Form MCU [PDF]

Zitiervorschau

PEMERINTAH KOTA BOGOR DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BOGOR TIMUR Jl. Pakuan No. 6 Baranang Siang Kec.Bogor Timur Telp/fax . 0251-8358271-Bogor 16143

PEMERIKSAAN GENERAL CHEK UP NAMA

:

JENIS KELAMIN TEMPAT TANGGAL LAHIR STATUS PERKAWINAN PEKERJAAN / BAGIAN ALAMAT RIWAYAT KESEHATAN

: laki-laki / perempuan : : menikah / belum menikah / pernah menikah : : :

A. PEMERIKSAAN FISIK 1 Tekanan Darah 2 Nadi - Frekwensi - Isi - Tegangan - Napas - Suhu 3 Postur a Bentuk / habitus b IMT ( Indekas Massa Tubuh ) - Tinggi Badan - Berat Badan c. Rasio LPP - Lingkar Pinggang - Lingkar panggul 4 Kulit a. Inspeksi b. palpasi

d. Telinga Pendengaran

yudh/ form GCU.doc

mmhg ………………………… X / menit cukup / kurang kuat / cukup / lemah Frekwensi ……… X / menit 0 C

: Normal / Iordosis / skloliosis : : : :

cm kg cm cm

: Tidak ada kelainan / macula / eriteme / papula / pastul : hangat / dingin / lainnya : ( sebutkan ) …………………………………..

5 Kepala a. Inspeksi b. pemeriksaan syaraf cranial c. mata

e. Hidung

: : : : : :

: simetris / tidak lainnya : sebutkan............................ : dalam batas normal kelainan pada nervus ……………………………. : - Konjunctiva : Pucat / tidak [pucat - Slera : ikterus / tidak icterus - Pupil : Normal / tidak normal - Refleks cahaya : baik / tidak baik - Kaca mata : 0 Tidak memakai 0 Memakai (-)………….... (+) ………….... 0 lain-lain : …………………………………………… : canalis : Bersih / Berserumen : - Telinga kanan : Normal / tidak normal - Telinga Kiri : Normal / tidak normal : - Seplum : Normal / tidak normal - Concha Nasal : Normal / tidak normal halaman 1

f. Tenggorokan dan mulut

g. Leher h. Kelenjar dan pembuluh getah bening

yudh/ form GCU.doc

: : : -

T1 / T2 Pharinks stomatitis Inspeksi Palpasi Inspeksi Palpasi

: Hiperaemia / tidak : Hiperaemia / tidak : Ada / tidak : tampak / tidak tampak benjolan : teraba / tidak teraba benjolan : terlihat / tidak terlihat KGB : teraba / tidak teraba KGB

halaman 2

i. Gigi

: - Karies

:

- Penyakit gusi & jar. : ada / tidak periodontal bila ada : …………………………………………………. - lain-lain ( sebutkan) :

6 Dada a. Umum

: - Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi

b. jantung

c. Paru

9 Perut a. Umum

- Inspeksi

B. PEMERIKSAAN JIWA 1 Keluhan Somatic tanpa kelainan organik 2 Keluhan psikosomatik 3 Keluhan mental Emosional

yudh/ form GCU.doc

: Vocal Premitus : seimbang / tidak seimbang : Sonor / Redup : - bunyi napas : Normal / ronchi (+) / (-) - Wheezing : (+) / (-) : Ictus Cordis terlihat / tidak terlihat ictus cordis

- Palpasi

: Ictus cordis teraba normal / melebar; ada / tidak ada thriil

- Perkusi - Auskultasi

: Batas jantung Normal / tidak : - BJ I / II : Normal / Tidak Normal - Gallop : (+) / (-) : Pergerakan napas : Simetris / Tidak simetri : Vocal Premitus : seimbang / tidak seimbang : Sonor / Redup : Bunyi napas : Normal / Tidak Normal

-

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

- Inspeksi - Palpasi

- Perkusi - Auskultasi b. Sistem / Khusus

: bentuk dada normal / kifosis / gibbus : ada tidak ada retraksi

- Hati ( Liver ) - Limpa - gastrointestinal

: Abdomen datar ./ membuncit : Lembut / keras ; nyeri tekan : ada / tidak Epigastrik / MC Bruney / suprasimpisis

Nyeri lepas : ada / tidak ada nyeri lepas : Timpani , ada / tidak ada Acites : Bising Usus ………………………………… X / me ( Normal / Meningkat / Menurun ) : Hepar teraba / tidak teraba : Lien teraba / tidak teraba : Ada / tidak ada kelainan. bila ada ( sebutkan) ……………………………………

: ada / tidak ada ( ket. Bila ada : ……………………………………………………………………………… : ada / tidak ada ( ket. Bila ada : ……………………………………………………………………………… : ada / tidak ada ( ket. Bila ada : ………………………………………………………………………………

halaman 3

Tanggal Pemeriksaan : Nama Dokter Pemeriksa : ttd

yudh/ form GCU.doc

halaman 4

EMERINTAH KOTA BOGOR DINAS KESEHATAN PUSKESMAS BOGOR TIMUR

g Kec.Bogor Timur Telp/fax . 0251-8358271-Bogor 16143

hangat / dingin / lainnya : ( sebutkan ) …………………………………..

lainnya : sebutkan............................ dalam batas normal kelainan pada nervus …………………………….

0 Memakai (-)………….... (+) ………….... 0 lain-lain : ……………………………………………

yudh/ form GCU.doc

halaman 5

tampak / tidak tampak benjolan

yudh/ form GCU.doc

halaman 6

bila ada : ………………………………………………….

bentuk dada normal / kifosis / gibbus : ada / tidak ada retraksi Vocal Premitus : seimbang / tidak seimbang - bunyi napas : Normal / ronchi (+) / (-) Ictus Cordis terlihat / tidak terlihat ictus cordis Ictus cordis teraba normal / melebar; ada / tidak ada thriil - BJ I / II : Normal / Tidak Normal Pergerakan napas : Simetris / Tidak simetris Vocal Premitus : seimbang / tidak seimbang Bunyi napas : Normal / Tidak Normal

Lembut / keras ; nyeri tekan : ada / tidak Epigastrik / MC Bruney / suprasimpisis

(

Nyeri lepas : ada / tidak ada nyeri lepas Timpani , ada / tidak ada Acites Bising Usus ………………………………… X / menit ( Normal / Meningkat / Menurun )

bila ada ( sebutkan) ………………………………………

( ket. Bila ada : ………………………………………………………………………………… ) ( ket. Bila ada : ………………………………………………………………………………… ) ( ket. Bila ada : ………………………………………………………………………………… )

yudh/ form GCU.doc

halaman 7

yudh/ form GCU.doc

halaman 8