Format PV VL - 2014-45-04092017 [PDF]

Zitiervorschau

EXEMPLAIRE REMIS À L’USAGER Code barre si utilisé

PROCÈS - VERBAL N° d’imprimé : X 000000000

DE CONTRÔLE TECHNIQUE

NATURE DU CONTRÔLE

(3) DATE DU CONTRÔLE

(7) RÉSULTAT DU CONTRÔLE

N° DU PROCÈS-VERBAL

(6) DÉFAILLANCES ET NIVEAUX DE GRAVITÉ

(8) LIMITE DE VALIDITÉ DU CONTRÔLE RÉALISÉ

NATURE DU PROCHAIN CONTRÔLE

IDENTIFICATION DU CENTRE DE CONTRÔLE N° D’AGRÉMENT

:

(9) RAISON SOCIALE : (3) COORDONNÉES :

(9) IDENTIFICATION DU CONTRÔLEUR N° D’AGRÉMENT

:

NOM ET PRÉNOM SIGNATURE

IDENTIFICATION DU VÉHICULE

:

(*)

:

IDENTIFICATION DU VÉHICULE Date de 1ère mise en circulation

(2) Immatriculation et pays Date d’immatriculation

Marque

Désignation commerciale

(1) N° dans la série du type (VIN) (5) Catégorie internationale Genre

Type/CNIT

Énergie

Document(s) présenté(s)

MESURES RÉALISÉES ET VALEURS LIMITES CORRESPONDANTES

(4) KILOMÉTRAGE RELEVÉ

INFORMATIONS SUR LE CONTRÔLE TECHNIQUE DÉFAVORABLE PROCÈS-VERBAL N°

:

N° D’AGRÉMENT DU CENTRE

DATE

:

CT N° d’imprimé : X 000000000

: