien. Begeleid het hoofd en voorkom dat het op de grond terechtkomt. 55 Verricht vanuit de rugligging uw verdere handelingen.

34.6 Definitieve zorg voor de luchtweg 34.6.1 Algemeen

Onder definitieve zorg voor de luchtweg wordt het toepassen van hulpmiddelen en instrumenten bedoeld die tot doel hebben om:

34.6 • Definitieve zorg voor de luchtweg

377

55 de luchtweg vrij te maken; 55 de luchtweg open te houden; 55 de luchtweg te beschermen (tegen bijvoorbeeld aspiratie van maaginhoud als gevolg van regurgitatie); 55 ventilatie en oxygenatie mogelijk te maken. De bekendste techniek is de endotracheale intubatie. Vanwege de hierboven beschreven doelstellingen omvat definitieve zorg voor de luchtweg een aantal handelingen waarvoor men bevoegd en bekwaam dient te zijn. Artsen en specialistische verpleegkundigen die spoedeisende geneeskunde als hun expertisegebied hebben, zijn opgeleid om deze zorg te kunnen bieden. De meeste gespecialiseerde verpleegkundigen, zoals CCU- en SEH-verpleegkundigen, zijn niet opgeleid om te intuberen. SEH-artsen en intensivisten behoren wel definitieve zorg voor de luchtweg te kunnen toepassen. De anesthesist wordt gezien als de ultieme specialist voor deze handelingen en wordt ingeschakeld als de patiënt overstijgende zorg nodig heeft, ook op een SEH of een IC-afdeling. Het is van groot belang dat bij een spoedeisende patiënt al in een vroeg stadium de noodzaak voor geavanceerde zorg voor de luchtweg wordt onderkend. Hierbij gelden drie uitgangspunten: 1. Is de luchtweg bedreigd? 2. Wordt de ventilatie en/of oxygenatie bedreigd? 3. Wat is het te verwachten klinische beloop bij de patiënt? Op basis van deze vragen dient geavanceerde zorg te worden toegepast, waarbij geldt dat hoe eerder men deze toepast, hoe beter de kansen voor de patiënt zijn. Zelfs een klinisch goed ogende patiënt kan in levensgevaar raken als een bedreigde luchtweg niet tijdig wordt onderkend. Geavanceerde zorg voor de luchtweg omvat de navolgende aspecten: 55 Medicamenteuze begeleiding. Om handelingen mogelijk te maken, kunnen relaxatie en sedatie noodzakelijk zijn. De gevolgen hiervan (bijvoorbeeld tensiedaling) dienen ook medicamenteus gecoupeerd te kunnen worden. 55 Verrichten van medisch-technische handelingen. De te verrichten handeling is afhankelijk van het hulpmiddel dat men wil toepassen. Voor een endotracheale intubatie zijn andere vaardigheden en middelen nodig dan voor het plaatsen van bijvoorbeeld een larynxmasker. Daarnaast dienen ook handelingen als het uitzuigen van secreet te worden verricht. 55 Behandeling. Bij het toepassen van geavanceerde luchtwegzorg is de patiënt voor diens oxygenatie en ventilatie geheel afhankelijk van de middelen en vaardigheden van de zorgverleners. 55 Bewaking. Geavanceerde luchtwegzorg is het overnemen van vitale functies. Daarbij is een goede monitoring van de overgenomen, maar ook van de andere vitale functies van groot belang. Binnen de spoedeisende geneeskunde geldt de endotracheale intubatie nog altijd als de gouden standaard voor definitieve zorg van de luchtweg. Door een PVC-buis (bij voorkeur met cuff) tussen de stembanden door in de trachea te brengen en deze te zekeren, bereikt men: 55 een blijvend open luchtweg; 55 de mogelijkheid om optimaal te oxygeneren; 55 de mogelijkheid om optimaal te ventileren; 55 de mogelijkheid tot bronchiaal toilet (uitzuigen).

34

378

Hoofdstuk 34 • Praktische vaardigheden

Een alternatief voor de intubatie is plaatsing van een larynxmasker of LMA (Laryngeal Mask Airway). Dit is een buis met een opblaasbare ballon (cuff) die in de farynx wordt ingebracht. Voordelen ten opzichte van de endotracheale tube zijn dat de LMA eenvoudiger is in te brengen en dat er minder bijwerkingen zijn zoals keelpijn, heesheid en hoesten. Het larynxmasker is minder invasief dan het intuberen. Een nadeel is dat het de trachea niet volledig afsluit, zodat aspiratie van maaginhoud mogelijk blijft. Het larynxmasker wordt namelijk geplaatst bovenop de larynxingang zonder deze volledig af te sluiten. Als derde mogelijkheid kan de chirurgische luchtweg worden genoemd, ook bekend als de coniotomie of cricothyroïdotomie. De indicatie hiervoor is echter zo beperkt dat de incidentie hiervan extreem laag is. Daarbij komt dat de coniotomie niet verward mag worden met een tracheotomie. Aan een coniotomie kleven zo veel nadelen dat deze alleen als uiterste redmiddel wordt toegepast. Het verdient de voorkeur om bij een volledige luchtwegobstructie waarbij alle andere handelingen (heimlichmanoeuvre, gebruik magilltang) hebben gefaald, een naaldconiotomie te verrichten: een of meer infuusnaalden aanbrengen door de membrana cricothyreoidea en daarop zuurstof aansluiten. Hoewel de ventilatie hierdoor uitermate beperkt blijft, vindt wel oxygenatie plaats. Vervolgens dient een specialist te worden ingeschakeld die de vervolgbehandeling kan toepassen. Uit het bovenstaande blijkt dat definitieve zorg voor de luchtweg specialistische zorg is. Omwille van de volledigheid wordt hieronder de werkwijze van de endotracheale intubatie beschreven. 34.6.2 Doelstelling

Het veiligstellen van de ademweg door het inbrengen van een endotracheale tube. 34.6.3 Materialen (. figuur 34.8)

34

55 55 55 55 55 55 55 55 55 55

tube (verschillende maten) tubevoerder tubefixatiemateriaal cuffspuit laryngoscoop magilltang uitzuigapparatuur beademingsballon stethoscoop capnografie indien beschikbaar.

34.6.4 Aandachtspunten

Zie: Algemeen.

34.6 • Definitieve zorg voor de luchtweg

379

. Figuur 34.8  Het intubatiebestek.

34.6.5 Werkwijze

55 Wanneer de situatie dit toelaat, is het wenselijk dat de patiënt wordt gepreoxygeneerd met 100% zuurstof, eventueel door beademing (alleen als de patiënt desatureert en er niet peracuut overgegaan kan worden tot intubatie, omdat er bijvoorbeeld nog voorbereidingen getroffen moeten worden). 55 Vervolgens dient het hoofd zodanig te worden gepositioneerd dat de handeling kan worden uitgevoerd. Immers, niet alle spoedeisende patiënten bevinden zich in rugligging. In sommige gevallen zal de behandelaar diens positie daarop moeten aanpassen, bijvoorbeeld als iemand nog (bekneld) in een auto zit. Cave potentieel letsel van de cervicale wervelkolom: zorg voor manuele immobilisatie van de cervicale wervelkolom (zie hiervoor 7 par. 34.8: de handgreep volgens Zäch). 55 Breng een tubevoerder in de tube (. figuur 34.9 en . figuur 34.10). Gelet op de importantie van de handeling, moet bij voorkeur de eerste poging al succesvol zijn. 55 De materialen dienen te zijn gecontroleerd op werking en in gereedheid te zijn gebracht. 55 Een tweede hulpverlener kan assisteren door het toepassen van cricoïddruk, het aanreiken van materialen, het toepassen van uitzuigen en het aansluiten van de patiënt op de apparatuur. 55 Pak de laryngoscoop in de linker hand en klap het blad uit zodat ook de verlichting werkt. 55 Breng het blad in de rechterzijde van de mond in en voer het blad in de mond, waarbij de punt van het blad in de middellijn wordt gehouden. 55 De tong wordt nu naar links geschoven. Kijk van meet af aan naar de tip van het blad. De epiglottis wordt zichtbaar als het blad iets in ventrocaudale richting wordt gebracht. 55 De tip van het blad dient nu tussen de tongbasis en de epiglottis te worden gebracht.

34

380

Hoofdstuk 34 • Praktische vaardigheden

. Figuur 34.9  Start van de intubatie.

34

. Figuur 34.10  Een tubevoerder wordt in de tube gebracht.

34.6 • Definitieve zorg voor de luchtweg

381

. Figuur 34.11  Intubatie met een videolaryngoscoop.

55 Door de laryngoscoop in ventrocaudale richting te tillen (pas op: géén hefboomwerking!) worden de stembanden zichtbaar. Cricoïddruk kan hierbij het zicht belemmeren en moet eventueel worden gestopt. 55 Pak met de rechter hand de tube vast en breng deze via de rechter mondhoek in; schuif de punt van de tube tussen de stembanden door tot de cuff (of de zwarte markering bij ongecuffte kindertubes) achter de stembanden verdwijnt. 55 Haal nu de laryngoscoop uit de mond. 55 Blaas de cuff op en start de beademing. 55 Fixeer de tube. 55 Controleer de tubepositie door auscultatie (ter hoogte van de maag, links midaxillair en rechts midaxilair) en door capnografie. 34.6.6 Opmerkingen

55 Intubatie bij spoedpatiënten vergt kennis en ervaring. 55 Er zijn richtlijnen ten aanzien van de tubemaat (diameter en lengte), waarbij er grote verschillen bestaan tussen volwassenen en kinderen. 55 In het bovenstaande is uitgegaan van intubatie met behulp van een laryngoscoop. Tegenwoordig zijn er voor moeilijke intubaties ook andere instrumenten om de larynx goed in beeld te krijgen. Een van deze instrumenten in de videolaryngoscoop (. figuur 34.11). Hierbij is een camera bevestigd aan de tip van het laryngoscoopblad en kan men op een scherm exact zien waar de tracheaopening zich bevindt (. figuur 34.12). Er zijn systemen

34

382

Hoofdstuk 34 • Praktische vaardigheden

. Figuur 34.12  Alles duidelijk in beeld.

waarbij een klein scherm aan de laryngoscoop is bevestigd, maar er zijn ook systemen waarbij een groot scherm als een aparte monitor kan worden gevoerd. Een andere techniek is de intubatie met behulp van een flexibele scoop (. figuur 34.13). Tip van de professionals

34

Onder spoedeisende omstandigheden dient de zorgverlener zich dikwijls aan te passen aan de omstandigheden. Bij een intubatie is men geneigd de ‘klassieke’ positie aan het hoofdeinde in te nemen. Maar zo kan het ook, als een patiënt op de grond ligt, zelfs als deze nog thuis in bed ligt: 1. Leg de rechterarm van de patiënt in een hoek van 90 graden. 2. Plaats uw voeten aan de rechterzijde van de patiënt, ter hoogte van de buik. 3. Ga zo zitten dat uw zitvlak naast het hoofd van de patiënt komt en diens rechter arm onder uw benen ligt. 4. Intubeer met de laryngoscoop in uw linkerhand en de tube in uw rechterhand. 5. U zult merken dat er zo minder neiging bestaat om de laryngoscoop te ‘kantelen’. Zie . figuur 34.14.

34.7 Gereedmaken infuussysteem 34.7.1 Algemeen

Er bestaan diverse indicaties om een patiënt een infuusvloeistof toe te dienen. Nadat een ­perifere canule is ingebracht, wordt hierop het infuussysteem aangesloten. Voordat dit gebeurt, dient het systeem in orde te worden gemaakt.

34.7 • Gereedmaken infuussysteem

. Figuur 34.13  Tube inbrengen met speciale stylet.

. Figuur 34.14  Intuberen van een patiënt op de grond.

383

34

384

Hoofdstuk 34 • Praktische vaardigheden

34.7.2 Doelstelling

Gereedmaken, vullen en ontluchten van een infuussysteem en dit vervolgens aansluiten op de ingebrachte veneuze canule/intra-ossale naald. 34.7.3 Materialen

55 Infuussysteem. Aan de infuusslang zijn de volgende onderdelen te onderscheiden: spike, klem, bijspuitpunt, druppelkamer, druppelregelaar, connector. 55 Infusievloeistof. 34.7.4 Aandachtspunten

Er bestaan verschillende soorten infuussystemen, bijvoorbeeld voor bijzondere apparaten (infuuspomp) of voor bijzondere vloeistoffen (bloed, sondevoeding). Er bestaan tevens verschillende verpakkingsvormen van infusievloeistoffen. Kunststof zakken zijn tegenwoordig het meest gangbaar. Veelal wordt aan het toedieningssysteem ook een driewegkraantje geplaatst. Dit maakt het eenvoudig om medicamenten intraveneus toe te dienen. Onder bepaalde omstandigheden kan zo ook bloed bij de patiënt worden afgenomen. 34.7.5 Werkwijze

34

55 Leg de infuuszak neer. 55 Open de insteekopening waarin de spike van het systeem moet worden gevoerd (. ­figuur 34.15). 55 Controleer het systeem (luchtopening open, klem open). 55 Draai de druppelregelaar open. 55 Steek de spike in de insteekopening. Houd hierbij het systeem omhoog. 55 Druk op de zak totdat de druppelkamer zich voor de helft heeft gevuld met vloeistof (. ­figuur 34.16a). 55 Draai de druppelregelaar dicht. 55 Pak dan de infuuszak op en houd deze omhoog, terwijl het systeem laag wordt gehouden. 55 Door nu de druppelregelaar open te draaien, zal het systeem zich vullen zonder luchtophopingen in de slang (. figuur 34.16b). 55 Houd de zak met infusievloeistof hoog. 55 Verwijder het beschermkapje (dop) van de veneuze canule. Let hierbij op het vrijkomen van terugstromend bloed. 55 Breng de connector van het infuussysteem aan de veneuze canule/intra-ossale naald en draai dit vast. 55 Zo nodig kan het infuussysteem aan de patiënt worden gefixeerd.

34.7 • Gereedmaken infuussysteem

. Figuur 34.15  Het inbrengen van de spike.

. Figuur 34.16  a Het vullen van de druppelkamer, b Het bedienen van de druppelregelaar.

385

34

386

Hoofdstuk 34 • Praktische vaardigheden

. Figuur 34.17  De handgreep volgens Zäch.

34.8 Handgreep volgens Zäch 34.8.1 Algemeen

34

De handgreep volgens Zäch (.  figuur 34.17) is een wijze om bij een patiënt met (verdenking op) cervicaal wervelletsel het hoofd onbeweeglijk te houden ten opzichte van de romp. Deze handgreep kan ook worden gebruikt in combinatie met het verwijderen van een integraalvalhelm of bij het verplaatsen van een patiënt. Een nadeel van deze (en elke andere) handgreep is dat, als men als enige hulpverlener ter plaatse is, geen verdere handelingen verricht kunnen worden. Deze handeling dient daarom in die situatie pas te worden verricht als duidelijk is dat de patiënt een verder onbedreigde ademweg heeft, voldoende ventileert en circulatoir stabiel is. 34.8.2 Doelstelling

Bij een patiënt met (verdenking op) cervicaal wervelletsel het hoofd fixeren ten opzichte van de romp. 34.8.3 Materialen

Geen.

34.9 • Immobilisatie door wervelplank en spin

387

34.8.4 Aandachtspunten

Zie: Algemeen. 34.8.5 Werkwijze

55 Kniel op beide knieën achter het hoofd van de patiënt. 55 Pak met één hand een schouder van de patiënt zodat uw duimtop de clavicula raakt en uw vingers ter hoogte van het onderste deel van de nek komen te liggen. 55 Breng de andere hand ter hoogte van het bovenste deel van de nek en het achterhoofd, waarbij uw duim de onderkaak omhoog drukt (voorkomt flexie/extensie van de cervicale wervelkolom). 55 Let op dat de carotis niet wordt dichtgedrukt. 55 Fixeer het hoofd tussen uw beide onderarmen (voorkomt rotatie van de cervicale wervelkolom). 34.9 Immobilisatie door wervelplank en spin 34.9.1 Algemeen

Bij verdenking op letsels van het hoofd, de wervelkolom of het bekken kan worden gekozen voor volledige immobilisatie van de wervelkolom. Hierbij zijn drie attributen benodigd. 1. Wervelplank. Dit is een harde plank van ten minste 1,80 m lang en 40 cm breed. Tegenwoordig zijn de wervelplanken van kunststof en beschikken ze over gaten aan de zijkant zodat de overige hulpmiddelen goed aan de wervelplank bevestigd kunnen worden. De kunststof zorgt voor goede röntgendoorlaatbaarheid. 2. Hoofdblokken. Dit zijn twee kunststof steunen die aan weerszijden van het hoofd van de patiënt worden aangebracht. Ze worden bevestigd aan een grondplaat die al op de wervelplank is bevestigd en tevens is voorzien van klittenband zodat de hoofdblokken niet kunnen wegglijden. 3. Spin. Dit is een samenstel van banden dat longitudinaal op de patiënt komt te liggen, waarbij dwarse banden op diverse punten over het lichaam naar de wervelplank lopen. Door de banden door de gaten van de wervelplank te halen en vervolgens terug te leiden en met klittenbandsluitingen vast te maken, wordt de patiënt gefixeerd op de wervelplank. Doorgaans heeft de patiënt al een immobilisatie van de cervicale wervelkolom ondergaan met een halskraag of nekspalk. Het gebruik van een dergelijke immobilisatie staat ter discussie vanwege de grote ongemakken die het met zich meebrengt. Allereerst is het niet comfortabel voor de patiënt om op een harde ondergrond te worden vastgegespt. Een voorkeurshouding, bijvoorbeeld om de pijn te verzachten, kan niet worden aangenomen. Ten tweede leidt het vastbinden vaak tot onrust bij de patiënt door het verlies van bewegingsvrijheid.

34

388

Hoofdstuk 34 • Praktische vaardigheden

Ten slotte zorgt de onbeweeglijkheid ervoor dat in bepaalde gevallen aanvullend gevaar ontstaat. Een goed voorbeeld hiervan is het plotseling braken door de patiënt. De enige preventieve maatregel tegen aspiratie bestaat dan uit het draaien van de patiënt met plank en al. Vooral achter in een rijdende ambulance met maar één hulpverlener aanwezig is dit een hachelijke opgave. Het verdient aanbeveling om ook uitzuigapparatuur bij de hand te hebben. 34.9.2 Doelstelling

Immobilisatie van hoofd, volledige wervelkolom en bekken. 34.9.3 Materialen

Wervelplank, hoofdblokken, spin en eventueel nekkraag. 34.9.4 Aandachtspunten

Zie: Algemeen. Enig comfort kan nog worden bereikt door het aanbrengen van een deken tussen de benen van de patiënt. 34.9.5 Werkwijze

34

55 De patiënt, doorgaans met nekkraag (zie 7 par. 34.17), wordt met behulp van de logroll (zie 7 par. 34.13) op de wervelplank gelegd. 55 Tijdens het draaien dient inspectie van de rug en de wervelkolom plaats te vinden (. ­figuur 34.18a). 55 Dit lukt meestal niet direct goed: de patiënt komt meestal aan één zijde van de plank te liggen. Vervolgens wordt de patiënt in de goede positie geschoven, dus in het midden van de wervelplank en ook op de goede hoogte op de plank (. figuur 34.18b). Dit alles moet gebeuren met instandhouding van de manuale fixatie van de wervelkolom. 55 Vervolgens worden de hoofdblokken aangebracht, waarbij de gehoorgangen van de patiënt toegankelijk moeten zijn. Hiertoe zitten er gaten in de hoofdblokken. Met aanvullende banden wordt het hoofd van de patiënt gefixeerd tussen de hoofdblokken. 55 De spin wordt uitgelegd op het lichaam van de patiënt. Aan één zijde loopt de spin uit in twee banden die als een Y zijn bevestigd op de centrale band. Deze twee Y-banden komen later over de schouder te liggen. 55 De spin wordt nu eerst op lengte gemaakt. 55 De spin kent naast de Y-banden nog vier banden. Om deze uit elkaar te houden zijn ze allemaal voorzien van een andere kleur. 55 De longitudinale band moet met de Y-splitsing op het sternum liggen en de onderste dwarsband moet net boven de enkels uitkomen. De longitudinale band kan hiertoe op maat worden gemaakt.

34.9 • Immobilisatie door wervelplank en spin

389

. Figuur 34.18  a Inspectie van de rug vóór plaatsing van de wervelplank, b Het plaatsen van de wervelplank.

55 Nog voordat de dwarsbanden worden vastgemaakt, dient te worden gepolsterd: een deken moet tussen de benen en eventueel onder de knieën worden gebracht. 55 Nu wordt de patiënt van boven naar beneden ingegespt: de Y-banden komen over de schouders naar de bovenzijde van de plank, gaan daar door de opening in de wervelplank en worden ten slotte vastgezet door de slip vast te maken op de band. 55 De eerste dwarsband komt over de thorax en immobiliseert meteen ook de bovenarmen. 55 De tweede dwarsband komt boven de heup en daarmee worden tevens de onderarmen gefixeerd. 55 De derde dwarsband komt net boven de knie en de vierde dwarsband komt net boven de enkels. 55 Meestal bevat de longitudinale band nog een lus waarin afzonderlijk de handen worden gefixeerd. Vooral als de armen onvoldoende gefixeerd kunnen worden door de tweede dwarsband, is het wenselijk de handen separaat te fixeren (. figuur 34.19). 55 Controleer ten slotte na het aanbrengen van de fixatie de luchtweg, de ademhaling, de circulatie en het bewustzijn van de patiënt. 55 De wervelplank wordt ook gebruikt om een patiënt uit een auto te tillen. De wervelplank krijgt dan meer de functie van een glijbaan. In sommige gevallen kan alleen op deze wijze een patiënt uit een auto worden gehaald nadat het dak verwijderd is. 55 Vanwege de specifieke toepassingsmogelijkheden en werkwijzen wordt een wervelplank voornamelijk in de ambulancezorg gebruikt.

34

390

Hoofdstuk 34 • Praktische vaardigheden

. Figuur 34.19  Volledige fixatie.

34.10 Inbrengen intra-ossale naald en infusietechniek 34.10.1  Algemeen

34

Het inbrengen van een botnaald is een al langer bestaande techniek. In de afgelopen jaren is deze methode binnen de spoedeisende geneeskunde weer populair geworden. Inmiddels is het een bewezen veilige en goed toepasbare methode om een snelle toegang te verkrijgen voor vocht- en medicatietoediening en tevens voor afname van bloed voor laboratoriumonderzoek. Intra-ossale infusie kan bij volwassenen worden toegediend via de proximale tibia, de proximale humerus en de distale tibia. Bij kinderen < 40 kg heeft de proximale tibia de absolute voorkeur. Onmiddellijk nadat de naald is geplaatst kan hierop een infuussysteem of injectiespuit worden aangesloten en kan begonnen worden met de toediening van de te infunderen vloeistoffen. Hoewel de botnaalden vrijwel allemaal identiek zijn qua doelstelling en inbrengplaats, bestaan er drie soorten die zich onderscheiden door de manier van inbrengen: 1. Handmatig. Hierbij is de naald met een handvat uitgerust en drukt de hulpverlener de naald op de juiste plaats naar binnen.

34.10 • Inbrengen intra-ossale naald en infusietechniek

391

. Figuur 34.20  De botboor.

2. Met een veer. Hierbij is de naald vervat in een mechanisme van waaruit de naald in het bot wordt geschoten. 3. Met een boor. Nu wordt de naald in het bot geboord met een hiertoe speciaal ontwikkelde boormachine (. figuur 34.20). Er bestaan verschillende maten botnaalden (. figuur 34.21). 34.10.2  Doelstelling

Bewerkstelligen van intra-ossale toegang voor vocht- en medicatietoediening in situaties waarbij het verkrijgen van een intraveneuze toegang bemoeilijkt of onmogelijk is. 34.10.3  

Materialen

55 Desinfectantia; 55 botnaald. 34.10.4  

Aandachtspunten

Het verdient aanbeveling om al een infuussysteem gereed te hebben als de naald ingebracht gaat worden zodat dit direct op de geplaatste naald kan worden aangesloten.

34

392

Hoofdstuk 34 • Praktische vaardigheden

. Figuur 34.21  De botnaald.

De ingebrachte naald wordt bij voorkeur niet langer dan 24 uur in situ gehouden. Binnen dat tijdbestek dienen alternatieve infusietechnieken te worden aangewend. Complicaties zijn: fausse route, lekkage, subcutane effusie, osteomyelitis en compartimentsyndroom. 34.10.5  

Werkwijze

55 Bepaal de juiste punctieplaats door palpatie. 55 Desinfecteer de punctieplaats.

34

In geval van de proximale tibia: 55 Breng de naald loodrecht in, enkele centimeters caudaal en mediaal van de tuberositas tibiae. Hierbij zal eerst enige weerstand worden ervaren bij het doorboren van de cortex. Nadat deze weerstand is verminderd (loss of resistance), is het merg bereikt (. ­figuur 34.22) (. figuur 34.23). 55 Aspireer merg met een injectiespuit om de positie te bepalen. Als het aspireren niet lukt, betekent dat niet per se dat de naald verkeerd is geplaatst. Onder andere bij kinderen lukt het niet altijd om beenmerg te aspireren. 34.10.6  

Opmerkingen

Bij een wakkere patiënt moet overwogen worden eerst lokaal lidocaïne toe te dienen alvorens te starten met infusie.

34.10 • Inbrengen intra-ossale naald en infusietechniek

393

. Figuur 34.22  Het uitnemen van de mandrijn.

. Figuur 34.23  Het afplakken van de naald.

Infusie dient over het algemeen onder druk te geschieden om voldoende flow te creëren. De infusie dient om dezelfde reden ook voorafgegaan te worden door krachtig flushen met zo’n 10 ml NaCl 0,9% (. figuur 34.24).

34

394

Hoofdstuk 34 • Praktische vaardigheden

. Figuur 34.24  Flushen.

Tip van de professionals Bij baby’s en kleine kinderen dient tijdens het flushen de naald goed te worden vastgehouden. Vanwege de gladde kraakbeenstructuur kan de naald tijdens het flushen omhoog worden geperst en op deze wijze uit zijn positie worden gebracht. Infusievloeistof die langs de insteekopening loopt tijdens het flushen is daarvan de eerste indicatie.

34.11 Koelen brandwond

34

34.11.1 Algemeen

Het koelen geldt bij een brandwond als de meest effectieve eerstehulpmaatregel. Het dalen van de temperatuur van de wond zorgt ervoor dat de thermische reactie wordt tegengegaan waardoor verdere schade aan het weefsel wordt beperkt. Vooral bij uitgebreide brandwonden kunnen grote problemen ontstaan. De omvang van de brandwond is mede bepalend voor de mate waarin vitale functies worden bedreigd (vooral de circulatie). Door excessieve koeling kunnen de vitale functies verder gecompromitteerd raken (­hypothermie). Hierdoor gelden enkele belangrijke uitgangspunten voor het koelen van brandwonden: 55 Koel alleen de wond en niet de patiënt! 55 Bij koelen met water geldt: bij voorkeur handlauw water.

34.11 • Koelen brandwond

395

Naast water bestaan er tegenwoordig ook zogenoemde hydrogelproducten. Dit zijn gazen ­gedrenkt in hitteabsorberende gel. Deze gelproducten maken het mogelijk om effectief en vooral lokaal te koelen. Er bestaan hydrogelverbanden in verschillende maten en vormen, zelfs speciale handverbanden en gezichtsmaskers. Hydrogelverbanden kunnen ook worden toegepast bij bijzondere verbrandingen, bijvoorbeeld chemische verbrandingen. Hydrogelverbanden dienen niet gebruikt te worden ter vervanging van water; dit laatste blijft de voorkeur genieten. Ze kunnen wel gebruikt worden om tijdens transport naar het ziekenhuis de koeling te continueren. Men dient zich te realiseren dat ook met hydrogelverbanden lokale en zelfs systemische hypothermie kan ontstaan als grotere lichaamsoppervlakken ermee bedekt worden. 34.11.2  Doelstelling

Toepassen van effectieve koeling met als doelstelling het tegengaan van verdere inwerking van warmte. Hierdoor wordt weefselbeschadiging voorkomen, wat tevens bijdraagt aan pijnvermindering. 34.11.3  Materialen

55 Ruime hoeveelheid water, dat bij voorkeur stromend, schoon en handlauw is; 55 hydrogelverband. 34.11.4  Aandachtspunten

Hulpverleners dienen zich bewust te zijn van het feit dat de thermoregulatie bij brandwonden met een groot oppervlak verstoord kan zijn. Dit wordt door koeling nog eens versterkt. Daarbij komt dat de daling van de lichaamstemperatuur doorgaat nadat het koelen is gestaakt. Uiterlijke kenmerken van onderkoeling kunnen daardoor pas in een late fase optreden. Wanneer mogelijk, dienen professionele hulpverleners bij uitvoerig koelen of bij het bestaan van grotere brandwonden de temperatuur van de patiënt te meten op verschillende momenten tijdens de behandeling. 34.11.5  Werkwijze

Voor het hydrogelverband geldt: 55 Neem de juiste maat. Op de meeste verpakkingen staat aangegeven voor hoeveel procent verbrand lichaamsoppervlak het verband effectief is. 55 Open de verpakking en neem het verband uit (. figuur 34.25). 55 Plaats het verband op de brandwond (. figuur 34.26). Bij sommige producten is nog een restant gel in de verpakking aanwezig. Deze kan na enige tijd nog worden uitgegoten over het verband als hiertoe aanleiding is (. figuur 34.27). 55 Andere producten worden geleverd in een grote zak die weer als afdekmateriaal kan ­worden gebruikt nadat het verband en de gel zijn aangebracht.

34

396

Hoofdstuk 34 • Praktische vaardigheden

. Figuur 34.25  Uitnemen van het hydrogelverband.

34

. Figuur 34.26  Aanbrengen van het hydrogelverband.

34.12 • Left lateral tilt

397

. Figuur 34.27  Aanbrengen van extra hydrogel.

34.12 Left lateral tilt 34.12.1 

Algemeen

Deze handeling wordt toegepast bij een zichtbaar zwangere vrouw. Het betreft de voorkeurshouding onder diverse omstandigheden (. figuur 34.28). Behalve in noodsituaties met bewustzijnsdaling wordt deze handeling ook toegepast bij onder andere een sectio caesarea onder regionale anesthesie. De zwangere uterus vermindert de veneuze return naar het hart, wat kan leiden tot hypotensie, eventueel met bewustzijnsdaling, hypoperfusie van de uterus en zelfs bradycardie bij het ongeboren kind. Deze combinatie van verschijnselen wordt het vena-cava-inferiorsyndroom genoemd. Door een wig of een deken onder rug/bekken aan de rechterzijde van de moeder aan te brengen, verplaatst de zwangere uterus zich naar links en wordt de vena cava inferior niet langer gecomprimeerd. 34.12.2 

Doelstelling

Tegengaan van compressie van de vena cava inferior door de zwangere uterus. 34.12.3  Materialen

Deken.

34

398

Hoofdstuk 34 • Praktische vaardigheden

. Figuur 34.28  Left lateral tilt.

34.12.4 

Aandachtspunten

Geen. 34.12.5 

34

Werkwijze

55 De zwangere in rugligging wordt benaderd aan de linkerzijde. 55 Het rechterbeen wordt gebogen in de knie. 55 Met één hand wordt de gebogen knie naar de hulpverlener gedraaid waardoor het bekken kantelt. 55 Met de andere hand wordt de klaarliggende deken onder de rug van de moeder gelegd. 55 Controleer na het aanbrengen van de deken op manuele wijze of de uterus ook daadwerkelijk naar links gekanteld ligt. 34.13 Logroll 34.13.1  

Algemeen

De logroll is een methode om een patiënt met (verdenking op) letsel aan de wervelkolom op de zij te draaien met handhaving van de manuele immobilisatie. Hierdoor wordt nader onderzoek van de rug mogelijk en kan de patiënt op een wervelplank of brancard worden ­gelegd.

34.13 • Logroll

399

In voorkomende gevallen wordt deze werkwijze ook toegepast als een dergelijke patiënt braakneigingen heeft. De logroll is een standaard werkwijze van het ambulancepersoneel. Deze wordt doorgaans door drie hulpverleners uitgevoerd. De logroll dient niet te worden uitgevoerd bij patiënten met een bedreigde luchtweg of bij patiënten met een (verdenking op een) bekkenfractuur. 34.13.2 

Doelstelling

Zijwaarts draaien van een patiënt met (verdenking op) wervelletsel. 34.13.3  

Materialen

In principe geen. In geval dat men de patiënt op een brancard of wervelplank wil brengen, dient deze daarvoor beschikbaar te zijn. 34.13.4  

Aandachtspunten

Men moet afzien van de logroll als er minder dan drie hulpverleners zijn. Om de wervelkolom goed in lijn te houden, zijn samenwerking en afstemming van de handelingen van belang. De hulpverlener aan het hoofdeinde heeft de leiding en geeft de opdrachten. Wanneer tijdens het uitvoeren van de handeling pijn of spierspasmen ontstaan, of als blijkt dat de verandering van houding de luchtweg compromitteert, dient de handeling te worden gestaakt en wordt de patiënt weer in de uitgangshouding gelegd. Alleen in geval van braken wordt het draaien gecontinueerd. 34.13.5 

Werkwijze

55 Hulpverlener 1 (HV 1) stelt zich op aan het hoofdeinde van de patiënt en houdt diens hoofd vast, zo nodig met behulp van de handgreep volgens Zäch (zie 7 par. 34.8). 55 Hulpverleners 2 en 3 (HV 2 en 3) knielen naast de patiënt, HV 2 ter hoogte van de thorax en HV3 ter hoogte van de knieën. 55 Leg de armen van de patiënt langs diens lichaam (. figuur 34.29). 55 HV 2 pakt met de ene hand de verst verwijderde schouder en met de andere hand de heup van de patiënt. 55 HV3 pakt de enkels van de patiënt en met de andere hand de heup. Hierbij kruisen de handen van HV 2 en HV3 zich bij de heup. 55 Op aanwijzing van HV 1 wordt de patiënt in één lijn gedraaid. HV 1 laat daarbij het hoofd meedraaien waarbij dit onbeweeglijk blijft ten opzichte van de romp. 55 HV3 tilt de benen enigszins op tijdens het draaien zodat deze evenwijdig aan de wervelkolom blijven.

34

400

Hoofdstuk 34 • Praktische vaardigheden

. Figuur 34.29  Uitgangspositie voor de logroll.

34.14 Manuele methoden vrijmaken luchtweg 34.14.1 

34

Algemeen

Een blokkade van de luchtweg als gevolg van bewustzijnsverlies en daardoor verslapte musculatuur en wegzakken van de tongbasis in de keelholte noemt men ook wel de fysiologische luchtwegobstructie. Zo kan worden gesteld dat iedere patiënt met een bewustzijnsdaling al potentieel vitaal wordt bedreigd. Met eenvoudige handgrepen kan verder leed worden voorkomen. We beschrijven: 55 de chin-lift-methode; 55 de jaw-thrust-methode. De genoemde methoden dienen om de tongbasis los te maken en te houden van de achterste farynxwand. De jaw-thrust garandeert daarbij een minimale manipulatie van de cervicale wervelkolom.

34.14 • Manuele methoden vrijmaken luchtweg

34.14.2 

401

Doelstelling

Verkrijgen van een vrije ademweg. 34.14.3  

Materialen

Geen. 34.14.4 

Aandachtspunten

Chin-lift-methode (. figuur 34.30)

55 Pak de onderkaak beet ter hoogte van de kin, op het benige gedeelte. Hiermee wordt voorkomen dat de mondbodem wordt ingedrukt en een luchtwegobstructie wordt ­veroorzaakt. 55 Bij het (vermoeden op het) bestaan van cervicaal wervelletsel, verdient de jawthrust-methode de voorkeur.

Jaw-thrust-methode

Als deze methode correct wordt toegepast, vindt géén retroflexie van het hoofd plaats. 34.14.5  

Werkwijze

Chin-lift-methode

55 Plaats een van uw handen op het voorhoofd van de patiënt. 55 Pak met de wijs- en middelvinger van uw andere hand het benige gedeelte van de kaak van de patiënt. 55 Open de luchtweg door met de vingers de kaak naar ventraal te plaatsen. 55 Met de hand op het voorhoofd kan het hoofd enigszins in retroflexie worden gebracht. 55 Controleer de ademhaling.

Jaw-thrust-methode (. figuur 34.31, . figuur 34.32 en . figuur 34.33) 55 55 55 55

Neem plaats aan het hoofdeinde van de patiënt. Plaats uw duimen op de kin van de patiënt. Draai uw handen zodanig dat uw middelvinger de kaakhoek bereikt. Haak de kaakhoek aan en til de kaak naar ventraal. Als dit onvoldoende lukt, kan ervoor gekozen worden om met de duimen of de duimmuizen af te steunen op de beide ossa zygomatica. 55 Duw met uw duimen de kin van u af (mits de duimen niet gebruikt worden om af te ­steunen). 55 Door het ‘optillen’ van de onderkaak wordt een vrije ademweg verkregen. 55 Controleer de ademhaling.

34

402

Hoofdstuk 34 • Praktische vaardigheden

. Figuur 34.30  Chin-lift-methode.

34

. Figuur 34.31  Klassieke jaw-thrust.

34.14 • Manuele methoden vrijmaken luchtweg

. Figuur 34.32  Jaw-thrust met openen van de mond.

. Figuur 34.33  Door twee hulpverleners: goede fixatie van hoofd en nek mogelijk.

403

34

404

Hoofdstuk 34 • Praktische vaardigheden

34.15 Masker-ballonbeademing 34.15.1 

Algemeen

Masker-ballonbeademing moet worden gezien als een geavanceerde techniek. Daarom dient dit alleen te worden uitgevoerd door bekwame medische professionals. Bij het toepassen van masker-ballonbeademing ontstaat een combinatie van handgrepen zoals het openmaken van de luchtweg, het toepassen van beademing met een masker en ten slotte ook het inblazen van lucht. Onder spoedeisende omstandigheden wordt geadviseerd deze techniek altijd met twee hulpverleners uit te voeren, waarbij één hulpverlener zorg draagt voor de positionering van het masker en het openhouden van de luchtweg, terwijl de tweede hulpverlener zorgt voor de inblazing van de lucht. Maaginsufflatie vindt plaats bij het inblazen van een te groot volume aan lucht, of door het inblazen met te veel kracht. Beide zorgen ervoor dat de oesofagus zich opent, waardoor lucht naar de maag ontsnapt. Juist door met een ballon lucht in te blazen, bestaat er weinig gevoel voor volume en ook voor druk. Daarom treedt maaginsufflatie vaak op als deze techniek door ongeoefende hulpverleners wordt toegepast. 34.15.2 

Doelstelling

Ventileren en eventueel extra oxygeneren van een respiratoir insufficiënte patiënt. 34.15.3  

55 55 55 55

Beademingsballon, bij voorkeur met PEEP-knop; bij voorkeur verschillende maten maskers; bij voorkeur een zuurstofbufferzak op de ballon aangesloten; bij voorkeur een zuurstofbron met verbindingsslang.

34.15.4  

34

Materialen

Aandachtspunten

De klep die de gasstroom bepaalt, is essentieel. Het verdient aanbeveling om het systeem inclusief de klep te controleren alvorens men het gaat gebruiken. Monitoring van de patiënt is van groot belang, hoewel in spoedeisende situaties de aandacht soms eerst moet uitgaan naar het verrichten van de handeling en pas later naar de monitoring daarvan. Tijdens masker-ballonbeademing kan de oxygenatie worden gemonitord met behulp van pulsoxymetrie en kan de ventilatie worden gemonitord met een zogenoemde endtidal CO2-meter, waarmee de uitstoot van CO2 wordt bewaakt (capnometrie of capnografie). 34.15.5  

Werkwijze

55 Stel uzelf op aan het hoofdeinde van de patiënt. 55 Maak de luchtweg vrij, eventueel met behulp van een oro- of nasofaryngeale airway. Breng het hoofd enigszins in retroflexie en pas de chin-lift toe.

34.16 • Mechanische thoraxcompressie

405

. Figuur 34.34  Plaatsing van het masker.

55 Plaats het masker met de spitse zijde craniaal gericht over de neus en de mond van de patiënt (. figuur 34.34). 55 Druk het masker stevig aan op het gelaat. 55 De beademingsballon kan nu worden omvat, bij voorkeur met twee handen (in dat geval dus door een tweede hulpverlener) (. figuur 34.35). 55 Knijp geleidelijk in de ballon, de insufflatietijd dient 1,5 tot 2 seconden te bedragen. 55 Controleer de thoraxexcursies; zodra de thorax omhoog komt is over het algemeen voldoende volume geïnsuffleerd. Tips van de professionals Onder hectische omstandigheden moet optimaal worden gepresteerd. Enkele kneepjes die helpen bij het beademen: 55 Leg de ballon op de onderarm (zie figuur), waardoor deze niet ‘trekt’ en wegvalt. 55 Om inblazen van te veel lucht te voorkomen, kan worden volstaan door niet met de hele hand, maar slechts met drie of vier vingers in de ballon te knijpen (zie . ­figuur 34.36).

34.16 Mechanische thoraxcompressie 34.16.1  

Algemeen

Uit de vele onderzoeken die zijn verricht naar reanimatie, is gebleken dat thoraxcompressies daarbij van het allergrootste belang zijn. Goede thoraxcompressie zorgt immers voor een goede coronaire perfusie, die het succes van de reanimatiepoging bepaalt, en voor goede cerebrale

34

406

Hoofdstuk 34 • Praktische vaardigheden

. Figuur 34.35  Beademen met masker en ballon.

34

. Figuur 34.36  Effectief beademen.

perfusie, die de overlevingskansen van de patiënt bepaalt. Het uitvoeren van goede thoraxcompressies is niet eenvoudig. Mede daarom zijn in de afgelopen jaren apparaten op de markt gekomen die de thorax mechanisch comprimeren.

34.16 • Mechanische thoraxcompressie

407

. Figuur 34.37  Apparaat voor sternumcompressie.

. Figuur 34.38  Apparaat voor thoraxcompressie.

Er bestaan twee soorten apparaten: 1. Apparatuur die het sternum comprimeert (. figuur 34.37). Deze apparatuur dient over de patiënt heen te worden geplaatst, waarna een mechanisme op het sternum rust en dit met een vaste frequentie en diepte indrukt en laat/helpt opkomen. 2. Apparatuur die de gehele thorax comprimeert (. figuur 34.38). Hierbij wordt een band over de thorax van de patiënt gespannen en deze band contraheert. Hierdoor wordt ook het pulmonale vaatbed aangewend voor het verkrijgen van circulerend volume. Beide soorten worden in Nederland zowel in ziekenhuizen als bij ambulancediensten g­ ebruikt. Voordelen van deze apparatuur zijn: 55 De kwaliteit van de thoraxcompressies is niet meer afhankelijk van de fysieke mogelijkheden van de hulpverlener (krachtsinspanning, vermoeidheid enzovoort).

34

408

Hoofdstuk 34 • Praktische vaardigheden

. Figuur 34.39  a Aanbrengen van het apparaat voor sternumcompressie, b Gereed voor ­sternumcompressie.

55 Het spaart één hulpverlener uit. 55 Thoraxcompressies worden gecontinueerd tijdens het vervoer van de patiënt, zelfs als deze bijvoorbeeld de trap wordt afgedragen. 55 Moderne apparatuur wordt aan de machine gekoppeld zodat beademing en defibrillatie ook worden geïntegreerd. 55 Deze apparatuur is voorhanden met aandrijving op gas (zuurstof of perslucht), elektriciteit en ook met handmatige bediening. In de komende jaren zal worden bepaald of deze apparaten ook meerwaarde hebben voor de overleving van de reanimatiepatiënt en de kwaliteit van leven na de reanimatie. De wijze van aanbrengen van deze apparatuur verschilt onderling en is afhankelijk van het type dat wordt gebruikt. Het verdient aanbeveling om eerst een training te volgen in het integreren van de apparatuur tijdens de reanimatie en de wijze waarop deze aangebracht, aangesloten en bediend moet worden, alvorens men deze gaat toepassen. De apparatuur dient snel en goed te worden aangebracht en het onderbreken van de manuele thoraxcompressies dient daarbij tot een minimum te worden beperkt (.  figuur 34.39a, . figuur 34.39b, . figuur 34.40 en . figuur 34.41).

34

34.17 Nekkraag aanleggen 34.17.1  

Algemeen

Het aanleggen van een nekkraag of nekspalk wordt gedaan om het hoofd ten opzichte van de romp te immobiliseren. Dit wordt gedaan in alle situaties waarin mogelijkerwijs nekletsel kan worden verwacht. Pas na uitvoerig klinisch onderzoek kan de immobilisatie worden opgeheven. Uit de literatuur is gebleken dat het overgrote deel van de mensen met ernstig nekletsel, leidend tot blijvende schade, zich op de plaats van het ongeval zonder klachten manifesteert. Goede immobilisatie wordt alleen bereikt als het hoofd eerst in de neutrale (normale anatomische) stand wordt gebracht. Alleen dan is de ruimte voor het ruggenmerg en de uittredende cervicale zenuwen optimaal.

34.17 • Nekkraag aanleggen

. Figuur 34.40  Plaatsen van de band voor thoraxcompressie.

. Figuur 34.41  Bediening van het apparaat voor thoraxcompressie.

409

34

410

Hoofdstuk 34 • Praktische vaardigheden

Er zijn verschillende typen nekkragen in omloop. Nekspalken worden vooral aangetroffen in ambulances. Maar ook bij (gemotoriseerde sport)evenementen kunnen eerstehulpposten hierover beschikken. Moderne nekkragen zijn röntgendoorlaatbaar. 34.17.2  

Doelstelling

Immobiliseren van de cervicale wervelkolom bij (het vermoeden op) het bestaan van nekletsel. 34.17.3  Materialen

Nekkraag. 34.17.4  

34

Aandachtspunten

55 Met het aanbrengen van een nekkraag kan nimmer een volledige immobilisatie worden bereikt. Aanvullende manuele immobilisatie of het plaatsen van hoofdblokken is in veel gevallen noodzakelijk. 55 Een goede nekkraag steunt af op de kin, het sternum en de bovenkant van de schouders. 55 Een nekkraag heeft bij voorkeur een opening aan de voorzijde waardoor palperen van de a. carotis mogelijk blijft alsmede inspectie van de hals. 55 Een nekkraag zit altijd strak en wordt daarom als onplezierig ervaren. Vooral bij het bestaan van schedel-hersenletsel kan dit leiden tot agitatie bij de patiënt. Wanneer hierdoor verhoogde bewegingsdrang ontstaat bij de patiënt, dient de nekkraag te worden afgenomen en moet worden bezien of wervelimmobilisatie niet op een andere wijze kan worden bereikt (manueel, zandzakjes, tape enzovoort) of dat sedatie moet worden overwogen. 55 Kleding werkt vaak belemmerend. Tracht in elk geval de jas van de patiënt uit te trekken als een nekkraag aangelegd moet worden. 55 Na elke positieverandering van de patiënt dient de nekkraag te worden gecontroleerd. Vooral standsverandering van het hoofd kan leiden tot een verkeerde positie van de nekkraag. 55 Wanneer de patiënt moet worden geïntubeerd, dient de nekkraag te worden verwijderd en moet manuele immobilisatie worden toegepast. 34.17.5  

Werkwijze

55 Start onmiddellijk met manuele immobilisatie (. figuur 34.42a). De hulpverlener die dit toepast, blijft dit gedurende de gehele procedure doen. 55 Positioneer de patiënt zodanig dat de nekkraag kan worden aangelegd. 55 Verwijder zo nodig kleding. 55 Bepaal de juiste maat door met de vingers van één hand de afstand te bepalen vanaf de onderzijde van de kin van de patiënt tot aan de bovenzijde van de schouder (. ­figuur 34.42b).

34.17 • Nekkraag aanleggen

411

. Figuur 34.42  a Manuele fixatie in neutrale anatomische stand, b Maatbepaling bij de patiënt.

. Figuur 34.43  Maatbepaling bij de nekkraag.

55 Maak de nekkraag op de juiste lengte. Het kaakondersteunende gedeelte is in hoogte verstelbaar. De maatvoering is met de vingers te bepalen voor de hoogte van het kaakondersteunende gedeelte (. figuur 34.43). 55 Plaats de nekkraag om de hals en de nek. Begin door eerst het deel onder de kin aan te brengen. Hierbij steunt de kraag ook af op het sternum. 55 Breng de kraag nu helemaal rondom aan en bevestig deze met behulp van het klittenband (. figuur 34.44a). 55 Controleer of er geen overmatige druk wordt uitgeoefend op de oren (pas op met oorbellen!). 55 Controleer ten slotte of de nekkraag precies in het midden zit, de kin iets uit de nekkraag steekt en het hoofd in neutrale positie is. Controleer ook of er overal polstering zit tussen de harde onderdelen van de nekkraag en de patiënt (. figuur 34.44b).

34

412

Hoofdstuk 34 • Praktische vaardigheden

. Figuur 34.44  a Aanbrengen van de nekkraag, b De nekkraag is aangebracht.

34.18 Noodvervoersgreep volgens Rautek 34.18.1  

Algemeen

Een belangrijk uitgangspunt bij de eerstehulpverlening is dat de patiënt wordt geholpen op de plaats waar deze wordt aangetroffen. Wanneer dit echter gevaar oplevert voor patiënt en/of hulpverlener en als daarbij voorkomende maatregelen niet mogelijk of wenselijk zijn, moet het slachtoffer uit de gevarenzone worden gebracht. Hiervoor wordt de noodvervoersgreep volgens Rautek gebruikt (. figuur 34.45). Deze methode kan worden toegepast bij zowel een liggend als een zittend slachtoffer. 34.18.2  

Doelstelling

Verplaatsing van een spoedeisende patiënt.

34

34.18.3  

Materialen

Geen. 34.18.4  

Aandachtspunten

Zie: Algemeen. 34.18.5  

Werkwijze

Bij een liggende patiënt

55 Kniel bij het hoofdeinde van de patiënt. 55 Breng één arm vanaf een schouder, onder de rug door, naar de tegenoverliggende oksel van de patiënt. Diens hoofd komt nu te rusten op de onderarm van de hulpverlener.

34.18 • Noodvervoersgreep volgens Rautek

413

. Figuur 34.45  De noodvervoersgreep volgens Rautek.

55 Breng in een vloeiende beweging de patiënt in zittende positie. 55 Plaats meteen een van uw knieën tegen de onderrug van de patiënt en druk uw schouders tegen de schouders van de patiënt, zodat deze zit vastgeklemd. 55 Ga met uw beide armen onder de oksels van de patiënt door en pak één onderarm met uw beide handen beet. 55 Breng hierbij alle vingers, dus ook de duim, over de onderarm, naar voren gericht. 55 Stel uzelf nu zodanig op dat kan worden getild, denk hierbij aan het aanspannen van rug-, buik- en bilspieren, voorkom tillen met gekromde rug. 55 Eenmaal staand kunt u de patiënt verplaatsen naar een veilige plaats.

Bij een zittende patiënt

55 Stel uzelf op, bij voorkeur schuin achter de patiënt. 55 Breng uw beide armen onder de oksels van de patiënt door en pak één onderarm met uw beide handen beet. 55 Breng hierbij alle vingers, dus ook de duim, over de onderarm, naar voren gericht. 55 Breng de patiënt en uzelf in een dusdanige positie dat u het slachtoffer van de stoel kunt tillen. Schuif het slachtoffer tijdens het positioneren over de stoel, tillen is nu nog niet nodig. 55 Stel uzelf nu zodanig op dat kan worden getild, denk hierbij aan het aanspannen van rug-, buik- en bilspieren, voorkom tillen met gekromde rug. 55 Eenmaal staand kunt u de patiënt verplaatsen naar een veilige plaats.

34

414

Hoofdstuk 34 • Praktische vaardigheden

Met twee hulpverleners

Hierbij kan worden opgemerkt dat één hulpverlener de leiding neemt en zich daarom opstelt aan het hoofdeinde van de patiënt. De tweede hulpverlener hoeft geen geoefende hulpverlener te zijn, mits deze duidelijk wordt geïnstrueerd door de leidinggevende hulpverlener. Alle handelingen worden eigenlijk uitgevoerd zoals hierboven al beschreven. Het verschil is dat de tweede hulpverlener beide armen onder de knieën van de patiënt brengt en zo assisteert bij het tillen. Belangrijk hierbij is dat gelijktijdig wordt begonnen met tillen. Er moet dus worden gezorgd voor een goede communicatie tussen de hulpverleners. De leidinggevende hulpverlener telt af (3-2-1) en vervolgens tillen beiden tegelijk de patiënt op. Van tevoren moet ook duidelijk zijn waarheen de patiënt vervoerd dient te worden. Bij een juiste uitvoering wordt hiermee het gewicht van de patiënt zodanig verdeeld dat ook relatief zware personen goed kunnen worden opgetild en vervoerd. 34.19 Naaldthoracocentese 34.19.1  

Algemeen

Een spanningspneumothorax is een aandoening die snel levensbedreigende vormen aanneemt. Er dient daarom onmiddellijk te worden ingegrepen. Immers, bij elke ademteug van de patiënt neemt de positieve druk in de thorax toe omdat de lucht zich ophoopt in de interpleurale ruimte (air trapping). Hierdoor wordt de long aan de aangedane zijde dicht- en weggedrukt. De patiënt wordt met elke ademteug benauwder. De positieve intrathoracale druk leidt eerst tot afname van de veneuze return, waardoor de circulatie ernstig bedreigd raakt. Daarnaast zal uiteindelijk de vaatsteel van het hart afknikken, waardoor het hart alle pompfunctie verliest en de patiënt overlijdt. De primaire behandeling is het ontlasten van de spanningspneumothorax. Na deze levensreddende maatregel dient secundair een thoraxdrain te worden ingebracht. 34.19.2  

34

Doelstelling

Overdruk uit de interpleurale holte wegnemen. 34.19.3  

Materialen

55 Dikke infuusnaald (14 of 16 G); 55 fixatiemateriaal. 34.19.4  

Aandachtspunten

55 Een spanningspneumothorax moet altijd worden geassocieerd met thoraxtrauma, maar kan ook optreden bij ernstige exacerbaties van astma/COPD en bij beademing van een patiënt, zeker als deze een nog niet gedraineerde pneumothorax heeft.

34.20 • Oro-/nasofaryngeale tube

415

55 Vanwege het verloop en de dramatische verschijnselen van een spanningspneumothorax is het bepalen van de aangedane zijde niet eenvoudig. Motorische onrust bij de patiënt en omgevingslawaai bemoeilijken het onderzoek. Als na het inbrengen van de naald geen verbetering optreedt, kan de andere zijde van de thorax ook worden aangeprikt. 55 Lawaai zorgt ervoor dat het weglopen van lucht via de naald niet hoorbaar is! 55 Vermindering van de intrathoracale druk is tevens waarneembaar aan de afname van stuwing van de halsvenen. 55 Houd altijd rekening met occlusie van de naald. Breng zo nodig een tweede naald in aan de aangedane zijde. 55 Nadat de infuusnaald is ingebracht, hoeft de stalen naald niet te worden verwijderd. Deze zorgt ervoor dat de kunststof canule niet kan afknikken waardoor de kans op afvoer van lucht langer gegarandeerd blijft. 34.19.5  

Werkwijze

55 Breng de naald in aan de aangedane zijde (. figuur 34.46 en . figuur 34.47). Doe dit in de tweede intercostale ruimte, in de midclaviculaire lijn. Breng de naald in, juist boven de derde rib (in tegenstelling tot onder de tweede rib). Hiermee wordt voorkomen dat de zenuw, arterie en vene beschadigd raken die zich aan de onderzijde van de rib bevinden. Puncteer loodrecht op het huidoppervlak (. figuur 34.48). 55 Controleer of de handeling succesvol is: dit is het geval bij het waarnemen van uitstromende lucht, gevolgd door een afname van de klachten (cave begeleidend trauma). 55 Fixeer de naald. 55 Onderneem actie ten behoeve van het inbrengen van een thoraxdrain.

Tip van de professionals Door de naald eerst door een afgeknipte vinger van een onderzoekshandschoen te prikken, waarna de vinger aan de binnenzijde wordt natgemaakt, wordt een ‘klep’ (heimlichklep) gevormd. Hierdoor wordt de kans op luchtinstroom verder geminimaliseerd en is het uitstromen van lucht bij het aanprikken beter zichtbaar en hoorbaar (zie . figuur 34.49 en . figuur 34.50).

34.20 Oro-/nasofaryngeale tube 34.20.1  

Algemeen

Vooral bij masker-ballonbeademing zonder toepassing van een oro-/nasofaryngeale tube is de kans groot dat de voornaamste passageweg van de ingeblazen lucht de neus wordt. Om de weerstand te verminderen en een additionele stabilisatie van de luchtwegdiameter te verkrijgen, maakt men gebruik van een oro-/nasofaryngeale tube. Het voornaamste effect dat men wil bereiken is dat de tongbasis van de achterste farynxwand wordt gehouden. De plastic buisjes, ook bekend als mayo- of guedel-tubes, hebben een vraagtekenachtige vorm en zijn ter hoogte van de voorste tandenrij voorzien van een metalen of kunststof ring om dichtbijten tijdens gebruik te voorkomen. Nasofaryngeale tubes hebben vaak een breder uiteinde om te voorkomen dat de tube in zijn geheel in de neus verdwijnt.

34

416

Hoofdstuk 34 • Praktische vaardigheden

. Figuur 34.46  Plaatsbepaling voor inbrengen naald.

34

. Figuur 34.47  Plaatsen van de naald.

34.20 • Oro-/nasofaryngeale tube

. Figuur 34.48  De naald is geplaatst.

. Figuur 34.49  Plaats de naald in de afgeknipte handschoenvinger.

417

34

418

Hoofdstuk 34 • Praktische vaardigheden

. Figuur 34.50  Inbrengen van de naald met geïmproviseerde heimlichklep.

Tijdens het inbrengen van de orofaryngeale tube moet men erop bedacht zijn dat er een braak- en/of wurgreflex opgewekt kan worden. Een nasofaryngeale tube wordt in dit opzicht vaak veel beter verdragen. De tubes zijn in verschillende maten toepasbaar. Een juiste maatvoering is essentieel: een te grote maat kan de epiglottis dichtdrukken en bij een te kleine maat zorgt de curve van de tube ervoor dat de uitmonding op de tong komt en er geen vrije doorgang bestaat door de tube. Het plaatsen van een oro-/nasofaryngeale tube geeft ook met een juiste maatvoering geen zekere vrije ademweg. De ademweg zal dus soms aanvullend vrijgehouden moeten worden met een manuele methode.

34

34.20.2 Doelstelling

Extra hulpmiddel om de ademweg vrij te maken en te houden. 34.20.3 Materialen

55 Oro-/nasofaryngeale tubes; 55 eventueel een tongspatel om de tong weg te duwen. 34.20.4 Aandachtspunten

Zie: Algemeen.

34.21 • Pacemakertherapie

419

34.20.5 Werkwijze

55 Allereerst dient de juiste maat te worden bepaald. De goede maat orofaryngeale airway is van de snijtanden tot aan de kaakhoek. 55 De juiste maat nasofaryngeale airway is 6-7 mm voor volwassenen. Vergelijken met de pink van de patiënt of de grootte van de neusgaten is niet betrouwbaar. 55 De orofaryngeale tube wordt pas ingebracht als een vrije ademweg door middel van bijvoorbeeld de jaw-thrust-methode is bereikt. Daarna wordt de tube ingebracht. Dit kan door deze omgekeerd in de mond van het slachtoffer te schuiven, in de richting van de orofarynx. Zodra de tube tegen het palatum dreigt te komen, wordt ze 180 graden gedraaid en verder opgeschoven (. figuur 34.51). 55 Om te voorkomen dat het palatum wordt geraakt, kan de tube ook bij de mondhoek worden ingebracht en vervolgens 90 graden worden gedraaid (. figuur 34.52) (. figuur 34.53). 55 Een andere methode is met behulp van een tongspatel de tong wat naar beneden te duwen en de orofaryngeale tube onder zicht direct in te brengen. 55 De nasofaryngeale tube moet eerst glad worden gemaakt met een glijmiddel. Daarna wordt ze, bij voorkeur in het rechter neusgat, met de ‘bevel’ (schuine, distale opening) naar mediaal ingebracht over de neusbodem en met licht draaiende bewegingen (. ­figuur 34.54 en . figuur 34.55). Dit moet zonder weerstand geschieden. Als weerstand wordt ervaren, dient van het inbrengen te worden afgezien.

34.21 Pacemakertherapie 34.21.1  

Algemeen

Bij het bestaan van een levensbedreigende bradyaritmie kan pacemakertherapie worden toegepast. Hiermee wordt het tijdelijk inzetten van een pacemaker bedoeld om definitieve therapie mogelijk te maken. Vanwege deze karakteristieken wordt gebruikgemaakt van zogenoemde transthoracale pacing. Hierbij worden twee polen op de thorax van de patiënt aangebracht waarna pacing plaatsvindt. Deze therapie is alleen toepasbaar wanneer men beschikt over de juiste apparatuur met de juiste applicaties. Ambulances en SEH-afdelingen van ziekenhuizen beschikken over deze apparatuur. 34.21.2  

Doelstelling

Reguleren van het hartritme bij een bestaande bradyaritmie met (ernstige) hemodynamische consequenties, bijvoorbeeld een derdegraads AV-blok dat tot hypotensie leidt. 34.21.3  

Materialen

Monitor met zogenoemde pacepads.

34

420

Hoofdstuk 34 • Praktische vaardigheden

. Figuur 34.51  Inbrengen en 180 graden draaien.

34

. Figuur 34.52  Inbrengen en 90 graden draaien.

34.21 • Pacemakertherapie

. Figuur 34.53  De orofaryngeale tube is geplaatst.

. Figuur 34.54  Inbrengen van de nasofaryngeale tube.

421

34

422

Hoofdstuk 34 • Praktische vaardigheden

. Figuur 34.55  Ingebrachte nasofaryngeale tube.

34.21.4  

34

Aandachtspunten

55 Deze vorm van therapie is tijdelijk. Er dient onverwijld te worden gezorgd voor het inzetten van definitieve zorg. 55 Binnen veel protocollen wordt pacemakertherapie ook als een laatste mogelijkheid gezien binnen het therapeutische arsenaal. Er dient te worden gewaakt over het vroegtijdig herkennen van de juiste indicatie, waarna zo snel als mogelijk met de therapie moet worden begonnen. 55 Moderne hartapparatuur wordt gekenmerkt doordat met het aanbrengen van twee plak­ elektroden (pads) zowel het hartritme kan worden gezien (monitorfunctie) als defibrillatie of pacemakertherapie kan worden toegepast. 55 Vanwege de uitwendige plaatsing van de elektroden reageert niet alleen de hartspier op de stimulaties van de pacemaker. Ook andere spieren reageren hierop, wat leidt tot contracties van deze spieren. Hierdoor kan het lichaam schokken vertonen, wat gebeurt in de frequentie waarop de pacemaker is ingesteld. Deze contracties zijn pijnlijk en onaangenaam voor de patiënt. 34.21.5  

Werkwijze

55 De elektroden worden aangebracht op de thorax van de patiënt. 55 Op de monitor dient het onderliggende ritme te worden beoordeeld. Hierop wordt besloten pacemakertherapie toe te passen. 55 Op de apparatuur dient de pacemaker te worden ingeschakeld.

34.22 • Perifeer infuus prikken

423

55 De frequentie wordt ingeschakeld. 55 Nu worden de impulsen met stapjes van 5 mA opgevoerd. Hierbij wordt nauwlettend gekeken naar de monitor. Het juiste milli-ampèrage is bereikt als de pacemakerimpuls (spike) onvoorwaardelijk wordt gevolgd door een QRS-complex. 55 Niet de elektrische maar de mechanische activiteit is van belang. Polsdruk en bloeddruk dienen te verbeteren. 55 Wanneer de pacemakertherapie geen mechanische werking opwekt met verbetering van de hemodynamische toestand, dient de pacemaker te worden uitgezet, zelfs bij een verbetering van het monitorbeeld. 34.22 Perifeer infuus prikken 34.22.1  

Algemeen

Het inbrengen van een katheter in een perifere vene biedt diverse voordelen, zoals het toedienen van vocht of bloed, het toedienen van medicamenten en onder bepaalde omstandigheden het afnemen van bloed. Het geniet bij het toedienen van intraveneuze medicatie de voorkeur boven het rechtstreeks inspuiten van het medicament via een spuit met naald, omdat men in geval van ongewenste effecten nog steeds toegang heeft tot de bloedbaan en zo ook andere medicamenten of vocht kunnen worden toegediend. 34.22.2  

Doelstelling

55 Toegang voor infusie van vloeistoffen of bloed; 55 intraveneuze toediening van geneesmiddelen; 55 afname van bloed voor laboratoriumbepalingen, kweken enzovoort. 34.22.3  

55 55 55 55 55 55

Materialen

Veneuze canules, bij voorkeur met bijspuitopening; stuwband; fixatiemateriaal; desinfectans; 10 ml spuit; 10 ml fysiologisch zoutoplossing.

34.22.4 Werkwijze

Voorzorg

55 Controleer de aanwezige materialen. 55 Positioneer de patiënt. 55 Positioneer uzelf.

34

424

Hoofdstuk 34 • Praktische vaardigheden

. Figuur 34.56  Aanbrengen van de stuwband.

55 Kies een geschikte vene. Enkele geschikte venen zijn: vena cephalica ter hoogte van de pols, v. cephalica of v. basilica in de elleboog, v. saphena magna in de voet, v. jugularis externa in de hals. 55 Desinfecteer de beoogde insteekplaats. 55 Stuw de beoogde vene, breng hiertoe de stuwband aan (uiteraard niet in geval van de v. jugularis externa) (. figuur 34.56).

Uitvoering

34

55 Pak met uw dominante hand de naald tussen duim en wijsvinger. 55 Strek met de duim van de andere hand de huid distaal van de insteekplaats. 55 Penetreer de huid iets proximaal van de voorgenomen penetratieplaats van de vene (. ­figuur 34.57). 55 Schuif de naald tot in de vene (. figuur 34.58). 55 Controleer of het kijkglas van de naald zich vult met bloed. 55 Schuif de naald 1 à 2 mm verder het vat in. 55 Houd de stalen naald vast en schuif de kunststof katheter verder het vat in. 55 Verwijder het afsluitdopje aan het eind van de naald. 55 Trek de stalen naald geheel terug. 55 Bevestig het afsluitdopje op de achtergebleven kunststof canule. 55 Maak de stuwband los. 55 Fixeer de canule. 55 Spuit de canule door met fysiologisch zout en kijk of er geen paravasale vochtophoping ontstaat (. figuur 34.59).

34.22 • Perifeer infuus prikken

. Figuur 34.57  Aanzetten van de naald.

. Figuur 34.58  Opvoeren van de kunststof naald.

425

34

426

Hoofdstuk 34 • Praktische vaardigheden

. Figuur 34.59  Doorspuiten van de canule

34.23 Precordiale vuistslag 34.23.1  

34

Algemeen

Het toedienen van de precordiale vuistslag valt onder de basale reanimatiehandelingen. Het is bekend dat door toediening van een vuistslag op het sternum van de patiënt, deze mechanische impuls kan worden omgezet in een elektrische impuls waardoor contractie van het myocard kan volgen. Het is echter vastgesteld dat dit fenomeen slechts zinvol is zeer kort na het intreden van de circulatiestilstand. Bij kinderen wordt de precordiale vuistslag nooit toegepast. De vuistslag wordt bij volwassenen slechts eenmaal toegepast. Bij meerdere vuistslagen mag hiervan geen positief effect worden verwacht. Er moet worden opgemerkt dat de literatuur aangeeft dat het aantal malen dat een circulatoir arrest door middel van een precordiale vuistslag is geconverteerd naar een ritme met adequate perfusie zeer gering is. De precordiale vuistslag mag alleen worden toepast: 55 bij volwassenen; 55 bij een witnessed en monitored arrest, dus waarbij de hulpverlener de patiënt ziet wegraken en op de monitor een defibrilleerbaar ritme ziet (VF/polsloze VT), waarbij een defibrillator niet onmiddellijk voorhanden is. De precordiale vuistslag mag het halen van een defibrillator niet uitstellen.

34.24 • Pulsoxymetrie

34.23.2  

427

Doelstelling

Door het toepassen van de precordiale vuistslag wordt getracht de aritmie te beëindigen en zodoende het myocard van een slachtoffer met circulatiestilstand weer te laten contraheren. 34.23.3  

Materialen

Geen. 34.23.4 Aandachtspunten

Zie: Algemeen. 34.23.5  

Werkwijze

55 Overtuig u van het intreden van een circulatiestilstand met een defibrilleerbaar ritme (VF/polsloze VT). 55 Bal de vuist van één hand. 55 Breng deze vuist ongeveer 30 tot 40 cm loodrecht boven het sternum. 55 Sla eenmalig en krachtig met de vuist op het onderste een derde deel van het sternum (. figuur 34.60). 55 Controleer het ritme en de circulatie.

Tips van de professionals Om enige dosering aan te brengen, verdient het aanbeveling om de elleboog op het abdomen van de patiënt te laten rusten en vervolgens de vuist te heffen en deze neer te laten komen op de juiste plaats op het sternum. Laat de vuist na de vuistslag niet op het sternum rusten maar haal deze meteen weg.

34.24 Pulsoxymetrie 34.24.1  

Algemeen

In de spoedeisende geneeskunde is het toedienen van zuurstof gemeengoed. Door het gebruik van een pulsoxymeter (.  figuur 34.61) kunnen indicatie en dosering voor zuurstoftoediening worden bepaald. Het is hierbij een vereiste dat men inzicht heeft in de werking van een pulsoxymeter en de af te lezen waarden. De werking berust op het principe van fotometrie. Een lichtbron (meestal een LED) zendt een bundel licht van nauwkeurig begrensde golflengte door een lichaamsdeel (vinger, oorlel, bij dieren de tong) waarin zich een pulserend vaatbed bevindt. Deze kleine slagadertjes of

34

428

Hoofdstuk 34 • Praktische vaardigheden

. Figuur 34.60  De precordiale vuistslag.

a­ rteriolen zullen een deel van het licht absorberen, afhankelijk van de kleur van het in het bloed aanwezige oxyhemoglobine. Recht tegenover de lichtbron bevindt zich een detector die het passerende licht opvangt en dit omzet in een elektrisch signaal. Dit signaal wordt naar een rekeneenheid gevoerd die vaststelt welke golflengten aanwezig zijn. Het verschil tussen het uitgezonden en het opgevangen licht wordt omgerekend naar de corresponderende saturatiewaarde in het bloed, uitgedrukt in een percentage. De maximale verzadiging is 100%. Pulsoxymetrie is geïndiceerd bij: 55 alle acute en chronische toestandsbeelden waarbij inzicht verkregen dient te worden in de zuurstofnood van een patiënt of slachtoffer; 55 het bepalen van het effect van zuurstoftherapie.

34

Bij waarden lager dan 92% is er sprake van ernstige hypoxemie. Er kunnen ook vals-positieve waarden worden afgelezen: 55 Bij een koolmonoxide-intoxicatie worden normale waarden aangegeven omdat er geen onderscheid wordt gemaakt tussen hemoglobine dat is gesatureerd met zuurstof of met koolmonoxide (carboxyhemoglobine) 55 Bij zeer lage hemoglobinewaarden (anemie, bloeding) vindt maximale verzadiging plaats van de zuurstof aan het weinige hemoglobine. De saturatie kan dan wel hoog zijn, maar door het tekort aan hemoglobine is de hoeveelheid getransporteerd en dus beschikbaar zuurstof klein. Ook dient de meting ‘technisch’ mogelijk te zijn. Nagellak, maar ook ernstige nicotineaanslag op de nagels, zal de fotometrie onmogelijk maken.

34.25 • Basale reanimatie volwassene

429

. Figuur 34.61  Tegenwoordig een vertrouwd beeld: de pulsoxymeter.

34.24.2  

55 55 55 55

Doelstelling

Objectieve indicatiestelling voor zuurstoftoediening; hulpmiddel bij objectivering van zuurstofbehoefte; resultaatmeting van zuurstoftherapie; hulpmiddel bij aanpassing zuurstofdosering.

34.24.3  

Materialen

Pulsoxymeter. 34.24.4 Werkwijze

55 Zo nodig: zet de pulsoxymeter aan. 55 Breng de vingerclip aan bij de patiënt. 55 Kijk naar het indicatorlampje om te zien of de meter pulsaties waarneemt. Bij moderne pulsoxymeters duidt een oranje indicatorlampje op een zwak signaal, een rood lampje op een goed signaal. 55 Binnen enkele ogenblikken zijn het saturatiepercentage en de polsfrequentie uitleesbaar. 34.25 Basale reanimatie volwassene 34.25.1  

Algemeen

Onder basale reanimatie, ook wel BLS (Basic Life Support) genoemd, verstaan we tegenwoordig het toepassen van thoraxcompressies, mond-op-mondbeademing en het gebruik van een

34

430

Hoofdstuk 34 • Praktische vaardigheden

automatische externe defibrillator (AED). Sterker dan voorheen wordt tegenwoordig aangehouden dat: 55 BLS de ruggengraat vormt van de reanimatie; 55 thoraxcompressies zo belangrijk zijn dat deze zo min mogelijk onderbroken mogen worden. De hieronder beschreven werkwijze omvat de BLS zoals deze door de Nederlandse Reanimatie Raad (NRR) is beschreven voor leken. Medische professionals kunnen zich ter controle van de toestand van de patiënt richten op tekenen van leven zoals adembewegingen, spierbewegingen en/of pulsaties. 34.25.2  

Doelstelling

Met het toepassen van een AED is het mogelijk geworden om al tijdens BLS een adequaat hartritme met voldoende output te verkrijgen, ook ROSC genoemd (Return Of Spontaneous Circulation). Als deze primaire doelstelling niet wordt gehaald, is BLS ook bedoeld om het versterf van vooral hersencellen zo minimaal mogelijk te houden, waarmee tijd wordt gewonnen voor een hoger echelon hulpverlening om meer geavanceerde of juist alternatieve technieken toe te passen. 34.25.3  

Materialen

Bij de BLS kan een AED met toebehoren worden gebruikt (zie 7 par. 34.2). Voor de beademing kan gebruik worden gemaakt van eenvoudige beademingsmaskers. 34.25.4 Aandachtspunten

34

Er zijn verschillende randvoorwaarden die in acht moeten worden genomen: 55 Er dient onverwijld met reanimatie te worden begonnen, er moet zo min mogelijk tijd verloren gaan. 55 Voor het uitvoeren van thoraxcompressies dient de patiënt altijd op de rug te liggen op een harde ondergrond. Dit garandeert de compressie van de thorax tussen sternum en wervelkolom. 55 De diepte van de thoraxcompressies bedraagt 5 tot 6 cm. 55 De frequentie van de thoraxcompressies is minimaal 100 en maximaal 120 compressies per minuut. 55 Na elke 30 compressies wordt tweemaal beademd. 34.25.5  

Werkwijze (. figuur 34.62)

1. Controleer de aanspreekbaarheid van de patiënt door deze luid toe te spreken en voorzichtig aan de schouders te schudden.

34.25 • Basale reanimatie volwassene

431

. Figuur 34.62  Reanimatie van een volwassene.

2. Bij geen reactie: roep om hulp. 3. Open de luchtweg volgens de head-tilt/chin-lift-methode: 55 Leg één hand op het voorhoofd van de patiënt. 55 Plaats de wijs- en middelvinger van de andere hand onder het benige gedeelte van de kin van de patiënt. 55 breng met beide handen het hoofd van de patiënt achterover, waarbij de kin omhoog wordt getrokken. 4. Controleer de ademhaling door middel van kijken, voelen, luisteren. 5. Bij geen ademhaling, of bij het bestaan van een afwijkende ademhaling: 6. Schakel de hiervoor juiste zorg in: 55 buiten het ziekenhuis: bel 1-1-2; 55 in het ziekenhuis: bel het reanimatieteam of een Medisch Interventie Team. 7. Start de thoraxcompressies: 55 Plaats de hand-polsovergang van de hand waarmee de thoraxcompressies uitgevoerd gaan worden midden op het sternum. Plaats de andere hand bovenop de eerst ­geplaatste hand. 55 Strek beide armen en ga op de knieën zo dicht mogelijk tegen het slachtoffer aan ­zitten. 55 Geef 30 thoraxcompressies in het juiste tempo en met de juiste diepte.

34

432

Hoofdstuk 34 • Praktische vaardigheden

8. Beadem nu tweemaal: 55 Open de luchtweg zoals hierboven al beschreven. 55 Sluit met duim en wijsvinger van de hand op het voorhoofd de neus van de patiënt af. 55 Plaats de mond over de mond van de patiënt. 55 Blaas vervolgens zo veel lucht in dat de thorax van de patiënt zichtbaar omhoog komt. De inblazing duurt ongeveer een seconde; waak daarbij voor het inblazen van te veel lucht. Voorkom ook inblazen met te veel kracht. Beide leiden tot maaginsufflatie. 9. Hervat na de tweede inblazing de thoraxcompressies. 34.26 Basale reanimatie kind en baby 34.26.1  

Algemeen

Bij kinderen wordt er over het algemeen van uitgegaan dat de reanimatiesituatie is ontstaan op basis van hypoxie. Dit geeft een ander uitgangspunt ten opzichte van volwassenen, bij wie meestal wordt uitgegaan van een primair circulatoir (cardiaal) probleem. 34.26.2 Doelstelling

Overeenkomstig basale reanimatie volwassene. 34.26.3 Materialen

Overeenkomstig basale reanimatie volwassene. 34.26.4 Aandachtspunten

34

Alle handelingen dienen te worden afgestemd op de grootte van het kind en de daarmee ­samenhangende mogelijkheden van de hulpverlener. Hierdoor wordt bijvoorbeeld de mate van thoraxcompressie bepaald en tevens de uitvoering: met twee vingers, met één hand of met twee handen. 34.26.5 Werkwijze (. figuur 34.63 en . figuur 34.64)

1. Controleer de aanspreekbaarheid van het kind door het luid en duidelijk toe te spreken en voorzichtig aan de schouders te schudden. 2. Bij geen reactie: roep om hulp. 3. Open de luchtweg. 4. Controleer de ademhaling door middel van kijken, voelen, luisteren. 5. Bij geen ademhaling, of bij het bestaan van een afwijkende ademhaling: 6. Schakel de juiste zorg in:

34.27 • Sellickmanoeuvre

433

. Figuur 34.63  Reanimatie van een kind.

55 buiten het ziekenhuis: bel 1-1-2; 55 in het ziekenhuis: bel het reanimatieteam of een Medisch Interventie Team. 7. Geef nu eerst vijf initiële beademingen. 8. Controleer of er tekenen van circulatie zijn. 9. Als er geen tekenen van circulatie zijn, wordt vervolgens gereanimeerd met: 55 15 thoraxcompressies. 55 2 beademingen. 34.27 Sellickmanoeuvre 34.27.1  

Algemeen

Deze eenvoudig ogende handeling dient ter voorkoming van maaginsufflatie bij een te beademen, niet-geïntubeerde en/of bewusteloze patiënt. Door druk toe te passen op het cricoïd wordt de oesofagus dichtgedrukt. Denk er wel aan dat deze manoeuvre tijdens een intubatiepoging kan leiden tot een slechter zicht op de stembanden. Deze manoeuvre wordt dan ook niet meer standaard aangeraden bij beademing en intubatie, maar is ter overweging. 34.27.2  

Doelstelling

Zie: Algemeen.

34

434

Hoofdstuk 34 • Praktische vaardigheden

. Figuur 34.64  Reanimatie van een baby.

34.27.3  

Materialen

Geen. 34.27.4  

Aandachtspunten

Zie: Werkwijze.

34

34.27.5  

Werkwijze (. figuur 34.65)

De handeling kan niet worden toegepast door de hulpverlener die ook de daadwerkelijke beademing of intubatie uitvoert. Een extra, daarvoor getrainde hulpverlener is dus noodzakelijk. De handeling wordt als volgt uitgevoerd: 55 Plaats duim en wijsvinger aan beide zijden van het cricoïd. Het cricoïd bevindt zich ongeveer 1 cm caudaal van het thyroïdkraakbeen. 55 Druk het cricoïd naar dorsaal, richting wervelkolom. 55 Zorg ervoor dat het cricoïd niet naar lateraal wordt verplaatst. Tijdens braken mag de sellickmanoeuvre niet worden toegepast omdat de braakneiging zo heftig kan zijn, dat door een te hoge druk in de oesofagus aldaar een ruptuur kan ontstaan. Wanneer toegepast tijdens de intubatie, mag de cricoïddruk pas worden opgeheven als de cuff van de tube voldoende is opgeblazen, tenzij de manoeuvre de intubatie bemoeilijkt.

34.28 • Sinuscaroticusmassage

435

. Figuur 34.65  De sellickmanoeuvre.

34.28 Sinuscaroticusmassage 34.28.1  

Algemeen

De sinus caroticus is een locatie op de arteria carotis ter hoogte van de kaakhoek. Daar bevindt zich een dilatatie van de arterie waar zich veel baroreceptoren bevinden. Deze baroreceptoren zijn van belang voor de regulatie van de bloeddruk. Door het uitoefenen van druk op de sinus caroticus (‘massage’) worden de baroreceptoren gestimuleerd, met als gevolg stimulatie van de nervus vagus, waardoor bloeddrukdaling en afname van de hartfrequentie worden bereikt. Bij een (hyper)sensitief sinuscaroticussyndroom collabeert de patiënt als druk op de sinus caroticus wordt uitgeoefend, met als gevolg extreme stimulatie van de nervus vagus, iets wat in vroeger dagen al door een gesteven boord van een overhemd kon worden bereikt. Hierdoor hebben dergelijke opstaande boorden de naam ‘vadermoordenaar’ verworven. Dit geeft tevens aan hoe heftig de verandering in hartfrequentie en/of bloeddruk kan zijn. Bij het bestaan van een tachyaritmie kan sinuscaroticusmassage worden toegepast. Er zijn twee indicaties: 1. therapeutisch: het termineren van een supraventriculaire tachycardie (SVT); 2. diagnostisch: bij het bestaan van een tachyaritmie kan worden gekeken naar de reactie hiervan op sinuscaroticusmassage. Een SVT kan wel reageren (termineren), een ventriculaire tachycardie niet. Daarnaast kan onderscheid gemaakt worden tussen een SVT en een atriumflutter. De laatste zal als gevolg van caroticusmassage vertragen (en niet converteren), waardoor de onderliggende zaagtand vaak beter zichtbaar wordt. Sinuscaroticusmassage is een van de methoden om een tachyaritmie te termineren. De valsalvamanoeuvre is een alternatief (bijvoorbeeld persen met afgesloten stemspleet, vanuit ruglig-

34

436

Hoofdstuk 34 • Praktische vaardigheden

ging de schouders iets van de ondergrond tillen (geeft ook intrathoracale drukverhoging)) of het gelaat plots onderdompelen in ijswater (vooral effectief bij kinderen). Meer geavanceerde technieken zijn medicamenteus ingrijpen of het toepassen van elektrocardioversie. Onder spoedeisende omstandigheden is sinuscaroticusmassage een goede techniek die onmiddellijk kan worden toegepast. 34.28.2 Doelstelling

Zie: Algemeen. 34.28.3 Materialen

Geen. 34.28.4 Aandachtspunten

55 Sinuscaroticusmassage is gecontra-indiceerd als er mogelijk atherosclerotische plaques in de arteria carotis zitten, dus vooral bij oudere patiënten, patiënten met een CVA of andere hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis. 55 Sinuscaroticusmassage is minder effectief dan medicamenteus ingrijpen of elektrocardioversie. Daarom: als de massage niet leidt tot verandering van het hartritme, wil dat niet altijd zeggen dat er dan sprake is van een ventriculaire tachycardie. 55 Om inzichtelijk te krijgen wat er precies gebeurt door sinuscaroticusmassage, verdient het aanbeveling om tijdens de toepassing bij de patiënt monitor- en bloeddrukbewaking toe te passen. Wanneer geen monitor voorhanden is, dient de polsfrequentie nauwlettend te worden gecontroleerd. 34.28.5 Werkwijze

34

55 De massage wordt links of rechts (nooit tegelijk beiderzijds) uitgevoerd met aaneengesloten wijs- en middelvinger. 55 De massage kan bij zowel een zittende als een liggende patiënt worden uitgevoerd. Wanneer in een van deze houdingen geen resultaat volgt, kan de andere houding worden aangenomen. Voorbeeld: eerst bij een zittende patiënt en als dit geen succes heeft kan het vervolgens worden toegepast nadat de patiënt is neergelegd. 55 Sinuscaroticusmassage wordt minimaal 5 en maximaal 10 seconden toegepast. 34.29 Stabiele zijligging 34.29.1  

Algemeen

Een belangrijke bedreiging voor zowel een niet-bewusteloos als een bewusteloos slachtoffer is een insufficiënte ademhaling. Deze insufficiënte ademhaling kan worden veroorzaakt door verschillende factoren.

34.29 • Stabiele zijligging

437

55 Door de bewusteloosheid verslappen de spieren. Hierdoor verslapt ook de keelmusculatuur waardoor het strottenhoofd enigszins inzakt. De grootste dreiging komt echter van de tongbasis, die tegen de achterwand van de farynx zakt en daardoor de luchtweg kan blokkeren. 55 Door de bewusteloosheid en de houding waarin het slachtoffer zich bevindt, kan maaginhoud terugstromen en relatief eenvoudig de luchtpijp inlopen en vervolgens in de longen terechtkomen. 55 Na het doormaken van een trauma kunnen bloed, slijm, secreet en braaksel eveneens een luchtwegblokkade vormen. Een hoorbare ademhaling duidt altijd op een belemmerde ademhaling. Als indicatie kan nog worden aangegeven dat een hoorbare inademing (inspiratoire stridor) duidt op een blokkade in de hogere luchtwegen, een hoorbare uitademing (expiratoire stridor) op een blokkade in de lagere luchtwegen. 34.29.2 Doelstelling

Door een slachtoffer in stabiele zijligging (.  figuur  34.66a en .  figuur  34.66b) te brengen, worden de optimale uitgangswaarden gecreëerd voor een vrije ademweg. Niet alleen wordt de ademweg geopend, deze wordt ook opengehouden zolang het slachtoffer zich in stabiele zijligging bevindt. Een tweede bijkomend voordeel is dat als het slachtoffer braakt, de maaginhoud naar buiten komt en dus niet de longen in kan lopen. Dit maakt dat de stabiele zijligging een hoge prioriteit heeft en valt onder de A van Airway. 34.29.3 Materialen

Geen. 34.29.4 Aandachtspunten

Elk slachtoffer dat buiten bewustzijn is of dreigt te raken, dient in stabiele zijligging te worden gebracht. Als voorwaarde geldt dat het slachtoffer zelfstandig ademt (anders moet beademing plaatsvinden). 34.29.5 Werkwijze

55 Neem plaats naast het slachtoffer, ga op beide knieën zitten. Stel u op aan de zijde waar het slachtoffer naartoe gedraaid gaat worden. Daarvoor moet er voldoende ruimte zijn. 55 U werkt alleen met de ledematen van het slachtoffer. 55 Breng de dichtstbijzijnde arm van het slachtoffer haaks op het lichaam. 55 Breng de andere arm van het slachtoffer over de borst van het slachtoffer. 55 Het dichtstbijzijnde been van het slachtoffer dient recht te liggen. 55 Het andere been wordt gebogen in de knie door het been bij knie en enkel te pakken en de hiel van de voet richting het zitvlak te brengen.

34

438

Hoofdstuk 34 • Praktische vaardigheden

. Figuur 34.66  a De stabiele zijligging, b De stabiele zijligging, gezien vanuit een andere positie.

55 55 55 55 55 55

34

55 55 55 55

Zet de voet vast onder de knie van het gestrekte been. Houd de opgerichte knie vast met één hand. Leg uw andere hand tegen de dichtstbijzijnde wang van het slachtoffer. U draait het slachtoffer naar u toe door de opgerichte knie als hefboom te gebruiken en deze naar u toe te draaien. Met uw andere hand vangt u het hoofd op en u voorkomt dat het hoofd op de grond ­terechtkomt. Als het slachtoffer eenmaal in zijligging is gebracht, moet u het hoofd overpakken met uw vrije hand, enigszins achterover positioneren en bij voorkeur op een kussen leggen (zonder dat de mond in het kussen verdwijnt). Vervolgens wordt de bovenliggende arm van het slachtoffer gebogen, zodat de hand van die arm, met de handpalm op de grond, onder het gelaat van het slachtoffer wordt gebracht. Let er daarbij op dat deze arm niet op de onderliggende arm leunt. Controleer de ademhaling (*). Als het slachtoffer ademt en de ademhaling is niet hoorbaar, dan laat u het slachtoffer in deze positie. Als de ademhaling afwezig is of duidelijk hoorbaar, dan brengt u het hoofd licht achterover. Hierna controleert u weer de ademhaling. Voor het verplaatsen van ledematen is het van belang dat u ze vastpakt bij twee gewrichten. Tijdens de verplaatsing dient tevens schuren over de grond te worden voorkomen.

(*) Het controleren van de ademhaling doet u door één hand op de borst-buikovergang te plaatsen en uw andere hand op de rug, recht tegenover de hand aan de voorkant.

34.30 • Uitzuigen

439

34.30 Uitzuigen 34.30.1  

Algemeen

Er bestaan verschillende apparaten waarmee secreet en dergelijke kan worden weggezogen uit de luchtwegen. Dit zijn zeker niet altijd apparaten die door een elektromotor worden aangedreven. Vooral voor spoedeisende situaties buiten het ziekenhuis zijn er ook uitzuigapparaten die ofwel op een accu werken, ofwel hand-, voet-, of zelfs mondbediend zijn (slijmzuiger die bij een partus wordt gebruikt). Er zijn hierbij enkele zaken van belang. 55 Voor het uitzuigen van de mond en keelholte kan gebruik worden gemaakt van starre uitzuigslangen (bijvoorbeeld Yankauer). Bij voorkeur wordt beschikt over verschillende maten en diameters. 55 Voor het uitzuigen van kleine holtes (babymond) of voor het toepassen van bronchiaal toilet, dient men hiertoe geschikte uitzuigslangen te hebben. 55 Het uitzuigapparaat beschikt over een opvangreservoir. In sommige gevallen kan het belangrijk zijn het opgevangen materiaal mee te geven naar het ziekenhuis (kweken voor bacteriologisch onderzoek, intoxicaties). 34.30.2 Doelstelling

Wegnemen van secreet (slijm, sputum, speeksel), bloed, braaksel enzovoort om een vrije ademweg te verkrijgen. 34.30.3 Materialen

55 Uitzuigapparaat met opvangreservoir; 55 uitzuigslangen (cave verschillende maten, typen, lengtes); 55 eventueel verlengslang. 34.30.4 Aandachtspunten

55 Gebruik in geval van braaksel altijd de canule met de grootste diameter. 55 Wanneer zich een corpus alienum in de luchtweg bevindt, kan een magilltang uitkomst bieden. Houd deze daarom bij de hand. 55 Bedenk dat prikkeling achter in de keel met de canule kan leiden tot vasovagale reacties. 55 Bedenk dat prikkeling van de tongbasis met de canule kan leiden tot braken. 34.30.5 Werkwijze

55 Bepaal welke diameter uitzuigcanule geschikt is voor de situatie waarin u zich bevindt. 55 Assembleer de uitzuigset: plaats (zo nodig) het reservoir op het bedieningsgedeelte en de canule op het reservoir. 55 Open de mond van het slachtoffer.

34

440

Hoofdstuk 34 • Praktische vaardigheden

55 Breng de uitzuigcanule in zonder dat zuigkracht wordt uitgeoefend. 55 Zet de zuiging in werking. Op sommige uitzuigmachines kan de zuigkracht worden ­afgesteld. Afhankelijk van de gebruikte materialen kan de zuigkracht ook worden geregeld door de zuigslang (gedeeltelijk) dicht te knijpen. 34.31 Valhelm verwijderen 34.31.1  

Algemeen

Na het doormaken van een ongeval zal de drager van een integraalvalhelm of de hulpverlener deze graag willen afnemen. De integraalvalhelm belemmert immers het zicht en het gehoor. Bij een bewusteloos slachtoffer is tevens sprake van een fysieke belemmering van de ademweg voor zowel de hulpverlener als het slachtoffer. Zo zal bij braken het slachtoffer dat de helm draagt in de problemen komen doordat het braaksel onvoldoende kan wegvloeien. Een bijkomend probleem is dat bij motor-, brommer- en scooterongevallen grote krachten vrijkomen. Het hoofd is door het gewicht van de helm extra verzwaard, wat een groot risico op nekletsel met zich meebrengt. Dit risico is zo evident dat, wanneer het slachtoffer niet in staat is klachten aan te geven, bijvoorbeeld door bewusteloosheid, het moet worden behandeld alsof er nekletsel bestaat totdat het tegendeel is bewezen. Dit laatste is pas mogelijk na aanvullend klinisch onderzoek. Om deze reden dient het afnemen van een integraalvalhelm te worden uitgevoerd door twee hulpverleners en wordt de handgreep volgens Zäch geïntegreerd in de handelingen. Van de twee hulpverleners dient er ten minste één goed geoefend te zijn. Deze dient duidelijk en instructief te communiceren met de tweede hulpverlener. 34.31.2  

34

Doelstelling

Het verwijderen van een integraalvalhelm door twee hulpverleners, met de navolgende doelstellingen, in volgorde van essentie: 55 wegnemen fysieke barrière tot de ademweg; 55 manueel stabiliteit aan de halswervelkolom toevoegen en continueren; 55 verruimen van het blikveld van het slachtoffer en vrijmaken van diens gehoor, voor meer comfort bij het slachtoffer. Bij ieder slachtoffer dat een integraalvalhelm draagt na een ongeval met motorfiets of bromfiets dient deze te worden verwijderd. Hierdoor wordt het mogelijk om noodzakelijke diagnostiek en/of behandeling toe te passen. 34.31.3  

Materialen

Geen. 34.31.4  

Aandachtspunten

Zie: Werkwijze.

34.31 • Valhelm verwijderen

441

. Figuur 34.67  Het hoofd met de helm is gefixeerd.

34.31.5  

Werkwijze

De hulpverleners worden in het navolgende omwille van de leesbaarheid afgekort tot HV 1 en HV 2. HV 1 is getraind in het uitvoeren van de handelingen en stuurt HV 2 aan. 55 HV 1 benadert het slachtoffer in diens vermoedelijke blikveld. Een eerste inventarisatie volgt (controle bewustzijn door middel van aanspreken, vermoeden op het bestaan van nekletsel, uitvragen met betrekking tot nekklachten, benauwdheid en misselijkheid). 55 Zo nodig dient het slachtoffer in rugligging te worden gebracht. 55 HV 1 knielt aan het hoofdeinde van het slachtoffer, in diens verlengde, met gespreide knieën. 55 HV 1 pakt de helm vast bij de onderrand van het integraalgedeelte en brengt het hoofd in neutrale positie. Let wel: wanneer enige weerstand wordt bemerkt wordt de handeling onmiddellijk gestaakt en wordt het hoofd in de aangetroffen stand gefixeerd. 55 Als het hoofd in neutrale positie ligt, sluit HV 1 zijn knieën rond de helm. Het hoofd ligt nu gefixeerd tussen de bovenbenen van HV 1 (. figuur 34.67). 55 HV 1 opent het vizier. 55 HV 1 stelt nu HV 2 aan en instrueert deze. 55 HV 2 knielt naast het slachtoffer. 55 HV 2 maakt de kinband van de helm los. 55 HV 2 steunt met één elleboog af op de grond en brengt de hand met handpalm zo ver mogelijk omhoog onder de nek, in de helm, onder het achterhoofd. 55 De andere arm van HV 2 steunt af op de buik van het slachtoffer en met die hand wordt de kin van het slachtoffer beetgepakt. 55 Door deze fixatie worden de bewegingsmogelijkheden van het hoofd na het afnemen van de helm tot een minimum beperkt.

34

442

Hoofdstuk 34 • Praktische vaardigheden

. Figuur 34.68  Het afschuiven van de helm.

34

55 Als de fixatie is voltooid, kan HV 1 de helm met zijn benen loslaten en zich achter het hoofdeinde van het slachtoffer opstellen. 55 HV 1 pakt aan weerszijden de onderrand van de helm beet en trekt deze geleidelijk van het hoofd. Hierbij dient HV 1 er voortdurend op te letten dat de neus niet blijft haken achter het integraalgedeelte van de helm. Geringe voor- en achterwaartse kantelbewegingen kunnen hiertoe noodzakelijk zijn. Men moet zich ervan bewust zijn dat een integraalhelm, vooral bij motorrijders, strak om het hoofd zit. 55 Terwijl de helm wordt afgenomen (. figuur 34.68), dient HV 2 met de hand onder het hoofd geleidelijk in de richting van het achterhoofd mee te bewegen. Als de helm is afgenomen, rust het volledige gewicht van het hoofd in de hand van HV 2. Dit is erg zwaar! Het hoofd mag onder geen beding in retroflexie geraken. 55 Terwijl het hoofd rust in de handen van HV 2, legt HV 1 de helm weg of geeft hem af (ten behoeve van nader onderzoek door politie of ambulancepersoneel. Helmbeschadigingen geven belangrijke aanwijzingen over zowel de toedracht als vermeende letsels). 55 HV 1 stelt zich vervolgens op om de handgreep volgens Zäch toe te passen. Hiertoe wordt eerst de linkerhand op de linkerschouder geplaatst. Hierbij moet in nauwkeurig overleg worden aangegeven hoe en wanneer HV 2 zijn handen kan loslaten (. figuur 34.69). 55 Als HV 1 de handgreep van Zäch heeft volbracht, is deze gefixeerd aan het slachtoffer. In voorkomende gevallen dient HV 1 HV 2 te instrueren met betrekking tot vervolghandelingen. 55 De helm wordt alleen verwijderd als er stoornissen bestaan of direct te verwachten zijn in de vitale functies. Wanneer maar één hulpverlener aanwezig is, zal in dergelijke situaties ook de integraalvalhelm moeten worden afgenomen. 55 Het uitgangspunt hierbij is dat het vrijmaken en vrijhouden van de ademweg een hogere prioriteit heeft dan het stabiliseren van vermeend nekletsel.

34.32 • Vernevelen

443

. Figuur 34.69  Overname van het hoofd door HV 1.

34.32 Vernevelen 34.32.1  

Algemeen

Vernevelen is een uitermate effectieve, non-invasieve wijze van medicatietoediening. Er bestaan verschillende vernevelapparaten. Binnen de spoedeisende geneeskunde wordt gebruikgemaakt van jetverneveling, waarbij wordt verneveld met zuurstof uit een zuurstofcilinder. Door het venturi-effect veroorzaakt de flow van zuurstof door de vloeistof een nevel. Afhankelijk van de hoeveelheid flow (4-5 l/min versus 7-8 l/min) ontstaat een nevel met grotere of kleinere druppels, die respectievelijk meer in de hogere of in de lagere luchtwegen zullen terechtkomen. Vanwege de aard van de situatie wordt gebruikgemaakt van een vernevelkamer die aan een gezichtsmasker is bevestigd. Dit heeft de voorkeur boven een mondstuk. 34.32.2  

Doelstelling

Inhaleren van medicatie. 34.32.3  

Materialen

55 Zuurstoftoedieningsset, inclusief zuurstofcilinder; 55 gelaatsmasker met vernevelkamer; 55 medicatie;

34

444

Hoofdstuk 34 • Praktische vaardigheden

. Figuur 34.70  a Het vullen van de vernevelkamer, b Het vernevelen.

55 fysiologisch zout; 55 10 ml spuit met naald. 34.32.4 Aandachtspunten

55 Om het venturi-effect te bereiken (ontstaan van nevel) dient te worden verneveld met een zuurstofflow van ten minste 4 en ten hoogste 8 liter per minuut (lagere flow: geen nevel, hogere flow: door overdruk springt de slang van de set af). 55 Het vernevelreservoir dient ten minste 4 ml te bevatten. Bij voorkeur wordt het medicament in het reservoir gedaan, waarna dit met fysiologisch zout wordt aangevuld tot 8-10 ml. 55 De vernevelsnelheid bedraagt bij de beschreven werkwijze 0,2-0,4 ml per minuut. 55 Let op de temperatuur van de vernevelvloeistof. Bij een temperatuur van < 10 ºC kunnen bronchospasmen ontstaan. 55 Houd de vernevelkamer altijd rechtop.

34

34.32.5  

55 55 55 55 55 55 55 55 55 55 55 55

Werkwijze

Neem de vernevelkamer uit de verpakking. Draai de bovenkant los. Zuig de te vernevelen medicamenten op in een spuit. Vul dit volume eventueel aan met fysiologisch zout. Spuit de vloeistof in de vernevelkamer (. figuur 34.70a). Positioneer de patiënt (rechtop). Sluit de verlengslang aan op de nippel van de zuurstofcilinder. Draai de hoofdkraan van de zuurstofcilinder open. Stel de flow in op 4-8 liter per minuut. Kijk of zich nevel vormt in de vernevelkamer. Bevestig het gelaatsmasker op de vernevelkamer. Breng het gelaatsmasker aan bij de patiënt (. figuur 34.70b).

34.34 • Verstikking volwassene

445

34.33 Verplaatsen patiënt met een dekenrol 34.33.1  

Algemeen

Onder spoedeisende omstandigheden kan het moeilijk zijn om een patiënt goed en vooral netjes te verplaatsen. De hieronder beschreven werkwijze heeft een aantal voordelen. 55 Deze maakt de patiënt uitstekend verplaatsbaar. 55 Deze houdt de patiënt goed in evenwicht, ook het hoofd wordt gefixeerd. 55 Deze kan door één hulpverlener worden uitgevoerd. Ambulancepersoneel haalt met de hier beschreven werkwijze patiënten uit een verongelukt voertuig, maar evengoed kan een patiënt op deze wijze uit een rolstoel in bed worden getild. 34.33.2  

Doelstelling

Snelle tilmethode. 34.33.3  

Materialen

Deken. 34.33.4 Aandachtspunten

Het tillen van een patiënt wordt altijd door twee hulpverleners gedaan. Het verplaatsen van een patiënt kan, in geval van nood, door één hulpverlener worden gedaan. 34.33.5  

Werkwijze

55 Leg een deken uit. 55 Rol de deken diagonaal op zodat een zo lang mogelijke rol ontstaat. 55 Breng het midden van de dekenrol onder de kin van de patiënt.[ligt die op de rug of op de buik?] 55 Breng de rechter slip van de dekenrol achter het hoofd van de patiënt door naar diens ­oksel. Breng de slip onder de oksel door. 55 Doe hetzelfde met de andere slip: achter het hoofd door en onder de oksel. 55 Breng nu de patiënt iets voorover en pak de beide slippen van de dekenrol. 55 Til en verplaats de patiënt door de beide slippen te gebruiken. 34.34 Verstikking volwassene 34.34.1  

Algemeen

Het handelend optreden bij een luchtwegbelemmering door een vreemd voorwerp is afhankelijk van de mate van belemmering.

34

446

Hoofdstuk 34 • Praktische vaardigheden

. Tabel 34.1  Handelend optreden bij een luchtwegbelemmering bij een volwassene

1

verschijnselen

handelend optreden

bewustzijn +

- moedig de patiënt aan tot hoesten - blijf bij de patiënt - grijp in bij verslechtering, ga naar 2

ademhaling + hoesten + 2

bewustzijn + ademhaling +/hoesten -

3

bewustzijn ademhaling -

- geef 5 slagen tussen de schouderbladen - geef daarna 5 maal een buikstoot (heimlichmanoeuvre) - wissel deze handelingen af - grijp in bij verslechtering, ga naar 3 - schakel hulp in (1-1-2, reanimatieteam, MIT) - start reanimatie, begin met thoraxcompressie

hoesten -

De hieronder beschreven handelingen gaan ervan uit dat de hulpverlener niet over materialen beschikt zoals een magilltang, uitzuigapparatuur enzovoort. 34.34.2 Doelstelling

Bepalen van de mate van luchtwegbelemmering en vervolgens de juiste hulp toepassen. 34.34.3 Materialen

Geen. 34.34.4 Aandachtspunten

34

Er worden drie niveaus van luchtwegbelemmering gehanteerd: zie . tabel 34.1. 34.34.5 Werkwijze

Het uitvoeren van de heimlichmanoeuvre, tegenwoordig in lekentaal ook de buikstoot genoemd, gaat als volgt. 55 Ga achter het slachtoffer staan en sla uw armen om de bovenbuik van het slachtoffer. 55 Maak van één hand een vuist en plaats deze iets boven de navel. Als dit moeilijk is in te schatten: blijf boven de broekriem of broekband. 55 Pak de pols van de gebalde hand met uw andere hand vast. 55 Trek met een snelle beweging uw vuist en hand naar u toe. 55 Controleer de effectiviteit. 55 Herhaal zo nodig de handeling (maximaal 5 keer).

34.35 • Verstikking kind

447

. Figuur 34.71  Handelend optreden bij een verstikking.

34.35 Verstikking kind 34.35.1  

Algemeen

Het handelend optreden bij een luchtwegbelemmering door een vreemd voorwerp verschilt bij een kind slechts in enkele opzichten ten opzichte van een volwassene (zie 7 par. 34.34). Er wordt nu onderscheid gemaakt tussen kinderen jonger dan 1 jaar en ouder dan 1 jaar. Daarnaast wordt bij een bewusteloos kind eerst begonnen met beademen, in tegenstelling tot bij een volwassene. 34.35.2  

Doelstelling

Bepalen van de mate van luchtwegbelemmering en vervolgens de juiste hulp toepassen. 34.35.3  

Materialen

Geen. 34.35.4 Aandachtspunten

Er worden drie niveaus van luchtwegbelemmering gehanteerd: zie . tabel 34.2.

34

448

Hoofdstuk 34 • Praktische vaardigheden

34.35.5 Werkwijze

. Tabel 34.2  Handelend optreden bij een luchtwegbelemmering bij een kind

1

verschijnselen

handelend optreden

bewustzijn +

- moedig de patiënt aan tot hoesten - blijf bij de patiënt - grijp in bij verslechtering, ga naar 2

ademhaling + hoesten + 2

bewustzijn + ademhaling +/-

- kind < 1 jaar: geef 5 slagen tussen de schouderbladen - kind > 1 jaar: geef 5 maal een buikstoot (heimlichmanoeuvre) - grijp in bij verslechtering, ga naar 3

hoesten 3

bewustzijn ademhaling hoesten -

bij alle kinderen geldt nu: - schakel hulp in (1-1-2, reanimatieteam, MIT) - geef 5 beademingen - start vervolgens basale reanimatie, begin met thoraxcompressie

34.36 Zuurstoftoediening 34.36.1  

34

Algemeen

De essentie van het toedienen van zuurstof is al in enkele voorgaande hoofdstukken beschreven. Onder spoedeisende omstandigheden dient optimaal te worden geoxygeneerd. De hoeveelheid in te ademen zuurstof (FiO2) dient zo hoog mogelijk te zijn; het streven is 100%, ofwel een FiO2 van 1,0. Het acuut coronair syndroom is de enige uitzondering. Een hoge FiO2 wordt bij een zelfstandig ademende patiënt het best bereikt met een nonrebreathingmasker. Dit is een gelaatsmasker waaraan een zuurstofbufferzak is bevestigd. Door voldoende zuurstof in deze zak te laten stromen (ten minste 9 liter per minuut), kan de patiënt bij elke ademteug pure zuurstof uit de zak inhaleren. Omdat het masker nooit helemaal zal aansluiten op het gelaat van de patiënt, zal nooit daadwerkelijk 100% zuurstof worden ingeademd. Dit is slechts mogelijk via een gesloten systeem, zoals na endotracheale intubatie. Bij een niet zelfstandig ademende patiënt dient masker-ballonbeademing plaats te vinden. Ook nu wordt aan de ballon een zuurstofbufferzak bevestigd waardoor hetzelfde principe kan plaatsvinden als hierboven beschreven. 34.36.2 Doelstelling

Optimale oxygenatie van de zelfstandig ademende patiënt. 34.36.3 Materialen

Tegenwoordig wordt door verschillende leveranciers een volledige set aangeleverd (huur of koop) voor zuurstoftoediening. Deze bestaat uit een gevulde cilinder, een reduceerventiel, een

34.36 • Zuurstoftoediening

449

. Figuur 34.72  Afsluiten van de klep tijdens het vullen van de zak.

manometer en een flowmeter. Daarbij horen nog de disposable verlengslang en ten slotte het non-rebreathingmasker. 34.36.4 Aandachtspunten

Zuurstof is veilig om mee te werken. Bij medische noodsituaties geldt dat de zuurstoftoediening even wordt gestaakt als er een verhoogd risico bestaat op ontbranding, bijvoorbeeld bij een defibrillatie tijdens reanimatie. Het is handig als men weet hoeveel zuurstof in de cilinder aanwezig is, anders gezegd: hoe lang het zal duren voor alles is verbruikt. Kijk hiertoe eerst naar de inhoud van de cilinder in liters water. De meest gebruikte cilinder is een 2-litercilinder. Kijk naar de druk op de manometer. Een volle cilinder heeft 200 bar, een halve cilinder 100 bar. Vermenigvuldig het aantal liters water met de druk en men weet over hoeveel liter zuurstof men beschikt. Voorbeeld: bij een driekwart volle cilinder van 2 liter, heeft men 150 × 2 = 300 liter zuurstof. Stelt men de afgifte in op 10 liter per minuut, dan heeft men met de voorraad (300 : 10 =) 30 minuten lang een afgifte van 10 liter per minuut. Tijdens de toediening van zuurstof wordt het gebruik van een pulsoxymeter aangeraden.

34

450

Hoofdstuk 34 • Praktische vaardigheden

. Figuur 34.73  Zuurstoftoediening met een non-rebreathingmasker.

34.36.5 Werkwijze

34

55 De werkwijze is afhankelijk van de set waarmee men werkt. Een moderne set heeft geen separate klokken meer, maar alle onderdelen zijn geïntegreerd in de set. 55 Draai de hoofdkraan van de cilinder helemaal open. 55 Lees op de manometer de druk af die zich in de cilinder bevindt. 55 Bevestig de verlengslang aan de afgiftenippel. 55 Draai nu de instelknop voor de zuurstofafgifte op de gewenste hoeveelheid. 55 Als men gebruikmaakt van een beademingsballon met bufferzak, ziet men de zak zich vullen. 55 Als men gebruikmaakt van een non-rebreathingmasker, dient men tijdens het vullen met een vinger de klep af te sluiten zodat er geen zuurstof uit kan stromen en de zak zich kan vullen (. figuur 34.72 en . figuur 34.73). Die klep is een rubberen rondje bovenop de bufferzak, aan de onderzijde van het gelaatsmasker. 55 Geef uitleg aan de patiënt en plaats het masker op diens gelaat. Laat het masker zo goed mogelijk aansluiten. Hiertoe kan een aluminium strip worden gebruikt op de neusrug van het masker.

451

Bijlagen Bijlage 1 Inhoud van de spoedtas – 453 Bijlage 2 Geneesmiddelenlijst OSG – 457 Bijlage 3 Signaleringsprotocol kindermishandeling – 463

453

Bijlage 1 Inhoud van de spoedtas

Th.W. Wulterkens et al. (Red.), Handboek spoedeisende geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8109-8, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

454

Bijlage 1 Inhoud van de spoedtas

Als voorbeeld ziet u hieronder de inhoud van een spoedtas. Deze tas is volledig afgestemd op het competentieprofiel zoals genoemd in hoofdstuk 3. Achter elk item staat het aantal eenheden vermeld dat in de spoeduitrusting aanwezig dient te zijn.

. Tabel 1  Inhoud zijvak 1 (afneembaar). tongspatel, hout

10

reflexhamer

1

bloeddrukmeter

1

stethoscoop

1

otoscoop met:

1

- disposable oortrechters 2,5 mm en 4,0 mm

100

. Tabel 2  Inhoud zijvak 2 (met tasje voor opbergen tabletten). overdrachtblok in ABCDE-format, A5formaat

1

klein ampullarium (leeg)

1

. Tabel 3  Binnenzijde tas, bodemcompartiment. voorzetkamer (Volumatic®)

1

beademingsballon met rubenklep

1

beademingsmasker nr. 3

1

beademingsmasker nr. 5

1

zuurstofreservoir voor beademingsballon

1

ventiel voor beademingsballon

1

handbediende afzuigpomp met reservoir

1

urineteststroken (flacon)

1

grote kledingschaar (robinschaar)

1

hoofdlamp

1

. Tabel 4  Binnenzijde tas, zijcompartiment. Hier bevinden zich elastische banden voor het opbergen van sprays. handschoenen, niet steriel, maat medium of large

10 paar

455

Bijlage 1 Inhoud van de spoedtas

. Tabel 5  Binnenzijde tas, op de klep: ‘Tas DIAGNOSTIEK’ stethoscoop

1

oorthermometer

1

pupillampje

1

bloedsuikermeter met toebehoren

1

pulsoxymeter

1

. Tabel 6  Binnenzijde tas, op de klep: ‘Tas A = AIRWAY’ drie uitzuigcanules, behorende bij handafzuigpomp

1

magilltang (24 cm)

1

set mayotubes, diverse maten

1

. Tabel 7  Binnenzijde tas, op de klep: ‘Tas B = BREATHING’ zuurstofverbindingsslang

1

zuurstofbrilletje, toedieningssysteem

1

non-rebreathingmasker, met slang

1

vernevelset

1

disposable beademingsmasker (pocket mask)

1

. Tabel 8  Binnenzijde tas, op de klep: ‘Tas C 1 = CIRCULATION’ Deze tas is ingericht voor het inbrengen van een veneuze katheter. stuwband

1

tissues met desinfectans

10

infuuscanule venflon roze (1,0 × 32 mm)

4

infuuscanule venflon groen (1,2 × 45 mm)

4

infuuscanule venflon grijs (1,7 × 45 mm)

4

flacon NaCl 0,9%, 10 ml

3

gaasjes 5 × 5 cm, steriel

10

infuuspleisters

4

infusiedriewegkraantjes

3

naaldenbeker voor scherp en/of gecontamineerd afval

1

456

Bijlage 1 Inhoud van de spoedtas

. Tabel 9  Binnenzijde tas, op de klep: ‘Tas C 2 = CIRCULATION’ Deze tas is ingericht voor het geven van een injectie. bewaarbeker voor naalden

1

naalden (0,8 × 40 mm)

5

naalden (0,7 × 30 mm)

5

naalden (0,6 × 25 mm)

5

injectiespuit 2 ml

5

injectiespuit 5 ml

5

injectiespuit 10 ml

5

. Tabel 10  Binnenzijde tas, op de klep: ‘Tas C 3 = CIRCULATION’ Deze tas is ingericht voor het intraveneus toedienen van vocht infuustoedieningssysteem

2

infusievloeistof, zak, 500 ml NaCl 0,9%

2

. Tabel 11  Binnenzijde tas, op de klep: ‘Tas NOODVERBANDEN’ gazen 10 × 10 cm, steriel

10

fixatiezwachtels, zelfklevend, 8 cm breed

2

ideaalwindsels, 10 cm

2

merocel neustampon standaard, 8 cm

2

hydrogelverband in ten minste 2 maten

2

457

Bijlage 2 Geneesmiddelenlijst OSG

Th.W. Wulterkens et al. (Red.), Handboek spoedeisende geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8109-8, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

anafylactische shock, astma, COPD

angst, opwinding status epilepticus, angst

shockbestrijding

shockbestrijding

sedatie sedatie

Tavegil

Oradexon

Isodex 5%

Valium

Valium

Stesolid

clemastine 2 mg = 2 ml

dexamethason 5 mg = 1 ml

dextran 40 5% in NaCl 0,9% in 500 ml infuuszak

diazepam 10 mg oraal

diazepam 10 mg = 2 ml

diazepam rectiolen (10 mg en 5 mg) rectaal

sedatie

shockbestrijding

algemene allergische reacties

trombocytenaggregatieremmer

Ascal

carbasalaatcalcium 300 mg oraal

status epilepticus, angst

volume expansie bij hypovolemie

hartinfarct, onstabiele angina pectoris

koliekpijn

bestrijding koliekpijn

Buscopan

butylscopolamine 20 mg = 1 ml

acute dystonie, extrapiramidale reacties

antagonisten

bradycardie

antiaritmica

Akineton

hartinfarct, onstabiele angina pectoris

trombocytenaggregatieremmer

Aspegic

Indicatie

Categorie

Specialité

biperideenlactaat 5 mg = 1 ml

atropine 0,5 mg = 1 ml

acetylsalicylzuur 500 mg = 5 ml

Generieke naam

. Tabel 1  Geneesmiddelenlijst OSG.

0,5 mg/kg/keer rectaal, zo nodig herhalen na 15 min

0,25 mg (= 0,05 ml) / kg/keer i.v., zo nodig dosis herhalen na 15 min

1-2 tabletten

500-1000 ml i.v. maximaal!

10 mg i.v. (= 2 ml)

2 mg i.v. (= 2 ml)

300 mg oraal (1 sachet)

20 mg i.v. of i.m. (= 1 ml)

2,5-10 mg i.v. of i.m. (0,5-2 ml)

0,5 mg i.v. herh. tot max. 3 mg (1-4 ml)

250 mg i.v. (= 2,5 ml)

Dosering

ademdepressie of apnoe

ademdepressie of apnoe

langzaam i.v.

niet lager doseren dan 0,5 mg

Let op!

werkt pas na enkele uren

werkt snel na i.v., traag na i.m. toediening

Bijzonderheden

458 Bijlage 2 Geneesmiddelenlijst OSG

shockbestrijding

fysiologisch zout 500 ml in infuuszak

diuretica

Lasix

furosemide 40 mg = 4 ml

diversen

antagonisten

Anexate

flumazenil 0,5 mg = 5 ml

fysiologisch zout (miniplasco à 10 ml)

pijnstilling

Fentanyl

fentanyl 0,1 mg = 2 ml

shockbestrijding

antiaritmica

Lanoxin

digoxine 0,5 mg = 2 ml

epinefrine (adrenaline) 1 mg = 1 ml

acute pijn t.g.v. koliek

bestrijding koliekpijn

Voltaren

diclofenac 75 mg = 3 ml

shock t.g.v. gebrek aan circulerend volume

‘flushing‘, verdunning

asthma cardiale

ademdepressie t.g.v. benzodiazepinen

acute heftige pijn

anafylactische shock

atriumfibrillatie met snelle ventrikelrespons

Indicatie

Categorie

Specialité

Generieke naam

. Tabel 1  Vervolg

titreren op effect i.v.

80 mg (= 8 ml) i.v.

0,2 mg (= 2 ml) in 30 sec, daarna 0,1 mg/ min tot effect of max. 1 mg (= 10 ml)

0,05 – 0,2 mg (= 1-4 ml) i.v. langzaam!

0,3-0,5 mg i.m. of 0,1 mg (= 0,1 ml) i.v., verdun met fys. zout tot 10 ml, titreer effect

0,5 mg (= 2 ml) i.v.

75 (= 3 ml) i.m.

Dosering

alleen bij zekerheid van mono-intoxicatie met benzodiazepinen!!; cave acute abstinentie bij verslaafden/chronische gebruikers

ademdepressie en hypotensie

Let op!

werking begint na 3 min na i.v. toediening, duurt 2 uur

werkt na 3 min, duurt 0,5-1 uur

voor i.v.-gebruik 1 op 10 verdunnen met NaCl 0,9% en dan per 1 ml titreren op geleide van effect

werkt na 5-30 min na i.v. toediening

niet in arm of bovenbeen i.v.m. kans op necrose

Bijzonderheden

Bijlage 2 Geneesmiddelenlijst OSG

459

bronchospasmolytica diversen diversen pijnstilling

Atrovent

Methergin

Primperan

ipratropium dosisaerosol

methylergometrine 0,2 mg = 1 ml

metoclopramide 10 mg = 2 ml

Narcan

Nitrolingual

naloxon 0,4 mg = 1 ml

nitroglycerine spray

diversen

antagonisten

heftige pijn

sedatie

Haldol

haloperidol 5 mg = 1 ml

morfine 10 mg = 1 ml

braken

antihypoglycaemica

Glucose 40%

glucose 4 g = 10 ml

angina pectoris, hartinfarct, asthma cardiale

ademdepressie t.g.v. opiaten

atone nabloeding na partus

acute dyspnoe t.g.v. bronchospasme

acute opwinding, braken

hypoglykemie

hypoglykemie

antihypoglycaemica

Glucagen

glucagon 1 mg = 1 ml in wegwerpspuit

Indicatie

Categorie

Specialité

Generieke naam

. Tabel 1  Vervolg

tensiedaling

1 puff sublinguaal

kan om de 5 min herhaald tot 3×, behalve bij asthma cardiale; dan op geleide van de tensie onbeperkt

werkt binnen 30 sec, werking 3 uur vaker toedienen is nodig totdat overdoseringsverschijnselen morfine zijn verdwenen acute abstinentie bij overdosering werkt korter dan morfine 0,1 mg per keer i.v. (= 0,25 ml), doseer op ademfrequentie (verdun 1 ampul met 3 ml fys. zout tot 4 ml)

0,1 mg (= 0,1 ml)/kg i.v. (verdun 9 ml fys. zout)

i.v.: werkt na 5-10 min, duurt 2-4 uur

acute dystonie, tensiedaling

effect binnen max. 15 min

cave alcoholisme en ondervoeding

effect binnen 5 min

Bijzonderheden

Let op!

ademdepressie en hypotensie

10 mg (= 2 ml) i.m., s.c. of i.v.

0,2 mg (= 1 ml) i.v. of i.m.

2 puffs via voorzetkamer

5-10 mg (= 1-2 ml) i.m. of i.v.

12-16 g i.v. (= 30-40 ml)

1 mg s.c. of i.m. (= 1 ml = 1 wegwerpspuit)

Dosering

460 Bijlage 2 Geneesmiddelenlijst OSG

Ventolin

Imigran

salbutamol 100 µg/dosis dos­is­ aerosol met voorzetkamer

sumatryptan auto-injector met 2 amp à 6 mg

diversen

migraineaanval

acute dyspneu t.g.v. bronchospasme

acute dyspneu t.g.v. bronchospasme

bronchospasmolytica

Ventolin

salbutamol 0,5 mg = 1 ml bronchospasmolytica

Indicatie

Categorie

Specialité

Generieke naam

. Tabel 1  Vervolg

6 mg s.c. (= 1 wegwerpspuit)

1-4 puffs per inhalatie

0,25-0,5 mg (= 0,5-1 ml) s.c.

Dosering

uitlokken aanval angina pectoris

tachycardie

tachycardie

Let op!

kan om de 10 min herhaald tot max. pols 110

Bijzonderheden

Bijlage 2 Geneesmiddelenlijst OSG

461

463

Bijlage 3 Signaleringsprotocol kindermishandeling

Th.W. Wulterkens et al. (Red.), Handboek spoedeisende geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8109-8, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

464

Bijlage 3 Signaleringsprotocol kindermishandeling

SIGNALERINGSPROTOCOL KINDERMISHANDELING VOOR DE ACUTE HULP Naam invuller Functie Datum Wie vergezelt het kind (relatie t.a.v. het kind)?

De 9 W’s van SPUTOVAMO 1. Welk Soort letsel(s)? Kneus, steek, brand, snij, etc.

2. Welke Plaats (aangeven in de tekening)?

Is dit een gebruikelijke plaats voor dit soort letsels? JA NEE

3. Welke zijn de Uiterlijke kenmerken? Kleur, vorm, randen, etc

Ziet het letsel er gebruikelijk uit? JA NEE

4. Wanneer is het ongeluk gebeurd?

Klopt uiterlijk letsel met opgegeven ouderdom? JA NEE

Hoeveel Tijd geleden? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ uur geleden 5. Wat was de Oorzaak van het ongeval? Welke verklaring wordt ervoor gegeven?

Klopt deze verklaring met soort, plaats en uiterlijk van het letsel? JA

6. Wie was de Veroorzaker van het ongeval?

TWIJFELACHTIG

Is de veroorzaker meegekomen naar het Centrum Eerste Hulp? JA

7. Waren er Anderen bij aanwezig? Wie?

NEE

NEE

NVT

Zijn er getuigen meegekomen? JA

NEE

NVT

465

Bijlage 3 Signaleringsprotocol kindermishandeling

8. Welke Maatregelen werden genomen door de ouders, opvoeders, anderen?

Was de ondernomen actie adequaat? JA NEE

Zo nee waarom niet?

9. Welke Oude letsels zijn er te zien?

Is er gekeken naar oude letsels? Waren er oude letsels te zien? Welke?

Hebt u een vermoeden dat er sprake is van kindermishandeling? JA

NEE

Hebt u een vermoeden dat er sprake is van verwaarlozing? JA Welke actie hebt u ondernomen?

NEE

JA J

NEE NEE

467

Register

Th.W. Wulterkens et al. (Red.), Handboek spoedeisende geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8109-8, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

468

A

Register

aangezichtsletsel  194 aangifteplicht  43 ABCDE-systematiek  56 absences  97, 158 acute buik  177 acute respiratory distress syndrome (ARDS)  180, 304 acuut coronair syndroom (ACS)  143 acuut myocardinfarct (AMI)  143 ademfrequentie  77, 253 ademgeruis  78 ademhaling  –– beoordeling  72 –– cheyne-stokes-  77 –– kijk-luister-voel  76, 200 –– kussmaul-  77 –– neus versus mond  66 –– snurkende  67 ademhalingsspieren, innervatie  74 adempatroon, paradoxaal  73 ademprikkel  72 adrenaline  176 Advanced HazMat Life Support (AHLS)  315, 322, 327 Advanced Life Support (ALS)  57 Advanced Trauma Life Support (ATLS)  57 Adviseur Gevaarlijke Stoffen (AGS)  313, 337 afdrukpunten, arteriële  369 agressie  43 air trapping  414 airbag  186 alarmnummer 112  4 allergenen  175 alveolair-capillaire membraan  75 ambulancezorg  6 AMPLE  61, 110 anafylactoïde reactie  175 anafylaxie  122, 174, 263, 271 –– kinderen  280 anemie  76 angina pectoris  142 antidota  325, 328 antihistaminica  176 apneureflex  67 arteriële afdrukpunten  369 arteriitis temporalis  169 asfyxiërende stoffen  323 –– eenvoudige  324 astma  128, 269, 270 astma-aanval, medicatie  272 automatische externe defibrillator (AED)  4, 306, 367 AVPU-score  107, 219

B

backward failure  140 Basic Life Support (BLS)  56 beademingsmasker  354, 372 Beauchamp en Childress  49 Bedrijfshulpverlening (BHV)  5 beknelling  244 benzodiazepinen  124 beroepsethiek  49 beroepsgeheim  42 bevriezing  243 bewustzijn, kinderen  256 bewustzijnsstoornissen  124, 154 –– kinderen  286 bijgeluiden  254 bijtende stoffen  325 blikseminslag  235 bloeddruk  85 bloeddrukmeting  89 bloeddrukregulatie  164 bloedgasanalyse  130, 201 bloedig CVA  162 bloedverlies  209 –– inwendig  210 blootstellingsroute  314, 316 botnaald inbrengen  390 bovenste luchtweg, kinderen  260 bovenstethoraxletsel  19