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EXEMPLAIRE REMIS À L’USAGER Code barre si utilisé
PROCÈS - VERBAL N° d’imprimé : X 000000000
DE CONTRÔLE TECHNIQUE
NATURE DU CONTRÔLE
(3) DATE DU CONTRÔLE
(7) RÉSULTAT DU CONTRÔLE
N° DU PROCÈS-VERBAL
(6) DÉFAILLANCES ET NIVEAUX DE GRAVITÉ
(8) LIMITE DE VALIDITÉ DU CONTRÔLE RÉALISÉ
NATURE DU PROCHAIN CONTRÔLE
IDENTIFICATION DU CENTRE DE CONTRÔLE N° D’AGRÉMENT
:
(9) RAISON SOCIALE : (3) COORDONNÉES :
(9) IDENTIFICATION DU CONTRÔLEUR N° D’AGRÉMENT
:
NOM ET PRÉNOM SIGNATURE
IDENTIFICATION DU VÉHICULE
:
(*)
:
IDENTIFICATION DU VÉHICULE Date de 1ère mise en circulation
(2) Immatriculation et pays Date d’immatriculation
Marque
Désignation commerciale
(1) N° dans la série du type (VIN) (5) Catégorie internationale Genre
Type/CNIT
Énergie
Document(s) présenté(s)
MESURES RÉALISÉES ET VALEURS LIMITES CORRESPONDANTES
(4) KILOMÉTRAGE RELEVÉ
INFORMATIONS SUR LE CONTRÔLE TECHNIQUE DÉFAVORABLE PROCÈS-VERBAL N°
:
N° D’AGRÉMENT DU CENTRE
DATE
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CT N° d’imprimé : X 000000000
: