41 0 80KB
PEMERINTAH KOTA BOGOR DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BOGOR TIMUR Jl. Pakuan No. 6 Baranang Siang Kec.Bogor Timur Telp/fax . 0251-8358271-Bogor 16143
PEMERIKSAAN GENERAL CHEK UP NAMA
:
JENIS KELAMIN TEMPAT TANGGAL LAHIR STATUS PERKAWINAN PEKERJAAN / BAGIAN ALAMAT RIWAYAT KESEHATAN
: laki-laki / perempuan : : menikah / belum menikah / pernah menikah : : :
A. PEMERIKSAAN FISIK 1 Tekanan Darah 2 Nadi - Frekwensi - Isi - Tegangan - Napas - Suhu 3 Postur a Bentuk / habitus b IMT ( Indekas Massa Tubuh ) - Tinggi Badan - Berat Badan c. Rasio LPP - Lingkar Pinggang - Lingkar panggul 4 Kulit a. Inspeksi b. palpasi
d. Telinga Pendengaran
yudh/ form GCU.doc
mmhg ………………………… X / menit cukup / kurang kuat / cukup / lemah Frekwensi ……… X / menit 0 C
: Normal / Iordosis / skloliosis : : : :
cm kg cm cm
: Tidak ada kelainan / macula / eriteme / papula / pastul : hangat / dingin / lainnya : ( sebutkan ) …………………………………..
5 Kepala a. Inspeksi b. pemeriksaan syaraf cranial c. mata
e. Hidung
: : : : : :
: simetris / tidak lainnya : sebutkan............................ : dalam batas normal kelainan pada nervus ……………………………. : - Konjunctiva : Pucat / tidak [pucat - Slera : ikterus / tidak icterus - Pupil : Normal / tidak normal - Refleks cahaya : baik / tidak baik - Kaca mata : 0 Tidak memakai 0 Memakai (-)………….... (+) ………….... 0 lain-lain : …………………………………………… : canalis : Bersih / Berserumen : - Telinga kanan : Normal / tidak normal - Telinga Kiri : Normal / tidak normal : - Seplum : Normal / tidak normal - Concha Nasal : Normal / tidak normal halaman 1
f. Tenggorokan dan mulut
g. Leher h. Kelenjar dan pembuluh getah bening
yudh/ form GCU.doc
: : : -
T1 / T2 Pharinks stomatitis Inspeksi Palpasi Inspeksi Palpasi
: Hiperaemia / tidak : Hiperaemia / tidak : Ada / tidak : tampak / tidak tampak benjolan : teraba / tidak teraba benjolan : terlihat / tidak terlihat KGB : teraba / tidak teraba KGB
halaman 2
i. Gigi
: - Karies
:
- Penyakit gusi & jar. : ada / tidak periodontal bila ada : …………………………………………………. - lain-lain ( sebutkan) :
6 Dada a. Umum
: - Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi
b. jantung
c. Paru
9 Perut a. Umum
- Inspeksi
B. PEMERIKSAAN JIWA 1 Keluhan Somatic tanpa kelainan organik 2 Keluhan psikosomatik 3 Keluhan mental Emosional
yudh/ form GCU.doc
: Vocal Premitus : seimbang / tidak seimbang : Sonor / Redup : - bunyi napas : Normal / ronchi (+) / (-) - Wheezing : (+) / (-) : Ictus Cordis terlihat / tidak terlihat ictus cordis
- Palpasi
: Ictus cordis teraba normal / melebar; ada / tidak ada thriil
- Perkusi - Auskultasi
: Batas jantung Normal / tidak : - BJ I / II : Normal / Tidak Normal - Gallop : (+) / (-) : Pergerakan napas : Simetris / Tidak simetri : Vocal Premitus : seimbang / tidak seimbang : Sonor / Redup : Bunyi napas : Normal / Tidak Normal
-
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
- Inspeksi - Palpasi
- Perkusi - Auskultasi b. Sistem / Khusus
: bentuk dada normal / kifosis / gibbus : ada tidak ada retraksi
- Hati ( Liver ) - Limpa - gastrointestinal
: Abdomen datar ./ membuncit : Lembut / keras ; nyeri tekan : ada / tidak Epigastrik / MC Bruney / suprasimpisis
Nyeri lepas : ada / tidak ada nyeri lepas : Timpani , ada / tidak ada Acites : Bising Usus ………………………………… X / me ( Normal / Meningkat / Menurun ) : Hepar teraba / tidak teraba : Lien teraba / tidak teraba : Ada / tidak ada kelainan. bila ada ( sebutkan) ……………………………………
: ada / tidak ada ( ket. Bila ada : ……………………………………………………………………………… : ada / tidak ada ( ket. Bila ada : ……………………………………………………………………………… : ada / tidak ada ( ket. Bila ada : ………………………………………………………………………………
halaman 3
Tanggal Pemeriksaan : Nama Dokter Pemeriksa : ttd
yudh/ form GCU.doc
halaman 4
EMERINTAH KOTA BOGOR DINAS KESEHATAN PUSKESMAS BOGOR TIMUR
g Kec.Bogor Timur Telp/fax . 0251-8358271-Bogor 16143
hangat / dingin / lainnya : ( sebutkan ) …………………………………..
lainnya : sebutkan............................ dalam batas normal kelainan pada nervus …………………………….
0 Memakai (-)………….... (+) ………….... 0 lain-lain : ……………………………………………
yudh/ form GCU.doc
halaman 5
tampak / tidak tampak benjolan
yudh/ form GCU.doc
halaman 6
bila ada : ………………………………………………….
bentuk dada normal / kifosis / gibbus : ada / tidak ada retraksi Vocal Premitus : seimbang / tidak seimbang - bunyi napas : Normal / ronchi (+) / (-) Ictus Cordis terlihat / tidak terlihat ictus cordis Ictus cordis teraba normal / melebar; ada / tidak ada thriil - BJ I / II : Normal / Tidak Normal Pergerakan napas : Simetris / Tidak simetris Vocal Premitus : seimbang / tidak seimbang Bunyi napas : Normal / Tidak Normal
Lembut / keras ; nyeri tekan : ada / tidak Epigastrik / MC Bruney / suprasimpisis
(
Nyeri lepas : ada / tidak ada nyeri lepas Timpani , ada / tidak ada Acites Bising Usus ………………………………… X / menit ( Normal / Meningkat / Menurun )
bila ada ( sebutkan) ………………………………………
( ket. Bila ada : ………………………………………………………………………………… ) ( ket. Bila ada : ………………………………………………………………………………… ) ( ket. Bila ada : ………………………………………………………………………………… )
yudh/ form GCU.doc
halaman 7
yudh/ form GCU.doc
halaman 8