Dr. Andre Marchand Dr. Andree Letarte Dr. Amelie Seidah Frica de A-Ti Fi Frica [PDF]

Zitiervorschau

Dr. Andre Marchand Dr. Andree Letarte Dr. Amelie Seidah FRICA DE A-ŢI FI FRICĂ GHID PENTRU TRATAMENTUL ATACURILOR DE PANICĂ şi AGORAFOBIEI AnDRE MARCHAND Profesor la Universite du Quebec la Montreal şi cercetâtor la institutul de Cercetare al centrului Universitar de Psihologie comportamentală din Montreal, specialist în evaluarea şi tratamentul anxietăţii şi tulburării de comportament posttraumatic. AnDREE LETARTE Psihologă cliniciănă, formator şi factor de decizie în sistemul sanitar, cu ăproape 30 de ani de experienţă în domeniu, specializată în tratamentul tulburărilor de anxietate. AMELIE SEIDAH Psihologă cliniciană de peste 15 ani. Lucrează cu adulţi şi adolesscenţi. Specializată în studiul cognitivcomportamental al tulburărilor deviante. Este şi formatoăre pentru specialiştii din reţeaua de sănătate. Dr. Andre Marchand, Dr. Andree Letarte, Dr. Amelie Seidah Frica de a-ţi Fi Frica La peur d’avoir peur. Guide de traitement du trouble panique et de l’agoraphobie Copyright © Les Editions du Trecarre 2018 Copyright © 2019 Editura For You Toate drepturile asupra versiunii în limba română aparţin Editurii For You. Reproducerea integrală sau parţială, sub orice formă, a textului din această carte este posibilă numai cu acordul prealabil al Editurii For You. Redactare: Ana-Maria Datcu Tehnoredactare: Anca Şerbu Design copertă: Răzvan Mera Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României MARCHAND, ANDRE Frica de a-ţi fi frică: ghid pentru tratamentul atacurilor de panică şi agorafobieidr. Andre Marchand, dr. Andree Letarte, dr. Amelie Seidah; trad. din lb. franceză de Edith Negulici. bucureşti: For You. 2020 ISBN 978-606-639-356-0 I. Letarte, Andree II. Seidah, Amelie III. Negulici, Edith (trad.) 159.9 Dr. Andre Marchand, Dr. Andree Letarte, Dr. Amelie Seidah FRICA de a-ţi Fi Frică Ghid pentru tratamentul atacurilor de panică şi agorafobiei Traducere din limba franceză de Edith Negulici Editura For You Bucureşti Le dedicăm această carte tuturor celor care au ales să-şi înfrunte frica pentru a-şi recăpăta libertatea, dar şi celor dragi lor, care îi vor susţine pe parcursul acestei călătorii. Introducere Prima ediţie a cărţii de faţă a fost scrisă acum 25 de ani. Autorii n-au ştiut dacă oamenii în afară de rude şi prieteni ar fi interesaţi să citească această carte! Iar 80000 de exemplare mai târziu, iată cea de-a IV-a ediţie a acestui ghid de autotratament. Schimbarea fiind importantă şi edificatoare pentru noi toţi, am realizat această actualizare abia după a III-a ediţie. Ne-am dorit întotdeauna să atingem aceleaşi obiective: creşterea conştientizării privind tulburarea de panică şi agorafobia şi problemele medicale asociate, care durează prea mult timp pentru a fi diagnosticate; informarea pacienţilor suferinzi că nu sunt singuri şi că se pot vindeca; oferirea instrumentelor necesare pentru a se însănătoşi singuri sau pentru a evalua relevanţa tratamentelor oferite; susţinerea profesioniştilor din domeniul sănătăţii în practica lor clinică, oferindu-le un instrument eficient. 7 De-a lungul anilor, am primit multe mărturii de la oameni care s-au vindecat singuri cu ajutorul acestei cărţi şi declaraţii ale profesioniştilor din domeniul medical care ne mărturisesc că apelează la acest ghid în demersurile lor psihoterapeutice. Suntem extrem de fericiţi să auzim aceste declaraţii! în paralel, descoperim că multe persoane interesate care susţin că sunt specialişti în tratamentul anxietăţii rămân încă reticente în aplicarea strategiilor precum expunerea interoceptivă, deşi această intervenţie este o practică obişnuită de peste 25 de ani! Aşadar, ne dorim ca psihoterapeuţii să îndrăznească să folosească strategiile prezentate în această carte la fel de mult cum îndrăznesc şi persoanele afectate! Vrem ca persoanele care suferă de această tulburare să aibă curajul de a căuta şi de a cere de la medicul curant tratamentul care se dovedeşte a fi eficient pentru mai mult de 70% dintre

oameni. În pofida celor 30% dintre cei care vor avea nevoie de intervenţii suplimentare sau diferite, în cazul îngrijirilor medicale ar trebui oferit tratamentul de primă linie înaintea tratamentelor alternative. Am păstrat formula de carte de autovindecare. Primele trei capitole sunt destinate să-ţi ofere o bună înţelegere a problemei. Pentru a face introducerea în specificul tulburării de panică şi agorafobiei, primul capitol prezintă particularităţile anumitor tulburări. În primul rând, el explică diferenţele dintre teamă şi fobie. Apoi, acest capitol defineşte primele două tipuri de fobie (specifică şi socială), distinge anxietatea normală de cea excesivă şi anxietatea care îl menţine pe individ în stare de alertă de atacul de panică condiţionat. Vom defini apoi tulburarea de panică şi agorafobia. În cele din urmă, capitolul prezintă criteriile 8 de diagnostic pentru diferite forme de tulburare de panică şi agorafobie referindu-se la Manualul de diagnostic şi statistică a tulburărilor mintale (DSM-5). Este esenţial să te asiguri că are efect asupra problemei/problemelor pe care le ai înainte de începerea tratamentului. Acesta este motivul pentru care îţi prezentăm mecanisme de dobândire a reacţiei de panică reflexă. Al doilea capitol prezintă, cu numeroase exemple, debutul acestor două tulburări. Vei găsi portretul persoanelor afectate, diferitele elemente ce predispun la asemenea probleme, factorii ce declanşează primele atacuri de panică şi mecanismele prin care oamenii îşi întreţin involuntar problema. în capitolul următor, îţi propunem o strategie de evaluare precisă pentru a-ţi permite să apreciezi corect dificultăţile personale. Atenţie: modul în care se prezintă tulburarea de panică sau problema agorafobiei îi este specific fiecărei persoane. Deşi necazurile rămân întotdeauna aceleaşi, fiecare persoană le trăieşte în felul său, în funcţie de istoric şi de personalitate. Această evaluare este esenţială pentru a o ajuta pe persoana respectivă să se cunoască bine şi mai ales să-şi planifice bine schema de tratament. Capitolele următoare explică strategiile terapeutice care trebuie aplicate pentru a depăşi tulburarea de panică şi agorafobia. Capitolul 4 îşi propune în primul rând demistificarea senzaţiilor fizice trăite, astfel încât să înţelegi ce se întâmplă în corpul tău în timpul unui atac de panică. El prezintă apoi strategii concrete pentru a nu-ţi amplifica starea de panică, ajutându-te mai ales să-ţi modifici discursul interior şi să reacţionezi adecvat când are loc un atac de panică. 9 Capitolul 5 te învaţă cum să îmblânzeşti senzaţiile, activităţile şi situaţiile fizice de temut. Vei învăţa cum să-ţi deprogramezi teama de reacţie şi astfel îţi vei redobândi autonomia. În Capitolul 6, abordăm toate întrebările referitoare la consumul de medicamente. Capitolul 7 prezintă strategii complementare pentru persoanele cu dificultăţi în aplicarea strategiilor fundamentale ale tratamentului prezentate în capitolele 4 şi 5. Vom reveni mai ales asupra ineficienţei comportamentelor de luptă, hiperventilare, corecţie cognitivă şi defuziune cognitivă, rolul anturajului şi importanţa abordării întregii probleme. În cele din urmă, Capitolul 8 prezintă mai multe strategii generale ce contribuie la un stil de viaţă mai sănătos şi la un mai bun management al stresului, după tratarea tulburării de panică sau a agorafobiei. Te încurajăm insistent ca la început să citeşti rapid acest ghid, apoi să revii asupra lui şi să-ţi începi autovindecarea. De ce? Pentru că, dacă ai o viziune generală asupra problemei, vei fi mai încrezător şi credem că vei reuşi mai bine să foloseşti diferitele metode propuse pentru schimbare. De asemenea, la fel cum tulburarea de panică sau agorafobia reprezintă probleme complexe, adesea s-a demonstrat că este util să cunoşti diferitele aspecte ale tratamentului pentru a-l aplica pe unul dintre ele. Sperăm că această nouă ediţie a manualului Frica de a-ţi fi frică. Ghid pentru tratamentul atacurilor de panică şi agorafobiei îi va ajuta atât pe oamenii care suferă de tulburări de panică şi agorafobie, cât şi pe psihoterapeuţii care îi susţin în procesul lor de schimbare. Viaţa e solicitantă şi devine o adevărată aventură, cu toate senzaţiile, emoţiile şi experienţele pe care ni le oferă. 10 Ne dorim ca oamenii să poată spune cât mai curând posibil că au suferit de tulburări de panică şi agorafobie, dar că acum profită din plin de toate şansele pe care viaţa le oferă. Nu-i aşa că a nu te teme de ceea ce este inofensiv constituie o latură frumoasă a libertăţii? Andre Marchand, Andree Letarte, Amelie Seidah 1 Când teama devine fobie Titlul acestei cărţi plasează frica în centrul abordării subiectului nostru. Pentru a ne înţelege bine, acum vom descrie rolul fricii şi o vom diferenţia de fobie şi anxietate. De asemenea, vom defini cu exactitate tulburarea de panică şi agorafobia. Aşadar, dacă decizi să aplici strategiile de tratament prezentate în această carte, să o faci pentru a rezolva asemenea probleme, nu altă tulburare psihologică, pentru care aceste metode ar fi probabil inadecvate. Frica: o emoţie protectoare Dacă ai început să citeşti această carte pentru că suferi de o fobie, poate că acest prim subtitlu te determină să re-

acţionezi. Cu toate acestea, considerăm esenţial să afirmăm această definiţie încă de la început, pentru că e piatra de temelie pentru înţelegerea şi rezolvarea acestei tulburări. 15 Teama constituie o emoţie fundamentală a omului. Ea ocupă un loc important în registrul emoţiilor, la fel ca bucuria, tristeţea sau furia. Emoţiile îi conferă vieţii culoare, complexitate şi diversitate; în cazul fricii, ea asigură chiar supravieţuirea! Faptul de a simţi o uşoară teamă când te confrunţi cu o situaţie nouă sau cu un animal necunoscut îţi permite să fii atent şi să evaluezi situaţia înainte de a concluziona că eşti în siguranţă şi de a renunţa la vigilenţă. Însă anumiţi factori pot influenţa semnificativ felul în care îţi evaluezi teama. Nu toate situaţiile sunt comparabile, iar contextele ce induc frica te pot convinge să o iubeşti sau să sfârşeşti prin a fi îngrozit de ea. Să vorbim mai întâi despre plăcerea de a simţi frica. Gândeşte-te la copiii care se distrează speriaţi în rollercoaster ori la adulţii care caută tensiunea extremă indusă de filme de suspans sau de groază. Le place să le fie frică, iar emoţia în aceste cazuri nu e nici utilă, nici necesară: ei o caută şi o experimentează ca pe o plăcere, ca pe o emoţie, deci frica nu e percepută ca fiind negativă sau insuportabilă. Oamenii o aleg, nu se tem de ea şi chiar o apreciază. Adesea, persoanele care suferă de tulburări de panică sau agorafobie au practicat deja cu plăcere sporturi ce declanşează frica, înainte de a se dezvolta această tulburare. De exemplu, mai multe persoane pe care le-am tratat făcuseră paraşutism. Aşadar, deja savurau frica. Din cauza debutului tulburării de panică sau agorafobiei, aceşti oameni devin îngroziţi de frică. Ei ajung să se teamă de a le fi teamă. Pe parcursul cărţii, vom discuta motivele care au dus la acest tip de reacţie şi vom prezenta strategiile ce permit reeducarea relaţiei cu frica, precum şi reducerea ei. Pentru a atinge acest obiectiv, acum vom descrie rolul fricii şi ceea ce o face atât de necesară pentru 16 supravieţuirea umană. Dacă nu te simţi pregătit să o apreciezi din start, cel puţin îi vei înţelege necesitatea. După cum ştii, există momente în care simţim cu toţii o uşoară teamă într-o situaţie nouă. Însă frica intensă se dezvăluie mai tulburător şi mai neplăcut, dar ea reprezintă o reacţie perfect normală şi vitală, pentru că îi ajută pe oameni să se protejeze. A nu o recunoaşte echivalează cu a fi într-un pericol cumplit. Această emoţie îţi mobilizează sistemul de apărare şi îţi permite să-ţi asiguri supravieţuirea. Ea constă în conştientizarea unui pericol, a unei ameninţări. Frica este legată de o situaţie bine definită, în care e perceput un pericol. Deci un individ care se întâlneşte faţă în faţă cu un urs în mijlocul pădurii se teme la fel ca o persoană care primeşte ameninţări cu moartea. Frica se defineşte ca reacţie la percepţia pericolului; ea este, prin urmare, necesară şi adecvată. Apariţia acestui sentiment este legată de activarea mecanismului nostru de apărare, care ne mobilizează reacţiile fiziologice şi psihologice şi ne modifică astfel comportamentul, ca să ne confruntăm cu pericolul perceput cât mai eficient posibil. Se observă trei forme de reacţie la teamă: groaza, lupta şi fuga, ultima fiind de departe cea mai frecventă. În cazul reacţiei de groază, oamenii se blochează şi rămân muţi şi nemişcaţi. Acest comportament seamănă cu cel al unui animal care se opreşte din alergare. Victimele atacului spun adesea că au fost prea îngrozite ca să strige. Şi s-au simţit în general vinovate să rămână aşa încremenite, astfel încât n-au avut de ales: sistemul lor nervos a reacţionat în acest fel, corect sau greşit, pentru a le asigura supravieţuirea. Al doilea tip de reacţie este lupta. Să luăm exemplul unui rac: dacă poate fugi de noi, va face acest lucru fără ezitare. Dar dacă e blocat într-un loc fără ieşire, atunci 17 probabil îşi va scoate cleştii şi se va pregăti să ne înfrunte, în ciuda fricii sale. În cazul oamenilor, unii dintre ei vor lupta mai degrabă decât să fugă, uneori eficient, alteori riscând inutil, ca atunci când o persoană decide să lupte cu un hoţ înarmat mai degrabă decât să cheme Poliţia să-l aresteze. Al treilea tip de reacţie, fuga, este şi cel mai frecvent: persoana tresare, ţipă şi fuge. Ne putem gândi la şoricelul care aleargă în toate direcţiile în căutarea ascunzătorii sale ori la pisica ce se caţără în copac pentru a scăpa de câine. La oameni, persoana care a vrut să traverseze strada se va retrage pe trotuar cu viteză maximă, chiar înainte de a conştientiza că o maşină vine spre ea. Aceste reacţii de panică sunt străvechi. Au rădăcini filogenetice profunde, adică s-au dezvoltat de-a lungul evoluţiei, pentru a asigura supravieţuirea fiinţelor vii. La omul preistoric, reacţia de panică a fost declanşată la vederea unui şarpe otrăvitor sau a unui prădător care se apropia de trib. În zilele noastre, această reacţie de panică e activată de maşini, arme sau accidente. Însă, indiferent dacă s-a întâmplat cu mult timp în urmă sau în zilele noastre, reacţia de panică urmăreşte întotdeauna să ne protejeze, să ne asigure supravieţuirea. Deşi neplăcută, ea constituie, aşadar, o reacţie complet inofensivă: joacă rolul unui bodyguard. în urma reacţiei de panică, corpul nostru realizează schimbări fiziologice şi psihologice extrem de rapide pentru a face faţă situaţiei cu cea mai mare eficienţă. Când un pericol real e perceput de simţurile noastre, înainte de a fi pe deplin conştienţi de el, sistemul nostru nervos declanşează o serie de reacţii automate menite să ne mobilizeze. Practic, dacă vrei să alergi repede sau să fii puternic, ai nevoie de mult oxigen în muşchii braţelor şi ai picioarelor, 18

deoarece oxigenul constituie combustibilul tău. În acest sens, respiraţia va fi accelerată, precum şi ritmul cardiac, astfel încât sângele mai oxigenat să ajungă mai repede în muşchi. Acestea sunt doar câteva dintre reacţiile fiziologice de urgenţă. Vei înţelege cu uşurinţă că ele sunt destinate să te protejeze, pentru că îţi fac corpul mai capabil să înfrunte pericolul. Aproape toată lumea poate da un exemplu referitor la momentul când unul dintre cunoscuţii lor aflaţi într-o situaţie limită şi-a găsit o putere fizică extraordinară pentru a o salva pe persoana iubită imobilizată sub un obiect masiv, uneori sub o maşină. Aceste situaţii demonstrează cum corpul funcţionează la capacitatea sa maximă pentru a ne proteja pe noi şi pe cei dragi. În aceste cazuri, toţi vor recunoaşte imediat valoarea şi chiar importanţa fricii. Fobia: o suferinţă inutilă Aşadar, problema nu constă în a simţi frică. Când această emoţie serveşte pentru a ne asigura supravieţuirea sau dacă o persoană o provoacă intenţionat pentru a se distra, nimeni nu se plânge de ea. Problema începe când frica prezintă o natură fobică. Fobia reprezintă o formă specifică a fricii. Ea se distinge prin faptul că reacţia pare disproporţionată faţă de situaţie. Fobia este o teamă iraţională legată de o situaţie care în mod obiectiv nu e periculoasă. Pentru individul care suferă de fobie, frica nu poate fi explicată şi nici înţeleasă: e o reacţie emoţională automată, involuntară şi îl conduce deseori la evitarea situaţiei ce declanşează teama. 19 în timp ce frica joacă un rol esenţial pentru supravieţuire, fobia reprezintă o reacţie necorespunzătoare ce afectează activitatea persoanei. Individul care dezvoltă o fobie îşi recunoaşte atacul de panică drept o reacţie iraţională. El ştie că nu există motiv obiectiv pentru a fi atât de îngrozit de ceea ce îi provoacă frica. El recunoaşte că ceea ce îl îngrozeşte pe el li se pare inofensiv altora. Reţine că acest criteriu nu e întotdeauna adevărat în cazul copiilor, care nu au perspectiva unui adult în faţa factorului ce le declanşează frica. Persoana care suferă de fobie nu-şi poate controla apariţia senzaţiilor fizice şi nici a comportamentului de evitare. Reacţia sa de frică apare automat. Adesea, atacul de panică poate fi declanşat doar imaginându-ţi că te afli în prezenţa obiectului care-ţi stârneşte fobia. Pentru a vorbi despre fobie mai degrabă decât despre o simplă frică, frica trebuie să afecteze activitatea persoanei respective sau să creeze un pericol cu adevărat semnificativ. Deci, cineva care se teme de şerpi, care locuieşte în oraş şi nu vrea să călătorească nu-şi va considera activitatea tulburată din cauza fricii sale. În acest caz, vom vorbi mai degrabă despre o frică excesivă de şerpi decât despre o fobie. În cazul fobiei, frica poate fi intensă până la punctul în care o dezactivează complet pe acea persoană şi chiar e posibil să-i declanşeze un atac de panică. Tabelul ce urmează arată criteriile necesare pentru a putea vorbi despre un atac de panică. Criteriile de di agnostic prezentate pe tot parcursul acestui capitol sunt preluate din Manualul de diagnostic şi statistică a tulburărilor mentale (DSM-5.1 Acest manual constituie un 1 Rezumat din DSM-5: Manual statistic de diagnostic al tulburărilor mentale, Asociaţia Americană de Psihiatrie, Washington, D.C..; 2013, Masson, Paris, pentru traducerea franceză. 20 instrument de diagnosticare utilizat pe scară largă de către terapeuţi. Deşi a fost criticat din cauza anumitor aspecte, îl vom folosi în scopul utilizării unui limbaj comun. Criterii de diagnosticare a unui atac de panică (AP) Caracteristica esenţială a unui atac de panică (AP) este amplificarea bruscă a fricii intense sau a disconfortului intens, care atinge apogeul în doar câteva minute, urmată de apariţia a patru sau mai multe dintre simptomele de mai jos: 1. Palpitaţii, bătăi ale inimii sau accelerarea ritmului cardiac 2. Transpiraţie 3. Tremor sau contracţii musculare 4. Senzaţia de „a nu mai putea respira" sau senzaţia de sufocare 5. Senzaţia de ştrangulare 6. Durere sau disconfort în piept 7. Greaţă sau disconfort abdominal 8. Senzaţia de ameţeală, instabilitate, confuzie sau a fi pe punctul de a leşina 9. Frisoane sau bufeuri 10. Parestezii (senzaţii de amorţeală sau furnicături) 11. Derealizarea (sentimentul de irealitate) sau depersonalizarea (detaşarea de sine) 12. Teama de a pierde controlul sau de a înnebuni 13. Teama de moarte Este important de menţionat că amplificarea bruscă a fricii intense sau a disconfortului intens ce atinge imediat apogeul poate apărea în timpul unei stări de calm sau

21 anxietate. Atacurile de panică (AP) pot apărea pe fundalul oricărei tulburări de anxietate (o fobie specifică, anxietatea socială), precum şi al altor tulburări mentale (tulburări depresive, tulburări de stres posttraumatic, tulburări de consum de substanţe) şi în cazul anumitor afecţiuni medicale. Atacurile de panică pot apărea şi ca manifestare a anxietăţii izolate, fără a fi asociate cu vreuna dintre tulburări. Prin urmare, atacul de panică poate fi un eveniment izolat sau, dimpotrivă, apare asociat cu diverse tulburări. Astfel, 40% dintre adolescenţi ar avea AP şi, dacă analizăm întreaga populaţie, 11% dintre oameni vor experimenta un AP în timpul vieţii lor, atac care nu va fi legat de debutul niciunei tulburări. Se va spune apoi că atacul de panică a fost declanşat într-un context necorespunzător, adică nu a existat nici pericol real şi nici pericol perceput. Într-un astfel de caz, vom vorbi despre o „alarmă falsă". Uneori, atacul de panică apare în timpul depresiei majore sau ca urmare a tulburării acute de stres (exemplu: când persoana asistă la un furt). Prin urmare, nu este un diagnostic în sine, căci această experienţă poate fi asociată cu tulburări foarte diferite sau poate apărea independent, fără nici un motiv. Oameni care suferă de fobie sau care cunosc pe cineva care suferă de fobie vor recunoaşte cu siguranţă acest eveniment. Cine nu a văzut o persoană care suferă de arahnofobie urlând, rupând-o la fugă şi plângând la vederea acestei insecte pe care majoritatea dintre noi o vom ignora sau zdrobi pur şi simplu? Persoana fobică trăieşte o teroare similară cu cea pe care o trăim noi în faţa unui pericol real, dar, să ne amintim, în cazul fobiei pericolul nu e real. E de la sine înţeles că suferinţa provocată de acest tip de frică nu pune în niciun caz sub semnul întrebării discernământul şi echilibrul personal al acestor oameni. 22 Această tulburare nu reprezintă nici un semn al lipsei de voinţă sau de forţă morală. Aminteşte-ţi doar un eveniment din viaţă în care ai fost îngrozit de un pericol real: individul fobic simte la fel în privinţa obiectului fobiei sale. Chiar dacă declanşatorul fricii fobice nu este deloc periculos în mod obiectiv, aceasta nu micşorează cu nimic teroarea resimţită de omul respectiv. Astfel, vei înţelege că gluma sau constrângerea nu-i va ajuta pe asemenea oameni. Faptul că indivizii fobici suferă de lipsa de înţelegere a celor din jur le com plică situaţia. Adesea, le este ruşine de fobia lor şi vor încerca frecvent s-o ascundă cât mai mult. Şi, când n-o vor mai putea ascunde, ei se vor plânge adesea de reacţii fiziologice provocate de frică (migrene, oboseală, diaree etc.) ca să nu vorbească despre fobia lor. Această atitudine contribuie doar la scufundarea persoanei într-o stare de izolare şi de suferinţă profundă. Primele două tipuri de fobie Există cel puţin trei tipuri de fobie. Să analizăm cazul următor pentru a ni le reprezenta. Trei surori se pregătesc să meargă la o serbare câmpenească. În timpul pregătirilor, Francine începe să vorbească despre frica ei de şerpi şi ezită să meargă la petrecere. Ea ştie că va începe să urle şi va sări pe masă dacă va observa vreunul şi asta îi va strica toată distracţia, din cauză că va sta închisă în maşină până la plecare. Sora ei Micheline îi zice că este complet ridicol să-ţi fie frică de o asemenea vietate micuţă, care sigur se va ascunde la vederea cizmelor mari de cauciuc pe care Francine 23 le poartă pentru protecţie. Ea profită să-i spună şi că nu îi este foarte foame şi că probabil nu va mânca la petrecere, pentru că zilele acestea are probleme digestive. De fapt, Micheline este îngrozită că oamenii o vor vedea mâncând. De ani buni, ea evită întâlnirile unde trebuie să mănânce în faţa altor oameni, de teamă să nu fie observată şi judecată. între timp, sora lor Christine începe să simtă un disconfort semnificativ la gândul că va trebui să iasă pe autostradă pentru a ajunge la petrecere. N-a mai făcut asta de doi ani şi îi este frică să nu facă un alt atac de panică atunci când se va afla departe de casă. Christinei îi este groază să moară sau să înnebunească. Francine are o fobie specifică de vipere, Micheline suferă de o fobie socială, în timp ce Christine are tulburări de panică şi agorafobie. Iată doar trei dintre fobiile existente. Să vorbim mai întâi despre primele două. Fobia specifică Acest tip de fobie este declanşat de un obiect specific (insectă sau animal) sau de o situaţie specifică (furtuni, lifturi). Este cazul fobiei lui Francine, care se teme de şerpi. Există fobii specifice legate de diverse obiecte: animale (zoofobie), avioane (aerofobie), sânge (hematofobie), apă (hidrofobie), poduri (gefirofobie), spaţii închise (claustrofobie), întuneric (nictofobie). Unele fobii sunt mai neplăcute decât altele. De exemplu, cineva care suferă de fobia înghiţirii (fagofobia) nu va mai dori să mănânce din cauza fricii de a se sufoca; altcineva nu va dori să iasă vara din casă din cauza fricii sale de insecte (entomofobie). Dimpotrivă, fobia de lift va crea mai puţine dificultăţi pentru cineva care va trebui să ia liftul doar de trei ori pe an, chiar dacă aceste trei dăţi 24 vor fi foarte neplăcute. De fapt, fobia specifică este o frică intensă, imediată, nejustificată şi persistentă, declanşată

de prezenţa sau anticiparea unui obiect ori a unei situaţii specifice care declanşează fobia. Adeseori, această frică duce la evitarea obiectului sau a situaţiei respective şi oamenii trăiesc o suferinţă intensă, mai ales când e imposibil să scape din acea situaţie. Fobiile specifice se împart în cinci tipuri principale: 1. Fobia legată de animale (insecte, păianjeni, câini etc.) prezintă particularitatea de a fi adesea asociată cu dezgustul care se adaugă fricii intense. 2. Fobia legată de mediul natural (apă, înălţimi, furtuni etc.). 3. Fobie legată de sânge, injecţii şi accidente (ace, sânge, injecţii, transfuzii, proceduri invazive etc.) diferă de celelalte pentru că este singura care într-adevăr provoacă pierderea cunoştinţei. Persoanele care suferă de tulburarea de panică se tem adesea să nu-şi piardă cunoştinţa, dar pierderea efectivă a cunoştinţei este cu totul altceva. Vom reveni la acest lucru în capitolul dedicat demistificării simptomelor de panică. 4. Fobiile situaţionale (frica de avioane, lifturi, spaţii închise etc.). 5. Ultima categorie de fobii include tot ceea ce rămâne, de pildă frica de a vomita, de a se sufoca, de a contracta o boală sau teama de zgomotele puternice ori de persoanele îmbrăcate de la raionul de copii etc. Oamenii care suferă de o fobie specifică pot trăi atacuri de panică atunci când se confruntă cu obiectul fobie; cu toate acestea, ei se tem de obiectul care le declanşează frica, nu de atacul de panică propriu-zis. 25 Anxietatea socială sau fobia socială Aceasta este o fobie pe care o vom numi „complexă” spre deosebire de fobia specifică. Ea se defineşte printr-o frică iraţională, persistentă şi intensă de a fi expus observării celorlalţi, teama de a fi umilit sau judecat negativ de alţii. Oamenii care suferă de această fobie simt o anxietate socială puternică, pe lângă teama de a fi judecaţi de alţii. Prin urmare, ei vor tinde să evite anumite activităţi sociale, ca să nu se confrunte cu anxietatea lor de a părea proşti sau anormali. Anumiţi oameni, precum Micheline (cea din exemplul anterior), se tem să mănânce sau să bea în public. Micheline simte că începe să tremure când ia ceaşca în mâini, de teamă să n-o verse. Altor oameni le este frică să nu roşească ori să nu se bâlbâie în faţa altora. În toate cazurile, ei se tem că sunt observaţi şi judecaţi negativ de ceilalţi. Această frică intensă îi poate împiedica să folosească transportul în comun, să meargă la teatru sau într-un loc public, ba chiar să accepte un loc de muncă unde colegii îi pot observa. Chiar dacă frica apare în aces te locuri, privirea altora este cea de care ei se tem şi care reprezintă obiectul fricii lor. Vom vedea mai târziu că persoanele care suferă de atac de panică şi agorafobie se tem adesea de aceleaşi locuri, dar din motive foarte diferite. De exemplu, Sophie s-a prezentat la medic cerând un tratament pentru tulburarea de panică şi agorafobie. Ea însăşi şi-a pus acest diagnostic pentru că se confrunta cu multă anxietate în autobuzul cu care mergea la serviciu şi a evitat să mai călătorească. La 20 de ani, ea ducea o viaţă destul de izolată şi prea puţin incitantă. La o consultaţie de specialitate, motivul disconfortului ei a devenit imediat clar: avea semne de fobie socială. Sophie se temea cel 26 mai mult de judecata celorlalţi. În autobuz, se temea să fie privită de oameni şi îi era teamă că o vor considera anormală. Îi era constant frică să nu fie criticată sau judecată pentru hainele şi coafura sa. Aşadar, îşi limita ieşirile la singurele activităţi absolut necesare, adică muncă şi cumpărături. Precizăm că Sophie nu avea niciun motiv să fie considerată anormală. Ea nu ieşea niciodată din casă fără să acorde o atenţie exagerată aspectului său fizic în timp ce avea grijă să nu fie remarcată. Se temea, însă, permanent de privirea şi de judecata altora. Acest exemplu demonstrează aspectul esenţial al stabilirii unei evaluări corecte şi a unei bune înţelegeri a problemei. Într-adevăr, se subînţelege că abordarea terapeutică sugerată Sophiei diferă de cea propusă unui agorafob. Să ne amintim, totuşi, că, la fel ca în cazul fobiei specifice, persoanele care suferă de fobii sociale pot experimenta atacuri de panică, dar se tem mai ales să fie privite şi judecate de alţii în timpul unui atac de panică, mai degrabă decât de consecinţele simptomelor fizice propriu-zise. Când apare o frică de simptomele în sine, se poate dezvolta atacul de panică sau agorafobia, pe care le vom prezenta în continuare. Anxietatea: normală sau exagerată Anxietatea constă într-o reacţie emoţională cauzată de teama de întâmplări penibile. Prin urmare, ea constituie o reacţie similară cu frica, singura diferenţă fiind că aici ameninţarea şi/sau pericolul perceput par mai îndepărtate, mai puţin concrete: te temi că se va întâmpla ceva. Adesea, este vorba despre anticiparea unei viitoare ameninţări. Probabilitatea reală ca acest lucru să se întâmple într-adevăr poate să varieze, uneori fiind chiar nulă, dar 27 persoana respectivă se teme sau e totuşi îngrozită, neliniştită. Adeseori, termenii „angoasă" şi „anxietate" sunt folosiţi ca sinonime, însă angoasa se referă la o reacţie mai intensă şi mai difuză decât anxietatea. Anxietatea are aceleaşi funcţii ca frica şi atacul de panică: ascute simţurile, îndreaptă atenţia către o ameninţare sau o provocare pentru a pregăti organismul de luptă, îl motivează să facă o schimbare, ceea ce este foarte constructiv. Toţi studenţii ştiu că o anxietate minoră înaintea unui examen îi motivează să înveţe, le amplifică starea de concentrare în asimilarea materialului şi îi face mai eficienţi în timpul examenului. Atât timp cât anxietatea

rămâne într-un registru de intensitate funcţională, fără s-o paralizeze pe persoana respectivă şi fiind declanşată în principal de probleme reale, vom vorbi despre anxietate normală. Nu există o linie clară de demarcaţie pentru a separa anxietatea normală de anxietatea exagerată. Cu toate acestea, există criterii ce ne ajută să le departajăm. Anxietatea va fi considerată patologică dacă atinge un nivel care pune în pericol activitatea unei persoane şi care se hrăneşte din temeri foarte mari, improbabile sau complet nefondate. Această anxietate patologică poate fi provocată de diferite tipuri de tulburări. DSM-5, manualul la care apelăm ca referinţă, oferă criterii pentru diagnosticarea fiecăreia dintre aceste tulburări anxioase. Tulburările abordate în această carte, adică diferitele tipuri de fobie, fac parte din categoria tulburărilor de anxietate. Există şi alte probleme ce provoacă anxietate exagerată, însă nu le vom discuta aici, cum ar fi anxietatea de separare, tulburare de anxietate indusă de substanţe, medicamente sau alte afecţiuni medicale. 28 O sursă necunoscută a anxietăţii: tulburarea de anxietate generalizată (TAG) Considerăm că este important să ne îndreptăm atenţia asupra tulburării de anxietate generalizată. Este vorba despre o tulburare de anxietate care a rămas până în ziua de azi prea puţin cunoscută şi adesea diagnosticată greşit. Această formă specifică şi dificil de identificat corect este, totuşi, foarte dureroasă. Principala caracteristică a tulburării de anxietate generalizată (TAG) constă în prezenţa anxietăţii şi a îngrijorării excesive (aşteptări îngrozitoare) şi nejustificate. Prin „îngrijorare" înţelegem un şir de gânduri negative (luând adesea forma unor adevărate scenarii catastrofale!) referitoare la un eveniment viitor. Problemele care provoacă griji nu sunt nebuneşti. În general, ele se referă la mai multe evenimente sau activităţi din viaţa de zi cu zi, cum ar fi sănătatea, bunăstarea persoanelor dragi, munca sau studiile, relaţiile interpersonale, financiare şi aspectele cotidiene minore (punctualitate, călătorii, vreme etc.). Reţine că persoanele suferind de TAG declară că le este extrem de dificil să-şi controleze neliniştile deci să nu-şi mai facă griji. În plus, îngrijorările respectivelor persoane sunt adesea disproporţionate în raport cu realitatea (chiar şi când lucrurile merg bine, ele continuă să se îngrijoreze). Evident, cu toţii ne mai îngrijorăm uneori („Ce se întâmplă dacă nu-mi pot termina proiectul la timp?", „Şi dacă roşeaţa pe care o văd pe braţ este anormală?", „Oare ieri l-am deranjat pe colegul meu cu rugămintea mea?" etc.). Însă la persoanele care suferă de TAG intensitatea, 29 durata şi frecvenţa anxietăţii şi a grijilor sunt disproporţionate faţă de impactul real al evenimentului de care ele se tem. Mai mult, anxietatea şi îngrijorarea sunt însoţite, de obicei, de cel puţin trei simptome fizice, printre care: nelinişte sau senzaţia de a fi foarte agitat oboseală dificultate de concentrare sau lacune nervozitate tensiune musculară tulburări de somn Şi alte simptome somatice pot să apară la multe persoane care suferă de TAG: mâini reci, senzaţia de uscăciune a gurii, transpiraţie, greaţă sau diaree, urinare frecventă, tremur, dureri musculare, dificultăţi de înghiţire, tresăriri exagerate etc. În cele din urmă, aceşti oameni sunt deseori descrişi ca fiind intoleranţi la incertitudine (adică au foarte multe probleme de funcţionare în situaţii incerte). De asemenea, ei tind să-şi supraestimeze nevoia de a-şi face griji şi, în general, experimentează dificultăţi considerabile în rezolvarea diverselor probleme din viaţa de zi cu zi. înainte de a prezenta cel de-al treilea tip de fobie, vom descrie un alt fenomen: anxietatea care te menţine într-o stare de nelinişte faţă de atacul de panică reflex. Anxietatea care te menţine în stare de alertă şi atacul de panică reflex Am descris frica drept o reacţie ce apare imediat ce te confrunţi cu un pericol, cum ar fi întâlnirea cu un urs. Pentru a explica anxietatea care te menţine în stare de alertă, 30 ne referim mai degrabă la ceea ce o persoană va simţi înainte de a reveni în pădurea unde a întâlnit ursul. Dacă persoana respectivă se teme să-l revadă la următoarea ei plimbare, atunci ea va trăi anxietatea care o va menţine într-o stare de alertă. Această reacţie psihologică poate fi justificată raţional, ca în acest caz sau, dimpotrivă, se dovedeşte a fi complet exagerată. Anxietatea care te menţine într-o stare de alertă în faţa situaţiilor inofensive dezvăluie o suferinţă la fel de inutilă precum teama fobică. Această anxietate provocată de nelinişte joacă un rol important în menţinerea atacului de panică şi agorafobiei din cauza următorului fenomen: alarma falsă. Am vorbit mai devreme despre persoanele pentru care atacul de panică are loc într-un context care nu este periculos şi nici perceput ca atare. Atacul de panică este declanşat brusc şi neaşteptat, apoi există o alarmă falsă. Vei înţelege uşor că, dacă o persoană care are fobie de câini se află în faţa unui doberman liber şi are un atac de panică, îşi va explica acest atac de panică pe baza prezenţei câinelui. Însă dacă persoana experimentează aceleaşi senzaţii fără să vadă nimic periculos în jurul ei, concluziile pot varia.

Unii indivizi vor percepe această reacţie de alarmă ca fiind periculoasă pentru ei, deşi este o reacţie de autoapărare. Faptul că ei nu înţeleg cauza externă a stării lor în momentul în care simt frica îi va duce la concluzia că reacţia la alarmă constituie un pericol în sine („Nu e normal să reacţionezi aşa!“), în loc să fie doar un meca nism de reacţie la pericol („Acest lucru e normal, văd un doberman care mi se pare periculos”). În urma declanşării uneia sau mai multor alarme false sau atacuri de panică neaşteptate, reacţia de alarmă 31 reflexă şi anxietatea care te menţine într-o stare de alertă se pot dezvolta în privinţa acestui fenomen şi a senzaţiilor fizice asemănătoare. Aceste mecanisme joacă un rol important în apariţia atacului de panică şi agorafobiei: persoanei respective îi va fi frică să-i fie frică. În capitolul următor, vom expune caracteristicile personale ce influenţează acest tip de percepţie. Figura următoare arată acest mecanism de învăţare a reacţiei la alarmă. ALERTĂ FALSĂ Context inofensiv Reacţia de alarmă imprevizibilă ALARMĂ JUSTIFICATĂ Alarma nu este asociată contextului inofensiv Senzaţiile legate de reacţia la alarmă sunt percepute ca periculoase. Alarma ce menţine starea de alertă se confruntă cu senzaţiile referitoare la reacţia de alarmă sau cu alte senzaţii asemănătoare. Alarma reflexă (Atacuri de panică ulterioare) Figura 1: Mecanism de învăţare a reacţiei la alarmă Al treilea tip de fobie 32 Al treilea tip de fobie se află în centrul cărţii de faţă. Spre deosebire de fobia specifică, acolo unde obiectul care provoacă teama este extern, aici obiectul respectiv este în interior: persoana se teme de senzaţiile fizice. În cazul unei alarme false, pentru că nu găseşte în jurul ei cauza reacţiei la alarmă sau a atacului de panică, persoana respectivă concluzionează că motivul pericolului este interior, că reacţia la alarmă constituie pericolul. Există oameni care se tem de propriile sentimente de anxietate, deşi intensitatea acestora n-a atins niciodată intensitatea atacului de panică. Pentru a clarifica diagnosticul, trebuie analizate două posibilităţi: atacul de panică şi agorafobia. Aceste diagnostice apar singure sau simultan. Să începem prin a analiza criteriile de diagnosticare a atacului de panică. Tulburarea de panică Criterii de diagnosticare a tulburării de panică (TP) A. Atacuri de panică recurente şi neaşteptate. Un atac de panică reprezintă o creştere bruscă a fricii intense sau a disconfortului intens ce atinge apogeul în câteva minute, urmat de apariţia a cel puţin patru dintre următoarele simptome: 1. Palpitaţii, bătăi ale inimii sau ritm cardiac accelerate 2. Transpiraţie 3. Tremor sau contracţii musculare 4. Senzaţia de „a nu mai putea respira" sau senzaţia de sufocare 33 5. Senzaţia de ştrangulare 6. Durere sau disconfort în piept 7. Greaţă sau disconfort abdominal 8. Senzaţia de ameţeală, instabilitate, confuzie sau a fi pe punctul de a leşina 9. Nerealizare (sentimentul de irealitate) sau depersonalizare (detaşarea de sine) 10. Teama de a pierde controlul sau de a înnebuni 11. Teama de a muri 12. Parestezii (senzaţii de amorţeală sau furnicături) 13. Frisoane sau bufeuri B. Cel puţin unul dintre atacuri a fost urmat după o lună (sau mai multe) de apariţia unuia dintre următoarele două simptome: 14. Teamă persistentă ori nelinişte din cauza altor atacuri de panică sau din cauza consecinţelor acestora (frica de a pierde controlul, frica de a face infarct, frica de a înnebuni) 15. Schimbare comportamentală semnificativă şi inadecvată în raport cu atacurile de panică (comportamentele legate de evitarea declanşării unui astfel de atac de panică presupun evitarea exerciţiilor fizice sau a situaţiilor necunoscute) C. Atacurile de panică nu sunt explicabile prin consumul de substanţe sau din alte motive medicale. D. Atacurile de panică nu se explică prin ocurenţa altei tulburări mentale. De fapt, tulburarea de panică (TP) se referă la atacuri de panică recurente şi neaşteptate. Termenul „recurent"

înseamnă că există mai mult de un atac de panică neaşteptat. Termenul „neaşteptat" indică un atac de panică pentru care 34 nu există semnal evident sau declanşator în momentul apariţiei, adică apare brusc. El presupune amplificarea bruscă a fricii intense sau a disconfortului puternic ce atinge apogeul în câteva minute, odată cu apariţia mai multor simptome fizice şi cognitive cuprinse în lista de 13 simptome. Spre deosebire de agorafobie, persoana are atacuri de panică complete şi îi este frică să nu recidiveze, de teama consecinţelor aferente. În ciuda suferinţei, nu e posibilă evitarea sistematică şi frica nu este asociată cu situaţiile evidente. în schimb, poate exista o schimbare comportamentală semnificativă şi inadecvată în raport cu atacurile de panică (precum evitarea exerciţiilor fizice sau a situaţiilor necunoscute). Primele atacuri de panică sunt întotdeauna spontane şi neaşteptate. Putem spune că alarma care ar trebui să se activeze în faţa unui pericol real se declanşează în contexte necorespunzătoare de aceea o numim „alarmă falsă". Deşi atacurile de panică în timpul unei TP apar mai ales în timpul zilei (AP diurne), 18% dintre atacurile de panică spontane se produc noaptea (AP nocturne.) Oamenii care le-au experimentat declară că s-au trezit tresărind şi că au simţit aceleaşi simptome ca în timpul atacurilor de panică diurne. Cei care au multe atacuri de panică nocturne dezvoltă probleme de insomnie, alimentate de teama de atacurile de panică. Tratamentul tulburării de panică şi al agorafobiei, aşa cum este prezentat în această carte, permite tratarea panicii nocturne fără a adăuga strategii suplimentare. Când Robert s-a prezentat la clinică, el corespundea acestor criterii. De profesie camionagiu, a avut primul atac de panică în cabina camionului său. Gândind că face 35 un atac de cord, a oprit pe marginea drumului. După vreo 10 minute, disconfortul său scăzuse foarte mult. Speriat, dar liniştit pentru că încă era în viaţă, Robert şi-a reluat drumul întrebându-se ce i se întâmplase. După câteva zile, s-a întâmplat acelaşi fenomen în timp ce era la cinematograf, urmărind un film de acţiune. Deşi era tentat să fugă, se temea să iasă din sală şi să-şi îngrijoreze soţia, căreia nu-i relatase incidentul din camion. După câteva minute, simptomele au scăzut în intensitate, în ciuda tensiunii fizice persistente în corp, parţial atribuite filmului pe care îl viziona. În cazul lui Robert, AP-urile s-au repetat în diferite situaţii, ceea ce l-a făcut hipervigilent în ceea ce priveşte simptomele sale, determinându-l să trăiască apoi cu teama constantă de infarct. După câteva săptămâni, el a decis să-şi consulte medicul de familie şi, în cele din urmă, i-a descris prin ce trecea de ceva timp, secret pe care nu-l dezvăluise nimănui. Medicul i-a evaluat starea de sănătate şi a cerut o investigaţie de specialitate pentru a afla dacă pacientul său suferă de vreo afecţiune cardiacă. Rezultatul investigaţiei: Robert era perfect sănătos. Apoi, medicul de familie i-a explicat că suferă de o tulburare de anxietate: tulburarea de panică. într-adevăr, în ciuda fricii sale constante de a retrăi un atac de panică, pe care îl confunda cu un infarct, Robert nu asociase evenimentul cu o anumită locaţie şi, prin urmare, nu evita contextul situaţional. Medicul i-a recomandat psihoterapia, iar Robert a primit ajutorul necesar pentru rezolvarea problemei sale de panică. Iar acum să vorbim despre agorafobie. 36 Agorafobia Criterii de diagnosticare a agorafobiei A. Caracteristica ei esenţială este frica sau anxietatea intensă declanşată de expunerea reală sau anticipată la diverse situaţii. În cazul agorafobiei, simţi frică sau anxietate semnificativă în cel puţin două dintre următoarele cinci situaţii: 1. Foloseşti mijloacele de transport (maşini, autobuze, trenuri, bărci, avioane etc.). 2. Eşti în spaţii deschise (parcări, pieţe, poduri etc.). 3. Eşti în locuri închise (magazine, teatre, cinematografe etc.). 4. Stai la coadă sau eşti într-o mulţime. 5. Eşti singur în afara casei. B. Persoana se teme de aceste situaţii sau le evită deoarece se gândeşte că ar putea fi dificil să scape ori să găsească ajutor în cazul simptomelor de panică sau al altor simptome incapacitante ori jenante (frica de a cădea pentru vârstnici -, frica de incontinenţă urinară etc.). C. Situaţiile agorafobice provoacă aproape întotdeauna frica sau anxietatea. D. Situaţiile agorafobice sunt evitate în mod activ, altfel necesită prezenţa unui însoţitor sau sunt trăite cu frică intensă ori anxietate. E. Frica sau anxietatea sunt disproporţionate faţă de pericolul real legat de situaţii agorafobice, dat fiind contextul socio-cultural. F. Frica, anxietatea sau evitarea sunt de obicei persistente pe durata a şase luni sau mai mult. G. Frica, anxietatea sau evitarea provoacă stres ori afectarea clinică semnificativă a activităţii sociale, profesionale sau altor domenii importante.

37

Să luăm exemplul lui Kim, 23 de ani, care lucrează şi studiază la fără frecvenţă. Îi e greu să funcţioneze atât la serviciu, cât şi la facultate. Peste tot, îi este teamă constant să experimenteze simptomele fizice de teamă şi anxietate şi să fie nevoită să fugă din locul unde se află. Mai presus de toate, se teme de ameţeală, pentru că apoi e îngrijorată să nu-şi piardă cunoştinţa. Uneori, teama ei de a trăi simptome de această natură la locul de muncă este atât de puternică, încât alege evitarea: solicită să fie înlocuită, reclamând disconfortul fizic. Alteori, la facultate, în timpul unui curs, ameţelile încep şi teama de a-şi pierde cunoştinţa devine din ce în ce mai puternică. Şi atunci are un singur gând: să fugă din situaţia respectivă! De aceea, ea evadează uneori din situaţie, ratând o jumătate de oră de curs, ceea ce-i afectează în mod evident succesul universitar. în tot restul vieţii, Kim a evitat multe situaţii de teamă că nu se va simţi bine acolo. Când iese pe undeva, ea cere să fie însoţită, altminteri refuză să mai iasă. Mama ei, care joacă rolul de însoţitor fobic, o însoţeşte în toate călătoriile sale. Kim nu a suferit, aparent, un atac de panică aşa cum îl definim noi. Ea prezintă simptome de anxietate ca toţi ceilalţi, dar niciodată de intensitate suficientă pentru a vorbi despre AP, însă ea tot este îngrozită. Când vorbeşte despre copilăria ei, Kim povesteşte cum mama ei îi spunea mereu despre diferite situaţii de viaţă că sunt periculoase. Nu ştie cu adevărat de ce, dar a aflat că orice situaţie poate fi periculoasă şi cel mai bine e să fugi din ea sau să o eviţi pe cât posibil, pentru a rămâne în siguranţă. Ca urmare, în mod evident Kim nu are toleranţă la anxietate. Ea nu are nevoie să trăiască un atac de panică pentru a se teme: cel mai mic 38 simptom de anxietate este suficient pentru a-i întreţine agorafobia. Aşa că, la 23 de ani, Kim îşi vede viitorul compromis din cauza agorafobiei. După cum vezi, agorafobia se caracterizează prin frică intensă sau anxietate declanşată de expunerea reală ori anticipată la diverse situaţii şi de evadarea şi evitarea acestora. E important de menţionat că situaţiile care dau naştere unui comportament de evitare la un agorafob sunt diverse şi că lista enumerată la criteriul A este incompletă. Există o multitudine de „situaţii agorafobice", pe care le vei găsi descrise în Capitolul 3. Important de reţinut e că toate situaţiile agorafobice, oricât de diverse ar fi, au în comun faptul că îi dau individului impresia că ar fi dificil să scape dintr-un loc sau situaţie în care n-ar putea găsi ajutor urgent în cazul unui atac de panică. în anumite ocazii, agorafobul poate depăşi evitarea dacă este însoţit de o persoană sau dacă foloseşte garanţii liniştitoare (sticlă de apă, calmante etc.). Prin urmare, există o scară a gravităţii agorafobiei, care poate varia de la uşoară (ezitarea deplasării de unul singur pe distanţe lungi, aşezarea la marginea culoarului de la cinema în loc de în centru) până la severă (mobilitate foarte limitată, până în punctul în care persoana stă închisă în casă). Şi acum să vorbim despre cea mai obişnuită şi complexă situaţie, aceea în care tulburarea de panică şi agorafobia apar simultan. Persoanele afectate de tulburare de panică şi agorafobie prezintă atacuri de panică şi se tem de tulburarea de panică; de asemenea, ele evită anumite situaţii specifice, din teama de a suferi atacuri de panică (agorafobie). Ele au dezvoltat o fobie la reacţia lor de alarmă, care, deşi 39 neplăcută, este totuşi inofensivă, întrucât îşi propune să îi protejeze. Am putea compara acest lucru cu o persoană publică ce s-ar teme de bodyguardul său. În loc să ajungă la concluzia că şi-au declanşat inutil alarma, aceşti oameni deduc că alarma lor reprezintă un pericol. Se tem că senzaţiile lor fizice de anxietate sau chiar senzaţiile lor fizice, care la început n-au nicio legătură cu anxietatea (cum ar fi senzaţiile induse de exerciţiile fizice), vor degenera întrun atac de cord, leşin, nebunie sau moarte. Alarma ce se declanşează într-un context necorespunzător, adică atacurile de panică, îi împing să vrea să părăsească urgent situaţia sigură din punct de vedere obiectiv. După aceea, ei reţin aceste disconforturi şi evită tot mai mult locurile unde s-au petrecut. Prin urmare, dezvoltă „frica de a-ţi fi frică“: tulburarea de panică şi agorafobia. Şi lui Maryse această tulburare i-a afectat calitatea vieţii. Cu toate acestea, nimic nu părea să o predestineze. Când a fost la consultaţie, se afla în concediu medical, dar în mod obişnuit ocupă o funcţie de conducere într-o companie mare. Îşi iubeşte meseria şi ştie că este apreciată de şefii ei. În vara dinaintea debutului tulburării sale, a început să facă planorism. Îi plăcea să simtă senzaţii puternice. Dar în octombrie, după o perioadă de suprasolicitare la serviciu, când se afla la volanul maşinii sale în drum spre casă, brusc a început să se simtă foarte rău. Simţea cum inima îi bate parcă scăpată de sub control, respiraţia accelerându-i-se peste măsură, mâinile începând să-i tremure; avea o stare de confuzie mentală şi s-a temut să nu moară la volan şi să nu provoace moartea altor persoane pierzând controlul asupra maşinii. A tras pe dreapta şi şi-a sunat soţul pe mobil, rugându-l să vină s-o ia. Au continuat să vorbească în timp 40 ce el conducea spre ea, pentru a se asigura că nu va muri singură, neajutorată, în maşină. Simptomele ei au încetat şi aproape au dispărut la sosirea partenerului de viaţă. În ciuda acestui fapt, Maryse a fost devastată. Acesta a fost începutul sentimentului de pierdere a controlului.

Maryse s-a dus imediat la medic. Acesta a atribuit evenimentul unui exces de oboseală şi i-a dat două săp tămâni de concediu medical. Însă Maryse nu înţelegea ce s-a întâmplat. Ea a rămas îngrozită şi totul a declanşat o cascadă rapidă şi incontrolabilă. Atacurile de panică au devenit tot mai dese şi ea se temea tot mai mult să nu-şi piardă controlul, să nu înnebunească şi să nu moară. S-a baricadat imediat în casă, pentru a evita toate situaţiile în care putea retrăi AP. Soţul ei făcea toate cumpărăturile şi, chiar şi când era însoţită de el, ea cu greu ieşea din casă. Medicul de familie, care nu mai ştia dacă este vorba despre epuizare, anxietate sau depresie, a decis s-o trimită la un psihiatru care a diagnosticat-o cu tulburare de panică şi agorafobie şi a îndrumat-o către o clinică specializată. La început, pe Marysa a însoţit-o un prieten la şedinţe - ea nu putea să meargă singură, de frică să retrăiască reacţiile din timpul primului ei AP. Ea şi-a adus o sticlă cu apă, de care nu se desparte niciodată, din frica de a nu avea senzaţia de uscăciune a gurii şi de a nu se sufoca. Are în geantă şi Xanax, medicament pentru tratamentul anxietăţii, pe care psihiatrul i l-a prescris în scopul de a o ajuta să-şi gestioneze simptomele de panică în aşteptarea începerii terapiei. Maryse se teme să urmeze terapia, căci îi e frică de medicamente, dar nu pleacă niciodată fără să le aibă la ea, în cazul în care ar fi necesar să le ia. Ca mulţi agorafobi, ea simte nevoia să aibă obiecte sau oameni care o calmează. 41 Citind exemplele prezentate mai sus, simţi că te regăseşti în ele şi trăieşti simptome similare? E posibil să fi avut chiar şi un anumit disconfort fizic citind acest capitol, ceea ce nu este neobişnuit la persoanele cu tulburări de panică. Vestea bună? Dacă suferi de tulburări de panică, agorafobie sau ambele în acelaşi timp, această carte este pentru tine! Pe parcursul cărţii, te vom însoţi într-o abordare care vizează trei obiective specifice: reducerea numărului de atacuri de panică reducerea fricii de atacurile de panică vindecarea agorafobiei Scopul nostru e să-ţi recâştigi calitatea vieţii de altădată, încrederea în tine şi în corpul tău. De asemenea, dorim să punem capăt sentimentului tău de singurătate şi neînţelegerii a tot ceea ce ţi se întâmplă, sentimente care se adaugă suferinţei tale. Tulburarea ta este cunoscută, este vindecabilă şi nu eşti singurul care suferă de ea! Rezumat Suntem conştienţi de diferenţele dintre frica resimţită în faţa pericolului real şi imediat, fobie, care constă în a te teme de un obiect care nu e periculos, anxietatea normală şi anxietatea patologică. Am înţeles utilitatea alarmei, care serveşte pentru a ne proteja împotriva unui pericol brusc, şi problemele care apar când alarma este declanşată întrun context necorespunzător, iar persoana începe să se teamă de reacţia de alarmă ce vizează protecţia ei. Atunci se instalează reacţia de alarmă reflexă şi anxietatea provocată de teamă. 42 Acum ştii cum să defineşti atacul de panică, tulburarea de panică şi agorafobia. Cunoşti criteriile de diagnostic pentru agorafobie şi pentru tulburarea de panică. Ştii că ceea ce te îngrozeşte este mecanismul care urmăreşte să te protejeze şi că nu e periculos din punct de vedere obiectiv. Ştim că frica ta probabil încă nu a dispărut, dar vom lucra la asta în următoarele capitole. 2 Evoluţia tulburării de panică şi a agorafobiei Portretul oamenilor cu tulburări Ar fi mult prea plictisitor să numim de fiecare dată cele două diagnostice existente, agorafobia şi tulburarea de panică. De asemenea, vom vorbi în general despre tulburări de panică şi agorafobie atunci când informaţiile se referă concomitent la aceste două tulburări. Vom folosi, de aceea, acronimul TPAgo. Când informaţiile vizează doar o singură tulburare, o vom specifica şi vom folosi acronimul TP doar pentru tulburarea de panică şi Ago pentru agorafobie. TPAgo se diferenţiază de alte fobii deoarece, în acest caz, declanşatorul fricii nu este în afara individului, ca în cazul unei fobii de câini sau furtuni, ci obiectul fricii 44 este în sine. Persoanele cu aceste tulburări se tem de sentimentele lor, neliniştite că vor degenera şi vor cauza consecinţe dramatice, cum ar fi pierderea controlului sau moartea. Prin urmare, această fobie diferă de celelalte prin forma sa. De asemenea, persoanele afectate au un profil particular. Aici, vom expune factorii de risc: caracteristicile personale prezente la majoritatea persoanelor afectate. Desigur, există motive pentru care aceste caracteristici sunt mai frecvente. Le vom explica mai târziu când vom vorbi despre factorii predispozanţi. Prevalenţa şi vârsta apariţiei (TPAgo) Prevalenţa unei afecţiuni reprezintă un indice care măsoară întinderea şi frecvenţa unei probleme/boli în rândul populaţiei generale. În practică, acesta este numărul total de cazuri pentru o boală a populaţiei într-un anumit interval de timp (6 luni, 12 luni sau pe viaţă). În cadrul populaţiei generale, prevalenţa estimată la 12 luni pentru atacurile de panică în Statele Unite este de 11,2% în rândul adulţilor. În ceea ce priveşte TP, prevalenţa pe viaţă este

estimată la aproximativ 1,2% în mai multe ţări. Cea mai probabilă estimare pentru agorafobie este în jur de 3,8% din populaţie. în ceea ce priveşte vârsta de debut a TPAgo, observăm că această tulburare este mai des declanşată la începutul vârstei adulte, adică de la mijlocul adolescenţei până la vârsta mijlocie. Vârsta medie a dezvoltării sale e cuprinsă între 25 şi 29 de ani. Oamenii suferă mult timp, deoarece trec în medie 10 ani între debutul tulburării şi momentul în care persoana respectivă caută tratament pentru tulburarea de panică sau agorafobie. În zilele noastre, durează prea mult până primesc ajutorul corespunzător. 45 Gen şi cultură Numărul de bărbaţi şi femei diagnosticaţi cu TP este aproximativ egal. Cu toate acestea, de două ori mai multe femei decât bărbaţi dezvoltă agorafobie. În plus, aproape că femeile sunt exclusiv cele care suferă de agorafobie severă, deci evită sau evadează din multe dintre situaţiile de temut. Cea mai plauzibilă explicaţie pentru această diferenţă importantă pare a fi legată de aşa-numiţii „factori culturali”, dar există şi alte explicaţii, pe care le vom analiza ceva mai târziu. în aproape toate culturile, este mai uşor acceptat faptul că femeile îşi recunosc frica şi evită să se confrunte cu ea, în timp ce bărbaţii îşi minimizează frica şi o depăşesc. Prin urmare, femeile sunt mai susceptibile să utilizeze evitarea ca strategie de gestionare a anxietăţii. Bărbaţii, pentru care teama este o emoţie prea puţin acceptabilă, tind să recurgă la consumul de alcool, nicotină sau alte substanţe pentru a încerca să-şi tolereze/îndure anxietatea. Astfel, ei suferă mai rar de agorafobie, dar la ei riscă să se instaleze alte probleme, precum alcoolismul sau dependenţa de alte substanţe. În general, femeile au tulburări comorbide diferite de bărbaţi, cum ar fi depresia. Este important să spunem câteva cuvinte despre anxietatea de separare. Acest fenomen e definit ca reacţie de anxietate intensă asociată separării de o figură importantă de ataşament. Anxietatea de separare este menţionată uneori pe lista factorilor predispozanţi pentru agorafobie. Cunoştinţele actuale dezvăluie o înţelegere diferită a acesteia: anxietatea de separare n-ar fi un factor predispozant în sine, ci, mai degrabă, o manifestare a tendinţei de a evita 46 anxietatea manifestată la începutul vieţii. Cercetările trebuie să continue, totuşi, pentru a soluţiona problema cu mai multă certitudine. Costuri şi efecte Persoanele cu TPAgo suferă emoţional, dar au şi dificultăţi de funcţionare socială, profesională şi fizică. Ele sunt cei mai mari consumatori de servicii medicale ambulatorii, frecventând inclusiv spitalele de urgenţă. În comparaţie cu alte tulburări psihologice, persoanele cu tulburări de panică sunt cele care se prezintă cel mai adesea la Urgenţe din cauza tulburării lor emoţionale, deoarece le este frică să moară în timpul AP. Ele beneficiază de mult mai multe consultaţii medicale decât restul populaţiei şi lipsesc câteva zile de la muncă. Evident, acest consum ineficient de servicii medicale se schimbă odată ce oamenii primesc un tratament adecvat. Prin urmare, mulţi ani de suferinţă şi milioane de dolari ar fi economisiţi în sistemul de sănătate şi în organizaţii dacă oamenii ar fi diagnosticaţi şi trataţi mai devreme pentru adevărata problemă. Comorbidităţi TP şi Ago nu se declanşează întotdeauna singure. Adesea, ele sunt asociate cu alte manifestări psihiatrice. Numeroase studii arată că majoritatea persoanelor cu o tulburare de anxietate prezintă simultan simptome de la cel puţin o tulburare suplimentară de sănătate mentală. În cazul Ago, cele mai frecvente diagnostice complementare sunt fie alte tulburări de anxietate (fobie specifică, TP, anxietate socială şi tulburare de anxietate generalizată), 47 fie tulburări depresive (tulburare depresivă recurentă), fie tulburare de stres posttraumatic sau tulburare de consum de alcool. TP este asociată şi cu alte tulburări de anxietate (în special agorafobie), tulburări depresive şi, probabil, tulburări uşoare legate de consumul de alcool. În plus, TP poate prezenta multe simptome şi afecţiuni medicale generale, inclusiv ameţeli, aritmie cardiacă, hipertiroidism, astm etc. Prin urmare, acest lucru reflectă necesitatea de a avea întotdeauna o evaluare medicală ca prim pas pentru a elimina posibilele cauze fizice şi pentru a diferenţia simptomele tulburării fizice de cele ale tulburării psihologice — când cele două coexistă. Cauzele tulburării de panică şi agorafobiei La un moment dat, toţi oamenii care suferă de aceste afecţiuni caută cauza ce explică apariţia fobiei lor: „Dar de ce am această problemă?" Psihoterapeutul ştie că se va confrunta cu această întrebare la începutul terapiei. De fiecare dată, se consideră obligat să dea un răspuns mai complex decât ceea ce oamenii aşteptau: nu există o singură cauză pentru TPAgo. Aceste tulburări par a fi cauzate de o interacţiune între factorii predispozanţi, factorii precipitanţi şi factorii de întreţinere. În timp ce factorii de declanşare şi factorii de întreţinere sunt întotdeauna prezenţi, factorii predispozanţi au alt statut. Să vedem care. Factorii predispozanţi Factorii predispozanţi sunt definiţi ca fiind caracteristicile unui individ ce îl fac mai predispus să dezvolte

48

o problemă TPAgo. Ei nu provoacă direct aceste tulburări, deoarece unii oameni care au toţi aceşti factori predispozanţi nu le dezvoltă. Alţi oameni au tulburări fără a avea factori predispozanţi. Astfel, prezenţa unuia sau mai multor factori predispozanţi la o persoană nu constituie o garanţie a apariţiei tulburării, dar creşte riscul ca acea persoană să fie afectată. Cu alte cuvinte, e vorba despre factorii de vulnerabilitate. Să facem o paralelă cu gripa: nivelul de stres foarte mare şi oboseala excesivă predispun la îmbolnăvirea cu virusul gripal, dacă el este prezent în mediu. Însă este clar că fără virusul gripal, chiar dacă eşti stresat şi obosit, va fi imposibil să faci gripă. Aici se vede rolul factorilor predispozanţi: ei nu sunt suficienţi pentru a declanşa problema. Pe de altă parte, poţi fi calm şi odihnit când virusul gripal foarte virulent se află în mediul tău şi tot este posibil să te molipseşti, deşi nu ai factori predispozanţi. Există factori predispozanţi pentru tulburarea de panică şi factori predispozanţi pentru agorafobie. Să aruncăm o privire mai atentă. Vulnerabilitatea biologică Majoritatea cercetătorilor şi clinicienilor sunt de acord că în prezent există factori de vulnerabilitate biologică asociaţi cu dezvoltarea tulburării de panică şi agorafobiei: 1. Tendinţa de a fi „nervos“, în sensul de a fi întotdeauna vigilent ca să faci faţă unui pericol. Putem descrie acest factor şi ca tendinţă de a fi foarte reactiv biologic la schimbările de mediu. Neurobiologic, aceşti indivizi reacţionează mai puternic la stresul generat de evenimentele cotidiene, având un prag de reactivitate mai mic. 49 2. Reacţia la alarmă e mai sensibilă la anumiţi indivizi, adică ar necesita niveluri de stres mai mici pentru activarea sa. Evident, dacă aceste două elemente coexistă, înţelegem că o persoană care este deja vigilentă şi, prin urmare, mai încordată, a cărei reacţie de alarmă e declanşată mai uşor, prezintă mai multe riscuri să sufere atacuri de panică cândva. 3. Un anumit temperament care prevalează foarte devreme în viaţă ar putea favoriza o vulnerabilitate pentru dezvoltarea TPAgo. Se numeşte „temperament de inhibiţie comportamentală", unde temperamentul tipic ar fi un factor înnăscut ce favorizează dezvoltarea anxietăţii excesive, aşa cum se găseşte în diverse tulburări de anxietate. Ca indicaţie, acest tip de temperament se caracterizează printr-un comportament fricos, retras, inhibat, precum şi prin lipsa unei verbalizări spontane în faţa unor persoane necunoscute sau a unor situaţii noi. Reacţiile ar varia în funcţie de vârstă şi ar fi influenţate de factorii de dezvoltare şi de mediu. Aşadar, vulnerabilitatea biologică e uneori descrisă ca reactivitate ridicată a sistemului nervos autonom şi a sistemului nervos central. Să luăm exemplul lui Karim şi Sebastien. Sunt doi studenţi care se descurcă bine, cu rezultate similare. Se cunosc de mult timp şi ştiu că au un mod diferit de a reacţiona la examene. Karim se descurcă la facultate la fel de bine ca şi prietenul său, dar cu o zi înainte de examen reacţionează mai puternic la acest factor stresant. Nu mai are poftă de mâncare, se simte încordat, nesigur şi ştie că va dormi mai greu pentru că îi este teamă că nu se va trezi la timp pentru examen. 50 în ziua examenului, în timp ce studiază împreună la biblioteca facultăţii, amândoi sunt surprinşi de Steve, care vine din spate şi-i sperie. În timp ce Sebastien îşi revine brusc, fără să simtă alt disconfort, Karim reacţionează mai intens. El urlă speriat, îşi simte inima bătând să-i spargă pieptul şi încearcă să-şi recapete suflul. Sistemul său nervos a declanşat o reacţie fiziologică mai puternică decât cea simţită de Sebastien în aceeaşi situaţie. La fel ca în cazul lui Karim, sistemul nervos al persoanei vulnerabile biologic reacţionează mai puternic la toate evenimentele cotidiene şi necesită mai puţin stres pentru ca reacţia de alarmă să fie declanşată. Prin urmare, asemenea oameni nu se nasc cu o problemă legată de panică, dar această reacţie deosebit de puternică a sistemului lor nervos îi vulnerabilizează în faţa acestui tip de problemă. Nu uita că aspectele biologice sunt totuşi insuficiente pentru a explica instalarea unei tulburări complexe ca TPAgo, deci vulnerabilitatea psihologică ocupă un loc foarte important în adaptarea reacţiei tale la experienţa ta biologică. Vulnerabilitatea psihologică Vulnerabilitatea psihologică se referă la tendinţa de a percepe anxietatea ca fenomen nociv sau toxic. Desigur, tuturor ni se întâmplă să simţim anxietate la un moment dat. Ceea ce distinge persoanele cu vulnerabilitate psihologică de ceilalţi („oamenii obişnuiţi") este reacţia lor la anxietate. Ele întreţin convingeri negative despre anxietate, percepând-o ca fiind dăunătoare şi periculoasă. O astfel de percepţie a anxietăţii lor adaugă o doză suplimentară de suferinţă şi emoţii negative. Se vorbeşte şi despre „sensibilitatea la anxietate". Acest factor de vulnerabilitate pare să fie strâns asociat 51 cu dezvoltarea TP şi Ago. Astfel de oameni nu sunt doar hipersensibili la anxietate, ci acordă o atenţie disproporţionată senzaţiilor lor fizice. Căutând permanent cele mai mici şi subtile senzaţii fizice şi variaţiile lor, ei percep greşit variaţiile normale ca semnale de ameninţare sau pericol. Anumiţi factori vor influenţa dezvoltarea

acestei vulnerabilităţi psihologice la copii. Percepţiile, convingerile şi comportamentele pe care un individ le învaţă de la naştere joacă un rol foarte important în relaţia sa cu anxietatea. Copilul învaţă mult observându-i şi imitându-i pe ceilalţi. Dacă membrii familiei reacţionează necorespunzător la anxietate, copilul poate experimenta aceleaşi modele de reacţie. Multe persoane cu tulburări de panică par să fi fost expuse încă din copilărie la adulţi care au evaluat simptomele fizice normale ca fiind periculoase şi care au încurajat involuntar la copilul lor dezvoltarea comportamentelor de victimă sau de bolnav. Uneori, în timpul copilăriei, observarea suferinţei fizice acute la o persoană dragă contribuie la ideea că simptomele fizice sunt periculoase şi necesită atenţia noastră deplină. Când copilul însuşi are o boală sau suferă o vătămare ce provoacă dureri mari pe o perioadă îndelungată, se ajunge la acelaşi efect: senzaţiile fizice şi anxietatea vor fi percepute excesiv, ca fenomene perturbatoare şi periculoase. Şi atitudinile părinţilor determină parţial modul în care copilul îşi va percepe capacitatea de autocontrol asupra ideilor, emoţiilor şi mediului său. De asemenea, determină parţial şi vulnerabilitatea sa psihologică. Printre altele, acestea vor exercita o influenţă importantă în tendinţa de utilizare a evitării ca strategie de gestionare a anxietăţii, factor de risc cunoscut la debutul agorafobiei. 52 Astfel, părinţii ale căror atitudini şi reguli educaţionale sunt constante şi care îi conferă copilului consecinţe bine adaptate comportamentului său îi vor permite să-şi dezvolte percepţia că îşi poate influenţa mediul într-o manieră previzibilă. Părinţii cu un comportament rigid, exploziv, inconsecvent sau neglijent vor încuraja mai degrabă dezvoltarea unui sentiment de neputinţă la copilul lor. De asemenea, părinţii care sunt mai puţin susceptibili să-şi protejeze excesiv copilul îi vor permite să exploreze mai liber lumea din jur, să aibă propriile experienţe şi, astfel, să dobândească noi abilităţi pentru a face faţă evenimentelor din mediu. Îl vor încuraja să înfrunte problemele vieţii mai degrabă decât să le evite. Prin urmare, putem rezuma astfel caracteristicile părinţilor care contribuie la consolidarea percepţiei asupra autocontrolului la copilul lor: calzi, constanţi şi previzibili în intervenţiile lor. Aceşti părinţi încurajează astfel dezvoltarea autonomiei copilului, fără a fi intruzivi, supraprotectori sau fără a-l controla prea mult. Există tot mai multe rapoarte despre abuzuri sexuale sau fizice în copilărie în rândul persoanelor care dezvoltă TP în comparaţie cu alte tulburări de anxietate. În ceea ce priveşte Ago, procesele dificile din timpul copilăriei (separarea, moartea unui părinte) şi alte evenimente stresante, precum a fi atacat sau agresat, sunt adesea legate de apariţia acestei tulburări. Ia în considerare cazul unui copil supraprotejat de mama sa. Mama insistă ca micuţul să aibă încredere permanentă în ea şi să nu aibă nicio iniţiativă. Ea a renunţat să mai lucreze, spunând că nu poate suporta anxietatea de a merge la serviciu. Îi cere soţului să facă faţă în locul ei 53 situaţiilor stresante care pot declanşa anxietatea. Copilul nu poate face nimic fără permisiunea sau ajutorul mamei. El nu poate să se joace şi nici să traverseze singur strada dacă există cel mai mic risc de rănire. Mama îl conduce la şcoală în fiecare zi şi îi cară ghiozdanul. Ce se întâmplă în astfel de cazuri? Copilul nu învaţă să se descurce singur, să deprindă comportamente de autonomie, să facă faţă situaţiilor stresante; dimpotrivă, el caută mai degrabă să le evite. Îi este greu să gestione ze anxietatea generată de situaţiile obişnuite din viaţa de zi cu zi. Învăţând astfel să evite situaţiile stresante, mai degrabă decât să le înfrunte, şi fiind bântuit de frica de a experimenta anxietatea, el devine vulnerabil la anxietate şi predispus să dezvolte agorafobie. Să luăm exemplul lui Line, căreia medicul i-a recomandat psihoterapia din cauza unei TPAgo. Să încercăm să vedem dacă factorii predispozanţi au jucat un rol în cazul său. Line, 29 de ani, a avut doi copii cu primul ei soţ, care a murit de cancer. S-a recăsătorit un an mai târziu şi a avut un alt copil. Este mamă cu normă întreagă, căci a renunţat la serviciu în favoarea îngrijirii copiilor. Se descrie ca fiind o persoană destul de dependentă şi agitată, încă de la o vârstă fragedă. Imediat ce tresare sau se simte stresată, percepe reacţii fizice mai puternic decât ceilalţi. Copil unic la părinţi, Line declară că a fost hiperprotejată de aceştia. A renunţat la liceu pentru că avea atacuri de panică în clasă şi nu a vrut niciodată să se mai întoarcă. Atunci, era foarte stresată de prezentările orale pe care trebuia să le facă în clasă. Încă din adolescenţă, foarte rar a rămas singură, fără iubit. Recunoaşte că a intrat adesea în relaţii doar pentru a evita să fie singură. S-a panicat din 54 nou când a părăsit satul natal pentru a trăi în oraş cu soţul ei de atunci. Apoi, AP s-au declanşat din ce în ce mai des, iar Line a început să se teamă de a le retrăi. S-a întors repede în satul ei, nu se simţea în siguranţă în marele oraş. Nemulţumită de singurătate, şi-a croit viaţa în aşa fel încât să trăiască aproape de părinţi. În ultima vreme, nu mai pleca de acasă decât însoţită de părinţi sau soţ, de teamă să nu se panicheze dacă ar fi singură. Line prezintă factori predispozanţi. În primul rând, prezintă semne de vulnerabilitate biologică. Există şi o vulnerabilitate psihologică, la care a contribuit cu siguranţă comportamentul hiperprotector al părinţilor ei. Putem

presupune că şi trăsăturile de personalitate dependente erau deja prezente la această femeie înainte de instalarea TPAgo. Să ne amintim că n-am putut găsi niciun factor predispozant. Reţine şi că Line n-ar fi putut dezvolta TPAgo, în ciuda predispoziţiilor sale. Contextul apariţiei primului atac de panică De cele mai multe ori, primele AP-uri spontane şi neaşteptate apar în afara casei, când persoana se află la volan, merge pe stradă, este la serviciu sau la şcoală, de obicei în public ori într-un autobuz, metrou, avion. Senzaţiile fizice sunt resimţite ca ameninţătoare, din cauza perceperii capacităţii reduse de a acţiona corespunzător (în timp ce conduci), a sentimentului de a fi blocat (metrou), a fricii de a fi judecat (într-un grup) sau din cauza 55 îndepărtării din zona lor de confort (călătorie în afara ţării). Credem că anumiţi factori precipită primele AP care se manifestă în aceste contexte diferite. Factorii precipitanţi Anumite evenimente de viaţă accelerează primul atac de panică, fără de care n-ar exista tulburare de panică şi agorafobie. Ele nu apar neapărat în orele de după AP, ci creează contextul ce va favoriza apariţia AP prin plasa rea persoanei într-o situaţie în care mecanismele sale de adaptare au atins ori au depăşit limita capacităţii lor de rezistenţă. Deşi unii oameni au dificultăţi în a-şi aminti evenimentele care au declanşat primele atacuri de panică, cel mai des ni se întâmplă să le determinăm clar. Aceştia sunt factorii precipitanţi care i-au vulnerabilizat şi au declanşat prima alarmă falsă. Ei pot lua forma unui stresor fiziologic, psihosocial sau cronic. Deşi comportamentul unui agorafob este iniţial strâns legat de situaţiile în care a avut loc AP, el poate deveni relativ independent. Astfel, un individ care nu a mai avut un atac de panică de câţiva ani poate să aibă comportamente majore de evitare. Acestea fiind spuse, e posibil ca unii agorafobi să nu fi experimentat niciodată adevărate atacuri de panică. Factorii stresori fizici Stresorii fizici includ disconfortul, cum ar fi un atac de hipoglicemie, sindromul Meniere, naşterea copilului, un accident sau un atac. Uneori, efectele secundare ale unui medicament sau utilizarea de droguri precum canabisul ori cocaina vor induce primul atac de panică. Când 56 le este depăşită limita resurselor de adaptare, oamenii pot experimenta AP. Soumia, care se descrie ca având un temperament anxios, se temea să nască. La serviciu, fiind în imposibilitatea de a scăpa de situaţia insurmontabilă şi de durerea aferentă, ea s-a hiperventilat. Hiperventilarea constă în a respira prea intens, provocând amorţeală, ameţeli şi alte senzaţii neplăcute, absolut inofensive. Însă ea tot a intrat în panică. Îi era teamă să piardă controlul şi să moară, deşi naşterea ei decurgea foarte bine. Când s-a întors acasă, a început să se teamă să experimenteze din nou o astfel de panică. Se simţea o prizonieră neputincioasă în faţa bebeluşului. Aşa că a început să se teamă să nu rămână singură cu el şi să nu se panicheze din nou. Discret, TPAgo s-a instalat în viaţa Soumiei... Factorii stresori psihosociali Un factor stresor psihosocial major provoacă adesea primul AP. Factorii stresori psihosociali sunt consideraţi a fi: divorţul, moartea unei persoane dragi, pierderea locului de muncă. Toate acestea te fac mai vulnerabil şi pot declanşa primul atac de panică. Ca şi în cazul factorilor stresori fizici, este şi mai probabil ca acest eveniment să provoace panică la un individ care are de la început o natură neliniştită sau deprimată. Aminteşte-ţi de cazul lui Line. Ea a spus că a intrat în panică pentru prima dată la şcoală, din frica de a face o prezentare orală; atacurile de panică au revenit în contextul schimbării locuinţei. Astfel, deşi Line prezintă factori predispozanţi, remarcăm că factorii de stres psihosociali (prezentare orală, schimbarea locuinţei) au fost responsabili de declanşarea AP. 57 Factorii stresori cronici Există şi cazuri în care nu regăsim prezenţa niciunui traumatism anume şi a niciunui factor stresor psihosocial unic, dar este foarte clar că individul se confruntă cu un stres major care a durat mult timp şi care îi afectează funcţionarea şi mecanismele sale de adaptare. Vorbim despre un stresor cronic, care poate lua forma problemelor conjugale, a conflictului la locul de muncă sau a unei boli. Termenul de „cronic” nu înseamnă că acest stres va fi întotdeauna prezent, ci că a durat mult timp suficient de mult pentru a-l afecta pe individ, până în punctul în care experimentează atacuri de panică şi riscă să devină candidat la TPAgo, ca în cazul angajaţilor care de-a lungul anilor au trecut prin restructurări, temându-se că poziţia lor la locul de muncă va fi ameninţată data viitoare. Factorii de întreţinere Acum, cunoşti principalii factori ce predispun la dezvoltarea tulburării de panică şi agorafobiei, precum şi pe cei care accelerează apariţia primelor atacuri de panică. De asemenea, este esenţial să înţelegi bine factorii ce pot cauza această problemă, căci 8-12% din populaţia generală trăieşte una sau două AP izolate fără a dezvolta tulburări de

panică, în timp ce alţii dezvoltă TPAgo în urma acestui eveniment. Factorii care explică modul în care un individ menţine problema fără a o cunoaşte sau a dori să o cunoască sunt numiţi factori de întreţinere. Condiţionarea şi evitarea interceptivă Cei mai mulţi oameni suferind de TPAgo îţi pot povesti detaliat primul lor AP, chiar dacă datează de câţiva 58 ani. E de la sine înţeles că acesta constituie o etapă importantă de le-a rămas întipărită foarte clar în memorie. Aşadar, există o asociere foarte puternică între teamă şi senzaţiile interoceptive (interioare) de anxietate. Această asociere va asigura că, ulterior, senzaţiile fizice indiferent că ele sunt induse de anxietate, exerciţii fizice ori emoţii de altă natură vor declanşa din nou o alarmă falsă sau vor împiedica declanşarea acesteia. Indiferent dacă oamenii sunt sau nu conştienţi, fenomenul persistă: anumite senzaţii fizice au fost asociate greşit cu perceperea pericolului interior. Reaminteşte-ţi că unul dintre factorii predispozanţi ai TPAgo e vulnerabilitatea psihologică, adică perceperea senzaţiilor fizice ca evenimente potenţial periculoase. Acest teren este extrem de fertil pentru a favoriza o astfel de condiţionare. Payge, de pildă, a fost întotdeauna reactivă la senzaţiile ei fizice, dar funcţiona normal. Acum, că a dezvoltat un TPAgo, se teme mai ales de palpitaţii şi de pierderea suflului (experimentate în timpul AP), pe care ea le asociază cu o criză cardiacă. Această condiţionare sau asociere între senzaţiile respective şi frică are impact întrun domeniu important pentru ea. Payge a practicat întotdeauna anumite sporturi, însă acum ea şi-a întrerupt total activitatea fizică şi se teme să meargă repede sau să urce scările. De îndată ce ritmul cardiac şi respiraţia i se accelerau, i se declanşa teama de a suferi un infarct, în contexte care sunt totuşi benefice pentru inima ei. Nimeni nu va contesta faptul că exerciţiile fizice sunt bune pentru muşchiul cardiac, însă acum Payge e îngrozită de antrenamentul fizic, pe care înainte îl adora. Ea evită senzaţiile fizice - „evitare interoceptivă”. 59 Interpretarea catastrofistă a senzaţiilor şi teama de anxietate în timpul primului AP, reacţia de alarmă este activată într-un context în care nu există pericol extern. Ca urmare, oamenii caută automat o explicaţie interioară pentru activarea intensă a sistemului lor nervos. „Nu-i normal să simt aşa! Ceva nu e în regulă..." De aici şi teama de a suferi un infarct, de a te sufoca, de a-ţi pierde cunoştinţa sau a înnebuni, căutând cauza declanşării necorespunzătoare şi aleatorie a acestei reacţii de alarmă. Interpretarea catastrofistă a senzaţiilor va spori frica de frică: oamenii se vor teme să le simtă iar, din cauză că le percep greşit ca prevestind un dezastru iminent. Ei se tem de anxietate. Teama de anxietate se manifestă uneori cu mult înainte ca persoana să se confrunte cu situaţia percepută ca fiind periculoasă. Persoana înţelege să retrăiască aceste senzaţii căci au devenit pentru ea indiciile unei catastrofe iminente. Ea tinde să se concentreze complet şi intens pe senzaţiile pe care le experimentează şi cărora le caută cauza. Va analiza continuu ce se întâmplă în interiorul ei. Ca urmare, va rămâne în stare de alertă şi va provoca o anumită activare a senzaţiilor, ceea ce le va întreţine sau chiar amplifica. Prin urmare, va suferi de disconfort îngrozitor în orele şi zilele următoare. Anxietatea i se va amplifica înainte să apară situaţia de temut şi, în cele din urmă, e posibil să-i provoace un atac de panică dacă persoana va interpreta senzaţiile induse de teamă drept semne de pericol imediat. Aşadar, interpretările catastrofiste ale senzaţiilor trăite de individ menţin teama şi contribuie la perpetuarea problemei. Lui Serge îi era foarte teamă să nu-şi piardă cunoştinţa într-un centru comercial, ca urmare a unui AP, şi de 60 atunci a considerat acest lucru ca fiind foarte probabil. Îi putem califica teama drept nerealistă, deoarece el nu şia pierdut niciodată cunoştinţa, în ciuda tuturor atacurilor de panică pe care le trăise deja. Pierderea cunoştinţei ca urmare a unui AP i se întâmplă oricui extrem de rar şi atunci e dintr-o cauză asociată altei probleme. Serge nu se teme doar când se află în locurile care-l înspăimântă. Când acceptă să meargă la mall împreună cu soţia, el îşi imaginează cu mult timp înainte să plece că va intra în panică şi va leşina. Acest tip de teamă de anxietate reprezintă, de fapt, frica de a-ţi fi frică. Apoi, Serge simte uneori atât de multă teamă, încât adesea nici nu îndrăzneşte să plece de acasă şi inventează o scuză pentru a refuza invitaţia soţiei sale deci comportament de evitare. Comportamentele de evitare, evadarea şi garanţiile liniştitoare Să distingem mai întâi evadarea de evitare. Evadarea constă în părăsirea unei situaţii, iar evitarea presupune a nu o înfrunta. Agorafobul ajunge să se teamă de teamă atât de mult, încât evadează din situaţia de temut sau mai degrabă o evită decât să se confrunte cu ea. Când evită o situaţie sau evadează din ea, el simte imediat o relaxare profundă, datorită reducerii anxietăţii. Acest răgaz imediat îl determină pe agorafob să aleagă frecvent evadarea sau evitarea, ca modalitate de a-şi reduce anxietatea. Această fugă permanentă contribuie la menţinerea ideii că s-ar fi produs o catastrofă dacă ar fi rămas în locul temut, ceea ce, evident, n-ar fi fost cazul. Pe termen lung, ba chiar uneori şi pe termen foarte scurt, rezultă o pierdere foarte dureroasă a autonomiei şi a încrederii în sine. 61 Din nou, fă legătura cu factorii predispozanţi. În subcapitolul dedicat vulnerabilităţii psihologice am abordat tendinţa femeilor, dobândită prin educaţie, de a recurge la evitare ca strategie de gestionare a anxietăţii. Aici, vedem

că această strategie de evitare va avea efecte devastatoare, ce pot duce la agorafobie severă, adăugată tulburării de panică. Evitarea poate viza anumite situaţii, cum ar fi metroul, supermarketul, mallurile, a sta singur acasă; e posibil să determine inclusiv evitarea activităţilor ce creează în mod firesc senzaţii fizice, precum a dansa şi a bea cafea. Uneori, evitarea e mai mult subtilă, deoarece se realizează folosind garanţii liniştitoare (semnale de siguranţă). Unii oameni vor încerca să-şi evite senzaţiile interne apelând la o medicaţie inadecvată, înghiţind o tabletă anxiolitică la cel mai mic simptom fizic de anxietate. Alţi oameni vor lua autobuzul numai dacă au la ei o sticlă de apă, pentru a nu avea senzaţia de uscăciune a gurii, căci se tem să nu se sufoce. Utilizarea garanţiilor liniştitoare (medicamente, sticla cu apă sau telefonul mobil) menţin în persoana respectivă ideea că ar fi în pericol dacă n-ar avea asupra ei acel obiect anume, deci e un mod de a evita să faci faţă cu adevărat situaţiei. Factorii de întreţinere suplimentari a) Factorii stresori cronici Am menţionat deja acest factor printre elementele care accelerează apariţia TPAgo. Dacă nu a fost rezolvat între timp, ni se pare esenţial să-l menţionăm din nou printre factorii de întreţinere. El joacă un rol în continuarea creşterii nivelului general de anxietate, făcându-l pe 62 individ tot mai vulnerabil în faţa atacurilor de panică ce-l terorizează. Într-adevăr, dacă presiunea generată de acest factor stresor cronic a declanşat atacuri de panică, prezenţa sa constantă îl lasă pe individ, devenit şi mai vulnerabil, într-o stare în care se simte şi mai puţin capabil de confruntare cu acest factor stresor. b) Sprijinul social inadecvat Apariţia agorafobiei are consecinţe nu numai pentru persoana afectată, ci şi pentru cei dragi. Simţindu-se incapabil să se confrunte cu anumite situaţii, agorafobul le cere oamenilor liniştitori din anturajul lui să-l însoţească sau să facă anumite lucruri pentru el. Rudele, care nu mai înţeleg ce se întâmplă, vor suferi şi ele mult şi nu vor şti cum să reacţioneze la cerinţele agorafobului. Având intenţii bune, cei dragi vor începe să facă piaţa şi cumpărăturile în locul agorafobului, care va aprecia acest ajutor şi se va simţi uşurat că evită situaţiile stresante. Membrii familiei vor fi de acord să-l însoţească în toate călătoriile sale pentru a-l linişti, deşi le e dificil să înţeleagă de ce anume se teme el! Pe termen lung, fără oameni conştienţi de comportamentul evitant, această evitare va contribui la menţinerea şi chiar agravarea TPAgo. Însoţitorii devin tovarăşi fobici. Acest tovarăş fobic poate fi soţul, părintele, un prieten sau chiar copilul persoanei respective, ceea ce va avea repercusiuni negative asupra sa. Evident, nu e treaba copilului să-şi liniştească părintele! Uneori, anturajul agorafobului va reacţiona reprobabil sau agresiv, ceea ce va amplifica stresul agorafobului. E dificil să accepţi că soţul/soţia refuză să meargă la serviciu dacă nu înţelegi de ce anume se teme şi refuzi să accepţi să pui familia într-o situaţie financiară dificilă. 63 în aceste două cazuri, aminteşte-ţi că rudele nu ştiu mai mult decât agorafobul ce anume creează problema respectivă şi ele adesea contribuie inconştient la menţinerea sau la agravarea acesteia. În Capitolul 7 există o secţiune ce abordează modurile de relaţionare între agorafob şi anturajul său şi prezintă sugestii de îndrumare a celor dragi, pentru a-i oferi sprijin adecvat şi a-l ajuta astfel să se vindece. c) Beneficiile secundare Acestea sunt avantajele pe care agorafobul le are din cauza disfuncţionalităţii sale. Problema lui îi va aduce uneori mai multă atenţie din partea celor dragi. Având în vedere dificultatea de a se deplasa, el îşi abandonează tot mai mult responsabilităţile. Aceste avantaje false pot fi plăcute pe termen scurt pentru cineva care prezintă dependenţă. Autonomia redusă va genera un nou echilibru în cuplu, deci responsabilităţile partenerului şi importanţa acestuia cresc. Uneori, agorafobia unei soţii poate fi întreţinută de un soţ gelos, căruia îi place să deţină controlul şi care consideră că este avantajos că soţia sa nu mai poate ieşi nicăieri fără el. Reţine că TPAgo şi problemele asociate rezultă în general dintr-un set de factori care interacţionează. Cu cât agorafobul va avea mai multe beneficii secundare, cu atât va fi mai puţin probabil să caute şi să urmeze tratament. Credem, totuşi, că aceste beneficii secundare se dovedesc nesemnificative în comparaţie cu toate consecinţele negative ale acestei probleme. Aminteşte-ţi că unii oameni nu obţin niciun beneficiu secundar legat de tulburarea lor. Incapacitatea lor parţială nu contribuie decât la creşterea nivelului lor general de 64 anxietate şi, astfel, le alimentează problema iniţială. Ei trăiesc apoi o suferinţă şi mai mare. Reacţia în lanţ Tocmai am văzut câţiva factori ce influenţează, în diferite momente, debutul tulburării de panică şi agorafobiei. Acum, folosind două scheme şi exemple, să vedem cum toate aceste mecanisme formează o reacţie în lanţ care va trebui întreruptă pentru a învinge TPAgo. Figura 2 prezintă secvenţa completă a instalării TP Ago şi modul în care diferiţii factori îşi joacă rolul. Factorii

predispozanţi nu duc la TPAgo fără ca un factor precipitant să declanşeze un atac de panică. Reţine şi că factorii de întreţinere trebuie să fie prezenţi. Se întâmplă ca uneori un individ care nu are factori predispozanţi să dezvolte tulburarea din cauza factorilor precipitanţi şi de întreţinere. Figura 3 prezintă detaliat dinamica factorilor de întreţinere în continuarea tulburării, după producerea primelor atacuri de panică. Această secvenţă este esenţială pentru a explica cercul vicios ce perpetuează TPAgo. Înţelegerea sa constituie fundamentul pe care se situează strategiile de tratament propuse în capitolele următoare. Vei vedea clar rolul important jucat de condiţionarea interoceptivă, interpretarea catastrofică a senzaţiilor, neliniştea, evadarea şi evitarea. Anxietatea crescută legată de factorii stresori cronici poate creşte frecvenţa atacurilor de panică, vulnerabilizându-l şi mai mult pe individ. Vei vedea şi că sprijinul social inadecvat şi beneficiile secundare rezultate din evitare încurajează repetarea acestui comportament. 65 Figura 3: Ciclul factorilor de întreţinere ai atacului de panică 66 Pentru a înţelege cum funcţionează reacţia în lanţ, te încurajăm insistent să reanalizezi aceste figuri în lumina următoarelor două exemple. La finalul fiecărui exemplu, îţi vom prezenta elementele pe care noi le percepem drept cele mai importante în fiecare caz. Aceste exemple îţi sunt utile pentru a evalua corect TPAgo, ajutându-te să determini ce îţi provoacă tulburarea. 67 O minoritate supraprotejată Să luăm mai întâi exemplul lui Josue. Când a venit la consultaţie, avea 34 de ani şi suferea deja de TPAgo de câţiva ani. Iată elementele pe care le evidenţiem în analiza problemei sale. Josue şi-a petrecut copilăria peste hotare, într-o ţară unde făcea parte dintr-o minoritate religioasă. Mama sa, deja hiperprotectoare cu cei doi fii mai mari, era cu atât mai protectoare faţă de el, tensiunile dintre oameni de credinţe diferite accentuându-se. Mama lui a perceput dramatic toate bolile copilăriei, temându-se că nu-şi va putea îngriji corespunzător copiii. Ajuns în patrie la sfârşitul adolescenţei, Josue relatează că a avut întotdeauna un temperament neliniştit. Anxietatea lui se manifesta printr-o senzaţie constantă de febrilitate şi tresăriri foarte puternice, pe care le manifesta încă din şcoala primară. El este căsătorit acum şi are doi copii. Lucrează în vânzări, domeniu unde presiunea este puternică. Atacurile de panică au început în urma decesului părinţilor săi, la scurt timp unul după altul. Atacurile de panică au contribuit la stimularea temperamentului său deja neliniştit, provocându-i teama că în timpul unui atac de panică ar putea avea loc o catastrofă iminentă. Josue este îngrozit din cauza tuturor simptomelor cardiace, aşa că a renunţat să mai facă sport şi a încetinit ritmul activităţilor de îndată ce şi-a simţit amplificându-i-se ritmul cardiac. Frica lui de a suferi un atac de cord într-un loc public în care nu putea primi ajutor îi alimenta teama de anxietate. 68 Această problemă i-a afectat în special munca, ceea ce presupunea să meargă de multe ori la restaurant, situaţie de care se temea atât de mult, încât şi-a propus s-o evite prin tot felul de stratageme. Atacurile sale de panică apar destul de des. Josue poartă întotdeauna la el o tabletă anxiolitică, pe care n-o ia niciodată, dar de care este dependent, deoarece reprezintă o garanţie liniştitoare. Utilizând Figura 2, să vedem punctele care au jucat un rol important în dezvoltarea şi întreţinerea problemei lui Josue. Factori predispozanţi: vulnerabilitatea biologică pe seama căreia pune manifestările şi vulnerabilitatea psihologică în termeni de hipervigilenţă, asociată senzaţiilor fizice şi acestor variaţii, precum şi tendinţei de a le evita ca strategie de gestionare a anxietăţii. Factorul precipitant de natură psihosocială, care a declanşat primele atacuri de panică: moartea părinţilor săi la un interval de trei luni unul după altul. Factorii de întreţinere: condiţionarea interoceptivă a fost foarte intensă la Josue, variaţiile moderate ale ritmului cardiac declanşând un nou AP. În plus, Josue îşi menţine involuntar TPAgo, continuând să-şi alimenteze teama de anxietate prin interpretări catastrofale ale reacţiilor sale de anxietate, prin evitarea oricărei situaţii în care s-a produs atacul de panică sau prin evadare. Anxioliticul care îi serveşte drept garanţie liniştitoare îl vulnerabilizează, pentru că deja a suferit câteva AP doar pentru că nu avea comprimatul la el, deşi oricum nu obişnuia să-l ia niciodată. 69 Mai multe atacuri de panică, mai puţine proiecte Acum, luând cazul Isabellei, să vedem cum s-a dezvoltat problema ei, detaliind reacţia în lanţ a factorilor de întreţinere aşa cum apar în Figura 3. În urmă cu 8 ani, Isabelle, care pe atunci avea 19 ani, stătea la coadă la casa de bilete a cinematografului, ca să vadă un film. Deodată, ca şi cum ceva ameninţător urma să i se întâmple, ea a suferit un atac de panică. Inima a început să-i bată din ce în ce mai repede, respiraţia i s-a accelerat dând impresia lipsei de aer, iar picioarele i s-au înmuiat. A invadat-o o senzaţie ciudată: se simţea tot mai ameţită şi mai izolată de lume.

Era foarte speriată să nu cumva să leşine şi să moară sufocată. Din acel moment, viaţa Isabellei s-a redus la două întrebări: „Voi mai suferi şi alte asemenea atacuri de panică?“ şi „Ce pot face pentru a le preveni?”. Aşa că a decis să evite mersul alert, ca nu cumva să rămână fără suflu şi să nu rişte un AP. Isabella s-a confruntat cu o problemă de TPAgo. De asemenea, ea a început să evite mai multe locuri, cum ar fi metroul, temându-se că nu va putea scăpa rapid de acolo dacă ar simţi că va rămâne fără aer sau va leşina. De profesie secretară, ea a refuzat mai multe promovări de teama de a nu ajunge în situaţii fobice. Teama ei de a experimenta alte atacuri de panică i-a limitat foarte mult viaţa conjugală, socială şi profesională. Isabella nu se mai putea deplasa decât de la serviciu acasă şi invers. În plus, ea nu s-a mai dus niciodată la cinematograf. Variaţiile ritmului respirator o determinau să-i fie cel mai teamă şi, prin urmare, a devenit hipersensibilă. 70 Să privim factorii de întreţinere prezenţi în cazul Isabellei. Modificările ritmului respirator, locuri asociate cu AP (cum ar fi cinematograful) şi teama de anxietate sunt principalii declanşatori ai atacului ei de panică. Când se panichează, Isabella menţine ideea că va leşina şi va muri sufocată, deşi, evident, faptele demonstrează că acest lucru nu s-a întâmplat niciodată. Ea trăieşte un nivel de anxietate atât de ridicat, încât evită pe cât posibil situaţiile stresante. Apoi, desigur, se simte eliberată instantaneu. Tocmai această relaxare îi consolidează convingerea că data viitoare ar fi mai bine să evite complet situaţia respectivă. Isabella evită tot mai multe situaţii şi constată că AP se declanşează din ce în ce mai uşor. Rezumat Pentru fiecare persoană, factorii aflaţi în joc la debutul unei tulburări de panică sau agorafobiei sunt numeroşi şi se combină în diverse moduri. Vulnerabilitatea biologică şi vulnerabilitatea psihologică pot face ca persoana respectivă să prezinte un risc crescut de dezvoltare a acestor tulburări. Factorii precipitanţi ai primului atac de panică par să aparţină altei categorii. E posibil să fie vorba despre un factor stresor fizic, psihosocial sau cronic. Condiţionarea interoceptivă, interpretările catastrofiste, teama de anxietate şi diferitele tipuri de evadare şi de evitare constituie principalii factori de întreţinere a problemei. Stresorii cronici, sprijinul social inadecvat şi posibilele beneficii secundare joacă şi ele un rol în menţinerea tulburării de panică şi agorafobiei. 3 Evaluarea tulburării de panică şi agorafobiei Autoevaluarea Scopul acestui capitol este de a-ţi permite să determini ce anume îţi caracterizează TP. La fel ca amprenta digitală, nu există două probleme absolut identice. Fiecare individ care prezintă o tulburare gândeşte şi reacţionează în felul său. În timp ce cineva se teme să-şi piardă controlul şi simte că se sufocă în mulţime, altcineva aflat în aceeaşi situaţie poate simţi doar o uşoară nelinişte, dar se poate panica atunci când este singur acasă. Prin urmare, vom aborda fiecare factor legat de apariţia TPAgo pentru a te ajuta să-ţi analizezi corect modul de a reacţiona la situaţiile care te sperie. Elementul-cheie al acestei abordări personale este autoevaluarea. Ea seamănă 72 un pic cu a te privi în oglindă şi constă în a te detaşa de tine pentru a reflecta la modul tău de a reacţiona şi a acţiona în diferite situaţii cotidiene. Aşadar, autoevaluarea te învaţă cum să utilizezi un instrument extrem de util pentru a-ţi consolida încrederea personală. Unii pacienţi ne întreabă: „Cum pot învăţa să mă observ în timp ce anxietatea îmi solicită cea mai mare parte a atenţiei?" Câteva încercări vor fi suficiente pentru învăţarea autoevaluării. Mai presus de orice, este important să fii sistematic, să-ţi acorzi timp şi să ştii ce anume să observi. Ce trebuie să evaluezi? Capitolul anterior a descris elementele ce contribuie la instalarea acestei tulburări fobice. Câteva dintre aceste elemente ajută la înţelegerea problemei fără a ocupa totuşi o importanţă majoră în tratament. Alte aspecte sunt esenţiale când abordezi tratamentul şi necesită o atenţie specială din partea ta. De exemplu, cunoaşterea factorilor predispozanţi se dovedeşte a fi un instrument practic pentru a sugera căi de muncă pentru dezvoltarea personală, odată ce TPAgo a fost stăpânită. Abordând lucrurile care te-au vulnerabilizat, îţi menţii mai uşor abilităţile după încheierea intervenţiei. De exemplu, învăţarea afirmării de sine îţi permite să te ocupi cu mai multă pricepere de anumiţi factori stresori psihosociali. însă analizarea factorilor de întreţinere constituie elementul-cheie în dezvoltarea tratamentului TPAgo. Aceşti factori trebuie observaţi cu atenţie, deoarece ei servesc la a-ţi determina priorităţile de tratament şi la alegerea celor mai potrivite strategii de intervenţie. 73 Vom analiza pe rând fiecare tip de factor înainte ca acesta să joace un rol semnificativ în problema ta. Îţi sugerăm să-ţi notezi chiar acum toate observaţiile într-un caiet care va servi ca jurnal pe tot parcursul abordării tale. Acolo, îţi vei menţiona observaţiile, scopurile, exerciţiile, succesele, dificultăţile, bilanţurile sau impresiile tale generale, pe scurt: tot ce are legătură cu demersul pe care îl vei face de acum înainte.

înainte de a-ţi evalua TPAgo, există totuşi două aspecte foarte importante de luat în considerare, căci pot schimba complet procedura: evaluarea stării de sănătate fizică şi analiza problemelor deja prezente înainte de apariţia TPAgo. Cum îţi evaluezi starea de sănătate fizică înainte de a începe evaluarea detaliată a tulburării tale, asigură-te că nu ai nicio problemă fizică. De exemplu, persoanele cu probleme cardiace, respiratorii, neurologice sau endocrine pot prezenta simptome fizice similare cu cele avute în timpul unui atac de panică. Dacă n-ai făcut-o deja, este imperativ să consulţi un medic înainte de a începe tratamentul pentru tulburarea de panică sau agorafobie. Dacă eşti ca marea majoritatea oamenilor pe care-i consultăm, înseamnă că ai apelat deja la unul sau mai mulţi specialişti, pe lângă medicul tău de familie. Aceştia au încercat probabil să te liniştească spunându-ţi că anxietatea şi stresul îţi provocau disconfortul şi că tu n-ai nicio problemă de sănătate de natură fizică. În cazul în care medicii ţiau 74 diagnosticat deja o problemă de sănătate fizică, ar trebui să fii tratat şi supravegheat. Dacă problema e tratată şi persistenţa simptomelor pe care le ai poate fi mai uşor atribuită unor factori anume, atunci e posibil să fi dezvoltat teama de simptomele fizice provocate de boală. Aşadar, se prea poate să se fi instalat o TPAgo reală ca rezultat al unei complicaţii a tulburării tale fizice. Acest proces de evaluare ar trebui să-ţi permită să alegi între cele două. Pentru a evita orice confuzie între o senzaţie fizică legată de o anumită problemă de sănătate şi o senzaţie cauzată de anxietate, îţi propunem un prim exerciţiu. Exerciţiul 1 Dacă ai o problemă de sănătate, enumeră simptomele fizice cauzate direct de aceasta. De exemplu, dacă suferi de tahicardie (accelerarea frecvenţei bătăilor inimii, adesea inofensivă), ar trebui să ai grijă să diferenţiezi creşterea ritmului cardiac provocat de această tulburare de atacul de panică legat de TPAgo. Încearcă să remarci diferenţe între senzaţiile declanşate de tulburarea fizică şi simptome legate de TPAgo. Locul sau contextul în care apar simptomele reprezintă adesea un indiciu interesant. Foloseşte aceste indicii pentru a-ţi face analize medicale sau pentru a aplica strategiile de tratament al TPAgo. Portretul tău înainte de apariţia TPAgo De asemenea, te invităm să urmăreşti cât mai sincer profilul pe care l-ai avut înainte de a dezvolta TPAgo. Aminteşte-ţi cum în al doilea capitol al cărţii am precizat că puţin peste jumătate dintre persoanele suferind de TPAgo 75 prezentau deja alte dificultăţi psihologice. Aşa că întoarce-te în trecut şi gândeşte-te la starea de sănătate pe care o aveai înainte de apariţia TPAgo. Ai fost deprimat? Ai evitat întâlnirile sociale din cauza unei anxietăţi prea mari declanşate de teama de a fi judecat de ceilalţi? Ai abuzat de alcool sau droguri? Ai avut tendinţa de a depinde de alţii într-un mod exagerat? Ţi s-a spus vreodată că ai tendinţa de a dramatiza totul? Dacă te recunoşti în vreunul dintre aceste exemple, atunci trebuie să-l iei în considerare cât mai curând posibil. în funcţie de problema despre care este vorba, ea va trebui uneori rezolvată înainte de a încerca să tratezi TP Ago ca în cazul dependenţei de alcool/droguri. Dacă e vorba mai degrabă despre o altă tulburare de anxietate, atunci problema ar trebui tratată în acelaşi timp cu TP Ago sau imediat după, altfel riscul recidivării TPAgo va fi crescut. În cea mai dificilă situaţie sunt oamenii care prezintă accentuat trăsături de personalitate precum dependenţa sau tendinţa de a dramatiza. Asta nu înseamnă că situaţia lor nu se poate îmbunătăţi, ci că ei vor trebui să lucreze asupra acestor dimensiuni personale, altminteri TPAgo va fi continuu întreţinut de modurile de funcţionare asociate cu aceste trăsături personale. Factorii predispozanţi Şi acum să analizăm dacă factorii predispozanţi pentru dezvoltarea TPAgo au fost prezenţi la tine. Vulnerabilitatea biologică e primul factor predispozant. Cercetările actuale demonstrează că această vulnerabilitate pare frecventă 76 la multe persoane cu TPAgo. Aminteşte-ţi, însă, că această caracteristică îţi explică reacţiile fizice excesive, dar nu implică deloc faptul că este vorba despre o cauză esenţială ori suficientă pentru declanşarea unei tulburări de panică sau a agorafobiei. Numai interacţiunea diferiţilor factori puşi în joc poate explica dezvoltarea unei astfel de tulburări. Din păcate, trebuie să recunoaştem că în prezent nu există niciun test pentru a măsura această vulnerabilitate. Poţi cel mult să-i presupui prezenţa prin indicatori indirecţi. Dacă simţi că întotdeauna reacţionezi la schimbări având mai multe reacţii fizice decât ceilalţi oameni aflaţi în situaţii similare, dacă ai reacţii fizice intense chiar şi în prezenţa unui factor stresor minor, atunci poate că ai şi tu această predispoziţie. Pentru a evalua vulnerabilitatea psihologică, fă-ţi timp să analizezi mediul familial în care ai crescut. Observă reacţiile rudelor tale la diferitele simptome fizice apărute pe parcursul vieţii, indiferent dacă e vorba despre durere,

senzaţii fizice obişnuite în viaţa de zi cu zi sau senzaţii provocate de anxietate. Anxietatea a fost percepută ca fiind dăunătoare ori insuportabilă? În prezent ţi se pare că observarea variaţiilor în simptomele tale fizice a fost încurajată excesiv? Gândeşte-te la asta pentru a şti dacă părinţii tăi te-au încurajat să te confrunţi cu propriile temeri concentrându-te pe abilităţile tale. Gândeşte-te când ai început şcoala sau aminteşte-ţi alte evenimente din copilărie ca să afli dacă ai fost încurajat să le înfrunţi şi să tolerezi anxietatea sau, dimpotrivă, să le eviţi. Fă-ţi timp pentru a te întreba şi a-ţi trasa în linii mari moştenirea genetică. Nu este vorba despre o revizuire detaliată 77 a copilăriei tale şi nici măcar despre o încercare în acest sens, ci mai degrabă despre a scoate în evidenţă faptele care încă te influenţează şi azi şi asta poate avea legătură cu propria TPAgo. Exerciţiul 2 Fă-ţi timp pentru a înţelege factorii predispozanţi ce te preocupă. Vei reveni asupra lor în Capitolul 7, după ce ai terminat tratamentul TPAgo. Va trebui apoi să decizi dacă îţi creezi obiective de lucru pentru a-ţi îmbunătăţi activitatea generală şi, astfel, te vei ajuta să-ţi menţii abilităţile dobândite. Factorii precipitanţi înţelegerea factorului declanşator al fobiei tale reprezintă un pas foarte important. Înţelegând ce ţi-a declanşat primul disconfort, suferinţa ta va fi deja mai mică. Aşadar, să trecem în revistă diferiţii factori precipitanţi, pentru a vedea care dintre ei ţi-a declanşat de fapt primele atacuri de panică. Primul tip se referă la declanşatoriifiziologici: prima panică a apărut după o naştere, o criză de hipoglicemie, un accident sau un alt eveniment de acelaşi fel? Sau panica s-a produs mai degrabă în urma unui declanşator psihosocial: divorţ, doliu ori pierderea locului de muncă? Sau a fost vorba despre probleme conjugale ori de sănătate, în loc de prezenţa unui stresor cronic, care a sfârşit prin a-ţi epuiza adaptabilitatea. De asemenea, se poate dovedi că o combinaţie a acestor trei tipuri de declanşatori a funcţionat în cazul tău. 78 Exerciţiul 3 Fă-ţi timp să-ţi notezi în jurnalul de bord elementele ce par să-ţi fi declanşat primele atacuri de panică. Ele nu sunt neapărat aceleaşi fenomene care îţi declanşează primele AP şi AP ulterioare. Chiar dacă primele declanşatoare sunt setate, ai trăit deja unele atacuri de panică: alţi factori s-au instalat şi au devenit cauza menţinerii TP Ago în cazul tău. Factorii de întreţinere Acum, abordăm factorii esenţiali în dezvoltarea tratamentului pentru fobie. Îi vom analiza pe fiecare cu atenţie. Te încurajăm să faci cu precizie fiecare exerciţiu sugerat. Astfel îţi vei creşte şansele de succes. Atacurile de panică şi anxietatea Frecvenţa atacurilor de panică se dovedeşte a fi foarte variabilă. O persoană le poate simţi de mai multe ori pe săptămână, în timp ce o alta le poate observa diminuându-se sau chiar dispărând, după ce a avut foarte puţine. Trebuie spus că unii agorafobi evită orice situaţie fobică atât de mult, încât niciodată nu se vor regăsi în situaţii care le-ar putea provoca panică. Apropo, unii oameni au atacuri de panică în multe situaţii, în timp ce alţii experimentează aceste reacţii în doar câteva locuri. În cele din urmă, atacurile de panică pot apărea spontan, prin condiţionarea interoceptivă (declanşată de senzaţiile fizice asociate atacurilor de panică), provocate de o anumită situaţie sau de teama de anxietate. 79 Deoarece atacurile de panică şi teama de ele reprezintă principala problemă, evaluarea lor are o importanţă majoră. Primul punct constă în a le observa frecvenţa reală, deoarece majoritatea oamenilor experimentează mult mai puţine atacuri de panică decât cred ei. Adeseori, ei confundă în amintirile lor momentele în care au trăit sentimente de anxietate fizică şi momentele în care aceste senzaţii chiar au evoluat până la panică. în practica noastră clinică, am observat deseori că oamenii se tem atât de mult de simptomele fizice, încât exagerează numărul de AP pe care le trăiesc. Ei confundă simptomele uşoare de anxietate cu cele moderate (inerente vieţii fiecăruia dintre noi) şi cu atacurile de panică totală. Această percepţie de a trăi AP foarte frecvente îi face şi mai temători. Prin urmare, un exerciţiu foarte util constă în respectarea numărului real de AP pe care le-ai trăit. Obiectivarea percepţiei te ajută la diminuarea fricii, deoarece, ca urmare a acestei observaţii, majoritatea oamenilor concluzionează că trăiesc mai puţine AP decât credeau. Cum să-ţi recunoşti şi să-ţi cuantifici atacurile de panică? Mai întâi, trebuie să definim despre ce anume vorbim. Ia ca exemplu AP, apoi anxietatea uşoară. Te afli într-un mall aglomerat când, deodată, totul devine întunecat în jurul tău, inima îţi bate foarte repede şi îţi creşte temperatura. Ţi-e greu să respiri normal şi ameţeşti. Te gândeşti înspăimântat: „Voi înnebuni! Voi muri dacă acest coşmar mai continuă. Trebuie neapărat să plec de aici cât mai curând posibil, am nevoie de aer.“ Când ieşi, simţi o mare uşurare. În acelaşi timp, simţi că nu mai ai energie şi ţi sau înmuiat picioarele, de parcă ai fi alergat ore întregi. Te simţi eliberat şi, totodată, descurajat. Ai avut un AP. În schimb, dacă eşti într-un mall aglomerat, inima îţi bate 80

ceva mai repede ca de obicei şi respiraţia îţi e uşor accelerată, dar nu prezinţi alte simptome, atunci eşti anxios, însă nu intri în panică. Reciteşte criteriile prezentate în primul capitol pentru a te ajuta să diferenţiezi anxietatea uşoară sau moderată de atacul de panică. Exerciţiul 4 Descrie, în cuvintele tale, un atac de panică tipic pe care l-ai trăit. Fii atent la senzaţiile tale fizice, la gândurile şi reacţiile tale. Exerciţiul 5 Pentru a te ajuta să specifici senzaţiile fizice care te sperie, poţi folosi următoarele enunţuri. Evaluează nivelul de teamă resimţit prin fiecare dintre senzaţiile experimentate deja, plecând de la următoarea gamă: 1. „Această senzaţie nu mă sperie deloc." 2. „Această senzaţie mă sperie puţin." 3. „Această senzaţie mă sperie moderat." 4. „Această senzaţie mă sperie mult." 5. „Această senzaţie mă sperie foarte mult." Palpitaţii, aritmii sau accelerarea ritmului cardiac Transpiraţie Tremur sau contracţii musculare Senzaţia de a rămâne fără aer sau senzaţia de sufocare Senzaţia de strangulare Durere sau disconfort în piept Greaţă sau disconfort abdominal Senzaţia de ameţeală, instabilitate, confuzie sau a fi pe punctul de a leşina 81 Frisoane sau bufeuri Parestezii (senzaţii de amorţeală sau furnicături) Derealizare (sentimentul de irealitate) sau depersonalizare (a fi detaşat de tine însuţi) Teama de a pierde controlul sau de a înnebuni Teama de moarte Alte senzaţii (descrie-le şi evaluează-le de la 1 la 5): Acum, încercuieşte cele mai frecvente 3 senzaţii. Acestea sunt cele care te înspăimântă cel mai tare? Notează-ţi în jurnal cele 3 senzaţii care te sperie cel mai tare şi cele 3 senzaţii pe care le simţi cel mai des. Este posibil ca ele să fie aceleaşi sau să difere. Acest chestionar te ajută să-ţi precizezi descrierea unui AP tipic realizat în Exerciţiul 4. Acum, ar trebui să fii în măsură să diferenţiezi mai bine creşterea uşoară sau moderată a anxietăţii de adevăratul atac de panică. Exerciţiul 6 îţi sugerăm să utilizezi un carneţel zilnic de observaţii, pentru a-ţi urmări progresul în raport cu diferite aspecte, pe lângă frecvenţa AP. În acest sens, poţi face o copie la următoarea pagină. După primele două săptămâni de observaţie, acordă atenţie anumitor puncte. Fii conştient de nivelul tău de frică faţă de senzaţiile fizice care îţi stau la baza tuturor TPAgo. Analizează intensitatea temerii de anxietate, care-ţi menţine tensiunea arterială ridicată. Observă cât de mult fugi de situaţiile inofensive sau le eviţi. Vezi care este frecvenţa reală a AP-ului tău. Urmăreşte-ţi starea de spirit în timpul demersului tău pentru a învinge TPAgo. 82 Carneţel zilnic de observaţii Ziua Data 1. În ce măsură crezi în următoarea afirmaţie: „Senzaţiile mele fizice mă sperie"? 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 2. Care a fost astăzi nivelul tău mediu de frică faţă de anxietate raportat la atacurile de panică? 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 3. Astăzi, câte situaţii ai evitat sau de câte ai fugit? 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 4. Câte atacuri de panică ai avut astăzi? Diurne (în timpul zilei) Nocturne (trezirea nocturnă neaşteptată, însoţită de senzaţia de teamă acută) 5. Care a fost astăzi starea ta de spirit, în general?

0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 Interpretările catastrofiste şi teama de anxietate Atacul de panică reprezintă o reacţie de alarmă nejustificată. Deşi extrem de neplăcut, el se dovedeşte a fi complet inofensiv. Însă oamenii care au TPAgo îl asociază cu o gamă de semnificaţii şi consecinţe dezastruoase. Ei se tem de cel mai grav dezastru: pierderea controlului, leşinul, nebunia, moartea etc. Aceste interpretări nerealiste, de care persoana este absolut convinsă, îi amplifică intensitatea panicii şi îi alimentează teama de a intra în panică. După ce o persoană a trăit câteva atacuri de panică în diverse situaţii, simpla amintire a acestor reacţii neplăcute îi poate genera temeri puternice şi anxietate. Adesea, înainte de a merge într-un anumit loc, agorafobul se teme 83 de dificultăţi pentru că le-a experimentat înainte. El îşi subestimează capacitatea de a convieţui eficient cu propria anxietate şi-şi amplifică reacţiile fizice şi consecinţele susceptibile să apară. Ideile şi fricile sale constituie teama de anxietate şi-i amplifică anxietatea chiar înainte de a se confrunta cu situaţia. Persoana respectivă poate avea acelaşi fel de gânduri îngrijorătoare în timp ce se află într-o situaţie, ceea ce contribuie la accentuarea anxietăţii sale. Astfel, ea îşi confirmă temerile iniţiale pentru că se simte tot mai puţin stăpână pe situaţie. Exerciţiul 7 Pentru a clarifica gândurile nerealiste prezente când te temi şi trăieşti o situaţie ce provoacă anxietate, poţi folosi enunţurile de mai jos. Evaluează frecvenţa apariţiei fiecăreia dintre aceste idei atunci când eşti neliniştit sau speriat, referindu-te la următoarea gamă. 1. „Această idee nu apare niciodată." 2. „Această idee apare rareori." 3. „Această idee apare uneori." 4. „Această idee apare frecvent." 5. „Această idee apare întotdeauna." O să vomit. O să mor. Cred că am o tumoare pe creier. Voi face un atac de cord. O să mă sufoc, o să rămân fără aer. O să par nebun. O să orbesc. N-o să mă pot controla. Voi răni pe cineva. O să leşin. O să înnebunesc. 84 O să urlu. O să mormăi sau o să spun prostii. O să paralizez de frică. Alte idei (descrie-le şi evaluează-le pe o scară de la 1 la 5): Acum, încercuieşte 3 gânduri care îţi provoacă cea mai mare frică. Foloseşte-ţi răspunsurile de la afirmaţiile anterioare, experienţele din trecut şi cele din prezent pentru a răspunde la următoarele întrebări. Ca să-ţi fie mai uşor, aşază-te confortabil, închide ochii şi încearcă să-ţi imaginezi cât se poate de clar o situaţie de care eşti înclinat să te temi sau care-ţi provoacă gânduri înfricoşătoare. Care sunt principalele mele temeri înainte de a înfrunta o situaţie care-mi provoacă anxietate? Care sunt senzaţiile fizice de care mă tem? (Vezi Exerciţiul 5.) Ce consecinţe le atribui acestor senzaţii? în timp ce mă aflu în acea situaţie, la ce anume sunt tentat să mă gândesc? După ce am ieşit din situaţia respectivă, ce-mi spun? Recunoaşterea interpretărilor catastrofiste de care te temi cel mai mult îţi vor fi de mare folos când vei vedea cum să-ţi demistifici simptomele panicii şi cum să-ţi schimbi discursul interior. Evitarea locurilor, a situaţiilor şi evadarea Perceperea caracteristicilor unei situaţii considerate potenţial ameninţătoare, precum şi perceperea propriei 85 capacităţi de a face faţă acestei situaţii constituie, în opinia noastră, puncte foarte importante care stau la originea deciziei unui agorafob de a o înfrunta sau a o evita. Confruntat cu multiplele manifestări fizice neplăcute care îl invadează şi cu gândurile agonizante care-i captează atenţia, agorafobul preferă confortul casei sale în locul confruntării cu situaţii care-i provoacă teama. Evitarea acestor situaţii reprezintă una dintre cheile întreţinerii problemei. Evitarea constă în a nu face faţă unei situaţii din cauza fricii pe care o inspiră. În cazul evadării, este mai degrabă vorba despre abandonarea unei situaţii, pentru a evita disconfortul şi anxietatea ce apar.

Aceste două comportamente sporesc frica. Utilizarea evitării o scuteşte pe persoana respectivă de a-şi înţelege anxietatea şi îi întreţine temerile nerealiste, care nu se confruntă cu realitatea. Alegând să scape dintr-o situaţie, ea perpetuează convingerea că s-ar fi întâmplat o nenorocire dacă ar fi rămas acolo. Astfel, se privează de posibilitatea constatării faptului că anxietatea i-ar fi scăzut şi n-ar fi apărut nicio nenorocire dacă ar fi acceptat să rămână în situaţia respectivă. Pentru agorafob, evitarea şi evadarea constituie soluţii rapide pentru a diminua stările de tensiune, însă au ca efect alimentarea şi chiar agravarea problemei. în cele din urmă, unii agorafobi reuşesc să se confrunte cu situaţii care le provoacă anxietatea, cu condiţia să aibă anumite garanţii liniştitoare la nivel psihologic. Poate fi vorba despre luarea unui medicament înainte de a pleca, a unei sticle cu apă şi a telefonului mobil în geantă, planificarea unei călătorii cu maşina pentru a evita traficul intens. Agorafobul poate astfel, destul de subtil, să evite acel ceva de care se teme cel mai mult: să înfrunte o situaţie singur, fără ajutor extern. 86 Atunci când pleacă de acasă, majoritatea agorafobilor se bazează şi pe prezenţa uneia sau mai multor persoane (cel mai adesea soţ/soţie, rude sau prieteni). Persoana în care au încredere le dă impresia că situaţia e mai puţin periculoasă. Aceiaşi oameni, tovarăşi fobici, se gândesc să-l ajute pe agorafob însoţindu-l sau făcând lucruri pentru el (cumpărături, ieşiri etc.), astfel încât el să nu fie nevoit să iasă. Totuşi, această atitudine protectoare a oamenilor din jurul lor consolidează comportamentul de evitare şi, în acelaşi timp, riscă să amplifice frica. Unii agorafobi preferă totuşi să iasă singuri, pentru a putea evada mai rapid din situaţii înspăimântătoare, fără să aibă nevoie să se ocupe şi de alţii. Prin urmare, pentru ei este mai dificil să fie însoţiţi. De asemenea, trebuie remarcat că agorafobii nu evită aceleaşi situaţii cu aceeaşi frecvenţă. Prin urmare, fiecare persoană care se luptă cu această fobie trebuie să-şi inventarieze situaţiile evitate, luând în considerare consecvenţa evitărilor. Exerciţiul 8 1. Descrie, în propriile tale cuvinte, cum te comporţi atunci când te confrunţi cu o situaţie care-ţi provoacă frica. 2. Ai tendinţa de a evita anumite locuri sau situaţii? 3. Cine îţi cunoaşte problema legată de agorafobie? Care dintre aceşti oameni te însoţesc la ieşirile tale? 4. Care sunt trucurile liniştitoare pe care le utilizezi pentru a-ţi reduce teama? (Vezi lista ce urmează.) Pentru acest exerciţiu, completează tabelul următor: arată cât de bine eviţi următoarele situaţii sau locuri din cauza anxietăţii ori 87 disconfortului pe care ţi le provoacă. Evaluează-ţi gradul de evitare atunci când eşti însoţit de un tovarăş fobic şi atunci când eşti singur. Utilizează următoarea scară: 1. „Nu le evit niciodată." 2. „Le evit foarte rar." 3. „Le evit în jumătate din cazuri." 4. „Le evit de cele mai multe ori." 5. „Le evit întotdeauna." Introdu numărul corespunzător pentru fiecare loc sau situaţie în cele două condiţii: însoţit şi singur. Dacă o situaţie nu e valabilă în cazul tău, atunci nu răspunde. LocuriSituaţii însoţitSingur Cinematograf Supermarket Sala de curs Mall Restaurant Muzeu Lift Amfiteatru sau stadion Parcare interioară Loc la înălţime: ce înălţime? Spaţiu închis (tunel etc.) Spaţiu extins a) în exterior (câmp, autostradă etc.) b) în interior (salon, sală de aşteptare etc.) Călătoria cu autobuzul Călătoria cu trenul Călătoria cu metroul Călătoria cu avionul

88

Călătoria cu vaporul Condusul unei maşini sau a fi condus cu maşina a) în general b) pe drumuri rapide Aşteptarea la coadă Traversarea podurilor Participarea la recepţii sau reuniuni sociale Mersul pe stradă A rămâne singur acasă A fi departe de casă Alte situaţii (specifică)

Iată şi o listă de exemple care te pot ajuta să-ţi identifici comportamentele sau garanţiile liniştitoare. Ele sunt considerate o formă de evitare, deoarece sunt percepute ca fiind capabile să prevină consecinţele de care individul se teme, precum atacul de panică. Ai o persoană, un tovarăş fobic. Porţi cu tine medicamente sau un recipient de medicamente gol. Ţii la tine o pungă de hârtie. Ai mereu la tine apă îmbuteliată sau o băutură răcoritoare. Porţi principalele numere de telefon ale clinicilor sau spitalelor din apropiere. Ai mereu la îndemână telefonul mobil pentru a suna pe cineva în caz de disconfort. Porţi un talisman. Ai în minte soluţii sau planuri pentru a evita o situaţie, a evada din ea sau a te îndepărta imediat de ea. Conduci pe banda cea mai lentă. 89 Conduci cu radioul deschis. Te aşezi sau stai în dreptul ieşirilor de urgenţă. Cunoşti amplasarea toaletei în orice moment. îţi distragi atenţia. Ţii volanul atât de strâns, încât ţi se albesc mâinile. Faci diverse activităţi mai degrabă în zilele însorite decât în zilele ploioase. Faci diverse activităţi în zilele în care te simţi bine în propria piele, dar nu în zilele în care te simţi mai rău (starea ta fizică dictează ceea ce urmează să realizezi sau nu în anumite zile). Ai o zonă personală de siguranţă în care simţi că nimic rău nu ţi se poate întâmpla Există obiecte/comportamente care, în funcţie de percepţia ta, au proprietatea de a te împiedica să simţi senzaţii neplăcute sau să ai un atac de panică. Te încordezi. Respiri profund. Te sprijini de căruciorul de cumpărături din supermarket sau de un baston. Exerciţiul 9 Acum, fă o listă sistematică a tuturor locurilor sau situaţiilor pe care le eviţi ori de care fugi şi a tuturor lucrurilor pe care îţi doreşti să le faci dacă nu ai suferi de agorafobie. Notează tot ce-ţi vine în minte, orice îţi doreşti să realizezi, dar pare imposibil în prezent din cauza fobiei. Nu uita să scrii chiar şi despre cele mai dificile situaţii, precum călătoriile în străinătate. Apoi, aşază-ţi toate elementele din listă în ordinea dificultăţii, deci cel mai uşor element va apărea la început, iar cel mai dificil, la final. 90 Iată ca exemplu lista lui Jade, înainte de tratament: Fă o plimbare în parc. Mergi la micul magazin alimentar din colţ. Mănâncă într-un restaurant cu autoservire. Fă cumpărături în magazinele din apropierea locuinţei tale. Fă cumpărături la mall. Mănâncă la un restaurant bun. Du-te la filme. Fă o plimbare în centrul oraşului. Fă o călătorie cu maşina. Mergi în parcul de distracţii. Călătoreşte cu avionul în ţările calde.

Lista joacă un rol esenţial în tratamentul tău. Pentru a o completa şi a o face mai funcţională, specifică pentru fiecare dintre situaţii factorii ce acţionează asupra gradului de dificultate (a fi singur sau însoţit, momentul zilei, distanţa, numărul persoanelor prezente etc.). Recursul la însoţitorii fobici şi la garanţiile liniştitoare conform răspunsurilor tale din Exerciţiul 8 îţi va permite să variezi nivelul de dificultate al elementelor. Ultimele puncte de pe lista ta ar trebui să fie întotdeauna realizate fără un însoţitor fobic şi fără o garanţie liniştitoare. Apreciază gradul de dificultate pe care îl întâmpini în aceste situaţii diferite. Efectuează această evaluare în toate cazurile. Reprezintă nivelul de disconfort folosind un procentaj. Pe scara ta, 0 înseamnă nicio dificultate, iar 100 reprezintă nivelul maxim de disconfort. Dacă vrei, poţi folosi o scară de la 1 la 10. Această evaluare este complet subiectivă. Important e să foloseşti aceleaşi criterii de evaluare pentru fiecare dintre posibilităţi. 91 Astfel, lista lui Jade s-a schimbat. Ea a inclus elemente mai detaliate în ierarhia ei. Plimbare în parc ziua cu sora mea, având la mine o sticlă cu apă. Plimbare în parc ziua, singură, având la mine o sticlă cu apă. Plimbare în parc ziua cu sora mea fără a avea la mine o sticlă cu apă. Plimbare în parc ziua, singură, fără a avea la mine o sticlă cu apă. Jade şi-a variat momentul zilei, persoana care o însoţeşte, durata plimbării sale, distanţa parcursă. Important este să-ţi personalizezi lista astfel încât să corespundă cât mai fidel particularităţilor tale personale. Jade a luat fiecare punct de pe lista ei şi a continuat să-l bifeze, variind unele condiţii, aşa cum făcuse în cazul plimbării. Iată cum a bifat vizitele din centrul comercial: Mers la mall într-o dimineaţă, însoţită de sora mea, rămânând aproape de ieşire. Mers la mall într-o dimineaţă cu sora mea, îndepărtându-mă de ieşire. Mers la mall într-o dimineaţă cu sora mea, deplasându-mă la toate etajele, intrând în toate magazinele. Mers la mall singură într-o dimineaţă, rămânând aproape de ieşire. Mers la mall singură într-o dimineaţă, deplasându-mă la toate etajele, intrând în toate magazinele. Mers la mall când e superaglomerat, în compania surorii mele, rămânând aproape de ieşire. 92 Mers la mall când e superaglomerat, în compania surorii mele, deplasându-mă la toate etajele, intrând în toate magazinele. Mers la mall când e superaglomerat, singură, deplasându-mă la toate etajele, intrând în toate magazinele. Evitarea interoceptivă După cum ştii, oamenii evită şi orice activitate care prin natura ei declanşează senzaţii fizice, cum ar fi consumul de cafea sau sportul. Iată o listă de activităţi pe care persoanele care au TPAgo le evită adesea: a bea cafea sau o altă băutură care conţine cofeină2 a mânca ciocolată a servi o masă copioasă a consuma o băutură alcoolică3 a dormi într-o cameră unde e cald şi umed a alerga pe trepte în sus şi-n jos a dansa a face sport a face sex a ridica un obiect greu a face mişcări bruşte a se plimba pe afară când e caldfrig 2 nu este vorba despre dezvoltarea obiceiului consumului regulat de cafea, ci despre înfrângerea fricii de senzaţiile inofensive induse de consumul ocazional de cafea sau ceai. 3 La fel ca în cazul cafelei, important e să nu te mai temi de efectele secundare ale consumului minim de alcool la o reuniune socială. Evident, acest exerciţiu este contraindicat dacă ai avut vreodată probleme cu alcoolul sau drogurile. 93 a sta într-o încăpere aglomerată unde temperatura e ridicată a face duş cu uşa şi geamurile închise a face saună a sta pe bancheta din spate a unei maşini supraîncălzite a urmări un film de acţiune sau un eveniment sportiv a se implica într-o dispută a se supăra a se implica într-o discuţie plină de viaţă

a se relaxa şi a visa cu ochii deschişi sau a sta degeaba a purta un pulover pe gât sau o eşarfă în jurul gâtului a contempla un zgârie-nori până sus în vârf a merge în parcurile de distracţii a-ţi pune o pernă pe faţă a sta într-o garderobă sau într-un dulap mic, cu lumina stinsă şi uşa închisă Exerciţiul 10 Plecând de la această listă, determină activităţile pe care te-ai obişnuit să le eviţi deoarece au declanşat în tine senzaţiile înspăimântătoare. Include pe lista ta exerciţiile care nu sunt neapărat obişnuite, dar care îţi vor fi utile ca să nu-ţi mai fie frică de senzaţii inofensive, cum ar fi să suporţi o pernă pe faţă. Beneficiile secundare şi sprijinul social Fă-ţi timp pentru a lua în considerare beneficiile care la prima vedere ţi s-au părut avantajoase şi care acum contribuie la alimentarea problemei. De asemenea, observă tipul de sprijin pe care îl primeşti. 94 Exerciţiul 11 1. Partenerul de viaţă, familia sau prietenii te încurajează să faci faţă situaţiilor care te sperie? Dacă da, în ce fel? 2. Dacă nu, ce fac ei şi care e atitudinea lor faţă de problema ta? 3. Ce beneficii secundare te temi că vei pierde dacă ai accepta schimbarea? Factorul stresor cronic în cazul în care un stresor cronic ţi-a declanşat TPAgo, probabil că acesta încă îţi influenţează viaţa. Am numit „cronic" acest stresor pentru că şi-a dovedit prezenţa mult timp. Dar în ce măsură este de fapt cronic, adică nu poate fi modificat? Fă-ţi timp pentru a analiza cu atenţie acest factor, care poate juca un rol principal în menţinerea fobiei, păstrându-ţi nivelul de anxietate atât de ridicat, încât te vulnerabilizează şi mai mult în faţa noilor atacuri de panică. Exerciţiul 12 1. Există un factor stresor cronic care îţi menţine fobia? 2. Poţi lua în considerare măsurile pe termen mediu sau lung care ţi-ar permite să-l elimini sau să-i reduci importanţa? 3. Dacă nu, ce căi poţi adopta pentru ca acest stresor să te afecteze mai puţin? 4. Există modalităţi de a face faţă problemei, care astfel şi-ar atenua impactul asupra ta? Cum îţi evaluezi motivaţia pentru schimbare Dacă ai făcut toate exerciţiile anterioare, acum îţi cunoşti mult mai bine TPAgo. Ştii dacă trebuie să te ocupi de 95 o afecţiune medicală specifică, dacă ai avut alte probleme psihologice înainte, dacă erai predispus să dezvolţi TPAgo şi cum a debutat tulburarea ta. Ştii cum şi când se prezintă atacurile de panică şi ştii ce interpretări nerealiste contribuie la alimentarea lor. Ştii până la ce punct evitarea şi evadarea îţi joacă farse şi cunoşti situaţiile şi activităţile pe care e posibil să le eviţi de ani de zile. Eşti, de asemenea, conştient de beneficiile pe care le poţi obţine având această problemă. Rolul jucat de un factor stresor cronic în menţinerea fobiei tale îţi apare mai clar. Înainte de a-ţi începe tratamentul, ar trebui să depăşeşti un ultim obstacol dacă doreşti să reuşeşti: evaluează-ţi motivaţia pentru schimbare. După ce-ai analizat situaţiile care te sperie şi modul tău de a reacţiona la ele, pare logic să vrei să-ţi rezolvi problema. Astfel, e posibil să-ţi devii propriul terapeut folosind diferite tehnici de intervenţie descrise în capitolele următoare. Dar, înainte de a trece la această etapă, trebuie să înţelegi impactul pe care l-ar avea această schimbare în viaţa ta şi adaptarea pe care le-o va solicita celor din jurul tău. Din experienţa noastră, impactul este în general pozitiv pentru agorafob, care devine mai autonom şi îşi amplifică treptat nivelul activităţilor sociale. Soţul/soţia (dacă este cazul) se simte adesea eliberat(ă) de o povară care devenise tot mai grea de-a lungul anilor. Totuşi, pentru anumite persoane, impactul este uneori parţial negativ. Pentru un agorafob căruia nu-i plac activităţile sociale şi care are dificultăţi în comunicarea cu ceilalţi, TPAgo devine un motiv acceptabil pentru care să nu mai plece de acasă. La fel şi pentru persoana căreia nu-i place să meargă la cumpărături şi nici nu agreează alte activităţi legate de viaţa de zi cu zi. TPAgo serveşte drept scuză pentru 96 a rămâne acasă şi a nu ieşi la plimbare într-o zi rece de iarnă. Consecinţele negative pot apărea şi la un soţ care, evaluând dependenţa soţiei sale faţă de el, se confruntă acum cu o parteneră mai independentă şi autonomă. Uneori, conflictele conjugale se întâmplă să apară când TP Ago se atenuează. în ciuda acestor riscuri, beneficiile unei schimbări depăşesc clar dezavantajele. A nu mai avea tulburare de panică şi comportament de evitare îi permite persoanei respective să se implice în activităţi pe care înainte nu îndrăznea să le întreprindă. Ea îşi lărgeşte cercul social şi reţeaua de prieteni, lucrează, călătoreşte etc. Depinde de tine să cântăreşti argumentele pro şi contra!

Exerciţiul 13 1. Care sunt avantajele şi dezavantajele legate de ameliorarea TPAgo? 2. După ce ai vorbit cu partenerul de viaţă sau cu cei dragi, care consideră ei că ar fi argumentele pro şi contra referitoare la o schimbare a situaţiei tale? 3. Care va fi atitudinea partenerului tău de viaţă în demersul tău terapeutic (sprijin, respingere, indiferenţă)? Te aştepţi la reacţii negative din partea lui dacă problema ta este rezolvată? Dacă da, cum le vei face faţă? 4. Care sunt obiectivele tale pe termen scurt, mediu şi lung? Sunt obiective realiste? Pe lângă faptul că acum îţi cunoşti bine problema, ai făcut şi un bilanţ asupra efectului pe care schimbările tale personale îl vor avea asupra ta şi asupra celor din jur. Sperăm că bilanţul tău este pozitiv şi că acum eşti 97 gata să începi să-ţi tratezi agorafobia. În perioadele mai dificile, reciteşte lista obiectivelor pe care tocmai ţi le-ai stabilit. Cu siguranţă, ea te va ajuta să înfrunţi dificultăţile şi momentele de descurajare, mari sau mici, presărate în demersul schimbării tale. Rezumat £ în acest capitol, am subliniat importanţa autoevaluării exacte a factorilor care au permis activarea TPAgo. Pentru a începe tratamentul, trebuie să cunoşti sentimentele, gândurile, locurile şi comportamentele legate de tulburarea ta. De asemenea, trebuie să te întrebi care sunt beneficiile secundare obţinute din problema ta, cu efect asupra sprijinului social şi asupra motivaţiei tale pentru schimbare. Într-adevăr, schimbarea presupune efort şi persistenţă. Cu cât vei fi mai sincer cu tine, cu atât este mai probabil să-ţi duci la bun sfârşit tratamentul şi să-ţi reclădeşti o calitate superioară a vieţii. Partea a II-a Schimbarea 4 Tratamentul: atacul de panică şi gestionarea sa Un tratament cu mai multe componente Lectura primelor capitole ţi-a permis să stabileşti natura problemei tale de sănătate şi s-o înţelegi. Ai stabilit dacă e vorba despre o tulburare de panică şi agorafobie, ai înţeles cum s-a dezvoltat şi ţi-ai autoevaluat problema. În această a doua parte a cărţii, noi suntem gata să-ţi vorbim despre tratament, deci despre schimbare! După cum ştim, e posibil ca unii factori să te predispună la dezvoltarea acestei probleme, în timp ce alţi factori o întreţin. În centrul problemei stă teama de simptomele de panică, interpretate greşit ca fiind periculoase, în acest capitol, îţi oferim modalităţi de demistificare a atacului de panică şi a reacţiilor sale şi te învăţăm cum să reacţionezi pentru a-i atenua intensitatea şi frecvenţa. În 101 capitolul următor, vei găsi modalităţi pentru a te desensibiliza la senzaţiile fizice ale panicii şi strategii pentru a face faţă treptat situaţiilor şi activităţilor pe care înainte obişnuiai să le eviţi, în timp ce acum vei renunţa la garanţiile liniştitoare şi la tovarăşii fobici. Ultimele două capitole prezintă strategii complementare şi strategii de menţinere a cunoştinţelor dobândite. îţi propunem strategii de tratament pe care cercetările actuale şi experienţa noastră clinică le consideră cele mai eficiente. Folosind această abordare, mulţi oameni şi-au stăpânit panica şi şi-au depăşit agorafobia. Nu uita, însă, că o strategie, oricât ar fi ea de eficientă, necesită întotdeauna efort şi curaj când vine momentul s-o aplici. Perseverenţa ta reprezintă incontestabil cheia pentru a-ţi învinge fobia. Aşadar, asigură-te că îţi aminteşti toate beneficiile care vor veni după primele eforturi ale tratamentului. Ele îţi vor servi ca punct de sprijin până când vei începe să culegi roadele muncii tale. Efortul depus va fi pe măsura mândriei tale de a-ţi fi depăşit frica, precum şi pe măsura libertăţii de mişcare regăsite! Demistificarea panicii şi a consecinţelor sale Aşa cum spuneam, activarea reacţiei de alarmă asigură supravieţuirea. Vom vedea aici în detaliu în ce fel fiecare element al acestei reacţii se dovedeşte a fi esenţial. Vom vedea şi ce diferenţe există între reacţia de alarmă la un pericol real şi atacul de panică, adică alarma falsă care se declanşează într-un context inofensiv, dar care poate deveni o alarmă reflexă. Dar, înainte de toate acestea, iată câteva informaţii simplificate despre sistemul nervos. 102 Sistemul nervos Centrii nervoşi şi nervii coordonează şi controlează diferitele părţi ale corpului şi prelucrează mesajele referitoare la sentimente şi gândire. Anatomic, sistemul nervos e alcătuit din: sistemul nervos central creier, cerebel, trunchi cerebral şi se prelungeşte cu măduva spinării (aflată în coloana vertebrală) sistemul nervos periferic — toţi nervii ataşaţi sistemului nervos central în ceea ce priveşte funcţionarea, există două sisteme nervoase:

sistemul nervos somatic corespunde sistemului nervos motor şi senzitiv; este responsabil pentru percepţia senzorială şi producerea mişcărilor voluntare 103 sistemul nervos autonom (SNA sau sistem nervos vegetativ) permite reglarea funcţiilor automate ale organismului (circulaţia sângelui, tensiunea arterială, respiraţia, digestia, temperatura corpului, secreţie şi excreţie); centrele ce reglementează sistemul nervos autonom sunt localizate în măduva spinării, creier şi trunchiul cerebral (zona situată între creier şi măduva spinării) Ne vom concentra în special pe funcţionarea sistemului nervos autonom, cu două componente: sistemul nervos simpatic (SNS) şi sistemul nervos parasimpatic (SNP). Ambele interacţionează constant pentru a regla funcţiile ce depind de SNA. Sistemul nervos parasimpatic, asociat cu o încetinire generală a organelor şi cu stimularea sistemului digestiv, este reglat de un neurotransmiţător, acetilcolina. Neurotransmiţătorul este o substanţă care asigură transmiterea mesajelor prin intermediul nervilor. Sistemul nervos simpatic e folosit pentru a alerta organismul şi a-l pregăti pentru activitatea fizică şi intelectuală. Aşadar, el nu este activat numai de către pericol, ci şi de către multe alte cauze care necesită ca activitatea anumitor funcţii fizice să fie intensificată. El este asociat în special cu doi neurotransmiţători, adrenalina şi noradrenalina, care accelerează activitatea cardiacă şi respiratorie, dilată bronhiile şi pupilele, creşte tensiunea arterială şi secreţia de transpiraţie şi scade activitatea digestivă. Când citim o carte bună, este activ în principal sistemul nostru nervos parasimpatic, menţinându-ne corpul într-o stare de repaus relativ şi stimulând digestia în acest timp. Dacă se declanşează alarma de incendiu, în câteva 104 secunde sistemul tău nervos simpatic se va activa şi îţi va modifica întreaga fizionomie, mobilizându-te să acţionezi pentru a-ţi asigura supravieţuirea. Dacă descoperi că motivul alarmei era fumul provenind dintr-o felie de pâine arsă uitată în prăjitor şi problema este rezolvată, SNP va restabili în corpul tău echilibrul anterior. Figura 5 prezintă efectele opuse ale celor două sisteme asupra diferitelor funcţii ale organismului. Sistemul nervos parasimpatic 1. Contractarea pupilelor 2. Stimularea secreţiei salivare 3. Contractarea căilor respiratorii 4. Încetinirea ritmului cardiac 5. Dilatarea vaselor sanguine ale intestinului 6. Stimularea digestiei 7. Stimularea vezicii biliare 8. Secreţia insulinei 9. Dilatarea vaselor sanguine ale pielii. 10. Contractarea vezicii. 11. Stimularea erecţiei penisului inferior. 12. Dilatarea pupilelor 13. Inhibarea secreţiei salivare 14. Dilatarea căilor respiratorii 15. Accelerarea ritmului cardiac 16. Contractarea vaselor sanguine ale pielii 17. Inhibarea digestiei 18. Acţionează asupra vezicii biliare 19. Acţionează asupra pancreasului 20. Stimularea secreţiei de adrenalină şi noradrenalină 21. Relaxarea vezicii 22. Stimularea ejaculării Figura 5: Sistemul nervos autonom 105 Cu siguranţă, nu trebuie să reţii toate aceste informaţii, dar poţi să recurgi la această figură pentru a înţelege diferitele senzaţii pe care le simţi în timpul unui atac de panică; ele îţi reamintesc că activarea lor nu e periculoasă şi că atacul va scădea în intensitate mai repede dacă nu i te împotriveşti. Vom reveni asupra acestui punct mai târziu în acest capitol. Reţine însă că activarea SNS, pe lângă declanşarea unei serii de modificări fiziologice, va provoca o intensificare a tuturor reacţiilor afective. Într-o atmosferă distractivă, ea va favoriza râsul; într-o situaţie sexuală, va amplifica senzaţiile erotice; într-o situaţie stresantă, va creşte anxietatea favorizând furia sau panica. Să vedem, cu ajutorul unui exemplu, rolul fiecăreia dintre aceste modificări fiziologice într-o situaţie de pericol real. Reacţia de alarmă în prezenţa unui pericol real

Pentru a înţelege rolul modificărilor produse de SNS, imaginează-ţi următoarea situaţie: te plimbi prin cartierul tău în compania persoanei iubite. Tu continui să mergi în timp ce ea se opreşte câteva momente pentru studierea unei clădiri aflate în demolare. Ai parcurs aproximativ 100 de metri când un zgomot puternic te determină să te întorci: o secţiune a faţadei s-a prăbuşit, iar persoana iubită strigă şi geme, prinsă sub o grindă. Vei fi copleşit de emoţii dureroase şi intense şi vei avea un singur scop: să parcurgi cei 100 de metri cât mai repede şi să-ţi foloseşti la maximum forţa pentru a muta grinda care apasă pe cutia toracică a persoanei iubite. Ce mecanisme ar trebui să folosească trupul tău pentru a te ajuta să atingi aceste două scopuri? 106 Sistemul tău nervos simpatic va juca rolul principal, în timp ce te plimbai, SNP şi SNS au colaborat pentru a-ţi regla adecvat corpul, ceea ce ţi-a permis să te relaxezi confortabil făcând o activitate fizică uşoară. Dar când ai văzut ce s-a întâmplat, sistemul nervos simpatic a preluat conducerea pentru a-ţi permite să-ţi atingi noul scop: a alerga cât mai repede, a gândi rapid şi a-ţi folosi toată forţa de care eşti capabil. Adrenalina şi noradrenalina eliberate acţionează ca mesageri hormonali pentru a-ţi ajuta corpul să se mobilizeze ca să facă faţă acestei situaţii de urgenţă. Pentru a-ţi permite să alergi rapid, să fii puternic şi să alegi acţiunile potrivite pe care le ai de făcut, sistemul nervos simpatic ţi-a modificat activitatea astfel: Tensiunea arterială, ritmul şi puterea bătăilor inimii au crescut pentru a spori aportul de oxigen în cele mai importante locuri: muşchii mari ai braţelor şi ai coapselor, pentru că sunt cei care îţi permit să alergi cât mai repede şi îţi dau forţa să ridici grinda. Vasele de sânge care alimentează aceşti muşchi s-au dilatat şi sângele a ajuns acolo într-o doză masivă, în timp ce vasele de sânge ale pielii, degetelor de la mâini şi degetelor de la picioare s-au contractat, provocând amorţeala extremităţilor, umezeala mâinilor. (Pe de o parte, aceste zone ale corpului nu au mare nevoie de oxigen chiar atunci; pe de altă parte, dacă te accidentezi zgâriindu-ţi pielea superficial în timp ce ridici grinda, vei pierde mai puţin sânge, ceea ce te protejează de o hemoragie. În plus, coagularea sângelui creşte şi ea, în acelaşi scop.) Alimentarea cu sânge a scăzut în stomac şi în intestine, digestia s-a încetinit: acum nu este momentul să 107 digeri, ci mai degrabă să fii puternic. Secreţia salivară a scăzut, ceea ce provoacă senzaţia de uscăciune a gurii şi senzaţii precum greaţă sau gaze, constipaţie sau diaree. Forţa de contracţie a muşchilor a crescut, uneori până la punctul de a crea contracţii musculare. Muşchii respiratori s-au contractat pentru creşterea în volum a plămânilor, ceea ce ar putea da o falsă impresie de respiraţie dificilă. Am spus că a crescut aportul de oxigen în muşchi, oxigenul fiind combustibilul lor; pentru ca acest lucru să se întâmple, frecvenţa şi profunzimea respiraţiei a crescut prin contracţia muşchiului diafragmatic, care măreşte volumul cutiei toracice. Deoarece activarea intensă creşte temperatura corpului, transpiraţia îl ajută să se răcorească şi previne o creşterea anormală a temperaturii sale. Pupilele s-au dilatat pentru a intensifica vederea periferică. Atenţia a crescut şi s-a concentrat complet asupra ameninţării. Activarea mentală şi capacitatea de concentrare au sporit, ceea ce a avut un efect energizant. Comportamentul şi emoţiile au fost în simbioză cu modificările fiziologice, adică mânia şi frica vizau lupta cu pericolul (în alte situaţii, te-ar ajuta să fugi). Mulţumită acestei serii de schimbări fiziologice, cognitive şi emoţionale, ai reuşit să parcurgi cu viteză maximă cei 100 de metri ce te despărţeau de persoana iubită. Iar forţele tale vor creşte pentru a ridica grinda şi a o salva pe fiinţa iubită din această situaţie care îi pune viaţa în pericol. 108 Succesul tău se datorează activării sistemului nervos simpatic. N-o să te mai îndoieşti de necesitatea acestuia! Desigur, te simţi secătuit de această cheltuială de energie rapidă şi intensă, odată ce reacţia de alarmă a încetat. Imediat ce persoana iubită a fost salvată, adrenalina şi noradrenalina sunt metabolizate, iar sistemul nervos parasimpatic, datorită acetilcolinei, şi-a redobândit controlul, lăsând funcţiile autonome să se odihnească şi reactivând digestia. În ciuda tuturor acestor schimbări fiziologice intense, nu ţi-a fost teamă de reacţia ta şi de toate aceste sentimente pentru că le-ai dat sens aici este diferenţa! Când această reacţie de alarmă este activată într-un context în care nu există niciun pericol real, ea nu este atât de periculoasă deşi e inutilă. Pentru tine, este inofensivă: îţi mobiliza corpul pentru a te proteja, aşa cum tocmai ai văzut în exemplul anterior. După cum ai constatat, sistemul nervos este extraordinar de bine conceput pentru a face faţă pericolului, iar în multe cazuri îi datorăm supravieţuirea. Dar când el se activează inutil într-un context relativ sigur, provoacă aceleaşi senzaţii ca şi cele simţite în cazul unei situaţii periculoase. Totodată, din cauza hiperventilaţiei, pot apărea alte modificări. Alarma falsă şi hiperventilaţia Să vorbim mai întâi despre respiraţie. În timpul inspiraţiei, plămânii se umplu cu oxigen (O 2). Sângele care trece prin plămâni captează O2, apoi li-l distribuie celulelor organismului. Oxigenul e folosit drept combustibil. Produsul

acestei combustii este dioxidul de carbon (CO2), eliberat în sânge, care îl transportă la plămâni. Plămânii resping CO2 în timpul expiraţiei. 109 Când intensificăm efortul fizic (în timpul unei exerciţiu fizic, antrenament sau ca reacţie la o alertă), SNS intervine pentru a creşte aportul de oxigen. Oxigenul e folosit de muşchi, care eliberează mai mult CO 2. Echilibrul O2CO2 este astfel menţinut în general, întrucât creşterea oxigenului e însoţită de creşterea dioxidului de carbon. Dar dacă în stare de repaus creştem aportul de O2, acesta se acumulează fără a produce CO2. Ca urmare, echilibrul O2CO2 este tulburat ceea ce se numeşte hiperventilaţie. Acest dezechilibru, inofensiv în sine, poate sta la originea senzaţiilor fizice neplăcute: senzaţia de confuzie, ameţeală, derealizare şi depersonalizare. Acest lucru se întâmplă în timpul unei alarme false. Corpul se pregăteşte de fugă, îşi măreşte alimentarea cu combustibil (O 2), dar rămâne nemişcat. Urmează creşterea relativă a O2, în comparaţie cu producţia de CO2. Simplul fapt de a-ţi încetini şi scădea intensitatea respiraţiei va face să dispară această categorie de simptome neplăcute. Capacităţile organismului Acum înţelegi că un atac de panică, oricât ar fi de neplăcut, este complet inofensiv pentru organism. Corpul tău este creat pentru a fi activ, pentru a fi folosit, nu pentru a fi/rămâne constant în stare de repaus. Din motive întemeiate, noi susţinem intensiv beneficiile exerciţiului fizic: este foarte bun pentru corpul tău! Exerciţiul fizic îţi va solicita deseori corpul mai mult decât o reacţie de alarmă, în plus, corpul tău are adesea mai multe capacităţi decât ai tu nevoie în timpul antrenamentului fizic. Următorul tabel rezumă fiziologia anumitor părţi sau funcţii ale corpului în stare de repaus, în timpul diferitelor Frica de a-ţi fi frică grade de activitate, în timpul activării reacţiei de fugă, în cazul alarmei false şi în timpul efortului fizic. Vei vedea că singura diferenţă notabilă între cele trei stări active constă în dezechilibrul O 2CO2, manifestat în cazul alarmei false. Acest dezechilibru este inofensiv, dar creează senzaţii neplăcute, care dispar când îţi reduci intensitatea respiraţiei. 110 Tabelul 1: Reacţiile organismului în diferite condiţii în stare de repausReacţie de alarmă în cazul unui pericol realAlarmă falsă"I Efort intens Inimă Pompează 4-5 litri de sânge pe minut. Îşi sporeşte debitul cardiac de 2-3 ori. Îşi sporeşte debitul cardiac de 23 ori. Îşi sporeşte debitul cardiac de la 4-7 ori. Frecvenţă cardiacăFrecvenţă medie de 72 de bătăi pe minut. Frecvenţă crescută. Frecvenţă crescută. Frecvenţă de minimum 240 de bătăi pe minut. Tensiune arterialăNormalăCrescutăCrescutăCrescută Respiraţie 1i — 10-14 respiraţii pe minut în stare de repaus; 5-7 respiraţii pe minut în timpul somnului. Accelerată şi mai intensă. Accelerată şi mai intensă. Accelerată şi mai intensă. 111 Plămâni Confort respirator. Impresia de aspiraţie dificilă, din cauza contracţiei musculare şi a uscăciunii căilor respiratorii npresia de aspiraţie dificilă, din cauza contracţiei musculare şi a uscăciunii căilor respiratorii. npresia de aspiraţie dificilă, din cauza contracţiei musculare şi a uscăciunii căilor respiratorii Oxigen din sânge Echilibrat Echilibrat Raport perturbat: ameţeli, sentimentul irealităţii Echilibrat Vase sanguine Stare normală Dilatate în muşchii mari ai corpului şi contractate în altă parte Dilatate în muşchii mari ai corpului şi contractate în altă parte Dilatate în muşchii mari ai corpului şi contractate în altă parte Muşchi Stare normală Creşterea forţei contracţiei musculare Creşterea forţei contracţiei musculare Creşterea forţei contracţiei musculare Sistemul digestiv Alimentat normal Inhibă digestia i Inhibă digestia Inhibă digestia Tempe¬ratura corpului 37,5°C Transpiră pentru a menţine temperatura de 37,5°C Transpiră pentru a menţine temperatura de 37,5°C Transpiră pentru a menţine temperatura de 37,5°C 112 Reacţia de alarmă reflexă Tocmai am vorbit despre reacţia de alarmă şi despre alarma falsă. Acum, să discutăm despre alarma reflexă în legătură cu sistemul nervos. Am explicat în Capitolul 2 că primele atacuri de panică sunt spontane, dar că, ulterior, acestea sunt declanşate în principal de mai multe mecanisme din cauza percepţiilor şi asocierilor între senzaţii, situaţii şi reacţia de alarmă (vezi Figura 1) şi a condiţionării ce rezultă din ea. Vom discuta în capitolul următor despre strategiile ce trebuie adoptate pentru a întrerupe asocierile produse între senzaţii, situaţii, activităţi inofensive şi reacţia de alarmă. Deocamdată, să analizăm cum teama de AP (corespunzător unei activităţi cerebrale a sis-

temului nervos central) poate declanşa un atac de panică şi, cel mai important, cum poţi modifica acest cerc vicios. Toate componentele sistemului nervos sunt într-o interacţiune permanentă. În cazul mecanismelor ce stau la baza atacurilor de panică, ceea ce crezi va avea o influenţă mai mare decât ceea ce simţi cu adevărat. De fapt, persoana interpretează senzaţiile fizice ale panicii sau senzaţii fizice care-i amintesc de AP ca semne ale unei tulburări grave ori ale unui pericol imediat şi va amplifica senzaţiile fizice de care se teme, stimulând iar SNS, care are ca scop protejarea persoanei în caz de pericol. Astfel, reacţia ei cognitivă (adică gândurile sale) va amplifica reacţia fiziologică şi emoţională de care se teme. Aşadar, înţelegem cât de important este ca persoana să-şi schimbe discursul interior, pentru a opri declanşarea şi accentuarea eacţiilor de care se teme atât de mult. 113 Vom analiza cele mai frecvente interpretări nerealiste la persoanele cu TPAgo şi îţi vom oferi şi alte informaţii pentru a-ţi demistifica simptomele panicii. Teama de infarct Oamenii asociază deseori ritmul cardiac crescut şi forţa bătăilor inimii cu un atac de cord iminent. Însă creşterea frecvenţei cardiace şi a fluxului sanguin sunt complet inofensive pentru inimă, ea este un muşchi alcătuit din fibre foarte dense şi puternice, mult mai puternice decât crezi. Tabelul anterior ţi-a permis să vezi cum capacităţile sale sunt mult mai mari decât ai nevoie. în plus, atacul de panică e complet diferit de un atac de cord. În timpul unui atac de panică, inima bate repede şi primeşte foarte mult oxigen. Oamenii care intră în panică nu-şi simt durerea crescând dacă se mişcă şi se simt uşuraţi când se mobilizează să se îndrepte spre ieşire, ca să ajungă într-un loc asociat cu sentimentul de securitate, în timpul unui atac de cord, inima nu are oxigen, iar principalul simptom e durerea intensă şi continuă în centrul pieptului. Oamenii au impresia că un camion le striveşte pieptul. În prim-plan este durerea, nu schimbarea ritmului cardiac. În plus, durerea şi presiunea cresc odată cu mişcarea. Infarctul e foarte diferit de atacul de panică, ale cărui simptome dispar când te mişti pentru a ieşi din situaţia înspăimântătoare. Teama de sufocare Oamenilor le este adesea frică să se sufoce în timpul unui atac de panică. De fapt, are loc exact contrariul: ca răspuns la reacţia de alarmă, muşchii toracici, diafragmatici şi 114 ai gâtului se contractă pentru a permite creşterea în volum a plămânilor, deci o mai bună oxigenare. Totuşi, această contracţie masivă poate fi dureroasă, dând impresia falsă de disconfort respirator. De fapt, nu îţi lipseşte aerul, ci ai prea mult! în plus, respiraţia este o funcţie reflexă, care apare automat. Te obligă să respiri dacă nu ai suficient O2. Dacă nu eşti convins de asta, încearcă să-ţi ţii respiraţia mai bine de 1 minut şi vezi ce se va întâmpla. La un moment dat, vei începe automat să respiri din nou, indiferent dacă vrei sau nu. Astfel, din cauza anxietăţii, oamenii respiră prea mult oxigen, dar nici nu se pune problema ca acesta să le lipsească. Încetinirea ritmului şi a intensităţii respiraţiei va restabili echilibrul între oxigen şi dioxidul de carbon şi va face să dispară senzaţia sufocării. Teama de leşin Ameţelile apar foarte frecvent în timpul panicii. Unii le asociază cu leşinul. Dar aceste senzaţii sunt legate de hiperventilaţie. Ameţelile nu prezintă nici cel mai mic pericol şi dispar, de altfel, odată cu revenirea la respiraţia normală. Mersul ajută un pic la restabilirea situaţiei, dar cea mai bună atitudine e să accepţi senzaţiile mai degrabă decât să le combaţi. Tocmai pentru că inima ta pompează mai puternic şi îţi creşte circulaţia sângelui, probabilitatea să leşini este minimă deoarece tensiunea arterială e ceva mai mare, în timp ce pierderea cunoştinţei este asociată cu o scădere a tensiunii arteriale. Aminteşte-ţi un lucru important: dacă n-ai leşinat niciodată după foarte multe atacuri de panică, faptele demonstrează că n-ai o sensibilitate în acest sens. Există 115 o diferenţă majoră între teama de pierdere a cunoştinţei, o dată sau de o mie de ori, şi pierderea CU ADEVĂRAT a cunoştinţei. Dacă faci parte din prima categorie, îţi poţi continua tratamentul aşa cum e prezentat în această carte. Orice pierdere autentică a cunoştinţei trebuie discutată cu un medic. Să vedem ce putem face pentru oamenii care au leşinat cu adevărat, adică au avut sincope vasovagale sau sincope inexplicabile. Sincopa este pierderea cunoştinţei şi a tonusului muscular, care durează de la câteva secunde până la câteva minute. Uneori, e precedată de o fază prodromală (slăbiciune, greaţă, ameţeli, senzaţia de căldură, transpiraţie, probleme de vedere sau pierderea auzului) sau apare spontan, fără nicio manifestare prealabilă. Să analizăm cazurile medicale posibile. a) Ai sincope (pierderi ale cunoştinţei) legate de fobia de sângeinjecţieaccident este singura fobie care întradevăr provoacă la unii oameni pierderea cunoştinţei, în toate cazurile medicale pe care le-am văzut în cariera noastră, oamenii care aveau această fobie, pe lângă TP Ago, erau capabili să identifice diferite contexte şi simptome precursoare pierderii cunoştinţei şi, respectiv, atacurilor de panică. La începutul supravegherii medicale, au declarat că nu au recunoscut diferenţele, apoi le-au identificat rapid, observându-le mai precis. Apoi, am lucrat cu ei în

aplicarea strategiilor adecvate pentru gestionarea celor două evenimente diferite care sunt sincopa vasovagală şi atacul de panică, ei reuşind să rezolve ambele probleme în acelaşi timp. b) Ai sincope vasovagale legate de o problemă de sănătate cunoscută: E recomandat să colaborezi cu medicul 116 curant pentru a vedea dacă poţi identifica trăsături diferite pentru cele două evenimente. Dacă eşti capabil să le distingi, poţi aplica măsuri medicale adecvate atunci când problema este fizică şi strategii relevante pentru atacurile de panică, când este cazul. c) Ai sincope inexplicabile continuă-ţi investigaţiile medicale, ca în cazul oricărei probleme de sănătate fizică. Dacă problema este fizică, deşi e posibil să provoace anxietate, vei avea avantajul de a şti s-o gestionezi, deci nu te mai confrunţi în primul rând cu o problemă de sănătate mentală. E posibil să fii uimit, dar în practica noastră medicală, în ciuda numărului destul de impresionant de persoane cu TPAgo pe care le-am tratat, ultima situaţie nu s-a întâmplat niciodată. Credem că acest lucru ţine de faptul că aceşti oameni deja primesc tratament pentru vindecarea unei probleme de sănătate fizică. înmuierea picioarelor în timpul unui atac de panică, adrenalina secretată dilată vasele de sânge din picioare. Sângele se adună în muşchi pentru a te face performant, conferindu-ţi forţă şi dexteritate. Acest fenomen te determină să simţi că ţi se înmoaie picioarele ori ai senzaţia de picioare grele şi-ţi sugerează că nu mai poţi merge. Dar nimic nu poate fi mai departe de adevăr! Această senzaţie de înmuiere a picioarelor este doar o impresie. Picioarele tale te pot duce acolo unde vrei şi te pot susţine atât timp cât vrei. Acceptă senzaţiile şi ai încredere în picioarele tale: nu te vor lăsa să cazi! 117 Teama de a înnebuni Hiperventilaţia în timpul unui atac de panică provoacă la unii oameni senzaţii de dezorientare şi de irealitate la care sunt mai sensibili. Ţi-e teamă să nu înnebuneşti pentru că te simţi ciudat, neobişnuit. Linişteşte-te: aceste senzaţii sunt provocate din cauza unei modificări temporare a echilibrului O2CO2 şi n-au absolut nicio legătură cu nebunia. Deşi teama de a nu înnebuni este frecventă în timpul atacurilor de panică, nimeni nu a înnebunit vreodată din cauza asta. Senzaţiile neplăcute vor dispărea imediat ce echilibrul tău gazos va fi restabilit. Schizofrenia, boală mintală pe care o asociem deseori cu nebunia, nu apare niciodată brusc şi spontan. Ea se dezvoltă lent, de-a lungul anilor, şi nu e rezultatul unui atac de panică. Nimeni nu a început să halucineze sau să audă voci în timpul unui singur atac de panică. Aşadar, panica ta nu te va înnebuni niciodată, indiferent de simptomele tale de derealizare şi bizarerie. Teama de a pierde autocontrolul Oamenilor le este adesea teamă să-şi piardă autocontrolul din cauza senzaţiilor intense trăite în timpul unui atac de panică. Ei cred că vor începe să urle ori să alerge în toate direcţiile. Deşi această teamă este mult mai frecventă, nimic din toate acestea nu se întâmplă. Întreaga atenţie îţi e atât de concentrată asupra voinţei de a fugi de situaţie, încât singura pierdere a autocontrolului ar consta mai degrabă în a pleca, nu a rămâne locului. Îţi controlezi mediul înconjurător pentru a-ţi atinge scopul. Teama de a pierde autocontrolul în timpul unui atac de panică este pur şi simplu un mit. 118 Tocmai am discutat despre senzaţiile de teamă, fizice şi emoţionale, asociate cu panica. Acum ştii că aceste senzaţii, oricât ar fi de neplăcute, sunt inofensive. Trebuie să încetezi să-ţi exagerezi reacţiile de teamă, pentru că nu există niciun pericol real. Vorbim despre tulburarea de panică pentru că, în contexte inadecvate, ai reacţii de supravieţuire ca şi cum te-ai confrunta cu un pericol real. Deoarece nu fugi de niciun pericol, trebuie să înveţi să nuţi mai cultivi convingerea că acţionezi conform consecinţelor fictive demistificate mai sus. Adevărata consecinţă a panicii este neplăcerea, suferinţa emoţională. Aşa că încetează să te mai temi de pericolele absolut inexistente şi învaţă cum să dezamorsezi această alarmă reflexă care este atacul de panică! Reţine: cu cât te vei teme mai puţin de panică, cu atât vei avea mai puţine atacuri de panică. Dacă te îndoieşti de explicaţiile pe care ţi le dăm aici, verificăle cu medicul tău. Acest lucru va sfârşi pentru a-ţi risipi îndoielile. Cum să-ţi modifici discursul interior Din cunoştinţele pe care le-ai dobândit, îţi vei putea schimba reacţia la atacurile de panică. Am demonstrat cum interpretările nerealiste ale senzaţiilor îţi alimentează teama şi contribuie la întreţinerea reacţiilor de panică. Ai responsabilitatea să-ţi modifici discursul interior plecând de la ceea ce ai învăţat. Să facem acum o paralelă oarecum excentrică. Să presupunem că observi în viaţa de zi cu zi un bărbat înalt şi puternic, în sacou şi cravată, înarmat cu pistol, 119 care te urmăreşte uneori. Ori de câte ori îl vezi, ţi-e teamă că este vorba despre un criminal plătit să te lichideze. Eşti îngrozit. Decizi să le vorbeşti despre asta celor dragi. Şi astfel afli că, de fapt, ei sunt cei care au angajat un bodyguard pentru a te proteja cât mai bine şi că eşti în afara oricărui pericol. Probabil le vei spune că această măsură

de protecţie este exagerată şi inutilă; prin urmare, îi vei ruga să rezilieze contractul. Ei îl anunţă pe bodyguard să-şi încheie misiunea, dar acesta, fiind plătit în avans, insistă să continue „să te protejeze” încă o lună. Când îl vei revedea mai târziu, probabil prezenţa lui te va deranja ceva mai puţin, dar te vei mai teme de el? Nu, pentru că vei şti că el nu reprezintă pentru tine niciun fel de ameninţare. La fel e şi în cazul AP: creierul tău trebuie să modifice mesajul pe care i-l transmite sistemului nervos autonom, astfel încât sistemul nervos parasimpatic să diminueze reacţiile organismului, preluând ştafeta de la sistemul nervos simpatic.4 Exerciţiul 14 Prin urmare, îţi sugerăm să-ţi modifici discursul interior pe baza a ceea ce tocmai ai învăţat şi a observaţiilor făcute în exerciţiile 5 şi 7 din Capitolul 3. Aşadar, ai determinat senzaţiile de care te temeai cel mai mult şi gândurile înspăimântătoare asociate cu acestea. Acum ştii că orice senzaţie care te sperie poate fi explicată şi, deşi ţi se pare neplăcută, ea este absolut inofensivă. Compară aceste observaţii cu explicaţiile pe care tocmai ţi le-am dat despre panică. Interpretările false pe care le dai senzaţiilor reprezintă unul dintre factorii principali în menţinerea problemei tale. 4 Sistemul nervos simpatic e responsabil de aşa-numita reacţie „fugă sau luptă” în cazul unui pericol mare, (n.tr.) 120 Foloseşte Tabelul 2 pentru a modifica interpretarea nerealistă care îţi întreţine frica şi înlocuieşte-o cu gânduri mai realiste şi constructive. Odată făcut acest pas, ori de câte ori vor apărea senzaţiile înspăimântătoare sau vechile concluzii, va trebui să reacţionezi adoptând acest discurs interior care corespunde realităţii şi care te va ajuta să nu te mai temi de senzaţiile inofensive. Ca mod de lucru, îţi oferim exemple în Tabelul 3, însă e important să-ţi completezi propriul tabel cu gândurile realiste cele mai semnificative pentru tine. Dacă ai o afecţiune medicală specifică, include informaţiile relevante în gândurile tale realiste. Tabelul 2: Modificarea discursului interior Senzaţii şi interpretări nerealiste Gânduri realiste şi constructive 121 Tabelul 3: Exemple de modificare a discursului interior Senzaţii şi interpretări Gânduri realiste şi constructive nerealiste Bătăile accelerate ale inimii gândul „Inima îmi va ceda. Voi muri din cauza unui infarct" Inima mea este un muşchi puternic, făcut să lucreze. Inima nu se va opri; ea îmi bate repede pentru că simt anxietate. În orice caz, am făcut deja multe AP dar n-am suferit niciun infarct şi n-am murit niciodată! îmi voi lăsa inima să bată şi ritmul ei va reveni la normal în linişte, aşa cum s-a întâmplat întotdeauna în trecut. Senzaţii de depersonalizare şi confuzie + gândul „Voi înnebuni şi mă vor închide într-un ospiciu" Sunt ameţit pentru că sunt neliniştit şi respir prea repede. Am hiperventilaţie. E neplăcut, dar nu periculos. Voi respira mai lent şi mai uşor şi totul va trece. De fapt, niciodată nu mi-am pierdut cunoştinţa. Gândul „O să-mi pierd cunoştinţa din cauza asta şi, în plus, pentru că sufăr de anxietate, tensiunea mea arterială e mai mare, deci exact opusul tensiunii scăzute, ce provoacă ameţeală. Senzaţia de dificultate respiratorie gândul „Mă voi sufoca" Senzaţia de dificultate respiratorie + gândul „Este un loc fără aer, trebuie să ies de aici" Senzaţii de irealitate, amorţeală, ameţeli, vedere înceţoşată, dificultăţi de respiraţie + gândul „îmi voi pierde controlul şi voi începe să urlu şi să alerg în toate părţile" caracterizează pierderea cunoştinţei. Mă simt copleşit pentru că sunt foarte tensionat şi am muşchii încordaţi. Totuşi, nu mă sufoc; dimpotrivă, respir mai repede şi mai puternic decât de obicei. E imposibil să te sufoci din cauza anxietăţii. Deşi căldura şi mirosurile variază în funcţie de locul unde mă aflu, având în vedere presiunea atmosferică, în metrou există tot atât de mult aer ca pe stradă, la fel de mult aer ca în camera mea şi pe balcon. Nu are sens să ies la aer ca să pot respira. Am aici tot aerul necesar, plus că toţi cei din jur sunt în regulă. Senzaţii de căldură în coloana vertebrală şi la nivelul capului + gândul „Voi face un accident vascular cerebral (AVC)" Senzaţia de înmuiere a picioarelor + gândul „Nu mă mai pot mişca, mă voi prăbuşi" 122 Nu-mi plac senzaţiile acestea, dar acum ştiu că sunt simptome tipice hiperventilaţiei. Nu există nicio legătură între a respira prea repede şi a o lua razna. Nimeni n-a înnebunit vreodată din cauza unui AP nici eu, în ciuda tuturor AP-

urilor pe care le-am avut. Voi încerca să-mi încetinesc ritmul respiraţiei; dacă nu reuşesc, nu e grav, voi aştepta să treacă de la sine. Ştiu că aceste senzaţii sunt provocate din cauză că respir prea repede. Nu-mi voi pierde autocontrolul şi nici nu voi urla, pentru că n-am făcut niciodată asta. De fapt, când decid că sunt prea speriat şi vreau să ies dintr-o situaţie, nu numai că nu-mi pierd controlul, ci chiar preiau controlul pentru a-mi atinge scopurile. Sistemul meu nervos este în cea mai bună formă pentru a lua decizii rapid, nu trebuie să uit asta! Tensiunea arterială mi-a crescut pentru a-i permite corpului să se mobilizeze ca să facă faţă pericolului. Este neplăcut când el se mobilizează aşa, degeaba, dar nu e periculos. Sistemul se activează pentru a mă proteja, deci nu e periculos pentru mine. În plus, dacă AP-urile pe care le-am avut ar fi fost periculoase, n-aş mai fi acum aici ca sămi fac griji! Muşchii picioarelor mele sunt alimentaţi cu oxigen mai mult ca de obicei. Nu numai că picioarele mă pot transporta, ci şi funcţionează la capacitatea lor maximă; pot avea încredere în ele, mă vor susţine şi mă vor duce unde vreau. 123 Cum să-i faci faţă panicii: 3 etape-cheie în urma observării atacurilor de panică prin Exerciţiul 6, poate constaţi că ai mai puţine decât crezi. Munca pe care o faci cu gândurile şi comportamentele tale te va ajuta în continuare la reducerea frecvenţei acestora. Totuşi, nu înseamnă că nu vei mai avea niciodată un atac de panică. Ştii, nimeni nu este complet imun la un atac de panică. În plus, este un mit să crezi că-ţi poţi controla apariţia gândurilor şi senzaţiilor fizice. Cu toate acestea, îţi poţi controla reacţiile la atacul de panică. Prin urmare, e important să ştii cum să reacţionezi când are loc un atac de panică, pentru a nu-l amplifica. Reacţia ta la debutul atacului de panică va juca un rol esenţial în durata şi intensitatea disconfortului tău. Pentru a face faţă panicii, îţi sugerăm 3 paşi de urmat şi îţi recomandăm să-i memorezi şi să-i scrii într-un carneţel care va servi ca agendă pe care o poţi păstra cu tine la început, pentru a-i integra mai bine. 1. Acceptă senzaţiile Lupta împotriva senzaţiilor de panică are automat efectul de a le întreţine sau a le amplifica, de unde şi celebra zicală „De ce ţi-e frică, de aia nu scapi". Într-adevăr, când te încordezi, devii mai tensionat, neliniştit şi-ţi amplifici senzaţiile de care te-ai temut atât de mult. Mai mult, încercând să le controlezi cu orice preţ, ce mesaj crezi că îi transmiţi sistemului tău nervos? Fără a mai pune la socoteală faptul că lupta împotriva sentimentelor tale va avea 124 ca efect menţinerea convingerii că ele sunt periculoase şi, prin urmare, trebuie eliminate cu orice preţ. Dar, întrucât acestea nu reprezintă niciun pericol, acceptă-le. Permite-i reacţiei de alarmă să-ţi treacă prin corp şi observă-ţi senzaţiile, fără a le refuza. Cu cât le vei ignora mai mult în pace, cu atât panica va fi mai scăzută ca intensitate şi va trece mai repede. Treptat, vei înceta declanşarea alarmei reflexe. 2. Vorbeşte realist Am analizat deja senzaţiile cărora le atribuim consecinţe nerealiste. Ştii acum că aceste senzaţii neplăcute sunt complet inofensive. Nu-ţi mai da voie să te temi gândindu-te la dezastre care nu se vor întâmpla niciodată! Aminteşte-ţi că nu te afli în pericol, aşa că nu întreţine inutil gânduri înspăimântătoare. Adoptă gândurile realiste şi constructive pe care le-ai completat la Exerciţiul 14. 3. Rămâi pe loc Panica rezultă din activarea SNS. Dacă nu-ţi agravezi teama încercând să controlezi senzaţiile fizice sau având gânduri catastrofale, adrenalina va fi metabolizată, reabsorbită de corpul tău în 3-5 minute, apoi SNP va prelua conducerea pentru a scădea activarea fiziologică. Nu uita: atacurile de panică au o durată limitată. Aşadar, rămâi pe loc până când anxietatea îţi scade sau cât îţi e necesar pentru a observa că previziunile ori scenariile tale anticipate nu se întâmplă. Această situaţie îţi va permite să înveţi lucruri noi. Cu cât te confrunţi mai mult cu temerile tale, cu atât vei constata că ele au fost nejustificate şi că nu s-a produs 125 niciuna dintre nenorocirile prevăzute. Când îţi dai seama că realitatea oferă scenarii mult mai puţin teribile decât cele provenite din imaginaţia ta, îţi recapeţi încrederea în tine şi în sentimentul de siguranţă personală. Dacă aplici aceste trei reguli în timpul unui atac de panică, vei vedea că acesta va fi mai puţin intens şi ţi se va părea mult mai puţin dureros. Cu cât le vei aplica mai mult, cu atât frecvenţa şi intensitatea AP vor scădea mai repede. Şi gândirea pozitivă? Atenţie: înlocuirea gândurilor nerealiste cu gânduri mai realiste şi constructive e complet diferită de gândirea pozitivă, aşa cum este ea prezentată în unele cărţi. Gândirea pozitivă implică adesea o anumită negare a realităţii, în timp ce scopul nostru este mai degrabă să rămânem în momentul prezent şi să comunicăm într-o manieră realistă şi utilă în timpul unui moment de panică. Atenţie la capcana previziunilor! Ştii, aşa-zisele „previziuni pozitive" (precum „Totul va fi bine!") sunt la fel de

nefondate ca aşa-zisele „previziuni negative" („Nu voi reuşi niciodată", „Nu voi trece peste!"). Să luăm un exemplu pentru a ilustra ineficienţa gândirii pozitive. Este intenţionat un exemplu caricatural, pentru a prezenta mai bine diferenţa dintre modificarea gândurilor nerealiste şi gândirea pozitivă. Imaginează-ţi că o femeie tocmai şi-a pierdut soţul, decedat într-un accident. La o lună după moartea lui, ea se simte în continuare fără speranţă şi spune că viaţa ei s-a 126 terminat. Prin urmare, e foarte deprimată. A gândi pozitiv ar însemna s-o convingi că n-ar trebui să simtă nicio durere, deoarece soţul ei este acum într-un loc mai bun; ea ar trebui mai degrabă să spună că viaţa este frumoasă, că totul va fi bine şi n-ar trebui să mai fie tristă. Credem că acest mod de a gândi este nu doar distrugător, ci şi la fel de nerealist ca şi cum ai concluziona că e sfârşitul lumii. Pierderea unei persoane dragi este un eveniment trist şi e normal să fii afectat o perioadă, să plângi şi să simţi durere. Negarea acestor emoţii nu poate duce decât la alte probleme emoţionale. Dar, în timp ce recunoaştem această tristeţe, este esenţial să nu dramatizăm situaţia nerealist. Da, acest calvar e dificil, dar viaţa nu se termină aici. Un mod mai corect şi mai util de exprimare ar fi, aşadar, să spunem că doliul reprezintă o etapă normală şi dificilă, dar că este doar o etapă şi, cu timpul, durerea se va diminua şi viaţa îşi va continua cursul. Astfel, îţi sugerăm să trăieşti o viaţă emoţională realistă. Sentimentul de teamă în faţa unei ameninţări te ajută să ieşi din situaţia de pericol. Sentimentul de teamă în faţa unei situaţii inofensive te lipseşte de prea multe plăceri. Rezumat În acest capitol, am demistificat consecinţele nerealiste atribuite în general senzaţiilor de panică, explicându-ţi exact ce se întâmplă în corpul tău, astfel încât să înţelegi că ceea ce simţi nu e periculos. Nu uita: panica 127 este un eveniment foarte neplăcut, dar nimic altceva nu se va întâmpla în afara acestei reacţii de panică. Te-am încurajat să adopţi un discurs intern mai realist şi mai constructiv pentru a-ţi permite să te comporţi diferit în cazul AP. De asemenea, am prezentat cele 3 reguli de urmat în cazul unui atac de panică, astfel încât APurile să fie cât mai puţin intense şi să apară din ce în ce mai rar. 5 Tratamentul: Ameliorarea senzaţiilor şi situaţiilor înspăimântătoare Acum ştii că atacul de panică este inofensiv, deşi reprezintă un eveniment extrem de neplăcut. Înţelegi ce se întâmplă în corpul tău când se declanşează alarma reflexă şi cunoşti importanţa modificării discursului interior, astfel încât să nu mai menţii teama de atacuri de panică. Ai făcut deja un pas important pentru tratarea TPAgo, dar acest lucru rămâne insuficient. Nu uita că a existat o condiţionare interoceptivă, adică o asociere între senzaţiile fizice şi reacţia la alarmă. în acest capitol, îţi prezentăm strategii pentru a înfrânge această asociere sau condiţionare, astfel scădem sensibilitatea la declanşatorii panicii. Vei vedea cum să devii mai puţin vulnerabil la atacurile de panică. Apoi, îţi 129 vom explica ce măsuri să iei pentru a începe să te expui din nou la situaţiile pe care le eviţi de teama de a trăi un AP. Atunci îţi vei recăpăta libertatea! Expunerea la stimulii interoceptivi Agorafobia implică frica de situaţii, iar tulburarea de panică presupune frica iraţională de stimuli interoceptivi (senzaţii provenite din corp) în raport cu consecinţele pe care i le atribuim. Această frică încurajează reacţia la alarmă şi contribuie la perpetuarea ciclurilor fricii şi la atacuri de panică. Următoarea procedură constă în a provoca intenţionat senzaţiile fizice similare cu cele ale anxietăţii şi panicii, pentru a crea un obicei şi, astfel, pentru a stopa reacţia asociată cu aceste tulburări. Constatând că, de fiecare dată când se declanşează tulburarea, nu se produce nicio consecinţă redutabilă, nu survine nicio catastrofă, vei înceta să te mai temi. Te vei dezvăţa de frică şi vei fi mai puţin sensibil la declanşatorii de panică. Pentru a deprinde o nouă percepţie a sentimentelor tale, trebuie să te asiguri că tragi concluziile corecte din experienţele tale, adică să închei mereu expunerea la stimulii interoceptivi conştientizând faptul că s-au produs doar senzaţii şi că aceste senzaţii sunt cu adevărat inofensive. Dacă vei continua să întreţii ideea că eşti într-adevăr în pericol, obişnuinţa nu se va instala. De exemplu, am tratat un pacient care manifesta tendinţa generală de a dramatiza. El a spus că nu s-a obişnuit cu senzaţiile fizice, în ciuda expunerii repetate. Când 130 am reuşit să ştim cu adevărat cum se expunea acasă, am înţeles de ce frica nu s-a diminuat: el s-a expus lângă patul său în caz că urma să cadă, cu telefonul lângă el în caz că trebuia să sune ambulanţa. Acest mod de expunere fără oportunitatea de a învăţa ceva nou era mai degrabă agravant şi inutil. Senzaţiile care provoacă cea mai mare frică variază în funcţie de fiecare individ. Prin urmare, primul pas este să încerci diferite exerciţii, pentru a le alege pe cele relevante pentru tine. În acest sens, îţi vom prezenta exerciţii ce îţi permit să experimentezi reacţii fizice similare cu cele trăite în momentele de anxietate sau panică. Va trebui să

stabileşti ce exerciţii sunt potrivite pentru tine şi care ar trebui să facă parte din practicile tale zilnice, pentru a-ţi permite să te desensibilizezi la stimulii interoceptivi normali de care ai învăţat să te temi. Trebuie să reţii două tipuri de exerciţii. Primele sunt cele care seamănă semnificativ cu ceea ce simţi în timpul AP. Acestea te vor desensibiliza la senzaţiile interne de care te temi şi pe care le simţi cel mai des. Următoarele exerciţii declanşează sentimente care te sperie chiar dacă de obicei nu le simţi. De ce să te desensibilizezi la senzaţii neobişnuite? Pentru că te sperie deşi sunt inofensive şi pentru că senzaţiile care pot fi declanşate de anxietate variază semnificativ. Ai simţit vreodată o teamă mai intensă decât de obicei deoarece tocmai ai trăit o nouă senzaţie interoceptivă pe care n-ai observat-o niciodată? Deci, dacă o senzaţie te sperie, expunându-te la ea în mod repetat, vei deveni mai tolerant la diverse senzaţii fizice şi îţi vei cădea şi mai mult sensibilitatea la declanşatorii panicii. 131 Contraindicaţii din motive medicale Exerciţiile propuse sunt inofensive pentru majoritatea dintre noi. Cu toate acestea, considerăm că e preferabil ca persoanele cu anumite probleme medicale să le discute în prealabil cu medicul sau specialistul, pentru a vedea dacă anumite exerciţii nu sunt contraindicate. Principalele afecţiuni care necesită o discuţie cu medicul înainte de a efectua exerciţiile sunt: epilepsie astm, de la moderat la sever aritmie cronică sau fibrilaţie cardiacă probleme pulmonare sau cardiace moderate ori severe sarcină în ciuda oricăreia dintre aceste situaţii, poţi să faci toate exerciţiile medicul tău va decide. Pentru persoanele cu restricţii, unele exerciţii sunt inofensive, indiferent de starea de sănătate. Aceste exerciţii sunt următoarele: a-ţi ţine respiraţia a privi într-un punct fix pe perete a înghiţi repede a-ţi imagina cel mai groaznic sentiment de panică a aplica presiune pe braţ Dacă medicul te sfătuieşte să renunţi total sau parţial la exerciţiile sugerate în continuare, continuă să lucrezi la atenuarea reacţiei de frică la senzaţiile tale interne. Va trebui să aplici procedura următoare cu exerciţiile pe care 132 tocmai le-am menţionat. Aminteşte-ţi, însă, că în timpul practicii noastre medicale rareori s-a întâmplat ca o persoană să aibă o problemă medicală care să impună renunţarea la anumite exerciţii. Majoritatea pacienţilor noştri au făcut toate exerciţiile fără niciun risc pentru sănătatea lor. Practica expunerii la stimulii interoceptivi Iată paşii de urmat pentru a-ţi permite să te expui treptat la stimulii interoceptivi şi să nu-ţi mai fie teamă de ei: 1. Selectarea exerciţiilor relevante: vei încerca toate exerciţiile propuse pentru a stabili care dintre ele îţi declanşează senzaţii similare anxietăţii şi panicii şi care îţi provoacă teama, chiar dacă nu le simţi neapărat în situaţia de anxietate sau de panică. 2. Exerciţii de expunere la senzaţii: te vei expune la aceste senzaţii făcând zilnic aceste exerciţii. 3. Expunerea în mediul natural: vei continua expunerea în timpul anumitor activităţi zilnice. 4. Expunerea la activităţi naturale: plecând de la lista pregătită la Exerciţiul 10 din Capitolul 3, te vei expune activităţilor naturale care îţi declanşează senzaţiile înspăimântătoare. Primul pas va fi să încerci fiecare dintre exerciţiile pe care ţi le propunem, apoi, după fiecare exerciţiu, să-ţi acorzi timp pentru a răspunde la întrebările ce urmează. 1. Cum te-ai simţit în timpul exerciţiului? 133 2. Care este intensitatea senzaţiilor resimţite pe o scară de la 1 la 8 (1 fiind intensitatea minimă, 8 fiind intensitatea maximă percepută)? 3. Cât de intensă este teama pe care ai experimentat-o în faţa acestor senzaţii, de la 1 la 8 (1 fiind teama minimă, 8 fiind teama maximă)? 4. Care este gradul de similitudine/asemănare între senzaţiile declanşate de fiecare exerciţiu şi cele experimentate în timpul unui episod de anxietate sau panică, de la 1 la 8 (1 fiind un grad de asemănare foarte scăzut şi 8 fiind pentru asemănarea perfectă)? După ani de folosire a acestor exerciţii cu persoane cu TPAgo, ştim că aceste tehnici sunt o etapă îngrozitoare şi înspăimântătoare. Ştim şi că aceşti oameni ne spun aproape întotdeauna că le-a fost mai puţin dificil decât au crezut. Pentru a-ţi gestiona mai bine frica, îţi sugerăm să ai pe cineva cu tine când faci aceste exerciţii pentru prima dată. De preferinţă, va fi psihologul tău, dacă mergi la unul, sau o persoană de încredere care te poate linişti dacă te lansezi singur în acest demers. Chiar cere-i persoanei care te însoţeşte să facă exerciţiile înaintea ta, te va ajuta să-ţi

depăşeşti temerile. Noi aşa procedăm mereu cu pacienţii noştri. Astfel, vei avea mai puţină reţinere şi vei face exerciţiile cu mai multă intensitate decât dacă eşti singur şi speriat. Tabelul 4 îţi prezintă diferitele exerciţii propuse spre experimentare. 134 Tabelul 4: Lista elementelor interoceptive Exerciţiu 1. Clătinarea capului Durată 30 de secunde 2. Îndreptarea capului 3. Alergarea pe loc sau urcatul şi coborâtul pe o scară 4. Încordarea întregului corp 5. Reţinerea 1 minut 1 minut 1 minut 30 de secunde Instrucţiuni înclină uşor capul şi clatină-l de la stânga la dreapta, ţinând ochii deschişi. După 30 de secunde, ridică-l şi ţine-l drept câteva secunde. Stând pe un scaun, înclină-te şi apleacă-ţi capul între picioare, sub nivelul inimii; după 60 de secunde, ridică-te brusc. Aleargă pe loc cu genunchii cât mai sus, dacă este posibil, sau urcă şi coboară repede o scară. Stând pe scaun, încordează-ţi toţi muşchii mari din corp, ridicându-ţi puţin coapsele de pe scaun. Respiră adânc şi acoperă-ţi nasul 6. Învârtirea pe loc 1 minut Stând pe un scaun rotativ, învârteşte-te pe loc ţinând ochii deschişi şi fără să priveşti într-un punct anume. Dacă n-ai scaun rotativ, învârteşte-te pe loc stând în picioare, aproape de un perete de care să te sprijini când vei ameţi. 7. Hiperventilarea 1 minut Inspiră şi expiră profund pe gură, suficient de profund încât să-ţi ţii respiraţia. 135 8. Respiraţia prin pai 2 minute Acoperă-ţi nările şi respiră cu ajutorul unui pai. 9. Privirea unui punct pe perete 2 minute Priveşte fix un punct pe perete, timp de 2 minute, fără a-ţi redirecţiona privirea. 10. Înghiţirea rapidă de 4 ori înghite cât mai rapid posibil de 4 ori la rând. (E normal să-ţi fie greu să înghiţi fără să bei şi fără să mănânci nimic.) 11. Imaginarea celei mai îngrozitoare senzaţii 2 minute închide ochii, gândeşte-te la un AP şi imaginează-ţi cea mai îngrozitoare senzaţie posibilă timp de 1 minut. 12. Privirea chipului în oglindă sau a mâinii 2 minute. Priveşte-ţi fix chipul în oglindă sau priveşte-ţi fix palma, la o distanţă de 15-20 de centimetri de chip, fără a-ţi abate privirea. 13. Presiunea pe antebraţ 1 minut. Ridica ţi antebraţul stâng şi, cu mâna dreaptă, apasă-l astfel încât să-ţi întrerupi circulaţia. Poţi adăuga alte exerciţii pe care le consideri relevante şi care provoacă senzaţii neplăcute, asemănătoare celor resimţite în timpul atacurilor de panică. De exemplu, dacă ai probleme cu ochii (vedere înceţoşată, senzaţie de a nu mai vedea etc.), priveşte un punct fix timp de 2 minute sau o lumină timp de 30 de secunde, apoi priveşte un perete alb pentru a percepe imaginea remanentă sau retiniană (imaginea impregnată). Dacă eşti îngrijorat îndeosebi de senzaţiile resimţite la nivelul gâtului (nod în gât), aplică presiune în fundul gâtului folosind baza limbi: (sau o spatulă medicală). 136 în Tabelul 5 găseşti cinci rezultate pe care Isabelle le-a obţinut când a terminat exerciţiile menţionate anterior. Isabelle a făcut fiecare dintre exerciţii, apoi a remarcat senzaţiile simţite şi intensitatea lor pe o scară de la 1 la 8 (1 fiind intensitatea minimă, 8 fiind intensitatea maximă percepută). Ea a observat apoi intensitatea fricii trăite în raport cu aceste senzaţii, întotdeauna folosind acelaşi tip de scară. În cele din urmă, a remarcat gradul de asemănare între senzaţiile declanşate de fiecare dintre exerciţii şi cele experimentate în timpul unui episod de anxietate sau panică. Ea le-a selectat pe cele care aveau un scor de 3 sau mai mare pe scara fricii sau pe scara asemănării. Iată câteva dintre observaţiile sale. Tabelul 5: Prezentarea câtorva rezultate ale Isabellei Exerciţiu Senzaţii Intensitatea senzaţiilor (de la 1 la 8) Teamă Anxietate Disconfort (de la 1 la 8) Asemănare (de la 1 la 8) Exerciţii învăţate (marcate cu asterisc, apoi numerotate în ordinea crescă¬toare a fricii)

1. Clătinarea capului Ameţeală şi dezorientare. Vedere înceţoşată, care revine la normal când mă opresc. 5. 2 2

137 2. Alergarea pe loc sau urcatul şi coborâtul pe o scară Inima îmi bate repede, mi-e cald, am rămas fără suflu. De obicei, evit să simt asta. 6 4 6 3 3. Încordarea întregului corp Tremor şi senzaţia de slăbiciune. 5 6 1 2 4. Reţinerea respiraţiei încordare uşoară. 2 1 1 5. Hiperventilarea Căldură, transpiraţie, senzaţia de furnicături pe faţă, ameţeli. 7 7 8 1 Isabelle a ales doar exerciţiile care i-au provocat teamă sau care prezentau o asemănare de 3 sau mai mult cu senzaţiile trăite în timpul episoadelor de anxietate şi panică. De exemplu, primul exerciţiu, cel care a creat senzaţii intense, dar puţină teamă, şi ale cărui efecte nu se aseamănă suficient cu senzaţiile obişnuite este irelevant pentru ea. L-a păstrat pe al treilea, care o sperie şi îi dă senzaţii similare cu cele prezente în timpul unui AP. Ea a păstrat şi al patrulea exerciţiu, deoarece o sperie, chiar dacă efectele sale nu seamănă cu cele ale panicii. Unele exerciţii, precum cel în care trebuie să-ţi ţii respiraţia, nu i-au creat aproape nicio senzaţie. Isabelle a păstrat şi al şaptelea exerciţiu, pentru că o sperie şi ştie că seamănă mult cu 138 ceea ce trăieşte în timpul unui AP. Când un exerciţiu creează puţină teamă, dar dă naştere unor senzaţii similare cu cele provocate de anxietate şi panică, el trebuie păstrat. Exerciţiul 15 După clarificarea problemei de sănătate, încearcă fiecare exerciţiu permis, descrie ţi senzaţiile, apoi notează-ţi gradul lor de intensitate, teama pe care o trezesc în tine şi gradul de asemănare similitudine cu senzaţiile experimentate când ai anxietate sau AP. Îţi poţi înregistra observaţiile în jurnalul de bord sau foloseşte Tabelul 6. Tabelul 6: Determinarea exerciţiilor interoceptive relevante Exerciţiu Senzaţii 1 Intensitatea senza¬ţiilor (de la 1 la 8) Teamă Anxietate Disconfort (de la 1 la 8) Asemănare (de la 1 la 8) Exerciţii învăţate (marcate cu asterisc, apoi numerotate în ordinea crescătoare a fricii) 1. Clătinarea capului 2. Îndreptarea capului 3. Alergarea pe loc sau urcatul şi coborâtul pe o scară 4. Încordarea întregului corp 5. Reţinerea respiraţiei 1 139 6. Învârtirea pe loc 7. Hiperventilarea 8. Respiraţia prin pai 9. Privirea unui punct pe perete. 10. Înghiţirea rapidă 11. Imaginarea celei mai îngrozitoare senzaţii 12. Privirea chipului în oglindă sau a mâinii 13. Presiunea pe antebraţ Marchează cu un asterisc sau subliniază exerciţiile care au produs simptome notate cu 3 sau mai mult pe scara fricii ori pe scara asemănării. După aceea, numerotează exerciţiile selectate în ordine crescătoare a fricii, adică începând cu exerciţiul care provoacă cea mai mică teamă şi până la cel care creează teama maximă. Utilizează Tabelul 5 pentru a vedea ordinea aleasă ca model. Antrenamentul zilnic Antrenamentul zilnic va începe cu cele două exerciţii care provoacă cea mai mică teamă printre cele marcate 140 cu asterisc sau subliniate. E util să ai un cronometru sau un ceas lângă tine în timp ce efectuezi exerciţiile, pentru a cronometra timpul necesar fiecăruia. Le vei repeta în fiecare zi, pe fiecare dintre cele două, de trei ori la rând. Este important să nu le eviţi şi să faci fiecare exerciţiu cât mai intens posibil, pentru a declanşa senzaţiile de care te temi cel mai mult. Exerciţiile sunt inofensive, iar scopul este acela de a te desensibiliza. Deci nu ar trebui să le faci pe jumătate şi astfel să menţii ideea că senzaţiile sunt periculoase. Efectuând un exerciţiu complet, îţi evaluezi nivelul de teamă în grila de observaţie prezentată, apoi îţi modifici discursul interior folosind gândurile realiste şi constructive pe care le-ai pregătit în capitolul precedent, la Exerciţiul 14. Imediat ce senzaţiile s-au diminuat ori au dispărut, repetă acelaşi exerciţiu până când eşti convins că el e inofensiv. Nu uita că este esenţial să practici fiecare exerciţiu în mod repetat, e singurul mod de a reduce frica. După ce faci primul exerciţiu de trei ori, fă-l şi pe al doilea pe care l-ai ales, tot de trei ori la rând. Când primele două exerciţii nu te mai sperie, repetă aceeaşi procedură cu următoarele două şi aşa mai departe,

până când toate exerciţiile marcate cu un asterisc nu îţi vor mai provoca nicio teamă. Aceste exerciţii îţi vor permite să te obişnuieşti cu senzaţiile înspăimântătoare şi, astfel, să întrerupi asocierea făcută între aceste senzaţii şi reacţia de alarmă. Cu alte cuvinte, te vei dezvăţa de reacţia de alarmă reflexă. În plus, vei avea astfel ocazia de a-ţi exersa modificarea discursului interior care îţi întreţine teama şi de a-l nlocui cu un discurs interior mai realist, care te va ajuta să-ţi reduci teama de panică. Prin urmare, aceste exerciţii te ajută să progresezi pe două planuri în acelaşi timp. 141 Exerciţiul 16 Alege primele două exerciţii relevante din lista ta şi fă-le în fiecare zi, de trei ori la rând. Aminteşte-ţi să-ţi modifici discursul interior după exerciţiu. În timp ce primele două exerciţii nu provoacă prea multă anxietate (scor 2 sau mai puţin), continuă-le încă o săptămână, începând două exerciţii noi. Apoi, repetă procedura şi cu aceste exerciţii. Continuă până când toate exerciţiile nu îţi mai provoacă nicio teamă. Găseşti în Tabelul 7 grila de observaţie pentru exerciţiile de expunere la senzaţii interoceptive. Realizează mai multe copii ale acestei grile, deoarece le vei folosi de mai multe ori. Introdu-le în jurnalul tău de bord. Tabelul 7 142 Antrenamentul zilnic cu ajutorul elementelor interoceptive Pentru cei care doresc să avanseze mai repede şi care se simt pregătiţi să-şi înfrunte frica mai puternic, există un alt mod de a continua. Totul e să faci exerciţiile marcate cu asterisc în fiecare zi, de trei ori la rând. Durează puţin şi nu uita că nu este periculos! Iar faptul că le repeţi zilnic şi constaţi că niciunul dintre dezastrele de care te temeai nu se va întâmpla va avea un impact major în înfrângerea temerilor tale ireale. Depinde de tine să foloseşti procedura care ţi se potriveşte cel mai bine. Dacă procedezi corect, vei observa cum îţi scade nivelul fricii datorită antrenamentelor zilnice. Dacă teama nu se diminuează, acordă atenţie discursului tău interior, căci sigur întreţii gânduri care împiedică apariţia obişnuinţei. Observă dacă ai gânduri de genul „Trebuie să mă opresc, nu pot tolera aceste sentimente”. Acest tip de discurs interior se bazează pe convingeri greşite şi te împiedică să te obişnuieşti cu senzaţiile. Aminteşte-ţi paşii de urmat în cazul unui atac de panică: acceptarea senzaţiilor, apoi a nu dramatiza, ci a vorbi într-o manieră realistă. Aceşti paşi sunt valabili şi În timpul expunerii la stimuli interoceptivi. În realitate, poţi suporta şi continua exerciţiile în siguranţă. Uneori, din diferite motive, se întâmplă ca anumite persoane să opună rezistenţă şi să le fie dificil să practice aceste exerciţii sau să profite de ele. Iată principalele rezistenţe şi modalitatea de a le depăşi: 1. Nu îţi este teamă şi nu eşti neliniştit deoarece te simţi în siguranţă datorită cadrului în care faci 143 exerciţiul. Unii oameni declară că, dacă ar fi trebuit să facă aceste exerciţii când erau singuri, ar fi fost mai speriaţi. Iar când sunt însoţiţi, nu le mai este teamă, deoarece cineva este acolo pentru a-i ajuta. Această teamă se bazează pe premisa (din nefericire, o convingere greşită) că sunt în siguranţă pur şi simplu prin faptul că sunt însoţiţi sau se află într-un loc liniştitor. Însă aceste exerciţii sunt inofensive indiferent unde se fac ori cum se fac. Soluţia este, evident, să efectuezi exerciţiile singur sau într-un loc pe care îl percepi ca fiind mai puţin sigur. La urma urmei, scopul exerciţiului este să-ţi înfrunţi teama de a te obişnui cu senzaţiile înspăimântătoare şi să-ţi recâştigi încrederea în sine. 2. Senzaţiile nu te sperie deoarece simţi că deţii controlul asupra aspectului lor iniţial. Unii dintre pacienţii noştri spun că nu le este frică deoarece ştiu exact de unde provin senzaţiile. Ei consideră eronat că panica naturală nu are declanşatori specifici; acum ştii că nu aşa stau lucrurile. Ştii şi că, deşi n-ai idee ce anume te sperie, frica este superficială. Tot ce-ţi putem spune e că, dacă ţi se întâmplă acest lucru, este de dorit să combini exerciţiile de expunere la stimuli interoceptivi, folosindu-ţi imaginaţia. În timp ce simţi senzaţiile, încearcă să te imaginezi cât mai real posibil într-o situaţie ce te sperie. De exemplu, imaginează-ţi că eşti singur acasă sau la metrou în timp ce ai hiperventilaţie. Important e să reuşeşti să induci situaţiile de care te temi, pentru a te obişnui cu ele. Dacă tot nu reuşeşti, expunerea la activităţi naturale, despre care vom discuta mai târziu, poate fi mai relevantă şi mai benefică pentru tine. 3. Frica resimţită e foarte slabă ca intensitate, dar nu se diminuează. Poţi efectua exerciţiile fără a te expune 144 complet la senzaţii fizice. Astfel, unii oameni încetează exerciţiile imediat ce încep să simtă simptome sau le induc doar cu intensitate foarte mică. Este vorba despre încă o formă de evitare şi evadare şi, după cum ştii, aceste mecanisme întreţin frica. Exerciţiile pe care ţi le propunem nu sunt periculoase; singurul mod de a ajunge să crezi în ele e să te expui regulat şi, astfel, să-ţi restabileşti încrederea în capacităţile tale fizice şi psihice. 4. Îţi este prea frică să te expui. Unii oameni rămân convinşi că aceste exerciţii îi pun în pericol şi se tem atât de mult să nu facă un AP, încât nu iau măsuri. Dacă e şi cazul tău, citeşte capitolul despre demistificarea simptomelor. Anxietatea şi senzaţiile asociate cu AP sunt neplăcute, dar inofensive. Dacă nu decizi să le reduci, nu vei reuşi niciodată să scapi de TPAgo. Acesta este un pas esenţial: te afli la răscruce, e timpul să te confrunţi cu ceva de care

te-ai temut inutil atât timp! Ca să-ţi depăşeşti frica, începe prin a face exerciţiile mai relaxat, apoi creşte-le treptat intensitatea. Le poţi efectua în locul şi în compania persoanei care îţi oferă cea mai mare siguranţă. Dacă e necesar, consultă un specialist familiarizat cu acest tratament, el te va linişti până când vei fi capabil să-ţi faci singur exerciţiile. Pregătindu-te în mod constant, vei descoperi că îţi va fi mai puţin teamă în viaţa ta de zi cu zi când senzaţiile înspăimântătoare vor apărea pentru că te simţi încordat sau din alte motive. Acest lucru va avea două consecinţe: senzaţiile nu se vor intensifica, iar tu vei deveni mai încrezător. 145 Expunerea la activităţi naturale Este posibil să fi dezvoltat un comportament de evitare în faţa anumitor activităţi zilnice deoarece acestea îţi declanşează sau deja ţi-au declanşat senzaţii care te îngrozesc, chiar dacă nu ştii că le eviţi. Logica procedurii de expunere stă la baza aplicării abordării pe care tocmai am menţionat-o referitoare la activităţile naturale ce induc senzaţii similare celor pe care le simţi în timpul unui episod de panică. De fapt, lista pe care ai pregătit-o pentru Exerciţiul 10 din Capitolul 3 se referă la acest tip de activitate naturală. Reciteşte lista şi clasifică fiecare activitate în ordine, începând cu cea care te sperie cel mai puţin până la cea care te îngrozeşte cel mai mult. Exerciţiul 17 întoarce-te la lista de la Exerciţiul 10 şi clasifică fiecare activitate naturală evitată, începând cu cea de care te temi cel mai puţin până la cea de care te temi cel mai mult. Acum, repetă aceeaşi procedură de expunere cu fiecare dintre aceste activităţi, adică practică-le începând cu cea care te sperie cel mai puţin. Te vei expune până când activitatea respectivă nu te va mai speria deloc, apoi treci la următoarea activitate şi aşa mai departe, până la sfârşitul listei. Ordinea efectuării activităţilor poate varia uneori în funcţie de ocazia de a face o activitate sau alta. Profită de fiecare ocazie posibilă: progresul tău va fi mai rapid. Există diferenţe în modul în care te expui activităţilor naturale în comparaţie cu exerciţiile interoceptive anterioare. Pe de o parte, din motive practice, uneori trebuie să permitem o întârziere mai mare 146 înainte de a repeta un exerciţiu, ca în cazul consumului de cafea. Pe de altă parte, la fel ca în cazul consumului de cafea, efectele durează adesea mai mult decât în timpul exerciţiilor interoceptive. Acest lucru nu înseamnă că ele sunt mai periculoase. Antrenamentul pentru activităţi naturale va fi deosebit de util pentru persoanele care se tem mai puţin de exerciţiile anterioare, deoarece senzaţiile lor fizice au încetat aproape în acelaşi timp cu efectuarea exerciţiului şi s-au simţit foarte stăpâne pe situaţie. Întrucât activităţile naturale conduc la efecte pe termen lung ce nu pot fi oprite prin control direct, acestea vor permite o învăţare suplimentară, trecând cu vederea tolerarea senzaţiilor fizice, fără a încerca să le controleze. Mai presus de toate, nu le face, dorind să nu simţi nimic! Aşteaptă-te să simţi senzaţiile asociate atacului de panică şi pregăteşte-te să foloseşti regulile pentru a le accepta, la fel ca în exerciţiul precedent. Apoi, reciteşte deseori procedura de expunere la activităţi naturale, pentru a te asigura că o aplici corect. Iar dacă te panichezi... E posibil să mai faci câteva atacuri de panică în timpul tratamentului şi chiar poţi avea un AP în urma unuia dintre exerciţiile anterioare. Tulburarea de panică nu poate dispărea dintr-odată. Dacă mai ai atacuri de panică, nu înseamnă că tratamentul este ineficient, ci că mai ai o reacţie de alarmă reflexă şi că te temi în continuare de simptomele tale, care, deşi neplăcute, sunt inofensive. Doar perseverenţa şi antrenamentul constant îţi vor permite cu adevărat dezactivarea reacţiei de alarmă şi înlocuirea vechilor temeri cu o convingere viscerală conform căreia senzaţiile de panică nu sunt periculoase şi nu provoacă dezastre. 147 îţi recomandăm să reciteşti în Capitolul 4 strategiile propuse pentru a face faţă panicii. Există elemente-cheie pe care ar trebui să le reţii, căci te ajută să menţii o viziune mai obiectivă, în loc să fii captiv în ciclul emoţional al fricii. Iată câteva probleme raportate uneori în perioade de anxietate sau panică accentuate: 1. „Mă simt atât de tulburat, încât nu pot gândi clar sau logic." 2. „Când îmi fac griji, mi-e greu să cred în atenţionări corecte şi vechile mele afirmaţii negative reapar." („Sigur voi muri" etc.) 3. „Pur şi simplu, nu-mi pot controla tensiunea fizică sau modul în care respir." Gândeşte-te dacă una dintre aceste trei probleme (sau orice altă problemă) se manifestă în momente de panică şi împiedică o reacţie funcţională din partea ta. Pentru fiecare dintre aceste cazuri, e important să reţii următoarele: 1. Poţi interveni întotdeauna în gândurile tale în timpul unui atac de panică ai nevoie doar de antrenament. Aminteşte-ţi că, din cauza reacţiei de alarmă, abilităţile tale cognitive funcţionează la maximum. 2. Aminteşte-ţi că percepţia ta despre pericolul real e declanşată de un set de credinţe eronate. În timpul atacurilor de panică anterioare, temerile nu ţi s-au adeverit niciodată: nu ai făcut infarct şi nu ai murit, deci acest lucru nu se va întâmpla nici astăzi. Ca strategii suplimentare, foloseşte şi corecţia sau defuzia cognitivă, prezentate în

capitolul următor. 148 3. Aminteşte-ţi că trebuie să nu te mai împotriveşti senzaţiilor fizice şi să le accepţi, nu să lupţi împotriva lor. Persoanele care au adesea hiperventilaţie şi sunt incapabile să-şi încetinească respiraţia pot recurge la reeducarea respiratorie, discutată şi în capitolul următor. Mai degrabă înfruntă în loc să eviţi Dacă ai o tulburare de panică, dar nu suferi de agorafobie, atunci această secţiune nu este pentru tine, dar îţi va fi esenţială dacă suferi de agorafobie. În abordarea factorilor de întreţinere, am subliniat importanţa comportamentelor de evitare şi evadare, precum şi a garanţiilor liniştitoare în perpetuarea fobiei. Am demonstrat rolul major jucat de aceste comportamente în menţinerea fricii. Aminteşte-ţi: de fiecare dată când eviţi să te confrunţi cu o situaţie, te simţi profund relaxat, crezând că ai scăpat de un dezastru. Dar, acţionând astfel, creşti probabilitatea de a reproduce acelaşi comportament de evitare. Şi atunci ce se va întâmpla? Nu vei avea niciodată şansa să afli că, dacă te confrunţi cu situaţiile respective, niciuna dintre nenorocirile de care te temi nu se va întâmpla. Prin urmare, e important să-ţi aminteşti că beneficiile evitării sunt valabile doar pe termen scurt, că relaxarea pe care o simţi prin evitare e doar temporară. Teama ta va fi întreţinută pe termen lung. Desigur, alegerea de a rămâne pe loc, mai degrabă decât să eviţi situaţia, va fi cel mai probabil inconfortabilă şi te vei simţi neliniştit. Dar va fi întotdeauna doar anxietate şi vei afla că nu e periculoasă. 149 Pentru a-ţi depăşi frica, renunţă la comportamentul de evitare şi începe să te expui situaţiilor de care te temi. Teama de a te panica şi de a-ţi pierde controlul te-a împiedicat să faci acest pas. De asemenea, pentru a-ţi oferi curajul de a înfrunta anumite situaţii înspăimântătoare, am demistificat consecinţele nerealiste pe care i le atribui panicii. Totodată, ai devenit insensibil şi la senzaţiile fizice de care te-ai temut atât de mult. Acum, eşti gata să revii treptat la situaţiile pe care ai învăţat să le eviţi. Persoanele care au dezvoltat agorafobie severă simt dorinţa de a închide această carte, îngrozite de ideea că trebuie să se confrunte cu situaţiile de care se tem de ani de zile. Le înţelegem frica. Vrem să le spunem „Nu-ţi fie teamă", dar această emoţie este prezentă şi te îngrozeşte. Pe de altă parte, ai început deja un proces de schimbare prin efectuarea exerciţiilor din capitolele anterioare. Prin urmare, data viitoare când vei înfrunta situaţiile de care te temi, vei avea instrumentele pentru a le face faţă, îţi oferim o metodă simplă care necesită doar perseverenţă, curaj şi efort. Îţi vom prezenta etapele şi modul în care ar trebui să le aplici. Dar, mai întâi, să vedem de ce expunerea la situaţii concrete te va elibera treptat de anxietate. Expunerea treptată, prelungită şi repetată Pentru a-ţi diminua reacţiile de teamă, nu ai de ales decât să te expui la situaţiile înspăimântătoare. Dacă ai devenit agorafob, reacţia de alarmă reflexă e probabil asociată cu anumite situaţii. Reacţia la alarmă se activează în situaţii complet sigure. Aşadar, trebuie să-ţi dezactivezi reacţia 150 la alarmă în acele situaţii, exact cum ai făcut-o şi în cazul senzaţiilor fizice. Dar pentru a obţine acest rezultat nu e atât de simplu ca şi cum ai repara un circuit sau ai apăsa pe un buton. Modalitatea preferată este expunerea treptată şi repetată la situaţiile care te înspăimântă. Făcând aşa-numitele „teste de realitate", vei constata că aceste situaţii sunt percepute în mod fals ca fiind ameninţătoare. Pentru ca testul de realitate să fie pe deplin eficient, trebuie să fii de acord să renunţi la garanţiile liniştitoa re ce menţin ideea că ai nevoie de ceva anume pentru a te proteja. Nu uita: garanţiile liniştitoare (sticla cu apă, guma de mestecat etc.) îţi permit să crezi că vei fi în pericol dacă nu le-ai avea la tine. Dacă o situaţie nu este periculoasă, atunci ea pur şi simplu nu va fi periculoasă, indiferent ce ai avea la tine. Învaţă să ai încredere în tine în loc să depinzi de lucrurile din jurul tău! Iată cum trebuie să procedezi, pas cu pas: începe prin a face faţă unei situaţii care-ţi provoacă o reacţie de teamă minoră până la moderată. Acest lucru îţi va permite să înveţi să înduri anxietatea fără panică, deoarece va crea sentimente de intensitate scăzută. Apoi, rămâi în acea situaţie până când anxietatea scade suficient de mult pentru ca tu să-ţi dai seama că pericolul de care te temeai nu va avea loc. Atunci, vei repeta aceeaşi situaţie până când reacţia la frică nu va mai fi declanşată. După aceea, treci la o situaţie mai dificilă. Spunem că această expunere este treptată deoarece începi cu cele mai uşoare situaţii şi le creşti dificultatea pe măsură ce încrederea sporeşte şi disconfortul scade. Se numeşte „prelungire" deoarece trebuie să rămâi în situaţie destul de mult pentru ca anxietatea să scadă suficient. 151 E important să o repeţi, deoarece astfel situaţia nu va mai declanşa deloc o reacţie de teamă. Procedând astfel, te vei obişnui cu aceste situaţii, te vei simţi din nou confortabil. Nu va mai trebui să-ţi gestionezi reacţiile de anxietate, pur şi simplu nu vei mai avea de-a face cu ele! Graficele prezentate în Figura 6 ilustrează efectele expunerii asupra nivelului de anxietate, comparativ cu efectele evadării şi ale evitării cognitive.

Primul grafic (A) reprezintă evadarea: persoana fuge de situaţie imediat cum anxietatea creşte. Ea menţine astfel ideea că s-ar fi întâmplat un dezastru dacă ar fi rămas în situaţia respectivă şi se eliberează fugind de ea. Astfel, se împiedică să se bucure de obişnuinţa la expunere la situaţia respectivă şi nu învaţă că nimic rău nu i s-ar fi întâmplat dacă ar fi rămas. Aceeaşi curbă se aplică atunci când cineva se gândeşte la o situaţie înainte de a merge acolo şi decide din start s-o evite. 1. Maxim B. Prin evitarea cognitivă (Nicio schimbare, indiferent de repetare) 2 Minim început 5 10 15 20 25 30 35 40 45 152 Numărul minutelor după începerea expunerii Maxim 9 876 3 2 Sesiunea 1 Sesiunea 2 Sesiunea 3 Sesiunea 4 Sesiunea 5 C. Prin expunerea treptată, prelungită şi repetată (Nicio schimbare, indiferent de repetare) Minim început 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Numărul minutelor după începerea expunerii Figura 6: Efectele produse la nivel de anxietate prin diferite comportamente în cel de-al doilea caz (B), persoana rămâne în situaţia respectivă, dar evită să se gândească la locul său, distrăgându-şi atenţia şi căutând constant să-şi înfrunte senzaţiile. În loc să le lase să se manifeste. Evadarea mentală 153 Lupta continuă împiedică apariţia obişnuinţei, ca în cel de-al treilea grafic. Prin urmare, persoana continuă să se teamă la fel de mult, chiar dacă revine în mod repetat în acelaşi loc. Ea nu se expune cu adevărat pentru că se luptă să nu se gândească unde este şi să nu simtă senzaţiile temporare de anxietate pe care situaţia i le creează. Poţi observa în ultimul grafic (C) efectul produs prin alegerea unui exerciţiu de expunere care induce anxietate moderată. Persoana este expusă şi se simte capabilă să rămână în situaţie fără teamă de AP. Ea reuşeşte să rămână în situaţie acceptând anxietatea suficient de mult pentru ca nivelul acesteia să scadă. În timp ce revine acolo, persoana află că nivelul ei de anxietate creşte mai puţin şi scade mai repede şi din ce în ce mai mult, până când practic el nu mai există. Exerciţiul 18 Etapele de urmat a) Verifică ierarhia pregătită la Exerciţiul 9 în Exerciţiul 9, ai pregătit o listă de situaţii cu care doreşti să te confrunţi din nou. Fă-ţi timp pentru a o revizui, având în vedere ceea ce ştii acum şi exerciţiile pe care le-ai făcut deja. Primele situaţii sunt destul de uşoare? Le-ai menţionat suficient? Ai planificat destui paşi intermediari? Deoarece va trebui să te expui imediat acestor situaţii, oare dificultatea lor relativă se va schimba? Va trebui să le reordonezi? Fă-ţi timp pentru a-ţi finaliza această listă. b) Alege-ţi o situaţie pe care să o repeţi zilnic Dintre cele mai uşoare articole din listă, începe cu cele pe care le poţi repeta zilnic, deoarece vei avea cele mai rapide rezultate. CU cât te expui mai frecvent unei situaţii, cu atât anxietatea asociată cu ea va scădea mai repede. 154 c) Ia în considerare durata situaţiei Ia în considerare şi durata posibilă a expunerii. E preferabil să alegi o situaţie care poate dura cel puţin 20-30 de minute, în locul unei situaţii care durează 3 minute. Trebuie să stai în situaţie suficient de mult timp pentru ca anxietatea să scadă. Aminteşte-ţi că trebuie să îi permiţi corpului să se obişnuiască profund cu situaţia, ca să n-o mai considere periculoasă. De exemplu, dacă vrei să lucrezi asupra vindecării fobiei de lift, planifică-ţi să rămâi în lift, urcând şi coborând, fără să ieşi, suficient de mult pentru ca anxietatea să-ţi scadă în timp ce eşti acolo. d) Stabileşte un program Aminteşte-ţi că ai tendinţa de a evita şi că această tendinţă nu dispare brusc. Făcându-ţi un program în care îţi planifici antrenamentele, vei fi mai puţin tentat să găseşti scuze pentru a fugi şi pentru a continua să eviţi situaţia aleasă. Foloseşte grila de observaţie din Tabelul 8 pentru a-ţi înregistra observaţiile.

Tabelul 8: Observarea exerciţiilor de expunere la situaţii problematice 155 Ai... 1. Înfruntat-o 2. Evitat-o 3. Abandonat-o 2 31 2 31 2 3 Cât timp ai rămas în situaţia respectivă? Nivelul anxietăţii a) a) a) (de la 0 la 10) b) b) b) c) c) c) la ce te gândeşti? a) a) a) a) înainte b) în timpul b) b) b) c) după c c) c) e) Expune-te la o situaţie Acum, ar trebui să fii gata să te expui la prima situaţie aleasă. Stai liniştit: dacă ai pregătit lista cu atenţie, vei avea mai puţine dificultăţi decât crezi. Aminteşte-ţi că ai tendinţa de a amplifica dificultăţile din cauza reţinerii tale! Situaţia ar trebui să te determine să simţi un disconfort uşor până la moderat şi ar trebui să rămâi acolo până când anxietatea scade, probabil 20-30 de minute, chiar mai mult dacă trebuie. Să presupunem că ai ales următorul exerciţiu: mergi singur la supermarket. Începe exerciţiul mergând zilnic la supermarket. NU contează dacă mergi sau nu acolo prima dată, important e să te duci până simţi un disconfort tolerabil ce îţi permite să rămâi în situaţie pe durata acestui interval de timp, până când te vei simţi ceva mai confortabil. Scrie de fiecare dată distanţa parcursă. Ceea ce contează e să te obişnuieşti cu practica de zi cu zi şi să-ţi prelungeşti exerciţiul de fiecare dată. 156 f) Acceptă senzaţiile neplăcute Acest punct este esenţial! Trebuie să accepţi să experimentezi temporar un disconfort uşor până la moderat, până când acesta se estompează şi situaţia nu mai creează reacţii neplăcute. Altă modalitate de a dezamorsa reacţia de alarmă reflexă nu există! g) Repetă acelaşi exerciţiu Chiar dacă ai abordat cu succes o situaţie care-ţi provoca teamă, nu trece la următoarea. Reia-o de câteva ori. Aşteaptă-te la neplăceri, în funcţie de cum te simţi. Vei vedea variaţii în dificultate în funcţie de zi şi de starea ta de spirit. Cu puţin antrenament, de obicei te vei simţi mai confortabil, vei depune mai puţin efort şi, astfel, vei putea face mai multe. Observă şi notează cu atenţie progresul realizat şi durata exerciţiului, pentru a vedea clar semnele de ameliorare. Repetă aceeaşi situaţie până te simţi relativ confortabil sau stăpân pe situaţie cu 75%. După ce vei trece cu succes de primul exerciţiu, repetă aceiaşi paşi cu al doilea. h) Dacă este prea dificil Indiferent dacă e primul exerciţiu sau unul ulterior, când progresezi mai greu, încearcă să afli de ce. Se întâmplă ca exerciţiul ales să fie prea dificil. Anxietatea trăită atunci devine prea mare pentru a te obişnui cu ea încetând să-ţi fie frică. În astfel de cazuri, trebuie să găseşti etape intermediare. Să presupunem că ai încheiat cu succes etapa „Mergând singur la supermarket" şi nu o poţi finaliza pe următoarea: „Mergând singur cu autobuzul la serviciu"; deci inventează exerciţii intermediare. Nu există neapărat o legătură între etape, cu excepţia gradului de dificultate. în viaţa de zi cu zi, aceste exerciţii intermediare nu par necesare în sine. De exemplu, nu are sens să iei autobuzul pentru a coborî următoarea staţie: va fi mai rapid să mergi pe jos. Dar în demersul 157 tău terapeutic acest lucru îţi permite să-ţi amplifici încrederea personală şi să continui să-ţi atingi scopul final. Prin urmare, alegerea exerciţiilor intermediare pare esenţială pentru succesul acestei metode de tratament. Dacă dificultăţile tale cu exerciţii intermediare persistă, gândeşte-te la noi etape. Când ai încheiat cu succes un exerciţiu efectuat de câteva ori, treci la pasul următor. Starea de spirit ce trebuie adoptată în exerciţiul precedent, ai văzut etapele de urmat pentru a întrerupe cercul vicios al evitării şi evadării fără a trăi prea multă spaimă. De asemenea, trebuie să adopţi atitudini sau obiceiuri pentru a-ţi amplifica şansele de succes. Ele te vor ajuta să perseverezi şi să reacţionezi corect la evenimentele pe care le vei trăi pe parcursul acestui demers.

Pasul 1: Impune-ţi o disciplină zilnică. Cheia succesului tău constă în perseverenţă. Pe parcursul lunilor sau anilor, ai acumulat multe experienţe negative sau anxietatea te-a determinat să fugi ori să eviţi situaţia. Acum, e necesar să acumulezi experienţe pozitive pentru a-ţi consolida capacitatea de a rămâne în situaţii care te sperie şi de a constata că nu se întâmplă nicio catastrofă. Începând de azi. rezervă-ţi zilnic o oră pentru a-ţi face exerciţiile de expunere. Se poate întâmpla ca ele să necesite doar o jumătate de oră, însă e bine să îţi aloci mai mult timp. Acest lucru îţi va oferi plăcerea să mergi mai departe, dacă te simţi în formă, sau să te destinzi, când crezi că ai exersat suficient. Pasul 2: Procedează treptat. TPAgo a ocupat un loc mai mare sau mai mic în viaţa ta, în funcţie de grade de evitare care s-a instalat. Înainte de a reuşi să-l depăşeşti 158 complet, ai nevoie de timp relativ scurt sau relativ îndelungat, în funcţie de ritmul expunerii. Unele persoane vor înfrunta deja anumite situaţii în condiţii specifice, în timp ce altele le vor evita intens şi complet. Unele persoane se implică total în tratament, în timp ce altele nu aplică ceea ce au învăţat. Rezultatele vor varia în consecinţă. Cu toate acestea, dacă vei continua treptat în timp ce urmezi fiecare dintre sfaturile oferite aici, se pare că în trei luni îţi vei atinge peste 80 dintre obiective e cazul majorităţii persoanelor care participă la terapiile noastre de grup. Probabil ţi se pare o perioadă îndelungată, dar dacă iei în considerare timpul necesar dezvoltării tulburării, timpul de tratament e relativ scurt! Fereşte-te de tentaţia de a arde etapele şi de a aborda prea repede situaţiile pentru care nu eşti încă pregătit. Nu vei reuşi decât să-ţi amplifici teama şi să te descurajezi. Mai bine mergi încet şi periodic pentru a progresa constant, fără a regresa. Pasul 3: Adoptă o atitudine flexibilă faţă de tine. Uneori, e posibil să nu poţi depăşi o etapă, poate pentru că i-ai subestimat dificultatea. Nu trebuie să revii la prima dificultate întâlnită, dar dacă după 2-3 încercări nu reuşeşti să-ţi depăşeşti anxietatea, mai bine găseşte o altă situaţie cu un grad mai mic de dificultate şi revino mai târziu la situaţia care îţi creează probleme. De asemenea, vei avea cu siguranţă zile mai proaste decât altele, în funcţie de mai mulţi factori (oboseala, griji la locul de muncă sau acasă etc.). Dacă dimineaţa porneşti cu stângul şi ţi-ai planificat să faci un exerciţiu care acum pare prea dificil, nu renunţa! Găseşte un alt exerciţiu, mai potrivit pentru starea ta fizică sau morală. Dar atenţie, această flexibilitate nu trebuie să-ţi permită 159 niciodată să găseşti scuze pentru a evita confruntarea cu situaţiile şi trebuie să fie valabilă în ambele direcţii, adică să faci mai mult în zilele în care te simţi mai în formă. Pasul 4: Nu întoarce spatele la cel mai mic semn de anxietate. Evadarea şi evitarea sunt cei mai mari duşmani ai tăi şi vei fi tentat să renunţi în unele situaţii, dar trebuie să le rezişti. Dacă în timpul exerciţiului fizic începi să experimentezi manifestările fizice ale anxietăţii, fă-ţi timp pentru a le analiza. Există factori care justifică această creştere a anxietăţii, cum ar fi oboseala, foamea sau faptul că mai mulţi oameni ajung acolo unde te afli. Sau e posibil să-ţi fie frică deoarece te afli în această situaţie de mai mult timp. După analizarea reacţiilor tale, încearcă să-ţi modifici discursul interior, pentru a nu amplifica reacţia fricii. Aminteşte-ţi regulile de urmat: acceptă senzaţiile, vorbeşte cu tine în mod realist, rămâi pe loc. Profită de această ocazie pentru a privi împrejurimile şi aşteaptă până când frica scade în timp ce eşti acolo. Dacă fugi de situaţie, rişti să-ţi menţii sau amplifici anxietatea şi teama. Dar dacă rămâi în situaţia respectivă, anxietatea îţi va scădea şi te va ajuta să-ţi învingi fobia. Analizează Graficul C din Figura 6, care ilustrează acest principiu. Dacă ai ieşit vreodată dintr-o situaţie într-o manieră impulsivă, revino la aceasta cât mai curând posibil, pentru a nu rămâne marcat de acest final. Pasul 5: încurajează-te! Notează-ţi toate exerciţiile pe care le faci şi încearcă să te concentrezi pe progresul realizat mai degrabă decât pe dificultăţile întâmpinate. Îţi sugerăm să utilizezi grila de expunere la situaţiile de care te temi, pentru a-ţi nota toate exerciţiile. Nu contează dacă 160 ai simţit sau nu anxietate, ci dacă ai perseverat indiferent de circumstanţe, observând că nu a avut loc nicio nenorocire şi că disconfortul chiar s-a redus. Te poţi motiva în mai multe moduri: exerciţiile sunt mai atrăgătoare dacă le oferi un scop; o plimbare pe jos te va motiva mai mult dacă vei avea ocazia să vizitezi un prieten, iar vizita la mall va fi mai plăcută dacă intenţionezi să te răsfeţi. Nu ezita să-ţi răsplăteşti eforturile şi să te feliciţi! Expunerea la senzaţiile de panică în situaţiile evitate anterior Ultimul pas e de a provoca senzaţiile de care te temi în situaţiile pe care le-ai evitat înainte şi care de acum încolo nu te mai sperie. Începe cu situaţiile în care te simţi cel mai confortabil, inducându-ţi senzaţiile respective şi crescând treptat dificultatea. Când nu te mai temi de senzaţiile tale fizice într-o anumită situaţie, treci la următoarea. La sfârşitul acestor exerciţii de expunere, nu te vei mai teme de senzaţiile tale, oriunde te-ai afla. Exerciţiul 19 Utilizează exact aceeaşi procedură de practică şi observaţie pe care ai folosit-o în exerciţiile anterioare. Reciteşte-o dacă este necesar şi notează-ţi observaţiile pentru a-ţi remarca progresul sau pentru a recunoaşte

aspectele care îţi provoacă dificultăţi. Această etapă probabil te sperie. Aminteşte-ţi: ai tendinţa de a aborda lucrurile astfel încât, atunci când iei măsuri, e aproape întotdeauna mai uşor decât te aştepţi. Aşa că mergi mai departe, cu toată viteza înainte, în joc e libertatea ta de acţiune! 161 Iată câteva exemple despre cum funcţionează această strategie. Te încurajăm să profiţi de cât mai multe oportunităţi în viaţa de zi cu zi. De exemplu, respiră printr-un pai când te afli la toaleta publică dintr-un centru comercial sau la locul de muncă. În timp ce eram la mall pentru o sesiune de expunere, un client care se temea anterior de ameţeli a clătinat din cap de mai multe ori, ca şi cum şi-ar fi scuturat părul din ochi. Sau apleacă-te ca şi cum ţi-ai lega şireturile de la pantofi şi ridică-te rapid dintr-o singură mişcare. Cu cât provoci mai mult situaţiile de care te temi şi constaţi că nu se întâmplă nimic în afara câtorva senzaţii fizice trecătoare, cu atât îţi vei recăpăta încrederea în tine şi în capacităţile personale, atât psihologice, cât şi fizice. Perioadele dificile Tratamentul TPAgo-urilor tale constituie un demers extraordinar, din care vei evolua datorită autonomiei redobândite şi încrederii tale personale consolidate. Însă cele mai mari succese implică şi capcane şi nu vei putea scăpa complet de ele. Uneori, vei avea tendinţa să te descurajezi şi vei dori să abandonezi totul. Sperăm să nu renunţi în aceste momente dificile! în schimb, profită de aceste oportunităţi pentru a face o pauză şi pentru a-ţi evalua progresul. Reciteşte-ţi jurnalul de bord de la început. De unde ai plecat şi unde ai ajuns astăzi? Dificultăţile tale provin, probabil, din dorinţa ta de a evolua prea repede. Dă-ţi o şansă să progresezi în ritmul tău. Poate te afectează mai degrabă lipsa de sprijin din partea membrilor anturajului tău. Fă-ţi timp să petreci momente împreună cu ei, şi explică-le că ai nevoie de încurajarea lor. Dacă nu poţi conta pe ei, învaţă să te feliciţi şi să-ţi răsplăteşti progresul cu mici răsfăţuri delicioase. 162 Senzaţiile tale variază de la o zi la alta, aşa cum se întâmplă pentru fiecare dintre noi. Nu lăsa ca o zi proastă săţi pericliteze întreaga schemă de tratament! Pentru mulţi, descurajarea apare după o stare de panică, mai ales dacă ai fugit de situaţia înspăimântătoare fără a aştepta ca frica să ţi se diminueze. Dacă ţi se întâmplă acest lucru şi simţi că te-ai întors de unde ai plecat, nu renunţa! Pur şi simplu, repetă acelaşi exerciţiu cât mai curând posibil. Dacă ai ales o situaţie prea dificilă, gândeşte-te la o etapă intermediară. Vei constata apoi că terenul pierdut poate fi recâştigat foarte repede. Profită de ocazie pentru a-ţi reciti obiectivele pe termen scurt, mediu şi lung pe care ţi le-ai stabilit la sfârşitul capitolului de evaluare. Eşti gata să renunţi la ele din cauza unei dificultăţi trecătoare? Cu cât abordezi mai multe dificultăţi cu înţelepciune şi perseverenţă, cu atât ai şanse mai mari de succes. Şi aminteşte-ţi: un pic de umor te ajută să depăşeşti mai uşor multe situaţii. Nu-ţi mai dramatiza dificultăţile şi soluţiile îţi vor veni în minte mai uşor. Rezumat Frica de ceea ce se întâmplă în interior, frica de a-ţi fi frică, reprezintă cu siguranţă cea mai mare sursă de suferinţă pentru persoanele cu tulburări de panică. Iar agorafobia provoacă suferinţe teribile şi pierderea autonomiei pentru cei afectaţi şi pentru cei dragi lor. În acest capitol, am prezentat strategii de tratament care te ajută să-ţi depăşeşti teama de senzaţiile tale interioare, pentru a înţelege cu adevărat situaţiile şi activităţile evitate. Strategiile de tratament urmăresc să-ţi restabilească încrederea în tine şi să-ţi ofere libertatea deplină. 6 Problema medicamentelor 164 în primul rând, o atenţionare importantă: orice decizie de a lua sau nu medicamente trebuie discutată cu un medic care te cunoaşte bine şi care este specializat în tratamentul tulburărilor de anxietate. Dacă e psiholog, te-ar putea trimite la medicul tău de familie dacă e necesară medicaţia; dacă este medic sau psihiatru, îţi va prescrie medicamentele corespunzătoare dacă sunt indicate. Un lucru e sigur: dacă iei deja medicamente pentru TPAgo, nu întrerupe administrarea lor fără a discuta mai întâi cu persoana care îţi monitorizează tratamentul. De asemenea, asigură-te că urmezi protocolul de reducere treptată a dozei medicamentelor administrate, prevenind astfel multe probleme. Această carte îţi oferă mai presus de orice un proces activ de schimbare şi abilitare personală; psihoterapia cognitiv-comportamentală se dovedeşte a fi primul tratament indicat în TPAgo. Având în vedere faptul că medicamentele sunt o formă posibilă de tratament şi că mai multe persoane iau medicamente, am considerat relevant să-ţi oferim informaţii despre acest tip de tratament: indicaţii, contraindicaţii, beneficii şi dezavantaje. în acest capitol, oferim o imagine de ansamblu a acestor aspecte diferite. Vom vedea diverse scenarii. Persoanelor care nu iau medicamente le vom sugera câteva teme de gândire pentru a şti dacă e benefic sau nu să şi le administreze. Vom aborda situaţia celor care iau deja medicamente şi vom analiza aspecte care i-ar ajuta să le reevalueze relevanţa. Şi vom prezenta pe scurt tipurile de medicamente utilizate în tratamentul TP Ago. Indicaţiile şi riscurile medicamentelor

încă de la începutul anilor 1960, utilizarea diferitelor medicamente în tratamentul TPAgo şi-a demonstrat eficienţa, în special pentru cei mai suferinzi. Dar problema tratamentului medicamentos adecvat încă este controversată. Faptul că unele persoane prezintă simptome de anxietate mai puţin intense sau nu mai au atacuri de panică În timpul tratamentului cu medicamente nu dovedeşte că doar abordarea farmacologică este eficientă. Deci, deşi există uneori o componentă biologică pentru tulburarea de panică, nu înseamnă că medicamentul e neapărat cea mai bună soluţie pentru tine. Reţine că niciun medicament nu elimină permanent frica şi nu te învaţă strategiile de gestionare a anxietăţii. plus, cel mai recunoscut şi eficient tratament pentru a depăşi fobiile nu e medicaţia, ci expunerea la situaţia ce 165 te înspăimântă. Funcţiile biologice, gândurile, emoţiile şi comportamentele sunt conectate între ele, iar schimbările unuia dintre aspecte le afectează pe toate celelalte. Astfel, metodele psihologice de confruntare cu anxietatea duc la modificări ale funcţionării chimice a creierului. Medicamentele pot provoca reacţii adverse şi reapariţia simptomelor anxietăţii atunci când încetezi administrarea lor. Mulţi oameni refuză să ia medicamente, iar pentru mulţi, ele nici nu sunt necesare în tratamentul TPAgo. Mai multe studii privind eficienţa diferitelor tipuri de intervenţie pentru tratarea TPAgo ne permit să afirmăm că tratamentul propus în această carte e mai eficient decât absenţa oricărui alt tratament, decât o intervenţie placebo şi alte forme de tratament psihologic. În plus, alte studii arată că această formă de psihoterapie e cel puţin la fel de eficientă ca medicaţia şi, de multe ori, chiar mai eficientă pe termen lung. Într-adevăr, puţine persoane renunţă la terapie în comparaţie cu cele care nu mai iau medicamente în timpul tratamentului. În plus, progresele realizate datorită terapiei sunt menţinute pe termen foarte lung, comparativ cu medicaţia, unde există mai multe recidive în urma renunţării la medicamente. În ciuda tuturor acestor fapte, pentru unele persoane medicamentele sunt mai potrivite. Hai să aruncăm o privire sistematică asupra avantajelor şi dezavantajelor administrării medicamentelor. Medicaţia poate fi indicata în următoarele cazuri Eşti copleşit de anxietate şi panică sau suferi de: altă psihopatologie care te împiedică să te concentrezi asupra muncii necesare în terapie. 166 Ai lucrat cu un medic şi aţi convenit de comun acord că evoluţia este nesatisfăcătoare. Acolo unde locuieşti nu ai acces la terapia cognitiv-comportamentală descrisă în această carte. Preferi categoric medicaţia în locul abordării psihoterapeutice. Pe scurt, dacă ţi-e greu să aplici strategiile prezentate în această carte, chiar cu ajutorul unui profesionist, sau dacă acest ajutor nu-ţi este disponibil, medicamentele sunt indicate. Într-adevăr, când consumul de medicamente are beneficii ce depăşesc riscurile şi dezavantajele, atunci are sens să recurgi la ele. Inconvenientele medicaţiei Poate fi foarte scumpă pe termen lung, în funcţie de preţul medicamentului pe care îl iei. Unele reacţii adverse sunt foarte neplăcute. Există riscuri de dependenţă psihologică sau fiziologică de anumite medicamente. Există întotdeauna riscul de a pune progresul pe seama medicamentelor mai degrabă decât pe seama propriilor eforturi. Există şi riscul dependenţei fiziologice din cauza utilizării prelungite a benzodiazepinelor (despre acest lucru vom vorbi mai târziu). Există întotdeauna riscul de recidivă după întreruperea tratamentului medicamentos. În plus, poate exista efectul de recul, adică o apariţie a simptomelor de anxietate în momentul sevrajului. Deci, dacă îţi este încă frică de anxietate, riscul de recidivă este mare. 167 Benzodiazepinele (BZD) îţi pot compromite învăţarea în cadrul terapiei, prin afectarea memoriei pe termen scurt. Prin urmare, dezavantajele administrării medicamentelor sunt uneori mai mari decât avantajele. Fă-ţi timp pentru a te gândi şi discută serios cu medicul tău curant. Şi acum să analizăm toate situaţiile posibile. Dacă nu iei medicamente în acest moment ... şi nu ai nevoie de ele Dacă nu iei niciun medicament şi nu îndeplineşti criteriile prezentate anterior pentru a justifica nevoia de medicamente, îţi poţi trata foarte bine TPAgo prin metoda psihologică pe care ţi-o oferim în această carte (cu sau fără ajutorul unui terapeut), fără a apela la farmacoterapie. Rata de succes a acestei metode e în jur de 70%. În plus, utilizarea de medicamente întârzie expunerea la senzaţii care te sperie pe nedrept. De cele mai multe ori, a lua medicamente în mod continuu pentru a-ţi rezolva problemele fără a încerca reglarea factorilor de întreţinere e ca şi cum ai lua o aspirină pentru a scădea febra fără a trata infecţia care o provoacă. Trebuie să abordezi procesul de întreţinere a anxietăţii, ceea ce-ţi permite să scapi de reacţia automată a fricii, să reduci comportamentele de evitare şi să-ţi modifici discursul interior. Trebuie să înveţi să dobândeşti abilităţile de a

ameliora situaţiile şi senzaţiile problematice. Aşadar, dacă nu iei medicamente şi nu prezinţi una dintre situaţiile descrise mai sus, îţi sugerăm să lucrezi exclusiv cu 168 metodele pe care ţi le oferim, chiar dacă asta înseamnă reevaluarea întrebării, dacă e necesar. ... şi ai nevoie de ele Există persoane pentru care administrarea medicamentelor e potrivită, chiar necesară, încă de la început. Medicaţia devine apoi singurul tratament disponibil şi, prin urmare, calea indicată. Dacă te afli în această situaţie şi ai ezitări, nu te îngrijora: păstrarea capacităţii de funcţionare şi a calităţii vieţii tale este fundamentală. Prin urmare, medicamentele şi efectele lor secundare sunt întotdeauna mai bune decât o calitate scăzută a vieţii. Dacă iei deja medicamente ... şi nu ai nevoie de ele E posibil să iei medicamente, să fii aplicat strategiile propuse în această carte şi să-ţi vindeci TPAgo; dacă medicamentele tale ţi-au fost prescrise numai pentru TPAgo, probabil că e momentul să discuţi cu medicul tău despre o posibilă întrerupere a tratamentului medicamentos. Cu acordul, supravegherea şi sprijinul medicului, poţi renunţa treptat la administrarea medicamentelor. Dacă simţi apoi anumite simptome de anxietate pe care nu le simţeai când luai medicamente, îţi sugerăm să le tratezi ca pe senzaţii de anxietate normale, de ameliorat, cum ar fi senzaţiile trăite în timpul terapiei. Acest lucru va creşte probabilitatea de a trece cu bine peste sevraj, fără a recidiva. ... şi eşti asimptomatic Unii oameni răspund la medicaţie atât de bine, încât au AP şi simt anxietate mică. Ei nu pot învăţa să-şi 169 învingă teama de anxietate, deoarece sunt prea asimptomatici. Pentru a face posibilă activitatea terapeutică, o uşoară reducere a medicaţiei îi permite uneori persoanei respective să lucreze la simptomele sale de anxietate şi să înveţe să nu se mai teamă de aceasta, în timp ce este ajutată parţial de medicamente. ... şi ai nevoie de medicamente din alte motive decât TPAgo Unii oameni întâmpină alte dificultăţi semnificative în plus faţă de TPAgo: o depresie majoră recurentă sau alte stări pentru care trebuie luată în considerare medicaţia continuă până la rezolvarea acestor probleme. Prin urmare, e contraindicat ca aceste persoane să nu mai ia medicamentele (printre altele, în cazul bolilor bipolare). Dacă e şi cazul tău, atunci, fără nicio îndoială, ocupă-te de tratamentul TPAgo fără a-ţi modifica medicaţia! ... şi le iei greşit Trebuie să iei orice medicament pentru a fi eficient, pentru a te ajuta mai degrabă decât pentru a-ţi face rău. Îţi prezentăm în continuare medicamentele recunoscute ca fiind cele mai eficiente în tratamentul TPAgo şi cum trebuie administrate. Nu uita că este crucial să iei medicamentele numai conform prescripţiilor! Tipuri de medicamente recunoscute în tratamentul TPAgo Atenţie: Companiile farmaceutice investesc periodic o mulţime de bani în cercetarea şi dezvoltarea de noi medicamente. 170 Prin urmare, vedem că apar pe piaţă noi produse farmacologice. Informaţiile pe care le găseşti aici sunt cele mai recente la momentul scrierii acestei cărţi, adică în 2017. Ai grijă când le verifici validitatea, fă-o împreună cu persoane competente. Se poate spune că orice medicament care reduce senzaţiile fizice neplăcute interpretate de persoanele anxioase ca fiind catastrofale sau ameninţătoare poate avea un anumit efect. Există două clase de medicamente cu indicaţie recunoscută în tratamentul TPAgo: antidepresive şi benzodiazepine (cum ar fi anxiolitice). Antidepresivele acţionează asupra sistemelor de neurotransmisie serotonergică şi noradrenergică. Benzodiazepinele acţionează asupra receptorilor GABA. Aceste două clase de medicamente s-au dovedit a fi eficiente la unele persoane, dacă sunt prescrise în doza potrivită, cel puţin pentru ameliorarea pe termen scurt a anxietăţii şi panicii. Medicamentele al căror efect apare mai târziu (antidepresivele) trebuie luate timp de trei săptămâni. Cele cu acţiune mai rapidă, precum benzodiazepinele (anxiolitice), acţionează imediat. Unele persoane îţi vor monitoriza simptomele atât timp cât vei lua medicamente, dar, din păcate, de multe ori manifestările TPAgo pot reveni când încetezi tratamentul. A. Antidepresivele Există mai multe familii de antidepresive: ISRS (inhibatori selectivi ai recaptării serotoninei), IRSN (inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei şi norepinefrinei), antidepresive ciclice şi IMAO (inhibitori de monoaminooxidază). Deşi sunt numite „antidepresive", se ştie că sunt eficiente 171 în tratamentul multor tipuri de tulburări de anxietate. Prin urmare, nu trebuie să concluzionăm că medicul specialist care îţi va vorbi despre administrarea unui antidepresiv te va considera neapărat o persoană deprimată. în primele săptămâni după începerea tratamentului, pacientul poate prezenta o exacerbare a anxietăţii şi atacuri de panică. Din acest motiv, multe persoane nu doresc să continue administrarea medicamentelor sau, cel puţin, nu

vor să crească dozele la niveluri terapeutice adecvate. Totuşi, cercetările au demonstrat că este esenţial să iei acest medicament în cantitate suficientă pentru a obţine beneficiile terapeutice complete. Dacă oamenii îşi continuă tratamentul, efectele secundare neplăcute vor dispărea, de obicei, făcându-le loc celor benefice. Deseori, medicii vor prescrie benzodiazepine temporar pentru a reduce efectele secundare şi a le elimina de îndată ce antidepresivul şi-a atins eficienţa deplină. Fiecare familie de antidepresive are un nivel bun de eficienţă şi prezintă avantaje şi dezavantaje, adică efecte secundare de diferite feluri, în funcţie de tipul lor de acţiune. Medicul va discuta cu tine despre medicamentul care pare să aibă cele mai multe beneficii şi cele mai puţine dintre reacţiile adverse nedorite pentru tine. Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) şi inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei şi noradrenalinei (IRSN) ISRS şi SNRI sunt considerate şi recomandate ca medicamente de primă clasă în tratamentul farmacologic al tulburărilor de anxietate. Într-adevăr, cele mai prescrise medicamente de nouă generaţie pentru a trata TPAgo 172 la data publicării acestei cărţi, sunt şase ISRS-uri: paroxetină (Paxil), sertralină (Zoloft), fluvoxamină (Luvox), citalopram (Celexa), fluoxetină (Prozac) şi escitalopram (Cipralex), precum şi trei IRSN: venlafaxină (Effexor), desvenlafaxină (Pristiq) şi duloxetină (Cymbalta) extins. Aceste medicamente sunt disponibile în Canada. în cazul ISRS, se recomandă efectuarea unui studiu terapeutic cu cea mai mică doză posibilă. Pentru a evalua toleranţa medicamentului şi respectarea reţetei din partea pacientului, trebuie să i se asigure monitorizarea după prima săptămână de la începerea tratamentului. Doza este apoi crescută treptat, până la atingerea dozei terapeutice. Reacţia iniţială se obţine de obicei după 4-6 săptămâni, iar reacţia optimă se obţine după 12-16 săptămâni. ISRS-urile şi SNRI-urile sunt în general mai bine tolerate decât triciclicele (vezi în continuare). Cele mai frecvente reacţii adverse sunt nelinişte, tremor, migrene, sedare, greaţă şi insomnie. Multe persoane se vor plânge inclusiv de scăderea dorinţei sexuale şi de incapacitatea de a ajunge la orgasm. Deşi acest efect secundar dispare cu timpul sau când doza e redusă, unii oameni consideră că efectele secundare sunt inacceptabile şi încetează administrarea medicamentului. Pentru a evita amplificarea simptomelor de anxietate la debutul tratamentului cu antidepresive, ar trebui să începi cu o doză mică. Antidepresivele triciclice Triciclicele includ imipramina (Tofranil), clomitramina (Anafranil), desipramina (Norpramin), nortripma (Aventil) şi amitriptilina (Elavil). Acestea au un 173 efect antipanică, dar nu reduc neapărat anxietatea reflexă. Reacţiile adverse frecvente sunt senzaţia de uscăciune a gurii, constipaţia şi vederea înceţoşată. Pot apărea şi hipotensiune arterială, creştere în greutate şi disfuncţii sexuale, precum şi efecte de stimulare sau de sedare. Efectele secundare se diminuează în general pe parcursul săptămânilor de după începerea tratamentului şi dispar complet la întreruperea medicaţiei. Se recomandă să reîncepi încet. În prezent, triciclicele sunt considerate medicamente de a doua sau a treia alegere în tratamentul tulburărilor de anxietate, deşi eficienţa acestora, inclusiv cea a imipraminei, clomipraminei şi desipraminei, este bine documentată în tratamentul tulburărilor de anxietate, panică, anxietate generalizată şi tulburare de stres posttraumatic. Inhibitorii monoaminooxidazei (IMAO) Reprezintă o altă clasă de antidepresive. Cea mai studiată este fenelzina (Nardil). Este, probabil, cel mai eficient medicament pentru tulburarea de panică, dar în general e utilizat numai când alte tratamente au eşuat, deci ca ultimă alegere pentru anumite cazuri de tulburări anxioase deosebit de refractare. Dezavantajul său principal e că necesită urmarea unei diete foarte stricte, cu conţinut de tiramină. Interacţiunea dintre medicament şi anumite alimente (cum ar fi brânzeturile învechite) poate avea consecinţe grave. Printre efectele secundare se numără şi hipotensiunea arterială, creşterea în greutate, disfuncţii sexuale şi dificultăţi de adormire. Aceste efecte secundare se vor reduce adesea după câteva săptămâni de tratament. 174 A fost dezvoltată o nouă versiune de IMAO, inhibitorii reversibili ai monoaminoxidazei (RIMA, inclusiv Manerix), care nu necesită o dietă specială şi sunt mai uşor de tolerat. IMAO şi RIMA nu sunt în prezent alegeri terapeutice principale. B. Benzodiazepinele (BZD) Medicamentele „anxiolitice“ sau „tranchilizante“ nu sunt cele mai eficiente medicamente pe termen mediu în tratamentul tulburărilor de panică şi agorafobie. Ele sunt eficiente punctual în tratamentul atacului de panică sau al anxietăţii imprevizibile şi, pe termen mediu, prescripţia lor face posibilă scăderea frecvenţei şi a intensităţii atacurilor de panică. Totuşi, din cauza dependenţei şi potenţialului lor de dependenţă, BZD trebuie prescrise cu prudenţă şi sub supravegherea strictă a pacienţilor cu antecedente în consumul de alcool sau alte substanţe adictive. Mai mult, problema cu acest tip de medicamente apare la întreruperea tratamentului, unde riscurile de recidivă

sunt semnificative (până la 50 şi mai mult). De fapt, e întotdeauna foarte greu să rezişti tentaţiei de a lua un anxiolitic când reapar manifestările fizice ale anxietăţii. Persoanele consultate pentru tratamentul TPAgo consumă deseori BZD. Cele mai utilizate şi recunoscute sunt iprazolamul (Xanax) şi lorazepamul (Ativan), care au o acţiune de scurtă durată, şi clonazepamul (Rivotril), cu acţiune de lungă durată. Dintre toate medicamentele utilizate în tratamentul anxietăţii, anxioliticele sunt cunoscute pentru că provoacă dependenţă fizică şi psihologică. Prin urmare, e necesar să discutăm avantajele şi dezavantajele administrării acestora. 175 Avantajul lor principal e acţiunea foarte rapidă. Medicii le prescriu, după caz, ca răspuns la debutul atacurilor de panică sau în mod regulat pentru a preveni apariţia AP. De asemenea, au foarte puţine reacţii adverse în comparaţie cu antidepresivele. însă principalul dezavantaj e de a crea dependenţă. Când se consumă doze mari pe perioade lungi, vor fi necesare doze tot mai mari pentru a obţine efectul dorit. În plus, dacă întrerupi brusc administrarea medicamentelor, apar reacţii de sevraj: corpul devine brusc hiperactiv. Aceste reacţii sunt potenţial periculoase. În cele din urmă, în timpul sevrajului, o scădere prea rapidă a concentraţiei de medicamente în organism poate provoca anxietate de recul, uneori mai intensă decât atacurile de panică de care persoana respectivă se teme. O renunţare treptată a administrării medicamentelor va reduce aceste dezavantaje. Consumul de alcool în acelaşi timp cu administrarea acestor medicamente este strict contraindicat. Medicamentele anxiolitice De obicei, medicii prescriu anxiolitice în doze mici pentru a reduce efectele secundare şi a creşte doza până la obţinerea efectului dorit. Dacă dozele sunt administrate la intervale prea mari în timpul zilei, oamenii vor simţi anxietate între doze. Ca urmare, Xanax şi Ativan, care au o acţiune de scurtă durată, ar trebui luate de mai multe ori pe ZI, în timp ce Rivotril, care are o acţiune de lungă durată, poate fi luat mai rar. Există 13 tipuri de BZD vândute în Canada Medicii şi psihiatrii obişnuiţi să trateze tulburările de anxietate le prescriu de obicei medicamente anxiolitice pe 176 termen scurt persoanelor care au AP foarte puternice atât de frecvente, încât nu mai pot lucra în timpul tratamentului lor psihoterapeutic. În general, anxioliticele sunt retrase treptat când persoana începe terapia. Uneori, oamenii aşteaptă terapia o perioadă mai lungă de timp. Apoi, li se prescrie un antidepresiv în combinaţie cu BZD. Deoarece aceste medicamente necesită câteva săptămâni pentru a-şi atinge eficienţa maximă, benzodiazepinele servesc ca medicamente de tranziţie. Când antidepresivul atinge efectul maxim, începe retragerea treptată a BZD. Există şi excepţii: unii oameni continuă să ia BZD în combinaţie cu un antidepresiv ani de zile pentru a funcţiona bine. Aminteşte-ţi că lucrul important e să găseşti ceea ce te va ajuta cel mai mult în funcţie de particularităţile tale. Combinarea tratamentului farmacologic cu terapia Unele cercetări arată că tratamentul la care se adaugă terapia cognitiv-comportamentală va creşte efectele medicaţiei şi va ajuta la menţinerea câştigurilor pe termen lung, prin prevenirea unei recidive. Se poate întâmpla şi contrariul: prescrierea medicamentelor poate încuraja participarea la terapia cognitivcomportamentală (TCC) însă medicaţia are uneori consecinţe „contra-terapeutice". În primul rând, există un fenomen numit „învăţare dependentă de stare", adică învăţarea efectuată sub efectul medicamentelor nu se transferă automat când persoana întrerupe tratamentul. În al doilea rând, persoana poate atribui progresul tratamentului medicamentos, nu efortului personal, ceea ce reduce 177 încrederea în sine. În cele din urmă, prin blocarea senzaţiilor de anxietate şi panică prin medicaţie, persoana nu poate beneficia cât mai mult de expunerea interoceptivă şi de activitatea de corecţie sau defuzie cognitivă. Deci, trebuie să cântăreşti pro şi contra şi să-ţi analizezi profilul personal înainte de a decide dacă să iei sau nu medicamente. Însă multe cercetări spun că nu există niciun avantaj în combinarea simultană a medicamentelor şi TCC iniţial pentru tulburarea de panică şi agorafobie. În plus, tratamentele psihologice par să funcţioneze mai bine pe termen lung (şase luni după întreruperea tratamentului). Acest lucru sugerează că ar trebui mai întâi oferit tratament psihologic, urmat de tratament medicamentos pentru pacienţii care nu răspund în mod adecvat sau pentru care tratamentul psihologic nu e disponibil. Cu benzodiazepinele, este mai uşor să începi tratamentul, dar e dificil să-l întrerupi din cauza fenomenului de dependenţă şi obişnuinţă, motivul pentru care BZD-urile nu sunt recomandate atât cât ISRS-urile sau ISRN-urile, deoarece antidepresivele au efecte mai stabile şi pot fi luate pe termen lung fără riscul dependenţei. 178 Cu titlul orientativ, medicaţia este un tratament de a doua linie în comparaţie cu tratamentul psihologic oferit în această carte care, la rândul său, constituie un tratament de primă linie. E important să ne amintim că orice decizie de a lua sau nu medicamente trebuie discutată cu un profesionist în domeniul sănătăţii (medic, psiholog, psihiatru) care te ştie bine şi cunoaşte şi ştie perfect tratamentul tulburărilor de anxietate. Rezumat

în acest capitol, am încercat să răspundem la numeroasele tale întrebări despre utilizarea sau nu a medicamentelor pentru ameliorarea simptomelor TPAgo. Am considerat oportun să-ţi oferim cât mai multe informaţii despre acest tip de intervenţie, precum indicaţiile, contraindicaţiile, avantajele şi dezavantajele acesteia. 7 Tratamentul: strategii complementare Ştii acum că panica nu implică niciun pericol, deşi este un eveniment neplăcut. Ai învăţat cum să-ţi ameliorezi senzaţiile şi cum să-ţi modifici discursul interior pentru a interpreta realist ceea ce simţeai. Acum ştii cum să continui să-ţi înlocuieşti comportamentele de evitare şi evadare prin abordări comportamentale în situaţii fobice. Ai învăţat importanţa renunţării la garanţiile liniştitoare şi la tovarăşii fobici care-ţi întreţineau ideea că e posibil să ai nevoie de ei în caz de pericol, deşi nu exista niciun pericol real. Şi cunoşti acum şi terapia cognitivcomportamentală a TPAgo, care constituie în prezent cea ma eficientă terapie pentru a depăşi această problemă. Dacă ai integrat şi aplicat cu perseverenţă toate strategiile prezentate în capitolele anterioare, tratamentul tă se dovedeşte eficient. Pentru unii, poate s-a şi încheia180 Fără îndoială, trebuie să culegi recompensele şi să apreciezi libertatea şi încrederea redobândite. Capitolele 7 şi 8 îţi prezintă strategii care să te pregătească în general în managementul stresului zilnic, pentru a-ţi menţine cunoştinţele dobândite printr-o mai bună igienă a vieţii. Aceste strategii complementare sunt utile pentru diverse probleme, nu doar pentru TPAgo. De asemenea, e posibil să ai probleme în a face faţă panicii. Uneori, obiceiurile vechi sau reflexele bine ancorate sunt dificil de schimbat. Capitolul 7 li se adresează în special persoanelor care au aplicat tratamentul până acum şi care întâmpină totuşi dificultăţi persistente din diverse motive. Poate că ai încercat să aplici strategiile, dar fără succes. Dacă este aşa, prima întrebare pe care trebuie să ţi-o adresezi este, evident, aceasta: „Oare am încercat cu adevărat?" Dacă răspunsul este „Nu“, te felicităm mai întâi pentru onestitatea faţă de tine şi te încurajăm să reiei tratamentul de la început. Imaginează-ţi că citeşti o carte despre activitatea fizică în timp ce stai pe canapea: ai anumite informaţii, dar, totuşi, nu vei fi în formă doar citind! Poate că o primă încercare ţi-ar permite să-ţi atenuezi teama şi acum eşti gata să te angajezi pe deplin în terapia ta? Dacă răspunzi „Da“ cu bună credinţă, fie tratamentul anterior nu era suficient pentru tine şi aveai nevoie de strategii suplimentare, fie dificultăţile pe care le întâmpinai deja înainte de a dezvolta TPAgo te împiedicau în aplicarea strategiilor predate, fie trebuia să aprofundezi mai multe strategii diverse pentru a ajunge să le aplici. Dacă descoperi că ai alte probleme de rezolvat înainte de a-ţi trata TPAgo (precum o problemă de dependenţă de alcool sau droguri), atunci trebuie s-o rezolvi imediat! 181 Dar dacă în acest moment ai doar simptome remanente ale TP Ago, acest capitol îţi va prezenta capcanele întâlni te frecvent, precum şi strategii complementare pentru a te ajuta să continui procesul terapeutic şi să-ţi optimizezi câştigurile. Nu renunţa! Perseverenţa ta va da roade. Obstacolul 1: întreţii comportamente agresive Pentru a face faţă panicii, în Capitolul 4 am abordat importanţa acceptării senzaţiilor fizice simţite, oricât de neplăcute ar fi ele. Aici, insistăm din nou asupra importanţei acceptării, adică facem loc experienţelor interioare incomode în loc să încercăm să le combatem, deoarece acesta reprezintă un pas esenţial în tratament. Doar când accepţi pe deplin să-ţi simţi senzaţiile fizice de anxietate vei beneficia cu adevărat de strategiile predate în această carte. Cu alte cuvinte, dacă ai încercat să-ţi modifici discursul interior şi să te expui situaţiilor de care te temeai în timp ce simultan ai continuat să lupţi împotriva senzaţiilor, nu numai că ai risipit inutil energie, ci acest lucru ar explica, cel puţin parţial, şi de ce n-ai obţinut rezultatele dorite. Dincolo de simptomele neplăcute legate de TPAgo. ştim că, în general, nu e uşor pentru nimeni să accepte că va simţi disconfort! De altfel, omul e creat în aşa fel încât să fugă de ceea ce este incomod, să evite ceea ce este dureros. De exemplu, când te doare ceva, ce faci? De multe ori, reacţia ta imediată e să înţepeneşti, să-ţi încor dezi muşchii, să-ţi încleştezi maxilarul, uneori uiţi chiar şi să respiri. Gânduri de genul „O, nu! Durerea trebuie să 182 înceteze!" îţi pot apărea aproape instantaneu în minte. Fără să-ţi dai seama, lupţi împotriva durerii simţite. Totuşi, această luptă îţi creează o astfel de stare de tensiune în corp, încât îţi va accentua senzaţia de durere. Paradoxal, relaxându-ţi corpul şi acceptând să coexişti cu durerea, aceasta va deveni mai suportabilă şi mai atenuată. Indiferent dacă e vorba despre senzaţii fizice neplăcute, gânduri dificile, emoţii, primul reflex e să le combatem. De fapt, există o multitudine de moduri de a combate disconfortul. Tabelul 9 îţi oferă câteva exemple de comportamente agresive zilnice. Fă-ţi timp pentru a le revizui. Ai tendinţa să te lupţi aşa în viaţa de zi cu zi? Tabelul 9: Exemple de comportamente agresive zilnice 1 Evit situaţiile de care mă tem sau mă retrag din ele. 2 Amân lucrurile pe care trebuie să le fac deoarece nu mă tentează sau nu ştiu cum să le rezolv. 3 Mă retrag când nu mă simt bine.

4 Mă duc să mă culc când simt emoţii neplăcute. 5 Nu îndrăznesc să-mi spun părerea sau să mă afirm de teama reacţiilor ori a judecăţii altora. 6 încerc să elimin imaginile sau gândurile neplăcute care îmi vin în minte. 7 Consum alcool sau droguri în scopul alinării disconfortului. 8 De îndată ce simt o neplăcere, încerc să mă detaşez (cu ajutorul internetului, al reţelelor de socializare, al serialelor TV, al jocurilor video etc.). 9 Când nu mă simt bine, analizez exagerat o situaţie sau încerc să-mi explic totul raţional. 10 Când nu mă simt confortabil, comunic într-o manieră agresivă (ridic tonul, ameninţ, mă enervez). 183 11 Când mă simt nesigur, încerc să mă liniştesc (cerând ajutor apropiaţilor, căutând aceeaşi informaţie din diverse surse, efectuând diferite ritualuri). 12 încerc să-mi fac rău (comportament de automutilare) pentru a încerca să mă eliberez de disconfort. 13 Acţionez sau iau decizii impulsive în loc să mă gândesc bine la ce am de făcut, pentru a scăpa cât mai rapid posibil de disconfort. 14 Acţionez compulsiv în diverse feluri (hrană, sport, cumpărături) pentru a scăpa de nelinişte. Conceptul de luptă, presupunând rezistenţa la disconfort, ţi se pare acum mai eficient, aşadar te invităm să faci Exerciţiul 20. El te va ajuta să devii conştient de propriile manifestări zilnice, pe lângă faptul că iniţiezi o reflecţie asupra eficienţei lor. Exerciţiul 20 în general, când simţi disconfort, ce ai tendinţa să faci? 1. Fă-ţi o listă cu comportamentele tipice în faţa disconfortului. Ia în calcul mai ales situaţiile din Tabelul 9 pentru a te ajuta sau chiar a te observa în următoarele zile şi notează-ţi toate încercările făcute pentru a-ţi evita, a-ţi controla sau a-ţi modifica experienţa interioară atunci când te simţi inconfortabil. 2. Apoi, identifică cele trei comportamente pe care le foloseşti cel mai des. 3. Acum, acordă-ţi timpul necesar pentru a contesta rolul aces tor comportamente. Cu alte cuvinte: „De ce acţionez sau reacţionez astfel? Oare în scopul de a mă îndepărta de dis confortul pe care îl simt?" 4. Ultimul pas în acest exerciţiu e să te gândeşti la eficienţa reacţiilor tale comportamentale, oricare ar fi avantajele sau 184 dezavantajele lor pe termen scurt şi multe altele pe termen lung. Ce observi? Comportamentele tale agresive sunt cu adevărat utile? Cercetătorii par unanimi în acest sens: dacă reflexul universal pentru combaterea disconfortului poate fi o alinare instantanee, pe termen lung el contribuie la accentuarea stresului şi a dificultăţilor de funcţionare. Deci, în loc să-ţi menţii zilnic comportamentele agresive, ce-ar fi să înveţi mai degrabă să faci loc disconfortului resimţit? Cum să le faci loc neplăcerilor Ce înţelegem prin „a face loc neplăcerilor"? Adesea, oamenii sunt reticenţi la ideea de a accepta senzaţiile sau emoţiile neplăcute, deoarece au impresia că asta înseamnă să nu faci nimic şi să te resemnezi. Dimpotrivă, este chiar contrariul! Nu există nimic pasiv în acceptarea neplăcerilor. E vorba mai mult despre o atitudine proactivă, în care persoana decide activ şi de bună voie să apeleze la disconfortul său, cu deschidere şi curiozitate, în loc să încerce să fugă cu orice preţ. Ea acceptă să coexiste cu disconfortul său, să-i amenajeze un locşor în interiorul său. Această convieţuire se realizează fără a judeca sau fără a intenţiona să schimbi ceva. Asta înseamnă „a face loc disconfortului". În teorie e mai uşor decât în practică, suntem de acord! Deci, pentru a nu ceda reflexului instinctiv şi aproape automat de luptă, este nevoie de practică, la fel ca în cazul oricărei alte abilităţi noi ce trebuie dezvoltate. 185 Exerciţiul 21 încearcă să-ţi încetineşti ritmul pentru a simţi cum eşti; nu va dura decât câteva secunde în plus faţă de obicei. Simplul fapt de a exersa astfel timp de 1-2 săptămâni te va face mai conştient de reflexul iniţial de luptă (când încerci să-ţi combaţi disconfortul) şi de importanţa faptului de a face loc senzaţiilor tale neplăcute. La sfârşitul acestui exerciţiu, te sfătuim să nu te limitezi doar la senzaţia de panică, ci mai degrabă să te pregăteşti pentru a le face loc diverselor senzaţii sau emoţii apărute zilnic (atât pozitive, cât şi negative), în primul rând, merită să exersezi cu neplăcerile care te sperie mai puţin, nu să facilitezi instalarea acestui nou comportament. Te încurajăm să utilizezi Tabelul 10 pentru a-ţi nota observaţiile. Tabelul 10: Acceptarea neplăcerilor Obstacolul 2: Nu reuşeşti să dezactivezi hiperventilaţia Am explicat fenomenul de hiperventilaţie cât se poate de clar, astfel încât să devină evident că e absolut inofensiv. Dar asta nu înseamnă că el e mai puţin neplăcut şi obositor. Datorită informaţiilor primite, majoritatea persoanelor reuşesc să-i scadă intensitatea şi să-şi readucă ritmul respiraţiei la normal (vezi Tabelul 1 din Capitolul 4), astfel încât să atenueze hiperventilaţia şi să facă să dispară simptomele neplăcute. În plus, trăirea expunerii

186 repetate la hiperventilaţie, urmată de revenirea la ritmul respirator normal, are, în general, efectul de a le permite oamenilor să dobândească abilitatea de a-şi restabili ritmul respirator normal. Cu toate acestea, unii oameni nu reuşesc, iar alţii sunt deseori într-o stare de hiperventilaţie fără a prezenta atacuri de panică propriu-zise. Această situaţie contribuie la menţinerea lor într-o stare de tensiune fizică şi psihică ce îi face să se simtă ca fiind mereu în pragul panicii. Pentru a verifica dacă e valabil şi în cazul tău, numără-ţi respiraţiile pe minut de 4-5 ori în timpul unei zile obişnuite. Numără pentru fiecare ciclu complet de respiraţie, după inspiraţie sau expiraţie. Dacă tot ai peste 14 respiraţii complete pe minut în timp ce te odihneşti, atunci probabil că ai un mod de respiraţie care se apropie de cel al hiperventilaţiei. Învăţarea unui model de respiraţie mai adecvat te va ajuta să elimini multe senzaţii neplăcute asociate cu panica. Prin urmare, intervenţia pe care ţi-o propunem constă în a învăţa o tehnică de reabilitare respiratorie. Ea trebuie 187 exersată la început în timp ce te odihneşti. Odată cu practica, vei reuşi s-o foloseşti într-un context de stres mai intens, însă ai grijă să nu arzi etapele: înainte de a învăţa să alergi, trebuie să înveţi să mergi! Reabilitarea respiratorie constă în reducerea ritmului şi a profunzimii respiraţiei şi în deprinderea respiraţiei diafragmatice, mai degrabă decât abdominale, cu muşchii toracelui. Diafragma este un muşchi foarte puternic situat chiar sub coaste. Persoanele cu hiperventilaţie folosesc mai mult muşchii toracici, care obosesc mai repede. Aceştia ar trebui să funcţioneze numai când este necesar oxigen suplimentar, ca în timpul efortului fizic. Desigur, nu este ceva periculos, dar poate provoca crampe toracice, care contribuie la menţinerea convingerii tale greşite conform căreia suferi de o afecţiune cardiacă. Iată care sunt paşii de urmat pentru a reînvăţa cum să respiri corect. Exerciţiul 22 1. Instalează-te confortabil într-un loc liniştit. Urmăreşte-ţi respiraţia timp de 2 minute fără a încerca să o schimbi. Pune-ţi o mână pe piept şi cealaltă pe abdomen, continuând să respiri aşa cum o faci de obicei. Probabil vei descoperi că pieptul ţi se umflă, nu abdomenul. În mod normal, ar trebui să fie invers. Acum, încearcă să respiri folosind diafragma respiraţia diafragmatică. Abdomenul tău ar trebui să se ridice puţin atunci când inspiri. Nu încerca să-ţi schimbi imediat ritmul şi profunzimea respiraţiei! Când eşti capabil să respir folosind diafragma, exersează imobilizarea muşchilor pecto rali. Ca să te ajuţi, apasă-ţi pieptul cu mâna. De-a lungul exerciţiilor, obişnuieşte-te să respiri pe nas. 188 2. Când observi că ţi se mişcă doar abdomenul, eşti gata să schimbi ritmul respiraţiei. Inspiră numărând în gând până la 3, apoi expiră lent, spunându-ţi „Relaxează-te". Adoptă un ritm de 10 respiraţii pe minut, acordându-ţi aproximativ 3 secunde să inspiri şi 3 secunde să expiri. Continuă ţinându-ţi o mână pe abdomen şi pe cealaltă pe piept, pentru a te asigura că respiri bine diafragmatic. Pe parcursul săptămânii viitoare, repetă acest exerciţiu de două ori pe zi, de fiecare dată timp de 10 minute. Dacă ai panici nocturne, fă a doua sesiune de respiraţie înainte de culcare. 3. Când reuşeşti să respiri într-un ritm mai lent şi mai confortabil, înseamnă că e momentul să încetezi să-ţi mai foloseşti mâinile şi să faci exerciţii fizice în diferite situaţii din viaţa de zi cu zi. Pe parcursul unei săptămâni, practică aceeaşi tehnică de respiraţie în timp ce te uiţi la televizor, tai legume, scrii sau în orice altă situaţie care nu te stresează. 4. După ce ai învăţat respiraţia normală în viaţa de zi cu zi, o vei putea folosi şi în situaţiile stresante. Atenţie însă: reabilitarea respiratorie nu este o tehnică pentru a evita un dezastru, ci pentru a schimba componenta fizică a stărilor emoţionale de anxietate şi panică. Dacă o foloseşti într-un efort disperat de a evita un posibil dezastru, îţi vei creşte tensiunea şi anxietatea. Aşadar, înveţi reabilitarea respiratorie pentru a face faţă mai bine anxietăţii, şi nu în scopul de a-ţi reduce instantaneu anxietatea. Nu uita: dorim ca această strategie să te ajute să treci cu bine printr-o perioadă dificilă, şi nu să constituie o garanţie liniştitoare sau un comportament agresiv! Aşadar, continuă să aplici tehnica reabilitării respiratorii în situaţii de anxietate, chiar dacă apar senzaţii de tensiune, până când acest mod de respiraţie devine firesc şi-ţi înlocuieşte vechiul reflex de hiperventilaţie. 189 Obstacolul 3: Nu reuşeşti să-ţi modifici discursul interior Unii oameni se luptă să-şi modifice discursul interior pentru a întrerupe ciclul fricii pe care o întreţin. Ei continuă să-şi spună că se vor întâmpla lucruri îngrozitoare, ceea ce în realitate nu se va întâmpla niciodată. Le este greu să înlocuiască interpretările nerealiste care le menţin teama cu gânduri mai realiste şi mai constructive, aşa cum am descris în Capitolul 4. Este posibil să fie nevoie să-şi analizeze mai profund gândurile pentru a-şi zdruncina credinţele şi a-şi modifica discursul interior. Această tehnică mai detaliată se numeşte corecţie cognitivă. Poate că au nevoie şi să se retragă un pas din faţa gândurilor lor. Această tehnică se numeşte defuziune cognitivă. Vom prezenta aceste două tehnici, astfel încât să fii mai bine informat pentru a face faţă discursului tău interior care îţi alimentează suferinţa. Depinde de tine să vezi care dintre ele ţi se potriveşte mai bine, unul sau altul, probabil ambele. Să abordăm mai întâi corecţia cognitivă. Ea se desfăşoară în trei etape: determinarea gândurilor

anxiogene, punerea la îndoială a acestor gânduri, apoi înlocuirea lor cu gânduri mai realiste şi mai constructive. Exerciţiul 23 Identificarea gândurilor nerealiste ce îţi întreţin anxietatea Pentru a te ajuta să-ţi modifici discursul interior, trebuie mai întâi să ajungi să-l identifici precis. Unii oameni îşi accesează mai uşo discursul interior şi ni-l împărtăşesc imediat. Pentru alţii, gândurile lor au devenit atât de automate, încât trebuie să depună un mare 190 efort pentru a fi conştienţi de ele. Dacă e şi cazul tău, vei reuşi cu siguranţă să-ţi recunoşti gândurile acordânduţi timp să încetineşti pentru a le observa. Puţină practică este de ajuns! Deci, pentru a ajunge la verbalizarea discursului tău interior gândeşte-te la câteva situaţii de care te temi constant şi notează-ţi fiecare gând care îţi amplifică anxietatea faţă de acestea. Fii cât se poate de precis. Expresia „Mi-e teamă" este prea vagă: ea îţi denumeşte emoţia, dar nu se ştie exact despre ce e vorba. Însă „Mi-e teamă să nu ameţesc, să intru în panică şi să-mi pierd cunoştinţa" îţi permite să discerni trei evenimente specifice de care te temi, ceea ce îţi oferă ocazia să le analizezi sistematic pentru a reuşi să-ţi zdruncini convingerea că aceste evenimente se vor întâmpla. E important să recunoşti gândurile provocatoare de anxietate care se manifestă în mintea ta înainte, în timpul şi după o situaţie îngrozitoare. Pentru fiecare dintre aceste momente, gândurile disfuncţionale îţi alimentează frica de care vrei să te eliberezi. Pune-ţi la îndoială gândurile Anumite moduri de gândire au fost recunoscute ca fiind tipice fiecărei tulburări psihologice pe care oamenii o pot trăi. În cazul TPAgo, găsim aproape întotdeauna aceleaşi două moduri de interpretare a realităţii în mod negativ. S-ar putea să mai fie şi altele, dar aici vom aborda aceste cele mai frecvente două distorsiuni ale percepţiei realităţii. Corectându-le, vei percepe realitatea dintr-un unghi mai puţin terifiant. Primul constă în supraestimarea probabilităţii evenimentelor de care te temi, iar al doilea, în dramatizarea consecinţelor respective. Să analizăm mai întâi un gând, provocând aceste două distorsiuni ale percepţiei realităţii, şi îţi vom sugera paşi sistematici pentru a face acest lucru individual. De 191 exemplu, să ne gândim la „Mă voi sufoca". Când îi întrebăm pe oameni care este probabilitatea ca această eventualitate să apară în momentul în care se tem, ei ne răspund aproape invariabil „100“. Când îi întrebăm ce dovezi au că acest lucru se va întâmpla şi, cel mai important, de câte ori li s-a întâmplat comparativ cu fiecare dată în care erau convinşi de acest lucru, răspunsul diferă clar. Apoi, ei constată că, deşi au fost întotdeauna convinşi de această eventualitate, situaţia nu s-a întâmplat niciodată. Bazându-se pe propria experienţă de viaţă, îşi dau seama că probabilitatea reală de a se întâmpla acest lucru în viitor pare să fie nulă, deoarece acest lucru nu s-a petrecut niciodată în trecut. Conştientizarea clară că acest lucru nu se întâmplă niciodată te va ajuta ulterior să-ţi modifici discursul interior. Însă cei întrebaţi sunt de părere că au o probabilitate mai mare de 50% să se simtă neliniştiţi chiar dacă nu se vor sufoca, deci li se întâmplă în jumătate dintre cazuri în această situaţie specifică. Pentru fiecare gând, fă-ţi timp să iei în considerare dovezile sau faptele reale indicând că acest lucru se va întâmpla, precum şi probele şi faptele reale arătând că situaţia de care te temi nu se va întâmpla. De asemenea, întreabă-te de câte ori ea s-a întâmplat efectiv în raport cu numărul de dăţi în care ai crezut că se va întâmpla. Apoi, estimează posibilităţile reale ca acest lucru să se întâmple data viitoare când te vei teme de aceleaşi consecinţe. Dacă probabilitatea reală de sufocare din cauza anxietăţii e nulă (pentru demistificarea simptomelor, vezi Capitolul 4), dar posibilitatea de a te simţi copleşit este de 50%, să analizăm acum impactul pe care dramatizarea îl poate avea asupra stării tale emoţionale. Persoana 192 respectivă poate să afirme: „Probabilitatea e de doar 50%, dar dacă s-ar întâmpla efectiv, ar fi groaznic!“ Gândul că ar fi îngrozitor contribuie la menţinerea într-o permanentă stare de teamă. Ce se întâmplă de fapt în realitate? Ce s-ar întâmpla cu adevărat dacă te-ai simţi copleşit? Desigur, ar fi neplăcut, dar nimic altceva nu se va întâmpla. Deci, în loc să-ţi spui „Mă voi sufoca" (afirmaţie care-ţi menţine teama), înlocuieşte acest gând cu următoarele: „Nu mă voi sufoca, nu mi s-a întâmplat niciodată şi este imposibil să mi se întâmple. Dimpotrivă, probabil mă voi simţi copleşit. Nu-mi place, dar nu va fi catastrofal, ci doar neplăcut." Această modificare a discursului tău interior va contribui la atenuarea fricii, deci te va vulnerabiliza mai puţin în faţa panicii. Şi oare nu asta îţi doreşti atât de mult? Iată etapele pentru fiecare dintre gândurile cu ajutorul cărora ai întocmit lista la începutul exerciţiului: 1. Evaluează posibilitatea reală ca ceea ce te sperie să se producă pe baza experienţei tale din trecut şi a cunoştinţelor pe care le-ai dobândit. 2. Dacă există o posibilitate reală, ia în considerare care ar fi efectul minim al acestei eventualităţi. 3. Formulează un nou mod de a vorbi cu tine însuţi plecând de la constatările anterioare şi folosind ceea ce ai învăţat în Capitolul 4.

Pentru a te ajuta să ilustrezi mai mult utilitatea aplicării corecţiei cognitive, să luăm un exemplu concret. Să începem prin a observa ce spune Julie înainte de a merge la restaurant, deşi n-a mai fost acolo de un an. În primul rând, ea susţine că nu se gândeşte la nimic special, că doar 193 se teme. Pentru a o ajuta să-şi recunoască gândurile, îi propunem Juliei să închidă ochii şi să-şi imagineze că se pregăteşte să meargă la restaurant. Ea se imaginează în situaţia respectivă şi apoi descrie următoarele gânduri: „Voi fi neliniştită, mă voi panica şi-mi voi pierde cunoştinţa." Astfel am încheiat prima etapă, determinând ce gânduri are Julie când simte disconfort referitor la efectuarea anumitor activităţi. Acum, să luăm unul dintre gândurile ei, să-i analizăm veridicitatea şi efectul asupra stării sale emoţionale. Oare gândul ei „îmi voi pierde cunoştinţa" este realist? Întrebând-o pe Julie dacă asta i s-a întâmplat deja, ea ne răspunde că deseori a fost pe punctul de a-şi pierde cunoştinţa. Insistând asupra întrebărilor, aflăm că ea recunoaşte că de multe ori are impresia că-şi va pierde cunoştinţa, dar asta nu i s-a întâmplat niciodată. Prin urmare, putem considera acest gând negativ ca fiind nerealist. Cu toate acestea, el îi provoacă o teamă îngrozitoare şi declanşează senzaţii şi emoţii fizice neplăcute, pe care ea le urăşte. Să continuăm procedura de corecţie cognitivă confruntându-ne direct cu acest gând. Să evaluăm probabilitatea reală ca această întâmplare să se producă. Julie nu şi-a pierdut niciodată cunoştinţa când se simţea neliniştită sau în timpul AP. Care e posibilitatea reală ca acest lucru să i se întâmple tocmai acum? Îţi sugerăm să reciteşti explicaţiile furnizate pe acest subiect în Capitolul 4. Precizăm că exact din cauza panicii pare puţin probabil ca Julie să leşine. Însă ea are totuşi o îndoială semnificativă, deci menţine această probabilitate în jur de 10%. Următorul pas e să evaluezi efectul în cazul în care acest lucru s-ar întâmpla. Deci, ce s-ar întâmpla dacă Julie 194 şi-ar pierde cunoştinţa cu adevărat la restaurant? Care ar fi cel mai rău lucru care i s-ar întâmpla cu adevărat? Cineva va avea grijă de ea? Sau îşi va recăpăta cunoştinţa imediat şi se va descurca singură? E adevărat că va fi neplăcut, dar va fi chiar atât de groaznic? Întreabă pe cineva care deja a trecut prin asta. El va descrie experienţa într-un mod destul de inofensiv şi cu siguranţă nu se va teme atât de mult de ea, ca Julie. Pentru a finaliza corecţia cognitivă, există încă o strategie de aplicat: vorbeşte diferit. Cum şi-ar putea vorbi Julie pentru a se simţi mai bine înainte de a merge la restaurant? Ar putea adopta un discurs interior mai benefic? Ar putea să-şi spună că există un risc foarte mic să leşine şi, în cel mai rău caz, dacă se va întâmpla asta, cineva va avea grijă de ea. Dacă nu o va face nimeni, după câteva secunde îşi va reveni şi se va descurca singură. Mai mult, ea alege să-şi înfrunte teama nerealistă şi reîncepe să meargă la restaurante, mai degrabă decât să se limiteze stând închisă în casă fără teamă... dar şi fără plăcere! Să continuăm analiza gândurilor lui Julie. Ea se teme în egală măsură şi de panică. Acest gând nu este, cu siguranţă, constructiv şi are efecte negative asupra ei, împiedicând-o să plece de acasă. În lumina celor învăţate, care este probabilitatea să i se întâmple acest lucru şi care ar fi efectul? Probabilitatea ca Julie să intre în panică va varia în funcţie de controlul pe care îl are asupra gândurilor sale. Cu cât ea se va concentra mai mult asupra spaimei sale adăugând gânduri nerealiste, cum ar fi teama de leşin, cu atât îşi va amplifica probabilitatea de a intra în panică. Cu cât va folosi mai multe strategii sugerate pentru 195 ameliorarea panicii, cu atât mai puţin va risca să se panicheze. Prin urmare, Julie are tot interesul să-şi accepte neliniştea şi să perceapă senzaţiile care îi sunt asociate ca fiind normale şi absolut inofensive. De asemenea, ea trebuie să accepte posibilitatea ca reacţia ei de alarmă reflexă să se declanşeze inutil şi să simtă senzaţii de panică. Va trebui doar să aştepte câteva minute, iar senzaţiile fizice asociate panicii vor dispărea, în schimb, Julie va avea senzaţii neplăcute timp de câteva minute. Ele sunt neplăcute, dar nu constituie un dezastru. Corecţia cognitivă constă, aşadar, în înlocuirea convingerilor nefondate care îţi hrănesc temerile prin convingeri mai realiste şi mai constructive. N-are rost să-ţi fie teamă de lup dacă îţi taie calea o pisică neagră! Modificându-ţi gândurile nerealiste, te apropii de realitate şi de o percepţie mai corectă şi mai nuanţată a lucrurilor. Aşadar, nu uita: identifică ceea ce te sperie, analizează-i logica şi efectul pe care îl are asupra ta şi simte-te liber să discuţi despre asta cu ceilalţi sau să te documentezi pentru a evalua realist probabilitatea de a ţi se întâmpla acest lucru şi efectul real a ceea ce anticipezi. Corecţia cognitivă poate fi folosită şi în afară de TP Ago. De îndată ce observi o emoţie excesivă greu de controlat, e foarte probabil ca aceasta să fie legată de rigiditatea discursului tău interior. Îţi recomandăm să practici flexibilizarea gândurilor automate în cât mai multe situaţii posibile. Foloseşte Tabelul 11 pentru a-ţi structura 196 munca. Îţi prezentăm un exemplu de corecţie cognitivă în Tabelul 12. Tabelul 11: Grila de corecţie cognitivă Gânduri mai realiste şi mai constructive (îţi sunt de ajutor informaţiile din Capitolul 4.) Dacă există o posibilitate reală: Ce efect, ce consecinţe ar avea dacă s-ar întâmpla cu adevărat? Ce pot face eu în legătură cu aceasta?

Tabelul 12 Exemple de Gânduri nerealiste Voi face o criză cardiacă Ce dovezi ai că ţi se va întâmpla acest lucru? Care sunt dovezile ce demonstrează contrariul? De câte ori s-a întâmplat aşa ceva? Care este probabilitatea realistă să survină? N-am făcut niciodată. o criză cardiacă şi acum ştiu că, atunci când inima mea îşi accelerează bătăile, este contrariul crizei cardiace. Aşadar, probabilitatea infarctului în timpul unui atac de panică este de 0%. Nu există nicio posibilitate reală. Estimare mai realistă: Când inima îmi bate mai repede, e ca şi cum aş face sport; nu este periculos, chiar dacă asta continuă să mă sperie. Acum, să analizăm o a doua tehnică ce te va ajuta să te ocupi mai bine de discursul tău interior: defuziunea cognitivă. Această strategie provine din cea mai recentă tendinţă de terapie cognitiv-comportamentală. Unii se simt mai confortabil cu aceasta, în timp ce alţii preferă 197 corecţia cognitivă. Ideea nu este să alegi. Mai degrabă, te încurajăm să le încerci pe fiecare, deoarece, cu cât vei avea la dispoziţie mai multe instrumente variate, cu atât vei putea face faţă mai bine factorilor stresori zilnici. Scopul defuziunii cognitive diferă semnificativ de cel al corecţiei cognitive, deoarece aici nu se pune problema să te confrunţi cu autenticitatea conţinutului gândului tău. Aici, totul e să-ţi laşi gândurile aşa cum sunt: gânduri. La urma urmei, gândurile tale sunt doar rodul activităţii tale mentale, al simplelor conexiuni neuronale. Defuziunea cognitivă urmăreşte mai degrabă să creeze o distanţă faţă de gândurile ce provoacă durere. Pentru a înţelege bine principiul defuziunii cognitive, e important să-ţi prezentăm mai întâi fuziunea cognitivă. În acest sens, îţi sugerăm să încerci următorul exerciţiu experienţial: metafora „mâinilor ca gânduri", propusă adesea de către susţinătorii acestui curent în psihologia care câştigă popularitate începând din anii 2000. Exerciţiul 24 Aşază-te într-un loc liniştit. Imaginează-ţi că mâinile tale reprezintă gândurile tale. Aşază-le pe coapse, cu palmele orientate în sus, în timp ce priveşti drept înainte pentru câteva momente. Fă-ţi timp să priveşti cu atenţie mediul în care te afli. Acum, pentru următoarele 30 de secunde, aşază-ţi uşor mâinile în faţa ochilor, cu degetele uşor îndepărtate. Ţine-ţi ochii deschişi. Fă această experienţă privind în jurul tău, de data aceasta printre degete. Ce observi? În ce fel interferează asta cu viziunea lucrurilor pe care le observi? Ce simţi? Eşti enervat din cauza vederii tale obstrucţionate? Imaginează-ţi dacă ar fi trebuit să-ţi ţii aşa mâinile în faţa ochilor o zi întreagă! Dacă mâinile tale reprezintă gândurile tale, asta se întâmplă şi atunci când te contopeşti cu discursul tău interior, compromis de reţineri şi temeri 198 Tehnica defuziunii cognitive te învaţă să te retragi un pas din faţa gândurilor tale disfuncţionale şi inutile. Experimenteaz-o. Reia poziţia mâinilor tale dinaintea ochilor. De data aceasta, îndepărtează-le uşor de pe faţă până la vreo 30 cm distanţă. Ce observi? Retrăgându-ţi aşa mâinile, îţi permiţi să constaţi că le-ai remarcat mereu în câmpul tău vizual, dar de la această distanţă ele nu-ţi mai obstrucţionează câmpul vizual. Nu-i aşa? După cum ilustrează această metaforă, scopul defuziunii cognitive nu e de a-ţi modifica sau a-ţi suprima gândurile, ci doar de a crea o distanţă faţă de ele. Acest recul îţi va permite să te simţi mai puţin copleşit de gândurile şi emoţiile tale. În acest fel, vei fi mai dispus să observi ce se întâmplă în jurul tău, în loc să reacţionezi la ceea ce se întâmplă în interiorul tău. Pentru a înţelege mai bine beneficiile defuziunii cognitive, să aruncăm o privire la motivul pentru care fuziunea cognitivă e atât de problematică. Când te contopeşti cu gândurile tale, devii îngrijorat de ele, „preluându-le“ imediat conţinutul. Consideri în mod automat că gândurile tale sunt adevărate, importante, utile şi demne de toată atenţia. Dar mintea ne spune deseori multe poveşti... N-ar trebui să presupui sistematic că gândurile tale sunt realităţi sau că îţi oferă întotdeauna informaţii relevante. Dacă îţi spui „Sunt o lămâie", asta nu înseamnă că eşti cu adevărat o lămâie! Lăsând gluma la o parte, să revenim la gândurile care-ţi provoacă anxietate. Imaginează-ţi că îţi spui „Nu voi reuşi!" sau „îmi voi pierde controlul!". Până acum, ai avut tendinţa contopirii cu gândurile tale, astfel încât s-a produs un disconfort fizic semnificativ. În plus, contopirea cu gândurile tale anxiogene ţi-a influenţat foarte mult comportamentul. Fără recul, ai impresia că nu există alte 199 opţiuni de acţiune decât evitarea, evadarea sau nevoia de a primi asigurări liniştitoare. Defuziunea cognitivă a gândurilor tale anxiogene îţi va permite să câştigi perspectiva necesară pentru a obţine o imagine de ansamblu mai bună şi a vedea că există şi alte opţiuni de acţiune disponibile. Următoarele exerciţii îţi prezintă trei moduri diferite de a exersa defuziunea cognitivă şi de a-ţi reduce astfel controlul gândurilor asupra sentimentelor şi alegerilor de acţiune. Unele strategii par nebuneşti, dar te încurajăm săţi păstrezi mintea deschisă şi să le încerci totuşi înainte de a le refuza automat. Exerciţiul 25 a) Fă un pas în spate

Gândeşte-te la o frază pe care ai tendinţa să o spui când te panichezi sau te confrunţi cu o situaţie dificilă („Nu voi reuşi să fac asta!" sau „îmi voi pierde autocontrolul"). Închide ochii şi repetă această frază de câteva ori. Observă senzaţiile pe care ţi le provoacă un astfel de gând înfricoşător. Acum, continuă-ţi gândul astfel: „Cred că..." („Cred că nu voi reuşi asta" sau „Observ că mă gândesc că-mi voi pierde autocontrolul"). Remarcă efectul asupra senzaţiilor tale fizice. în cele din urmă, continuă-ţi gândul: „Observ că mă gândesc că..." („Observ că mă gândesc că nu voi reuşi" sau „Observ că-mi voi pierde autocontrolul"). Nu ţi se pare că te-ai retras din faţa gândului tău şi că intensitatea senzaţiilor tale pare diminuată? b) Dă-le un titlu gândurilor tale Gândeşte-te la frazele pe care tinzi să ţi le spui în momente dificile. Încearcă să le dai un „titlu" sau un „personaj", cum 200 ar fi: „A! Iată vechea mea poveste cu panica!" sau „A! Tocmai mi-am amintit de Domnul Catastrofă!" Asta nu îţi scade intensitatea stresului (se ştie că a trăi cu gânduri dureroase este departe de a fi amuzant), dar uneori umorul te ajută să-ţi dezactivezi temerile... şi să-ţi reaminteşti importanţa faptului de a nu lua întotdeauna în serios rodul reflecţiilor tale. c) Cântă-ţi gândurile Alege din nou o frază pe care ţi-ai spus-o în timpul unei perioade dificile, precum „Nu voi reuşi!" Reia experienţa repetiţiei mentale a acestui gând timp de 30 de secunde şi observă efectul pe care-l are asupra ta. Acum, repetă enunţul în minte, dar de data aceasta cântându-l pe melodia Mulţi ani trăiască!. Dă-i drumul! Fă-ţi timp să încerci sugestia noastră înainte de a-ţi continua lectura. Ce vezi atunci? Repetă enunţul cu voce tare, distrându-te în modificarea tonului şi a intensităţii sale (rosteşte-l de câteva ori cu o voce foarte profundă urmată de o voce acută, într-o curgere lentă etc.). Poţi considera acest exerciţiu atât de ridicol sau absurd, încât, dintr-odată, gândul anxiogen îşi va pierde influenţa asupra ta. în concluzie, chiar dacă nu controlezi apariţia gândurilor care îţi provoacă anxietate, îţi poţi controla întotdeauna reacţia pe care o ai în faţa lor. În cele din urmă, indiferent dacă alegi restructurarea cognitivă sau defuziunea, nu te gândi că aceste tehnici sunt ferme şi definitive, iar automatismele tale mentale sunt în mod necesar adevărate. Rămâi critic faţă de ele. Adresează-ţi următoarele întrebări: „Este o gândire bazată pe fapte?“, „Este constructivă sau benefică?”, „Mă ajută să mă simt mai bine 201 ori să iau măsuri?“. Dacă nu răspunzi afirmativ la aceste întrebări, obişnuieşte-te să vorbeşti într-un mod mai realist şi mai constructiv sau chiar să te detaşezi de gândurile tale. Exerciţiile prezentate în paginile anterioare te ajută în acest sens. Aminteşte-ţi că doar tu ai ultimul cuvânt privind alegerea comportamentului de adoptat. Obstacolul 4: Dificultate de a beneficia de expunere Unele persoane declară că au foarte multe dificultăţi în timpul exerciţiilor de expunere prezentate în Capitolul 5. Te simţi mereu paralizat de teamă sau descurajat în ceea ce priveşte ritmul de evoluţie al progresului tău? Să ştii că expunerea reprezintă adesea un pas dificil în tratamentul TPAgo. Pot apărea diverse obstacole. Pentru a profita din plin de avantajele expunerii, aminteşte-ţi importanţa gradării exerciţiilor, eliminând garanţiile liniştitoare, dar şi încetând să mai lupţi împotriva senzaţiilor neplăcute. Prin urmare, acordă-ţi timp să-ţi iei în considerare cu atenţie reacţiile atunci când te expui situaţiilor de care te temi. Dacă este implicat şi comportamentul tău agresiv, continuă exerciţiile prezentate la începutul capitolului. Cu cât vei exersa mai mult, cu atât vei reuşi mai bine! După cum spuneam, discursul tău interior poate fi şi cauza dificultăţilor întâlnite în timpul expunerii. Se întâmplă adesea ca cineva să aibă dorinţa de a face un anumit lucru, dar ceva să-l reţină: „Aş vrea să merg la film, dar mă tem“ sau „Aş vrea să-mi spun părerea despre un anumit 202 subiect, dar mă tem să nu mă exprim greşit“. Conjuncţia adversativă „dar“ adăugată în aceste enunţuri dă impresia că a doua parte a enunţului („mi-e teamă“ sau „mă tem să nu mă exprim greşit“) ar fi mai importantă decât prima („Aş vrea să merg la cinema, dar... Ce părere ai?...“). „Dar“, prin definiţie, indică o obiecţie, aducând un obstacol în timp ce te pregăteşti să acţionezi. Apropo, citind cu atenţie aceste propoziţii, vei observa fără îndoială cum corpul ţi se încordează, iar dorinţa de a trece la acţiune este inhibată. Acum, observă ce se întâmplă în interiorul tău dacă înlocuieşti „dar“ cu „şi“: „Mi-ar plăcea să merg la film şi sunt speriat“, „Doresc să îmi spun părerea în legătură cu un anumit subiect şi mă tem să nu mă exprim greşit“. Ce observi? În loc să insişti pe a-ţi sublinia temerile, „şi“ sugerează că ambele părţi ale enunţului sunt corecte. Astfel, ia în considerare nevoile persoanei în ansamblu. În plus, „şi“ este integrator, mergând mai mult în spiritul deschiderii şi al acceptării disconfortului. Pentru a te ajuta să înţelegi puterea cuvintelor, îţi propunem următorul exerciţiu. Exerciţiul 26 înlocuieşte „dar" cu „şi"

Acordă o atenţie deosebită frazelor pe care le spui şi care conţin conjuncţia „dar". Încearcă să devii conştient chiar în momentul în care îţi spui mental aceste cuvinte. De exemplu: „Mi-ar plăcea să merg la o petrecere, dar mă tem că nu mă voi simţi bine acolo". Sau: „Mi-ar plăcea să o sun pe Lucie, dar mă tem să n-o deranjez." 203 Apoi, înlocuieşte „dar" cu „şi". Nu uita să faci loc pentru senzaţiile fizice şi emoţiile trezite de includerea celei de-a doua părţi a afirmaţiilor tale. De exemplu: „Mi-ar plăcea să merg la o petrecere şi mă tem că nu mă voi simţi bine acolo". Sau: „Mi-ar plăcea să o sun pe Lucie şi mă tem să n-o deranjez." Acceptând să faci loc fricii, devii de acord să mergi mai departe cu temerile tale. Atunci, se pot întâmpla două lucruri: îţi vei da seama că rezultatul final e mai bun decât ai anticipat şi vei ajunge la concluzia că îţi poţi atinge scopurile în timp ce trăieşti experienţe interioare incomode. La urma urmei, disconfortul e doar temporar, în timp ce mândria va persista! Pregătirea pentru a face un astfel de exerciţiu îţi va permite să-ţi revizuieşti aşteptările referitoare la „succesul" real obţinut cu ajutorul exerciţiilor de expunere. Cu alte cuvinte, te încurajăm să-ţi evaluezi succesul nu atât de mult prin scăderea sau lipsa anxietăţii în timpul expunerii (deşi e mai plăcut, suntem de acord), ci mai mult în funcţie de cât eşti de deschis către disconfortul tău şi cât eşti de proactiv faţă de adevăratele tale dorinţe. Unele persoane rămân ambivalente la ideea expunerii complete. Lipsa semnificaţiei personale în exerciţiile de expunere specifice poate constitui un alt obstacol în calea eficienţei acestei strategii. Îţi cerem să-ţi înfrunţi temerile mai degrabă decât să le eviţi şi să persişti în disconfort. În loc să optezi pentru o relaxare imediată. Acestea nu sunt sfaturi uşor de urmat, cu siguranţă; e nevoie de mult curaj şi perseverenţă. Prin urmare, dacă aplici doar mecanic 204 recomandările noastre, această etapă de tratament e considerabil mai dificilă. Acordă-ţi timp pentru a clarifica ce e important pentru tine, ce contează cu adevărat pentru tine, astfel vei da sens exerciţiilor tale de expunere. Apoi, te vei confrunta cu alegerea de a reacţiona sau nu faţă de o provocare impusă de propriile temeri. Această perspectivă este foarte diferită. La ce bun să te expui doar pentru a urma recomandările autorilor acestei cărţi?! Aceasta nu este câtuşi de puţin dorinţa noastră. Mai degrabă, ne dorim să alegi să te expui, în timp ce eşti de acord să trăieşti cu disconforturile şi dificultăţile pe care le poate implica acest lucru, deoarece această alegere îţi va permite să abordezi stilul de viaţă pe care ţi-l doreşti. Dar... ştii cu adevărat ce e important pentru tine şi stilul de viaţă pe care ţi-l doreşti? Exerciţiul următor te ajută să-ţi imaginezi cum ar fi viaţa ta de zi cu zi dacă ai fi mai degrabă tu, în loc de temerile tale care îţi decid acţiunile. Exerciţiul 27 , Scopul acestui exerciţiu este să te proiecteze în viitor şi să-ţi imaginezi tot ce va fi diferit în viaţa ta odată ce te vei elibera de sub controlul temerilor tale. Imaginează-ţi că a trecut un an. Ai muncit foarte mult şi acum te-ai vindecat de TPAgo. Decizi să-i scrii un mesaj unui prieten, dornic să-l anunţi despre schimbările din viaţa ta. Fii cât se poate de precis. Spune-i prietenului tău cum îţi petreci săptămânile, ce mai faci, ce mai simţi, reuşitele tale, lucrurile de care te simţi mândru. Să revenim la situaţia alegerii în care te afli sistematic înaintea oricărei expuneri. Următoarea figură ilustrează dilema ta: a te îndepărta sau a te apropia de valorile tale şi de viaţa pe care ţi-o doreşti. E de ajuns să încetineşti pentru a fi atent la acestea. 205 A te îndepărta A te apropia Situaţia alegerii „Ce direcţie voi lua?" Situaţii, gânduri, senzaţii şi emoţii Figura 7.1 Prin urmare, reţinând această figură când te vei afla în situaţii dificile, când te vei simţi copleşit de senzaţii şi gânduri anxiogene, vei avea de ales. Ce direcţie vei lua? Aminteşte-ţi: când continui să fuzionezi cu gândurile anxiogene, gândeşte aşa: „Observ cum mă gândesc că nu voi reuşi să fac acest lucru", în loc să spui pur şi simplu „Nu voi putea face asta". Astfel, vei amplifica posibilitatea de a aborda ceea ce este important pentru tine, aşa cum vei vedea în Figura 7.2. A te îndepărta A te apropia Situaţia alegerii „Ce direcţie voi lua?" Situaţii, gânduri, senzaţii şi emoţii 206 în cele din urmă, dacă noţiunea de „valori" ţi se pare neclară, Exerciţiul 28 te ajută şi el să clarifici ce este im portant pentru tine. Sperăm că, datorită acestor reflecţii, vei opta din ce în ce mai mult pentru alegerea expunerii şi te vei apropia de persoana care vrei să fii şi de viaţa pe care ţi-o doreşti, în loc să laşi TPAgo să aleagă pentru tine. Exerciţiul 28

Pentru a creşte probabilitatea de a lua decizii de acţiune ce vor duce la expunere şi pentru a te simţi aliniat cu alegerile tale, iată o listă de întrebări pe care să ţi le adresezi înainte de a trece la acţiune. Ce este important pentru mine? (Poate fi o persoană, o situaţie, un scop.) Ce fel de persoană vreau să fiu? Ce mi-ar plăcea să fac mai mult sau în mod diferit? De exemplu, Francois ezită să meargă la petrecerea de la serviciu. Îi este frică să nu simtă senzaţia de panică odată ajuns acolo, senzaţie pe care colegii lui de birou o vor observa şi ar fi dificil şi jenant pentru el să plece brusc. Înainte de a alege evitarea, el îşi adresează întrebările de mai sus, ceea ce îi permite să-şi dea seama că vrea să meargă la această petrecere. Mai mulţi colegi dragi de muncă vor fi acolo. E important pentru el să participe la astfel de evenimente sociale, pentru că ele ajută la cultivarea spiritului de camaraderie la locul de muncă şi la cunoaşterea mai bună a colegilor, în plus, lui Francois i-ar plăcea să se vadă acţionând mai spontan. Aşadar, întrevede aici o ocazie bună pentru a acţiona conform scopurilor sale. Figura 7.2 207 Obstacolul 5: Anturajul îţi întreţine indirect dificultăţile În zilele noastre, vorbim mult despre mediu, ecosistem şi interdependenţă. Ne dăm seama de importanţa supravieţuirii fiecărui element al unui sistem pentru supravieţuirea sistemului. Dispariţia unei specii poate să afecteze întregul lanţ alimentar şi să conducă la dispariţia altor specii. Omul, neprotejând celelalte specii şi nici mediul înconjurător, poate să-şi provoace propria dispariţie. Acesta este un exemplu de sistem: a acţiona asupra unui element are repercusiuni asupra întregului sistem. Activitatea agorafobului şi a anturajului său constituie tot un sistem. Înainte să vorbim despre cum te pot ajuta oamenii din jurul tău, este important să ştii să recunoşti dezvoltarea ciclului TPAgo. Sprijinul care îţi joacă feste Când un membru al familiei este bolnav, persoana iubită (de multe ori, soţul/soţia) devine de obicei principalul sprijin. Această persoană contribuie la recuperarea persoanei bolnave, fie ajutând-o, fie acţionând în locul ei Şi face toate acestea însoţindu-l pe cel care suferă de TP Ago în activităţile sale, în călătoriile sale sau îndeplinind sarcinile în locul său, toate acestea cu intenţia fermă de a-i reduce suferinţa, pe termen scurt şi pe termen lung. Iată un mod de comportament ce întreţine TPAgo. Evident, totul depinde de tipul de interacţiune stabilită între agorafob şi rudele sale şi de calitatea sprijinului acordat. Într-adevăr, când persoana iubită îl însoţeşte pe 208 agorafob fără a cunoaşte modalitatea de sprijin adecvată, acest lucru riscă să aibă ca efect consolidarea fricii şi favorizează menţinerea evitării agorafobe. Să ne referim o clipă la Figura 3, din Capitolul 2, ce ilustrează factorii de întreţinere a TPAgo. Constatăm că, de teama atacurilor de panică şi din dorinţa de a fugi sau a evita senzaţiile interoceptive şi situaţiile perturbatoare, agorafobul îşi mobilizează foarte des un apropiat (prieten, soţ/soţie sau membru al anturajului) care să-l însoţească ori să îndeplinească o sarcină în locul său. Oamenii din jur îi îndeplinesc cererile din dorinţa de a-l ajuta şi a reduce repercusiunile neplăcute pentru persoana care se confruntă cu problema. Procedând astfel, anturajul speră că dificultăţile vor fi doar temporare. La începutul acestei interacţiuni, persoana respectivă şi cei dragi ei se comportă în acest fel şi schimburile reciproce le oferă câştiguri maxime (beneficii) şi pierderi minime (costuri) de ambele părţi. Dar pe măsură ce e repetat şi prelungit, ajutorul acordat creşte riscul dezvoltării acestui fel de comportament necorespunzător. De fapt, după un timp, agorafobul începe să creadă că ajutorul anturajului este indispensabil în caz că intră în panică sau se află într-o situaţie dificilă de care îşi doreşte să fugă. Frica de a-i fi frică îl împinge să ceară ajutor din ce în ce mai des şi mai divers, să privilegieze recursul constant la un prieten liniştitor deşi nu e sigur în sinea lui că a folosi sprijinul unei persoane dragi reprezintă soluţia potrivită pe termen mediu şi lung. Cu cât se dezvoltă mai mult teama de a-i fi teamă, cu atât mai mult persoana recurge la sprijinul liniştitor şi cu atât se simte mai puţin rine în această formă de sistem de interacţiune. Uneori, 209 se întâmplă ca ea să inventeze pretexte sau scuze pentru a face astfel încât unul dintre membrii familiei (partener de viaţă, copil, sorăfrate etc.) să acţioneze în locul său ori s-o însoţească atunci când iese din casă. După un timp, cei din jur devin frustraţi, confuzi, distraşi şi pot acţiona în diferite moduri, mai mult sau mai puţin adecvate, în faţa cererilor insistente. Cei dragi evită uneori orice confruntare directă, în ciuda disconfortului sau frustrării lor în faţa situaţiei respective, răspunzând în continuare la rugăminţile agorafobului. Ei îl pot critica pentru inerţia sa, mai degrabă decât să-l încurajeze să devină mai activ. Unele rude exercită chiar presiuni nejustificate pentru a-l expune prea repede sau intens pe agorafob în faţa unor situaţii provocatoare de anxietate. De fapt, acest comportament adeseori agravează mai degrabă decât să amelioreze problema, pentru că, după un timp, anxietatea se instalează de ambele părţi, ceea ce creşte nivelul de tensiune între oamenii preocupaţi de problemă.

Sprijinul, perceput la început ca fiind pozitiv, practic devine după aceea negativ şi contraproductiv. Foarte des, tipul de interacţiune care se dezvoltă ajută la creşterea nivelului fricii de a-i fi frică, la frecvenţa evitării şi la amplificarea disconfortului, din cauza repetatelor cereri de ajutor. În faţa neputinţei, dependenţei, lipsei de autonomie, persoanele cu TPAgo dezvoltă uneori depresie şi stimă de sine scăzută, factori ce amplifică şi menţin comportamentele de evitare şi evadare. Îţi sună cunoscut? Te recunoşti în această dinamică întreţinută cu anturajul tău? Deşi dezavantajele acestei situaţii sunt evidente, rămâne benefic faptul că acest tip de interacţiune le oferă beneficii măcar unor persoane la începutul relaţiei. De 210 fapt, s-ar putea să nu fie pe deplin conştient de aceste beneficii secundare. Iată câteva exemple care demonstrează acest lucru. în primul rând, evitarea duce la o schimbare a împărţirii sarcinilor sau responsabilităţilor. Această modificare determină beneficii pentru oricare dintre parteneri, în cazul unui cuplu. Poate fi practic şi profitabil ca unul dintre soţi să stea acasă. Iar cineva căruia nu i-a plăcut locul său de muncă se va simţi uşurat să nu mai trebuiască să lucreze, în al doilea rând, îngrijitorul devine o persoană liniştitoare în timpul ieşirilor sau chiar şi acasă, ceea ce îi poate aduce satisfacţii. Alteori, faptul că agorafobul primeşte mai mult ajutor sau e scutit de responsabilităţi reprezintă o formă de atenţie specială care îl determină să se gândească la faptul că cei dragi sunt mai preocupaţi de bunăstarea sa şi, astfel, îl încurajează să-şi păstreze rolul de persoană dependentă. Pentru unele cupluri, acest timp petrecut împreună creează o apropiere şi un grad de intimitate mai mari. Aceste aspecte sunt benefice doar pe termen scurt. De fapt, trebuie luate în calcul dezavantajele sau costurile acestui tip de interacţiune. În primul rând, într-o situaţie fobică, însoţitorul întreţine în persoana care suferă de TP Ago ideea că ea este mai în siguranţă, deşi nu există niciun pericol real. Acest lucru are ca efect creşterea nivelului de evitare când persoana e singură şi diminuarea încrederii în capacitatea de a-şi stăpâni anxietatea. Agorafobul se poate simţi incomod şi devalorizat pentru că a fost nevoit să ceară adesea ajutor şi să aibă încredere în cei din jur. Această situaţie riscă să dea naştere temerii exagerate că el nu va mai fi apreciat sau chiar va fi judecat negativ de către rudele sale. Şi mai poate simţi că nu le oferă suficient 211 în schimb prietenilor sau partenerului de viaţă. Pentru a face faţă acestei percepţii despre sine sau pentru că se teme de posibilele consecinţe (pierderea unuia sau mai multor membri din anturaj), agorafobul evită certurile, sursele de conflict şi compromisurile care nu-i respectă integritatea. în timp, pentru persoana iubită devin greu de suportat agravarea TPAgo şi scăderea progresivă a activităţilor şi sarcinilor pe care agorafobul şi le asumă. Deci, vedem că acest comportament nu apare ca un mod de întrajutorare apt să-l sprijine pe agorafob să iasă din dificultăţile sale sau să favorizeze cele mai bune relaţii cu cei dragi. Vom analiza strategiile de interacţiune pentru a întrerupe acest ineficient „lanţ al slăbiciunilor", îţi vom da sfaturi pentru alegerea contactelor potrivite, care te vor susţine aşa cum trebuie, în loc să te bazezi pe anturajul care riscă mai mult să-ţi dăuneze decât să te ajute. Sprijinul care îţi permite să te salvezi Dincolo de specialiştii care te tratează, este de dorit să încurajezi legăturile cu alte persoane favorabile demersului tău terapeutic. Este liniştitor să te înconjori de oameni care te ajută, care îţi sunt aproape şi, mai ales, care sunt mai accesibili şi disponibili decât un medic profesionist. Printre cele mai valoroase resurse pe care te poţi baza se numără partenerul de viaţă, prietenii, anumiţi membri ai familiei etc. Cercetările demonstrează că absenţa prietenilor şi a celor dragi constituie unul dintre factorii importanţi ai deteriorării sănătăţii, atât fizice, cât şi psihologice. Prezenţa prietenilor şi a membrilor familiei aduce adeseori un sprijin inestimabil, pentru că îţi permite să trăieşti relaţii 212 pline de satisfacţii, intime şi reciproce, deci bogate ca învăţăminte şi de un real folos. Pe măsură ce aceste relaţii sunt trăite zilnic, ele îţi oferă ajutor constant şi îţi permit să primeşti atenţia, sprijinul şi afecţiunea necesare la momentul potrivit. Când unul dintre membrii familiei sau partenerul de viaţă te susţin în demersul tău terapeutic, în rezolvarea problemelor agorafobice fără a te judeca, ai un veritabil factor de protecţie! însă, adeseori, oamenii care se luptă cu TPAgo nu au sprijin suficient sau sunt angajaţi în ineficientul lanţ al slăbiciunilor menţionat mai sus. Ce să faci în astfel de cazuri? Iată câteva sugestii pentru a-ţi implica în mod adecvat anturajul în procesul tău terapeutic. La început, în lumina informaţiilor învăţate în această carte, spune-le celor din jur despre abordarea aleasă de tine, despre planul tău de acţiune, mijloacele şi strategiile pe care trebuie să le pui în practică pentru a facilita această misiune. Cu cât anturajul tău îţi înţelege mai bine TP Ago şi va fi mai conştient de exerciţiile pe care trebuie să le efectuezi, cu atât mai mult te va sprijini, dacă va avea resurse şi motivaţie. De pildă, te încurajăm să comunici şi să clarifici strategiile de expunere (ori alte strategii de intervenţie) pe care trebuie să le execuţi sau cele pe care leai realizat deja. Te vei bucura de toate avantajele dacă cei din jur n-au niciun interes să rămâi agorafob şi îşi doresc

să afle periodic progresele, dar şi dificultăţile tale. Informându-i pe cei care te sprijină, le vei oferi ocazia să te felicite pentru eforturile şi succesele tale. În schimb, dacă te plafonezi sau te confrunţi cu dificultăţi persistente, acest tip de schimb îi permite persoanei iubite să-ţi dea sugestii şi să participe la rezolvarea problemelor întâmpinate. 213 Deseori, se instalează un anumit mod de interacţiune. Fă-ţi timp să te gândeşti cu atenţie la ceea ce există între tine şi cei dragi. E important să discuţi cu ei despre felul în care toată lumea trăieşte problema agorafobiei tale. Aceste schimburi, dacă au loc în condiţiile în care există respect, bună comunicare, încredere şi empatie, vor ajuta la creşterea înţelegerii reciproce şi la verificarea exactităţii percepţiilor pe care le are fiecare despre sine şi despre celălalt. În acelaşi timp, ajutorul celor dragi va fi mai adecvat, mai apropiat de nevoile tale reale. Pentru a reduce rezistenţa la schimbare şi a obţine colaborarea celor dragi, explică-le abordarea ta mai detaliat. Oferă-le această carte sau câteva extrase ce i-ar ajuta să-ţi înţeleagă mai bine problema. Este esenţial să rămâi prima persoană responsabilă de abordarea ta terapeutică. Calea către autonomie trece prin propria ta asumare. Aşa că nu conta pe cei dragi pentru a-ţi planifica tratamentul pentru tine: este responsabilitatea ta! Pentru ca rudele şi prietenii apropiaţi să te încurajeze şi să te sprijine adecvat, cere-le colaborarea în diferite moduri. Iată câteva idei: Pentru a reduce dificultatea unui exerciţiu, cineva dintre cei dragi poate să te însoţească prima dată când te duci într-un loc de care te temi. Ulterior, persoana respectivă îşi va diminua treptat ajutorul acordat, aşteptându-te afară până ce tu vei putea să te duci singur acolo. Când ai un moment de descurajare, cere-i persoanei respective să-ţi reamintească de momentele frumoase, de eforturile depuse şi de progresele realizate până în prezent. Îţi poţi aminti de progresele 214 tale şi consultându-ţi jurnalul de bord, grila ta de evaluare. Dacă partenerul de viaţă tinde periodic să ia decizii în locul tău, foloseşte lectura acestei cărţi ca oportunitate de a începe să decizi pe cont propriu. Cere-i să nu-ţi critice deciziile, să te lase să alegi, astfel încât să-ţi recâştigi încrederea în tine. Anturajul te poate încuraja nu numai când ai succes, ci şi atunci când depui eforturi. Prietenii, rudele te pot felicita şi îţi pot consolida periodic încrederea datorită etapelor parcurse. Nu uita nici tu să te încurajezi! Stabileşte cu cei dragi cel mai potrivit mod pentru a fi susţinut în timpul unui eventual atac de panică. De exemplu: să nu-ţi vorbească prea mult despre reacţiile tale fizice şi despre senzaţiile de teamă. Persoana apropiată n-ar trebui să acţioneze în locul tău sau să facă aceasta cât mai puţin posibil (cum ar fi să meargă la cumpărături pentru tine). La început, poate să te însoţească, apoi trebuie să-şi reducă treptat prezenţa. Cel care te ajută ar trebui să evite să te critice. Spune-le celor dragi că, dacă ai o reacţie de evadare sau evitare întro anumită situaţie, e important să te confrunţi cu acea situaţie cât mai curând posibil. Astfel, ei îţi vor aminti de acest sfat şi te vor încuraja să-l urmezi. Dacă începi să eviţi din nou situaţiile sau să încetezi expunerea la ele, partenerul te poate încuraja să reciteşti cartea sau anumite fragmente, pentru a înţelege mai bine ce se întâmplă sau pentru a începe să te expui din nou. Cartea te ajută şi să-ţi 215 reaminteşti beneficiile de a face exerciţiile de expunere şi dezavantajele în cazul în care le eviţi. Aceste exemple constituie sugestii pentru a-ţi îndruma partenerul de viaţă sau persoanele dragi în colaborarea lor. Fă-ţi timp pentru a analiza exact care sunt comportamentele şi atitudinile celor din jurul tău ce te ajută şi care sunt cele ce îţi fac rău. Cu cât îţi vei da seama mai bine, cu atât mai mult le vei vorbi celor dragi mai clar, pentru a le explica felul în care să colaboreze, dacă pot. Cu alte cuvinte, dă-le „ghidul tău de întrebuinţare”. Şi reţine că tu eşti responsabil pentru a-ţi accepta senzaţiile şi a-ţi schimba gândurile şi comportamentele! Pe cine să alegi? Evident, trebuie să-i alegi bine pe aceia care te susţin, să-i informezi corespunzător şi să-i implici optim în demersul tău terapeutic. Uneori, se întâmplă ca persoana care doreşte să-şi amelioreze simptomele de TPAgo să întâlnească rezistenţă şi să se lovească de ostilitatea unor persoane din anturaj. Rudele se tem, de exemplu, s-o vadă recidivând în starea de panică ori au beneficii dacă ea nu se schimbă, aşa că adoptă o atitudine intransigentă faţă de ea. Mediul conjugal şi familial nu e întotdeauna atât de benefic cum ne dorim. El poate să fie închis şi să contri buie la menţinerea problemei agorafobiei, din cauza unui mod de interacţiune negativ, a dinamicii conjugale, familiale, a cerinţelor şi rolurilor inerente acestei dinamici. În unele cazuri, se întâmplă chiar ca individul aflat în proces de recuperare să fie obligat să taie toate punţile, cel puţin 216 temporar, detaşându-se astfel de anumiţi membri ai familiei sale ori de anumiţi oameni din jur, care nu doresc sau nu-i pot respecta alegerile din tot felul de motive.

Iată câteva reguli de urmat pentru a evita să alegi oameni care ţi-ar putea face rău. Este mai bine să eviţi să alegi oamenii care: au ei înşişi probleme grave de anxietate sau dependenţă fizică sau psihologică; te consideră incapabil să-ţi revii; se gândesc că nu e necesar să-ţi tratezi problema TPAgo din cauza vârstei, personalităţii, neputinţei tale sau duratei tratamentului; nu sunt interesaţi să te ajute sau să-ţi acorde timp pentru a te sprijini; nu văd niciun beneficiu în cazul în care te vindeci, ba au numai avantaje în a te menţine imersat în problema ta. Este important să-i informezi pe oamenii-resurse că îţi asumi posibilitatea ca abordarea terapeutică să fie însoţită de simptome de anxietate uneori supărătoare şi neplăcute, dar deloc periculoase. Dacă le explici că aceste reacţii sunt normale şi inofensive, ei pot fi capabili să te ajute să depăşeşti situaţia. Trebuie să stabilească dacă n-au făcut-o deja o relaţie de încredere profundă cu tine. Nu e necesar să alegi mai multe persoane, ci mai degrabă unul sau câţiva oameni de încredere, motivaţi să te ajute. Aminteşte-ţi că sprijinul social reprezintă un factor de ajutor în timpul tratamentului. E crucial să cauţi sprijin social pozitiv, ceea ce îţi va permite să evoluezi în tratamentul tău, să-ţi reduci comportamentele de evadare şi 217 ex ilare şi să-ţi faci exerciţiile terapeutice. E bine să ştii că şi persoanele care n-au primit sprijinul dorit tot au reuşit să-şi reducă şi să-şi vindece TPAgo. Obstacolul 6: Nu tratezi problema în ansamblu Persoanele cu TPAgo decid uneori să-şi întrerupă tratamentul imediat ce constată o anumită ameliorare şi o minimă autonomie. Dorim să te avertizăm despre consecinţele acestei alegeri, astfel încât să iei o decizie în cunoştinţă de cauză. Riscul în asemenea decizii apare în ceea ce priveşte menţinerea cunoştinţelor dobândite. Tocmai am explicat că pentru a trata această problemă trebuie să ţii cont de imaginea globală. Vei înţelege că neglijarea tratării unei părţi a problemei creşte riscul recidivei. Fiecare element în parte nu prezintă atâtea riscuri. Astfel, decizia de a nu zbura la întoarcere în cazul unei persoane care rareori ia avionul provoacă mai puţine probleme în măsura în care nu este o situaţie pe care aceasta continuă să o evite zilnic, ceea ce i-ar întreţine reacţia de evitare. Dimpotrivă, obiceiul de a lua întotdeauna un taxi pentru a ajunge la serviciu, ca să nu înfrunţi teama zilnică de a merge cu autobuzul, o va plasa pe aceeaşi persoană într-o situaţie mult mai vulnerabilă. Dacă decizi să nu abordezi un aspect al problemei tale, fă-ţi timp pentru a lua în considerare efectul pe termen lung, care riscă să aibă impact asupra păstrării cunoştinţelor dobândite. 218 Rezumat În acest capitol, am discutat despre strategii şi aspecte suplimentare ale tratamentului TPAgo, pentru a dezactiva anumite capcane ce pot apărea. Mai întâi, ţi-am prezentat exerciţiile ce anulează primul reflex, acela de a combate disconfortul. Apoi, am adus în discuţie o tehnică de reabilitare respiratorie pentru persoanele care continuă să aibă sindromul hiperventilaţiei şi tehnici de corecţie cognitivă şi defuziune pentru persoanele cărora le este greu să-şi modifice discursul interior. De asemenea, ţi-am arătat exerciţii suplimentare pentru a-ţi dezactiva reticenţa la a te expune. În cele din urmă, am discutat despre faptul că TPAgo te afectează nu doar pe tine, ci şi pe cei dragi şi că tratamentul tău va implica schimbări şi pentru ei. 8 Menţinerea deprinderilor dobândite Dacă ai aplicat frecvent şi perseverent strategiile de tratament sugerate în capitolele anterioare, vei fi ajuns departe faţă de punctul tău de plecare. Sperăm că ai profitat din plin de tratamentul oferit. Dacă progresul tău se înscrie pe această direcţie, nu mai ai atacuri de panică şi nu te mai temi de ele, nu te mai temi să faci atacuri de panică şi nici nu le mai eviţi. Dacă nu, progresul tău va fi cel puţin în această direcţie. Munca depusă pentru factorii de întreţinere ai tulburării de panică şi agorafobiei a dat roade şi îţi vei recăpăta autocontrolul. Acum, a venit momentul să reexaminezi factorii ce te-au predispus la TPAgo şi au contribuit la declanşarea lor. E important să revii la tine însuţi, deoarece, deşi aceştia nu mai joacă un rol direct în menţinerea tulburării tale. 220 trebuie luaţi în considerare pentru a preveni o posibilă recidivă şi pentru a-ţi menţine cunoştinţele dobândite. Dacă nu ai factori predispozanţi şi declanşatorii tulburării tale au fost un caz excepţional în viaţa ta, atunci e posibil ca strategiile propuse în acest capitol să nu fie relevante pentru nevoile tale. Dacă ai factori predispozanţi şi anumiţi declanşatori sunt încă prezenţi în contextul tău actual, paginile ce urmează ar trebui să-ţi fie utile. în acest capitol, îţi sugerăm diverse strategii pentru a-ţi îmbunătăţi activitatea în general şi pentru a te proteja de reapariţia simptomelor. Aceste strategii acoperă câteva aspecte ale modului în care funcţionează viaţa ta de zi cu zi. Fă-ţi timp pentru a reflecta asupra modalităţilor tale de reacţie şi pentru a analiza dacă vreuna dintre strategiile propuse îţi este de folos. Toate te pot preocupa, deoarece e posibil ca niciuna dintre ele să nu se dovedească

relevantă, întrucât activitatea ta înainte de TPAgo era deja foarte bună. Depinde de tine să vezi ce ţi se potriveşte. Însă există puţine persoane care nu au avut un factor predispozant sau care nu au beneficiat de strategii suplimentare pentru îmbunătăţirea calităţii vieţii lor de zi cu zi. în primul rând, vom discuta despre importanţa adoptării obiceiurilor de viaţă sănătoase şi a managementului stresului prin strategii precum relaxarea şi meditaţia mindfulness. După aceea, îţi vor fi prezentate practica compasiunii de sine, rezolvarea problemelor, luarea deciziilor şi asumarea riscurilor, precum şi comunicarea şi asertivitatea. Aceste strategii sunt inestimabile pentru a te ajuta să-ţi scazi nivelul de anxietate, să-ţi amplifici independenţa, încrederea şi stima de sine. Sporind capacitatea de recul în momentele dificile, strategiile reduc astfel riscul de recidivă prezentat de stresul excesiv. Vom încheia 221 cartea abordând dificultăţile de tratament ce pot fi întâmpinate de persoanele care suferă şi de alte probleme, pe lângă TPAgo. Vom oferi şi câteva informaţii despre grupurile de întrajutorare. Adoptă obiceiuri de viaţă sănătoase Da, obiceiurile de viaţă sănătoase vor fi aliaţii tăi! Profesioniştii din domeniul sănătăţii şi mass-media transmit mereu acest mesaj. Adoptarea obiceiurilor de viaţă sănătoase (inclusiv dieta, somnul şi activitatea fizică) este esenţială pentru gestionarea stresului. Deşi mulţi dintre noi suntem conştienţi de această exigenţă, totuşi câţi adoptăm în mod regulat astfel de obiceiuri de viaţă? Din moment ce ai luat deja măsuri pentru a-ţi îmbunătăţi activitatea zilnică, tratându-ţi TPAgo, de ce să nu profiţi de această ocazie pentru a observa (şi a-ţi modifica, dacă e necesar) unele obiceiuri de viaţă? în ceea ce priveşte regimul tău alimentar, intenţia noastră este, evident, să nu îţi ţinem un curs despre nutriţie pentru că, la urma urmei, suntem psihologi! Mai degrabă, te invităm să reflectezi asupra modelelor tale comportamentale referitoare la mese. Deci, dincolo de alimentele pe care ţi le alegi în farfurie, îţi faci timp să le savurezi? Faci într-adevăr pauze pentru a-ţi încărca bateriile sau pentru a discuta şi a te conecta cu cei dragi? Dacă da, eşti cu un pas înainte în gestionarea stresului tău. Continuă în această direcţie! Din păcate, în actuala eră a performanţei şi productivităţii, mulţi oameni sar peste mese, mănâncă din mers 222 sau lucrează în timpul pauzei de prânz pentru a încerca să fie mai eficienţi şi să economisească timp. Însă deseori economisim mai mult timp făcându-ne timp pentru a lua o pauză. Cercetările privind managementul stresului susţin această idee: a-ţi lua în mod deliberat o pauză de masă, doar 15-20 de minute, plecând în acest interval de la locul de muncă, te va ajuta ulterior să fii mai concentrat şi mai puţin stresat. în ceea ce priveşte somnul, ştim că este esenţial pentru menţinerea echilibrului fizic, cognitiv şi psihologic. Fă-ţi timp pentru a arunca o privire la modelele de somn. Scopul nu e să-ţi prezentăm strategii de tratament pentru o tulburare de somn specifică, cum ar fi insomnia. Vrem doar să te educăm asupra importanţei de a considera orele de somn ca factor de protecţie împotriva anxietăţii şi a stărilor de spirit mai fragile. Nu neglija acest aspect din viaţa ta de zi cu zi. Dacă ţi se întâmplă constant să nu dormi bine, acest lucru îţi va afecta capacitatea de a face faţă riscurilor vieţii, vei deveni mai vulnerabil şi mai reactiv la stres şi la atacurile de panică. Valorificarea orelor de somn s-a dovedit a avea un efect benefic asupra sistemului imunitar şi reacţiei la stres. Aşadar, aceasta este o măsură preventivă suplimentară demnă de luat în considerare, dacă ea nu face deja parte din stilul tău de viaţă. Pe de altă parte, activitatea fizică periodică acţionează ca un tampon împotriva stresorilor zilnici. De fapt, cercetările spun că mişcarea îţi îmbunătăţeşte starea de spirit, capacitatea de atenţie, de concentrare şi reduce stresul. Un studiu recent realizat de Agenţia de Sănătate Publică din Canada (2017) demonstrează că activitatea fizică şi exerciţiile fizice reprezintă o strategie importantă 223 pentru persoanele care trăiesc cu anxietate sau tulburare de dispoziţie. Deşi acest lucru ţi se pare evident, un procent mare de oameni (cam jumătate din cei care suferă de anxietate sau tulburare depresivă) nu fac niciun exerciţiu fizic pentru a se vindeca. Suntem conştienţi că există o provocare suplimentară pentru persoanele cu TPAgo: teama de senzaţii fizice, întradevăr, activitatea fizică mai susţinută e adesea neglijată sau evitată din cauza senzaţiilor fizice provocate şi de temut. Totuşi, acum, că ai făcut faţă necazurilor şi temerilor, că ţi-ai îmblânzit senzaţiile interioare, te încurajăm să reintroduci treptat exerciţiul fizic în viaţa ta (dacă nu ai făcut-o deja). Aminteşte-ţi: nu numai că activitatea fizică şi exerciţiul constituie o terapie adjuvantă la tratamente convenţionale (psihoterapie şi medicamente), ci sunt intervenţii care trebuie preferate atunci când anxietatea şi simptomele depresive sunt uşoare sau moderate. Şi atunci de ce renunţi la ele? Pacienţii semnalează multe obstacole în calea exerciţiului fizic, cum ar fi o anumită condiţie fizică, un buget limitat, lipsa de timp, motivaţie sau chiar lene. Din aceste motive, îţi răspundem: fii creativ şi flexibil în formula pe care o vei adopta! Nu există nicio modalitate standard de a exersa. Nu încerca să respecţi reguli sau instrucţiuni universale. Tu te pricepi cel mai bine la formula potrivită pentru tine. Şi ce dacă nu eşti genul de persoană sportivă? 224

Simpla plimbare într-un mediu natural, adică în contact cu natura (o zonă împădurită, de exemplu), ajută pur şi simplu la reducerea anxietăţii şi a simptomelor depresive. Prin urmare, pentru a preveni recidivele, te invităm să-ţi oferi cât mai des aceste mici pauze de „vindecare". învaţă să te relaxezi Vulnerabilitatea biologică reprezintă unul dintre factorii ce-i predispun pe unii indivizi la tulburări de panică şi agorafobie. Deşi nu pot schimba această vulnerabilitate direct de la sursă, există strategii ce ajută la reducerea stării constante de alertă trăită de aceste persoane. Antrenamentul de relaxare îşi propune să reducă această stare generală de tensiune. Dacă nivelul tău de stres e în mod frecvent maxim, va dura foarte puţin pentru a declanşa panică. Dar dacă e moderat, vei avea mai multă libertate pentru a face faţă unui stresor fără a-ţi activa alarma. În paginile următoare, îţi sunt prezentate diverse modalităţi de a învăţa să te relaxezi. Fiecare persoană se poate relaxa într-o anumită măsură. Atingerea stării de relaxare profundă necesită, totuşi, antrenament pe o perioadă de aproximativ 3 luni. Acest antrenament constă într-o şedinţă de relaxare zilnică de circa 20 de minute. Pentru un efect maxim, în prima lună se recomandă chiar efectuarea a două şedinţe de relaxare pe zi. Relaxarea se poate face activ sau pasiv. Indiferent de metoda aleasă, e mai uşor să înveţi tehnica corect şi să fii concentrat în timpul antrenamentului de relaxare dacă urmezi instrucţiunile înregistrate în prealabil. Există numeroase CD-uri sau înregistrări audio disponibile pe internet şi pe care le poţi descărca gratuit, ca să înveţi să te relaxezi. Nu uita: antrenamentul de relaxare constă în învăţarea unei noi abilităţi. Prin urmare, nu trebuie să te aştepţi să vezi o diferenţă sau să simţi un efect înainte de un anumit număr de sesiuni. E normal şi să-ţi fie mai greu să 225 relaxezi anumite părţi ale corpului. Dacă începi antrenamentul de relaxare şi continui, vei putea să-ţi elimini din ce în ce mai mult stresul. Să analizăm acum cele două tipuri de relaxare, începând cu aşa-numita „relaxare activă“. Relaxarea activă Dintre toate metodele de relaxare, am ales relaxarea Jacobson deoarece are mai multe avantaje în comparaţie cu alte metode. În primul rând, diverse cercetări efectuate de specialişti în mai multe domenii au demonstrat clar eficienţa acesteia în reducerea tensiunii musculare şi nervoase. De asemenea, relaxarea activă îţi permite să conştientizezi distincţiile dintre stările de tensiune şi relaxare şi te învaţă să treci de la o stare la alta. Astfel, după o perioadă de antrenament, îţi poţi generaliza abilităţile, optând pentru relaxare în mai multe contexte din viaţa de zi cu zi, atât la locul de muncă, cât şi acasă, în metrou, autobuz, maşină. Acest lucru constituie un avantaj major faţă de toate celelalte metode, care necesită condiţii speciale de realizare. Mai precis, relaxarea activă constă într-o serie de exerciţii ce impun întinderea muşchilor şi apoi eliberarea tensiunii, astfel încât să se creeze un contrast între tensiune şi relaxare. E necesar să te concentrezi pe starea de tensiune, apoi pe starea de relaxare pentru a învăţa să recunoşti cele două stări. Am comparat această experienţă cu senzaţiile pe care le simţi într-o baie foarte fierbinte după un exerciţiu fizic intens. În cele din urmă, înveţi să identifici tensiunea fără a încorda muşchii. După câteva şedinţe de relaxare, majoritatea oamenilor deprind abilitatea de a reduce tensiunea, concentrându-se pur şi simplu pe sentimentul mai plăcut de relaxare. 226 Pentru a învăţa relaxarea treptată a lui Jacobson, este esenţial să identifici grupele musculare implicate, să cunoşti mişcările corespunzătoare încordării şi relaxării musculare şi să respecţi ordinea de execuţie a acestor diverse exerciţii. Tabelul 13 prezintă grupele musculare şi mişcările care le permit contractarea. 226 Tabelul 13: Grupe musculare şi contracţii corespunzătoare Grupa musculară Mişcarea de contracţie musculară corespunzătoare 1. Mâna stângă Închide pumnul şi îndoaie mâna pe antebraţ. 2. Braţul stâng Îndoaie antebraţul pe braţ până când pumnul atinge umărul. 3. Mâna dreaptă Execută aceeaşi mişcare şi pentru mâna dreaptă. 4. Braţul drept Execută aceeaşi mişcare ca şi pentru braţul drept. 5. Frunte Ridică sprâncenele astfel încât să faci riduri de expresie pe frunte. 6. Ochi şi pupile Închide ochii cât mai strâns posibil. 7. Gură şi maxilar Zâmbeşte mai întâi exagerat şi cu gura „până la urechi", aplicând presiune ca şi cum un obiect de sub maxilar ţi-ar opune rezistenţă. 8. Limbă Adu vârful limbii în locul unde dinţii ating cerul gurii şi, fără a îndoi limba, împinge-o spre bolta palatină. 9. Gât Împinge capul înainte şi retrage bărbia deasupra gâtului. 10. Umeri. Trage umerii ca şi cum omoplaţii ar urma să se atingă reciproc şi, lăsându-ţi coatele în jos, coboară-ţi

umerii cât mai jos. 227 11. Torace şi abdomen Când inhalezi, contractă-ţi mai întâi pieptul spre interior. Expiră şi respiră normal. Apoi, încordează-ţi pieptul spre exterior. Expiră şi respiră normal. 12. Coapsa dreaptă Ridică-ţi încet piciorul. 13. Gamba şi piciorul stâng îndreaptă mai întâi vârful piciorului spre înainte în timp ce-ţi încordezi uşor degetele de la picioa¬re, apoi trage înapoi de vârful piciorului, îndreptându-l spre tine. 14. Coapsa stângă Execută aceeaşi mişcare pentru coapsa stângă. 15. Gamba şi piciorul drept Execută aceeaşi mişcare pentru coapsa dreaptă şi pentru piciorul drept. Iată procedura de învăţare a tehnicii de relaxare activă din contracţiile musculare sugerate. 1. Pentru a afla cum să te relaxezi, alege un loc liniştit, unde zgomotul şi lumina sunt reduse la minimum. 2. Întinde-te pe un pat sau pe o canapea, astfel încât corpul să-ţi fie complet sprijinit. 3. Pentru fiecare grupă de muşchi, execută o contracţie timp de 5-10 secunde, apoi relaxează. Devino conştient de diferenţa dintre încordare şi relaxare. Reia această contracţie înainte de a trece la contracţia unui muşchi diferit. 4. Încearcă să încordezi doar grupa musculară preferată, lăsând restul corpului relaxat. 5. Nu te mişca inutil! Relaxarea constă în abandonul de sine, în absenţa efortului. Aşa că mişcă-te cât mai puţin. După o contracţie, lasă-ţi muşchii să se relaxeze în poziţia în care cad în mod natural, fără a încerca să-i mişti. 228 6. Nu forţa relaxarea! Urmează instrucţiunile date observându-ţi senzaţiile. După un timp de eliberare, ar trebui să devii total relaxat. Dacă depui eforturi pentru a te relaxa, dacă pui presiune pentru a te elibera, atunci eşecul este garantat, deoarece relaxarea constă în absenţa efortului. Pentru a facilita utilizarea acestei metode de relaxare activă, îţi recomandăm să-ţi salvezi instrucţiunile pe smartphone-ul tău, să obţii un CD deja înregistrat sau să descarci această metodă direct de pe internet. Techniques de relaxation, material realizat de Michel Sabourin, reprezintă o alegere foarte bună. Deoarece relaxarea e un proces de învăţare, cu cât îl practici mai des, cu atât mai rapid vei obţine controlul. Dacă poţi, practică relaxarea de două ori pe zi în prima lună, apoi o dată pe zi. Nu-ţi face griji dacă la începutul antrenamentului eşti distras sau dacă nu obţii imediat rezultatele dorite. Concentrarea şi starea de bine vor veni treptat. În plus, relaxarea îţi va permite să înlocuieşti starea de anxietate cu relaxarea profundă a sistemului muscular şi nervos. Mintea ta va beneficia şi de odihnă. Deoarece nivelul tensiunii tale este mai scăzut, vei fi mai puţin vulnerabil la factorii stresori zilnici. Relaxarea pasivă Imediat ce reuşeşti să te relaxezi cu adevărat folosind această metodă de relaxare activă, treci la pasul următor: învăţarea relaxării pasive. De fapt, această metodă implică pur şi simplu învăţarea relaxării fiecăreia dintre grupele musculare fără a efectua contracţiile musculare obişnuite. 229 în timpul şedinţei de relaxare, concentrează-te pe fiecare grupă musculară şi caută să eliberezi tensiunea pur şi simplu repetând cuvintele „Relaxează-te“ sau „Calmează-te“. Acest pas prezintă avantaje incontestabile pentru a învăţa să-ţi transferi beneficiile relaxării în activităţile tale zilnice. Începe să observi senzaţiile de tensiune în timpul activităţilor obişnuite. Relaxarea fiind asociată cu instrucţiunea „Relaxează-te“, foloseşte-o pentru a învăţa cum să relaxezi părţile corpului care sunt inutil tensionate. Astfel, vei începe să profiţi la maximum de beneficiile aduse de această metodă de relaxare pasivă. De exemplu, în timp ce stai în picioare sau aşezat, vorbeşti la telefon, transporţi un obiect cu o greutate medie, cobori treptele, speli vasele, conduci maşina, acordă-i o atenţie deosebită stării de tensiune din corp. Nu uita să-ţi relaxezi muşchii atât cât poţi în aceste diferite poziţii. Un surplus de tensiune sau prezenţa tensiunii musculare îţi oboseşte inutil corpul. Prin urmare, e util să te obişnuieşti cu a-ţi relaxa părţile corpului care nu trebuie să fie încordate. Folosirea imaginilor mentale Când îţi faci şedinţele de relaxare, după un timp reuşeşti să-ţi induci o stare intensă de relaxare. Creierul tău păstrează amintirea acestui moment, precum şi senzaţiile trăite atunci. Pe parcursul antrenamentului tău de relaxare, stochezi un album relaxant de imagini mentale. Prin urmare, în timpul zilei poţi să-ţi reduci tensiunea crescută luând pauze de relaxare în timpul cărora, folosind aceste imagini mentale, vei fi capabil să-ţi induci ulterior senzaţii de relaxare în doar câteva secunde. 230 Ancorarea în prezent începând din anii 2000, am observat un interes exploziv pentru abordările psihoterapeutice privind managementul stresului şi al emoţiilor prin meditaţie şi aducerea atenţiei în momentul prezent, adică mindfulness. Acest curent face parte din al treilea val de terapii cognitiv-comportamentale. Accentul se pune pe „aici şi acum“, pe conştientizarea atentă a emoţiilor şi a cunoştinţelor, precum şi pe importanţa cultivării unei atitudini de

deschidere şi acceptare a experienţelor interioare. Mindfulness înseamnă „a-ţi concentra atenţia specific şi deliberat asupra momentului prezent, fără judecăţi de valoare“. În timp ce strategiile bazate pe mindfulness sunt în prezent foarte populare şi au crescut în ultima vreme, această tendinţă e inspirată de filosofia milenară a meditaţiei. Însă abia recent neuroştiinţa a devenit interesată de efectele specifice ale meditaţiei asupra sănătăţii şi dezvoltării creierului. Rezultatele cercetărilor relevă prezenţa unor beneficii semnificative pentru sănătate, deoarece acţionează direct asupra structurilor şi funcţionării reţelelor cerebrale. Unele studii arată că, pe lângă îmbunătăţirea capacităţii creierului de a face faţă stresului, meditaţia constantă bazată pe mindfulness ar duce la o stare mai bună de sănătate cardiovasculară şi imunitate. La fel cum există forme şi intensităţi diferite ale activităţilor sportive, fiecare cu beneficii pentru sănătatea fizică şi psihologică a unei persoane, există şi diverse modalităţi şi intensităţi de a practica meditaţia. Se spune că unele practici sunt mai formale şi structurate (aşezarea într-o poziţie şezând, neclintit, un anumit număr de minute 231 pe zi etc.), în timp ce altele sunt mai informale (a practica o activitate zilnică, precum spălatul pe dinţi sau plimbarea, în timp ce eşti complet atent la ceea ce se întâmplă în prezent). În acest sens, am optat pentru aşa-zisele „practici informale", astfel încât să beneficiezi de un mijloc suplimentar, flexibil şi accesibil, de a face faţă crizelor şi factorilor stresori ai vieţii. Cine ştie, probabil după aceea îţi vei dezvolta interesul de a te dedica unei practici meditative mai formale... înainte de a-ţi prezenta exerciţii specifice pe care să le încerci, vrem să-ţi împărtăşim câteva mituri întâlnite frecvent despre meditaţie. Acest lucru îţi va permite să ai aşteptări realiste de la această practică. în primul rând, oamenii speră adesea că meditaţia îi va ajuta să-şi „limpezească mintea" şi să oprească activitatea mentală neîncetată. Deloc adevărat! îţi reamintim că e absolut imposibil să-ţi exerciţi controlul asupra apariţiei gândurilor. Dimpotrivă, e posibil să observi un tsunami de gânduri care defilează şi se aglomerează în mintea ta, unele mai relevante şi mai confortabile decât altele. Aşa funcţionează creierul uman. Intenţia din spatele meditaţiei e să te familiarizezi cu conţinutul gândurilor tale, să le priveşti trecând, aşa cum un spectator priveşte defilând carele alegorice la o paradă. Prin urmare, adoptă perspectiva sinelui observator, lăsându-ţi pur şi simplu gândurile să vină şi să plece. Punct. Acest concept a fost descris în capitolul precedent, când ţi-am prezentat „defuziunea cognitivă". Odată ce înţelegi şi integrezi bine acest concept, gândurile tale vor avea mai puţin control asupra ta. Un alt mit deseori vehiculat în ceea ce priveşte meditaţia e credinţa că această practică le este rezervată 232 exclusiv persoanelor cu o natură relaxată. Şi această convingere este greşită. Meditaţia e utilă pentru orice tip de temperament sau ritm de viaţă; trebuie doar să-ţi adaptezi practica în funcţie de contextul personal. Alege formula care ţi se potriveşte şi nu ezita să modifici exerciţiile în funcţie de ceea ce dă roade în cazul tău. Acum, să analizăm câteva exerciţii practice, frecvent predate de adepţii mindfulness; ele te vor ajuta să te ancorezi în momentul prezent şi să elimini straturile nedorite de tensiune şi tulburări interioare. Pentru fiecare dintre exerciţiile prezentate, există 3 etape-cheie: încetineşte, observă şi revino. Pentru ca aceste practici să aibă succes, va trebui să te opreşti din ceea ce făceai, să iei o pauză pentru a observa ce este prezent în tine şi în jurul tău, fără prejudecăţi, şi să-ţi redirecţionezi atenţia către exerciţiul tău. Nu ezita să repeţi ori de câte ori e necesar etapa de revenire la momentul prezent, de fiecare dată când atenţia ţi-a fost distrasă. Vei vedea, va fi inevitabil! Este posibil să nu te simţi în largul tău sau să nu vrei să încerci aceste exerciţii. Totuşi, te încurajăm să le experimentezi, pentru a-ţi cultiva deschiderea şi curiozitatea. La urma urmei, doar îndrăznind să ieşi din zona ta de confort faci descoperiri surprinzătoare! Exerciţiul 29 te învaţă să respiri perfect conştient. Exerciţiul 29 Găseşte un loc liniştit în care să te protejezi de tot ce-ţi distrage atenţia. Cronometrează-te, programându-ţi ceasul sau telefonul mobil, pentru a efectua acest exerciţiu timp de 5 minute. Pentru început, îţi sugerăm acest interval scurt de timp, dar, dacă doreşti, 233 ulterior creşte durata exerciţiului la 10-15 minute. Păstrează lângă tine un creion şi o hârtie pentru a-ţi înregistra observaţiile şi reflecţiile care au apărut în timpul acestui exerciţiu, odată ce l-ai încheiat, desigur. Iată care sunt etapele exerciţiului: 1. Aşază-te confortabil pe podea, stând cu picioarele încrucişate şi mâinile sprijinite pe genunchi. Sau, dacă preferi, stai pe scaun, cu spatele drept, sprijinit de spătar. Dacă te simţi confortabil, închide ochii încet. Dacă nu, lasă-ţi privirea în pământ. 2. Apoi, acordă-i atenţie posturii tale. Dacă simţi un disconfort, încearcă să observi unde este localizat în corpul tău, pentru a-ţi adapta poziţia şezând în timpul următoarei tale practici. Pentru a-ţi păstra spatele drept şi confortabil, imaginează-ţi că ai deasupra capului un fir care te trage uşor în sus. De asemenea, coboară-ţi umerii şi omoplaţii, dacă observi o tensiune în această zonă. 3. Acum, urmăreşte-ţi ritmul respiraţiei. Este lent? Rapid? Regulat? Rămâi în poziţia de observator, fără a încerca

deloc să te adaptezi. Lasă-te legănat de fiecare inspiraţie şi expiraţie, ca valurile ce vin şi pleacă pe ţărm. 4. Când începi să te simţi ameţit, de îndată ce eşti conştient, spune-ţi pur şi simplu „Gândeşte-te", apoi întoarce-ţi atenţia asupra respiraţiei, care va deveni punctul tău de sprijin. Acest prim exerciţiu de mindfulness îţi permite să devii tot mai capabil să-ţi identifici „starea de spirit": „Cum mă simt astăzi? Barometrul meu indică prezenţa soarelui sau, dimpotrivă, există riscul unei furtuni severe?" Indiferent de temperatura observată, important e s-o conştientizezi, fără s-o judeci, apoi să-ţi adaptezi comportamente în consecinţă. Dacă plouă, nu are rost să te plângi! Ia-ţi 234 umbrela pentru a evita să te uzi din cap până în picioare, în mod similar, dacă starea ta de spirit indică furtună, încearcă să tratezi eficient acest context actual. Rămâi flexibil: permite-ţi să-ţi schimbi programul sau activităţile în consecinţă. Nu este vorba despre căderea în capcana comportamentului de evitare şi evadare, ci despre a avea grijă de tine până când va trece furtuna. Cu cât îţi dezvolţi mai mult flexibilitatea contextuală, cu atât vei fi mai bine. După ce te familiarizezi cu Exerciţiul 29, îţi sugerăm să faci exerciţiul următor, pentru a clarifica ce este important pentru tine. În acest scop, adaugă o ultimă etapă la intervalul de 5 minute de respiraţie conştientă. În mod ideal, fă acest exerciţiu la începutul zilei, ceea ce îţi va permite nu doar să-ţi începi activităţile fiind mai relaxat, ci şi să-ţi orientezi energia şi acţiunile spre ceea ce este important pentru tine. Exerciţiul 30 Repetă cele patru etape ale Exerciţiului 29. Apoi, înainte de a-ţi încheia exerciţiul, pune-ţi următoarea întrebare: „Ce este important pentru mine azi?" Sau: „Ce-ar face azi persoana care vreau să fiu?" Fă-ţi timp să observi gândurile sau imaginile ce îţi vin în minte. Apoi, promite-ţi să concretizezi această intenţie în timpul zilei. Adresarea frecventă a unor astfel de întrebări îţi va permite amplificarea nivelului de satisfacţie personală. Exerciţiul 31 Acum, încearcă experienţa plimbării conştiente. Acordă-ţi 10-15 minute pentru acest exerciţiu. Găseşte o încăpere acasă sau un loc în exterior unde să poţi face 20 de paşi într-un sens, apoi în celălalt. Acest exerciţiu constă într-o plimbare foarte lentă, timp în 235 care toată atenţia ta va fi îndreptată asupra paşilor tăi şi asupra senzaţiilor ce îţi însoţesc mişcarea. Iată care sunt etapele: 1. Alocă-ţi tot timpul necesar pentru a-ţi fixa bine picioarele pe sol, a simţi punctele de presiune ale degetelor de la picioare şi ale călcâielor. Stai în picioare nemişcat câteva clipe, pentru a-ţi observa postura corpului. 2. Apoi, începe să mergi încet. Pune un picior în faţa celuilalt foarte lent. Simte fiecare pas pe care-l faci. Îndreaptăţi toată atenţia asupra senzaţiilor pe care le simţi sub tălpile picioarelor. Observă diferenţele de senzaţie şi presiune resimţite când îţi ridici şi apoi îţi laşi uşor picioarele pe pământ. 3. Când ajungi la sfârşitul celor 20 de paşi, ia o pauză, timp pentru câteva respiraţii conştiente, apoi întoarce-te mergând înapoi în cealaltă direcţie. 4. Dacă atenţia ţi se îndepărtează de mersul tău, redirecţioneaz-o cu blândeţe şi amabilitate înspre paşii tăi. Vei vedea, cu puţină practică, cum vei reuşi să rămâi în momentul prezent şi vei resimţi un calm anume în interiorul tău. Pe scurt, poţi da dovadă de conştienţă deplină în multe dintre activităţile tale zilnice. De exemplu, generalizează această nouă abilitate când faci diverse activităţi de tipul mâncat, gătit, condus, grădinărit sau chiar în timp ce speli vasele, faci duş, asculţi muzică etc. Cultivarea atenţiei depline îţi va reaminti că experienţele tale interioare incomode sunt doar efemere: au un început şi un sfârşit. Nu e nevoie să le judeci. Acum, să vedem modul în care a-ţi vorbi cu compasiune te va ajuta să treci prin momentele dificile. 236 Vorbeşte-ţi cu compasiune Desigur, nu este uşor să te confrunţi zilnic cu TP Ago, însă acum ştii câte ceva despre asta, nu-i aşa? A în dura periodic disconfortul panicii este extrem de dureros, ca să nu mai vorbim despre pierderea de energie asociată cu această suferinţă. Fii mândru de călătoria pe care ai realizat-o până acum! Ai demonstrat curaj, hotărâre şi perseverenţă deosebită pentru a traversa implementarea tuturor strategiilor de tratament prezentate în această carte. Ştim prea bine că oamenii au adesea dificultăţi în a face faţă suferinţei. Am văzut, de altfel, ineficienţa reflexului primar pentru combaterea disconfortului, în Capitolul 7. Dincolo de tendinţa de a te opune disconfortului, uneori ţi se întâmplă să adaugi o doză suplimentară de suferinţă. Cum îţi amplifici zilnic suferinţa? Asta depinde de natura dialogului tău interior. Ştii că, în mintea ta, vorbeşti încontinuu, automat, fără a conştientiza neapărat acest lucru. Dar, aşa cum am discutat în capitolul precedent, acest dialog interior îţi influenţează sentimentele, emoţiile şi alegerea acţiunilor. Aşa că ţi-ai făcut vreodată timp să iei în considerare dialogul tău interior? încearcă următorul exerciţiu de gândire: aminteşte-ţi ultima oară când a trebuit să te confrunţi cu o situaţie

dificilă. Probabil era un eveniment special, o senzaţie fizică neplăcută, o emoţie sau un gând dureros. Ce ton ai folosit faţă de tine? Ai fost plin de bunăvoinţă şi îngăduinţă („Am o perioadă grea, asta li se întâmplă tuturor... E ceva temporar, iar reacţia mea este una umană“)? Sau ai avut 237 tendinţa să te critici, să te devalorizezi, adică să adopţi un discurs interior aspru faţă de tine („Ce naiba mi se întâmplă? Urăsc să mă simt astfel! Sunt atât de...! Trebuie să-mi revin!“)? Crezi că ai fi folosit acelaşi ton faţă de o altă persoană care se confruntă cu o dificultate similară? Cel mai probabil, nu... în general, oamenii tind să adopte un discurs interior mai aspru faţă de ei înşişi decât faţă de alţii, tendinţă care, din păcate, este frecventă şi răspândită. În consecinţă, dincolo de TPAgo, mulţi adoptă astfel de „atacuri asupra propriei persoane“. Există, totuşi, un antidot eficient şi dovedit ştiinţific împotriva anxietăţii şi suferinţei interioare: compasiunea de sine. Pentru a înţelege pe deplin ce anume înseamnă „compasiunea de sine“, trebuie să revenim mai întâi la termenul „compasiune". În centrul acestui concept se află cuvântul „curaj": curajul de a-ţi privi direct suferinţa în loc s-o ignori sau să fugi de ea. A manifesta compasiune de sine înseamnă a avea capacitatea de a fi sensibil la pro pria durere, chiar în momentul când aceasta apare, a recunoaşte prezenţa emoţiilor dureroase şi a te angaja să vrei să le alini. Mai simplu, e vorba despre a avea grijă de tine cu aceeaşi bunătate şi bunăvoinţă pe care ai manifesta-o pentru altă persoană, în loc să-ţi faci autocritica sau să-ţi afectezi stima de sine. De ce este în general mai uşor şi acceptabil din punct de vedere social să dai dovadă de bunătate şi compasiune faţă de ceilalţi, nu şi faţă de tine? Probabil pentru că oamenii confundă adesea compasiunea de sine cu autosatisfacţia. Însă compasiunea de sine este o atitudine activă menită să atenueze suferinţa. 238 Tabelul 14 rezumă câteva convingeri ce împiedică adeseori compasiunea de sine. Tabelul 14: Convingeri false referitoare la compasiunea de sine Ceea ce oamenii cred că este compasiunea de sine Ce înseamnă cu adevărat compasiunea de sine 1. „Voi deveni egoist şi preocupat doar de mine însumi." Compasiunea de sine nu e în niciun caz egoistă. Ea înseamnă mai degrabă să-ţi acorzi acelaşi respect pe care li-l oferi atât de uşor altora. Înseamnă să recunoşti că eşti egal cu ceilalţi şi meriţi pur şi simplu să fii tratat cu aceeaşi bunătate. 2. „Dacă voi da dovadă de compasiune de sine, voi deveni indolent." Compasiunea de sine nu înseamnă să fii pasiv. Dimpotrivă, înseamnă a alege activ să te mobilizezi prin bunăvoinţă atunci când te confrunţi cu un obstacol, în loc să te judeci. Nu e deloc necesar să adopţi un ton aspru pentru a te mobiliza! Vorbindu-ţi cu compasiune, îţi vei orienta atenţia şi energia către obiectivele pe care vrei să le realizezi, în loc să-ţi risipeşti energia pe autocritică. Compasiunea de sine nu înseamnă să fii copleşit de emoţiile tale, ci să-ţi dai voie să le simţi, acceptând totodată că ele fac parte din viaţă. Manifestând compasiune faţă de tine, devii mai dedicat unui stil de viaţă mai senin, care este departe de complacere. 3. „Compasiunea de sine mă va face să-mi plâng de milă." 239 Deşi tot mai multe studii dezvăluie importanţa compasiunii de sine în managementul sănătos al emoţiilor dureroase, totuşi această abilitate nu se dezvoltă de la sine. Ca orice abilitate menită a fi dezvoltată, compasiunea de sine necesită conştientizare şi instruire periodică pentru a învăţa să-ţi vorbeşti altfel. Următoarele exerciţii îţi permit să dezvolţi această capacitate pentru a fi mai îngăduitor faţă de tine. Exerciţiul 32 Acest exerciţiu îşi propune să te antreneze pentru a vorbi cu tine ca şi cum i-ai vorbi celui mai bun prieten sau cuiva care îţi este drag. Iată paşii de urmat pentru a deveni cel mai bun prieten al tău. 1. Când întâlneşti un obstacol sau când ai dificultăţi, mai întâi observă-ţi discursul interior. Ce ai tendinţa să-ţi spui? Dacă e necesar, ia o hârtie şi un creion şi notează afirmaţiile aşa cum îţi vin în minte. 2. Apoi, analizează-ţi discursul. Simţi că tonul folosit pentru a te însoţi în acest moment dificil este amabil, te ajută să te simţi mai bine? 3. Acum, schimbă-ţi perspectiva. Cum i-ai vorbi celui mai bun prieten al tău dacă ar fi într-o situaţie asemănătoare? Ai avea acelaşi discurs? Ce este diferit? De ce să nu-ţi vorbeşti la fel şi ţie? 4. Schimbă modul în care îţi vorbeşti. Întreabă-te direct: „Ce sfat i-aş da celui mai bun prieten?" Adoptă acest ton binevoitor şi de susţinere faţă de tine, acum, când treci printr-o perioadă dificilă. Poate că ţi se pare incomod sau consideri că e nevoie de un efort pentru a-ţi vorbi astfel, e normal la început... dar insistă! Ce rost are să adaugi încă o doză de suferinţă? 240 Literatura actuală în domeniul compasiunii de sine arată că ar exista trei concepte inerente acesteia: mindfulness, experienţă umană împărtăşită şi bunătate faţă de tine. Exerciţiul 33 descrie aceste trei concepte, fiecare reprezentând o etapă-cheie a „pauzei de compasiune de sine“. Exerciţiul 33

Data viitoare când te confrunţi cu o dificultate sau traversezi o furtună emoţională, fă un pas înapoi şi ia o pauză de compasiune de sine. Această pauză se face în 3 etape: 1. Recunoaşte că trăieşti un moment dificil. Îndreaptă-ţi atenţia către momentul prezent rostind o afirmaţie scurtă, de genul „Urmează să am un moment dificil". 2. Încearcă să normalizezi şi să umanizezi acest lucru pe care-l trăieşti şi îl simţi. Aminteşte-ţi că suferinţa e un fenomen universal, parte inerentă din experienţa umană. Ni se întâmplă tuturor să simţim disconfort emoţional la un moment dat. În plus, e foarte probabil că, în acelaşi timp, există şi în alte părţi ale lumii persoane care se confruntă cu dificultăţi sau emoţii similare. Deci nu eşti singur! 3. Adaugă bunătate faţă de tine, adresându-ţi următoarea întrebare: „Ce am nevoie să aud sau să fac, aici şi acum? Mi-I pot permite?" Fii iertător şi înţelegător faţă de tine, în loc să te critici sever. Acum, e posibil să fii reticent la ideea de a dezvolta compasiune de sine. Se observă uneori o formă de rezistenţă, chiar aversiune, în special la persoanele care au crescut într-un mediu familial ostil sau lipsit de validare emoţională. Dacă e şi cazul tău, te invităm să-ţi respecţi ritmul, făcând în acelaşi timp paşi mici spre mai multă 241 toleranţă faţă de tine. Ştim că exerciţiile oferite în această carte sunt uneori dificile şi solicitante şi că implică ieşirea din zona de confort, dar rămânem convinşi că unul dintre cei mai buni aliaţi în perioadele dificile îţi va fi compasiunea de sine. Construirea încrederii în propria persoană Cu cât ai mai multă încredere în tine, cu atât vei reuşi mai bine să faci faţă stresului şi cu atât va fi mai puţin probabil să te afli într-o stare de epuizare, care te vulnerabilizează în faţa atacurilor de panică. Iată câteva strategii care te echipează şi mai bine pentru a rezolva problemele vieţii. Rezolvarea problemelor Nimănui nu-i place să aibă probleme. Din păcate, ele sunt uneori inevitabile şi fac parte din viaţă. În loc să fii indignat sau să intri în panică în faţa acestor factori de stres, de ce să nu înveţi să le faci faţă mai bine? Persoanele supraprotejate în timpul copilăriei se simt adesea total neputincioase atunci când se confruntă cu o problemă. Ele devin foarte îngrijorate, au impresia că nu există nicio cale de ieşire şi apelează la anturaj pentru a găsi o soluţie şi a-şi rezolva dificultăţile. Aceasta nu ajută deloc la construirea încrederii personale! însă şi rezolvarea problemelor este ceva ce se poate învăţa. Desigur, la început trebuie să depui eforturi, dar miza merită efortul, pentru că vei fi extrem de mândru de tine când, treptat, vei reuşi să-ţi rezolvi singur problemele! 242 O precauţie: explică-le celor apropiaţi demersul tău terapeutic, pentru ca şi ei să înveţe să aibă încredere în tine şi să-ţi dea mai puţine sfaturi. Ei se pot simţi apreciaţi dacă le conferi rolul salvatorilor, deci trebuie implicaţi în abordarea ta pentru a accepta să renunţe la acest rol şi să-ţi dea voie să devii mai independent. Pentru a învăţa cum să rezolvi eficient problemele, hai să analizăm treptat paşii pe care oamenii îi fac de obicei inconştient: 1. Analizează-ţi reacţia iniţială faţă de problema respectivă. Înainte de a te mobiliza şi a începe procesul de rezolvare a problemelor, fii conştient de reacţia ta interioară la apariţia problemei. Observă cum reacţionezi la faţa locului. Experienţa ne arată că oamenii anxioşi tind adesea să-şi perceapă problemele ca pe nişte „ameninţări“, adică să vadă tot ceea ce ar putea merge prost într-o anumită situaţie. Urmează senzaţii de panică, reţinere şi descurajare, incompatibile cu managementul eficient al situaţiei problematice. Prin urmare, dacă ai tendinţa de a reacţiona astfel, încearcă mai degrabă să vezi oportunităţile sau provocările unei situaţii. Cu siguranţă că problema va fi la fel de neplăcută, dar cel puţin vei vrea şi mai mult să o rezolvi. 2. Defineşte problema cât se poate de clar. Dacă îţi dai voie să observi cum te ajută oamenii când devii neli niştit din cauza unei probleme, vei descoperi că ei abordează problema adresându-ţi următoarele întrebări: „Ce este în neregulă?”, „Ce vrei să spui cu asta?”, „Explică-mi mai exact, nu înţeleg”, „Să încercăm să rămânem calmi, vom analiza asta în linişte”. Pe scurt, ei te obligă să te opreşti pentru a înţelege mai bine problema. De multe ori, 243 problemele tale par fără rezolvare pentru că le generalizezi sau le vezi prea vag. Încearcă să-ţi precizezi problema cât se poate de clar. Dacă există mai multe probleme, ia-le separat, una câte una, şi descoperă ce nu merge în fiecare situaţie. 3. Caută informaţii. Pentru a-ţi înţelege pe deplin problema, poate ai nevoie de mai multe informaţii. Caută-le în afară, citind, informându-te de la oamenii specializaţi, sau înăuntru, pur şi simplu observându-te pe tine! Am explicat într-un capitol anterior importanţa sinelui observator, pentru a te cunoaşte şi a te înţelege mai bine. Aşadar, încearcă să remarci în ce contexte ai această problemă, când, unde, cu cine, cum apare ea. Cu alte cuvinte: ce anume a declanşat-o? Aceasta îţi va fi de folos pentru a trece la pasul următor. 4. Analizează toate soluţiile posibile. Acum, că problema ta e definită cu precizie, fă o listă cu toate soluţiile posibile, fără a judeca pentru moment valoarea sau realismul lor. Cu cât vei găsi mai multe idei posibile fără să te cenzurezi, cu atât vei descoperi soluţii mai bune. Ideea cea mai excentrică poate genera uneori cea mai interesantă

soluţie şi demnă de reţinut. 5. Alege o soluţie şi ia măsuri. Reciteşte din nou această listă şi analizează acum avantajele şi dezavantajele fiecărei soluţii. Alege soluţia care ţi se pare cea mai avantajoasă. Ai grijă să nu cauţi soluţia perfectă! Ea este foarte rară, spre deosebire de soluţiile bune, care sunt mai numeroase. Aminteşte-ţi, aşa cum spune proverbul, că mai binele este duşmanul binelui. Apoi, decide cum să procedezi pentru a-ţi aplica soluţia şi pentru a acţiona. Cele mai bune soluţii sunt inutile dacă nu le pui în practică. 244 6. Limpezeşte-ţi gândurile. După ce ai pus soluţia în practică, fă-ţi timp pentru a observa dacă problema s-a rezolvat aşa cum ţi-ai dorit. Dacă nu eşti mulţumit de rezultatul obţinut, reia fiecare etapă pentru a vedea dacă ai parcurs-o corect sau dacă la final trebuie luată în considerare altă soluţie. Datorită experienţei tale, problema şi soluţia sa vor apărea într-o lumină nouă. Petrecerea lui Eduard Eduard, de pildă, suferă de tulburare de panică şi agorafobie. De câteva zile, simte multă anxietate întrucât percepe o problemă gravă din care nu vede nicio cale de ieşire. Îşi spune că problema lui este îngrozitoare, că el e problema, că nu va reuşi nimic niciodată, că riscă să-şi piardă locul de muncă şi că viaţa lui e terminată. Observi ineficienţa reacţiei sale iniţiale? Faptul că abordează lucrurile în felul acesta îl plasează chiar de la început într-o situaţie insolubilă. Ca urmare, îl învăţăm mai întâi să identifice care sunt şansele în cazul lui sau cărei provocări personale i-ar putea face faţă. Eduard recunoaşte că tinde să-şi asume întotdeauna vina într-o situaţie şi aici vede o oportunitate de a-şi vorbi cu mai multă compasiune când trece printr-o perioadă dificilă. Acest mod nou de a-şi percepe problema de panică îl motivează şi mai mult să fie proactiv. Continuăm apoi cu celelalte etape de rezolvare a problemelor. începem prin a-l convinge să-şi clarifice problema. El se întreabă de când este neliniştit. Constată că angoasa lui datează de când directorul l-a întrebat dacă va participa la petrecerea de Crăciun. Or, pentru moment, Eduard nu reuşeşte să meargă la petreceri unde există o mulţime 245 de oameni. El nu a îndrăznit să-i mărturisească şefului său şi, prin urmare, se simte obligat să meargă acolo fără să se simtă capabil. Deci, el îşi pune problema în acest fel: i-a promis directorului să meargă la petrecerea de Crăciun; problema e că se simte incapabil să participe, dar, totodată, nu vrea să-l dezamăgească şi să lipsească de acolo. Următorul pas constă în căutarea informaţiilor. Eduard decide să-i întrebe pe ceilalţi colegi dacă vor fi prezenţi la această petrecere. El află că majoritatea vor fi acolo, mai ales un coleg care-i este mai apropiat şi care îi cunoaşte problema. De asemenea, i s-a confirmat că au fost invitaţi şi partenerii de viaţă ai colegilor săi. Apoi, Eduard face o listă a diferitelor soluţii care-i vin în minte, fără să judece deocamdată relevanţa lor. Inventează o minciună pentru a-i spune directorului că ar fi vrut să ajungă la petrecerea de Crăciun, dar a fost împiedicat să participe. Nu merge acolo şi îşi doreşte ca directorul să nu-i observe absenţa. îi cere medicului său calmante pentru a putea participa la petrecere îşi rupe un picior în ajunul petrecerii, pentru a avea o scuză bună. îi cere soţiei sale să stea lângă el în timpul petrecerii pentru a se simţi în largul lui. Luna următoare, el exersează participarea la reuniuni sociale pentru a-şi diminua teama. Se vede cu directorul şi-i explică problema... Eduard decide să analizeze această listă de soluţii posibile, spunându-şi că va căuta altele dacă niciuna dintre 246 ele nu va fi potrivită. Analizând-o, alege să combine diferite soluţii pentru a o obţine pe cea mai bună. Ar fi foarte nemulţumit să-i spună directorului că nu poate merge la petrecere. Deci, Eduard alege să lucreze mai degrabă asupra capacităţii sale de a face faţă situaţiei. Pentru că doreşte să-şi rezolve problema agorafobiei, deşi asta îl sperie, el decide să profite de ocazie şi s-o transforme într-o motivaţie de a exersa interacţiunea socială. Le cere soţiei şi colegului să stea aproape de el, dacă va fi necesar, deoarece nu e sigur că frica lui va dispărea complet întro lună. Aşadar, Eduard ia măsuri întocmind o listă de situaţii cărora le poate face faţă treptat şi la care începe să se expună. După două săptămâni, el decide să lămurească situaţia. Îşi dă seama că, în ciuda progresului său, nu are suficient timp necesar pentru a exersa cum să se simtă confortabil într-o situaţie socială şi e încă foarte speriat să meargă în acest loc necunoscut. Apoi, observă că nu a detaliat fiecare element al situaţiei care îl înspăimântă! Aşa că decide să-şi redefinească problema mai precis, ceea ce îl determină să vadă că poate simplifica lucrurile mergând să vadă dinainte locul unde se va desfăşura petrecerea. Colegul său are apoi ideea de a rezerva o masă lângă ieşi re, ceea ce va face situaţia mai puţin dificilă. în cele din urmă, Eduard a reuşit să ajungă la petrecerea de Crăciun. Deşi încă îl neliniştea, totuşi s-a simţit foarte mândru de sine. Faptul că şi-a acordat timp să aplice o strategie de rezolvare a problemelor a jucat un rol foarte important pentru a schimba cursul lucrurilor. Aminteşte-ţi cum îşi percepea problema la început: lucrurile s-

au schimbat mult pe parcurs! La rândul tău, când simţi că te afli într-o situaţie fără ieşire, acordă-ţi timp pentru a aplica această strategie de 247 rezolv are a problemelor. Observă cum o utilizezi. De obicei, unii oameni se specializează în descoperirea ideilor fără a lua măsuri, în timp ce alţii acţionează fără să fi studiat corect problema şi fără să fi analizat toate soluţiile posibile. Deci, cunoaşte-te pe tine însuţi pentru a-ţi completa lacunele şi pentru a deveni un profesionist în rezolvarea problemelor! Luarea deciziilor şi asumarea riscurilor în contextul incertitudinii Unii oameni nu reuşesc să ia decizii, adesea din teama de a nu greşi. Cu cât iei mai puţine decizii, cu atât ai mai puţină încredere în tine, dar lucrurile se schimbă... Consolidarea încrederii în sine trece prin amplificarea treptată a procesului decizional. Vorbim atât despre luarea deciziilor, cât şi despre asumarea riscurilor, cele două fiind strâns legate. Există întotdeauna un risc în a decide: riscul de a greşi, a fi criticat, a pierde ceva. Dar există şi riscul de a avea dreptate, a reuşi, a fi lăudat, a fi mândru de tine. Dacă vrei să-ţi sporeşti astfel încrederea personală, strategia de aplicat este foarte simplă: îndrăzneşte să mergi înainte, în ciuda incertitudinii! Adesea, ceea ce intervine în luarea deciziilor şi împiedică asumarea riscurilor este disconfortul resimţit în faţa incertitudinii. Dacă majorităţii oamenilor nu le place să navigheze în contexte confuze, unii sunt de-a dreptul „alergici la incertitudine”. Cea mai mică incertitudine sau îndoială în privinţa unei situaţii este suficientă pentru a le provoca o puternică reacţie anxiogenă. Ei consideră inacceptabil şi extrem de incomod să nu aibă toate informaţiile necesare şi le va fi foarte dificil să funcţioneze în astfel de situaţii. Incertitudinea este inevitabilă. 248 Prin urmare, pentru a-ţi construi încrederea în sine în faţa riscurilor vieţii, apare o dilemă: ar trebui să încerci să faci mereu lucrurile mai sigure sau, mai degrabă, să-ţi dezvolţi toleranţa la incertitudine? Fă-ţi timp să te gândeşti la asta... Sperăm că vei fi de acord cu noi că a doua soluţie va fi optimă pentru tine. Cum să dezvolţi o toleranţă mai mare la incertitudine? Pur şi simplu, acţionând ca şi cum te-ai simţi mai confortabil în faţa ei. Prin urmare, te invităm să faci teste şi să iei decizii chiar dacă nu eşti sigur. Aminteşte-ţi: în această situaţie e necesară mai ales perseverenţa. Dacă nu eşti obişnuit să-ţi iei singur deciziile, mai bine începi prin a decide în împrejurări lipsite de consecinţe semnificative. Poate fi vorba despre alegerea meniului la restaurant, dacă obişnuieşti să-i laşi pe alţii să aleagă în locul tău. Dacă îi laşi pe alţii să-ţi aleagă emisiunea TV seara, acum e rândul tău s-o alegi. În orice caz, începe cu alegeri care nu au consecinţe pe termen lung. Procedând astfel, îţi vei dezvolta treptat toleranţa la incertitudine. Vei învăţa şi să te cunoşti mai bine. Îţi vei descoperi gusturile, ideile, preferinţele şi vei vedea că viaţa devine mult mai interesantă şi mai satisfăcătoare. Îţi vei spori încrederea în capacitatea ta de a face alegeri corecte, deşi imperfecte, aşa cum e cazul fiecăruia dintre noi. Pe măsură ce progresezi, vei învăţa să-ţi asumi mai multe riscuri în deciziile tale. Fă uneori o alegere mai neobişnuită, îndrăzneşte! Dacă eşti blocat, întreabă-te ce te împiedică cu adevărat să faci pasul următor. Probabil vei descoperi că frâna ta principală eşti tu însuţi. Atunci, vei fi în măsură să-ţi continui evoluţia înspre o mai mare autonomie şi performanţă în activităţile propuse. 249 Comunicarea şi asertivitatea Influenţa comunicării şi a asertivităţii asupra bunăstării personale şi asupra stimei de sine a fost deja demonstrată. Obişnuinţa reprimării emoţiilor riscă să aibă efecte asupra sănătăţii fizice şi psihologice. Dificultatea de exprimare a nevoilor poate duce la o permanentă nemulţumire. Lipsa unei bune comunicări între soţi creează senzaţia de neînţelegere şi o singurătate dureroasă. Aceste neplăceri constituie surse de stres semnificativ pentru individ, vulnerabilizându-l şi mai mult. învăţarea bunei comunicări şi a asertivităţii depăşeşte scopul cărţii de faţă. Totuşi, o menţionăm pentru că este un element prea important al sănătăţii mentale pentru a fi ignorat. În relaţiile tale interpersonale, dacă ai dificultăţi de comunicare şi de afirmare a sinelui, emoţiile provocate de aceste dificultăţi îţi vor amplifica stresul, favorizând apariţia simptomelor neplăcute şi vulnerabilizându-te, lucru valabil la fel de mult în cuplu ca şi la serviciu, cu prietenii sau familia. Consultă bibliografia de la sfârşitul cărţii pentru lucrări care abordează direct acest subiect. Probleme complexe, multiple şi eşecul tratamentului Persoanele cu TPAgo se întreabă frecvent de unde să înceapă. De cele mai multe ori, indiferent din ce parte a problemei vor să înceapă, există un „dar“. Le-ar plăcea să abordeze problema, dar le este teamă de senzaţiile lor. Lear plăcea să se relaxeze pentru a-şi atenua sentimentele. 250 dar le este frică să nu rămână singure, să nu mai aibă sprijin din partea anturajului. Ar dori să ia o decizie, dar se tem să nu greşească şi să nu fie criticate. E posibil să întâmpini această problemă şi nu poţi iniţia tratamentul. Dacă te afli în căutarea unei soluţii sau a unui tratament foarte liniar care te va duce direct din punctul A în punctul Z, nu vei reuşi. Realitatea vrea ca uneori

să mergi de la A la F pentru a reveni la C trecând prin S. Munca pe care o vei face asupra unui aspect va avea imediat repercusiuni în altă parte şi asupra anturajului tău şi nu vei putea controla totul. Acest lucru te va determina să te simţi inconfortabil şi va trebui să faci faţă unor probleme pe măsură ce ele apar. Alţii vor reacţiona la abordarea ta; şi ei vor fi deranjaţi în obiceiurile lor de protecţie sau control. Cu toate acestea, te poţi încuraja bazându-te pe beneficiile schimbării treptate a părţilor sistemului. Temându-te mai puţin de sentimentele tale, îţi vei regăsi autonomia în mai multe situaţii, ceea ce-ţi va restabili încrederea în tine şi te va ajuta să reiei contactul cu ceilalţi. Aceştia îţi vor propune activităţi care te vor inspira să continui să evoluezi. Iar acest lucru îţi va consolida respectul de sine şi te va ajuta să-ţi iei propriile decizii şi să te afirmi în faţa oamenilor care tind să nu-ţi respecte limitele. Astfel, o acţiune pozitivă asupra unei părţi a sistemului poate influenţa alte părţi şi, prin urmare, vei simţi efecte pozitive neprevăzute. Cel mai important lucru constă, deci, în a începe să modifici elemente ale sistemului ştiind că nu poţi controla totul în acelaşi timp. Obţinerea colaborării cu cei dragi îţi va spori şansele de succes. Pe tot parcursul acestei cărţi, ţi-am oferit un proces care îţi permite să-ţi tratezi singur TPAgo. Cei mai mulţi 251 dintre cititori vor reuşi să-l practice singuri, cu ajutorul unui psiholog sau al altui specialist în sănătate. Unii vor experimenta faze de platou, adică vor atinge momente în care nu va mai exista progres. Iar pentru un număr limitat nu va exista decât o mică îmbunătăţire sau chiar niciuna: ei se vor confrunta apoi cu eşecul tratamentului. Mai mulţi factori pot explica aceste rezultate uneori dezamăgitoare şi limitate. Unii indivizi progresează constant, apoi, brusc, starea de sănătate nu li se îmbunătăţeşte. Dacă e şi cazul tău, nu te descuraja şi continuă abordarea terapeutică! Acest fenomen de platou este un fenomen normal. Continuă să-ţi faci exerciţiile; după un timp, ar trebui să progresezi din nou. Profită de această perioadă pentru a-ţi reevalua relevanţa exerciţiilor, nivelul lor de dificultate şi pentru a te concentra pe evoluţia realizată până acum. Profită de această ocazie pentru a reanaliza factorii de întreţinere, declanşatorii problemei tale. Probabil că factorii vizaţi la începutul tratamentului s-au schimbat ori au apărut alţii. Ca urmare, modifică-ţi tratamentul în consecinţă. Există şi alte motive ce pot împiedica progresul. Unii oameni se confruntă şi cu o altă dificultate majoră care se adaugă la problema TPAgo. De obicei, ei sunt foarte deranjaţi de această altă problemă. Poate fi vorba, de exemplu, despre cineva care suferă de o depresie severă în timp ce are TPAgo. Această persoană se va simţi incapabilă să pună în practică strategiile propuse în această carte, convinsă că ele nu vor funcţiona din cauza depresiei. Alţi oameni au dificultăţi atât de integrate în activitatea lor, încât ele devin parte a personalităţii lor. Asta nu înseamnă că nu se pot schimba, ci că trebuie să lucreze 252 susţinut la astfel de aspecte înainte de a-şi trata tulburarea de panică şi agorafobie (sau în paralel). Un alt factor ce contribuie la rezultate nesemnificative sau la eşec poate fi pur şi simplu diagnosticul greşit. E posibil ca persoana respectivă, din cauza simptomelor asemănătoare cu cele experimentate de persoanele cu TP Ago, să creadă că are această problemă, deşi în realitate ea nu are nimic. Probabil că s-a pus un diagnostic greşit, îi sugerăm să recitească atent cauzele tulburării de panică, factorii predispozanţi, declanşatori şi de întreţinere; ar trebui să citească în special criteriile de diagnosticare a tulburării şi să discute cu un medic înainte de a continua aplicarea strategiilor nepotrivite pentru problema sa. Dacă persoana care suferă de TPAgo se confruntă cu un eşec în timpul aplicării tratamentului, ea nu trebuie să se descurajeze: nu este un dezastru. Problema poate fi prea înrădăcinată sau prea dificilă pentru ca ea să reuşească singură să-şi aplice tratamentul în mod satisfăcător. Apoi, trebuie să consulte un specialist în terapia cognitivcomportamentală care s-o ajute în demersul său. Din motive încă neclare, există doar un procentaj redus de indivizi (10-15%) care răspund puţin sau într-o manieră nesatisfăcătoare la acest tip de intervenţie. Dar, din fericire, există şi alte forme de terapie şi soluţii. Persoana ar trebui să consulte un psiholog pentru a obţine o evaluare exactă a problemei sale, pentru a fi îngrijită sau pentru a cunoaşte alte resurse relevante. în unele cazuri, medicamentele despre care am discutat anterior pot fi o opţiune suplimentară valabilă. Recursul la ele nu constituie un eşec, ci o modalitate suplimentară de a te ajuta să treci prin această tulburare. Dacă 253 prin adăugarea tratamentului farmacologic îţi vei permite să beneficiezi mai mult de instrumentele prezentate în psihoterapie, atunci rămâi deschis la această opţiune. Grupurile de întrajutorare Există tot mai multe grupuri de întrajutorare pentru persoanele care suferă de tulburare de panică şi agorafobie. Adeseori, oamenii gravitează mai mult sau mai puţin într-unul dintre aceste grupuri înainte de a consulta un specialist în tulburări de anxietate sau de a fi îndrumaţi la un specialist de către persoanele responsabile din aceste grupuri. Uneori, indivizii au făcut deja terapie individuală sau de grup înainte de a începe un demers cu un grup de întrajutorare. Oare aceste grupuri sunt benefice pentru individul care se confruntă cu TPAgo? Sunt necesare? Ar trebui frecventate? Au vreun rost? Vom încerca să răspundem pe cât posibil la aceste întrebări. Mai întâi, vom clarifica scopurile şi obiectivele grupurilor de întrajutorare în general, apoi vom formula recomandările şi

preocupările noastre referitoare la aceste grupuri. Grupurile de întrajutorare sunt de obicei mici grupuri autonome, deschise sau închise, ai căror membri se întâlnesc periodic. Membrii acestor grupuri împărtăşesc o experienţă comună de suferinţă şi sentimentul de egalitate; ei simt nevoia să vorbească despre dificultăţile lor cu alţi oameni. De obicei, activităţile principale ale acestor grupuri constau în sprijinul moral când te confrunţi cu o anumită problemă (alcoolism, depresie, dependenţă de droguri, tulburări de anxietate, violenţă, moarte etc. 254 şi schimbul de experienţe şi informaţii despre ceea ce trăiesc oamenii, despre cauzele tulburării, tratamentele disponibile şi miturile referitoare la tulburare. Activităţile membrilor acestor grupuri de întrajutorare sunt adesea orientate spre schimbarea socială şi presupun întâlniri de grup şi îndrumare. Aceste întâlniri de grup încurajează împărtăşirea experienţei personale, iniţierea activităţilor educaţionale şi informaţionale pentru membri şi public şi participarea ocazională la lobby pe lângă autorităţile publice. Există şi alte activităţi, cum ar fi convorbirile telefonice, vizite la persoane cu anumite dificultăţi, publicarea unui buletin informativ, diseminarea informaţiilor către public, conferinţe publice pentru a se face cunoscute sau pentru a-i permite unui invitat ori specialist să se exprime. Cei mai activi membri ai acestor grupuri spun că cele mai apreciate faţete din interiorul activităţilor grupului de întrajutorare sunt: sprijin emoţional constând în a te simţi acceptat, a fi capabil să exprimi emoţii, a simţi un mediu reconfortant, a primi speranţă şi asigurarea că tot ce ţine de comportamentul tău este obişnuit şi poate fi tratat; întâlnirea cu oamenii care trăiesc probleme similare şi posibilitatea creării de noi legături; confesiunea sau posibilitatea de a-ţi împărtăşi problemele, a-ţi exprima suferinţa, a-ţi destăinui secretele intime; clarificarea unei probleme; informaţii comparative, de exemplu a afla frecvenţa respectivei probleme în rândul populaţiei. 255 Grupurile de întrajutorare referitoare la tulburare de panică şi agorafobie în general, scopul grupurilor de întrajutorare pentru tulburările de anxietate, inclusiv TPAgo, constă în dezvoltarea serviciilor pentru a-l scoate pe individul anxios din izolarea sa, pentru a-l determina să caute ajutor profesionist şi educarea publicului larg în legătură cu această problemă. Grupurile de întrajutorare funcţionează de obicei prin contribuţia membrilor şi, uneori, beneficiază de sprijin financiar public. Majoritatea sunt asociaţii nonprofit. Tot mai multe grupuri de întrajutorare obţin finanţări prin intermediul fondurilor, subvenţiilor. Este interesant că, în măsura în care îi pot ajuta pe unii oameni să devină din nou funcţionali (prin informaţii, sprijin, sfaturi, referinţe, ateliere, cursuri, întâlniri la cafea, grupuri săptămânale), se realizează economii semnificative pentru societate. în general, există puţine informaţii specifice disponibile despre structura şi funcţionarea grupurilor de întrajutorare pentru agorafobi. Există mai multe în Statele Unite, Canada şi Quebec. Printre altele, în Statele Unite, Anxiety and Depression Association of America (ADAA) le oferă informaţii şi sfaturi valoroase celor care vor să afle mai multe despre tulburările de anxietate, dar şi celor care suferă din cauza aceasta. De exemplu, asociaţia oferă o componentă „grup de sprijin sau grup de întrajutorare” pentru vindecarea tulburărilor de anxietate, promovând sprijinirea indivizilor care se confruntă cu tulburări de anxietate pe cont propriu sau cu ajutorul rudelor. Participarea persoanelor anxioase la grupurile de întrajutorare ale acestei asociaţii le permite să pună capăt izolării, care, în majoritatea timpului, provoacă 256 suferinţă şi constrângeri inerente tulburării. Această participare oferă şi acces la informaţii relevante şi resurse profesionale competente. Există mai multe astfel de grupuri în Statele Unite. Din punctul de vedere al evaluării şi al tratamentului, este important de menţionat faptul că ADAA nu acceptă folosirea acestor grupuri de întrajutorare ca înlocuitor al serviciilor oferite de profesioniştii în domeniul tulburării de anxietate. Se recomandă înscrierea celor care suferă de TPAgo în cadrul acestor grupuri de întrajutorare? E foarte dificil să răspunzi la această întrebare. Totul depinde de nevoile tale şi de ceea ce grupul are de oferit, în primul rând, trebuie să te informezi despre misiunea organizaţiei de întrajutorare, scopurile şi obiectivele sale (sunt realiste şi adaptate la problema ta, la nevoile tale?). Oare organizaţia oferă servicii de întrajutorare structurate şi relevante sau oferă servicii care depăşesc cadrul sprijinului şi al ajutorului reciproc (sesiuni sau activităţi fără legătură cu ameliorarea suferinţei provocate de tulburarea de anxietate)? Fereşte-te de grupurile care promit rezultate miraculoase şi rapide sau de cele care includ activităţi de îndoctrinare religioasă. Oare grupul de întrajutorare este nonprofit şi are norme generale de funcţionare bine stabilite şi accesibile? Organizaţia are o broşură, o schemă care explică structura organizaţională, locurile de întâlnire şi informaţii referitoare la responsabilităţile membrilor, personal, orientarea asociaţiei, serviciile oferite (seri informative, conversaţii telefonice de întrajutorare, buletin informativ, grupuri de sprijin bine structurate, timp limitat, cu un

număr restrâns 257 de participanţi, precum şi vorbitori instruiţi care ştiu cum să modereze grupul şi care dispun de cunoştinţe satisfăcătoare despre tulburarea de anxietate, prelegeri relevante, referinţe sau resurse)? Informaţiile obţinute îţi permit să-ţi formezi o părere referitoare la credibilitatea asociaţiei (componenţa comitetului administrativ, durata de viaţă a asociaţiei, contribuţia profesioniştilor etc.)? Serviciile oferite sunt complementare serviciilor oferite de psihoterapeuţi? Grupul de întrajutorare nu ar trebui să încerce să furnizeze servicii care depăşesc domeniul său de competenţă, cum, din păcate, începem să observăm de câţiva ani încoace, ceea ce a provocat rezultate îngrijorătoare. Dacă obiectivele grupului răspund nevoilor tale şi grupul ţi se pare credibil, deschis şi accesibil, atunci n-ai nimic de pierdut cel puţin pentru a participa la primele întâlniri, pentru a utiliza resursele grupului şi pentru a-ţi face propria idee despre beneficiile pe care le poţi obţine. Participarea la un grup de întrajutorare îţi va permite să obţii informaţii specifice despre problema ta, să te întâlneşti cu alţii, să-ţi demistifici şi să-ţi clarifici problema, să-ţi exprimi suferinţa, să te dezvălui, să obţii sprijin şi întrajutorare de la colegii de grup. Cu toate acestea, fii atent, deoarece există riscuri reale în frecventarea anumitor asociaţii. Să aruncăm o privire mai atentă asupra lor. Câteva avertizări referitoare la grupurile de întrajutorare Reţine că unele grupuri de întrajutorare se formează periodic, în timp ce altele dispar, aşa că e foarte dificil să păstrezi o listă actualizată. Mai multe grupuri au integrat în structura lor oameni cu resurse şi expertiză profesională în 258 evaluarea şi tratamentul tulburărilor de anxietate. Susţinem această practică atât timp cât profesioniştii vizaţi sunt specialişti care folosesc modalităţi recunoscute şi eficiente de intervenţie pentru evaluarea şi tratarea tulburărilor de anxietate. Alte grupuri de întrajutorare nu au făcut acest lucru şi se poate pune sub semnul întrebării calitatea informaţiilor dezvăluite membrilor lor şi a serviciilor furnizate. Unele asociaţii cu activităţi discutabile riscă, de altfel, să le facă mai mult rău decât bine membrilor, care li se alătură cu bună credinţă. Iată de ce trebuie să te informezi serios în legătură cu funcţionarea asociaţiilor de întrajutorare atunci când doreşti să intri într-un astfel de grup. Mai presus de orice, trebuie să ştii că asemenea grupuri nu sunt întotdeauna abilitate să-ţi ofere tratamente eficiente pentru problema ta şi nici măcar să stabilească o evaluare exactă şi detaliată a simptomelor tale. Aşadar, ai grijă la grupurile care te conving să speri în posibilitatea unor tratamente remarcabile. Cu siguranţă, unele grupuri oferă tratamente şi strategii de intervenţie care sunt mai mult responsabilitatea profesioniştilor din domeniul sănătăţii mentale. Un alt risc pentru persoana care se confruntă cu tulburare de panică şi agorafobie este că grupul nu corespunde nevoilor sale, deoarece obiectivul grupului e diferit de al ei sau atitudinea şi comportamentul unora dintre membri interferează cu cel al noului membru care eşti tu. E posibil să existe şi un control excesiv sau dominant din partea anumitor persoane din cadrul oficialilor grupului sau ai responsabililor asociaţiei. Această atitudine poate reflecta gustul pentru putere sau chiar nerăbdarea membrilor mai vechi, care, fără să-şi fi făcut timp să te asculte, îţi oferă sfaturi mai mult sau mai puţin înţelepte. 259 De asemenea, se întâmplă ca persoane cu probleme psihologice profunde să se integreze în grupuri de întrajutorare din tot felul de motive sau să participe la întâlniri, ceea ce are ca efect perturbarea activităţii acestor grupuri. Viitorul grupurilor de întrajutorare Nu există nicio îndoială pentru noi că grupurile de întrajutorare pentru persoanele cu TPAgo au rolul lor, locul lor şi sunt promiţătoare. Acest tip de asociere completează unele nevoi (informaţii, grup de asistenţă, conversaţii telefonice, ajutor reciproc), promovează autonomia individuală şi oferă asistenţă complementară celei a psihoterapeuţilor specializaţi în evaluarea şi tratamentul TPAgo. Dată fiind apariţia relativ recentă a acestor grupuri şi creşterea numărului lor, pare esenţială integrarea lor armonioasă, întrucât au aspiraţii şi obiective similare sau complementare. În plus, noi considerăm necesară integrarea îngrijirii de specialitate în fiecare grup de întrajutorare şi a resurselor profesionale calificate în structura lor organizatorică. Considerăm că este la fel de importantă şi pregătirea profesioniştilor care se vor implica în ajutor reciproc şi grupurile de întrajutorare, conform standardelor oficiale. Rezumat în acest capitol, am analizat numeroase variante de muncă personală ce vizează îmbunătăţirea calităţii vieţii şi a bunăstării individului. Am vorbit despre relaxare, meditaţia mindfulness, compasiunea de sine, rezolvarea problemelor, luarea deciziilor şi asumarea riscurilor, precum şi despre asertivitate. 260 întrucât aceste strategii nu sunt specifice tratamentului agorafobiei sau tulburării de panică, dar vizează starea generală de bine, acordă-i atenţie fiecăreia dintre ele. Asta nu înseamnă că trebuie să le acorzi atenţie în primul rând.

Totul poate fi îmbunătăţit, dar unele lucruri au întotdeauna prioritate faţă de altele. Deci, vezi ce este cel mai relevant pentru tine. Noi îţi propunem o abordare globală, important este să începi de undeva. Am abordat în cartea de faţă cazuri în care oamenii ar avea nevoie de ajutorul unui specialist pentru a implementa cu succes strategia auto-ajutorului, propusă în această carte. Am încheiat-o vorbind despre grupurile de întrajutorare. Concluzie Aici se încheie lectura cărţii Frica de a-ţi fi frică. Ştim că mulţi oameni s-au vindecat de TPAgo cu sprijinul celei de-a treia ediţii a acestei cărţi. Sperăm că rezultatul va fi mai bun pentru tine folosind această a patra ediţie, mai detaliată şi actualizată. Pe parcursul acestor pagini, te-am însoţit în demersul tău terapeutic, sperând că fiecare pas va fi unul către bunăstare. Anumite momente au fost probabil mai dificile, în timp ce altele te-au determinat să fii euforic. Toţi aceşti paşi te-au condus la reducerea suferinţei inutile şi la o mai bună calitate a vieţii. Unele dintre tehnicile utilizate în această carte au devenit probabil o parte integrantă din tine, în timp ce pe altele ar trebui să continui să le aplici sistematic. Prin aceste mijloace pe care ţi le-ai însuşit, vom continua să te sprijinim de la distanţa inerentă. Iar tu continuă să te iubeşti suficient de mult pentru a te ajuta singur sau pentru a obţine ajutor atunci când ai nevoie. 263 Viaţa este o aventură fascinantă şi plină de satisfacţii dacă îţi oferi modalităţi de a-i savura farmecul. Sperăm foarte mult că am contribuit, în felul nostru, la a-ţi spori plăcerea de a trăi! Ai grijă de tine! Andre, Andree şi Amelie Mulţumiri Doresc să le mulţumesc călduros celor doi coautori ai acestei cărţi. Îi mulţumesc lui Andree Letarte pentru implicarea ei pasionată, inspirată, pentru creativitatea ei încă de la începutul acestei aventuri. Fără ea, realizarea acestei cărţi ar fi fost imposibilă. De asemenea, vreau să recunosc contribuţia lui Amelie Seidah: graţie experienţei sale considerabile în ceea ce priveşte datele clinice actuale, ea a făcut posibilă integrarea lor în această nouă ediţie. Mulţumiri speciale soţiei mele, Suzanne, care m-a încurajat şi m-a susţinut pe tot parcursul redactării diverselor ediţii. Andre Marchand îi sunt profund recunoscătoare şi îi mulţumesc din suflet lui Andre Marchand pentru că mi-a oferit provocarea de a scrie o carte în urmă cu 25 de ani. Provocarea continuă cu plăcere şi azi. Îi mulţumesc lui Amelie Seidah pentru că ni s-a alăturat în aventura acestei a patra ediţii, pentru îmbogăţirea spirituală a noastră, a tuturor. 265 Le mulţumesc soţului meu, Pierre, şi fiicei mele, Laurence, pentru că mi-au amintit importanţa de a continua să fac faţă mereu provocărilor care apar. Andree Letarte Cu inima plină de recunoştinţă, ţin să le mulţumesc în primul rând colegilor mei, Andre Marchand şi Andree Letarte, pentru încrederea lor şi pentru lecţiile pe care mi le-au oferit de-a lungul anilor. Pentru mine este o mare onoare să colaborez cu ei şi să particip la reeditarea acestei cărţi. Le mulţumesc, de asemenea, soţului meu, Alain, copiilor mei, Arthur şi Franşoise, precum şi părinţilor mei pentru sprijinul şi încurajarea pe care mi le-au acordat pe tot parcursul acestui proiect. Amelie Seidah Bibliografie francofonă pentru cei care suferă de tulburare de panică şi pentru profesioniştii din domeniul sănătăţii Andre, C. (1999), Les Phobies, Paris, Dominos Flammarion Andre, C. (2004), Psychologie de la peur, Paris, Odile Jacob Andre, C. (2006), Imparfaits, libres et heureux: pratiques de l’estime de soi, Paris, Odile Jacob Andre, C. şi Legeron, P. (2000), La Peur des autres: trac, timidite et phobie sociale (ed. 3), Paris, Odile Jacob Andre, C. şi Muzo (2002), Petites angoisses et grosses phobies, Paris, Seuil Boisvert, J.-M. şi Beaudry, M. (1979), S’affirmer et communiquer, Montreal, Les Editions de l’homme Chneiweiss, L. şi Tanneau, E. (2003), Maîtriser son trac, Paris, Odile Jacob Cottraux, J. şi Mollard, E. (1986), Les Phobies: perspectives nouvelles, Paris, PUF Cungi, C. (2010), Surmonter sa timidite, Paris, Retz Cungi, C. şi Limousin, S. (2003), Savoir se relaxer, Paris, Retz 267 Dionne, F. şi Neveu, C. (2010), „Introduction â la troisieme generation de therapie comportementale et cognitive“, Revue quebecoise de psychologie, 31(3): 15-36 Ellis, A. (2011), Dominez votre anxiete avant quelle ne vous domine, Montreal, Les Editions de l’homme Emery, J.-L. (2000), Surmontez vos peurs: vaincre le troublepanique et l’agoraphobie, Paris, Odile Jacob Fanget, F. (2008), Toujours mieux: psychologie du perfectionnisme, Paris, Odile Jacob Germer, C.K. (2013), L’Autocompassion: une methode pour s’e liberer des pensees et des emotions qui nous font

du mal, Paris, Odile Jacob Harris, R. (2011), Le Piege du bonheur, Montreal, Les Editions de l’homme Ladouceur, R., Belanger, L. şi Leger, E. (2003), Arretez de vous faire du souci pour tont et pour rien (reed.), Paris, Odile Jacob L’emperiere, T. (1998), Le Trouble panique (reed.), Paris, Masson Macqueron, G. şi Roy, S. (2004), La Timidite: comment la surmonter, Paris, Odile Jacob Marchand, A. şi Letarte, A. (2004), La Peur d’avoirpeur (reed.), Montreal, Stanke Maslach, C. şi Leiter, M. (2011), Burn-out: le syndrome depuisementprofessionnel, Paris, Les Arenes Mollard, E. (2003), La Peur de tont: comprendre et surmonter l’anxiete, Paris, Odile Jacob. Neff, K. (2013), S’aimer: comment se reconcilier avec soi-meme, Paris, Belfond Orlermans, H. şi Van den Bergh, O. (1997), Phobies interoceptives et phobies de maladies, Paris, PUF 268 Pelissolo, A. şi Roy, S. (2009), Ne plus rougir et accepter le regard des autres, Paris, Odile Jacob Peyre, F. (2006), Faireface ă l’agoraphobie: foule, isolement, endroits clos, hauteurs, transports, conduite etc., Paris, Retz Peyre, F. (2006), Faire face aux paniques: comment vaincre les crises et l’agoraphobie, Paris, Retz Puii, C. şi Pull-Erpelding, M.-C. (2008), Jai peur, Luxembourg, Editions Saint Paul Schoendorff, B., Grand, J. şi Bolduc, M.-F. (2011), La Therapie d’acceptation et d’engagement: guide clinique, Bruxelles, Editions De Boeck Van Rillaer, J. (2007), Peurs, angoisses et phobies (ed. 4), Paris, Editions Bernet-Danilo, coll. Essentialis Bibliografie anglofonă pentru cei care suferă de tulburare de panică şi pentru profesioniştii din domeniul sănătăţii Antony, M.M. şi Swinson, R.P. (2000), Phobic Disorders and Panic In adults: A Guide to Assessment and Treatment, Washington D.C., American Psychological Association Barlow, D.H. (2014), Clinical Handbook of Psychological Disorders: A Step-by-step Treatment Manual (ed. 5), New York, The Guilford Press Barlow, D.H. şi Craske, M.G. (2007), Mastery ofYourAnxiety andPanic (MAP-3): Client Workbook for Anxiety and Panic (ed. 3), San Antonio (Texas), Graywind Psychological Corporation 269 Bennett-Levy, J., Butler, G., Fennell, M., Hackmann, A., Mueller, M. şi Westbrook, D. (2004), „Oxford Guide to Behavioural Experiments In cognitive Therapy“, Cognitive-Behaviour Therapy: Science and Practice, New York, Oxford University Press Ciarrochi, J., Bailey, A. şi Harris, R. (2014), The Weight Escape: How to Stop Dieting and Start Living, Boulder (Colorado), Shambhala Publications Craske, M.G., Antony, M.M. şi Barlow, D.H. (1997), Mastery of Your Specific Phobia: Therapist Guide, SanAntonio (Texas), Graywind Psychological Corporation Craske, M.G. şi Barlow, D.H. (2000), Mastery of Your Anxiety and Panic (MAP-3): Agoraphobia Supplement, SanAntonio (Texas), GraywindPsychological Corporation Craske, M.G., Barlow, D.H. şi Meadows, E. (2004), Mastery of Your Anxiety and Panic (MAP-3): The Therapist Guide for Anxiety, Panic, and Agoraphobia (ed. 3), San Antonio (Texas), Graywind Psychological Corporation Dugas, M.J. şi Robichaud, M. (2007), Cognitive-Behavioral Treatment for Generalized Anxiety Disorder: From Science to Practice, New York, Routledge Hayes, S.C., Strosahl, K.D., şi Wilson, K.G. (1999), Acceptance and Commitment Therapy: An Experiential Approach to Behavior Change, New York, The Guilford Press Orsillo, S.M. şi Roemer, L. (2011), The Mindful Way Through Anxiety: Break Freefrom Chronic Wbrry and Reclaim Your Life, New York, The Guilford Press Cuprins Introducere 7 Partea I înţelegerea Capitolul 1 Când teama devine fobie 15 Capitolul 2 Evoluţia tulburării de panică şi a agorafobiei 44 Capitolul 3 Evaluarea tulburării de panică şi agorafobiei 72 Partea a II-a Schimbarea Capitolul 4 Tratamentul: atacul de panică şi gestionarea sa 101 Capitolul 5 Tratamentul: Ameliorarea senzaţiilor şi situaţiilor înspăimântătoare 129 Capitolul 6 Problema medicamentelor 164 Capitolul 7 Tratamentul: strategii complementare 180 Capitolul 8 Menţinerea deprinderilor dobândite 220 Concluzie 263

Mulţumiri 265 Bibliografie francofonă pentru cei care suferă de tulburare de panică şi pentru profesioniştii din domeniul sănătăţii 267 Bibliografie anglofonă pentru cei care suferă de tulburare de panică şi pentru profesioniştii din domeniul sănătăţii 270 „Viaţa e solicitantă şi devine o adevărată aventură, cu toate senzaţiile, emoţiile şi experienţele pe care ni le oferă. Ne dorim ca oamenii să poatâ spune cât mai curând că profită din plin de toate şansele pe care viaţa le oferă." Autorii EDITURA FOR YOU Str. Hagi Ghiţă, nr. 58, Sector 1, Bucureşti Tel.fax: 021665.62.23 Mobil: 0724.212.695, 0724.212.691 E-mail: [email protected] Website: www.editura-foryou.ro Facebook: Editura-FY Instagram: @edituraforyou Twitter: @EdituraForYou Tipar: ARTPRINT E-mail: [email protected] A PATRA EDIŢIE ACTUALIZATĂ A UNEI CĂRŢI CLASICE! Trăim în vremuri alimentate de numeroase griji şi temeri şi avem adeseori senzaţia că toate provocările vieţii ne vor sufoca. Tot mai mulţi oameni suferă de tulburare de panică şi agorafobie, temându-se că vor fi copleşiţi de emoţie şi senzaţii de frică şi chiar fiind îngroziţi că vor muri sau vor suferi consecinţe grave. Apoi, îşi pierd o parte din autonomie evitând situaţiile şi locurile pe care le asociază cu pericolul perceput. Îngrijoraţi, ei se întreabă unde să găsească sprijinul de care au nevoie pentru a se salva. Cartea Frica de a-ţi fi frică descrie ce simt aceşti oameni şi explică limpede de ce ceea ce trăiesc nu este de fapt periculos. Autorii cărţii, psihologi cu experienţă, oferă informaţii detaliate şi metode terapeutice dovedite, bazate pe practica lor şi pe cele mai recente studii din domeniu. Accesibil tuturor, acest ghid practic de auto-tratament îţi permite să depăşeşti eficient anxietatea şi orice tip de teamă. Cartea este şi un instrument de referinţă pentru profesioniştii din domeniul sănătăţii minţii. Pe acelaşi subiect la Editura ForYou: CUM îl AJUTĂM PE COPIL SĂ FACĂFAŢĂ TRAUMELOR