Elemente de Nursing in endocrinologie-C.Preda-1 PDF [PDF]

Zitiervorschau

CRISTINA PREDA

ELEMENTE DE NURSING ÎN ENDOCRINOLOGIE

Editura „Gr. T. Popa”, U.M.F. Iaşi 2009

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României PREDA, CRISTINA Elemente de nursing în endocrinologie / Cristina Preda Iaşi: Editura Gr. T. Popa, 2009 Bibliogr. ISBN 978-606-544-009-8 616.4 Referenţi ştiinţifici: Prof. univ. dr. Eusebie ZBRANCA Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi Prof. univ. dr. Voichiţa Mogoş Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi Tehnoredactare computerizată: ing. Sorin POPESCU Coperta: Andrei PREDA

Editura „Gr. T. Popa” Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi Str. Universităţii nr. 16 Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorilor şi Editurii „Gr.T. Popa" Iaşi. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea scrisă din partea autorilor sau a editurii. Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 267798 int. 231, Fax 0232 211820

Prefa]\ Suntem `n prezent pe Glob circa 7 miliarde de oameni. Conform datelor Organiza]iei Mondiale a S\n\t\]ii (OMS) unul din 5 locuitori ai Terrei sufer\ de o disfunc]ie endocrin\. Asta `nseamn\ c\ peste un miliard de oameni trebuie explora]i [i trata]i corespunz\tor. Sunt multe milioane de oameni cu boli datorate caren]ei iodate. Tulbur\rile metabolice fosfo-calcice legate de boli endocrine sunt frecvente. Osteoporoza endocrin\, `n primul r=nd cea de menopauz\, are o frecven]\ `n cre[tere ]in=nd cont de cre[terea speran]ei de via]\ [i `mb\tr=nirea popula]iei. Peste 60% dintre adul]i au noduli tiroidieni, parte dintre ace[tia fiind cancere. Enumer\rile ar putea continua. De bolnavii endocrini se ocup\ medicii speciali[ti dar [i cei ce practic\ medicina general\. Ace[tia `ns\ trebuie s\ lucreze `n echip\, `n primul r=nd cu asisten]ii medicali. Rolul asistentului medical este major. El este cel ce va trebui s\ fac\ prelev\rile de s=nge pentru doz\rile hormonale, s\ [tie c=nd [i `n ce condi]ii acestea trebuie f\cute, s\ [tie s\ fac\ diverse teste de stimulare sau de inhibare, s\ preg\teasc\ bolnavul pentru teste specifice, inclusiv cele imagistice. Asistentul medical trebuie de asemeni s\ [tie s\ recunoasc\ principalele simptome ale bolilor endocrine, sarcin\ relativ u[oar\ ]in=nd cont de bog\]ia semiologic\ a acestora. Formarea asisten]ilor medicali `n institu]ii de `nv\]\m=nt superior – colegii medicale `n cadrul facult\]ilor de medicin\ - cu ob]inerea de diplome corespunz\toare, este o garan]ie a preg\tirii lor la un nivel ce dep\[e[te clasicul `nv\]\m=nt postliceal `n [coli de profil. I

Din ce `n ce mai multe discipline au `n]eles c\ este necesar\ elaborarea de manuale, cursuri tip\rite, ghiduri practice, specifice profesiei de asistent medical. Doamna doctor Cristina Preda, [ef\ de lucr\ri la disciplina de Endocrinologie, a f\cut-o pentru specialitatea noastr\. Este o lucrare valoroas\, f\cut\ de un om cu experien]\, care de mai mul]i ani se ocup\ cu preg\tirea teoretic\ [i practic\ a viitorului asistent medical. O mare parte din materialul lucr\rii va putea fi folosit [i de studen]ii de la specialit\]ile de lung\ durat\, cei ai facult\]ii de medicin\, mai ales datele privind explor\rile – testele paraclinice de specialitate. Este o reu[it\ a unuia din cei mai aprecia]i speciali[ti ai disciplinei at=t pentru preg\tirea sa teoretic\ [i practic\ de excep]ie, c=t [i pentru modestia [i corectitudinea `n rela]ia cu colegii [i colaboratorii de toate nivelurile.

Prof. dr. Eusebie ZBRANCA Membru al Academiei de {tiin]e Medicale Profesor emerit, U.M.F. Ia[i

II

Elemente de nursing în endocrinologie

CUPRINS SISTEMUL ENDOCRIN INTRODUCERE – GENERALITĂŢI.................................. 1 1. HIPOFIZA ........................................................................... 7 1.1. GENERALITĂŢI ............................................................................. 7 1.2. METODE DE EXPLORARE ÎN PATOLOGIA HIPOFIZARĂ ... 9 1.3. TUMORILE HIPOFIZARE ........................................................... 17 1.4. ACROMEGALIA ŞI GIGANTISMUL ......................................... 20 1.5. HIPERPROLACTINEMIA ........................................................... 26 1.7. INSUFICIENŢA HIPOFIZARĂ (HIPOPITUITARISM) ............. 31 1.7. DIABETUL INSIPID .................................................................... 35

2. TIROIDA ........................................................................... 39 2.1. GENERALITĂŢI ........................................................................... 39 2.2. METODE DE EXPLORARE ÎN PATOLOGIA TIROIDIANĂ .. 42 2.3. GUŞA SIMPLĂ .............................................................................. 46 2.4. HIPERTIROIDISMUL .................................................................. 48 2.5. HIPOTIROIDISMUL LA ADULT ................................................ 56 2.6. HIPOTIROIDISMUL LA COPIL................................................... 60 2.7. TIROIDITELE ............................................................................... 63 2.8. GUŞA NODULARĂ ..................................................................... 66 2.9. CANCERUL TIROIDIAN ............................................................ 69

3. PARATIROIDELE (PATOLOGIA METABOLISMULUI CALCIC) ........................................ 75 3.1. GENERALITĂŢI ........................................................................... 75 3.2. METODE DE EXPLORARE ÎN PATOLOGIA METABOLISMULUI CALCIC ...................... 76 3.3. HIPERCALCEMIA ....................................................................... 78 3.4. HIPOCALCEMIA ......................................................................... 82

199

Elemente de nursing în endocrinologie

4. GLANDELE SUPRARENALE ....................................... 87 4.1. GENERALITĂŢI ........................................................................... 87 4.2. METODE DE EXPLORARE ÎN PATOLOGIA SUPRARENALĂ ............................................. 90 4.3. SINDROMUL CUSHING .............................................................. 95 4.4. INSUFICIENŢA CORTICO SUPRARENALĂ ............................ 100 4.5. SINDROMUL ADRENO- GENITAL ......................................... 107 4.6. HIPERALDOSTERONISMUL PRIMAR ................................... 110 4.7. FEOCROMOCITOMUL ............................................................. 112

5. GONADA FEMININĂ (OVARUL) .............................. 117 5.1. GENERALITĂŢI ......................................................................... 117 5.2. METODE DE EXPLORARE ÎN PATOLOGIA OVARIANĂ .. 120 5.3. HIPOGONADISMELE FEMININE ........................................... 122 5.4. SINDROMUL OVARELOR POLICHISTICE (PCOS) ............. 127

6. GONADA MASCULINĂ (TESTICULUL) .................. 131 6.1. GENERALITĂŢI ......................................................................... 131 6.2. METODE DE EXPLORARE ÎN PATOLOGIA TESTICULARĂ ............................................. 132 6.3. HIPOGONADISMELE MASCULINE ....................................... 134 6.4. GINECOMASTIA ....................................................................... 138

7. PUBERTATEA ............................................................... 141 7.1. PUBERTATEA ÎNTÂRZÂIATĂ (TARDIVĂ) ............................. 143 7.2. PUBERTATEA PRECOCE ......................................................... 144

8. TULBURĂRILE DE CREŞTERE ................................ 149 8.1. HIPOTROFIA STATURALĂ ..................................................... 152

9. MENOPAUZA ............................................................... 155 10. OBEZITATEA .............................................................. 159 11. URGENŢE ÎN ENDOCRINOLOGIE ........................ 163 11.1. CRIZA TIREOTOXICĂ ............................................................ 163 11.2. COMA MIXEDEMATOASĂ ................................................... 165 11.3. APOPLEXIA HIPOFIZARĂ (COMA HIPOFIZARĂ) ............ 167

200

Elemente de nursing în endocrinologie

11.4. INSUFICIENŢA CORTICO-SUPRARENALĂ ACUTĂ ........ 169 11.5. CRIZA PAROXISTICĂ HIPERTENSIVĂ DIN FEOCROMOCITOM ................................................................ 170

12. EFECTUAREA TESTELOR HORMONALE .......... 173 12.1. Testul la TRH.............................................................................. 173 12.2. Testul de stimulare al GH la insulină .......................................... 173 12.3. Testul de stimulare al GH la arginină ......................................... 175 12.4. Testul la clonidină ....................................................................... 176 12.5. Testul de inhibiţie al GH la hiperglicemie .................................. 177 12.6. Testul la glucagon al axei hipotalamo-hipofizare. ...................... 177 12.7. Testul de stimulare la Gn-RH ..................................................... 178 12.8. Testul de stimulare la hCG.......................................................... 178 12.9. Testul de inhibiţie la dexametazon .............................................. 179 12.10. Testul standard de stimulare la ACTH (Synacthen ®) .............. 181 12.11. Testul standard de stimulare la ACTH (Synacthen ®) în diagnosticul sd.adreno-genital .................................................. 181 12.12. Testul de stimulare la ACTH (Synacthen Depot) ..................... 182 12.13. Testul de restricţie hidrică 1 ...................................................... 183 12.14. Testul de restricţie hidrică 2 (suspiciune clinică incertă de diabet insipid)....................................................................... 184 12.15. Testul la ADH (Desmopressin) ................................................. 185 12.16. Testul de stimulare al calcitoninei la pentagastrină.................. 185 12.17. Dozarea aldosteronului ............................................................. 186 12.18. Testul postural........................................................................... 187 12.19. Testul perfuziei saline în hiperaldosteronism............................ 188 12.20. Testul la furosemid în hiperaldosteronism ................................ 189

BIBLIOGRAFIE ................................................................. 191

201

Elemente de nursing în endocrinologie

XW

202

Elemente de nursing în endocrinologie

SISTEMUL ENDOCRIN INTRODUCERE – GENERALITĂŢI Sistemul endocrin reglează reproducerea, creşterea şi dezvoltarea, homeostazia organismului, producţia, depozitarea şi utilizarea energiei prin intermediul unor substanţe (hormoni) eliberate din organe specializate (glande). Prin definiţie, glanda este un organ care fabrică unul sau mai multe produse de secreţie, pe care le eliberează direct în sânge (glande endocrine ) sau prin intermediul unor canale excretoare (glande exocrine).(65) Hormonii, odată sintetizaţi, sunt eliberaţi în circulaţie acţionând asupra celulelor “ţintă”, fie la distanţă de locul secreţiei (acţiune endocrină), fie în vecinătatea locului unde au fost sintetizaţi (acţiune paracrină).(61) Celulele “ţintă”, pentru a fi capabile de a răspunde comenzii aduse de hormon, posedă receptori care pot fi situaţi la nivelul membranei celulare sau în interiorul celulei (citoplasmă / nucleu).(65) Principalele glande endocrine sunt: • hipofiza; • tiroida; • paratiroidele; • suprarenalele; • gonadele (glandele sexuale: testiculul şi ovarul); • pancreasul endocrin. 1

Sistemul endocrin. Introducere-generalităţi

Dacă nu demult hipofiza era considerată ca factor de control al majorităţii glandelor endocrine, în urma descoperirii neurohormonilor (secretaţi de hipotalamus) şi al controlului pe care aceştia îl exercită asupra hipofizei, se poate vorbi de un control superior al sistemului endocrin şi de o strânsă legătură între sistemul endocrin şi cel nervos.(fig.1)

Figura 1. Ierarhizarea sistemului endocrin şi interrelaţia neuro-endocrină. Secreţiile endocrine se află sub un control permanent (retrocontrol sau feed-back), care caută să le menţină în limite fiziologice. (fig.2) 2

Elemente de nursing în endocrinologie

* hormonul stimulator va frena propria sa secreţie prin intermediul glandei ţintă.

Figura 2. Mecanismul de feed-back sau retrocontrol. (după [53] modificat). Hormonii neuroendocrini secretaţi de hipotalamus sunt: • tiroliberina (TRH); • gonadoliberina (GnRH); • somatostatina (IGH); • somatoliberina (GH-RH) ; • corticoliberina (CRH) ; • vasopresina (ADH) ; • oxitocina. Hormonii secretaţi de hipofiză sunt : • hormonul de creştere (GH) ; • prolactina (PRL) ; • hormonul tireotrop (TSH) ; 3

Sistemul endocrin. Introducere-generalităţi

• hormonul corticotrop (ACTH) ; • hormonul foliculostimulant (FSH) ; • hormonul luteinizant (LH) . Hormonii secretaţi de glandele endocrine periferice sunt : • tiroxina (T4) • triiodotironina (T3) • calcitonina

TIROIDA

• parathormon (PTH)

PARATIROIDE

• insulina

PANCREAS ENDOCRIN

• • • • •

CORTICOSUPRARENALA

cortizol aldosteron dehidroepiandrosteron estradiol progesteron

• adrenalină • noradrenalină

MEDULOSUPRARENALA

• testosteron

TESTICUL

• estradiol • progesteron • testosteron

OVAR

Tulburările sistemului endocrin au ca manifestări: • producerea excesivă a unui hormon; • producerea scăzută a unui hormon; 4

Elemente de nursing în endocrinologie

• răspuns anormal al celulei ţintă la hormonul ce acţionează asupra ei; • mărirea de volum a glandei endocrine cu efect de masă la nivel local. Tumorile glandelor endocrine au o caracteristică legată de capacitatea de a secreta un anumit hormon.Tulburarea endocrină, în acest caz, poate fi evidenţiată de răspunsul organelor ţintă la excesul hormonal cu mult înainte ca tumora să fie detectabilă.

5

Sistemul endocrin. Introducere-generalităţi

XW

6

Elemente de nursing în endocrinologie

1. HIPOFIZA ► 1.1. GENERALITĂŢI◄ Glanda hipofiză este situată la baza craniului intr-o lojă osoasă a sfenoidului denumită" şa turcească" (sella turcica). Cântăreşte 0,5- 0,8 g şi măsoară 9/6/13 mm.Ca poziţie, acestă glandă este situată inferior faţă de hipotalamus (de care este legată prin tija pituitară), având rapoarte anatomice : superior, cu chiasma optică, anterior, cu fosele nazale şi sinusul sfenoidal, posterior, cu lama patrulateră şi, lateral, cu sinusurile cavernoase. (fig.3) Hipotalamus

Hipofiza (glanda pituitară)

Figura 3. Poziţia anatomică în raport cu hipotalamusul.

7

Hipofiza

8

Elemente de nursing în endocrinologie

Hipofiza este alcătuită din doi lobi: anterior sau adenohipofiza şi unul posterior sau neurohipofiza. Lobul anterior conţine celule somatotrope, lactotrope, tireotrope, corticotrope şi gonadotrope, responsabile pentru secreţia de: GH, PRL, TSH, ACTH, FSH şi LH iar lobul posterior reprezintă locul de stocare al celor doi hormoni secretaţi de hipotalamus, vasopresina şi oxitocina. Tija pituitară reprezintă un element morfo-funcţional extrem de important, asigurând legătura vasculo-nervoasă între hipotalamus şi hipofiză, implicit transportul neurohormonilor hipotalamici către hipofiză. Neurohormonii hipotalamici pot fi împărţiţi în două categorii: cu rol de reglare (stimulare sau inhibare a hormonilor din adenohipofiză) cum ar fi:GH-RH, IGH, CRH, Gn-RH, TRH şi cei care ajung în scop de depozitare (în lobul posterior), cum ar fi: vasopresina şi oxitocina.

► 1.2. METODE DE EXPLORARE ÎN PATOLOGIA HIPOFIZARĂ ◄ Testele efectuate în patologia endocrină vizează producţia de hormoni şi integritatea morfologică a glandei explorate.În cazul hipofizei, ele urmăresc secreţia proprie de hormoni, efectul la nivelul glandelor periferice aflate în subordine, integritatea fenomenelor de retrocontrol (feed-back), precum şi structura morfologică.

A. Hipofiza anterioară - explorări hormonale PROLACTINĂ(PRL) Dozarea PRL Valorile mari sunt specifice tumorilor secretante de PRL, perioadei de sarcină şi alăptare, precum şi în cazul utilizării de contraceptive orale, medicaţie psihotropă unele antihipertensive. 9

Hipofiza

Testul la TRH TRH-ul fiind un stimulator fiziologic al PRL, în mod normal, valorile după administrarea TRH trebuie să crească semnificativ.Acest lucru nu se întâmplă în prolactinom (tumora care secretă PRL) şi în insuficienţa hipofizară. HORMON DE CREŞTERE (GH) Dozarea GH Valorile mari sunt specifice tumorilor secretante de GH (acromegalie, gigantism), iar cele scăzute, insuficienţei hipofizare. Dozarea IGF1 Valorile mari sunt specifice tumorilor secretante de GH (acromegalie, gigantism), iar cele scăzute, insuficienţei hipofizare, IGF1 reflectând nivelul secreţiei de GH. Testul de stimulare al GH la hipoglicemia indusă de insulină Hipoglicemia indusă prin administrarea de insulină determină o stimulare a secreţiei de GH; în insuficienţa hipofizară, acest test este negativ, adică valorile GH nu cresc la valori ale glicemiei mai mici de 40mg/dl. Testul de stimulare al GH la arginină Utilizarea argininei ca factor de testare a secreţiei de GH se bazează pe efectul de stimulare al glucagonului şi, implicit, al GH.După administrarea de arginină, se fac dozări repetate ale GH, care, în mod normal, vor creşte semnificativ.În afecţiunile cu deficit de GH, acest test va fi negativ.

10

Elemente de nursing în endocrinologie

Testul de stimulare al GH la clonidină Clonidina, cunoscută ca antihipertensiv, are şi proprietatea de a stimula secreţia de GH.Indicaţiile şi modul de interpretare sunt aceleaşi ca şi la testele de mai sus. Testul de frenare al GH la hiperglicemie. Hiperglicemia provocată, prin administrarea orală de glucoză are un efect inhibitor asupra secreţiei de GH.În cazul hipersecreţiei de GH (acromegalie, gigantism), acesta este negativ. HORMONUL TIREOTROP (TSH) Dozarea TSH Valorile mari sunt specifice tumorilor secretante de TSH (extrem de rare), hipotiroidiei (secreţie scăzută de hormoni tiroidieni), iar cele mici insuficienţei hipofizare, hipertiroidiei (secreţie crescută de hormoni tiroidieni). Testul de stimulare la TRH Administarea TRH determină în mod normal o stimulare a TSH; în afecţiuni care implică lezarea celulelor tireotrope hipofizare sau a tijei pituitare, testul va fi negativ. HORMONUL CORTICOTROP Dozarea ACTH Valorile mari sunt specifice patologiei tumorale hipofizare (sd.Cushing) şi insuficienţei corticosuprarenale, iar cele scăzute, insuficienţei hipofizare şi hiperfuncţiei corticosuprarenale. Testul la CRH Administarea CRH determină în mod normal o stimulare a ACTH.Testul va fi negativ atunci când există o lezare a celulelor

11

Hipofiza

secretante de ACTH din hipofiză.Acest test este util şi în diagnosticul diferenţial al hipersecreţiei de cortizol (hipercorticism). Testul la lisin vasopresină Lisin vasopresina are un efect asupra ACTH-ului similar cu cel al CRH-ului.Interpretarea acestui test este aceeaşi cu cea a testului la CRH. Testul la dexametazonă Dexametazona este un corticoid cu efect de inhibare a secreţiei de ACTH.După administrarea de dexametazonă, valorile ACTH trebuie să scadă, fapt ce nu se întâmplă în tumorile hipofizare secretante de ACTH.Acest test este folosit pentru diagnosticul diferenţial al hipercorticismelor. HORMONII GONADOTROPI Dozarea FSH Valorile mari sunt specifice tumorilor secretante de FSH/LH (extrem de rare), funcţiei deficitare gonadice, iar cele mici, insuficienţei hipofizare. Dozarea LH Valorile mari sunt specifice tumorilor secretante de FSH/LH (extrem de rare), funcţiei deficitare gonadice, iar cele mici, insuficienţei hipofizare. Testul la Gn-RH Răspunsul FSH/LH la acţiunea stimulatoare a Gn-RH poate fi deteriorată în următoarele circumstanţe: în insuficienţa hipofizară când este diminuat şi în insuficienţa gonadică când este exacerbat.

12

Elemente de nursing în endocrinologie

B. Hipofiza posterioară- explorări hormonale HORMONUL ANTIDIURETIC Dozarea ADH Testul nu se realizează în practica curentă, decât în cursul testului de restricţie hidrică, pentru a face diagnosticul diferenţial între diverse maladii care se manifestă prin ingestie crescută de lichide (potomanie, diabet insipid). Testul de restricţie hidrică Test adjuvant de diagnostic diferenţial, între potomanie şi diabetul insipid.Testul va fi negativ, în potomanie, şi pozitiv, în diabetul insipid. Testul la ADH Modaliatate de diagnostic diferenţial, între diabetul insipid central (secreţie insuficientă de ADH) şi diabetul insipid nefrogen (lipsa de acţiune a ADH la nivelul organului ţintă).Testul este pozitiv, în diabetul insipid central, şi negativ, în diabetul insipid nefrogen. Explorarea morfologică a hipofizei 1. Radiografia de craniu : Oferă posibilitatea calculării volumului şeii turcice, precum şi a obiectivării modificărilor craniene din diverse maladii endocrine. Pentru realizarea în bune condiţii, este necesară poziţionarea corectă a capului pacientului în aşa fel, încât, pe imagine, cele două apofize clinoide anterioare şi posterioare să fie superpozate şi să nu existe dublu contur. Pentru calcularea volumului, sunt necesare două incidenţe –faţă şi profil- folosind formula: volum=lungime x înălţime x grosime / 2. În mod normal volumul nu trebuie să depăşească 600-1100 mm³. 13

Hipofiza

Foto 1. Aspectul şeii turceşti pe radiografia de craniu profil 2. Rezonanţă magnetică nucleară (RMN) Metodă de elecţie, în explorarea hipofizei care dă detalii cu privire la morfologia hipofizei, cisternei supraselare, sinusurilor cavernoase, tijei pituitare, chiasmei optice. Examinarea se face înainte şi după injectarea unei substanţe de contrast (gadolinium). La subiectul normal, hipofiza are un semnal echivalent cu cel al substanţei albe din parenchimul cerebral; după injectarea de gadolinium, intensitatea semnalului creşte cu aproape 69% (30). 3. Computer tomografia (CT) Permite vizualizarea hipofizei, identificarea leziunilor hipotalamo-hipofizare şi a tijei pituitare.Utilizează, de 14

Elemente de nursing în endocrinologie

asemenea, o substanţă de contrast anionică iodată, care măreşte fiabilitatea acestei metode în diagnosticarea patologiei tumorale hipofizare.

C. Explorarea neuro-oftalmologică a hipofizei 1. Câmpul vizual Se realizează cu ajutorul campimetrului GoldmanTubingen (foto 2) sau mijloace automate-computerizate (Bjerrum’s screen). Datorită rapoartelor anatomice strânse cu chiasma optică, orice leziune tumorală hipofizară poate induce tulburări de vedere obiectivate cu ajutorul acestei explorări.

Foto 2. Poziţionarea capului pacientului în timpul efectuării câmpului vizual cu campimetrul Goldman. 15

Hipofiza

2. Fundul de ochi Tumorile hipofizare de mari dimensiuni pot provoca fenomene de hipertensiune intracraniană ce pot fi obiectivate prin explorarea fundului de ochi.

IMPORTANT ! • În majoritatea cazurilor, pentru recoltarea probelor de sânge (pentru dozări hormonale bazale), nu este nevoie ca pacientul să fie nemâncat. • Respectarea cu stricteţe a protocoalelor (pentru testele de stimulare/ inhibiţie) este obligatorie pentru evitarea vicierii rezultatelor, precum şi ale accidentelor care pot periclita viaţa pacientului. • În timpul testelor cu hipoglicemie indusă, este necesară supravegherea atentă a pacientului, testarea periodică a glicemiei şi asigurarea unei surse de glucide, per os sau intravenos, în caz de hipoglicemie severă.În timpul testelor cu hipotensiune indusă medicamentos, măsurarea tensiunii arteriale se va face la intervale de timp scurte, pentru evitarea accidentelor nedorite. • Pacientul trebuie instruit cu privire la modalitatea de strângere corectă a urinii din 24 de ore şi supravegheat atent în timpul probei de restricţie hidrică, pentru evitarea accidentelor (deshidratare) şi asigurării corectitudinii prelevării probelor. • Pacientul care urmează a fi supus unei explorări imagistice cu substanţă de contrast trebuie să fie bine hidratat şi să prezinte valori normale ale ureei şi creatininei. 16

Elemente de nursing în endocrinologie

• Verificaţi cu atenţie existenţa intoleranţei la substanţele iodate printr-un dialog atent cu pacientul! • Persoanele cu fobii (claustrofobie) trebuie prevenite cu privire la modalitatea de explorare computer tomografică sau rezonanţă nucleară şi, atunci când este cazul, pot fi administrate sedative uşoare. • Cântăriţi cu atenţie pacientul, pentru că, la o greutate de peste 100 kg, nu mai este posibilă nici RMN nici CT ! • Pacientul care urmează să fie explorat RMN nu trebuie să poarte obiecte metalice (bijuterii, ceas, proteze dentare) şi, de asemenea, acest examen nu poate fi efectuat la cei cu pacemaker.

► 1.3.TUMORILE HIPOFIZARE ◄ Cele mai frecvente tumori hipofizare au ca punct de plecare hipofiza anterioară şi apar la ambele sexe, mai frecvent în a treia şi a patra decadă de viaţă.Constituind aproximativ 10% din tumorile craniene, ele au un prognostic în general bun, care depinde de mărimea tumorii şi de gradul de extindere loco-regional.

Semne şi simptome Variază în funcţie de mărimea tumorii şi de hormonul secretat de tumoră (GH, PRL, ACTH). • cefalee frontală; • tulburări de vedere; • ameţeli; 17

Hipofiza

• semne clinice care reflectă hipersecreţia de GH, PRL, ACTH; • semne clinice care reflectă secreţia deficitară a hormonilor hipofizari în cazul tumorilor nesecretante care distrug ţesutul hipofizar normal.

Diagnostic • examen clinic atent pentru obiectivarea semnelor de hiperfuncţie sau hipofuncţie hipofizară; • dozări hormonale (testări bazale sau dinamice) pentru obiectivarea disfuncţiilor hipofizare; • examen oftalmologic (fund de ochi, câmp vizual); • examen computer tomografic sau rezonanţă magnetică nucleară pentru identificarea tumorii şi aprecierea mărimii, extensiei şi a rapoartelor cu structurile anatomice învecinate.

Tratament Este aplicat în funcţie de mărimea tumorii, caracterul secretor sau nu al acesteia, prezenţa complicaţiilor neurologice sau endocrinologice: • tratamentul neurochirurgical implică excizia tumorii pe cale transfrontală sau transsfenoidală; • radioterapia-ca tratament adjuvant în cazurile în care excizia chirurgicală nu a fost completă sau în cazurile de recidivă; • tratamentul medicamentos care determină în anumite cazuri (tumori secretante de PRL şi / sau GH) blocarea hipersecreţiei tumorale şi micşorarea volumului tumoral. Complicaţiile tratamentului neurochirurgical:insuficienţa hipofizară (nu se rezecă numai tumora ci şi mare parte din hipofiză), rinolicvoree (eliminarea de lichid cefalo-rahidian 18

Elemente de nursing în endocrinologie

prin nas), diabet insipid (lezarea intraoperatorie a lobului posterior hipofizar sau a tijei hipotalamo-hipofizare). În general, prognosticul tumorilor hipofizare este bun datorită faptului că: majoritatea sunt benigne, tehnicile actuale de neurochirurgie sunt extrem de performante, radioterapia şi medicamentele completează actul chirurgical prevenind recidivele şi îmbunătăţind calitatea vieţii.

IMPORTANT ! • Explicaţi pacientului şi familiei sale că este posibil ca după intervenţia chirurgicală să fie necesar un tratament medicamentos permanent. • Asiguraţi pacientul că multe din simptomele datorate lezării funcţiei hipofizare vor dispărea după tratament. • Asiguraţi un mediu lipsit de obstacole pentru pacienţii cu tulburări de vedere şi însoţiţi-i la ieşirea din salon. • În cazul operaţiei pe cale transsfenoidală, pacientul trebuie informat că îşi va pierde simţul mirosului. • Imediat post-operator, pacientul trebuie poziţionat cu capul ridicat la aproximativ 30 grade pentru reducerea edemului cerebral şi, în decubit lateral, pentru drenajul secreţiilor şi prevenirea aspiraţiei. (6) • Urmăriţi cu atenţie apariţia rino-licvoreei şi informaţi medicul ! • Monitorizaţi ingestia şi eliminarea lichidelor ! • Atenţie la semnele de infecţie respiratorie, care pot complica evoluţia post-operatorie ! 19

Hipofiza

► 1.4. ACROMEGALIA ŞI GIGANTISMUL ◄ Se defineşte ca totalitatea modificărilor somatice şi metabolice, apărute secundar creşterii secreţiei de GH.(22) Este o boală cronică, progresivă, marcată de disfuncţii hormonale şi de dismorfii scheletale.Excesul de GH este responsabil de apariţia gigantismului, dacă survine înainte de închiderea cartilajelor de creştere şi de apariţia acromegaliei, dacă survine după închiderea acestora, el antrenând hipertrofia cartilajelor şi periostului, îngroşarea ţesutului subcutanat, visceromegalie (creşterea de volum a tuturor organelor), hiperglicemie, hiperfosforemie, hipercalciurie, retenţie hidrosodată.(30) Gigantismul se manifestă ca o creştere exagerată, proporţională, a organismului, care determină o viteză de creştere de aproximativ 15 cm pe an, astfel încât copiii şi adolescenţii afectaţi vor atinge o înălţime definitivă de trei ori mai mare decât indivizii normali.S-au înregistrat cazuri cu o talie de peste 2 metri, şi există cazuri cunoscute de sportivi sau actori afectaţi de această maladie.Dacă hipersecreţia de GH se menţine şi după închiderea cartilajelor de creştere, pacientul cu gigantism va deveni un giganto-acromegal prezentând şi stigmatele specifice acromegaliei. Hipersecreţia de GH este o maladie foarte rară, ea afectând 3-4 persoane la un milion . Cauza cea mai frecventă o constitue adenomul hipofizar (dezvoltat din celulele somatotrope) şi, foarte rar carcinomul pulmonar, tumorile carcinoidece secretă GH, carcinomul mamar sau de endometru ce secretă GH-RH.(1) Evoluţia acromegaliei este foarte lentă (10-20 de ani) până la edificarea tuturor semnelor clinice specifice bolii.Din acest motiv, de multe ori, diagnosticul se pune tardiv, 20

Elemente de nursing în endocrinologie

când deja complicaţiile metabolice (diabet zaharat, dislipidemie), complicaţiile cardio-vasculare (hipertensiune arterială, insuficienţă cardiacă), complicaţiile osteo-articulare (artroză, osteoporoză) şi complicaţiile neuro-oftalmice (sindrom de hipertensiune intracraniană, cecitate) sunt deja prezente.

Semne şi simptome (fig. 4, foto. 3): • accentuarea trăsăturilor feţei prin: lărgirea piramidei nazale, îngroşarea buzelor, protruzia maxilarului inferior (prognatism) cu pierderea ocluziei dentare, hipertrofia sinusurilor frontale (aspect de "frunte în cozoroc"), pomeţi proeminenţi, hipertrofia mastoidelor şi a protuberanţei occipitale, hipertrofia limbii (macroglosie), mărirea distanţei dintre dinţi (treme şi diasteme); • modificarea extremităţilor prin: mărirea progresivă în grosime şi lăţime a palmelor şi picioarelor ("aspect de lopată") prin îngroşarea tegumentelor şi a ţesutului celular subcutanat. În timp pacientul este nevoit să apeleze la încălţăminte de comandă şi să renunţe la bijuterii vechi (inele, verighete), îşi schimbă des numărul la: pantofi, mănuşi, pălărie; • modificarea habitusului general: cifoză dorsală, lordoză, stern proeminent şi orizontalizarea coastelor care dau un aspect de torace globulos, gât scurt şi gros, abdomen proeminent; • semne funcţionale: astenie, fatigabilitate, parestezii, dureri articulare, hipersecreţie sebacee, hipersudoraţie, cefalee, tulburări vizuale, constipaţie; 21

Hipofiza

• visceromegalie: cardiomegalie, hepatomegalie, splenomegalie, megadolico-colon, nefromegalie, hipertrofie laringo-traheală (voce gravă), piele ridată, îngroşată; • disfuncţii endocrine: semne de hipotiroidie, hipogonadism (difuncţii sexuale, sterilitate), semne de insuficienţă corticosuprareanlă;

Bose frontale Piramida nazală îngroşată Prognatism

Torace globulos

Constipaţie

Tumoră hipofizară

HTA, cardiomegalie Hipersecreţie sudoripară şi sebacee Toleranţă scăzută la glucide, diabet zaharat

Disfuncţii sexuale Artroză

Neuropatie periferică

Figura 4. Semne şi simptome în acromegalie

22

Hipertrofia extremităţilor

Elemente de nursing în endocrinologie

Foto. 3. Pacienţi cu acromegalie (colecţia Clinicii de Endocrinologie Iaşi)

Diagnostic: • • •

•

examen clinic atent pentru obiectivarea semnelor hipersecreţiei de GH; dozări hormonale vizând axa somatotropă: GH bazal (valori normale sau mari), IGF1 (valori mari), testul de frenare al GH la hiperglicemie (negativ); dozări hormonale vizând ceilalţi hormoni hipofizari: TSH, FSH/LH, PRL, ACTH (valori normale sau scăzute, atunci când tumora secretantă de GH distruge ţesutul hipofizar extratumoral); dozări hormonale vizând hormonii din periferie ai glandelor aflate sub control hipofizar: T4, T3, cortizol, testosteron, estradiol (valori normale sau scăzute atunci când hipofiza lezată de tumora 23

Hipofiza

•

•

secretantă de GH nu îşi mai exercită acţiunea stimulatoare asupra glandelor din periferie); examen oftalmologic : fund de ochi, câmp vizual; modificări ale acestor două examene apar în momentul în care tumora este voluminoasă şi depăşeşte şaua turcească, evoluând spre chiasma optică; examen radiologic: radiografia de craniu profil – balonizarea şeii turceşti, hipertrofia apofizelor clinoide anterioare, hipertrofia sinusurilor, hipertrofia maxilarului inferior, îngroşarea tăbliei craniene (foto.4); radiografia de mână şi de picior –îngroşarea părţilor moi, lărgirea interliniului articular;

Foto 4. Radiografia de craniu profil în acromegalie (colecţia Clinicii Endocrinologie Iaşi) . •

24

examen computer tomografic sau rezonanţă magnetică nucleară pentru identificarea tumorii şi aprecierea mărimii, extensiei şi a rapoartelor cu structurile anatomice învecinate;

Elemente de nursing în endocrinologie

•

teste biologice generale: biochimie pentru obiectivarea hiperglicemiei, hiperfosfatemiei, hipercolesterolemiei, hipercalciuriei;

Tratament: Obiectivele terapeutice urmăresc stoparea hipersecreţiei de GH, ameliorarea complicaţiilor metabolice, cardiace, osteoarticulare şi corectarea deficitului hormonal (tiroidian, corticosuprarenal, gonadal), atunci când este prezent. • Tratamentul neurochirurgical implică excizia tumorii pe cale transfrontală sau transsfenoidală (fig.7, 8); • Radioterapia-ca tratament adjuvant, în cazurile în care excizia chirurgicală nu a fost completă sau în cazurile de recidivă; • Tratamentul medicamentos de blocare a secreţiei de GH (analogi de IGH: Sandostatine, Somatuline); • Tratamentul de substituţie hormonală, atunci când una sau mai multe glande periferice (aflate sub control hipofizar), nemaifiind stimulate, îşi încetează producţia hormonală;

IMPORTANT ! • Datorită modificărilor corporale pacientul acromegal poate prezenta un stress psihologic major, de aceea este foarte important sprijinul moral pe care i-l acordaţi. • Asiguraţi-vă zilnic că pacientul execută exerciţii simple de mobilizare ale articulaţiilor pentru contracararea efectelor artrozei ! • Evaluaţi gradul de astenie musculară printr-o manevră simplă (rugaţi pacientul să vă strângă de 25

Hipofiza

mână); în cazul în care astenia este importantă, ajutaţi-l în rutina zilnică (igienă personală, alimentaţie) şi preveniţi rudele la externarea din spital! • Este foarte important ca pielea pacientului acromegal să fie menţinută uscată; sfătuiţi-i să nu folosească loţiuni emoliente, pentru că pielea lor este deja foarte grasă. • Atenţie la semnele de hiperglicemie ! În prezenţa asteniei, poliuriei şi polidipsiei, testarea glicemiei este obligatorie.

► 1.5. HIPERPROLACTINEMIA ◄ Secreţia în exces a PRL (hiperprolactinemia) poate fi dată de o tumoră hipofizară cu celule lactotrofe, leziuni ale tijei pituitare ce întrerup legătura dintre hipotalamus şi hipofiză, utilizarea unor medicamente (neuroleptice, antidepresive, anumite antiemetice şi antihipertensive, precum şi estrogenii din pilulele contraceptive) sau în cursul unor maladii (insuficienţa renală cronică, insuficienţa hepatică).Ea reprezintă una din cele mai frecvente disfuncţii hipofizare şi este mai frecventă la femei decât la bărbaţi.(30)

Semne şi simptome: Variază în funcţie de sex şi de vârstă. • La femei: galactoree (secreţie lactată sau sero-citrină a sânului în afara perioadei de alăptare) unilaterală sau bilaterală, spontană sau provocată, tulburări ale ciclului menstrual (amenoree, spaniomenoree), sterilitate primară sau secundară;

26

Elemente de nursing în endocrinologie

• La bărbaţi: tulburări de dinamică sexuală, sterilitate primară sau secundară, ginecomastie şi galactoree (foarte rare); • La adolescenţi: lipsa instalării semnelor de pubertate sau întârziere în creştere; (30) • Cefalee, tulburări de vedere, semne de hipofuncţie tiroidiană, corticosuprarenală ce sunt comune pentru toţi pacienţii la care hiperprolactinemia are ca origine o tumoră secretantă de PRL de dimensiuni mari (macroprolactinom);

Diagnostic: • examen clinic pentru evidenţierea galactoreei (în cazurile în care galactoreea nu este spontană, se exprimă cu delicateţe mamelonul fiecărui sân), prezenţei şi caracterului pilozităţii pubiene, conformaţiei sânilor, coloraţiei mamelonului, conformaţia organelor genitale externe la bărbaţi; • cercetarea cu atenţie a antecedentelor personale patologice este neceesară pentru decelarea maladiilor ce pot induce hiperprolactinemie şi a utilizării de medicamente cu potenţial hiperprolactinemiant; • dozarea prolactinei care va avea valori foarte mari în macroprolactinoame şi valori moderat crescute în hiperprolactinemiile de altă cauză decât cea tumorală; • dozări hormonale vizând ceilalţi hormoni hipofizari: TSH, FSH/LH, GH, ACTH (valori normale sau scăzute atunci când tumora secretantă de PRL distruge ţesutul hipofizar extratumoral), • dozări hormonale vizând hormonii din periferie ai glandelor aflate sub control hipofizar: T4, T3, cortizol, testosteron, estradiol (valori normale sau scăzute atunci când hipofiza lezată de tumora 27

Hipofiza

secretantă de PRL nu îşi mai exercită acţiunea stimulatoare asupra glandelor din periferie); • examen oftalmologic : fund de ochi, câmp vizual; modificări ale acestor două examene apar în momentul în care tumora secretană de PRL este voluminoasă şi depăşeşte şaua turcească evoluând spre chiasma optică; • examen radiologic: radiografia de craniu profil – balonizarea şeii turceşti cu distrugerea pereţilor acesteia în cazul macroprolactinoamelor sau un aspect normal, în cazul tumorilor mici (microprolactinoame); • examen computer tomografic sau rezonanţă magnetică nucleară pentru identificarea tumorii şi aprecierea mărimii, extensiei şi a rapoartelor cu structurile anatomice învecinate;

Tratament: Obiectivele terapeutice urmăresc stoparea hipersecreţiei de PRL, prin îndepărtarea cauzei:stoparea medicaţiei cu efect hiperprolactinemiant, tratarea afecţiunilor generale care se însoţesc de hiperprolactinemie, distrugerea tumorii care secretă prolactină prin metode chirurgicale şi medicale şi corectarea deficitului hormonal (tiroidian, cortico-suprarenal, gonadal), atunci când este prezent. • tratamentul neurochirurgical implică excizia tumorii pe cale transfrontală sau transsfenoidală fiind indicat în cazul macroprolactinoamelor care se însoţesc de complicaţii neuro-oftalmice şi la care s-a redus în prealabil volumul tumoral prin terapie medicamentoasă; • tratamentul medicamentos cu agonişti de dopamină (bromocriptină, cabergolină), care determină supresia 28

Elemente de nursing în endocrinologie

•

secreţiei de PRL, micşorarea prolactinomului şi au ca rezultat: normalizarea funcţiei gonadice (reluarea menstrelor, dispariţia tulburărilor de dinamică sexuală, rezolvarea sterilităţii) şi dispariţia galactoreei; tratamentul de substituţie hormonală, atunci când una sau mai multe glande periferice (aflate sub control hipofizar), nemaifiind stimulate, îşi încetează producţia hormonală;

IMPORTANT ! • Deoarece masajul, palparea sânilor, exprimarea mamelonului (supt) determină în mod fiziologic o creştere a secreţiei de PRL asiguraţi-vă că pacienta, căreia trebuie să-i recoltaţi probe pentru dozarea PRL nu a suferit asemenea manevre cu cel puţin trei zile înainte. • Stress-ul este un alt factor ce determină o stimulare a prolactinei; evitaţi-l ,acordând timp pacientului pentru a se adapta neplăcerii inerente provocate de puncţia venoasă. • Verificaţi cu atenţie medicamentele folosite de pacient pentru decelarea celor cu efect hiperprolactinemiant şi puneţi-i întrebări punctuale ,enumerându-i-le pe cele mai uzitate (exemplu: "folosiţi sau aţi folosit contraceptive orale? dacă da, de când ? ce produs?") • Preveniţi pacienţii asupra efectelor secundare ale bromocriptinei:ameţeli, hipotensiune ortostatică, greţuri. Pentru evitarea lor, încurajaţi-i să utilizeze următoarea schemă: ¼ dintr-o tabletă de 2,5 mg se va lua seara la culcare cu o mică gustar; după trei zile, se măreşte doza la ¼ de tabletă, dimineaţa, la 29

Hipofiza

micul dejun, şi ¼ seara, la culcare; după alte trei zile, se va lua ½ de tabletă, la micul dejun, şi ½ tabletă seara; şi după alte trei zile, se poate ajunge la o doză de 2,5 mg dimineaţa, şi 2,5 mg, seara.În acest mod, se poate ajunge până la doze de 10-15 mg pe zi.Dacă, odată cu creşterea dozei, apar efecte secundare, se micşorează doza pâna la cantitatea tolerată, după care, se tentează din nou o creştere progresivă.Cu timpul, toleranţa digestivă este din ce în ce mai bună, astfel încât se poate ajunge la doze mari, antitumorale. • Preveniţi pacienţii asupra efectelor secundare ale cabergolinei (Dostinex): greţuri, vărsături, ameţeli, chiar dacă nu sunt tot atât de frecvente şi importante! Recomandaţi următoarea schemă: ½ dintr-o tabletă, de 0,5 mg, de două ori pe săptămână, timp de patru săptămâni; apoi o tabletă de 0,5 mg, de două ori pe săptămână, timp de patru săptămâni; 1 ½ tabletă de două ori pe săptămână, timp de patru săptămâni pentru a ajunge la o doză maximă de 2 tablete, de două ori pe săptămână. • Insistaţi asupra necesităţii tratamentului şi asupra faptului că nu trebuie întrerupt fără avizul medicului specialist! • Dacă la o pacientă cu prolactinom survine o sarcină, asiguraţi-o că nu este un pericol de agravare a bolii.Se va întrerupe tratamentul cu bromocriptină sau cabergolină şi se vor face controale periodice.Examenul de rezonanţă magnetică nucleară se poate face la o gravidă, dar fără substanţă de contrast (gadolinium).(30)

30

Elemente de nursing în endocrinologie

► 1.7. INSUFICIENŢA HIPOFIZARĂ ◄ (HIPOPITUITARISM) Poate fi definită ca un deficit parţial sau complet al hormonilor hipofizei anterioare şi/sau posterioare şi apare prin lezarea hipofizei (insuficienţă hipofizară primară) sau prin lezarea hipotalamusului, care nu mai poate exercita un control stimulator asupra hipofizei (insuficienţă hipofizară secundară). (53) Cauzele de apariţie sunt foarte variate, pe primul loc situându-se tumorile hipofizare şi apoi alte tumori ale sistemului nervos central, infarctul hipofizar, traumatismele craniene, infecţii (meningite, encefalite), boli infiltrative (sarcoidoză, hemocromatoză), după radioterapie sau intervenţii chirurgicale asupra hipofizei.Semnele de boală se instalează lent, progresiv şi variază în funcţie de severitatea cauzei şi de numărul de hormoni hipofizari afectaţi. Există câteva entităţi bine definite cum ar fi: sindromul Sheehan sau insuficienţa hipofizară post-partum (infarct hipofizar după hemoragie intrapartum ce determină prin deficit de PRL lipsa lactaţiei, precum şi semne care se instalează progresiv şi reflectă deficitul de TSH, ACTH, FSH/LH) şi nanismul hipofizar (care apare la copil şi care are ca principală caracteristică retardul statural, astfel încât la maturitate aceşti subiecţi ating o talie de ≈ 120130 cm).

Semne şi simptome: Variază în funcţie de sex, vârstă şi de gradul de deficit hipofizar total sau parţial.În principiu, intr-o afectare totală, sunt prezente semne de insuficienţă gonadică, tiroidiană, corticosuprarenală şi a hormonului de creştere, iar în cele parţiale, semnele depind de hormonul hipofizar deficitar 31

Hipofiza

(FSH/LH sau TRH sau ACTH sau GH).De menţionat că deficitul de PRL nu are semne clinice şi nici nu se tratează la fel ca şi deficitul de GH la adult. • la femei: astenie marcată, hipotensiune arterială, inapetenţă, depigmentarea tegumentelor, crize de hipoglicemie, rărirea până la dispariţie a părului pubian şi axilar, oprirea menstrelor, infertilitate, atrofia sânilor şi depigmentarea mameloanelor, scăderea memoriei, senzaţie de frig permanent (frilozitate), constipaţie, lentoare în vorbire şi mişcare; • la bărbaţi: astenie marcată, hipotensiune arterială, inapetenţă, depigmentarea tegumentelor, crize de hipoglicemie, rărirea până la dispariţie a părului pubian, facial şi corporal, tulburări de dinamică sexuală, dezvoltarea adipozităţii în detrimentul musculaturii, subţierea vocii, infertilitate, scăderea memoriei, frilozitate, constipaţie, lentoare în vorbire şi mişcare; • la copii: deficit statural marcat, care devine evident după vârsta de 3 ani, lipsa semnelor pubertare, astenie, hipotensiune arterială, inapetenţă, depigmentarea tegumentelor, crize de hipoglicemie, frilozitate, constipaţie, retard psiho-motor (în funcţie de gradul de deficitul al TSH);

Diagnostic: • decelarea semnelor de panhipopituitarism coroborate cu un interogatoriu atent (antecedente personale patologice si fiziologice) pot stabili diagnosticul precum şi etiologia, aşa cum este cazul în sindromul Sheehan; • dozări hormonale bazale: testosteron ↓ la bărbaţi sau estradiol ↓ la femei care se însoţesc de valori 32

Elemente de nursing în endocrinologie

normale sau scăzute ale FSH şi LH; T4 ↓, cu valori normale sau scăzute ale TSH; cortizol plasmatic ↓, cu valori normale sau scăzute ale ACTH; GH ↓, IGF1 ↓; • teste dinamice: testul de stimulare al GH la hipoglicemie, arginină sau clonidină, testul de stimulare al TSH la TRH, testul de stimulare al ACTH la CRH, testul de stimulare al FSH/LH la GnRH.Toate vor fi negative în cazul unei insuficienţe hipofizare primare, şi pozitive, în cazul uneia secundare; • teste adiacente în vederea decelării cauzei insuficienţei hipofizare.

Tratament: Obiectivele terapeutice urmăresc tratarea cauzei (atunci când este posibil) şi tratamentul de substituţie hormonală prin administrarea hormonilor lipsă. Cu excepţia hormonului de creştere, substituţia se face cu hormonul glandei periferice şi nu cu hormonii hipofizari deficitari, din mai multe motive: efectul este acelaşi, costul ridicat al hormonilor hipofizari şi calea de administrare injectabilă a acestora.În cazul în care există un deficit total substituţia se începe cu hormonii corticosuprarenali şi, mai apoi, cu cei tiroidieni şi gonadali. • hidrocortison 20-30 mg/zi sau Prednison 5-7,5 mg/zi; • tiroxină (T4) 100-150 µg/ zi; • testosteron la bărbat (Androgel, Nebido) şi estroprogestative la femeie; • hormon de creştere (Genotropin, Norditropin) pentru copiii cu nanism hipofizar, care se administrează până la închiderea cartilajeor de creştere. 33

Hipofiza

IMPORTANT ! • Respectaţi cu stricteţe protocoalele în timpul testelor de stimulare şi preveniţi accidentele nedorite (hipoglicemie, hipotensiune) printr-o monitorizare atentă a pacienţilor! Copiii cu nanism hipofizar sunt extrem de sensibili la hipoglicemia indusă !!! • Preveniţi pacienţii că tratamentul de substituţie hormonal nu trebuie întrerupt fără avizul medicului şi că, în general, durează toată viaţa. • Instruiţi pacienţii să-şi ajusteze doza de cortizon, în funcţie de efortul depus ,(creşterea dozei la stress, efort fizic major, frig, intrevenţii chirurgicale, infecţii intercurente, extracţii dentare). În cazul intoleranţelor digestive (vărsături, diaree) se vor administra preparate injectabile. • Este foarte important ca tiroxina să fie luată întro singură doză, dimineaţa ,pe nemâncate, cu o jumătate de oră înaintea micului dejun. • În timpul spitalizării, înregistraţi temperatura, pulsul şi tensiunea arterială ,la fiecare 8 ore! • Dacă pacientul prezintă o temperatură scăzută, înveliţi-l cu pături suplimentare pentru a-l încălzi! • Doza de hidrocortizon sau prednison trebuie divizată în două trei prize, (ultima fiind administrată înainte de ora 18). • Datorită hipotiroidiei, pacienţii pot avea tulburări de memorie şi pot uita cu uşurinţă doza şi modul de administrare al terapiei hormonale.Din acest motiv, în afara explicaţiilor pe care le daţi în 34

Elemente de nursing în endocrinologie

cursul spitalizării, este bine ca pacientul să primească la externare o schemă detaliată, dar clară, cu privire la posologia medicamentelor. • În cazul copiilor cu nanism hipofizar, instruiţi mamele cu privire la modul de administrare injectabil al hormonului de creştere pentru a putea fi capabile să-l injecteze singure la domiciliu.Copiii mai mari pot fi învăţaţi să-şi administreze singuri hormonul de creştere, sub o atentă supraveghere.

► 1.7.DIABETUL INSIPID ◄ Diabetul insipid este o poliurie primară, rezultând din incapacitatea de reabsorbţie a apei la nivelul tubului renal. Diureza depăşeşte 3 litri pe zi, iar urina este extrem de diluată (densitatea urinară sub 1005 sau osmolalitatea urinară, sub 200 mOsm/kg) (30). Deficitul total sau parţial de hormon antidiuretic duce la apariţia diabetului insipid central sau neurogen; lipsa de receptivitate a rinichiului la acţiunea hormonului antidiuretic determină instalarea diabetului insipid nefrogen, iar ingestia crescută de lichide poate cauza polidipsia primară. Traumatismele craniene, tumorile hipofizare, encefalitele pot determina apariţia diabetului insipid central, în timp ce bolile renale cronice, anumite medicamente (litiul, demeclociclina) sunt la originea diabetului insipid nefrogen. Există multiple maladii care se pot manifesta prin poliurie (care atrage după ea sete intensă şi polidipsie): diabetul zaharat, hipercalcemia, hipokaliemia.

35

Hipofiza

Semne şi simptome: • poliurie diurnă şi, mai ales, nocturnă, care poate ajunge până la 11-15 litri în 24 de ore; • polidipsie variabilă cantitativ, care se manifestă atât ziua cât şi noaptea; sunt preferate, de obicei, lichidele reci; cantitatea de lichide ingerate este egală cu diureza (22); • sete imperioasă care, în absenţa ingestiei de lichide, duce la stări de angoasă, agitaţie (22); • dacă, din diferite motive, pacientul nu poate să bea (nu are la dispoziţie o cantitate suficientă de lichide, are tulburări de conştienţă sau o alterare a senzaţiei de sete), pot apărea semne de deshidratare extra- şi mai ales intra-celulare; bătrânii şi copiii mici se pot deshidrata foarte uşor în acest context.

Diagnostic: • cercetarea cu atenţie a antecedentelor personale, patologice (diabet zaharat, maladii renale, boli psihice) şi a utilizării de medicamente cu potenţial poliuro-polidipsic; • măsurarea ingestiei de lichide în 24 de ore, precum şi a diurezei; • măsurarea densităţii urinare cu ajutorul urodensimetrului (în cazul diabetului insipid trebuie să se situeze sub 1005); • testul de restricţie la lichide; • testul la vasopresină; • explorări complementare, vizând cauza.

36

Elemente de nursing în endocrinologie

Tratament • În cazul diabetului insipid central sau neurogen, se administreză desmopresină (un analog al vasopresinei), care se poate administra atât oral, cât şi sub formă de spray nazal.Preparate: Minirin.Doza depinde foarte mult de gradul de deficit al hormonului antidiuretic şi variază de la individ la individ. • În cazul diabetului insipid nefrogen, se incearcă mai întâi rezolvarea afecţiunii renale, asigurarea unui aport corect de lichide şi administrarea de medicamente care să reducă diureza: indometacina şi, paradoxal, un diuretic de tipul hidroclorotiazidei (Nefrix). • La cei cu poliurie primară, tratamentul este foarte dificil, fiind de resort psihiatric.

IMPORTANT ! • Monitorizaţi cu atenţie ingestia şi eliminarea de lichide! • Cântăriţi zilnic pacientul! • Verificaţi tensiunea arterială în clino- şi ortostatism pentru a detecta hipotensiunea ortostatică, care este semn de hipovolemie. • Controlaţi dacă există semne de deshidratare (mai ales la bătrâni şi copii): pliul cutanat şi mucoasele! • Respectaţi cu stricteţe protocoalele testelor de diagnostic pentru evitarea accidentelor (deshidratare) şi a vicierii rezultatelor. 37

Hipofiza

XW

38

Elemente de nursing în endocrinologie

2. TIROIDA ►2.1. GENERALITĂŢI◄ Glanda tiroidă este situată pe faţa anterioară a gâtului, în contact strâns cu laringele şi primele inele traheale; ea ascensionează odată cu laringele în timpul deglutiţiei.Este formată din doi lobi cu dimensiuni de aproximativ 2/5 cm şi cântăreşte, la adult, între 20 şi 25 grame (62,30)(figura 5).

Laringe Glanda tiroidă Trahee

Figura 5. Anatomia glandei tiroide Unitatea morfo-funcţională a tiroidei o constitue foliculul tiroidian. El este format din celule care delimitează o cavitate centrală, în care se gaseşte o substanţă vâscoasă, numită coloid.(figura 6). Foliculii tiroidieni secretă cei doi hormoni principali tiroidieni: tiroxina (T4) şi triiodotironina (T3). 39

Tiroida

Figura 6. Structura foliculului tiroidian Pe lângă celulele foliculare, există şi celule aşa-numite C, care secretă un alt hormon numit calcitonină, cu implicaţii în metabolismul fosfo-calcic. Spre deosebire de alte glande, tiroida are nevoie de iod pentru sinteza hormonilor T4 şi T3 şi, de aceea, aportul alimentar de iod joacă un rol primordial în producţia de hormoni tiroidieni.În afara iodului, T4 şi T3 mai conţin o proteină numita tiroglobulină, care este fabricată la nivelul celulelor foliculare tiroidiene.Modalitatea prin care iodul ajunge în tiroidă este foarte simplă :din stomac, iodul trece în intestin, unde este absorbit aproape în totalitate, ajunge în circulaţie şi este captat de glanda tiroidă printr-un mecanism activ. Captarea se face în funcţie de nevoi şi este reglată de către TSH. Importanţa iodului în fiziologia tiroidiană este reflectată de tulburările rezultate prin excesul sau deficitul de iod, de utilizarea sa în scop diagnostic, precum şi în scop terapeutic (30) tabel 2.

40

Elemente de nursing în endocrinologie

Tabel 2. Iodul şi glanda tiroidă (după [30] modificat). FIZIOLOGIE DIAGNOSTIC

TRATAMENT

PATOLOGIE

Component esenţial al hormonilor tiroidieni (T3, T4) care provine din alimentaţie şi este captat de tiroidă printr-un mecanism activ. Folosind capacitatea tiroidei de a capta iodul, prin utilizarea izotopului radioactiv al iodului natural, se poate aprecia disponibilitatea tiroidei de a-l capta cât şi repartiţia sa la nivelul glandei (scintigrama tiroidiană cu iod radioactiv). Iodul mineral frenează secreţia de hormoni tiroidieni, are acţiune decongestionantă asupra tiroidelor mari, hiperfuncţionale şi, de aceea, este utilizat în pregătirea preoperatorie a pacienţilor cu hipertiroidie. Iodul radioactiv, în doze mari, este utilizat în tratamentul cancerului tiroidian fiind utilizat ca un "vehicul" al radioactivităţii. Carenţa de iod induce apariţia guşei endemice, iar excesul de iod poate avea manifestări diferite (hipo- sau hipertiroidie).

Odată sintetizaţi, T3 şi T4 sunt stocaţi în coloid şi eliberaţi în circulaţie în funcţie de nevoi; ei pot circula, fie liberi (fT3, fT4 –fracţii libere), fie legaţi de proteine, numite" de legare". Fracţia liberă este cea mai importantă în aprecierea status-ului funcţional tiroidian. Hormonii tiroidieni au multiple acţiuni intervenind în: creşterea şi maturarea scheletului, dezvoltarea sistemului nervos central, potenţarea efectului catecolaminelor, la nivelul unor ţesuturi, stimularea termogenezei (efect calorigen), transportul de apă şi ioni, metabolismele glucidic, lipidic şi protidic (62, 30). Reglarea secreţiei tiroidiene este sub controlul hipofizei, prin intermediul TSH şi a hipotalamusului, prin TRH. Nivelul secreţiei de TSH şi TRH este reglat prin retrocontrol de către nivelele circulante ale hormonilor tiroidieni. 41

Tiroida

►2.2.METODE DE EXPLORARE ÎN PATOLOGIA TIROIDIANĂ ◄ Vizează evaluarea producţiei de hormoni tiroidieni, verificarea integrităţii sistemului reglator hipotalamo-hipofizar, aprecierea morfologică a tiroidei, bilanţul efectului metabolic al hormonilor tiroidieni. Dozări hormonale: 1. tiroxina liberă (fT4) – cel mai utilizat în practica curentă pentru toate afecţiunile tiroidiene; prezintă valori mari în hipertiroidie şi valori scăzute în hipotiroidie; 2. triiodotironina liberă (fT3) – are o utilizare mai redusă în practica curentă, fiind indicat în patologia tiroidiană cu producţie crescută de T3; 3. TSH – prezintă valori mari în hipotiroidie şi valori scăzute în hipertiroidie; 4. testul la TRH – vizează stimularea TSH şi este utilizat pentru efectuarea scintigramei tiroidiene, chiar dacă pacientul este în tratament cu hormoni tiroidieni; 5. calcitonina – are valori mari în cancerul tiroidian medular, fiind considerată ca un marker tumoral; 6. testul de stimulare al calcitoninei la pentagastrină – se utilizează în diagnosticul diferenţial al cancerului medular tiroidian. Explorări ale autoimunităţii tiroidiene: 1. anticorpii antitiroidieni – titruri mari ale acestora se găsesc în serul pacienţilor cu patologie tiroidiană autoimună; există două categorii cei antiperoxidază (TPO) şi cei antitiroglobulină (Tg); 2. anticorpii antireceptor TSH (TRAb) - sunt prezenţi în boala Basedow. 42

Elemente de nursing în endocrinologie

Alte dozări: 1. tiroglobulina – dozarea tiroglobulinei serice este extrem de utilă în supravegherea cancerului tiroidian operat şi iradiat; creşterea nivelului tiroglobulinei indică prezenţa recidivei locale sau a unei metastaze. Explorări imagistice: 1. ecografia tiroidiană – este o explorare non-invazivă, ieftină, rapidă, fără contra-indicaţii care dă relaţii cu privire la dimensiunile şi structura glandei tiroide, raporturile cu organele învecinate (fig.7) şi permite executarea cu precizie a puncţiei cu ac subţire asupra formaţiunilor tiroidiene de mici dimensiuni;

Figura 7. Aspectul ultrasonografic al tiroidei 43

Tiroida

2. scintigrafia tiroidiană – se bazează pe capacitatea tiroidei de a capta iodul şi utilizează, fie izotopi ai iodului (I131, I123) fie ai techneţiului (Tc99); este utilizată în diagnosticul diferenţial al nodulilor tiroidieni, diagnosticul metastazelor cancerelor tiroidiene şi al anomaliilor de sediu ale tiroidei. Datorită utilizării substanţelor radioactive, această explorare este contraindicată în sarcină. (fig.8)

Figura 8. Aspectul scintigrafic al tiroidei normale Alte explorări: 1. puncţia cu ac subţire – se utilizează pentru a face diagnosticul preoperator diferenţial între nodulii tiroidieni benigni şi cei maligni.Se prelevează cu ajutorul unui ac, un fragment de ţesut tiroidian care mai apoi va fi analizat citologic.Există trei categorii de puncţii: benigne, suspecte/maligne şi inadecvate (numărul de celule nu permite un diagnostic de certitudine). 44

Elemente de nursing în endocrinologie

IMPORTANT ! • Pentru dozările hormonale, prelevările de sânge se fac intr-un tub gol (prezenţa heparinei poate influenţa rezultatele). • Pacientul nu trebuie să fie nemâncat înaintea recoltării probelor pentru dozările hormonale. • După centrifugarea probelor, serul poate fi păstrat la frigider câteva zile la 2º- 6º C ; pentru o perioadă mai mare de timp, serul trebuie congelat la - 20º C. • Asiguraţi-vă înainte de efectuarea scintigramei că pacientul nu este în tratament cu hormoni tiroidieni şi nu utilizează produse ce conţin iod, deoarece examenul va fi compromis, prin pierderea capacităţii de captare a iodului radioactiv de către tiroidă. • Verificaţi cu atenţie, la pacientele aflate la vârsta fertilă, data ultimei menstre, iar, atunci când sunt dubii, faceţi un test rapid de sarcină.Pentru o mai mare siguranţă, programaţi pacienta la scintigrafie în prima jumătate a ciclului menstrual. • Înaintea explorărilor imagistice, asiguraţi pacientul de caracterul indolor al acestora. • Explicaţi pacienţilor în ce constă puncţia cu ac subţire şi asistaţi pacientul, după efectuarea ei , asigurându-vă că locul puncţiei este compresat cu un tampon, minim 10 minute!

45

Tiroida

► 2.3. GUŞA SIMPLĂ◄ Termenul de guşă se referă la mărirea difuză de volum a glandei tiroide, care nu se datorează unei inflamaţii sau unui proces tumoral.În funcţie de frecvenţă, într-o populaţie dată, guşa simplă poate fi sporadică (mai puţin de 20%) sau endemică (mai mult de 20%) (30).Mecanismul declanşator al gusii este imposibilitatea tiroidei de a furniza o cantitate suficientă de hormoni tiroidieni.Cauzele sunt variate: carenţa iodată, alimentaţie bogată în alimente guşogene, medicamente guşogene. Carenţa iodată severă duce la depăşirea limitelor de adaptare ale tiroidei şi, astfel, apar diverse grade de hipotiroidie (64). Cele mai grave consecinţe ale deficitului de iod se întâlnesc în perioada fetală şi neonatală şi duc la apariţia cretinismului şi a retardării mintale endemice. Necesarul de iod variază în funcţie de vârstă, stări fiziologice (sarcină, alăptare) fiind, în general, de 150µg/ zi la adult şi 90-120µg/zi la copii (64).

Diagnostic: • examenul clinic: volumul guşii este extrem de variabil, de la o mărire discretă sesizabilă numai la palpare, până la guşi enorme, care deformează baza gâtului şi se însoţesc de tulburări de compresiune; • examenul ecografic: permite calcularea volumului tiroidian (care depăşeşte 18 ml la femeie şi 25 ml la bărbat) şi excluderea altor patologii tiroidiene (noduli, chisturi, procese inflamatorii) ce se însoţesc tot de mărirea de volum a tiroidei; 46

Elemente de nursing în endocrinologie

• dozări hormonale: TSH normal sau crescut, fT4 normal sau moderat scăzut.

Tratament: • profilaxia guşii endemice se poate face prin diverse metode, cea mai uzitată fiind iodarea sării într-o proporţie de 1/20000; • evitarea consumului în exces de alimente cu potenţial guşogen; • tratamentul se bazează pe administratrea de iod sau combinaţie de iod cu tiroxină.Dacă guşa este foarte mare şi se însoţeşte de tulburări de compresiune, se apelează la tratamentul chirurgical.

IMPORTANT ! • Avertizaţi pacienţii asupra alimentelor cu potenţial guşogen: varză, soia, alune, piersici, spanac, ridichi. • Avertizaţi pacienţii asupra medicamentelor cu potenţial guşogen:antitiroidiene de sinteză, fenilbutazonă, litiu. • Încurajaţi pacienţii cu guşă endemică să utilizeze sare iodată.

47

Tiroida

►2.4. HIPERTIROIDISMUL ◄ Reuneşte toate afecţiunile ce determină o hiperproducţie de hormoni tiroidieni.Mai complet este termenul de" tireotoxicoză", care se referă la excesul de hormoni tiroidieni din organism, proveniţi nu numai prin hiperproducţia tiroidiană, ci şi prin: aport exogen (utilizarea intempestivă de cantităţi mari de hormoni tiroidieni), hiperproducţie ectopică (ţesut ectopic tiroidian hiperfuncţional în ovar), eliberarea unei cantităţi mari de hormoni tiroidieni prin distrucţia tiroidei. În cursul hipertiroidiei, reglarea fiziologică normală a tiroidei este perturbată deoarece hormonii tiroidieni în exces, prin fenomen de retrocontrol negativ, determină inhibarea secreţiei de TSH. Hipertiroidia netratată poate duce la complicaţii redutabile ce pot pune în pericol viaţa bolnavului: fibrilaţie atrială, insuficienţă cardiacă, miopatie tireotoxică, paralizie periodică, avort, naştere prematură, osteoporoză, criza tireotoxică. Cea mai frecventă formă de hipertiroidie este boala Basedow, care se datorează unui factor imunologic care stimulează tiroida.Alte forme sunt reprezentate de guşa multinodulară toxică-GMNT (multipli noduli tiroidieni care secretă hormoni tiroidieni în exces) şi adenomul toxic tiroidian (nodul tiroidian izolat, care produce în mod autonom o hiperproducţie de hormoni tiroidieni). fig.9

48

Elemente de nursing în endocrinologie

Figura 9. Principalele forme de hipertiroidie (după [3] modificat).

Semne şi simptome: Comune pentru toate formele de hipertiroidie (fig. 10) • nervozitate, instabilitate emoţională, dificultăţi de concentrare, tremor fin al extremităţilor, insomnie, anxietate; • tegumente calde, umede, catifelate, unghii friabile cu onicoliză, păr fin, moale ce albeşte prematur; • tahicardie, palpitaţii, tensiune arterială divergentă (difenţă mare între minimă şi maximă), dispnee la efort şi / sau de repaus; 49

Tiroida

• apetit alimentar crescut cu scădere paradoxală în greutate, greţuri, tranzit accelerat; • astenie musculară, atrofie musculară, care determină ca pacientul să nu se poată ridica de pe un scaun foarte jos fără ajutorul mâinilor (semnul taburetului), dureri osoase (osteoporoză), • tulburări ale ciclului menstrual, incidenţă crescută a avorturilor spontane, scăderea fertilităţii la femeie, • ginecomastie, scăderea libidoului la bărbat.

Aport alimentar crescut

Insomnie, anxietate, iritabilitate

Tahicardie, palpitații Scaune frecvente (poliexoneraţie)

Tegumente calde, umede

Tremor al extremităţilor Osteoporoză

Tulburări menstruale Astenie musculară

Figura 10. Semne şi simptome în hipertiroidie. 50

Elemente de nursing în endocrinologie

Specifice pentru fiecare tip de hipertiroidie: • boala Basedow – oftalmopatie (protuzia globilor oculari, diplopie, hiperlacrimaţie, fotofobie, senzaţie de corp străin intraocular, mărirea fantei palpebrale, prin retracţia pleoapelor, hemoragii conjunctivale, edeme ale pleoapelor) (foto.5), mixedem pretibial (dermopatie cu aspect de “ coajă de portocală “), tiroidă mărită difuz de volum; • adenomul toxic – nodul unic tiroidian voluminos, mobil cu deglutiţia, elastic, lobul tiroidian controlateral nepalpabil; • guşa multinodulară toxică (GMNT) – tiroidă mărită de volum cu multipli noduli diseminaţi în ambii lobi tiroidieni.

Foto. 5. Oftalopatia din boala Basedow. (Colecţia Clinicii Endocrinologie Iaşi) Aspecte particulare în funcţie de vârstă: • la nou-născut hipertiroidia este foarte rară şi apare la copiii născuţi din mame cu boala Basedow, neglijată terapeutic în timpul sarcinii.De obicei, copilul se naşte prematur, cu o stare generală gravă, necesită terapie intensivă, iar prognosticul este incert; 51

Tiroida

• la copii şi tineri, principalele manifestări clinice sunt accelerarea creşterii şi tulburări de concentrare, care se răsfrâng asupra performanţelor şcolare; • la subiecţii în vârstă, simptomatologia este foarte săracă, în prim plan situându-se tulburările cardiace: tulburări de ritm care, netratate la timp, pot conduce până la insuficienţă cardiacă.Diagnosticul poate fi pus cu întârzâiere în multe cazuri, pentru că scăderea ponderală este atribuită deseori unei neoplazii, iar tulburările neuro-psihice, unei demenţe senile.

Diagnostic: • hormonal – valori crescute ale T3, T4 cu valori scăzute ale TSH; • imunologic – prezenţa în titruri mari a anticorpilor antireceptor TSH (TRAb); • ecografic – tiroidă mărită de volum cu aspect hipoecogen şi cu vascularizaţie crescută, în ecografie Doppler, în boala Basedow; tiroidă mărită de volum cu multipli noduli de diferite mărimi în ambii lobi tiroidieni, în GMNT; nodul voluminos într-un lob tiroidian, celălalt lob fiind micşorat de volum, în adenomul toxic;(48,64) • scintigrafic – captare crescută, difuză a radioiodului, la nivelul întregii tiroide, în boala Basedow; captarea radioiodului, la nivelul nodulilor, şi lipsa captării în restul ţesutului tiroidian, în GMNT; captarea radioiodului, numai la nivelul nodulului, cu lipsa captării în restul ţesutului tiroidian, în adenomul toxic; 52

Elemente de nursing în endocrinologie

• explorări complementare – electrocardiograma, care poate evidenţia de la o simplă tahicardie sinusală până la extrasistole atriale şi fibrilaţie atrială; examenul oftalmologic pentru aprecierea gradului de protruzie al globilor oculari, prin exoftalmometrie; leucogramă pentru controlul numărului de globule albe (înaintea iniţierii tratamentului cu antitiroidiene de sinteză şi în timpul acestuia).

Tratament : • medical – antitiroidiene de sinteză ( Thyrozol, Carbimazol, Propiltiouracil) cu efect de blocare a sintezei de hormoni tiroidieni, indicate în toate formele de hipertiroidie, mai ales la copii, adulţi tineri şi femei gravide.Efectul se instalează în 2-4 săptămâni şi tratamentul durează 1,5 până la 2 ani.Ele pot determina leucopenie şi fenomene alergice la nivelul tegumentelor. Preparate cu efect ß blocant- Propranolol care reduce frecvenţa cardiacă şi diminuează efectele hormonilor tiroidieni în periferie. Sedative uşoare pentru corectarea tulburărilor neuro-vegetative; • iodul radioactiv (I131) – este captat de glanda tiroidă şi distruge celulele tiroidiene, ducând la descreşterea producţiei de hormoni tiroidieni şi la normalizarea funcţiei şi volumului glandei tiroide.Este contraindicat la femeia gravidă şi se adresează hipertiroidiei din boala Basedow, adenomul toxic şi GMNT.Efectul se instalează în 6-8 săptămâni de la administrarea dozei.Pacienţii care au primit iod radioactiv devin hipotiroidieni (prin distrucţia tiroidiană) şi vor necesita tratament substitutiv cu hormoni tiroidieni; 53

Tiroida

• chirurgical – ablaţia totală a tiroidei (tiroidectomia totală) este indicată la pacienţii cu boala Basedow, GMNT şi la cei cu recidive repetate ale bolii Basedow, precum şi în cazurile cu guşă mare ce se însoţeşte de tulburări de compresiune locală. Pregătirea preoperatorie a pacientului este foarte importantă şi se face cu soluţie Lugol (Iod metaloid 1g, Iodură de potasiu 2 g, Apă distilată 20 ml) timp de 10 maxim 14 zile.După tiroidectomia totală, pacienţii dezvoltă hipotiroidie, fiind necesar tratamentul de substituţie cu hormoni tiroidieni; • tratamentul oftalmopatiei din boala Basedow – purtarea de ochelari fumurii pentru protecţia împotriva razelor solare, instilaţii oculare cu soluţie de metil-celuloză (lacrimi artificiale); în cazurile severe- corticoterapie per os sau intravenos (doze mari administrate în bolus- terapie puls), radioterapie externă a orbitei şi, în cazurile extrem de grave de pierdere a vederii, se poate apela la chirurgie (decompresiune orbitară, blefaroplastie).

IMPORTANT ! • Supravegheaţi comportamentul pacienţilor cu atenţie! Hipertiroidiile severe se pot însoţi de: delir, agitaţie extremă, halucinaţii. • Pentru prevenirea hipotensiunii ortostatice (la pacienţii care iau propranolol) sfătuiţi-i să nu se ridice brusc din pat şi controlaţi periodic tensiunea arterială.

54

Elemente de nursing în endocrinologie

• Dacă pacientul are febră, anunţaţi de îndată medicul, pentru că poate fi debutul unei complicaţii extrem de severe (criza tireotoxică). • Soluţia Lugol se ia în amestec cu lapte sau suc de fructe, pentru prevenirea tulburărilor gastrointestinale. Acest amestec se va administra cu paiul. • La cei aflaţi în tratament cu antitiroidiene de sinteză, avertizaţi-i asupra fenomenelor datorate leucopeniei: febră, inflamaţia ganglionilor, infecţii în sfera O.R.L. Tratamentul trebuie întrerupt imediat şi pacientul se va prezenta la medic. • Erupţiile cutanate pot fi semn de alergie la antitiroidienele de sinteză.Informaţi pacienţii ! • Sfătuiţi pacienţii să ia medicaţia antitiroidiană în timpul meselor pentru evitarea tulburărilor în sfera digestivă. • Atenţie la medicamentele utilizate în mod obişnuit de pacienţi ! Siropurile pentru tuse conţin, de obicei, iod. • După tratamentul cu iod radioactiv, pacientul va evita contactul cu alte persoane pentru câteva zile, datorită radioactivităţii. • Hipotiroidia post tiroidectomie totală şi post radio-iod necesită tratament cu hormoni tiroidieni toată viaţa.Avertizaţi pacienţii asupra acestui fapt! • Respectarea controalelor periodice este prima condiţie pentru o bună evoluţie a bolii atât la cei aflaţi în tratament medical, cât şi la cei operaţi sau care au primit iod radioactiv. 55

Tiroida

► 2.5. HIPOTIROIDISMUL LA ADULT ◄ Hipotiroidia este rezultatul secreţiei insuficiente de hormoni tiroidieni.Este una dintre cele mai frecvente afecţiuni tiroidiene şi predomină la sexul feminin.Lipsa hormonilor tiroidieni poate fi parţială sau totală şi, de aici, şi tabloul clinic va varia în funcţie de gradul de deficit tiroidian, în hormonii specifici-T3 şi T4.Hipotiroidia severă mai poartă numele şi de mixedem, cu referire la acumularea de mucopolizaharide hidrofile în derm, ce duce la aspectul specific al feţei şi tegumentelor.Cea mai comună cauză de hipotiroidie la adult o constitue afecţiunile autoimune tiroidiene. Orice agresiune asupra tiroidei, fie ea autoimună, chirurgicală, medicală (antitiroidiene de sinteză, litiu), iradiere (I131), infecţioasă (tiroidita acută), poate duce la hipotiroidie.De asemenea când tiroida nu mai este stimulată de către TSH, chiar dacă ea este integră morfologic, sinteza şi secreţia de hormoni tiroidieni vor avea de suferit.Este cazul hipotiroidiei din insuficienţa hipofizară. Netratată, hipotiroidia evoluează către complicaţii severe: pericardită, insuficienţă coronariană, hiponatremie, comă mixedematoasă.

Semne şi simptome (fig.11): • facies rotunjit, cu tăsături şterse, palid şi cu tendinţă la carotenodermie (coloraţie gălbuie),buze cianotice, edem translucid al pleoapelor, epilarea treimii externe a sprâncenelor, părul scalpului este uscat, friabil. Macroglosie, voce gravă şi răguşită, hipoacuzie;(foto 6) • tegumentele corpului sunt reci, uscate, îngroşate, carotenodermice; 56

Elemente de nursing în endocrinologie

• astenie globală fizică (lentoare în mişcări, încetinirea tuturor activităţilor) şi psihică (apatie, dezinteres, lentoare în ideaţie şi vorbire); • pacienţii au permanent senzaţie de frig (frilozitate) indiferent de temperatura mediului înconjurător sunt somnolenţi; cresc în greutate, datorită edemului, şi sunt constipaţi; • tulburările cardiace variază de la simpla bradicardie până la tulburări de conducere şi insuficienţă cardiacă; în cazurile grave, apare cardiomegalia şi pericardita.

Somnolenţă Scăderea memoriei Depresie Hipotensiune Bradicardie Tegumente reci, aspre

Constipaţie

Astenie musculară Crampe musculare

Figura 11. Semne şi simptome în hipotiroidie 57

Tiroida

Foto. 6. Pacient cu hipotiroidie severă (mixedem). (Colecţia Clinicii de Endocrinologie Iaşi)

Diagnostic: • hormonal – valori scăzute ale T3 şi T4, însoţite de valori foarte mari ale TSH (retrocontrol hipofizar). În hipotiroidia din insuficienţa hipofizară şi valorile TSH vor fi scăzute sau normale; • imunologic – titruri crescute ale autoanticorpilor antitiroidieni: antitiroglobulină (anti Tg) şi antiperoxidază (anti TPO) în formele care se datorează unei cauze autoimune (tiroiditele cronice autoimune); • ecografic – aspect hipoecogen cu volum tiroidian mărit (tiroiditele cronice autoimune), lipsa tiroidei (după tratamentul chirurgical); 58

Elemente de nursing în endocrinologie

• scintigrafic – captare neomogenă a radioiodului (în “tablă de şah“) în tiroiditele autoimune, lipsa captării I131 după tiroidectomie; • examene complementare – hemoleucogramă (anemie moderată), lipidogramă (colesterol şi trigliceride crescute), electrocardiogramă, radiografie toracică.

Tratament: • tratamentul de substituţie hormonal se face cu tiroxină (T4), în doze progresiv crescătoare (mai ales la cei cu patologie cardiacă şi la vârstnici), până la atingerea unei doze de întreţinere de 100 – 150 µg/zi.Este bine, ca înaintea terapiei cu hormoni tiroidieni, să se trateze afecţiunile cardiace preexistente, pentru evitarea decompensării lor prin aportul de hormoni exogeni.În insuficienţele tiroidiene severe, există întotdeauna şi un grad de insuficienţă cortico-suprarenală şi, de aceea, corticoterapia (pe o perioadă determintă) este benefică.

IMPORTANT ! • Monitorizaţi temperatura pacientului şi asiguraţi-i un mediu cald (pături suplimentare, recipiente cu apa caldă) ! • Încurajaţi pacienţii să facă mişcare pentru combaterea constipaţiei. În caz de eşec, se pot administra supozitoare cu glicerină sau laxative uşoare. Dieta trebuie să conţină alimente pentru combaterea constipaţiei. 59

Tiroida

• Dozele de hormoni tiroidieni trebuie atent verificate şi administrate pacienţilor, dimineaţa, cu o jumătate de oră înainte de micul dejun. • Rugaţi pacienţii să vă anunţe imediat ce apar fenomene cardiace (înţepături, durere, presiune cardiacă) după instituirea terapiei cu hormoni tiroidieni. • Monitorizaţi tensiunea arterială şi pulsul zilnic, atât înainte, cât şi după instituirea tratamentului de substituţie tiroidian. • Înregistraţi zilnic ingestia de lichide şi diureza, precum şi greutatea. După iniţierea terapiei cu hormoni tiroidieni, greutatea trebuie să scadă şi diureza să crească. • Nu sedaţi pacienţii hipotiroidieni şi, de regulă fiţi atenţi cu orice medicaţie, pentru că metabolizarea tuturor medicamentelor este încetinită în hipotiroidism.

► 2.6. HIPOTIROIDISMUL LA COPIL◄ Deficitul de hormoni tiroidieni în timpul vieţii fetale sau în mica copilărie, duce la hipotiroidia congenitală.Este mai frecventă la sexul feminin şi netratată în timp util, determină retard mintal ireversibil şi tulburări în dezvoltarea scheletului. Cauzele hipotiroidismului congenital constau în tulburări de embriogeneză (absenţa tiroidei sau situarea anatomică anomală-tiroidă ectopică) sau tulburări în sinteza hormonilor tiroidieni. La copiii mai mari (peste 2 ani), cea mai frecventă cauză de hipotiroidie o reprezintă tiroidita cronică autoimună. 60

Elemente de nursing în endocrinologie

Depistarea precoce implică dozarea TSH la toţi nou-născuţii, astfel încât tratamentul poate fi aplicat în timp util, evitându-se astfel consecinţele grave ale acestei maladii.

Semne şi simptome: • la nou- născut şi sugar – copil provenit din sarcină supramaturată, cu greutate mare la naştere, hernie ombilicală, distensie abdominală, piele rece, nas trilobat, macroglosie, icter fiziologic prelungit (peste 3 zile), letargie (nu plânge), dificultăţi în alăptare (nu suge); pe măsură ce înaintează în vârstă apar semne de întârzâiere în dezvoltarea psiho-motorie (nu ţine capul ridicat la 3 luni, nu stă în şezut la 6 luni), dentiţia apare tardiv, curba de creştere este încetinită; • la copilul mai mare de 2 ani – retard în dezvoltarea staturală (talia este subnormal, în timp ce greutatea este normală sau chiar peste) cu nanism dismorfic (scurtarea segmentului inferior al corpului), retard în dezvoltarea neuro-psihică, dentiţia definitivă apare cu întârzâiere, pubertatea se instalează tardiv.

Diagnostic: • examenul clinic al nou-născutului este foarte important, precum şi urmărirea sugarului cu atenţie pentru depistarea precoce a semnelor de hipotiroidie; • dozări hormonale – TSH cu valori foarte mari în timp ce fT4 şi fT3 sunt foarte mici.Dozarea la toţi nou-născuţii a TSH este metoda cea mai eficace de depistare a hipotiroidiei congenitale.Este o metodă foarte simplă şi ieftină şi ar trebui utilizată în toate maternităţile; 61

Tiroida

• ecografia tiroidiană – poate obiectiva absenţa tiroidei sau situarea sa ectopică (la baza limbii); • scintigrafia tiroidiană – confirmă absenţa tiroidei sau situarea sa într-o poziţie anormală; • examenul radiologic-evidenţiază absenţa nucleilor de osificare femural inferior şi tibial superior (la nounăscut), vârsta osoasă (apreciată pe radiografia de pumn) este întârzâiată la copilul mare, • examene complementare – electrocardiograma pentru obiectivarea bradicardiei, examen psihologic pentru aprecierea indicelui de inteligenţă.

Tratament: • tratamentul de substituţie hormonal se face cu tiroxină (T4), în doze care se administrează în funcţie de greutatea copilului.

IMPORTANT ! • Monitorizaţi cu atenţie nou-născutul cu hipotiroidie congenitală: puls, temperatură, aport de lichide, diureză, tranzit intestinal! • Dacă sugarul are o macroglosie importantă poziţionaţi-l în aşa fel, încât să preveniţi obstrucţia accidentală a căilor aeriene. • Datorită tendinţei la hipotermie, este necesară asigurarea unui mediu cald (recipiente cu apă caldă poziţionate cu grijă în patul sugarului). • Informaţi părinţii cu privire la faptul că tratamentul va dura toată viaţa şi că orice întrerupere 62

Elemente de nursing în endocrinologie

se va repercuta asupra dezvoltării somatice şi neuro-psihice a copilului. • Încurajaţi părinţii ai căror copii au deficit mental să adopte o atitudine pozitivă şi realistă şi să le acorde atenţia necesară, prin activităţi stimulatoare, care să le solicite maximum de potenţial.

►2.7. TIROIDITELE ◄ Inflamaţia tiroidei se poate manifesta ca un proces inflamator de lungă durată (tiroidita cronică autoimună), ca o inflamaţie subacută autolimitantă (tiroidita subacută) sau ca o inflamaţie acută supurativă, bacteriană (tiroidita acută).Cele mai frecvente sunt tiroiditele cronice autoimune, care apar mai ales la sexul feminin, vârsta de elecţie fiind 40-50 de ani.Tiroiditele subacute apar de obicei după adenoviroze, gripe; au o simptomatologie extrem de zgomotoasă şi sunt foarte frecvent confundate cu infecţiile din sfera ORL.Tiroiditele acute sunt extrem de rare şi uşor de recunoscut datorită semnelor clasice de inflamaţie pe care le prezintă.

Semne şi simptome: • tiroiditele cronice autoimune – de obicei, sunt asimptomatice, uneori poate apărea mărirea de volum a tiroidei şi atunci când ţesutul tiroidian este distrus în urma conflictului autoimun, pot apărea semne clinice de hipotiroidie; • tiroidita subacută – dureri la nivelul regiunii cervicale anterioare, care se exacerbează cu deglutiţia şi iradiază lateral către baza urechilor, stare generală influenţată, febră, frison.Evoluează, de 63

Tiroida

obicei, spre vindecare spontană într-un interval de 6 luni.Dacă procesul inflamator este foarte important, se ajunge la distrugerea ţesutului tiroidian şi cantităţi importante de hormoni tiroidieni pot ajunge în circulaţie.Vor apărea, în acest context, semne de hipertiroidie, care sunt tranzitorii; • tiroidita acută – durere importantă pe teritoriul de proiecţie al glandei tiroide, febră, frison, congestia tegumentelor, inflamaţie locală extrem de sensibilă la palpare, care poate fistuliza.

Diagnostic: • tiroidita cronică autoimună – anticorpii antitiroidieni (antiTPO şi antiTG) vor fi prezenţi în titruri foarte mari, dozările hormonale pot fi normale sau atestă un anumit grad de hipotiroidie când ţesutul tiroidian a fost lezat în urma conflictului antigen-anticorp; ecografic, tiroida poate fi mărită de volum, cu o structură extrem de hipoecogenă; scintigrafic, se evidenţiază o captare scăzută şi neomogenă a I131; explorări suplimentare pentru decelarea şi a altor afecţiuni autoimune care pot coexista cu tiroidita cronică; • tiroidita subacută – viteza de sedimentare a hematiilor are valori foarte mari la o oră şi la două ore, proteinograma indică o hiper α 2 şi hiper ß globulinemie, ecografia tiroidiană ilustrează o zonă hipoecogenă limitată la un lob sau afectând toată glanda, valorile TSH şi fT4 pot fi normale sau, în caz de hipertiroidie, vor avea valori patologice; scintigrafic, se evidenţiază lipsa captării radioiodului zonal sau în toată tiroida; 64

Elemente de nursing în endocrinologie

• tiroidita acută - viteza de sedimentare a hematiilor are valori foarte mari, numărul de globule albe este crescut; de obicei, datorită tabloului clinic extrem de evocator, nu mai sunt necesare şi alte explorări.

Tratament: • tiroidita cronică autoimună – nu se aplică nici un tratament, atâta timp cât funcţia tiroidiană se păstrează în limitele normalului; odată cu instalarea semnelor de hipotiroidie, se recomandă tratamentul cu hormoni tiroidieni în doze adaptate gradului de hipotiroidie; • tiroidita subacută – antiinfamatorii nesteroidiene (aspirină, fenilbutazonă) sau steroidiene (prednison, dexametazon) administrate în doze descrescătoare pentru o perioadă suficientă de timp (6-8 săptămâni) în vederea prevenirii recidivelor; • tiroidita acută – antibioterapie, în funcţie de germenul identificat şi drenaj chirurgical.

IMPORTANT ! • Monitorizaţi temperatura pacienţilor cu tiroidite acute şi subacute. • Administraţi o dietă lichidă la cei cu dificultăţi în deglutiţie. • Atenţionaţi pacienţii care au indicaţie de tratament cu antiinflamatorii steroidiene (prednison, dexametazon) că trebuie să respecte o dietă fără sare şi că medicaţia nu trebuie luată pe stomacul gol. 65

Tiroida

• Pentru evitarea efectelor secundare în sfera digestivă, este bine ca tratamentul cu antiinflamatorii steroidiene să fie însoţit de pansamente gastrice. • Preveniţi pacienţii asupra posibilităţii recăderilor în momentul opririi intempestive a tratamentului antiinflamator. • Chiar dacă tratamentul tiroiditei subacute a fost efectuat corect, este posibil ca boala să recidiveze. • In tiroidita subacută, tratamentul cu antibiotice nu este eficace; informaţi pacienţii asupra acestui lucru. • În formele subacute şi acute, este bine ca pacienţii să se ferească de frig şi umezeală.

►2.8. GUŞA NODULARĂ ◄ Termenul de guşă nodulară denotă prezenţa unui singur sau a mai multor noduli la nivelul glandei tiroide.Este o afecţiune mai frecventă la sexul feminin şi aproximativ 5% din nodulii tiroidieni sunt maligni.Prevalenţa acestei maladii variază între 5-50% depinzând de populaţia studiată şi de metodele de diagnostic utilizate.Prevalenţa creşte odată cu vârsta, expunerea la radiaţiile ionizante şi gradul de deficit iodat .

Semne şi simptome: • formaţiune tiroidiană asimptomatică descoperită cu ocazia unui examen de rutină sau la autoexaminare (foto 7); 66

Elemente de nursing în endocrinologie

• nodul care apare vizibil în urma unei dureri intense la nivelul tiroidei (hemoragie intrachistică); • tulburări de deglutiţie (pentru lichide şi/sau solide) şi dispnee când nodulii tiroidieni sunt foarte voluminoşi şi compresează traheea şi laringele; • semne de hiper- sau hipotiroidie, în funcţie de caracterul secretor al nodulilor tiroidieni.

Foto 7. Guşă nodulară- aspect clinic

Diagnostic: • inspecţia regiunii cervicale anterioare obiectivează guşa nodulară, atunci când volumul nodulilor este foarte mare; palparea tiroidei permite localizarea nodulilor, aprecierea consistenţei, precum şi gradul de mobilitate cu planurile subjacente; 67

Tiroida

• ecografia tiroidiană oferă posibilitatea măsurării volumului tiroidian şi al fiecărui nodul în parte, natura solidă sau chistică a nodulilor, identificarea microcalcificărilor intranodulare, precum şi raporturilor cu organele învecinate; • scintigrama tiroidiană identifică nodulii “reci“ (care nu captează radioiodul şi care pot fi maligni) şi nodulii “calzi“ (care captează radioiodul şi care sunt de obicei benigni) şi oferă date asupra topografiei tiroidiene (guşi retrosternale etc); • puncţia cu ac subţire permite diagnosticul diferenţial între nodulii benigni şi cei maligni; • dozări hormonale (TSH, fT4) pentru aprecierea status-ului funcţional tiroidian.

Tratament: • în cazul nodulilor de mici dimensiuni şi care au caracter de benignitate, se preferă o supraveghere activă, care constă din controale periodice care permit identificarea precoce a oricăror modificări ce ridică suspiciunea de malignizare; • tratamentul cu hormoni tiroidieni, atunci când guşa nodulară se însoţeşte de hipotiroidie; • tratamentul chirurgical (tiroidectomie totală sau parţială), în cazul guşilor nodulare voluminoase ce se insoţesc de tulburări de compresiune sau atunci când există suspiciunea de nodul malign.

68

Elemente de nursing în endocrinologie

IMPORTANT ! • Deoarece majoritatea pacienţilor au tendinţa de a refuza puncţia cu ac subţire, explicaţi-le cu răbdare procedura şi asiguraţi-i că este lipsită de urmări neplăcute. • Asistaţi medicul în timpul efectuării puncţiei şi preluaţi pacientul pentru supraveghere minim 10 minute. • Asiguraţi pacienţii care au indicaţie chirurgicală că recuperarea post-operatorie este rapidă şi lipsită, de obicei, de complicaţii. • După intervenţia chirurgicală, pacientul trebuie să revină cu protocolul operator şi examenul anatomopatologic pentru bilanţul post-operator (ecografie tiroidiană, dozări hormonale-TSH, fT4). • La cei care, post-operator, dezvoltă hipotiroidie se impune tratamentul de substituţie hormonal cu tiroxină, care va fi permanent. • Explicaţi pacienţilor că, şi după intervenţia chirurgicală, controlul periodic este foarte important pentru : ajustarea dozelor de tiroxină, decelarea precoce a unor eventuale recidive.

►2.9. CANCERUL TIROIDIAN ◄ Cancerele tiroidiene reprezintă aproximativ 1,3% din totalul cancerelor şi 0,3% din decesele prin cancer (62).În general, ele se prezintă sub forma unui nodul tiroidian cu caractere ecografice, scintigrafice de malignitate.Factorii predispozanţi includ: iradierea cervicală externă în copilărie, deficitul şi excesul de iod, predispoziţia familială.Cancerele tiroidiene pot deriva din celulele foliculului tiroidian (carcinom 69

Tiroida

folicular, papilar sau foliculo-papilar) sau din celulele C secretante de calcitonină (carcinom medular).Există şi forme extrem de agresive, carcinoame anaplazice, sau nedifenţiate, cu un prognostic extrem de grav.Formele foliculare şi papilare au un prognostic foarte bun, dacă sunt depistate la timp şi sunt tratate corect.Carcinoamele medulare pot coexista şi cu alte forme de cancere endocrine, în cadrul sindromului de neoplazie endocrină multiplă (MEN- multiple endocrine neoplasia).

Semne şi simptome: • mărirea de volum a tiroidei pe seama unuia sau mai multor noduli; • nodul tiroidian care creşte rapid de volum; • tulburări de deglutiţie, de fonaţie , dispnee atunci când volumul nodulului este foarte important; • diaree, valuri de căldură, flush-uri (în cancerul medular); • semne de hipotiroidie sau hipertiroidie în funcţie de caracterul secretor al tumorii; • astenie marcată, inapetenţă, scădere ponderală importantă în formele anaplazice (nediferenţiate).

Diagnostic: • nodul dur la palpare, nu este mobil pe planurile subjacente, poate fi însoţit uneori de adenopatie latero-cervicală, supraclaviculară; • ecografic, nodul de mărime variabilă, hipoecogen, calcificări intranodulare; • scintigrafic, nodul “rece“; • puncţia cu ac subţire – frotiu malign; 70

Elemente de nursing în endocrinologie

• dozarea calcitoninei arată valori foarte mari, în cancerul medular tiroidian; dacă valorile sunt moderat crescute, se va face testul la pentagastrină, pentru tranşarea diagnosticului; • dozarea TSH, fT4, pentru verificarea status-ul clinic tiroidian; • examen radiologic al mediastinului superior şi al toracelui, pentru evidenţierea eventualelor devieri traheale şi metastaze pulmonare; • examen computer tomografic al regiunii cervicale şi mediastinale superioare, în cazurile cu tulburări importante de compresiune, pentru a se putea identifica gradul de extensie al tumorii, precum şi raporturile cu organele învecinate.

Tratament: • în formele bine diferenţiate (papilar, folicular, foliculo-papilar), se face tiroidectomie totală, cu evidare ganglionară, atunci când este cazul; după tratamentul chirurgical, se administrează doze importante de I131, pentru distrugerea eventualelor resturi tisulare tiroidiene şi ale metastazelor locoregionale sau la distanţă.Pacientul va urma toată viaţa tratament de substituţie hormonal, cu doze mari de hormoni tiroidieni; • în cancerul medular se practică tiroidectomie totală, cu evidare ganglionară.După intervenţia chirurgicală, pacientul va primi tratament de substituţie cu tiroxină, permanent.Datorită riscului crescut de recidivă locală şi metastazare ganglionară, singura 71

Tiroida

atitudine terapeutică rămâne reintervenţia chirurgicală, ori de câte ori este cazul; • în cancerele nediferenţiate (anaplazice), se poate recurge la intervenţia chirurgicală (datorită caracterului invaziv al tumorii, de cele mai multe ori, nu se poate face o exereză completă) urmată de iradiere externă şi chimioterapie.

IMPORTANT ! • Pacienţii cu insuficienţă respiratorie importantă (prin tulburări de compresiune) trebuie menţinuţi într-o poziţie care să le permită o bună ventilaţie.Verificaţi poziţia patului şi, la nevoie, se poate administra oxigen. • La cei la care s-a practicat traheotomie de necesitate (de obicei în cazurile de cancer nediferenţiat, depăşit operator) asiguraţi o bună igienă sondei traheale, aspiraţi regulat sonda. • La cei cu tulburări de deglutiţie importante se va asigura o alimentaţie lichidă sau semilichidă, precum şi pe cale parenterală, atunci când este cazul. • Dozele de iod radioactiv administrate în cancerul tiroidian sunt mult mai mari decât cele din hipertiroidie. Pacientul va trebui izolat 2 zile datorită pericolului de iradiere a anturajului. • Preveniţi pacienţii că o singură doză de iod, de obicei, nu este suficientă pentru distrugerea ţesutului tiroidian restant şi al eventualelor metastaze. 72

Elemente de nursing în endocrinologie

• Dozarea tiroglobulinei (marker tumoral) este foarte importantă în cancerele bine diferenţiate pentru depistarea recidivelor. • Dozarea calcitoninei (marker tumoral) este foarte importantă, în cazurile de cancer medular, nu numai pentru stabilirea diagnosticului, ci şi pentru depistarea recidivelor la cei trataţi. • Un pacient cu cancer tiroidian tratat şi vindecat va fi controlat, periodic, toată viaţa. • Tratamentul cu hormoni tiroidieni este permanent şi va fi întrerupt numai cu avizul medicului, atunci când este necesară explorarea scintigrafică.De obicei, este nevoie de o pauză de minim trei săptămâni, înainte de această explorare. • La pacienţii cu cancer tiroidian diferenţiat operat, se face o scintigramă a întregului corp, care poate depista metastazele loco-regionale şi la distanţă.

73

Tiroida

XW

74

Elemente de nursing în endocrinologie

3. PARATIROIDELE (PATOLOGIA METABOLISMULUI CALCIC) ►3.1. GENERALITĂŢI◄ Glandele paratiroide sunt în număr de patru şi sunt situate în spatele celor doi lobi tiroidieni.Măsoară 6/4/2 cm şi au, în total, o greutate de 130-140 g (21), (fig.12).

Glandele paratiroide

Glanda tiroidă

Trahee

Figura 12. Anatomia glandelor paratiroide Hormonul secretat de glandele paratiroide se numeşte parathormon (PTH) şi are efect hipercalcemiant, acţionând la două nivele: osos (stimulează reabsorbţia calciului) şi renal (stimulează reabsorbţia calciului în tubul renal, stimulează formarea de 1,25 dihidroxi vitamina D). Prin aceste efecte, PTH are un rol foarte important în metabolismul calcic, alături de vitamina D şi calcitonina secretată de glanda tiroidă.Trebuie remarcat faptul că secreţia de PTH nu este reglată de către hipofiză, ci de către nivelul calciului seric: orice scădere a calcemiei determină stimularea secreţiei de PTH şi, invers, orice creştere a calcemiei determină inhibarea secreţiei de PTH. 75

Paratiroidele

Vitamina D acţionează la nivel intestinal favorizând absorbţia de calciu şi la nivel osos stimulând mineralizarea osoasă.Calcitonina este cunoscută ca factor hipocalcemiant, dar numai la doze mari.Prin acţiunile acestor trei factori, se asigură menţinerea în limite normale a calcemiei.(5) Calciul este un ion de importanţă fundamentală, atât pe plan cantitativ (corpul unui om adult conţine aproximativ 1 kg. de calciu), cât şi pe plan calitativ (este indispensabil în desfăşurarea unor procese intra- şi extracelulare). Mai mult de 99% din calciu se află în os, de unde poate fi mobilizat, în funcţie de nevoi; restul de 1% este prezent în plasmă şi circulă liber (calciul ionic) sau legat de proteine.Pentru menţinerea calcemiei în limite normale, este nevoie şi de existenţa unui echilibru între aportul şi eliminarea de calciu.Calciul provine din alimente se absoarbe la nivel intestinal şi este eliminat pe cale urinară (cea mai mare parte din calciu filtrat de rinichi este reabsorbit). Orice dereglare în secreţia de PTH (hiperparatiroidism sau hipoparatiroidism), în sinteza de vitamină D, a echilibrului dintre aportul alimentar şi eliminarea urinară de calciu va duce, fie la hipocalcemie, fie la hipercalcemie (cele două ipostaze extrem de severe ale patologiei metabolismului calcic).(5,21)

► 3.2. METODE DE EXPLORARE ÎN PATOLOGIA METABOLISMULUI CALCIC ◄ Dozări hormonale: 1. parathormonul – are valori mari, în hiperparatiroidismul tumoral sau reactiv, şi valori mici, în hipoparatiroidism.Deoarece secreţia de PTH este supresată de ingestia de calciu, probele de sânge trebuie prelevate după 8 ore de post; 76

Elemente de nursing în endocrinologie

2. vitamina D - valorile scăzute se întâlnesc în malabsorbţie, expunere redusă la soare, iar valorile foarte mari, în intoxicaţiile cu vitamina D; 3. calcitonina – este utilă doar în diagnosticul şi monitorizarea cancerului medular tiroidian. Dozări biochimice: 1.calciul total – valorile mari sunt caracteristice hiperparatiroidismului şi altor maladii care se însoţesc de hipercalcemie, iar valorile mici se întâlnesc în hipoparatiroidism, carenţa în vitamina D, insuficienţa renală. Nu este suficientă o singură dozare a calcemiei, în cazul unei anomalii, ci minim trei dozări succesive. Datorită faptului că majoritatea calciului circulă legat de proteine, orice variaţie a acestora va influenţa şi valoarea calcemiei totale. De aceea se foloseşte o formulă de corectare a calcemiei totale, în funcţie de valoarea proteinemiei: calcemie corectată = calcemie măsurată x 0,55 + proteinemia (g/l) / 160 (30) 2. calciul ionic reprezintă cantitatea activă de calciu din organism, nelegată de proteine; 3. calciuria din 24 h este utilă în aprecierea riscului de litiază renală în stările de hipercalcemie precum şi în aprecierea cauzelor de hipercalcemie.Aportul alimentar de calciu trebuie să fie normal cu trei zile înainte de prelevarea probei; 4. fosforul este scăzut, în hipercalcemie, şi crescut, în hipocalcemie; 5. fosfataza alcalină este crescută, în hipercalcemiile ce însoţesc hiperparatiroidismul.Are valori care variază foarte mult, cu vârsta; 6. hidroxiprolina urinară este crescută, în hipercalcemiile ce însoţesc hiperparatiroidismul. 77

Paratiroidele

Explorări imagistice: 1. radiologia scheletului – oferă suportul diagnosticării: fracturilor osoase şi displaziilor osoase; 2. scintigrafia cu 99m Tc MIBI – permite localizarea paratiroidelor şi identificarea formaţiunilor tumorale de la acest nivel; 3. osteodensitometria DXA – apreciază densitatea mineral osoasă şi se utilizează în diagnosticul osteoporozei (complicaţie redutabilă în hiperparatiroidism).

►3.3. HIPERCALCEMIA ◄ Hipercalcemia se găseşte la 5% din pacienţii spitalizaţi. Extrem de multe boli pot duce la hipercalcemie, dar cele mai frecvente sunt hiperparatiroidismul primar şi neoplaziile. Împreună sunt la originea a 90% din hipercalcemii .Celelalte cauze , mai puţin frecvente, sunt: intoxicaţia cu vitamină D, sarcoidoza, imobilizarea prelungită, insuficienţa renală, diureticele tiazidice. Hiperparatiroidismul primar se defineşte ca o hipersecreţie de PTH şi are ca origine o tumoră paratiroidiană (benignă sau malignă) sau o hiperplazie a celulelor paratiroidiene (interesează una sau mai multe glande paratiroide). Incidenţa în populaţia generală este de 1: 500 şi este mai frecvent la femeile aflate la menopauză.Hipersecreţia de PTH determină o creştere a calcemiei prin mobilizarea calciului din oase şi prin reabsorţia la nivel renal.Cu timpul, hipercalcemia determină o afectare a stării generale şi apariţia de complicaţii care pot, uneori, pune în pericol viaţa pacienţilor. 78

Elemente de nursing în endocrinologie

Semne şi simptome (fig.13): • generale – astenie, scădere ponderlă; • digestive – anorexie, greţuri vărsături, dureri abdominale, constipaţie; • neuro-psihice – anxietate, dureri de cap, tulburări de concentraţie şi memorie; • cardio-vasculare – tahicardie, modificări de fază terminală;

Polidipsie

Hipertensiune arterială Tahicardie

Ulcer gastric Litiază renală Nefrocalcinoză Poliurie

Astenie musculară

Osteoporoză, fracturi patologice

Figura 13. Semne şi simptome în hiperparatiroidism 79

Paratiroidele

• renale – poliurie, litiază renală, depunere de calciu la nivelul parenchimului renal (nefrocalcinoză), insuficienţă renală; • articulare – depozite de calciu, la nivel intraarticular (condrocalcinoză); • osoase – dureri osoase difuze, fracturi patologice, deformări osoase.

Diagnostic: • dozări repetate ale calcemiei (trei zile consecutiv) care arată valori foarte mari; • dozarea calciuriei, care arată valori crescute; • dozări ale PTH, care are valori crescute; • fosfataza alcalină, hidroxiprolina urinară cu valori crescute; • scintigrafia cu 99mTc MIBI evidenţiază prezenţa formaţiunii (lor) paratiroidiene surse de parathormon în exces; • examenul radiologic, pentru evidenţierea fracturilor şi deformărilor osoase; • examenul osteodensitometric, pentru diagnosticul osteoporozei.

Tratament • Chirurgical – îndepărtarea tumorilor paratiroidiene (paratiroidectomie), iar, în cazul hiperplaziei, se lasă pe loc doar ½ dintr-o glandă, celelalte fiind extirpate.Menţinerea unui ţesut paratiroidian minimal se face pentru prevenirea hipocalcemiei severe. 80

Elemente de nursing în endocrinologie

• Medical - preoperator (pentru scăderea calcemiei) sau la pacienţii la care intervenţia chirurgicală nu este indicată. Se recomandă reducerea aportului alimentar de calciu, administrarea de lichide pentru forţarea diurezei (în cazurile severe până la 6 litri de ser fiziologic pe zi), diuretice (furosemid), calcitonină. • Medical – post-operator (excizia tumorii care secretă PTH în exces este urmată de hipocalcemie marcată) doze mari de calciu şi de vitamina D.

IMPORTANT ! • În timpul hidratării (pentru reducerea hipercalcemiei) notaţi cu atenţie cantitatea de lichide administrate şi eliminate. • Orice semn de dispnee trebuie anunţat imediat la pacienţii cu afecţiuni pulmonare sau cardiace, ce primesc cantităţi mari de soluţii saline i.v.Poate fi debutul unui edem pulmonar acut! • Monitorizaţi cu atenţie pacienţii digitalizaţi! Hipercalcemia poate induce la aceştia efecte toxice rapide. • Deoarece pacienţii cu hiperparatiroidism sunt predispuşi la fracturi luaţi toate măsurile necesare pentru minimalizarea riscului de accidente! Însoţiţi-i în timpul deplasărilor, fixaţi patul la o distanţă mică faţă de sol! • Mişcaţi-i cu atenţie pe cei imobilizaţi la pat, pentru a minimaliza riscul de fracturi patologice. 81

Paratiroidele

• Dietă fără excitante alimentare, administrarea de antiacide dacă simptomele digestive sunt sugestive pentru un ulcer gastric. • Post-operator, monitorizaţi semnele de hipocalcemie (furnicături în jurul gurii, amorţeli ale mâinilor) şi aveţi permanent la îndemână preparate de calciu cu administare i.v. • Mobilizaţi pacientul, cât mai curând posibil postoperator, pentru a favoriza procesul de recalcificare osoasă. • La externare, reamintiţi pacienţilor care au suferit paratiroidectomie că, în afara preparatelor de calciu per os (pentru tratamentul de întreţinere), să aibă acces permanent la preparate injectabile de calciu (pentru a fi administrate la nevoie, în criza de tetanie).

►3.4. HIPOCALCEMIA ◄ Hipocalcemia poate apărea atunci când există o dereglare a mecanismelor implicate în menţinerea concentraţiei plasmatice a calciului.Principalele cauze de hipocalcemie sunt: hipoparatiroidismul, insuficienţa renală, carenţa în vitamina D, medicamente (diuretice, heparina), pancreatita, alcoolismul. Hipoparatiroidismul Este un deficit al parathormonului (PTH), care poate fi idiopatic sau dobândit.Forma idiopatică poate fi rezultatul unei boli autoimune sau absenţei congenitale a glandelor paratiroide.Formele dobândite de hipoparatiroidism se datoreză 82

Elemente de nursing în endocrinologie

extirpării accidentale (în timpul tiroidectomiilor) sau voite (hiperparatiroidism) a glandelor paratiroide.

Semne şi simptome Sunt foarte variate şi se datorează creşterii excitabilităţii neuro-musculare.În ordinea gravităţii lor, aceste sunt: • furnicături ale degetelor, buzelor; • amorţeli ale degetelor de la mâini şi picioare, ale buzelor; • crampe musculare; • spasm carpo-pedal; • stridor (prin laringo-spasm); • crize de contracturi generalizate; • tulburări trofice: păr uscat, fără luciu, care cade uşor, piele uscată solzoasă, unghii subţiri, sfărâmicioase, cataractă, carii dentare. Înainte ca pacientul să prezinte simptome ale hipocalcemiei se poate obiectiva prezenţa hiperexcitabilităţii neuro-musculare prin câteva manevre extrem de simple: 1. Semnul Chvostek – se percutează nervul facial, în regiunea din faţa urechii; dacă are loc o contractură a colţului gurii, se consideră că semnul este pozitiv.Acest semn este pozitiv la 15% din femeile normale, dar, în momentul în care are loc o contractură a majorităţii muşchilor faciali, se consideră un semn major de hipocalcemie. 2. Semnul Trousseau – se obţine prin ocluzia aportului de sânge către braţ, prin umflarea manşonului tensiometrului timp de 3 minute.Acest semn se consideră pozitiv, când apare spasmul carpo-pedal însoţit de amorţeli dureroase.

83

Paratiroidele

Diagnostic: • dozarea calciului plasmatic, care prezintă valori mici în mod repetat; • dozarea PTH: valorile vor fi mici sau normale în prezenţa unei hipocalcemii (în mod normal PTH reacţionează în prezenţa hipocalcemiei printr-o hipersecreţie); • dozarea vitaminei D; • dozarea magneziului plasmatic.

Tratament Hipocalcemia cronică: scopul terapiei este de a menţine calciul plasmatic la limita inferioară a normalului, astfel încât simptomatologia clinică să fie controlată.Orice încercare de a creşte nivelul calcemiei pentru a ajunge la limita superioară a normalului poate duce la o hipercalciurie importantă, cu risc de litiază renală şi nefrocalcinoză. De aceea, este obligatorie administrarea de vitamină D sau analogi ai acesteia, în combinaţie cu preparate de calciu: • calciu lactic 1000 – 3000 mg / zi; • ergocalciferol (vitamina D2) 1-20 mg / zi; • colecalciferol (vitamina D3) 1-10 mg / zi; • dihidrotahisterol (Tachystin) 1ml soluţie=1mg dihidrotahisterol 0,4-0,8 mg/zi; • calcitriol (analog de vitamină D) 0,75-3µg / zi; • alfacalcidiol (analog de vitamină D) 0,5-1 µg / zi. Hipocalcemia acută (criza de tetanie): tratamentul trebuie instituit urgent, pe cale intravenoasă, cu preparate de calciu gluconic (mai puţin iritant venos). • 20 ml calciu gluconic 10% diluat în 100-200 ml ser fiziologic sau ser glucozat 5% (microperfuzie timp de 10 minute); 84

Elemente de nursing în endocrinologie

• 100 ml calciu gluconic 10% diluat în 1000 ml ser fiziologic sau ser glucozat 5% (perfuzie timp de 24 de ore pentru menţinerea unei calcemii normale în cazurile severe); • sulfat de magneziu injectabil intravenos; • sedative uşoare (numai la nevoie când pacientul este foarte agitat).

IMPORTANT ! • Calmaţi pacientul în timpul crizei de tetanie şi puneţi-l să respire într-o pungă (pentru contracararea alcalozei) până la montarea perfuziei. • Perfuzia trebuie să fie foarte lentă la pacienţii cu afecţiuni cardio-vasculare (mai ales cei care iau digoxin) deoarece o creştere rapidă a calcemiei poate să ducă la aritmii severe. • Monitorizaţi cu atenţie ritmul cardiac la pacienţii care primesc calciu intravenos. • Diluarea calciului gluconic în ser fiziologic sau ser glucozat se face pentru evitarea riscului de flebită. • Calcemia trebuie monitorizată la fiecare 6 ore, în timpul perfuziei cu calciu gluconic, pentru ajustarea dozelor. • Dacă, în ciuda administrării intravenoase a calciului gluconic, calcemia nu se corectează, dozaţi rapid magneziul seric. În cazul hipomagneziemiei, instatalarea unei perfuzii cu sulfat de magneziu sau administrarea sa intramusculară poate corecta şi hipocalcemia.

85

Paratiroidele

• Sfătuiţi pacienţii să se alimenteze cu produse bogate în calciu şi vitamina D. • Pacienţii cu hipocalcemie cronică trebuie să-şi monitorizeze calcemia de cel puţin trei ori pe an. • Copilul cu hipocalcemie cronică trebuie supravegheat atent, pentru decelarea precoce a unei crize de tetanie. • Hipercalcemia (în timpul tratamentului cu preparate de calciu şi vitamină D) poate fi evitată informându-vă pacienţii cu privire la semnele clinice ale unei hipercalcemii incipiente. • Atenţie ! Hiperventilaţia sau transfuziile recente pot precipita hipocalcemia acută.

86

Elemente de nursing în endocrinologie

4. GLANDELE SUPRARENALE ►4.1. GENERALITĂŢI◄ Glandele suprarenale sunt situate la polul superior al rinichilor, câte una de fiecare parte.Ele cântăresc în jur de 5 g fiecare şi sunt alcătuite din două porţiuni distincte din punct de vedere embriologic, histologic şi fiziologic: corticosuprarenala (CSR), situată la periferie şi medulosuprarenala, situată la interior(30, 60) fig.14. Glanda suprarenală

Rinichi

Figura 14. Anatomia glandelor suprarenale. Corticosuprarenala este sediul de secreţie a trei categorii de hormoni, fiecare categorie având un exponent principal.Aceste trei categorii de hormoni se secretă în cele trei zone histologice ale corticosuprarenalei, pornind de la un numitor comun şi anume colesterolul.(34,60)Plecând de la colesterol, prin intermediul unor enzime diferite, se ajunge, în final, la cele trei categorii mari de hormoni corticosuprarenalieni, după cum urmează (fig.15): 87

Glandele suprarenale

1. mineralocorticoizii (zonă histologică-reticulată); exponent principal aldosteronul. 2. glucocorticoizii (zonă histologică-fasciculată); exponent principal cortizolul. 3. androgeni adrenali (zonă histologică-reticulată); exponenţi principali dehidroepiandrosteronul (DHEA), androstendionul (Δ4 A).

Figura 15. Sinteza hormonilor corticosuprarenalieni (E=enzime cu ajutorul cărora are loc transformarea colesterolului în cele trei categorii de hormoni; E1= 21 hidroxilaza; E2=11 hidroxilaza; 17OH progesteron=17 hidroxiprogesteron) Acţiunile hormonilor corticosuprarenalieni sunt: 1. aldosteronul- acţionează la nivel renal favorizând reabsorbţia de sodiu şi eliminarea de potasiu şi a ionilor de hidrogen(60); 88

Elemente de nursing în endocrinologie

2. cortizolul- intervine în majoritatea funcţiilor metabolice ale organismului, permiţându-i acestuia să reziste la agresiuni; are acţiune hiperglicemiantă, favorizează catabolismul proteic, facilitează eliminarea apei, slab efect renal de reabsorbţie a sodiului şi un puternic efect antiinflamator(34); 3. androgeni adrenali- au o activitate slabă androgenică, intervin la ambele sexe la pubertate determinând apariţia pilozităţii ambo-sexuale (comună pentru cele două sexe): axilare, pubiene, antebraţ, gambe(30); Reglarea secreţiei hormonilor corticosuprarenalieni se face şi ea în mod diferit pentru cele trei mari categorii de hormoni: 1. Secreţia de mineralocorticoizi (aldosteron) este stimulată prin intermediul sistemului reninăangiotensină care se declaşează în următoarele situaţii: factori ce duc la scăderea volumului circulant (hemoragie, deshidratare, pierdere de sodiu) şi factori ce duc la stenoza venei renale sau împietează returul venos (ciroza hepatică, insuficienţa cardiacă, compresiuni pe vena cavă) (30). 2. Secreţia de glucocorticoizi (cortizol) este stimulată de către ACTH-ul hipofizar ,care, la rândul său, este stimulat de CRH-ul hipotalamic.Prin efect de retrocontrol orice creştere anormală a cortizolului duce la inhibarea ACTH şi, invers, orice scădere anormală a cortizolului duce la stimularea ACTH.(60) 3. Secreţia de androgeni adrenali este stimulată tot prin intermediul ACTH-ului hipofizar, dar, spre deosebire de cortizol, androgenii adrenali nu au un efect frenator asupra secreţiei de ACTH. 89

Glandele suprarenale

Medulosuprarenala este sediul de secreţie al catecolaminelor (adrenalina şi noradrenalina). Ea reprezintă 20% din glanda suprarenală şi poate fi considerată o expansiune a sistemului nervos simpatic (30).Acţiunea catecolaminelor se efectuează prin intermediul a două tipuri de receptori α şi ß.Adrenalina acţionează pe ambele tipuri, în timp ce noradrenalina numai pe receptorii α. Acţiunile catecolaminelor sunt: • stimulează contractibilitatea, excitabilitatea şi viteza de conducere cardiacă; • acţiune vaso-constrictoare prin receptori α şi vasodilatatoare prin receptori ß; • efect hiperglicemiant prin stimularea glucogenolizei hepatice. Catecolaminele contribuie la adaptarea organismului în situaţii limită, stress-ul fiind cel care declanşează descărcarea de catecolamine din medulosuprarenală.

►4.2. METODE DE EXPLORARE ÎN PATOLOGIA SUPRARENALĂ ◄ Dozări hormonale Hormoni glucocorticoizi şi androgeni adrenali ( teste bazale). 1. Cortizol plasmatic matinal – prezintă valori crescute, în hipercorticism (sindromul Cushing), şi valori scăzute, în insuficienţa corticosuprarenală (boala Addison). 2. Cortizolul liber urinar - prezintă valori crescute, în hipercorticism (sindromul Cushing), şi valori scăzute, în insuficienţa corticosuprarenală (boala Addison). 90

Elemente de nursing în endocrinologie

3. 17 hidroxiprogesteron – precursor al cortizolului (vezi fig.23) prezintă valori crescute în sindromul adrenogenital şi în anumite cancere suprarenale. 4. DHEA – prezintă valori mari, în unele forme de sindrom adrenogenital, în sindromul Cushing. 5. Δ4 A - prezintă valori mari în unele forme de sindrom adrenogenital, în sindromul Cushing. Hormoni glucocorticoizi şi androgeni adrenali (teste dinamice). 1. Testul de stimulare la Synacthen (analog sintetic al ACTH) utilizat pentru aprecierea rezervelor corticosuprarenale de glucocorticoizi şi androgeni adrenali atunci când testele bazale nu sunt edificatoare (insuficienţa corticosuprarenală primitivă, sindromul adreno-genital). 2. Testul de inhibiţie la dexametazon (glucocorticoid de sinteză cu un puternic efect frenator asupra ACTH) este utilizat pentru evaluarea retrocontrolului exercitat de hormonii corticosuprarenalieni asupra ACTH.Se utilizează doze diferite de dexametazonă (1mg, 2mg x 2 zile, 8mg x 2 zile) putându-se face diagnosticul diferenţial între diverse forme de hipercorticism (reactiv, ACTH dependent sau ACTH independent).(60) Hormoni mineralocorticoizi (teste bazale). 1. Dozarea aldosteronului plasmatic – se face în general în paralel cu dozarea activităţii reninei plasmatice pentru a se putea face diferenţierea între un hiperaldosteronism primar şi unul secundar.

91

Glandele suprarenale

2. Dozarea aldosteronului urinar – diagnosticarea hiperaldosteronismului.

utilizat

în

Hormoni mineralocorticoizi (teste dinamice). 1. Testul de stimulare, prin ortostatism – se utilizează pentru a face diagnosticul diferenţial între hipersecreţia de aldosteron secundară stimulării prin sistemul renină-angiotensină sau rezultată prin hiperplazia zonei glomerulare şi hiperaldosteronismul tumoral. 2. Testul de inhibiţie prin administrare de soluţie salină – se face pentru diferenţierea între hiperaldosteronismul hiperplazic şi cel tumoral. 3. Testul de inhibiţie la captopril se face pentru diferenţierea între hiperaldosteronismul hiperplazic şi cel tumoral. Hormonii medulosuprarenali - catecolamine (teste bazale). 1. Dozarea adrenalinei şi noradrenalinei plasmatice prezintă valori mari în feocromocitom. 2. Dozarea adrenalinei şi noradrenalinei urinare libere prezintă valori mari în feocromocitom. 3. Dozarea acidului vanil mandelic (AVM) în urina din 24 de ore – AVM este un metabolit urinar al catecolaminelor şi prezintă valori crescute în feocromocitom. 4. Dozarea metanefrinelor urinare – prezintă valori mari în feocromocitom (metanefrinele sunt produşi de metabolizare ai catecolaminelor).

92

Elemente de nursing în endocrinologie

Hormonii medulosuprarenali- catecolamine (teste dinamice). 1. Testul de inhibiţie la clonidină – utilizat pentru a face diagnosticul diferenţial al hipertensiunii din feocromocitom cu cea din alte afecţiuni. Explorări imagistice 1. Ecografia abdominală – poate obiectiva leziuni tumorale suprarenale mai mari de 2 cm pe glanda dreaptă şi mai mari de 3 cm pe cea stângă. 2. Examenul computer tomografic – utilizat în aprecierea morfologiei glandelor suprarenale, identificarea leziunilor tumorale. 3. Rezonanţă magnetică nucleară – utilizat în aprecierea morfologiei glandelor suprarenale, identificarea leziunilor tumorale. 4. Scintigrafia cu iodcolesterol – pentru identificarea leziunilor tumorale din corticosuprarenală. 5. Scintigrafia cu metaiodbenzilguanidină (MIBG) – utilizată în identificarea feocromocitoamelor mai ales în formele ectopice.(30)Se efectuează după ce, în prealabil, tiroida a fost blocată cu soluţie Lugol. Alte explorări 1. Ionograma sanguină – ilustrează tulburările electrolitice în insuficienţa corticosuprarenală (Na scăzut, K crescut), iar în hiperaldosteronism K scăzut.

93

Glandele suprarenale

IMPORTANT ! • Respectaţi cu scrupulozitate protocoalele în timpul testelor dinamice (fie ele de inhibiţie sau stimulare), deoarece este o condiţie fundamentală în validarea rezultatelor! • Asiguraţi-vă de colectarea corectă a urinilor, întocmiţi buletinul de însoţire al acestora către laborator, în care să se menţioneze: condiţiile de prelevare, tratamentele în curs! • Atunci când recoltaţi probe pentru dozarea potasemiei (K) nu utilizaţi garoul.Staza sanguină are efect de creştere a potasemiei, mascând astfel o hipopotasemie frustă. • Verificaţi dacă pacientul are un regim normosodat, înainte de recoltarea de probe pentru dozarea aldosteronului. • Înainte de dozarea aldosteronului, următoarele medicamente vor fi întrerupte, după cum urmează : spironolactona cu 6 săptămâni înainte, diuretice cu 3 săptămâni înainte, indometacin şi alţi inhibitori ai prostaglandinelor, vasodilatatoare, captopril şi alţi inhibitori ai enzimei de conversie cu 2 săptămâni înainte, ß blocante cu o săptămână înainte. • Dozarea AVM necesită un regim alimentar strict instituit cu 3 zile înainte de colectarea urinilor, care să excludă : produse care să conţină vanilie, coloranţi alimentari, banane. 94

Elemente de nursing în endocrinologie

►4.3. SINDROMUL CUSHING◄ Sindromul Cushing este expresia clinică a excesului de hormoni corticosuprarenalieni (în particular cortizol) şi, în aproximativ 70% din cazuri, se datorează unei hipersecreţii de ACTH, care duce la hiperplazia corticosuprarenalei (60). Hipersecreţia de ACTH poate avea originea în hipofiză (sindrom Cushing ACTH dependent) sau într-o tumoră bronşică sau pancreatică (sindrom Cushing ACTH ectopic).În restul de 30% din cazuri, excesul de hormoni corticosuprarenalieni îşi are originea într-o tumoră corticosuprarenală care, de obicei, este benignă (sindrom Cushing ACTH independent). (fig.17)

Figura 16. Clasificarea sindromului Cushing în funcţie de cauze. A- forma ACTH dependentă, B- forma ACTH ectopică, C- forma ACTH independentă. 95

Glandele suprarenale

Semne şi simptome: • obezitate facio-tronculară, mai bine zis o repartiţie anormală, centripetă a grăsimii, cu un facies rotunjit cu aspect umflat; depozit de grăsime la nivelul foselor supraclaviculare şi dorsocervical “bosă de bizon“; • tegumente subţiri, fragile (echimoze frecvente), cu striuri roşii-violacei mai ales la nivelul centurilor scapulare şi pelvine; tegumentele feţei cu aspect roşu-violaceu (pletoră facială); micoze cutanate şi mucoase (datorită imunităţii scăzute); • atrofia muşchilor, la nivelul membrelor (amiotrofie), scăderea forţei musculare; dureri osoase datorită osteoporozei şi, uneori, fracturi patologice; • dureri epigastrice şi alte simptome de ulcer gastric; • labilitate psihică şi iritabilitate, care pot merge de la depresie până la psihoză; • valori tensionale crescute, care se pot însoţi de cefalee, acufene, tulburări de vedere; • polifagie, polidispsie şi poliurie în cadrul diabetului zaharat secundar excesului de glucocorticoizi; • tulburări ale ciclului menstrual, infertilitate, pilozitate excesivă la femei; tulburări de dinamică sexuală şi infertilitate la bărbaţi.(fig. 17 , foto. 8 )

96

Elemente de nursing în endocrinologie

Instabilitate emoţională (euforie sau depresie) Facies pletoric Hipertensiune arterială

Diabet zaharat Vergeturi

Tegumente subţiri

Osteoporoză

Figura 17. Semne clinice în sindromul Cushing

Foto.8. Pacient cu sindrom Cushing (colecţia Clinicii Endocrinologie Iaşi) 97

Glandele suprarenale

Diagnostic: • dozarea cortizolului plasmatic matinal poate arăta valori crescute sau normale; • dozarea cortizolului liber urinar arată valori crescute; • testul de inhibiţie la dexametazon 1mg (administrat la ora 23) este negativ; • testul de inhibiţie la dexametazon 8mg x 2 zile este pozitiv, în formele ACTH dependente şi negativ, în cele ACTH independente şi ACTH ectopic; • dozarea ACTH arată valori mari, în formele ACTH dependente, şi ACTH ectopic şi valori mici, în formele ACTH independente; • ecografia suprarenală obiectivează tumorile mai mari de 7 mm (adenoame sau carcinoame, în formele ACTH independente) sau hiperplazia corticosuprarenală bilaterală, în formele ACTH dependente şi ACTH ectopic; • computer tomografia completează ecografia de suprarenală, oferind date suplimentare, vizând morfologia suprarenalei şi raporturile cu organele vecine; utilă şi atunci când se caută o tumoră care secretă ACTH ectopic (pulmon, pancreas) şi când se scanează toracele şi întreg abdomenul; • rezonanţă magnetică nucleară a regiunii hipotalamohipofizare, în cazurile în care testele sugerează o formă ACTH dependentă, pentru localizarea unui eventual adenom hipofizar secretant de ACTH; • teste biologice uzuale pentru depistarea complicaţiilor: poliglobulie, hiperglicemie.(60)

98

Elemente de nursing în endocrinologie

Tratament: • tratamentul chirurgical în cazul adenoamelor sau carcinoamelor corticosuprarenale; • în formele ACTH dependente, se va trata cauza (adenomul hipofizar) conform principiilor enunţate în capitolul respectiv pagina 18. În caz de eşec sau recidivă, se poate efectua o suprarenalectomie bilaterală (excizia ambelor suprarenale); • în formele de sindrom Cushing ACTH ectopic, tratamentul este chirurgical- excizia tumorilor care secretă ACTH ectopic; • tratamentul medical se utilizează în pregătirea preoperatorie, precum şi în cazurile în care, în ciuda tratamentului chirurgical, hipersecreţia de cortizol se menţine.Medicamente utilizate: Aminoglutetimid, Ketoconazol.(60)

IMPORTANT ! • Acordaţi o atenţie specială pacienţilor cu sindrom Cushing, deoarece ei necesită o supraveghere şi un suport moral permanent. • Monitorizaţi semnele vitale (puls, tensiune arterială), mai ales la cei care au deja o afecţiune cardiacă. • Monitorizaţi zilnic greutatea, ingestia de lichide şi diureza. • Verificaţi dacă pacientul prezintă edeme. 99

Glandele suprarenale

• Regimul alimentar este foarte important ! Dieta pacienţilor cu Cushing trebuie să fie bogată în proteine şi potasiu şi săracă în glucide şi sodiu. • Atenţie la infecţii ! Igiena riguroasă a tegumentelor şi mucoaselor este obligatorie. • Manevraţi cu grijă pacientul imobilizat la pat.Datorită osteoporozei, riscul de fractură este foarte ridicat ! • Explicaţi pacienţilor că multitudinea de explorări la care sunt supuşi este imperios necesară pentru stabilirea diagnosticului. • Trataţi pacienţii ca calm şi înţelegere, fiţi prevenitori şi evitaţi situaţiile care ar putea să accentueze labilitatea psiho-emoţională a acestora.

►4.4. INSUFICIENŢA CORTICOSUPRARENALĂ ◄ Insuficienţa corticosuprarenală apare datorită secreţiei scăzute de hormoni corticosuprarenalieni (glucocorticoizi, mineralocorticoizi şi androgeni) şi se datorează, fie distrucţiei glandelor suprarenale (insuficienţă corticosuprarenală primară sau boala Addison), fie lipsei de stimulare ale acestora de către ACTH-ul hipofizar (insuficienţă corticosuprarenală secundară). Aproximativ 90% din formele primare sunt de etiologie autoimună (anticorpi circulanţi îndreptaţi împotriva ţesutului corticosuprarenal) şi doar 10% se datorează altor cauze (tuberculoză, suprarenalectomie bilaterală, hemoragii).(60) 100

Elemente de nursing în endocrinologie

Formele secundare apar în hipopituitarism şi în momentul întreruperii bruşte a corticoterapiei prelungite. Evoluţia insuficienţei corticosuprarenale este grevată de o complicaţie extrem de severă: insuficienţa corticosuprarenală acută sau criza addisoniană.

Semne şi simptome: • scădere ponderală; • anorexie, greţuri, vărsături, dureri abdominale, diaree; • astenie extremă care se accentuează pe parcursul zilei; • ameţeli, hipotensiune posturală; • hiperpigmentarea tegumentelor la nivelul pliurilor de flexie, regiunilor expuse la presiune (coate, genunchi), mameloanelor, cicatricilor şi în general a segmentelor expuse la soare; • hiperpigmentarea mucoaselor la nivel bucal, gingival şi vaginal; • artralgii şi mialgii; • simptome de hipoglicemie: transpiraţii, vertij, ameţeli; • diminuarea părului axilar şi pubian, scăderea libidoului, la femei (fig.17).

101

Glandele suprarenale

Astenie marcată, ameţeli, anorexie Greţuri, vărsături Hipotensiune arterială

Ţesut celular subcutanat slab reprezentat

Tegumente hiperpigmentate

Figura 17. Semne şi simptome în boala Addison.

Diagnostic: • dozarea cortizolului plasmatic matinal va arăta valori scăzute (similar şi pentru cel liber urinar); • testul de stimulare la ACTH (Synacthen) va arăta un răspuns insuficient sau absent; • teste uzuale: hiponatremie cu hiperkaliemie, hipoglicemie, anemie moderată, hipercalcemie (uneori). 102

Elemente de nursing în endocrinologie

Tratament cronic: • cortizon acetat 20 mg pe zi divizate în trei prize (10 mg dimineaţa la sculare, 5 mg la prânz şi 5 mg la ora 18) sau prednison 7,5 mg pe zi în două prize (5 mg dimineaţa la sculare şi 2,5 mg la ora 18); • fluoro- hidrocortizon 0,05-0,1 mg pe zi (are efect puternic mineralocorticoid şi se administrează atunci când doza de glucocorticoizi nu este suficientă pentru echilibrarea pacientului)(60).

Tratamentul bolii Addison în situaţii speciale • Atunci când pacientul este supus unor investigaţii de tip endoscopie, angiografie, el va primi o doză de 100 mg hidrocortizon înainte de procedură. • În cazul unor intervenţii chirurgicale majore, pacientul va primi, preoperator, 100 mg hidrocortizon intramuscular şi, în primele trei zile post-operator, câte 100 mg hidrocortizon intramuscular, la 6 ore. • În maladii severe (ex. pneumonie), pacientul trebuie să primească 50-100 mg hidrocortizon, la 6 ore, până la rezoluţia bolii.(58)

103

Glandele suprarenale

Insuficienţa corticosuprarenală ca urmare a corticoterapiei prelungite Datorită efectului lor antiinflamator, glucocorticoizii sunt prescrişi în mod frecvent pe termen lung în afecţiuni precum: astm, reumatism, boli sistemice.Se utilizează glucocorticoizi de sinteză mult mai puternici decât hormonul natural şi care au efect de inhibare a secreţiei de ACTH.Astfel axa corticotropă este pusă în repaus şi sinteza proprie de glucocorticoizi este blocată. După ce tratamentul cu glucocorticoizi este întrerupt, trebuie să treacă un anumit timp până la reluarea funcţiei corticosuprarenale.Acest interval de timp este variabil şi depinde de doza folosită şi de durata tratmentului.Cu cât doza este mai mare şi tratamentul mai lung, cu atât perioada necesară ca corticosuprarenala să-şi reia funcţia este mai mare (uneori poate dura şi un an). În acest timp, organismul este privat de glucocorticoizi şi se instalează semnele de insuficienţă corticosuprarenală. Aceste semne sunt nespecifice: astenie, dureri abdominale difuze, greţuri, scădere ponderală, dar, în anumite circumstanţe (stres, infecţii, efort fizic intens), apar semne de insuficienţă renală acută (criza addisoniană). Uneori, totul se rezumă la un colaps brutal sau moarte subită. De aceea, oprirea corticoterapiei trebuie să urmeze un protocol strict, care se derulează în trei faze: • Faza 1- diminuare progresivă a dozei, care se face în mai multe săptămâni sau luni, până la atingerea unei doze echivalente a 5-7,5 mg prednison / zi. • Faza 2- înlocuirea preparatului folosit cu hidrocortizon în doză de 20 mg / zi, administrat dimineţa, pe o perioadă care depinde de reluarea 104

Elemente de nursing în endocrinologie

•

funcţiei corticosuprarenale.Acest lucru se constată prin dozări repetate ale cortizolului plasmatic matinal.Atunci când valorile acestuia depăşesc limita inferioară a normalului, se poate tenta scăderea dozei la 10 mg / zi. Faza 3- întreruperea tratamentului cu hidrocortizon şi efectuarea testului de stimulare la ACTH (Synacthen).Dacă valoarea cortizolului plasmatic matinal se dublează în urma acestui test, putem considera că rezerva funcţională corticosuprarenală este restabilită. (30).

IMPORTANT ! • La pacienţii cu diabet preexistent, verificaţi zilnic glicemia, deoarece tratamentul cu glucocorticoizi poate creşte necesarul zilnic de insulină. • Dacă pacientul are inapetenţă, se recomandă 3 mese principale şi două gustări, regim hiperproteic şi hiperglucidic.Foarte important este aportul alimentar de sodiu !Un regim normosodat este obligatoriu pentru menţinerea echilibrului hidro-electrolitic alături de tratamentul de fond. • Monitorizarea tensiunii arteriale şi ajustarea dozelor de glucocorticoizi, în funcţie de valoarea acesteia. • Educaţia pacientului este esenţială pentru o bună evoluţie la domiciliu.Transmiteţi următoarele informaţii pacienţilor pe perioada spitalizării şi 105

Glandele suprarenale

1.

2. 3.

4.

5.

6.

7.

106

asiguraţi-vă ca şi rudele să fie familiarizate cu aceste date : orice creştere exagerată în greutate poate fi semn de supradozare a cortizonului acetat sau prednisonului; valorile tensionale crescute şi edemele sugerează supradozare a fluoro-hidrocortizonului; hipotensiunea posturală şi “foamea de sare“ sugerează o doză insuficientă de hormoni gluco şi mineralocorticoizi; doza de glucocorticoizi trebuie dublată în următoarele situaţii : boli intercurente, stres, efort fizic prelungit; pacientul va fi instruit cum să-şi administreze singur preparate injectabile de hidrocortizon în situaţii ca : vărsături, diaree.Este bine ca permanent să aibă la îndemână o fiolă de hidrocortizon şi o seringă sterilă pentru administrare în urgenţă, până la sosirea ambulanţei; orice întrerupere a tratmentului cu glucocorticoizi poate precipita criza addisoniană (care, netratată în timp util, poate pune în pericol viaţa pacientului); pacientul trebuie să poarte permanent o carte de identitate în care să fie specificate : maladia de care suferă şi tratamentul în urgenţă.

Elemente de nursing în endocrinologie

►4.5. SINDROMUL ADRENO- GENITAL ◄ Sindromul adreno-genital este expresia modificării sintezei de hormoni corticosuprarenalieni, care se datorează lipsei unor enzime implicate în acest proces.Este o maladie genetică care se transmite autozomal recesiv.Cel mai frecvent este deficitul de 21- hidroxilază şi mai rar de 11- hidroxilază.Absenţa sau deficitul acestor enzime duce la o diminuare a sintezei de cortizol şi aldosteron şi acumularea de precursori care se vor transforma în hormoni androgeni, ducând la un hiperandrogenism. (vezi fig. 23) Lipsa cortizolului, prin retrocontrol, va stimula secreţia de ACTH ce va duce la o hiperstimulare a corticosuprarenalei, care, incapabilă să producă mineralo- şi glucocorticoizi, va secreta numai hormoni androgeni în exces. Excesul de hormoni androgeni va determina în funcţie de momentul instalării (perioada fetală, copilărie), o virilizare, la subiecţii de sex feminin, şi macrogenitosomie (dezvoltarea precoce a organelor sexuale), la cei de sex masculin. Deficitul de gluco- şi mineralocorticoizi va duce la fenomene de deshidratare acută, “sindrom de pierdere de sare“. (60)

Semne clinice ¾ Sindromul adreno-genital prin deficit de 21-hidroxilază La nou-născut • Sex feminin- masculinizarea organelor genitale externe (variază de la o simplă hipertrofie de clitoris până la clitoris cu aspect peniform, unirea labiilor

107

Glandele suprarenale

mari cu aspect de scrot) şi fenomene de deshidratare acută (vărsături, diaree,hiponatremie, colaps). • Sex masculin- organe genitale externe de aspect normal şi fenomene de deshidratare acută. La copil • Sex feminin- pilozitate corporală de tip masculin, hipertrofie musculară, îngroşarea vocii, întârzierea sau absenţa instalării menstruaţiei, hipoplazia sânilor, ritm accelerat de creştere în înălţime, închiderea precoce a cartilajelor de creştere, care are ca rezultat o talie finală redusă. • Sex masculin- pilozitate corporală de tip masculin, dezvoltarea precoce a organelor sexuale, ritm accelerat de creştere în înălţime, închiderea precoce a cartilajelor de creştere, care are ca rezultat o talie finală redusă. ¾ Sindromul adreno-genital prin deficit de 11 hidroxilază Datorită acumulării de precursori cu potenţial mineralocorticoid apare hipertensiunea arterială, evidentă mai ales la copilul mare.Sindromul de pierdere de sare lipseşte iar fenomenele datorate excesului de androgeni sunt aceleaşi ca şi în deficitul de 21-hidroxilază.

Diagnostic: • • • •

108

dozarea 17 OH progesteronului arată valori crescute; dozarea cortizolului plasmatic arată valori scăzute; dozarea andogenilor adrenali arată valori crescute; testul de stimulare la ACTH (Synacthen) este pozitiv (creşterea explozivă ale valorilor 17 OH progesteron).

Elemente de nursing în endocrinologie

Tratament: • hidrocortizon 15 mg / m²/ zi, în trei prize, ca tratament cronic; • ser fiziologic şi ser glucozat, în perfuzie, la cei cu sindrom de pierdere de sare (10-20 ml / kg); • reconstrucţia chirurgicală a organelor genitale externe, la fete (reducerea clitorisului, vaginoplastie).

IMPORTANT ! • La sugarul cu sindrom de pierdere de sare, cianoza, hipotensiunea, tahipneea, tahicardia pot fi semne incipiente de colaps. • Explicaţi părinţilor importanţa tratamentului corect.Orice oprire intempestivă a tratamentului poate duce la colaps. • Explicaţi părinţilor semnele care pot arăta o subdozare sau o supradozare a tratamentului cu hidrocortizon. • Dozele de hidrocortizon trebuie crescute în caz de infecţii intercurente sau stress. • Ajutaţi părinţii fetiţelor cu masculinizarea organelor genitale externe să înţeleagă că acest lucru poate fi corectat chirurgical . • Îndrumaţi părinţii pentru consiliere psihologică, atunci când este cazul.

109

Glandele suprarenale

►4.6. HIPERALDOSTERONISMUL PRIMAR ◄ Hiperaldosteronismul primar se caracterizează printr-o secreţie excesivă de aldosteron, care provine, fie dintr-o tumoră (70% din cazuri), fie dintr-o hiperplazie bilaterală a corticosuprarenalei (30% din cazuri).Aldosteronul determină reabsorbţia excesivă a sodiului şi apei şi eliminarea renală în exces a potasiului, astfel încât particularitatea acestei maladii constă în hipertensiune însoţită de hipopotasemie.Boala este mai frecventă la femei decât la bărbaţi iar grupa de vârsta cea mai afectată este între 30 şi 50 de ani.Hiperaldosteronismul primar reprezintă cauza numai a 2% din cazurile cu hipertensiune şi se deosebeşte de hiperaldosteronismul secundar (care este mult mai frecvent fiind întâlnit în: insuficienţa cardiacă, ciroză, sindroame de deshidratare) prin faptul că nu se mai găseşte sub controlul sistemului reninăangiotensină, hipersecreţia de aldosteron fiind autonomă.

Semne şi simptome: • hipertensiune arterială permanentă, moderată; • astenie musculară cu crize intermitente de pareză flască; • crampe, spasme musculare, parestezii la nivelul extremităţilor; rar crize de tetanie; • polidipsie cu poliurie mai ales nocturnă.

Diagnostic: • potasiul seric are valori scăzute (sub 3 mmol/l), după dozări repetate (minim trei); • potasiul urinar depăşeşte 30 mmol pe 24 de ore; 110

Elemente de nursing în endocrinologie

• bicarbonatul seric este crescut (alcaloză); • ECG cu semne de hipopotasemie (subdenivelare de ST şi unda U prezentă); • aldosteron plasmatic cu valori crescute (dozări repetate); • aldosteronul urinar cu valori crescute; • testul de stimulare prin ortostatism determină scăderea aldosteronului plasmatic în caz de adenom, şi o creştere a acestuia, în caz de hiperplazie; • testul de inhibiţie, prin administrare de soluţie salină, nu determină o scădere a aldosteronului plasmatic, în caz de adenom; • testul de inhibiţie la captopril nu determină o scădere a aldosteronului plasmatic, în caz de adenom; • ecografia abdominală poate identifica leziunile de tip adenom sau hiperplazie, de pe topografia glandelor suprarenale; • computer tomografia evidenţiază adenoame cu diametrul mai mare de 7 mm; • scintigrafia cu iodcolesterol (după blocarea în prealabil a corticosuprarenalei cu dexametazon) obiectivează adenomul sau hiperplazia.

Tratament: • chirurgical, în cazurile de adenom secretant de aldosteron, se excizează tumora; • medical, indicat preoperator şi în cazurile de hiperplazie. Se utilizează un diuretic care economiseşte potasiul (spironolactona) concomitent 111

Glandele suprarenale

cu un regim alimentar sărac în sodiu. Asiguraţi-vă ca dieta pacientului este bogată în potasiu şi săracă în sodiu.

IMPORTANT ! • Dacă pacientul este în tratament cronic cu spironolactonă, preveniţi-l asupra posibilităţii apariţiei impotenţei şi ginecomastiei (dezvoltarea sânilor). • Respectaţi cu stricteţe condiţiile de recoltare a probelor de sânge şi urină pentru dozarea aldosteronului, precum şi protocoalele testelor dinamice.În caz contrar, rezultatele vor fi viciate. • Medicamente precum: diuretice, ß blocante, blocanţi ai canalelor de calciu nu trebuie administrate cu cel puţin 2 săptămâni înainte de explorările hormonale, iar pentru spironolactonă este necesară o pauză de cel puţin 6 săptămâni.

►4.7. FEOCROMOCITOMUL ◄ Feocromocitomul este o tumoră, de cele mai multe ori benignă, care se dezvoltă din medulosuprarenală şi care secretă catecolamine în exces (adrenalină şi noradrenalină). Manifestarea clinică majoră este criza de hipertensiune.Doar 0,1 % din cazurile de hipertensiune pot fi atribuite unui feocromocitom (58).Majoritatea pacienţilor cu feocromocitom au vârsta cuprinsă între 30-40 de ani. 112

Elemente de nursing în endocrinologie

Semne şi simptome: • pacientul cu feocromocitom este în general o persoană slabă; • hipertensiune severă persistentă sau crize paroxistice de hipertensiune (maxima poate ajunge şi până la 30 mm Hg); • transpiraţii şi intoleranţă la caldură (termofobie), înroşirea sau paloarea tegumentelor, cefalee constantă sau acompaniind crizele de hipertensiune, parestezii; • dureri precordiale, palpitaţii, dispnee (mai ales în timpul crizelor hipertensive), hipotensiune ortostatică; • semne specifice: triada-cefalee, transpiraţii, palpitaţii - ce însoţeşte criza hipertensivă.

Diagnostic: • adrenalina şi noradrenalina cu valori crescute în plasmă şi urină; • valori urinare crescute ale metanefrinelor; • acid vanilmandelic (AVM) cu valori crescute în urina din 24 de ore; • testul de inhibiţie la clonidină este negativ; • toleranţă scăzută la glucide care poate merge până la instalarea diabetului zaharat; • ecografie abdominală capabilă să evidenţieze tumorile de dimensiuni mari; • computer tomografia abdominală care reuşeşte să identifice tumorile mai mari de 8 mm;

113

Glandele suprarenale

• scintigrafia cu metaiodobenzil guanidină (MIBG), mult mai specifică fiind capabilă să identifice tumora în 60-80% din cazuri (58).

Tratament: • chirurgical- excizia tumorii (care determină în 75% din cazuri normalizarea tensiunii arteriale).Nu se intervine chirurgical fără o pregătire atentă cu medicamente care să ducă la normalizarea valorilor tensionale şi să evite criza hipertensivă sau tulburările paroxistice de ritm, ce pot apărea intra-operator; • medical- α blocante (fenoxibenzamin, prazosin, fentolamin) care trebuie să preceadă întotdeauna tratamentul cu ß blocante şi α şi ß blocante (labetalol).

IMPORTANT ! • Reţineţi factorii ce pot declanşa criza hipertensivă în feocromocitom: efort fizic crescut, presiune la nivelul abdomenului, medicamente (anestezice, ß blocante, substanţe de contrast administrate intravenos, metoclopramid, opiacee, antidepresive triciclice (58). • Cu două zile înainte de colectarea urinei pentru dozarea AVM, verificaţi dieta pacientului! Sunt interzise alimentele bogate în vanilină (cafea, nuci, ciocolată, banane). Sunt interzise medicamente de tipul salicilaţilor şi guaifenesin (Tylenol)! 114

Elemente de nursing în endocrinologie

• Pacienţii trebuie informaţi să vă alerteze la cel mai mic semn de : cefalee, palpitaţie, nervozitate, transpiraţie. • În timpul crizei hipertensive, monitorizaţi tensiunea arterială şi pulsul din 5 în 5 minute. • Monitorizaţi zilnic glicemia ! • Dacă pacientul primeşte agenţi α blocanţi, monitorizaţi tensiunea arterială cu atenţie şi înregistraţi orice efect advers: ameţeli, hipotensiune, tahicardie ! • După intervenţia chirurgicală, primele 24-48 de ore sunt extrem de critice ,deoarece tensiunea arterială poate scădea brutal. • Post-operator, dacă se administrează analgezice, monitorizaţi cu atenţie tensiunea arterială, deoarece multe dintre ele pot determina o scădere a acesteia. • Dacă se stabileşte caracterul ereditar al feocromocitomului, încurajaţi rudele pacientului să se supună la explorările necesare depistării precoce.

115

Glandele suprarenale

XW

116

Elemente de nursing în endocrinologie

5. GONADA FEMININĂ (OVARUL) ►5.1. GENERALITĂŢI◄ Glande pereche, cele două ovare sunt situate retroperitoneal, în micul bazin, măsurând fiecare 2,5 /2 / 1 cm. şi cântărind circa 15 g (30).Ele sunt aşezate de o parte şi de alta a uterului, venind în contact cu trompele uterine (fig.18).Din punct de vedere histologic, fiecare ovar conţine o zonă periferică, numită cortex, şi una centrală, numită medulară. Trompa uterină

Uter

Ovar

Figura 18. Anatomia ovarelor Zona corticală este formată din foliculi ovarieni aflaţi în diverse stadii de dezvoltare, iar corticala conţine suportul vasculo-nervos al ovarului.Ovarul embrionar conţine aproximativ 7 milioane de foliculi, din care cea mai mare parte degenerează astfel, încât la naştere mai rămân 2 milioane, iar la 117

Gonada feminină

pubertate ajung doar 400.000.O dezvoltare completă vor avea numai 400-500 de foliculi, care vor ajunge la maturitate, restul evoluând către atrezie (30).Foliculul ovarian conţine celula germinală feminină, numită ovocit sau ovogonie. Ovarul matur are două funcţii importante: eliberarea a câte un ovocit matur, la fiecare 28-30 de zile (rol în reproducere), şi secreţia de hormoni specifici (estrogeni, progesteron şi cantităţi mici de androgeni) (36). Atât estrogenii, cât şi progesteronul, sunt secretaţi ciclic pe parcursul ciclului menstrual, sinteza lor pornind de la colesterol. Estrogenii (reprezentantul cel mai activ este estradiolul) au o acţiune proliferativă la nivelul mucoasei vaginale şi uterine, favorizează deschiderea exocolului şi secreţia glandelor din endocol, dezvoltarea sânilor şi au un rol trofic asupra tractului genital (labii mici, glandele Bartholin, musculatura uterină) (30). Au şi efecte metabolice stimulând absorbţia intestinală de calciu, dezvoltând trama proteică osoasă şi scăzând colesterolul şi trigliceridele.Asupra hipotalamusului şi hipofizei exercită un retrocontrol (concentraţiile crescute de estrogeni inhibă gonadotrofinele hipofizare- FSH şi LH, iar absenţa estrogenilor determină creşterea secreţiei de FSH şi LH). Progesteronul este secretat în a doua parte a ciclului menstrual şi rolul său este de a favoriza implantarea oului şi menţinerea sarcinii.Are efecte anti-estrogenice asupra mucoasei vaginale, inhibă contracţiile uterine, determină transformarea calitativă a mucoasei uterine şi stimulează dezvoltarea sânilor.Ca efect metabolic, este un diuretic slab.Efectul asupra hipofizei este de a inhiba secreţia de gonadotrofine.(44) 118

Elemente de nursing în endocrinologie

Ciclul menstrual se defineşte ca ansamblul fenomenelor care se produc periodic la femeie, de la pubertate la menopauză şi care se termină de fiecare dată, prin hemoragia menstruală, denumită menstruaţie. Aceasta reprezintă singura manifestare clinică a ciclului menstrual. Prima zi a menstruaţiei este considerată ca prima zi a ciclului menstrual.În timpul ciclului menstrual, au loc modificări importante la nivelul ovarelor: maturizarea unui singur folicul ovarian, expulzarea ovulului (ovulaţie) şi formarea corpului galben care involuează în lipsa sarcinii.În funcţie de ovulaţie, putem distinge trei etape ale ciclului menstrual: faza foliculară, ovulaţia şi faza luteală. Modificările ovariene, uterine, precum şi variaţiile secreţiei de estradiol, progesteron, FSH şi LH pe parcursul celor trei faze sunt ilustrate în tabelul 3. Tabel 3. Cele trei faze ale ciclului menstrual. Modificările survenite la nivel ovarian şi uterin. Variaţiile secretorii ale FSH, LH, estradiol şi progesteron.

Ovar

Uter

Faza foliculară Ziua 1-13 Recrutarea unui folicul şi maturarea lui. Proliferarea mucoasei uterine.

Ovulaţia Ziua 14

Faza luteală Ziua 15-28

Ruperea folicului şi eliberarea ovocitului.

Transformarea resturilor foliculare în corp galben.În absenţa sarcinii corpul galben se transformă în corp albicans. Mucoasă uterină pregătită pentru nidarea oului.În lipsa sarcinii ea se descuamează şi se elimină la sfârşitul ciclului sub formă de menstruaţie.

Proliferarea mucoasei uterine.

119

Gonada feminină

FSH LH Estradiol

Progesteron

Faza foliculară Ziua 1-13 Creşte progresiv Creşte progresiv

Ovulaţia Ziua 14

Faza luteală Ziua 15-28

Atinge un Scade progresiv maxim Atinge un Scade progresiv maxim (pic ovulator) Scade Creşte moderat cu maxim Creşte progresiv în ziua 19-22, apoi scade progresiv progresiv. atingând un maxim preovulator. Secreţie Creşte Atinge un maxim în ziua minimă progresiv 21, după care scade brutal.

►5.2. METODE DE EXPLORARE ÎN PATOLOGIA OVARIANĂ ◄ Dozări hormonale 1. Dozarea FSH şi LH arată valori mari în insuficienţele ovariene primitive şi la menopauză şi valori mici în insuficienţele hipotalamo-hipofizare. 2. Dozarea estradiolului arată valori mici în insuficienţele ovariene datorate unor leziuni morfologice sau insuficientei stimulări de către sistemul hipotalamohipofizar.Valorile mari însoţesc, de obicei, tumorile ovariene secretante de estrogeni. 3. Dozarea progesteronului se face în ziua 21 a ciclului menstrual şi valoarea sa normală reflectă existenţa ovulaţiei. 4. Dozarea testosteronului plasmatic arată valori mari, în tumorile ovariene secretante de androgeni şi în sindromul ovarelor polichistice. 120

Elemente de nursing în endocrinologie

5.Testul la Gn-RH permite diagnosticul diferenţial dintre insuficienţa ovariană primitivă şi cea prin lipsă de stimulare hipotalamo-hipofizară. 6. Testul la progesteron permite aprecierea rezervei de estrogeni, în cazurile de amenoree.După administrarea de progesteron, dacă endometrul prezintă impregnare estrogenică minimă, se produce o sângerare la 7-10 zile.

Explorare imagistică 1. Ecografia de pelvis permite vizualizarea ovarelor, măsurarea lor, precum şi aprecierea morfologiei şi identificarea de leziuni chistice sau tumorale. 2. Computer tomografia este o explorare imagistică mult mai sensibilă decât ecografia şi are indicaţie în leziunile tumorale ovariene.

Alte explorări 1. Frotiul vaginal ilustrează gradul de proliferare al mucoasei vaginale (dependent de nivelul estrogenilor). 2. Studiul glerei (mucusului) cervicale: în peroada preovulatorie este abundent, având o filanţă şi o cristalizare specifică (datorită estrogenilor), iar în perioda luteală este gros şi casant (datorită progesteronului). 3. Biopsia de endometru, realizată cu ajutorul unei sonde speciale introduse pe cale vaginală, indică gradul de impregnare hormonală a mucoasei uterine. 4. Temperatura bazală (luată oral sau rectal dimineaţa la aceeaşi oră) este minimă, imediat înainte de ovulaţie (datorită nivelului crescut de estrogeni) şi creşte, după ovulaţie.Dacă menstra nu apare şi temperatura bazală se menţine ridicată, o sarcină este foarte probabilă (36). 121

Gonada feminină

5. Testul Barr constă în decelarea corpusculului cromatinian în celulele din mucoasa bucală prelevate pe un frotiu;el este prezent, la femeie, şi absent la bărbat. 6. Cariotipul indică numărul de cromozomi, mărimea, forma şi distribuţia lor.

►5.3. HIPOGONADISMELE FEMININE ◄ Termenul de hipogonadism se referă la o insuficienţă a funcţiei gonadice. Semnul clinic caracteristic al hipogonadismului feminin este amenoreea, care se defineşte ca o absenţă a menstrei. Amenoreea poate fi primară (femeie ce a depăşit vârsta de 16 ani şi nu a avut nici o menstră spontană) sau secundară (absenţa menstruaţiei timp de 6 luni, la o femeie care a avut cel puţin o menstră spontană). Relaţia dintre hipogonadism şi amenoree nu este constantă. În vreme ce toate hipogonadismele feminine se traduc prin amenoree primară sau secundară, nu toate amenoreele sunt expresia unui hipogonadism (36). În funcţie de valoarea gonadotropilor (FSH şi LH) putem clasifica hipogonadismele în hipogonadotrope (valori scăzute ale FSH/LH ce denotă o stimulare nesatisfăcătoare a funcţiei ovariene) şi hipergonadotrope (valori crescute ale FSH/LH ce denotă un ovar lezat din punct de vedere morfologic, incapabil să răspundă stimulării hipofizare prin intermedilul gonadotropilor).

Hipogonadismele hipogonadotrope Cauzele sunt: genetice, tumori ale sistemului nervos central, hipotalamusului, hipofizei, iradierea hipofizară, intervenţiile chirurgicale asupra hipofizei, maladii infiltrative, inflamatorii sau traumatice ale hipofizei.(44) 122

Elemente de nursing în endocrinologie

Una din principalele forme de hipogonadism hipogonadotrop este sindromul olfacto-genital (sindromul Kallmann-De Morsier) care este o maladie genetică în care se constată un deficit al secreţiei hipotalamice de Gn-RH cu interesarea implicită a secreţiei de FSH şi LH.

Semne şi simptome: • lipsa mirosului (anosmie); • amenoree primară; • lipsa instalării caracterelor sexuale secundare (dezvoltarea sânilor) la vârsta normală de instalare a pubertăţii; • talie înaltă, membre superioare şi inferioare lungi, şoldurile slab dezvoltate.

Diagnostic: • dozarea FSH şi LH şi estradiol arată valori scăzute; • olfactometrie- lipsa mirosului.

Tratament: • estro- progestative (pilula contraceptivă), care asigură apariţia şi menţinerea caracterelor sexuale secundare, precum şi apariţia menstrelor.

Hipogonadisme hipergonadotrope Se pot instala atât prepubertar, cât şi postpubertar, iar cauzele lor sunt multiple: disgeneziile gonadice (tulburare în embriogeneză cu afectarea ambelor ovare care, devin nefuncţionale), intervenţiile chirurgicale asupra ovarelor (ovarectomie bilaterală), menopauza precoce autoimună. 123

Gonada feminină

Una din principalele hipogonadisme hipergonadotrope este sindromul Turner, care este o disgenezie gonadică şi reperezintă cea mai frecventă cauză de amenoree primară (44).

Semne şi simptome (figura 19, foto.9): • amenoree primară; • lipsa caracterelor sexuale secundare; • retard statural cu talie finală sub 150 cm; Hipertelorism

Urechi jos implantate

Micrognatism

Pterigium colli

Mameloane îndepărtate Malformaţii renale

Malformaţii cardio-vasculare Cubitus valgus Scurtare metacarp IV-V

Atrofia organelor genitale interne

Scurtare metatars IV-V

Figura 19. Semne clinice în sindromul Turner 124

Elemente de nursing în endocrinologie

• sindrom malformativ: ptoză palpebrală, fantă palpebrală antimongoloidă, boltă palatină ogivală, micrognatism (hipoplazia mandibulei), urechi jos implantate, gât scurt, pterigium coli (fald cutanat ce uneşte mastoida cu acromionul), inserţia joasă a părului pe ceafă, torace cu aspect de “ scut “, mameloane îndepărtate, cubitus valgus (deviaţie axială a antebraţului în afară) scurtarea metacarpienelor şi metatarsienelor IV şi V, nevi pigmentari multipli; • malformaţii viscerale: coarctaţii de aortă şi diverse malformaţii ale cordului stâng, rinichi în “potcoavă“.

Foto. 9. Pacientă cu sindrom Turner (colecţia Clinicii de Endocrinologie Iaşi)

Diagnostic: • cariotip 45,XO (lipsa unui cromozom X), corpuscul Barr negativ; 125

Gonada feminină

• dozarea FSH, LH arată valori crescute, cu nivele scăzute ale estradiolului; • ecografia pelvină evidenţiază atrofia organelor genitale interne, ovare înlocuite cu mici bandelete fibroase.

Tratament: • Hormon de creştere (Genotropin, Norditropin), care se administrează până la închiderea cartilajelor de creştere şi care ameliorează mult talia finală. • Estro-progestative (pilula contraceptivă), care asigură instalarea şi menţinerea caracterelor sexuale secundare şi apariţia menstrelor.

IMPORTANT ! • Atunci când olfactometria (explorare realizată de specialist ORL) nu poate fi efectuată, simţul mirosului se poate testa foarte uşor utilizând următoarea metodă: legaţi pacienta la ochi şi daţi-i să miroase diverse substanţe: cafea, parfum, oţet, pastă de dinţi, săpun; dacă are anosmie nu va putea să identifice mirosurile specifice fără contact vizual. • La pacientele cu sindrom olfacto-genital, sarcina este posibilă după tratamente de stimulare ale funcţiei ovariene cu gonadotrofină menopauzală cu acţiune FSH şi gonadotrofină corionică, cu acţiune LH.

126

Elemente de nursing în endocrinologie

• La pacientele cu sindrom Turner, infertilitatea nu este tratabilă. • Administrarea zilnică, injectabilă, a hormonului de creştere, la fetiţele cu sindrom Turner necesită instruirea cu atenţie a mamelor (pentru administrarea la domiciliu) şi chiar a pacientelor , dacă vârsta o permite. • Co-existenţa malformaţiilor viscerale (cardiace, renale) face ca supravegherea pacientelor cu sindrom Turner să fie mult mai complexă. Avertizaţi mamele de acest lucru şi accentuaţi necesitatea respectării controalelor periodice, la medicul pediatru. • Asistarea psihologică a pacientelor cu sindrom Turner, precum şi a familiilor acestora, este necesară pentru minimalizarea impactului psihologic produs de aflarea consecinţelor acestei maladii (infertilitate, talie mică).

►5.4. SINDROMUL OVARELOR POLICHISTICE (PCOS) ◄ Sindromul ovarelor polichistice este cea mai frecventă maladie endocrină a femeii aflată la vârsta reproductivă. Prevalenţa este de 5-10%, iar principalele caracteristici sunt tulburările menstruale, excesul de hormoni androgeni reflectat de hirsutism, infertilitatea şi excesul ponderal.Nu toate aceste manifestări sunt prezente la toate pacientele, iar gradul lor de intensitate variază.Cauza certă a acestei maladii nu este cunoscută şi, de aceea, tratamentul nu este unul curativ, ci adaptat fiecărui caz în parte, încercându-se rezolvarea efectelor acestei boli. 127

Gonada feminină

Termenul de ovar polichistic se referă la existenţa multiplilor chişti ovarieni bilaterali, care pot fi identificaţi ecografic la majoritatea pacientelor.

Semne şi simptome (foto.10): • tulburări ale ciclului menstrual, care, de obicei, apar de la pubertate: bradimenoree (menstruaţiile survin la un interval de 35-60 de zile), spaniomenoree (menstruaţiile survin la un interval de 3-6 luni), amenoree secundară;ciclurile menstruale sunt, de obicei, anovulatorii şi, de aceea, infertilitatea este un semn important;

Foto 12. Pacientă cu PCOS (Colecţia Clinicii de Endocrinologie Iaşi) 128

Elemente de nursing în endocrinologie

• hirsutismul este, de obicei, pubertar, lent, progresiv, acompaniat de acnee, seboree şi, uneori, de alopecie difuză (rărirea părului scalpului);sunt interesate următoarele zone: buza superioară, mentonul, spaţiul intermamelonar, zona periareolară, linia albă, faţa internă a coapselor, antebraţele; • obezitatea este prezentă la 40% din femeile cu PCOS; are de obicei o dispoziţie abdominală.

Diagnostic: • dozarea testosteronului plasmatic va arăta valori moderat crescute; • dozarea FSH va arăta valori normale; • dozarea LH va arăta valori crescute; • ecografia de pelvis ilustrează prezenţa unor ovare mărite de volum, care prezintă la suprafaţă numeroase chisturi de dimensiuni reduse (sub 10 mm); • profil glicemic şi proba de încărcare orală la glucoză (în special la pacientele supraponderale sau obeze) care pot arăta toleranţă patologică la glucide şi chiar diabet zaharat.

Tratament: • regim igieno-dietetic sărac în calorii, la pacientele supraponderale sau obeze; • contraceptive orale, la pacientele tinere , normoponderale cu tulburări ale ciclului menstrual;ele asigură normalizarea menstrelor, precum şi blocarea sursei ovariene de androgeni în exces; 129

Gonada feminină

• metformin, la pacientele supraponderale sau obeze care doresc o sarcină;pe lângă efectul benefic pe care îl are asupra greutăţii, acest antidiabetic oral poate duce la ovulaţie şi obţinerea unei sarcini; • preparate antiandrogenice (tip ciproteron acetat sau spironolactonă) adresate, mai ales, în cazurile cu hirsutism important; • tratamentul dermato-cosmetologic al hirsutismului (epilare cu laser, decolorare).

IMPORTANT ! • Explicaţi pacientelor cu PCOS că tratamentul nu vindecă afecţiunea ci doar îi ameliorează simptomele; orice întrerupere a terapiei va duce la reapariţia simptomatologiei. • Scăderea în greutate este primul pas spre ameliorarea semnelor clinice la pacientele supraponderale şi obeze. • Orele de educaţie sanitară privind dieta hipocalorică implicit valoarea calorică a alimentelor, trebuie să constitue o prioritate la pacientele supraponderale şi obeze. • Insistaţi asupra modului de administrare corect al contraceptivelor orale precum şi al efectelor secundare care pot apărea : cefalee, edeme, greţuri, tromboflebite. • Dacă pacienta doreşte să apeleze la o metodă de epilare definitivă, este de dorit ca tratamentul medical să-l preceadă, cu trei luni, pe cel dermatologic. 130

Elemente de nursing în endocrinologie

6. GONADA MASCULINĂ (TESTICULUL) ►6.1. GENERALITĂŢI◄ Testiculele sunt situate în scrot, după ce au migrat în timpul vieţii embrionare din poziţia lor iniţială intraabdominală (30).Temperatura scrotală este cu 2° C mai scăzută decât în restul corpului, fiind necesară unei spermatogeneze normale.Testiculul adult are o formă ovoidală, cu dimensiuni de 4-5 cm / 2-4 cm, volumul măsurând între 15-30 ml (fig.29).

Figura 29. Anatomia testiculului 131

Gonada masculină

Principalele componente ale testiculului sunt reprezentate de: celulele interstiţiale (celulele Leydig care produc testosteron şi se află în apropierea vaselor sanguine) şi tubii seminiferi (ocupă 90% din volumul testicular), ce reprezintă sediul spermatogenezei.Tubii seminiferi sunt alcătuiţi din celule germinale şi celule Sertoli, care au rol de suport nutritiv pentru spermatogeneză. Cele două funcţii principale ale testiculului sunt: sinteza şi secreţia de testosteron şi producerea de spermatozoizi. Testosteronul se sintetizează în celulele Leydig, având ca punct de plecare colesterolul şi este cel mai puternic hormon androgen din organism.Rolul său constă în: dezvoltarea caracterelor sexuale secundare (pilozitate corporală de tip masculin, dezvoltarea musculaturii, repartiţia androidă a ţesutului adipos,dezvoltarea laringelui), dezvoltarea penisului, plicaturarea şi pigmentarea scrotului.Sinteza şi secreţia de testosteron este stimulată de LH. Spermatogeneza are loc la nivelul tubilor seminiferi, printr-un proces de transformare a celulei suşă (spermatogonie) în spermatocit, spermatidă şi apoi în spermatozoid.Întregul proces durează aproximativ 74 de zile şi necesită prezenţa testosteronului.Stimularea spermatogenezei se face prin intermediul FSH.

►6.2. METODE DE EXPLORARE ÎN PATOLOGIA TESTICULARĂ ◄ Dozări hormonale 1. Testosteronul plasmatic- va avea valori scăzute în hipogonadismele masculine, indiferent de etiologie.Se poate măsura, atât testosteronul total (fracţia liberă + fracţia legată de 132

Elemente de nursing în endocrinologie

proteine), cât şi fracţia liberă, care reflectă mult mai fidel impregnarea androgenică a organismului. 2. FSH şi LH- vor avea valori crescute în lezarea primitivă a testiculului (hipogonadisme hipergonadotrope). 3. HCG (gonadotrofina corionică)- va prezenta valori crescute în corioepitelioame (tumoră testiculară). 4. Testul la Gn-RH- permite afirmarea originii hipofizare a unei insuficienţe testiculare. 5. Testul de stimulare testiculară la HCG- permite afirmarea prezenţei testiculilor în cazurile de ectopie, când depistarea lor imagistică este foarte dificilă.

Explorare imagistică 1. Ecografia testiculară- permite aprecierea dimensiunilor testiculare, structurii acestuia şi decelarea elementelor tumorale de mici dimensiuni.

Alte explorări 1. Spermograma- permite aprecierea volumului de ejaculat, numărul de spermatozoizi pe mililitru, mobilitatea lor precum şi decelarea formelor cu structură anatomică anormală. 2. Spermocultura- prin însămânţarea pe medii de cultură a spermei recoltate în condiţii sterile se pot decela diverse infecţii spermatice, care se tratează conform antibiogramei. 3. Testul post-coital (testul lui Huhner)- explorează fertilitatea potenţială a cuplului. 4. Biopsia testiculară- permite studiul direct al ţesutului germinal mai ales în cazurile de sterilitate masculină. 5. Testul Barr constă în decelarea corpusculului cromatinian în celulele din mucoasa bucală prelevate pe un frotiu; prezenţa sa, la un bărbat, pune problema unei boli genetice. 133

Gonada masculină

6. Cariotipul indică numărul de cromozomi, mărimea, forma şi distribuţia lor.

►6.3. HIPOGONADISMELE MASCULINE ◄ Hipogonadisme hipogonadotrope (rezultat al disfuncţiei hipotalamo-hipofizare) pot avea multiple cauze: traumatisme craniene, radioterapie pentru afecţiuni ale sistemului nervos central, chirurgia hipofizei şi/ sau hipotalamusului, traumatisme ale craniului, sindromul olfactogenital (Kallmann de Morsier). Sindromul olfacto-genital (Kallmann de Morsier) Maladie genetică caracterizată prin lipsa de secreţie a GnRH şi anosmie. Incidenţa este de 1la 10000 de bărbaţi.(36)

Semne clinice: • • • •

• • • • 134

anosmie (lipsa totală sau parţială a mirosului); pubertate întârzâiată sau incompletă; aspect macroskel (talie înaltă, membre lungi); pilozitate facială şi corporală redusă, cu topografie de tip feminin, ţesut adipos distribuit la nivelul şoldurilor, musculatură slab dezvoltată, voce cu timbru înalt; ginecomastie (dezvoltarea glandelor mamare); testicule mici de consistenţă moale, penis infantil; infertilitate, comportamentul sexual nu se exprimă (36); malformaţii cardiace, renale, defecte palatine.

Elemente de nursing în endocrinologie

Diagnostic. • testosteron plasmatic scăzut; • FSH şi LH cu valori foarte mari; • olfactometria indică prezenţa anosmiei sau hiposmiei; • testul la Gn-RH este pozitiv, indicând sediul hipotalamic al hipogonadismului.

Tratament: • tratament substitutiv cu testosteron (administrat oral, injectabil sau per cutan) care are rolul de a dezvolta caracterele sexuale secundare şi comportamentul sexual; • administrarea de GN-RH pulsatil pentru inducerea spermatogenezei. Hipogonadisme hipergonadotrope (rezultat al afectării primare, testiculare) pot avea diverse cauze: traumatisme testiculare (torsiune de cordon spermatic), iradiere, chimioterapie, orhite post-pubertare (autoimună, urliană), anomalii ale cromozomilor sexuali (disgenezii gonadice). Sindromul Klinefelter Este una din cele mai frecvente cauze de hipogonadism hipergonadotrop, afectând 1: 500 din bărbaţi.Cauza o reprezintă un cromozom X supranumerar, astfel încât cariotipul este 47, XXY.

Semne şi simptome (fig.20, foto.10): •

atrofie testiculară importantă (testiculi mici, insensibili, consistenţă fermă) cu un penis de dimensiuni normale (disociaţie peno-orhitică); 135

Gonada masculină

• • • •

talie înaltă, musculatură insuficient dezvoltată, dispoziţie feminină a ţesututlui adipos, osteoporoză; ginecomastie, pilozitate corporală redusă sau normală, infertilitate; deficit intelectual moderat, tulburări de comportament; incidenţă crescută a afecţiunilor pulmonare, boală varicoasă. Talie înaltă

Pilozitate facială redusă

Ginecomastie

Pilozitate corporală redusă Testicule atrofice Dispoziţie feminină a ţesutului adipos Osteoporoză

Figura 20. Semne şi simptome în sindromul Klinefelter.

136

Elemente de nursing în endocrinologie

Foto. 10. Pacient cu sindrom Klinefelter (colecţia Clinicii Endocrinologie, Iaşi).

Diagnostic: • cariotip 47,XXY (cromozom X supranumerar), corpuscul Barr pozitiv; • dozarea FSH, LH arată valori crescute, cu nivele scăzute ale testosteronului; • biopsia testiculară arată tubi seminiferi fibrozaţi, cu sau fără celule Sertoli.

Tratament: • tratament substitutiv cu testosteron (administrat oral, injectabil sau per cutan) care are rolul de a dezvolta caracterele sexuale secundare şi comportamentul sexual; • infertilitatea nu are soluţie terapeutică la aceşti pacienţi. 137

Gonada masculină

IMPORTANT ! • Explicaţi necesitatea tratamentului de substituţie cu hormoni androgeni şi eventualele efecte secundare (apariţia acneei şi retenţia de lichide). • Consilierea psihologică este foarte importantă, atât pentru adolescenţii cu hipogonadism, cât şi pentru părinţii acestora.

►6.4. GINECOMASTIA ◄ Mărirea de volum a glandelor mamare, la bărbat, ca rezultat al hiperplaziei ţesutului glandular ce depăşeşete un diametru de 2 cm. constitue ginecomastia.Aproximativ 1/3 dintre bărbaţii sub 30 de ani şi 50% dintre cei peste 45 de ani pot prezenta ginecomastie.(36) Datorită faptului că glanda mamară se dezvoltă ca rezultat al acţiunii mai multor hormoni (estrogeni, hormon de creştere, prolactină, progesteron), orice dezechilibru survenit între aceştia poate duce la apariţia ginecomastiei.Orice creştere a concentraţiei de estrogeni, fie ea prin aport exogen sau endogen, fie printr-o scădere a metabolizării acestora, poate antrena apariţia ginecomastiei.De asemenea, scăderea concentraţiei de androgeni (care se opun în mod fiziologic acţiunii estrogenilor) poate induce dezvoltarea glandei mamare la bărbat. Ginecomastia fiziologică o întâlnim neonatal, la pubertate, şi la persoanele în vârstă, pe când cea patologică poate surveni în circumstanţe extrem de diverse, legate de consumul unor anumite medicamente (spironolactonă, digoxin, cimetidină, metoclopramid, metronidazol, tuberculostatice, opiacee, antidepresive triciclice), tumori care produc estrogeni (testiculare, suprarenale), boli endocrine (hipogonadismele), boli sistemice (ciroza hepatică, insuficienţa renală cronică). 138

Elemente de nursing în endocrinologie

Semne şi simptome: • mărirea de volum a glandelor mamare, însoţită sau nu de sensibilitate locală; areola mamară poate fi hiperpigmentată, iar galactoreea este foarte rară; • semne ale unor afecţiuni sistemice: ciroză hepatică, insuficienţă renală cronică, infecţie cu HIV; • semne de hipogonadism: pilozitate corporală diminuată, adipozitate de tip feminin, infertilitate.

Foto. 11. Copil cu ginecomastie (colecţia Clinicii Endocrinologie Iaşi)

Diagnostic: • interogatoriu amănunţit cu privire la: utilizarea de medicamente cu potenţial în apariţia ginecomastiei, antecedente personale patologice (afecţiuni hepatice, renale); 139

Gonada masculină

• examen clinic, prin palpare, în vederea excluderii unei adipomastii (mărirea de volum a glandei mamare, prin acumulare de ţesut adipos), a unei tumori mamare; măsurarea diametrului ţesutului glandular; exprimarea mamelonului, pentru evidenţierea galactoreei; palparea testiculelor, pentru excluderea unei atrofii sau tumori testiculare; • hormonal- dozarea estradiolului, testosteronului, LH, FSH, PRL, teste funcţionale hepatice şi renale, • imagistic- ecografia glandei mamare şi a testiculelor.

Tratament: • substanţe cu efect antiestrogen: Tamoxifen, Clomifen, Raloxifen; • tratamentul bolii care a indus ginecomastia; • tratament chirurgical în ginecomastiile de mari dimensiuni şi în cele care nu răspund la tratamentul medical.

IMPORTANT ! • Dacă ginecomastia este dureroasă, se pot aplica comprese reci şi administra analgetice. • Acordaţi o importanţă deosebită medicaţiei pe care pacientul o utilizează în mod cronic, pentru identificarea celor cu potenţial în apariţia ginecomastiei. • În multe cazuri, ginecomastia poate altera imaginea corporală a pacienţilor, fiind necesar un sprijin psihologic adecvat. 140

Elemente de nursing în endocrinologie

7. PUBERTATEA Pubertatea este o perioadă de tranziţie între copilărie şi maturitate sexuală. Evenimentele care au loc implică: dezvoltarea organelor genitale, a caracterelor sexuale secundare şi a funcţiei de reproducere, precum şi puseul de creştere pubertar şi modificările psiho-afective specifice adolescenţei. Declanşarea pubertăţii implică apariţia la nivelul hipotalamusului a secreţiei pulsatile de Gn-RH, care antrenează secreţia de FSH şi LH ce stimulează, atât morfologic, cât şi funcţional, gonadele. Vârsta de debut a pubertăţii se situează între 8 şi 13 ani, la fete, şi între 10 şi 13 ani, la băieţi.Primul semn pubertar, la fete, este telarha (dezvoltarea sânilor), iar, la băieţi, este creşterea de volum a testiculelor (volum > 4 ml şi o lungime > 2,5 cm.). Conform clasificării lui Tanner, pubertatea cuprinde 5 stadii, de la stadiul 1 (prebubertar) până la stadiul 5, de maturaţie completă. (tabel 4 şi 5). Alte modificări fizice ce apar în cursul pubertăţii: dezvoltarea centurii scapulo-humerale, dezvoltarea musculaturii la băieţi, iar la fete orizontalizarea vulvei, dezvoltarea labiilor mari, mucoasă vaginală de tip secretor. Prima menstruaţie (menarha) survine, de obicei, în jurul vârstei de 13 ani, cu extreme situate între 11 şi 15 ani, iar primele cicluri menstruale sunt, de obicei, anovulatorii.Viteza de creştere în timpul puseului de creştere pubertar se situează între 8 şi 12 cm. pe an 141

Pubertatea

Tabel 4 şi 5. Stadiile de dezvoltare pubertară (după [5] modificat). BĂIEŢI stadiu 1 2 3 4

5

Organe genitale Prepuber Creşterea testiculelor şi scrotului Alungirea penisului Creşterea în lungime şi grosime a penisului Dimensiuni şi aspect adult

Păr pubian

Alte

Absent Păr uşor pigmentat dispus la baza penisului Păr ondulat, pigmentat la nivelul pubisului Păr de tip adult, dar pe o arie mai restrânsă.

Vol.testicular < 4 ml Vol.testicular 4-8 ml. Începe schimbarea vocii. Vol.testicular 8-10 ml. Păr axilar.

Păr de tip adult, dispus în triunghi; se extinde până la faţa internă a coapselor.

Vol.testicular 10-15 ml. Păr buza superioară. Puseu de creştere. Vol.testicular 15-25 ml. Păr facial.Voce de tip adult.

FETE stadiu Glanda mamară 1 Mamelon proeminent. 2 Mugure mamar. 3 4

5

142

Păr pubian Absent Câteva fire rare pe labiile mari. Creşterea mugurelui Fire dese, pigmentate, mamar. ondulate ce se extind pe pubis. Păr de tip adult Areola şi mamelonul formează un al doilea distribuit pe o arie mai restrânsă. relief deasupra ţesutului mamar. Stadiul matur:areola Păr de tip adult se retrage în conturul distribuit sub formă de general al sânului. triunghi cu vârful în jos.

Alte Puseu de creştere.

Prima menstruaţie. (menarha)

Elemente de nursing în endocrinologie

►7.1. PUBERTATEA ÎNTÂRZÂIATĂ (TARDIVĂ) ◄ Întârzâierea în dezvoltarea pubertară este mai frecventă la sexul masculin şi se traduce, fie prin lipsa oricărui semn de debut pubertar, fie prin oprirea în evoluţie a unei pubertăţi declanşate.Limita de vârstă, peste care se consideră pubertate întârziată, la băieţi, este de 15 ani (lipsa oricărui semn de dezvoltare testiculară), iar, la fete, este de 13 ani (lipsa oricărui semn de dezvoltare mamară) sau 15 ani (absenţa menstruaţiei). Pubertatea tardivă poate fi constituţională şi se poate corija spontan (majoritatea cazurilor intrând în această categorie), dar poate fi semnul unei afecţiuni organice, fie endocrine (hipogonadism hiper- sau hipogonadotrop), fie generale (diabet zaharat, cardiopatie cronică, pneumopatie cronică, sindroame de malabsorbţie).

Diagnostic clinic: • consemnarea vârstei debutului pubertar la părinţi şi la fraţi, a antecedentelor personale patologice ale subiectului; • testarea mirosului, pentru excluderea anosmiei; • consemnarea taliei, greutăţii, stării nutriţionale, eventualelor malformaţii.

Diagnostic paraclinic: • • • •

dozarea FSH şi LH bazal şi după testul la Gn-RH; dozarea estradiolului (fete), testosteronului (băieţi); examen genetic (cromatina X şi cariotipul); ecografia pelvină, pentru aprecierea morfologiei ovariene;

143

Pubertatea

• ecografia sau rezonanţă magnetică nucleară pelvină (la băieţi), pentru identificarea testiculelor intraabdominali.

Tratament: • terapia specifică a afecţiunii generale (diabet zaharat, cardiopatie, pneumopatie etc); • tratamentul afecţiunii endocrine, prin administrarea de hormoni androgeni (testosteron), la băieţi, şi estro-progestative, la fete (13).

►7.2. PUBERTATEA PRECOCE ◄ Debutul pubertar înainte de 8 ani, la fete, şi de 9 ani, la băieţi, se încadrează în pubertatea precoce. În funcţie de activarea axei hipotalamo-hipofizogonadice putem clasifica pubertatea precoce în gonadotrofindependentă (centrală sau adevărată) şi gonadotrofin- independentă (pseudopubertate precoce). Fiecare categorie are multiple cauze, care sunt sintetizate în fig.21 (13). Pubertatea precoce gonadotrofin-dependentă urmează etapele de instalare ale pubertăţii normale, în timp ce pubertatea precoce gonadotrofin- independentă (falsă) este rezultatul unei secreţii periferice de hormoni sexuali şi se manifestă prin apariţia izolată a unor anumite caractere sexuale secundare. Din acest motiv, în funcţie de natura hormonilor sexuali (estrogeni sau androgeni) şi caracterele sexuale secundare, vor fi de tip feminin sau masculin, indiferent de sexul copilului afectat. 144

Elemente de nursing în endocrinologie

Figura 21. Clasificare pubertăţii precoce Indiferent de forma de pubertate precoce, în lipsa tratamentului, se va produce o accelerare a vitezei de creştere urmată de osificarea precoce a cartilajelor de creştere (talia finală va fi mică) şi probleme de adaptare psiho-socială pentru pacienţi şi familiile acestora.

Diagnostic clinic: • interogatoriu amănunţit, privind folosirea de hormoni sexuali sub formă de produse cosmetice sau medicamente; • evaluarea gradului de dezvoltare sexuală (ce caractere sunt prezente, la ce vârstă şi în ce ordine au apărut), taliei, greutăţii; • cercetarea existenţei în familie a unor cazuri asemănătoare. 145

Pubertatea

Diagnostic paraclinic: • dozarea bazală FSH şi LH şi după testul la Gn-RH; • dozarea estradiolului, testosteronului, 17 OH progesteronului; • radiografie de pumn, pentru aprecierea vârstei osoase (ea va fi, în toate cazurile, de pubertate precoce, mult avansată faţă de vârsta cronologică); • explorare imagistică a SNC (CT sau RMN), pentru depistarea leziunilor tumorale; • explorare imagistică a abdomenului şi pelvisului (ecografie, CT, RMN), pentru depistarea leziunilor tumorale: suprarenale, ovariene sau testiculare.

Tratament • Cauzal al leziunilor ce stau la originea secreţiei premature de hormoni sexuali. • În cazurile de pubertate precoce gonadotrofindependentă idiopatică se administrează analogi de Gn-RH, ce determină o inhibare a secreţiei de FSH şi LH.Preparate: Triptorelin, Dipherelin, care se administrează injectabil, la un interval de 28 de zile.

IMPORTANT ! • Asiguraţi o atmosferă calmă, de încredere şi suport moral atât pentru micuţii pacienţi, cât şi pentru familiile lor! • Explicaţi pacienţilor (pe înţelesul lor) ceea ce li se întâmplă şi daţi-le date sumare privind igiena personală (mai ales la fetiţele care au deja menstră). 146

Elemente de nursing în endocrinologie

• Explicaţi-le părinţilor că maturizarea, din punct de vedere fizic, a copiilor cu pubertate precoce nu presupune şi o maturizare psihologică.De aceea ,discrepanţa dintre aparenţa fizică şi maturizarea psihologică şi psihosexuală poate crea probleme. • Copiii cu pubertate precoce pot cădea mult mai uşor victime abuzurilor sexuale. • Avertizaţi părinţii asupra necesităţii controalelor periodice (la 4-6 luni) ,pentru bilanţul clinic, hormonal şi al vârstei osoase. • Insistaţi asupra respectării administrării la exact 28 de zile a analogilor de Gn-RH. • Consilierea psihologică este necesară în funcţie de gravitatea cazului şi condiţiilor socio-familiale.

147

Pubertatea

XW

148

Elemente de nursing în endocrinologie

8. TULBURĂRILE DE CREŞTERE În procesul de creştere, sunt implicaţi factori genetici (talia parentală), factori nutriţionali şi metabolici (maladiile cronice, malnutriţia, factorii socio-economici pot afecta procesul de creştere) şi factori hormonali (hormonul de creştere, hormonii tiroidieni, hormonii sexuali). Creşterea normală poate fi împărţită în trei stadii: • Mica copilărie (0-2 ani), când procesul de creştere depinde, în mare măsură, de factorii nutriţionali. • Copilăria (2- 9 ani), când procesul de creştere depinde, mai ales, de hormonul de creştere şi hormonii tiroidieni. • Pubertatea (> 10 ani), când procesul de creştere este o rezultantă a acţiunilor combinate dintre hormonul de creştere şi hormonii sexuali. În această etapă, are loc puseul de creştere pubertar şi procesul de maturare osoasă. Talia finală poate fi considerată atunci când viteza de creştere scade sub 2 cm. pe an şi, pe radiografia de pumn, cartilajele de creştere sunt închise. Datorită determinării genetice a taliei finale, se poate face o estimare a acesteia ţinând cont de talia părinţilor.Această estimare se numeşte talie ţintă şi se poate calcula cu următoarea formulă: [(talia mamei + talia tatălui) / 2 ]+ 6,5 (la băieţi), sau – 6,5 (la fete).Bineînţeles că există diferenţe între talia ţintă şi cea finală, care uneori merg şi până la 10 cm.(42) 149

Tulburările de creştere

Metode de apreciere a creşterii 1. Morfograma permite aprecierea dimensiunilor corpului: talie, greutate, circumferinţa capului, toracelui, abdomenului, diametrului biacromial şi a celui bitrohanterian, distanţei suprasternal-sol şi distanţei pubis-sol.Instrumentele necesare sunt: taliometrul sau stadiometrul (foto.11), cântarul, metrul de croitorie şi pelvimetrul (foto.12).Datele obţinute se compară cu valorile medii pentru vârstă şi sex, pe care le găsim în tabele de specialitate. Prin această comparaţie, se poate stabili dacă dimensiunile respective se încadrează în limitele normalului sau nu. Măsurarea taliei se face în clinostatism, pentru copii 0-2 ani, şi în ortostatism, pentru cei peste 2 ani.Se utilizează taliometrul sau stadiometrul şi este nevoie de doi examinatori, pentru copilul mic (pentru a-l menţine cu piciorele întinse şi perfect alungit) şi de un examinator, pentru copilul mare, care trebuie să menţină o poziţie dreaptă, cu privirea înainte, în plan orizontal. Pentru minimalizarea erorilor, de la o măsurătoare la alta, se recomandă folosirea aceluiaşi taliometru de către acelaşi examinator. Pentru calcularea vitezei de creştere (cm / an), măsurătorile trebuie făcute la 6 luni. Pornind de la talia copilului exprimată în deviaţii standard, se poate defini vârsta staturală: vârsta medie a unui copil de aceeaşi talie. Pentru măsurarea greutăţii, se foloseşte cântarul, iar, pentru aprecierea circumferinţelor şi a distanţelor (suprasternalsol, pubis-sol), se foloseşte metrul de croitorie. Pentru aprecierea diametrelor biacromial şi bitrohanterian, se foloseşte pelvimetrul.

150

Elemente de nursing în endocrinologie

Foto 11. Stadiometrul (taliometrul) Harpenden 2. Radiografia de pumn permite aprecierea vârstei osoase, în funcţie de nucleii de osificare (foto.13). Rezultatul se obţine prin compararea cu date din atlase radiologice cel mai frecvent folosit fiind cel al lui Greulich şi Pyle. Diferenţa între vârsta cronologică şi vârsta osoasă oferă o estimare a ritmului de creştere.

Foto 12. Pelvimetrul (utilizat în aprecierea perimetrelor: biacromial şi bitrohanterian)

Foto 13. Radiografia de pumn utilizată în aprecierea vârstei osoase 151

Tulburările de creştere

3. Examenul clinic pentru aprecierea stării de nutriţie şi decelării unor afecţiuni cronice, precum şi pentru aprecierea stadiului pubertar (acolo unde este cazul). 4. Bilanţ hormonal: hormon de creştere, hormoni tiroidieni, hormoni sexuali.

►8.1. HIPOTROFIA STATURALĂ ◄ Se defineşte ca o talie care se situează sub valorile normale pentru vârstă şi sex.Cauzele sunt foarte variate mergând de la o talie mică constituţională, familială (40% din cazuri) şi până la afecţiuni generale, cronice, cu impact asupra stării de nutriţie şi metabolismului.Cauzele endocrine ale hipotrofiei staturo-ponderale implică, în primul rând, deficitul de hormon de creştere (nanism hipofizar), deficitul de hormoni tiroidieni (mixedemul congenital), disgenezii gonadice (sindromul Turner).

Diagnosticul clinic: • consemnarea greutăţii la naştere şi a taliei părinţilor (pentru aprecierea taliei ţintă); antecedente în familie de hipotrofie staturală; • morfograma va avea un aspect diferit, în funcţie de etiologia hipotrofiei: toate dimensiunile sunt micşorate proporţional (nanism hipofizar), talia cu dimensiuni mai mici ca normalul în timp ce greutatea şi circumferinţele sunt nemodificate (mixedem congenital); 152

Elemente de nursing în endocrinologie

• examenul clinic, care poate aprecia semnele de hipotiroidie, stadiul de dezvoltare pubertar (precipitat în cazul pubertăţii precoce), malformaţii somatice (sindromul Turner); • calcularea vitezei de creştere în ultimile 6-12 luni, utilizând datele înscrise în dosarul medical al copilului.

Diagnosticul paraclinic: • radiografia de pumn pentru aprecierea vârstei osoase; • dozări hormonale: GH bazal şi după test de stimulare (hipoglicemie, efort fizic, arginină), IGF1, care vor avea valori scăzute, în nanismul hipofizar; TSH crescut cu fT4 scăzut, în mixedemul congenital; • examen genetic (cariotip şi cromatina sexuală) necesar în disgeneziile gonadale, care se însoţesc de hipotrofie staurală.

Tratament: • hipotrofia din nanismul hipofizar şi sindromul Turner beneficiază de tratament cu hormon de creştere recombinant; • hipotrofia din mixedemul congenital beneficiază de tratamentul cu hormoni tiroidieni; • în afecţiunile generale, tratamentul şi echilibrarea bolii de bază vor avea un impact pozitiv şi asupra procesului de creştere.

153

Tulburările de creştere

IMPORTANT ! • Dezbrăcaţi complet copilul înainte de efectuarea morfogramei ! • Copilul mic trebuie măsurat în poziţie culcată, asigurându -se alungirea completă a corpului. • Asiguraţi-vă că spatele capului, coloana dorsală, fesele şi tălpile copilului măsurat vin în contact cu taliometrul. • Avertizaţi părinţii asupra efectelor secundare ale tratamentului cu hormon de creştere recombinant : lipoatrofie la locul de injectare al preparatului, hipertensiune intracraniană benignă (extrem de rară). • Exersaţi împreună cu părinţii administrarea injectabilă a hormonului de creştere şi insistaţi asupra schimbării periodice a locului de injecţie pentru evitarea lipoatrofiei.

154

Elemente de nursing în endocrinologie

9. MENOPAUZA Oprirea menstruaţiei în jurul vârstei de 45-50 de ani, ca urmare a pierderii activităţii foliculare ovariene poartă numele de menopauză fiziologică. Debutul sub 40 de ani se încadrează în menopauza precoce, care poate fi idiopatică sau rezultantă a unor stări patologice (tumori sau infecţii ale tractului reproductiv, malnutriţie, intervenţii chirurgicale în sfera genitală). Menopauza este precedată de o perioadă variabilă, numită premenopauză, care se caracterizează prin cicluri anovulatorii şi tulburări ale ciclului menstrual şi urmată de o perioadă, numită post-menopauză (considerată la 4-6 ani de la menopauză).

Semne şi simptome: • bufeuri de căldură (mai ales nocturne) care se pot asocia sau nu cu transpiraţii profuze; • atrofia tractului genital (atrofia mucoasei vaginale şi scăderea lubrefierii vaginale) poate duce la instalarea vaginitei atrofice, dispareuniei; • scăderea elasticităţii tegumentelor (prin privare estrogenică) şi diminuarea părului pubian şi axilar până la dispariţie iar ocazional poate apărea şi alopecie;

155

Menopauza

• atrofia tractului urinar- cistita atrofică poate genera disurie, polachiurie şi uneori chiar incontinenţă urinară; • tulburări ale sistemului nervos- vertij, palpitaţii, iritabilitate, nervozitate, anxietate. Complicaţiile cele mai frecvente în menopauză sunt cele rezultate prin carenţa estrogenică: osteoporoza de menopauză, degradarea funcţiilor cognitive, creşterea incidenţei afecţiunilor cardio-vasculare.

Diagnostic: • perioadă de amenoreee de peste un an la o femeie peste 45 de ani; • dozări hormonale: estradiol scăzut, FSH şi LH cu valori foarte mari

Tratament: Fiind un proces natural, tratamentul nu este necesar decât atunci când simptomatologia este extrem de zgomotoasă şi pentru prevenirea complicaţiilor. • preparate cu estrogeni naturali (pentru substituţia estrogenică) şi progestative (pentru protecţia endometrului de hiperplazie sau cancer);în cazurile în care femeia nu mai are uter (ex.intervenţii chirurgicale) se administrează doar preparate cu estrogeni naturali;calea de administrare poate fi orală sau percutană; • preparate de calciu şi vitamină D pentru prevenirea instalării osteoporozei. 156

Elemente de nursing în endocrinologie

IMPORTANT ! • Insistaţi asupra regimului de viaţă sănătos: activitate fizică zilnică (30-40 min.), evitarea fumatului, consumului de cafea, alcool şi condimente. • Discutaţi cu pacienta despre beneficiile şi riscurile tratamentului de substituţie hormonală în menopauză. (Contraindicaţiile absolute ale tratamentului de substituţie hormonală sunt : neoplazie mamară sau uterină hormonodependentă, accidente tromboembolice în antecedente, afecţiune hepatică activă sau cronică. Efectele secundare ale tratamentului de substituţie hormonală sunt : tensiunea mamară, sângerări genitale, cefalee, creştere în greutate, retenţia de lichide.) • Explicaţi pacientelor necesitatea explorărilor premergătoare tratamentului de substituţie hormonală (mamografie sau/ şi ecografie mamară, examen ginecologic şi ecografie pe cale endovaginală, pentru măsurarea endometrului, teste biochimice de rutină, pentru aprecierea funcţiei hepatice). • Pacientele care refuză sau au contraindicaţii pentru tratamentul de substituţie hormonală pot apela la o terapie simptomatică pe bază de fitoestrogeni (Klimaktoplant) sau Cimicifuga racemosa (Klimadynon). 157

Menopauza

XW

158

Elemente de nursing în endocrinologie

10. OBEZITATEA Obezitatea este o afecţiune metabolică datorită unui dezechilibru energetic, care duce la o creştere ponderală, prin exces de ţesut adipos.Ea reprezintă una din cele mai grave ameninţări asupra sănătăţii, din cauza riscului de diabet zaharat, hipertensiune arterială, boli cardio-vasculare şi cancer.În definirea şi clasificarea obezităţii, se utilizează indicele de masă corporală (IMC) care se calculează cu jutorul unei formule simple, utilizând talia şi greutatea subiectului: IMC= greutatea (kg) / talia² (m) În funcţie de valoarea IMC se poate aprecia dacă o persoană este normoponderală, supraponderală sau obeză (tabel 6) Tabel 6. Clasificarea greutăţii în funcţie de IMC IMC (kg/m²) STATUS PONDERAL 18-24 normoponderal 25-29 supraponderal 30-39 obez > 40 obezitate morbidă Din punct de vedere a distribuţiei ţesutului adipos, obezitatea poate fi de tip ginoid (dispunere la nivelul feselor şi coapselor) sau de tip android (dispunere la nivelul abdomenului 159

Obezitatea

şi trunchiului).Încadrarea în una din cele două categorii se face prin calcularea raportului dintre circumferinţa taliei şi circumferinţa şoldurilor (raport talie / şold).Dacă raportul are o valoare peste 0,8, obezitatea este de tip android, dacă este sub 0,8, obezitatea este de tip ginoid.(27)

Diagnosticul clinic: • măsurarea taliei şi greutăţii şi calcularea indicelui de masă corporală; • măsurarea circumferinţei taliei şi şoldurilor, pentru încadrarea în tipul ginoid sau android de obezitate; • cercetarea antecedentelor familiale de : obezitate, hipertensiune arterială, diabet zaharat; • calcularea numărului de calorii consumate zilnic, raportat la consumul de energie; • istoricul evoluţiei obezităţii, obiceiuri alimentare, stil de viaţă (26).

Diagnosticul paraclinic: • glicemie, profil lipidic complet, examen de urină, uricemie; • TSH, fT4; • electrocardiogramă.

Tratament: • Regim hipocaloric adaptat consumului energetic zilnic (32); • Activităţi fizice zilnice, a căror durată trebuie crescută progresiv;

160

Elemente de nursing în endocrinologie

• Orlistat (Xenical) blochează absorbţia grăsimilor la nivel intestinal; sibutramina (Reductil) scade apetitul şi determină o creştere a consumului energetic; • Tratament chirurgical (gastroplastie, banding gastric) în cazurile de obezitate morbidă (55).

IMPORTANT ! • Explicaţi, cu răbdare, valoarea calorică pentru fiecare aliment şi învăţaţi pacientul să-şi calculeze singur numărul de calorii consumate pe zi. • Încurajaţi pacienţii să-şi noteze într-un jurnal ce, unde şi când mănâncă ,pentru identificarea situaţiilor care duc la o supraalimentaţie. • Insistaţi asupra nocivităţii " mâncatului o dată pe zi " sau a multiplelor " gustări " între mesele principale. • În cadrul dietelor hipocalorice pentru prevenirea constipaţiei, se recomandă consumul de alimente cu conţinut crescut în fibre. • Recomandaţi un consum scăzut de sare, pentru simplul fapt că sarea duce la creşterea apetitului alimentar. • Încurajaţi orice fel de activitate fizică, în limitele stării de sănătate a bolnavului. • La cei cu obezitate morbidă, insistaţi asupra regulilor de igienă, pentru prevenirea leziunilor cutanate dintre faldurile de grăsime.

161

Obezitatea

• Nu recomandaţi diete extrem de restrictive (sub 1000 kcal/zi) la domiciliu ,pentru că sunt posibile accidente nedorite. • Pentru prevenirea obezităţii la copii, învăţaţi părinţii să evite supraalimentarea acestora ; descurajaţi-i în utilizarea alimentelor pe post de recompensă sau consolare (3).

162

Elemente de nursing în endocrinologie

11. URGENŢE ÎN ENDOCRINOLOGIE Urgenţele endocrinologice însumează o serie de stări patologice extrem de severe, care uneori nu sunt recunoscute, ducând la întârzâierea punerii diagnosticului şi aplicarea tratamentului corect. Incidenţa reală nu este bine definită, tocmai prin nerecunoaşterea unei urgenţe, ca fiind de natură endocrină. Situaţii care pun în pericol viaţa pacienţilor pot apărea şi la cei deja diagnosticaţi cu endocrinopatii, dar şi ca formă de debut a unei boli endocrine. Recunoaşterea rapidă a urgenţelor endocrine şi instituirea terapiei adecvate sunt obligatorii pentru evitarea complicaţiilor severe sau chiar a decesului (51).

►11.1. CRIZA TIREOTOXICĂ ◄ Reprezintă o manifestare relativ rară în hipertiroidie, ea apărând la mai puţin de 10% din pacienţii spitalizaţi pentru hipertiroidism. Nediagnosticată şi netratată, determină o mortalitate de 80-90%. Chiar şi în condiţiile unui tratament precoce şi corect, rata mortalităţii poate merge până la 20%.(51,52,59)

Factori precipitanţi: • infecţii; • cetoacidoza diabetică; • traumatisme; 163

Urgenţe în endocrinologie

• • • • • •

intervenţii chirurgicale; parturiţie; infarct miocardic acut, tromboembolism pulmonar; traumatisme şi intervenţii chirurgicale pe tiroidă; tratamentul cu I131; administrarea de substanţe cu conţinut crescut de iod; • întreruperea tratamentului cu antitiroidiene de sinteză.

Manifestări clinice: • tulburări de termoreglare: temperatură crescută, transpiraţii intense; • manifestări neurologice: hiperreflexie, comă, stări psihotice; • manifestări cardio-vasculare: fibrilaţie atrială, tahicardie, hipertensiune, insuficienţă cardiacă congestivă; • tulburări respiratorii: dispnee, tahipnee; • tulburări gastro-intestinale: diaree, dureri abdominale, greţuri vărsături.

Diagnostic: • diagnosticul diferenţial între o hipertiroidie comună şi criza tireotoxică se face numai pe baza examenului clinic, care evidenţiază disfuncţia acută de organ; • teste hormonale: dozarea fT4 şi T3 arată valori crescute în special T3; • teste de rutină (efectuate în toate tipurile de urgenţe): hemogramă, biochimie, examen de urină, ECG, radiografie toracică etc. 164

Elemente de nursing în endocrinologie

Tratament: • terapie intensivă pentru echilibrare hemodinamică, respiratorie şi combaterea hipertermiei: administrare de fluide intravenos, oxigenoterapie, clorpromazin şi asigurarea unei răciri externe (cearşafuri umede reci)-atenţie nu utilizaţi aspirina ca mijloc antipiretic, ci numai paracetamol! • identificarea şi tratarea factorilor precipitanţi (infecţii, afecţiuni cardio-vasculare); • blocarea eliberării de hormoni tiroidieni şi a efectului lor în circulaţie: antitiroidiene de sinteză în doze mari (propiltiouracil 1000-1500mg pe zi) la intervale regulate (4-6 ore); la o oră de la administrarea antitiroidienelor de sinteză, se poate iniţia administrarea de soluţie Lugol :8 picături la fiecare 6 ore; propranolol 80-120 mg la 6 ore; hemisuccinat de hidrocortizon 100mg la 8 ore.

►11.2. COMA MIXEDEMATOASĂ ◄ Reprezintă o manifestare extrem de rară a unui hipotiroidism sever.Rata mortalităţii poate depăşi 60% şi, chiar în cazurile corect diagnosticate şi tratate, ea poate ajunge până la 30%.Coma mixedematoasă se manifestă la persoanele în vârstă (peste 60 de ani), sexul feminin fiind cel mai afectat.Este vorba de persoane care sunt diagnosticate cu hipotiroidie, neglijate terapeutic şi care în anotimpul rece, datorită acţiunii factorilor stresanţi termoregulatori prezintă o decompensare a hipotiroidiei.(51,52,59) 165

Urgenţe în endocrinologie

Factori precipitanţi: • • • • •

hipotermia; infecţii (pneumonii); infarct miocardic sau insuficienţă cardiacă; accident vascular cerebral; detresă respiratorie drog-indusă (anestezice, sedative, tranchilizante); • hemoragii.

Manifestări clinice: • alterarea stării de conştienţă de la stupor, obnubilare, până la starea de comă, cu posibila apariţie a stărilor psihotice; • hipotermia (sub 23º C) sau absenţa febrei, în ciuda infecţiei severe; • insuficienţă respiratorie, hipoventilaţie mediată central; • semne de hipotiroidism; • anorexie, dureri abdominale, distensie abdominală, constipaţie, ileus paralitic.

Diagnostic: • teste hormonale: valori foarte mari ale TSH, cu valori mici sau nedetctabile de fT4 şi T3; • teste de rutină: hiponatremie, hipoglicemie, creatinfosfochinază şi lactic dehidrogenaza crescute; • ECG: bradicardie, voltaj scăzut, modificări nespecifice ale undei ST, torsada vârfurilor. 166

Elemente de nursing în endocrinologie

Tratament: • terapie intensivă, pentru echilibrare hemodinamică, respiratorie şi combaterea hipotermiei: administrare de fluide intravenos (când Na 200 mmHg maxima); • palpitaţii, transpiraţii, paloare, cefalee severă; • anxietate, tremurături, senzaţie de moarte iminentă; • dureri abdominale. • Tulburări ale conştienţei (encefalopatie hipertensivă).

Diagnostic: • dozări hormonale: metanefrine urinare crescute, catecolamine şi metanefrine plasmatice crescute; • ECG: tahicardie sinusală, până la tulburări paroxistice de ritm; • teste uzuale: hemogramă, biochimie.

Tratament: • monitorizare într-un serviciu de terapie intensivă; • fenoxibenzamină 10 mg, administrare orală de trei ori pe zi; doza poate fi crescută, până la un maxim de 240 mg pe zi; după 48 de ore de administrare a fenoxibenzaminei, poate fi administrat şi propranolol, în doză de 40 mg, de trei ori pe zi (51,59); 171

Urgenţe în endocrinologie

• atenţie la efectele secundare ale terapiei antihipertensive utilizate: hipotensiune posturală, uscăciunea mucoaselor, greţuri !

IMPORTANT ! Obiectivele principale în faţa unei urgenţe endocrinologice • Asigurarea căilor respiratorii permeabile: dacă pacientul este comatos sau obnubilat, se recomandă manevre manuale de permeabilizare ale căilor respiratorii sau chiar intubaţie endotraheală. • Asigurarea ventilaţiei . • Asigurarea oxigenării . • Monitorizare ECG . • Instalarea uneia sau mai multor linii venoase, pentru administrarea soluţiilor perfuzabile şi a medicaţiei specifice. • Termometrizarea pacientului şi asigurarea normalizării temperaturii prin mijloace fizice şi prin medicaţie adecvată.

172

Elemente de nursing în endocrinologie

12. EFECTUAREA TESTELOR HORMONALE 12.1. Testul la TRH Indicaţii: diagnosticul bolilor tiroidiene. Contraindicaţii: la pacienţii cu astm bronşic şi cardiopatie ischemică, acest test trebuie efectuat cu precauţie, datorită efectului de spasm pe musculatura netedă a TRH. Principiul metodei: în urma administrării de TRH, valorile TSH trebuie să crescă la persoanele cu axul tireotrop integru. Efecte secundare: ameţeli, gust metalic, senzaţie de micţiune imperioasă, înroşirea tegumentelor. Pregătirea pacientului: nu este necesară o pregătire prealabilă. Materiale necesare: 3 vacutainere de 5 ml. siliconat fără aditiv, 200 μg TRH (la adult), 7 μg/kg TRH( la copil). Procedură: se prelevează 5 ml sânge (pentru dozarea TSH) şi se injectează imediat i.v. doza de TRH.La 20 şi 60 de minute se prelevează încă 2 probe de sânge, pentru dozarea TSH.(4, 8, 10, 45, 47)

12.2. Testul de stimulare al GH la insulină Indicaţii: aprecierea rezervei de GH. Contraindicaţii: vârsta peste 60 de ani, epilepsie, cardiopatie ischemică, insuficienţă hipofizară severă. 173

Efectuarea testelor hormonale

Principiul metodei: în urma stressului indus de hipoglicemie, se produce o stimulare a secreţiei de GH, la persoanele cu secreţie intactă de GH. Efecte secundare: transpiraţii, palpitaţii, pierderea conştienţei, convulsii. Pregătirea pacientului: se cântăreşte, se efectuează ECG, nu va mânca în cursul nopţii (apa este permisă), va fi culcat pe toată perioada efectuării testului. Materiale necesare: 6 vacutainere de 5 ml. siliconat fără aditiv, 6 vacutainere 3 ml. pentru glicemie, teste pentru determinarea glicemiei, soluţie perfuzabilă glucoză, 10 %, 250 ml., insulină actrapid, 0,1 U/kg corp. Procedură: se montează o flexulă în plica cubitală, pentru a permite accesul rapid la venă, în caz de nevoie; se recoltează 5ml sânge, pentru dozarea GH, şi 3 ml sânge, pentru dozarea glicemiei; se injectează doza de insulină (calculată, în funcţie de greutatea pacientului) intravenos şi se fac prelevări de sânge, pentru GH şi glicemie la: 30, 45, 60, 90, 120 min; dacă nu sunt semne clinice de hipoglicemie, la 45 de minute doza de insulină se repetă şi se continuă testul de la timpul 0; pe toată perioada testului, pacientul este supravegheat de medic şi nursă; se notează momentul apariţiei semnelor clinice de hipoglicemie; pentru ca testul să fie validat, trebuie ca glicemia să scadă cu 50% faţă de valoarea iniţială (< 40mg/dl ) şi pacientul să prezinte semne clinice de hipoglicemie; cu ajutorul testelor, se va controla glicemia din sângele capilar, pentru a avea un rezultat rapid în caz de urgenţă; după terminarea testului, subiectul poate mânca şi va fi supravegheat încă două ore. Protocol de urgenţă pentru tratarea hipoglicemiei în timpul testului la insulină 174

Elemente de nursing în endocrinologie

Materiale necesare: alimente lichide (lapte, suc), alimente solide (pâine, biscuiţi), glucoză pudră, soluţie glucozată 10%, teste pentru glicemie, 100 mg hemisuccinat de hidrocortizon (HHC). Copil conştient: va primi un pahar de lapte, în care s-au dizolvat 2-4 linguriţe de glucoză pudră; dacă simptomatologia nu dispare, se vor administra oral 5-20 ml soluţie de glucoză 20%.Nu abandonaţi testul în această situaţie! Copil devenit rapid inconştient: nu se încearcă tratament oral, administrare intravenoasă de soluţie glucozată 10%, 2ml/ kg, intr-un interval de 3 minute, apoi se continuă perfuzia, într-un ritm de 0,1 ml/kg/min, până când copilul îşi recapătă conştienţa şi poate primi oral lichide dulci. Dacă nici după administrarea de glucoză intravenos copilul nu devine conştient, se poate administra HHC (50-100 mg) (39).

12.3. Testul de stimulare al GH la arginină Indicaţii: aprecierea rezervei de GH. Contraindicaţii: pacienţii cu afecţiuni hepatice şi renale. Principiul metodei: arginina stimulează secreţia de GH la persoanele cu secreţie intactă de GH. Efecte secundare: greţuri, vărsături, ameţeli, înroşirea tegumentelor, iritaţie la locul perfuziei. Pregătirea pacientului: după o noapte de post, pacientul este în repaus, în pat cu cel puţin 30 de minute înaintea începerii testului. Materiale necesare: 5 vacutainere, 5ml siliconat fără aditiv, soluţie arginină hidroclorhid 250 ml (conţine 12,5g arginină adică 50mg/ml).

175

Efectuarea testelor hormonale

Procedură: se montează o perfuzie cu soluţie de arginină hidroclorhid, care se va administra după prima prelevare de sânge, pentru dozarea GH; se administrează perfuzia timp de 30 min, cantitatea necesară fiind calculată, în funcţie de greutatea copilulului (0,5g arginină/kg corp sau la soluţia ce conţine 12,5 g arginină 10ml/kg corp); se prelevează probe de sânge la 30, 60, 90 şi 120 min de la începerea perfuziei, pentru dozările de GH. (39)

12.4. Testul la clonidină Indicaţii: aprecierea rezervei de GH. Contraindicaţii: pacienţi cu hipotensiune arterială, intoleranţă la clonidină. Principiul metodei: clonidina (α 2 receptor agonist) stimulează secreţia de GH. Efecte secundare: cefalee, ameţeli, greţuri, uscăciunea mucoaselor, scăderea tensiunii arteriale, sedare. Pregătirea pacientului: după o noapte de post, pacientul este în repaus , în pat cu cel puţin 30 min înainte de începerea testului. Materiale necesare: 6 vacutainere 5ml siliconat fără aditiv, 0,15 mg clonidină / m2 de suprafaţă corporală (suprafaţa corporală=talia²x 0,92) sau doză unică, 25μg clonidină. Procedură: se montează o linie venoasă ; după 30 min, se recoltează prima probă de sânge,, pentru dozarea GH şi se administrează oral doza de clonidină apoi se fac recoltări la 30, 60, 75, 90 şi 120 minute, de la prima recoltare.La fiecare 30 de minute, se măsoară tensiunea arterială.La sfârşitul testului, pacientul poate lua o gustare şi se va putea ridica din pat, atunci când tensiunea arterială este normală.(39) 176

Elemente de nursing în endocrinologie

12.5. Testul de inhibiţie al GH la hiperglicemie Indicaţii: suspiciunea clinică de acromegalie sau gigantism cu valori bazale normale ale GH. Contraindicaţii: pacienţii cu diabet zaharat. Principiul metodei: în mod normal, hiperglicemia reduce secreţia de GH; în acromegalie şi gigantism valorile GH nu se reduc, ci, uneori, pot creşte paradoxal în timpul testului. Efecte secundare: greţuri, simptome vaso-vagale. Pregătirea pacientului: post cu 10-16 ore înaintea testului; pacientul poate bea cantităţi mici de apă. Materiale necesare: 5 vacutainere 5ml siliconat fără aditiv, 5 vacutainere 3ml pentru glicemie, 75 g glucoză pulvis (la adult). Procedură: se recoltează probe de sânge, pentru dozarea GH, şi glicemie, apoi se administrează glucoza dizolvată în apă rece; se recoltează la interval de : 30, 60, 90, 120 min probe de sânge, pentru GH şi glicemie.(7)

12.6. Testul la glucagon al axei hipotalamo-hipofizare. Indicaţii: aprecierea secreţiei de GH şi ACTH/cortizol la pacienţii care au contraindicaţie la testul cu insulină. Contraindicaţii: pacienţi cu hipotiroidism, insuficienţă corticosuprarenală cronică. Principiul metodei: glucagonul stimulează eliberarea de GH şi ACTH printr-un mecanism hipotalamic. Efecte secundare: stare de disconfort, greţuri, vărsături. Pregătirea pacientului: post cu 10 ore înainte de efectuarea testului;pacientul poate bea apă; administrarea de steroizi trebuie întreruptă cu 24 de ore înainte de test. 177

Efectuarea testelor hormonale

Materiale necesare:3 vacutainere 5ml siliconat fără aditiv, 3 vacutainere 3ml pentru glicemie, glucagon 1mg la adult (la o greutate peste 90 kg se administrează 1,5 mg). Procedură: se recoltează probe de sânge, pentru dozarea GH, ACTH şi glicemie, apoi se injectează intramuscular glucagon; dozările se repetă la 150 şi 180 min.(35, 40, 46)

12.7. Testul de stimulare la Gn-RH Indicaţii: diagnosticarea afecţiunilor hipotalamohipofizare, din pubertatea precoce şi pubertatea tardivă, la copii cu valori scăzute ale gonadotrofinelor. Contraindicaţii: nu sunt. Principiul metodei: Gn-RH stimulează secreţia de FSH şi LH din hipofiza anterioară. Efecte secundare: greţuri, vărsături, cefalee, dureri abdominale. Pregătirea pacientului: nu este necesară o pregătire specială. Materiale necesare: 3 vacutainere 5ml siliconat fără aditiv, Gn-RH 2,5 μg/kg corp (doza maximă 100μg). Procedură: se recoltează sânge, pentru dozarea FSH şi LH, şi se injectează intravenos doza calculată de Gn-RH; dozările se repetă la 20 şi 60 min.(62, 63)

12.8. Testul de stimulare la hCG Indicaţii: la pacienţii cu pubertate tardivă sau testicule necoborâte, pentru confirmarea ţesutului testicular activ. Contraindicaţii: nu sunt.

178

Elemente de nursing în endocrinologie

Principiul metodei: hCG este un hormon secretat în timpul sarcinii, el stimulează secreţia de androgeni via, LH. Efecte secundare: astenie, cefalee. Pregătirea pacientului: nu este necesară o pregătire specială. Materiale necesare: 2 vacutainere 5 ml siliconat fără aditiv, hCG 1500 unităţi, pentru copiii 0-2 ani, şi 5000 unităţi, pentru copiii mai mari de 2 ani. Procedură: ziua 0 se recoltează sânge pentru dozarea testosteronului, apoi se administrează subcutan doza de hCG, în funcţie de vârsta copilului; ziua 4, se recoltează sânge, pentru dozarea testosteronului.(11, 17, 18, 19, 25, 50, 57)

12.9. Testul de inhibiţie la dexametazon Indicaţii: pacienţii cu hipercortizolism pentru aprecierea etiologiei. Contraindicaţii: pacienţii aflaţi în tratament cu anticonvulsivante, spironolactonă, tetracicline, estrogeni. Principiul metodei: dexametazonul inhibă secreţia de ACTH, respectiv cortizol, la persoanele cu axul corticotrop intact; în acest mod, se testează răspunsul glandelor suprarenale la ACTH. Efecte secundare: nu sunt. Pregătirea pacientului: nu este necesară o pregătire specială. ▓ 1 mg dexametazon overnight, cu măsurarea cortisolului plasmatic Materiale necesare: 1 vacutainer 5ml siliconat fără aditiv, dexametazon 1mg (oral sau injectabil intramuscular).

179

Efectuarea testelor hormonale

Procedură: la ora 23 se administrează 1mg dexametazon, iar dimineaţa, la ora 8, se prelevează sânge, pentru dozarea cortisolului plasmatic. ▓ 2 mg dexametazon x 2 zile, cu măsurarea cortisolului liber urinar Materiale necesare: recipiente, pentru colectarea urinei, dexametazon 4 mg. Procedură: se colectează urina timp de trei zile în containere, pentru fiecare 24 de ore (în vederea măsurării cortizolului liber urinar, pentru fiecare container în parte); în ziua a doua, se începe administrarea de dexametazon, 0,5 mg la 6 ore, timp de 48 de ore. ▓ 8 mg dexametazon overnight, cu măsurarea cortisolului plasmatic Materiale necesare: 2 vacutainere 5 ml siliconat fără aditiv, 8 mg dexametazon. Procedură: se prelevează probe de sânge, pentru dozarea cortisolului plasmatic, dimineaţa, la ora 8; la ora 23, se administrează 8 mg dexametazon şi a doua zi, dimineaţă, la ora 8 se prelevează probe de sânge, pentru dozarea cortizolului plasmatic. ▓ 8 mg dexametazon x 2 zile, cu măsurarea cortizolului liber urinar Materiale necesare: recipiente, pentru colectarea urinii, dexametazon, 16 mg. Procedură: se colectează urina timp de trei zile în containere, pentru fiecare 24 de ore (în vederea măsurării cortizolului liber urinar, pentru fiecare container în parte); în ziua a doua, se începe administrarea de dexametazon, 2 mg la 6 ore, timp de 48 de ore.(39)

180

Elemente de nursing în endocrinologie

12.10. Testul standard de stimulare la ACTH (Synacthen ®) Indicaţii: suspiciune clinică de insuficienţă corticosuprarenală. Contraindicaţii: nu se utilizează în primele două săptămâni după intervenţii chirurgicale pe hipofiză. Principiul metodei: evaluarea capacităţii suprarenalei de a produce cortizol după stimularea cu ACTH sintetic (Synacthen ®). Efecte secundare: reacţii alergice (foarte rar). Pregătirea pacientului: nu este necesară o pregătire specială. Materiale necesare: 2 vacutainere 5 ml siliconat fără aditiv, 250 μg Synacthen ®, la adult, iar la copil, 36μg/kg corp. Procedură: la ora 8 dimineaţa, se prelevează sânge pentru dozarea cortizolului plasmatic, apoi se injectează cantitatea de Synacthen intravenos sau intramuscular; la ora 8:30, se prelevează sânge, pentru dozarea de cortizol plasmatic.(1, 12, 41, 43, 49, 54)

12.11. Testul standard de stimulare la ACTH (Synacthen ®) în diagnosticul sd.adreno-genital Indicaţii: investigarea unui sindrom adreno-genital la adulţi şi copii. Contraindicaţii: nu se utilizează în primele două săptămâni după intervenţii chirurgicale pe hipofiză. Principiul metodei: evaluarea capacităţii suprarenalei de a produce cortizol după stimularea cu ACTH sintetic (Synacthen ®).La cei cu sindrom adreno-genital, se va produce o hiperstimulare ale precursorilor (17 OH progesteron). 181

Efectuarea testelor hormonale

Efecte secundare: reacţii alergice (foarte rar). Pregătirea pacientului: nu este necesară o pregătire specială. Materiale necesare: 2 vacutainere 5 ml siliconat fără aditiv, 250 μg Synacthen ®, la adult, iar la copil, 36μg/kg corp. Procedură: la ora 8 dimineaţa, se prelevează sânge, pentru dozarea cortizolului plasmatic şi 17 OH progesteron, apoi se injectează cantitatea de Synacthen intravenos ; la ora 8:30, se prelevează sânge, pentru dozarea de cortizol plasmatic şi 17 OH progesteron.(16, 38)

12.12. Testul de stimulare la ACTH (Synacthen Depot) Indicaţii: diagnosticul diferenţial între forma primară şi secundară de insuficienţă corticosuprarenală. Contraindicaţii: nu sunt. Principiul metodei: evaluarea capacităţii suprarenalei de a produce cortizol, după stimulare prelungită cu ACTH sintetic. Efecte secundare: reacţii alergice (foarte rar). Pregătirea pacientului: dacă pacientul se află deja în tratament cu corticoizi (dar nu mai mult de două săptămâni), cu 24 de ore înainte de test, se înlocuieşte cu dexametazon. Materiale necesare: 6 vacutainere 5 ml siliconat fără aditiv, 1mg Synacthen Depot. Procedură: la ora 8 dimineaţa, se prelevează sânge, pentru dozarea cortizolului plasmatic, apoi se injectează cantitatea de Synacthen intramuscular; la 60 min, 2, 4, 8, 24 ore se prelevează sânge, pentru dozarea de cortizol plasmatic.(2, 14, 20, 29)

182

Elemente de nursing în endocrinologie

12.13. Testul de restricţie hidrică 1 (suspiciune clinică certă de diabet insipid) Indicaţii: suspiciune clinică de diabet insipid (central sau nefrogenic) sau polidipsie primară. Contraindicaţii: alte cauze de poliurie cu polidipsie: diabet zaharat, hipercalcemie, hipokaliemie, hipotiroidie, infecţii urinare, insuficienţă renală cronică, tratament cu carbamazepine, clorpropramid sau litiu. Principiul metodei: restricţia de lichide în mod normal duce, prin stimularea secreţiei de ADH, la scăderea volumului urinar şi creşterea densităţii urinare; acest lucru nu se întâmplă la cei cu defict de ADH sau lipsă de receptivitate la ADH. Efecte secundare: deshidratare severă, dacă pacientul nu este corect monitorizat pe durata testului. Pregătirea pacientului: nu se restricţionează consumul de lichide până la începerea testului. Materiale necesare: cântar, recipiente gradate de colectare a urinii, urodensimetru. Procedură: la ora 8 dimineaţa, se cântăreşte pacientul şi se notează greutatea; din acest moment, nu se mai administrează lichide; din oră în oră, se cântăreşte pacientul, se măsoară şi se notează diureza, densitatea şi osmolalitatea urinară; restricţia de lichide trebuie oprită, atunci când pierderea în greutate depăşeşte 5% sau pacientul declară că nu mai poate tolera testul.(33, 56)

183

Efectuarea testelor hormonale

12.14. Testul de restricţie hidrică 2 (suspiciune clinică incertă de diabet insipid) Indicaţii: test 1 de restricţie la lichide, cu rezultate neinterpretabile, sau nu a putut fi continuat o perioadă suficientă de timp. Contraindicaţii: alte cauze de poliurie cu polidipsie: diabet zaharat, hipercalcemie, hipokaliemie, hipotiroidie, infecţii urinare, insuficienţă renală cronică, tratament cu carbamazepine, clorpropramid sau litiu. Principiul metodei: restricţia de lichide, în mod normal, duce prin stimularea secreţiei de ADH, la scăderea volumului urinar şi creşterea densităţii urinare; acest lucru nu se întâmplă la cei cu deficit de ADH sau lipsă de receptivitate la ADH. Efecte secundare: deshidratare severă, dacă pacientul nu este corect monitorizat pe durata testului. Pregătirea pacientului: se restricţionează consumul de alimente şi lichide în noaptea de dinaintea testului; alcoolul, cafeaua şi fumatul sunt interzise în seara premergătoare testului. Materiale necesare: cântar, recipiente gradate de colectare a urinii, urodensimetru. Procedură: la ora 8 dimineaţa se cântăreşte pacientul şi se notează greutatea; din acest moment, nu se mai administrează lichide; din oră în oră, se cântăreşte pacientul, se măsoară şi se notează diureza, densitatea şi osmolalitatea urinară; restricţia de lichide trebuie oprită, atunci când pierderea în greutate depăşeşte 5%sau pacientul declară că nu mai poate tolera testul.(33, 56) 184

Elemente de nursing în endocrinologie

12.15. Testul la ADH (Desmopressin) Indicaţii: diagnosticul diferenţial între forma centrală şi nefrogenă a diabetului insipid. Contraindicaţii: la cei cu insuficienşă cardiacă şi cardiopatie ischemică. Principiul metodei: în cazurile de diabet insipid central, administrarea de ADH duce la normalizarea diurezei şi densităţii urinare. Efecte secundare: hiperhidratare (rar). Pregătirea pacientului: se restricţionează consumul de alimente şi lichide în noaptea de dinaintea testului; alcoolul, cafeaua şi fumatul sunt interzise în seara premergătoare testului. Materiale necesare: desmopresin (analog de ADH) 2mg intramuscular, cântar, recipiente gradate de colectare a urinii, urodensimetru. Procedură: în timpul testului de restricţie hidrică, în momentul în care osmolalitatea urinară este sub 30 mOsm-kg (3 probe succesive), se administrează 2 mg desmopressin şi se continuă colectarea urinilor .Testul este considerat pozitiv şi se opreşte când osmolalitatea urinară depăşeşte 750 mOsmkg.(39)

12.16. Testul de stimulare al calcitoninei la pentagastrină Indicaţii: diagnosticul de certitudine al cancerului tiroidian medular, atunci când valorile calcitoninei bazale sunt neinterpretabile. Contraindicaţii: sarcină, astm bronşic, boli coronariene, hipertensiunea arterială severă, ulcer duodenal. 185

Efectuarea testelor hormonale

Principiul metodei: pentagastrina stimulează secreţia de calcitonină. Efecte secundare: ameţeli, tahicardie sau bradicardie, greţuri. Pregătirea pacientului: nu este necesară. Materiale necesare: 5 vacutainere 5 ml siliconate fără aditiv, pentagastrină 0,5 μg/ kg corp. Procedură: cu 5 minute înaintea injectării de pentagastrină, se prelevează sânge, pentru dozarea calcitoninei, se injectează lent intravenos într-un interval de 3 minute doza de pentagastrină; se recoltează probe de sânge la 3, 5 şi 10 minute după injectarea pentagastrinei, pentru dozarea calcitoninei.(39)

12.17. Dozarea aldosteronului Indicaţii: diagnosticul pozitiv în hiperaldosteronism. Contraindicaţii: nu sunt. Principiu: sistemul renină-angiotensină-aldosteron este reglat de către fluxul sanguin renal; subiecţii investigaţi nu trebuie să ia medicamente ce pot interfera cu volumul sanguin sau potasiu; este esenţial ca subiecţii să fie hidrataţi normal şi să primească un aport adecvat de sodiu; hipokaliemia trebuie evitată, deoarece determină supresia secreţiei de aldosteron. Efecte secundare: nu sunt. Pregătirea pacientului: se administrează potasiu oral până la normalizarea potasemiei (3,5-5,5 mmol/l); aportul de potasiu se întrerupe în ziua testului; spironolactona trebuie întreruptă cu 6 săptămâni înainte; este de preferat întreruperea administrării cu două săptămâni înainte a inhibitorilor enzimei

186

Elemente de nursing în endocrinologie

de conversie şi a β blocanţilor, iar, în ziua testului, nu se vor administra blocanţi ai canalelor de calciu. Materiale necesare: un vacutainer cu Li- heparină de 10 ml; probele vor fi duse în cel mai scurt timp la laborator. Procedură: la ora 8 dimineaţa, pacientului i se recoltează proba de sânge, după ce a stat 10 minute aşezat; din această probă, se face dozarea aldosteronului, activităţii reninei plasmatice şi a potasemiei.(15, 31)

12.18. Testul postural Indicaţii: diagnosticul diferenţial între hiperaldosteronismul primar (tumoral) şi cel dependent de sistemul reninăangiotensină. Contraindicaţii: pacienţii care nu tolerează ortostatismul prelungit. Principiu: ortostatismul determină o creştere a secreţiei de aldosteron, ceea ce nu se întâmplă în hiperaldosteronismul tumoral. Efecte secundare: nu sunt. Pregătirea pacientului: dietă cu aport de 100-150 mmol sodiu, pe zi, şi 75-125 mmol potasiu, pe zi; spironolactona trebuie întreruptă cu 6 săptămâni înainte; este de preferat întreruperea administrării cu două săptămâni înainte a inhibitorilor enzimei de conversie şi a β blocanţilor, iar, în ziua testului, nu se vor administra blocanţi ai canalelor de calciu. Materiale necesare: 3 vacutainere cu Li-heparină de 10 ml; probele vor fi duse în cel mai scurt timp la laborator. Procedură: pacientul se culcă la ora 22 şi nu se mai ridică din pat nici măcar pentru a merge la toaletă; la ora 8:30, înainte de a lua micul dejun, se recoltează sânge, pentru 187

Efectuarea testelor hormonale

dozarea aldosteronului, activităţii reninei plasmatice şi cortizolului; după prelevarea probelor, pacientul poate sta în piciore, aşezat pe scaun sau se poate plimba, până la terminarea testului; la ora 9:30, se recoltează a doua probă, tot pe nemâncate; la ora 12, înainte de masă, se va recolta a treia probă şi pacientul poate sta în poziţie culcată.(17, 23, 24)

12.19. Testul perfuziei saline în hiperaldosteronism Indicaţii: se utilizează pentru confirmarea diagnosticului de hiperaldosteronism primar. Contraindicaţii: insuficienţa cardiacă severă şi hipertensiunea arterială severă. Principiu: hipersecreţia tumorală de aldosteron nu este inhibată de un aport excesiv de apă şi sare. Efecte secundare: decompensarea unei insuficienţe cardiace, creşterea tensiunii arteriale. Pregătirea pacientului: orice medicaţie antihipertensivă trebuie oprită; hipopotasemia trebuie corectată înainte de efectuarea testului. Materiale necesare: 2 l soluţie salină 0,9%, pentru administrare intravenoasă; 4 vacutainere cu Li-heparină de 10 ml; se va informa laboratorul, în vederea pregătirii pentru procesarea probelor. Procedură: se obţine consimţământul informat al pacientului; se incepe testul între 8 şi 9.30 dimineaţa; se instalează o linie venoasă pentru administrarea soluţiei saline; la braţul opus se prinde o linie venoasă necesară pentru recoltarea probelor de sânge; pacientul trebuie să stea întins pe pat cu câteva momente înainte de începerea testului şi va rămâne în această poziţie pe toată durată lui; se măsoară şi se 188

Elemente de nursing în endocrinologie

notează tensiunea arterială; se prelevează probe de sânge, pentru determinarea potasiului, aldosteronului, reninei plasmatice şi se trimit la laborator imediat; se începe perfuzia cu soluţia salină, care va dura 4 ore; pe toată perioada testului, verificaţi locul perfuziei; după 4 ore, se prelevează probe de sânge, pentru dozarea aldosteronului şi reninei plasmatice care vor fi duse la laborator în cel mai scurt timp.(37)

12.20. Testul la furosemid în hiperaldosteronism Indicaţii: se utilizează ca test de screening, pentru hiperaldosteronism, la pacienţii cu hipertensiune arterială. Contraindicaţii: pacienţii la care nu se poate opri, pentru o perioadă de două săptămâni, medicaţia antihipertensivă. Principiu: în condiţiile unei hipersecreţii de aldosteron, nu se mai produce stimularea sistemului renină-angiotensină, în caz de hipovolemie/hipotensiune. Efecte secundare: nu sunt. Pregătirea pacientului: cu două săptămâni înainte de test, medicaţia diuretică şi antihipertensivă (inhibitori de enzimă de conversie, β blocanţi, blocanţi ai canalelor de calciu) trebuie oprită, iar administrarea de spironolactonă şi estrogeni, cu 6 săptămâni înainte. Materiale necesare: 2 vacutainere cu Li-heparină, 2 tablete de Furosemid de 40mg. Procedură: în ziua întâi, pacientul, între orele 9 şi 11 dimineaţa, trebuie să se mobilizeze, iar, la ora 11, se recoltează probe pentru dozarea activităţii reninei plasmatice.A doua zi ,la ora 18, se administrează o tabletă de Furosemid.În ziua a treia, 189

Efectuarea testelor hormonale

la ora 9 dimineaţa, se administrează o tabletă de Furosemid, între 9 şi 11, pacientul se mobilizează, iar, la ora 11, se recoltează probe, pentru dozarea activităţii reninei plasmatice. (17, 23, 24, 39)

190

Elemente de nursing în endocrinologie

BIBLIOGRAFIE 1. Abdu TA, Neary R, Clayton RN.Comparaison of the low dose short Synacthen test, the conventional dose short Synacthen test, and the insulin tolerance test for assessment of the hypotalamo-pituitary-adrenal axis in patients with pituitary disease.J Clin Endocrinol Metab.1999; 84: 838-843 2. Azziz R, Zacur HA, Parker CR Jr, Bradley EL Jr, Boots LR.Effect of obesity on the response to acute adrenocorticotropin stimulation in eumenorrhoeic women.Fertil Steril 1991; 56: 427-433 3. Barlow SE, Dietz WH.Management of child and adolescent obesity: summary and recommendations based on reports from pediatricians, pediatric nurse practitioners, and registered dietitians.Pediatr 2002; 110: 236-238 4. Baylis PH.Drug induced endocrine disorders.Adverse Drug Reaction Bull 1986; 116: 432-435 5. Brănişteanu DD, Găleşanu C, Zbranca E.Metabolismul osos.Osteoporoza în Endocrinologie-ghid de diagnostic şi tratament ed. Zbranca E. Editura Polirom, ediţia a III a, 2008: 203-226 6. Bouvier C.Nurse developments in neuroendocrine tumour management.Endo-Relat Cancer 2003; 10: 487-488 7. Brockmeier SJ, Buchfelder M, Adams EF, Schott W, Fahlbusch R.Acromegaly with normal serum growth hormone levels.Horm Metab Res 1992; 24: 392-396

191

Bibliografie

8. Brucker-Davis F, Ildfield EH, Skarulis MC, Doppman JL, Weintraub BD.Thyrotropin-secreting pituitarz tumors: diagnostic criteria, thyroid hormone sensitivity, and treatment outcome in 25 patients followed at the National Institutes of Health.J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 476-486 9. Buta MG, Buta L.O istorie universală a nursingului.Editura Dacia 2000: 255-260 10. Casanueva FF, Webb SM, Dieguez C, Thyrotrophinsecreting pituitary tumors.In Clinical Endocrinology ed. Grossman A. Blackwell Science, 2nd edit 1997: 204-215 11. Chaussain JC, Gendrel D, Roger M, Boudailleiz B, Job Jc.Longitudinal study of plasma testosterone in male pseudohermaphroditism during early infancy.J Clin Endocrinol Metab 1979; 49: 305-306 12. Clarke PMS, Neylon I, Raggatt PR, Sheppard MC, Stewart PM.Defining the normal cortisol response to the short Synacthen test: implications for the investigation of hypotalamo-pituitary disorders.Clin Endocrinol 1998; 49: 287-292 13. Dattani MT, Hindmarsh PC.Normal and abnormal puberty.In Clinical Pediatric Endocrinology ed. Brook CGD, Clayton PE, Brown RS, Savage MO. Blackwell Science fifth edit 2005: 183-210 14. Doi SAR, Lasheen I, Al-Humood K, Al-Shoumer KAS.Relationship between cortisol increment and basal cortisol: implications for the low-dose short adrenocorticotropic hormone stimulation test.Clin Chem 2006; 52: 746-749 15. Edwards CRW.Primary mineralocorticoid excess syndromes.In deGroot LJ.Endocrinology.Saunders: Philadelphia third edit 1995: 1775-1803

192

Elemente de nursing în endocrinologie

16. Eldar-Geva T, Hurwitz A, Vecsei P, Palti Y, Milwidsky A, Rosler A.Secondarz biosymthetic defects in women with late-onset congenital adrenal hyperplasia.NEJM 1990;323: 855-863 17. Feltynowski T, Ignatowska-Switalska H, Wocial B, Lewandowski J, Chodakowska J, Jarusewic J, jarusewic W.Postural stimulation test in patients with aldosteron producing adenoma.Clin Endocrinol 1994;41: 309-314 18. Forrest MG, Cathiard AM.Patterns of plasma testosterone and androstendione in normal new-borns: evidence for testicular activity at birth.J Clin Endocrinol Metab 1975; 41: 977-980 19. Forest MG, David M, Lecoq a, Jeune M, Bertrans J.Kinetics of the hGH-induced steroidogenic response of the human testis.III. studies in children of the plasma levels of testosterone and hGH: rationale for testicular stimulation test.Pediatr Res 1980; 14: 819-824 20. Galvao-Teles A, Burke CW, Fraser TR.Adrenal function tested with tetracosactrin depot.Lancet 1971; i: 557-560 21. Găleşanu C, Brănişteanu DD, Zbranca E.Paratiroidele şi hormonii calcitropi: PTH, calcitonina, 1,25(OH)2D3 în Endocrinologie-ghid de diagnostic şi tratament ed. Zbranca E. Editura Polirom, ediţia a III a, 2008: 177-202 22. Găleşanu C, Zbranca E.Hipofiza în Endocrinologie-ghid de diagnostic şi tratament ed. Zbranca E. Editura Polirom, ediţia a III a, 2008: 49-102 23. Gordon RD, Hamlet SM, Tunny TJ, Klemm SA.Aldosterone producing adenomas responsive to angiotensin pose problems with diagnosis.Clin Exp Pharmacol Physiol 1987; 14: 175-179

193

Bibliografie

24. Gordon RD.Mineralocorticoid hypertension.Lancet 1994; 344: 240-243 25. Grant DB, Lawrence BM, Atherden SM, RynessJ.hCG stimulation test in children with abnormal sexual development.Arch Dis Childh 1976; 51: 596-601 26. Graur M.Abord diagnostic şi terapeutic în Obezitatea ed. Graur M. Editura Junimea 2004: 162-184 27. Graur M.Indici de apreciere a obezităţii în Obezitatea ed. Graur M. Editura Junimea 2004: 185-206 28. Graur M, Colisnic A, Popa A.Tratamentul dietetic în obezitate în Obezitatea ed. Graur M. Editura Junimea 2004: 365-387 29. Jenkins RC, Ross RJM.Protocols for common endocrine tests.In Grossman A. (ed.) Clinical Endocrinology. Blackwells Science, Oxford second edition 1998: 1117-1134 30. Maunand B.Endocrino (L'infirmiere en endocrinologie). Ed.Lamare 3 edition 2002: 31. McKenna TJ, Sequeira SJ, Heffernan A, Chambers J, Cunningham S.Diagnosis under random conditions of all disorders of the renin-aldosterone axis, including primary hyperaldosteronism.J Clin Endocrinol Metab 1991; 73: 952957 32. Mechanick JI, Brett EM.Obesity and nutrition.In EvidenceBased Endocrinology, ed.Camacho PM, Gharib H,Sizemore GW.second edition,Lippincott Williams Ed 2007:211-224 33. Miller M, Dalakos T, Moses AM, Fellerman H, Streeten DHP.Recognition of partial defects in antidiuretic hormone secretion.Arch Intern Med 1970; 73: 721-729 34. Miller WL.The adrenal cortex and its disorders.In Clinical Pediatric Endocrinology ed. Brook CGD, Clayton PE,

194

Elemente de nursing în endocrinologie

Brown RS, Savage MO. Blackwell Science fifth edit 2005: 293-351 35. Mitchell ML, Byrne MJ, Sanchez Y, Sawin CT.detection of growth-hormone deficiency: the glucagon stimulation test.N Eng J Med 1970; 282: 539-541 36. Mogoş V, Vulpoi C, Preda C, Ungureanu MC, Cristea C, Mogos S.Gonadele în Endocrinologie-ghid de diagnostic şi tratament ed. Zbranca E. Editura Polirom, ediţia a III a, 2008: 315-395 37. Mulatero P, Milan A, Fallo F, regolisti G, Pizzolo F, fardella C, Mosso L, Marafetti L, Veglio F, Maccario M.Comparison of confirmatory tests for the diagnosis of primary aldosteronism.J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 2618-2623 38. New MI, Lorenzen F, Lerner AJ, Kohn B, Oberfield SE, Pollack MS, Dupont B, Stoner E, Levy DJ, Pang S, levine LS.Genotyping steroid 21-hydroxilase deficiency: hormonal reference data.J Clin Endocrinol Metab 1983; 57: 320-326 39. Orbai P, Duncea I.Explorări hormonale.Editura Risoprint 1997: 54, 59, 78,87,103, 120-122 40. Orme Sm, Peacey Sr, Barth JH, Belchetz PE.Comparison of tests of stress-released cortisol secretion in pituitary disease.Clin Endocrinol 1996; 45: 135-140 41. Ostlere LS, Rumsby G, Holownia P, Jacobs HS, Rustin HA, Honour JW.Carrier status for steroid 21-hydroxilase deficiency is only one factor in the variable phenotype of acne.Clin Endocrinol 1998; 48: 209-215 42. Patel L, Clayton PE.Normal and disordered growth. In Clinical Pediatric Endocrinology ed. Brook CGD, Clayton PE, Brown RS, Savage MO. Blackwell Science fifth edit 2005: 90-112

195

Bibliografie

43. Patel SR, Selby C, Jeffcoate WJ.The short Synacthen test in acute hospital admission.Clin Endocrinol 1991; 35: 259-261 44. Petak S, Cobin RH.Reproductive disorders. In EvidenceBased Endocrinology, ed.Camacho PM, Gharib H,Sizemore GW.second edition,Lippincott Williams Ed 2007: 125-139 45. Pijl H, Koppeschaar HP, Willekens FL, Frolich M, Meinders AE.The influence of serotoninergic neurotransmission on pituitary hormone release in obese and non-obese females.Acta Endocrinologica 1993; 128: 319-324 46. Rao RAH, Spathis GS.Intramuscular glucagon as a provocative stimulus for the assessment of pituitary function: growth hormone and cortisol response.Metabolism 1987; 36: 658-663 47. Rapaport R, Sills I, patel U, Oppenheimer E, Skuza K, Horlick M, Goldstein S, Dimartino J, Saenger P.Thyrotropin-releasing hormone stimulation in infants.J Clin Endocrinol Metab 1993; 77: 889-894 48. Regina Castro M, Gharib H.Thyroid disorders. In EvidenceBased Endocrinology, ed.Camacho PM, Gharib H,Sizemore GW.second edition,Lippincott Williams Ed 2007: 31-43 49. Reingold A, Guillemant S, Ghata NJ, Guillemant J, Touitou Y, Dupont W, Lagoguey M, Bourgeois P, Briere L, fraboulet G, Guillet P.Clinical chronopharmacology of ACTH 1 50. Effects on plasma cortisol and urinary 17hidroxycorticosteroids.Chronobiologica 1980; 17: 513-523 51. Saez JM, Forest MG.Kinetics of human chorionic gonadotropin-induced steroidogenic response of the human testis plasma testosterone: implications for human chorionic gonadotropin stimulation test.J Clin Endocrinol Metab 1979; 49: 278-283

196

Elemente de nursing în endocrinologie

52. Savage MW, Mah PM, Weetman AP, Newell-Price J.Endocrine emergencies.Postgrad Med J 2004; 80: 506-515 53. Shan AA, Lettieri CJ.Endocrine emergencies.www.medscape 2007 54. Styne DM.Pediatric Endocrinology.Ed. Lippincot Williams & Wilkins 2004: 17-26, 110-134, 248-266 55. Suri D, Moran J, Hibbard JU, Kasza K, Weiss RE.Assesment of adrenal reserve in pregnancy: defining the normal response to the adrenocorticotropin stimulation test..JCEM 2006; 91: 3866-3872 56. Şoimaru R.Farmacoterapia obezităţii în Obezitatea ed. Graur M. Editura Junimea 2004: 388-402 57. Thompson CJ.Polyuric states in man.Clin Endocrinol Metab 1989; 3: 473-497 58. Toscano V, Balducci R, Adama MV, Manca Bitti ML, Boscherini B.Response to a single dose of human chorionic gonadotropin in prepubertal boys.Clin Endocrinol 1983; 57: 421-424 59. Turner HE, Wass JAH.Oxford Handbook of Endocrinology and Diabetes.Ed.Oxford University Press 2004: 39-52 60. Vulpoi C.Urgenţe în endocrinologie.Ed.Gr.T.Popa 2007: 5972 61. Vulpoi C, Mogoş V, Mogoş S, Leuştean L, Ungureanu MC, Cristea C, Preda C, Ciobanu D, Zbranca E.Glandele suprarenale în Endocrinologie-ghid de diagnostic şi tratament ed. Zbranca E. Editura Polirom, ediţia a III a, 2008: 227-314 62. Westwood M.Principles of hormone action In Clinical Pediatric Endocrinology ed. Brook CGD, Clayton PE,

197

Bibliografie

Brown RS, Savage MO. Blackwell Science fifth Ed. 2005: 117 63. Wu FCW, Butler GE, Kelnar CJH, Sellar RE.Patterns of pulsatile luteinizing hormone secretion before and during the onset of puberty in boys: a study using an immunoradiometric assay. J Clin Endocrinol Metab 1990; 70: 629-637 64. Yen SSC, VandenBerg G, Rebar R, Ehara Y.Variations in pituitary response to synthetic LRF during different phases of the menstrual cycle.J Clin Endocrinol Metab 1972; 35: 931-937 65. Zbranca E, Găluşcă B, Mogoş V.Tiroida în Endocrinologieghid de diagnostic şi tratament ed. Zbranca E. Editura Polirom, ediţia a III a, 2008: 103-166 66. Zbranca E, Mogoş V, Leuştean L, Buzdugă C. Hormonii. Generalităţi în Endocrinologie-ghid de diagnostic şi tratament ed. Zbranca E. Editura Polirom, ediţia a III a, 2008: 25-36

198