Erlöse - Kosten - Qualität. Macht die Krankenhausträgerschaft einen Unterschied?: Eine vergleichende Untersuchung von Trägerunterschieden im ... und den Vereinigten Staaten von Amerika 3531160079, 9783531160078 [PDF]

Zitiervorschau

Markus Wörz Erlöse – Kosten – Qualität: Macht die Krankenhausträgerschaft einen Unterschied?

Markus Wörz

Erlöse – Kosten – Qualität: Macht die Krankenhausträgerschaft einen Unterschied? Eine vergleichende Untersuchung von Trägerunterschieden im akutstationären Sektor in Deutschland und den Vereinigten Staaten von Amerika

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Zugleich Dissertation Technische Universität Berlin unter dem Titel: Macht die Krankenhausträgerschaft einen Unterschied? Eine vergleichende Untersuchung von Trägerunterschieden im akutstationären Sektor in Deutschland und den Vereinigten Staaten von Amerika D83 Gutachter: Prof. Dr. Reinhard Busse Prof. Dr. Klaus-Dirk Henke Tag der wissenschaftlichen Aussprache: 03. Dezember 2007

Gedruckt mit Unterstützung des Förderungs- und Beihilfefonds Wissenschaft der VG WORT

1. Auflage 2008 Alle Rechte vorbehalten © VS Verlag für Sozialwissenschaften | GWV Fachverlage GmbH, Wiesbaden 2008 Lektorat: Katrin Emmerich / Tanja Köhler VS Verlag für Sozialwissenschaften ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Science+Business Media. www.vs-verlag.de Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Umschlaggestaltung: KünkelLopka Medienentwicklung, Heidelberg Druck und buchbinderische Verarbeitung: Strauss GmbH, Mörlenbach Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier Printed in Germany ISBN 978-3-531-16007-8

Danksagung

Diese Arbeit wurde im Dezember 2007 von der Fakultät Wirtschaft und Management der Technischen Universität Berlin als Dissertation angenommen. Viele Menschen haben mir im Verlauf ihrer Entstehung geholfen und ihnen allen möchte ich an dieser Stelle herzlich danken. Zuvorderst danke ich Prof. Dr. Reinhard Busse, der mir für diese Forschungsarbeit viele Freiräume zugestanden hat und mir auf die verschiedensten Anliegen mit viel Hilfsbereitschaft begegnete. Für die Übernahme des Zweitgutachtens bedanke ich mich bei Prof. Dr. Klaus-Dirk Henke und bei Prof. Dr. Wolfgang Friesdorf für den Vorsitz des Promotionsausschusses. Die Arbeit entstand am Fachgebiet Management im Gesundheitswesen und ich bedanke mich bei allen Mitarbeitern für die sehr angenehme Arbeitsatmosphäre, ganz besonders bei Annette Riesberg, Tom Stargardt und bei Marcial Velasco Garrido, von dem ich viel über systematische Übersichtsarbeiten lernen konnte. Der Aufwand zur Erstellung des Auswertungsdatensatzes war erheblich. Ahmet Cöllü und Miriam Blümel haben mich dabei und bei der Erarbeitung von weiteren Quellen sehr stark unterstützt. Für das Zurverfügungstellen von Daten bedanke ich mich sehr bei den Mitarbeitern des WIdO. Andreas Gerster hat das ganze Manuskript noch einmal Korrektur gelesen und mich damit vor so manchem Schönheitsfehler bewahrt. Patrick Jeurissen und Achim Schmid haben die Arbeit aus ganz unterschiedlichen Perspektiven gelesen und kommentiert und mir dadurch sehr geholfen. Meinen Eltern danke ich dafür, dass sie mich über die Jahre immer unterstützt und meinen beruflichen Entscheidungen sehr viel Verständnis und Wohlwollen entgegenbrachten. Ich widme diese meine Arbeit meiner Mutter und denke dabei an ihre (wenn auch so ganz andere) Arbeit.

Berlin, im Juni 2008

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Inhalt

Abkürzungsverzeichnis .......................................................................................11 Abbildungsverzeichnis ........................................................................................13 Tabellenverzeichnis.............................................................................................15

Einleitung ...........................................................................................................19 Teil A Konzeptionelle und theoretische Grundlagen .....................................23 1

Merkmale von staatlichen, nonprofit und erwerbswirtschaftlichen Krankenhäusern im Vergleich – eine idealtypische Charakterisierung ......................................................................................23 1.1 Staatliche Krankenhäuser .................................................................25 1.2 Nonprofit Krankenhäuser .................................................................27 1.3 Erwerbswirtschaftliche Krankenhäuser ............................................29

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Theorien und Modelle des Verhaltens von staatlichen, nonprofit und erwerbswirtschaftlichen Krankenhäusern im Vergleich ................33

Teil B Krankenhausträgerunterschiede in den USA......................................45 1

Grundzüge des Gesundheits- und Krankenhauswesens der Vereinigten Staaten ....................................................................................45 1.1 Arten des Krankenversicherungsschutzes ........................................45 1.2 Gesundheitsausgaben .......................................................................50 1.3 Exkurs zur Rolle von Managed Care ...............................................53 1.4 Regulierung der Finanzierung und der Vergütung im Krankenhauswesen...........................................................................57

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Trägerpluralismus im US-amerikanischen Krankenhauswesen ...........59 2.1 Arten von Krankenhäusern ..............................................................59 2.2 Ein kurzer historischer Abriss des Trägerpluralismus im amerikanischen Krankenhauswesen .................................................63 2.3 Die Entwicklung des Trägerpluralismus seit Beginn der 1980er Jahre .................................................................................................66

3

Literaturreviews zu Trägerunterschieden zwischen Krankenhäusern in den USA ....................................................................76 3.1 Narrative Reviews, systematische Reviews und Meta-Analysen .....76 3.2 Narrative Reviews, systematische Reviews und Meta-Analysen zu Trägerunterschieden von Krankenhäusern in den USA ..............80

4

Ein systematischer Review zur Frage nach der Effizienz von Krankenhäusern in unterschiedlicher Trägerschaft.............................104

Teil C Krankenhausträgerunterschiede in der Bundesrepublik Deutschland.....................................................................................................123 1

Grundzüge des Gesundheits- und Krankenhauswesens der Bundesrepublik Deutschland ..................................................................123 1.1 Arten des Krankenversicherungsschutzes ......................................123 1.2 Gesundheitsausgaben .....................................................................125 1.3 Regulierung der Finanzierung und Vergütung im deutschen Krankenhauswesen.........................................................................125 1.3.1 Die Einführung eines Fallpauschalensystems auf der Grundlage von DRGs im deutschen Krankenhauswesen ..........131 1.3.2 Die Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in den Jahren 2003 und 2004................................................................133

2

Trägerpluralismus im deutschen Krankenhauswesen ..........................138 2.1 Arten von Krankenhäusern ............................................................138 2.2 Ein kurzer historischer Abriss des Trägerpluralismus im deutschen Krankenhauswesen ........................................................143 2.3 Der Trägerpluralismus in Deutschland seit Beginn der 90er Jahre .................................................................................149

3

Unterschiede zwischen privaten, freigemeinnützigen und öffentlichen Krankenhäusern in Deutschland – Überblick über die Literatur.....................................................................................157

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4

Krankenhausträgerunterschiede in Deutschland im Spiegel der amtlichen Statistik....................................................................................173

5

Eine empirische Untersuchung des Trägerpluralismus anhand des Erlösbudgets im Jahr 2004 ......................................................................181 5.1 Die Daten und die einzelnen Variablen der Untersuchung ............181 5.2 Die Methode und Ergebnisse der empirischen Untersuchung........194

Teil D Vergleichende Betrachtungen, Schlussfolgerungen und Ausblick für weitere Forschungstätigkeit .....................................................................201 Anhänge ...........................................................................................................207 A: Definitionen der American Hospital Association: Typen von Krankenhäusern .........................................................................................207 B: Definitionen der American Hospital Association: Typen von Krankenhausverbünden ..............................................................................209 C: Suchstrategien in den einzelnen Datenbanken ...........................................210 D: Auswertungsbögen für in den Review eingeschlossene Studien................211 E: Codeplan des Auswertungsdatensatzes ......................................................228 F: Veränderungen im Auswertungsdatensatz zu Krankenhausverzeichnis (KHV) des StBA (Stand 31. 12. 2004).......................................................230 G: Im Auswertungsdatensatz enthaltene Krankenhäuser, die einem Verbund zugeordnet wurden. .....................................................................234 H: Analyse des Auswertungsdatensatzes ........................................................241 6

Literaturverzeichnis.................................................................................285

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Abkürzungsverzeichnis

AEB AHA AO AOK B BIP BPflV CM CMI CMS CON c.p. DARE DEA DKA DKG DRG FP FPG FPÄndG FPIDS FFS GKV GRV GUV GSG HBFG HCFA HMO IV i.V.m. InEK

Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung American Hospital Association Abgabenordnung Allgemeine Ortskrankenkasse Betten Bruttoinlandsprodukt Bundespflegesatzverordnung Case Mix Case Mix Index Centers for Medicare and Medicaid Services Certificate of Need ceteris paribus Database of Abstracts of Reviews of Effects Data Envelopment Analysis Deutsches Krankenhaus Adressbuch Deutsche Krankenhausgesellschaft Diagnosis Related Groups for-profit Fallpauschalengesetz Fallpauschalenänderungsgesetz for-profit firms in disguise Fee-For-Service Gesetzliche Krankenversicherung Gesetzliche Rentenversicherung Gesetzliche Unfallversicherung Gesundheitsstrukturgesetz Hochschulbauförderungsgesetz Health Care Financing Administration Health Maintenance Organisation integrierte Versorgung in Verbindung mit Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus

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JCAHO k.A. KBV KGaA KH KHEntgG KHG KHV KK KLN LKA MCO MeSH MSA MVZ NBER NFP NGO NHS NPO OLS OECD PKV POS PPO SCHIP SFA SGB SHS SPV SSA StBA Std.-Abw . U&B Methoden USD VIF WIdO

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Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations keine Angabe Kassenärztliche Bundesvereinigung Kommanditgesellschaft auf Aktien Krankenhaus, Krankenhäuser Krankenhausentgeltgesetz Krankenhausfinanzierungsgesetz Krankenhausverzeichnis Klinikkette Kosten- und Leistungsnachweis Leistungs- und Kalkulationsaufstellung Managed Care Organisation Medical Subject Headings Metropolitan Statistical Area Medizinisches Versorgungszentrum National Bureau of Economic Research Not-for-Profit Nongovernmental Organisation National Health Service Nonprofit Organisation Ordinary Least Squares Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung Private Krankenversicherung Point of Service Preferred Provider Organisation State Children’s Health Insurance Program Stochastic Frontier Analysis Sozialgesetzbuch Schleswig-Holstein Soziale Pflegeversicherung Social Security Act Statistisches Bundesamt Standardabweichung Untersuchungs- und Behandlungsmethoden US-Dollar Variance Inflation Factor Wissenschaftliches Institut der Ortskrankenkassen

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Abbildung 2: Abbildung 3: Abbildung 4: Abbildung 5: Abbildung 6: Abbildung 7: Abbildung 8: Abbildung 9:

Abbildung 10: Abbildung 11: Abbildung 12: Abbildung 13: Abbildung 14: Abbildung 15: Abbildung 16: Abbildung 17:

Kombinationen von technischen und institutionellen Umwelten......................................................40 Krankenversicherungsschutz der Bevölkerung in den USA - 2003 (in Prozent) ........................................................49 Verteilung der Ausgaben nach Trägern im Krankenhaussektor 2002 (in Prozent)....................................52 Eingeschriebene Arbeitnehmer in verschiedene MCOs – ausgewählte Jahre (in Prozent) ..............................................56 Eine Hierarchie zur Klassifikation von Studien entsprechend ihrer wissenschaftlichen Evidenz.....................79 Krankenversicherungsschutz der Bevölkerung in Deutschland – 2003 (in Prozent) .........................................124 Verteilung der Ausgaben nach Trägern im Krankenhaussektor 2003 (in Prozent)..................................127 Wesentliche Budgetkomponenten eines Krankenhauses im Jahr 2004 ...............................................135 Das Formular B1 der AEB zur Ermittlung von Gesamtbetrag und Basisfallwert nach § 3 KHEntgG für das Kalenderjahr 2003 oder 2004 ........................................137 Gliederungskriterien von Krankenhäusern des Statistischen Bundesamtes ...................................................139 Betten in allgemeinen Krankenhäusern in Westdeutschland nach der Trägerschaft (1991 – 2004) .......152 Betten in allgemeinen Krankenhäusern in Ostdeutschland nach der Trägerschaft (1991 – 2004) ...................................152 Schematischer Überblick über die Variablen der Untersuchung und ihre Herkunft .........................................187 Die Verteilung der Erlösbudgets (mit Ausgleichen für Vorjahre) ........................................................................241 Die Verteilung der Erlösbudgets (ohne Ausgleiche für Vorjahre)..............................................................................242 Die Verteilung der Krankenhausfälle ..................................242 Die Verteilung der Erlöse (ohne Ausgleiche) pro Fall ........243 13

Abbildung 18: Abbildung 19: Abbildung 20: Abbildung 21: Abbildung 22: Abbildung 23: Abbildung 24: Abbildung 25:

Abbildung 26:

Abbildung 27:

Abbildung 28:

Abbildung 29: Abbildung 30: Abbildung 31:

Abbildung 32:

Abbildung 33:

Abbildung 34:

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Die Verteilung der Erlöse (mit Ausgleichen) pro Fall .........243 Die Verteilung der Variable Casemix ..................................244 Die Verteilung der Variable Casemix-Index .......................244 Die Verteilung der Variable Bettenzahl...............................245 Die Verteilung der Variable Einwohner (in Tausend) .........245 Histogramm der Residuen ...................................................256 P-P Diagramm der standardisierten Residuen .....................256 Streudiagramm der unstandardisierten Residuen gegen die unstandardisierten vorhergesagten Werte – alle Fälle (n = 1614).............................................................257 Streudiagramm der unstandardisierten Residuen gegen die unstandardisierten vorhergesagten Werte – unstandardisierte Residuen < 15000 (n= 1613) ...................257 Streudiagramm der unstandardisierten Residuen gegen die unstandardisierten vorhergesagten Werte – unstandardisierte Residuen < 5000 (n= 1605) .....................258 Streudiagramm der unstandardisierten Residuen gegen die unstandardisierten vorhergesagten Werte unstandardisierte Residuen > -2000 und < 2000 (n= 1563) ...................258 Histogramm der Residuen (abhängige Variable: ErlösohneproFall) ................................................................265 P-P Diagramm der standardisierten Residuen (abhängige Variable: ErlösohneproFall) ................................................265 Streudiagramm der unstandardisierten Residuen gegen die unstandardisierten vorhergesagten Werte – alle Fälle (n = 1614, Jahr 2004)...........................................................266 Streudiagramm der unstandardisierten Residuen gegen die unstandardisierten vorhergesagten Werte – um extremere Werte bereinigte Fälle (n = 1500, Jahr 2004) .....266 Streudiagramm der unstandardisierten Residuen gegen den CMI – um extremere Werte bereinigte Fälle (n = 1603, Jahr 2004)...........................................................267 Streudiagramm der unstandardisierten Residuen gegen die Bettenzahl – um extremere Werte bereinigte Fälle (n = 1603, Jahr 2004) ...........................................................267

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Zentrale idealtypische Eigenschaften von nonprofit, staatlichen und forprofit Krankenhäusern ......................................32 Tabelle 2: Indikatoren zu den Gesundheitsausgaben in den USA – nach Trägern in absoluten Zahlen und in Prozent 1980 – 2004 ..............51 Tabelle 3: Anzahl und prozentuale Verteilung von Krankenhäusern (KH) und Betten (B, Anzahl in Tausend) der drei Trägergruppen zwischen 1909 und 1975 ................................................................67 Tabelle 4: Kennziffern zur Entwicklung von Gemeindekrankenhäusern in den USA 1980 bis 2004 .............................................................68 Tabelle 5: Anzahl und prozentuale Verteilung von Gemeindekrankenhäusern (KH) und Betten (B., Anzahl in Tausend) der drei Trägergruppen zwischen 1980 und 2004 ........................................69 Tabelle 6: Trägerschaft und Art des Betriebs (Besitz, Miete, Sponsoring oder Vertragsmanagement) von Klinikketten (KK) im Jahre 2003 .................................................................................70 Tabelle 7: Die Verteilung von Betten in Krankenhäusern nach der Trägerschaft und nach Bundesstaaten für das Jahr 2004 (in Prozent) .....................................................................................72 Tabelle 8: Die größten freigemeinnützigen, privaten und öffentlichen Krankenhausverbünde im Jahre 2000.............................................74 Tabelle 9: Literaturreviews im Vergleich ........................................................87 Tabelle 10: Studien und Ergebnisse, die im Literaturreview von Baker et al. besprochen werden .........................................................................97 Tabelle 11: Einbezogene Studien in Bezug auf Cost und Efficiency von sechs Literaturreviews ...........................................................101 Tabelle 12: Durchsuchte Datenbanken und gefundene Titel ...........................108 Tabelle 13: Über Datenbanken und Durchsicht von Literaturverzeichnissen gefundene Artikel und Kriterien ihres jeweiligen Ein- oder Ausschlusses .................................................................................109 Tabelle 14: Artikel, die die Einschlusskriterien erfüllen und ihre Ergebnisse in Bezug auf Trägerunterschiede, die Rolle des Wettbewerbs und den Einfluss von Krankenhausverbünden .............................121

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Tabelle 15: Indikatoren zu den Gesundheitsausgaben – nach Trägern in absoluten Zahlen und in Prozent 1992 – 2003 ..............................126 Tabelle 16: Anzahl und prozentuale Verteilung von Kranhäusern (KH) und Betten (B, Anzahl in Tausend) der drei Trägergruppen zwischen 1931 und 1989 ..............................................................149 Tabelle 17: Kennziffern zur Entwicklung der Krankenhäuser in Deutschland 1991 bis 2004 ..........................................................150 Tabelle 18: Allgemeinen Krankenhäuser (KH) und aufgestellte Betten (B, Anzahl in Tausend) in allgemeinen Krankenhäusern (absolute Anzahl sowie prozentuale Verteilung) der drei Trägergruppen zwischen 1991 und 2004......................................151 Tabelle 19: Die Verteilung von Betten (ohne nach HBFG geförderte und ohne nicht geförderte Betten) in allgemeinen Krankenhäusern nach der Trägerschaft und nach Bundesländern für das Jahr 2004 (in Prozent) ..................................................................153 Tabelle 20: Übersicht über Studien, die Unterschiede zwischen Krankenhäusern in unterschiedlichere Trägerschaft thematisieren ............169 Tabelle 21: Kosten (in Euro) pro Fall (bereinigte Kosten) allgemeine Krankenhäuser nach Trägerschaft und Bettengrößenklasse .........176 Tabelle 22: Kosten pro Pflegetag (bereinigte Kosten) allgemeine Krankenhäuser nach Trägerschaft und Bettengrößenklasse .........177 Tabelle 23: Kosten (in Tausen Euro) pro Bett (bereinigte Kosten) allgemeine Krankenhäuser nach Trägerschaft und Bettengrößenklasse.......................................................................178 Tabelle 24: Durchschnittliche Verweildauern (in Tagen) allgemeine Krankenhäuser nach Trägerschaft und Bettengrößenklasse .........179 Tabelle 25: Ausbildungsstätten und Ausbildungsplätze nach Trägern von allgemeinen Krankenhäusern – 2004 ...........................................180 Tabelle 26: Die inhaltliche Bedeutung und Quellen der in die Untersuchung einbezogenen Variablen ...............................................................183 Tabelle 27: Deskriptive Statistiken für die Variablen des Auswertungsdatensatzes (n = 1614, Jahr: 2004) ..........................188 Tabelle 28: Arithmetisches Mittel, Standardabweichung sowie Zahl der erfassten Fälle im Datensatz bezogen auf die Erlöse pro Fall (ohne Ausgleiche – n= 1614, Jahr: 2004) .....................................190 Tabelle 29: arithmetisches Mittel, Standardabweichung sowie Zahl der erfassten Fälle im Datensatz bezogen auf die Erlöse pro Fall (mit Ausgleiche – n= 1614, Jahr: 2004) .......................................192 Tabelle 30: Ergebnisse der OLS Regression (abhängige Variable: ErlösohneproFall (ohne Ausgleiche– n = 1614, Jahr: 2004) ........196

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Tabelle 31: Landesbasisfallwerte ohne Kappung im Jahr 2005 und jeweilige Differenzen zum Landesbasisfallwert in Nordrhein-Westfalen....198 Tabelle 32: Ergebnisse der OLS Regression (abhängige Variable: ErlösmitproFall (mit Ausgleiche– n = 1614, Jahr: 2004) .............199 Tabelle 33: Schiefe und Kurtosis der metrische skalierten Variablen (n=1614) .......................................................................................246 Tabelle 34: Bivariate Korrelationen der einzelnen Variablen (Auswahl)........248 Tabelle 35: Ergebnisse der OLS Regression (abhängige Variable: ErlösohneproFall – n = 1614, Jahr 2004) .....................................251 Tabelle 36: Ergebnisse der OLS Regression ohne die Variablen Bettenzahl, Einwohner_Tausend und Krankenhauskette (abhängige Variable: ErlösohneproFall – n = 1614, Jahr 2004) .....................253 Tabelle 37: Ergebnisse der OLS Regression ohne die Variablen Einwohner_Tausend und Krankenhauskette (abhängige Variable: ErlösohneproFall – n = 1614, Jahr 2004) .....................261 Tabelle 38: Ergebnisse der OLS Regression ohne die Variablen Einwohner_Tausend, und Variablen bezüglich Krankenhauskettenzugehörigkeit (abhängige Variable: ErlösohneproFall – n=1614, Jahr 2004) .......................................263 Tabelle 39: Ergebnisse der OLS Regression ohne die Variablen Einwohner_Tausend und Krankenhauskette mit logarithmisch transformierten Werten (abhängige Variable: ErlösohneproFall – n = 1614, Jahr 2004) .....................................268 Tabelle 40: Merkmale der einflussreichen Fälle im Vergleich zum Auswertungsdatensatz ..................................................................272 Tabelle 41: Ergebnisse der OLS Regression ohne die Variablen Bettenzahl, Einwohner_Tausend, und Variablen bezüglich Krankenhauskettenzugehörigkeit ohne Fälle bei denen Cooks D größer als 4/n ist (abhängige Variable: ErlösohneproFall – n=1517, Jahr: 2004) ....................................................................................273 Tabelle 42: Ergebnisse der OLS Regression ohne die Variablen Bettenzahl, Einwohner_Tausend, und Variablen bezüglich Krankenhauskettenzugehörigkeit ohne Fälle bei denen der Betrag von DFBETAPrivatkettendummy größer ist als 2 und kleiner als -2 (abhängige Variable: ErlösohneproFall – n=1441,Jahr: 2004) .....275 Tabelle 43: Ergebnisse der OLS Regression ohne die Variablen Bettenzahl, Einwohner_Tausend und Variablen bezüglich Krankenhauskettenzugehörigkeit ohne Fälle bei denen gilt: DFB48_1 > -1.35241 & DFB48_1 < 1.34441 (abhängige Variable: ErlösohneproFall – n=1376, Jahr: 2004) ....277

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Tabelle 44: Ergebnisse der OLS Regression ohne die Variablen Bettenzahl, Einwohner_Tausend und Variablen bezüglich Krankenhauskettenzugehörigkeit ohne Fälle bei denen gilt: DFB48_1 < 1.34441 (abhängige Variable: ErlösohneproFall – n=1489, Jahr: 2004) ......................................279 Tabelle 45: Ergebnisse der OLS Regression ohne die Variablen Bettenzahl, Einwohner_Tausend, und Variablen bezüglich Krankenhauskettenzugehörigkeit ohne Fälle bei denen gilt: DFB48_1 > -1.35241 (abhängige Variable: ErlösohneproFall – n=1501, Jahr: 2004) ......................................................................281 Tabelle 46: Ergebnisse der OLS Regression ohne die Variablen, Einwohner_Tausend und Fachart und Krankenhausverbünde (abhängige Variable: ErlösohneproFall – n=1614, Jahr: 2004) ....283

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Einleitung

Mit dem Erwerb von 95% der Geschäftsanteile des Universitätsklinikums Gießen und Marburg GmbH durch die Rhön Klinikum AG im Januar 2006 wurde in Deutschland erstmalig ein gesamtes Universitätsklinikum an ein privatwirtschaftliches Unternehmen verkauft. Dieses Ereignis ist der vorläufige Kulminationspunkt einer Entwicklung, die schon seit über einen Jahrzehnt zu beobachten ist, nämlich die zunehmende materielle Privatisierung von Krankenhäusern in Deutschland. Betrug der Anteil der allgemeinen Krankenhäuser in privater Trägerschaft hierzulande im Jahr 1991 15,2%, so lag er 2004 schon bei 24,3% (vgl. Tabelle 18 dieser Arbeit). Was aber zeichnet private Krankenhäuser aus? Was unterscheidet sie von öffentlichen Krankenhäusern oder von Krankenhäusern, die weder erwerbswirtschaftlich noch staatlich sind, also von nonprofit Krankenhäusern? Mit diesen Fragen sind wir beim Gegenstand dieser Arbeit angekommen. Zunächst ist zu klären: Welche Aspekte des organisationalen Verhaltens sind gemeint? Hier sind viele sehr unterschiedliche Gesichtspunkte vorstellbar. Beispiele sind unterschiedliche Einstellungen bzw. Werthaltungen der Krankenhausleitung, Unterschiede im Verhältnis verschiedener Professionen etwa der Ärzteschaft und des Managements, Unterschiede bei der Entlohnung des Personals oder etwa auch Unterschiede in der Aufbau- oder Ablauforganisation der Krankenhäuser. Im Zentrum dieser Arbeit stehen organisationale Ergebnisse, insbesondere die Kosten, Preise/Erlöse und die Qualität von Krankenhäusern sowie die Frage, ob es systematische Unterschiede hinsichtlich dieser Ergebnisse zwischen den drei Krankenhausträgergruppen gibt. Solche Fragen wurden in Deutschland von wissenschaftlicher Seite kaum gestellt. Im Jahr 2003 stellte der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen1 fest: „Weitgehend ungeklärt ist, welchen Einfluss die Träger- bzw. Eigentümerstruktur auf das Leistungsangebot und auf die Qualität der Krankenhausversorgung ausübt (vgl. Sloan, F. A. 2000)… Nach dem gegenwärtigen Wissensstand ist es nicht unwahrscheinlich, dass der Intensität des Qualitäts- und Preiswettbewerbs eine höhere Bedeutung für die Weiterentwicklung der Versorgung zukommt als der Aufteilung 1

Der Sachverständigenrat wurde 2004 in "Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen" umbenannt.

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der Krankenhausversorgung auf öffentliche, private und freigemeinnützige Träger (vgl. Sloan, F.A. 2000)… Diese Einschätzung beruht vor allem auf Ergebnissen aus den USA. Für den deutschen Sprachraum liegen keine entsprechenden Untersuchungen vor. …“ (Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 2003: 664).2

Tatsächlich fördern schon sehr oberflächliche Recherchen einen enormen Literaturbestand zur Frage nach dem Einfluss der jeweiligen Trägerart auf das Krankenhaus zutage. Wie es im obigen Zitat aus einem Gutachten des Sachverständigenrates zum Ausdruck kommt, beziehen diese sich jedoch fast ausschließlich auf die USA, da es dort, wie auch in Deutschland, einen Pluralismus an Krankenhausträgern gibt, die nonprofit, staatlich und privat sind. Da sich das US-amerikanische Gesundheitswesen erheblich vom deutschen unterscheidet, kann man nicht einfach unterstellen, dass dort beobachtete Unterschiede im Verhalten zwischen verschiedenen Krankenhausträgerarten schlicht auf Deutschland übertragen werden können. Insofern muss berücksichtigt werden, in welche Rahmenbedingungen der Trägerpluralismus eingebettet ist. Zudem muss untersucht werden, was genau unter staatlichen, nonprofit und erwerbswirtschaftlichen Krankenhäusern zu verstehen ist. Aus dem bisher Beschriebenen ergibt sich eine Gliederung. Teil A dieser Arbeit versucht zunächst konzeptionell zu charakterisieren, was staatliche, nonprofit und erwerbswirtschaftliche Krankenhäuser idealtypisch auszeichnet und was sie voneinander unterscheidet. Zudem werden Theorien vorgestellt, die Aussagen zu ihrem Verhalten machen. Teil B widmet sich dann den Krankenhausträgerunterschieden in den USA. Hierzu werden zunächst Grundzüge des dortigen Gesundheits- und Krankenhauswesens dargestellt. Es wird dann darauf eingegangen, wie die drei Trägerarten von einschlägigen Institutionen definiert werden und wie sie sich im Zeitverlauf entwickelten. Daran schließt sich eine Aufarbeitung der Forschungsliteratur zu Unterschieden zwischen Krankenhausträgern in Bezug auf Kosten, Preise/Erlöse und Qualität ihrer Leistungen an. Wie bereits angedeutet, zeigt sich sehr schnell, wie umfassend der „Stand der Forschung“ dort ist und dass teilweise gar keine Einigkeit darüber besteht, was eigentlich der Stand der Forschung ist. Dies macht es erforderlich zunächst auf Methoden einzugehen, die den Stand der Forschung ermitteln. Dazu werden verschiedene Arten vorgestellt, Literatur zu einer bestimmten Thematik zusammenzufassen (narrative und systematische Literaturübersichten sowie Meta-Analysen). Dann werden die Litera2

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Im jüngsten Gutachten des Sachverständigenrates wurde erneut auf die mangelnde Empirie in Deutschland zu Fragen nach Trägerunterschieden hingewiesen (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2007: 360).

turübersichten zur Frage nach Krankenhausträgerunterschieden beschrieben. Es wird sich zeigen, dass dort insbesondere zur Frage, ob sich die Krankenhausträger hinsichtlich ihrer Effizienz unterscheiden, Uneinigkeit herrscht. Darum wird zu dieser Frage eine eigenständige Literaturübersicht unternommen. Teil C widmet sich den Krankenhausträgerunterschieden in Deutschland. Analog zu Teil B werden auch hier Grundzüge des deutschen Gesundheits- und Krankenhauswesens beschrieben. Hier wird detaillierter auf die Vergütungssituation im stationären Sektor eingegangen, da dies für eine sich anschließende empirische Untersuchung von Bedeutung ist. Zudem wird, wie in Teil B, beschrieben, wie die amtliche Statistik die Träger definiert und wie sie sich historisch entwickelt haben. Wie bereits erwähnt, gibt es kaum Forschungsliteratur zur Frage nach Trägerunterschieden in Deutschland. Die existierende Literatur wird in Kapitel 3 von Teil C besprochen. Darauf folgen empirische Untersuchungen, zunächst anhand von aggregierten Daten der Krankenhausstatistik des Statistischen Bundesamts. Dann wird eine eigene empirische Untersuchung anhand eines teilweise selbständig erstellten Datensatzes unternommen. Teil D zieht dann vergleichende Schlussfolgerungen zur Situation in den USA und Deutschland zum Trägerpluralismus und entwickelt Vorschläge für weitere Forschungsmöglichkeiten.

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Teil A Konzeptionelle und theoretische Grundlagen

1 Merkmale von staatlichen, nonprofit und erwerbswirtschaftlichen Krankenhäusern im Vergleich – eine idealtypische Charakterisierung Sowohl in den Vereinigten Staaten von Amerika als auch in der Bundesrepublik Deutschland werden stationäre Krankenhausleistungen durch staatliche, nonprofit und erwerbswirtschaftliche Krankenhäuser erbracht. Im Folgenden wird versucht herauszuarbeiten, was die drei Organisationsformen auszeichnet und welche zentralen Merkmale sie haben. Einige dieser Merkmale hängen von der Art ihrer staatlichen Regulierung ab, unter anderem deshalb können die Merkmale von staatlichen, nonprofit und erwerbswirtschaftlichen Krankenhäusern, wie sie im Folgenden beschrieben werden sowohl im internationalen als auch im intertemporalen Vergleich variieren. Aus diesem Grund werden sie idealtypisch beschrieben.3 Idealtypische Beschreibung meint, dass es sich um eine gedankliche Zuspitzung handelt, um eine möglichst präzise Beschreibung zu erhalten. Dies geschieht um den Preis, dass es sich bei einem Idealtypus um ein „Gedankenbilde“ handelt, das in solcher Reinform nirgends in der Wirklichkeit vorfindbar ist (Weber 1988: 190-212). Bei der idealtypischen Charakterisierung der drei unterschiedlichen Krankenhausarten wird dargestellt, welches primäre Ziel (neben der Krankenversorgung) die jeweiligen Krankenhausarten haben, wie nahe sie politischen Entscheidungsinstanzen stehen und ob sie staatlich (vor allem durch Steuererleichterungen) gefördert werden oder nicht.4 Zudem wird darauf eingegangen, welche Verfügungsrechte ihnen jeweils idealtypisch am Krankenhaus zukommen. 3

4

Vgl. für eine idealtypische Gegenüberstellung von erwerbswirtschaftlichen Firmen, Regierungsbehörden und Nonprofit Organisationen (NPOs) Toepler & Anheier (2004). Toepler und Anheier unterscheiden dabei zwischen mitglieds- und öffentlichkeitsorientierten NPOs. Insbesondere bei NPOs wird immer wieder auf staatliche Unterstützungsleistungen eingegangen. So wurde etwa argumentiert, dass Reformbestrebungen in den USA in den 1950er bis 1990er Jahren unter anderem mit dem Ziel, NPOs ihre Steuererleichterungen zu nehmen, erheblich dazu beitrugen, dass Nonprofit Organisationen überhaupt als ein separater gesellschaftlicher Teilbereich wahrgenommen wurden (vgl. hierzu Hall 1992: 66-80).

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Unter Verfügungsrechten bzw. Property Rights5 werden hier „gesellschaftlich anerkannte Rechte der Verfügung über materielle und immaterielle Dinge sowie Leistungspflichten aus schuldrechtlichen Beziehungen oder analogen Verhältnissen“ verstanden. „Zu unterscheiden ist zwischen a) Verfügungsrechten im Rechtssinne und b) im nichtrechtlichen Sinne (aus sozialen Beziehungen)“ (Richter & Furubotn 2003: 594). Auf die Verfügungsrechte wird hier deshalb separat eingegangen, weil der Verfügungsrechtstheorie bzw. Property RightsTheorie bei der Erklärung des Verhaltens der drei Organisationsformen eine wichtige Rolle zukommt (siehe dazu Kapitel 2 von Teil A). Dieser Ansatz unterscheidet üblicherweise vier Arten von Verfügungsrechten (vgl. hierzu z.B.: Ebers & Gotsch 2001: 201; Richter & Furubotn 2003: 22; Schreyögg 1988: 152): 1. 2. 3. 4.

das Recht auf die Nutzung von Dingen (usus), das Recht über die Verwendung des Gewinns frei zu entscheiden (usus fructus), das Recht die Form oder die Substanz des Dinges zu ändern (abusus) und alle die Rechte oder auch einzelne davon auf andere zu übertragen (dies schließt den Verkauf des Dinges mit ein).

Die idealtypische Beschreibung dieser Verfügungsrechte bleibt sehr allgemein, da ja an dieser Stelle das Ziel verfolgt wird, die drei Organisationsformen zugespitzt und idealisiert miteinander zu vergleichen und einander gegenüberzustellen. Ein anderes Vorgehen, welches dem Bereich der vergleichenden Rechtswissenschaft zuzuordnen ist, könnte darin bestehen, konkrete Rechtslagen verschiedener Staaten in Bezug auf diese Verfügungsrechte zu analysieren.6

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Der Ausdruck Property Rights wird üblicherweise mit Verfügungsrechten übersetzt, da durch diesen Begriff besser zum Ausdruck kommt, dass es bei diesen Rechten nicht nur um das Eigentum als solches geht, sondern im weiteren Sinne auch um Kompetenzen im Umgang mit diesem (Dietl & van der Velden 2004: 1566). Beispiele hierfür sind die Arbeiten von Remmert Stock (2002) und Hardy Fischer (2005). Erstere untersucht u. a., welchen rechtlichen Rahmenbedingungen die Bildung von Rücklagen, also des Verfügungsrechts auf freie Verwendung des Gewinns, die NonprofitOrganisationen in Deutschland und den Vereinigten Staaten unterliegen. Fischer widmet sich in seiner Arbeit auch der Frage, wie der Ausstieg aus der steuerrechtlichen Gemeinnützigkeit in Deutschland im Vergleich zu den USA geregelt ist (Fischer 2005: 141ff.).

1.1 Staatliche Krankenhäuser Bekanntlich kann man (im Anschluss an Max Weber) den Staat nicht dadurch definieren, was er tut, da es fast keine Aufgabe gibt, die ein Staat zu einer bestimmten Zeit und an einem bestimmten Ort nicht in die Hand genommen hätte, sondern nur durch das spezifische Mittel, das ihm zukommt, nämlich die monopolisierte Ausübung der als legitim angesehenen physischen Gewalt (Weber 1980: 821/822). Dies lässt sich auch am Beispiel der Krankenhausversorgung verdeutlichen, an deren Erbringung der Staat in internationaler und intertemporaler Perspektive sehr unterschiedlich beteiligt ist. Staatliche Organisation löst zunächst die Assoziationen Bürokratie und Verwaltung aus (Wex 2004: 86). Sehr einflussreich war die idealtypische Charakterisierung der Bürokratie durch Max Weber. Für Weber ist die Bürokratie das Mittel, um legale Herrschaft auszuüben und sie zeichnet sich vor allem durch folgende Eigenschaften aus (vgl. hierzu Weber 1980: 122 – 130, 551 – 579): 1.

die Beamten gehorchen nur den sachlichen Amtspflichten – es gibt ein System an Regeln, 2. sie stehen in einer festen Amtshierarchie (es gibt Über- und Unterordnung, wobei die Oberen die Unteren beaufsichtigen), 3. es gibt feste, klar definierte Amtskompetenzen (z.B. hat die obere Instanz nicht einfach das Recht, die Geschäfte der unteren an sich zu ziehen), 4. die Beamten haben einen Arbeitsvertrag, prinzipiell hat jeder Zugang zum Amt (und dieser ist nicht von Privilegien, wie z.B. der Zugehörigkeit zu einem bestimmten Stand abhängig), 5. der Zugang zur Bürokratie erfolgt durch Fachqualifikation (Prüfung, Diplom), 6. es erfolgt eine Entlohnung in Geld, meistens mit Pensionsberechtigung, unter Umständen (insbesondere in Privatbetrieben) ist das Amt kündbar auch von Seiten des Herrn, immer aber von Seiten des Beamten, 7. das Amt des Beamten ist sein Hauptberuf, 8. es gibt eine Laufbahn, aufgerückt wird nach Alter oder Leistung oder beides, 9. die Beamten sind von den Verwaltungsmitteln getrennt, d.h. sie besitzen diese nicht und 10. die Beamten unterliegen einer Amtsdisziplin und Kontrolle. Allerdings ist der bürokratische Organisationsmodus nach Weber nicht auf staatliche Einrichtungen beschränkt, sondern vielmehr umfassender zu sehen. Nach Weber ist diese Organisationsform auch in erwerbswirtschaftlichen, kari-

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tativen oder beliebigen anderen Betrieben und Verbänden vorfindbar (Weber 1980: 127).7 Mithin ist die bürokratische Organisationsform (zumindest diejenige in der Konzeptualisierung von Max Weber) zur idealtypischen Charakterisierung eines staatlichen Krankenhauses ungeeignet. Sie zielt vielmehr auf rationale Organisierbarkeit schlechthin. Größtmögliche Effizienz und weitgehende Unabhängigkeit von Launen und Willkür sind Leitmotive dieses Organisationstyps (Allmendinger & Hinz 2002: 11) unabhängig davon, ob es sich dabei um eine staatliche oder nichtstaatliche Einrichtung handelt. Ganz pragmatisch werden hier unter staatlichen/öffentlichen Krankenhäusern solche verstanden, welche sich in vollständigem staatlichem Eigentum befinden.8 Hinsichtlich der öffentlichen Krankenhäuser erscheint es sinnvoll, zwischen unverselbständigten und verselbständigten Krankenhäusern zu unterscheiden, da zwar beide staatlich sind, diese sich aber organisatorisch erheblich voneinander unterscheiden können. Somit erscheint es sinnvoller, zwei Idealtypen staatlicher Krankenhäuser zu unterscheiden. Unverselbständigt bedeutet, dass das Krankenhaus fest in die öffentliche Verwaltung eingebunden ist. Es verfügt beispielsweise weder über einen eigenen Haushalt noch über eigene Organe. Strategische Managemententscheidungen für das Krankenhaus, aber auch teilweise Entscheidungen, die das operative Geschäft betreffen, werden von politischen Instanzen getroffen. Darum wird unterstellt, dass das zentrale Ziel des Krankenhauses darin besteht, die Wiederwahlchancen der Politiker zu erhöhen, die Verantwortung für das Krankenhaus tragen. Aus diesem Grund wird das Krankenhaus als politiknah eingestuft. Im Gegensatz zum unverselbständigten Krankenhaus befindet sich das verselbständigte Krankenhaus in größerer Distanz zu Politik und Verwaltung, es verfügt über einen eigenen Haushalt sowie eigene Leitungsorgane. Aus diesem Grund wird unterstellt, dass das Ziel des Krankenhauses darin besteht, den Bedarf an stationärer Krankenversorgung zu decken, wie auch immer es diesen definiert.9 Die Entfernung zur Politik ist 7 8

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Weber nennt explizit „Privatkliniken ebenso wie Stiftungs- oder Ordenskrankenhäuser“ als Beispiele (Weber 1980: 127). Da es hier um eine idealtypische Betrachtung geht, wird nur dieser „reine Fall“ betrachtet, selbstverständlich könnte man staatliche Krankenhäuser auch breiter begreifen als solche, an denen die öffentliche Hand eine Mehrheitseigentümerschaft innehat. Bedarfsdeckung ist ein eher vages Ziel oder kann es zumindest sein. Die Deckung eines wie auch immer gearteten Bedarfs setzt zunächst eine Definition dessen voraus, was unter „bedarfsgerechter Versorgung“ zu verstehen ist. Dabei handelt es sich um ein ziemlich schwieriges Unterfangen (für eine Diskussion hierzu vgl. Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 2002: 37 – 62). Weil das so ist, wird häufig argumentiert, dass staatliche und nonprofit Organisationen leichter durch zentrale Akteure in diesen Organisationen (z.B. Ärzte, Manager) für deren Zwecke zu instrumentalisieren und dass sie deshalb ineffizienter sind als erwerbswirtschaftliche Organisationen (vgl. dazu auch Kapitel 2 von Teil A).

distanzierter als bei unverselbständigten Krankenhäusern, aber näher als bei nonprofit oder erwerbswirtschaftlichen Krankenhäusern, da unterstellt wird, dass Politiker etwa durch Aufsichtsorgane eine gewisse Rolle spielen. Während sich in beiden Fällen die Krankenhausleitung entstehende Gewinne nicht persönlich aneignen darf (im ersten Fall verbleiben sie innerhalb des Gemeinwesens, z.B. der Kommune, im zweiten Fall innerhalb des Krankenhauses) und für entstehende Verluste nicht persönlich haftet, ergeben sich Unterschiede zwischen beiden Arten in Bezug darauf, ob das Krankenhaus verändert werden bzw. ob es verkauft werden kann. Im Fall des nicht verselbständigten Krankenhauses ist dies nicht möglich.10 Es wird zudem davon ausgegangen, dass das unverselbständigte Krankenhaus indirekt auf verschiedene Weise staatlich gefördert wird (beispielsweise indem durch das Krankenhaus verursachte Defizite durch den Träger gedeckt werden, welcher ohnehin organisatorisch vom Krankenhaus nicht getrennt ist). Demgegenüber wird davon ausgegangen, dass das verselbständigte Krankenhaus in keiner Weise staatlich gefördert wird. In Deutschland, aber nicht nur dort, sondern auch in vielen anderen Ländern, wurden öffentliche Krankenhäuser als Bestandteil der Verwaltung betrieben. Seit den 1990er Jahren besteht in vielen Staaten die Tendenz, öffentliche Krankenhäuser aus der Verwaltung herauszulösen und sie als verselbständigte Unternehmen zu betreiben (vgl. für einen weltweiten Überblick: Harding & Preker 2003, für einen europaweiten Überblick: Busse & Wörz 2003).

1.2 Nonprofit Krankenhäuser Nonprofit11 Krankenhäuser sind am schwierigsten idealtypisch zu beschreiben. Das zeigt sich schon allein an dem Umstand, dass es eine ganze Reihe von Begriffen gibt, die sich auf den nonprofit Organisationstyp beziehen, diese Begriffe sind aber nicht zwangsläufig deckungsgleich (Badelt 2002: 6/7; Frumkin 2002: 10-16). So ist etwa vom Dritten Sektor, von zivilgesellschaftlichen Organisationen oder von Nicht-Regierungsorganisationen (Nongovernmental Organisations – NGOs) die Rede. Im deutschsprachigen Sprachraum eher unüblich, aber im angelsächsischen Sprachraum häufiger vorkommend, sind die Bezeichnungen freiwilliger Sektor (voluntary sector), unabhängiger Sektor (independent 10

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Um dies an einem Beispiel zu verdeutlichen: In Deutschland etwa kann ein Krankenhaus, das nicht verselbständigt ist, also z.B. in der Rechtsform eines Regie- oder Eigenbetriebes betrieben wird, nicht verkauft werden. Hierzu muss es zunächst in eine private Rechtsform überführt und damit verselbständigt werden, z.B. in eine GmbH oder in eine AG. Im Rahmen dieser Arbeit werden die Ausdrücke „freigemeinnützig“, „nonprofit“, „voluntary“ und „not-for-profit“ synonym verwendet.

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sector) oder steuerbefreite (tax-exempt) Organisation (Frumkin 2002: 10-16). Auf eine Diskussion und Abgrenzung dieser Begriffe wird an dieser Stelle verzichtet (vgl. dazu Badelt 2002: 6/7; Frumkin 2002: 10-16). Im Rahmen dieser Arbeit wird der Ausdruck nonprofit Organisation (NPO) verwendet. Es wird zunächst allgemeiner beschrieben, was unter einer NPO zu verstehen ist, um dann mit einer idealtypischen Charakterisierung eines nonprofit Krankenhauses fortzufahren. NPOs zeichnen sich durch vier Kennzeichen aus (vgl. hierzu und zum Folgenden: Frumkin 2002: 3-8):12 1. 2.

3. 4.

es gibt keinen Zwang, Mitglied der Organisation zu sein oder zu werden,13 die erwirtschafteten Gewinne dürfen nicht an die Eigentümer bzw. an die Anteilseigner der Organisation ausgeschüttet werden (das sog. Nondistribution Constraint), es gibt keine klaren Strukturen der Eigentümerschaft und der Verantwortlichkeit und es gibt eine formale Verfasstheit der Nonprofit Organisation.14

Diese vier Kriterien erfüllen eine erhebliche Bandbreite an Organisationen. Sie reicht etwa von kleinen Selbsthilfegruppen mit nur wenigen Mitgliedern bis zu sehr großen Einrichtungen mit Tausenden von Beschäftigten, wie z.B. die Universität Harvard in den USA (letztere verfügt zudem über ein Vermögen von ca. 25 Mrd. USD). Um nonprofit Krankenhäuser idealtypisch zu charakterisieren sind diese vier Kriterien noch zu allgemein. Für den Zweck einer idealtypischen Charakterisierung ist eine Unterscheidung von Henry Hansmann hilfreich. Hansmann (1980) unterscheidet NPOs anhand von zwei Dimensionen. Zum einen danach, ob sie sich primär über Spenden oder primär über den Verkauf von Waren und Dienstleistungen finanzieren, erstere bezeichnet Hansmann als spendenorientiert („donative“), letztere bezeichnet er als kommerzielle NPOs (Hansmann 1980, vgl. zu den kommer12

13

14

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Hier wird der Darstellung von Frumkin gefolgt, auf eine ausführlichere Diskussion der Problematik der Konzeptualisierung des Nonprofit Sektors bzw. von NPOs wird verzichtet, da die Literatur hierzu sehr umfangreich ist und eine umfangreichere Aufarbeitung der Thematik den Rahmen dieser Arbeit sprengen würde (vgl. für andere Konzeptualisierungen von NPOs, die teilweise auch andere Akzente setzen z.B. Anheier 2005: 37-62; Hansmann 1980; Powell 1987: 3-66; Seibel 1992: 23-56; Zimmer & Priller 2004: 15-28). Nach dieser idealtypischen Abgrenzung sind etwa die deutschen gesetzlichen Krankenkassen keine Nonprofit Organisationen, da die überwiegende Mehrheit ihrer Mitglieder dort nicht freiwillig, sondern pflichtversichert ist. Auch die Ärztekammern oder Kassenärztlichen Vereinigungen gehören nach diesem Kriterium nicht dem Nonprofit Bereich an, da es sich auch bei ihnen um Organisationen mit Zwangscharakter handelt. Durch dieses letzte Kriterium grenzt Frumkin Nonprofit Organisationen von freiwilligen (voluntary) Organisationen ab, die informeller Natur sind (Frumkin 2002: 8).

ziellen NPOs bzw. zur zunehmenden Kommerzialisierung des Nonprofit Sektors auch: Weisbrod 1998b). Zum anderen unterscheidet Hansmann zwischen wechselseitigen („mutual“) und unternehmerischen („entrepreneurial“) NPOs. Bei ersteren üben die Geldgeber der NPO auch die Kontrolle über die Organisation aus (Hansmann nennt als Beispiel u.a. den Amerikanischen Automobilclub), während bei letzteren die NPO zumindest formal unabhängig von den Geldgebern ist. Als Beispiele werden explizit Krankenhäuser und Pflegeheime genannt (Hansmann 1980: 842). Idealtypisch betrachtet, werden hier unter nonprofit Krankenhäusern solche verstanden, die kommerziell und unternehmerisch sind. Deutlich unterscheiden sich nonprofit Krankenhäuser bezüglich der Verwendung erzielter Überschüsse von den erwerbswirtschaftlichen Unternehmungen. Während letztere beliebig über die Gewinne verfügen und sie an Eigentümer oder Anteilseigner ausschütten können, müssen sie bei der Nonprofit Organisation für deren Mission verwendet werden (sog. Nondistribution Constraint).15 Durch diese Einschränkung der Gewinnverwendung versichern Nonprofit Organisationen ihren Kunden und Spendern, dass der Zweck der Organisation Vorrang gegenüber den finanziellen Interessen ihrer Mitglieder eingeräumt wird. Da nonprofit Krankenhäuser, idealtypisch gesehen, weder dem Ziel der Gewinnmaximierung, noch den Wiederwahlinteressen von Politikern dienen, können sie sich ganz dem Ziel der Deckung des Bedarfs an stationärerer Versorgung widmen (wiederum, wie bei verselbständigten Krankenhäusern gilt auch hier, dass die Definition dessen, was unter „Bedarf“ zu verstehen ist, dem Krankenhaus selbst obliegt). Die Ziele von nonprofit Krankenhäusern werden als dem Gemeinwohl zuträglich betrachtet. Aus diesem Grund werden sie staatlich gefördert, indem sie von verschiedenen Steuern befreit werden (dies ist z.B. konkret in den USA und der Bundesrepublik Deutschland der Fall). Die Verfügungsrechte von nonprofit Krankenhäusern sind mit Ausnahme des Nondistribution Constraints frei ausgestaltet.

1.3 Erwerbswirtschaftliche Krankenhäuser Erwerbswirtschaftliche (bzw. synonym hierzu: for-profit oder gewinnorientierte) Unternehmen sind für die Zwecke dieser Arbeit leichter und kürzer zu klassi15

Diese Eigenschaft als Charakteristikum von Nonprofit Organisationen wurde erstmalig von Henry Hansmann elaboriert (Hansmann 1980: 838-840). Sie ist oftmals Gegenstand von Kritik. Es wird argumentiert, dass auch Nonprofit Organisationen Mittel und Wege finden, die Gewinne an Stakeholder der Organisation zu verteilen, wenn auch in verdeckter Form, vgl. für eine derartige Kritik an amerikanischen nonprofit Krankenhäusern: Etzioni & Doty (1981). Burton Weisbrod spricht in diesem Zusammenhang von „for-profit firms in disguise (FPIDS)“, deren primäres Ziel in der Gewinnmaximierung bestehe (Weisbrod 1998a: 72).

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fizieren als die anderen beiden Organisationsformen. Typischerweise wird bei einem erwerbswirtschaftlichen Unternehmen als einzige Dimension der Zielfunktion des Unternehmens der Gewinn angenommen (Richter & Furubotn 2003: 394). Schon Max Weber verstand unter einem Unternehmen „eine Art der wirtschaftlichen Orientierung am Gewinn“ (Weber 1980: 62f.). Eine mögliche Definition eines Unternehmens lautet folgendermaßen: „Eine Unternehmung ist eine technische Einheit, die Güter produziert. Der Unternehmer (Eigentümer oder Manager) entscheidet darüber, wie, welche und wie viel Güter hergestellt werden, er erhält den Gewinn oder trägt den Verlust dieser Entscheidung. Nach den technischen Gesetzen, die in der Produktionsfunktion ausgedrückt sind, transformiert der Unternehmer die Faktoreinsätze in den Produktionsausstoß. Ist die Differenz zwischen dem Verkaufserlös, der Ausbringung und den Kosten des Faktoreinsatzes positiv, so stellt sie einen Gewinn dar, ist sie negativ, so ist sie sein Verlust“ (Henderson und Quandt zitiert in Richter & Furubotn 2003: 395).

Das klare Ziel der Gewinnmaximierung darf nicht darüber hinwegtäuschen, dass private erwerbswirtschaftliche Unternehmen recht unterschiedliche Formen annehmen können, so kann es sich beispielsweise dabei um einen kleinen Familienbetrieb oder um einen global agierenden börsennotierten Konzern handeln (Swedberg 2003: 74/75). Diese Vielfalt kann auch im Krankenhauswesen beobachtet werden, teilweise handelt es sich bei privaten Kliniken um kleine Krankenhäuser, die von einer einzigen Person gegründet wurden und von dieser auch geführt werden, andererseits gibt es große private Krankenhauskonzerne, die in mehreren Ländern aktiv sind, wie beispielsweise das schwedische Unternehmen Capio. Die idealtypische Charakterisierung blendet diese Vielfalt aus, da sie für die hier betrachteten Merkmale keinen Unterschied macht, dennoch ist sie wichtig und wird an verschiedenen Stellen dieser Arbeit wieder aufgegriffen werden. Teilweise wird die Ansicht vertreten, dass private Krankenhäuser in höherem Maße den Marktkräften ausgesetzt sind als staatliche Krankenhäuser bzw. Markt und private Krankenhäuser werden nahezu gleichgesetzt (Jakab, Preker, & Harding 2002: 181/182; Jakab et al. 2002: 1/6). Hier wird im Gegensatz zu dieser Ansicht Markt und Wettbewerb als eine Struktur begriffen, die zur Umwelt eines Krankenhauses gehört und der sowohl staatliche, nonprofit und erwerbswirtschaftliche Krankenhäuser ausgesetzt werden können oder auch nicht (vgl. dazu ausführlicher Kapitel 2 von Teil A). Idealtypisch stehen private Krankenhäuser politischen Entscheidungsinstanzen fern. Bezogen auf die Verfügungsrechte kommt den privaten Krankenhäusern der freieste Umgang mit dem Gut zu, hier gibt es in dieser idealtypischen Betrachtung keine Beschrän-

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kungen hinsichtlich Nutzung, Änderung oder Verkauf des Gutes bzw. der Gewinnverwendung.16 Tabelle 1 fasst noch einmal die verschiedenen Kennzeichen von staatlichen, nonprofit und erwerbswirtschaftlichen Organisationen zusammen. Während staatliche/verselbständigte und nonprofit Krankenhäuser primär auf Bedarfsdeckung ausgerichtet sind, steht bei erwerbswirtschaftlichen Organisationen die Gewinnerzielung im Vordergrund. Der Gewinn kann bei letzteren zudem frei verteilt werden, während er bei den anderen beiden Organisationsformen nicht denen zugute kommen darf, die die Organisation besitzen bzw. kontrollieren. Tabelle 1 gibt zudem (wiederum idealtypisch) die Verfügungsrechte bzw. Property Rights, die den einzelnen Krankenhausarten zukommen wieder. Das Nondistribution Constraint gilt nicht nur für NPOs, sondern auch für staatliche Organisationen (Weisbrod 1988: 20/223), da auch hier diejenigen, die die Kontrolle über die Organisation ausüben, sich nicht den Gewinn aneignen dürfen.

16

Es sei nochmals darauf hingewiesen, dass es sich hierbei um eine idealtypische Betrachtung handelt, die von der tatsächlichen empirischen Realität abstrahiert. Bezieht man beispielsweise die Verfügungsrechte auf deutsche Krankenhäuser, die der Krankenhausplanung unterliegen, so stellt man fest, dass diese etwa ihr Leistungsspektrum nicht beliebig verändern dürfen (also das Verfügungsrecht auf Veränderung des Gutes), sondern dies erst mit den zuständigen Planungsbehörden abstimmen müssen, ganz gleichgültig, ob es sich um ein erwerbswirtschaftliches, nonprofit oder staatliches Krankenhaus handelt.

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Tabelle 1: Zentrale idealtypische Eigenschaften von nonprofit, staatlichen und forprofit Krankenhäusern staatlich nicht ververselbständigt selbständigt

nonprofit

forprofit

Wiederwahl der Krankenhausleitung

Bedarfsdeckung

Bedarfsdeckung

Erzielung von Gewinn

Politiknähe

hoch

mittel

fern

fern

Staatliche Förderung

ja

nein

ja

nein

Ziel

Verfügungsrechte Nutzung des Gutes Aneignung der Erträge/ Gewinnverwendung Veränderung des Gutes Verkauf des Gutes

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ja

ja

ja

ja

Nondistribution Constraint

Nondistribution Constraint

Nondistribution Constraint

frei

nein

ja

ja

ja

nein

ja

ja

ja

2 Theorien und Modelle des Verhaltens von staatlichen, nonprofit und erwerbswirtschaftlichen Krankenhäusern im Vergleich Im vergangenen Unterkapitel wurden idealtypische Kennzeichen von staatlichen, nonprofit und forprofit Krankenhäusern und Unterschiede zwischen diesen skizziert. Im Folgenden werden nun Theorien über NPOs im Vergleich zu den anderen beiden Organisationsformen dargestellt. Zwei Fragenkomplexe sind in diesem Zusammenhang von besonderer Bedeutung. Erstens, warum gibt es überhaupt NPOs, bzw. warum gibt es sie auf bestimmten Märkten und auf anderen nicht. Warum variiert im internationalen Vergleich die Verbreitung von NPOs auf den gleichen Märkten und wie sind diese Variationen zu erklären? Zweitens, gibt es Unterschiede im Verhalten der drei Organisationsformen und wenn ja, wie sehen diese aus? Unterscheiden sich NPOs von den anderen beiden Organisationsformen beispielsweise hinsichtlich ihrer Effizienz (DiMaggio & Anheier 1990: 138f.; Hansmann 1987: 27)? Im Folgenden werden nur Theorien zum zweiten Fragenkomplex dargestellt, da der Schwerpunkt dieser Arbeit im Vergleich des Verhaltens von Krankenhäusern liegt, die unterschiedlichen Trägerarten angehören (vgl. für einen Überblick über Theorien zum ersten Fragenkomplex z.B. DiMaggio & Anheier 1990: 139-147; Hansmann 1987: 28-37; mit einer stärkeren Fokussierung auf den Krankenhausbereich: Sloan 2000: 11481153). DiMaggio und Anheier argumentieren, dass die Suche nach einer verallgemeinerbaren Theorie zu Verhaltensunterschieden zwischen staatlichen/öffentlichen, nonprofit und forprofit Organisationen aus verschiedenen Gründen problematisch ist (vgl. zu diesen Unterschieden und zum Folgenden: DiMaggio & Anheier 1990: 149f. – die Beispiele, die diese Unterschiede illustrieren, sind teilweise nicht in dem Artikel enthalten). Innerhalb einer dieser drei Organisationsformen kann es zu erheblicher Variation kommen. So kann man nonprofit Krankenhäuser beispielsweise danach unterschieden, ob sie einen religiösen oder säkularen Hintergrund haben, da es zwischen beiden erhebliche Unterschiede geben kann. Auch können nonprofit oder staatliche Krankenhäuser von erwerbswirtschaftlichen Unternehmen betrieben werden und stellen mithin eine Art Hybrid dar. Zudem kann man im Krankenhausbereich Krankenhäuser danach unterscheiden, ob sie freistehend sind oder ob sie zu einem Krankenhausverbund (wie z.B. der Health Care of America in den USA oder der Rhön Klinikum AG in Deutschland) gehören (vgl. zu den beiden letzen Aspekten auch die Ausführungen in den entsprechen33

den Kapiteln zum US-amerikanischen und deutschen Krankenhauswesen). Bei Krankenhäusern in öffentlicher Trägerschaft in Deutschland gibt es vor allem Unterschiede zwischen Krankenhäusern, die als Regiebetrieb Teil der Verwaltung sind und Krankenhäusern, die rechtlich verselbständigt sind, da letzteren u.a. tendenziell mehr Verfügungsrechte zukommen (vgl. auch Kapitel 1 dieses Teils dieser Arbeit).17 Zwischen den drei Organisationsarten sind die Grenzen teilweise nicht eindeutig. Dies ist beispielsweise bei öffentlichen Krankenhäusern der Fall, die als eigenständiges Unternehmen und nicht als Teil der Verwaltung geführt werden. Diese sind schwer von NPOs zu unterscheiden (wenn man an ein Unternehmen in staatlichem Eigentum, wie z.B. die Vivantes Netzwerk für Gesundheit GmbH in Deutschland denkt, sind öffentliche Unternehmen auch schwer von erwerbswirtschaftlichen Unternehmen zu unterschieden – der entscheidende Unterschied besteht darin, dass bei öffentlichen Unternehmen dem Staat die Mehrheit der Eigentümerschaft zukommt). Unterschiede im Verhalten zwischen den drei Organisationsarten können auch auf die jeweiligen Anteile, die auf die drei Arten in einer jeweiligen Branche entfallen, zurückzuführen sein. In Branchen, in denen der Staat die größte Rolle bei der Leistungserbringung spielt, tendieren NPOs dazu, sich auf kleinere Nischen und ein bestimmtes Klientel zu spezialisieren. Überträgt bzw. überlässt der Staat den NPOs den Großteil der Leistungsproduktion, so sind sie nicht spezialisiert und bedienen ein breites Klientel. Daraus kann man folgern, bzw. zumindest die Hypothese ableiten, dass das Verhalten von NPOs auch davon abhängt, welche Rolle staatliche und erwerbswirtschaftliche Organisationen in der jeweiligen Branche spielen. Mithin sollte man auch nicht Ergebnisse über das Verhalten der jeweiligen Organisationen aus dem einen Land auf andere Länder übertragen. Damit verbunden ist ein weiteres Argument: Es ist nicht nur die Zusammensetzung in einer Branche, die das Verhalten der Organisationsformen beeinflusst, sondern es ist auch die Art und Weise, wie der jeweilige Bereich reguliert wird. Zwar haben die drei Organisationsformen unterschiedliche Ziele und Eigenschaften, wie sie weiter oben idealtypisch dargestellt wurden, diese treffen aber auf teilweise recht unterschiedliche gesetzliche Rahmenund Marktbedingungen, welche wiederum auf das Verhalten der Organisationen einwirken (vgl. dazu auch die Ausführungen zur neoinstitutionalistischen Organisationstheorie weiter unten). 17

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Von Praktikern wird allerdings eingewendet, dass auch eine öffentliche Krankenhaus-GmbH durch Bestimmungen im Gesellschaftsvertrag in ihrer Entscheidungsfreiheit eingeengt werden kann. Umgekehrt ist es auch möglich der Krankenhausleitung im Gesellschaftsvertrag weitgehende Entscheidungsfreiheiten einzuräumen (Quaas 2001: 41; Strehl 2002: 113), was wiederum auf die idealtypische Betrachtung in Kapitel 1 dieses Teil verweist.

Trotz dieser Vorbehalte sollen im Folgenden verschiedene Theorien und Modelle diskutiert werden, die zu allgemeinen Aussagen über Verhaltensunterschiede zwischen den drei Organisationsformen kommen. Es werden nur solche Theorien und Modelle diskutiert, die auf kommerzielle NPOs und staatliche Organisationen als Verwaltung und Unternehmen anwendbar sind oder die sich explizit auf Krankenhäuer beziehen.18 Die Theorien und Modelle, die hier beschrieben werden, sind die Verfügungsrechtetheorie (Property-Rights Theorie), das Modell des nonprofit-Krankenhauses als Maximierer von Quantität und Qualität, das Modell des nonprofit Krankenhauses als Ärztegenossenschaft, die Kontraktversagenstheorie und die neoinstitutionalistische Organisationstheorie. Die Verfügungsrechtetheorie (Property-Rights Theorie) Ein zentrales Erkenntnisinteresse der Verfügungsrechtetheorie – im Sinne der Vefügungsrechte, wie sie weiter oben beschrieben wurden – besteht darin zu analysieren, welche Wirkungen unterschiedliche Arten der Gestaltung und Verteilung von Verfügungsrechten auf das Verhalten ökonomischer Akteure haben (Ebers & Gotsch 2001: 200). Da bei NPOs (ebenso wie bei staatlichen Organisationen) insbesondere durch das Nondistribution Constraint die Verfügungsrechte ausgedünnt sind, gehen Vertreter dieses Ansatzes davon aus, dass NPOs und staatliche Organisationen ineffizienter sind als erwerbswirtschaftliche. Dies wird vor allem auf den Umstand zurückgeführt, dass es niemanden gibt, der sich den Gewinn aneignen darf und deshalb auf eine kostengünstige Produktion achtet. Da zudem die Strukturen der Eigentümerschaft und der Verantwortlichkeit in den erwerbswirtschaftlichen Organisationen klarer sind, sind die dort stattfindenden Arbeitsprozesse besser zu kontrollieren, was zu weniger Drückebergerei (sog. „shirking“) in den erwerbswirtschaftlichen Organisationen führt (Alchian & Demsetz 1972: 789f.; Ebers & Gotsch 2001: 205; Steinberg 1987: 127). Es ist in diesem Zusammenhang bemerkenswert, dass die Verfügungsrechtetheorie üblicherweise nur Aussagen zu den Kosten von erwerbswirtschaftlichen Einrichtungen im Vergleich zu öffentlichen und nonprofit Einrichtungen macht, nicht aber zu deren Preissetzungsverhalten. Dies könnte auf den Umstand zurückzuführen sein, dass sie vermutlich von einer perfekten Wettbewerbssituation ausgeht, bei der die Anbieter keinen Einfluss auf den Preis mehr 18

Die dieser Arbeit zugrunde liegende Fragestellung, ob es Verhaltensunterschiede zwischen staatlichen, nonprofit und erwerbswirtschaftlichen Krankenhäusern gibt, lässt prinzipiell eine Vielzahl von theoretischen Bezügen zu. Eine weitere wäre die ökonomische Theorie der Bürokratie (vgl. hierzu Zimmermann & Henke 2001: 71 - 77), diese wäre aber lediglich auf den Sonderfall öffentliche Krankenhäuser als Teil staatlicher Verwaltung anwendbar und wird darum hier nicht weiter diskutiert.

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haben (vgl. zu den Annahmen einer perfekten Wettbewerbssituation z.B.: Samuelson & Nordhaus 2005: 35f.). Bei einer solchen perfekten Marktsituation handelt es sich aber um einen idealtypischen Zustand, der in der Realität nur mehr oder weniger erreicht wird. In Bezug auf die Preisbildung im Krankenhauswesen ist dieser Zustand eher nicht erreicht. Hier scheint die Unterstellung realistisch, dass Anbieter auch den Preis ihrer Leistungen beeinflussen können.19 Insofern kann man im Einklang mit der Verfügungsrechtetheorie postulieren, dass erwerbswirtschaftliche Krankenhäuser in höherem Maße als die anderen beiden Trägergruppen danach trachten, die Kosten zu minimieren und Erlöse zu maximieren, da beides der Erzielung von Gewinn dienlich ist. Das Modell des Nonprofit-Krankenhauses als Maximierer von Quantität und Qualität Das fehlende Gewinnaneignungsrecht in nonprofit Krankenhäusern ist auch der Ausgangspunkt eines Modells von Joseph Newhouse (1970). Danach ist die Annahme gewinnmaximierenden Verhaltens in nonprofit Krankenhäusern nicht sinnvoll. Vielmehr sollte man annehmen, dass in solchen Einrichtungen Quantität und Qualität maximiert wird, da beides den Karrierechancen von Entscheidungsträgern in dortigen Einrichtungen förderlich ist (Newhouse 1970: 64 66).20 Die Tendenz von nonprofit Krankenhäusern, Dienstleistungen höherer Qualität21 zu erbringen, geht nach Newhouse mit einer niedrigeren Effizienz einher, da sie zu hohe Investitionen in prestigeträchtige Infrastruktur (z.B. Operationssäle, die Operationen am offenen Herzen ermöglichen) tätigen, welche nicht die notwendige Auslastung erzielen (ebda.: 70).

19

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Dies gilt besonders für tagesgleiche Pflegesätze, die zwischen Kostenträger und Krankenhaus frei verhandelbar sind. Werden die allgemeinen Krankenhausleistungen nach festen Fallpauschalen vergütet, so gilt dies nicht. Die Modellierung von Newhouse ist eine von einer ganzen Reihe von Arbeiten, die nonprofit Krankenhäuser als Maximierer (in verschiedenen Variationen) von Quantität, Qualität und des Budgets sehen (vgl. für einen Überblick hierzu: Hansmann 1987: 37f.). Seit Avedis Donabedians bahnbrechendem Artikel über die Evaluation der Qualität in der medizinischen Versorgung (Donabedian 1966), hat es sich eingebürgert, die Evaluation von Qualität in Struktur- Prozess- und Ergebnisaspekte einzuteilen. Struktur bezieht sich dabei auf grundsätzliche Rahmenbedingungen wie z.B. die Ausstattung eines Krankenhauses oder das Qualifikationsniveau der Mitarbeiter, Prozess bezieht sich auf den eigentlichen Vorgang der Dienstleistungsproduktion also z.B. die Art und Weise wie Diagnose und Therapie erfolgen und Ergebnis bezieht sich auf das Resultat der medizinischen Versorgung z.B. die Zufriedenheit des Patienten mit der Behandlung oder Herzinfarktmortalität. Der Qualitätsbegriff von Newhouse bezieht sich in diesem Zusammenhang schwerpunktmäßig auf Strukturaspekte z.B. Qualifikation der Krankenschwestern oder Akkreditierung der Krankenhäuser (Newhouse 1970, insbesondere 69ff.).

Das Modell des Nonprofit-Krankenhauses als Ärztegenossenschaft Eine andere Modellierung geht auf Mark Pauly und Michael Redisch zurück, die das nonprofit Krankenhaus als eine „Ärztegenossenschaft“ („physicians’ cooperative“) konzeptualisieren. Dabei wird angenommen, dass die entscheidenden Akteure im Krankenhaus nicht die Manager, sondern die Ärzte sind. Es wird unterstellt, dass die Ärzte den Krankenhausbetrieb nutzen, um ihr eigenes Einkommen zu maximieren. Dieses Modell unterscheidet sich von dem von Newhouse also insbesondere dadurch, dass hier den Ärzten eine aktive Rolle als Einkommensmaximierer zugeschrieben wird (Pauly & Redisch 1973: 87). In diesem Kontext ist darauf hinzuweisen, dass sich dieses Modell auf die Situation in den Vereinigten Staaten bezieht, in der – im Gegensatz zu der Situation in Europa – dem Patienten (bzw. seiner Krankenversicherung) zwei Rechnungen ausgestellt werden, eine des Arztes für seine eigenen Leistungen und eine des Krankenhauses für nichtärztliche Leistungen, da die Ärzte in den USA üblicherweise selbständig und nicht Angestellte des Krankenhauses sind.22 Das Modell unterstellt aber, dass die Ärzte trotz der Selbständigkeit de facto die Arbeitsabläufe im Krankenhaus kontrollieren und dies in einer Weise tun, die ihr eigenes Einkommen maximiert (Pauly & Redisch 1973: 88ff.). Aus diesem Grund sind aus diesem Modell keine Unterschiede zwischen staatlichen, nonprofit und forprofit Krankenhäusern abzuleiten, da alle in der gleichen Weise unter der faktischen Kontrolle der Ärzte stehen. So vertritt der Gesundheitsökonom Mark Pauly auch insgesamt die Ansicht, dass die Verhaltensunterschiede zwischen Krankenhäusern in unterschiedlicher Eigentümerschaft von untergeordneter Bedeutung sind (Pauly 1987: 262). Die Kontraktversagenstheorie Eine weitere Theorie, die Verhaltensunterschiede zwischen nonprofit und staatlichen Organisationen einerseits und forprofit Einrichtungen anderseits postuliert, hat das Nondistribution Constraint zum Ausgangspunkt. Es handelt sich dabei um die sog. Kontraktversagenstheorie (contract failure theory – vgl. hierzu Hansmann 1980: 843ff.). Insbesondere bei der Erbringung von komplexen persönlichen Dienstleistungen, deren Qualität schwer einzuschätzen ist, wie dies beispielsweise im Gesundheitswesen der Fall ist, müssen Konsumenten den Produzenten sehr viel Ermessensspielraum einräumen. Es ist dem Konsument praktisch nicht möglich, zu überprüfen, ob die Produzenten diese Ermessens-

22

Diese Situation hat sich allerdings in den USA durch das Vordringen von Managed Care etwas verändert, vgl. zu Managed Care Kapitel 1.3 von Teil B dieser Arbeit.

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spielräume dahingehend ausnützen, Leistungen von minderer Qualität23 zu erbringen. Da nun Einrichtungen, die dem Nondistribution Constraint unterliegen, keinen Anreiz haben, die Qualität auf Kosten der Gewinne zu senken, wird angenommen, dass diese Leistungen von höherer Qualität erbringen. Dieses Argument wird vor allem dazu herangezogen, zu erklären, warum es in manchen Bereichen so viele NPOs gibt (ebda.).24 Darüber hinausgehend kann man aus dem Nondistribution Constraint weitere Verhaltensunterschiede ableiten. Es kann etwa die Art und Weise beeinflussen, wie der Output eines Krankenhauses verteilt wird. Erwerbswirtschaftliche Krankenhäuser haben den Anreiz, ihre Leistungen zum höchstmöglichen Preis bzw. an den meistbietenden Nachfrager zu verkaufen, um ihren Managern und Anteilseignern hohe Renditen zu verschaffen. Im Gegensatz dazu hat ein nonprofit Krankenhaus einen solchen Anreiz nicht. Es kann seine Leistungen zu niedrigeren Preisen25 oder einen Teil seiner Leistungen an Menschen abgeben, die nicht zahlungsfähig sind bzw. – wenn die Nachfrage nach Leistungen das Angebot übersteigt – andere Distributionsmodi einsetzen, um seine Leistungen zu verteilen. Während man von einem erwerbswirtschaftlichen Unternehmen erwarten würde, dass es in einer solchen Situation die Preise seiner Leistungen erhöht, kann die These formuliert werden, dass ein nonprofit Krankenhaus zu anderen Mitteln greift (z.B. zu Wartelisten), um den Zugang zu seinen Leistungen zu beschränken (Weisbrod 1998a: 72).

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38

In der Einteilung von Qualität in Struktur-. Prozess- und Ergebnisaspekte (siehe weiter oben) dürfte in diesem Zusammenhang wohl vor allem die Ergebnisqualität von Relevanz sein, da diese vermutlich am schwersten einzuschätzen ist. Bereits Kenneth Arrow führte in einem bekannten Artikel das Vorherrschen von NPOs im Krankenhauswesen u.a. (neben Subventionen für öffentliche und nonprofit Krankenhäuser) auf das Profitmotiv und Informationsasymmetrien zwischen Ärzten und Patienten zurück (Arrow 1963: 950). Wenn es sich allerdings empirisch bestätigt, dass NPOs ihre Leistungen tatsächlich zu einem niedrigeren Preis abgeben als erwerbswirtschaftliche Einrichtungen, besteht immer noch das Problem zu entscheiden, worauf dieser Umstand zurückzuführen ist. So gehen manche Modelle schon allein deshalb von niedrigeren Preisen von NPOs aus, weil diese ja in der Regel steuerlich begünstigt sind (Jacobs & Wilder 1984 vgl. auch die Ausführungen in Kapitel 1 von Teil A dieser Arbeit).

Die neoinstitutionalistische Organisationstheorie26 Die bislang beschriebenen Theorien und Modelle betrachten lediglich die Eigenschaften bzw. unterstellten Eigenschaften der drei Trägerarten und leiten daraus dann Annahmen über deren Verhalten ab. Die die Organisationen umgebende Umwelt kommt in diesen Theorien und Modellen so gut wie nicht bzw. nur in Nebenaspekten vor.27 Tatsächlich wird aber in der Literatur häufig darauf hingewiesen, dass Unterschiede zwischen staatlichen, nonprofit und erwerbswirtschaftlichen Organisationen nicht „an sich“ existieren, sondern dass immer die die Organisationen umgebende Umwelt mitberücksichtigt werden muss. Die neoinstitutionalistische Organisationstheorie bietet hierfür einen geeigneten Rahmen. Eine breit aufgenommene Möglichkeit, wie man die Organisationen (und damit auch die Krankenhäuser) umgebenden Umwelten konzeptualisieren kann, stammt von Scott und Meyer (1991). Sie unterscheiden zwischen technischen und institutionellen Umwelten. Dabei verstehen sie unter technischen Umwelten solche, in denen „…a product or service is produced and exchanged in a market such that organizations are rewarded for effective and efficient control of their production systems. In the purest case, such environments are identical to the competitive markets so dear to the hearts of neoclassical economists. Organizations operating in such environments are expected to concentrate their energies on controlling and coordinating their technical processes and are likely to attempt to buffer or protect these core processes from environmental disturbances ….” (Scott & Meyer 1991: 123).

Unter institutionellen Umwelten verstehen die Autoren dagegen folgendes: „Institutional environments are … those characterized by the elaboration of rules and requirements to which individual organizations must conform if they are to receive support and legitimacy. The requirements may stem from regulatory agencies authorized by the nation-state, from professional or trade associations, from generalized belief systems that define how specific types of organizations are to conduct themselves, and similar sources ….Whatever the source, organizations are rewarded for conforming to these rules or beliefs” (ebda.). 26

27

Dieser Ansatz firmiert zumindest teilweise auch unter der Bezeichnung „institutionalistisch“ (z.B. Walgenbach 2001, was aber vermutlich eher didaktischen bzw. vereinfachenden Zwecken geschuldet ist). Für Erläuterungen des „neuen“ und „alten“ Institutionalismus und wodurch sie sich unterscheiden vgl. DiMaggio & Powell (1991a: 11 – 15) und Scott (2001: 28ff.). So unterscheidet beispielsweise Newhouse sein Modell des nonprofit Krankenhauses danach, ob es die Entgelte direkt vom Patienten oder von einer Krankenversicherung erhält, dies allerdings nur am Ende des Artikels (Newhouse 1970: 73).

39

Unter den Bedingungen einer technischen Umwelt erfolgt die Steuerung einer Organisation ganz wesentlich über Ergebniskontrolle, d.h. über die Anforderungen, die sich aus dem Austausch mit anderen Organisationen und den Aktivitäten innerhalb einer Organisation ergeben. Diese Anforderungen regen die Entwicklung von Strukturen zur Koordination und Steuerung dieser Organisationen an (Walgenbach 2001: 326). Unter den Bedingungen einer institutionellen Umwelt dagegen dominiert die Prozesskontrolle. Indem Organisationen sich an bestimmte Vorgaben halten, beispielsweise an gesetzliche Regeln, professionelle Normen oder sonstige allgemeine Wertvorstellungen, verschaffen sie sich Legitimität und Stabilität (ebda.). Diese beiden Umwelten schließen sich nicht wechselseitig aus, vielmehr existieren sie gleichzeitig, obwohl es eine geringe negative Korrelation zwischen ihnen gibt. Die beiden Umweltarten lassen sich in eine Kreuztabelle bringen, so dass sich verschiedene Kombinationen identifizieren lassen (Scott & Meyer 1991: 123). Scott und Meyer benennen verschiedene gesellschaftliche Teilsektoren und geben an, in welche Umwelten (bezogen auf die USA) diese eingebettet sind (Abbildung 1). Abbildung 1:

Kombinationen von technischen und institutionellen Umwelten

Technische Umwelten

Institutionelle Umwelten

stärker

schwächer

stärker schwächer Versorgungseinrichtungen, Hersteller Banken, allgemeine Krankenhäuser pharmazeutische Unternehmen psychiatrische KrankenhäuRestaurants, ser, Schulen, Anwaltskanzlei- Fitnessstudios en, Kirchen

Quelle: Scott & Meyer (1991: 124), eigene Übersetzung Das zentrale Erkenntnisinteresse dieser Arbeit gilt Verhaltensunterschieden zwischen privaten, nonprofit und öffentlichen Krankenhäusern. Der neoinstitutionalistische Ansatz bietet einen Rahmen, um Umweltbedingungen beschreiben zu können. Zudem wird dadurch ins Blickfeld gerückt, dass von den obigen Theorien unterstellte Verhaltensunterschiede zwischen den verschiedenen Krankenhausarten durch die Umweltbedingungen modifiziert werden können. 40

Beispielsweise ist die Möglichkeit von nonprofit Krankenhäusern als Maximierer von Quantität (wie im Modell von Newhouse angenommen – siehe oben) zu agieren eingeschränkt, wenn die Krankenhausbudgets gedeckelt sind, wie dies in Deutschland insbesondere seit 1993 der Fall ist. Nimmt man an, dass erwerbswirtschaftliche Krankenhäuser ihre Leistungen zu einem höheren Preis veräußern werden, ist dies auch von den Bedingungen der technischen und institutionellen Umwelten abhängig. Existiert ein ausgeprägter Preiswettbewerb zwischen Krankenhäusern (technische Umwelt), ist diese Möglichkeit eingeschränkt. Auch die Art der Preisregulierung (institutionelle Umwelt) hat einen Einfluss. Sind die Preise etwa im Rahmen von Pflegesätzen frei verhandelbar, gibt es einen höheren Spielraum für Preiserhöhungen, als wenn die Krankenhausleistungen über feststehende Fallpauschalen vergütet werden. Ein weiterer Ansatz, der auch der neoinstitutionalistischen Organisationstheorie zuzurechnen ist, besagt, dass sich Organisationen in bestimmten Feldern wie etwa dem Krankenhauswesen zunehmend ähneln. Diese Homogenität bezieht sich auf Struktur, Kultur und den Output dieser Organisationen. Als Konzept, welches diesen Prozess der Homogenisierung am besten beschreibt, wird das des Isomorphismus angesehen. Darunter wird folgendes verstanden: „[I]somorphism is a constraining process that forces one unit in a population to resemble other units that face the same set of environmental conditions“ (DiMaggio & Powell 1991b: 66; Hawley 1968). Es wird zwischen kompetitivem und institutionellem Isomorphismus unterschieden, wobei sich ersterer auf Angleichungsprozesse im Rahmen von Wettbewerbsprozessen bezieht (DiMaggio & Powell 1991b: 66). Beim institutionellen Isomorphismus wiederum werden drei Unterformen unterschieden: zwangsweiser Isomorphismus, der durch politischen Einfluss und das Problem der Legitimität entsteht, mimetischer Isomorphismus, welcher als Standardreaktion auf Unsicherheit interpretiert werden kann, und normativer Isomorphismus, der durch Professionalisierung hervorgerufen wird. Im Folgenden werden diese drei Arten kurz erläutert (vgl. dazu ebda.: 67 – 74). Zwangsweiser Isomorphismus wird sowohl durch formellen als auch durch informellen Druck hervorgerufen. Dieser kann etwa durch Regulierungsbehörden, Standesorganisationen oder allein schon durch vorherrschende Wertvorstellungen und Erwartungshaltungen ausgeübt werden. Insbesondere die Existenz eines gemeinsamen rechtlichen Rahmens beeinflusst viele Aspekte des Verhaltens einer Organisation und ihrer Struktur. Das Krankenhausfinanzierungs- und das Krankenhausentgeltgesetz etwa in Deutschland strukturieren auf vielfältige Weise deutsche Krankenhäuser und lassen sie mithin einander ähneln. Vergütungssysteme im Krankenhauswesen beeinflussen die Art der Leistungserbringung und die Organisation eines Krankenhauses insgesamt (Genzel & Siess

41

1999: 1). Viele Landeskrankenhausgesetze ließen lange Zeit nur bestimmte Rechtsformen für Krankenhäuser zu, was die Möglichkeiten zur Organisationsvielfalt einschränkt. Mimetischer Isomorphismus bezieht sich auf Unsicherheit. Wenn die Ziele einer Organisation unklar sind oder wenn Innovationen oder gesetzliche Reformprozesse für Unsicherheit sorgen, besteht eine Strategie von Organisationen darin, sich an anderen Organisationen im selben gesellschaftlichen Teilbereich zu orientieren und diese zu imitieren. Normativer Isomorphismus lässt sich im Wesentlichen auf Professionalisierungstendenzen zurückführen. Zwei Aspekte der Professionalisierung28 sind wesentliche Quellen der Isomorphie. Zum einen die Bedeutung formaler Qualifikation und der Legitimität die sie verleiht, zum anderen das Wachstum professioneller Netzwerke, die Organisationen umspannen und die für die Diffusion von Ideen, Normen und Werten sorgen. Solche Mechanismen können dazu führen, dass Positionen in Organisationen (z.B. in der Krankenhausleitung) mit Personen besetzt werden, die gleichartig qualifiziert sind und ähnlich denken und handeln. Bezogen auf die Fragestellung dieser Arbeit, könnte man erwarten, dass solche Mechanismen tatsächlich zu einer Isomorphie zwischen öffentlichen, forprofit und nonprofit Krankenhäusern führen. Dies erscheint unter anderem dann plausibel, wenn die Besetzung von Schlüsselpositionen in den drei Krankenhausarten nicht eigenständigen Selektionsmechanismen unterliegen, sondern wenn es einen regen Wechsel von Schlüsselpositionen über die drei Krankenhausarten hinweg gibt.29 Es ist nicht unbestritten, dass die beschriebenen drei Mechanismen zur Isomorphie, also zur Gleichheit von Organisationen führen müssen. Mit Bezug zu erwerbswirtschaftlichen, nonprofit und öffentlichen Krankenhäusern wurde argumentiert, dass diese Mechanismen zumindest teilweise unter bestimmten Umständen sogar zu einer größeren Divergenz zwischen den drei Organisations28

29

42

Unter Professionalisierung verstehen die beiden Autoren „the collective struggle of members of an occupation to define the conditions and methods of their work, to control …the production of producers … and to establish a cognitive base and legitimitation for their occupational autonomy“ (DiMaggio & Powell 1991b: 70). Die anekdotische Evidenz deutet tatsächlich darauf hin, dass es einen Austausch über die drei Trägerarten hinweg gibt. Prominente Beispiele in Deutschland sind der Wechsel von Wolfgang Pföhler vom Klinikum Mannheim (öffentliches Krankenhaus) zur Rhön Kliniken AG (erwerbswirtschaftlicher Krankenhauskonzern) oder der von Dr. Andreas Tecklenburg von der Sana Kliniken GmbH & Co. KGaA (erwerbswirtschaftlicher Krankenhauskonzern) zur Medizinischen Hochschule Hannover (öffentliches Krankenhaus). Selbstverständlich müsste man das Ausmaß solcher Wechselprozesse genauer untersuchen, aber, wenn es einen (nicht vernachlässigbaren) Wechsel z.B. von Managern zwischen den Trägerarten gibt und sie die Einrichtungen auf die gleiche Weise führen, macht dies in der Tat Isomorphie zwischen ihnen plausibel.

formen führen können (Schlesinger 1998). So können beispielsweise bestimmte Arten der gesetzlichen Regulierung (was bei Paul DiMaggio und Walter Powell unter zwangsweise Isomorphie fallen würde) Unterschiede zwischen Organisationen herbeiführen. Dazu gehört die schon mehrfach erwähnte steuerliche Privilegierung von nonprofit Organisationen, die u.a. dazu führt, dass diese geringere Erlöse als erwerbswirtschaftliche Organisationen benötigen, um gewinnbringend bzw. kostendeckend arbeiten zu können. In Deutschland könnte man in einem etwas weiteren Sinne hierzu auch den Tendenzschutz für kirchliche Organisationen zählen, der u.a. dazu führen kann, dass von ihnen eingestellte Mitarbeiter andere Wertvorstellungen aufweisen. Schlesinger fasst unter zwangsweise Wirkfaktoren zudem die Kostenträger von Krankenhausleistungen und formuliert die Hypothese, dass je fragmentierter die Kostenträger sind, desto breiter wird auch die Varianz zwischen den verschiedenen Krankenhausarten sein (Schlesinger 1998: 91 – 93). Wendet man diese Hypothese auf die Situation in den USA und Deutschland an, müsste man eine größere Varianz und mehr Unterschiede in den USA erwarten, da es dort eine erhebliche Vielfalt an Kostenträgern gibt. Zwar gibt es in Deutschland über 200 gesetzliche Krankenkassen, diese verhandeln aber überwiegend einheitlich und gemeinsam mit den Krankenhäusern und vergüten zu den gleichen Bedingungen und können mithin wie ein einziger Kostenträger gesehen werden. Auch normative Mechanismen können unter bestimmten Bedingungen zu mehr Divergenz führen. Schlesinger geht davon aus, dass nonprofit Krankenhäuser in höherem Maße auf Forderungen der ärztlichen Profession eingehen als erwerbswirtschaftliche. In diesem Zusammenhang spielen insbesondere nichtmonetäre Leistungen eine große Rolle. Diese können sehr verschiedenartige Formen annehmen, wie z.B. Anzahl der Mitarbeiter der leitenden Ärzte, Ausstattung der Arbeit mit Medizintechnik oder Handlungsspielräume bei der Berufsausübung (Schlesinger 1998: 89 – 91/95). Daraus folgt, auch wenn die Professionalisierung tendenziell nivellierend auf die verschiedenen Trägerarten einwirkt, dass diese unterschiedlich auf diese Einwirkungen reagieren oder zumindest das Potential dazu haben. Bislang wurde beschrieben, wie sich erwerbswirtschaftliche, nonprofit und öffentliche Krankenhäuser idealtypisch unterscheiden. Es wurden zudem Theorien vorgestellt, die Aussagen darüber enthalten, ob und inwiefern sich unterschiedliche Verhaltensweisen von diesen drei Krankenhausarten erwarten lassen. Im Folgenden wird nun der Versuch unternommen, diesen Fragenkomplex in zwei Ländern, in den USA und in der Bundesrepublik Deutschland, empirisch anzugehen. Zu diesem Zweck wird jeweils in beiden Ländern beschrieben, wie das Gesundheits- und Krankenhauswesen ausgestaltet ist, um somit in Erfahrung zu bringen, wie die technischen und institutionellen Umwelten ausgestaltet sind, in denen sich die Krankenhäuser befinden. Zudem wird jeweils genauer

43

dargestellt, wie in den drei Ländern erwerbswirtschaftliche, nonprofit und öffentliche Krankenhäuser definiert werden und wie sie sich im Zeitverlauf entwickelt haben. Für die USA wird die Empirie zu den Trägerunterschieden rein anhand von bereits existierenden Studien dargestellt. Es zeigt sich, dass es eine nahezu unüberschaubare Vielfalt an originären Arbeiten gibt und dass der „Stand der Forschung“ schwer zu bestimmen ist. Die Darstellung der Empirie konzentriert sich auf drei Aspekte von Unterschieden: Kosten (und damit einhergehend die Frage nach der Effizienz), Preise und Qualität der drei Krankenhausarten. Im Gegensatz dazu muss für Deutschland festgestellt werden, dass es nur sehr wenig empirische Forschungsarbeiten zu dieser Thematik gibt. Darum wird für Deutschland eine eigene empirische Untersuchung unternommen, die der Frage nachgeht, ob es zwischen den drei Trägerarten systematische Unterschiede in Bezug auf die Erlössituation gibt. Diese stützt sich auf prozessproduzierte Daten der Krankenkassen, Daten eines Verlages und auf Daten der amtlichen Statistik. Am Ende der Arbeit werden dann die empirischen Befunde in den beiden Ländern einander gegenübergestellt und Schlussfolgerungen gezogen.

44

Teil B Krankenhausträgerunterschiede in den USA

1 Grundzüge des Gesundheits- und Krankenhauswesens der Vereinigten Staaten Im Rahmen dieser Arbeit werden die Grundzüge des US-amerikanischen Gesundheitswesens vor allem in soweit dargestellt, als sie wichtige relevante Rahmenbedingungen für den Trägerpluralismus im Krankenhauswesen darstellen. Zwei immer wieder betonte Merkmale des US-amerikanischen Gesundheitswesens sind die Abwesenheit eines umfassenden Krankenversicherungsschutzes für die Bevölkerung und ein damit einhergehender beträchtlicher Anteil von Menschen ohne Versicherungsschutz sowie der Umstand, dass kein Land einen so hohen Anteil seines Bruttoinlandsprodukts für Gesundheit ausgibt wie die USA (vgl. z.B. Docteur, Suppanz, & Woo 2003: 5; Jonas 2003: 1f.; Rich et al. 2003: i). Im Folgenden wird auf Arten des Krankenversicherungsschutzes, die Entwicklung der Gesundheitsausgaben und die Rolle von Managed Care, welcher in den USA eine erhebliche Bedeutung zukommt, eingegangen. Danach wird spezifischer auf die Regulierung des Krankenhaussektors und die Entwicklung und gegenwärtige Lage des Trägerpluralismus im Krankenhauswesen eingegangen. 1.1 Arten des Krankenversicherungsschutzes Die Abwesenheit einer umfassenden Krankenversicherung hat sehr verschiedenartige Versicherungsverhältnisse der Bevölkerung zur Folge. Die wichtigsten davon werden im Folgenden beschrieben. Private Krankenversicherung Ca. 68% der US-amerikanischen Bevölkerung hatten im Jahr 2003 eine private Krankenversicherung (DeNavas-Walt, Proctor, & Mills 2004: 16). Die private Krankenversicherung unterteilt sich in die Versicherung über den Arbeitgeber und die individuelle private Krankenversicherung. Der Großteil an privaten Krankenversicherungen wird von den Arbeitgebern nachgefragt. Es gibt keine gesetzliche Verpflichtung, Angestellte zu versichern; allerdings ist dies mit 45

Steuervorteilen verbunden (Docteur, Suppanz, & Woo 2003: 8). Die individuelle private Krankenversicherung wird insbesondere von Landwirten, Frührentnern und Selbständigen nachgefragt und den Angestellten, deren Arbeitgeber keine Krankenversicherung anbieten. Während bei der Versicherung über den Arbeitgeber eine Risikostreuung stattfindet, basiert die Prämienkalkulation bei dieser Form der privaten Versicherung auf dem jeweiligen individuellen Risiko. Infolgedessen sind Personen mit hohen Gesundheitsrisiken oftmals nicht in der Lage, einen Krankenversicherungsschutz zu erlangen (Shi & Singh 2004: 193). Medicare Das Jahr 1965 stellt für das amerikanische Gesundheitswesen insofern eine Zäsur dar, als in diesem Jahr der Social Security Act30 um die Programme Medicare und Medicaid erweitert wurde. Medicare ist ein bundesweites Programm und steht unter der Aufsicht des Centers for Medicare und Medicaid Services (CMS, ehemals Health Care Financing Administration – HCFA). Das Programm bezahlt medizinische Leistungen für Menschen, die 65 Jahre und älter sind, für behinderte Menschen unter 65 Jahren, die als Sozialleistungsberechtigte anerkannt sind und für Menschen mit einer Nierenerkrankung im Endstadium. Das Medicare Programm besteht aus vier Teilen (Teil A bis Teil D). Teil A beinhaltet Leistungen für die Bereiche Krankenhaus, Pflegeheim, häusliche Pflege und Hospiz. Mit Ausnahme von Hospizleistungen und Leistungen bei häuslicher Pflege gibt es Selbstbehalte und Zuzahlungen. Teil B von Medicare ist eine medizinische Zusatzversicherung, die jedoch mehr als 90% der Berechtigten für Medicare Teil A haben. Medicare Teil B beinhaltet vor allem folgende Leistungen: ambulante ärztliche Behandlung, ambulante Krankenhausbehandlung, Krankentransporte und verschiedene präventive Leistungen. Insbesondere Zahnersatz und bestimmte Hilfsmittel, wie z. B. Hörgeräte, werden weder von Teil A noch B abgedeckt (Shi & Singh 2004: 198ff.). Teil C, das sogenannte Medicare Advantage Programm (ehemals „Medicare+Choice“) ist Versicherten zugänglich, die sowohl in Medicare Teil A und B versichert sind. Es bietet ihnen insbesondere die Möglichkeit, sich verschiedenen Managed Care Organisationen (MCOs), wie z.B. Health Maintenance Organisationen (HMOs) oder Preferred Provider Organisationen (PPOs – vgl. zu den verschiedenen MCOs weiter unten) anzuschließen (Department of Health & Human Services 2004; Shi & Singh 2004: 203). 30

46

Der Social Security Act (SSA) wurde 1935 unter Präsident Franklin D. Roosevelt verabschiedet und war ein wichtiger Bestandteil von dessen „New Deal“ Politik, die von vielen als der eigentliche Beginn staatlicher Sozialpolitik in den USA angesehen wird. Der SSA von 1935 führte eine gesetzliche Altersversicherung und eine Subventionierung einzelstaatlicher Maßnahmen im Falle von Arbeitslosigkeit und Hilfebedürftigkeit ein (Kaufmann 2003: 98-106).

Teil D ist eine optionale Versicherung für verschreibungspflichtige Medikamente im ambulanten Bereich. Seit dem 1. Januar 2006 haben Leistungsempfänger von Medicare die Möglichkeit, eine separate Versicherung für verschreibungspflichtige Medikamente im ambulanten Bereich abzuschließen. Ähnlich wie bei Teil C müssen die Versicherten sowohl in Teil A und Teil B versichert oder in einem Medicare Advantage Programm eingeschrieben sein, um diese optionale Versicherung abschließen zu können. Die Versicherung wird von privaten Unternehmen angeboten. Die Leistungsempfänger wählen eine Versicherungspolice und bezahlen monatliche Prämien (http://www.cms.hhs.gov/MedicareGenInfo/ [Zugang am 18. 03. 2007]). Medicare wird überwiegend (zu mehr als 80%) aus Steuermitteln finanziert (allgemeine Steuern und Sozialversicherungssteuer). Medicaid Während das Programm Medicare auf Bundesebene verwaltet wird, hat jeder Bundesstaat sein eigenes Medicaid Programm, welches jedoch bestimmten Auflagen der Bundesgesetzgebung genügen muss. Trotzdem können die Berechtigungskriterien für die Inanspruchnahme, die abgedeckten Leistungen und die Vergütungen an die Leistungserbringer von Bundesstaat zu Bundesstaat variieren. Das Programm wird gemeinsam vom Bund und den Bundesstaaten über Steuermittel finanziert. Medicaid wendet sich an ärmere Bevölkerungsgruppen und unterliegt immer einer Bedürftigkeitsprüfung und ist mithin eine Fürsorgeleistung. 1997 wurde das State Children’s Health Insurance Program (SCHIP) initiiert. Das Programm bietet den Einzelstaaten zusätzliche Bundesmittel an, um Kinder unter 19 Jahren in das Medicaid Programm einzuschreiben, die sich ansonsten nicht dafür qualifizieren würden, da ihre Eltern über ein zu hohes Einkommen verfügen. Seit dem Beginn der 1990 Jahre kontrahieren die meisten Bundesstaaten MCOs, um die Versorgung der Medicaid Empfänger zu gewährleisten (Docteur, Suppanz, & Woo 2003: 11f.; Shi & Singh 2004: 203ff.) . Menschen ohne Krankenversicherungsschutz Unabhängig von der wirtschaftlichen Entwicklung gibt es in den USA eine große Gruppe von Menschen ohne Krankenversicherungsschutz. Trotz anhaltendem Wirtschaftswachstum nahm diese Gruppe im Verlauf der 1990er Jahre um ca. sechs Millionen Menschen zu (Institute of Medicine 2004: 15f.). Im Jahr 2003 waren 15,6% der Bevölkerung oder 45 Millionen Menschen ohne Krankenversicherungsschutz (DeNavas-Walt, Proctor, & Mills 2004). Die NichtVersicherten zeichnen sich durch die folgenden soziodemographischen Charakteristika aus: Ungefähr 80% der Nicht-Versicherten sind U.S. Staatsbürger und 47

ungefähr der gleiche Prozentsatz von nicht versicherten Kindern und Erwachsenen unter 65 Jahren leben in Haushalten, in denen mindestens eine Person einer Erwerbstätigkeit nachgeht. Allerdings verdienen zwei Drittel der nicht versicherten Haushalte weniger als das Doppelte der offiziellen Armutsgrenze. Dieser Verdienst ist häufig zu hoch, um eine Berechtigung für Medicaid oder andere bundesstaatliche Fürsorgeprogramme zu bekommen (Institute of Medicine 2004: 31f.; Shi & Singh 2004: 439). Ethnische Minderheiten haben ein deutlich erhöhtes Risiko, nicht versichert zu sein: Im Vergleich zu den Weißen ist die Wahrscheinlichkeit, nicht versichert zu sein, für Afroamerikaner doppelt so hoch und für Lateinamerikaner dreimal so hoch (Institute of Medicine 2004: 31f.). Die Anzahl der Nicht-Versicherten variiert sehr stark von Bundesstaat zu Bundesstaat. So hatten im Dreijahresdurchschnitt 2001 – 2003 die Staaten Texas (24,6%), New Mexico (21,3%) und Lousiana (19,4%) die höchsten und die Staaten Minnesota (8,2%), Rhode Island (9,3%) und Wisconsin (9,5%) die niedrigsten Anteile an Nicht-Versicherten (DeNavas-Walt, Proctor, & Mills 2004: 25). Auch Menschen, die über keinen Versicherungsschutz verfügen, erhalten medizinische Behandlung, allerdings sind die jährlichen Ausgaben für NichtVersicherte nur halb so hoch wie für Menschen mit einer privaten Krankenversicherung (Hadley & Holahan 2003: W3 - 70). Die Gesamtausgaben für Personen, die während eines Jahres (d.h. nicht zwangsläufig während des ganzen Jahres) nicht krankenversichert waren, wurden im Jahr 2001 auf 98,9 Milliarden USD geschätzt. Davon waren 34,5 Milliarden USD nicht bezahlte Behandlung („uncompensated care“, d.h. Behandlung, die weder von einem privaten Haushalt, noch von einer privaten Krankenversicherung oder einer staatlichen Einrichtung direkt bezahlt wird). Abbildung 2 zeigt noch einmal zusammenfassend im Überblick, in welchem Ausmaß die US-amerikanische Bevölkerung über einen Krankenversicherungsschutz verfügt (bezogen auf das Jahr 2003).

48

Abbildung 2:

Krankenversicherungsschutz der Bevölkerung in den USA 2003 (in Prozent)

60,4 9,2 12,4 13,7 15,6 3,5 0

20

40

60

80

Private Versicherung/Arbeitgeber Private Versicherung/individuell Medicaid Medicare nicht Versichert militärische Gesundheitsversorgung Quelle: DeNavas-Walt, Proctor, & Mills 2004, die Summe der Prozentsätze addiert sich nicht auf hundert, da die Möglichkeit besteht, verschiedene Versicherungsarrangements gleichzeitig zu haben.

49

1.2 Gesundheitsausgaben Im Jahr 2004 betrugen die Gesundheitsausgaben in den USA 1.878 Mrd. USD (Tabelle 2) bzw. 6.322 USD pro Kopf. Der Anteil von circa 16% der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt ist mit Abstand der höchste der Welt.31 Wie nicht anders zu erwarten, zeigt die empirische Forschung nicht einen, sondern ein ganzes Bündel von Faktoren auf, die dieses überdurchschnittliche Ausgabenniveau im internationalen Vergleich erklären. Ungefähr 90% der Varianz der Gesundheitsausgaben innerhalb der OECD Staaten kann mit der Varianz der Höhe des BIP erklärt werden – je höher das BIP, desto höher die Gesundheitsausgaben. Allerdings liegen die tatsächlichen Gesundheitsausgaben der USA deutlich höher als man sie durch die Höhe des BIP prognostizieren würde (Reinhardt, Hussey, & Anderson 2004: 11f.). Die Höhe der Preise für medizinische Waren und Dienstleistungen sind ein Schlüsselfaktor für die Erklärung der Höhe der Gesundheitsausgaben in den USA (Anderson et al. 2003; Docteur, Suppanz, & Woo 2003: 22-25; Reinhardt, Hussey, & Anderson 2004: 12f.). Da die Lohnspreizung in den USA ausgeprägter ist als in den meisten anderen industrialisierten Staaten, konkurrieren etwa die Vergütungen der Ärzte mit anderen hohen Vergütungen (z.B. in den Bereichen Recht und Finanzen). Diese Konkurrenz führt zu hohen Vergütungen auch für Ärzte. In Bezug auf Waren wird immer wieder auf die hohen Arzneimittelpreise rekurriert, um die hohen Gesundheitsausgaben zu erklären (Docteur, Suppanz, & Woo 2003: 23; Rich et al. 2003: ii) Die fragmentierte Organisation der Finanzierung von Gesundheitsleistungen führt dazu, dass der Angebotsseite eine höhere Marktmacht zukommt als der Nachfrageseite, was wiederum Preissteigerungen erlaubt. Diese fragmentierte Organisation der Finanzierung führt zudem zu höheren Verwaltungskosten, was einen Teil der höheren US-amerikanischen Gesundheitsausgaben erklärt (Reinhardt, Hussey, & Anderson 2004: 12-14). Tabelle 2 zeigt die Entwicklung der Gesundheitsausgaben nach Trägern zwischen 1980 und 2004 sowohl in absoluten Zahlen als auch anhand der prozentualen Verteilung. Seit den 1980er Jahren hat sich das Verhältnis zwischen privaten und öffentlichen Trägern nur wenig verändert. Die gesamten absoluten Ausgaben im Krankenhaussektor betrugen 2002 ca. 486,5 Mrd. USD und machten damit einen Anteil von 31,3% an den gesamten Gesundheitsausgaben aus (Centers for Medicare & Medicaid Services 2004). Wie Abbildung 3 zeigt, nimmt Medicare innerhalb des Krankenhaussektors den größten Ausgabenanteil in Anspruch. 31

50

Der Abstand der USA in Bezug auf den hohen Anteil am BIP der Gesundheitsausgaben vergrößerte sich noch durch ein hohes Wachstum der Gesundheitsausgaben in den Jahren 2001 und 2002 von jeweils circa 9% (Levit et al. 2004: 147).

Tabelle 2: Indikatoren zu den Gesundheitsausgaben in den USA – nach Trägern in absoluten Zahlen und in Prozent 1980 – 2004 1980 Gesundheitsausgaben (gesamt) Privat private Haushalte private Versicherungen private sonstige Träger Öffentlich Medicare Medicaid öff. sonstige Träger

1985 1990 1995 2000 2004 Ausgaben in absoluten Zahlen (Mrd. USD)

255

442

717

1.020

1.359

1.878

148

263

427

554

756

1.030

59

96

136

146

193

236

69

131

234

327

455

658

20

36

57

80

109

136

107 37 26

179 71 41

290 110 74

467 182 145

602 225 204

847 309 298

44

67

106

140

173

240

Prozentuale Verteilung Gesundheitsausgaben (gesamt) Privat private Haushalte private Versicherungen private sonstige Träger Öffentlich Medicare Medicaid öff. sonstige Träger

100

100

100

100

100

100

58

60

60

54

56

55

23

22

19

14

14

13

27

30

33

32

33

35

8

8

8

8

8

7

42 15 10

40 16 9

40 15 10

46 18 14

44 17 15

45 16 16

17

15

15

14

13

13

9,1

10,3

13,8

16,0

Anteil am BIP (in %)

Anteil am BIP (in %)

12,4

13,8

Quelle: Centers for Medicare & Medicaid Services 2006 sowie National Center for Health Statistics 1998: 341; National Center for Health Statistics 2006: 374 für die Anteile am BIP und eigene Berechnungen. Die Ausgaben für sonstige private Träger beinhalten u.a. Ausgaben für Philantropie. Die Ausgaben sonstiger öffentlicher Träger beinhalten u.a. die Ausgaben des Verteidigungsministeriums, der Veteranenbehörde und Gesundheitsleistungen für indigene Völker.

51

Abbildung 3:

Verteilung der Ausgaben nach Trägern im Krankenhaussektor 2002 (in Prozent)

sonstige öffentlicheTräger; 11

Medicaid; 17

Medicare; 31

private Haushalte; 3

private Krankenversicherung; 34

Philantropie; 4

Quelle: Centers for Medicare & Medicaid Services 2004, eigene Darstellung und Berechnungen. Die Ausgaben sonstiger öffentlicher Träger beinhalten u.a. die Ausgaben des Verteidigungsministeriums, der Veteranenbehörde und Gesundheitsleistungen für indigene Völker.

52

1.3 Exkurs zur Rolle von Managed Care Traditionellerweise bezahlten Krankenversicherungen in den USA die Leistungserbringer über ein System von Einzelleistungsvergütungen (Fee-ForService – FFS). Dies änderte sich mit der Verbreitung von Managed Care Organisationen (MCOs). MCOs sind von erheblicher Bedeutung für das USamerikanische Gesundheitswesen und sie waren der zentrale Einflussfaktor in den 1990ern, welcher die Leistungserbringung im Gesundheitswesen grundlegend und nachhaltig veränderte (Shi & Singh 2004: 324). Managed Care kann32 man wie folgt definieren: “[A]n organized approach to delivering a comprehensive array of health care services to a group of enrolled members through efficient management of services needed by the members, and negotiation of prices or payment arrangements with providers” (Shi & Singh 2004: 325f.).

Mithin und im Anschluss daran zeichnet sich Managed Care durch folgende Eigenschaften aus (ebda. vgl. hierzu auch: Folland, Goodman, & Stano 2004: 255; Rich 2000: 407, Amelung & Schumacher 2004: 7): Managed Care vereinigt die Funktionen der Finanzierung, Versicherung, Leistungserbringung und Vergütung im Kontext eines organisatorischen Settings auf sich. Es findet eine wie auch immer geartete Beschränkung der Leistungserbringer (bzw. des Zugangs zu den Leistungserbringern) statt und die Inanspruchnahme von Leistungen unterliegt verschiedenartigen Kontrollmechanismen und wird gezielt gesteuert. Im so verstandenen breiten Sinne ist Managed Care kein neues Konzept, sondern existiert schon seit ungefähr 100 Jahren. Die weit verbreitete Aufnahme des Konzepts ist allerdings ein neuartiges Phänomen (Shi & Singh 2004: 328). Mit dem Health Maintenance Organization Act (HMO Act) von 1973 wurden vielfältige Erleichterungen und Anreize geschaffen, um HMOs zu gründen. Ziel dieses Gesetzes war es, die Gründung möglichst vieler HMOs zu veranlassen, womit wiederum die Hoffnung verbunden war, eine stärkere Kontrolle der Gesundheitsausgaben zu erreichen, die insbesondere nach der Verabschiedung von Medicare und Medicaid stark angestiegen waren (Rich 2000: 406). Die wichtigste Maßnahme des HMO Acts war es, Arbeitgeber, die mehr als 25 Mitarbeiter beschäftigen und diesen Krankenversicherung als Sozialleistung anbieten, dazu zu verpflichten, ihren Mitarbeitern mindestens ein HMO-Produkt zu offe32

Die folgende Definition stellt nur eine von mehreren möglichen dar. Es gibt eine Fülle von Definitionsansätzen. Einen Überblick über verschiedene Definitionen in der US-amerikanischen und der deutschen Literatur geben Amelung & Schumacher (2004: 5f.).

53

rieren (Amelung & Schumacher 2004: 45). MCOs vergüten die Leistungserbringer hauptsächlich auf drei Arten, nämlich über Kopfpauschalen (capitation), verhandelte Preisnachlässe (discounted fees) und Gehälter. Bei der Kopfpauschale erhält der Leistungserbringer eine monatliche Zahlung pro Versicherten unabhängig davon, ob dieser Leistungen in Anspruch nimmt oder nicht. Damit geht einher, dass der Leistungserbringer das Morbiditätsrisiko trägt. Die verhandelten Preisnachlässe können als eine modifizierte Form der Einzelleistungsvergütung angesehen werden, da auch hier der Leistungserbringer die Leistungen separat abrechnen kann, allerdings muss er der MCO vorher ausgehandelte Nachlässe gewähren. In diesem Fall trägt die MCO das Morbiditätsrisiko. Gehälter werden nur dann gezahlt, wenn der Leistungserbringer Angestellter der MCO ist. In MCOs sind Fixgehälter für Ärzte häufig mit Bonus- und Malusregelungen in Abhängigkeit von bestimmten Inanspruchnahme- und Performanzindikatoren verbunden (Shi & Singh 2004: 328). Es existiert eine unübersichtliche Vielheit von MCOs. Die verbreitetsten sind Health Maintenance Organizations (HMOs), Preferred Provider Organizations (PPOs) und Point-of-Service (POS) Produkte. Diese sollen im Folgenden kurz beschrieben werden (vgl. zu weitergehenden Informationen sowohl zu diesen als auch zu weiteren MCOs: Shi & Singh 2004: 323 - 370; Folland, Goodman, & Stano 2004: 251 - 280; Amelung & Schumacher 2004: 41 - 98).33 Health Maintenance Organizations (HMOs) zeichnen sich insbesondere durch folgende vier Eigenschaften aus: Prävention, Vergütung durch Kopfpauschalen, Gatekeeping und eine spezifische Struktur der Verantwortlichkeit (Shi & Singh 2004: 340f.). Eine HMO bietet nicht nur medizinische Leistungen bei Krankheit an, sondern auch verschiedene Leistungen, um die Gesundheit aufrechtzuerhalten (daher der Name „Health Maintenance“), etwa in der Form von bestimmten Präventionsleistungen und Routine Check-Ups. Die Vergütung der HMO erfolgt in der Form einer Kopfpauschale – der so genannten „fixed fee per member per month“ (PMPM), für alle in die HMO eingeschriebenen Mitglieder. Im Gegenzug offeriert die HMO Gesundheitsleistungen, deren Inanspruchnahme durch die HMO koordiniert und gemanagt wird. Dabei kommt ein striktes Gatekeeping zur Anwendung: Jedes eingeschriebene Mitglied wird einem Hausarzt zugewiesen, Leistungen werden nur dann von der HMO vergütet, wenn sie durch den Hausarzt veranlasst wurden und müssen ansonsten vom Mitglied aus eigener Tasche bezahlt werden. Die HMO übernimmt die Verantwortung dafür, dass die Leistungen bestimmten Qualitätsstandards entsprechen.

33

54

Die Darstellung und klare Abgrenzung der verschiedenen MCOs hat allerdings idealtypischen Charakter, d.h. es handelt sich um gedankliche Zuspitzungen, die in der empirisch vorfindbaren Realität in solcher Reinform nicht vorkommen.

Preferred Provider Organizations (PPOs) entstanden in den späten 1970er Jahren als eine Antwort auf die wachsenden Marktanteile der HMOs. Anfangs stellten PPOs den Versuch der Anbieter dar, durch Konzessionen an die Managed-Care-Prinzipien das herkömmliche System der Privatversicherung für die Arbeitgeber attraktiv zu halten (Kühn 1997: 10). Bei PPOs willigen die eingeschriebenen Mitglieder ein, nur bestimmte Ärzte und Krankenhäuser in Anspruch zu nehmen, die bei der PPO unter Vertrag stehen (dies sind die bevorzugten Anbieter – „Preferred Providers“), es findet kein Gatekeeping durch einen Hausarzt statt, wie bei HMOs. Im Gegensatz zu HMOs besteht bei PPOs die Möglichkeit, auch Leistungen anderer Anbieter außerhalb der PPO zu beanspruchen, allerdings bezahlt die PPO dann nur die Vergütungssätze, die bei ihren eigenen Einrichtungen angefallen wären, die Differenz muss der Eingeschriebene selbst begleichen. Zudem fallen dabei höhere Zuzahlungen und Selbstbehalte an. Mithin besteht ein starker finanzieller Anreiz, die Einrichtungen der PPO, bzw. solche, die mit der PPO unter Vertrag stehen, in Anspruch zu nehmen (Shi & Singh 2004: 344f.). Die meisten PPOs befinden sich im Besitz von Versicherungsunternehmen (z.B. Blue Cross oder Blue Shield), unabhängigen Investoren und Krankenhausverbünden. Zudem befinden sich manche PPOs im Besitz von HMOs und im gemeinsamen Besitz von Krankenhäusern und Ärzten (Shi & Singh 2004: 345). Point-of-Service (POS) Organisationen können als Hybrid von HMOs und PPOs angesehen werden. Analog den PPOs bieten auch die POS an, sich gegen einen Aufpreis von anderen Leistungserbringern außerhalb der POS Organisation behandeln zu lassen. Anders als die PPOs und in Gemeinsamkeit mit den HMOs wird den eingeschriebenen Mitgliedern von POS Organisationen ein Primärarzt als Gatekeeper zugewiesen, wobei auch hier die Möglichkeit besteht, sich gegen einen Aufpreis von Leistungserbringern außerhalb der POS Organisation behandeln zu lassen (Folland, Goodman, & Stano 2004: 257). Daher rührt auch der Name dieser MCO-Organisationsform: Den Mitgliedern steht es zum Zeitpunkt der Leistung (Point of Service) frei, ob sie sich innerhalb der POS oder gegen mehr Entgelt anderswo behandeln lassen (Shi & Singh 2004: 611). Abbildung 4 zeigt den Wandel hin zu MCOs und weg vom System der Einzelleistungsvergütung. Es zeigt sich auch, dass HMOs an Marktanteilen verloren, was darauf zurückgeführt wird, dass deren Gatekeeping als zu restriktiv empfunden wurde. Abbildung 4 enthält keine Angaben über Personen, die über Medicaid oder Medicare krankenversichert sind. Auch bei Medicaid und bei Medicare spielt Managed Care eine bedeutsame Rolle. Dies ist besonders für Medicaid der Fall: Im Jahr 2001 hatten alle US-amerikanischen Bundesstaaten mit Ausnahme von Alaska und Wyoming ihre Medicaid Versicherten in MCOs eingeschrieben, dabei hatten die Staaten Tennessee und Washington die Gesam-

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theit ihrer Medicaid Versicherten in MCOs eingeschrieben und die anderen Staaten zu unterschiedlichen Graden (Shi & Singh 2004: 348). In Bezug auf Medicare wurden bei weitem nicht die Einschreibungsquoten in MCOs erreicht, wie bei Medicaid, da es unter den Programmen „Medicare+Choice“ bzw. „Medicare Advantage“ den Versicherten überlassen blieb, sich in MCOs einzuschreiben oder nicht (Shi & Singh 2004: 348). Abbildung 4:

100

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Eingeschriebene Arbeitnehmer in verschiedene MCOs – ausgewählte Jahre (in Prozent)

11 16

7

14

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23

17 POS

26 28

PPO 39

21 50

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konventionell/FFS

73 25

28

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24

24

10

7

5

1999

2001

2003

27 0 1988

1993

HMO

1996

Quelle: The Kaiser Family Foundation & Health Research and Educational Trust 2004, die Werte für das Jahr 1999 addieren sich auch im Original nicht auf 100%.

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1.4 Regulierung der Finanzierung und der Vergütung im Krankenhauswesen In diesem Kapitel werden wichtige Reformetappen und der Status Quo der Regulierung34 der Krankenhäuser in Bezug auf Finanzierung und Vergütung dargestellt. Nach dem Zweiten Weltkrieg nahm die Intensität der Regulierung des Krankenhauswesens zu (Burns 1990: 90). 1946 wurde von der Bundesregierung das nach seinen Begründern benannte Hill-Burton Programm verabschiedet. Es diente vor allem drei Zielen, erstens die Bundesstaaten bei einer Bestandsaufnahme und Bedarfsplanung medizinischer Einrichtungen zu unterstützen, zweitens einen Teil der Finanzierung (ca. 30%) für den Bau und die Renovierung von Krankenhäusern beizusteuern und drittens die Bereitstellung von lokalem Kapital anzuregen. Die Bundesmittel des Programms wurden auf die Einzelstaaten entsprechend deren Pro-Kopf-Einkommen und deren Bedarf verteilt, letzterer wurde vor allem anhand von Krankenhausbetten pro 1.000 Einwohner gemessen. Neue Krankenhäuser und Betten sollten dort entstehen, wo es eine Unterdeckung gab. Anspruchsberechtigt für Gelder des Hill-Burton Programms waren nur öffentliche und nonprofit Krankenhäuser. Es förderte mithin nur deren Wachstum, welches – bedingt vor allem durch dieses Programm – in den 1950er und 1960er Jahren erheblich war (Shi & Singh 2004: 288). Im Gegenzug für die Inanspruchnahme von Hill-Burton Geldern mussten sich die Krankenhäuser verpflichten, ein bestimmtes Maß an unbezahlter Behandlung („uncompensated care“ – siehe dazu weiter unten) zu erbringen (Hollingsworth & Hollingsworth 1987: 33f.). Das Programm wurde 1974 beendet, nachdem unter den maßgeblichen Akteuren der Eindruck entstanden war, dass die Unterversorgung an Krankenhausbetten durch eine tendenzielle Überversorgung ersetzt worden war. Seither dominieren staatliche Maßnahmen, die auf Kostendämpfung zielen (Muller 2003: 4). Das Jahr 1974 markiert dann auch den Übergang auf Bundesebene weg von einer Expansionspolitik und hin zu einer Politik, die auf Kostendämpfung abzielt. In diesem Jahr wurde der National Health Planning and Resources Development Act verabschiedet (Shi & Singh 2004: 551). Dieses Gesetz verpflichtete die Einzelstaaten dazu, so genannte Certificate of Need (CON) Programme einzuführen, wenn sie Bundeszuschüsse erhalten wollten. Im Rahmen der CON-Programme der Bundesstaaten werden Investitionsprojekte von Krankenhäusern35 von Landesbehörden bewertet und eine Entscheidung über deren 34 35

Im Rahmen dieser Arbeit wird unter Regulierung „setting forth mandatory rules that are enforced by a state agency “(Saltman & Busse 2002: 9) verstanden. Die CON Programme betreffen allerdings nicht nur Krankenhäuser, sondern auch andere Einrichtungen wie z.B. stationäre Pflegeheime oder Dialysezentren (Salkever 2000: 1495).

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Bewilligung getroffen. Krankenhäuser, deren Projekte bewilligt werden, erhalten im Rahmen von Medicaid und Medicare Vergütungen für Abschreibungen, Zinsen und anderen Kosten, die im Zusammenhang mit den bewilligten Investitionen anfallen. Die Gesetze in den Einzelstaaten bestimmen, welche Investitionen einer CON-Bewilligung bedürfen. Üblicherweise – wenn auch in den Einzelstaaten unterschiedlich geregelt – unterliegen Investitionen in Gebäude, (teure) Geräte und Veränderungen im Leistungsspektrum des Krankenhauses einer Zertifizierung des Bedarfs. Da die Fördermittel des Bundes für CONProgramme im Verlauf der 1980er Jahre eingestellt wurden, gaben viele Einzelstaaten ihre CON-Programme auf. Trotzdem hatten noch Ende der 1990er Jahre 37 Bundesstaaten CON-Programme (Salkever 2000: 1494f.). Der Vielfalt an verschiedenen Krankenversicherungs- bzw. Krankenfürsorgeträgern entspricht eine Vielzahl an verschiedenartigen Vergütungsmechanismen für Krankenhausleistungen. Dem Programm Medicare kommt für Vergütungen insofern eine Leitfunktion zu, als Medicare für ca. 30% (vgl. Abbildung 3) der Krankenhausausgaben aufkommt. Bis 1983 wurden Krankenhausleistungen von Medicare retrospektiv auf Basis von tagesgleichen Pflegesätzen36 vergütet. Seit 1983 werden die Krankenhausleistungen prospektiv auf Basis von Diagnosis Related Groups (DRGs) vergütet (Shi & Singh 2004: 214f.). Dieser Wechsel von Medicare veranlasste auch viele andere Kostenträger (z.B. Medicaid Programme einzelner Bundesstaaten und Blue Cross Krankenkassen) auf prospektive Vergütung umzustellen (Guterman et al. 1988: 72). Wie bereits dargestellt vollzog sich auch bei privaten Krankenversicherungen ein Wandel weg von Einzelleistungsvergütung hin zu Vergütungsreformen, die typisch für MCOs sind (wie z.B. Kopfpauschalen, oder verhandelte Mengenrabatte).37 Diese Veränderungen in den Vergütungsmethoden führten weg von einer Situation, in der es sehr leicht war, mit Krankenhausdienstleistungen Gewinne zu erzielen, und hin zu einem restriktiven Vergütungsklima. Mit diesem Wandel waren verschiedene Konsequenzen verbunden:

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Bereits in Zeiten retrospektiver Vergütung waren die Entgelte von Medicare niedriger als die anderer Kostenträger. So lagen die Vergütungen von Medicare z.B. in Colorado um unter 20 Prozent von denen anderer Versicherer (Hollingsworth & Hollingsworth 1987: 38; Sloan 1983). In den 1970er und 1980er Jahren führten viele Bundesstaaten so genannte „rate setting“ Programme ein, welche es für die Krankenhäuser erforderlich machten, ihre Preise von staatlichen Behörden genehmigen zu lassen. Der Übergang von Medicare hin zu einer prospektiven Vergütung und die Zunahme von Managed Care Organisationen mit damit einhergehenden restriktiveren Vergütungspraktiken ließ jedoch diese Preisregulierung als nicht mehr erforderlich erscheinen, so dass die meisten Bundesstaaten ihre „rate setting“ Programme im Verlauf der 1990er Jahre einstellten (Salkever 2000: 1497).

ƒ ƒ

ƒ

Die Anbieter konnten ihre Kostensteigerungen nicht mehr einfach an die Kostenträger weitergeben. Die Entscheidung, wo eine Leistung eingekauft wird, verlagerte sich hin zu den Kostenträgern und führte zu Einnahmeverlusten für manche Anbieter, z.B. weil eine MCO ihre ganzen Laborleistungen nur noch auf einen Anbieter konzentrierte. Die Vergütungen für bereits erbrachte Leistungen zu erhalten wurde schwieriger. Leistungserbringer sahen sich häufiger mit Einsprüchen und Weigerungen der Kostenträger konfrontiert, die Leistungen zu vergüten (Gray & Schlesinger 2002: 74).

Bedingt durch den hohen Anteil an Menschen ohne Versicherungsschutz spielt auch nicht bezahlte Behandlung (uncompensated care) eine erhebliche Rolle bei der Vergütung von Krankenhausleistungen. Üblicherweise wird nicht bezahlte Behandlung in karitative Behandlung (charity care) und uneinbringliche Forderungen (bad debts) unterteilt (vgl. z.B.: Kwon et al. 1999: 15; Sloan 2000: 1160; Zuckerman et al. 2001: 160). Im ersteren Fall wird vom Krankenhaus nicht erwartet, eine Vergütung für die Behandlung zu erhalten, während im zweiten Fall zwar eine Rechnung ausgestellt, diese aber nicht bezahlt wird. Im Jahr 1999 betrugen die Kosten der nicht bezahlten Behandlung an den gesamten Krankenhauskosten 6,2% (Medicare Payment Advisory Commission 2001: 182). Der größte Teil der nicht bezahlten Behandlung wird von öffentlichen Krankenhäusern und hierbei insbesondere Lehrkrankenhäusern erbracht (ebda.; Medicare Payment Advisory Commission 2004: 104). Ob nonprofit Krankenhäuser einen signifikant höheren Anteil an nicht bezahlter Behandlung erbringen als forprofit Krankenhäuser bzw. ob erstere ihren Steuervergünstigungen gerecht werden, die sie teilweise dafür erhalten, ist nicht klar und Gegenstand sowohl politischer als auch wissenschaftlicher Kontroversen.

2 Trägerpluralismus im US-amerikanischen Krankenhauswesen 2.1 Arten von Krankenhäusern Die maßgebliche Einrichtung sowohl zur Erhebung von Daten als auch zur Definition bzw. Klassifikation im Krankenhauswesen ist die Amerikanische Krankenhausgesellschaft (American Hospital Association – AHA), die auch von

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ƒ

Die Anbieter konnten ihre Kostensteigerungen nicht mehr einfach an die Kostenträger weitergeben. Die Entscheidung, wo eine Leistung eingekauft wird, verlagerte sich hin zu den Kostenträgern und führte zu Einnahmeverlusten für manche Anbieter, z.B. weil eine MCO ihre ganzen Laborleistungen nur noch auf einen Anbieter konzentrierte. Die Vergütungen für bereits erbrachte Leistungen zu erhalten wurde schwieriger. Leistungserbringer sahen sich häufiger mit Einsprüchen und Weigerungen der Kostenträger konfrontiert, die Leistungen zu vergüten (Gray & Schlesinger 2002: 74).

Bedingt durch den hohen Anteil an Menschen ohne Versicherungsschutz spielt auch nicht bezahlte Behandlung (uncompensated care) eine erhebliche Rolle bei der Vergütung von Krankenhausleistungen. Üblicherweise wird nicht bezahlte Behandlung in karitative Behandlung (charity care) und uneinbringliche Forderungen (bad debts) unterteilt (vgl. z.B.: Kwon et al. 1999: 15; Sloan 2000: 1160; Zuckerman et al. 2001: 160). Im ersteren Fall wird vom Krankenhaus nicht erwartet, eine Vergütung für die Behandlung zu erhalten, während im zweiten Fall zwar eine Rechnung ausgestellt, diese aber nicht bezahlt wird. Im Jahr 1999 betrugen die Kosten der nicht bezahlten Behandlung an den gesamten Krankenhauskosten 6,2% (Medicare Payment Advisory Commission 2001: 182). Der größte Teil der nicht bezahlten Behandlung wird von öffentlichen Krankenhäusern und hierbei insbesondere Lehrkrankenhäusern erbracht (ebda.; Medicare Payment Advisory Commission 2004: 104). Ob nonprofit Krankenhäuser einen signifikant höheren Anteil an nicht bezahlter Behandlung erbringen als forprofit Krankenhäuser bzw. ob erstere ihren Steuervergünstigungen gerecht werden, die sie teilweise dafür erhalten, ist nicht klar und Gegenstand sowohl politischer als auch wissenschaftlicher Kontroversen.

2 Trägerpluralismus im US-amerikanischen Krankenhauswesen 2.1 Arten von Krankenhäusern Die maßgebliche Einrichtung sowohl zur Erhebung von Daten als auch zur Definition bzw. Klassifikation im Krankenhauswesen ist die Amerikanische Krankenhausgesellschaft (American Hospital Association – AHA), die auch von

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der amtlichen Statistik (vgl. z.B. National Center for Health Statistics 2003; U.S. Census Bureau 2004) herangezogen wird. Die allgemeinste Form eines Krankenhauses in den USA ist das so genannte Gemeindekrankenhaus („community hospital“). Die AHA definiert Gemeindekrankenhäuser wie folgt:38 “Community hospitals are […] all nonfederal, short-term39 general, and other special hospitals. Other special hospitals include obstetrics and gynecology; eye, ear, nose, and throat; rehabilitation; orthopedic; and other individually described specialty services. Community hospitals include academic medical centers or other teaching hospitals if they are nonfederal short-term hospitals. Excluded are hospitals not accessible by the general public, such as prison hospitals or college infirmaries” (American Hospital Association 2004).

Der Ausdruck Gemeindekrankenhaus sagt über die Trägerschaft lediglich aus, dass es sich nicht um ein Krankenhaus des Bundes (nonfederal) handelt. Ähnlich wie in Deutschland gibt es auch in den USA einen Trägerpluralismus von freigemeinnützigen, öffentlichen und privaten Krankenhäusern. Freigemeinnützige (voluntary, nonprofit, not-for-profit) Krankenhäuser sind zahlenmäßig die bedeutendste Krankenhausträgergruppe (vgl. zur quantitativen Verteilung der drei Trägergruppen im zeitlichen Überblick die Tabellen 3 und 5). Die AHA definiert die Trägergruppen folgendermaßen (diese Kategorien werden im Weiteren ausführlicher erläutert): “Government, non-federal. State. Controlled by an agency of state government. County. Controlled by an agency of country government. City. Controlled by an agency of municipal government. City-County. Controlled jointly by agencies of municipal and county governments. Hospital district or authority. Controlled by a political subdivision of a state, county, or city created solely for the purpose of establishing and maintaining medical care or health-related care institutions. Nongovernment, not-for-profit. Hospitals controlled by not-for-profit organizations, including religious organizations (Catholic hospitals, for example), community hospitals, cooperative hospitals, hospitals operated by fraternal societies, and so forth. Investor-owned, for-profit. Hospitals controlled on a for-profit basis by an individual, partnership, or a profit-making corporation. 38

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Zudem unterscheidet die AHA zwischen allgemeinen (general), speziellen (special), rehabilitativen (rehabilitation and chronic disease) und psychiatrischen (psychiatric) Krankenhäuern. Die Definitionen dieser Krankenhaustypen finden sich in Anhang A. Short-term bedeutet, dass der Krankenhausaufenthalt nicht länger als 30 Tage dauert (Jonas 2003: 51).

Government, federal. Hospitals controlled by an agency or department of the federal government” (American Hospital Association 1994: 249, Hervorhebungen im Original).

Nonprofit Krankenhäuser sind, wenn sie den Vorgaben der Sektion 501(c)(3) des Internal Revenue Code (d.h. den Einkommenssteuergesetzen des Bundes) entsprechen, von Einkommens- und Vermögenssteuern (property taxes) befreit. Nach den Steuergesetzen des Bundes müssen nonprofit Krankenhäuser im öffentlichen Interesse agieren und dürfen ihre Gewinne nicht ausschütten (Horwitz 2003: 1383f.). Zudem sind sie von verschiedenen Steuern der Bundesstaaten befreit. Allerdings unterscheiden sich hier die Regelungen der einzelnen Staaten teilweise erheblich: Während die meisten Einzelstaaten generell nonprofit Krankenhäusern Steuerbefreiungen einräumen, sind manche dazu übergegangen, bestimmte konkrete Gegenleistungen dafür einzufordern (Horwitz 2003: 1382; Potter & Longest 1994: 1384f.). Der Wert der Steuervergünstigungen für ein einzelnes nonprofit Krankenhaus kann in Abhängigkeit von dessen Profitabilität, Kapitalintensität und Standort erheblich variieren. Mitte der 1990er Jahre wurde der jährliche Wert der Steuervergünstigungen für alle nonprofit Krankenhäuser auf 7,7 Mrd. USD geschätzt. Bei jährlichen Krankenhausausgaben von 412 Mrd. USD würde dies 1,88% entsprechen (Gentry & Penrod 2000: 285f.). Uwe Reinhardt zeigte in einer Modellrechnung, dass for-profit Krankenhäuser, unter sonst gleichen Bedingungen, aus zwei Gründen höhere Preise als nonprofit Krankenhäuser verlangen müssen, um die Kosten von Kapitalakquisitionen zu decken und um kostendeckend arbeiten zu können: Sie sind typischerweise mit höheren Eigenkapitalkosten konfrontiert und sie haben eine höhere Steuerlast zu tragen als nonprofit Krankenhäuser (Reinhardt 2000). Öffentliche Krankenhäuser sind Krankenhäuser des Bundes, der Bundesstaaten oder der Kommunen. Die Krankenhäuser des Bundes sind für bestimmte Gruppen wie indigene Amerikaner, das Militär und Veteranen vorgesehen und normalerweise der Allgemeinheit nicht zugänglich. Krankenhäuser in der Trägerschaft der Bundesstaaten sind traditionell psychiatrische und Tuberkulosekrankenhäuser, während es sich bei den kommunalen Krankenhäusern im Normalfall um allgemeine Krankenhäuser handelt, die sich häufig in urbanen innerstädtischen Gebieten befinden (Shi & Singh 2004: 298f.). Private Krankenhäuser40 befinden sich im Besitz von Individuen oder Unternehmen. Sie unterliegen keinen Restriktionen in Bezug auf die Verteilung erwirtschafteter Gewinne. Zu Beginn des 20. Jahrhunderts befand sich jedes zweite Krankenhaus in privater Trägerschaft, die meisten von ihnen waren sehr 40

Im Rahmen dieser Arbeit sind damit private for-profit (hier synonym verwendet: investor owned) bzw. erwerbswirtschaftliche Krankenhäuser gemeint.

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klein und wurden von Ärzten gegründet, die dort ihre Patienten behandelten (siehe weiter unten). Der Pluralität von Managed Care Organisationen, die Versicherungs- und Leistungserbringsfunktion (zumindest teilweise) auf sich vereinigen, entspricht eine Pluralität von Leistungserbringungsorganisationen, die freilich oftmals Teil einer MCO sind bzw. vertragliche Beziehungen mit einer MCO unterhalten. Um dieser Pluralität Rechnung zu tragen unterscheidet die AHA mehrere Arten von Gesundheitseinrichtungen, nämlich Multihospital Systems (Krankenhausverbünde bzw. -ketten), Single Hospital Systems (freistehende Krankenhausketten) und Alliances (Allianzen) und Networks (Netzwerke). Unter einer Krankenhauskette wird folgendes verstanden: „A multihospital health care system is two or more hospitals owned, leased, sponsored, or contract managed by a central organization.” (Health Forum 2003: B2)41

Dagegen wird unter einer freistehenden Krankenhauskette bzw. freistehendem Krankenhaussystem („single hospital system“) folgendes verstanden: „Single, freestanding member hospitals may be categorized as health care systems bringing into membership three or more, and at least 25 percent, of their owned or leased non-hospital preacute and postacute health care organisation.” (ebda.)

Eine freistehende Krankenhauskette hat also zusätzlich zum Krankenhaus noch vor- und nachstationäre Einrichtungen. Allianzen und Netzwerke sind Zusammenschlüsse von Leistungserbringern (nicht nur Krankenhäuser), die sich vor allem hinsichtlich ihres Formalisierungsgrads unterscheiden. Die losere Form des Zusammenschlusses ist das Netzwerk: „A network is defined as a group of hospitals, physicians, other providers, insurers and/or community agencies that work together to coordinate and deliver a broad spectrum of services to their community.” (ebda.)

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Da es jedoch auch in Bezug auf Krankenhausverbünde eine große Vielzahl von verschiedenartigen Einrichtungen gibt, unterscheidet die AHA fünf verschiedene Kategorien, welche im Rahmen eines Forschungsprojekts konzipiert wurden (vgl. zu diesem Projekt: Bazzoli et al. 1999). Diese Kategorien unterscheiden sich darin inwiefern die Verbünde ihre Krankenhausleistungen, ärztliche Versorgung und Versicherungsprodukte zentralisieren und differenzieren. Zentralisierung bezieht sich dabei darauf wo Entscheidungen etwa über die Organisation der Leistungen getroffen werden. Differenzierung bezieht sich auf die Anzahl der angebotenen Produkte (Health Forum 2003: B2). Die Definitionen der fünf Kategorien sind in Anhang B zu finden.

Im Gegensatz hierzu basiert die Allianz auf einem expliziten Vertrag und ist deshalb auch in seiner Zusammensetzung stabiler als das Netzwerk, in welchem sich Leistungserbringer schnell lösen aber auch neue hinzukommen können. Die Definition der AHA der Allianz lautet so: „An alliance is a formal organization, usually owned by shareholders/members, that works on behalf of its individual members in the provision of services and products and in the promotion of activities and ventures. The organization functions under a set of bylaws or other written rules to which each member agrees to abide.” (ebda.)

2.2 Ein kurzer historischer Abriss des Trägerpluralismus im amerikanischen Krankenhauswesen In den Jahren zwischen 1870 bis 1917 wandelte sich das amerikanische Krankenhaus von einer Zuflucht für Bedürftige in eine wissenschaftliche Einrichtung. Während zuvor das Krankenhaus ein Ort der Verwahrung oder auch Pflege war, wurde in zunehmendem Maße Heilung möglich. Entdeckungen wie beispielsweise die Antisepsis oder die Anästhesie reduzierten drastisch das Sterberisiko bzw. nahmen operativen Eingriffen den Schrecken. Hunderte von neuen Krankenhäusern entstanden unter der Ägide von religiösen Orden, Klerikern, Industriellen, Ärzten, Frauengruppen und ethnischen Verbänden (Burns 1990: 84f.; Stevens 1999: 17). Im Folgenden wird ganz kurz die geschichtliche Entwicklung der drei Trägergruppen beschrieben (vgl. für ganz ausführliche Darstellungen der Geschichte des amerikanischen Gesundheits- bzw. Krankenhauswesens: Rosenberg 1987; Starr 1982; Stevens 1999). Freigemeinnützige Krankenhäuser Die freigemeinnützigen Krankenhäuser waren und sind zahlenmäßig die größte Krankenhausgruppe. Das erste permanente Krankenhaus für Zivilisten wurde im Jahr 1752 in Pennsylvania42 eröffnet. Es wurde über Spenden finanziert. Die Spender hatten das Recht, die Krankenhausleitung zu wählen. In diesem Krankenhaus wurden vor allem arme Kranke behandelt, obwohl die Patienten bereits damals – wenn sie in der Lage dazu waren – für die Behandlung bezahlten (Raffel & Raffel 1994: 110f.; Shi & Singh 2004: 284; Stevens 1999: 20). Ethnischer und religiöser Pluralismus begünstigte die Entstehung neuer Krankenhäuser. Viele freigemeinnützige Krankenhäuser wurden aber auch von reichen Phi42

Im Rahmen dieser Arbeit können nicht bestimmte Datierungen genauer erörtert werden, vgl. aber Jetter (1976: 179) der bestreitet, dass es sich beim berühmten Pennsylvania Hospital um „the first hospital in America“ handelt.

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lanthropen gegründet, wie beispielsweise das 1885 eröffnete und heute weltbekannte Johns Hopkins Krankenhaus in Baltimore (Hollingsworth & Hollingsworth 1987: 25; Raffel & Raffel 1994: 122). Während die ersten freigemeinnützigen Krankenhäuser allen „verdienstvollen Armen“ („deserving poor“ – diejenigen, deren Armut als unverschuldet wahrgenommen wird) einer Gemeinde dienten, gingen viele später gegründete Krankenhäuser dazu über, nur Angehörige der Gruppe zu behandeln, die auch das Krankenhaus gegründet hatte. Freigemeinnützige Krankenhäuser waren nie ausschließliche Wohlfahrtseinrichtungen in dem Sinne, dass sie ihre Leistungen völlig umsonst erbrachten. Vielmehr wurde oftmals von den Patienten, die es sich leisten konnten, erwartet, dass sie dafür bezahlten. Gegen Ende des 19. Jahrhunderts wurde noch der größte Teil der Kosten der freigemeinnützigen Krankenhäuser durch Spenden finanziert. Mit zunehmendem medizinischen Fortschritt und damit einhergehenden steigenden Kosten änderte sich dies. Freigemeinnützige Krankenhäuser versuchten mehr und mehr zahlungskräftige Patienten aus der Mittelklasse zu behandeln und arme Patienten zu vermeiden (Hollingsworth & Hollingsworth 1987: 2528). Öffentliche Krankenhäuser Die Entstehungsgeschichte der öffentlichen Krankenhäuser unterscheidet sich stark von der der freigemeinnützigen und privaten Krankenhäuser. Zunächst wurden staatliche Krankenhäuser für Menschen mit psychiatrischen oder schweren infektiösen Erkrankungen geschaffen, um die Gesellschaft vor denen zu schützen, die nicht erwünscht oder gefährlich waren. Zudem wurden in den öffentlichen Krankenhäusern die „unverdienten Armen“ („undeserving poor“ – diejenigen, deren Armut als selbstverschuldet begriffen wird) behandelt. Die öffentlichen Krankenhäuser des 19. Jahrhunderts dienten oftmals gleichzeitig als Armenhaus, Obdachlosenasyl oder Gefängnis. Auch als sich später die öffentlichen Krankenhäuser als separate Einrichtungen herauskristallisierten, blieb oftmals das Stigma der Armut hängen. Solche Krankenhäuser waren oftmals ein Phänomen größerer Städte. Dort entwickelte sich häufig eine symbiotische Beziehung zwischen öffentlichen und freigemeinnützigen Krankenhäusern: Wenn einmal eine öffentliche Einrichtung die Behandlung von kranken Armen übernahm, fühlte sich die Krankenhausleitung des dortigen freigemeinnützigen Krankenhauses noch weniger verpflichtet, Arme aufzunehmen (Hollingsworth & Hollingsworth 1987: 42f.; vgl. auch: Stevens 1999: 47). Das Ausmaß, in dem öffentliche Krankenhäuser sich der Behandlung der Armen widmeten, war regionalen Schwankungen unterworfen. Öffentliche Krankenhäuser in größeren und älteren Ballungsräumen des Ostens hatten oftmals ihre Ursprünge in den Armenhäusern, während die öffentlichen Krankenhäuser im Westen häufig nicht

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aus der Armenhaustradition kamen und mithin nicht mit diesem Stigma behaftet waren. Vor dem Zweiten Weltkrieg variierten auch die Einnahmequellen der öffentlichen Krankenhäuser. Zwar wurden überall im Lande – wenn möglich – Gebühren von den Patienten erhoben, aber insbesondere im Osten war die Erwartungshaltung, dass der Großteil des Krankenhausbudgets über Steuermittel abgedeckt werden sollte. Weil sie zu großen Teilen von Steuermitteln abhingen und Patienten mit sehr niedrigem sozioökonomischen Status behandelten, agierten die öffentlichen Krankenhäuser unter schwierigen finanziellen Bedingungen. Viele Studien zeigten vor dem Zweiten Weltkrieg, dass die Ausgaben pro Pflegetag in öffentlichen Krankenhäusern niedriger waren als in freigemeinnützigen, was freilich mit deutlich niedrigeren Qualitätsstandards erkauft wurde (Hollingsworth & Hollingsworth 1987: 44f.). Nach der Verabschiedung des Hill-Burton Programms im Jahr 1946 differenzierte sich der öffentliche Krankenhaussektor immer mehr aus. Nach Hollingsworth & Hollingsworth muss man vier Arten von öffentlichen Krankenhäusern unterschieden, da diese in vielen Dimensionen (vor allem in Bezug auf Mission, Personal, Klientel, Einnahmequellen und Leistungsangebot) sehr verschieden sind: Krankenhäuser in den urbanen Zentren der 100 größten Städte, Krankenhäuser in Vororten, die nicht zu den 100 größten Städten gehören, Universitätskliniken und Krankenhäuser in ländlichen Regionen (vgl. hierzu und zu einer detaillierteren Beschreibung dieser vier Typen: ebda.: 51 – 57). Private Krankenhäuser Private Krankenhäuser wurden oftmals dort gegründet, wo es die anderen beiden Trägergruppen nicht gab, namentlich im Süden und im Westen der USA, und sie waren wichtig für die aufkommende Struktur des US-amerikanischen Krankenhauswesens, da sie eine Alternative zu den freigemeinnützigen und staatlichen Organisationsformen darstellten (Stevens 1999: 21). Obwohl es um das Jahr 1910 praktisch in jeder Stadt mit mehr als 15.000 Einwohnern mindestens ein freigemeinnütziges oder öffentliches Krankenhaus gab, waren kleinere Gemeinden oftmals nicht in der Lage, ein Krankenhaus zu bauen. Wenn in solch einer Situation nicht ein Arzt sein eigenes Krankenhaus gründete, gründete niemand ein Krankenhaus. Folglich waren derartige private Krankenhäuser sehr klein, oftmals mit nur einem Dutzend oder weniger Betten. Häufig wurde ein Wohnhaus in ein Krankenhaus umgebaut mit nur leichten Veränderungen der Küche und des Badezimmers und der Schaffung einer Operationsmöglichkeit. Zwischen 1930 und 1940 gemachte Umfragen zeigten, dass private Krankenhäuser eine kürzere Lebensdauer hatten und dass in ihnen seltener operiert wurde. Insbesondere die Wirtschaftskrise in den 1930er Jahren führte zur Schließung von hunderten von privaten Krankenhäusern, da viele Patienten ihre Rech-

65

nungen nicht bezahlen konnten. Manche privaten Krankenhäuser wurden vom freigemeinnützigen oder öffentlichen Sektor übernommen, aber die meisten wurden einfach geschlossen (Hollingsworth & Hollingsworth 1987: 58ff.). Nach und nach nahm die Zahl der privaten Krankenhäuser immer mehr ab. Die Situation änderte sich erst grundlegend mit der Verabschiedung der Medicare und Medicaid Programme und der damit einhergehenden Zunahme einer zahlungskräftigen Nachfrage, welche die Zunahme eines Angebots an erwerbswirtschaftlichen Krankenhäusern begünstigte (Burns 1990: 93). Das bekannte Jahr 1968 stellt auch für private Krankenhäuser in den USA eine Zäsur dar. In diesem Jahr gründeten der Arzt Thomas F. Frist und Jack C. Massey, ein Manager, der der Fast-Food Kette Kentucky Fried Chicken zum nationalen Durchbruch verhalf, den Krankenhausverbund Hospital Corporation of America (HCA), um das Krankenhaus von Frist mit Kapital auszustatten. Schon bald begann HCA weitere Krankenhäuser aufzukaufen und der Konzern wurde zum größten Krankenhausverbund in den USA (Light 1986: 30).43 Während die Anzahl von frei stehenden privaten Krankenhäusern unter Leitung eines Arztes in den späten 60ern und den 70ern abnahm, nahm die Anzahl von erwerbswirtschaftlichen Klinikketten in dieser Zeit zu (Gray 1991: 32). Tabelle 3 zeigt Anzahl und prozentuale Verteilung von Krankenhäusern und Betten der drei Trägergruppen zwischen 1909 und 1975. Die Tabelle dokumentiert eine ziemlich eindeutige Expansionstendenz von öffentlichen und freigemeinnützigen Krankenhäusern.44 Die Entwicklung der privaten Krankenhäuser ist demgegenüber diskontinuierlicher. Deutlich tritt der Strukturwandel der privaten Krankenhäuser von kleinen Häusern hin zu größeren Klinikverbünden hervor (durch die zahlenmäßige Abnahme der Krankenhäuser einerseits, aber der Zunahme an Betten andererseits). Insbesondere nach der Verabschiedung von Medicare und Medicaid steigt die Anzahl der privaten Betten an.

2.3 Die Entwicklung des Trägerpluralismus seit Beginn der 1980er Jahre Die Mitte der 80er Jahre markierte einen Wendepunkt im Krankenhauswesen, dergestalt, dass das Wachstum an Krankenhäusern und Betten ein Ende fand und sich in einen Rückgang verwandelte. Tabelle 4 zeigt, dass die Anzahl der Krankenhäuser zwischen 1980 und 2004 um 911 zurückging. Im gleichen Zeitraum wurden ca. 180.000 Betten abgebaut. Damit ging eine sinkende durch43 44

66

Dies gilt auch noch 20 Jahre später, vgl. etwa Tabelle 8. Allerdings ging die Anzahl der öffentlichen Krankenhäuser zwischen 1928 und 1935 und die Anzahl der öffentlichen Betten zwischen 1946 und 1950 zurück. Bei den freigemeinnützigen Krankenhäusern gab es einmal einen Rückgang zwischen 1965 und 1970.

schnittliche Verweildauer und Belegungsquote45 in den Krankenhäusern einher. Diese Trendumkehr wird vor allem auf die Veränderungen in den Krankenhausvergütungen und die Zunahme von Managed Care zurückgeführt (Shi & Singh 2004: 289ff.; Stevens 1999: xiiiff.).

Tabelle 3: Anzahl und prozentuale Verteilung von Krankenhäusern (KH) und Betten (B, Anzahl in Tausend) der drei Trägergruppen zwischen 1909 und 1975 öffentlich

freigemeinnützig

privat

Jahr

KH

%

B

%

KH

%

B

%

KH

%

B

%

1909 1928 1935 1940 1946 1950 1955 1960 1965 1970 1975

 540 497 568 785 942 1.120 1.260 1.453 1.704 1.835

 12,5 12,4 13,6 17,7 18,7 21,4 23,3 25,3 29,1 31,1

 81 91 120 133 131 142 156 179 204 215

 24,1 25,9 30,0 28,1 25,9 25,0 24,4 24,2 24,0 22,7

 1.889 2.069 2.338 2.584 2.871 3.097 3.291 3.426 3.386 3.364

 43,9 51,7 56,1 58,1 57,1 59,1 60,9 59,7 57,8 56,6

 197 216 242 301 332 389 446 515 592 659

 58,6 61,4 60,5 63,6 65,7 68,5 69,8 69,5 69,7 69,6

2.441 1.877 1.434 1.259 1.076 1.218 1.020 856 857 769 775

56,0 43,6 35,9 30,2 24,2 24,2 19,5 15,8 14,9 13,1 13,0

 58 45 38 39 42 37 37 47 53 73

 17,3 12,8 9,5 8,2 8,3 6,5 5,8 6,3 6,2 7,7

Quelle: Hollingsworth & Hollingsworth 1987: 20f., allgemeine und AkutFachkrankenhäuser, ohne Krankenhäuser des Bundes. Um den Einnahmeausfällen durch zurückgehende Auslastung und Inanspruchnahme zu begegnen, gingen immer mehr Krankenhäuser dazu über, vermehrt ambulante Dienstleistungen anzubieten. Zwischen 1980 und 2001 stieg die Anzahl der ambulanten Behandlungen um mehr als das Eineinhalbfache (Tabelle 4). Im Jahr 2000 wurden deutlich mehr als die Hälfte aller Operationen im Krankenhaus ambulant durchgeführt, während zu Beginn bzw. Mitte der 80er Jahre rund ein Viertel der Operationen ambulant durchgeführt wurden (The Lewin Group 2002: 39).

45

Tabelle 4 zeigt jedoch ab 2001 wieder zunehmende Belegungsquoten, was mit dem gleichzeitig stattfindenen Rückgang von Krankenhäusern und insbesondere von Betten zu tun haben kann.

67

Tabelle 4: Kennziffern zur Entwicklung von Gemeindekrankenhäusern in den USA 1980 bis 2004

Anzahl Gemeindekranken-häuser Anzahl der Betten (in 1.000) Betten pro 1.000 Einwohner Fälle (in 1.000) ambulante Behandlungen (in 1.000) durchschnittliche Verweildauer Belegungsquote

1980

1985

1990

1995

2001

2004

5.830

5.732

5.384

5.194

4.908

4.919

988

1.000

927

873

826

808

4,3

4,2

3,7

3,3

2,9

2,7

36

34

31

31

34

35

202

219

301

414

539

572

7,6

7,1

7,2

6,5

5,7

5,6

75,6

64,8

66,8

62,8

64,5

67,0

Quellen: National Center for Health Statistics 1998: 316/334; National Center for Health Statistics 2003: 285/299; National Center for Health Statistics 2006: 350/364; U.S.Census Bureau 2004: 8; U.S.Census Bureau 2007: 7 und eigene Berechnungen In Bezug auf die Entwicklung der drei Trägergruppen zeigt sich, dass nicht alle drei Trägergruppen in gleichem Maße Krankenhäuser und Betten abbauten. Während der Anteil der Betten der freigemeinnützigen Krankenhäuser zwischen 1980 und 2004 nahezu konstant bei ca. 70% blieb, verringerte sich der Anteil der Betten der öffentlichen Krankenhäuser von 21 auf ca. 16% (Tabelle 5).

68

Tabelle 5: Anzahl und prozentuale Verteilung von Gemeindekrankenhäusern (KH) und Betten (B., Anzahl in Tausend) der drei Trägergruppen zwischen 1980 und 2004 Jahr

öffentlich KH

%

Betten

freigemeinnützig %

KH

%

Betten

%

privat KH

%

Betten 87

%

1980

1.778 30,5

209

21,1 3.322

57,0

693

70,1

730

12,5

8,8

1985

1.578 27,5

189

18,9 3.349

58,4

708

70,7

805

14,0

104 10,4

1990

1.444 26,8

169

18,2 3.191

59,3

657

70,9

749

13,9

101 10,9

1995

1.350 26,0

157

18,0 3.092

59,5

610

69,9

752

14,5

106 12,1

1998

1.218 24,3

139

16,5 3.026

60,3

588

70,0

771

15,4

113 13,5

1999

1.197 24,2

136

16,4 3.012

60,8

587

70,7

747

15,1

107 12,9

2000

1.163 23,7

131

15,9 3.003

61,1

583

70,8

749

15,2

110 13,3

2001

1.156 23,6

132

16,0 2.998

61,1

585

70,8

754

15,4

109 13,2

2002

1.136 23,1

130

15,9 3.025

61,4

582

71,0

766

15,5

108 13,2

2003

1.121 22,9

129,1

15,9 2.984

61,0

575

70,6

790

16,1

110 13,5

2004

1.117 22,7

127,6

15,8 2.967

60,3

568

70,3

835

17,0

113 13,9

Quelle: National Center for Health Statistics 1998; National Center for Health Statistics 2004: 317; National Center for Health Statistics 2006:364 und eigene Berechungen, rundungsbedingt addierten sich die Summe der Betten teilweise nicht exakt auf die in Tabelle 4 angegebenen Gesamtsummen. In den 1980er und 1990er Jahren gab es eine zunehmende Tendenz der Krankenhäuser, sich in Krankenhausverbünden zusammenzuschließen. Wie bereits dargestellt, war der erste Krankenhausverbund die Hospital Corporation of America und auch darüber hinausgehend waren es die privaten for-profit Krankenhäuser, die zuerst begangen, sich in Verbünden zusammenzuschließen. Stärkere Wachstumsraten unter nonprofit Krankenhausverbünden setzten dagegen später ein. Die Gründe für nonprofit Krankenhäuser, sich in Verbünden zusammenzuschließen, unterschieden sich von Markt zu Markt. Häufig vorkommende Gründe waren die folgenden: der Einfluss von staatlicher Regulierung, wie etwa die Einführung der prospektiven Vergütung im Rahmen von Medicare, die zunehmende Konkurrenz von privaten erwerbswirtschaftlichen Krankenhausverbünden, die Erzielung von Skaleneffekten durch Zusammenschluss, die Erlan69

gung von größerer politischer Schlagkraft sowohl lokal wie national und auch der Versuch, sich Partner zu suchen, die die gleichen Werte teilen wie das jeweilige nonprofit Krankenhaus (Shortell 1988). Im Allgemeinen werden folgende Vorteile von Krankenhausverbünden gegenüber freistehenden Krankenhäusern gesehen: ein besserer Zugang zum Kapitalmarkt, eine bessere Verhandlungsposition gegenüber MCOs, die Möglichkeit zur Erzielung von Skaleneffekten und die Möglichkeit, verwaltungstechnische Kompetenz in der Zentrale der Klinikkette vorzuhalten (Committee on Implications of For-Profit Enterprise in Health Care 1986: 26; Shi & Singh 2004: 301; Stevens 1999: xx). Ob Krankenhausverbünde insgesamt gesehen effizienter sind als freistehende Krankenhäuser, wird in der Literatur kontrovers diskutiert (vgl. hierzu z.B.: Dranove, Durkac, & Shanley 1996; Fournier & Mitchell 1997; Shortell 1988). Tabelle 6 zeigt Krankenhausketten nach der Art der Trägerschaft und nach der Art des Betriebs (Besitz/ Miete/Sponsoring oder Vertragsmanagement). Legt man die Zahlen aus Tabelle 4 zugrunde, so zeigt sich, dass mehr als die Hälfte aller Krankenhäuser einer Klinikkette angehören. In Bezug auf die Bettenzahl zeigt sich, dass ca. zweidrittel aller Betten zu einer Klinikkette gehören (jeweils ohne Klinikketten unter Vertragsmanagement). Daraus kann man schließen, dass insbesondere größere Krankenhäuser zu Klinikketten gehören (vgl. hierzu auch: Stevens 1999: xx). Tabelle 6: Trägerschaft und Art des Betriebs (Besitz, Miete, Sponsoring oder Vertragsmanagement) von Klinikketten (KK) im Jahre 2003 not-for-profit KK Betten Besitz, Miete oder Sponsoring unter Vertragsmanagement Gesamt

for-profit KK Betten

öffentlich KK Betten

KK

gesamt Betten

1.657

374.829

860

124.557

247

50.680

2.764

547.697

144

10.544

213

18.400

0

0

357

28.944

1.801

385.373

1.073

142.957

247

3.121

576.641

50.680

Quelle: Health Forum 2003: B3 Die Tabelle verdeutlicht, dass es kein Spezifikum von erwerbswirtschaftlichen Klinikketten ist, sich in Verbünden zusammenzuschließen. Vielmehr ist der 70

Zusammenschluss von Krankenhäusern über alle Trägergruppen hinweg zu beobachten. Tabelle 7 listet die Verteilung von Betten in Krankenhäusern nach der Trägerschaft und nach den Bundesstaaten auf. Hier zeigen sich teilweise deutliche Unterschiede. Die privaten forprofit Krankenhäuser konzentrieren sich insbesondere in den Bundesstaaten des Südens. Allerdings erreichen die forprofit Krankenhäuser den höchsten Bettenanteil in Nevada, also in einem Staat im Westen der USA. Bemerkenswert ist zudem der hohe Bettenanteil, der privaten erwerbswirtschaftlichen Krankenhäuser im District of Columbia. Dagegen sind nonprofit Krankenhäuser vor allem in den Nordstaaten vorherrschend. In manchen kleineren Bundesstaaten des Nordens (Delaware, North Dakota, Rhode Island und Vermont) erreichen sie sogar 100%. Tabelle 8 benennt die jeweils fünf größten Klinikverbünde der USA im Jahr 2000. Der Zusammenschluss auch von freigemeinnützigen und öffentlichen Krankenhäusern in Krankenhausverbünde ist ein Indikator für eine Tendenz, die von mehreren Arbeiten über den Trägerpluralismus beobachtet wird, nämlich einer zunehmenden Konvergenz insbesondere zwischen privaten und freigemeinnützigen Krankenhäusern (Fennell & Alexander 1993: 92/93; Gray 1991: 8; Gray & Schlesinger 2002: 92ff.; Hollingsworth & Hollingsworth 1987: 116ff.; Stevens 1999: 335).46 Diese Konvergenz lässt sich auf verschiedene Aspekte beziehen, ein wichtiger Aspekt in diesem Zusammenhang ist, dass viele nonprofit Krankenhäuser sich mehr und mehr als Wirtschaftsunternehmen verstehen, bzw. so agieren, dass sie von einem erwerbswirtschaftlichen Krankenhaus kaum zu unterscheiden sind. Gray und Schlesinger (2002) nennen drei Veränderungsarten, die nonprofit Krankenhäuser privaten Krankenhäusern ähneln lassen: Veränderungen in organisationalen Praktiken, Veränderungen in der Organisationsstruktur und interorganisatorische Verbindungen (vgl. zum Folgenden: Gray & Schlesinger 2002: 92ff.). Nonprofit Krankenhäuser betreiben Werbung, Marketing und andere Geschäftspraktiken, die früher hauptsächlich für erwerbswirtschaftliche Krankenhäuser charakteristisch waren.

46

Stevens und Gray rekurrieren dabei explizit auf das Konzept der Isomorphie von DiMaggio & Powell 1991b (vgl. die theoretischen Ausführen hierzu in Kapitel 2 von Teil A dieser Arbeit).

71

Tabelle 7:

Die Verteilung von Betten in Krankenhäusern nach der Trägerschaft und nach Bundesstaaten für das Jahr 2004 (in Prozent)

Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware District of Columbia Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada 72

öffentlich 16,8 8,6 10,5 20,0 21,8 2,0 0,0 0,0 15,3 29,6 19,6 48,4 7,3 21,3 30,5 31,0 10,4 29,6 2,6 0,9 4,6 6,7 20,6 42,6 15,4 10,1 23,5 23,4

nonprofit 68,5 71,7 69,6 62,5 58,7 96,9 100,0 78,7 50,4 55,5 80,4 40,1 88,5 70,0 69,5 54,3 78,5 40,0 95,3 95,6 87,0 92,8 79,4 34,8 73,3 89,9 72,6 33,2

for-profit 14,7 19,7 19,9 17,5 19,5 1,0 0,0 21,3 34,3 14,9 0,0 11,5 4,2 8,7 0,0 14,7 11,1 30,5 2,1 3,6 8,3 0,4 0,0 22,6 11,2 0,0 3,9 43,4

noch Tabelle 7

New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming

öffentlich 0,0 2,1 18,8 15,2 26,4 0,0 10,4 24,3 15,7 0,2 0,0 28,6 7,1 17,9 17,5 12,6 0,0 9,2 26,8 8,2 1,1 64,4

nonprofit 86,5 95,5 51,4 83,9 69,6 100,0 88,1 58,7 81,5 92,5 100,0 47,6 91,7 58,3 48,2 54,4 100,0 68,4 68,9 74,3 98,3 25,5

for-profit 13,5 2,5 29,8 0,9 4,0 0,0 1,5 16,9 2,8 7,3 0,0 23,8 1,2 23,8 34,3 33,0 0,0 22,4 4,3 17,5 0,7 10,1

Quelle: http://www.statehealthfacts.kff.org/cgibin/healthfacts.cgi?action=compare&cate gry=Providers+%26+Service+Use&subtegry=Hospitals&topic=Beds+by+Owne rship&link_category=&link_subcategory=&link_topic=&printerfriendly=0&vie was=table [Zugang am 22. 01. 2007]

73

Tabelle 8: Die größten freigemeinnützigen, privaten und öffentlichen Krankenhausverbünde im Jahr 2000 Name und Sitz des Verbunds freigemeinnützige Verbünde Catholic Health Initiatives (Denver, CO) Catholic Healthcare West (San Francisco, CA) Catholic Health East (Newton, PA) Trinity Health (Novi, MI) Kaiser Permanente (Oakland) privateVerbünde HCA (Nashville, TN) Tenet Health System (Dallas) Community Health Systems (Brentwood, TN) Health Mgmt. Associates (Naples, FL) Universal Health Services (King of Prussia, PA) öffentliche Verbünde New York City Health and Hospitals Cooperation (New York, NY) Los Angeles County Department of Health Services (Los Angeles, CA) University of California (Oakland, CA) LSU Health Sciences Center – Health Care Services Division (Baton Rouge, LA) University of Texas Systems (Austin, TX) Quelle: Shi & Singh 2004: 300

74

Anzahl Krankenhäuser

Anzahl Betten

Belegungsquote

Durchschnittliche Verweildauer

61

11.126

49,4%

8,2

37

9.144

55,5%

7,3

27

8.028

58,9%

6,4

35 29

7.711 7.443

56,0% 50,3%

6,2 3,7

166 113

34.605 25.071

53,7% 52,4%

4,9 5,7

58

5.487

42,5%

5,4

36

4.684

46,3%

4,5

24

4.359

57,8%

5,0

9

4.782

83,9%

8,0

5

2.987

52,5%

7,6

6

2.643

54,3%

5,8

10

1.665

6,0%

5,9

3

1.329

65,5%

7,1

Viele nonprofit Krankenhäuser gründen erwerbswirtschaftliche Tochterunternehmen, die mit den Kernaufgaben des Krankenhauses möglicherweise nichts zu tun haben. Obwohl solche Praktiken die Kernaufgaben eines nonprofit Krankenhauses nicht zwangsläufig beeinträchtigen, können sie doch dazu führen, dass sie in der Wahrnehmung von Kostenträgern oder Patienten nicht mehr von erwerbswirtschaftlichen Krankenhäusern unterscheidbar sind. Auch in Bezug auf die Organisationsstrukturen bewegen sich die nonprofit Krankenhäuser in Richtung auf ihre erwerbswirtschaftlichen Gegenstücke zu. Ein wichtiges Beispiel in diesem Zusammenhang betrifft die Zusammensetzung der Aufsichtsräte (governing boards). Traditionellerweise haben die Aufsichtsräte von nonprofit Krankenhäusern viele Mitglieder, um das Fundraising in der Gemeinde zu erleichtern. Zwar ist das nicht selten immer noch so, aber die Aufsichtsräte von freigemeinnützigen Krankenhäusern ähneln mehr und mehr for-profit Krankenhäusern, da sie jetzt häufig kleiner sind und die Auswahl der Mitglieder sich auch an Kompetenzen in Bereichen wie strategische Planung und Finanzierung und Management orientiert. Das Aufkommen großer erwerbswirtschaftlicher Krankenhausverbünde hat Auswirkungen auf die interorganisatorischen Beziehungen der nonprofit Krankenhäuser. Viele sind dazu übergegangen, sich selbst auch einer Klinikkette anzuschließen (siehe hierzu auch die Ausführungen zu Klinikketten weiter oben) – oder etwa loseren Zusammenschlüssen wie Netzwerken, Allianzen oder auch Einkaufsgemeinschaften. Zu einer Annäherung der verschiedenen Trägerformen hat sicherlich auch beigetragen, dass relativ viele Krankenhäuser unter Vertragsmanagement stehen, d.h. dass die Krankenhausleitung von einer anderen Organisation gestellt wird als der Krankenhausträger. Krankenhäuser unter Vertragsmanagement kommen vor allem in ländlichen Gebieten vor. 1980 betrug der Anteil der Krankenhäuser unter Vertragsmanagement an allen Krankenhäusern ca. 10% und im Jahr 2000 ca. 14%. Durch das Outsourcen des Krankenhausmanagements ist es etwa für ein nonprofit Krankenhaus möglich, Anreize zur Profitmaximierung im Krankenhaus zu setzen (vgl. hierzu Carey & Dor 2004). Im nächsten Kapitel wird es darum gehen, anhand von Literaturreviews zu untersuchen, ob die empirische Forschung tatsächlich keine Unterschiede bezüglich der Leistungsmerkmale, wie etwa Effizienz oder erbrachte Qualität, von Krankenhäusern in unterschiedlicher Trägerschaft ausmachen kann (freilich ist es auch möglich, dass trotz einer Annäherung in den Organisationsstrukturen der verschiedenen Träger deren Leistungsmerkmale unterschiedlich bleiben oder sind).

75

3 Literaturreviews zu Trägerunterschieden zwischen Krankenhäusern in den USA In den vorangegangenen Kapiteln wurden Grundcharakteristika des amerikanischen Gesundheits- und Krankenhauswesens beschrieben und aufgezeigt, in welchem regulativen Kontext sich die verschiedenen Krankenhausträger bewegen und wie sie sich im zeitlichen Verlauf entwickelten. Im Folgenden wird die Forschungstätigkeit zu wichtigen Unterscheidungsdimensionen von Trägerunterschieden zwischen Krankenhäusern anhand von Literaturreviews dargestellt. Zuvor werden die Begriffe narrative und systematische Reviews sowie MetaAnalysen geklärt.

3.1 Narrative Reviews, systematische Reviews und Meta-Analysen Gewöhnlich wird der Stand der wissenschaftlichen Forschung zu einem bestimmten Thema in einem Literaturreview zusammengefasst. Man kann einen Literaturreview wie folgt definieren: „[A]n information analysis and synthesis, focusing on findings and not simply bibliographic citations, summarizing the substance of a literature and drawing conclusions from it […]. [ T]hey [die Literaturreviews – M.W.] are not based on new facts and findings, but on publications containing such primary information, whereby the latter is digested, sifted, classified, simplified, and synthesized” (Educational Resources Information Center zitiert in: Cooper & Hedges 1994: 4).

Mit diesem Zitat ist allerdings noch nichts über die Art und Weise ausgesagt, wie ein solcher Literaturreview ausgestaltet ist. In diesem Zusammenhang kann man narrative (bzw. traditionelle) und systematische Reviews unterscheiden (Glasziou et al. 2001: 1; Greenhalgh 1997). Ein narrativer Literaturreview zeichnet sich durch keine spezifische Methode aus. Die Auswahl der Studien liegt im Ermessen des Reviewers und folgt keinem reproduzierbaren Verfahren. Gleiches gilt für die Art der Zusammenfassung der im Literaturreview enthaltenen Studien und die daraus abgeleiteten Schlussfolgerungen. Üblicherweise werden solche Reviews von anerkannten Experten auf einem bestimmten Gebiet verfasst (Oxman & Guyatt 1993: 126). Im Gegensatz zu narrativen Reviews kann man Zweck und Inhalt eines systematischen Reviews so definieren: „The purpose of a systematic literature review is to evaluate and interpret all available research evidence relevant to a particular question. In this approach a con-

76

certed attempt is made to identify all relevant primary research, a standardized appraisal of study quality is made and the studies of acceptable quality are systematically (and sometimes quantitatively) synthesized” (Glasziou et al. 2001: 1, eigene Hervorhebungen M.W.).

Während die Begriffe „systematische Reviews“ und „Meta-Analysen“ manchmal synonym verwendet werden, werden letztere im Kontext dieser Arbeit – und wie dies wohl auch häufiger der Fall ist – als eine Spezialform von systematischen Reviews begriffen und zwar dergestalt, dass Meta-Analysen eine mathematische Synthese der Ergebnisse von zwei oder mehr Primärstudien darstellen (Glasziou et al. 2001: 2; ausführlich zur Meta-Analyse z.B. Lipsey & Wilson 2001). Systematische Reviews zeichnen sich insbesondere durch folgende Eigenschaften aus (die folgende Gliederung und Darstellung orientiert sich – wenn nicht anders angegeben – an Glasziou et al. 2001: 9-49, vgl. zudem ausführlich zu systematischen Reviews: Alderson, Green, & Higgins 2004): ƒ ƒ ƒ ƒ

es wird eine klare Fragestellung unter Angabe von Ein- und Ausschlusskriterien formuliert; es wird eine transparente Suchstrategie und Suche dokumentiert; es findet eine Bewertung der Studien anhand ihres Forschungsdesigns und/oder anhand ihrer Qualität statt; es findet eine Zusammenfassung und Synthese der eingeschlossenen Studien statt.

Die Fragestellung des systematischen Reviews sollte so präzise wie möglich formuliert sein, um eine eindeutige Entscheidung über den Ein- oder Ausschluss einer Studie in den systematischen Review zu ermöglichen (Greenhalgh 1997). Eine schlecht formulierte Fragestellung führt dagegen zu Unklarheiten, ob eine Studie in den Review aufgenommen werden soll oder nicht. Zudem ermöglicht eine klare Fragestellung dem Leser sofort zu entscheiden, ob der Review für ihn von Relevanz ist oder nicht (Alderson, Green, & Higgins 2004: Sektion 4.1). Von großer Wichtigkeit ist eine adäquate Suchstrategie. Obwohl es so gut wie unmöglich erscheint, das bei Glasziou et al. formulierte Ziel zu erreichen, nämlich die gesamte Forschungstätigkeit zu einer bestimmten Fragestellung zu erfassen, ist es doch der Anspruch eines systematischen Reviews, diesem Ziel so nahe wie nur möglich zu kommen. Es sollte in mehreren für die Fragestellung relevanten Datenbanken unter Angabe der verwendeten Suchbegriffe recherchiert werden. Es ist empfehlenswert, die Literaturverzeichnisse der gefundenen Studien auf weitere Arbeiten zu durchsuchen (so genanntes Schneeballverfahren). Eine weitere Suchmöglichkeit besteht im Kontaktieren von Experten, insbesondere, um nicht publizierte Studien aufzufinden. Alle verwendeten Such77

strategien sollten dokumentiert werden und nachvollziehbar sein (vgl. hierzu und zu weiteren Suchstrategien: Glasziou et al. 2001: 16- 24; Khan et al. 2001: Kapitel 2.3.2 bis 2.3.7). Die Auswahl und Bewertung von Studien findet in einem zweistufigen Prozess statt. Bei der ersten Suche werden nur die Studien aufgenommen, die die Einschlusskriterien erfüllen. Da die Entscheidung, ob eine Studie die Einschlusskriterien erfüllt oder nicht von erheblicher Bedeutung für das Ergebnis des Reviews sein kann, wird häufig empfohlen, dass mehrere beteiligte Wissenschaftler unabhängig voneinander die Studien lesen und eine Entscheidung über Ein- oder Ausschluss treffen sollten. Die Kriterien für den jeweiligen Ein- oder Ausschluss einer Studie sollten zudem transparent gemacht werden (Egger, Davey Smith, & Sterne 2004: 60; Glasziou et al. 2001: 28f.; Khan et al. 2001: Kapitel 2.4.3 -2.4.6). Die schließlich aufgenommenen Studien werden hinsichtlich ihres Designs und/oder ihrer Qualität gruppiert oder auch in eine hierarchische Ordnung gebracht. Daten aus den Primärstudien, die in den systematischen Review eingehen, sollten in transparenter Form erhoben werden. Hierzu wird ein Auswertungsbogen konzipiert, so dass die Daten aus allen Studien, die in den Review eingehen, standardisiert beschrieben werden. Auch hier wird empfohlen, dass für jede Studie mindestens zwei Auswertungsbögen von verschieden Personen ausgefüllt werden, um Fehler zu vermeiden (Egger, Davey Smith, & Sterne 2004: 660; Sutton et al. 1998: 17f.). Die Studien, die die Einschlusskriterien erfüllen, können sich trotzdem in ihrem Aussagegehalt unterscheiden. Es ist das Ziel eines systematischen Reviews, die aus ihm abgeleiteten Schlussfolgerungen aus der bestmöglichen verfügbaren Evidenz zu ziehen (Glasziou et al. 2001: 27). Mit der Vorstellung einer bestmöglichen Evidenz geht einher, dass man Evidenz hierarchisieren kann (Velasco Garrido & Busse 2003: 5f.). Evidenz leitet sich aus empirischer Forschung ab und daraus folgt, dass man Forschungsdesigns entsprechend ihrer Evidenz ordnen kann. In den medizinischen Fächern wurden erhebliche Anstrengungen unternommen, um Evidenzhierarchien zu entwickeln und somit Studien entsprechend ihrer Evidenz zu ordnen. Eine einfache Evidenzhierarchie, die jedoch gerade wegen ihrer Einfachheit das Grundprinzip von Evidenzhierarchien gut zum Ausdruck bringt, wird in Abbildung 5 dargestellt. Ohne nun die in dieser Hierarchie genannten Studientypen oder alternative Evidenzhierarchien im Detail zu erläutern (vgl. hierzu z.B. GRADE Working Group 2004; Perleth & Antes 2002; Velasco Garrido & Busse 2003), ist unmittelbar einsichtig, dass sich diese Einteilung vor allem (aber nicht nur) auf klinische Fragestellungen bezieht.

78

Abbildung 5:

Eine Hierarchie zur Klassifikation von Studien entsprechend ihrer wissenschaftlichen Evidenz

I.

Systematischer Review von randomisierten klinischen Studien

II.

Randomisierte klinische Studie

III.

Beobachtungsstudie

IV.

Fallserie

V.

Expertenmeinung

Quelle: Moynihan 2004: 4 Wie die Abbildung verdeutlicht, gelten randomisierte klinische Studien47 (bzw. systematische Reviews von randomisierten klinischen Studien) als die bestmögliche Methode und damit als die bestmögliche Evidenz.48 Mithin bzw. wie später noch zu zeigen sein wird, existieren Arbeiten der obersten Evidenzstufe für die hier interessierenden Fragestellungen nicht, da praktisch alle Studien Beobachtungsstudien49 sind. Es ist nicht anzunehmen, dass im Kontext der Fragestellung dieser Arbeit (d.h. Unterschiede die der Trägerstatus eines Krankenhauses bewirkt) Patienten randomisiert auf for-profit bzw. not-for-profit Einrichtungen verteilt werden, um beispielsweise deren Mortalität zu untersuchen (Devereaux et al. 2002: 1403). Für einen lege artis durchgeführten systematischen Review ist es erforderlich, zur Qualität der eingeschlossenen Studien Stellung zu nehmen. Hierzu sollten Kriterien ermittelt werden, anhand derer die Qualität jeder Arbeit bewertet werden und dem Leser des Reviews auch vermittelt wer47

48

49

Eine randomisierte klinische Studie ist eine Studie „bei der Patienten, die definierte Einschlusskriterien erfüllen, zufällig einer Therapiegruppe bzw. einer Kontrollgruppe zugeordnet werden [...]. Hierdurch soll erreicht werden, dass Einflüsse auf das Behandlungsergebnis, die nicht auf die Behandlung selbst zurückgehen, weitgehend ausgeschaltet werden, da durch die randomisierte Zuordnung diese Einflussfaktoren gleichmäßig auf die verschiedenen Studiengruppen verteilt werden. Nur so kann erreicht werden, dass der beobachtete Unterschied zwischen den Gruppen auch tatsächlich der Therapie zugeschrieben werden kann“ (Perleth & Antes 2002: 143). Solch eine bestmögliche Methode, um einen bestimmten Zweck bzw. um ein bestimmtes Forschungsziel zu erreichen, wird auch als Goldstandard bezeichnet (Perleth & Antes 2002: 139). Im Grunde ist jede nichtrandomisierte, nichtexperimentelle Studie, bei der der Forschungsgegenstand nicht gezielt beeinflusst wird, eine Beobachtungsstudie (Glasziou et al. 2001: 122).

79

den kann (Glasziou et al. 2001: 29; Greenhalgh 1997). In diesem Zusammenhang wurden eine Vielzahl von Skalen und Punktwertsystemen entwickelt, mit denen die Qualität einer Studie bewertet werden kann (Velasco Garrido & Busse 2003: 9f.; Alderson, Green, & Higgins 2004: Sektion 6.7.2). Allerdings ist es auch hier so, dass sich die meisten solcher Skalen auf klinische Zusammenhänge beziehen (etwa zur Einschätzung der Qualität einer randomisierten klinischen Studie) und im Kontext dieser Arbeit nicht verwertbar sind. Ein zentrales Problem für einen Literaturreview besteht darin, wie die teilweise recht unterschiedlichen Studien zusammengefasst werden können. Die einfachste Methode in diesem Zusammenhang ist das so genannte VoteCounting. Beim Vote-Counting wird jede Studie in eine von drei Kategorien eingeteilt (etwa: positiv, negativ und kein Ergebnis). Damit wird für jede Studie eine Stimme abgegeben und die Gruppe, die am Ende die meisten Stimmen erhält, gilt als die „richtige“ oder „wahre“ (Light & Pillemer 1984: 74f.). Der Vorteil des Vote-Countings ist die Einfachheit des Verfahrens. Das VoteCounting hat aber insbesondere die folgenden Nachteile: ƒ ƒ ƒ

das Design einer Studie wird nicht in Betracht gezogen, es findet keine Gewichtung der Ergebnisse statt, d.h. ein starkes und offensichtliches Ergebnis wird mit einem schwachen Ergebnis gleichbehandelt und der Stichprobenumfang einer Studie wird im Vergleich nicht berücksichtigt (Light & Pillemer 1984: 74f.; Sutton et al. 1998: 33).

3.2 Narrative Reviews, systematische Reviews und Meta-Analysen zu Trägerunterschieden von Krankenhäusern in den USA Im Folgenden soll versucht werden, sich der Forschungstätigkeit zu Trägerunterschieden von Krankenhäusern in den USA anzunähern. Schon sehr oberflächliche Recherchen enthüllen eine kaum zu überschauende Literatur zu dieser Thematik. Bevor ein eigenständiger Versuch eines Literaturreviews zu einer zu spezifizierenden Fragestellung unternommen wird, ist es erforderlich, sich sorgfältig mit den Literaturreviews auseinanderzusetzen, die es schon gibt (vgl. hierzu und zum Folgenden: Cooper 1984: 29f.). Analog einem primären Forschungsprozess kann die Aufarbeitung bereits existierender Übersichtsarbeiten helfen, eine Fragestellung für einen weiteren Review zu entwickeln. Insbesondere können die Literaturreviews unter den folgenden Gesichtspunkten untersucht werden: Kommen die Reviews zu gleichen oder ähnlichen Ergebnissen – wenn nicht, worauf sind Unterschiede zurückzuführen? Sind die Reviews um-

80

fassend und valide? Bestehende Reviews weisen auf wichtige Problemlagen auf einem Forschungsfeld hin, z. B. auf interagierende Variablen, die bestimmte Kausalbeziehungen beeinflussen. Schließlich sind Übersichtsarbeiten eine wichtige Quelle für die Literatursuche im Rahmen eines systematischen Literaturreviews. Durch die für diese Arbeit gemachten Literaturrecherchen wurden 17 Literaturreviews50 gefunden, die sich schwerpunktmäßig oder manchmal auch nur in Teilen mit Unterschieden zwischen Krankenhausträgern auseinandersetzen (Baker et al. 2000; Currie, Donaldson, & Lu 2003; Deber 2002; Devereaux et al. 2002; Devereaux et al. 2004; Donaldson & Currie 2000; Eggleston et al. 2006; Ferguson 2002; Gray 1999; Hollingsworth 2003; Marsteller, Bovbjerg, & Nichols 1998; Shen et al. 2005; Sloan 2000; Taft & Stewart 2000; Vaillancourt Rosenau 2003; Vaillancourt Rosenau & Linder 2003; Zelder 2000).51 Vier davon (Deber 2002; Ferguson 2002; Taft & Stewart 2000; Zelder 2000) beziehen sich sehr stark auf die gesundheitspolitische Debatte in Kanada und stammen teilweise aus Think Tanks, die parteipolitisch gefärbt sind.52 Darum werden sie im Folgenden nicht in den Vergleich miteinbezogen. Sechs der verbleibenden elf Literaturübersichten sind systematische Reviews (Currie, Donaldson, & Lu 2003; Devereaux et al. 2002; Devereaux et al. 2004; Eggleston et al. 2006; Shen et al. 2005; Vaillancourt Rosenau 2003), die Arbeiten von Devereaux et al. und von Eggleston und Shen et al. enthalten zudem Meta-Analysen. Die Literaturreviews werden unter den folgenden Leitfragen miteinander verglichen:

50

51

52

Es werden nur Übersichtsarbeiten berücksichtigt, die seit dem Ende der 1990er Jahre verfasst wurden. Auf ältere Arbeiten wird hier nicht eingegangen (vgl. hierzu z.B.: Gray 1991: 90 110; Gray 1986; Pauly 1987; Shactman & Altman 1996; Sloan 1988). Die Arbeiten der Forschungsgruppe um Karen Eggleston und Yu-Chu Shen (Eggleston et al. 2006; Shen et al. 2005) wurden nicht im Rahmen der Literaturrecherchen entdeckt. Diese Arbeiten wurden erst zu einem späteren Zeitpunkt fertig gestellt. Currie, Donaldson, & Lu 2003 ist eine Publikation, die aus dem Review von Donaldson & Currie 2000 hervorging und keine weitere Literatur berücksichtigt, jedoch weitergehende Interpretationen enthält. Die beiden Arbeiten werden als ein Review gewertet. Wenn im Folgenden nur die jüngere Arbeit zitiert wird sind beide gemeint. Die Arbeit von Hollingsworth ist eine Aktualisierung eines älteren Reviews (Hollingsworth, Dawson, & Maniadakis 1999). Die ältere Arbeit wird im Folgenden nicht berücksichtigt. Vaillancourt Rosenau 2003 und Vaillancourt Rosenau & Linder 2003 basieren auf dem gleichen systematischen Review (wobei der Begriff „systematic review“ explizit nur in letzterem Artikel verwendet wird) und werden als ein Review gewertet. Im Folgenden wird auf den ersteren Bezug genommen, weil dieser eine differenzierte Ergebnisdarstellung enthält. Zwar beziehen sich auch die Arbeiten von Currie, Donaldson, & Lu 2003 und Devereaux et al. auf die kanadische Debatte, sie wurden aber in wissenschaftlichen Zeitschriften publiziert und genügen methodisch höheren Ansprüchen (es sind systematische Reviews).

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ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Welche Fragestellungen werfen die Literaturreviews auf? Werden bestimmte Suchmethoden verwendet, um zur besprochenen Literatur zu kommen? Werden Ein- und Ausschlusskriterien formuliert bzw. Qualitätskriterien für die Studien benannt? Wird eine bestimmte Methode verwendet, um zu einer Gesamteinschätzung der Literatur zu kommen? Wird ein klar umrissener Zeitraum angegeben, den der Review abdeckt? Zu welchen Ergebnissen kommen die Reviews bei der Zusammenfassung der Literatur in Bezug auf die Themenkomplexe: Leistungen für die Gemeinschaft, Qualität der Leistungen und Preise/Kosten/Effizienz? Zu welcher Gesamteinschätzung kommen die Reviews?

In Bezug auf Ergebnisse empirischer Studien, die die Literaturreviews zusammenfassen, schränkt sich der Vergleich auf drei Themenbereiche (Leistungen für die Gemeinschaft, Qualität der Leistungen und Preise/Kosten/Effizienz) ein, über die in den Reviews (und generell in der Literatur – vgl. Gray & Clement 2002: 1551) am häufigsten und ausführlichsten berichtet wird.53 Es werden nur Ergebnisse empirischer Forschung in den Vergleich mit einbezogen, d.h. wenn die Reviews auch theoretische Aspekte berücksichtigen (dies ist vor allem bei Sloan 2000, Marsteller, Bovbjerg, & Nichols 1998 und Baker et al. 2000 der Fall), werden sie in diesem Vergleich nicht berücksichtigt. Tabelle 9 gibt die Vergleichsdimensionen wieder.54 Die aufgeworfenen Fragestellungen der Review-Artikel variieren vor allem in ihrem Allgemeinheitsgrad. Die breitesten Themenpaletten werden von Sloan (2000), Marsteller, Bovbjerg, & Nichols (1998) und Baker et al. (2000) abgedeckt, die sowohl theoretische Aspekte als auch mehr empirische Gebiete als die anderen Reviews abhandeln. Die Artikel von Gray (1999), Vaillancourt Rosenau (2003) und Currie, Donaldson, & Lu (2003) besprechen nur empirische Studien, decken aber ein breites Spektrum ab, während die Reviews von Devereaux et al. (2002), Devereaux et al. (2004) Eggleston et al. (2006), Hollingsworth (2003) und Shen et al. (2005) eher eingegrenzte Fragestellungen untersuchen.55 Im Hinblick auf angegebene Suchme-

53

54 55

82

Die Artikel von Sloan (2000), Marsteller, Bovbjerg, & Nichols (1998), Gray (1999) und Baker et al. (2000) diskutieren weitere Vergleichsdimensionen von Trägerunterschieden, die in dieser Arbeit nicht thematisiert werden (z.B. Diffusion von Technologien, Finanzierung von Kapitalinvestitionen, Wechsel des Trägerstatus eines Krankenhauses usw.). Wenn es sich anbot, wurden wörtliche Zitate aus den Artikeln zu bestimmten Aussagen übernommen. Die Literaturübersicht von Hollingsworth bespricht Studien, die eine spezifische Methode zur Messung der Effizienz von Organisationen im Gesundheitswesen anwenden (Effizienzfront-

thoden sind die Arbeiten von Sloan (2000), Gray (1999) und Marsteller, Bovbjerg, & Nichols (1998) insofern narrative Reviews, als sie nicht angeben, wie die besprochene Literatur gewonnen wurde. Alle anderen Reviews, auch die, die sich nicht als systematische Reviews etikettieren, greifen auf Datenbanken bei der Literaturrecherche zurück. Alle diese Arbeiten greifen auf die Datenbank MEDLINE (Ausnahme: Hollingsworth 2003, der die verwendeten Datenbanken nicht nennt) zurück, im Übrigen variieren die verwendeten Datenbanken allerdings. Zudem variieren die angegebenen Ein- und Ausschlusskriterien und Qualitätskriterien für die besprochenen Arbeiten. Mit Ausnahme der Reviews von Devereaux et al. (2002), Devereaux et al. (2004), Hollingsworth (2003), Eggleston et al. (2006) und Shen et al. (2005) sind die Ein- und Ausschlusskriterien vage und allgemein. Das Qualitätskriterium von Vaillancourt Rosenau, nur Studien einzuschließen, die in einem Journal mit Peer-Review veröffentlicht wurden, ist insofern kritisch zu sehen, als dabei wichtige und hochwertige Studien ausgeschlossen werden, wie z.B. der Bericht des Institute of Medicine zu for-profit Organisationen im Gesundheitswesen (Gray 1986) oder Buchpublikationen des National Bureau of Economic Research (z. B.: Cutler 2000). Vier der Reviews folgen keiner expliziten Methode, um zu ihren Ergebnissen zu gelangen. Die Reviews von Vaillancourt Rosenau (2003) und Currie, Donaldson, & Lu (2003) wenden Vote-Counting an, auch wenn dieser Begriff in den Artikeln nicht explizit verwendet wird. Während bei Vaillancourt Rosenau ersichtlich ist, wie jede einzelne Studie klassifiziert wurde, enthält der Review von Currie, Donaldson, & Lu (2003) lediglich eine zusammenfassende Tabelle, die die Anzahl der klassifizierten Studien enthält (Klassifikation: positiv für for-profit, negativ für for-profit und indifferent/kein klares Ergebnis – Seite 229). Wie die einzelnen Studien in Bezug auf Kosten klassifiziert wurden, wird nur anhand von zwei Studien beispielhaft erwähnt (dagegen wird die Zuordnung bei Effizienz und Qualität geklärt).56 Die zu vergleichenden Reviews decken im Wesentlichen den Zeitraum Beginn/Mitte der 1980er Jahre bis zum Jahr 2000 ab. Wenn die Literaturreviews einen genauen Zeitraum eingrenzen, in welchem sie die Literatur berücksichtigen, wird dieser in Tabelle 9 wiedergegeben. In Bezug auf empirische Ergebnisse hinsichtlich Leistungen für die Gemeinschaft kann man die Ergebnisse von drei Reviews (Gray 1999; Marsteller,

56

ansätze). Da er hierbei auch auf Studien eingeht, die for-profit und nonprofit Krankenhäuser vergleichen, wird der Review hier einbezogen. Dies ist insofern problematisch, als Currie, Donaldson, & Lu (2003) die Studien von Menke (1997) und Woolhandler & Himmelstein (1997) erwähnen, die sie als indifferent einstuften, während sie bei Vaillancourt Rosenau (2003: 408) als „NFP überlegen“ eingestuft wurden. Mithin würde eine vollständige Auflistung der jeweiligen Klassifikation bei Currie, Donaldson, & Lu (2003) eine bessere Vergleichbarkeit mit dem Review von Vaillancourt Rosenau erleichtern.

83

Bovbjerg, & Nichols 1998; Sloan 2000) so zusammenfassen: Das größte Maß an karitativer Behandlung wird von den öffentlichen Krankenhäusern erbracht. Ob es in Bezug auf karitative Behandlung einen Unterschied zwischen for-profit und not-for-profit Krankenhäuser gibt, hängt von den Rahmenbedingungen ab. Wenn not-for-profit Krankenhäuser sich im Wettbewerb mit for-profit Krankenhäusern befinden bzw. wenn sich in der Nähe eines nonprofit Krankenhauses ein öffentliches Krankenhaus findet, führt das zu weniger karitativer Behandlung von Seiten des not-for-profit Krankenhauses. Dagegen kommen die Reviews von Baker et al. und Vaillancourt Rosenau zu dem Ergebnis, dass not-forprofit Krankenhäuser mehr karitative Behandlungen als for-profit Krankenhäuser erbringen. Allerdings werden in diesen beiden Reviews keine Studien erwähnt, die Wettbewerb thematisieren.57 Hinsichtlich Qualität ist anzumerken, dass alle Reviews bis auf die MetaAnalysen von Devereaux et al. (2002) Studien besprechen, die sowohl Struktur-, Prozess-, und Ergebnisqualitätsindikatoren58 untersuchen. Die Arbeiten von Sloan (2000), Currie, Donaldson, & Lu (2003) und Marsteller, Bovbjerg, & Nichols (1998) referieren unterschiedliche Ergebnisse und sehen insgesamt keine bzw. tendenziell geringe Unterschiede zwischen den Trägerarten, während Gray (1999) und Vaillancourt Rosenau (2003) berichten, dass die Mehrzahl der Studien eine überlegene Qualität der not-for-profit Einrichtungen dokumentieren.59 Die Meta-Analyse von Devereaux et al. kommt zu dem Ergebnis, dass aufgrund der in die Meta-Analyse eingeschlossenen Studien, das relative Sterberisiko in den for-profit Einrichtungen um den Faktor 1,020, also um 2%, erhöht ist. Dagegen sind die Ergebnisse von Eggleston et al. (2006) differenzierter, u.a. weil sie auch öffentliche Träger miteinbeziehen. Hier sind die Mortalitätsraten in den öffentlichen Krankenhäusern am höchsten und in not-for-profit Krankenhäusern am niedrigsten (wenn die Analyseebene die Krankenhausebene ist). Die Autoren weisen allerdings darauf hin, dass es innerhalb der Trägergruppen mindestens genauso viel Varianz gibt wie zwischen ihnen. Was Unterschiede bezüglich Preise, Kosten und Effizienz anlangt, ist zunächst festzuhalten, dass es in den hier zugrunde liegenden Reviews keine ein57

58 59

84

Vaillancourt Rosenau erwähnt zwar in der Einleitung ihres Reviews, das Argument, dass Wettbewerb zu einer Annäherung der Trägerarten führt, greift dieses aber in dem eigentlichen Review der Artikel nicht mehr auf, sondern nur noch im Ergebnisteil – siehe weiter unten (Vaillancourt Rosenau 2003: 402). Auch in dem Review von Baker et al. wird die Thematik Wettbewerb angesprochen, aber nicht in Bezug auf karitative Behandlung. Bei Sloan wird zudem Zugang zu Behandlungsleistungen als Qualitätsindikator gesehen und bei Baker et al. wird auf Patientenzufriedenheit eingegangen. Auch Baker et al. kommen aufgrund der von ihnen besprochenen Studien zu dem Schluss, dass die Trägerschaft einen Unterschied macht, geben aber nicht an, welche der Trägerarten eine bessere Qualität erbringt.

heitliche Verwendung der Begriffe Preise, Kosten und Effizienz gibt. In Bezug auf die Frage, ob sich for-profit und not-for-profit Krankenhäuser hinsichtlich ihrer Preise unterscheiden, stellen Marsteller, Bovbjerg, & Nichols (1998: 1503) fest, dass Studien, die in den 1980er Jahren verfasst wurden, zu dem Ergebnis kommen, dass die Preise in for-profit Einrichtungen höher sind. Dagegen kommen jüngere Studien zu gegensätzlichen Ergebnissen (ebda.). Laut Marsteller, Bovbjerg, & Nichols können auch sich widersprechende Studienresultate jeweils richtig sein und schlicht unterschiedliche lokale wettbewerbliche Verhältnisse widerspiegeln. Dagegen schreibt Gray (1999: 4) explizit, dass die Preise (cost to purchasers) in for-profit Krankenhäusern kontinuierlich höher sind und das Ergebnis der Meta-Analyse von Devereaux et al. (2004) ist, dass die Preise (payments for care) der for-profit Krankenhäuser um 19% höher liegen als in not-for-profit Krankenhäusern. Allerdings findet sich in dem Artikel von Devereaux et al. kein Hinweis auf die Problematik der möglichen zeitlichen Bedingtheit von Studienergebnissen bzw. die Rolle von anderen intervenierenden Variablen, wie z.B. das Ausmaß des Wettbewerbs. Auch der Review von Currie, Donaldson, & Lu (2003: 230) kommt zu dem Ergebnis, dass die Preise sowohl in den 1980ern als auch später in for-profit Einrichtungen höher sind, berufen sich allerdings dabei auf Gray (1999) und auf die Studie von Shukla, Pestian, & Clement (1997). Shen et al. (2005) kommen zu dem Ergebnis, dass die Erlöse der for-profit Einrichtungen systematisch höher liegen. Hinsichtlich Kosten und Effizienz weist der Review von Hollingsworth (2003) die rigorosesten Einschlusskriterien auf, da er nur Studien bespricht, die spezifische Methoden zur Effizienzmessung (Data Envelopment Analysis – DEA und Stochastic Frontier Analysis – SFA) heranziehen. Sloan (2000) handelt unter Kosten- und Effizienzstudien paarweiser Vergleich, Regressionsanalysen und Effizienzfrontansätze ab. Currie, Donaldson, & Lu (2003) differenzieren zwischen Kosten- und Effizienzstudien, unter letztere subsumieren sie nur Studien, die auf DEA zurückgreifen. Baker et al. (2000) unterscheiden zwischen „System Operations and Technical Efficiency“ und „Financial Management Among Hospitals“. Die Reviews von Gray (1999), Marsteller, Bovbjerg, & Nichols (1998) und Vaillancourt Rosenau (2003) fassen Kosten- und Effizienzstudien zusammen.60 Hollingsworth (2003) kommt beim Review der Studien, die auf DEA basieren, zu dem Ergebnis, dass die öffentlichen Krankenhäuser am effizientesten und die privaten am ineffizientesten sind (die Mehrheit der auf SFA basierenden Studien deutet auf eine höhere Effizienz der nonprofit Krankenhäuser gegenüber for-profit Krankenhäusern). Fünf Reviews kommen zu dem Ergebnis, dass es in Bezug auf Kosten/Effizienz keine bzw. nur sehr gerin60

Der Review von Vaillancourt Rosenau ist hierbei am weitestgehenden, da er auch Studien z.B. über uneinbringliche Forderungen – bad debts oder Profitabilität einschließt.

85

ge Unterschiede zwischen den beiden Trägergruppen gibt (Sloan 2000, Gray 1999; Marsteller, Bovbjerg, & Nichols 1998, Shen et al. 2005 und Currie, Donaldson, & Lu 2003).61 Der Review von Baker et al. (2000) stellt aufgrund der besprochenen Studien fest, dass Trägerunterschiede einen Unterschied machen, sagt aber im abschließenden Urteil nichts darüber aus, in welche Richtung diese Unterschiede gehen (Baker et al. 2000: 232). Tabelle 10 listet darum die 12 in Baker et al. (2000) besprochenen Studien und deren Ergebnisse auf. Von den 12 Studien kommen sechs zu dem Ergebnis, dass entweder nonprofit oder öffentliche Krankenhäuser am kostengünstigsten/bzw. effizientesten sind, nur eine Studie kommt zu dem Ergebnis, dass for-profit Krankenhäuser niedrigere Kosten der Krankenhausbehandlung haben. Zwei Studien finden keine Unterschiede zwischen for-profit und not-for-profit Krankenhäusern und drei Studien sind in Bezug auf Kostenunterschiede zwischen for-profit und nonprofit Krankenhäusern nicht klassifizierbar.62

61 62

86

Currie, Donaldson, & Lu (2003) stellen jedoch mit Bezug auf Gray (1999) fest, dass die Krankenhauspreise (cost to purchasers) der for-profit Krankenhäuser höher liegen. Einige der Studien (Menke 1997 und Carter, Massa, & Power 1997) sind jedoch schwierig zu klassifizieren, siehe hierzu weiter unten.

63

63

keine benannt keiner benannt keine benannt Uncompensated Care: Lokaler Wettbewerb und die Nachfrageverhältnisse sind wichtiger für Uncompensated Care als die Trägerschaft. Unprofitable Leistungen: NFPs erbringen mehr unprofitable Leistungen als FPs (1509).

keiner benannt

keine benannt Uncompensated Care: Es gibt Evidenz, dass sich die Zusammensetzung der Träger in einer Region auf die Bereitstellung von uncompensated care auswirkt: In Regionen, wo FP Krankenhäuser einen höheren Marktanteil haben, erbringen alle Krankenhäuser weniger uncompensated care (1160).

Marsteller, Bovbjerg, & Nichols 1998 Review der Literatur zu den rechtlichen Rahmenbedingungen von NonprofitOrganisationen, Analyse der Optionen, die Bundesstaaten haben, um den Trägerwechsel (von NFP zu FP) zu regulieren. Diskussion der ökonomischen Theorie in Bezug auf das Verhalten von NPOs und Review der empirischen Literatur. keine benannt

keine benannt

Sloan 2000 Review von verschiedenen Theorien, die die Dominanz der nonprofit Form im Krankenhauswesen erklären. Review der Literatur zu NFP Krankenhäusern zu folgenden Themen: Kosten, Profitabilität, Preissetzung, uncompensated care, Diffusion von Technologien, Qualität, Kapitalinvestitionen und Trägerwechsel. keine benannt

Die Zahlen in Klammern verweisen auf die Seitenangaben in den jeweiligen Texten.

Ein/Ausschluss-/ Qualitätskriterien Abgedeckter Zeitraum Methode Leistungen für die Gemeinschaft

Suchmethode

Fragestellung des Reviews (wenn benannt)

Tabelle 9: Literaturreviews im Vergleich

keine benannt In allen fünf besprochen Studien beeinflusst die Trägerschaft das Ausmaß der community benefits (darunter wird vor allem karitative Behandlung verstanden - 236).

1985 – 1999

Datenbanken: CINAHL, Health Infotrack, MEDLINE, Sociofile, American Business Index, Dissertation Abstract (229). Akutkrankenhäuser

Baker et al. 2000 Identifikation des Forschungsstandes in Bezug auf Trägerunterschiede (Performanz und Outcomes) von Akutkrankenhäusern in den USA (227).

Kosten/ Preise/ Effizienz

Qualität

Leistungen für die Gemeinschaft

Profitabilität: Die Gewinne der FPs sind variabler als die der NFPs, insbesondere werden die Gewinne der NFPs nicht so stark durch exogene Faktoren beeinflusst, wie die der FPs (1158). Effizienz/Kosten: Insgesamt zeigt die empirische Evidenz keine systematischen Unterschiede in der Effizienz zwischen FP und NFP Krankenhäusern (1156). In Bezug auf Kostenarten zeigt sich, dass FPs

Sloan 2000 Mehrere Studien zeigten, dass FPs weniger uncompensated care erbringen als NFPs, wobei es sich teilweise um Auftragsstudien handelt, die Unabhängigkeit mithin prekär ist (1160). NFPs erbringen weniger uncompensated care, wenn öffentliche Krankenhäuser in der Region präsent sind. Es werden verschiedene Studien dargestellt, die Struktur-, Prozess- und Ergebnisindikatoren untersuchen und zu unterschiedlichen Ergebnissen kommen. Eine Studie berichtet, dass psychiatrische nonprofit Krankenhäuser bei beschränktem Wettbewerb besseren Zugang zur Behandlung ermöglichen als forprofit Krankenhäuser (1162).

noch Tabelle 9

Es wird auf die Studie des Institute of Medicine (Gray 1986) verwiesen, die zu dem Ergebnis kommt, dass es keine Qualitätsunterschiede zwischen verschiedenen Trägern gibt. Zudem werden zwei Studien in Bezug auf Qualität zitiert. Eine kommt zu dem Ergebnis, dass es keine Mortalitätsunterschiede gibt, die andere schließt, dass die Mortalität von Medicare Patienten in FPEinrichtungen höher ist (1508). Preise: Ältere Studien zeigen, dass die Preise der FPs in den 1980er Jahren höher waren. Die neuere Literatur gibt kein eindeutiges Bild ab, ob die Preise in FPs oder NFPs niedriger sind. Die Preise scheinen einerseits zu konvergieren und andererseits decken die NFPs über höhere Preise an zahlungskräftige Patienten ihre Kosten für nicht

Marsteller, Bovbjerg, & Nichols 1998

Unerwünschte Ereignisse (adverse events): Die 5 besprochenen Studien konstatieren einen Zusammenhang zwischen Trägerschaft und unerwünschten Ereignissen. Patientenzufriedenheit: 2 Studien sehen Trägerunterschiede, eine Studie ist unschlüssig (235f.). Mortalität: 5 Studien führen Mortalitätsunterschiede auf Trägerschaft zurück und 2 sind unschlüssig (235). In allen besprochenen Studien wirkt sich die Trägerschaft auf die technische Effizienz aus. Neun besprochene Studien zeigen Unterschiede zwischen Trägern in Bezug auf Kosten, Preise und finanzielle Managementpraktiken an (insgesamt bespricht der Review 12 Arbeiten, da manche sowohl unter technische Effizienz als auch unter Kosten, Preise und

Baker et al. 2000

Ergebnis insgesamt

Kosten/ Preise/ Effizienz

“Overall, one is struck by the similarity between private not-for-profit and for-profit performance, except in areas, such as capital structure where there must be differences for institutional reasons.” (1165) „Overall the evidence suggests that for-profit and private not-for-profit hospitals are far more alike than different. […] One of the questions we posed at the outset was whether or not other ownership forms than the for-profit form are more technically efficient ones for the hospital sector. The answer depends on much more than technical efficiency and allocative efficiency in choice or inputs. Viewed in such narrow terms, the for-profit form performs about as well as private not-forprofits. The answer also depends on whether or not hospitals with particular ownership forms produce the socially optimal combination of outputs. On this score, my review also suggests not much difference and, if anything, under competition, differences may be expected to narrow.” (1168)

Sloan 2000 höhere Sachkosten- und geringere Personalkostenanteile haben als NFPs (1157).

noch Tabelle 9 Marsteller, Bovbjerg, & Nichols 1998 zahlungsfähige Patienten. Beide Ergebnisse sind vermutlich zutreffend und hängen von den lokalen Wettbewerbsbedingungen ab (1503). Kosten/Effizienz: Es ist unklar, welcher Trägertypus der kostengünstigere bzw. effizientere ist (1506). Die empirischen Ergebnisse der Vergleiche zwischen FP und NFP hängen von der wettbewerblichen Umwelt ab, in der sie sich bewegen (1510). Die FP versus NFP Literatur kommt zu keinem klaren Ergebnis in Bezug auf die Frage, ob eine Trägerform der anderen überlegen ist.

1. Wettbewerb minimiert Unterschiede zwischen den drei Trägerarten 2. Die Trägerschaft wirkt sich auf die Krankenhausperformanz (Kosten, Preise, finanzielle Managementpraktiken und Personalangelegenheiten) aus. 3. Die organisationalen Outcomes zwischen den Trägerarten sind ähnlich in Bezug auf steigende administrative Kosten und einer insgesamt bescheidenen/mittelmäßigen Effizienz. Die organisationalen Outcomes variieren in Bezug auf die Zusammensetzung der Pflegekräfte und der beruflichen Zufriedenheit. 4. Der Zusammenhang von Trägerschaft und Patientenoutcomes variiert in Abhängigkeit von der gemessenen Dimension: Die Literatur ist unschlüssig in Bezug auf Zugang zur Behandlung, Morbidität und Mortalität, dagegen findet sich in der Literatur beständig der Zusammenhang von Trägerschaft und unerwünschten Ereignissen

Baker et al. 2000 Managementpraktiken behandelt werden).

Differenzierte Darstellung nach Krankenhäusern, psychiatrischen Krankenhäusern, MCOs und Pflegeheimen.

Ein/Ausschluss-/ Qualitätskriterien

Einschluss- und Qualitätskriterium: – Die Studie muss originäre empirische Daten enthalten. – Die Daten sollten in ihrer Mehrheit nach dem 1. Januar 1980 erhoben worden sein.

Suche nach empirischen Studien, die FP und NFP Leistungserbringer64 anhand von einem oder mehreren der folgenden Performanzindikatoren vergleichen: Zugang, Kosten oder Effizienz, Qualität und Ausmaß von karitativer Behandlung. Die Studien werden danach klassifiziert, ob FP oder NFP überlegen sind oder ob es keine Unterschiede gibt (404f.). Suche anhand von Schlüsselbegriffen in folgenden genannten Datenbanken: MEDLINE, Web of Science, ABI/Inform, Social Science Index und Sociological Abstracts (404). Durchsuchen der Literaturlisten der gefundenen Studien (405).

Vaillancourt Rosenau 2003

Datenbanken: PubMed, MEDLINE, HealthSTAR, BIOETHICSLINE, The Cochrane Library, EMBASE, CINAHL, ABI/INFORM, EconLit, die Datenbanken des National Health Service Centre for Reviews and Dissemination und Dissertation Abstracts; Ergänzend wird auf zwei weitere Reviews zurückgegriffen [Gray 1986 und 1999] Durchsicht der Literaturlisten der gefundenen Studien, Internetsuche und Artikel, die von anderen Forschern empfohlen wurden (228) Studien, die FP und NFP Krankenhäuser (short-term acute general hospitals) anhand der Indikatoren Kosten, Effizienz und Qualität vergleichen (229)

Currie, Donaldson, & Lu 2003; Donaldson & Currie 2000 Systematischer Review zu Studien, die die Indikatoren Kosten, Effizienz und Qualität in FP und NFP Krankenhäuser vergleichen (Kosten pro Tag bzw. pro Fall, gesamte Krankenhauskosten, Behandlungsqualität und Gesundheitsoutcomes)

Im Folgenden werden nur die Ergebnisse in Bezug auf Krankenhäuser referiert, da diese den Fokus dieser Arbeit darstellen.

keine Angaben hierzu

Suchmethode

64

„published studies that compare aspects of the performance of for-profit and nonprofit hospitals, managed care organizations, and nursing homes.“ (3)

Gray 1999

Fragestellung

noch Tabelle 9

Qualität

Methode Leistungen für die Gemeinschaft

Abgedeckter Zeitraum

Gray 1999

Studien, die seit dem Erscheinen des Berichts des Instituts of Medicine (Gray 1986) erstellt wurden. keine benannt Uncompensated Care: NFP behandeln mehr Nichtversicherte als FP, jedoch weniger als öffentliche Krankenhäuser. Das Ausmaß der Behandlung von Nichtversicherten durch NFPs hängt stark von den rechtlichen Rahmenbedingungen und der Präsenz von FPs und öffentlichen Krankenhäusern in der Region ab (4) Die meisten Studien finden, dass NFP Krankenhäuser vorteilhafte Qualität (Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität) erbringen, einschließlich von Studien, die die Krankenhausmortalität untersuchen (4)

noch Tabelle 9

Kriterium für Überlegenheit: höhere Qualität (Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität); 24 Studien vergleichen FP und NFP Krankenhäuser (12 überlegene NFP Performanz, 3 überlegene FP Performanz und 9 unentschieden) (410).

keine benannt (vote counting) Karitative Behandlung: Kriterium für Überlegenheit: Erbringung von mehr karitativer Behandlung; 21 Studien vergleichen FP und NFP Krankenhäuser (13 überlegene NFP Performanz, 0 überlegene FP Performanz und 8 unentschieden) (410).

– Die Studie müssen in einem Journal mit Peer-Review veröffentlicht sein. – Ausschlusskriterium: Studien in Büchern, in nicht peer-reviewten Journalen und unpublizierte Studien und Berichte (405). 1980 – 2002

Vaillancourt Rosenau 2003

Elf Studien wurden berücksichtigt, sieben kommen zu keinem klaren Ergebnis, vier Studien kommen zu dem Schluss, dass NFPs höhere Qualität (Struktur-, Prozessund Ergebnisqualität) erbringen (231).

keine benannt (vote-counting) Nicht im Review berücksichtigt

1980 – 2000

Currie, Donaldson, & Lu 2003; Donaldson & Currie 2000

Bis auf Kosten bei den sonstigen Leistungserbringern zeigen alle in der Arbeit untersuchten Performanzindikatoren, dass die deutliche Mehrheit der Studien zu dem Ergebnis kommt, dass NFP gegenüber den FPs überlegen sind (sowohl bei Krankenhäusern als auch bei den sonstigen Leistungserbringern). Obwohl es aus theoretischer Perspektive plausibel ist, dass Unterschiede zwischen FPs und NFPs im Wettbewerb verschwinden, findet der Review dafür keine Evidenz. (411)

Kriterium für Überlegenheit: niedrigere Kosten oder bessere Kostenperformanz65. Ergebnis: 37 Studien vergleichen FP und NFP Krankenhäuser (23 überlegene NFP Performanz, 5 überlegene FP Performanz und 9 unentschieden) (409).

Vaillancourt Rosenau 2003

Currie, Donaldson, & Lu 2003; Donaldson & Currie 2000 Preise: FPs haben höhere Preise als NFPs (230). Kosten: 17 Studien wurden im Review zu Kosten berücksichtigt. 9 Studien kommen zu dem Ergebnis, dass es keine Unterschiede gibt, 2 schließen, dass FP kostengünstiger und 6, dass FP kostenungünstiger sind (229). Effizienz: 9 Studien wurden im Review zu Effizienz berücksichtigt. Alle berücksichtigten Studien greifen auf Effizienzfrontanalysen bzw. DEA zurück. Das häufigste Ergebnis (5 Studien) ist, dass es keine Effizienzunterschiede zwischen NFPs und FPs gibt (FP effizienter: 2 Studien und NFP effizienter: auch 2 Studien - 230). Die empirischen Ergebnisse von Vergleichen zwischen FPs und NFPs hängen von den regulatorischen und wettbewerblichen Umweltbedingungen ab, in denen sich die Krankenhäuser befinden (232f.) „[T]he for-profit versus non-for-profit literature is also far from conclusive in terms of suggesting that one ownership form is superior.

Die genaueren Indikatoren für Kostenperformanz, die in den Studien gefunden wurden sind: Ausgaben pro Patient, Kosten pro Pflegetag, Kosten pro Fall, Nettoeinkünfte pro Patient, Bruttogewinne (Markups), Profitabilität, Effizienz, Preiseffizienz und Produktivität (406), vgl. zur genaueren Definition der drei anderen Performanzindikatoren Qualität, Zugang zur Behandlung und karitative Behandlung ebda. 406.

Die Analyse von Trägerunterschieden wird dadurch erschwert, dass es auch innerhalb der Trägergruppen erhebliche Unterschiede gibt, so hat beispielweise eine von wenigen Ärzten geleitete Klinik wenig mit einem börsennotierten Klinikverbund gemein, obwohl beide einen for-profit Status haben (4f.).

Gesamtergebnis

65

Die Kosten der verschiedenen Krankenhausträger sind entweder gleich hoch oder etwas höher in den for-profit Krankenhäusern. Die Zahlungen, die die Kostenträger zu leisten haben (Preise) sind in den forprofit Einrichtungen höher (4).

Gray 1999

Kosten/ Preise/ Effizienz

noch Tabelle 9

Suchmethode

Fragestellung

Gesamtergebnis

noch Tabelle 9

Devereaux et al. 2004 Gibt es einen Unterschied in der Zahlungshöhe für Patientenbehandlung an FP und NFP Krankenhäuser? (1818) – Suche in Datenbanken: EMBASE, MEDLINE, HealthSTAR, CINAHL, BIOETHICSLINE, Wilson Business Abstracts, EconLit, Cochrane Library, Dissertation Abstracts Ondisc, ABI/INFORM und National Technical Information Service – Konsultation mit Experten

Die regulatorische und wettbewerbliche Umwelt, in der sich die Organisationen bewegen, variiert enorm. Das Verhalten der Träger wird durch diese Umwelt beeinflusst. (6)

Gray 1999 „… [W]e can offer theoretical justification to support the view that performance differences between the for-profit and nonprofit hospital will disappear in the current competitive market. But overall, we did not observe the supposed convergence of forprofit and nonprofit providers in this synthesis of studies. viewing over twenty years’ worth of studies, we see a trend toward demonstrating the superiority of nonprofit hospitals.” (411) Es gibt keinen Grund, NFPs in FPs umzuwandeln. (412) Devereaux et al. 2002 Was ist der relative Effekt von FP und NFP Krankenhausversorgung auf die Patientenmortalität? (1400) – Suche in Datenbanken: EMBASE, MEDLINE, HealthSTAR, CINAHL, BIOETHICSLINE, Wilson Business Abstracts, EconLit, Cochrane Library, Dissertation Abstracts Ondisc, ABI/INFORM und National Technical Information Service – Konsultation mit Experten

Vaillancourt Rosenau 2003

Hollingsworth 2003 Ein Review von publizierten Anwendungen der Effizienzmessung im Gesundheitswesen (203) – Systematisches Durchsuchen aller verfügbaren Datenbanken (keine Angabe, welche das sind) – Nutzung von Kontaktlisten (Listserve und Productivity Analysis Research Network) (203)

Currie, Donaldson, & Lu 2003; Donaldson & Currie 2000 Overall, the literature contains a few studies that favour for-profit hospitals, some that favour notfor-profits, and a majority of studies that suggest that there is no significant difference. This highlights the importance of systematic rather than selective reviews of the literature …” (233).

Vergleichsdimension

Zeitraum

Ein- und Ausschlusskriterien und Qualitätsbewertung

Suchmethode

Abhängig von den durchsuchten Datenbanken (1818) Zahlung für Patientenbehandlung: Es werden 8 Studien in den systematischen Review eingeschlossen. 2 Studien kommen zu dem Ergebnis, dass die Zahlungen an FP Krankenhäuser niedriger und 6 Studien kommen zu dem Ergebnis, dass die Zahlungen an FP höher sind. Die

Devereaux et al. 2004 – Durchsicht eigener Datenbanken – Nutzung der „see related articles“ Option in PubMed – Durchsuchen der Literaturlisten der Studien, die die Einschlusskriterien erfüllen – Suche in SciSearch (Juni 2003) für Studien, die die Einschlusskriterien erfüllen Einschlusskriterien: Es werden publizierte und unpublizierte Beobachtungsstudien und randomisierte kontrollierte Studien eingeschlossen, die die Zahlungen an FP und NFP Krankenhäuser miteinander vergleichen (1818). Die Studien müssen ein Maß für die Varianz der Schätzung angegeben können.

noch Tabelle 9

Abhängig von den durchsuchten Datenbanken (1400) Mortalität: Es werden 15 Studien in den systematischen Review eingeschlossen. eine Studie kommt zu dem statistisch signifikanten Ergebnis, dass die Mortalität in FPs niedriger ist, 7 Studien kommen zu dem statistisch signifikanten Ergebnis, dass die Mortalität in NFPs

Einschlusskriterien: Es werden Beobachtungsstudien und randomisierte kontrollierte Studien eingeschlossen, die die Patientenmortalität in FP und NFP Krankenhäusern miteinander vergleichen. Es werden Studien ausgeschlossen, die einen Trägerwechsel beinhalten (z.B. von NFP zu FP). (1401)

Devereaux et al. 2002 – Durchsicht eigener Datenbanken – Nutzung der „see related articles“ Option in PubMed – Durchsuchen der Literaturlisten der Studien, die die Einschlusskriterien erfüllen Suche in SciSearch für Studien, die die Einschlusskriterien erfüllen

DEA: Es werden Durchschnittswerte aus den DEAEffizienzkennziffern (maximal erreichbarer Wert: 1,0) ermittelt (jeweils arithmetisches Mittel): öffentliche: 0,95 aus 6 Studien,

Im Review werden Studien besprochen, die drei verschiedene Ansätze der Effizienzmessung anwenden: – Data Envelopment Analysis (DEA) – Stochastic Frontier Analysis (SFA) – Malmquist Index (für diesen Ansatz werden keine Studien besprochen, die FP und NFP KH vergleichen) 1983 -2002

Hollingsworth 2003

Suchmethode

Fragestellung

Ergebnis/Schlussfolg erungen insgesamt

Methode

noch Tabelle 9

Meta-Analyse

Hollingsworth 2003 NFP: 0,82 aus 11 Studien und FP: 0,80 aus 4 Studien. SFA: Vier Studien ergeben höhere Effizienz von NFP KH und zwei ergeben höhere Effizienz von FP KH. Eine Berechnung von Mittelwerten macht keinen Sinn, da die Studien zu unterschiedlich sind. (207/8) Bildung von Durchschnittswerten und Vote-Counting Der Review ergibt, dass öffentliche Krankenhäuser am effizientesten sind und private am ineffizientesten sind. Die Ergebnisse sollten jedoch mit Vorsicht interpretiert werden, da der wirkliche Output des Gesundheitswesens nicht gemessen werden kann und die Qualität der erhältlichen Daten schlecht ist (209). Eggleston et al. 2006 Welche Faktoren erklären die unterschiedlichen Ergebnisse bezüglich Qualität der Krankenversorgung und nicht bezahlte Behandlung zwischen verschiedenen Krankenhausträgern (öffentlich, nonprofit und for-profit). Datenbanken: Medline, EconLit Proquest/ABI (for dissertation) Konsultation mit Experten, zudem: Gründung eines Expertenpanels aus 13 Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern, die sich mit Trägerunterschieden beschäftigen und Beratung bezüglich der Meta-Regression leisteten.

Devereaux et al. 2002 niedriger ist. Die Meta-Analyse ergibt ein erhöhtes Sterberisiko in FP Krankenhäusern bezogen auf 14 Studien, die nur erwachsene Patienten beinhalten (relatives Risiko 1,020).

Shen et al. 2005 Welche Faktoren erklären die unterschiedlichen Ergebnisse bezüglich Kosten, Einnahmen, Gewinnmargen und Effizienz zwischen verschiedenen Krankenhausträgern (öffentlich, nonprofit und for-profit). Datenbanken: u.a. Medline, EconLit Proquest/ABI (for dissertation), Konsultation mit Experten, zudem: Gründung eines Expertenpanels aus 13 Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern, die sich mit Trägerunterschieden beschäftigen und Beratung bezüglich der Meta-Regression leisteten.

Devereaux et al. 2004 Eine Metaanalyse der acht Studien ergibt, dass die Zahlungen an FP Krankenhäuser um ca. 19% höher liegen. Die Ergebnisse der einzelnen Studien sind jedoch heterogen, so dass das Ausmaß der höheren Zahlung an FP in Abhängigkeit von den Rahmenbedingungen variiert (1822). Meta-Analyse

Ergebnisse/Schlussfolgerungen insgesamt

Methode

Zeitraum Vergleichsdimension

Ein- und Ausschlusskriterien und Qualitätsbewertung

Shen et al. 2005 Alle publizierten und unpublizierten Artikel und Buchkapitel in englischer Sprache. Studien, die allgemeine Akutkrankenhäuser (mindestens zwei der drei Trägerarten mussten vertreten sein) mit multivariaten Methoden vergleichen. Es werden auch Studien eingeschlossen, die einen Trägerwechsel untersuchen. Qualitätsbewertung: Die Studien wurden je nach methodischem Niveau drei Kategorien zugeordnet: Kategorie 1: die Studie erfüllt die folgenden zwei Bedingungen: a) Verwendung eines Paneldatensatzes b) Verwendung von mindestens zwei der drei Kontrollvariablen: Patientenebene, Krankenhausebene, Marktebene Kategorie 2: Die Studie erfüllt Bedingung a) oder b), Kategorie 3: Die Studie erfüllt weder a) noch b). Januar 1990 – Juli 2004 Es wurden folgende Vergleichsdimensionen untersucht: Kosten, Einnahmen, Gewinnmargen und Effizienz. Es wurden 67 Studien in die Meta-Regression eingeschlossen, dabei stellt jede Studie einen Fall dar. Meta-Regression: abhängige Variable ist die standardisierte Effektstärke der jeweiligen Studien. Erklärende Variablen sind empirische Kennzeichen der Studien. Unterschiedliche Ergebnisse von Studien können zu einem großen Teil mit unterschiedlichen Annahmen über die funktionale Form der abhängigen Variablen, theoretischen Vorannahmen und unterschiedlichen Modellspezifikationen. erklärt werden. Kosten: Es gibt keine systematischen Unterschiede zwischen den drei Trägergruppen (16ff.). Einnahmen: Forprofit Krankenhäuser generieren höhere Einnahmen und höhere Gewinnmargen als not-for-profit Krankenhäuser (öffentliche Krankenhäuser wurden mangels Fallzahl nicht berücksichtigt) (20-22). Es gibt keine systematischen Unterschiede bezüglich der Effizienz zwischen den drei Trägergruppen.

noch Tabelle 9

Januar 1990 – Juli 2004 Es wurden folgende Vergleichsdimensionen untersucht: Mortalität, Komplikationen und andere negativen Outcomes. Es wurden 31 Studien in die Meta-Regression eingeschlossen, dabei stellt jede Studie einen Fall dar. Meta-Regression: abhängige Variable ist die standardisierte Effektstärke der jeweiligen Studien. Erklärende Variablen sind empirische Kennzeichen der Studien. Es gibt keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Trägergruppen, wenn die Analyse auf Patientenebene stattfindet. Bei einer Analyse auf Krankenhausebene (und einer Kombination von Krankenhausund Patientenebene) dagegen findet man die höchste Mortalität und negativen Patientenoutcomes bei den öffentlichen Krankenhäusern, niedrigere Raten bei forprofits und die niedrigsten bei not-for-profit Krankenhäusern. Es gibt mindestens genauso viel Heterogenität innerhalb einer Trägergruppe wie zwischen ihnen.

Eggleston et al. 2006 Alle publizierten und unpublizierten Artikel und Buchkapitel in englischer Sprache. Studien, die allgemeine Akutkrankenhäuser (mindestens zwei der drei Trägerarten mussten vertreten sein) mit multivariaten Methoden vergleichen. Es werden auch Studien eingeschlossen, die einen Trägerwechsel untersuchen.

Tabelle 10: Studien und Ergebnisse, die im Literaturreview von Baker et al. besprochen werden Studie

Ergebnis

Anders 1993

Das not-for-profit Krankenhaus hat niedrigere Kosten als das forprofit Krankenhaus (es werden nur zwei Krankenhäuser untersucht und nur die Kosten von Hüftfrakturen). Die Krankenhäuser der Veteranenadministration sind am effizientesten, gefolgt von for-profit Krankenhäusern, nonprofit Krankenhäusern und öffentlichen Krankenhäusern. For-profit Krankenhäuser haben niedrigere Kosten der Krankenbehandlung, aber höhere Verwaltungsausgaben als NFP Krankenhäuser. Kein Unterschied zwischen den untersuchten Trägern.

Burgess, Jr. & Wilson 1996 Carter, Massa, & Power 1997 Friedman & Shortell 1988 Menke 1997 Ozcan, Luke, & Haksever 1992* Ozcan & Luke 1993* Shukla, Pestian, & Clement 1997 Valdmanis 1990 West 1998

White & Ozcan 1996 Woolhandler & Himmelstein 1997

Kein Unterschied zwischen den untersuchten Trägern. Öffentliche Krankenhäuser sind am effizientesten, not-for-profit in der mittleren Kategorie und for-profit Krankenhäuser am ineffizientesten. Öffentliche Krankenhäuser sind am effizientesten, not-for-profit in der mittleren Kategorie und for-profit Krankenhäuser am ineffizientesten. Not-for-profit Krankenhäuser haben niedrigere Kosten als forprofit Krankenhäuser. Öffentliche Krankenhäuser sind effizienter als not-for-profit Krankenhäuser. Keine Aussage möglich bezüglich der Kosten, es geht um Strategien des Kostenmanagements, der Krankenhausleitung, Ergebnis: Keine signifikanten Unterschiede zwischen for-profit und not-forprofit Krankenhäusern. Es werden ausschließlich nonprofit Krankenhäuser untersucht, Ergebnis: kirchliche Krankenhäuser sind effizienter im Vergleich zu den anderen nonprofit Krankenhäusern. Öffentliche Krankenhäuser sind am effizientesten, not-for-profit in der mittleren Kategorie und for-profit Krankenhäuser am ineffizientesten (sowohl in Bezug auf die Verwaltungskosten als auch die Kosten der Krankenhausbehandlung).

Die mit * gekennzeichneten Studien benützen die gleiche Datengrundlage und die gleiche Methode (Data Envelopment Analysis) unterscheiden sich aber etwas in Bezug auf die herangezogenen erklärenden Variablen.

97

Vaillancourt Rosenau (2003) kommt zu dem Schluss, dass nonprofit Krankenhäuser den for-profit Krankenhäusern in Bezug auf Kosten/Effizienz überlegen sind. Am Überraschendsten erscheinen die divergierenden Ergebnisse von Vaillancourt Rosenau 2003 und Currie, Donaldson, & Lu 2003, da beide einen ähnlichen Untersuchungszeitraum abdecken (1980 – 2002 im ersten und 1980 – 2000 im zweiten Fall), ähnliche Methoden (systematischer Review) und ähnliche Einschlusskriterien66 verwenden. Im Folgenden sollen die jeweils in die Reviews aufgenommenen Studien zum Themenkomplex Kosten/Effizienz miteinander verglichen werden (Tabelle 11), insbesondere mit dem Ziel, ob sie einen Hinweis auf eine mögliche Erklärung der teilweise unterschiedlichen Ergebnisse der Reviews liefern können.67 Tabelle 11 zeigt, welche Studien in den jeweiligen Review aufgenommen wurden (+) und welche nach Angabe der Fragestellung des Reviews hätten aufgenommen werden müssen (–).68 Dabei wird berücksichtigt, dass die Reviews sich auf unterschiedliche Zeiträume beziehen bzw. zu unterschiedlichen Zeitpunkten verfasst wurden. Es wurde auch versucht zu berücksichtigen, dass die Reviews unterschiedliche Einschlusskriterien haben. So scheint beispielsweise Vaillancourt Rosenau die einzige zu sein, die Studien, die Rehabilitationskliniken untersuchen (Chan et al. 1997; McCue & Thompson 1995), in ihren Review aufgenommen hat. Zudem bezieht sie in ihrem Review auch Studien ein, die das Preissetzungsverhalten von Krankenhäusern thematisieren (Melnick, Keeler, & Zwanziger 1999). Mit Ausnahme der narrativen Reviews von Marsteller, Bovbjerg, & Nichols (1998) und Sloan (2000), wollen die anderen Reviews die Literatur in Bezug zu ihrer Fragestellung in Gänze erfassen. Tabelle 11 dokumentiert eine deutliche Variabilität. Insgesamt werden 73 Artikel69 besprochen. Auch wenn man berücksichtigt, dass die Literaturübersich66 67

68

69

98

Wie bereits angeführt, ist das Einschlusskriterium Kostenperformanz (cost performance) bei Vaillancourt Rosenau breiter als die bei Currie Donaldson, & Lu eingeschlossenen Studien. Der Review von Devereaux et al. 2004 wird nicht in den Vergleich aufgenommen, da er Einnahmen bzw.Preise (payments for care) fokussiert. Zudem sind die Einschlusskriterien für die Studien, die in die Meta-Analyse eingehen sehr restriktiv, so dass nur eine sehr geringe Anzahl der gefundenen Studien für die letztendliche Analyse verwendet wird. Dies steht im Gegensatz zu den anderen Reviews, die eher vage Einschlusskriterien haben und alle gefundenen Studien in ihrem Review angeben. Aus ähnlichen Gründen wurde der Review von Shen et al. (2005) nicht in diesen Vergleich mit aufgenommen. Offensichtlich ist es in Einzelfällen sehr diskutierbar, ob eine bestimmte Studie hätte wirklich einbezogen werden müssen, alleine schon deshalb, weil die Einschlusskriterien der Reviews so vage sind. Trotzdem, wie weiter unten zu zeigen versucht wird, demonstrieren die Reviews eine bemerkenswerte Selektivität. Nicht alle besprochenen Artikel sind empirische Studien. Die Artikel etwa von Frank & Salkever (1994) und Schlesinger, Marmor, & Smithey (1987) stellen eher Meinungsartikel dar, ohne die Präsentation eigener empirischer Untersuchungen.

ten zeitlich und inhaltlich eine unterschiedliche Anzahl berücksichtigen können, gibt es nur sieben Arbeiten (Arrington & Haddock 1990; Friedman & Shortell 1988; Menke 1997; Pattison & Katz 1983; Shukla, Pestian, & Clement 1997; Sloan et al. 2001; Woolhandler & Himmelstein 1997), die in allen Reviews zitiert werden, obwohl sie den Anspruch haben, die Literatur umfassend abzubilden. Dafür kommen vor allem zwei Gründe in Betracht. Erstens, darauf wird in dem Review von Gray (1999: 3) hingewiesen, zeigen oft weder der Titel noch das Abstract einer Studie an, dass in ihr for-profit und not-for-profit Krankenhäuser verglichen werden (z.B.: Grannemann, Brown, & Pauly 1986). Zweitens, dies zeigt der Vergleich der für die Reviews verwendeten Datenbanken, ist die Variabilität sicherlich auch auf die unterschiedlichen verwendeten Datenbanken zurückzuführen. Die tabellarische Auflistung hilft auch zu verstehen, warum sich die Ergebnisse der Reviews von Vaillancourt Rosenau (2003) und Currie, Donaldson, & Lu (2003) unterscheiden: Unter „cost“ sind bei ersterer 37 Artikel aufgelistet und unter „cost“ (17 Studien) und „efficiency“ (9 Studien) bei letzteren 25 Artikel, davon überschneiden sich nur 12. Von den 17 bei Currie, Donaldson, & Lu unter „cost“ gelisteten Studien wird nur bei zwei Arbeiten, nämlich Menke (1997) und Woolhandler & Himmelstein (1997), die auch bei Vaillancourt Rosenau besprochen werden, geklärt, wie sie klassifiziert wurden. Wie bereits dargestellt, wurden diese beiden Studien bei Vaillancourt Rosenau in eine andere Kategorie eingestuft. Zwei von den neun bei Currie, Donaldson, & Lu unter „efficiency“ besprochenen Studien tauchen auch im Review von Vaillancourt Rosenau auf; eine Studie wurde von beiden Reviews gleichartig eingestuft (Ozcan, Luke, & Haksever 1992) und eine unterschiedlich (Burgess, Jr. & Wilson 1995). Daraus folgt, dass von vier Studien, die hinsichtlich ihrer Klassifikation im Themenbereich Kosten und Effizienz vergleichbar sind, drei (!) unterschiedlich eingestuft wurden. Mithin kann man schließen, dass die unterschiedlichen Ergebnisse von Vaillancourt Rosenau (2003) und Currie, Donaldson, & Lu (2003) auf unterschiedliche Klassifikationen der gleichen Studien, auf unterschiedliche Einschlusskriterien und auf eine unterschiedliche Anzahl recherchierter Studien zur gleichen Thematik zurückzuführen sind. Was die abschließende Gesamteinschätzung der Reviews zu den Unterschieden zwischen for-profit und not-for-profit Krankenhäusern angeht, kann man zwei gegensätzliche Positionen unterscheiden, die sich im Grunde auch schon in der Darstellung in Bezug auf einzelne empirische Themen zeigten. Die eine Fraktion sieht im Grunde keine oder nur geringe Unterschiede zwischen den Trägergruppen (Currie, Donaldson, & Lu 2003; Marsteller, Bovbjerg, & Nichols 1998; Sloan 2000, Eggleston et al. 2006, und Shen et al. 2005).70 Die anderen 70

Dem Review von Baker et al. (2000) kommt insofern eine Sonderstellung zu, als er zwar zu dem Schluss kommt, dass die Trägerschaft einen Unterschied macht, aber keine Aussagen

99

Reviews dagegen kommen zu dem Ergebnis, dass nonprofit Krankenhäuser gegenüber for-profit Krankenhäusern Vorteile aufweisen: Das Resultat der MetaAnalyse von Devereaux et al. (2004) lautet, das for-profit Krankenhäuser für die Kostenträger um ca. 19% teurer sind als nonprofit Krankenhäuser und die MetaAnalyse von Devereaux et al. (2002) zeitigt das Ergebnis, dass die Mortalitätsrate in for-profit Krankenhäusern um 2% höher liegt als in nonprofit Krankenhäusern. Der Review von Hollingsworth (2003) zeigt, dass, wenn nur bestimmte Methoden der Effizienzmessung (nämlich DEA und SFA) verwendet werden, die Mehrheit der Studien eine niedrigere Effizienz der for-profit Krankenhäuser aufzeigt; und der Vote-Count bei Vaillancourt Rosenau (2003) ergibt eine durchgängige Überlegenheit der nonprofit Krankenhäuser gegenüber den forprofit Krankenhäusern. Man kann die Gesamteinschätzung zu der die Literaturreviews gelangen, im Hinblick darauf differenzieren, ob die einzelnen Reviews in Betracht ziehen, ob Unterschiede zwischen Krankenhäusern in unterschiedlicher Trägerschaft „an sich“ existieren, oder ob diese Unterschiede durch umweltliche Rahmenbedingungen vermittelt sein können. In diesem Zusammenhang ist es bemerkenswert, dass die Reviews, die hierzu keine oder nur rudimentäre Aussagen machen, am eindeutigsten schließen, dass es Unterschiede zwischen den Trägern gibt (Devereaux et al. 2002; Devereaux et al. 2004 und Hollingsworth 2003). Alle anderen Reviews weisen darauf hin, dass zunehmender Wettbewerb bzw. andere intervenierenden Variablen Unterschiede zwischen den Trägerarten minimiert bzw. zumindest Einfluss auf Unterschiede nimmt.

darüber enthält, in welche Richtung dieser Unterschied geht. Auch der Review von Gray (1999) lässt sich nicht in die obige Gegenüberstellung einordnen, da er einerseits zu dem Ergebnis kommt, dass beispielsweise in Bezug auf Qualität, die meisten Studien eine Überlegenheit der Nonprofit Einrichtungen zeigen, andererseits aber betont, dass das Verhalten von ForProfit und Nonprofit Einrichtungen von den wettbewerblichen und regulativen Rahmenbedingungen abhängt.

100

Tabelle 11: Einbezogene Studien in Bezug auf Cost und Efficiency von sechs Literaturreviews Studie

Marsteller et al. 1998

Anders 1993 Arrington & Haddock 1990 Becker & Sloan 1985 Burgess, Jr. & Wilson 1995 Burgess, Jr. & Wilson 1996 Burgess, Jr. & Wilson 1998 Bruning & Register 1989 Carter, Massa, & Power 1997 Cleverley 1992 Chan et al. 1997 Chang & Tuckman 1988 Coelen 1986 Cowing & Holtmann 1983 Custer & Wilke 1991 Eskoz & Peddecord 1985 Ferrier & Valdmanis 1996 Folland & Hofler 2001 Fournier & Mitchell 1992 Frank & Salkever 1994 Friedman & Shortell 1988 Grosskopf & Valdmanis 1987 Grannemann, Brown, & Pauly 1986 Gray 1986

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Gray 1999

Sloan 2000

Baker et al. 2000

Vaillancourt Rosenau 200371

Holling sworth 2003

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Wenn bei Vaillancourt Rosenau ein Minus eingetragen wurde, wurde unterstellt, dass es sich bei der Studie um eine handelt, die in einem Journal mit Peer-Review publiziert wurde, da in ihrem Review nur Studien enthalten sind, die in solchen Journals veröffentlicht wurden.

101

noch Tabelle 11 Gray 1991 Herzlinger & Krasker 1987 Kane 1994 Kauer & Silvers 1991 Keeler, Melnick, & Zwanziger 1999 Koop, Osiewalski, & Steel 1997 Kwon et al. 1999 Lewin, Derzon, & Margulies 1981 Li & Rosenman 2001b Lynk 1995 McCue & Thompson 1995 Melnick, Keeler, & Zwanziger 1999 Menke 1997 Meurer et al. 1998 Mobley & Bradford 1997 McCue, Clement, & Hoerger 1993 Ozcan, Luke, & Haksever 1992 Ozcan & Luke 1993 Pattison & Katz 1983 Pattison 1986 Potter 2001 Register, Sharp, & Bivin 1985 Register & Bruning 1987 Register, Sharp, & Stevens 1988 Renn et al. 1985 Robinson & Luft 1985 Robinson & Luft 1988 Rosko 1999 Rosko 2001a Rosko 2001b Rundall, Sofaer, & Lambert 1988 Schlesinger, Marmor, & Smithey 1987 Shukla, Pestian, & Clement 1997 Silverman, Skinner, & Fisher 1999

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+ – – O O O

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– – – O O O

+ + + – O O

+ – – + + +

O O O + + +

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O

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/

+

+

+

O

/

+

/

–

O

+

O

SONST

noch Tabelle 11 Sloan & Steinwald 1980a Sloan & Steinwald 1980b Sloan & Vraciu 1983 Sloan et al. 200172 Taylor, Whellan, & Sloan 1999 Valdmanis 1990 73 Valdmanis 1992 Vita 1990 Vitaliano & Toren 1996 Watt et al. 1986a West 1998 White & Ozcan 199674 Wilson & Jadlow 1982 Woolhandler & Himmelstein 1997 Young & Desai 1999 Zuckerman, Hadley, & Iezzoni 1994

Gesamt

/

–

+

O

–

O

O

/

–

+

O

–

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SONST

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/

O

O

+

O

+

–

+

–

–

+

+

22

19

13

12

25

37

15

Quelle: eigene Zusammenstellung basierend auf den Reviews, Symbole: + = im Review vertreten – = müsste im Review vertreten sein () = NFP und öffentliche Krankenhäuser werden miteinander verglichen O = liegt außerhalb des Untersuchungsbereichs des Reviews (zeitlich oder inhaltlich) SONST = die Studie wird zwar im Review besprochen, aber nicht unter dem Themengebiet Kosten und Effizienz / = narrativer Review, kein Anspruch auf Vollständigkeit

72 73 74

Der Artikel wird von Gray, Sloan und Currie et al. als unpubliziertes Papier zitiert. Dieser Artikel vergleicht nur NFP und öffentliche Krankenhäuser. Dieser Artikel vergleicht kirchliche mit säkularen Krankenhäusern.

103

4 Ein systematischer Review zur Frage nach der Effizienz von Krankenhäusern in unterschiedlicher Trägerschaft „While there is sometimes a single study so well-designed, well carried out, and difficult to replicate that its findings are accepted as conclusive, more often there are many studies on a given topic, no one of which clearly supersedes the others. These studies may be done by different investigators using different methods or different populations. They may arrive at different conclusions. When this is the case, there is a need for reviewers to carefully consider the evidence and to put forth conclusions or hypotheses about where the weight of the evidence lies” (Slavin 1995: 9).

Wie im letzten Abschnitt gezeigt wurde, sind es bei der hier interessierenden Fragestellung nicht nur einzelne Studien, die zu unterschiedlichen Schlussfolgerungen kommen, sondern ganze Literaturreviews produzieren unterschiedliche, teilweise sich widersprechende Ergebnisse. Wie mit Bezug zum Themenkomplex Kosten/Effizienz gezeigt wurde, sind alle Reviews – gewollt oder nicht gewollt – selektiv. Im Folgenden soll darum ein erneuter Versuch eines systematischen Reviews unternommen werden, der sich aber im Vorgehen von den anderen unterscheidet. Es soll der folgenden Fragestellung nachgegangen werden: Unterscheiden sich Krankenhäuser in unterschiedlicher Trägerschaft in Bezug auf ihre Effizienz? Hierbei wird Effizienz zunächst ganz allgemein als „die Bewertung des Nutzens in Relation zu den dafür eingesetzten Mitteln“ (Schwartz & Busse 2003: 539) verstanden, um ein Verständnis dafür zu bekommen, wie Effizienz in den einzelnen Studien operationalisiert wird.75 Gleichzeitig wird dadurch allerdings eine Meta-Analyse erschwert, eventuell sogar verunmöglicht, da die Ergebnismaße zu inhomogen sein werden. Allerdings – dies zeigt die Übersicht über die besprochenen Literaturreviews – erscheint es sinnvoll, bei den eingesetzten Mitteln zwischen den Preisen, die die Krankenhäuser verlangen, und den ihnen entstehenden Kosten zu differenzieren, da ja diese beiden Größen nicht gleichgerichtet sein müssen.76 Da hier die eingesetzten Mittel interessieren, werden in diesem Review nur Studien eingeschlossen, die die Kosten für die Krankenhausleistungen heranziehen und nicht die dafür erhaltenen Vergütungen. 75 76

104

Die besprochenen Literaturreviews – insbesondere die Arbeit von Sloan – haben gezeigt, dass es hierbei eine Pluralität an Methoden gibt (siehe weiter oben). Vgl. als nur ein Beispiel die Studie von Watt et al. (1986a), die zu dem Ergebnis kommt, dass for-profit Krankenhäuser zwar einerseits signifikant höhere Preise verlangen und höhere Einkünfte haben als nonprofit Krankenhäuser, dass es aber andererseits keine Kostenunterschiede zwischen ihnen gibt.

Für den systematischen Review soll das „best-evidence“ Prinzip verfolgt werden (vgl. hierzu: Slavin 1986; Slavin 1995), d.h., es werden Studien zum Thema ausgeschlossen, deren Qualität als niedriger eingestuft wird. Die Grundidee dieses Ansatzes kann man folgendermaßen umschreiben: Wenn es eine Vielzahl von Studien zu einem bestimmten Thema gibt, werden nur die Untersuchungen berücksichtigt, deren Studienqualität höher ist, da nicht anzunehmen ist, dass die Studien niedrigerer Qualität validere Ergebnisse liefern. Kriterien zur Einschätzung der Studienqualität sollen aus den oben besprochenen Reviews entwickelt werden. Die Kriterien zur Einschätzung der Studienqualität betreffen die interne Validität der Studien. Interne Validität kann wie folgt definiert werden: „[The] truthfulness with which statements can be made about whether there is a causal relationship from one variable to another in the form in which the variables were manipulated or measured” (Wortman 1994: 99). Die hier interessierende kausale Beziehung ist die zwischen der Trägerschaft eines Krankenhauses und dessen Effizienz. Diese kausale Beziehung kann durch verschiedene Faktoren verzerrt bzw. ungenau wiedergegeben werden. Das Ziel des systematischen Reviews soll es sein, nur solche Studien aufzunehmen, die diese kausale Beziehung so genau wie möglich abbilden und für verzerrende Faktoren kontrollieren. Diese werden im Folgenden besprochen. Die verglichenen Literaturreviews zeigen wichtige methodische Aspekte des Vergleichs von Krankenhäusern in unterschiedlicher Trägerschaft auf. Mit Ausnahme der beiden Reviews von Devereaux et al. (2002) und Devereaux et al. (2004) und dem Review von Hollingsworth (2003) weisen alle anderen Reviews darauf hin, dass wie auch immer geartete Unterschiede im Verhalten der verschiedenen Träger (und mithin auch ihre Effizienz) nicht „an sich“ existieren, sondern dass der jeweilige regulative Kontext und die Frage, ob Wettbewerb zwischen den Trägern herrscht, von großer Bedeutung sind.77 Wettbewerb wirkt nicht in eine bestimmte Richtung. Currie, Donaldson, & Lu (2003) weisen darauf hin, dass Wettbewerb unter den Bedingungen des Selbstkostendeckungsprinzips eher zu „medical arms race“ Phänomenen führt, während der Wettbewerb unter prospektiver Vergütung eher Kostensenkungen zur Folge hat (ebda.: 232, vgl. auch zur Rolle des Wettbewerbs zwischen Krankenhäusern: Sloan 2000: 1167f.). Es zeigt sich, dass das Ausmaß des Wettbewerbs eine wichtige konfundierende Variable ist und somit im Studiendesign enthalten sein sollte. 77

Der Review von Devereaux et al. (2004) wurde dafür kritisiert, dass dort die Rolle des Wettbewerbs ignoriert wird und eine Berücksichtigung dieses Aspekts zu einem anderen Ergebnis geführt hätte (Richman 2004). In einer Replik auf die Kritik antwortete Devereaux, dass drei der acht in die Meta-Analyse eingeschlossenen Studien für Wettbewerb kontrollieren. Allerdings kommen auch diese Studien zu dem Ergebnis, dass die Vergütungen an For-Profit Krankenhäuser höher sind (Devereaux, Stoddart, & Cook 2004).

105

Ein wichtiger weiterer konfundierender Faktor hat damit zu tun, ob ein Krankenhaus in einem Krankenhausverbund organisiert ist oder nicht. Wie in Kapitel 2.3 von Teil B dargestellt, schließt sich ein erheblicher Teil der US-amerikanischen Krankenhäuser in Verbünden zusammen. Empirische Untersuchungen, die diesen Faktor in ihrem Design berücksichtigen, werden im Rahmen dieser Arbeit als qualitativ höher eingestuft als Studien, die dies nicht tun. Empirische Studien in den USA, die Trägerunterschiede zum Gegenstand haben, kontrollieren üblicherweise für den Case Mix, also für das in einem Krankenhaus behandelte Patientenspektrum. Darauf wird in den Reviews praktisch nicht mehr eingegangen. Trotzdem ist es ein wichtiger Faktor und nur solche Studien, die für den Casemix adjustieren, werden in den Review aufgenommen. Offensichtlich sind die genannten nicht die einzigen Faktoren, die die Kausalbeziehung zwischen dem Trägerstatus und der Effizienz eines Krankenhauses beeinflussen können. Andere Faktoren sind demgegenüber aber schwerer zu messen und finden sich in der Literatur nicht so häufig. Beispielsweise betrifft ein wichtiges methodisches Problem in diesem Kontext die Messung der Kosten. Kosten können nach Trägerart systematisch variieren, etwa bedingt durch die Steuergesetzgebung und damit auch die Ergebnisse von Vergleichen zwischen Trägern verzerren (Sloan 2000: 1156). Hier findet sich aber kein klares Abgrenzungskriterium (wie beispielsweise Differenzierung Krankenhausverbund ja/nein), darum wird dieser Aspekt bei den Einschlusskriterien nicht berücksichtigt. Die in den Review aufgenommenen Studien sollen auch daraufhin untersucht werden, für welche sonstigen Faktoren sie adjustieren. Damit werden für den systematischen Review folgende Einschlusskriterien formuliert: ƒ

ƒ ƒ

Es werden nur empirische Studien aufgenommen, die sich auf AkutKrankenhäuser in den Vereinigten Staaten beziehen und die die Effizienz von nonprofit, forprofit und öffentlichen Krankenhäusern untersuchen (es werden auch Studien aufgenommen, die nur zwei der drei Trägerkategorien miteinander vergleichen – allerdings muss eine der beiden Kategorien „forprofit“ sein). Es werden nur Studien aufgenommen, die die Kosten eines Krankenhauses bzw. der Krankenhausdienstleistungen untersuchen. Es werden nur Studien aufgenommen, die zwischen Krankenhausverbünden und freistehenden Kliniken unterscheiden und für das Ausmaß des Wettbewerbs kontrollieren.

Folgende Studien bzw. Publikationen werden ausgeschlossen: ƒ

106

Editorials, Leserbriefe, Überblicksartikel,

ƒ ƒ ƒ ƒ

Studien, die ausschließlich psychiatrische oder Rehabilitations- oder Lehrkrankenhäuser untersuchen, Studien, die nur einen Teil des Nonprofit-Sektors abdecken (z.B. ausschließlich katholische Krankenhäuser), Studien, die ausschließlich das Preissetzungsverhalten, oder die Profitabilität der Krankenhäuser untersuchen, Studien, deren Untersuchungseinheit nicht auf der Ebene des Krankenhauses liegt (z. B. Gesamtausgaben einer spezifischen Region).

Anders als etwa bei der Suche nach gesundheitsökonomischen Evaluationsstudien, bei der es als ausreichend erscheint, MEDLINE zu durchsuchen (vgl. hierzu: Sassi, Archard, & McDaid 2002), ist es bei der hier interessierenden Fragestellung notwendig, verschiedene Datenbanken zu durchsuchen; dies zeigen die besprochenen Literaturreviews. Es wurden die folgenden Datenbanken durchsucht: MEDLINE (1966 – 2004), EMBASE (1980 – 2004), EconLit (1969 – 2004), Sociological Abstracts (1963 – 2004), ISI Web of Science (1945/54 – 2004), Cochrane Library, Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) und NHS Economic Evaluation Database (NHS EED). Zudem wurden die Literaturverzeichnisse der Literaturreviews und der untersuchten Artikel auf weitere relevante Studien hin durchsucht. Die Suche ergab die folgenden Treffer (Tabelle 12 – die Suchstrategien für die einzelnen Datenbanken sind im Anhang dargestellt). Die Tabelle zeigt, wie viele Treffer in den einzelnen Datenbanken erzielt wurden, wie viele Artikel bestellt und näher betrachtet wurden (nach Abzug der Mehrfachtreffer) und schließlich, wie viele Artikel am Ende ausgewählt wurden. Tabelle 13 gibt einen Überblick über die näher betrachteten Artikel, die Verteilung der Mehrfachtreffer und – bei den empirischen Studien – welche der drei wesentlichen inhaltlichen Einschlusskriterien erfüllt wurden. Es waren nur drei Studien (Donaldson & Gerard 1989; Potter 1998 und Zheng 1999) nicht erhältlich, bei den beiden letzteren handelt es sich um PhD Arbeiten.78 Der Umstand, dass fünf Artikel durch die herkömmliche Suche in Literaturverzeichnissen gefunden wurden, zeigt, dass auf diese nicht verzichtet werden kann, gerade bei einer Thematik, bei der häufig durch Titel und Abstract einer Arbeit nicht klar wird, ob sie für einen Review relevant ist oder nicht. 78

Allerdings ist der Artikel von Potter (Potter 2001) mit großer Wahrscheinlichkeit aus der PhDArbeit von Potter hervorgegangen, da es sich um die gleiche Autorin und die gleiche Thematik handelt. Insofern kann davon ausgegangen werden, dass die PhD-Arbeit die Einschlusskriterien für diesen Review nicht erfüllt. Die Arbeit von Donaldson & Gerard (1989) ist vermutlich hier nicht relevant, da sie nicht in den Review von Currie, Donaldson, & Lu (2003) eingeschlossen wurde, obwohl ein Autor (Cam Donaldson) an beiden Arbeiten beteiligt war.

107

Tabelle 12: Durchsuchte Datenbanken und gefundene Titel Datenbank

MEDLINE EMBASE EconLit Sociological Abstracts ISI Web of Science Cochrane Library The Cochrane Database of Systematic Reviews Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) NHS Economic evaluation database (NHS EED) Suche in Literaturverzeichnissen

Ursprüngliche Treffer (Abstract gelesen wenn vorhanden) 4272 1383 301 176 482

Davon bestellt

Letztendlich ausgewählt

69 26 24 4 33

134

0

22

(1)79

184 -

0 28

6 1 2 0 3

5

Von den 186 durchgesehenen Artikeln erfüllen 17 Arbeiten die Einschlusskriterien. Es wurde für diese 17 Arbeiten ein Auswertungsbogen erstellt, der die folgenden Informationen aus den jeweiligen Studien extrahiert: ƒ ƒ

die untersuchten und verglichenen Eigentümerarten, Art und Umfang der Daten und auf welche Datenquelle sich die Studie primär bezieht, die Raumbezogenheit (z.B. USA oder einzelne Bundesstaaten),

79

Von den im vorangegangenen Abschnitt besprochenen Literaturreviews wurde nur Devereaux et al. (2002) in DARE gefunden. In der Cochrane Library und in NHS EED wurde keiner dieser Literaturreviews gefunden.

108

Tabelle 13: Über Datenbanken und Durchsicht von Literaturverzeichnissen gefundene Artikel und Kriterien ihres jeweiligen Ein- oder Ausschlusses Studie

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.

MEDLINE o.V. 1983 Altman & Shactman 1997a Altman & Shactman 1997b Arrington & Haddock 1990* Bays 1979* z Becker & Sloan 1985z + Becker & Potter 2002* Blackstone & Fuhr, Jr. 1986* Brown, III 2003 Carey 2003* z Chirikos 1992 Clark 1980 Cleverley & Muller 1982 Correia 1985 Coyne 1985a Coyne 1985b Duggan 2002 z + Epstein 1997 Ermann & Gabel 1984 Eskoz & Peddecord 1985 Folland & Hofler 2001* z + Freund et al. 1985* Friedman & Shortell 1988z Gray & McNerney 1986* Gray 1987 Greene 1999 Greene 1988 Herzlinger & Krasker 1987 Hirth 1997 z # Hoerger 1991* + Jay 1985

Kontrolle für Wettbewerb

Differenzierung Klinikkette ja/nein

Risikoadjustierung /ja/nein

keine empirische Studie keine empirische Studie keine empirische Studie nein ja ja nein ja ja nein ja ja ja ja ja keine empirische Studie ja nein ja ja ja ja ja nein ja keine empirische Studie es werden auch Pflegeheime untersucht keine empirische Studie Effizienz wird nicht untersucht nein ja nein Effizienz wird nicht untersucht keine empirische Studie Literaturreview nein nein ja nein ja ja nein nein ja ja ja ja keine empirische Studie keine empirische Studie keine empirische Studie keine empirische Studie nein ja ja keine empirische Studie Effizienz wird nicht untersucht keine empirische Studie

Einschluss ja/nein

nein nein nein nein nein nein ja nein nein ja nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein ja nein nein nein nein nein nein nein nein

109

noch Tabelle 13 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64.

110

Johnson 1997 Kauer & Silvers 1991 Keeler, Melnick, & Zwanziger 1999 z + Kessler & McClellan 2002 z + Kralewski, Gifford, & Porter 1988* Li & Rosenman 2001b + Lynk & Neumann 1999 Mark 1984 McKay, Deily, & Dorner 2002*

nein

keine empirische Studie ja nein

nein nein

Effizienz wird nicht untersucht

nein

es werden nur Preise untersucht (DRGVergütung)

nein

Effizienz wird nicht untersucht

nein

nein nein ja Effizienz wird nicht untersucht keine empirische Studie

nein nein nein

z+

ja

McLafferty 1982 Menendez 1999 Menke 1997* z + Mick 1999 Miller 1997 Ozcan, Luke, & Haksever 1992

Effizienz wird nicht untersucht keine empirische Studie ja ja ja keine empirische Studie keine empirische Studie

nein nein ja nein nein

ja

nein

z

Packard 1999 Pattison & Katz 1983* Potter 2001 z # Register, Sharp, & Bivin 1985* Relman 1983* Renn et al. 1985z Ruchlin & Leveson 1974 Sear 1991* Shukla, Pestian, & Clement 1997z Silverman, Skinner, & Fisher 1999* z Sloan, Morrisey, & Valvona 1987 Sloan et al. 2001 z + Sorrentino 1989 Valdmanis 1990 z Valvona & Sloan 1988* Walker 1993 Watt et al. 1986a* z Webb 1989

ja

nein

keine empirische Studie nein nein nein keine empirische Studie ja ja nein nein nein ja nein ja nein

nein

ja

ja

ja

ja

ja ja ja

nein nein nein nein nein ja nein nein

ja

nein

ja ja ja

Untersuchungseinheit ist nicht das individuelle Krankenhaus

nein

Effizienz wird nicht untersucht

nein

ja nein ja nein nein ja nein nein ja Effizienz wird nicht untersucht nein nein nein nein nein ja keine empirische Studie

nein nein nein nein nein nein nein

noch Tabelle 13 65. 66. 67. 68. 69.

Williamson, Jr. 1984 Woolhandler & Himmelstein 1997* z # Woolhandler & Himmelstein 1999 Young 1989 Zinberg 1999

87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95.

EMBASE Baker et al. 2000z Bazzoli et al. 2000z Broyles, Johnson, & Jones 1992 Chang & Tuckman 1988 Coyne 1980 Dougherty 1990 Duckett 2001 Fein 1990 Gapenski, Vogel, & Langland 1993 z Gautam, Campbell, & Arrington 1996 Haddock, Arrington, & Skelton 1989 Hay 2003 Kane 1993 Kuttner 1996 Kuttner 1996 Lave & Frank 1990 Lewin, Derzon, & Margulies 1981 Mor et al. 1997 Ozcan & Luke 1993 z Prince & Ramanan 1992 Rosko 2001a z + Shelton 2001 Sloan & Valvona 1986 Sloan & Vraciu 1983 West 1998 Younis, Rice, & Barkoulas 2001

96.

ISI Web of Science Anders 1993

70. 71. 72. 73 74. 75. 76. 77. 78. 79.

80. 81. 82. 83. 84. 85. 86.

keine empirische Studie nein

nein

nein ja

nein

keine empirische Studie

nein

nein nein keine empirische Studie

nein nein

Literatureview nein ja ja ja ja ja Effizienz wird nicht untersucht nein ja nein keine empirische Studie keine empirische Studie keine empirische Studie

nein nein ja nein nein nein nein nein

es geht um Profitabilität

nein

nein

nein

ja

ja

nein

nein

ja

ja

nein

Effizienz wird nicht untersucht betrifft nur Lehrkrankenhäuser Effizienz wird nicht untersucht Effizienz wird nicht untersucht nein nein ja

nein nein nein nein nein

nein

nein

nein

ja

Effizienz wird nicht untersucht nein ja ja keine Träger vergleichende Studie ja nein ja Effizienz wird nicht untersucht ja nein ja nein ja nein Effizienz wird nicht untersucht nein nein ja

nein nein nein nein nein nein nein nein nein

nein

nein

nein

ja

111

noch Tabelle 13 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112.

113. 114. 115. 116. 117. 118. 119. 120. 121. 122. 123. 124. 125.

Banks 1996+ Bradford & Craycraft 1996 Bruning & Register 1989 Burgess, Jr. & Wilson 1996 Burgess, Jr. & Wilson 1998 Chern & Wan 2000 Chirikos & Sear 1994 Currie, Donaldson, & Lu 2003 Devereaux et al. 2004 Duggan 2000 + Fournier & Mitchell 1997 + Frech & Mobley 2000 Kushman & Nuckton 1977 Li & Rosenman 2001a Marsteller, Bovbjerg, & Nichols 1998 McCue, Clement, & Hoerger 1993 McCue 1997 Mobley & Bradford 1997 + Mobley & Magnussen 1998 Mobley 1997 Mobley 2003 Mukamel, Zwanziger, & Bamezai 2002 Needleman 2001 Register & Bruning 1987 + Reinhardt 2000 Rosko 2001b Rushing 1974 # Vaillancourt Rosenau & Linder 2003 Valdmanis 1992+

126.

Wang et al. 1999

127.

Wilcox-Gok 2002+ Zwanziger, Melnick, & Bamezai 2000 EconLit Burgess, Jr. & Wilson 1995

128.

129.

112

keine Träger vergleichende Studie keine Träger vergleichende Studie ja ja ja nein nein ja ja nein ja keine Träger vergleichende Studie ja nein ja Literaturüberblick Literaturüberblick Effizienz wird nicht untersucht nein ja ja ja nein ja Effizienz wird nicht untersucht nein nein ja

nein nein ja nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein

Literaturreview

nein

Es werden nur psychiatrische Krankenhäuser untersucht nein ja ja Effizienz wird nicht untersucht keine Träger vergleichende Studie Effizienz wird nicht untersucht Effizienz wird nicht untersucht ja

nein

ja

nein nein nein nein nein nein nein

keine empirische Studie nein ja keine empirische Studie ja ja ja nein nein nein

nein nein nein ja nein

Literaturreview

nein

keine FP Krankenhäuser im Vergleich Untersuchungseinheit ist nicht das individuelle Krankenhaus ja ja ja

nein nein

es geht nicht um Effizienz

nein

nein

nein

nein

ja

ja

nein

noch Tabelle 13

131. 132. 133. 134. 135. 136. 137. 138. 139. 140. 141. 142. 143. 144.

Chan, Feldman, & Manning 1999 Coelen 1986 Cutler 2000 Cutler & Berndt 2001 Deily, McKay, & Dorner 2000 Donaldson & Gerard 1989a Dranove & Ludwick 1999 Ferrier & Valdmanis 1996 Fichtenbaum 1983 Furubotn & Richter 1988 Mitchell, Spetz, & Seago 2001 Pattison 1986 Pauly 1988 Register & Sharp 1989 Vaillancourt Rosenau 2003

145.

Rosko 2004

146. 147 148. 149. 150 151. 152.

Santerre & Bennett 1992 Skinner & Wennberg 2000 Sloan & Becker 1981 Sloan 1998 Sloan 2000 Watt et al. 1986b Young, Desai, & Hellinger 2000

153. 154. 155. 156. 157. 158. 159. 160. 161. 162. 163.

130.

keine Träger vergleichende Studie

nein

nein ja ja Sammelband, keine Artikel ausgewählt Sammelband, keine Artikel ausgewählt nein ja ja nicht erhältlich es geht nicht um Effizienz nein nein ja nein ja nein Sammelband, keine Artikel ausgewählt keine Träger vergleichende Studie nein ja ja nein nein nein keine Träger vergleichende Studie Literaturreview es werden nur Lehrkrankenhäuser untersucht ja ja ja nein nein ja nein nein ja Literaturreview Literaturreview ja ja ja keine Träger vergleichende Studie

nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein

Sociological Abstracts Bergstrand 1982 Potter 1998 Rushing 1976 Zheng 1999

keine Träger vergleichende Studie nicht erhältlich es geht nicht um Effizienz nicht erhältlich

nein nein nein nein

Sonstige Artikel Bamezai et al. 1999 Bitran & Valor-Sabatier 1987 Carter, Massa, & Power 1997 Cleverley 1992 Clement & Grazier 2001 Clement et al. 1997 Coyne 1982

nein ja ja keine Träger vergleichende Studie ja ja ja es geht nicht um Effizienz ja ja ja ja ja ja keine Träger vergleichende Studie

nein nein ja nein ja ja nein

nein ja nein nein nein nein ja nein

113

noch Tabelle 13 164. 165. 166.

172. 173. 174. 175. 176. 177. 178. 179. 180.

Cowing & Holtmann 1983 Fournier & Mitchell 1992 Frank & Salkever 1994 Grannemann, Brown, & Pauly 1986 Grosskopf & Valdmanis 1987 Koop, Osiewalski, & Steel 1997 Kwon et al. 1999 Manheim, Bazzoli, & Sohn 1994 Meurer et al. 1998 Mobley 1998 Morey, Fine, & Loree 1990 Noether 1987; Noether 1988 Ogur 1974 Register, Sharp, & Stevens 1988 Robinson & Luft 1985 Rosko 1999 Schweitzer & Rafferty 1976

181.

Taylor, Whellan, & Sloan 1999

182. 183. 184.

Vita 1990 Vitaliano & Toren 1996 Wilson & Jadlow 1982 Zuckerman, Hadley, & Iezzoni 1994 Zwanziger & Melnick 1988

167. 168. 169. 170. 171.

185. 186.

nein ja nein

nein ja Literaturüberblick nein

nein nein

nein nein es geht nicht um Effizienz ja nein

ja ja

nein ja nein

ja

nein

ja ja

nein nein nein nein

ja

es geht nicht um Effizienz ja nein ja nein nein ja ja ja ja nein nein ja nein nein ja ja nein ja ja nein ja nein nein ja es werden nur Lehrkrankenhäuser untersucht nein ja ja nein nein ja ja nein ja nein nein ja ja

nein

ja

nein nein nein ja nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein

Treffer in EMBASE, z Treffer in ISI Web of Science, + Treffer in EconLit, # Treffer in Sociological Abstracts *

ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

114

der Zeitraum auf den sich die ausgewerteten Daten beziehen, die Art der Risikoadjustierung, die Art der Konzeptionalisierung von Krankenhausverbünden und freistehenden Krankenhäusern, die Art und Weise wie Wettbewerb gemessen wird, die Methode der Effizienzmessung, welche sonstigen Variablen zur Erklärung herangezogen wurden, die Art und Weise, wie die abhängige Variable spezifiziert wurde und die Ergebnisse der Studie in Bezug auf Effizienzunterschiede/die Wirkung von Wettbewerb und Krankenhausverbünden.

Tabelle 14 gibt die wesentlichen Ergebnisse der 17 Studien in Bezug auf Unterschiede zwischen den Trägern, die Wirkung von Wettbewerb und Unterschiede zwischen freistehenden und Klinikverbünden wieder. Trotz sehr restriktiver Einschlusskriterien und daraus folgender geringer Anzahl von nur 17 zu besprechenden Studien sieht sich eine Zusammenfassung der Studienergebnisse mit erheblichen Problemen konfrontiert. Eine Meta-Analyse der Ergebnisse verbietet sich, da die Forschungsdesigns, die verwendeten Methoden und auch die jeweiligen abhängigen Variablen zu unterschiedlich sind. Selbst ein einfacher VoteCount (mit den Kategorien „for-profit Krankenhäuser sind effizienter“, „nonprofit Krankenhäuser sind effizienter“ und „kein Unterschied/indifferent“), der entscheiden soll, zu welchem Ergebnis die Mehrheit der Studien kommt, ist nicht einfach zu machen: Es muss zunächst geklärt werden, wie klassifiziert wird. Folgende Zuordnungsregeln für den Vote-Count werden formuliert: 1.

2.

3.

Untersucht eine Studie die Organisationsformen Krankenhausverbund und freistehende Krankenhäuser jeweils getrennt, so wird für die Zuordnung die Organisationsform herangezogen, die die meisten Fälle enthält. Es werden nur signifikante Werte interpretiert, deuten die nicht signifikanten Werte einer Studie auf einen Unterschied hin, wird die Studie als indifferent gewertet. Untersucht eine Studie mehrere Kostenblöcke (z.B. Kosten der Verwaltung, Kosten für medizinische Leistungen), wird der größte Kostenblock zur Klassifikation herangezogen.

Im so verstandenen Sinne kommt die Mehrheit der Studien (nämlich neun) zu dem Ergebnis, dass es in Bezug auf Kostengünstigkeit/Effizienz80 keine Unterschiede zwischen den einzelnen Trägergruppen gibt. Dagegen weisen fünf Studien for-profit Krankenhäuser als die effizienteren aus und drei Studien zeigen nonprofit Krankenhäuser als die effizienteren an. Freilich sollte an dieser Stelle problematisiert werden, dass das Ergebnis des Vote-Counts offensichtlich von der zugrunde liegenden Klassifikation abhängt. Drei Arbeiten (Becker & Potter 2002; Menke 1997 und Wilcox-Gok 2002) kommen zu dem Ergebnis, dass es Unterschiede zwischen freistehenden Krankenhäusern und Krankenhausverbünden hinsichtlich der Trägerschaft gibt. Von ihnen ist die Arbeit von Menke die einzige, die Unterschiede zwischen freistehenden Krankenhäusern81 feststellt, 80

81

Die meisten Studien greifen bei der Messung der Effizienz auf verschiedene Formen der Regressionsanalyse zurück, die am häufigsten vorkommenden Spezifikationen der abhängigen Variablen sind Kosten pro Fall und Gesamtkosten des Krankenhauses (vgl. Anhang D). Die Kosten der For-Profit Krankenhäuser liegen dabei um 28% und die der Nonprofit Krankenhäuser um 11% höher als die der öffentlichen Krankenhäuser (Menke 1997: 192).

115

aber keine zwischen Krankenhausverbünden. Die freistehenden Krankenhäuser stellen 58% der von Menke untersuchten Krankenhäuser (Menke 1997: 185) und werden darum hier für die Klassifikation herangezogen und als „nonprofit Krankenhäuser sind effizienter“ gewertet. Der Review von Currie, Donaldson, & Lu (2003) wertete dagegen diese Studie als indifferent, eben weil sie in Bezug auf Verbünde und freistehende Krankenhäuser zu unterschiedlichen Ergebnissen kommt, der Review von Vaillancourt Rosenau (2003) stuft die Studie als „nonprofit superior“ ein.82 Die Studie von Carter, Massa, & Power (1997) wird hier zu den Arbeiten gezählt, die schließen, dass for-profit Krankenhäuser effizienter sind, da sie zwar einerseits zu dem Ergebnis kommt, dass die administrativen Kosten in for-profit Krankenhäusern höher sind, andererseits aber die Kosten der Krankenbehandlung (die einen deutlich höheren Anteil an den Gesamtkosten haben als die administrativen Kosten) der for-profit Krankenhäuser niedriger sind.83 Wenn man der Frage nachgeht, ob sich Studien mit unterschiedlich gerichteten Ergebnissen anhand bestimmter Dimensionen unterscheiden, lässt sich kein bestimmtes Muster erkennen. So ist das Durchschnittsjahr (arithmetisches Mittel der Jahre die die einzelnen Studien untersuchen) der Arbeiten sowohl mit dem Ergebnis „for-profit Krankenhäuser sind effizienter“ als auch „nonprofit Krankenhäuser sind effizienter“ 1991 (für Studien mit dem Ergebnis „indifferent“ ist das Durchschnittsjahr 1985). Auch unterscheiden sich die Studien mit unterschiedlichen Ergebnissen nicht hinsichtlich der Verwendung spezifischer Methoden. Es ist allerdings bemerkenswert, dass von den 17 ausgewählten Arbeiten nur zwei Studien (Carter, Massa, & Power 1997 und Santerre & Bennett 1992) Krankenhäuser im Bundesstaat Texas untersuchen und beide zu dem Ergebnis kommen, dass for-profit Krankenhäuser effizienter sind.84 Obwohl es eine so umfangreiche Forschungstätigkeit zu Trägerunterschieden von Krankenhäusern in den USA gibt, sind im Rahmen des systematischen Reviews keine Studien aufgefallen, die der Frage nachgehen, ob sich unterschiedliche regulative Kontexte in verschiedenen Bundesstaaten der USA unterschiedlich auf die Effizienz der einzelnen Träger auswirken.

82

83 84

116

Die Autorin selbst (Menke) sieht das Ergebnis ihrer Studie als Beleg gegen das Postulat der Property Rights Theorie, dass For-Profit Krankenhäuser effizienter als Nonprofit Krankenhäuser sind (Menke 1997: 192). Vermutlich wegen der höheren administrativen Kosten wurde diese Studie von Vaillancourt Rosenau (2003) als „indifferent“ gewertet. Santerre und Bennett führen an, dass es unklar ist, ob ihre Ergebnisse über Texas hinaus verallgemeinert werden können, da sich Marktbedingungen und das regulatorische Umfeld zwischen den einzelnen amerikanischen Bundesstaaten erheblich unterscheiden (Santerre & Bennett 1992: 216).

Es sind im Wesentlichen fünf Faktoren, die die Natur und das Ausmaß des Wettbewerbs zwischen Akteuren bestimmen: die Intensität der Rivalität zwischen den Akteuren, die Verhandlungsmacht der Kunden/Kostenträger, die Verhandlungsmacht der Zulieferer, der Grad zu dem das erzeugte Gut bzw. die angebotene Dienstleistung substituierbar ist und die Schwierigkeit, Marktzutritt zu erlangen (vgl. zu diesen fünf Faktoren ausführlich: Porter 1980). Wenn in den hier eingeschlossenen Studien Wettbewerb im Rahmen eines Forschungsdesigns operationalisiert wird, so werden die Aspekte Ausmaß der Rivalität zwischen den Akteuren und Verhandlungsmacht der Kunden/Kostenträger beleuchtet.85 Das Ausmaß der Rivalität zwischen den Krankenhäusern wird in den meisten hier eingeschlossenen Studien durch den Herfindahl-Hirschman Index86 gemessen (vgl. Anhang D zur genauen Darstellung, wie die Konkurrenz zwischen den Krankenhäusern in den einzelnen Studien gemessen wurde). Von den 17 Studien kommen acht zu dem Ergebnis, dass intensivere Konkurrenz zu höheren Kosten führt, drei kommen zu dem Schluss dass intensivere Konkurrenz zu niedrigeren Kosten führt und bei sechs Studien haben die Variablen, die die Intensität des Wettbewerbs angeben, keinen Einfluss auf die Kosten. Von den acht, die schließen, dass Wettbewerb zu höheren Kosten führt, untersuchen nur drei die Jahre 1985 oder davor, insofern bestätigt sich in diesem Review die Aussage von Currie, Donaldson, & Lu (2003) nicht, dass intensivere Konkurrenz nach 1985 zu Kostenminderungen führt. Die Studie von Santerre & Bennett (1992) ist die einzige, die für die Trägergruppen getrennt untersucht, wie sich zunehmende Konkurrenz auf die einzelnen Träger auswirkt. Hier zeigt sich, dass zunehmende Konkurrenz nur bei den nonprofit Krankenhäusern zu höheren Kosten führt, während dieser Effekt bei for-profit und öffentlichen Krankenhäusern nicht eintritt. In Bezug auf die Verhandlungsmacht der Kostenträger ist – wie weiter oben gezeigt, die Zunahme von Managed Care Organisationen im US-amerikanischen Gesundheitswesen von Bedeutung. Fünf Studien untersuchten, ob eine höhere Verbreitung von HMO Organisationen bzw. in HMOs eingeschriebene Menschen sich auf die Kosten der Krankenhäuser auswirkt. Hier zeigt sich in allen 85

86

Zwei Studien (Clement et al. 1997; Friedman & Shortell 1988) gehen zudem auf die Substituierbarkeit der erbrachten Dienstleistung ein, indem sie die Anzahl der ambulanten Konkurrenten als erklärende Variable in ihre Regressionsmodelle einfließen lassen. Der Herfindahl-Hirschman Index ist eine Kennziffer zur Messung der Konzentration in einem Bereich. Die Studien messen üblicherweise die Konzentration von Krankenhausbetten, -fällen oder Pflegetagen in einer bestimmten Region, dabei wird unterstellt, dass eine geringere Konzentration mit mehr Wettbewerb einhergeht (vgl. zum Herfindahl-Hirschman Index als Maßzahl zur Messung der Intensität des Wettbewerbs Folland, Goodman, & Stano 2004: 354f., vgl. zu einer methodischen Kritik an dieser Form der Messung der Intensität des Wettbewerbs: Kessler & McClellan 2000: 582).

117

Studien ein einheitliches Bild: Je größer der HMO Durchdringungsgrad, desto niedriger die Kosten. Dagegen sind die Ergebnisse bezüglich der Mitgliedschaft in einem Krankenhausverbund heterogener (in den meisten Fällen greifen die Autoren bei der Definition von Krankenhausverbund auf die Definition der AHA zurück). Acht Studien kommen zu dem Ergebnis, dass die Mitgliedschaft in einem Verbund keinen Einfluss auf die Kosten eines Krankenhauses hat.87 Jeweils vier Studien kommen zu dem Ergebnis, dass Krankenhäuser in Verbünden effizienter und ineffizienter sind. Zwei Studien (Fournier & Mitchell 1992; Wilcox-Gok 2002) haben den Nachteil, dass sie nur auf der for-profit Seite Krankenhäuser in Verbünden untersuchen, auf der nonprofit Seite dagegen nicht. Dies ist vermutlich auf den geringen Stichprobenumfang bei beiden Studien zurückzuführen, wird aber in ihnen nicht erwähnt. Diese beiden Studien sind aber vor allem unter dem folgenden Aspekt bemerkenswert: Obwohl beide nur Krankenhäuser in Florida und einen ähnlichen Zeitraum untersuchen (Fournier & Mitchell: 1984 – 1986, Wilcox-Gok: 1984 – 1987), kommen sie zu entgegengesetzten Ergebnissen. Bei Fournier & Mitchell haben private for-profit Krankenhausverbünde die niedrigsten Kosten und bei Wilcox-Gok die höchsten. Dies lässt darauf schließen, dass unterschiedliche Ergebnisse zwischen Studien nicht nur abhängig von Raum und Zeit sind (und damit von unterschiedlichen regulativen Kontexten, Vergütungsmechanismen, Verhandlungsmacht der Kostenträger etc.), sondern eben auch von dem jeweiligen ökonometrischen Modell und der konkreten Auswahl und Operationalisierung der erklärenden Variablen (wie bereits erwähnt, werden jedoch die zugrunde liegenden Methoden in diesem Review weitgehend ausgeblendet). Zusammenfassend kann man feststellen, dass bei einem systematischen Literaturreview wie diesem mit restriktiven Einschlusskriterien nur unter Einbezug zweier wichtiger potentieller konfundierenden Variablen das Ergebnis des Überblicks in die gleiche Richtung geht wie die Reviews von Sloan (2000) und Currie, Donaldson, & Lu (2003): Die Mehrheit der Studien kommt zu dem Ergebnis, dass es keine Unterschiede zwischen den Trägern gibt. Ein Vergleich der eingeschlossen Arbeiten mit den Literaturreviews von Currie, Donaldson, & Lu (2003) und Vaillancourt Rosenau (2003), die beide den Anspruch erheben, einen vollständigen Überblick über die Literatur abzugeben, zeitigt zunächst einmal das Ergebnis, dass ein nicht unerheblicher Teil der Studien in Tabelle 14 in den beiden Reviews nicht berücksichtigt wird (die Tabelle weist aus, welche Artikel in den jeweiligen Reviews fehlen). Das bedeutet, dass diese Reviews ihrem Anspruch auf Universalität nicht gerecht werden (bzw. verstärkt noch diesen Ein87

118

Eine Studie (Friedman & Shortell 1988) untersucht dagegen ausschließlich Krankenhäuser in Verbünden und kann darum keine Aussagen zu Unterschieden treffen.

druck, da, wie weiter oben gezeigt wurde, schon der Vergleich der Reviews verdeutlicht, dass sie nicht umfassend sind). Insofern rechtfertigt sich im Nachhinein der Aufwand, einen erneuten systematischen Review unternommen zu haben, da dadurch mehr einschlägige Studien entdeckt werden konnten. Der wichtigste Grund, warum die anderen Literaturreviews bestimmte Studien nicht einbezogen, ist vermutlich darin zu suchen, dass – wie bereits erwähnt – häufig aus dem Titel eines Artikels bzw. aus dessen Abstract nicht hervorgeht, dass in ihm for-profit und nonprofit Krankenhäuser miteinander verglichen werden (z.B. Santerre & Bennett 1992).88 Ein wichtiger Grund für unterschiedliche Ergebnisse von systematischen Reviews zu gleichen Fragestellungen ist sicherlich in unterschiedlichen Einschlusskriterien zu suchen. Ein wichtiger Aspekt in diesem Zusammenhang ist, dass im Review von Vaillancourt Rosenau (2003) unter Kostenperformanz („cost performance“) Studien enthalten sind, die sowohl Preis- als auch Kostenunterschiede zwischen Trägern untersuchen und man annehmen kann, dass tendenziell mehr Arbeiten zu dem Schluss kommen, dass die Preise für medizinische Leistungen in forprofit Krankenhäusern höher sind – vgl. den systematischen Review von Devereaux et al. (2004). In Bezug auf die Ergebnisse dieses systematischen Reviews kann man folgende zentralen Elemente zusammenfassend festhalten: ƒ

ƒ

ƒ

Die meisten hier eingeschlossen Studien kommen zu dem Ergebnis, dass es keine Unterschiede bezüglich der Effizienz zwischen unterschiedlichen Krankenhausträgern gibt. Mehr Studien kommen zu dem Ergebnis, dass forprofit Krankenhäuser effizienter sind als nonprofit Krankenhäuser. Wenn Wettbewerb als erklärende Variable in die Studien in der Form eingeht, dass die Intensität des Wettbewerbs über die Konzentration (etwa: Krankenhausfälle oder Pflegetage) gemessen wird, so kommt die relative Mehrheit (acht) der Studien zu dem Ergebnis, dass intensiverer Wettbewerb die Kosten erhöht. Ein höherer Durchdringungsgrad an HMOs führt dagegen in allen Studien zu niedrigeren Kosten. Die relative Mehrheit der eingeschlossenen Studien kommt zu dem Ergebnis, dass es in Bezug auf Kostengünstigkeit keinen Unterschied macht, ob ein Krankenhaus in einem Verbund organisiert ist oder nicht.

In Bezug auf Schlussfolgerungen hinsichtlich der Durchführung einer systematischen Literaturrecherche von Studien, die der Frage nach Kostenunterschieden 88

Da sich das Auffinden, aller relevanten Artikel als so schwierig darstellt, ist anzunehmen, dass auch hier nicht alle Artikel gefunden werden konnten. Dennoch kommt dieser Review diesem Ziel deutlich näher als die Reviews von Currie, Donaldson, & Lu (2003) und Vaillancourt Rosenau (2003).

119

zwischen Krankenhäusern in unterschiedlicher Trägerschaft nachgehen, kann man folgendes feststellen: Paradoxerweise sollte man bei einer systematischen Suche nach Trägerunterschieden auf die Verwendung von Suchbegriffen wie „for-profit“ oder „nonprofit“ verzichten, da ansonsten viele Studien nicht gefunden werden können.89 Es zeigte sich hier auch, dass die einzelnen Studien im Rahmen eines Vote-Counts teilweise nicht eindeutig klassifiziert werden können bzw. dass es zumindest erforderlich ist, eindeutig festzulegen, wie die Zuordnungsregeln sind. In diesem Review war es nicht möglich, eine Meta-Analyse durchzuführen. Offensichtlich ist es ein Vorteil, den Aussagehalt bzw. Ergebnisse von vielen Studien mit nur einer Kennziffer wiedergeben zu können. Der hier eingeschlagene Weg ist ein Mittelweg zwischen den Meta-Analysen von Devereaux et al. (2002) und (2004) mit noch restriktiveren Einschlusskriterien, um eine MetaAnalyse machen zu können, und den Literaturreviews von Currie, Donaldson, & Lu (2003) und Vaillancourt Rosenau (2003), die den Anspruch erheben, alle Studien zu einer Fragestellung zu erfassen und dann mittels eines Vote-Counts zu ermitteln, zu welchem Ergebnis die Mehrheit der Studien kommt.90 Der hier eingeschlagene Weg hat den Vorteil, dass er auch noch eine inhaltliche Diskussion der einzelnen Studien zulässt.91 Diese ermöglicht auch das Aufdecken von bisher gar nicht oder selten bearbeiteten Fragestellungen, bei ansonsten reichlich vorhandener Forschungstätigkeit. Hierzu gehören besonders die beiden folgenden Themenkreise: ƒ ƒ

89 90

91

120

Santerre & Bennett 1992 fanden heraus, dass mehr Wettbewerb nur bei nonprofit Krankenhäusern zu höheren Kosten führt. Würde sich dieses Ergebnis auch in weiteren Studien finden? Keine Studie untersucht explizit, ob sich unterschiedliche regulative Kontexte in verschiedenen Bundesstaaten auf die Kosten der Träger (bzw. Unterschiede zwischen den Kosten der verschiedenen Träger) auswirkten.

Verzichtet man auf solche Suchbegriffe, so ergibt sich freilich eine viel höhere Trefferzahl in den Datenbanken, die von einer einzelnen Person kaum mehr zu bewältigen ist. Wobei hier die Auffassung vertreten wird, dass die Einschlusskriterien des Reviews von Vaillancourt Rosenau (2003) zu breit sind (insbesondere der gleichzeitige Einbezug von Studien, die Preise und Kosten untersuchen – siehe weiter oben) und mithin besser auf verschiedene Reviews hätten aufgeteilt werden sollen. Dabei können auch Widersprüche zum Vorschein kommen, die bislang nirgends erwähnt wurden, wie etwa die entgegengesetzten Ergebnisse von Fournier & Mitchell (1992) undWilcox-Gok (2002), obwohl beide nur den Bundesstaat Florida und einen ähnlichen Zeitraum untersuchen.

Tabelle 14: Artikel, die die Einschlusskriterien erfüllen und ihre Ergebnisse in Bezug auf Trägerunterschiede, die Rolle des Wettbewerbs und den Einfluss von Krankenhausverbünden

1.

Becker & Potter 2002z

2.

Broyles, Johnson, & Jones 1992z

3.

Bruning & Register 1989z Carey 2003

4.

5.

6.

Carter, Massa, & Power 1997# Clement & Grazier 2001z

for-profit vs. Notfor-profit (öffentlich, wenn vorhanden) kein Unterschied

Je mehr Wettbewerb desto …

kein Unterschied zwischen Forprofit und nonprofit Krankenhäusern (öffentliche Krankenhäuser haben die niedrigste administrative Effizienz kein Unterschied

kein Einfluss der Wettbewerbsvariable

for-profit haben niedrigere Kosten

höhere Kosten

kein Einfluss der Wettbewerbsvariable höhere Kosten/Je größer der HMO Durchdringungsgrad, desto niedriger die Kosten

for-profit

niedrigere Verwaltungsausgaben

kein Unterschied

kein Zusammenhang/Je größer der HMO Durchdringungsgrad, desto niedriger die Kosten höhere Kosten/Je größer der HMO Durchdringungsgrad, desto niedriger die Kosten (gilt nicht für Medicare Empfänger) höhere Kosten (Ausnahme Geburtsleistungen)

7.

Clement et al. 1997z#

Not-for-Profit

8.

Fournier & Mitchell 1992#

for-profit

Krankenhausverbünde versus freistehende Krankenhäuser Krankenhausverbünde sind effizienter (Kosten pro Bett) als freistehende Krankenhäuser Krankenhausverbünde sind administrativ ineffizienter als freistehende Krankenhäuser

kein Einfluss der Krankenhaus-verbundvariable kein Einfluss der Krankenhausverbundvariable/ Centralized Physician/ Insurance Health Systems (vgl. hierzu Anhang B) haben geringere Kosten kein Einfluss der Krankenhausverbundvariable Krankenhausverbünde haben höhere Kosten

kein Einfluss der Krankenhausverbundvariable

FP Krankenhausverbünde sind am kostengünstigsten (keine Aussage möglich zu NFP Verbünden)

121

noch Tabelle 14

9.

Friedman & Shortell 1988

10.

McKay, Deily, & Dorner 2002z Menke 1997

11.

for-profit vs. Notfor-profit (öffentlich, wenn vorhanden) kein Unterschied

Je mehr Wettbewerb desto …

not-for-profit öffentliche KH for-profit NFP KH öffentliche KH FP KH (gilt nur für freistehende Krankenhäuser) kein Unterschied

niedrigere Kosten

12.

Noether 1987, 1988#

13.

Renn et al. 1985

kein Unterschied (öffentliche Krankenhäuser haben die niedrigsten Verwaltungsausgaben pro Fall).

14.

Rosko 2001a

for-profit Krankenhäuser

15.

Santerre & Bennett 1992z#

FP Krankenhäuser sind am kostengünstigsten, öffentliche Krankenhäuser am ungünstigsten.

16.

Watt et al. 1986b#

kein Unterschied

17.

Wilcox-Gok 2002z

kein Unterschied

z #

höhere Kosten

höhere Kosten

höhere Kosten/Je größer der HMO Durchdringungsgrad, desto niedriger die Kosten keine Angabe des Wertes der Parameterschätzung und des Signifikanzniveaus zur Wettbewerbsvariablen höher die Effizienz, Je größer der HMO Durchdringungsgrad, desto niedriger die Kosten höher die Kosten für nonprofit Krankenhäuser, für öffentliche Krankenhäuser und FP Krankenhäuser kein Unterschied kein signifikanter Einfluss von Wettbewerb kein signifikanter Einfluss der Wettbewerbsvariable

sollte im Review von Vaillancourt Rosenau (2003) erscheinen, sollte im Review von Currie, Donaldson, & Lu (2003) erscheinen

122

Krankenhausverbünde versus freistehende Krankenhäuser kein Unterschied (die Studie untersucht nur Verbünde) kein Einfluss der Krankenhausverbundvariable Verbünde sind effizienter/ kein Unterschied zwischen FP und NFP Krankenhäusern in Verbünden kein Einfluss der Krankenhausverbundvariable

keine Unterschiede

Krankenhausverbünde sind effizienter als freistehende Krankenhäuser NFP und öffentliche Krankenhausverbünde haben höhere Kosten (kein Unterschied bei FP Krankenhäusern) kein signifikanter Einfluss der Verbundvariable FP Krankenhausverbünde haben signifikant höhere Kosten als NFP

Teil C Krankenhausträgerunterschiede in der Bundesrepublik Deutschland

1 Grundzüge des Gesundheits- und Krankenhauswesens der Bundesrepublik Deutschland Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) in Deutschland geht auf das „Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter“ aus dem Jahr 1883 im Rahmen der von Bismarck initiierten Sozialgesetzgebung (1883 – 1889) zurück (Riesberg & Busse 2003). In ihren Ursprüngen im Jahr 1883 sowohl im Deckungsgrad mit 10% der Bevölkerung als auch bei den Leistungen (z.B. war Krankenhausbehandlung keine Pflichtleistung der Krankenkassen) eher bescheiden, ist die GKV bis heute in zentralen Strukturmerkmalen (z.B. Selbstverwaltung, Ansatz am Arbeitnehmerstatus, Finanzierung über Beiträge der Arbeitnehmer und Arbeitgeber) im Wesentlichen gleich geblieben. Im Folgenden wird – analog dem entsprechenden Kapitel über das Gesundheitswesen in den USA – auf Arten des Krankenversicherungsschutzes und die Entwicklung der Gesundheitsausgaben eingegangen. Danach wird spezifischer die Regulierung des Krankenhaussektors und die Entwicklung und gegenwärtige Lage des Trägerpluralismus im Krankenhauswesen beschrieben.

1.1 Arten des Krankenversicherungsschutzes Im Jahr 2003 waren 87,8% der deutschen Bevölkerung in der GKV versichert, 9,7% in der privaten Krankenversicherung und 2,2% verfügten über einen sonstigen Versicherungsschutz (hierunter fallen: Anspruchsberechtigte als Sozialhilfeempfänger/-in, Kriegsschadenrentner /in oder Empfänger von Unterhaltshilfe aus dem Lastenausgleich und freie Heilfürsorge der Polizei und der Bundeswehr – Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung 2004: Tabelle 81*). 0,2% der Bevölkerung bzw. 188.000 Personen waren im Jahr 2003 nicht krankenversichert. Obwohl auf niedrigem Niveau liegend,

123

insbesondere im Vergleich zu der sehr hohen Zahl an Menschen ohne Krankenversicherungsschutz in den Vereinigten Staaten, hat dieser Wert in Deutschland seit 1995 um 79% zugenommen. Die quantitativ bedeutsamste Gruppe, auf die dieser Anstieg zurückzuführen ist, sind nicht krankenversicherte Selbständige, die sich im gleichen Zeitraum ungefähr verfünffachte (von 6.000 auf 31.000 – Caspers-Merk 2004). Insbesondere bedingt durch die Wirkungen des Vierten Gesetzes für moderne Dienstleistungen am Arbeitsmarkt ("Hartz IV") wurde vermutet, dass die Zahl der Menschen ohne Krankenversicherungsschutz seit dem Jahr 2003 zugenommen hat (Rabbata 2005). Mit der Verabschiedung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) im Februar 2007 wurde eine allgemeine Versicherungspflicht eingeführt, so dass künftig die Anzahl der Menschen ohne Krankenversicherungsschutz in Deutschland erheblich abnehmen müsste. Abbildung 6:

Krankenversicherungsschutz der Bevölkerung in Deutschland – 2003 (in Prozent) 9,7%

2,2% 0,2%

GKV PKV sonstiger Versicherungsschutz nicht krankenversichert

87,8%

Quelle: Eigene Darstellung auf Grundlage von: Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung 2004: Tabelle 81*

124

1.2 Gesundheitsausgaben Im Jahr 2003 betrugen die Gesundheitsausgaben in Deutschland 239,7 Mrd. € bzw. 2.900 € pro Kopf. Der Anteil am BIP betrug im gleichen Jahr 11,3% (Statistisches Bundesamt 2005c). Im internationalen Vergleich rangiert Deutschland an dritter Stelle (nach den USA und der Schweiz) in Bezug auf den Anteil am BIP und an sechster Stelle in Bezug auf die Gesundheitsausgaben pro Kopf (Busse & Riesberg 2004: 81 – der Vergleich bezieht sich auf das Jahr 2002). Tabelle 15 zeigt die Entwicklung der Gesundheitsausgaben nach Ausgabenträgern von 1992 bis 2002.92 Das Verhältnis von öffentlichen zu privaten Ausgabenträgern hat sich im betrachteten Zeitraum nur wenig verändert. Der Anteil der öffentlichen Ausgabenträger liegt im betrachten Zeitraum immer um die 75%. Die GKV ist mit ca. 57% im Jahr 2003 der quantitativ bedeutsamste Ausgabenträger. Die gesamten absoluten Ausgaben im deutschen Krankenhaussektor betrugen 2003 64,7 Mrd. € oder 27% der gesamten Gesundheitsausgaben (Statistisches Bundesamt 2005c). Abbildung 7 zeigt, dass die GKV mit 78% den bei weitem größten Ausgabenanteil im Krankenhauswesen einnimmt.

1.3 Regulierung der Finanzierung und Vergütung im deutschen Krankenhauswesen In diesem Kapitel werden wichtige Reformetappen und der Status Quo der Regulierung der Krankenhäuser in Bezug auf Finanzierung und Vergütung dargestellt (vgl. für umfassendere Darstellungen von gesundheitspolitschen Reformen im stationären Sektor: Busse & Riesberg 2004; Simon 2001;93 Tuschen & Trefz 2004: 14 – 46).

92 93

Wegen der Wiedervereinigung und wegen einer Umstellung der Gesundheitsausgabenrechnung ist eine Darstellung des Zeitraums vor 1992 nicht angezeigt. Die Arbeit von Simon endet mit den Krankenhausreformen der christlich-liberalen Koalition in der zweiten Hälfte der 1990er Jahre und geht auf aktuellere Entwicklungen nicht ein, da die Arbeit im Jahr 2001 publiziert wurde.

125

Tabelle 15: Indikatoren zu den Gesundheitsausgaben – nach Trägern in absoluten Zahlen und in Prozent 1992 – 2003 1992

1995

2000

2003

Ausgaben in absoluten Zahlen (Mrd. €)

Gesundheitsausgaben

163,1

193,9

219,4

239,7

(gesamt) Privat private Haushalte private Krankenversicherung Arbeitgeber Öffentlich öffentliche Haushalte GKV sonstige Sozialversicherungen*

36,4 17,4 12,0 7,0 126,8 21,2 99,0 6,6

44,4 21,5 14,5 8,4 149,5 23,5 112,9 13,1

54,3 27,2 17,9 9,2 165,2 17,4 124,4 23,4

59,9 29,4 20,6 9,9 179,7 18,8 136,0 24,9

Prozentuale Verteilung

Gesundheitsausgaben (gesamt) Privat private Haushalte private Krankenversicherungen Arbeitgeber Öffentlich öffentliche Haushalte GKV sonstige Sozialversicherungen*

100,0

100,0

100,0

100,0

22,3 10,7 7,4 4,3 77,7 13,0 60,7 4,0

22,9 11,1 7,5 4,3 77,1 12,2 58,2 6,8

24,7 12,4 8,2 4,2 75,3 8,0 56,7 10,7

25,0 12,3 8,6 4,1 75,0 7,9 56,8 10,4

Anteil am BIP (in %)

Anteil am BIP (in %)

10,1

10,8

10,8

11,3

Quelle: Statistisches Bundesamt 2005c: Tabelle 1, rundungsbedingt addieren sich die Werte teilweise nicht auf die Gesamtsummen. * Unter sonstige Sozialversicherungen fallen: Gesetzliche Rentenversicherung, Gesetzliche Unfallversicherung und Soziale Pflegeversicherung

126

Abbildung 7:

Verteilung der Ausgaben nach Trägern im Krankenhaussektor 2003 (in Prozent)

GKV Arbeitgeber

PKV private Haushalte 3%

öffentliche Haushalte GRV und GUV

2% 1%

7%

9%

78%

Quelle: Statistisches Bundesamt 2005c Zentrale Inhalte der Regulierung des stationären Sektors in Deutschland wurden mit der Verabschiedung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) im Jahr 1972 festgelegt.94 Dieses Gesetz war und ist strukturbestimmend, indem es mehrere normative Grundsatzentscheidungen fällte, die weitgehend bis heute gültig sind (vgl. Simon 2000: 73f.): ƒ

Die Sicherstellung einer ausreichenden stationären Krankenversorgung ist Aufgabe des Staates (Sicherstellungsauftrag).

94

Im Jahr 1973 wurde zudem die Bundespflegesatzverordnung (BPflV) verabschiedet, die bis zum Jahr 2004 die Vergütung der voll- und teilstationären allgemeinen Krankenhausleistungen regelte. An ihre Stelle tritt das Krankenhausentgeltgesetz (siehe hierzu weiter unten).

127

ƒ ƒ

ƒ

Die Bundesländer müssen einen Krankenhausplan aufstellen, um das Angebot an bedarfsnotwendigen Krankenhäusern zu steuern. Die als bedarfsnotwendig angesehenen Krankenhäuser werden auf zwei Arten finanziert: Die Investitionskosten werden von öffentlichen Haushalten übernommen, während die Finanzierung der laufenden Betriebskosten von den Benutzern bzw. deren Krankenkassen bezahlt werden (duale Krankenhausfinanzierung). Den als bedarfsnotwendig angesehenen Krankenhäusern wird ein gesetzlicher Anspruch auf Deckung der Selbstkosten eingeräumt, soweit diese Kosten die eines sparsam wirtschaftenden Krankenhauses nicht übersteigen (Selbstkostendeckungsprinzip).95

Krankenhäuser, wenn es sich nicht um Hochschulkliniken im Sinne des Hochschulbauförderungsgesetzes handelt, müssen in den Krankenhausplan eines Bundeslandes aufgenommen sein (§108 Nr. 2 SGB V) oder einen Versorgungsvertrag nach §108 Nr. 3 SGB V mit den Landesverbänden der Krankenkassen oder den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben, um Leistungen zu Lasten der GKV erbringen zu können. Zudem haben nur Krankenhäuser, die im Krankenhausplan eines Bundeslandes aufgenommen sind, Anspruch auf Investitionsförderung (§8 KHG). Versorgungsverträge zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern werden „gemeinsam und einheitlich“ 96 geschlossen. Die Versorgungsverträge werden als Kollektivverträge mit beiderseitigem Kontrahierungszwang abgeschlossen (für Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Bundeslandes aufgenommen sind, gilt der Versorgungsvertrag als abgeschlossen). Das heißt, dass einzelne Krankenkassen keine Möglichkeit haben, den Versorgungsvertrag mit einem Krankenhaus zu kündigen. Diese Möglichkeit hat nur das Kollektiv der Krankenkassen und dies nur unter eingeschränkten Voraussetzungen. In gleicher Weise hat auch ein Krankenhaus nicht die Möglichkeit, den Versorgungsvertrag mit einer einzelnen Krankenkasse zu kündigen (Greß et al. 2004). In Bezug auf die Regulierung der Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen können drei Reformetappen unterschieden werden, die – in chronologischer Reihenfolge – zunehmend umfassender bezüglich des herbeigeführten Veränderungsgrades des Vergütungssystems wurden. Bis zum Jahr 1984 wurden 95 96

128

Das Selbstkostendeckungsprinzip kann jedoch heutzutage keine Gültigkeit mehr beanspruchen, vgl. hierzu weiter unten. Die Formulierung „gemeinsam und einheitlich“ findet sich häufig im SGB V. Damit kommt zum Ausdruck, dass die gesetzlichen Krankenkassen zusammen agieren und dass es für die einzelne Krankenkasse praktisch keine Handlungsspielräume für krankenkassenindividuelle Entscheidungen gibt.

die Pflegesätze der Krankenhäuser von den zuständigen Landesbehörden festgesetzt. Mit dem Krankenhaus-Neuordnungsgesetz vom 20. 12. 1984 wurde das Vereinbarungsprinzip im Rahmen des Pflegesatzverfahrens eingeführt, d.h. die Pflegesätze wurden ab dem Inkrafttreten dieses Gesetzes von den Krankenkassen und den jeweiligen Krankenhäusern ausgehandelt (Simon 2000: 103; Tuschen & Trefz 2004: 26). Das Selbstkostendeckungsprinzip wurde dahingehend modifiziert, dass nicht mehr die Selbstkosten schlechthin, sondern lediglich noch die vorauskalkulierten Selbstkosten eines sparsam wirtschaftenden und leistungsfähigen Krankenhauses erstattungsfähig waren. Eine nachträgliche Kostenerstattung wurde ausgeschlossen (Tuschen & Trefz 2004: 26). Während es in den Vereinigten Staaten eine Pluralität von Vergütungsmodi zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern gibt, verhandeln in Deutschland die gesetzlichen Krankenkassen (und für den stationären Sektor auch die private Krankenversicherung) „gemeinsam und einheitlich“ die Pflegesätze mit den jeweiligen Krankenhäusern. Die Inhalte des Krankenhaus-Neuordnungsgesetzes machten eine weitgehende Änderung der Bundespflegesatzverordnung notwendig. Im Jahr 1985 wurde darum eine vollständige Neufassung vorgelegt. Mit dieser Neuerung wurde angestrebt, fehlsteuernde Regelungen zu beseitigen und vermehrt Anreize für eine wirtschaftlichere Betriebsführung zu setzen. Hierzu sollten besonders die folgenden Maßnahmen dienen (vgl. ausführlicher dazu: Tuschen & Trefz 2004: 74ff.). ƒ

ƒ

Die Einführung der Budgetierung: Allgemeine Krankenhausleistungen werden durch ein Budget vergütet, das in Abhängigkeit von der Belegung des Krankenhauses variiert. Den Pflegesätzen kommt seither nur noch die Funktion einer Abschlagszahlung auf das Budget zu. Dabei gilt die „flexible Budgetierung“, d.h. das Budget wird für einen prospektiven Zeitraum vereinbart. Das Budget bleibt nur dann in der vereinbarten Höhe bestehen, wenn die vereinbarte Belegung wirklich eintritt. Weichen vereinbarte und tatsächlich eintretende Belegung voneinander ab, so wird das flexible Budget entsprechend angepasst. Dabei wird das Budget bei rückläufiger Belegung herab- und bei steigender Belegung heraufgesetzt (sogenannte Minder- bzw. Mehrerlösausgleiche). Im Rahmen der Budgetierung können dabei statt allgemeiner Pflegesätze differenzierte Pflegesätze für Abteilungen oder besondere Einrichtungen vereinbart werden. Die Zulassung von Gewinnen und Verlusten: Die Einführung der Budgetierung führt dazu, dass Kostenabweichungen gegenüber den vorauskalkulierten und vereinbarten Erlösen zu Gewinnen oder Verlusten führen können. Zudem wurde die Möglichkeit von Rationalisierungsgewinnen eingeführt,

129

ƒ

ƒ

d.h. Überschüsse aus einer erhöhten Wirtschaftlichkeit des Krankenhauses sollten nicht sofort von den Krankenkassen abgeschöpft werden. Sonderentgelte: Mit der Einführung der Bundespflegesatzverordnung 1986 wurde erstmals ein Schritt in Richtung auf fallpauschalierte Entgeltformen getätigt, indem für die Vertragsparteien der Pflegesatzverhandlungen die Möglichkeit geschaffen wurde, Sonderentgelte für besonders teure Leistungen außerhalb des Budgets zu vereinbaren. Mittels der Sonderentgelte sollten grundsätzliche Risiken aufgefangen werden, die innerhalb eines Krankenhausbudgets nicht mehr getragen werden können. Die Einführung von neuen Kostennachweisen: Die Budgetierung, differenzierte Pflegesätze und Sonderentgelte erforderten neue Formen der Kostennachweise. Das seit 1972 verwendete „Selbstkostenblatt“ zur Kalkulation von Pflegesätzen wurde durch den neuen „Kosten- und Leistungsnachweis“ (KLN) abgelöst, welcher eine Vorauskalkulation aller Kostenarten beinhaltet.

Das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) vom 21. 12. 1992 führte zu vielfältigen Neuerungen im Hinblick auf die Vergütung von allgemeinen Krankenhausleistungen. Die wichtigsten davon waren die Einführung von Ausgabenobergrenzen (so genannte Deckelung oder Budgetierung) für die einzelnen Krankenhäuser und die Einführung von neuen Entgeltformen (vgl. ausführlicher zu den Reformen des GSG insbesondere für den stationären Sektor: Busse & Schwartz 1997; Henke, Ade, & Lutz 1995; Perschke-Hartmann 1993; Simon 2000: 162-328; Tuschen & Trefz 2004: 27-35). In den Jahren 1993 bis 1994/95 wurden die „flexiblen Budgets“ durch „feste Budgets“ersetzt. Die festen Budgets wurden nicht an Belegungsschwankungen angepasst und blieben auch bei Veränderungen der Krankenhausleistungen gleich (Tuschen & Trefz 2004: 33). Die Reformen des GSG veränderten die Vergütungsregelungen der BPflV folgendermaßen: Die Vergütung wurde auf einen Mix aus tagesgleichen Basis- und Abteilungspflegesätzen und Fallpauschalen und Sonderentgelten umgestellt. Der krankenhauseinheitliche Basispflegesatz wurde für nichtmedizinische Kosten und der abteilungsspezifische Pflegesatz für medizinische Kosten einschließlich Pflege, Arzneimittel, diagnostische und therapeutische Maßnahmen usw. bezahlt. Die Fallpauschalen waren so konstruiert, dass sie alle Kosten eines stationären Aufenthaltes abdecken sollten. Im Gegensatz dazu wurden Sonderentgelte zusätzlich zu den gekürzten Tagespflegesätzen gezahlt. Sonderentgelte enthielten die Kosten, die im Operationssaal entstehen, einschließlich der Kosten von Implantaten und Transplantaten sowie die Labor- und Medikamentenkosten, insofern diese für die jeweilige Leistung typisch sind (Tuschen & Trefz 2004: 86). Pro Krankenhausfall konnte mehr als ein Sonderentgelt abgerechnet werden. Mit dem

130

GSG wurde zudem der Anspruch der Krankenhäuser auf Deckung der vorauskalkulierten Selbstkosten durch einen Anspruch auf Deckung der medizinisch leistungsgerechten Pflegesätze ersetzt und mithin das Selbstkostendeckungsprinzip abgeschafft (Tuschen & Trefz 2004: 30).97 Mit dem GSG bzw. der damit einhergehenden Neufassung der Bundespflegesatzverordnung wurde zudem die Verpflichtung der Krankenhäuser aufgehoben, im Rahmen der Pflegesatzverhandlungen einen Kosten- und Leistungsnachweis vorzulegen. Seit 1996 wurden die Pflegesatzverhandlungen auf der Grundlage einer Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA) geführt, die allerdings lediglich Angaben über die voraussichtliche Entwicklung der Kosten und Erlöse enthält. Mithin waren die Krankenkassen seitdem nicht mehr in der Lage, Überschüsse oder Verluste von Krankenhäusern zu erkennen (Kühn & Simon 2001: 48). Mit der Einführung eines Fallpauschalensystems änderten sich allerdings auch wieder die Modi der Pflegesatzverhandlungen. Diese erneute Reform des Vergütungssystems wird nun im Folgenden ausführlicher beschrieben.

1.3.1 Die Einführung eines Fallpauschalensystems auf der Grundlage von DRGs im deutschen Krankenhauswesen Das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 vom 22. 12. 1999 vollzog eine weitgehende Reform in Bezug auf die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen. Dieses Gesetz verpflichtete die Selbstverwaltungspartner, ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem auf der Basis von Diagnosis Related Groups – DRGs98 ab dem Jahr 2003 einzuführen, welches sich bereits in einem anderen Land in Anwendung befindet. Die Krankenhäuser 97 98

Vgl. hierzu allerdings Simon (2000: 229 – 232), der argumentiert, dass das Selbstkostendeckungsprinzip mit dem GSG lediglich formal, nicht aber de facto abgeschafft wurde. DRGs als Klassifikations- und Vergütungssysteme werden im Rahmen dieser Arbeit als bekannt vorausgesetzt, auf eine Darstellung wird darum verzichtet (vgl. für allgemeine Einführungen z.B.: Lauterbach & Lüngen 2000; Tuschen & Trefz 2004: 125-131, bzw. für eine spezifischere Analyse, inwieweit die kalkulierten Kosten der Fallpauschalen den tatsächlichen Ressourcenverzehr in Krankenhäusern widerspiegeln: Schreyögg, Tiemann, & Busse 2006). An dieser Stelle sei nur erwähnt, dass sich der Preis für einen Krankenhausfall in einem Fallpauschalensystem auf Basis von DRGs grundsätzlich aus der Multiplikation zwischen Basisfallwert und Relativgewicht ergibt. Der Basisfallwert ist dabei der Geldbetrag, der die durchschnittliche Fallschwere für alle DRGs angibt, dass Relativgewicht (bzw. auch synonym hierfür: die Bewertungsrelation) dagegen bestimmt die relative ökonomische Fallschwere der jeweiligen DRG. Entspricht die DRG also genau dem Durchschnitt, so nimmt das Relativgewicht den Wert 1 an. Während die Relativgewichte bundesweit gelten, werden die Basisfallwerte voraussichtlich bis zum Jahr 2009 nach und nach von einem krankenhausindividuellen auf ein landeseinheitliches Niveau gebracht (siehe weiter unten).

131

konnten im Jahr 2003 optional auf das neue Vergütungssystem umsteigen und waren im Jahr 2004 verpflichtet, nach dem neuen System abzurechnen. Zudem delegierte der Gesetzgeber die Anwendung und Pflege eines solchen Systems an die Partner der Selbstverwaltung (vgl. ausführlicher zu dieser Reform: Busse 2000; Rosenbrock & Gerlinger 2006: 170ff.; Simon 2001). Diese entschieden sich für das australische DRG-System und gründeten zum Zweck der Anwendung und Weiterentwicklung des DRG-Systems das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus gGmbH (InEK – vgl. hierzu http://www.g-drg.de). Im Jahr 2003 wurde der australische Fallpauschalenkatalog mit 664 Fallpauschalen weitgehend unverändert übernommen. Die Höhe der Relativgewichte der Fallpauschalen wurde auf der Grundlage deutscher Verweildauern und Kosten kalkuliert (Tuschen & Trefz 2004: 132). Für das Jahr 2004 wurde erstmalig ein Entgeltkatalog mit 824 Fallpauschalen und 26 Zusatzentgelten99 entwickelt, der an die Versorgungsstrukturen und Behandlungsweisen in Deutschland angepasst wurde (Tuschen & Trefz 2004: 132). Da die Selbstverwaltungspartner in den Jahren 2003 und 2004 eine endgültige Fassung des Fallpauschalenkatalogs nicht konsentieren konnten, wurde der Fallpauschalenkatalog in beiden Jahren im Wege der Rechtsverordnung durch das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung verabschiedet (so genannte Ersatzvornahme). Erst der Fallpauschalenkatalog für das Jahr 2005 wurde im Konsens zwischen den Selbstverwaltungspartnern verabschiedet und musste deshalb nicht als Rechtsverordnung erfolgen (Steiner, Bussmann, & Koerdt 2004). Die Rahmenbedingungen unter denen die Fallpauschalen zur Anwendung kommen, wurden mit der Verabschiedung des Fallpauschalengesetzes (FPG) im Februar 2002 festgelegt. Das FPG enthält als wesentlichen Teil das Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), welches regelt, wie die vollstationären und teilstationären Leistungen vergütet werden. Damit tritt es an die Stelle der BPflV (mit Ausnahme von Einrichtungen der Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapeutischen Medizin, die weiterhin nach der BPflV vergütet werden – vgl. §17 b KHG Abs. Satz 1). Das KHEntgG beinhaltet zudem den zeitlichen Rahmen, in dem die Fallpauschalen auf Basis von DRGs ihre Wirksamkeit als Preissystem entfalten. Danach wird das Fallpauschalensystem in einem Übergangszeitraum, der voraussichtlich bis 2009 dauern wird, eingeführt.100 Grundsätzlich

99

100

132

Zusatzentgelte werden in Ausnahmefällen in Ergänzung der Fallpauschale bezahlt, z.B. für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren oder für eine Dialyse, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist – §17b Abs. 1 KHG). Das FPG wurde bis jetzt (März 2005) zweimal verändert und zwar durch das Fallpauschalenänderungsgesetz – FPÄndG vom 17. Juli 2003 und das Zweite Fallpauschalenänderungsgesetz – 2. FPÄndG vom 15. Dezember 2004. Dadurch wurde auch der Zeitplan zur Einführung des Vergütungssystems modifiziert. Insofern ist nicht auszuschließen, dass sich der Zeitraum

wurden in den Jahren 2003 und 2004 die Krankenhausbudgets noch nach den Regeln der Bundespflegesatzverordnung verhandelt (siehe weiter unten), diese beiden Jahre stellen somit eine Übergangsfrist dar, in welcher die Umstellung auf das neue Vergütungssystem noch keine Wirkung auf die Höhe der Krankenhausbudgets hat. Die Jahre 2005 bis 2009 stellen die so genannte Konvergenzphase dar. In diesem Zeitraum werden die Krankenhausbudgets sukzessive an den landesweiten Basisfallwert (zum Basisfallwert siehe Fußnote 98) und damit an ein landesweites Preisniveau angeglichen, d.h. dass sich die Krankenhäuser von ihrem individuellen Preisniveau auf ein landesweites Preisniveau umstellen müssen – vgl. zu einer genaueren Erläuterung dieses Konvergenzprozesses: Hensen, Roeder, & Rau (2005). Der krankenhausindividuelle Basisfallwert wird ermittelt, indem das Erlösbudget des Krankenhauses durch die Summe der Relativgewichte (dem Casemix eines Krankenhauses) geteilt wird (vgl. dazu weiter unten). Der landesweite Basisfallwert wird von den Landesverbänden der Selbstverwaltungspartner ausgehandelt. Im Ergebnis bedeutet dies, dass der Budgetdeckel auf der Ebene des Krankenhauses während der Konvergenzphase nach und nach auf die Ebene der Bundesländer verschoben wird. Nach §10 des KHEntgG muß ein Anstieg der Morbidität und/oder der Leistungsmengen über den landesweiten Basisfallwert ausgeglichen werden, was sinkende Leistungsvergütungen pro Krankenhausfall zur Folge hat (Roeder & Hensen 2005: 748). Nach Ablauf der Konvergenzphase wird sich der Erlös eines Krankenhauses prinzipiell an der Formel Menge mal Preis orientieren. Dennoch werden nach Ablauf der Konvergenzphase mehrere ordnungspolitische Probleme zu lösen sein, insbesondere, ob die DRGs künftig als Preis- oder als Budgetfindungssystem eingesetzt werden sollten und ob es langfristig einen bundeseinheitlichen Basisfallwert geben wird oder ob die landeseinheitlichen Basisfallwerte beibehalten werden (Roeder & Rau 2006: 105; Tuschen & Trefz 2004: 123). 1.3.2 Die Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in den Jahren 2003 und 2004 Die Vergütung der stationären Krankenhausleistungen wurde – wie gezeigt – beginnend mit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 grundlegend umgestaltet. Im Folgenden werden die Regelungen des Krankenhausentgeltgesetzes für das Jahr 2004 beschrieben, da sie für die empirische Untersuchung in Kapitel 5 dieses Teils von Bedeutung sind (vgl. für ausführlichere Darstellungen der Finanzierung und Vergütung von stationären Krankenhausleistungen auch nach dem Jahr 2004: Gericke, Wörz, & Busse 2006; Neubauer & Ujlaky 2006; Tuzur Einführung nicht erneut ändert. Im Text wird der Stand nach dem 2. FPÄndG wiedergegeben.

133

schen & Trefz 2004). Die „budgetneutrale“ Einführung des Vergütungssystems auf Basis von Fallpauschalen in den Jahren 2003/2004 bedeutet, dass die Höhe des jeweiligen Krankenhausbudgets in diesen beiden Jahren noch nicht durch die Höhe eines jeweils landesweit gültigen Basisfallwerts sowie der Menge der erbrachten DRGs festgelegt wurde. Landesweit gültige Basisfallwerte gibt es erstmals seit dem Jahr 2005. In den Jahren 2003/2004 wurde die Höhe des Krankenhausbudgets (Gesamtbetrag) noch nach dem Recht der BPflV ausgehandelt (Tuschen & Trefz 2004: 113; vgl. auch §3 des KHEntgG). Abbildung 8 illustriert die wichtigsten Budgetkomponenten eines Krankenhauses im Jahr 2004. Die Vertragsparteien, d.h. Krankenhaus- und Sozialleistungsträger, verhandeln nach altem Recht ein Krankenhausbudget (den sog. Gesamtbetrag) in Anwendung des §6 Abs. 1 BPflV (Tuschen & Trefz 2004: 113, vgl. ausführlich zur Ermittlung des Gesamtbetrags nach §6 Abs. 1 BPflV: Tuschen & Quaas 2001: 206 – 234). Der Gesamtbetrag wird sodann unterteilt in ein Erlösbudget (in der Abbildung fett umrandet), welches als wesentliche Bestandteile die bewerteten101 Fallpauschalen und Zusatzentgelte enthält, und in die Entgelte nach §6 Abs. 1 KHEntgG, welche noch nicht im Entgeltkatalog enthalten sind und Entgelte für besondere Einrichtungen nach §17b Abs. 1 Satz 15 KHG. Im Jahr 2004 wurden die noch nicht ausgegliederten Zu- und Abschläge (z.B. Abschläge für Krankenhäuser, die nicht an der Notfallversorgung teilnehmen) und die Ausbildungskosten in das Erlösbudget einberechnet. In Bezug auf Entgelte für Krankenhäuser ist zudem auf nicht voll- und teilstationäre Leistungen des Krankenhauses hinzuweisen, die gesondert vergütet werden. Hierzu zählen insbesondere (vgl. Tuschen & Trefz 2004: 5/117): ƒ ƒ ƒ

101

134

Kosten für Forschung und Lehre, welche aus Steuermitteln finanziert werden, ambulante Leistungen des Krankenhauses, insoweit das Krankenhaus bzw. seine Ärzte zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind, vor- und nachstationäre Behandlung nach §115a SGB V und ambulante Operationen und sonstige stationsersetzende Eingriffe nach §115b SGB V.

Die Entgeltkataloge enthalten sowohl bewertete als auch unbewertete Fallpauschalen und Zusatzentgelte. Bei ersteren ist bei Fallpauschalen jeweils ein Relativgewicht und bei Zusatzentgelten ein Eurobetrag ausgewiesen. Sie sind somit bepreist. Bei den unbewerteten Fallpauschalen und Zusatzentgelten müssen Vergütungen von den Verhandlungspartnern vor Ort ausgehandelt werden.

Abbildung 8:

Wesentliche Budgetkomponenten eines Krankenhauses im Jahr 2004 Gesamtbetrag

nach §3 Abs. 3 KHEntgG verhandelt nach §6 Abs. 1 BPflV bundeseinheitliche Vorgaben

1)

krankenhausindividuelle Verhandlungen

Zuschläge für Langlieger (§ 1 Abs. 2 KFPV 2004)

DRGs mit bundeseinheitlicher Bewertung für Hauptabteilungen (n=806), bundeseinheitliches Zusatzentgelt (n = 1) (Anlagen 1 und 2 KFPV 2004) (Fallpauschalenkatalog 2004)

DRGSystemzuschlag Abschläge für Kurzlieger und frühzeitige Verlegungen ( § 1 Abs. 3 und § 3 KFPV 2004)

effektiver Casemix

noch nicht ausgegliederte sonstige Zu- und Abschläge nach §7 Satz 1 Nr. 4 KHEntgG

QualitätssicherungsZu- und Abschläge (§ 7 S. 1 Nr. 7 KHEntgG)

DRGs ohne bundeseinheitliche Bewertung (n = 18) (Anlage 3 KFPV 2004 i.V.m. § 6 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 KHEntgG)

sonstige Entgelte, für Leistungen, die noch nicht vom DRG System erfasst sind (§ 6 Abs. 1 KHEntgG)

Zusatzentgelte ohne bundeseinheitliche Bewertung (n = 25) (Anlage 4 KFPV 2004 i.V.m. § 6 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 KHEntgG)

neue U&BMethoden (§ 6 Abs. 2 KHEntgG)

tagesgleiche Pflegesätze für die Bereiche IV-Verträge Psychiatrie, Psycho- nach § 140 SGB somatik und PsychoV, Modellvortherapeutische Medi- haben nach § 63 zin SGB V2)

Erlösbudget

Quelle: basierend auf: Busse & Riesberg (2005: 202) angewendet auf das Jahr 2004 (Tuschen & Trefz 2004: 113/114). Anmerkungen: 1) trifft nicht für Einstufung als besondere Einrichtung zu; 2) bezieht sich nur auf den zusätzlichen Leistungsanteil der IV bzw. des Modellvorhabens, welcher noch nicht über das Krankenhausbudget vergütet wird.

135

Nach Abzug der Summe der Zusatzentgelte vom Erlösbudget wird dieses geteilt durch die Summe der Relativgewichte (= Casemix eines Krankenhauses). Damit erlangt man den krankenhausindividuellen Basisfallwert. Als Grundlage der Verhandlungen zwischen Krankenhäusern, die nach DRG abrechnen, und Krankenkassen dient die Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung (AEB), welche die Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA) der BPflV ablöst. Abbildung 9 stellt das Formular B1 der AEB dar, welches beschreibt, wie Erlösbudget und krankenhausindividueller Basisfallwert nach den entsprechenden Abzügen vom Gesamtbetrag in den Jahren 2003 und 2004 ermittelt werden. Auch im Jahr 2004 (wie insgesamt mindestens noch für die gesamte Konvergenzphase) wurden die Krankenhausbudgets prospektiv vereinbart mit den damit einhergehenden Notwendigkeiten für Minder- und Mehrerlösausgleiche (vgl. hierzu auch die Ausführungen zur flexiblen Budgetierung in Kap. 1.3 dieses Teils). Mindererlösausgleich bedeutet, dass die prospektiv vereinbarten Leistungsmengen nicht erzielt wurden. Im Jahr 2003 wurden solche Mindererlöse zu 95% ausgeglichen. 102 Sind etwaige Mehrerlöse auf eine veränderte Kodierung von Diagnosen und Prozeduren zurückzuführen, so müssen diese für das Jahr 2003 vollständig zurückbezahlt werden. Sonstige Mehrerlöse müssen für das Jahr 2003 zu 75% an die Krankenkassen zurückgezahlt werden (vgl. für eine detaillierte Darstellung des Erlösausgleichs für 2003: Tuschen & Braun 2003). Wie Abbildung 9 zeigt, beinhaltet das Formular B1 zwei Erlössummen und zwei Basisfallwerte. Die lfd. Nr. 21 beinhaltet das Erlösbudget einschließlich den Ausgleichen und Berichtigungen aus den Vorjahren, insbesondere also einschließlich Mehr- oder Mindererlösausgleichen aus den Vorjahren. Wird diese Summe durch die Anzahl der effektiven Bewertungsrelationen geteilt, erhält man den krankenhausindividuellen Basisfallwert ohne Ausgleiche und Berichtigungen. Die lfd. Nr. 24 gibt diesen ohne Ausgleiche und Berichtigungen an. Letzterer wird für alle Krankenhäuser auf der Webseite des AOK-Bundesverbandes ausgewiesen (http://www.aok-gesundheitspartner.de/bundesverband/krankenhaus/budgetverhandlung/basisfallwerte/).

102

136

Die prozentuale Höhe der Minder- und Mehrerlösausgleiche ist nicht in allen Jahren gleich.

Abbildung 9:

Das Formular B1 der AEB zur Ermittlung von Gesamtbetrag und Basisfallwert nach § 3 KHEntgG für das Kalenderjahr 2003 oder 2004

B1 Ermittlung des Basisfallwert Ist-Leistungen im abgel. Pflegesatzzeitraum Vereinbarung lfd. Pflegesatzzeitraum Forderung Pflegesatzzeitraum Vereinbarung Pflegesatzzeitraum

B1

Gesamtbetrag und Basisfallwert nach § 3 KHEV für das Kalenderjahr 2003 oder 2004

lfd. Nr.

Berechnungsschritte

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Anpassung des Gesamtbetrags (§ 3 Abs. 2 oder 3): Gesamtbetrag nach § 6 Abs. 1 BPflV für das lfd. Jahr ./. BPflV-Bereiche (§ 3 Abs. 3 Nr. 1a; 2003 oder 2004) entfällt ./. entfallende Beträge nach § 18b KHG (§ 3 Abs. 3 Nr. 1c) ./. Leistungsverlagerungen (§ 3 Abs. 3 Nr. 1d) ./. Integrationsverträge, Modelle (§ 3 Abs. 3 Nr. 1e) ./. Ausgliederung ausländ. Patienten (§ 3 Abs. 3 Nr. 1f) + entfallende vor- u. nachstat. Behandlung +/- Bereinigung um enthaltene Ausgleiche = Ausgangsbetrag für Vereinbarung nach § 3

18 19 20 21 22

Gesamtbetrag für den Vereinbarungszeitraum +/- neue Ausgleiche und Berichtigungen für Vorjahre = Veränderter Gesamtbetrag (§ 3 Abs. 3 Satz 5) davon: verändertes Erlösbudget (§ 3 Abs. 3 Satz 5) incl. Zu- und Abschläge entfällt davon: Entgelte nach § 6 Abs. 1 Ermittlung des Basisfallwerts: verändertes Erlösbudget aus lfd. Nr. 14 (einschl. Zu- und Abschläge lt. DRGKatalog) ./. Erlöse aus Zusatzentgelten ./. Erlöse aus Zusammenarbeits-Fallpauschalen nach § 14 Abs. 11 BPflV ./. Erlöse für Überlieger am Jahresbeginn = Erlössumme Fallpauschalen einschl. lfd. Nr. 12 : Summe der effektiven Bewertungsrelationen

23

= krankenhausindividueller Basisfallwert

24

krankenhausindividueller Basisfallwert ohne Ausgleiche u. Berichtigungen (lfd. Nr. 21 +/- lfd. Nr. 12) / lfd. Nr. 22)

17

Quelle: http://www.aok-gesundheitspartner.de/bundesverband/krankenhaus/

137

2 Trägerpluralismus im deutschen Krankenhauswesen 2.1 Arten von Krankenhäusern Im Folgenden wird dargestellt, wie Krankenhäuser rechtlich definiert sind und es wird auf verschiedene Klassifikationsarten von Krankenhäusern, insbesondere der amtlichen Statistik eingegangen. Eine grundsätzliche rechtliche Definition von Krankenhäusern findet sich im Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG). Danach sind Krankenhäuser: „Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistungen Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgelegt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können“ (§2 KHG Nr. 1).

Das Sozialgesetzbuch enthält eine detailliertere Definition von Krankenhäusern, die diese insbesondere von Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen abgrenzt, welche in höherem Maße auf präventive oder rehabilitative Ziele hin orientiert sind (vgl. hierzu §107 Abs. 2 SGB V). §107 Abs. 1 SGB V definiert Krankenhäuser folgendermaßen: „Einrichtungen, die 1. der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen, 2. fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten, 3. mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichem, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten, und in denen 4. die Patienten untergebracht und verpflegt werden können.“

Das Statistische Bundesamt unterteilt Krankenhäuser in allgemeine und sonstige Krankenhäuser. Allgemeine Krankenhäuser verfügen über Betten in vollstationären Fachabteilungen, wobei die Betten nicht ausschließlich für psychiatrische und/oder neurologische Patienten vorgehalten werden. Sonstige Krankenhäuser sind solche mit ausschließlich psychiatrischen, psychotherapeutischen und/oder

138

neurologischen Betten sowie reine Tages- oder Nachtkliniken, in denen ausschließlich teilstationär behandelt wird (Statistisches Bundesamt 2005b).103

Abbildung 10: Gliederungskriterien von Krankenhäusern des Statistischen Bundesamtes

Rechtsform

Art der Zulassung

Öffentlich-rechtlich Hochschulklinik Plankrankenhaus

Rechtlich selbständig

Rechtlich unselbständig

Vertragskrankenhaus

Privatrechtlich

Sonstiges Krankenhaus

Art der Trägerschaft

Ausmaß der Förderung

Öffentlich

Vollständig gefördert

Freigemeinnützig

Teilweise gefördert

Privat

Nicht gefördert

Quelle: nach Statistisches Bundesamt (2005b)

103

Diese Einteilung gilt allerdings nur für Berichtsjahre seit einschließlich 2002. Vor dem Jahr 2002 wurden Krankenhäuser mit ausschließlich neurologischen Betten den allgemeinen Krankenhäusern zugerechnet (Statistisches Bundesamt 2005b).

139

Das Statistische Bundesamt unterteilt Krankenhäuser nach der Art der Zulassung, Rechtsform, Ausmaß der Förderung und der Trägerschaft.104 Nach der Art der Zulassung werden folgende Kategorien unterschieden (Kursivdrucke sind im Folgenden wörtliche Zitate aus: Statistisches Bundesamt, 2005b). ƒ ƒ ƒ

ƒ

Hochschulkliniken im Sinne des Hochschulbauförderungsgesetzes (HBFG), Plankrankenhäuser, d.h. Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind, Krankenhäuser mit Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 SGB V, die aufgrund eines Versorgungsvertrages mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen zur Krankenhausbehandlung Versicherter zugelassen sind, sonstige Krankenhäuser (Krankenhäuser ohne Versorgungsvertrag), in keine der oben genannten Kategorien fallen.

Seit dem Berichtsjahr 2002 erfasst das Statistische Bundesamt bei der Durchführung der Krankenhausstatistik auch die Rechtsform105 der öffentlichen Krankenhäuser. Es werden folgende Rechtsformen unterschieden: ƒ

ƒ

104

105

140

öffentlich-rechtliche Einrichtungen, zu denen Gebiets- und sonstige Körperschaften sowie Anstalten und Stiftungen des öffentlichen Rechts zählen. Aufgrund des besonderen Interesses an diesem Bereich erfolgt eine weitere Unterscheidung in: rechtlich selbständige Einrichtungen, wie Zweckverbände, Anstalten und Stiftungen und o rechtlich unselbständige Einrichtungen, wie Regie- und Eigenbetriebe. o privatrechtliche Einrichtungen, u.a. Aktiengesellschaft (AG), Gesellschaft mit beschränkter Haftung (GmbH), eingetragener Verein (e.V.), eingetragene Genossenschaft (e.G.) oder Stiftung des Privatrechts.

Zudem gliedert das Statistische Bundesamt noch nach der Ärztlichen Besetzung (Belegkrankenhaus oder Anstaltskrankenhaus) und nach der Anzahl der Betten und Fachabteilungen. Diese Gliederungen werden hier nicht wiedergeben, vgl. hierzu: Statistisches Bundesamt (2005b). Auf eine ausführliche Darstellung der verschiedenen Rechtsformen von Krankenhäusern wird an dieser Stelle verzichtet (vgl. für ausführliche Beschreibungen einzelner Rechtformen von Krankenhäusern: Buse 2000: 49-73; Greiling 2000: 94-102).

Das Gliederungskriterium „Ausmaß der Förderung“ bezieht sich auf den jeweiligen Anteil der geförderten an allen aufgestellten Betten der Einrichtung. Das Statistische Bundesamt unterscheidet folgende Ausprägungen: ƒ ƒ ƒ

Geförderte Krankenhäuser verfügen ausschließlich über aufgestellte Betten, die nach Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und/oder Hochschulbauförderungsgesetz (HBFG) gefördert werden. Teilweise geförderte Krankenhäuser, bei denen die Anzahl der geförderten Betten größer Null und kleiner als die Gesamtzahl aller aufgestellten Betten ist. Nicht geförderte Krankenhäuser verfügen über keine geförderten Betten.

Das Statistische Bundesamt unterteilt Krankenhäuser nach ihrer Trägerschaft wie folgt: ƒ

ƒ ƒ

öffentliche Einrichtungen, die von Gebietskörperschaften (Bund, Land, Bezirk, Kreis, Gemeinde) oder von Zusammenschlüssen solcher Körperschaften wie Arbeitsgemeinschaften oder Zweckverbänden oder von Sozialversicherungsträgern wie Landesversicherungsanstalten und Berufsgenossenschaften betrieben oder unterhalten werden. Träger in rechtlich selbständiger Form (z.B. als GmbH) gehören zu den öffentlichen Trägern, wenn Gebietskörperschaften oder Zusammenschlüsse solcher Körperschaften unmittelbar oder mittelbar mit mehr als 50 vom Hundert des Nennkapitals oder des Stimmrechts beteiligt sind, freigemeinnützige Einrichtungen, die von Trägern der kirchlichen und freien Wohlfahrtspflege, Kirchengemeinden, Stiftungen oder Vereinen unterhalten werden, private Einrichtungen, die als gewerbliche Unternehmen einer Konzession nach § 30 Gewerbeordnung bedürfen.

Bei Einrichtungen mit unterschiedlichen Trägern wird der Träger angegeben, der überwiegend beteiligt ist oder überwiegend die Geldlasten trägt (Statistisches Bundesamt 2005b vgl. auch Statistische Ämter des Bundes und der Länder (Hrsg.) 2005). In ähnlicher Weise definiert die Deutsche Krankenhausgesellschaft die drei Trägerarten: „Öffentliche Krankenhäuser sind solche, deren Träger eine kommunale Gebietskörperschaft, ein Bundesland, die Bundesrepublik Deutschland oder eine sonstige Körperschaft des öffentlichen Rechtes ist. Freigemeinnützige Krankenhäuser werden von einem religiösen, kirchlichen, humanitären oder sozialen Träger geführt. Private Krankenhäuser stehen in privater Rechtsform

141

und werden von ihren Trägern nach erwerbswirtschaftlichen Grundsätzen betrieben“ (Deutsche Krankenhausgesellschaft 2006: 11). Vergleicht man die Definitionen der Deutschen Krankenhausgesellschaft mit denen des Statistischen Bundesamts, so erscheint letztere als präziser, da nach der Definition der Deutschen Krankenhausgesellschaft private Krankenhäuser sich auch in der Trägerschaft einer kommunalen Gebietskörperschaft befinden könnten (etwa in der Rechtsform einer GmbH – siehe hierzu weiter unten). Es ist wichtig, auf zwei Aspekte hinzuweisen: Erstens, die Kategorien „freigemeinnützig“ (bzw. auch „nonprofit“ wie am Anfang dieser Arbeit erläutert) und „gemeinnützig“ sind nicht zwangsläufig identisch. Bei letzterem (der Gemeinnützigkeit) handelt es sich um einen juristischen Tatbestand, welcher in der Abgabenordnung geregelt ist und mit dem u.a. steuerliche Vergünstigungen einhergehen (Berhanu, Henke, & Mackenthun 2004: 225, vgl. zu den steuerlichen Privilegien gemeinnütziger Einrichtungen auch: Stock 2002: 97 – 100). Nicht zwangsläufig aber erfüllt jede freigemeinnützige Einrichtung in der Unterteilung des Statistischen Bundesamts den juristischen Tatbestand der Gemeinnützigkeit im Sinne der Abgabenordnung. Zudem kann dieser Tatbestand auch von öffentlichen und privaten Krankenhäusern erfüllt werden.106 Beispielsweise befinden sich in Ausnahmefällen gemeinnützige Krankenhäuser sogar in der Trägerschaft von großen Klinikkonzernen wie etwa der Sana Kliniken AG. Umgekehrt steigen manchmal kirchliche oder soziale Träger ganz oder teilweise aus der steuerrechtlichen Gemeinnützigkeit aus, um in stärkerem Maße erwerbswirtschaftlichen Betätigungen nachzugehen. Hier zeigt sich, dass es Grenzbereiche gibt, in denen private und freigemeinnützige Krankenhäuser nur schwer auseinander zu halten sind. Dies verweist auf Tendenzen zur Hybridisierung zwischen den Trägerarten, auf die in Kapitel 2.3 dieses Teils eingegangen werden wird. Zweitens, öffentliche Krankenhäuser in privatrechtlicher Rechtsform sind öffentliche Krankenhäuser, entscheidend ist nicht die Rechtsform, sondern der Trägerstatus. Der Unterschied zwischen formaler Privatisierung (Rechtsform) und materieller Privatisierung (Trägerstatus) wird selbst von Krankenhausmanagern manchmal verwechselt (Harfner 1996: 15 – 18).

106

142

Zweifellos gibt es Überschneidungen zwischen diesen beiden Kategorien. So ist, wie am Anfang der Arbeit beschrieben, das Nondistribution Constraint, also der Verzicht auf eigennützige Gewinnverwendung, ein zentrales Merkmal einer nonprofit Organisation (vgl.Kapitel 1.2 aus Teil A dieser Arbeit). Dieses Merkmal ist gleichzeitig das wesentliche Kriterium der Abgabenordnung für die Gewährung von steuerlichen Privilegien (Wissenschaftlicher Beirat beim Bundesministerium der Finanzen 2006: 3).

2.2 Ein kurzer historischer Abriss des Trägerpluralismus im deutschen Krankenhauswesen Das traditionelle Hospital als historischer Vorgänger des Krankenhauses war eine an multifunktionalen Problemlagen orientierte Einrichtung. Es diente der Verwahrung, Versorgung, und Pflege von armen Alten, Siechen, Geisteskranken, Witwen und Waisen. Oft war es Armen- und Pfründneranstalt und zudem eine Disziplinierungseinrichtung der örtlichen Polizei für beispielsweise Prostituierte oder sogenannte „Arbeitsscheue“ (Labisch & Spree 1995: 3). Die Transformation dieser multifunktionalen Einrichtung in ein modernes Krankenhaus, d.h. in eine Organisation, die auf die Heilung von Krankheiten spezialisiert ist, erfolgte trotz früherer Ansätze im Wesentlichen gegen Ende des 18. und zu Beginn des 19. Jahrhunderts (Labisch & Spree 1995: 3; Mayntz & Rosewitz 1988: 134; Rausch 1984: 65). In den gleichen Zeitraum fällt auch ein enormer Aufschwung im Krankenhausbau. Wie bereits in Kapitel 2.2 von Teil B erwähnt, ist dieser Aufschwung vor allem der Verwissenschaftlichung der Medizin und bahnbrechenden Entdeckungen wie der Antisepsis und Anästhesie und ihren Anwendungen im Krankenhaus geschuldet. In Deutschland kam allerdings noch die von Bismarck initiierte Sozialgesetzgebung hinzu: Zwar war die Krankenhausbehandlung bis nach dem Zweiten Weltkrieg lediglich eine Kann-Leistung der Krankenkassen, trotzdem konnte sie von ihnen vergütet werden und beförderte somit eine kaufkräftige Nachfrage nach Krankenhausleistungen (Rausch 1984: 64).107 Im Folgenden werden wichtige Etappen der historischen Entwicklung seit dem Mittelalter der drei Trägergruppen kurz skizziert (vgl. für umfangreiche Darstellungen zur Geschichte des Krankenhauses bzw. des Hospitals: Jetter 1966; Jetter 1973; Jetter 1977; Murken 1995). Freigemeinnützige Krankenhäuser108 Bis zum Mittelalter war das Hospital ganz überwiegend eine Domäne von christlichen Krankenhausträgern. Das abendländisch-christliche Hospital behielt für lange Zeit seinen funktional unbestimmten Charakter als ein Ort der christlichen Barmherzigkeitsübung um Gottes willen, deren Gegenstand Hilfebedürftige aller Art waren (Rohde 1974: 65f.). Der Ursprung der mittelalterlichen Hospitäler lag in eigenen Beherbergungsräumen für Fremde und Hilfsbedürftige, welche es in 107

108

Zudem existierten in Deutschland seit den ersten Jahrzehnten des 19. Jahrhunderts verschiedene Formen der Krankenhausversicherung insbesondere für ärmere Berufsgruppen wie z.B. Dienstboten oder Tagelöhner (vgl. hierzu Labisch & Spree 1995: 14 - 19; Labisch & Spree 2001: 26). Vgl. zu einer umfassenden Darstellung der freigemeinnützigen Krankenhäuser und deren Historie: Rausch (1984). Diese Arbeit wird im Folgenden vorwiegend zur Beschreibung der Geschichte der freigemeinützigen Krankenhäuser herangezogen.

143

Klöstern, Kirchen und Bischofssitzen gab. Zwar dienten beispielsweise die Klosterhospitäler anfangs nur der Pflege kranker Mönche, nach und nach wurden sie aber der ganzen Bevölkerung zugänglich, wobei betont werden muss, dass das Hospital des Mittelalters nur ärmeren Menschen und Reisenden diente, da sich die übrigen Bevölkerungsschichten im Krankheitsfalle zu Hause pflegen ließen (Starke 1962: 19). Etwa um das 6. Jahrhundert wurden, insbesondere unter dem Einfluss der Lehren des hl. Benedikt, an allen wesentlichen Verkehrswegen Europas Hospitäler errichtet. Zur Zeit der Kreuzzüge wurden entlang der Pilgerstraße ins Heilige Land Hospitäler gegründet und einige Ritterorden (wie z.B. die Johanniter oder die Malteser) sind bis heute mit der Betreuung solcher Einrichtungen verbunden (Rohde 1974: 66f.). Was die Finanzierung betrifft, so wurden die Leistungen der Hospitäler als Einrichtungen im Dienst der Armen unentgeltlich gewährt. Die erforderlichen Mittel hierfür wurden über private Wohltätigkeit (z.B. Stiftungen, Testamente oder Kollekten) aufgebracht. Bis zum Ende des Mittelalters war die Finanzierung der Krankenhäuser unproblematisch, da die Bevölkerung sehr gebefreudig war. Verstärkt wurde diese Gebefreudigkeit dadurch, dass auf Spenden an Hospitäler Ablässe gewährt wurden (Starke 1962: 22ff.). Um etwa 1200 begann die Gründung von städtischen Hospitälern, die dem bis dahin kirchlich dominierten Einfluss auf die Hospitalentwicklung ein Gegengewicht entgegensetzte. Dadurch entstanden Konflikte zwischen den bisherigen und neuen Trägern der Hospitäler bzw. der Armen- und Krankenfürsorge. Mit diesem neuen Element der Hospitalträgerschaft ging keine Ersetzung der christlichen Motivation für armenpflegerisches Engagement durch andere Weltanschauungen einher, wie dies beispielsweise nach der Französischen Revolution der Fall war. Vielmehr blieb der kirchlich-religiöse Charakter des mittelalterlichen Hospitals auch bei den städtischen Hospitälern erhalten. Insofern kam dieser Form der Hospitäler eine Zwitterstellung zu (Jetter 1966: 8; Rausch 1984: 43f.). Seit dem 12. Jahrhundert bildeten sich zudem bürgerliche Krankenpflegegenossenschaften bzw. Spitalgemeinschaften,109 denen es primär darum ging, frei und selbständig Gott dienen zu können. Auch bei diesen Bestrebungen kam es zu konflikthaften Auseinandersetzungen mit der Kirche. Die Spitalgemeinschaften waren durch die Verberuflichung der Pflegeaufgaben und die Fortentwicklung der Hospitäler von erheblicher Bedeutung (Rausch 1984: 43f.; Rohde 1974: 71). Im Hoch- und Spätmittelalter kam es zu einem zunehmenden Niedergang der allgemeinen Krankenpflege. Die meisten der Anstalten und Verbrüderungen, die ursprünglich zur Pflege von Kranken und Bedrängten gegründet wurden, 109

144

Die Spitalgemeinschaften lassen sich grob in drei Gruppen einordnen: Spitalverbrüderungen, bürgerliche und ritterliche Hospitalorden (vgl. hierzu ausführlicher Rohde 1974: 71-73).

entfremdeten sich ihrem Zweck völlig. Die teilweise Finanzierung der Spitäler durch die Gewährung von Ablässen schadete dem Ansehen der Kirche. Hinzu kam die wissenschaftskritische Haltung der Kirche, die oftmals Verbote für ärztliche Tätigkeit aussprach (Rausch 1984: 47). Während des Dreißigjährigen Krieges und vor allem danach kam es zu einem Zusammenbruch der Hospitalbautätigkeit. Kirchliche Krankenpflege wurde nach dem Dreißigjährigen Krieg oftmals durch Aufklärung und Säkularisation beseitigt (Jetter 1966: 74; Rausch 1984: 55). In Deutschland waren die Verhältnisse der kirchlichen Krankenpflege so schlecht, dass die Zeit des 17. und 18. Jahrhunderts zur „dunkelsten in der Geschichte der deutschen Caritas“ (Wilhelm Liese zitiert in: Rohde 1974: 80) gerechnet wurde. In Bayern wurden im Zuge der Säkularisation alle Stiftungsvermögen unter ministerielle Administration gestellt und die Orden, einschließlich der krankenpflegenden Orden, aufgelöst (Rausch 1984: 61). Die Folgen der Säkularisation zeigen noch heutzutage ihre Spuren, da – wie Tabelle 19 zeigt – das Bundesland Bayern unter den alten Bundesländern den niedrigsten Wert an allgemeinen freigemeinnützigen Krankenhäusern und den zweitniedrigsten im gesamten Bundesgebiet aufweist. Wie bereits erwähnt, wurden gegen Ende des 18. Jahrhunderts und zu Beginn des 19. Jahrhunderts zunehmend Krankenhäuser als funktional spezialisierte Organisationen zur Krankenbehandlung errichtet. Der Beitrag der freigemeinnützigen, insbesondere der kirchlichen Krankenhäuser zur Entstehung des neuzeitlichen Krankenhauses unterlag starken regionalen Schwankungen. Einen regionalen Schwerpunkt bildeten die Gebiete des Rheinlands und Westfalens. Charakteristisch ist die Entscheidung der Düsseldorfer Gemeindevertretung aus dem Jahr 1860 auf die Schaffung eines städtischen Krankenhauses zu Gunsten je eines evangelischen und katholischen Krankenhauses zu verzichten (Rausch 1984: 69, vgl. auch S. 71ff. für Ausführungen, warum kirchliche Krankenhäuser sich im Rheinland und in Westfalen so stark verbreiteten). Auch hier haben geschichtliche Entwicklungen bis heute ihre Auswirkung, da die Bundesländer NordrheinWestfalen und Rheinland-Pfalz mit deutlichem Abstand den höchsten Anteil an freigemeinnützigen Krankenhäusern haben (Tabelle 19). Kleinere Krankenhäuser organisierten im 19. Jahrhundert die ärztliche Versorgung nach dem Belegarztsystem. In größeren Krankenhäusern kam es dagegen in zunehmendem Maße zur Einstellung von fest angestellten Ärzten. Für leitende Ärzte (Chefärzte) wurde das Belegarztsystem in modifizierter Form weiter geführt, indem die Privatpraxis in das Krankenhaus inkorporiert wurde. Mit diesem Mittel konnten ärztliche Privateinnahmen generiert werden und es wurde so möglich, die Abwanderung von angesehenen Ärzten in lukrativere Privatkliniken zu verhindern. Damit entstand das bis heute existierende System

145

der ärztlichen Versorgung durch liquidationsberechtigte Chefärzte in Krankenhäusern (Mayntz & Rosewitz 1988: 136). Öffentliche Krankenhäuser Die Geschichte der öffentlichen Krankenhäuser beginnt mit dem Prozess der Kommunalisierung des Hospitals am Anfang des 13. Jahrhunderts. Damit traten die Städte als neue tragende Institution des Hospitals in Erscheinung. Wie weiter oben angeführt, wuchs das Hospital damit aus dem rein sakralen Bereich heraus und war in vielen Fällen über Jahrhunderte durch eine Zwitterstellung zwischen einer halb weltlichen und einer halb geistlichen Institution charakterisiert. Im Zuge dessen wurde das Hospital häufig räumlich an den Stadtrand verlagert und der Einfluss ging vom Domkapitel zu Gunsten des Magistrats zurück (Jetter 1966: 8; Rausch 1984: 44). In dem Maße, wie sich der moderne Staat herausbildete, ging das städtische Gesundheitswesen auf den Staat über. Als Staatsaufgabe wurde der Bereich Gesundheit insoweit bearbeitet, als es für die Verbreitung und Festigung staatlicher Macht und Herrschaft nach außen und nach innen unerlässlich war, insbesondere das Militärsanitätswesen, die gerichtliche Medizin und die Medizinalund Sanitätsaufsicht. Mit Ausnahme der medizinischen Hilfen für die Stadtarmen ging das öffentliche Gesundheitswesen im ausgehenden 18. und beginnenden 19. Jahrhundert von den Städten auf den Staat über und es überwog die ordnungspolitische, teilweise zwangsmäßige staatliche Eingriffsverwaltung (Labisch 1995: 254). Wie nun schon mehrfach erwähnt ist dies auch der Zeitraum, in dem sich der entscheidende Wandel vom Hospital zum Krankenhaus vollzog. Betrachtet man die staatliche Seite, so schuf der aufgeklärte Absolutismus günstige Bedingungen für die Entwicklung des Krankenhauswesens (Murken 1995: 33). Die Intention absolutistischer Herrscher, die Wohlfahrt der Untertanen durch eine neue, großzügige Institution der Armenpflege zu fördern, traf sich mit dem professionellen Interesse der Ärzteschaft nach Verbesserung medizinischer Forschung und Ausbildung. In Deutschland wurden in diesem Zeitraum einige große Krankenhäuser gegründet, die über Jahrzehnte als Vorbild dienten, so die Charité in Berlin (1727/1789), das Allgemeine Krankenhaus in Bamberg, der Neubau des Juliusspitals in Würzburg und das Allgemeine Krankenhaus in München im Jahr 1813 (Labisch & Spree 1995: 6). In der Zeit des Vormärz (1815 – 1848) setzte eine weitere Krankenhausgründungswelle ein. Im Verlauf des 19. Jahrhunderts errichtete praktisch jede städtische Gemeinde ein Krankenhaus mit einer chirurgischen und einer inneren Abteilung und häufig auch mit Abteilungen für Geburtshilfe und Infektionskranke. Die Zahl der Krankenhausbetten schwankte zwischen 36 im Wilhelmshospital in Kirchheim unter Teck und 1650

146

im Rudolf-Virchow Krankenhaus in Berlin. Daneben errichteten in dieser Zeit auch kirchliche und jüdische Träger und große Firmen wie etwa Krupp in Essen Krankenhäuser (Rausch 1984: 65f.). Private Krankenhäuser Über die Geschichte der privaten Krankenhäuser in Deutschland ist nur wenig bekannt. Sie wurde von der medizin- und krankenhausgeschichtlichen Forschung weitgehend vernachlässigt, so dass sie als „terra incognita“ bezeichnet wurde (Shorter 1996: 320). Die privaten Krankenhäuser haben ihre historischen Wurzeln in der Wasserheilkunde des 19. Jahrhunderts und in Nervensanatorien (Shorter 1996: 325). Die Wasserheilanstalten des frühen 19. Jahrhunderts stellten die ersten privaten Krankenanstalten für den Mittelstand dar. Diese wurden teils durch Laien, teils durch Ärzte gegründet. Zudem gab es an diesen Orten Kurhäuser und Kurhotels für die gleiche Klientel. Im Jahr 1861 wurde die erste „Kuranstalt für Nervenkranke“ gegründet, Geisteskranke, Tuberkulöse und „störende Krampfkranke“ waren von der Behandlung ausgeschlossen. Die erste private Krankenanstalt, die ihren Ursprung weder als Wasserheilanstalt noch als Nervensanatorium hatte, wurde 1871 gegründet. Es handelte sich um eine Heilanstalt mit 80 Betten für innere Leiden und Nervenkrankheiten (Shorter 1996: 326). In den 80er Jahren des 19. Jahrhunderts setzte eine große Gründungswelle für Privatkliniken ein. 1873 gab es insgesamt 11 Privatkliniken, um 1900 dagegen schon mindestens 105, darunter zehn Augenkliniken, 21 chirurgische und orthopädische, 21 gynäkologische, sieben dermatologische und vier Hals-NasenOhren Kliniken (Shorter 1996: 326; Winkelmann 1971: 382). Diese Zahlen verdeutlichen, dass die ersten Privatkliniken vorwiegend Spezialklinken waren, die sich nach dem Fachgebiet des Inhabers richteten. Die privaten Krankenanstalten trugen dabei wesentlich zur Herausentwicklung der medizinischen Fachgebiete Augenheilkunde und Orthopädie bei (Winkelmann 1971: 376). In diesen Privatkliniken ließ sich das gehobene Bürgertum behandeln, da die kommunalen und konfessionellen Häuser noch zu sehr als Institutionen der Armenpflege wahrgenommen wurden (Mayntz & Rosewitz 1988: 135; Winkelmann 1971: 378). Nach dem Zweiten Weltkrieg und der Teilung Deutschlands erlebten die privaten (und auch die freigemeinnützigen) Krankenhäuser in der Deutschen Demokratischen Republik einen Niedergang. Im Gegensatz zu anderen damaligen sozialistischen Staaten wurden jedoch nicht alle Krankenhäuser verstaatlicht: Im Zeitraum 1960 bis 1989 reduzierte sich die Anzahl der freigemeinnützigen Krankenhäuser von 88 auf 75 und die der privaten Krankenhäuser von 55 auf zwei (Busse & Nolte 2004: 128). Demgegenüber wurde die Vielfalt der Kran-

147

kenhausträger in der Bundesrepublik Deutschland mit dem KrankenhausNeuordnungsgesetz vom 20. 12. 1984 rechtlich verankert.110 Mit der Gründung der Sana Kliniken-GmbH durch 18 Unternehmen der privaten Krankenversicherung wurde 1976 der erste private Krankenhausverbund gegründet (Schmid 1999: 222). Noch heute gehört die Sana Kliniken GmbH & Co. KGaA zu den größten privaten Krankenhausverbünden in Deutschland (vgl. zu den privaten Krankenhausverbünden weiter unten). Tabelle 16 zeigt Anzahl und prozentuale Verteilung von Krankenhäusern und Betten der drei Trägergruppen zwischen 1931 und 1989 (Deutsches Reich und Bundesrepublik Deutschland). Die Tabelle zeigt, dass die Anzahl der öffentlichen Krankenhäuser (jedoch nicht die Anzahl der Betten) in der Bundesrepublik kontinuierlich abgenommen hat. Demgegenüber ist die Entwicklung der freigemeinnützigen und privaten Krankenhäuser nicht so einheitlich. Die Daten in Tabelle 16 sind nicht mit den Daten in Tabelle 18 vergleichbar, da im Jahr 1990 die Krankenhausstatistik-Verordnung und damit die statistische Erfassung der Krankenhäuser verändert wurde (zudem bezieht sich Tabelle 18 auf die Zeit nach der Wiedervereinigung). Vor 1990 waren auch Rehabilitationseinrichtungen in der Definition enthalten, deshalb war die Zahl der Einrichtungen höher. Am ehesten vergleichbar sind die Zahlen, wenn man nur die Krankenhäuser für Akut-Kranke111 heranzieht, die jedoch nicht für den ganzen dargestellten Zeitraum erhältlich sind. Diese werden für das Jahr 1989 zusätzlich ausgewiesen.

110

111

148

Seither lautet §2 Abs. 2 KHG: „(2) Bei der Durchführung dieses Gesetzes ist die Vielfalt der Krankenhausträger zu beachten. Dabei ist nach Maßgabe des Landesrechts inbesondere die wirtschaftliche Sicherung freigemeinnütziger und privater Krankenhäuser zu Gewähr leisten. Die Gewährung von Fördermitteln nach diesem Gesetz darf nicht mit Auflagen verbunden werden, durch die die Selbständigkeit und Unabhängigkeit von Krankenhäusern über die Erfordernisse der Krankenhausplanung und der wirtschaftlichen Betriebsführung hinaus beeinträchtigt werden.“ Von 1975 bis 1989 wurden Krankenhäuser in Akut- und Sonderkrankenhäuser eingeteilt. Zur Gruppe der Sonderkrankenhäuser gehörten dabei sowohl psychiatrische und psychiatrischneurologische Krankenhäuser als auch Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen (Forschungsgesellschaft für Gerontologie e.V., Institut Arbeit und Technik, & Medizinische Hochschule Hannover (Hrsg.) 2001: 34).

Tabelle 16: Anzahl und prozentuale Verteilung von Kranhäusern (KH) und Betten (B, Anzahl in Tausend) der drei Trägergruppen zwischen 1931 und 1989 Jahr 1931 1937 1952 1960 1970 1980 1986 1989

KH 2.263 1.076 1.484 1.385 1.337 1.190 1.086 1.046

öffentlich % B 45,7 367 43,8 390 43,2 308 38,4 326 37,3 373 36,8 371 35,4 341 34,3 333

% 61,7 62,1 57,6 55,9 54,6 52,4 50,6 49,8

freigemeinnützig KH % B 1.454 29,4 186 1.552 32,7 201 1.285 374 198 1.307 36,3 215 1.207 35,4 249 1.097 33,9 249 1.044 34,0 237 1.021 33,5 231

% 31,3 32,0 37,1 36,9 36,5 35,1 35,2 34,5

KH 1.234 1.117 664 912 980 947 941 979

privat % B 24,9 42 23,5 37 19,4 28 25,3 42 27,3 61 29,3 88 30,6 96 32,1 106

% 7,0 5,9 5,3 7,2 8,9 12,5 14,3 15,8

Nur Krankenhäuser für Akut-Kranke 1989

749

43,2

250

55,2

713

41,1

186

41,0

273

15,7

17

3,8

Quelle: Mayntz & Rosewitz 1988: 140 für die Jahre 1931 bis 1980; Statistisches Bundesamt 1988: 15 für 1986; Statistisches Bundesamt 1991: 13 für 1989 und eigene Berechnungen. 2.3 Der Trägerpluralismus in Deutschland seit Beginn der 90er Jahre112 In der Bundesrepublik Deutschland fand die Expansion an Krankenhäusern und Betten Mitte der 70er Jahre ein Ende, wenn auch – im Vergleich zu den USA – bezogen auf die Bevölkerung auf einem deutlich höheren Niveau liegend (auf dem Höhepunkt der Krankenhaus- und Bettenexpansion im Jahr 1975 gab es 11,6 Betten auf 1.000 Einwohner – vgl. z.B. die Zeitreihen in: Statistisches Bundesamt 2003: 15). Auch in Deutschland kann man über die 1990er Jahre sinkende Verweildauern und zurückgehende Belegungsquoten beobachten (Tabelle 17).

112

Insbesondere wegen der Wiedervereinigung und den damit hinzukommenden neuen Bundesländern konzentriert sich die Darstellung auf den Zeitraum seit den 1990er Jahren.

149

Tabelle 17: Kennziffern zur Entwicklung der Krankenhäuser in Deutschland 1991 bis 2004

Anzahl Krankenhäuser Anzahl der Betten (in 1.000) Betten pro 1.000 Einwohner Fälle (in 1.000) durchschnittliche Verweildauer durchschnittliche Bettenauslastung

1991 2.411

1995 2.325

2000 2.242

2004 2.166

666 8,3 14.576

609 7,5 15.931

560 6,8 17.263

531 6,4 16.801

14,0

11,4

9,7

8,7

84,1

82,1

81,9

75,5

Quelle: Statistisches Bundesamt 2005a: Tabelle 1.1. Mit Bezug auf die Entwicklung der drei Trägergruppen (Tabelle 18)113 zeigt sich ein ähnliches Muster wie in den USA (vgl.Tabelle 5): Die Anzahl der Betten in freigemeinnütziger Trägerschaft bleibt weitgehend konstant, die Betten in öffentlicher Trägerschaft gehen zurück und die der privaten Träger nehmen zu. Allerdings verlief das Wachstum der privaten Krankenhäuser in Deutschland in den 1990er Jahren sehr viel ausgeprägter als in den USA, wenn auch von einem niedrigen Ausgangsniveau ausgehend. Tabelle 18 macht zudem deutlich, dass das private Krankenhaus gemessen an der Zahl der Betten im Durchschnitt größer wurde (durchschnittliche Bettenanzahl im Jahr 1991: private Krankenhäuser: 73, freigemeinnützige Krankenhäuser: 247 und öffentliche Krankenhäuser: 368; durchschnittliche Bettenanzahl im Jahr 2004: private Krankenhäuser: 122, freigemeinnützige Krankenhäuser: 253 und öffentliche Krankenhäuser: 386 – Tabelle 18 sowie eigene Berechnungen). In diesem Wachstum des durchschnittlichen Krankenhauses zeigt sich vermutlich auch der Strukturwandel des privaten Krankenhaussektors weg von kleineren Beleg- und Fachkliniken hin zu allgemeinen Krankenhäusern, die Teil eines Klinikkonzerns sind (siehe hierzu auch noch weiter unten).

113

150

Im Folgenden wird vorwiegend die Entwicklung der allgemeinen und nicht aller Krankenhäuser beschrieben, da die empirische Analyse in Kapitel 5 nur Krankenhäuser zum Gegenstand hat, die über DRG vergüten und dies sind überwiegend die allgemeinen Krankenhäuser.

Tabelle 18: Allgemeinen Krankenhäuser (KH) und aufgestellte Betten (B, Anzahl in Tausend) in allgemeinen Krankenhäusern (absolute Anzahl sowie prozentuale Verteilung) der drei Trägergruppen zwischen 1991 und 2004

Jahr KH

öffentlich % B

%

freigemeinnützig KH % B %

KH

privat % B

%

1991

996

46,0 367 61,4 838 38,7 207 34,6 330 15,2 24

4,0

1995

863

41,5 320 56,7 845 40,6 213 37,6 373 17,9 32

5,7

1996

831

40,7 307 55,6 835 40,9 212 38,3 374 18,3 34

6,1

1997

818

40,5 305 56,3 820 40,6 205 37,9 382 18,9 32

5,8

1998

788

38,8 295 55,3 823 40,5 202 37,9 419 20,6 36

6,8

1999

753

37,4 287 54,3 832 41,3 204 38,6 429 21,3 38

7,1

2000

744

37,1 284 54,2 813 40,6 201 38,3 446 22,3 39

7,4

2001

723

36,2 277 53,6 804 40,3 198 38,4 468 23,5 41

8,0

2002

712

37,5 272 54,2 758 39,9 188 37,4 428 22,6 42

8,4

2003

689

36,9 266 53,1 737 39,5 187 37,5 442 23,7 47

9,4

2004

671

36,7 256 52,3 712 39,0 180 36,7 444 24,3 54 11,0

114

Quelle: Statistisches Bundesamt 1993; Statistisches Bundesamt 1997; Statistisches Bundesamt 2005b; Statistisches Bundesamt 2005a, jeweils die Tabellen 2.1.1 sowie eigene Berechnungen Tabelle 19 verdeutlicht die Verteilung der Trägergruppen nach Bundesländern im Jahr 2004. Es zeigt sich eine deutliche regionale Varianz. Insbesondere in den neuen Bundesländern spielen private Krankenhäuser eine erhebliche Rolle, während es in einigen alten Bundesländern wie z.B. Nordrhein-Westfalen nur sehr 114

Der deutliche Rückgang insbesondere der privaten Krankenhäuser im Jahr 2002 ist auf eine Umstellung der Krankenhausstatistik zurückzuführen, bei der Krankenhäuser mit ausschließlich neurologischen Betten den sonstigen Krankenhäusern zugerechnet wurden. Dies legt die Schlussfolgerung nahe, dass Krankenhäuser mit ausschließlich neurologischen Betten vorwiegend private Krankenhäuser sind (Statistisches Bundesamt 2005b vgl. auch die Ausführungen Kapitel 2.1). Alle privaten Krankenhäuser (d.h. allgemeine und sonstige zusammen) nahmen von 512 im Jahr 2001 auf 527 im Jahr 2002 zu (Statistisches Bundesamt 2005a: Tabelle 1.4).

151

wenige gibt. Die Abbildungen 11 und 12 zeigen, dass das in Tabelle 18 dargestellte Wachstum an Betten und Krankenhäusern in privater Trägerschaft insbesondere auf das Wachstum in Ostdeutschland zurückzuführen ist. Abbildung 11: Betten in allgemeinen Krankenhäusern in Westdeutschland nach der Trägerschaft (1991 – 2004) 300000

öffentlich freigemeinnützig privat

250000

Betten

200000

150000

100000

50000

0

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Jahr

Quelle: Statistisches Bundesamt 2005a; Statistisches Bundesamt 2006b und weitere Jahrgänge der Fachserie 12/ Reihe 6.1 der Grunddaten des Statistischen Bundesamts sowie eigene Berechnungen

Abbildung 12: Betten in allgemeinen Krankenhäusern in Ostdeutschland nach der Trägerschaft (1991 – 2004) 120000

öffentlich freigemeinnützig privat

100000

Betten

80000

60000

40000

20000

0

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Jahr

Quelle: Statistisches Bundesamt 2005a; Statistisches Bundesamt 2006b und weitere Jahrgänge der Fachserie 12/ Reihe 6.1 der Grunddaten des Statistischen Bundesamts sowie eigene Berechnungen.

152

Tabelle 19: Die Verteilung von Betten (ohne nach HBFG geförderte und ohne nicht geförderte Betten) in allgemeinen Krankenhäusern nach der Trägerschaft und nach Bundesländern für das Jahr 2004 (in Prozent) öffentlich Baden-Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen MecklenburgVorpommern Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen Deutschland

privat

69,0 75,3 31,3 59,7 61,9 49,0 52,9

freigemeinnützig 23,7 14,5 56,0 25,3 35,9 44,6 35,4

40,3

31,4

28,3

50,2 27,0 31,8 51,6 62,1 66,5 51,9 37,3 49,9

38,3 71,5 61,5 48,4 11,5 23,4 22,1 23,8 39,9

11,5 1,4 6,7 0,0 26,4 10,1 26,0 38,9 10,2

7,3 10,3 12,7 15,1 2,2 6,3 11,7

Quelle: eigene Berechnungen auf der Grundlage von Statistisches Bundesamt 2006b Wichtige Trends auf der Leistungserbringungsseite seit den 1990er Jahren können mit den Schlagwörtern Privatisierung, Konzentration, Verselbständigung der öffentlichen Krankenhäuser und Integration umrissen werden. Wie bereits angeführt und wie in Tabelle 18 und in den Abbildungen 11 und 12 verdeutlicht, wurde eine erhebliche Anzahl von Krankenhäusern privatisiert. Diese Privatisierung vollzog sich vor allem in den neuen Bundesländern und ist damit vorwiegend dem Wachstum großer privater Krankenhausverbünde wie z. B. der Helios GmbH, der Rhön-Klinikum AG, der Asklepios GmbH oder der Ameos Holding AG geschuldet.

153

Mit dem Trend zur Privatisierung scheint ein anderer Trend verbunden zu sein, nämlich der zur Konzentration. Werden Konzentrationstendenzen im deutschen Krankenhauswesen diskutiert, so wird meistens auf private Klinikkonzerne abgehoben (Clade 2003; Clade 2004; Krista & Berndt 1998; Schlüchtermann & Albrecht 2003); tatsächlich aber ist der Trend zur Konzentration, verstanden als eine Zunahme an Krankenhäusern, die sich in der Eigentümerschaft eines Trägers befindet, welcher gleichzeitig weitere Krankenhäuser besitzt, nicht auf private Krankenhausverbünde beschränkt. Vielmehr schließen sich auch vermehrt freigemeinnützige und öffentliche Krankenhäuser in Verbünden zusammen. Allerdings sind große, mehrere Krankenhäuser auf sich vereinigende Träger keine Neuheit. Teilweise können sie auf eine über hundertjährige Geschichte zurückblicken, wie etwa die Marienhaus GmbH Waldbreitbach, die 1903 gegründet wurde und mit gegenwärtig u. a. 23 Krankenhäusern und 17 Alten- und Pflegeeinrichtungen zu den größten Krankenhausverbünden in Deutschland zählt (http://www.marienhaus-waldbreitbach.de/gruendung1.html [Zugang am 30. 05. 2005]). Auch öffentliche Krankenhäuser schließen sich in Verbünden zusammen. Während jedoch freigemeinnützige und besonders private Krankenhausverbünde häufig überregional tätig sind, beschränken sich Verbünde in öffentlicher Trägerschaft praktisch immer auf eine bestimmte Region (Beispiele hierfür sind die Vivantes – Netzwerk für Gesundheit GmbH in Berlin, die Region Hannover GmbH oder die Städtisches Klinikum München GmbH). Leider gibt es in der deutschen amtlichen Statistik keine Entsprechung zum Konzept des „Multihospital Systems“ der American Hospital Association und somit sind keine bundesweiten Daten verfügbar, wie viele Krankenhäuser einem Verbund angehören. Wie gezeigt wurde (Tabelle 6), gehören in den USA mehr als die Hälfte der Krankenhäuser einem Verbund an. Würde man die Definition der AHA zugrunde legen, so würde vermutlich auch in Deutschland mindestens jedes zweite Krankenhaus einem Verbund angehören. Wie die empirische Untersuchung in Kapitel 5 dieses Teils zeigt, gehören ungefähr 17% der Krankenhäuser dieses Auswertungsdatensatzes zu einem größeren Verbund mit fünf oder mehr Krankenhäusern.115 Da jedoch insbesondere öffentliche Krankenhäuser in kleineren Verbünden organisiert sind, erscheint es sehr plausibel, dass auch in Deutschland eine sehr hohe Anzahl an Krankenhäusern in Verbünden organisiert sind.116 Zu den tendenziell enger gekoppelten Verbünden, die Krankenhäuser 115

116

154

Der Auswertungsdatensatz bezieht sich auf das Jahr 2004, die Anzahl der Krankenhäuser, die zu (größeren) Verbünden gehören, nimmt jährlich zu. Da sich die Verbundvariable im Auswertungsdatensatz auf eine eigene Erhebung stützt, muss zudem von einer Untererfassung ausgegangen werden. Teilweise wird sogar argumentiert, ein völlig alleinstehendes und allein arbeitendes Krankenhaus sei wirtschaftlich praktisch nicht mehr lebensfähig (telefonische Mitteilung von Herrn Heribert Frieling Unternehmenskommunikation Marienhaus GmbH am 31. 05. 2005).

innerhalb einer Trägerorganisation vereinen, kommen tendenziell loser gekoppelte Verbünde von selbständigen Krankenhäusern, die sich für ganz bestimmte Zwecke zusammenschließen, um etwa gegenüber den Planungsbehörden oder in Verhandlungen mit den Sozialleistungsträgern eine gemeinsame Position zu entwickeln (hierzu zählen beispielsweise die Valeo – Verbund Evangelischer Krankenhäuser in Westfalen gGmbH oder der Zweckverband der Krankenhäuser des Ruhrbezirks e.V.). Die Zunahme an Verbünden in den letzten Jahren ist sicherlich einer Vielzahl von Gründen geschuldet. Von erheblicher Bedeutung dabei ist die Einführung eines neuen Entgeltssystems auf Basis von DRGs, welches tendenziell dazu führt, dass Krankenhäuser nicht konkurrenzfähige Abteilungen schließen und vermehrt Kooperationen, Fusionen und Kompetenzbündelungen eingehen müssen (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2005: 68). Auch sich abzeichnende Tendenzen weg von gemeinsam und einheitlich ausgehandelten Kollektivverträgen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern hin zu selektiven Vertragsabschlüssen, wie sie etwa in den Verträgen zu integrierten Versorgungsformen nach §140b SGB V zum Ausdruck kommen, führen sowohl auf Seiten der Krankenkassen als auch auf Seiten der Krankenhäuser zu vermehrten Zusammenschlüssen u.a. um Marktmacht zu steigern (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2005: 76). Eine wichtige Tendenz seit den 1990er Jahren bezüglich der öffentlichen Krankenhäuser besteht in deren Herauslösung aus der kommunalen Verwaltung und deren Verselbständigung in einer Rechtsform des privaten Rechts (Kühn & Simon 2001: 55 – 59; Simon & Kühn 1998: 170). Vorgaben für Rechtsformen kommunaler Krankenhäuser finden sich in den Krankenhausgesetzen der Bundesländer bzw. in den entsprechenden Abschnitten der Gemeindeordnungen der Länder. Während die Vorgaben früher nur Rechtsformen des öffentlichen Rechts für öffentliche Krankenhäuser zuließen, gestatten mittlerweile alle Bundesländer auch privatrechtliche Rechtsformen für öffentliche Rechtsformen (Buse 2000: 74f.).117 Im Jahr 2003 betrug der Anteil der öffentlichen Krankenhäuser, die in privatrechtlicher Form (insbesondere: GmbH, AG, e.V., e.G. und Stiftung des Privatrechts) geführt werden, 30,8% (Statistisches Bundesamt 2005b). Die Entwicklung, öffentlichen Krankenhäusern eine neue Rechtsform zu geben, hält an. Einer Umfrage zufolge erhielt in den Jahren 2003/2004 jedes zehnte Kranken117

Buse schreibt im Jahr 2000, dass hiervon die Stadtstaaten ausgenommen sind (Buse 2000: 75). Wie jedoch die Beispiele Vivantes – Netzwerk für Gesundheit GmbH in Berlin, die LBK Hamburg GmbH und die gGmbHs Mitte, Ost und Links der Weser der Stadt Bremen zeigen, lassen mitterweile auch die Stadtstaaten privatrechtliche Rechtsformen bei den öffentlichen Krankenhäusern zu.

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haus eine neue Rechtsform und jedes fünfte Krankenhaus prüft aktuell einen Rechtsformwandel (Buscher 2005: 22, die Daten beziehen sich auf alle Trägerarten, nicht nur öffentliche Krankenhäuser). Das deutsche Gesundheitswesen zeichnet sich durch eine recht strikte Trennung von ambulantem und stationärem Sektor aus (Busse & Riesberg 2004: 18/19/91; Henke & Göpffarth 2005: 27; Rosenbrock & Gerlinger 2006). Begreift man integrierte Versorgung als Patientenversorgung, die die Schnittstellen zwischen ambulantem und stationärem Sektor besser verzahnt, so wurden seit Beginn der 1990er Jahre verschiedene Möglichkeiten durch Gesetzgebung überhaupt erst geschaffen. Hierzu zählen insbesondere (vgl. Henke & Göpffarth 2005: 28; Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2005: 59; Tuschen & Trefz 2004: 35/45/46): ƒ

ƒ ƒ ƒ ƒ

156

die Zulassung von vor- und nachstationärer Behandlung im Krankenhaus (§115a SGB V) und die Zulassung der Krankenhäuser zum ambulantem Operieren (§115b SGB V) auf der Grundlage eines gemeinsamen Katalogs mit den niedergelassenen Ärzten; die integrierte Versorgung nach dem Sozialgesetzbuch (§140 SGB V), die sektorübergreifende Versorgungsverträge zwischen verschiedenen Leistungserbringern und Kostenträgern ermöglicht; Disease Management Programme (§137f SGB V), die den Behandlungsablauf und die Qualität der medizinischen Versorgung für ausgewählte chronische Erkrankungen verbessern sollen; die Schaffung von Medizinischen Versorgungszentren (§ 95 Abs. 1 SGB V) mit angestellten Ärzten oder Vertragsärzten, die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind; die Zulassung von Krankenhäusern für die ambulante Erbringung hochspezialisierter Leistungen sowie die Behandlung seltener Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen.

3 Unterschiede zwischen privaten, freigemeinnützigen und öffentlichen Krankenhäusern in Deutschland – Überblick über die Literatur Im Folgenden soll der Stand der Forschung zu Krankenhausvergleichen zwischen Krankenhäusern, die sich in unterschiedlichen Trägerschaften befinden, aufgearbeitet werden. Wie bereits angeführt, existiert nur eine einzige Arbeit, die sich explizit im Titel mit Trägerunterschieden auseinandersetzt (Helmig und Lapsley 2001), in den anderen Arbeiten steht zumeist eine andere Fragestellung im Vordergrund.118 Da nur wenige Arbeiten zu dieser Thematik gefunden werden konnten, sollen diese im Folgenden ausführlich dargestellt werden.119 Hierbei wurde keine systematische Suche wie in Kapitel 4 von Teil B durchgeführt. In Ermangelung einer umfangreichen Forschungstätigkeit zur Thematik wäre dies nicht sinnvoll gewesen. Vielmehr wurden einzelne Datenbanken (WISO I, WISO III, ECONIS), einzelne Zeitschriftenjahrgänge verschiedener Zeitschriften und die verschiedenen Bände des Krankenhaus-Reports durchsucht, um die hier beschriebenen Arbeiten zu finden. Bei der Darstellung der Arbeiten werden immer insbesondere folgende Fragen beleuchtet: ƒ ƒ ƒ ƒ

Welchen Zeitraum deckt die Untersuchung ab? Auf welcher Datengrundlage werden Aussagen gefällt? Welche Methode kommt dabei zur Anwendung? Welche Unterschiede zwischen Trägern werden untersucht und zu welchem Ergebnis kommt die Arbeit?

Helmig und Lapsley (2001) untersuchen die Entwicklung der Effizienz der drei Krankenhaussektoren öffentlich, freigemeinnützig und privat von 1992 bis 1996 auf der Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamts. Die Analyse der Effizienz der Krankenhaussektoren erfolgt mittels Data Envelopment Analysis. 118 119

Häufig werden Trägerunterschiede im Rahmen von Krankenhausbetriebsvergleichen thematisiert, bei denen es primär um die Messung der Krankenhausleistung und ihres Vergleichs geht. Im Folgenden beschränke ich mich auf Arbeiten, die sich auf den bundesdeutschen Raum beziehen, da der Trägerpluralismus im Krankenhauswesen in Österreich und der Schweiz unter anderen institutionellen Rahmenbedingungen stattfindet und mithin nicht einfach in den bundesdeutschen Kontext eingereiht werden kann. Vgl. für Arbeiten in Österreich und der Schweiz, die Trägerunterschiede thematisieren (Sommersguter-Reichmann 2000; Sommersguter-Reichmann 2003; Steinmann & Zweifel 2003, das primäre Erkenntnisinteresse auch dieser Arbeiten betrifft den Krankenhausbetriebsvergleich).

157

Hierbei dienen jeweils die Anzahl der Betten, die Kosten für den Ärztlichen Dienst, den Pflegedienst und den medizinisch-technischen Dienst und die Sachkosten des jeweiligen Krankenhaussektors als Inputvariablen und die Anzahl der Fälle und die Kosten der Ausbildungsstätten als Outputvariablen (Helmig & Lapsley 2001: 268). Die Autoren kommen zu dem Ergebnis, dass sich die technische Effizienz der privaten Krankenhäuser über den betrachteten Fünf-JahresZeitraum relativ gesehen verschlechtert hat, während die technische Effizienz der öffentlichen und freigemeinnützigen Krankenhäuser ungefähr gleich ist und über den betrachteten Zeitraum ungefähr gleich geblieben ist (ebda.: 268f.). Als mögliche Gründe für die geringere Effizienz des privaten Krankenhaussektors werden dessen niedrigere Ausbildungsaktivität, höhere Gehälter und der Verkauf von ineffizienten öffentlichen Krankenhäusern an private Träger genannt (ebda.: 272f.). Zudem könnten diese Effizienzunterschiede, laut den Autoren, auch durch Unterschiede in der Qualität der Leistungserbringung bedingt sein (ebda.: 263). Weissenböck (1974) geht in seiner Arbeit unter anderem auf die Frage nach den Auswirkungen der Trägerschaft auf das wirtschaftliche Ergebnis eines Krankenhauses ein (Weissenböck 1974: 105-176). Die zugrunde liegende Fragestellung ist, ob Krankenhausleistungen kostengünstiger produziert werden, wenn eine mehr dezentrale Willensbildungs- und Entscheidungsinstanz wie private oder freigemeinnützige Träger oder eine eher zentrale Instanz wie öffentliche Träger ein Krankenhaus betreiben (ebda.: 107). Weissenböck unternimmt einen Vergleich der technischen Effizienz von Krankenhäusern in öffentlicher und freigemeinnütziger Trägerschaft120 und greift dabei auf drei Datenquellen zurück: 1.

2.

3.

120

158

die Ergebnisse der von der Bundesregierung durchgeführten Enquete über die finanzielle Lage der Krankenanstalten zum 31. 12. 1966 – Kostenvergleich I; eine Untersuchung über die Höhe der Selbstkosten bei öffentlichen und freigemeinnützigen Krankenhäusern Nordrhein-Westfalens (aufgrund einer repräsentativen Auswahl der Selbstkostenblätter der Jahre 1967 bis 1969) – Kostenvergleich II und eine Untersuchung der Kostengünstigkeit der Produktion der Leistungen bei jeweils vier öffentlichen und freigemeinnützigen Krankenhäusern durch eiNach einer Analyse der Strukturdaten von Krankenhäusern in öffentlicher, freigemeinnütziger und privater Trägerschaft kommt Weissenböck zu dem Schluss, dass Krankenhäuser in privater Trägerschaft sich zu stark in Bezug auf Größenstruktur, medizinische Leistung und personeller Besetzung von den beiden anderen Krankenhausträgertypen unterscheiden und mithin nicht mit ihnen verglichen werden können (Weissenböck 1974: 123, auch: 116 und 121).

nen Betriebs- und Kostenvergleich in Baden-Württemberg – Kostenvergleich III. Beim Kostenvergleich I werden die Angaben von 1.219 Akutkrankenhäusern miteinander verglichen. Es zeigt sich, dass die Kosten pro Vergleichstag121 in öffentlichen Krankenhäusern um ca. 15% höher liegen als in freigemeinnützigen Krankenhäusern. Weissenböck folgert daraus, dass die freigemeinnützigen Krankenhäuser technisch effizienter sind (ebda.: 132). Der Kostenvergleich II beruht auf der Gegenüberstellung der Selbstkostenblätter von jeweils 13 öffentlichen und freigemeinnützigen Krankenhäusern für die Jahre 1967 bis 1969 (ebda.: 135f.). Während die Sachkosten der öffentlichen Krankenhäuser pro Pflegetag nur geringfügig über denen der freigemeinnützigen Krankenhäuser liegen, haben die öffentlichen Krankenhäuser um 30% höhere Personalkosten je Pflegetag als die freigemeinnützigen Krankenhäuser (ebda.: 150). Weissenböck führt diese Kostenunterschiede auf drei Faktoren zurück: 1.

2.

3.

auf einen unterschiedlichen Output der Krankenhäuser, d.h. es wird unterstellt, dass in öffentlichen Krankenhäusern aufwändigere Fälle behandelt werden, auf das in den freigemeinnützigen Krankenhäusern tätige geistliche Personal, das länger arbeitet als es die gesetzliche Arbeitszeit erfordert und geringer entlohnt wird, und auf eine höhere technische Effizienz der freigemeinnützigen Krankenhäuser im Sinne einer optimaleren Faktorkombination (ebda.: 148-151).

Der Kostenvergleich III vergleicht jeweils vier freigemeinnützige und öffentliche Krankenhäuser in Baden-Württemberg im Jahr 1969. Hier zeigt der Vergleich, dass die Gesamtkosten der freigemeinnützigen Krankenhäuser um 10,7% über denen der öffentlichen Krankenhäuser liegen (Weissenböck 1974: 172). Insgesamt schließt Weissenböck aus seinen empirischen Untersuchungen auf eine kostengünstigere Produktion der Leistungen bei den freigemeinnützigen Krankenhäusern und damit auf deren höhere technische Effizienz (Weissenböck 1974: 175). Buschmann (1977) greift bei seiner Studie des Verhaltens der freigemeinnützigen Krankenhäuser auf die Theorie der Verfügungsrechte (vgl. zu dieser 121

Vergleichstage sind nicht mit Pflegetagen gleichzusetzen. Pflegetage wurden nach der alten Pflegesatzverordnung in drei Klassen eingeteilt, wobei Klasse I die am wenigsten kostenintensiven und Klasse III die kostenintensivste Kategorie darstellt. Vergleichstage sind die mit einem Gewichtungsfaktor versehenen Pflegetage der verschiedenen Pflegeklassen. Sie ermöglichen somit eine bessere Vergleichbarkeit der Leistung (Weissenböck 1974: 128f.).

159

Theorie auch Kapitel 2 dieser Arbeit) zurück (ebda.: 8 – 46). Hierbei vergleicht er die Unterschiede in Bezug auf die Verfügungsrechte zwischen freigemeinnützigen und privaten Krankenhäusern (ebda.: 47 – 66). Aus dem Vergleich folgert Buschmann, dass die Eigentumsrechte bei den freigemeinnützigen Krankenhäusern geschwächt sind und dass in diesen ein geringerer Druck zur effizienten Leistungserstellung und Verwertung herrscht und sie somit insgesamt ineffizienter produzieren als private Kliniken (ebda.: 127f.). Um die Effizienzverluste infolge geschwächter Verfügungsrechte empirisch zu dokumentieren, führt Buschmann die Ergebnisse einer von der Bundesregierung durchgeführten Enquete über die finanzielle Lage der Krankenanstalten für das Jahr 1966 auf. Hier zeigte sich, dass private Akutkrankenhäuser etwa 12% weniger Finanzmittel pro Pflegetag benötigen als freigemeinnützige Kliniken (Buschmann 1977: 130).122 Zudem verweist Buschmann auf mehrere Studien aus den Vereinigten Staaten, die Effizienzvorteile privater Organisationen gegenüber freigemeinnützigen zeigen (ebda.: 129f.). Henning und Paffrath (1978a und 1978b) untersuchen die Kostendeterminanten westdeutscher Krankenhäuser. Hierzu werten sie die Selbstkostenblätter und Daten der Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen zur Krankheitsartenstruktur von 706 Akutkrankenhäusern für das Jahr 1975 aus (Henning & Paffrath 1978a: 502). Sie kommen zu dem Ergebnis, dass die Fallkosten von freigemeinnützigen Krankenhäusern um rund 170 DM niedriger liegen als die Fallkosten von öffentlichen Krankenhäusern (Henning & Paffrath 1978b: 573).123 Hierbei werden Casemix124, Größe, Verweildauer und Nutzungsgrad der Krankenhäuser konstant gehalten (ebda.). Die Studie von Breyer et al. (1987) ermittelt eine empirische KrankenhausKostenfunktion für 614 Akut-Krankenhäuser im Jahr 1983. Hierbei werden auf der Grundlage von prozess-produzierten Krankenkassendaten des Wissenschaftlichen Instituts der Ortskrankenkassen auf der Basis eines linearen Regressionsmodells die Kosten der Krankenhäuser geschätzt (ebda.: 66). Als abhängige Variablen zur Schätzung der Kosten gehen insbesondere folgende Faktoren ein: 122

123

124

160

Wobei hier anzumerken ist, dass Weissenböck (1974) die gleiche Datenquelle verwendet (Kostenvergleich I) und einen Vergleich mit Krankenhäusern in privater Trägerschaft verwirft, da diese sich zu stark in Bezug auf Größenstruktur, medizinische Leistung und personeller Besetzung von den beiden anderen Krankenhausträgertypen unterscheiden. Allerdings konzediert auch Buschmann, dass dieser Vergleich vermutlich nicht sehr aussagekräftig ist (Buschmann 1977: 130). Auf private Krankenhäuser gehen die Autoren nicht ein, da die privaten Krankenhäuser sich in ihrer Struktur (insbesondere Größe und Vorherrschen des Belegprinzips) von öffentlichen und freigemeinnützigen Krankenhäusern unterscheiden (Henning & Paffrath 1978b: 573). Der Case-Mix eines Krankenhauses wird im Kontext der Studie von Henning & Paffrath durch das „Spektrum der Anteile von Fällen in Fachabteilungen an der Gesamtzahl der Fälle“ erfasst (Henning & Paffrath 1978a: 504).

Trägerstatus, die Größe der Gemeinde, in der sich das Krankenhaus befindet, und die Fallzusammensetzung des Krankenhauses (Breyer et al. 1987: 92-95).125 Da im Kontext dieser Arbeit nur der Trägerstatus von Interesse ist, wird nur dieser Aspekt dargestellt: Die geschätzten Kosten je Fall liegen in öffentlichen Krankenhäusern um 219,74 DM höher als in privaten Krankenhäusern und in freigemeinnützigen Krankenhäusern um 113,86 DM niedriger als in privaten Krankenhäusern (letzterer Wert ist statistisch nicht signifikant). Die Autoren schließen daraus, dass das Fehlen des Gewinnmotivs allein sich nicht schon kostenerhöhend auswirkt. Sie führen ihr Ergebnis auf Umstände zurück, die die privaten Krankenhäuser gegenüber freigemeinnützigen benachteiligen. Dabei wird von den Autoren darauf verwiesen, dass viele private Krankenhäuser nicht öffentlich gefördert werden und somit in ihren Nettogesamtkosten auch Investitionskosten enthalten sind und dass sich unter den freigemeinnützigen auch alle konfessionellen Häuser befinden. Diese haben den Vorteil, durch den Einsatz von Ordensschwestern und Diakonissen mit weitaus höherer Wochenarbeitszeit insgesamt mit weniger Personalkosten auszukommen (ebda.: 92). Saed-Hedayatiy (1995) zeigt die Kosten pro Krankenhaus, Bett, Pflegesatz und Fall im Trägervergleich für das Jahr 1992 auf der Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamts auf. Es zeigt sich, dass die Kosten jeweils bei den privaten Trägern am niedrigsten sind – mit Ausnahme der Kosten pro Fall, hier sind die Kosten der freigemeinnützigen Krankenhäuser die günstigsten (SaedHedayatiy 1995: 31). Simon (1996) untersucht anhand der amtlichen Krankenhausstatistik, ob es nach Inkrafttreten des Gesundheitsstrukturgesetzes zu einer Veränderung der Aufnahme- und Verlegungspraxis der Allgemeinkrankenhäuser gekommen ist. Anhand der Daten zur prozentualen Veränderung bei den Patientenbewegungen 1992/1993 kommt er zu dem Ergebnis, dass sich vor allem private Krankenhäuser dadurch entlasteten, dass sie Patienten entweder kurz nach der Aufnahme wieder entließen oder in Krankenhäuser höherer Versorgungsstufe weiterverlegten (Simon 1996: 35). Laut Simon hat es daher „den Anschein, dass private Krankenhausträger zumindest in relevanten Teilbereichen eine Strategie der Entlastung von ‚schlechten Risiken’ betrieben haben“ (ebda.: 36). Karl (1999: 20-44) analysiert die Trägerschaftspluralität in Deutschland anhand von Daten des Statistischen Bundesamts für den Zeitraum 1991 bis 1996. Hierbei ergibt sich eine deutliche Steigerung des privaten Bettenanteils über sämtliche Größenklassen bei einem konstantem freigemeinnützigen Bereich und einem rückläufigen öffentlichen Sektor (ebda.: 28). Für das Jahr 1995 wird eine 125

Daneben wurde in dem Modell noch folgendes berücksichtigt: ob es sich bei dem Krankenhaus um ein Lehrkrankenhaus handelt, Notfälle ja/nein, Verlegung ja/nein und der Einfluss von Ein- und Zweibett-Zimmern (ebda.: 93).

161

differenzierte Untersuchung der trägerspezifischen Kosten durchgeführt. Es ergibt sich ein Kostenvorteil je aufgestelltes Bett von DM 36.320 (= 21,4%) bei privaten gegenüber öffentlichen Krankenhäusern und von DM 8.573 (= 6,0%) bei privaten gegenüber freigemeinnützigen Krankenhäusern, wenn die Gesamtheit der allgemeinen Krankenhäuser zugrunde gelegt wird (ebda.: 34). Für Krankenhäuser der Größenklasse 100-200 wird eine differenzierte Analyse der Kostenkomponenten für das Jahr 1995 unternommen. Hierbei werden als Indikator für die Krankenhausleistung Pflegetage herangezogen. Es werden ausschließlich Krankenhäuser in öffentlicher Trägerschaft mit Krankenhäusern privater Träger verglichen (Karl 1999: 34 ff.). Es ergibt sich ein Kostenvorteil von DM 65 je Pflegetag der privaten Krankenhäuser gegenüber öffentlichen. Eine Aufschlüsselung nach Personal- und Sachkosten zeigt, dass die Kostenvorteile der privaten Krankenhäuser auf einen niedrigeren Personalstand zurückzuführen sind. Diesen niedrigeren Personalstand erklärt Karl zum einen mit einer effizienteren Personaleinsatzplanung und zum anderen mit verstärktem Outsourcing der privaten Krankenhäuser (ebda.: 38). Das verstärkte Outsourcing ist ein Grund für die höheren Sachkosten der privaten Krankenhäuser. Zudem führt Karl die höheren Sachkosten der privaten Krankenhäuser auf eine höhere Kundenorientierung zurück, da die höheren Sachkosten teilweise in Bereichen anfallen, die gezielt vom Kunden beurteilt werden können, wie zum Beispiel Lebensmittelversorgung und Unterbringung (ebda.: 44). Staat (2000) unternimmt einen Krankenhausbetriebsvergleich mittels Data Envelopment Analysis und greift hierzu auf die Daten der Krankenhaus-Reports der Jahre 1995 und 1996 zurück. Die Daten beziehen sich auf den Zeitraum 1994/95. Verglichen werden 108 Krankenhäuser der Grundversorgung und 52 Krankenhäuser der Regelversorgung. Diese Krankenhäuser sind nach Strukturgruppen klassifiziert, d.h. es handelt sich um Krankenhäuser mit einem ähnlichen Leistungsspektrum (vgl. zum Konzept der Strukturgruppe: Gerste 1996). Staat kommt zu dem Ergebnis, dass die Trägerschaft einen geringen, aber signifikanten Einfluss auf den Grad der Effizienz eines Krankenhauses hat: Sowohl in der Gruppe der Grundversorgung als auch in der Gruppe der Regelversorgung sind die freigemeinnützigen Krankenhäuser am ineffizientesten. In der Gruppe der Grundversorgung sind die öffentlichen Krankenhäuser am effizientesten, während in der Gruppe der Regelversorgung die privaten Krankenhäuser den höchsten Effizienzwert erreichen (Staat 2000: 133). Das primäre Erkenntnisinteresse von Reichsthaler (2001) gilt der Anwendung von unterschiedlichen quantitativen Verfahren zur Beurteilung der Effizienz von Krankenhäusern. Um diese unterschiedlichen Vergleichskonzepte empirisch anwenden zu können, greift er auf einen Datensatz zurück, der auf der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA) der Bundespflegesatzverordnung

162

beruht. Der Datensatz enthält Daten für 1.321 Krankenhäuser für die Verhandlungen des Pflegesatzeitraums 1998 (Reichsthaler 2001: 145-159). Die deskriptive Untersuchung der Daten ergibt, dass privat geführte Häuser sowohl in Bezug auf die Berechungstage als auch in Bezug auf Krankenhausfälle substantiell geringere Kosten aufweisen als Häuser in anderen Trägerschaften (ebda.: 164).126 Zudem gelingt es den privaten Trägern, laut Reichsthaler, eine signifikant höhere Anzahl von Patienten pro Bett zu behandeln, was zu deutlich niedrigeren Verweildauern und mithin zu effizienterem Ressourceneinsatz führt (ebda.: 163). Die Anwendung von methodisch aufwändigen Verfahren zur Kostenschätzung resultiert in unterschiedlichen Ergebnissen:127 Die Anwendung eines quadratischen Ansatzes mit Restriktionen (eine so genannte restricted-Kostenfunktion vgl. zu diesem Verfahren: Reichsthaler 2001: 214f.) führt in Bezug auf Unterschiede zwischen Krankenhausträgern zu dem Ergebnis, dass Krankenhäuser in privater Trägerschaft einen Krankenhausfall um ca. 350 DM günstiger behandeln, während es zwischen öffentlichen und freigemeinnützigen Krankenhäusern keinen signifikanten Unterschied gibt (Reichsthaler 2001: 220/222). Die Anwendung eines anderen Ansatzes (dem Patient Structure Approach) dagegen führt zu der Aussage, dass die Trägerschaft eines Krankenhauses keinen Einfluss auf das wirtschaftliche Verhalten des Krankenhauses ausübt (Reichsthaler 2001: 263). Lauterbach & Lüngen (2002) analysieren den Zusammenhang zwischen den Krankenhausstrukturen (Größe nach Betten und Trägerschaft des Krankenhauses) und den Personalkosten in der Verwaltung. Dabei können sie auf eine eigene Erhebung aus dem Jahr 1999 zurückgreifen, an der sich 111 Krankenhäuser beteiligten. In Bezug auf die Trägerschaft zeigt sich, dass die freigemeinnützigen Krankenhäuser die niedrigsten Personalkosten in der Verwaltung pro Fall haben, während die öffentlichen Krankenhäuser die höchsten Personalverwaltungskosten pro Fall aufweisen (Lauterbach & Lüngen 2002: 82-84). Insgesamt sehen die Autoren die Trägerschaft eines Krankenhauses als ein entscheidendes Kriterium für die Kostensituation eines Krankenhauses im Verwaltungsbereich an (ebda.: 84). Stock (2002) ermittelt mittels einer eigenen Fragebogenerhebung (es wird nicht beschrieben in welchem Jahr die Erhebung stattfand) verschiedene Performanzindikatoren für private, freigemeinnützige und öffentliche Krankenhäuser. Es wurden 1.000 allgemeine Krankenhäuser befragt, von denen 101 antworteten. 126

127

Die Kosten verteilen sich dabei bei den verschieden Trägern wie folgt: Kosten je Patient: öffentlich: 5070 DM, freigemeinnützig: 4925 DM, privat: 3707 DM, Kosten je Berechnungstag: öffentlich: 171 DM, freigemeinnützig 227 DM, privat 141 DM (Reichsthaler 2001: 164 angegeben sind jeweils die Durchschnittswerte). Da Reichsthaler, um diese Kostenschätzungen berechnen zu können, verschiedene Datenquellen zusammenführen muss, reduziert sich sein Datenbestand auf 400 Krankenhäuser (ebda.: 211).

163

Es werden der Basispflegesatz (vgl. zu dieser Vergütungsart Kapitel 1.3 von Teil C und die dort angegebene Literatur), die Profitabilität, die Kostenquote und die Rücklagenquote der Krankenhäuer abgefragt. Dabei wird die Profitabilität als Jahresüberschuss vor Steuern u 100 / Umsatzerlöse und die Kostenquote als (Personalaufwand + Sachaufwand) / Umsatzerlöse und die Rücklagenquote als (Einstellungen in Gewinnrücklagen – Entnahmen aus Gewinnrücklagen) + (Einstellungen in Kapitalrücklagen - Entnahmen aus Kapitalrücklagen) / Umsatzerlöse gemessen (Stock 2002: 160). Der Vergleich der drei Krankenhausträgerarten erfolgt mittels eines statistischen Zusammenhangsmaßes (Eta-Koeffizient), hierbei werden die Krankenhäuser nach der Versorgungsstufe (Grund- und Regelversorgung, Schwerpunktversorgung und Zentralversorgung) unterteilt. Als Ergebnis zeigen sich auf den Ebenen Grund- und Regelversorgung keine statistisch signifikanten Unterschiede (auf dem 0,05 Niveau) zwischen den drei Trägerarten (es gibt keine privaten Krankenhäuser der Zentralversorgung in der Untersuchung; Stock 2002: 198 – 230). Gerste (2003) analysiert die Entwicklung der Krankenhauslandschaft zwischen 1992 und 2000 sowohl bundesweit als auch in den Bundesländern insbesondere mit Blick auf die Trägerschaft auf der Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamts. Gerste konstatiert das Wachstum des privaten Sektors in dieser Zeit in Bezug auf Betten und Häuser, die konkomitante Schrumpfung des öffentlichen Bereichs und ein in etwa gleich bleibender freigemeinnütziger Sektor. Ein Vergleich des Indikators Pflegetage je Vollkraft ergibt 195 für öffentliche, 262,9 für freigemeinnützige und 285,4 für private Krankenhäuser für das Jahr 1992 und 175,9 für öffentliche, 229,3 für freigemeinnützige und 238,4 für private Krankenhäuser für das Jahr 2000. Mithin hat ein Annäherungsprozess stattgefunden, dennoch weisen private Krankenhäuser weiterhin die höchsten absoluten Werte bei der Relation Pflegetage je Vollkraft auf. Nach Gerste ist aus diesen Daten nicht erschließbar, ob dieser Unterschied als Zeichen höherer Effizienz der privaten Krankenhäuser zu werten ist oder ob er auf ein unterschiedliches Patientengut zurückzuführen ist (ebda.: 298). Ein Vergleich der Kosten je Bett, Pflegetag und Fall zwischen 1996128 und dem Jahr 2000 ergibt das deutlich schlechteste Kostenverhältnis für öffentliche Krankenhäuser in beiden Jahren, während bei den Kosten je Bett und Pflegetag die privaten Krankenhäuser und bei den Kosten je Fall die freigemeinnützigen Krankenhäuser am günstigsten sind (Gerste 2003: 298). In Bezug auf die Verweildauern wird eine Angleichung der Verweildauern bei unterschiedlichen Ausgangsniveaus festgestellt (vgl. hierzu ausführlicher: Gerste 2003: 304f.). 128

164

Infolge der Umstellung vom Brutto- auf das Nettoprinzip bei der Ausweisung der Krankenhauskosten ab dem Jahr 1996 werden hier nicht die Jahre 1992 und 2000, sondern 1996 und 2000 miteinander verglichen (Gerste 2002: 299).

Berhanu, Henke, & Mackenthun (2004) leiten aus organisationstheoretischer Perspektive ab, dass private und freigemeinnützige Krankenhäuser effizienter arbeiten als öffentliche Krankenhäuser. Dies liegt in den Anreizstrukturen und der Übernahme von Defiziten durch öffentliche Haushalte begründet (ebda.: 232). Ein Vergleich der Kosten pro Fall aus dem Jahr 2001 auf der Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamts ergibt, dass die freigemeinnützigen Krankenhäuser den günstigsten Wert aufweisen, während die öffentlichen Krankenhäuser am teuersten sind. Da der Unterschied der Kosten pro Fall zwischen den freigemeinnützigen und den privaten Krankenhäusern gering ist, folgern die Autoren, dass die freigemeinnützigen Krankenhäuser ohne die ihnen zukommenden Steuervorteile ihre Leistungen vermutlich teurer verkaufen müssten als die privaten Krankenhäuser (ebda.: 232).129 Steffen (2001) folgt den Postulaten des Property Rights-Ansatzes, aus denen sie ableitet, dass öffentliche und freigemeinnützige weniger effizient als private Krankenhausträger sind. Diese geringere Effizienz wird vor allem auf eingeschränkte Möglichkeiten zur Schaffung von Anreizen und in fehlenden Kontrollanreizen in öffentlichen und freigemeinnützigen Krankenhäusern zurückgeführt. Bei öffentlicher Trägerschaft und für Verwaltungsorgane eines gemeinnützigen Trägers gibt es keine individuelle Gewinnaneignungsmöglichkeit und zudem praktisch keine ergebnisgebundenen Entlohnungssysteme.130 In Bezug auf empirische Ergebnisse betreffend die Effizienz unterschiedlicher Unternehmensverfassungen von Krankenhäusern stellt Steffen fest, dass die Voraussagen der Property Rights Theorie für den Krankenhaussektor in den USA in zahlreichen Untersuchungen bestätigt werden konnten.131 Für Deutschland greif Steffen auf ein Beispiel zurück, dass erstmals vom Sachverständigenrat für die Konzertiere Aktion im Gesundheitswesen veröffentlicht wurde. Dieses stellt die Kosten eines Durchschnittskrankenhauses den Kosten eines 1995 neu erbauten Krankenhauses gegenüber. Es zeigt sich, dass die Kosten dieses Neubaus 80% der Kosten eines Durchschnittskrankenhauses betragen und dass durch Investitionen erhebliche Wirtschaftlichkeitsreserven erschlossen werden konnten. Das neu erbaute Kran129

130 131

Dieser Aspekt, die Steuerbegünstigung von freigemeinnützigen Krankenhäusern, ist auch für die anderen hier referierten Arbeiten von Relevanz. Er wurde aber in keiner der Arbeiten als Erklärungsfaktor für die die Kostengünstigkeit der freigemeinnützigen Krankenhäuser herangezogen. Eine Ausnahme hiervon stellen Vereinbarungen über Abgaben an das Krankenhaus aus Liquidationseinnahmen in öffentlichen und freigemeinnützigen Häusern dar (Steffen 2001: 80). Als Quelle hierfür rekurriert Steffen auf Donaldson & Gerard (1993: 136ff.) die einen Überblick liefern (Steffen 2001: 88). Bei der angegebenen Quelle handelt es sich allerdings um ein Lehrbuch. Auch zeigt der Literaturüberblick in den Kapiteln 3 und 4 in Teil B dieser Arbeit, dass Steffen den tatsächlichen Umfang der Forschung zu dieser Thematik nicht einmal in Ansätzen zur Kenntnis nimmt.

165

kenhaus gehört dabei einer erwerbswirtschaftlichen AG (Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 1996: 197-199). Steffen folgert aus diesem Beispiel Effizienzvorteile des privaten Krankenhausbaus und – betriebs (Steffen 2001). Steffen geht zudem auf die These ein, private Krankenhäuser würden „Rosinenpickerei“ betreiben, d.h. negative externe Effekte produzieren, indem sie nur die lukrativen Fälle behandeln und aufwändige und teuere Patienten an Kliniken höherer Versorgungsstufe. In diesem Zusammenhang verweist sie auf die Studie von Simon (1996 – siehe weiter oben), verwirft aber dessen Ergebnisse, da die Datenqualität der Verlegungsstatistik des Statistischen Bundesamts als kritisch beurteilt werden muss (Steffen 2001). Braun & Müller (2003) führten eine Befragung unter 5.968 Versicherten (Rücklaufquote 67,1%) der Gmünder Ersatzkasse durch, die im Zeitraum vom 1. 11. bis zum 15. 12. 2002 einen Aufenthalt in einem Akutkrankenhaus beendet hatten. Bei verschiedenen Indikatoren der Prozeß- und Ergebnisqualität132 schnitten private Krankenhäuser häufig besser ab als öffentliche Krankenhäuser und öffentliche Universitätskliniken (Braun & Müller 2003: 164). Die Autoren führen diese Beobachtung allerdings nicht auf eine wirksamere und wirtschaftlichere Organisation der Arbeit in privaten Krankenhäusern zurück, sondern auf eine geeignetere „Patienten- und Anforderungsstruktur“ (ebda.: 166). Eine zweite Befragungswelle im Jahr 2005 ergab jedoch Verschlechterungen in privaten Einrichtungen (Braun & Müller 2006: 40ff.). Augurzky et al. (2004, 2005, 2007) erstellen für unterschiedliche große Stichproben von Krankenhäusern ein Rating, in das Jahresabschluss- und extern zugängliche, krankenhausspezifische Daten einfließen. Ferner ermitteln sie für die individuellen Krankenhäuser die jeweilige Insolvenzwahrscheinlichkeit. Im Ergebnis zeigt, sich dass öffentlich-rechtliche Kliniken ein deutlich schlechteres Rating haben als private und freigemeinnützige Krankenhäuser (damit haben öffentliche Krankenhäuser auch ein höheres Insolvenzrisiko als die anderen beiden). Zudem zeigt sich folgender Zusammenhang: Je höher der krankenhausindividuelle Basisfallwert eines Krankenhauses (vgl. zum krankenhausindividuelle Basisfallwert Kapitel 1.3.1 von Teil C), desto höher das Rating und desto besser die wirtschaftliche Ausgangssituation.133 Helmig (2005) führte im Jahr 2000 eine schriftliche Befragung von 2.137 Krankenhäusern durch (Rücklauf: 418 Fragebögen). Im Fragebogen wurden 132

133

166

Zu den erhobenen Indikatoren der Prozessqualität zählen etwa Information der Patienten über die Behandlung und die bewertete Präsenz von Ärztinnen und Pflegekräften (Braun & Müller 2003: 97ff.), zu den erhobenen Indikatoren der Ergebnisqualität zählen u.a. die Bewertung des Erfolgs der stationären Behandlung (Braun & Müller 2003: 130ff.). Im Rahmen dieser Arbeit konnten nur die Executive Summaries dieser Studien berücksichtigt werden.

Fragen zum grundsätzlichen Verständnis des Begriffs Unternehmenserfolg gestellt und zudem wurde geprüft, inwiefern die einzelnen Krankenhäuser (bei den Respondenten handelt es sich um Angehörige des Top-Managements des jeweiligen Krankenhauses) die von ihnen benannten Kriterien des Unternehmererfolgs nach eigenem Ermessen tatsächlich einhalten konnten (vgl. zur Konzeption und Umsetzung der empirischen Erhebung und zur Operationalisierung des Begriffs Unternehmenserfolg Helmig 2005: 165 – 222, 267 – 273). In Bezug auf die Trägerschaft bestätigte sich die Hypothese, dass Krankenhäuser in privater Trägerschaft erfolgreicher sind als Krankenhäuser in öffentlicher Trägerschaft (und auch als Krankenhäuser in freigemeinnütziger Trägerschaft). Der Gesamterfolg eines Krankenhauses wurde dabei mittels eines Index ermittelt, der sich aus 26 Einzelitems zusammensetzt (vgl. dazu: Helmig 2005: 187 – 189). Werblow & Robra (2007) analysieren mittels Data Envelopment Analysis Daten des Statistischen Bundesamts aus dem Jahr 2004. Als Output verwenden sie die Anzahl der Fälle aufgeteilt nach Bundesländern und Krankenhausträgerarten. Input sind dabei medizinferne Kosten aus den Bereichen Wirtschaft und Versorgung, Bau und Technik, Verwaltung und Sonstiges (ebda.: 135f.). Die mittels DEA errechneten Effzienzindices für vier medizinferne Kostenarten ergeben, dass der private Krankenhaussektor mit Ausnahme der Bundesländer Baden-Württemberg, Bayern, Bremen, Rheinland-Pfalz und Thüringen die höchsten Werte erreicht. Tabelle 20 fasst noch einmal verschiedene Dimensionen der dargestellten Studien zusammen.134 Der Überblick über die empirischen Forschungsarbeiten auf diesem Gebiet zeigt mehrerlei: Mit Ausnahme der Arbeiten von Simon (1996), Augurzky et al. (2004), Helmig (2005) und Braun & Müller (2003, 2006) geht es in allen anderen Arbeiten um das Verhältnis von eingesetzten Mitteln (Input) und erreichten Ergebnissen (Output), mithin um die (technische) Effizienz. Dabei kommen verschiedene Datenquellen, Methoden und Operationalisierungen von Input und Output zum Einsatz. Beispielsweise werden bei den eingesetzten Mitteln die Personal- und Sachkosten oder die Anzahl der Pflegekräfte herangezogen. Bei den erzielten Ergebnissen wird meistens auf die Anzahl der behandelten Fälle und die Pflegetage zurückgegriffen. Diese Unterschiedlichkeit ist ein Grund dafür, warum der Überblick das erstaunliche Ergebnis zeitigt, dass jede Trägerform mindestens einmal das beste Kostengünstigkeitsverhältnis aufweist bzw. als am effizientesten gewertet wird (wenn auch in der Tendenz die privaten und freigemeinnützigen Träger am häufigsten als am effizientesten gewertet werden). Keine widersprüchlichen Ergebnisse werden hin134

Die Arbeiten von Steffen (2001) wurde nicht in die Tabelle mit aufgenommen, da sie die Trägerunterschiede vorwiegend aus theoretischer Perspektive betrachtet und sich empirisch überwiegend auf Studien aus dem US-amerikanischen Umfeld stützt.

167

sichtlich des Indikators „Erfolg“ erzielt. Die Arbeiten von Augurzky et al. (2004) und Helmig (2005) kommen beide zu dem Ergebnis, dass die öffentlichen Krankenhäuser am wenigsten erfolgreich sind. Die Arbeit von Simon ist die einzige, die untersucht, ob die verschiedenen Krankenhausträger in unterschiedlichem Maße zu Patientenselektion neigen. Die hier dargestellten Forschungsarbeiten greifen bei ihren Untersuchungen auf drei Datenquellen zurück, nämlich auf die Daten des Statistischen Bundesamts, Daten der gesetzlichen Krankenkassen und eigene Erhebungen bei den Krankenhäusern. Die Daten des Statistischen Bundesamts haben den Vorteil, dass man es mit einer Vollerhebung zu tun hat, d.h. man untersucht alle Krankenhäuser in Deutschland, Sie sind aber mit dem Nachteil behaftet, dass man bei diesen Daten nicht für den Fallmix der Krankenhäuser adjustieren kann und dass es sich um aggregierte Daten handelt, die nicht (zumindest nicht die Daten die öffentlich zugänglich sind) auf Individualdaten herunter gebrochen werden können. Dass dies problematisch ist, zeigt sich daran, dass man unterschiedliche Ergebnisse erhalten kann, je nachdem, ob man alle Krankenhäuser betrachtet oder Krankenhäuser nach einzelnen Bettengrößenklassen (die disaggregierteste Form, in der man die öffentlich zugänglichen Daten des Statistischen Bundesamts untersuchen kann). Die Daten der Krankenkassen und eigene Erhebungen haben dagegen den Nachteil, dass teilweise die Fallzahlen sehr gering sind. Bei den eigenen Erhebungen besteht zudem das Problem, dass die antwortenden Krankenhäuser eine spezifische Selektivität aufweisen können. Der Vergleich der Forschungstätigkeit zu Trägerunterschieden in Deutschland mit der in den USA zeigt, dass es in den USA ganz erheblich mehr Forschung zu dieser Thematik gibt. Ein wichtiger Grund dafür besteht in einem leichteren Zugang zu Daten dort. In den nächsten beiden Kapiteln werden nochmals die Daten des Statistischen Bundesamts differenzierter betrachtet. Zudem wird eine empirische Untersuchung auf Individualdatenbasis durchgeführt, die mit einer höheren Fallzahl arbeiten kann, als die oben beschriebenen Arbeiten auf Individualdatenbasis und die gleichzeitig jeweils eine DRG-bezogene Adjustierung des Casemix vornehmen und auf den Aspekt eingehen kann, ob sich Krankenhäuser in einem größeren Verbund von anderen Krankenhäusern hinsichtlich ihrer verhandelten Erlössumme unterscheiden.

168

deskriptiver Vergleich schrittweise multiple Regressionsanalyse

Zahl der Casemix bereinigten Fälle

Henning & Paffrath 1978a und 1978b

Kostenvergleich I: Erhebung der Bundesregierung (Dezember 1966) Kostenvergleich II: Selbstkostenblätter von Krankenhäusern in Nordrhein-Westfalen (1967-1969) Kostenvergleich III: Betriebs- und Kostenvergleich der BadenWürttembergischen Krankenhausgesellschaft Krankenhäuser Erhebung der Bundesregierung Selbstkostenblätter von 706 Akutkrankenhäusern, Daten der Spitzenverbände der gesetzlichen

deskriptiver Vergleich von Kosten je Vergleichstag/ Pflegetag

Buschmann 1977

Daten des Statistischen Bundesamts

Datengrundlage

DEA

Methode

Kostenvergleich I: Kosten pro Vergleichstag/Pflegetag Kostenvergleich II: Personalund Sachkosten je Pflegetag Kostenvergleich III: Kosten je Krankenhaus Kosten pro Pflegetag

Weissenböck 1974

Helmig & Lapsley 2001

abhängige Variable behandelte Fälle und Kosten der Ausbildungsstätten Öffentliche und freigemeinnützige Krankenhäuser sind effizienter als private Krankenhäuser (Ausnahme: das Jahr 1992) Kostenvergleich I: freigemeinnützige Krankenhäuser sind technisch effizienter als öffentliche Kostenvergleich II: freigemeinnützige Krankenhäuser sind technisch effizienter als öffentliche Kostenvergleich I: öffentliche Krankenhäuser sind technisch effizienter als freigemeinnützige Private Krankenhäuser sind effizienter als freigemeinnützige Freigemeinnützige Krankenhäuser arbeiten kostengünstiger als öffentliche Krankenhäuser

Ergebnis

1966

1975 Adjustierung durch Bereinigung der Kosten der jeweiligen Fachabteilungen, Konstanthalten

Kostenvergleich II: 19671969 Kostenvergleich III: 1969

Kostenvergleich I: 1966

Zeitraum 1992 1996

-

Kostenvergleich I: Vergleich von Krankenhäusern gleicher Größenklasse Kostenvergleich II: Kostenvergleich III: Vergleich von Krankenhäusern gleicher Größenklasse mit ähnlichem Leistungsspektrum

-

Casemix Adjustierung

Tabelle 20: Übersicht über Studien, die Unterschiede zwischen Krankenhäusern in unterschiedlichere Trägerschaft thematisieren

Kosten pro Fall

Reichsthaler 2001

Karl 1999

Simon 1996

verschiedene statistische Verfahren

deskriptiver Vergleich

Daten der LKA

Daten des Statistischen Bundesamts

Daten des Statistischen Bundesamts

deskriptiver Vergleich

Kosten pro Krankenhaus, Bett, Pflegetag und Fall Prozentuale Veränderung bei der Patientenbewegung je Bett 1992/93 Kosten pro Pflegetag

SaedHedayatiy 1995 deskriptiver Vergleich der prozentualen Veränderung 1992/93

Statistisches Bundesamt

Schätzung einer Kostenfunktion mittels linearer Regression

Henning & Paffrath 1978a und 1978b Breyer et al. 1987

Kosten pro Fall

Methode

Datengrundlage Krankenkassen zur Krankheitsartenstruktur der Krankenhäuser Verhandlungsdaten der Krankenkassen für 614 Akutkrankenhäuser

abhängige Variable

noch Tabelle 20

Adjustierung für Alter und Fachabteilung

Vergleich von Krankenhäusern gleicher Größenklasse

Private Krankenhäuser arbeiten kostengünstiger (Kosten pro Pflegetag) als öffentliche Krankenhäuser (keine Berücksichtigung der freigemeinnützigen Krankenhäuser) Ergebnis ist abhängig vom zugrunde liegenden statistischen Verfahren/ private Krankenhäuser sind effizienter

1998

1995

Veränderung 1992/ 1993

-

Private Krankenhausträger entlasten sich in stärkerem Maße von ‚schlechten Risiken’ als die anderen Träger

1983

Zeitraum

1992

Casemix Adjustierung von Größe, Verweildauer und Nutzungsgrad des jeweiligen Krankenhauses Adjustierung durch Bereinigung der Kosten nach Krankheitsartengruppe

-

Freigemeinnützige Krankenhäuser sind kostengünstigsten als private und diese kostengünstiger als öffentliche (Wert für die freigemeinnützigen Krankenhäuser ist statistisch nicht signifikant) Private Krankenhäuser sind am kostengünstigsten mit Ausnahme der Relation Kosten je Fall

Ergebnis

Staat 2000

Zahl der Fälle eines bestimmten Schweregrades

Basispflegesatz, Profitabilität, Kostenquote, Rücklagenquote Pflegetage je Vollkraft Kosten je Bett, Pflegetag und Fall

Stock 2002

Gerste 2003

Personalkosten in der Verwaltung pro Fall

Lauterbach und Lüngen 2002

Reichsthaler 2001

abhängige Variable

noch Tabelle 20

DEA

Vergleich der Personalkosten in der Verwaltung pro Fall paarweiser Vergleich (Eta Koeffizient) deskriptiver Vergleich

Methode

1992 (bzw. 1996) und 2000

1994/ 1995

-

Vergleich von ähnlichen Krankenhäusern, Kontrolle für ungünstigen Fallmix und für die Anzahl der an der Klinik vertretenen Fachgebiete

Private Krankenhäuser erbringen mehr Pflegetage pro Vollkraft als die beiden anderen Trägerarten Öffentliche Krankenhäuser haben das deutlich schlechteste Kostenverhältnis pro Bett, Pflegetag und Fall Private Träger haben die längsten Verweildauern In der Grundversorgung sind öffentliche Krankenhäuser am effizientesten. In der Regelversorgung sind die privaten Krankenhäuser am effizientesten

Daten aus dem KrankenhausReport 1995 und 1996

Daten des Statistischen Bundesamts

-

-

keine signifikanten Unterschiede zwischen den Trägerarten

1999

Zeitraum

eigene Erhebung

-

Casemix Adjustierung

Schriftliche Befragung von 111 Krankenhäusern

Ergebnis Trägerschaft hat keinen Einfluss auf das wirtschaftliche Verhalten des Krankenhauses Freigemeinnützige Krankenhäuser haben die niedrigsten Personalkosten pro Fall und öffentliche Krankenhäuser die höchsten

Datengrundlage

verschiedene Prozeß- und Ergebnisqualitätsindikatoren

Anzahl der Fälle je Bundesland und Krankenhausträgerart

Werblow & Robra 2007

Unternehmenserfolg

Kosten pro Fall

Braun & Müller 2003, 2006

Augurzky et al. 2004, 2005, 2007 Berhanu, Henke, & Mackenthun 2004 Helmig 2005

abhängige Variable Insolvenzwahrscheinlichkeit

noch Tabelle 20

DEA

Konstruktion eines Index zur Messung von „Unternehmenserfolg“ Umfrage

Ermittlung von Ratings anhand der Jahresabschlüssen und krankenhausspezifischen Daten deskriptiver Vergleich

Methode

Daten des Statistischen Bundesamts

eigene Erhebung

eigene Erhebung

Deutsche Krankenhausgesellschaft

Datengrundlage eigene Erhebung

Im Jahr 2002 schneiden die privaten Träger hinsichtlich der untersuchten Indikatoren überwiegend besser und im Jahr 2006 überwiegend schlechter ab als öffentliche und freigemeinnützige Träger. Der private Krankenhaussektor erreicht für die vier untersuchten medizinfernen Kostenarten in den meisten Bundesländern (Ausnahmen: Baden-Württemberg, Bayern, Bremen, Rheinland-Pfalz und Thüringen) die höchsten Effizienzindices.

öffentliche Krankenhäuser haben ein schlechteres Rating als private und freigemeinnützige Krankenhäuser und ein höheres Insolvenzrisiko. Kosten pro Fall am günstigsten bei den freigemeinnützigen Krankenhäusern am ungünstigsten bei den öffentlichen Krankenhäusern Krankenhäuser in privater Trägerschaft sind am erfolgreichsten

Ergebnis

2004

2002 und 2005

-

Vergleich im medizinfernen Bereich, daher ist CasemixAdjustierung nicht relevant

2000

2001

-

nicht relevant

Zeitraum 2004 2006

Casemix Adjustierung nicht relevant

4 Krankenhausträgerunterschiede in Deutschland im Spiegel der amtlichen Statistik Sechs der im vorangegangen Kapitel beschriebenen Arbeiten greifen auf Daten des Statistischen Bundesamts zurück. Alle vergleichen Unterschiede zwischen den drei Trägerarten, sie greifen dabei aber zumindest teilweise auf unterschiedliche Indikatoren und Methoden zurück. Nur eine Arbeit (Karl 1999) nützt die Möglichkeit, die Krankenhäuser differenziert nach verschiedenen Größenklassen zu vergleichen. Dies erscheint deshalb geboten, weil es diesbezüglich systematische Unterschiede zwischen den Trägerarten gibt. Insbesondere gibt es unter den öffentlichen Krankenhäusern deutlich mehr Krankenhäuser der Maximalversorgung. Bis zum Jahr 2006 waren alle Universitätskrankenhäuser in öffentlicher Trägerschaft.135 Unterstellt man, dass in Einrichtungen der Maximalversorgung und in Universitätskliniken deutlich komplexere und kostenaufwändigere Fälle behandelt werden, werden die Kosten der öffentlichen Krankenhäuser dadurch systematisch nach oben verzerrt. Im Folgenden werden ausgewählte Indikatoren (Kosten pro Bett, Fall und Pflegetag) der drei Trägerarten miteinander verglichen. Zudem wird auf die Verweildauern eingegangen. Diese Indikatoren werden jeweils über den Zeitraum 1992 – 2004 verglichen, da mit in Betracht gezogen werden soll, ob die zunehmende materielle Privatisierung in der Bundesrepublik Deutschland (vgl. Tabelle 18) einen von diesen Daten ablesbaren Effekt erzeugt und ob über die Jahre Veränderungen zu beobachten sind. Zudem wird die Ausbildungsaktivität der drei Trägerarten im Jahr 2004 untersucht. Wie gezeigt wurde, beschreiben die meisten Arbeiten die Kosten in Relation pro Fall, Pflegetag oder Bett. Im Grundsatz geht es dabei um die Frage, wie der „Output“ eines Krankenhauses darzustellen ist. Die eigentliche und wesentliche Leistung eines Krankenhauses besteht in der positiven Beeinflussung des Gesundheitszustandes der Patientin (Breyer, Zweifel, & Kifmann 2003: 329).136 Diese Leistung entzieht sich aber der unmittelbaren Messung. Darum behilft man sich üblicherweise mit anderen Indikatoren, die den Output eines Krankenhauses beschreiben. Am häufigsten wird dabei auf den einzelnen Krankenhausfall bzw. den Pflegetag (bzw. –woche) Bezug genommen (vgl. hierzu schon: Feldstein 1967: 24ff.). Von diesen beiden Indikatoren steht allerdings der Krankenhausfall, 135

136

Im Januar 2006 erwarb die Rhön Klinikum AG 95% der Geschäftsanteile des Universitätsklinikums Gießen und Marburg GmbH. Damit wurde das erste Universitätsklinikum in Deutschland materiell privatisiert. Daneben werden in Krankenhäusern noch verschiedene andere Funktionen wahrgenommen, z.B. Aus- und Weiterbildung, teilweise Forschung und Lehre. Der Einfachheit halber werden diese hier unterschlagen.

173

dem Ziel Gesundheitsverbesserung näher als der Pflegetag, da letzterer seinerseits als Input in die Krankenhausbehandlung angesehen werden kann (Breyer, Zweifel, & Kifmann 2003: 332). 137 Die Kosten eines Krankenhauses ergeben sich nach der Erfassung des Statistischen Bundesamts aus der Summe der Personalkosten, Sachkosten, Kosten der Ausbildungsstätten, Zinsen und ähnlichen Aufwendungen sowie Steuern (Statistisches Bundesamt 2006a). Darin sind aber nicht die Investitionskosten enthalten, da diese im Rahmen der dualen Krankenhausfinanzierung von den Bundesländern getragen werden. Die Kostenerfassung des Statistischen Bundesamts ist im Zeitverlauf nicht durchgängig. Vielmehr wurden die Kosten von 1991 bis 1995 und seit dem Jahr 2002 nach dem Brutto- und von 1996 bis 2001 nach dem Nettoprinzip erhoben. Nach dem Bruttoprinzip ermittelte Kosten beziehen auch nichtstationäre Kosten (z.B. für Forschung und Lehre) mit ein. In den Nettokosten sind die nicht pflegesatzfähigen Kosten nicht inbegriffen. Aus diesem Grund sind die nach den Netto- und dem Bruttoprinzip erhobenen Kosten nicht miteinander vergleichbar. Allein die bereinigten Kosten, die zusätzlich zu den Netto- bzw. Bruttogesamtkosten ausgewiesen werden, können über alle Jahre hinweg verglichen werden. Die bereinigten Kosten ergeben sich aus der Differenz von Netto- bzw. Bruttogesamtkosten und den Abzügen. Die Abzüge enthalten sämtliche Kosten, die nicht pflegsatzfähig sind, dabei handelt es sich insbesondere um Abzüge für vor- und nachstationäre Behandlung, ärztliche und nichtärztliche Wahlleistungen und belegärztliche Leistungen (Statistisches Bundesamt 2006a). Die Tabellen 21 bis 23 geben die Kosten pro Fall, Pflegetag und aufgestelltem Krankenhausbett in den allgemeinen Krankenhäusern differenziert nach Trägerstatus und Bettengrößenklasse an.138 Betrachtet man jeweils die Gesamtheit der Krankenhäuser (also nicht differenziert nach Bettengrößenklasse), so sind die öffentlichen Krankenhäuser bei allen drei Indikatoren und in allen untersuchten Jahren die teuersten, während freigemeinnützige und private Krankenhäuser in unterschiedlichem Ausmaß jeweils am kostengünstigsten sind.139 Vergleicht man allerdings einzelne Bettengrößenklassen, so ergibt sich ein differen137

138 139

174

Zudem werden hier jeweils die Kosten pro Bett ausgewiesen. Dies vor allem aus dem Grund um einen Vergleich mit den im vorangegangenen Kapitel präsentierten Arbeiten zu ermöglichen. Wie bei den Pflegetagen kann man auch das Krankenhausbett eher als einen Inputfaktor begreifen. Hinzu kommt, dass ein Krankenhausbett keine laufenden Kosten verursacht (Breyer, Zweifel, & Kifmann 2003: 332). Bis zum Jahr 1999 weist das Statistische Bundesamt die Kosten in DM aus. Diese wurden mit dem Faktor 1,95583 in Euro umgerechnet. Auffallend ist, dass die freigemeinnützigen Krankenhäuser in den letzten Jahren durchgängig am kostengünstigsten sind (bei den Kosten pro Bett und Pflegetag: seit dem Jahr 2001 und bei den Kosten pro Fall: seit 1996).

zierteres Bild. Zunächst kann man, bezogen auf die Kosten pro Fall (vgl. Tabelle 21) feststellen, dass über alle Krankenhäuser gesehen die öffentlichen Krankenhäuser am teuersten sind. Die privaten Krankenhäuser sind in den Jahren von 1992 bis 1994 und 1999 am günstigsten. In den verbleibenden Jahren weisen die freigemeinnützigen Krankenhäuser die niedrigsten Kosten auf. Betrachtet man jedoch die Krankenhäuser nach verschiedenen Bettengrößenklassen, so ergeben sich je nach Größenklasse unterschiedliche Ergebnisse. In der Kategorie 500 und mehr bzw. 1.000 und mehr Betten sind die öffentlichen Krankenhäuser in allen Jahren (Ausnahme ist das Jahr 1992, in welchem die freigemeinnützigen Krankenhäuser in dieser Bettengrößenklasse am teuersten sind) mit deutlichem Abstand die teuersten Krankenhäuser bezüglich der Kosten pro Fall. Dagegen sind die privaten Krankenhäuser in den mittleren Kategorien (100 bis unter 200 Betten und 200 bis unter 500 Betten) am teuersten und in der niedrigsten Bettengrößenklasse in den meisten Jahren am günstigsten. Ähnlich unterschiedliche Ergebnisse in Abhängigkeit von der Bettengrößenklasse ergeben sich auch, wenn man die Kosten pro Pflegetag und die Betten pro Bett betrachtet (Tabellen 22 und 23). Auffallend ist noch, dass die Kosten pro Pflegetag der privaten Krankenhäuser zwischen 100 bis unter 200 Betten in den Jahren 1994 bis 1996 durchgängig günstiger waren als bei den anderen beiden Trägergruppen, was für höhere Verweildauern der privaten Träger in diesen Jahren spricht (da deren Kosten pro Fall in diesen Jahren über denen der anderen beiden Trägergruppen liegt). Tabelle 24, welche die Verweildauern der verschiedenen Kategorien im Zeitraum 1992 bis 2004 darstellt, bestätigt diesen Eindruck. Die Tabelle zeigt zudem, dass die Verweildauern in den einzelnen Bettengrößenklassen im Zeitverlauf ähnlicher werden (dies betrifft besonders die Bettengrößenklassen 100 bis unter 200 Betten und 200 bis unter 500 Betten). Teilweise benutzen die im vorangegangenen Kapitel zitierten Autoren eine andere Abgrenzung als sie hier verwendet wurde. Beispielsweise verwendet Karl (1999: 34ff.) bei seinem Vergleich die Nettokosten abzüglich der Kosten für Ausbildungsstätten und Betriebsmittelkredite und nicht die bereinigten Kosten wie sie im Rahmen dieser Arbeit verwendet werden, daraus resultierenden Abweichungen sind jedoch sehr geringfügig. Tabelle 25 zeigt, dass öffentliche und freigemeinnützige Krankenhäuser deutlich mehr Ausbildungsstätten und Ausbildungsplätze aufweisen als private Krankenhäuser.

175

1994

1.818 3.167 3.163 2.819

1.729 3.135 3.034 3.235 -

1.962 2.812 3.538 3.087 -

2.277 3.100 3.626 3.029 -

2.852

2.530

2.429

2.610

2.369 2.528 2.650 2.890 -

2.240 2.444 2.580 2.846 4.271

2.847

2.241 2.455 2.697 3.843 -

2.720 2.779 2.797 3.058 -

2.754

2.671

2.613

1995 3.260

2.507 2.700 2.711 2.956 -

2.205 2.390 2.637 3.669 -

2.206 2.354 2.553 3.019 4.068

3.146

2.163 2.275 2.382 2.929 3.844

1993 3.072

1992

2.921

1996

2.237 3.037 3.627 3.012 -

2.863

2.686 2.788 2.763 3.060 -

2.832

2.364 2.501 2.720 3.832 -

3.272

1997

1998

2.320 3.068 3.261 2.691 -

2.812

2.877 2.340 3.136 3.529 2.737 -

2.669 2.694 2.721 3.049 -

2.782

2.805 2.729 2.753 2.733 3.058 -

2.257 2.436 2.671 3.739 -

3.221

2.339 2.465 2.699 3.761 -

3.235

1999

2.321 2.976 3.173 2.728 -

2.787

2.636 2.682 2.744 3.046 -

2.791

2.205 2.453 2.681 3.750 -

3.235

2000

2001

2.456 3.326 3.169 3.193 -

3.009

2.816

2.802

2.864

2.227 3.131 3.100 3.049 -

2.877

2.608 2.659 2.754 3.070 -

2.323 2.543 2.717 3.695 -

2.690 2.759 2.801 3.145 -

2.398 2.978 3.107 2.781 -

2002 3.245

2.362 2.559 2.753 3.782 -

3.305

2.659 2.725 2.746 3.069 -

2.807

2.253 2.480 2.707 3.755 -

3.254

2003

2004

2.339 3.379 3.312 3.344 -

3.155

2.959 2.174 3.197 3.238 3.092 -

2.819 2.884 2.924 3.149 -

2.970

2.773 2.734 2.953 3.904 -

3.477

2.653 2.707 2.817 3.084 -

2.859

2.646 2.601 2.813 3.790 -

3.343

Quelle: Statistisches Bundesamt: Grunddaten und Kostennachweise der Krankenhäuser verschiedene Jahrgänge sowie eigene Berechnungen

Öffentliche Krankenhäuser (gesamt) bis unter 100 Betten 100 bis unter 200 Betten 200 bis unter 500 Betten 500 bis unter 1.000 Betten 500 und mehr Betten 1.000 und mehr Betten Freigemeinnützige Krankenhäuser (gesamt) bis unter 100 Betten 100 bis unter 200 Betten 200 bis unter 500 Betten 500 bis unter 1.000 Betten 500 und mehr Betten 1.000 und mehr Betten Private Krankenhäuser (gesamt) bis unter 100 Betten 100 bis unter 200 Betten 200 bis unter 500 Betten 500 bis unter 1.000 Betten 500 und mehr Betten 1.000 und mehr Betten

Tabelle 21: Kosten (in Euro) pro Fall (bereinigte Kosten) allgemeine Krankenhäuser nach Trägerschaft und Bettengrößenklasse

253 174 197 213 247 332 213 171 189 213 246 192 173 195 215 204 -

163 184 195 224 296 198 155 176 199 232 109 175 158 181 197 173 -

1993

230

1992

189 177 244 232 -

202

181 210 226 257 -

228

180 210 229 313 -

271

1994

234 226 281 272 -

248

229 223 198 273 244 -

216 243 254 295 -

260

245 201 225 242 280 -

216 240 258 355 -

307

1996

195 225 244 340 -

292

1995

252 245 292 269 -

261

224 249 261 301 -

266

217 242 264 361 -

313

1997

267 278 360 344 -

262 250 289 278 -

268

302

278 261 297 271 -

278

246 268 288 329 -

291

281 238 255 279 319 -

231 264 284 390 -

340

2000

223 255 276 379 -

330

1999

222 259 269 301 -

272

229 231 258 370 -

319

1998

338 339 326 333 -

333

309 297 303 313 331 -

282 300 320 360 -

324

270 297 318 425 -

376

2002

262 280 305 345 -

307

249 278 299 406 -

356

2001

337 362 355 349 -

352

371 406 380 389 -

387

274 337 359 393 -

360

342 293 316 339 375 -

340 350 364 477 -

427

2004

313 323 341 452 -

402

2003

Quelle: Statistisches Bundesamt: Grunddaten und Kostennachweise der Krankenhäuser verschiedene Jahrgänge sowie eigene Berechnungen

Öffentliche Krankenhäuser (gesamt) bis unter 100 Betten 100 bis unter 200 Betten 200 bis unter 500 Betten 500 bis unter 1.000 Betten 500 und mehr Betten 1.000 und mehr Betten Freigemeinnützige Krankenhäuser (gesamt) bis unter 100 Betten 100 bis unter 200 Betten 200 bis unter 500 Betten 500 bis unter 1.000 Betten 500 und mehr Betten 1.000 und mehr Betten Private Krankenhäuser (gesamt) bis unter 100 Betten 100 bis unter 200 Betten 200 bis unter 500 Betten 500 bis unter 1.000 Betten 500 und mehr Betten 1.000 und mehr Betten

Tabelle 22: Kosten pro Pflegetag (bereinigte Kosten) allgemeine Krankenhäuser nach Trägerschaft und Bettengrößenklasse

59,0

50,8 62,2 65,2 65,989 -

47,5 58,2 59,8 56,034 -

51,6 57,1 64,6 75,3 -

47,0 54,2 62,2 72,7 -

54,1

64,9

50,2 58,1 62,8 74,020 100,2

46,5 55,3 57,7 68,398 90,3

61,7

75,5

1993

69,4

1992

54,1 55,7 68,7 72,982 -

60,0

55,0 63,1 67,6 78,2

68,5

51,4 61,6 67,6 93,9 -

80,5

1994

69,8 65,0 100,4 110,331 -

78,8

62,0 65,6 72,4 -

73,5

50,1 61,1 69,1 -

81,5

1995

61,8 73,4 92,3 -

76,1

63,1 69,9 71,3 91,7

74,9

50,2 67,8 71,7 101,6 -

86,4

1996

69,6 73,6 87,0 83,7

76,6

64,4 71,9 75,2 89,8

77,0

60,5 70,2 76,5 108,7 -

92,6

1997

70,0 74,5 87,2 84,2

77,6

66,2 73,2 78,5 92,8

79,8

62,4 72,4 79,0 112,3 -

96,0

1998

71,8 75,1 87,3 86,1

78,9

68,1 73,4 81,6 96,0

82,3

65,5 75,5 82,0 115,5 -

99,2

1999

74,5 76,0 89,3 86,5

80,9

70,2 77,3 83,8 99,0

85,1

67,9 77,1 85,0 118,6 -

102,1

2000

77,3 88,0 93,8 101,6

88,7

73,7 79,2 87,6 101,3

88,3

70,1 80,2 87,6 122,0 -

105,7

2001

81,7 94,3 96,5 103,6

93,9

77,7 83,3 90,9 105,1

92,0

73,1 84,4 92,2 127,8 -

111,0

2002

79,2 96,4 101,8 105,4

96,7

78,6 84,5 93,2 105,3

94,0

81,7 87,2 94,8 132,1 -

114,6

2003

118,5

2004

82,0 99,3 101,9 112,6

100,7

81,3 87,1 96,0 107,4

96,6

84,5 89,3 97,6 136,8 -

Quelle: Statistisches Bundesamt: Grunddaten und Kostennachweise der Krankenhäuser verschiedene Jahrgänge sowie eigene Berechnungen

Private Krankenhäuser (gesamt) bis unter 100 100 bis unter 200 200 bis unter 500 500 bis unter 1.000 500 und mehr

Freigemeinnützige Krankenhäuser (gesamt) bis unter 100 100 bis unter 200 200 bis unter 500 500 bis unter 1.000 500 und mehr

Öffentliche Krankenhäuser (gesamt) bis unter 100 100 bis unter 200 200 bis unter 500 500 bis unter 1.000 500 und mehr 1.000 und mehr

Tabelle 23: Kosten (in Tausen Euro) pro Bett (bereinigte Kosten) allgemeine Krankenhäuser nach Trägerschaft und Bettengrößenklasse

1992 12,7 13,3 12,4 12,2 13,1 13,0 13,2 14,5 13,9 13,0 12,3 39,2 13,9 10,9 17,3 15,4 18,7 8,5

1993 12,1 12,7 11,9 12,0 12,2 12,3 12,5 13,9 13,4 12,5 11,8 13,2 10,5 16,2 14,7 13,8 8,1

1994 11,6 12,2 11,4 11,5 11,6 12,1 13,8 12,9 12,0 11,5 13,0 10,4 15,9 14,5 13,3 7,9

1995 11,2 11,5 10,9 11,0 11,1 11,6 13,5 12,3 11,5 10,9 12,5 10,2 15,7 13,3 12,4 7,8

1996 10,7 11,0 10,4 10,6 10,8 10,9 12,4 11,5 10,9 10,4 11,5 9,5 13,5 12,9 11,1 7,2

1997 10,3 10,8 10,2 10,2 10,4 10,6 12,2 11,1 10,5 10,1 11,0 9,3 12,8 12,1 10,2 6,9

1998 10,1 10,4 10,0 10,0 20,3 10,3 11,8 10,7 10,2 19,5 10,6 9,1 12,5 11,1 9,9 6,7

1999 9,8 9,9 9,6 9,7 9,9 9,9 11,1 10,5 9,8 9,5 10,4 8,9 11,9 11,0 9,8 6,5

2000 9,6 9,8 9,4 9,5 9,6 9,7 10,8 10,2 9,5 9,3 10,1 8,6 11,4 10,4 10,3 6,3

2001 9,3 9,5 9,2 9,2 9,3 9,3 10,2 9,8 9,2 9,1 9,7 8,3 11,0 10,1 9,6 6,1

2002 8,6 8,6 8,6 8,5 8,7 8,7 9,3 8,9 8,6 8,5 8,6 6,6 9,2 9,5 9,1 5,5

2003 8,3 8,5 8,0 8,3 8,4 8,4 9,0 8,6 8,3 8,2 8,4 6,4 8,8 9,1 8,9 5,4

Quelle: Statistisches Bundesamt: Grunddaten und Kostennachweise der Krankenhäuser verschiedene Jahrgänge jeweils Tabelle 2.2.1 sowie eigene Berechnungen

Öffentliche Krankenhäuser (gesamt) bis unter 100 Betten 100 bis unter 200 Betten 200 bis unter 500 Betten 500 bis unter 1.000 Betten 500 und mehr Betten 1000 und mehr Betten Freigemeinnützige Krankenhäuser (gesamt) bis unter 100 Betten 100 bis unter 200 Betten 200 bis unter 500 Betten 500 bis unter 1.000 Betten 500 und mehr Betten 1.000 und mehr Betten Private Krankenhäuser (gesamt) bis unter 100 Betten 100 bis unter 200 Betten 200 bis unter 500 Betten 500 bis unter 1.000 Betten 500 und mehr Betten 1.000 und mehr Betten darunter: Reine Belegkrankenhäuser

Tabelle 24: Durchschnittliche Verweildauern (in Tagen) allgemeine Krankenhäuser nach Trägerschaft und Bettengrößenklasse 2004 8,1 8,2 7,8 8,1 8,2 8,3 10,3 8,6 8,1 8,0 8,2 6,3 8,3 8,7 8,6 5,1

Tabelle 25: Ausbildungsstätten und Ausbildungsplätze nach Trägern von allgemeinen Krankenhäusern – 2004

Krankenhäuser

darunter

AusBildungsplätze insgesamt

insgesamt mit Ausbildungsstätten

Anteil KrankenDurchschnittlihäuser mit che AusbilAusbildungsplätze dungsstätten pro Krankenan Krankenhaus häusern insgesamt

Öffentliche Krankenhäuser (gesamt)

671

443

57.271

66,0%

85

bis 99 Betten

83

6

151

7,2%

2

100 bis 199 Betten

169

80

3.226

47,3%

19

200 bis 499 Betten

261

212

15.725

81,2%

60

500 und mehr Betten

158

145

38.169

91,8%

242

Freigemeinnützige Krankenhäuser (gesamt)

712

461

33.783

64,7%

47

bis 99 Betten

111

18

348

16,2%

3

100 bis 199 Betten

209

100

4.181

47,8%

20

200 bis 499 Betten

322

276

20.152

85,7%

63

500 und mehr Betten

70

67

9.102

95,7%

130

Private Krankenhäuser (gesamt)

444

69

4.859

15,5%

11

bis 99 Betten

280

3

188

1,1%

1

100 bis 199 Betten

86

19

543

22,1%

6

200 bis 499 Betten

60

36

2.412

60,0%

40

500 und mehr Betten

18

11

1.716

61,1%

95

Quelle: Statistisches Bundesamt 2005a: Tabelle 2.6.1 sowie eigene Berechnungen

180

5 Eine empirische Untersuchung des Trägerpluralismus anhand des Erlösbudgets im Jahr 2004 In diesem Kapitel wird eine eigene empirische Untersuchung unternommen. Es wird der Frage nachgegangen, ob sich die Trägergruppen systematisch in Bezug auf das verhandelte Erlösbudget unterscheiden. Dazu werden in einem ersten Schritt die dafür verwendeten Daten und die einzelnen Variablen beschrieben, dann wird die Methode dargestellt und schließlich werden die Ergebnisse präsentiert.

5.1 Die Daten und die einzelnen Variablen der Untersuchung Die hier verwendeten Daten stammen aus vier Quellen, der Krankenhauswebseite des AOK-Bundesverbandes (http://www.aok-gesundheitspartner.de/bundesverband/krankenhaus/budgetverhandlung/basisfallwerte/ [letzter Zugang: 17. 09. 2006]), dem Deutschen Krankenhaus Adressbuch (DKA) für das Jahr 2004 (ohne Verfasser 2005), verschiedenen Ausgaben der Krankenhausverzeichnisse der Statistischen Ämter des Bundes und der Länder (Statistische Ämter des Bundes und der Länder (Hrsg.) 2002; 2005; 2006) und aus einer Sonderauswertung des Wissenschaftlichen Instituts der Ortskrankenkassen (WIdO).140 Tabelle 26 enthält eine Übersicht der einzelnen verwendeten Variablen, ihrer inhaltlichen Bedeutung sowie der jeweiligen Datenquelle.141 Die Variable, der das zentrale Erkenntnisinteresse dieser Arbeit gilt, die Trägerschaft, hat in dieser Untersuchung vier Ausprägungen. Entsprechend der Untergliederung des Statistischen Bundesamts wurde die öffentliche Trägerschaft in zwei Ausprägungen unterteilt, öffentliche Krankenhäuser in öffentlichrechtlicher Form und öffentliche Krankenhäuser in privatrechtlicher Form. Diese Unterteilung kommt der idealtypischen Charakterisierung in Kapitel 1 von Teil A recht nahe, bei der zwischen verselbständigten und unverselbständigten Krankenhäusern in öffentlicher Trägerschaft unterschieden wurde. Bei der Beschreibung der Arten von Krankenhäusern wurde schon auf gewisse Zuordnungsschwierigkeiten der Trägerschaft hingewiesen sowie auf den Sachverhalt, dass 140 141

Es wurde zudem eine Variable, die Einwohnerzahl der Stadt in dem sich das jeweilige Krankenhaus befindet, aus dem Gemeindeverzeichnis entnommen (Statistisches Bundesamt 2004). Im Anhang E dieser Arbeit findet sich ein Codeplan, der die Zuordnungen der einzelnen Ausprägungen der Variablen der Untersuchung zu konkreten Zahlenwerten auflistet.

181

unterschiedliche Quellen manchmal für ein und dasselbe Krankenhaus unterschiedliche Trägerschaften ausweisen. Aus diesem Grund wurden zu Validierungzwecken die Angaben bezüglich der Trägerschaft im Krankenhausverzeichnis des StBA mit den Angaben im DKA verglichen.

182

Tabelle 26: Die inhaltliche Bedeutung und Quellen der in die Untersuchung einbezogenen Variablen Variable

inhaltliche Bedeutung

Betten Kette

Betten, Anzahl der Betten des Krankenhauses Dummyvariable: Wert eins wenn der Eigentümer fünf oder mehr Krankenhäuser besitzt (sonst 0) Dummyvariable: Wert eins wenn das Krankenhaus ein öffentliches in öffentlich-rechtlicher Rechtsform ist (sonst 0) Dummyvariable: Wert eins wenn das Krankenhaus ein öffentliches in privatrechtlicher Rechtsform ist (sonst 0) Dummyvariable: Wert eins wenn das Krankenhaus ein freigemeinnütziges ist (sonst 0) Dummyvariable: Wert eins wenn das Krankenhaus ein privates ist (sonst 0) Dummyvariable: Wert eins wenn das Krankenhaus ein akademisches Lehrkrankenhaus ist (sonst 0) Dummyvariable: Wert eins wenn das Krankenhaus eine Fachschule hat (sonst 0) Die 16 Bundesländer Der krankenhausindividuelle Basisfallwert ohne Ausgleiche Unterteilung in Allgemeinkrankenhäuser und Fachkrankenhäuser. Es werden 19 Facharten unterschieden (vgl. den Codeplan in Anhang E dieser Arbeit) Dummyvariable: Wert eins wenn das Krankenhaus eine Psychiatrie- oder eine Rehabilitationsabteilung hat (sonst 0) Dummyvariable: Wert eins wenn das Krankenhaus ein Anstaltskrankenhaus ist (sonst 0) Wert eins wenn zwischen den Jahren 2003 und 2004 ein Trägerwechsel (hin zu einem privaten Träger) stattgefunden hat (sonst 0) Wert eins wenn zwischen den Jahren 2000 und 2002 ein Trägerwechsel (hin zu einem privaten Träger) stattgefunden hat (sonst 0) Einwohnerzahl der Stadt in dem sich das Krankenhaus befindet das Erlösbudget für das Jahr 2004, ohne Ausgleiche und Berichtigungen für Vorjahre

Öff_Öff Öff_privat Frei Privat Lehr Fachschule Bundesland Basisfallwert Fachart

psychrehaAbt Art_Besetzung Traeger_03_04

Traeger_00_02

Einwohner Erlösbudget ohne Ausgleiche142 Erlösbudget mit Ausgleiche Fälle CM

142

das Erlösbudget für das Jahr 2004, inklusive Ausgleiche und Berichtigungen für Vorjahre die Anzahl der verhandelten Fälle im Jahr 2004 der verhandelte Case Mix im Jahr 2004

Quelle DKA eigene Recherche StBA StBA DKA/StBA DKA/StBA DKA DKA AOK-BV AOK-BV DKA/StBA

DKA DKA StBA

StBA

StBA WidO/ AOK-BV WIdO WIdO WIdO

Diese Variable wurde errechnet, indem jeweils der Basisfallwert ohne Ausgleiche und Berichtigungen eines Krankenhauses mit dem effektiven Casemix multipliziert wurde, d.h. lfd. Nr. 22 des B1 Formulars (sieheAbbildung 9) wurde mit der lfd. Nr. 24 multipliziert.

183

Tatsächlich zeigte sich, dass in manchen Fällen die Angaben nicht übereinstimmten. In diesen Fällen wurden weitere Recherchen (Internet bzw. direkte Ansprache des Trägers) unternommen. Zudem wurden zu den freigemeinnützigen Krankenhäusern nur solche gezählt, die von Trägern der kirchlichen und freien Wohlfahrtspflege unterhalten wurden.143 Anhang F stellt alle Fälle dar, bei denen im Auswertungsdatensatz eine von den Krankenhausverzeichnissen abweichende Trägerschaft verwendet wurde. Erläuterungsbedürftig ist die Variable Fachart, da es keine bundesweit verbindliche Einteilung in Fachkrankenhäuser gibt. Die Ausprägung Allgemeinkrankenhäuser (nicht zu verwechseln mit der Definition der allgemeinen Krankenhäuser des Statistischen Bundesamts von weiter oben) orientiert sich an der Krankenhausplanung der Bundesländer. Den Allgemeinkrankenhäusern werden im Rahmen dieser Untersuchung solche Krankenhäuser zugeordnet, welche mindestens die Fachabteilungen Chirurgie und Innere Medizin vorhalten. Dies entspricht der Kategorie „Grundversorgung“ mancher Krankenhauspläne (beispielsweise dem bayerischen Krankenhausplan: Bayerisches Staatsministerium für Arbeit 2004: 5). Folglich haben solche Krankenhäuser ein eher allgemeines Fallspektrum und sind nicht spezialisiert. Mit höher werdender Versorgungsstufe kommen dann weitere Fachabteilungen hinzu, d.h. das Fallspektrum wird breiter (aber nicht spezialisierter). Fachkrankenhäuser sind solche, die nur eine oder keine dieser beiden Fachabteilungen vorhalten. Manche Krankenhauspläne enthalten die Einteilung in Fachkrankenhäuser, so z.B. in Bayern, Brandenburg oder Rheinland-Pfalz (Deutsche Krankenhausgesellschaft 2004). Diese Einteilung orientiert sich dann in der Regel an den Weiterbildungsordnungen der Landesärztekammern. Die Einteilung in Fachkrankenhäuser dieser Arbeit orientiert sich an den Gebiets-, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen der (Muster)Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer (Stand: Januar 2006). Ein Krankenhaus wird der Facharztkategorie zugeschlagen, in welcher es die meisten Betten vorhält. Wie weiter oben dargestellt, gibt es in der amtlichen Statistik in Deutschland keine Definition von Krankenhausverbund, obwohl ganz offensichtlich eine zunehmende Tendenz der Krankenhäuser existiert, sich in Verbünden zusammenzuschließen bzw. vermutlich nur noch ein kleiner Teil der Krankenhäuser völlig freistehend arbeitet (vgl. Kapitel 2.3 dieses Teils). Aus diesem Grund 143

184

Dies betrifft im Wesentlichen die Krankenhäuser der SRH Kliniken GmbH, die in den Krankenhausverzeichnissen teilweise als privat und teilweise als freigemeinnützig erscheinen und hier alle als privat gezählt werden. Die sechs einzelnen Krankenhäuser der SRH Kliniken GmbH sind gemeinnützig im Sinne der Abgabenordnung. Die Dachgesellschaft, die SRH Kliniken GmbH, dagegen ist nicht gemeinnützig im Sinne der Abgabenordnung (SRH Holding 2006).

wurde hier versucht, zumindest teilweise zu erfassen, wie viele Krankenhäuser gegenwärtig in größeren Verbünden zusammengeschlossen sind. Es wurden Krankenhausträger zu einem Krankenhausverbund gezählt, wenn sich in dessen Eigentum fünf oder mehr Krankenhäuser befinden.144 Um eine größtmögliche Transparenz zu gewährleisten, wurden alle hier identifizierten Krankenhausverbünde und deren Krankenhäuser in Anhang F aufgelistet. Der so erstellte Datensatz wurde mittels des Institutionskennzeichens (IK)145 mit Daten aus einer Sonderauswertung des WIdO zusammengeführt (mit Hilfe der Daten des WIdO konnten weitere Krankenhäuser in den Verzeichnissen des StBA und des DKA identifiziert werden). Abbildung 13 veranschaulicht zusammenfassend, wie sich der Auswertungsdatensatz zusammensetzt. Wenn im Rahmen dieser Arbeit Angaben zu einzelnen Krankenhäusern gemacht werden (beispielsweise in den Anhängen), so enthalten diese niemals krankenhausbezogene Daten aus der Sonderauswertung des WIdO. Es konnten 1614 Krankenhäuser in die Untersuchung einbezogen werden.146 Aus verschiedenen Gründen wurden Universitätskrankenhäuser nicht mit in den Datensatz aufgenommen, unter anderem, weil das Fallspektrum von Universitätskrankenhäusern durch die DRG-Version 2004 nur unzureichend abgebildet wird (Roeder 2004: 16; Tecklenburg, Schaefer, & Bömeke 2006; Wissenschaftsrat 2005). Zudem wurden Bundeswehrkrankenhäuser aus der Untersuchung ausgeschlossen. Tabelle 27 führt jeweils Minimum, Maximum, Mittelwert und Standardabweichung der Variablen der Untersuchung auf. Tabelle 28 listet Mittelwerte, Standardabweichungen und Anzahl der Fälle bezogen auf die Erlöse pro Fall (ohne Ausgleiche) auf. Bezüglich der Fragestellung dieser Arbeit nach Trägerunterschieden ist zunächst festzustellen, dass sich die durchschnittlichen Erlöse pro Fall zwischen den Trägergruppen unterscheiden. Besonders hervorzuheben ist 144 145

146

Es wurde nur die Trägerschaft gezählt, hierzu zählt nicht die Betriebsführung durch einen Managementvertrag. Nach § 293 SGB V verwenden die Krankenkassen im Schriftverkehr, beim Datenaustausch, für Maßnahmen zur Qualitätssicherung und für Abrechnungszwecke mit den anderen Trägern der Sozialversicherung und der Bundesagentur für Arbeit sowie mit ihren Vertragspartnern einschließlich deren Mitgliedern bundeseinheitliche Kennzeichen. Mittels des Institutionskennzeichens ist jeder Leistungserbringer der mit den Krankenkassen abrechnet eindeutig identifizierbar. Tabelle 17 weist als Gesamtzahl der Krankenhäuser (allgemeine und sonstige) 2.166 aus. Davon sind aber ausschließlich psychiatrische Einrichtungen hier nicht von Relevanz, da diese kein DRG-Erlösbudget haben. Im Jahr 2004 waren ca. 1.884 Krankenhäuser zur Datenübermittlung nach §21 KHEntgG verpflichtet. Davon haben 1.779 Krankenhäuser tatsächlich übermittelt (Gerste 2007: 247). Berücksichtigt man, dass Universitäts- und Bundeswehrkrankenhäuser nicht im Auswertungsdatensatz (n=1614) enthalten sind. So handelt es sich nahezu um eine Vollerhebung.

185

aber die enorme Varianz der privaten Krankenhäuser.147 Diese Varianz spiegelt vermutlich die Ausprägungsvielfalt der privaten Krankenhäuser wieder. So gibt es unter den privaten Krankenhäusern einen überproportional hohen Anteil an Belegkrankenhäusern, aber auch an spezialisierten Einrichtungen. Die Variablen Privatketten und Freiketten können als Interaktionsterme aufgefasst werden, wenn die jeweilige Trägergruppe mit der Zugehörigkeit zu einem Krankenhausverbund zusammenfällt.148 Die Unterteilung in Allgemein- und Fachkrankenhäuser rechtfertigt sich nun auch statistisch, da diese beiden Ausprägungen doch deutlich unterschiedlich hohe durchschnittliche Erlöse sowie Varianzen aufweisen. Zudem sind die Unterschiede zwischen einzelnen Fachgruppen teilweise erheblich. Überraschend sind die sehr hohen Erlöse pro Fall in Thüringen bei einer gleichzeitig hohen Varianz. Diese hohe Zahl ist auf das Vorhandensein von wenigen hochspezialisierten Krankenhäusern zurückzuführen, die sehr aufwändige Erkrankungen behandeln. Da die absolute Anzahl an Krankenhäusern in Thüringen nicht so hoch ist, wirkt sich dies auch auf die durchschnittlichen Erlöse aus. Tabelle 29 enthält Mittelwerte, Standardabweichungen und Anzahl der Fälle bezogen auf die Erlöse pro Fall (mit Ausgleiche). Im Vergleich zu Tabelle 28 (also den Erlösen ohne Ausgleiche) zeigt sich, dass sowohl die Erlöse pro Fall als auch die Standardabweichungen dabei überwiegend zunehmen. Die Ausnahmen hiervon sind die Fachbereiche Herz, Augenheilkunde und Urologie. Die Erlöse ohne Ausgleiche werden als der beste Indikator für die wirtschaftliche Ausgangssituation eines Krankenhauses angesehen (http://www.aok-gesundheitspartner.de/bundesverband/krankenhaus/budgetverhandlung/basisfallwerte).

147 148

186

In der Arbeit von Reichsthaler (2001: 164) findet sich auch die höchste Varianz bei den privaten Krankenhäusern, wenn auch nicht so ausgeprägt wie hier. Da nur vier größere öffentliche Krankenhausverbünde identifiziert werden konnten, wurde der Interaktionseffekt hier nicht berücksichtigt. In der Regel sind öffentliche Krankenhausverbünde kleiner als das hier gewählte Kriterium von Verbünden, zu denen mindestens fünf Krankenhäuser gehören. Zudem wurden manche größeren öffentlichen Verbünde erst kürzlich gegründet und werden darum hier nicht berücksichtigt, so die Region Hannover GmbH, die im Jahr 2005 gegründet wurde, oder die Städtisches Klinikum München GmbH, die ihre Arbeit am 1. Oktober 2004 aufnahm.

Abbildung 13: Schematischer Überblick über die Variablen der Untersuchung und ihre Herkunft

Variablen Betten, Kette, Öff_öff, Öff_privat,

Daten des AOKBundesverbandes, StBA und DKA

Frei, Lehr, Bundesland, Basisfallwert, n = 1565149

Fachart, psychrehaAbt, Art_Besetzung, Traegerwechsel_03_04, Traegerwechsel_00_02, Einwohner Record Linkage

Variablen

Daten des WIdO

Erlös, Fälle, CM

n = 1665

Auswertungsdatensatz n =1614

149

Mit Hilfe der Daten des WIdO konnten 49 weitere Krankenhäuser in den Verzeichnissen des StBA und des DKA identifiziert werden, so dass der endgültige Auswertungsdatensatz 1614 Fälle aufweist.

187

Tabelle 27: Deskriptive Statistiken für die Variablen des Auswertungsdatensatzes (n = 1614, Jahr: 2004)

Erlbu_mitAusgleiche

155241

572735811

23927911,14

Standardabweichung 28537652,7762

ErlösmitproFall

504,673

68395,66

2837,62

2098,63255

Erlbu_ohneAusgleiche

155000

537337658

23091701,21

27066853,916

ErlösohneproFall

627,36

50502,99

2708,9547

1677,92894

FAELLE CASEMIX CMI psychrehaAbtei

Minimum

Maximum

Mittelwert

82

157734

8655,33

8548,392

108,34

166895,26

8579,9049

9064,14919

,40

17,09

1,0198

,52401

0

1

,22

,416

Bettenanzahl

6

2152

257,62

214,369

Krankenhauskette

0

1

,16

,371

Lehrkrankenhaus

0

1

,23

,422

Öff_öff

0

1

,22

,412

Öff_privat

0

1

,17

,373

Frei

0

1

,42

,494

Besetzung

0

1

,92

,265

Traegerwechsel_03_04

0

1

,02

,124

Traegerwechsel_00_02

0

1

,02

,131

Fachschule

0

1

,53

,499

Einwohner_Tausend

1

3388

231,84

586,517

Allgemeinkrankenhaus

0

1

,70

,458

Psychiatrie

0

1

,04

,200

Neurologie

0

1

,02

,131

Geriatrie

0

1

,02

,139

Herz

0

1

,01

,119

Kinderheilkunde

0

1

,01

,105

Rehabilitation

0

1

,01

,078

Orthopädie

0

1

,04

,192

Chirurgie

0

1

,04

,197

188

noch Tabelle 27 Frauen_Geburt

0

1

,01

,119

Innere

0

1

,05

,217

Rheumatologie

0

1

,01

,099

Diabetologie

0

1

,00

,066

Haut_Geschlecht

0

1

,00

,066

Lungen

0

1

,01

,102

Radiologie

0

1

,00

,043

Augenheilkunde

0

1

,00

,070

Urologie

0

1

,00

,043

Onkologie

0

1

,00

,061

HNO_Heilkunde

0

1

,00

,061

Baden_W

0

1

,13

,337

Bayern

0

1

,18

,381

Berlin

0

1

,03

,157

Brandenburg

0

1

,03

,166

Bremen

0

1

,01

,086

Hamburg

0

1

,01

,105

Hessen

0

1

,08

,265

Meck_V

0

1

,02

,126

Niedersachsen

0

1

,11

,308

NRW

0

1

,23

,418

RheinPfalz

0

1

,05

,215

Saarland

0

1

,02

,124

Sachsen

0

1

,04

,207

Sachsen_A

0

1

,03

,161

SHS

0

1

,04

,192

Thuer

0

1

,02

,154

Privatkettendummy

0

1

,09

,287

Freikettendummy

0

1

,06

,243

189

Tabelle 28: Arithmetisches Mittel, Standardabweichung sowie Zahl der erfassten Fälle im Datensatz bezogen auf die Erlöse pro Fall (ohne Ausgleiche – n= 1614, Jahr: 2004)

Öff_öff

arithmetisches Mittel

Standardabweichung

N

2527,40

565,82

349

Öff_privat

2607,46

565,12

269

Frei

2663,21

898,98

684

Privat

3099,83

3462,69

312

Lehrkrankenhaus

2854,24

848,45

375

Krankenhauskette

3172,53

3286,02

266

Privatkettendummy

3591,97

4364,14

146

Freikettendummy

2641,05

550,00

102

Traegerwechsel_00_02

2904,94

1166,28

28

Traegerwechsel_03_04

3037,53

1113,77

25

Fachschule

2654,28

681,11

859

2495,54

486,48

1133

Allgemeinkrankenhaus Fachkrankenhäuser

150

3211,66

2922,70

481

Anstaltskrankenhäuser

2812,28

1697,26

1491

Belegkrankenhäuser

1456,45

573,9

123

Psychiatrie

3026,16

699,58

67

Neurologie

4965,72

3571,39

28

Geriatrie

4039,80

812,83

32

Herz

6132,39

3999,82

23

Kinderheilkunde

2462,33

884,02

18

Rehabilitation

2804,70

904,90

10

Orthopädie

4055,35

2121,58

62

Chirurgie

2033,48

1027,56

65

Frauen_Geburt

1346,61

810,95

23

150

190

Fachkrankenhäuser sind hier die Summe aller Krankenhäuser, die nicht Allgemeinkrankenhäuser sind.

noch Tabelle 28

Innere

3306,72

5416,42

80

Rheumatologie

3125,80

916,68

16

Diabetologie

2802,66

1298,71

7

Haut_Geschlecht

2461,44

716

7

Lungen

2538,44

693,92

17

Radiologie

3357,60

535,02

3

Augenheilkunde

1148,64

431,04

8

Urologie

2307,80

464,59

3

Onkologie

3317,56

875,69

6

HNO_Heilkunde

850,71

118,83

6

Baden_W

3092,41

3722,58

210

Bayern

2461,05

886,89

284

Berlin

3206,38

921,98

41

Brandenburg

2921,59

1172,47

46

Bremen

2907,77

569,35

12

Hamburg

3228,79

2417,79

18

Hessen

2709,83

1191,61

123

Meck_V

2237,01

676,10

26

Niedersachsen

2600,49

967,89

171

NRW

2636,17

786,99

364

RheinPfalz

2522,18

535,06

78

Saarland

2993,61

811,44

25

Sachsen

2595,21

527,42

72

Sachsen_A

2625,53

819,40

43

Schleswig-Holstein

2487,66

1064,90

62

Thuer

3686,20

3154,24

39

psychrehaAbtei

3060,98

2821,52

358

191

Tabelle 29: arithmetisches Mittel, Standardabweichung sowie Zahl der erfassten Fälle im Datensatz bezogen auf die Erlöse pro Fall (mit Ausgleiche – n= 1614, Jahr: 2004)

Öff_öff

arithmetisches Mittel

Standardabweichung

N

2625,78

674,46

349

Öff_privat

2728,08

658,90

269

Frei

2779,81

1045,53

684

Privat

3295,76

4390,92

312

Lehrkrankenhaus

2950,54

886,34

375

Krankenhauskette

3372,73

4299,20

266

Privatkettendummy

3851,52

5737,67

146

Freikettendummy

2771,77

622,61

102

Traegerwechsel_00_02

3115,22

1119,80

28

Traegerwechsel_03_04

3159,91

1284,24

25

Fachschule

2749,15

746,62

859

Allgemeinkrankenhaus

2592,41

589,18

1133

Fachkrankenhäuser

3415,22

3674,95

481

Anstaltskrankenhäuser

2947,39

2138,09

1491

Belegkrankenhäuser

1506,97

689,89

123

Psychiatrie

3263,24

1293,80

67

Neurologie

5431,4

4198,28

28

Geriatrie

4361,45

986,12

32

Herz

5969,97

4095,43

23

Kinderheilkunde

2731,19

1122,18

18

Rehabilitation

3008,08

1096,46

10

Orthopädie

4053,50

2365,40

62

Chirurgie

2099.02

1140,86

65

Frauen_Geburt

1407,72

908,42

23

192

noch Tabelle 29 Innere

3799,53

7402,23

80

Rheumatologie

3226,22

834,74

16

Diabetologie

3052,41

1439,12

7

Haut_Geschlecht

2585,84

896,60

7

Lungen

2776,66

779,15

17

Radiologie

3687,91

951,25

3

Augenheilkunde

1099,10

423,35

8

Urologie

2197,01

655,23

3

Onkologie

3651,54

995,79

6

HNO_Heilkunde

857,63

122,41

6

Baden_W

3229,74

4919,76

210

Bayern

2534,55

965,21

284

Berlin

3271,92

1042,98

41

Brandenburg

3017,56

1146,84

46

Bremen

2953,81

659,20

12

Hamburg

3449,33

2845,83

18

Hessen

3035,37

1477,41

123

Meck_V

2368,89

731,67

26

Niedersachsen

2637,82

937,35

171

NRW

2741,40

865,44

364

RheinPfalz

2760,19

721,64

78

Saarland

3262,76

726,64

25

Sachsen

2650,02

552,00

72

Sachsen_A

2809,92

1081,19

43

SHS

2725,17

1282,93

62

Thuer

3847,09

3511,25

39

psychrehaAbtei

3804,05

5781,98

358

193

5.2 Die Methode und Ergebnisse der empirischen Untersuchung „There is no question that model building is an art as well as a science” (Gujarati 2003: 546). “[M]ost econometricians would agree that specification is an innovative/imaginative process that cannot be taught …there is no accepted ‘best’ way of going about finding a correct specification.” (Kennedy 1999: 74). Solche Zitate aus einschlägigen Lehrbüchern verdeutlichen, dass es sich bei der korrekten Spezifikation eines Regressionsmodells um ein eher schwieriges Unterfangen handelt und – darüber hinaus – dass es womöglich das eine „beste“ Modell gar nicht gibt. In Anhang H wird der Prozess der Datenanalyse und die Spezifikation des Modells erläutert und diskutiert. Hier werden nur das schließlich ausgewählte Modell als solches und die Ergebnisse präsentiert. Tabelle 30 gibt die Ergebnisse der Schätzung aufgrund der Kleinst-Quadrate-Methode wieder. Zunächst auffallend ist die negative Konstante. Dies würde bedeuten, dass der durchschnittliche Erlös pro Fall eines Krankenhauses mit 0 Betten und einem CMI von 0 bei -811,17€ läge. Da es aber solche Krankenhäuser nicht gibt, erscheint es nicht sinnvoll den Koeffizienten zu interpretieren. Unplausible Werte der Konstanten sind ein bekanntes Problem in der Ökonometrie: Das spezifizierte Regressionsmodell scheint nicht für alle Wertebereiche der abhängigen Variablen den wahren Zusammenhang abzubilden, insbesondere nicht für den Bereich von sehr kleinen Werten bzw. für die Bereiche, für die keine Beobachtungen vorliegen (Auer 2005: 164f., diesen Hinweis verdanke ich Tom Stargardt). Negative Absolutglieder tauchen auch in Schätzungen bei Breyer et. al. (1987: 88) und bei Reichsthaler (2001: 220) auf. Den stärksten Effekt im ganzen Modell hat der Casemix-Index eines Krankenhauses. Nimmt dieser Index um eine Einheit zu, so erhöht sich nach dieser Schätzung der durchschnittliche Erlös eines Krankenhauses um 3.021€. Der signifikant höhere Koeffizient für die Variable psychrehaAbtei könnte daraufhin deuten, dass Krankenhäuser, die eine Fachabteilung für Rehabilitation oder Psychiatrie haben, Teile des Budgets dieser Abteilungen in ihrem Erlösbudget unterbringen. Lehrkrankenhäuser haben keine signifikant höheren Erlöse, der Koeffizient zeigt sogar in die umgekehrte Richtung. Höhere Erlöse der Lehrkrankenhäuser wären nicht plausibel, da die Medizinerausbildung von den Bundesländern finanziert wird, mithin sollten sich Kosten dafür nicht im Erlös eines Krankenhauses wieder finden. Im Gegensatz dazu ist das negative (wenn auch nicht signifikante) Vorzeichen bei Krankenhäusern mit einer Fachschule hier nicht erklärbar, da die Kosten von Ausbildungsstätten und Ausbildungsvergütungen ja tatsächlich erlösrelevant sind. Öffentliche und freigemeinnützige Krankenhäuser haben nach dieser Schätzung leicht höhere Erlöse pro Fall als private Kranken194

häuser (Werte sind nicht signifikant). Private Krankenhäuser, die zu Verbünden gehören, haben dagegen deutlich höhere Erlöse. Auch für freigemeinnützige Krankenhäuser, die zu Verbünden gehören, weist der Koeffizient auf höhere Erlöse pro Fall, nur bei weitem nicht so ausgeprägt wie bei den privaten Verbundkrankenhäusern (nicht einmal halb so hoch). Zudem ist der Wert nicht signifikant und der Standardfehler ist im Vergleich zum Koeffizienten recht hoch. Das Ergebnis, das private Krankenhäuser, die zu Verbünden gehören c.p. höhere Erlöse pro Fall vereinbaren als andere Krankenhäuser, ist durchaus mit bisherigen Forschung zum Thema vereinbar. Es ist zum einen mit den Ergebnissen der US-amerikanischen Studien vereinbar, die in Kapitel 3.2 von Teil B dargestellt wurden. Es ist zum anderen auch mit den bisherigen Ergebnissen von Arbeiten mit Bezug zu Deutschland vereinbar, die in Kapitel 3 dieses Teils beschrieben wurden. So stellten Augurzky et al. (2004, 2005, 2007) fest, dass private Krankenhäuser ein geringeres Insolvenzrisiko haben und das ein solches geringeres Risiko mit einem höheren Basisfallwert einhergeht. Bemerkenswert sind die deutlich niedrigeren Erlöse der Belegkrankenhäuser. Nach einer Untersuchung von Neubauer (1997) sind Belegkrankenhäuser wirtschaftlicher als Anstaltskrankenhäuser. Nach dieser Schätzung spiegelt sich das auch in niedrigeren durchschnittlichen Erlösen wider. Obwohl das Modell mittels des CMI schon für den durchschnittlichen Schweregrad eines Krankenhauses adjustiert, haben einzelne Fachgruppen teilweise erheblich abweichende Erlöse von den Allgemeinkrankenhäusern. In Bezug auf die Schätzungen der einzelnen Bundesländer kann man feststellen, dass diese gut zu den Landesbasisfallwerten passen. Tabelle 31 listet die Landesbasisfallwerte (ohne Kappung) für das Jahr 2005 auf, dabei handelt es sich im Grunde um den casemixadjustierten Durchschnittspreis eines Bundeslandes. Es sind gerade die signifikant gemessenen Koeffizienten des Regressionsmodells (mit Ausnahme des Koeffizienten für Sachsen), die gut mit den Werten in Tabelle 31 in Einklang zu bringen sind. Tabelle 32 präsentiert die Ergebnisse der Regressionsanalyse, wenn die Erlöse pro Fall inklusive der Ausgleiche und Berichtigungen die abhängige Variable darstellen. Im Vergleich mit Tabelle 30 ist zunächst auffällig, dass die Standardfehler der Koeffizienten überwiegend höher sind, d.h. die Schätzungen werden unpräziser. Ein dramatischer Unterschied im Vergleich zur Version ohne Ausgleiche betrifft den Koeffizienten der Krankenhäuser für Herzzentren/Herzchirurgie/Kardiologie: Zeigte der Koeffizient zuvor an, dass die Erlöse in solchen Einrichtungen c.p. um ca. 315 € höher sind als in Allgemeinkrankenhäusern, so liegen sie unter Einbeziehung der Ausgleiche und Berichtigungen nun um ca. 900€ darunter (beide Ergebnisse sind hochsignifikant!). Die übrigen Veränderungen zwischen den beiden Tabellen sind nicht so gravierend.

195

Tabelle 30: Ergebnisse der OLS Regression (abhängige Variable: ErlösohneproFall (ohne Ausgleiche– n = 1614, Jahr: 2004)

Nicht standardisierte Koeffizienten

Standardisierte Koeffizienten

T

Signifikanz

-12,372

,000

B

Standardfehler

(Konstante)

-811,173

65,567

CMI

3021,448

21,221

,944

142,382

,000

78,531

28,199

,019

2,785

,005

,272

,065

,035

4,187

,000

psychrehaAbtei Bettenanzahl

Beta

Lehrkrankenhaus

-13,311

29,126

-,003

-,457

,648

Öff_öff

11,628

47,980

,003

,242

,809

Öff_privat

29,446

49,283

,007

,598

,550

Frei

12,389

44,275

,004

,280

,780

Besetzung

299,664

47,475

,047

6,312

,000

2,509

84,511

,000

,030

,976

Traegerwechsel_03_04 Traegerwechsel_00_02

-76,114

82,524

-,006

-,922

,357

Fachschule

-16,138

24,955

-,005

-,647

,518

Psychiatrie

191,218

57,860

,023

3,305

,001

Neurologie

523,664

80,310

,041

6,521

,000

Geriatrie

-134,880

74,655

-,011

-1,807

,071

Herz

314,448

90,600

,022

3,471

,001

Kinderheilkunde

297,365

96,426

,019

3,084

,002

Rehabilitation

-189,100

130,693

-,009

-1,447

,148

Orthopädie

-11,843

55,989

-,001

-,212

,833

Chirurgie

14,464

59,634

,002

,243

,808

Frauen_Geburt

109,402

94,484

,008

1,158

,247

Innere

69,241

48,837

,009

1,418

,156

Rheumatologie

37,437

102,840

,002

,364

,716

196

noch Tabelle 30: Diabetologie

-414,181

152,945

-,016

-2,708

Haut_Geschlecht

,007

-433,520

156,693

-,017

-2,767

,006

Lungen

60,962

98,282

,004

,620

,535

Radiologie

83,816

231,836

,002

,362

,718

Augenheilkunde

310,619

145,911

,013

2,129

,033

Urologie

-237,490

234,168

-,006

-1,014

,311

Onkologie

672,976

165,891

,024

4,057

,000

HNO_Heilkunde

-160,195

170,230

-,006

-,941

,347

Baden_W

177,081

37,636

,036

4,705

,000

Bayern

10,797

35,662

,002

,303

,762

Berlin

283,101

67,261

,027

4,209

,000

Brandenburg

-128,436

63,938

-,013

-2,009

,045

Bremen

153,558

117,917

,008

1,302

,193

Hamburg

-9,456

97,747

-,001

-,097

,923

Hessen

3,561

43,187

,001

,082

,934

-226,248

83,073

-,017

-2,723

,007

Meck_V Niedersachsen

45,239

38,609

,008

1,172

,241

RheinPfalz

79,796

50,589

,010

1,577

,115

Saarland

282,644

83,220

,021

3,396

,001

Sachsen

-145,075

53,991

-,018

-2,687

,007

Sachsen_A

-27,830

65,475

-,003

-,425

,671

9,072

57,266

,001

,158

,874

SHS Thuer

-80,017

69,397

-,007

-1,153

,249

Privatkettendummy

149,889

51,906

,026

2,888

,004

Freikettendummy

67,276

44,045

,010

1,527

,127

Korrigiertes R2: 0,944

197

Tabelle 31: Landesbasisfallwerte ohne Kappung im Jahr 2005 und jeweilige Differenzen zum Landesbasisfallwert in Nordrhein-Westfalen Bundesland

Baden Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Mecklenburg-Vorpommern Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen

Landesbasisfallwert Differenz zum Lanohne Kappung desbasisfallwert von Nordrhein-Westfalen 2855,51 121,21 2789,75 55,45 3085,81 351,51 2639,31 -94,99 2915 180,7 2970,73 236,43 2748 13,7 2636,04 -98,26 2784,64 50,34 2734,3 0 2928,1 193,8 2930 195,7 2704,68 -29,62 2744,19 9,89 2649,63 -84,67 2729,6 -4,7

Quelle: http://www.aokgesundheitspartner.de/bundesverband/krankenhaus/budgetverh andlung/landesbasisfallwert/2005/ (Zugang am 13. 01. 2007). Zieht man die Erlöse mit Ausgleiche heran, so deuten nun die Vorzeichen der Koeffizienten für die öffentlichen Krankenhäuser in öffentlich-rechtlicher Rechtsform und für die freigemeinnützigen Krankenhäuser auf niedrigere Erlöse pro Fall (in beiden Tabellen sind die Koeffizienten nicht signifikant). Auch die Vorzeichen der Koeffizienten für Traegerwechsel_03_04, Chirurgie, Bayern, Hamburg und Niedersachsen ändern sich, wobei die Koeffizienten auch hier jeweils nicht signifikant sind. Die Koeffizienten für Bettenanzahl, psychrehaAbtei, Augenheilkunde, Diabetologie, Baden-Württemberg, Berlin und Privatkette, verlieren ihre Signifikanz. Im Modell mit Ausgleichen dagegen werden die Koeffizienten von Geriatrie, Innere, Hessen, Mecklenburg-Vorpommern und Rheinland-Pfalz signifikant.

198

Tabelle 32: Ergebnisse der OLS Regression (abhängige Variable: ErlösmitproFall (mit Ausgleiche– n = 1614, Jahr: 2004)

Nicht standardisierte Koeffizienten

Standardisierte Koeffizienten

T

Signifikanz

-11,844

,000

B

Standardfehler

(Konstante)

-1291,905

109,072

CMI

3842,779

35,301

,960

108,858

,000

77,579

46,910

,015

1,654

,098

,167

,108

,017

1,546

,122

psychrehaAbtei Bettenanzahl

Beta

Lehrkrankenhaus

-38,685

48,451

-,008

-,798

,425

Öff_öff

-10,934

79,816

-,002

-,137

,891

Öff_privat

13,052

81,982

,002

,159

,874

Frei

-44,626

73,652

-,011

-,606

,545

Besetzung

204,359

78,975

,026

2,588

,010

Traegerwechsel_03_04

-25,549

140,586

-,002

-,182

,856

Traegerwechsel_00_02

-58,768

137,281

-,004

-,428

,669

Fachschule

-72,567

41,513

-,017

-1,748

,081

Psychiatrie

216,187

96,251

,021

2,246

,025

Neurologie

269,325

133,598

,017

2,016

,044

Geriatrie

-392,582

124,189

-,026

-3,161

,002

Herz

-926,245

150,716

-,052

-6,146

,000

Kinderheilkunde

,028

3,440

,001

551,812

160,406

Rehabilitation

-238,921

217,410

-,009

-1,099

,272

Orthopädie

-597,147

93,139

-,055

-6,411

,000

Chirurgie

-,008

-,886

,376

-87,894

99,203

Frauen_Geburt

192,189

157,176

,011

1,223

,222

Innere

212,305

81,240

,022

2,613

,009

Rheumatologie

-194,547

171,077

-,009

-1,137

,256

199

noch Tabelle 32 Diabetologie

-462,202

Haut_Geschlecht Lungen Radiologie

254,427

-,014

-1,817

-595,594

260,662

-,019

-2,285

,022

142,603

163,493

,007

,872

,383

57,830

385,663

,001

,150

,881

,069

Augenheilkunde

435,840

242,726

,015

1,796

,073

Urologie

-602,520

389,542

-,012

-1,547

,122

Onkologie

817,977

275,963

,024

2,964

,003

HNO_Heilkunde

-128,466

283,180

-,004

-,454

,650

Baden_W

115,762

62,608

,019

1,849

,065

Bayern

-14,394

59,324

-,003

-,243

,808

Berlin

147,052

111,890

,011

1,314

,189

Brandenburg

-225,559

106,362

-,018

-2,121

,034

Bremen

,006

,790

,429

155,054

196,157

Hamburg

104,390

162,603

,005

,642

,521

Hessen

222,228

71,843

,028

3,093

,002

Meck_V

-215,434

138,193

-,013

-1,559

,119

Niedersachsen

-4,036

64,226

-,001

-,063

,950

RheinPfalz

264,300

84,156

,027

3,141

,002

Saarland

414,304

138,437

,024

2,993

,003

Sachsen

-233,949

89,814

-,023

-2,605

,009

Sachsen_A

36,715

108,919

,003

,337

,736 ,145

SHS

138,741

95,263

,013

1,456

Thuer

-293,657

115,442

-,021

-2,544

,011

Privatkettendummy

124,057

86,347

,017

1,437

,151

Freikettendummy

39,386

73,269

,005

,538

,591

Korrigiertes R2: 0,901

200

Teil D Vergleichende Betrachtungen, Schlussfolgerungen und Ausblick für weitere Forschungstätigkeit

Diese Arbeit fragt nach systematischen Verhaltensunterschieden zwischen Krankenhäusern, die sich bezüglich ihrer Trägerschaft (staatlich, privat und privat/nonprofit) unterscheiden. Es hat sich gezeigt, dass dieser Fragestellung bisher mit großem Abstand am Umfassendsten in den USA nachgegangen wurde. Dies machte es erforderlich, detailliert auf den Stand der Forschung dort einzugehen. Da Krankenhäuser aber immer vor dem Hintergrund von technischen und institutionellen Umwelten agieren (vgl. zu diesen beiden Umweltarten auch Kapitel 2 von Teil A dieser Arbeit), reicht es nicht aus, nur den Stand der Forschung als solchen aufzuarbeiten, vielmehr muss auch versucht werden, diese Umwelten mitzuberücksichtigen, da sie das Verhalten der Krankenhausträger beeinflussen können. Betrachtet man den Trägerpluralismus im Krankenhauswesen in den USA und Deutschland, so sind – bei vielen existierenden Unterschieden – zunächst drei Parallelen auffallend. In beiden Systemen gibt es (zumindest bis zum gegenwärtigen Zeitpunkt) regionale Schwerpunkte. In den USA dominieren nonprofit Krankenhäuser im Norden und die relativen Anteile der forprofit Krankenhäuser sind in südlicheren Bundesstaaten sehr hoch. In Deutschland sind die Anteile der nonprofit Krankenhäuser in Nordrhein-Westfalen und RheinlandPfalz hoch, während private Träger in Ostdeutschland überdurchschnittlich häufig anzutreffen sind.151 Zweitens hat der Anteil der privaten Krankenhäuser in beiden Gesundheitswesen zugenommen, wobei das Wachstum der privaten Krankenhäuser in Deutschland seit den 1990er Jahren erheblich stärker war als in den USA, wenn auch von einem viel niedrigeren Ausgangsniveau ausgehend. Drittens geht das Wachstum der privaten Krankenhäuser in beiden Ländern

151

Hier könnte der Eindruck entstehen, dass sich private Träger überwiegend in weniger wohlhabenden Gegenden ansiedeln. Korreliert man aber die Anteile der Betten der privaten Träger in den amerikanischen Bundesstaaten bzw. in den deutschen Bundesländern (dargestellt in den Tabellen 7 und 19) mit dem Bruttoinlandsprodukt pro Kopf des jeweiligen Bundesstaates bzw. Bundeslandes, so ergibt sich kein Zusammenhang.

201

überwiegend auf Kosten der öffentlichen Krankenhäuser und nicht des nonprofit Bereichs. Im Hinblick auf die Forschungsergebnisse in den USA kann man anhand der vielfältigen systematischen Übersichtsarbeiten (vgl. Kapitel 3.2 von Teil B dieser Arbeit) feststellen, dass es hinsichtlich der Kosten keine systematischen Unterschiede zwischen den Trägergruppen gibt. In Bezug auf Qualität gibt es keine bis geringfügige Unterschiede zwischen den Trägerarten. Hierbei wird Qualität üblicherweise durch Mortalität oder negative Ergebnisse wie z.B. Komplikationen gemessen („adverse outcomes“). Diese geringfügigen Unterschiede gehen allerdings zu Lasten der forprofit Krankenhäuser. Bezüglich der Erlöse und Gewinne kommen alle hier beschriebenen Übersichtsarbeiten zu dem Ergebnis, dass diese in forprofit Krankenhäusern höher sind. In diesen Reviews wird allerdings häufiger zum Ausdruck gebracht, dass es innerhalb dieser Trägerkategorien eine ziemliche Heterogenität bestehen kann und dass technische und institutionelle Umweltbedingungen mitberücksichtigt werden müssen. Bradford Gray schreibt hierzu: „[T]he organizations within the for-profit and nonprofit categories are themselves highly variable. A proprietary hospital owned by a few physicians may have little in common with a hospital owned by a large publicly-traded company, though both are for-profit. …[T]he regulatory and market environment in which health care organizations operate varies enourmously.” (Gray 1999: 5f.).

Eggleston et al. schreiben in ihrer Meta-Analyse zu Qualitätsunterschieden zwischen Krankenhäusern: „[T]here appears to be as much, if not more, heterogeneity among hospitals of the same ownership form as across ownership forms.” (Eggleston et al. 2006: 19). Die Ergebnisse der originären empirischen Untersuchung dieser Arbeit in Kapitel 5 in Teil C deuten darauf hin, dass hierzulande private Krankenhäuser, die zu Verbünden gehören, ceteris paribus höhere Erlöse erzielen, als alle anderen Krankenhäuser. Insofern ist dieses Ergebnis mit den obengenannten Schlussfolgerungen kompatibel. Es ist nicht der private Trägerstatus als solcher, der die höheren Erlöse verursacht, sondern die Kombination von privatem Trägerstatus und Verbundzugehörigkeit. Dies verweist wiederum auf die Inhomogenität der privaten Krankenhäuser. In den US-amerikanischen Studien wird auf einen solchen Interaktionseffekt nur in der Arbeit von Viriginia Wilcox-Gok hingewiesen (Wilcox-Gok 2002). Grundsätzlich erscheint es plausibel, dass private Krankenhausverbünde, unter sonst gleichen Bedingungen, dazu in der Lage sind, höhere Erlöse zu erzielen. Verbünde bzw. fusionierte Krankenhäuser verfügen über eine höhere Marktmacht, was ihnen erlaubt, höhere Preise durchzusetzen (Eckardt 2007: 60, Jordan 2007: 169/171). Krankenhausverbünde sind zudem funktional 202

differenzierter: Während etwa ein Verwaltungsleiter eines „traditionellen“ freistehenden öffentlichen Krankenhauses nur einmal im Jahr in Pflegesatzverhandlungen involviert ist und dabei nur auf wenig Ressourcen zurückgreifen kann, haben größere Verbünde hierfür eigene spezialisierte Abteilungen. Insofern kann es nicht überraschen, wenn sie bei der Verhandlungsführung erfolgreicher sind. Zudem entspricht es ihrer Mission, möglichst hohe Gewinne zu erzielen und diese erzielt man (vielleicht etwas vergröbert ausgedrückt), indem man Erlöse maximiert und Kosten minimiert. Was Deutschland betrifft, so wurde die Geschichte der privaten Krankenhäuser als terra incognita bezeichnet (Shorter 1996: 320). Weitgehende terra incognita ist aber leider nicht nur ihre Geschichte, sondern auch ihre Gegenwart. Diese Arbeit ist ein Schritt in diese noch ziemlich unerschlossene Forschungslandschaft. Ein Grund für diese mangelnde Erschließung ist sicherlich in der Schwierigkeit zu suchen, eine geeignete Datenbasis zu finden. Im Literaturüberblick in Kapitel 3 von Teil C wurde gezeigt, dass Trägerunterschiede von Krankenhäusern in Deutschland häufig anhand von aggregierten Daten des Statistischen Bundesamts untersucht wurden. Diese Daten scheinen aber aufgrund der Heterogenität insbesondere des privaten Sektors als denkbar ungeeignet für eine Analyse von Trägerunterschieden. Seit der Gründung der Forschungsdatenzentren der Statistischen Ämter des Bundes und der Länder wurde es für die Wissenschaft erheblich erleichtert, auf Mikrodaten der amtlichen Statistik zuzugreifen (vgl. hierzu: Zühlke et al. 2005). Dies betrifft auch Mikrodaten der Krankenhäuser. Damit ist es nun auch möglich, Analysen mit Krankenhäusern als Falleinheiten durchzuführen. Allerdings ist es mit diesen Daten nicht möglich, den Schweregrad eines Krankenhauses anhand des DRG-Casemix abzubilden. Wie aus der empirischen Studie in Kapitel 5 von Teil C ersichtlich wird, kommt dieser Variable jedoch eine erhebliche Bedeutung zu, wenn man die Erlöshöhe eines Krankenhauses erklären will. Zudem sind die jeweiligen einzelnen Fallschweren für Analysen von Bedeutung, die auf Patientenebene ansetzen. Hierzu sind Daten aufgrund von §21 KHEntgG bzw. Vereinbarungsdaten der Krankenkassen erforderlich, die der Forschung nicht ohne weiteres zur Verfügung stehen (einen Überblick über mögliche Routinedatenquellen und ihr Potential zum Vergleich von Trägerunterschieden im Hinblick auf die Krankenversorgung bietet: Wörz 2006). Im Rahmen der empirischen Untersuchung in Kapitel 5 von Teil C wurde der Versuch unternommen, dem Umstand Rechnung zu tragen, dass sich die Versorgungslandschaft verändert, indem Krankenhäuser danach differenziert werden, ob sie einem größeren Verbund angehören oder nicht. Es zeigte sich, dass diese Variable Erklärungskraft hat. Wie in den Kapiteln 2.1 und 2.3 von Teil B beschrieben, differenziert die AHA Krankenhäuser bzw. Leistungserbrin203

ger stärker. Zum einen gibt es die grundsätzliche Unterscheidung in freistehende Krankenhäuser und Krankenhausverbünde (multihospital systems). Letztere werden ihrerseits in fünf Unterkategorien unterteilt (siehe Anhang B). Für Deutschland wäre eine analoge Erfassung wünschenswert, die selbstverständlich zuvor konzeptionell erarbeitet werden müsste (wie dies in den USA anhand des Forschungsprojekts von Bazzoli et al. 1999 erfolgte). Es wurde in dieser Arbeit gezeigt, dass knapp die Hälfte aller privaten Krankenhäuser einem größeren Verbund angehören, also horizontal integriert sind. In zunehmendem Maße gibt es Verbünde (nicht nur private), die etwa über zu ihnen gehörende Medizinische Versorgungszentren ambulante Leistungen anbieten und gleichzeitig über Rehabilitations- und Pflegeeinrichtungen verfügen, mithin mehr oder weniger das komplette Versorgungskontinuum abdecken und damit hochgradig vertikal integriert sind. Diese geschilderten Prozesse der horizontalen und vertikalen Integration sind sehr dynamisch und stehen vermutlich in Zusammenhang mit der Einführung eines umfassenden Fallpauschalensystems auf Basis von DRGs. Die Einführung wird noch mindestens bis zum Jahr 2009 dauern und zudem die institutionelle Umwelt des Krankenhauswesens nachhaltig verändern. Wird man die empirische Untersuchung in Kapitel 5 von Teil C im Jahr 2009 wiederholen, so dürften sich eigentlich keine Unterschiede zwischen Trägern mehr ergeben, da ja die DRG-Erlösbudgets der Krankenhäuser einander angeglichen werden. Dennoch wird es auch in einem solchen System Möglichkeiten der Budgetsteigerung geben. Zudem bergen Systeme der Fallpauschalenvergütung bzw. bestimmte institutionelle Ausgestaltungen der Systeme der Fallpauschalenvergütung das Potential in sich, eine optimale Patientenversorgung zu gefährden. So wurde etwa darauf verwiesen, dass diagnosebasierte Fallpauschalen dazu führen, dass von den Leistungserbringern nur jeweils die kostengünstigste Variante gewählt wird. Die Chemotherapien etwa variieren um den Kostenfaktor 150. Das heißt, es werden immer nur die kostengünstigsten Chemotherapien verwendet und die anderen werden aus dem Leistungsangebot verschwinden (Strehl 2004: A2586).152 Dies ist selbstverständlich nur dann ein Problem, wenn die teureren Verfahren wirksamer bzw. den kostengünstigeren Verfahren in anderer Hinsicht überlegen sind und dafür trotzdem kein Zusatzentgelt abgerechnet werden kann. Es kann die Hypothese formuliert werden, dass private Leistungserbringer in höherem Maße solche Möglichkeiten der Kosteneinsparungen verwenden wer152

204

Auf diese Problematik hat schon Michael Simon im Rahmen des „alten“ Fallpauschalensystems des Gesundheitsstrukturgesetzes hingewiesen (vgl. Simon 1998: 92). Hinweise auf diese Problematik finden sich auch in Fallstudien in drei öffentlichen und einem freigemeinützigen Krankenhäusern im Rahmen des Projekts zum „Wandel von Medizin und Pflege im DRGSystem“ (vgl. hierzu Buhr & Klinke 2006: 14f.).

den als öffentliche oder freigemeinnützige. Hier zeigen sich viele interessante Fragestellungen für die Versorgungsforschung, die jedoch im Einzelfall teilweise nur schwer in konkrete Forschungsdesigns umzusetzen sind. Die Korporatisierung des deutschen Gesundheitswesens ist in vollem Gange.153 Die Zunahme von erwerbswirtschaftlichen Leistungserbringern ist nur ein Teil dieses Prozesses. Damit verbunden sind auch die benannten Entwicklungen von horizontaler und vertikaler Integration und Konzentration. Die vielfältigen Folgen dieser Entwicklung (u.a. für die Qualität der Versorgung um nur ein Beispiel zu nennen) sind bisher von wissenschaftlicher Seite weitgehend unberührt, aber stellen mit Sicherheit ein lohnendes Feld der Bearbeitung dar.

153

Dieser Ausdruck geht auf Paul Starr („corporatization of American medicine“) zurück (Starr 1982). Hier wird die Ansicht vertreten, dass man damit auch die Entwicklung in Deutschland beschreiben kann. Er bezieht sich auf verschiedene Tendenzen, insbesondere aber auf die Zunahme privater/erwerbswirtschaftlicher Leistungserbringer, vermehrten Wettbewerb zwischen diesen sowie auf Prozesse der Konzentration und Konsolidierung (Alexander & D'Aunno 2003: 47).

205

Anhänge

A: Definitionen der American Hospital Association: Typen von Krankenhäusern General hospital „The primary function of the institution is to provide patient services, diagnostic and therapeutic, for a variety of medical conditions. A general hospital also shall provide: ƒ diagnostic x-ray services with facilities and staff for a variety of procedures ƒ clinical laboratory services with facilities and staff for a variety of procedures and with anatomical pathology services regularly and conveniently available ƒ operating room service with facilities and staff.

Special hospital The primary function of the institution is to provide diagnostic and treatment services for patients who have specified medical conditions, both surgical and nonsurgical. A special hospital also shall provide: ƒ such diagnostic and treatment services as may be determined by the Executive Committee of the Board of Trustees of The American Hospital Association to be appropriate for the specified medical conditions for which medical services are provided shall be maintained in the institution with suitable facilities and staff. If such conditions do not normally require diagnostic x-ray service, laboratory service, or operating room service, and if any such services are therefore not maintained in the institution, there shall be written arrangements to make them available to patients requiring them. ƒ clinical laboratory services capable of providing tissue diagnosis when offering pregnancy termination services.

Rehabilitation and Chronic Disease The primary function of the institution is to provide diagnostic and treatment services to handicapped or disabled individuals requiring restorative and adjustive services. A rehabilitation and chronic hospital also shall provide:

207

ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

arrangements for diagnostic x-ray services, as required, on a regular and conveniently available basis arrangements for clinical laboratory service, as required on a regular and conveniently available basis arrangements for operating room service, as required on a regular and conveniently available basis a physical therapy service with suitable facilities and staff in the institution an occupational therapy service with suitable facilities and staff in the institution arrangements for psychological and social work services on a regular and conveniently available basis arrangements for psychological and social work services on a regular and conveniently available basis written arrangements with a general hospital for the transfer of patients who require medical, obstetrical, or surgical services not available in the institution.

Psychiatric The primary function of the institution is to provide diagnostic and treatment services for patients who have psychiatric-related illnesses. A psychiatric hospital also shall provide: ƒ arrangements for clinical laboratory service, as required, on a regular and conveniently available basis ƒ arrangements for diagnostic x-ray services, as required on a regular and conveniently available basis ƒ psychiatric, psychological, and social work service with facilities and staff in the institution ƒ arrangements for electroencephalograph services, as required, on a regular conveniently available basis. ƒ written arrangements with a general hospital for the transfer of patients who require medical, obstetrical, or surgical services not available in the institution. Quelle: Health Forum 2003: A3

208

B: Definitionen der American Hospital Association: Typen von Krankenhausverbünden Centralized Health System A delivery system in which the system centrally organizes individual hospital service delivery, physician arrangements, and insurance product development. The number of different products/services that are offered across the system is moderate. Centralized Physician/Insurance Health System A delivery system with highly centralized physician arrangements and insurance product development. Within this group, hospital services are relatively decentralized with individual hospitals having discretion over the array of services they offer. The number of different products/services that are offered across the system is moderate. Moderately Centralized Health System A delivery system that is distinguished by the presence of both centralized and decentralized activity for hospital services, physician arrangements, and insurance product development. For example, a system within this group may have centralized care of expensive, high technology services, such as open heart surgery, but allows individual hospitals to provide an array of other health services based on local needs. The number of different products/services that are offered across the system is moderate. Decentralized Health System A delivery system with a high degree decentralized of hospital services, physician arrangements, and insurance product development. Within this group, systems may lack an overarching structure for coordination. Service and product differentiation is high, which may explain why centralization is hard to achieve. In this group, the system may simply service a role in sharing information and providing administrative support to highly developed local delivery systems centered around hospitals. Independent Hospital Systems A delivery system with limited differentiation in hospital services, physician arrangements, and insurance product development. These systems are largely horizontal affiliations of autonomous hospitals. No Assignment For some systems sufficient data from the Annual Survey were not available to determine a cluster assignment. Quelle: Health Forum 2003: B2f. 209

C: Suchstrategien in den einzelnen Datenbanken Medline Efficiency OR Efficiency, Organizational OR Organizational Efficiency OR Program Efficiency OR Efficiency, Program OR Efficiency, Administrative OR Administrative Efficiency OR Productivity, Organizational OR Organizational Productivity OR Costs and Cost Analysis OR Costs, Cost Analysis OR Cost, Cost Analysis OR Cost Analysis OR Analysis, Cost OR Analyses, Cost OR Cost Analyses OR Cost Measures OR Cost Measure Measure, Cost OR Measures, Cost OR Pricing OR Cost AND Hospitals, Proprietary OR Hospitals, Private, Investor-Owned OR Hospitals, Private, for-Profit OR Private, Investor-Owned Hospitals OR Private, for-Profit Hospitals OR Proprietary Hospitals OR Private-Not-For-Profit Organizations OR Nonprofit Organizations OR Non-Profit Organizations OR Organizations, NonProfit AND Hospitals OR Economics, Hospital OR Hospital OR Hospital Economics OR Economic, Hospital OR Hospital Economic MeSH Terms sind kursiv geschrieben alle anderen sind Entry terms EconLit/EMBASE/Sociological Abstracts/ Dissertation Abstracts Ondisc (DAO) Efficiency OR performance OR cost AND Proprietary OR nonprofit OR not-for-profit OR for-profit OR Ownership OR Privatization AND hospital* ISI Web of Science TS=(hospital* AND (Efficiency OR performance OR cost)) AND TS=(Proprietary OR nonprofit OR for-profit OR Ownership OR Privatization) The Chochrane Library/ DARE und NHS EED hospital AND (profit Or nonprofit Or private) And (efficiency Or performance Or cost)

210

D: Auswertungsbögen für in den Review eingeschlossene Studien Quelle Eigentümerarten Art und Umfang der Daten (primäre Datenquelle) Raumbezogenheit Zeitraum Art der Risikoadjustierung

Klinikketten versus alleinstehende Krankenhäuser

Messung von Wettbewerb Methode der Effizienzmessung sonstige einbezogene erklärende Variablen

abhängige Variable Ergebnisse

Becker & Potter 2002 4.705 öffentliche, FP und NFP Krankenhäuser, (24/35) AHA annual survey USA 1994 – Anteil von technikintensiven Fällen, die im Krankenhaus durchgeführt werden als Anteil an allen Fällen – Anteil an Fachgebieten, die am Krankenhaus vertreten sind an allen möglichen Fachgebieten, die die AHA kennt – Anteil an stationären Operationen als Anteil an allen Fällen – Ratio von hoch qualifizierten zu niedrig qualifizierten Krankenschwestern (39) alle drei Trägergruppen werden danach differenziert, ob sie Mitglied in einem Krankenhausverbund sind, der seinen Hautsitz außerhalb des Staates hat, in dem sich das Krankenhaus befindet (Definition der AHA) (35) Herfindahl Index: Verteilung der Pflegetage OLS Regressionsanalyse – – – – – – – – –   –

–

Krankenhausgröße in Betten Ausbildungstätigkeit des Krankenhauses, Krankenhaus befindet sich in städtischer Region (ja/nein) Lage des Krankenhauses (Ost, West, Süd, Nord) Anteil der Bevölkerung in der Region über 65 Jahre chirurgische Ärzte als Anteil an allen Ärzten in der Region Arbeitslosenquote 1994 Pro-Kopf-Einkommen 1994 Anteil Bevölkerung, die kaukasisch sind (35-39) Kosten pro Krankenhausbett Vollzeitäquivalente pro Krankenhausbett (34/35) FP Krankenhäuser, die einem Krankenhausverbund angehören haben die geringsten Kosten und die wenigsten Vollzeitäquivalente pro Bett. In Bezug auf Kosten pro Bett ergibt sich folgende weitere Verteilung (in Reihenfolge der Kostengünstigkeit: öffentlich, Mitglied in einem Verbund, NFP Mitglied in einem Verbund, FP nicht Mitglied in einem Verbund, öffentlich nicht Mitglied in einem Verbund, NFP nicht Mitglied in einem Verbund, Vollzeitäquivalente pro Bett: FP Ohne Mitgliedschaft in Verbund, öffentlich, Mitglied in einem Verbund, NFP mit Mitgliedschaft in einem Verbund) 41 Je höher das Ausmaß des Wettbewerbs, desto höher die Kosten pro Bett (der Wert für Vollzeitäquivalente pro Bett in Bezug auf Wettbewerb ist nicht signifikant) (40f.)

211

Quelle Eigentümerarten Art und Umfang der Daten (primäre Datenquelle) Raumbezogenheit Zeitraum Art der Risikoadjustierung Klinikketten versus alleinstehende Krankenhäuser Messung von Wettbewerb Methode der Effizienzmessung sonstige einbezogene erklärende Variablen

abhängige Variable Ergebnisse

212

Broyles, Johnson, & Jones 1992 nonprofit, forprofit und öffentliche Krankenhäuser 73 Krankenhäuser (South Carolina Hospital Association und AHA) South Carolina 1989 Anzahl der Fachabteilungen keine Angabe wie Differenzierung vorgenommen wurde Herfindahl-Index der Konzentration der Krankenhausfälle in einer Region Regressionsanalyse -

Lehrkrankenhaus (ja/nein) Anteil der Bevölkerung in der Region, die 65 Jahre und älter sind - Belegungsquote - psychiatrisches Krankenhaus (ja/nein) Anzahl der in der Verwaltung Beschäftigten pro 1.000 Krankenhausfälle (administrative Effizienz) - Es gibt keinen Unterschied in der administrativen Effizienz zwischen nonprofit und forprofit Krankenhäusern - Öffentliche Krankenhäuser sind administrativ ineffizienter als Forprofit Krankenhäuser. - Es gibt keinen signifikanten Einfluss der Wettbewerbsvariable - Krankenhausverbünde sind administrativ ineffizienter als freistehende Krankenhäuser (383)

Quelle Eigentümerarten Art und Umfang der Daten (primäre Datenquelle) Raumbezogenheit Zeitraum Art der Risikoadjustierung

Klinikketten versus alleinstehende Krankenhäuser Messung von Wettbewerb

Methode der Effizienzmessung

sonstige einbezogene erklärende Variablen

abhängige Variable

Ergebnisse

Bruning & Register 1989 Not-for-Profit und for-profit Stichprobe von 1254 Krankenhäusern aus dem AHA Annual Survey of Hospitals USA 1985 erklärende Variablen im Rahmen des Regressionsmodells:  Anzahl von Geburten und Operationen pro Pflegetag  Dienstleistungsindex, der das Verhältnis von 38 möglichen Dienstleistungen im Krankenhaus angibt (1225). Zudem gehen in die Outputfaktoren Risikoadjustierungen ein (1220/1224). erklärende Variablen im Rahmen des Regressionsmodells: Kontrolle für Mitgliedschaft in einer Klinikkette (Definition der AHA) sowie für kirchliche und staatliche Krankenhäuser (1224) erklärende Variablen im Rahmen des Regressionsmodells: Marktanteil in Prozent des betreffenden Krankenhauses in einer Region (gemessen an Betten) (1224) Mittels linearer Programmierung wird ein Indexwert der technischen Effizienz für jedes Krankenhaus ermittelt. Dieser Indexwert geht dann als abhängige Variable in ein Regressionsmodell ein. (1219-1225) zur Ermittlung des Werts der technischen Effizienz: Inputfaktoren:  mit Personal ausgestattete Betten  Vollzeitäquivalente folgender Personalkategorien: Ärzte, Krankenpfleger und -schwestern und sonstiges Personal (1219) Outputfaktor: siehe abhängige Variable erklärende Variablen im Rahmen des Regressionsmodells:  die Region in der sich das betreffende Krankenhauses befindet (Nord, Nord-Zentral, Süd)  Anzahl der Betten des betreffenden Krankenhauses (12201225) Stationäre Pflegetage in einer von sechs Servicekategorien: Allgemeinmedizin, (Erwachsene), Allgemeinmedizin (Kinder), sonstige Akutversorgung, Subakutversorgung, Intensivmedizin, ambulante Behandlung (1219)  Es gibt keine signifikanten Unterschiede zwischen FP und NFP Krankenhäusern in Bezug auf die technische Effizienz;  keine signifikanten Zusammenhänge zwischen dem Marktanteil eines Krankenhauses und dessen technischer Effizienz  kein signifikanter Zusammenhang zwischen Mitgliedschaft in einem Krankenhausverbund und technischer Effizienz (12271231)

213

Quelle Eigentümerarten Art und Umfang der Daten Raumbezogenheit Zeitraum Art der Risikoadjustierung Klinikketten versus alleinstehende Krankenhäuser

Messung von Wettbewerb Methode der Effizienzmessung sonstige einbezogene erklärende Variablen abhängige Variable Ergebnisse

214

Carey 2003 Forprofit, not-for-profit und öffentliche Krankenhäuser Stichprobe von 1.209 Krankenhäusern aus dem AHA Annual Survey (31) USA 1998 Medicare Case Mix Index Hospital System Indikator der AHA – (hospital system ja/nein) Klassifikation von Klinikverbünden basierend auf Bazolli (1999) – folgende fünf Kategorien werden unterschieden: Centralized Health Systems, Centralized Physician/Insurance Health System, Decentralized Health System und Independent Hospital System (27 – vgl. zu dieser Klassifikation auch Anhang B). - HMO Penetrationsrate - Herfindahl Index (30) SFA (30) - Kontrolle für ambulante Behandlungen - risiko-adjustierte Mortalitätsraten - Lehrkrankenhaus (ja/nein) (30/31) gesamte Ausgaben eines Krankenhauses (30) - Die Kosten der for-profit Krankenhäuser sind um 1,1 Prozentpunkte niedriger als die der restlichen Krankenhäuser (die Tabelle, die die Schätzresultate ausweist, führt nur „For-profit“ als Variable an – 33). - Je größer der Durchdringungsgrad einer Region (county) mit HMOs, (d.h. Menschen in einer bestimmten Region, die in eine HMO eingeschrieben sind) desto geringer die Kosten. - Je größer das Ausmaß an Wettbewerb, desto höher die Kosten - Es gibt keinen signifikanten Kostenunterschied zwischen Krankenhäusern in Klinikketten und freistehenden Krankenhäusern (32f.). - In Bezug auf die Klassifikation von Klinikverbünden basierend auf Bazolli (1999) zeigt sich, dass die Kategorie Centralized Physician/Insurance Health System um 2,2 Prozentpunkte geringere Kosten hat.

Quelle Eigentümerarten Art und Umfang der Daten (primäre Datenquelle) Raumbezogenheit Zeitraum Art der Risikoadjustierung Klinikketten versus alleinstehende Krankenhäuser Messung von Wettbewerb Methode der Effizienzmessung sonstige einbezogene erklärende Variablen

abhängige Variablen

Carter, Massa, & Power 1997 FP; NFP und öffentliche Krankenhäuser 75 FP, 75 NFP und 35 öffentliche Krankenhäuser, Medicare Cost Reports Texas 1989 Medicare Case Mix Index Dichotome Variable: ist das Krankenhaus Mitglied eines Krankenhausverbundes (ja/nein) Dichotome Variable: ist das Krankenhaus alleiniger Anbieter in einer spezifischen Region (ja/nein) OLS Regression -

Ergebnisse

-

Anzahl der Betten des Krankenhauses Anzahl der im Krankenhaus vorhandenen Fachgebiete das Verhältnis des durchschnittlichen gezahlten Stundenlohns in der Region zum nationalen Durchschnitt (77f.) gesamte Verwaltungsausgaben des Krankenhauses gesamte Höhe der in der Verwaltung des Krankenhauses gezahlten Gehälter gesamte medizinische Ausgaben des Krankenhauses das im Krankenhaus beschäftigte Personal im Krankenhaus (73-80) FP Krankenhäuser haben höhere administrative Gesamtausgaben FP Krankenhäuser zahlen niedrigere administrative Gehälter FP Krankenhäuser haben niedrigere medizinische Gesamtausgaben (78f.) FP Krankenhäuser haben weniger Personal (80f.) In Regionen in denen es Wettbewerb gibt, sind die Verwaltungsausgaben geringer (80) Kein signifikanter Einfluss der Variable Mitgliedschaft in einem Krankenhausverbund auf die abhängigen Variablen (79/82)

215

Quelle Eigentümerarten Art und Umfang der Daten (primäre Datenquelle) Raumbezogenheit Zeitraum Art der Risikoadjustierung Klinikketten versus alleinstehende Krankenhäuser Messung von Wettbewerb

Methode der Effizienzmessung sonstige einbezogene erklärende Variablen

abhängige Variable Ergebnisse

216

Clement & Grazier 2001 FP, NFP und öffentliche Krankenhäuser Stichprobe von 2.386 Krankenhäuser (2.058 private und 328 öffentliche) in städtischen Regionen, Daten stammen vom AHA Annual Survey und von der HCFA USA 1995 Medicare Case Mix Index Mitgliedschaft in Krankenhausverbund (ja/nein) – Definition der AHA Es werden verschiedene Indikatoren verwendet: - HMO Penetrationsrate (Menschen, die in HMO eingeschrieben sind als Anteil aller Menschen einer Region) - Anteil an Angestellten, die bei einer großen Firma beschäftigt sind - Herfindahl-Index (gemessen wird Konzentration der Pflegetage) - Anteil an Betten in der Region, die FP Krankenhäusern gehören (30) OLS Regression Ärzte pro 1.000 Einwohner Anteil an Menschen in der Region, die zu einer ethnischen Minorität gehören - Arbeitslosenquote - Anteil an Menschen über 65 Jahre - Belegungsquote in der Region - Gehaltsindex von Medicare - Anzahl von mit Personal belegte Betten - Lehrkrankenhaus (ja/nein) (30) Kosten pro adjustierter Fall (30) - Keine signifikanten Kostenunterschiede zwischen den Trägergruppen - Krankenhausverbünde haben höhere Kosten - Je höher die HMO Penetration desto niedriger die Kosten -

Quelle Eigentümerarten Art und Umfang der Daten (primäre Datenquelle)

Raumbezogenheit Zeitraum Art der Risikoadjustierung Klinikketten versus alleinstehende Krankenhäuser Messung von Wettbewerb

Methode der Effizienzmessung sonstige einbezogene erklärende Variablen

abhängige Variable Ergebnisse

Clement et al. 1997 FP, NFP und öffentliche Krankenhäuser 2.492 Akutkrankenhäuser in urbanen Gegenden  Daten der HCFA  Daten des Williamson Institute for Health Studies der Virginia Commonwealth University USA 1995 Medicare Case Mix Index (196) Krankenhausverbunddefinition der AHA (195f.) Anteil der Bevölkerung, die in eine HMO eingeschrieben sind Anteil von Medicare Empfängern, die in eine HMO eingeschrieben sind - Konzentration der Krankenhäuser in einer Region (HerfindahlIndex) - Anteil von Ärzten in großen Praxen (die somit potentielle Konkurrenten für Krankenhäuser darstellen) Regressionsanalyse -

-

Anteil von Pflegetagen, die von strategischen Krankenhauszusammenschlüssen erbracht werden - Anteil der Bevölkerung, die über 65 Jahre sind - Arbeitslosenquote - Belegungsquote - mit Personal ausgestatte Betten - Anzahl der vertretenen Fachabteilungen - Lehrkrankenhaus (ja/nein) (198) Kosten pro Fall - For Profit Krankenhäuser haben höhere Kosten (200) - Je höher der Anteil der in HMOs eingeschriebenen, desto niedriger die Kosten - Kein Zusammenhang zwischen dem Anteil der Medicare Empfänger, die in eine HMO eingeschrieben sind und den Kosten - Je mehr Wettbewerb, desto höher die Kosten - Kein Zusammenhang zwischen Verbundmitgliedschaft und Kosten

217

Quelle Eigentümerarten Art und Umfang der Daten (primäre Datenquelle) Raumbezogenheit Zeitraum Art der Risikoadjustierung Klinikketten versus alleinstehende Krankenhäuser Messung von Wettbewerb

Methode der Effizienzmessung sonstige einbezogene erklärende Variablen

abhängige Variable Ergebnisse

218

Fournier & Mitchell 1992 FP, NFP und öffentliche Krankenhäuser (und Krankenhäuser die unter privatem Vertragsmanagement stehen) 179 Akutkrankenhäuser (534 Beobachtungen keine Informationen zur Datenquelle) Florida 1984 - 1986  Prozentsatz der Intensivpflegetage an allen Pflegetagen  Medicare Case Mix Index (630) Nur die FP Krankenhäuser werden in Verbünde versus freistehende Krankenhäuser unterteilt Es werden mehrere Herfindahl-Indizes berechnet:  Herfindahl-Index aller Fälle für Krankenhäuser in einem Radius von 15 Meilen  Herfindahl-Indizes für einzelne Leistungen (da sich die Konzentration der einzelnen Leistungen unterscheiden kann – gemessen jeweils an Einnahmen aus den jeweiligen Leistungen): Operationen, Bestrahlungen, Geburtsdienstleistungen diagnostische bildgebende Verfahren Kostenfunktion basierend auf Regression 

Anzahl Fälle (ambulant, stationär, Geburten, Notfälle und Operationen)  Faktorpreise (durchschnittliches Jahresgehalt in der Region für allgemeines Personal, Personal in der Krankenhausverwaltung und Krankenschwestern und die Preise für Sachmittel wie Arzneimittel, Medizinprodukte etc.)  Kapitalwert des Krankenhauses  Anzahl einweisender Ärzte  Prozentsatz aller Fälle, die von Medicaid bezahlt werden  Städtisches Krankenhaus (ja/nein)  Anzahl an Medizinstudenten (630) Gesamte Kosten des Krankenhauses (ohne Steuern, Abschreibungen und Zinszahlungen – 630)  die FP Krankenhäuser in Krankenhausverbünden weisen die niedrigsten Kosten auf, FP Krankenhäuser die zweitniedrigsten, öffentliche Krankenhäuser haben die höchsten Kosten (allerdings differenziert die Studie nicht NFP in freistehende und Mitglieder von Verbünden)  Je mehr Wettbewerb desto niedriger die Kosten für Geburtsleistungen.  Je mehr Wettbewerb desto höher die Kosten bei allen anderen (Operationen, Bestrahlungen, diagnostische bildgebende Verfahren und Konzentration aller Fälle in einer Region) (631-633)

Quelle Eigentümerarten Art und Umfang der Daten (primäre Datenquelle)

Raumbezogenheit Zeitraum Art der Risikoadjustierung Klinikketten versus alleinstehende Krankenhäuser Messung von Wettbewerb

Methode der Effizienzmessung sonstige einbezogene erklärende Variablen

abhängige Variable Ergebnisse

Friedman & Shortell 1988 for-profit und not-for-profit Direkte Befragung von Krankenhausverbünden. Die untersuchten und verglichenen Krankenhäuser befinden sich im Eigentum von drei for-profit und fünf not-for-profit Krankenhausverbünden (227 Krankenhäuser im Jahr 1983 und 223 Krankenhäuser im Jahr 1985) 45 Staaten der USA 1983 und 1985 Medicare Case Mix Index Es werden nur Krankenhäuser in Krankenhausverbünden untersucht. (238)  Anzahl der stationären Mitbewerber  Anzahl der ambulanten Mitbewerber  Anteil der Bevölkerung, die in HMO eingeschrieben sind (255) OLS Regression       

Anzahl der Fälle Anzahl der angebotenen Leistungen Qualitätsindikator (nach Kriterien der JCAHO) Alter des Krankenhauses innenstädtische Lage des Krankenhauses ländliche Lage des Krankenhauses CON Intensitätsindex (ein Indexwert, der die Intensität der bundesstaatlichen Regulierung wiedergibt)  Rate Review Index (ein Indexwert, der die Intensität der Preisregulierung durch die Bundesstaaten wiedergibt)  Zertifizierung für Medizinerausbildung durch die AMA  Mitglied im Krankenhausverbund seit mehr als zwei Jahren (ja/nein) (255) Kosten pro Fall (244)  kein signifikanter Unterschied zwischen for-profit und nonprofit Krankenhäuser in beiden Jahren  Je höher das Ausmaß des Wettbewerbs (gemessen in der Anzahl der stationären Mitbewerber), desto höher die Kosten in beiden Jahren  Je höher der Anteil der Bevölkerung, die in HMO eingeschrieben sind, desto niedriger die Kosten (nur signifikant für 1985) (256)

219

Quelle Eigentümerarten Art und Umfang der Daten Raumbezogenheit Zeitraum Art der Risikoadjustierung

Klinikketten versus alleinstehende Krankenhäuser Messung von Wettbewerb

Methode der Effizienzmessung

sonstige einbezogene erklärende Variablen

abhängige Variable

220

McKay, Deily, & Dorner 2002 Forprofit, not-for-profit und öffentliche Krankenhäuser Stichprobe von 4.075 Krankenhäusern aus dem AHA Annual Survey (390) USA 1986 und 1991 - Prozentsatz an Intensivbetten - Anzahl an stationär durchgeführten Operationen - Anzahl ambulant durchgeführter Operationen (in Prozent) - Anzahl von Notfallbehandlungen (in Prozent) - Kennziffer zur Messung der technikintensiven Dienstleistungen, die im Krankenhaus angeboten werden (398) Mitgliedschaft in einem Klinikverbund (ja/nein – Definition der AHA) (392) Regressoren zur Erklärung der Veränderung 1986/1991: - Anzahl von Krankenhäusern in einer Region - Marktanteil des Krankenhauses in einer Region (gemessen in prozentualem Anteil aller Fälle im Jahr 1986) - Belegungsquote für bestimmte Fachabteilungen (391f.) In einem ersten Schritt werden mittels SFA Kostenfunktionen für die Jahre 1986 und 1991 geschätzt, in einem zweiten Schritt werden dann mittels Regression Parameter für das Ausmaß der Veränderung 1986/1991 geschätzt. im Rahmen der Kostenfunktion: - Anzahl Pflegetage - Anzahl ambulante Behandlungen - Abschreibung und Zinszahlung pro Bett - durchschnittliches Jahresgehalt pro Vollzeitstelle - Akkreditierung durch die JCAHO (ja/nein) - Anzahl von Medizinstudenten pro Bett (398) Regressoren zur Erklärung der Veränderung 1986/1991: - Prozentuale Veränderung der Bevölkerung einer Region 1986 – 1991 - Prozentuale Veränderung des Pro-Kopf-Einkommens in einer Region 1986 – 1991 - Krankenhaus befindet sich in städtischem Gebiet (ja/nein) - Anzahl von Medizinstudenten pro Bett - Anteil von Medicare und Medicaid (prozentualer Anteil an Pflegetagen) - Krankenhaus befindet sich unter Vertragsmanagement (ja/nein) - Krankenhaus steht mit einer oder mehreren HMOs unter Vertrag (ja/nein) - Krankenhaus steht mit einer oder mehreren PPOs unter Vertrag (ja/nein) Gesamtkosten der einzelnen Krankenhäuser/Veränderung der Gesamtkosten zwischen 1986 und 1991 (390)

Quelle Ergebnisse

McKay, Deily, & Dorner 2002 Die kalkulierte Ineffizienzkennziffer für alle Krankenhäuser der Stichprobe betrug im Jahr 1986 den Wert 0.141, d.h. die Krankenhäuser der Stichprobe als Gruppe hatten Kosten, die 14,1% über der ermittelten Effizienzfront lagen. Für das Jahr 1991 lag die Ineffizienzkennziffer bei 0.148, d.h. die errechnete Ineffizienz nahm um 0,7 Prozentpunkte leicht zu. Die Ineffizienzkennziffern verteilen sich auf die einzelnen Trägergruppen wie folgt:

1986:

1991:

alle Not-for-Profit: For-profit:

0.141 0.135 0.163

alle: Not-for-Profit: For-profit:

0.148 0.141 0.167

öffentliche:

0.147

öffentliche:

0.156

Daraus folgt: Die for-profit Krankenhäuser waren in beiden Jahren jeweils am ineffizientesten und die not-for-profit Krankenhäuser am wenigsten ineffizient, während die öffentlichen Krankenhäuser dazwischen lagen. (393) -

-

Krankenhäuser mit mehr Wettbewerbern, verbesserten ihre Effizienz stärker zwischen 1986 und 1991 kein signifikanter Einfluss der Mitgliedschaft in einem Krankenhausverbund auf die Veränderung der Effizienz zwischen 1986 und 1991 kein signifikanter Einfluss ob das Krankenhaus mit einer oder mehreren HMOs/PPOs unter Vertrag steht auf die Veränderung der Effizienz zwischen 1986 und 1991. Die nicht signifikanten Koeffizienten liegen nahe bei Null (394).

221

Quelle Eigentümerarten Art und Umfang der Daten Raumbezogenheit Zeitraum Art der Risikoadjustierung Klinikketten versus alleinstehende Krankenhäuser Messung von Wettbewerb Methode der Effizienzmessung sonstige einbezogene erklärende Variablen

abhängige Variable Ergebnisse

222

Menke 1997 FP, NFP und öffentliche Krankenhäuser (jeweils freistehend und Mitglied einer Klinikkette) AHA Annual Survey, der Survey umfasst auswertbare Datensätze für 2.200 Gemeindekrankenhäuser (185) USA 1990 Medicare Case Mix Index (185) Definition der AHA, 58,2% der Krankenhäuser des Datensatzes sind freistehend und 41,8% Mitglied einer Klinikkette (185) Herfindahl Index (183) Schätzung einer Kostenfunktion mittels Regressionsanalyse (181f.), es werden separate Kostenfunktionen für Klinikketten und freistehende Krankenhäuser geschätzt Anzahl der behandelten Fälle, Pflegetage und ambulanten Behandlungen, Gehaltsniveau im jeweiligen MSA, Fälle und Pflegetage nach Kostenträger (Medicare, Medicaid, sonstige), geographischer Standort des Krankenhauses (urban, ländlich), Lehrkrankenhaus (ja, nein), Ärzte pro Kopf in der jeweiligen Region, Anzahl Leistungen, Qualitätsindikator, Region (North Central, Northeast, West, South). Kosten pro Krankenhaus  Klinikketten sind kostengünstiger/effizienter als freistehende Krankenhäuser (191)  die Kosten der freistehenden FP Krankenhäuser um 28% und die der NFP um 10,7% (relativ zu den öffentlichen Krankenhäusern). (187)  Es gibt keine signifikanten Kostenunterschiede zwischen Klinikketten in unterschiedlicher Trägerschaft. (187f.)

Quelle Eigentümerarten Art und Umfang der Daten (primäre Datenquelle) Raumbezogenheit Zeitraum Art der Risikoadjustierung

Noether 1987; Noether 1988 FP, NFP und öffentliche Krankenhäuser ca. 2.800 Krankenhäuser aus dem AHA Annual Survey

Klinikketten versus alleinstehende Krankenhäuser Messung von Wettbewerb

Mitgliedschaft in Krankenhausverbund (ja/nein)

Methode der Effizienzmessung sonstige einbezogene erklärende Variablen

abhängige Variable Ergebnisse

USA 1977/1978 Es werden verschiedene Proxies für Casemix verwendet:

Herfindahl-Index für die Verteilung der Betten in der jeweiligen Region Regressionsanalyse -

Dichotome Variable: Krankenhaus steht unter Vertragsmanagement (ja/nein) - Prozentsatz der Bevölkerung der jeweiligen Region, die in HMO eingeschrieben sind - Existiert ein CON Programm länger als drei Jahre - Pro-Kopf-Einkommen der Bevölkerung der jeweiligen Region - Anteil der Bevölkerung der jeweiligen Region, die private Krankenversicherung hat - Anteil der Bevölkerung der jeweiligen Region, die MedicareEmpfänger ist - Anteile der Bevölkerung der jeweiligen Region, die Sozialhilfebezieher, Arbeitslos und weiß sind (jeweils separate Variablen) - Nominallöhne - Lehrkrankenhaus (ja/nein) - Größe des Krankenhauses in Betten (Auswahl der unabhängigen Variablen, die in das Regressionsmodell eingehen, komplette Übersicht S. 280f.) Kosten pro Fall - es gibt keine signifikanten Unterschiede zwischen den Trägern in Bezug auf Kosten (278) - Je höher das Ausmaß des Wettbewerbs desto höher die Kosten (272) - HMO Durchdringung führt zu niedrigeren Kosten (277f.) - Keine signifikanten Kostenunterschiede zwischen den Krankenhäusern, die in einem Verbund sind und denen, die es nicht sind (1987: 4)

223

Quelle Eigentümerarten

Art und Umfang der Daten Raumbezogenheit Zeitraum Art der Risikoadjustierung Messung von Wettbewerb

Renn et al. 1985 1) FP Krankenhaus (Klinikkette), 2) FP Krankenhaus (freistehend), 3) NFP Krankenhaus (Klinikkette), 4) NFP Krankenhaus (freistehend), 5) öffentliches Krankenhaus AHA Annual Survey Stichprobe von 800 Gemeindekrankenhäusern, Medicare Cost Reports USA 1980 Medicare Case Mix Index, stationäre Operationen/100 Fälle, Geburten/100 Fälle Dichotome Variable: ist das Krankenhaus alleiniger Anbieter in einer spezifischen Region (ja/nein, ein Indikator der HCFA) (223) Schätzung der Kosten pro Fall mittels Regression (225)

Methode der Effizienzmessung sonstige einbezogene Kontrolle für folgende beide Variablen: erklärende Variablen Krankenhaus unter Vertragsmanagement seit drei oder mehr Jahren Krankenhaus Mitglied einer Klinikkette seit drei oder mehr Jahren (223)

abhängige Variable Ergebnisse nicht signifikante Ergebnisse

224

es gehen fünf Kategorien von Variablen in die Regressionsgleichungen ein: 1) Wettbewerb und Regulierung, 2) Fall- und Finanzierungsmix, 3) Kosten und regionale Unterschiede in den Faktorpreisen, 4) Kapazitäten, 5) Engagement in der Medizinerausbildung (zu den genauen Operationalisierungen der Variablen siehe 223f.). Kosten pro Fall keine signifikanten Unterschiede zwischen den fünf Kategorien in Bezug auf Kosten pro Fall Die nicht signifikanten Ergebnisse weisen die öffentlichen Krankenhäuser als am günstigsten bei den Kosten pro Fall aus, am zweitgünstigsten sind, freistehende private, am drittgünstigsten NFP Klinikverbünde, am viertgünstigsten die privaten Klinikketten und am ungünstigsten die freistehenden NFP Krankenhäuser.

Quelle Eigentümerarten Art und Umfang der Daten (primäre Datenquelle) Raumbezogenheit Zeitraum Art der Risikoadjustierung

Klinikketten versus alleinstehende Krankenhäuser Messung von Wettbewerb

Methode der Effizienzmessung sonstige einbezogene erklärende Variablen

abhängige Variable Ergebnisse

Rosko 2001b for-profit versus not-for-profit 1.966 Krankenhäuser aus den 174 städtischsten Regionen der USA mit mehr als 250.000 Einwohnern aus den AHA Annual Surveys (438f.) USA 1997 - Medicare Case Mix Index - prozentualer Anteil der ambulanten Notfallbehandlungen an allen ambulanten Behandlungen - prozentualer Anteil der ambulanten Operationen an allen ambulanten Behandlungen (442) Mitgliedschaft in einem Krankenhausverbund – Definition der AHA (444) - Prozentsatz der Bevölkerung einer Region, die in eine HMO eingeschrieben sind (HMO-Penetration) - Herfindahl Index zur Messung der Konzentration der Krankenhausfälle in einer Region - zusätzlicher Herfindahl Index, der nur die Werte 0 und 1 einnimmt – 1 für das niedrigste Quartil des Indexes, damit für die geringste Konzentration und den ausgeprägtesten Wettbewerb (443) SFA -

Mitgliedschaft in der Vereinigung der Lehrkrankenhäuer (ja/nein) - Lehrkrankenhaus (ja/nein) - durchschnittliches Jahresgehalt per Vollzeitangestellten eines Krankenhauses der spezifischen Region - Ausgaben für Abschreibungen und Zinsen - prozentualer Anteil der Krankenhausfälle, der von Medicare vergütet wird - prozentualer Anteil der Krankenhausfälle, der von Medicaid vergütet wird - Arbeitslosenquote einer Region, als Proxy für das Ausmaß an Nichtversicherten (442-444) Gesamtausgaben eines Krankenhauses (441) - NFP sind ineffizienter als FP Krankenhäuser (45 Prozentpunkte) - Klinikverbünde sind effizienter als freistehende Krankenhäuser (46 Prozentpunkte) - je höher das Ausmaß des Wettbewerbs desto geringer ist das Ausmaß der Ineffizienz - je höher der Grad der HMO-Penetration, desto geringer ist das Ausmaß der Ineffizienz

225

Quelle Eigentümerarten Art und Umfang der Daten (primäre Datenquelle) Raumbezogenheit Zeitraum Art der Risikoadjustierung

Klinikketten versus alleinstehende Krankenhäuser Messung von Wettbewerb Methode der Effizienzmessung sonstige einbezogene erklärende Variablen

abhängige Variable Ergebnisse

226

Santerre & Bennett 1992 for-profit, not-for-profit und öffentliche Krankenhäuser Stichprobe aus dem AHA Annual Survey: Texanische Krankenhäuser (55 for-profit 96 Not-for-Profit und 125 öffentliche Krankenhäuser, Seite 214) Bundesstaat Texas 1987/1988 Es werden verschiedene Proxies für Casemix verwendet: - Anzahl der Akkreditierungen eines Krankenhauses (z.B. als Lehrkrankenhaus) - Anzahl der Fachabteilungen - Anzahl der Geburten - durchschnittliche Verweildauer - städtisches oder ländliches Krankenhaus (211f.) dichotome Variable: ist das Krankenhaus Mitglied eines Verbundes oder nichts (keine Angabe darüber, welche Definition von Verbund zugrunde liegt 212) Herfindahl-Index misst die Konzentration der mit Personal ausgestatteten Betten in einer Region (213) Es werden separate Kostenfunktionen basierend auf OLSRegression für for-profit, not-for-profit und öffentliche Krankenhäuser geschätzt. (214) - Anzahl der Pflegetage pro Jahr - pro Kopf Einkommen in der Region - Durchschnittsgehalt im betreffenden Krankenhaus - Anzahl der mit Personal ausgestatteten Betten - Anzahl Ärzte (211f.) jährliche Gesamtausgaben eines Krankenhauses (211) - For Profit Krankenhäuser haben die niedrigsten Kosten - zunehmender Wettbewerb führt bei not-for-profit zu höheren Kosten. Bei den anderen Trägergruppen sind die Werte nicht signifikant. Die nicht signifikanten Koeffizienten sind bei den öffentlichen Krankenhäusern negativ und nahe Null und bei den for-profit Krankenhäusern positiv, d.h. bei den for-profit Krankenhäusern führt mehr Wettbewerb zu niedrigeren Kosten. (214f.) - Mitgliedschaft in einem Krankenhausverbund führt bei notfor-profit und bei öffentlichen Krankenhäusern zu höheren Kosten. Die Ergebnisse für for-profit Krankenhäuser sind nicht signifikant (die nicht signifikanten Ergebnisse zeigen, dass die Mitgliedschaft in einem Krankenhausverbund zu niedrigeren Kosten führt. (215f.)

Quelle Eigentümerarten

Art und Umfang der Daten (primäre Datenquelle) Raumbezogenheit Zeitraum Art der Risikoadjustierung

Klinikketten versus alleinstehende Krankenhäuser Messung von Wettbewerb Methode der Effizienzmessung sonstige einbezogene erklärende Variablen

abhängige Variable Ergebnisse

Wilcox-Gok 2002 573 Beobachtungen von FP und NFP Krankenhäusern. NFP Krankenhäuser beinhalten dabei sowohl private NFP als auch öffentliche Krankenhäuser – keine Angabe der Zahl der Krankenhäuser (482) Daten des Bundesstaats Florida (482)

Florida 1984 bis 1987 (482) Risikoadjustierung mit dem Casemix Indikator des Bundesstaates Florida. Der Artikel enthält keine Informationen darüber, worin dieser Casemix Indikator besteht (483) Mitgliedschaft in einem Krankenhausverbund (ja/nein) Herfindahl Index der Betten in einer Region Regressionsanalyse (482ff.) -

Pro Kopf Einkommen der Region Bevölkerung pro Quadratmeile bzw. Bevölkerung in Millionen in urbanen Zentren, Ärzte pro Kopf, Hausärzte pro Arzt, - bildet das jeweilige Krankenhaus Mediziner aus (ja/nein) - Empfänger von Medicaid und Medicare als Anteil an der Bevölkerung, - Betten pro Krankenhaus (483-485) Durchschnittliche Ausgaben pro Fall - Es gibt keine signifikanten Kostenunterschiede zwischen forprofit und not-for-profit Krankenhäusern - Es gibt keine signifikanten Kostenunterschiede zwischen Krankenhäusern, die in einem Krankenhausverbund sind und solchen, die es nicht sind - Es existiert ein Interaktionseffekt: for-profit Krankenhäuser, die Mitglied in einem Verbund sind, haben signifikant höhere Kosten. - kein signifikanter Einfluss der Wettbewerbsvariable (Herfindahl Index) auf die Kosten (487f.)

227

E: Codeplan des Auswertungsdatensatzes Variable Bundesland

Trägerstatus

Bettenanzahl

Fachschule Krankenhauskette Lehrkrankenhaus Fachart (entscheidend im Zweifel ist die relative Mehrheit der Betten)

228

Ausprägungen Baden-Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Mecklenburg-Vorpommern Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen Öffentlich Freigemeinnützig Privat Anzahl der jeweiligen Betten (ohne: Psychiatrie, Psychosomatik, psychotherapeutische Medizin) Das Krankenhaus hat eine Fachschule Das Krankenhaus hat keine Fachschule Mitglied einer Kette nicht Mitglied einer Kette ist Lehrkrankenhaus kein Lehrkrankenhaus Allgemeinkrankenhaus (d.h. das Krankenhaus hat eine innere und eine chirurgische Abteilung) Psychiatrie Neurologie Geriatrie Herzzentren/Herzchirurgie/Kardiologie

Kodierung 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1 2 3 numerisch

1 0 1 0 1 0 0 1 2 3 4 5

Psychiatrische Fachabteilung (psychrehaAbtei) Art_Besetzung Traeger_00_02

Traeger_03_04

Kinderheilkunde Rehabilitation Orthopädie Chirurgie Frauenklinik/Gynäkologie Innere Medizin Rheumatologie Diabetologie Haut- und Geschlechtskrankheiten Coloproktologie Pneumologie/Lungen/Bronchialheilkunde Radiologie Augenheilkunde Urologie Onkologie psychiatrische oder rehabilitative Abteilung psychiatrische oder rehabilitative Abteilung Krankenhaus ist ein Anstaltskrankenhaus Krankenhaus ist ein Belegkrankenhaus Trägerwechsel zwischen dem Jahr 2000und 2002 hin zu einem privaten Träger sonstige Fälle Trägerwechsel zwischen dem Jahr 2000und 2002 hin zu einem privaten Träger sonstige Fälle

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 0

1 0 1 0 1 0

229

F: Veränderungen im Auswertungsdatensatz zu Krankenhausverzeichnis (KHV) des StBA (Stand 31. 12. 2004) öffentlich in öffentlich-rechtlicher Form, rechtlich unselbstständig öffentlich in öffentlich-rechtlicher Form, rechtlich selbstständig öffentlich in privatrechtlicher Form freigemeinnützig privat

Städtisches Krankenhaus Eisenhüttenstadt GmbH (Träger Stadtverwaltung) (es ist eine GmbH nach dem Krankenhausverzeichnis) Kreiskrankenhaus Arnstadt (Ilm-KreisKliniken Arnstadt-Ilmenau gGmbH (es ist eine gGmbH nach dem Krankenhausverzeichnis) Kreiskrankenhaus Schmalkalden gGmbH der Landkreises Schmalkalden-Meiningen hält 100% der KREISWERKE Schmalkalden-Meiningen GmbH Krankenhaus Großhansdorf, ArnstadtIlmenau Träger ist die Landesversicherungsanstalt Freie und Hansestadt Hamburg (bzw. Deutsche Rentenversicherung) Altmark-Klinikum gGmbH SalzwedelGardelegen EKA Erzgebirgsklinikum Annaberg gGmbH Städt. Krankenanstalten Idar-Oberstein GmbH Die SHG - Saarland Heilstätten GmbH - mit

230

1 2 3 4 5 Auswertungsdatensatz

KHV des StBA

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Sitz in Saarbrücken ist eine gGmbH in öffentlich-rechtlicher Trägerschaft. http://www.shg-kliniken.de/html/248.htm Hospital Zum Heiligen Geist Frankfurt Berufsgenossenschaft Unfallkl. Frankfurt a. Main Klinikum Ingolstadt GmbH Oberschwaben-Klinik gGmbH Ravensburg, Krankenhaus Bad Waldsee Oberschwaben-Klinik gGmbH Ravensburg, Krankenhaus Isny Oberschwaben-Klinik gGmbH Ravensburg, Krankenhaus Leutkirch Oberschwaben-Klinik gGmbH St. Elisabethen-Krankenhaus Ravensburg Oberschwaben-Klinik gGmbH Ravensburg, Krankenhaus Wangen (Gesellschafter der Oberschwaben Kliniken: 95% Landkreis Ravensburg, 5% Stadt Ravensburg) DRK Krankenhaus Alzey SRH Kurpfalzkrankenhaus Heidelberg gGmbH SRH Fachkrankenhaus Neckargemünd SRH Fachkrankenhaus Neresheim gGmbH Rheumaklinik Bad Bramstedt OsteMed Klinik Bremervörde Sana hält die Mehrheit der Geschäftsanteile (nach dem Geschäftsbericht 2003 der Sana) Sana Klinik Burg auf Fehmarn-in Burg (nach dem Geschäftsbericht 2003 der Sana befindet sich das Krankenhaus in der Trägerschaft der Sana)

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231

Krankenhaus Cuxhaven GmbH (Träger ist nach dem KHV die Rhön Kliniken AG) Sana Klinik Eutin (Nach dem Geschäftsbericht 2003 der Sana befindet sich das Krankenhaus in der Trägerschaft der Sana) Krankenhaus vom Roten Kreuz - Bad Cannstatt (gehört mit der Mehrheit der Geschäftsanteile dem Karl-Olga Krankenhaus GmbH, welche wiederum mit der Mehrheit der Gesellschafteranteile der Sana GmbH & Co. KGaA gehört). Spital Waldshut-Tiengen, Waldshut-Tiengen Kliniken Erlabrunn gGmbH, Erlabrunn, Breitenbrunn Krankenhaus Nordwest der Stiftung Hospital zum heiligen Geist, Frankfurt –zum 01.01.2005 in eine gGmbH umgewandelt, bis zum 31.12.2004 Stiftung Hospital zum heiligen Geist, Frankfurt -zum 01.01.2005 zu gGmbH umgewandelt, bis zum 31.12.2004 Stiftung Städtisches Fachkrankenhaus Zella-Mehlis, Zella-Mehlis

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2

4

ö

2

4

ö

1

3

ö

3

k.A.

ö

5

4

fg

3

1

ö

Kreiskrankenhaus Hagenow, Hagenow Asklepios Westklinikum, Hamburg HSK Klinik Schlangenbad GmbH, Schlangenbad

232

Neurologische Klinik, Elzach

5

4

fg

5

4

k.A.

5

5

fg

5

4

k.A.

Schloßklinik Abtsee GmbH Fachklinik für Venenerkrankungen, Laufen

5

5

ö

Klinikum Bautzen-Bischofswerda (Oberlausitz GmbH)

3

1

k.A.

Kreiskrankenhaus Saale-Unstrut Naumburg mit Außenstelle Laucha154

3

1

k.A.

3

1

ö

2

2

p

5

5

ö

5

4

k.A.

Aerpah-Krankenhaus GmbH Rheuma- und Rehabilitationsklinik, Bad Bellingen Reha-Zentrum für Chronisch Nierenkranke

Georgius-Agricola-Klinikum Zeitz Fachkliniken f. Psychiatrie/ Neurologie u. Rehabilitation,155 Schleswig AK Segeberger Kliniken GmbH Segeberger Kliniken GmbH

154

155

Das Kreiskrankenhaus Saale-Unstrut Naumburg und das Georgius-Agricola-Klinikum Zeitz fusionierten im Jahr 2005 zum Klinikum Burgenlandkreis gGmbH, beide waren aber schon im Jahr 2004 GmbHs. Im Jahr 2004 hatte die DAMP Holding einen Management Vertrag mit diesem Krankenhaus, war aber nicht Träger.

233

G: Im Auswertungsdatensatz enthaltene Krankenhäuser die einem Verbund zugeordnet wurden Krankenhausketten (Webseite und im Datensatz enthaltene Krankenhäuser) Privat AMEOS (http://www.ameos.de) ƒ Diakonieklinikum Vorpommern Anklam-Ückermünde ƒ Fachkrankenhaus Haldensleben ƒ Krankenhaus Dr. Lay GmbH Vogtsburg ƒ St. Salvator-Krankenhaus Halberstad Asklepios (http://www.asklepios.com) ƒ Asklepios Stadtklinik Bad Tölz ƒ Asklepios Fachkliniken München-Gauting ƒ Asklepios Orthop.Klinik Schwandorf ƒ Asklepios-Paulinen Klinik Wiesbaden ƒ Asklepios Kreiskrankenhaus Giessen Hessenklinik ƒ Asklepios-Klinik Langen ƒ Asklepios-Klinik Seligenstadt ƒ Asklepios Stadtklinik Bad Wildungen ƒ Asklepios Klinik Parchim ƒ Asklepios-Klinik Pasewalk ƒ Asklepios Klinik St. Augustin GmbH ƒ Nordseeklinik Westerland ƒ Asklepios Klinik Bad Oldesloe ƒ Asklepios Orthopädische Klinik Hohwald ƒ Asklepios - ASB Radeberg ƒ Asklepios Kreiskrankenhaus Weißenfels ƒ Asklepios Fachklinik für Psychiatrie und Neurologie Stadtroda ƒ Asklepios Harzklinik Bad Harzburg ƒ Asklepios Klinik Birkenwerder ƒ Asklepios Harzklinik Clausthal-Zellerfeld ƒ Kreiskrankenhaus Eggenfelden ƒ Kreiskrankenhaus Fürstenfeldbruck ƒ Asklepios Harzklinik Goslar ƒ Kreiskrankenhaus Pfarrkirchen ƒ Asklepios Kliniken Schildautal GmbH ƒ Kreiskrankenhaus Sebnitz ƒ Asklepios Westklinikum, Hamburg DAMP Holding AG (http://www.damp.de/de/pub/damp/index.html) ƒ ƒ

234

Endo-Klinik Gemeinnützige Betriebs-GmbH Hanse-Klinikum Stralsund GmbH

ƒ Ostseeklinik Damp GmbH Damp ƒ Martin-Luther-Krankenhaus Schleswig GmbH ƒ PraxisKlinik Kiel GmbH & Co KG Helios GmbH (http://www.helios-kliniken.de) ƒ HELIOS Klinikum Berlin ƒ HELIOS Zentralklinik Emil von Behring – Berlin -Träger: Stiftung Oskar-Helene-Heim ƒ HELIOS Rosmann Klinik Breisach ƒ HELIOS Klinik Titisee-Neustad ƒ HELIOS William-Harvey-Klinik Bad Nauheim ƒ HELIOS Kliniken Schwerin, Klinikum Schwerin ƒ HELIOS Agnes Karll Krankenhaus Bad Schwartau ƒ HELIOS Krankenhaus Leisnig ƒ HELIOS Klinik Borna ƒ HELIOS Klinikum Aue ƒ HELIOS Klinik Schkeuditz ƒ HELIOS Klinik Bleicherode ƒ HELIOS Klinik Blankenhain ƒ HELIOS Kreiskrankenhaus Gotha/Ohrdruf ƒ HELIOS Klinikum Erfurt ƒ HELIOS Klinikum GmbH, Schwelm ƒ HELIOS St. Elisabeth Klinik Hünfeld ƒ HELIOS Klinik Müllheim ƒ HELIOS Klinik Volkach ƒ HELIOS Klinik Oberwald KG Grebenhain ƒ Krankenhaus Siegburg GmbH ƒ Herzzentrum Siegburg GmbH ƒ HELIOS St.-Josefs-Hospital Humaine-Kliniken GmbH (http://www.humaine.de/index.asp) ƒ Humaine-Klinikum Bad-Saarow ƒ Humaine-Klinik am Wachwitzer Höhenpark Dresden ƒ HUMAINE Vogtland-Klinikum Plauen GmbH ƒ Schloßbergklinik Oberstaufen GmbH KMG Kliniken AG (http://www.kmg-kliniken-ag.com/klinikum/) ƒ Stadtkrankenhaus Kyritz GmbH ƒ Güstrower Krankenhaus gGmbH ƒ Krankenhaus Havelberg GmbH MediClin AG (http://www.mediclin.de/index.html) ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Krankenhaus am Crivitzer See GmbH Klinikum Plau am See Klinik Dr.-Hoefer-Janker GmbH & Co KG Bonn Nuro-Orthopädisches Rehabilitationskrankenhaus Soltau Waldkrankenhaus, Bad Düben Deister-Süntel-Klinik Bad Münder Müritz-Klinikum GmbH Waren Herzzentrum Coswig

235

Paracelsus (http://www.paracelsus-kliniken.de/) ƒ Paracelsus-Klinik Karlsruhe ƒ Paracelsus-Parkhospital München ƒ Paracelsus-Kurfürstenklinik Bremen ƒ Paracelsus Klinik Golzheim ƒ Paracelsus-Elena-Klinik Neurologisches Krankenhaus Kassel ƒ Paracelsus Klinik Osnabrück ƒ Paracelsus-Klinik Bad Ems ƒ Paracelsus Nordseeklinik Helgoland ƒ Paracelsus Klinik Glückstadt GmbH ƒ Paracelsus-Klinik Henstedt-Ulzburg/Kaltenkirchen ƒ Waldkrankenhaus Adorf ƒ Paracelsus-Klinik Zwickau ƒ Paracelsus-Klinik Schöneck ƒ Paracelsus-Klinik Hemer ƒ Paracelsus-Klinik am Silbersee Langenhagen Rhön Kliniken AG (http://www.rhoen-klinikum-ag.com/rka/) ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Klinik für Herzchirurgie Karlsruhe GmbH St. Elisabeth-Krankenhaus Bad Kissingen (seit 1/2004) Carl-von-Hess-Krankenhaus Hammelburg (1/2004) Herz- u. Gefäßklinik GmbH Bad Neustadt Klinik für Handchirurgie Herz- und Gefäßklinik GmbH Franz von Prümmer-Klinik Träger: Deutsche Klinik GmbH (Rhön Kliniken AG ist alleiniger Gesellschafter seit 1996) ƒ Neurologische Klinik GmbH Bad Neustadt/Saale ƒ Krankenhaus Cuxhaven GmbH (seit 2004) ƒ Kliniken Uelzen und Bad Bevensen GmbH ƒ Park-Krankenhaus Leipzig Süd-Ost GmbH ƒ Kreiskrankenhaus Pirna ƒ Krankenhaus Freital GmbH ƒ Landesfachkrankenhaus für Psychiatrie und Neurologie ƒ Städt. Krankenhaus St. Barbara ƒ Mittelweser Kliniken GmbH Krankenhaus Stolzenau ƒ Klinikum Frankfurt (Oder) ƒ Mittelweser Kliniken GmbH Krankenhaus Nienburg Sana Kliniken GmbH & Co. KgaA (http://www.sana.de/index.php4)156

ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Karl-Olga-Krankenhaus GmbH Fachklinik für Neurologie Dietenbronn GmbH Sana-Klinik Zollernalb GmbH Rehabilitationskrankenhaus Ulm gGmbH Sana-Klinik München-Sendling GmbH Sana Klinik München-Solln GmbH Sana-Klinik Nürnberg GmbH am Birkenwald Nürnberg Sana-Krankenhaus Rügen GmbH

156 Die Sana Kliniken wurden im November 2007 von einer Kommanditgesellschaft auf Aktien in eine Aktiengesellschaft umgewandelt.

236

ƒ Sana-Klinikum Remscheid GmbH ƒ Sana-Krankenhaus Hürth GmbH ƒ OsteMed Klinik Bremervörde ƒ OsteMed Martin-Luther-Krankenhaus Zeven ƒ Krankenhaus Fehmarn GmbH (seit 1/2004) ƒ Ostholstein-Kliniken GmbH Klinik Eutin (seit 1/2004) ƒ Ostholstein Kliniken GmbH Klinik Oldenburg (seit 1/2004) ƒ Deutsches Herzzentrum München ƒ Herz-Kreislauf-Klinik Bevensen AG ƒ Herzzentrum Lahr / Baden ƒ Isar-Klinik Betriebs GmbH München ƒ Klinik Amsee Warendorf ƒ Neurologisches Rehabilitationszentrum Quellenhof in Bad Wildbad GmbH ƒ Sana Herzchirurgische Klinik Stuttgart GmbH ƒ Städt. Krankenhaus Priwall und Süd Schön Kliniken (http://www.schoen-kliniken.de/) ƒ Behandlungszentrum Vogtareuth GmbH ƒ Klinikum Neustadt SRH Kliniken GmbH (http://www.srh-kliniken.de) ƒ SRH Klinikum Karlsbad-Langensteinbach gGmbH ƒ Kurpfalzkrankenhaus Heidelberg gGmbH ƒ Fachkrankenhaus Neckargemünd gGmbH ƒ Fachkrankenhaus Neresheim ƒ Wald-Klinikum Gera gGmbH ƒ Zentralklinikum gGmbH, Südthüringen Waldburg Zeil Kliniken (http://www.wzk-portal.de/) ƒ Fachklinik Wangen ƒ Waldburg-Zeil-Kliniken Rheumaklinik Oberammergau Wittgensteiner Kliniken AG(http://www.wka.de) ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Krankenhaus Rheingau-Taunus-Kreis Bad Schwalbach Krankenhaus Rheingau-Taunus-Kreis Idstein Seehospital Sahlenburg GmbH, Cuxhaven hospitalia kliniken GmbH Krankenhaus Reichenbach Klinik Ambrock Kreiskrankenhaus Wittgenstein Städtisches Krankenhaus Herbolzheim

Freigemeinnützig Barmherzige Brüder Trier e.V. (http://www.barmherzigebrueder.de/hauptauftritt/) ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Katholisches Klinikum Koblenz Krankenhaus der barmherzigen Brüder Montabaur (Barmherzige Brüder Trier sind Mehrheitsgesellschafter seit 2004) Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Trier Brüderkrankenhaus St. Josef Paderborn St.-Marien-Hospital Gemeinschaftskrankenhaus St. Elisabeth/St. Petrus Bonn

237

ƒ St.-Johannes-Hospital Bonn Caritas Trägergesellschaft Trier (http://www.ctt-trier.de/) ƒ Krankenhausverbund Bernkastel-Wittlich Wittlich ƒ Caritas-Krankenhaus Dillingen ƒ Caritas-Krankenhaus Lebach ƒ St.-Clemens-Hospital Geldern Diakonie in Südwestfalen gGmbH (http://www.diakonie-suedwestfalen.de/krankenhaus/index.html) ƒ Ev.-Krankenhaus Kredenbach ƒ Ev.-Jung-Stilling- Krankenhaus Kliniken St. Antonius (http://www.antonius.de/defaultflash.asp) ƒ Geriatrische Kliniken St. Antonius gGmbH Wuppertal ƒ Kliniken St. Antonius gGmbH Wuppertal katholische Wohltätigkeitsanstalt zur heiligen reinbek.de/gallery/index1.htm)

Elisabeth

(http://www.kwa-

ƒ Krankenhaus Reinbek St.-Adolf-Stift ƒ St. Joseph-Krankenhaus Berlin ƒ St.-Elisabeth-Krankenhaus Lahnstein ƒ St.-Elisabeth-Krankenhaus Kiel ƒ Krankenhaus St. Joseph-Stift ƒ Klinik St. Marienstift Magdeburg ƒ Krankenhaus St. Elisabeth & St. Barbara Johanniter GmbH (http://www.johanniter.de/org/ae_kh/ueberuns/verbund/deindex.htm) ƒ Johanniter Krankenhaus Bramsche gGmbH ƒ Johanniter-Krankenhaus Geesthacht/Lauenburg ƒ Johanniter KH Genthin-Stendal gGmbH ƒ Johanniter-Krankenhaus Friedr.-Wilhelm-Stift GmbH Bonn ƒ Johanniter-Krankenhaus Rheinhausen Duisburg ƒ Evangelisches und Johanniter Klinikum Duisburg/Dinslaken ƒ Johanniter-Krankenhaus Gemeinnützige GmbH ƒ Johanniter-Krankenhaus Radevormwald ƒ Ev.-Johanniter-Krankenhaus Dierdorf-Selters gGmbH DRK Trägergesellschaft Süd-West mbH (http://www.drk-kh-rlp.de/www.drk-kh-rlp.de/content/01_portrait/1-4-traegergesellschaft.htm) ƒ DRK-Krankenhaus Neuwied ƒ DRK-Krankenhaus Diez ƒ DRK-Krankenhaus Alzey-Worms ƒ Westerwaldklinikum Hachenburg DGD – Deutscher Gemeinschafts-Diakonieverband GmbH Marburg (http://www.dgd.org/index3.php) ƒ ƒ ƒ

238

Krankenhaus Sachsenhausen Diakonie-Krankenhaus Marburg-Wehrda Diakonie-Krankenhaus Neuvandsburg GmbH

ƒ Lungenklinik Hemer ƒ Diakonie-Krankenhaus Neuvandsburg GmbH Elbingerode Gemeinnützige Gesellschaft der Franziskanerinnen zu Olpe mbH (http://www.gfoonline.de/indexgfo.html) ƒ St.-Josef-Hospital Bonn ƒ St.-Marien-Hospita Bonn ƒ St.-Martinus-Krankenhaus Langenfeld ƒ Krankenhaus zur hl. Familie Bornheim ƒ St.-Josef-Hospital Troisdorf St. Vinzenz Krankenhaus gGmbH Fulda (http://www.st-vinzenz-fulda.de/index.htm) ƒ Marienkrankenhaus Fulda ƒ Herz-Jesu-Krankenhaus Kassel ƒ Krankenhaus St. Elisabeth Bad Hersfeld ƒ St.-Elisabeth Krankenhaus Hessenklinik Volkmarsen ƒ St.-Vincenz-Krankenhaus (St. Elisabeth) Hanau MTG Malteser Trägergesellschaft gGmbH (http://www.malteser.de/1.14.Organisation/Organigramm.htm) ƒ Malteser-Krankenhaus St. Anna ƒ St.-Johannes-Hospital ƒ Malteser-Krankenhaus St. Martin Rheinbach ƒ St.-Hildegardis-Krankenhaus ƒ St.-Franziskus-Hospital Flensburg ƒ Malteser-Krankenhaus Kamenz ƒ St. Carolus-Krankenhaus Görlitz ƒ Malteser-Krankenhaus St. Josef ƒ Malteser-Krankenhaus Bonn-Hardtberg ƒ Krankenhaus St. Elisabeth Jülich ƒ St.-Brigida-Krankenhaus Simmerath Maria Hilf GmbH (http://www.maria-hilf-dernbach.de/) ƒ St.-Martinus-Krankenhaus Düsseldorf ƒ Herz-Jesu-Krankenhaus Dernbach ƒ Gemeinnützige Gesellschaft der Katharinenschwestern Frankfurt ƒ Dreifaltigkeits-Krankenhaus Wesseling Marienkrankenhaus GmbH Waldbreitbach (http://www.marienhaus-waldbreitbach.de/) ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Marien-Krankenhaus Trier St.-Elisabeth-Krankenhaus Gerolstein St.-Josef-Krankenhaus Hermeskeil Südeifelkliniken Bitburg Krankenhaus Hetzelstift Neustadt Krankenhaus St. Michael Marienhauskliniken St. Elisabeth Wadern und St. Josef Losheim am See St. Josef-Krankenhaus St. Elisabeth-Klinik Saarlouis Marien-Krankenhaus St. Wendel Krankenhaus Maria Hilf Bad Neuenahr-Ahrweiler

239

ƒ St. Franziskus-Krankenhaus Eitorf GmbH ƒ Marien-Krankenhaus Flörsheim ƒ Loreley-Kliniken St. Goar-Oberwesel MISERICORDIA GMBH (http://www.misericordia.de/) ƒ St.-Walburga-Krankenhaus ƒ Franz-Hospital ƒ Clemenshospital GmbH ƒ Raphaelsklinik Münster GmbH ƒ Augusta-Hospital Anholt GmbH Gesellschaften der Alexianerbrüder (http://www.alexius.de) ƒ St. Josefs-Krankenhaus Potsdam ƒ St. Hedwig-Krankenhaus Berlin ƒ Klinik Bosse Wittenberg St. Franziskus Stiftung Münster (http://web1.s134.typo3server.com/portal.html) ƒ St.-Marien-Hospital Lüdinghausen ƒ St. Barbara-Klinik Hessen - Hamm ƒ St.-Bernhard-Hospital Kamp-Lintfort GmbH Kamp-Lintfort ƒ St.-Elisabeth-Hospital – Beckum ƒ Rheinisches Rheumazentrum St. Elisabeth-Hospital Meerbusch ƒ Elisabeth-Krankenhaus GmbH Recklinghausen ƒ St.-Franziskus-Hospital Ahlen ƒ St.-Franziskus-Hospital Münster Zweckverband Katholisches Klinikum Duisburg (http://www.katholisches-klinikum.de) ƒ ƒ ƒ

St.-Joseph-Hospital Laar Duisburg-Beeckerwerth St.-Barbara-Hospital St.-Johannes-Hospital

Öffentlich Vivantes LBK Hamburg ƒ Allgemeines Krankenhaus Altona Hegau-Bodensee-Hochrhein-Kliniken GmbH (http://www.hegau-klinikum.de/) ƒ Hegau-Klinikum GmbH Singen ƒ Kreiskrankenhaus Bad Säckingen ƒ Krankenhaus Radolfzell ƒ Hochrheinklinik Bad Säckingen GmbH ƒ Krankenhaus Loreto Stühlingen Oberschwaben Klinik gGmbH (http://www.oberschwabenklinik.de/seite12.3.html) ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

240

Oberschwaben-Klinik gGmbH Ravensburg, Krankenhaus Bad Waldsee Oberschwaben-Klinik gGmbH Ravensburg, Krankenhaus Isny Oberschwaben-Klinik gGmbH Ravensburg, Krankenhaus Leutkirch Oberschwaben-Klinik gGmbH St. Elisabethen-Krankenhaus Oberschwaben-Klinik gGmbH Ravensburg, Krankenhaus Wangen

H: Analyse des Auswertungsdatensatzes An dieser Stelle werden unterschiedliche Möglichkeiten erörtert, das Regressionsmodell für den Auswertungsdatensatz zu spezifizieren. Hierzu werden in einem ersten Schritt die Verteilungen der metrisch skalierten Variablen des Auswertungsdatensatzes inspiziert. Dann werden die bivariaten Beziehungen zwischen den Variablen untersucht. Danach wird in einem ersten Schritt eine Kleinste-Quadrate-Schätzung mit allen zur Verfügung stehenden Variablen und mit allen zur Verfügung stehenden Fällen (n = 1614) unternommen. Diese dient als Ausgangspunkt für weitere Analysen.

Die univariaten Verteilungen der metrisch skalierten Variablen Abbildung 14: Die Verteilung der Erlösbudgets (mit Ausgleichen für Vorjahre)

1.000

Mittelwert =23927911,14 Std.-Abw. =28537652,78 N =1.614

Häufigkeit

800

600

400

200

0 0,0E0

1,0E8

2,0E8

3,0E8

4,0E8

5,0E8

6,0E8

241

Abbildung 15: Die Verteilung der Erlösbudgets (ohne Ausgleiche für Vorjahre)

800

Mittelwert =23091701,21 Std.-Abw. =27066853,916 N =1.614

Häufigkeit

600

400

200

0

0,0E0

1,0E8

2,0E8

3,0E8

4,0E8

5,0E8

6,0E8

Abbildung 16: Die Verteilung der Krankenhausfälle

600

Mittelwert =8655,33 Std.-Abw. =8548,392 N =1.614

Häufigkeit

500

400

300

200

100

0 0

242

50000

100000

150000

200000

Abbildung 17: Die Verteilung der Erlöse (ohne Ausgleiche) pro Fall

1.200

Mittelwert =2708,95 Std.-Abw. =1677,929

1.000

N =1.614

Häufigkeit

800 600 400 200 0

10000

0

20000

30000

40000

50000

60000

Abbildung 18: Die Verteilung der Erlöse (mit Ausgleichen) pro Fall

Mittelwert =2837,62 1.250

Std.-Abw. =2098,633 N =1.614

Häufigkeit

1.000 750 500 250 0

0

20000

40000

60000

243

Abbildung 19: Die Verteilung der Variable Casemix

600

Mittelwert =8579,90 Std.-Abw. =9064,149 N =1.614

Häufigkeit

500 400 300 200 100 0

0

50000

100000

150000

200000

Abbildung 20: Die Verteilung der Variable Casemix-Index

1.200

Mittelwert =1,02 Std.-Abw. =0,524 N =1.614

Häufigkeit

1.000 800 600 400 200 0

244

0

5

10

15

20

Abbildung 21: Die Verteilung der Variable Bettenzahl

Häufigkeit

300

Mittelwert =257,62 Std.-Abw. =214,369 N =1.614

200

100

0

500

0

1000

1500

2000

2500

Abbildung 22: Die Verteilung der Variable Einwohner (in Tausend)

1.200

Mittelwert =231,84 Std.-Abw. =586,517 N =1.614

Häufigkeit

1.000 800 600 400 200 0

0

1000

2000

3000

4000

245

Die vorangegangenen neun Abbildungen zeigen die Verteilungen der metrisch skalierten Variablen. Sie zeigen, dass alle Variablen mehr oder weniger stark ausgeprägt rechtsschief verteilt sind. Tabelle 33 zeigt jeweils Schiefe und Kurtosis157 für die metrisch skalierten Variablen. Die jeweiligen Werte für die Schiefe bestätigen, dass die Verteilungen rechtsschief sind. Die Schiefe der Verteilungen ist eine potentielle Quelle von Heteroskedastizität (Gujarati 2003: 391). Dies muss bei der multivariaten Analyse bedacht, unter Umständen müssen die Daten transformiert werden. Wie sowohl die Histogramme als auch die einzelnen Werte der Kurtosis zeigen, verlaufen die einzelnen Verteilungen sehr spitz. Tabelle 33: Schiefe und Kurtosis der metrisch skalierten Variablen (n=1614)

Schiefe Standardfehler der Schiefe

Kurtosis Standardfehler der Kurtosis

Erlbu_ mit Ausgleiche

Erlbu_ ohne Ausgleiche

6,629

CM

CMI

B

Einwohner Tausend

16,053

5,17

19,15

2,36

4,267

,061

,061

,061

,061

,061

,061

61,50

596,77

417,38

64,38

554,3

9,65

19,118

,12

,12

,12

,12

,12

,12

,12

Fälle

Erlösmit proFall

Erlösohne proFalll

6,397

4,81

20,14

,061

,061

,061

94,917

90,336

,12

,12

Bivariate Beziehungen zwischen den einzelnen Variablen Tabelle 34 zeigt eine Auswahl der Korrelationsmatrix der für diese Untersuchung herangezogenen Variablen.158 Die bivariate Analyse zeigt mehrere Variab157

158

246

Die Schiefe ist eine Maßzahl für den Grad der Asymmetrie einer Verteilung. Ist der Wert gleich null, so ist die Verteilung symmetrisch. Ist der Wert positiv (negativ), so ist die Verteilung rechtsschief bzw. linkssteil (linksschief bzw. rechtssteil). Die Kurtosis dagegen ist eine Maßzahl dafür, wie stark die Verteilung um einen zentralen Punkt streuen. Ist die Kurtosis null, entspricht die Verteilung der Normalverteilung, ist sie positiv, läuft die Verteilung spitz zu, ist sie negativ, so ist die Verteilung flach. Die vollständige Korrelationsmatrix steht auf den Internetseiten des VS-Verlags zur Verfügung (http://www.vs-verlag.de).

len, die miteinander korrelieren (Korrelationskoeffizienten größer als 0,1 und kleiner als -0,1 sind fett gedruckt). Es zeigen sich mehrere starke bivariate Korrelationen, die auf Multikollinearitätsprobleme hindeuten: Die Bettenanzahl korreliert stark positiv mit der Höhe des Casemix und der Anzahl der Fälle. Zudem korreliert die Einwohnerzahl stark positiv mit Berlin. Die übrigen Korrelationen sind meist schwächer, beispielsweise gibt es positive Beziehungen zwischen der Bettenzahl und dem Sachverhalt, ob es sich um ein Lehrkrankenhaus oder um ein Krankenhaus mit einer Fachschule handelt. Hinsichtlich der Fragestellung dieser Arbeit ist bemerkenswert, dass die Trägerschaft nicht mit den Erlösen pro Fall korreliert. In der Tendenz sind sie negativ (wenn auch fast bei Null), also tendieren private Träger ganz leicht zu höheren Erlösen pro Fall. Diese Tendenz wird etwas ausgeprägter, wenn man ausschließlich die privaten Träger betrachtet, die einem Krankenhausverbund angehören.

Multivariate Analysen Als Ausgangspunkt der multivariaten Analyse werden zunächst alle verfügbaren Fälle und alle verfügbaren Variablen einer Kleinste-Quadrate Schätzung unterzogen. Tabelle 35 zeigt die Ergebnisse. Betrachtet man zunächst das korrigierte R2, so zeigt sich, dass das Modell knapp 22% der Streuung erklärt. Die Koeffizienten haben überwiegend die erwarteten Vorzeichen. Einzelne Koeffizienten haben allerdings nicht die Vorzeichen, die man erwarten würde, beispielsweise erscheint es als extrem unplausibel, dass Berliner und Hamburger Krankenhäuser ceteris paribus niedrigere Erlöse pro Fall verhandeln als Krankenhäuser in Nordrhein-Westfalen. Dieses Ergebnis ist vermutlich mithin eher auf Multikollinearität zurückzuführen. Multikollinearität kann dazu führen, dass sich die Vorzeichen von Koeffizienten in einem Modell verändern (z.B.: Weisberg 2005: 70). Neben Tabelle 34, die bivariate Korrelationen ausweist, kann die Korrelationsstatistik aus Tabelle 35 zur Diagnose von Multikollinearität herangezogen werden. Die Toleranz ist dabei definiert als 1 - R2j. Dabei ist R2j das R2, das sich ergibt, wenn die j-te unabhängige Variable auf alle anderen unabhängigen Variablen regressiert wird. Beim VIF (Variance Inflation Factor) handelt es sich um den Kehrwert der Toleranz. Beides sind Maßzahlen zur Diagnose von Multikollinearität. Als Faustregel wird ein VIF von > 10 bzw. eine Toleranz von < 0,1 ausgewiesen, welche auf Multikollinearität hindeuten (Kennedy 1999: 190).

247

Tabelle 34: Bivariate Korrelationen der einzelnen Variablen (Auswahl) Erlbu_ ohne Ausgleiche

Erlösohne proFall

Fälle

CM

CMI

B

1

,075(**)

,969(**)

,992(**)

,030

,828(**)

Erlbu_ohneAusgleiche ErlösohneproFalll

,075(**)

1

-,025

,048

,966(**)

,049

FAELLE

,969(**)

-,025

1

,985(**)

-,055(*)

,834(**)

CASEMIX

,992(**)

,048

,985(**)

1

,017

,846(**)

CMI

,030

,966(**)

-,055(*)

,017

1

,012

psychrehaAbtei

,159(**)

,112(**)

,136(**)

,148(**)

,076(**)

,226(**)

Bettenanzahl

,828(**)

,049

,834(**)

,846(**)

,012

1

Krankenhauskette

,037

,123(**)

,010

,027

,107(**)

,000

Lehrkrankenhaus

,477(**)

,048

,496(**)

,497(**)

,021

,549(**)

Öff_öff

,055(*)

-,057(*)

,066(**)

,055(*)

-,064(**)

,091(**)

Öff_privat

,179(**)

-,027

,192(**)

,187(**)

-,036

,178(**)

Frei

-,055(*)

-,023

-,033

-,046

-,019

-,039

Privat

-,158(**)

,114(**)

-,208(**)

-,177(**)

,124(**)

-,214(**)

Besetzung Traegerwechsel_03_04 Traegerwechsel_00_02 Fachschule Einwohner _Tausend Allgemeinkrankenhaus Psychiatrie

,192(**)

,214(**)

,180(**)

,196(**)

,170(**)

,247(**)

,042

,025

,037

,045

,022

,047

,025

,016

,012

,024

,017

,027

,357(**)

-,035

,409(**)

,383(**)

-,059(*)

,431(**)

,160(**)

,055(*)

,120(**)

,139(**)

,031

,085(**)

,332(**)

-,195(**)

,424(**)

,374(**)

-,199(**)

,383(**)

-,143(**)

,039

-,174(**)

-,161(**)

,017

-,099(**)

Neurologie

-,074(**)

,179(**)

-,104(**)

-,087(**)

,147(**)

-,077(**)

Geriatrie

-,076(**)

,113(**)

-,105(**)

-,088(**)

,134(**)

-,098(**)

Herz

,004

,245(**)

-,062(*)

-,009

,237(**)

-,055(*)

Kinderheilkunde

-,021

-,016

-,019

-,032

-,036

-,035

-,060(*)

,005

-,072(**)

-,067(**)

,012

-,018

Rehabilitation Orthopädie

-,078(**)

,160(**)

-,123(**)

-,086(**)

,179(**)

-,093(**)

Chirurgie

-,116(**)

-,082(**)

-,128(**)

-,125(**)

-,064(*)

-,163(**)

Frauen_Geburt

-,082(**)

-,098(**)

-,077(**)

-,086(**)

-,090(**)

-,106(**)

248

noch Tabelle 34 Innere

-,118(**)

,081(**)

-,138(**)

-,130(**)

,084(**)

Rheumatologie

-,053(*)

,025

-,072(**)

-,061(*)

,025

-,037

-,042

,004

-,052(*)

-,045

,020

-,040

Diabetologie

-,148(**)

Haut_Geschlecht

-,047

-,010

-,054(*)

-,051(*)

,011

-,055(*)

Lungen

-,047

-,010

-,055(*)

-,052(*)

-,014

-,043

Radiologie

,035

,017

,028

,038

,014

,020 -,073(**)

Augenheilkunde

-,052(*)

-,066(**)

-,047

-,056(*)

-,073(**)

Urologie

-,028

-,010

-,032

-,029

,000

-,036

Onkologie

-,028

,022

-,037

-,035

-,003

-,028

HNO_Heilkunde

-,048

-,068(**)

-,046

-,049(*)

-,052(*)

-,063(*)

Baden_W

-,041

,088(**)

-,057(*)

-,057(*)

,060(*)

-,051(*)

Bayern

-,056(*)

-,068(**)

-,056(*)

-,058(*)

-,058(*)

-,067(**)

Berlin

,107(**)

,048

,071(**)

,085(**)

,026

,021

Brandenburg

,033

,022

,038

,041

,033

,036

,072(**)

,010

,062(*)

,068(**)

,003

,086(**)

Hamburg

,007

,033

-,003

,008

,041

-,009

Bremen Hessen

-,011

,000

-,020

-,018

,009

-,027

Meck_V

,003

-,036

,018

,014

-,020

-,009

Niedersachsen

-,022

-,022

-,029

-,023

-,018

-,047 ,091(**)

NRW

,024

-,023

,045

,039

-,019

RheinPfalz

,009

-,025

,011

,002

-,040

,018

Saarland

,002

,021

-,008

-,007

,001

,009

Sachsen

,021

-,015

,032

,031

-,001

,035

Sachsen_A

,024

-,008

,041

,033

-,009

,018

SHS

-,043

-,026

-,041

-,040

-,020

-,050(*)

Thuer Privatkettendummy Freikettendummy

,022

,092(**)

,030

,030

,101(**)

,041

-,001

,166(**)

-,034

-,008

,155(**)

-,033

,002

-,011

,005

,000

-,019

,020

(*) Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,01 (2-seitig) signifikant. (**) Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,05 (2-seitig) signifikant. Tabelle 34 verdeutlicht, dass es eine sehr hohe Korrelation zwischen Casemix und Bettenzahl gibt. Tabelle 35 weist sehr hohe VIF-Werte für die Variablen

249

Krankenhauskette, Einwohner, Berlin und die beiden Dummyvariablen bezüglich der Kettenzugehörigkeit von freigemeinnützigen und privaten Krankenhäusern aus. Aus diesen beiden Tabellen kann man somit schließen, dass es eine erhebliche Kollinearität zwischen Casemix und Bettenzahl, Einwohnern und Berlin und Krankenhauskette und den beiden Dummies für private und freigemeinnützige Krankenhäuser, die zu Ketten gehören gibt. Wird die Regression unter Auslassung der Variablen Bettenzahl, Einwohner_Tausend und Krankenhauskette wiederholt, ergibt sich folgendes Bild (Tabelle 36). Ein Vergleich der beiden Tabellen zeigt, dass sich tatsächlich die Werte der Koeffizienten verändern, die von Multikollinearität betroffen sind. In Tabelle 36 hat der Casemix einen nun signifikanten Effekt auf die Erlöshöhe pro Fall159 und die Regressionskoeffizienten für Berlin und Hamburg haben nun die erwarteten positiven Vorzeichen.

159

250

Eine bekannte Folge der Multikollinearität besteht darin, dass die Varianz der Regressionskoeffizienten zunimmt, da durch die Überlagerung von zwei Variablen eine präzise Schätzung erschwert wird. Dies wiederum führt zu kleinen und damit nicht signifikanten T-Werten (z.B.: Gujarati 2003: 350).

Tabelle 35: Ergebnisse der OLS Regression (abhängige Variable: ErlösohneproFall – n = 1614, Jahr 2004)

Nicht standardisierte Koeffizienten

1150,104 ,009

Standardfehler 240,856 ,008

227,781

B (Konstante) CASEMIX psychrehaAbtei Bettenanzahl Krankenhauskette Lehrkrankenhaus Öff_öff Öff_privat Frei Besetzung Traegerwechsel_03_04 Traegerwechsel_00_02 Fachschule Einwohner_Tausend Psychiatrie Neurologie Geriatrie Herz Kinderheilkunde Rehabilitation Orthopädie Chirurgie Frauen_Geburt Innere Rheumatologie Diabetologie

Standardisierte Koeffizienten

T

Signifikanz

Beta

Kollinearitätsstatistik Toleranz

VIF

,049

4,775 1,112

,000 ,266

,253

3,951

105,202

,056

2,165

,031

,714

1,401

,335

,367

,043

,914

,361

,221

4,531

-109,850

369,242

-,024

-,298

,766

,073

13,765

-28,207

109,291

-,007

-,258

,796

,640

1,563

-195,932 -135,080 -124,551 1155,540

179,472 185,358 165,570 176,139

-,048 -,030 -,037 ,183

-1,092 -,729 -,752 6,560

,275 ,466 ,452 ,000

,250 ,286 ,204 ,624

4,004 3,500 4,910 1,602

-276,524

315,468

-,020

-,877

,381

,898

1,113

-342,428

307,849

-,027

-1,112

,266

,844

1,185

-42,181

93,303

-,013

-,452

,651

,629

1,590

,323

,176

,113

1,835

,067

,128

7,804

507,951 2354,985 1506,544 3360,036

217,714 296,055 275,324 329,135

,060 ,183 ,125 ,237

2,333 7,955 5,472 10,209

,020 ,000 ,000 ,000

,723 ,912 ,925 ,896

1,383 1,096 1,081 1,116

-101,309

360,397

-,006

-,281

,779

,952

1,051

152,466 1556,156 82,134

489,727 204,907 223,887

,007 ,178 ,010

,311 7,594 ,367

,756 ,000 ,714

,923 ,879 ,704

1,083 1,138 1,421

-261,468

353,491

-,018

-,740

,460

,777

1,288

852,989

181,296

,110

4,705

,000

,880

1,136

642,631

384,228

,038

1,673

,095

,941

1,063

88,958

570,586

,003

,156

,876

,970

1,031

251

noch Tabelle 35 Haut_ Geschlecht Lungen Radiologie Augenheilkunde Urologie Onkologie HNO_Heilkun de Baden_W Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Meck_V Niedersachsen RheinPfalz Saarland Sachsen Sachsen_A SHS Thuer Privatketten dummy Freiketten dummy

62,417

584,494

,002

,107

,915

,924

1,082

44,221 589,586

366,908 865,818

,003 ,015

,121 ,681

,904 ,496

,972 ,980

1,029 1,020

-655,403

545,893

-,027

-1,201

,230

,928

1,078

120,523 603,159

873,899 619,186

,003 ,022

,138 ,974

,890 ,330

,962 ,960

1,039 1,042

-628,186

636,784

-,023

-,986

,324

,908

1,102

481,249 -51,656 -573,708 15,075 61,006 -171,382 40,792 -435,903 66,091 -56,534 486,244 -193,059 -84,173 -29,778 601,618

141,208 133,448 608,089 239,657 441,300 452,830 161,635 311,320 145,023 189,983 313,544 201,879 245,362 214,788 259,718

,097 -,012 -,054 ,001 ,003 -,011 ,006 -,033 ,012 -,007 ,036 -,024 -,008 -,003 ,055

3,408 -,387 -,943 ,063 ,138 -,378 ,252 -1,400 ,456 -,298 1,551 -,956 -,343 -,139 2,316

,001 ,699 ,346 ,950 ,890 ,705 ,801 ,162 ,649 ,766 ,121 ,339 ,732 ,890 ,021

,604 ,528 ,149 ,857 ,949 ,603 ,741 ,887 ,684 ,821 ,909 ,785 ,873 ,800 ,857

1,655 1,894 6,715 1,166 1,054 1,659 1,349 1,127 1,461 1,218 1,100 1,274 1,145 1,250 1,167

728,984

415,287

,125

1,755

,079

,096

10,408

260,376

402,635

,038

,647

,518

,142

7,040

Korrigiertes R2: 0,218

252

Tabelle 36: Ergebnisse der OLS Regression ohne die Variablen Bettenzahl, Einwohner_Tausend und Krankenhauskette (abhängige Variable: ErlösohneproFall – n = 1614, Jahr 2004)

Nicht standardisierte Koeffizienten

(Konstante) CASEMIX psychrehaAbtei Lehrkrankenhaus Öff_öff Öff_privat Frei Besetzung Traegerwechsel_03_04 Traegerwechsel_00_02 Fachschule Psychiatrie Neurologie Geriatrie Herz Kinderheilkunde Rehabilitation Orthopädie Chirurgie Frauen_Geburt Innere Rheumatologie Diabetologie Haut_Geschlech t Lungen

Standardisierte Koeffizienten

T

Signifikanz

Kollinearitätsstatistik Toleranz

VIF

,000 ,003 ,018

,582 ,733

1,719 1,365

,229

,819

,695

1,440

-,052 -,036 -,033 ,181

-1,190 -,879 -,667 6,500

,234 ,379 ,505 ,000

,251 ,289 ,204 ,628

3,981 3,460 4,892 1,593

-,021

-,903

,367

,901

1,110

307,946

-,026

-1,099

,272

,844

1,184

92,492 217,463 296,143 275,138 328,395 359,026 489,263 204,841 222,245 352,506 180,743 384,017 570,898

-,011 ,060 ,183 ,125 ,235 -,005 ,007 ,179 ,013 -,016 ,111 ,037 ,004

-,401 2,303 7,925 5,462 10,130 -,243 ,320 7,622 ,497 -,633 4,739 1,652 ,167

,689 ,021 ,000 ,000 ,000 ,808 ,749 ,000 ,619 ,527 ,000 ,099 ,867

,641 ,725 ,913 ,928 ,901 ,960 ,926 ,881 ,715 ,782 ,887 ,943 ,970

1,560 1,379 1,095 1,078 1,110 1,041 1,080 1,136 1,399 1,279 1,128 1,060 1,031

38,088

584,485

,001

,065

,948

,925

1,081

34,943

367,091

,002

,095

,924

,972

1,029

B

Standardfehler

1237,167 ,016 245,615

237,321 ,005 103,879

,086 ,061

5,213 2,981 2,364

23,997

104,958

,006

-213,124 -162,127 -110,372 1142,408

179,062 184,406 165,360 175,764

-284,498

315,137

-338,578 -37,074 500,860 2346,901 1502,931 3326,507 -87,196 156,664 1561,316 110,460 -223,296 856,538 634,308 95,495

Beta

253

noch Tabelle 36 Radiologie Augenheilkunde Urologie Onkologie HNO_Heilkund e Baden_W Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Meck_V Niedersachsen RheinPfalz Saarland Sachsen Sachsen_A SHS Thuer Privatkettendummy Freikettendummy

576,027 -585,464 137,636 570,662

866,197 544,089 874,075 619,356

,015 -,025 ,004 ,021

,665 -1,076 ,157 ,921

,506 ,282 ,875 ,357

,981 ,935 ,963 ,961

1,020 1,070 1,039 1,041

-556,412

635,351

-,020

-,876

,381

,913

1,095

443,052 -46,521 400,826 -30,288 136,431 293,096 7,065 -507,285 17,927 -101,441 435,815 -213,601 -127,276 -86,702 560,158

139,711 132,768 251,424 238,708 440,100 364,599 160,865 309,670 143,158 188,777 310,596 201,641 244,553 213,323 258,548

,089 -,011 ,038 -,003 ,007 ,018 ,001 -,038 ,003 -,013 ,032 -,026 -,012 -,010 ,051

3,171 -,350 1,594 -,127 ,310 ,804 ,044 -1,638 ,125 -,537 1,403 -1,059 -,520 -,406 2,167

,002 ,726 ,111 ,899 ,757 ,422 ,965 ,102 ,900 ,591 ,161 ,290 ,603 ,684 ,030

,618 ,534 ,872 ,865 ,955 ,931 ,749 ,898 ,703 ,833 ,928 ,788 ,880 ,812 ,866

1,619 1,873 1,147 1,156 1,047 1,074 1,335 1,114 1,422 1,201 1,078 1,270 1,136 1,232 1,155

617,565

193,610

,106

3,190

,001

,443

2,260

144,520

164,444

,021

,879

,380

,853

1,173

Korrigiertes R2: 0,218

254

Analyse der Residuen Ein wichtiges Mittel, um die Güte eines Regressionsmodells zu beurteilen, ist die Untersuchung der Residuen (also der Differenz der beobachteten von den durch das jeweilige Regressionsmodell vorhergesagten Werten) der Regressionsschätzung. Eine Grundannahme im Standardregressionsmodell besteht darin, dass die Fehler (als Näherungswert der Fehler werden normalerweise die Residuen herangezogen) normalverteilt sind. Diese Annahme ist allerdings nur für die Anwendung von Signifikanztests von Relevanz. Zudem verliert sie mit zunehmender Fallzahl an Bedeutung, da gezeigt werden konnte, dass bei großen Stichproben die Schätzkoeffizienten normalverteilt sind auch wenn es die Residuen nicht sind (Berry 1993: 81f.; Schnell 1994: 221). Trotzdem wird nun zunächst die Verteilung der Residuen untersucht. Daran schließen sich weitere Untersuchungen der Residuen an. Die Abbildungen 23 und 24 setzen die Residuen in grafisch verschiedenen Formen in Beziehung zur Normalverteilung. Die Säulen in Abbildung 23 geben die Häufigkeiten der Residuen wieder. Im Vergleich zur eingezeichneten Normalverteilung fällt auf, dass die Residuen, die eng um den Mittelwert streuen erheblich überrepräsentiert sind. Dagegen fehlen die Residuen an den Rändern der Verteilung. Dies deutet inhaltlich daraufhin, dass das Regressionsmodell hohe und niedrige Erlöse pro Fall schlecht erklärt. Abbildung 24 bestätigt diesen Eindruck. Dort ist die kumulierte Normalverteilung in der Form einer Geraden eingezeichnet. Die tatsächlich beobachteten kumulierten Residuen (Punkte, die sich zu einer sich schlängelnden Linie zusammenfügen) stimmen nur im mittleren Bereich gut mit den erwarteten kumulierten Wahrscheinlichkeiten überein. Die sich anschließenden vier Abbildungen sind Streudiagramme, die die unstandardisierten Residuen gegen die vorhergesagten Werte plotten. Abbildung 25 verdeutlicht, dass es einen extremen Ausreißer bei den unstandardisierten Residuen gibt, der möglicherweise die Regressionskoeffizienten des Modells beeinflusst. Die folgenden drei Abbildungen entfernen extremere Werte, so dass eine Interpretation erleichtert wird. Abbildung 28 zeigt, dass die Residuen auch im Bereich des Mittelwerts der vorhergesagten Werte (Mittelwert = 2708,955) recht stark streuen.

255

Abbildung 23: Histogramm der Residuen 1.000

Mittelwert =-3,4177106 E-12 Std.-Abw. =1460,66950 N =1.614

Häufigkeit

800

600

400

200

0

-10000,00000 0,00000

10000,0000020000,0000030000,0000040000,0000050000,00000

Unstandardized Residual

Abbildung 24: P-P Diagramm der standardisierten Residuen

Erwartete Kum. Wahrsch.

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

Beobachtete Kum. Wahrsch.

256

Abbildung 25: Streudiagramm der unstandardisierten Residuen gegen die unstandardisierten vorhergesagten Werte – alle Fälle (n = 1614)

Abbildung 26:

Streudiagramm der unstandardisierten Residuen gegen die unstandardisierten vorhergesagten Werte – unstandardisierte Residuen < 15000 (n= 1613)

257

Abbildung 27:

Streudiagramm der unstandardisierten Residuen gegen die unstandardisierten vorhergesagten Werte – unstandardisierte Residuen < 5000 (n= 1605)

Abbildung 28:

Streudiagramm der unstandardisierten Residuen gegen die unstandardisierten vorhergesagten Werte – unstandardisierte Residuen > -2000 und < 2000 (n= 1563)

258

Multivariate Analyse mit dem Casemix-Index als unabhängiger Variable Ein vermutlich eleganterer Weg dem Kollinearitätsproblem zwischen Casemix und Bettenanzahl zu begegnen besteht darin, statt eine der beiden Variablen aus dem Modell auszuschließen, nicht den Casemix (den absoluten Schweregrad eines Krankenhauses), sondern den Casemix Index (den durchschnittlichen Schweregrad eines Krankenhauses) als erklärende Variable heranzuziehen. Wie Tabelle 34 zeigt, korrelieren diese beiden Variablen nicht miteinander. Die folgende Tabelle präsentiert die Ergebnisse einer OLS-Schätzung mit dem CMI als erklärender Variablen (auch hier wurden die Variablen Einwohner in Tausend und Krankenhauskette nicht miteinbezogen). Auffallend ist das sehr hohe R2 (0,944), d.h. ca. 94% der Streuung wird erklärt. In mehrerlei Hinsicht erscheint das Modell in Tabelle 37 angemessener als das in Tabelle 36 dargestellte. Die Koeffizienten für Fachkrankenhäuser erscheinen in Tabelled 36 teilweise unplausibel. So hätten danach Fachkrankenhäuser für Neurologie ca. 2.347€ und Fachkrankenhäuser bezüglich Herz ca. 3.327€ höhere Erlöse pro Fall. Bedenkt man, dass diese Werte schon für den Casemix adjustiert sind, so erscheinen sie recht hoch. Auch die Koeffizienten bezüglich der Bundesländer erscheinen in der Schätzung in Tabelle 36 überhöht. Zuletzt ist auch der Schätzwert von ca. 618€ pro Fall für private Krankenhäuser, die zu Verbünden gehören unplausibel hoch. Eine ausführlichere Erläuterung der in Tabelle 37 dargestellten Daten findet sich im Hauptteil dieser Arbeit (Kapitel 5 von Teil C).

Analyse der Residuen Die Abbildungen 29 und 30 zeigen, dass sich die Residuen im Vergleich zum zuvor geschilderten Modell eher normal verteilen. Allerdings sind immer noch die Residuen im Bereich des Mittelwerts überrepräsentiert, wenn auch nicht mehr so ausgeprägt. Abbildung 31 zeigt, dass es zwei extreme Werte gibt, die genauer zu inspizieren sind. Abbildung 32 erlaubt einen Überblick über die Verteilung der Residuen und der vorhergesagten Werte. Hierzu war es aber notwendig, 114 Fälle zu entfernen, was erneut auf die Notwendigkeit einer Analyse potentiell einflussreicher Fälle verweist. Die Abbildung zeigt wieder eine Konzentration der Fälle im Bereich der Mittelwerte. Im Übrigen zeigen die Residuen aber keine auffälligen Tendenzen. Plottet man die Residuen gegen die CMIWerte (Abbildung 33), so zeigt sich nichts Auffälliges. Das Streudiagramm Residuen gegen Betten (Abbildung 34) dagegen deutet eindeutig auf Heteroskedastizität hin: Krankenhäuser mit weniger Betten haben eindeutig eine höhere Varianz der Residuen als Krankenhäuser mit mehr Betten. Da die univariate Inspektion der Daten bereits zeigte, dass alle metrischen Variablen rechtsschief sind, erscheint es nahe liegend eine logarithmische Transformation der Daten durchzu259

führen und die Regression mit den so transformierten Daten erneut zu rechnen. Dies wird im Folgenden unternommen.

Regression mit logarithmisch transformierten Daten Tabelle 39 zeigt Ergebnisse einer Regression bei der die metrischen Variablen einer logarithmischen Transformation unterzogen wurden. Dies führt zum einen dazu, dass die Rechtsschiefe der Verteilungen reduziert wird, zum anderen werden dadurch Extremwerte in ihrer Bedeutung reduziert. Vergleicht man die Ergebnisse dieser Tabelle mit denen aus Tabelle 37 (also der gleichen Regression ohne logarithmische Transformation), so ergeben sich im großen und ganzen nur geringfügige Unterschiede. Zieht man die Ergebnisse der logarithmischen Transformation heran, so sind die höheren Erlöse pro Fall der öffentlichen Krankenhäuser in privater Rechtsform nun auf signifikantem Niveau gemessen. Der Koeffizient für Herz ist nicht mehr signifikant, Chirurgie und Frauen und Geburtsheilkunde haben veränderte Vorzeichen bei den Fachgebieten, bei den Bundesländern weisen Bayern und Hamburg veränderte Vorzeichen auf (mit Ausnahme von Frauen und Geburtsheilkunde im logarithmisch transformierten Modell sind jedoch alle Werte nicht signifikant). Private Krankenhäuser, die Verbünden angehören, haben auch im logarithmisch transformierten Modell signifikant höher geschätzte Erlöse pro Fall. In der konkreten Schätzung in Tabelle 39 entspräche dies um 13,8% höhere Erlöse pro Fall (dieser Wert wurde anhand der Rechenempfehlung bei Gujarati 2003: 321 ermittelt).160 Zudem sind auch die höheren Erlöse der freigemeinnützigen Krankenhäuser in Verbünden hier signifikant. Zwar sind nach der logarithmischen Transformation die Verteilungen der metrischen Variablen symmetrischer und das Streudiagramm der Residuen gegen den Logarithmus der Betten zeigt keine erkennbare Heteroskedastizität mehr (aus Raumgründen wird auf Abbildungen verzichtet), da sich aber die Schätzkoeffizienten der Modelle nur unwesentlich unterscheiden, ist hier keine Notwendigkeit für eine logarithmische Transformation erkennbar.

160

260

Dieses Ergebnis ist insofern bemerkenswert, als Shen et al. (2005: 26) in ihrer Übersichtsarbeit zu dem Ergebnis kommen, dass logarithmisch transformierte Daten dazu tendieren, nicht signifikante Unterschiede zwischen forproft und nonprofit Krankenhäuern zu finden. Dies ist hier nicht der Fall.

Tabelle 37: Ergebnisse der OLS Regression ohne die Variablen Einwohner_Tausend und Krankenhauskette (abhängige Variable: ErlösohneproFall – n = 1614, Jahr 2004)

Nicht standardisierte Koeffizienten

T

Signifikanz

,000 ,000 ,005 ,000 ,648 ,809 ,550 ,780 ,000

-811,173 3021,448 78,531 ,272 -13,311 11,628 29,446 12,389 299,664

Standardfehler 65,567 21,221 28,199 ,065 29,126 47,980 49,283 44,275 47,475

,944 ,019 ,035 -,003 ,003 ,007 ,004 ,047

-12,372 142,382 2,785 4,187 -,457 ,242 ,598 ,280 6,312

2,509

84,511

,000

,030

,976

-76,114

82,524

-,006

-,922

,357

-16,138 191,218 523,664 -134,880 314,448 297,365 -189,100 -11,843 14,464 109,402 69,241

24,955 57,860 80,310 74,655 90,600 96,426 130,693 55,989 59,634 94,484 48,837

-,005 ,023 ,041 -,011 ,022 ,019 -,009 -,001 ,002 ,008 ,009

-,647 3,305 6,521 -1,807 3,471 3,084 -1,447 -,212 ,243 1,158 1,418

,518 ,001 ,000 ,071 ,001 ,002 ,148 ,833 ,808 ,247 ,156

B (Konstante) CMI psychrehaAbtei Bettenanzahl Lehrkrankenhaus Öff_öff Öff_privat Frei Besetzung Traegerwechsel_03_04 Traegerwechsel_00_02 Fachschule Psychiatrie Neurologie Geriatrie Herz Kinderheilkunde Rehabilitation Orthopädie Chirurgie Frauen_Geburt Innere

Standardisierte Koeffizienten Beta

261

noch Tabelle 37 Rheumatologie Diabetologie Haut_Geschlecht Lungen Radiologie Augenheilkunde Urologie Onkologie HNO_Heilkunde Baden_W Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Meck_V Niedersachsen RheinPfalz Saarland Sachsen Sachsen_A SHS Thuer Privatkettendummy Freikettendummy

Korrigiertes R2: 0,944

262

37,437 -414,181 -433,520 60,962 83,816 310,619 -237,490 672,976 -160,195 177,081 10,797 283,101 -128,436 153,558 -9,456 3,561 -226,248 45,239 79,796 282,644 -145,075 -27,830 9,072 -80,017 149,889 67,276

102,840 152,945 156,693 98,282 231,836 145,911 234,168 165,891 170,230 37,636 35,662 67,261 63,938 117,917 97,747 43,187 83,073 38,609 50,589 83,220 53,991 65,475 57,266 69,397 51,906 44,045

,002 -,016 -,017 ,004 ,002 ,013 -,006 ,024 -,006 ,036 ,002 ,027 -,013 ,008 -,001 ,001 -,017 ,008 ,010 ,021 -,018 -,003 ,001 -,007 ,026 ,010

,364 -2,708 -2,767 ,620 ,362 2,129 -1,014 4,057 -,941 4,705 ,303 4,209 -2,009 1,302 -,097 ,082 -2,723 1,172 1,577 3,396 -2,687 -,425 ,158 -1,153 2,888 1,527

,716 ,007 ,006 ,535 ,718 ,033 ,311 ,000 ,347 ,000 ,762 ,000 ,045 ,193 ,923 ,934 ,007 ,241 ,115 ,001 ,007 ,671 ,874 ,249 ,004 ,127

Tabelle 38: Ergebnisse der OLS Regression ohne die Variablen Einwohner_Tausend, und Variablen bezüglich Krankenhauskettenzugehörigkeit (abhängige Variable: ErlösohneproFall – n=1614, Jahr 2004)

Nicht standardisierte Koeffizienten

B (Konstante) CMI psychrehaAbtei Bettenanzahl Lehrkrankenhaus Öff_öff Öff_privat Frei Besetzung Traegerwechsel_03_04 Traegerwechsel_00_02 Fachschule Psychiatrie Neurologie Geriatrie Herz Kinderheilkunde Rehabilitation Orthopädie Chirurgie Frauen_Geburt Innere

-741,559 3025,816 78,853 ,278 -13,027 -68,972 -53,313 -56,426 307,748 25,991 -28,482 -17,402 184,785 504,847 -146,516 302,780 294,751 -217,528 -24,367 -28,886 59,723 60,513

Standardfehler 61,424 21,232 28,270 ,065 29,206 39,315 40,672 35,172 47,538 84,303 80,979 25,020 57,898 80,323 74,762 90,779 96,587 130,735 56,001 57,899 93,186 48,883

Standardisierte Koeffizienten

T

Signifikanz

-12,073 142,509 2,789 4,260 -,446 -1,754 -1,311 -1,604 6,474 ,308 -,352 -,696 3,192 6,285 -1,960 3,335 3,052 -1,664 -,435 -,499 ,641 1,238

,000 ,000 ,005 ,000 ,656 ,080 ,190 ,109 ,000 ,758 ,725 ,487 ,001 ,000 ,050 ,001 ,002 ,096 ,664 ,618 ,522 ,216

Beta ,945 ,020 ,035 -,003 -,017 -,012 -,017 ,049 ,002 -,002 -,005 ,022 ,039 -,012 ,021 ,018 -,010 -,003 -,003 ,004 ,008

263

noch Tabelle 38 Rheumatologie Diabetologie Haut_Geschlecht Lungen Radiologie Augenheilkunde Urologie Onkologie HNO_Heilkunde Baden_W Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Meck_V Niedersachsen RheinPfalz Saarland Sachsen Sachsen_A SHS Thuer

Korrigiertes R2: 0,944

264

5,942 -425,964 -509,681 59,131 69,859 263,973 -317,181 648,244 -194,286 177,997 9,373 268,027 -126,166 153,321 -23,707 2,545 -220,359 41,391 90,727 294,280 -134,485 -24,325 13,872 -77,801

102,540 153,230 154,921 98,544 232,409 145,520 233,227 166,176 170,303 37,654 35,707 67,287 64,093 118,165 97,919 43,303 83,141 38,609 50,316 83,066 53,985 65,614 57,404 69,522

,000 -,017 -,020 ,004 ,002 ,011 -,008 ,024 -,007 ,036 ,002 ,025 -,013 ,008 -,001 ,000 -,017 ,008 ,012 ,022 -,017 -,002 ,002 -,007

,058 -2,780 -3,290 ,600 ,301 1,814 -1,360 3,901 -1,141 4,727 ,262 3,983 -1,968 1,298 -,242 ,059 -2,650 1,072 1,803 3,543 -2,491 -,371 ,242 -1,119

,954 ,006 ,001 ,549 ,764 ,070 ,174 ,000 ,254 ,000 ,793 ,000 ,049 ,195 ,809 ,953 ,008 ,284 ,072 ,000 ,013 ,711 ,809 ,263

Abbildung 29: Histogramm der Residuen (abhängige Variable: ErlösohneproFall)

Mittelwert =1,51E-14

Häufigkeit

600

Std.-Abw. =0,985

N =1.614 400

200

0

-5

0

5

10

15

20

Regression Standardisiertes Residuum

Abbildung 30: P-P Diagramm der standardisierten Residuen (abhängige Variable: ErlösohneproFall)

265

Abbildung 31:

Streudiagramm der unstandardisierten Residuen gegen die unstandardisierten vorhergesagten Werte – alle Fälle (n = 1614, Jahr 2004)

Abbildung 32:

Streudiagramm der unstandardisierten Residuen gegen die unstandardisierten vorhergesagten Werte – um extremere Werte bereinigte Fälle (n = 1500, Jahr 2004)

266

Abbildung 33: Streudiagramm der unstandardisierten Residuen gegen den CMI – um extremere Werte bereinigte Fälle (n = 1603, Jahr 2004)

Abbildung 34: Streudiagramm der unstandardisierten Residuen gegen die Bettenzahl – um extremere Werte bereinigte Fälle (n = 1603, Jahr 2004)

267

Tabelle 39: Ergebnisse der OLS Regression ohne die Variablen Einwohner_Tausend und Krankenhauskette mit logarithmisch transformierten Werten (abhängige Variable: ErlösohneproFall – n = 1614, Jahr 2004)

Nicht standardisierte Koeffizienten B (Konstante) LN_CMI psychrehaAbtei LN_Betten Lehrkrankenhaus Öff_öff Öff_privat Frei Besetzung Traegerwechsel_03_04 Traegerwechsel_00_02 Fachschule Psychiatrie Neurologie Geriatrie Herz Kinderheilkunde Rehabilitation Orthopädie Chirurgie Frauen_Geburt Innere

268

7,536 1,099 ,026 ,020 ,007 ,023 ,032 ,014 ,193 ,004 -,033 -,002 ,077 ,067 -,003 ,033 ,114 -,052 ,000 -,013 -,038 ,031

Standardfehler ,033 ,016 ,009 ,006 ,009 ,015 ,015 ,014 ,015 ,026 ,025 ,008 ,019 ,025 ,024 ,028 ,029 ,040 ,018 ,018 ,029 ,015

Standardisierte Koeffizienten

T

Signifikanz

226,203 68,310 3,023 3,392 ,810 1,543 2,079 1,021 12,705 ,153 -1,318 -,213 4,109 2,660 -,132 1,176 3,876 -1,296 -,025 -,715 -1,305 2,075

,000 ,000 ,003 ,001 ,418 ,123 ,038 ,307 ,000 ,879 ,188 ,831 ,000 ,008 ,895 ,240 ,000 ,195 ,980 ,474 ,192 ,038

Beta ,823 ,031 ,049 ,008 ,027 ,034 ,020 ,147 ,001 -,012 -,002 ,044 ,025 -,001 ,011 ,035 -,012 ,000 -,007 -,013 ,020

noch Tabelle 39 Rheumatologie Diabetologie Haut_Geschlecht Lungen Radiologie Augenheilkunde Urologie Onkologie HNO_Heilkunde Baden_W Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Meck_V Niedersachsen RheinPfalz Saarland Sachsen Sachsen_A SHS Thuer Privatkettendummy Freikettendummy

,010 -,171 -,140 ,013 ,044 ,104 -,031 ,224 -,280 ,040 -,007 ,102 -,045 ,057 -,035 ,013 -,108 ,014 ,039 ,094 -,053 -,010 ,002 -,064 ,076 ,033

,032 ,047 ,048 ,030 ,071 ,045 ,071 ,051 ,052 ,012 ,011 ,021 ,019 ,036 ,030 ,013 ,025 ,012 ,015 ,025 ,016 ,020 ,017 ,021 ,016 ,013

,003 -,032 -,026 ,004 ,005 ,021 -,004 ,039 -,049 ,039 -,008 ,046 -,021 ,014 -,011 ,010 -,039 ,012 ,024 ,033 -,031 -,004 ,001 -,028 ,063 ,023

,310 -3,652 -2,907 ,422 ,620 2,303 -,440 4,423 -5,370 3,468 -,671 4,955 -2,283 1,586 -1,183 1,009 -4,254 1,192 2,554 3,705 -3,195 -,484 ,096 -3,017 4,761 2,424

,756 ,000 ,004 ,673 ,535 ,021 ,660 ,000 ,000 ,001 ,502 ,000 ,023 ,113 ,237 ,313 ,000 ,233 ,011 ,000 ,001 ,629 ,924 ,003 ,000 ,015

Korrigiertes R2: 0,878

269

Analyse einflussreicher Fälle Es ist wünschenswert, dass die Ergebnisse einer Regressionsanalyse nicht vom Einfluss eines oder einigen wenigen Fällen stark abhängen. Eine KleinsteQuadrate-Schätzung gibt jeder Beobachtung eines Datensatzes das gleiche Gewicht. Es hat aber nicht jede Beobachtung den gleichen Einfluss auf die Ergebnisse einer Schätzung. Insbesondere zwei Arten von Datenpunkten werden unterschieden, die die Ergebnisse einer Schätzung unverhältnismäßig verändern können: Ausreißer und Fälle mit Hebelwirkung (vgl. hierzu und zum Folgenden: Gujarati 2003: 540ff.; Hamilton 1992: 125 - 133). Ein Ausreißer wird dabei verstanden als eine Beobachtung mit einem großen Residuum. Ein Fall mit Hebelwirkung weist im mehrdimensionalen Raum eines multiplen Regressionsmodells deutlich abweichende Werte auf. Nicht zwangsläufig verändern solche Werte die Ergebnisse eines Regressionsmodells, sie haben aber das Potential dazu. Wenn das zutrifft, spricht man von einflussreichen Fällen. Es wurden verschiedene Kennziffern entwickelt, um solche potentiell einflussreichen Fälle aufzuspüren, von denen die Cooks Distanz (Cooks D) und DFBETAS die wichtigsten sind. Cooks D und DFBETAS sind Fallstatistiken, d.h. es werden für alle Fälle des Datensatzes Werte ausgewiesen. Cooks D gibt an, welchen Einfluss der jeweilige Wert auf die Ergebnisse des Modells insgesamt hat. Der jeweilige Wert für Cooks D spiegelt also den Einfluss wieder, den der Wert auf alle Regressionskoeffizienten bzw. auf den vorhergesagten Wert von Y hat. Im Gegensatz dazu misst DFBETA den Einfluss, den ein bestimmter Wert auf die einzelnen Regressionskoeffizienten hat. DFBETA gibt also an, wie der i-te Wert den k-ten Regressionskoeffizienten beeinflusst. Ein Wert für DFBETAik beantwortet die Frage, um wie viele Standardabweichungen sich der Regressionskoeffizient verändert, wenn der Fall i gelöscht wird. Der Datensatz wurde auf Werte untersucht, bei denen Cooks Di größer ist als 4/n. Bei den DFBETAS wurden zum einen Werte untersucht, bei denen der Betrag von DFBETA161 größer ist als 2. Zudem wurden die DFBETAS untersucht, die bestimmte Ausreißerkriterien erfüllen162 (diese Kriterien werden von Hamilton 1992: 125f. empfohlen). Die beiden in Abbildung 31 beobachtbaren Extremwerte erfüllen sowohl das Kriterium des Einflusses auf das gesamte Modell (Cooks D) als auch das Einflusskriterium auf den einzelnen Koeffizienten (DFBETA). Werden nur diese beiden Fälle aus dem Auswertungsdatensatz entfernt, so ergeben sich keine wesentlichen Veränderungen. Der Koeffizient, für 161 162

270

Es wurde nur der DFBETA-Wert für den Regressionskoeffizienten untersucht, der die Variable Privatkettendummy betrifft. Ein Fall wird als Ausreißer betrachtet, wenn er kleiner ist als das 25%-Quartil minus drei Interquartilsabstände bzw. größer als das 75%-Quartil plus drei Interquartilsabstände (Hamilton 1992: 126).

private Krankenhäuser in Verbünden etwa steigt dann auf 224,293 und ist hochsignifikant (p < 0,001). Tabelle 41 präsentiert die Regressionsergebnisse für die Fälle des Datensatzes, bei denen Cooks D größer als 4/n ist. Hier zeigen sich wenige bemerkenswerte Veränderungen im Vergleich zu Tabelle 37. Die öffentlichen Krankenhäuser in privatrechtlicher Rechtsform haben nun höhere Erlöse pro Fall, die im Gegensatz zu den Ergebnissen aus Tabelle 37 hochsignifikant sind. Der Schätzkoeffizient für das Fachkrankenhaus Neurologie ist nur noch ungefähr halb so hoch, während der für Geriatrie nun um circa. 110€ pro Fall niedriger liegt als in Tabelle 37. Zudem sind nun bei der um hohe Cooks D Werte bereinigten Schätzung die Fallerlöse der freigemeinnützigen Krankenhäuser, die zu Verbünden gehören signifikant höher. Ein ähnliches Bild ergibt sich, wenn man die Schätzung betrachtet, die nur Fälle enthält bei denen der Betrag von DFBETAPrivatkettendummy größer ist als 2 bzw. wenn das von Hamilton vorgeschlagene Kriterium (mehr als drei Interquartilsabstände oberhalb bzw. unterhalb des 75% bzw. 25% Quartils) herangezogen wird (Tabellen 42 und 43). Bei beiden Schätzungen sind auch hier die Schätzkoeffizienten, die höhere Fallerlöse der öffentlichen Krankenhäuser in privatrechtlicher Rechtsform anzeigen, statistisch signifikant. Ansonsten ergeben sich kleinere Veränderungen, die hier nicht thematisiert werden. Dramatische Veränderungen ergeben sich allerdings, wenn man nur die DFBETAS aus dem Datensatz nimmt, die in eine Richtung auf den Koeffizienten wirken (Tabelle 44). Hier zeigt der Koeffizient für den Interaktionsterm Privat und Krankenhausverbund nun an, dass die Erlössumme pro Fall ceteris paribus ca. 440€ niedriger liegt (der Koeffizient ist hochsignifikant). Gleichzeitig weisen nun die Koeffizienten für die öffentlichen und freigemeinnützigen Krankenhäuser auf signifikant niedrigere Erlöse pro Fall im Vergleich zu privaten Krankenhäusern, die keinem Verbund angehören. Die Veränderungen bei den anderen Koeffizienten sind eher gradueller Art. Werden die niedrigsten Extremwerte für DFBETAPrivatkettendummy entfernt (Tabelle 45), so sind die Veränderungen weit unspektakulärer, da sich nur die Höhe der hier interessierenden Koeffizienten ändert, nicht aber deren Richtung. Es wird im Allgemeinen nicht empfohlen, einflussreiche Fälle schlicht aus dem Datensatz zu löschen, da sie unter Umständen wertvolle Informationen beinhalten können. Sie sollten aber immer auf mögliche Fehler und Besonderheiten hin untersucht werden. Zudem sollten die Ergebnisse mit und ohne die einflussreichen Fälle präsentiert werden, um den Lesern eigene Schlussfolgerungen zu ermöglichen (Gujarati 2003: 541; Hamilton 1992: 129f.). Tabelle 40 zeigt, dass es sich bei diesen einflussreichen Fällen vor allem um spezialisierte Einrichtungen (Fachkrankenhäuser sind deutlich überrepräsentiert) handelt, die einen überdurchschnittlich hohen Schweregrad aufweisen und (gemessen an der Bet271

tenzahl) unterdurchschnittlich klein sind. Es ist zusätzlich wichtig darauf hinzuweisen, dass die Entfernung der einflussreichen Fälle eine erhebliche Anzahl der Fälle aus dem Auswertungsdatensatz nimmt. Wie Tabelle 40 zeigt, werden jeweils etwas mehr als ein Viertel der privaten Krankenhäuser und der privaten Krankenhäuser, die einem Verbund angehören herausgenommen, d.h. es handelt sich nicht um ganz wenige einflussreiche Fälle. Tabelle 40: Merkmale der einflussreichen Fälle im Vergleich zum Auswertungsdatensatz

Allgemeinkrankenhäuser Fachkrankenhäuser durchschnittliche Bettenzahl durchschnittlicher CMI Anzahl privater Krankenhäuser Anzahl privater Krankenhäuser, die zu Verbünden gehören

DFB48_1 > 1.35241 (n=113) 52 61

DFB48_1 < 1.34441 (n=125) 41 84

Auswertungsdatensatz (n = 1614) 1133 481

187

172

257

1,35

1,22

1,02

70

84

312

42

39

146

Regressionsanalyse ohne die Variablen Fachart und Krankenhauskette Zwei Variablen, nämlich die Fachart des Krankenhauses und die Zugehörigkeit eines Krankenhauses zu einem Krankenhausverbund wurden vom Verfasser dieser Arbeit selbst geschaffen. Zudem wurden die in Anhang F dokumentierten Fälle anders kodiert als im Krankenhausverzeichnis des Statistischen Bundesamts. Insofern ist wissenswert was passiert, wenn diese Variablen nicht im Regressionsmodell enthalten sind. Tabelle 46 zeigt, das Modell wenn diese Veränderungen nicht gemacht werden. Das korrigierte R2 geht ganz leicht zurück (korrigierte R2 = 0,940). Auch hier kann man beobachten, dass – wenn die Variablen bezüglich der Zugehörigkeit zu Krankenhausketten entfernt werden – die Dummyvariablen der Trägerschaft (öffentlich in öffentlich-rechtlicher Rechtsform, öffentlich in privater Rechtsform und freigemeinnützig) ein negatives Vorzeichen bekommen, also anzeigen, dass die Erlöse pro Fall ceteris paribus in privater Trägerschaft höher sind. Allerdings sind die Werte nicht signifikant.

272

Tabelle 41: Ergebnisse der OLS Regression ohne die Variablen Bettenzahl, Einwohner_Tausend, und Variablen bezüglich Krankenhauskettenzugehörigkeit ohne Fälle bei denen Cooks D größer als 4/n ist (abhängige Variable: ErlösohneproFall – n=1517, Jahr: 2004)

Nicht standardisierte Koeffizienten B (Konstante) CMI psychrehaAbtei Bettenanzahl Lehrkrankenhaus Öff_öff Öff_privat Frei Besetzung Traegerwechsel_03_04 Traegerwechsel_00_02 Fachschule Psychiatrie Neurologie Geriatrie Herz Kinderheilkunde Rehabilitation Orthopädie Chirurgie Frauen_Geburt

-802,512 2996,033 35,513 ,352 -25,452 56,807 86,330 40,543 264,796 -49,171 -63,262 -21,430 241,199 196,539 -22,834 419,846 166,226 -166,764 -61,101 28,595 66,537

Standardfehler 44,657 31,501 17,490 ,040 17,817 31,313 32,142 29,408 29,690 52,198 53,711 15,226 35,304 67,818 52,984 70,393 69,822 108,863 38,009 36,981 57,828

Standardisierte Koeffizienten

T

Signifikanz

-17,971 95,108 2,030 8,861 -1,429 1,814 2,686 1,379 8,919 -,942 -1,178 -1,407 6,832 2,898 -,431 5,964 2,381 -1,532 -1,608 ,773 1,151

,000 ,000 ,042 ,000 ,153 ,070 ,007 ,168 ,000 ,346 ,239 ,159 ,000 ,004 ,667 ,000 ,017 ,126 ,108 ,440 ,250

Beta ,896 ,017 ,087 -,012 ,027 ,037 ,023 ,082 -,007 -,009 -,012 ,056 ,021 -,003 ,048 ,017 -,011 -,013 ,006 ,009

273

noch Tabelle 41 Innere Rheumatologie Diabetologie Haut_Geschlecht Lungen Radiologie Augenheilkunde Urologie Onkologie HNO_Heilkunde Baden_W Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Meck_V Niedersachsen RheinPfalz Saarland Sachsen Sachsen_A SHS Thuer Privatkettendummy Freikettendummy

112,400 33,983 -466,007 -385,899 49,171 158,759 360,977 -86,688 740,773 -169,823 136,019 -5,741 332,086 -123,483 155,666 -2,971 48,798 -240,665 61,535 146,203 283,223 -139,295 -49,256 -38,723 -188,893 194,441 73,170

Korrigiertes R2: 0,928 a Abhängige Variable: ErlösohneproFalll

274

29,674 76,910 139,101 169,292 63,837 237,613 100,560 238,836 237,627 101,129 23,244 21,818 42,264 38,899 69,887 61,369 26,583 50,226 23,699 30,744 49,388 32,397 39,764 34,666 45,993 34,468 26,588

,028 ,003 -,024 -,016 ,005 ,005 ,026 -,003 ,022 -,012 ,052 -,003 ,058 -,024 ,016 ,000 ,015 -,035 ,022 ,036 ,041 -,034 -,009 -,009 -,030 ,061 ,021

3,788 ,442 -3,350 -2,279 ,770 ,668 3,590 -,363 3,117 -1,679 5,852 -,263 7,857 -3,174 2,227 -,048 1,836 -4,792 2,597 4,755 5,735 -4,300 -1,239 -1,117 -4,107 5,641 2,752

,000 ,659 ,001 ,023 ,441 ,504 ,000 ,717 ,002 ,093 ,000 ,792 ,000 ,002 ,026 ,961 ,067 ,000 ,010 ,000 ,000 ,000 ,216 ,264 ,000 ,000 ,006

Tabelle 42: Ergebnisse der OLS Regression ohne die Variablen Bettenzahl, Einwohner_Tausend, und Variablen bezüglich Krankenhauskettenzugehörigkeit ohne Fälle bei denen der Betrag von DFBETAPrivatkettendummy größer ist als 2 und kleiner als -2 (abhängige Variable: ErlösohneproFall – n=1441, Jahr: 2004)

Nicht standardisierte Koeffizienten B (Konstante) CMI psychrehaAbtei Bettenanzahl Lehrkrankenhaus Öff_öff Öff_privat Frei Besetzung Traegerwechsel_03_04 Traegerwechsel_00_02 Fachschule Psychiatrie Neurologie Geriatrie Herz Kinderheilkunde Rehabilitation Orthopädie Chirurgie Frauen_Geburt Innere

-763,417 2927,044 25,904 ,360 -13,086 67,881 99,214 54,628 276,445 -22,091 -109,153 -18,865 251,380 324,652 4,750 273,356 390,931 60,496 15,577 70,099 69,765 85,421

Standardfehler 52,176 40,587 19,217 ,043 19,489 38,498 39,665 36,311 33,604 67,266 58,797 16,639 38,583 73,110 53,069 88,079 62,921 115,551 45,710 44,003 65,399 33,177

Standardisierte Koeffizienten

T

Signifikanz

-14,631 72,117 1,348 8,296 -,671 1,763 2,501 1,504 8,227 -,328 -1,856 -1,134 6,515 4,441 ,090 3,104 6,213 ,524 ,341 1,593 1,067 2,575

,000 ,000 ,178 ,000 ,502 ,078 ,012 ,133 ,000 ,743 ,064 ,257 ,000 ,000 ,929 ,002 ,000 ,601 ,733 ,111 ,286 ,010

Beta ,872 ,014 ,103 -,007 ,038 ,049 ,036 ,095 -,003 -,019 -,012 ,067 ,040 ,001 ,028 ,055 ,005 ,003 ,017 ,011 ,024

275

noch Tabelle 42 Rheumatologie Diabetologie Haut_Geschlecht Lungen Radiologie Augenheilkunde Urologie Onkologie HNO_Heilkunde Baden_W Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Meck_V Niedersachsen RheinPfalz Saarland Sachsen Sachsen_A SHS Thuer Privatkettendummy Freikettendummy

229,285 -146,798 -518,342 169,021 -19,460 409,492 -157,387 499,437 -172,908 128,890 -10,288 278,768 -117,323 141,942 6,391 64,891 -205,749 68,764 135,720 283,902 -120,189 -9,215 -25,935 -286,565 186,226 49,004

Korrigiertes R2: 0,892 a Abhängige Variable: ErlösohneproFalll

276

86,426 127,845 118,973 68,106 179,546 100,207 149,445 179,314 108,312 25,513 23,328 46,283 41,725 74,489 72,473 28,629 58,135 25,494 33,343 59,509 35,935 43,713 39,018 47,250 47,559 28,115

,024 -,010 -,040 ,022 -,001 ,037 -,009 ,024 -,015 ,054 -,005 ,056 -,026 ,017 ,001 ,022 -,032 ,028 ,039 ,043 -,032 -,002 -,006 -,056 ,056 ,016

2,653 -1,148 -4,357 2,482 -,108 4,086 -1,053 2,785 -1,596 5,052 -,441 6,023 -2,812 1,906 ,088 2,267 -3,539 2,697 4,070 4,771 -3,345 -,211 -,665 -6,065 3,916 1,743

,008 ,251 ,000 ,013 ,914 ,000 ,292 ,005 ,111 ,000 ,659 ,000 ,005 ,057 ,930 ,024 ,000 ,007 ,000 ,000 ,001 ,833 ,506 ,000 ,000 ,082

Tabelle 43: Ergebnisse der OLS Regression ohne die Variablen Bettenzahl, Einwohner_Tausend, und Variablen bezüglich Krankenhauskettenzugehörigkeit ohne Fälle bei denen gilt: DFB48_1 > -1.35241 & DFB48_1 < 1.34441 (abhängige Variable: ErlösohneproFall – n=1376, Jahr: 2004)

Nicht standardisierte Koeffizienten B (Konstante) CMI psychrehaAbtei Bettenanzahl Lehrkrankenhaus Öff_öff Öff_privat Frei Besetzung Traegerwechsel_03_04 Traegerwechsel_00_02 Fachschule Psychiatrie Neurologie Geriatrie Herz Kinderheilkunde Rehabilitation Orthopädie Chirurgie Frauen_Geburt Innere

-751,209 2927,032 27,423 ,341 -7,043 57,710 87,056 43,507 272,318 -25,637 -107,625 -12,290 224,872 318,099 44,368 273,824 387,171 202,834 46,969 41,842 65,103 90,174

Standardfehler 54,938 41,440 19,144 ,043 19,199 42,556 43,833 40,790 34,153 71,324 64,468 16,503 38,413 73,649 53,007 91,243 61,194 143,464 47,381 45,767 69,562 33,865

Standardisierte Koeffizienten

T

Signifikanz

-13,674 70,633 1,432 7,981 -,367 1,356 1,986 1,067 7,974 -,359 -1,669 -,745 5,854 4,319 ,837 3,001 6,327 1,414 ,991 ,914 ,936 2,663

,000 ,000 ,152 ,000 ,714 ,175 ,047 ,286 ,000 ,719 ,095 ,457 ,000 ,000 ,403 ,003 ,000 ,158 ,322 ,361 ,349 ,008

Beta ,868 ,015 ,100 -,004 ,033 ,043 ,029 ,094 -,003 -,018 -,008 ,061 ,040 ,008 ,028 ,057 ,013 ,010 ,010 ,010 ,025

277

noch Tabelle 43

Rheumatologie Diabetologie Haut_Geschlecht Lungen Radiologie Augenheilkunde Urologie Onkologie HNO_Heilkunde Baden_W Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Meck_V Niedersachsen RheinPfalz Saarland Sachsen Sachsen_A SHS Thuer Privatkettendummy Freikettendummy

Korrigiertes R2: 0,892

278

184,048 -146,464 -524,638 170,468 -18,195 340,108 -167,776 497,042 -164,157 136,722 -11,004 300,732 -113,999 138,873 36,961 63,715 -178,570 65,161 136,144 289,415 -117,840 -7,718 -17,577 -257,774 184,361 46,667

95,108 124,392 117,475 66,185 174,723 106,234 146,484 174,469 114,766 25,522 23,117 45,686 40,694 72,442 73,512 28,545 58,750 25,206 32,711 69,248 35,723 43,050 39,229 47,992 53,952 27,478

,017 -,011 -,042 ,023 -,001 ,030 -,010 ,025 -,013 ,058 -,006 ,061 -,026 ,017 ,005 ,022 -,028 ,027 ,040 ,037 -,032 -,002 -,004 -,050 ,053 ,016

1,935 -1,177 -4,466 2,576 -,104 3,202 -1,145 2,849 -1,430 5,357 -,476 6,583 -2,801 1,917 ,503 2,232 -3,040 2,585 4,162 4,179 -3,299 -,179 -,448 -5,371 3,417 1,698

,053 ,239 ,000 ,010 ,917 ,001 ,252 ,004 ,153 ,000 ,634 ,000 ,005 ,055 ,615 ,026 ,002 ,010 ,000 ,000 ,001 ,858 ,654 ,000 ,001 ,090

Tabelle 44: Ergebnisse der OLS Regression ohne die Variablen Bettenzahl, Einwohner_Tausend, und Variablen bezüglich Krankenhauskettenzugehörigkeit ohne Fälle bei denen gilt: DFB48_1 < 1.34441 (abhängige Variable: ErlösohneproFall – n=1489, Jahr: 2004)

Nicht standardisierte Koeffizienten B (Konstante) CMI psychrehaAbtei Bettenanzahl Lehrkrankenhaus Öff_öff Öff_privat Frei Besetzung Traegerwechsel_03_04 Traegerwechsel_00_02 Fachschule Psychiatrie Neurologie Geriatrie Herz Kinderheilkunde Rehabilitation Orthopädie Chirurgie Frauen_Geburt Innere

-506,327 3043,019 68,034 ,322 -24,375 -349,028 -354,367 -352,451 316,394 -,809 66,423 -4,681 168,198 753,581 -12,950 97,006 329,802 -482,267 -23,819 -179,447 -99,896 43,699

Standardfehler 64,107 19,889 26,341 ,060 26,947 49,956 51,590 47,152 45,061 89,166 76,747 23,197 54,251 87,395 70,570 103,563 86,205 162,738 54,191 59,439 89,927 47,214

Standardisierte Koeffizienten

T

Signifikanz

-7,898 152,997 2,583 5,373 -,905 -6,987 -6,869 -7,475 7,021 -,009 ,865 -,202 3,100 8,623 -,184 ,937 3,826 -2,963 -,440 -3,019 -1,111 ,926

,000 ,000 ,010 ,000 ,366 ,000 ,000 ,000 ,000 ,993 ,387 ,840 ,002 ,000 ,854 ,349 ,000 ,003 ,660 ,003 ,267 ,355

Beta ,954 ,017 ,043 -,006 -,091 -,082 -,109 ,051 ,000 ,005 -,001 ,021 ,051 -,001 ,006 ,022 -,017 -,003 -,021 -,007 ,006

279

noch Tabelle 44 Rheumatologie Diabetologie Haut_Geschlecht Lungen Radiologie Augenheilkunde Urologie Onkologie HNO_Heilkunde Baden_W Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Meck_V Niedersachsen RheinPfalz Saarland Sachsen Sachsen_A SHS Thuer Privatkettendummy Freikettendummy Korrigiertes R2: 0,952

280

40,829 -469,664 -884,121 127,947 24,413 36,948 -572,195 447,599 -270,900 161,581 5,040 210,468 -102,757 181,443 -104,155 42,881 -146,355 56,577 107,272 242,134 -113,227 -13,190 -8,108 -55,417 -441,624 58,119

114,984 136,786 153,426 90,338 207,193 139,942 210,299 180,297 166,009 35,127 32,673 63,015 58,438 105,360 92,745 40,213 78,679 35,689 46,930 84,451 49,865 60,483 54,099 66,765 57,094 39,778

,002 -,020 -,035 ,008 ,001 ,002 -,016 ,014 -,010 ,033 ,001 ,020 -,011 ,010 -,007 ,007 -,011 ,011 ,014 ,017 -,015 -,001 -,001 -,005 -,071 ,009

,355 -3,434 -5,763 1,416 ,118 ,264 -2,721 2,483 -1,632 4,600 ,154 3,340 -1,758 1,722 -1,123 1,066 -1,860 1,585 2,286 2,867 -2,271 -,218 -,150 -,830 -7,735 1,461

,723 ,001 ,000 ,157 ,906 ,792 ,007 ,013 ,103 ,000 ,877 ,001 ,079 ,085 ,262 ,286 ,063 ,113 ,022 ,004 ,023 ,827 ,881 ,407 ,000 ,144

Tabelle 45: Ergebnisse der OLS Regression ohne die Variablen Bettenzahl, Einwohner_Tausend, und Variablen bezüglich Krankenhauskettenzugehörigkeit ohne Fälle bei denen gilt: DFB48_1 > -1.35241 (abhängige Variable: ErlösohneproFall – n=1501, Jahr: 2004)

Nicht standardisierte Koeffizienten

(Konstante) CMI psychrehaAbtei Bettenanzahl Lehrkrankenhaus Öff_öff Öff_privat Frei Besetzung Traegerwechsel_03_04 Traegerwechsel_00_02 Fachschule Psychiatrie Neurologie Geriatrie Herz Kinderheilkunde Rehabilitation Orthopädie Chirurgie Frauen_Geburt

B

Standar dfehler

-995,940 2924,901 37,380 ,294 -6,182 336,407 385,345 320,912 251,134 -1,110 -335,649 -5,459 252,112 345,305 -47,232 493,158 376,026 162,841 90,116 189,373 238,059

53,338 33,825 21,109 ,047 21,416 38,228 39,317 35,584 36,179 66,437 67,727 18,307 42,161 65,878 55,920 78,649 70,571 103,233 47,403 45,474 73,701

Standardisierte Koeffizienten

T

Signifikanz

-18,672 86,470 1,771 6,188 -,289 8,800 9,801 9,018 6,941 -,017 -4,956 -,298 5,980 5,242 -,845 6,270 5,328 1,577 1,901 4,164 3,230

,000 ,000 ,077 ,000 ,773 ,000 ,000 ,000 ,000 ,987 ,000 ,766 ,000 ,000 ,398 ,000 ,000 ,115 ,057 ,000 ,001

Beta

,879 ,016 ,065 -,003 ,144 ,146 ,162 ,067 ,000 -,042 -,003 ,053 ,042 -,007 ,055 ,040 ,012 ,016 ,037 ,027

281

noch Tabelle 45 Innere Rheumatologie Diabetologie Haut_Geschlecht Lungen Radiologie Augenheilkunde Urologie Onkologie HNO_Heilkunde Baden_W Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Meck_V Niedersachsen RheinPfalz Saarland Sachsen Sachsen_A SHS Thuer Privatkettendummy Freikettendummy

100,588 178,427 -83,243 -200,937 148,252 -118,186 568,052 93,134 810,670 -58,348 152,347 -15,348 359,141 -127,321 107,142 149,501 36,536 -230,289 42,955 104,625 333,255 -151,149 -13,640 13,897 -272,409 715,850 52,763

35,916 81,400 143,171 120,166 74,120 201,425 111,787 166,899 143,756 121,313 28,089 25,983 50,039 45,944 83,709 78,456 31,506 63,351 28,086 36,359 66,965 39,775 48,016 42,613 51,157 44,631 31,408

Korrigiertes R2: 0,918 a Abhängige Variable: ErlösohneproFalll

282

,022 ,017 -,004 -,013 ,015 -,004 ,039 ,004 ,043 -,004 ,051 -,006 ,057 -,022 ,010 ,015 ,010 -,028 ,014 ,023 ,038 -,032 -,002 ,003 -,042 ,186 ,013

2,801 2,192 -,581 -1,672 2,000 -,587 5,082 ,558 5,639 -,481 5,424 -,591 7,177 -2,771 1,280 1,906 1,160 -3,635 1,529 2,878 4,977 -3,800 -,284 ,326 -5,325 16,039 1,680

,005 ,029 ,561 ,095 ,046 ,557 ,000 ,577 ,000 ,631 ,000 ,555 ,000 ,006 ,201 ,057 ,246 ,000 ,126 ,004 ,000 ,000 ,776 ,744 ,000 ,000 ,093

Tabelle 46: Ergebnisse der OLS Regression ohne die Variablen, Einwohner_Tausend und Fachart und Krankenhausverbünde (abhängige Variable: ErlösohneproFall – n=1614, Jahr: 2004)

Nicht standardisierte Koeffizienten

(Konstante) CMI psychrehaAbtei Bettenanzahl Lehrkrankenhaus Öff_öff Öff_privat Frei Besetzung Traegerwechsel_03_04 Traegerwechsel_00_02 Fachschule Baden_W Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Meck_V Niedersachsen RheinPfalz Saarland Sachsen Sachsen_A SHS Thuer Korrigiertes R2: 0,940

B -763,587 3050,611 121,448 ,196 3,795 -52,406 -33,222 -32,393 315,728 38,468 -32,052 -25,817 182,340 17,775 245,041 -125,441 140,308 -18,161 20,292 -232,185 32,394 125,131 285,429 -119,371 8,604 22,988 -72,251

Standardfehler 51,821 20,432 25,821 ,064 30,071 36,939 39,792 33,450 43,846 86,597 82,563 24,903 38,302 36,598 69,089 65,970 121,873 100,415 44,272 86,947 39,530 51,685 85,778 55,623 67,636 58,778 71,324

Standardisierte Koeffizienten

T

Signifikanz

-14,735 149,309 4,703 3,042 ,126 -1,419 -,835 -,968 7,201 ,444 -,388 -1,037 4,761 ,486 3,547 -1,901 1,151 -,181 ,458 -2,670 ,819 2,421 3,328 -2,146 ,127 ,391 -1,013

,000 ,000 ,000 ,002 ,900 ,156 ,404 ,333 ,000 ,657 ,698 ,300 ,000 ,627 ,000 ,057 ,250 ,856 ,647 ,008 ,413 ,016 ,001 ,032 ,899 ,696 ,311

Beta ,953 ,030 ,025 ,001 -,013 -,007 -,010 ,050 ,003 -,002 -,008 ,037 ,004 ,023 -,012 ,007 -,001 ,003 -,017 ,006 ,016 ,021 -,015 ,001 ,003 -,007

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