Zakboek spoedeisende geneeskunde 978-90-313-4260-0, 978-90-313-8417-4 [PDF]

Zitiervorschau

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Zakboek spoedeisende geneeskunde Voor artsen op de SEH

Onder redactie van: A.J. Alkemade K. Caminada M.N.M. Slenter

Houten 2010

Ó 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiee¨n of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopiee¨n uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 4260 0 NUR 876 Ontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Ontwerp binnenwerk: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Pre Press Media Groep, Zeist Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

Auteurs en redacteuren

12

Adviseurs

14

Ten geleide

15

Voorwoord van de redactie

16

1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9

Primary assessment ABCDE-methodiek Algemene ABCDE-benadering Opvang ernstig zieke volwassene Opvang ernstig ziek kind Verstikking kind Reanimatie volwassene Reanimatie kind Opvang multitraumapatie¨nt Opvang (multi)trauma patie¨nt, kind

19 19 20 25 31 37 38 39 43 49

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11 2.12

Secondary assessment Agressief gedrag Bewustzijnsdaling kind Bewustzijnsdaling volwassene Buikpijn onderbuik, vrouw Buikpijn/Peritonitis Buikpijn, zwangerschap Diarree en/of braken, kind Diarree, volwassene Doofheid Duizeligheid Dyspnoe, respiratory distress Dysurie

52 52 54 58 62 65 68 70 74 76 78 82 84

6

Zakboek spoedeisende geneeskunde

2.13 2.14 2.15 2.16 2.17 2.18 2.19 2.20 2.21 2.22 2.23 2.24 2.25 2.26 2.27 2.28 2.29 2.30 2.31 2.32 2.33 2.34 2.35 2.36 2.37 2.38 2.39 2.40 2.41 2.42 2.43 2.44 2.45 2.46 2.47 2.48 2.49 2.50 2.51 2.52 2.53

Extremiteitsklachten (niet-traumatisch) Fluor vaginalis Gewrichtsklachten (niet-traumatisch) Hematurie Hemoptoe¨ Hoofdpijn Huidafwijkingen Hyperthermie Hypothermie Insult, kind Insult, volwassene Keelpijn Koorts en sepsis, kind Koorts en sepsis, volwassene Koorts, post partum Koorts, tropen Maagklachten Misselijkheid en braken Neurologische uitval (lokalisatie) Obstipatie Oogklachten Oorpijn Penisproblemen Pijnbestrijding Rectoanale pijn Ritmestoornissen Rugklachten Scrotum, pijn, zwelling Shock, kind Shock, volwassene Stridor, kind Thoracale pijn Trauma aangezicht Trauma abdomen Trauma bekken/urogenitaal Trauma hals Trauma hoofd (trauma capitis) Trauma ruggenmerg (acute dwarslaesie) Trauma thorax Trauma wervelkolom Trauma bij zwangeren

86 88 90 97 98 1 00 1 03 111 1 13 1 15 1 19 121 1 23 1 29 1 33 1 34 1 37 1 39 141 1 47 1 50 1 58 161 1 65 1 69 1 72 1 75 1 78 181 1 87 1 90 1 94 1 96 2 00 2 02 2 04 2 06 210 213 216 22 1

7

Inhoud

2.54 2.55 2.56 2.57 2.58 2.59 2.60

Vaginaal bloedverlies buiten de zwangerschap Vaginaal bloedverlies in de zwangerschap Vreemd gedrag Vulvovaginale klachten Wegraking Wheezing, kind Zwangerschap algemeen

2 22 2 24 2 27 2 30 2 32 2 35 2 38

3 3.1

Ziektebeelden Accidenten met risico op overdracht van hiv, hepatitis-B, hepatitis-C Acuut coronair syndroom (ACS) Addison (acute bijnierschorsinsufficie¨ntie) Allergische reactie kind Allergische reactie volwassene Anticonceptiepil vergeten en de morning-afterpil Amoebiasis/amoebenleverabces Anemie Aneurysma aorta abdominalis (AAA) – ruptuur Appendicitis Arterie¨le vaatafsluiting (acute perifere ischemie) Astma-aanval volwassene Atriumfibrilleren Bijna-verdrinking Brandwonden Cellulitis/erysipelas Cerebrovasculair accident (CVA) Compartimentsyndroom COPD exacerbatie Corpus alienum hoofd-halsgebied Corpus alienum lage tractus digestivus Decompensatio cordis, kind Decompensatio cordis, volwassene/astma cardiale Dengue (knokkelkoorts) Diabetes mellitus (DM) Diverticulitis DVT Elektrolytstoornissen Elektriciteitsongevallen Epistaxis (neusbloeding) Extra Uteriene Graviditeit (EUG)

24 1

3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 3.19 3.20 3.21 3.22 3.23 3.24 3.25 3.26 3.27 3.28 3.29 3.30 3.31

24 1 2 44 2 48 2 49 2 52 255 2 55 2 57 2 60 2 62 2 64 2 65 2 68 27 1 2 72 2 76 2 77 2 82 2 83 2 85 2 87 2 89 29 1 2 93 2 95 2 98 3 00 3 02 313 315 317

8

Zakboek spoedeisende geneeskunde

3.32 3.33 3.34 3.35 3.36 3.37 3.38 3.39 3.40 3.41 3.42 3.43 3.44 3.45 3.46 3.47 3.48 3.49 3.50 3.51 3.52 3.53 3.54 3.55

Galweglijden en galstenen en cholecystitis Geı¨nfecteerd diabetisch ulcus Guillain-Barre´ (syndroom van) Hernia abdominalis Hik (singultus) Hiv/aids Huiselijk geweld Hyperemesis gravidarum Hypertensie (maligne)/hypertensieve crisis Hypertensie in de zwangerschap Ileus/darmobstructie Inhalatietrauma Intoxicaties Kaakluxatie Kiespijn en kaakabces Kindermishandeling Leverfunctiesstoornissen Longembolie Luxatie gebit Malaria Meningitis/Encefalitis Mesenteriale ischemie Mononeuropathie Morbus Crohn, colitis ulcerosa en toxisch megacolon Nierfalen, acuut (ANF) Nierstenen, urolithiasis Osteomyelitis Pancreatitis Paronychia/panaritium Partus en premature weee¨nactiviteit Pelvic Inflammatory Disease (PID) Pericarditis en harttamponnade Perifere facialisparese Pneumonie kind Pneumonie volwassene Pneumothorax SAB (subarachnoı¨dale bloeding) Schildklierstoornissen Seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA) Sikkelcelcrise

3.56 3.57 3.58 3.59 3.60 3.61 3.62 3.63 3.64 3.65 3.66 3.67 3.68 3.69 3.70 3.71

319 3 23 3 23 3 25 3 28 3 29 3 36 3 38 3 38 34 1 3 43 3 46 3 47 3 74 3 76 3 78 3 79 3 82 3 86 3 88 3 90 3 95 3 98 3 98 4 03 4 09 41 1 412 414 414 4 20 4 22 4 23 4 26 4 28 4 33 4 35 4 37 4 40 4 43

9

Inhoud

3.72 3.73 3.74 3.75 3.76 3.77 3.78 3.79 3.80 3.81 3.82 3.83 3.84 3.85 3.86

Sociale indicatie voor opname Spontane abortus Stollingsstoornissen: verhoogde bloedingsneiging Stralingsongevallen Suı¨cidaliteit Tetanus Thoracale aorta, problemen van de thoracale aorta Tractusdigestivusbloedingen Transfusiereacties Trauma, extremiteiten Tuberculose (tbc) Tyfus (buiktyfus, enteric typhoid/paratyphoid fever) Urineretentie Verslaving/drugsgebruik Wonden

4 47 4 50 4 53 4 54 456 4 58 46 1 4 63 4 77 4 80 48 1 4 82 4 85

4

Triage op de SEH

4 90

5 5.1 5.2 5.3 5.4

Spoedeisende medische hulpverlening bij rampen Het ZiROP algemeen Het ZiROP – preparatiefase Het ZiROP – repressiefase CSCATTT: het ABC van responsmanagement

492 4 92 4 92 4 94 4 98

6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9

Vaardigheden Anesthesie lokaal en regionaal Antistolling doseren Beademing (inclusief masker en ballon) Bloedgasbeoordeling BLS en verstikking kind Botnaald Cardioversie (elektrisch) Centraal veneuze lijn, CVL Cricothyroı¨dotomie (met Quicktrach of chirurgische methode) CT-cerebrum (non-contrast) beoordeling ECG-beoordeling (12-afleidingen) Echografie op SEH Glasgow comaschaal, kind en volwassene en AVPU

50 1 50 1 516 519 5 22 5 26 5 30 5 33 5 36

6.10 6.11 6.12 6.13

4 45 4 45

5 43 5 46 5 49 5 56 563

10

Zakboek spoedeisende geneeskunde

6.14 6.15 6.16 6.17 6.18 6.19 6.20 6.21 6.22 6.23 6.24 6.25 6.26 6.27 6.28 6.29 6.30 6.31 6.32 6.33

Gipsverbanden en -immobilisatie Intubatie en RSI, volwassene Intubatie en RSI, kind Larynxmasker Luchtwegtechnieken Lumbaalpunctie Naaldconiotomie en jetventilatie Non-invasieve ventilatie (NIV) Peesletsel extensoren Pleuracentese en thoraxdrain Procedurele sedatie en analgesie (PSA) Ritmestoornissen herkennen Tetanusprofylaxe Transcutaan pacen Vitale functies kinderen (normaalwaarden) Wondsluiting X-BOZ beoordeling X-CWK beoordeling X-thorax beoordeling Zuurstoftoediening

5 64 5 69 5 75 5 78 5 79 5 83 5 86 5 88 5 89 5 94 60 1 610 610 610 617 617 618 6 20 62 1 6 28

7

Laboratoriumuitslagen

6 29

8 8.1

Wetten en regels Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen, BOPZ Overlijden (Wet op de lijkbezorging) Orgaan- en weefseldonatie Onverzekerden, asielzoekers en illegalen Afkortingenlijst

6 40

6 46 6 47 6 48 6 50 6 52

Literatuur en websites Evidence based richtlijnen Chirurgie Dermatologie Calculators

6 62 6 62 6 62 6 62 6 62

8.2 8.3 8.4 8.5 8.6

6 40 6 42

11

Inhoud

Toxicologie Overig

6 63 6 63

Register

6 64

Auteurs en redacteuren

A.J. Alkemade (redactie) SEH-arts KNMG, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden K. Caminada (redactie) SEH-arts KNMG, Isala klinieken, Zwolle M.N.M. Slenter (redactie) SEH-arts KNMG, Ziekenhuis Bernhoven, Oss/Veghel C.A. Brusse´ SEH-arts KNMG, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag M.A.A. Emons SEH-arts KNMG, UMC St Radboud, Nijmegen M.P. Frederikse SEH-arts KNMG, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam N.E. Mullaart-Jansen SEH-arts KNMG, Westfriesgasthuis, Hoorn T.M.A.J. Reijnen SEH-arts KNMG, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag M.L. Ridderikhof SEH-arts KNMG, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam A.N. Snoek AIOS SEH, Medisch Centrum Alkmaar A. Speetgens SEH-arts KNMG, Beatrix Ziekenhuis, Gorinchem

Auteurs en redacteuren

C.M. Vernooij SEH-arts KNMG, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch Prof. dr. A.B. van Vugt Traumatoloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede B. Wu¨rth SEH-arts KNMG, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag

13

Adviseurs

Wij zijn de volgende personen zeer erkentelijk voor hun inhoudelijke adviezen: Prof. dr. K.S. Boniface, Emergency Physician, George Washington University Medical Center, Washington Prof. dr. D.P. Engberts, jurist, LUMC, Leiden E.P. van Haarst, uroloog, St. Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam Dr. C. Heringhaus, anesthesioloog-spoedarts en opleider SEG, LUMC, Leiden R.A.P.A. Hessels, SEH-arts KNMG, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg J.K.W. Kieboom, kinderarts-intensivist, UMCG, Groningen M. Koen, SEH-arts KNMG, Haga Ziekenhuis, Den Haag S. Manders, SEH-arts KNMG, Senior Emergency Registrar, Emergency Department, Flinders Medical Centre, Adelaide, Australie¨ O.M. Overbeek, neuroloog, LUMC, Leiden H. van de Pas, SEH-arts KNMG, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg Prof. dr. R.A.C. Roos, neuroloog, LUMC, Leiden G.J.P. Smits, SEH-arts KNMG, UMC St Radboud, Nijmegen Dr. D.J. Touw, farmacoloog, Haga Ziekenhuis, Den Haag A.J. van Veen, gynaecoloog, Ziekenhuis St Jansdal, Harderwijk A. Warnemu¨nde, internist-spoedarts LUMC, Leiden

Ten geleide

In de jaren zestig van de vorige eeuw ontstond in de Verenigde Staten een nieuw specialisme: Spoedeisende Geneeskunde (Emergency Medicine). Daarmee werd erkend dat de miljoenen mensen die een afdeling voor spoedeisende hulp (SEH) bezoeken, behandeling behoeven door een specifiek opgeleide arts. Die arts moet ervaring hebben in de diagnostiek en eerste behandeling van allerlei aandoeningen, in een zogenaamde allhazard-approach. Hoe ernstiger de kwaal, hoe belangrijker de snelle herkenning en inzet van de juiste therapie. Deze ontwikkeling blijkt wereldwijd een succes. Niet alleen in de westerse wereld, met een ontwikkeld gezondheidszorgsysteem, maar juist ook in landen waar dat nog niet het geval is. In Nederland is de spoedeisende geneeskunde inmiddels volop in ontwikkeling. We zijn hiermee een voorbeeld voor onze buurlanden. Een aantal Nederlandse professionals, waaronder een groot aantal SEH-artsen, heeft de handen ineengeslagen om dit zakboek te schrijven. Zo delen zij hun ruime kennis en ervaringen en vertalen die naar de Nederlandse situatie, in de hoop u hiermee van dienst te zijn in uw dagelijkse praktijk. Het is voor het eerst dat in Nederland een uitgave verschijnt voor en door professionals in de spoedeisende geneeskunde. Dit is een belangrijke stap in de verdere ontwikkeling van een snel groeiend en succesvol vakgebied. Zo helpt dit zakboek de wens te realiseren van de Minister van VWS om snel tot verbetering te komen van met name de medische behandeling van patie¨nten op de afdelingen SEH. Harm van de Pas FNVSHA, SEH-arts KNMG, Voorzitter Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA).

Voorwoord van de redactie

De spoedeisende hulp (SEH) van een ziekenhuis is sinds jaar en dag een favoriete werkplek voor jonge artsen. Daar kunnen ze in korte tijd een grote hoeveelheid patie¨nten zien en veel ervaring opdoen. De ziektebeelden die je tegenkomt op een SEH zijn over het algemeen heel divers, soms hyperacuut en ernstig, een andere keer mild en niet-urgent. Het patie¨ntenaanbod is ongedifferentieerd, wat het werken op deze afdeling zo anders maakt dan in de rest van het ziekenhuis. Het acute en intramurale karakter maakt het werk ook weer heel anders dan in een huisartsenpraktijk. Deze specifieke kenmerken maken dat behandeling op de SEH gebaseerd moet zijn op stabilisatie van vitale functies en op symptoombestrijding. Vaak moeten belangrijke beslissingen worden genomen op basis van minimale informatie. Het diagnostische proces moet in gang worden gezet om belangrijke diagnoses aan te tonen of uit te sluiten, maar lang niet altijd kan de precieze diagnose gesteld worden voordat de patie¨nt naar huis gaat of wordt opgenomen. Medische boeken om de artsen op de SEH te ondersteunen zijn er in veel vormen en maten, maar vaak voor de Amerikaanse markt geschreven of slechts bruikbaar voor een deel van de problematiek. Een op de Nederlandse situatie georie¨nteerd boekje voor de dagelijkse praktijk van de artsen op de Spoedeisende Hulp-afdeling (SEH) was er nog niet. Wij voelden dit als een gemis en besloten deze niche te vullen met dit zakboek. Een zakboekje schrijven betekent veel keuzes maken. Het boekje moet immers in de zak van een gemiddelde doktersjas passen en geen rugklachten veroorzaken. Natuurlijk hebben alle artsen die op de SEH werken een gedegen medische basisopleiding gevolgd, waarin de etiologie, pathofysiologie, diagnostiek en behandeling van vele ziektebeelden uitgebreid aan de orde is gekomen. Deze zaken hoeven we dus niet in dit boekje te beschrijven. Wat we we´l willen beschrijven is de praktische aanpak

Voorwoord van de redactie

17

van de meest voorkomende klinische problemen op de SEH. We willen de artsen die de SEH’s van Nederland bevolken een naslagwerkje geven waarin je alles kunt vinden wat je direct nodig hebt bij de stabilisatie en (eerste) behandeling van een ongedifferentieerde patie¨nt. Achtergronden kun je altijd vinden in de leerboeken of op internet als de patie¨nt stabiel is en de eerste behandeling en onderzoeken zijn ingezet. De adviezen in dit boekje zijn zoveel mogelijk evidence based; bij lacunes in het medisch wetenschappelijk onderzoek zijn de adviezen gebaseerd op klinische ervaring en expert opinion. Zowel bij de inhoud als de indeling hebben we het internationaal aanvaarde adagium gevolgd van de spoedeisende geneeskunde: de ABCDE-benadering. Het uitgangspunt is treat first what kills first. Dat leidt de arts van problemen met de A (airway), via de B (breathing) en de C (circulation) naar de D (disability) en de E (exposure and environment). Dit is een onmisbare structuur om de meest levensbedreigende symptomen snel te onderkennen en te behandelen, en geen belangrijke zaken over te slaan in de hectiek van de situatie. Het eerste hoofdstuk van dit boekje is gewijd aan de eerste beoordeling en opvang van een acute patie¨nt (primary assessment). Daarin werken we diverse op de ABCDE-methodiek gebaseerde algoritmen voor de opvang van instabiele patie¨nten (volwassenen en kinderen) uit. Het tweede hoofdstuk beschrijft de aanpak en eerste behandeling van een breed scala aan klachten en symptomen. Zo nodig verwijst het naar de paragrafen met specifieke, ernstige, of vaak voorkomende ziektebeelden op de SEH, in het derde hoofdstuk. Onverwachte afwijkingen in het bloedonderzoek leiden nogal eens tot diagnostische problemen; het hoofdstuk Laboratoriumuitslagen geeft per bepaling een differentiaaldiagnose. Een arts op de SEH moet over veel vaardigheden beschikken; de meest relevante staan beschreven in het gelijknamige hoofdstuk. Tot slot hopen de hoofdstukken Triage, Rampengeneeskunde, en Wetten en regels antwoord te geven op de lastige (niet direct medisch inhoudelijke) vragen en situaties waar je als arts op de SEH mee kunt worden geconfronteerd. Toen we ingingen op de oproep op de website van de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA) om mee te werken aan een zakboek Spoedeisende Geneeskunde waren we niet voorbereid op de grote hoeveelheid werk die dit met zich mee zou brengen. Nu, tweee¨nhalf jaar later, kijken we

18

Zakboek spoedeisende geneeskunde

moe maar voldaan terug op een woelige periode waarin prive´, werk en ‘boekje’ door elkaar liepen. We willen hier dan ook onze partners en vrienden bedanken voor hun begrip voor onze frequente afwezigheid, zowel letterlijk als figuurlijk. En last but not least natuurlijk Fenna Dunning, zonder wier optimisme en inzet het boekje nu niet voor u zou liggen. Mei 2010, de redactie Annechien Alkemade

1

1.1

Primary assessment

ABCDE-methodiek

In de spoedeisende geneeskunde presenteren patie¨nten zich over het algemeen met een symptoom, niet met een diagnose. Opvang van een patie¨nt op de spoedeisende hulp moet dus uitgaan van symptomen of klinische problemen en niet van oorzaken of diagnoses. Behandeling in de spoedeisende geneeskunde is gebaseerd op stabilisatie van vitale functies en symptoombestrijding. Hierbij moeten belangrijke beslissingen worden genomen op basis van soms minimale informatie. Een uitgebreide anamnese is niet altijd uitvoerbaar en vaak niet essentieel voor het starten van een symptoomgerichte behandeling. Het ontbreken van een (al dan niet definitieve) diagnose mag niet leiden tot uitstel van noodzakelijke behandeling. Om de kwaliteit en veiligheid van de patie¨ntenzorg in de spoedeisende geneeskunde te garanderen is het essentieel om alle patie¨nten op een gestructureerde manier te benaderen en hierbij een duidelijke prioritering in het oog te houden: treat first what kills first. De meest gebruikte en internationaal geaccepteerde methode hiervoor is de ABCDE-benadering. Deze benadering bestaat uit twee fases: 1 de primary assessment (tabel 1.1 en kader 1.1) heeft als doel de herkenning en behandeling van levensbedreigende afwijkingen (stabilisatie van de vitale functies); 2 de secondary assessment (kader 1.2) vangt pas aan als de vitale functies gestabiliseerd zijn of de resuscitatie in gang is gezet en verloopt volgens een meer traditionele benadering, met de bedoeling een diagnose te stellen. Door deze twee fases heen loopt een ander belangrijk uitgangspunt: de re-assessment. Dat wil zeggen dat de toestand van de patie¨nt frequent (en zeker na interventies) wordt herbeoordeeld A.J. Alkemade et al. (Red.), Zakboek spoedeisende geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8417-4_1, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

20

Zakboek spoedeisende geneeskunde

via de structuur van de primary assessment. Zo worden klinische verslechtering of verbetering tijdig ontdekt. 1.2

Algemene ABCDE-benadering

Tabel 1.1 geeft een samenvatting van de ABCDE-benadering die moet worden gebruikt bij de beoordeling van elke patie¨nt op de spoedeisende hulp. Vaak zal dit onbewust gebeuren, bijvoorbeeld bij de beoordeling van een patie¨nt met een inversietrauma van de enkel. Toch is het belangrijk om deze beoordeling bij elke patie¨nt expliciet te maken, zodat geen belangrijke pathologie wordt gemist. (Dreigend) instabiele patie¨nten moeten frequent worden herbeoordeeld om het effect van interventies of verslechtering te kunnen detecteren. Met een algemene ABCDE-benadering kan in principe elke ongedifferentieerde patie¨nt opgevangen en behandeld worden. In sommige situaties kan beter gebruik worden gemaakt van een specifiek ABCDE-stroomschema, bijvoorbeeld bij een (multi)traumapatie¨nt, een reanimatiepatie¨nt of een pediatrische patie¨nt (zie tabel 1.2). De ABCDE-benadering bij het kind is in de basis hetzelfde als bij volwassenen. Er zijn echter verschillen in de benadering van het zieke kind omdat de anatomie en fysiologie met de leeftijd verandert. Vanwege deze variatie en de hectiek bij de opvang van een ernstig ziek kind is het gebruik van het PRILlint (Pediatrisch Reanimatie Interventie Lint) aan te raden. Hierop is naar lengte onder andere gewicht, doseringen en tubemaat af te lezen. In tabel 1.4 worden kinderdoseringen vermeld die bij de ABCDE-benadering gebruikt kunnen worden. Bij een zwangere patie¨nt zijn er fysiologische aanpassingen zoals beschreven in zwangerschap algemeen. De ABCDE-benadering bij een zwangere patie¨nt blijft echter hetzelfde. Aandachtspunten hierbij: Platliggende zwangere > 24 weken AD verplegen in ‘left lateral decubitus’ positie = iets naar links gekanteld door bij de re flank iets onder de rug te stoppen. Hierdoor kan de uterus niet de vena cava inferior obstrueren. Bij defibrillatie is er geen gevaar voor de foetus. Laat bij de ernstig zieke zwangere geen belangrijke X of CT achterwege. Foto’s van extremiteiten, thorax, hoofd en nek geven geen risico voor de foetus. .

. .

Tabel 1.1

Primary assessment

.

.

.

Ventilatie sufficie¨nt? inspectie: – cyanose – ademfrequentie – gebruik hulpademhalingsspieren palpatie: trachea midline auscultatie: – air entry – bijgeluiden

B. Breathing

.

.

.

.

Luchtweg bedreigd? apneu inspectie mond heesheid/afonie geluiden bij de ademhaling: – snurken – rochelen – stridor

A. Airway

Beoordeel

.

.

.

.

.

trauma: – (spannings)pneumothorax – open pneumothorax – longcontusie – flail chest – hematothorax – bronchusruptuur bronchospasme: – astma/COPD

trauma: – secreet (bloed) – corpus alienum – aangezichts/larynxletsel – inhalatietrauma anafylaxie D-probleem met verslapping larynx/tongmusculatuur

Problemen

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

luchtweg vrijmaken corpus alienum verwijderen zuurstof 15 L/min NRM naalddecompressie thorax thoraxdrain beademing met: – non-invasieve methode (CPAP) – masker-ballon – intubatie

cave CWK stabilisatie zuurstof 15 L/min NRM uitzuigen corpus alienum verwijderen luchtwegmanoeuvres mayotube nasofaryngeale airway intubatie larynxmasker cricothyroı¨dotomie

Mogelijke interventies

1 Primary assessment 21

percussie saturatiemeting

.

.

.

.

.

.

Circulatie sufficie¨nt? polsfrequentie ritme bloeddruk (ook polsdruk en MAP) capillary refill CVD orgaanperfusie: – bewustzijn – huidskleur en -temperatuur – urineproductie

C. Circulatie

.

.

Beoordeel

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

hypovolemische shock: – gastro-intestinale bloeding – ruptuur aneurysma abdominale – ruptuur EUG – brandwonden – dehydratie – massaal (extern) bloedverlies distributieve shock: – SIRS/sepsis – anafylaxie – neurogeen obstructieve shock: – longembolie

– anafylaxie pneumonie longembolie cardiogeen longoedeem massaal pleuravocht CO-intoxicatie cyanide-intoxicatie ademdepressie bij neurologische/metabole oorzaak/intoxicatie

Problemen

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

zuurstof 15 L/min NRM stop massaal extern bloedverlies intraveneuze toegang (liefst 2x), alternatief: intraossale toegang Bolus 10-20 ml/kg kristalloı¨d naalddecompressie pericardpunctie gastroscopie of OK bij gastro-intestinale bloeding OK bij ruptuur AAA of EUG embolisatie/OK bij vaatlaesie vasoactieve medicatie

larynxmasker 3-zijdig afplakken zuigende thoraxwond NTG bij cardiogeen longoedeem antidota bij intoxicatie vernevelen salbutamol bij bronchospasme

Mogelijke interventies

22 Zakboek spoedeisende geneeskunde

bewustzijn (AVPU, EMV) pupillen nekstijfheid bedside glucose

D. Disability

Beoordeel

neurologisch: – CVA – epilepsie – meningo-encefalitis – cerebraal RIP encefalopathie: – hypertensief – Wernicke metabool:

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

benzodiazepines bij insult antihypertensiva IV bij hypertensieve encefalopathie thiamine IV bij Wernicke 20 ml glucose 50% IV bij hypoglykemie antidota bij intoxicatie ICC neurologie/chirurgie bij trauma voorkom secundaire hersenschade: – normotensie

elektrische cardioversie bij ritmestoornissen hydrocortison bij Addisonse crise antidota bij intoxicaties

Mogelijke interventies

Primary assessment

.

.

.

.

.

.

– cortamponnade – spanningspneumothorax cardiogene shock: – ritmestoornis – ischemie – cortamponnade – structurele hartafwijkingen (AoS, HOCM, papillairspierruptuur) metabool: – thyrotoxische crise – Addisonse crise – DM ketoacidose intoxicaties

Problemen

1 23

temperatuur huidskleur huidafwijkingen gevoelstemperatuur extremiteiten

E. Exposure/environment

Beoordeel

.

.

.

.

hypothermie – lage omgevingstemperatuur – intoxicatie – endocrien (DM, SK) – sepsis hyperthermie – koorts – zonnesteek – medicatiegerelateerd – maligne catatonie

– hypo/hyperglykemie – elektrolytstoornissen – intoxicaties – hypothyreoı¨die – uremie traumatisch ABC-probleem met cerebrale hypoxie

Problemen

.

.

normocapnie normoglykemie normothermie

hypothermie: voorkom afkoeling – omgevingstemperatuur – natte kleding uit – warme deken/infuus – externe warmte (warmtelamp, warmtedeken) hyperthermie: afkoelen – koud infuus – externe afkoeling (nat houden, ventilator)

– – –

Mogelijke interventies

24 Zakboek spoedeisende geneeskunde

1 .

25

Primary assessment

De conditie van de moeder gaat altijd vo´o´r die van het kind: zonder een stabiele moeder geen levend kind. Bij reanimatie overweeg bij AD > 24 weken perimortem spoedsectio tijdens de reanimatie. Dit kan voor de moeder levensreddend zijn (en soms voor het kind).

1.3

Opvang ernstig zieke volwassene

Zie ook kader 1.1 en 1.2. Primary assessment VOLWASSENE – A: Airway en CWK

Tekenen van leven?*

Algoritme reanimatie BLS / ALS (§1.6)

Tekenen van leven

• O2 15 L / min NRM • CWK-immobilisatie z.n.*

• beweging • normale ademhaling (niet: gaspen) • hoesten

Luchtweg bedreigd?*

CWK-immobilisatie

nee

ja

nee

• afhankelijk presentatie • trauma niet uitgesloten • (prehospitale) verdenking wervelfractuur

ja

Maak luchtweg vrij: • uitzuigen • corpus alienum verwijderen

Bedreigde luchtweg onvoldoende effect

• • • • • • • •

Luchtwegmanoeuvres: • jaw thrust (§6.18) • chin lift (tenzij CWK-immobilisatie) • mayotube • nasofaryngeale tube

apneu snurken rochelen stridor heesheid afonie inhalatietrauma secundair aan gedaald bewustzijn

onvoldoende effect

Definitieve luchtweg: • orotracheale intubatie (§6.15) • ICC anesthesiologie

lukt niet

Alternatieven: • larynxmasker (§6.17) • naaldconiotomie (§6.20) • cricothyroïdotomie (§6.9)

Airway vrij of gezekerd

B: Breathing

Figuur 1.1a ABCDE-stroomschema volwassene: primary assessment – A: Airway en CWK

26

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Tabel 1.2

Specifieke ABCDE-stroomschema’s

Schema

Naar

opvang ernstig zieke volwassene (fig. 1.1) reanimatie volwassene (fig. 1.4)

ERC-guidelines 2005

opvang (multi)traumapatie¨nt

ATLS1

opvang ernstig ziek kind (fig. 1.2, kader 1.3, kader 1.4)

APLS1

verstikking kind (fig. 1.3)

APLS1

reanimatie kind (fig. 1.5)

ERC-guidelines 2005

Primary assessment VOLWASSENE – B: Breathing

(Dreigend) respiratoir falen

• saturatiemeting • AH-frequentie • auscultatie en percussie

Dreigend respiratoir falen?* nee

ja

Probleem spanningspneumothorax pneumothorax bronchospasme cardiogeen longoedeem intoxicatie massaal pleuravocht

Interventie naalddecompressie thoraxdrain salbutamol of adrenaline vernevelen NTG IV antidotum pleurapunctie onvoldoende effect

Beademing • masker en ballon (§6.3) • non invasieve methode

• • • • • • • • •

rechtop zitten cyanose uitgeputte indruk hulpademhalingsspieren geen hele zinnen spreken bewustzijn ↓ AH frequentie < 10 of > 20 ‘silent’ chest sat < 90%

Overweeg intubatie bij • luchtwegprobleem • oxygenatieprobleem (PaO2 < 60 mmHg of 8 kPa) • ventilatieprobleem (PaCO2 > 40 mmHg of 5 kPa) • uitputting • bradypneu • risico op aspiratie • EMV S

onvoldoende effect

Definitieve luchtweg: • orotracheale intubatie (§6.15)* • ICC anesthesiologie • start beademing

lukt niet

Alternatieve luchtweg: • larynxmasker (§6.17) • naaldconiotomie (§6.20) • cricothyroïdotomie (§6.9) Start beademing

Breathing intact of gezekerd

C: Circulation

Figuur 1.1b ABCDE-stroomschema volwassene: primary assessment – B: Breathing

1

27

Primary assessment

Primary assessment VOLWASSENE – C: Circulation

Algoritme reanimatie BLS/ALS (§1.6)

Centrale pulsaties? nee ja

Bedreigde circulatie

• bloeddruk • ritme

• • • • • •

tachy- / bradycardie tachy- / bradypneu SBP < 90 mmHg MAP < 65 mmHg capillary refill > 2 sec huid: bleek / cyanotisch / koud / gemarme rd of juist rood en warm (sepsis) • ↓ orgaanperfusie • bewustzijn ↓ • urineproductie < 1 ml / kg / uur

Circulatie sufficiënt* ja

nee • IV toegang (liefst 2x) • z.n. IO toegang (§6.6)

Kliniek bloed / vochtverlies

Type shock (§2.44) hypovolemische shock

verhoogde CVD

obstructieve shock

hyperemie, koorts, wheezing

distributieve shock

dyspnoe, POB, ↓ CVD, ritmestoornis

cardiogene shock

Actie vullen 1L NaCl 0,9%, herhalen

ritmestoornis behandelen (§2.38), overweeg inotropica (tabel 2.72) of vasodilatatoren (NTG)

onvoldoende respons Diagnose

Actie

bloedverlies

transfusie/overweeg OK/embolisatie/scopie 100 mg hydrocortison IV (§3.3)

Addisonse crise anafylaxie

0,3-0,5 mg adrenaline IM (§3.5)

AMI longembolie

overweeg PTCA en ICC cardioloog (§3.2) overweeg thombolyse/embolectomie (§3.49) overweeg vasoactieve medicatie (tabel 2.72)

Circulatie stabiel of gestabiliseerd

D: Disability/neurologische toestand

Figuur 1.1c ABCDE-stroomschema volwassene: primary assessment – C: Circulation

28

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Primary assessment VOLWASSENE – D: Disability / neurologische toestand

Bewustzijnsniveau (AVPU)

Bewustzijnsniveau alert?*

A = Alert V = reactie Verbale prikkel P = reageert op Pijn U = Unresponsive

nee bedside glucose < 3,5 mmol / L nee

ja

Bewustzijnsniveau (GCS)

Bolus 20 ml glucose 50% IV OF glucagon 1 mg im

Eyes 4 3 2 1

Pupillen isocoor? ja

nee ICC neurologie

Pupillen extreem groot of pinpoint? Verdenking intoxicatie: overweeg antidotum (§3.44)

P of EMV ≤ 8* nee

ja

Overweeg endotracheale intubatie (§6.15, 6.16) ter preventie aspiratie

Preventie secundaire neurologische schade*

open open op aanspreken open op pijnprikkel dicht

Motor 6 5 4 3 2 1

opdrachten lokaliseren terugtrekken abnormaal buigen abnormaal strekken niets

Verbaal 5 adequaat 4 verward 3 woorden 2 klanken 1 niets

Preventie secundaire neurologische schade • • • •

normocapnie normothermie normoMAP normoglykemie

Disability stabiel of gestabiliseerd

Exposure/environment

Figuur 1.1d ABCDE-stroomschema volwassene: primary assessment – D: Disability/neurologische toestand

1

29

Primary assessment

Primary assessment VOLWASSENE – E: Eposure / Environment

Temperatuur meten normotherm

Voorkom afkoeling

< 35°C

> 38,5°C

Hypothermie behandelen*(§3.22)

• • • •

natte kleding uit warme deken isolatiedeken verwarmd infuus

Corrigeer hypothermie koorts (§2.28) hyperthermie (§2.20)

• verwarmd infuus • warme / warmtedeken • extracorporele circulatie

Exposure/environment stabiel

Primary assessmen – Herbeoordeling en adjuncts

Figuur 1.1e ABCDE-stroomschema volwassene: primary assessment – E: Exposure/environment

Kader 1.1 Primary assessment adjuncts volwassene Aanvullend onderzoek & acties tijdens/direct na primary assessment: basismonitoring: saturatie, ritme, bloeddruk; laboratoriumonderzoek (creatinine, leverfuncties, evt. stolling, kruis- en stolbloed, toxicologie); bloedgasanalyse (pH, pCO2, pO2, bicarbonaat, lactaat, Hb, elektrolyten); CO2-monitor en maagsonde na intubatie; ECG 12 afleidingen; inbrengen blaaskatheter (bij bekkentrauma pas na RT), urine voor toxicologie, sediment en/of kweek; beeldvormend onderzoek op indicatie: X-thorax/bekken/ CWK, echo abdomen/cor, CT cerebrum/thorax/abdomen; medicatie op indicatie: pijnstilling, anti-emetica, tetanus toxoı¨d. . .

.

. . .

.

.

Herbeoordeel de ABCDE’s en overweeg consulten en overplaatsing.

30

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Kader 1.2 Secondary assessment volwassene (indien ABCD stabiel) AMPLE A = allergie M = medicatie P = past illnesses (voorgeschiedenis) L = last meal (helder vloeibaar en vast) E = event (specie¨le anamnese) . . . . .

Lichamelijk onderzoek van top tot teen hoofd, aangezicht, nek/hals thorax abdomen rug genitaal en rectaal toucher op indicatie extremiteiten zenuwstelsel . . . . . . .

Kader 1.3 Primary assessment adjuncts kind Mogelijk aanvullend onderzoek & acties tijdens/direct na de primary assessment: Bloedonderzoek met glucose, Na, K, bloedgasanalyse, lactaat (verdenking sepsis), bloedkweken Inbrengen blaaskatheter (2x interne diameter endotracheale tube (mm) = maat Charrie`re) Urine voor sediment en/of kweek Bij intubatie: CO2-monitor en maagsonde (maat als bij blaaskatheter) ECG Beeldvorming: X-thorax/bekken/CWK, echo abdomen/ cor. .

.

. .

. .

Herbeoordeel de ABCDE’s en overweeg consulten en overplaatsing.

31

1

Primary assessment

1.4

Opvang ernstig ziek kind

Primary assessment KIND – A: Airway en CWK *Positionering kind Aanspreken, stimuleren

Luchtpassage? Kind alert?

nee

• algoritme BLS (§1.7, figuur 1.5) • CWK-immobilisatie z.n.

ja Stridor (§2.43) EN / OF bewustzijn ↓?

ja

nee

Open luchtweg (incl. neus < 6 mnd.) • positioneren* • uitzuigen • corpus alienum verwijderen • z.n. algoritme verstikking (§1.5) • NRM O2 15L /min

Stridor bij redelijk bewustzijn?** nee

geen effect

ja

• zelf positie laten kiezen • indien niet te bedreigend: O2 geven • GEEN keelinspectie • hulp inroepen (KNO, kinderarts, anesthesist)

CWKimmobilisatie z.n.

• < 1 jaar neutrale positie hoofd, handdoek onder schouders • > 1 jaar sniffing position Luchtwegmanoeuvres • • • • •

chin lift (§6.18) jaw trust (§6.18) headtilt > 1 jaar mayotube* nasopharyngeale tube*

Mayo-tube • maat = afstand tussen midden van de mond en kaakhoek Mayo-tube inbrengen • recht met spatel • niet omdraaien in de mond Nasopharyngeale tube

Luchtwegmanoeuvres geen effect Masker en ballon beademing geen effect

Definitieve luchtweg: orotracheale intubatie (§6.16) (naald)cricoconiotomie met insufflatie (§6.20)

• maat = endotracheale tube, past door neusgat • lengte = afstand neuspunt – tragus • CI: verdenking fractuur schedelbasis **DD **DDStridor Stridor(§2.43) (§2.47) • • • •

laryngitis subglottica anafylaxie (§3.4) corpus alienum tonsillitis, bacteriële tracheïtis • epiglottitis

Airway vrij, gezekerd of resuscitatie gaande

B: Breathing

Figuur 1.2a ABCDE-stroomschema kind: primary assessment – A: Airway en CWK

32

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Primary assessment KIND – B: Breathing Bedreigde ademhaling kind Apneu? (beoordeel max 10 sec)

Algoritme reanimatie BLS /ALS (§1.6, figuur 1.4)

ja

• •

AH frequentie ↓ of ↑* verhoogde ademarbeid - intrekkingen - hulpademhalingsspieren - neusvleugels - kreunen - piepen/wheezing onvoldoende effectiviteit - asymm. thorax excursies - ‘silent chest’ - abnormaal ademgeruis - SpO2 < 95% effect insufficiënte ventilatie - cyanose - HF ↑ of ↓ - bewustzijn ↓

nee

Ventilatie bedreigd?* nee

ja

Cave afwezigheid tekenen ademarbeid ↑ bij • uitputting • neuromusculaire ziekte • cerebraal probleem

• O2 15 L/min NRM • z.n. masker en ballon (§6.3) • z.n. intubatie (§6.16)

•

Ademfrequentie kind

Verdenking intoxicatie spierrelaxans of sedativum? nee

ja Overweeg antidotum (§3.44)

Asymm. bevindingen? ja nee

ja Wheeze en/of crepitaties?

nee

•

< 1 jr 1 –2 jr 2 –5 jr 5 –12 jr > 12 jr

30 –40 25 –35 25 –30 20 –25 15 –20

DD: • corpus alienum (§3.20) • spanningspneumothorax • hematothorax • open pneumothorax • fladderthorax • longcontusie

Actie: verwijderen naaldthoracocenthese (§6.23) thoraxdrain (§6.23) 3-zijdig afplakken intubatie (§6.16) intubatie (§6.16)

DD: • corpus alienum • astma (§3.12)

Actie: verwijderen salbutamol vernevelen

• anafylactische reactie (§3.4)

adrenaline im/salbutamol vernevelen/im

Breathing intact, gezekerd of resuscitatie gaande

C: Circulation

Figuur 1.2b ABCDE-stroomschema kind: primary assessment – B: Breathing

1

33

Primary assessment

Primary assessment KIND – C: Circulation Bedreigde circulatie Beoordeel max 10 sec • tekenen van leven? EN/OF • centrale pulsaties palpabel EN/OF • pols > 60/min

nee

Algoritme reanimatie BLS/ALS (§1.6, figuur 1.4)

• • • • •

ja •

Circulatie bedreigd?

nee

ja • O2 15 L/min NRM • IV (2 stuks, groot) • IO toegang na 2 pogingen voor IV of > 90 sec (§6.6) • z.n. stop externe bloeding • bloedafname voor lab

Normale pols en SBP < 1 jr 1–2 jr 2–5 jr 5–12 jr > 12 jr

Tekenen hartfalen? nee

tachy-/bradycardie hypotensie zwak polsvolume capillary refill > 2 sec tekenen van hartfalen - tachycardie - galopritme - souffle - crepiteren - CVD ↑ - hepatomegalie effecten insuff. circulatie - AH-frequentie - AH-diepte - bleek, cyanotisch, koud - bewustzijn ↓ - urineproductie < 1–2 ml/kg/uur

ja

110–160 100–150 95–140 80–120 60–100

70–90 80–95 80–100 90–110 100–120

• GEEN vochtbolus • inotropie (tabel 2.68 en 2.69) Onvoldoende effect vullen:

Vochtbolus NaCl 0,9% 20 ml/kg/gift z.n. 1x herhalen

• trauma: geef bloedproducten 10 ml /kg/gift overweeg OK • kind met shock (§2.41) • verdenking sepsis: antibiotica • overweeg preventief intubatie

Circulatie nog bedreigd? ja nee Circulatie stabiel, gestabiliseerd of resuscitatie in gang

Figuur 1.2c ABCDE-stroomschema kind: primary assessment – C: Circulation

34

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Primary assessment KIND – D: Disability/neurologische toestand Bewustzijnsniveau (AVPU) Bewustzijnsniveau alert? ja

• • • •

nee O215 L/min NRM

Bedside glucose < 4 mmol/L

ja

Bolus glucose 10% 5 ml/kg iv OF glucose 5% 10 ml/kg iv

nee Evt. preventieve intubatie & beademing bij P of U Verdenking intoxicatie: overweeg antidotum (§3.44)

Pupillen extreem groot of pinpoint? ja

Meningeale prikkeling?

Tekenen van inklemming?*

ja

ja

Verdenking meningitis: overweeg direct starten antibiotica (§3.52)

A V P U

= Alert = reactie Verbale prikkel = reageert op Pijn = Unresponsive

Symptomen inklemming (bij tevoren gezond kind) (§2.2) • decorticatie/decerebratie houding • bradycardie, HT, abnormale ademhaling (trias van Cushing) • nekstijfheid, trias van Cushing, apnoe • eenzijdig: wijdere pupil, parese oogspier • hemi- of paraplegie met een van de bovenstaande symptomen

I.o.m. kinderarts/intensivist (zie ook §2.2): • intubatie • normocapnie, evt. kortdurende hyperventilatie • mannitol 0,5–1,0 g/kg iv • hoofd 30° elevatie en midline.

nee Disability stabiel of gestabiliseerd of resuscitatie gaande

Exposure/environment

Figuur 1.2d ABCDE-stroomschema kind: primary assessment – D: Disability/neurologische toestand

1

35

Primary assessment

Primary assessment KIND – E: Exposure/Environment

Temperatuur meten

Koorts/hyperthermie (§2.25)

Hypothermie behandelen* (§2.21)

Inspectie huid: volledig uitkleden (ook luier)

Voorkom afkoeling • • • • •

normotherm

natte kleding uit hoofd bedekken warmtelamp deken verwarmd infuus

Corrigeer hypothermie • petechieën/purpura (sepsis §2.25) • huidturgor • urticaria (allergie §3.4) • angio-oedeem (allergie §3.4) • aanwijzingen trauma (cave kindermishandeling §3.47)

Inspectie extremiteiten: trauma?

• verwarmd infuus • warme/warmtedeken • extracorporele circulatie

Exposure/environment stabiel of resuscitatie gaande

Primary assessment – Herbeoordeling en adjuncts

Figuur 1.2e ABCDE-stroomschema kind: primary assessment – E: Exposure/environment

Tabel 1.3

Kinder EMV-score

E: openen van de ogen < 4 jaar

> 4 jaar

4 Spontaan open

4 Spontaan open

3 Open bij aanroepen

3 Open op verzoek

2 Open bij pijnprikkel

2 Open bij pijnprikkel

1 Geen reactie

1 Geen reactie

M: beste bewegingsreactie 6 Beweegt spontaan/gehoorzaamt opdrachten

6 gehoorzaamt opdrachten

5 Lokaliseert op pijn

5 Lokaliseert op pijn

4 Terugtrekken op pijn

4 Terugtrekken op pijn

3 Abnormale buiging op pijn

3 Abnormale buiging op pijn

2 Abnormale strekking op pijn

2 Abnormale strekking op pijn

1 Geen reactie

1 Geen reactie opwekbaar

36

Zakboek spoedeisende geneeskunde

E: openen van de ogen V: beste verbale reactie 5 Lacht, maakt contact, brabbelen, gebruikelijke woorden

5 Spontaan praten

4 Huilt, wel bereikbaar, minder dan gebruikelijke woorden

4 Gedesorie¨nteerd of dwars

3 huilt alleen op pijnprikkel

3 Onsamenhangende woorden

2 Kreunen, rusteloosheid of opwinding op pijnprikkel

2 Maakt onverstaanbare geluiden

1 Geen reactie

1 Geen reactie

Kader 1.4 Secondary assessment kind (indien ABCD stabiel) AMPLE A = allergie M = medicatie P = past illnesses (voorgeschiedenis inclusief vaccinaties, algemene ontwikkeling van het kind) L = last meal (helder, vloeibaar en vast) E = event (specie¨le anamnese, ontstaan v.d. klachten) . . .

. .

Aanvullende anamnese verloop laatste 24 uur eten, drinken mictie, defecatie activiteit . . . .

Lichamelijk onderzoek van teen tot top (minder bedreigend voor een kind) Neurologie met Kinder EMV-score (tabel 1.3) Extremiteiten Abdomen Perineum, vagina en rectum (inspectie): kijk altijd in de luier Thorax Rug Nek en hals Hoofd en aangezicht met KNO . . . . . . . .

Aanvullend onderzoek op indicatie beeldvormend onderzoek: X-extremiteiten, CT cerebrum/thorax/abdomen .

1

37

Primary assessment

kweken bloed/sputum/urine liquor punctie CAD

. . .

Overige behandeling pijnstilling (pijnstilling en sedatie bij kinderen) antibiotica: vroegtijdig Ceftriaxon 100 mg/kg IV bij sepsis/meningitis na afname kweken. . .

1.5

Verstikking kind KIND luchtwegobstructie door vreemd voorwerp *Effectieve hoest: • huilt of spreekt • hoest luid • ademt diep in vóór hoesten • volledig bij bewustzijn

Effectieve hoest?* ja

nee Bij bewustzijn? ja

• •

nee

Moedig aan tot hoesten Blijf controleren

Start BLS §1.6 zonder controle C zorg voor

Hoest effectief?* nee

ja

Overweeg vrijmaken luchtweg op OK (scopie/intubatie)

•

hulp / reanimatieteam

•

hulp bij evt spoedtracheotomie

Luchtwegmanagement: • open luchtweg (jaw thrust/chin lift) • inspectie mond, evt met Magill tang en laryngoscopie CA verwijderen • 5x beademen (masker en ballon, 2 personen)

nee ALS protocol §1.7

Bewustzijnsdaling?

Luchtwegmanagement:

ja niet effectief In afwachting hulp: • kijk in de mond, evt CA verwijderen • 5x slagen op de rug (fig. 6.21) • > 1 jaar: 5x buikcompressie (fig. 6.22) • zuigeling: 5x borstcompressies (fig. 6.22)

•

acceptabele saturatie: op OK scopie/intubatie

•

lage saturatie: intubatiepoging niet effectief

Naaldconiotomie/jetventilatie (§6.20) ter overbrugging tot spoedtracheotomie

effectief Obstructie opgeheven

Figuur 1.3 Stroomdiagram verstikking kind

38

Zakboek spoedeisende geneeskunde

1.6

Reanimatie volwassene Tekenen van leven: • beweging • normale ademhaling • hoesten

VOLWASSENE niet aanspreekbaar?

Open de luchtweg (chin lift/jaw trust/head tilt) Kijk naar tekenen van leven

Bel reanimatieteam/112 Hartmassage & ventilatie 30:2 Sluit defibrillator/monitor aan

Beoordeel het ritme Niet-defibrilleerbaar (PEA /asystolie)

Defibrilleerbaar (VF/polsloze VT)

1 shock 150–200 J bifasisch of 360 J monofasisch

Hartmassage & ventilatie 30:2 2 minuten

• hoogst mogelijke concentratie O2 • endotracheale intubatie of alternatieve luchtweg (continue hartmassage indien geïntubeerd) • IV/IO (indien geen toegang: endotracheale [3x dosis] toediening medicatie) • corrigeer reversibele oorzaken • controleer elektrodes • indien trombolyse dan minimaal 60 minuten doorreanimeren

Adrenaline 1 mg IV vóór 3de shock, daarna iedere 3-5 minuten

Hartmassage & ventilatie 30:2 2 minuten

Adrenaline 1 mg IV z.s.m., daarna elke 3 -5 minuten Atropine 3 mg IV eenmalig

Amiodarone 300 mg vóór 4de shock en 150 mg vóór 6de shock, daarna pomp 900 mg/24 uur

Cardiaal pacen indien P-toppen aanwezig

Overweeg Magnesium 2 gr IV bij shockrefractaire VF Reversibele oorzaken (4H en 4T) Hypoxie Hypovolemie Hypo/hyperkaliemie Hypothermie Tension pneumothorax Tamponade van het hart Toxinen Thrombo-embolisch

Beademen, maximaal O2 toedienen Vullen 10–20 ml/kg cristalloïd, transfusie overwegen Zie (§3.28) Opwarmen, overweeg extracorporele circulatie (§2.21) Naalddecompressie (§6.23) Pericardpunctie Antidota (§3.44) Overweeg PTCA, trombolyse, embolectomie

Figuur 1.4 Stroomdiagram reanimatie volwassene

1

Primary assessment

1.7

Reanimatie kind

39

KIND reageert niet • Roep hulp / reanimatieteam • Open luchtweg: chin lift of jaw thrust (§6.18)

Normale ademhaling? ja • •

Tekenen van leven? • bewegingen • hoesten • normale ademhaling Tekenen van circulatie? • pulsaties a. carotis of a. brachialis (zuigeling) • tekenen van leven

nee Kijk in de mond, evt verwijder zichtbare CA Max 5x beademen

Effectief (borst omhoog)? nee ja

• Geen tekenen van circulatie* en/of • Bradycardie < 60/min met slechte circulatie en/of • Twijfel (max 10 seconden)

Stabiele zijligging: • op zij met mond omlaag • z.n. kussentje achter de rug • cave nekletsel • luchtweg toegankelijk en beoordeelbaar

• Kijk in de mond voor zichtbare obstructies • Nek niet overstrekt? • Chinlift/jawtrust

Indien na 5 pogingen geen effectieve air entry, doorgaan met circulatie

ja nee

Z.n. beademen

ALS kind §1.6 Start hartmassage 100/min Massage : beademing 1 hulpverlener 30:2 2 hulpverleners 15:2

Stabiele zijligging*, blijf ademhaling controleren (tenzij beademd)

Figuur 1.5 Stroomdiagram basale reanimatie bij een kind

40

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Tekenen van circulatie? • pulsaties a. carotis of a. brachialis (zuigeling) • ademen, hoesten, bewegen

KIND niet aanspreekbaar?

Open de luchtweg (chin lift/jaw trust) kijk naar tekenen van circulatie

Bel reanimatieteam Hartmassage & ventilatie 15:2 Sluit defibrillator/monitor aan

Beoordeel het ritme Defibrilleerbaar (VF/Polsloze VT)

1 shock 4 J/kg manueel 1-8 jr aangepaste AED gewone AED > 8 jr

Hartmassage & ventilatie 15:2 2 minuten

Niet-defibrilleerbaar (PEA/Asystolie) • Geef 100% zuurstof • Endotracheale intubatie (continue hartmassage indien geïntubeerd) • IV/IO (indien geen toegang: endotracheale (3x dosis) toediening medicatie) • Corrigeer reversibele oorzaken • Controleer elektrodes • Indien trombolyse dan minimaal 60 minuten doorreanimeren

Adrenaline 10 μg/kg IV/IO vóór 3e shock, daarna iedere 3-5 minuten Amiodarone 5 mg/kg IV vóór 4e shock en vóór 6e shock

Hartmassage & ventilatie 15:2 2 minuten

Adrenaline 10 μg/kg IV/IO elke 3-5 minuten Atropine 20 μg/kg IV eenmalig bij HF < 60 Cardiaal pacen indien asystolie met P-toppen

Overweeg Magnesium 25/50 mg/kg IV bij shock-refractaire VF REVERSIBELE OORZAKEN (4H en 4T) Hypoxie Hypovolemie Hypo-/hyperkaliëmie/metabool Hypothermie Tension pneumothorax Tamponnade van het hart Toxinen Trombose (coronair of pulmonaal)

Beademen, maximaal O2 toedienen Vullen 20 mg/kg cristalloid, overweeg transfusie Opwarmen, overweeg extracorporele circulatie Naalddecompressie (§6.23) Pericardpunctie Antidota (§3.44) Overweeg PTCA, thrombolyse, embolectomie

POST-REANIMATIEZORG Kinderarts/(kinder)IC waarschuwen Ventilatiefrequentie is leeftijdsafhankelijk Overweeg vulling/ inotropie Overweeg hypothermie, niet opwarmen. Aanvullend: X-thorax, ECG, lab, ABG, CAD

Figuur 1.6 Stroomschema reanimatie kind Zie voor genoemde medicatie tabel 1.4.

1

41

Primary assessment

Tabel 1.4

Doseringen medicatie bij kinderen

Geneesmiddel

Indicatie

Dosering

Bijzonderheden

adrenaline (epinefrine)

reanimatie

IV/IO: 10 mg/kg (0,1 ml/kg van 1:10.000 oplossing) z.n. elke 3-5 min

1 mg in 10 ml = 1:10.000 oplossing 1 mg in 1 ml = 1:1000 oplossing

Endotracheaal(ET): 100 mg/kg in 3-5 ml NaCl 0,9%

ET alleen als IO/IV niet lukt. na ET spuiten, 5x beademen. amiodarone alleen bij reanimatie als snelle bolus geven; anders altijd in 30 minuten inlopen

amiodarone (cordarone1)

reanimatie: na derde shock nog steeds VF/VT

IV/IO: 5 mg/kg opgelost in 3-5 ml 5% glucose. Snelle bolus.

atropine

persisterende bradycardie

IV/IO: 20 mg/kg (minimale dosis 100 mg). Max 1 mg/dosis

intoxicatie organische fosforverbindingen

IV/IO: 50 mg/kg. Elke 10-30 min herhalen o.g.v HF

intoxicatie cholesteraseremmer

IV/IO: o.g.v HF

calciumchloride

K:

IV/IO: 0,2 ml/kg 10% oplossing. Snelle bolus

nooit over zelfde lijn met NaHCO3 geven. Niet bij neonaten. 10% oplossing = 0,68 mmol Ca++/ml

calciumgluconaat

K:

IV/IO: 0,5 ml/kg 10% oplossing. Snelle bolus.

Ca; gedocumenteerd

IV/IO: 0,3 ml/kg 10% oplossing. Langzaam geven.

andere indicatie: intoxicatie Ca-antagonisten 10% oplossing = 0,225 mmol Ca++/ml

42

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Geneesmiddel

Indicatie

Dosering

Bijzonderheden

magnesiumsulfaat

gedocumenteerde Mg ; polymorfe VT (torsade de pointes)

IV/IO: 25-50 mg/ kg, maximaal 2 g. Langzaam in enkele minuten geven.

minimaal 1 op 5 verdunnen met NaCl 0,9% of glucose 5%

natriumbicarbonaat

K:

IV/IO: 2,5 mmol/ kg

intoxicatie tricyclische antidepressiva

IV/IO: 1-2 mmol/ kg totdat pH = 7,45-7,50

ernstige metabole acidose

IV/IO: 1 mmol/kg

4,2% NaHCO3 = 0,5 mmol/ml 8,4% NaHCO3 = 1,0 mmol/ml NB metabole acidose correctie is adequate ventilatie via ET en continue hartmassage nodig. Na herstel circulatie corrigeren o.g.v bloedgasanalyse.

verdenking hypovolemie

IV/IO: 20 ml/kg NaCl 0,9% of ander kristalloı¨d

vochtbolus

Bij trauma z.n. bloedtransfusie 20 ml/kg

1

Primary assessment

1.8

Opvang multitraumapatie¨nt

43

Zie ook hierna. Traumateam oproepen volgens lokaal protocol, samenstelling afhankelijk van de aankondiging: (trauma)chirurgie, anesthesiologie, radiologie, neurologie, neurochirurgie, kindergeneeskunde, gynaecologie, intensive care. De * in de witte blokken verwijzen naar de tekst in de grijze blokken. Primary assessment TRAUMA – A: Airway en CWK

• O2 15 L / min NRM • CWK-immobilisatie z.n.*

Luchtweg bedreigd? nee

ja

Maak luchtweg vrij: • uitzuigen • corpus alienum verwijderen onvoldoende effect Luchtwegmanoeuvres • jaw thrust (§6.18) • mayotube** • nasofaryngeale tube***

* CWK-immobilisatie bij • hoog energetisch trauma • traumamechanisme • (prehospitale) verdenking wervelfractuur tot (instabiele) wervel fractuur is uitgesloten

** Maat mayotube afstand tussen midden van de mond en kaakhoek *** Nasopharyngeale tube • maat = endotracheale tube, past door neusgat • lengte = afstand neuspunt tragus • CI: verdenking fractuur schedelbasis

onvoldoende effect Luchtweginterventies • orotracheale intubatie (§6.15) • larynxmasker (§6.17) • naaldconiotomie (§6.20) • cricothyroïdotomie (§6.9)

Airway vrij of gezekerd

B: Breathing

Figuur 1.7a Opvang multitraumapatie¨nt (naar ATLS1): primary assessment – A Airway en CWK

44

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Primary assessment TRAUMA – B: Breathing

• AH frequentie tellen • O2 15 L/min NRM • saturatiemeting

*Bedreigde ventilatie • • • • • • •

Ventilatie bedreigd?* nee

ja

AH frequentie < 10 of > 20 hulpademhalingsspieren piepen/wheezing/crepitaties asymm. thoraxexcursies cyanose bewustzijn ↓ SpO2 < 94%

ja Asymm. afwijkingen? nee DD spanningspneumothorax open pneumothorax hematothorax fladderthorax longcontusie

Actie naaldthoracocenthese (§6.23) 3-zijdig afplakken thoraxdrain (§6.23) intubatie (§6.15) intubatie (§6.15)

Masker en ballon beademing (§6.3) niet mogelijk

zonder problemen ICC anesthesie / IC

Definitieve luchtweg: • orotracheale intubatie (§6.15) • larynxmasker (§6.17) • naaldconiotomie (§6.20) • cricothyroïdotomie (§6.9) • ICC anesthesie / IC

Breathing intact of gezekerd

C: Circulation

Figuur 1.7b Opvang multitraumapatie¨nt (naar ATLS1): primary assessment – B: Breathing

1

45

Primary assessment

Primary assessment TRAUMA – C: Circulation

• Tekenen van leven? • Centrale pulsaties (10 sec)

nee

Algoritme reanimatie BLS/ALS (§1.6 en §1.7)

ja

Classificatie shock

• Tensie- en ritmebewaking • O2 15 L/min NRM

pols SBP I II III

N >100 >120

N N ↓

AH

bloedverlies

N 20–30 30–40

< 750 ml < 1500 ml < 2000 ml

Circulatie bedreigd?* nee • • • • •

ja

*bedreigde circulatie • • • • •

IV (2 stuks, groot) z.n. IO-toegang (§6.6) bloedafname voor lab ICC chirurgie echo abdomen/thorax

Correctie hypovolaemie: bolus 20 ml/kg NaCl 0,9% IV (verwarmd, herhalen 1x) onvoldoende effect Packed cells 2 EH verwarmd (O neg) (verwarmd)

tachy- / bradycardie hypotensie zwak polsvolume capillary refill > 2 sec orgaanperfusie ↓ - bleek, cyanotisch, koud - bewustzijn ↓ - urineprod. < 1 ml/kg/uur

DD hevig extern bloedverlies spanningspneumothorax hematothorax cortamponade myocardcontusie occult bloedverlies: • thorax/abdomen • bekken# • femur#

Actie lokale druk naaldthoracocenthese (§6.23) thoraxdrain (§6.23) pericardpunctie

spoed OK overwegen T-pod/sluitlaken, CT-A + embolisatie correctie stand, tractiesplint

Circulatie stabiel of gestabiliseerd

D: Disability

Figuur 1.7c Opvang multitraumapatie¨nt (naar ATLS1): primary assessment – C: Circulation

46

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Primary assessment TRAUMA – D: Disability/neurologische toestand

• bewustzijnsniveau alert?* • pupillen isocoor en reactief? • afwezigheid van lateralisatie of letsel RM? nee O2 15 L / min NRM consult neurologie/neurochirurgie

* Bewustzijnsniveau (AVPU) • • • •

A = Alert V = reactie Verbale prikkel P = reageert op Pijn U = Unresponsive

** Bewustzijnsniveau (GCS) ≤ P* of EMV ≤ 8** nee

ja

Cave ademweg (zie A) luchtweg veiligstellen overweeg overplaatsing

Preventie secundaire neurologische schade: • normocapnie • normothermie • normoMAP • normoglykemie

Eyes 4 3 2 1

open open op aanspreken open op pijnprikkel dicht

Motor 6 5 4 3 2 1

opdrachten lokaliseren terugtrekken abnormaal buigen abnormaal strekken niets

Verbaal 5 adequaat 4 verward 3 woorden 2 klanken 1 niets

Disability stabiel of gestabiliseerd

Exposure/environment

Figuur 1.7d Opvang multitraumapatie¨nt (naar ATLS1): primary assessment – D: Disability/neurologische toestand

1

47

Primary assessment

Primary assessment TRAUMA– E: Exposure / Environment

Temperatuur meten normotherm

< 35°C

Voorkom afkoeling

Corrigeer hypothermie

• • • •

• verwarmd infuus • warme / warmtedeken • extracorporele circulatie bij reanimatie en T < 30°C

natte kleding uit warme deken isolatiedeken verwarmd infuus

Exposure / environment stabiel

Primary assessment – Herbeoordeling en adjuncts

Primary assessment – Adjuncts Mogelijk aanvullend onderzoek & acties tijdens / direct na de primary assessment: • bloedonderzoek met Hb/Ht, stolling, ABG, bloedgroep en z.n. kruisproeven • inbrengen blaaskatheter • urine voor sediment en/of kweek • bij intubatie: CO2 monitor en maagsonde • ECG • beeldvorming: X-thorax/bekken/CWK, echo thorax/abdomen • overweeg CT-A met embolisatie • overleg traumacentrum/neurochirurgisch centrum Herbeoordeel de ABCDE’s en overweeg consulten en overplaatsing

Figuur 1.7e Opvang multitraumapatie¨nt (naar ATLS1): primary assessment – E: Exposure/environment

48

Zakboek spoedeisende geneeskunde

SECONDARY ASSESSMENT (indien ABCD stabiel) AMPLE • A = allergie • M = medicatie • P = past illnesses (voorgeschiedenis) • L = last meal (helder vloeibaar en vast) • E = event (speciële anamnese) Lichamelijk onderzoek van top tot teen • neurologisch onderzoek en GCS • hoofd en aangezicht • nek en hals • thorax • abdomen • rug (log roll) • extremiteiten • perineum, vagina en rectum op indicatie (traumamechanisme) Aanvullend onderzoek en monitoring • CO2-monitoring, maagsonde bij intubatie • CAD (na toucher z.n.) voor urineoutput z.n. • beeldvormend onderzoek: X-extremiteiten, CT(-A) cerebrum/WK/thorax/abdomen z.n. • Doppler onderzoek arteriën z.n. • drukmeting compartimenten z.n. Overige behandeling • pijnbestrijding z.n. (§2.36) • reponeren en spalken bij fracturen en luxaties • antibiotica bij open fracturen (volgens protocol of cefazoline 1 g IV) • tetanusprofylaxe z.n. (§6.26)

Figuur 1.7f Opvang multitraumapatie¨nt (naar ATLS1): secondary assessment

49

1

Primary assessment

1.9

Opvang (multi)trauma patie¨nt, kind

Opvang van het gewonde kind volgt de ATLS1-principes zoals bij volwassenen. Hier worden alleen specifieke punten benoemd m.b.t. het gewonde kind (tabel 1.5, 1.6). Bij voorkeur moet naast een traumateam een kinderarts aanwezig zijn bij de opvang, en voor de opvang van de ouders een extra verpleegkundige. Tabel 1.5

Normaalwaarden vitale functies bij kinderen

Leeftijd in jaren

Ademfrequentie/min

Polsfrequentie/min

Bloeddruk systolisch

12

15-20

60-100

100-120

50

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Tabel 1.6

Specifieke overwegingen bij trauma kind

Primary assessment airway

.

.

CWK

. .

.

. .

.

Door groot hoofd eerder in flexiestand, dan handdoeken onder schouderbladen voor ‘sniffing’ positie. De bovenste luchtweg is moeilijker open te houden door nauwere, korte en flexibele luchtweg. NEXUS en CCR zijn ook te gebruiken bij kinderen Immobiliseer de WK bij kinderen > 8 jaar en indien het om een duikongeval of HET gaat. CWK-letsels zijn zeldzamer dan bij volwassenen. Indien letsel: kinderen < 8 jaar vooral C1-C3, bij > 8 jaar C4-C7. Atlantoaxiale subluxatie: presentatie torticollis na trauma. Cave SCIWORA = Spinal Cord Injury Without Radiological Abnormalities. De nek kan dus pas vrijgegeven worden bij een maximale EMV, afwezigheid van focale neurologische uitval en indien geı¨ndiceerd een normale X-CWK. Z.n. MRI. Beoordeling X-CWK: – Cave pseudoluxatie C2-C3 en C3-C4. Groeischijven basis dens. – Zwelling weke delen voor de CWK (afstand < 1/3 corpusbreedte C2) kan wijzen op CWK probleem, maar varieert ook bij huilen.

breathing

Een spanningspneumothorax ontwikkelt zich makkelijker bij een kind.

circulatie

.

.

.

.

exposure

.

.

Hypotensie bij een gewond kind wijst altijd op een ernstige shock (25-30% van totale bloedvolume) en is een laat teken. Bij tekenen van shock vochtbolus 20 ml/kg kristalloı¨d (Ringer lactaat of NaCl 0,9% ) of 10 ml/kg colloı¨d (gelofusine). Z.n. bolus herhalen. Indien geen effect van de tweede bolus, 10 ml/kg bloed. Cave: bij zuigelingen kan een intracranie¨le bloeding tot shock leiden. Monitoring urineproductie: normaal bij zuigelingen > 2 ml/kg/uur, bij kinderen > 1 jaar oud 1 ml/kg/uur. Een kind koelt sneller af dan een volwassene, met name ook via het hoofd. Dek het kind zo veel mogelijk toe (warmte, psychologisch effect).

Primary assessment adjuncts maagsonde

Vaak maagdilatatie bij zwaargewonde kinderen, laagdrempelig maagsonde inbrengen.

1

Primary assessment

pijnstilling

51

Entonox: CI bij (verdenking) pneumothorax of (verdenking) open schedelfractuur.

Secondary assessment thoraxtrauma

.

. .

buiktrauma

.

.

.

.

schedel/ hersentrauma

.

.

.

.

.

bijna verdrinking

Een ribfractuur bij een kind wijst op inwerking groot uitwendig geweld. Longcontusie komt relatief vaak voor zonder ribfracturen. Myocardcontusie is vaak gerelateerd aan longcontusie. Denk eraan bij: klachten van pijn op de borst, onverklaarde hypotensie, ritmestoornissen, souffles. Laat doen: ECG, echo cor, hartenzymen. Ook bij relatief klein (recreatief) stomp trauma is inwendig letsel mogelijk, bijv. lever- en miltrupturen, pancreasletsel, duodenumperforatie, blaasruptuur. Zichtbare letsels buikwand bij stomp geweld zijn altijd verdacht voor inwendig letsel, geen uitwendige letsels sluit inwendig letsel echter niet uit. Bij fracturen LWK en zichtbare letsels buikwand: wees bedacht op darmperforatie (vrije lucht). RT alleen op strikte indicatie en alleen door de chirurg die de indicatie voor operatie stelt, VT wordt niet verricht. N en V komen vaker voor bij kinderen na trauma capitis. Indien klachten persisteren of verergeren, CT geı¨ndiceerd. Traumatische insulten (insult vlak na trauma) zijn selflimiting, wel indicatie CT. Een gespannen fontanel = verhoogde ICP en ernstig letsel totdat tegendeel bewezen is. ICP : meestal door cerebraal oedeem of expanderende bloedingen. Bij zuigeling (< 1 jaar) – kunnen significante bloedingen voorkomen zonder direct ICP : door meegeven van de (nog open) schedelnaden; – kan shock en Hb daling veroorzaakt worden door intracranie¨le bloedingen of bloedingen uit een hoofdwond; – retinabloedingen zonder verklaring: cave kindermishandeling.

Cave bijkomende letsels (mn. CWK), worden vaak gemist.

Secondary assessment

2.1

2

Agressief gedrag

Een (dreigend) agressieve of gewelddadige patie¨nt managen is een complexe uitdaging. Diverse factoren spelen een rol: vroege herkenning van een potentieel agressieve patie¨nt, diagnose en behandeling, interventietechnieken, veiligheid voor patie¨nt en omgeving, en medicolegale aspecten. Een goede training van het personeel in de omgang met agressieve patie¨nten is essentieel. presentatie Risicofactoren en voorspellende factoren Gewelddadig gedrag in VG (beste predictor). Jonge man. Middelenmisbruik. Gedragingen patie¨nt: verandering in houding (opstaan, op rand van stoel gaan zitten, leuning vastknijpen), luide of grove spraak, motorische onrust, spanning, boze/geı¨rriteerde stemming, niet coo¨peratief. Angstig of onveilig gevoel bij hulpverlener. Aanwezigheid van een wapen. . . . .

. .

differentiaaldiagnose Zie vreemd gedrag. seh-behandeling Voorkom dat patie¨nt zichzelf of anderen beschadigt. Eventuele onderliggende medische aandoeningen moeten behandeld worden. Algemeen: de interventie moet effectief zijn in het verkrijgen van controle, e´n het minst ingrijpend voor de patie¨nt. Plaats patie¨nt in een rustige en veilige omgeving en zorg voor continue observatie.

A.J. Alkemade et al. (Red.), Zakboek spoedeisende geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8417-4_2, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

2

Secondary assessment

53

Interventietechnieken Voor juridische aspecten van inperking van bewegingsvrijheid en toedienen van sedatie tegen de wens van de patie¨nt, zie WGBO. Verbale interventie (de-escalatietechniek): empathische verbale interventie is de meest efficie¨nte manier om een geagiteerde of agressieve patie¨nt te kalmeren. Benader de patie¨nt beleefd en respectvol, veroordeel niet en geef duidelijk de grens aan tot waar het gedrag acceptabel is. Inperking van de bewegingsvrijheid (fixatie): overweeg fixatie als verbale technieken onvoldoende zijn en er gevaar voor de patie¨nt of zijn omgeving dreigt. Idealiter wordt er gewerkt met een team van minimaal vier personen en volgens een fixatieprotocol. Continue observatie en monitoring van de gefixeerde patie¨nt is obligaat. Sedatie (tabel 2.1): benzodiazepines zijn eerste keus; bij psychotische patie¨nt z.n. een antipsychoticum toevoegen (let op mogelijke bijwerkingen, bijv. dystone reactie). Orale medicatie heeft de voorkeur; indien de patie¨nt niet coo¨peratief is kan voor parenterale toediening gekozen worden. Mocht een intraveneuze toegangsweg beschikbaar zijn, dan is IV te verkiezen boven IM toediening. .

.

.

.

opname/ontslag Bij agressief gedrag dat verband houdt met een somatische aandoening, moet de aandoening behandeld worden. Hierbij mag aan verzet van de patie¨nt voorbij worden gegaan als de patie¨nt (tijdelijk) wilsonbekwaam is, en het niet-behandelen tot een kennelijk ernstig nadeel voor de patie¨nt leidt. De patie¨nt mag ook kortdurend worden vastgehouden/gefixeerd (zie WGBO). Bij agressief gedrag dat verband houdt met een geestesstoornis en dat gevaar voor patie¨nt of diens omgeving oplevert, overweeg IBS (zie BOPZ) en gedwongen psychiatrische opname. Ook hierbij kan de politie worden ingeschakeld. Bij agressief gedrag dat geen verband houdt met een somatische stoornis of geestesstoornis en leidt tot een gevaar voor de patie¨nt of zijn omgeving kan de politie ingeschakeld worden. .

.

.

54

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Tabel 2.1

Medicatie voor sedatie

Medicament

Initie¨le dosis volwassene*

Toedieningsweg

T1/2

Tmax

oxazepam (Seresta1)

10-50 mg

PO

4-15 uur

2-3 uur

clorazepinezuur (Tranxene1)

50 mg

IM

2-3 uur

lorazepam (Temesta1)

1-4 mg

PO/IV/IM

12-16 uur

2 uur PO 1-1,5 uur IM

midazolam Dormicum1)

2,5-10 mg

PO/IV/IM

1,5-2,5 uur

0,5-1,5 uur PO 20 min IM 2,5 min IV

diazepam (Valium1)

5-10 mg 0,1-0,2 mg/kg

PO IV/IM

20-48 uur

0,5-1,5 uur

haloperidol (Haldol1)

2-5 mg

PO/IM

12-40 uur

10-20 min IM 2-6 uur PO

droperidol

2,5-5 mg

IV/IM

2 uur

3-10 min

benzodiazepines

antipsychotica

*

Bij ouderen initie¨le dosis halveren.

2.2

Bewustzijnsdaling kind

presentatie Bewustzijnsverandering kan varie¨ren van milde symptomen als prikkelbaarheid en toegenomen slaap tot bewusteloze toestand (GSC < 9). Let specifiek op: hypo/hyperglykemie, altijd z.s.m. bedsideglucosemeting verrichten. Anamnese Recent trauma, mogelijkheid intoxicatie, bekende neurologische afwijkingen, bekende epilepsie, bekende andere chronische aandoeningen (DM, nier of hartziekte), recente reizen buitenland en stofwisselingsziekten in de familie.

2

55

Secondary assessment

Algemeen lichamelijk onderzoek Vitale functies, huidafwijkingen (petechie¨n, aanwijzingen trauma), schedel (trauma capitis?), KNO-gebied (aanwijzingen schedelbasis fractuur? Otitis media/mastoı¨ditis als bron meningitis?), Nekstijfheid (meningitis, CVA), geur (intoxicaties, metabole aandoeningen), vergrote lever (hartafwijkingen, metabool). Neurologisch onderzoek Nekstijfheid? Gespannen fontanel? Oogonderzoek: – pupillen en reactiviteit (tabel 2.2); – fundusafwijkingen; – oftalmoplegie. Kinder Glasgow Coma Score. Lateralisatie bij (spontane) motoriek en reflexen? Tekenen van verhoogde intracerebrale druk (ICP) (tabel 2.3)? . .

. . .

Tabel 2.2

Mogelijke oorzaken bij pupilafwijkingen kinderen

Pupilgrootte en reactiviteit

Mogelijke oorzaak

klein, reactief

metabool, medullaire laesie

pin point

metabool, opiaat/organofosfaatintoxicatie

middelgroot, lichtstijf

laesie middenhersenen

wijd lichtstijf

hypothermie, ernstige hypoxie, barbituraten, postictaal, anticholinergica

unilateraal, verwijd

inklemming (tentorium), trigeminus laesie, insult, snelgroeiende laesie (ipsilateraal)

Differentiaaldiagnose Hypoxie: ischemisch hersenletsel na respiratoir falen of shock (ernstige astma, dehydratie). Convulsies:epilepsie, status epilepticus, koortsstuip, postictaal. Metabool: hypoglykemie, diabetes, hypothermie, hypercapnie, nierfalen, leverfalen. Infectie: meningitis, encefalitis (inclusief malaria), koortsstuip. Trauma: intracranie¨le bloeding (subduraal, epiduraal, parenchymaal), hersenoedeem. Cave kindermishandeling. .

. .

. .

56

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Tabel 2.3

.

.

.

Tekenen van verhoogde ICP kind bij EMV < 9, bij niet postictaal en tevoren gezond kind

Teken

Uitleg

abnormale oculocefale reflexen

onwillekeurige of geen oogbeweging bij hoofd van links naar rechts bewegen (poppenkopfenomeen). normaal: oog beweegt van hoofdbeweging af

abnormale houding (spontaan of opgewekt door pijnprikkel)

.

abnormale pupilreflexen

uni- of bilateraal (tabel 2.2)

abnormaal ademhalingspatroon

wisselend van hyperventilatie tot Cheynes-Stokes of apnoe

trias van Cushing

hypertensie, bradycardie en abnormaal ademhalingspatroon (laat teken)

.

decorticatie: gebogen armen, gestrekte benen decerebratie: gestrekte armen en benen

Vasculair: subarachnoı¨dale bloeding, arterioveneuze malformatie, trombose. Intoxicatie: accidenteel (kleine kinderen) of als tentamen suı¨cide. Hypertensie:hypertensieve encefalopathie, oorzaak meestal nierziekte.

Zie ook tabel 2.4. aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: glucose meten, zo vroeg mogelijk bij de opvang. Op indicatie andere onderzoeken (zie specifieke ziektebeelden) als bloed- en urineonderzoek, kweken, toxicologisch onderzoek. LP: bij verdenking meningitis, of SAB. Cave relatieve CI: contra-indicaties. Mag de behandeling van een zieke patie¨nt met verdenking meningitis niet vertragen. CT hersenen: bij verschijnselen van lateralisatie om lokale laesie uit te sluiten. .

.

.

2

57

Secondary assessment

Tabel 2.4

Enkele klinische redenaties n.a.v. bevindingen

Bevindingen

DD

anamnese intoxicatie opiaten, pin point

opiaatintoxicatie

coma in enkele uren ontstaan + prikkelbaarheid, koorts, petechie¨n

meningitis, sepsis met hypoxisch coma (shock)

coma < 1 uur bij eerder gezond kind

intoxicatie

hyperglykemie

DM

vaag, inconsequent verhaal, hematomen (retinale bloedingen)

KiMi met intracerebrale bloeding

zeer acuut ontstaan, voorafgaande hoofdpijn

CVA

coma + RR:

hypertensieve encefalopathie, ICP:

uit malariagebied

cerebrale malaria

seh-behandeling AB: geef altijd 15 l/min O2 via NRM, bij mogelijk trauma immobilisatie van de nek. Overweeg intubatie en beademing bij een EMV < 9. CDE: monitor vitale parameters en kinder-EMV a` 15 min. DEFG: Don’t Ever Forget Glucose. H: vroeg hulp (laten) halen: kinderarts, anesthesist, (kinder)intensivist. .

. . .

Behandel de behandelbare oorzaken of symptomen: Hypoglykemie > glucose < 4 mmol/l, geef 5 ml/kg 10% glucose of 10 ml/kg 5% IV. ICP : i.o.m. kinderarts/intensivist: – intubatie; – normocapnie (evt. kortdurende hyperventilatie); – goede veneuze afvloed: bed in anti-Trendelenburg 308 en hoofd in de midline (cq neutrale stand), fixatielint tube niet over de v. jugularis laten lopen; – mannitol 0,5-1,0 g/kg IV; – evt. dexamethason (meningitis, intracranieel proces); Convulsies: diazepamrectiole 0,5 mg/kg. .

.

.

58 .

. .

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Meningitis:ceftriaxon 100 mg/kg bolus, max 4 g IV. Neonaat 1e twee levensweken: 50 mg/kg bolus IV. Bij onbekende verwekker vo´o´r of tijdens eerste gift dexamethason 0,15 mg/kg. Intoxicatie. Hypertensieve crisis. Eerst ICP : behandelen, dan antihypertensiva (tabel 2.5). Tabel 2.5

Dosering antihypertensiva kinderen

Medicament

Dosis

Opmerkingen

labetalol

0,5-1,0 mg/kg/uur

a- en b-blokker niet bij overvulling

nitroprusside

0,2-1 mg/kg/min

vaatverwijder cave cyanide intox

nifedipine

0,25 mg/kg (bolus)

vaatverwijder capsule kauwen bolus = moeilijk titreerbaar

opname/ontslag Afhankelijk van oorzaak, reactie op behandeling en prognose: regel definitieve opvang of overplaatsing van het kind (PICU). cave Zolang er geen duidelijke oorzaak voor het coma is gevonden, behandelen als meningitis. Overweeg altijd of er sprake is van verhoogde intracranie¨le druk. 2.3

Bewustzijnsdaling volwassene

Voor een intact bewustzijn is goede functie van de cortex beiderzijds en de hersenstam noodzakelijk. Vermijd termen als suf of niet aanspreekbaar, omdat deze door iedereen anders geı¨nterpreteerd kunnen worden. Voor een snelle beoordeling kan de AVPU-schaal gebruikt worden, een gestandaardiseerd instrument zoals Glasgow Coma Scale geeft meer informatie. Coma is gedefinieerd als een EMV kleiner dan 8 of P uit de AVPU-schaal.

2

59

Secondary assessment

presentatie Heteroanamnese Optreden: heteroanamnese, tijdstip, progressie, veranderingen in bewustzijnsniveau, cognitieve achteruitgang. Voorafgaande verschijnselen: koorts, trauma, hoofdpijn, suı¨cidaliteit, lateralisatie. Begeleidende verschijnselen: hallucinaties, wanen, dagnachtritme. Voorgeschiedenis, medicatiegebruik/in huis, intoxicaties .

.

.

.

Lichamelijk onderzoek Vitale functies Ademhaling: geur (alcoholintoxicatie, ketoacidose, uremie), patroon (hypo/hyperventilatie, Cheyne-Stokes, apneus) Bewustzijn: AVPU of Glasgow Coma Scale. Cognitief: orie¨ntatie in tijd/plaats/persoon, MMSE. Neurologisch onderzoek: meningisme, papiloedeem, pupil reacties, oogstand, nystagmus, corneareflex, poppenkop fenomeen (vestibulo-oculaire reflex: intact mesencephalon als ogen fixeren bij draaien hoofd), voetzoolreflexen, lateralisatie, houding, tonus, tremoren, ongewilde bewegingen. Huid: intraveneus drugsgebruik, infectie, trauma (Battle’s sign), petechie¨n. . .

. . .

.

differentiaaldiagnose Tabel 2.6

DD bewustzijnsdaling

Syndroom

Symptomen

Oorzaken

verhoogde intracranie¨le druk (ICP)

hoofdpijn, N/V, insulten, hypertensie, hoge polsdruk, bradycardie, papiloedeem.

SAB, SDH, meningitis, RIP, encefalitis, trauma, status epilepticus, postanoxisch, sinus trombose, cerebraal oedeem

herniatie

symptomen afhankelijk van progressie: (mid)wijde lichtstijve pupil, asymmetrische oogstand, hemiparese tot decorticatie tot decerebratie, tekenen verhoogde intracranie¨le druk

RIP: bloeding, abces, tumor, hydrocephalus. Groot ischemisch CVA, SAB, SDH, meningitis, trauma, status epilepticus, postanoxisch, sinus trombose, cerebraal oedeem

60

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Syndroom

Symptomen

Oorzaken

hersenstam probleem

Cheyne-Stokes tot irreguliere ademhaling, asymmetrische oogstand/beweging, nauwe pupillen, quadriparese

encefalitis, bloeding of ischemie pons/mesencephalon

metabool/ toxisch

.

symmetrische kliniek, behalve bij hypo/hyperglykemie onwillekeurige bewegingen en tremoren of slappe tonus afwijkende houding en corneareflexen kunnen voorkomen delier specifieke symptomen bij intoxicaties

toxinen (bijv. CO), intoxicaties, geneesmiddelen, nier/ leverfalen, elektrolytafwijkingen, hypoxie, hypercapnie, hypo/hyperthermie, hyper/hypoglykemie, Wernicke, hypo/hyperthyreoı¨die, Addison

delier

acuut ontstaan, wisselend bewustzijn, onrust, gedragsveranderingen, verminderd concentratievermogen, hallucinaties, wanen en een afwijkend dag-nachtritme altijd een somatische oorzaak

onttrekking (benzodiazepines, alcohol), infectieus, metabool (glucose, elektrolyten), endocrien, nier- of leverfalen, medicamenteus

psychogeen

Houdt ogen actief gesloten, naar boven wegdraaiende knipperende ogen, hand niet op gelaat laten vallen, reactie op kietelen.

psychosociaal, catatonie

overig

divers

meningo-encefalitis, malaria, tyfus, syphilis, insult, postictaal, shock, hypertensieve crisis, sinus trombose, vasculitis

.

.

. .

aanvullend onderzoek Altijd bedside glucose. Bloedonderzoek: VBB, glucose, elektrolyten, lever/nierfuncties, bloedgas, stolling. Urineonderzoek: sediment. ECG. Beeldvorming: X-thorax, CT hersenen. . .

. . .

2 .

61

Secondary assessment

Op indicatie: overweeg antidotum, medicatie/drugs/alcoholspiegel, ammoniak, lactaat, CO, TSH/FT4, bloedkweken, LP (na CT), EEG, MRI.

seh-behandeling A: Immobiliseer CWK indien (mogelijk) trauma. Zorg voor een goede ademweg, bijvoorbeeld door stabiele zijligging. Overweeg intubatie bij EMV  8, zeker bij lage saturatie of braken. B: Corrigeer hypoxie door middel van zuurstof of intubatie en ventilatie. C: Corrigeer hypotensie/shock. D: Specifieke behandeling al naar gelang oorzaak. .

.

. .

Tabel 2.7

Te overwegen behandeling bewustzijnsdaling

Indicatie

Behandeling

Dosis, caveat

hypertensie (MAP > 130)

labetalol

. .

.

hyperthermie > 38,5 8C

hypothermie < 33 8C

koelen, paracetamol, antibiotica

.

opwarmen

.

.

.

5-10 mg bolus IV in principe niet behandelen, tenzij ernstig en trombolyseindicatie, of gevaarlijke complicaties (ACS) alle´e´n in overleg met neuroloog paracetamol 1000 mg PR, PO of IV cave sepsis of hyperthermiesyndroom milde hypothermie is neuroprotectief ernstige hypothermie is schadelijk.

hypoglykemie

glucose

50 ml 50% IV, herhaal zo nodig

Wernicke, alcoholisme, cachexie

thiamine

bij verdenking encefalopathie 500 mg IV, anders 250 mg IM/IV (cave hypoglykemie, eerst corrigeren)

opiaatintoxicatie

naloxon (Narcan1)

.

.

0,4-2,0 mg IV herhalen per 3 minuten, echter cave acute onttrekking, agressie of insult naloxon heeft kortere t1/2 dan opiaten, dus terugval, dan evt. pomp starten

62

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Indicatie

Behandeling

Dosis, caveat

benzodiazepineintoxicatie

flumazenil (Anexate1)

. .

.

0,2 mg/min, max 3 mg IV flumazenil heeft kortere t1/2 dan benzodiazepines, dus terugval cave: kan bij chronische benzodiazepinegebruiker insult geven

verhoogde intracranie¨le druk

mannitol

bij verslechtering en wachten op OK 1 g/kg IV in overleg met neuroloog/neurochirurg

(nonconvulsief) insult

benzodiazepine

clonazepam 1 mg IV of diazepam 10 mg rectaal

opname/ontslag Als het bewustzijn volledig hersteld is en de oorzaak bekend of ongevaarlijk, kan patie¨nt in principe ontslagen worden (bijv. bij psychogeen coma, na correctie hypoglykemie, na uitslapen intoxicatie, na behandeling oorzaak delier, insult bij bekende epilepticus). Opname als de bewustzijnsdaling persisteert of de aandoening het nodig maakt, op een bewaakte afdeling. .

.

cave Locked in syndrome: patie¨nt is volledig bij bewustzijn maar kan niet bewegen of praten. A. basilaris afsluiting met infarcering van pons geeft totale parese met uitzondering van de innervatie van de ogen (knipperen op commando, oogbewegingen in verticale vlak). Denk bij ouderen en alcoholabusus met gedragsstoornissen en/of hoofdpijn aan een chronisch subduraal hematoom, trauma vaak al langer geleden of vergeten. .

.

2.4

Buikpijn onderbuik, vrouw

Pijn in de onderbuik kan zijn oorzaak hebben in het abdomen of vanuit het urogenitale apparaat. Bij deze oorzaken staan de gastro-intestinale klachten meestal niet op de voorgrond. Soms presenteren deze casus zich met vagale klachten (misselijkheid, bradycardie, collaps) vanwege heftige pijn.

2

63

Secondary assessment

presentatie Anamnese Koorts, mictieklachten, schouderpijn (diafragma prikkeling door bloed of lucht), vervoerspijn, relatie met cyclus, vaginaal bloedverlies of afscheiding, LMP, zwangerschap, anticonceptie, seksuele anamnese (spreek z.n. patie¨nte alleen). Lichamelijk onderzoek Vitale functies, temperatuur, algemeen buikonderzoek met VT, RT en (indien mogelijk) speculumonderzoek. Risicofactoren SOA: onbeschermd seksueel contact met wisselende partners, nieuwe partner, partner met urethritisklachten of bewezen SOA. EUG/PID: eerdere EUG/PID, IUD, tuba OK of ligatie, meerdere partners, adolescentie, recente IUD plaatsing, curettage of partus. .

.

differentiaaldiagnose Tabel 2.8 premenopauzaal

DD onderbuikspijn zwanger

. . . . .

niet zwanger, cyclusgerelateerd

.

.

.

.

EUG spontane abortus infarcering leiomyoom solutio placentae vroegtijdige weee¨n Fysiologische dysmenorroe: pijn net vo´o´r begin menses en piek begindagen, therapie NSAID, controle HA Endometriose: dysmenorroe, menstruele klachten, infertiliteit en dyspareunie. Endometriumcyste kan ruptureren en hevig intra-abdominaal bloedverlies geven. ICC gynaecologie. Ruptuur corpus luteum: net vo´o´r de menstruatie en kan hevig bloeden. Z.n. consult gynaecologie, anders NSAID en controle HA. Ovulatiebloeding: plotse midcyclische pijn met soms peritoneale prikkeling. Zelden intra-abdominaal bloedverlies

64

Zakboek spoedeisende geneeskunde

van betekenis. Z.n. consult gynaecologie, anders NSAID en controle HA. niet zwanger, niet cyclusgerelateerd

. . .

.

.

.

postmenopauzaal

. . .

appendicitis perforatie hol orgaan Torsie adnex of bloeding/ruptuur ovariumcyste: plots unilaterale pijn, evt. voorafgegaan door periode van mildere aanvallen van dezelfde pijn. Bij torsie N, V. Buik drukpijnlijk tot peritoneale prikkeling, VT gevoelig. Acuut begin: alleen leukocytose, subacuut verloop: ook CRP/BSE-verhoging. Lastige diagnose. ICC gynaecologie. Torsie/infarct leiomyomen (vleesbomen): acute koliek pijn en pijnlijke uterus bij VT. Kan ook tijdens zwangerschap. Z.n. consult gynaecologie, anders NSAID en controle HA. Uterusperforatie: door IUD (spiraaltje) of na curettage, na hysteroscopische of laparoscopische diathermische procedure. Enkele dagen na ingreep progressieve klachten. Peritoneale prikkeling. Soms ectopisch IUD of vrij lucht aantoonbaar op X-BOZ /thorax. Consult gynaecologie. Urineweginfectie (UWI) Pelvic Inflammatory Disease (PID)

vasculair: AAA, darmischemie infectieus: appendicitis, perforatie, abces, diverticulitis neoplasmata

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: VBB, BSE, CRP, zwangerschapstest urine of b HCG serum. Lactaat bij verdenking sepsis of darmischemie. Leverenzymen en nierfuncties op indicatie. Beeldvorming: – X-thorax staand of X-BOZ liggend/staand: aantonen vrij lucht bij verdenking perforatie hol orgaan. – Echo abdomen: bij instabiele patie¨nten aantonen vrij vocht. – Vaginale echo bij verdenking gynaecologisch probleem. .

.

2

Secondary assessment

65

seh-behandeling C: zorg voor goede veneuze toegang (bij shock 2 grote infusen). Shock kan septisch of hypovolemisch zijn. Vullen met bolus 500 ml NaCl 0,9% of Ringers lactaat, herhalen. In geval van instabiele hemorragie bloedtransfusie, bij elke 3 units packed cells 1 unit FFP. Patie¨nt nuchter houden tot diagnose en beleid bekend zijn. Pijnstilling: bij heftige pijn morfinepreparaat IV titreren. NSAID’s gecontra-indiceerd bij zwangerschap. Zo nodig consult chirurg, gynaecoloog. .

. .

.

opname/ontslag Opname bij hemodynamische instabiliteit, chirurgisch ingrijpen noodzakelijk (bijv. torsie), oncontroleerbare pijn. Overweeg ook laagdrempelig ouderen op te nemen met duidelijke buikpijn (nog) zonder duidelijke oorzaak. Bij jonge leeftijd laagdrempeliger zijn met laparoscopie i.v.m. fertiliteit. Poliklinisch bij stabiele patie¨nten zonder indicatie voor OK. Zorg voor follow-up. Bij progressie van de klachten herbeoordelen. 2.5

Buikpijn/Peritonitis

Buikpijn wordt niet altijd veroorzaakt door pathologie van de tractus digestivus, cave cardiopulmonale pathologie. Bij elke patie¨nt met buikpijn is het van belang om peritonitis (ontsteking van het buikvlies) uit te sluiten. Peritonitis is een ernstig ziektebeeld. presentatie Anamnese Aard, lokalisatie, uitstraling, ernst, tijdsverloop van de pijn. Defecatiepatroon, anorexie, koorts, braken, misselijkheid. Karakter en datum laatste menses, fluorklachten, vaginaal bloedverlies, mictie. Kortademigheid, hoesten, pijn op de borst. Voorgeschiedenis, medicatie. Lichamelijk onderzoek Vitale functies, hart, longen, abdomen, genitaal, RT/VT. Let specifiek op peritonitis (tabel 2.9), aanwezigheid van (pijnlijke) weerstanden, aanwezigheid pulserende massa, herniae.

66

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Tabel 2.9

Tekenen van peritonitis

Anamnestisch

Lichamelijk onderzoek

vervoerspijn, troebel peritoneaal dialysevocht

shock, koorts, stille buik, onwillekeurig spierverzet, percussiepijn, loslaatpijn

differentiaaldiagnose Tabel 2.10

DD buikpijn naar lokalisatie

diffuus .

.

.

.

rechterbovenkwadrant .

.

.

.

rug

abdominaal: gastro-enteritis, obstipatie, ileus, pancreatitis, colitis, maligniteit, corpus alienum, perforatie hol orgaan gegeneraliseerde peritonitis: Spontane Bacterie¨le Peritonitis (SBP) bij ascites, CAPD-infectie, vrij bloed na trauma, corpus alienum na OK, peritonitis carcinomatosa vasculair: mesenteriaal trombose, aneurysma aortae diversen: sikkelcelcrisis, DM, Porfyrie, herpes zoster, spierscheur/hematoom buikwand, intoxicaties (methanol, zware metalen)

gal: cholecystitis, cholelithiasis lever: hepatitis, leverabces, hepatomegalie, perihepatitis (FitzHugh-Curtis) darm: perforatie duodenum, retrocaecale appendicitis extra-abdominaal: myocardischemie, pneumonie, longembolie

epigastrio .

. .

.

.

maag: ulcuslijden, gastritis, reflux, perforatie pancreatitis aneurysma aortae hernia buikwand/navel extra-abdominaal: myocardischemie, pericarditis, ketoacidose (alcoholisch of diabetisch)

. . . .

.

aneurysma aortae cholelithiasis pancreatitis ulcus duodeni (geperforeerd) urologie: urolithiasis, pyelonefritis

linkerbovenkwadrant .

. .

.

.

maag: ulcuslijden, gastritis, reflux pancreatitis milt (ruptuur, infarct, aneurysma, splenomegalie) urologie: urolithiasis, pyelonefritis extra-abdominaal: myocardischemie, pneumonie, longembolie

2

67

Secondary assessment

diffuus rechter onderkwadrant .

.

. .

. .

darm: appendicitis, IBD, Meckel’s divertikel, diverticulitis lymfadenitis mesenterica urolithiasis buikwandhematoom, psoas abces/hematoom, hernia inguinalis gynaecologisch genitaal man

rug suprapubisch .

.

. .

darm: diverticulitis, IBD (colitis), buikwandhematoom urologisch: cystitis, urineretentie, blaascarcinoom gynaecologisch genitaal man

linker onderkwadrant .

. . .

darm: diverticulitis, IBD, buikwandhematoom, psoas abces/hematoom, hernia inguinalis urolithiasis gynaecologisch genitaal man

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: VBB, kruisbloed, CRP, glucose, elektrolyten, nierfunctie, leverenzymen. Op indicatie: amylase, lipase, ammoniak, lactaat, troponine, bloedgas, stolling, D-dimeer, bHCG, bloedkweek. Urineonderzoek: sediment, zwangerschapstest bij alle vrouwen in vruchtbare leeftijd. Evt. urinekweek en amylase in de urine. Beeldvorming: op indicatie echo (vrij lucht, urolithiasis, ileus), X-thorax, X-BOZ, CT. CT-angio bij verdenking mesenteriale trombose. ECG altijd bij ouderen, bovenbuikklachten, DM. Bij patie¨nten met koorts en ascites/CAPD: buikvocht voor gramkleuring, leukocytentelling, kweken, evt. ook eiwit, albumine, glucose, LDH, amylase, cytologie. Z.n. ascitespunctie door radioloog/internist. .

.

.

. .

seh-behandeling ABC: zuurstof, lopend infuus 0,9% NaCl overwegen. Niets PO tot diagnose duidelijk of ontslag. Adequate pijnstilling: goed getitreerde IV pijnbestrijding met opioı¨den beı¨nvloedt het stellen van de diagnose niet. Consult chirurg, gynaecoloog, uroloog, internist/gastro-enteroloog op indicatie. Bij tekenen van peritonitis altijd laten mee beoordelen. Antibiotica, zie onder desbetreffende diagnose. . . .

.

.

68

Zakboek spoedeisende geneeskunde

opname/ontslag Afhankelijk van ernst van de klachten en al dan niet bekend zijn van een diagnose. Patie¨nten die naar huis gaan moet altijd de mogelijkheid worden geboden om laagdrempelig terug te komen. Herevaluatie na 1 dag eventueel met laboratoriumonderzoek kan soms verhelderend werken. cave Oudere patie¨nten hebben vaak minder specifieke en mildere symptomen, maar een hoge morbiditeit en mortaliteit bij buikklachten. 2.6

Buikpijn, zwangerschap

Buikpijn in de zwangerschap hoeft niet aan de zwangerschap gerelateerd te zijn. Denk echter altijd aan de mogelijkheid van beginnende weee¨n. Een abdominaal infectieus proces kan desastreus zijn voor het kind. Presentaties van niet-zwangerschapgerelateerde aandoeningen kunnen aspecifieker zijn (bijv. verplaatsing punctum maximum bij een appendicitis naar de RBB). differentiaaldiagnose Tabel 2.11

gerelateerd aan de zwangerschap

DD buikklachten in de zwangerschap DD

Opmerkingen

weee¨nactiviteit

intermitterende pijn (onder)buik en/of rug en/of liezen. Vaginaal bloed of vochtverlies +/-

. .

pre-eclampsie HELLP

pijn bovenbuik (vaak beschreven als bandgevoel) en algehele klachten

solutio placentae

keiharde uterus +/- vaginaal bloedverlies

molazwangerschap

pijn onderbuik en vaginaal bloedverlies +/- met blaasjesachtig weefsel grootte uterus groter dan passend bij amenorroeduur

EUG

pijn onderbuik, mogelijk

2

69

Secondary assessment

DD

Opmerkingen collaps, vaginaal bloedverlies hoeft niet aanwezig te zijn

niet gerelateerd aan de zwangerschap

abortus

Onderbuikspijn bloedverlies +/- tot +++

necrose leiomyoom

buikpijn, lokale pijnlijke palpatie, V +/-, milde temperatuurverhoging +/-.

torsie, ruptuur of bloeding ovariumcyste

plots pijn onderbuik, soms met vagale symptomen tot hypotensief toe (bradycard!)

gastro-oesofageale reflux

Vaak op fysiologische basis (relaxatie sfincter). R/antiacida eerst proberen.

UWI (cystitis/pyelonefritis)

kan ook asymptomatisch als toevalsbevinding, altijd behandelen, bijv. amoxicilline 3 dd 500 mg

appendicitis acuta

.

.

.

later in de zwangerschap aspecifieker verloop door verplaatsing appendix naar boven en naar posterior peritoneale prikkeling minder duidelijk peritonitis kan continu harde uterus veroorzaken

cholelithiasis/-itis

beeld conform buiten de zwangerschap

acute pancreatitis

.

.

meestal gerelateerd aan galstenen bij bovenbuikklachten altijd amylase bepalen

perforatie hol orgaan

bij verdenking staande X-thorax i.o.m. specialist

intestinale obstructie

Meestal t.g.v. adhesies na eerdere buik OK. Symptomen worden in begin wel eens als zwangerschapgerelateerd gezien. Palpatoir gevoelige buik en hoge pingels wijst dan richting ileus. X-BOZ i.o.m. specialist.

70

Zakboek spoedeisende geneeskunde

2.7

Diarree en/of braken, kind

Diarree en/of braken zijn vaak voorkomende klachten bij kinderen. Vaak is de oorzaak een gastro-enteritis, maar deze symptomen kunnen ook secundair aan andere oorzaken zijn. Belangrijk is om de mate van dehydratie te bepalen en de oorzaken op te merken waarvoor een specifieke behandeling noodzakelijk is (zie tabel 2.13 Differentiaaldiagnose). presentatie Anamnese Vraag naar: Ontlasting. Wat bedoelen de ouders met ‘diarree’: dunner dan anders? Toegenomen frequentie? Kleur, bloed? Bekijk evt. meegebrachte ontlasting. Braken: teruggeven van voeding? Aansluitend op voeding of later? Projectiel braken? Eetlustverandering? Vochtintake (specificeer)? Tekenen van dehydratie: afnemende mictie (aantal ‘natte luiers’. Let op: soms lijkt waterdunne diarree op een gewone natte luier), zie ook tabel 2.13. Andere (lokaliserende) klachten? Koorts, KNO-klachten, buikpijn, hoofdpijn, mictieklachten, hematurie. Ziek geweest voor het ontstaan van diarree/braken? Buitenlandse reizen (subtropen)? .

.

. .

.

Lichamelijk onderzoek Bepaal de mate van dehydratie (tabel 2.12). Kijk een kind altijd helemaal na, inclusief KNO-gebied, om andere oorzaken dan een gastro-enteritis op het spoor te komen. Tabel 2.12

Klinische beoordeling van dehydratie

Dehydratie %

Mild (35%)

Matig (6-10%)

Ernstig ( 10%)

gewichtsverlies

< 5%

5-10%

> 10%

algemene indruk bewustzijnsniveau

dorstig, alert, rusteloos

dorstig, rusteloos of sloom, maar prikkelbaar bij aanraken

angstig, suf, somnolent, slap, soms comateus koud, klam, acrocyanose

2

71

Secondary assessment

Dehydratie %

Mild (35%)

Matig (6-10%)

Ernstig ( 10%)

ogen

normaal

ingevallen

sterk ingevallen

fontanel

normaal

zacht

ingezonken

slijmvlies

normaal

droog

zeer droog / kloven

tranen

normaal

afgenomen

afwezig

huidturgor

normaal

;

;;

ademhaling

normaal

tachypneu

tachypneu en diep

capillary refill

< 2 seconden

2-3 seconden

> 3 seconden

pulsaties

normaal

versneld

zwak tot afwezig

hartfrequentie

normaal

urineproductie

versneld

tachycardie

;;

oligurie/anurie

differentiaaldiagnose Tabel 2.13

DD diarree/braken kind

Oorzaken

Opmerkingen, evt. aanvullend onderzoek/specifiek beleid

gastro-enteritis: viraal (meest voorkomend) bacterieel (E-coli, Campylobacter, Shigella) parasitair (malaria, giardiasis, amoebiasis)

.

.

.

.

.

.

zie ook SEH-behandeling alleen bij ernstige dehydratie check voor hyper-/hyponatrie¨mie laboratorium bij ziek kind, bloederige diarree, dehydratie: kweek, evt. microscopie ontlasting

systemische infecties: sepsis, meningitis lokale infecties: LWI otitis media hepatitis A UWI

overweeg: laboratorium bij ziek kind urinesediment X-thorax serologie

chirurgische afwijkingen: pylorus stenose invaginatie appendicitis necrotiserende enterocolitis Hirschsprung

laboratorium, overweeg X-BOZ echo abdomen ? ICC chirurgie

. . .

. . .

.

. . . . .

. . .

72

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Oorzaken

Opmerkingen, evt. aanvullend onderzoek/specifiek beleid

metabool: diabetische ketoacidose

laboratorium met bloedgasanalyse

nierziekte: hemolytisch uremisch syndroom

beeld met nierfalen, hemolytische anemie, trombocytopenie, typisch optredend na/aansluitend op gastroenteritis

post-gastro-enteritissyndroom

bij start gewone dieet na een GE-episode, weer diarree door tijdelijke lactulose-intolerantie

aanvullend onderzoek Bij verdenking ongecompliceerde gastro-enteritis (geen hoge koorts, geen sepsis, alleen milde dehydratie, geen tekenen van ander onderliggend lijden) heeft aanvullend onderzoek geen zin. Gastro-enteritis met matige tot ernstige dehydratie: glucose, Na (hyper- of hyponatrie¨mie kan optreden), K, creatinine, ureum. .

.

seh-behandeling gastro-enteritis Hoofdzaak is rehydratie (figuur 2.1) en alleen op indicatie aanvullende behandeling, gericht op de oorzaak i.o.m. de kinderarts. Antibiotica. Alleen bij ernstig ziek kind en/of bloederige diarree en bij voorkeur o.g.v. microscopie feces (amoebe, Giardia) of kweekuitslag. Andere medicatie. Geen anti-emetica of anti-diarreemiddelen (zoals loperamide) geven bij acute diarree. .

.

.

opname/ontslag Opname Alle matig tot ernstige gedehydreerde en/of ernstig zieke kinderen. Beleid als hierboven voortzetten. Ontslag Milde dehydratie. Schrijf ORS voor. < 2 jaar 500 ml/dag, 2-10 jaar 1000 ml/dag, > 10 jaar 2000 ml/dag. Laat het kind zoveel drinken

2

73

Secondary assessment

Shock?

20 ml/kg NaCl 0,9% bolus IV, z.n. herhalen

A. Hoeveel is het deficit?

Deficit (ml) = % dehydratie x 10 x gewicht (kg)

B. Onderhoudsbehoefte?

Gewicht

Dagbehoefte

Infusie/uur

eerste 10 kg

100 ml/kg/dag

4 ml/kg/uur

tweede 10 kg

50 ml/kg/dag

2 ml/kg/uur

elke volgende kg

20 ml/kg/dag

1 ml/kg/uur

Koorts: elke graad > 37° C 10% van onderhoud extra

C. Extra vochtverliezen?

Totale behoefte A + B + C

Orale dehydratie mogelijk?

nee

• start A + B + C NaCl 0,9 % IV in 24 uur • bepaal Na in serum

ja Start ORS • matige dehydratie: oraal of via maagsonde. Eerste 6 uur 100 ml/kg. Onvoldoende effect, dan IV • milde dehydratie: oraal (zie ontslag)

+ Na ↓ of normaal 0,45% NaCl / 2,5% glucose A + B + C over 24 uur + K suppletie iom KA

+ Na ↑ 0,45% NaCl / 2,5% glucose A + B + C over 48 uur + K suppletie iom KA

D. Voortgaande verliezen compenseren. Geef bij diarree voor elke dunne defecatie < 2 jaar 2 –10 jaar > 10 jaar 50 –100 ml 100–200 ml zoveel het wil

Figuur 2.1 Vochtbeleid

als het zelf wil. Daarbij is ORS aanbieden heel belangrijk. Bij jonge kinderen veelvuldig aanbieden met een lepel(tje) elke twee minuten, oudere kinderen (> 2 jaar) bekertje. Bij braken: wacht tien minuten, dan in langzamer tempo aanbieden. Bij verslechteren (hogere frequentie diarree, veel overgeven, blijvende dorst, koorts, bloederige diarree, minder alert) contact laten opnemen. Als diarree is gestopt: gewone dieet hervatten. Gewennen met vloeibaar voedsel of weglaten melk is niet nodig.

74

Zakboek spoedeisende geneeskunde

2.8

Diarree, volwassene

presentatie Anamnese Begin van de klachten, frequentie, consistentie ontlasting, kleur, bloed- of slijmbijmenging. Rauw vlees/kip of schaaldieren gegeten. Misselijkheid, braken, buikpijn, koorts, intake, gewichtsverlies. Recent tropenverblijf, diarreeklachten bij gezinsleden. Gebruik van laxantia of andere medicatie (antibiotica, loperamide). Normale defecatiepatroon. Beroep (zorg, voeding, horeca). Lichamelijk onderzoek Vitale parameters. Koorts wijst op infectieuze oorzaak. Aften in mond, gewrichtsklachten, huidafwijkingen bij inflammatoire darmziekten. Verricht rectaal toucher ter uitsluiting fecale impactie, kleur en consistentie ontlasting, bloed of slijm. Tekenen van dehydratie zijn (orthostatische) hypotensie, tachycardie, verlaagde turgor, droge slijmvliezen. Soms diffuus gevoelige buik bij palpatie bij invasieve infectie. differentiaaldiagnose Tabel 2.14 infectieus (meest voorkomend)

DD buikpijn, volwassene . .

.

viraal: rotavirus, Norwalkvirus bacterieel: Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Staphylococcus aureus, Vibrio cholera, pathogene Escherichia-colistammen, Bacillis cereus, Clostridium perfringens en difficile (pseudomembraneuze colitis bijv. na antibioticagebruik) protozoa: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, cryptosporidium, (malaria)

inflammatoir

colitis ulcerosa, m. Crohn, ischemische colitis

medicamenteus

laxantia, metformine, colchicine, diverse antibiotica

endocriene

hyperthyreoı¨die, Addison, diabetes, hypoparathyreoı¨die

overig

malabsorptie bij coeliakie, na darmresectie, lactose-intolerantie, overloopdiarree bij fecale impactie, alcohol, postinfectieuze diarree

2

Secondary assessment

75

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: creatinine, ureum, hematocriet: stijging bij dehydratie. Hypokalie¨mie bij ernstige diarree. Leukocytose en verhoogd CRP bij infectieuze gastro-enteritis. Anemie mogelijk bij inflammatoire darmziekten of malabsorptie. Feceskweken bij verdenking inflammatoire oorzaak en ernstige diarree. Kweek op Campylobacter en Salmonella. Na verblijf in de tropen tevens op Shigella. Microscopisch onderzoek op protozoa bij diarree langer dan 10 dgn (meerdere porties). Eventueel virusserologie. Overweeg na verblijf in de tropen diagnostiek naar malaria (kan diarree als hoofdklacht geven). .

.

.

. .

seh-behandeling Let op hygie¨ne. Dehydratie: start intraveneuze rehydratie met NaCl en z.n. 20 mmol/l KCl. Continueren op geleide van elektrolyten, bloeddruk en inschatting vochtverlies bij aanhoudende diarree. Infectieuze gastro-enteritis is meestal zelflimiterend. Start antibiotica alleen bij aanhoudende koorts en bloedbijmenging, volgens lokaal protocol bijv. azitromycine 1 dd 500 mg gedurende 3 dgn. Indien intraveneuze toediening noodzakelijk is erytromycine 4 dd 500 mg met ciprofloxacine 2 dd 400 mg. Pseudomembraneuze colitis door Clostridium difficile start metronidazol 3 dd 500 mg of vancomycine 4 dd 125 mg PO gedurende 10 dgn. . .

.

.

opname/ontslag Ontslag bij voldoende mogelijkheid voor orale rehydratie (ORS), dieet aanpassing niet evidence based. Aandacht voor hygie¨ne en invloed op beroep (z.n. contact bedrijfsarts laten opnemen). Geef alleen symptomatisch loperamide voor max 2 dgn, als er ge´e´n koorts is en/of niet verdacht voor infectieuze diarree. Begindosering 4 mg, daarna 2 mg elke 2 uur met een maximum van 16 mg/dag. Tijdelijk stoppen diuretica. Bij chronische diarree of verdenking inflammatoire darmziekten poliklinische doorverwijzing naar gastro-enteroloog voor nader onderzoek. Opname bij dehydratie (met name bij kinderen en ouderen) of ernstige ziekte. Dan intraveneuze rehydratie. .

.

76

Zakboek spoedeisende geneeskunde

cave Denk aan de meldingsplicht van bepaalde infectieziekten. Resorptie van andere medicamenten (en anticonceptie) door diarree mogelijk verminderd. Hemolytisch uremisch syndroom als potentieel levensbedreigende complicatie bij diarree door enterohemorragische E. Coli. Hierbij nierfunctiestoornissen, trombocytopenie en microangiopathische hemolytische anemie. . .

.

2.9 .

.

Doofheid

Geleidingsverlies: gehoorverlies door afwijkingen aan gehoorgang, trommelvlies of middenoor, waaronder de gehoorbeenketen. Perceptief verlies: gehoorverlies door aandoeningen aan slakkenhuis, gehoorzenuw of centraal auditief zenuwstelsel.

presentatie Vaak bemerkt de patie¨nt bij het opstaan dat het gehoor verminderd is of bij telefoneren met het toestel aan het aangedane oor. Soms is er sprake van tinnitus of duizeligheid. Meestal is de aandoening unilateraal. Anamnese Duur van de klachten, bijkomende klachten of verschijnselen, trauma, infectie, pre-existent gehoorverlies, medische voorgeschiedenis, medicijngebruik. Lichamelijk onderzoek Otoscopie ter beoordeling middenoor, stemvorkproeven van Rinne en Weber (tabel 2.15) ter differentiatie tussen perceptief en geleidingsverlies, en neurologisch onderzoek met speciale aandacht voor hersenzenuwen en cerebellaire afwijkingen. Rinne: de trillende stemvork wordt stevig tegen het mastoı¨d gedrukt tot de patie¨nt geen trilling meer hoort. De dan nog trillende stemvork wordt vervolgens voor het oor van de patie¨nt gehouden. Indien de patie¨nt nu wel weer trillingen hoort, is de Rinne positief. Weber: de trillende stemvork wordt midden op de kruin van de patie¨nt geplaatst en aan de patie¨nt wordt gevraagd of hij het .

.

2

77

Secondary assessment

trillen hoort in het midden van het hoofd, of meer in linker of rechter oor. Tabel 2.15

Onderscheid gehoorsverlies op basis van stemvorkproeven Rinne

Weber

normaal

positief

geen lateralisatie

geleidingsverlies

negatief

lateralisatie naar slechte oor

perceptief verlies

positief

lateralisatie naar goede oor

differentiaaldiagnose Tabel 2.16

DD plotse doofheid

Geleidingsverlies . .

. .

. .

cerumenprop otitis media met effusie otitis externa trommelvliesperforatie otosclerose cholesteatoom

Perceptief verlies .

.

.

.

. . .

acuut idiopathisch perceptief gehoorverlies (perceptief verlies van 30 dB of meer, in 3 aaneengesloten audiometrische frequenties, zonder aanwijsbare oorzaak) perilymfatische fistel bijv. na trauma, duiken of blootstelling aan hard geluid (post)infectieus: OMA, meningitis, encefalitis, herpes zoster, mazelen, bof, hiv, borreliose toxisch: narcosemiddelen, aminoglycosiden en andere antibiotica, cytostatica, salicylaten, lisdiuretica M. Me´nie`re acusticusneurinoom cerebrovasculair (vertebrobasilaire insufficie¨ntie, anterior inferior cerebellar artery).

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: alleen op indicatie. Verwijzing naar KNO-heelkunde voor audiometrie op korte termijn. Bij neurologische verschijnselen CT en/of MRI. . .

.

78

Zakboek spoedeisende geneeskunde

seh-behandeling Geı¨mpacteerd cerumen kan op de SEH met haakje of zuigcanule verwijderd worden. Ototoxische medicatie dient gestopt te worden. In geval van acuut idiopathisch gehoorverlies valt een behandeling met prednisolon 1 mg/kg/dag gedurende 10 dagen te overwegen indien patie¨nt zich presenteert binnen 1 week na het ontstaan van het gehoorverlies. opname/ontslag Patie¨nten met neurologische uitvalsverschijnselen moeten ter nadere analyse en bewaking worden opgenomen op een neurologieafdeling. Overige patie¨nten kunnen met instructies naar huis. Zorg voor follow-up bij de KNO-heelkunde op korte termijn voor alle patie¨nten met perceptief gehoorverlies en voor die patie¨nten met geleidingsverlies bij wie dit niet afdoende behandeld is op de SEH. Patie¨nten met unilateraal acuut idiopathisch gehoorverlies genezen in 50% van de gevallen spontaan en compleet. .

.

2.10

Duizeligheid

presentatie Van essentieel belang bij de beoordeling van de klacht ‘duizeligheid’ is het onderscheid in de volgende symptomen: Draaiduizeligheid(= vertigo): bewegingssensatie. Patie¨nt heeft de sensatie dat de ruimte om hem heen draait of dat het eigen lichaam draait. De oorzaak hiervoor ligt in het vestibulaire orgaan. Het kan gepaard gaan met vegetatieve verschijnselen. Presyncope: een licht gevoel in het hoofd of het gevoel flauw te gaan vallen. Hierbij ligt de oorzaak buiten het vestibulaire orgaan. Overweeg cardiale oorzaak. Disequilibrium: een gevoel van onvastheid ter been bij staan of lopen, ten gevolge van (een combinatie van) visusvermindering, neuropathie, vestibulaire afwijkingen en orthopedische functiestoornissen. Het betreft vaak ouderen. .

.

.

Lichamelijk onderzoek Bloeddruk, orthostatische bloeddruk, pols, KNO-gebied, auscultatie van het hart, neurologisch onderzoek.

2

79

Secondary assessment

differentiaaldiagnose Tabel 2.17

DD duizeligheid

cardiovasculaire oorzaken

. . . . . . .

neurologischotologische oorzaken

.

.

overige oorzaken

.

.

.

.

.

.

.

aritmiee¨n (tachy- en brady-) orthostatische hypotensie hypovolemie of anemie myocardischemie structurele hart- of klepziekte hypoxie vasovagaal perifere vestibulaire oorzaken: benigne paroxismale positieduizeligheid (BPPD), neuritis vestibularis, ziekte van Me´nie`re centrale vestibulaire oorzaken: CVA, vertebrobasilaire ischemie, brughoektumor, Multiple Sclerose, basilarismigraine (zie ook tabel 2.18) medicatie/intoxicatie bijv. aminoglycosiden, anticonvulsiva, antihypertensiva, antidiabetica, antipsychotica, sedativa, alcohol psychische/psychiatrische aandoeningen: hyperventilatie, paniekaanval schildklierstoornissen

Benigne paroxismale positieduizeligheid (BPPD): een aanvalsgewijze draaiduizeligheid die maximaal enkele minuten duurt en veroorzaakt is door beweging van het hoofd. Neuritis vestibularis: een enkele dagen aanhoudende, heftige draaiduizeligheid die verergert door bewegen en gepaard gaat met misselijkheid en braken. Ziekte van Me´nie`re: bij de ziekte van Me´nie`re zijn er episoden van draaiduizeligheid met dikwijls vegetatieve verschijnselen die ten minste 20 minuten aanhouden en vergezeld gaan van oorsuizen en gehoorvermindering beginnend aan e´e´n oor. Dix-Hallpike manoeuvre: patie¨nt zit met gestrekte benen op de onderzoeksbank, onderzoeker staat aan de rechterzijde. Onderzoeker draait het hoofd van patie¨nt 458 naar rechts. Terwijl patie¨nt de ogen steeds open houdt, laat de onderzoeker patie¨nt met een snelle beweging liggen, zodanig dat het hoofd wat afhangt over de rand van de onderzoeksbank. Gelet wordt op ontstaan, richting en uitdoving van de nystagmus. Als patie¨nt na enige minuten hersteld is van de vertigo, wordt de proef herhaald, ditmaal met de onderzoeker aan de linkerkant van patie¨nt en met het hoofd 458 naar links gedraaid.

80

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Tabel 2.18

Perifere versus centrale vertigo

Symptoom

Perifeer

Centraal

misselijkheid en braken

ernstig

matig

type

horizontaal-rotatoir of rotatoir, nooit verticaal

elke richting mogelijk (kan puur verticaal zijn)

richting

e´e´n richting (onafhankelijk van blikrichting)

kan twee richtingen hebben (richting wisselt afhankelijk van blikrichting)

fixeren

Blik fixeren vermindert nystagmus

niet onderdrukt door fixeren

uitdoving

nystagmus vermindert bij herhaald opzij laten kijken

dooft niet uit

balans

licht verminderd

ernstig verminderd, vaak is lopen niet mogelijk

valneiging

in tegenovergestelde richting van de snelle fase van de nystagmus

naar beide kanten

Romberg

valt in tegenovergestelde richting van de snelle fase van de nystagmus

valneiging naar beide kanten

gehoorverlies

vaak

zeldzaam

bijkomende neurologische symptomen

geen

vaak (hersenzenuwen, motorische zwakte, ernstige coo¨rdinatiestoornissen, sensibele stoornissen, abnormale reflexen)

nystagmus bij DixHallpike manoeuvre

start rotatoire nystagmus na 1-5 sec vertraging, dooft uit binnen 1 min

nystagmus kan direct of na vertraging beginnen, elk patroon hebben en kan aanhouden

nystagmus

loop

2

Secondary assessment

81

aanvullend onderzoek ECG: bij verdenking op cardiale oorzaak Consult neurologie en CT of CTA bij verdenking op een centrale vestibulaire oorzaak. .

seh-behandeling ABC-benadering voor patie¨nten met neurologische of cardiovasculaire symptomen. Bij ischemie, trombolyse en trombocytenaggregatieremmers volgens protocol. In geval van aritmiee¨n behandelen zoals aangegeven bij ritmestoornissen. Metoclopramide supp of IV bij misselijkheid en braken. opname/ontslag Opname Patie¨nten met een bewezen centraal-vestibulaire aandoening, of een ernstige verdenking daarop, moeten worden opgenomen op een neurologieafdeling. Ontslag Patie¨nten met neuritis vestibularis kunnen met uitleg van de aandoening naar huis, eventueel met een recept voor een antiemeticum. Bij BPPD is het van belang aan de patie¨nt uit te leggen dat hij de vertigo niet dient te vermijden, maar die juist door oefeningen (Epley) moet opwekken om zo snel mogelijk van de klachten af te komen. Als er verdenking op de ziekte van Me´nie`re bestaat, krijgt patie¨nt een afspraak mee voor audiometrie en poli KNO. Er bestaat onvoldoende bewijs voor het nut van betahistine bij de behandeling van draaiduizeligheidsklachten. In geval van vasovagale of orthostatische klachten wordt aan de patie¨nt uitgelegd wat hij moet doen om de klachten te voorkomen of te bestrijden (op tijd gaan zitten, afwisselend op hakken en tenen staan, niet abrupt overeind komen etc.). Als medicatie de meest voor de hand liggende veroorzaker van de klachten is, kan de medicatie zo mogelijk (in overleg met de voorschrijvende arts) gewijzigd, verminderd of gestaakt worden.

82

Zakboek spoedeisende geneeskunde

2.11

Dyspnoe, respiratory distress

presentatie Anamnese Kortademig, pijn thorax, hoesten, koorts, trauma in anamnese, neurologische afwijkingen zoals spierzwakte, VG met maligniteit of immobilisatie, familieanamnese met DVT of longembolie. Lichamelijk onderzoek Cyanose, koorts, gestuwde halsvenen, oedemen, crepitaties, pleurawrijven, verlengd exspirium, doffe of hypertympane percussie, galopritme. Ademfrequentie (zelf tellen wantrouw het cijfer op de monitor) is een belangrijke vitale functie. Aanwijzingen dreigend respiratoir falen Geen hele zinnen kunnen spreken, grauwe kleur, cyanose, transpireren, gebruik hulpademhalingsspieren, rechtop moeten zitten, veranderd bewustzijn, uitgeputte indruk. Kliniek is belangrijker dan bloedgaswaarden (PaO2 verlaagd met/zonder verhoogd PaCO2). differentiaaldiagnose Zie tabel 2.19. Meest voorkomende oorzaken (75%): pulmonaal: astma, COPD, pneumonie; cardiovasculair: longembolie, astma cardiale/longoedeem. . .

Andere oorzaken: luchtwegobstructie (anafylaxie, corpus alienum); pulmonaal: pneumo-/hematothorax, fladderthorax, maligniteit, pleurale effusie; circulatoir: shock, diepe anemie of CO-intoxicatie; neurologisch: CVA, spierzwakte bij bijv. Guillain Barre´, dystonie t.g.v. medicatie; metabool: acidose bij bijv. ketoacidose of aspirine-intoxicatie; endocrien: hyperthyreoı¨die, sepsis; psychogeen: HVS. . .

. .

. . .

2

83

Secondary assessment

Tabel 2.19

DD n.a.v. bevindingen

POB

Koorts CVD

Stridor

Exspirium Auscultatie

Percussie

astma

-

-

-

(exsp)

:

-

-

COPD

-

-/(+)

-

-

:

creps, S3

;

pneumonie

+/-

+/(-)

-

-

-

creps, scherp AG

longembolie

+

+/-

-/(:)

-

-

creps, S3, gb

;/nl

longoedeem

+/-

-

:

exsp

:/-

creps bdz, S3

-

luchtwegobstructie

-

-

insp

-

; AG, gb

-

pneumothorax

+/-

-

-/(:)

-

-

; AG, gb

:

metabool

-

+/-

-

-

-

gb

-

aanvullend onderzoek SpO2-meting (cave incorrecte metingen bij bijv. CO-intoxicatie, slechte perifere circulatie, onrustige patie¨nt). Bloedonderzoek: glucose, bloedgas, infectie lab, D-dimeer, cardiale enzymen, proNT-BNP. ECG: aanwijzingen voor ritmestoornis, ischemie, linkerventrikelhypertrofie, longembolie. Beeldvorming: – X-thorax: stuwing, pleuravocht, infiltraten, pericardvocht, pneumothorax. – Echocardiografie, spiraal CT thorax, V/Q scintigrafie op indicatie. .

.

.

.

seh-behandeling A/B: behandel de hypoxemie. Geef o´o´k bij COPD genoeg O2 om SaO2 > 90% (of individueel bekende waarde) te krijgen. Indien daarbij problemen (bewustzijnsdaling, hypoventilatie, of geen verbetering van de saturatie) ontstaan, denk aan respiratoir falen en overweeg intubatie en beademing. Specifieke behandeling zie bij desbetreffend hoofdstuk. .

.

84

Zakboek spoedeisende geneeskunde

cave Hyperventilatie is een symptoom, geen diagnose. Ook een ‘typische HVS’ bloedgas (pH > 7,45; (hoog) normale PaO2 en lage PaCO2) kan een ernstige somatische oorzaak hebben. 2.12

Dysurie

presentatie Anamnese Klassieke symptomen: acute pijnlijke frequente mictie. Vaak riekende of troebele urine, hematurie, of onderbuikspijn. Vraag bij vrouwen ook naar zwangerschap, fluor, vaginaal bloedverlies. Bij mannen pijn perineum, urethrale afscheiding, pijn bij defecatie. Medische VG: recidiverende UWI, verblijfskatheter (gehad), verminderde weerstand (DM, immunosuppressiva), structurele afwijkingen nier en urinewegen. Lichamelijk onderzoek Bij stabiele, niet-zieke patie¨nt met klassieke symptomen is LO op de SEH alleen geı¨ndiceerd bij mannen (inclusief RT). Zoek bij LO naar uitwendige afwijkingen genitalia, abnormale afscheiding urethra/vaginaal, demping/weerstand suprapubisch (blaasretentie) en slagpijn nierloges. Cystitis: dysurie, frequente aandrang, hematurie, troebele urine, onderbuikspijn. Urethritis: wel klachten, maar geen nitriet/hematurie in sediment. Pyelonefritis: als cystitis + algemeen ziek, pijn rug, slagpijn nierloges. Prostatitis: milde mictieklachten, algemeen ziek, pijnlijke prostaat en perineum, pijn bij defecatie, lage rugpijn. Urosepsis: tekenen van urineweginfectie met sepsis. .

.

.

.

.

differentiaaldiagnose Uitwendige huidlaesies: trauma, infecties bijv. Candida, herpes. SOA. .

.

2

85

Secondary assessment

aanvullend onderzoek Tabel 2.20

Aanvullend onderzoek dysurie

Patie¨ntengroep

Diagnostiek

algemeen ziek, pyelonefritis, sepsis

VBB, CRP, Na, K, creatinine, bloedkweken, echo nieren, IVP

vrouw, anamnestisch cystitis

urinestick/sediment

recidief/zwangere vrouw, man

urinestick/sediment, urinekweek

verdenking SOA

SOA-diagnostiek

Urinesediment: positieve nitriet in urine bewijst een UWI (specifiek) maar negatieve nitriet sluit een UWI niet uit (niet sensitief ). In een gewassen urine wijst bacteriurie of hematurie (in combinatie met dysurie) op UWI. Leukocyturie bij een negatieve nitriet wijst op UWI of urethritis. seh-behandeling Urosepsis: – A/B: zuurstof toedienen; – C: vochtbolus 500 ml NaCl 0,9%, herhalen. Zo nodig inotropica; – snel empirische behandeling: cefuroxim 3 dd 1500 mg IV evt. met gentamicine eenmalig 5 mg/kg IV, bij normale nierfunctie evt. voortzetten 1 dd. Bij slechte nierfunctie ceftazidim 3 dd 1000 mg IV. Pyelonefritis: – ziek, opname: antibiotica als bij urosepsis; – niet ziek, naar huis: amoxicilline-clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg PO 14 dagen. Cystitis: – ongecompliceerd: gezonde ,, niet zwanger, niet algemeen ziek nitrofurantoı¨ne gereguleerde afgifte 2 dd 100 mg of trimethoprim 1 dd 300 mg 3 dagen; – gecompliceerd: – bij niet-zieke mannen, meisjes 5-12 jaar en patie¨nten DM: als bij ongecompliceerd maar dan 7 dagen; – bij algemeen ziek en/of verblijfskatheter en/of afwijkingen nier en urinewegen: amoxicilline-clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg of c-timoxazol 2 dd 960 mg 10 dagen; .

.

.

86

.

Zakboek spoedeisende geneeskunde

– bij zwangeren: amoxicilline-clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg 7 dagen, bij algemeen ziek zijn 10 dagen. Prostatitis (acuut = minder dan 3 maanden bestaand): – Algemeen ziek, opname: amoxicilline-clavulaanzuur 4 dd 1000/200 IV of ciprofloxacine 2 dd 400 mg IV of ceftazidim 3 dd 1000 mg IV eventueel toevoegen gentamicine 1 dd 5 mg/kg; – Niet ziek, naar huis: ciprofloxacine 2 dd 500 mg PO of amoxicilline-clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg voor 3-4 weken. Bij milde vorm ciprofloxacine 2 dd 500 mg 10 dagen.

opname/ontslag Algemeen zieke patie¨nt opnemen met ruim infuus en antibiotica IV. Indien niet-ziek dan naar huis met antibiotica en advies om veel te drinken, en mictie niet uit te stellen. Vrouwen met frequente recidieven, kinderen onder de 12 jaar en alle mannen verwijzen naar HA/uroloog voor verdere diagnostiek. .

.

2.13

Extremiteitsklachten (niet-traumatisch)

presentatie Anamnese Pijn in rust/beweging, claudicatio intermittens, zwelling, warmte, roodheid, uni- of bilateraal, kracht, tintelingen, sensibiliteit. Trauma. Maak onderscheid met klachten van de gewrichten. Lichamelijk onderzoek Vitale functies: inspectie, temperatuur, zwelling, kleur (bleek/rood/grauw), fluctuatie, perifere pulsaties, sensibiliteit.

2

87

Secondary assessment

differentiaaldiagnose Tabel 2.21

DD atraumatische extremiteitsklachten

Hoofdsymptoom

Symptoom

Diagnose

zwelling

pijnloos

oedeem

hart/lever/nierfalen medicatie zwangerschap lymfoedeem

pijn

roodheid

pijnlijk

DVT

pijn, pijn, pijn!

compartimentsyndroom

bleekheid

acute perifere arterie¨le ischemie

roodheid

fasciitis necroticans

pijn

infectie

cellulitis/erysipelas paronychia/panaritium abces osteomyelitis fasciitis necroticans

zwelling

DVT

pijnloos

diabetische voet

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: ontstekingsparameters, D-dimeer, INR, albumine op indicatie. seh-behandeling Pijnstilling: zie verschillende ziektebeelden voor specifieke behandeling. opname/ontslag De meeste patie¨nten kunnen met gerichte behandeling naar huis. Opname indien intraveneuze antibiotica is geı¨ndiceerd. De meeste patie¨nten met een DVT kunnen thuis behandeld worden.

88

Zakboek spoedeisende geneeskunde

2.14

Fluor vaginalis

presentatie Anamnese Kenmerken: jeuk, oppervlakkige pijn, dysurie, begin van de klachten en duur, relatie menses, aspect, kleur en geur van de afscheiding, eerder gehad, eerder behandeld (zelfmedicatie). Tekenen opstijgende genitale infectie: buikpijn, bekende SOA, diepe dyspareunie, abnormale bloedingen, dysurie, koorts. Voorgeschiedenis: orale anticonceptie, zwangerschap of post partum, recente abortus of OK, recente medicatie (antibiotica, corticosteroı¨den), immuungecompromitteerd (DM, hiv). .

.

.

Lichamelijk onderzoek Let bij LO op koorts, onderbuikspijn, roodheid vulva, aspect vagina, cervix en fluor met speculum. Cave: lichamelijk onderzoek niet noodzakelijk indien laag risico voor SOA en geen tekenen van een opstijgende infectie. Risicofactoren SOA < 25 jaar oud, nieuwe partner of > 1 partner afgelopen jaar, onveilig vrijen, partner uit risicogroep, eerder SOA gehad. differentiaaldiagnose Infectieus (meest voorkomend): bacterie¨le vaginose, trichomonas infectie (zie ook tabel 2.22), SOA, wormen. Corpus alienum (tampon), pessarium, fistels (complicatie na OK in kleine bekken of diverticulitis, m. Crohn). Post-menopauzaal: atrofische vaginitis, carcinomen cervix of endometrium. Fysiologisch (vruchtbare levensfase). .

.

.

.

aanvullend onderzoek Niet noodzakelijk indien laag risico voor SOA en geen tekenen van een opstijgende infectie. Preparaten kunnen in principe op SEH verricht worden: vaginale pH-meting (lakmoes), KOH en fysiologisch zout preparaat. Alleen indien er sprake is van: hoog risico SOA, tekenen opstijgende genitale infectie, zwanger, post partum of post abortus, recidief infectie, eerdere behandeling gefaald of comorbiditeit. .

.

2

Tabel 2.22

.

. . .

89

Secondary assessment

Onderscheid tussen de meest voorkomende oorzaken van vaginale fluor n.a.v. bevindingen

Oorzaak

Bacterie¨le vaginose

Candida

Trichomoniasis

fluor

dun, riekend

dik en korrelig, niet riekend

weinig tot veel, riekend.

geassocieerde symptomen

geen jeuk

jeuk of schrijnen vulva, externe dysurie, oppervlakkige dyspareunie

jeuk vulva, dysurie, lage onderbuikspijn

LO

homogene verspreiding vaginawand en vestibulum, geen vulvitis

geen afwijkingen of vulvitis, fissuren, oedeem, satelliet laesies

vulvitis en vaginitis zeldzaam: fel rode cervix/vagina (aardbei vagina)

vaginale pH

> 4,5

< 4,5

> 4,5

KOH-preparaat

visgeur

(pseudo)hyfen, draden

NaCl 0,9% preparaat

clue cells (vaginaal plaveiselepitheel omgeven door bacterie¨n)

protozoa met flagellen

Kweken: hoog laterale vaginale wand en endocervicaal materiaal voor kweek en/of PCR (Candida, Chlamydia, Gonorroe, Trichomonas) alleen indien met preparaten niet duidelijk een bacterie¨le vaginose of Candida wordt aangetoond. Evt. plakband tape preparaat perianaal voor wormeitjes. Evt. urine sediment en glucose voor UWI en DM. Geen duidelijke verwekker aantoonbaar: overweeg andere oorzaak, consult dermatologie/gynaecologie of verdere diagnostiek middels kweek/PCR. Nog niet behandelen, advies geen seksueel contact tot uitslag kweken.

seh-behandeling algemeen Corpus alienum en tekenen van sepsis, denk aan Toxisch Shock Syndroom. .

90 .

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Empirische behandeling zonder uitgebreid lichamelijk en aanvullend onderzoek kan plaatsvinden als er sprake is van laag risico voor SOA en geen tekenen van een opstijgende genitale infectie. Behandel empirisch voor candidiasis of bacterie¨le vaginose. In alle andere gevallen, doe eerst onderzoek.

seh-behandeling specifieke ziektebeelden Bacterie¨le vaginose Eenmalig metronidazol 2 g PO. Bij onvoldoende effect 2 dd 500 mg voor 7 dagen. Bij zwangerschap eerste trimester: clindamycine 2 dd 300 mg 7 dagen. Partner waarschuwen niet zinvol. Candidiasis Eenmalig clotrimazol 500 mg of 1200 mg miconazol vaginale tablet. Heeft na enkele dagen pas effect. Naar HA bij aanhoudende klachten (> 3 dagen na behandeling) of recidief. Partner ook klachten: miconazolcre`me 2% 1-2 dd lokaal aanbrengen. Trichomonas vaginalis Eenmalig metronidazol 2 g PO. Bij zwangerschap (eerste trimester) clindamycine 2 dd 300 mg 7 dagen. Trichomonas is een SOA, dus de partner mee behandelen ongeacht aanwezigheid klachten. Bij aangetoonde Trichomonas is de aanwezigheid van een andere SOA waarschijnlijk. Dus verder onderzoek inzetten of verwijzen. 2.15

Gewrichtsklachten (niet-traumatisch)

Gewrichtspijn kan een manifestatie zijn van een gewrichtsaandoening, een periarticulaire aandoening of van een systemische ziekte. Periarticulair is er meestal sprake van ontsteking zoals bursitis of tendinitis. Het belangrijkste ziektebeeld om op de SEH te onderscheiden is septische artritis. presentatie Anamnese Pijn, stijfheid, zwelling en bewegingsbeperking. Let op tijdsbeloop, aantal aangedane gewrichten, distributie en (a)symmetrie. Extra-articulaire manifestaties (huid, oog, algeheel ziekzijn, koorts) en eventuele recente (luchtweg)infecties zijn belangrijk. Medicatiegebruik en voorgeschiedenis.

2

91

Secondary assessment

Lichamelijk onderzoek Algemeen lichamelijk onderzoek inclusief evaluatie huid en slijmvliezen en vitale parameters. Gewricht(en): aantal, effusie, roodheid, warmte, stand, pijn bij bewegen (actief/passief ), range of motion (ROM). differentiaaldiagnose Artritis geeft effusie, pijn bij actief en passief bewegen, en soms standsafwijkingen (tabel 2.23) en eventuele recente (luchtweg)infecties. Periarticulaire klachten presenteren zich meestal na herhaald klein trauma met lokale pijn, met name bij actieve beweging (tabel 2.24). Systeemziekten geven vaak koorts en extra-articulaire symptomen (tabel 2.23). .

.

.

Tabel 2.23

DD mono- en polyartritis

Presentatie

Diagnose

Type

kinderleeftijd en ouderen, snelprogressieve pijn en soms koorts met koude rillingen. Voorkeurslokalisatie: knie RF: IV drugsgebruik, DM, recente artroscopie/ gewrichtsoperatie, gewrichtsprothese

septische artritis

inflammatoir

> 40 jaar, man, snelprogressieve pijn, tophi RF: medicatie (diuretica, ciclosporine), hypothyreoı¨die, hyperparathyreoı¨die. Voorkeurslokalisatie: MTI en knie

(pseudo)jicht

tekenbeet, erythema chronicum migrans, migratoire gewrichtsklachten (m.n. knie), neurologische afwijkingen

ziekte van Lyme

veelal oudere vrouw, acute pijn m.n. mediale femurcondyl. Primair of secundair aan steroı¨dengebruik, SLE, alcoholisme, sikkelcelziekte, niertransplantatie

osteonecrose/avasculaire necrose

meestal > 60 jaar, pijn progressief gedurende de dag, noduli PIP en DIP

osteoartritis

posttraumatisch, coagulopathie (orale antistolling, hemofilie)

haemarthros

monoartritis

noninflammatoir

92

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Presentatie

Diagnose

koorts en lokale pijn. Risicofactoren: DM, slechte perifere circulatie, sikkelcelziekte, gecompliceerde fractuur of orthopedische OK.

osteomyelitis

gewichtsverlies

maligniteit

Type

polyartritis Ochtendstijfheid, symmetrisch m.n. MCP en PIP, soms koorts of myalgie. Extra-articulair: pericarditis, myocarditis, pneumonitis, pleurawrijven, mononeuritis multiplex.

reumatoı¨de artritis (RA)

1-5 weken na streptokokkeninfectie (roodvonk): acuut reuma of post-streptokokken reactieve arthritis (m.n. kleine gewrichten hand).

acuut reuma

jongvolwassenen, migratoire gewrichtsklachten m.n. bovenste extremiteiten, tendosynoviitis, vesiculopustuleuze laesies

gonokokkenarthritis

> 40 jaar, man, snelprogressieve pijn, tophi. RF: medicatie (diuretica, ciclosporine), hypothyreoı¨die, hyperparathyreoı¨die. Voorkeurslokalisatie: MTP 1 en knie

(pseudo)jicht

tekenbeet, erythema chronicum migrans, migratoire gewrichtsklachten (m.n. knie), neurologische afwijkingen.

ziekte van Lyme

huidafwijkingen, asymmetrische artralgie/ artritis van m.n. hand, pols, knie, pleuritis, pericarditis, nierinsufficie¨ntie, anemie, leukopenie, neurologische afwijkingen.

systemische lupus erythematodes (SLE)

trias: arthritis, urethritis en conjunctivitis. Jongvolwassenen, ulceraties orale mucosa, plaques voetzolen en handpalmen, artritis onderste extremiteiten reactief na infectie met Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter of Chlamydia.

syndroom van Reiter

pijn zonder rubor/calor/functio laesa. Vaak self-limiting arthritis bij virale aandoeningen.

virale arthritis

vaak jongvolwassenen, ochtendstijfheid, moeheid en algehele malaise, m.n. rug en bekken, langzaam progressief > 3 maanden

spondylitis ankylose (SA)

huidafwijkingen (zilverwitte schilfers op erytheem), putjes in de gelige nagels, artritis

psoriatische artritis (PA)

inflammatoir

2

93

Secondary assessment

Presentatie

Diagnose

Type

meestal > 60 jaar, pijn progressief gedurende de dag, noduli PIP en DIP

osteoartritis

noninflammatoir

Tabel 2.24

DD periarticulaire klachten

Klachten .

.

.

.

. .

.

Diagnose

zwelling, roodheid, fluctuatie, evt. koorts en cellulitis bursitis olecrani, infra-/prepatellaris, subacromialis door repetitief klein trauma bijv. op ellebogen leunen resp. kniee¨n zitten kan ook infectieus (stafylokokken), primair of secundair

bursitis infectieus aseptisch

door overbelasting voorkeurslocaties: bicepspees, achillespees, patellapees, mediale/laterale epicondyl, plantaire fasci behandeling zie SEH-behandeling (algemeen)

tendinitis

spierzwakte, onvermogen tot heffen arm

. .

rotatorcuffscheur

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: VBB en ontstekingsparameters op indicatie. Soms stolling, ANA’s, bloedkweek. Beeldvorming: X-gewricht. CT/MRI/botscan op indicatie. Punctie en aspiratie bursa: gram en kweek. Aspireer zoveel mogelijk vocht, dat geeft verlichting van de pijn. Gewrichtspunctie: analyse synoviaalvloeistof (tabel 2.25), kristallen, grampreparaat, kweek. Glucose, eiwitgehalte en LDH hebben weinig aanvullende waarde bij bepaling in synoviale vloeistof. Aspireer zoveel mogelijk vocht, dat geeft verlichting van de pijn. Contra-indicaties: aspiratie gewricht bij (verdenking) hemofilie of bij overliggende huidinfectie. .

. .

.

94

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Tabel 2.25

Evaluatie van synoviaalvloeistof Normaal

Non-inflammatoir

Inflammatoir

Septisch

helderheid

transparant

transparant

troebel

troebel

kleur

kleurloos

geel

geel

geel

leukocyten (ml-1)

< 200

< 200-2000

200-50000

> 50000 (LR 7,7 > 100.000 LR 28.0)

polymorfe leukocyten (%)

< 25

< 25

> 50

> 50

kweek

negatief

negatief

negatief

> 50% positief

kristallen

geen

geen

multipele of geen

geen

mogelijke aandoeningen

periarticulair

osteoartritis, trauma, acuut reuma

(pseudo)jicht, SA, reiter, RA, PA, lyme, SLE

non-gonokokken of gonokokken septische artritis

seh-behandeling (algemeen) Pijnstilling met NSAID. Rust, belasten op geleide van de pijn. Immobilisatie z.n. bij tendinitis. Bij schouderklachten maximaal 1 week. Drukverband bij bursitis. Koelen (aantal maal per dag). . . .

. .

Consulteer laagdrempelig (orthopedisch) chirurg of reumatoloog, ook voor follow-up. Follow-up van periarticulaire aandoeningen kan ook door de huisarts.

2

95

Secondary assessment

opname/ontslag Elke patie¨nt met (verdenking op) septische artritis dient opgenomen te worden. Overweeg opname voor patie¨nten met systemische symptomen en/of ernstige pijn. seh-behandeling specifieke ziektebeelden Acuut reuma (zie ook tabel 2.26) Anamnese: post-infectieus (Streptokokken). Aanvullend onderzoek: ECG, echocardiografie, AST, antiDNAse B, bloedkweken, keelkweken. SEH-behandeling: Salicylaten, NSAID’s, corticosteroı¨den (allen niet bewezen). Bij chorea: depakine of carbamazepine. Belangrijk is voorko´men complicaties door streptokokken faryngitis met antibiotica te behandelen. . .

.

Tabel 2.26

Jones criteria voor acuut reuma

Aanwijzing recente GAS-infectie + 2 major of 1 major + 2 minor criteria major criteria . . . . .

carditis polyartritis chorea erythema marginatum subcutane noduli

minor criteria . . . .

arthralgiee¨n koorts verhoogde BSE of CRP verlengde PQ tijd op ECG

Aanwijzingen recente infectie met Groep-A-streptokokken (GAS) . .

.

.

positieve keelkweek of snelle antigeen test voor Groep-A-streptokokken verhoogde streptokokken antilichaam titer

Bursitis Aanvullend onderzoek: punctie bursa toont pus in geval van (primair of secundair) infectieuze bursitis, als sereus vocht dan aseptische bursitis. SEH-behandeling: – Infectieus: antibiotica volgens protocol (bijv. flucloxacilline 4 dd 1 g PO), bij abcesvorming dan (ICC chirurgie voor) incisie en drainage. Als zieke of immuungecompromitteerde patie¨nt dan opname en IV AB. – Aseptisch: zie algemene SEH-behandeling.

96

.

.

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Gonokokkenartritis Aanvullend onderzoek: gewrichtspunctie, kweken bloed/farynx/cervix/urethra/rectum. SEH-behandeling: volgens lokaal protocol, bijvoorbeeld ceftriaxon 2 g IV, opname, 48 uur na klinische verbetering zo mogelijk ontslag met ciprofloxacine 2 dd 500 mg PO (totale duur 7-10 dagen).

(Pseudo)jicht Onderscheid tussen de vormen van kristallopathie op type kristallen, niet van belang op SEH. Aanvullend onderzoek: urinezuur niet op SEH (tot 30% normale spiegel op moment van jichtaanval). Bij verdenking septische artritis gewrichtspunctie: kristallen. SEH-behandeling: NSAID’s (indomethacine 3 dd 50 mg gedurende 1 week). Evt. colchicine (binnen 24 na start klachten) 1 mg PO oplaaddosis, gevolgd door 0,5 mg elke twee uur tot effect (of maag-darmklachten), maximaal 5 mg/dag. Geen opname. .

.

. .

Rotatorcuffscheur Aanvullend onderzoek: echo, (poliklinische) MRI. SEH-behandeling: zie algemene behandeling gewrichtsklachten. Full thickness scheur: ICC chirurgie/orthopedie voor indicatie chirurgisch ingrijpen.

Septische artritis Van de patie¨nten met septische artritis heeft slechts de helft koorts. (Non-gonokokken) septische artritis is een spoedgeval, aangezien een gewricht binnen enkele uren irreversibel beschadigd kan raken. Sinds vaccinatie tegen Hib wordt deze minder vaak gezien als verwekker van septische artritis bij jonge kinderen. (Zie ook tabel 2.27). Aanvullend onderzoek: – Bloedonderzoek: BSE > 30 positieve likelyhood ratio (+LR) 1,3; leukocyten > 10 +LR 1,4; CRP > 100 +LR 1,6, bloedkweken (bij kinderen 40% en bij volwassenen 23% positief ). – Gewrichtspunctie. SEH-behandeling: antibiotica volgens lokaal protocol IV 14 dagen, hierna 14 dagen PO (tabel 2.27). Opname. ICC orthopedie voor chirurgische drainage. .

.

2

97

Secondary assessment

Tabel 2.27

Verwekkers en therapie septische artritis

Patie¨nt/aandoeningen

Verwekkers

kinderen en volwassenen

onbekend

Gram

Antibiotica volgens protocol, bijvoorbeeld flucloxacilline 4 dd 1 g + gentamicine 1 dd 4 mg/kg IV

stafylokokken

pos

flucloxacilline 4 dd 1 g IV

streptokokken

pos

penicilline G 4 dd 1 milj E IV

n. gonorrhoeae

neg

ceftriaxon 1 dd 2 g IV

neonaten en zuigelingen (hibvaccinatiestatus niet bekend of < 6 maanden)

h. influenzae b

neg

ceftriaxon 1 dd 2 g IV

IV-drugsgebruiker

o.a. stafylokokken

pos

flucloxacilline 4 dd 1 g + gentamicine 1 dd 4 mg/kg IV

MRSA als verwekker

vancomycine (ICC infectioloog/microbioloog)

sikkelcelpatie¨nt

salmonella

gewrichtsprothese, DM

denk ook aan anaerobe verwekkers

2.16

neg

ceftriaxon 1 dd 2 g IV flucloxacilline 4 dd 1 g + gentamicine 1 dd 4 mg/kg + metronidazol 3 dd 500 mg

Hematurie

Hematurie kan een (toevals)bevinding zijn bij urinesediment (microscopische hematurie) of is op zichzelf de reden om te komen (macroscopische hematurie), met of zonder andere klachten. presentatie Anamnese Voorgeschiedenis, medicatie, dysurie, buikpijn, koorts, malaise, trauma, rode bieten gegeten, reizen, OK. differentiaaldiagnose Rode verkleuring urine: vrij Hb, myoglobuline, eten van bieten, porfyrie, rifampicine, cyclofosfamide. .

98 .

.

.

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Algemeen: antistolling, hemofilie, maligne hypertensie, sikkelcelziekte. Urinewegen: stenen, infecties (bacterieel, parasitair zoals schistosomiasis), neoplasmata, vaat malformaties, trauma (katheterisatie). Auto-immuun of immuungeı¨nduceerde ziekte: Ig A nefropathie, Henoch-Schonlein, poststreptokokkenglomerulonefritis.

aanvullend onderzoek Urinesediment heeft bij macroscopische hematurie vaak geen zin. Bloedonderzoek: bloedgroep en kruisbloed bij hevig bloedverlies. Verder op indicatie: Hb, HbS%, nierfuncties, INR bij antistolling. Urinekweek en bloedkweek op indicatie. Overweeg echo nieren/IVP bij stenen en mogelijke obstructie. .

.

. .

seh-behandeling Bij hevige bloedingen en/of hemodynamische instabiliteit vullen met NaCl 0,9%, z.n. transfusie, zo mogelijk antistolling couperen, 3-lumen spoelkatheter bij hematurie met stolselvorming. opname/ontslag Opname voor patie¨nt die instabiel (geweest) is, hevig bloedverlies waarvoor spoelkatheter noodzakelijk is, obstructie urinewegen, zwangeren, nieuwe diagnose glomerulonefritis met complicaties (bijv. nierfunctiestoornis). Verwijzing eerste lijn voor pijnloze hematurie < 40 j, uroloog voor > 40 j met risicofactoren maligniteit, internist voor alle patie¨nten met hematurie en proteı¨nurie. .

.

2.17

Hemoptoe¨

Het opgeven van bloed afkomstig uit de tractus respiratorius. Massale hemoptoe¨ is 100 tot 1000 ml per 24 uur. presentatie Bloed of bloederig sputum, dyspnoe en hypoxie. Hypotensie alleen bij massale hemoptoe¨ of t.g.v. onderliggende oorzaak (bijv. massale LE). Richt je op de onderliggende oorzaak: die bepaalt het klinische beeld. Risicofactoren voor longkanker: > 40 jaar, man, roken.

2

Secondary assessment

99

Oorzaken Neoplasme: bronchuscarcinoom. Infectieus: tuberculose, aspergilloma, pneumonie, bronchitis, longabces. Inflammatoir: bronchie¨ctasie. Cardiovasculair: LE, hartfalen, arteriotracheobronchiale fistel bij aneurysma thoracale aorta. Systeemziekten: ziekte van Wegener, SLE. Hematologisch: trombopenie, erfelijke stollingsziekten, anticoagulantiagebruik. Traumatisch: bronchusruptuur, corpus alienum, iatrogeen. . .

. .

. .

.

differentiaaldiagnose Niet-pulmonale bron van bloedverlies zoals vanuit KNO gebied (epistaxis) of haematemesis. aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: VBB, kruisbloed, CRP, Na, K, creatinine, ureum, bloedgas, stolling, leverenzymen. Vervolgen Hb. Sputumonderzoek. Gram preparaat en Ziehl-Neelsen (tbc). Banale kweek, mycobacterie¨n (PCR) en schimmels. Cytologie bij verdenking maligniteit/risicofactoren. ECG op indicatie (cardiovasculaire oorzaak). Beeldvorming: – X-thorax (pneumonie, tbc, RIP). – CT thorax kan bloedingsfocus laten zien en/of aanwijzingen voor onderliggend lijden. Bronchoscopie speelt zowel een rol in de diagnostiek als therapie. Angiografie speelt zowel een rol in de diagnostiek als therapie (embolisatie). .

.

. .

.

.

seh-behandeling Bij aankondiging massale hemoptoe¨ bestel erytrocytenconcentraat, en waarschuw IC en longarts. Zuurstof, monitoring, IV toegang. A: bij bedreigde luchtweg: luchtweg management inclusief overwegen vroege intubatie met grootst mogelijke doorsnede enkellumentube (om evt. bronchoscopie te faciliteren). B: positionering controversieel. Als locatie bloeding bekend is, plaats de patie¨nt met de aangedane long naar beneden. Bij .

.

100

.

.

.

Zakboek spoedeisende geneeskunde

zeer heftig bloedverlies, overweeg Trendelenburg positie voor betere drainage. Meestal is intubatie dan ook geı¨ndiceerd. C: vullen, zo nodig transfunderen. Corrigeer stollingsproblemen: overweeg Cofact bij anticoagulantia gebruik (tabel 2.79). Overweeg tranexaminezuur (Cyklokapron1) 1 gram langzaam IV. Trombocytenconcentraat bij trombopenie. Bronchoscopie met lokale interventie (tamponnade indien focus bekend). Indien bronchoscopie niet mogelijk/afdoende/ gelukt: angiografie met embolisatie. Z.n. ICC KNO om focus hogere luchtwegen uit te sluiten.

opname/ontslag De instabiele patie¨nt wordt opgenomen op de IC. Stabiele patie¨nt met afwijkende X-thorax (ook een maat voor het bloedverlies), geobjectiveerd hevig bloedverlies of gedaald Hb observatie afdeling/MC. De grootste groep kan verder poliklinisch gee¨valueerd worden. . .

2.18

Hoofdpijn

Hoofdpijn kan secundair zijn aan veel diagnoses, waaronder ernstige en levensbedreigende aandoeningen. Meestal echter is er sprake van primaire hoofdpijn, die vooral pijnstilling behoeft. Op de spoedeisende Hulp is het van belang dit onderscheid te maken. Bij secundaire hoofdpijn is een consult neurologie meestal geı¨ndiceerd. presentatie Anamnese Besteed bij de anamnese aandacht aan: optreden: begin, duur, locatie, eerder, trauma capitis, zwangerschap; begeleidende symptomen: aura, braken, neurologische uitval, persoonlijkheidsverandering; middelengebruik: pijnstillers (ook zonder recept), cafeı¨ne, zwangerschap; familieanamnese (m.n. migraine, SAB). .

.

.

.

Lichamelijk onderzoek Aandacht besteden aan tensie, temperatuur, bewustzijn, nekstijfheid en neurologische uitval.

2

101

Secondary assessment

differentiaaldiagnose Tabel 2.28

DD hoofdpijn

Symptomen

Duur aanval

Diagnose

Drukkende, knellende, meestal tweezijdige hoofdpijn zonder misselijkheid of braken. Meestal geen licht- of geluidsovergevoeligheid, pijn is gering/matig, verergert niet bij inspanning.

minuten-dagen

(spier)spanningshoofdpijn/chronische dagelijkse hoofdpijn, medicatie afhankelijke hoofdpijn

Recidiverende aanvallen van matige tot heftige, meestal eenzijdige, bonzende hoofdpijn met misselijkheid en/of braken, soms een aura, verergert bij lichamelijke activiteit, overgevoeligheid voor licht en geluid. Soms familiair.

4-72 uur

migraine

Aanvalsgewijze, hevig bonzende of stekende, eenzijdige hoofdpijn rondom het oog of temporaal, met bewegingsdrang, ptosis, miosis, tranen.

clusters van veel aanvallen die 15-180 minuten duren, gedurende enkele weken

clusterhoofdpijn

Bij meningitis, arteriitis temporalis, SAB, hersentumor, maligne hypertensie, middelengebruik (pijnstillers, ergotamine, cafeı¨ne), (pre-)eclampsie, sinusitis.

wisselend

secundaire hoofdpijn

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: VBB, BSE, CRP, kweek bij verdenking infectie, stollingsstatus bij verdenking intracranie¨le bloeding of indicatie LP. Urine: zwangerschapstest. Liquoronderzoek bij verdenking meningitis of SAB (eerst CT ter uitsluiting dreigende inklemming). CT: bij verdenking tumor, intracranie¨le bloeding, CVA of hydrocephalus. .

. .

.

102

Zakboek spoedeisende geneeskunde

seh-behandeling Wees bij patie¨nten met neurologische problemen bedacht op ABC-problematiek. Een gedaald bewustzijn kan de ademweg of de ademhaling bedreigen. Bij primaire vormen van hoofdpijn in eerste instantie pijnstilling met paracetamol (of NSAID als bloeding uitgesloten is). Bij misselijkheid en braken eventueel metoclopramide 10-20 mg supp of IV. Bij clusterhoofdpijn kan 100% zuurstof geprobeerd worden. Bij migraine of clusterhoofdpijn die niet reageert op paracetamol of NSAID biedt sumatriptan 20 mg intranasaal of 6 mg SC soms uitkomst. Triptanen zijn gecontra-indiceerd bij patie¨nten met coronairlijden, omdat ze coronairspasmen kunnen provoceren. Secundaire hoofdpijn: in geval van intracranie¨le pathologie consult neurologie. Voor behandeling specifieke oorzaken zie desbetreffende hoofdstukken. .

. .

.

Tabel 2.29

Alarmsymptomen hoofdpijn

Symptomen

Kan passen bij

nieuwe hoofdpijn boven 50 jaar

hersentumor, arteriitis temporalis

hoofdpijn onder de leeftijd van 6 jaar

hersentumor, hydrocephalus

ouderen met pijn temporaal/occipitaal

arteriitis temporalis

zwangerschap en nieuwe hoofdpijn

pre-eclampsie

progressieve hoofdpijn na een ongeval

sub/epiduraal hematoom

heftige hoofdpijn met een zeer hoge bloeddruk

hypertensieve crisis

acuut ontstane, zeer heftige pijn

subarachnoı¨dale bloeding, meningitis, CVA

hoofdpijn met koorts (en soms gedaald bewustzijn)

meningitis

nekstijfheid en/of neurologische afwijkingen

meningitis, hemorragisch CVA

positieve familieanamnese hersenbloeding

SAB

2

103

Secondary assessment

Symptomen

Kan passen bij

eerste migraineaanval boven 40 jaar, (ochtend)braken, braken niet gerelateerd aan hoofdpijn, persoonlijkheidsveranderingen en/of achteruitgang schoolprestaties, migraine aura steeds aan dezelfde kant, focale neurologische afwijkingen

hersentumor

opname/ontslag Patie¨nten met primaire hoofdpijn, hoofdpijn op basis van middelengebruik, en met KNO-klachten kunnen over het algemeen met pijnstilling en adviezen naar huis ontslagen worden. Patie¨nten met de novo migraine/clusterhoofdpijn poliklinisch consult neurologie. Overige patie¨nten zullen over het algemeen worden opgenomen voor behandeling. .

.

2.19

Huidafwijkingen

presentatie Anamnese Duur, beloop, pijn, jeuk, koorts, algemeen ziekzijn, (recente wijzigingen in) medicatie, tekenbeet, gewrichtspijn, buitenlandbezoek, opname ziekenhuis buitenland, beroep (risico op MRSA), verminderde afweer? Tabel 2.30

DD jeuk

Etiologie

Oorzaken

huidaandoeningen

urticaria, eczeem, zonneallergie, herpes simplex, pityriasis rosea, varicella, droge huid

systemisch

nierinsufficie¨ntie, HD, icterus, endocrien, maligniteit, anemie, zwangerschap, geneesmiddelen, psychisch, uremie, diabetes

parasitair/infectieus

luis, scabies, mycose, insectenbeet

104

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Lichamelijk onderzoek Algemeen lichamelijk onderzoek met vitale parameters. Inspectie van de hele huid en slijmvliezen. Nikolskyteken = bij wrijven huid naast een laesie schuift stratum corneum los van onderlaag. differentiaaldiagnose Met vocht gevulde blaasjes?

1. vesiculobulleus

ja

nee Erythemateus (rood/paars)?

2. non-erythemateus

nee

ja Schilfering?

nee

Vorm?

ja

vlak

3. maculeus

verheven 4. (maculo)papuleus

Disruptie epitheel?

5. eczemateus ja

nee 6. diffuus erytheem

Figuur 2.2 Stroomschema DD Huidafwijkingen Tabel 2.31

DD naar efflorescentie

Laesie

Opmerking

Differentiaaldiagnose

1. vesicobulleus

helder vocht

. . . . .

. .

pustuleus

. . .

bloederig

.

varicella herpes zoster Stevens Johnson Syndrome toxische epidermale necrolyse stafylococcal scalded skin syndrome pemphigus vulgaris eczema herpeticum folliculitis candidiasis impetigo fasciitis necroticans

2

105

Secondary assessment

Laesie

Opmerking

Differentiaaldiagnose

2. non-erythemateus

meestal niet relevant voor SEH

.

melanoom, carcinoom, Mollusca contagiosa, naevus, dermatofibroom, wrat, pityriasis rosea, etc.

3. maculeus

wegdrukbaar

.

viraal exantheem roodvonk lymeborreliose

. .

purpura/petechiae

. . .

4. (maculo)papuleus

. . . . .

5. eczemateus

. . . .

6. diffuus erythemateus

.

. . . . . .

meningokokkose Henoch-Scho¨nlein idiopathische trombocytopene purpura (ITP) erythema multiforme erythema nodosum Henoch-Scho¨nlein urticariae folliculitis/furunkel/furunculose eczeem contact dermatitis impetigo tinea stafylococcal scalded skin syndrome toxic shock syndrome necrotiserende fasciitis gasgangreen ziekte van Kawasaki systemische lupus erythematodes erytrodermie

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: VBB, elektrolyten, nier- en leverfuncties. Serologisch onderzoek bij verdenking ziekte van Lyme of secundaire syfilis. (Bloed)kweken bij een zieke patie¨nt met koorts. Bij verdenking op MRSA en indicatie voor antibiotische behandeling kweek huidlaesie, neus- en keelslijmvlies en perineum. Overweeg huidbiopt bij meningokokkose, sensitiviteit is 72%. .

.

.

106

Zakboek spoedeisende geneeskunde

seh-behandeling Stabilisatie vitale functies: pijn- en/of jeukbestrijding; op indicatie consult dermatoloog of kinderarts; zie verder specifiek ziektebeeld. . . .

opname/ontslag Opname-indicatie bestaat in principe voor alle patie¨nten met een ernstige huidaandoening, of die systemisch ziek zijn. specifieke ziektebeelden Eczema herpeticum Initieel heldere, later pustuleuze vesikels overgaand in crustae. Met koorts en algehele malaise, soms. Oorzaak: herpes-simplexinfectie bij pre-existent constitutioneel eczeem. SEH-behandeling: volgens lokaal protocol of valaciclovir 3 dd 1000 mg voor 5 dagen. Bij symptomen ogen (keratitis dendritica): consult oogarts, aciclovir oogzalf 5 dd. Behandel eventuele secundaire bacterie¨le infecties gericht. Ernstigere gevallen: opname in isolatie aciclovir IV. .

Erythema Multiforme (EM) Typische schietschijflaesies met name op extremiteiten, handpalmen en voetzolen, < 10% TLO, in EM major ook laesies slijmvliezen. Ge´e´n loslating epidermis. Oorzaken: post-infectieus herpesvirus of M. pneumoniae, of medicatiegerelateerd. SEH-behandeling: anti-infectieuze therapie, evt. staken uitlokkende medicatie. Verder symptoombestrijding, geen bewijs voor corticosteroı¨den. Bij betrokkenheid ogen ICC oogarts. Goede prognose, episode duurt ongeveer 1 maand. Revisie poli dermatologie of huisarts. .

.

Fasciitis necroticans/gasgangreen Snel progressieve, zeer pijnlijke wekedeleninfectie met oedeem, ecchymosen, (hemorragische) bullae, subcutaan emfyseem (gasgangreen). Soms weinig huidverschijnselen of nare geur (bij anaeroben). Daarbij koorts, ziek, septische shock. Aanvullend onderzoek: VBB, chemie, lactaat, CPK/myoglobine, stolling, urinesediment (myoglobine), bloedkweken, op.

2

.

Secondary assessment

107

pervlakkige kweken niet erg zinvol, eventueel X-foto, echo; CT: subcutaan gas (niet sensitief, wel specifiek), diep biopt. SEH-behandeling: stabilisatie (O2, z.n. intubatie en beademing, vullen, z.n. inotropica), antibiotica volgens lokaal protocol (bijv. penicilline 6 dd 2 milj EH IV + clindamycine 3 dd 600 mg IV + evt. aminoglycoside 1 dd IV), Spoed ICC chirurgie voor operatieve behandeling. IC-indicatie.

Folliculitis/furunkel/karbunkel/furunculosis Oppervlakkige pustels en papels met een rode rand en een centrale haar. Korstvorming, abcesvorming (furunkel). Vaak na lokale huidbeschadiging (scheren), infectieus (o.a. Staph. aureus). Furunculosis als gedissemineerd. Karbunkel bij groepje furunkels dicht naast elkaar. SEH-behandeling: lokale en handhygie¨ne, fucidincre`me 3 dd dun aanbrengen. Bij abces incisie en drainage. Bij koorts, furunkel neus/bovenlip of furunculosis: flucloxacilline 4 dd 500 mg PO voor 7 dagen. .

Henoch Scho¨nlein purpura Rash begint maculopapuleus, later palpabele purpura benen en billen. Verder koorts, artritis, buikpijn (cave invaginatie). Complicaties: GI-bloedingen, nefritis met hematurie. Voornamelijk kinderen tussen 2-8 jaar na BLWI, ook volwassenen. SEH-behandeling: geen evidence voor corticosteroı¨den, sommige clinici behandelen op geleide van de symptomen met prednison 0,5-1 mg/kg. Prognose goed. .

Herpes zoster (gordelroos) Gegroepeerde hevig pijnlijke blaasjes. Unilaterale dermatomale distributie, m.n. romp, hals, schouder, arm. Complicaties: pneumonie, betrokkenheid hersenzenuwen (n. facialis, n. trigeminus), keratitis. Ouderen, immunogecompromitteerden. Verwekker: Varicella Zoster Virus (VZV). Behandeling alleen geı¨ndiceerd indien 1 of meer van de volgende symptomen: locatie trigeminusgebied, ernstige pijn, prodromale pijn > 1 week voor ontstaan huidafwijking, herpes zoster oticus of leeftijd > 50 jaar. Therapie volgens lokaal protocol of valaciclovir 5 dd 1000 mg PO voor 7 dagen.

108

Zakboek spoedeisende geneeskunde

HSV Besmettelijke pijnlijke gegroepeerde vesikels, branderig gevoel. Slijmvlieslaesies, genitale laesies, cornea laesies, paronychia. Verder koorts, malaise, myalgie, hoofdpijn. Complicatie: encefalitis. Aanvullend onderzoek: serologie, PCR, Tzank (= aspiratie vocht uit vesikel, daarna blaardak verwijderen en bodem ulcus afschrapen met steriel mesje). SEH-behandeling: effect lokale (over-the-counter) antivirale middelen beperkt, probeer lokaal lidocaı¨ne 5% in zinkoxidesmeersel FNA- of EMLA-cre`me. Vermijd contact met pasgeborenen, patie¨nten met gestoorde afweer of atopisch eczeem. Immunogecompromitteerde patie¨nten: valaciclovir 2 dd 1000 mg PO, indien ernstig ziek aciclovir 3 dd 5-10 mg/kg IV 5-10 dagen. Bij herpes simplex keratitis aciclovir oogzalf 5 dd + tabletten 5 dd 200 mg 5-10 dagen + ICC oogarts. .

.

Idiopathische trombocytopenische purpura (ITP) Niet-palpabele purpura. Snel blauwe plekken, epistaxis, tandvleesbloedingen, menorragie. Zelden GI-bloedingen, hematurie of intracranie¨le bloedingen. Vaak postinfectieus, maar kan chronisch worden (vaak). Aanvullend onderzoek: trombopenie, stollingsstudies zijn normaal. SEH-behandeling: trombocytentransfusie indien trombocyten < 5-10x109 of indien bloeding. Verder beleid (opname, corticosteroı¨den, immunoglobulinen) in overleg met hematologie. .

.

Impetigo (krentenbaard) Pustulaire laesies met honinggele crustae. Bij kinderen vooral rond neus en mond. Soms koorts en diarree. Verwekkers: hemolytische streptokokken (m.n. groep A) en/of S. aureus (met toenemende resistentie tegen Fusidinezuur). SEH-behandeling: kinderen thuis houden, goede lokale en handhygie¨ne, reinigen met zeep en water, korsten verwijderen, Fucidincre`me 3 dd dun aanbrengen. In ernstigere gevallen antibiotica volgens protocol (bijv. flucloxacilline 3 dd 500 mg PO voor 7 dagen). .

2

Secondary assessment

109

Medicatiereactie (dermatitis medicamentosa) Geneesmiddelen kunnen nagenoeg elke efflorescentie nabootsen. Een aantal patronen komt het meest voor: maculeus, maculopapuleus exantheem, enantheem, urticaria, angio-oedeem, fixed drug eruption, leukocytoclastische vasculitis. SEH-behandeling : staak of vervang het verdachte middel (een reactie kan nog 1-2 maanden aanhouden!). Zo nodig symptomatisch behandelen: cetirizine 1 dd 10 mg PO, triamcinoloncre`me 0,1% lokaal. .

Pemphigus vulgaris Blaren mondslijmvlies, hierna gehele lichaam. Niet jeukend, wel pijnlijk na ruptureren. Nikolskyteken positief. Ouderen, positieve familieanamnese. SEH-behandeling: prednison 1 mg/kg/dd PO of IV tot remissie. Indien niet te ziek, weinig laesies poliklinische behandeling, anders opname en rehydreren (cave elektrolyten). Episode duurt maanden. .

Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS) Pijnlijk diffuus erytheem, 2e dag exfoliatie/grote bullae, Nikolsky-teken positief. Slijmvliezen niet aangedaan. Verder koorts en algehele malaise. Vaker bij kinderen. Aanvullend onderzoek: biopt, wondkweken, bloedkweken. SEH-behandeling: pijnstilling, antibiotica volgens protocol (bijv. flucloxacilline 3 dd 500 mg PO/IV). Als grote oppervlakten dan opname voor rehydratie. . .

Stevens Johnson Syndrome/Toxische Epidermale Necrolyse (SJS/ TEN) Atypische pijnlijke schietschijflaesies romp en orofarynx met blaarvorming. SJS < 10%, TEN > 30% TLO. Nikolsky-teken positief. Vaak prodroom met koorts en keelpijn, kans op respiratoire insufficie¨ntie en hypotensie. Oorzaak: medicatiegerelateerd. SEH-behandeling: stabiliseren, opname z.n. brandwondencentrum, stop uitlokkende medicatie, pijnstilling, lidocaı¨negel bij orale laesies, steroı¨den omstreden (prednisolon 40-60 mg PO). Consult oogarts. Hoge mortaliteit m.n. TEN. . .

110

.

.

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Tinea (Jeukende) dermatomycose van huid, haren of nagels: – Tinea capitis: schilferende, grijs-witte of rode laesies met afgebroken haren. Korstvorming, soms infiltraten/abcedering. Vooral bij kinderen. – Tinea barbae: ronde, rode, schilferende plekken met losse haarstompjes en pustels baardgebied, soms abcederende infiltraten. – Tinea corporis (ringworm): aan gelaat, hals, romp en extremiteiten, centrifugaal uitbreidende scherp begrensde roodheid met schilfering. Aan de randen activiteit en centraal genezing. – Tinea pedis: rode, schilferende plekken met blaasjes en pustels voetzool, voetrand, interdigitaal (m.n. 4e en 5e teen). SEH-behandeling: adviezen (vermijd warmte, vocht en wrijving; katoenen ondergoed of sokken; dagelijks schone kleding, badslippers, huisdier evt. laten behandelen door dierenarts). Medicamenteus beleid: oppervlakkige dermatomycose lokale behandeling met miconazolcre`me 1-2 dd 2-6 weken, diepe dermatomycose systemische behandeling terbinafine 1 dd 250 mg 4 weken.

Toxisch Shock Syndroom ([S]TSS) Hoge koorts, niet-jeukende erytrodermie met vervelling inclusief handpalmen en voetzolen, slijmvliezen aangedaan, ernstige weke-deleninfecties. Ook hypotensie, sepsis, MOF, ARDS. Bij chirurgische wond, lokale huidlaesies, empyeem, infect KNOgebied, osteomyelitis, tampon. Oorzaak toxines stafylokokken of groep A streptokokken. Aanvullend onderzoek: VBB, chemie, lactaat, CPK/myoglobine, stolling, urinesediment (myoglobine), bloedkweken, wondkweken, bloedgas, beeldvorming op indicatie, diep biopt. SEH-behandeling: stabilisatie (O2, z.n. intubatie en beademing, vullen, z.n. inotropica), antibiotica volgens protocol (bijv. flucloxacilline 6 dd 1 g IV + clindamycine 3 dd 600 mg IV), verwijder focus (tampon, neustampon, wonddebridement), eventueel immunoglobulines. ICC intensivist, infectioloog, chirurgie bij wonden/abcessen/osteomyelitis/wekedeleninfecties. .

.

2

Secondary assessment

111

Urticaria (netelroos, galbulten) Duidelijk begrensde, grillig gevormde verhevenheden, jeukend, rood verkleurd en omgeven door erytheem. Snel ontstaan en snel verdwenen. Cave luchtwegobstructie bij angio-oedeem. Oorzaken: geneesmiddelen, allergie, infectieziekten, hitte, familiaire koude-urticaria, hereditair angio-oedeem. Veelal echter idiopathisch. SEH-behandeling: – indien A bedreigd: adrenaline 0,3-0,5 mg (= 0,3-0,5 ml 1:1000) IM of 5 mg vernevelen (5 ml 1:1000), clemastine 2 mg IV, ranitidine 50 mg IV, corticosteroı¨den (zie lokaal protocol). – indien bekend met C1-esteraseremmerdeficie¨ntie acute behandeling angio-oedeem: cetor 1000 EH IV. .

Varicellainfectie (waterpokken) Jeukende blaasjes in allerlei stadia (papel, vesikel, crusta) op de romp en het behaarde hoofd. Daarbij koorts en griepachtig beeld met hoesten. Complicaties: superinfectie, varicella-pneumonie (bij volwassenen). Verwekker: Varicella Zoster Virus (VZV), druppelinfectie. Behandeling alleen geı¨ndiceerd bij immuungecomprommiteerde patie¨nten, neonaten of zwangeren. Therapie volgens lokaal protocol of valaciclovir 5 dd 1000 mg PO voor 7 dagen. Verpleging in isolatie. 2.20

Hyperthermie

Hyperthermie is een verhoogde kerntemperatuur (> 38 8C) als gevolg van falende thermoregulatie en niet hetzelfde als koorts. Koorts wordt veroorzaakt door het effect van inflammatoire cytokines op het set point van de lichaamstemperatuur in de hypothalamus. Van ernstige hyperthermie is sprake bij een temperatuur boven de 40 8C. Bij lichaamstemperatuur boven 42 8C kan multiorgaanfalen ontstaan door falende enzymwerking. presentatie Anamnese Omgevingstemperatuur, inspanning (werk/sport), medicatie (neuroleptica, anti-emetica, lithium, salicylaten, anticholinergi-

112

Zakboek spoedeisende geneeskunde

ca, SSRI, succinylcholine, halothaan, sympathicomimetica), drugs (alcohol, amfetamine, ecstasy, ketamine). Symptomen: spierkrampen, collaps, hoofdpijn, nausea, braken, transpiratie, malaise, insulten. Lichamelijk onderzoek Tachypnoe, crepitaties, tachycardie, hyper/hypotensie, hydratiestatus, bewustzijnsdaling, rigiditeit, haematomen. Oorzaken ernstige hyperthermie (> 40 8C) Zonnesteek (verblijf/inspanning in warme, vochtige omgeving). Maligne-neurolepticasyndroom (ontstaat meestal < 14 dagen na start gebruik neuroleptica of anti-emetica). Serotoninesyndroom (bij gebruik SSRI, ontstaat meestal < 14 dagen na start of ophoging van dosering, geeft ook hyperreflexie, ataxie, myoklonie en rillen). Maligne hyperthermie (ontstaat < 10 uur na gebruik halothaan of succinylcholine, vaak ernstig). Maligne catatonie (vaak enkele weken prodrome van psychosen en agitatie). Dopamine-onttrekkingssyndroom (bij stoppen gebruik L-dopa in parkinsonisme). . .

.

.

.

.

differentiaaldiagnose Intoxicaties. Thyreotoxicose. Acute porfyrie. Neurologisch: status epilepticus (CVA). Infecties m.n. sepsis, meningitis, encefalitis, tetanus. Onttrekking alcohol, sedativa/hypnotica. . . . . . .

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: metabole acidose/respiratoire alkalose, leukocytose, hypo Na/Ca/Mg, hyper Na/K/P, verhoging creat/ureum/CK/transaminases, hypoglykemie, stolling, toxicologie z.n. Urineonderzoek: myoglobine, proteı¨ne. ECG: ritmestoornissen, geleidingsstoornissen, tekenen ischemie/infarct, aspecifieke ST-T-afwijkingen. Beeldvorming: – X-thorax: stuwing, ARDS. – CT-cerebrum/LP: ter uitsluiting cerebrale pathologie. .

. .

.

2

Secondary assessment

113

seh-behandeling ABC (vermijd zo mogelijk gebruik vasoconstrictoren als adrenaline en hoge dosis dopamine). Vullen: met 0,9% NaCl. In geval van hypernatrie¨mie langzame correctie serumnatrium. Continue monitoring kerntemperatuur. Snelle koeling tot 39,5 8C: verwijderen kleding, sproeien met lauw water of (handen)alcohol, ventilatoren. Evt. diazepam 5 mg IV om agitatie of rillen (geeft warmteproductie) tegen te gaan. Koude infusen, koeldekens, ijspakkingen in liezen, nek en oksels kunnen daaraan worden toegevoegd. Stop uitlokkend medicament. Maligne hyperthermie: dantroleen 2 mg/kg IV herhalen tot maximaal 10 mg/kg/24 uur. .

.

. .

. .

opname/ontslag Milde zonnesteek: ontslag naar huis met adviezen: koele omgeving, verwijder kleding, rust, ORS/isotone orale rehydratie. Ernstige hyperthermie: opname op intensive care. .

.

2.21

Hypothermie

Hypothermie bestaat bij een kerntemperatuur van minder dan 35 8C. Van ernstige hypothermie wordt gesproken bij een temperatuur onder de 30 8C, matige hypothermie van 30-32 8C en lichte hypothermie van 32-35 8C. Bij een daling van de lichaamstemperatuur daalt de cardiac output en de ventilatiefrequentie, maar ook de O2-consumptie/CO2-productie van de weefsels. Voor een deel heft dit elkaar op, zodat er altijd een kans op (restloze) overleving bestaat. Hier geldt dus het adagium: ‘een patie¨nt is pas echt dood als hij warm (> 32-35 8C) en dood is’. Verminderde orgaanperfusie leidt uiteindelijk tot neurologische symptomen en multiorgaanfalen. Voor een kerntemperatuur van minder dan 23 8C zijn echter geen overlevenden beschreven. presentatie Anamnese Omgevingstemperatuur, intoxicaties, comorbiditeit, infecties, trauma, medicatie.

114

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Lichamelijk onderzoek Hypoventilatie, oppervlakkige ademhaling, tachycardie/bradycardie, bewustzijnsdaling, non-reactieve pupillen, afwezige reflexen, rillen, neurologische uitval, aanwijzingen voor trauma. Oorzaken hypothermie Primair: lage omgevingstemperatuur. Secundair (falende thermoregulatie): intoxicaties, diabetes mellitus, hypothyreoı¨die, sepsis. . .

aanvullend onderzoek ECG: atrium/ventrikelfibrilleren, Osborne J-golf, QT-verlenging. Bloedonderzoek: hoog Hb/Ht, leukopenie, trombopenie, hypo/hyperglykemie, hypo/hyperkalie¨mie, nierfunctiestoornissen, hoog amylase, hoog lactaat. Bloedgas: metabole alkalose/acidose. Evt. Doppler voor bepalen aanwezigheid pulsaties (moeilijk palpabel bij hypothermie). Op indicatie X-traumaserie, CT-cerebrum (uitsluiten CVA, trauma als oorzaak of gevolg). .

.

. .

.

seh-behandeling A: er is weinig evidence voor het optreden van VF door intubatie zelf. B: gebruik bij beademing zo mogelijk verwarmde lucht (40-46 8C), cave overventilatie en respiratoire alkalose bij verminderde O2-behoefte. Monitor met CO2-meting. C: bij ernstige hypothermie resistentie geneesmiddelen en shocks. Bij VF driemaal defibrilleren, als dit niet succesvol is wachten tot de patie¨nt warmer is dan 30 8C. Medicatie pas toedienen boven 30 8C, en dan met dubbele tussenpozen ter voorkoming toxiciteit. Rewarming shock ontstaat door optreden vasodilatatie bij opwarmen en behoeft voornamelijk vulling. Opwarmen: bij milde hypothermie is voorkomen van verdere afkoeling door uittrekken natte kleding en een warme deken voldoende. Bij ernstige hypothermie moeten actieve (warmtedeken/matras) en evt. invasieve methoden (infuusverwarming, spoelen maag/peritoneum/unilateraal pleuraholte, cardiopulmonaire bypass) worden overwogen. Zgn. afterdrop (= aan.

.

.

.

2

.

.

Secondary assessment

115

vankelijk doordalen kerntemperatuur tijdens opwarmen) heeft geen klinische relevantie. Zuur-/basecorrectie volgens alfa-statmethode: houdt pH (ongecorrigeerd voor temperatuur) op 7,4. Correctie hyperglykemie: onder 32 8C insulineresistentie, let bij insulinetherapie op hypoglykemie door overcorrectie bij opwarmen.

opname/ontslag Milde hypothermie wordt opgenomen. Ernstige hypothermie wordt op IC geplaatst. cave Speciale lage temperatuur thermometer noodzakelijk, gebruik oesophageale of rectale probe. Saturatiemeter onbetrouwbaar bij hypothermie. Stollingsstoornissen zijn wel aanwezig maar niet in het lab meetbaar, het bloed wordt namelijk opgewarmd tot 37 8C voordat de stollingstests worden verricht. Pancreatitis en DIS kunnen complicaties zijn van hypothermie. .

. .

.

2.22

Insult, kind

Convulsies: algemene benadering. presentatie Gegeneraliseerde aanvallen Bewustzijnsverlies met trekkingen (kunnen subtiel zijn!). Kunnen gepaard gaan met tongbeet en incontinentie voor urine, gevolgd door een post ictale fase. In deze fase verbetert het bewustzijn van coma tot wekbaar, al is de patie¨nt meestal slaperig. Status epilepticus > 30 minuten durende aanval of opeenvolgende aanvallen zonder tussentijds bewustzijnsherstel. Mortaliteit van 4% t.g.v. obstructie van de luchtweg, over medicatie of onderliggende oorzaak. Anamnese Specifiek: koortsend ziektebeeld, recent trauma, bekend met epilepsie en medicatie hiervoor? Is een intoxicatie mogelijk?

116

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Lichamelijk onderzoek Volg de ABCD-systematiek. Specifiek: tijdens convulsie heeft AVPU bepalen weinig zin. Pupilgrootte kan aanwijzing zijn voor een intoxicatie. Tekenen van ICP:? Nekstijf ? Petechie¨n/purpura? Koorts? Bedside glucose! differentiaaldiagnose Epilepsie met eventuele therapieontrouw. Infectieus: Meningitis, malaria, koortsstuip (zie later). Metabole ontregeling, bijv. hypo- of hyperglykemie. Intracranie¨le pathologie, bijv. tumoren, ICP: (hypertensie) of na trauma (epiduraal, SAB, subduraal). Intoxicatie, onthoudingsverschijnsel. Algehele cerebrale hypoxie t.g.v. circulatoir of respiratoire insufficie¨ntie. . . . .

. .

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: glucose. Op indicatie: VBB, CRP, Na, K, Ca, Mg, nierfuncties, leverfuncties, spijtserum. Bloedgas, medicatiespiegels. Urineonderzoek: sediment en urinekweek. Bloedkweken. Op indicatie: LP en CT schedel. .

. . .

seh-behandeling Resuscitatie volgens ABCDE van het ernstig zieke kind. Behandel daarbij het insult simultaan met ABC, niet uitstellen tot IV/IO toegang verkregen is, zie figuur 2.3. Doseringen anticonvulsieve middelen (alfabetisch) Diazepam rectiole 0,5 mg/kg (< 6 mnd 2,5 mg, 6 mnd tot 3 jr 5 mg, > 3 jr 10 mg), 0,25 mg/kg IV/IO. Werking 40-60 minuten. Goede rectale absorptie. Cave ademhalingsdepressie. Fenytoı¨ne oplaaddosis 20 mg/kg in 20 minuten IV. Herhaal dosis 10 mg/kg in 15 minuten. Maximale oplosconcentratie 10 mg/ml. Continu ECG en bloeddruk monitoring. Cave hypotensie, ritmestoornissen. CI: bij chronisch fenytoı¨negebruik, wacht op spiegel alvorens extra fenytoı¨ne te geven. Lorazepam 0,1 mg/kg PO/in wangzak/IV. Idem als midazolam

2

117

Secondary assessment

Vrije luchtweg NRM 15 L/min O2, SpO2 monitoring Bedside glucose < 4 mmol/L?

t0 = presentatie op SEH

ja

nee IV toegang? nee

ja

t0 + 5 minuten

Diazepam* rectaal

t0 + 10 minuten

Herhaal diazepam* IV / IO hulp inroepen kinderarts/intensivist

t0 + 15 minuten

Opladen fenytoïne IV ICC anesthesioloog overleg kinder IC

t0 + 35 minuten

Bolus midazolam + continue infusie IV overweeg herhalen fenytoïne, halve dosis

t0 + 40 minuten

Herhaal bolus midazolam + infusie ↑ zn herhaal elke 5 minuten

Glucose 10% 5ml/kg IV OF glucose 5% 10 ml/kg IV

Diazepam* IV

niet effectief

niet effectief

niet effectief

Indien wel effectief: • herhaal ABCD • zn resuscitatie • stabiele zijligging (indien geen tube) • geef O2 tot herstel

niet effectief

niet effectief

t0+ 60 minuten

Overweeg thiopental coma, spierverslapper, intubatie

ICC anesthesioloog

* Kan ook Lorazepam of Midazolam zijn: zie doseringen anticonvulsiva hierna.

Figuur 2.3 Behandeling van convulsies bij insult van een kind

echter herhaaldosis na 10 i.p.v. 5 minuten. Rectaal slechte absorptie. Midazolam 0,2-0,5 mg/kg rectaal of in wangzak. 0,1 mg/kg als bolus IV/IO. Continu infuus 0,1 mg/kg/uur. Bij onvoldoende effect: geef bolus opnieuw en dan 0,1 mg/kg/uur ophogen. Maximaal 1 mg/kg/uur. Als alternatief voor diazepam in schema, minder ademhalingsdepressie. opname/ontslag Ontslag bij een typische koortsstuip (zie hierna) of herkenbaar verloop aanval bij bekende epilepsie met goed herstel en zonder verder ziek te zijn. .

118

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Opname bij elke andere situatie met Vochtintake 50-60% van normale behoefte in 0,45% NaCl en 2,5% glucose. Monitor: ECG, pols, bloeddruk, SpO2, urineproductie. Cave ademhalingsdepressie en hypotensie t.g.v. medicatie. Laboratoriumonderzoek (indien nog niet afgenomen); zoek daarbij naar mogelijke oorzaken. Standaard EEG aanvragen i.o.m. kinderarts. .

.

.

.

specifiek ziektebeeld Koortsstuip Zie tabel 2.32. Een derde van de patie¨nten krijgt een recidief koortsstuip binnen 2 jaar. Kinderen met meerdere atypische koortsstuipen hebben een hogere kans op het ontwikkelen van epilepsie. Tabel 2.32

Koortsstuip

Typische koortsstuip . .

. .

.

.

koortsende ziekte geen focale neurologische uitval eenmalig in koortsperiode voorkeursleeftijd 6 mnd-4 jr

Atypische koortsstuip . . .

.

bij relatief lage temperatuur focale neurologische uitval meerdere aanvallen in 1 koortsperiode < 6 mnd of > 4 jr

SEH-behandeling – Indien langer dan 5 minuten aanhoudend: zie behandeling convulsie (figuur 2.3). – Paracetamol niet toepassen of op vaste tijden om wisselingen in temperatuur zoveel mogelijk te voorkomen. – Schrijf diazepam rectiole voor om mogelijk recidief te couperen, als deze langer dan 5 minuten duurt. Opname/ontslag: – Opname: bij aanvallen zonder vlot herstel postictaal, recidief atypische aanvallen. – Ontslag: bij eerste aanval (typisch en atypisch) en vlot herstel postictaal. Met anamnese en standaard LO zoeken naar evt. evidente focus voor (bacterie¨le) infectie en deze z.n. behandelen. Geen verdere analyse noodzakelijk mits er geen focale uitval is. Ook bij meerdere typische aanvallen in principe geen nadere analyse noodzakelijk. Richtlijn voor

2

Secondary assessment

119

ouders bij recidief: rectiole geven als aanval > 5 minuten duurt. 112 bellen als 10 minuten na toedienen diazepam de trekkingen niet gestopt zijn. 2.23 .

.

.

.

.

Insult, volwassene

Partieel insult: gedrags, sensore of focale motorische symptomen met evt. verminderd bewustzijn maar zonder bewustzijnsverlies. Kan overgaan in een gegeneraliseerd insult. Gegeneraliseerd insult: meestal tonisch klonisch insult (korte tonische fase, waarna trekkingen van armen en benen) met bewustzijnsverlies soms laterale tongbeet en urine-incontinentie). Absence: non-convulsief insult met bewustzijnsverlies, m.n. bij kinderen. Status epilepticus: insult langer dan 30 minuten of meerdere insulten zonder tussentijds terugkeer van bewustzijn. Postictale fase: een periode van minuten tot uren na een gegeneraliseerd insult met verwardheid, moeheid, hoofdpijn en spierpijn.

presentatie Anamnese Bij de anamnese aandacht besteden aan gebruik van anti-epileptica en therapietrouw, zwangerschap en trauma capitis. Precipiterende factoren: emoties, inspanning, luide muziek, flitslichten, koorts, slaapdeprivatie, alcoholonthouding, stress en toxinen. Lichamelijk onderzoek Bij het lichamelijk onderzoek aandacht besteden aan nekstijfheid, hoofdletsel (Battle’s sign), focale neurologische symptomen, bij vrouwen onderzoek van de buik (zwanger?) differentiaaldiagnose Staken anti-epileptische medicatie (cave therapieontrouw). Intoxicatie/onttrekking van alcohol, medicatie of drugs. Acute metabole stoornissen: hypo- of hyperglykemie, hyperof hyponatrie¨mie, hypomagnesie¨mie, hypocalcie¨mie, uremie. . . .

120 .

.

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Cerebrale schade: trauma, herseninfarct, hersenbloeding, cerebrale infecties, cerebrale hypoxie, hypertensieve encefalopathie, ruimte innemend proces, eerdere chirurgie. Overig: eclampsie, koortsconvulsie (kinderen), psychogeen, syncope.

aanvullend onderzoek Patie¨nt met bekende epilepsie: glucose en evt. therapiecontrole. Eerste insult volwassene: – Bloedonderzoek: glucose, elektrolyten (incl. calcium en magnesium), creatinine, ureum, leverfuncties. Spijtbuis voor toxicologie. – Zwangerschapstest (alle vrouwen in vruchtbare leeftijd). – LP (bij verdenking infectie/bloeding). – CT-cerebrum (bij focale uitval, persisterend bewustzijnsverlies, verdenking vasculaire/traumatische/infectieuze oorzaak). – EEG bij postictaal coma. .

.

seh-behandeling A, B: verminderd bewustzijn kan de ademweg of de ademhaling bedreigen. O2 en zo nodig luchtwegmanoeuvres, postictaal stabiele zijligging. Bij verdenking trauma: CWK immobilisatie. D: Persisterend insult (zie lokaal protocol): midazolam 5-10 mg IV of diazepam 10 mg IV of rectaal (als geen infuus), z.n. 1 maal herhalen. Refractair insult: fenytoı¨ne opladen 15-20 mg/kg (langzaam, max 50 mg/min ouderen 30 mg/min, cave hypotensie en ritmestoornissen). Als patie¨nt al fenytoı¨ne gebruikt, oplaaddosis halveren. Als geen effect ICC anesthesie voor sedatie en verslapping. Zwangerschap: 4-6 g magnesiumsulfaat IV, daarna pomp 1-2 g/ uur, spoed ICC gynaecologie. Alcoholabusus: thiamine 500 mg IM/IV. Hypoglykemie: glucose 40% 50 ml IV Eerste insult volwassene: ICC neurologie .

.

.

. . .

2

Secondary assessment

121

opname/ontslag Patie¨nten met bekende epilepsie kunnen ontslagen worden zodra het bewustzijn helder is. Bij patie¨nten met een eerste insult het vervolg overlaten aan de neuroloog. Patie¨nten met een status epilepticus of onderliggende afwijkingen zullen meestal worden opgenomen. cave Overgang convulsieve status in non-convulsieve status kan moeilijk te diagnosticeren zijn. EEG dan noodzakelijk. 2.24

Keelpijn

Doorgaans betreft het een milde, self-limiting aandoening. In zeldzame gevallen kan er een levensbedreigende complicatie optreden zoals bedreigde luchtweg of uitgebreide infectie in de hals. GABHS (Groep A Be`tahemolytische Streptokok) is de belangrijkste bacterie¨le verwekker van faryngitis en tonsillitis. GABHS is de veroorzaker van enkele zeer zeldzame maar ernstige poststreptokokkencomplicaties als acuut reuma en glomerulonefritis. presentatie Anamnese Duur en beloop van de klachten, koorts, verergering van de pijn, algemeen ziekzijn. Hoesten (past in combinatie met keelpijn meestal bij een milde virale ontsteking). Ernstige slikklachten of problemen met het openen van de mond (kan passen bij peritonsillair infiltraat of abces). Let erop dat keelpijn bij jonge kinderen zich kan uiten in prikkelbaarheid, nachtelijke onrust en bij zuigelingen in niet (of weinig) drinken. Lichamelijk onderzoek Tekenen van (potentieel) bedreigde luchtweg: dysfonie/afonie, trismus, kwijlen, stridor, dyspnoe. Beoordeel verder: temperatuur en overige vitale parameters, trismus, hydratietoestand, lymfklieren hals, exsudaat (beslag, pus) op tonsillen of farynxwand, uvula, huid (ruw roze exantheem kan passen bij roodvonk).

122

Zakboek spoedeisende geneeskunde

differentiaaldiagnose Faryngitis (viraal/bacterieel). Tonsillitis (viraal/bacterieel). Peritonsillair infiltraat/abces: verplaatsing van de tonsil naar mediaal en de uvula naar de niet-aangedane zijde. Mononucleosis infectiosa (EBV): exsudaat op beide tonsillen, meestal in combinatie met pijnlijke en fors vergrote klieren in de gehele halsregio. Retrofaryngeaal abces. Epiglottitis: toxisch ziek, koorts, kwijlen, stridor, voorovergebogen houding, intrekkingen, angst. Difterie: koorts, malaise, hoofdpijn, keelpijn, grijs-witte membraan in de keel. Ludwig’s angina: ernstige infectie van de mondbodem, vaak geassocieerd met carieus gebit. Thyreoı¨ditis: koorts, gezwollen en/of pijnlijke schildklier. Maligniteiten. . . .

.

. .

.

.

. .

aanvullend onderzoek Laboratoriumonderzoek is niet routinematig geı¨ndiceerd. Bij (verdenking op) een immuunstoornis zoals agranulocytose (bijv. bij gebruik van thyreostatica of cytostatica): bloedbeeld en differentiatie. Bij verdenking op EBV is het inzetten van serologie in de eerste ziekteweek niet zinvol. seh-behandeling A/B: beoordeel of er tekenen zijn van een (potentieel) bedreigde luchtweg. Geef 100% zuurstof en voorkom onnodig prikkelen van de patie¨nt. Laat de patie¨nt zelf de meest comfortabele houding kiezen. Doorgaans is dit (half-)zittend. Anticipeer een moeilijke intubatie en consulteer laagdrempelig met spoed een anesthesist en/of KNO-arts. Houd een cricothyroı¨dotomieset bij de hand. C: zorg voor intraveneuze toegangsweg en geef ruim NaCl 0,9% aan de toxisch zieke of gedehydreerde patie¨nt. ICC KNO bij verdenking op peritonsillair of retrofaryngeaal abces.

2

Secondary assessment

123

opname/ontslag Opname Opname is noodzakelijk bij alle patie¨nten met een (potentieel) bedreigde ademweg en bij toxisch zieke of ernstig gedehydreerde patie¨nten. Ontslag Als de patie¨nt niet in een van de bovengenoemde categoriee¨n valt, kan hij naar huis ontslagen worden. Bij patie¨nten met een tonsillitis hangt de keus of er antibiotisch behandeld wordt af van de ernst van het klinische beeld (aanwezigheid van koorts, matig tot ernstig ziekzijn, ernst slikklachten) en of er een verhoogd risico op complicaties bestaat (acuut reuma in de voorgeschiedenis, sterk verminderde weerstand). Kies voor een smalspectrumpenicilline zoals feneticilline, voor 7-10 dagen (volwassenen 3 dd 500 mg, kinderen jonger dan 2 jaar 3 dd 62,5 mg, kinderen van 2-10 jaar 3 dd 125 mg). Eventueel ook aan volwassenen met hevige slikklachten de antibiotica in vloeibare vorm voorschrijven! Bij overgevoeligheid voor penicilline kan azitromycine of erytromycine worden voorgeschreven. Geef pijnstillingsadviezen, paracetamol eventueel gecombineerd met een NSAID. Wijs patie¨nt op de mogelijkheid van dispergeerbare tabletten of poeders. cave Het gebruik van amoxicilline kan bij een EBV-infectie leiden tot een rode vlekkerige huiduitslag. Waarschuw patie¨nten met een EBV-infectie voor het risico op een miltruptuur (geen contactsporten, retour SEH bij buikpijn). .

.

2.25

Koorts en sepsis, kind

Het kind met koorts (T > 38 8C) is een veel voorkomende presentatie op de SEH. Het overgrote deel zal een virale (doorgaans self-limiting) infectie hebben. Doel van de evaluatie op de SEH is om het kleine deel (potentieel levensbedreigende) bacterie¨le infecties op te sporen en sepsis tijdig te onderkennen.

124

Zakboek spoedeisende geneeskunde

presentatie Eerste beoordeling en resuscitatie volgens ABCDE van het ernstig zieke kind. Anamnese Specifiek: duur van het koortsend beeld, beloop, lokaliserende symptomen, (recente?) vaccinaties, recente reizen, al gebruikte medicatie. Lichamelijk onderzoek Wees bedacht op sepsis als een infectie waarschijnlijk is en temperatuur > 38,5 8C of < 35 8C en tachycardie (kan afwezig zijn bij hypothermie, let op normaalwaarden naar leeftijd) en minimaal e´e´n van de volgende signalen van veranderde orgaanfunctie: veranderde mentale status, hypoxemie. Het kind heeft dan geen ‘onschuldige’ infectie meer tot het tegendeel bewezen is. Kijk naar lokaliserende symptomen. Kijk een kind altijd helemaal na, inclusief KNO-gebied: datgene wat in het oog springt als symptoom, hoeft niet de focus te zijn! Zo kunnen buikpijn en braken door een otitis media en bovenbuikpijn door een lobaire pneumonie veroorzaakt worden. differentiaaldiagnose Tabel 2.33

DD naar lokaliserende symptomen bij koorts

Symptoom

Mogelijke infectie

convulsies/verminderd bewustzijn nekstijfheid, fotofobie, hoofdpijn

meningitis/encefalitis

klachten/afwijkingen hoofd/ hals gebied

otitis media, tonsillitis, faryngitis, mastoı¨ditis, retrofaryngeaal abces

cyanose/dyspnoe stridor

bronchiolitis/pneumonie/pleura-empyeem tracheı¨tis

bleke, grauwe huid, slechte perifere circulatie

septische shock, hypovolemische shock (gastro-enteritis, er hoeft nog geen diarree te zijn!)

(nieuwe) souffle/pericard wrijven

endocarditis, pericarditis, acuut reuma

2

125

Secondary assessment

Symptoom

Mogelijke infectie

icterisch

hepatitis, leverfalen bij sepsis

buikklachten

.

.

(bloederige) diarree

. .

. . .

appendicitis, cystitis, pyelonefritis, gastro-enteritis cave KNO focus, pulmonaal gastro-enteritis bij bloed invasieve gastro-enteritis bijv. salmonella, parasieten

mictieklachten, hematurie

cystitis, pyelonefritis

petechie¨n/purpura

meningokokkensepsis, dengue

functio laesiae extremiteit rode, gezwollen gewrichten

. .

osteomyelitis/artritis acuut reuma (indien migratoire artralgiee¨n, combinatie met souffle hart)

DD naar lokaliserende symptomen bij koorts, zie tabel 2.34. Postvaccinatiekoorts. Bij duur > 2 weken: tbc, malaria, tyfus, auto-immuunziekten (Kawasaki, SLE), maligniteit (leukemie).

aanvullend onderzoek Bij positieve sepsiscriteria/ziek kind mag diagnostiek geen vertraging opleveren in de behandeling! Verdenking sepsis, duidelijke focus: Hb, Ht, leuco, trombo, CRP, glucose, Na, K, creatinine, bilirubine, ASAT, lactaat, bloedkweek (bij voorkeur voor toedienen AB). Op indicatie: urinesediment + kweek, X-thorax, LP. Verdenking sepsis zonder duidelijk focus: alle bovenstaande onderzoeken, LP op indicatie (< 3 maanden, geen focus bij urinesed/X-thorax gevonden). Geen sepsisverdenking zonder duidelijke focus en < 36 maanden oud: zie tabel 2.34. Geen sepsisverdenking zonder duidelijke focus > 36 maanden oud: urinesediment. Geen sepsisverdenking en een duidelijke focus: alleen op indicatie. .

.

.

.

.

126

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Tabel 2.34

Aanvullend onderzoek bij negatieve sepsiscriteria, geen focus

15 ×109 met afwijkende differentiatie

•

urine sediment afwijkend

•

liquor > 8 cellen per mm3, organismen gezien

ja nee

Hoog risicoprofiel* na aanvullend onderzoek?

ja

nee Geen antibiotica

Figuur 2.4 Wel of geen antibiotica bij een kind met koorts

Keuze antibiotica. Volg de (lokale) antibioticarichtlijnen, afgestemd op de (vermoedelijke) focus (tabel 2.35). Vaak is het veroorzakende organisme niet bekend en zal op grond van leeftijd en vermoedelijke focus empirisch worden behandeld. Zie tabel 2.36.

2

Secondary assessment

Tabel 2.35

127

Mogelijke behandeling bij bekende focus, onbekende verwekker

Focus

Antibioticum

otitis media acuta (OMA)

aanvankelijk geen AB, wel indien: ernstig ziek kind of risicofactoren voor complicaties* .

overweeg bij < 2 jaar en dubbelzijdige OMA bij eerste presentatie otorroe na 3 dagen geen verbetering . . .

amoxicilline, tweede keus azitromycine bij allergie amoxicilline keelinfectie

AB bij algemeen ziek zijn en/of peritonsillair infiltraat en/of abcederende lymfadenitis (7 dagen) acuut reuma in VG of immuun ; (10 dagen) of in gesloten gemeenschap met aangetoonde streptokokkenepidemie .

.

feneticilline 7-10 dagen of bij allergie azitromycine 3 dagen LWI

amoxicilline

UWI**

amoxicilline/clavulaanzuur, tweede keus co-trimoxazol

*

risicofactoren: < 6 mnd, anatomische afwijkingen KNO gebied, oor OK in VG, immuunstoornis ** nadere diagnostiek bij ,  4 jaar of 5-12 jaar met pyelonefritis of > 1 UWI, bij < < 12 jaar.

Doseringen antibiotica Amoxicilline IV < 1 maand: 2 dd 50 mg/kg. Ouder dan 1 maand: 4 dd 25-50 mg/kg. Aanpassen dosering bij nierfunctiestoornissen. PO 7-10 dagen. Mild: > 4 weken oud: 50 mg/kg/dag PO in 3 doses, max per dag 4 g PO. Bij > 10 jaar: 3 dd 375-500 mg/ dag PO. Amoxicilline/clavulaanzuur (Augmentin1) SWAB < 1 week 75/7,5 mg/kgIV in 3 doses. > 1 week 100/10 mg/kg in 4 dosis, max 6000/600 per dag PO. NHG standaard UWI 0-2 jaar 40/5 mg/ kg in 3 giften, 2-7 jaar 3 dd 125/31,25 mg, 7-12 jaar 3 dd 250/ 62,5 mg, > 12 jaar 3 dd 500/125 mg. .

.

128

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Tabel 2.36

.

.

.

.

.

.

Mogelijke empirische behandeling met antibiotica naar leeftijd bij onbekende focus

Leeftijd

Antibioticum

alle, bij verdenking anaeroben (tractus digestivus)

overweeg metronidazol toe te voegen aan onderstaande

0-30 dagen

amoxicilline + gentamicine

> 30 dagen

ceftriaxon

Azitromycine NHG otitis media 1 dd (max 500 mg) 20 mg/kg PO. Ceftriaxon (Rocephin1) IV > 4 weken oud 1 dd 100 mg/kg. Max 1 dd 4000 mg. Co-Trimoxazol (bactrimel/bactrim1) NHG standaard UWI 0-12 jaar 2 dd 18 mg/kg, > 12 jaar 2 dd 960 mg PO. Feneticilline (Broxil1) NHG standaard acute keelpijn < 2 jaar 3 dd 125 mg, 2-10 jaar 3 dd 250 mg, > 10 jaar 3 dd 500 mg PO. Gentamicine eenmalige dosis IV in 30 minuten geven. < 1 maand: 4 mg/kg. Bij prematuur eerste week 3,5 mg/kg. 1 mnd10 jaar: 7 mg/kg. > 10 jaar 5 mg/kg. Cave toxisch gehoor/ nieren. Metronidazol ervan uitgaand dat een kind in thuissituatie > 2 kg is. < 1 week: 2d 7,5 mg/kg. 1-4 weken: 8,5 mg/kg. > 1 maand: 3 dd 10 mg/kg en max 4 gr/dag IV.

opname/ontslag Opname < 1 maand oud: behandelen IV AB. Positieve sepsiscriteria: behandelen IV AB. Geen sepsis, geen focus maar hoog risico na aanvullend onderzoek (figuur 2.4): observatie, AB overwegen. Gastro-enteritis: in principe geen AB, opname bij dehydratie/ elektrolytstoornissen. . . .

.

Ontslag > 1 maand oud, geen sepsis, focus bekend ? behandelen AB, vervolgen huisarts of op indicatie kinderarts. > 1 maand oud, laag risico na aanvullend onderzoek (figuur 2.4) ? expectatief, dagelijks controle huisarts bij jonger dan 3 maanden, anders zo nodig. Bij verslechtering retour. .

.

2 .

Secondary assessment

129

> 12 maanden, laag risico bij anamnese en LO (tabel 2.35) en normaal urinesediment ? expectatief, controle huisarts. Bij verslechtering retour.

2.26

Koorts en sepsis, volwassene

Koorts wordt veroorzaakt door het effect van inflammatoire cytokines op de set point van de lichaamstemperatuur in de hypothalamus. Oorzaken van koorts kunnen infectieus of niet-infectieus (hyperthyreoı¨die, systeemziekten, SAB) zijn. Hyperthermie is het gevolg van een disbalans tussen warmteproductie en afkoelingsmechanismen. Sepsis, zie tabel 2.37. Ernstige sepsis, zie tabel 2.38. Septische shock = ernstige sepsis met hypotensie niet reagerend op vochtbolus kristalloı¨d 20-40 ml/kg in 30 minuten of equivalent colloı¨d (gelofusine 500 ml) IV. Tabel 2.37

Criteria sepsis

Sepsis = vermoede of bewezen infectie met minimaal twee van de volgende criteria temperatuur

koorts > 38,3 8C of hypothermie < 36 8C

hart

frequentie > 90 slagen per minuut

ademhaling

ademfrequentie > 20/minuut of PaCO2 < 32 mmHg

glucose

hyperglykemie > 7,7 mmol/l in afwezigheid diabetes

leukocytengetal

leukocytose > 12,0 x 10^9 /l of leukopenie < 4,0 x 10^9/l

differentiatie leukocyten

> 10% immature vormen

presentatie Koude rilling, focusgerelateerde symptomen, comorbiditeit (sikkelcelanemie, transplantatie), medicatiegebruik, immuungecompromitteerd (chemotherapie, hiv, maligniteit, alcohol of drugs abusus, hartfalen, DM, langdurig steroı¨den gebruik), buitenlandse reizen < 1 maand. Community of hospital acquired (verpleeghuis, recent < 30 dagen geleden ontslagen uit ziekenhuis, of > 3 dagen opgenomen in het ziekenhuis) infectie?

130

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Tabel 2.38

Criteria ernstige sepsis

Ernstige sepsis = sepsis met hypotensie (vo´o´r toediening vochtbolus) en/ of lactaat > 4 mmol/l en/of orgaandisfunctie bewustzijn

verminderd

hemodynamiek

.

.

arterie¨le hypotensie (systolische bloeddruk < 90 mmHg of > 40 mmHg daling tov normaal bekende systolische bloeddruk), of MAP < 70 mmHg

respiratoir

SpO2 < 90% zonder zuurstof, O2-behoefte

renaal

. .

stolling

. . .

lever

. .

weefselperfusie

. . .

acute oligurie of creatinine > 175 mmol/l of > 50% stijging van het basisniveau bij chronisch nierfalen trombocyten < 100 x 10^6 /l, en/of INR > 1,5, of aPPT > 60 seconden bilirubine > 35 mmol/l, of ASAT/ALAT > 2 keer de bovenste normaalwaarde lactaat > 2 mmol/l, capillary refill > 3 sec marmering van de huid

differentiaaldiagnose Tabel 2.39

DD obv focusonderzoek bij koorts

Onderzoek

DD

CAD, centrale/perifere lijn

lijnsepsis

nekstijfheid

meningitis, retrofaryngeaal abces

HH-onderzoek

otitis, mastoı¨ditis, faryngitis, tonsillitis, sinusitis, epiglottitis, mondbodem/retrofaryngeaal/peritonsillair abces

pulmonale klachten

pneumonie, pleuritis

auscultatie hart

pericarditis, endocarditis

icterus

hepatitis, leverfalen bij sepsis

2

Secondary assessment

131

Onderzoek

DD

buikpijn

acute buik, pyelonefritis, UWI, diverticulitis, appendicitis, colitis, hepatitis, cholangitis, gastroenteritis

urogenitale klachten

prostatitis, UWI, pelvic inflammatory disease

huid

viraal exantheem, petechie¨n (meningitis, dengue), cellulitis/erysipelas, fasciitis necroticans, DVT

gewrichten

septische arthritis, bursitis

aanvullend onderzoek Afhankelijk van de mate van ziekzijn en het al of niet aanwezig zijn van een duidelijke focus. Bij een mild beeld met bekende focus is verder onderzoek niet nodig. Bij immuungecompromitteerde patie¨nten meer onderzoek, want klinisch beeld geeft vaak onderschatting van de ernst. Bij ziek terug uit de (sub)tropen, zie bij koorts. Bloedonderzoek: VBB, leuko diff, CRP, glucose, elektrolyten, lever- en nierfuncties, lactaat, bloedgas, stolling. Overig: urinesediment, kweken bloed/urine/sputum, X-thorax. Op indicatie: LP, punctie bij artritis/bursitis, echo buik of cor (endocarditis), CT. .

. .

seh-behandeling Ernstige sepsis/septische shock A & B: altijd zuurstof geven. Overweeg vroegtijdige intubatie bij persisterende hypotensie of dreigend respiratoir falen. C: bij hypotensie kristalloı¨den 20 ml/kg bolus of in 30 minuten. Indien onvoldoende resultaat vullen inotropica overwegen (zie tabel 2.40), start eventueel met bolus fenylefrine 100 mg (1 ml van oplossing 1 mg/10 ml) IV of adrenaline 100 mg (1 ml van 1:10.000 oplossing), z.n. herhalen. Refractaire hypotensie en/of lactaat > 4 mmol/l, indicatie voor Early Goal Directed Therapy: – vullen bolussen van 1000 ml kristalloı¨den of 500 ml colloı¨d over 30 min; – inotropica (tabel 2.40): streven CVD 8-12 mmHg, 65 > MAP < 90; .

.

.

.

132

Zakboek spoedeisende geneeskunde

– antibiotica: elk uur vertraging geeft 12% extra mortaliteit! (tabel 2.41); – CAD: streven urineproductie > 0,5 ml/uur; – diepe lijn, arterielijn; – ICC IC. Tabel 2.40

1e keus

Inotropicadosering bij septische shock Middel

Dosering

noradrenaline

1-20 mcg/min

Gebruik lokale protocollen voor oplossingen en pompstanden. Vaak gebruikt is: Noradrenaline 6 mg in 50 ml 5% dextrose of 0,9% NaCl en dan op een snelheid van 0,5-10 ml/uur (komt overeen met 1-20 mcg/min). Noradrenaline kan tijdelijk over een perifere lijn toegediend worden, de concentratie moet dan gehalveerd worden (3 mg in 50 ml).

opname/ontslag Opname Septische shock of lactaat > 4 mmol/l. Opname IC. Ernstige sepsis. Afhankelijk van aard van het ziektebeeld en/of reactie op eerste behandeling op SEH, op de gewone afdeling met frequente controles of Medium Care / IC setting. Infectie met mogelijk luchtwegprobleem, meningitis, peritonitis of noodzaak chirurgische ingreep of andere ziekenhuis faciliteiten (bijv. zuurstof bij pneumonie met hypoxie, infuus bij pyelonefritis en blijvend braken). Kans op snelle verslechtering van mild ziektebeeld. Bijv. immuungecompromitteerde patie¨nt met beginnende pneumonie. Ouderen (> 65 jaar) met T > 39 8C. . .

.

.

Ontslag Geen criteria sepsis: Niet-zieke patie¨nt zonder een potentieel ernstige aandoening: symptomatische behandeling met bijv. paracetamol 3 dd 1000 mg en zo nodig revaluatie. Focus bekend of waarschijnlijk: zie desbetreffende hoofdstukken. .

.

2

133

Secondary assessment

Tabel 2.41

Mogelijke empirische behandeling met antibiotica bij septische patie¨nten op de SEH

Verwekker en bron onbekend geen neutropenie

cefuroxim 3 dd 1500 mg IV + (gentamicine 1 dd 5 mg /kg IV) + metronidazol 3 dd 500 mg IV

neutropeen

ceftazidim 3 dd 2000 mg IV (+ vancomycine 2 dd 1000 mg IV, bij > 100 kg 2 dd 1500 mg IV)

Verwekker onbekend en bron waarschijnlijk fasciitis necroticans verdenking

penicilline 6 dd 2 milj E + gentamicine 1 dd 5 mg/ kg IV + clindamycine 3 dd 600 mg IV gangreen van Fournier: i.p.v. clindamycine, metronidazol 3 dd 500 mg IV streptokok pyogenes: penicilline en clindamycine IV

gastro-intestinaal

cefuroxim 3 dd 1500 mg IV + metronidazol 3 dd 500 mg IV (+ gentamicine 1 dd 5 mg/kg IV)

intravasculaire katheter

vancomycine 2 dd 1000 mg IV (bij > 100 kg 2 dd 1500 mg IV)*

inwendige genitalia

co-amoxyclav 4 dd 1000/200 mg IV (+ gentamicine 1 dd 5 mg/kg IV)

luchtwegen CAP

penicilline 6 dd 1 milj E IV + ciprofloxacine 2 dd 400 mg IV

luchtwegen HAP

co-amoxyclav 4 dd 1000/200 mg IV (+ gentamycine 1 dd 5 mg/kg IV)

urinewegen

cefuroxim 3 dd 1500 mg IV (+ gentamycine 1 dd 5 mg/kg IV)

weke delen, huid, arterie¨le ulcera, gangreen etc

cefuroxim 3 dd 1500 mg IV + gentamycine 1 dd 5 mg/kg IV + metronidazol 3 dd 500 mg IV

*

Antibiotica alleen als lijn niet verwijderd kan worden en/of neutropene patie¨nt en/of kweken niet afgewacht kunnen worden.

2.27

Koorts, post partum

differentiaaldiagnose Endometritis Mastitis Stuwing mammae . . .

134 . .

Zakboek spoedeisende geneeskunde

DVT Niet-zwangerschapgerelateerde ziekten (UWI, BLWI)

Endometritis Derde-vierde dag post partum koorts, riekende lochia, niet goed involuerende uterus. Ernstig beeld bij uitbreiding naar tubae en peritoneum: hoge koorts, buikpijn, pijnlijke uterus, diffuse peritonitis, sepsis. Aanvullend onderzoek: bij ernstige infecties afname VBB, BK, urinekweken, sediment en vaginale kweken. SEH-behandeling: ergometrine 2 dd 0,3 mg PO. Bij T > 39 8C antibiotica (amoxicilline-clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg of 4 dd 1000/200 mg IV in combinatie met metronidazol 3 dd 500 mg IV). Cave fasciitis necroticans: ernstig zieke patie¨nt, evt. nauwelijks riekende afscheiding. In speculo blauwige verkleuring van de cervix. ABCD-benadering. Penicilline 6 dd 4 milj E IV en clindamycine 3 dd 600 mg of ceftriaxon 2 dd 2 g. Chirurgisch ingrijpen urgent. .

.

.

Mastitis Rode pijnlijke mamma. SEH-behandeling: start amoxicilline-clavulaanzuur 3 dd 500/125. Kolven van de melk en deze niet aan het kind geven zolang antibioticum wordt gebruikt. Follow-up bij HA. Cave: abcesvorming. .

.

2.28

Koorts, tropen

Bij ziekte die ontstaat < 1 maand na (sub)tropische reis, denk dan naast de gebruikelijke (en meest waarschijnlijke) oorzaken ook aan importziekten. Volg het lokale hygie¨neprotocol voor eventuele isolatiemaatregelen, ook als er een verdenking bestaat op MRSA bij verblijf in buitenlands ziekenhuis. presentatie Anamnese (specifiek voor reizigers) Bezochte regio’s en aard van verblijf. Vaccinatie status, profylaxe gebruik en compliantie. Begin en verloop koorts (episodes) en/of andere klachten. . . .

2 .

. . .

135

Secondary assessment

Eten (rauw of niet goed doorgekookt/gebakken, niet gepeld fruit of groente), drinken niet-gebotteld water. Insectenbeten. Seksueel contact met lokale partner. Zieke medereizigers.

Lichamelijk onderzoek Vitale functies, temperatuur. Zoek specifiek naar icterus, lymfadenopathie, hepatosplenomegalie, huidafwijkingen zoals zweer van insectenbeet of petechie¨n. Relatieve bradycardie is een aanwijzing voor buiktyfus. differentiaaldiagnose acute tropische aandoeningen Tabel 2.42

DD op basis van incubatietijd koorts

Incubatie < 14 dagen

Incubatie 14 dagen-6 weken

ongedifferentieerd: malaria, buiktyfus, dysenterie, dengue, leptospirosis, rickettsiose, hiv (vroege respons na infectie), trypanosomiasis (rhodesiense, Oost Afrika).

. . . .

. .

bloedingsneiging hemorragische virale koortsen: (dengue, Lassakoorts, gele koorts), malaria, leptospirosis, meningokokken, sepsis. CZS-symptomen: meningitis (meningokok, andere bacterie¨n, viraal), encefalitis (bacterieel, viraal), malaria, rickettsiose, buiktyfus, trypanosomiasis (Oost Afrika) Respiratoire symptomen: griep, streptokokken pneumonie, Legionella, rickettsiose (Q koorts)

.

.

.

malaria buiktyfus hepatitis A/E acute schistosomiasis (= Katayamakoorts) amoebenleverabces leptospirosis hiv (vroege respons) trypanosomiasis (Oost Afrika), virale hemorragische koortsen Q-koorts (Rickettsiose)

Incubatie > 6 weken . . . .

. .

. .

.

malaria tbc hepatitis B/E viscerale leishmaniasis schistosomiasis amoebenleverabces rabie¨s Afrikaanse trypanosomiasis (rhodesiense) lymfatische filariasis

136

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Tabel 2.43

DD op basis van respiratoire symptomen

Bronchospasme

acute schistosomiasis (Katayamakoorts), Lo¨fflersyndroom (allergische reactie op o.a. worminfecties)

Hoesten

malaria, buiktyfus, scrubtyfus, dengue

Tabel 2.44

DD op basis van gastro-intestinale symptomen

acute buik

geperforeerd darmulcus (bij buiktyfus), toxisch megacolon bij amoebe of dysenterie sikkelcel crises, miltruptuur (bij splenomegalie milt is erg kwetsbaar, trauma vaak mild)

diarree en braken

‘reizigersdiarree’

meestal E. coli, kan leiden tot HUS

bloederige diarree

Entamoeba histolytica, Shigella, Campylobacter.

profuse, nietbloederige diarree

cholera

niet-bloederige diarree

naast bovenstaande: staph. aureus, Giardia lamblia, Clostridium perfringens, Clostridium difficile, acute schistosomiasis

icterus

virale hepatitis, cholangitis, leverabces, leptospirose, buiktyfus, malaria, dengue, gele koorts, hemoglobinopathiee¨n

hepatomegalie

malaria, buiktyfus, viscerale leishmaniasis, leptospirose, virale hepatitis, leverabces (amoebe, Echinococcus)

splenomegalie

malaria, leishmaniasis (kala-azar), trypanosomiasis, buiktyfus, brucellosis, rickettsiose (vlektyfus), dengue

Tabel 2.45

DD op basis van huidafwijkingen

diffuse infecties weke delen

streptokokken (erysipelas, cellulitis)

erythema nodosum

tbc, lepra, schimmels, medicatie (sulfapreparaten)

erythema migrans

ziekte van Lyme

eschar (ulcus met korst)

Trypanosomiasis rhodesiense of rickettsiose, antrax

petechie¨n en/of ecchymosen.

meningokokkemie, hemorragische koortsen (gele koorts, dengue), rickettsiosen

ulcera

streptokokken, cutane leishmaniasis.

2

Secondary assessment

137

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: Hb, leuko, trombo, leuko diff, CRP, glucose, Na, K, creatinine, leverenzymen, LDH. Urineonderzoek: sediment. Microbiologie: bloedkweken, urinekweek, dikke druppel, sneltesten malaria. Bij buikklachten: feceskweken, onderzoek verse ontlasting op eitjes en amoeben, serologie. Beeldvorming: X-thorax. .

. .

.

seh-behandeling ABCDE-benadering Overweeg potentieel gevaarlijke aandoeningen: malaria, buiktyfus, dengue en amoebenleverabces. . .

2.29

Maagklachten

presentatie Anamnese Ernst, frequentie en duur van klachten. Aard van de klachten: zuurbranden, regurgitatie, pijnklachten, een opgeblazen gevoel, misselijkheid of braken. Relatie met tijdstip, voedingsmiddelen of houding. Alarmsymptomen: haematemesis, melaena, passagestoornissen, ongewild gewichtsverlies. Beı¨nvloedende factoren: alcohol, roken, koffie, vetrijke maaltijden, koolzuurhoudende of zure dranken, stress. Gebruik medicatie: NSAID’s waaronder acetylsalicylzuur, anticoagulantia, corticosteroı¨den, SSRI’s. Voorgeschiedenis: endoscopie, maagbandje. Lichamelijk onderzoek Gericht op het uitsluiten van ernstige pathologie: massa palpabel, pathologische lymfklier supraclaviculair (Virchow’s node). Bij maagperforatie: peritoneale prikkeling, leverdemping opgeheven. Schouderpijn (diafragmaprikkeling). Rectaal toucher (melaena).

138

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Tabel 2.46

Maagklachten

Klachten

Diagnose

zuurbranden, regurgitatie, pijnklachten, een opgeblazen gevoel, misselijkheid of braken, alcohol, roken, stress, NSAID’s, corticosteroı¨den.

gastritis, ulcus, oesofagitis, reflux, hernia diafragmatica

leeftijd > 65 jaar, passageklachten, gewichtsverlies, anemie, haematemesis, melaena, Virchow’s klier, VG maagklachten

maligniteit (maag, oesofagus)

peritoneale prikkeling, schouderpijn, ernstig ziek, VG maagklachten

maagperforatie

differentiaaldiagnose ACS Galwegproblemen Gastro-enteritis Aneurysma aorta abdominalis ruptuur IBD . . . . .

aanvullend onderzoek Bij typische maagklachten en in afwezigheid van alarmsymptomen is aanvullend onderzoek op de SEH niet noodzakelijk. Bloedonderzoek: VBB, elektrolyten, nierfuncties en leverenzymen. Beeldvorming: X-thorax/X-BOZ: ter uitsluiten vrij lucht onder diafragma bij verdenking maagperforatie. .

.

seh-behandeling ABC-stabilisatie bij ernstig zieke patie¨nt. Eerste episode maagklachten: – Bij milde klachten proefbehandeling antacida zoals algeldraat/magnesiumhydroxide 4 dd 15 ml suspensie. – Bij matige klachten proefbehandeling H2R-antagonist (bijv. ranitidine 2 dd 150 mg). Bij ernstige, aanhoudende of terugkerende klachten en geen effect op antacida of H2-receptorantogonisten: start protonpompremmer (bijv. omeprazol 40 mg). Daarnaast voorlichting over dieet, gewichtsreductie, stoppen met roken en medicatiegebruik. . .

.

.

2 . .

Secondary assessment

139

Controle huisarts 2 weken. Bij alarmsymptomen is (poliklinische, op korte termijn) endoscopie geı¨ndiceerd.

2.30

Misselijkheid en braken

presentatie Anamnese Frequentie, tijdstip, duur en hoeveelheid van het braken. Aspect braaksel (gallig, bloedbraken, fecaal braken). Kwantificeren vochtintake en diurese. Bijkomende symptomatologie: buikpijn, koorts, diarree, maagzuurklachten, eerdere abdominale operatie, thoracale pijn, recent trauma capitis, hoofdpijn, neurologische uitval, virale symptomen, diabetes, zwangerschap, medicatie, alcohol- of drugsgebruik, reizen. Lichamelijk onderzoek Pijnlijke buik, abdominale distensie, herniatie buikwand of inguı¨naal. Auscultatie van de buik voor hoogklinkende peristaltiek is weinig sensitief maar wel specifiek voor ileus. Spaarzame peristaltiek is aspecifiek niet indicatief voor de ernst van een ziektebeeld. Flankpijn (cave pyelonefritis). Tekenen van dehydratie: (orthostatische) hypotensie, tachycardie, turgor, droge slijmvliezen. Aanwijzingen voorverhoogde intracranie¨le druk: verlaagd bewustzijn, hypertensie, bradycardie, unilaterale pupildilatatie, meningeale prikkeling, focale neurologische uitval. differentiaaldiagnose Tabel 2.47 intra-abdominaal

DD misselijkheid en braken .

.

. .

thoracaal

intestinale obstructie: darmischemie, RIP, ileus, diabetische gastroparese inflammatoir: gastritis, gastro-enteritis, pancreatitis, cholecystitis, appendicitis, peritonitis, pyelonefritis, hepatitis, diverticulitis nephrolithiasis, cholelithiasis maagcarcinoom, maagulcus, gastro-oesofageale reflux

MI met name onderwandinfarct

140

Zakboek spoedeisende geneeskunde

intracranieel

.

. . .

metabool/ endocrien

. . . . .

.

overige

. . .

verhoogde intracranie¨le druk: tumor, subduraal hematoom, subarachnoı¨dale bloeding, intracranie¨le bloeding, contusie, hydrocephalus meningo-encefalitis labyrintitis, me´nie`re migraine uremie leverinsufficie¨ntie bijnierinsufficie¨ntie, Addisonse crise metabole acidose of diabetische ketoacidose elektrolytstoornissen (hypercalcie¨mie, hyperkalie¨mie en hypokalie¨mie) graviditeit psychogeen, anorexia nervosa, boulimie alcohol, drugs medicamenteus (opiaten, chemotherapie, digoxine)

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: VBB, Na, K, Cl, creatinine, ureum. Op indicatie transaminasen, bilirubine, AF, GGT, ASAT, ALAT, amylase of lipase. Bloedgas: onderliggende zuur-basestoornis als oorzaak (acidose) of gevolg (metabole alkalose) van braken. Urineonderzoek: leukocyturie en evt. cilinders bij pyelonefritis, erytrocyturie bij nephrolithiasis. Zwangerschapstest. Op indicatie: X-BOZ (vrij lucht [90% sens] of obstructie [70% sens]), ECG, echo abdomen, CT-cerebrum, lumbaalpunctie. .

.

.

.

seh-behandeling C: Intraveneuze rehydratie. Anti-emetica (tabel 2.48). – Aspecifieke onderliggende oorzaak: domperidon of metoclopramide. – Braken bij cytostatica: metoclopramide of ondansetron (vaak hoge dosering nodig). – Hyperemesis gravidarum. Correctie elektrolytstoornissen. Bij hypokalie¨mie KCl intraveneus. Maximale concentratie 40 mmol/l. Maximaal 2-3 mmol/ kg per 24 uur. . .

.

2

141

Secondary assessment

Tabel 2.48

Anti-emetica

Anti-emeticum

Wijze

Dosering

Opmerking

metoclopramide (Primperan1)

IV

10-20 mg, z.n. herhalen

dosering verlagen bij nierfunctiestoornis cave extrapiramidale bijwerkingen

domperidon (Motilium1)

ondansetron (Zofran1)

PO

10 mg, tot 4 dd

rectaal

10-20 mg, tot 3 dd

PO

10-20 mg per gift, 3-4 dd (maximaal 80 mg/dag)

rectaal

60 mg (2 dd)

IV

4 mg, z.n. herhalen

PO

4-8 mg, z.n. herhalen

cave extrapiramidale bijwerkingen

opname/ontslag Opname bij noodzaak tot intraveneuze rehydratie, correctie van elektrolytstoornissen, intraveneuze toediening van anti-emetica of behandeling van onderliggende pathologie. cave Boerhaavesyndroom: perforatie oesofagus bij braken. Meestal mannen van middelbare leeftijd, na alcohol intake en braken, acute hevige pijn thorax met uitstraling naar rug/schouders, koorts, hoesten bij slikken, heesheid en dyspnoe. Diagnose op X-thorax: pneumomediastinum/-thorax, subcutaan emfyseem, pleuravocht, verbreed mediastinum. B/ICC chirurgie. Mallory-Weiss-laesie: mucosale laesie maag geeft haematemesis bij braken, meestal benigne. Het bloedbraken ontstaat dan na´ een eerste keer braken zonder bloed. .

.

2.31

Neurologische uitval (lokalisatie)

Bij neurologische symptomen is lokalisatie van de laesie de crux van de differentiaaldiagnose en het in te zetten traject. Het eerste onderscheid dat gemaakt moet worden is dat tussen centraal (de hersenen en het ruggenmerg betreffende) en perifeer (wortel, plexus, bundel, zenuw, spier). De diagnose van centrale problemen kan het beste worden gesteld aan de hand van het belangrijkste symptoom, bij perifere problemen is het belangrijk het

142

Zakboek spoedeisende geneeskunde

niveau van de uitval te bepalen omdat dat de differentiaaldiagnose bepaald. stap 1 vaststellen van de klachten Anamnese Precieze tijdstip van begin van de klachten, spraak, slikken, visus, gehoor, vertigo, tremor, kracht, sensibiliteit, pijn, koorts, bewustzijnsverlies, slaap- en waakritme, hallucinaties. Lichamelijk onderzoek Vitale functies, temperatuur, meningeale prikkeling, cognitieve functies, hersenzenuwen, nystagmus, kracht, tonus, cerebellaire functies, sensibiliteit, reflexen, aanwezigheid pathologische reflexen, fasciculaties, atrofie en evenwicht. Probeer motore, sensibele symptomen en reflexen af te grenzen op een bepaald niveau (figuur 2.5, tabel 2.49). Voor perifere zenuwen zie mononeuropathie.

2

143

Secondary assessment

C2 C3 C4

T1 C5

T2

T3

T4 T3

T5

T2

T6

T2 T7 T8 C6

C6

T9

T10

T1

T1

T11 T12 L1

C6 C8

C8

S3

C7

C7 L2

L2

L3

S4

L3

L4

L4

L5

L5

S1

S1

S1

Figuur 2.5a Dermatomen, vooraanzicht

144

Zakboek spoedeisende geneeskunde

C2 C5

C6

C3 C3 C7

C8

C4

T1

C4

T2

T3

C5

T4 T5 T6

T3

T7

T8

T2

T2

T9

C5

T10 T11 T12

T1

T1 C7

L1

C7 C6

L2

C6 S5

S4 L2

C8 S3

C8

S3

S2

S2

L3

L3

L4

L4

L5

L5

S1

S1

L5

Figuur 2.5b Dermatomen, achteraanzicht

2

145

Secondary assessment

Tabel 2.49

Bepaling ruggenmergniveau

Niveau

Dermatoom (sensibel)

Myotoom (motorisch)

Reflex

C2

retroarticulair

-

-

C4

acromiale regio

-

-

C5

deltoı¨dregio

flexie elleboog

bicepspees

C6

duim

extensie pols

C7

middelvinger

extensie elleboog

tricepspees

C8

pink

flexie distale falanx dig III hand

-

T1

binnenzijde bovenarm distaal

abductie pink

-

T4

tepel

-

T8

xifoı¨d

-

buikhuid

T10

navel

-

buikhuid

T12

symphysis pubis

-

buikhuid

L2

voorzijde bovenbeen

flexie heup

kniepees

L3

mediale zijde knie

extensie knie

kniepees

L4

mediale zijde kuit

dorsiflexie enkel

kniepees

L5

Laterale onderbeen, voetdorsum, webspace tussen 1e en 2e teen

extensie hallux

-

S1

laterale voetrand

plantair flexie enkel

achillespees

S3

regio zitbeen

-

-

S4-5

perianale regio

Sfincterspanning

-

146

Zakboek spoedeisende geneeskunde

stap 2 onderscheid centrale vs perifere neurologische uitval Tabel 2.50

Centrale vs perifere neurologische uitval

Symptomen

Centraal

bewustzijnsdaling

mogelijk

Perifeer geen

corticale symptomen (afasie, apraxie, agnosie)

mogelijk

geen

cerebellaire symptomen (dysartrie, ataxie, intentietremor)

mogelijk

geen

hersenzenuwen aangedaan

mogelijk

mogelijk

tonus

spastisch (slap in acute fase)

slap

reflexen

verhoogd + Babinski

verlaagd/afwezig

spieratrofie

minimaal

duidelijk

fasciculaties

geen

mogelijk ga naar stap 3

stap 3 onderscheid perifere syndromen Tabel 2.51

Onderscheid perifere syndromen

Systemen

Radiculair

Neuropathisch

Neuromusculaire overgang

Myopathie

motorisch (parese, atrofie)

+

distaal

proximaal

proximaal

sensibel (hyp/paresthesie)

+

+

-

-

autonoom (orthostase, maag/darm/ blaasdisfunctie)

alleen bij conus/ cauda

+/-

+/-

+/-

reflexen

;

;

$

$/;

2

Systemen

Radiculair

overig

pijn

DD

radiculair syndroom

2.32

147

Secondary assessment

Neuropathisch

mononeuropathie, perifere facialisparese, Guillain Barre´, polyneuropathie, Lyme, porfyrie, neurapraxie, traumatisch

Neuromusculaire overgang

Myopathie

soms diplopie, dysartrie, dysfagie, pupilafwijkingen

soms :BSE, :CPK

myasthenia gravis, botulisme, toxisch

polymyositis, dermatomyositis

Obstipatie

Volgens de Rome-III-criteria is er pas sprake van obstipatie wanneer langdurig ten minste twee van de volgende symptomen aanwezig zijn bij een significant deel van de defecaties: persen harde ontlasting, keutels gevoel niet alles kwijt te raken gevoel van anorectale verstopping noodzaak van manuele manipulatie (bijv. ondersteuning bekkenbodem, manuele evacuatie) minder dan 3 x per week ontlasting . . . . .

.

presentatie Anamnese Duur klachten, defecatiepatroon, consistentie ontlasting, rectaal bloedverlies, misselijkheid, braken, buikpijn, voedingspatroon, vochtintake, reeds gebruikte maatregelen, voorgeschiedenis, medicatiegebruik.

148

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Lichamelijk onderzoek Gericht op het uitsluiten van een organische oorzaak. Littekens van abdominale OK’s, herniae en palpabele massa. Rectaal toucher: hemorroı¨den, fissuren, sfincterspanning, palpabele afwijkingen, consistentie ontlasting en rectaal bloedverlies. In speculo (vaginaal): ontstaat rectocele bij laten persen. . .

.

differentiaaldiagnose Metabool/endocrien: o.a. diabetes mellitus, hypothyreoı¨die, hypokalie¨mie, hypercalcie¨mie. Medicamenteus: o.a. opiaten, anticholinergica, calciumblokkers, ijzer. Neurologisch: o.a. M. Parkinson, multiple sclerose, ruggenmerglaesies. Tractus digestivus: o.a. carcinoom, volvulus, strictuur, fissura ani, hemorroı¨den, rectocele. .

.

.

.

aanvullend onderzoek Er is geen bewijs voor het nut van routinematig onderzoek op de SEH voor het aantonen of uitsluiten van een onderliggende oorzaak. Vaak uitgevoerd: X-BOZ of echo abdomen: alleen ter uitsluiting obstructieve oorzaak. Bloedonderzoek: screenend bij vermoeden op onderliggende oorzaak zoals anemie, DM, hypothyreoı¨die of een mogelijke elektrolytstoornis. .

.

seh-behandeling Algemene adviezen zijn de hoekstenen van behandeling: Lichaamsbeweging, maar niet direct na maaltijd. Vocht minimaal 1,5 liter per dag (thee en koffie niet meerekenen). Dieet: vezels (groenten, citrusvruchten, granen, bruin brood) en fruit (fructose). . .

.

Medicamenteuze behandeling: er is weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van laxantia en de keuze wordt dan ook hoofdzakelijk bepaald door het bijwerkingenprofiel en de toepasbaarheid (tabel 2.52). Over het algemeen moet bij acute obstipatie eerst het rectum en evt. het sigmoı¨d geledigd worden

2

149

Secondary assessment

m.b.v. een klysma, voordat laxantia worden toegepast. Contraindicaties medicamenteuze behandeling zijn ileus, darmobstructie, acute buik en peritonitis. Tabel 2.52

Middelen bij obstipatie

Stap

Middel

Dosering

Opmerkingen

lediging rectum en hoger gelegen darm (klysma’s)

natriumlaurylsulfoacetaat (Microlax1)

1 dd 5 ml PR

mild, lokale irritatie

bisacodyl (Dulcolax1) supp

1 dd 10 mg PR

lokale irritatie

natriumdocusaat/sorbitol (Klyx1)

1-3 dd 120 ml PR

lokale irritatie

natriumfosfaat (Colex klysma1)

1-3 dd 133 ml PR

lokale irritatie. niet bij nierfunctie- of elektrolytstoornissen

kortdurende therapie bij acute klachten (contactlaxantia)

bisacodyl (Bisacodyl1, Dulcolax1) PO

5-10 mg PO (an)

veel drinken. buikkrampen

sennosiden (Xpraep1, Prunacolon1)

10-15 ml PO

buikpijn

therapie bij chronische klachten (osmotische laxantia)

lactulose (Lactulose1, Duphalac1, Legendal1)

1-2 dd 1530 ml PO

flatulentie, buikklachten

magnesiumoxide, magnesiumsulfaat

2-5 g PO 1030 g PO

mg-intoxicatie niet bij ernstig nierfalen

macrogol (Movicolon1, Forlax1)

1-2 dd 1 PO

buikpijn, niet bij IBD

psyllium (Metamucil1, Volcolon1)

1-3 dd 1 PO

veel drinken, opgeblazen gevoel

therapie bij IBS (vezels/bulkvormers)

150

Zakboek spoedeisende geneeskunde

opname/ontslag Opname over het algemeen alleen bij een onderliggende oorzaak die acuut medisch ingrijpen behoeft (bijv. ileus, volvulus), zelden kan laxatie niet thuis plaatsvinden. Bij chronische klachten voor verdere behandeling terugverwijzen naar de huisarts. Indien er sprake is van verdenking maligniteit dan is urgente poliklinische analyse geı¨ndiceerd. cave Denk aan perforatie bij patie¨nten die klysma’s hebben gebruikt. Faecale impactie kan overloop diarree, megacolon of perforatie tot gevolg hebben. .

.

2.33

Oogklachten

presentatie Anamnese Visus (normaliter, recente verandering, verloop van de uitval), pijn (hoofdpijn, pijn bij oogbewegingen), diplopie, fotofobie (suggestief voor inflammatie voorste oogsegment), jeuk, afscheiding, tranen, medicatie. Bril-/contactlenzen. Voorgeschiedenis: eerdere oogklachten, operaties/laserbehandeling, systeemziekten, IBD en Bechterew. Lichamelijk onderzoek Zo nodig eerst pijnstilling met oxybuprocaı¨ne of tetracaı¨ne oogdruppels. uitwendige inspectie – gelaat (zwelling, ptosis, en-/exophthalmos) – oogleden (eversie; zoek naar corpus alienum) – conjunctiva/sclera (roodheid, secreet) visus (m.b.v. stenopeı¨sche opening als patie¨nt geen bril/contactlenzen bij zich heeft) gezichtsvelden oogbewegingen (diplopie?) pupillen (grootte, vorm, directe en indirecte lichtreacties, RAPD = Relatief Afferent Pupil Defect) cornea (zonder & met fluoresceı¨ne + kobaltblauw licht) voorste oogkamer (bloed, pus, cellen), iris, lens (helderheid, luxatie) .

.

. . .

. .

2 .

151

Secondary assessment

onderzoek van het achterste segment (glasvocht, retina, papil) en oogdrukmeting op indicatie door oogarts.

differentiaaldiagnose Bepaal het symptoom dat op de voorgrond staat: roodheid zie tabel 2.54; pijn zie tabel 2.53; zwelling zie tabel 2.55; trauma oog tabel 2.57; visusstoornis: onderscheid – unilateraal (zie tabel 2.56); – bilateraal, oorzaak op neurologisch (ischemie, tumor cerebri), psychiatrisch (conversie) of internistisch (hyperglykemie, methanol of medicamenteus) gebied. . . . . .

Tabel 2.53

DD Pijn in het oog

Begeleidend symptoom

Onderscheid

Diagnose (zie beschrijvingen)

roodheid

roodheid op de voorgrond

zie tabel 2.55.

anamnese

corpus alienum

visusstoornissen (meestal)

infiltraat cornea

cornea ulcus

posttrauma/OK

endoftalmitis

(minimaal) trauma

cornea-erosie

proptosis, pijn bij bewegen oog

orbitale cellulitis

hoofdpijn

migraine, clusterhoofdpijn, sinus cavernosus trombose, arteriitis temporalis.

seh-behandeling Pijnstilling. Spoed ICC oogarts geı¨ndiceerd bij: – Unilaterale visusdaling. – Verdenking cornea-ulcus, keratitis dendritica, iridocyclitis, endoftalmitis, glaucoom, scleritis, cellulitis orbitae. – Trauma oog. . .

helder

cornea

±

-

g.b.

pijn

visus

g.b.

g.b.

pupil

helder

g.b.

-

+

fokaal

diffuus/perifeer

Episcleritis

afscheiding

Conjunctivitis

DD Rood oog

hyperemie

Tabel 2.54

soms perifere opaciteit

g.b./;

+/++

g.b./+ (indien tevens uveı¨tis)

-

fokaal/diffuus

Scleritis

troebel

± troebel

+ ;/;;

+/++

miosis, ; LR

enigszins verwijd, ; LR

;;

-/minimaal

diffuus/centraal

Iridocyclitis

-

diffuus/centraal

Acuut glaucoom

troebel

;/;;

+/++

g.b./+ (indien uveı¨tis)

+

diffuus

Keratitis

152 Zakboek spoedeisende geneeskunde

2

153

Secondary assessment

Tabel 2.55

DD Zwelling

Locatie

Begeleidende symptomen

Diagnose

alleen conjunctiva

nauwelijks/geen roodheid

chemose

oogleden

roodheid

blefaritis

geen roodheid, evt. crepitaties

oedeem of emfyseem (bij fractuur van bot tussen orbita en sinus)

ecchymose

haematoom

nasale ooghoek

roodheid

dacryocystitis

lateraal bovenste ooglid

koorts, leukocytose

dacryoadenitis

lokaal ooglid

pijnlijk, op ooglidrand

hordeolum

pijnloos, in ooglid

Chalazion

specifieke oogaandoeningen Acuut (nauw-kamerhoek) glaucoom Unilaterale (hoofd)pijn, erger bij licht naar donker, wazige visus, halo’s zien. Lichamelijk onderzoek: troebele/doffe cornea, rode conjunctivae, ondiepe voorste oogkamer. SEH-behandeling: spoed ICC oogarts. Kan binnen enkele uren opticusatrofie en verlies van visus geven. .

.

Blefaritis Diffuse ontsteking ooglidrand. Anamnese: jeuk en droge ogen. Lichamelijk onderzoek: roodheid, schilfers in wimperaanplant. SEH-behandeling: ooglidrand 6 dd reinigen met wattenstokje + babyshampoo in water. . .

.

Chemosis Lokale histamineafgifte, al dan niet bij bekende allergie. Lichamelijk onderzoek: kleurloze/lichtroze oedemateuze conjunctivae. .

154

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Tabel 2.56

.

.

.

.

DD Acute pijnloze unilaterale visusstoornissen

Begeleidende symptomen

Diagnose

Beleid

acute visusdaling, VG HT, HVZ

acute vaatafsluiting

met doorvallend licht een donkere retinareflex i.t.t. de rode reflex aan het andere oog

glasvochtbloeding

lichtflitsen, acute mouches volantes; VG hoge myopie (bijziendheid); meestal ouderen

ablatio retinae

unilaterale subacute (uren-dagen) visusdaling. RAPD; meestal vrouw 18-45 jaar

neuritis optica

Spoed ICC oogarts (soms ter uitsluiting andere pathologie). ICC neuroloog bij neurologische diagnose.

seconden tot minuten durende visusdaling met spontaan herstel

amaurosis fugax (TIA oogarterie)

uitval bestaat uit centraal scotoom + lichtflitsen, waarna al dan niet hoofdpijn ontstaat

migraine ophtalmique

pijnlijk gezwollen arteria temporalis, masseter claudicatio, koorts, myalgia, leeftijd > 55 jaar; verhoogde CRP en BSE

arteriitis temporalis

SEH-behandeling: antihistaminica oogdruppels, eventueel in combinatie met tabletten. Conjunctivitis Geen/weinig afscheiding, jeuk, verkoudheid. Virale conjunctivitis. Spontane genezing < 2 weken. B: spoelen met water, besmetting anderen voorkomen. Purulente afscheiding, ‘dichtgeplakt oog’ ’s ochtends. Bacterie¨le conjunctivitis. Spontane genezing < 2 weken. B: volg lokaal protocol bijv. fusidinezuur 1% 1 druppel 4 tot 6 dd lokaal voor 7 dagen. Hevige purulente afscheiding en evt. combinatie met SOA (gonorrhoea) kan duiden op gonokokkenconjunctivitis. Overleg oogarts. Kan perforatie geven.

2

155

Secondary assessment

Tabel 2.57

Oculair trauma

Presentatie . .

pijn, visusverlies gevaar: corneatroebeling/perforatie, ooglidverkleving

Diagnose

SEH-behandeling

etsing door loog/kalk/ zuur

.

.

.

hyphaema, dislocatie van de ooglens, visusdaling .

.

.

vervormde pupil (irisprolaps), ondiepe VOK, zichtbaar gat Seideltest: stip de plaats waar je de perforatie vermoedt aan met een in NaCl 0,9% gedoopte fluoresceı¨nestrip, kijk met spleetlamp (kobaltblauw licht) of kleurstof de oogbol in lekt

pijnstilling, minimaal 20 min spoelen met NaCl 0,9% (liefst met Morgan-lens of met spoelbadje/fles) spoed ICC oogarts

contusio bulbi

spoed ICC oogarts

perforatio bulbi

.

.

pijnstilling, afdekken met oogschild, patie¨nt mag onder geen beding in oog wrijven spoed ICC oogarts

Chemosis, rhinitis, papillen in conjunctivaalzak. Allergische conjunctivitis. B: anti-histamine oogdruppels (bijv. levocabastine 2-4 dd 1 druppel)

Cornea-erosie Door gering direct trauma of uitdroging. Lichamelijk onderzoek: fluoresceı¨ne geeft verkleuring letsel. SEH-behandeling: AB oogdruppels (3 dagen), revisie oogarts indien dan niet genezen. Orale pijnstilling (geen pijnstillende oogdruppels!). Oog afplakken is obsoleet. Cave: als bij fluoresceı¨ne dendrieten zichtbaar zijn dan keratitis dendritica (herpesvirusinfect). B: Spoed ICC oogarts. Kan littekenvorming cornea geven. . .

.

Cornea ulcus Infectie diepere lagen van de cornea door trauma (lenzen) of uitdroging (facialisparese). Anamnese: pijn, visusstoornis. .

156 .

.

.

.

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Lichamelijk onderzoek: roodheid, troebel infiltraat cornea ± hypopyon. SEH-behandeling: Spoed ICC oogarts. Kan visusstoornis door permanente corneabeschadiging geven. Corpus alienum Verwijder metaal (+ roestring) met een frees of guts (omgebogen punt van een injectienaald). Verwijs (geen spoed) naar oogarts bij – c.a. dat niet verwijderd kan worden; – centraal gelokaliseerd omvangrijk c.a; – roestrest, na 24 uur verweken d.m.v. chlooramfenicol oogzalfverband. Onder het bovenste ooglid kan een klein corpus alienum zitten dat verticale cornea-erosies geeft. Verwijdering na eversie van het bovenooglid met behulp van een wattenstaafje geeft meestal direct verlichting. Behandel verder als cornea-erosie.

Dacryocystitis Infectie bij verstopping traanbuis. Lichamelijk onderzoek .

Roodheid en zwelling nasale ooghoek. Aanvullend onderzoek .

Kweek eventuele afscheiding. SEH-behandeling .

Amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 625 mg PO voor 14 dagen. Follow-up oogarts. Dacryoadenitis Ontsteking traanklier. Meestal viraal. Lichamelijk onderzoek: roodheid, chemosis, koorts, leukocytose. Aanvullend onderzoek: VBB, kweek afscheiding. SEH-behandeling: expectatief, follow-up oogarts. .

. .

Endoftalmitis Intraoculaire (stafylokokken) infectie, vaak een week na oogoperatie/trauma.

2 .

.

.

Secondary assessment

157

Anamnese: hevige unilaterale pijn, visusdaling. VG immuungecompromitteerd. Lichamelijk onderzoek: zwelling oogleden, cornea oedeem, cellen voorste oogkamer, roodheid, hypopion, afscheiding, koorts. SEH-behandeling: Spoed ICC oogarts, antibiotica IV i.o.m. oogarts.

Episcleritis Fotofobie, milde pijn. Lichamelijk onderzoek: focale, niet-verschuifbare roodheid. In tegenstelling tot scleritis verbleekt de roodheid na een druppel fenylefrine. SEH-behandeling: Spontaan herstel < 3 weken, zo nodig NSAID. Verwijzing poli oogarts/internist bij recidief. .

.

Hordeolum (‘strontje’) Pijnlijk ontstoken kliertje ooglid(rand) door stafylokok. SEH-behandeling: warme kompressen, herstelt spontaan, geen antibiotica. .

Iridocyclitis (iritis, uveı¨tis anterior) Ontsteking iris en corpus ciliare door trauma, systeemziekte of idiopathisch. Anamnese: pijn (spontaan en bij consensuele lichtreactie), visusdaling, fotofobie. Lichamelijk onderzoek: diepe roodheid rondom iris, miosis, cellen voorste oogkamer. Na verdovende oogdruppel zakt de pijn niet. SEH-behandeling: Spoed ICC oogarts. Kan leiden tot irisverkleving of glaucoom. .

.

.

Keratitis foto-electrica Hevige pijn/rood, zandgevoel, fotofobie. Symptomen soms pas 8-12 uur na UV-blootstelling (zonnebank, lassen). Lichamelijk onderzoek: (fluoresceı¨ne) keratitis punctata in horizontale band over cornea. SEH-behandeling: NSAID/opiaat, 4 dd 1 druppel cyclopentolaat 1% PO. Spontaan herstel < 24 uur. .

.

158

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Orbitale cellulitis A Pijnlijke oogbewegingen, visusdaling, malaise. Lichamelijk onderzoek: rubor/calor/tumor, koorts, RAPD, proptosis. SEH-behandeling: Spoed ICC oogarts. Kan beschadiging nervus opticus geven. Antibiotica volgens protocol (bijv. amoxicilline/clavulaanzuur 4-6 dd 1200 mg IV). .

.

Scleritis Ontsteking sclera o.b.v. idiopathisch/infectie/auto-immuun-/ bindweefselziekte. Anamnese: hevige pijn met name ‘s nachts, roodheid, visusstoornis. Lichamelijk onderzoek: de vaten verbleken niet na een druppel fenylefrine, zoals bij episcleritis. SEH-behandeling: pijnstilling, Spoed ICC oogarts. .

.

.

Subconjunctivale bloeding (hyposphagma) Na drukverhogend moment (hoesten/persen/braken) of spontaan, m.n. bij antistolling. Lichamelijk onderzoek: lakrode, verschuifbare verkleuring onder conjunctiva. SEH-behandeling: geruststelling, spontaan herstel < 2-3 weken. .

.

2.34

Oorpijn

presentatie Bij otitis media betreft het doorgaans kinderen. Otitis externa wordt frequent gezien bij irritatie van de gehoorgang, bijvoorbeeld door zwemmen, oorpeuteren, dragen van gehoorapparaat of oordoppen. Ook na trauma kan oorpijn optreden. Anamnese Begin, duur en beloop van de klachten, vocht uit het oor, jeuk of gehoorsverlies. Klachten van bovensteluchtweginfectie. Klachten: koorts, braken, diarree, slecht drinken, hangerig. Eerdere episodes van oorontsteking, KNO-operaties in de voorgeschiedenis (perforatie, trommelvliesbuisjes). .

. .

2

159

Secondary assessment

Lichamelijk onderzoek Inspectie uitwendig oor: oorschelp, littekens achter het oor (middenoorchirurgie in VG), pijn bij tractie aan de oorschelp of bij druk op de tragus. Inspectie inwendig oor: gehoorgang: zwelling, schilfering, roodheid, otorroe, vesikels, erosies. Aspect van het trommelvlies: intact, kleur, vaatinjectie. Stand van het trommelvlies: bomberend, ingetrokken, normaal, lichtreflex. In geval van trauma: bloed/liquor in de gehoorgang, hematotympanum (blauw doorschemerend trommelvlies). Verschijnselen die op een complicatie (mastoı¨ditis, meningitis) kunnen wijzen: ernstig algemeen ziekzijn, afstaan van het oor, drukpijnlijk mastoı¨d, nekstijfheid, verminderd bewustzijn. Orie¨nterend gehooronderzoek: stemvorkonderzoek (proeven van Rinne en Weber). .

.

.

.

differentiaaldiagnose Tabel 2.58

DD oorpijn Uitwendig oor

Gehoorgang/trommelvlies

Gehoor

OMA

gb

rood, bomberend trommelvlies, soms perforatie met otorroe, kan bloederig zijn

verminderd, Weber gb Rinne afwijkend

myringitis

gb

vesikels op het rode trommelvlies

verminderd, Weber gb Rinne afwijkend

otitis externa

drukpijn tragus

zwelling, rood, otorroe. trommelvlies gb

gb tenzij veel otorrhoe

trommelvliesperforatie

gb

perforatie

verminderd, Weber gb Rinne afwijkend

herpes zoster oticus

gb

vesikels gehoorgang

kan aangedaan zijn

160

Zakboek spoedeisende geneeskunde

seh-behandeling OMA Self-limiting ziekte, 90% binnen drie dagen forse vermindering van de klachten. Geef pijnstillingsadvies en decongestieve neusdruppels. Antibiotica geı¨ndiceerd bij: kinderen jonger dan 6 maanden afwijkend beloop – meer dan 3 dagen klachten en/of ziekzijn (alle leeftijden) . .

Antibiotica sterk overwegen bij: kinderen jonger dan 2 jaar met een recidief binnen 12 maanden of dubbelzijdige OMA patie¨nten met het syndroom van Down, palatoschisis of gecompromitteerd immuunsysteem een pas ontstaan loopoor of bij persisteren van een loopoor > 1 week .

.

.

Antibioticum van keus is amoxicilline 30 mg/kg/dag in 3 giften gedurende 1 week. Bij overgevoeligheid voor amoxicilline kan gekozen worden voor azitromycine 10 mg/kg/dag in 1 gift gedurende 3 dagen, of co-trimoxazol 36 mg/kg/dag in 2 giften gedurende 5-7 dagen. ICC KNO-arts bij verdenking op mastoı¨ditis of bij uitblijven van verbetering 24-48 uur na het starten van antibiotica. Myringitis Geruststelling en pijnstillingsadviezen. Het betreft doorgaans een virale verwekker. Het beeld geneest spontaan. Otitis externa Geef zure oordruppels met 1% hydrocortison of zure oordruppels met triamcinolonacetonid 0,1% FNA 3 dd 3 druppels in het aangedane oor. Is er (verdenking op) een trommelvliesperforatie, kies dan voor aluminiumacetotartraat oordruppels 1,2%, 3 dd 3 druppels. Bij maligne otitis externa (koorts, algemeen ziekzijn en pijn, zwelling of roodheid van de oorschelp of weke delen rond het oor): geef druppels zoals hierboven beschreven, pijnstillingsadvies en flucloxacilline 3 dd 500 mg gedurende 1 week.

2

Secondary assessment

161

Trommelvliesperforatie Expectatief, meestal treedt er spontane genezing op. Consulteer KNO-arts bij perforaties > 1/3 van het trommelvlies. Herpes zoster oticus Zie perifere facialisparese. opname/ontslag Indicaties tot opname zijn (verdenking op) meningitis of mastoı¨ditis, maligne otitis externa bij ouderen of immunogecompromitteerden, ernstig (schedel)trauma. 2.35

.

. .

.

Penisproblemen

Balanopostitis Klachten: glans penis, erytheem, schilfers. Suggestief voor Candida: rode spikkels, ragaden, jeuk. Bacterieel: klachten uitbreidend naar penisschacht. Aanvullend onderzoek: KOH-preparaat, kweek. SEH-behandeling: regelmatig wassen, daarna droog houden. Lokale behandeling miconazolcre`me 2% 1-2 dd. Bacterieel: breed spectrum cefalosporine. Cave: recidiverende balanopostitis kan wijzen op DM.

Paraphimosis (Spaanse kraag) Ronde zwelling van de voorhuid, die niet over de glans is getrokken (bijv. na inbrengen CAD). Zwelling ligt rondom de basis van de glans. Als langer bestaand, dan cave decubitusplekken. Mictie in principe ongestoord. SEH-behandeling Lokale applicatie lidocaı¨negel of circulair blok met lidocaı¨ne aan basis van de penis (figuur 2.6). Gaas circulair rondom de zwelling en stevig vastpakken om het oedeem weg te drukken (5 minuten). Meestal kun je daarna de voorhuid reponeren: plaats duimen op de glans en duw door de ring van de voorhuid naar binnen, door tegendruk van de vingers wordt de ring over de glans heen getrokken (figuur 2.7). Als dit niet lukt overweeg dan een ‘dorsal slit’ = een snede in de lengterichting dorsaal (= buikzijde) over de gezwollen voorhuid vanaf net proximaal van de zwelling. Hierdoor ontstaat dan de benodigde ruimte. Voorhuid reponeren en huiddefect eventueel dwars sluiten (figuur 2.8). Controleer voorhuid op decubitus. .

162

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Figuur 2.6 Penis: basisblokanesthesie Plaats huidkwaddels op de aangegeven zwarte punten. Van daaruit veld anesthesie aanleggen, waarbij de horizontale lijn zo dichtbij mogelijk bij de basis van de penis wordt gelegd. Naar: Reichman, Simon Emergency Procedures McGrawhill.

Figuur 2.7 Reponeren voorhuid bij paraphimosis

2

163

Secondary assessment

penisschacht 3

contractiering 1

4

3

2 Paraphimosis

2

Glans penis

Glans A

4

1

B

C

Figuur 2.8 Reponeren voorhuid bij paraphimosis met dorsale incisie A. incisie op plaats stippellijn. B. de voorhuid zal open gaan staan in ruitvorm. C. na reductie van de voorhuid kan de incisie gesloten worden.

Penistrauma Trauma frenulum. Kan ontstaan bij seksueel contact. SEH-behandeling: lokale druk voor 10 minuten. Indien de patie¨nt nog steeds bloedt dan ICC urologie. Anders: expectatief, 10 dagen geen seksuele activiteit. .

Fractured penis. Bij trauma van een penis in erectie. Afwijkende stand en zwelling met hematoom. SEH-behandeling: ICC urologie: operatie-indicatie. .

Entrapment penis. Afknellende (meestal zelf aangebrachte) voorwerpen. Cave penile hair-tourniquet syndrome bij kleine kinderen. SEH-behandeling: verwijderen corpus alienum. Bij gebrek aan materiaal op de SEH hiervoor, denk evt. aan de brandweer. Bij tourniquetsyndroom verder onderzoek naar bloedvoorziening penis en doorgankelijkheid urethra noodzakelijk (ICC urologie). .

Ritstrauma. SEH-behandeling: gebruik lidocaı¨ne 1% om de huid lokaal te verdoven (zo nodig penisblok figuur 2.6 en/of procedurele sedatie en analgesie (PSA)). Met royale applicatie van minerale olie glijdt de huid soms bijna vanzelf uit de rits. Als dat niet werkt, knip dan eerst het kledingstuk weg van de rits, om daarna met een chirurgische kniptang de verbinding tussen de .

164

Zakboek spoedeisende geneeskunde

binnen en buitenzijde van het sluitertje door te knippen (figuur 2.9A). Het sluitertje valt dan uit elkaar en de rits kan geopend worden. Als de verbinding niet te knippen is en de huid zit vast in de tanden van de rits, knip door het stoffen gedeelte de rits los van de kleding en knip daarna in de stof tussen de tanden (figuur 2.9B). Als dit niet werkt: ICC urologie. knip langs deze stippellijnen

huid vast tussen de tanden

A

B

Figuur 2.9 Urogenitaal verhelpen van ritstrauma. A en B Knip met een tang (bijv. knabbeltang) het sluitertje door, daar waar het van buitenste naar binnenste deel overgaat. C Losknippen rits van kleding (lange stippellijnen), daarna tussen de tanden (pijltjes).

2

Secondary assessment

165

Priapisme (Ischemisch, low flow). Pijnlijke blijvende erectie +/- mictieproblemen. Meest voorkomende oorzaken: sikkelcelcrisis, leukemie, iatrogeen (lokale injecties i.v.m. impotentie). SEH-behandeling: – Terbutaline (Bricanyl1 0,5 mg/ml) 0,25-0,5 mg sc IM deltoideus gebied. – Bij > 6 uur bestaand of geen effect terbutaline: drainage door aanprikken van 1 van de corpora cavernosa. Lokale anesthesie aan de basis van de schacht (figuur 2.6). Plaats vleugelnaald t.h.v. basis of midschacht loodrecht op de huid op 10 en/of 2 uur. Prik zo het corpus aan door te richten naar het centrum. Bloed laten afvloeien of (langzaam) aspireren. Evt. met irrigatie: kleine hoeveelheden NaCl 0,9% via naaldje inspuiten en weer af laten vloeien. Bij onvoldoende effect: fenylefrine injecties in het corpus cavernosum 1 ml (0,25 mg = 250 mg) per keer. Evt. na 10 minuten herhalen tot effect (maximaal 1000 mg). – ICC urologie. – Behandel onderliggende oorzaak (sikkelcelcrisis) Cave: – Licht de patie¨nt in over het optreden van erectieproblemen na een episode van priapisme. – Bij (vaak voorkomende) recidieven snel melden. .

.

2.36

Pijnbestrijding

Veel aandoeningen op de SEH gaan gepaard met pijn. Bij alle acute pijn en als de patie¨nt behoefte eraan heeft, moet pijnstilling worden gegeven. De SEH-verpleegkundige kan dit zelfstandig volgens ziekenhuisprotocol starten. Het effect van de pijnstilling wordt met een pijnscore (VAS, NRS of descriptieve beoordelingsschaal) gemeten en vervolgd. De pijnstilling wordt op geleide hiervan getitreerd. Pijnstilling bij acute pijn kan gegeven worden volgens tabel 2.59. Bij milde pijn wordt er gestart met de niet-opioı¨den, paracetamol en de NSAID’s in stappen 1-3. Bij ernstige pijn kan direct met de opioı¨den in stap 4 worden begonnen. Opioı¨den bij voorkeur intraveneus tot het gewenste effect te titreren. Lichte opioı¨den (tramadol) hebben op de SEH weinig toegevoegde waarde. Orale of transdermale opioı¨den zijn effectief als ontslagmedicatie

166

Zakboek spoedeisende geneeskunde

wanneer paracetamol of NSAID’s onvoldoende zijn, bijvoorbeeld voor rib-, clavicula- of humerusfracturen. Evalueer het effect na 30-60 minuten na oraal, rectaal of subcutaan toegediende analgesie, en na 5-10 minuten na intraveneuze toediening van morfine en na 2-3 minuten na fentanyltoediening. aandachtspunten basismedicatie Paracetamol Voorzichtigheid is geboden bij ernstige leverfunctiestoornissen. NSAID’s De ulcerogene werking wordt versterkt door alcohol, corticosteroı¨den en SSRI’s indien NSAID langer dan 2 weken wordt gebruikt. Verhoogde kans op oudere leeftijd (> 60 jaar). Contra-indicaties: bekende overgevoeligheid; eerdere maagbloeding of actief ulcus pepticum; eerder optreden van astma-aanval, urticaria of angio-oedeem na gebruik NSAID of acetylsalicylzuur; nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min); ernstig hartfalen; zwangerschap. . . .

. . .

Relatieve contra-indicaties: gebruik van orale antistolling (acenocoumarol, fenprocoumon); gebruik van ACE- of RAAS-remmer; nierfunctiestoornissen; gebruik van lithium, methotrexaat (verhoogt spiegels). .

. . .

Protonpompremmers Pantoprazol of esomeprazol (20-40 mg) wordt als profylaxe bij NSAID gebruik voorgeschreven indien de patie¨nt aan 1 of meerdere van de volgende criteria voldoet: leeftijd > 60 jaar; ulcus pepticum, maagbloeding of –perforatie in voorgeschiedenis; gebruik van corticosteroı¨den; stollingsstoornissen; . .

. .

2

167

Secondary assessment

Tabel 2.59

Analgetica

Stap

Medicatie

Startdosering en toedieningsvorm

Onderhoudsdosering

1

paracetamol

1000 mg PO, rectaal of intraveneus

1000 mg 4 dd PO of rectaal

2

diclofenac

50-100 mg PO, 50-100 mg rectaal, 75 mg IM of IV

(25-)50 mg 3 dd PO; max 150 mg/ 24 uur

ibuprofen

400-600 mg PO of rectaal

3-4 dd PO/rectaal, maximaal 12001600 mg/24uur

naproxen

250-500 mg PO of rectaal

2 dd PO of rectaal, maximaal 600 mg/ 24uur

3

paracetamol in combinatie met NSAID

zie hierboven

zie hiervoor

4

morfine

oplaaddosis 0,1 mg/kg IV, daarna a` 10 minuten met halve dosering tot gewenst effect. Ouderen en hypovolemische patie¨nten laag starten (bijv 2,5 mg IV) s.c. 0,1-0,2 mg/kg.

eventueel PCA (Patie¨nt Controlled Analgesia)

fentanyl

1,0 microgram/kg IV per gift a` 2-3 minuten herhalen tot gewenst effect. Ouderen en hypovolemische patie¨nten halve dosering starten.

n.v.t.

fentanyl transdermaal

pleister ‘12 mcg/uur’

elke 3 dagen verwisselen, combineren met lactulose

morfine retard

2 dd 10-20 mg PO, z.n. ophogen naar 30 mg 2 dd

combineren met lactulose

tramadol

50-100 mg PO

50-100 mg maximaal elke 4 uur (maximum 400 mg per dag)

168 . . .

Zakboek spoedeisende geneeskunde

colitis ulcerosa, M. Crohn; cerebro-, cardio-, of ernstige vasculaire aandoeningen; diabetes, hartfalen, ernstige reumatische arthritis.

Opioı¨den Contra-indicaties: ademhalingsdepressie, ernstig obstructief longlijden, cyanose; hersentrauma, verhoogde intracranie¨le druk, coma, convulsieve aandoeningen (relatief ); ileus (relatief ). . .

.

Let op: opiaatgeı¨nduceerde misselijkheid: gezien de lage incidentie in spoedpatie¨nten met pijn wordt preventief gebruik van antiemetica ontraden; subcutaan toegediende opioı¨den resorberen nauwelijks bij slechte perifere circulatie; er is geen maximumdosering voor opioı¨den (m.u.v. tramadol); opioı¨den hebben een sederend effect en geven ademhalingsdepressie bij overdosering. Antidotum: naloxon. .

.

. .

specifieke patie¨ ntgroepen Zwangeren Bij acute pijn tijdens zwangerschap gaat de voorkeur uit naar paracetamol. Paracetamol passeert de placenta, echter kortdurend gebruik tijdens de zwangerschap is relatief veilig. NSAID’s geven in eerste en begin tweede trimester een verhoogd risico op miskramen, hartafwijkingen en gastroschisis. Geef daarom alleen bij absolute noodzaak en dan slechts in lage doseringen. In 3de trimester gecontra-indiceerd vanwege mogelijke voortijdige sluiting van de ductus arteriosus Botalli, pulmonale hypertensie en bloedstollingsstoornis bij de foetus. Ouderen Gezien verhoogde kans op maag-darmstoornissen terughoudendheid met NSAID’s. Opioı¨den verhogen kans op delier en ademhalingsdepressie, bewaking van ademhaling noodzakelijk. Kinderen Paracetamol: 20 mg/kg/dosis of 90 mg/kg/dag verdeeld over 4 doses (max 4 g/dag).

2

Secondary assessment

169

Diclofenac: 3 mg/kg/dag in 2-3 dosis (max 150 mg/dag). (Niet bij astma, GI bloedverlies, leverfalen of nierfalen) Ibuprofen: 20-30 mg/kg/dag PO in 3-4 dosis. Fentanyl: 0,001 mg/kg/bolus IV (= 1 microgram/kg/bolus) evt. na 5-10 min 1x herhalen, onderhoudsinfusie 1-4 microgram/kg/uur. Morfine: 0,1-0,2 mg/kg/bolus IV, rectaal a` 2-4 uur. Esketamine (Ketanest1): 0,25 mg/kg in 2 min IV, IM, z.n. na 10 min in 1/2 dosering herhalen. cave Er is geen evidence voor het achterhouden van opioı¨den bij ongedifferentieerde buikpijn. Ibuprofen remt mogelijk de werking van acetylsalicylzuur. Bij een NPO-beleid bestaat er geen contra-indicatie tot geven van orale pijnmedicatie. Bij braken of overige gastro-intestinale problematiek onbetrouwbare opname orale analgetica. .

. .

.

2.37

Rectoanale pijn

presentatie Anamnese Anale/rectale pijn, pijn bij zitten/defecatie, rectaal bloedverlies, obstipatie, purulente afscheiding, gewichtsverlies, verandering defecatiepatroon Voorgeschiedenis IBD, bestraling, SOA, hiv, tbc, Morbus Hodgkin en immuunsuppressie. Lichamelijk onderzoek Vitale parameters, buikonderzoek, inspectie anale gebied, RT.

170

Zakboek spoedeisende geneeskunde

differentiaaldiagnose Tabel 2.60

DD rectoanale pijn

Presentatie

Diagnose

Continue hevige perianale pijn, soms zwelling in de buurt van de anus, erger bij zitten en vo´o´r defecatie. Soms koorts of malaise. Sommige abcessen zijn alleen bij RT palpabel of zelfs helemaal niet.

perianaal abces

Chronisch drainerende laesie, pijn bij defecatie, pruritus. Na eerder perianaal abces. Bij RT bloed/pus.

perianale fistel

Pijnlijke zwelling in de bilnaad. Pijn niet afhankelijk van defecatie. Vaak (maar niet altijd) fors behaarde mannen.

sinus pilonidalis

Hevige pijn bij defecatie, helderrood bloed op toiletpapier na afvegen. RT zeer pijnlijk, anusspasme. VG pruritus, obstipatie.

fissura ani

Pijnlijke zwelling in/bij anus VG hemorroı¨den (soiling, helderrood bloed op toiletpapier of ontlasting, pruritus, obstipatie).

getromboseerd hemorroı¨d

specifieke diagnoses Fissura ani Oppervlakkig scheurtje in het anoderm, meestal in de posterieure midline. Soms skin tag erbij. Geassocieerd met harde ontlasting. Aanvullend onderzoek: niet noodzakelijk. SEH-behandeling: warme zitbaden, zacht houden/maken feces, pijnstilling: lidocaı¨ne-vaselinecre`me 3% 2 dd en vo´o´r elke defecatie. Bij chronische fissuur overwegen: – Isosorbidedinitraat (ISDN)-cre`me 1% 4-6 dd gedurende 6 weken. Met name pijnstillend, gering effect op genezing. Bijwerking: hoofdpijn. – Cre`me met Diltiazem 2% 4-6 dd gedurende 6 weken: minder bijwerkingen dan ISDN; nog onvoldoende gegevens bekend over genezend vermogen. . .

Getromboseerd hemorroı¨d Hemorroı¨d = dilatatie van venen in de veneuze plexus of perianale randvene. Ze kunnen spontaan of bij persen prolaberen. Een extern getromboseerd hemorroı¨d schemert blauwpaars door, voelt vast aan en is acuut hevig pijnlijk.

2 . .

171

Secondary assessment

Aanvullend onderzoek: is meestal niet noodzakelijk op de SEH. SEH-behandeling: excideer stolsel bij getromboseerd hemorroı¨d: – Overweeg PSA. – Patie¨nt in zijligging, evt. hulp van derde bij expositie van de anus. – Lokale (fieldblock) verdoving met lidocaı¨ne waarna (ruim!) epileptoı¨de excisie van de huid boven het doorschemerend stolsel. – Verwijder de stolsels, laat de wond open. – Zitbadjes na defecatie, laxantia (bijv. lactulose) om brijige consistentie ontlasting te krijgen. – Controle poli chirurgie 2 dagen. – Overweeg verwijzing gastro-enteroloog bij rectaal bloedverlies en risicofactoren voor colorectaal carcinoom (lft > 50, positieve familieanamnese < 70 jaar, veranderd defecatiepatroon, bloed vermengd met ontlasting, afwijkingen bij RT).

Perianaal abces/fistel Obstructie van een anale klier leidt tot abcedering (zie figuur 2.10). Kan zowel oppervlakkig als diep liggen/uitbreiden. Als een perianaal abces ontlast naar de huid (spontaan of iatrogeen) kan een fistelgang blijven bestaan.

4

2 5

3

1

Figuur 2.10 Abcedering/obstructie anale klier 1 Perianaal abces; 2 Ischiorectaal abces; 3 Intersfincterisch abces; 4 Pelvirectaal abces; 5 Submucaosaal abces

172 .

.

.

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Aanvullend onderzoek: – Laboratoriumonderzoek alleen noodzakelijk bij verdenking bacterie¨mie/sepsis. Op indicatie tests op chlamydia, hiv en tbc. – Echografie/CT-bekken bij onduidelijkheid over diagnose of uitgebreidheid. SEH-behandeling: – Systemische tekenen van infectie/sepsis: vullen, antibiotica volgens protocol (bijv. cefuroxim 3 dd 750 mg + metronidazol 3 dd 500 mg + evt. gentamicine 1 dd 3-5 mg/kg). – Klein en oppervlakkig abces kan evt. op de SEH geı¨ncideerd en gedraineerd worden (evt. PSA). Pijnstilling, zacht houden/maken feces. Poliklinische wondcontrole na 1-2 dagen. – Zeer laagdrempelig consult chirurgie voor incisie en drainage van een abces op de operatiekamer. – Als geen systemische infectie antibiotica alleen in speciale omstandigheden: bijv. hartklepprothese (SBE-profylaxe), immuunsuppressie, uitgebreide cellulitis of diabetes. – Rustige fistel: expectatief, verwijzing naar polikliniek heelkunde voor verdere analyse. Cave: overleg/verwijzing gastro-enteroloog bij verdenking Inflammatory Bowel Disease.

Sinus pilonidalis Ontstekingsproces in de bilspleet ten gevolge van ingegroeide haren, vaak leidend tot een abces. Aanvullend onderzoek: niet noodzakelijk. Bij twijfel over abcesvorming overweeg punctie of echografie ter uitsluiting/bevestiging. SEH-behandeling: als abces (fluctuatie) dan incisie en drainage. Onrustige sinus pilonidalis, maar geen abces: herbeoordeling na 1-2 dagen voor herbeoordeling mogelijk abcesvorming. In de tussentijd warme zitbaden/douchen. .

.

2.38

Ritmestoornissen

Voor de acute behandeling is voornamelijk het onderscheid tussen bradycardie en tachycardie, en regelmatig of onregelmatig belangrijk. Voor een diagnose van het desbetreffende ritme met

2

173

Secondary assessment

de daarbij behorende etiologie zie het herkennen van ritmestoornissen. Bradycardie Hartfrequentie < 60/min. Presentatie: palpitaties, licht gevoel in het hoofd, pijn op de borst, dyspnoe, zweten, duizeligheid en syncope. Tekenen van instabiliteit: bewustzijnsverandering, hypotensie (SBP < 90 mmHg), tekenen van hartfalen, ventriculaire aritmie. Vraag naar gebruik medicatie (o.a. be`tablokkers, calciumantagonisten, digoxine) en sportgewoontes. Aanvullend onderzoek: – ECG – Laboratorium alleen op indicatie: elektrolyten incl. Ca en Mg, schildklierfuncties – X-thorax alleen op indicatie SEH-behandeling .

.

.

Bradycardie ja

nee ABCD stabiel?

Hoog risico asystolie:

Atropine 0,5 mg IV geen respons

goede respons

-

recent asystolie Mobitz II block totaal block met breed QRS pauzes > 3 s

Tijd winnen: ja • atropine 0,5 mg IV herhalen tot max 3 mg

nee

• adrenaline 2-10 μg/min pomp of 0,5 ml 1:10.000 bolus (herhalen) • transcutane pacing (§ 6.27) • alternatieve medicatie: - theofylline - isoprenaline - dopamine - glucagon (bij overdosis bètablokker/Ca antagonist) (§ 3.44)

Overige tachycardieën ICC cardioloog of amiodarone

Figuur 2.11 SEH-beleid bradycardie

Observeren

174 .

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Opname/ontslag: over het algemeen zullen klachtenvrije, ABCD-stabiele patie¨nten met een bradycardie op basis van te hoge dosering be`tablokkers naar huis ontslagen worden na bijstelling van de medicatie. Overige patie¨nten hebben een opname-indicatie met minimaal ritmebewaking. Patie¨nten met tekenen van cardiale ischemie als oorzaak van de ritmestoornis moeten als ACS worden behandeld.

Tachycardie Hartfrequentie > 100/min. Supraventriculaire tachycardie (SVT): ectopisch hartritme ontstaan boven de bundel van HIS. Ventriculaire tachycardie (VT): hartritme met origine onder de AVknoop, QRS > 120msec. Presentatie: palpitaties, licht gevoel in het hoofd, pijn op de borst, dyspnoe, zweten, duizeligheid en syncope. Tekenen van instabiliteit: bewustzijnsverandering, POB, hypotensie (SBP < 90 mmHg), tekenen van hartfalen. Aanvullend onderzoek – ECG: als type tachycardie niet te bepalen is, behandel als VT. – Lab alleen op indicatie: elektrolyten incl calcium en magnesium, schildklierfuncties. – X-thorax alleen op indicatie. SEH-behandeling .

.

.

2

175

Secondary assessment

Tachycardie nee

ja ABCD stabiel?

Synchrone shock (max 3 maal) SVT 70-120 J VT of AF 120-150 J

Regelmatige SVT/bewezen SVT met bundeltakblok: adenosine 6-12-12 mg snel IV

Indien niet succesvol: amiodarone 300 mg IV in 10-20 min

AF met pre-exitatie (WPW): cardioversie 120 J of amiodarone 300 mg IV in 20-60 min

Polymorfe VT/torsades des pointes: magnesium 2 g IV in 10 min

Atriumfibrilleren: rhythm vs rate control (§ 3.13) Overige tachycardieën: amiodarone 300 mg IV in 20-60 min

Figuur 2.12 SEH-behandeling tachycardie .

Opname/ontslag: over het algemeen kunnen ABCD-stabiele patie¨nten bij wie een SVT gecoupeerd is na een korte periode van observatie naar huis ontslagen worden. Overige patie¨nten hebben een opname-indicatie met minimaal ritmebewaking. Patie¨nten met tekenen van cardiale ischemie als oorzaak van de ritmestoornis moeten als ACS behandeld worden.

2.39

Rugklachten

De meeste patie¨nten met (lage) rugpijn hebben pijn door musculoskeletale oorzaken. Belangrijk is om het onderscheid met maligniteit, infectie of referred pain te maken en om neurologische uitval te signaleren. presentatie Anamnese Aard, duur, lokalisatie en uitstraling van de pijn. Ontstaan, trauma, gewichtsverlies. Neurologische symptomen: sensibiliteitsuitval, krachtsverlies, incontinentie.

176

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Oorzaken Gebruik corticosteroı¨den/immunosuppressiva, DM, maligniteit, IV druggebruik, recente bacterie¨le infectie of osteoporose. Lichamelijk onderzoek Algemeen onderzoek inclusief vitale parameters en lymfeklieren, inspectie rug, blaasretentie. Op indicatie (verdenking maligniteit) onderzoek mammae of prostaat. Neurologisch: kracht, reflexen, sensibele niveaubepaling (tabel 2.55), perianale anesthesie, rectaal toucher ter beoordeling sfinctertonus. Lase`gue sensitief maar niet specifiek, gekruiste Lase`gue 90% specifiek maar niet sensitief voor radiculaire prikkeling. differentiaaldiagnose Tabel 2.61

DD rugklachten

Presentatie

Diagnose

trauma, lokale drukpijn midline, VG: chronisch steroı¨dengebruik

.

koorts, IV drugs, immuungecompromitteerd

infectie (abces/osteomyelitis/spondylodiscitis)

leeftijd > 50 jaar, VG: maligniteit, gewichtsverlies

tumor (metastase of multipel myeloom)

bilaterale pijn benen, parese benen, incontinentie, blaasretentie, perianale (‘rijbroek’) anesthesie, verlies sfinctertonus, leeftijd > 50 jaar, VG: maligniteit, gewichtsverlies

caudasyndroom

parese, verminderde reflexen, sensibel niveau

myelumcompressie

pijn langs posterior/lateraal aspect been tot onder de knie, erger bij hoesten/niezen/persen Lase`gue, beoordeling L5 en S1

hernia nuclei pulposi (HNP, radiculaire prikkeling)

.

wervelfractuur spondylolysis/spondylolisthesis

aspecifieke (lage) rugpijn: myogeen artrose lumbago . . .

2

177

Secondary assessment

Presentatie

Diagnose

buikklachten, dysurie, hematurie

referred pain: AAA/dissectie cholecystitis pancreatitis GI ulcera urolithiasis pyelonefritis . . . . . .

aanvullend onderzoek Voor aspecifieke rugklachten hoeft geen aanvullend onderzoek verricht te worden. Laboratorium: verdenking infectie leukocyten, BSE; verdenking maligniteit BSE, LDH, PSA; verdenking viscerale oorzaak infectieparameters, leverfuncties, bilirubine, amylase, sediment, echo abdomen. X-WK en evt. CT is geı¨ndiceerd bij: – verdenking infectie; – leeftijd > 70 jaar; – ernstige of progressieve neurologische uitval; – VG: maligniteit, trauma of osteoporose. X-thorax bij verdenking aortadissectie heeft een erg lage sensitiviteit, bij verdenking is een CT geı¨ndiceerd. MRI bij verdenking myelumcompressie (ICC neuroloog/neurochirurg). .

.

.

.

seh-behandeling Tabel 2.62

SEH-behandeling rugklachten

Diagnose

Consult

Behandeling

aspecifieke rugpijn, HNP zonder parese

prognose goed, meestal beter in 2-6 weken, z.n. controle huisarts

In beweging blijven, pijnstilling (paracetamol, NSAID’s of tramadol), z.n. benzodiazepine (diazepam 3-4 dd 2 mg PO). Manuele therapie of acupunctuur mogelijk positief effect. Warmte/koude applicatie, massage of yoga zijn niet evidence based. Fysiotherapie en specifieke oefeningen niet in het acute stadium.

178

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Diagnose

Consult

fractuur/spondylolysis/spondylolisthesis

ICC orthopedie

HNP met parese, caudasyndroom of verdenking tumor/ infectie

ICC neuroloog/neurochirurg

Behandeling

Ruggenmergcompressie door maligniteit: corticosteroı¨den (dexamethason 10-100 mg). Vaak is radiotherapie geı¨ndiceerd. Spinale infecties: start intraveneuze antibiotica volgens lokaal protocol (bijv. flucloxacilline 6 dd 1000-2000 mg + aminoglycoside 1 dd 3-5 mg/kg IV).

opname/ontslag Ontslag: aspecifieke rugpijn, HNP zonder parese. Controle huisarts 2-3 weken. HNP met lichte parese poliklinische followup neurologie. Wervelfracturen poliklinische follow-up orthopedie. Retour bij koorts, (progressieve) parese, incontinentie. Opname-indicatie voor patie¨nten met ruggenmergcompressie, infecties. cave Bij een kind met rugklachten dient altijd aanvullend onderzoek te worden gedaan i.o.m. kinderarts/orthopeed. 2.40

Scrotum, pijn, zwelling

differentiaaldiagnose Epididymitis/orchitis (tabel 2.63). Torsio testis (tabel 2.63)/appendix testis. (Beklemde) liesbreuk. Infectie huid of subcutis (abcessen, gangreen van Fournier). Haematocele/hydroke`le. Testistumor. Idiopathisch scrotaal oedeem. . . . . . . .

2

179

Secondary assessment

Tabel 2.63

DD torsio testis, epididymitis/orchitis

Torsio testis

Epididymitis/orchitis

acute hevige pijn

acuut of langzaam progressief

eerdere episodes

elevatie scrotum verlicht

geen mictieklachten

mictieklachten

cremasterreflex unilateraal afwezig

hyperemie op echo/Doppler

verminderde flow bij echo/Doppler

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: leuko, CRP. Urineonderzoek: sediment. Echografie: bij verdenking beklemde liesbreuk, torsio testis. . . .

seh-behandeling Wacht niet op uitslagen als de kliniek duidelijk wijst op een urgent probleem als Fournier, torsio of beklemde liesbreuk. Overweeg pijnstilling (fentanyl 1 mcg/kg IV) en geef een waaknaald.

.

Acute epididymitis en orchitis Presentatie: per acuut (cave torsie) of gradueel begin pijnklachten, koorts, dysurie en zwelling van scrotum. Pijn verlicht door elevatie van het scrotum. VG: SOA, scopie of katheter, UWI, prostatisme klachten. Zie ook tabel 2.64. Tabel 2.64

Etiologie acute epididymitis en orchitis

< 35 jaar, seksueel actief

SOA (gonorrhoea, chlamydia), viraal (bof)

> 35 jaar

Obstructief urologisch probleem met cystitis (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas), na urologische manipulatie bijv. katheter

Cave

Schimmels (cryptococcus bij bijv. hiv geı¨nfecteerden), parasitair, medicatie (amiodaron)

180 .

.

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Aanvullend onderzoek: – Bloedonderzoek: leuko, CRP. – Urineonderzoek: sediment, bacteriurie/pyurie, leukocytose. – Microbiologie: grampreparaat urine, urinekweek, urethrale smear/PCR voor gonokokken en chlamydia. – Echografie z.n. gericht op andere oorzaken. SEH-behandeling: – Ondersteunende maatregelen: bedrust, analgetica, suspensoir. – Antibiotica: man < 35 jaar: start empirische behandeling voor gonokokken en chlamydia: doxycycline 2 dd 100 mg 10 dagen en ceftriaxon 250 mg IM eenmalig. Vermoeden darmflora/UWI of man > 35 jaar: ofloxacine 2 dd 200-400 mg 10 dagen en ceftriaxon 250 mg IM eenmalig. – Follow-up voor veranderen antibiotica op geleide van de uitslagen. – Informeren seksuele partners vanaf 6 weken vo´o´r het begin van de klachten.

Torsio (appendix) testis Bij een volledige afsluiting van de arterie¨le bloedaanvoer is de testis binnen 2 uur irreversibel beschadigd. Meestal is de afsluiting echter niet volledig. Repositie < 4 uur na begin klachten geeft bijna 100% genezing, repositie 4-24 uur geeft 50% behoud testis. Ondanks behoud toch schade in de vorm van minder volume en kwaliteit sperma. Presentatie: plots ontstaan van hevige scrotale of abdominale pijn (in 25% niet-acuut of matige pijn), vaak al eerdere episodes (intermitterende torsio). Geen mictieklachten. Soms vagale reactie op pijn: misselijk en braken. LO: Soms koorts (15%), testis kan hoog en dwars liggen en gezwollen zijn, cremaster reflex afwezig, oedeem scrotum. Torsio van de testiculaire appendix/hydatide van Morgagni is in het beginstadium goed te onderscheiden door de zeer lokale klachten en doorschemering van een kleine blauwige zwelling. Aanvullend onderzoek: – Urinesediment normaal. – Echo/Doppler: verminderde flow, sensitiviteit matig (82%). Cave normale flow bij incomplete torsie. .

.

2

.

.

181

Secondary assessment

– Scintigrafie: getordeerde zijde komt niet of minder op. Bij inflammatie zal dit juist meer zijn tov de niet aangedane zijde. Cave hyperemie bij spontane detorsie. SEH-behandeling: – Pijnstilling. – (Snelle) chirurgische exploratie is de eerste keuze als de diagnose torsio testis vermoed wordt. – Manuele detorsie: handmatig terugdraaien van de testis (links met klok mee, rechts tegen klok in. Als ‘boek openen’) onder sedatie en IV pijnstilling kan een optie zijn als exploratie op OK op zich laat wachten. Als de pijn verdwenen is en goede flow zichtbaar met Doppler, kan orchidopexie electief gepland worden. – Torsio appendix testis: als diagnose zeker is dan pijnstilling en expectatief beleid. Opname/ontslag: opname bij OK-indicatie. Ontslag voor zekere torsio appendix testis.

2.41

Shock, kind

Eerste beoordeling en resuscitatie volgens ABCDE van het ernstig zieke kind. Zoek naar tekenen die wijzen op een bedreigde circulatie (figuur 1.2), waarbij hypotensie een preterminaal teken is. AMPLE en anamnese gericht op onderliggende oorzaken. Top-teenonderzoek: andere factoren die wijzen op een onderliggende oorzaak. Zie ook tabel 2.65, 2.66. Tabel 2.65 Leeftijd in jaren

Normaalwaarden vitale parameters Ademfrequentie/ min

Polsfrequentie/ min

Bloeddruk systolisch

12

15-20

60-100

100-120

182

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Tabel 2.66

Oorzaken shock (vet gedrukt zie ook verder in deze paragraaf ) en behandelingsrichting

Oorzaak hypovolemisch

distributief

cardiogeen

obstructief

Behandelingsrichting bloedverlies (trauma)

vullen, evt. bloed, stoppen bloeding

gastro-enteritis

vulling

invaginatie

vulling, chirurgie

volvulus

vulling, chirurgie

brandwonden

vulling

peritonitis

vulling, chirurgie

sepsis

vulling, antibiotica, z.n. focuscontrole met chirurgie, z.n. inotropie

anafylaxie

adrenaline

vasodilaterende medicatie

stoppen medicatie, inotropie

dwarslaesie

vullen, vasopressor

ritmestoornissen

ritmemedicatie/elektracardioversie

cardiomyopathie

inotropie, diureticum

hartfalen

inotropie, diureticum, evt. chirurgie

kleplijden

inotropie, diuretica, chirurgie

myocardcontusie

inotropie, nauwlettend vochtbeleid, evt. cardiochirurgie (structureel letsel)

myocardinfarct

inotropie, interventie i.o.m. cardioloog

spanningspneumothorax

decompressie

hematopneumothorax

thoraxdrain

harttamponnade

pericardpunctie

longembolie

overweeg trombolyse

2

183

Secondary assessment

Oorzaak dissociatief

Behandelingsrichting ernstige anemie (hemolyse, sikkelcelcrisis, malaria)

bloedtransfusie, behandel onderliggende oorzaak

CO-intoxicatie

hoge flow zuurstof

methemoglobinemie

methyleen blauw 1 mg/kg IV, evt. (wissel) bloedtransfusie

Meest voorkomende oorzaken Gastro-enteritis/diarree, sepsis, spanningspneumothorax en hematopneumothorax. seh-behandeling Vochtbolus, behalve als hartfalen als hoofdoorzaak herkend is. NaCl 0,9% of Ringers lactaat 20 ml/kg/bolus. Beoordeel het effect en z.n. herhalen bolus. Bij trauma beheerst vullen op geleide van bewustzijn. Overvulling kan de bloeding verergeren. Niet streven naar normale systolische waarden! Bij non-trauma overweeg intubatie en beademing bij > 4060 ml/kg ter voorkoming/bestrijding van longoedeem. Overweeg het starten van inotropie na 40 ml/kg (zie tabel). Start alvast op een perifeer infuus. Breng later ook een centrale lijn in, na intubatie. Streef CVD 4-10 cm. Monitor vitale parameters continu. .

.

.

.

.

specifieke ziektebeelden Bradycardie < 60 /min met tekenen van slechte perfusie. SEH-behandeling: hartmassage, overweeg vochtbolus. Adrenaline bolus, daarna continu IV. Overweeg pacing. Evt. bij vagale prikkeling atropine. Bradycardie met slechte perfusie is bij kinderen vaak een preterminaal teken en een voorbode van asystolie. Denk aan de 4 H’s en 4 T’s om de behandelbare oorzaken te herkennen. .

Breed complex SVT Zeer zeldzaam bij kinderen. Onderscheid met VT moeilijk. Adenosine kan differentie¨ren.

184

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Ritmestoornissen met shock Indien geen pulsaties voelbaar, dan zie algoritmen. Indien ritmestoornissen en hemodynamisch stabiel: AMPLE, maak ECG en consulteer meteen de kinderarts. Voor doseringen genoemde middelen zie tabel 2.68 en 2.69. Sepsis met shock +/- hypotensie Meest voorkomende oorzaken als er geen andere duidelijke diagnose voor het circulatoire probleem is: trauma, anafylaxie of intoxicatie. Zie ook bij koorts, kind. SEH-behandeling: – Naast algemene behandeling geef vochtbolus (20 ml/kg) in 5 minuten en controleer het effect zoals normalisatie van hartfrequentie, correctie van hypotensie (indien aanwezig!), normalisatie van bewustzijn. – Indien onvoldoende resultaat na 2de vochtbolus: – start inotropie en/of vasopressie (tabel 2.69): voorkeur dopamine, start op perifeer infuus (of botnaald) zolang CVL niet voor handen is en luchtweg gezekerd; – intubatie en beademing; – Overleg over de verdere behandeling en overplaatsing met de regionale PICU (pediatrische intensive care unit). – Continueer de vochtbolussen (ook na het starten van inotropie/vasopressie). – Streef in het eerste uur naar normalisatie van de hartfrequentie, correctie van eventuele hypotensie, normalisatie van het bewustzijn en daling van het lactaat. Indien voor handen, streef naar CVD tussen 4 en 10. – Bij onvoldoende resultaat van continue vochtbolussen en cardiotonica, geef hydrocortison (relatieve bijnierinsufficie¨ntie): 1 mg/kg IV. – Neem bloedkweken af en start antibiotica. Ceftriaxon 100 mg/kg/dag 1 dd max 4 g IV per dag. Neonaat eerste twee levensweken: 50 mg/kg/dag 1 dd. – Het is bij oncologische patie¨nten goed om te starten met ceftriaxon, overleg daarna met de kinderarts/oncoloog over eventuele aanpassingen aan de antibiotica en denk aan een stressdosering corticosteroı¨den indien het kind het voorafgaande half jaar met steroı¨den is behandeld. .

2

185

Secondary assessment

SVT Smal complex. Vaak > 220/min zuigelingen, oudere kinderen lager. Differentieer sinustachycardie van SVT (tabel 2.67). SEH-behandeling: – Moribund: ECV gesynchroniseerd 0,5-1 J/kg, z.n. herhalen ECV met 2 J/kg en overweeg antiarrhythmica. – Niet moribund: adenosine, z.n. herhalen. Indien niet succesvol overwegen ECV onder sedatie of antiarrhythmica in overleg. .

Tabel 2.67

Differentiatie sinustachycardie en SVT Sinustachycardie

SVT

frequentie

meestal < 200/min

zuigelingen > 220/min

frequentie constant

variabel (stimulus, ademhaling

constant

P toppen II, III, aVF

positief

negatief

begin/einde

geleidelijk

abrupt

onderliggende oorzaak

altijd (angst, infectie, shock)

kan spontaan optreden

Torsade de Pointes Brede polymorfe complexen. Secundair aan congenitaal verlengd QT syndroom, verlengd QT door medicatie/intoxicatie. SEH-behandeling: MgSO4 IV. .

VT met shock Voor VT zonder output zie VF-protocol (figuur 1.5). Vaker secundair optredend itt SVT. Regulair, brede complexen. Differentiaaldiagnose: aangeboren hartafwijkingen/ hart OK, intoxicaties, nierinsufficie¨ntie met hyperkalie¨mie, elektrolytstoornissen (Mg 2+, Ca 2+), lang QT syndroom. SEH-behandeling: ECV gesynchroniseerd 0,5-1 J/kg. Z.n. met sedatie. Indien apparaat QRS complex niet herkent en dus niet ontlaadt, dan asynchroon met 0,5-2 J/kg. Antiarrhythmica alleen in overleg. Bij voorkeur bij (verdenking ) intoxicatie geen medicatie maar ECV. .

.

186

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Doseringen antiarrhythmica Adenosine 100 mg/kg snelle bolus IV, gevolgd door snelle flush. Z.n. herhalen met 250 mg/kg. Cave hypotensie, tachycardieversnelling, pijn op de borst. Amiodaron 5 mg/kg IV in 30 minuten. Bij recidiverende atriale tachycardiee¨n. Digoxine dosering alleen in overleg. Flecaı¨nide 2 mg/kg IV in 20 minuten. Bij WPW syndroom. Niet bij be`tablokkers. Verapamil (Isoptin1) dosis in overleg. CI < 1 jaar en b blokkers Propranolol 50 mg/kg langzaam IV. Kan asystolie geven. Pacingmogelijkheden klaar zetten. CI samen met verapamil. Doseringen en eigenschappen vasoactieve medicatie bij kinderen Tabel 2.68

Inotropie: eigenschappen inotropica Inotroop

Chronotroop

Vasoconstrictie

Vasodilatatie

epinefrine (adrenaline)

+++

++

++

+

dopamine

++

++

++

0

dobutamine

+++

++

0

++

noradrenaline

+

0

+++

0

Tabel 2.69

epinefrine (adrenaline)

Inotropie: doseringen bij shock* Indicatie

Dosering

Opmerkingen

inotropie

0,05-2,0 mg/kg/ min IV

Kan als overbrugging tot ander middel dienen. 1 mg in 10 ml = 1:10.000 oplossing

anafylaxie

10 mg/kg im

10 mg = 0,1 ml 1:10.000 oplossing 1 mg in 1 ml = 1:1000 oplossing 1 ml 1:1000 + 9 ml NaCl = 10 ml 1:10.000 oplossing

2

Indicatie

Dosering

Opmerkingen

inotropie

2-10 mg/kg/min IV

effect afhankelijk van dosering

vasopressie

10-20 mg/kg/min IV

dobutamine

inotropie

2,5-20 mg/kg/ min IV

bij relatieve hypovolemie ? hypotensie

noradrenaline

vasopressor

0,05- 2,0 mg/kg/ min

vaak combinatie met inotropicum

dopamine

*

Bij reanimaties zie reanimatie, kind.

2.42 .

.

187

Secondary assessment

Shock, volwassene

Hypotensie: SBD < 90 mmHg, MAP < 65 mmHg of daling van de SBD > 40 mmHg. Shock: onbalans van O2-aanvoer t.o.v. het O2-gebruik in de weefsels. Verminderde weefselperfusie leidt tot cellulaire hypoxie en ontsporing van de biochemische processen op cel- en systemisch niveau. Deze effecten zijn aanvankelijk reversibel mits snel herkend en adequaat behandeld. Tabel 2.70

Stadia van shock

gecompenseerde shock

.

.

asymptomatisch in de tevoren gezonde patie¨nt tachycardie, bleke huid, verkleining polsdruk

shock

hypotensie, bleke/klamme huid (soms hyperemisch en warm), transpiratie, onrust/verwardheid, oligurie, acidose

eind orgaanfalen

nierfalen, leverfalen, hartfalen, coma

presentatie Anamnese Varieert met de oorzaak en het stadium van shock. Vraag naar: trauma, dyspnoe, hoesten, koorts, braken/diarree, buikpijn, nekpijn, huiduitslag, jeuk, bloedverlies, pijn op de borst, palpitaties, dysurie, urineproductie, medicatie, voorgeschiedenis, allergiee¨n. Ook risicofactoren veneuze trombo-embolie.

188

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Lichamelijk onderzoek Vitale functies, capillaire refill, CVD, turgor, crepitaties, huidskleur en -temperatuur, bewustzijnsniveau, orthostase. differentiaaldiagnose Tabel 2.71

Type en mogelijke oorzaken shock

Symptomen

Type shock

Oorzaken

bloed/vochtverlies, verlaagde huidturgor, droge slijmvliezen, orthostase.

hypovolemisch

bloedverlies trauma gastro-intestinale bloeding AAA/dissectie EUG . . . .

vochtverlies brandwonden braken/diarree pancreatitis . . .

dyspnoe, POB, refill > 2 sec.

cardiogeen

. . .

. . .

verhoogde CVD, refill > 2 sec.

obstructief

. . .

hyperemie, refill < 2 sec, petechie¨n, soms koorts en andere tekenen van infectie.

distributief

. . . . .

dissociatief

. . .

AMI hartfalen myocarddepressie bij sepsis/na ischemie/trauma ritmestoornissen klepvitia hartruptuur longembolie spannings(hemato)pneumothorax harttamponnade sepsis/SIRS intoxicatie anafylactische/allergische reactie) Addison crise neurogene shock ernstige anemie CO-intoxicatie methemoglobinemie

Aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: VBB, elektrolyten, nierfunctie, leverfunctie, glucose, amylase, cardiale enzymen, lactaat, bloedgas, INR, .

2

. .

. .

.

189

Secondary assessment

PTT. Bloedkweken bij koorts of hypothermie. Kruisbloed en stolbloed. Toxicologie op indicatie. Urineonderzoek: sediment, zwangerschapstest (bij vrouwen 10-55 jaar). Urinekweek op indicatie. CAD: meten urineoutput (oligurie als < 30 ml/uur). ECG: ritme, ischemie, tekenen van hypothermie/longembolie/ elektrolytstoornissen. – Beeldvorming: X-thorax (infiltraat, pneumothorax, dissectie, cardiomegalie, stuwing). – Echo op de SEH kan snel uitsluitsel geven over vrij vocht in de buik, AAA, intra-uteriene graviditeit, of harttamponnade. – CT abdomen/thorax/cerebrum op indicatie bij gestabiliseerde patie¨nt. LP op indicatie.

seh-behandeling algemeen Zuurstof 15 l NRM. Zie ABCDE-schema. Vloeistofbolus bij ongedifferentieerde shock geı¨ndiceerd: 1020 ml/kg 0,9% NaCl of Ringers lactaat. Beoordeel effect, z.n. herhalen. Geen vloeistofbolus bij ritmestoornis of hartfalen als oorzaak shock. Vocht zo mogelijk warm toedienen. Vasoactieve medicatie geeft positieve inotropie en/of vasoconstrictie, zie tabel 2.72. Overweeg vasoactieve medicatie pas na vulling (40 ml/kg). Voorkom hypothermie. . . .

.

.

Tabel 2.72

Advies keuze vasoactieve medicatie

Oorzaak shock

Middel

Hypovolemie

Geen vasoactieve medicatie gebruiken maar vullen

anafylaxie

adrenaline bolus 0,1 mg IV (1 ml 1:10.000 oplossing) pomp 0,02 ug/kg/min .

.

cardiogeen

.

.

SBP < 80 noradrenaline 0,1-1 ug/kg/min SBP > 80 dobutamine 2-20 ug/kg/min

Alternatief

noradrenaline 0,1-1 ug/kg/ min

190

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Oorzaak shock

Middel

Alternatief

Obstructief

Dobutamine 5 ug/kg/min

noradrenaline 0,1-1 ug/kg/ min

Neurogeen

noradrenaline 0,1-1 ug/kg/ min

SIRS/sepsis

noradrenaline 0,1-1 ug/kg/ min

Intoxicatie

noradrenaline 0,1-1 ug/kg/ min

dobutamine 5 ug/kg/min

opname Na hemodynamische instabiliteit is opname op een bewaakte afdeling geı¨ndiceerd, afhankelijk van de diagnose op IC of CCU. 2.43

Stridor, kind

Teken van partie¨le bovensteluchtwegobstructie. Vanwege de nauwe bovenste luchtweg kan vooral bij kleine kinderen een obstructie ernstig verlopen en snel progressief zijn. Bij een totale obstructie is er geen luchtverplaatsing en dus ook geen hoesten of stridor hoorbaar. Etiologie Viraal, bacterieel, congenitaal (laryngomalacie), trauma, tumor, allergisch, corpus alienum. specifieke ziektebeelden Anafylaxie Zie allergische reactie kind. Bacterie¨le tracheı¨tis Bacterie¨le of pseudomembraneuze kroep. Zeldzaam. Presentatie: ophoesten van pus, stridor lijkt op kroep met blafhoest. Met (soms ernstig) ziek zijn en hoge koorts. Ge´e´n slikproblemen. SEH-behandeling: .

.

2

.

.

.

.

Secondary assessment

191

– AB: Zuurstof. > 80% heeft intubatie nodig. Intubatie bij voorkeur onder gecontroleerde omstandigheden door anesthesist op OK. – Antibiotica: flucloxacilline 4 dd 25 mg/kg (max 2 g/dosis) IV plus cefotaxime 4 dd 50 mg/kg (max 2 g/dosis) IV. Opname/ontslag: Opname of overplaatsing naar (P)ICU. Corpus alienum Presentatie: vaak < 3 jaar, plots begin, niet ziek, geen koorts. Soms stridor en wheezing. Aanvullend onderzoek: evt. X-thorax (zowel in- en expiratiestand, ventielwerking kan hiermee zichtbaar worden)/ laterale hals foto kan een corpus alienum laten zien. SEH-behandeling: – Bij totale obstructie en bewustzijnsverlies: zie verstikkingsalgoritme. – Bij bewustzijn: laten zitten, ICC KNO arts/anesthesist voor verwijderen met scoop na inhalatie-inductie.

Epiglottitis Bacterieel infect, sinds Haemophilus influenzae B-vaccinatie zeldzaam, maar komt nog steeds voor, ook bij gevaccineerde kinderen. Presentatie: snel progressieve, zachte stridor, kwijlen (kan slijm niet wegslikken), hoest niet, voorkeurshouding is rechtop zittend, ernstig ziek kind, hoge koorts > 39 8C. SEH-behandeling: – Bij bewustzijnsverlies/totale obstructie zie algoritme luchtwegobstructie/BLS/ALS. Bij absolute noodsituatie: probeer met maskerballon met positieve druk iets in de longen te krijgen. Zo niet, probeer intubatie met kleine tube (bijv. maat 2,5), bij mislukken: naaldconiotomie. – Laat direct HULP halen : kinderarts en anesthesist/intensivist en indien nodig chirurg/kno-arts (diegene die noodtracheotomie bij kind kan doen). – Stress niet verhogen: laten zitten, alleen O2 toedienen indien niet bedreigend. – Luchtwegmanagement door anesthesist, set voor chirurgische ademweg bij de hand. .

.

192

Zakboek spoedeisende geneeskunde

– Antibiotica: amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 25-50 mg/kg IV of (2de keus) cefotaxim 4 dd 50-100 mg/kg (max 2 g/dosis). Pertussis (kinkhoest) Bacterieel. Vaccinatie en/of doormaken infectie geeft ge´e´n levenslange immuniteit. Presentatie: bij verkoudheidsklachten > 2 weken diagnose overwegen. Typisch: lange hoestaanvallen met cyanose, hierbij erg benauwd waarna een gierende inspiratoire stridor. Soms met kokhalzen en braken. Atypisch beloop: vaak bij gevaccineerde kinderen. Complicaties (6% gemiddeld en 24% bij < 6 maanden): apneu, pneumonie, gewichtsverlies door slecht eten en braken, ook insulten en overlijden komt voor, met name bij jonge zuigelingen. Door drukverhoging: pneumothorax, epistaxis, subconjunctivale bloedingen, subduraal hematoom, rectum prolaps, urine incontinentie en zelfs spontane ribfracturen. Aanvullend onderzoek: bevestigen diagnose met PCR of kweek op Bordetella. Indien bevestigd, dan melden in het kader van Infectiewet aan GGD arts/infectioloog. (SEH)-behandeling: antibiotica, azitromycine 1 dd 10 mg/kg voor 3 dagen. Opname/ontslag: opname vaak noodzakelijk bij zuigelingen. Bij slecht voeden, hypoxie, bradycardie tijdens hoestaanval, ouders zien het niet zitten. Cave: isolatie. .

.

.

.

.

Pseudokroep Laryngitis subglottica. Viraal infect. Meest voorkomend. Presentatie: leeftijd 6 mnd tot 5 jaar (2-3 jaar). Niet ziek, soms alleen verkouden, vroeg in de nacht huilend wakker, benauwd, inademen gaat moeilijk en met een gierend geluid (stridor). Luide blafhoest (zeehond), soms hees. De temperatuur is normaal of < 38,58. Differentiaaldiagnose: bij hoge koorts of septisch kind, overweeg alternatieve diagnose zoals bacterie¨le tracheı¨tis of epiglottitis. Bij niet gevaccineerd kind en endemisch gebied overweeg difterie. SEH-behandeling .

.

.

2

193

Secondary assessment

Tabel 2.73

SEH-behandeling pseudokroep Mild

Matig

Ernstig/levensbedreigend

symptomen

stridor alleen bij stress/huilen

stridor in rust, tachypnoe, milde intrekkingen, mogelijk iets verminderd ademgeruis, kan praten, saturatie is > 92%

stridor, tachypnoe, intercostale/subcostale/ sternale intrekkingen, onrustig, verminderd ademgeruis, praten niet mogelijk/cyanose, zweten, EMV verlaagd

O2

niet

niet

NRM-streefsaturatie > 95%

vernevelen

niet*

Budesonide**

Budesonide z.n. a` 3060 min Epinefrine (adrenaline) alleen ter overbrugging tot intubatie

medicatie

dexamethason PO eenmalig

dexamethason** PO, IM of IV (minst invasief)

Dexamethason IV

opname/ ontslag

naar huis, goede hydratie, kan volgende avond opnieuw optreden, retour bij stridor in rust

naar huis als stridor in rust weg is en blijft na 2 uur observatie, verder zie mild

z.n. intubatie (1-3%), (anesthesist) en beademing

*

Eenmalig vernevelen met Budesonide kan ook effectief zijn i.p.v. dexamethason PO Kies budesonide of dexamethason, niet beide geven

**

.

Dosering medicatie pseudokroep: – Budesonide 2 mg per keer vernevelen. – Epinefrine (adrenaline) 5 mg per verneveling, ongeacht gewicht. Bij oplossing 1:1000 1 ml = 1 mg. – Dexamethason eenmalig 0,6 mg/kg, maximaal 10 mg PO. Smaakt vies, eventueel IV oplossing aanlengen met siroop.

194

.

.

.

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Retrofaryngeaal of peritonsillair abces Presentatie: vooral 2-4 jaar. Zichtbaar in de mond, uvuladeviatie door eenzijdige zwelling. Pijn, torticollis, veranderde spraak en trismus. Aanvullend onderzoek: soms op laterale CWK gericht op weke delen te zien. SEH-behandeling: ICC KNO-arts. Drainage, empirisch antibiotica.

2.44

Thoracale pijn

Onderscheid tussen de verschillende oorzaken van thoracale pijn is niet gemakkelijk. Anamnese is weinig sensitief omdat de afferente innervatie van de thoracale organen overlapt. Ook zijn er verschillen in de presentatie op basis van geslacht en leeftijd. Anamnese is wel specifiek. De focus op de spoedeisende hulp moet vooral liggen op het uitsluiten van ernstige oorzaken. presentatie Anamnese Richt zich op begin van de klachten, karakter/lokalisatie/uitstraling van de pijn, begeleidende symptomen en factoren van invloed, gebruik van cocaı¨ne. Lichamelijk onderzoek Richt zich op het hart (galopritme, souffles, pericardwrijven) en de longen (crepitaties, pleurawrijven, rhonchi, verminderd ademgeruis). Besteed ook aandacht aan de huid, CVD, drukpijnlijkheid van de borstkas en kuiten/enkels. Bij verdenking aortadissectie neurologisch onderzoek. Zie ook tabel 2.74.

2

195

Secondary assessment

differentiaaldiagnose Tabel 2.74

Diagnose thoracale klachten op basis van presentatie

Symptomen .

.

.

. .

.

.

.

.

.

.

.

.

. .

Risicofactoren

ACS

uitstraling naar arm(en) of schouder(s) verhoogt de kans op ACS 2-7 maal scherpe, positie-afhankelijke of drukpijn verlaagt de kans iets acute hevige scheurende/ scherpe pijn in thorax soms neurologische uitval ST-T-afwijkingen op ECG mogelijk

man, > 60 jaar, hypertensie, lues, Marfan/Ehlers Danlos, VG inflammatoire aandoeningen, atherosclerose, dissectie/aneurysma

aortadissectie

dyspnoe, tachycardie en pijn, vastzittend aan de ademhaling soms haemoptysis, licht verhoogde temperatuur, verhoogde CVD of klachten passend bij een DVT thoracale drukpijn verlaagt de kans iets

immobilisatie, recente operatie, roken, orale anticonceptiva, actieve maligniteit, zwanger of recent bevallen, VG of FA DVT/longembolie

longembolie

pijn bij slikken, pijn tussen de schouderbladen, koorts, haematemesis, shock pleuravocht op X-thorax

braken, gastroduodenoscopie, ingestie corpus alienum

oesofagusruptuur

dyspnoe, pijn bij ademhalen, tachypnoe, verminderd ademgeruis en hypertympanie soms verhoogde CVD.

COPD, asthma, roken, man, lang en slank postuur

(spannings)pneumothorax

pijn die erger wordt bij liggen en beter bij (voorover) zitten, koorts, pericardwrijven en tachycardie soms tamponnade ECG: ST elevaties alle afleidingen

.

cardiale voorgeschiedenis verhoogt de kans op ACS met 5-8 maal DM en familieanamnese verhogen de kans alleen voor mannen

Diagnose

.

pericarditis

196

Zakboek spoedeisende geneeskunde

overige differentiaaldiagnose Acute chest syndrome (sikkelcelziekte) Pneumonie Galsteenlijden Myocarditis Gastro-oesofageale reflux/ulcera Borstkaswandsyndromen Herpes zoster Paniekaanvallen/HVS . . . . . . . .

aanvullend onderzoek Bloeddruk links vs rechts: een verschil van > 20 mmHg kan wijzen op een aortadissectie, afwezig zijn van een verschil sluit een dissectie niet uit. ECG, bij persisterende klachten herhalen. ECG-afwijkingen vaak weinig sensitief maar wel specifiek. Bloedonderzoek: bij verdenking cardiale of pulmonale afwijkingen. D-dimeer alleen zinvol als er geen hoog risico (Wellscriteria) is op longembolie. Hartenzymen zijn wel specifiek, maar kunnen hartspiercelnecrose alleen uitsluiten als de klachten langer dan 4-6 uur bestaan. Beeldvorming: – X-thorax: bij verdenking pulmonale afwijkingen, aortadissectie, oesofagusruptuur. – Echo cor: bij verdenking tamponnade. – CT-thorax: bij verdenking aorta dissectie, longembolie, oesofagusruptuur. .

.

.

.

seh-behandeling Symptomatisch behandelen (zuurstof, pijnstilling), verdere therapie en advies opname/ontslag bij desbetreffende hoofdstukken. 2.45

Trauma aangezicht

presentatie Anamnese Pijn, visus, diplopie, epistaxis, neusobstructie, scheefstand neus, malocclusie gebit.

2

197

Secondary assessment

Lichamelijk onderzoek Asymmetrie gelaat (van craniaal af op aangezicht kijkend), rhinorrhoea, oogbewegingen, sensibiliteit wang (n. infraorbitalis), palpatie orbitarand/zygoma/neusdorsum, neusseptum haematoom, intraorale inspectie en palpatie. differentiaaldiagnose Tabel 2.75

Diagnose aangezichtsletsel naar presentatie

Presentatie

DD

supraorbitale zwelling

sinus frontalis fractuur

liquorrhoea

os ethmoidalis fractuur

enophthalmus, uitval n. infraorbitalis, diplopie, blikparese naar boven (door entrapment van m. rectus inf.), epistaxis, subcutaan emfyseem oogleden, subconjunctivale bloeding, pupillen niet op gelijk niveau

orbitafractuur (cave blow-out fractuur)

zwelling neusdorsum, scheefstand neus, fractuur palpabel neusdorsum, epistaxis, septumhematoom

neusfractuur

asymmetrie gelaat, drukpijn/fractuur palpabel zygoma

zygomafractuur

malocclusie gebit, maxilla mobiel, gelaat ‘verlengd’, potentieel bedreigde A

maxillafractuur (LeFort, figuur 2.13)

malocclusie gebit +/-, gelaat asymmetrisch +/-, hematoom sublinguaal, tongspateltest + potentieel bedreigde A

mandibulafractuur

onvermogen mond te sluiten, geen hematoom, kwijlen

luxatie mandibula.

aanvullend onderzoek Evaluatie rhinorrhoea: test op glucose (urinestick: laag in neusslijm, hoog in liquor), haloteken is onbetrouwbaar. X-orbita en X-zygoma op indicatie. X-OPT: bij verdenking fractuur kaakkopjes en mandibula. CT-scan is de gouden standaard bij fracturen van het aangezicht. Let ook op een eventueel aanwezig retrobulbair hematoom. .

. . .

198

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Le

Fo rt II

Le Fort III

Le Fort I

Figuur 2.13 Classificatie van aangezichtsfracturen volgens LeFort

. .

X-thorax als tanden missen. Cave: geı¨soleerde neusfractuur is geen indicatie voor beeldvormend onderzoek.

seh-behandeling AB: geef 15 l O2 middels NRM. Houd rekening met een bedreigde luchtweg. Intubatie kan zeer moeilijk tot onmogelijk zijn, roep laagdrempelig hulp. Zo nodig cricothyreotomie. Cave CWK-letsel, immobiliseer zo nodig. Bij bilaterale mandibulafractuur: gebruik jaw thrust of chin lift om de ademweg vrij te houden. Snuitverbod: orbitafractuur, neusfractuur, maxillafractuur, sinusfractuur. Antibiotica: volg lokaal protocol (bijv. amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg) bij open fracturen of fracturen vlakbij het gebit. Bij gesloten fracturen van orbitabodem en maxilla lijken antibiotica niet noodzakelijk (geen evidence). .

.

.

.

Zie ook tabel 2.76.

2

199

Secondary assessment

Tabel 2.76

SEH-behandeling trauma aangezicht

Diagnose

Behandeling

neusfracturen

repositie en/of revisie poli KNO < 7 dagen met pasfoto

septumhematoom

incisie, drainage, neustamponnade en revisie poli KNO 2 dagen of Spoed ICC KNO

mandibulaluxatie

repositie op SEH

tandluxatie

repositie op SEH, dan Spoed ICC tandarts

.

.

.

. .

tandluxatie in combinatie met ossaal letsel maxilla/mandibula orbitafractuur met diplopie of bedreigde visus zygomafractuur en problemen met mondopening LeFort-fracturen open fracturen mandibula

Spoed ICC kaakchirurgie

zygomafractuur zonder verdere problemen

poliklinische follow-up kaakchirurg

os ethmoidalis fractuur

spoed ICC neurologie/neurochirurgie

oculaire complicaties: letsel van de ooglidrand of nasale 1/3 deel van het ooglid afwijkende oogstand/ oogbewegingen visusdaling perforatio bulbi hyphaema

spoed ICC oogheelkunde

trommelvliesperforatie

poliklinische follow-up KNO

.

.

. . .

cave Bij een instabiel maxillofaciaal letsel kan de luchtweg door rugligging bedreigd worden, een zittende houding (met stabilisatie van de CWK) is dan geı¨ndiceerd.

200

Zakboek spoedeisende geneeskunde

2.46

Trauma abdomen

adjuncts na primary assessment bij abdominaal trauma Altijd: Echo abdomen (zie tabel 2.77). Urinesediment. Bloedonderzoek: Hb/Ht, bloedgroep, leverfuncties, amylase. Op indicatie: bij penetrerend letsel X-BOZ met markers. Cave: kleine bekken geheel zichtbaar CAD, X-bekken, CT-A abdomen. . . . .

Tabel 2.77

Beleid n.a.v. echo/CT bij stomp buiktrauma

Hemodynamiek

Echografie (FAST)

Beleid

instabiel

vrij vocht aanwezig

ICC (trauma)chirurgie/interventieradiologie: spoedlaparotomie, angiografie, embolisatie

geen vrij vocht

zoek andere oorzaken HD instabiliteit bijv. retroperitoneum, overweeg CT-A

vrij vocht/orgaanletsel

ICC (trauma)chirurgie, CT-A

geen afwijkingen

CT-A op indicatie

stabiel

Indicaties spoedlaparotomie bij abdominaal trauma Verdenking intra-abdominale verbloeding. Persisterende transfusiebehoefte niet verklaard door focus elders (cave retroperitoneum). Schotwond met transabdominaal traject. Steekwond met eventratie van de buikinhoud. Tekenen peritonitis (bij stomp en penetrerend trauma). Vrij lucht X-thorax, X-BOZ, echo of CT-scan. Verdenking diafragmaruptuur. Penetrerend letsel met bloed uit maag, rectum (absoluut) of tractus urogenitalis (relatief ). . .

. . . . . .

Voor presentatie, DD en SEH-behandeling zie tabel 2.78.

2

201

Secondary assessment

Tabel 2.78

Presentatie, DD- en SEH-behandeling

Presentatie

DD

SEH-beleid

buikpijn links, pijn linker schouder, rib# laag links

miltletsel, diafragmaletsel

.

buikpijn rechts, rib# laag rechts, gestoorde leverfuncties

leverletsel

seat belt sign, pijn buik (midden), verhoogd amylase

.

acceleratiedeceleratiemechanisme, direct trauma flanken

nierletsel, niervaatletsel

penetrerend buiktrauma

.

tensiecontrole, vulling z.n. echo abdomen, indien stabiel genoeg: direct CT-A

.

tensiecontrole, vulling z.n. echo abdomen, indien stabiel genoeg: direct CT-A.

.

CT-A met oraal contrast

.

.

.

.

.

duodenumletsel, pancreasletsel cave fracturen TLWK thv L1-L2

Plan

.

.

.

urinesediment (hematurie). CT-A

.

.

.

darm/milt/ lever/pancreas/nier/ diafragmaletsel cave vasculair letsel

X-BOZ met markers, CT-A

opname ter observatie vaak conservatief

opname-indicatie vaak conservatief, overweeg embolisatie

duodenumletsel altijd operatief pancreasletsel vaak conservatief ICC (trauma)chirurgie, urologie vaak conservatief

Ip operatief tenzij: HD stabiel, extraperitoneaal traject, alert zonder peritoneale prikkeling, geen intoxicatie (dan observatie)

202

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Presentatie laag energetisch stomp buiktrauma zonder (rib of andere) #, geen peritoneale prikkeling, echo gb, geen microscopische hematurie

2.47

DD

SEH-beleid

Plan

pijnstilling.

. .

ontslag overweeg telefonische followup < 24 uur

Trauma bekken/urogenitaal

Bedenk dat het bekken als een ring is en een # zich dus vaak op twee plekken in deze ring bevindt. Het traumamechanisme is van groot belang bij het voorspellen van het bekkenletsel: Laterale compressie: ramus pubicus, sacrum, os ilium. Intrinsiek stabiele bekkenring. Anteroposterieure compressie: symfysiolyse, SI-gewricht. Kan volledig instabiele bekkenring geven. Vertical/AP shear: symfysiolyse, SI gewricht, hemipelvis verplaatst naar craniaal, posterieur en extern geroteerd. Kan volledig instabiele bekkenring geven. .

.

.

adjuncts na primary assessment bij bekken-/ urogenitaal trauma Altijd: X-bekken (in- en outletopnamen). Urinesediment (weinig sensitief en specifiek, interpreteren in licht klinisch beeld). Bloedonderzoek: Hb/Ht, bloedgroep. Bij aangetoonde fractuur bijna altijd CT-abdomen (tenzij laag energetisch letsel bij oudere met osteoporose). . .

. .

NB: echo kan nierletsel en blaasletsel niet uitsluiten. Pas na onderzoek genitalia/peritoneum/RT (uitsluiten urethraletsel) evt. CAD plaatsen. Zie ook tabel 2.79 en 2.80.

2

203

Secondary assessment

cave Aanwezigheid van nierletsel is een aanwijzing voor andere significante pathologie. Tabel 2.79

Bekkenfracturen

Letsel

SEH-behandeling

Plan

HD instabiel bij bekkenletsel

vloeistofresuscitatie, transfusie, sluitlaken/T Pod

.

geı¨soleerde letsels rami superior en/of inferior

.

ICC (trauma)chirurg en interventieradioloog vaak operatieve behandeling, evt. tijdelijk fixateur externe (C-clamp)

pijnbestrijding

mobiliseren o.g.v. klachten, ontslag, poliklinische controle

pijnbestrijding

.

geı¨soleerde # ala os ili laterale compressieletsels met geringe dislocatie en intacte ligamentaire structuren

.

ICC orthopedie/traumachirurgie vaak conservatief

symfysiolyse < 2,5 cm andere bekkenletsels

Tabel 2.80

overweeg sluitlaken/T Pod, pijnbestrijding

operatieve behandeling

Hematurie en/of urogenitaal letsel

Presentatie

DD

SEH-behandeling

Plan

microscopische hematurie, HD stabiel, geen klachten en geen groot trauma

laaggradig nierletsel

expectatief

poliklinische controle met sediment

macroscopische hematurie, HD stabiel

nierletsel, ureteretsel

ICC urologie of (trauma)chirurg, CT-A

in overleg

hematurie met HD instabiliteit

nierletsel

ICC (trauma)chirurg, urologie, evt. interventieradioloog

radiologische interventie of OK

204

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Presentatie

DD

SEH-behandeling

Plan

bekken # met macroscopische hematurie

blaasletsel

ICC (trauma)chirurg, urologie, cystografie, CT-A

.

bekken #, bloed meatus urethrae, perineaal/scrotaal hematoom, hooggelegen prostaat bij RT

urethraletsel

2.48

.

.

.

(CAD gecontraindiceerd) retrograad urethrogram ICC urologie, (trauma)chirurgie

.

intraperitoneaal: OK extraperitoneaal: conservatief (CAD)

SP katether, OK

Trauma hals

Halsletsels worden ingedeeld naar mechanisme in stomp, penetrerend of strangulerend. Luchtwegobstructie en ernstige bloedingen zijn de direct levensbedreigende aandoeningen bij halsletsel. presentatie Anamnese Precieze toedracht, dyspnoe, krachtsverlies. Lichamelijk onderzoek Vitale functies, stridor, heesheid, subcutaan emfyseem, dysfagie, hersenzenuwen. Zie ook figuur 2.14.

2

205

Secondary assessment

zone III kaakhoek zone II cricoïd zone I

clavicula

Figuur 2.14 Indeling halszones Zone I: tussen clavicula en cricoı¨d Zone II: tussen cricoı¨d en kaakhoek mandibula Zone III: boven kaakhoek

differentiaaldiagnose Tabel 2.81

DD halsletsel

Presentatie

DD

stridor, hemoptoe¨, luchtlekkage uit halswond, heesheid, palpabele fractuur arynxskelet, subcutaan emfyseem

.

shock, bloeding, expanderende zwelling, hematoom, souffle carotiden, neurologische symptomen (ataxie, vertigo, nystagmus, dysartrie, diplopie)

vaatletsel (a. carotis, a. vertebralis, v. jugularis)

neurologische uitval arm

plexus brachialis laesie

heesheid, uitval hersenzenuw, hemiparese, quadriplegie

.

.

. .

dysfagie, luchtlekkage uit wond, bloed uit maagsonde, mediastinaal emfyseem, initieel vaak asymptomatisch

laryngotracheaal letsel larynxfractuur

letsel hersenzenuw N laryngeus recurrens ruggenmergletsel

oesofagusletsel

206

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Aanvullend onderzoek X-CWK (bij verdenking CWK letsel en/of corpus alienum), bij penetrerend letsel met markering X-thorax (bij verdenking pneumo- of hemothorax) (CT) angiografie (bij verdenking vaatletsel) Laryngo-/broncho- en/of oesofagoscopie bij verdenking letsel luchtweg of oesofagus. .

. . .

seh-behandeling AB: zuurstof 15 l NRM. Vroegtijdig definitieve luchtweg liefst door anesthesioloog. Z.n. naaldconiotomie, cricothyreotomie of tracheotomie. Bij vaatletsel hals echter risico op niet te stelpen bloeding. C: hypotensie t.g.v. bloedverlies: start met bolus 20 ml/kg verwarmd NaCl 0,9%. Z.n. herhalen, daarna packed cells 2 EH geven. Zsm chirurgische exploratie op OK. Overweeg neurogene shock bij ruggenmergletsel. Penetrerend letsel: corpus alienum in situ laten, steriel afdekken wond. Consulten: vroegtijdige consultatie van een anesthesioloog en/ of chirurg is essentieel. Halsletsel vereist vaak chirurgische exploratie. Bij heesheid/stridor ICC KNO. Bij verdenking hersenzenuwletsel ICC neurologie. Bij noodzaak endo- of bronchoscopie resp. MDL of longarts. .

.

.

.

cave Een uitbreidend hematoom in de hals kan de luchtweg snel bedreigen. Ernstig inwendig letsel kan optreden ook al is het letsel aan de buitenkant nauwelijks zichtbaar. Wees bedacht op geassocieerd ruggenmergletsel. 2.49

Trauma hoofd (trauma capitis)

Voorkom secundaire cerebrale schade door de vitale functies en glucose goed te stabiliseren. Cerebrale perfusie (CPP) = gemiddelde arterie¨le druk (MAP) - intracranie¨le druk (ICP).

2

207

Secondary assessment

presentatie Anamnese Precieze toedracht, bewustzijnsverlies en duur ervan, posttraumatische amnesie en duur ervan, anterograde amnesie, braken, gebruik antistolling, VG hemofilie, alcoholisme. Lichamelijk onderzoek Vitale functies, EMV, pupillen, onderzoek schedel en oor (mastoı¨d en otoscopie), liquorrhoea, neurologisch onderzoek, fundoscopie. differentiaaldiagnose Tabel 2.82

DD bij trauma capitis

Presentatie

DD

EMV 13-15 met bewustzijnsverlies < 15 minuten en posttraumatische amnesie < 60 minuten

licht schedel-hersenletsel, kans intracranie¨le complicaties 1-3%

verslechterende EMV, wijde lichtstijve pupil(len), decorticatiehouding, Trias van Cushing (hypertensie, bradycardie, onregelmatige ademhaling)

verhoogde intracranie¨le druk (ICP)

brilhematoom, Battle’s sign, hematotympanon/bloed gehoorgang, liquorroe (halo teken), vertigo, uitval nVII, gehoorklachten.

schedelbasisfractuur

lucide interval (20%), bewustzijnsstoornis, ernstige hoofdpijn, braken, convulsies, verhoogde ICP

epiduraal hematoom

bewustzijnsstoornissen, hoofdpijn, verhoogde ICP, focale neurologische afwijkingen, hemofilie, coagulopathie, ouderen en alcoholisten

subduraal hematoom, acuut of chronisch

hoofdpijn, fotofobie, meningeale prikkeling.

traumatische subarachnoı¨dale bloeding

convulsies

traumatisch insult

bewusteloze patie¨nt, verhoogde ICP

diffuse axonal injury (DAI)

208

Zakboek spoedeisende geneeskunde

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: op indicatie stollingsparameters. Beeldvorming: CT-cerebrum (beoordeling) op indicatie (tabel 2.83). . .

Tabel 2.83

Indicaties CT-cerebrum bij trauma capitis

Patie¨nt  6 jaar: indicatie CT-cerebrum als 1 major criterium of 2 minor criteria Major criteria . . . .

. . .

. . .

voetganger/fietser vs voertuig uit voertuig geslingerd braken posttraumatische amnesie > 4 uur of bij aankomst SEH klinische tekenen schedelfractuur EMV-score < 15 2 punten daling EMV 1 uur na aankomst anticoagulantiagebruik posttraumatisch insult focale neurologische uitval

Minor criteria . .

.

.

. .

.

val van (elke) hoogte persisterende anterograde amnesie posttraumatische amnesie 2-4 uur uitwendig letsel hoofd (ex aangezicht) zonder # bewustzijnsverlies 1 punt daling EMV 1 uur na aankomst leeftijd > 40 jaar

Patie¨nt 2-5 jaar CT-cerebrum . . .

EMV < 15 klinische tekenen schedelfractuur focale neurologische uitval

CT-scan of opname ter observatie . . . . .

bewustzijnsverlies hoofdpijn braken val van > 1 meter afwijkend gedrag

Patie¨nt < 2 jaar CT-cerebrum . . . . . . . .

EMV < 15 focale neurologische uitval klinische tekenen schedelfractuur schedelhematoom volle fontanel insult afwijkend gedrag braken > 5 maal of > 6 uur

CT-scan of opname ter observatie . . . . . . .

braken < 5 maal bewustzijnsverlies (hersteld) val van > 1 meter suf/geprikkeld (hersteld) val op harde ondergrond geen ooggetuige onduidelijke toedracht

2

Secondary assessment

209

seh-behandeling AB: bestrijd hypoxie. Zuurstof toedienen, bij EMV  8 intubatie en beademing geı¨ndiceerd. Dan normoventilatie en normocapnie (PCO2 34-36 mmHg) van essentieel belang. C: streef naar een MAP van minimaal 65 mmHg of systolische bloeddruk > 90 mmHg. Z.n. vullen, overweeg inotropica (tabel 2.69). D: bij tekenen verhoogde ICP: hoofdeinde 308 omhoog; overweeg mannitol 1 g/kg IV in afwachting van neurochirurgisch ingrijpen; voorkom hypotensie. . .

.

E: voorkom hypothermie, glucosecontrole en behandeling. Couperen antistolling: bij bloeding op CT-cerebrum antistolling couperen met cofact en vitamine K tot INR  1.5; bij normale CT-cerebrum en doorgeschoten INR vitamine K geven en antistolling onderbreken tot juiste waarde bereikt; bij normale CT-cerebrum en goed ingestelde INR geen actie m.b.t. antistolling. .

.

.

opname/ontslag Opname Indicaties voor opname in het kader van licht schedel-hersenletsel zijn: EMV < 15; nieuwe klinisch significante afwijkingen op CT-cerebrum; focale neurologische uitval; andere letsels waarvoor opname geı¨ndiceerd is; CT-cerebrum wel geı¨ndiceerd maar om logistieke/andere reden nog niet verricht; Intoxicatie; verdenking kindermishandeling. . . . . .

. .

Patie¨nten met kleine intracerebrale hematomen zonder midline shift en een EMV van 13-15 kunnen in het eigen ziekenhuis ter observatie worden opgenomen. Overige letsels moeten worden overlegd met een neurochirurg, bij voorkeur met inzage CTbeelden.

210

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Ontslag Ontslag in het kader van licht schedel-hersenletsel als EMV 15, geen neurologische afwijkingen, CT normaal/CT niet geı¨ndiceerd (tabel 1.5). Wekadvies is obsoleet voor volwassenen, voor kinderen onder 6 jaar is wekadvies wel geı¨ndiceerd. Vaak klachten van hoofdpijn, vermoeidheid en concentratieproblemen na ontslag, echter gunstige prognose. Informatie heeft gunstig effect op prognose. cave Denk altijd aan mogelijk geassocieerd CWK-letsel. 2.50

Trauma ruggenmerg (acute dwarslaesie)

Meestal wordt een acute dwarslaesie veroorzaakt door hoogenergetisch, stomp letsel (bijv. duik in ondiep water). Zelden komt ruggenmergletsel door penetrerend trauma voor (steek- of schotverwonding in de buurt van de wervelkolom). Neurogene shock Door letsel sympathicus systemische vasodilatatie met hypotensie en warme extremiteiten met normale kleur. Komt voornamelijk voor bij letsel boven T6. Hemodynamisch probleem. SCIWORA Spinal Cord Injury WithOut Radiographic Abnormalities: ruggenmergletsel zonder aanwezigheid van fractuur of luxatie. Komt voornamelijk voor bij kinderen, zelden bij ouderen met pre-existente vernauwing wervelkanaal. Spinal shock Eerste fase van hypotonie en areflexie na ruggenmergtrauma, waardoor de definitieve schade niet te beoordelen is. Neurologisch probleem. presentatie Motorische en/of sensibele uitval bij trauma is alleen te beoordelen indien patie¨nt bij bewustzijn is. Bij lichamelijk onderzoek niveau van de dwarslaesie vaststellen: het laagste dermatoom met normale sensibele functie (tabel 2.49). Let op, er kan linksrechtsverschil zijn. Cave vitale functies: hypotensie en/of brady-

2

211

Secondary assessment

cardie door uitval van sympathische activiteit bij neurogene shock. Zie tabel 2.84. Tabel 2.84

Trauma ruggenmerg

Syndroom

Motorisch

Sensibel

incomplete dwarslaesie

willekeurige contractie anale sfincter mogelijk

(enig) anaal gevoel (S4-5) of bij rectaal toucher met druk op de rectumwand.

Opmerkingen

complete dwarslaesie

paraplegie

uitval onder niveau letsel

central cord syndrome (figuur 2.15)

paralyse armen > benen

variabel

hyperextensieletsel, redelijke prognose

anterior cord syndrome (figuur 2.16)

tetraplegie of paraplegie

verlies van pijn- en temperatuurszin onder het niveau van het letsel. Proprioceptie en vibratiezin zijn gespaard.

letsel a. spinalis anterior, slechte prognose

syndroom van BrownSe´quard (figuur 2.17)

ipsilateraal uitval motoriek

Contralateraal verlies van pijn- en temperatuurszin 1-2 niveaus onder het niveau van het letsel. Ipsilateraal verlies proprioceptie.

hemisectieletsel, redelijk-goede prognose

conussyndroom (Th11L1)

parese hamstrings en voetbuigers

uitval rijbroekgebied

stoornissen blaas- en rectumfunctie

cauda-equinasyndroom (L1-L2)

soms zwakte beenspieren

perianale sensibiliteitsstoornissen

late en milde sfincterstoornissen

212

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Figuur 2.15 Central cord syndrome

Figuur 2.16 Anterior cord syndrome

Figuur 2.17 Syndroom van Brown Se´quard

aanvullend onderzoek CT-WK: bij evident ruggenmergletsel geen conventionele opnames. MRI-WK: overwegen i.o.m. orthopedie/neurochirurgie bij neurologische symptomen zonder verklarende ossale afwijkingen op CT (SCIWORA, ligamentair letsel). .

.

2

Secondary assessment

213

seh-behandeling A: O2 toedienen. Bij intubatie cave manuele in-line stabilisatie CWK en BURP-manoeuvre. B: hoge dwarslaesies (C3) kunnen uitval van de ademhalingsspieren veroorzaken. Ondersteuning met masker en ballon, overweeg vroege preventieve intubatie en ventilatie. C: shock bij een traumapatie¨nt is een hemorragische shock totdat het tegendeel bewezen is, en moet in eerste instantie behandeld worden door te vullen met kristalloı¨d 20 ml/kg IV. Zijn in- en uitwendige bloedingen uitgesloten, dan kan neurogene shock en het toedienen van vasoactieve medicatie worden overwogen, streef naar MAP > 65 mmHg of systolische bloeddruk > 90 mmHg. D: goede verslaglegging neurologische status, vroegtijdig ICC neuroloog. Geef katheter bij ruggenmergletsel (monitoring output, retentieblaas). Vraag vroegtijdig de neuroloog, neurochirurg of orthopedisch chirurg in consult. .

.

.

.

.

.

cave Bij traumapatie¨nten met verlaagd bewustzijn is een ruggenmergletsel niet uit te sluiten op de kliniek. Er is onvoldoende evidence om corticosteroı¨den toe te dienen bij traumatisch ruggenmergletsel. Als de neurologische uitval meer past bij centraal probleem (hemiparese), overweeg dan dissectie carotiden. Kan vertraagd optreden tot enkele dagen na het trauma. Prognose in acute stadium moeilijk te bepalen, betrouwbaarder na 72 uur, laat mededelingen over prognose over aan de neuroloog. .

.

.

.

2.51

Trauma thorax

adjuncts na primary assessment bij thoraxtrauma Altijd: X-thorax: pneumothorax, hematothorax, subcutaan/mediastinaal emfyseem, ribfracturen en aanwijzingen aortaruptuur. Bij penetrerend letsel markers aanbrengen. .

214 .

.

.

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Overweeg echo thorax (cortamponnade, pneumothorax, haematothorax). ECG voor oorzaak of gevolg trauma (myocardcontusie: tachycardie, ritmestoornissen, RBBB, pathologische Q’s, STT-afwijkingen). Bloedonderzoek: Hb/Ht, bloedgroep.

Op indicatie: X-sternum, CT-thorax. Als de onderste thoraxhelft betrokken is, dan is beeldvorming (echo, CT) van het abdomen over het algemeen geı¨ndiceerd. Op indicatie: sediment (hematurie), bloedonderzoek (leverfuncties, troponine), bloedgas. Bij intubatie: CO2-monitor en maagsonde. Indicaties spoedthoracotomie bij thoraxtrauma Absoluut: circulatiestilstand na penetrerend thoraxletsel en in ziekenhuis nog signs of life (pupilreacties, spontane AH, carotispulsaties/meetbare BD, spontane beweging extremiteiten, georganiseerde ECG-activiteit). Kans op overleven in ervaren handen 5-10%. Relatief: – Stomp thoraxletsel met circulatiestilstand tijdens opvang op shockroom. Prognose in ervaren handen < 1%. – Thoraxletsel met persisterende hypotensie (SBD < 70 mmHg) en drainproductie > 1500 ml of tekenen cortamponnade, overweeg direct OK of overplaatsing traumacentrum. Contra-indicaties: niet chirurgisch ingrijpen indien er geen elektrische activiteit is. .

.

.

presentatie, dd en seh-behandeling Tabel 2.85

Hemodynamische instabiliteit

Kenmerken

DD

circulatiestilstand

dyspnoe, uitgezette halsvenen, tracheadeviatie, zuigende wond

open pneumothorax

SEH-beleid

Plan

direct ALS

ICC (trauma/thorax) chirurg voor spoedthoracotomie

driezijdig afplakken

thoraxdrainage ICC (trauma)chirurg voor sluiten defect op OK

2

215

Secondary assessment

Kenmerken

DD

SEH-beleid

Plan

dyspnoe, uitgezette halsvenen, tracheadeviatie

spanningspneumothorax

direct naaldthoracocentese

thoraxdrainage

zachte cortonen, uitgezette halsvenen, pulsus paradoxus

harttamponnade

pericardiocentese

ICC cardiologie/ (trauma/thorax)chirurgie

verdenking aortaletsel op X-th, verschil BD linker- en rechterarm

aortaletsel

overweeg CT-A thorax

ICC (vaat)chirurgie/ interventieradioloog

Tabel 2.86

Eenzijdig afwezig ademgeruis, dyspnoe, thoracale pijn

Kenmerken

DD

SEH-beleid

Plan

hypotympane percussie

hematothorax

thoraxdrainage na X-thorax (cave diafragmaruptuur links)

ICC (trauma/thorax)chirurgie: OK als > 1500 ml bloed of > 200 ml/uur gedurende 4 uur

hypertympane percussie

pneumothorax

thoraxdrainage na X-thorax

.

.

.

emfyseem (subcutaan en/of mediastinaal), grof inwerkend geweld, grote pneumothorax

trachea- of bronchusruptuur

.

.

thoraxdrainage z.n. bilateraal overweeg CTthorax

ICC (trauma)chirurg conservatief: < 2 cm randpneu of ventrale pneu tenzij intubatie wel opname.

ICC longarts (bronchoscopie), ICC (trauma/thorax)chirurgie

216

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Tabel 2.87

Lokale drukpijn, pijn bij inspiratie

Kenmerken

DD

SEH-beleid

Opname/ontslag

lage saturatie, longcontusie op X-thorax

respiratoire insufficie¨ntie

intubatie en beademing

opname IC

multipele anterieure rib#, sternum#, seatbelt sign thorax, bilaterale longcontusies, ECG-afwijkingen, verhoging troponine

myocardcontusie

ritmemonitoring, CK MB, troponine, ICC cardiologie (echo cor)

opname met ritmebewaking

twee of meer ribfracturen op twee of meer plaatsen

fladderthorax

saturatiebewaking, bloedgas, pijnbestrijding, herhalen X-thorax (longcontusie?).

opname MC/IC z.n. intubatie en beademing

ouder dan 55 jr veel pijn RF: antistolling, longemfyseem

relatieve opname-indicatie

pijnstilling, saturatiebewaking

opname verpleegafdeling met saturatiemonitor

ribfractuur

pijnstilling

ontslag

. . .

ribfracturen zonder bovenstaande criteria

2.52

Trauma wervelkolom

Stabiele wervelfractuur = geen risico op ruggenmergletsel, ook niet bij bewegen. Instabiele wervelfractuur = risico op ruggenmergletsel, hetzij direct bij het trauma, of later door beweging. Dit risico wordt verkleind door goede immobilisatie tijdens vervoer en onderzoek. Adequate immobilisatie wervelkolom: patie¨nt op de wervelplank met spin, nekkraag en head blocks. Zo nodig alsnog op de SEH aanleggen (dan liefst Traumatras1). Bij noodzaak tot immobilisatie bij een zeer onrustige/non-coo¨peratieve patie¨nt eerst mogelijke oorzaken (pijn, hypoxie, hypotensie) uitsluiten/behandelen. Als sedatie overwogen wordt, gebruik dan kortwerkende middelen zoals ketamine of midazolam na snelle neurologische evaluatie van de patie¨nt.

2

Secondary assessment

Tabel 2.88

217

Welke patie¨nten hebben een verdenking op wervelletsel? Verdenking bij

traumamechanisme

Comateuze patie¨nt waarbij trauma niet uitgesloten is

kliniek

Focale neurologische uitval

Iedere multitraumapatie¨nt Letsel boven het niveau van de clavicula (CWK-letsel)

Pijn/drukpijn wervelkolom Epileptisch insult bij trauma capitis

Bij een aangetoonde # in de wervelkolom is er 10% kans op een tweede #. Wees ook oplettend bij: significant trauma capitis/aangezicht (20% kans op cervicaal letsel); scapula#, seatbelt sign (geassocieerd met TLWK-letsel); val van hoogte met letsel voet/enkel (kans op letsel LWK). .

. .

presentatie Anamnese Vraag naar pijn (lokaal, uitstralend), neurologische uitval, paresthesiee¨n. Lichamelijk onderzoek Vitale parameters, neurologisch onderzoek, aanwijzingen voor ruggenmergletsel: parese, verminderde sensibiliteit, hypotone areflexie, spierfasciculaties, priapisme, verminderde sfinctertonus/ perianale sensibiliteit. Lichamelijk onderzoek nek en rug (bij normaal bewustzijn): Cervicale wervelkolom: tijdens manuele in line stabilisatie inspectie en palpatie van de nek. Let op wonden, haematomen en midline drukpijn, test axiale compressiepijn. Als niet afwijkend, dan actieve rotatie 458 testen. Als wel afwijkend immobilisatie met harde nekkraag en head blocks in stand houden. Thoracolumbale wervelkolom: Als de nek nog niet vrijgegeven is: harde nekkraag in situ laten, zorg voor geleiding van het hoofd door een derde assistent tijdens de log roll. Tijdens log roll inspectie en test lokale drukpijn in de midline. In principe .

.

218

Zakboek spoedeisende geneeskunde

wordt tijdens de log roll de wervelplank gewisseld voor een matras met sleephandvatten. Bij mogelijkheid # WK en verminderd bewustzijn of misselijkheid/braken moet de immobilisatie in stand gehouden worden. Gebruik dan liefst een gepolsterde wervelplank (bijv. Traumatras1). Bij nog niet vrijgegeven CWK immobilisatie met harde nekkraag en head blocks (matje kan losgemaakt worden van de wervelplank). Zie ook figuur 2.18 en kader 2.1, 2.2.

Kader 2.1 Klinische beslisregels CWK Deze twee beslisregels zijn deels overlappend en halen een sensitiviteit van 100%. De Canadian C-spine Rule is iets specifieker (45% vs 13%), maar de NEXUS-criteria zijn ook voor ouderen te gebruiken en gemakkelijker te onthouden. NEXUS-regel (ook bij ouderen) Beeldvorming CWK niet noodzakelijk indien: geen drukpijn over midline CWK, en geen tekenen van intoxicatie (alcohol), en geen verlaagd bewustzijn, en geen focale neurologische verschijnselen, en geen pijnlijk afleidend letsel*. . . . . .

Canadian C-spine Rule Beeldvorming CWK niet noodzakelijk indien: geen verlaagd bewustzijn, en geen aanwijzingen hoog risico (leeftijd > 65 jaar, paresthesiee¨n in extremiteiten, gevaarlijk mechanisme**), en wel aanwijzingen laag risico (zitten in SEH, nog gelopen, nekklachten later ontstaan, geen midline pijn, laag energetisch van achter aangereden), en patie¨nt kan nek actief 458 naar links en rechts draaien . .

.

.

*

Pijnlijk afleidend letsel wordt gedefinieerd als bijv. fractuur lange pijpbeenderen. ** Gevaarlijk mechanisme wordt gedefinieerd als bijv. val van > 1 m of 5 traptreden, axiale belasting zoals bij duiken, auto-ongeluk bij > 100 km/h, over de kop geslagen, ejectie.

2

219

Secondary assessment

Klinische beslisregel (kader 2.1): indicatie primaire beeldvorming CWK?

Ja

Nee

LO nek

CWK vrij

gb

afw Klinische beslisregel (kader 2.2): indicatie primaire beeldvorming TLWK?

Ja

Nee

Log roll + LO rug met nekkraag in situ afw

Beeldvorming CWK

Beeldvorming CWK en TLWK afw

#

gb

afw

gb

WK vrij

#

Figuur 2.18 Vrijgeven wervelkolom

gb

WK vrij

220

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Kader 2.2 Klinische beslisregel TLWK sensitiviteit 100%, negatief voorspellende waarde 100% Regel van Holmes Beeldvorming TLWK niet noodzakelijk indien: geen verlaagd bewustzijn, en geen klachten van de thoracolumbale wervelkolom, en geen midline drukpijn van de thoracolumbale wervelkolom, en geen afwijkend perifeer neurologisch onderzoek, en geen pijnlijk afleidend letsel* . . .

. .

*

Pijnlijk afleidend letsel wordt gedefinieerd als bijv. fractuur lange pijpbeenderen.

aanvullend onderzoek Conventionele opnames vs. CT: sensitiviteit van X-CWKs is 50% en specificiteit 97% t.o.v. CT. Bij patie¨nten met een verhoogd risico (klinische beslisregel) op CWK-letsel is CT kosten- en tijdeffectief. Conventionele ro¨ntgen geeft echter een minder hoge stralingsbelasting dan CT. Volgens de evidence is CT-WK de gouden standaard voor beeldvorming bij verdenking wervelletsel, en kunnen op conventionele opnames klinisch relevante letsels gemist worden. Echter in Nederland protocollair toch vaak conventionele opnames. X-WK: volgens lokaal protocol. Bij indicatie CT-cerebrum (tabel 2.83) of andere CT geen X-CWK maken. Bij indicatie voor CT-thorax en/of abdomen geen conventionele opnamen maken. CT-WK: volgens lokaal protocol. In ieder geval bij evident ruggenmergletsel, verminderd bewustzijn, ouderen, andere CT geı¨ndiceerd, niet goed te beoordelen conventionele opnames of persisteren hoge verdenking met negatieve X. I.o.m. traumatoloog of orthopeed bij bewezen # op X-WK. .

.

seh-behandeling A/B: O2. Bij intubatie cave manuele in-line stabilisatie CWK en BURP-manoeuvre. Cave ademdepressie bij hoge dwarslaesie (C3). .

2 .

.

.

.

Secondary assessment

221

C: shock bij een traumapatie¨nt is een hemorragische shock totdat het tegendeel bewezen is en moet in eerste instantie worden behandeld door te vullen met kristalloı¨d 20 ml/kg IV verwarmd. Zijn in- en uitwendige bloedingen uitgesloten, dan neurogene shock en het toedienen van vasoactieve medicatie overwegen, streef naar MAP > 65 mmHg of systolische bloeddruk > 90 mmHg. D: goede verslaglegging neurologische status, z.n. ICC neuroloog. Als er een traumatisch fractuur van de WK is gevonden, overweeg dan beeldvorming van de gehele WK, gezien de kans op multipele fracturen. ICC (trauma)chirurg, orthopedie en/of neurochirurg voor wervelfractuur, en neuroloog/neurochirurg voor ruggenmergletsel (naar lokale afspraken).

opname/ontslag Voor verdere behandeling overleg met orthopedie/neurochirurgie: Stabiele fractuur: hierbij is het ruggenmerg niet in gevaar. Conservatieve behandeling (eventueel brace of gipskorset), pijnstilling en mobiliseren o.g.v. de pijn, evt. na periode van bedrust. In principe een poliklinische behandeling; er kan echter een sociale opname-indicatie zijn. Instabiele fractuur: risico op ruggenmergletsel. Opname geı¨ndiceerd. Immobilisatie door externe fixatie (bijv. halotractie) of OK. cave Geen MRI of flexie/extensie-opnamen in de acute evaluatie van een patie¨nt zonder neurologische uitval en met een normale CT. Als de patie¨nt op de plaats van een inzakkings# ge´e´n klachten aangeeft, is het een oud letsel. Bij LWK-fractuur cave nierletsel. .

.

.

2.53

Trauma bij zwangeren

In principe wordt bij zwangeren het normale schema voor de opvang van een multitraumapatie¨nt gevolgd. Houdt daarbij rekening met de fysiologische veranderingen die de herkenning van shock bemoeilijken. Distress van de foetus is een van de

222

Zakboek spoedeisende geneeskunde

tekenen van shock bij de moeder. De Doppler is te gebruiken voor beoordeling cortonen van de foetus. Bij voorkeur moet naast een traumateam een gynaecoloog aanwezig zijn bij de opvang, en afhankelijk van de ernst van het trauma en de zwangerschapsduur een kinderarts stand by. Prioriteit is de behandeling van de moeder; dit geeft voor het kind ook de beste kans op overleving. Bij de zwangere vrouw mag de noodzakelijke ro¨ntgendiagnostiek niet achterwege gelaten worden. Voor specifieke letsels zie tabel 2.89. Tabel 2.89

Specifieke letsels bij trauma in de zwangerschap

Presentatie

Aandoening

Beleid perimortem sectio caesarea binnen 5 minuten om moeder (en mogelijk kind) te redden

reanimatiesetting bij fundus  navelhoogte (24 weken). hypotensie bij plat liggen

vena cava compressie

linkerzijligging of manueel uterus naar links verplaatsen, sluit andere oorzaken shock uit

vaginaal bloedverlies, buikpijn (kan na minimaal stomp buiktrauma)

abruptio placentae

.

uterusruptuur

.

vroegtijdige contracties

.

foeto-maternale bloeding

.

.

.

buikpijn, afwezige cortonen, foetale contour goed palpabel meestal hoog-energetisch trauma

krampende buikpijn abdominaal trauma bij Rh-negatieve moeder

2.54

.

.

.

.

echo abdomen ICC gynaecologie ICC gynaecologie operatieve behandeling

echo abdomen ICC gynaecologie Kleihauer-Betke-test anti-D-immunoglobuline (300 mg) bij zwangerschap > 4 weken

Vaginaal bloedverlies buiten de zwangerschap

presentatie A: kleur/stolsels/hoeveelheid (in maandverbanden/tampons), trauma, buikpijn, bloedingen/hematomen elders, zwangerschap,

2

223

Secondary assessment

antistolling, voorgeschiedenis. LO inclusief gynaecologisch onderzoek met speculum en VT/RT voor bimanueel onderzoek. Lokalisatie van het bloedverlies: vaginaal, cervicaal, urethraal, rectaal. Voor oorzaken zie tabel 2.90. Tabel 2.90

Oorzaken vaginaal bloedverlies

Kans op ernstig beloop

Mild beloop

hevige menorragie bij comorbiditeit (pre-existente anemie, cardiaal belast)

.

bloeding uit gynaecologische maligniteiten of vasculaire malformaties

.

.

.

anovulatoire bloeding (endocrien, psychogeen, tumoren) zijn irregulier in hoeveelheid en timing ovulatoire menstruele afwijkingen (DD infecties, spiraaltje, maligniteiten en benigne tumoren, myomen, endometriosis, hormonaal) laat een cyclisch verloop zien, maar is afwijkend in cyclusduur, lengte en/of hoeveelheid

nabloeding na gynaecologische ingreep

slijmvlies- of huidafwijkingen (lichen sclerosis, atrofische vaginitis)

stollingsstoornis (primair, DIS, ITP)

infecties intern en extern genitaal

trauma vaginaal en/of cervicaal

vreemd lichaam (bijv. pessarium)

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: VBB. Stollingsonderzoek op indicatie: D-dimeren, PT of INR, bloedingstijd, aPTT, fibrineafbraakproducten. Urineonderzoek: sediment en b hCG. Kweken bij verdenking vaginale infectie: hoog lateraal vaginaal en endocervicaal op gonococcus en chlamydia trachomatis. Echografie: abdominaal voor vrij vocht, vaginale echo voor beoordeling inwendige genitalia, vrij vocht, intra-uteriene zwangerschap. .

. .

.

224

Zakboek spoedeisende geneeskunde

seh-behandeling Bij aankondiging instabiele patie¨nt erytrocytenconcentraat bestellen. Waarschuw gynaecoloog. Hypotensie o.b.v. hemorragische shock: vullen, z.n. transfunderen (bloedtransfusies). Cave tevens septische shock. Bij een ernstige sepsis snel antibiotica starten. Empirisch bij infectie waarschijnlijk uitgaande van de inwendige genitalia: augmentin 1000/200 IV en gentamicine 5 mg/kg IV. Bij verdenking Toxic Staph Syndrome: toevoegen clindamycine 600 mg IV. Bij traumatisch bloedverlies of maligniteit: vaginaal tamponneren scheelt bloedverlies en geeft tijdwinst om dingen te regelen. .

.

.

.

Specifieke behandelingen Stollingsproblemen (primair of door anticoagulantia of DIS). Overweeg : Cofact, trombocyten, FFP. Alleen overwegen bij levensbedreigende bloeding en als het de inspectie en behandeling op OK door gynaecoloog niet vertraagt. Hecht kleine laceraties na trauma. Verwijderen corpus alienum. Bij hevige menorragiee¨n: tranexaminezuur 3-4 dd 1000-1500 mg PO. .

. . .

ICC gynaecologie/obstetrie voor verdere diagnostiek/therapie. opname/ontslag Opname voor alle instabiele patie¨nten, en patie¨nten die (mogelijk) OK nodig hebben voor laparotomie. Opname stabiele patie¨nten bij ernstige anemie (+/- comorbiditeit) of ruim bloedverlies dat niet onder controle is. Ontslag voor andere patie¨nten. Poliklinisch vervolg en/of eerstelijns terugverwijzing. Bij anemie o.b.v. chronisch vaginaal bloedverlies een ijzerpreparaat starten. 2.55

Vaginaal bloedverlies in de zwangerschap

presentatie A en LO incl. gynaecologisch onderzoek met speculum en VT/RT voor bimanueel onderzoek (Let op: bij gravida > 20 weken ofwel fundus  navelhoogte, dan geen vaginaal onderzoek tot ligging

2

Secondary assessment

225

van de placenta bekend is) concentreren zich op de beantwoording van de volgende vragen: Is er sprake van heftige bloeding/hemodynamische instabiliteit? Hoeveelheid (in ‘maandverbanden’), helderrood/donkerrood met stolsels of juist niet meer met stolsels, tekenen van shock? Peritoneale prikkeling (aanwijzing voor bloed in de buik), afwijkende bevindingen uterus gezien de termijn (bijv. continue contractie bij solutio of geen duidelijke fundus palpabel of ‘vrije foetale delen’ bij uterusruptuur)? Bloedverlies vaginaal of vanuit andere structuren? .

.

.

differentiaaldiagnose DD hevig rectale/urologische bloeding, bloeding via vagina door fisteling of trauma. Zie ook tabel 2.91. Tabel 2.91

DD vaginaal bloedverlies in de zwangerschap

Termijn

DD

< 20 weken AD

EUG, abortus, septische abortus, mola, bloedverlies niet aan zwangerschap gerelateerd

> 20 weken AD

mola, placenta problemen, uterusruptuur, (dreigende) partus, bloedverlies niet aan zwangerschap gerelateerd

direct postpartum

fluxus, stollingsstoornissen, wekedelenletsel

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: Hb, leuko, trombo, kruisbloed, leverenzymen, LDH, serum b hCG. Stollingsonderzoek bij verdenking DIS of coagulopathie: D-dimeren, INR of PT, aPTT, bloedingstijd, fibrineafbraakproducten. Specifiek bij zwangeren evt. Rh-factor indien niet bekend, Kleihauer-Betke-test (aantonen foetale cellen in maternaal bloed). Urineonderzoek: sediment en b hCG. Kweken bij verdenking infectie: hoog lateraal vaginaal en endocervicaal op gonococcus en chlamydia trachomatis. Beeldvorming: – Echografie: abdominaal voor vrij vocht en beoordeling zwangerschappen/plaats placenta > 10 weken. .

. .

.

226

Zakboek spoedeisende geneeskunde

– Vaginale echo voor de rest ter beoordeling inwendige genitalia, vrij vocht, beoordeling zwangerschap intra of extra uterien. placentaproblemen Placenta praevia: als de placenta (deels) over het ostium van de uterus ligt kan dat heftig bloedverlies geven. Vaginaal bevallen is niet mogelijk. Symptomen kunnen zijn: pijnloze (recidiverende) bloedingen spontaan of bij weee¨nactiviteit. Diagnose op echografie. Solutio placentae: loslating van de placenta, spontaan of na buiktrauma. Symptomen zijn: plots pijnlijke continu keiharde uterus +/- vaginaal bloedverlies. Dit kan hevig zijn met hemodynamische instabiliteit en soms DIS. Het CTG laat fetal distress zien. Echografie is onvoldoende sensitief, diagnose op kliniek. Uterusruptuur: ontstaat tijdens partus. Bij dreigende ruptuur vooral suprapubisch veel pijn, o´o´k tussen de weee¨n door. Klassiek: zichtbare overgang van het dunne onderste uterussegment naar het dikkere wandgedeelte van de uterus. Symptomen uterusruptuur: foetale nood, plotseling afname weee¨n, uterus niet goed palpabel, foetale delen heel goed voelbaar, peritoneale prikkeling. Vaak hemodynamisch instabiel. Risicofactoren: eerdere sectio of hormonale weee¨nstimulatie. Vasa praevia: afwijkend liggend foetaal vat van de navelstreng in de vliezen. Foetaal bloedverlies bij het (kunstmatig) breken van de vliezen. Direct verbloedingsgevaar voor het kind. .

.

.

.

seh-behandeling C: Behandeling van hemodynamische instabiliteit zoals bij hemorragische shock en bloeding onder controle proberen te krijgen. Cave (tevens) septische shock. Bij zwangeren gaat het belang van de moeder altijd voor het kind. ICC gynaecologie (spoed OK?). Stollingsproblemen (primair of door anticoagulantia of DIS): overweeg Cofact, FFP en/of trombocyten. Postpartum cervix- of vaginaal letsel: indien a` vue op cervixlaceratie korentang of kromme klem plaatsen. Evt. tamponneren met een gynaecologische tampon. Postpartumbloeding vanuit uterus: oxytocine 5 E IV. Blaas katheteriseren. Bij slappe uterus: massage, misprostol 800 mcgr .

. .

.

.

2

.

.

Secondary assessment

227

rectaal of bolus 5 E oxytocine dan continu infuus 50-100 mE/ min. Evt. bimanuele compressie uterus of aortacompressie in afwachting effect of inzetten andere maatregelen. Eventueel sulproston (Nalador1) 100 mg/uur IV. Cave cardiale ischemie bij ernstige anemie.

2.56

Vreemd gedrag

Acute gedragsveranderingen kunnen een manifestatie zijn van een scala aan somatische of psychiatrische aandoeningen. Regelmatig vraagt een psychiater om een patie¨nt ‘somatisch vrij te geven’. De arts op de SEH heeft dan de opdracht om een somatische aandoening als oorzaak van het vreemde gedrag uit te sluiten voordat een patie¨nt in een psychiatrisch ziekenhuis of psychiatrische afdeling wordt opgenomen. Psychiatrische symptomen bij een somatische aandoening zijn waarschijnlijker als: patie¨nt > 40 jaar, desorie¨ntatie, veranderd bewustzijn, abnormale vitale parameters, plots begin, visuele hallucinaties, blanco psychiatrische VG, middelenmisbruik. presentatie Bewustzijnsdaling, desorie¨ntatie, verwardheid, geheugenstoornis, derealisatie (gevoel hebben dat omgeving niet echt is), dwangvoorstellingen, hallucinaties (dingen waarnemen die er niet zijn, zowel visueel, auditief als tactiel), wanen (oncorrigeerbare foutieve overtuigingen), stemmingsverandering van depressief tot eufoor, angst of paniek, agressie, enz. Anamnese Algemene en psychiatrische anamnese inclusief VG, medicatiegebruik en alcohol/drugs. Lichamelijk onderzoek Algemeen, inclusief neurologisch onderzoek met Minimal Mental State Examination (MMSE) voor cognitieve beoordeling, vitale parameters, aanwijzingen toxidroom.

228

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Psychiatrisch onderzoek Bewustzijn, aandacht, orie¨ntatie geheugen, oordeels- en kritiekvermogen, ziekte-inzicht en besef, waarneming en denken (vorm en inhoud), stemming. differentiaaldiagnose Tabel 2.92

DD vreemd gedrag

Psychiatrisch . .

.

.

schizofrenie persoonlijkheidsstoornis (antisociaal en borderline) stemmingsstoornis (manie, depressie) paniekstoornis

Somatisch .

. .

.

. .

.

.

metabole/endocriene stoornis (hypoglykemie, hypoxie, hypothermie of hyperthermie, schildklieraandoening) elektrolytstoornis CZ-aandoening (infectie, trauma, epilepsie, CVA, delier, dementie) intoxicatie of onthouding (alcohol, drugs) medicatie (bijwerking of toxiciteit) sepsis

Delier Symptomen: fluctuerend beloop van symptomen, waaronder stoornissen in het bewustzijn (wisselend bewustzijn), aandachts- en concentratiestoornissen, cognitieve stoornissen, agitatie, motorische onrust (plukgedrag). Er is altijd een onderliggende somatische oorzaak, deze moet opgespoord en behandeld worden. Etiologie delier: – hypoxemie/hypercapnie; – hypoglykemie/hyperglykemie; – dehydratie; – elektrolytstoornis (Na, Ca, Mg, P); – infectie/sepsis (pneumonie, UWI); – alcohol- of drugsintoxicatie of -onthouding; – medicatie; – vitaminedeficie¨ntie (Wernicke); – CZS (CVA, subduraal hematoom, meningitis, encefalitis); – endocriene stoornis (schildklier, bijnier);

2

Secondary assessment

229

– cardiale aandoening (myocardinfarct, ritmestoornis, hartfalen); – hyperthermie/hypothermie; – hypertensieve crisis. Dementie Syndroom met achteruitgang van cognitieve functies bij intact bewustzijn. Symptomen: tekortkomingen in het korte- en langetermijngeheugen, stoornissen in abstract denken, oordeels- en kritiekstoornissen, stoornis hogere corticale functies. Paniekstoornis Een paniekaanval is een begrensde periode van intense angst of onbehagen, waarbij tenminste vier van de volgende symptomen plotseling ontstaan, die binnen tien minuten een maximum bereiken. Symptomen: – Cardiaal: pijn of een onaangenaam gevoel op de borst, hartkloppingen, bonzend hart of versnelde hartactie. – Pulmonaal: ademnood of verstikking, naar adem snakken (hyperventilatie). – Abdominaal: misselijkheid of buikklachten. – Algemeen: opvliegers of koude rillingen, transpireren, trillen of beven. – Zenuwstelsel: paresthesiee¨n (verdoofd gevoel of tintelende sensaties), duizeligheid, onvastheid, licht in het hoofd of flauwte. – Psychiatrisch: angst de zelfbeheersing te verliezen, gek te worden of dood te gaan. Derealisatie of depersonalisatie. PM. Angst kan ook voorkomen als gegeneraliseerde angststoornis, posttraumatische stressstoornis (PTSS), bij een somatische aandoening, door middelengebruik of bij depressie, een psychotische of persoonlijkheidsstoornis. Aanvullend onderzoek Laboratorium: VBB, glucose, elektrolyten, NF, tox screening, op indicatie: bloedgas, ethanolspiegel, schildklierfunctie, liquor, bloedkweek, ECG, CT cerebrum, urinesediment. SEH-behandeling Stabiliseer patie¨nt, sluit levensbedreigende aandoeningen uit, herken en behandel somatische aandoening. Vaak niet mogelijk .

.

.

230

Zakboek spoedeisende geneeskunde

(en noodzakelijk) om op de SEH tot een psychiatrische diagnose te komen. Voorkom dat patie¨nt zichzelf of anderen beschadigt. Onderliggende medische aandoeningen moeten behandeld worden. Consultatie met een psychiater of opname in (psychiatrisch) ziekenhuis dan wel ontslag hangt af van onderliggende aandoening. Een combinatie van medicamenteuze (antidepressiva) en psychotherapie is het meest succesvol voor een paniekstoornis. Kortdurend kunnen benzodiazepines in de spoedeisende hulpverlening gebruikt worden. Persoonlijkheidsstoornis (o.a. antisociale en borderline) Gedragingen die schadelijk (kunnen) zijn voor de patie¨nt en/of zijn omgeving. Antisociale persoonlijkheid: onverantwoordelijk en antisociaal gedrag, vaak agressief en impulsief. Borderline persoonlijkheid: gekenmerkt door voortdurende instabiliteit in stemming, relaties en zelfbeeld. Psychose De patie¨nt is het normale contact met de – door zijn omgeving ervaren – werkelijkheid kwijt. Symptomen: wanen, hallucinaties, denkstoornis of negatieve symptomen als apathie en afvlakking. Etiologie: o.a. schizofrenie, psychotische stoornis door een somatische aandoening of middelengebruik. .

.

Stemmingsstoornis Depressie: depressieve stemming, interesseverlies, gewichtsverlies of -toename, insomnia of hypersomnia, psychomotore agitatie of remming, gevoelens van schuld of waardeloosheid, concentratiezwakte, besluiteloosheid, gedachten aan de dood. Manie: uitgelaten, eufore of geprikkelde stemming, overdreven gevoel van eigenwaarde, verminderde slaapbehoefte, breedsprakig, gedachtevlucht, verhoogd afleidbaar. 2.57

.

Vulvovaginale klachten

Pijn (niet-traumatisch) Presentatie: A, pijn bij seksueel contact, dysurie. Andere bijkomende klachten zoals o.a. onderbuikspijn, vaginale af-

2

.

.

.

. .

.

.

.

.

Secondary assessment

231

scheiding of bloed, algehele malaise, gewrichtspijnen. Kan secundair zijn aan problemen van hogerop gelegen structuren zoals cervicitis. Let bij LO op ulcera pijnlijk/niet pijnlijk en aspect ervan, aanwezigheid vaginale afscheiding en aspect, roodheid, zwellingen in de lies. Differentiaaldiagnose: SOA’s, reactieve vulvitis bij bacterie¨le vaginose, plaveiselcelcarcinoom (m.n. ouderen). Overweeg: Behc¸etsyndroom (arthritis, iritis en genitale ulcera), tbc, M. Crohn. Aanvullend onderzoek: urinesediment, SOA-diagnostiek. Verdere diagnostiek en behandeling zie desbetreffende hoofdstukken. (Pijnlijke) zwelling vulva Differentiaaldiagnose: cyste of abces klier van Bartholin (zwelling lateraal in vulva), geı¨nfecteerde atheroom cyste, carbunkel van de urethra (rode zwelling bij meatus). Overweeg: varicosis, steenpuist, ulcera, uterusprolaps of poliep, hernia inguinalis. Aanvullend onderzoek: op indicatie inzetten SOA-diagnostiek. SEH-behandeling: bij een abces of geı¨nfecteerde atheroomcyste kan (evt. onder sedatie en pijnstilling) drainage op de SEH verricht worden, laagdrempelig op OK. Alle andere gevallen: ICC gynaecologie. Cave: infectie van Bartholincyste kan door N. Gonorroe. Coinfectie andere SOA mogelijk. Pruritus vulvae Differentiaaldiagnose: huidafwijking (o.a. lichen planus/lichen sclerosus, eczeem), infectieus (candida, SOA zoals schaamluis, wormen), urine-incontinentie, wratten (o.a. SOA’s), allergiee¨n. Overweeg: onderliggend DM bij ouderen, algehele jeuk (icterus, vitamine gebrek), carcinoom. Aanvullend onderzoek: urine voor glucose. Bij verdenking SOA screening inzetten. SEH-behandeling: z.n. consult dermatologie. Evt. kortdurend lokaal steroı¨d (bijv. betamethason 1% cre`me) of promethazine 2550 mg per 24 uur PO. Advies: geen nylon, geen zeep, droog houden, geen maandverband of inlegkruisjes.

232

Zakboek spoedeisende geneeskunde

2.58

Wegraking

Kortdurend (max 1 min) bewustzijnsverlies met verlies van spiertonus, met spontaan en volledig herstel. Ook wel collaps (= val zonder evidente externe oorzaak) of syncope (= wegraking die berust op tijdelijke cerebrale hypoperfusie) genoemd. Maak onderscheid met insulten, in het algemeen bestaat hierbij een postictale periode, dus verminderd bewustzijn/verwardheid na de wegraking. Wegraking is een veel voorkomende klacht met veel mogelijke oorzaken gelegen in verschillende orgaansystemen en de oorzaak kan niet altijd op de SEH worden achterhaald. Het is belangrijk dat patie¨nten met risico op ernstige etiologie (met name cardiaal) geı¨dentificeerd worden. Bijna 50% van de oorzaken van wegrakingen kan worden gediagnosticeerd op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. presentatie Anamnese Aandacht besteden aan: Kortdurend bewustzijnsverlies met verlies van tonus en spontaan volledig herstel. Wel/niet aan voelen komen. Houding: liggend, zittend, staan. Stressoren: pijn, angst, toiletbezoek/aandrang, opstaan/lang staan, menigte. Omstandigheden: inspanning, scheren, draaien nek, strakke stropdas. Begeleidende symptomen: POB, palpitaties, dyspnoe, trekkingen, verwardheid, incontinentie, aan/afwezigheid peracute hoofdpijn, licht in het hoofd. Voorgeschiedenis, familie anamnese (acute hartdood) en medicatie (be`tablokker, antiaritmica, QT-verlenging). .

. . .

.

.

.

Lichamelijk onderzoek Aandacht besteden aan: Bloeddruk en polsfrequentie, meting orthostatische hypotensie. Cardiaal: souffle, verhoogde CVD. Pulmonaal: crepitaties. .

. .

2 .

.

233

Secondary assessment

Neurologisch onderzoek: verwardheid, nystagmus, dysartrie, focale uitval. Tongbeet: lateraal of mediaal.

Zie ook kader 2.3.

Kader 2.3 San Francisco Syncope Rule Verhoogd risico op ernstig event binnen 7 dagen (98% sensitief en 56% specifiek): ECG-afwijkingen (bradycardie < 40/min, sinus pauzes, tweede-/derdegraads blok, (S)VT, acute ischemie, wisselend LBTB/RBTB, bifasciculair block, pre-excitatie, verlengd QT, Brugada). Dyspnoe. VG: hartfalen. SBP < 90 mmHg. Hematocriet < 30%. .

. . . .

differentiaaldiagnose Tabel 2.93

DD wegraking

Presentatie, overige symptomen.

Etiologie

tijdens inspanning, niet aan voelen komen, cardiale souffle, verhoogde CVD, afwijkend ECG

cardiaal obstructief: AoS of HOCM

niet aan voelen komen, zittend/liggend, palpitaties, dyspnoe, afwijkend ECG, familieanamnese plotse hartdood

ritmestoornis: brady- of tachyaritmie

pijn ademhaling, dyspnoe, sinustachycardie, saturatiedaling, tachypnoe, afwijkend ECG

longembolie

scheurende pijn thorax/rug/buik, hypo- of hypertensie, tensieverschil links-rechts, tachycardie, verbreed mediastinum.

aortadissectie

tachycardie, hypotensie, buikpijn

shock, AAAA

trekkingen, postictale verwardheid, incontinentie, laterale tongbeet

insult

peracuut ernstige hoofdpijn, recent trauma capitis

cerebrale bloeding

234

.

.

. . .

.

.

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Presentatie, overige symptomen.

Etiologie

uitval hersenzenuwen, ataxie en dysfagie

TIA vertebrobasilaire systeem

hypo/hyperglykemie

metabool

staan (langdurig of na inspanning), aan voelen komen; medicatie, wel aan voelen komen. Kan ook trekkingen, incontinentie, bradycardie en hypotensie geven. VG autonome neuropathie, parkinson

orthostase

stressoren, wel aan voelen komen, langdurig staan, postprandiaal, na inspanning VG eerder flauw gevallen kan ook trekkingen, incontinentie, bradycardie en hypotensie geven

neurocardiogeen

scheren, draaien nek, strakke stropdas

sinuscarotisovergevoeligheidsyndroom

ogen actief gesloten, naar boven wegdraaiende, dichtgeknepen ogen, hand niet op gelaat laten vallen, reactie op kietelen

psychogeen

ECG (altijd): ritme- of geleidingsstoornis, ventriculaire hypertrofie, QTc, tekenen (eerdere) ischemie, tekenen longembolie, veranderingen t.o.v. eerder ECG. Laboratoriumonderzoek: anemie, hypoglykemie, hypo- of hyperkalie¨mie, hypomagnesie¨mie, cardiale ischemie, infectie. b-HCG in urine: intra- of extra-uteriene graviditeit. Thoraxfoto: verdenking hartfalen, aortadissectie. CT-scan bij verdenking neurologische oorzaak, aortadissectie, longembolie of intra-abdominale pathologie. Echocardiografie: bij structurele hartafwijkingen, ischemie of slechte LVF na anamnese of lichamelijk onderzoek. Hartkatheterisatie: bij verdenking ischemie, bij ECG-afwijkingen of veranderingen.

seh-behandeling ABCDE-stabilisatie.

2

Secondary assessment

235

opname/ontslag Hoogrisicopatie¨nt: opnemen voor 24 uur ritmebewaking en verdere analyse. Laagrisicopatie¨nt (< 45 jaar zonder risicofactoren of aanwijzingen voor hoog risico op ernstige oorzaak): ontslag en z.n. evaluatie huisarts. .

.

2.59

Wheezing, kind

10-15% van de kinderen < 1 jaar en tot 25% van de kinderen < 5 jaar bezoekt de huisarts met piepende ademhaling (wheezing). Wordt veroorzaakt door vernauwing van de luchtwegen, meestal alleen expiratoir hoorbaar. Bij bronchiolitis en astma, maar ook bronchiale hyperreactiviteit bij een viraal BLWI. Onderscheid acuut (corpus alienum), geleidelijk (tumor), intermitterend (astma), continu (vaker congenitaal, corpus alienum, tumor). specifieke ziektebeelden Astma Bijna altijd > 1 jaar. Predisponerend: atopische constitutie, familie anamnese astma of allergie. Uitgelokt door: viraal infect, inspanning, seizoen, rook, allergenen. Presentatie – Episodes met wheezing, soms hoesten als enige symptoom.’s Nachts hoesten en piepen is een teken van ernstig astma. Diagnose < 2 jaar is moeilijk, overweeg ook DD. Ook grotere kinderen (6-12 jaar) kunnen benauwdheid slecht aangeven en presenteren zich dan ook vaak laat met een ernstige astma-exacerbatie die moeilijk te herkennen is. Er is dan sprake van een zogenaamde silent chest: door de zeer ernstige bronchusobstructie is er nauwelijks nog air entry en wordt er ook geen expiratoir piepen meer gehoord. – Snelheid van ontstaan (uren, dagen, weken)? Al therapie gegeven? Effect ervan? Beloop eerdere aanvallen? Risicofactoren levensbedreigend astma: recente IV-behandeling, opname IC. Differentiaaldiagnose: corpus alienum, bronchiolitis, pseudokroep, epiglottitis. SEH-behandeling: beoordeel ABCDE en bepaal de ernst van de aanval. – AB: Overweeg intubatie bij: dreigende uitputting, PaCO2 > 8,5 Kpa (65 mmHg) en PaO2 < 8 Kpa (60 mmHg). Inductie met Ketamine. Zie ook tabel 2.94. .

.

.

opname/ ontslag

.

.

.

vernevelen

medicatie

.

O2

.

.

.

ontslag bij goede respons Salbutamol puffs a` 3-4 uur en afbouwschema tot a` 8 uur overweeg corticosteroı¨den

salbutamol + ipratropium

niet nodig

eind expiratoir piepen. Kan hele zinnen spreken geen/milde intercostale intrekkingen saturatie > 95% in lucht

Mild

SEH-behandeling astma

.

symptomen

Tabel 2.94

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

bij goede respons zie mild plus prednisolon 1 mg/kg/dag verdeeld over 1-3 dosis max 40 mg/dag voor 5 dagen overig: opname

prednisolon IV/PO

salbutamol + ipratropium a` 30 min

streef SaO2> 94%

expiratoir piepen kan zin niet afmaken binnen 1 ademteug intrekken inter- en subcostaal pols > 130 (2-5 j) > 120 (> 5j) tachypnoe > 50/min (2-5 j) > 30/min (> 5 j)

Ernstig

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

opname afdeling of (P)ICU ECG-monitor, controle K+ elke 12 uur bij continu/IV salbutamol bij pH < 7,15 overweeg NaBic

prednisolon IV na 30-60 min zonder effect vernevelen overwegen MgSO4 IV salbutamol IV

salbutamol continu

NRM, streef SaO2> 94% z.n. intubatie

in- en expiratoir piepen. Verminderd ademgeruis tot stille thorax (laat teken) afgenomen ademarbeid (uitputting) verminderd bewustzijn cyanose (laat teken) SaO2 < 85% in lucht

Levensbedreigend

236 Zakboek spoedeisende geneeskunde

2

.

Secondary assessment

237

Cave: bij achteruitgang denk aan pneumothorax, mediastinaal emfyseem, atelectase vorming

Doseringen Ipratropium vernevelen 0,25 mg bij < 4 jaar, 0,5 mg > 4 jaar. MgSO4 Iv 25 mg/kg (= 0,25 ml/kg van 10%) IV. Maximaal 2 g in 10 minuten. Cave vermindering (ademhalings)spierkracht. Natriumcarbonaat alleen in overleg met kinderarts(intensivist) 1 mmol/kg in 30 minuten. 4,2% = 0,5 mmol/ml IV. Prednisolon 2 mg/kg/dag verdeeld in 3 giften 3-5 dagen PO/IV. Maximaal 80 mg/dag. Salbutamol: – vernevelen met O2 2,5 mg bij < 4 jaar bij mild/ernstig, bij levensbedreigend als bij > 4 jaar: 5 mg. – 0,2 mg/kg/min IV. Ophogen 0,1 mg/kg/min op geleide van kliniek, pols en ABG. Maximaal 2 mg/kg/min. Cave hypokalie¨mie. . .

.

.

.

Bronchiolitis Bijna altijd < 1 jaar, > 90% door RS-virus. Bij 9-24 maanden lijkt presentatie soms op astma. Presentatie: tachypnoe en dyspnoe, scherpe droge hoest, hyperinflatie thorax, intrekkingen, fijne eind expiratoire crepitaties, expiratoir > inspiratoir wheezing, +/- hypoxie, +/- irreguliere/herhaalde apnoes. Koorts kan > 38,5 8C zijn. Risicofactoren ernstiger verloop: < 6 weken, (ex)prematuren, chronisch longlijden, hartprobleem en immuundeficie¨ntie. Zuigelingen < 3 maanden en ex-prematuren kunnen ernstige apnoes hebben bij overigens weinig luchtwegklachten, laagdrempelig opname voor bewaking. Aanvullend onderzoek: op indicatie: nasofaryngeaal aspiraat, X-thorax, bloedbeeld, elektrolyten, bloedkweken. SEH-behandeling .

.

.

Doseringen Salbutamol vernevelen 2,5 mg bij < 4 jaar, 5 mg > 4 jaar. Prednisolon 2 mg/kg/dag PO verdeeld in 3 doses voor 3-5 dagen. . .

238

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Tabel 2.95

SEH-behandeling bronchiolitis Milde bronchiolitis

symptomen

. .

.

.

O2

.

Matige of ernstige bronchiolitis

drinkt normaal weinig of geen dyspnoe SaO2> 95% zonder O2 koorts meestal < 38,5oC

.

niet geı¨ndiceerd

.

. . .

. .

.

vernevelen

.

niet

.

.

overig

let op goede hydratie

.

.

opname/ontslag

.

.

thuis, indien goede hydratie, instrueerbare ouders en bereikbaar ziekenhuis laagdrempelig opname bij zuigeling < 3 maanden en exprematuren (tot 3 maanden na a terme datum) i.v.m. apneus

. .

drinken moeilijk dyspnoe, tachypneu apneu intrekkingen, neusvleugelen, kreunen SaO2 verlaagd koorts > 38,5oC in 50% van de kinderen NRM, streef saturatie > 94% zonodig intubatie en beademing proefbehandeling salbutamol* bij > 6 mnd en bronchospasme bij effect z.n. herhalen hydratie zonodig IV, let op urineproductie corticosteroı¨den alleen bij verdenking astma opname, monitoring bij noodzaak tot intubatie: PICU

*

alleen nuttig bij positieve familie anamnese astma of eerdere episode bronchiale hyperreactiviteit.

2.60

Zwangerschap algemeen

Door fysiologische veranderingen in de zwangerschap zal een aantal bevindingen anders zijn dan bij niet zwangeren:

2 .

.

. . .

.

Secondary assessment

239

Cardiovasculair: cardiac output : en perifere vasculaire weerstand omlaag ? lichte daling bloeddruk (met name diastolisch). Vaak systolische ejectie geruisen (maximaal hoorbaar op apex). Totaal circulerend volume : met relatief meer vocht zodat Hb licht ;. Pulmonaal: verhoging tidal volume. De PaCO2 is lager om de foetale CO2 uitwisseling te bevorderen ? gevoel van kortademigheid. Door verhoging intra-abdominale druk meer behoefte aan PEEP bij invasieve beademing. Gastro-intestinaal: motiliteit darmen ; ? obstipatie. Urogenitaal: met toename omvang uterus, frequentie mictie:. Huid: hyperpigmentatie, palmair erytheem, spider naevi, striae. Bloedonderzoek: fibrinogeen :, WBC :,trombo’s :, fibrinogeen:, Alb ;, AF tot 450, Bic ;, creat ;, urinezuur ;, ureum ;. CRP verandert niet.

GxPyAbz Gravida: alle zwangerschappen (ongeacht aantal levende kinderen). Pariteit: alle bevallingen na 16 weken amenorroe (ongeacht aantal levende kinderen). Abortus: alle verloren zwangerschappen vo´o´r 16 weken. Onderscheid spontaan van provocatus. Amenorroeduur (AD) in weken plus aantal dagen. Bijv. 38+3 weken. Schatting m.b.v. fundushoogte: – symfyse = 12 weken AD; – halverwege navel = 16 weken AD; – navelhoogte = 24 weken AD; – xifoı¨d = 36 weken AD. seh-behandeling De ABCDE-benadering blijft hetzelfde, aandachtspunten hierbij: De conditie van de moeder gaat altijd vo´o´r die van het kind: zonder een stabiele moeder geen levend kind. Bij reanimatie overweeg bij AD > 24 weken perimortem spoedsectio tijdens de reanimatie. Dit kan voor de moeder levensreddend zijn (en soms voor het kind). Bij defibrillatie is er geen gevaar voor de foetus. Plat liggende zwangere > 24 weken AD verplegen in ‘left lateral decubitus’ positie = iets naar links gekanteld door bij de .

. .

240

.

.

Zakboek spoedeisende geneeskunde

re flank iets onder de rug te stoppen. Hierdoor kan uterus niet de vena cava inferior obstrueren. Laat bij de ernstig zieke zwangere geen belangrijke X of CT achterwege. Foto’s van extremiteiten, thorax, hoofd en nek geven geen risico voor de foetus. Insult bij zwangere: eclampsie?

De zwangerenkaart bevat veel informatie die bij beslissingen van belang kan zijn. cave Trombo-embolische processen komen vaker voor tijdens en vlak na de zwangerschap. Vruchtwaterembolie is een levensbedreigende aandoening. Presentatie: collaps, insult, hypotensie en DIS. Zeldzaam, hoge mortaliteit. Check altijd of je bepaalde medicatie (pijnstilling, antibiotica etc.) mag geven in de zwangerschap. .

.

.

3

3.1

Ziektebeelden

Accidenten met risico op overdracht van hiv, hepatitis-B, hepatitis-C

Patie¨nten kunnen zich melden met de zorg dat ze een besmettelijke aandoening opgelopen hebben na een ‘prikaccident’ of onveilig seksueel contact. Denk echter ook aan de mogelijkheid tot overdracht van een infectieziekte na bijvoorbeeld trauma of een bijtwond. Doorloop het stappenplan en raadpleeg het lokale ziekenhuisprotocol of de Landelijke Richtlijn Prikaccidenten (LCI/Cib/RIVM 2007). stappenplan Stap 0: onmiddellijke actie Laat na het accident de prik-, snij- of bijtwond goed doorbloeden en laat de verwonde de wond met water of fysiologisch zout uitspoelen. Vervolgens moet de wond gedesinfecteerd worden met een huiddesinfectans: alcohol 70% of chloorhexidine 0,5% in alcohol 70%. Bij spataccidenten op de huid of slijmvliezen (oog, mond) het oppervlak direct en grondig spoelen met fysiologisch zout of eventueel water. Stap 1: beoordeling van de aard van het accident Anamnese: aard van het incident. Onderzoek: inspecteer de verwonding. Beoordeel het risico op virusoverdracht (tabel 3.1). . .

Stap 2: Beoordeling hepatitis-B-immuunstatus verwonde Gevaccineerd `en titer anti-HBs ooit > 10 IE / l: beschermd. Geen verdere actie nodig. .

A.J. Alkemade et al. (Red.), Zakboek spoedeisende geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8417-4_3, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

242

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Tabel 3.1

Risico-inschatting op overdracht van hiv, hepatitis B (HBV), hepatitis C (HCV) op basis van de aard van het incident.

Risico

Incident

geen

. .

.

laag

.

.

.

.

.

.

hoog

.

.

.

.

.

. .

.

.

Actie

spatten op een intacte huid oppervlakkige huidverwonding zonder zichtbaar bloed vaginale of anale penetratie indien gebruik intact condoom

geen actie nodig (het stappenplan hoeft niet verder doorlopen te worden)

spatten bloed op een niet-intacte huid (bijv. actief eczeem) infectieuze vloeistof anders dan bloed op slijmvlies verwonding door SC gebruikte injectienaald verwonding van een IM injectienaald zonder zichtbaar bloed van de bron verwonding door cutaan gebruikte hechtnaald zonder zichtbaar bloed van de bron bijtaccident, risico voor gebetene (speeksel dader in wond)

alleen maatregelen tegen HBV nodig (verwaarloosbaar risico voor hepatitis C en hiv, laag risico voor hepatitis B)

intensief bloedcontact bij open wonden (steekpartij, snijwonden) bloed of met bloed besmette vloeistof op slijmvliezen verwonding door anders dan cutaan gebruikte hechtnaald verwonding door elke hechtnaald met zichtbaar bloed van de bron verwonding door naald of lancet gebruikt voor vingerprik verwonding door gebruikte infuusnaald verwonding door IM injectienaald met zichtbaar bloed van de bron bijtaccident tijdens vechtpartijen, risico voor gebetene (speeksel en bloed dader in wond) en dader (bloed gebetene op slijmvlies dader) vaginale of anale penetratie met vinger, tong, penis indien niet bedekt met een intact condoom

maatregelen nodig tegen HBV, HCV en hiv (laag risico voor hepatitis C en hiv, hoog risico voor hepatitis B).

3 .

.

Ziektebeelden

243

Hepatitis B doorgemaakt (anti HBc positief): geen verdere actie nodig. Onvolledig gevaccineerd of non-responder: brononderzoek en eventueel maatregelen (zie stap 4.)

Indien verdere actie nodig is:consulteer volgens lokaal protocol bedrijfsarts of -verpleegkundige, of internist (infectioloog). Stap 3: Achterhalen van de serostatus van de bron Brononderzoek naar HBV, HBC en hiv bij een hoogrisico-incident en HBV bij een laag risico. Overleg altijd als de bron niet beschikbaar is of weigert mee te werken met bedrijfsverpleegkundige of internist (infectioloog) (zie kader 3.1). HbsAg: cito, binnen 24 uur; Anti hiv: cito, liefst binnen 2 uur; Anti-HCV (indien positief ook HCV-RNA): niet cito. .

.

Kader 3.1 Hoogrisicogroepen bron Hemodialysepatie¨nten (Hepatitis B en C) Hemofiliepatie¨nten (Hepatitis B en C) Ontvangers van bloedproducten (Hepatitis B) Personen afkomstig uit niet westerse landen (Hepatitis B, hiv) Personen afkomstig uit Egypte (Hepatitis C) Gehandicapten in instituten (Hepatitis B) IV-drugsgebruikers (Hepatitis B en hiv) Mannen die seks hebben met mannen (Hepatitis B en hiv) Prostituees (Hepatitis B en hiv) . . . .

. . . .

.

Stap 4: Maatregelen bij hepatitis B Afhankelijk van het brononderzoek en het risico profylactisch immunoglobulinen en vaccinatie toedienen. Dit moet binnen 24 uur gebeuren. Stap 5: Maatregelen bij hepatitis C Geen profylaxe mogelijk. Afhankelijk van titers bij het slachtoffer na 1 en 3 maanden eventuele behandeling inzetten.

244

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Stap 6: Maatregelen bij hiv Hoogrisicoaccident en een bewezen positieve bron (of een bron met een hoog risico op seropositiviteit): PEP (Post Expositie Profylaxe) wordt geadviseerd. PEP moet zo spoedig mogelijk gestart worden, liefst binnen twee uur na het accident. Hoogrisicoaccident en een bron met laag risico op seropositiviteit: geen indicatie voor PEP. Bij de verwonde drie en zes maanden na het accident anti-hiv bepalen. .

.

Stap 7: Afname nulserum bij verwonde Neem direct na het accident een nulserum af indien er bij de verwonde virologische nacontrole plaatsvindt (om te bepalen of verwonde reeds voor het accident geı¨nfecteerd was met HBV, HCV of hiv). Stap 8: Vervolg Geef voorlichting en advies ter preventie en organiseer zo nodig een vervolg afspraak. 3.2

Acuut coronair syndroom (ACS)

ACS omvat de diagnoses instabiele angina pectoris en acuut myocardinfarct (STEMI en NSTEMI). Hoe eerder de diagnose ‘acuut hartinfarct’ (AMI) bekend is, hoe sneller een adequate behandeling kan worden ingezet. Daarom bestaat er in veel regio’s de afspraak tussen de prehospitale zorg en de cardialeinterventiecentra dat patie¨nten met tekenen van een acuut infarct op het ECG direct naar de katheterisatiekamer gaan voor een dotterprocedure. Acuut myocardinfarct (AMI): cardiale ischemie met verhoogde biochemische markers ten gevolge van necrose van het myocard. – STEMI: ST-segment Elevation Myocardial Infarction. Tekenen van acuut myocard infarct (ST-segmentelevatie) of nieuw linker bundeltakblok op ECG. – NSTEMI: Non-ST-segment Elevation Myocardial Infarction. Positieve cardiale enzymen in combinatie met normaal ECG of aspecifieke veranderingen. Instabiele angina pectoris (IAP): recent (opnieuw) ontstane AP, progressieve AP (in frequentie en/of duur en/of intensiteit), AP in rust. Er is geen sprake van verhoogde biochemische markers. .

.

3 .

245

Ziektebeelden

Stabiele angina pectoris (AP): pijn op de borst (POB) geprovoceerd door bijv. inspanning, kou, emotie of maaltijd. De klachten verdwijnen binnen enkele minuten na het staken van de inspanning en/of na inname van nitroglycerine sublinguaal.

Anamnese Diagnose (figuur 3.1) hangt voor een relatief groot deel af van een goede anamnese. Typische klachten: substernale drukkende pijn op de borst, soms met uitstraling naar armen, schouders, rug of kaken. Geassocieerde symptomen: dyspnoe, moeheid, zweten, misselijkheid en braken (‘vegetatieve verschijnselen’). Klachten kunnen worden uitgelokt door inspanning, kou, eten of stress. Tijdsduur en tijdstip van ontstaan (T=0) van de klachten. Bij IAP vaak ook klachten in rust. Atypische presentatie m.n. bij vrouwen, ouderen en diabetici. Herkent patie¨nt klachten van eerder, bijv. bij AMI in de voorgeschiedenis. Reactie van de klachten op NTG heeft geen voorspellende waarde voor de aanwezigheid van cardiale ischemie. Anamnese

Geen verdenking ACS

ECG

ST-elevaties of nieuw LBTB

Aspecifiek, ST-depressie of oud LBTB

Normaal

Troponine en/of CK-MB

Protocol STEMI

Verhoogd

Normaal > 6 uur na begin symptomen

Protocol IAP/NSTEMI

Ontslag en z.n. poliklinisch vervolg

Figuur 3.1 Stroomdiagram ACS

246

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Lichamelijk onderzoek Vaak niet afwijkend, soms symptomen van complicaties (hypotensie, tachycardie, S3 of S4 of souffle, crepitaties). Aanwezigheid van drukpijn op de thorax heeft geen voorspellende waarde voor de aanwezigheid van cardiale ischemie. Cardiale risicofactoren DM, hypercholesterolemie, hypertensie, roken, familie anamnese positief bij eerstegraads familielid < 55 jaar, postmenopauzale vrouwen, mannen ouder dan 55 jaar. Voorspellende waarde van deze factoren bij een individuele patie¨nt met klachten van POB is niet aangetoond. DM en familieanamnese verhogen wel de kans op cardiale ischemie, maar alleen bij mannen. Risicostratificatie Bij verdenking ACS zonder ST-elevatie is risicostratificatie zinvol om in te schatten of het risico laag, intermediair of hoog is. Veel gebruikt is een gemodificeerde TIMI-score. Gebruik het lokale protocol. aanvullend onderzoek ECG: Klinisch significante ST-segmentelevatie: > 1 mm (0,1mV) in minstens twee anatomisch aangrenzende afleidingen, of 2 mm (0,2 mV) in twee aangrenzende precordiale afleidingen, of nieuw of veranderd LBTB. Herhaal ECG a` 10 minuten indien het ECG niet afwijkend is en blijvende hoge verdenking op ACS bestaat. Op indicatie: rechts-ECG bij onderwand ischemie, V7-9 bij posterior ischemie. Bloedonderzoek: VBB, elektrolyten, nier- en leverfuncties, CKMB, stolling, troponine I of T pas na ongeveer 6 uur positief. Beeldvorming: X-thorax op indicatie (verdenking acute decompensatio cordis, thoracale aortadissectie). .

.

.

seh-behandeling Behandeling bij STEMI is gericht op zo snel mogelijke reperfusie middels PCI door interventiecardioloog. De streeftijd tot interventie is 30 minuten. Criteria acute PCI: < 12 uur na begin of acute verergering van continue pijn transmurale ischemie op ECG: ST-elevatie (nieuw/veranderd) LBTB. . .

3

247

Ziektebeelden

Algemeen: Zuurstoftherapie. Acetylsalicylzuur (ASA) oplaaddosis 300 mg PO of 500 mg IV geven totdat ACS is uitgesloten. Contra-indicaties: ASA-allergie. Bij pijn: start nitraten (SL of IV). Contra-indicaties: SBD < 90 mmHg, uitgebreid OWI/RV infarct. Pijnstilling: morfine/fentanyl IV; z.n. anti-emetica. . .

.

.

Bij STEMI aangevuld met: Clopidogrel (Plavix1) 600 mg PO oplaaddosis. Heparine 5000 EH IV. GIIb/IIIa-receptorantagonist (bijv. Abciximab) bij leeftijd < 75 jaar voor PCI. Bij persisterende hypertensie of hartfrequentie > 90: be`tablokker (metoprolol 5-15 mg IV). Contra-indicatie: OWI. . . .

.

Bij NSTEMI/IAP aangevuld met: Clopidogrel (Plavix1) 600 mg PO oplaaddosis Enoxaparine (Clexane1) SC: < 50 kg 0,4 ml; 50-70 kg 0,6 ml; 70100 kg 0,8 ml; > 100 kg 1,0 ml. Be`tablokker IV of PO (zie onder opname). . .

.

Complicaties Tabel 3.2

Beleid bij complicaties van coronaire ischemie

Symptomen

Oorzaak

Behandeling

dyspnoe met evt. hypotensie

falende pompfunctie bij groot infarct of RV-infarct

.

dyspnoe, hypotensie, palpitaties, ECG-afwijkingen

(ventriculaire) aritmie

ritmestoornissen

nieuwe souffle, dyspnoe, hypotensie

ventrikelseptumruptuur, papillairespierruptuur bij onderwand infarct

cardiogene shock, cardiochirurgie

acute pijn na infarct, :CVD, tamponnade, hypotensie, circulatiestilstand (PEA)

vrijewandruptuur

antistolling couperen, pericardpunctie, cardiochirurgie

.

acuut hartfalen of cardiogene shock bij RV-infarct: vullen!

248

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Opname (CCU/EHH) Alle patienten met STEMI (na PCI) en NSTEMI/IAP worden op CCU/hartbewaking opgenomen. Continueer met onderhoudsdosering: Ascal 1 dd 100 mg en Clopidogrel 1 dd 75 mg. Continueer Enoxaparine (Clexane1) SC: < 50 kg 2 dd 0,4 ml; 5070 kg 2 dd 0,6 ml; 70-100 kg 2 dd 0,8 ml; > 100 kg 2 dd 1,0 ml. Start betablokker PO: metoprolol (Selokeen1) 2 dd 25 mg of 1 dd 50 mg. Contra-indicaties: bradycardie, hypotensie, tweede- of derdegraads AV-blok, hartfalen, ernstig astma/COPD, ischemie door cocaı¨negebruik. Start statine: simvastatine 1 dd 40 mg of lipitor 1 dd 40 mg PO. Coronairangiografie of inspanningsECG op indicatie. .

.

.

.

. .

Ontslag Als het ECG tijdens POB normaal is en er zes uur na begin van de klachten geen enzymverhoging is en inspanningsECG (fietsergometrie) normaal, kan de patie¨nt naar huis ontslagen worden. Eventueel poliklinische follow-up bij cardioloog. 3.3

Addison (acute bijnierschorsinsufficie¨ntie)

Primaire bijnierschorsinsufficie¨ntie is een tekort aan aldosteron en cortisolafgifte door de bijnierschors (bij chronisch steroı¨dengebruik of de ziekte van Addison). Secundaire of tertiaire bijnierschors insufficie¨ntie (op het niveau van de hypofyse of hypothalamus) geeft alleen een tekort aan cortisol omdat aldosteron voornamelijk door het RAAS-systeem gereguleerd wordt. Acute ontregeling kan leiden tot een Addisonse crise = shock o.b.v. bijnierschorsinsufficie¨ntie. presentatie Primaire bijnierschorsinsufficie¨ntie geeft hypotensie (door hypovolemie), ritmestoornissen (door hyperkalie¨mie), bewustzijnsverandering, syncope, lethargie, buikpijn, misselijkheid, braken, hyperpigmentatie (gebruinde huid, handpalmen en slijmvliezen) en hypoglykemie. Secundaire en tertiaire bijnierschorsinsufficie¨ntie geven alleen hypoglykemie.

3

Ziektebeelden

249

Differentiaaldiagnose Diabetische ketoacidose. Andere oorzaken van shock (cardiogeen, septisch, hypovolemisch). . .

Oorzaken Addisonse crise Acuut stoppen steroı¨den bij chronisch gebruik. Stress (infectie, trauma, OK) bij M. Addison of chronisch steroı¨dengebruik. Bijnierschorsbloeding (bij meningokokkemie of heparinegebruik). . .

.

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: VBB, CRP, glucose (;), Na(;), K(:) en nierfunctie, z.n. bloedkweken. Overweeg urinesediment en urinekweek. ECG bij hyperkalie¨mie. Beeldvorming op indicatie: X-thorax. Overweeg ACTH-stimulatietest. .

. . . .

seh-behandeling C: Vullen. Initieel 1-2 liter NaCl 0,9%. Voeg zo nodig glucose toe. Indien niet reagerend op vulling: inotropica. Steroı¨den: 100 mg hydrocortison IV (elke 6 uur) Correctie van de hyponatrie¨mie en hyperkalie¨mie. ICC internist en intensivist. .

. . .

opname/ontslag Alle patie¨nten met een Addisonse crise moeten op een IC worden opgenomen. cave Bij koorts, trauma, chirurgische ingreep en andere vormen van stress moet een patie¨nt met M. Addison of chronisch steroı¨dengebruik een hogere dosis corticosteroı¨den innemen dan normaal (zgn. stressschema). 3.4

Allergische reactie kind

Zie allergische reactie volwassene voor definities allergische reactie, anafylaxie en anafylactische shock

250

Zakboek spoedeisende geneeskunde

presentatie Beschouw alle reacties die zich niet beperken tot de huid als ernstig. Risicofactoren op een ernstig verloop: voorgaande ernstige reacties, steeds heftiger reacties in de anamnese, astma in VG, behandeling met b blokkers. Zie ook tabel 3.3. Tabel 3.3

Presentatie anafylaxie kind

Ernst

Klachten

mild

. . . . .

matig

. . . .

ernstig

. . . .

Bevindingen

brandend gevoel mond jeuk van lippen, mond, keel warm gevoel misselijk buikpijn

.

hoesten/piepen dunne ontlasting zweten onrust

.

ademhalingsproblemen collaps braken incontinent voor ontlasting

.

. .

. .

. . . .

urticaria angio-oedeem conjunctivitis

bronchospasme tachycardie bleekheid ernstig bronchospasme larynxoedeem shock respiratoir falen hartstilstand

Risicofactoren op een ernstig verloop Voorgaande ernstige reacties, steeds heftiger reacties in de anamnese, astma in VG, behandeling met be`tablokkers. seh-behandeling Evalueer ABCDE en behandel volgens het schema in tabel 3.4. Medicatie Antihistaminica Laat effect. Werking niet bewezen. Z.n. eerste keer dubbele dosis. Etirizine 2-5 jaar 2,5 mg, 6-12 jaar 5 mg, > 12 jaar 10 mg/dosis PO. Clemastine (Tavegil1) max 2 dd 25-50 mg/kg IV .

.

3

251

Ziektebeelden

Tabel 3.4

SEH-behandeling anafylaxie kind

A

systemische reactie (meer dan huidreactie alleen)

.

zuurstof 12-15L NRM.

A

stridor

.

epinefrine IM e´n vernevelen. overweeg intubatie of chirurgische luchtweg en beademing (verwacht moeilijke intubatie ? ICC anesthesie en/of KNO)

.

B

wheezing

. .

C

shock

.

.

.

*

ABC

bij e´e´n of meer van bovengenoemde klachten

.

E

urticaria en/of periorbitaal oedeem

.

.

.

salbutamol vernevelen, astmaprotocol epinefrine IM indien nog niet gegeven vochtbolus 20 ml/kg NaCl 0,9% IV/IO, z.n. herhalen epinefrine IM indien eerder gegeven en/of onvoldoende effect epinefrine IV continu, indien IM meerdere keren gegeven is antihistaminicum (cetirizine of Clemastine) corticosteroı¨d (hydrocortison)*

antihistaminicum (cetirizine of Clemastine) uitgebreide urticaria: toevoegen corticosteroı¨d

Overweeg ook bij eerdere systemische reactie op blootstelling aan allergeen.

Corticosteroı¨den Laat effect. Mogelijk voorkomen relapssymptomen. Hydrocortison eenmalig 4 mg/kg IV Epinefrine (adrenaline) potent antihistaminicum, inotroop, vasoconstrictie, bronchodilatatie. Indicatie: alle reacties die zich niet beperken tot de huid. 0,5 mg/kg, maximaal 5 mg vernevelen, 10 mg/kg IM. Gebruik 1 mg in 1 ml oplossing en een 1 ml spuit. Verdunningen geven snel te groot volume om IM te geven. Herhaal z.n. al na minuten bij onvoldoende effect 0,15,0 mg/kg/min IV. Overweeg na herhalen IM. Start met 0,1 en verdubbel z.n. tot max 5 mg/kg/min. Salbutamol 1:1000 2,5 mg < 4 jaar, 5 mg > 4 jaar vernevelen. Z.n. `a 10 min herhalen. . .

.

252

Zakboek spoedeisende geneeskunde

opname/ontslag Opname Bij noodzaak intubatie, shock, gebruik epinefrine IV. Onvoldoende resultaat na eerste behandelingen (afhankelijk van resterende klachten). . .

Ontslag Minimaal 4 uur observatie na toediening van epinefrine. Allergologisch onderzoek (voedsel)allergenen. Overweeg epipen bij ernstige reactie, dan ook follow-up bij kinderarts/allergoloog. . . .

3.5 .

.

.

Allergische reactie volwassene

Allergische reactie: symptomen veroorzaakt door de reactie van het immuunsysteem op lichaamsvreemde stoffen of allergenen. Allergenen komen via inhalatie, ingestie, huidcontact of injectie het lichaam binnen. Het kan gaan om insectensteken, voedsel (noten, zeevruchten), medicamenten (antibiotica, NSAID’s, ACE-remmers, contrastmiddel), hitte/koude of latex. Anafylaxie: ernstige allergische reactie met systemische (nietlokale) symptomen. Anafylactische shock: anafylactische reactie met hypotensie/ shock.

presentatie Zie ook tabel 3.5. Varieert van lokale huidreacties tot levensbedreigende anafylactische reactie met respiratoire insufficie¨ntie of cardiovasculaire collaps. Symptomen ontstaan vaak snel (binnen 60 minuten) na expositie. (Hetero)anamnese Duur van de klachten, interval met expositie, mogelijke allergenen, familieanamnese. VG: medicatiegebruik, bekende allergieen en eventuele ernstige reacties, astma, atopie. Lichamelijk onderzoek Stridor, saturatie, ademfrequentie, piepend ex-/inspirium, bloeddruk, polsfrequentie, temperatuur, huidafwijkingen, afwijkingen slijmvliezen mond-/keelgebied.

3

253

Ziektebeelden

Tabel 3.5

Symptomen van allergische/anafylactische reactie/ shock

huid

erytheem, warm, jeuk, urticaria, angio-oedeem

oraal

jeuk, tintelingen, angio-oedeem, metaalsmaak

kno

jeuk, neusobstructie, rhinorrhoea, niesen, dysfagie, dysfonie, stridor

respiratoir

dyspnoe, benauwd gevoel, hoesten, piepen, respiratoire insufficie¨ntie

gastro-intestinaal

misselijkheid, braken, buikkrampen, diarree

cardiovasculair

duizeligheid, collaps, POB, tachycardie, palpitaties, hypotensie

neurologisch

angst, hoofdpijn, insult, verwardheid, verlaagd bewustzijn

ogen

jeuk, erytheem en oedeem, tranen

Differentiaaldiagnose Acuut angio-oedeem ‘Quincke’, niet-allergische zwelling van de slijmvliezen. Oorzaken van angio-oedeem zijn doorgaans dezelfde als van urticaria (gerelateerd als reactie op medicatie [ACE-remmers], fysische prikkels of erfelijk op basis van C1esteraseremmerdeficie¨ntie). Astma-aanval. Epiglottitis. Longembolie. Andere oorzaken van shock. .

. . . .

Aanvullend onderzoek Alleen nodig op indicatie (uitsluiting andere aandoeningen). seh-behandeling Wees bedacht op een probleem met de luchtweg. Zuurstof 15 L met NRM. Stop expositie verdacht antigeen (bijv. infuus met antibiotica). Laat patie¨nt liggen. Iv toegang, infuus NaCl 0,9% bolus 1000-2000 ml, herhalen. Medicamenteuze therapie (tabel 3.6). . . . . . .

254

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Tabel 3.6

Medicamenteuze therapie bij allergie/anafylaxie

Kliniek

Therapie

alleen urticaria en/of periorbitaal oedeem

antihistaminicum IV of PO (bijv. clemastine)

milde systemische reactie: lichte tensiedaling, SBD > 90 mmHg gevoel van zwelling luchtwegen dyspnoe

.

ernstige systemische reactie: shock (SBP < 90 mmHg), tachycardie en verlegde capillary refill cyanose, stridor, piepen

.

.

.

stridor

als bij ernstige systemische reactie plus adrenaline vernevelen), herhalen a` 10 min voorbereiding voor intubatie en beademing, e.v.t. chirurgische luchtweg ICC KNO/anesthesie

.

. . .

adrenaline IM z.n. a` 5 min herhalen (2x) antihistaminicum IV (bijv. clemastine) H2-receptorantagonist IV (bijv. ranitidine) corticosteroı¨den* IV (bijv. hydrocortison)

.

.

.

. .

.

.

adrenaline IM, als resistent dan adrenaline IV, herhalen na 2 min inotropica continu (bijv. adrenaline) cave resistentie adrenaline bij be`tablokkergebruik: glucagon IV antihistaminicum IV (bijv. clemastine) H2-receptorantagonist IV overwegen (bijv. ranitidine) corticosteroı¨den* IV (bijv. hydrocortison)

. .

.

wheezing

als ernstige systemische reactie plus salbutamol vernevelen, herhalen/continu (cave hypokalie¨mie) bij gebruik be`tablokkers ipratropium bromide vernevelen .

.

*ter voorkoming langdurige of bifasische reactie

Dosering medicatie Adrenaline 0,3-0,5 mg (= 0,3-0,5 ml 1:1000) IM, 0,01 mg (= 1 ml 1:100.000) IV of continu met perfusor: 1 ug/min, vernevelen 5 mg = 5 ml 1:1000 per keer Clemastine 2 mg, PO 1 mg IV Glucagon 1-2 mg IV in 5 minuten Hydrocortison 100 mg IV .

. . .

3 . . .

Ziektebeelden

255

Ipratropium bromide (Atrovent1) vernevelen 0,5 mg per keer Ranitidine 50 mg IV Salbutamol vernevelen 5 mg per keer

opname/ontslag Anafylactische shock: opname, minimaal observatie na stabilisatie gedurende 1 dag. Anafylaxie, snelle respons op medicatie: observatie tenminste 2 uur en bij voorkeur 8 uur. Ontslag: – Controleafspraak bij een allergoloog voor verdere evaluatie. – Recept prednison 1 dd 30 mg, clemastine 2 dd 1 mg en evt. ranitidine 2 dd 150 mg gedurende 2 dagen. – Recept epipen (adrenaline) met instructies. Allergische reactie, geen anafylaxie: minimaal 1 uur observatie. Indien geen progressie dan ontslag. Recept antihistaminicum (bijv. cetirizine 1 dd 10 mg voor 5 dagen). .

.

.

cave Bifasische reactie (3-20% van de patie¨nten): opnieuw symptomen, gewoonlijk 4-8 uur na initie¨le expositie en behandeling. Milder beloop. 3.6

.

.

Anticonceptiepil vergeten en de morning-afterpil

Vergeten anticonceptiepil Morning-afterpil Indien binnen 72 uur na coı¨tus (liefst binnen 12 uur) eenmalig levonorgestrel 1,5 mg. Bij geen pilgebruik en indien coı¨tus rond ovulatieperiode (6 dagen ervoor tot 4 dagen erna) kan i.p.v. levonorgestrel, plaatsing van een koperhoudend spiraal binnen 1 week na coı¨tus overwogen worden.

3.7

Amoebiasis/amoebenleverabces

Parasitaire enteritis veroorzaakt door de protozo Entamoeba histolytica, extra-intestinale manifestatie (leverabces) kan maanden na primaire infectie of terugkeer uit tropen voorkomen.

256

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Tabel 3.7 Periode

Adviezen bij vergeten orale anticonceptie

Aantal

Adviezen

alle

1

Pil alsnog innemen, geen aanvullende maatregelen.

week 1

2 of meer

Laatst vergeten pil alsnog innemen en strip afmaken. Indien coı¨tus gehad: morningafterpil/spiraal, anders aanvullende anticonceptie tot de pil 7 dagen genomen is.

week 2

2 of 3

Laatst vergeten pil alsnog innemen en strip afmaken. Geen extra maatregelen

week 2

4 of meer

Laatst vergeten pil alsnog innemen en strip afmaken. Aanvullende anticonceptie tot de pil 7 dagen genomen is.

week 3

2 of meer

Laatst vergeten pil alsnog innemen en strip afmaken en zonder pauze doorgaan met volgende strip of pauze van 7 dagen vanaf eerst vergeten pil.

presentatie Amoebe-enteritis: meestal asymptomatisch, soms (bloederige of niet-bloederige) diarree. Zelden fulminante colitis. Leverabces: hoge koorts, N, V, anorexie, pijn RBB, algemeen ziek zijn. Meest voorkomende complicatie is peritonitis bij doorbraak abces. Pulmonale klachten door diafragmaprikkeling met reactieve atelectase rechts basaal en soms hoogstand rechter diafragma. .

.

aanvullend onderzoek Enteritis: – verse fecesmicroscopie op amoeben (cave: geen onderscheid pathogene/niet-pathogene entamoeben); – ELISA, amoebenserologie. Leverabces: – Bloedonderzoek: leuko (: zonder eosinofilie of links verschuiving), Hb (mild;), BSE (sterk :), AF(:). Serologie voor amoeben. – Beeldvorming: X-thorax: hoogstand rechter diafragmakoepel. Echografie of CT-abdomen. .

.

. .

3

Ziektebeelden .

257

Puncteren alleen bij twijfel diagnose en/of groot abces met dreigende doorbraak.

seh-behandeling Metronidazol 3 dd 750 mg 5 dagen, voor abces 10 dagen, daarna clioquinol 3 dd 250 mg 10 dagen. Naar klinisch beeld besluiten tot ICC chirurgie (peritonitis) en/ of opname. .

.

3.8

Anemie

Reductie van de zuurstoftransportcapaciteit van het bloed door verlaging van het erytrocytenvolume en het hemoglobinegehalte. Milde anemie Hb 6,0-7,5 mmol/l. Ernstige anemie Hb < 5,0 mmol/l. Zwangeren hebben een lagere waarde i.v.m. fysiologische verdunning; men spreekt dan van anemie bij Hb < 7,0 mmol/l. Als toevalsbevinding kan het wijzen op een ernstige onderliggende aandoening. presentatie Anamnese Symptomen van laag Hb: Palpitaties, tachycardie, bleekheid van handpalmen en de slijmvliezen, zwakheid, hoofdpijn, duizeligheid, orthostase, syncope, vermoeidheid, dyspnoe d’effort, oorsuizen, decompensatio cordis. Bij extreem laag Hb: verminderd bewustzijn. Aanwijzingen voor de onderliggende oorzaak (tabel 3.8): – mogelijke (chronisch) actieve bloeding: hematemese, melena of rectaal bloedverlies, vaginaal bloedverlies, grote hematomen, buikpijn of rugpijn (AAA); – bij ouderen: GI-klachten, wijzend op -itis of maligniteit (verminderde eetlust, gewichtsverlies, maagklachten, veranderd defecatiepatroon, hematemese, melena, rectaal bloedverlies); – erfelijke bloedafwijkingen (thalassemie, sikkelcelziekte); – chronische ziekten (RA, endocarditis, osteomyelitis, maligniteit); – deficie¨nt voedingspatroon (veganisme, alcoholmisbruik); – medicatiegebruik (NSAID’s, sintromitis). .

.

258

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Lichamelijk onderzoek Gerelateerd aan de anemie: hyperdynamische circulatie (tachycardie, ejectie souffle, vergroot hart), tekenen van decompensatio cordis (basale crepitaties, dyspnoe, vergrote lever). Verminderd bewustzijn (teken van hypoxemie). NB Bleke conjunctiva zijn weinig sensitief voor bepalen anemie. .

Gerelateerd aan de onderliggende oorzaak: icterus, splenomegalie (hemolyse); petechie¨n (beenmergfalen met trombopenie); vergrote lymfklieren (-itis, maligniteit); melena of rectaal bloedverlies, vaginaal bloedverlies. . . . .

differentiaaldiagnose Zie tabel 3.8. aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: VBB, MCV, reticulocyten, BSE, CRP, K, creatinine, bilirubine, LDH, ferritine, evt. INR. Op indicatie (meestal op SEH ingezet voor verdere poliklinische analyse): haptoglobuline, Coombs direct/indirect, foliumzuur, Vit B12. Perifeer bloeduitstrijkje voor morfologie, reticulocyten, fragmentocyten. Urine voor hemoglobinurie, urobilinogeen. ECG (sinustachycardie, aritmiee¨n, LVH, ischemie bij ernstige anemie) Beeldvorming: X-thorax (tekenen van LVH, dec cordis, RIP. Op indicatie: gastroscopie, colo- of sigmoı¨doscopie, CT. Hbelektroforese (thalassemie), beenmergpunctie. .

. .

. .

seh-behandeling B: zuurstof bij ernstige en/of symptomatische anemie (POB, dec cordis, ischemie op ECG), bij astma cardiale. C: Bij actief bloedende patie¨nt met hypotensie zie hemorragische shock en/of stollingsstoornissen. Actie om bloeding te stelpen (bijv. gastroscopie bij maagbloeding). Als geen actieve bloedingen en geen hypotensie: bloedtransfusie afhankelijk van kliniek, comorbiditeit en ernst anemie (tabel 3.9). Indien bloedtransfusie: neem tevoren op indicatie lab af voor verder onderzoek naar oorzaak anemie. .

.

> 2%

hoog

hoog

normaal/ hoog

laag

< 2%

chronische ziekte sideroblastische anemie

hemoglobinopathie

.

.

.

.

.

.

.

.

ijzergebreksanemie: GI-infectie GI-maligniteit GI-ulcus menorragie maligniteit UW voedingsdeficie¨ntie

MCV < 80 fl

Oorzaken anemie

Ferritine

Tabel 3.8

Reticulocyten beenmergfalen (infectie/maligniteit) nierinsufficie¨ntie andere aanmaakstoornis

.

.

.

.

.

.

.

foliumzuurtekort vit-B12-tekort MDS alcohol medicamenteus hypothyreoı¨die leverfunctiestoornissen

MCV > 100 fl

.

Ziektebeelden

.

.

.

.

hemolyse (LDH:, Haptoglobulineobuline;, bilirubine:): auto-immuun: microangiopathie: HUS, TTP, vasculitis, maligne hypertensie, DIS, maligniteit, HELLP erfelijke/verworven afwijkingen RBC: thalassemie, sikkelcel, G6PDdeficie¨ntie traumatisch: kunsthartkleppen, na grote inspanning (‘mars-hemoglobinurie’) infectiegerelateerd: malaria, H. influenzae, clostridium, CMV, hiv, virale infecties toxisch (o.a. lood, arsenicum, insectensteken) medicamenteus (o.a. nitraten, sulfonamiden, antimalariamiddelen, lidocaı¨ne) .

.

.

.

MCV normaal

3 259

260

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Tabel 3.9

De 4-5-6 flexinorm (indicaties bloedtransfusie bij hemodynamisch stabiele patie¨nten)

Hb

Bij stabiele patie¨nten overweeg transfusie indien:

< 6 mmol/ l (Ht 0.30)

.

< 5 mmol/ l (Ht 0.25)

.

. .

.

.

. .

< 4 mmol/ l (Ht 0.20)

. .

.

ASA IV septische/toxische patie¨nt comorbiditeit: ernstig longlijden, symptomatisch CVA, cardiac cripple ASA II en III acuut bloedverlies uit 1 locus bij gezonde personen > 60 jaar acuut bloedverlies uit meerdere loci bij gezonde personen < 60 jaar (trauma) patie¨nt < 60 jaar vo´o´r OK met bloedverlies > 500 ml koorts ASA I acuut bloedverlies uit 1 locus bij gezonde personen < 60 jaar chronische asymptomatische anemie

opname/ontslag Opname bij noodzaak bloedtransfusie en/of direct verdere diagnostiek of behandeling, bijv. sikkelcelcrisis en HUS/TTP. Poliklinisch vervolg (huisarts of internist) in andere gevallen. .

.

cave HUS/TTP zijn hematologische urgenties! Denk eraan bij de combinatie van een hemolytische anemie, trombopenie en acuut nierfalen. Bloedingen (purpura, GI, CZS met neurologische uitval) en CZS symptomen (insulten, wisselend bewustzijn) kunnen op de voorgrond staan. 3.9

Aneurysma aorta abdominalis (AAA) – ruptuur

Lokale verwijding van de aorta met een diameter > 3 cm. Het risico op ruptuur neemt toe met de diameter (indien > 5 cm) en de snelheid van expansie van het aneurysma.

3

Ziektebeelden

261

presentatie Anamnese Acute, hevige, constante pijn in buik/rug/flanken/liezen. Syncope of onwelwording met vegetatieve symptomen zoals transpireren, misselijkheid en braken. Risicofactoren en voorgeschiedenis (bekende AAA). Lichamelijk onderzoek Klassieke symptomen in < 50%: hypotensie, tachycardie, zweten, perifere cyanose, shock. Pulserende massa palpabel boven de navel. Soms abdominale souffle, Cullen’s sign (ecchymose navelstreek), Grey-Turner sign (ecchymose in de flank) of hematoom in de liesstreek (retroperitoneaal hematoom). Voel naar pulsaties in de aa. femoralis. Risicofactoren Leeftijd > 60 jaar, man, positieve familieanamnese, atherosclerose, roken, hypertensie, hyperlipidemie, diabetes, Marfan, Ehlers-Danlos. Differentiaaldiagnose Symptomatisch niet-geruptureerd aneurysma, aortadissectie. Urolithiasis, pyelonefritis. Pancreatitis. Myocardinfarct, met name onderwandinfarct. Diverticulitis, mesenteriale ischemie, gastro-enteritis, maagklachten, maagperforatie. Galstenen, cholecystitis, ductuscholedochusstenen, cholangitis. . . . . .

.

aanvullend onderzoek Beeldvorming: – Echo abdomen: eerste keus bij een hemodynamisch instabiele patie¨nt. Echo is snel en sensitief voor het aantonen van een aneurysma, echter minder voor het aantonen van een ruptuur. – CT abdomen toont aneurysma, ruptuur, anatomische details (supra-/infrarenaal), en eventueel de differentiaaldiagnose. Eerste keus bij een hemodynamisch stabiele patie¨nt. .

262 .

.

.

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Bloedonderzoek: VBB, CRP, creatinine, ureum, bilirubine, AF, GGT, ASAT, ALAT, LDH, amylase/lipase, troponine, CK, CKMB, kruis- en stolbloed. Urineonderzoek: sediment op erytrocyturie (nierstenen); op indicatie amylase/lipase. ECG: ter uitsluiting myocardischemie.

seh-behandeling AB: geef zuurstof 15 via NRM. C: 2 infusen, vochttoediening met kristalloı¨den op geleide van systolische RR > 85 mmHg, en bewustzijn van patie¨nt (permissieve hypotensie). 2 EH ongekruist bloed bestellen, nog 4 laten kruisen. Overweeg FFP. Direct ICC (vaat)chirurgie. . .

.

.

opname/ontslag Opname Geruptureerd aneurysma: direct operatief ingrijpen i.o.m. patie¨nt en familie. Mortaliteit 40-50% bij de conventionele open operatie. Endovasculaire stentplaatsing lijkt gunstiger, maar kan niet bij iedereen (minimaal CT nodig, anatomie aneurysma moet gunstig zijn). Symptomatisch aneurysma zonder ruptuur: opname in overleg met (vaat)chirurg. .

.

Ontslag Niet-symptomatisch aneurysma (toevalsbevinding) poliklinische controles (vaat)chirurgie en eventueel electieve ingreep. .

3.10

Appendicitis

De plaats van de pijn is afhankelijk van de ligging van de appendix en kan zorgen voor een niet-klassiek beeld. Zesentwintig procent ligt retrocaecaal met daardoor pijn in de flank; circa 4% geeft pijn aan in het rechter bovenkwadrant. Complicaties: appendiculair infiltraat/abces, perforatie.

3

Ziektebeelden

263

presentatie Anamnese Duur klachten, beloop, migratie pijn. Koorts, misselijkheid, braken, dunnere defecatie, verminderde eetlust, voorgeschiedenis, medicatiegebruik, allergiee¨n. Lichamelijk Onderzoek Vitale parameters, temperatuur meestal subfebriel. Pijnlijke percussie lokaal, hypersensitiviteit huid lokaal. Drukpijn McBurney, teken van Rovsing (pijn ROQ bij palpatie LOQ), loslaatpijn, psoasteken (toename pijn bij heffen rechterbeen), obturatorteken (toename pijn bij passieve flexie en endorotatie heup), de´fense musculaire. Palpabele pijnlijke massa kan wijzen op appendiculair infiltraat. Rectaal toucher en vaginaal toucher alleen op indicatie. Differentiaaldiagnose Gastro-intestinale oorzaken: o.a. gastro-enteritis, lymfadenitis mesenterica, obstipatie, diverticulitis. Gynaecologische oorzaken: EUG, PID, torsio ovariae, ovulatiebloeding, bloeding corpus luteum, bloeding endometriosecyste. Urologische oorzaken: nephrolithiasis, cystitis, torsio testis. Overige oorzaken: pneumonie, sikkelcelcrise, diabetische ketoacidose. .

.

. .

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: VBB, BSE, CRP. Overig op indicatie (differentiaal diagnostisch). Urineonderzoek: sediment, zwangerschapstest. Beeldvorming: – Echo abdomen is vooral goed om appendicitis aan te tonen bij hoge verdenking en mogelijk ook om appendicitis uit te sluiten bij lage verdenking. – CT abdomen is waardevol bij obesitas, ouderen, vrouwen in de vruchtbare leeftijd en comorbiditeit (bijv. immuunsuppressie, DM). Eventueel met contrast om andere pathologie aan te tonen. .

. .

seh-behandeling Pijnstilling. Anti-emetica z.n. . .

264

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Tabel 3.10

. .

Gegevens die de zekerheid van de diagnose appendicitis beı¨nvloeden

Positief

Negatief

Pijn ROB, migrerende pijn (umbilicaal naar ROB), actief/passief spierverzet, loslaatpijn, leukocytose, CRP > 10 mg/l, echo bevestigd.

Geen pijn ROB, eerder dezelfde klachten gehad, leukocyten normaal, CRP < 10 mg/l, echo negatief.

ICC chirurgie. Antibiotica: preoperatief eenmalig antibiotica (bijv. amoxicilline-clavulaanzuur 1200 mg IV), ook bij ongecompliceerde appendicitis acuta.

opname/ontslag Opname bij bevestigde appendicitis (of zeer waarschijnlijk) voor OK, appendiculair infiltraat voor antibiotica en appendiculair abces, waarvoor zo mogelijk percutane drainage. Ontslag mogelijk als patie¨nt niet ziek en appendicitis acuta niet aangetoond. Zo nodig de volgende dag herbeoordelen. .

.

3.11

Arterie¨le vaatafsluiting (acute perifere ischemie)

presentatie 5 P’s: pain, pallor, pulselessness, paresthesia and paralysis. Koude, bleke en pijnlijke extremiteit, (meestal been). Vaak claudicatieklachten in voorgeschiedenis. Zoek niet palpabele pulsaties met Doppler, bepaal capillary refill. Snel handelen bij parese en/of sensibele stoornissen om amputatie te voorkomen. Etiologie 40% acute arterie¨le trombose, 40% embolie (uit het hart), overig traumatisch. aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: VBB, stolling. Vaak met CRP, glucose, Na, K, creatinine, ureum, AF, ALAT uitgebreid voor inschatting preoperatief (nierfunctie, andere onderliggende pathologie). .

3 .

. .

Ziektebeelden

265

Beeldvorming: – echo-duplex – angiografie – CTA (cave nierfunctie) – MRA. Vaatfunctie onderzoeken: enkel-armindex. ECG (atriumfibrilleren?).

seh-behandeling Adequate pijnstilling, rehydratie, start heparine IV. Spoed ICC (vaat)chirurg voor revascularisatie (chirurgisch of interventieradiologisch) of trombolyse. 3.12

Astma-aanval volwassene

presentatie Anamnese Piepende ademhaling, benauwdheid, kortademigheid en/of hoesten. Lichamelijk onderzoek Tachypnoe, tachycardie, verlengd exspirium, piepen. Zelfs bij een levensbedreigende aanval kunnen er weinig symptomen zijn. Tekenen van (dreigende) respiratoire insufficie¨ntie: cyanose, gedaald bewustzijn, uitgeputte indruk, hypotensie, bradycardie, gebruik hulpademhalingsspieren en silent chest (geen ademgeruis of bijgeluiden te horen). Differentiaaldiagnose Mechanisch: bovenste luchtwegobstructie (bijv. corpus alienum, bronchiaal carcinoom met obstructie, pneumothorax, inhalatietrauma. Cardiovasculair: longoedeem, longembolie. Pulmonaal: exacerbatie COPD, pneumonie, bronchitis. Systemisch: anafylaxie. .

. . .

aanvullend onderzoek Peakflowmeting (PEF): Alleen van belang indien er geen tekenen zijn van ernstige of levensbedreigende aanval. Laat diep inademen en zo snel en krachtig mogelijk uitblazen in de Peak Flow Meter. Zet de verkregen waarde in het diagram of zet .

266

.

.

Zakboek spoedeisende geneeskunde

deze af tegen de (recente) persoonlijk beste waarde van de patie¨nt (figuur 3.2). Bloedonderzoek: VBB, Na, K, creatinine, ureum, en bloedgas bij ernstige en levensbedreigende aanvallen of geen respons na eerste behandeling. Andere bepalingen op indicatie. Ernstig: PaCO2 > 35 mmHg, PaO2 < 60 mmHg zonder zuurstof, pH < 7,40. Afname theofyllinespiegel bij oraal theofyllinegebruik. X-thorax: op indicatie (differentiaaldiagnostisch), bij levensbedreigende aanval of ernstige aanval die niet reageert op therapie. 660

660 190

650

650

183

640

640

175

630

630

167

620

620

160 Lengte (cm)

610 600

610 600

590

590

580

580

570

570

560

560

550

550

540

standaarddeviatie standaarddeviatie

530 PEF (l/min)

540

= 48 l/min = 42 l/min

530

520

520

510

510

500

500

175 490

490 167

480

480

160

470

470

460

152

460

450

145 Lengte (cm)

450

440

440

430

430

420

420 Bij PEF tot 100 l/min minder dan de voorspelde waarde en bij 85 l/min minder dan de voorspelde waarde, liggen binnen de normale limieten.

410 400

410 400

390

390

380

380

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

Leeftijd (jaren)

Figuur 3.2 Peak expiratory flow bij gezonde volwassenen Bron: AJ Nunn, I Gregg. New regression equations for predicting peak expiratory flow in adults. BMJ 1989;298:1068-70.

3

Ziektebeelden

267

Ernst aanval De ernst van de aanval bepaalt de behandelingsstrategie en wordt vastgesteld o.b.v. (PEF), SpO2 en het klinische beeld: Levensbedreigend : PEF < 33% of  1 van de levensbedreigende symptomen: – SpO2 < 92%; – silent chest; – slechte ademhalingsinspanning; – andere tekenen dreigende respiratoire insufficie¨ntie. Ernstig: PEF < 50%, ademhalingsfrequentie  25/min, pols  110/min, kan geen hele zinnen spreken met e´e´n ademteug. Matig: PEF 50-75% zonder tekenen van ernstige aanval. Mild: PEF > 75% zonder tekenen van ernstige aanval. .

.

. .

Risicofactoren ernstig verloop astma aanval Ernstige symptomen ondanks eerste (zelf )medicatie. Eerdere bijna fatale aanval (IC opname met evt. beademing). Recente aanval < 1 maand vooral als corticosteroı¨den zijn gegeven. Onvoorspelbare astma met snelle verslechtering of zeer variabele PEF. Sociaal zwak (drugs, alcohol, psychiatrische ziekten, therapieontrouw, ontkenning). . . .

.

.

seh-behandeling AB: zuurstof 15l NRM, overweeg intubatie. Er is geen plaats voor non-invasieve ventilatie bij astma. C: corrigeer eventuele vocht/elektrolyten stoornis (let op hypokalie¨mie) bij ernstige aanval. ICC longarts/IC. O.b.v. de ernst verdere stappen, zie tabel 3.11. .

.

. .

Dosering medicatie Aminofylline oplaaddosis 5 mg/kg IV in 20 min, daarna 500 mg/ kg/uur Corticosteroı¨den bijv. hydrocortison 100 mg, prednisolon 60 mg of dexamethason 10 mg, IV, prednison 30-60 mg PO Ipratropiumbromide 0,5 mg vernevelen Magnesiumsulfaat 1,2-2 gram IV in 20 min Salbutamol 5 mg vernevelen, oplaaddosis 250 mg daarna 5 mg/ uur IV. .

.

. . .

268

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Tabel 3.11

SEH-behandeling Eerste stap

levensbedreigend

. .

.

ernstig en matig ernstig

.

.

mild

.

.

Tweede stap: overweeg:

overweeg intubatie! vernevelen salbutamol/ipratropium, herhalen a` 15 min corticosteroı¨den IV

.

vernevelen salbutamol/ipratropium, herhalen a` 30 min corticosteroı¨den IV

.

. .

. .

salbutamol IV magnesium aminofylline salbutamol IV magnesium aminofylline

vernevelen salbutamol/ipratropium, herhalen a 30 min corticosteroı¨den PO

opname/ontslag Tabel 3.12

Opname/ontslag astma-aanval

Afdeling

Indicaties

IC

. . .

.

afdeling

.

. .

naar huis

. . .

Actie

intubatie/beademing persisterende ernstige aanval PEF < 50% na 1 uur behandeling SEH persisterende slechte ABG PEF < 70% na 1 uur behandeling SEH SpO2 < 92% zonder zuurstof hoogrisicopatie¨nt

.

PEF > 70% na behandeling SEH SpO2 > 92% zonder zuurstof klachtenvrij

.

.

.

.

3.13

monitor SpO2, K, bloedgas, evt. glucose SpO2 > 92% houden b-mimetica-inhalator prednison 30-60 mg PO controle na 2 dagen

Atriumfibrilleren

Atriumfibrilleren = multifocale atriale depolarisaties zonder effectieve atriale contractie (atrial kick), met onregelmatige ventri-

3

269

Ziektebeelden

culaire contracties. Kan hemodynamische instabiliteit veroorzaken (beleid zie tachycardie). presentatie Anamnese Spitst zich toe op tekenen van instabiliteit (POB, dyspnoe, collapsneiging), oorzaken (zie tabel 3.13), duur van de klachten ( < 48 uur), gebruik orale antistolling en laatste maaltijd. Lichamelijk onderzoek Bloeddruk, pols, bewustzijn, temperatuur, ademfrequentie, CVD, cardiale souffles, pericardwrijven, crepitaties, piepend verlengd exspirium, verminderd ademgeruis. Tabel 3.13

Etiologie atriumfibrilleren

cardiaal

pericarditis, ischemie, klepvitia, cardiomyopathie

pulmonaal

COPD, longembolie, pneumonie

overig

hypertensie, hyperthyreoı¨die, elektrolytstoornissen, acute alcohol intoxicatie (holiday heart), idiopathisch

aanvullend onderzoek ECG: volstrekt irregulaire smal complex tachycardie zonder normale P-toppen. Indien tevens bundeltakblok onderscheid met torsade de pointes op basis van regulariteit en wisselende uitslagen van het QRS-complex, en WPW uitsluiten op regelmatigheid en variabele QRS-breedte. Indien onduidelijk behandel als breedcomplex tachycardie. Bloedonderzoek: Na, K, schildklierfuncties, INR bij anticoagulantiagebruik. Op indicatie: VBB, CRP, creatinine, ureum, troponine. Beeldvorming: op indicatie X-thorax (vergroot hart, decompensatie), echo cor (structurele afwijkingen zoals vergroot linker atrium, kleplijden. Inschatten LVF). .

.

.

seh-behandeling Bij (dreigend) instabiele patie¨nt: monitoring, zuurstof en intraveneuze toegangsweg. Indien hemodynamisch instabiel: gesynchroniseerde elektrische cardioversie, start 120 J.

270

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Rhythm vs rate control Keuze individueel bepaald: rhythm control waarschijnlijk beter voor jongere patie¨nten met symptomatisch niet-chronisch atriumfibrilleren. Bij asymptomatische oudere patie¨nten met hypertensie is rate control een gelijkwaardige optie. Rhythm control Op SEH alleen mogelijk als klachten < 48 uur of INR > 2.5 gedurende ten minste 3 weken. Elektrische cardioversie: gesynchroniseerde cardioversie 120150 J onder procedurele sedatie, zo nodig 1 maal herhalen. Chemische cardioversie: amiodarone 300 mg in 30-60 min IV, eventueel gevolgd door 900 mg in 24 uur. Daarna 4 uur gemonitorde observatie nodig. Andere keus: flecaı¨nide (Tambocor1)150 mg IV bij patie¨nten < 55 jaar zonder structurele hartafwijkingen. Afhankelijk van ervaring arts en lokale protocol. .

.

Rate control Keuze middel afhankelijk van hartfunctie. Normale LVF: be`tablokker (metoprolol 2 dd 50-100 mg) of calciumkanaalblokker (verapamil begindosering 80 mg drie `a viermaal per dag). LVF < 40% of hartfalen: digoxine. Langzaam opladen: 0,25-0,75 mg/dag PO gedurende 1 week, daarna onderhoudsdosis 0,0625-0,5 mg/dag. Snel opladen: bolus 0,50 mg IV daarna 0,25 mg a 4 uur (2 maal). Na 24 uur overgaan op onderhoudsdosis. .

.

Let op: bij risicofactoren voor CVA (hartfalen, leeftijd > 75 jaar, DM, hypertensie) of eerder CVA/TIA in principe ook starten orale antistolling. Bij risico bloedingen evt. carbasalaatcalcium 1 dd 100 mg PO. opname/ontslag Afhankelijk van toestand van de patie¨nt en comorbiditeit. In principe kan een stabiele patie¨nt na een geslaagde cardioversie of afgesproken rate control naar huis. I.o.m. cardioloog evt. plannen voor uitgestelde cardioversie. Follow-up van ingestelde therapie via cardioloog of huisarts.

3

Ziektebeelden

3.14

Bijna-verdrinking

271

Bijna-verdrinking door hypoxemie na aspiratie van water (zoet of zout water maakt geen verschil) of vanwege laryngospasme. Problemen zijn non-cardiogeen longoedeem en ARDS, cerebraal oedeem en verhoogde intracranie¨le druk, zuur-basestoornissen, elektrolytstoornissen, en aritmie (m.n. bradycardie en atriumfibrillatie, VT bij verlengd QT-interval. Voorspellers voor een negatieve outcome: submersie > 10 min, tijd tot BLS > 10 min, reanimatie > 25 min, kerntemperatuur < 33 8C, GCS < 5, leeftijd < 3 jaar, arterie¨le pH < 7.1, watertemperatuur > 10 8C. presentatie Anamnese Dyspnoe, nekklachten, intoxicaties. Lichamelijk onderzoek Vitale functies, temperatuur, bewustzijn. aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: elektrolyten, CK, nierfunctie, z.n. toxicologie. Bloedgas: hypoxemie, (gemengde) acidose. ECG: ritme, verlengd QT-interval. Beeldvorming: X-thorax. Weinig sensitief, alleen zinvol bij respiratoire klachten. .

. . .

seh-behandeling A: Cave CWK. B: Zuurstof (FiO2 1,0) noodzakelijk, zo nodig intubatie. Bij mechanische ventilatie vaak hoge beademingsdrukken vanwege verlies surfactant. Bronchoconstrictie behandelen met salbutamolverneveling. Corticosteroı¨den of profylactisch antibiotica zijn niet standaard geı¨ndiceerd. C: Reanimatie pas stoppen bij kerntemperatuur > 32-35 8C. Hypotensie en dehydratie kan bestaan op basis van koudediurese. Bij hypervolemie vanwege resorptie van aspiratie zijn diuretica soms geı¨ndiceerd. Insulten behandelen met fenytoı¨ne. Opwarmen: zie hypothermie. . .

.

. .

272

Zakboek spoedeisende geneeskunde

opname/ontslag Symptomatische patie¨nten opnemen, z.n. op care afdeling. Asymptomatische patie¨nten zonder afwijkingen in lab, X-thorax of ECG kunnen na 8 uur observatie veilig ontslagen worden. cave Trauma capitis/CWK. Primaire cardiale aritmie als oorzaak bijna-verdrinking. . .

3.15

Brandwonden

De indeling in graden is vervangen voor een indeling met meer klinische relevantie (tabel 3.14). In acute stadium is onderscheid soms moeilijk te maken, opnieuw beoordelen na 24-72 uur is daarom noodzakelijk. Schatting van de uitgebreidheid gebeurt aan de hand van het diagram van Lund en Browder (figuur 3.3). Alleen brandwonden van partial thickness (graad 2) of dieper worden gescoord. Voor kleinere brandwonden wordt als uitgangspunt de hand (palm + vingers) van de patie¨nt genomen, deze staat voor ongeveer 1% van het lichaamsoppervlak. Risicofactoren voor mortaliteit zijn leeftijd (> 60 jaar), uitgebreidheid (> 40%) en aanwezigheid van inhalatietrauma. Aanwezigheid van al deze factoren voorspellen een mortaliteit van 90%. Tabel 3.14

Indeling van brandwonden naar diepte

Diepte

Karakteristiek

oppervlakkig (graad 1)

Pijnlijke wegdrukbare roodheid. Geneest < 1 week zonder littekens.

superficial partial thickness (graad 2 oppervlakkig)

Pijnlijke wegdrukbare roodheid met blaren. Geneest < 3 weken, meestal zonder littekens.

deep partial thickness (graad 2 diep)

Niet-wegdrukbare roodheid of witte plek die pijnlijk is bij lokale druk. Vaak met blaren. Genezing > 3 weken, meestal met littekenvorming.

full thickness (graad 3)

Witte tot grijze of zwarte plek zonder lokale pijn/sensibiliteit. Huid voelt droog en inelastisch aan. Geen spontane genezing, chirurgisch ingrijpen noodzakelijk. Uitgebreide littekenvorming en contracturen.

3

Ziektebeelden

273

Oorzaken Expositie aan UV, vuur, hete olie, heet water, stoom, chemische stoffen, elektriciteit. presentatie Anamnese AMPLE, dyspnoe, pijn, rookinhalatie, veroorzakende chemische stof, ampe`rage en voltage elektriciteit. Lichamelijk onderzoek Vitale functies, aanwijzingen voor inhalatietrauma/rooktoxiciteit. Lokaal: onderzoek naar diepte, uitgebreidheid en lokalisatie van de laesie(s). Let op distale doorbloeding, met name bij circulaire verbranding extremiteiten. Let ook op verbranding van de oogharen (verdenking cornealaesie). seh-behandeling AB: zuurstof 15 L/min NRM bij rook en/of afgesloten ruimte, overweeg preventieve intubatie bij verdenking inhalatietrauma. C: infusietherapie is geı¨ndiceerd bij alle grotere verbrandingen. – Hoeveelheid volwassenen: 2-4 ml/kg/% NaCl 0,9% of Ringer’s lactaat, waarvan de helft in de eerste 8 uur sinds verbranding en de rest daarna in 16 uur. – Bij kinderen daarbovenop onderhoudsdosering glucose 5% toevoegen: zuigeling 150 ml/kg, gewicht < 10 kg 100 ml/kg, 10-20 kg 95-75 ml/kg, 20-40 kg 75-50 ml/kg. – Titreren op urine-output: volwassene 0,5 ml/kg/uur, kind 1 ml/kg/uur. Koelen met lauw water (evt. Burnshield1) binnen 1 uur na verbranding, gedurende minimaal 10 min. Grote oppervlakken niet te lang koelen vanwege risico op onderkoeling. Bij chemische verbranding: zorg dat spoelwater niet over intacte huid loopt. Verbranding met natrium/lithium metaal: niet nat maken, stukken metaal verwijderen, wond bedekken met olie. Zonodig contact RIVM. Pijnstilling: bij verbrandingen zijn opiaten of ketamine vaak geı¨ndiceerd. Tetanusprofylaxe geı¨ndiceerd. .

.

.

.

.

274

Zakboek spoedeisende geneeskunde

A A

1 13

2 2

13

1 12

1 12

1 12

1 12 B

B

C

C

1 12

1 12

1 12

3 14

2

2

1 2 2

1 2 2

B

B

C

C

1 12

3 14 3 14

3 14

Figuur 3.3 Diagram van Lund en Browder Scoring van het verbrande lichaamsoppervlak aan de hand van percentages van het totaal lichaamsoppervlak. Alleen brandwonden van ‘partial thickness’ of dieper worden gescoord. Voor de percentages van A, B en C naar leeftijd: zie de tabel.

Tabel Figuur 3.3 0 jaar

1 jaar

5 jaar

10 jaar

15 jaar

volwassene

A = 1/ 2 hoofd

9 1/ 2

8 1/ 2

61 /2

51 /2

41/ 2

3 1/ 2

B = 1/2 dij

23/ 4

3¼

4

4¼

41/ 2

43/ 4

3 .

.

275

Ziektebeelden

Circulaire full thickness brandwonden rond thorax of extremiteit kunnen respectievelijk ventilatie of distale perfusie in gevaar brengen, ICC chirurg voor evt. escharotomie (incisie van de verbrande huid tot in het subcutane vet). Wondbehandeling: debridement kapotte blaren (intacte blaren: geen evidence voor of tegen debridement), verder volgens tabel 3.15. Tabel 3.15

Wondbehandeling bij brandwonden

Diepte

Beleid

oppervlakkig

Ip geen verband, z.n. vette gazen, vaseline of aloe vera (geen evidence).

superficial partial thickness

Vette gazen met evt. lokale antibiotica (bactroban). Alternatief (zonder AB zalf) voor relatief natte wonden: hydrocolloı¨dverband, bij relatief droge wonden: transparante wondfolie. Beide laten zitten tot wond genezen is, tenzij excessieve vochtvorming.

deep partial/full thickness

Vette gazen met lokale antibiotica (bactroban).

opname/ontslag Zorg voor adequate pijnstilling. Oppervlakkige brandwonden hoeven niet verder behandeld te worden. Kleinere partial thickness brandwonden kunnen poliklinisch behandeld en verder gerevalueerd worden. Eerste controle na 2-3 dagen. Overleg met of overplaatsing naar brandwondencentrum: zie kader 3.2.

Kader 3.2 Overleg/overplaatsing brandwonden centrum Brandwonden > 10% van het lichaamsoppervlak volwassenen of > 5% bij kinderen. Full thickness brandwonden > 5% van het lichaamsoppervlak. Brandwonden over functionele gebieden (gelaat, handen, genitalia, gewrichten). .

.

.

276

Zakboek spoedeisende geneeskunde

. .

. .

Circulaire brandwonden aan hals, thorax en ledematen. Brandwonden gecombineerd met een inhalatietrauma of ander begeleidend letsel. Brandwonden t.g.v. elektriciteit of chemische stoffen. Brandwonden bij kinderen < 6 jaar en ouderen > 60 jaar.

cave Waterstoffluoride CO-intoxicatie Mishandeling . . .

3.16

Cellulitis/erysipelas

Tabel 3.16

Cellulitis/erysipelas Erysipelas

presentatie

.

.

pijnlijke rode rash, verheven, scherp begrensd ernstige infectie: gelaat, hoge koorts, bullosa, immuungecomp.

Cellulitis diffuus erytheem, gevoelig, warm, gezwollen met regionale lymfadenopathie

verwekker

streptokokken

stafylokokken

SEH-behandeling

feneticilline PO

flucloxacilline PO

opname

bij ernstige infectie penicilline IV

bij ernstige infectie flucloxacilline IV

Dosering medicatie feneticilline 3-4 dd 500 mg PO voor 10 dagen flucloxacilline 4 dd 500 mg PO voor 10 dagen. bij ernstige infectie penicilline G 4-6 dd 1 milj EH IV bij ernstige infectie flucloxacilline 6 dd 1000 mg IV . . . .

3

Ziektebeelden

3.17

Cerebrovasculair accident (CVA)

.

.

.

.

277

CVA: focale neurologische uitval ten gevolge van een vasculaire stoornis in de hersenen. In 80% ischemisch t.g.v. trombose, embolie of systemische hypoperfusie. Bloedig in 20%. Intracerebrale bloeding: bloedig CVA met bloeding in het hersenparenchym. Subarachnoı¨dale bloeding (SAB): Bloeding in subarachnoı¨dale ruimte. Wordt niet altijd onder CVA gerekend. TIA (Transient Ischaemic Attack): kortdurend neurologisch functieverlies ten gevolge van een vasculaire stoornis, restloze genezing binnen 24 uur. Typische duur < 20 min. Geeft verhoogd risico op CVA.

presentatie De klinische verschijnselen worden bepaald door de plaats van de laesie (zie tabel 3.17). Onderscheid tussen een bloedig en ischemisch infarct is alleen met beeldvorming zeker te stellen. Anamnese Precieze tijdstip van ontstaan, verbetering klachten/uitval? Trauma capitis en gebruik van antistolling. Snelle bewustzijnsdaling en braken wijzen meer op een bloeding. Intracerebrale bloeding: geleidelijke progressie van symptomen over minuten tot uren. SAB: vaak abrupt begin met heftige hoofdpijn. VG: atriumfibrilleren, trauma, operatie, myocardinfarct, bloedingen, zwangerschap. Risicofactoren Hypertensie, hypercholesterolemie, atherosclerose carotiden, atriumfibrilleren, adipositas, structurele hartafwijkingen, DM, roken, ouderen, familieanamnese. Lichamelijk onderzoek Vitale kenmerken. Denk bij hypotensie aan een onderliggende primaire oorzaak van het neurologisch beeld. Klinische tekenen hypoglykemie (zweterig/klam). Aanwijzingen trauma capitis (Battle’s sign) Mate en ernst van de uitval. Zie ook tabel 3.17. .

. . .

Tabel 3.17

parese van een been

puur motore hemiparese (arm > been)

puur hemisensore uitval

lacunair infarct (pons of capsula interna) lacunair infarct (midpons)

clumsy hand met dysartrie

lacunair infarct (thalamus)

lacunair infarct (pons/capsula interna)

a. carotis interna

a. vertebrobasila

a. cerebri posterior (ACP)

a. cerebri media (ACM)

a. cerebri anterior (ACA)

Bloedvat

met homolaterale ataxie

geleidelijk ACM-syndroom met of zonder kenmerken van ACA-syndroom (indien insufficie¨nte collaterale voorziening)

.

cerebellair: coo¨rdinatiestoornissen, dysartrie en vertigo hersenstam: coma, diplopie, slikstoornis, dysartrie, vertigo, uitval hersenzenuwen

homonieme hemianopsie, visuele hallucinaties, corticale blindheid, geheugenverlies, ipsilaterale uitval NIII

zelden sensibel hemibeeld

.

homonieme hemianopsie, afasie, dysfasie indien dominante hemisfeer, neglect

contralateraal arm/ gelaat

contralateraal arm/gelaat > been

Overig

gedragsstoornissen, verwardheid, urine-incontinentie mogelijk

Sensibel

Presentatie ischemisch CVA

contralateraal been > arm/gelaat

Motorisch

278 Zakboek spoedeisende geneeskunde

3

Ziektebeelden

279

Differentiaaldiagnose Zenuwstelsel: insult of postictale paralyse, hypertensieve encefalopathie, hypoxie t.g.v. ernstige hypotensie, hersentumor/ abces, meningitis/encefalitis, Bells’ parese, migraine, demyeliniserende ziekten. Toxische of metabole ontregeling (o.a. hypoglykemie). Psychogeen/conversie. .

. .

aanvullend onderzoek Bedside glucose. Bloedonderzoek: VBB, CRP, glucose, GGT, AF, ASAT ALAT, LDH, INR, aPTT, PT. Op indicatie toxicologie/alcoholspiegels, troponine. Beeldvorming: – CT-cerebrum (met spoed bij mogelijke trombolyse, verlaagd bewustzijn of antistolling). – ECG. Let op atriumfibrilleren als emboliebron. . .

.

seh-behandeling Stabiliseer patie¨nt volgens ABCDE-methode. ICC neuroloog en op indicatie neurochirurg. Overig beleid op basis van diagnose (ischemisch/hemorragisch) (zie tabel 3.18). Voor contra-indicatie trombolyse zie kader 3.3. . . .

.

Kader 3.3 Contra-indicaties trombolyse Neurologisch 1 Geringe en/of geı¨soleerde neurologische uitval (patie¨nt is ADL-zelfstandig). 2 Snelle verbetering van de neurologische uitval. 3 Andere oorzaak klachten op CT-scan. Presentatie 1 Epileptisch insult bij het ontstaan van het herseninfarct (uitval waarschijnlijk postictaal). 2 Precieze tijdstip start klachten onbekend. 3 Actieve bloeding of acuut trauma (fractuur). 4 Leeftijd < 18 jaar.

280

Zakboek spoedeisende geneeskunde

5 Bloeddruk die ondanks behandeling boven de 185 mmHg systolisch of 110 mmHg diastolisch blijft. 6 Trombocytenaantal van < 90x109/ml. 7 Plasma glucose < 2.7 of > 22. Voorgeschiedenis 1 Bekende stollingsstoornis. 2 Niet-afdrukbare locatie arterie¨le punctie < 1 week. 3 Grote operatieve ingreep in de voorgaande 14 dagen. 4 Bloeding in het maag-darmkanaal of de urinewegen in de voorgaande 14 dagen. 5 Beroerte (geen TIA) in de voorgaande 6 weken. 6 Ernstig trauma capitis in de voorgaande 2 maanden. 7 Myocardinfarct in voorgaande 3 maanden. 8 Voorgeschiedenis van een intracranie¨le bloeding. Medicatie 1 Huidig gebruik van orale anticoagulantia en/of een INR > 1.5. 2 Gebruik van (LMW) heparine in de voorgaande 48 uur en hierdoor een verlengde aPTT.

Tabel 3.18

SEH-beleid CVA

Ischemisch CVA Overweeg veneuze trombolyse bij:

. .

. . .

.

Overweeg intra-arterie¨le trombolyse bij:

. . .

ischemisch CVA geen afwijkingen op CT of < 1/3 stroomgebied a cerebri media < 4,5 uur, geen twijfel over duur bed op stroke unit of MC/IC voor- en nadelen zijn met patie¨nt en/of familie besproken geen contra-indicaties (tabel 3.21) klachten tussen 4,5 en 6 uur angiografie toont occlusie van a. cerebri media op blanco CT geen aanwijzingen voor een groot infarct of bloeding

3

281

Ziektebeelden

Indien patie¨nt niet in aanmerking komt voor (intra-arterie¨le) trombolyse:

.

.

.

dipyridamol (Persantin retard1) eerste week 1 dd 200 mg, dan 2 dd 200 mg carbasalaatcalcium 100 mg 1 dd (opladen met 300 mg indien patie¨nt nog geen ascal gebruikt) orale antistolling i.p.v. ascal bij: (paroxismaal) atriumfibrilleren, reumatisch mitraliskleplijden, kunstklep, aneurysma cordis, myocardinfarct (< 6 weken geleden), congestieve cardiomyopathie, mitralisklepprolaps, significante mitralisinsufficie¨ntie of dissectie van een cervicaal of intracranie¨le arterie. Bij een TIA direct starten, bij matig tot ernstige uitval pas na 1-2 weken starten in overleg met neuroloog.

Hemorragisch CVA Indien patie¨nt anticoagulantia gebruikt:

.

. .

Consult neurochirurg bij mogelijke indicatie voor invasief ingrijpen:

. .

.

.

Hypertensie in de acute fase van de beroerte niet behandelden tenzij:

.

.

.

bij levensbedreigende bloedingen cofact toedienen (zie tabel 2.80). antistolling couperen met vitamine K 10 mg SC of IV antistolling en carbasalaatcalcium of andere trombocytenaggregatieremmer staken intracerebraal haematoom passend bij aneurysma primair intraventriculaire bloeding en bewustzijnsdaling lobair haematoom bij pt < 60 jaar en bewustzijnsdaling of EMV < 11 cerebellair haematoom met EMV 7-10 sterk verhoogde waarden (> 220 systolisch of > 125 diastolisch of MAP > 130) er sprake is van een ACS, hartfalen, aortadissectie of hypertensieve encefalopathie patie¨nt in aanmerking komt voor trombolyse (advies systolisch < 185 mmHg)

Indien in overleg met neuroloog wel indicatie tot verlaging tensie. Streefwaarde tensie: maximale verlaging 25%. Bij tekenen van inklemming (achteruitgang in GCS, dalend bewustzijn, pupilverschil):

.

.

patie¨nt in anti-Trendelenburg leggen (30 graden elevatie hoofd) indien direct daarna OK: overweeg mannitol 20% 1 g/kg IV, i.o.m. neurochirurg (cave nierfalen en elektrolytstoornissen). Er is geen wetenschappelijk bewijs voor een gunstig effect van hyperventilatie, corticosteroı¨den, hypertoon zout of barbituraten bij patie¨nten met verhoogde ICP na een CVA.

282

Zakboek spoedeisende geneeskunde

3.18

Compartimentsyndroom

Als de druk in een compartiment hoger wordt dan de perfusiedruk ontstaat ischemie. Uiteindelijk leidt dat tot necrose van spier- en zenuwweefsel en dus een bedreigde extremiteit. Oorzaken Fracturen (frequent tibia#), penetrerend trauma (vaatletsel), verbranding, crushletsel, soms onduidelijk oorzaak (sporten, post-insult, liggen op extremiteit). Irreversibele schade ontstaat na enkele uren (2-6) inadequate perfusie. presentatie Pijn in een extremiteit, heviger dan op grond van het mechanisme/LO verwacht mag worden. Vaak brandend karakter. Zowel in rust als bij alle actieve/passieve beweging en rek op spieren. Later ook paresthesiee¨n. Gebruik van antistolling is een risicofactor. Pas in laat stadium sensibele of motorische uitval. Perifere pulsaties vrijwel altijd normaal en differentie¨ren dus niet. differentiaaldiagnose Infecties weke delen (cellulitis, erysipelas, necrotiserende fasciitis) DVT perifeer vaatlijden .

. .

aanvullend onderzoek Laboratoriumonderzoek ter uitsluiting andere diagnoses: VBB, CPK, urinemyoglobuline. Drukmeting m.b.v. tonometer. DBP-compartimentsdruk = delta-p (moet < 30 mmHg) indien beschikbaar op de SEH is nuttig, zeker bij patie¨nten bij wie het lichamelijk onderzoek niet goed mogelijk is (coma, geı¨ntubeerde patie¨nt, intoxicatie/ niet-co¨operatief ). Beeldvorming: (X-foto) en echo-duplex ter uitsluiting andere diagnoses. .

.

.

seh-behandeling Zuurstof, IV vocht. Aangedane lichaamsdeel niet eleveren. ICC chirurgie voor indicatie fasciotomie of andere behandeling. . . .

3

Ziektebeelden

3.19

COPD exacerbatie

283

Chronische grotendeels irreversibele lagere luchtwegobstructie, meestal veroorzaakt door roken. Patie¨nten kunnen chronisch hypoxisch zijn met evt. hypercapnie. GOLD-stadia geven de ernst aan van I tot IV. Een exacerbatie is een acute verergering van de respiratoire symptomen die erger zijn dan de normale dagelijkse variatie in klachten. presentatie Toegenomen kortademigheid, meer hoesten en/of toegenomen sputum productie of veranderd aspect. Verder piepende ademhaling, beklemmend gevoel op de borst, algehele malaise, verminderde inspanningstolerantie, verwardheid, en cyanose. Koorts, palpitaties, toename nycturie, orthopnoe, pijn op de borst of bij de ademhaling, of oedemen. Vraag naast deze zaken naar thuissituatie, zuurstofgebruik thuis en (toegenomen) medicatiegebruik. lichamelijk onderzoek Tachypnoe, dyspnoe, cyanose, hulpademhalingsspieren en trommelstokvingers. Aanwijzingen voor hypercapnie (sufheid, rode gelaatskleur, bouncing pulses, tremoren) of hartfalen. differentiaaldiagnose Astma-aanval BLWI/pneumonie Pulmonaal oedeem: cardiogeen of niet (bijv. ARDS) Pleuravocht Pneumothorax Bronchuscarcinoom Atriumfibrillatie . . . . . . .

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: VBB, CRP, glucose, Na, K, creatinine, bloedgas, op indicatie theofyllinespiegel. Microbiologie: BK bij koorts, sputumkweek met eventueel grampreparaat. ECG: P-pulmonale, aritmie, acute ischemie. Beeldvorming: X-thorax: infiltraat, pneumothorax, longoedeem? Hyperinflatie, bullae? .

.

. .

284

Zakboek spoedeisende geneeskunde

seh-behandeling ABCDE-benadering. Zuurstof: hypoxie moet adequaat bestreden worden, streef naar SpO2 > 90-93% liefst zonder ontstaan of verergering hypercapnie. Geef 10-15 l O2 met een NRM, daarna afbouwen met Venturimasker op geleide van de SpO2 (zie zuurstoftherapie). Controleer na 30-60 minuten bij stabiele FiO2 de PaCO2. Salbutamol 5 mg +/- ipratropium 0,5 mg (Combivent1 2,5 ml). Vernevel met perslucht waaraan extra zuurstof is toegevoegd. Bij ernstige hypoxie dan met zuurstof. Non Invasieve Beademing bij (dreigende) hypercapnie verlaagt de ademarbeid. Corticosteroı¨den. Oraal prednisolon 1 dd 30 mg PO 7-14 dagen (geen afbouw nodig bij gebruik < 3 weken), 1 dd 50-100 mg IV. Antibiotica bij infiltraat, toegenomen of purulent sputum. Overweeg bij verhoogd CRP. In principe oraal, als ernstig ziek dan IV. Richten op S. Pneumoniae en H. Influenzae: – amoxicilline 3 dd 500 mg PO, 4 dd 1000 mg IV; – amoxylline/clavulaanzuur (Augmentin1) 3 dd 500/125 mg PO, 4 dd 1000/200 mg IV) of tweede generatie cefalosporine (Cefuroxim1 1500 mg 3 dd IV); – tweede generatie cefalosporine bijv. Cefuroxim1dd 750 mg IV. Aminofylline alleen overwegen indien onvoldoende reactie op vernevelen. Oplaaddosis (niet bij thuis al theofylline) 5 mg/kg in 20 minuten IV. Daarna 0,5 mg/kg/uur perfusor IV. Controleer spiegel na 24 uur. Ademhalingstimulantia. Vroeger vooral toegepast bij hypercapnie. Doxapram IV perfusor (bijwerkingen: tachycardie, agitatie, verwardheid, hallucinaties). Begindosering 1,5 mg/min. Z.n. elk half uur verhogen met 0,5 mg/min, max 3 mg/min. .

.

.

.

.

.

.

opname/ontslag Opname Opname geı¨ndiceerd als niet voldoende reagerend op vernevelen, zuurstof afhankelijk (indien thuis geen O2). Overweeg opname indien alleenstaand of lage draagkracht thuisomgeving, slechte of verslechterende algehele conditie, slechte inspanningstolerantie of bedlegerig, cyanose, verergerende oedemen, veranderd bewustzijn, thuistherapie zuurstof, acute verwardheid, snel ontstaan exacerbatie, significante comorbiditeit (cardiaal, IDDM).

3

Ziektebeelden

285

Ontslag Overweeg ontslag indien bovenstaande factoren niet aanwezig zijn. 3.20

Corpus alienum hoofd-halsgebied

presentatie Doorgaans betreft het kinderen. Vaak is waargenomen dat het kind iets in neus of oor deed, of vertelt het kind het zelf. Het gevoel kan bestaan iets in neus, oor of keel te hebben of er zijn (vooral bij persisterende corpora aliena) verschijnselen van otorroe, de hik, hoesten, hoofdpijn, niezen, enkelzijdige mucopurulente rinorroe, keelpijn, braken of kwijlen. aanvullend onderzoek Beeldvorming: – Keel: wekedelenopname van de hals is niet routinematig geı¨ndiceerd. – Luchtwegen: X-thorax in 2 richtingen (optioneel in- en expiratie X-thorax) bij vermoeden op een corpus alienum in de luchtwegen. Een munt zal zich in de trachea over het algemeen in het sagittale vlak orie¨nteren en in de oesofagus in het coronale vlak. .

seh-behandeling In het algemeen geldt voor corpora aliena in het KNO-gebied: zorg ervoor dat het juiste instrumentarium klaarligt en dat patie¨nt goed gepositioneerd en geı¨nstrueerd is. Overweeg kinderen te immobiliseren door ze met de armen langs het lichaam in een deken te wikkelen. Doe een of twee pogingen tot verwijderen, is dit niet succesvol, dan ICC KNO-arts. Oor Het verwijderen van een corpus alienum uit het mediale 2/3 gedeelte van de gehoorgang is moeilijker dan uit het laterale deel, de kans op complicaties (bloeding, trommelvliesperforatie) is ook groter. Harde, ronde voorwerpen (kralen) zijn moeilijk te verwijderen. Overweeg sedatie. Tips: Gebruik een KNO-microscoop in plaats van een otoscoop. Pincet of alligator forceps voor goed vast te pakken materialen. . .

286 . .

.

.

.

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Harde, ronde voorwerpen: gebogen haakje of zuigkatheter. Uitspuiten is gecontra-indiceerd bij organisch materiaal (kan uitzetten) en knoopbatterijen (cave alkalinenecrose). Waterstofperoxide 3% voor verwijderen van secondelijm. Gebruiken op lichaamstemperatuur, 10 minuten in oor laten, daarna onder zicht wegzuigen. Eventueel herhalen. Niet gebruiken bij (verdenking op) trommelvliesperforatie. Aceton voor verwijderen van kauwgum. Paar druppels in het oor, 5 minuten laten inwerken, daarna met pincet of forceps kauwgom verwijderen. Naspoelen met water! Niet gebruiken bij (verdenking op) trommelvliesperforatie. Lidocaı¨nespoeling voor verwijderen van levende insecten. Niet gebruiken bij (verdenking op) trommelvliesperforatie.

Neus Sedatie is gecontra-indiceerd in verband met het risico op aspiratie. Tips: Lokale anesthesie met enkele druppels lidocaı¨ne 1% in combinatie met xylometazoline neusdruppels of –spray in het desbetreffende neusgat. ‘Blaaskus’: laat de ouder de mond van het kind goed bedekken met de eigen mond en een korte snelle stoot lucht in de mond van het kind blazen, terwijl het niet-aangedane neusgat wordt dichtgehouden met een duim. Het corpus alienum wordt eruit geblazen of komt meer vooraan in het neusgat te liggen, waar het vervolgens met een van de andere technieken eenvoudig verwijderd kan worden. Pincet of alligatorforceps voor goed vast te pakken materialen. Foley-katheter: gebruik 5 of 6 French. Controleer ballon. Goed lubriceren (liefst met lidocaı¨ne 2% gel) en voorzichtig voorbij het corpus alienum schuiven. Ballon opblazen met 2-3 ml lucht en voorzichtig terugtrekken. Deze techniek kan ook worden gebruikt als het corpus alienum diep zit of niet goed te visualiseren is. Harde, ronde voorwerpen: zuigkatheter of gebogen haak. .

.

. .

.

. .

Keel ABCD-benadering. Spoed ICC KNO-arts en/of anesthesist bij stridor of kwijlen.

3 .

Ziektebeelden

287

Als er geen alarmsymptomen zijn probeer het corpus alienum te verwijderen of laat patie¨nt iets eten, bijvoorbeeld ontbijtkoek, met als doel het corpus alienum uit de keel weg te krijgen. Meestal betreft het visgraten of botjes. De keel kan verdoofd worden met lidocaı¨nespray.

Corpora aliena in de keel zijn notoir lastig te verwijderen! Luchtwegen Corpora aliena in trachea of bronchi dienen zo spoedig mogelijk scopisch verwijderd te worden gezien het risico op luchtwegobstructie. Consult KNO- of longarts. opname/ontslag Opname Opname is alleen nodig bij patie¨nten met bedreigde ademweg bij een corpus alienum in keel of luchtwegen, of bij veel oedeem na het verwijderen daarvan. Ontslag Patie¨nten bij wie het corpus alienum verwijderd is, kunnen naar huis ontslagen worden. Indien de poging tot verwijderen niet succesvol was, moet verwezen worden naar een KNO-arts. Als er geen obstructie van de farynx of risico op aspiratie is en het niet gaat om een scherp voorwerp in de keel of een knoopbatterij kan dit bij presentatie buiten kantooruren gerust wachten tot de eerstvolgende werkdag. .

.

3.21

Corpus alienum lage tractus digestivus

Een corpus alienum in het rectum is meestal vrijwillig ingebracht ter seksueel genot, maar soms ook om een voorwerp te verbergen (wapens, drugsbolletjes bij body packers). In enkele gevallen gaat het om dingen die zijn doorgeslikt en uiteindelijk laag in de tractus digestivus vast komen te zitten. Meestal zorgt het corpus alienum niet voor ernstige/levensbedreigende klachten. Wees bedacht op het risico van laceratie of perforatie van de darmwand en op intoxicatie ten gevolge van een gescheurde ‘drugscocon’.

288

Zakboek spoedeisende geneeskunde

presentatie Anamnese Presentatie soms alleen met klachten van buikpijn, obstipatie of rectoanale pijn. Denk eraan: veel patie¨nten komen uit geˆne pas laat en durven niet te zeggen wat er precies aan de hand is. Soms staat een intoxicatiebeeld op de voorgrond. Vraag naar soort voorwerp, hoe lang in situ, wat zelf geprobeerd, bloedverlies, buikklachten, obstipatie, misselijkheid, braken, koorts. Toedracht van het gebeuren: geweld/mishandeling geeft een grotere kans op ernstig letsel. Voorgeschiedenis (m.n. buikoperaties), medicatiegebruik (o.a. antistolling). Lichamelijk onderzoek Vitale parameters (tekenen van infectie, sepsis of bloeding). Algemeen onderzoek abdomen: zoek naar tekenen van ileus en peritonitis. Een groot of hooggelegen object kan soms worden gevoeld. Rectaal toucher: pas uitvoeren indien duidelijk is dat het geen potentieel gevaarlijk voorwerp is, voor zowel patie¨nt als arts. Bloedverlies per anum, melaena, laceratie, corpus alienum palpabel? aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: alleen op indicatie (peritonitis, ileus of hevig bloedverlies). Beeldvorming: – X-BOZ: meestal is een corpus alienum zichtbaar. De grootte, ligging en het aantal objecten kan zo makkelijk zichtbaar worden gemaakt. – Bij verdenking perforatie: staande X-thorax dan wel echo of CT abdomen. .

.

seh-behandeling ABCD-opvang, resuscitatie indien noodzakelijk. ICC chirurg of gastro-enteroloog. Indien er geen tekenen van peritonitis zijn en het object bij inspectie zichtbaar is (evt. met druk op het abdomen) kan op de SEH verwijderd worden: mits geen drugscocon, niet scherp, onbreekbaar en niet-afbrokkelend. – Voldoende relaxatie van de patie¨nt is hierbij van grootste belang : z.n. pijnstilling en/of sedatie. . . .

3

.

.

Ziektebeelden

289

– Maak (indien mogelijk) gebruik van een proctoscoop en adequate belichting ter visualisatie. – Steensnedeligging geeft extra neerwaartse druk, wat extractie kan vergemakkelijken. – Vasalvamethode: object mogelijk beter zichtbaar en makkelijker te verwijderen. – Handige hulpmiddelen kunnen zijn: a forceps, kocher, korentang om object beet te pakken; b foley-katheter langs het object kan een zuigende kracht opheffen; c opblazen van een ballonkatheter in een hol voorwerp of een gynaecologische vacuu¨mpomp op object om trekkracht te verkrijgen. Objecten palpabel bij abdominaal onderzoek kunnen door palpatie mogelijk in het rectum geduwd worden, waardoor het object zichtbaar wordt en op de SEH verwijderd kan worden. Na verwijderen van het object opnieuw rectaal onderzoek uitvoeren i.v.m. mogelijke bloeding, laceratie of achtergebleven corpus alienum.

opname/ontslag Opname Opname is geı¨ndiceerd bij: tekenen van ileus of perforatie; bloedverlies of duidelijke laceratie ten gevolge van object dan wel extractie; object niet te visualiseren of te verwijderen op SEH; scherp object of object dat kan breken en daardoor gevaar vormt voor patie¨nt dan wel arts; ‘Bodypacker’ (cave mogelijke intoxicatie). . .

. .

.

Ontslag Als het object zonder complicaties op de SEH verwijderd is, kan de patie¨nt naar huis worden ontslagen met het dringende advies retour te komen bij anale pijn, buikpijn, koorts of hevig bloedverlies. 3.22

Decompensatio cordis, kind

presentatie Dyspnoe, tachypnoe, cyanose en/of shock.

290

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Lichamelijk onderzoek Crepiteren (longoedeem), tachycardie, toegenomen CVD, galopritme, vergrote lever en eventueel een hartgeruis. Een luchtweginfectie (bronchiolitis!) kan de uitlokkende factor zijn. Differentiaaldiagnose Bronchiolitis. Differentiatie met hartfalen: hyperinflatie, wheezing, geen vergrote lever of andere tekenen van hartfalen. aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: VBB, glucose, Na, K, Ca, ureum, arterieel bloedgas. Microbiologie: screening op infectie met bloedkweek. ECG 12 afleidingen. Beeldvorming: X-thorax. .

. . .

seh-behandeling Bij tekenen van shock, behandel als cardiogene shock. specifieke ziektebeelden met hartfalen Ductusafhankelijke hartafwijkingen Presentatie: in de eerste levensdagen tot weken bij het sluiten van de ductus Botalli. Symptomen zijn afhankelijk van welk deel van de circulatie dan in de problemen komt. In geval van: – de lichaamscirculatie: ernstige shock, nauwelijks output, bleek, ernstige metabole acidose met respiratoire compensatie (dus tachypneu); – de longcirculatie: tachypnoe, ernstige cyanose die niet tot nauwelijks reageert op zuurstof, maar wel goede output. .

.

.

Differentiaaldiagnose: onder andere: pulmonaal/tricuspidalis atresie, hypoplastisch LV-syndroom. SEH-behandeling: – A&B: O2 15 l/min. – Alprostadil (Prostin1) 0,05 mg/kg/min IV. Alprostadil zorgt ervoor dat de ductus Botalli weer open gaat en is derhalve de therapie voor ductusafhankelijke hartafwijkingen. Het werkt snel en heeft nauwelijks bijwerkingen. Apneus kunnen optreden en gezien het feit dat er ook overplaatsing naar een centrum moet plaats vinden wordt er vaak geı¨ntubeerd voor transport.

3

.

.

.

Ziektebeelden

291

– Intubatie en beademing. Opname/ontslag: overplaatsing naar gespecialiseerd (pediatrisch cardiochirurgisch) centrum. Niet-ductusafhankelijke hartafwijkingen Links-rechts shunt. – Lichamelijk onderzoek: Tachypnoe en dyspnoe, crepiteren (bij zuigelingen zelden), vaak hartgeruis hoorbaar, vergrote lever, dystroof. Goed effect op O2 toediening. – Beeldvorming: X-thorax (groot hart, overvulling). – Differentiaaldiagnose: VSD, AVSD, PDA, truncus arteriosus. Myocarditis of cardiomyopathie. Voornaamste oorzaak hartfalen bij oudere kinderen. Kan op elke leeftijd voorkomen. – Anamnese: vaak al langer bestaande klachten van vermoeidheid, inspanningsintolerantie, buikpijn en hoesten. – Lichamelijk onderzoek: sinustachycardie, tekenen hartfalen. – SEH-behandeling: A&B O2 15 L/min, streef naar SpO2 > 94%. Furosemide bolus 1 mg/kg IV en daarna 1-2 mg/kg/dag in 1-4 dd. Bij geen diurese na 2 uur, herhaal bolus.

3.23

Decompensatio cordis, volwassene/astma cardiale

Hartfalen ontstaat door onvermogen van de linker en/of rechter ventrikel om te vullen (diastolisch) of uit te pompen (systolisch). Vaak mengbeeld. Bij linksfalen staan moeheid en dyspnoe voorop, bij rechtsfalen oedeem en nycturie. Het beeld kent een spectrum van matige dyspnoe tot fulminante decompensatio cordis (‘astma cardiale’). Onderscheid wordt gemaakt op basis van de bedreiging van de vitale functies: ernstige dyspnoe, lage saturaties, tachycardie en perifere vasoconstrictie wijzen op fulminante decompensatio cordis. presentatie Anamnese Zwakte, moeheid, hoesten, (nachtelijke) dyspnoe, orthopnoe, dyspnoe d’effort, gewichtstoename, nycturie. Lichamelijk onderzoek Tachypnoe, crepitaties, sinustachycardie, verhoogde CVD, perifere vasoconstrictie, verwardheid, perifeer oedeem, ascites, hepatomegalie, transpireren, angst. .

292 .

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Let op symptomen van de oorzaak van de exacerbatie van het hartfalen (tabel 3.19). Tabel 3.19

Oorzaken exacerbatie hartfalen

algemeen

hypertensie, myocarditis, thyreotoxicosis, ernstige anemie, sepsis

cardiaal

ischemie/infarct, aritmie, klepvitia, cardiomyopathie, congenitale afwijkingen

medicatie/ dieet

hoge zout/waterbelasting, glucocorticoı¨den, NSAID’s, vasodilatatoren, therapieontrouw

Differentiaaldiagnose Tabel 3.20

DD decompensatio cordis

links hartfalen

exacerbatie COPD, astma, pneumonie, bronchitis, constrictieve pericarditis, harttamponnade, klepziekte, coarctatio aorta

rechts hartfalen

longembolie, nefrotisch syndroom, levercirrose

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: VBB, CRP, Na, K, creatinine, ureum. Op indicatie: BSE, glucose, ASAT, ALAT, LDH, CK, CKMB, troponine, bloedgas en NT-proBNP. ECG: ischemie, ritmestoornis, tekenen longembolie? Beeldvorming: X-thorax, echocardiografie ter analyse van de oorzaak. .

. .

seh-behandeling (Half )zittende houding. Zuurstof. Dreigende respiratoire insufficie¨ntie: non-invasieve beademing (CPAP/BiPAP, bij onvoldoende effect intubatie en beademing. Vasodilatatoren belangrijkste behandeling bij acute decompensatio cordis. NTG IV afhankelijk van ernst en SBD (> 100 mmHg), bij hypotensie dopamine 2-5 mg/kg/min. . . .

.

3 .

.

Ziektebeelden

293

Furosemide (dosis afhankelijk van ernst) 40-160 mg of burinex 1-4 mg IV indien vochtoverschot oorzaak van decompensatio cordis. Tevens therapie gericht op de oorzaak van decompensatio cordis.

Overweeg chirurgische behandeling bij: ruptuur van de vrije wand, papillairespierruptuur, ventrikelseptumdefect na myocardinfarct, acute decompensatie bij pre-existentie of acute klepafwijkingen, kunstklepfalen of -trombosering, aortadissectie. opname/ontslag Opname Ritmestoornissen, cardiale ischemie, verlaagde saturatie en zuurstofbehoefte zijn opname-indicaties. Ernstige decompensatio cordis wordt op de CCU opgenomen, bij (dreigende) respiratoire insufficie¨ntie is IC opname geı¨ndiceerd. .

.

Ontslag Hemodynamisch en respiratoir stabiele patie¨nten zonder ischemie of ritmestoornis die goed reageren op behandeling op SEH en door de huisarts of cardioloog teruggezien kunnen worden, kunnen naar huis ontslagen worden. Ontsla met aangepaste dosis diureticum en ace inhibitor indien mogelijk. Cave Morfine geeft toename van mortaliteit en van noodzaak tot beademing. 3.24

Dengue (knokkelkoorts)

Virusinfectie overgebracht door muggen in de (sub)tropen. Vooral in Zuid-Azie¨ met deel van Australie¨, Zuid-Amerika en Caribische eilanden, maar komt ook in Afrika voor. presentatie Klassieke dengue Griepachtig beeld, koorts met zware hoofdpijn en hevige spierpijnen en gewrichtspijnen. Ook milde KNO, oog, GI en respiratoire symptomen. Soms petechiae of purpura.

294

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Dengue hemorragische koorts (DHK) Aanvankelijk als klassieke vorm, na 4-7 dagen hemorragische symptomen, veranderd bewustzijn, hypothermie, pleuravocht en/ of ascites en soms shock. aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: Hb, Ht (> 20% bij DHK), leuko ; (lymfopenie), trombo ( < 100 bij DHK), glucose, Na (hyponatrie¨mie), leverenzymen en LDH (milde tot middelmatig :), proteı¨ne (; bij DHK). Bij verdenking ernstige vorm: aPTT, PT, bloedgas (metabole acidose). Microbiologie: bloedkweken, dikke druppel voor DD malaria. PCR en/of serologie specifiek voor dengue mogelijk i.o.m. microbioloog. Beeldvorming: op indicatie X-thorax (pleuravocht). Echografie abdomen (ascites). Tourniquettest: 5 minuten bloeddrukband tussen systolische en diastolische waarde. Positief als > 20 petechie¨n op onderarm in 2,5 bij 2,5 cm. Hoge sensitiviteit op dengue in vroeg stadium (vo´o´r het ontstaan van de trombopenie). .

.

.

.

seh-behandeling C: vullen met NaCl 0,9% of Ringers lactaat op geleide van kliniek. Algemeen: ondersteunende therapie. Vermijd aspirine/NSAIDs en IM medicatie vanwege stollingsproblemen. .

.

opname/ontslag Dengue hemorragische koorts (DHK) Opname. Bij normaal Ht en geen tekenen van dehydratie: reguliere afdeling, elke dag Ht en trombocyten controle. Voldoende (orale) vochtintake garanderen. Overweeg IC/MC bij Ht stijging > 20%, monitoring Ht elke 3-4 uur. Klassieke dengue (knokkel) koorts Opname niet perse noodzakelijk. Paracetamol, orale vloeistoffen. Dagelijks Ht en trombocyten controle.

295

3

Ziektebeelden

3.25

Diabetes mellitus (DM)

Diabetes Mellitus kent een hyperglykemische en hypoglykemische ontregeling. Hyperglykemische ontregeling De hyperglykemische ontregeling wordt ingedeeld in de ketoacidotische ontregeling (DKA) en de hyperosmolaire ontregeling (HONK). Tegenwoordig komen mengvormen steeds vaker voor. Er is vaak een oorzaak aan te wijzen (non-compliantie antidiabetica, veranderd eet- of inspanningspatroon, infectie, CVA, myocardinfarct, braken/diarree, alcohol, verandering medicatie (corticosteroı¨den, thiazide)). presentatie Klachten zijn vaak aspecifiek of met symptomen van de veroorzaker van de ontregeling (infectie, myocardinfarct) i.c.m. polyurie en polydipsie. Zie verder tabel 3.21 Tabel 3.21

Onderscheid diabetische ketoacidose (DKA) en hyperosmolaire hyperglykemie (HONK)

DKA

HONK

met name DM Type I

met name DM Type 2

buikpijn, Kussmaulse ademhaling en acetongeur dehydratie . . . .

glucose > 14mmol/l pH < 7.25 Bic < 15mmol/l ketonurie

ernstige dehydratie (vaak meer dan 10 liter) . . . .

glucose > 30 mmol/l pH > 7.30 Bic > 15mmol/l serumosmolariteit > 320 mOsm/kg H2O

aanvullend onderzoek Bedside glucose. Bloedonderzoek: glucose, Na, K, Cl, creatinine, lactaat, bloedgas (eventueel veneus). Urineonderzoek: sediment. . .

.

296 .

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Onderzoek gericht op de veroorzaker van de ontregeling (ECG, X-thorax, CRP, leuko, troponine, bloedkweken).

seh-behandeling Controle glucose en elektrolyten ieder uur, bloedgas iedere 4 uur. Zie ook tabel 3.22. Tabel 3.22 vullen

Behandeling hyperglykemische ontregeling Start intraveneuze vochttoediening voordat de laboratoriumwaardes bekend zijn. hypotensie: snel NaCl 0,9% tot systolische bloeddruk > 80 dehydratie zonder shock: NaCl 0,9% 1e uur 1000 ml, 2e en 3e uur 500 ml/uur, 4e tot 7e uur 250 ml/uur, daarna 3 l/24 uur. .

.

hyponatrie¨mie

.

hyperglykemie

.

.

.

.

kaliumsuppletie

.

.

.

bicarbonaat

gecorrigeerde [Na+] = Gemeten [Na+] + [glucose]/ 3,5 indien gecorrigeerd plasma Na > 142 mmol/l dan overgaan op vullen met NaCl 0,45%, zelfde infusiesnelheid HONK: bolus 0,1-0,15 IE/kg actrapid IV DKA/mengcasus: evt. bolus actrapid 0,1 IE/kg, continue toediening 0,1-0,15 IE/kg/uur IV, aanpassen op geleide van het bloedonderzoek Als plasmaglucose < 14mmol/l vervang NaCl door glucose 5% of glucose/zwak zout, zelfde infusiesnelheid. De insulinetoediening aanpassen om een plasmaglucose te handhaven tussen 12-15 mmol/l. K < 3,3 mmol/l: insulinetoediening uitstellen, geef 40 mmol KCl per uur tot kalium > 3,5 mmol/l. K 3,5-5,5 mmol/l: 20-30 mmol KCl/liter infusievloeistof toevoegen, handhaaf het kalium tussen 4 en 5 mmol/l. K > 5.5 mmol/l: geen kaliumsuppletie.

DKA als pH < 7,0: per liter vocht 50-100 mmol NaHCO3 8,4% toevoegen.

opname/ontslag Alle patie¨nten met DKA of HONK worden opgenomen. Overweeg IC-opname. Patie¨nten met een hyperglykemie zonder DKA of HONK, kunnen meestal met aanpassing van medicatie en controle afspraak i.o.m. internist, naar huis. .

.

3

Ziektebeelden

297

cave Hersenoedeem bij te snelle vochttoediening. Dehydratie en hyperosmolariteit verhogen de kans op tromboembolische processen. Denk aan profylactisch LMWH. Risico op ontstaan van hypokalie¨mie bij corrigeren van de hyperglykemie doordat glucose samen met kalium de cel in gaat. . .

.

Hypoglykemische ontregeling presentatie Bewustzijnsverandering (van agressie tot coma), focale neurologische uitval, epileptische trekkingen, zweten, palpitaties, hypotensie. Oorzaken Intoxicatie (insuline of orale antidiabetica) Alcoholgebruik Vasten, soms onbedoeld bij algemeen ziek zijn zonder aanpassing van medicatie. Grote lichamelijke inspanning Bijnierschorsinsufficie¨ntie . . .

. .

aanvullend onderzoek Bedside glucose seh-behandeling 50 ml glucose 50% IV, herhaal zo nodig. Geef patie¨nt eten zodra orale intake mogelijk is. Glucagon 1 mg IV/IM heeft alleen zin als er een glycogeenvoorraad is (dus niet zinvol bij cachexie, bijnierschorsinsufficie¨ntie of hypoglykemie o.b.v. alcoholgebruik) en werkt pas na 5-10 minuten, wordt soms prehospitaal gebruikt. .

.

opname/ontslag Opname Opname is geı¨ndiceerd indien er een intoxicatie (onbewust of met opzet) is van orale antidiabetica of langwerkende insulines. Deze hebben een lange halfwaardetijd, waardoor een gecorrigeerde hypoglykemie makkelijk weer terug kan zakken naar een hypoglykemie.

298

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Ontslag Patie¨nten bij wie de oorzaak voor de hypoglykemie bekend is, kunnen na herstel en observatie naar huis. cave De type-I-diabetespatie¨nt heeft insuline nodig om niet te verzuren; dus altijd insuline geven eventueel i.c.m. glucose 5% infuus bij een NPO-dieet. 3.26

Diverticulitis

Diverticulose: de aanwezigheid van divertikels in de darmwand. Diverticulitis: ontsteking van divertikels. Hogere kans op ernstiger beloop bij immuungecompromitteerde patie¨nten, oudere leeftijd en comorbiditeit. Complicaties: perforatie, ileus, abcesvorming of sepsis. Recidiverende diverticulitis kan leiden tot obstructie (ten gevolge van stricturen) en fistelvorming. presentatie Anamnese Lokalisatie pijn meestal in linkeronderkwadrant, continue krampende pijn, duur klachten, beloop (acute verergering kan op perforatie wijzen). Eetlustvermindering, misselijkheid, braken, veranderd defecatiepatroon, pollakisurie. Pneumaturie of recidiverende cystitis kan duiden op fisteling naar de blaas. Bij (piekende) koorts aan abces denken. Voorgeschiedenis (m.n. eerder episodes van diverticulitis, diverticulose, buikoperaties, immuungecompromitteerdheid), medicatiegebruik. Lichamelijk onderzoek Vitale parameters. Bij ongecompliceerde diverticulitis is de patie¨nt, ondanks eventuele koorts, matig ziek. Drukpijn in het abdomen met mogelijk tekenen van peritonitis, of ileus. Bij forse diverticulitis of abces is soms een massa palpabel. Rectaal toucher, vaginaal toucher op indicatie. Let bij recidief diverticulitis op de aanwezigheid van eventuele fisteluitgangen. differentiaal diagnose Andere oorzaken buikpijn (buikpijn en buikpijn onderbuik, vrouw).

3

Ziektebeelden

299

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: leukocytose met linksverschuiving (in 2040% echter niet aanwezig), verhoogd CRP. Elektrolytstoornissen bij braken of diarree. Urineonderzoek: bij verdenking op een fistel kan urine worden onderzocht op vezels, leukocyten en erytrocyten. Zwangerschapstest bij vrouwen in vruchtbare leeftijd. Microbiologie: bloedkweken bij koorts. Beeldvormend onderzoek: – X-BOZ: bij verdenking ileus of perforatie, staand of in linkerzijligging; – echo abdomen: als diagnosticum meestal als eerste verricht, maar inferieur aan CT. CT abdomen (liefst met oraal contrast) bij verdenking complicaties. .

.

. .

.

seh-behandeling C: Bij (verdenking) gecompliceerde diverticulitis NaCl 0,9% IV. Bij sepsis zie koorts, tropen. Zo nodig pijnstilling. Bij gecompliceerde diverticulitis of opname-indicaties ICC chirurgie/interne. .

. .

opname/ontslag Opname Ongecompliceerde diverticulitis met comorbiditeit, systemische tekenen van infectie, niet reagerend op poliklinische behandeling, immuungecompromitteerdheid of onvermogen tot orale intake. Conservatief beleid: Bedrust, helder vloeibaar dieet en/of IV vocht. Pijnstilling. Correctie eventuele elektrolytstoornissen. Evt. antibiotica IV volgens lokaal protocol (bijv. ciprofloxacine 3 dd 400 mg met metronidazol 3 dd 500 mg). Laxantia z.n. . . . .

.

Gecompliceerde diverticulitis met naast conservatief beleid: Abces > 5cm: percutane drainage en observatie. Operatie-indicaties: tekenen van peritonitis, niet percutaan te benaderen abces, fecaal materiaal in abces, sepsis, obstructie of fisteling. . .

300

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Ontslag Mogelijk bij ongecompliceerde diverticulitis en matig ziek, goede mantelzorg, orale intake mogelijk, geen belangrijke comorbiditeit. Rust. Intake: helder vloeibaar, als het beter gaat in de loop van 1 week uitbreiden. Bij obstipatie laxeren. Pijnstilling zo nodig. Geen duidelijk bewijs voor het effect van antibiotica; evt. oraal antibiotica volgens lokaal protocol (bijv. ciprofloxacine 2 dd 500 mg en metronidazol 3 dd 500 mg). . .

. . .

Revisie bij hoge koorts, toenemende pijn of ernstiger ziek. Poliklinische controle chirurgie/interne na 2-3 dagen. 3.27

DVT

Diep veneuze trombose (DVT) en longembolie zijn uitingen van e´e´n ziektebeeld: veneuze trombo-emboliee¨n (VTE). Longembolie komt voor bij de helft van de onbehandelde DVT’s, dus altijd naar pulmonale symptomen vragen. Risicofactoren zie tabel 3.23. Tabel 3.23

Klinische beslisregel volgens Wells bij DVT (niet gebruiken bij zwangeren, antistollingstherapie of eerdere VTE).

Klinische karakteristieken

Score

maligniteit ( < 6 maanden geleden)

1

recente immobilisatie > 3 dagen en/of OK in voorgaande 4 weken

1

paralyse, parese of recent gipsverband aan het been

1

lokale gevoeligheid of pijn in het gebied van diep veneuze systeem

1

gehele been gezwollen

1

zwelling kuit > 3 cm t.o.v. asymptomatisch been (10 cm onder tuberositas tibiae)

1

pitting oedeem meer uitgesproken in symptomatisch been

1

collaterale superficiale venen (geen varices)

1

alternatieve diagnose tenminste even waarschijnlijk als DVT

-2

score < 2: DVT onwaarschijnlijk. score  2: DVT waarschijnlijk.

3

Ziektebeelden

301

differentiaaldiagnose Cellulitis/erysipelas. Ruptuur Bakerse cyste. Synoviale cyste in knieholte (lateraal). Als de cyste ruptureert ontstaat een pijnlijke zwelling hoog in de kuit. . .

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: D-dimeren alleen geı¨ndiceerd bij een laag risico (< 2) op DVT volgens de Wells-score. Bij normale D-dimeren en een Wells-score < 2 is een DVT praktisch gezien uitgesloten (NPV 99%) en is verdere diagnostiek niet nodig. Bij een positieve D-dimeer: echo-Doppler. Beeldvorming: echo Doppler venen bij Wells-score  2 en bij positieve D-dimeer. Evt. (geruptureerde) Bakerse cyste kan aangetoond worden. .

.

seh-behandeling Antistolling LMWH: dosis en duur zie antistolling doseren. Bij klaring < 30 ml/min ongefractioneerde heparine op geleide van APTT. Prikinstructie voor de patie¨nt of toediening regelen. LMWH wordt gestopt indien orale antistolling goed is ingesteld (gemiddeld 5-7 dagen). Orale antistolling: Fenprocoumon (Marcoumar1). Dosis en duur zie antistolling doseren. Aanmelden trombosedienst. Bijzondere situaties m.b.t. keuze antistolling: – Maligniteit: LMWH veiliger en effectiever dan orale antistolling bij een actieve maligniteit. Duur behandeling minimaal 6 maanden. – Zwangerschap/kraamperiode: LMWH op basis van totale gewicht (frequent aanpassen), eenmalige controle trombocytenaantal na 7-9 dagen (i.v.m. mogelijk HIT), overweeg controle anti-Xa-spiegels 2 maal per maand. Duur behandeling 6 maanden, minimaal hele zwangerschap tot 6 weken postpartum. Postpartum (ook bij borstvoeding) kan gestart worden met orale antistolling. .

.

.

Compressietherapie Start zo snel mogelijk met compressietherapie middels elastische kousen klasse 3. Als er oedeem is dan eerst zwachtelen of Tubigrip en na 1 week kousen aan laten meten.

302

Zakboek spoedeisende geneeskunde

opname/ontslag Een DVT kan thuis behandeld worden. Bedrust leidt niet tot verkleining van het risico op longembolie t.o.v. mobiliseren. Bij nierfalen, longembolie of sociale indicatie is opname in principe geı¨ndiceerd. 3.28

Elektrolytstoornissen

Hypernatrie¨mie Natrium > 145 mmol/l. presentatie Meeste symptomen ontstaan door onderliggende oorzaak: hypovolemische hypernatrie¨mie: tachycardie, orthostase, droge mucosae, oligurie; hypervolemische hypernatrie¨mie: pulmonaal en perifeer oedeem; bij hypernatrie¨mie > 160 mmol/l: hoofdpijn, trillen, irritatie, ataxie, verwardheid, delier, insulten, coma, hyperreflexie, chorea, spasticiteit, spierzwakte, anorexie, tachypnoe, misselijkheid/braken. .

. .

Etiologie Zie tabel 3.24. Tabel 3.24

Oorzaken hypernatrie¨mie o.b.v. volumestatus

hypovolemisch

isovolemisch

hypervolemisch

Pathofysiologie

Oorzaak

verlies van water groter dan natriumverlies waardoor laag totaal lichaamsnatrium

renaal verlies: intrinsieke nierziekte, postobstructie polyurie, diuretica, osmotisch extrarenaal verlies: brandwonden, extreem transpireren, braken, diarree

waterverlies zonder natriumverlies, waardoor normaal totaal lichaamsnatrium

.

meer natriumtoename dan watertoename, waardoor hoog totaal lichaamsnatrium

iatrogene oorzaken (toediening NaBic, NaCl, hypertone dialyse), syndroom van Cushing, bijnierhyperplasie, primair aldosteronisme

.

centrale diabetes insipidus (hoofdtrauma, tumor, infectie, CVA, aneurysma) nefrogene diabetes insipidus (congenitaal, medicatie, obstructieve uropathie, tubulointerstitie¨le ziekte, hypercalcie¨mie, hypokalie¨mie)

3

303

Ziektebeelden

Tabel 3.25 hypovolemisch

Initie¨le specifieke behandeling hypernatrie¨mie o.b.v. volumestatus .

.

isovolemisch

. . .

hypervolemisch

.

.

Vervang berekend watertekort in 48 uur met glucose 5%/NaCl 0,45%. Bij ernstige hypovolemie: bolus NaCl 0,9% 1 l/uur. Start H2O PO of infuus glucose 5%. Nefrogene D.I. vereist soms dialyse. Centrale D.I. z.n. behandelen met Vasopressine (DDAVP). Dien furosemide toe en start tegelijk infuus glucose 5%. Overweeg hemodialyse bij ernstige overvulling en slechte nierfunctie.

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: VBB, Na, K, creatinine, ureum, serumosmolaliteit. Urineonderzoek: urine-/serumosmolaliteit, urine natrium, soortelijk gewicht. .

.

seh-behandeling ABCD 0,9% NaCl IV bij ernstige hypotensie. Behandeling bij hypernatrie¨mie > 152 mmol/L: – Acute of symptomatische hypernatrie¨mie: snelle correctie 1 a` 2 mmol/l/uur – Chronische of asymptomatische hypernatrie¨mie: langzame correctie; 8 mmol/l/24 uur Bereken de hoeveelheid water die nodig is om tekort aan te vullen: 0,6 6 (lean body weight) 6 ((plasma Na / 140)-1) Rehydreer bij voorkeur via enterale route, alternatief: glucose 5%/NaCl 0,45% of NaCl 0,9% IV. Stel indien mogelijk causale therapie in (bijv. DDAVP-toediening bij diabetes insipidus). Monitor urineproductie, elektrolyten en osmolaliteit. Zie ook tabel 3.25. . . .

.

.

.

.

304

Zakboek spoedeisende geneeskunde

opname Natrium > 150 mmol/l is opname-indicatie. IC-opname bij natrium > 160 mmol/l. . .

cave Het ontstaan van hersenoedeem bij te snelle correctie van het natrium, met name bij langer bestaande hypernatrie¨mie. Hyponatrie¨mie Natrium < 130 mmol/l. presentatie Chronische hyponatrie¨mie verloopt vaak asymptomatisch. Acute hyponatrie¨mie kan een scala aan symptomen geven (tabel 3.26). Tabel 3.26

Presentatie acute hyponatrie¨mie

Na > 120 mmol/l

Na 110-120 mmol/l

Na < 110mmol/l

hoofdpijn, N, V, zwakte, anorexie, spierkramp, rabdomyolyse

hallucinaties, vreemd gedrag, incontinentie, hyperventilatie, afwijkend gangspoor, verminderd bewustzijn

inklemming, bradycardie, hypertensie, veranderde temperatuur regulatie, pupildilatatie, insulten, coma

Etiologie Zie tabel 3.27. Tabel 3.27

Etiologie en indeling hyponatrie¨mie o.b.v. volumestatus en osmolariteit Pathofysiologie

Oorzaak

pseudohyponatrie¨mie (laag serumnatrium, maar normale serum osmolariteit)

verplaatsing van natrium naar intracellulair bij verhoogde serum concentratie lipiden of eiwitten

multipel myeloom hyperlipidemie

hyponatrie¨mie met normale osmolariteit en hypervolemie

inadequate retentie van water

decompensatio cordis, cirrose, nierfalen, nefrotisch syndroom

3

305

Ziektebeelden

Pathofysiologie

Oorzaak

hyponatrie¨mie met normale osmolariteit en euvolemie

toegenomen lichaamswater, zonder oedeem

Hypothyreoı¨die, stress, SIADH. Ziekten die SIADH veroorzaken, water intoxicatie, afwijkingen in mineralocorticoı¨den.

hyponatrie¨mie met normale osmolariteit en hypovolemie

tekort in totaal lichaamswater en tekort in natrium

Gastro-intestinaal verlies, zweten, brandwonden, cystic fibrosis, diuretica. Medicatie die ADH stimuleert (barbituraten, opiaten, carbamazepine), of de gevoeligheid voor ADH, (NSAID’s), of dorst (ecstasy, haloperidol, fluoxetine).

hyponatrie¨mie met hyperosmolariteit

t.g.v. andere substanties die de osmolariteit verhogen

hyperglykemie

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: Na, K, Cl, glucose, creatinine, ureum, HCO3, serumosmolariteit. Urineonderzoek: osmolaliteit en natrium. .

.

seh-behandeling ABCD. NaCl 0,9% bij hypotensie tot normotensie is bereikt. Behandel evt. insulten. Beleid t.a.v. correctie hyponatrie¨mie hangt af van ernst en duur van ontstaan en onderliggende etiologie. Het natriumtekort berekenen: Na tekort = 0,6 (gewicht in Kg) (140-Na). Keuze infuus vloeistof: isotoon (0,9% NaCl, bevat 154 mmol/l Na) en soms is hypertoon (1,3% of 3% NaCl) nodig. Gebruik correctieformules om de stijging van het Na in het serum te schatten n.a.v. het gekozen infuus. – Adrogue´-Madias: voorspelde stijging serum Na = ( [Na+K concentratie per liter gekozen infuusvloeistof ] – gemeten plasma Na) / totaal lichaamswater [= 0,6 x gewicht in kg] +1). Benodigde hoeveelheid infuus = gewenst serum Na/ voorspelde serum Na . . . .

.

.

.

306

.

.

.

.

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Symptomatische chronische hyponatrie¨mie Milde symptomen: pNa laten stijgen met 8 mmol/l/dag tot pNa > 120 mmol, dan langzamer door middel van waterbeperking. Bij insulten en ernstige symptomen: pNa laten stijgen met 1-2 mmol/l/uur totdat de insult activiteit is verdwenen, meestal na 3-4 uur als pNa met 5 mmol/l is gestegen. Hierna verder met 8 mmol/l/dag, maar niet meer dan 12 mmol/l in eerste 24 uur. Symptomatische acute hyponatrie¨mie Bij ernstige symptomen snelle initie¨le correctie met 1-2 mmol/ l/uur totdat de symptomen verdwenen zijn. Dan langzamer (8mmol/l/dag). Het infuus stoppen als de totale stijging 20 mmol/l is of eerder als de pNa de waarde van 125-130 mmol/l heeft bereikt.

Asymptomatische hyponatrie¨mie Waterbeperking. Infuusvloeistof Initie¨le keuze is NaCl 0,9% (bevat 154 mmol/l Na). Het natriumtekort is te berekenen: Na tekort = 0,6 (gewicht in Kg) (140-Na). Eventueel de infuusvloeistof aanpassen naar hypertoon zout of NaCl 0,45%. Opname/ontslag Opname indicaties: Na < 120 mmol/l en asymptomatische hyponatrie¨mie met comorbiditeit. Frequente controle Na, bij ernstige hyponatrie¨mie of gebruik hypertone vloeistoffen in ieder geval elke 3 uur. Bij ontslag adviezen t.a.v. vochtbeperking. .

.

.

cave Corrigeer het Na langzaam bij langer bestaande hyponatrie¨mie in verband met de kans op centrale pontiene myelinolyse. Hyperkalie¨mie Kalium > 5,5mmol/l. Kaliumverdeling: extracellulair 2%, intracellulair 98%, wordt beı¨nvloed door zuur-base-evenwicht, insuline, mineralocorticoı¨den, catecholamines, osmolariteit en medicatie. Bij acidose stijgt

3

307

Ziektebeelden

serum K 0,2-1,7 mmol/l voor iedere 0,1 punt daling in arterie¨le pH. presentatie Spierzwakte tot paralyse, dyspnoe door respiratoire spierzwakte, aritmiee¨n: pijn op de borst, palpitaties of syncope. Etiologie Nierinsufficie¨ntie. Weefselafbraak (rabdomyolyse, tumor lysis, hemolyse). Metabole acidose (bijv. bij ontregelde DM). Endocriene afwijkingen (ziekte van Addison). Dieet (bijv. tomatensap). Medicatie (kaliumsuppletie, ACE-remmers, ATII-blokkers, kaliumsparende diuretica, NSAID’s, be`tablokkers, trimethoprim, depolariserende spierverslappers (succinylcholine)) . . . . . .

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: VBB, Na, K, Ca2+, glucose, creatinine, ureum, CK, bloedgas op indicatie. Urineonderzoek: K en Na in urine. Beoordeel ECG op afwijkingen (zie tabel 3.28) en correleer deze veranderingen met de ernst van de hyperkalie¨mie. .

. .

Tabel 3.28

ECG-afwijkingen bij hyperkalie¨mie

K

5,0-6,5

ECG

.

.

spitse T-toppen verkorting van het QTcinterval

6,5-8,0 . . .

PR-verlenging vlakke P-toppen verbreding van QRS-complex

8,0 .

. .

intraventriculair blok bundeltakblok sinusgolfcomplexen

seh-behandeling Afhankelijk van de ernst van de hyperkalie¨mie. Met ECG-afwijkingen 1 Stabiliseren hartspiermembraan: 10 ml calciumgluconaat of calciumlevulaat 10% langzaam IV in 3-5 minuten, evt. na 5 minuten herhalen (werkingsduur 30-60 minuten).

308

Zakboek spoedeisende geneeskunde

2 Verlagen plasmakalium (door K naar intracellulair te verschuiven): geef 10-20 EH insuline in 50 ml glucose 50% IV in 30 minuten (daling plasma kalium van 1 mmol/l in 1 uur, werkingsduur 4-6 uur); bij ernstige acidose en hyponatrie¨mie: 50 mmol 8,4% NaHCO3 IV in 5 minuten; salbutamol 10 mg vernevelen, werkingsduur 2 uur, niet effectief in 40% van de dialysepatie¨nten en patie¨nten met be`tablokkers of digoxine. 3 Overschot aan kalium verwijderen door: NaCl 0,9% infuus, gecombineerd met furosemide 1 mg/kg IV; ionenwisselaar bv natriumpolystyreensulfaat (Resonium A1) 15-30 gram, PO of klysma (werking na 2-4 uur); hemodialyse bij patie¨nten met nierinsufficie¨ntie of kalium > 7 en andere middelen niet succesvol. 4 Aanvankelijk ieder half uur K-controle (tot symptoomvrij). 5 Behandelen van onderliggende oorzaak. .

.

.

.

.

.

.

. . . .

Zonder ECG-afwijkingen Milde symptomen: evt. insuline/glucose-infuus (zie hierboven). Overschot aan K verwijderen door ionenwisselaars. K-beperkt dieet. Behandelen onderliggende oorzaak. Controle K. Frequentie afhankelijk van ernst en onderliggende oorzaak.

Opname Kalium > 5.5 mmol/l en/of bij symptomen of ECG-afwijkingen (monitor) (zie tabel 3.28). cave Pseudohyperkalie¨mie bij traumatische venapunctie of bij extreme trombocytose of leukocytose. Geen calciumgluconaat bij digoxinetoxiciteit, dit verergert de toxiciteit. Hypokalie¨mie Kalium < 3.5 mmol/l

3

Ziektebeelden

309

presentatie Spierzwakte tot paralyse, spierkramp, paresthesiee¨n, algehele malaise, obstipatie, dysritmiee¨n. Etiologie Gastro-intestinaal verlies: diarree, braken, ileostomie. Renaal verlies: renale tubulaire afwijkingen, diabetes insipidus, dialyse. Endocriene afwijkingen: syndroom van Cushing, hyperaldosteronisme. Metabole alkalose. Hypomagnesie¨mie. Verminderde intake: minimale inname 10-25 mmol/dag. Medicatie: thiazide en lis-diuretica, laxantia, steroı¨den, adrenaline, isoprenaline, cocaı¨ne, amfetaminen. Osmotische diurese: mannitol, hyperglykemie. . .

.

. . . .

.

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: leuko, glucose, Na, Ca, Mg, creatinine, ureum, bloedgas. Urineonderzoek: Na, K, Cl. ECG: beoordeel op vlakke T-golven, U-golf, ST-segment elevatie, aritmiee¨n. .

. .

seh-behandeling ABCD. Ritmebewaking. Behandel onderliggende oorzaak. Corrigeer eventuele hypomagnesie¨mie en hypovolemie. Wijze en snelheid van suppleren is verder afhankelijk van de ernst van de hypokalie¨mie. . . . . .

.

. .

Paralyse en/of ECG-veranderingen KCl 1,0 gram (13,4 mmol) in 50 ml NaCl 0,9% in 10 minuten IV (bij voorkeur centrale lijn), onder ECG-monitoring. Gift herhalen tot verschijnselen verdwijnen. Dan behandeling continueren met KCl max 20 mmol/uur IV: – totdat CVL is ingebracht 20 mmol KCl in 500 ml NaCl over perifere lijn; – 20 mmol KCl IV geeft stijging van 0,25 mmol/l serum K.

310

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Symptomatisch zonder paralyse of ECG-veranderingen Behandeling met KCL oraal (15-30 ml KCL-drank per uur = 13,426,8 mmol per uur). Asymptomatisch Behandel onderliggende oorzaak, suppleren met kalium PO (Slow K1). Opname Opname bij kalium < 2,7 mmol/l, symptomen en/of ECG-afwijkingen. Hypercalcie¨mie Ca2+ > 2,7 mmol/l. Calcium moet gecorrigeerd worden voor albumine: gecorrigeerd calcium = Ca gemeten mmol/l + (0,25 mmol/l per 10 g/l albuminetekort). presentatie Algehele malaise, polyurie, dehydratie, polydipsie, anorexie, misselijkheid, braken, obstipatie, buikpijn, hyperreflexie, spierzwakte, verwardheid, sufheid, coma, hypotensie, aritmiee¨n, hartstilstand. Ernstige verschijnselen ontstaan bij een totaal gecorrigeerd calcium boven 3,0 mmol/l. Etiologie Primaire en tertiaire hyperparathyreoı¨die, hyperthyreoı¨die, bijnierschorsinsufficie¨ntie, maligniteiten, sarcoı¨dose, tuberculose, medicatie (lithium, thiazide diuretica, calciumpreparaten, vitamine D). aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: Na, K, Ca, Mg, Cl, fosfaat, creatinine, albumine, alkalische fosfatase, bloedgas. Urineonderzoek: starten 24 uurs urine verzameling, evt. portie urine voor Na, Ca, fosfaat, creatinine. ECG: beoordeel op: kort QT-interval, verlengd QRS-interval, vlakke T-golven, AV-block. Op indicatie beeldvorming, aanvullend bloed- en urineonderzoek voor onderliggende oorzaken. .

.

.

.

3

311

Ziektebeelden

seh-behandeling Tabel 3.29

SEH-behandeling

Serum Ca mmol/l

Behandeling

2,7-3,00 en symptomatisch

Rehydratie PO of NaCl 0,9% IV afhankelijk van de klachten. APD eenmalig IV.

3,00-4,00 ongeacht symptomen

Rehydratie IV, APD eenmalig IV.

> 4,00 = levensbedreigend ongeacht symptomen!

Rehydratie IV, APD eenmalig IV, evt. calcitonine. Overweeg dialyse m.n. bij beperkte diurese.

Doseringen Rehydratie. PO : 3 l/24. IV NaCl 0,9% 1 l/ 2-4 uur, daarna 3-4 l/ 24 uur (evt. weer PO) APD. Ee´nmalig 60-90 mg in 500 l NaCl 0,9% IV in 4 uur laten inlopen. Aanpassen bij verminderde nierfunctie. Effect na 4872 uur. Calcitonine. 5-10 IE/kg/dag in 500 ml NaCl IV, als langzaam infuus (> 6 uur) geven. .

.

.

Aanvullende maatregelen Evt suppletie van K (ca 80 mmol/24 uur) en Mg (ca 8 mmol/24 uur). Soms corticosteroı¨den, afhankelijk van oorzaken (i.o.m. internist): prednison 1 dd 60-80 mg of dexamethason 1 dd 8 mg. Causale therapie van onderliggende oorzaak. .

.

.

Opname Calcium > 3,1 mmol/l of bij symptomen van hypercalcie¨mie. Indien Ca > 3,5 overweeg intensieve bewaking, m.n. bij verkort QT-interval. Controle Ca serum na 24 uur. . .

.

Hypocalcie¨mie Ca2+ < 2,1 mmol/l. Calcium moet gecorrigeerd worden voor albumine: gecorrigeerd calcium = ca gemeten mmol/l + 0,25 mmol/l per 10 g/L albuminetekort.

312

Zakboek spoedeisende geneeskunde

presentatie Moeheid, depressie, psychotisch gedrag, paresthesiee¨n, tetanie, carpopedale spasmen, symptoom van Chvostek en Trousseau, hyperreflexie, laryngospasmen, bronchospasme, buikkramp, mictiedrang, convulsies, ritmestoornissen, hypotensie, cardiaal arrest. Ernstige verschijnselen kunnen worden verwacht bij totaal gecorrigeerd calcium < 1,8 mmol/l. Symptomen kunnen worden versterkt door hypomagnesie¨mie en hyperkalie¨mie. Etiologie Hyperparathyreoı¨die, hypomagnesie¨mie, hyperfosfatemie, chronische nierinsufficie¨ntie, malabsorptie, acute pancreatitis, rabdomyolyse, tumor lysis, toxic shock syndroom, medicatie (lisdiuretica, cisplatina, aminoglycosiden, calciumkanaalblokkers). aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: Na, K, Ca, Mg, Cl, fosfaat, creatinine, albumine, amylase, lipase, CK, bloedgas. Beoordeel ECG op verlengd QT-interval, T-golfinversie, ritmestoornissen. .

.

seh-behandeling Afhankelijk van de ernst:

.

.

.

.

.

Ernstige hypocalcie¨mie (< 1,8 mmol/l) en levensbedreigende symptomen Bij tetanie, laryngospasmen, insulten: 10 ml Ca-gluconaat of Caglubionaat, IV in 3-5 minuten, eventueel herhalen na 10 minuten (niet sneller i.v.m. aritmiee¨n). Cave effect van bolus neemt na enkele uren af: evt. continu infuus 10-20 mmol/24 uur. Controle serum Ca elke 4 uur. Symptomatisch maar niet levensbedreigend 1-2 ampullen (van 10 ml) 10 ml Ca-gluconaat of Ca-glubionaat in 500 ml glucose 5% over 3-4 uur, z.n. vervolgen met continu infuus 10-20 mmol/24 uur. Controle serum Ca elke 4 uur.

3

.

.

.

.

Ziektebeelden

313

Asymptomatisch Calcium PO, bijv. Ca-carbonaat (Calci Chew1). Start 1000-1200 mg. Bij rabdomyolyse en acute necrotiserende pancreatitis afwachtend zijn met suppleren. Correctie magnesiumdeficie¨ntie (plasma-Mg < 0,75 mmol/l) met: 1-5 gram 10% MgSO4 in 24 uur. Hoge plasmafosfaatconcentratie met orale fosfaatbinders, bv calciumcarbonaat.

Opname Opname bij Calcium < 1,8 mmol/l of symptomatische hypocalcie¨mie. cave Bij een acidose die gecorrigeerd moet worden en hypocalcie¨mie, eerst calcium suppleren dan pas de acidose corrigeren ter voorkoming van tetanie. 3.29

Elektriciteitsongevallen

Elektriciteit kan schade aanrichten d.m.v. direct effect, vrijkomende warmte en mechanisch effect (spiercontracties). De schade van elektriciteit is vooral afhankelijk van stroom (mA), pad door het lichaam en tijdsduur van expositie, en in mindere mate van spanning (V), weerstand (R) en type stroom (gelijk- of wisselstroom) of frequentie. Weefsels met een hoge weerstand (droge huid, bot, vet) vertonen meer schade. Wisselstroom (AC) geeft continue spiercontractie waardoor langere expositie en meer schade. Blikseminslag en expositie aan voltages boven de 1000 V zijn vaak fataal. Oorzaken zijn professioneel/huishoudelijk netwerk, en bliksem en elektrische wapens (stun gun, Taser2). presentatie Anamnese Pijn, dyspnoe, tijdsduur, stroom, spanning, type stroom (AC of DC), kleur urine.

314

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Lichamelijk onderzoek Vitale functies, bewustzijn, autonome disfunctie, pupilafwijkingen, perifere zenuwschade, in- en uittredewonden (vaak klein en op behaarde hoofd en/of voetzolen), brandwonden, Lichtenbergfiguur (varenvormige spontaan genezende huidafwijkingen), necrose diepe structuren. Let op secondaire schade zoals fracturen, darmperforatie, nierfalen, trommelvliesperforatie, oog- en visusafwijkingen, rabdomyolyse, compartimentsyndroom. aanvullend onderzoek Monitoring: ritme, tensie en saturatie. ECG: aritmie (inclusief asystolie en VF), geleidingsstoornissen. . .

Bij verdenking ernstige schade (afwijkingen bij LO, mogelijk pad door het lichaam, wisselstroom, hoge voltages/ampe`rages): Bloedonderzoek: elektrolyten (K i.v.m. weefselschade!), cardiale enzymen, CK, nierfuncties, bloedgas. Urineonderzoek: sediment, myoglobinurie. Beeldvorming: – X-extremiteiten en wervelkolom: fracturen, osteonecrose. – CT-cerebrum bij bewustzijnsdaling of focale uitval. .

. .

seh-behandeling ABC (cave CWK). Bij ernstig letsel is agressief vullen nodig (bij myoglobinurie urineoutput 100 ml/uur nastreven). Pijnstilling. Behandeling brandwonden inclusief z.n. escharotomie. . .

. .

opname/ontslag Opname Bij neurologische symptomen, ritmestoornissen, afwijkend ECG, of hypoxemie is opname op een IC geı¨ndiceerd. Bij uitgebreide weefselschade opname op chirurgische/brandwonden afdeling i.v.m. mogelijke noodzaak chirurgisch ingrijpen. .

.

3

Ziektebeelden

315

Ontslag Als er geen sprake is van diepe necrose, neurologische symptomen, afwijkend ECG of ritmestoornissen. Als er geen initie¨le aritmiee¨n zijn opgetreden is er geen risico op optreden uitgestelde aritmie. cave Onzichtbare schade aan de diepe weefsels vaak veel groter dan aanvankelijk vermoed wordt. Myocardcontusie. Rabdomyolyse. Compartimentsyndroom. .

. . .

3.30

Epistaxis (neusbloeding)

Oorzaken van neusbloeding zijn verhoogde bloedingsneiging, hypertensie, trauma, allergische of infectieuze rhinitis, of idiopathisch. Neusbloeding is vaak gerelateerd aan anticoagulantiagebruik. Meestal is een neusbloeding onschuldig, maar het kan met name bij patie¨nten met een verhoogde bloedingsneiging levensbedreigend zijn. presentatie Anamnese Anticoagulantiagebruik, hemorragische diathese, trauma of neuspeuteren, schatting van de hoeveelheid bloedverlies. Lichamelijk onderzoek Bloeddruk, pols, zorgvuldige inspectie van de neusholte met voorhoofdslamp en neusspeculum (bloedingsfocus is het meest frequent de locus Kiesselbachi anterieur op het septum). aanvullend onderzoek Alleen op indicatie stollingsstatus en/of Hb. seh-behandeling A/B: Laat zo mogelijk patie¨nt in ‘leeshouding’ zitten om te voorkomen dat bloed de larynx inloopt. C: Leg bij patie¨nten met (dreigende) shock een infuus aan en neem bloed af (Hb, kruisbloed, evt. stollingsstatus). Bij hemodynamische instabiliteit vroegtijdig ICC KNO-arts in ver.

.

316

.

.

.

.

Zakboek spoedeisende geneeskunde

band met spoed-OK of posterieure neustamponnade. Coupeer zo nodig antistolling. Voor het stelpen van de bloeding: – laat patie¨nt de stolsels uitsnuiten; – spray lidocaı¨ne en xylometazoline of een lokaal anestheticum met adrenaline in de neus; – laat patie¨nt de neus krachtig dichtknijpen met duim en wijsvinger ter plaatse van de neusvleugels, gedurende 15 minuten, laat hem voorover zitten en eventueel in de mond sijpelend bloed uitspugen. Evalueer na 15 minuten. Indien de bloeding gestelpt is, de neus inspecteren en eventueel het bloedingsfocus cauteriseren (elektrisch of met zilvernitraat). Cauteriseer alleen indien het bloedingsfocus duidelijk is. Op de gok een groot gebied cauteriseren kan de bloedvoorziening van het neusseptum in gevaar brengen. Cauteriseer om dezelfde reden ook nooit aan beide kanten van het septum. Als de bloeding persisteert: – laat patie¨nt opnieuw de stolsels uitsnuiten; – spray lokaal anestheticum met adrenaline in beide neusgaten; – smeer een Merocel1-tampon ruim in met lubricans (bijv. KY-gel) en plaats de tampon in het bloedende neusgat. Horizontaal inbrengen, richten op de oorlel. Overweeg om een Merocel1-tampon aan de andere zijde te plaatsen. De tampons opspuiten met tranexaminezuur (cyklokapron) of xylometazoline. Plak de koordjes vast op de wang van patie¨nt en plaats een snorverband tegen doorlekken. Waarschuw patie¨nt dat lekvocht bloederig kan zijn; – laat bij verdenking op aangezichts- of schedelbasisfracturen het tamponneren over aan de KNO-arts. Als de bloeding ondanks tamponneren persisteert, betreft het waarschijnlijk een posterieure bloeding. Vraag dan de KNOarts in consult voor ballontamponnade.

opname/ontslag Opname Opname-indicaties zijn transfusiebehoefte, ernstige stollingsstoornis, hemodynamische instabiliteit of indien er twijfel bestaat of een ernstige neusbloeding wel definitief gestelpt is. .

3 .

Ziektebeelden

317

Overweeg opname wanneer beide neusgaten getamponneerd zijn.

Ontslag Overige patie¨nten kunnen met instructies wat te doen bij recidiefbloeding naar huis ontslagen worden. Algemeen advies: niet snuiten, persen, heet douchen/eten/ drinken. Als patie¨nt met Merocel1-tampons naar huis gaat, moet hij na 24-48 uur herbeoordeeld worden op de poli KNO voor verwijderen van de tampons en eventuele cauterisatie. Adviseer patie¨nten die gecauteriseerd zijn de nares vet te houden met bijvoorbeeld vaseline om zo de vorming van harde korstjes en hierdoor ontstane neiging tot peuteren te voorkomen. .

.

.

.

3.31

Extra Uteriene Graviditeit (EUG)

Elke zwangerschapsvrucht die zich buiten de uterus genesteld heeft: tuba (96%) waarvan 13% in de overgang van uterus naar tuba (vaak vroege presentatie en ruptuur), 3% op ovarium of 1% peritoneum (kan laat presenteren, zelf als serotiniteit en intacte intra-abdominale zwangerschap). presentatie Het klinische beeld kan varie¨ren van onderbuiksklachten die niet te onderscheiden zijn van bijv. PID tot een fatale intra-abdominale bloeding. Symptomen zijn afhankelijk van lokalisatie en wel of niet geruptureerd zijn van de EUG. Een EUG presenteert zich vaak rond een AD van 8 weken. Risicofactoren Eerdere PID, EUG, operaties in pelvis of aan tuba, infertiliteit, roken, IVF. Typische presentatie Peracute (uni)laterale pijn +/- vaginaal bloedverlies (weinig). Rond de 10% presenteert zich met collaps(neiging) als uiting hemodynamische instabiliteit. Schouderpijn. Indien aanwezig wijst dit op significant bloedverlies. Peritoneale prikkeling. +/hemodynamische instabiliteit.

318

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Atypische presentatie Chronisch verloop met episodes van onderbuikspijn, +/- (weinig) irregulier vaginaal bloedverlies, wat kan lijken op menstruatiebloed, gastro-intestinale symptomen (V, Diarree, pijn bij defecatie), mictieklachten of pijn bij defecatie (door bloed in kleine bekken), schouderpijn door prikkeling diafragma. Lichamelijk onderzoek Vitale functies, onderzoek van abdomen (pijn 95% kan mild tot peritoneale prikkeling) inclusief VT/RT (vaginaal bloedverlies, pijnlijk adnex, zwelling unilateraal palpabel bij 50%, slingerpijn bij 50%). Differentiaaldiagnose Dreigende abortus (meestal meer bloedverlies), ruptuur corpus luteum (peritoneale prikkeling, geen hemodynamische problemen), PID, trofoblastafwijkingen (mola zwangerschap/choriocarcinoom. Uterus kan groter zijn dan amenorroeduur doet vermoeden). aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: Hb, Ht, leuko, trombo, CRP, bloedgroep- en Rh-bepaling, z.n. Packed Cells. Urineonderzoek: sediment voor b hCG. Beeldvorming: transvaginale echo. Evt. abdominale echo bij HD instabiliteit voor bevestiging abdominaal vocht (bloed). Serum b hCG, als geen intra-uteriene graviditeit wordt gezien met positieve zwangerschapstest. .

. .

.

seh-behandeling en opname/ontslag ABCDE benadering.

. .

. .

Hemodynamisch instabiele patie¨nt A&B. Zuurstof 100%, airway management. C: 2 grote IV toegangen. Behandeling van hemodynamische instabiliteit zoals bij hemorragische shock. Urinekatheter inbrengen voor monitoring mictie. ICC gynaecoloog voor operatief ingrijpen. Opname.

3

. .

Ziektebeelden

319

Hemodynamisch stabiele patie¨nt met verdenking EUG. C: zorg voor IV toegang. Waakinfuus NaCl 0,9%. ICC gynaecoloog voor echo en verder beleid. Afhankelijk van kliniek (geen significant bloedverlies) en hoogte serum b hCG kan tot medicamenteuze, niet operatieve behandeling gekozen worden.

cave Iedere fertiele vrouw met buikpijn +/- vaginaal bloedverlies en een positieve zwangerschapstest, heeft een EUG tot dat het tegendeel bewezen is. Bij resusnegatieve patie¨nte ICC gynaecoloog voor evt. anti-Dtoediening. 3.32 .

.

.

.

Galweglijden en galstenen en cholecystitis

Cholelithiasis: Aanwezigheid van stenen in de galblaas, prevalentie bij vrouwen 9-15%, mannen 5-7%. Vaak asymptomatisch. Bij obstructie van de ductus cysticus ontstaan koliekpijnen. Cholecystitis: ontsteking van de galblaaswand, meestal ten gevolge van galstenen. Choledocholithiasis: aanwezigheid van stenen in de ductus choledochus die de galafvloed obstrueren, met koliekpijnen als gevolg. Cholangitis: ontsteking (meestal bacterieel) van de galwegen bij obstructie o.b.v. stenen, stricturen post-ERCP of bij maligniteit.

presentatie Anamnese Koliekachtige pijn in het rechter bovenkwadrant van het abdomen of epigastrio, soms gerefereerde pijn naar de rechter schouder. Duur koliekpijn van 30 min tot 6 uur. Soms ontstaan klachten 1-3 uur na vet eten. Verder misselijkheid, braken, koorts, en anorexie. VG en medicatiegebruik. Risicofactoren Vrouw, oestrogeengebruik, zwanger, overgewicht, snelle vermagering, hemolyse, DM, positieve familieanamnese, hiv/aids.

320

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Lichamelijk onderzoek Vitale functies. Pijn bij palpatie van het rechter bovenkwadrant (negatieve LR 0,4). Murphy’s sign (pijn/stoppen van inspiratie bij diepe palpatie in het rechter bovenkwadrant): positieve LR 2.8. Differentiaaldiagnose Pancreatitis (als primair beeld en complicatie van choledocholithiasis) Ulcuslijden/perforatie Abdominaal aneurysma Urolithiasis Hepatitis Ileus Longaandoeningen (infiltraat rechterlongkwab, pleuritis) Myocardinfarct .

. . . . . . .

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: VBB, CRP, GGT, AF, ASAT ALAT, LDH, inclusief bilirubine (geconjugeerd en ongeconjugeerd), ter differentiaaldiagnostiek en beoordeling pancreasprikkeling amylase en calcium. Na, K, creatinine, ureum. Bij (verdenking) sepsis aPTT, PT en lactaat. Urineonderzoek: sediment (urolithiasis) en evt. amylase (pancreasprikkeling). Microbiologie: bij koorts bloedkweken. ECG: ter uitsluiting myocardischemie. Beeldvorming: – Echo abdomen: cholelithiasis, zichtbare galstenen sensitiviteit 98%; cholecystitis: verdikte galblaaswand, echografisch Murphy’s sign, double wall sign, oedeem, sensitiviteit 88%, specificiteit 80%. Gedilateerde galwegen bij ductuscholedochussteen. Kan cholangitis niet uitsluiten. – CT abdomen: galstenen zijn slecht zichtbaar op CT, gedilateerde en ontstoken galwegen zijn wel goed zichtbaar, evenals complicaties, geassocieerde of andere pathologie. .

.

. . .

seh-behandeling Pijnstilling. Anti-emetica zo nodig. Antibiotica bij DM of immuunsuppressie. Pre-OK-profylaxe bij ongecompliceerde cholecystitis niet evidence based, wel fre. . .

3

Tabel 3.30

. .

321

Ziektebeelden

Differentiatie tussen diverse vormen galweglijden o.b.v. bevindingen

Diagnose

Anamnese

LO

Lab

Beeldvorming

cholelithiasis (symptomatisch)

koliekpijn RBB/epigastrio

diffuse pijn RBB

geen afwijkingen

echo (niet acuut)

cholecystitis

koliekpijn + continue pijn RBB

koorts, peritoneale prikkeling, Murphy’s sign +

leukocytose in 60%, soms verhoging AF en transaminases

echo

ductuscholedochusstenen

koliekpijn RBB/epigastrio. Soms ontkleurde ontlasting en donkere urine

diffuse pijn RBB, soms icterus

cholestatische labafwijkingen: AF:: bili::, evt. ASAT:, ALAT:

echo CT

cholangitis

koliekpijn + continue pijn RBB. Soms ontkleurde ontlasting en donkere urine

koorts, sepsis, icterus, verwardheid

leukocytose/-penie, cholestatische labafwijkingen

CT ERCP

quent gegeven. Keuze volgens lokaal protocol en patie¨nteigenschappen (bijv. amoxicilline-clavulaanzuur 4 dd 1200 mg IV + evt. aminoglycoside 1 dd 3-5 mg/kg IV). Zo nodig ICC chirurgie of MDL (zie tabel 3.31). Er is geen evidence voor het gebruik van het parasympathicolyticum butylscopolamine (Buscopan1).

322

Zakboek spoedeisende geneeskunde

opname/ontslag Tabel 3.31

Beleid galweglijden

Diagnose

Opname

Vervolgbeleid

Opmerkingen

asymptomatische cholelithiasis

nee

geen behandeling nodig

goede uitleg

symptomatische cholelithiasis

nee, tenzij inadequate pijnstilling of intake

plannen electieve cholecystectomie

retour bij inadequate pijnstilling of koorts

cholecystitis

meestal

< 72 uur of sepsis of perforatie dan acute cholecystectomie

ICC chirurgie

> 72 uur eerst laten afkoelen dan OK, evt. antibiotica, evt. drain ductus choledochusstenen

ja

diagnostische en therapeutische ERCP met sfincterotomie bij stollingsstoornissen of perforatie MRCP, dan geen interventie mogelijk

ICC MDL

antibiotica, bij ernstig zieke patie¨nten evt. spoeddecompressie percutaan of via ERCP

ICC MDL

.

.

cholangitis

ja, z.n. IC

cave Na cholecystectomie nog ductuscholedochusstenen en spasme sfincter van Oddi mogelijk.

3

Ziektebeelden

3.33

Geı¨nfecteerd diabetisch ulcus

323

presentatie Meestal chronisch ulcus met roodheid en pus, uitbreiding dient te worden vastgesteld. Kan fulminant verlopen. Lichamelijk onderzoek Vitale parameters, teken de roodheid af met huidstift (evt. datum/tijd erbij) differentiaaldiagnose Compartimentsyndroom, necrotiserende fasciitis, osteomyelitis, sepsis, ontregelde diabetes secundair aan infect. aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: VBB, CRP, glucose. Op indicatie aanvullende bepalingen. Microbiologie: wondkweek. Beeldvorming: X-foto (osteomyelitis). .

. .

seh-behandeling 1 Chirurgisch debridement: ICC chirurgie voor debridement en z.n. amputatie. 2 Antibiotica volgens lokaal protocol, bijv.: – oppervlakkig ulcus: flucloxacilline 4 dd 500-1000 mg voor 10 dagen; – diep ulcus: ciprofloxacine 2 dd 500-750 mg PO + clindamycine 3 dd 600-1200 mg IV voor 14 dagen; – ernstige systemische verschijnselen: ceftazidim 4 dd 1000 mg IV + clindamycine 3 dd 600 IV voor 14 dagen (aanpassen aan kweek). 3.34

Guillain-Barre´ (syndroom van)

Acute polyneuropathie met uitval van meerdere perifere zenuwen met motorische, sensibele of autonome verschijnselen, vaak na een respiratoire of gastro-intestinale infectie. presentatie Snel ontstane (dagen-weken) symmetrische zwakte van proximale spieren met areflexie, de benen zijn meer aangedaan dan de

324

Zakboek spoedeisende geneeskunde

armen. Areflexie, autonome disfunctie met hypertensie, orthostatische hypotensie, ileus, aritmiee¨n, urineretentie. Soms eerste presentatie met milde sensibele symptomen volgens handschoen-/sokpatroon. Bij ernstige vorm zwakte van de ademhalingsspieren en musculatuur aangestuurd door hersenzenuwen: slikklachten, dysartrie, zwakte aangezichtsspieren, diplopie. Beoordeel expliciet de airway en ventilatie (bewustzijn, slikklachten, uitsteken tong, dysartrie, saturatie, ademhalingsfrequentie, paradoxale ademhaling, oppervlakkige ademhaling). Differentiaaldiagnose Vasculitis. Neurologisch: acute pijnlijke diabetische polyneuropathie, myasthenia gravis, Lyme. Metabole ontregeling, infecties, immunologische processen, intoxicaties. . .

.

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: Na, K, glucose, bloedgas op indicatie (hypercapnie bij uitputting). Op indicatie serologie: Lyme, EBV, CMV, Campylobacter, Mycoplasma. LP: verhoogd eiwit bij normaal of weinig verhoogd celgetal. Op indicatie: CT/MRI om ruggemerg-/wortelcompressie uit te sluiten. .

.

. .

seh-behandeling A/B: zuurstof, bij (dreigende) respiratoire insufficie¨ntie intubatie en beademen. Positie patie¨nt 458 anti-Trendelenburg (hoofd omhoog). C: Bij hypotensie vullen, aanpassen positie naar Trendelenburg (hoofd naar beneden). Voorzichtig met inotropica vanwege verhoogde gevoeligheid en het hoge risico op hypertensieve crisis, evt. dopamine i.o.m. intensivist. C: Bradycardie: 0,5 mg atropine, ICC cardiologie i.v.m. een tijdelijke pacemaker. ICC neurologie voor therapie (iv immunoglobulinen of plasmaferese). ICC intensive care bij instabiele patie¨nt. .

.

.

.

.

3

325

Ziektebeelden

opname/ontslag ICU opname bij bedreigde ademweg, respiratoire symptomen, ritmestoornissen of autonome disfunctie. Milde vorm opname normale afdeling met frequente controles vitale functies. .

.

3.35

Hernia abdominalis

Inhoud van de buikholte stulpt uit door een zwakke plek in de buikwand. Indeling naar lokatie (zie tabel 3.32) en gradatie (tabel 3.33). Tabel 3.32

Hernia abdominalis naar lokatie Lokatie

hernia inguinalis (liesbreuk)

inguı¨naal (craniaal van het ligament van Poupart); meest voorkomend

hernia femoralis

femoraal (caudaal van het ligament van Poupart)

hernia umbilicalis (navelbreuk)

umbilicaal

hernia cicatricialis (littekenbreuk)

buikwand breuk door fasciedefect na abdominale chirurgie

Tabel 3.33

Gradatie hernia abdominalis

Gradatie

Betekenis

asymptomatisch

geen pijnklachten of ongemak

reponeerbaar

inhoud breuk terug te brengen in de buikholte

irreponibel (incarceratie)

inhoud breuk niet terug te brengen in de buikholte, maar zonder complicaties

beklemd (strangulatie)

inhoud breuk niet terug te brengen in de buikholte, gecompliceerd door ileus en/of gecomprimeerde vascularisatie van de darm

326

Zakboek spoedeisende geneeskunde

presentatie Anamnese Zwelling, ongemak, pijn, toename klachten bij drukverhogende momenten, duur klachten, reponeerbaarheid. Tekenen van incarceratie/strangulatie: misselijkheid, braken, obstipatie, ziek zijn, koorts. Voorgeschiedenis (o.a. operaties, COPD), beroep/ hobby’s. Lichamelijk onderzoek Vitale parameters, abdominaal onderzoek. Onderzoek de hernia in staande en liggende positie, met en zonder de Valsalva manoeuvre: Tekenen van beklemming: pijn die blijft bestaan na reponeren, tekenen van obstructie/ileus, erytheem, koorts en toxische verschijnselen. Reponeerbaarheid: bij irreponibele breuken is de zwelling meestal gevoelig t.g.v. oedeem en ontsteking. .

.

Differentiaaldiagnose Lymfadenopathie, hydrocele, torsio testis, testiscarcinoom, retractiele testis, epididymitis, tromboflebitis, aneurysma arteria femoralis, varix vena saphena magna, hidradenitis. aanvullend onderzoek Vaststellen van een hernia is een klinische diagnose, diagnostiek is over het algemeen niet nodig. Bloedonderzoek: bij strangulatie kan leukocytose met linksverschuiving en stijging CRP gezien worden. Na, K, creatinine, ureum geven een indicatie van de hydratietoestand bij patie¨nten met misselijkheid en braken. Beeldvorming: – X-thorax bij verdenking perforatie. – Echografie heeft lage sensitiviteit en specificiteit. .

.

seh-behandeling A/B: zuurstof 15 l NRM. C: vullen met NaCl 0,9%. Adequate pijnstilling. Reponeren hernia (zie kader 3.4). Alleen indien er geen tekenen van beklemming zijn, i.v.m. perforatie/sepsis. Indien repositie niet lukt ICC chirurgie. Laat de patie¨nt ondertussen in . . . .

3

. . .

.

Ziektebeelden

327

Trendelenburg liggen met een koud kompres op de breukzak. Een nieuwe repositiepoging wordt zo gemakkelijker en soms wordt door reductie van de zwelling spontane repositie bereikt. Correctie elektrolyten z.n. Neus-maagsonde bij braken/ileus. Preoperatief antibiotica volgens lokaal protocol bij verdenking op perforatie of necrose. Bijvoorbeeld cefazoline 1 g IV + metronidazol 500 mg IV. ICC chirurgie bij irreponibele of beklemde breuk.

Kader 3.4 Reponeren van een hernia inguinalis Plaats de patie¨nt in Trendelenburg met een koud kompres op de breukzak. Ipsilaterale been in flexie/exorotatie (kikkerhouding) of leg een kussen onder de knie. Overweeg procedurele sedatie en analgesie. Leg twee vingers om de basis van de hernia ter plaatse van de breukpoort. Geef compressie aan de zijkanten van de breuk en op de top (alleen druk op de top kan strangulatie geven). .

.

. .

opname/ontslag Opname Gereponeerde symptomatische breuk: opname ter observatie in verband mogelijke complicaties (toch strangulatie/perforatie) en plannen voor breukcorrectie op zeer korte termijn. Beklemde of irreponibele hernia: opname voor spoedoperatie. .

.

Ontslag (Asymptomatische) hernia inguinalis controle polikliniek chirurgie. Vermijd activiteiten die de intra-abdominale druk verhogen. Uitleg van complicaties en wanneer met spoed retour. In overleg met de chirurg kan bij ouderen met een kleine, asymptomatische breuk met een wijde breukpoort een afwachtend beleid gerechtvaardigd zijn.

328

Zakboek spoedeisende geneeskunde

cave Persisterende pijn na reponeren van de breuk is suspect voor perforatie/strangulatie. 3.36

Hik (singultus)

differentiaaldiagnose Tabel 3.34

DD hik

paroxismale benigne hik < 48 uur

.

. . .

chronische hik > 48 uur

.

. .

.

. .

mechanisch (maagdistensie, koolzuurhoudende dranken, plots temperatuursverschil in maag-darmkanaal) toxisch (alcohol, tabak, drugs) psychogeen (stress, conversie) idiopathisch aandoeningen centrale zenuwstelsel (vasculair, infecties, structureel) metabool (hyponatrie¨mie, hypocalcie¨mie, uremie, DM) toxisch (alcohol, drugs), medicamenteus (methyldopa, steroı¨den, diazepam) structureel (postoperatief, proces nek/mediastinum, PM) psychogeen (stress, conversie) idiopathisch

seh-behandeling Chronische hik Handelen en behandelen afhankelijk van onderliggende oorzaak (zie desbetreffende hoofdstukken). Bij reeds bekende onbehandelbare pathologie eventueel symptomatische medicamenteuze behandeling (niet evidencebased): Chloorpromazine (fenothiazineantipsychoticum) als enige geregistreerd voor hik. Beste werking bij langzame IV toediening: 20-50 mg in 500-1000 ml over enkele uren; cave hypotensie, sufheid en slaperigheid. In Nederland slechts zetpil verkrijgbaar 50-150 mg 3-4 maal per dag op geleide klachten. Spierrelaxans baclofen geeft een subjectieve vermindering van de krachtigheid van de hik. Initie¨le dosis 3 dd 5 mg oraal. Metoclopramide (10 mg IV, 4 dd 10-20 mg PO). Haldol 3 dd 1-4 mg PO. .

.

. .

3

Ziektebeelden

329

Paroxismale hik Zelflimiterend, geen behandeling noodzakelijk. Eventuele maatregelen berusten op het tijdelijk onderbreken van de ademhaling, zoals de adem inhouden, laten schrikken of de valsalvamanoeuvre. Daarnaast prikkeling van nasofarynx of uvula met tongspatel, aan de tong trekken, ijswater gorgelen/drinken, suiker doorslikken of aan ammonia/ether ruiken. 3.37

Hiv/aids

Hiv is een RNA-retrovirus dat vooral de CD4-T-helpercellen aantast. Bij progressie van de ziekte (met dalend CD4-celgetal) neemt de cellulaire afweer af en ontstaan opportunistische infecties en niet-infectieuze complicaties. Een opportunistische infectie of afwijking kan de eerste presentatie van hiv-infectie zijn. De asymptomatische periode kan tot tien jaar duren. Hiv IgG zijn na 2-12 weken na de primaire infectie aantoonbaar. Behandeling met antiretrovirale middelen vindt plaats in specifieke centra. Laagdrempelig overleg met de eigen behandelaar of het eigen centrum van de patie¨nt is gewenst. presentatie Klachten zijn afhankelijk van het stadium van de ziekte en CD4getal. Breng in kaart welke hiv-specifieke medicatie (antivirale therapie, profylaxe hiv gerelateerde ziekten) de patie¨nt gebruikt, eventueel laatste bekende CD4-getal en hiv viral load. differentiaaldiagnose Opportunistische aandoeningen. Zie tabel 3.35 t/m 3.37 (DD naar symptomen). .

.

.

Bijwerkingen medicatie (voor hiv en/of comorbiditeit). Cave: eerst uitsluiten opportunistische infecties en tumoren. Niet-hiv gerelateerde ziekten.

seh-benadering algemeen ABCDE-opvang. Bedenk dat sepsis bij hiv-infectie hemodynamische instabiliteit kan geven zonder koorts. Een hiv-positieve patie¨nt is vaak zieker dan dat hij lijkt. . .

.

330 .

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Bij IV drugsgebruikers vaak co-infectie met Hepatitis B en/of C.

opname/ontslag Beslissing tot opname laten afhangen van de ernst van het probleem met specifiek aandacht voor: 1 koorts eci en/of; 2 nieuwe neurologische klachten en/of; 3 hypoxie SaO2 < 70 mmHg zonder zuurstof en/of; 4 systemische achteruitgang bij bijv. heftige diarree en/of; 5 verdenking op PCP, tbc, CMV retinitis, herpes zoster ophthalmicus en/of; 6 sociale indicatie. seh-benadering: specifiek naar symptomen N.a.v. symptomen moeten specifieke opportunistische afwijkingen overwogen worden, waarbij vaak het actuele CD4-getal een belangrijke discriminator is. De besproken symptomen/syndroom zijn: acuut retroviraal syndroom (griepachtig beeld bij nog niet bekende hiv-besmetting), gastro-intestinale, neurologische en respiratoire symptomen, en koorts (zonder andere symptomen).

.

.

Acuut retroviraal syndroom Presentatie: kan ontstaat 2-4 weken na besmetting. Hiv-besmetting vaak nog onbekend. Aspecifiek, griepachtig beeld met koorts, algehele malaise, keelpijn, ulcera mond, spierpijn, diarree, erythemateuze maculopapuleuze uitslag en lymfadenopathie. Self limiting. Soms blijven lymfeklieren vergroot (Persisterende Algemene Lymfopathie, PAL). Soms gecompliceerd met: Guillain-Barre´, encefalitis, of aseptische meningitis. Beleid/aanvullend onderzoek: naast basaal onderzoek indien verdenking op hiv, anti-hiv-IgG en viral load (hiv RNA). Counseling is hierbij verplicht. Verwijs hiervoor.

3

331

Ziektebeelden

Gastro-intestinale symptomen Tabel 3.35

DD, analyse en beleid hiv/aids en gastro-intestinale symptomen

Diagnose

Presentatie

Aanvullend onderzoek

SEH-behandeling

X-BOZ (toxisch megacolon?), feceskweek (Shigella, Salmonella, Campylobacter, Clostridium) en microscopie (cryptokokken en microsporidiumkleuring, cysten, parasieten, eitjes)

.

verder onderzoek (endoscopie) alleen indien empirische antischimmeltherapie faalt

empirisch voor Candida: fluconazol, start 1 dd 400 mg, daarna 1 dd 200 mg oraal

Diarree +/- buikpijn en koorts colonpathogeen: CMV, Salmonella, Giardia, Entamoeba histolytica, Clostridium difficile

bloederige diarree

dunnedarminfect met bijv. cryptosporidiosis

profuus waterige diarree

.

behandeling alleen naar bevinding symptomatisch met loperamide bij diarree zonder algeheel ziek zijn of koorts

Slikklachten .

.

. .

Candida oraal/ oesofageaal idiopathische afteuze ulcera HSV oesofagitis CMV oesofagitis

Buikpijn .

.

.

pancreatitis t.g.v. antivirale therapie hiv gollangiopathie Intra-abdominale lymfadenopathie secundair aan Mycobacterium Avium Complex (MAC) of lymfomen

.

.

uitgebreid lab met leverenzymen/amylase beeldvorming: echo, CT

332

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Koorts zonder focus Bij CD4 > 2006 106/l zijn de opportunistische infecties zeldzaam en is de benadering hetzelfde als bij niet-hiv-geı¨nfecteerde patie¨nten. Differentiaaldiagnose bij CD4-getal > 200 6 106/l: – gedissemineerde infecties (tbc, histoplasmosis, salmonella, bij < 50 6 106/l: MAC, CMV); – focale infecties met niet-focale presentatie (PCP, tbc, bij < 100 6 106/l: cryptokokken); – bacterie¨le infecties (sinusitis, pneumonie, primaire bacterie¨mie bij langdurig intraveneus katheter/infuus of neutropenie); – niet-hiv-gerelateerde infecties (endocarditis, secundaire syphilis); – niet-infectieuze koorts (non Hodgkin lymfoom, drug fever). Aanvullend onderzoek: – Microbiologie: bloedkweek (ook Mycobacterie¨n bij CD4 < 50 6 106/l), serum cryptocokkenantigeen-8, urine sed en kweek, overweeg fecesonderzoek, sputumkweek. – Beeldvorming: X-thorax, echo abdomen of CT op indicatie. – Overig: beenmerg of lever biopsie op indicatie. SEH-behandeling en opname/ontslag: – bij neutrofielen < 0,5 6 109/l empirisch behandelen voor Pseudomonas (ceftazidime +/- aminoglycoside of vancomycine). Opname; – in andere gevallen naar bevindingen en klinische toestand – Mycobacterium Avium Complex alleen behandelen alleen na isolatie en resistentiepatroon organisme. .

.

.

.

Neurologische symptomen Presentatie: – Neuropsychiatrische (psychose, verminderde cognitie, depressie, manisch gedrag, neuropathiee¨n) en visuele klachten kunnen gerelateerd zijn aan de hiv-infectie. Hetzij als direct gevolg van het hiv-virus, hetzij ten gevolge van opportunistische infecties en aandoeningen (lymfomen) (zie tabel 3.36). – Belangrijkste vraag bij focale symptomen: is er een verdenking op toxoplasmose?

3

333

Ziektebeelden

Tabel 3.36 Diagnose

DD hiv/aids en neurologische symptomen Presentatie

CD4 6 106

Opmerkingen

Focale neurologische afwijkingen, insulten en veranderd bewustzijn progressieve multifocale leuko-encefalopathie

afname cognitie of focale symptomen

cerebrale toxoplasmose

.

.

vaak koorts en hoofdpijn afhankelijk van lokalisatie: hemiparese, gezichtsveld uitval, cerebellaire symptomen (ataxie), veranderde persoonlijkheid

< 200

viraal infect

< 100

indien serologie toxoplasmose neg dan is toxoplasmose onwaarschijnlijk

Cryptococcus meningitis

focale symptomen, geen meningisme

< 100

Primair cerebraal lymfoom

idem bij toxoplasmose

< 50

klinisch niet van Toxoplasmose te differentie¨ren

Hoofdpijn, koorts, nekstijfheid tbc-meningitis

soms acuut beeld, vaak sluipend begin

< 200

Cryptococcus neoformans meningitis

soms focale uitvalsverschijnselen, vaak geen meningisme of veranderd bewustzijn.

< 100

virale meningitis (hiv, CMV, HSV)

na enkele dagen hoofdpijn en koorts progressieve neurologische klachten zoals onrust, bewustzijnsdaling, soms ook focale symptomen en insulten

< 100

meest voorkomend

334

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Diagnose

Presentatie

syphilis meningitis

.

.

.

.

hoofdpijn vaak chronisch hersenzenuwuitval en CVA-beeld t.g.v. vasculitisbeeld zijn mogelijk

CD4 6 106

Opmerkingen Alleen bij bewezen eerdere infectie (serum VDRL of RPR positief).

Aanvullend onderzoek – Bloedonderzoek: VBB, BSE, CRP, glucose, Na, K, creatinine, ureum, bilirubine, GGT, AF, ASAT, ALAT, LDH, stollingsparameters op indicatie (LP). – LP: bij een hiv-patie¨nt met focale verschijnselen nooit LP zonder CT ter uitsluiting verhoogde ICP. LP niet geı¨ndiceerd als tot proefbehandeling voor toxoplasmose wordt besloten n.a.v. CT hersenen. Meestal geen afwijkingen chemie/cellen: normaal glucose, iets verhoogd eiwit, lymfocyten en monocyten. CSF voor: cito Gram en kweek (AFB smear en kweek/PCR bij verdenking TB), evt. India-inktkleuring voor Cryptococcus, cryptokokkenantigeen, cytologie. VDRL of RPR liquor alleen als serum serologie voor syphilis positief is. – Microbiologie: serologie toxoplasmose, cryptokokkenantigeen. Virusserologie en viruskweken bij verdenking virale encefalitis. Ook keelwat, urine, feces. – Beeldvorming: CT-cerebrum met contrast: ruimte innemend proces (toxoplasmose: typische ringvormige afwijkingen, scherp begrensd met lichte rand), verhoogde intracranie¨le druk, andere niet-hiv-gerelateerde afwijkingen zoals subdurale bloeding, CVA? Evt. MRI-cerebrum bij geen RIP of geen verklaring klachten n.a.v. CT. SEH-behandeling – Verdenking toxoplasmose (RIP op CT): pyrimethamine oplaaddosis 100 mg IV daarna 1 dd 50 mg met sulfadiazine 4 dd 1 gr PO en folinezuur 1 dd 15 mg PO, duur 4-6 weken. Opname. – Verdenking tbc: empirisch behandelen ICC microbioloog/ infectioloog (medicatie zie tuberculose) – Cryptococcus, ernstig ziek: start amfociterine B IV 0,7 mg/kg en PO flucytosine 4 dd 25 mg/kg IV, duur 2 weken. Cave

3

335

Ziektebeelden

insulten. Opname. Niet ernstig ziek: fluconazol start 1 dd 800 mg dan 1 dd 400 mg, 10 weken. In overleg ontslag. Geen isolatie. – Verdenking virale encefalitis en geen duidelijke aanwijzing voor andere verwekker of afwijking, altijd voor HSV behandelen. Aciclovir 3 dd 10 mg/kg IV, duur 10 dagen. Respiratoire symptomen Tabel 3.37

DD hiv/aids en respiratoire symptomen CD4 6 106

X-thorax

< 500

infiltraat niet altijd zichtbaar

chronische hoest, nachtzweten, hemoptoe¨, koorts, gewichtsverlies

200-500

cavitair beeld

atypisch beeld met gedissemineerde ziekte

< 200

droge hoest met vaak nauwelijks afwijkingen bij auscultatie van de longen mild beeld tot zeer ernstige hypoxie waarvoor intubatie en beademing nodig is onwaarschijnlijk als co-trimoxazol als profylaxe wordt gebruikt

< 200

diffuse bilaterale interstitie¨le afwijkingen, soms infiltraten of caviteiten

Diagnose

Presentatie

bacterie¨le pneumonie

.

.

tbc

pneumocystis CP (jiroveci) carinii pneumonie (PCP)

.

.

.

meestal vrij acuut, productieve hoest, soms pleurale pijn LO kan normaal zijn tot tekenen van consolidatie, crepitaties, pleurawrijven

cryptococcuspneumonie

hoesten, koorts

< 100

soms infiltraten

CMV-pneumonie

droge hoest, dyspnoe, koorts

< 100

diffuse interstitie¨le afwijkingen

Aspergillus

.

< 100

caviteiten, infiltraten

.

hoesten, koorts invasief of secundair bij caviteit o.b.v. tbc

336 .

.

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Aanvullend onderzoek o.b.v. CD4-getal (6 106/l): – CD4 > 200: benaderen zoals bij Community Acquired Pneumonie. Extra: altijd sputum kweek en smear op zuurvaste bacterie¨n (Ziehl-Nielsen = Z.N.) +/- PCR op tbc. – CD4 < 200: SpO2 of bloedgas, X-thorax, sputumkweek, bloedkweek, cito Gram sputum, Z.N./auraminekleuring en kweek/PCR voor TB. Bij verdenking PCP, ICC microbioloog : induced sputum voor diagnostiek. – CD4 < 100: toevoegen aan bovenstaande serum CMV, Aspergillus en cryptokokken antigeen-8, urinekweek, overwegen CT thorax. SEH-behandeling en opname/ontslag – Als er geen aanwijzingen voor significante infectie zijn: geen behandeling, zorg wel voor follow-up. – PCP (verdenking): empirisch behandelen co-trimoxazol 3 dd 1920 mg PO of IV. Bij overgevoeligheid overleg microbioloog/eigen behandelaar. Bij ernstige hypoxie (PaO2 < 70 mmHg zonder O2) prednisolon 2 dd 40 mg PO. Opname. – Bacterie¨le pneumonie: mild beeld: amoxicilline 3 dd 500 mg +/- clavulaanzuur 3 dd 125 mg PO, of macrolide bijv. claritromycine 2 dd 500 mg 6-14 dagen. Ontslag met follow-up; ernstig beeld: penicilline 4 dd 1 milj E per dag IV +/ciprofloxacine 2 dd 400 mg IV of 2 dd 500 mg oraal. Opname. – tbc (verdenking): opname, isolatie, empirisch behandelen. – Cryptococcus, Aspergillus, CMV: behandeling i.o.m. longarts/eigen behandelaar. Opname. .

.

3.38

Huiselijk geweld

Huiselijk geweld wordt door iemand uit de huiselijke- of familiekring van het slachtoffer gepleegd. Hieronder vallen lichamelijke en seksuele geweldpleging, belaging en bedreiging, en beschadiging van goederen in en om het huis. Kinderen uit een gezin waar huiselijk geweld is, vallen onder het kindermishandelingsprotocol, ongeacht of zij getuigen zijn geweest of niet. Er is immers sprake van een onveilige thuissituatie.

3

337

Ziektebeelden

procedure op seh Zie figuur 3.4. Adviseer aangifte bij de politie. Indien patie¨nt kinderen heeft: melding aan het AMK bespreken en uitvoeren. Mogelijkheden Advies Steunpunt Huiselijk Geweld (ASHG) bespreken. Deze centra geven laagdrempelig advies, informatie en hulp bij huiselijk geweld. Zij zetten eventuele verdere hulp in gang via een brede keten van hulpinstellingen. Tel 0900 0443322. www.huiselijkgeweld.nl. . .

.

Patiënt met letsel door huiselijk geweld

Opname

Ontslag van SEH

Patiënt heeft kinderen < 18 jaar

ja

Patiënt heeft kinderen < 18 jaar

nee

•

Fax naar AMK indien adequate opvang kinderen binnen familie/vriendenkring • Indien geen adequate opvang kinderen: bellen AMK

ja

nee

•

Indien situatie onveilig lijkt: bellen AMK

•

Anders: fax AMK (via AMK automatisch gemeld bij ASHG)

•

Aanmelding ASHG indien patiënt dit wenst • Consult maatschappelijk werker op afdeling

Aanmelding ASHG indien patiënt dit wenst

Adviseer aangifte bij de politie Geef informatiefolder mee

Figuur 3.4 Huiselijk geweld: procedure op de SEH

338

Zakboek spoedeisende geneeskunde

3.39

Hyperemesis gravidarum

Extreme misselijkheid en braken, zonder significante buikpijn of onderliggende oorzaken < 20 wkn amenorroe. Ernstige vorm: ketonurie, tekenen van dehydratie (verminderde mictie, lage RR), elektrolytstoornissen (hypokalie¨mie, hyponatrie¨mie). differentiaaldiagnose Hepatitis Hersentumor of andere neurologische ziekten GI: ileus, gastro-enteritis . . .

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: elektrolyten, creatinine, leverenzymen. Sediment: ketonen. . .

seh-behandeling C: infuus NaCl of Ringers, waarbij ook 5% glucose is toegevoegd. Anti-emetica (bijv. metoclopramide 10 mg IV of 3 dd 10 PO of promethazine 25 mg IV of 2-3 dd 25 mg). Suppletie kalium, vitamines (B1, C), foliumzuur. .

.

opname/ontslag Opname-indicatie: ernstige hyperemesis, gewichtsverlies > 10% gewicht vo´o´r de zwangerschap. 3.40

Hypertensie (maligne)/hypertensieve crisis

Hypertensieve crisis Een acuut ontstane, sterk verhoogde bloeddruk, vaak met acute hypertensieve orgaanschade. Hierbij is de systolische bloeddruk hoger dan 220 mmHg en/of de diastolische bloeddruk hoger dan 120 mmHg. De snelheid van de bloeddrukstijging is schadelijker dan de absolute waarde van de tensie. De orgaanschade (nierfalen, encefalopathie, CVA, aortadissectie, acute decompensatio cordis, myocardischemie, (pre-)eclampsie) bepaalt of er besloten moet worden tot onmiddellijke bloeddrukdaling of dat de bloeddruk geleidelijk naar beneden gebracht mag worden.

3

Ziektebeelden

339

Maligne hypertensie Naast de hypertensie zijn er bilaterale bloedingen en exsudaten i.c.m. fundus graad III of papiloedeem met fundus graad IV. presentatie Vaak asymptomatisch. Maligne hypertensie of hypertensieve crisis: visusdaling, hoofdpijn, pijn rechter bovenbuik, neurologische verschijnselen. Etiologie Primair (essentieel): 95%. Secundair (renaal, cardiovasculair, endocrien, medicatie, zwangerschap). . .

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: VBB, Na, Ka, creatinine, cardiale markers. ECG. Beeldvorming: – X-thorax. – CT-cerebrum bij neurologische verschijnselen of ernstige hoofdpijn. . . .

seh-behandeling ABCD. Overweeg mogelijkheid van aortadissectie, myocardinfarct, decompensatio cordis, CVA en (pre-)eclampsie en handel hiernaar. Bloeddruk verlagen: zie onder antihypertensiva. ICC internist en zo nodig intensivist. ICC oogarts < 24 uur ter beoordeling fundus. . .

. . .

Antihypertensiva Indien snelle bloeddrukdaling noodzakelijk is om verdere orgaanschade te voorkomen, behandel dan intraveneus (zie tabel 3.38, 3.39). Is de behandeling urgent en is het daarbij wenselijk de bloeddruk binnen enkele uren te verlagen, behandel dan oraal (zie hierna). .

.

340

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Tabel 3.38

Intraveneuze antihypertensiva voor hypertensieve crisis

Indicatie

Eerste keuze

Alternatief

hypertensieve encefalopathie

labetalol

nitroprusside, nicardipine

aortadissectie

nitroprusside + esmolol

labetalol

feochromocytoom-/ cocaı¨ne-intoxicatie

fentolamine

labetalol, nitroprusside

linkerventrikelfalen

nitroglycerine

nitroprusside

myocardischemie

nitroglycerine

nitroprusside, esmolol

postoperatieve hypertensie

nitroprusside, nitroglycerine

ketanserine, nicardipine

post CABG: nitroglycerine

(pre-)eclampsie

ketanserine

labetalol, nifedipine (oraal)

enalaprilaat en nitroprusside gecontra-indiceerd

intracerebrale bloeding/ischemisch CVA

labetalol

nitroprusside, nicardipine

alleen als: SBD > 220 of DBP > 125

Tabel 3.39

vermijd monotherapie be`tablokker

Doseringen intraveneuze antihypertensiva

Geneesmiddel Bolus labetalol (Trandate1)

Opmerking

50 mg in 1 min (bij zwangerschap 20 mg), herhaal elke 5 min tot een max van 200 mg

Onderhoud onderhoudsdosering 2 mg/min

nitroprusside

0,5-3 mcg/kg/min

nicardipine

3-15 mg/uur

esmolol (Brevibloc1)

500 mcg/kg in 1 minuut, waarna 50 mcg/kg/min in 4 min, herhaal elke 5 minuten, waarbij de onderhoudsdosis steeds 50 mcg wordt opgehoogd tot een maximum van 200 mcg/kg/min

fentolamine (Regitine1)

2-5 mg, z.n. herhalen

3

341

Ziektebeelden

Geneesmiddel Bolus

Onderhoud

nitroglycerine

20 mcg/min, ophogen tot max 200 mcg/min

ketanserine (Ketensin1)

5 mg, elke 5 min, herhalen tot max 30 mg

5 mg/uur, elke 5 min, verhogen met 2.5 mg tot max 15 mg/uur

nicardipine

. . . . . .

.

2-6 mg/uur (continu infuus moet voorafgegaan worden door een 10 mg bolus). Bij pre-eclampsie 4-12 mg/uur

Orale antihypertensiva voor urgente bloeddrukdaling Start met captopril 12,5 mg PO. Indien na 1 uur geen effect: captopril 25 mg PO Indien na nog 1 uur geen effect captopril 50 mg PO. Indien dan na nog 1 uur geen effect: labetalol 200 mg. Indien 2 uur later geen effect, labetalol 400 mg PO. Indien na wederom 2 uur nog geen effect, nifedipine retard (Adalat1) 20 mg. Indien na 3 uur nog steeds geen effect, overgaan op IV-medicatie (tabel 3.38 en 3.39).

3.41

Hypertensie in de zwangerschap

presentatie ‘Niet lekker’, hoofdpijn, buikpijn of bandgevoel epigastrio, insult. Diagnose bij zwangere > 20 weken AD en met pre-existent normale bloeddruk. (Pre-)eclampsie ook mogelijk bij vrouwen met pre-existente hypertensie. Kan optreden tot 2 weken post partum. Zie tabel 3.40. Tabel 3.40

Definities klinische beelden van hypertensie in de zwangerschap

zwangerschapshypertensie

. . .

ernstige hypertensie

BD > 140/90 mmHg bij 2 metingen, of stijging > 20 mmHg systolisch en/of > 10 mmHg diastolisch t.o.v. eerste gemeten waarde in de zwangerschap

> 170/110 mmHg of MAP  125mmHg

342

Zakboek spoedeisende geneeskunde

pre-eclampsie

hypertensie plus proteı¨nurie (> 300 mg/24 uur) en/of verhoogd creatinine of oligurie; pijn rechts boven in de buik of in epigastrio, bandgevoel bovenbuik; convulsies (eclampsie); ernstige hoofdpijn; visusstoornis; hyperreflexie. laboratorium: trombocytopenie, intravasale stolling, hemolyse, verhoogde transaminases . . .

. . . .

matige pre-eclampsie

diastolische bloeddruk < 110 mmHg zonder klachten/afwijkingen

ernstige pre-eclampsie

diastolische bloeddruk > 110 mmHg en/of bovenstaande klachten/afwijkingen. Soms ontbreekt de proteı¨nurie nog.

eclampsie

pre-eclampsie gecompliceerd met insulten

HELLP-syndroom

hemolyse, Elevated Liverenzymes, Low Platelets.

differentiaaldiagnose Heftige pijn RBB – Leverhematoom (vaker post dan ante partum). – Acute leververvetting = snel ontstaan van leverfalen met misselijkheid, buikpijn, icterus, matig verhoogde transaminasen, hypoglykemie, afwijkende stolling door een aanmaakstoornis en DIS, verhoogd ammoniak, nierinsufficie¨ntie en encefalopathie. Blijvende bewustzijnsdaling na insult – Denk aan bloedig CVA, SAB. .

.

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: VBB, Na, K, creatinine, bilirubine, GGT, AF, ASAT, ALAT, LDH, aPPT, PTT. Eventueel uitbreiden naar haptoglobuline, fragmentocyten. Urineonderzoek: urinestick voor eiwit. T.a.v. controle zwangerschap: cor-tonen met doppler. CTG. Echo. .

. .

3

Ziektebeelden

343

seh-behandeling Eclampsie A/B: 100% zuurstof, airway management. C: IV toegang, 500 ml NaCl 0,9%. Magnesiumsulfaat (MgSO4) oplaaddosis 4 g IV in 20 minuten, dan 1 g per uur. Bij recidief insult ondanks MgSO4, geef maximaal 2x extra MgSO4 2 g in 5 minuten IV. Als MgSO4 niet voorhanden is, geef diazepam 10 mg IV. ICC gynaecologie en IC, opname. Monitor ademhaling, bewustzijn en reflexen, urineproductie. . . .

. .

. .

.

Ernstige pre-eclampsie ABCDE-opvang. Medicatie gericht op preventie eclampsie: MgSO4 en/of antihypertensiva IV/PO i.o.m. gynaecologie. Gelijktijdig starten MgSO4 en antihypertensiva IV kan hypotensie in de hand werken. Overweeg bewaakte overplaatsing naar de VK of bewaakte afdeling.

Pre-eclampsie en zwangerschapshypertensie I.o.m. gynaecoloog: behandeling hypertensie met IV medicatie indien > 170/110 mmHg met of zonder klachten/proteı¨nurie. Verder beleid i.o.m. gynaecoloog (opname of poliklinisch). Stollingsstoornissen Trombocytentransfusie (bij < 50), FFP of stollingsfactoren (bij verlengd aPTT) alleen geı¨ndiceerd indien sectio overwogen wordt of bloeding postpartum. cave Intoxicatie MgSO4: oplopende intoxicatie geeft verdwijnen KPR, vervolgens ademhalingsdepressie en uiteindelijk ernstige cardiale ritmestoornissen. Geef calciumgluconaat 1 g in 5 minuten IV. 3.42

Ileus/darmobstructie

Ileus kan mechanisch of paralytisch zijn. Het onderscheid is belangrijk voor de behandeling. Indien een ileus niet tijdig wordt herkend, zal ischemie, necrose en perforatie ontstaan met sepsis en hoge mortaliteit.

344

Zakboek spoedeisende geneeskunde

presentatie Zie ook tabel 3.41. Anamnese Buikpijn, verminderde eetlust, misselijkheid, braken (gal of fecaal), bolle buik. Vaak (maar niet altijd) obstipatie. Bij lage obstructie staat obstipatie, bij hoge obstructie braken op de voorgrond. (Overloop)diarree. Aanwijzingen voor gastro-intestinale maligniteit. Voorgeschiedenis, medicatie. Lichamelijk onderzoek Vitale parameters, temperatuur. Abdomen: distensie, afwezige of hoogklinkende peristaltiek, hypertympanie, drukpijn, tekenen van peritonitis, palpabele massa, herniae. RT: leeg of geı¨mpacteerde feces, bloed, palpabele massa. VT: bloed, palpabele massa. Tabel 3.41

Etiologie en presentatie ileus

Type

Kliniek

Oorzaken

mechanische ileus

hevig krampende aanvalsgewijze buikpijn, hoogklinkende peristaltiek, borborygmi

postoperatieve adhesies, IBD, (beklemde) hernia, tumor (darm maar ook gynaecologisch), post-bestraling, corpus alienum

paralytische ileus

vage, diffuse buikpijn, zeer spaarzame of afwezige peristaltiek

sepsis, post-(buik)chirurgie, peritonitis, intra-abdominaal abces/ haematoom, pancreatitis, hypothyreoı¨die, medicatie (bijv. opiaten, anticholinergica, tricyclische antidepressiva), metabool (bijv. hypokalie¨mie, hypercalcie¨mie)

complicaties (ischemie, necrose, perforatie)

koorts, tachycardie, peritoneale prikkeling, knik in het beloop, spaarzame of afwezige peristaltiek

langer bestaande ileus

volvulus, diverticulitis

3

Ziektebeelden

345

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: VBB, Na,(elektrolytstoornissen), creatinine, ureum, CRP, lactaat, bloedgas, LDH. Leverchemie, amylase, kruis en stol op indicatie. Urineonderzoek: sediment. Beeldvorming: – X-BOZ (staand of linker zijligging), X-thorax (zittend of staand): uitgezette darmlissen (dunne darm of colon), vloeistofspiegels, intramurale lucht bij ischemie, vrije lucht als teken van perforatie; (spiegels op zich zijn geen bewijs voor een ileus, bij een gastro-enteritis ook te zien op een X-BOZ). – Echo abdomen: sensitiever en specifieker voor ileus dan ro¨ntgenfoto’s. – CT abdomen (indien mogelijk met IV/rectaal contrast): meest sensitief en specifiek onderzoek ter bevestiging van ileus met lokalisatie van de obstructie en mogelijke oorzaak. Altijd bij gecompliceerde ileus. .

. .

seh-behandeling AB: zuurstof bij een zieke patie¨nt. C: 0,9% NaCl IV. Bij ileus bijna altijd forse dehydratie door verlies in derde ruimte en braken. Pijnstilling. Niets PO, maagsonde bij braken, anti-emetica. Correctie elektrolytstoornissen, geef bij maaghevel ook KCl suppletie in infuus. Urinekatheter ter monitoring urineoutput, vochtbalans. Bij mechanische obstructie vroeg ICC chirurg. . .

. . .

. .

opname/ontslag Alle patie¨nten met een ileus worden opgenomen. Stop medicatie die de motiliteit van de darm vermindert. Etiologie en presentatie ileus. Bij een paralytische ileus: start met conservatief beleid. Bij een mechanische ileus is meestal operatief ingrijpen noodzakelijk. Preoperatief breed-spectrumantibiotica volgens lokaal protocol (bijv. cefazoline 1 g + metronidazol 500 mg IV). Volvulus: eerst deflatie proberen door colon inloop of coloscopie. . .

.

.

346

Zakboek spoedeisende geneeskunde

3.43

Inhalatietrauma

Expositie aan steekvlam, rook, stoom, chemische gassen. Inhalatietrauma Inhalatie van een steekvlam of stoom kan leiden tot verbranding en oedeem van farynx en larynx, in zeldzame gevallen ook de lagere luchtwegen. Inhalatietrauma kan leiden tot verlies van de vrije ademweg en een moeilijke intubatie. Rookinhalatie Kan ontstaan bij branden in een afgesloten ruimte zoals huis of auto. Inhalatie van toxische stoffen in rook kan leiden tot lokale schade aan de lagere luchtwegen met ontsteking, oedeem, bronchoconstrictie en slechte gaswisseling. Systemische effecten van rook, m.n. koolmonoxide (CO) en cyanide, zijn gebaseerd op verminderde beschikbaarheid en benutting van O2. Systemische symptomen zijn vaak aspecifiek en ontstaan pas na uren-dagen. Er zijn ook langetermijneffecten beschreven, met name neurologisch. presentatie Anamnese Locatie, AMPLE, dyspnoe, pijn, rookinhalatie, hoofdpijn, misselijkheid, braken. Lichamelijk onderzoek Vitale functies, bewustzijn, heesheid, stridor, hoest, verbranding van neusharen, erytheem/oedeem orofarynx, aanwezigheid roet, piepende ademhaling, crepitaties, insulten, ritmestoornissen. aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: glucose, CK, nierfuncties, leverfuncties, toxicologie (cyanide, maar evt. ook alcohol/drugs), myoglobinurie en lactaat (cyanide-intoxicatie geeft acidose met verhoogde aniongap en lactaat). ABG: acidose, hypoxemie, COHb. X-thorax: weinig zinvol voor uitsluiten inhalatietrauma. Bij respiratoire problemen geı¨ndiceerd. Laryngoscopie/bronchoscopie. .

. .

.

3

Ziektebeelden

347

seh-behandeling A: roep tijdig hulp, intubeer liever te vroeg dan te laat en sta klaar om zo nodig een spoedcricothyreotomie te doen. Succinylcholine niet gecontra-indiceerd < 3 dagen na verbranding. B: start met hoge FiO2. Salbutamol vernevelen bij bronchospasme. Mechanische ventilatie met PEEP of FiO2 van 1,0 kan noodzakelijk zijn bij respectievelijk lokale of systemische rooktoxiciteit. Bij circulaire full thickness verbranding van de torso kan compliantie verslechteren waardoor de ventilatie beperkt wordt en is escharotomie langs voorste axillairlijn en ter hoogte van xifoı¨d geı¨ndiceerd. C: infusietherapie is geı¨ndiceerd bij alle grotere verbrandingen. Cyanide- en/of CO-intoxicatie. .

.

.

.

opname/ontslag Brandwonden gecombineerd met een inhalatietrauma zijn reden om overleg/overplaatsing naar een brandwondencentrum te overwegen. Stabiele patie¨nten zonder grote brandwonden en zonder rookinhalatie of inhalatietrauma kunnen met adequate pijnstilling op de gewone afdeling verpleegd worden, anders op een Care afdeling. .

.

3.44

Intoxicaties

Intentionele intoxicaties: opzettelijke intoxicaties, bijv. tentamen suicidii. Met name bij 18-65-jarigen. Accidentele blootstellingen: bij jonge kinderen of bij de patie¨nt die per ongeluk de verkeerde dosis inneemt, een vergissing in het voorschrijven, bereiden of toedienen van medicijnen. Verantwoordelijke producten (aflopend percentage): geneesmiddelen (bijna 70%), huishoudmiddelen, drank en genotmiddelen, bestrijdingsmiddelen en desinfectantia gevolgd door planten en paddenstoelen. Vaak is er sprake van een intoxicatie met meerdere middelen. In slechts 33% blijkt de door de patie¨nt aangegeven ingenomen medicatie overeen te komen met symptomen en/of toxicologisch onderzoek. .

.

348

Zakboek spoedeisende geneeskunde

presentatie Anamnese/heteroanamnese Mensen uit omgeving of ambulancepersoneel geven vaak waardevolle informatie. Vraag naar: welk(e) middel(en), mogelijk tijdstip (misschien meerdere?) van inname, chronische thuismedicatie (ook van mede bewoners), recente verandering in thuismedicatie, omstandigheden? Apotheker kan informatie geven over voorgeschreven medicatie. Lichamelijk onderzoek ABCD-benadering. Symptomen kunnen mild (misselijkheid, braken) tot levensbedreigend zijn. Symptomen en combinaties van symptomen (toxidromen) kunnen aanwijzingen geven om welk(e) middel(en) het gaat. Zie tabel 3.42 en 3.43. Let erop dat bij inname van meerdere middelen tegelijk mengbeelden ontstaan. Tabel 3.42

Diagnose aan de hand van vitale parameters fAH

pols

alcohol

;:

;

amfetamine

:

:

RR

:

;

anticholinesterase

Pupil

groot

Insulten

T

+

;

+

:

groot

anticholinergica

:

:

:

groot

antidepressiva (tca)

;

:

:

groot

antidepressiva (serotoninesyndroom)

:

:

:

: + +

antidepressiva (lithium)

+ ;

antidiabetica (orale) antihistaminica

:

antihypertensiva

;

groot ;

:

3

349

Ziektebeelden

fAH be`tablokker cafeı¨ne

:

calciumblokker cannabis

pols

RR

;

;

+

:

:

+

;

;

;

:

CO-intoxicatie

:

Insulten

T

groot

carbamazepine cocaı¨ne

Pupil

:

:

groot

+

groot

+

: ;

;

digoxine ethyleenglycol

:

:

;

ecstasy

:

:

:

groot

+

:

fenothiazines (o.a. promethazine)

;

:

;

klein

+

:;

;

;

;

ijzer

:

:

;

methanol

:

:

;

nicotine

:

:

;

opiaten

;

;

;

;

fenytoı¨ne heroı¨ne

+

: ; ;

insuline +

:

neuroleptica

organofosfaten

+

salicylaten

:

sedativa

;

+ :

:

sympathicomimetica

;

klein klein

theofylline

:

:

thyroxine

:

:

;

klein

:

groot

:

; +

+

:

350

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Tabel 3.43

Toxidromen

Toxidroom

Symptomen

Middel

cholinerg

diarree, miosis, brady- of tachycardie, braken, speekselvloed, bronchiale secretie, diarree, tranen, incontinentie, convulsies, coma, bronchoconstrictie, fasciculaties en spierzwakte

.

hyperthermie, tachycardie, hypertensie, droge rode huid, delier, hallucinaties, urineretentie, mydriasis, aritmiee¨n, convulsies, agitatie, hallucinaties

.

tachycardie, hypertensie, hyperthermie, mydriasis, convulsies, hyperreflexie, verwardheid, aritmiee¨n, hyperalert, geagiteerd, hallucinaties, paranoia, transpireren

.

opiaat en sedatief-hypnotisch

miosis, bradypneu, bradycardie, hypotensie, coma, hypothermie, hyporeflexie, spuitplekken

.

onttrekking

tachycardie, hypertensie, mydriase, diarree, krampen, hallucinaties, insulten

.

verwardheid, agitatie, coma, tremor, hypertensie, fasciculaties, extrapiramidale symptomen, tachypneu, hyperreflexie, tachycardie, hyperthermie

.

verwardheid, agitatie, coma, mydriasis, hyperthermie, tachycardie, hypertensie, later hypotensie en bradypneu, insulten, myoclonus, hartritmeen geleidingstoornissen

.

hallucinogeen

agitatie

.

LSD

dissociatief

agitatie, hyperthermie, rabdomyolyse

.

PCP ketamine

anticholinerg

sympathicomimetisch

serotonerg

tricyclische antidepressiva

. .

. .

. .

. .

. . .

. . .

.

. .

. . .

.

insecticiden zenuwgas sommige paddenstoelen fysostigmine cholinesteraseremmers (parasympathicomimetica) bij alzheimer antihistaminica atropine anticholinerge antiparkinsonmiddelen antipsychotica antidepressiva cocaı¨ne amfetamines cafeı¨ne theofylline

opiaten barbituraten benzodiazepines alcohol benzodiazepines alcohol SSRI XTC MAO-remmers

amitriptyline nortriptyline imipramine clomipramine

3

351

Ziektebeelden

aanvullend onderzoek Indicaties zie onder specifieke toxinen. Verwachte labafwijkingen zie tabel 3.44. Bloedonderzoek: Hb, Ht, leuko, glucose, Na, K, Cl, creatinine, ureum, HCO3, leverenzymen, CPK, bloedgas, serum osmolaliteit, bereken aniongap (: als (Na – [Cl + Bic] > 12). Evt. lactaat, Ca2+, Mg2+. Toxicologische screening op indicatie: – urine: sediment, ketonen, zwangerschapstest, kwalitatieve screening van cocaı¨ne, opiaten, methadon, amfetamines, XTC, benzodiazepines en cannabis; – bloed: paracetamol, salicylaten en ethanol. Op indicatie gerichte screening naar, of spiegelbepaling van een bepaald middel: ICC apotheker. Standaard alcoholscreening bepaalt alleen ethanolspiegel. Denk zo nodig aan aanvullend onderzoek naar andere alcoholen. ECG: op indicatie. Beeldvorming: X-thorax, X-BOZ of CT-cerebrum op indicatie. .

.

. .

differentiaaldiagnose Tabel 3.44

DD naar labafwijkingen

Labafwijking

DD

aniongap :

(toxische) alcohol, metformine, tolueen, aminoglycosiden, cyanide, CO, isoniazide, ijzer, toxines die insulten geven, salicylaten of paraldehyde

osmolaliteit :

(toxische) alcohol

metabole acidose

salicylaten, paracetamol, (toxische) alcohol, TCA

hypoglykemie

diabetesmedicatie, alcohol, paracetamol, salicylaten

hypokalie¨mie

salicylaten, salbutamol, theofylline

hyperkalie¨mie

digoxine

seh-behandeling Bij (verdenking) matige of ernstige intoxicatie zijn de basisprincipes: Stap 1 (figuur 3.5): ABC interventies en antidotum gericht op een levensbedreigende situatie. .

352 .

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Stap 2 (figuur 3.6): benadering stabiele of gestabiliseerde patie¨nt is gericht op: – symptomatische behandeling; – antidotum overwegen (zie specifieke intoxicaties); – verminderen absorptie: overwegen maagspoelen, actieve kool 1 gr/kg PO/via neus-maagsonde (i.c.m. laxans); – versnelde eliminatie: laxans (NaSO4 > 12 jaar: 30 gr < 12 jaar: 1 gr/ levensjaar, of MgSO4 300 ml 100 mg/ml), overwegen alkaliseren urine en/of dialyse; – bij tentamen suicidii: nazorg. A bij ernstige intoxicatie

O2 15 L/min NRM

*Maat mayotube Afstand tussen midden van de mond en kaakhoek

Geluiden bij de ademhaling? nee • • • •

ja

uitzuigen jaw thrust (§6.17) mayotube* nasofaryngeale tube**

**Nasopharyngeale tube • maat = endotracheale tube, past door neusgat • lengte = afstand neuspunt – tragus • CI: verdenking fractuur schedelbasis

onvoldoende effect

Definitieve luchtweg • orotracheale intubatie (§6.15) • larynxmasker (§6.17) • cricothyroidotomie (§6.9) • ICC Anaestesie/IC

A vrij of gezekerd

Figuur 3.5a Primary assessment geı¨ntoxiceerde patie¨nt

3

353

Ziektebeelden B bij ernstige intoxicatie

• saturatiemeting • AH-frequentie tellen • O2 15 L/min NRM

(Dreigend) respiratoir falen? • • • • •

cyanose uitgeputte indruk bewustzijn ↓ AH-frequentie < 10 Sat < 90% nee

ja

Ondersteun ademhaling • masker en ballonbeademing (§6.3) • overweeg intubatie/ventilatie (§6.15) Overweeg antidotum ICC IC

B vrij of gezekerd

Figuur 3.5b

Opiaten: kleine pupillen, bradycardie, spuitplekken. Geef evt naloxon. Benzodiazepines: geef evt flumazenil als geen chronisch gebruik of TCA mengintoxicatie Overweeg intubatie bij • luchtwegprobleem • oxygenatieprobleem PaO2 ≤ 60 mmHg of 8 kPa • ventilatieprobleem PaCO2 > 40 mmHg of 5 kPa • preventief (EMV ≤ 8)

354

Zakboek spoedeisende geneeskunde

C bij ernstige intoxicatie *Bedreigde circulatie

tensie ritmebewaking

• • • • • •

Circulatie bedreigd?* ja

nee

• IV (2 stuks, groot) • z.n. IO toegang (pX) • bloedafname voor lab

tachy-/bradycardie tachy-/bradypneu SBP < 90 mmHg MAP < 65 mmHg capillary refill > 2 sec huid: bleek/cyanotisch/koud of juist rood en warm (sepsis)

• ↓ orgaan perfusie − Bewustzijn ↓ − Urineprod. < 1ml /kg /uur ja

Hypotensief? ja Specifieke intoxicatie?

Bradycardie?

ja

ja

ja Breed complex tachycardie?

Hypertensief?

Pijn op de borst +ECG-afwijkingen (ischaemie) + cocaïne?

C intact of gezekerd

Figuur 3.5c

ja

ja

• vochtbolus iv 10-20 ml/kg • overweeg invasieve monitoring • z.n. noradrenaline IV • TCA: natrium bicarbonaat IV • β -blokker: glucagon • Ca-antagonist: calciumchloride, glucagon

Alleen bij HD instabiliteit: • atropine IV • pacing • natrium bicarbonaat IV • torsade: magnesium IV Alleen bij HD instabiliteit: • digoxine: lidocaïne of magnesium IV • ECV/overdrive pacing ICC cardioloog • NTG of nitroprusside IV • indien refractair: fentolamine IV • NTG IV • ascal • midazolam IV ICC cardioloog

Géén catecholaminen bij digoxine intoxicatie. Bij refractaire RR ↓: overweeg intra-aortale ballonpomp.

Arrythmie + intox alléén anti aritmica iom cardioloog Digoxine: eerst medicamenteus, alleen in nood ECV (laag voltage starten) of pacen.

Amfetamines: géén β-blokkers

Bij cocaïne geef geen β-blokkers of trombolyse

3

355

Ziektebeelden

D bij ernstige intoxicatie

Convulsies?

ja

Bedside glucose < 4.0 mmol/L

ja

20 ml glucose 50% IV

nee • benzodiazepine (evt perfusor) • indien refractair: fenobarbital • isoniazide intoxicatie: pyridoxine

GSC < 8 ?

ja

Bedside glucose < 4.0 mmol/L

ja

Fenytoïne bij intoxicatie vermijden

20 ml glucose 50% IV

nee • overweeg intubatie (§6.14) • overweeg Naloxon IV

Preventie secundaire neurologische schade*

Bij twijfel oorzaak coma en/of lateralisatie: CT brein

*Preventie secundaire neurologische schade • • • •

normocapnie normothermie normoMAP normoglykemie

D vrij of gezekerd

Figuur 3.5d

Informatie over de te verwachten complicaties, de ernst van de intoxicatie, de behandelingsadviezen en het opnameadvies is te krijgen bij: eigen ziekenhuisapotheker; Nationaal Vergiftigingen Centrum (RIVM 030-2748888); www.vergiftigingen.org (website van het RIVM); www.toxicologie.org met monografiee¨n over specifieke intoxicaties. . . . .

Het is van belang om het tijdstip van innemen, het gewicht en de leeftijd van de patie¨nt en de totale hoeveelheid per ingenomen toxine te weten. opname/ontslag Specifieke intoxicaties en onttrekkingsbeelden (alfabetisch) Alcohol – ethanolintoxicatie Alcoholintoxicatie is een diagnose per exclusionem.

356

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Basis toxicologische benadering en interventies Indicatie maagspoelen? • inname < 1 uur geleden, OF • middel met vertraagde maaglediging

ja

Overweeg • intubatie bij bewustzijn ↓ • achterlaten actieve kool en laxans

ja Indicatie actieve kool? (als toxine absorbeerbaar is door actieve kool)

• oraal of via maagsonde

Indicatie laxans? (iha niet bij vloeistoffen)

Laxeer (MgSO4, NaSO4)

• herhalen elke 4 uur bij enterohepatische kringloop

ja

Indicatie totale darmlavage? • niet absorbeerbaar • drugsbollen • slow release/gecoate medicamenten

Indicatie ECG? • cardiotoxisch middel • POB • dyspnoe • afwijkende pols • afwijkende bloeddruk

Indicatie röntgenfoto? • afwijkende bevindingen B • GCS ↓ • langdurige immobiliteit • (mogelijk) drugsbollen • radio-opaque medicatie

ja

CI maagspoelen: • Bijtende stoffen (logen/zuren) • Petroleum producten (paraffine, spiritus) Niet absorbeerbaar: ijzer, lithium, zware metalen pesticiden, koolwaterstoffen, zuren, logen, oplosmiddelen Enterohepatische kringloop bij oa carbamazepine, theofylline, fenobarbital, digoxine, salicylaten, kinine, β-blokkers

Polyethyleen glycol (Klean-prep®) oraal/per maagsonde. Doorgaan tot heldere rectale uitvloed

ECG met afwijkingen: handel naar bevinden

ja

X-thorax infiltraten, (stase) oedeem

ja

X-BOZ corpus alienum

Cardiotoxisch TCA, digoxine, β-blokkers, Ca antagonist, antiarithmica, cocaïne,CO, cyanide, arsenicum kinine

Radio-opaque: iJzer, andere metalen, sommige neuroleptica fenothiazine), slow release enterogecoate medicatie Cave: niet zichtbaar, sluit inname niet uit

Zie volgende pagina

Figuur 3.6a-b Stroomdiagram toxicologische interventies

3

357

Ziektebeelden

Basis toxicologische benadering en interventies (vervolg)

Indicatie bloedonderzoek? • afwijkende bevindingen ABCD • middel: − onbekend, symptomen − mogelijk metabole acidose − (verdenking) toxisch alcohol • verdenking rhabdomyolyse (lange immobilisatie) • vrouw in vruchtbare leeftijd • specifieke middelen

Kwalitatief: urine op cocaïne, opiaten, methadon, amfetamines, XTC, benzodiazepines, cannabis

Indicatie toxicologisch onderzoek? Kwalitatieve analyse: • onzekerheid wel/niet genomen middelen • GCS ↓ + verdenking middelen intake Kwantitatieve analyse: specifieke middelen

Antidotum • mogelijk ? • geïndiceerd?

ja

Bloedonderzoek: glucose, Hb, Ht, leuco, K, Na, kreat, ureum, chloor, HCO3, leverenzymen, CK, bloedgas, serum osmolaliteit, bereken aniongap (↑ als (Na–[Cl + Bic] > 12). Evt. lactaat, Ca2+ , Mg2+, zwangerschapstest

Kwantitatief: PCM, salicylaten, lithium, theophylline, toxisch alcohol, lood, ijzer, CO,

Zie specifieke toxines

Indicatie dialyse? • symptomatische patiënt • inname van specifiek middel

ja

Overleg nefroloog

Dialyseren mogelijk bij ispopropanolol, ethyleen glycol, salicylaten, theofylline, methanol, sommige barbituraten, lithium, β-blokkers, valproinezuur

Opname-/ontslagbeleid bepalen n.a.v. ernst intoxicatie ja Tentamen suïcide?

Opname/ontslag

• opname: consult psychiater op afdeling • ontslag naar huis: consult crisisdienst/ psychiater op SEH

Figuur 3.6b

presentatie Veranderd of verlaagd bewustzijn, hypoglykemie, ademhalingsdepressie. Let op aanwijzingen voor ander letsel, zoals trauma capitis of nekletsel. Wees bedacht op Wernicke-encefalopathie bij 2 of meer van: – dieetdeficie¨ntie, ondervoeding; – oogbewegingsstoornissen (dubbelzien door oogspierparese, nystagmus); .

.

.

358

Zakboek spoedeisende geneeskunde

– cerebellaire disfunctie (o.a. ataxie); – cognitieve stoornis of kortetermijngeheugen ;. aanvullend onderzoek Laboratorium (specifiek): bedside glucose, Ca2+, Mg2+, ethanolspiegel, bloedgas (metabole acidose, differentiatie met toxische alcoholen). Beeldvorming: – X-CWK op indicatie. – CT-cerebrum bij geen verbetering GCS na observatie, neurologische controles niet mogelijk en/of verdenking trauma capitis. .

.

seh-behandeling Zie basale opvang (figuur 3.5) met de volgende aandachtspunten: Patie¨nt is onder invloed van alcohol en heeft niet zelden ook andere pathologie. Veranderd/verlaagd bewustzijn. DD andere middelen (opiaten?), hypoglykemie: – Hypoglykemie: glucose 40% 50 ml IV en thiamine 100 mg IV. – Ademhalingsfrequentie < 12 e´n kleine pupillen en/of aanwijzingen recent opiaat gebruik: naloxon IV. Bij verdenking trauma capitis of nekletsel: – Immobiliseer CWK en onderzoek als patie¨nt weer helder is. Behandeling bij risico op Wernicke: thiamine 250 mg IM/IV (niet oraal). Bij diagnose Wernicke hogere dosis thiamine: tot 3 dd 500 mg. .

.

.

.

Alcohol – alcoholische ketoacidose Ontstaat door een verminderde koolhydraatintake, het uitputten van glycogeenvoorraden, een verminderde insulineproductie en lipolyse. presentatie Anorexie, misselijkheid, braken en diffuse abdominale pijn, dehydratie, tachycardie en orthostatische hypotensie, geur van ketonen en eventueel een kussmaul-ademhaling om de metabole acidose te compenseren.

3

Ziektebeelden

359

seh-behandeling Volumerepletie en glucose d.m.v. een glucose-zwakzoutinfuus. Alcohol – combinatie disulfiram en alcohol Disulfiram (Antabus1) wordt gebruikt om de kans op terugval te verminderen bij de patie¨nt die alcoholafhankelijk was. presentatie Bij lage dosis alcohol: misselijkheid, braken, pijn in de buik, hoofdpijn, flushing, duizeligheid, transpireren en palpitaties. Bij een grote dosis alcohol: hypotensie, ritmestoornissen, respiratoire depressie en insulten. Symptomen kunnen nog optreden 1-2 weken na de laatste dosis disulfiram. seh-behandeling Rehydratie, anti-emetica en cardiale monitoring. Alcohol – onttrekkingssyndroom Ontstaat 6-24 uur na een verminderde alcoholintake, kan 2-7 dagen duren. Onttrekkingsinsulten ontstaan 12 a` 24 uur na de laatste alcoholintake. presentatie Agitatie, slaapproblemen, hyperactiviteit, transpireren, misselijkheid, braken, koorts, hallucinaties, bloeddrukverhoging, tachycardie, hallucinaties en insulten. Een ernstige vorm van onttrekking is delirium tremens. aanvullend onderzoek Beeldvorming: CT-cerebrum bij eerste onttrekkingsinsult. seh-behandeling Matig tot ernstig syndroom: lorazepam 2-5 mg IV of diazepam 0,1-0,2 mg/kg elke 20 minuten totdat symptomen onder controle zijn. Mild syndroom: lorazepam 1 mg PO of diazepam 10-20 mg PO elke 2 uur indien nodig, op geleide van de alcohol withdrawal scale. .

.

Alcohol – toxisch alcohol: ethyleenglycol (antivries) Veroorzaakt schade door toxische afbraakproducten.

360

Zakboek spoedeisende geneeskunde

presentatie Veranderd bewustzijn, misselijkheid, braken, bloedbraken, nierfalen, metabole acidose met meestal hoge aniongap. seh-behandeling Ethanol: bolus 10 ml/kg van 10% ethanoloplossing waarna continue 1,5 ml/kg/u en tijdens dialyse 3 ml/kg/u. Fomepizol (4-MP): bolus 15 mg/kg IV over 30 min. Daarna 10 mg/kg elke 12 uur over 30 min. Thiamine 250 mg IM/IV, pyridoxine 1 dd 100 mg PO. ICC nefroloog voor dialysemogelijkheden bij nierfalen, optische neuritis en het persisteren van de acidose. .

.

. .

Alcohol – toxisch alcohol: isopropanolol (spiritus) Veroorzaakt schade door toxische afbraakproducten. presentatie Verminderd bewustzijn, lethargie, hoofdpijn, ataxie, misselijkheid, braken, buikpijn, tachycardie en bij ernstige intoxicatie hypotensie. Urine : ketonurie. Geen metabole acidose. seh-behandeling O2, hydratie, en observatie, herbeoordeling klinisch beeld. ICC nefroloog voor dialyse mogelijkheden bij nierfalen, optische neuritis en het persisteren van de acidose. . .

Alcohol – toxisch alcohol: methanol Veroorzaakt schade door de toxische afbraakproducten. presentatie Malaise, hoofdpijn, braken, abdominale pijn, duizeligheid, verwardheid, visusstoornissen en metabole acidose. seh-behandeling Ethanol: bolus 10 ml/kg van 10% ethanoloplossing waarna continue 1,5 ml/kg/uur en tijdens dialyse 3 ml/kg/uur. Fomepizol (4-MP): bolus 15 mg/kg IV over 30 min. Daarna 10 mg/kg elke 12 uur over 30 min. Foliumzuur 5 mg PO. ICC nefroloog voor dialyse mogelijkheden bij nierfalen, optische neuritis, persisteren acidose. .

.

. .

3

Ziektebeelden

361

Anticholinergica presentatie Hyperthermie, tachycardie, hypertensie, droge rode huid, delier, hallucinaties, urineretentie, mydriasis, aritmiee¨n, convulsies, agitatie, hallucinaties seh-behandeling Fysostigmine bolus 0,5-2,0 mg langzaam IV over 3-5 min. Benzodiazepines Toxische dosis: toxische effecten zijn in het algemeen gering, zeker in afwezigheid van andere toxische stoffen of pathologie. T max: 0,5 tot 3 uur (midazolam en diazepam PO < 11/2 uur, oxazepam 3 uur). presentatie Lichte intoxicatie: slaperigheid en verwardheid. Matige tot ernstige intoxicatie: ataxie, lethargie, hypotonie, nystagmus, hypotensie, tachycardie. Zelden bradycardie, ademhalingsdepressie en coma. . .

.

seh-behandeling Zie figuur 3.5. Ernstige intoxicaties: maagspoelen < 1 uur na inname. Geactiveerde kool (herhaal) en laxans. Bij lichte en matige intoxicatie observatie tot 4 uur na inname op SEH, waarna beoordeling somatisch vrij of opname. – Flumazenil 0,2 mg IV in 15 seconden, daarna 0,1 mg elke minuut tot totale dosis van 2 mg. Alleen geven bij levensbedreigende situaties, niet reagerend op andere interventies. Contra-indicatie flumazenil: mengintoxicaties (met bijv. TCA’s), chronisch gebruik van benzodiazepine (ivm onbehandelbare insulten). Alternatief is ondersteunende behandeling met intubatie en ventilatie. .

.

Be`tablokkers en calciumkanaalblokkers presentatie Verwardheid, focale uitval, insulten en coma, intestinale ileus en ischemie, verhoogde transaminases, acuut nierfalen, metabole acidose. Door cardiotoxiciteit: QTc-verlenging, bradydysritmiee¨n en moeizaam te corrigeren hypotensie. Verlengd QTc: verhoogde

362

Zakboek spoedeisende geneeskunde

kans op het ontwikkelen van torsades de pointes, ventrikeltachycardie en VF. seh-behandeling Zie figuur 3.5 en 3.6. Specifieke aanvulling: Glucagon: 5-10 mg IV (opgelost in glucose 5%) in 1 min, gevolgd door 2,5-7,5 mg IV per uur over pomp gedurende 4-12 uur. Kinderen 50-150 mcg/kg tot maximale volwassen dosis. Calciumchloride 1 gr langzaam centraal IV (= 1 ampul 10 ml 10%). Z.n. herhalen tot 3 gr. Kinderen 20 mg/ kg tot maximaal 1 gr. Hypotensie: alternatief voor noradrenaline is fosfodi-esterase-inhibitors (milrinon 50 mcg/kg bolus in 2 min, waarna 0,25-0,75 mcg/kg/min). IC-opname voor invasieve hemodynamische monitoring. Totale darmlavage bij ingestie van slow-releasetabletten. Hemodialyse overwegen bij wateroplosbare be`tablokkers (bijv. atenolol). .

.

.

. .

Specifieke aanvulling calciumkanaalblokkers: Insuline en glucose: bolus 10-20 EH insuline IV + 25-50 gr glucose IV. Daarna insuline 0,1 EH/kg/u continue infusie + glucose 1 gr/kg/u waarna titreren tot euglykemie .

Cocaı¨ne Toxische dosis: vanaf 200 mg. T max en effectduur: afhankelijk van route tussen de 15 min (roken) en uren (oraal). presentatie Cardiovasculair: POB, myocardischemie/infarct, hypertensie, ritmestoornissen (bradycardie, SVT, blok, VT, VF, asystolie, torsades de pointes), cardiomyopathie, aortadissectie. Pulmonaal: longoedeem, exacerbatie astma. CZS: euforie, mydriasis, agitatie, agressie, psychose, delier, paranoı¨de, insulten. Na piekeffect, downfase met depressie en soms neiging tot t.s. Maag/darm: ileus (obstructie door bollen), perforatie, ischemie. Overig: hyperthermie, cardiotoxisch. .

. .

.

.

3

Ziektebeelden

363

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek specifiek: troponine, CK, CKMB en ECG. Bij onduidelijkheid oorzaak symptomen: urine kwalitatief. Bij ernstig beeld spiegelbepaling in serum. Urineonderzoek: bij onduidelijkheid oorzaak symptomen: urine kwalitatief. ECG. .

.

.

seh-behandeling Zie figuur 3.5 en 3.6. Specifieke aanvullingen: Acuut longoedeem: intuberen en ventileren. Sympaticusstimulatiepreventie: patie¨nt in rustige omgeving, diazepam 5-10 mg IV Agitatie: diazepam 5-10 mg IV. Psychose: haloperidol 5-10 mg i.m. (0,1 -0,2 mg/kg IM) Hyperthermie: verkoelende therapie, dantroleen. Indien geen reactie: anesthesie met verslapping en beademing. Rabdomyolyse: hydreren en urine alkaliniseren met natriumbicarbonaat. Body packers: bij ileus chirurgische interventie, geen minerale olie¨n, geen endoscopie . .

. . .

.

.

Cyanide Expositie aan rook die vrijkomt bij verbranding van kunststoffen en nitroprusside infuus. Geeft verminderde benutting van O2 in de cellen. presentatie Snel (< 60 min): apneu/ademdepressie, bewustzijnsdaling/coma, tachycardie/bradycardie, ritmestoornissen (door cardiotoxiciteit), convulsies, hoofdpijn, misselijkheid, braken, krachtsverlies. aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: glucose, Na, K, Cl, creatinine, ureum, CK, leverchemie en lactaat (verhoogd). Bloedgas (metabole acidose met verhoogd aniongap).

364

Zakboek spoedeisende geneeskunde

seh-behandeling Zie figuur 3.5. Specifieke aanvullingen: Intubatie en mechanische ventilatie met FiO2 van 1,0 kan noodzakelijk zijn. Bij lichte symptomen 50 ml natriumthiosulfaat 25% IV in 1020 min. Bij ernstige symptomen hydroxycobalamine 5 g (of 70 mg/kg, zo nodig herhalen) in 100 ml NaCl 0,9% IV en 50 ml natriumthiosulfaat 25% IV in 10-20 min of commercieel verkrijgbare Cyanokit1. Tweede keuze bij ernstige symptomen: 3,25 mg/kg 4-DMAP IV en 50 ml natriumthiosulfaat 25% IV in 10-20 min. Daarna titreren op 20-25% methemoglobineconcentratie. Bij overdosering (methemoglobinemie > 40%) methyleenblauw 1-2 mg/kg IV toedienen. Stabiele patie¨nten met lichte symptomen: op de gewone afdeling. Patie¨nten met ernstige symptomen: IC. .

.

.

.

Digoxine Oorzaken van digoxine-intoxicatie zijn: TS, chronische overdosering of bij gebruik van een normale dosis in combinatie met sommige antibiotica (macroliden), calciumantagonisten of een verslechterende nierfunctie. Kinetiek, T max: topspiegel serum: na 2-3 uur. Daarna verspreiding intracardiaal met T maximale werking na 6 uur. presentatie Gastro-intestinale klachten, bewustzijnsverandering, visusstoornissen (geel en groen zien). Door cardiotoxiciteit frequente PVC’s, tachycardie, AV-blokkades, QTc ; aflopend ST-segment (= snor Salvador Dali). aanvullend onderzoek Bloedonderzoek specifiek: K (K: door uitstroom van intra-cellulair kalium). Digoxinespiegel: afname is zinvol 6 uur na inname. Hoogte van de spiegel is niet specifiek of sensitief, maar hoe hoger de spiegel hoe groter de kans op toxiciteit. seh-behandeling Zie figuur 3.5. Specifieke aanvulling: Ernstige K:. Frequente K-controle. Corrigeer magnesium bij hypomagnesie¨mie. Bij Mg; is digoxine bij lagere dosis toxisch. . .

3 .

.

.

365

Ziektebeelden

Digoxine-specifieke Fab (Digibind1) vaak alleen regionaal op voorraad. – Indicaties: ventriculaire aritmiee¨n, geen reactie op therapie bij bradycardiee¨n, hyperkalie¨mie > 5,5 mmol/l. – Empirische dosis voor een acute intoxicatie = 10 ampullen (1 ampul= 0,5 mg), bij chronische toxiciteit 3-6 ampullen, kinderen 1-2 ampullen. Precieze hoeveelheid = digoxine-concentratie serum (ng/ ml) 6 lichaamsgewicht/100 (mmol/l = 0,8x ng/ml). Geen catecholaminen bij digoxine-intoxicatie. Bij refractaire RR;: overweeg intra-aortale ballonpomp. Aritmie: eerst medicamenteus, alleen in nood ECV (laag voltage starten) of pacen.

Drugs Zie tabel 3.45 voor een overzicht van middelen, categoriee¨n en behandeling. Tabel 3.45

Drugsgroepen en hun behandeling

Drugsgroep

Klinische presentatie

Behandeling

CZS-stimulerend (cocaı¨ne, amfetamineanalogen)

agitatie

benzodiazepines

hyperthermie

externe koeling, benzodiazepines

rabdomyolyse

hydratie IV en sedatie

POB en myocardischemie

NTG, benzodiazepines, fentolamine

insulten

benzodiazepines, overweeg NaHCO3 bij cocaı¨ne

aritmiee¨n

ALS-protocol, geen be`tablokkers, overweeg NaHCO3 bij cocaı¨ne

respiratoire depressie

ondersteuning ademhaling, naloxon.

verminderd bewustzijn

naloxon, observatie op SEH

CSZ-depressiva (GHB, opiaten)

hallucinogenen (LSD) agitatie

benzodiazepines

agitatie

benzodiazepines

hyperthermie

externe koeling, benzodiazepines

rabdomyolyse

hydratie IV en sedatie

dissociatieve stoffen (PCP, ketamine)

366

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Zie voor XTC, cocaı¨ne en GHB (gamma-hydroxybutyraat) separate alinea’s.

.

.

GHB (gammahydroxybutyraat) Toxische dosis: – 40-70 mg/kg: misselijkheid, duizeligheid, convulsies, hypothermie, algehele anesthesie (bewusteloosheid) gedurende 1-2 uur. – > 70 mg/kg: cardiac output ;, respiratoire depressie, insulten en/of coma. T max: na 20-60 min.

presentatie Bij EMV-score 3-8: bradypneu, bradycardie (36%), hypotensie (10%). Bij wakkere patie¨nten: verwardheid, agitatie, agressie, misselijkheid, braken, ataxie, nystagmus, amnesie. Patie¨nten herstellen meestal volledig binnen 6 uur na presentatie en het herstel hangt samen met de ernst van de EMVscore (EMV 9-13: herstel na 2 uur, EMV = 3-5: herstel na 3 uur). .

.

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek specifiek: spiegel (afgenomen bij binnenkomst): alleen indien anamnese negatief en indien na 6 uur observatie nog geen klinische verbetering. Urineonderzoek: spiegel (idem als bij bloedspiegel), pH (afbraakproduct GHB maakt urinezuur) ECG (eerste graads blok, AF, RBTB, ventriculaire ectopie). CT-scan indien bij gebruik GHB het coma langer dan 4 uur aanhoudt. .

.

. .

seh-behandeling Zie figuur 3.5 en 3.6. Specifieke aanvullingen: Intubatie overwegen bij EMV < 7. Echter bekend is dat patie¨nten met een GHB-intoxicatie en lage EMV goed herstellen zonder intubatie. Stabiele zijligging is dan een veilige houding. Indien stabiele patie¨nt waarbij symptomen verdwenen zijn: ontslag na 6 uur observatie. .

.

3

Ziektebeelden

367

Heparine SEH-Behandeling Zie figuur 3.5 en 3.6. Specifieke aanvullingen: protaminesulfaat, 1 mg neutraliseert 90-115 EH heparine. Start met 1 mg/min tot totale dosis 200 mg in 2 uur. IJzer Niet absorberend aan actieve kool. Radio-opaque. seh-behandeling Zie figuur 3.5 en 3.6. Specifieke aanvulling: Deferoxamine 15 mg/ kg/uur IV totdat urine normaal kleurt of patie¨nt klinisch herstelt. Isoniazide (INH) seh-behandeling Zie figuur 3.5 en 3.6. Specifieke aanvulling: Pyridoxine (vit B6): 1 g voor elke g ingestie INH, empirisch 5 g IV over 10 min bij onbekende hoeveelheid (50 mg/ml injectievloeistof ). Koolmonoxide (CO) Expositie ontstaat meestal in een afgesloten ruimte door middel van rookinhalatie, problemen met verwarming, geiser of gasfornuis. Binding van CO aan Hb leidt tot verminderde afgifte en benutting van O2. Bewustzijnsdaling, insulten, hartritmestoornissen, longoedeem, zelden kersenrode lippen/huid, hoofdpijn, misselijkheid, braken, POB, insult. Cardiotoxisch. Saturatiemeter niet betrouwbaar (vals hoog) in aanwezigheid COHb. aanvullend onderzoek Bloedonderzoek:, glucose Na, K. Bloedgas: COHb > 3% (nietroker) of > 15% (roker). Beeldvorming: CT-cerebrum z.n. ter uitsluiting andere oorzaken gedaald bewustzijn. .

.

seh-behandeling Zie figuur 3.5 en 3.6. Specifieke aanvullingen: Mechanische ventilatie met FiO2 van 1,0 kan noodzakelijk zijn. Langdurig hoge FiO2 noodzakelijk (7-8 uur bij 12-15 l O2 met non-rebreather mask), tot COHb acceptabel. O2 versnelt CO-eliminatie. . .

368 .

.

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Hyperbare zuurstoftherapie kan de behandelingsduur significant bekorten (21/2 uur bij 100% O2) maar is controversieel, echter ook geen bijwerkingen. Indicaties: COHb > 25%, coma, ernstige acidose, myocardischemie, zwangeren. Milde intoxicatie kan na behandeling naar huis. Ernstige intoxicatie moet worden opgenomen vanwege langdurige therapie.

Methemoglobinemie seh-behandeling Zie figuur 3.5 en 3.6. Specifieke aanvulling: methyleenblauw 1-2 mg/kg IV over 5 min. Z.n. 1x herhalen na 30-60 min. NSAID’s Toxische dosis: > 10x de therapeutische dosis bij volwassenen, > 5x de therapeutische dosis bij kinderen. Er is geen vastgestelde letale dosis. T max: verschilt per NSAID; voor diclofenac, ibuprofen en naproxen: < 2-3 uur. presentatie Milde intoxicaties: misselijkheid, braken (bloed), diarree (bloed), pijn in de maagstreek en voorbijgaande nierfunctievermindering. Matige intoxicaties: voorbijgaande veranderingen in leverfuncties, metabole acidose, opwinding, verwardheid, desorie¨ntatie, duizeligheid, hoofdpijn, oorsuizen, nystagmus. Ernstige intoxicaties: convulsies (zelden), hypoprotrombinemie, hypo- of hypertensie, nierfalen, abnormale ademhaling varie¨rend van hyperventilatie tot diepgaande ademhalingsdepressie, slaperigheid overgaand in coma. Bij chronische intoxicaties kunnen nierfunctiestoornissen optreden. .

.

.

.

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek specifiek: protrombine. Bereken aniongap (hoog). Spiegelbepaling van specifiek type NSAID. Controle nierfunctie en leverenzymen na drie dagen in verband met late schadelijke effecten.

3

Ziektebeelden

369

seh-behandeling Zie figuur 3.5 en 3.6. Specifieke aanvullingen: Protonpompremmer (bijv. pantoprazol 2 dd 40 mg IV) Overweeg hemodialyse en hemoperfusie bij oligurie, nierfunctiestoornissen en ernstige elektrolytafwijkingen. . .

Organofosfaten/carbamaten/intoxicaties, zenuwgassen seh-behandeling Zie figuur 3.5. Specifieke aanvullingen: Atropine: 0,5 mg, herhalen tot maximum 3 mg. Pralidoxim: 1-2 gr IV in 5-10 min, daarna 500 mg/u gedurende 24 uur. . .

Opiaten prsentatie Bewustzijnsdaling, ademdepressie. seh-behandeling Zie figuur 3.5. Specifieke aanvulling: Naloxon IV: bij chronische gebruiker beginnen met 0,2 mg, vervolgens titreren met 0,1 mg per minuut. Bij niet-chronische gebruiker 0,4 mg en iedere 2-3 min dit herhalen (tot maximaal 10 mg indien sterke opiaatverdenking zonder respons). Paracetamol Toxische dosis: vanaf eenmalige dosis van 70 mg/kg. Matig ernstige leverschade bij > 140 mg/kg, ernstige leverschade bij > 200 mg/kg. Chronisch gebruik van 3-4 g/dag kan ernstige leverschade veroorzaken. T max: 0,5-2 uur presentatie De eerste uren geen symptomen. Dit is wel de ‘gouden’ periode waarin bij een ernstige intoxicatie de behandeling gestart moet worden. Enkele uren tot 1-2 dagen na inname: met name gastro-intestinale symptomen (braken, misselijk, anorexie, buikpijn). 1-4 dagen: klinisch manifeste leverschade, fulminante leverinsufficie¨ntie. 5-7 dagen: eventuele ontwikkeling van voorbijgaande nierinsufficie¨ntie, metabole acidose. .

.

.

370

Zakboek spoedeisende geneeskunde

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek specifiek: protrombinetijd, leverchemie (ASATstijging na 24 uur). Paracetamolbloedspiegel 4 uur na inname. Herhalen 4-8 uur na eerste spiegel. seh-behandeling Maagspoelen binnen 1-2 uur na inname. Eenmalig geactiveerde kool en laxans tot 4-6 uur na inname. Acetylcysteı¨ne: bolus 150 mg/kg lichaamsgewicht in 200 ml langzaam IV in 15 minuten; daarna vervolgen met 50 mg/kg in 500 ml continu IV over 8 uur. Indien nodig een- tot driemaal herhalen. Direct beginnen met acetylcysteı¨ne bij vermoeden op paracetamolintoxicatie met een dosis > 100 mg/kg. Bij chronische inname of meerdere tijdstippen van inname, beleid bepalen ICC apotheker/toxicoloog. De tweede spiegel afnemen 4-8 uur na de eerste spiegel. – Indien de spiegel 4 uur na (eenmalige) dosis inname < 150 mg/l is: acetylcysteı¨ne kan gestopt worden. – Indien deze > 150 mg/l is, dan voor ten minste 24 uur de therapie voortzetten en pas stoppen als de spiegel < 10 mg/l is. Hemodialyse is controversieel en heeft alleen effect in de eerste 4 uur. Overwegen bij spiegels > 1000 mg/l, bij comateuze patie¨nt en bij acidose in overleg met nefroloog. Bij acidose (pH < 6.9): NaHCO3 toedienen. . . .

.

.

Salicylaten Toxische dosis: vanaf 100-150 mg/kg en vanaf plasmaconcentraties > 400-500 mg/l. Chronische intoxicatie al bij lagere spiegels toxiciteit. Bij fatale onbehandelde intoxicaties zijn spiegels van 700-900 mg/l gemeten. T max: 60-120 minuten na inname bij preparaten met normale afgifte en langer bij slow release. Enterohepatische kringloop. presentatie Milde intoxicatie < 150 mg/kg : Branderige mond, keel en maag, tachypneu, lethargie, misselijkheid en braken, tinnitus en duizeligheid. Matige tot ernstige intoxicatie 150-300 mg/kg. Tevens tachypneu, hyperpyrexie, zweten, coo¨rdinatiestoornissen, rusteloosheid en ecchymoses. .

.

3 .

.

Ziektebeelden

371

Ernstige intoxicatie > 300 mg/kg: tevens desorie¨ntatie, acuut nierfalen, oligurie en uremie, cyanose, longoedeem, hypoglykemie, convulsies en coma. Bij chronische intoxicatie kunnen stollingsstoornissen, nierfunctiestoornissen en gehoorverlies optreden.

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek specifiek: aniongap (= verhoogd), Ca 2+ en K kunnen verlaagd zijn. Bepaal de salicylaatspiegel ( > 400-500 mg/ l is toxisch). seh-behandeling Zie figuur 3.6. Specifieke aanvullingen: Correctie van pH, vocht en elektrolyten. Corrigeer met bicarbonaat tot pH > 7,4. (Urine pH 7,5- 8,5) .

Bij ernstige hypocalcie¨mie: calciumgluconaat of calciumchloride. Hemodialyse bij spiegel > 750 mg/l en bij nierfalen. Indien hemodialyse niet mogelijk is, dan iedere 4 uur actieve kool en laxans. .

Sulfonylureumderivaten seh-behandeling Zie figuur 3.6. Specifieke aanvullingen: Octreotide 50-100 mcg SC of IV, daarna 50 mcg elke 12 uur totdat euglykemie bereikt is waarbij geen glucosesuppletie meer nodig is. Glucose: 50 ml glucose 40%, na 10 min glucose controle. Z.n. 50 ml glucose 40% herhalen. .

.

Tricyclische antidepressiva Toxische dosis: vanaf 4 mg/kg. Ernstige vanaf 7 mg/kg. T max: 6 uur. Absorptie is vertraagd bij overdosering. presentatie Centrale effecten: – vroeg: stimulatie CZS; opwinding, verwardheid, delier, hallucinaties, hyperthermie, hyperreflexie, convulsies; – later: depressie CZS; slaperigheid, areflexie, hypothermie, ademhalingsdepressie, coma. Cardiotoxisch. .

372 . .

.

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Anticholinerg. Cardiovasculair: ritme- en geleidingsstoornissen (VT/VF, QRS/ QT-geleidingsvertragingen), cardiogene shock. Rabdomyolyse. Non-cardiogeen longoedeem/ARDS. Gastro-intestinaal: acute darmischemie, obstructie of perforatie.

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek specifiek, bij onduidelijkheid t.a.v inname TCA’s: kwalitatief onderzoek serum. Indien duidelijk welk middel: kwantitatief onderzoek serum. ECG. .

.

seh-behandeling Zie figuur 3.5 en 3.6. Specifieke aanvullingen: ECG-monitoring niet langer noodzakelijk als er geen QRSafwijkingen in de eerste 6 uur na inname zijn. Maagspoelen is zinvol tot twee uur na inname. Darmlavage tot drie uur of langer na inname bij slow-releasepreparaten, mits intacte darmperistaltiek. Alkaliniseren met NaHCO3 1-2 mmol/kg titreren tot versmalling QRS of pH art 7,5-7,55 en urine > 7.5. Start met 50 ml 8,4% Na HCO3 IV in 5 min. Zo nodig herhalen afhankelijk van lichaamsgewicht en effect op art pH. Daarna 2000 ml/ 24u van 1,4% NHCO3 tot aan herstel ECG. Indicatie antiaritmicum bij tachyaritmie: lidocaı¨ne 50 mg IV, indien nodig na elke 5 min herhalen tot totale dosis van 3 mg/ kg. Indicatie inotropie: voorkeur voor noradrenaline boven dopamine. .

. .

.

.

.

XTC Toxische dosis: verwacht vanaf 1,5 mg/kg. Variabel en afhankelijk van frequentie van gebruik. T max: na orale ingestie snelle absorptie. presentatie CZS: agitatie/agressie, hallucinaties, psychose, hyperactiviteit, motorische onrust, tremoren, myokloniee¨n, hypertonie, mydriasis, insulten. .

3 .

.

Ziektebeelden

373

Cardiovasculair: tachyaritmiee¨n, angina pectoris, hypertensie, hyperthermie en laat ernstige hypotensie en cardiovasculaire insufficie¨ntie. Overig: tachypneu, blauwe lippen en nagels, acuut lever- en nierfalen, rabdomyolyse, lactaatacidose, uitdroging, hypokalie¨mie, hyponatrie¨mie (in combinatie met veel water drinken kan dit leiden tot hersenoedeem); bij ernstige overdosering longoedeem, diffuse intravasale stolling.

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek specifiek: bij ernstig beeld spiegelbepaling in serum. ECG. Urineonderzoek: bij onduidelijkheid oorzaak symptomen: urine kwalitatief. Bij ernstig beeld spiegelbepaling in serum. .

. .

seh-behandeling Zie figuur 3.5 en 3.6. Aanvullend: Agitatie: diazepam 5-10 mg IV. Psychose: haldoperidol 5-10 mg i.m. (0,1-0,2 mg/kg i.m.) Dehydratie: vullen met NaCl 0,9% of glucose/zout. Hyperthermie: verkoelende therapie en dantroleen 1 mg/kg IV. Herhalen tot max 10 mg/kg. Indien geen reactie: anesthesie met verslapping en beademing. Bij zeer ernstige intoxicatie: methysergide (5-HT1a-blokker) 2-4 mg PO. . . . .

.

Waterstoffluoridezuur HF is een zuur dat frequent gebruikt wordt, bijv. in gevelreinigers en roetverwijderaars. Penetreert zeer diep in het weefsel, geeft chemische verbranding en soms systemisch toxisch effect. De snelheid van het ontstaan van symptomen is afhankelijk van de concentratie. Ernst ook afhankelijk van BSA (kan lethaal verlopen vanaf 2,5%) en aanwezigheid labafwijkingen, ritmestoornissen en ECG-afwijkingen (QT-verlenging, hyperkalie¨mie). presentatie Lokale pijn, soms roodheid/blaren. Systemische symptomen van hypocalcie¨mie en/of hyperkalie¨mie, of inhalatietrauma.

374

Zakboek spoedeisende geneeskunde

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: K, Ca, Mg. ECG en monitoring bij significante concentraties/BSA. Beeldvorming: X-extremiteiten bij digitale expositie voor uitsluiten ossaal letsel (zeer diepe penetratie). X-thorax bij inhalatietrauma. . . .

seh-behandeling Zie tabel 3.46. Cave eigen veiligheid (handschoenen en bril). Tabel 3.46

SEH-behandeling intoxicatie waterstoffluoridezuur Specifiek advies

Systemische effecten

. . .

Huid

. .

.

.

Ogen

. .

. .

Inhalatie

. .

.

Ingestie

. .

3.45

Behandel hypocalcie¨mie. Behandel hyperkalie¨mie. Behandel hypomagnesie¨mie. Decontaminatie met water. Z.s.m. calciumgluconaat als gel 3% aanbrengen voor 2-3 dgn. (Evt. zelf maken 2,5 ml calciumgluconaat 10% met 7,5 ml wateroplosbare gel bijv. KY gel). Als pijn aanhoudt ondank 30 min gel: overweeg injectie calciumgluconaat 5% t.p.v. brandwond: 0,5 ml/cm2. Andere opties (bijv. voor vingers) zijn intra-arterie¨le of lokale IV toediening. ICC (hand)chirurg/brandwondencentrum. Decontaminatie met water of NaCl 5 min. Spoelen met 1% calciumgluconaatoplossing (1 ml calciumgluconaat 10% met 9 ml NaCl 0,9%). Pijnstilling. Spoed ICC oogarts. O2 15 l NRM. Vernevelen 2,5% calciumgluconaatoplossing (2,5 ml calciumgluconaat 10% met 7,5 ml NaCl 0,9%). ICC IC. Overweeg maaglavage met 20 mmol Ca2+ in 1 l NaCl 0,9%. ICC gastro-enteroloog.

Kaakluxatie

Anterieure dislocatie van de mandibula, uni- of bilateraal, kan optreden na lachen, een grote hap nemen, insulten, trauma, tandheelkundige behandeling, gapen, braken of orale seks. Va-

3

Ziektebeelden

375

riaties in de anatomie van het temporomandibulaire gewricht, integriteit van het gewrichtskapsel en spiertonus predisponeren tot de aandoening. Kan chronisch recidiveren. presentatie Patie¨nten met een anterieure dislocatie van het temporomandibulaire gewricht kunnen de mond niet sluiten. Zij hebben pijn anterieur van e´e´n of beide oren. Er is een zichtbare en palpabele preauriculaire delle. Spreken gaat moeizaam. Bij unilaterale dislocatie is de kin gedevieerd naar de andere zijde. Differentiaaldiagnose Posterieure, laterale en superieure dislocatie, meestal geassocieerd met trauma en fracturen van mandibula en/of schedelbasis Mandibulafractuur Traumatisch haemarthros van het temporomandibulaire gewricht .

. .

Anamnese Hoe is het ontstaan? Lichamelijk onderzoek Inspectie van het temporomandibulaire gewricht: is er een delle? Uni- of bilateraal? Deviatie van de kin? Bij twijfel over de diagnose, met name over de aanwezigheid van fracturen, kunnen ro¨ntgenopnamen (bij voorkeur een X-OPT) uitkomst bieden. seh-behandeling Repositie Zorg voor adequate lokale anesthesie of sedatie voor repositie. Verdoving van het temporomandibulaire gewricht met 2 ml lidocaı¨ne 2%. Breng hiervoor de naald in in het centrum van de delle en richt deze omhoog en naar voren, tot contact wordt gemaakt met de onderkant van de fossa glenoidalis. Repositie: draag handschoenen en omwikkel de duimen met gazen ter voorkoming van bijttrauma of snijden aan scherpe kiesoppervlakken. Zet patie¨nt rechtop op de brancard of een stoel, waarbij het hoofd stevig tegen muur of brancard steunt. Breng beide duimen in de mond van de patie¨nt, over de kiezen .

.

376

.

. .

Zakboek spoedeisende geneeskunde

van de onderkaak, met de toppen van de duimen zo ver mogelijk over de achterste molaren. De overige vingers rusten aan de buitenzijde over de mandibula. Zorg dat de onderkaak van de patie¨nt net zo hoog of lager is dan de onderarmen van de behandelaar bij 908 flexie in de ellebogen. Duw met beide duimen eerst de achterste molaren naar caudaal en begeleid daarna evt. de onderkaak naar posterior. Bij bilaterale dislocaties kan het eenvoudiger zijn de temporomandibulaire gewrichten een voor een te reponeren. Als repositie niet slaagt, ICC kaakchirurg. Bij recidive: na repositie ‘paasei’ verband voor 24 uur, vloeibaar voedsel middels rietje.

Ontslag Patie¨nt kan na succesvolle repositie van de SEH ontslagen worden met inachtneming van het volgende: instructie de mond niet te wijd te openen en gedurende 3 weken de kin te steunen bij gapen, verder een zacht dieet voor enige dagen; adequate pijnstilling (NSAID, eventueel in combinatie met paracetamol); bij recidiverende luxaties moet follow-up bij de kaakchirurg worden afgesproken t.b.v. een eventueel operatief ingrijpen. .

.

.

3.46

Kiespijn en kaakabces

Patie¨nten met een carieus gebit, of patie¨nten kort na een tandheelkundige of kaakchirurgische behandeling kunnen zich presenteren met klachten van pijn, zwelling, slikklachten of koorts. presentatie Ademweg vrij? Trismus? Zwelling roodheid en/of fluctuatie? Temperatuur. Zorgvuldige inspectie met licht en spatel. Is er sprake van carie¨s? Zwelling of roodheid van tandvlees of farynxbogen? Draineert er pus? Is de mondbodem soepel? seh-behandeling ABC: ernstige zwelling, trismus of uitbreiding van een abces naar mondbodem of de diepe weke delen van de hals kunnen de ademweg bedreigen. ICC kaakchirurg en anaesthesist. .

3 .

.

Ziektebeelden

377

Soms is het voor een goede inspectie en eerste pijnverlichting nuttig om een tandblok (supraperiostale anesthesie) te plaatsen. Gebruik hiervoor bij voorkeur een metalen spuit met duimring en carpules lidocaı¨ne, articaı¨ne, prilocaı¨ne, mepivacaı¨ne met of zonder adrenaline. Is dit niet aanwezig, dan kan een plastic wegwerpspuit met opzetnaald gebruikt worden, met bijvoorbeeld lidocaı¨ne 2%. Draag er dan wel zorg voor dat de naald niet losraakt van de spuit. Afhankelijk van het gebruikte middel geeft het tandblok 30 minuten tot enige uren anesthesie. Adrenaline in de oplossing verlengt de werkingsduur enigszins. Een carpule bevat 1,8 cc. Dat is ruim voldoende voor het plaatsen van een tandblok. – Techniek: eventueel voorverdoven met lidocaı¨nespray of gel op de injectieplaats. Trek met de niet-injecterende hand de lip van de patie¨nt weg. Plaats de naald in de mucobuccale plooi, ter hoogte van de wortelpunt van het gebitselement dat anesthesie moet krijgen. De naald moet 3-4 mm naar binnen. Indien de naad het bot raakt, iets terugtrekken om injectie onder het periost te voorkomen. Aspireren. Anestheticum injecteren. Na lokale anesthesie kan het abces geı¨ncideerd worden, evt. stomp spreiden met klein klemmetje.

opname/ontslag Opname Bij verdenking op bedreigde luchtweg of infectie in de diepe weke delen van de hals, waarschuw anesthesioloog en kaakchirurg. Ontslag Patie¨nt kan van de SEH ontslagen worden als de volgende maatregelen getroffen zijn: ICC tandarts of kaakchirurg. Pijnstilling. Bij koorts of abces en overweeg bij forse zwelling/roodheid recept amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 625 mg gedurende 1 week. . . .

378

Zakboek spoedeisende geneeskunde

3.47

Kindermishandeling

Kindermishandeling is elke vorm van geweldpleging of verwaarlozing op fysiek, psychisch of seksueel gebied door toedoen of nalaten van personen met wie het kind in een afhankelijkheidsrelatie staat, waardoor schade voor het kind ontstaat of in de toekomst zou kunnen ontstaan. inleiding Ook als het kind niet direct patie¨nt is moet je bedacht zijn op kindermishandeling, bijvoorbeeld als een van de ouders een tentamen suicidii heeft gedaan of als het kind getuige is van huiselijk geweld. Het SPUTOVAMO-formulier helpt bij het signaleren van kindermishandeling en zou daarom bij elk kind met letsel moeten worden gebruikt. De communicatie met de ouders is een van de belangrijkste aspecten. Spreek uit dat je je zorgen maakt over het kind en wees vooral niet beschuldigend. Kindermishandeling komt bijna altijd voort uit onmacht. Vaak zijn er onderliggende sociale, psychische of financie¨le problemen die een en ander luxeren. Ouders zijn niet gebaat bij beschuldiging maar moeten geholpen worden. In verband met de vele moeilijke aspecten is zorgvuldige statusvoering zeer belangrijk. juridische aspecten Artsen hebben een beroepsgeheim ten opzichte van hun patie¨nten. De Wet op de jeugdzorg geeft artsen in geval van een vermoeden op kindermishandeling echter meldrecht. Dit betekent dat artsen het recht hebben om een vermoeden van kindermishandeling bij het Algemeen Meldpunt Kindermishandeling (AMK) te melden zonder dat zij daarvoor toestemming nodig hebben van ouders of kind. Toestemming vragen heeft echter altijd wel de voorkeur. De ‘meldcode kindermishandeling’ van de KNMG geeft als advies ‘Spreek, tenzij’ (in plaats van ‘Zwijg, tenzij’). Zie de folder ‘Meldcode en Stappenplan’ van de KNMG (www.KNMG.artsennet.nl). procedure op seh Volg het lokale protocol omdat de AMK’s in Nederland nog geen uniforme aanpak hebben. In de meeste gevallen betekent dit overleg met de kinderarts bij (vermoeden op) kindermishandeling.

3 .

.

.

Ziektebeelden

379

Ernstige gevallen: kind opnemen via de kinderarts en het AMK bellen. Wordt het kind niet opgenomen, maar kan het ook niet terug naar huis, bel het AMK. Dit komt dan het kind en de situatie beoordelen en regelt de zaak verder. Minder ernstige gevallen: overleg met de kinderarts of het AMK gebeld moet worden. Meestal doet de kinderarts dat, eventueel in een later stadium. TS-poging ouder/getuige huiselijk geweld: bij opname ouder melding bij het AMK. Als er geen adequate opvang van de kinderen bij familie/vrienden mogelijk is, bellen met het AMK. Als ouder niet opgenomen wordt, dan manier van melden aan het AMK i.o.m. de psychiater.

Melding Melden van (vermoeden op) kindermishandeling aan het (AMK) kan telefonisch (spoedgevallen, 0900 1231230). Voor meer informatie en vragen is het AMK (www.amk-nederland.nl) of de artseninfolijn van de KNMG (030 2823322) bereikbaar. Het streven is om de ouders altijd te vertellen dat het kind is aangemeld en waarom (‘standaard procedure van het ziekenhuis’). In bedreigende situaties kan dit achterwege gelaten worden, de reden hiervoor vermelden bij de aanmelding. In de status de melding en betrokkenen noteren. 3.48 .

.

Leverfunctiesstoornissen

Icterus: gele verkleuring van huid en slijmvliezen door hyperbilirubinemie (> 2 x normaalwaarde). DD hemochromatose, hoge intake be`tacaroteen. Leverfalen: falende synthese van stollingsfactoren en eiwitten. Complicaties zijn oesofagus varices, ascites, hepatorenaal syndroom, encefalopathie met hersenoedeem, spontane bacterie¨le peritonitis en multiorgaanfalen.

presentatie Anamnese Malaise, koorts, spierpijn, geelzucht, donkere urine, ontkleurde ontlasting, jeuk, pijn rechts boven in buik, hemorragische diathese. Verder: alcoholabusus, reizen, IV-drugsgebruik, transfusies, prikaccidenten, seksuele praktijken. Medicatie, voorgeschiedenis, vaccinatie hepatitis A/B.

380

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Lichamelijk onderzoek Icterus, ascites, hepatomegalie, splenomegalie, verwardheid, palmair erytheem, spider naevi, caput medusae, gynaecomastie, testiculaire atrofie. differentiaaldiagnose Zie tabel 3.47. aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: VBB, CRP, glucose, Na, K, creatinine, bilirubine (ongeconjugeerd/geconjugeerd), AF, GGT, ASAT, ALAT, albumine, ammoniak (arterieel), lactaat, TSH, PTT. Op indicatie amylase/lipase, toxicologiescreening (paracetamol), virusserologie (HepA/B/C, hiv). Urineonderzoek: bilirubine, urobilinogeen. Beeldvorming: – CT-cerebrum: bij gedaald bewustzijn: DD intracerebrale bloeding. – Echo abdomen bij cholestase: obstructie? .

. .

seh-behandeling A: cave bedreigde luchtweg bij gedaald bewustzijn. B: 15 l O2 NRM, bij gedaald bewustzijn met neurologische uitval intubatie en beademing overwegen. C: vullen bij hypotensie, bij verhoogde ICP streefwaarde MAP > 60. Zo nodig vasopressie. D: bij encefalopathie hoofd 308 elevatie, voorkom overvulling, overweeg mannitol 20% (0,5-1 mg/kg). ICC: MDL, IC: bij ernstig leverfalen, neurologie: bij gedaald bewustzijn ter evaluatie andere oorzaken, en indicatiestelling ICP-meting (bij neurologische uitval en EMV < 14) om cerebrale perfusiedruk te handhaven. Paracetamolintoxicatie (ook verdenking) behandelen met acetylcysteı¨ne. . .

.

.

.

.

Behandeling complicaties: Hoog ammoniak: lactuloseklysma’s. Stollingsstoornissen alleen FFP bij bloedingen of operatieve ingreep, niet profylactisch. . .

-

hoog AF

-

hoog GGT

hoog GGT

hoog GGT

hoog AF

-

hoog

-

hoog alat > asat

max x 10 asat : alat > 2

hoog

hoog

gecon hoog

gecon hoog

gecon hoog

gecon hoog

hoog ongec

hoog ongec

hoog ongec

Bilirubine

DD leverfunctiestoornissen

AF/GGT

Tabel 3.47

ASAT/ALAT

-

hoog

hoog

hoog

hoog

-

-

LDH

geen urobili in urine

Hb laag T laag

-

-

Divers

toxisch cholelithiasis, maligniteit, strictuur

icterus, cholestase, koliekpijn rechts boven in de buik

alcoholisch

infectieus (sepsis, virale hepatitis, leptospirosis, mononucleosis)

hemolyse

hartfalen

aangeboren (bijv. syndroom van Gilbert)

Diagnose

paracetamol, isoniazide, methyldopa, fenytoı¨ne

alcoholabusus, verwardheid, zwakte, ascites, braken

koorts, malaise, IV drugsgebruik, promiscuı¨teit, reizen

Hb-pathie, bloedtransfusie, splenomegalie

hepatomegalie, dyspnoe, perifeer oedeem, cardiale voorgeschiedenis

positieve familieanamnese, recidiverend

Symptomen

3 Ziektebeelden 381

382 .

. . .

.

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Hypoglykemie corrigeren (eerst thiamine 250 mg ter voorkoming acute Wernicke-encefalopathie) 50 ml glucose 50%, herhaal zo nodig. Elektrolytstoornissen corrigeren. Oesofagusvarices. Nierinsufficie¨ntie: cave overvulling, overweeg nierfunctievervangende therapie. Infecties: in 80% ernstig leverfalen ook bacterie¨le infectie, overweeg cefotaxim 4 dd 1 g IV plus flucloxacilline 3 dd 500 mg IV na afname kweken.

opname/ontslag IC: bij leverfalen met tekenen van (multi)orgaanfalen (nieren, stolling, bewustzijn, respiratoir of circulatoir insufficie¨nt). Afdeling: leverfunctiestoornissen en synthesestoornissen zonder ernstig leverfalen. Poliklinische evaluatie (Interne/MDL): milde leverfunctiestoornissen zonder synthesestoornissen. Asymptomatische milde (max x 5) toevalsbevinding: controle huisarts. .

.

.

.

cave Hepatitis A, B en C meldingsplichtig. Bij ernstig leverfalen vroegtijdig contact met transplantatiecentra in Rotterdam, Groningen of Leiden. Hoogte ammoniakspiegel heeft geen goede relatie met mate encefalopathie. . .

.

3.49

Longembolie

Longembolie (LE) en diepe veneuze trombose zijn uitingen van e´e´n ziektebeeld: veneuze trombo-emboliee¨n (VTE). LE komt voor bij 50% van de onbehandelde proximale DVT’s. presentatie Varieert van lichte (recidiverende) dyspnoe, het klassieke beeld van plotse dyspnoe met hemoptoe¨ en pleurale pijn tot een massale embolie met collaps/voorbijgaande hypotensie en diepe hypoxie of polsloze elektrische activiteit (PEA). Meest voorkomende symptomen: hypoxemie, tachypnoe, tachy-

3

Ziektebeelden

383

cardie, hemoptoe¨, transpiratie, verhoogde temperatuur, tekenen van DVT, crepitaties en pleurawrijven. Cave atypische presentatie: syncope, POB zonder pleurale prikkeling of dyspnoe met angst (imponerend als HVS). Soms is een VTE een eerste uiting van een maligniteit dus screenend onderzoek (gewichtsverlies, veranderd defecatiepatroon, afwijkingen mammae) is geı¨ndiceerd. Risicofactoren Actieve maligniteit, oestrogenen, RIP pelvis, verworven of erfelijke trombofilie (verhoogde stolbaarheid), immobiliteit > 48 uur t.g.v. trauma, grote operaties, paralyse, lange reizen (veneuze stase), intraveneuze katheters, direct trauma aan venen (OK, vasculitis) of eerdere DVT, roken (m.n. in combinatie met een andere risicofactor) en zwangerschap of kraamperiode. differentiaaldiagnose Pulmonaal: pneumothorax, pneumonie met pleurale prikkeling. Cardiaal: ischemisch, hartfalen of pericardeffusie/tamponnade. Overig: dissectie, HVS. .

.

.

aanvullend onderzoek 1 Uitsluiten LE: Bepaling D-dimeren alleen zinvol als Wells-regel (tabel 3.48)  4. Bij Wells-regel  4 en negatieve D-dimeren longembolie veilig uitgesloten. Positieve D-dimeren niet diagnostisch, verdere diagnostiek noodzakelijk. 2 Alternatieve diagnose: Bloedonderzoek: VBB, CRP, creatinine (i.v.m. CT), troponine, CKMB. Bloedgas (hypoxie, hypocapnie, verhoogde Aa-gradie¨nt). Spijtserum voor lupus anticoagulans en anticardiolipine antistoffen (van belang voor duur van de behandeling met orale anticoagulantia). Beeldvorming: X-thorax, bij LE vaak normaal, maar atelectase of infiltratief beeld kan o.a. duiden op een pneumonie of longembolie. Cave RIP. ECG passend bij LE (overbelasting rechter ventrikel): P pulmonale, (S1)Q3T3, RBTB, rechter as, neg T V1-4. Ook .

.

.

.

384

Zakboek spoedeisende geneeskunde

sinustachycardie, nieuw AF. Alternatieve diagnose: cardiale ischemie. 3 Aantonen LE, beeldvorming: Spiraal CT thorax: aantonen trombus in de longvenen en evt. dilatatie rechter ventrikel. Geeft tevens informatie alternatieve diagnoses (infiltraat, tamponnade, dissectie of decompensatie). Als CT gecontra-indiceerd of niet mogelijk: ventilatie-perfusiescan (als normaal dan klinisch relevante LE uitgesloten), duplex echografie benen (als DVT aangetoond dan LE zeer aannemelijk), echo cor (overbelasting rechter ventrikel als aanwijzing massale LE) of pulmonalis angiografie (zelden toegepast). .

.

Zwangerschap/kraamperiode (zie tabel 3.48) In de zwangerschap en kraamperiode (4-6 weken postpartum) kunnen de Wells-regel en D-dimeren niet worden gebruikt. Zie figuur 3.7 voor de te volgen strategie in de zwangerschap. In de (vroege) zwangerschap moeten de stralingsrisico’s voor de foetus meegewogen worden. Spiraal CT thorax met een loodschort over de buik geeft minder stralingsbelasting voor de foetus dan een ventilatiescan. In de kraamperiode kan verder de normale strategie worden gevolgd. Tabel 3.48

Wells-criteria: pretest probability voor longembolie

Bevindingen

Score

klinische verschijnselen DVT

+ 3,0

geen alternatieve diagnose waarschijnlijker dan LE

+ 3,0

pols > 100/min

+ 1,5

immobilisatie of OK afgelopen 4 weken

+ 1,5

DVT/LE in VG

+ 1,5

hemoptoe¨

+ 1,0

actieve maligniteit (behandeld afgelopen 6 maanden of palliatief)

+ 1,0

Bij totaalscore van  4 is LE onwaarschijnlijk, bij > 4 is LE waarschijnlijk.

3

385

Ziektebeelden

DVT: LE ook aannemelijk

Afwijkend: spiraal CT-thorax

Afwijkend: LE aangetoond

Normaal: perfusiescan

Normaal: LE uitgesloten

Normaal: LE uitgesloten

Echo duplex benen

Figuur 3.7 Strategie aanvullend onderzoek in zwangerschap

seh-behandeling A: zuurstof. C, hypotensie: vulling kan paradoxaal effect geven, dus start met kleine vochtbolus (150-250 ml) en beoordeel het effect. Als er geen paradoxale hypotensie optreedt, dan vullen op geleide bloeddruk. Zo nodig inotropie. ICC IC. Antistolling: bij sterke verdenking LE kan LMWH gestart worden vo´o´r de diagnostiek rond is. Bij bekend nierfalen ongefractioneerde heparine IV overwegen. Doseringen en duur antistolling zie antistolling doseren. Trombolyse bij massale longembolie met hemodynamische instabiliteit (SBP < 100 mmHg met evt. tekenen van orgaanperfusiestoornissen). Bijv. rt-PA IV 10 mg bolus, daarna 90 mg in 2 uur, in combinatie met ongefractioneerde heparine. Lokale toediening in de longvenen wordt afgeraden. ICC IC. Chirurgische of kathetertrombectomie is een procedure met een hoge mortaliteit, alleen overwegen bij een massale longembolie met hemodynamische consequenties (inclusief PEA) en falen van of contra-indicaties voor trombolyse. ICC (thorax)chirurgie. . .

.

.

.

Maligniteit LMWH veiliger en effectiever dan orale antistolling bij een actieve maligniteit. Duur behandeling minimaal 6 maanden. Zwangerschap/kraamperiode LMWH op basis van totale gewicht (frequent aanpassen), eenmalige controle trombocytenaantal na 7-9 dagen (uitsluiten Heparine Induced Trombocytopenie [HIT]), overweeg controle anti-Xaspiegels 2 maal per maand. Duur behandeling 6 maanden, minimaal hele zwangerschap tot 6 weken postpartum. Postpartum

386

Zakboek spoedeisende geneeskunde

(ook bij borstvoeding) kan gestart worden met orale antistolling. Voor trombolyse bestaat een relatieve contra-indicatie. opname/ontslag Opname: veiligheid van de thuisbehandeling van LE is nog niet aangetoond. IC of MC voor de ernstige LE. Gewone afdeling voor de niet ernstige LE. Evt. voor de nietzuurstofafhankelijke LE kortdurend. Strikte bedrust is niet nodig. .

. .

3.50

Luxatie gebit

Extrusie Het desbetreffende gebitselement is gedeeltelijk uit het alveolaire bot geforceerd, in de richting van de kroon. Intrusie Het desbetreffende gebitselement is in het alveolaire bot geforceerd, in de richting van de wortel. Crushletsel of fractuur van de wortel kan hierbij optreden. Laterale luxatie Verplaatsing van het gebitselement in sagittale of coronale richting. Vaak geassocieerd met letsel van het alveolaire bot. Avulsie Het desbetreffende gebitselement is geheel verdwenen uit het alveolaire bot. presentatie Lichamelijk onderzoek Zorgvuldige inspectie met licht en spatel. Betreft het melkgebit of blijvend gebit? Ontbreken er gebitselementen? Staan er gebitselementen los? Zijn er hematomen en/of laceraties van het tandvlees? Is er sprake van tandfractuur, en ligt de pulpa daarbij bloot (vaatje zichtbaar in centrum tand)? Indien een of meerdere gebitselementen ontbreken, moet ernaar gezocht worden. Is er sprake van intrusie, is het element ingeslikt of geaspireerd of ligt het ergens begraven in de orale mucosa?

3

Ziektebeelden

387

aanvullend onderzoek Beeldvorming op indicatie: X-OPT, X-aangezicht en X-thorax (fractuur, lokalisatie ontbrekend gebitselement). seh-behandeling A/B: losstaande gebitselementen vormen een risico op aspiratie. Tandavulsie: re-implantatie van permanente gebitselementen valt of staat met de conditie van het periodontale ligament (de bekleding van de tandwortel). Re-implanteer geen melktanden in verband met het risico op beschadiging van de aanleg van het permanente gebit. Het gebitselement moet zo spoedig mogelijk in een geschikt transportmedium geplaatst worden (bijv. fysiologisch zout of verse melk). Vermijd elke aanraking van de wortel om beschadiging van het ligament te voorkomen. Het gebitselement moet zo snel mogelijk en voorzichtig teruggeplaatst worden na reinigen van de holte met NaCl en smalle zuigkatheter, tenzij de alveolaire holte erg beschadigd is. Uitdroging en tijd tot re-implantatie zijn de belangrijkste prognostische factoren voor een cosmetisch acceptabel resultaat. Leg zo mogelijk een tijdelijke spalk aan voor het gere-implanteerde gebitselement. Hier zijn verschillende producten voor, bijvoorbeeld Kemdent Simplex Rapid powder & liquid1. ICC tandarts of kaakchirurg voor het spalken van losstaande of gere-implanteerde gebitselementen bij aanwezigheid ossaal letsel. .

.

.

.

Ontslag Patie¨nt kan van de SEH ontslagen worden indien de volgende maatregelen getroffen zijn: pijnstilling; zo nodig tetanusimmunisatie; advies zacht dieet en uitleg over mogelijk verkleuren of alsnog verliezen van het desbetreffende gebitselement. . . .

cave Combinatie met ander aangezichtsletsel.

388

Zakboek spoedeisende geneeskunde

3.51

Malaria

Infectie met parasiet, overgebracht door muggen in de (sub)tropen. Meestal in Afrika, maar ook in Midden- en Zuid-Amerika, Zuidoost-Azie¨ en Oceanie¨. Vier typen waarvan Plasmodium falciparum het meest voorkomt onder reizigers, mortaliteit > 20% bij een fulminant beloop. Incubatietijd falciparum 7-14 dagen, andere typen 12-40 dagen tot meer dan een jaar. presentatie Anamnese Vraag naar profylaxegebruik (cave resistentie, niet-correcte inname of dosering). Start van symptomen (hoe lang na aankomst of vertrek vanuit endemisch gebied). Griepachtig beeld: algehele malaise, hoest, diarree, hoofdpijn, spier- en gewrichtspijn, misselijkheid en braken, uren durende aanvallen van koorts met koude rillingen en hevig transpireren. Bij de benigne vormen vaak een typisch cyclisch verloop van koortspieken in 48 (P. ovale of vivax) of 72 uur (P. malariae). Lichamelijk onderzoek Hepato(spleno)megalie en gevoelige buik. Bij huiduitslag en/of lymfadenopathie ip geen malaria, denk eerst aan andere oorzaken. Klinische aanwijzingen voor een ernstige infectie met P. falciparum: Respiratoir: dyspnoe, Kussmaul-ademhaling (metabole acidose), pulmonaal oedeem, respiratoir falen. Circulatoir: shock. Neurologisch (cerebrale malaria): focale symptomen, veranderd bewustzijn of insulten.. Cave tevens hypoglykemie secundair aan (ernstige falciparum)infectie! Huid: bleek (ernstige anemie), icterisch, bloedingsneigingen (t.g.v. DIS, trombopenie) Urine: rode verkleuring/donker (t.g.v. hemoglobinurie bij hemolyse), anurie of oligurie (t.g.v. acute nierinsufficie¨ntie. .

. .

.

.

differentiaaldiagnose Aandoeningen met koorts na tropenbezoek. Niet-tropen-gerelateerde aandoeningen: zie specifieke hoofdstukken naar gelang de symptomen. . .

3

Ziektebeelden

389

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: VBB (anemie, normaal of neutropenie, trombopenie), glucose (; ernstige falciparum/kininegebruik), Na, K, ureum en creatinine (: bij acute nierinsufficie¨ntie), leverenzymen en bilirubine (: LDH en bilirubine bij hemolyse), lactaat, bloedgas (metabole acidose), stolling. LP: bij cerebrale symptomen ter uitsluiting meningitis. Beeldvorming: – X-thorax: pulmonaal oedeem? – CT ter uitsluiting cerebrale afwijkingen bij cerebrale symptomen. .

. .

Aantonen malaria Malariasneltest: < 20 min falciparum aan te tonen. Definitieve diagnose echter door microscopie. Dikke druppel voor parasieten (malaria, trypanosomiasis). Bij negatief resultaat (vaak bij cerebrale malaria) tot 3x doen. Morfologie (uitstrijkje, Giemsa-kleuring) geeft de differentiatie tussen typen. Bij falciparumverdenking vraag naar parasitemiepercentage: – niet ernstig < 2%, geen schizonten (volwassen vorm, normaal niet in perifere bloed); – matig ernstig 2-5%, geen schizonten; – ernstig < 5% met schizonten of > 5% of elke parasitemie met symptomen wijzend op ernstige vorm falciparum. .

.

seh-behandeling ABCDE-benadering.

.

.

.

P. Falciparum Ernstige infectie: kinine hydrochloride IV. Oplaaddosis 20 mg/kg in 4 uur (max 1800 mg), dan 30 mg/kg/24 uur (max 1800 mg). Indien < 24 uur tevoren mefloquine of kininegebruik, geen oplaaddosis. Matig ernstige infectie: kinine hydrochloride IV, geen oplaaddosis 30 mg/kg/24 uur (max 1800 mg). Of artemotil 2,4 mg/kg IM per bovenbeen, dan 1,6 mg/kg IM afwisselend L en R bovenbeen na 6-24-48-72 uur. Niet ernstig:

390

Zakboek spoedeisende geneeskunde

– Sub-Sahara Afrika, Zuidoost-Azie¨ en Zuid-Amerika: oraal atovaquon + proguanil (combinatietablet) 1 dd 4 tabletten PO 3 dagen. Niet bij zwangerschap. – Midden-Amerika/Cariben, Noord-Afrika, Midden-Oosten: chloroquine 3 dagen: dag 1: 10 mg/kg, dag 2 idem, dag 3: 5 mg/kg PO. Cave hypoglykemie door kinine. Geef glucose in het basisinfuus (glucose zout of 5% glucose) en stimuleer orale intake. Bij ernstige nier- en leverfunctiestoornissen, na dag 1 de dosis halveren. P. Vivax/ovale Chloroquine 10 mg/kg 1 dd PO 2 dagen, dan 1 dag 5 mg/kg PO. Gevolgd door primaquine 1 dd 15 mg PO 14 dagen (ZuidoostAzie¨ 1 dd 22,5 mg PO 21 dagen). Contra-indicaties primaquine Glu-6-P-deficie¨ntie, zwangerschap. P. Malariae Idem, zonder nabehandeling primaquine. opname/ontslag Ernstige vorm falciparum: overweeg IC-opname, ook als er (nog) geen indicatie voor lijkt te bestaan. Mildere vormen op verpleegafdeling. Frequente glucosecontrole. Parasitemie vervolgen. Niet-ernstige P. falciparum en benigne vormen: poliklinisch. Vervolgen parasitemie bij falciparum. .

.

.

cave De immigrant vanuit een endemisch gebied die op vakantie gaat naar land van oorsprong kan zijn immuniteit verloren hebben en ernstige malaria ontwikkelen. De niet-reiziger die met importgoederen te maken heeft (haven, vliegvelden) kan malaria ontwikkelen. .

.

3.52

Meningitis/Encefalitis

Ernstiger beloop bij neonaten, kinderen, immuungecompromitteerde patie¨nten (hiv/aids).

3

Ziektebeelden

391

presentatie Bacterieel Oudere kinderen/volwassenen: hoofdpijn, pijn in nek of rug, koorts, fotofobie, N, V. Soms sluipend begin met luchtwegklachten, koorts, algehele malaise. Zuigelingen: luierpijn, bolle gespannen fontanel. Soms onverklaarde symptomen als slecht drinken, suf of geprikkeldheid. .

.

Viraal Vaak mild, griepachtig beeld wat niet als meningo-encefalitis wordt onderkend. Zelden ernstig beloop: koorts, convulsies, coma, parese. Vraag naar actuele virale infecten (bof, gastroenteritis, exanthemen, herpetische afwijkingen). Herpes simplex encefalitis Vaak begin met hoofdpijn, myalgie, koorts, misselijkheid, evt. nekstijfheid. Convulsies met initieel unilaterale en focale trekkingen, intermitterend van gezicht, arm en been. Na 24-28 generaliserend. Bij oudere kinderen en volwassenen gedragstoornissen, reuk- en geurhallucinaties, hemianopsie, amnesie, woordvindstoornissen mogelijk. Tbc-meningitis Soms acuut beeld als bacterie¨le meningitis (bijv. kinderen van immigranten). Meestal chronischer beloop: sluipend begin met koorts, gedragsveranderingen, apathie. Daarna neurologische uitval (bijv. strabisme, ptosis), tekenen van meningeale prikkeling, braken, convulsies, paresen en/of coma. Vraag naar tbc (patie¨nt zelf of familie/gezinslid). Lichamelijk onderzoek Soms shock, helder tot verminderd bewustzijn, convulsies. Koorts of hypothermie, petechie¨n/purpura (cave meningokokkensepsis), artritis, tekenen van meningeale prikkeling (zie tabel 3.49). Zoek naar lokale infectiefocus waaruit meningitis kan ontstaan (bijv. otitis media) en aandoeningen die meningisme kunnen geven (zie differentiaaldiagnose). Tekenen van verhoogde ICP: kinderen zie bewustzijnsdaling

392

Zakboek spoedeisende geneeskunde

kind (o.a. bolle fontanel bij zuigelingen). Volwassenen zie bewustzijnsdaling volwassene. Tabel 3.49

Testen voor meningeale prikkeling

Test

Uitvoering

Sensitiviteit

Specificiteit

Nekstijfheid

Passieve flexie nek (kin op borst). Niet bij zuigelingen.

30100%

68%

Brudzinski

Spontane flexie heup bij passieve flexie nek.

5%

95%

Kernig

Onvermogen knie te strekken bij flexie heup

5%

95%

Driepootfenomeen

Alleen rechtop kunnen zitten als beide armen achter de rug op het bed steunen.

-

-

Luierpijn

Het kind huilt ‘anders dan anders’ bij optillen beentjes in liggende houding, als voor verschonen luier.

-

-

differentiaaldiagnose Andere oorzaken verminderd bewustzijn en convulsies: intoxicaties, CVA/SAB, koortsende ziekten. Meningisme (= meningeale prikkeling maar geen meningitis) t.g.v. SAB, ernstige overige infecties (pneumonie, pyelonefritis, tyfus), retrofaryngeaal abces. Met name bij kinderen kan een alternatieve diagnose gevonden worden bij meningeale prikkeling. .

.

aanvullend onderzoek. NB: bij sterke verdenking meningitis (bacterieel, herpes simplex encefalitis) simultaan behandeling starten. Bloedonderzoek: bedside glucose bij verminderd bewustzijn. Hb, Ht, leuko, trombo, CRP, glucose, Na, K, creatinine, bilirubine, ASAT, lactaat, bloedkweek (vo´o´r toedienen AB, 80% positief ). Op indicatie: bloedgas, urinesediment + kweek. Lumbaalpunctie: liquor op biochemie, cellen en grampreparaat (50% sensitief), kweek. Zie tabel 3.50 voor interpretatie .

.

3

.

.

uitslagen. Op indicatie PCR tuberculose, z.n. kleuring, kweek op TB, virale kweek/PCR op herpes simplex, kweek tbc. Beeldvorming: – X-thorax: op indicatie bijv. vermoeden lobaire pneumonie of tbc-meningitis (50% heeft zichtbaar primaire haard of miliair beeld). – CT-cerebrum: op indicatie: bij verdenking ICP : (vo´o´r LP), CVA, SAB. Bij herpes simplex soms focale temporale afwijkingen. Mantoux inzetten bij verdenking tbc-meningitis. Tabel 3.50

*

393

Ziektebeelden

Afwijkingen LP/liquor bij meningitis/encefalitis Normaal

Bacterieel

Viraal

tbc

SAB

openingsdruk (mmH2O)

5-20 cmH2O

:

gb

gb - :

gb

cellen (/ml)

60% PMN*)

< 1000 (vooral lymfocyten)

< 1000 (lymfocyten, monocyten, PMN)

Ery’s

gram

gb

bacterie¨n

gb

gb

gb

totaal eiwit (g/l)

0,2-0,6

::

gb :

::

gb

glucose (mmol/l) liquor/bloed

> 0,5

;;

gb

;;

gb

lactaat (mmol/l)

-

::

gb

:

gb

bilirubine

-

gb

gb

gb

aanwezig na 12 uur

PMN : polymorfnucleaire neutrofielen

394

Zakboek spoedeisende geneeskunde

seh-behandeling Algemeen: A&B: zuurstof 15 l/min NRM, z.n. ondersteunen ademhaling, overweeg intubatie bij comateuze patie¨nten en/of septische shock. C: bij shock bolus NaCl 0,9% 20 ml/kg in 30 minuten IV. Zie ook septische shock (shock, kind en shock, volwassene). D: glucosebolus bij hypoglykemie. Behandel evt. convulsies (shock, kind en shock, volwassene). Z.n. behandelen ICP : zie shock, kind, shock, volwassene. Vo´o´r of tijdens de eerste gift antibiotica dexamethason 0,15 mg/kg IV, maximaal 10 mg, vervolgens 4 dd IV. Antibiotica of antivirale middelen volgens tabel 3.51. .

.

.

. .

.

Tabel 3.51

Therapiekeuze bij meningitis met onbekende verwekker

Bacterieel: primair < 1 maand 1 mnd - 50/60 jaar

amoxicilline IV + cefotaxim IV Risicofactoren* -

ceftriaxon of cefotaxim IV monotherapie

risicofactoren* +

amoxicilline IV + ceftriaxon of cefotaxim IV

> 50/60 jaar

amoxicilline IV + ceftriaxon of cefotaxim IV

Bacterieel: secundair bij KNO-infectie

zoals onder primair benoemd

na chirurgische ingrepen of trauma

flucloxacilline IV + ceftazidim IV

Shunt

vancomycine IV + ceftriaxon of cefotaxim IV

Viraal

*

virale meningo-encefalitis

symptomatisch

Herpes simplex encefalitis

aciclovir 3 dd10 mg/kg in 1 uur IV

Risicofactoren: overmatig alcoholgebruik, hiv-infectie, liquorlekkage, recent schedeltrauma, immuundeficie¨ntie, DM.

3

Ziektebeelden

395

Dosering medicatie Amoxicilline. 4 dd 50 mg/kg. Bij uitgerekende dosering > 2000 mg per gift, aantal giften uitbreiden tot maximaal 6 dd 2000 mg IV. Aanpassen bij nierfunctiestoornissen. Cefotaxim (Claforan1). < 1 maand oud 2 dd 5 mg, > 1 maand 4 dd 37,5 mg /kg. Maximaal 4-6 dd 2000 mg. Aanpassen bij nierfunctiestoornissen. Ceftriaxon (Rocephin1). > 4 weken 1 dd 100 mg/kg. Max 1 dd 4000 mg. Bij < 4 weken niet gebruiken, cefotaxim als alternatief. Ceftazidim (Fortum1). < 1 week 2 dd 50 mg/kg. > 1 week 3 dd 50 mg/kg. Maximaal 6 dd 1000 mg. Flucloxacilline (Floxapen1). < 1 week 3 dd 25 mg /kg. > 1 week 4 dd 25 mg/kg. Maximaal 6 dd 2000 mg. Vancomycine. < 1 week 2 dd 10 mg/kg, 1-4 weken 3 dd 10 mg/kg, > 4 weken 3 dd 13,5 mg/kg. Maximaal 2 dd 1000 mg. .

.

.

.

.

.

opname/ontslag Opname, afhankelijk van klinisch beeld afdeling of bewaakte afdeling of IC. Druppelisolatiemaatregelen zolang de verwekker nog niet bekend is (eenpersoonskamer, masker bij contact, handdesinfectie, desinfectie materialen). Bij meningokokkenmeningitis/sepsis, overweeg chemoprofylaxe bij gezinsleden. .

.

.

cave Een vrijwel normale liquor sluit de diagnose bacterie¨le meningitis niet uit. 3.53

Mesenteriale ischemie

Acute mesenteriale ischemie wordt veroorzaakt door vermindering van de intestinale bloeddoorstroming ten gevolge van stenosering, occlusie, vasospasme en/of hypoperfusie van de mesenteriale vaten (arterieel of veneus). In verband met een catastrofaal beloop (darminfarct, necrose, sepsis en dood) is snelle diagnostiek en behandeling van groot belang.

396

Zakboek spoedeisende geneeskunde

presentatie Anamnese (Per-)acuut ontstane (meestal periumbilicale) buikpijn die buiten proportie is vergeleken met bevindingen bij lichamelijk onderzoek; misselijkheid, braken, diarree, bloed bij ontlasting. Voorgeschiedenis, medicatie. Lichamelijk onderzoek Vitale parameters (tekenen van shock/sepsis?) Vaak worden er geen afwijkingen bij onderzoek van het abdomen gevonden; soms is er een bollere buik. Bij progressieve ischemie en transmurale darminfarcering zal uiteindelijk afwezige peristaltiek met tekenen van peritonitis ontstaan. . .

.

Etiologie De meest frequente oorzaken van acute mesenteriale ischemie zijn: 1 Arterie¨le embolie (50%): de arteria mesenterica superior (AMS) is het meest aangedaan. 2 Arterie¨le trombose (15-25%): meestal voorafgegaan door chronische mesenteriale ischemie ten gevolge van vorderende atherosclerose, maar kan ook voorkomen door trauma of infectie. 3 Veneuze trombose (5%): afwijkingen hemostase (bijv. trombocytose, Factor V Leiden), portale hypertensie, maligniteit, abdominale infectie of stomp abdominaal trauma. 4 Non-occlusieve ischemie (20-30%): in situaties van verminderde hemodynamiek (bijv. myocardinfarct, hartfalen, aritmie, sepsis, bloedverlies, dialyse) kan vasoconstrictie van de mesenteriale vaten optreden. Mesenteriale vasoconstrictie/hypoperfusie kan ook veroorzaakt worden door medicatie (bijv. digoxine, alfa-adrenerge agonist, diuretica) of drugs (bijv. cocaı¨ne). 5 Extravasculair: hernia, volvulus, intussusceptie, streng. aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: leukocytose met linksverschuiving, bloedgas (metabole acidose), verhoging lactaat/hematocriet/amylase/ fosfaat/CK/LDH/D-dimeer. .

3 .

.

Ziektebeelden

397

ECG: tekenen van myocardinfarct, atriumfibrilleren of andere ritmestoornis? Beeldvorming: – Angiografie is de gouden standaard voor het aantonen van mesenteriaaltrombose. Tijdens angiografie kan revascularisatie middels lokale trombolyse, vasodilatatie, stenting, embolectomie of angioplastiek getracht worden. – X-BOZ: ileus met distensie van de darm, verdikte darmwand, pneumatosis intestinalis. – Echo Doppler: stenose truncus coeliacus, a. mesenterica superior. – CTA-abdomen: focale of segmentale darmwandverdikking, pneumatosis intestinalis met lucht in de v. porta. Contrastuitsparing mesenteriale vaatvoorziening, lever/ miltinfarct.

seh-behandeling Doel is een zo snel mogelijk herstel van de intestinale bloedvoorziening. O2, monitoring, intraveneuze toegang. Resuscitatie indien hemodynamisch instabiel. Vermijd (indien mogelijk) vasoconstrictieve medicatie en digoxine. Indien inotropica noodzakelijk liefst dobutamine of lage dosis dopamine. Corrigeren ritmestoornis (indien mogelijk). Breedspectrumantibiotica: bijv. cefuroxim 3 dd 750 mg + metronidazol 3 dd 750 mg + evt. gentamicine 5 mg/kg (aanpassen aan nierfunctie). Pijnstilling. Maagsonde, niets PO. Urinekatheter ter monitoring output. Vroegtijdig ICC chirurg, zo nodig ook intensivist. Spoedlaparotomie mag bij verdenking op perforatie dan wel gangreen geen vertraging oplopen door diagnostiek. Anticoagulantia (tenzij actieve bloeding) om verdere trombosering te voorkomen pas na operatie. Systemische trombolyse is te overwegen indien angiografie mogelijk binnen 8 uur na ontstaan van de klachten en er geen tekenen zijn van necrose of contra-indicaties. . .

. .

. . . . .

.

.

398

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Opname Alle patie¨nten met verdenking mesenteriale ischemie worden opgenomen. 3.54

Mononeuropathie

presentatie Zie tabel 3.52. Oorzaken Extern trauma: – penetrerend trauma; – langdurige externe compressie (coma, gipsverband); – herhaald minimaal trauma (tractie, injectie, kou, bestraling). Interne compressie: – carpaletunnelsyndroom; – tumoren; – vasculaire malformaties. Intrinsieke aandoening: – infarcering t.g.v. vasculitis of atherosclerose; – infectie (HSV, EBV, Lyme); – auto-immuun aandoeningen (RA, SLE, Sarcoı¨dose); – DM. .

.

.

seh-behandeling Penetrerend letsel: chirurgische exploratie en herstel kan geı¨ndiceerd zijn, ICC (neuro)chirurg of plastisch chirurg. Identificeerbare externe compressie: conservatief beleid, stop compressie, poliklinische follow-up. Vermoeden van interne compressie of spontaan ontstaan: ICC neurologie, indien geen motorische uitval: poliklinisch ICC neurologie. .

.

.

3.55

Morbus Crohn, colitis ulcerosa en toxisch megacolon

Morbus Crohn (MC) en colitis ulcerosa (CU) zijn de voornaamste beelden van de zogenoemde Inflammatory Bowel Diseases (IBD). MC en CU vertonen grote overlap wat symptomen en complicaties betreft. Toxisch megacolon is een ernstige complicatie van IBD en heeft

schouderdislocatie, compressie (gips), humeruskopfractuur

obesitas, zwangerschap, chirurgie

elleboog (cubitale tunnel)

humerus

humeruskop

ligamentum inguinale

n. ulnaris

n. radialis

n. axillaris

n. cutaneus femoris lateralis

externe compressie (saturday night palsy), humerusfractuur

externe compressie (leunen ellebogen, bedlegerige patie¨nten), elleboogfractuur of -dislocatie

beklemming (carpaal tunnel syndroom), wonden t.h.v. pols, elleboogfractuur

n. medianus

fractuur, infectie, tumor

os petrosum

carpale tunnel

n. facialis

Oorzaken

laterale schouder

m. deltoideus

L2 radiculopathie

C7 radiculopathie

dorsale zijde hand

Vinger- en polsextensoren, zwakte van m. brachioradialis

laterale bovenbeen

motorneuronziekten, T1laesie

dig 4-5

flexoren dig 4-5, vingerabductoren

geen

zie perifere facialisparese C6-7 radiculopathie

geen dig 1-3

DD

mimiek

Sensibele uitval

m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis

Motore uitval

Overzicht van presentatie van de meest voorkomende mononeuropathiee¨n

Locatie

Tabel 3.52

Zenuw

3 Ziektebeelden 399

tarsale tunnel

n. tibialis

fractuur/dislocatie talus, calcaneus/mediale malleolus

trauma, compressie, tumor, injectie

bekken, bil, dijbeen

n. ischiadicus

externe compressie (met benen over elkaar zitten), fibulakopfractuur, compressie door (onderbeens) gipsverband

psoas-hematoom, iatrogeen letsel, (a. femoralis punctie), bekkenfractuur

fibulakopje

n. peroneus communis

Oorzaken

n. femoralis

Locatie

Zenuw

intrinsieke voetspieren

voetzool

voorkant bovenbeen, mediale kuit

heupflexoren, knie extensie hamstrings

L5 radiculopathie, proximale n. ischiadicus laesie, motorneuronziekten

laterale kuit, dorsum van de voet

voet dorsoflexoren en eversoren, teen extensie (klapvoet)

L5-S1 radiculopathie

L3-4 radiculopathie, diabetische amyotrofie

DD

Sensibele uitval

Motore uitval

400 Zakboek spoedeisende geneeskunde

3

Ziektebeelden

401

soms een andere oorzaak zoals colitis of loperamidegebruik. De spiertonus gaat verloren met dilatatie van het colon (> 6 cm) en hoge kans op perforatie en peritonitis. Vroege herkenning, behandeling en timing van chirurgische interventie is van levensbelang: mortaliteit 40-50% bij perforatie, zonder perforatie < 4%. presentatie Anamnese Buikpijn, anorexie, N/V, diarree (frequentie, bloed of slijm erbij), medicatiegebruik, extra-intestinale symptomen (uveı¨tis, huidafwijkingen, artritis, cholangitis, hepatitis). Lichamelijk onderzoek Weinig specifiek, maar essentieel om de ernst en aanwezigheid van complicaties in te schatten. Vitale parameters: tekenen van dehydratie, shock, koorts, ernstige infectie? Toxisch megacolon: tachycardie > 120/min, hoge koorts, dehydratie, hypotensie. Abdomen: bolle buik, diffuse of lokale drukpijn met evt. palpabele weerstand (MC), tekenen van peritonitis. Toxisch megacolon: stille, opgezette en diffuus drukgevoelige buik +/tekenen van peritonitis. RT: zoek naar skintag, fistel of abces (MC). Palpabele afwijkingen, bloed/slijm aan handschoen. Extra-intestinale verschijnselen (rode ogen, artritis, erythema nodosum). .

.

.

.

differentiaaldiagnose Infectieuze colitis, appendicitis, pseudomembraneuze colitis, ischemische colitis, bestralingscolitis, colitis t.g.v. 5-ASA-preparaten (zie onder SEH-behandeling) of antibiotica (hemorragische colitis bij benzylpenicilline). aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: VVB, BSE, CRP, Na, K, creatinine, ureum, albumine (voedingsstatus), op indicatie stollingsonderzoek en kruisbloed. Fecesonderzoek op Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Clostridiumtoxinen (bij recent antibioticagebruik) en parasieten (Giardia, Entamoeba histolytica). .

.

402 .

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Beeldvorming: alleen noodzakelijk bij zieke patie¨nten met afwijkende bloeduitslagen en onduidelijke pathologie of verdenking complicaties: – X-BOZ (staand of linkerzijligging): ileus, vrij lucht, megacolon. – Echo abdomen: darmwandverdikking van > 3 mm, oedeem, abces, ileus, megacolon. Mild verlopende colitis kan bij echografie makkelijk worden gemist. – CT-abdomen: darmwandverdikking, oedeem of abces, fistels, obstructie, megacolon.

seh-behandeling A/B: O2 bij zieke patie¨nten. C: z.n. rehydratie en herstel elektrolyten. Cave ernstige anemie: bepaling bloedgroep/rhesus, transfusie. Obstructie/verdenking perforatie, peritonitis / megacolon / (verdenking) abces: ICC chirurgie en MDL. Niets per os, maag hevel. ICC gastro-enteroloog met betrekking tot verder (medicamenteus) beleid. Gebruikte medicamenten zijn 5-ASA-preparaten (bijv. mesalazine [Salofalk1]), glucocorticoı¨den, immunosuppressiva (bijv. azathioprine [Imuran1]), chemotherapeutica (bijv. methotrexaat), TNF a blokkerende middelen (bijv. infliximab). Antibiotica overwegen bij: – perianale infectie (MC): metronidazol 3 dd 500 mg of ciprofloxacine 2 dd 500 mg; – toxisch megacolon: bijv. cefuroxim 3 dd 750 mg IV, metronidazol 3 dd 750 mg IV en gentamicine 1 dd 5 mg/kg IV (cave nierfunctie); – perforatie: bijv. cefuroxim 3 dd 750 mg IV, metronidazol 3 dd 500 mg IV, evt. gentamicine 1 dd 5 mg/kg IV (cave nierfunctie). . .

.

.

.

opname/ontslag Opname Noodzakelijk indien: dehydratie en elektrolytstoornissen waarvoor intraveneuze correctie nodig; ernstige anemie waarvoor transfusie nodig; .

.

3 .

.

Ziektebeelden

403

(verdenking) obstructie, toxisch megacolon, perforatie, te draineren abces; exacerbatie IBD, niet reagerend op reeds eerdere medicatieverandering of ernstig beloop.

Ontslag Mogelijk voor niet-zieke patie¨nten, al dan niet met aangepaste medicatie. Adviezen bij ontslag: veel vocht (evt. ORS), licht verteerbaar dieet, retour bij progressieve ziekte of persisterende klachten. Bij (verdenking) IBD follow-up op de polikliniek gastro-enterologie met colonoscopie (vooralsnog de gouden standaard voor de diagnose, mogelijk neemt MRI dit in de nabije toekomst over). .

.

3.56

Nierfalen, acuut (ANF)

In dagen tot weken afname van de (soms al chronisch verminderde) nierfunctie met stijging van creatinine, vermindering creatinineklaring en stijging ureum. ANF kan met of zonder anurie (urineproductie < 100 ml/24 uur) of oligurie (urineproductie < 400 ml/24 uur) voorkomen. presentatie Door de verschillende onderliggende oorzaken (zie tabel 3.53) is het klinische beeld is divers, bijvoorbeeld: prerenaal: verwardheid, dehydratie, oligurie of anurie passend bij hypovolemie; renaal: bijv. glomerulonefritis met hypertensie, hematurie, gegeneraliseerd oedeem; postrenaal: pijn in de flank, hematurie, tumor in onderbuik (bijv. volle blaas!). .

.

.

Daarnaast (afhankelijk van de ernst en duur) de symptomen van het nierfalen zelf: overvulling (longoedeem, perifere oedemen), hypertensie, neurologische symptomen (veranderde mentale status), N, V, anemie (normocytair, chronisch t.g.v. EPO;), bot- en gewrichtsproblemen (chronisch), jeuk, metabole acidose met Kussmaulse ademhaling, hyperkalie¨mie en andere elektrolytenafwijkingen

404

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Tabel 3.53 prerenaal (60%)

Oorzaken ANF afname van de renale bloedflow bij een structureel intacte nier door: verminderd effectief circulerend volume door dehydratie (intake;, diarree, diuretica) of redistributie (cirrose, pancreatitis, brandwonden, sepsis, darmobstructie, intoxicaties); hartfalen (forward failure); ontregeling autoregulatie van de doorbloeding van de nier (NSAID’s en ACE-remmers) .

. .

renaal (20%)

afwijking van het nierweefsel zelf 1 acute tubulusnecrose (ATN): ischemisch bij langdurige hypotensie (zelden: trombotische of embolische occlusie nierarterie¨n, vaatwanddissecties nierarterie¨n of aorta); toxisch t.g.v. medicatie (aminoglycosiden, cytostatica), ro¨ntgencontrast; rabdomyolyse (neerslaan myoglobuline) t.g.v. trauma of non-traumatisch bijv. bij coma, status epilepticus, zonnesteek, alcoholintoxicatie, drugs, K;, fosfaat;. 2 acute interstitie¨le nefritis (AIN) .

.

.

(< 10%)

1

acute glomerulonefritis (AGN): primair, onderdeel van systeemziekte (bijv. vasculitis) of HUS/TTP

postrenaal (10%)

afvloedbelemmering van de urine door: supravesicale obstructie: stenen, papilnecrose (analgetica, nefropathie, alcoholabusus, DM), stolsel, vesico-ureterale reflux, ureterstrictuur, AAA, retroperitoneale AAA of peritoneale afwijkingen (gynaecologische of andere tumoren) waardoor ureter(en) worden afgekneld, uretertumoren; intravesicale obstructie: afwijkingen penis (stricturen of stenoses), prostaathypertrofie/carcinoom, cervixcarcinoom, neurogene blaas. .

.

(zowel verhoogd als verlaagd), uremisch syndroom (zie verder), verminderde afweer. Anamnese en lichamelijk onderzoek Richten op mogelijke oorzaak en mogelijke complicaties van ANF. Voorgeschiedenis: langer bestaande hypertensie, systeemziekten, urologische problemen, hartfalen, nefrotoxische me.

3

. . .

.

.

Ziektebeelden

405

dicatie of opzettelijke intoxicaties, bekend met chronische nierfunctievermindering? Shock, infecties, spierletsel. Hypertensie, anemisch? Volumestatus: ondervulling (hypotensie, tachycardie, verlaagde huidturgor, droge slijmvliezen, koude acra) of overvulling (verhoogde CVD, perifeer oedeem, crepitaties over de longen)? Uremisch syndroom aanwezig? Kijk naar pericardiale problemen (pericardwrijven, tekenen van tamponnade), ileus, asterixis (reflexmatige tremor bij dorsiflexie van de handen), hikken, misselijkheid en braken. Mentale verandering, psychose, myokloniee¨n, insulten. Tekenen van obstructie urinewegen? Pijn flank(en), blaasdemping onderbuik. Doe VT/RT.

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: Creat (:), ureum (:). Elektrolyten: Na, K, Ca, Mg, Cl (voor aniongapbepaling), fosfaat, bicarbonaat. Screenend voor oorzaken dan wel gevolgen ANF: Hb, MCV (normochrome, normocytaire anemie door EPO;; kan relatief al vroeg ontstaan), CRP, leukose met differentiatie (: bij infectie, eosinofilie bij acute interstitie¨le nefritis), glucose (uitsluiten hypoglykemie), ASAT, CK (rabdomyolyse), albumine (; bij nefrotisch syndroom). Bloedgas (metabole acidose). . .

.

.

Op indicatie: Troponine (myocardischemie). BSE (vasculitis en endocarditis). Trombocyten, D-dimeer, Fibrine, perifeer rood bloedbeeld (fragmentocyten), myoglobuline, haptoglobuline (DIS, microangiopathiee¨n, rabdomyolyse). . . .

Creatinineklaring berekenen Berekende creatinineklaring is een maat voor de nierfunctie. < CLcr = [(140-leeftijd) 6 gewicht] / 72 6 [creat]serum , CLcr = < CLcr 6 0,85

406 .

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Urine: proteı¨nurie en hematurie, sediment op cellen, cilinders en bacterie¨n. Na, fractie Na, osmolaliteit voor differentiatie prerenaal en postrenaal nierfalen (zie tabel 3.54). Stolsels wijzen altijd op postrenale oorzaak. Cave: diuretica beı¨nvloeden Na, Creat. Tabel 3.54

Differentiatie prerenale en renale oorzaken acuut nierfalen o.b.v. laboratoriumuitslagen

Bepaling

Prerenaal

Renaal

urine + sediment

geen afwijkingen

afwijkingen

urine [Na] mmol/l

< 20

> 40

fractionele Na-excretie

1*

soortelijk gewicht urine

> 1.020

< 1.010

osmolariteit urine

> 600

< 300

ureum/creatinine

++/+ (> 20:1)

++/++ (=10:1)

Opmerking: postrenaal zal acuut prerenale afwijkingen geven, daarna het renale beeld. * Fractionele Na-excretie kan < 1 zijn bij myoglobinurie, contrast ATN, hepa-

. .

.

Microbiologie: bloedkweken, urinekweek. ECG: kijk naar tekenen hyperkalie¨mie of andere elektrolytstoornissen, pericarditis, aritmiee¨n (Afib is geassocieerd met nierarterie-emboliee¨n), myocardischemie, LVH. Beeldvorming: – X-thorax: overvulling? Tekenen van pulmonaal-renale syndromen (Wegeners: vasculitis met o.a. long- en nierhaarden)? – Echo: nieren/blaas: uitgezette urinewegen, hydronefrose? Structurele afwijkingen (parenchym) nieren? Mononier? Grootte nieren (< 10 cm duidt op insufficie¨nte werking), verschil li en re?

seh-behandeling Van meest urgent naar minder urgent: 1 Ernstige hyperkalie¨mie (> 7 mmol/l of ECG-afwijkingen passend bij hyperkalie¨mie). 2 Direct dialyse nodig? Indien:

3

407

Ziektebeelden

– pulmonaal oedeem (niet reagerend op medicatie. ICC nefroloog bij nog spontane diurese kan hoge dosering furosemide IV gegeven worden); Tabel 3.55

Differentiatie renale oorzaken o.b.v. urinesedimentafwijkingen ATN

inspectie

*

Rabdomyolyse (ATN)

AIN

AGN

rood tot bruin

eiwit

- of +

hemastix

+/-

ery’s

+/-

Postrenaal

soms troebel, macr hematurie + maar vaak -*)

++ tot +++

- of spoor

pos

Vaak ++

+

+/-

geen

Vaak ++

+++ dysmorf +/-

+/-

leuko’s

++

+/-

bacterie¨n

- of + bij pyelonefritis

+/+/-

cilinders

+/-

geen

leuko ++ soms met eo’s, geen ery’s

ery ++ leuko soms

geen

tubulusepitheel

+/-

geen

+/-

+/-

geen

Bij AIN door NSAID’s wel proteı¨nurie mogelijk.

– uremisch syndroom met pericarditis of harttamponnade (NB: het is een klinische diagnose en niet gerelateerd aan het serumureum); – ernstige metabole acidose (pH < 7,10 of HCO3 serum < 12 mmol/l). 3 Behandel evt. maligne hypertensie en (verdenking op) sepsis.

408

Zakboek spoedeisende geneeskunde

4 Behandel oorzaken prerenale ANF. Ondervulling: NaCl-bolussen van 500-1000 ml per keer in 30 minuten. Bij voorkeur op geleide van een CVD-meting bij mogelijk hartfalen als onderliggende oorzaak. Indien inotropica of vasopressoren nodig zijn, ICC IC. Breng urinekatheter in voor diuresemonitoring en mogelijk opheffen obstructie. Cave: post-obstructiediurese met kans op ondervulling en K;. Z.n. ICC uroloog voor nefrostomie bij hogere obstructie en stuwing nier met koorts of mononier. Geen laaggedoseerde dopamine als renale venodilatator geven. 5 Stop nefrotoxische medicamenten. Pas z.n. dosering aan van medicatie die moet worden doorgegeven. Elektrolytstoornissen zijn, anders dan hyperkalie¨mie, meestal mild of asymptomatisch en behoeven geen directe behandeling. 6 Als een euvolemische status is bereikt, dan vochtbeperking. Intake 500 ml + meetbare verliezen 1:1 aanvullen. I.o.m. nefroloog verdere behandeling en diagnostiek specifieke oorzaken van ANF. opname/ontslag In principe opname voor alle ANF c.q. acuut of chronisch nierlijden. specifieke situaties Rabdomyolyse Rabdomyolyse is afbraak van spierweefsel. Hierbij komt myoglobine in de urine terecht. Presentatie: spierpijn, stijfheid, zwakte, malaise, subfebriele/ lichte koorts, evt. donkere urine. Oligurie of anurie bij optreden ANF. Aanvullend onderzoek: – Bloedonderzoek: CK : (> 5x bovenste normaalwaarde) t.o.v. creatinine. Myoglobulinurie (cave: kan tot 6 uur na ontstaan negatief zijn ondanks rabdomyolyse). K:, tekenen van ANF. Vroeg: Ca;, ureum :, fosfaat:, laat: Ca:, fosfaat ;, DIS. – ECG indien elektrolytstoornissen. SEH-behandeling: – Rehydreer met NaCl 0,9% (geen lactaat of K bevattende vloeistoffen geven). Bolus 1 tot 2L daarna onderhoud mi.

.

.

3

Ziektebeelden

– – – – – –

409

nimaal 2,5 ml/kg/uur met als doel urineproductie > 2 mL/ kg/uur. Urineoutput verhogen het liefst met veel vochtintake. E.v.t. furosemide of mannitol 20% ICC internist. Telemetrie vanwege de vaak voorkomende elektrolytstoornissen (K, Ca). Afwijkende K, Ca, fosfaat. Vochtbalans, z.n. katheter voor urineproductie. Streef naar pH urine > 6,5 door HCO3 IV i.o.m. internist/ nefroloog (nierfunctie protectie, kan hypoCa verergeren). Vervolgen urine pH, veneuze pH, elektrolyten, CPK, Ca, fosfaat, ureum, creat.

Protectieve maatregelen bij jodiumhoudende ro¨ntgencontrast Indicatie: patie¨nten met nierfalen of nefrotoxische medicatie (o.a. metformine). Maatregelen: hydratie 12-26 ml/kg 0,9% NaCl in 4 tot 6 uur voor en dezelfde hoeveelheid na het onderzoek in 4-6 uur. Indien geen tijd: NaHCO3 3 ml/kg/uur. Start 1 uur voor tot 6 uur na het onderzoek. Tegelijkertijd ook de hydratie starten. NB: er bestaat geen evidence om acetylcysteı¨ne profylactisch te geven. 3.57

Nierstenen, urolithiasis

presentatie Anamnese Eenzijdige pijn in de flank of onderbuik, uitstraling naar lies, bewegingsdrang. Bij pijn, misselijkheid, braken. Soms macroscopische hematurie. VG: eerder nierstenen, positieve familieanamnese. Lichamelijk onderzoek Vitale functies, temperatuur. Tekenen van gecompliceerde aanval, slagpijn nierloges wijst daar vaak op (zie kader 3.5). Bij peritoneale prikkeling zoek naar alternatieve diagnose.

410

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Kader 3.5 Tekenen gecompliceerde niersteenkolieken Tekenen van infectie (koorts, dysurie, tekenen van sepsis) Dubbelzijdige klachten Langdurige aanval met oncontroleerbare pijn ondanks medicatie Aangetoonde obstructie/hydronephrosis VG mononier, nierinsufficie¨ntie .

. .

. .

differentiaaldiagnose Urologisch: pyelonefritis, nierinfarct, carcinoom urinewegen, prostatitis, ureterstenose. Gynaecologisch: PID, torsie ovarium, EUG. Abdominaal: appendicitis, pancreatitis, diverticulitis, obstructieve ileus, aorta aneurysma of dissectie. .

. .

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: leuko, CRP, Ca, creatinine, ureum. Urineonderzoek, sediment: hematurie (afwezig in 14-26%), infectie. Beeldvorming: – X-BOZ liggend: aantonen steen in urologisch traject. Sensitiviteit 59%, specificiteit 77%. – Echo abdomen: diagnose steen en aanwezigheid hydronefrose. Ook differentiaaldiagnostisch. Sensitiviteit 93%, specificiteit 95%. In ieder geval bij nierfunctiestoornissen en refractaire pijn. – CT zonder contrast: voor de (differentiaal)diagnose beter dan echo. . .

.

seh-behandeling Bij hypotensie, tachycardie en/of verminderd bewustzijn: cave urosepsis. ABC stabiliseren. Pijnstilling en z.n. anti-emetica: NSAID’s zijn qua analgetische werking bij een niersteenkoliek gelijkwaardig aan opioı¨den, gecombineerd is het analgetisch effect nog beter. Medicamenteuze ondersteuning lozen van de steen: poliklinisch: tamsulosine 1 dd 0,4 mg. In NL is Buscopan1 20 mg IV .

.

.

3

.

.

Ziektebeelden

411

gebruikelijk indien opname bij refractaire pijn, niet evidencebased. Antibiotica bij infectie volgens lokaal protocol bijv. ciprofloxacine 2 dd 500 mg PO. Geforceerde hydratie is niet bewezen zinvol. We´l dat dehydratie behandeld/voorkomen moet worden. – Bij gecompliceerde urolithiasis (zie kader 3.5) ICC uroloog.

opname/ontslag Opname bij gecompliceerde aanval. Voortzetten medicatie, z.n. antibiotica. Ontslag bij ongecompliceerde aanval: – medicatie: diclofenac supp 1 dd 100 mg plus 50 mg PO, tamsulosine 1 dd 0,4 mg PO (tot koliekaanvallen over zijn). Z.n. antibiotica, z.n. domperidon 2 dd 60 mg; – instructie om urine te zeven, steen meenemen op policontrole urologie (5-7 dagen); – nadruk op normale hydratie, geen hyperhydratie; – retour indien aanval niet te couperen met medicatie, koorts, tekenen UWI; – controle 1 week: poli urologie bij recidiverende urolithiasis, huisarts bij eerste aanval. .

.

cave Bij een aanvankelijk gemiste AAA is ‘niersteenkoliek’ de meest vermelde werkdiagnose. 3.58

Osteomyelitis

Infectie van botweefsel. Verwekker is meestal S. aureus, maar denk aan andere verwekkers bij dieren-, of mensenbeten, immunogecompromitteerde patie¨nten of diabetische ulcera. presentatie Roodheid, pijn, zwelling. aanvullend onderzoek X-foto’s initieel normaal, pas na ongeveer 6 weken zichtbaar. Definitieve diagnose op botscan, CT of MRI.

412

Zakboek spoedeisende geneeskunde

seh-behandeling Antibiotica volgens protocol (bijv. flucloxacilline 6 dd 1000 mg IV 4-6 weken + gentamicine 1 dd IV 1 week), eventueel chirurgische behandeling (ook voor verkrijgen materiaal om te kweken). Opname geı¨ndiceerd. 3.59

Pancreatitis

Acute pancreatitis is een acute ontsteking van het pancreas en in wisselende mate van de omringende weefsels. Oorzaak is in 70% galstenen of alcoholgebruik, verder geneesmiddelen, trauma, vasculitis of post-ERCP. Ongeveer 80% verloopt mild, terwijl 20% een ernstig beloop kent met een hoge mortaliteit ten gevolge van necrose, abcesvorming, infectie, sepsis en multiorgaanfalen. presentatie Anamnese Meestal snel progressieve hevige pijn in epigastrio en linker bovenkwadrant (klassiek bandvormige uitstraling naar de rug, verlichting bij voorover zitten), misselijkheid en braken. Gebruik van alcohol/medicatie; voorgeschiedenis (galstenen). Lichamelijk onderzoek Vitale functies, drukpijn epigastrio +/- peritoneale prikkeling, evt. opgezette buik, (paralytische) ileus. Ecchymose van de flanken (Grey-Turner’s sign) of rondom navel (Cullen’s sign) zijn late tekenen van een ernstige necrotiserende hemorragische pancreatitis. aanvullend onderzoek Bevestigen diagnose: maximale waarden van amylase en lipase 20 uur na begin klachten, na 3 dagen meestal weer normaal. Cave: de ernst van pancreatitis is niet afhankelijk van de hoogte van amylase/lipase. – serumamylase of -lipase > 3 6 normaalwaarde (vanaf 6-12 uur na begin klachten); – urineamylase hoog bij pancreatitis, normaal bij macroamylasemie; – bij twijfel over de diagnose is een CT met contrast geı¨ndiceerd, maar kan vals negatief zijn binnen de eerste 72 uur van de klachten. .

3 .

Ziektebeelden

413

Achterhalen oorzaak: – echo abdomen: cholelithiasis, choledocholithiasis. Evt. andere oorzaak buikpijn; – leverfuncties en bilirubine i.v.m. cholestase; – triglyceriden, hypercalcie¨mie, magnesium, cholesterol;

Ernstige pancreatitis SBP < 90 mmHg, PaO2 < 60 mmHg, creatinine > 100, lokale complicaties, CRP > 150, Ht verhoogd, elektrolytstoornissen, hypocalcie¨mie, hyperglykemie, infiltraten of pleuravocht op X-thorax. seh-behandeling A/B: 15 l O2 bij zieke patie¨nt. C: zo nodig vullen op geleide van hartfrequentie en bloeddruk, daarna 35 ml/kg NaCl 0,9% op geleide Ht en urineproductie (> 30 ml/u). Pijnstilling met morfine. Corrigeer evt. elektrolytstoornissen, hyperglykemie. Niets PO, maagsonde bij ileus of aanhoudend braken. Maagzuurremmer: ter preventie van stressulcus en gunstig effect op metabole alkalose. Profylactisch toedienen van antibiotica bij ernstige pancreatitis is onvoldoende onderbouwd. Het vermindert de kans op infectie van pancreasnecrose niet. Overweeg profylactisch antibiotica bij ernstige pancreatitis of pre-ERCP bijv. cefuroxim 3 dd 750 mg IV. Consulten: – ernstige pancreatitis: ICC IC; – choledocholithiasis, cholangitis, ernstige biliaire pancreatitis: ICC MDL voor ERCP; – acute pancreasbloeding, geı¨nfecteerde necrose, pancreasabces: ICC chirurgie voor OK. . .

. . . .

.

.

opname/ontslag Milde pancreatitis zonder systemische complicaties of galweglijden, met goede reactie op pijnstilling en voldoende orale vochtintake: overweeg poliklinische behandeling. Zorg voor helder vloeibaar dieet, adequate pijnstilling en pantozol 1 dd 40 mg. Controle na 24 uur. Matige pancreatitis: opname reguliere afdeling. .

.

414 .

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Ernstige pancreatitis: opname bewaakte afdeling, bijv. IC.

cave Patie¨nten zijn vaak veel zieker dan ze op het eerste oog lijken. 3.60

Paronychia/panaritium

Tabel 3.56

Paronychia/panaritium Paronychia

presentatie

.

.

rode en gezwollen nagelwal, eerst eenzijdig, later uitbreidend langs de nagelriem cave panaritium, osteomyelitis

Panaritium .

.

Verwekker

S. aureus

S. aureus

SEH-behandeling

chirurgische drainage: incisie tussen nagelriem en nagel, in coronair vlak

.

.

opname

. .

3.61 . . . .

zwelling, roodheid en pijn aan volaire zijde van vinger (pulpa) cave diepe/uitgebreide infectie (peespanaritium), osteomyelitis

niet geı¨ndiceerd poliklinische controle na 2 dagen

chirurgische drainage van simpel distaal panaritium: longitudinale incisie midline, niet door distale huidplooi + flucloxacilline 4 dd 500 mg PO bij verdenking peespanaritium: ICC chirurgie/ plastische chirurgie

bij ernstige infectie opname en exploratie op OK en flucloxacilline 6 dd 1000 mg IV

Partus en premature weee¨nactiviteit

Premature partus = vo´o´r 37 weken AD. A terme = 37 tot 42 weken AD. Serotien > 42 weken AD. In partu: regelmatige pijnlijke contracties van de uterus en ontsluiting > 3 cm. Vaak ‘tekenen’ (verlies van slijm en bloed). Vliezen kunnen gebroken zijn.

3

Ziektebeelden

415

Premature weee¨nactiviteit en/of prematuur breken van de vliezen presentatie Hoe vroeger in de zwangerschap hoe atypischer de presentatie. Vage pijn in de onderbuik en/of vaginaal bloed/slijm of ongecontroleerd vochtverlies. seh-onderzoek en behandeling Laagdrempelig ICC gynaecoloog. Geen VT doen. Wel inspectie vulva of er iets te zien is Bij AD > 26 weken en veel vruchtwaterverlies en/of uitgezakte navelstreng, laat patie¨nte op bed in Trendelenburg liggen. Verricht doptone: alleen bij foetale nood (foetale hartslag < 100/ min) doe VT (steriele handschoenen) en duw het voorliggend deel omhoog. Alternatief voor opduwen van het hoofd is retrograde blaasvulling met 500 cc. Overleg vo´o´r transport naar VK of naar OK te gaan. .

.

cave Het aantonen van een cystitis of vaginale infectie sluit weee¨nactiviteit niet uit. Vrouw in partu op de SEH Pols, bloeddruk, palpeer abdomen. Luister naar foetale tonen met Doppler (normaal 120-160/min). Inspecteer perineum. Indien geen foetale of maternale nood en hoofdje staat niet, verwijs naar VK. Bij uitgezakte navelstreng zie hierboven onder premature weee¨nactiviteit. .

.

.

Partus op de SEH (algemeen en hoofdligging) Voorbereiding Zet klaar: droge (liefst warme) doeken, warmtelamp, minimaal twee kochers en (episiotomie)schaar. Ampul oxytocine (10E), ergometrine. Navelklem. Steriele handschoenen. Steriele gazen 10 6 10 of 10 6 20. Zuigertje. Laat de gynaecoloog/VK waarschuwen. Ben je rechtshandig, ga aan rechterzijde moeder staan, anders aan linkerzijde. .

. .

.

Begeleiding partus Hoofd staat (stuitligging, zie verderop). Laten zuchten, niet persen. Hoofd langzaam geboren laten worden.

416 . .

.

.

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Bij foetale nood (frequentie < 100/min) episiotomie verrichten. Hoofd geboren. Voel naar navelstreng om de nek. Schuif z.n. over het hoofd af. Bij te strak om de nek, dan meteen afnavelen: 2 kochers plaatsen en daartussen doorknippen. Mondje uitvegen, niet uitzuigen. Persen, spildraai afwachten. Geboorte voorste schouder. Pak hoofd biparie¨taal vast. Naar beneden duwen, niet trekken. Als de schouder niet komt (schouderdystocie) met de normale handgrepen, zie kader 3.6. Geboorte achterste schouder (figuur 3.8). Gedoseerd laten persen. Hoofd naar symfyse toe bewegen. Met de pinken het kind in de oksels aanhaken en het kind naar de buik van de moeder toe extraheren.

Kader 3.6 Schouderdystocie Zuig neus en mond kind uit. Flecteer de benen van de moeder zo ver mogelijk. Z.n. omgekeerde bedpan onder de billen of dwarsbed maken (of: dwars op het bed). Katheteriseer eenmalig. Als het kan: overweeg ruime episiotomie. Door assisterende loodrechte druk net boven de symfyse naar beneden toe (geen fundusexpressie). Als niks werkt: dan moeder op handen en kniee¨n in bed. . .

. . .

.

Figuur 3.8 Geboorte achterste schouder

3

.

.

.

417

Ziektebeelden

Zorg voor het kind Droge, warme doeken om het kind, zuig z.n. uit (niet standaard). Apgarscore (tabel 3.57) na 1 en na 5 minuten bepalen. Zie ook kader 3.7. Afnavelen door plaatsing 2 kochers op navelstreng en ertussen door (laten) knippen. Tabel 3.57

Apgarscore

Criterium

0

1

2

hartfrequentie

afwezig

< 100/minuut

> 100/minuut

ademhaling

afwezig

niet frequent, onregelmatig

goed doorhuilend

spiertonus

slap

matig

goed

reactie op prikkels (voetzool of neus/ keel)

geen

enige beweging

huilen

kleur

blauw of bleek

lichaam roze, extr blauw

geheel roze

Kader 3.7 Acties n.a.v. Apgarscore 7-10: droog af en observeer; 4-6 met hartactie 80-100: uitzuigen, afdrogen, prikkels toedienen. Geen snelle verbetering dan beadem masker & ballon. Geen verbetering hartactie < 100 dan intubatie + beademen (specialist); 0-3 hartactie < 80: intuberen (specialist, indien niet aanwezig, masker & ballon). Indien geen verbetering na 1 minuut dan hartmassage en medicatie endotracheaal, zorg voor IV toegang. . .

.

.

.

Nageboortetijdperk Placenta. Actief leiden van nageboorte tijdperk door oxytocine 5 U IM, Geef de tijd om spontaan geboren te laten worden. Zorg voor de moeder. Contoleer op rupturen, bloedverlies.

418

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Partus op de SEH specifiek : stuitligging Probeer de partus uit te stellen, zodat ervaren personen de partus doen. Naast de algemene maatregelen en zorg voor kind en moeder zijn van belang: Voorbereiding Positie van de moeder: op dwarsbed of als het niet mogelijk is: dwars op het bed.

.

.

.

Begeleiding partus Blijf zo lang mogelijk van het kind af. Laat de uitdrijving spontaan vorderen. Stuit staat. Meconium zal zichtbaar zijn. Bij primipara: verdoven voor episiotomie. Bij foetale nood: episiotomie zetten om het kind zo snel mogelijk geboren te laten worden. Anders niet doen: de uitdrijving mag vertraagd worden om tijd te winnen. Stuit en/of voetjes worden geboren. Laat de beentjes vrij hangen, raak het kind niet aan. Wacht tot de scapulae zichtbaar zijn. Dan stagneert de uitdrijving meestal en moet er vervolgd worden met 1 van de volgende handgrepen: – Handgreep van Bracht (figuur 3.9) Pak de stuit vast en draai hem ‘om de symfyse heen’. Niet trekken, want daardoor slaat het kind de armpjes naar boven en mislukt de handgreep. Een helper duwt op de buik, boven de symfyse, het hoofdje naar beneden. Hierdoor wordt de rest geboren. Leg het kind op de buik van de moeder.

Figuur 3.9 Handgreep van Bracht

3

Ziektebeelden

419

– Partie¨le stuitextractie (figuur 3.10). Als Bracht mislukt, pak de beentjes of het bekken vast en draai een schouder naar boven. Haak met een vinger in de elleboogsplooi en schuif zo het armpje langs het gezicht af. Draai het bekken tegengesteld om de andere schouder boven te krijgen en herhaal.

Figuur 3.10 Partie¨le stuitextractie – manoeuvre van Lovsett (a t/m c)

420

Zakboek spoedeisende geneeskunde

– Handgreep van de Snoo (figuur 3.11). Als armpjes geboren zijn: laat het kind op je niet-dominante arm rijden en laat boven de symfyse expressie geven op het hoofdje.

Figuur 3.11 Handgreep van De Snoo 3.62

Pelvic Inflammatory Disease (PID)

Een lastig (en vaak gemist) ziektebeeld met als complicaties: tubo-ovarieel abces, infertiliteit door adhesies en verhoogde kans op EUG. PID is een opstijgende infectie vanuit de vagina en cervix naar endometrium, tubae en aangrenzende structuren. In 60% veroorzaakt door seksueel overdraagbare verwekkers zoals chlamydia en gonorroe (soms subklinisch) en anaeroben. Daarnaast na plaatsen spiraaltje, curettage of partus. presentatie Vaak subacuut beeld met uni- of bilaterale pijnklachten, en soms vaginale afscheiding en misselijkheid en braken. Beeld kan mild zijn met alleen onderbuiksklachten tot een ernstige infectie met hoge koorts en peritonitis. Als enkele dagen na het ontstaan van de onderbuiksklachten pijn in de RBB optreedt, kan dat op Fitz Hugh-Curtis-syndroom wijzen: perihepatitis bij chlamydia en/of gonorroe. Soms zijn daarbij crepitaties te horen over de lever. Bij VT opstootpijn en slingerpijn. differentiaaldiagnose Zie DD (buikpijn onderbuik, vrouw).

3

Ziektebeelden

421

Criteria voor de diagnose PID (sub)acute onderbuikspijn en bij VT opdruk- of slingerpijn en pijnlijke of gezwollen adnexen en T > 38 8C of BSE  15 mm en geen aanwijzingen voor andere oorzaak. . . . . .

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: VBB, leuko diff, BSE, CRP. Op indicatie uitgebreider onderzoek als ook aan alternatieve diagnoses wordt gedacht. .

. .

.

Urineonderzoek: sediment met zwangerschapstest. Microbiologie: hoge vaginale en endocervicale uitstrijk voor banale kweek en PCR op chlamydia en gonorroe bij PID of verdenking SOA. Beeldvorming: vaginale echo.

seh-behandeling ABCDE-benadering: – bij sepsis vullen met bolus 500 ml NaCl 0,9% of Ringers lactaat, herhalen en z.n. inotropica. Verwijder IUD indien aanwezig en laat het IUD kweken. Antibiotica: – Bij ernstig zieke patie¨nt: start snel antibiotica IV volgens lokaal protocol (bijv. ofloxacine 2 dd 400 mg en metronidazol 3 dd 500 mg). Wees bedacht op sepsis vanuit andere organen. Overweeg dan toevoeging gentamicine 1 dd 5 mg/kg IV. – Bij mild beeld: start pas na afname kweken. Bijv. ofloxacine 2 dd 400 mg PO en metronidazol 2 dd 500 mg PO voor 14 dagen. – Bij partner met pussende urethrale afscheiding of bewezen gonorroe: cefotaxim 1 g IM eenmalig, gevolgd door doxycycline 2 dd 100 mg PO en metronidazol 2 dd 500 mg PO voor 14 dagen. Anders afwachten uitslagen aanvullend onderzoek. .

. .

opname/ontslag Opname bij verdenking tubo-ovarieel abces, klinisch erg ziek, chirurgische DD niet uit te sluiten, zwanger, falen eerder in.

422

.

.

Zakboek spoedeisende geneeskunde

gezette medicatie, immuungecompromitteerd, verwachte lage therapietrouw. Poliklinisch: zorg voor herbeoordeling na 2 dagen bij HA of gynaecoloog als er met antibiotica gestart is. Anders al na 1 dag herbeoordelen. Bij toename klachten of zieker worden: eerder contact laten opnemen. Indien er sprake is van een SOA: partner mee behandelen en GGD-opsporing.

3.63

Pericarditis en harttamponnade

De oorzaken van acute pericarditis zijn infectieus (m.n. viraal, tbc), auto-immuun, uremisch, post-cardiochirurgisch of metastatisch. In het beloop van de ziekte kan pericardvocht ontstaan en toenemen, wat tot haemodynamische effecten en tamponnade kan leiden. presentatie Anamnese Precordiale/retrosternale scherpe pijn, soms met uitstraling naar schouders of vastzittend aan de ademhaling. Pijn wordt beter bij voorover zitten. Aanwijzingen voor tamponnade: dyspnoe, angst, moeheid of sufheid. Lichamelijk onderzoek Vitale functies, verhoogde temperatuur/koorts, pericardwrijven (best hoorbaar bij voorover leunen). Tekenen van tamponnade: tachypnoe, cyanose, hypotensie, tachycardie, verhoogde CVD, zachte cortonen. differentiaaldiagnose Aortadissectie, acuut coronair syndroom, spanningspneumothorax en pancreatitis. aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: VBB, leuko diff, BSE, CRP, creatinine, ureum, ASAT, ALAT, LDH, amylase/lipase, CK, CKMB, troponine, TSH/FT4. Bloedkweek bij koorts (ANA, RF, hiv en Mantoux kunnen indien geı¨ndiceerd op de SEH ingezet worden). Urineonderzoek: sediment, amylase. .

.

3 .

.

Ziektebeelden

423

ECG kan ST elevaties in alle afleidingen laten zien, met ST depressie in aVR en V1, ook PR depressies mogelijk. Bij tamponnade wisselende voltages van de complexen. Beeldvorming: – X-thorax: tentvormige hartcontour laten bij forse hoeveelheid pericardvocht. Let op verbreding mediastinum als teken van aortoadissectie en op tekenen van pneumothorax. – Echo cor: pericardvocht of tamponnade (compressie rechter ventrikel, swinging heart).

seh-behandeling A/B: zuurstof toedienen. C: – bij hypotensie vullen met NaCl 0,9%; – bij tamponnade pericardpunctie overwegen, bij verwijderen kleine hoeveelheid vocht groot haemodynamisch effect mogelijk. ICC cardiologie. Anti-inflammatoire therapie met NSAID bij idiopathische/virale etiologie. Bij vermoeden immuungemedieerde/tuberculeuze/uremische/ maligne pericarditis ICC interne geneeskunde. . .

.

.

opname/ontslag Ontslag Ongecompliceerde idiopathische/virale pericarditis zonder verhoogde cardiale enzymen. Poliklinische controle cardioloog. Opname Bij zieke patie¨nten, verhoogde cardiale enzymen of significante pericardeffusie is opname geı¨ndiceerd. 3.64

Perifere facialisparese

presentatie Anamnese In korte tijd (dagen) ontstane zwakte van een gelaatshelft, moeite met articuleren, eenzijdig kwijlen, moeite voedsel aan e´e´n kant in de mond te houden, droog oog, verlies van smaak voorste 2/3 deel van de tong, soms hyperacusis. Voorafgaande periauriculaire pijn, recente virusinfectie, tekenbeet, erythema migrans,

424

Zakboek spoedeisende geneeskunde

risicofactoren voor hiv of syphilis. VG: tumoren hoofd-halsgebied, DM, hypertensie. Lichamelijk onderzoek Aandacht besteden aan meningeale prikkeling, conjunctivitis, oogsluiting, de hersenzenuwen, otoscopie en inspectie van het oor, stemvorkproeven, inspectie van mond en keel en palpatie van de parotis, andere neurologische uitvalsverschijnselen. Belangrijk is de oogsluiting te beoordelen. Zie ook tabel 3.58 en 3.59. Tabel 3.58

Onderscheid perifere vs centrale uitval n. facialis Centrale uitval

Perifere uitval

fronsen wenkbrauw, sluiten oog

intact

verminderd/afwezig

uitval andere hersenzenuwen

evt. hersenstam

ip niet

sensibiliteitsstoornissen/krachtsverlies ledematen

evt. cerebraal

niet

verandering smaak, droog oog/ mond

-

soms

gehoorgang en trommelvlies

-

OMA, vesiculae

lymfomen hals en nek

-

bij infectie, tumor

Tabel 3.59

Alarmsymptomen bij perifere facialisparese

Symptomen

Verdacht voor

geleidelijk ontstaan (weken), langzaam progressief

tumor

hevige (peri)auriculaire pijn

herpes zoster oticus, maligne otitis externa, OMA, tumor

vesiculae in/rondom oor of in de mond

herpes zoster oticus

hoofdpijn, meningisme, parese, coo¨rdinatiestoornis, spraak/slikstoornissen

centrale pathologie (CVA, tumor, metastasen), Guillain-Barre´

3

Ziektebeelden

425

Oorzaken Bell’s palsy (idiopathische perifere facialisparese). Infectieus: Ramsay-Hunt-syndroom (herpes zoster oticus: vesiculae in gehoorgang/trommelvlies/palatum), ziekte van Lyme, hiv/aids, syphilis. Vasculair: DM, hypertensie. RIP: parotis tumor, cholesteatoom. Fractuur os petrosum (schedelbasis). . .

. . .

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: alleen bij verdenking Lyme, hiv of syfilis (serologie). Beeldvorming: CT of MRI ICC neuroloog of KNO arts bij atypisch beeld, verdenking centrale oorzaak of schedelbasisfractuur. .

.

seh-behandeling ICC KNO als er sprake is van traumatische oorzaak, infectie of andere afwijkingen in het oor. ICC neurologie bij centrale uitval n. facialis, of als er meer uitval is dan alleen de nervus facialis. Bescherm altijd het oog: overdag hypromellose oogdruppels en oculentum simplex ’s nachts, bij onvolledige oogsluiting horlogeglaspleister ’s nachts (leg uit dat het de bedoeling is dat deze beslaat!). Idiopathische facialisparese (Bell’s palsy): medicamenteuze behandeling binnen 72 uur na ontstaan en als oog onvolledig sluit: prednison 2 dd 25 mg voor 10 dagen. Overweeg ook valaciclovir 2 dd 500 mg voor 5 dagen. Follow-up bij huisarts of neuroloog. Prognose: in 85% volledig herstel in weken tot maanden, bij de resterende 15-25% meestal wel verbetering. Pas na 9 maanden kan de eindtoestand worden beoordeeld. Ramsay-Huntsyndroom (herpes zoster oticus): valciclovir 2 dd 500 mg voor 10 dagen. Follow-up KNO. .

.

.

.

.

opname/ontslag Opname is niet nodig als er geen sprake is van ernstig algemeen ziekzijn of intracerebrale pathologie. Zorg voor follow-up bij neuroloog en/of KNO-arts, of in lichte gevallen bij de huisarts. Instrueer patie¨nt duidelijk m.b.t. het innemen van eventuele medicatie en de verzorging van het oog.

426

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Tabel 3.60

Antibiotische therapie pneumonie op basis van leeftijd

Ernst beeld

Leeftijd

Antibiotica

mild

>2 maanden

amoxicilline 7-10 dagen

> 5 jaar

amoxicilline 7-10 dagen, of macrolide (azitromycine of claritromycine) 3 dagen bij verdenking atypische verwekker

2 maanden

amoxicilline of cefuroxim IV

> 5 jaar

amoxicilline of cefuroxim IV, overweeg toevoegen azitromycine of claritromycine bij verdenking atypische verwekker

ernstig

3.65

Pneumonie kind

presentatie Anamnese Koorts, hoesten, dyspnoe en tachypnoe, +/- ophoesten purulent sputum. Sloom. Soms presentatie met buikpijn. Lichamelijk onderzoek Rhonchi en/of crepitaties, vaak geen klassieke tekenen (gedempte percussie, verminderd ademgeruis, bronchiaal ademen). Pleurale effusie (pleuravocht of empyeem) kan optreden als complicatie bij bacterie¨le pneumonie. In het begin is geen onderscheid tussen viraal en bacterieel te maken. Ernstig beloop: toxisch uiterlijk, shock, uitputting, apneu, onregelmatige ademhaling, cyanose, saturatie < 92% ondanks O2, tekenen dehydratie. differentiaaldiagnose Ademhalingsproblemen met koorts: epiglottitis en bacterie¨le tracheı¨tis: hoge koorts, ziek kind. Stridor; pseudokroep; .

.

3 . . . .

427

Ziektebeelden

retrofaryngeaal of peritonsillair abces; bronchiolitis (wheezing kind); astma aanval bij BLWI als uitlokkende factor (wheezing kind); hartfalen uitgelokt door BLWI/bronchiolitis.

aanvullend onderzoek Beeldvorming: X-thorax (consolidatie, pleuravocht). Op indicatie: leuko, CRP, bloedkweken, virale kweken/serologie, evt. pleuravochtpunctie. . .

seh-behandeling A&B: geef O2 bij saturatie < 93%, beademing kan noodzakelijk zijn. Antibiotica, zie tabel 3.60. .

.

Tabel 3.60

Antibiotische therapie pneumonie op basis van leeftijd

Ernst beeld

Leeftijd

Antibiotica

mild

>2 maanden

amoxicilline 7-10 dagen

> 5 jaar

amoxicilline 7-10 dagen, of macrolide (azitromycine of claritromycine) 3 dagen bij verdenking atypische verwekker

2 maanden

amoxicilline of cefuroxim IV

> 5 jaar

amoxicilline of cefuroxim IV, overweeg toevoegen azitromycine of claritromycine bij verdenking atypische verwekker

ernstig

Doseringen antibiotica Amoxicilline – > 2 maanden: 50 mg/kg/dag in 3 doses, max per dag 4 g PO. – > 10 jaar: 3 dd 375-500 mg/dag PO. – < 1 maand: 2 dd 50 mg/kg IV. – > 1 maand: 4 dd 25-50 mg/kg IV. .

428

. . .

.

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Aanpassen dosering bij nierfunctiestoornissen. Azitromycine 1 dd 10 mg/kg PO, maximaal 500 mg/dag. Ceftriaxon > 1 maand 1 dd 100 mg/kg IV. Max 1 dd 4000 mg. Cefuroxim – < 1 week 3 dd 25 mg/kg IV. – 1-4 weken 3 dd 35 mg/kg IV. – > 4 weken 3 dd 50 mg/kg IV, max 6 g per dag. Claritromycine 2 dd 7,5 mg/kg PO met max 2 dd 500 mg.

opname/ontslag Bij oudere kinderen veelal thuis. Bij ernstig beloop opname. 3.66

Pneumonie volwassene

Beschrijvingen als ‘typische’ of ‘atypische pneumonie’ zijn verlaten. Community acquired pneumonia (CAP): pneumonie ontstaan buiten het zieken- of verpleeghuis (tot 72 uur na ziekenhuisopname). Hospital acquired pneumonia: ontstaan > 72 uur na opname in zieken- of verpleeghuis. presentatie De presentatie is wisselend van matig ziek tot septisch en/of respiratoir insufficie¨nt. Anamnese Koorts, tachypnoe, pleurale pijn, hoesten met of zonder (veranderde) sputumproductie, hemoptoe¨. Aspecifieke symptomen: vermoeidheid, spierpijn, buikpijn, anorexie, hoofdpijn of verwardheid. Vraag naar aanwijzingen die kunnen differentie¨ren naar specifieke verwekkers (tabel 3.61). Vraag naar reeds gebruikte medicatie (antibiotica). .

.

.

.

Lichamelijk onderzoek Gelokaliseerde of verspreide crepitaties, gelokaliseerde gedempte percussie, verscherpt ademgeruis, pleurawrijven of aanwijzingen voor pleurale effusie (pleuravocht of empyeem), hypoxie.

3

429

Ziektebeelden

Etiologie Tabel 3.61

Aanwijzingen voor een specifieke verwekker

Anamnestische aanwijzing

Mogelijke specifieke verwekker

ontstaan buiten het zieken- of verpleeghuis (CAP)

Streptococcus pneumoniae (meest aangetoond), verder H. influenza en S. aureus (fulminant beeld na griep), viraal

aspecifieke klachten op voorgrond

Mycoplasma pneumoniae (jong volwassenen) of Legionella (zieker).

immuungecompromitteerde patie¨nten

tbc of PCP (hypoxemie vaak erger dan X-thoraxbeeld doet vermoeden)

recent verblijf buitenland en/of Legionella-epidemie en/of falen eerder voorgeschreven be`talactamantibioticum

Legionella-infectie

contact schapen of vee, griepachtig beeld, droge hoest, thoracale pijn, +/-hepatitis

Q-koorts (Coxiella burnetii) acute vorm

ook waterpokken

Varicellapneumonie

differentiaaldiagnose Pulmonaal oedeem, longinfarct, vasculitis (PAN, SLE, Wegener), aspergillose, allergische alveolitis, bronchus of alveolair carcinoom, acute pancreatitis, subfrenisch abces. aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: VBB, CRP, glucose, bloedgas bij SpO2 < 95% zonder zuurstof, nier en leverenzymen, albumine. Microbiologie: bloedkweek, sputumkweek. Op indicatie: legionellasneltest urine bij risicofactoren Legionella en/of PSI klasse  IV, serologie voor Q-koorts. Beeldvorming: X-thorax: zoek nieuwe uni- of bilaterale pulmonale afwijking (obligaat voor definitieve diagnose pneumonie). Kijk naar pleuravocht. Wees bedacht op (het ontbreken van) andere pathologie. Q-koorts geeft vaak nauwelijks afwijkingen. .

.

.

430

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Pneumonia Severity Index (PSI) PSI bij CAP geeft een indruk van de ernst van de pneumonie. Op basis hiervan wordt verder beleid (antibiotica/opname) bepaald. Cave: onderschatting bij jonge patie¨nten. Klinische blik belangrijker dan score in beslissing hoe en waar te behandelen. Voor het bepalen van PSI zie figuur 3.12. Stap 1 patiënt < 50 jr geen comorbiditeit (maligniteit, leverziekte, hartfalen, CVA, nierziekte) normaal bewustzijn AH < 30/min SBD > 90 mmHg temp > 35° of < 40° C pols < 125 per minuut

PSI klasse I ja

nee Stap 2

Score

Leeftijd

lft (jaren) lft – 10

Verpleeghuisbewoner

Ja

+10

Comorbiditeit

Maligniteit

+30

Anamnese & LO

Aanvullend onderzoek

Leverziekte

+20

Hartfalen

+10

Cerebrovasculaire ziekte

+10

Nierziekte

+10

Veranderd bewustzijn

+20

Ademfrequentie ≥ 30/min

+20

SBD < 90 mmHg

+20

T < 35° C of ≥ 40° C

+15

Pols ≥ 125/min

+10

Arteriële pH < 7,35

+30

Ureum ≥ 11,0 mmol/l

+20

Na < 130 mmol/l

+20

Glucose ≥ 14,0 mmol/l

+10

Ht < 30%

+10

PaO2 < 60 mmHg of SaO2 < 90%

+10

Pleuravocht Totaal score (klasse zie tabel 3.63)

+10 ..

Figuur 3.12 Pneumonia Severity Index (PSI) voor patie¨nten met CAP

3

431

Ziektebeelden

seh-behandeling Zuurstof op geleide van de SpO2. Streef naar saturatie > 90%. Zo nodig (onvoldoende reactie op zuurstof, uitputting, hypercapnie in bloedgas) intubatie en beademing. Behandel dehydratie en/of hypotensie met vulling. Cave sepsis. Antibiotica op geleide (waarschijnlijke) verwekker of PSI-score bij CAP (zie tabel 3.62). Volg het lokale protocol. Voor opname patie¨nten: streef naar eerste gift binnen 2 uur na aankomst op SEH. Optimale duur van een antibiotische behandeling is onduidelijk, gebruikelijk is minimaal 7 dagen bij ambulante behandeling en verwijzing naar de eerste lijn. .

. .

Tabel 3.62

Antibioticakeuze bij pneumonie volwassene

Indicatie

Antibiotica

CAP, onbekende verwekker Milde pneumonie (PSI I en II)

amoxicilline PO of doxycycline PO

Matig ernstige pneumonie (PSI III en IV)

amoxicilline IV of penicilline IV

Ernstige pneumonie (PSI V)

moxifloxacine IV of penicilline IV+ ciprofloxacine of ceftriaxon IV + erytromycine IV

Penicillineallergie

.

.

ambulant: claritromycine PO of azitromycine PO voor 3 dagen opname: cefuroxim, ceftriaxon of cefotaxim IV.

Specifieke situaties, (mogelijk) bekende verwekkers Legionella

als bij PSI V

Mycoplasma

doxycycline

Staph Aureus (non-MRSA)

flucloxacilline IV/PO of amoxicilline-clavulaanzuur IV/PO

Q-koorts (acute vorm)

doxycycline PO/IV of ciprofloxacine PO/IV 14 dagen

Varicellapneumonie

aciclovir IV (cave nierfunctie)

Aspiratiepneumonie

amoxicilline-clavulaanzuur IV evt. + gentamicine IV

Hospital acquired pneumonia

ceftriaxon IV evt. + gentamicine IV

432

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Bij pleuravocht ICC longarts evt. pleurapunctie en -drainage ter opsporing empyeem. Bacterie¨n aantoonbaar in pleuravocht en/of pH < 7,0 of pH > 7,2 en/of LDH > 2000 IU/L zijn redenen voor drainage empyeem en aanpassing antibiotica.

.

Doseringen medicatie Aciclovir 3 dd 5-10 mg/kg IV (cave nierfunctie). Amoxicilline 3 dd 500 mg PO. 4 dd 1000 mg IV. Amoxicilline-clavulaanzuur (Augmentin1) 4 dd 1000/200 mg IV. 4 dd 625 mg PO. Azitromycine 1 dd 500 mg PO. Cefotaxim 4 dd 1000 mg IV. Ceftriaxon 1 dd 2000 mg IV. Cefuroxim 3 dd 750 mg IV. Ciprofloxacine 2 dd 400 mg IV. 2 dd 500 mg PO. Claritromycine 2 dd 500 mg PO. Doxycycline start 200 mg, daarna 1 dd 100 mg PO, bij Mycoplasma evt. IV geven. Q koorts: 2 dd 100 mg PO/IV. Erytromycine 4 dd 1000 mg IV. Flucloxacilline 4 dd 1000 mg IV. 4 dd 500 mg PO. Gentamicine 1 dd 3-5 mg/kg IV. Moxifloxacine 1 dd 400 mg IV. Penicilline 6 dd 1 milj E IV. . . .

. . . . . . .

. . . . .

opname/ontslag In het algemeen kunnen matig zieke, stabiele patie¨nten zonder zuurstofbehoefte thuis behandeld worden, met na 48 uur follow-up door de huisarts. Bij CAP geeft de PSI-klasse een indicatie voor opname of niet (zie tabel 3.63). Na 48 uur follow-up. .

.

Tabel 3.63

Stratificatie, classificering, mortaliteit en behandelingsadvies

Totaalscore

PSI-klasse

Mortaliteit (%)

Waar behandelen

0

I

0,1

poliklinisch

 70

II

0,6

poliklinisch

71-90

III

2,8

(poli)klinisch?

91-130

IV

8,2

klinisch

> 130

V

29,2

klinisch/IC

3

Ziektebeelden

433

cave Legionella en tuberculose zijn meldingsplichtige ziekten. X-thorax loopt achter op kliniek . .

3.67

Pneumothorax

Pneumothorax Lucht in pleuraruimte waardoor gedeeltelijke of gehele collaps van de long. Spanningspneumothorax Druk in de pleuraruimte wordt te groot waardoor respiratoire en hemodynamische problemen. Klinische verdenking spanningspneumothorax: eerst decompressie (naaldthoracocentese) vo´o´r X-foto’s of ander aanvullend onderzoek! presentatie Anamnese Plots optredende pleurale pijn met (enige) kortademigheid en soms hoest. De mate van klachten is niet voorspellend voor de mate van de longcollaps. Vraag naar evt. oorzakelijke factoren (zie kader 3.8). .

.

Kader 3.8 Oorzaken pneumothorax Spontane pneumothorax: – primair (PSP) bij gezonde mensen (jonge, lange magere rokers) zonder andere longziekten. – secundair (SSP) aan een longziekte zoals COPD, astma, cystic fibrosis, bronchuscarcinoom, infectie (pneumonie, tbc, PCP), oesofagus ruptuur, bindweefselziekten (bijv. Marfansyndroom). Traumatisch: ten gevolge van stomp of scherp trauma. Iatrogeen: na plaatsing centrale lijn of pleurapunctie. .

. .

Lichamelijk onderzoek Verminderde thoracale excursie, verminderd ademgeruis en hypertympanie aangedane zijde. Tachypnoe en/of tachycardie in minderheid van de gevallen. Cave spanningspneumothorax bij

434

Zakboek spoedeisende geneeskunde

onrust, hevige dyspnoe, hypoxemie, hypotensie en verhoogde CVD. differentiaaldiagnose Musculoskeletale klachten (bijv. costochondritis), myocardinfarct of ischemie, longembolie, pericarditis, pleuritis, pneumonie. aanvullend onderzoek Beeldvorming: – X-thorax (staand inspiratoir). Soms pneumothorax moeilijk zichtbaar, expiratoire X-thorax kan zichtbaarheid pneumothorax verbeteren. Bij ventrale ligging moeilijk zichtbaar, kijk naar zeer diepe laterale sinuspleurae (deep sulcus sign), hyperlucentie van bovenste kwadrant van het abdomen of een naar caudaal verplaatst diafragma. – CT-thorax bij liggende (met name trauma) patie¨nten, mogelijk onderliggende pathologie of subcutaan emfyseem waardoor X-thorax niet goed te beoordelen is. – Echografie 100% sensitief. Het afwezig zijn van gliding sign (kometenstaart) is suggestief voor pneumothorax. Geeft geen informatie over de grootte. Bloedonderzoek alleen op indicatie, gericht op onderliggend lijden. .

.

seh-behandeling Verdenking spanningspneumothorax: eerst decompressie (naaldthoracocentese) vo´o´r X-foto’s of ander aanvullend onderzoek! Zuurstof. Verder beleid afhankelijk van klachten/symptomen, primair vs secundair en grootte pneumothorax. PSP: – minimale symptomen, < 2 cm: expectatief; – minimale symptomen, > 2 cm: drainage middels aspiratie met pleuracentese; – indien niet succesvol dan thoraxdrain; – symptomatisch (dyspnoe, verminderde inspanningstolerantie) ongeacht grootte altijd behandelen. SSP: – asymptomatisch en < 1 cm: expectatief; .

. .

.

.

3

.

Ziektebeelden

435

– geen dyspnoe en < 50 jaar en < 2 cm: aspiratie met pleuracentese; – indien geen succes dan thoraxdrain; – symptomatisch en/of > 50 jaar en/of > 2 cm: thoraxdrain. Traumatische/iatrogene pneumothorax: – minimale symptomen, < 2 cm rand- of ventrale pneumothorax: conservatief; – bij intubatie, symptomen of > 2 cm: thoraxdrain.

opname/ontslag PSP: ontslag en na 24 uur herbeoordelen bij expectatief beleid of minimale symptomen en succesvolle aspiratie. Opname bij thoraxdrain. SSP, trauma, iatrogeen: altijd opname, ook bij expectatief beleid of succesvolle aspiratie. Bij opname denk aan: zuurstof 10L/min (versnelt mogelijk de luchtresorptie). Controle X-thorax volgende dag. .

.

.

cave Kleine pneumothorax met duidelijke dyspnoe kan een teken zijn van een zich ontwikkelende spanningspneumothorax. 3.68

SAB (subarachnoı¨dale bloeding)

Bloeding in subarachnoı¨dale ruimte, meestal veroorzaakt door een ruptuur van een aneurysma of soms een AVM. Kan ook bij trauma optreden. Complicaties: recidief bloeding vanuit aneurysma, secundaire ischaemische schade door vaatspasmen, (later) hydrocephalus. presentatie Anamnese Vaak abrupt begin met heftige hoofdpijn (ergste ooit), soms met collaps +/- trekkingen. Daarna frequent verward. Fotofobie, misselijk, braken. Uitvalsverschijnselen staan minder op de voorgrond, maar kunnen voorkomen. Hoofdpijn wordt vaker in occipitale regio en nek aangegeven. Risicofactoren: eerstegraads familieleden met SAB/aneurysma. Polycysteuze nierziekte.

436

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Lichamelijk onderzoek Vitale tekenen. EMV en orie¨ntatie. Patie¨nten kunnen volstrekt helder tot diep comateus zijn. Fotofobie +/-. Nekstijfheid kan voorkomen door meningeale prikkeling door het bloed. Neurologisch onderzoek: focale uitval kan voorkomen, soms door de lokale druk van een aneurysma (hersenzenuwuitval). In 50% geen afwijkend LO. differentiaaldiagnose Bloedig CVA, meningitis, andere vormen van hoofdpijn. aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: bedside glucosemeting. VBB, aPTT, PT, INR op indicatie. Ureum, creatinine. Beeldvorming: – CT-cerebrum. Sens 93% als CT < 24 uur na begin van de klachten wordt verricht. – X-thorax: kan neurogeen pulmonaal oedeem laten zien. LP (zie lumbaalpunctie): voor aanwezigheid bilirubine (afbraakproduct hemoglobine). Minimaal na 12 uur na begin klachten verrichten, eerder kan valse negatieve uitslagen geven. Indicatie: – > 24 uur na begin van de klachten en CT negatief; – < 24 uur na begin van de klachten met een sterk suggestieve anamnese en negatieve CT. ECG: pseudo-ischemische afwijkingen mogelijk (diepe symmetrische negatieve T-toppen over meeste afleidingen) .

.

.

.

seh behandeling ABCDE-benadering en z.n. resuscitatie. A&B: zuurstof. Bij EMV < 8 in principe indicatie voor intubatie en beademing. C: hypertensie. Pijnstilling. Ca-blokker ter voorkoming spasme cerebrale vaten. Bijv. nimodipine 4 dd 60 mg PO of 1 mg/uur IV. Overweer mannitol IV pre-operatief bij tekenen ICP: (bewustzijnsdaling kind, volwassene). ICC neurochirurgie voor interventieradiologie (coiling van aneurysmata) of operatief ingrijpen (clippen). . .

. . .

.

.

3

Ziektebeelden

437

opname/ontslag Opname voor alle bewezen SAB en (nog) niet bewezen SAB (negatieve CT) maar suggestieve anamnese. 3.69

Schildklierstoornissen

Thyreotoxische crise (thyroid storm) Een zeldzaam, levensbedreigend syndroom, gekarakteriseerd door ernstige symptomen van thyreotoxicose, geprovoceerd door infectie, trauma, operatie, psychose, bevalling, hartinfarct, andere acute medische problemen, radioactief jodium, hoge dosis jodiumhoudend ro¨ntgencontrast, stoppen van thyreostatica, schildkliertrauma, recent begonnen behandeling met amiodaron. Myxoedeemcoma Een ernstige, levensbedreigende hypothyreoı¨die (vaak bij voorheen onbehandelde ouderen of therapieontrouwe patie¨nten), geprovoceerd door hypothermie, infecties (bijv. pneumonie), hartinfarct of hartfalen, CVA, ademhalingsdepressie door bijv. medicatie, trauma of gastro-intestinaal bloedverlies. Thyreoı¨ditis Ontsteking van de schildklier. Dit kan verschillende oorzaken hebben: fysisch (palpatie, bestraling), micro-organismen en auto-immuniteit. presentatie Thyreotoxicose: het snel warm hebben, gejaagd gevoel, tachycardie, tremoren, darmklachten (diarree), ontregelde menstruele cyclus, atriumfibrilleren, gewichtsverlies. Thyreotoxische crise: koorts, tachycardie, gastro-intestinale disfunctie (misselijkheid, braken, diarree en in ernstige gevallen geelzucht) en disfunctie van het centrale zenuwstelsel (angst, apathie, coma). Thyreoı¨ditis: pijn in de schildklierregio, moeheid, malaise, spier- en gewrichtspijn. Bij lichamelijk onderzoek is er doorgaans een struma palpabel, vrijwel altijd is palpatie van de schildklier pijnlijk. Hypothyreoı¨die: koude-intolerantie, obstipatie, droge huid, bradycardie, heesheid en verminderd cognitief functioneren. .

.

.

.

438 .

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Myxoedeemcoma: verminderd bewustzijn gepaard gaande met respiratoire insufficie¨ntie en hypothermie.

differentiaaldiagnose Thyreotoxicose – Ziekte van Graves. – Nodulaire schildklieraandoeningen (toxisch multinodulair struma, toxisch adenoom). – Thyreoı¨ditis (vroege fase). – Jodiumgeı¨nduceerde thyreotoxicose. Hypothyreoı¨die – Thyreoı¨ditis (late fase). – Iatrogeen (na thyreoı¨dectomie of radioactief jodium). – Congenitaal. – Medicatie (amiodaron, lithium). – Jodiumdeficie¨ntie. .

.

aanvullend onderzoek Zorgvuldige anamnese (schildklierproblemen in de VG? Medicatiegebruik? Therapietrouw?). Bloeddruk, pols, temperatuur, ademfrequentie en zuurstofsaturatie. Volledig lichamelijk onderzoek inclusief palpatie van de schildklier. ECG (Tachycardie? Atriumfibrilleren?). Bloedonderzoek: glucose, Ca, TSH/FT4, bij verdenking op infectie tevens VBB, BSE en CRP. Beeldvorming van de schildklier (echo, scintigrafie) is op de SEH niet nuttig. .

.

.

. .

.

seh-behandeling ABC-benadering. Thyreotoxische crise 1 Remming van de synthese van T4 en T3. Propylthiouracil 6 dd 200-250 mg (PO, per sonde of rectaal). 2 Remming van de afgifte van T4 en T3. Jodide, niet eerder dan 1 uur na start behandeling met propylthiouracil (solutio lugoli fortior 3 dd 10-15 druppels of intraveneus natriumjodide of kaliumjodide 2 dd 0,5-1 gram). .

3

Ziektebeelden

439

3 Blokkade van de perifere omzetting van T4 naar T3. Glucocorticoı¨den: 200-300 mg hydrocortison IV als aanvangsdosering, gevolgd door 3 dd 100 mg IV. 4 Remming van de effecten van T4 en T3 op de weefsels. Propranolol oplaaddosis 0,5-1 mg IV in 10 min, tijdens bewaking van het hartritme, en daarna 1-3 mg in 10-15 minuten, iedere paar uur totdat orale therapie met propranolol (60-80 mg iedere 4-6 uur) voldoende werkzaam is. In extreme gevallen kan hemodialyse, plasmaferese, hemoperfusie of spoedthyroı¨dectomie worden overwogen. Zoek naar en behandel uitlokkende ziekte. Myxoedeemcoma – thyroxine (T4) bolus 300-500 mg langzaam IV, gevolgd door 1 dd 50-100 mg .

of – trijodothyronine (T3) 10-20 mg IV, gevolgd door 10 mg iedere 4 uur gedurende de eerste 24 uur, waarna 4 dd 10 mg of – thyroxine 200 mg IV + trijodothyronine 10 mg IV, gevolgd door thyroxine 1 dd 100 mg + trijodothyronine 2 dd 10 mg totdat patie¨nt orale medicatie tot zich kan nemen Zoek naar en behandel uitlokkende ziekte. opname/ontslag Opname Patie¨nten met een thyreotoxische crise of een myxoedeemcoma moeten worden opgenomen op een Medium of Intensive Care afdeling. Ontslag Niet-zieke patie¨nten met milde klachten kunnen naar huis worden ontslagen met de toepasselijke medicamenteuze behandeling: Hypothyreoı¨die: levothyroxine startdosering 25 microgram/dag, dosis iedere twee weken met 25 microgram verhogen tot 75 microgram, waarna op geleide van TSH verder wordt getitreerd. .

440 .

.

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Thyreotoxicose: thiamazol (Strumazol1) 1 dd 30 mg, afhankelijk van de klachten in combinatie met propranolol 40-120 mg/dag. Pas als het vrij T4 genormaliseerd is, kan gestart worden met levothyroxine 1,6 mg/kg lichaamsgewicht/dag. Thyreoı¨ditis: NSAID’s. Bij onvoldoende pijnstilling na 3-4 dagen start prednisolon 40 mg/dag. Steroı¨den moeten binnen 48 uur tot aanzienlijke klachtenvermindering lijden. Na 4 dagen kan de prednison worden verlaagd naar 30 mg en vervolgens wekelijks met 5 mg worden gereduceerd. Antibiotica bij bacterie¨le thyreoı¨ditis. De thyreotoxicose kan symptomatisch worden behandeld met propranolol 40-120 mg per dag gedurende 4 tot 6 weken.

Naast medicamenteuze behandeling moet (Strumazol1) followup bij internist of huisarts binnen 2-4 weken worden afgesproken. cave Thiamazol kan agranulocytose veroorzaken. Patie¨nten die thiamazol (gaan) gebruiken, moeten duidelijk instructie krijgen om bij koorts contact met hun arts op te nemen. 3.70

Seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA)

Meest voorkomende specifieke ziekten zijn: chlamydia (ChT), gonorroe (NG), herpes genitalis (HSV), trichomoniasis (TV), genitale wratten (GW), syfilis (S), hepatitis B (HepB), hiv, pediculosis pubis (schaamluis) en scabies (schurft). Zeldzaam: lymfogranuloma venereum (LGV). Afwijkingen kunnen ook op andere plaatsen dan de genitalia (bijv. rectum, mond) voorkomen. presentatie Tijdsverloop tussen ontstaan klachten en onveilig/besmet contact is met name van belang bij risico op HepB en hiv. Algemene klachten als malaise, buikpijn, koorts, oogklachten, gewrichtsklachten. Lichamelijk onderzoek Bij LO let op koorts, onderzoek buik, lymfeklieren in de liezen, onderzoek genitaal.

3

441

Ziektebeelden

Risicofactoren SOA Anaal/oraal contact, prostituee, IV-drugsgebruiker, eerder SOA gehad, onveilig vrijen, homo/biseksuele contacten, > 1 partner afgelopen jaar, partner uit endemisch gebied, partner uit risicogroep. differentiaaldiagnose Tabel 3.64

DD seksueel overdraagbare aandoeningen

Symptomen

Infectieus

Anders

urethrale klachten, dysurie, leukocyturie

ChT, NG, non-NG urethritis

trauma, carcinoom, (chemische) irritatie

vaginale klachten

Candida, bacterie¨le vaginose, TV, NG

ulcera/andere huidafwijkingen

HSV (pijnlijke blaasjes), S (niet pijnlijk), LVG (zelden) chancroı¨d (zelden), scabies, irritatie door NG of Candida

carcinoom, trauma, Behc¸et

lymfeklierzwelling liezen +/ulcera

LGV

reactief bij proctitis/anale problematiek

genitale/anale wratten

condylomata acuminata (cave ChT co-infectie bij < 23 jaar oud)

balanitis/pijnlijk scrotum

NG, ChT, Candida

onderbuikspijn

cervicitis/salpingitis door NG, ChT

niet-genitale klachten en algemeen ziek zijn

hiv (primair griepachtig syndroom), HepB (buikklachten, grieperig, icterus), ChT (artritis), NG (arthritis, sepsis, endocarditis, meningitis)

Behc¸et (artritis, iritis, genitale ulcera)

442

Zakboek spoedeisende geneeskunde

aanvullend onderzoek Urinesediment: indien geen afscheiding maar wel dysurie. Afname materiaal urine of afscheiding voor PCR (NG, ChT, LGV, TV, S, HVS). Directe microscopie (schaamluis), donkerveld microscopie (S). Kweek (Candida, TV, HVS). . .

.

.

Serologie TTPA (S, eerste screeningstest), anti-HBc, hiv sneltest. Voor aanvullend onderzoek bij fluor klachten zie fluor vaginalis. .

seh-behandeling Indien de diagnose duidelijk is, start behandeling op SEH. Voor behandeling vaginale klachten zie vulvovaginale klachten. Anders bij voorkeur diagnostiek verrichten en voor uitslagen en behandeling verwijzen naar HA, dermatoloog, gynaecoloog of SOA poli. Verwijzing SOA poli of HA voor follow-up en/of verdere diagnostiek. Bij verdenking SOA adviseren tot onthouding van (onbeschermd) seksueel contact, tot afsluiten diagnostiek en evt. behandeling. Herpes genitalis. Valaciclovir 2 dd 500 mg PO 5-10 dagen voor eerste infectie, bij recidief en veel klachten 3-5 dagen. Start met behandeling op klinisch beeld. Pediculosis pubis. Permetrinecre`me 5% eenmalig, na 10 minuten afwassen, na 1 week herhalen. Partner waarschuwen en z.n. behandelen. Scabies. Permetrinecre`me 5% eenmalig 8-12 uur op de huid laten. Partner waarschuwen, huisgenoten mee behandelen en hygie¨nische maatregelen thuis. Candida balanitis. Miconazolcre`me 2% 1-2 dd lokaal aanbrengen. Trichomoniasis. .

.

.

.

.

cave Als er < 72 uur onveilig contact is geweest met bekende of mogelijke hiv en/of HepB besmette partner denk aan mogelijkheid Post Expositie Profylaxe (PEP). Bij SOA vaak asymptomatische co-infecties. Zet onderzoek in op meerdere verwekkers. .

.

3

Ziektebeelden

3.71

Sikkelcelcrise

443

Sikkelcelziekte is een erfelijke hemoglobinopathie die voorkomt bij mensen uit tropische streken. Het ontstaan van sikkelcellen leidt tot pijnlijke vaso-occlusieve crises, met orgaanschade als gevolg. Er zijn in Nederland ongeveer 500 patie¨nten met sikkelcelziekte. Sickle Cell Trait is de heterozygote vorm en leidt meestal niet tot pijnlijke crises. presentatie Verreweg de meeste patie¨nten zijn op de hoogte van hun ziekte. Uitlokkende factoren: infecties, zware lichamelijke inspanning, verblijf op grote hoogte, dehydratie, expositie aan koude, psychische stress, alcohol of spontaan. Er bestaat een aantal syndromen: Vaso-occlusieve crise: kan vanaf een leeftijd van 6 maanden en wordt gekenmerkt door recidiverende episoden van hevige pijn. Acute Chest Syndrome: Acute longziekte door vaatobstructie in de longen, combinatie van nieuw infiltraat, thoracale pijn, koorts en hypoxie. Acute sequestratie: acute anemie met hypovolemie en splenomegalie, bij kinderen. Hyperhemolytische of aplastische crisis: pijn, vermoeidheid, (toegenomen) icterus. Neurologische symptomen: CVA, zowel bloedig als onbloedig. Urogenitale symptomen: priapisme, hematurie, nefrotisch syndroom. .

.

.

.

. .

Anamnese De anamnese richt zich op uitlokkende factoren en de aanwezigheid van symptomen die op anemie, acute chest syndrome of neurologische afwijkingen wijzen. Belangrijk is ook de reactie op pijnstilling, met pijnscore voor en na inname. Vraag ook naar pneumokokkenvaccinatie i.v.m. functioneel asplenisme. Lichamelijk onderzoek Vitale functies, EMV, pupillen en temperatuur. Icterus, miltgrootte, zwelling van gewrichten of ledematen, lateralisatie. Aanwijzingen voor infectie: longgeluiden, meningisme, huid-/ wekedeleninfecties. .

.

444

Zakboek spoedeisende geneeskunde

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: op indicatie en afhankelijk van presentatie. Hb daling van 2 punten is aanwijzing voor crisis. Leukocytose > 20 en linksverschuiving zijn aanwijzingen voor infectie. Reticulocyten normaal bij sequestratie, verhoogd bij hyperhemolyse en verlaagd bij aplasie. Verhoogd LDH en bilirubine wijzen op hemolyse. Lactaat. Bloedgas bij pulmonale symptomen. Urineonderzoek: sediment bij dysurie of koorts eci. Microbiologie: kweken bij verdenking infectie. Beeldvorming: – X-thorax: bij afwijkende longauscultatie of koorts eci. – Echo/CT-abdomen: bij acute buik. .

. . .

seh-behandeling AB: zuurstofsuppletie: altijd, ook bij normale saturatie. C: hyperhydratie is omstreden: de voorkeur wordt gegeven aan orale hydratie. IV hydratie dient gereserveerd te worden voor patie¨nten met een pijnlijke crise die tekenen van volumedepletie vertonen (maximaal 3L/24 uur). Pijnstilling (onderschat de pijn van de patie¨nt niet): opioı¨den met lange halfwaardetijd, bijvoorbeeld morfine IV. Geen pethidine i.v.m. risico insulten. Transfusie: terughoudendheid met bloedtransfusie i.v.m. het risico op ijzerstapeling en allo-immunisatie. Uiteraard wel transfunderen bij een ernstige symptomatische anemie (Hb < 3.0), neurologische complicaties m.n. bij kinderen, sepsis en acute chest syndrome met hypoxie. Laagdrempelig antibiotica bij infecties i.v.m. functioneel asplenisme. Evt. vaccinatie met pneumovac. . .

.

.

.

opname/ontslag Opname Is in principe geı¨ndiceerd bij: hevige, niet goed te bestrijden pijn; persisterende tachycardie of hypotensie, hypoxie of acidose, koorts, sepsis of ernstige infectie, langdurig priapisme, nieuwe neurologische afwijkingen, acute buik; aplastische of hyperhemolytische crise; afwijkende X-thorax; zwangerschap; . .

. . .

3 .

Ziektebeelden

445

hepatisch syndroom of cholecystitis.

Ontslag Niet-zieke patie¨nten kunnen naar huis worden ontslagen met instructies en analgesie. Daarnaast dienen zij voor een ruime orale vochtintake te zorgen. Zorg ook voor follow-up bij een hematoloog. 3.72

Sociale indicatie voor opname

Als er na onderzoek op de SEH geen reden blijkt te zijn om een patie¨nt voor een medische behandeling in het ziekenhuis op te nemen, maar de patie¨nt om bepaalde redenen niet naar huis kan (bijv. door onvoldoende zorg thuis) kan de patie¨nt toch worden opgenomen met als reden van opname ‘sociale indicatie’. procedure op seh Op de SEH wordt een aanvraag gedaan voor spoedopname in een verpleeghuis, dit kan zeven dagen per week, 24 uur per dag. Wordt deze aanvraag niet direct vanaf de SEH gedaan, dan is de kans op een langdurig verblijf in het ziekenhuis groot. Op de SEH wordt een indicatieformulier ingevuld en gefaxt naar het CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg), een regionaal zorgkantoor (waarmee het desbetreffende ziekenhuis afspraken heeft) en naar het transferpunt van het eigen ziekenhuis. Overdag kan de transferverpleegkundige van het ziekenhuis om hulp gevraagd worden. Na het indienen van de aanvraag wordt de patie¨nt in het ziekenhuis opgenomen en zo spoedig mogelijk overgeplaatst naar het verpleeghuis dat als eerste plaats heeft voor de patie¨nt. 3.73 .

.

.

.

Spontane abortus

Miskraam: verlies van de zwangerschapsvrucht < 16 weken amenorroe. Meestal als oorzaak chromosomale afwijkingen (niet levensvatbaar) van de vrucht. Zie ook tabel 3.65. Dreigende abortus: wel klachten, maar vrucht hoeft niet verloren te gaan. Abortus imminens: verlies van de vrucht niet meer te voorkomen (in 50% van de dreigende abortus). Incomplete abortus: restant van weefsel (placenta en/of vrucht) blijft achter in uterus i.t.t. complete abortus.

446 .

.

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Septic Abortion: infectie optredende na spontane (evt. incomplete) abortus of abortus provocatus (al dan niet illegaal). Infectiebeeld staat meer op de voorgrond. Missed abortion: levenloze vrucht die zich na 16 weken amenorroeduur nog in utero bevindt.

presentatie Anamnese Aard van de pijn (krampend of diffuus). Vaginaal bloedverlies. Riekend? Pijn als bloedverlies kunnen varie¨ren van mild tot zeer heftig. Collapsneiging? Zwangerschap bekend of mogelijk? Weefsel afgekomen (soms worden stolsels voor de vrucht aangezien)? Koude rilling of koorts? Lichamelijk onderzoek Vitale functies, onderzoek abdomen (aanwijzingen peritoneale prikkeling?) met VT/RT (slingerpijn, ostium). Heftige pijn en bloedverlies, hypotensie en bradycardie wijst op het vastzitten van de weefsels in het ostium: cervical shock. Tabel 3.65

Presentatie abortus Vrucht Pijn ongezien derbuik

Vaginaal bloedverlies

T:

Ostium cervix open

Slingerpijn

dreigende abortus

-

+/-

+/-

-

-

-

abortus imminens

+/-

+ tot +++

+ tot +++

-

+

-

incomplete abortus

+/-

+/- tot +++

+ tot ++

-

+

-

complete abortus

+/-

- of al ;

;

-

- of ;

-

septic abortion

+/-

++ (meer diffuus)

+ riekend

+

+/-

+

3

Ziektebeelden

447

differentiaaldiagnose EUG Andere oorzaken acute onderbuikspijn . .

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek op indicatie: Hb, Ht, leuko, CRP, bloedgroep en rhesus (indien niet bekend). Serum b hCG bij verdenking EUG. Urineonderzoek: evt. zwangerschapstest als zwangerschap niet zeker is. Beeldvorming: transvaginale echografie voor aantonen intrauteriene (meerling?) graviditeit, foetale hartactie. .

.

.

seh-behandeling ABCDE benadering. Hemodynamisch instabiele patie¨nte: – A&B: zuurstof 100%. Airway management. – C: behandeling van hemodynamische instabiliteit zoals bij hemorragische shock. 2 grote IV toegangen. – Contact gynaecoloog vo´o´r transport, eventueel rechtstreeks naar OK voor curettage. – Is in het ostium een prop palpabel, dan kan het verwijderen hiervan in speculo met een korentang de bloeding (en pijn) acuut verminderen. Overweeg daarna oxytocine 5 E mg IV of misoprostol 800 mg rectaal. Hemodynamisch stabiele patie¨nte: – C: eventueel IV toegang met waakinfuus. – ICC gynaecoloog voor diagnostiek en verder beleid. . .

.

cave Bij Rh-ve-patie¨nte overleg gynaecoloog voor evt. anti-D-toediening. Een missed abortion kan zich presenteren met vaginaal bloedverlies en een negatieve zwangerschapstest. .

.

3.74

Stollingsstoornissen: verhoogde bloedingsneiging

presentatie Persisterende bloedingen bij wonden, spontane bloedingen (epistaxis, tandvlees, rectaal, hematurie, haemarthros), bij gering trauma optredende haematomen, petechie¨n en purpura.

448

Zakboek spoedeisende geneeskunde

differentiaaldiagnose Tabel 3.66

disfunctie

DD stollingsstoornissen Tekort aan (functionele) trombocyten

Tekort aan (functionele) stollingsfactoren

medicatiegebruik trombocytenaggregatieremmers NSAID’s

.

beenmergdepressie cytostatica radiotherapie leukemie

synthesestoornis in de lever: hepatitis alcohol abusus cirrose

.

.

cumarinederivaten vitamine-K-tekort

.

verminderde aanmaak

. . .

. . .

hereditaire stollingsfactordeficie¨ntie: hemofilie Von Willebrand . .

verhoogde afbraak

.

verbruik

.

.

.

.

ITP splenomegalie diffuse intravasale stolling (DIC) heparin-induced thrombopenia (HIT) massaal bloedverlies

massaal bloedverlies

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: VBB, AF, GGT, ASAT, ALAT, LDH, INR, aPTT, PT, fibrinogeen. seh-behandeling AB: zuurstof. C: bij hemodynamische instabiliteit IV/IO toegang en vulling, z.n. bloedtransfusie. Monitor bloeddruk en pols. Bloeding stelpen: afdrukken, hooghouden, drukverband, neusbloeding tamponneren, gastroscopie. Medicamenteuze oplossingen (tabel 3.67). . .

.

.

3

449

Ziektebeelden

Tabel 3.67

Medicamenteus ingrijpen bij stollingsafwijkingen

Probleem

Middel

Indicaties/opmerkingen

trombocytopenie/pathie

trombocytenconcentraat (TC)

Bij acute bloedingen indien trombocytengetal < 100 x 109, streef naar trombocytengetal > 50 x 109. Het nut van TC bij bloedingen door plaatjesaggregatieremmers is nooit aangetoond.

desmopressine IV

mogelijk werkzaam bij trombocytopathie op basis van gebruik van plaatjesaggregatieremmers

tranexaminezuur IV

ook nuttig in geval van diffuse oozing of gastrointestinaal bloedverlies

vitamine K PO of IV

duurt enkele uren voordat het effect heeft

Fresh Frozen Plasma (FFP) 2-4 eenheden

werkt snel

4-factorenconcentraat (CoFact1)

ernstige bloeding bij cumarinegebruik of vitamine-K-deficie¨ntie met INR  1,7

verbruikscoagulopathie

Fresh Frozen Plasma (FFP)

bij massaal bloedverlies 1 FFP per 4 units erytrocytenconcentraat (PC).

erfelijke stollingsaandoeningen

desmopressine IV

bewezen effectief bij patie¨nten met de ziekte van Von Willebrand type I

typespecifiek stollingsfactorconcentraat

factor-VIII-concentraat voor patie¨nten met hemofilie A of een verworven factor-VIII-deficie¨ntie, factor-IX-concentraat voor patie¨nten met hemofilie B

cumarinegebruik of vitamine-K-deficie¨ntie

450

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Doseringen medicatie stollingsafwijkingen (zie tabel 3.67) Desmopressine 0,3mg/kg in 50 ml nacl 0,9% in 30 minuten IV Tranexaminezuur 1 g IV, zonodig elke 4-6 uur herhalen Vitamine K 10-20 mg PO of IV Fresh Frozen Plasma (FFP) 2-4 eenheden 4-factorenconcentraat (cofact1) zie tabel 3.68 Desmopressine 0,3mg/kg in 50 ml nacl 0,9% in 30 minuten IV . . . . . .

Tabel 3.68

Hoeveelheid toe te dienen 4-factorenconcentraat Gewicht

Uitgangs INR

50 kg

70 kg

90 kg

2,8

20-30 ml

20-40 ml

30-50 ml

3,3

30-30 ml

30-40 ml

30-50 ml

4,2

30-40 ml

40-50 ml

40-60 ml

5,9

40-50 ml

40-60 ml

50-70 ml

7,5

40-50 ml

50-60 ml

50-70 ml

Streef INR < 2,1 (acute levensbedreigende bloedingen, endoscopie, kiesextractie): gebruik lage dosis. Streef INR < 1,5 (ernstige bloedingen als CVA en chirurgische ingrepen): gebruik hoge dosis.

opname/ontslag Bij hemodynamische instabiliteit, forse Hb-daling, ernstig algemeen ziekzijn (leverlijden, maligniteit) is opname geı¨ndiceerd. Overweeg bij mild bloedverlies met duidelijke oorzaak (bijv. doorgeschoten antistolling) ontslag. 3.75

Stralingsongevallen

Radioactieve stoffen kunnen schade veroorzaken door middel van besmetting (als de bron zelf op of in de patie¨nt terecht komt) en bestraling (als de patie¨nt bestraald is door een externe bron met gamma/ro¨ntgenstraling of be`tadeeltjes). Bij besmetting bestaat er gevaar voor de hulpverleners, bij bestraling in principe niet (tenzij de bron nog in de buurt is). Meer informatie en dosiscalculators op http://remm.nlm.gov.

3

Ziektebeelden

451

Radioactieve besmetting presentatie Deze patie¨nten worden vaak al aangekondigd als radioactieve besmetting, bijvoorbeeld na een ongeluk op een laboratorium. De klachten zijn met name acute verbranding van huid en slijmvliezen, op langere termijn kunnen verschijnselen van radioactieve bestraling (zie hierna) ontstaan. Veiligheid Vervoerders en vervoersmiddel mogen niet weg totdat besmetting is uitgesloten. SEH-personeel: OK-pak + muts + masker + OK-jas + dubbele handschoenen (onderste getapet aan jas, buitenste wisselen na elk mogelijk besmet contact) + plastic zakken om schoenen (getapet aan broek). Ontvangstruimte: afzetten, zoveel mogelijk leegruimen, brancard en vloer met dubbele laag waterdicht materiaal bekleden, afvaltonnen in de buurt. Patie¨nt: vervoeren naar ontvangstruimte in waterdicht materiaal, na stabilisatie ontkleden, dan bovenste laken verwijderen. Afval in dubbele plastic zak bewaren. Zie ook lokaal rampenplan. Diagnose Met behulp van een stralingsmeter (zgn. Geigerteller) is over het hele lichaam op een afstand van 1 cm de sterkte van de straling te meten (vraag hulp aan afdeling nucleaire geneeskunde). Besmetting bestaat als er > 26 de achtergrondstraling gemeten wordt. Lokaliseer de besmette locaties en noteer de waardes op een tekening. aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: VBB (met name lymfocyten belangrijk bij bepaling dosis en effect). Urineonderzoek: sediment. Met vochtige gaasjes neus/mond/oren/wonden afnemen. Apart verpakken en bewaren ter analyse. .

. .

seh-behandeling Eigen veiligheid hulpverlener staat voorop. ABC-stabilisatie gaat vo´o´r het meten van straling en decontaminatie. Overweeg maagspoelen binnen 1 uur na ingestie. Decontaminatie: ontkleden verwijdert 90% besmetting. Gebruik lange (chirurgische) instrumenten waar mogelijk i.v.m. . .

.

452

Zakboek spoedeisende geneeskunde

eigen veiligheid. Volgorde van decontaminatie: 1 corpora aliena (bijv. granaatscherven) verwijderen; 2 open wonden irrigeren; 3 neus/mond/oren spoelen; 4 lokale huidbesmetting totale lichaam (douche). Gebruik lauwwarm water/NaCl en milde zeep, niet schrobben. Meet straling na decontaminatie en herhaal zonodig de procedure tot < 26 de achtergrondstraling. Zorg (zo mogelijk) voor veilige afvoer van spoelwater. opname/ontslag Na succesvolle decontaminatie is ontslag met follow-up van leuko- en lymfocyten vaak mogelijk. NB: er kunnen natuurlijk klachten ontstaan op grond van de bestraling (zie hierna). Bij een interne besmetting (ingestie/inhalatie/intrusie) zijn opname, ondersteunende maatregelen en soms cytokines/groeifactoren of isotoopspecifieke therapie geı¨ndiceerd. Bij interne besmetting vier dagen lang 24-uursurine en -feces verzamelen. Radioactieve bestraling presentatie De ernst en het begin van de symptomen is afhankelijk van de dosis en bestralingsduur. Prodroom (< 48 uur) bestaat uit gastrointestinale symptomen (als dosis > 0,75 Gy), bij hoge expositie (> 2 Gy) ook koorts en dyspnoe. Na een symptoomvrije periode (uren-weken) kunnen symptomen in de volgende systemen ontstaan: huid: epidermolyse; hematopoe¨tisch (> 1 Gy): verlaging erytrocyten/leukocyten/ lymfocyten/trombocyten, immunodeficie¨ntie; gastro-intestinaal (> 6 Gy): misselijk/braken, diarree, elektrolytstoornissen; zenuwstelsel (> 20 Gy): misselijk/braken, gedaald bewustzijn, hypotensie, hyperthermie. . .

.

.

Diagnose Bepaal de dosis klinisch of met behulp van een dosiscalculator op internet, bijvoorbeeld op http://remm.nlm.gov.

3

Ziektebeelden

453

seh-behandeling ABC-stabilisatie. Ondersteunende maatregelen. opname/ontslag Bij dosis < 2 Gy is ontslag met follow-up van leuko- en lymfocyten vaak mogelijk. Bij hogere dosis zijn opname, ondersteunende maatregelen en soms behandeling met cytokines/groeifactoren geı¨ndiceerd. 3.76

Suı¨cidaliteit

presentatie Anamnese Vraag naar suı¨cidale gedachten, plan en risicofactoren. Klachten geassocieerd met suı¨cide: uitzichtloosheid, anhedonie, insomnia, angst, verminderd concentratievermogen, agitatie, paniekaanvallen. Risicofactoren (tentamen) suicidii Psychiatrische aandoeningen, zoals vitale depressie, bipolaire stoornis, middelenmisbruik (alcohol), schizofrenie, angststoornis (paniekstoornis), persoonlijkheidsstoornis (borderline), posttraumatischestressstoornis, delier, en impulsief, agressief en antisociaal gedrag bij adolescenten. Psychotische kenmerken verhogen het risico onafhankelijk van de diagnose. Psychologische factoren: uitzichtloze situaties, impulsief gedrag. Voorgeschiedenis: eerdere suı¨cidepoging, suı¨cide in familie. Epidemiologische factoren: leeftijd (risico op suı¨cide neemt toe met de leeftijd, maar jongvolwassenen doen vaker een poging), geslacht (vrouwen pogen 46 vaker dan mannen, maar mannen plegen 36 vaker suı¨cide), alleenstaand, werkeloos, recente life events. Onderliggende somatische aandoening (o.a. intoxicatie, DM, schildklieraandoening, maligniteit). .

.

. .

.

Risico-inschatting Er is geen betrouwbaar instrument om te voorspellen welke patie¨nt zich opnieuw zal (pogen te) suı¨cideren. ‘Non-suı¨cide afspraak’ is een afspraak waarbij de patie¨nt aan de behandelaar

454

Zakboek spoedeisende geneeskunde

belooft dat hij zichzelf niets zal aandoen. Er is geen evidence dat deze afspraken effectief zijn. seh-behandeling Patie¨ntveiligheid heeft de hoogste prioriteit. Laat de patie¨nt niet alleen, zorg voor een veilige omgeving (geen gevaarlijke voorwerpen in kamer) en draag zorg voor toezicht tijdens eventueel transport naar een psychiatrisch ziekenhuis (bij voorkeur per ambulance). Beoordeel somatische toestand en handel hier zo nodig naar. verwijzing/ontslag Vraag voor elke patie¨nt die een suı¨cidepoging heeft gedaan of die suı¨cidegedachten heeft een spoedeisend psychiatrisch consult aan. Een patie¨nt hoeft niet in te stemmen met een consult; zie hiervoor WGBO. Mocht een patie¨nt de afdeling willen verlaten, dan is tegenhouden tegen de wil van de patie¨nt toegestaan als de hulpverlener dit in het belang van de patie¨nt acht (zie WGBO). 3.77

Tetanus

Tetanus komt wereldwijd voor na verwondingen. Clostridium tetani is een grampositieve anaerobe bacterie, waarvan het toxine lokale of systemische verschijnselen geeft. Tetanus komt met name voor bij neonaten (navelstrenginfectie), maar ook na incubatie van dagen-jaren (meestal 3-21 dagen) bij gedaalde immuniteit (trauma, necrose, geneesmiddelen, drugs, andere infecties). In Nederland komen 1-5 gevallen per jaar voor. presentatie Anamnese Hoofdpijn, stijve kaken, dysfagie, progressieve pijnlijke spasmen spieren (o.a. rug, gelaat, larynx) bij aanspannen of uitwendige prikkels. Vraag altijd naar medicatiegebruik (tardieve dyskinesie bij neuroleptica gebruik?). Lichamelijk onderzoek Koorts, hypertensie, tachycardie, grimas (risus sardonicus), hyperreflexie, hypertonie, stridor en laryngospasme. Fracturen kunnen optreden bij hevige spierspasmen.

3

Ziektebeelden

455

Bij neonaten < 1 maand: huilen, grimassen, zuigproblemen, strekkrampen. differentiaaldiagnose Hypocalcie¨mie, hypomagnesie¨mie Kaakluxatie Hyperventilatie Meningo-encefalitis Peritonsillair abces, dentogene abcessen Neurologisch (SAB, hemorragisch CVA) Medicamenteuze dystonie (neuroleptica, anti-emetica, antidepressiva) Psychogeen . . . . . . .

.

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: elektrolyten, infectieparameters. Serologie of wondkweken niet bijdragend. Tongspateltest: wanneer je de farynxachterwand prikkelt met een tongspatel zal de patie¨nt met tetanus reflexmatig op de tongspatel bijten (94% sensitief, 100% specifiek). .

.

seh-behandeling ABCDE-benadering. Overweeg laagdrempelige intubatie m.b.v. rapid sequence inductie i.v.m. risico ernstige laryngospasme bij laryngoscopie. Tetanus immuunglobuline (TIG) IM 3000-5000 IE (evt. ook rond de wond of intrathecaal). Benzodiazepines preventief en bij spasmen: 2-10 mg PO of IV z.n. Cave ademhaling. Soms antibiotica (penicilline G 4 dd 6 milj EH IV, metronidazol 2 dd 1 g IV) bij actuele wondinfectie, maar niet evidence based. Prikkelarme omgeving (gedempt licht, geen lawaai, weinig aanraking). .

.

.

.

.

opname/ontslag Opname (meestal IC) geı¨ndiceerd. Verdere behandeling: – chirurgisch debridement van de wond/abces (als aanwezig), enkele uren na toediening immuunglobulines; – spierrelaxantia: baclofen, dantroleen, neuromusculaire blokkers. . .

456 .

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Meldingsplichtige ziekte.

cave Het doormaken van een tetanusinfectie geeft geen immuniteit. Na herstel moet de patie¨nt alsnog volledig gevaccineerd worden. 3.78

Thoracale aorta, problemen van de thoracale aorta

Aortadissectie Intimascheur van de aorta gevolgd door splijting van de aortawand in de lengterichting van het vat. Hierdoor ontstaat een vals en een waar lumen. Varianten van aortadissectie zijn: intimascheur zonder hematoom, intramuraal hematoom, penetrerend atherosclerotisch ulcer. Zie kader 3.9.

Kader 3.9 Stanfordclassificatie (aortadissectie) Type-A-dissectie: aorta ascendens betrokken bij dissectie. Type-B-dissectie: dissectie van alleen de aorta descendens.

Thoracaal aneurysma Gelokaliseerde verwijding van de aorta tot meer dan 50% van de normale diameter, van zowel intima, media als adventitia. Meestal asymptomatisch tot ruptuur. presentatie Acuut ontstane heftige scheurende pijn in thorax (meestal aorta ascendens), rug of abdomen (meestal aorta descendens). Syncope. Hypertensie. Hypotensie (bloeding, oortamponnade, acute AoI). Nieuwe cardiale souffle. Tekenen van hartfalen. .

. . . . .

Voor overige symptomen zie tabel 3.69. Risicofactoren Leeftijd > 60 jaar, hypertensie, atherosclerose, bindweefselziekten (Marfan of Ehlers-Danlos), bicuspide aortaklep en coarctatio

3

457

Ziektebeelden

Tabel 3.69

Overige symptomen problemen thoracale aorta Dissectie

Aneurysma

POB

afsluiting van de ostia van de coronairvaten

embolie coronaria

neurologische uitval

afsluiting a. carotis of spinale arterie¨n

cerebrale embolus, compressie of embolie spinale arterie¨n

tensieverschil armen

afsluiting a. subclavia

buikpijn

afsluiting a. mesenterica

compressie of embolie mesenteriaal arterie

acute nierinsufficie¨ntie

afsluiting aa. renales

compressie of embolie aa. renales

heesheid

compressie n. laryngeus recurrens/vagus

paralyse van hemidiafragma (hoogstand)

compressie van de n. phrenicus

dyspnoe

acute AoI

bronchuscompressie, acute AoI

aortae, inflammatoire aandoeningen, reuscel arteriitis (arteriitis temporalis), mannelijk geslacht, lues. differentiaaldiagnose Cardiaal: myocardinfarct/-ischemie, pericarditis. Pulmonaal: pneumothorax, longembolie, pneumonie. Gastro-intestinaal: oesofagusruptuur, maagklachten, pancreatitis, cholecystitis. Overig: nefro-/urolithiasis, musculoskeletaal, herpes zoster. . . .

.

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: VBB, hartenzymen, lever- en nierfuncties, stolling, kruisbloed, D-dimeer. ECG, X-thorax, TEE indien geı¨ntubeerde instabiele patie¨nt, anders CT met contrast of MRA. .

.

458

Zakboek spoedeisende geneeskunde

seh-behandeling Bij vooraankondiging reeds (thorax)chirurg waarschuwen. A/B: 15 liter zuurstof via non-rebreathingmasker. Indien hemodynamisch instabiel intubatie en ventilatie. C: 2 grote infuusnaalden. – Hypertensie: bloeddruk verlagen tot systolisch 100120 mmHg met labetalol IV (continu infuus 0,5-2 mg/min). Alternatief: verapamil of diltiazem. – Hypotensie: evalueer de oorzaak van de hypotensie vo´o´r vocht wordt toegediend: bloedverlies (vullen), tamponnade (pericarditis) of hartfalen? Inotropica hier zo veel mogelijk vermijden. Pijnstilling: morfine IV. .

.

.

Definitief beleid Aortadissectie type A of type B met perfusiestoornis van een vitaal orgaan: chirurgie. Aorta dissectie type B: medicamenteus, observatie IC/CCU. Thoracaal aneurysma met symptomen of een diameter van > 60 mm: chirurgie. Thoracaal aneurysma asymptomatisch: medicamenteus, observatie IC. .

. .

.

3.79 . .

Tractusdigestivusbloedingen

Haematemesis: bloedbraken. Melaena: zwarte teerachtig ontlasting met een karakteristieke geur als gevolg van bijmenging van bloed met maagzuur en ontlasting.

presentatie Anamnese Haematemesis, rectaal bloedverlies, melaena, hoeveelheid bloedverlies. Inschatting ernst: syncope, licht in het hoofd, verwardheid, dyspnoe, POB. Risicofactoren: leverpathologie, alcoholabusus, DM, decompensatio cordis, roken, coronairlijden. Achterhalen onderliggende pathologie: maagklachten, hevig braken, gebruik NSAID’s, orale anticoagulantia, ascal, alco.

.

.

3

459

Ziektebeelden

hol, eerdere tractusdigestivusbloedingen, diverticulose, gewichtsverlies, stollingsstoornissen. Tabel 3.70

Symptomen tractusdigestivusbloedingen

hoge bloeding (proximaal van lig v Treitz: oesofagus, maag, duodenum)

bloedbraken (vers of coffee ground), melaena, ureum verhoogd (relatief t.o.v. creatinine)

lage bloeding (distaal van lig v Treitz: jejunum, ileum, colon, rectosigmoı¨d)

helderrood of donker bloed per rectum

Lichamelijk onderzoek Vitale parameters, orthostase, klam, bleek. Abdomen: palpabele afwijkingen, stigmata van leverlijden. RT ter bevestiging bloed per anum/melaena, uitsluiten zichtbare oorzaken van rectaal bloedverlies zoals fissuur/aambeien of palpabele afwijkingen rectum. aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: Hb/Ht (z.n. herhalen), trombo, Na, K, creatinine, ureum, leverfuncties, PT/INR, APTT. Bloedgroep en evt. kruisbloed. ECG: indien geı¨ndiceerd bij cardiale klachten, leeftijd > 60 jaar of cardiaal belaste VG. Endoscopie: zowel diagnostisch als therapeutisch. Bij hemodynamische instabiliteit of actief bloedverlies spoedscopie, anders binnen 24 uur. Bij coloscopie darmvoorbereiding noodzakelijk. .

.

.

seh-behandeling ABC: zuurstof. Aanvankelijk hypotensie behandelen met intraveneus NaCl 0,9%. Als refractaire hypotensie of cardiale ischemie dan ongekruiste O neg erytrocytentransfusie. Tijdig (na 4 units PC) starten met FFP’s, zeker bij alcoholici. Elk uur controle Hb, Ht, trombo’s en stolling. Streven Ht > 30% en trombo’s > 60 x 109/L. Bij hoge bloeding vermoedelijk uit ulcus: bolus 80 mg protonpompremmer (bijv. omeprazol of pantoprazol) IV, gevolgd door 10 mg/uur IV. .

.

460

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Tabel 3.71

Risico-inschatting haematemesis/melaena

Laag risico

Hoog risico

Kliniek .

.

. .

. .

kleine hoeveelheid haematemesis/meerdere episodes melaena op dag SBP > 100, pols < 100, geen orthostase leeftijd < 60 jaar geen ernstige comorbiditeit (o.a. leverafwijkingen) geen anticoagulantia Hb > 8.0

.

.

. . .

.

(near)syncope als presenterende klacht, gedaald bewustzijn VG ulcuslijden, DM, dec cordis, roken, alcohol SBP < 100, tachycardie leeftijd > 60 jaar medicatie: steroı¨den, anticoagulantia laag Hb, hoog ureum, verlengde PT

Endoscopie .

.

.

.

.

.

. .

.

.

geen varices/aanwijzingen portale hypertensie geen aanwijzingen recente bloeding oppervlakkig, vlak ulcus zonder pigmentatie Mallory-Weiss laesie aantoonbaar geen laesie zichtbaar

. .

bloed in de maag aanwijzingen voor recente bloeding (trombus) of actieve bloeding

Bij varicesbloeding door portale hypertensie: octreotide 50 mg als bolus, daarna 25-50 mg/uur IV. Couperen coagulopathie: INR> 1,5 of trombopenie < 100 6 109. ICC MDL-arts voor (spoed)endoscopie, TIPSS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Stent Shunt) of evt. Sengstaken-Blakemoreballon. Bij lage tractusdigestivusbloedingen, en darmvoorbereiding niet mogelijk, overweeg ICC radiologie voor angiografie en embolisatie. ICC chirurg bij actieve bloeding met hemodynamische instabiliteit en als endoscopie faalt of niet mogelijk is.

opname/ontslag Opname Opname bij hoogrisicopatie¨nten, op IC bij hemodynamische instabiliteit, persisterende bloeding of cardiale ischemie. Opname op afdeling als bloedverlies gestopt, SBD > 100 mmHg, normaal

3

461

Ziektebeelden

bewustzijn, VG (AP, decompensatio cordis, DM, alcoholabusus, leverlijden). Ontslag Naar huis bij laag risico: jonge gezonde patie¨nt, stabiele vitale functies, bloedverlies lijkt gestopt, geen melaena, geen anemie, evt. rectale fissuur/hemorroı¨den. Scopie binnen 24 uur. cave Ferrofumaraat kleurt ontlasting zwart, kan op melaena doen lijken. 3.80

Transfusiereacties

Bij het optreden van een transfusiereactie controleer altijd of dit product voor deze patie¨nt was. Indien transfusie wordt afgebroken, bloedproduct compleet met infuussysteem retour naar bloedbank. Sluit een nieuw infuussysteem aan met NaCl 0,9%. Elke transfusiereactie moet worden gemeld aan de bloedbank. Onderstaande reacties treden op tijdens transfusie of binnen 24 uur erna. presentatie Tabel 3.72

Symptomen en DD problemen bij bloedtransfusie

Symptoom

DD

koorts of temperatuur < 36 8C

. . . . . .

dyspnoe

. . . .

hypotensie

. . . . .

cave sepsis allergische transfusiereactie TRALI (transfusion related lung injury) acute hemolytische transfusiereactie passage`re transfusiereactie bacterie¨le contaminatie cave overvulling allergische transfusiereactie TRALI acute hemolytische transfusiereactie cave sepsis metabole veranderingen allergische transfusiereactie TRALI acute hemolytische transfusiereactie

462

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Diagnose Tabel 3.73

Ziektebeelden problemen bij bloedtransfusie

Symptomen

Diagnose

jeuk/urticariae, verhoging (< 2 8C stijging), koude rilling

milde reactie

misselijkheid/braken, buikpijn, hyperreflexie, spierzwakte, gedaald bewustzijn, hypotensie en aritmiee¨n

Metabole veranderingen: bij grote hoeveelheden en pre-existente metabole problemen of shock kan acidose/alkalose ontstaan met hypo/hyper kalie¨mie/calcie¨mie. Cave gezonde jonge kinderen.

stridor, dyspnoe, wheezing, tachycardie, hypotensie, verhoging/koorts, jeuk/urticariae

allergische transfusiereactie

cyanose, dyspnoe, hypotensie, shock, koorts, koude rillingen

TRALI (Transfusion Related Lung Injury)

aanvullend onderzoek Herhaling kruis/stol, bloedkweken. Bloedonderzoek: Hb, Ht, trombo, Na, K, Ca, Mg, bilirubine, LDH, PTT, aPTT, haptoglobuline. Op indicatie HLA-Ab, IgA en anti IgA, Bloedgas. Urineonderzoek: sediment: Hb, urobilinogeen. ECG. Beeldvorming: X-thorax bij dyspnoe of mogelijkheid sepsis. . .

. . .

seh-behandeling Tabel 3.74

SEH-behandeling bij problemen met bloedtransfusie

Klinisch beeld

Transfusie continueren?

Actie

onderkoeling

continueren, met bloedverwarmer

monitoren temperatuur

milde reactie

continueren, eventueel langzamere infusie

.

stop

AB (tegen gram + en – bijv. amoxicilline 4 dd 1 g + gentamicine 3-5 mg/kg IV eenmalig)

verdenking bacterie¨le besmetting

.

antihistaminicum (bijv. clemastine 2 mg IV) evt. corticosteroı¨d, (bijv. hydrocortison 100 mg IV)

3

463

Ziektebeelden

Klinisch beeld

Transfusie continueren?

Actie

metabole ontregeling

continueren afhankelijk van klinisch beeld

. . . .

allergische reactie

stop

.

.

.

ritme en ECG monitoren hyperkalie¨mie hypokalie¨mie hypocalcie¨mie adrenaline 0,3-0,5 mg (= 0,3-0,5 ml 1:1000) IM z.n. a` 5 min herhalen antihistaminicum (bijv. clemastine 2 mg IV) corticosteroı¨d (bijv. hydrocortison 100 mg IV), ICC hematologie

AHTR

stop

.

urineproductie stimuleren (vullen, mannitol 20% 100 ml in 5 minuten, z.n. furosemide 80 mg IV), ICC hematologie

TRALI

stop

.

intensieve ondersteuning, z.n. beademing ICC hematologie

opname/ontslag Alle patie¨nten met een reactie op een transfusie anders dan lichte onderkoeling moeten geobserveerd worden. AHTR en TRALI zijn indicaties voor IC-opname. 3.81

Trauma, extremiteiten

Dit hoofdstuk geeft een korte beschrijving van de meest voorkomende letsels van steun- en bewegingsapparaat en de behandeling ervan. Volg verder de lokale protocollen. Voor wondbehandeling zie wonden. presentatie Anamnese Traumamechanisme (aanwijzing voor te verwachten letsel), tijdstip trauma, oorzaak trauma (ongeluk, wegraking), precieze locatie pijn, bij hand/polsletsel: dominante hand, beroep, hobby’s.

464

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Lichamelijk onderzoek Neurovasculaire status: perifere pulsaties, huidskleur, capillaire refill, motoriek en sensibiliteit. Bij afwezige pulsaties als vervolg van (verdenking) fractuur/luxatie direct (grove) alignment herstellen en immobiliseren. Compartimentsyndroom. Bedreiging en integriteit van de huid (open fracturen zie tabel 3.75). Aard en uitgebreidheid van verwondingen: snij-, kneuswond, deglovement, peesletsel, open gewricht. Verder: abnormale stand, onbeweeglijkheid, asdrukpijn, compressiepijn, drukpijn, pijn bij actief/passief bewegen. .

. .

.

.

Tabel 3.75

Bij open fracturen: classificatie volgens Gustilo

Type

Definitie

Graad 1

Prikgat van binnen naar buiten < 1 cm met geen of minimale contaminatie. Stabiele fractuur.

Graad 2

Wond < 5 cm met beperkt wekedelenletsel. Beperkte contaminatie. Overleg over OK indicatie.

Graad 3

Wond > 5 cm of met wekedelenschade/crushletsel. Ernstige contaminatie. OK indicatie.

aanvullend onderzoek Algemene richtlijnen m.b.t. conventioneel beeldvormend onderzoek: AP en lateraal. Op indicatie extra opnames, bijv. driekwart. Schachtfracturen: hele bot + aangrenzende gewrichten. Na elke repositie: controlefoto’s in gips (zie tabel 3.76). Een aanvullende CT-scan kan geı¨ndiceerd zijn (ICC chirurg/ orthopeed) bij fracturen van: – wervel; – bekkenring en acetabulum; – tibiaplateau, pylon tibiale; – calcaneus, luxatie/fractuur voetwortel; – subcapitale humerus; – complex pols- en handwortelletsel. .

. .

Bij twijfel over aanwezigheid van perifere pulsaties kan doppleronderzoek uitsluitsel geven.

3

465

Ziektebeelden

Tabel 3.76

Beslisregels voor het maken van een ro¨ntgenfoto van knie/enkel/voet

Ottawa knee rules

Ottawa ankle rules

Ottawa foot rules

indicaties X-foto knie

indicatie X-foto enkel

indicatie X-foto voet

patie¨nt ouder dan 55 jaar, of

pijn in het enkelgebied, en

pijn in het voorvoetgebied, en

gevoelig ter plaatse van fibulakopje, of

drukpijn bot dorsale zijde distale 6 cm mediale malleolus, of

drukpijn basis metatarsale 5, of

onvermogen flexie knie tot 908, of

drukpijn bot dorsale zijde distale 6 cm laterale malleolus, of

drukpijn os naviculare aan mediale zijde, of

patella drukpijnlijk, of

onvermogen 4 stapjes te zetten direct na trauma en op SEH

onvermogen 4 stapjes zetten direct na trauma en op SEH

onvermogen 4 stapjes te zetten direct na trauma en op SEH

seh-behandeling Bij bedreigde extremiteit (afwezige pulsaties, bleke/koude huid, verlengde capillaire refill) direct (vo´o´r aanvullend onderzoek) de grove alignment herstellen en immobiliseren. ICC (trauma)chirurgie/orthopedie geı¨ndiceerd. Tromboseprofylaxe: Bij onbelaste gipsverbanden van de onderste extremiteit altijd tromboseprofylaxe bij patie¨nten ouder dan 18 jaar. Indicaties antibiotica: bij open # direct volgens lokaal protocol bijv. cefazoline 1 g IV of flucloxacilline 1 g IV. Overweeg toevoegen gentamycine bij graad III open fracturen i.v.m. gram negatieve bacterie¨n. Geen antibiotica bij open fracturen distale falanx. Denk ook aan tetanusvaccinatie. Open fractuur is indicatie ICC (trauma)chirurgie/orthopedie. Conservatieve vs operatieve behandeling is onder andere afhankelijk van (zie ook tabel 3.77): – mate van angulatie, dislocatie, verplaatsing, verkorting, aanwezigheid rotatieafwijking; – mate van instabiliteit; .

.

.

. . .

466

.

Zakboek spoedeisende geneeskunde

– integriteit gewrichtsoppervlak (kans artrose op langere termijn); – luxaties en dislocaties waarbij gesloten repositie niet is gelukt of geen optie is; – wekedelenletsel, neurovasculair letsel, open fractuur; – beroep, leeftijd, activiteiten, dominante hand. Repositie. Geı¨ndiceerd bij luxatie of niet-acceptabele stand van een fractuur (afhankelijk van leeftijd, dominante hand, activiteiten, kans artrose). Bij twijfel overleg met chirurgie/orthopedie. Methode afhankelijk van type letsel, leeftijd, risico op complicaties en gewoonte/ervaring. Gebruik altijd adequate pijnstilling, zo nodig IV of PSA. Immobilisatie met gips. Controlefoto en controle sensibiliteit en vascularisatie. Eerste poliklinische controle na 5-7 dagen (bij twijfelachtige stabiliteit eerder) met controlefoto.

Kader 3.10 Indicaties repositie pols X-pols AP zie figuur 3.13 a Radiusverkorting maximaal 8 mm, liever 0 mm (evt. X van andere zijde ter vergelijking). b Hoek tussen het dwarse gewrichtsoppervlak en de lengterichting van de radius = 158-258. X-pols Lateraal: zie figuur 3.14 a Hoek radiair gewrichtsoppervlak met lengterichting radius (normaal 158 naar volair): acceptabel van 208 naar volair tot 108 naar dorsaal. b Intra-articulaire dislocatie: < 1 mm uit niveau. Bij een oudere patie¨nt moeten deze criteria soms ruimer gesteld worden, afhankelijk van de vitaliteit van de patie¨nt.

3

467

Ziektebeelden

SL

A

B

Figuur 3.13 X-pols, AP-opname SL = scapholunaire ruimte

Figuur 3.14 X-pols, laterale opname

468

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Tabel 3.77

Bovenste extremiteit; veel voorkomend letsel naar lokalisatie, met behandeling. Zie voor kinderen tabel 3.79

Letsel

Conservatief beleid

OK-indicatie

AC-luxatie (X-foto dd laterale claviculafractuur)

mitella/sling

overwegen bij dislocatie > gewrichtsoppervlak (Tossy 3)

claviculafractuur

mitella/sling 1-3 weken, activiteiten na 1 week uitbreiden

.

schouderluxatie (anterieur, posterieur, erecta)

.

.

subcapitale humerusfractuur

.

.

. .

repositie, dan sling/mitella bij habituele luxatie is verwijzing orthopedie geı¨ndiceerd

mislukte repositie is indicatie voor gesloten repositie onder narcose

vaak conservatief (uithangen) sling/collar & cuff

.

meestal conservatief (uithangen) gipsspalk om bovenarm (U-slab) met sling/collar & cuff

.

.

humerusschachtfractuur (cave n. radialis: dropping hand)

.

supracondylaire humerusfractuur (cave uitval nn. medianus/ulnaris/ radialis)

.

komt weinig voor bij de volwassene als niet-gedislokeerd, bovenarmgips

.

radiuskopfractuur (Xradiuskop)

dislocatie < 2 mm: drukverband 1 week, mitella

.

.

.

bedreigde huid # laterale ¼ verkorting > 2 cm

. .

.

.

bij ernstige dislocatie/instabiliteit ook afhankelijk werk/hobby’s/leeftijd vaatletsel open fractuur forse dislocatie (relatieve indicatie)

meestal zeker bij intra-articulair of dislocatie.

dislocatie > 2 mm en > 1/3 gewrichtsoppervlak communitief

3

469

Ziektebeelden

Letsel

Conservatief beleid

antebrachiifractuur (kind tabel 3.79)

.

.

distale-radiusfractuur

.

. .

.

zonder dislocatie of eenvoudige dislocatie met inacceptabele stand of verkorting (kader 3.10): repositie onderarmgips evt. vitamine C volgens protocol

.

scafoı¨dfractuur/luxatie (X-scafoı¨dserie), denk aan perilunaire luxatie

zonder dislocatie of bij verdenking #, zonder radiologische afwijkingen toch immobilisatie en controle (z.n. herhalen/ andere beeldvorming vlg lokaal protocol): scafoı¨dgips

luxatie carpalia, vaak gemist op SEH (zie figuur 3.15, 3.16)

. .

.

Bennett/Rolandofractuur (basis MC I)

. .

OK-indicatie

angulatie < 108 en dislocatie < 50% schachtbreedte: bovenarmgips, proximale # in supinatiestand, distale # in pronatiestand, ertussen in midstand altijd controle X in gips

.

.

. .

angulatie > 108 dislocatie > 50% schachtbreedte gecompliceerde #

intra-articulaire # met dislocatie instabiele dislocatie inadequate repositie (kader 3.10)

dislocatie > 1 mm bij proximale 2/ 3 deel os scafoı¨d

CC sign normaal Gilula’s Lines vloeiend SL ruimte < 3 mm

.

anatomische stand dislocatie < 2 mm, z.n. 1 repositiepoging (tractie en abductie). onderarmgips met hele duim erin, duim in abductie en compressie op CMC

dislocatie > 2 mm.

. .

op X > 3 mm SL ruimte periulnaire luxatie luxatie carpalia

470

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Letsel

Conservatief beleid

OK-indicatie

skiduim/Wackeldaumen, laxiteit collat. banden MCP I (X-dig 1: avulsie fractuur?)

distorsie met minimale instabiliteit. Scafoı¨dspalk.

bij grove instabiliteit (evt. te testen onder Oberst-anesthesie)

metacarpale fractuur (cave rotatie vingers)

dwarse, solitaire #: repositie z.n. envelopspalk.

. . .

.

vingerfractuur

rotatie verkorting angulatie (behalve distale MC 5#) multipele MC# dislocatie communitief

zonder dislocatie: intrinsic plus gips (2090-0-0).

.

vingerdistorsie (cave volaireplaatletsel)

buddy tape 1 week.

instabiliteit volaire plaat

Mallet vinger

. .

luxatie phalanx (MCP/ DIP/PIP)

.

.

.

tendinogeen ossaal zonder dislocatiemalletspalk, niet afdoen

.

kleine/niet gedislokeerde # stabiel na repositieIntrinsic plus gips (20-90-0-0).

.

. .

. .

OK bij open Mallet dislocatie botfragment > 1/3 gewrichtsopp. instabiel open luxatie avulsiefragment > 1/ 3 gewrichtsopp

extensorpeesletsel (zie figuur 6.61)

zone 1, 2, 4 en 6 indien bekwaam zelf hechten op SEH

andere zones ICC (plastische) chirurgie

flexorpeesletsel

nooit

ICC (plastische) chirurgie

topletsel vinger

.

.

open fractuur distale falanx geen indicatie antibiotica bedekking weke delen met vet verband is meestal afdoende.

.

.

.

bij uitstekend bot dat niet bedekt kan worden met weke delen ernstige beschadiging nagelbed/nagelwortel ICC (plastische) chirurgie

3

471

Ziektebeelden

DISI

Normaal

VISI

Figuur 3.15 Lateraal beeld handwortel met CC-sign DISI = dorsal intercalated segmental instability; VISI = volar intercalated segmental instability

Figuur 3.16 AP-beeld handwortel met Gilula’s lines

cave Handletsel kan invaliderend zijn en is frequent reden voor klachtenprocedures. Uitgebreid lichamelijk onderzoek, laagdrempelig overleg en gedetailleerde documentatie is nodig. Zie ook handletselkaart en -formulier NVSHA. Bij pijn heviger dan verwacht: verdenking compartimentsyndroom. Bij landing op voeten van val van hoogte: kijk behalve naar calcaneusfracturen naar kniee¨n, heupen en met name wervelkolom. Cave pathologische fractuur en osteoporose. .

.

.

.

472

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Tabel 3.78

Onderste extremiteit; veel voorkomend letsel naar lokalisatie, met behandeling

Letsel

Conservatief

heupfractuur (collum# of pertrochantere #)

.

.

femurfractuur (z.n. angiografie)

.

.

Operatief

zelden, bij stabiele inclavatie (Garden I) bij immobiele patie¨nt in slechte conditie

vrijwel altijd

distaal: zelden conservatief, bij minimale dislocatie en hoogrisicopatie¨nt schachtfractuur: nooit

.

.

distaal: vrijwel altijd schachtfractuur: altijd

patellafractuur (Xpatella)

intacte strekfunctie (bij verticale #): gipskoker

.

patellaluxatie

repositie in strekstand: gipskoker

alleen bij recidiverende luxaties is een stabiliserende ingreep te overwegen

kniedistorsie (acute hydrops: X-knie)

.

tibiaplateaufractuur (CT-indicatie)

niet-gedislokeerde fractuur: gipskoker

tibiaschachtfractuur/ crurisfractuur

.

.

. .

drukverband bij hydrops poli < 1 week

dwarse # geringe dislocatie stabiel na repositie (dwarse #): bovenbeengips

.

nooit

bij dislocatie intra-articulair vrijwel altijd operatief . .

. .

enkelfractuur, cave fibulakopje# (figuur 3.17, 3.18)

. .

.

Weber A Weber B/C met geringe dislocatie < 2 mm en zonder verbreding enkelvork tertiusfragment < 1/3 gewrichtsopp: onderbeengips

dislocatie afwijkende strekfunctie

.

.

. .

.

dislocatie instabiel na repositie (bijv. schuine #) open fractuur (dreigend) compartimentsyndroom Weber B/C met dislocatie > 2 mm malleolus medialis# Maisonneuve# tertius# > 1/3 gewrichtsopp. verbreding enkelvork

3

473

Ziektebeelden

Letsel

Conservatief

Operatief

enkeldistorsie

zwelling: drukverband. verdenking ligamentair letsel: onbelast, co 1 week

zelden

achillespeesruptuur (echo partie¨le vs totale ruptuur)

partie¨le ruptuur: gips in spitsvoetstand

.

calcaneusfractuur (CT-scan)

.

.

. .

extra-articulair zonder dislocatie onderbeengips

.

. .

afhankelijk lokaal protocol OK geeft minder kans op re-ruptuur ernstig comminutief intra-articulair dislocatie

talusfractuur (CTscan)

zonder dislocatie: onderbeengips

met dislocatie meestal operatief

Lisfrancluxatie/fractuur (figuur 3.19). evt. CT-scan

bij minimale dislocatie altijd ICC chirurgie/orthopedie: onderbeengips

operatief bij dislocatie

metatarsale fractuur (cave Lisfranc#/luxatie)

zonder dislocatie: onderbeengips

.

teenfracturen (X alleen hallux of refractaire standafwijking)

.

Weber A

. .

.

falangen dig II t/m V: dakpanpleister, stevig schoeisel, pijnstilling distale falanx hallux: gipsschoen

Weber B

dislocatie > 2 mm multipele fracturen gedislokeerde avulsie# basis MT V

gedislokeerde intraarticulaire proximale falanx # hallux, met name t.h.v. het MTP 1.

Weber C

Figuur 3.17 Enkel-AP, met Weber-classificatie enkelfracturen

474

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Malleolus tertius

Figuur 3.18 Enkel lateraal, met malleolus tertius

Lisfranc

Figuur 3.19 Voet-AP, met gewricht van Lisfranc

3

475

Ziektebeelden

Extremiteitletsel kinderen Bij fracturen op de kinderleeftijd altijd bedacht zijn op kindermishandeling. Specifieke fracturen op de kinderleeftijd zijn: Torusfractuur: geringe knikstand bot met vouw en periost beiderzijds intact. Greenstickfractuur: geringe knikstand bot met eenzijdige laesie periost. Groeischijffracturen (epifysair): indeling volgens Salter-Harrisclassificatie (figuur 3.20). Anatomische repositie is nodig voor optimale groei en minimale groeiafwijkingen. .

.

.

diafyse metafyse groeischijf epifyse I

II

IV

III

V

Figuur 3.20 Salter-Harrisclassificatie Tabel 3.79

Frequent voorkomend letsel extremiteiten bij kinderen

Letsel

Conservatief

claviculafractuur

. .

proximale humerusfractuur

.

. .

supracondylaire fractuur elleboog. Cave: vaatletsel, letsel nn medianus, ulnaris, radialis

Operatief

geen X noodzakelijk pijnstilling, sling 2-3 weken max. angulatie: – jonger dan 5 jr < 708 – 5-12 jr 40-708 – ouder dan 12 jr < 408 malrotatie afwezig pijnstilling en sling

zonder dislocatie: bovenarmgips 908

. .

. .

.

dislocatie/angulatie ICC (kinder)chirurgie/orthopedie

dislocatie verdenking letsel a. brachialis ICC (kinder)chirurgie/orthopedie

476

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Letsel

Conservatief

radiushalsfractuur

.

.

.

.

zondagsarmpje (= subluxatie radiuskopje) meestal kind < 5 jaar

antebrachiifractuur

. . .

.

.

.

distale radiusfractuur

.

.

.

< 30 8 angulatie bij < 10 jaar drukverband en mitella

Operatief . .

> 30 8 angulatie dislocatie > 1/2 schachtbreedte

geen X noodzakelijk geen immobilisatie repositie: arm 90 8 flexie in elleboog, dan proneren en z.n. supineren. Voelt repositieklik. 10 min wachten voor beoordeling effect, als nog last: overweeg X-arm. acceptatie angulatie afhankelijk van leeftijd max. angulatie: – jonger dan 7 jr  308 – 7 tot 10 jr  158 – ouder dan 10 jr  108 repositie, bovenarmgips, co X in gips

.

acceptatie angulatie afhankelijk van leeftijd max. angulatie: – jonger dan 7 jr  208 – 7 tot 10 jr  158 – ouder dan 10 jr  108 repositie, onderarmgips, co X in gips.

.

.

.

. .

angulatie na repositie > max. dislocatie > 50% schachtbreedte gecompliceerde #.

zelden ernstige dislocatie angulatie > 208 ondanks repositie

distale radius epifysiolyse, kind

minimale dislocatie (vaak SH 1-2): gipsspalk

bij dislocatie

femurfractuur

tot 3-4 jaar: opname voor Bryanttractie

vanaf 4 jaar

proximale tibiaepifysiolyse

minimale dislocatie (vaak SH 1-2) (cave bij geringe dislocatie vaak periostinterpositie, waarvoor open repositie nodig is): gipsspalk

bij dislocatie

3

477

Ziektebeelden

Letsel

Conservatief

Operatief

tibiaschachtfractuur/crurisfractuur

meestal conservatief mogelijk: bovenbeengips

.

distale tibia epifysiolyse (CT-scan bij triplane fractuur)

.

.

minimale dislocatie (vaak SH 1-2): gipsspalk bij een gedeeltelijk gesloten groeischijf cave triplane #: metafysair fragment (als bij SH 2), X door epifysairschijf en daarna door de epifyse verlopend tot in het enkelgewricht (als bij SH 3)

enkeldistorsie (Xenkel)

bij veel klachten zonder radiologische afwijkingen cave SH 1 epifysiolyse waarvoor een gipsspalk

spaakverwonding (altijd X maken)

weke delen behandeling, wondtoilet z.n., gipsimmobilisatie ongeacht aanwezigheid #

3.82

.

.

. .

dislocatie instabiel na repositie (bijv. schuine #) SH 2: bij dislocatie meestal periostinterpositie waarvoor open repositie SH 3 triplane fractuur vaak operatief

Tuberculose (tbc)

Risicogroepen in Europa: immigranten, ouderen, mensen die leven onder armoedige omstandigheden (bijv. daklozen), immuungecompromitteerden (door medicatie, hiv of bijv. alcoholabusus), ondervoede mensen. Bij ‘open tbc’ is de M. tuberculosis aantoonbaar in het sputum. Alleen deze vorm is besmettelijk (tot 2 weken na de start van de behandeling). Verdenking open tbc bij hoesten, pulmonale afwijkingen op X-thorax en verdenking tbc. presentatie Primaire infectie Vaak zonder symptomen. Soms koorts, moe, transpireren, eetlust vermindering, hoesten, sputum, erythema nodosum.

478

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Post-primaire infectie (reactivatie) Meestal subacuut beeld met malaise, gewichtsverlies, nachtzweten en symptomen afhankelijk van de aangedane organen.

. . .

. .

. .

Pulmonale tbc (85%) Hoest en/of pneumonie, niet reagerend op antibiotica. Pleurale prikkeling en/of effusie, hemoptoe¨. Lichamelijk onderzoek: soms crepitaties, rhonchi (bovenvelden zijn suggestief voor TB). Miliaire tbc Hematogene verspreiding naar diverse organen. Ontwikkeling binnen 1-2 weken koorts, gewichtsverlies, malaise, kortademigheid. X-thorax: fijn verspreide afwijkingen. Verder: meningitis, osteomyelitis wervelkolom, pericarditis, huidabcessen.

Andere vormen Tbc meningitis, osteomyelitis wervelkolom, pericarditis, ascites, huidabcessen (zonder typische inflammatoire symptomen, zogenoemde ‘koude abcessen’) differentiaaldiagnose Aspergillus of andere verwekker in een oude tbc-caviteit, die de actieve infectie veroorzaakt. Community Acquired Pneumonia. Pneumocystis carinii pneumonie. .

. .

aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: op indicatie en gericht op uitsluiten andere ziekebeelden. Bij bewezen tbc: hiv-test. Beeldvorming: X-thorax – Actief primaire tbc: infiltraten, geen specifieke locatie. Vergrote lymfeklieren hilus of mediastinum met/zonder infiltraten. Laesies kunnen verkalken. – Reactivatie tbc: typerend in bovenste longvelden infiltraten. Evt. holtevorming, calcificaties, atelectase, effusie. – Miliaire tbc: fijne noduli verspreid over alle longvelden. – Hiv met tbc geeft vaak atypische beelden. .

.

3 .

.

Ziektebeelden

479

Mantoux test/tuberculine – Plaatsen intradermale tuberculine. Geeft na 48-72 uur duidelijkheid over latente oude (positieve test zonder tekenen actieve tbc) of actieve tbc. – Cave: vals negatieve uitslag bij hiv en gedissemineerde tbc. Een eerdere BCG-vaccinatie bemoeilijkt de interpretatie. Microbiologie: – Ziehl Neelsen-kleuring. – Aantonen zuurvaste bacterie (Acid Fast Bacteria, AFB) in sputum of andere materialen (ascitesvocht, lymfeklierbiopt etc). Bij hiv vaak negatieve smears. – Sputumkweek op tuberkelbacterie¨n. – PCR voor tuberculose kan met diverse materialen en heeft hoge sensitiviteit. Geen routine, gebruikt indien Z.N. negatief is en er toch (bijv. n.a.v. Mantoux) sterke verdenking tbc is.

seh-behandeling Bij verdenking open tbc: neem plaatselijke hygie¨ne richtlijnen in acht met betrekking op isolatie en verdere maatregelen (contactlijst etc.). In ieder geval isolatiekamer en gebruik van mondkapje voor patie¨nt en medisch personeel. Start behandeling in overleg met longarts of microbioloog: Niet ziek, weinig risico op resistente vorm: quadruple therapie – isoniazide 1 dd 5 mg/kg (max 300 mg); – rifampicine 1 dd 10 mg/kg (max 600 mg); – pyrazinamide 1 dd 30 mg/kg (max 2 gram); – ethambutol 1 dd 15-25 mg/kg). Ziek en/of risico op resistentie (recidief; zelf uit, of besmet door anderen, uit Afrika, Azie¨, Zuid-Amerika, Oost Europa, grote steden VS, mogelijk contactresistente vorm). Overleg over aanpassen medicatieschema. Toevoegen pyridoxine 1 dd 20 mg in ieder geval bij alcoholisten, zwangere vrouwen/borstvoeding, ondervoede patie¨nten, epilepsie, diabetici, nierfunctiestoornissen, ouderen en hiv-geı¨nfecteerden. .

.

opname/ontslag Opname met isolatiemaatregelen bij verdenking open tbc. Raadpleeg lokale hygie¨ne protocol. .

480 .

.

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Bewezen, niet besmettelijke tbc kan poliklinisch behandeld worden indien follow-up betrouwbaar is. Meldingsplichtige ziekte.

cave Tbc als eerste presentatie hiv-infectie. 3.83

Tyfus (buiktyfus, enteric typhoid/paratyphoid fever)

Salmonella typhi/paratyphi infectie.Komt wereldwijd voor behalve USA/Canada, Australie¨, West Europa. Hoogste risico is verblijf India/Zuidoost-Azie¨. Vaccinatie is niet erg effectief. presentatie Koorts, koude rillingen, anorexie, braken, diarree, buikpijn, hepato(spleno)megalie, malaise, spier- en gewrichtspijn en lichtrode huiduitslag thorax. Zelden ileus of icterus. Cave dehydratie. Relatieve bradycardie (= minder dan 15 slagen/min stijging van de pols per 1 8C stijging temperatuur). Complicaties bij > 2 weken ziek: GI-bloeding, darmperforatie, tyfusencefalopathie. aanvullend onderzoek Bloedonderzoek: VBB (leukopenie, aneosinofilie, trombopenie), CRP, glucose, Na, K, leverenzymen (milde stijging). Bij ernstige ziekte: lactaat en bloedgas. Microbiologie: bloedkweken, feces (herhalen i.v.m. irreguliere uitscheiding, in tweede week na infectie), dikke druppel (DD malaria). X-thorax: voor complicaties zoals vrij lucht onder diafragma bij perforatie darm, en DD pneumonie, TB. .

.

.

seh behandeling ABCDE-benadering. Algemeen: let op handhygie¨ne en beperkt contact met van tyfus verdachte patie¨nten. . .

3

. .

.

. . .

. .

Ziektebeelden

481

Ernstig zieke patie¨nt Zie ook sepsis. Antibiotica: empirisch ceftriaxon 60 mg/kg/dag IV/IM 7-14 dagen. Correctie elektrolytstoornissen. Zieke patie¨nt Hydratie, z.n. correctie elektrolyten, analgesie, rust. Normaal dieet behalve bij ileus of opgezette buik. Antibiotica: ciprofloxacine 2 dd 400 mg IV of 2 dd 500 mg PO 14 dagen. Cave resistentie vanuit India/Nepal. Matig zieke patie¨nt Rust, ORS z.n. Antibiotica: ciprofloxacine 2 dd 500 mg PO 14 dagen.

opname/ontslag Afhankelijk van mate van ziek zijn opname dan wel poliklinisch vervolgen. Meldingsplichtige ziekte. .

.

3.84

Urineretentie

presentatie Acute urineretentie Plots onvermogen om te plassen, met aandrang, toenemende buikpijn en onrust. Bij ouderen kan een veranderd bewustzijn of onrust het enige symptoom zijn. Vraag en zoek naar mogelijk onderliggend lijden (kader 3.11).

Kader 3.11 Oorzaken acute urineretentie Obstructief: BPH, prostaatcarcinoom, urethrastrictuur, phimosis, prostatitis, bloedstolsel, urethrasteen, volle rectale ampul, urethritis. Neurogeen: MS, cauda-equinasyndroom. Overig: trauma urethra, medicatie (antihistaminica, anticholinergica, antihypertensiva, tricyclische antidepressiva), hevige anale/genitale pijn. .

. .

482

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Chronische urineretentie Meestal pijnloze retentie, kan zich presenteren als recidiverende UWI, recent ontstane incontinentie voor urine (overloop blaas), veranderd bewustzijn of onrust bij ouderen en patie¨nten met een verlaagd bewustzijn. Bij LO is behalve palpatie/percussie van de blaas ook screening voor caudasyndroom en RT belangrijk. differentiaaldiagnose (Pre)renale anurie/oligurie aanvullend onderzoek Bloedonderzoek (op indicatie): VBB, CRP, Na, K, creatinine, ureum. PSA bij mannen. Urineonderzoek: sediment. Microbiologie: op indicatie aanvullende kweken op SOA, bij afwijkend sediment urinekweek. Beeldvorming: bij twijfel over blaasdistensie doe bladderscan/echo. Overweeg echografie blaas en nieren/IVP. .

. .

.

seh-behandeling Decompressie middels CAD via urethra of suprapubisch. Meet de retentie en laat de katheter in situ en open (geen stopje) om recidief retentie door blaasatonie te voorkomen. opname/ontslag ICC uroloog: afhankelijk van bijkomende infectie, comorbiditeit (of verdenking erop) en nierfunctie zal het traject klinisch of poliklinisch lopen. cave Bij decompressie van chronische retentie kan hematurie en postobstructieve diurese optreden met grote volumeshifts en elektrolytstoornissen. Observeer 1-2 uur op SEH. 3.85

Verslaving/drugsgebruik

Naar hoofdeffect zijn de middelen in drie groepen te verdelen: verdovende, stimulerende en waarnemingsveranderende middelen. Wees bedacht op ‘drugszoekers’: patie¨nten die de SEH bezoeken om opiaten toegediend te krijgen. Soms echter worden patie¨nten onterecht aangezien voor drugszoekers (bijvoorbeeld

3

Ziektebeelden

483

patie¨nten met sikkelcelcrisis). Er bestaat geen risico op verslaving bij het toedienen van opiaten of benzodiazepinen in de acute situatie. Het risico op verslaving bij het voorschrijven van opiaten, anxiolytica en slaapmedicatie is zeer gering als het om een beperkte tijdsduur gaat. Narcotica (verdovende middelen): opiaten, alcohol, GHB, barbituraten, benzodiazepinen en andere kalmerende middelen. Stimulerende middelen: cafeı¨ne, nicotine, amfetaminen, cocaı¨ne, XTC. Hallucinogenen (waarnemingsveranderende middelen): cannabis, tripmiddelen (LSD, paddo’s). .

.

.

Verslaving is een toestand waarin een persoon geestelijk of lichamelijk van een stof afhankelijk is, zodanig dat hij niet zonder deze stof kan; er kunnen ernstige onthoudingsverschijnselen ontstaan als de stof niet gebruikt wordt en daarnaast treedt tolerantie op: hetzelfde effect wordt niet meer of slechts bij een steeds hogere dosis bereikt. presentatie Anamnese Algemene en psychiatrische anamnese inclusief VG, sociale anamnese, medicatiegebruik en alcohol/drugs. Lichamelijk onderzoek Algemeen, vitale parameters, aanwijzingen toxidroom. Psychische verschijnselen Achtervolgingswaanzin: alcohol, cocaı¨ne XTC, amfetamine, tripmiddelen, cannabis. Angst: alle middelen behalve opiaten. Agressiviteit: alcohol, cocaı¨ne, amfetamine, tripmiddelen. Desorie¨ntatie: cannabis. Gestoorde zintuiglijke waarneming: tripmiddelen, XTC, amfetamine, cannabis. Hallucinaties: alcohol, XTC, amfetamine, tripmiddelen. Lachkick: cannabis. Onrust/opwinding: alcohol, cocaı¨ne, XTC, amfetamine, tripmiddelen, cannabis, opiaten. Paniek: cannabis, tripmiddelen, XTC, amfetaminen, cocaı¨ne. Verwardheid: tripmiddelen, cannabis. .

. . . .

. . .

. .

484 . .

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Wanen: alcohol, cocaı¨ne, tripmiddelen, amfetamine. Woordenvloed: amfetamine, cocaı¨ne.

Lichamelijke verschijnselen Ademhalingsdepressie: alcohol, opiaten, kalmerende middelen, tripmiddelen, amfetamine. Beven/trillen: alcoholonthouding, cocaı¨ne, XTC, amfetamine. Bewustzijnsdaling: alcohol, kalmerende middelen, opiaten. Braken: opiaten, XTC, tripmiddelen, cannabis. Convulsies: alcohol, cocaı¨ne, XTC, tripmiddelen, kalmerende middelen. Hypotensie: kalmerende middelen, opiaten, XTC. Hypertensie: XTC, alcohol, cocaı¨ne, amfetamine. Hypothermie: alcohol. Hyperthermie: XTC, amfetamine, cocaı¨ne. Onzekere gang: alcohol, kalmerende middelen, opiaten, cannabis, tripmiddelen. Bradycardie: opiaten, kalmerende middelen, cannabis. Tachycardie: alcohol, cocaı¨ne, XTC, amfetamine, tripmiddelen. Miosis: opiaten. Mydriasis: alcohol, XTC, amfetamine, cocaı¨ne, tripmiddelen. Motorische onrust: alcohol, cocaı¨ne, amfetamine, XTC, tripmiddelen, cannabis. Transpireren: tripmiddelen, alcohol, cocaı¨ne, XTC, amfetamine. .

. . . .

. . . . .

. .

. . .

.

aanvullend onderzoek Op indicatie laboratoriumonderzoek (toxscreening), ECG en eventueel nader aanvullend onderzoek. seh-behandeling Behandel de somatische en zo nodig geestelijke verschijnselen van intoxicatie of onthouding. Zie intoxicaties voor behandeling van specifieke intoxicaties en onthoudingen. Verslavingszorg Patie¨nten kunnen verwezen worden naar CAD (Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs), voor acute interventies kan de psychiatrische 24-uursdienst geconsulteerd worden.

3

Ziektebeelden

3.86

Wonden

485

presentatie Anamnese Tijd, mechanisme, AMPLE, tetanusvaccinatie. Lichamelijk onderzoek Locatie, distale functie/vasculaire/neurologische status (hand: tweepuntsdiscriminatie), schade aan dieperliggende structuren (hand: in houding waarin wond optrad, z.n. exploratie), tekenen van infectie. wondbehandeling op seh Hemostase Lokale druk, bloeddrukband proximaal (20 mmHg boven BD, max 30-60 min), slaugje (max. 20-30 min), adrenaline, vaten nooit blind afbinden of cauteriseren i.v.m. zenuwletsel. Verkleinen infectierisico Irrigatie: onduidelijke benefit, groot volume/hoge druk (30 cc spuit met naald 19G), NaCl/kraanwater. Desinfectie huid rond de wond: geen evidence voor. Haren: geen evidence voor verwijderen, als toch noodzakelijk dan knippen en niet scheren. Debridement: avitaal weefsel verwijderen, daarbij rekening houden met huidlijnen. Profylactisch antibiotica mogelijk geı¨ndiceerd bij: – patie¨ntgebonden risicofactoren: hoge leeftijd, DM, nierfalen, onder-/overvoeding, crushletsel, splenectomie, klepvitia, asplenie, inwendige prothese, immuungecompromitteerd; – wondgebonden risicofactoren: clenched fist injury, kattenbeet, mensenbeet, politiehond, prikgaatjes, slagersmes, crushletsel, peesletsel, grote orale laesies, open gewricht/ fractuur, corpus alienum. Keuze volgens ziekenhuisprotocol, bijvoorbeeld amoxicilline/ clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg gedurende 5 dagen, evt. 1e dosis IV vo´o´r manipulatie. .

. .

.

.

486

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Tetanusprofylaxe Profylaxe volgens ziekenhuisprotocol, ook bij bijt- en brandwonden en oogletsel. Zie tabel 3.80. Tabel 3.80

Richtlijnen tetanusprofylaxe

Vaccinatie/immuun status

Actie

vaccinatie/booster < 10 jaar geleden

beschermd, geen actie

onvolledig gevaccineerde volwassenen

TIG en toxoı¨d aanvullen

immuunincompetent (ongeacht vaccinatiestatus)

TIG en 3 maal toxoı¨d (0, 1, 6 maanden)

vaccinatie/booster > 10 jaar geleden

.

.

bekend nooit gevaccineerd

man geboren < 1936 of vrouw geboren < 1950: TIG + toxoı¨d anders: toxoı¨d

TIG en 3 maal toxoı¨d (0, 1, 6 maanden)

Kinderen (in NL vaccinatieschema) jonger dan 4 maanden

TIG en contact consultatiebureau

ouder dan 4 maanden

beschermd, geen actie

revaccinatie (4 en 9 jaar) gemist

gemiste revaccinaties aanvullen

Herstel verhoudingen d.m.v. hechten of plakken Niet altijd nodig (bijv. wondjes hand < 2 cm) of wenselijk (i.v.m. infectierisico). Geeft wel hogere patie¨nttevredenheid, snellere wondgenezing en beter cosmetisch resultaat. Geen evidence voor gebruik pet/masker/steriele handschoenen. Tijd Geen evidence voor de traditionele ‘Friedrichse periode’ van 6 uur. Beleid moet individueel bepaald worden afhankelijk van patie¨ntfactoren, locatie en contaminatie van de wond. Zie tabel 3.81.

3

487

Ziektebeelden

Tabel 3.81

Grenzen voor wondsluiting volgens best evidence. Hoofd/gelaat

Torso/extremiteiten

Handen/voeten

schone wond

sluiten < 24 uur

sluiten < 19 uur

sluiten < 12 uur

gecontamineerde wond (bijv. straatvuil)

sluiten < 19 uur

sluiten < 12 uur

.

vieze wond (bijv. bijtwond, slagersmes)

.

.

.

sluiten < 12 uur (evt. uitgesteld sluiten) controle poli/ HA

.

.

sluiten < 8 uur (evt. uitgesteld sluiten) controle poli/ HA

.

.

.

sluiten < 8 uur (evt. uitgesteld sluiten) controle secondaire genezing profylactisch AB controle poli/ HA

Doorverwijzen Neurovasculair letsel, (buig)peesletsel, open gewricht/fractuur, handinfecties, kraakbeenletsel (oor/neus), hogedrukinjectiewonden (bijv. verfspuiters), fors weefselverlies, penetrerende steekwonden, wonden door de ooglidrand, wonden mediale deel oogleden, verdenking compartimentsyndroom. specifieke wonden Corpora aliena Verdenking aanwezigheid op anamnese, LO en gevoel patie¨nt. Evt. diagnostiek: metaal en glas (ook niet-loodhoudend) vaak zichtbaar op ro¨ntgenfoto, hout en plastic op echo. In principe direct verwijderen, tenzij moeilijk te verwijderen inert materiaal (kan altijd in tweede instantie). Organisch materiaal erg reactief dus wel altijd (laten) verwijderen. Lip Hechten in lagen, eerst m. orbicularis ori, dan mucosa, dan huid. Met de eerste hechting van de huid altijd de continuı¨teit van het lippenrood minutieus herstellen, want kleine afwijkingen zijn cosmetisch storend. Cave stukjes tand in de wond.

.

Tong Let op ander aangezichtsletsel, CWK en corpora aliena.

488 .

.

.

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Overweeg hechten bij: wonden > 1 cm tot in/door de spierlaag, diepe laterale laceraties, anterieure splijting, persisterend bloedverlies. Hechten in lagen: eerst m. lingualis, dan mucosa bdz. Hechtmateriaal: chromium catgut en vicryl 3-0/4-0. Houd rekening met forse zwelling (los hechten). Zacht dieet, ijs eten tegen zwelling, indicatie profylactisch antibiotica onduidelijk.

Bijtwonden (dieren, mensen) Geen contra-indicatie voor hechten, tenzij in de hand. Profylactisch antibiotica niet standaard, alleen geı¨ndiceerd bij handen, prikgaatjes, risicofactoren patie¨nt. Risicofactoren rabie¨s: niet-uitgelokte beet van hond/vos/vleermuis, ziek dier, ontwikkelingslanden. Neem contact op met GGD of RIVM.

.

.

Nagel(bed) Gesloten pijnlijk subunguaal hematoom met/zonder onderliggende fractuur kan getrepaneerd worden, rol profylactisch antibiotica onduidelijk. Open laceratie van nagelbed/nagelmatrix moet zorgvuldig hersteld worden, i.v.m. nageldeformiteit. Z.n. nagel verwijderen, schoonmaken en terugplaatsen als splint.

opname/ontslag Overweeg opname bij steekwonden, hoge druk injectiewonden, wondinfectie met systemische verschijnselen, behandeling op OK noodzakelijk. Wondzorg bij ontslag SEH Wonden genezen het best in een iets vochtig milieu, daarom is een occlusief verband met behulp van bijv. een Tegaderm1 ideaal. Droog houden: hechtingen/agraves 24-48 uur, pleisters en lijm liever niet nat laten worden (laten los), hechtingen mogen nat worden (ook in de eerste 24 uur, levert geen verhoogd infectierisico). Verwijderen hechtingen/agraves: gelaat 3-5 dagen, rug/gewrichten/handen 10-12 dagen, rest 7 dagen. Lijm en pleisters laten vanzelf los (evt. vaseline gebruiken bij losweken). .

.

.

3 .

Ziektebeelden

489

Retour bij ontstekingsverschijnselen, hevige pijn.

cave Compartimentsyndroom bij crushletsel, occult vasculair letsel, hoge druk injectie wonden. Wondinfectie. Behandeling: drainage, evt. kweek, evt. therapeutisch antibiotica (wondinfectie = menginfect).

Triage op de SEH

4

Triage is het op snelle en eenvoudige wijze sorteren van patie¨nten/slachtoffers op grond van medische urgentie, zodat de volgorde van behandeling kan worden bepaald. Deze beoordeling moet gebeuren door een medisch opgeleid persoon. In de praktijk voert meestal een (ervaren) SEH-verpleegkundige de triage uit. Triage is dynamisch, een patie¨nt wiens toestand tijdens het wachten verslechtert, kan bij herbeoordeling een hogere categorie toegewezen krijgen. Er zijn wereldwijd meerdere systemen in gebruik. In Nederland zijn het Manchester Triage Systeem (MTS) en de Boston Emergency Severity Index (ESI) het meest gebruikt. esi vs mts Bij de ESI maakt de triagist een inschatting gebaseerd op ervaring en op een (beknopte) beoordeling van de ABCD. De ESI kent maar e´e´n flowschema (figuur 4.1). Het MTS maakt gebruik van tientallen eenvoudige flowschema’s die uitgaan van de hoofdklacht waarmee de patie¨nt zich presenteert. Het MTS deelt patie¨nten in op puur medische gronden, terwijl bij de ESI ook de te verwachten druk op de logistiek wordt meegewogen. Bij het MTS speelt de inschatting van de triagist een minder grote rol dan bij de ESI. Voor de gebruikte urgentiecategoriee¨n zie tabel 4.1.

A.J. Alkemade et al. (Red.), Zakboek spoedeisende geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8417-4_4, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

4

491

Triage op de SEH ja

A

Direct levensreddende interventie noodzakelijk?

1

nee

Hoogrisicosituatie? OF Verward / lethargisch / gedesoriënteerd? OF Ernstige pijn / ongemak?

B ja

C

Hoeveel verschillende resources zijn nodig? 1

5

4

2

meerdere

Gevarenzone vitale D functies? < 3 m > 180 > 150 overweeg 3 m – 3 y > 160 > 40 140 > 30 > 8 y > 100 > 20

nee

3

Figuur 4.1 Stroomschema Emergency Severity Index (Boston triagesysteem) Tabel 4.1 MTS

Urgentiecategoriee¨n van de meest frequent gebruikte triagesystemen (MTS en ESI) ESI

Urgentie

Omschrijving Streeftijd eerste contact arts

rood

1

acuut

ernstige verstoring vitale functies

direct

oranje

2

zeer urgent

geringe verstoring van vitale parameters, bedreigd

< 10 minuten

geel

3

urgent

niet vitaal bedreigd maar meerdere vormen van diagnostiek noodzakelijk

< 60 minuten

groen

4

standaard

geringe mate van ziekte/ letsel, maximaal 1 diagnostisch onderzoek

< 2 uur

blauw

5

niet urgent

geen aanvullend onderzoek nodig

< 4 uur

Spoedeisende medische hulpverlening bij rampen

5

Een grootschalig incident of ramp is elk incident waarbij het aantal slachtoffers, de ernst of het type van verwondingen, of de plaats waar de slachtoffers zich bevinden bijzondere inzet van middelen vraagt. Een Ziekenhuis Rampen Opvang Plan (ZiROP) is het plan waarin een ziekenhuis vastlegt hoe de opvang rondom een ramp is geregeld. Het ZiROP is wettelijk verplicht voor elk ziekenhuis en wordt opgesteld volgens een landelijk format. 5.1

Het ZiROP algemeen

Doel is dat bij een rampsituatie de juiste hulpverleners op het juiste moment en op de juiste plaats zijn. Daar moeten zij hun taak goed kunnen uitvoeren. Daarnaast is het doel dat patie¨nten terechtkomen op de locatie in het ziekenhuis waar zij behandeling krijgen die is afgestemd op de urgentie van hun letsels. Het plan omschrijft de preparatiefase (de voorbereiding op) en repressiefase (de acties tijdens de ramp). 5.2

Het ZiROP – preparatiefase

In deze fase moet een plan worden opgesteld dat kan worden uitgevoerd wanneer een daadwerkelijke rampmelding plaatsvindt. Dit vereist het opzetten van een structuur waarin de gezagsstructuren (in de rampbestrijding is een hie¨rarchische aansturing essentieel!) zijn vastgelegd en essentie¨le gebieden zijn aangewezen (bv meldpunt personeel of perskamers, waar T3slachtoffers naartoe gaan) met bijbehorend personeel. Hierbij is het belangrijk om de medewerkers zoveel mogelijk in hun dagelijkse rol te laten. Alle fases binnen de repressiefase moeten uitgewerkt zijn (zie verderop). Uitdenken alle´e´n is niet genoeg: A.J. Alkemade et al. (Red.), Zakboek spoedeisende geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8417-4_5, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

5

Spoedeisende medische hulpverlening bij rampen

493

alle werknemers moeten weten wat er van hen verwacht wordt bij een rampmelding/oproep in het kader van een ramp. Dat vereist training en het aanstellen van zgn. aandachtshouders voor het ZiROP, ook op afdelingsniveau. In de preparatiefase zijn onder andere de volgende begrippen van belang: Beleidsteam (BT) Dit is het hoogste team in de totale hie¨rarchie: raad van bestuur, medisch coo¨rdinator en verpleegkundig coo¨rdinator. Ook wel aangegeven met kleurcode goud. Operationeel team (OT) Dit is het team van coo¨rdinatoren van diverse afdelingen met als taak de voorwaarde scheppende aspecten voor de werkvloer te regelen. Kleurcode zilver. Leidinggevende op afdelingsniveau Dit is de arts of verpleegkundige die aansturing geeft op de werkplekken: triage, T1, T2, T3, OK en communiceert met het OT. Actiekaart In het ZiROP staan de (sleutel)functies beschreven waarvan de taken zijn weergegeven op een actiekaart. Deze wordt ter plaatse uitgereikt. Degene die het ZiROP niet (goed) kent, moet vertrouwen op de uitgereikte kaart! Hulpverlening op de werkvloer De werkvloer houdt zich bezig met het onderzoeken, behandelen en verplegen van individuele patie¨nten zonder zich met beleidszaken of operationele zaken bezig te houden. Kleurcode brons. Uitvouwbare gezagsstructuur De essentie¨le functies moeten direct kunnen worden ingevuld door de aanwezige personen. In eerste instantie oefenen zij meerdere functies uit, tot er aflossing komt. Als er nog geen hogere functionaris aanwezig is, worden diens taken waargenomen door de ondergeschikte, en andersom. De actiekaart is hierbij ondersteunend.

494

Zakboek spoedeisende geneeskunde

5.3

Het ZiROP – repressiefase

De daadwerkelijke rampbestrijding bestaat uit de volgende fases: I berichtgeving, overleg, alarmering; II voorbereiding; III ontvangst; IV definitieve behandeling; V afschaling. i berichtgeving, overleg en alarmering Eerste berichtgeving De eerste berichtgeving naar het ziekenhuis vindt over het algemeen plaats via de MKA (meldkamer ambulancezorg). Vaste termen zijn: Ramp stand-by Er is een dreiging, maar nog geen concrete ramp. Sleutelfiguren worden gewaarschuwd, rampenplan wordt nog niet geactiveerd. Ramp uitgeroepen Ramp is bevestigd en in het ziekenhuis treedt het ZiROP in werking. Vastgelegd moet zijn wie dit binnen het ziekenhuis mag activeren en met wie eventueel overlegd moet worden. Rampdreiging voorbij De normale gang van zaken kan worden hervat. Wanneer dit volgt op Ramp stand-by moeten de opgeroepen sleutelfiguren geı¨nformeerd worden. Overleg Voor het overleg moet duidelijk zijn wie met wie overlegt om te bepalen of het ZiROP in werking wordt gesteld. Alarmering Voor de alarmering moet een standaard oproepprocedure geformuleerd zijn. De medewerkers moeten weten hoe ze gealarmeerd worden en waar ze zich moeten melden. ii voorbereiding Zodra het ZiROP in werking is gesteld, gaat de voorbereiding van start. Afhankelijk van de tijd tussen de inwerkingstelling en het

5

Spoedeisende medische hulpverlening bij rampen

495

arriveren van de slachtoffers is er meer of minder tijd om zaken te regelen. De normale activiteiten worden stopgezet, de patie¨ntenrouting voorbereid (triage, opvang T1-, T2-, T3-slachtoffers) alsmede routing voor familie, pers en personeel en de regulering van het extra verkeer richting ziekenhuis. Aanwezige patie¨nten worden waar mogelijk versneld opgenomen of ontslagen. iii ontvangst De ontvangst bestaat uit drie fases: triage, eerste behandeling en transport. Triage De triage geeft een urgentieklasse aan. Dat helpt om te bepalen waar en wanneer behandeling noodzakelijk is. Het is een dynamisch proces, net als het pathofysiologische proces bij de gewonde. Na de triage vo´o´r vertrek van het rampterrein/gewondennest moet bij aankomst in het ziekenhuis weer triage plaatsvinden. Tabel 5.1

Triage-urgentieklassen

Triageklasse

Kleurcode

Actie

T1 (onmiddellijk)

rood

onmiddellijke reanimatieprocedures noodzakelijk

T2 (urgent)

geel

behandeling binnen 6 uur noodzakelijk (bv OK)

T3 (uitgesteld)

groen

behandeling kan > 6 uur worden uitgesteld

T4 (afwachten)

blauw

wordt in uitzonderlijke situaties ingesteld*)

Overleden

zwart of wit

* T1-slachtoffers die niet gered kunnen worden met de aanwezige hulpverlening. Behandeling van deze slachtoffers zou hulp ontnemen aan slachtoffers die met de aanwezige hulpverlening wel een kans hebben te overleven. Zodra de benodigde behandelcapaciteit wel aanwezig is, worden de T4-slachtoffers weer T1.

496

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Triagemethoden Primaire triage (sieve = zeef) is geschikt voor grote aantallen slachtoffers en snel uit te voeren zonder hulpmiddelen. Vaak toegepast als eerste triage op het rampterrein, soms bij aankomst in het ziekenhuis. Zie figuur 5.1. Loopt?

ja

T3 (Uitgesteld) GROEN

Gewond? nee

nee A Ademt?

Naar opvangcentrum nee

Ademt na openen luchtweg?

ja B Ademfrequentie 10-29/min?

nee

AF < 10 of > 29/min

nee

Pols > 120/min

nee

Overleden ZWART of WIT

ja T1 (Onmiddellijk) ROOD

ja C Polsfrequentie 90 4 76-89 3 50-75 2 1-49 1 0 0

TRTS = A + B + C = Stap 3: Triageklasse toekennen op basis van TRTS 12 11 1-10 0

= GROEN = GEEL = ROOD = ZWART

= T3 = T2 = T1 = overleden

Stap 4: Triageklasse evalueren Waar nodig opwaarderen door ervaren arts aan de hand van letsel/werkdiagnose

Figuur 5.2 Sort

Transport Transport vindt plaats naar de aangewezen afdeling, OK of soms naar een ander ziekenhuis, waar definitieve behandeling plaatsvindt. In afwachting van definitieve behandeling moet frequente herbeoordeling/triage plaatsvinden om zonodig de urgentie bij te stellen. iv afschaling De voorzitter van het BT beslist in overleg met externe instanties over het moment van afschaling, dit is het moment dat de rampsituatie bee¨indigd wordt. Dat kan soms weken duren. Afbouwen van de opgeschaalde zorg Zodra de toestroom is gestopt, kunnen triage, behandelcapaciteit en OK-capaciteit worden afgebouwd.

498

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Debriefing Debriefing vindt plaats door directe informele nabespreking met aanwezige betrokkenen. Daarnaast moet een formele debriefing plaatsvinden en wordt de noodzaak tot nazorg geı¨nventariseerd. Evaluatie van de opvang Aan de hand van de actiekaart moet een individueel verslag gemaakt worden. Medical audit Evaluatie van de op patie¨ntniveau geboden zorg. Bespreking intern en met externe instanties van de conclusies van evaluatie en medical audit, om zo te komen tot een betere zorg voor slachtoffers bij een volgende ramp. 5.4

CSCATTT: het ABC van responsmanagement

Voor het opbouwen van een goede respons is het belangrijk om de zeven prioriteiten voor ogen te houden, geformuleerd volgens het internationale acroniem CSCATTT. C: Command & Control Command is de verticale hie¨rarchie binnen de diverse onderdelen (medisch, verpleegkundig, ondersteunend). Control is de horizontale coo¨rdinatie over alle diensten. Command en control vindt plaats binnen en tussen de drie niveaus werkvloer (brons), operationeel team (OT, zilver) en beleidsteam (BT, goud). S: Safety 1 eigen veiligheid 2 veiligheid werkterrein 3 veiligheid slachtoffers C: Communication Informatie, confirmatie en coo¨rdinatie binnen en tussen de verschillende niveaus met normale en bijzondere communicatiemiddelen. Dit is in crisissituaties vaak de bottleneck. Communicatie loopt het best via een vastgestelde structuur, afgesproken kanalen en op afgesproken tijdstippen. Voorbeelden van gestructureerde communicatie zijn METHANE,

5

Spoedeisende medische hulpverlening bij rampen

499

SITRAP, Standaard Opdrachtgeving en MIST (tabel 5.2, 5.3, 5.4, 5.5). Tabel 5.2

METHANE

Voor berichtgeving aan de MKA over grootschalig incident of ramp M

major indicent

grootschalig incident stand-by of uitgeroepen

E

exact location

exacte locatie van het incident

T

type of incident

ramptype (natuurramp, vervoersramp, industrie¨le ramp)

H

hazards

potentie¨le of aanwezige gevaren

A

access

aanrijdroute (bovenwinds)

N

number of casualties

geschat aantal en type slachtoffers

E

emergency services

aanwezige en benodigde hulpverlening

Tabel 5.3

SITRAP (situatierapport)

Communicatie over de situatie op een werkplek, geschikt voor rapportage en informatievoorziening ‘vertikaal naar boven’, werkvloer naar OT en OT naar BT Huidige situatie

Aantal patie¨nten, aanwezige hulpverlening

Verwachte veranderingen Bv personeel raakt uitgeput Knelpunten

Bv geen eten voor personeel, tekort aan materialen

Oplossingsvoorstel

Of voorleggen van beslispunt

Terugkoppeling

Afspreken wie, hoe en wanneer terugkoppelt

Tabel 5.4

Standaard opdrachtgeving

Informatie verstrekken en opdrachten geven ‘verticaal naar beneden’, BT naar OT en OT naar werkvloer Toestand

Huidige situatie en aanleiding voor de opdracht

Opdracht

Wat, wie, wanneer, waar, waarmee en hoe

Uitvoering

Instructie per uitvoerende

Ondersteuning

Logistieke acties (bevoorrading, aflossing)

Terugkoppeling

Afspreken wie, hoe wanneer terugkoppelt

500

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Tabel 5.5

MIST

Communicatie op individueel patie¨ntniveau, bijvoorbeeld bij vooraankondiging of overdracht van een patie¨nt Mechanisme

Wat is er gebeurd?

Injuries suspected

Welke letsels zijn vastgesteld/verwacht?

Set of vital signs

Vitale parameters volgens ABCDE.

Treatment given

Ingestelde behandeling (oa infuus, medicatie)

A: Assessment Aantal en ernst van de slachtoffers om hulpverleningscapaciteit te bepalen. T: Triage Het indelen van gewonden naar urgentie. Herhalen na elke verplaatsing. T: Treatment Uitgangspunt: ‘zorg volgens normale standaarden’. T: Transport Het doel is om ‘de juiste patie¨nt binnen de juiste tijd op de juiste plaats’ te krijgen. Dit is van toepassing op transport van rampterrein naar bijvoorbeeld het ziekenhuis (gewondenspreidingsplan), maar ook bij transport binnen het ziekenhuis bijvoorbeeld naar ICU, OK of afdeling, en tussen ziekenhuizen (overplaatsing).

6

Vaardigheden

6.1

Anesthesie lokaal en regionaal

dosering Maximale dosering wordt berekend per gewicht, maar er is ook een hard maximum onafhankelijk van gewicht dat nooit overschreden mag worden. Zie tabel 6.1. Bij grote zenuwen en grote wonden is volume belangrijker dan concentratie; gebruik dan liever veel 1% dan half zo veel 2%. Bij grote wonden gebruik bij voorkeur regionale techniek. Rekenhulp: milligram = (milliliter x concentratie) x 10 1% = 1 gram/100 ml = 10 mg/ml 1:100.000 = 10 mgr/ml = 0,01 mg/ml .

.

.

Tabel 6.1

Eigenschappen lokale anesthetica

Anestheticum

Type stof

Maximumdosis

Werkingsduur

lidocaı¨ne

amide

4,5 mg/kg, tot 300 mg

30-90 minuten

lidocaı¨ne + adrenaline

amide

7 mg/kg, tot 500 mg

60-120 minuten

mepivacaı¨ne

amide

4 mg/kg, 300 mg

45-90 minuten

tetracaı¨ne

ester

1,5 mg/kg

200 minuten

bupivacaı¨ne

amide

3 mg/kg, 175 mg

120-360 minuten

ropivacaı¨ne

amide

3 mg/kg, 225 mg

120-360 minuten

A.J. Alkemade et al. (Red.), Zakboek spoedeisende geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8417-4_6, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

502

Zakboek spoedeisende geneeskunde

toxiciteit Meestal door onbedoelde IV-injectie. Symptomen: eerst stimulatie; – tinnitus, visusklachten, periorale tintelingen, licht in het hoofd; – tachycardie, hypertensie, insult; daarna depressie; – algehele anesthesie, ademdepressie, apneu; – bradycardie, hypotensie, QT-verlenging (?VT/VF); .

.

seh-behandeling toxiciteit Symptomatisch want er is geen antidotum: zuurstof, monitoring, IV toegang; veilig stellen van de ademweg, ondersteuning ademhaling; behandeling van optredende complicaties: – insult: volgens protocol, meestal eerst midazolam 5-10 mg IV; – ritmestoornissen: volgens ALS protocol. . . .

techniek algemeen Er zijn twee methoden: 1 Bolus dichtbij de zenuw. Voor diepere, onvertakte zenuwen. 2 Kwaddel subcutaan over een breder gebied. Voor oppervlakkige, vertakte zenuwen. Injecteer zo dicht mogelijk bij de zenuw, maar niet IN de zenuw (stop bij hevige pijnklachten). Gebruik anatomische landmarks voor lokalisatie en, indien beschikbaar, echogeleide plaatsbepaling. Hoe groter de zenuw, hoe meer anestheticum nodig zal zijn en hoe langer het duurt voordat het effect intreedt (1-30 min.). Ook een langwerkend middel of een ontstoken gebied maakt een langere inwerktijd noodzakelijk. Injecteer nooit door geı¨nfecteerde huid. Zie ook www.sehdoc.nl en www.nysora.com.

6

503

Vaardigheden

Regionale anesthesie van de hand

n medianus n ulnaris n radialis

Figuur 6.1 Sensibele innervatie van de hand

Tabel 6.2

Regionale anesthesie van de hand Plaats van de injectie

Materiaal

n. medianus (zie figuur 6.2)

Tussen de pezen van de palmaris longus en flexor carpi radialis, tussen de volaire polsplooien, < 1 cm diep, hoek 458 (richting de carpale tunnel).

25G-naald, 3-5 ml anestheticum

n. ulnaris (zie figuur 6.3)

Volaire zijde van de pols, haaks op de huid tussen de flexor carpi ulnarispees en de a. ulnaris, 1 cm onder de huid. Palpeer en markeer eerst de arterie alvorens te prikken.

25G-naald, 3-5 ml anestheticum

Subcutane injectie (kwaddel) strekkend van de radiaire zijde van de onderarm tot dorsaal in de mediaanlijn, zo’n 5 cm proximaal van de tabatie`re anatomique.

10 ml anestheticum, lange dunne naald (of meerdere malen prikken in reeds verdoofde huid)

Handpalm

Handrug n. radialis (zie figuur 6.4)

504

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Plaats van de injectie

Materiaal

n. ulnaris (zie figuur 6.5)

Dorsaal van de flexor carpi ulnarispees, net 25G-naald, proximaal van het os pisiforme, 1 cm onder 3-5 ml anesthede huid. Cave: markeer eerst de a. ulnaris. ticum

nn. digitorum (Oberst)

Prik halverwege de proximale falanx, vanaf dorsaal vlak langs het bot. Injecteer een kleine hoeveelheid direct subcutaan, 1 ml aan de volaire zijde van de falanx en nogmaals 1 ml gedurende het terugtrekken van de naald. Een vingerblok bestaat uit injecties aan beide zijden van de vinger.

Figuur 6.2 Punctieplaats anesthesie n. medianus 1 a. radialis; 2 flexor carpi radialis; 3 palmaris longus

23-25G-naald 2-3 ml anestheticum per zijde

6

Vaardigheden

Figuur 6.3 Punctieplaats anesthesie n. ulnaris palmair 1 a. ulnaris; 2 flexor carpi ulnaris

Figuur 6.4 Punctieplaats anesthesie n. radialis 1 tabatie`re anatomique

505

506

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Figuur 6.5 Punctieplaats anesthesie n. ulnaris dorsaal 1 flexor carpi radialis

6

507

Vaardigheden

Regionale anesthesie van de onderste extremiteiten Femoralisblok

1 2

4

3

Figuur 6.6 Injectieplaats voor blok van de n. femoralis (links). X = punctieplaats; 1 SIAS; 2 lig. inguinalis; 3 a. femoralis; 4 v. femoralis

508

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Tabel 6.3

Regionale anesthesie van de voet Plaats van de injectie

Materiaal

n. tibialis posterior (zie figuur 6.8)

Midden tussen malleolus medialis en achillespees, dorsaal van a. tibialis posterior. Steek de naald 908 op de huid in tot op het bot. Trek enkele millimeters terug en injecteer.

5-10 ml anestheticum, 2325G-naald

n. suralis (zie figuur 6.9)

Midden tussen malleolus lateralis en achillespees. Steek de naald 908 op de huid in en injecteer subcutaan (de zenuw ligt oppervlakkig).

5 ml anestheticum, 25G-naald

n. peroneus superficialis (zie figuur 6.10)

Injecteer ± 5 cm boven de laterale malleolus een subcutane kwaddel strekkend van de fibula tot de mediaanlijn aan de voorzijde van de tibia.

5-10 ml anestheticum, lange, dunne naald (of meerdere malen prikken in reeds verdoofde huid)

n. saphenus (zie figuur 6.11)

Injecteer ± 5 cm boven de mediale malleolus een subcutane kwaddel strekkend van recht boven de mediale malleolus tot de mediaanlijn aan de voorzijde van de tibia.

5-10 ml anestheticum, lange, dunne naald (of meerdere malen prikken in reeds verdoofde huid)

n. peroneus profundus (zie figuur 6.12)

Injecteer ongeveer midden op de lijn die aan de voorzijde de malleoli met elkaar verbindt, tussen de a. dorsalis pedis en de pees van de extensor hallucis longus. Palpeer en markeer de arterie en de pees alvorens te injecteren op 1 cm onder de huid.

25G-naald, 5 ml anestheticum

Voetzool

Voetwreef

6

509

Vaardigheden

4 9 9

11

10 12

13

10

Figuur 6.7 Sensibele innervatie voet 4 n. saphenus; 9 n. peroneus superficialis; 10 n. suralis; 11 n. peroneus profundus; 12 en 13 n. tibialis posterior

Figuur 6.8 Punctieplaats anesthesie n. tibialis posterior 1 mediale malleolus; 2 a. tibialis posterior; 3 achillespees

510

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Figuur 6.9 Punctieplaats anesthesie n. suralis 1 laterale malleolus; 2 achillespees

Figuur 6.10 Punctieplaats anesthesie n. peroneus superficialis 1 laterale malleolus

6

Vaardigheden

Figuur 6.11 Punctieplaats anesthesie n. saphenus 1 mediale malleolus

Figuur 6.12 Punctieplaats anesthesie n. peroneus profundus 1 pees extensor hallucis longus; 2 a. dorsalis pedis

511

512

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Regionale anesthesie van het gelaat Tabel 6.4

n. infraorbitalis (zie figuur 6.14)

Regionale anesthesie van het gelaat Plaats van de injectie

Materiaal

Intraorale benadering: palpeer met top van middelvinger het foramen infraorbitalis (t.h.v. mediale einde zygoma). Til de bovenlip op met duim en wijsvinger. Breng de naald in in de omslagplooi t.h.v. de hoektand. Voer de naald op richting het foramen (2 cm).

27G-naald, 2-3 ml anestheticum, laat 20 min inwerken.

Extraorale benadering: palpeer het foramen. Injecteer door de huid t.p.v. het foramen (niet in het foramen). voorhoofd (zie figuur 6.15)

Injecteer een subcutane kwaddel net boven de wenkbrauw, over de gehele lengte van de wenkbrauw. Voor verdoving van het gehele voorhoofd, dit blok aan beide kanten uitvoeren.

5 ml anestheticum

n. mentalis (zie figuur 6.16)

Palpeer het foramen mentalis (t.h.v. 1e2e premolaar) en injecteer via de intraorale (omslagplooi) of extraorale (percutane) benadering, vo´o´r (niet in) het foramen.

1-3 ml anestheticum

oor (zie figuur 6.17)

Een ringblok rond het oor langs de aanhechting verdooft de hele oorschelp behalve de concha en de gehoorgang. Cave a. temporalis.

20 ml anestheticum, naald 2527G

6

513

Vaardigheden

1

2

3

Figuur 6.13 Punctieplaats anesthesie n. infraorbitalis

Figuur 6.14 Punctieplaats anesthesie n. infraorbitalis

514

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Figuur 6.15 Punctieplaats anesthesie voorhoofd 1 n. supraorbitalis; 2 n. supratrochlearis

Figuur 6.16 Punctieplaats anesthesie n. mentalis

6

515

Vaardigheden

1

2

Figuur 6.17 Injectieplaats ringblok van het (rechter)oor X = injectieplaats; 1 mastoı¨d; 2 kaakhoek

Indicaties Fracturen van de heup, femur of knie, met name als de patie¨nt nog een tijd moet wachten op operatie. Cave: bij collumfractuur neemt femoraalblok slechts een deel van de pijn weg. Zie ook figuur 6.6.

516

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Contra-indicaties Fem-pop bypass, lymfoom, lokale huidinfectie.

.

. .

Materiaal 20-40 ml langwerkend middel, bijvoorbeeld bupivacaı¨ne of ropivacaı¨ne. Naald zo dun mogelijk en toch lang genoeg, bijv. 23G. Gebruik zo mogelijk een zenuwstimulator.

Techniek 1 Leg het been enigszins in abductie en exorotatie. 2 De zenuw ligt ongeveer 2 cm caudaal van het ligamentum inguinalis en 1,5 cm lateraal van de a. femoralis (palpeer en markeer) (zie figuur 6.6). 3 Verdoof eerst de huid met een kwaddel en voer de naald in onder een hoek van 308 naar caudaal. 4 Er is twee keer een ‘click’ voelbaar bij passeren van de naald door de fascia lata femoris en iliaca. 5 Uiteraard aspireren voor injecteren van anestheticum en eventueel waaiertechniek gebruiken. Blok moet 10-15 min inwerken. 6.2

Antistolling doseren

indicaties 1 Therapie veneuze thrombo-embolie (VTE) (INR 2,0-3,0) Armvene DVT en longembolie worden hetzelfde behandeld als een DVT van het been. Start therapeutische dosis LMWH (dalteparine of fraxiparine) en orale antistolling. Bij klaring < 30 overweeg heparine IV i.p.v. LMWH. LMWH wordt minimaal vijf dagen gegeven en pas gestopt als bij twee opeenvolgende bepalingen de INR > 2,0 is. Controle INR en doordoseren via trombosedienst. Zie tabel 6.5. 2 Atriumfibrilleren: profylaxe CVA (INR 2,0-3,0) Bij patie¨nten met atriumfibrilleren die een hoog risico op CVA hebben (hartfalen, leeftijd > 75 jaar, DM, hypertensie), of eerder CVA/TIA wordt orale antistolling aanbevolen. Bij patie¨nten < 65 jaar met atriumfibrilleren zonder risicofactoren of contra-indi-

6

517

Vaardigheden

caties voor orale antistolling wordt carbasalaatcalcium 100 mg PO aanbevolen. Start cumarinederivaat zonder LMWH. 3 Gipsimmobilisatie been: profylaxe VTE Profylaxe met LMWH (nadroparine) reduceert de frequentie van asymptomatische DVT bij gipsimmobilisatie. 4 Acute perifere arterie¨le afsluiting In afwachting van definitieve therapie kan bij ernstige ischemie met heparine IV gestart worden, met een doel van verlenging APTT 1,5 maal. medicatie Tabel 6.5

VTE-therapie Duur

Omstandigheid tijdelijke risicofactor (operatie, recent trauma, immobilisatie) eerste VTE

idiopathisch

6 maanden

lupus anticoagulans positief

1 jaar

< 1 jaar na stoppen antistolling

overweeg onbepaalde tijd

> 1 jaar na staken antistolling

overweeg 1 jaar

recidief VTE

Tabel 6.6 .

.

3 maanden

Dosering dalteparine (Fragmin1, LMWH)

Indicatie: therapie DVT/LE. Ook een bekkenvene-DVT kan met dalteparine behandeld worden. Therapeutisch, profylactisch. CI: creatinineklaring < 30 ml/min

Gewicht

Therapeutische dosis

< 55 kg

1 dd 10.000 E sc

5565 kg

1 dd 12.500 E sc

6585 kg

1 dd 15.000 E sc

> 85 kg

1 dd 18.000 E sc

518

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Tabel 6.7 . .

Indicatie: profylaxe, therapeutisch VTE, ACS CI creatinineklaring < 30 ml/min

Tabel 6.8 .

.

.

.

.

.

.

.

1 dd 2850 IE = 0,3 ml SC

Dosering heparine (ongefractioneerd) Gewicht

Bolus

< 50 kg

3500 IE IV

50100 kg

5000 IE IV

> 100 kg

7500 IE IV

Dosering acenocoumarol (Sintromitis1)

Indicatie: langdurige antistolling bij bijv. VTE, atriumfibrilleren, mechanische klep. CI: zwangeren, nierinsufficie¨ntie, sterk verhoogd bloedingsrisico, proteı¨ne-C-deficie¨ntie. Relatieve CI : bij levenslange behandeling voorkeur voor Marcoumar1, alcohol abusus, ulcus, maligniteit, anemie, stollingsstoornissen, dec cordis. Toedieningsschema: start tegelijk met heparine/LMWH, op 4e dag INR bepalen en verder doseren.

Tabel 6.10 .

Dosis

Indicatie: behandeling en profylaxe van DVT/LE bij ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min), perifere arterie¨le vaatafsluiting en bij trombolyse met rt-PA. Toedieningsschema: e´enmalige bolus (zie hiernaast gevolgd door 1,250 IE/uur IV op geleide APTT. APTT-controle: 5-12 uur na starten (of wijziging) van de pomp. Vervolgens elke 12 uur bepalen.

Tabel 6.9 .

Dosering nadroparine (Fraxiparine1, LMWH)

Situatie

Startdosis (mg/dag)

normaal

6-4-2

relatieve CI

4-4-2

> 75 jaar

4-2-2

dosering fenprocoumon (Marcoumar1)

Indicatie: levenslange antistolling i.v.m. VTE, ritmestoornis, mechanische klep. CI: zwangeren, nierinsufficie¨ntie, sterk verhoogd bloedingsrisico, proteı¨ne-Cdeficie¨ntie. Relatieve contra-indicatie: alcohol abusus, ulcus, maligniteit, anemie, stollingsstoornissen, dec cordis. Toedieningsschema: start tegelijk met heparine/LMWH, op 4e dag INR bepalen en verder doseren.

Situatie

Startdosis (tab/dag)

normaal

4-2-1

relatieve CI of > 75 jaar of proteı¨neC-deficie¨ntie

3-2-1

6

Vaardigheden

6.3

Beademing (inclusief masker en ballon)

519

indicaties Patie¨nten die onvoldoende of niet zelfstandig ademen. methoden 1 Masker-ballon-beademing met behulp van een beademingsballon. 2 Niet invasieve ventilatie (NIV), al dan niet met behulp van een beademingsmachine. 3 Invasieve ventilatie met behulp van een beademingsmachine. 1 Masker-ballon-beademing Benodigdheden Zuurstof, oro- of nasofaryngeale luchtweg, 1 of 2 hulpverleners. Er zijn verschillende maskerballontypes: Ambuballon. Een stugge, self inflating ballon die ook in een situatie zonder zuurstof of perslucht gebruikt kan worden. Afhankelijk van hulpstukken kan PEEP gegeven worden en FiO2 tot 1,0. Waters set. Een slappe ballon, waarbij altijd een flow van minimaal 12 L/min gegeven moet worden om voldoende vulling van de ballon te krijgen en voorkomen van re-breathing van uitgeademde lucht. PEEP kan geregeld worden. FiO2 tot 1,0, afhankelijk van hoeveelheid gegeven zuurstof. .

.

.

. .

.

.

Techniek Plaats een naso- of orofaryngeale luchtweg. Laat een eventueel kunstgebit in situ. Sluit de ambuballon aan op 15 liter O2. Plaats het masker over neus en mond zodanig dat er goede aansluiting is zonder luchtlekkage. Eenpersoonstechniek (zie figuur 6.18): maak een C-vorm met duim en wijsvinger van je linkerhand en plaats hiermee het masker op het gelaat. Pink en ringvinger onder de kin om voor goede afsluiting te zorgen en om de sniffing position te waarborgen. De rechterhand bedient de ballon. Tweepersoonstechniek (zie figuur 6.19): Plaats beide handen over het masker voor optimale aansluiting en gebruik beide pinken om de mandibula naar voren te bewegen. De tweede persoon beademt.

520 .

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Beadem met een rustige frequentie en niet te groot teugvolume. – Beademfrequentie ongeveer 12-15 per minuut. – Teugvolume ongeveer 500 ml. Een ambu-ballon bevat 2 liter. Knijp dus met 1 hand in de ballon om ongeveer een kwart van de balloninhoud in te blazen.

Figuur 6.18 Eenpersoonstechniek

Figuur 6.19 Tweepersoonstechniek

6

Vaardigheden

521

Beademing met machine Het doel is om voldoende ventilatie ofwel een minimaal ademminuutvolume (L/min) te krijgen met een acceptabele pO2 en pCO2. Wat acceptabel is, kan soms afwijken van de normaalwaarden! Zie ook kader 6.1. Zie figuur 6.18 en 6.19.

Kader 6.1 Beademing met machine 1 Volume- of drukgestuurd beademen? Volumegestuurd beademen: er wordt een vast volume per minuut gegeven, ongeacht de druk in de luchtwegen. Drukgestuurd beademen: er wordt een volume gegeven waarbij een (ingesteld) drukniveau in de luchtwegen niet wordt overschreden. Het gegeven volume is daarbij afhankelijk van de weerstand van de luchtwegen en kan dus lager uitvallen dan verwacht. .

.

2 Wanneer ademteug geven? CMV (Continuous Mandatory Ventilation) ofwel IPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation): een vast ritme, ongeacht de spontane ademteugen van de patie¨nt. Bij spontaan ademende patie¨nt niet geschikt. ASB (Assisted Spontaneous Breathing) ofwel Assist-Control (AC) of Pressure Support: alleen wanneer de patie¨nt zelf een aanzet geeft tot inademing; de inademing krijgt dan een ‘steuntje in de rug’. Kan niet bij verslapte patie¨nt. SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation): een combinatie van bovenstaande; steuntje in de rug aangevuld met extra ademteugen als de patie¨nt weinig frequent spontaan ademhaalt. De minimale frequentie is vastgesteld. Meest handige instelling voor gebruik op de SEH. .

.

.

3 Wat moet verder allemaal ingesteld worden? FiO2: hoeveel zuurstof? Begin met FiO2 1.0 (100% zuurstof) en bouw af op geleide van de SpO2 (regelmatig gecontroleerd door arterie¨le bloedgas SaO2). Teugvolume (Vt): hoeveel lucht moet per keer? Normoventilatie 7-10 ml/kg. Bij een gemiddeld gewicht (70 kg) dus 500-700 ml. .

.

522

Zakboek spoedeisende geneeskunde

.

. .

.

Frequentie: hoe vaak (minimaal) een ademteug ? Normoventilatie 12-15/min. Streef naar End-Tidal CO2 (etCO2) binnen 35-45 mmHg of 4,5-6,0 kPa. Ademminuu volume. Normaal rond de 5 L/min. I:E-ratio: hoe lang moet de inademing duren t.o.v. de uitademing? Normaal 1:2, bij een hoge weerstand (bijv. exacerbatie astma) kan 1:1 een betere ventilatie geven. PEEP (Positive End Expiratory Pressure) nodig om atelectase te voorkomen? Start met 5cm H2O, zo nodig ophogen.

6.4

Bloedgasbeoordeling

Traditioneel wordt bloedgasanalyse uit arterieel bloed gedaan: arterieel bloedgas (ABG). Veneus bloedgas (VBG) is echter sneller, gemakkelijker, veiliger en minder pijnlijk. Vaak is VBG een betrouwbaar alternatief voor ABG; de pH, pCO2 en HCO3- verschillen minimaal tot niet. Zie tabel 6.11. Tabel 6.11

Normaalwaarden ABG

pH

7,35-7,45

pCO2

4,7-6,0 kPa (35-45 mmHg)

pO2

> 10,6 kPa (80-100 mmHg)

BE

-3,0- + 3,0

HCO3-

22-26 mmol/l

Sat O2

95-100%

Stap 1: wat is de pH? pH < 7,35: acidose. pH > 7,45: alkalose. pH normaal (7,35-7,45): geen zuur-basestoornis of gemengde zuur-basestoornis. . . .

Stap 2: welke primaire stoornis past bij deze pH? Acidose: – hoog pCO2 = respiratoire acidose; – laag HCO3- = metabole acidose. .

6 .

.

523

Vaardigheden

Alkalose: – laag pCO2 = respiratoire alkalose – hoog HCO3- = metabole alkalose Normale pH: – pCO2 en HCO3- normaal = geen zuur-basestoornis – pCO2 en HCO3- beide verlaagd of verhoogd = gemengde zuur-basestoornis

Stap 3: is er compensatie van de primaire stoornis en is deze adequaat? Metabole zuur-basestoornis wordt respiratoir gecompenseerd: PCO2 : of ; (binnen uren). Respiratoire zuur-basestoornis wordt metabool gecompenseerd: HCO3- : of ; (na dagen). Adequate (verwachte) compensatie: eenvoudige zuurbase stoornis, zie figuur 6.20. Inadequate (niet overeenkomend met verwachte) compensatie: gemengde zuurbase stoornis (aanwezigheid van meerdere zuurbase stoornissen tegelijk). .

.

.

.

Tabel 6.12

Compensatie van de primaire zuur-basestoornis

Stoornis metabool

respiratoir

Verwachte compensatie acidose

10 mmol HCO-3 ; geeft 10 mmHg PCO2 ;

alkalose

10 mmol HCO-3 : geeft 6 mmHg PCO2 :

acute acidose

10 mmHg PCO2 : geeft 1 mmol/l HCO-3 :

chronische acidose

10 mmHg PCO2 : geeft 5 mmol/l HCO-3 :

acute alkalose

10 mmHg PCO2 ; geeft 2 mmol/l HCO-3 ;

chronische alkalose

10 mmHg PCO2 ; geeft 4 mmol/l HCO-3 ;

Stap 4: bij metabole acidose bereken de aniongap (Na + K) - (Cl + HCO3) = aniongap (normaal 8-16, afhankelijk van het laboratorium).

524

Zakboek spoedeisende geneeskunde

[HCO3] mEq/L 6

9

12

15

18

21

24 27

pH

7.1

30 ose ocleid eaba ) boelt itdaocsied tam me (maec

33 s

ac

N k chrsp al k re al p es r ac

re

acid resp chr

48 57

met alk abole (meat lose alk)

75 PaCO2 mmHg

20

7.2

cid pa

40

60

7.3 7.4

7.6 7.8

80

Figuur 6.20 Zuur-basestoornissen Indien binnen ‘spinfiguur’: eenvoudige zuur-basestoornis. Indien buiten ‘spinfiguur’: gemengde zuur-basestoornis.

Stap 5: bij hypoxemie bereken de Aa-gradie¨nt De Aa-gradie¨nt is het verschil tussen de partie¨le zuurstofspanning in de alveoli en in arterieel bloed. Een normale Aa-gradie¨nt sluit een longembolie niet uit. Berekende Aa-gradie¨nt = PAO2 - PaO2 = [150 - (PCO2 / 0,8)] PaO2 (bij kamerlucht) Maximale normaalwaarde = leeftijdgecorrigeerde Aa-gradie¨nt = (leeftijd/4) + 4 .

.

Tabel 6.14

DD hypoxemie o.b.v. Aa-gradient

Aa-gradie¨nt

Oorzaak hypoxemie

berekende Aa-gradie¨nt > leeftijd gecorrigeerde Aa-gradie¨nt

ventilatie-perfusiemismatch (R-L shunt, diffusieprobleem, longembolie)

berekende Aa-gradie¨nt < leeftijd gecorrigeerde Aa-gradie¨nt

hypoventilatie (spierzwakte, thoraxletsel, diafragma ruptuur, dwarslaesie, opiaten, hersenletsel, CVA, hartstilstand)

6

525

Vaardigheden

Stap 6: differentiaaldiagnoses o.b.v. gevonden afwijkingen Tabel 6.13

DD zuur-basestoornissen

Zuurbase metabole acidose

Oorzaken zuur-basestoornis normale aniongap (meestal door HCO3-verlies en compensatoire Clstijging)

.

.

. .

verhoogde aniongap (mnemonic MUDPILES)

. . . . . . . .

metabole alkalose

respiratoire alkalose

respiratoire alkalose

gastro-intestinaal: diarree, lavage van darminhoud renaal: renale tubulaire acidose, koolzuuranhydraseremmers (bijv. acetazolamide) post hypocapnie parenterale voeding methanol uremie diabetische ketoacidose paraldehyde, fenformine, isoniazide, ijzer lactaat acidose ethanol, ethyleen glycol (antivries) salicylaat overdosis, solvents (oplosmiddelen), starvation (hongeren) hyper K+/Mg2+/Ca2+ hypoalbuminemie, hyperviscositeit

verlaagde aniongap

.

verlies H+

maagzuigdrainage, braken

.

HCO-3

diuretica, hartfalen, hypovolemie, post hypercapnie

exogeen HCO-3

massale bloedtransfusie, HCO-3 toediening

centraal (ademprikkel;)

opiaten, hersenletsel, CVA, hartstilstand

perifeer (ademhaling;)

spierzwakte, thoraxletsel, diafragma ruptuur, dwarslaesie

transport (luchtweg/long)

astma, aspiratie, pneumonie, ARDS, cardiaal longoedeem

hypoxie

longembolie, ernstige anemie, hypotensie, pneumonie, longoedeem, pneumothorax

centraal

angst, pijn, CVA, sepsis, leverfalen, psychogeen (HVS)

retentie

526

Zakboek spoedeisende geneeskunde

6.5

BLS en verstikking kind

handelingen bij (dreigende) verstikking

a

b

Figuur 6.21 Slagen op de rug bij zuigeling (A) en kind (B)

Slagen op de rug zuigeling 1 Leg zuigeling op de buik met hoofd naar beneden, over je schoot. 2 Ondersteun het hoofd met duim van een hand op de ene en twee vingers op de andere hoek van de onderkaak. 3 Druk niet op het zachte deel onder de kaak om dichtdrukken van de luchtweg te voorkomen. 4 Geef met de hiel van de vrije hand 5 stevige slagen tussen de schouderbladen.

6

Vaardigheden

527

Slagen op de rug > 1 jaar 1 Probeer het hoofd naar beneden te richten, bijv. door kind over de schoot te leggen of anders ondersteun het kind als het voorover buigt. 2 Met hiel/vlakke hand 5 stevige slagen tussen de schouderbladen.

Figuur 6.22 Borst-/buikcompressie bij een kind Borstcompressies bij zuigelingen 1 Leg het kind op zijn rug met het hoofd naar beneden op de vrije arm, die rust op je bovenbeen. 2 Ondersteun het hoofd met de hand om het achterhoofd. 3 Plaats twee vingers van de andere hand op het borstbeen. 4 Geef vijf compressies, korter en krachtiger dan bij hartmassage, 1 per seconde.

528

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Buikcompressies alleen bij > 1 jaar (Heimlichmanoeuvre) 1 Sta of kniel achter het kind en omarm zijn torso met je armen onder de zijne. 2 Bij een adolescent: leg op de rug en 3 Maak een vuist en plaats deze tussen xifoı¨d en navel. 4 Pak met de andere hand de vuist en trek deze met een snelle beweging naar je toe en naar boven gericht. 5 Cave: beschadiging inwendige organen. handelingen bij bls Hartmassagetechniek Positie: 1 vingerbreedte boven processus xiphoideus. Adequate compressie = borstbeen tot 1/3 van de diepte van de borstkas indrukken en het borstbeen komt helemaal weer omhoog (optimale vulling van het hart). Adequate frequentie = 100 compressies per minuut. . .

.

mond op mond/neus beademen Positie hoofd: zuigeling: neutrale positie; kind > 1 jaar: hoofd iets naar achter gekanteld Open de luchtweg (chin lift/jaw thrust). Adem in, – plaats je mond sluitend om mond en neus van een zuigeling; – als dit niet lukt: alleen via de mond met de neus dichthoudend of andersom; – > 1 jaar: knijp de neus dicht en gebruik alleen de mond. .

. .

Figuur 6.23 Hartmassage bij een zuigeling door e´e´n hulpverlener

6

Vaardigheden

Figuur 6.24 Hartmassage bij een zuigeling (techniek van Thaler)

Figuur 6.25 Hartmassage bij een kind: 1-handtechniek

529

530 . . .

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Blaas rustig 1-1,5 seconde in, de borst moet omhoog komen. Haal je mond van het kind af en laat de lucht weer ontsnappen. Zorg dat de hoofdpositie niet verandert tijdens de uitademing.

6.6

Botnaald

Tijdelijke (max 24 uur), snelle en gemakkelijk te realiseren vasculaire toegang. In dit hoofdstuk worden de meest gebruikte botnaalden besproken: de handmatige botnaald en de botboor. Complicaties bij gebruik botboor zeer laag. indicatie Reanimatiesetting, shock en wanneer IV medicatie dringend nodig is waarbij traditionele veneuze toegang niet direct te verkrijgen is. contra-indicaties Infectie (sub)cutis of brandwonden ter plaatse van de insertieplaats. Veel weefsel (oedeem/vet) ter plaatse van de insertieplaats, landmarks niet te onderscheiden. fractuur proximaal of ter plaatse van de insertieplaats. Orthopedische procedure insertieplaats in VG (gewrichtsprothese). Recente intraossale toegang zelfde bot ( 48 uur geleden). .

.

. .

.

materialen 1 Botboorset: EZ-IO AD voor volwassenen  40 kg en EZ-IO PD voor kinderen 3-40 k OF. 2 Handmatige botnaald: 13-15G voor baby’s en kleine kinderen, 16-20G voor grote volwassenen. 3 Handdoek of klein kussentje. 4 Desinfectieoplossing (alcohol), evt. steriele handschoenen. 5 Indien wakkere patie¨nt: lidocaı¨ne 1% in 5 cc spuit met injectienaald (voor verdoven huid en periost) en lidocaı¨ne 1% in 10 cc spuit (voor IO verdoving voordat medicatie of infusie IO wordt toegediend). 6 10 cc spuit met fysiologisch zout voor flush. 7 Infuussysteem met drukzak voor volwassenen/50cc spuit met infusievloeistof voor kinderen (+ pomp).

6

Vaardigheden

531

8 Fixeren van de handmatige botnaald (niet nodig bij botboor): tape, elastisch verband, open plastic kokertje (plastic bekertje waar bodem uitgeknipt is), infuusspalk. procedure De meest gebruikte insertieplaats (proximale tibia) wordt hier besproken. Andere mogelijkheden zijn distale tibia net boven de mediale malleolus en de humeruskop. Zie kader 6.2.

Kader 6.2 Procedure botnaald Voorbereiding 1 Leg een handdoekrol of klein kussentje onder de knie. 2 Identificeer de injectieplaats: mediale gedeelte van de proximale tibia 1 cm distaal en 1 cm mediaal van de tuberositas tibiae. 3 Desinfecteer de injectieplaats. 4 Indien patie¨nt bij bewustzijn: verdoof injectieplaats (huid en periost). 5 Fixeer de proximale tibia met de niet-dominante hand. Zorg dat deze hand zo geplaatst is dat een mogelijk prikaccident voorkomen wordt. Botboor (EZ-IOÓ) 6 Open de verpakking van de naald en druk de botboor op de naald (magnetisch). 7 Verwijder de beschermhuls van de naald (houd de naald steriel). 8 Plaats de botboor onder een hoek van 908 op de insertieplaats en druk de naald door de huid tot de naaldpunt het bot raakt. 9 Druk de startknop van de boor in en geef neerwaartse druk. 10 Laat de startknop los (stop met boren) wanneer: – een plotselinge ‘pop’ wordt gevoeld doordat de boor in de medullaire ruimte komt, of – de gewenste diepte is bereikt (zie streepje op de naaldset). 11 Fixeer de naaldset met de ene hand en verwijder de botboor met de andere hand (magnetisch).

532

Zakboek spoedeisende geneeskunde

12 13

14

Fixeer de botnaald met de ene hand en verwijder de mandrijn met de andere hand (draaibeweging). Plaats altijd de geflushte EZ-connect extension set (bij de botboorset geleverd) op de botnaald, om loskomen van de naald bij manipulaties te voorkomen. Flush de naald met fysiologisch zout: 5 cc bij kinderen en 10 cc bij volwassenen. NB bij wakkere patie¨nt alvorens te flushen 10 cc lidocaı¨ne 1% IO toedienen i.v.m. pijn intraossale infusie.

Handmatige botnaald (diverse systemen) 6 Pak de botnaald stevig vast in de palm van de dominante hand en plaats de wijsvinger op 1 cm vanaf het distale uiteinde van de naald. 7 Plaats de naald onder een hoek van 90 (volwassenen) of 608-758 naar caudaal (kinderen) op de insertieplaats en druk de naald door de huid tot de naaldpunt het bot raakt. 8 Houd dezelfde hoek aan en breng de naald in het bot met een draaiende/schroevende beweging (veel weerstand). 9 Voer de naald op tot aan de wijsvinger of totdat de weerstand plotseling wegvalt (de cortex is doorboord). 10 Fixeer de botnaald met de ene hand en verwijder de mandrijn met de andere hand. 11 Plaats een 10 cc spuit met slangetje aan het uiteinde van de botnaald en aspireer evt. beetje bloed en beenmerg (kan laboratoriumonderzoek op verricht worden). 12 Flush de naald met fysiologisch zout: 5 cc bij kinderen en 10 cc bij volwassenen. NB bij wakkere patie¨nt alvorens te flushen 10 cc lidocaı¨ne 1% IO toedienen. 13 Fixeer de naald met tape en elastisch verband, gebruik evt. spalkje om been te fixeren. Plaats de plastic koker over de botnaald ter bescherming.

6

Vaardigheden

533

Controle positionering Aspiratie van bloed/beenmerg (als niet lukt is dat geen bewijs dat de naald niet goed zit). De naald blijft rechtop staan zonder steun. Vocht kan gemakkelijk geı¨nfundeerd worden zonder zwelling. .

. .

6.7

Cardioversie (elektrisch)

Elektrische cardioversie is het toedienen van een gesynchroniseerde elektrische schok aan het myocard, met als doel het termineren van een ritmestoornis. Dit i.t.t. defibrillatie, het toedienen van een ongesynchroniseerde elektrische schok met als doel het termineren van ventrikelfibrilleren. Cardioversie is oncomfortabel voor de wakkere patie¨nt en dus is procedurele pijnstilling en sedatie (PSA) noodzakelijk. indicaties Tachyaritmiee¨n zoals atriumfibrilleren, atriumflutter, paroxismale supraventriculaire tachycardie, AVNRT, AVRT of monomorfe VT. Zie ritmestoornissen. relatieve contra-indicaties Bij een hemodynamisch stabiele of verder asymptomatische patie¨nt gelden de volgende contra-indicaties: patie¨nt is niet nuchter (4 uur voor vast voedsel, 2 uur voor helder vloeibaar); hypokalie¨mie en andere elektrolytstoornissen (vooraf corrigeren en profylactisch antiaritmica geven); ritmestoornis > 48 uur, inadequate ontstolling of een mogelijke cardiale emboliebron; digitalistoxiciteit. .

.

.

.

benodigdheden 1 Defibrillator. 2 Zuurstof, goed lopend infuus. 3 Monitoring: polsfrequentie, ademfrequentie, saturatie, tensie (evt. capnografie).

534

Zakboek spoedeisende geneeskunde

4 Luchtwegmateriaal: masker en ballon, mayo-tube, intubatiemateriaal. 5 Een assistent voor het uitvoeren en bewaken van de PSA. procedure

Kader 6.3 Procedure cardioversie Aansluiten 1 Scheer indien noodzakelijk overtollig borsthaar weg, maak de huid schoon en droog. 2 Breng de elektroden anterior-lateraal of anterior-posterior aan (figuur 6.26). 3 Breng aparte bewakingselektroden aan indien nodig. Instellen 4 Zet de defibrillator aan. 5 Stel de defibrillator in op synchroon. 6 Controleer of de eigen complexen van de patie¨nt door de apparatuur gesensed worden. 7 Stel het energieniveau in afhankelijk van het ritme (zie tabel 6.15). Cardioversie 8 Als patie¨nt voldoende gesedeerd is, kan cardioversie plaatsvinden. 9 Laad op naar het gewenste energieniveau. 10 Bij gebruik van paddles deze stevig midden op de gelpads duwen. 11 Geef commando: ‘bed los, zuurstof weg’ en controleer of iedereen reageert. 12 Dien de schok toe. 13 Controleer het ritme gedurende 1 minuut. 14 Indien geen resultaat: herhaal procedure tot tweemaal met hoger energieniveau (tot maximale energieniveau van apparaat).

6

535

Vaardigheden

b

a

c

Figuur 6.26 Plaatsing defipads a anterior-lateraal; b + c anterior-posterior

Tabel 6.15

Energieniveau in Joules

Ritme

Bifasisch

Monofasisch

ventriculaire tachycardie

120-150 J

200 J

atriumfibrillatie

120-150 J

200 J

atriumflutter en regulair small complex tachycardie 70-100 J

100 J

nazorg Controle-ECG maken. Patie¨nt onder monitor bewaking rustig wakker laten worden. Observatie tot goed wakker, zie ook PSA. . . .

complicaties Passage`re ECG-veranderingen direct na cardioversie: ST-T veranderingen, bundeltakblok, AV-blok. Aritmiee¨n: bradycardie, SVT, nonsustained VT, VF. Brandwonden. Trombo-emboliee¨n: risico van 5,3% zonder adequate antistolling versus 0,8% bij adequate antistolling. Myocardnecrose: afhankelijk van de totaal toegediende energie. .

. . .

.

536

Zakboek spoedeisende geneeskunde

6.8

Centraal veneuze lijn, CVL

indicaties op seh Toedienen irritatieve medicatie (bijv. inotropica, amiodarone). CVD monitoring. Veneuze toegang indien perifeer/intraossaal niet mogelijk. . . .

algemene (relatieve) contra-indicaties Niet-coo¨peratieve patie¨nt. Abnormale lokale anatomie vanwege bijv. lokale injectie scleroserende agentia, radiotherapie, fibrosering vanwege IV drugsgebruik. Vasculitis. Overliggende infectie huid of weke delen. Verdenking proximaal vaatletsel. Stollingsstoornissen: bij femoraallijn kun je verhoogde INR (tot 3) wel accepteren, want is goed af te drukken. . .

. . . .

keuze locatie Vena Femoralis Eerste keuze bij trauma (tenzij bekkenfractuur), stollingsafwijkingen, minder ervaren arts en dialyse. Makkelijk af te drukken. Vena Subclavia Voorkeur voor meten CVD. Niet bij thoraxwandafwijkingen, stollingsstoornissen, COPD, pneumothorax (tenzij drain in situ, dan aan drainzijde plaatsen). Complicatierisico 15%. Vena Jugularis interna Niet bij intraveneus druggebruik via jugulair systeem. materialen 1 Chloorhexidineoplossing en gazen. 2 Lidocaı¨ne 1% in 5 cc spuit met blauwe injectienaald. 3 Steriele werktafel, steriele gazen, steriele afdekdoeken (3, of gatdoek), steriele jas, steriele handschoenen, muts en mondkapje (met oogprotectie). 4 Centraalveneuzelijnpakket. Kies bij een subclavia of een jugularis minimaal voor een dubbel lumen i.v.m. CVD meting. Voor een dialyselijn specifieke set gebruiken. 5 30 cc NaCl 0,9% steriel.

6

Vaardigheden

537

6 Steriel mesje no. 11. 7 Hechtset met 3-0 of 4-0 niet-oplosbaar hechtdraad. 8 Steriele doorzichtige pleister 10x10 cm. procedure algemeen Bespreek de indicatie, uitvoering en complicaties met de patie¨nt (indien mogelijk). Overweeg de procedure echogeleid uit te voeren. Voor de verschillende technieken zie kader 6.4-6.7 en figuur 6.27, 6.28, 6.29)

Kader 6.4 Seldingertechniek 1 Leg patie¨nt in rugligging, zet het bed op goede werkhoogte. 2 Zoek de anatomische herkenningspunten en bepaal en markeer de insteekplaats. 3 Gebruik chloorhexidine en verdoof de huid lokaal bij de insteekplaats. 4 Maak de punctieplaats en de omgeving ervan schoon met chloorhexidine. 5 Ga ‘steriel staan’ en dek de patie¨nt af met steriele doeken. 6 Prepareer de lijn door alle lumina te vullen met steriele zoutoplossing, en af te sluiten met de klemmetjes en/of dopjes. 7 Vul de steriele 10 cc spuit met 5 cc steriele zoutoplossing, en zet de punctienaald erop. 8 Prik met het gat in de naald naar het plafond gericht de huid aan, net onder de huid 0,5 cc NaCl spuiten zodat een eventuele huidprop in de naald verwijderd wordt. 9 Prik onder continue aspiratie het vat aan, er stroomt dan veneus bloed terug in de spuit. 10 Fixeer direct de punctienaald met duim en middelvinder en maak de spuit los van de naald met de andere hand. Gebruik de wijsvinger van de fixerende hand om het vrije lumen van de naald te occluderen, ter voorkoming van luchtembolie.

538

Zakboek spoedeisende geneeskunde

11

12

13 14

15

16 17 18

Pak met de vrije hand de guidewire en voer deze op via de punctienaald, laat minimaal ongeveer 5 cm van de guidewire uitsteken. Verwijder de punctienaald door deze over de guidewire terug te schuiven. De guidewire moet in situ blijven, voorkom dat je hem gelijktijdig eruit trekt. Maak met het mesje een kleine incisie (3 mm) in de huid op de plaats van de insteek van de guidewire. Voer de dilatator op langs de guidewire met een draaiende beweging op tot in het vat. Pas op dat de guidewire daarbij niet in de patie¨nt verdwijnt. Verwijder de dilatator door hem over de guidewire terug te schuiven, de guidewire blijft in situ. Schuif de centrale lijn over de guidewire, voer de lijn pas op in de patie¨nt wanneer het distale einde van de guidewire zichtbaar is uit een van de lumina. Verwijder de guidewire als de centrale lijn maximaal opgeschoven is. Controleer alle lumina op terugvloeien van bloed. Flush alle lumina met NaCl. Fixeer de lijn met hechtingen aan de huid en plak steriel af met de doorzichtige pleister.

6

539

Vaardigheden

vena femoralis lijn

spina iliaca anterior superior

lig. inguinales

v. femoralis a. femoralis n. femoralis

Figuur 6.27 Anatomie vena femoralis X = punctieplaats

Kader 6.5 Plaatsen vena femoralis lijn Positie Plaats de patie¨nt in rugligging, heup in neutrale positie. Locatie Zoek het kruispunt van het lig. inguinale (van spina iliaca anterior superior tot tuberculum pubis) met de a. femora-

540

Zakboek spoedeisende geneeskunde

lis. Punctieplaats ongeveer 1 cm caudaal van het lig. inguinalis en 0,5-1 cm mediaal van de a. femoralis (figuur 6.27). Aanprikken Houd de vingers van de vrije hand op de a. femoralis tijdens het aanprikken van de vene om te voorkomen dat de arterie aangeprikt wordt. Prik met de naald in de richting van het hoofd van de patie¨nt.

vena subclavia lijn

a. subclavia clavicula

vena subclavia

Figuur 6.28 Anatomie vena subclavia X = punctieplaats

6

541

Vaardigheden

Kader 6.6 Plaatsen vena subclavia lijn (infraclaviculaire benadering) Na het plaatsen van een subclavialijn moet een X-thorax gemaakt worden ter controle van de positie van de lijn en ter uitsluiting van een pneumothorax. Positie Plaats de patie¨nt in rugligging, zo mogelijk in Trendelenburg. Eventueel een handdoekenrol tussen de schouderbladen, waardoor de nek in retroflexie ligt. Draai het hoofd weg van de punctieplaats, indien CWK letsel is uitgesloten. Locatie Punctieplaats 1 cm caudaal van de clavicula, net lateraal van de midclaviculaire lijn. Aanprikken Houd de naald parallel aan het frontale vlak van de patie¨nt. Richt de naald direct achter de clavicula langs in de richting van de suprasternale notch.

vena jugularis

m. sternocleidomastoïdeus

arteria carotis

vena jugularis interna

claviculaire kop sternale kop

Figuur 6.29 Anatomie vena jugularis interna X = punctieplaats

542

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Kader 6.7 Vena jugularis interna lijn (anterieure benadering) Na het plaatsen van een subclavialijn moet een X-thorax gemaakt worden ter controle van de positie van de lijn en ter uitsluiting van een pneumothorax. Positie Plaats de patie¨nt in rugligging, zo mogelijk in Trendelenburg. Eventueel een handdoekenrol onder de schouderbladen, waardoor de nek en de ipsilaterale arm in retroflexie liggen. Draai het hoofd weg van de punctieplaats, indien CWK letsel is uitgesloten. Voer deze procedure altijd uit onder ritmebewaking. Locatie Identificeer de twee claviculaire koppen van de sternocleidomastoideus. Punctieplaats in de apex van de driehoek die deze koppen vormen met de clavicula. Aanprikken Palpeer met de vrije hand de a. carotis, prik net lateraal hiervan. Houd de naald in een hoek van 458 met de huid en prik in de richting van de ipsilaterale tepel.

complicaties Venafemoralislijn (16% maar minder ernstig), vena jugularis interna (9%), vena subclavia (8% maar ernstiger). Direct relevante complicaties worden hier vermeld, dit is echter geen complete lijst. Alle benaderingen: aanprikken arterie of zenuw; lokaal hematoom (geef druk); guidewire geheel opgeschoven in vene (ICC chirurg); luchtembolie (geeft cardiorespiratoire collaps, Trendelenburgpositie in linker zijligging vermindert risico op verspreiding van de lucht); verkeerde positie lijn (herpositioneer, opnieuw prikken). . . . .

.

Specifiek voor subclavia-/jugularisinternalijn:

6 .

.

Vaardigheden

543

pneumothorax/hematothorax/chylothorax (thoraxdrainage noodzakelijk); ritmestoornissen (trek de tip van de lijn iets terug).

6.9

Cricothyroı¨dotomie (met Quicktrach of chirurgische methode)

indicaties (volwassenen) Geobstrueerde (bovenste) luchtweg (door aangezichtstrauma, zwelling gelaat/mond/keelholte of door een niet te verwijderen corpus alienum) waarbij alle andere maatregelen om een vrije luchtweg en adequate ventilatie/oxygenatie te bewerkstelligen hebben gefaald. contra-indicaties Transsectie van de larynx waarbij distale einde tot in het mediastinum is teruggetrokken. Fractuur of ernstig letsel larynx/cricoı¨d. Fors hematoom halszone II/III (relatieve contra-indicatie). .

. .

materialen Er zijn meerdere cricothyroı¨dotomiesets op de markt. Hier wordt de procedure besproken van de twee meest gebruikte sets: de Quicktrach en de algemeen chirurgische cricothyroı¨dotomieset. 1 steriele gazen en desinfectie-oplossing; 2 lidocaı¨ne 1% in 5 cc spuit met injectienaald; 3 steriele tracheale uitzuigkatheter; 4 Quicktrach-pakket of chirurgisch cricothyroidotomie-pakket (scalpel met mesje 15, spreider, tracheotomie tube 5 of 6 (volwassenen) of reguliere endotracheale tube, fixeermateriaal of hechtmateriaal). patie¨ ntenvoorlichting In nood meestal niet mogelijk. procedure Quicktrach (4mm, volwassenen) 1 Open Quicktrachpakket en controleer of alles compleet is.

544

2

3

4 5

6

7

8

9 10

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Plaats patie¨nt in rugligging. Plaats een kussen onder de schouders en de nek in hyperextensie (Contra-indicatie: verdenking CWK-letsel). Ga aan het hoofdeinde van patie¨nt staan. Fixeer de larynx tussen duim en wijsvinger van 1 hand en blijf de larynx gedurende de gehele procedure gefixeerd houden. De punctieplaats is het cricothyroı¨dmembraan tussen het thyroı¨d en cricoı¨d kraakbeen (figuur 6.30). Steriliseer de punctieplaats en geef lokale verdoving. Prik met de andere hand de Quicktrachpunt onder een hoek van 908 door het cricothyroı¨dmembraan (gezien de vorm en de scherpe punt van de Quicktrach is geen incisie van de huid nodig). Na het doorprikken van het cricothyroı¨dmembraan: controleer of de naald in de trachea zit door lucht te aspireren met de bevestigde spuit. Indien lucht geaspireerd wordt: verander de insertiehoek naar 608 richting caudaal en voer de Quicktrach op tot de bevestigde ‘stopper’ op de huid ligt (deze ‘stopper’ is bevestigd om te voorkomen dat de Quicktrach te diep wordt opgevoerd en de larynxachterwand beschadigt). Verwijder de ‘stopper’. Nadat deze verwijderd is, pas op dat de Quicktrach met de bevestigde naald niet verder in de trachea opschuift! Pak spuit en naald stevig vast en schuif alleen de canule over de naald de larynx in totdat de bevestigingsvleugels van de canule op de huid liggen. Verwijder nu de naald en spuit. Fixeer de canule met de in het pakket aanwezige nektape. Bevestig het in het pakket aanwezige connectiestuk op de canule en plaats aan de andere zijde van dit connectiestuk een maskerballon of een beademingsmachine. Ventileer de patie¨nt. Controleer of de ventilatie adequaat is, door middel van auscultatie, CO2-detectie en kijk of de thoraxexcursies symmetrisch zijn.

6

Vaardigheden

545

Figuur 6.30 Plaatsbepaling cricothyroı¨dmembraan tussen thyroı¨d en cricoı¨d kraakbeen

1

2

3

Chirurgische cricothyroı¨dotomie Plaats patie¨nt in rugligging. Plaats een kussen onder de schouders en nek in hyperextensie (indien geen verdenking CWK-letsel). Ga aan het hoofdeinde van patie¨nt staan. Fixeer de larynx tussen duim en wijsvinger van 1 hand en blijf de larynx gedurende de gehele procedure gefixeerd houden. De punctieplaats is het cricothyroı¨dmembraan tussen het thyroı¨d en cricoı¨d kraakbeen. Steriliseer de punctieplaats en geef lokale verdoving.

546

4

5

6

7 8 9 10

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Maak met scalpel en mes (nr 15) een incisie in de lengterichting (3 a` 4 cm) in de huid ter hoogte van het cricothyroı¨dmembraan en maak een voorzichtige transverse incisie in het cricothyroı¨dmembraan. Plaats de achterzijde van het scalpel in de incisie en draai het scalpel 908 (of gebruik een spreider) om de luchtweg te openen. Neem een juiste maat gecuffte endotracheale tube of een tracheostomie tube (maat 5 of 6) en voer deze op via de cricothyroı¨dmembraanincisie richting distaal in de trachea. Blaas de cuff op, fixeer de tube en plaats een maskerballon of een beademingsmachine op de tube. Ventileer de patie¨nt. Zuig trachea uit met (tracheale) zuigkatheter. Controleer de ventilatie adequaat is door middel van auscultatie, CO2-detectie en kijk of de thoraxexcursies symmetrisch zijn.

(acute) complicaties Bloeding/hematoom. Incorrecte/niet succesvolle plaatsing. Lange proceduretijd. Subcutaan emfyseem. Obstructie. Perforatie oesofagus/mediastinum. Pneumothorax/pneumomediastinum. Aspiratie. Stembandletsel/larynxfractuur. . . . . . . . . .

6.10

CT-cerebrum (non-contrast) beoordeling

indicaties Hoofdtrauma: acute bloedingen (chronisch subduraal hematoom soms moeilijk zichtbaar), schedelfracturen. Cerebrovasculaire aandoeningen: acute bloedingen (negatieve scan sluit een subarachnoı¨dale bloeding niet geheel uit), ischemie/infarct (processen in fossa posterior, m.n. ischemie, slecht te beoordelen met non-contrast CT). Massa-effect en herniatie. Neoplasmata (indien geen evident massa-effect of oedeem soms moeilijk zichtbaar). .

.

. .

6 . .

547

Vaardigheden

Intracranie¨le infecties (met name abcessen goed te beoordelen). Hydrocephalus.

gestructureerde beoordeling ct-cerebrum in stappen Juiste patie¨nt, onderzoek? Quick look: scan vlug door alle plaatjes om grote afwijkingen te identificeren. Gedetailleerde beoordeling, van buiten naar binnen (zie figuur 6.31a en b). . .

.

falx cerebri laterale ventrikel, frontale hoom

laterale ventrikel, posterieure hoom

gyri en sulci

3de ventrikel plexus choroideus

Figuur 6.31a Voorbeeld normale non-contrast CT-scan cerebrum (2 coupes) sinus frontalis

mastoid cellen cerebellum, laterale hemisfeer

Figuur 6.31b

4de ventrikel

548

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Scalp Contusies en zwellingen. Schedel Fracturen (+/- depressie schedel), intercerebrale lucht (verdacht voor fractuur). Gyri en sulci Symmetrie, afplatting (bij massa effect). Aantal gyri en sulci verminderd bij ouderen (atrofie).

.

.

.

Cerebrale en cerebellaire hemisferen: Beoordeel asymmetrie en verschillen in densiteit links en rechts. Ischemie/Infarct: hypodense (zwarte) gebieden, vroege scan meestal nog normaal. Vroege tekenen van ischemie: hyperdense a. cerebri media (trombus), verlies van wit-grijs differentiatie (vergelijk met contralaterale zijde), lokaal massa effect door oedeem (afgeplatte sulci of asymmetrische laterale ventrikels). Progressie naar gegeneraliseerd massa effect met herniatie indien groot infarct. Bloeding (hyperdense witte gebieden indien acuut): – Epidurale bloeding = lensvormig. Altijd acuut. Passeert geen botnaden. Massa-effect. Meestal arterie¨le bloeding t.p.v. (# van) het os temporale (a. meningea medialetsel). – Subdurale bloeding = sikkelvormig. Acuut (wit), subacuut (isodens) of chronisch (hypodens) (vaak gecombineerd aanwezig). Gelokaliseerd langs het calvarium, tentorium of de falx. Passeert botnaden maar niet de middellijn. Veneus. Soms massa-effect. – Subarachnoı¨dale bloeding (SAB) = bloed in subarachnoı¨dale ruimte (basale cisternen en/of rond sulci en fissuren). Altijd acuut. CT niet sensitief genoeg om SAB geheel uit te sluiten (sensitiviteit daalt indien langer bestaand). Indien CT negatief: lumbaalpunctie. – Intracerebrale bloeding = in het parenchym, supratentorieel of infratentorieel. Soms intraventriculaire uitbreiding. Contusiehaarden: vlekkige bloeding en oedeem in de oppervlakkige grijze stof (frontaal of temporaal kwab). Soms haarden op vroege scan (binnen 4 uur na trauma) nog niet zichtbaar.

6

549

Vaardigheden

Cisternen Cisternen horen hypodens (zwart) en allemaal open te zijn (indien niet open cave: verhoogde intracranie¨le druk en herniatie). Ventrikels Ventrikels horen hypodens (zwart) en symmetrisch te zijn. Cave bloeding (wit). Vaak witte (gecalcificeerde) plexus choroideus zichtbaar in laterale hoorns, dit is normaal. Massa effect: kan lokaal (bijv. compressie van een van de ventrikels) of gegeneraliseerd zijn (midline shift, herniatie). Vroeg teken hydrocephalus: ventrikeltips verwijd (horen kommavormig te zijn). Ventrikels vaak verwijd bij ouderen (atrofie). Maxillofaciaal Fracturen, mastoı¨d en sinussen: helder/gesluierd/spiegels = verdacht voor fractuur of infectie. 6.11

ECG-beoordeling (12-afleidingen)

IJking: 10 mm = 1 mV. Papiersnelheid 25 mm/s; 1 mm = 0,04 sec, 5 mm = 0,2 sec Tabel 6.16

Systematische beoordeling ECG in 8 stappen

1 Ritme

Regelmatig of onregelmatig, zoek de P-toppen

sinusritme

regelmatig ritme met positieve P-top in afleiding I en II

ectopisch ritme

negatieve P-top in I en/of II

atriumflutter

zaagtand in II en/of V1, vaak regelmatig ritme met 2:1 AV-blok

atriumfibrilleren

totaal irregulair ritme zonder herkenbare P-toppen

escape ritme

regelmatig ritme zonder P-toppen

PAC

incidenteel extra slag vanuit atrium (smal QRS) zonder voorafgaande P-top

PVC

incidenteel extra slag vanuit ventrikel (breed QRS) zonder voorafgaande P-top

2 Frequentie

1500/aantal mm tussen slagen

tachycardie

> 100/min

550

Zakboek spoedeisende geneeskunde

bradycardie

< 50/min

3 Hartas

Amplitude en richting van het QRS-complex in afleiding I en aVF bepalen de hartas

I en aVF positief

intermediaire as ( = normaal)

I en aVF negatief

extreme as (denk aan elektrodeverwisseling)

I negatief en aVF positief

rechter as (DD: COPD, RVH, RBTB, longembolie, lateraal AMI, ventriculaire ectopie, pre-excitatie, links post. fasciculair blok)

I positief en aVF negatief

II positief

intermediaire as

II negatief

linker as (DD: hoogstand diafragma, links ant. fasciculair blok, LVH, LBTB, hyperkalie¨mie, OWI, PM ritme, ventriculaire ectopie, pre-excitatie)

4 Geleidingstijden

QRS-complex (figuur 6.32)

PR-interval 0,12-0,20 s

Normaal

PR interval > 0,20 s

eerstegraads AV-blok

PR > 0,20 sec, elke P wordt gevolgd door QRS complex

tweedegraads AV-blok

Soms wordt P-top niet gevolgd door QRS complex: Mobitz I (Wenckebach): geleidelijke toename AV-geleiding tot QRS uitval; Mobitz II: soms wordt P niet gevolgd door QRS complex (2:1, 3:1, 4:1). .

.

derdegraads AV-blok

atriale ontlading wordt helemaal niet meer voorgeleid naar ventrikels, geen relatie P en QRS, totaal blok

PR-interval < 0,12 s

cave WPW syndroom (vervroegde depolarisatie ventrikels door extra bundel tussen atrium en ventrikel)

QRS duur < 0,12 s

normaal

QRS duur > 0,12 s

bundeltakblok (zie punt 6)

QTc tijd < 0,450 s (zie tabel 6.17)

normaal

6

551

Vaardigheden

QTc tijd > 0,500 s (zie tabel 6.17)

verhoogd risico ritmestoornissen (DD: medicamenteus, elektrolytstoornissen, ischemisch, mitralisklepprolaps, familiair, verhoogde intracranie¨le druk, hypothermie)

5 Morfologie P-toppen

in afleiding II en V1, wanneer er sprake is van sinusritme

rechter atrium hypertrofie/overbelasting

P > 2,5mm (hoogte) in II en/of III en/of aVF, en/of P > 1,5mm (hoogte) in V1 (eerste positieve deel)

linker atrium hypertrofie/overbelasting

P met breed (> 0,04 s) en diep negatief (> 1 mm) terminaal deel in V1, en/of P > 0,12 sec in I en/of II

6 QRS morfologie pathologische Q

 1 criterium = doorgemaakt infarct: .

Q > 0,04 sec of Q > 0,03 sec. mits Q > 1/3 R in I, II, aVF, V2, V3, V4, V5, of V6

.

Q > 0,04 sec in aVL mits R aldaar > 3 mm Q > 0,05 sec in III + Q > 1 mm in aVF QS in V2, V3, V4, V5, of V6 mits een R aanwezig is in de afleiding rechts van de QS QS in V1 t/m V3 QS in V1 en V2 mits geen LVH QS in II R-afname tot 2 mm of minder tussen V1-V2 of V2-V3 of V3-V4

. .

. . . .

LBTB

QRS > 0,11 sec, QS patroon in V1 en brede R in I, aVL, V5,V6 en afwezige q aldaar

RBTB

QRS > 0,11 sec, RSR’-patroon in V1waarbij R’ > R

intraventriculair blok

QRS > 0,11 sec, geen LBTB/RBTB/WPW

LAFB (links ant. fasciculair blok)

linker as, QRS ± 0,11 s, S> R in II, III, geen S in I alwaar normale kleine q

LPFB (links post. fasciculair blok)

rechter as, QRS ± 0,11 s, diepe S in I, kleine q in III en criteria voor RVH of oud lateraal infarct niet aanwezig

LV hypertrofie (LVH) (> 30 jaar en niet indien QRS > 0,11 s)

 1 criterium: . . . .

R > 26 mm in V5 of V6 R > 20 mm in I, II of III R > 12 mm in aVL (mits geen LAFB) R in V5 of V6 + S in V1 > 35 mm

552

Zakboek spoedeisende geneeskunde

RV hypertrofie (RVH)

1 criterium voldoende: R of R’ > 5 mm in V1 + R of R’ > S in V1 + precordiaal afname R/S of R’/S-ratio naar links S > R in I + S > R in V5 .

.

microvoltages

QRS< 5 mm in I en II en III en/of QRS< 10 mm in V1 t/m V6 (DD pericardvocht, COPD, adipositas)

R-topprogressie

Normaal van V1 tot V5 steeds hogere R-top (+2 mm), zo niet dan aanwijzing oud infarct of incorrecte elektrodeplaatsing.

7 ST-T ST elevatie (met reciproque ST depressie)

Acute transmurale ischemie: ST-elevatie > 1 mm in I, II, aVL, aVF, V3, V4, V5 of V6 ST-elevatie > 2 mm in V1 of V2 ST-elevatie alle afleidingen: denk aan pericarditis .

. .

ST-depressie

Acute endocardiale ischemie: ST-depressie> 0,5mm waarbij horizontaal of aflopend ST-segment in I, II, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5, of V6

T-top

Normaliter in alle afleidingen positief, in V1 mag T-top negatief zijn. T in aVL alleen te beoordelen indien R aldaar > 5 mm. T in aVF alleen te beoordelen indien QRS complex aldaar positief.

vlakke T-top

< 0,5mm negatief en positief in I, II, V3, V4, V5, of V6

negatieve T-top

> 0,5mm negatief in I, II, V3, V4, V5, of V6

U-golf

kleinere top na de T top: komt voor bij sinusbradycardie, hypokalie¨mie en coronairlijden

8 Specifieke ECG-patronen voorwandinfarct

pathologische Q/abn STT-segment in V2 t/m V4, V5 (LAD)

septaal infarct

pathologische Q/abn STT-segment in V1 en V2 met afwezige septum-Q in V5 en V6 (LAD)

lateraal infarct

pathologische Q/abn STT-segment in I, aVL en V6, met reciproque T-top omkering II, III, aVF (Cx)

onderwandinfarct

pathologische Q/abn STT-segment in II, III en aVF, met reciproque T-top omkering I, aVL (RCA of Cx)

6

553

Vaardigheden

rechterventrikelinfarct

Maak bij tekenen onderwand infarct een rechts uitdraai (V3-V6 naar rechts uitpolen, V1 en V2 blijven staan). Indien pathologische ST elevatie in V3R en V4R dan bestaat er een rechter ventrikel uitbreiding van het infarct (RCA).

achterwandinfarct

R > S in V1, R > 0,04 sec in V1, hoge R top V1-V2, ST depressie V1-V2, positieve T in V1 (tak van RCA of Cx)

hypokalie¨mie

verlaging/omkering T-top, grote U-golf, verlengd QT-interval, ST depressie

hyperkalie¨mie (mild)

hoge spitse T-top met smalle basis

hyperkalie¨mie (ernstig)

extreem verbreed QRS, lage R, afwezige P-top en hoge spitse T-top

hypocalcie¨mie

verlengd QT-interval met lange duur ST-segment, verlaging/afvlakking T-top

hypercalcie¨mie

verkort QT-interval zodat QRS gelijk overgaat in T, : amplitude T-top

pericarditis

ST-elevaties in vrijwel alle afleidingen, geen reciproke ST-depressies, ST segment is bol van vorm, daling PTa segment en verticale stand van de elektrische hartas. Na verloop van dagen wordt het ST segment iso-elektrisch en de T-top negatief. Vaak supraventriculaire ritmestoornissen.

longembolie

diepe S in V1, ST elevatie II, diepe Q + negatieve T in III, rechter as, vaak sinustachycardie of boezemfibrilleren, compleet of incompleet RBTB, ST depressie of T-top inversie precordiaal, toename R/S ratio in V1

WPW(Wolff-Parkinson-White) syndroom

Delta-golf en kort PR interval (< 120 msec). Kans op diverse ritmestoornissen door ventriculaire pre-excitatie via een accessoire bundel (van Kent) tussen atria en ventrikels.

Brugadasyndroom (genetische afwijking van natriumkanalen)

Verlengd PR-interval, rechter bundeltakblok, STsegment elevatie in V1-V3 en negatieve T-toppen. Kans op levensbedreigende ritmestoornissen.

554

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Tabel 6.17

QTc-tijd. QTc-tijd = QT/H RR interval in sec

ECG-criteria normale QT-interval en bovengrens van normaal RR-interval (sec.)

Freq per min

Normaal man/kinderen (sec.)

Normaal vrouw (sec.)

Bovengrens man/kinderen (sec.)

Bovengrens vrouw (sec.)

1,50

40

0,449

0,461

0,491

0,503

1,40

43

0,438

0,450

0,479

0,491

1,30

46

0,426

0,438

0,466

0,478

1,25

48

0,420

0,432

0,460

0,471

1,20

50

0,414

0,425

0,453

0,464

1,15

52

0,407

0,418

0,445

0,456

1,10

54,5

0,400

0,411

0,438

0,449

1,05

57

0,393

0,404

0,430

0,441

1,00

60

0,386

0,396

0,422

0,432

0,95

63

0,378

0,388

0,413

0,423

0,90

66,5

0,370

0,380

0,404

0,414

0,85

70,5

0,361

0,371

0,395

0,405

0,80

75

0,352

0,362

0,384

0,394

0,75

80

0,342

0,352

0,374

0,384

0,70

86

0,332

0,341

0,363

0,372

0,65

92,5

0,321

0,330

0,351

0,360

0,60

100

0,310

0,318

0,338

0,347

0,55

109

0,297

0,305

0,325

0,333

0,50

120

0,283

0,291

0,310

0,317

0,45

133

0,268

0,276

0,294

0,301

0,40

150

0,252

0,258

0,275

0,282

0,35

172

0,234

0,240

0,255

0,262

6

555

Vaardigheden

R T

P Q S P-golf

QRS-complex

T-golf

activatie van het atrium

activatie van de ventrikels

herstelgolf

Figuur 6.32 QRS-complex afleiding I

rechterarm

–

linkerarm

+

AV R

L

–

–

AV

afle

AVF

idin

gI

II

I gI idin afle

+

+

(linker)voet

Figuur 6.33 ECG-afleidingen volgens de driehoek van Einthoven

556

Zakboek spoedeisende geneeskunde

6.12

Echografie op SEH

Focused ultrasound is echografie verricht door een SEH-arts waarbij gericht gekeken wordt naar het aan- of afwezig zijn van een bepaalde afwijking, en niet naar eventuele andere pathologie. indicaties Trauma: vrij vocht in het abdomen, pericardvocht, pneumothorax. Shock eci: cardiale activiteit, pericardvocht, AAA. Procedures: moeilijk perifeer infuus, centrale lijn, suprapubische katheter, plaatsbepaling zenuw bij regionale anesthesie. Overige indicaties: lokaliseren corpus alienum, peesrupturen, netvliesloslating, DVT en galsteenlijden. .

. .

.

techniek Echoarm = vocht/bloed = zwart op echo. Echorijk/echogeen = weefsel = grijs op echo. Extreem echogeen is lucht/bot/steen, hiervan is slechts een buitenste witte schil te zien, met soms een slagschaduw = totaal echovrij gebied achter een ondoordringbare structuur. Hoge frequentie probe (7,5-10 MHz) geeft goede resolutie maar verliest snel energie waardoor slechts oppervlakkige structuren zichtbaar. Goed voor procedures en detectie pneumothorax. Lage frequentie probe (3-5 MHz) geeft goede penetratie maar slechts matige resolutie. Goed voor buik en hart. Houd de pointer op de probe altijd naar de rechter/bovenzijde van de patie¨nt. Stel het beeld zo in dat de pointer op het scherm aan de linkerzijde zit. Dit is de standaard orie¨ntatie voor de SEH. . .

.

.

.

knopjes Acoustic output (kracht geluidsbron): altijd zo laag mogelijk houden. Gain (versterking van het gehele beeld): mee spelen voor een duidelijk beeld. Time Gain Control (versterking van delen van het beeld): beste beeld ontstaat door de diepere lagen iets meer te versterken dan de oppervlakkige. .

.

.

6 . .

557

Vaardigheden

Depth: diepte van het beeld. Focus (diepte waarop resolutie het grootst is): mee spelen afhankelijk van diepte af te beelden structuur.

onderzoeken Tabel 6.18

Echografie bij trauma

View

Normaal

Afwijkend

lever-nier (zie figuur 6.34)

Morrison’ s pouch is een virtuele ruimte tussen de lever en de rechter nier, dit is normaal een echorijke structuur (zie figuur 6.35).

Vrij vocht in de buik kan zich ophopen in Morrison’s pouch, waardoor er een echoarme lijn ontstaat tussen de lever en de nier (zie figuur 6.36).

milt-nier (zie figuur 6.37)

De virtuele ruimte tussen milt en linker nier is normaal een echorijke structuur (zie figuur 6.38).

Vrij vocht in de buik geeft een echoarme lijn tussen milt en linkernier (zie figuur 6.39).

xifosternaal (cor) (zie figuur 6.40)

Achter de lever ligt het hart, hieromheen ligt normaliter geen of slechts een spoortje vocht (zie figuur 6.41).

Tussen lever en hart is een grote hoeveelheid pericardvocht zichtbaar (zie figuur 6.42).

Blaasregio (Douglas) (zie figuur 6.43).

Het cavum Douglasi is in staande positie het diepste punt van het peritoneum. Bij ovulerende vrouwen is een spoortje vocht normaal (zie figuur 6.44).

Bij vrij vocht in de buik ontstaat een echoarme vochtcollectie achter de blaas (zie figuur 6.45).

558

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Figuur 6.34 Locatie transducer voor Morrisons pouch

Figuur 6.35 Normale Morrisons pouch 1 lever ; 2 nier

Figuur 6.36 Vrij vocht in Morrisons pouch 1 vocht ; 2 lever ; 3 nier

6

Vaardigheden

Figuur 6.37 Locatie transducer voor milt-nier interface

Figuur 6.38 Normale milt-nier interface 1 milt; 2 nier

Figuur 6.39 Vocht tussen milt en nier 1 vocht; 2 milt; 3 nier

559

560

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Figuur 6.40 Locatie transducer voor xifisternale view

Figuur 6.41 Normaal pericardbeeld 1 lever; 2 rechter ventrikel; 3 linker ventrikel; 4 rechter atrium; 5 linker atrium

Figuur 6.42 Pericardvocht 1 pericardvocht; 2 rechter ventrikel; 3 rechter atrium

6

Vaardigheden

Figuur 6.43 Locatie transducer voor blaasregio

Figuur 6.44 Normaal cavum Douglasi 1 volle blaas; 2 uterus

Figuur 6.45 Vocht in cavum Douglasi 1 blaas; 2 uterus; 3 vocht

561

562

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Tabel 6.19

Echografie bij shock eci

View

Normaal

Afwijkend

xifisternaal (cor) (zie figuur 6.40)

Normaliter contraheren de atria en ventrikels volledig, en ligt er geen of slechts een spoortje vocht rond het hart (zie figuur 6.41).

Tussen lever en hart is een grote hoeveelheid pericardvocht zichtbaar (zie figuur 6.42).

aorta(zie figuur 6.46)

Normaliter is de aorta transversaal gemeten niet wijder dan 3 cm (zie figuur 6.47).

Ruptuur slechts zelden te zien. Een aorta van 5 cm heeft 10% kans op ruptuur, bij 8 cm is die kans 50% (zie figuur 6.48).

Figuur 6.46 Locatie transducer voor view aorta

Figuur 6.47 Normale aorta 1 lever; 2 aorta; 3 wervellichaam

6

563

Vaardigheden

Figuur 6.48 Verwijde aorta met vals lumen/haematoom 1 verwijde aorta; 2 vals lumen/bloeding; 3 wervellichaam

6.13

Glasgow comaschaal, kind en volwassene en AVPU

Tabel 6.20

Kinder Glasgow Coma Scale (GCS of EMV-score), kind < 4 jaar

Eye response

Motor response

Verbal response

6

-

beweegt spontaan/ gehoorzaamt opdrachten

-

6

5

-

lokaliseert op pijn

lacht, maakt contact, brabbelen, gebruikelijke woorden

5

4

ogen spontaan open

trekt terug op pijn

huilt, wel bereikbaar, minder dan gebruikelijke woorden

4

3

opent ogen bij aanroepen

abnormale flexie op pijn

huilt alleen op pijnprikkel

3

2

opent ogen op pijnprikkel

abnormale strekking op pijn

kreunen, rusteloosheid of opwinding op pijnprikkel

2

1

opent ogen niet

geen reactie

geen reactie

1

564

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Tabel 6.21

Glasgow Coma Scale (GCS of EMV-score), kind > 4 jaar en volwassene

Eye response

Motor response

Verbal response

6

-

voert opdrachten uit

-

6

5

-

lokaliseert (over de midline) op pijn

georie¨nteerd

5

4

ogen spontaan open

normale flexie (unilateraal terugtrekken) op pijn

verward

4

3

opent ogen op aanspreken

abnormale flexie (bilateraal, decorticatie) op pijn

losse woorden

3

2

opent ogen op pijnprikkel

extensie (decerebratie) op pijn

maakt geluiden

2

1

opent ogen niet

geen reactie

geen verbale uiting

1

Tabel 6.22

AVPU-schaal

Kliniek A

alert, ogen open, reageert op omgeving

V

verbaal, reageert op aanspreken/geluid

P

pijn, reageert alleen op pijnprikkel

U

unresponsive, geen reactie op pijn

6.14

Gipsverbanden en -immobilisatie

algemene regels bij gipsimmobilisatie op de seh Grootte van het gips: – Fracturen: immobiliseer het gewricht proximaal en distaal van de fractuur. Nooit meer gewrichten immobiliseren dan voor de fractuur noodzakelijk is; – Luxaties: immobiliseer het bot boven en het bot onder het gedislokeerde gewricht.

6

565

Vaardigheden

Tabel 6.23

Specifieke immobilisatie

Indicaties

Praktisch

Malletspalk distale falanx # malletfinger (tendinogeen)

DIP immobilisatie in 0 graden en PIPgewricht vrij. Fixeren bruine pleister. Bij malletfinger 6 weken onafgebroken dragen.

Poliklinische controle alleen noodzakelijk bij malletfinger (6 weken)

Aluspalk intermediaire falanx #

spalk volair vanaf MCP (vrij laten) tot aan vingertop. DIP en PIP in 08

volair plaatletsel avulsie # volair t.p.v. PIP/luxatie PIP naar dorsaal

dorsaal een spalk met PIP in 30 graden flexie

PIP-luxatie naar palmair (mogelijk extensorpeesletsel)

volair een spalk met PIP in 0 graden

PIP-luxatie naar ulnair/ radiair

buddytape

Fixeren met bruine pleister. Mitella en poliklinische controle na 1 week.

Intrinsic plus (90-0-0) gips metacarpale # carpalia #

Envelop gipsspalk aan radiaire of ulnaire zijde, vanaf 2 cm uit elleboogsplooi tot aan de eindfalangen. Altijd 2 stralen extra meegipsen, duim/MCP I vrijlaten tenzij daar #. Pols in 208 dorsiflexie, MCP in 908, PIP en DIP in 0 graden.

proximale falanx #

volair een spalk vanaf distaal van carpalia tot DIP. MCP in 908, PIP en DIP in 0 graden

Mitella en poliklinische controle na 1 week.

Onderarmgips distale radius # zonder dislocatie distale (2 cm) antebrachii # zonder dislocatie bij kinderen greenstick/torus # distale radius/ ulna

Spalk wordt dorsaal aangelegd, vanaf de MCP-gewrichten tot zo hoog mogelijk bij de elleboog. Duim en thenar vrijlaten. MCP en elleboog moeten vrij kunnen bewegen. Pols in 208 dorsoflexie.

566

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Indicaties

Praktisch

Colles’ #

idem, echter pols in 208 palmairflexie en ulnaire deviatie

Mitella en poliklinische controle 1 week. Evt. 1 dd 500 mg vit C voor 50 dagen

Scafoı¨d/naviculare gips scafoı¨d #

. .

. .

Spalk wordt dorso-radiair aangelegd, vanaf de MCP van de vingers en de IP van de duim tot aan de elleboog. MCP I wordt circulair in het gips gevat in 208 flexie, de thenar wordt ook ingegipst. MCP van de vingers en de elleboog moeten vrij kunnen bewegen. De duimtop kan de top van dig II zonder moeite raken (okidokie). Pols in 208 dorsiflexie.

proximale falanx # dig I ulnair bandletsel MCP I (skiduim)

idem echter gips dig I tot aan de nagel

Rolando Bennet

idem, echter duim in extensie en gips tot aan nagel

Mitella en poliklinische controle 1 week.

Bovenarmgips radiushals # antebrachii # Olecranon # Galeazzi # Monteggia

Spalk wordt dorsaal aangelegd, vanaf de MCP-gewrichten tot zo hoog mogelijk bij de schouder. Duim en thenar vrijlaten. MCP en elleboog moeten vrij kunnen bewegen. Pols in 208 dorsoflexie en elleboog in 908. Stand van de onderarm hangt af van lokalisatie en aard van het letsel: fractuur distale 1/3 deel de onderarm in pronatie, bij fractuur middelste 1/3 deel de onderarm in neutrale positie, bij proximale 1/3 deel de onderarm in supinatie.

Smith’s #

idem, echter de pols in 258 dorsiflexie en ulnair deviatie, en de onderarm in supinatie

Mitella en poliklinische controle 1 week.

6

567

Vaardigheden

Indicaties

Praktisch

U-gips (sugartong) humerusschacht #

Spalk vanaf de oksel (2 cm eronder) onder elleboog door terug naar de schouder

Collar and cuff band t.p.v. pols om arm te laten uithangen. Poliklinische controle na 1 week.

Onderbeengips enkel # enkeldistorsie graad III wekedelenletsel (spaakverwonding)

L-spalk (8 lagen) van volaire zijde voet (tenen vrij) langs kuit tot onder het kniegewricht (ongeveer 1 cm onder fibulakop) en U-spalk (4 lagen) van mediale zijde knie onder de enkel door naar laterale zijde knie. Enkel in 908, flexie knie niet belemmeren. Voetgewelf modelleren.

Achillespeesruptuur

idem, maar enkel in 1108 (spitsstand voet)

Metatarsale # (ook MT 5 avulsie) Tarsalia #

iIdem, maar met teenplateau

Poliklinische controle na 1 week onbelast. Krukken. Cave tromboseprofylaxe.

Bovenbeengips cruris # tibiaplateau # distale femur # Maisonneuve #

Circulair gespleten gips vanaf de toppen van de tenen tot zo dicht mogelijk bij de lies. Gips 2 cm splijten. Knie in 258 flexie, enkel in 908. Voetgewelf modelleren.

Poliklinische controle na 1 week onbelast. Krukken. Cave tromboseprofylaxe.

Loopkoker patella # collateraal kniebandletsels

klittenband bovenbeenspalk

patella # patellapeesruptuur kniebandletsel

Circulair gips van boven de malleoli tot zo dicht mogelijk bij de lies. Flexie knie: 08 bij patella #, 158 bij collateraal bandletsel, 258 bij patellapeesruptuur.

eminentia #

idem, echter knie in 58 flexie

Poliklinische controle na 1 week. Krukken. Cave tromboseprofylaxe.

568

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Indicaties

Praktisch

Anti-afwikkelschoen of evt. gipsschoen/-voetje Hallux # metatarsale # (muv basis MT 5 avulsie)

spalk voetzool met teen plateau, enkel vrij

Poliklinische controle na 1 week onbelast. Krukken.

Spalk vs circulair: – Gipsspalk: in de acute setting heeft een gipsspalk de voorkeur boven circulair gips vanwege minder risico op complicaties. Patie¨nten die een vliegreis gaan maken moeten een gipsspalk krijgen, aangezien zij met een circulair gips niet worden toegelaten in een vliegtuig. Gipsspalk minimaal 8 lagen voor de bovenste extremiteit en 8 + 4 lagen voor de onderste extremiteit. – Circulair gips: bij reposities is een circulair gips geı¨ndiceerd vanwege de betere stabiliteit. Het is niet noodzakelijk of evidence based om een circulair gips te splijten. Dikte van het circulaire gips minimaal 8 lagen, eventueel lokaal versterken. Voorgevormde spalken kunnen op de SEH worden aangebracht in plaats van gips bij de volgende indicaties: een stabiele fractuur zonder dislocatie of wonden (greenstick/torus met name geschikt), rustspalk bij pijn/overbelasting, preoperatief. complicaties Drukplekken: let op plooien in gips en onderlaag, vingerafdrukken in het gips, gebruik polstering. Kan problemen huid en weke delen (bijv. n. peroneus) geven. Brandwonden: het risico hierop is direct gerelateerd aan het aantal lagen gips en de watertemperatuur. Gebruik een watertemperatuur van 21 graden. DVT : bij onderbeen- of bovenbeenimmobilisatie tromboseprofylaxe vanaf 18 jaar. Posttraumatische dystrofie: bij polsfracturen overweeg vitamine C 500 mg 1 dd gedurende 50 dagen om dystrofie te voorkomen. Volkmannse contractuur: contractuur t.g.v. posttraumatische ischemische necrose van spieren, voornamelijk aan de onderarm na elleboogfracturen. Compartimentsyndroom. .

.

.

.

.

.

6

Vaardigheden

569

patie¨ ntinstructies Hoog houden, niet belasten, regelmatig bewegen aangrenzende gewrichten, vingers of tenen. Gips droog houden. Contact opnemen bij: toenemende pijn en het gevoel dat het gipsverband te veel knelt; toenemende zwelling distaal van het gips; branderig gevoel of tintelingen onder of distaal van het gips; verlies van beweeglijkheid in vingers of tenen. .

. . .

6.15

Intubatie en RSI, volwassene

het schema met de zeven p’s 1 Preparatie In de voorbereidingsfase is het van belang om een plan van aanpak te maken en te anticiperen op eventuele problemen. Overweeg altijd: Kan ik deze patie¨nt met hand beademen? Kan ik intuberen? Vraag vroeg om hulp.

. .

.

.

.

. . .

. .

Patie¨nt Geef voorlichting. Onderzoek de patie¨nt om de een eventuele moeilijke luchtweg beter in te kunnen schatten (LEMON zie later). Positioneer de patie¨nt (bedhoogte, kussen(s) onder hoofd en schouders). Zorg voor twee intraveneuze toegangswegen. Equipment M: Masker en ballon, Monitoring (SpO2, ECG, BP, eventueel etCO2). Moeilijke luchtweg trolley (bougie, larynx maskers, cricothyroı¨dotomieset). A: Airway (oro- of nasofaryngeaal). L: Laryngoscoop (check licht, verschillende bladen). E: Endotracheale tube (check cuff, plaats stylet, glijmiddel op de tip). Maat: mannen 7,5-8, vrouwen 7-7,5. S: Suction. Zorg voor werkende zuig binnen handbereik. Stuff: medicatie, NMS, enz.

Team Idealiter vijf personen: intubator, assistent voor aangeven tube enz., persoon voor cricoı¨ddruk en in-lineimmobilisatie, medica-

570

Zakboek spoedeisende geneeskunde

tietoediener, scribe. Voordat de procedure begint is het essentieel om de verschillende rollen duidelijk te hebben, inclusief die van leider. 2 Preoxygenatie Geeft tijd! Gebruik een goed passende masker en ballon met O2 15 L/min voor 3-5 minuten. 3 Pre-treatment Overweeg: IV vocht, adrenaline 0,05-1 mg IV indien hypotensief, fentanyl bij ernstige hypertensie en hoofdtrauma, atropine indien tweede gift succinylcholine. 4 Protectie Laat cricoı¨ddruk geven door een assisterende: de larynx tegen de wervelkolom drukken (Sellick-manoeuvre). Er is geen evidence dat cricoı¨ddruk aspiratie voorkomt. Een variant op de Sellick is de BURP (Backward Upward Rightward Pressure). Handig omdat dit vaak een beter zicht op de stembanden geeft. 5 Push Inductieagent en verslapper (zie tabel 6.24 en 6.25). Communiceer! Dien eerst inductiemiddel toe, meteen gevolgd door de spierverslapper. 6 Plaatsing Houdt de laryngoscoop in de linkerhand en plaats het blad zodat de tong met het blad opzij gehouden wordt. Breng de stembanden in beeld en plaats de endotracheale tube tussen de stembanden door, zodanig dat de cuff net voorbij de stembanden is. Blaas de cuff op. Verzeker correcte plaatsing: CO2-meting (bijv. vorm van de etCO2-curve), symmetrische thoraxexcursies, ausculteer de thorax en epigastrio, beslaan van de tube. 7 Post-intubatiezorg Blijf de ABC’s checken. Fixeren tube. X-thorax, sedatie, ventilatie, documentatie

8 min (515 min)

< 1 min

< 1 min

1-2 mg/kg (ouderen dosering halveren)

1-2 mg/kg

propofol (Diprivan1)

ketamine (Ketanest1)

15 min (1020 min)

3-10 min

< 1 min

0,2-0,3 mg/kg

etomidate

Duur

Onset

Inductiemiddelen

Dosering

Tabel 6.24

Middel

.

.

.

.

contra-indicaties: ernstige hypertensie, decompensatio cordis, instabiele angina pectoris of recent myocard infarct, tachyaritmiee¨n bijwerkingen: milde stijging van bloeddruk en hartfrequentie, speekselvloed, hallucinaties.

contra-indicaties: hypovolemie, coronarialijden, hypertensie bijwerkingen: vasodilatatie (bloeddrukdaling 30%), ademhalingsdepressie/apnoe

onwillekeurige spiertrekkingen (myoclonus) altijd spierverslapper indien gebruikt als inductieagent

Bijwerkingen contra-indicaties

.

.

.

.

.

.

enige inductiemiddel dat ook analgeticum is; geeft geen tensiedaling en er blijft bijna altijd spontane ademhaling; bronchodilator goed inductiemiddel bij hypovolemie, shock, astma.

snel werkend hypnoticum, minimale accumulatie, geeft geen hartritmestoornissen en heeft geen effect op de hartfrequentie anticonvulsant

goed bruikbaar bij slechte longfunctie, slechte cardiale situatie, allergiee¨n, verhoogde intracranie¨le druk geeft geen tensiedaling en geen histaminerelease

Voordelen

6 Vaardigheden 571

1-2,5 min

1-2 min

0,2-0,3 mg/kg

3-8 mcg/kg

thiopental (Pentothal1)

midazolam (Dormicum1)

Fentanyl

3040 min

2030 min

Duur 5-10 (tot 30) min

Onset

3040 sec

Dosering

2-5 mg/kg (lagere dosering ouderen en hypotensie)

Middel

.

.

.

.

.

.

.

ademhalingsdepressie, bloeddrukdaling vaak gebruikt i.c.m. midazolam, dan lager doseren

ademhalingsdepressie, bloeddrukdaling cave: zeer variabele doses vaak gebruikt i.c.m. fentanyl, dan lager doseren (bijv. 1-5 mg)

bloeddrukdaling, ademhalingsdepressie, necrose als intra-arterieel, anafylaxie (zelden) cave: ouderen en sepsis!

Bijwerkingen contra-indicaties

Voordelen

vermindert mogelijk de hemodynamische en ICP-reactie voor intubatie (bruikbaar bij verhoogde intracranie¨le druk en ischemische hartziekten)

kortwerkend sedativum geeft anterograde amnesie en anxiolyse, anticonvulsief

barbituraat met zeer snelle inductie, anticonvulsief

572 Zakboek spoedeisende geneeskunde

Onset

4560 sec

1 min

1-1.5 mg/kg

0,6-1 mg/kg

succinylcholine suxamethonium (Curalest1)

rocuronium (Esmeron1)

Spierverslappers

Dosering

Tabel 6.25

Middel

3045 min

28 min

Duur contra-indicaties, absoluut: maligne hyperthermie, choline-esterasetekort contra-indicaties, relatief: hyperkalie¨mie.

contra-indicatie: zwangerschap

.

.

Bijwerkingen/contra-indicaties

.

.

.

.

langwerkende spierverslapper, gebruik als sux gecontra-indiceerd is te antagoneren met neostigmine 0,5-2 mg langzaam IV, samen met 0,5-1 mg atropine

kortwerkende spierverslapper eerste keus, tenzij contra-indicatie

Voordelen

6 Vaardigheden 573

574

Zakboek spoedeisende geneeskunde

inschatten moeilijke luchtweg: lemon L= E=

Look. Let op de buitenkant: aangezichtstrauma, overbeet, grote tong, korte nek, baard, zwangerschap, obesitas, etc. Evalueer (3-3-2 regel): mondopening minder dan drie vingerbreedtes; thyreomentale minder dan drie vingerbreedtes; Afstand larynx-tongbasis minder dan twee vingerbreedtes. Mallampati (figuur 6.49). Zittende patie¨nt (niet altijd toepasbaar in acute situaties!) opent de mond zo wijd mogelijk en steekt tong zo ver mogelijk uit. Beoordeel hoeveel er te zien is van de farynxbogen. Graden (klassen): I palatum molle, uvula en volledige farynxboog zichtbaar; II farynxboog gedeeltelijk zichtbaar; III alleen palatum molle zichtbaar; IV palatum molle niet zichtbaar. Obstructie: mucosazwelling tong/keel, stridor, maligniteit, eerdere keel/halschirurgie. Nek mobiliteit (verminderd): obesitas, degeneratieve halswervelkolom, kyfose, M. Bechterew, artrodese, etc. . . .

M =

O = N =

klasse 1

klasse 2

klasse 3

klasse 4

Figuur 6.49 Mallampatitest.

medicatie Zorg na intubatie voor continue sedatie per pomp: midazolam 0,05 mg/kg/uur IV, of propofol 3-6 mg/kg/uur IV. moeilijkeluchtwegalgoritme Vraag in een vroeg stadium om hulp!

6

Vaardigheden

575

Can’t intubate, can ventilate Staak poging als de O2-saturatie onder de 90% zakt. Neem op de kap en pre-oxygineer weer. Optimaliseer de positionering: eleveer hoofd, manipuleer met cricoı¨ddruk door zelf de hand van de assistent onder het kijken langs de scoop anders te plaatsen, overweeg een alternatief blad op de laryngoscoop. Vergemakkelijk de passage van de tube door de larynx: – gebruik introducer (in J-vorm gebogen: ‘hockeystick’); – gebruik bougie en Seldinger de tube over de bougie; – neem een kleinere maat tube; – roteer de tube 90 graden tegen de klok in. . .

.

Can’t intubate, can’t ventilate Larynxmasker Chirurgische luchtweg . .

6.16

Intubatie en RSI, kind

Intubatie, en vooral met medicatie, is bij een ernstig ziek kind een vak apart. De enige absolute indicatie om direct te intuberen is een reanimatiesetting waarbij het kind het bewustzijn verloren heeft (geen medicamenten nodig). In andere situaties: probeer tijd te winnen door masker- en ballonbeademing te geven. Zet de noodzakelijke materialen wel klaar, mocht het kind het bewustzijn verliezen en intubatie noodzakelijk worden. De basisprincipes zijn als bij volwassenen, met de onderstaande afwijkingen vanwege de variatie bij de verschillende leeftijden. Zie ook het PRIL-lint indien aanwezig. materialen Laryngoscoop: – < 1 jaar kies een recht blad, deze wordt geplaatst achter de epiglottis. – > 1 jaar in principe Macintosh met gebogen blad, deze wordt in de vallecula geplaatst. – Keuze lengte van het blad: liever te lang dan te kort. (Een evt. te lang blad kun je terugtrekken en zo toch intuberen.) Endotracheale tube (zie tabel 6.26): – schatting van de maat zie tabel 6.26. De lengte bepaling gaat over welk nummer op de tandenrij moet komen .

.

576

Zakboek spoedeisende geneeskunde

– Leg 1 maat kleiner en groter ook klaar – Niet gecufft bij leeftijd < 8 jaar, > 8 jaar gecuffte tube gebruiken .

.

Uitzuigkatheters. Charrie`re nummer = 2x maat van endotracheale tube (bijv. Ch 6 geschikt voor tube maat 3.0) Medicatie voor RSI op basis van gewicht (zie tabel 6.27). Eventueel schatten met: Gewicht (kg) = 8 + (2,5 x leeftijd in jaren) Tabel 6.26

Endotracheale tubes bij kinderen

tubemaat endotracheaal

(leeftijd in jaren / 4) + 4 die het neusgat goed kan passeren breedte pinknagel = diameter

tubelengte oraal, cm

(leeftijd in jaren / 2) + 12

tubelengte nasaal, cm

(leeftijd in jaren / 2) + 15

Tabel 6.27

Doseringen medicatie voor intubatie kind (zie voor algemene aanvullende info tabel 6.24)

Geneesmiddel

Dosis

Opmerkingen

etomidaat

0,3-0,4 mg/kg IV

Minder hypotensie. Bij hypovolemie gebruik 1/3 van gebruikelijke dosis.

ketamine (Ketanest1)

1-2 mg/kg IV

Werkt iets langzamer. Minder hypotensie. Goed inductiemiddel bij hypovolemie, shock, asthma. Ip combineren met atropine. Bij oudere kinderen combineren met midazolam voor hallucinaties.

propofol (Diprivan1)

2-3,5 mg/kg IV

Hypotensie m.n. bij zieke kinderen. Dan lager doseren.

thiopental (Pentothal1)

3-7 mg/kg IV

Idem als propofol.

Inductiemiddelen

Ketalar (minder zuivere vorm) 0,5-1 mg/ kg IV

6

577

Vaardigheden

Spierverslappers rocuronium (Esmeron1)

1 mg/kg IV

Inwerktijd < 1 minuut. Langwerkend, 20-30 min

succinylcholine suxamethonium Curalest1)

1,5 mg/kg IV > 10 kg 1-2 mg/ kg IV

Inwerktijd < 30 sec. Kortwerkend 3-4 minuten.

fentanyl

2-5 mcg/kg IV

Evt. toevoegen bij inductie bij trauma capitis om ICP: te voorkomen

midazolam (Dormicum1)

0,1-0,2 mg/kg/ uur IV

Continue sedatie aansluitend de intubatie.

propofol (Diprivan1)

3-6 mg/kg/uur IV

Idem midazolam.

Adjuncts

procedure 1. Preoxygeneer met zuurstof 100%, zo nodig ondersteun de ademhaling met masker en ballon. 2. Cave CWK-letsel indien van toepassing (trauma), immobiliseer CWK. 3. Controleer apparatuur inclusief de laryngoscoop (lampje), juiste maten van het materiaal, opgetrokken medicatie. 4. Let op de positie bij kleine kinderen en zuigelingen: z.n. gevouwen doek onder schouder en nek om de nek uit flexiestand te krijgen (groot achterhoofd). 5. Geef anestheticum en daarna (als het kind slaapt) spierverslapper (zie tabel 6.27) 6. Sellick-manoeuvre laten toepassen door assisterende. 7. Intubeer. Let hierbij op: – < 1 jaar: neem laryngoscoop tussen duim, wijs- en middelvinger en hou de pink vrij. Met pink eventueel de larynx omlaag drukken zodat de stembanden beter a` vue komen; – tube opschuiven < 1 jaar totdat zwarte markeringsrand net langs de stembanden is verdwenen = ongeveer 2 cm; – tube opschuiven > 1 jaar: 2-4 cm onder de stembanden met de zwarte streep op stembandniveau. 8. Controleer positie tube. Auscultatie in maagkuiltje, oksels. CO2-meting kwalitatief of kwantitatief met capnografie.

578

Zakboek spoedeisende geneeskunde

9. Zorg voor voortgaande sedatie met bijv. midazolam (Dormicum1)perfusor. 6.17

Larynxmasker

indicatie Op de SEH alleen als onderdeel van het algoritme moeilijke ademweg als maskerbeademing en intubatie niet lukken. Dit gezien het feit dat SEH-patie¨nten per definitie niet nuchter zijn en met een larynxmasker de luchtweg niet gezekerd is. benodigdheden

Figuur 6.50 Larynxmasker

.

. . .

Larynxmasker (figuur 6.49). Er zijn diverse types (o.a. iGel). Maat is type- en gewichtsafhankelijk. Glijmiddel voor op de punt. Cuff spuit (20 cc). Lint voor extra fixatie van de tube.

procedure (beschreven voor een klassiek larynxmasker). 1. Cuff controleren en leeg trekken. (Sommigen geven voorkeur aan iets gevulde cuff ) 2. Glijmiddel op de cuff. 3. Sta aan het hoofdeinde en breng het hoofd in extensie. Loszittende gebitselementen verwijderen. 4. Pak de LMA vast als een pen, met de opening van het masker naar de tong gericht (figuur 6.51). De wijsvinger rust dan op de overgang van tube naar cuff.

6

Vaardigheden

579

5. Breng de punt van het masker langs het gehemelte via de natuurlijke kromming naar beneden totdat een weerstand voelbaar is. Vaak beweegt het strottenhoofd iets bij manipulatie van het masker. 6. Blaas de cuff op zodat het masker zichzelf in de juiste positie duwt. De uitstekende tube komt daarbij iets omhoog. 7. Controleer de positie van het masker. Sluit een ballon aan op de tube en kijk naar symmetrische thoraxexcursies, luister naar ademgeruis. Let op eventuele lekkage langs het larynxmasker.

Figuur 6.51 Inbrengen larynxmasker Let op hoe het wordt vastgehouden.

6.18

Luchtwegtechnieken

Het open houden en beschermen (tegen aspiratie) van de ademweg.

580

Zakboek spoedeisende geneeskunde

indicaties Verlies van open ademweg. Verlies van beschermde ademweg. Insufficie¨nte ventilatie/oxygenatie. Anticiperend op 1, 2 of 3. . . . .

manuele technieken 1 Sniffing position (figuur 6.52). 2 Head tilt, chin lift (figuur 6.53). Vingers van 1 hand brengen de mandibula (onder kin) naar voren en de duim van dezelfde hand opent de mond. CI: verdenking CWK letsel. 3 Jaw thrust (figuur 6.54). Twee duimen achter de basis van de mandibula aan weerszijden, de mandibula wordt naar voren bewogen. Deze techniek is geschikt voor patie¨nten met verdenking op CWK-letsel. 4 Stabiele zijligging.

Figuur 6.52 Sniffing position. Een kussentje onder het hoofd brengt de luchtweg ‘in lijn’.

6

Vaardigheden

Figuur 6.53 Head tilt, chin lift bij volwassene

Figuur 6.54 Jaw thrust bij volwassene

Figuur 6.55 Stabiele zijligging

581

582

Zakboek spoedeisende geneeskunde

minimaal invasieve hulpmiddelen Boven de stembanden, geen aanvullende medicatie nodig bij toepassing. Nasopharyngeale tube (figuur 6.56). Wordt makkelijker geaccepteerd door wakkere patie¨nt. De juiste maat meet van neusgat tot oorlel of kaakhoek. De buitenkant van de tube wordt voorzien van glijmiddel. CI: verdenking schedelbasisfractuur of structurele afwijking neus. .

Figuur 6.56 De ingebrachte nasopharyngeale tube

.

Orofaryngeale tube (Mayo/Guedell) (figuur 6.57). De correcte maat wordt afgemeten aan de buitenkant: van hoek van de mond tot oorlel of van het midden van de mond tot de kaakhoek. De luchtweg wordt met de gecurvde zijde naar onderen ingebracht. Zodra contact gemaakt wordt met de achterzijde van de keel wordt de luchtweg 1808 gedraaid en verder ingebracht. Contra-indicaties: te wakkere patie¨nt.

Figuur 6.57 De ingebrachte orofaryngeale tube (Mayo-tube)

invasieve hulpmiddelen Door/onder de stembanden of medicatie nodig bij toepassing. Larynxmasker (LMA). Alleen te gebruiken bij niet-wakkere patie¨nt. Endotracheale tube (ETT). .

.

6 . . .

Vaardigheden

583

Tracheotomie (wordt niet verder besproken). Cricothyroı¨dotomie. Needle Jet Insufflation.

Cave: alleen een gecuffte tube geeft een beschermde en definitieve luchtweg. 6.19

Lumbaalpunctie

indicaties Verdenking infectie CZS. Verdenking subarachnoidale bloeding. Overig: therapeutische reductie liquordruk, liquoronderzoek voor andere redenen. . . .

contra-indicaties Huidinfectie ter plaatse van punctieplaats. Verdenking verhoogde intracranie¨le druk (risico op herniatie door punctie), eerst CT cerebrum. Verdenking ruggenmergcompressie. Stollingsstoornissen (ook orale antistolling indien INR  1,52). Deformiteit wervelkolom. Niet-coo¨peratieve patie¨nt (eventueel sedatie). . .

. .

. .

patie¨ ntenvoorlichting 1 Leg de procedure uit. 2 Bespreek mogelijke complicaties en de behandeling daarvan: – bloeding punctieplaats; – postpunctie hoofdpijn. Preventie: gebruik dunne naald en prik aan met de bevel van de naald richting het hoofd. Behandeling: liggende positie en voorkomen van Valsalvamanoeuvres verminderen de klachten. Epidurale bloedpatch door de anesthesist. materialen 1 Steriele handschoenen en masker. 2 Lumbaalpunctie naald (20 of 22 gauge). 3 Manometer. 4 Steriele doeken.

584

5 6 7 8 9 10

Zakboek spoedeisende geneeskunde

1% lidocaı¨ne in 5 cc spuit met injectienaald (steriel optrekken en toedienen). Desinfectie materiaal. Pleister. Gazen, 10x10 cm. 3-4 steriele buisjes ter verzameling van de liquor. Minimaal 1 assistent.

procedure 1 Plaats de patie¨nt in linker zijligging met rugzijde tegen de bedrand aan. Plaats een kussen onder het hoofd en tussen de benen zodat de gehele craniospinale as parallel is met het bed. Krul de patie¨nt op in foetushouding met de benen, hoofd/nek en de armen maximaal geflecteerd (alternatieve houding: zittend, dwars op het bed, voorovergebogen, armen van de patie¨nt voor zich gekruist over een kussen). 2 Identificeer de spinae iliaca superior posterior en trek vanuit hier een denkbeeldige lijn naar de wervelkolom. Deze lijn kruist de wervelkolom ter hoogte van L4-L5. De ruimte tussen de processi spinosi van L4 en L5 is de punctieplaats (figuur 6.58). Markeer deze plaats met een vingernagel. 3 Steriliseer de punctieplaats, trek steriele handschoenen aan en dek rondom de punctieplaats af met steriele doeken. 4 Verdoof de huid en de dieper gelegen weefsels ter plaatse van de punctieplaats met behulp van lidocaı¨ne. 5 Prik de lumbaalpunctienaald door de gemarkeerde punctieplaats met de bevel van de naald naar het hoofd gericht. Prik onder een iets opwaarts gerichte hoek (richting navel) en voer langzaam op tot je een ‘pop’ voelt (aanprikken van de dura). Trek dan telkens bij elke mm verder opvoeren de stylet terug om te kijken of er liquor terugloopt. Indien het bot geraakt wordt, of indien er bloed terugkomt, trek de naald terug tot aan de huid en voer de naald opnieuw op onder een iets andere hoek. Indien dan nog geen liquor terugloopt, haal de naald volledig terug en probeer e´e´n interspinale ruimte lager of hoger. 6 als er liquor terugloopt, bevestig de manometer en meet de intracranie¨le druk (normaal  20 cm). 7 Verwijder de manometer en vul de buisjes met elk 1-2 ml liquor. 8 Verwijder de naald en plak een pleister over de punctieplaats.

6

585

Vaardigheden

L3

bekkenkam

L4

L5

punctieplaats (interspinale ruimte L4-L5)

Figuur 6.58 Punctieplaats lumbaalpunctie

analyse Buis 1: glucose, eiwit (klinisch chemisch lab). Buis 2: gram en kweek (microbiologie). Buis 3: aantal cellen en differentiatie (klinisch chemisch lab). Buis 4: voor eventuele additionele specifieke test. . . . .

Zie tabel 7.4 en 3.50 voor interpretatie uitslagen. differentatie bij bloederige liquor Om onderscheid te maken tussen een traumatische punctie en subarachnoı¨dale bloeding: laat de eerste buis ‘afdraaien’ door het laboratorium. Indien er xanthochromia in de supernatante vloeistof is, gaat het om een subarachnoidale bloeding, zo niet dan was het een traumatische punctie.

586

Zakboek spoedeisende geneeskunde

6.20

Naaldconiotomie en jetventilatie

indicaties Noodzaak voor beademing/ventilatie bij patie¨nt met een (partieel) geobstrueerde bovenste luchtweg die niet te intuberen is en waarbij niet-invasieve handelingen niet effectief zijn gebleken. Voorkeur boven cricothyroı¨dotomie bij leeftijd < 12 jaar in verband met fibrose trachea. contra-indicaties Intubatie endotracheaal of nasaal mogelijk. materialen Venflon 14 gauge op 5 ml spuit evt. met 2 cc water erin (evt. kant en klare coniotomienaald). Insufflatiesysteem: zuurstofbron met slang die op de venflon past, driewegkraantje (in de positie dat 3 zijden open zijn, eentje naar de open lucht) of gaatje in het systeem. 10 cc spuitje. Steriele gazen en chloorhexidine. .

.

. .

patie¨ ntenvoorlichting In nood meestal niet mogelijk. procedure 1. Controleer de materialen op werking. 2. Positioneer de patie¨nt: liggend op de rug, bij voorkeur hoofd achterover gebogen. Cave CWK-letsel. Dan neutrale stand en fixeren hoofd door assisterende. 3. Bepaal de plaats van het cricothyroı¨dmembraan tussen thyroı¨d en cricoı¨d kraakbeen (figuur 6.30). 4. Steriliseer de punctieplaats (als er tijd voor is). 5. Fixeer met duim en wijsvinger niet-dominante hand de larynx t.h.v. membrana cricothyroidea. 6. Prik met andere hand onder hoek van 458 in caudale richting, daarbij continu aspirerend. 7. Stabiliseer de naald zodra lucht wordt aangezogen en schuif de canule van de naald af. Dan pas de naald terugtrekken. 8. Controleer positie naald door een lege 10 cc injectiespuit op de canule te zetten en te zuigen.

6

Vaardigheden

587

Figuur 6.59 Naaldconiotomie

9.

10. 11.

12.

13. 14. 15. 16. 17.

Sluit systeem aan met zuurstofflow L/min = leeftijd kind in jaren. Maximaal 15 L/min. Bij complete obstructie bovenste luchtweg flow max 1-2 L/min om barotrauma te voorkomen. Sluit met duim gaatje in systeem of het open deel van het driewegkraantje zodat zuurstof naar de canule toe gaat. Kijk of flow voldoende is: thorax moet net iets omhoog komen bij insufflatie. Z.n. met 1 L/min flow verhogen totdat de thoraxexcursie wel zichtbaar is. Laat het gat los, zodat er een open verbinding is tussen venflon en buitenlucht. Dit maakt passieve expiratie mogelijk. Tijd insufflatie : tijd expiratie = 1 seconde : 4 seconden. Ausculteer op ademgeruis. Let op het evt. ontstaan van subcutaan emfyseem. Fixeren: met venflon zelf blijven vasthouden, bij commercie¨le naald meestal bevestigingssysteem aanwezig. Laat voorbereidingen treffen op het aanbrengen van definitieve luchtweg: tracheotomie (wordt niet verder besproken), of intubatie.

complicaties Als bij cricothyroı¨dotomie. Barotrauma door lucht-entrapment bij onvoldoende expiratie. Hypercapnie of hypoxie vanwege onvoldoende ventilatie. . . .

588

Zakboek spoedeisende geneeskunde

1 2

Figuur 6.60 Zuurstoftoediening via naaldconiotomie 1 gaatje of driewegkraantje; 2 zuurstofslang op venflon

6.21

Non-invasieve ventilatie (NIV)

Zonder intubatie wordt de ademhaling van de spontaan ademende patie¨nt ondersteund en PEEP gegeven. Vroege toepassing geeft verminderde behoefte van intubatie en lagere mortaliteit. indicatie COPD, asthma cardiale, slaapapneu. contra-indicaties Niet instrueerbare patie¨nt (bijv. verlaagd bewustzijn), indicatie tot intubatie, trauma van de bovenste luchtweg, pneumothorax zonder drainage.

6

Vaardigheden

589

systemen CPAP. Mogelijk met een hiervoor geschikt beademingsapparaat of met disposable maskers (bijvoorbeeld Boussignac). BIPAP. Mogelijk met een hiertoe uitgeruste beademingsmachine. .

.

procedure O2, IV toegang, monitor, zorg dat eventuele intubatie voorbereid is. Boussignac CPAP-systeem. Plaats de juiste maat masker over het gelaat. Het systeem kan op perslucht of zuurstof worden aangesloten. Bij een flow van 15 liter/minuut is de PEEP 5 cm H20; bij een flow van 25 liter/minuut bedraagt de PEEP 10 cm H2O. Er bestaat de mogelijkheid om te vernevelen en, indien de PEEP wordt gegeven met perslucht, om extra zuurstof toe te dienen. Bevestig het masker met een harnas. CPAP met machine. Start met een instelling van 8 tot 10 cm H2O. BIPAP. Start met inspiratoire druk van 8-10 cm H20 en een expiratoire druk van 3-5 cm H2O. Keuze uit spontane ademhaling of een vaste frequentie is in te stellen. .

.

.

Observeer de patie¨nt nauwgezet. Indien geen verbetering optreedt (klinisch, bloedgassen) binnen 2 uur moet de NIV gestaakt worden. complicaties Drukplekken gelaat, aspiratie, maagdistentie, barotrauma, epistaxis. 6.22

Peesletsel extensoren

indicaties hechten extensorpees vinger op de seh Open strekpeesletsel in zone I, II, IV en VI (figuur 6.61). Voorwaarden: wond schoon, exploratie goed mogelijk; patie¨nt coo¨peratief; beide peesuiteinden goed in zicht te krijgen. . . .

590

Zakboek spoedeisende geneeskunde

extensor digitorum communis

Juncturae tendinum

centrale slip laterale slip

terminale extensor

Figuur 6.61 Extensorcomplex van de hand

contra-indicaties Geassocieerd bot-/gewricht-/vaat-/zenuwletsel. Gecontamineerde wonden. Complexe partie¨le peesletsels (vaak alleen immobilisatie toepassen). Niet-coo¨peratieve patie¨nt. Open strekpeesletsels in andere zones (figuur 6.62). . . .

. .

Indien contra-indicatie consult (plastische) chirurgie voor direct hechten op OK of wondtoilet, primair sluiten huid, immobilisatie m.b.v. spalk en uitgestelde peesreconstructie na 1-5 dagen. In overleg profylactisch antibiotica. patie¨ ntenvoorlichting 1 Leg de procedure uit. 2 Bespreek mogelijke complicaties: – wondinfectie, met name strekpeesletsels in zone V; – huidnecrose door lange spalkapplicatie; – vooral in zone VII risico op adhesies na hechten waardoor minder mobiliteit;

6

591

Vaardigheden

zone I zone II zone III zone IV zone V

zone VI

zone VII

zone VIII

Figuur 6.62 Zones van Verdan (dorsaal)

– peesruptuur door inadequate hechttechniek of te korte/ inadequate immobilisatie; – standsafwijkingen: boutonnie`restand na zone-III-letsels, zwanenhals of chronische malletstand na zone-I- of -IIletsels

592

Zakboek spoedeisende geneeskunde

materialen Goede lichtbron, armsteun, assistentie. Steriele handschoenen, steriel (gat)doek, mondkapjes met spatscherm. Bij hinderlijk bloeden: tourniquet (bloeddrukband max ± 20 min). Lidocaı¨ne 2% in 5 cc spuit met injectienaald. Chirurgische instrumenten: naaldvoerder, chirurgisch pincet, 2 kleine wondhaken, schaar met botte punt en schaar met scherpe punt, enkele kleine hemostats. Hechtdraad: synthetisch niet-resorbeerbaar monofilament (bijv. Mersilene1) 5-0 (zone IV) of 4-0 (zone VI) of dun resorbeerbaar gevlochten (bijv. Vicryl1) voor partieel peesletsel zone IV. Voor de huid nylon (bijv. Ethilon1) 4-0. . .

.

. .

.

procedure hechten extensorpees 1 Leg de patie¨nt met de rug op de brancard en met de verwonde hand op een armsteun. 2 Plaats de lichtbron boven de wond. 3 Test strekfunctie tegen weerstand. Extensie is vrijwel nooit geheel opgeheven. 4 Lokale anesthesie: (proximale) Oberst voor zone I, II, IV, voor zone VI een ‘field blok’ of regionaal blok. 5 Exploreer de wond onder steriele condities: verwijder corpora aliena, spoelen, zo nodig de wond verlengen (parallel aan de pees, fig. 6.63). 6 Voer de procedure zo nodig uit onder bloedleegte: eleveer de hand minstens 1 minuut, plaats hierna het tourniquet: rol de watten rondom de onderarm en plaats de bloeddrukband hier overheen, pomp de cuff op tot 260 mmHg en klem een hemostat op iedere cuffslang om lekkage van lucht uit de cuff te voorkomen. 7 Desinfecteer opnieuw en dek af met een steriel gatdoek. 8 Zoek de twee uiteinden van de pees en behandel deze voorzichtig (niet kneuzen). Hecht een kleine pees met een matrashechting, en grotere pezen met een gemodificeerde Bunnell of gemodificeerde Kesslerhechting (figuur 6.64). 9 Hecht niet te strak, controleer of flexie nog goed mogelijk is. 10 Hecht de overliggende huid.

6

593

Vaardigheden

Figuur 6.63 Wondverlenging

matrashechting

gemodificeerde Bunnell

gemodificeerde Kessler

Figuur 6.64 Hechttechnieken

immobilisatie Zone I, II: malletspalk. Zone III en IV: volaire spalk met de pols in 308 extensie, de MCP-gewrichten in 308 flexie en de PIP-gewrichten in 08. Zone V (indien geen bijtwond): volaire spalk met 458 extensie in de pols en de MCP-gewrichten in 08. . .

.

594 .

.

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Zone VI: volaire spalk met 458 extensie in de pols, de verwonde straal in het MCP-gewricht in 08 en de overige overige stralen in de MCP-gewrichten in 158 flexie. De PIP- en DIP-gewrichten moeten volledig kunnen bewegen. Zone VII en VIII: volaire spalk met 358 extensie in de pols en 108-158 flexie in de MCP-gewrichten.

antibiotica bij open peesletsel Geef altijd profylactisch antibiotica (bijv. amoxicilline/clavulaanzuur 625 mg 3 dd 1) voor 3-5 dagen bij immuungecompromitteerde patie¨nten, bijtwonden, ongebruikelijke contaminatie of bij perifeer vaatlijden. Antibiotica bij overige patie¨nten met strekpeesletsel is optioneel. 6.23

Pleuracentese en thoraxdrain

indicaties

Kader 6.8 Indicaties pleuracentese en thoraxdrain Pleuracentese (naald of pleuracath) Ontlasten spanningspneumothorax (altijd meteen gevolgd door thoraxdrain). Aspiratie bij primaire spontane pneumothorax (minimale symptomen, > 2 cm op X-thorax), secundaire spontane pneumothorax (geen dyspnoe en < 50 jaar en < 2 cm, anders drain). Pleura effusie: diagnostiek of therapeutische drainage. .

.

.

Thoraxdrain (open chirurgische methode of pleuracath) Traumatisch: scherp of stomp thoraxtrauma met (spannings)pneumothorax en/of hematothorax. Niet-traumatisch: pneumothorax, pleura effusie of empyeem. .

.

relatieve contra-indicaties Grote plebs of bullae, adhesies, tbc en stollingsstoornissen (zo mogelijk corrigeren vo´o´r plaatsing drain). Overweeg CT of echogeleiding bij adhesies, kleine vochtcollecties.

6

Vaardigheden

595

complicaties (Spannings)pneumothorax na pleurapunctie bij beademde patie¨nt zonder drain. Vasovagale reactie (atropine bij de hand houden). Bloeding: wond of infracostale venen en arterie¨n. Infectie: wond of posttraumatisch empyeem. Beschadiging diafragma, long, hart, intra-abdominale organen. Longoedeem door re-expansie (kans bij te snelle drainage > 1,5 L en/of expansie na 48-72 uur gecollabeerde long). Toename benauwdheid en hypoxie binnen enkele uren na procedure. Herhaal X-thorax: ontplooide long met oedeem. Behandeling: ondersteunend met zuurstof, z.n. beademing (noninvasief, invasief ). Geen diuretica. Pijn: overweeg parenterale pijnstilling, lichte sedatie. .

. . . .

.

.

patie¨ ntvoorbereiding Geef uitleg over procedure en verkrijg zo mogelijk informed consent. Positioneer de patie¨nt en teken plaats af. Geef zuurstof, monitoring, saturatie, bloeddruk, pols, IV toegang. Overweeg IV pijnstilling en/of PSA. Profylactisch antibiotica bij trauma: 2 gram cefazoline IV. . .

. .

pleuracentese (naald) Benodigdheden 1 Desinfectans. 2 Steriele doeken en handschoenen. 3 10 tot 20 ml lidocaı¨ne 1% voor de lokale verdoving. 4 Recht mesje (15). 5 Spuit met naald (21G), grootte spuit afhankelijk van de gewenste hoeveelheid om af te tappen (20-50 ml). 6 Bij verwachte grote hoeveelheden of luchtaspiratie: infuusnaald of pleuracath, koppelstuk met driewegkraantje, waarbij op de ene uitgang de spuit komt (op de andere eventueel een waterslotsysteem aansluiten), 50 ml spuit. 7 Z.n. materiaalpotjes voor opsturen materiaal.

596

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Tabel 6.28

Procedure pleuracentese

Plaatsbepaling en voorbereiding 1 2

3 4

Laat de patie¨nt zitten met de benen over de rand van het bed, met de rug naar je toe. Bepaal de overgang van lucht naar demping. Gebruik liefst echo. Punctieplaats 4-5 cm onder deze lijn (zevende intercostale ruimte), 10 cm lateraal van de wervelkolom, langs de bovenkant van de rib. Teken af. Desinfecteer de insertieplaats en dek af. Verdoof lokaal de huid.

Diagnostische punctie

Therapeutische punctie

5 Neem de spuit met naald. Ga door de huid, zoek de rib op en voer de naald op over de bovenrand van de rib onder negatieve druk.

5

Prik met het mesje in de huid, zodat er een kleine incisie ontstaat.

6 Bij wegvallen van de druk spuit/naald op deze plaats houden.

6

Neem het gewenste systeem en sluit de spuit aan. Ga door de huid, zoek de rib op en voer de naald op over de bovenrand van de rib onder negatieve druk.

7 Optrekken vloeistof zoals gewenst.

7

Bij vocht/lucht optrekken, kantel de spuit naar caudaal en trek de naald 1 mm terug. Eenmaal teruggetrokken de naald nooit weer terugdoen.

8 Naald met spuit tegelijk verwijderen.

8

Verder opvoeren tot infuusvleugel tegen de huid aan komt.

9 Dek punctieplaats af met jodiumzalf en pleister.

9

Naald met spuit verwijderen, plastic katheter in situ laten. Hou de opening met vinger (niet-dominante hand) dicht. 10 Sluit het systeem aan. Maximale hoeveelheid: pleuravocht max 1,5 l om expansie oedeem te voorkomen. Bij pneumothorax, blijf aspireren totdat er een weerstand te voelen is. Indien bij 4 L nog geen weerstand, dan thoraxdrainage met waterslot. 11 Verwijder de pleuracath-/infuuskatheter. 12 Dek punctieplaats af met jodiumzalf en pleister.

6

597

Vaardigheden

Na pleuracentese . .

.

.

Bij plotse dyspnoe/hevig hoesten direct na procedure X-thorax. Observatie 1-2 uur, dan X-thorax ter controle. Ook X-thorax in expiratie om kleine pneu aan te tonen. Bij twijfel pneumothorax of blijvende thoracale pijn/dyspnoe, herhalen X-thorax na 24 uur. Bij ontslag/poliklinische follow-up: contact opnemen bij dyspnoe, hoesten, koude rillingen of koorts.

pleuracath Benodigdheden 1 Desinfectans Pleuracath. 2 Steriele doeken en handschoenen. 3 10 tot 20 ml lidocaı¨ne 1% voor de lokale verdoving. 4 Recht mesje (15). 5 Pleuracath. 6 Twee Tegaderm, rolletje verband, afplaktape. 7 Drainage: driewegkraantje en 50 ml spuit voor aspiratie of waterslot drain. 8 Z.n. potjes voor wegsturen materiaal. Tabel 6.29

Procedure pleuracath

Plaatsbepaling en voorbereiding Pneumothorax

Pleurale effusie

1

Laat de patie¨nt half zitten of liggen met de arm aan aangedane zijde geabduceerd.

1

Laat de patie¨nt zitten met de benen over de rand van het bed, met de rug naar je toe.

2

Palpeer de vierde-vijfde intercostaalruimte in de voorste axillairlijn, markeer (met stift of nagelafdrukken) de insertieplaats (bovenzijde van de rib).

2

Bepaal de overgang van lucht naar demping. Gebruik liefst echo. Punctieplaats 4-5 cm onder deze lijn (zevende intercostale ruimte), 10 cm lateraal van de wervelkolom, langs de bovenkant van de rib. Teken af.

3

Desinfecteer de insertieplaats.

3

Desinfecteer de insertieplaats.

598

Zakboek spoedeisende geneeskunde

4

Verdoof lokaal de huid en intercostaalspieren, voer de naald dan onder negatieve druk op o´ver de rib naar de pleuraholte. Bij aspiratie lucht ben je in de pleuraholte. Gebruik 2-3 ml om pleuraholte te verdoven. Indien in pleuraholte geen lucht kan worden opgetrokken, stop de procedure, herhaal beoordeling thorax en LO, ga alleen verder onder echogeleiding of na CT.

4

Verdoof lokaal de huid. Verdoof lokaal de huid en intercostaalspieren, voer de naald dan onder negatieve druk op o´ver de rib naar de pleuraholte. Bij aspiratie vloeistof ben je in de pleuraholte. Gebruik 2-3 ml om pleuraholte te verdoven. Indien in pleuraholte geen vloeistof kan worden opgetrokken, stop de procedure, herhaal beoordeling thorax en LO, ga alleen verder onder echogeleiding of na CT.

5

Desinfecteer ruim, trek steriele handschoenen aan en dek af.

5

Desinfecteer ruim, trek steriele handschoenen aan en dek af.

Pleuracath 6 7

Prik met het mesje in de huid, zodat er een kleine incisie ontstaat. Neem de pleurocath en breng deze met een schroevende beweging in, tot de weerstand wegvalt. 8 Houd de metalen naald vast en schuif met de andere hand de flexibele katheter over de naald verder de pleuraholte in. 9 Houd de flexibele katheter vast en verwijder de metalen naald. 10 Breng de twee Tegaderm aan, half op de huid en half tegen de katether (als een sandwich). 11 Bevestig de pleurocath zo dat er geen knik ontstaat bij de uittredeplaats, bijvoorbeeld gebogen over een verbandrolletje. 12 Aspiratie met behulp van een driewegkraantje en spuit, of waterslot aanbrengen.

Na plaatsen pleuracath .

.

Controle X-thorax: let op positie van de drain. Als de tip bij het mediastinum ligt, drain terugtrekken en foto herhalen. Als de drain geknikt is, drain verwijderen. Als de gaten niet allemaal in de pleuraholte liggen, drain verwijderen en nieuwe plaatsen. Om infectie te voorkomen, niet opvoeren. Bij blijvende lekkage of niet-ontplooien van de long: lekkage in het systeem of beschadiging in trachea, bronchus of oesofagus. Overweeg plaatsing thoraxdrain.

6

Vaardigheden

599

thoraxdrain Benodigdheden 1. Desinfectans. 2. Steriele doeken en handschoenen. 3. 10 tot 20 ml lidocaı¨ne 1% voor de lokale verdoving. 4. Scalpel met mesje 10. 5. 2 grote klemmen. 6. Naaldvoerder. 7. Thoraxdrain (trocar eruit halen): 8. lucht: 32-36 F volwassenen, kinderen 16-20 F; 9. bloed/empyeem: 36-40 F volwassenen, kinderen 20-24 F. 10. Hechtdraad onoplosbaar (ethilon, mersileen) 0 of 1-0. 11. Steriele gazen 10x10. 12. Afplaktape. 13. Waterslotsysteem en verbindingsslang (ken het systeem dat op de afdeling wordt gebruikt).

Tabel 6.30

Procedure thoraxdrain (open chirurgische methode)

Plaatsbepaling en voorbereiding 1 2 3 4

5

Laat de patie¨nt half-zitten of liggen met de arm aan aangedane zijde geabduceerd. Palpeer de vierde-vijfde intercostaalruimte in de voorste axillairlijn, markeer (met stift of nagelafdrukken) de insertieplaats (bovenzijde rib). Desinfecteer de insertieplaats. Verdoof lokaal de huid en intercostaalspieren, voer de naald dan onder negatieve druk op o´ver de rib naar de pleuraholte. Bij aspiratie lucht/ vloeistof bent u in de pleuraholte. Gebruik 2-3 ml om pleuraholte te verdoven. Indien in pleuraholte geen lucht of vloeistof kan worden opgetrokken, stop de procedure. Herhaal beoordeling X-thorax en LO, ga alleen verder onder echogeleiding of na CT. Desinfecteer ruim, trek steriele handschoenen aan en dek af.

600

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Thoraxdrain (open chirurgische methode) 1 2 3

4

5

6

7

8

9 10 11

Maak een incisie van 3 cm onder de rib. Leg matrashechting aan (voor het dichten van de wond na verwijderen drain), laat de uiteinden los. Stomp prepareren met de klem o´ver de rib naar craniaal, en dan aan de bovenzijde van de rib do´o´r de intercostaalspieren naar de pleura. Cave neurovasculaire bundel aan de onderzijde rib. Met de niet-dominante hand de klem afsteunen op ongeveer 5 cm van de punt (voorkom doorschieten). Gesloten klem door de pleura heen duwen. Klem eruit halen en met de vinger voelen of de insteekopening bij de pleura vrij is van adhesies. Kies een andere insertieplaats bij aanwezigheid veel stugge adhesies. Plaats de klem in de lengterichting op de top van de drain. Schat de afstand tussen de huidincisie en de apex van de long en plaats een klem waar de drain uit de huid zou moeten komen. Breng de drain m.b.v. de klem in de pleuraholte. Richt naar craniaal voor luchtdrainage, naar caudaal voor vocht. Klem openen en de drain opvoeren tot de andere klem op de drain bij de huid is. Hecht de drain vast met een losse hechting aan een van de einden van de incisie. Houd beide kanten van de draad lang. Leg een knoop, draai e´e´n draad een aantal malen om de drain. Knoop met de andere draad op 2-3 cm van de huid Plaats zonodig nog enkele losse hechtingen om de incisie verder te sluiten. Plaats gaas over de insteekplaats en plak ruim af. Sluit drain aan op het drainage systeem. Na controle positie pas suctie (indien geı¨ndiceerd).

Na plaatsen drain .

.

Controle X-thorax: let op positie van de drain. Als de tip bij het mediastinum ligt drain terugtrekken en foto herhalen. Als de drain geknikt is drain verwijderen. Als de gaten niet allemaal in de pleuraholte liggen, drain verwijderen en nieuwe plaatsen. Om infectie te voorkomen, niet opvoeren. Bij blijvende lekkage of niet-ontplooien van de long: lekkage in het systeem of beschadiging in trachea, bronchus of oesofagus. Overweeg plaatsing tweede drain.

601

6

Vaardigheden

6.24

Procedurele sedatie en analgesie (PSA)

PSA = toedienen van een sedativum en/of analgeticum teneinde een pijnlijke of onplezierige medische procedure draaglijker te maken voor de patie¨nt. Streef naar een sedatieniveau waarop de patie¨nt een zo laag mogelijke pijngewaarwording heeft, terwijl cardiopulmonale functie en ademweg behouden blijven. indicaties Het reponeren van fractuur of luxatie, incisie en drainage van een abces, cardioversie, inbrengen van een thoraxdrain, reponeren van een hernia, wondverzorging, kleine pijnlijke ingrepen, CTscan, plaatsen blaaskatheter, IV punctie bij speciale patie¨ntengroepen zoals kinderen en geestelijk gehandicapten. contra-indicaties Tabel 6.31

Contra-indicaties PSA

Absolute CI

Relatieve CI

respiratoire/hemodynamische instabiliteit

complicaties bij eerdere sedatie

ASA IV en V

hemodynamische risicofactoren (dehydratie, hartfalen, hypovolemie, sepsis)

zwangerschap

respiratoire risicofactoren (COPD, Sat < 92%, vermoeden moeilijke luchtwegbescherming, ernstige of morbide obesitas)

allergie voor te gebruiken middelen

ASA III (als stabiel dan geen contra-indicatie) niet nuchter zijn (er is geen evidence dat nuchtere patie¨nten minder incidenten hebben dan niet-nuchtere, consensus is om voor helder vloeibaar 2 uur, voor vast voedsel 6 uur en melk 4 uur te hanteren)

602

Zakboek spoedeisende geneeskunde

patie¨ ntenvoorlichting Leg de procedure uit. Bespreek mogelijke complicaties en de behandeling daarvan: – hypoventilatie; – hypotensie; – bradycardie. . .

patie¨ ntscreening Doel: inschatten van het risico op complicaties. Anamnese: leeftijd, lengte, gewicht, medische voorgeschiedenis (cardiaal, pulmonaal, gastro-intestinaal), luchtwegproblemen, slaapapnoe, spier- of gewrichtsaandoeningen (reumatoı¨de artritis, dystrophia myotonica), medicatiegebruik, alcohol en druggebruik (in verband met noodzaak van mogelijke hogere dosering sedativum), zwangerschap, complicaties bij eerdere narcose/PSA, allergiee¨n (bijv. soja/eieren bij gebruik propofol), laatste maaltijd-/drankintake. Lichamelijk onderzoek (op indicatie n.a.v. de anamnese): vitale parameters, te verwachten luchtwegproblemen, gebitsstatus, habitus, cardiopulmonaal. Bepaal ASA-klasse (zie tabel 6.32.). .

.

.

Tabel 6.32

ASA-classificatie

Klasse

Patie¨nt

I

gezonde patie¨nt

II

milde systemische ziekte

III

ernstige systemische ziekte

IV

instabiel

V

moribund

materialen Resuscitatie-/luchtwegmateriaal en medicatie (mayo, masker en ballon, zuig, atropine, antidota) binnen handbereik en gecontroleerd op functioneren. Zuurstof: routinematig zuurstof toedienen mag maar is niet noodzakelijk. Goede intraveneuze toegang (bij volwassene groene naald of groter) met lopend infuus. .

.

.

6 . .

.

Vaardigheden

603

Monitoring. Medicatie (tabel 6.34). Keuze afhankelijk van patie¨ntfactoren, lokaal protocol, ervaring van de arts. Registratie van het verloop van de sedatie en vitale functies.

behandelteam Ee´n verpleegkundige en twee artsen (e´e´n arts voert de ingreep uit, de ander de PSA). De arts die de PSA uitvoert moet: getraind zijn in het uitvoeren van PSA, de effecten, bijwerkingen, contra-indicaties en mogelijke complicaties te kennen; complicaties kunnen oplossen, en vaardig zijn op het gebied van ALS en luchtwegmanagement. .

.

monitoring Klinische observatie (ademweg en ademhalingsfrequentie/ diepte, bewustzijnsniveau, reactie op verbale en fysieke stimuli [zie tabel 6.33]). Zuurstofsaturatie middels pulsoximetrie. Bloeddruk door middel van intermitterende metingen elke 3-5 minuten. End tidal CO2 middels capnografie is sterk aan te raden, vooral bij potente sedativa als propofol en etomidaat. Continue ECGmonitoring is niet noodzakelijk maar wel aan te raden. .

. .

.

Tabel 6.33

ASA-niveaus van sedatie

anxiolyse

Bewustzijn blijft intact. Adequate en consistente reactie op verbale prikkels. Respiratoire en cardiovasculaire functies zijn onaangedaan.

matige sedatie

Depressie van het bewustzijn, waarbij er reactie op aanspreken of geringe tactiele prikkels is. Geen interventies nodig om de luchtweg open te houden; de luchtwegreflexen zijn intact en ventilatie is adequaat.

diepe sedatie

Bewustzijnsdaling, waarbij er alleen een adequate reactie is op herhaalde of pijnlijke prikkels. De luchtwegreflexen en ventilatie kunnen verminderd zijn.

algehele anesthesie

Staat van bewusteloosheid, waarbij patie¨nt niet wekbaar is. Vaak verminderd of afwezig vermogen om de luchtweg open te houden, vaak depressie van ventilatie en cardiovasculaire functie.

604

Zakboek spoedeisende geneeskunde

procedure 1 Begin met analgesie indien het een pijnlijke procedure is. Voor deze indicatie is het kortwerkende fentanyl IV meestal een goede keuze (tabel 6.24). Bij gelijktijdig gebruik met een sedativum, de startdosis van het sedativum verminderen, omdat bij de combinatie van een opioı¨d met een sedativum incidenten (zoals apnoe) vaker voorkomen. 2 Dien vervolgens het sedativum toe, titreer tot het gewenste sedatieniveau. Zie tabel 6.35 voor keuze middel. Gezien de korte duur van de meeste SEH-procedures zijn kortwerkende middelen een goede keuze (propofol, etomidaat, esketamine). 3 Start de procedure als het gewenste sedatieniveau is bereikt. complicaties Zijn over het algemeen kortdurend (afhankelijk van de werkingsduur van het gebruikte middel) en eenvoudig op te lossen: hypotensie: IV volume-expansie (bijv. NaCl 0,9% 500 ml z.s.m. in laten lopen); desaturatie: aansporen tot zuchten, stimulatie en zuurstof toedienen; hypoventilatie/apneu: aansporen tot zuchten, stimulatie en z.n. maskerballonbeademing (evt. mayo); symptomatische bradycardie: atropine (zie tabel 6.36); speekselvloed, vooral bij hogere doseringen esketamine bij kinderen; atropine 0,01 mg/kg (max 0,5 mg). (zie tabel 6.36 en 6.37). .

.

.

. .

cave Toename sedatiediepte na afloop van de ingreep (doordat de adrenerge prikkel wegvalt). Houd hier rekening mee bij het doseren van het sedativum, en let extra goed op de patie¨nt (ademhaling, vitale parameters) in de minuten na de ingreep. Antidota alleen indien ernstige bijwerkingen, die niet met eerder genoemde maatregelen te verhelpen zijn. Zie tabel 6.34. ontslag Criteria voor ontslag: ononderbroken helder en georie¨nteerd; normale vitale parameters; patie¨nt kan drinken en is niet misselijk; . . .

Tabel 6.34

esketamine (Ketanest1) eerste keus bij kinderen

etomidaat

propofol (Diprivan1)

Stof

Sedativa

start met 0,75-1,0 mg/ kg (ouderen 0,25 mg/kg); daarna titreren op effect

0,1-0,2 mg/ kg, titreren tot effect

volw: 0,5-1 mg/kg IV in 1 min kind: 1-1.5 mg/kg IV of 2-4 mg/kg IM

hypotensie allergie soja/kippeneiwit slechte cardiale functie

M. Addison niet gebruiken bij kinderen

psychiatrische VG decompensatio cordis coronairlijden

Dosering

.

.

.

.

.

.

onset: < 1 min (IV), 2-8 min (IM) werking: 10-15 min

onset < 60 sec duur 5-10 min

onset < 60 sec duur 5-10 min

Onset en werkingsduur

.

.

.

.

.

.

.

.

behalve hypnotisch ook amnestisch en analgetisch protectieve reflexen luchtweg blijven vaker

nauwelijks tensiedaling bruikbaar bij verhoogde hersen-/oogboldruk

snel- en kortwerkend. Snel en prettig ontwaken anti-emetisch zeer effectieve sedatie spierrelaxatie

Voordelen

.

.

.

.

.

speekselvloed (m.n. < 5 jr); geef vooraf atropine 0,01 mg/kg (max 0,5 mg) psychische onrust bij

geen analgesie

branderig gevoel tijdens injectie geen analgesie

Nadelen

.

.

.

.

.

hypertensie/tachycardie (kortdurend) ademdepressie bij te snelle toediening braken

misselijkheid myokloniee¨n

relatief groot risico op ademdepressie en/of saturatiedaling, soms hypotensie, bradycardie

Bijwerkingen en/of complicaties

Vaardigheden

.

.

.

.

.

.

.

.

Contra-indicaties

6 605

midazolam (Dormicum1)

Stof

.

.

.

.

.

.

hypovolemie acuut glaucoom Myasthenia Gravis

neurotrauma open oogletsel < 3 maanden oud

Contra-indicaties

.

.

start met 0,05-0,1 mg/kg, titreren tot effect ouderen start met 1-2 mg IV, rectaal/ IM: 0,50,75 mg/ kg, buccaal/

Dosering

.

.

piek: 2-3 min werking: 15-80 min

(IV), 1560 min (IM)

Onset en werkingsduur

.

.

.

.

spierrelaxatie, anxiolyse, amnesie. Te antagoneren (zie tabel 3.38)

intact dan bij meeste andere sedativa geen ademdepressie ook bij hypotensie te gebruiken

Voordelen

.

.

.

.

bij niet IV toediening duurt het relatief lang tot gewenste sedatie bereikt wordt relatief lange sedatie na procedure waardoor langdurige observatie nodig is geen analgesie grote varie¨teit in benodigde dosis

ontwaken; geef midazolam bij onrust, rust in de kamer NB: Bij kinderen geen aanwijzingen voor vaker optreden psychische onrust dan bij andere sedativa!

Nadelen

.

ademdepressie, vooral in combinatie met opioı¨den NB: Intranasaal gebruik bij kinderen afgeraden wegens irritatie

Bijwerkingen en/of complicaties

606 Zakboek spoedeisende geneeskunde

N 2 O + O2 (Entonox1)

Stof

.

.

.

.

.

.

psychiatrische VG pathologische lucht in holtes (ileus, pneumothorax etc.) hypoxie zwangerschap vitamine B12-deficie¨ntie methioninesynthetasedeficie¨ntie

Contra-indicaties

.

laat patie¨nt zelf mondstuk vasthouden

nasaal/sublinguaal: 0,2 mg/kg

Dosering

.

.

onset: 30 sec werking: tot 1-2 minuten na staken toediening

Onset en werkingsduur

.

.

.

overdosering niet mogelijk kindvriendelijk want geen naalden protectieve luchtwegreflexen intact

Voordelen

.

.

.

.

matige sedatie bij kinderen mogelijk, maar nauwelijks effect bij volwassenen niet gebruiken bij kind dat geen masker wil toedienen van lachgas vereist bekendheid met alle maatregelen om contaminatie van de ruimte te minimaliseren conform de daarvoor geldende ARBO-regelgeving

kans op paradoxale excitatie of agitatie

Nadelen

.

.

.

hypoxie na staken N2O toediening; geef direct O2 na staken entonox emotionele reacties contaminatie ruimte bij ondeskundig gebruik

Bijwerkingen en/of complicaties

6 Vaardigheden 607

chloralhydraat

Stof

.

.

.

.

.

nier-/leverfunctiestoornissen cardiovasculaire stoornissen afgeraden < 6 maanden en > 3 jr

ethylmalonacidemie of homocystinurie < 1 jr

Contra-indicaties

.

.

.

50 mg/kg oraal (of rectaal) z.n. 25 mg/kg extra bij onvoldoende effect maximaal 1000 mg

Dosering

.

.

piek na 30 min duur 1-2 uur

Onset en werkingsduur

.

.

niet titreerbaar gevaar overdosering.

Voordelen

.

.

.

gebruikt voor sedatie tijdens niet pijnlijke procedures, bijvoorbeeld CT-scan met name geschikt 6 mnd-3 jr

scavengersysteem vereist

Nadelen

.

.

maag-darmstoornissen zoals misselijkheid, braken, diarree en een nare smaak paradoxale reacties met opwinding en verwardheid

Bijwerkingen en/of complicaties

608 Zakboek spoedeisende geneeskunde

6 .

.

.

609

Vaardigheden

minstens 1 uur na laatste gift van sedativa of 2 uur na toediening van antagonist. Bij kortwerkende sedativa als etomidaat en propofol minstens 30 minuten na toediening; op weg naar huis begeleiding van een verantwoordelijke volwassene; mondelinge e´n schriftelijke ontslaginstructies en adviezen gegeven.

Adviezen voor eerste 8 uur Geen motorvoertuigen/gevaarlijke apparaten bedienen. Geen belangrijke beslissingen nemen. Geen alcohol nuttigen. Potentieel gevaarlijke situaties/vallen mijden (hoogte, zwemmen). . . . .

kinderen Voor kinderen gelden dezelfde principes als voor volwassenen. Dosering van intraveneuze middelen dient net als bij volwassenen niet alleen plaats te vinden op basis van het lichaamsgewicht. Het lichaamsgewicht dient als uitgangspunt, maar het belangrijkste is het titreren van medicatie. Esketamine, midazolam en entonox zijn zeer geschikte middelen bij kinderen. Bij kinderen bij wie slechts is vereist dat zij voor een diagnostische procedure kortdurend stilliggen, is rectale toediening van kortwerkende sedativa acceptabel. Zie voor middelen en doseringen tabel 6.35. Tabel 6.35

naloxon (Narcan1)

Antagonisten Werking

Dosering

opiaatantagonist

. . .

flumazenil (Anexate1)

benzodiazepineantagonist

.

.

atropine

parasympathicolyticum werkt eveneens op speekselvloed

. . .

volwassenen: 0,4 mg bolus IV kinderen: 0,005 mg/kg/bolus IV >evt. a` 2-3 min herhalen tot max 2 mg volwassenen: 0,2 mg IV, z.n. 0,1 mg elke 60 sec tot max 2 mg kinderen: 5 mcg/kg/bolus IV evt. a` 1-2 min herhalen tot maximaal 2 mg (0,04 mg/kg) volwassenen: 0,2-0,5 mg bolus IV kinderen: 0,01 mg/kg bolus IV evt. elke 60 sec herhalen tot max 1-2 mg volwassenen) en 0,5 mg (kinderen)

610

Zakboek spoedeisende geneeskunde

6.25

Ritmestoornissen herkennen

De herkenning van ritmestoornissen lijkt relatief simpel omdat er gebruik gemaakt kan worden van objectieve criteria. De praktijk blijkt echter weerbarstiger, met name omdat er pre-existente of frequentieafhankelijke bundeltakbloks en AV-bloks bestaan. Een helpende hand bieden de volgende tabellen, ook hierin kan helaas niet alle variabiliteit gevangen worden. 6.26

Tetanusprofylaxe

pre-expositieprofylaxe Vanaf 1950 wordt in Nederland en andere westerse landen standaard immunisatie verricht. Basisimmunisatie en booster (toxoı¨d) beschermt nagenoeg 100% voor 10 jaar. Basisimmunisatie in Nederland is vaccinatie met DKTP-vaccin op 2, 3 en 4 maanden, boosters op 11 maanden, 4 jaar, 9 jaar en biedt bescherming tot en met 19 jaar. Daarnaast boosters in geval van verre reizen. post-expositieprofylaxe Indicatie voor post-expositieprofylaxe is elke verwonding, onafhankelijk van karakteristiek van de wond (schoon vs gecontamineerd, binnen- vs buitenshuis). Ook bij bijtwonden, brandwonden en oogletsel. 6.27

Transcutaan pacen

Transcutaan pacen is mogelijk via een speciale externe pacemaker of een defibrillator in de pace-mode. Transcutaan pacen is oncomfortabel voor de wakkere patie¨nt. Het is een tijdelijke oplossing waarbij er noodzaak is voor pijnstilling en sedatie. indicaties Algemeen: bradyaritmie met ernstige hemodynamische gevolgen en/of (near) syncope, niet reagerend op atropine, adrenaline en evt. andere medicatie. NB: bij cardiorespiratoir arrest treedt het ALS-protocol in werking (reanimatie volwassene, reanimatie kind). Bij de volgende situaties kan transcutaan pacen geı¨ndiceerd zijn: totaal/derdegraads AV-blok met (zeer) traag escaperitme; tweedegraads AV-blok type Mobitz; . .

6

Tabel 6.36 1

2

3

4

611

Vaardigheden

Systematische beoordeling ritme

Is het een snel, normaal of langzaam ritme? snel (> 100/min)

sinustachycardie, nodale tachycadie, VT, AV(N)RT, multifocale atriale tachycardie, SVT met BTB

normaal (60-100/ min)

SR, versneld nodaal/ventriculair ritme, wandelende atriale PM

langzaam (< 60/ min)

sinusbradycardie, nodaal ritme, idioventriculair ritme, wandelende atriale PM

alle 3 mogelijk

AF, atriumflutter, 1e/2e/3egraads blok

Is het regelmatig of onregelmatig? regelmatig

SR, sinustachycardie, sinusbradycardie, ectopisch atriaal ritme, atriumflutter, nodale ritmes, AV(N)RT, idioventriculair ritme, monomorfe VT

regulair onregelmatig

sinusaritmie, PAC, PVC, PJC, escape slagen, flutter met variabel blok, sinusarrest

volkomen onregelmatig

wandelende atriale PM, multifocale atriale tachycardie, AF, flutter met variabel blok, polymorfe VT, torsade de pointes, VF

Morfologie en aanwezigheid P’s? aanwezig en normaal

SR, sinustachycardie, sinusbradycardie, sinusaritmie

aanwezig, normaal of geı¨nverteerd

ectopisch atriaal ritme, wandelende atriale PM, multifocale atriale tachycardie, PAC, atriale-escapeslagen

evt. aanwezig, geı¨nverteerd

nodale ritmes, AV(N)RT, idioventriculair ritme

afwezig

atriumflutter, AF

PQ-interval kort

WPW, LGL, nodale ritmes

verlengd bij elke slag

1egraads AV blok, ectopisch atriaal ritme

verlengd bij sommige slagen

2egraads AV blok type Wenckebach, PAC, wandelende atriale PM, multifocale atriale tachycardie, 3egraads AV blok

normaal

SR, sinustachycardie, sinusbradycardie, sinusaritmie, ectopisch atriaal ritme

612

5

6

7

8

. . .

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Relatie tussen P en QRS? 1:1

SR, sinustachycardie, sinusbradycardie, sinusaritmie, 1egraads AV blok, ectopisch atriaal ritme, wandelende atriale PM, multifocale atriale tachycardie, AV(N)RT

niet 1:1

2e/3egraads AV blok, atrium flutter

Zijn de QRS gegroepeerd? ja

2e/3egraads AV blok, premature complexen (bigemini/trigemini), polymorfe VT

nee

SR, sinustachycardie, sinusbradycardie, sinusaritmie, ectopisch atriaal ritme

Zijn de QRS smal of breed? smal ( 0,11 msec)

SR, sinustachycardie, sinusbradycardie, sinusaritmie, ectopisch atriaal ritme, AF, atriumflutter, nodale ritmes, AV(N)RT, wandelende atriale PM, multifocale atriale tachycardie

breed (> 0,11 msec)

monomorfe VT, polymorfe VT, torsade de pointes, idioventriculair ritme, AF met abberantie, AF met pre-exitatie (WPW), SVT met abberantie

Vallen er slagen uit? ja

sinusarrest, wandelende atriale PM, multifocale atriale tachycardie, atriumflutter

Nee

SR, sinustachycardie, sinusbradycardie, sinusaritmie, ectopisch atriaal ritme, nodale ritmes

extreme sinusbradycardie; pacemaker failure; sinusarrest zonder escaperitme.

algemene procedure Zie kader 6.9. De precieze procedure is deels afhankelijk van de specifieke functies van het gebruikte apparaat. Een defibrillator biedt over het algemeen twee types pacing: Demand/synchroon modus: pulse wordt alleen gegeven als de hartfrequentie van de patie¨nt lager is dan de ingestelde pacefrequentie. Modus van voorkeur. Fixed/asynchroon modus: pulse wordt continu afgeven in de ingestelde pacefrequentie. Gebruik als de eigen complexen van de patie¨nt afwezig zijn of door de pacemaker niet herkend (‘gesensed’) worden. .

.

6

613

Vaardigheden

Tabel 6.37

Differentiatie op basis van frequentie Morfologie

Etiologie

idioventriculaire bradycardie (20-50/min)

inverse/afwezige/retrograde P-top, abnormaal en breed QRS, geen relatie tussen beiden, regelmatig

cardiale ischemie, cortamponnade, acidose, hemorragische shock, cardiomyopathie, preterminaal, digoxine

nodale bradycardie (40-60/min)

Inverse/afwezige P-top, normaal QRS-T, regelmatig

be`tablokker, calciumantagonist, digoxine, cardiale ischemie, SSS, elektrolytstoornissen

Sinusbradycardie (< 60/min)

normale morfologie P-QRS-T, regelmatig

vagale stimulatie, ischemie onderwand, verhoogde ICP, hypothermie, hypoglykemie, hypoxie, hypothyreoı¨die, atleten

Wenckebach

progressieve PQ tijd tot uitval QRS, regulair onregelmatig

Mobitz II

onregelmatig uitval QRS

3e graad (totaal)

geen relatie P-QRS, QRS smal of breed (afhankelijk van focus)

be`tablokker, calciumantagonist, digoxine, amiodarone, cardiomyopathie, ischemie onderwand/anteroseptaal, vagale stimulatie, myocarditis, elektrolytstoornissen, degeneratief

Bradycardie

AV-bloks:

Normale frequentie wandelende atriale PM

inverse/afwijkende/variabele P, normale QRS, volkomen irregulair

COPD, atriumhypertrofie, respiratoir falen, elektrolytstoornissen, nicotine, cafeı¨ne, alcohol

versneld nodaal ritme

inverse/afwezige P, korte PQ tijd, normaal QRS, regelmatig

cardiale ischemie, cardiale chirurgie, digoxine, myocarditis, elektrolytstoornissen

versneld idioventriculair ritme

inverse/afwezige/retrograde P-top, abnormaal en breed QRS, geen relatie tussen beiden, regelmatig

cardiale ischemie, cortamponnade, acidose, hemorragische shock, cardiomyopathie, preterminaal, digoxine

614

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Morfologie

Etiologie

fibrillatiegolven 400700/min, normale QRS, volkomen onregelmatig

atriumhypertrofie, degeneratief, cardiale ischemie, atherosclerose, digoxine, acuut reuma, thyreotoxicose, longembolie, pericarditis, RMK pneumonie

Sinustachycardie (> 100/min)

normale P-QRS-T, regelmatig

stress, hyperthermie/koorts, hypotensie, hypoxie, cafeı¨ne, alcohol, anemie, anticholinergica, hartfalen, hyperthyreoı¨die

atriumfibrilleren (wisselende freq)

fibrillatiegolven 400700/min, normale QRS, volkomen onregelmatig

atriumhypertrofie, degeneratief, cardiale ischemie, atherosclerose, digoxine, acuut reuma, thyreotoxicose, longembolie, pericarditis, RMK pneumonie

nodale tachycardie (100-130/min)

inverse/afwezige P, korte PQ tijd, normaal QRS, regelmatig

cardiale ischemie, cardiale chirurgie, digoxine, myocarditis, elektrolytstoornissen

multifocale atriale tachycardie (100-150/min)

inverse/afwijkende/variabele P, normale QRS, volkomen irregulair

COPD, respiratoir falen, elektrolytstoornissen, nicotine, cafeı¨ne, alcohol

ectopische atriale tachycardie (100-180/min)

inverse/normale P, normaal QRS, regelmatig

cardiomyopathie, kleplijden, cardiale ischemie, COPD, digoxine, theofylline, postablatie/chirurgie

AV (nodale) -tachycardie (> 140/min)

retrograde inverse/normale P, normaal QRS, regelmatig cave WPW.

hyperthyreoı¨die, digoxine intoxicatie, cafeı¨ne, stimulerende drugs, en alcohol, myocardinfarct, pericarditis, pneumonie, chronische longziekten

atriumflutter (freq afh van blok 300-150100)

fluttergolven 200-400/ min, normale QRS, meestal regelmatig

cardiale ischemie, atherosclerose, digoxine, acuut reuma, thyreotoxicose, longembolie, pericarditis, RMK pneumonie

monomorfe VT (140-250/min)

retrograde/gedissocieerde/afwezige P, brede QRS, regelmatig

cardiale ischemie, cardiomyopathie, myocarditis, cocaı¨ne, elektrolytstoornissen

atriumfibrilleren

Tachycardie

6

615

Vaardigheden

Tabel 6.38

Post-expositieprofylaxe volwassenen (> 19 jaar)

Vaccinatiestatus volledig gevaccineerd

volledig gevaccineerde ouderen (bekend verminderde immuniteit tetanus bij ouderen)

Actie < 10 jaar geleden

geen actie.

> 10 jaar geleden

1 dosis toxoı¨d

zwangere > 10 jaar geleden

DTP-vaccin voorkeur boven tetanustoxoı¨d (recept meegeven, toediening < 48 uur)

< geboren < 1936, , geboren < 1950

TIG en 1 dosis toxoı¨d

< geboren > 1-11936, , geboren > 1-1-1950

1 dosis toxoı¨d

onvolledig gevaccineerd

TIG en ontbrekende vaccinaties

immuunincompetente personen bekend nooit gevaccineerd/onbekende vaccinatiestatus/geboren en getogen in niet-westers land met ongedocumenteerde vaccinaties

TIG en volledige vaccinatie (toxoı¨d direct, en na 1 en 6 maanden)

Kinderen/adolescenten (< 20 jaar)

Actie

volledig gevaccineerd (vaccinatie 2, 3, 4, 11 mnd en booster op 4 en 9 jaar)

geen actie

zuigeling < 4 maanden, onvolledig gevaccineerd kind (vaccinatie in 2,3,4 of 11e maand gemist)

TIG en contact consultatiebureau voor (vervroegde) D(K)TP vaccinatie < 1 week

booster gemist (op 4 of 9 jaar)

DTP-booster op SEH of contact consultatiebureau voor DTP booster < 1 week, geen TIG

616

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Kader 6.9 Procedure transcutaan pacen Aansluiten 1. Scheer indien noodzakelijk overtollig borsthaar weg, maak de huid schoon en droog. 2. Breng de pace-elektroden anterior-lateraal of anteriorposterior aan (houd ruimte om te kunnen defibrilleren als daar aparte paddles voor nodig zijn). 3. Breng aparte bewakingselektroden aan indien nodig. Instellen 4. Zet de pacer aan. 5. Indien eigen ritme aanwezig is: kies de afleiding met de grootste positieve uitslag van het QRS-complex. 6. Controleer of de eigen complexen van de patie¨nt door de pacemaker gesensed worden. 7. Stel startfrequentie (80/min) en -output (50 mA) in. 8. Kies demand/synchroon of fixed/asynchroon modus. Pacing 9. Start het pacen. 10. Controleer of de spikes worden gevolgd door een QRScomplex (‘elektrische capture’) en een voelbare pols (‘mechanische capture’). 11. Worden de pacemakerspikes niet gevolgd door een voelbare polsslag, dan kan de output met stappen van 5 mA verhoogd worden. Failure to capture mogelijk bij slecht elektrodecontact, pericardvocht, COPD, pneumothoraxelektrodes over bot: sternum/scapula. 12. Worden de pacemakerspikes wel gevolgd door een voelbare polsslag dan kan stapsgewijs de output verminderd worden tot het laagste ampe`rage waarop goede mechanische capture plaatsvindt.

complicaties Hoesten en de hik door stimulatie van de thoracale spieren. Pijn en brandwonden. . .

617

6

Vaardigheden

6.28

Vitale functies kinderen (normaalwaarden)

Tabel 6.39

Normaalwaarden vitale functies bij kinderen

Leeftijd in jaren

Ademfrequentie/min

Polsfrequentie/min

Bloeddruk systolisch

12

15-20

60-100

100-120

6.29

Wondsluiting

hechten Geeft mooie resultaten ook bij gecompliceerde wonden. Er is geen evidence voor of tegen ‘approximerend hechten’. Indicaties en zin van subcutishechtingen onzeker, gecontra-indiceerd in vieze wonden en vetweefsel. Droog houden niet evidence based. Uitgesteld primaire wondsluiting bij verhoogd infectierisico = hechten na 3-5 dagen. Keuze hechtmateriaal en verwijderen hechtingen Tabel 6.40

Keuze hechtmateriaal en verwijderen hechtingen

Weefsel

Materiaal

cutis/ dermis

.

.

synthetisch niet resorbeerbaar monofilament (o.a. Ethilon1, Monosof1), snijdende punt of synthetisch snel resorbeerbaar (o.a. Vicryl rapide1), snijdende punt

Locatie

Draaddikte

HV

gelaat

5-0, 6-0, 7-0

5 dagen

behaarde hoofd

3-0

7-10 dagen

torso

3-0, 4-0

8-12 dagen

extremiteiten

3-0, 4-0

7-10 dagen

handen

3-0, 4-0

7-10 dagen

618

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Weefsel

Materiaal

Locatie

Draaddikte

HV

subcutis/ fascie

synthetisch resorbeerbaar (o.a. Vicryl1), ronde punt

alle

3-0

n.v.t.

(strek)pezen

synthetisch langzaam resorbeerbaar monofilament (o.a. PDS) of niet resorbeerbaar, ronde punt

alle

4-0

n.v.t.

agraves Snel, geeft minder wondinfecties bij bijtwonden, maar minder mooi cosmetisch resultaat (dus niet in gelaat gebruiken) en pijnlijker bij verwijderen. Voor verwijderen speciaal tangetje nodig, dus in het algemeen niet bij de huisarts. Gecontra-indiceerd als patie¨nt nog naar CT/MRI moet. hechtpleister Bijv. Steristrips1 alleen bij lineaire wonden zonder spanning. Niet nat laten worden. Laten zitten tot het vanzelf loslaat. cyanoacrylaten (wondlijm) Alleen bij wonden in droge gebieden en zonder spanning, niet op gewrichten. Voordelen: cosmetisch minimaal even goed als hechten, snel, weinig pijnlijk, antimicrobie¨le werking, geen HV. Nadelen: mag eerste 48 uur niet nat worden, risico op lekken lijm tijdens aanbrengen in bijv. oog. Laten zitten tot het vanzelf loslaat. 6.30

X-BOZ beoordeling

indicaties Acute buikpijn, met name verdenking perforatie of intestinale obstructie en (evt.) bij verdenking urolithiasis. De radiatiedosis van een standaard X-BOZ is equivalent aan 40 x een X-thorax. Echo en CT zijn (over het algemeen) sensitiever en specifieker dan een X-BOZ. opnamen Standaard opname in rugligging (PA of AP). .

6 .

Vaardigheden

619

Bij vraagstelling vrij lucht of spiegels is laterale decubitusopname met horizontale stralengang geı¨ndiceerd: minimaal 10 minuten vo´o´r opname patie¨nt in linker zijligging (alternatief voor staande X-thorax voor beoordeling vrij lucht).

interpretatie systematische beoordeling op basis van de densiteit 1 Opname: juiste patie¨nt, AP of PA, zijligging, alle structuren volledig afgebeeld? 2 Zwart Gas in het lumen van het maag-darmkanaal: – Normaal meer of minder gas zichtbaar over gehele darmtraject. Dikke darm heeft haustrae tot een derde darmlumen, max diameter 55 mm, coecum 90 mm. Dunne darm heeft plooien die het gehele darmlumen overbruggen, max breedte dunne darm 35mm. – Intestinale obstructie/ileus: vloeistofspiegels (spiegel in maag en coecum is normaal), afwezigheid van gas over een traject, en uitgezette darmlissen. Vrij lucht (gas buiten het lumen van de darmen) Het beste te beoordelen met een staande X-thorax of laterale decubitus opname. Vrij lucht is altijd afwijkend. Zoek onder het diafragma, in het biliaire systeem en in de darmwand. Oorzaken: perforatie van een viscus, na abdominale chirurgie of ERCP, galsteen, ileus, cholangitis, abces. 3 Wit Gecalcificeerde structuren: – niet-pathologisch: calcificatie lymfeklier/ribkraakbeen/ bekkenvene (fleboliet); – pathologisch: urolithiasis, cholelithiasis, appendicoliet, calcificatie in pancreas/galblaas. Bot: Kijk naar aanwijzingen voor metastasen of fracturen in thoracolumbale wervelkolom, sacrum, heupgewrichten, onderste ribbenboog, bekken. Metaal/artefacten: – projectie (niet intra-abdominaal): knopen, munten in kleding, piercings; .

.

.

.

.

620

Zakboek spoedeisende geneeskunde

– iatrogeen: chirurgische clips, IUD, stent (renale, biliair, aorta), vena cava inferior filter; – accidenteel: kogels, rectale objecten, drugspakketjes (90% zichtbaar, 3% vals positief ). 4 Grijs Weke delen en organen meestal slecht te zien en te onderscheiden op een X-BOZ (lever, milt, maag, nieren, psoasspieren, blaas, uterus, prostaat). 6.31

X-CWK beoordeling

opnamen Zo mogelijk altijd (links) laterale opname, AP en odontoı¨d (‘dens’) laten maken. Zorg dat alle sieraden (oorbellen, halsketting, piercings) verwijderd zijn. Vaak is de X-CWK-opname beter te maken en te beoordelen als ook de nekkraag wordt verwijderd. Immobilisatie van de nek dan manueel. Cruciaal is dat de overgang C7-Th1 afgebeeld is, dit kun je soms bereiken door de schouders naar caudaal te trekken of door de swimmers view (rechter arm boven het hoofd en inschieten via de oksel). .

.

.

.

Bij een lage verdenking op fractuur zijn X-CWK-opnames voldoende met een negatief voorspellende waarde van 99,9%. Bij een hoge verdenking op een fractuur is CT-CWK de gouden standaard met een sensitiviteit van 98%. Een CT moet dus laagdrempelig aangevraagd worden bij: focale neurologische uitval; hoge verdenking fractuur en normale X-CWK; indicatie voor CT-cerebrum wordt de CWK meegescand en X-CWK achterwege gelaten; afwijkende of onvoldoende beoordeelbare X-CWK. . . .

.

6

621

Vaardigheden

indicaties Tabel 6.41

Indicaties X-CWK

NEXUS regel X-CWK NIET noodzakelijk indien:

Canadian C-spine rule X-CWK WEL noodzakelijk indien:

1 geen drukpijn over midline CWK, EN 2 Geen tekenen van intoxicatie (alcohol), EN 3 geen verlaagd bewustzijn, EN 4 geen focale neurologische verschijnselen, EN 5 geen pijnlijk afleidend letsel (# extremiteiten)

1 hoog risico: leeftijd > 65 jaar, gevaarlijk mechanisme, paresthesiee¨n in extremiteiten, OF 2 geen laag risico: minimaal verkeerstrauma, zittende houding in SEH, nog gelopen na het ongeval, pas later pijn gekregen, geen drukpijn in de midline, OF 3 rotatie 458 nek niet mogelijk

systematische beoordeling Zie ook figuur 6.65. 1 Opname: juiste patie¨nt, alle structuren (C7) volledig afgebeeld? 2 Alignment: lopen alle lijnen (a, b, c, d, e, f, g) vloeiend door zonder onderbrekingen? Bij kinderen is pseudosubluxatie < 3 mm t.h.v. C2-3 normaal. 3 Bones: cortexonderbreking, vormafwijkingen (wervellichaam ongeveer rechthoekig, posterior mag max 3 mm hoger zijn dan anterior)? 4 Cartilage: ruimte tussen dens en axis in laterale opname < 3 mm in volwassenen en < 5 mm in kinderen. In odontoı¨dopname moet er symmetrie zijn. 5 Discus: ongeveer even breed op elk niveau. 6 Weke delen: prevertebrale weke delen volwassene globaal tot C4 1/3 van de wervelbreedte, daaronder 1 wervelbreedte. Kinderen C3 < 5 mm, C6 < 14 mm. 7 Facetgewrichtjes: ongeveer parallel aan elkaar. 6.32

X-thorax beoordeling

opnamen Zo mogelijk altijd PA-opname (posterior-anterior = staand) en (links) laterale opname laten maken. Bij liggende of zittende

622

Zakboek spoedeisende geneeskunde

patie¨nt is dit niet mogelijk en wordt een AP-opname (anteriorposterior) gemaakt. Let op: deze opname is minder goed te beoordelen (minder scherp, valse vergroting van structuren, minder diepe inspiratie en andere zwaartekrachtverdeling). interpretatie

D schedelbasis

clivus dens (odontoïd) predentale ruimte

posterieure begrenzing van het wervelkanaal

C1 C2 C3 C4

processi spinosi C5 C6 C7 B

T1 A

C wervelkanaal

Figuur 6.65 Beoordeling X-CWK, lateraal Tabel 6.42

Interpretatie van de verschillende densiteiten op een X-thorax

zwart

lucht

donkergrijs

vet

lichtgrijs

water/bloed/oedeem/infiltraat/pus

wit

bot/metaal/kalk

radiolucent

radio-opaque

6

Vaardigheden

623

Systematische beoordeling van binnen naar buiten: 1 Opname: juiste patie¨nt, AP of PA, alle structuren volledig afgebeeld? Oude foto’s ter vergelijking? 2 Mediastinum: trachea (mediaan?); carina: linker hoofdbronchus scherpere hoek dan rechter, hoek hoofdbronchi plm. 90 graden; aorta (ascendens-boog-knop-descendens) en vena cava superior; hart: linker en rechter atrium, linker en rechter ventrikel, hartgrootte (hart-thorax ratio normaal < 50%) en hart positie (1/3 rechts van WK, 2/3 links van WK). 3 Longen (eerst e´e´n voor e´e´n beoordelen, daarna beide met elkaar vergelijken): hili (links hoger dan rechts); longkwabben en longvelden (laterale opname: distaal achter hart en proximaal achter sternum normaliter radiolucent); fissuren: fissura minor 50% zichtbaar PA opname, fissura obliqua zichtbaar op laterale opname; normaliter zijn bronchi niet te zien in perifere longvelden. 4 Diafragmata (rechter hemidiafragma staat normaliter iets hoger dan linker hemidiafragma): linker hemidiafragma op laterale opname te herkennen aan: mediale deel geoblitereerd door hart en maagbel onder linker hemidiafragma; lucht onder diafragma (bij staande opname)? Hoogstand? (normaliter t.h.v. 9-10de posterieure rib); diafragmata geheel afgrensbaar? 5 Pleurae: Verdikt/pneumothorax/vocht? 6 Thoraxwand (bot en weke delen): ribben/scapulae/claviculae/WK/sternum: fracturen?/RIP?/ afwijkende stand? subcutaan emfyseem? . .

.

.

. .

.

.

.

. . .

.

.

.

Zie ook figuur 6.66 t/m 6.73 en voor specifieke aandoeningen tabel 6.43.

624

Zakboek spoedeisende geneeskunde

LBK

RBK

lingula RMK

ROK

LOK ANT

Figuur 6.66 Longkwabben vooraanzicht. RBK = rechterbovenkwab, LBK = linkerbovenkwab, RMK = rechtermiddenkwab, ROK = rechteronderkwab, LOK = linkeronderkwab

ROK

LOK

POST

Figuur 6.67 Longkwabben achteraanzicht. ROK = rechteronderkwab, LOK = linkeronderkwab

LBK fissura obliqua

ANT

POST lingula LOK

Figuur 6.68 Longkwabben linkerzijaanzicht. LBK = linkerbovenkwab, LOK = linkeronderkwab

6

625

Vaardigheden

RBK

ANT

POST RMK ROK

Figuur 6.69 Longkwabben rechterzijaanzicht. RBK = rechterbovenkwab, RMK = rechtermiddenkwab, ROK = rechteronderkwab trachea

vena cava superior

aorta boog

rechter hilus en hoofdbronchus

linker hilus en hoofdbronchus takken arteria pulmonalis 1/3

fissura minor rechter atrium

linker atrium 2/3

cardio-phrenische hoek costo-phrenische hoek

Figuur 6.70 Anatomie.

aortaknop

radiolucent

fissura minor

hart WK fissura obliqua rechter hemidiafragma

linker hemidiafragma radiolucent

Figuur 6.71 Anatomie lateraal

long parenchym linker ventrikel

626

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Tabel 6.43

Kenmerken specifieke aandoeningen

infiltraat (infarct/pneumonie/RIP)

. .

.

atelectase/collaps (deel) longkwab (compressie/obstructie [infiltraat/tumor]/ contractie [littekenvorming])

. .

.

.

.

.

.

pleuravocht (hematothorax/ transsudaat/exsudaat)

. . .

.

.

.

radiodens gebied soms is een luchtbronchogram zichtbaar = lucht in bronchi omgeven door infiltraat (bij infiltraat met open bronchi) ‘silhouette sign’(= positie infiltraat herkenbaar door geoblitereerde afgrenzing isodens aanliggend gebied): – infiltraat (anterieure deel) RBK: aorta ascendens niet goed afgrensbaar; – infiltraat RMK: rechter hartcontour niet goed afgrensbaar; – infiltraat ROK: rechter hemidiafragma niet goed afgrensbaar; – infiltraat LBK: aortaknop en bovenste deel linker hartcontour niet goed afgrensbaar; – infiltraat lingula: linker hartcontour niet goed afgrensbaar; – infiltraat LOK: linker hemidiafragma niet goed afgrensbaar. radiodens gebied fissuren verplaatst richting gecollabeerd deel crowding van vaten of/en luchtbronchogrammen t.p.v. atelectase hilusverplaatsing (ipsilaterale hilus richting gecollabeerd deel) verhoogd hemidiafragma indien onderkwab collaps verplaatsing mediastinum naar ipsilateraal (indien volledige collaps long) compensatoir verhoogde radiolucentie niet gecollabeerd longdeel radiodens gebied stompe/ondiepe sinus pleura ‘verhoogd hemidiafragma’ (diafragma niet goed afgrensbaar) afstand tussen maagbel en linker hemidiafragma > 1 cm (indien pleurvocht links) indien veel vocht: mediastinum shift naar contralateraal indien liggende opname: vocht posterior: gehele hemithorax meer radiodens

6

627

Vaardigheden

pneumothorax

.

.

.

. .

interstitieel longbeeld (oedeem/inflammatie/tumor/fibrose)

.

.

.

contour gecollabeerde long zichtbaar (viscerale pleurale lijn zichtbaar) radiolucente periferie (geen longvattekening) kenmerken atelectase gecomprimeerd deel long eventueel subcutaan emfyseem verplaatsing mediastinum naar contralateraal (grote pneumothorax, spanningspneumothorax) toegenomen vaattekening/meer radiodens interstitium in perifere longvelden bij normale luchthoudendheid nooit silhouette sign of luchtbronchogram zichtbaar acuut: onscherp, chronisch: scherp

aveolair longbeeld (infectie of ernstig longoedeem)

radiodense ‘infiltraten’ (minder luchthoudendheid itt interstitieel longbeeld!) met silhouette sign en luchtbronchogrammen

cardiogeen longoedeem (alleen betrouwbaar bij staande PA-opname)

. . . . .

.

.

cardiomegalie (> 50%) pleuravocht: meestal bdz. fissuren duidelijker zichtbaar drukke/grote onscherp begrensde hili mild: toegenomen (= interstitieel longbeeld) en redistributie (vaattekening bovenvelden toegenomen) matig: interstitieel oedeem (= interstitieel longbeeld), peribronchiale cuffing (= verdikte bronchuswand door oedeem, zichtbaar bij dwars aangesneden bronchi), Kerley-B-lijntjes (korte horizontale lijntjes perifeer) en eventueel pleuravocht. ernstig: alveolair oedeem (= alveolair longbeeld) en pleuravocht

corpus alie¨num (slijmplug/ inert materiaal/tumor)

airtrapping unilateraal: asymmetrische densiteit linker en rechter long op een PA expiratie opname.

Emfyseem/COPD

.

. .

diafragmata vlak en laagstaand (t.h.v. 11de posterieure rib) vergrote AP-diameter op laterale opname toegenomen radiolucentie longvelden

628

Zakboek spoedeisende geneeskunde

6.33

Zuurstoftoediening

Er bestaan diverse systemen om zuurstof toe te dienen. Check de aanwezige systemen. De FiO2 (Final concentration of Inhaled O2, ofwel wat de patie¨nt daadwerkelijk binnen krijgt) is afhankelijk van: 1 aantal L/min O2 dat toegediend wordt; 2 totale flow L/min (pers- of buitenlucht O2-concentratie 20%) wat aan de patie¨nt wordt aangeboden; 3 de inspiratoire flow behoefte van patie¨nt welke afhankelijk is van het ademminuutvolume. Bij een normale ademhaling is de peak inspiratory flow 35 L/min, bij dyspnoı¨sche patie¨nten gaat dit samen met het ademminuutvolume omhoog. Als de aangeboden flow kleiner is dan 35 l/min, vindt tijdens de inspiratie een bijmenging van andere lucht plaats. Vanuit de omgeving (dat kan bij alle ‘open’ systemen zoals de kapjes en neusbril, [O2] 20%) of vanuit een reservoir ([O2] 100%). materialen Nasale canule (‘neusbril’). Tot maximaal 6 liter O2 per minuut. De FiO2 is onvoorspelbaar. Niet gebruiken bij SpO2 < 90% zonder zuurstof. Venturimasker. FiO2 0,24 tot maximaal 0,5 te titreren, afhankelijk van het koppelstuk (per FiO2 is er een kleur) aan het masker. Betrouwbare FiO2 door hoge flow > 35 L/min, die door het koppelstuk gegenereerd wordt. Non-rebreathing masker (NRM). De FiO2 is onvoorspelbaar 0,4 tot 1,0. Door lekkage van het masker bij het gezicht, wordt 1,0 meestal niet gehaald. Geef minimaal 12 liter O2 per minuut om CO2-rebreathing te voorkomen. .

.

.

Zie ook tabel 7.3 en 3.48.

7

Laboratoriumuitslagen

De vermelde referentiewaarden gelden voor volwassenen. Veel waarden zijn reagens-afhankelijk. Raadpleeg uw eigen laboratorium voor de lokale referentiewaarden. Tabel 7.1

Bloed

Bepaling

Referentiewaarde

Verhoogd bij

ALAT

< 30 U/l

.

acute hepatitis, paracetamol-intoxicatie, organische oplosmiddelen, alcoholmisbruik, galwegobstructie, acuut leverfalen

-

albumine

35-55 g/l

.

dehydratie stuwing

.

.

Verlaagd bij

.

. . . .

. . .

orale anticonceptie sterke ondervoeding malabsorptie leverinsufficie¨ntie proteı¨nurie ernstige brandwonden IBD, coeliakie acute infecties maligniteit

A.J. Alkemade et al. (Red.), Zakboek spoedeisende geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8417-4_7, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

630

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Bepaling

Referentiewaarde

Verhoogd bij

alkalische fosfatase

< 125 U/l

. . . .

. . . .

Verlaagd bij

cholestase leverstuwing zwangerschap metastasen/maligniteit lever hepatitis botziekten tuberculose sarcoı¨dose

ammoniak

10-45 mmol/l

.

leverfalen

amylase

30-160 U/l

.

pancreatitis pancreastumoren speekselklierafwijkingen bof penetrerend peptisch ulcus DKA nierinsufficie¨ntie ovarium- en longtumoren

.

hereditaire stollingsfactor-deficie¨nties leverinsufficie¨ntie latere fase DIC vitamine-K-deficie¨ntie cumarine-/heparinegebruik

.

myocardinfarct hepatitis cirrose galwegobstructie leverfalen bij shock intoxicatie (alcohol, cocaı¨ne, XTC) acute pancreatitis hemolytische anemie

.

. .

. .

. . .

APTT

30-40 sec

.

. . .

.

ASAT

< 45 U/l

. . . . .

.

.

.

.

.

ernstige leverinsufficie¨ntie status na uitgebreide destructie pancreas

zwangerschap eerste fase DIC

eindstadium leverziekte

7

631

Laboratoriumuitslagen

Bepaling

Referentiewaarde

< 5 mmol/l bilirubine direct (geconjugeerd)

Verhoogd bij . .

.

.

bilirubine totaal

< 17 mmol/l

. .

.

. . .

BSE

.

.

10,6 kPa (80-100 mmHg)

BE

-3,0- + 3,0

HCO3-

22-26 mmol/l

Sat O2

95-100%

Tabel 7.3

ernstige leverinsufficie¨ntie ondervoeding zwangerschap

Urine

Bepaling

Referentiewaarde

albumine

< 30 mg/24uur

albumine/creatinineratio

< < 2,5 mg/mmol creatinine , < 3,5 mg/mmol creatinine

amylase

< 1000 U/l

eiwit

< 0,15 g/24uur

eiwit/creatinineratio

< 15 mg/mmol creatinine

kalium

25-125 mmol/24uur

creatinine

6-18 mmol/24uur

creatinineklaring

100/160 ml/min

7

639

Laboratoriumuitslagen

Bepaling

Referentiewaarde

myoglobine

< 6 mg/l

natrium

40-220 mmol/24uur

osmolaliteit

700-1250 mosmol/kg

Interpretatie bij nierfalen zie tabel 3.54

Tabel 7.4

Liquor

Bepaling

Referentiewaarde

Albumine

< 300 mg/ml

Cellen (leukocyten)

< 5/ml

Eiwit totaal

0,20-0,50 g/l

Glucose

2,8-4,2 mmol/l

Lactaat

0,7-2,1 mmol/l

Liquordruk

7-20 mmH2O

Voor interpretatie bij verdenking meningo-encefalitis zie tabel 3.50.

Tabel 7.5

Punctaten

Bepaling

Type

Referentiewaarde

Totaal eiwit

exsudaat transsudaat

> 30 g/l < 30 g/l

LDH

exsudaat transsudaat

> 0,6 ratio t.o.v. serum < 0,6 ratio t.o.v. serum

Wetten en regels

8.1

8

Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG)

De Wet BIG bevat regels voor zorgverlening door beroepsbeoefenaren en richt zich op de kwaliteit van de beroepsbeoefening en de bescherming van de patie¨nt. In de wet staan bepalingen over titelbescherming, registratie, voorbehouden handelingen en tuchtrecht. Titelbescherming en registratie Wie een wettelijk geregeld beroep (arts, verpleegkundige, tandarts, apotheker, verloskundige, fysiotherapeut, gezondheidszorgpsycholoog, psychotherapeut) uitoefent, mag een wettelijk beschermde beroepstitel voeren. Deze zorgverleners zijn bevoegd tot het voeren van de beroepstitel na inschrijving in een door de minister van VWS beheerd register, doorgaans aangeduid als BIG-register. Het register geeft duidelijkheid en zekerheid over de bevoegdheid van een zorgverlener. Iedereen kan op verzoek informatie krijgen uit het register, bijvoorbeeld of een beroepsbeoefenaar met recht de titel voert en of er beperkende voorwaarden zijn. Voorbehouden handelingen De grondgedachte van de Wet BIG is dat in beginsel iedereen alle geneeskundige handelingen mag verrichten. Sommige handelingen zijn echter voorbehouden aan daartoe bevoegde beroepsbeoefenaren. Het verrichten van een voorbehouden handeling door een niet-bevoegd verklaarde beroepsbeoefenaar levert een strafbaar feit op. De Wet BIG noemt als voorbehouden handelingen: heel- en verloskundige handelingen, katheterisaties en endoscopiee¨n, puncties en injecties, narcose, cardioversie, defibrillatie, elektroshock, steenvergruizing, kunstmatige fertilisatie, A.J. Alkemade et al. (Red.), Zakboek spoedeisende geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8417-4_8, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

8

Wetten en regels

641

gebruik van radioactieve stoffen en ioniserende straling en het voorschrijven van UR-geneesmiddelen. (UR betekent: Uitsluitend op Recept.) Voorbehouden handelingen mogen worden verricht door zelfstandig bevoegden (bv arts) en, onder voorwaarden, door niet-zelfstandig bevoegden (bv verpleegkundige of coassistent). Zelfstandig bevoegden mogen op eigen gezag indicatie stellen en voorbehouden handelingen uitvoeren mits zij bekwaam zijn om de handeling naar behoren te verrichten en zij niet de grenzen van hun deskundigheidsgebied overschrijden. Een zelfstandig bevoegde beroepsbeoefenaar kan aan een nietzelfstandige beroepsbeoefenaar opdracht geven tot het uitvoeren van een voorbehouden handeling. Daarbij gelden enkele voorwaarden: de opdrachtgever moet kunnen aannemen dat de opdrachtnemer voldoende bekwaam is om de handeling naar behoren te verrichten; indien nodig moet de zelfstandig bevoegde aanwijzingen geven of toezicht houden en bereikbaar zijn om eventueel te kunnen ingrijpen; de opdrachtnemer mag alleen de voorbehouden handeling uitvoeren als er een opdracht is gegeven; de niet-zelfstandig bevoegde moet bekwaam genoeg zijn en zich houden aan eventuele aanwijzingen van de opdrachtgever. Vuistregel is: onbekwaam betekent onbevoegd. .

.

.

.

Tuchtrecht Voor de acht bij wet geregelde beroepen geldt tuchtrechtspraak. Hierbij wordt de beroepsbeoefenaar in zijn beroepsuitoefening kwalitatief beoordeeld door beroepsgenoten en juristen. Het doel van het tuchtrecht is het waarborgen van een behoorlijke beroepsuitoefening met het oog op de belangen van degenen aan wie zorg wordt verleend. Als een tuchtcollege een klacht gegrond acht, moet volgens de wet een maatregel worden opgelegd. Opklimmend naar zwaarte zijn de zes tuchtmaatregelen: waarschuwing, berisping, geldboete, schorsing van de inschrijving in het register voor ten hoogste een jaar, gedeeltelijke ontzegging van de bevoegdheid, doorhaling van de inschrijving in het register. Naast het tuchtrecht kunnen, tegelijkertijd of opeenvolgend, strafrecht en civiel recht worden toegepast.

642

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Medische aansprakelijkheid Ons recht kent drie vormen van aansprakelijkheid: de tuchtrechtelijke aansprakelijkheid (zie hiervoor), de strafrechtelijke aansprakelijkheid waarbij de arts door de overheid wordt beoordeeld op de mogelijke strafbaarheid van zijn gedrag en de civielrechtelijke aansprakelijkheid. Dat is de aansprakelijkheid van de arts en/of de instelling jegens de patie¨nt zelf. Het recht bepaalt dat de arts en de instelling aansprakelijk zijn voor schade als die schade een gevolg is van een verwijtbare tekortkoming in het handelen van de hulpverlener. Een arts is verwijtbaar tekortgeschoten als de verleende zorg is gebleven beneden het niveau zoals dat van een redelijk handelend vakgenoot onder gelijke omstandigheden mocht worden verwacht. Uitgangspunt van het aansprakelijkheidsrecht is dat een patie¨nt zijn geleden schade in principe zelf moet dragen, tenzij hij erin slaagt de aansprakelijkheid van de arts aan te tonen. De patie¨nt heeft dus bewijsplicht (‘wie eist bewijst’). De rechtspraak verplicht de arts wel om de patie¨nt te helpen bij diens bewijslast. De arts heeft ophelderplicht: hij moet aangeven en motiveren waaruit zijn handelingen hebben bestaan en waarom hij zo heeft gehandeld. Omgaan met klachten en claims Klachtenopvang is belangrijk omdat klachten inzicht kunnen geven in mogelijke tekortkomingen van de zorg. De kwaliteit van de zorg kan worden bewaakt door deze tekortkomingen aan te pakken. Daarnaast kan escalatie van een klacht in bijvoorbeeld een claim of tuchtprocedure voorkomen worden als een klacht snel en serieus wordt opgepakt. Zie ook de wijze van klachtopvang in de eigen instelling. 8.2

Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO)

Doel WGBO Het versterken en verduidelijken van de rechtspositie van de patie¨nt ten opzichte van de hulpverlener. Behandelingsovereenkomst De (privaatrechtelijke) overeenkomst tussen enerzijds de patie¨nt (of diens vertegenwoordiger) en anderzijds de hulpverlener of de instelling met betrekking tot medische behandeling van de

8

Wetten en regels

643

patie¨nt. Deze overeenkomst wordt over het algemeen niet schriftelijk vastgelegd. Goed hulpverlenerschap De hulpverlener moet bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en handelt daarbij in overeenstemming met de voor hulpverleners geldende standaard. Uit jurisprudentie is gebleken dat protocollen, richtlijnen, standaarden of werkafspraken een zwaarwegend karakter hebben, waarvan alleen beargumenteerd kan worden afgeweken. Informatieplicht De hulpverlener is verplicht om de patie¨nt op duidelijke wijze (en indien gevraagd schriftelijk) informatie te verstrekken. Toestemmingsvereiste Voor uitvoeren van verrichtingen (oa onderzoek of behandeling) is toestemming van de patie¨nt vereist. Dit geldt niet in noodsituaties. Geen behandeling zonder toestemming en geen toestemming zonder informatie. Vertegenwoordiging In geval van wilsonbekwaamheid van een meerderjarige patie¨nt neemt de vertegenwoordiger (curator, mentor, gemachtigde, levenspartner of familielid) de plaats in. Het is aan de hulpverlener om te beoordelen of iemand wilsonbekwaam is. Toetsingscriterium hierbij is of de patie¨nt in staat kan worden geacht tot een redelijke afweging van zijn belangen ter zake.

.

.

Minderjarigen Bij kinderen jonger dan 12 jaar vertegenwoordigen de ouders of voogd het kind. Wilsbekwame minderjarigen van 12 tot en met 16 jaar dienen net als de ouders geı¨nformeerd te worden. Als de minderjarige wilsbekwaam is, dienen zowel de minderjarige als de ouders toestemming te geven voor het uitvoeren van een verrichting. Indien de wilsbekwame minderjarige niet wil dat de ouders geı¨nformeerd worden, dan mag de hulpverlener soms aan de wens van de minderjarige een zwaarder gewicht toekennen dan aan het recht van de ouders op informatie.

644 .

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Minderjarigen vanaf 16 jaar zijn zelfstandig bekwaam om een geneeskundige behandelingsovereenkomst aan te gaan.

Medisch dossier De hulpverlener is verplicht een dossier aan te leggen en bij te houden met de gegevens die noodzakelijk zijn voor een goede hulpverlening. Naast de zorginhoudelijke functie heeft het dossier een juridische functie. De patie¨nt heeft recht op inzage in het dossier, maar niet in de persoonlijke werkaantekeningen van de hulpverlener (deze behoren niet tot het dossier). Schriftelijke wilsverklaring Indien een patie¨nt toen hij wilsbekwaam was schriftelijk heeft vastgelegd dat hij onder bepaalde omstandigheden een behandeling weigert, dan dient de hulpverlener zich hieraan te houden als de patie¨nt inmiddels wilsonbekwaam is geworden, tenzij er een gegronde reden is om hier van af te wijken. Beroepsgeheim Het beroepsgeheim is het erkende recht en de plicht van artsen om te zwijgen over wat zij in hun professionele praktijk aan informatie (inclusief persoonsgegevens) hebben verkregen. Het beroepsgeheim bestaat uit de zwijgplicht en het verschoningsrecht. De zwijgplicht geldt in principe tegenover iedereen (niet tegenover de patie¨nt zelf, zijn wettelijke vertegenwoordiger(s) en de bij de behandeling betrokken medehulpverleners). Het verschoningsrecht ondersteunt de zwijgplicht tegenover de rechter en politie als de hulpverlener als getuige wordt opgeroepen. Het verschoningsrecht geeft de arts het recht zich te ‘verschonen’ van het afleggen van een getuigenis indien hij hiermee zijn beroepsgeheim zou schenden. Het beroepsgeheim kan alleen doorbroken worden als er sprake is van toestemming van de patie¨nt, een wettelijke plicht tot spreken (zoals bepalingen uit de Wet op de lijkbezorging en de Wet publieke gezondheid) of een conflict van plichten. Een arts kan in een conflict van plichten komen als hij informatie over een patie¨nt heeft die hij vanwege zijn beroepsgeheim niet mag prijsgeven maar waardoor een ander zwaarwegend belang in gevaar komt. Aan de volgende criteria moet voldaan zijn: 1 alles is in het werk gesteld om toestemming van de patie¨nt te krijgen;

8

Wetten en regels

645

2 het niet doorbreken van het geheim levert voor een ander ernstige schade op; 3 de zwijgplichtige verkeert in gewetensnood door handhaving van de zwijgplicht; 4 er is geen minder ingrijpende manier om het probleem op te lossen (subsidiariteitsbeginsel); 5 het moet vrijwel zeker zijn dat door doorbreken van het beroepsgeheim schade aan een ander kan worden voorkomen of beperkt; 6 er moet een redelijke verhouding zijn tussen middel en doel (proportionaliteitsbeginsel). Afgeleid beroepsgeheim Bij de hulpverlening betrokken personen zonder eigen beroepsgeheim die beroepshalve toegang hebben tot de patie¨nt of diens gegevens, hebben een van de arts afgeleid beroepsgeheim. Beroepsgeheim en politie/justitie Patie¨nt pleegt strafbaar feit binnen de hulpverlening Een hulpverlener mag aangifte doen van een strafbaar feit dat de patie¨nt pleegt, maar mag geen medische informatie prijsgeven. Patie¨nt pleegde strafbaar feit buiten de hulpverlening Komt een hulpverlener tijdens de behandeling te weten dat een patie¨nt een strafbaar feit heeft gepleegd dan valt dit onder het beroepsgeheim. Dit kan alleen worden doorbroken indien aan bepaalde voorwaarden is voldaan (zie hiervoor). Politie/justitie vraagt om informatie Er worden geen persoonlijke- en medische gegevens verstrekt. Uitsluitend in het geval van hulp bij opsporing (van bijvoorbeeld familie) wordt de informatie die daarvoor nodig is, aan de politie gegeven. Politie/justitie betreedt afdeling spoedeisende hulp Voor het binnentreden voor hulpverlening bestaan geen beperkingen. Voor het binnentreden voor opsporingsactiviteiten geldt dat patie¨ntkamers alleen betreden mogen worden met toestemming van de patie¨nt, met een machtiging van de Officier van Justitie of om een patie¨nt aan te houden.

646

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Aanvraagformulier medische informatie Op verzoek van de politie kan de behandelend arts feitelijke medische informatie (objectief waarneembare letsels) verstrekken als de patie¨nt of zijn vertegenwoordiger hier voor heeft getekend. Drugs, wapens, andere gevaarlijke voorwerpen. Deze worden zo snel mogelijk overgedragen aan de politie, zonder vermelding van personalia of medische gegevens. 8.3

Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen, BOPZ

In de wet BOPZ staat beschreven onder welke omstandigheden en condities een patie¨nt tegen zijn wil opgenomen kan worden in een psychiatrisch ziekenhuis of andere daartoe aangewezen instellingen. De kern van de wet is dat een patie¨nt tegen zijn wil kan worden opgenomen als er een psychiatrische stoornis is op grond waarvan er (acuut) gevaar is, de patie¨nt weigert toestemming te geven voor opname en het gevaar niet op een andere wijze kan worden afgewend dan door opneming. Vanaf de afdeling SEH zal het meestal gaan om een inbewaringstelling (IBS). Andere manieren om mensen gedwongen op te nemen zijn de voorlopige, de voorwaardelijke en de observatiemachtig0ing. De criteria voor een gedwongen opname zijn: er dient sprake te zijn van dreigend gevaar voor zichzelf, voor anderen of de algemene veiligheid van personen of goederen; het gevaar houdt verband met een geestesstoornis; betrokkene is 12 jaar of ouder en geeft geen blijk van de nodige bereidheid tot opname; er is het vermoeden van een stoornis van de geestesvermogens die betrokkene onmiddellijk dreigend gevaar doet veroorzaken; het gevaar kan niet worden afgewend door personen of instanties buiten een BOPZ-instelling. .

. .

.

.

De wet schrijft voor dat de geneeskundige verklaring bij voorkeur door een niet-behandelend psychiater wordt afgelegd. De burgemeester of zijn waarnemer (een wethouder) beslist over de inbewaringstelling.

8

Wetten en regels

8.4

Overlijden (Wet op de lijkbezorging)

647

Vaststellen van de dood De dood vaststellen kan soms lastig zijn. Voor het vaststellen van de dood kunnen de volgende punten worden nagegaan: lichtstijve pupillen, afwezige corneareflexen, afnemende oogboldruk, afwezige hartslag, geen reactie op pijnprikkels. Ook niet-artsen kunnen de dood vaststellen, maar alleen een arts mag een officie¨le doodsverklaring afgeven en moet door lijkschouwing vaststellen of er sprake is van een natuurlijke of niet-natuurlijke dood. Lijkschouwing is het onderzoek door een arts waarbij wordt vastgesteld of de dood is ingetreden en zo ja, wanneer en onder welke omstandigheden. Lijkschouwing geschiedt door de behandelend arts of door een gemeentelijk lijkschouwer. Natuurlijke dood Ieder overlijden dat het gevolg is van spontane ziekte en/of ouderdom, inclusief overlijden als gevolg van een complicatie van een lege artis uitgevoerde medische behandeling. Wanneer de arts een natuurlijke dood vaststelt, moet hij twee formulieren invullen. Formulier A is de verklaring van overlijden ten behoeve van de burgerlijke stand. Deze verklaring bevat persoonsgegevens en is nodig om toestemming tot begraven of crematie te krijgen. Na sluiten van de envelop moet de arts zijn handtekening over de sluiting plaatsen. Formulier B is de verklaring over de doodsoorzaak. Dit formulier bevat geanonimiseerde medische gegevens t.b.v. de doodsoorzakenstatistiek van het CBS. Niet-natuurlijke dood Ieder overlijden dat (mede) het gevolg is van uitwendig geweld en overlijden waarbij sprake is van opzet of schuld. Als de behandelend arts niet overtuigd is van een natuurlijke doodsoorzaak moet de gemeentelijke lijkschouwer worden ingeschakeld (via de meldkamer ambulancezorg). Categoriee¨n van niet-natuurlijke dood: moord, doodslag, als gevolg van mishandeling, door een ongeval (al of niet door schuld), suı¨cide, euthanasie, overlijden dat het gevolg is van (apert) onjuist geı¨ndiceerd, onjuist gedoseerd of technisch onjuist toegepast medisch, paramedisch of verpleegkundig handelen.

648

Zakboek spoedeisende geneeskunde

NODO-procedure Recentelijk is een wetswijziging van kracht geworden (NODOprocedure) die de procedure rond overlijden van minderjarigen vastlegt. Dit heeft tot doel de doodsoorzaak en omstandigheden te achterhalen met als uiteindelijk doel de onderkenning van mishandeling of verwaarlozing. Bij ieder overlijden van een minderjarige moet de behandelend arts (telefonisch) met de gemeentelijk lijkschouwer overleggen voordat een verklaring van natuurlijke dood wordt ondertekend. Als er twijfel is over de doodsoorzaak neemt de gemeentelijk lijkschouwer het over en deze start bij een onverklaarde dood de NODO-procedure. Obductie Obductie kan plaatsvinden als meer duidelijkheid over de exacte doodsoorzaak gewenst is. Een medische obductie is vrijwillig en mag alleen plaatsvinden als de overledene daar bij leven toestemming voor gaf of met toestemming van de nabestaanden. De gerechtelijke obductie is een onvrijwillige obductie en kan op last van de officier van justitie of een andere gerechtelijke autoriteit plaatsvinden. Meer informatie KNMG handreiking lijkschouwing voor artsen www.fomat.nl/ NODO-procedure. 8.5

Orgaan- en weefseldonatie

Procedure bij overlijden 1 Controleer de criteria (tabel 8.1) en contra-indicaties voor donatie. 2 Wanneer een overledene uit medisch oogpunt een geschikte donor lijkt, is de arts verplicht het Donorregister te raadplegen via de NTS (Nederlandse Transplantatie Stichting): 0715795795. Benodigde gegevens van de patie¨nt: naam, voorletters, geboortedatum, geslacht, adres; van de arts: BIG-registratienummer of naam en geboortedatum, telefoonnummer waarop teruggebeld kan worden. 3 Indien van toepassing: vraag toestemming aan nabestaanden.

8

Wetten en regels

649

4 Meld de donor aan bij stichting BIS (weefsels) dan wel de dienstdoende transplantatiecoo¨rdinator (organen) via de NTS. Telefoon: 071-5795795 (24 uur per dag). 5 In geval van een (vermoedelijke) niet-natuurlijke dood: meld donorschap aan de gemeentelijk lijkschouwer. Orgaanuitname mag in dat geval alleen plaatsvinden met toestemming van de Officier van Justitie. 6 Vul het donatieformulier in. Algemene contra-indicaties Weefseldonatie sepsis op moment van overlijden; actieve systemische infectie op moment van overlijden; risicofactoren of klinische aanwijzingen voor bloed- en/of seksueel overdraagbare virusinfecties; hematologische maligniteit of premaligne hematologische aandoening op het moment van overlijden of in het verleden; degeneratieve ziekten van het zenuwstelsel van onbekende oorsprong of klinische aanwijzingen/risicofactoren voor een prionziekte (ziekte van Creutzfeldt-Jakob); chemotherapie indien toegediend binnen de voorafgaande drie maanden; onbekende doodsoorzaak; langer dan 24 uur geleden overleden. . . .

.

.

.

. .

. . . .

. . .

Orgaandonatie onbekende doodsoorzaak; onbekende identiteit; onbehandelde sepsis; maligniteiten m.u.v. enkele primaire niet-gemetastaseerde hersentumoren; actieve virale infecties: rabie¨s, herpes zoster, rubella, hiv; actieve tuberculose; anencefalie.

Algemene criteria Orgaandonatie hersendood met intacte circulatie; of voldoen aan de criteria voor donatie na hartdood (non-heartbeating donatie) . .

650

Zakboek spoedeisende geneeskunde

Meer informatie Raadpleeg het lokale protocol of www.transplantatiestichting.nl. 8.6

Onverzekerden, asielzoekers en illegalen

Onverzekerden Iedereen die in Nederland woont, is verplicht een basiszorgverzekering af te sluiten. Zorgverzekeraars zijn verplicht om iederTabel 8.1

Leeftijdsindicatie weefseldonatie

Weefsel

Leeftijd

Uren sinds overlijden donor ongekoeld

Uren sinds overlijden donor gekoeld

cornea

2 tot 76 jaar

< 12

< 24*

20 tot 81 jaar

< 12

< 24**

Vrouw 1 tot 66 jaar Man: 1 tot 61 jaar****