Zarys metod leczenia w psychiatrii [PDF]

Zitiervorschau

ZARYS METOD LECZENIA i

ipODREDAKĆ), BIUKIEWICZ/

ZARYS METOD LECZENIA W PSYCHIATRII POD REDAKCJĄ prof. dra hab. med. ADAMA BILIKIEWICZA

WARSZAWA 1982

PAŃSTWOWY ZAKŁAD WYDAWNICTW LEKARSKICH

SPIS TREŚCI Przedmowa 7 C z ę ś ć I. Leczenie metodami biologiczny­ mi — Ada'm Bilikiewicz, Barbara Sęp-Kowalikowa 9 Leczenie śpiączkowe 10 _ Śjńączki insulinowe 10 . Śpiączki atropinowe 11 Leczenie wstrząsowe 13 Leczenie gorączkowe 15 Leczenie snem 15 Psychochirurgia 16 Farmakoterapia 1.7 Farmakoterapia tradycyjna 17 Leki przeciwpadaczkowe 20 Psychofarmakoterapia 21 Definicja leków psychotropowych 22, Podział leków psychotropowych 22, - Neuroleptyki 23, Leki przeciwdepresyjne 32, Sole litu. 38, Trankwilizery 41, Leki psychenergizujące 43, Leki nootropowe 44, Leki beta-adrenolityczne 45, Inne leki psychotropowe 46, Leki nasenne 47, Środki psychozotwórcze 48, Leki. przeciwparkinsonowskie 48 Zatrucia lekami psychotropowymi 49 O stre zaburzenia psychiczne po lekach psychotropowych 51 Leczenie objawów ubocznych po le­ kach psychotropowych 52 Leki psychotropowe a ciąża 54 Wpływ leków psychotropowych na spraw­ ność prowadzenia pojazdów 55 C z ę ś ć II. Mećhanizmy działania leków psychotropowych i niektórych biologicznych metod terapii — Stanisław Góra 57 Wstęp 57 Czynność przekaźnikowa komórki nerwo­ wej 58 Budowa synapsy 58 Noradrenalina i dopamina 59, Serotonina 63, Acetylocholina 64, Histami­ na 64, Aktywne aminokwasy 65

Mechanizm działania leków psychotropo­ wych 66 Neuroleptyki 66 Leki przeciwdepresyjne 67 Sole litu 69 Leki anksjolityczne 70 Leki psychoenergizujące 70 Leki przeciwparkinsonowskic 70 Leki psychodysleptyczne 72 Leki przeciwdrgawkowe 72 Mechanizm działania niektórych biologicz­ nych metod terapii 73 Śpiączki insulinowe 73 Śpiączki atropinowe 74 C z ę ś ć III. Leczenie wybranych objawów i zespołów psychopatologicznych — Adam Bi­ likiewicz 75 Leczenie psychoz 75 Psychozy z zaburzeniami jakościowymi świadomości 75 Stany pobudzenia psychoruchowego 77 Psychozy z omamami i urojeniami 79 Stany zahamowania napędu psychorucho­ wego 81 Zespoły depresyjne 84 Leczenie zapobiegawcze cyklofrenii 89 Zapobieganie samobójstwom 91 Psychozy reaktywne 93 Leczenie staiióW niepsychotycznych 94 Stany lęku 94 Zaburzenia snu 95 Choroby psychosomatyczne 96 Dychawica oskrzelowa 97, Choroba wieńcowa 98, Nadciśnienie tętnicze 100, Aspekt psychosomatyczny odży­ wiania się 100, Choroba wrzodowa żo­ łądka i dwunastnicy 102, Choroby układu wewnątrzwydzielniczego 103, Aspekt psychosomatyczny alergii 105, Niektóre choroby skóry 105, Bóle gło­ wy 105, Zaburzenia psychosomatyczne a choroby kobiece 106 Leczenie i zapobieganie w procesach or­ ganicznych mózgu 108 Pourazowe zaburzenia psychiczne 109,

5

Zaburzenia psychiczne wieku przedstarczego i starczego 109, Zaburzenia psychiczne towarzyszące guzom móz­ gu 110, Następstwa psyohoorganiczne chorób zakaźnych 110, Zaburzenia psy­ chiczne pochodzenia kilowego 111, Zaburzenia psychiczne w następstwie zatruć egzogennych 112, Leczenie padaczek w aspekcie psychiatrycznym 112 Leczenie alkoholizmu i innych uzależnień 116 Uwagi ogólne na temat leczenia alkoho■ . lizmu 116 Leczenie odwykowe 117 Leczenie toksykomanii 119 C z ę ś ć IV. Zarys metod psychoterapii — Andrzej Rogiewicz, Maria Rogiewicz 125 Wstęp 125 * ' Osobowość jako. system jregulacyjny 126 Co to jest system? 126 Regulacyjna Teoria Osobowości 127 Mechanizmy Popędowo-Emocjonalne 127, Mechanizmy Poznawcze 128, Za­ kłócenia w Sieci Poznawczej 132, Za­ chowania regulacyjne 135, Mechaniz­ my obronne osobowości 136 Rozwój osobowości neurotycznej 139 ' Osobowość neurotyczna w ujęciu Regu­ lacyjnej Teorii Osobowości 139 Koncepcja Karen Horney 140 Koncepcje Horney w ujęciu Regulacyj­ nej Teorii Osobowości 143 Nerwice 144 Osobowość neurotyczna i nerwica 144 Definicja nerwicy 145 Nerwica jako mechanizm regulacyjny 145 Objawy nerwicowe 146 Psychospołeczny aspekt nerwicy 149 Koncepcja małych grup 149, Refie społeczne 150, Zespół Ról Dziecko — Chory 150, Inne role społeczne pełnionć przez pacjentów z nerwicą 154 Psychoterapia elementarna 156

Zachowania terapeutyczne 156 Zachowania początkujące kontakt i ko­ munikację 157, Zachowania podtrzy­ mujące kontakt i komunikację 157, Zachowania porządkujące komunika­ cję 158, Zachowania pogłębiające ko­ munikację 157, Zachowania podtrzytujące z rzeczywistością 160; Zachowa­ nia przygotowujące podstawy pod dal­ szą psychoterapię 161 Zachowania nieterapeutyezne 162 Kierunki psychoterapii 162 Psychoterapia zorientowana analitycznie 162 Psychoanaliza Freuda 162, Psychologia indywidualna — poglądy Adlera 163, Psychoanaliza kulturowa 164 Psychologia humanistyczna 164 Psychoterapia egzystencjonalna i kierun• ki pokrewne 165 Psychoterapia behawioralna 166 ' Psychoterapia nawiązująca do 1 teorii gier 167 ‘ Indywidualna psychoterapia nerwic 168 Początek terapii 168 Tworzenie więzi terapeutycznej 170 Kontrakt terapeutyczny 171 Życiorys pacjenta 177 Praca z pacjentem po zawarciu kontrak­ tu terapeutycznego 178 Psychoterapia kompleksowa na. oddziąle nerwic 190 Założenia psychoterapii kompleksowej 190 5 Praca zespołu diagnostyczno-terapeutycz­ nego 191 Organizacja oddziału nerwic 193 Społeczność lecznicza 193, Zebranie społeczności leczniczej 194, Samorząd pacjentów 195, Regulamin oddziału nerwic 195, Psychoterapia grupowa 195, Muzykoterapia 198, Leczenie ru­ chem i choreotęrapia 198, Terapia za­ jęciowa 199, Terapia małżeńska 199 Piśmiennictwo 203 Skorowidz 206

\

PRZEDMOWA Do napisania książki, którą oddajemy do rąk Czytelników, zachęciło nas powo­ dzenie, jakim cieszył się nasz skrypt dla studentów medycyny pt.'„Podstawowe wia­ domości z lecznictwa psychiatrycznego” ; jego III wydanie ukazało się w 1978 r. Kolejne wydania skryptu rozchodziły się błyskawicznie, i to nie tylko wśród stu­ dentów. Doszliśmy do wniosku, że na rynku wydawniczym odczuwa się brak zwięz­ łego podręcznika, który zawierałby podstawowe wiadomości na temat leczenia za­ burzeń psychicznych. Książka niniejsza nie jest przeznaczona dla lekarzy psychiatrów ani dla specjali­ zujących się w tym zakresie. Adresujemy ją przede wszystkim do lekarzy ogólnych lub, jak to się dzisiaj określa, lekarzy pierwszego kontaktu. Sądzimy jednak, że skorzystają z niej studenci starszych roczników, a także lekarze praktycy różnych specjalności poszukujący elementarnych wskazówek z zakresu terapii psychiatrycz­ nejTak jak wspomniany skrypt, tak i obecny „Zarys” swoje narodziny zawdzięcza współpracy obydwu Klinik Psychiatrii Akademii Medycznej w Gdańsku. Powstał wprawdzie na podstawie skryptu (ma zbliżony układ), ale jego poszczególne częś­ ci napisane zostały od nowa. Cechą charakterystyczną tej książki jest, jak sądzimy, sposób holistycznego widzenia człowieka z objawami nerwicowymi i psychotyczny­ mi, a więc zarówno od strony „biologicznej”, jak i „humanistycznej”. Jeden z re­ cenzentów konspektu naszego „Zarysu” wyraził wątpliwość, czy te dwa podejścia muszą się w całości znaleźć w jednej książce. Sprawa ta jest może rzeczywiście dy­ skusyjna. Być może zaważyło tu traktowanie zaburzeń psychicznych przez niżej pod­ pisanego, który w poszukiwaniu własnej drogi do psychiatrii stara się w codziennej działalności klinicznej godzić niekiedy przeciwstawne zapatrywania i podejścia, za­ chowując otwartość na to wszystko, co pacjentowi może przynieść korzyść. Mamy jednak nadzieję, że taki niekonwencjonalny układ książki nie obniży jej wartości dydaktycznej, a przeciwnie przyczyni się do bardziej „humanistycznego” spojrzenia na pacjenta z zaburzeniami psychicznymi* Wreszcie uwaga techniczna. Jako redaktor całości czuję się w obowiązku wy­ jaśnić, że w trakcie opracowywania maszynopisów poszczególnych części starałem się dbać o jednolitość używanej przez Współautorów terminologii, i to zarówno w od­ niesieniu do pojęć psychopatologicznych, jak i nazw leków oraz metod terapii. Do­ konując unifikacji poszczególnych części nie posuwałem się jednak zbyt daleko, wychodząc z założenia, że Współautorzy mają prawo nie tylko do własnych poglą­ dów, lecz także do własnego stylu. Autorzy będą wdzięczni za wszelkie uwagi krytyczne i propozycje, które wy­ korzystają w następnym wydaniu, jeśli stanie się ono w przyszłości aktualne. Adam Bilikiewicz

Bydgoszcz w kwietniu 1981 r.

Część I LECZENIE METODAMI BIOLOGICZNYM I Adam

Bilikiewicz,Barbara Sęp-Kowalikowa

Metody biologiczne stanowią podstawę leczenia objawów i zespołów psychotycz­ nych. We współczesnej psychiatrii leczenie biologiczne prowadzi się zawsze równo­ legle z psychoterapią, która z kolei stanowi podstawę leczenia nerwic. Tylko pełne skojarzone postępowanie przy użyciu zarówno metod biologicznych, jak i psycho­ terapeutycznych zapewnia uzyskanie odpowiedniego wyniku leczniczego. Nie zna­ my dotychczas przyczyny psychoz endogennych. Leczenie psychoz (zwłaszcza en­ dogennych) nie polega zatem na oddziaływaniu przyczynowym, a jedynie na wpły­ waniu na zespoły lub objawy chorobowe (leczenie syndromo- i symptomolityczne). Określenie. Leczenie biologiczne jest to termin używany na określenie aktyw­ nych metod leczenia w psychiatrii, w odróżnieniu od leczenia stosowanego dawniej, które sprowadzało się do izolacji chorych i objawowego uspokajania ich. Termin ten oznacza, że wpływa się na stan somatyczny chorego, a pośrednio na sferę psy­ chiczną. Rys historyczny. Rozwój aktywnego lecznictwa psychiatrycznego datuje się od czasu wprowadzenia przez Wagnera-Jauregga w 1917 r. metody leczenia zimnicą porażenia postępującego. W tym okresie była to choroba bardzo częsta i nierzadko śmiertelna, a chorzy z porażeniem postępującym stanowili znaczną część pacjentów szpitali psychiatrycznych. Dobre efekty lecznicze uzyskane tą metodą sprawiły, że zaczęto ją stosować z powodzeniem w leczeniu innych zaburzeń psychicznych, a au­ tora wyróżniono nagrodą Nobla. Największa wartość tej metody polega na tym, że przerwała nihilizm terapeutyczny w stosunku dó zaburzeń psychicznych, traktowa­ nych do tego czasu przeważnie jako nieuleczalne? Drugą metodą biologiczną było leczenie śpiączkami insulinowymi wprowadzo­ ne do psychiatrii przez Sakela w 1930 roku. Stosowana jest nadal, chociaż w ogra­ niczonym zakresie, mimo że po wprowadzeniu nowoczesnych środków psychofarmakologicznych wróżono jej rychły zmierzch. Do dzisiaj przetrwały też metody lecze­ nia drgawkowego wprowadzone przez Medunę w 1936 roku. Stosował on początko­ wo wstrząsy kamforowe, ale ze względu na trudności techniczne zastąpił je później wstrząsami kardiazolowymi. Dalszym ulepszeniem metody drgawkowej były wstrząsy elektryczne zapocząt­ kowane przez Cerlettiego i Biniego w 1938 roku. Szczytem postępu aktywnego lecznictwa psychiatrycznego jest współczesna psychofarmakoterapia, której rozwój d'atuje się od 1950 roku, tj. od czasu zsyntetyzowania chloropromazyny. Psychofarmakologia stanowi podstawę leczenia w psychia­ trii, a z leków psychotropowych robi się użytek we wszystkich specjalnościach le­ karskich. 9

Metody leczenią biologicznego. Należą tu: 1) leczenie śpiączkowe, 2) leczenie wstrząsowe, 3) leczenie gorączkowe, 4) leczenie snem, 5) psychochirurgia, 6) far­ makoterapia. y ' .......................................... ;

LECZENIE ŚPIĄCZKOWE Zaliczamy tutaj leczenie insuliną i atropiną. /

>

•

ŚPIĄCZKI INSULINOWE

Twórca tej metody,, Sakel, stosował początkowo insulinę do leczenią odwykowego morfinistów, poniewaz~Ttany niedocukrzenia łagodziły objawy abstynencyjne. Na­ stępnie zastosował insulinę do leczenia schizofrenii, a wyniki opublikował w 1935 roku w odrębnej monografii. Od tego momentu datuje się szybkie rozpowszechnie­ nie metody w Europie. Jest to, naszym zdaniem, wciąż jedna z bardziej skutecznych metod leczenia schizofrenii, ale stosowanie jej jest połączone z dużymi trudnościa­ mi technicznymi i z tego powodu tylko nieliczne ośrodki psychiatryczne ją podej­ mują. Wielu autorów uważa leczenie insuliną za metodę historyczną. Określenie. Leczenie insuliną polega na kontrolowanym wywoływaniu stanów niedocukrzenia z następczym wyłączaniem czynności ośrodków mózgowych dla ce­ lów Teczniczych._ Mówimy o leczeniu śpiączkowym (kuracja duża lub dawniej „wstrząsowa’5j i podśpiączkowym. Technika zabiegu. Leczenie insuliną prowadzi się w specjalnych warunkach szpitalnych pod fachowym nadzorem lekarsko-pielęgniarskim. Przed rozpoczęciem leczenia chory musi być dokładnie przebadany, należy wykonać badania laborato­ ryjne, EKG i EEG, ustalić poziom cukru i krzywą cukrową po obciążeniu. Insulinę wstrzykuje się na czczo domięśniowo w dawce 4 — 8 jednostek (j.). Po sprawdzeniu "wrażliwości na insulinę dawk^ podnosi się codziennie o T j. Po 3 godzinach od chwili wstrzyknięcia insuliny podaje się pacjentowi roztwór cukru, 2_gramy na jednostkę podanej insuliny. Bezpośrednio potem chory spożywa śnia­ danie, które powinno się składać z bogatych w cukier potraw (miód. dżem itp.). W uzasadnionych przypadkach dawkę insuliny można podnosić szybciej o 8—12 j., co przyspiesza kurację i wcześniej doprowadza do fazy śpiączkowej. Rzadziej wstrzy­ kuje się inshlinę dożylnie. Wstrzykiwania insuliny stosuje się codziennie z przerwą w niedzielę. Od pierwszego podania insuliny do wystąpienia objawów śpiączki upły­ wa na ogół 2 — 4 tygodni. Jest to pierwsza faza kuracji insulinowej, do której sprowadza się leczenie insuliną subkomatyczną. Pierwsze objawy fazy podśpiączkowej obserwuje się po ok. 1 — 2 godz. od po­ dania insuliny: przyspieszenie czynności serca, lekki niepokój, poty, ślinienie,; drże-_ me^lrąkT wzmożone łaknienie. W miarę zwiększania dawki insuliny wyżej wymie­ nione objawy są silniej wyrażone7a~pod koniec trzeciej godziny występują zależnie od dawki coraz wyraźniejsze i głębsze zaburzenia świadomości. Pojawienie się soporu uważa się za granicę między fazą podśpiączkową a fazą śpiączkową, której pierwszym etapem jest tzw. faza przedśpiączkowa. Chory traci w tym czasie kon­ takt słowny z otoczeniem, ale zachowane j>ą reakcje na silniejsze_ bodźce, reakcje obronne jia ból i reakcja orientacyjna. W fazie przedśpiączkowejy.obserwuje się charakterystyczne objawy ruchowe: jaktacje, dyskinezy, drżenia, drgawki kloniczne i wzmożenie napięcia^mięsmoyyego^ Związane to jest z narastaniem procesu ha­ mowania kory i kolejnego pobudzania ośrodków niższych, a potem zahamowania czynności prążkowia, przedniej części podwzgórza, wzgórza i tylnej części podwzgó­ rza. Stan ten trwa ok. 45 — 60 minut. Jeżeli stan przedśpiączkowy nie przechodzi w następny stopień fazy śpiączkowej, stan niedocukrzenia przerywa się. Ponieważ chory nie jest w stanie samodzielnie wypić roztworu cukru, budzimy go podając 10

osłodzoną dobrze kawę lub herbatę zgłębnikiem dożoładkowo^. .Przy. odpowiednio^ wysokiej dawce insuliny, która może wahać się w szerokich granicach od 30 do 400 j., chory wchodzi we właściwą fazę śpiączkową (przestaje odpowiadać w sposób celowy naloodźce, znikają odruchy ob ronne, wyst ępu j e od ruch B ^ in skiego, chory pokrywki się wodnistym potem, źrenice ulegają zwężeniu, zwalnia się czynność ser­ ca •— przewaga układu przywspółczulnego). Przez cały czas chory wymaga bacznej obserwacji. Przede wszystkim jiie wolno dopuścić do rozwinięcia się objawów głę­ bokiej śpiączki (sztywność źrenic, brak reakcji obronnych na ból, objawy sympatykotonii). Pierwszego dnia utrzymujemy chorego w fazie śpiączkowej nie dłużej niż 5 minut. W następnych dniach czas't^_jnom ^^edT uzyc *36 ^ minut. Dalsze przeclfuzaTrre fazy śpiączkowej grozi śpiączką przedłużoną (Bardzo niebezpiecznym dla życia chorego powikłaniem) i trwałym uszkodzeniem o.u.n. Ze śpiączki budzimy chorego wstrzykując dożylnie 50—60 ml 2,24 mol/1 (40%) roztworu glukozy. Świadomość przejaśnia się po okrT^ż^O^nTThlatadhTT^ajs¥utTczniej pYzerywaT slan" niedocukrzenia domięśniowe wstrzyknięcie glulcagonu w dawce 1 — 4 mg. Po obu­ dzeniu chory powinien spożyć obfite śniadanie. Na jedną kurację insulinowa składa się zazwyczaj 20—30 śpiączek. Wskazania. Stanowią je wszystkie przypadki,.schizofrenii oporne na inne meto­ dy leczenia, a poza tym świeże przypadki schizofrenii katatonicznej i paranoidalnej nie trwające dłużej niż 6 miesięcy, ponieważ oBserwuje się wtedy mniejszą liczbę nawrotów niż po leczeniu neuroleptykami. Ponadto insulinę stosuje się doJęczenia^ odwykowego u narkomanów. W Polsce tylko nieliczne jeszcze ośrodki prowadzą leczenie śpiączkami insulinowymi (rip. Klinika Psychiatrii w Bydgoszczy). Objawy uboczne i powikłania. Najgroźniejszym powikłaniem jest wspomniana już śpiączka przedłużona. Przejawia się ona tym, że chory nie wychodzi po 20 minu­ tach ze stanu śpiączkowego, mimo dwukrotnego podania dożylnie 50 ml 2,24 mol/1 J?0% ) roztworu glukozy. Przyczyną wystąpienia śpiączki przedłużonej może być zl)yt duza^3awkap^zątkowa lub szybkie podnoszenie dawek, uczulenie ną insulinę, Hoprcwadzenie do zbyt głębokiej śpiączki, nieprzerwanie stanu niedocukrzenia po napadzie drgawkowym lub też dożylne podanie insuliny. Na isku t ecznieiszy_3-va.lŁC^.e^ niu tego powikłania jest glukagon (domięśniowo 1—4 mg). Z innych objawów ubocznych wymienić trzeba: zaburzenia układu1_sercowo-naczyniowego (niewydol­ ność krążenia, zapaść), układu oddechowego (zachłystowe zapalenie płuc), dy drgawkowe (według ĆzęscT autorów jest to korzystne, ale tylko wtedy, gdy wy­ s tą p ili^ niż w 2 godziny od wstrzyknięcia insuliny), powikłania neurolo-. giczne (przejściowe niedowłady, afazje, apraksje, astereognojza) i psychiczne (sta­ ny podniecenia), a także reakcje uczuleniowe. Do powikłań zalicza się śpiączkę wtórną, która występuje w kilka godzin po wybudzeniu chorego w godzinach po­ południowych. Stosuje sięlyFeHy^alFc^^^pukagon^^albo" glukozę dożylnie, nie podaje się natomiast nigdy w tych przypadkach cukru przez zgłębnik, ze względu na ko­ nieczność szybkiego zadziałania. Przeciwwskazania. Stanowią je: ostre choroby zakaźne i gorączkowe, gruźlica, cukrzyca, choroby wątroby, nerek i schorzenia endokrynologiczne, niewydolność sercowo-IIazeniowa, nadciśnienie! choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, oty­ łość. Możliwość kojarzenia śpiączek insulinowych z innymi lekami. Insulinę można ko­ jarzyć z leczeniem drgawkowym i neuroleptykami, co niekiedy poprawia wyniki leczenia. ŚPIĄCZKI ATROPINOWE

Leczenie śpiączkami atropinowymi wprowadzili psychiatrzy amerykańscy w 1949 roku (Forrer i in.). Metoda ta początkowo nie rozpowszechniła się na większą ska­ lę, prawdopodobnie ze względu na panujące onegdaj zapatrywania na ogromną 11

I I

toksyczność atropiny. Pierwsze próby leczenia atropiną w Europie podjęła Klinika Chorób Psychicznych w Gdańsku w 1959 roku, opracowując własną udoskonaloną metodykę. Określenie. Śpiączki atropinowe polegają na celowym wywoływaniu przerwy w_ strumieniu świadomości przy użyciu siarczanu atropiny w leczeniu zaburzeń psychicznych. Technika leczenia. W przeciwieństwie do kuracji insulinowej leczenie atropiną jest stosunkowo proste technicznie, poza tym chorzy na ogół dobrze znoszą zabiegi, zarówno zasypianie, jak i budzenie nie sprawia im większych przykrości i w związku z tym nie okazują lęku przed następnymi śpiączkami. Pacjenci otrzymują w celu premedykacji w godzinach rannych domięśniowo 25 — 50 mg chloropromazyny. Do worka spojówkowego zakłada się 0,5% „maść ezęryriową. Po 30 — 60 minutach od momentu wstrzyknięcia chloropromazyny po­ daje się domięśniowo lub dożylnie siarczan atropiny. Dawka wynosi ok. 3 mg na 1 kg masy ciała, a więc u osobnika ważącego 60 kg pierwsza dawka wyniesie 180 mg. Zazwyczaj następne dawki podnosi się o 20 — 30 mg, co prawdopodobnie wiąże się z pojawieniem się w ustroju atropinazy. Po wstrzyknięciu atropiny stop­ niowo narastają zmiany ilościowe świadomości, a po 25 —, 40 minutach chory wchodzi w śpiączkę z objawami piramidowymi (dodatni objaw Babińskiego), jed­ nak Z obniżonym paradoksalnie napięciem mięśniowym. Chorego w stanie śpiączki utrzymuje się przez 3 — 4 godziny. W tym czasie sprawdza się regularnie ciśnienie krwi, tętno, temperaturę ciała i częstość oddechów. Wyniki nanosi się do „karty atropinowej”. Śpiączkę przerywa się salicylanem fizostygminy; który wstrzykuje się domięśniowo lub dożylnie. Najwygodniej jest budzić dożylnymi wstrzyknięciami 0,2% roztworu fizostygminy w ilości 20 — 30 ml. Dawkę fizostygminy uzależnia się od wysokości dawki atropiny. Świadomość chorego przejaśnia się.w ciągu ok. 10 mi­ nut. Choremu podajemy większe ilości płynów doustnie, gdyż śpiączka atropinowa wywołuje suchość błon śluzowych i wzmaga pragnienie^ Zabiegi śpiączkowe stosuje się zależnie od tolerancji chorego 2 — 3 razy w ty­ godniu. Liczba zabiegów na kurację wynosi przeciętnie od 10 do 15. W bardziej uporczywych przypadkach stosuje się 20 i więcej śpiączek. Wskazania. Początkowo poddawano, leczeniu śpiączkami atropinowymi przypadki oporne na wszelkie dotychczas stosowane metody leczenia. Jednocześnie kwalifiko­ wano do leczenia tylko tych chorych, którzy byli w stanie sami o sobie decydo­ wać. Pomyślne wyniki leczenia uzyskane w przypadkach nerwicy natręctw i nie­ szkodliwość samej metody spowodowała, że stopniowo zakres wskazań leczniczych poszerzano, zawsze jednak trzymając się zasady dawania pierwszeństwa przypad­ kom psychoz o najcięższym przebiegu, opornych na dotychczasowe wysiłki lecznicze. W ten sposób stosuje się atropinę we wszystkich przypadkach schizofrenii, w opornych na leczenie stanach maniakalnych i depresyjnych i w schizofrenirdzie-”

T ęfe ą — .........

~ ~

..... ~~T7.. .

~.....

f

..~~ ,

Objawy uboczne i powikłahia. W czasie śpiączki może dojść do podwyższenia tem­ peratury ciała do 38° i wyżej, co jest wskązaniem." dó przerwania zabiegu., Nie 5 aaie^ nigdy~'dópusżćzać *36 narastania gorączki. Na ogół kolejna śpiączka prze­ biega już prawidłowo. Niekiedy w kilka godzin po śpiączce może wystąpić u choicgo narastająca senność, objawy atropinizacji (zaczerwienienie twarzy, mydriasis, tachykardia) T ob jawy majaczenia. Należy wtedy podać domięśniowo 2 — 5 mg fizostygminy. Dawkę tę można powtórzyć dwukrotnie po pół i jednej godzinie. Wśród niektórych psychiatrów (zwłaszcza tych, którzy nie mają własnego do­ świadczenia) panują przesadzone poglądy na temat szkodliwości śpiączek atropi­ nowych, zwłaszcza odległych następstw. Badania katamnestyczne przeprowadzone w Klinice Chorób Psychicznych w Gdańsku u dużej liczby chorych, rozwiały te obawy. Przeciwwskazania, Do najważniejszych należą: jaskra, zaawansowane uszkodzenie 12

mięśnia sercowego, czynna choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, uszkodzenie wątroby i 'nerek.gruzlIćaTTukrzyca T cKordbT p^ z podwyższoną' tem­ peraturą ciała.

LECZENIE WSTRZĄSOWE (SEJSMOTERAPIA) Sejsmoterapia była bardzo rozpowszechniona w latach czterdziestych. Stosowanie jej znacznie zmalało w ostatnich 10 — 20 latach. Spowodowane to zostało: 1) wzra­ stającą liczbą skutecznych leków psychotropowych i ich bardziej racjonalnym sto­ sowaniem związanym z większą znajomością ich działania i kinetyki, 2) wprowa­ dzeniem na większą skalę zapobiegawczego stosowania soli litu i 3) nieprzychylnym nastawieniem do sejsmoterapii opinii publicznej i środków masowego przekazu. Zawęziło to wskazania do stosowania tej metody jedynie do przypadków, w któ­ rych są one rzeczywiście niezbędne, a szczególnie w których istnieje zagrożenie ży­ cia pacjenta (ryzyko samobójstwa).. Określenie. Sejsmoterapia polega na wywoływaniu w warunkach kontrolowanych uogólnionego napadu drgawkowego (skurcze mięśniowe, drgawki toniczno-kloniczne, hipoksja, wzrost ciśnienia i przyspieszenie tętna, nadczynność układu współczulnego i przywspółczulnego). Można je wywoływać za pomocą środków farmakolo­ gicznych albo prądu elektrycznego. Wyniki lecznicze są niezależne od rodzaju środ­ ka wywołującego napad drgawkowy. Można je stosować bez osłony albo w narko­ zie przy użyciu środków zwiotczających mięśnie (wtedy wszystkie wymienione obja­ wy są wyeliminowane). Napady drgawkowe pozostawiają całkowitą niepamięć. Mechanizm działania. Nie umiemy dotychczas w pełni wytłumaczyć skuteczności leczniczej wstrząsów. Wynik leczniczy zdaje się zależeć od maksymalnej aktywności drgawkorodnej mózgu. Poronne zabiegi mają działanie lecznicze słabsze. Działa­ nie wstrząsów tłumaczy się zmianami związanymi z wystąpieniem niespecyficznego zespołu stresowego (wzrost aktywności osi przysadkowo-nadnerczowej). Te zmiany mogą mieć jedynie charakter przypadkowy, bo zespół stresowy wywołany podaniem ACTPI nie ma wpływu przeciwdepresyjnego. Oddziaływanie lecznicze przypisuje się ponadto oddziaływaniu na struktury podkorowe (szczególnie międzymózgowie), a także działaniu procesów hamowania, które występują po silnym pobudzeniu. Leczenie wstrząsowe ma wpływ na: 1. EEG — wstrząsy wywołują zmiany napadowe i nieregularną szybką czynność we wszystkich odprowadzeniach. Po napadzie przez kilka m in u t obserwuje się spła­ szczenie krzywej, przerywane jedynie od czasu do czasu dwustronnymi synchronicz­ nymi falami delta, najpierw pojedynczymi, później w krótkich seriach i wreszcie ciągłych. Przy elektrowstrząsach jednostronnych obserwuje się w EEG jedynie wyż­ szą amplitudę po stronie pobudzonej w pierwszych minutach po napadzie drgawko­ wym. Po kuracji wstrząsowej (na ogół 10 zabiegów) zmiany w EEG wracają do stanu leczenia po 2 do 3 miesiącach. Niekiedy jednak zmiany te mogą utrzymywać się dłużej. Istnieje pewna zależność między zapisem powstrząsowym EEG a działa­ niem przeciwdepresyjnym zabiegów. Uważa się, że aktywność delta może być po­ mocna do oceny działania przeciwdepresyjnego i na jej podstawie udaje się re­ gulować liczbę stosowanych zabiegów wstrząsowych. - 2. Leczenie wstrząsowe powoduje obniżenie zużycia tlenu przez mózg i wywo­ łuje zaburzenia w przemianie materii mózgu. Przypuszcza się, że zmiany niedotlenieniowe w mózgu, jak również skurcze naczyń mózgowych podczas wstrząsu są od­ powiedzialne za zaburzenia pamięci. Nowocześnie prowadzone zabiegi w narkozie dają nieznaczne zaburzenia w krążeniu mózgowym. 3. Wpływ elektrowstrząsów na układ monoaminergiczny w mózgu omówiony jest w części II. Technika. Zabiegi wstrząsowe można stosować bez osłony lub pod narkozą w zwiotczeniu skoliną. Niektórzy psychiatrzy przedkładają metodę bezpośrednią ja13

ko hardziej skuteczną i dającą szybs/c efekty lecznicze. Istnieje jednak wtedy mo­ żliwość objawów ubocznych i powikłań, które przy leczeniu w zwiotczeniu są prak­ tycznie wyeliminowane. Na ogół stosuje się na kurację 3 — 10 zabiegów co dru­ gi dzień, zaś podczas leczenia w narkozie minimum 10 zabiegów. Zabiegi przeprowadza się w odpowiednim pomieszczeniu wyposażonym w ze­ staw leków nasercowych i analeptycznych (strofantyna, kofeina, adrenalina, lobelina, strychnina) oraz zestaw do intubacji i aparat tlenowy. Chorego układa się na twardej kozetce i zabezpiecza pasami (zamiast pasów można stosować przytrzymy­ wanie okolicy obręczy barkowej i miednicy przez odpowiednio wyszkolony perso­ nel pielęgniarski). Do ust między zęby wkłada się rurkę gumową lub specjalnie złożoną ściereczkę celem uniknięcia przygryzienia języka, a żuchwę przytrzymuje się dla uniknięcia zwichnięcia. L e c z e n i e k a r d i a z o l e m . Spośród środków farmakologicznych do wywo­ ływania wstrząsów najczęściej stosuje się kardiazol. Dawniej używano w tym celu kamfory albo indoklonu (do wdychajiia). Roztwór kardiazolu 10% wstrzykuje się szybko dożylnie. Przy pierwszym zabie­ gu podaje się 1 — 2 ml. Gdy ta dawka nie wywoła napadu drgawkowego, następ­ nego dnia zwiększamy ją o 1 ml. Dawki wywołujące napad zależne są od indywi­ dualnego progu pobudliwości drgawkowej i wahają się zazwyczaj od 4 do 7 ml. Po wystąpieniu pełnego napadu zabiegi powtarza się co drugi dzień. Po pojedyn­ czych zabiegach kardiazolowych, przeciwnie niz po elektrowstrząsach, nie obser­ wuje się zaburzeń pamięci; po pełnej kuracji są one nasilone w tym samym stopniu w obu metodach. Zabiegi nie wywołujące drgawek nazywa się poronnymi. Pacjent odczuwa wte­ dy objawy towarzyszące aurze przed napadem drgawkowym (zapach, błyski przed oczyma, uczucie zapadania). Po pełnych zabiegach są one pokryte niepamięcią. Pełny zabieg wstrząsowy przebiega tak samo jak napad padaczkowy (aura, faza toniczna, faza drgawek klonicznych) i kończy się bezdechem i sinicą. Pacjent za­ pada następnie w głęboki sen, z którego po kilku minutach wybudza się. Budzeniu towarzyszą niekiedy zaburzenia świadomości typu pomrocznego z dużym pobudze­ niem ruchowym. Przytrzymywanie i krępowanie ruchów pacjenta wzmaga w ta­ kich przypadkach podniecenie i może prowokować agresję. Należy jedynie biernie przeciwdziałać, by pacjent nie spadł i nie zrobił sobie lub komuś krzywdy. Na ogół w ciągu paru minut stan ten mija i pacjent spokojnie zasypia. L e c z e n i e e l e k t r o w s t r z ą s a m i (EW). Do EW stosuje się specjalne aparaty, tzw. konwulsatory, które pozwalają precyzyjnie dawkować napięcie, natę­ żenie i czas przepływu prądu. Wszystkie te parametry w nowoczesnych aparatach są zsynchroniżowane i wymagają jedynie regulowania czasu przepływu prądu (od 0,1 do 1,5 s.). W bezpośrednich EW stosuje się czas 0,3—0,4 s, przy zastosowaniu narkozy czas wydłuża się. Zasadą jest stosowanie jak najmniejszej dawki prądu w jak najkrótszym czasie, ale zbyt mała dawka wywołuje napady poronne przykro odczu­ wane przez pacjentów, podczas gdy napady pełne pokryte są całkowitą niepamięcią. Po przygotowaniu pacjenta w myśl podanych uprzednio przepisów przyciska się silnie elektrody do skóry głowy zwilżonej roztworem soli lub innym będącym dobrym przewodnikiem prądu. Można w tym celu użyć maści o składzie: Sails marini 14,6, Lapidis pumex 18,0, Gummi Tragacanthi 1,1, Kalii bitartarici 0,5, Glyceroli 3,3, Aquae destil. 40,0. Trzymający elektrody ubrany jest w gumowe rę­ kawiczki celem izolacji od prądu. Tradycyjny sposób polega na dwuskroniowym ustawianiu elektrod. Nowoczesna jednostronna technika polega na ustawieniu po stronie półkuli niedominującej (należy ustalić ręczność). Napad występuje po krót­ szym lub dłuższym okresie utajenia. Sam przebieg napadu jest dalej taki sam jak po kardiazolu. Z a s a d y a n e s t e z j o l o g i c z n e : 1) premedykacja atropiną albo metyloskopolaminą (zmniejsza wydzielanie śliny i zapobiega zaburzeniom ze strony serca), 14

2 ) dożylna narkoza liopcntalcm albo innym barbituranem (zmniejsza lęk i za­ pobiega przykrym objawom związanym ze zwiotczeniem mięsni), 3) zwiotczenie mięśniowe sukcynylocholiną, 4) wymuszona wentylacja tlenem. Wskazania do leczenia wstrząsowego. Główne wskazanie stanowią ciężkie przypad­ ki-depresji endogennych, w których leczenie wstrząsowe jest najszybszą i najsku­ teczniejszą metodą. _ Badanie śmiertelności wśród chorych depresyjnych leczonych EW i innymi me­ todami wykazuje, że w grupie leczonych EW jest ona znacznie niższa (por. Avery, Winokur, 1976). Kolejne wskazanie stanowią przypadki schizofrenii katatonicznej i psychozy schizofreniczne nie reagujące na leczenie neuroleptykami. Inne wska­ zania dotyczą stanów maniakalnych opornych na leczenie farmakologiczne, a nie­ kiedy zaburzeń świadomości, np. po zatruciach (kardiazol). Objawy uboczne i powikłania. Występują jedynie przy bezpośrednim stosowaniu wstrząsów. Wstrząsy w narkozie stanowią nieuraźną metodę leczniczą. Wśród obja­ wów ubocznych i powikłań wymienić należy: 1) zaburzenia pamięci( odczyn amnestyczny), które mają na ogół charakter od­ wracalny, są mniej nasilone przy stosowaniu wstrząsów jednostronnych i po zabie­ gach kardiazolowych, 2) powikłania chirurgiczne (złamania kości długich, złamania kompresyjne krę­ gów lub złamania* wyrostków ościstych, zwichnięcie żuchwy, zwichnięcie stawu bar­ kowego): ‘ 3) zaburzenia ze strony krążenia (ostra niewydolność), 4) zaburzenia ze strony układu oddechowego — przedłużający się bezdech (stosu­ je się lobeiinę, sztuczne oddychanie). Powikłania wymienione w pkt. 2, 3 i 4 nie dotyczą wstrząsów z zastosowaniem środków zwiotczających. Przeciwwskazania. Należą tu: niewydolność krążenia, ciężkie choroby somatyczne, choroby organiczne mózgu, choroby układu ruchowego (można stosować wstrząsy w narkozie). Starszy wiek nie stanowi przeciwwskazania pod warunkiem dobrego stanu ogólnego chorych. Możliwość kojarzenia sejsmoterapii z innymi metodami leczniczymi. Sejsmoterapię można kojarzyć z lekami przeciwdepresyjnymi i neuroleptykami. Przed bez­ pośrednimi EW stosuje się czasem diazepam (znosi lek przed zabiegami i zapobier ga powikłaniom chirurgicznym). Równoczesne leczenie farmakologiczne z wstrząsa­ mi wymaga środków ostrożności, gdyż leki psychotropowe obniżają ciśnienie krwi i mogą zwiększać ryzyko zapaści ortostatyczncj.

LECZENIE GORĄCZKOWE (PYRETOTERAPIA) Leczenie gorączkowe zapoczątkował Wagner-Jauregg. Stosowano je w leczeniu porażenia postępującego i innych zaburzeń psychicznych. Dzisiaj rzadko stosuje się leczenie gorączkowe i to wyłącznie jako postępowanie uzupełniające w terapii po­ rażenia postępującego. Pyretoterapia polega na sztucznym wywoływaniu zwyżek temperatury ciała dla celów,leczniczych. Poza gorączką zimniczą do podniesienia temperatury ciała uży­ wano autohemoterapii, hemoterapii, wstrzykiwań mleka i różnych szczepionek, za­ szczepiania sodoku itp. O metodach tych wspomina się z przyczyn historycznych.

LECZENIE SNEM (NARKOTERAPIA) Określenie. Ten rodzaj leczenia należy do najstarszych w historii lecznictwa psy­ chiatrycznego. Polega na wywołaniu „snu przedłużonego” (12 — 16 godzin na 15

clobę) lub tzw. „snu trwałego” albo narkotycznego (do 22 — 23 godzin na dobę) za pomocą różnych środków, wykorzystując jednocześnie różne czynniki wspoma­ gające, jak cisza, zaciemnienie pomieszczeń albo też stosowanie słabych monoton­ nych bodźców akustycznych. Środki i metody służące do wywoływania snu. Do wywoływania snu u chorych psychicznie stosowano jeszcze w XIX wieku alkohol, opium, chloroform i eter. Na ogół służą do tego celu różne środki nasenne (somnifen, paraldehyd, dial, awertyna, amytal, różne mieszanki z pochodnymi barbiturowymi, np. luminal z narkosanem i cykloheksalem). Poza środkami chemicznymi stosowano do wywoływania snu prąd elektryczny — tzw. elektronarkoza. Polegała ona na użyciu prądu elek­ trycznego, podobnie jak przy zabiegach elektrowstrząsowych za pomocą odpowied­ nich aparatów. Można też stymulować gałki oczne za pośrednictwem elektrod usta­ wionych na powiekach pacjenta słabymi rytmicznymi bodźcami elektrycznymi (tzw. elektrosen).« W 1947 roku wprowadzono leczenie wziewaniem bezwodnika kwasu węglowego. Jest to krótkotrwała narkoza ogólna, którą uzyskuje się podając choremu do wziewania za pomocą specjalnej aparatury dwutlenek węgla. Utrata świadomości na­ stępuje zazwyczaj po 8 — 18 wdechach mieszanki z 20% CO2 i 80% O2. Wśród metod leczenia snem należy wspomnieć o hibernacji, czyli „sztucznym śnie zimowym” wprowadzonym przez Laborita i Huguenerda do anestezjologii w 1951 roku. Jest to kombinacja techniki farmakologicznej i fizycznej. Hibernacja znalazła praktyczne zastosowanie przede wszystkim w chirurgii, a pierwsze próby leczenia chorych psychicznie podjęli psychiatrzy francuscy do opanowywania ost­ rych psychoz przebiegających z hipertermią, a także do wyprowadzania chorych ze śpiączki przedłużonej po insulinie. W Polsce próby leczenia tą metodą przeprowa­ dzano w Klinice Chorób Psychicznych w Gdańsku (por. Gałuszko, Falicki i wsp., 1956). Leczono w ten sposób najcięższe przypadki nerwicy natręctw. Wskazania. Leczenie to zostało wyparte przez nowoczesną psychofarmakoterapię i ma ograniczone zastosowanie. Stosuje się je czasami do leczenia stanów lękowych, jak też jako metodę ułatwiającą dalsze postępowanie terapeutyczne. Objawy uboczne i powikłania. Najpoważniejsze powikłania obserwowano przy stosowaniu „snu trwałego” i dlatego całkowicie go zaniechano. Przy „śnie przedłu­ żonym” mogą wystąpić: śpiączka przedłużona oraz objawy zatrucia ostrego lub prze­ wlekłego typowego dla stosowanego środka.

PSYCHOCHIRURGIA Określenie. Termin psychochirurgia zarezerwowany jest dla stosowania zabiegów operacyjnych mózgu w celu leczenia chorób psychicznych. Względy etyczno-lekarskie sprawiły, że stosowanie metod psychochirurgicznych zostało w wielu krajach zaniechane, a w niektórych np. w Polsce, wydano urzędowy zakaz ich przeprowa­ dzania. Metody. Pierwsze próby operacyjnego leczenia chorób psychicznych przeprowa­ dzano pod koniec XIX wieku. Nie znalazły one jednak wtedy wielu zwolenników i dopiero kilkadziesiąt lat później wprowadzili je na szerszą skalę Moniz z Portu­ galii (1936 r.) i Amerykanie, Freemann i Watts. Istnieje wiele różnych technik operacyjnych. Klasyczna metoda Moniza, tzw. leukotomia przedczołowa, polegała na przecięciu połączeń wzgórzowo-przedczołowych za pomocą leukotomu wprowadzanego do mózgu przez otwory trepanacyjne. Obok „ślepych technik”, które stwarzały niebezpieczeństwo różnych powikłań, opra­ cowano bardziej precyzyjne metody operacyjne, polegające na wycinaniu określo­ nych pól korowych i metody stereotaktyczne. 16

Metody psychochirurgiczne nie należą jednak wbrew pozorom do historii. Wciąż są ośrodki, gdzie opracowuje się coraz to nowocześniejsze techniki dające możliwość przeprowadzania niezwykle precyzyjnych zabiegów na mózgu. Zaintere­ sowanych odsyłamy do źródeł specjalistycznych. Wskazania. Klasycznym zabiegom psychochirurgicznym poddawano chorych, .u których zawodziły wszystkie dotychczasowe metody lecznicze. Byli to więc chorzy przewlekle podnieceni psychoruchowo, cierpiący na przewlekłą schizofrenię paranoidalną, wyjątkowo ciężko przebiegające przypadki nerwicy natręctw itp. Jeżeli chodzi o nowoczesne zabiegi stereotaktyczne, które zaliczyć trzeba również do me­ tod psychochirurgicznych, zdaniem niektórych neurochirurgów wskazaniem do nich są ciężkie przypadki padaczki z zaburzeniami charakteru (np. amygdalotomia). Niepożądane następstwa. Wprawdzie zasadniczo objawy chorobowe, które skła­ niały do podjęcia zabiegu psychochirurgicznego, w istotny sposób łagodniały, jed­ nak w osobowości chorego następowały po zabiegu głębokie zmiany, tak że pacjen­ ci zatracali swe ludzkie cechy. Najbardziej tragiczne skutki leukotomizacji stwier­ dzano w zakresie uczuciowości wyższej — tzw. charakteropatia leukotomizowanych (chorzy zatracali godność osobistą, poczucie wstydu, ambicje życiowe, zmniejszała się ich zdolność planowania, przewidywania, syntezy i myślenia abstrakcyjnego). Następstwa te nie grożą przy precyzyjnym i wybiórczym zniszczeniu określonych struktur w czasie zabiegów stereotaktycznych.

FARMAKOTERAPIA Mówiąc o farmakoterapii zaburzeń psychicznych w nowoczesnym ujęciu ma się na myśli leczenie za pomocą leków psychotropowych. Zanim jednak przystąpimy do ich omówienia, chcielibyśmy poświęcić trochę miejsca farmakoterapii tradycyjnej, a także lekom przeciwpadaczkowym, traktując je jako pogranicze farmakoterapii tradycyjnej i nowoczesnej. FARMAKOTERAPIA TRADYCYJNA

Farmakoterapia tradycyjna obejmuje różne leki, stosowane wbrew określeniu rów­ nież aktualnie do leczenia różnych dolegliwości psychicznych (przede wszystkim nerwicowych), a które ściśle nie należą do leków psychotropowych. Dzieli się je na: leki pobudzające i hamujące o.u.n., działające na układ auto­ nomiczny, oraz hormony, witaminy i środki odżywcze. Większość z nich są to środ­ ki powszechnie znane, dlatego ograniczymy się jedynie do ich wymieniania, zatrzy­ mując się dłużej na lekach stosowanych w praktyce psychiatrycznej na co dzień. Środki pobudzające o.u.n. Są to: kofeina, teobromina, teofilina, strychnina, kardiazol, kardiamid. Leczeniu kardiazolem poświęcono już wcześniej więcej miej­ sca. Środki hamujące o.u.n. Należą tu: Brom}w postaci bromków (sodowy, potasowy, wapniowy i inne). Bromki są pod­ stawą tżw. Solutio Erlenmeycri (Kalii bromati 4,0, Natrii bromati 4,0, Ammonii bromati 2,0,Aq. dest. 200,0) stosowanego szeroko w praktyce ogólnej jako środek^ łagodnie uspokajający i ułatwiający zasypianie w dawce 3 razy dziennie po fyzce stołowej,. Magnez}, stosuje się jako siarczan magnezowy (amp. po 10 ml 20%, 25% i 40%). Ma działanie uspokajające,, przeciwbólowe, przeciwdrgawkowe i rozszerza^, jące naczynia. \V stanach^nerwicowych leczenie przeprowadza się w następujący IposoET siarczan magnezowy miesza się z 20% roztworem glukozy. Pierwszego dnia dodaje się do 10 ml 20% glukozy, 2 ml 20% lub 25% lub 1 ml 40% roztworu siar17

/

czanu magnezowego i wstrzykuje się bardzo powoli dożylnie. Wstrzyknięcia powtarza się co drugi dzień podnosząc dawkę siarczanu magnezowego o 0,5 do 1 ml. Na ku­ rację przypada 10 do 20 zabiegów. Najlepiej żełpy wstrzyknięć dokonywał osobiście lekarz. W przypadku złej tolerancji lub przedawkowania podaje się dożylnie Calcium chloratum (jony magnezowe działają antagonistycznie w stosunku do jonów wap­ niowych) . Lupulina w dawkach 0,2 — 0,5 g 2 — 3 razy dziennie przez wiele tygodni. Waleriana i Mentowal — 10 — 30 kropli kilka razy dziennie. Nervo gran — mieszanina sproszkowanych i zgranulowanych ziół o działaniu uspokajającym. Stosuje się trzy razy dziennie po łyżeczce od herbaty. Nervosol — płynny wyciąg ziołowy zawierający: Rad. Valerianae 25 cz., Rad. Angelicae 20 cz., Herb. Melissae 25 cz., Strobil. Lupuli 15 cz., Flos Lavendulàe 15 cz. Stosuje się od 0,5 do 1 łyżeczki 2 — 4 razy dziennie. Neospasmina (Extr. Valerianae fluid., Extr. Crataêgi fluid, aa 3,0, corrigent et Aq. dest. ad 100,0). Stosuje się w dawce po łyżeczce 2 — 4 razy dziennie. Nervosan jest mieszaniną ziołową (kłącze kozłka lekarskiego, mięty pieprzo­ wej, liści melisy, ziela krwawnika i kwiatu rumianku). Stosuje się zalewając łyżkę ziół szklanką gorącej wody, a po zagotowaniu i odstawieniu na 15 minut pije się dwa razy dziennie na czczo rano i wieczorem przed snem. Pochodne kwasu barbiturowego omówiono przy lekach nasennych (patrz str. 47) poza Ipronalem, oryginalnym polskim lekiem uspokajającym bez działania nasennego, stosowanym przy silnie wyrażonych objawach wegetatywnych i bólach naczynioruchowycb w dawce od 50 do 100 mg trzy razy dziennie. Środki działające na układ autonomiczny. Należy tu: Skopolamina stosowana przed erą neuroleptyków do uspokajania chorych podjiieconych. Wchodzi ona w skład złożonego preparatu Scophedal, którego używa się 'meETedy w celu doraźnego uspokojenia chorych przed niektórymi zabiegami diag­ nostycznymi. Skofedal ze względu na silne działanie narkotyczne może być stosowa­ ny tylko pod ścisłą kontrolą lekarską (niebezpieczeństwo narkomanii). Atropina i skopolamina są składnikami Extr. Belladonnae lub Tinct. Belladonnae. Jest też złożony preparat o nazwie Bellergot (Bellacorn) stosowany 1—2 razy dziennie po drażetce, zawierającej atropinę, ergotaminę i fenobarbital. Pilokarpina — stosowana w lecznictwie psychiatrycznym przy bezmoczu wy­ wołanym (lekami psychotropowymi. Podaje się podskórnie 1 — 2 razy dziennie po 5 mg. Yohimbina — środek ułatwiający erekcję i pobudzający ośrodek erekcji w o.u.n. Stosuje się doustnie kilka razy dziennie po 5 mg. Ergotamina (Gynergen — tabl. po 0,1 mg, amp. 0,5 mg) stosowany w lecze­ niu migreny. Dwuhydroergotamina (Dihydergot — tabl. po 2,5 mg, amp. po 1 mg, roztwór: 1 ml = 20 kropli = 2 mg) stosowana w leczeniu migreny i do zwalczania objawów ubocznych po tymoleptykach. Podaje się doustnie 2,5 do 5 mg dziennie przez kilka dni, v/ napadach migreny domięśniowo lub podskórnie 1 — 2 mg albo dożylnie 0,5 mg. Hydergina (DH-Ergotoxin — tabl. 0,25 mg, 0,5 mg, 1,5 mg roztwór: 1 ml = = 20 kropli =1 mg) stosowana w leczeniu migreny na przemian z dihydroergota­ rniną. Podaje się doustnie 5 kropli lub 1 tabletkę 3 razy dziennie, podskórnie 1 — 2 ampułki dziennie lub co drugi dzień. Histaminy dwuchlorowodorek (amp. po 1 mg). Stosuje się w bólach głowy pochodzenia migrenowego! i w niektórych przypadkach nerwic. Lek podaje się w daw­ kach wzrastających od 0,1 mg do 1,0 mg zwiększając codziennie dawkę o 0,1 rag podskórnie lub domięśniowo. Odczyn wegetatywny po wstrzyknięciu wykorzystuje się dla celów psychoterapeutycznych (metoda sugestywna). Dobre wyniki w ramach 18

leczenia sugestywnego daje skojarzona kuracja: naprzemienne wstrzyknięcia dożyl­ ne siarczanu magnezowego i domięśniowe histaminy. Przeciwwskazaniem jest ato­ nia przewodu pokarmowego, dychawica oskrzelowa, niedomoga krążenia i uczule­ nie. Lobelina (amp. po 3 i 10 mg). Lek pobudzający ośrodek oddechowy. Stosowa­ na bywa przed wstrząsami elektrycznymi dla zapobieżenia stanom bezdechu. Leki hormonalne. Mówiąc o leczeniu hormonalnym w psychiatrii mamy na myśli nie hormonoterapię zaburzeń psychicznych w typowych zespołach zaburzeń wewnątrzwydzielniczych (leczenie musi prowadzić endokrynolog w porozumieniu z psy­ chiatrą), lecz stosowanie hormonów w różnych zespołach psychopatologicznych. Przykłady wykorzystania niektórych leków hormonalnych podaliśmy już wcześniej, np. leczenie insuliną i kuracja histaminowa. Próby leczenia hormonalnego w psy­ chiatrii datują się od bardzo dawna. Były one praktyczną konsekwencją hipotez, że u podłoża psychoz endogennych leżą,, być może, zaburzenia endokrynologiczne. Bez efektu stosowano np. hormony nadnerczy i przysadki do leczenia psychoz schi­ zofrenicznych, cyklofrenicznych i majaczenia drżennego. Są doniesienia o korzyst­ nym wpływie hormonów tarczycy w leczeniu depresji. Małe dawki trójjodotyroniny poprawiają efekty lecznicze imipraminy (por. Prange AJ, 1969). Są też próby stosowania hormonów peptydowych podwzgórza do leczenia depresji (por. Pecknold JG, Ban TA, 1977, Ehresing RH, Kastin AJ, 1978). Niektórzy psychiatrzy stosują czasami hormony płciowe (testosteron, \stilbestrol) w leczeniu stanów nerwicowych, depresji w okresie przekwitania itp., wymaga to jednak zachowania środków ostroż­ ności i udziału specjalisty endokrynologa, może bowiem prowadzić do nieodwracal­ nych następstw. Witaminy, środki odżywcze i tonizujące. Leki z tej grupy stosuje się u cho­ rych w stanach rekonwalescencji, w nerwicach, u chorych leczonych długotrwale, neuroleptykami, w zaburzeniach psychicznych na tle awitaminoz itp. Spośród witamin największą rolę odgrywają: witamina G, witamina B i wi­ tamina PP. Witamina Bi stosowana jest w leczeniu ostrych psychoz alkoholowych i alkoholizmu przewlekłego, najczęściej z innymi witaminami zespołu B i witaminą PP. Zespół witamin B ma korzystne działanie w psychozach z jakościowymi zabu­ rzeniami świadomości (zakaźnych, intoksykacyjnych, na tle organicznych zmian w o.u.n.). Witaminę C stosuje się w zaburzeniach procesów oksydoredukcyjnych w ustroju i przy niedoborach, którym mogą towarzyszyć objawy przypominające neurastenię. W takich przypadkach stosuje się duże dawki, od 500 do 1000 mg. Spośród leków odżywczych na pierwszym miejscu wymienić trzeba: Kwas glutaminowy (tabl. 0,5, amp. 85 mg w 10 ml). Kwas glutaminowy jest podstawowym aminokwasem białka roślinnego i zwierzęcego. Stanowi fizjologiczny składnik tkanki nerwowej. Działa nie tylko odżywczo, ale również łagodnie tonizująco, ułatwia funkcje psychiczne, ma pewne działanie przeciwdrgawkowe, pobudza czynności wątroby i trzustki. Stosowany jest w dawkach od 0,5 do 5,0 kilka razy dziennie. Najwyższa dawka dobowa 30,0. Zbyt duże dawki mogą wywołać nudnoś­ ci, wymioty i bezsenność. Niektórzy odmawiają kwasowi glutaminowemu wartości leczniczych. Na tym stanowisku stanęła Komisja Leków resortu zdrowia. Nie podzielamy tej opinii. Buerlecytyna jest złożonym preparatem (zawiera lipidy pochodzenia roślinne­ go: lecytynę, kefalinę i fosfatydyloinozytol oraz pantotenian wapniowy, witaminę E, Bi, B2 i Be). Reguluje aktywność układu nerwowego. Wskazana jest w stanach zmęczenia fizycznego i psychicznego. Stosuje się w drażetkach 2 — 3 razy dziennie. Wśród środków działających tonizująco i bodźcowo ważne miejsce zajmuje krew i jej przetwory. Chodzi tutaj o tzw. autohemoterapię. Przeprowadza się ją w ten sposób, że pobiera się od pacjenta krew z żyły w ilości 2 — 3 ml i następnie wstrzykuje się tę krew domięśniowo. Wstrzykiwań dokonuje się kilka razy tygod­ niowo (można codziennie) podnosząc za każdym razem ilość wstrzykiwanej krwi 19

o 1 ml. Dochodzi się do dawki 10 — 12 ml. Do krwi można dodać witaminy: C i PP. Krew do wstrzykiwania może być zhemolizowana albo można wywołać hemolizę dodając nieco wody destylowanej. Są też gotowe przetwory z krwi do wstrzykiwań. Poza krwią działanie bodźcowe wywierają obce białka podane pozajelitowo. Stosuje się autolizaty bakteryjne, np. Neurovaccinum. Leczenie prowadzi się w trzech seriach po 6 ampułek każda. Ampułki wstrzykuje się domięśniowo lub podskórnie w dawkach wzrastających. Między kolejnymi seriami robi się 2 — 3-dniowe przerwy. Chorego należy uprzedzić o odczynie gorączkowym. LEKI PRZECIWPADACZKOWE

Niezbędne jest w tym miejscu wyjaśnienie, dlaczego leczenie padaczki znalazło się wśród psychiatrycznych metod terapii. Przede wszystkim padaczką interesują się w takim samym stopniu psychiatrzy co neurolodzy i neurochirurdzy. Wynika to stąd, że: 1) napadom padaczkowym mogą towarzyszyć zaburzenia psychiczne, 2) niektóre napady mają charakter psychiczny (tzw. napady psychiczne), np. napady psychoruchowe, psychosensoryczne, dysmnestyczne, dystymiczne itp., 3) wyelimino­ wanie napadów padaczkowych wpływa zawsze korzystnie na stan psychiczny cho­ rych. Ograniczmy się tutaj do wymienienia ważniejszych leków, gdyż szczegóły na te­ mat wskazań w aspekcie psychiatrycznym zostaną omówione-dalej. Wśród leków przeciwpadaczkowych wyróżnia się: Pochodne bromu. Mają one znaczenie historyczne, nie odgrywają dziasiaj w le­ czeniu padaczki praktycznie żadnej roli. Pochodne kwasu barbiturowego. Luminal i prominal są omówione w grupie leków nasennych (patrz str. 47). Między niektórymi neurologami i psychiatrami istnieje rozbieżność opinii co do przydatności leczniczej luminalu (prominal sto­ sowany jest rzadziej). Pierwsi zaliczają go do podstawowych leków w zwalczaniu wszystkich (poza małymi) rodzajów napadów padaczkowych. Psychiatrzy nato­ miast oceniają lek ujemnie ze względu na objawy uboczne pod postacią senności i spowolnienia, które utrudniają właściwą rehabilitację i pogłębiają objawy psychoorganiczne. Dawkowanie 0,015 — 0,3 na dawkę i 0,6 na dobę.W leczeniu status epilepticus stosuje się ampułki po 0,2. Benzonal jest skuteczny w dużych napadach i mało toksyczny. Dawki 0,3 —0 , 6. Pochodne hydantoiny. Feny toina (Hydantoinal) — dawki 0,3 — 0,4 dziennie. Mefenytoina (Mesantoin) —"dawki 0,05 — 0,3 i 0,4 dziennie. Polski preparat Phenydantin zawiera dodatkowo 0,03 fenobarbitalu. Stosuje się doustnie 1 — 2 tabl. 3 razy dziennie. Do rzadziej stosowanych należą: etotoina i albutoina. Pochodne pirymidyny. Primidon (Mizodin) skuteczny w napadach dużych, jacksonowskich i skroniowych. Mniejszy wpływ wywiera na napady małe. Korzyst­ nie oddziałuje na stan psychiczny chorych, łagodzi objawy charakteropatyczne. Nie­ którzy pacjenci uskarżają się jednak na senńósć, co jest o tyle zrozumiałe, że lek w ustroju metabolizuje się do fenobarbitalu. Dawkowanie 0,75 — 1,0 dziennie. Acetylomoczniki. Są szczególnie skuteczne w leczeniu padaczki skroniowej. Fenyloaćetylomocznik (Phenurone) — dawkowanie 0,75 — 2,0 dziennie. Uwa­ żany jest za lek toksyczny (uszkodzenia wątroby, niedokrwistość aplastyczna). Fenyloetyloacetylomocznik (Pheneturid) — dawkowanie 0,6 — 1,0 dziennie. Mniej toksyczny od Phenuronu. Pochodne sulfonamidów. Sultiam (Ospolot) — lek jest toksyczny i źle tole­ rowany, w Polsce rzadko stosowany. Pochodne kwasu chloropropionowego. Beklamid (Benzpropamid) — dawko­ 20

wanie 0,25 — 0,75 na dobę. Stosuje się w napadach dużych, skroniowych i u dzieci z różnymi napadami, ze względu na dobrą tolerancję. Pochodne iminostiłbenowe. Karbamazepina „(Amizepin) — dawkowanie 0,2 do 1,2 dziennie. Spokreyyniona z trójpierścieniowylni lekami przeciwdepresyjnymi.. Ma działanie przeciwdrgawkowe, silniejsze niż feny toina, Skutecznie łagodzi obja­ wy charakteropatyczne. STosowana we wszystkich rodzajach napadów, z wyjątkiem małych. Najskuteczniej działa w padaczce skroniowej. Oksazolinodiony. Stosowane są do leczenia małych napadów. Trimetadion (Ptimal) — dawkowanie 0,3 — 0,9 dziennie. Jest bardzo tok­ syczny. Parametadion (Paradione) — dawkowanie 0,9 — 1,2 na dobę. Mniej toksycz­ ny od poprzedniego. Pochodne kwasu bursztynowego. Fensuksymid (Milontin) — dawkowanie 0,5 — 4,0 dziennie. Stosowany w leczeniu małych napadów. Mesuksymid (Celontmj — dawkowanie 0,3 — 1,2 dziennie. Skuteczny w ma­ łych i psychomotorycznych napadach. Etosuksymid (Zarontin) — dawkowanie 0,25 — 1,75 na dobę. Najmniej toksyczny z tej grupy; do leczenia małych napadów. Pochodne benzodwuazepiny. Mają zastosowanie przede wszystkim do leczenia małych napadów, a niektóre stosowane są do przerywania status epilepticus (dia­ zepam i klonazepam). Należą tu chlorodiazępoksyd, diazepam, klpnazepam, nitra­ zepam, oksazepam i inne. Zostały szczegółowo omówione w grupie trankwilizatorów (patrz str. 41). Pochodne kwasu walproinowego. Convulex (Ergenyl i Depakine) — dawko­ wanie 0,2 — 1,8 na dobę. Skuteczny do leczenia napadów małych i młodzieńczej, padaczki mioklonicznej. Niekiedy daje dobre wyniki niezależnie od typu napadów w przypadkach opornych na inne leki przeciwpadaczkowe. W tej grupie zastosowanie znalazł zarówno kwas walproinowy, jak i jego solę. Leki uzupełniające w leczeniu padaczki. Wymienić tu można omówiony już wcześniej kwas glutaminowy, acetazolamid (Diuramid) i pochodne kwasu butyrowego (GABAi GABOB). PSYCHOFARMAKOTERAPIA

Psychofarmakoterapia stanowi dział lecznictwa psychiatrycznego, w którym zna­ lazły praktyczne zastosowanie leki psychotropowe. Badaniem ich wpływu leczni­ czego, ubocznego itp. na organizm człowieka zajmuje się psychofarmakologia kli­ niczna będąca działem psychofarmakologii, rozległej interdyscyplinarnej gałęzi na­ uki opierającej się na współpracy z biochemią, neurofizjologią, farmakologią, etołogią, psychologią i psychiatrią. Psychofarmakologię traktuje się jako część farma­ kologii o.u.n., stąd ostatnio używany termin „neuropsychofarmakologia”. Termin „środek psychofarmakologiczny” znajdujemy w średniowieczu. W 1548 roku Reinhardus Lorichius z Hadamaru wydał „Psychopharmacon, hoc est: medi­ cina animae”. Był to zbiór modlitw pocieszających i żałobnych. Nowoczesne zna­ czenie pojęcie to uzyskało z chwilą odkrycia pierwszego środka farmakologicznego, który okazał się skuteczny w leczeniu psychoz (chloropromazyna). Środkiem psychofarmakologicznym określa się substancję, która zarówno w prawidłowo przepro­ wadzonych eksperymentach na zwierzętach, jak i u ludzi wykazuje efekt psychotro­ powy, to znaczy działanie albo bezpośrednie, albo poprzez metabolity na struktury o.u.n. Leki te są szeroko rozpowszechnione również poza psychiatrią — w aneste­ zjologii, internie, chirurgii, ginekologii, dermatologii, pediatrii. Nie ma praktycznie specjalności, w której by ich nie stosowano i każdy lekarz może się nimi posługiwać 21

pod warunkiem ich dobrej znajomości. Bez tego może narazić się nie tylko na roz­ czarowanie, . ale również narazić na niebezpieczeństwo pacjenta, któremu te leki za­ stosuje.

Definicja leków psychotropowych Lekami psychotropowymi nazywamy te środki, które działając na określone struktu­ ry o.u.n. wpływają na stan psychiczny. Działanie to może być uspokajające albo pobudzające, poprawiające nastrój (euforyzujące) lub obniżające wzmożone samopoczucie, przeciwlękowe (anksjolityczne), przeciwpsyćhotyczne (psychozolityczne) w psychozach z omamami i uroje­ niami lub psychozotwórcze (psychomimetyczne, halucynogenne). Leki psychotropowe nie mają żadnego udowodnionego wpływu na proces cho­ robowy leżący u podłoża psychoz endogennych, znoszą jedynie lub tłumią zarówno podmiotowe dolegliwości pacjentów, jak i przedmiotowo stwierdzane objawy i ze­ społy. Stanowią podstawę leczenia zaburzeń psychotycznych i wykazują w tej gru­ pie zaburzeń psychicznych zdecydowaną wyższość w porównaniu z metodami psy­ choterapii. Wskazania do ich stosowania nie opierają się zatem na rozpoznaniu nozologicznym, lecz biorą za podstawę objawy lub zespoły objawów, stąd działanie ich określamy jako symptomolityczne lub syndromolityczne.

Podział leków psychotropowych

j

Istnieje wiele klasyfikacji tych środków i wciąż pojawiają się nowe. Przyjmują one za podstawę kryteria chemiczne, biochemiczne, neurofizjologiczne, farmakologiczne, eksperymentalno-psychologiczne albo kliniczno-lecznicze. Najbardziej znane i wciąż aktualne są podziały: I. Według Pöldingera na: 1) właściwe środki psychofarmakologiczne (Antipsychotica, Anxiolytica i An­ tidepressiva), 2) środki psychofarmakologiczne w szerszym znaczeniu (Hypnotica, Sedativa, Antiepileptica, PsychoStimulantia), 3) środki psychofarmakologiczne o działaniu psychomimetycznym (Psycholytica) oraz II. Podział Delaya na: 1) Psycholeptica (Neuroleptica, Anxiolytica, Hypnotica), 2) Psycho analeptic a (Antidepressiva, Psych oStimulantia, Euphorica), 3) 'Psychodysleptica (Psychomimsetica). Żaden z podziałów nie uwzględnia np. soli litu, leków nootropowych, których znaczenia nie można pominąć w nowoczesnej psychofarmakoterapii. W niniejszej pracy będziemy wyróżniali: 1. Neuroleptyki (Antipsychotica). 2. Leki przeciwdepresyjne (Antidepressiva, Thymoleptica, Thymoeretica). 3. Sole litu (Ortothymica, Thymoprophylactica). 4. Trankwilizery (Anxiolytica, Ataractica, Psycho sedativ a) . 5. Leki psychoenergizujące (PsychoStimulantia, Psychotonica) . 6. Leki nootropowe (Nootropica, Geriatrica). * 7. Leki beta-adrenolityczne. 8. Inne leki psychotropowe (Chlormethiazol i Disulfiram). 9. Leki nasenne (Hypnotica) . 10. Środki psychozotwórcze lub halucynogenne (Psychodysleptica) . 11. Leki przeciwparkinsonowskie (AP) 22

W poszczególnych grupach leków psychotropowych wyróżnia się podgrupy w zależności od działania celowanego na poszczególne objawy psychopatologiczne albo podobieństwo chemiczne.

Neuroleptyki (Antipsychotico) Określenie. Neuroleptykami nazywa się tradycyjnie środki, które wpływają swoiście na objawy psychotyczne i mają zdolności usuwania zespołów psychotycznych (dzia­ łanie syndromolityczne), a więc mają działanie przeciwpsychotyczne. Nazwę neuroleptyki wprowadzili w 1955 r. Delay i Deniker dla środków cha­ rakteryzujących się tym, że: 1) działają zobojętniająco bez efektu narkotycznego, 2) wpływają na sferę napędu psychoruchowego, najczęściej uspokajająco w sta-, nach podniecenia, ale czasem aktywizująco w stanach zahamowania, 3) powodują cofanie się wielu ostrych i przewlekłych stanów psychotycznych, 4) mają zdolność neutralizowania objawów psychopatologicznych wywoływanych przez środki psychodysleptyczne, 5) oddziałują na układ pozapiramidowy (objawy neuroplegii) i wywołują wiele objawów wegetatywnych. Nie wszystkie neuroleptyki spełniają powyższe warunki, wszystkie natomiast mają działanie przeciwpsychotyczne, bardziej słuszne więc wydaje się dla tej gru­ py określenie antypsychotica. Klasyfikacja. Najbardziej rozpowszechniona jest klasyfikacja oparta n a 'b u ­ dowie chemicznej. Według niej neuroleptyki dzieli się na: 1) pochodne trójpierścieniowe, 2) pochodne butyrofenonu i struktur spokrewnionych, 3) alkaloidy rauwolfii i pochodne indolowe, 4) neuroleptyki niesklasyfikowane. Z klinicznego punktu widzenia ważny jest podział neuroleptyków na krótko działające i na neuroleptyki o działaniu przedłużonym. Mimo przynależności do tej samej grupy chemicznej, względnie podobnego działania i objawów ubocznych różnią je wskazania i odmienne zasady stosowania. W związku z tym poświęcimy im osobny podrozdział. 1 1. P o c h o d n e t r ó j p i e r ś c i e n i o w e . Neuroleptyki trój pierścieniowe są spokrewnione z trój pierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, co uwidacznia schemat (ryc. 1). Największą grupę stanowią pochodne fenotiazynowe. Fenotiazyna została zsyntetyzowana pod koniec ubiegłego stulecia, jednak praktyczne zastosowanie

Znaczenie symboli: Fenotiazyny

Ryc. 1. Schemat trój pierścieniowych leków psychotropowych (wg Wilhel­ ma) .

O s

o N

"1.

•

j* Neuroleptyki

Tioksanteny

s

C ,

Dwubenzoazepiny

c h 2- c h 2

N

Dwubenzocykloheptadieny

c h 2- c h 2

"I \ Przeciwdepresyjne c. 23

znalazła dopiero w latach trzydziestych jako środek owadobójczy i przeciwczerwiowy. Odkryta przez Charpentiera chloropromazyna była początkowo stosowana ja­ ko składnik mieszanek litycznych w hibernacji. Do lecznictwa psychiatrycznego we­ szła w 1952 roku. Od tego czasu zsyntetyzowano wiele nowych pochodnych feno­ tiazyny, które w zależności od łańcucha bocznego dzieli się na pochodne alifatycz­ ne. piperydynowe i piperazynowe. Poza fenotiazynami do trójpierścieniowych neu­ roleptyków zalicza się pochodne tioksantenowe, azafenotiazyny, dwubenzotiepmy i dwubenzoazepiny. Pochodne fenotiazyny —- z łańcuchem bocznym alifatycznym:

Acepromazyna (Plegicil) Alimemazyna (Theralene) Aminopromazyna (Lispamol) Chloropromazyna (Fenactil) Cyjamepromazyna (Tercian) Dwumetotiazyna (Migristene) Etylomepromazyna (Sergytyl)

Lewomepromazyna (Nozinan, Tisercin) Metoksypromazyna (Mopazine) Promazyna (Sparine) Prometazyna (Diphergan) Propiomazyna (Dorevane) Trójfluoropromazyna (Psyquil)

Pochodne fenotiazyny piperydynowe:

Mepazyna (Pacatal) Mezorydazyna (Lidanil) Perymetazyna (Leptryl) Pipamazyna (Nausidol)

Pipotiazyna (Piportil) Pericyjazyna (Neuleptil) Sulforydazyna (Imagotan) Tiorydazyna (Melleril, Thioridazin)

Pochodne fenotiazyny piperazynowe:

Acetofenazyna (Tindal) Butaperazyna (Randolectil) Chloroperazyna (Chloropernazinum, Stemetil) Diksyrazyna (Esucos) Flufenazyna (Mirenil,.Lyogen).. _ Imiklopazyna (Ponsital) Metofenazyna (Frenolon)

Perazyna (Pernazinum, Taxilan) Perfenazyna (Triphenot) Tioetyloperazyna (Torecan) Tiopropazat (Dartal) •Tioproperazyna (Majeptil) Trójfluoroperazyna (Stelazine, Triftazin)

Pochodne tioksantenowe:

Chloroprotiksen ( Taractan, Truxal) Flupentiksol (Fluanxol)

Klopentiksol (Clopethixol, Sordinol) Tiotiksen (Navane)

Inne neuroleptyki trójpierścieniowe:

Klotiapina (Leptryl) Klozapina (Leponex)

Protipendyl (Dominal)

2. Pochodne butyrofenonu i struktur spokrewnionych. Są one odmienne chemicznie od pochodnych pierścieniowych, ale mają podobne działanie farmakologiczne. Wywodzą się z poszukiwań nowych leków przeciw­ bólowych o działaniu zbliżonym do morfiny. Część z nich stosowana jest w ane­ stezjologii. Do najbardziej znanych należą: Benperidol (Frenactil, Glianimon) Metyloperon (Buronil) Dipiperon (Fluoropipamid, Pipamperon) Trójfluoroperidoi (Trisedyl) Droperidol (Droleptan, Inapsin) Fluspirylen (Imap) Fluanizon (Haloanizon, Sedalande) Penfluridol (Semap) Haloperidol (Haldol) Pimozyd (Orap) Metyloperidol (Luvatren)3 3. A l k a l o i d y r a u w o l f i i i p o c h o d n e i n d o l o w e . W grupie tej ze względów historycznych wymienić należy rezerpinę. Spośród pochodnych indolowych największe znaczenie ma oksypertyna (Integrin). 24

4. N i e s k l a s y f i k o w a n e n e u r o l e p t y k i. Należy tu jak dotychczas jedynie sulpiryd (Dogmatil). Działanie neuroleptyków. Podstawową właściwością neuroleptyków jest ich działanie na objawy psychotyczne oraz działanie na napęd psychoruchowy hamu­ jące lub aktywizujące. Działanie neuroleptyków zależy od następujących czynników: progu neuroleptycznego, siły neuroleptycznej i osobniczej wrażliwości każdego chorego. Próg neuroleptyczny jest to dawka, która usuwa objawy wytwórcze. Im niższa_ dawka Icku, która przekracza próg neuroleptyczny, tym.siła, neuroleptyku jest wigksza. Siłę działania neuroleptyków odnosi się do chloropromazyny^ której działanie określa się jako 1. W ten sposób promazyna i tiorydazyna mają 1/^ do 1/2 tej siły, chloroprotikserTT lewomepromazyna 2/3 do 4/5j oksypertyna i fluanizon są iden­ tyczne z chloropromazyną, perazyha jest 2 razy silniejsza, chloroperazyna i klopentiksol są 2 do 4 razy silniejsze, perfenazyna, trójfluoroperazyna i butaperazyna są 10 do 20 razy silniejsze, haloperidol, flufenazyna i tioproperazyna 20 do 50 razy, trifluoperidol i benperidol do 100 razy silniejsze. Według działania na napęd psychoruchowy można neuroleptyki uszeregować od najsilniej uspokajających do najbardziej aktywizujących, co jest bardzo przydat­ ne klinicznie: — — — — — — — — -— — —

lewomepromazyna cyjanopromazyna pericyjazyna perimetazyna benperidol triorydazyna fluanizon klotiapina fluoropipamid trójfluoropromazyna chloropromazyna

— chloroprotiksen — oksaflumazyna — flufenazyna terapii jest dostarczenie środ­ ków, za pomocą których pacjent będzie mógł sobie radzić zarówno z aktualnymi pro­ blemami, jak i z tymi, które wystąpią w przyszłości. Ważne jest rozszerzenie świa­ domości rozumianej jako proste „zdawanie” sobie sprawy z tego, co dzieje się w sferze przeżyć, myśli, działań ciała. Ważną rolę w terapii Gestalt spełnia praca nad snami, traktowanymi jako komunikat o egzystencji śniącego, przeznaczony dla niego samego. W trakcie terapii zmierza się do uzyskania samowystarczalności, gotowości do samodzielnego kontynuowania pracy nad samym sobą i nad własnym rozwojem (por. Mellibruda, 1976). 2. Terapia skierowana na klienta Rogersa jest innym kierunkiem psychologii humanistycznej. Jest to terapia niekierowana, krótkoterminowa. Według Rogersa motorem ludzkiego zachowania jest tendencja do rozwoju, dojrzałości i uspołecz­ nienia. Metodę tę charakteryzuje przekonanie, że wrodzoną cechą człowieka jest dobroć. Doświadczenia sprawiają, że człowiek staje się nieznośny. Zdaniem tera­ peuty jest stworzenie warunków umożliwiających pacjentowi samodzielne dokona­ nie zmiany swoich postaw, a co za tym idzie rozwinięcie prawidłowej samooceny. Dużą wagę przywiązuje Rogers do warunków sprzyjających terapii. Powodzenie te­ rapii w znacznej mierze jest uzależnione od postawy terapeuty. Wyróżnił on następujące postawy terapeuty: — pełna bezwarunkowa akceptacja człowieka, szacunek, tolerancja, bez oce­ ny „dobrze — źle”, ale z tendencją do szukania przyczyn i zrozumienia tego za­ chowania. Takie zachowanie powoduje powstanie warunków bezpiecznych, wzrost poczucia własnej wartości, spadek lęku, — zdolność do empatii -— umiejętność spojrzenia na pacjenta z jego punktu widzenia, zdolność zrozumienia i przekazania tego pacjentowi, — autentyczność funkcjonowania terapeuty, jego wewnętrzna zgodność (kongruencja). Aby spełnić te warunki, terapeuta powinien niczego nie udawać, niczego nie grać, ma być taki, jaki jest. FSYCHOTERAPIA EGZYSTENCJONALNA I KIERUNKI POKREWNE

Psychoterapia egzystencjonalna składa się z dwu zbliżonych, ale różniących się aparatem pojęciowym i podejściem kierunków: analizy bytu (Daseinsanalyse) Binswangera oraz analizy egzystencjonalnej i logoterapii Frankla. Obydwa te (euro­ pejskie) kierunki wywodzą się z teoretycznych założeń filozofii egzystencjonalnej nie­ mieckiego myśliciela Martina Heideggera. Analiza bytu dąży do uświadomienia człowiekowi (również psychicznie cho­ remu) sensu jego istnienia — egzystencji. Przedstawiciele tego kierunku, podobnie jak kulturaliści, zrywają z wszelką diagnostyką, wychodząc z założenia, że osobowość człowieka jest sama w sobie czymś niepowtarzalnym. Każdy chory wobec tego wy­ maga indywidualnego podejścia do jego problemów. Zadaniem terapeuty jest wczu­ cie się w podmiotowe przeżycia pacjenta. Jego wypowiedzi, przeżycia i zaburzenia traktowane są jako szczególne przejawy ludzkiej egzystencji. Celem psychoterapii jest znalezienie dla pacjenta najłatwiejszego do zniesienia sposobu „istnienia w świę­ cie” (In-der-Welt-Sein). Pacjent w łączności z leczącym nie powinien odczuwać, że jest traktowany jak przedmiot czy obiekt. W postępowaniu leczniczym główną ro~ ]ę odgrywa intuicja leczącego, a nie technika terapeutyczna, której zwolennicy psychoterapii egzystencjonalnej przypisują drugorzędne znaczenie. Przeciwstawia­ ją się też typowej dla kulturalistów dążności do przystosowania chorego do środo­ 165

wiska, wychodząc z założenia, że najważniejsze jest to, aby człowiek odczuwał swoje istnienie jako coś realnego (por. Kratochvil, 1980). O ile reprezentanci binswangerowskiej analizy bytu operują często interpre­ tacjami spekulatywnymi, pełnymi poetyckich metafor i mętnych sformułowań, o tyle twórca analizy egzystencjonalnej, wiedeński neurolog i ^psychiatra Franki, stwo­ rzył język pojęć bardziej przystępny i zrozumiały. Rozróżnia on cztery elementy oso­ bowości: somę, psyche, sferę etyczną i sferę duchową. Jako podstawową potrzebę ludzką wysunął: „dążenie do znalezienia sensu istnienia5’ (podobnie jak Freud „dą­ żenie do przyjemności” i Adler „dążenie do mocy” ). Problematyce tej w polskim piśmiennictwie poświęcił swą książkę Obuchowski (por. Obuchowski, 1972). Czło­ wiek współczesny napotyka trudności i przeszkody w znalezieniu sensu życia. Odczu­ wa często pustkę i bezsens. Zjawisko to Franki nazwał frustracją egzystencjonalną. Działanie lecznicze, które zmierza do znalezienia wyjścia z owej frustracji egzy­ stencjonalnej, nazwał Franki logoterapią, przy czym „logos” w tym wyrazie nie oznacza słowa, lecz „sens”. Istotą tej metody leczenia jest to, ażeby chory umiał na­ dać swemu życiu sens poprzez odnalezienie i realizację prawdziwych wartości. Te ostatnie dzieli Franki na: twórcze, doznaniowe, wartości postawy. Pierwsze reali­ zowane są przez pracę, wartości doznaniowe dotyczą zainteresowań sztuką, litera­ turą, nauką, zaś wartości postawy mają szczególne znaczenie u ludzi skazanych na długotrwałe cierpienia z powodu przewlekłych chorób. Ludzie ci nie są w stanie realizować wartości twórczych i doznaniowych. Pomoc terapeuty polega na tym, aby choremu ułatwić przyjęcie odpowiedniej postawy wobec nieuleczalnych dolegliwoś­ ci. Jednym słowem chodzi o to, ażeby pacjent zaakceptował cierpienie i cierpliwie znosił swoją chorobę. Franki nawiązuje tutaj do niektórych koncepcji religijnych, a sens cierpienia stara się nadać w wymiarze wartości absolutnych (por. Franki. 1976). PSYCHOTERAPIA BEHAWIORALNA (ZACHOWANIA)

U podłoża tych metod leży przekonanie, że zaburzenia zachowania są reakcjami wyuczonymi. Jeżeli nerwicę sprowadzić do grupy zaburzeń zachowania, to zacho­ wania te powinny podlegać prawom oduczania i przeuczania. Psychoterapia zacho­ wania opiera się na klasycznym behawioryzmie Watsona, ale również na osiągnię­ ciach radzieckiej szkoły neurofizjologicznej Pawłowa i Bechterewa. Większość me­ tod wykorzystuje klasyczny odruch warunkowy, jak i zasadę warunkowania instru­ mentalnego. Terapeuci uwagę swą koncentrują na obiektywnie obserwowalnych za­ chowaniach oraz na wpływie otoczenia na zachowanie się jednostki. Zachowania nieprzystosowawcze są nabyte, tak jak i przystosowawcze. Z tym że zachowania nieprzystosowawcze powstają w sytuacjach wywołujących lęk oraz w sytuacjach kon­ fliktowych. Terapia opiera się głównie na teorii wzmocnień Hulla oraz warunkowaniu in­ strumentalnym Skinnera. Terapia nastawiona jest na modyfikowanie aktualnie wy­ stępujących u pacjenta objawów nieprzystosowania. Zwraca się przy tym uwagę, jak te objawy przejawiają się w zachowaniu pacjenta. Mniejsze znaczenie mają źródła objawów oraz ich rozwój. Nie zwraca się też uwagi na uczucia, postawy, charakter związków interpcrsonałnych między terapeutą a pacjentem. Terapia na­ stawiona jest na objawy i ich likwidację oraz wytworzenie zachowań pożądanych, bez dokonywania zmian w sferze osobowości pacjenta. Terapię prowadzi się w la­ boratorium, gdzie terapeuta stosuje ją wobec pacjenta. W celu modyfikacji zacho­ wania używane są różnorodne techniki, jak np. warunkowanie awersyjne czy desensytyzacja. Warunkowanie awersyjne polega na stosowaniu negatywnych wzmocnień (prąd), w czasie gdy pacjent wykonuje czynności niepożądane. W ten sposób uwa­ runkowana zostaje reakcja lękowa w związku z niepożądanym zachowaniem. Tech­ nika desensylyzacji polega na tłumieniu reakcji lękowej pojawiającej się w odpo­ 166

wiedzi na pewien bodziec przez równoczesne wywołanie innej reakcji, która jest antagonistyczna w stosunku do lęku. Efekty terapii są krótkotrwałe, ponieważ tera­ pia ta jest nastawiona na likwidację objawów, a nie ich przyczyn. Nie może więc prowadzić do dobrego przystosowania się, okresowo usuwa objawy jednak w miej­ sce zlikwidowanych mogą pojawić się inne. Bandura (por. Bandura, 1969) zwrócił uwagę na jeszcze jedną formę ucze­ nia się, która okazała się skutecznym, a zarazem prostym środkiem oddziaływania terapeutycznego (por. Kratochvil, 1980). Chodzi tu o tzw. uczenie się za pomocą doświadczeń zastępczych, będące właściwie nauką „bez doświadczenia”, uczeniem się przez obserwację, naśladownictwo. Dla tego celu nadają się najlepiej sytuacje funkcjonowania w małych grupach społecznych, które tworzą się na oddziale, je­ żeli pacjentom umożliwi się samorządne funkcjonowanie w ramach społeczności leczniczej. Według Jonesa (por. Bizoń, 1980) takim ogólnym celem jest stworzenie optymalnych możliwości społecznego uczenia się, to jest dostarczanie pacjentowi takich doświadczeń, dzięki którym może nie tylko modyfikować i normalizować swoje chorobliwe zachowania w chwili obecnej, lecz które mógłby użytkować w przy­ szłych naturalnych sytuacjach życiowych, do zadowalającego i harmonijnego współ­ życia z otoczeniem. Chodzi więc nie tylko o odzyskanie tego, co w wyniku choroby utracił, lecz o naukę tworzenia i utrzymywania .prawidłowych stosunków z innymi ludźmi. Uczeniu społecznemu sprzyja napięcie emocjonalne pojawiające się w sy­ tuacjach grupowych oraz atrakcyjność przekazywanych wzorów zachowania. PSYCHOTERAPIA NAWIĄZUJĄCA DO TEORII GIER

Berne jest twórcą analizy transakcyjnej. Wprowadził tę metodę w USA. Jego zda­ niem w interakcjach międzyludzkich ujawniają się różne stany Ja, które rzutują na kontakty z ludźmi i sposób wykorzystywania czasu. Całe Ja .jest rozumiane jako system nastawień, doświadczeń z elementami emocji, wiedzą, sposobami działania. Berne wyróżnił trzy stany Ego: Rodzic (P), Dorosły (A), Dziecko (C). W analizie tiansakcyjnej istotną rolę odgrywa zdawanie sobie sprawy, jaki stan Ego jest ak­ tywny w komunikacji między ludźmi. Komunikacja składa się z elementarnych zachowań określanych przez niego jako transakcje, Transakcja obejmuje zarówno przekazywanie, jak i sposób odbierania, reagowania na komunikat. Analiza tran­ sakcyjna jest w gruncie rzeczy analizą języka, którym pacjent porozumiewa się ze swoim otoczeniem. To w języku wyrażają się stany Ego. Dziecko: domaga się, żąda, prosi, błaga, mówi o uczuciach, pragnieniach, niepokoju. Dorosły: informuje, pyta, upewnia się, zastanawia się, kalkuluje, podejmuje decyzje i ponosi konsekwencje. Rodzic: nakazuje, zabrania, grozi, poucza, nie ma wątpliwości, zawstydza, ośmiesza. Transakcje mogą być równoległe (Dziecko—Dziecko, Dorosły—Dorosły, Rodzic— —Rodzic) i wzajemnie się uzupełniać. Mogą być też skrzyżowane (np. Dziecko — —Rodzic, Rodzic—Dorosły, Dorosły—Dziecko), a to z reguły jest źródłem przy­ krości. Zroźumienie teorii transakcji jest warunkiem zrozumienia teorii gier, w której ludzie wspólnie grają. Gra to nawiązujące do siebie ukryte transakcje z określony­ mi pułapkami, przewidzianym finałem z „wypłatą” i z końcowym „bierz — daj”. Gra to, zdaniem Berne5a, taki typ interakcji, który hamuje rozwój otwartego, in­ tymnego i bezpiecznego kontaktu. Analiza gier to zasadnicza część posiedzeń tera­ peutycznych. Pacjent najpierw uczy się terminologii analizy transakcyjnej, używa jej do poznawania codziennych transakcji. Następnie uczy się w grupie „dorosłych55 reakcji zamiast „dziecinnych55 i „rodzicielskich”, nawiązuje autentyczne ufne kon­ takty zamiast „gry” . . Harris rozwinął teorię Berne5a i jako pierwszy rozważał ją od strony nauko­ wej. Kładł nacisk nie tylko na interpretację „gier”, naukę nawiązywania kontak­ 167

tów. Analizował, który z czterech rodzajów postawy życiowe/ jest właściwy dla pa­ cjenta. Wyróżnił następujące postawy: 1) ja nie jestem w porządku — ty jesteś w porządku, 2) ja nie jestem w porządku — ty nie jesteś w porządku, 3) ja jestem w porządku — ty nie jesteś w porządku, 4) ja jestem w porządku — ty jesteś w porządku. Dążył do osiągnięcia 4 typu postawy. Zbadał i opisał wpływy Rodzica, Dziecka, lub ich łącznie na Dorosłego. Uważa, że analizę transakcyjną można stosować wszę­ dzie i dla wszystkich. Traktuje ją jako metodę uniwersalną. Analiza transakcyjna zaliczana jest do dydaktycznych metod terapii (por. Harris, 1967). Wszystkie wymienione podejścia terapeutyczne są jakby sposobami oświetle­ nia rozmaitych aspektów trudności życiowych, które umówiliśmy się nazywać ner­ wicą. Ponieważ wszystkie zawierają ziarno prawdy, staramy się nie utracić nic z war­ tości, które poszczególne kierunki mogą wnosić w leczenie nerwic.

INDYWIDUALNA PSYCHOTERAPIA NERWIC POCZĄTEK TERAPII

Przystępując do psychoterapii nerwic prowadzący ją terapeuta powinien uświado­ mić sobie, że cele} do których zmierzają on i jego pacjent są wspólne w odległej perspektywie: obydwaj chcieliby, aby pacjent w efekcie psychoterapii lepiej żył i lepiej się czuł, lepiej pracował i rozwijał swoje ukryte możliwości. Cele te są jed­ nak rozbieżne w chwili rozpoczynania terapii. Terapeuta chciałby doprowadzić pacjenta do zrozumienia źródeł jego cięrpienia, poprzez przybliżenie mu mechanizmów stosowanych „regulacji5’ — nerwico­ wych obron i strategii. Chciałby, aby pacjent zrozumiał przyczyny pojawiających się zakłóceń, emocjonalne źródła objawów i w efekcie zmienił zachowania. Pacjent natomiast chciałby, aby terapeuta pomógł mu w usunięciu objawów, przy najmniej­ szym możliwie wysiłku ze strony samego pacjenta i najmniejszych możliwie zmia­ nach w dotychczasowym sposobie postępowania. Konflikt celów doraźnego działania rozgrywa się na kilku polach: W obszarze Mechanizmów Popędowo-Emocjonalnych. Pacjent prezentuje roz­ budowane, nerwicowe potrzeby miłości i opieki. Postępowanie lekarza, nastawione na penetrowanie mechanizmów regulacyjnych, może postrzegać jako odrzucenie, brak serdeczności i ciepła. Lekarz ma rozbudowane potrzeby pomagania (pacjento­ wi) i oczekuje wdzięczności. Brak zainteresowania dla swoich działań może trakto­ wać jako nieprzyjmowanie opieki i brak wdzięczności. Konflikt ten może uniemo­ żliwiać rozwinięcie się relacji terapeutycznej. Konflikt powyższy może przenosić się na obszar Sieci Wartości. Dla lekarza „najważniejsze55 i „najwięcej warte55 bywa zazwyczaj racjonalne myślenie i wyko­ rzystywanie wniosków dla racjonalnego działania. Wielką wagę przywiązuje do sprawdzenia swojej umiejętności pomagania. „Głupota emocjonalna55 pacjenta, nie przyjmującego racjonalnych wyjaśnień może być dla niego nieznośnie drażniąca. Pa­ cjent prezentuje rozbudowaną Strukturę Ja, która w Sieci Wartości wyraża się w postaci największej wagi przywiązywanej do „swojego cierpienia55, „chorowania55. Wymaga specjalnego traktowania, wyróżniania ze strony lekarza. „Zwykłe55 trak­ towanie go jako jednego z pacjentów wywołuje oskarżenia o „nieczułość”, „brak powołania55 itd. W obszarze Sieci Operacyjnej ten sam konflikt wyraża się w postaci zderzenia programów terapeuty i pacjenta, podejmowanych dla realizacji swoiście rozumia­ nych celów działania. Pacjent zmierza do nasilenia działań medycznych — diagno­ stycznych i farmakoterapeutycznych, lekarz paradoksalnie — do rozwiązań psycho­ wi6 8

logicznych i socjologicznych. Niekiedy z braku wiedzy, koncepcji odporności lub czasu terapeuta, wbrew prawdziwym interesom pacjenta, podporządkowuje swój program oczekiwaniom chorego z opłakanymi dla niego skutkami. Opisane kon­ flikty przybierają taką postać, kiedy zachodzą między „zasadniczo zdrowym55 tera­ peutą, tzn. terapeutą stosującym z rzadka i tylko niektóre mechanizmy obronne nerwicowe, a pacjentem z nerwicą. Oczywiście muszą przebiegać inaczej, kiedy sam lekarz czy psycholog jest osob­ nikiem neurotycznym albo cierpiącym na nerwicę (współistnienie obydwu tych za­ burzeń zazwyczaj uniemożliwia pełnienie roli terapeuty w ogóle). Najogólniej rzecz biorąc, między terapeutą a pacjentem, jeżeli obydwaj stosują nerwicowe obrony i strategie, zachodzą podobne relacje jak między nerwicowymi partnerami w mał­ żeństwie. Po pierwsze — stosunek komplementarnosci: nadopiekuńczy, dominujący terapeuta i podporządkowany, bierny, przyjmujący opiekę pacjent; dominujący, agresywny, manipulujący terapeutą pacjent i zabiegający o uznanie i akceptację pacjenta terapeuta; po drugie — otwarty konflikt między dwoma stosującymi stra­ tegię dominacji „przeciw ludziom55 partnerami; po trzecie — powierzchowny, zdawkowy kontakt między terapeutą a pacjentem stosującym strategie izolacji („od, ludzi55). Najniebezpieczniejszy jest układ pierwszy, ponieważ pojawia się przy nim pozór kontaktu terapeutycznego. Pozór ponieważ nikt tu nikogo nie leczy. Obydwaj partnerzy zaspokajają swoje nerwicowe potrzeby: jeden uległości i miłości, drugi dominacji i znaczenia, umacniając wzajemne zaburzenia i hamując możliwość roz­ woju. Jak wspomnieliśmy, cele psychoterapii widziane przez terapeutę i pacjenta są wspólne w dalekiej perspektywie i rozbieżne w doraźnym działaniu, w pierwszym etapie terapii. Zadaniem terapeuty jest wzbudzenie motywacji pacjenta (chęci dzia­ łania) do podjęcia pracy nad zrozumieniem mechanizmów nerwicowych i zmianą zachowań (w wyniku przyjęcia odmiennych sposobów regulacji napięć w Sieci Poznawczej). Ważnym warunkiem jest nawiązanie z pacjentem specjalnej relacji, którą nazywamy związkiem terapeutycznym (por. Leder, 1971). Związek terapeutyczny to specyficzny układ ról społecznych, w którym po stro­ nie terapeuty występują zachowania opiekuńcze i przyjacielskie, ale tylko takie,, które nie krępują samodzielności i inicjatywy pacjenta. Po stronie pacjenta wystę­ puje zachowanie podopiecznego i przyjaciela, ale z poczuciem własnej odrębności i odpowiedzialności za własny rozwój. Jeżeli w procesie psychoterapii uda się zbu­ dować taki związek, to już sam fakt jego istnienia jest dla pacjenta zaskakującym, nowym doświadczeniem emocjonalnym. Doświadczenie współdziałania „pod kie­ runkiem55, ale bez utraty samodzielności jest w nerwicy czymś nowym i zaskakują­ cym, czymś, co samo w sobie ma wartość korzystnej zmiany. Pacjenci z nerwicą oscylują między agresywnym buntem a bezwolną zależnością lub izolacją od ludzi. Przekonanie ich przez terapeutę własnym zachowaniem, że możliwa jest przyjazna współpraca, połączona z szacunkiem dla partnera z uwzględnieniem jego potrzeb i interesów, jest zarazem środkiem do zbudowania więzi terapeutycznej i pierwszym celem psychoterapii. Terapeuta chcący osiągnąć ten cel musi prezentować określone cechy i zachowania (Rogers): 1. Powinien bezwarunkowo akceptować swojego pacjenta. Akceptacja ma do­ tyczyć pacjenta jako człowieka, niezależnie od jego zachowań. Akceptacja nie ozna­ cza aprobaty zachowań, nie oznacza oceny, czy to, co pacjent robi lub mówi jest dobre czy złe (por. Psychoterapia elementarna). Warto czasami pytać siebie „Kto dał mi prawo, abym osądzał ludzkie postępowanie?55. Można i trzeba natomiast pomóc pacjentowi- zrozumieć, czy to, co robi lub mówi, jest według niego, w jego systemie wartości, dobre czy złe. 2. Terapeuta powinien starać się głęboko wczuć się w emocjonalną treść prze­ żyć i wypowiedzi pacjenta. Zdolność do emocjonalnego współprzeżywania z pa­ cjentem nazywa się erąpatią. To prawda, że jedni terapeuci są z natury rzeczy bar­ 169

dziej empatyczni niż inni, ale jak każdą dyspozycję i tę można rozwijać lub tłumić. Ponieważ studia medyczne i psychologiczne w obecnym kształcie nastawione są ra­ czej na tłumienie emocji jako czynnika rzekomo zakłócającego poznanie, ktoś, kto chce uprawiać psychotęrapię powinien świadomie podjąć wysiłek dla rozwinięcia tej cechy u ¡siebie. 3. Terapeuta w postępowaniu z pacjentem powinien starać się „być sobą55. Po­ między tym, co odczuwa, co mówi, i tym, jak się zachowuje wobec pacjenta, po­ winna istnieć wrewnętrzna zgodność (kongruencja) . Zimne odgrywanie wobec pa­ cjenta tolerancyjnego lekarza, przy hamowanym wewnętrznym zniecierpliwieniu, gniewie i szyderstwie, jest bezbłędnie wychwytywane przez pacjenta i niszczy więź terapeutyczną. Profesjonalni terapeuci starają się zmienić swoje negatywne nasta­ wienie do pacjenta poprzez próbę zrozumienia osobistych źródeł tego nastawienia w tzw. grupaęh Balinta. TWORZENIE WIĘZI TERAPEUTYCZNEJ

Podstawową formą kontaktu terapeutycznego jest rozmowa. Niezwykle ważne są warunki, w jakich jest przeprowadzona. Pacjent powinien mieć pewność, że nikt poza terapeutą nie słyszy jej treści. Swoim zachowaniem, sposobem siedzenia, trzy­ mania głowy, ułożeniem rąk, należy sygnalizować przyjazną uwagę i koncentrację na treści rozmowy. W pierwszych kontaktach najważniejsze to pozwolić pacjentowi na przedsta­ wienie jego kłopotów i cierpień, bez narzucania sposobu mówienia, zakresu i treści wypowiedzi. Rola terapeuty na tym etapie polega na uważnym słuchaniu, wyławia­ niu i zapamiętywaniu istotnych dla rozwoju cierpienia elementów, bez ich komen­ towania. Cierpliwość terapeuty wobec często nieskładnej, rozwlekłej, dygresyjnej, podbarwionej emocjonalnie wypowiedzi opłaca się stokrotnie. Pozwala przede wszy­ stkim poznać styl bycia pacjenta, stosowane przez niego strategie ogólne (ku, prze­ ciw lub od ludzi). Nie kontrolowany, nie przywoływany do porządku pacjent już w pierwszej rozmowie prezentuje niektóre ,,nerwicowe obrony55, np. agresję, inne szczegółowo opisuje, np. ucieczki, rezygnacje. Często przeżywa głęboko sytuację swobodnego mówienia jako rodzaj katharsis — oczyszczenia, uwolnienia się od na­ gromadzonych napięć. Dobro terapii wymaga, aby taka rozmowa miała zakreślone ramy czasowe. Dla tego już . na początku rozmowy informujemy pacjenta o czasie, który dla niego zarezerwowaliśmy. Wyznaczonego czasu należy bezwzględnie (co nie znaczy — nie­ taktownie) przestrzegać. Jeżeli pod koniec wyznaczonego czasu pacjent rozpoczyna nowy wątek, komunikujemy mu, że nie zdąży go rozwinąć i proponujemy konty­ nuowanie rozmowy w następnym terminie. W trakcie pierwszej rozmowy stosujemy wypowiedzi i zachowania z grupy ,,podtrzymujących komunikację55 (p. psychoterapia elementarna) — potwierdze­ nie, odzwierciedlenie, zachęcanie do kontynuacji itd. W drugim i czasami w na­ stępnych posiedzeniach poza podtrzymywaniem rozmowy próbujemy ukierunko­ wywać ją na problemy życia emocjonalnego pacjenta (met. podtrzymujące i po­ głębiające komunikację). Technicznie osiągamy to przez częstsze potwierdzenia, wypowiedzi odzwierciedlające i zachęty do kontynuowania w momentach, kiedy pacjent spontanicznie porusza problemy emocji (gniewu, lęku, wstydu, upokorzenia, podniecenia seksualnego, miłości i innych) oraz okoliczności, w jakich pojawiają się uczucia, problemy stosunku pacjenta do swoich i cudzych uczuć. Podtrzymuje się również omawiane przez pacjenta tematy rozwoju emocjonalnego: związki uczu­ ciowe z rodzicami, z rodzeństwem, relacje z grupą rówieśników w dzieciństwie i młodości, stosunki z nauczycielami i innymi osobami znaczącymi, przyjaźnie i pierwsze miłości. Szczególnie wyraźnie podtrzymuje się wypowiedzi na temat za­ kłóceń rozwoju emocjonalnego: porzucenie lub odrzucenie ze strony opiekunów 170

i bliskich osób w dzieciństwie i młodości/pojawienie się uczucia mniejszej wartości i mechanizmów kompensujących to uczucie. W okresie kilku pierwszych posiedzeń staramy się nie interpretować związków między wydarzeniami a emocjami. Staramy się doprowadzić do tego, aby pacjent powiedział sobie i nam wszystko, co świadomie przeżywa w związku ze swoimi emo­ cjami. Podkreślamy raz jeszcze, że cel ten powinno się i można osiągnąć poprzez stosowanie sposobów „podtrzymujących komunikację’5 — manipulując częstością potwierdzeń, zainteresowaniem wyrażanym mimicznie itd. — a nie poprzez dopy­ tywanie, sondowanie, „dociskanie” pacjenta. Jest to droga wcale nie dłuższa od drogi „zbierania autoanamnezy” w psychiatrii. Ma przy tym tę zaletę, że zmniejsza ryzyko artefaktów tworzących się przy „wypytywaniu” pacjenta o jego uczucia i ich źródła. KONTRAKT TERAPEUTYCZNY

Po dwu lub trzech posiedzeniach pacjent stopniowo uświadamia sobie metodę pra­ cy preferowaną przez terapeutę i kierunek drogi, na którą wraz z terapeutą wkra­ cza. Jest to właściwy moment do zawarcia kontraktu terapeutycznego. Kontrakt terapeutyczny jest rodzajem umowy zawieranej między terapeutą i pacjentem. Kontrakt powinien dotyczyć: 1) terminów i czasu trwania spotkań, 2) roli pacjenta i roli terapeuty w procesie terapii, 3) odpowiedzialności za przebieg i efekty terapii, 4) celów terapii. Ad 1. Niezwykle ważne jest precyzyjne i realne ustalenie terminarza spotkań. Po zawarciu kontraktu ani terapeuta, ani pacjent nie powinni zasłaniać się bra­ kiem czasu lub możliwości odbycia spotkania. Tendencja do unikania spotkań po­ jawia się zazwyczaj u pacjentów stosujących stereotypowo mechanizm rezygnacji lub ucieczki. Inni, stosujący mechanizm regresji, starają się poprzez spóźnienia zmusić terapeutę do zachowań rodzicielskich — karania naganą lub wybaczania, z przedłużaniem czasu spotkania. Właściwym rozwiązaniem jest dokładne prze­ strzeganie czasu zaplanowanego spotkania tak, jakby spóźnienia nie było. Sprawą terapeuty jest taktowne i spokojne przerwanie rozmowy w planowanym terminie jej zakończenia. Częstości i czas spotkań zależne są zarówno od potrzeb terapii, jak i od oko­ liczności, w których prowadzona jest terapia. Spotkania w oddziale zamkniętym powinny odbywać się nie częściej niż trzykrotnie w tygodniu i trwać od 45 minut do 1 godziny. W ambulatorium spotkania powinny być nie rzadsze niż raz w ty­ godniu i nie mogą trwać krócej niż pół godziny. Pacjentowi domagającemu się częstszych spotkań należy wyjaśnić, że posiedzenie terapeutyczne inicjuje tylko je­ go pracę nad problemami. „Właściwa” terapia rozpoczyna się za drzwiami gabi­ netu, kiedy samodzielnie zaczyna myśleć nad nimi i próbować wnioski z tego my­ ślenia wykorzystać w życiu. Ad 2. W kontrakcie powinny zostać określone bardzo wyraźnie role społeczne pacjenta i terapeuty. Układ ról terapeuta — pacjent z nerwicą różni się wyraźnie od układu ról lekarz — pacjent ze schorzeniami somatycznymi. Różnica ta wy­ nika z odmiennych dyspozycji do pełnienia roli chorego. Jedyną dyspozycją, na której opiera się pozycja i rola chorego u pacjenta z nerwicą, jest poczucie cho­ roby, bez odpowiadających mu zmian morfologicznych w organizmie. Jak to wy­ kazaliśmy, nerwica jest następstwem czynności regulacyjnych obron i strategii ner­ wicowych, natury głównie wewnątrzpsychicznej. Przywrócenie prawidłowej regula­ cji w psychoterapii polega m.in. na uświadomieniu tych mechanizmów, czego na­ stępstwem ma być ustąpienie poczucia choroby, a więc dyspozycji do pełnienia 171

roli chorego* To założenie nie pozwala na zaaprobowanie przez terapeutę, choćby na krótko, statusu chorego. Pacjent z nerwicą powinien być akceptowany jako człowiek cierpiący, ale nic jako człowiek chory. Wyjaśnienie takie powinien terapeuta włączyć do kontraktu. Szacunek należy się człowiekowi, jego cierpieniu, ale nie objawom. Pacjent jest więc tym, który cierpi i z tego powodu podejmuje starania o poznanie źródeł, przy­ czyn swojego cierpienia. Do jego obowiązków należy szczera prezentacja wszyst­ kich okoliczności życiowych, a także uczuć i myśli mogących mieć związek z cier­ pieniem. Do przywilejów tej roli należy zwierzanie się oraz przyjmowanie akcepta­ cji, szacunku, zrozumienia terapeuty. W roli terapeuty, jak w każdej roli społecznej, także istnieją obowiązki i przy­ wileje. Obowiązki sprowadzają się do pomagania w rozwiązywaniu problemów. Po pierwsze dlatego, że rozwiązywanie za pacjenta jego kłopotów jest nieskuteczne, nie prowadzi do wglądu i zmiany zachowań, po drugie dlatego, że zmniejsza poczucie odpowiedzialności pacjenta, za jego własne życie i rozwój. Pomoc, jak ją rozumie­ my, wyklucza doradzanie, programowanie przez terapeutę zachowań pacjenta. Do­ radzanie wynika z nieuzasadnionego przekonania terapeuty, że on wie lepiej, co jest dla pacjenta dobre (por. „Psychoterapia elementarna” ). Podobnie niską war­ tość terapeutyczną, jak rozwiązywanie problemów za pacjenta i doradzanie, mają interwencje w środowisku pacjenta na jego rzecz lub w jego imieniu. Zachowania takie są również mało skuteczne, jak ingerencje rodziców na rzecz swojego dziecka, bawiącego się z innymi dziećmi na podwórku: na chwilę podwyższają jego pozycję po to, by w efekcie skłócić je z resztą dzieci, zepchnąć do roli „kozła ofiarnego”, niezaradnego maminsynka, nieodwołalnie pozbawionego szans na wyższą pozycję w grupie. Przy prowadzeniu terapii rodzinnej lub małżeńskiej (patrz dalej) nale­ ży czynić wszystko, co możliwe, aby zachować identyczną postawę wobec wszyst­ kich uczestników, nikogo nie wyróżniać i nie zawierać sojuszów z jednymi człon­ kami rodziny przeciwko innym. Wiemy już, że obowiązek pomocy pacjentowi z nerwicą nie może polegać na rozwiązywaniu problemów za pacjenta, doradzaniu ani ingerencji w środowi­ sko na jego rzecz. W czym więc wyraża się ta pomoc? Po pierwsze — terapeuta powinien pomóc pacjentowi ukierunkować jego' aktywność na uświadomienie so­ bie przeżywanych emocji, ich źródeł i uwarunkowań (dostrzeżenie związków mię­ dzy swoimi i cudzymi zachowaniami, uczuciami); po drugie — powinien pomóc mu nazwać uczucia, których doznaje pacjent i jego otoczenie, pomóc sformułować nieprecyzyjnie wyrażone spostrzeżenia i refleksje; po trzecie — pomóc uporządko­ wać myśli i spostrzeżenia w związki przyczynowo-skutkowe, w szeregi czasowe i w miarę ich komplikacji w złożone sieci uwarunkowań; po czwarte — pomóc w sformułowaniu nowych rozwiązań, planów i programów działania, celów życio­ wych; po piąte — pomóc w sformułowaniu oceny skuteczności życiowej nowych za­ chowań. Techniczna strona tak rozumianej pomocy, która nieubezwłasnowalnia, opisana jest w rozdziale „Psychoterapia elementarna”. Do przywilejów roli terapeuty należy przyjmowanie oznak zaufania, szacunku i wdzięczności pacjenta. W początkowym okresie terapii cierpliwość terapeuty wy­ stawiona jest zazwyczaj na poważne próby. Pacjenci, szczególnie ci, którzy podejmują psychoterapię po raz pierwszy, reagują niechęcią i rozdrażnieniem na próby nadwątlania nerwicowych obron. Nie widzą wyraźnych zysków, które usprawiedli­ wiałyby podejmowanie tak znacznego wysiłku psychicznego. Tego rodzaju zacho­ wania pacjentów określa się jako opór. W ciągu trwania psychoterapii okresy opo­ ru przeplatają się z okresami współpracy. Zrozumiałe jest, że w fazie oporu terapeuta nie otrzymuje od pacjenta żad­ nych wyrazów wdzięczności, zaufania i szacunku. Przeciwnie, napotyka nieufność, kwestionowanie swoich umiejętności, sugestie własnej niekompetencji. Wyraża się to najczęściej w postaci wątpliwości pacjenta, co do celowości prowadzenia terapii, 172

jej skuteczności, akcentowania nasilenia się objawów nerwicy itd. Tylko jasna świa­ domość celów, do których zmierza terapia i doświadczenie, mówiące, że jest to faza przejściowa — pozwala na powstrzymanie się terapeuty od karania pacjenta za „niewdzięczność”, „brak sżacunku i zaufania”. W efekcie satysfakcja z pełnienia roli terapeuty jest zmienna. Pamiętamy, że satysfakcja z pełnienia roli społecznej jest tym większa, im wię­ cej dyspozycji ma się do jej pełnienia i im więcej uzyskuje się przywilejów oraz tym mniejsza, im więcej wypełnia się obowiązków i im więcej wykazuje w roli aktywności. Uzyskanie umiarkowanej satysfakcji, w sytuacji oporu, założywszy, że dyspozycje są stałe, przy zmniejszających się przywilejach, wymaga od terapeuty zmniejszenia obowiązków lub aktywności (albo jednego i drugiego). Takie zacho­ wanie np. propozycje przerwania terapii, zmniejszania częstości spotkań, do czasu, kiedy pacjent dojdzie do wniosku, że spotkania są mu potrzebne, pozwalają unik­ nąć nieznośnej dla terapeuty sytuacji, kiedy to on staje się bardziej zainteresowany w prowadzeniu terapii, niż pacjent. Żeby takie zachowanie było możliwe, terapeuta powinien wewnętrznie zgodzić się na poniesienie klęski w pracy z pacjentem. Nie każdy pacjent z nerwicą, bez względu na kwalifikacje, pracowitość i dobrą wolę terapeuty, może uzyskać wgląd, zmienić zachowania i rozpocząć satysfakcjonujące życie. Bez względu na rodzaj stosowanej terapii tylko około 80% pacjentów uzy­ skuje wgląd we wszystkie lub w część swoich problemów. Oczekiwanie terapeuty, że wszyscy jego pacjenci uzyskają poprawę, jest więc nierealistyczne. Ad 3. Podkreślić chcemy, że w psychoterapii, tak jak my ją rozumiemy, nie ma miejsca na tradycyjny model lekarza, otoczonego nimbem hermetycznej wie­ dzy, niedostępnej dla profanów, schodzącego do pacjentów z wyżyn swojego za­ wodu, „aby pomóc cierpiącym”. Nie odpowiada nam również model psychoanali­ tyka typu freudowskiego, siedzącego w cieniu, poza głową leżącego na kanapce pacjenta, tajemniczego i niezrozumiałego w swoich reakcjach, nakłaniającego pa­ cjenta do przyjęcia własnych, wymyślnych interpretacji. Dążymy natomiast do ta­ kiego modelu relacji między pacjentem a terapeutą, w którym ten ostatni jest przy­ jaznym partnerem pacjenta w procesie poznawania i zmieniania samego siebie, w procesie pobudzania rozwoju w kierunku, który pacjentowi dyktują jego możli­ wości. Problem układu ról społecznych terapeuta — pacjent łączy się z problemem odpowiedzialności za efekty terapii. Jesteśmy zdania, że skuteczność terapii zależy od wielu czynników, z których część związana jest z osobą terapeuty, część z osobą pacjenta, a część wiąże się z układami, w których obydwaj działają. Czynniki związane z osobą terapeuty to umiejętności i doświadczenie tera­ peuty, sumienność, pracowitość, cierpliwość, równowaga wewnętrzna i tolerancja wobec niekonwencjonalnych zachowań pacjenta, jego poglądów, języka, wyglądu, sposobu ubierania się, ogólnie — szacunek dla odmienności pacjenta. W naszym przekonaniu efekty zależą również od zdolności do empatii (współodczuwania z pa­ cjentem) ; kongruencji (wewnętrznej zgodności uczuć, zachowań i wypowiedzi terapeuty); efekty w znacznie mniejszym stopniu zależą od poglądów teoretycznych i „szkoły”, do której należy terapeuta. Czynniki związane z osobą pacjenta. Wymienić tu należy cechy osobowości pacjenta; sprawność intelektualną, wrażliwość, ekstrawertywność lub introwertywność, rodzaj i nasilenie nerwicowych obron i strategii (ku, od i przeciw ludziom). Do cech pacjenta, które wpływają na efekt terapeutyczny należy również moty­ wacja do leczenia, tj. chęć wyzdrowienia i powody, dla których chce być zdrowy. Jak wspominaliśmy, pacjenci, którzy niedawno „odkryli” nerwicę jako sposób zmniejszenia napięć, są nią zafascynowani. Biegają do lekarzy, z samozaparciem poddają się badaniom i niechętnie przyjmują możliwość leczenia niemeclycznego. Niekiedy niska motywacja do leczenia wynika z braku realnych perspektyw satysfak­ cjonującego życia po ustąpieniu nerwicy. W takiej sytuacji bywają, na przykład, oso­ by samotne, w wieku utrudniającym znalezienie partnera. Niska motywacja do 173

leczenia występuje również wtedy, kiedy nerwica przynosi ewidentne zyski, nie­ możliwe do osiągnięcia w inny sposób: samotna matka blokuje możliwość zamążpójścia lub ożenku dorastającego dziecka; tzw. nerwice roszczeniowe, wynikające ze źle skonstruowanych przepisów o rencie i odszkodowaniu za wypadek. Niska motywacja do leczenia uniemożliwia zatem uzyskanie, efektów terapii. Można na nią wpływać przez analizę korzyści i strat płynących z nerwicy i odsłonięcie innych perspektyw w wypadku wyzdrowienia. Perspektyw, z których istnienia pacjent mo­ że nie zdawać sobie sprawy. Czynniki zawarte w relacjach społecznych. Oddziaływanie rodziny pacjenta może wpływać w obydwie strony na efekt terapii. Dodatnio — jeżeli rodzina nie wzmacnia zachowań i strategii nerwicowych oraz nagradza zachowanie wypływa­ jące z uzyskiwanego wglądu. Ujemne — we wszystkich innych wypadkach: kiedy rodzina karze zachowanie nerwicowe (ośmiesza je, dezawuuje) i zabija wiarę w możliwość zmiany; kiedy nagradza i wzmacnia „chorowanie” i karze zachowa­ nia zdrowe; kiedy izoluje cierpiącego człowieka wołającego nerwicą o pomoc. Bar­ dzo często do leczenia trafia jeden spośród kilku „znerwicowanych” członków ro­ dziny i opisane wyżej niekorzystne oddziaływania układu rodzinnego wypływają z nerwicy, na którą cierpią pozostali jej członkowie. Niekorzystne (sprzyjające ner­ wicy i utrudniające psychoterapię) układy społeczne mogą występować również w środowisku pracy (np. despotyczni wymagający quasi-dziecięcej podległości sze­ fowie; ostro rywalizujący, nękający współpracownicy; bezkrytyczni, podlizujący się podwładni itd.). Duże grupy społeczne i funkcjonowanie systemów politycznych, gospodarczych i społecznych mogą też oddziaływać na efekt terapii. Trudniej jest przywrócić pacjenta do sensownego działania w społeczeństwie, które samo nie kieruje się logiką i ewidentnymi korzyściami, podlega ciągłym reorganizacjom, jest niestabilne; w którym informuje się mało wiarygodnie, a ocena działania poszcze­ gólnych jego członków nie jest oparta na systemie łatwo zrozumiałych kryteriów, tylko wynika z ciągle zmieniających się układów, zaleceń i wytycznych. Te same czynniki społeczne mają istotny wpływ na sposób działań terapeuty i poprzez nie­ go również modyfikują efekty psychoterapii. Jak widać z przedstawionych wyżej danych, czynniki wpływające na efekt terapii układają się w złożoną sieć zależności. Wiążą się w równie złożony sposób z odpowiedzialnością za efekt terapii. Terapeuta odpowiada za efekt terapii o tyle, 0 ile ma wpływ na wymienione czynniki. Na pewno zależą od niego własne kwali­ fikacje w zakresie diagnozy i terapii, rozwój własnych cech osobowości sprzyjają­ cych terapii, stosunek do pacjenta itd. Może próbować zwiększać motywację pa­ cjenta do leczenia (w pewnych oczywiście granicach). Poza terapią małżeńską 1 rodzinną nie może jednak wpływać na układy społeczne, w których żyje pacjent. Uświadomienie sobie przez terapeutę zakresu swojej odpowiedzialności za efekt terapii sprzyja urealnieniu oczekiwań i zapobiega rozwojowi nerwicowych dążeń do doskonałości u terapeuty. Pacjent ponosi główną odpowiedzialność za efekt terapii, ponieważ: 1) podejmuje decyzję o rozpoczęciu leczenia, 2) poprzez zawarcie kontraktu godzi się na określony sposób postępowania w okresie terapii, 3) wszelkie informacje konieczne do zrozumienia źródeł i uwarunkowań cier­ pienia posiada tylko on; bez jego wysokiej aktywności, działania terapeuty muszą być bezskuteczne. Ad 4. Oczekujemy, że w efekcie psychoterapii nastąpi osiągnięcie założonych celów: — poznanie przez pacjenta emocjonalnych i społecznych przyczyn cierpienia,

— zmiana zachowań na pełniej zaspokajające istotne (a nie nerwicowe) po­ trzeby pacjenta, 174

— zapoczątkowanie rozwoju pacjenta w kierunkach, które dyktują jego mo­ żliwości, — usunięcie objawów nerwicy. Poznanie emocjonalnych i społecznych źródeł cierpienia (wgląd, insight) to nie to samo, co zaakceptowanie informacji podanej przez terapeutę, która wy­ daje się „na rozum słuszna”. Chodzi tutaj o głębsze zrozumienie związków między własnym postępowaniem, myślami i uczuciami (lękiem, gniewem, pogardą, nie­ nawiścią itd.) a objawami nerwicy. Takiemu zrozumieniu towarzyszy pozytywne uczucie, podobne do tego, jakie przeżywają wynalazcy i twórcy, znajdując właś­ ciwe rozwiązanie swojego zadania. Trzecim elementem charakteryzującym wgląd jest tendencja do działania w kierunku, który dyktuje zrozumienie problemów (zmiana zachowań, porzucenie zachowań nieuzasadnionych lub pojęcie nowych, bardziej skutecznych). O wglądzie mówimy dopiero wtedy, kiedy współistnieją te wszystkie trzy elementy: 1) głębokie zrozumienie problemów, 2) pozytywny komponent uczuciowy, 3) tendencja do działania. Wgląd może dotyczyć wszystkich lub tylko części problemów, z którymi bo­ ryka się pacjent. Natomiast nieuzasadnione jest mówienie o „wyglądzie intelektual­ nym” — (to znaczy rozumieniu bez emocji i sensownego działania). Obserwujemy niekiedy, że pacjent pod wpływem sugestii otoczenia lub przy­ kładu, np. zdrowiejących pacjentów na oddziale nerwic, zmienia zachowania nie osiągając wglądu. Sądzić należy, że w tych przypadkach następuje przeuczenie za­ chowań przez naśladowanie oraz uczenie przez warunkowanie (por. Leder, 1971). Głównym celem psychoterapii jest zapoczątkowanie rozwoju osobistego (emo­ cjonalnego, intelektualnego, społecznego, fizycznego) pacjenta. Wgląd, wraz ze zmianą sposobu postępowania, jest warunkiem koniecznym rozwoju pacjenta, po­ nieważ zmniejsza ograniczenia, narzucone przez nerwicę i neurotyczną strukturę osobowości. Poza tymi ograniczeniami każdy człowiek, w tym i nasz pacjent, dzia­ ła w ramach, które zakreślają jego możliwości fizyczne, typ układu nerwowego, stan zaspokojenia ważnych potrzeb, uzdolnienia, system wartości, dotychczasowe do­ świadczenia itd.; funkcjonuje w konkretnych grupach społecznych (np. rodzinnych, pracowniczych) oddziałujących poprzez więź, nacisk, system norm; działa w okre­ ślonym systemie społecznym i politycznym. Proces psychoterapii powinien pozwo­ lić pacjentowi na uświadomienie sobie tych ram i uwarunkowań biologicznych, psychologicznych i społecznych. Próby rozwoju, nie uwzględniające obiektywnych ograniczeń i dyspozycji, muszą przynieść klęskę i często nawrót do mechanizmów i strategii nerwicowych. Drogą do zapoczątkowania rozwoju jest wypracowanie wraz z pacjentem diagnozy pozytywnej (por. Obuchowska, 1976). Mamy tu na myśli poznanie tych jego cech biologicznych, psychologicznych i walorów grup spo­ łecznych i systemów, w których przyjdzie mu działać, które sprzyjają rozwojowi. Pacjent wraz z psychoterapeutą powinien określić główne kierunki swojego roz­ woju: określić uzdolnienia fizyczne i psychiczne, które może rozwinąć: miejsce, pozycję i rolę w grupach społecznych, do których może dążyć. Powinno to pro­ wadzić do ustalenia bliskich \ odległych celów życiowych. Pierwsze próby realiza­ cji tych celów powinny być podjęte i omówione przed zakończeniem procesu psy­ choterapii. Czwartym celem psychoterapii jest usunięcie objawów nerwicy i o nim rów­ nież powinien mówić kontrakt terapeutyczny. Usunięcie objawów nerwicowych jest następstwem porzucenia nerwicowych obron i strategii oraz zastąpienia ich spo­ sobami rozwiązywania trudności (regulacjami) adekwatnymi do sytuacji a wynika­ jącymi z rzeczywistych potrzeb i możliwości jednostki.

175

Przypomnijmy cztery grupy objawów wg stosowanego przez nas podziału: I. Objawy będące w istocie psychofizjologicznymi (wegetatywnymi) przeja­ wami silnych emocji, tłumionych i wypieranych. II. Objawy będące zachowaniami wypływającymi z innych, niż tłumienie i wypieranie uczuć, mechanizmów obronnych (np. agresja, rezygnacja, ucieczka itd.). III. Objawy będące wyrazem przełamania tłumienia i wypierania (erupcje uczuć), IV. Objawy będące w istocie4marginalną aktywnością psychiczną (np. natręt­ ne myśli i czynności). W systematycznej pracy z pacjentem staramy się, aby stało się dla niego oczy­ wiste i zrozumiałe, że w kontakcie z innymi ludźmi przeżywa silnie również nega­ tywne emocje. Staramy się uprzytomnić mu, że negowanie istnienia tych uczuć, wypieranie ich ze świadomego przeżywania, prowadzi do „nagromadzenia” gnie­ wu, lęku, rozdrażnienia, wstrętu, pogardy itd. Nagromadzone, nie uzewnętrznione emocje ujawniają się w postaci swoich przejawów wegetatywnych. Wprowadzenie do świadomości treści nie aprobowanych uczuć w pierwszym etapie nie może zmniej­ szyć nasilenia „objawów” będących przecież ich stałym, nieco tylko zmienionym komponentem. Dopiero zrozumienie powodów, dla których uczucia te pojawiają się, może prowadzić do zmiany zachowań wobec ludzi, zmiany stosunków z nimi i zmniejszenia przykrych uczuć przeżywanych w kontaktach z tymi ludźmi. Tak więc z istoty objawów I i III grupy wynika, że mogą „zniknąć” dopiero w efekcie zmiany relacji uczuciowych pacjenta z innymi ludźmi. Jednakże już od chwili, kie­ dy pacjent pojmie istotę objawów, ich emocjonalny rodowód, zaczyna się zmieniać jego stosunek do nich: próbuje traktować je, zgodnie z tym zrozumieniem, jako fizjologiczny wyraz uczuć, a nie jako przejaw schorzenia cielesnego. Objawy II i IV grupy są zazwyczaj znacznie bardziej uporczywe — wynikają przecież z nerwicowych obron i strategii, stosowanych od wczesnego dzieciństwa. Trudniejsze jest również dla pacjenta zrozumienie ich związku z zagrażającą sy­ tuacją życiową. Jedynie systematyczna analiza zysków i strat, wynikających ze sto­ sowania mechanizmów nerwicowych, analiza dynamiczna rozwoju tych „obron” oraz udane próby zmiany zachowań na bardziej przystające do rzeczywistości mogą doprowadzić do ich porzucenia. Objawy nerwicowe wszystkich grup niezwykle rzadko ustępują nagle albo cał­ kowicie. Takie nagłe ustąpienie objawów, bez związku z terapią, zachodzi niekiedy w początkowej fazie nawiązywania więzi terapeutycznej. Pacjent przez chwilę czu­ je się bezpieczniej, odżywa jego nadzieja na uporządkowanie „wewnętrznego ba­ łaganu”, w którym żyje. Zazwyczaj jednak poprawa nie jest trwała i załamuje się przy najmniejszym dodatkowym obciążeniu lub przy próbie głębszej penetracji pro­ blemów. Krótkotrwałe poprawy obserwować można również po środkach uspoka­ jających i ataraktycznych aplikowanych przez lekarza. Ustala się chwiejna rów­ nowaga między emocjami a lekami dodatkowo tłumiącymi te emocje (w tym sensie leczenie farmakologiczne jest metodą wzmacniającą nerwicowe mechanizmy obron­ ne). Równowaga ta ma stałą tendencję do załamywania się, co prowadzi do ko­ nieczności stosowania coraz wyższych dawek leków. Przychodzą chwile, kiedy pa­ cjent oscyluje między sennością po lekach i nasileniem objawów. W tej fazie wielu pacjentów rezygnuje z farmakoterapii lub poszukuje nowego lekarza. W psycho­ terapii stosuje się niekiedy niewielkie dawki leków ataraktycznych, szczególnie prze­ dwiekowych (anksjoli tycznych) w przypadkach, kiedy nasilenie lęku jest tak znacz­ ne, że uniemożliwia nawiązanie więzi terapeutycznej. W podobny sposób wyko­ rzystujemy Neuleptil (środek łagodzący zachowanie agresywne), w niskich daw­ kach (do 10 mg na dobę) celem zmniejszenia nasilenia zachowań destrukcyjnych u pacjentów z zaburzeniami charakteru na podłożu organicznym, cierpiących po­ nadto na nerwicę. 176

Okresowe ustąpienie objawów zachodzi niekiedy także w wyniku oddziaływań sugestywnych terapeuty — świadomych lub bezwiednych. Świadome oddziaływa­ nie sugestywne, z wykorzystaniem niektórych leków, np. Magnesiun sulfuricum, ni­ skich dawek kardiazolu, witamin we wstrzyknięciach, stosuje się niekiedy u pa­ cjentów, u których ze względu na niską sprawność intelektualną nie można ocze­ kiwać wglądu. ŻYCIORYS PACJENTA

Wytworzenie więzi terapeutycznej (związku terapeutycznego) i zawarcie kontraktu zamyka wstępny okres prowadzenia psychoterapii z pacjentem z nerwicą. W tym miejscu trzeba wyjaśnić, że zawieranie kontraktu terapeutycznego nie jest czyn­ nością jednorazową ani ściśle ograniczoną w czasie. Psychoterapeuta przystosowu­ jąc się plastycznie do sytuacji, cech pacjenta, czasu, który może poświęcić, i innych okoliczności, na kolejnych posiedzeniach omawia poszczególne elementy kontraktu. Początkowo kontrakt może dotyczyć tylko ram czasowych i sposobu pracy. W mia­ rę jak krystalizuje się układ ról i problem odpowiedzialności, one zostają włączone również do kontraktu. Zazwyczaj najpóźniej dochodzi do ustalenia odległych ce­ lów psychoterapii. W czasie kolejnych posiedzeń terapeutycznych — posługując się sposobami opisanymi w psychoterapii elementarnej i przestrzegając kontraktu te­ rapeutycznego — ukierunkowujemy aktywność pacjenta na omawianie jego bio­ grafii, od urodzenia aż do rozpoczęcia psychoterapii. Omówienie życiorysu jest konieczne, ponieważ: 1) pozwala pacjentowi i terapeucie prześledzić rozwój emocjonalny i społecz­ ny pacjenta, 2) pozwala stworzyć ramy, w które wpisują się późniejsze szczegółowe ana­ lizy problemów, 3) pozwala uniknąć licznych błędów (np. forsowania pewnych sposobów interpretacji, które dla pacjenta ze względu na jego doświadczenia są nie do przy­ jęcia) . Omawianie życiorysu powinno być dość szczegółowe i powinno uwzględniać okresy i sytuacje zwiększonego ryzyka zakłóceń regulacji. Takimi okresami dla wszystkich ludzi, nie tylko pacjentów z nerwicą są: 1) okres dzieciństwa — od urodzenia aż do okresu dojrzewania (seksualnego, emocjonalnego, społecznego), '■ 2) okres dojrzewania, 3) okres przekwitania u kobiet i początek „drugiej połowy życia” u męż­ czyzn. Omawiamy następujące sytuacje zwiększonego ryzyka zakłóceń regulacji (wy­ zwalające zachowania nerwicowe): 1. Podejmowanie nowych ról społecznych: — uczestnika grupy rówieśniczej wr dzieciństwie (3—7 r.ż.), —- roli ucznia, studenta, . — roli przyjaciela, — roli partnera seksualnego, — zespołu ról małżeńskich, — zespołu ról pracowniczych, — zespołu ról rodzicielskich. 2. Zmiany i kryzysy w trakcie pełnienia ról społecznych: — śmierć któregoś z rodziców lub opiekunów, — odrzucenie, porzucenie, zaniedbanie ze strony rodziców lub opiekunów, —- urodzenie się następnego dziecka w rodzinie, — konflikt i rozwód w rodzinie generacyjnej (z której się wyszło), 177

-— ciężka choroba dziecka lub osób znaczących (rodziców, dziadków, opieku­ nów), — odrzucenie i słaba pozycja w grupie rówieśniczej, -— niepowodzenie w szkole, zmiana szkoły i klasy, — zmiana miejsca zamieszkania, — odrzucenie lub zdrada przyjaciela, — konflikty światopoglądowe (religia, spowiedź, konflikt sumienia), — samogwałt, — pierwsze wyobrażenia, fantazje i doświadczenia hetero- i homoseksualne, — pierwsza miłość, zdrada, odrzucenie w miłości, zazdrość, — kolejne związki erotyczne, — małżeństwo, — zdrada w małżeństwie, konflikty, rozwód, — urodzenie się pierwszego dziecka, — dojrzewanie i usamodzielnianie się dzieci, — małżeństwo dziecka, — pierwsza praca, — konflikty, sytuacje rywalizacyjne, niepowodzenia w pracy, — zmiana pracy, awans, degradacja, — niska pozycja w grupie towarzyskiej, — sytuacja rywalizacji, konfliktu w grupie towarzyskiej. Zapewne lista przedstawionych sytuacji „zwiększonego ryzyka zakłóceń regu­ lacji” nie jest wyczerpująca. Przedstawione sytuacje mają dla różnych osób różną wagę. Posługiwanie się nią zmniejsza jednak niebezpieczeństwo pominięcia waż­ nych dla pacjenta sytuacji, wpływających na jego rozwój emocjonalny. Powtórzy­ my tutaj raz jeszcze, że niezwykle ważne jest to, aby pacjent miał świadomość, że mówi o tym, co jest dla niego ważne, w kolejności, którą sam ustala. Dopiero kiedy pacjenta i terapeutę łączy silna więź, terapeuta może pozwolić sobie na zwró­ cenie uwagi pacjentowi, że w swojej relacji pominął niektóre wydarzenia ze swo­ jego życia. Analizuje się wtedy nie tylko pominięte wydarzenia ale i powody, dla których pacjent spontanicznie o nich nie mówił. Teoretycznie możliwe jest oma­ wianie tylko niektórych problemów pacjenta (np. tylko relacji ze współmałżon­ kiem), jeśli problemy te ogniskują większość cierpień i trudności pacjenta. Mówi się wtedy o „problemie fokalnym” — (od łac. focus — ognisko). Nawet wtedy jednak nie można uniknąć omawiania rodzinnych wzorców zachowań w roli mał­ żonka, wcześniejszych doświadczeń w kontaktach z płcią przeciwną, wpływie po­ zycji zawodowej na pozycję w domu itd. Podejście takie stosowane w psychoterapii krótkoterminowej, trwającej kilka dni, nie pozwala jednak na uchwycenie dyna­ miki zaburzeń, zrozumienie ich źródeł i przebiegu.

'PRACA Z PACJENTEM PO ZAWARCIU KONTRAKTU TERAPEUTYCZNEGO (FAZA ANALIZY)

W tym miejscu chcielibyśmy odwołać się do schematu regulacji poprzez nerwico­ we mechanizmy obronne ze str. 31. Jak widać na ryc. 2, zakłócenia Sieci Poznaw­ czej są źródłem napięć w obrębie Mechanizmów Popędowo-Emocjonalnych. N a ­ pięcia te rozprzestrzeniają się tym łatwiej, że Ja — idealne (będące częścią Stru­ ktury Ja) u człowieka z cechami neurotycznymi jest tworem nieproporcjonalnie rozdętym i sztywnym (mało podatnym na zmiany). Rycina unaocznia sposób, w ja­ ki nerwicowe mechanizmy obronne redukują napięcia. Nerwicowe obrony pozo­ stają w stanie chwiejnej równowagi z zakłóceniami Sieci Poznawczej. Próba usu­ nięcia „obron” prowadzi do ponownego pojawienia się napięć. Usunięcie „ z a k ł ó ­ ceń” bez zmiany Struktury Ja (przebudowy osobowości) jest niemożliwe, ponie­ 178

waż Struktura Ja neurotyka warunkuje jego nadwrażliwość na zakłócenia. Tak więc „obrony” są takim sposobem regulacji równowagi, który pozwala neurotyko­ wi unikać bolesnego i bardzo trudnego procesu przebudowy osobowości. Na proces psychoterapii widziany poprzez mechanizmy regulacyjne składa się: 1) ujawnianie napięć, jakie w MPE wyzwalają zakłócenia (emocji: szczegól­ nie lęku, ale i gniewu, nienawiści, pogardy oraz neurotycznych potrzeb), 2) zrozumienie związku ujawnionych napięć z odpowiednimi zakłóceniami SP — dysonansem poznawczym, frustracją, deprywacją itd., 3) poznawanie mechanizmów obronnych, 4) poznawanie podsystemów Sieci Poznawczej Struktury Ja (Ja — idealne­ go, Ja—realnego ich wzajemnych relacji); poznanie innych struktur Sieci Poznaw­ czej (Sieci Wartości i Sieci Operacyjnej), 5) odmienne uporządkowanie Sieci Poznawczej (w tym Sieci Wartości i Sie­ ci Operacyjnej) wraz ze Strukturą Ja (wgląd), 6) porzucanie obron, jako zachowań niedostosowanych, 7) regulacja napięć w Sieci Poznawczej poprzez „zwykłe” zachowania — zmianę postępowania lub „sposobu uporządkowania” Sieci Poznawczej (poglądów, ocen, programów), 8) proces uczenia społecznego utrwalający efekty terapii: odmienne uporząd­ kowanie Sieci, porzucenie obron i nowe sposoby regulacji (p. 5, 6, 7). Przedstawionym schematem procesu korekcyjnego terapeuta powinien posłu­ giwać się swobodnie i plastycznie, w celu zachowania orientacji w przebiegu te­ rapii L uniknięcia grubych błędów i pomyłek interpretacyjnych, mylenia przyczyn ze skutkami. Nie może i nie powinien niewolniczo trzymać się przedstawionej ko­ lejności omawiania spraw ani nakłaniać swojego pacjenta do podejmowania pro­ blemów, których wagi pacjent nie odczuwa lub nie rozumie. Uwagi te dotyczą rów­ nież szczegółów procesu psychoterapii, które w kolejności podyktowanej przez przy­ jęty schemat, przedstawiamy poniżej. Ad 1. Ujawnianie napięć w MPE. Napięcia w Mechanizmach Popędowo-Emocjonalnych wywoływane są przez pojawienie się zakłóceń w Sieci Poznawczej. Wspomnieliśmy, że napięcia te ujawniają się jako emocje i neurotyczne potrzeby. Analiza uczuć (emocji) w procesie psychoterapii odgrywa pierwszoplanową rolę. Pracę terapeuty nad ukierunkowaniem wypowiedzi pacjenta w stronę prze­ żywanych uczuć opisaliśmy w podrozdziale mówiącym o budowaniu więzi i zawie­ raniu kontraktu w procesie psychoterapii. W dalszym jej przebiegu analiza emo­ cji powinna ulec pogłębieniu. Od uczuć świadomie przeżywanych przez pacjenta przechodzimy do tych, które znajdują się poza progiem świadomości. Uczucia te, tłumione i wypierane ze świadomości, uwidaczniają się jako objawy nerwicowe (p. I i III grupa objawów nerwicy). Pacjent pod wpływem terapeuty uczy się roz­ poznawać w objawach zniekształcone przejawy psychofizjologiczne (komponent wegetatywny) uczuć. Większość przejawów wegetatywnych jest wspólna dla różnego rodzaju uczuć. Przyspieszenie akcji serca i częstości oddechów jest wspólne dla lęku, gniewu, po­ gardy, wściekłości, radości, podniecenia seksualnego itd. Podobnie pocenie się, za­ czerwienienie i zblednięcie mogą towarzyszyć .rozmaitym emocjom. Nasilenie na­ tomiast komponentu wegetatywnego może być miarą siły przeżywanych emocji. Na tej zasadzie zbudowany jest tzw. liedetector, „wykrywacz kłamstw”, urządze­ nie rejestrujące zmiany tętna, ciśnienia, oporności skóry przy czytaniu listy haseł tak zestawionych, że obok słów bez znaczenia, zawiera słowa o dużym ładunku emocjonalnym. Za pomocą tego urządzenia można wyróżnić słowa, które dla ba­ danego „coś znaczą” w sensie emocjonalnym. Nie można natomiast powiedzieć, czy wywołują w nim lęk, gniew, radość, dumę, nadzieję, czy jeszcze inne uczucia. W zachowaniu naszych pacjentów można jednak znaleźć pewne informacje, wskazujące na treść przeżywanych nieświadomie uczuć. Obserwacja mimiki oraz 179

wypowiedzi pacjentów pozwala niekiedy odróżnić uczucia przykre od przyjem­ nych. Piszemy „niekiedy”, bo nawet ten znak „ + ” lub ” w odniesieniu do uczuć nie jest pewny. Na przykład podniecenie seksualne, które, jeśli zapowiada zaspoko­ jenie, jest uczuciem bez wątpienia przyjemnym, u pacjentów, których normy lub lęki społeczne nie pozwalają na zaspokojenie, bywa tłumione lub wypierane. Czę­ sto bywa tak, że zasady i lęk przed odrzuceniem nie pozwalają na zaakceptowanie siebie pozytywnie przeżywającego zaspokojenie seksualne. Wtedy również przyje­ mność z tym związana bywa świadomie negowana. Bywają również inne przyjemne uczucia, które są nie aprobowane przez przeżywający je podmiot, np. uczucie mściwego triumfu, radość z cudzej klęski, cudzego cierpienia. Przeżywający takie uczucia pacjent może mieć tendencję do negowania przyjemności związanej z ich przeżywaniem. Nie można wykluczyć, że poczucie winy za to, że je przeżywa, może zakłócić jego rozeznanie co do rzeczywistej treści tych uczuć. Do pozornego chaosu zachowań wegetatywnych można wprowadzić pewien ład, uświadamiając sobie ich rodowód i sen biologiczny. U zwierzęcych przodków człowieka kontakt z osobnikami tego samego gatunku wyzwala reakcje emocjo­ nalne. Towarzyszą im przejawy wegetatywne będące w istocie rzeczy przygotowa­ niem do pięciu rodzajów zachowań dyktowanych przez te uczucia. Uczucia po­ zytywne, np. przyjaźni, sympatii, pożądania, i współobecne zmiany w ukrwieniu, wydzielaniu hormonów itd. służą zbliżeniu — nawiązaniu więzi lub kontaktu se­ ksualnego. Lęk sprzężony jest z trzema typami reakcji psychofizjologicznej: zmia­ nami sprzyjającymi ucieczce, znieruchomieniu lub atakowi. Gniew wyzwala takie zmiany w organizmie, które przygotowują ten organizm do zachowań agresywnych. Człowiek dysponuje złożonym aparatem, pozwalającym przeżywać (i nazywać) dziesiątki rodzajów uczuć w kontakcie z innymi ludźmi. Jednakże wegetatywne podłoże tych uczuć, związane ze śródmózgowiem i układem limbicznym, pozostało nie zmienione: przygotowuje do pięciu grup zachowań — zbliżenia, kontaktu se­ ksualnego, ucieczki, znieruchomienia i ataku. Rozpoznanie i przybliżenie pacjentowi treści i przeżywanych przez niego (nie­ świadomie) emocji może zachodzić poprzez porównanie obrazu objawów I grupy, które jako skargi podaje pacjent, z obrazem owych pięciu typów zachowań. Można pominąć zbliżenie. Pozytywne uczucia będące źródłem dążenia do zbliżenia, wy­ wołujące uśmiech, rozluźnienie mięśni, normalizację tętna, ciśnienia, oddechu, rzadko bywają przeżywane (a tym bardziej tłumione) przez pacjentów. Pobudzenie seksualne (somatyczny odpowiednik stłumionego pożądania) de­ monstruje się objawowo jako uczucie ciepła, ciągnięcia, napięcia w podbrzuszu, bó­ le w okolicy narządów płciowych, zaczerwienienie twarzy i wysypka plamista na skórze szyi i klatki piersiowej (sexual flush), przypływy uczucia gorąca i pocenie się, uczucie słabnięcia kolan itd. Ewidentne przejawy pobudzenia: wzwód u męż­ czyzny i obfita wydzielina pochwowa u kobiety, mogą być nieobecne. Ucieczka (behawioralny odpowiednik stłumionego lub wypartego lęku). W tym zespole odczuć i zachowań mieszczą się: niepokój ruchowy, nadwrażliwość na bodź­ ce słuchowe, drżenie kończyn, ruchy mimowolne (tiki), jąkanie, przyspieszenie akcji serca, podniesienie ciśnienia tętniczego krwi i zwiększenie częstości odde­ chów, pocenie się, zmniejszenie perystaltyki jelit, utrata potencji u mężczyzn i ozię­ błość seksualna u kobiet. Znieruchomienie (również behawioralny odpowiednik lęku). Trzeba tu wy­ mienić zasłabnięcia (omdlenia), czynnościowe porażenia, niedowłady, afonię, mó­ wienie szeptem, spadki ciśnienia krwi z równoczesnym przyspieszeniem akcji ser­ ca, pocenie się, zwiększenie perystaltyki jelit i biegunki, parcie na mocz, bezwied­ ne oddawanie moczu. Oczywista jest również utrata potencji, oziębłość seksualna, niekiedy nastawienie masochistyczne. \lak (agresja), behawioralny odpowiednik lęku — w sytuacji „przyparcia do muru” lub gniewu, nienawiści, odrazy, poczucia utraty godności itp. negatywnych 180

uczuć. W zachowaniach chorego na nerwicę pojawia się wtedy pobudzenie rucho­ we, krzyk, zaczerwienienia i zblednięcia, zaciskanie pięści, wzmożone napięcia wszystkich mięśni szkieletowych aż do wystąpienia bólów o różnej lokalizacji. W za­ chowaniach seksualnych mogą pojawiać się tendencje sadystyczne. Treść emocji w objawach nerwicowych może wyrażać się również symbolicz­ nie. Lęk wysokości może oznaczać np. lęk przed utratą pozycji społecznej (por. T. Bilikiewicz, 1976). Wstręt lub obrzydzenie mogą ujawniać się objawowo jako wymioty lub odruchy wymiotne itd. LTkładanie jakiegoś „słownika” symboliki obja­ wów jest jednak bardzo ryzykowne. W świadomości pacjentów obok powszechnych symboli kulturowych funkcjonują symbole wywodzące się z grup rodzinnych i ró­ wieśniczych, których znaczenie rozszyfrowywać trzeba wspólnie z pacjentem. Pracując z pacjentami nad problemem stłumionych lub wypartych emocji, poza treścią analizujemy ich kierunek (do kogo są adresowane) oraz dostosowanie do sytuacji. Wypierane i tłumione emocje kierowane są zazwyczaj do osób, z któ­ rymi pacjentów łączą silne więzy: rodziców, rodzeństwa, współmałżonków, dzieci. Niekiedy adresatami bywają przełożeni i inne „znaczące” osoby. Jest to zrozumiałe, a nawet oczywiste. Zaskakujący jest fakt, że niekiedy bardzo silnymi uczuciami (pozytywnymi i negatywnymi) nerwicowcy obdarzają osoby mało sobie znane. Bliższa analiza wykazuje, że źródłem tych uczuć jest tzw. przeniesienie. Przeniesie­ niem psychoanalitycy nazywają swoistą generalizację uczuć; obdarzanie emocjami osób, których niektóre cechy lub zachowania przypominają znaczące osoby z dzie­ ciństwa. Podobieństwa te bywają niekiedy niewielkie i powierzchowne. Darzony „przeniesionymi” uczuciami człowiek jest kochany lub nienawidzony nie „za sie­ bie”, za swoje cechy i zachowania, ale za cechy i zachowania człowieka, którego przypomina. „Modelami”, na których kształtują się uczucia przeniesieniowe, są zazwyczaj znaczące osoby z dzieciństwa, rodzice, dziadkowie, opiekunowie. Matka jest pierwszą kobietą, którą postrzega dziecko, a ojciec — pierwszym mężczyzną. Relacje uczuciowe z rodzicami, a także relacje między rodzicami, stają się na resztę życia wzorcem stosunków emocjonalnych. Czasami bywa to wzorzec nega­ tywny, ale zawsze znaczący. Zależność małego dziecka od opiekunów czyni ich miłość nieodzowną. Uczucia negatywne wobec nich bywają często tłumione i wy­ pierane. Manewry te bywają powtarzane wobec autorytetów (nauczycieli, szefów, żon, mężów) w dalszym życiu. Powtarzane bywają również zabiegi o pozytywne uczucia rodziców. Inne relacje rodzinne będące źródłem przeniesienia to zacho­ wania rywalizacyjne i uczucia zawiści wobec rodzeństwa: bywają często powtarza­ ne wobec rówieśników, a potem współpracowników, a nawet wobec własnych dzieci. „Przeniesieniowymi uczuciami” pacjent bardzo często obdarza terapeutę. Przy­ bierają one formy różne, od fascynacji osobowością do rzekomo erotycznej miłości oraz od powściąganej niechęci do jawnej nienawiści. „Łagodne” formy pozytyw­ nych nastawień można wykorzystać do budowy więzi terapeutycznej, a w dal­ szym postępowaniu z pacjentem omówić, wykorzystując dla poprawienia wglądu w naturę jego relacji z osobami znaczącymi. W przypadkach „przeniesienia ne­ gatywnego” dobrze skutkuje stosowane przez nas „rogersowskie” podejście — pełna akceptacja pacjenta, empatia i kongruencja w przejmowaniu jego wypowiedzi (por. rozdział „Psychoterapia — okres wstępny” ) zachowania takie stanowią dla pacjenta nowe doświadczenie emocjonalne, ułatwiające mu ocenę nieadekwatności żywionych uczuć. Emocje, jako przedmiot pracy terapeuty z pacjentem są obecne w każdej fazie terapii. Analizuje się emocje przeżywane świadomie i nieświadomie. Rozpatruje się rozwój emocjonalny, historię związków uczuciowych pacjenta od najwcześniej­ szego dzieciństwa aż do terminu rozpoczęcia terapii. Analizuje się również uczucia pojawiające się w trakcie terapii, wyzwalane przez sytuację terapeutyczną i samego terapeutę. Zastanawiając się nad nimi wspólnie z pacjentem, musimy pamiętać, 181

że wraz z potrzebami emocje są rodzajem napięcia, które pobudza Sieć Poznawczą do produkowania obron i zachowań nerwicowych. Neurotyczne potrzeby. Przystępując do omówienia potrzeb charakterystycznych dla pacjentów z nerwicą dokonujemy celowo pewnych zarazem uogólnień i uprosz­ czeń. Sprowadzamy mianowicie liczne, trwałe napięcia w strukturach popędowo-emocjonalnych nerwicowców do dwu grup i nazywamy je za Horney neurotycz­ nymi potrzebami miłości i znaczenia. W rozumieniu podejścia regulacyjnego oby­ dwie są następstwem zakłóceń struktur poznawczych szczególnie Struktury Ja. Oso­ by, które wytworzyły te potrzeby, cechuje powstałe w dzieciństwie poczucie małej wartości, dysproporcja między niewielkim i nieprecyzyjnie określonym Ja-realnym a rozbudowanym i sztywnym Ja-ideałnym. Taka Struktura Ja jest źródłem niskiej samoakceptacji, a wymienione neurotyczne potrzeby miłości i znaczenia mają za za­ danie ukierunkowanie działań jednostki na podwyższenie samoakceptacji. Każdy człowiek chce być kochany i każdy chce być ceniony, mieć pewne znaczenie. Róż­ nice między „zwykłymi” i „neurotycznymi” potrzebami polegają na sztywności, bezwzględności i wysokim stopniu generalizacji potrzeb nerwicowych. Człowiek zdro­ wy chce być kochany, Jubiany, akceptowany przez tych, których sam kocha, lubi i akceptuje. Pacjent z nerwicą chce być łubiany przez wszystkich, nawet przez wro­ gów. Istnieją granice, które w dążeniu do uzyskania miłości człowiek zdrowy rzadko przekracza; tymi granicami są poczucie godności, przyzwoitości, lojalności. Pacjent neurotyczny gotów jest podeptać wszystkie te wartości dla uzyskania miłości, na­ razić się na największe upokorzenia i poniżenia dla wywołania uśmiechu i ciepłej akceptacji. Zabiegi te wyzwalają w nim samym negatywne uczucia do ludzi, 0 których zabiega (i do samego siebie), ale to nie powstrzymuje jego dążeń. Dą­ żenie do zaspokojenia potrzeb neurotycznych nosi cechy kompulsywności (dzia­ łań przymusowych, natrętnych) i podejmowane jest nawet za cenę największych strat osobistych. Podobny charakter jak potrzeba miłości ma neurotyczna potrzeba znaczenia. Człowiek zdrowy chce znaczyć, wyróżniać się w pewnych grupach, dla niektórych ludzi, na niektórych polach. Neurotyk chciałby znaczyć, wyróżniać się na wszyst­ kich polach, na których funkcjonuje, we wszystkich grupach, z którymi się styka, 1 dominować nad wszystkimi ludźmi, z którymi wchodzi w kontakt. Próby takiego działania mają charakter przymusowy. Chory na nerwicę nie potrafi np., ze wzglę­ dów taktycznych, powstrzymać się od zabrania głosu w niekorzystnej' dla siebie sytuacji. Nie potrafi zbagatelizować nieistotnej różnicy zdań. Zawsze on i jego zdanie powinno być „na wierzchu”. Neurotyczne potrzeby hamują zdolność ucze­ nia się z doświadczeń: klęski nie uczą niczego. Uderza mnogość pól, na których próbuje działać. Musi być najlepszym studentem, mężem, pracownikiem, poetą itd. Jeszcze większą liczbę działań podejmuje w fantazji. Żywi wewnętrzne przekonanie, że powinien robić wspąniale wszystko,« za co się weźmie. Działania takie i ocze­ kiwania zarówno w przypadku neurotycznej potrzeby miłości, jak i potrzeby zna­ czenia nie uwzględniają możliwości, uzdolnień, układów społecznych, technicznej wykonalności. W związku z tym muszą przynosić, prędzej czy później, klęski. Rze­ czywiste niepowodzenia albo przewidywany brak skuteczności działania prowadzi do uruchomienia nerwicowych obron. W zależności od 'stosowanych strategii jest to gniewne oskarżanie innych lub siebie, „odtłumaczanie” przyczyn klęski (racjo­ nalizacja), zrzucanie winy na chorobę itd. Zawsze towarzyszy temu rozpacz i po­ czucie przegranej. Sprawa komplikuje się jeszcze, kiedy ten sam pacjent rozwinął w sobie oby­ dwie neurotyczne potrzeby: miłości i znaczenia. Sytuacje takie zdarzają się dość często, np. u pacjentów, którzy jako dzieci byli kochani za swoje uzdolnienia, do­ brą naukę i za przewagi, które z tego tytułu uzyskiwali. Oczekują, bezpodstawnie, w życiu dorosłym miłości za swoją inteligencję i szybki rozwój. Nie znoszą krytyki i popadają w rozpacz w sytuacji bezwzględnej rywalizacji. Współpracownicy „nie 182

chcą” kochać ich za przewagę, którą nad nimi próbują uzyskać. Pacjenci tacy miotają się od zabiegów o sympatię (wtedy tracą na znaczeniu) do prób zdomino­ wania otoczenia (wtedy przestają być łubiani). Jaki widać z powyższego, opisując napięcia w strukturach popędowo-emocjonalnych nie mogliśmy nie wspomnieć o niektórych działaniach regulacyjnych (spo­ soby postępowania, obrony), które opiszemy w dalszej części. Pozwala to jednak na dobitne uświadomienia czytelnikowi, że wydzielone dla porządku „struktury’5 i „mechanizmy”, „podsystemy” i „sieci” są wzajemnie ze sobą powiązane i dzia­ łają łącznie, jako elementy skomplikowanego systemu regulacyjnego osobowości. Terapeuta pracujący z pacjentem powinien liczyć się z tym i nie rozdzielać sztucz­ nie tego, co dla pacjenta (i w rzeczywistości) współdziała i jest nierozłączne. Ad 2. Zrozumienie związku ujawnionych napięć z odpowiednimi zakłócenia­ mi Sieci Poznawczej. Na str. 132 opisaliśmy zakłócenia Sieci Poznawczej (dyso­ nans poznawczy, niepewność, monotonię, deprywację, frustrację, konflikt, obawę i nadzieję) oraz ich potencjał regulacyjny, tzn. zdolność wyzwalania napięć w MPE (emocji, potrzeb), które z kolei stanowią siłę napędową ludzkich zachowań. Chcie­ libyśmy teraz wskazać na sposoby przybliżania pacjentowi obecności tych zakłóceń. Nadal tym, nad czym pracują pacjenci i terapeuta, jest opowieść pacjenta o jego rozwoju, doświadczeniach życiowych, kontaktach ze znaczącymi dla niego osobami w sytuacjach kryzysowych, o wszystkim, co dla pacjenta ważne. W trakcie wynurzeń pacjenta terapeuta podsuwa mu możliwość odmiennego spojrzenia na je­ go doświadczenia: możliwość uchwycenia związku między tym, co zakłóca ocze­ kiwania pacjenta a pojawiającym się napięciem (uczuciami, dążeniami, potrzeba­ mi). Kiedy zauważamy, że to, co pacjent uważa za „zwykłe”, „normalne”, „zro­ zumiałe samo przez się”, „logiczne”, kłóci się z obrazem rzeczywistego przebiegu wydarzeń (dysonans poznawczy), terapeuta pyta o uczucia, jakie pojawiają się w pacjencie. Zachęcamy go do przedstawienia jego spontanicznych reakcji w ta­ kiej sytuacji; sposobu, w jaki odpowiedziało otoczenie na jego zachowanie. Staramy się dojść, wspólnie z pacjentem, na ile przeżyte zaskoczenie było wynikiem rze­ czywistej „niezwykłości” sytuacji (zachowań, reakcji innych ludzi), a na ile wy­ nikiem jego nierealistycznych oczekiwań. Jeżeli pacjent utyskuje na nudę, nie­ zmienność zachowań swoich bliskich, szarzyznę życia (monotonia), staramy się wspólnie z nim zrozumieć, jak się mają te odczucia do jego wyobrażeń o życiu, do celów życiowych. Jak czuje się w sytuacji monotonii i jak jej przeciwdziała. Ja­ kie skutki przynoszą próby dramatyzacji, ubarwiania szarego życia, fantazje i roje­ nia. W sytuacjach, kiedy pacjent zdradza niezdolność do rozszyfrowania zachowania osób ze swojego otoczenia, kiedy nie wie, co właściwie znaczą ich słowa, jakie do niego żywią uczucia {niepewność), próbujemy wraz z nim rozpatrzyć wszystkie okoliczności i doprowadzić do choćby częściowego wyjaśnienia sytuacji. Zachęcamy do rozeznania się w stanie uczuć towarzyszących „niepewności” i sposobach działa­ nia, które podejmuje dla wyjaśnienia wątpliwości. Kiedy pacjent napotyka przeszkody w realizacji zamierzeń, potrzeb, progra­ mów działania (frustracja), pomagamy mu w poznaniu reakcji emocjonalnej na tę sytuację. Podejmujemy następnie próbę pewnych uogólnień: poznania jego reakcji na sytuację, kiedy uniemożliwia się mu postępowanie, jakiego pragnie; czy przeszko­ dy naprawdę tkwią w otaczającym go świecie, czy w jego lękach. Pomagamy mu ustalić, jaki jest zakres jego wolności. Jeżeli w życiu pacjenta zdarzają się sytuacje, w których wbrew potrzebom i oczekiwaniom nie otrzymuje pożądanych informacji (deprywacja), np. o uczuciach, efektach swojego działania, pomagamy mu znowu po pierwsze w uświadomieniu uczuć, jakie to w nim wyzwala, po drugie — w poz­ naniu sposobów przeciwdziałania, które uruchamia, wreszcie po trzecie — źródeł tego stanu. W tym ostatnim punkcie staramy się ustalić, czy informacji odmawia mu „świat”, czy to on sam (przewidując informację niekorzystną) unika jedno­ 183

znacznego wyjaśnienia sytuacji (rip. nie pyta czy jest kochany, bo „czuje, że nie zasługuje na miłość” ). Podobne zasady postępowania stosujemy w odniesieniu do obawy i nadziei (obawa występuje wtedy, kiedy przewidujemy niekorzystny, a nadzieja —korzystny stan rzeczy). Nadzieja i obawa są zakłóceniami wyzwalającymi napięcie. Mogą być produktem postrzeganej realistycznie sytuacji albo w nerwicy — skutkiem nie­ realistycznego oczekiwania. Terapeuta pomaga rozróżnić to, co rzeczywiście może nastąpić, od neurotycznych mrzonek i lęków. Konflikt jest tym typem zakłócenia Sieci Poznawczej, którego uświadomienie przynosi pacjentowi największe korzyści. Pierwszą rzeczą jest dopomożenie pacjen­ towi w rozpoznaniu jego obecności. Podsunięcie mu, że pewne zamierzenia, program my działań, dążenia są równocześnie niewykonalne. Na przykład często niewykonal­ ne jest, o czym już pisaliśmy wcześniej, uzyskanie równoczesne od tych samych osób dowodów miłości i prestiżu; utrzymania wysokiego poziomu osiągnięć na wszyst­ kich polach (w pracy, życiu osobistym, sztuce, sporcie itd ); zaspokajanie potrzeb seksualnych w sposób nieaprobowany społecznie i pozostanie w zgodzie z wewnę­ trznymi wysokimi normami etycznymi itd. Pacjent z nerwicą przeżywa zazwyczaj bardzo wiele tego rodzaju konfliktów i wykazuje zadziwiającą ślepotę na ewidentną sprzeczność dążeń. Praca nad konfliktami wymaga wielokrotnego nawracania do omówionych już poprzednio problemów za każdym razem, kiedy w terapii ujawnia się obecność zdawałoby się w pełni już uświadomionego konfliktu. Wystawia to cierpliwość terapeuty na nieustanne próby. Praca nad konfliktem kończy się, kiedy pacjent samorzutnie nawraca do niego i relacjonuje z przydźwiękiem emocjonal­ nym, jako własne odkrycie, fakt (wielokrotnie przed tym omówiony), że nie można równocześnie być wdelkim i przez wszystkich kochany, mścić się i oczekiwać sympatii, być wspaniałym ojcem i pracownikiem wyłącznie skoncentrowanym na pracy itd. Terapeuta powinien powstrzymać się wtedy od triumfalnego okrzyku: „od dawna to panu mówiłem” i zaakceptować spokojnie „samodzielne odkrycie”. Pacjent z nerwicą, jak pisaliśmy, podobnych konfliktów przeżywa wiele. Na­ leży zajmować się nimi, w miarę jak odsłaniają się. Jeśli pacjent mimo ukierunko­ wywania nie chce się którymś z nich zajmować, trzeba mu na to pozwolić. Jeżeli konflikt ten jest- istotnym zakłóceniem Sieci, jeżeli jest źródłem trwałych napięć, przyczyną uruchamiania licznych mechanizmów obronnych musi wrócić wielokrot­ nie w trakcie spotkań terapeutycznych. Jeśli zaś jego waga jest nikła i nie jest po­ łożony w centrum „przestrzeni psychologicznej”, w której porusza się pacjent, nie warto, dla wątpliwości efektów, naruszać zasady głoszącej, że pacjent dokonuje wy­ boru problemów, którymi chce się zajmować. Przedstawiona powyżej reguła postę­ powania (omijania, a nie pokonywania oporu pacjenta) w prezentowanym modelu terapii obowiązuje na każdym jej etapie. Ad 3. Poznawanie mechanizmów obronnych. Przypomnijmy, że nerwicowe me­ chanizmy obronne osobowości są sztywnymi stereotypami zachowania (w szerokim rozumieniu tego terminu, z uwzględnieniem, poza działaniem, również myślenia, przeżywanie uczuć, tworzenie ocen). Zachowania te służą ochronie nerwicowych struktur (szczególnie Struktury Ja) przez redukcję napięcia emocjonalnego. Mechanizmy obronne zmniejszają poczucie bezradności chorego na nerwicę wobec świata, postrzeganego jako wrogi i zagrażający albo niezrozumiały. Obrony nerwicowe mają więc wartość chwilowego rozwiązania kiepskiego, ale jednego, ja­ kim cierpiący na nerwicę potrafi sprawnie posługiwać się. Jeżeli więc podejmiemy próby frontalnego ataku na dostrzeżone w trakcie terapii mechanizmy obronne, odpowiedzią będzie zaciekły opór. Opór może wyrażać się jako nasilenie objawów nerwicowych, jako unikanie terapii (zapominanie o posiedzeniach, spóźnianie się), próby zmiany związku terapeutycznego na towarzyski lub erotyczny, wejście w układ ról opiekun — podopieczny. W najlepszym wypadku pacjent ucieka od omawia­ nia tematu zagrażającego naruszeniem obron na inny, który wydaje mu się bez­ 184

pieczniejszy. To ostatnie rozwiązanie jest najlepszym sposobem obejścia oporu — ponieważ, jak wyżej pisaliśmy, istotne problemy pacjenta (w tym — najczęściej stosowane obrony), muszą wrócić przy omawianiu każdego innego tematu. Rozpoznanie nerwicowych obron ze strony terapeuty następuje zazwyczaj już w pierwszej fa^ie terapii, przy wysłuchiwaniu autobiografii pacjenta. Wystarczy, aby terapeuta uczulił się na wychwytywanie przejawów sztywności, stereotypii, nu­ żącej powtarzalności rozwiązań stosowanych przez pacjenta, nieprzystawalności nie­ których z nich do obiektywnej sytuacji albo do możliwości, którymi dysponuje pa­ cjent. Obrony i układające się z nich strategie ku, od i przeciw ludziom prezentują się wtedy jako „zaczarowane koło”, po którym bezwiednie kroczy pacjent za każ­ dym razem, kiedy znajdzie się w sytuacji zagrożenia, kiedy wymaga się od niego decyzji, samodzielności, stawienia czoła trudnościom. Pacjenci stosujący racjonalizację wysilają wtedy całą swoją inteligencję na „rozsądne” wyjaśnienie rzekomo obiektywnych przyczyn uniemożliwiających im sensowne i skuteczne działanie. Posługujący się projekcją gniewnie oskarżają in­ nych o złośliwe lub tendencyjne działania na ich szkodę. Pacjenci z demonstratywnie niskim samopoczuciem (stosujący introjekcję) oskarżają się o nieudolność, nie­ zręczność, głupotę. Ci, którzy stosują mechanizmy tłumienia i wypierania uczuć, negują swój lęk, poczucie zagrożenia, niezaradność. Dla nich „nie ma sprawy”, po­ nieważ sytuacja jest „bez znaczenia”. Posługujący się konwersją fizjologiczne prze­ jawy stłumionych uczuć rozdmuchują W objawy nerwicy i na nią składają odpo­ wiedzialność za swój brak działania, nieudolność, niezręczność lub klęskę. Stosujący kompensację również nie rozwiązują palących problemów, ale „za to” błyszczą na innych polach, domagając się uznania i akceptacji. Hiperkompensacja przejawia się poprzez próby atakowania swoich słabości, rozwijania zdol­ ności, których właśnie brakuje (z zaniedbywaniem rzeczywistych możliwości sku­ tecznego działania). Agresja, jako mechanizm obronny ujawnia się w postaci ata­ ków gniewu, wściekłości, działań destrukcyjnych, nie przybliżających ani o krok rozwiązania. Podobnie zachowują się pacjenci stosujący agresję z przeniesieniem z tym, że wysoki poziom lęku uniemożliwia im działanie przeciw ludziom, którzy wyzwolili złość. Kierują wybuchy złości na bliskich, niszczą przedmioty, czasami zwracają agresję przeciw sobie w postaci prób samobójczych. Chorzy stosujący rezygnację odstępują od działania, z góry zakładając klęskę. Posługujący się uciecz­ ką z tych samych powodów zmieniają pole działania. Fantazjujący zastępują rze­ czywiste działania aktywnością symboliczną, żyją marzeniami. W marzeniach odno­ szą sukcesy, walczą z wrogami, tworzą epokowe dzieła. Pacjenci z mechanizmem regresji uruchamiają zachowania dziecięce, są przy­ milni lub niesforni, „rozkosznie nieodpowiedzialni”, żartują lub starają się wzruszyć dziecięcą bezradnością. Stosujący mechanizm identyfikacji uciekają od swoich pro­ blemów poprzez stopienie swojego życia z życiem innych. Żyją sukcesami i klęskami bohaterów filmów i książek albo problemami swoich dzieci, rodziców, szefów. Obserwuje się również redukowanie napięć przez. obżarstwo w okresach za­ grożenia; poprzez podejmowanie licznych i bezładnych stosunków seksualnych, po­ przez zbieranie albo trwonienie pieniędzy. Słowem, każda czynność ludzka, jeżeli ma charakter przymusu, sztywności, niepełnego dostosowania i .jest podejmowana „zamiast” skutecznego, spontanicznego i dostosowanego działania, może pełnić funkcję nerwicowego mechanizmu obronnego. W pracy z pacjentem dochodzi się do tych stwierdzeń poprzez porządkowa­ nie jego wypowiedzi. Wskazuje się mu, że w wielu zupełnie różnych sytuacjach, wy­ magających rozmaitych działań uruchamia jeden schemat, nerwicową obronę. Nie należy spodziewać się, że jednorazowe podsunięcie takiego spostrzeżenia pozwoli pacjentowi zrozumieć związek między sytuacją zagrożenia a uruchomieniem obron. Podejmujemy wtedy celową penetrację różnych sytuacji zwiększonego ryzyka (por. 185

Psychoterapia — faza wstępna), aby unaocznić mu stosowanie mechanizmów obron­ nych. Typową odpowiedzią pacjenta na świtającą mu myśl, że stosowane przez niego zachowania nie mają celowego charakteru, ale noszą cechy zachowania nerwicowe­ go, jest pojawienie się napięcia, lęku, niekiedy gniewu lub przygnębienia. Odpo­ wiedź taka jest zrozumiała, jeśli przypomnimy sobie schemat zachowań regulacyj­ nych w nerwicy. „Obrony” równoważą „zakłócenia w Sieci Poznawczej55. Samo uświadomienie sobie związku między zakłóceniami SP, napięciami w MPE (emo­ cje, potrzeby nerwicowe) i obronami nie likwiduje jeszcze nadwrażliwości Sieci Poznawczej na zakłócenia. Cecha ta wynika przecież z nieprawidłowej Struktury Ja (rozbudowane Ja—idealne, niska samoakceptacja). 'Na tym etapie terapii można już jednak omówić z pacjentem przyczyny pojawiających się przykrych uczuć: wska­ zać na uwidaczniające się poczucie małej wartości, lęki przed odrzuceniem i ocenę bezradności wobec świata odczuwanego jako wrogi lub niezrozumiały. Można za­ proponować mu pracę nad przebudową obrazu samego siebie, jego stosunku do sie­ bie i innych ludzi. Zwykle rozmowa taka sprawia, że pacjent staje się bardziej refleksyjny, skupiony, gotów do dalszej pracy nad sobą. Strategie obronne. Właściwym przejściem do omawiania Struktury Ja jest uświadomieniem pacjentowi stosowanych przez niego generalnych nastawień do oto­ czenia — strategii obronnych. Każdy z pacjentów nerwicowych posługuje się nie jedną, ale kilkoma „obronami55 układającymi się w strategie — ku" ludziom, prze­ ciw ludziom lub od ludzi. Strategia do ludzi charakteryzuje się postawą przesadnej układności wobec oto­ czenia, demonstracyjnej życzliwości i ufności. Ludzie stosujący ten zespół zachowań zabiegają o wszystkich, nawet o wrogów. Oplątują otoczenie siecią „drobnych przy­ sług55, starając się wytworzyć sytuację, w której nie można im niczego odmówić. Bo­ leśnie przeżywają odrzucenie i brak akceptacji, ale pod wpływem takich doświadczeń nie potrafią zmienić swoich zachowań. Strategia przeciw ludziom jest odwrotnością poprzedniej. Stosujący ją ludzie są głęboko nieufni wobec otoczenia. Na odmowę spełnienia swoich żądań (do któ­ rych czują się bezpodstawnie uprawnieni) reagują wybuchami gniewu, krzykiem, obelgami. Odsunięcie się innych w wyniku takiego ich postępowania uważają za bezsensowne kaprysy. Chcą być kochani i uznani nie dla swoich zalet, ale „miilio wszystko55. Strategia od ludzi polega na reagowaniu na trudności i konflikty obrazą, uciecz­ ką w świat wewnętrzny i zerwaniem nawiązującego się kontaktu. Starają się nie ujawniać uczuć, które ich nurtują, opanować mimikę i ekspresję ruchową. Szkicowo zarysowane powyżej strategie można uchwycić całościowo w trakcie kilku pierwszych posiedzeń psychoterapeutycznych i w tej postaci spróbować una­ ocznić je pacjentowi. Następnie wspólnie z nim, poszukać mechanizmów obron­ nych, które składają się ńa nie. Można również zastosować procedurę odwrotną: rozpoznać wspólnie z pacjentem nerwicowe mechanizmy obronne według wzoru podanego w poprzednim podrozdziale, a następnie spróbować określić strategię wy­ nikającą z połączenia omówionych obron. Listy „obron55 składających się na poszcze­ gólne strategie podano na str. 138. Ad 4. Poznanie podsystemów Sieci Poznawczej: — Struktura Ja i reprezentacje obiektywnej rzeczywistości — Sieć Wartości i Sieć Operacyjna Przystępując do prezentacji sposobów, w jakie terapeuta może omawiać ze swoim pacjentem podsystemy Sieci Poznawczej, zdajemy sobie sprawę, że nie unik­ niemy pewnych powtórzeń. Wynikają one z tego, że poprzednio omawiane „zakłó­ cenia55 i „obrony55 są pewnymi stanami Sieci Poznawczej i wiążą się ze sposobem funkcjonowania i strukturą jej elementów: Sieci Wartości i Sieci. Operacyjnej 186

z jednej strony oraz Struktury Ja i reprezentacji obiektywnej rzeczywistości t—z drugiej. Podsystemem SP wyzwalającym największą ilość napięć w systemie regulacyj­ nym osobowości jest u pacjenta nerwicowego Struktura Ja. Jak pisaliśmy na str. 130, Struktura Ja jest pewnym sposobem uporządkowania informacji, którymi dys­ ponuje jednostka na swój temat. W obrębie tego „głównego55 porządku Struktury Ja można wyróżnić jeszcze dwa podsystemy: Ja— realne (jaki jestem) i Ja—-idealne (jaki chciałbym być lub jaki powinienem być). Wiedza człowieka o sobie samym nie może być kompletna ani obiektywnie prawdziwa. Niemniej u niektórych ludzi wiedza ta jest ściśle związana z ich rze­ czywistym zachowaniem, uczuciami i preferencjami (w planie Ja—realnego) oraz uwzględnia przy konstruowaniu zamierzeń na przyszłość rzeczywiste możliwości, uzdolnienia (w planie Ja—idealnego). Inni ludzie, w tym nasi pacjenci z ner­ wicą, mają mglisty, nieostry obraz siebie realnego, zaś wyobrażenie o tym, kim powinni być, rozdęte fantazją, niebotycznymi aspiracjami, nie przystające do rze­ czywistych zdolności, talentów, cech psychicznych oraz możliwości, które warunkują urzeczywistnienie tego idealnego tworu. Pacjentów neurotycznych cechuje wyjątko­ wa dysproporcja między nieciekawym, mglistym obrazem Ja—realriego a wyol­ brzymionym, fantastycznym, obrazem Ja—idealnego. Dysproporcja ta wyraża się niską samoakceptacją. To, co robi lub może robić chory, w stosunku do tego, co jego zdaniem powinien robić, jest nieciekawe i pozbawione cech wielkości. Cho­ ry lekceważy swoje rzeczywiste osiągnięcia i zużywa wszystkie swoje siły na realiza­ cję mrzonek. Pacjent cierpiący na nerwicę objawami uzasadnia rezygnację z za­ dań, które podsuwa mu Ja—idealne. Struktura Ja pacjenta z osobowością neurotyczną i cierpiącego na ¡nerwicę usytuowana jest w centrum pola psychologicznego, w którym pacjent działa i wy­ pełnia je prawie bez reszty. Wszystko, co robi, mówi i czuje, związane jest z jego osobą. Kiedy realizuje swoje plany, myśli o efekcie, jaki wywrze ich realizacja, i o ocenach, jakie ją spotkają. Raz będą to rojenia o sukcesach, zachwytach, po­ chwałach, popularności, innym razem lęki przed klęską, ośmieszeniem, utratą twa­ rzy. Jedno i drugie podejście hamuje spontaniczność działania i uniemożliwia jego rzeczową ocenę. Każdy sukces jest zbyt mały. Każda klęska ma wymiar apoka­ lipsy. Granice Ja. Chory z trudem rozróżnia to, co jest jego uczuciem, myślą, poglą­ dem, normą, działaniem, od tego, co pochodni ze świata zewnętrznego. Mówimy, że zatarte są granice między Strukturą Ja neurotyka a reprezentacją obiektywnej rze­ czywistości. Ważne są tylko te sprawy, w których chory doszukuje się związku z so­ bą, swoim losem, sukcesami i cierpieniami. Próba analizy Struktury Ja musi więc zawierać opis Ja—realnego i Ja—idealnego wraz z próbą zrozumienia, jak do­ szło do ukształtowania się tak dysharmonijnej struktury, musi prowadzić do okreś­ lenia granic Struktury Ja i oddzielenia jej od reprezentacji obiektywnej rzeczywi­ stości. Najczęściej źródłem rozbudowy Ja—idealnego jest ukształtowanie w dzieciń­ stwie, pod wpływem otoczenia poczucie malej wartości. Przesadny rozwój Ja—ide­ alnego, autogloryfikacja, jak to określa Horney, ma być neurotycznym sposobem „całościowego55 rozwiązania problemu. W analizie dzieciństwa pacjenta więc tkwi sposób na uświadomienie mu jego egocentryzmu. Psychoterapia pomaga pacjentowi zrozumieć krok po kroku drogę od dziecięcego poczucia słabości, odrzucenia, braku miłości, akceptacji, do rozwoju idealnej wizji samego siebie — wielkiego, znaczące­ go, kochanego. Pozwala również zrozumieć pacjentowi nieskuteczność lub po prostu społeczne i emocjonalne koszty takiej drogi i przygotowuje go do porzucenia tego „całościowego55 rozwiązania. Poznawanie granic między Ja i nie-Ja zachodzi poprzez, analjzę uczuć, po­ glądów, ocen, stereotypów działania. Proponujemy pacjentowi skoncentrowanie uwa­ 187

gi na własnym stanie emocjonalnym. Zachęcamy, aby odpowiedział sobie, czy na­ prawdę kocha, czy tylko uważa, że powinien kochać i wzbudza w sobie uczucia, któ­ rych nie czuje, aby być w zgodzie z tą powinnością; czy naprawdę odrzuca pewne rozwiązania, czy tylko myśli, że nie wolno mu ich przyjąć, aby nie zaprzeczyć wyidealizowanemu obrazowi samego siebie; czy naprawdę ocenia negatywnie pewne zachowania, czy w gruncie rzeczy pragnie ich, a odrzucenie wynika z lęku przed niepowodzeniem. Proponujemy wreszcie pacjentowi zamianę sformułowań „nie mo­ gę”, „nie wolno mi” — na „nie chcę” i „powinienem, jestem zobowiązany” — na „chcę”. Uproszczenie takie zmniejsza obłudę hipokryzję, pożorność niektórych ocen i zachowań. Zwolennicy terapii Gestalt utrzymują, że informacje, w tym oceny i po­ glądy czerpane przez jednostkę ze świata zewnętrznego, są jak pokarm, który nierozdrobniony, niestrawiony — nie może być przyswojony i tkwi w nas jak coś ob­ cego. Myślenie nad tym, co jest „moje”, zgodne z moją wewnętrzną organizacją, a co treścią bezmyślnie przyjętą z zewnątrz lub narzuconą, sprzyja lepszemu rozgra­ niczeniu między człowiekiem a środowiskiem i w efekcie sprzyja rozwojowi. Rozróż­ nienie między Ja i nie-Ja sprzyja uświadomieniu sobie przez pacjenta, co jest za­ leżne od niego a co pozostaje poza zasięgiem jego celowego działania. W efekcie powinno dojść do urealnienia odpowiedzialności: podjęcia pełnej odpowiedzialności za to, na co jednostka ma wpływ i co pozostaje w sferze jej decyzji i odrzucenie odpowiedzialności za sprawy pozostające poza jej zasięgiem. Cele życiowe. Omawiamy je osobno ze względu na ich znaczenie dla pacjenta, mimo że mieszczą się bez reszty w Strukturze Ja (do czego powinienem dążyć, w Ja —idealnym, do czego dążę i jak to robię w Ja—realnym). Pacjentów nerwicowych cechuje tutaj dysproporcja między ogromnymi aspiracjami i miałkością dokonań. Nawet autentyczne sukcesy, mierzone z poziomu nierealistycznych zamierzeń, wy­ dają się bez wartości. Zachowania neurotyczne mogą wyrażać się: 1. W zbyt wysokim i niezgodnym z możliwościami ustawieniu celów życiowych. Takie ustawienie celów; może uniemożliwić ich realizację mimo silnego napięcia dążeń i podjęcia prób działania albo może sparaliżować działanie już na wstępie. 2. W zbyt niskim ustawieniu celów, poniżej możliwości (z lęku przed klęską). Takie ustawienie może prowadzić do poczucia pustki i braku sensu życia mimo osiągnięcia zamierzonych celów. 3. Neurotyczne zachowania mogą ujawniać się również w podejmowaniu zmie­ niających się celów działania. W ten sposób może ujawniać się neurotyczne dąże­ nie do wielkości, przy czym pole, na którym odbywa się działanie, jest w gruncie rzeczy bez znaczenia. Pole takie jest porzucane, kiedy tylko błyśnie nowa możliwość uzyskania przewagi. 4. Czwarty wariant neurotycznego konstruowania celów polega na braku pla­ styczności niektórych naszych pacjentów, którzy nie są w stanie przekonstruować celów niemożliwych do zrealizowania w danym czasie lub sytuacji. Pacjenci tacy ..przebijają głową mur”, nie przyjmując do wiadomości obiektywnych przeszkód. Objawy nerwicowe pojawiające się przy niemożności zrealizowania celów ży­ ciowych określane są niekiedy jako nerwica egzystencjalna. Poznawanie Sieci Wartości i Sieci Operacyjnej. Struktury te opisaliśmy częś­ ciowo, opisując analizę Struktury Ja (będącej podsystemem zawierającym zarów­ no elementy SW, takie jak normy, cele życiowe, jak i SO — program działania, wiadomości, rozwiązania). W tym miejscu zajmiemy się pobieżnie tylko tym, co w strukturach poznawczych dotyczy reprezentacji obiektywnej rzeczywistości — nie-Ja. O „reprezentacji obiektywnej rzeczywistości” w strukturach poznawczych neu­ rotyka możemy powiedzieć ogólnie jedno — jest mało obiektywna. Zniekształceń dokonują mechanizmy obronne. Fantazjowanie prowadzi do „katatymicznego”, czyli życzeniowego widzenia ludzi i spraw. Racjonalizacja zniekształca związki między elementami realnego świata. Projekcja prowadzi do obwinienia innych, introjekcja 188

— do zmniejszania ich odpowiedzialności. Tłumienie i wypieranie odbiera znacze­ nie emocjonalne ludziom i sytuacjom. Konwersja prowadzi do poszukiwania w oto­ czeniu zagrożeń chorobotwórczych. Kompensacja i hiperkompensacja konstruuje świat złożony z samych rywali. Agresja zrywa nawiązujące się więzi z ludźmi, a agresja z przeniesieniem prowadzi do działań destrukcyjnych, również deformu­ jących świat i związki z nim. Rezygnacja i ucieczka sprzyjają izolacji jednostki od społeczeństwa. Regresja zmusza otoczenie do podejmowania działań opiekuńczych. Identyfikacja zaciera do reszty granice między Ja i nie-Ja. Oczywiście nie każdy pacjent stosuje wszystkie obrony, ale zawsze jest ich wystarczająco dużo, aby otaczający świat s.tał się niepewny, niezrozumiały i często zagrażający. Psychoterapia ma wnieść do tego świata pewien ład i porządek. Pro­ wadzimy do niego poprzez przybliżanie pacjentowi realnego, a nie obronnego widze­ nia świata i ludzi. Proponujemy spojrzenie na ludzi bez uprzedzeń, pytanie ich 0 przeżywane emocje, intencje, zamiary i cele życiowe. Proponujemy jednym sło­ wem nawiązanie kontaktu z realnym światem i konstruowanie w sobie jego realne­ go, w miarę obiektywnego odbicia. Materiał do budowy tego realnego obrazu świa­ ta można i należy czerpać zarówno z analizy przeszłości, jak i ze spostrzeżeń do­ konywanych przez pacjenta w okresie prowadzenia terapii. Ad 5. Odmienne uporządkowanie Struktur Poznawczych — Sieci Wartości 1 Sieci Operacyjnej łącznie ze Strukturą Ja (wgląd). Wszystko co opisaliśmy wcześ­ niej w procesie psychoterapii ma prowadzić do wglądu — głębokiego zrozumienia siebie, własnych uwarunkowań swoich relacji z innymi ludźmi; do odkrycia siebie, jaki jestem „w środku”, jakie są moje autentyczne nienerwicowe potrzeby i uczu­ cia; do zdania sobie sprawy, jaki byłem do dziś, czego się bałem i do czego dą­ żyłem; jakie podejmowałem działania dla realizacji tych dążeń. Wgląd zakłada akceptację samego siebie, z własną małością i ułomnościami. Akceptacja ta jest wa­ runkiem podjęcia działań porządkujących. Wgląd zakłada dalej rezygnację z dą­ żenia do neurotycznej wielkości, zgodę na realne cele, zgodne z realnymi możli­ wościami. Zgoda ta ma charakter nie rezygnacji, ale odkrycia, że dążenie do tego, co nierealne zabija możliwość rozwoju tego, co w człowieku najlepszego, do czego ma dyspozycje i uzdolnienia. Wgląd zakłada również zdanie sobie sprawy z granic własnego Ja; z własnej odmienności i niezależności; z konieczności.wzięcia odpowie­ dzialności za własne życie i rozwój. Wgląd przynosi świadomość związku między nierealistycznymi dążeniami i prag­ nieniami, samorealizacją a wrażliwością na zakłócenia (dysonans poznawczy, fru­ stracja, deprywacja itd.); świadomość działań obronnych — podtrzymujących ne­ urotyczne Ja; świadomość kosztów emocjonalnych i społecznych, które się płaci za stosowanie tych obron; świadomość nieautentyczności kontaktu z innymi ludźmi, jeśli jest on oparty na ukrytej, nerwicowej motywacji. Wgląd prowadzi do przeformułowania celów życiowych, zmiany na cele real­ ne i zgodne z dyspozycjami; do nowej hierarchii wartości; przywraca znaczenie lo­ jalności, wierności, współpracy itd. Wgląd zmienia program działania: sprzyja kon­ sekwencji, stałości w działaniu, uwzględnieniu w działaniu elementów intelektual­ nych i emocjonalnych jako równie i równocześnie ważnych. Wgląd jest więc nowym uporządkowaniem Sieci Poznawczej i uzgodnieniem te­ go uporządkowania z emocjami i potrzebami (Mechanizmami Popędowo-Emocjonalnymi). Naszym zdaniem nie jest najważniejsze, czy ten nowy porządek w pełni odpowiada skomplikowanym związkom wewnątrz systemu? regulacyjnego i związ­ kom społecznym. Powinien uwzględniać fakty o największym znaczeniu dla jed­ nostki; niesprzecznie tłumaczyć związki między nimi. Powinien być w miarę pro­ sty i jasny dla pacjenta i nie naruszać podstawowej dla niego hierarchii wartości. Porządek ten powinien stać się jądrem krystalizacji własnego ładu, który wypracu­ je sobie pacjent już po zerwaniu więzi terapeutycznej. Ad 6. Porzucanie obron jako zachowań niedostosowanych. Pisaliśmy wielokrot­ 189

nie o trwałości i sztywności stosowanych często od dzieciństwa obron. Terapeuta powinien przygotować pacjenta na to, że porzucanie zachowań obronnych jest trud­ ne i musi przynosić niepowodzenia (często towarzyszy im nawrót objawów). Zachę­ camy pacjenta do akceptacji własnej niedoskonałości, łącznie z błędami, jakimi jest uruchomienie zachowań obronnych. Uczymy go traktowania nawrotu zachowań nerwicowych jako przegranej bitwy, nie wojny. Staramy się jednak nie chwalić za „dzielność i sukcesy”, ponieważ wzmacnia to zależność pacjenta od terapeuty. Zmiana zachowań ma sprzyjać rozwojowi, a nie spełniać oczekiwania terapeuty. Analizujemy wspólnie z pacjentem okoliczności, w których nastąpiło podjęcie za­ chowań obronnych, emocje, które przeżywał w trakcie tych zachowań, refleksje wynikające z wglądu, które pojawiły się w przebiegu zachowania. W tym sensie nie­ powodzenia są bardziej płodne terapeutycznie niż sukcesy. Czasami naprowadzamy pacjenta na możliwość okresowej koncentracji na jednej z obron i skutecznej jej likwidacji. W ten sposób można doprowadzić do stopniowego porzucenia wszystkich zachowań obronnych. Ad 7. Regulacja napięć w Sieci Poznawczej poprzez „zwykłe” zachowania. Myślimy tutaj o plastycznych zachowaniach, adekwatnych do sytuacji lub o zmia­ nie programów, celów czy nawet hierarchii wartości. Do takich zachowań przy­ gotowujemy pacjenta najlepiej pozwalając mu w trakcie posiedzeń planować swo­ je postępowanie, a po próbach realizacji analizując popełniane błędy. Pacjent rozumiejący motywy swojego postępowania odzyskuje „przyrodzoną” i wypracowaną ewolucyjnie przewagę człowieka w postaci zdolności przewidywania zachowań własnych i postępowania innych ludzi. Pomagamy mu wypracować kil­ ka wariantów postępowania, w zależności od zmieniających się sytuacji. Ad. 8 Proces uczenia społecznego utrwalający efekty terapii. Nowe uporząd­ kowanie Sieci Poznawczej i nowe wynikające z powyższego zachowania podlegają uczeniu społecznemu: są wzmacniane (nagradzane) lub osłabiane (karane); pod­ legają wprawie w trakcie wielokrotnego postarzania i powszednieją w wyniku przywykania. Efekt uczenia społecznego zależy od jakości posiadanego „nowego porządku” (np. czy jest on wystarczająco utrwalony, zgodny z możliwościami i po­ trzebami podmiotu, dostatecznie elastyczny) oraz od cech grup społecznych, w któ­ rych żyje jednostka (np. od tego, czy są to grupy w fazie rywalizacji czy współ­ pracy, czy jednostka ma w nich niską czy wysoką pozycję; czy jest to jedna czy wiele grup itd.). Tak więc grupa społeczna jest w końcu kamieniem probierczym, wzmacniaczem albo dezintegratorem „nowego porządku”, który uzyskał pacjent. Sporadyczne kontakty z terapeutą w okresie uczenia się społecznego mogą pode­ przeć niekiedy chwiejący się „porządek” lub utrwalić ostatecznie efekt społecznych wzmocnień. Rozumiemy doskonale, że przy najlepszych chęciach nie jesteśmy w stanie przekazać początkującemu terapeucie dokładnej instrukcji, jak ma prowadzić psy­ choterapię indywidualną. Pamiętając jednak o własnych kłopotach z okresu, kie­ dy rozpoczynaliśmy pracę psychoterapeuty, chcieliśmy zaoferować czytelnikowi kilka teoretycznych i praktycznych wskazówek opartych na naszych lekturach, przemyśleniach i przede wszystkim codziennej praktyce.

PSYCHOTERAPIA KOMPLEKSOWA NA ODDZIALE NERWIC ZAŁOŻENIA PSYCHOTERAPII KOMPLEKSOWEJ

W rozdziale tym chcemy przedstawić czytelnikowi organizację i formy pracy Od­ działu Nerwic Kliniki, Psychiatrii Filii AMG w Bydgoszczy. Mamy nadzieję, że informacje te ułatwią lekarzowi ogólnemu zachęcenie pacjentów nerwicowych do 190

poddania się przyczynowemu leczeniu. Opisane poniżej formy pracy oddziału zbli­ żone są do tych, które stosowane jsą w Klinice Nerwic IPN kierowanej przez prof. Ledera (por. Bekkarewicz, Bigo, 1975). Uważamy, że służą one najlepiej naszej koncepcji terapii synkretycznej: nastawionej zarówno na wgląd, jak i na społeczne uczenie się; akcentującej odpowiedzialność pacjenta za jego losy i wyniki terapii, nacechowanej poszanowaniem dla jego odrębności i dostarczającej mu korektyw­ nego doświadczenia emocjonalnego w sytuacjach powiązanych z realiami codzien­ nego życia. Jest to przy tym terapia, której celem jest umożliwienie pacjentowi rozwoju w zakresie i kierunkach, które dyktują jego możliwości biologiczne, psy­ chologiczne i społeczne. Dla celów tak pomyślanej terapii konieczne było stworze­ nie ram instytucjonalnych, które umożliwiałyby: 1. Medyczne, psychologiczne i społeczne rozpoznanie zaburzeń nerwicowych. 2. Stworzenie możliwości analizowania napięć w Mechanizmach Popędowo-Emocjonalnych, zakłóceń Sieci Poznawczej i nerwicowych regulacji (mechaniz­ mów obronny), (por. indpwidualna psychoterapia nerwic, str. 168). 3. Stworzenie klimatu emocjonalnego sprzyjającego refleksji i zmianom za­ chowań. 4. Stworzenie licznych sytuacji społecznych sprzyjających ujawnianiu się i ko­ rekcji stałych sekwencji zachowań (uczeniu społecznemu). Przy realizacji tych zamiarów posługujemy się: 1. Pracą zespołu diagnostyczno-terapeutycznego. 2. Organizacją oddziału na zasadach społeczności terapeutycznej. 3. Psychoterapią indywidualną. r 4. Psychoterapią grupową. 5. Muzykoterapią. 6. Terapią pracą i arteterapią. 7. Terapią ruchem i choreoterapią. 8. Psychoterapią małżeńską i (niekiedy) rodzinną. PRACA ZESPOŁU DIAGNOSTYCZNO-TERAPEUTYCZNEGO

Zespół składa się z przeszkolonych w psychoterapii lekarzy, psychologów, muzykoterapeutów, terapeutów zajęciowych i ruchowych oraz pielęgniarek. W okresie diagnozowania zespół scala informacje z wywiadów od rodziny, autoanamnezy, ba­ dań lekarskich (psychiatrycznych, neurologicznych i internistycznych) i konsulta­ cji lekarzy innych specjalności; z psychologicznych badań testowych i eksperymen­ tów psychologicznych; z badań funkcjonowania społecznego (Skala Ról Społecz­ nych, por. Rogiewicz, 1980, 1981); z obserwacji pielęgniarek i terapeutów. Całość informacji służy stworzeniu diagnozy: 1) negatywnej — obejmującej obraz zaburzeń, ich rozwój i przebieg (dyna­ mikę) oraz hipotetyczne przyczyny — biologiczne, psychologiczne i społeczne; 2) pozytywnej — obejmującej obraz cech i dyspozycji, na których można oprzeć się w prowadzeniu terapii (por. Pachowicz, Rymaszewska, 1978; Obuchowska, 1976). Diagnoza jest podstawą planowania terapii kompleksowej: wskazania tera­ peuty indywidualnego, przydziału do grupy, planowania sposobu postępowania z pacjentem w różnych formach terapii. Diagnozowanie nie kończy się w momencie zaplanowania terapii, ale jest zwrotnie powiązane z terapią. Informacje z przebiegu terapii korygują rozpozna­ nie, a ono z kolei wpływa na przebieg leczenia. W nerwicach i zaburzeniach osobowości typu neurotycznego niechętnie ucie­ kamy się do leczenia farmakologicznego. W pojedynczych przypadkach podajemy niewielkie dawki leków zmniejszających lęk (anksjolitycznych) lub napięcie (np. 191

Neuleptil). W przypadkach nerwic u pacjentów z rozpoczynającym się zespołem psychoorganicznym lub u innych pacjentów niezdolnych do uzyskania wglądu (np. z niskim poziomem intelektualnym) podajemy leki uspokajające, jako nośnik ukrytej sugestii. W naszym zespole terapeutycznym lekarze (poza okresem diagno­ zowania) pełnią rolę terapeutów na równi z psychologami. Lekarzy i psychologów przygotowujemy do prowadzenia psychoterapii poprzez szkolenia, staże, samo­ kształcenia, pracę w tzw. superwizji (jest to prowadzenie psychoterapii pod nad­ zorem doświadczonego psychoterapeuty) oraz poprzez udział w tzw. grupach Balinta. Grupy Balinta są formą pomocy dla psychoterapeutów, polegającą na oma­ wianiu i rozwiązywaniu w grupie terapeutów takich trudności w pracy z pacjen­ tem, które nie wynikają z braku umiejętności, ale z uwikłań emocjonalnych, które zwykł uruchamiać wobec osób znaczących w swoim otoczeniu (ojca, matki, współ­ małżonka, szefaj — nazywamy je uczuciami przeniesieniowymi. Podobnie terapeuta niekiedy żywi do pacjenta uczucia (pozytywne lub negatywne) mające słaby zwią­ zek z relacją terapeutyczną. Pacjent gniewa go lub fascynuje, ponieważ terapeuta identyfikuje go ze znaczącą osobą ze swego życia. Takie uczucia, nazywane „przeciwprzeniesieniem”, utrudniają bardzo pracę terapeuty, a mogą zostać uświadomio­ ne w grupie Balinta. Grupa ta sprzyja również uświadomieniu sobie przez terapeu­ tów błędnych stereotypów behawioralnych, zmanierowania, sztywności lub niespój­ ności zachowania. Wszyscy członkowie zespołu terapeutycznego spotykają się codziennie na 15— 30-minutowym rannym zebraniu. Spotkanie to służy wymianie informacji między pielęgniarkami, terapeutami grupowymi i indywidualnymi. Lekarze i psycholodzy przedstawiają postępy procesu diagnostycznego poszczególnych pacjentów. Team terapeutyczny ustala plany postępowania terapeutycznego i omawia realizację pla­ nów ustalanych wcześniej. Zespół terapeutyczny spotyka się również na kilkunastominutówym omówieniu zebrania społeczności leczniczej. Omawia funkcjonowanie społeczności i przekazuje sobie informacje o zachowaniach w trakcie zebrania. Częste spotkania zespołu sprzyjają lepszemu wzajemnemu poznaniu, integracji, współdziałaniu w trakcie diagnozy i terapii. Udzielone i przyjmowane w atmo­ sferze szczerości informacje zwrotne (feed-back), zapobiegają zmanierowaniu i utracie kontroli nad własną aktywnością wobec pacjentów. W codziennej prakty­ ce odchodzimy od formy tradycyjnego „obchodu55 lekarskiego. W warunkach intensywnych grupowych i indywidualnych kontaktów terapeutów z pacjentami, obchody straciły swoją wartość poznawczą a zawierałyby element oddziaływania jatropatogennego i utwierdzającego w objawach. Raz w tygodniu Kierownik Klini­ ki wizytuje oddział ułatwiając pacjentom swobodne wypowiedzenie się na intere­ sujące ich tematy, podtrzymując rozmowy na temat problemów i unikając oma­ wiania objawów. Wymiana informacji o pacjentach z zespołem terapeutycznym odbywa się przed i po wizycie — przybierając formę konsultacji udzielanych ze­ społowi. Brak zainteresowania zespołu dla produkowanych przez pacjentów objawów jest odbierany przez nich, w początkowym okresie terapii, jako deprywacja ner­ wicowej potrzeby. W celu rozwiązania tego problemu stworzyliśmy nową formę oddziaływania na społeczność. Są to odbywające się co 2 tygodnie spotkania pa­ cjentów z zespołem leczącym na temat objawów. Spotkanie rozpoczyna się od prze­ biegających „po kole55 wypowiedzi pacjentów o objawach i dolegliwościach, które jeszcze odczuwają. Następnie lekarz lub psycholog omawia w sposób zrozumiały dla pacjentów problem powstania objawów nerwicowych lub znaczenie objawu albo grupy objawów. Omawialiśmy w ten sposób: nerwicowe mechanizmy obron­ ne, lęk, bezsenność, objawy konwersyjne itp. Cykl tych pogadanek powtarzamy co 3 miesiące. Wydaje się, że zastosowana przez nas forma „spotkań na temat objawów” 192

znakomicie skraca proces adaptacji nowych wia motywację do psychoterapii, zmniejsza nięcia objawów. Zaobserwowaliśmy np., że zmalała liczba pacjentów domagających się

pacjentów do norm oddziału, popra­ tendencję do żądania leków dla usu­ po pogadance na temat bezsenności farmakologicznego wydłużania snu.

ORGANIZACJA ODDZIAŁU NERWIC

Społeczność lecznicza Poszukiwanie ram, w których możliwe byłoby realizowanie nakreślonych wcześniej zasad i celów psychoterapii, prowadzić musi do odrzucenia tradycyjnej, hierar­ chicznej struktury oddziału psychiatrycznego. Organizacja takiego oddziału przy­ pomina piramidę, której wierzchołkiem jest ordynator, a podstawą — pacjenci. Komunikacja przebiegająca po stopniach tej budowli zniekształca przekazywane informacje i eliminuje takie, którymi czuje się zagrożony kolejny pośrednik. Prze­ łożeni nie otrzymują informacji zwrotnych. Nieporozumienia prowadzą do bezza­ sadnych napięć oraz irrealnych lęków. Autorytet przełożonego nie płynie z wy­ pracowanej zachowaniem i wiedzą pozycji w grupie, ale z formalnej zależności. Częste są kary wymierzone na biologicznej zasadzie pecking order (porządku dzio­ bania): wyższy w hierarchii ocenia i karze podległego, stojącego niżej, a on nie­ zadowolenie przekazuje w dół. Ponieważ na samym dole znajdują się pacjenci, na nich skupia się niezadowolenie skierowane przeciwko komukolwiek w systemie. Pacjenci mogą reagować tak, jak dyktują im ich stereotypy — buntem, niepodpo­ rządkowaniem lub objawami. I w jednym i w drugim wypadku są karani: pa­ cjenci nerwicowi karnym wypisem, szorstką naganą przy obchodzie, głębiej zabu­ rzeni leczeniem biologicznym (zastrzyki, wstrząsy), które przybiera w ten sposób formę terapii awersyjnej nie wypływającej jednak z przemyśleń, ale z negatyw­ nych emocji personelu. Jednym słowem pacjent jest karany za zachowania, które wyzwolił system, tak jak w życiu poza oddziałem. Nie ma szansy na zrozumienie poprzez korektywne doświadczenie nieprawidłowości własnego zachowania. Społeczność lecznicza, pojęcie zaproponowane przez Maina, którego idea pro­

pagowana była przez Jonesa od lat czterdziestych, zakłada gruntowną zmianę za­ sad funkcjonowania oddziału — przejście od autorytaryzmu do egalitaryzmu. Wszyscy członkowie zespołu terapeutycznego i pacjenci mają równe prawa i równy

głos w omawianiu spraw społeczności (zasada demokraty czności). Przy równych prawach z roli, którą pełnią, wynikają różne obowiązki. Lekarze są ekspertami medycznymi: do nich należy kierowanie procesem diagnostycznym i terapeutycz­ nym, występują ponadto w rolach psychoterapeutów grupowych i indywidualnych. Psychologowie prowadzą swoje badania diagnostyczne i podobnie jak lekarze pro­ wadzą psychoterapię. Muzyko terapeuci, terapeuci zajęciowi i inni w wydzielonych zakresach działań są ich organizatorami. Pielęgniarki, poza czynnościami pielęgna­ cyjnymi przy obłożnie chorych, współpracują przy zabiegach diagnostycznych, wy­ stępują w rolach pomocniczych psychoterapeutów. Najtrudniej nakłonić do funk­ cjonowania w ramach społeczności leczniczej personel niższy. Salowe i sanitariusze subiektywnie najgorzej znoszą relatywne obniżenia swojej pozycji społecznej w o­

bec chorych. Przy zazwyczaj niskim wykształceniu i braku przygotowania zawo­ dowego nie rozumieją sensu wprowadzanych zmian i protestują przeciw „rządom chorych”. Wyjściem wydaje się wprowadzenie daleko posuniętej samoobsługi pa­ cjentów i wykorzystywanie personelu niższego jako „brygady sprzątaczek”, nie związanej z oddziałem. W społeczności leczniczej w sposób najbardziej istotny zmienia się rola pa­ cjenta: staje się współpartnerem procesu terapeutycznego, współdecydentem

193

w istotnych dla niego sprawach organizacji oddziału, oczywiście z wyłączeniem działań medycznych, w których ekspertem jest lekarz, 'lub psychoterapii — gdzie ekspertami są terapeuci. Ma wpływ na konstruowanie regulaminu, sposobu spę­ dzania wolnego czasu, organizacji zajęć rekreacyjnych. M a prawo wypowiadać się (jak i pozostali członkowie społeczności) na temat postępowania, zachowań, wypowiedzi każdego z członków społeczności. Jednocześnie staje się w ten sposób współodpowiedzialny za wszystko, co dzieje się na oddziale, uniemożliwia mu się grę w „psychiatrę i pacjenta” (por. Berne, 1964), która polega na przybieraniu biernej postawy oczekującego na leczenie: „Ja jestem chory, ty jesteś psychiatrą — więc mnie lecz”, „Widziałem to już parę razy, przecież jutro i tak się okaże, że wszystko, co zrobiłeś, było do niczego”. Swobodny i wielokierunkowy przepływ informacji jest warunkiem sprawnego funkcjonowania wszystkich członków społeczności, a pacjentom stwarza szansę na korekcję zachowań trudnych do przyjęcia prżez innych członków grupy. Dopusz­ czalne są nawet najostrzejsze wypowiedzi, niedopuszczalne agresywne działania. Przyjmowanie bezf obrazy, napięcia, zniecierpliwienia krytycznych wypowiedzi pa­ cjentów jest początkiem ukształtowania następnej .normy społeczności, jaką jest permisywność (postawa przyzwalająca na odmienne zachowania i wypowiedzi). Postawa taka jest konieczna dla uzyskania przez pacjentów korektywnego doświad­ czenia emocjonalnego. Następną ważną normą społeczności leczniczej jest zasada konsensu. Decyzje w społeczności zapadają nie większością głosów, ale po przyjęciu rozwiązania pro­ blemu przez wszystkich jej członków, jako rozwiązania słusznego. Zasada ta za­ pobiega decyzjom podejmowanym dla przekory, pod wpływem emocji. Wymaga od członków zęspołu terapeutycznego pozyskania dla słusznych posunięć liderów grupy, których głos jest często decydujący dla współpacjentów. Zasada uczestnictwa akcentuje, że prawo do współdecydowania mają tylko ci, którzy aktywnie współuczestniczą w działaniach społeczności. Przeciwdziała ona próbom rozbicia społeczności przez dewiantów. Wreszcie zasada realizmu zachęca do podejmowania problemów, których roz­ wiązanie leży w gestii społeczności. Zakłada liczenie się z realiami życia, niedo­ puszczanie do pięknoduchostwa i występowania do instytucji lub osób z żądaniami niemożliwymi do spełnienia. Trzeba przyznać, że piękna idea społeczności leczniczej jest ideą nieco uto­ pijną, celem do którego się dąży, ale którego w pełni nikomu nie udało się zreali­ zować. Przyczyniła się do wprowadzenia wielu zmian w organizacji oddziału psy­ chiatrycznego. Miejsce oddziału na continuum — od struktury hierarchicznej do społeczności leczniczej — jest miarą dojrzałości zespołu leczącego. i

Zebranie społeczności leczniczej Wymiana informacji o życiu całej społeczności i omawianie jej problemów odby­ wa się w czasie zebrań społeczności. W różnych oddziałach częstość zebrań jest różna; najczęściej społeczność zbiera się codziennie, najrzadziej— raz w tygodniu. Wydaje się, że ta ostatnia częstość, przy prowadzeniu równocześnie wielu grupo­ wych form leczenia i prawidłowym obiegu informacji wewnątrz zespołu lecznicze­ go, jest wystarczająca. W czasie zebrania uczestnicy zajmują miejsca w kręgu, per­ sonel występuję bez strojów ochronnych i siada wśród pacjentów starając się uni­ kać grupowania na wydzielonych (czasami prowokacyjnie — przez pacjentów) miejscach. Zebranie otwiera i zamyka przewodniczący samorządu pacjentów. Omawia prace prowadzone przez samorząd i pacjentów w okresie od poprzedniego zebra­ nia. Sygnalizuje ważne wydarzenia w życiu oddziału. W oddziale prowadzonym przez nas odczytuje charakterystyki innych pacjentów, sporządzane przez siebie. 194

Zachęca do dyskusji nad przedstawionymi problemami i charakterystykami. Prze­ wodniczący i jego zastępca mówi w swoim imieniu i do tego samego zachęca innych członków społeczności. Terapeuci od początku istnienia społeczności proponują mówienie najczęściej w pierwszej osobie, podawanie własnych odczuć, ocen, prze­ myśleń. Zniechęcają do zasłaniania się autorytetem grupy lub podgrup, do powo­ ływania się na opinię personelu lub innych osób, do niepotrzebnego teoretyzo­ wania. Zebranie ma z góry określony czas trwania, który powinien być przestrzegany. Zapobiega to z jednej strony gadulstwu i motywuje do konstruktywnej pracy, z dru­ giej strony zmniejsza możliwość milczącej odmowy uczestnictwa. Decyzje powzię­ te przez zebranie społeczności są przekazywane do realizacji przez jej członków zgodnie z pełnionymi przez nich rolami.

Samorzqd pacjentów W okresie między zebraniami społeczności życie pacjentów organizuje zmieniający się co tydzień samorząd pacjentów. Składa się on z dwu członków: starosty (prze­ wodniczącego) i jego zastępcy. Przyjęliśmy zasadę wyboru co tydzień zastępcy starosty. Wicestarosta zostaje automatycznie starostą następnej kadencji. Obowiąz­ ki członków samorządu pełnią kolejno wszyscy pacjenci. Zasada uczestnictwa za­ kłada, że od obowiązku tego nie można się uchylić. Samorząd'kieruje aktywnością pacjentów poza godzinami zajęć terapeutycznych. Prowadzą gimnastykę poranną i przypominają o terminach obowiązkowych zajęć. Przewodniczący samorządu spo­ rządza charakterystyki pacjentów, a jego zastępca — charakterystykę przewodni­ czącego. Charakterystyki są dla pacjentów jeszcze jednym źródłem informacji o so­ bie, o sposobie, w jaki ich widzą inni.

Regulamin oddziału nerwic Projekt regulaminu na podstawie analizy wielu regulaminów innych oddziałów nerwic, przygotował zespół terapeutyczny i przedstawił do oceny, społeczności lecz­ niczej. Po uwzględnieniu zmian, zaproponowanych przez społeczność, stał się zbio­ rem podstawowych norm zachowań na oddziale. Ponadto zawiera przepisy po­ rządkowe dotyczące odwiedzin, ciszy nocnej itp. Regulamin jest otwarty, tzn. po­ szczególne normy mogą być zmieniane za zgodą całej społeczności.

Psychoterapia grupowa Termin psychoterapia grupowa wprowadził ponad 40 lat temu Moreno, twórca psychodramy (por. G. i C. Gzapów, 1969). Od tego czasu różne kierunki i szkoły psychoterapeutyczne wykorzystują grupowe formy pracy z pacjentami dla realiza­ cji swoich celów terapeutycznych. Jedne z nich (psychoanaliza i terapia Gestalt) wykorzystują tylko formę pracy grupowej do prowadzenia psychoterapii pacjenta na tle grupy. Inne (opierające się na terapii uczenia społecznego albo grupy spot­ kaniowe — encounter groups) wykorzystują dynamikę małej grupy do oddziały­ wania terapeutycznego. Dynamika małych grup. Grupa społeczna jest to zbiorowisko ludzkie mające swoje cele, strukturę i normy. Wśród grup społecznych istnieją małe grupy, tzn. takie, w których występuje bezpośredni kontakt „twarzą w twarz55 między wszystki­ mi uczestnikami. Wewnątrz tych grup istnieje sprawna komunikacja, możliwość uzgodnienia i realizowania celów drogą optymalizacji działania. Dają szansę na wytworzenie poczucia bezpieczeństwa i uczucia atrakcyjności kontaktu. Celem aktywności grup jest zaspokojenie potrzeb i zainteresowań indywidual195

nych, służenie interesom lub organizacji i instytucji. Jeżeli cele wspólne i indy­ widualne członków grupy pokrywają się, istnieje większa motywacja poszczególnych członków do ich realizacji. Grupy zmierzają do jednego lub więcej z następują­ cych celów: wykonanie zadania, wypracowanie stosunku do problemów społeczno-emocjonalnych, zaspokojenie potrzeb członków grupy, rozwiązanie problemów oso­ bistych. Aby te cele osiągnąć, stwarzają system norm, ról, relacji emocjonalnych i formalnych. Dopiero wtedy zbiorowisko staje się grupą, dążącą do wykonania zadania i integracji społecznej. Grupa ma strukturę, czyli układ relacji między swymi członkami. Struktura może być formalna, narzucona instytucjonalnie z zewnątrz, przez większą grupę odniesienia. W związku ze strukturą formalną, jednostka pełni rolę, która jej zo­ stała nadana (przywódcy, terapeuty, członka grupy). Obok struktury formalnej istnieje struktura nieformalna, określona przez interpersonalne wybory i preferen­ cje. W nowo powstającej grupie struktura ustala się poprzez nieustanne interakcje między członkami grupy. W trakcie działania grupa wypracowuje swoje normy i wywiera, nacisk na członków, którzy próbują im się nie podporządkowywać. Członkowie grupy nie pod­ porządkowujący się normom, zostają dewiantami lub opuszczają grupę. W trakcie interakcji wewnątrz grupy dochodzi do ustalenia ról poszczególnych jej członków. Na drodze rywalizacji dochodzi do wyłonienia lidera. Lider, przywódca grupy, mo­ że być jeden albo może być ich dwu lub więcej, przy czym przewodzą oni grupie przy realizacji różnych celów, np. lider zadaniowy i lider przewodzący grupie w realizacji celów emocjonalno-poznawczych. Rola lidera, jak i inne role, zależne są od pozycji jednostki w grupie oraz od oczekiwań, które grupa ma wobec poszcze­ gólnych jej członków. Najczęściej wymieniane role w małych grupach to: (poza li­ derem) role prokuratora, obrońcy, matki i dziecka grupy, „kozła ofiarnego”. Mo­ że nastąpić konflikt ról, jeżeli jeden z członków próbuje pełnić dwie sprzeczne role lub konflikt uczestników pełniących role antagonistyczne. Istotne znaczenie w osią­ ganiu celów aktywności grupy ma liczba jej członków. Za optymalną, warunkującą odpowiednią ilość interakcji, sprawność komunikacji, konfrontację opinii i dysku­ sję, uchodzi liczebność grupy od 8— 12 osób. Powyżej tej liczby wydajność grupy spada na skutek .nadmiernej ilości komunikatów, sprzecznych poleceń, trudności w uzgadnianiu i podejmowaniu decyzji, tworzenia podgrup i narastania antago­ nizmów. Zespalają małe grupy: akceptacja przez wszystkich członków celów i norm, poczucie przynależności i prestiżu grupy, dobra komunikacja i dobra wzajemna znajomość oraz zaufanie powstające w wyniku nawiązania pozytywnych więzi emo­ cjonalnych. Działanie tych czynników stanowi o spójności grupy. Dezorganizują grupę ukryte lub jawne konflikty, poczucie bezsilności i konieczność podporządko­ wania się nieakceptowanym normom. Narasta wtedy brak zaufania do członków, do przywódcy, brak wiary w realizację celów, powstają podgrupy, co prowadzi do rozsadzenia grupy od wewnątrz. Grupa organizowana w celach terapeutycznych wykorzystuje prawidłowości dynamiki małej grupy dla realizacji celów psychoterapii. Celami tymi są: pozna­ nie przez członków grupy swojego sposobu funkcjonowania, stereotypów zachowań utrudniających im wchodzenie w prawidłowe relacje z otoczeniem, sposobów peł­ nienia ról społecznych, poznanie zespołu cechujących ich postaw. Z drugiej strony celem jest zmiana zachowań na przynoszące lepsze społeczne przystosowanie i peł­ niejsze zaspokojenie istotnych potrzeb, zmiana zespołu postaw na takie, które sprzy­ jają rozwojowi osobistemu, zmiana pełnionych ról' społecznych lub zmiana sposo­ bu ich pełnienia. Is to tn y m i e le m e n ta m i w a ru n k u ją c y m i re a liz a c ję ty c h c e ló w b ę d ą :

— postawienie przed grupą lub nakłonienie jej do wypracowania celów aktyw­ ności grupowej; 196

— wypracowanie wspólnie z grupą norm, polegających na szczerości, otwar­ tości w sposobie komunikowania się, mówieniu wprost o uczuciach, obowiązku udzielania informacji zwrotnej, unikaniu teoretyzowania, aktywnym uczestniczeniu we wszystkich proponowanych formach pracy grupy, zakazie opuszczania posie­ dzeń i spóźniania się; — przygotowywanie prawidłowej struktury grupy, poprzez włączanie w jej skład osób różniących się płcią, cechami osobowościowymi, aktywnością, ale w dość wąskim przedziale wiekowym i o zbliżonej pozycji społecznej. Wiek i pozycja społeczna mogą dyktować pozycję w grupie, niezależną od będących przedmiotem zainteresowania cech osobowościowych i sposobu funkcjo­ nowania. Strukturę grupy modyfikuje również pozycja i aktywność terapeuty, któ­ ry jest formalnym liderem grupy. Wielkość grup terapeutycznych nie powinna przekraczać 10— 12 osób. Przy tej liczbie możliwa jest swobodna komunikacja i przyjmowanie informacji zwrotnych przez wszystkich członków grupy. Zalety psychoterapii grupowej wg Bigo (por. Bigo, 1973) polegają na: — zdolności grupy do wytworzenia w jej członkach poczucia przynależności do zespołu; zdolności grupy do korygowania zachowań jej uczestników poprzez pro­ ces przystosowania; — zdolności grupy do pokazania uczestnikom odbioru ich przez innych; — zdolności grupy do wytworzenia sytuacji porównań i sprzężenia zwrot­ nego; — zdolności grupy do wywołania i ujawnienia emocji oraz do przeżycia ko­ rektywnego doświadczenia z analizą zachowania; — zdolności grupy do uczenia społecznych postaw poprzez pełnienie roli uczestnika grupy. Psychoterapia grupowa na Oddziale Nerjwic Kliniki Psychiatrii w Bydgoszczy. Dla zrealizowania opisanych wyżej celów psychoterapii grupowej pacjenci objęci tą formą leczenia spotykają się dwa razy w tygodniu. Posiedzenia prowadzą dwaj terapeuci w koterapii. Obserwatorami są terapeuci indywidualni i stażyści. Grupa liczy od 8 do 15 pacjentów, dobieranych ze względu na wspólne problemy, z roz­ poznaniem nerwicy lub nerwicowego rozwoju osobowości. Grupa jest koedukacyjna, w przedziale wiekowym od 18 do 45 lat. Jest to grupa półotwarta, tzn. włączani są do niej sukcesywnie pacjenci zakwalifikowani do tej formy leczenia, a wyłączani z dniem wypisu z Kliniki. Wprowadzenie pacjenta do tej grupy następuje poprzez zajęcia pantomimiczne, techniki niewerbalne zaczerpnięte z „encounter groups” zawierające w sobie elementy symbolicznego włączenia do kręgu, pobudzenia wra­ żliwości na kontakt niewerbalny i podwyższające poziom emocji. Następnie nowy pacjent informuje krótko grupę o sobie i swoich problemach, a grupa omawia z nim cele, normy, sposoby pracy grupy. W pracy z grupą łączymy elementy omawiania problemów, emocji i zacho­ wań powstających w trakcie trwania posiedzeń grupy i pobytu na oddziale (na zasadzie „here and now” -— tu i teraz) oraz doświadczeń pacjenta z przeszłości, które wprowadza do grupy poprzez przedstawienie swojego życiorysu. W przepra­ cowywaniu zarówno problemów aktualnych, jak i z przeszłości, wykorzystujemy sze­ roko techniki psychodramy. Scenki psychodramatyczne, pozwalające sprowadzić to, „co się działo55, do tego, „co się dzieje55 wraz z towarzyszącymi emocjami i unaocz­ nieniem zachowań, są proponowane i inscenizowane zarówno przez terapeutów, jak i członków grupy. Również poprzez „scenki” wypróbowywane są nowe rozwią­ zania lub nowe Warianty zachowań. Pozwala to członkowi grupy na sprawdzanie emocji towarzyszących pełnieniu nowych ról lub nowych sposobów ich pełnie­ nia. Elementy psychodramy wykorzystywane są również do pracy nad strukturą grupy, nad przyspieszaniem procesu integracji i dla ukazania ukrytych konfliktów, 197

nie ujawnianych przez grupę. Do tych samych celów wykorzystywane są elementy pantomimy (psychogimnastyki). Szczególną rolę techniki te odgrywają przy budze­ niu i ujawnianiu emocji. Podstawą aktywności grupy jest jednak akywnośc werbalna — dyskusje, wy­ miana poglądów na ważne dla grupy i jej członków tematy. Przedmiotem dyskusji są: zachowania, sposób zaspokajania ważnych potrzeb, postawy i sposoby pełnie­ nia ról społecznych, rola objawów w zaspokajaniu ważnych potrzeb i w rozwiązy­ waniu konfliktów wewnętrznych i zewnętrznych, cele życiowe i sposoby ich reali­ zacji. Ponadto omawia się konflikty wewnątrz grupy wynikające z konfliktu ról, powstawanie i funkcjonowanie podgrupy. Rozpatruje się cele, strukturę, normy i sposoby pracy grupy. Wyjście członków z grupy przed opuszczeniem Kliniki omawiane jest na po­ siedzeniu grupy. Stymuluje się grupę do próby podsumowania sposobu funkcjo­ nowania odchodzącego pacjenta, zauważonych zmian i nowych jakości w jego za­ chowaniu.

Muzykoterapia W kompleksowej psychoterapii nerwic dużą wagę przywiązujemy do muzyko terapii. Obok walorów oddziaływania grupowego, zbliżonego do psychoterapii grupowej, a więc: bliskiego kontaktu, wymiany informacji, powstawania więzi interpersonal­ nej itd., muzykoterapia ma istotną zaletę pobudzania wrażliwości, stwarzania kli­ matu napięcia emocjonalnego, koniecznego do prawidłowego przebiegu każdego procesu uczenia się, a więc i uczenia się nowych zachowań, postaw, ról społecz­ nych. Ponadto muzykoterapia ma walor techniki projekcyjnej. W nastroje, stwa­ rzane przez muzykę, pacjenci wpisują przeżywane przez siebie emocje — lęk, nie­ pokój, przygnębienie — i przekazują je w formie obrazów, wspomnień i skojarzeń. Projekcji na warstwę muzyczną mogą ulegać również wewnętrzne konflikty, nie zaspokojone potrzeby, często nie uświadomione przez pacjenta. Powyższe uwagi dotyczą tzw. n^uzykoterapii biernej, czyli wspólnego, grupowe­ go słuchania specjalnie skonstruowanych programów muzycznych. Programy te składają się zazwyczaj z trzech fragmentów muzyki klasycznej, z których pierwszy koresponduje ze wspólnym mianownikiem emocjonalnym grupy, tzw. klimatem emo­ cjonalnym, cechującym grupę w danej fazie pracy. Druga część, o nastawieniu refleksyjnym, pobudza do projekcji niezaspokojonych potrzeb, problemów, kon­ fliktów. Ostatnia, bardziej dynamiczna, służy pobudzeniu do działania, aktywności, pracy. Drugi rodzaj muzykoterapii to muzykoterapia aktywna. Jest to wspólne „mu­ zykowanie”, przy którym wykorzystuje się tzw. insirumentarirum Orffa. Jest to ze­ staw instrumentów perkusyjnych, bębenków, kołatek, triangli itp., którymi grupa może oddać klimat emocjonalny panujący wewnątrz niej, charakteryzować siebie i poszczególnych członków, wyrażać uczucia, które żywią uczestnicy do siebie w związku z pełnionymi przez nich rolami.

Leczenie ruchem i choreoterapia W tej formie leczenia nerwic, nadającej się do zastosowania raczej w kompleksie metod niż jako samodzielny sposób postępowania, wykorzystuje si^ wzajemną za­ leżność między emocjami a aktywnością i ekspresją ruchową. Poprzez wprowadzenie gimnastyki, gier zespołowych i elementów tańca staramy się poprawić ekspresję pantomimiczną przeżywanych uczuć, nadać zachowaniom,pacjenta swobodę i wdzięk. Zespołowe elementy gier sportowych i produkcje choreograficzne poprawiają zdol­ ność do współdziałania, współpracy na płaszczyźnie ruchowej. W procesie psycho­ 198

terapii dużą wagę przywiązujemy do sprawy akceptacji własnego ciała i swojej biologii, akceptacji kontaktu cielesnego z innym człowiekiem, skrócenie dystansu, po­ niżej którego zbliżenie innego człowieka wywołuje lęk i odsunięcie się. Terapia ru­ chowa jest okazją do poznania problemów pacjenta w tym zakresie, treningowego przeuczenia pacjenta, a informacje, które w trakcie zajęć uzyskuje na ten temat sam pacjent, grupa i terapeuta, mogą być przedmiotem przepracowania w psy­ choterapii grupowej.

Terapia zajęciowa Stosowana od dawna w psychiatrii forma leczenia, jaką jest terapia zajęciowa, terapia pracą — ergoterapia, w kompleksowej terapii nerwic wykorzystywana jest w sposób nieco odmiepny, niż to było dotychczas przyjęte. W tej formie leczenia akcentujemy różnorodność proponowanych zajęć, włączając do ich programu pra­ ce quasi-artystyczne. Zachęcamy pacjentów, dostarczając im odpowiednich mate­ riałów, do wypróbowywania swoich sił i wyobraźni w malowaniu, rzeźbieniu, pro­ dukowaniu ozdobnych przedmiotów: serwetek, kompozycji z suszonych kwiatów, ozdobnej galanterii skórzanej i metalowej, prostej biżuterii, kilimów i tkanin ozdob­ nych. Zachęcamy do ujawnienia możliwości twórczego działania, czerpania saty­ sfakcji z tworzenia. Unikamy produkcji przedmiotów sztampowych i powielania stereotypów. Sposób podejmowania pracy, samodzielność, pomysłowość, wyobraź­ nia, zdolność do współpracy z innymi, wytrwałość, konsekwencja w działaniu, pre­ cyzja działania mogą być przedmiotem omawiania w grupie, a zmiany w sposobie i jakości pracy mogą być miarą postępów psychoterapii. Przedmioty wytworzone w procesie terhpii zajęciowej wykorzystywane są do dekoracji pomieszczeń Kliniki oraz jako prezenty, o wartości symbolicznej, dla nowo przyjmowanych pacjentów. Formą zbliżoną do terapii zajęciowej w naszym ujęciu jest psychorysunek — arteterapia. W trakcie tych zajęć zachęca się pacjentów do symbolicznej interpre­ tacji treści stworzonych przez nich rysunków. Rozważa się emocje, postawy, po­ trzeby ujawniane poprzez treść i formę oraz zmiany w sposobie przedstawiania tych samych tematów w trakcie pobytu w oddziale na początku i pod koniec te­ rapii. Rysunek można prowadzić jako formę indywidualnej aktywności w grupie, jak również jako formę aktywności grupowej. Rysunek grupowy ma wartość pro­ jekcji struktury grupy — pozycji pacjentów w grupie, pełnionej roli i sposobu funkcjonowania w niej.

Terapia małżeńska W psychoterapii małżeńskiej, którą prowadzimy w naszej Klinice od 3 lat wyko­ rzystujemy podejścia wywodzące się z różnych kierunków teoretycznych. Przyjmu­ jemy, że naszym pacjentom potrzebna jest nie wierność teorii i czystość metody, tylko porządek, określony sposób organizacji ich struktur poznawczych, a także uzgodnienie tego porządku ze stanem mechanizmów popędowo-emocjonalnych (uczuciami, popędami, potrzebami). Potrzebne im jest również uporządkowanie komunikacji, poczucia więzi społecznych, które ich łączą, oraz ustalenie takich re­ lacji, które obydwojgu przyniosłyby satysfakcjonujące życie. Wymienić tu trzeba koncepcje neopsychoanalityczne akcentujące nieświadome motywacje wyboru partnera w ramach zakrzepłych schematów rodzicielskich. Fromm uważa (por. Fromm, 1956), że wybór partnera uwarunkowany jest takimi mechanizmami, jak przywiązanie do obrazu rodziców lub neurotyczna miłość wy­ nikająca z bezemocjonalnych relacji między rodzicami. Rodzinę prokreacyjną roz­ patruje tu się często jako kopię rodziny, z której pacjent wyszedł. Na prowadzoną przez nas terapię wpłynęły również poglądy Rogersa, akcentującego brak satysfak199

cjonującego związku emocjonalnego z partnerem, który nie sprzyja głębszej samo­ realizacji. Zajmowaliśmy się również poglądami Ferreiry (por. Ferreira, za Misziną, 1978) na temat mechanizmów obronnych w rodzinie, czyli tzw. mitów ro­ dzinnych. Pod tym terminem rozumiał on nieświadome uzgodnienia między człon­ kami rodziny, których funkcja polega na ukryciu przed świadomością, nieakcepto­ wanych obrazów rodziny w całości i każdego z jej członków. f Posługiwaliśmy się również koncepcją chorej rodziny wywodzącej się z psy­ chiatrii społecznej. Howells uważa, (por. Howells, 1975), że rodzina to nie jest suma ludzi, ale system mający określoną strukturę, elementy i związki między ele­ mentami. Jest pewną całością nie dającą się sprowadzić do sumy poszczególnych elementów. Uszkodzenie któregokolwiek z elementów odbija się na pozostałych częś­ ciach i na całości. Pacjentem w terapii jest więc nie pojedynczy członek rodziny, lecz cała rodzina, w naszym przypadku małżeństwo. Koncepcja ta ma pewne słabości — mylące jest branie analogii i przenośni za fakt. Chory jest członek rodziny, czy jedno z pary małżeńskiej, natomiast ro­ dzina lub małżeństwo zdradzają zaburzenia relacji międzyosobowych. Choroba i za­ burzone relacje międzyosobowe pozostają ze sobą w zależności typu błędnego koła. Za interesujące uznaliśmy poglądy Miszinej (por. Miszina, 1978), z Leningradu, która wyróżnia. 3 typy zaburzonych relacji międzyosobowych w małżeństwach pa­ cjentów z nerwicą. Pierwszy, rywalizacyjny, charakteryzuje brak wspólnej zgody na normy w rodzinie. Zewnętrznie relacje małżonków mają charakter otwartych zderzeń. Drugi typ, pseudokooperacyjny, charakteryzujący się uzgodnionymi nor­ mami zarówno emocjonalnego, jak i praktycznego współdziałania. Trzeci typ, izo­ lacyjny, cechuje zgodność dotycząca działalności praktycznej, ale na pozoimie emo­ cjonalnym istnieje oddzielnie. Wykorzystujemy w naszej pracy elementy analizy transakcyjnej Berna i Harri­ sa (por. Harris, 1967), analizując styl komunikowania się wzajemnego małżonków, język tych komunikatów, zachowania z pozycji Rodzica, Dorosłego i Dziecka oraz 4 typy zgeneralizowanych postaw wobec partnera: „Ja jestem w porządku i ty jesteś w porządku”, „Ją nie jestem w porządku, ty jesteś w porządku”, „Ja jestem w porządku, ty nie jesteś w porządku”, „Ja nie jestem w porządku, ty nie jesteś w porządku”. Ostatnią wreszcie wykorzystywaną przez nas koncepcją jest teoria ról społecz­ nych. Zgodnie z poglądami Lintona zajmujemy się tylko tymi rolami społeczny­ mi, które wynikają ze statusów (pozycji społecznej małżonka). Za Mertonem są­ dzimy jednak, że statusowi małżonka odpowiada nie jedna rola, ale cała ich wiązka, zespół ról „role-set” (por. Szmaka, 1974). Na Zespół Ról Małżeńskich składają się role partnera seksualnego, przyjaciela, opiekuna i żywiciela (por. Rogiewicz, 1980). Pacjenci z nerwicą według badań przeprowadzonych przez nas włączają rolę dziecka do tego Zespołu Ról, eliminując jednocześnie rolę przyjaciela. Wy­ muszają tym samym zmianę funkcjonowania społecznego współmałżonka, który nie może liczyć już na układ partnerski. Rola społeczna dziecka wchodzi również do Zespołu Ról Społecznych „Dziecko-Chory”. Manewr ten uniemożliwia zdrowe­ mu partnerowi porzucenie pacjenta z nerwicą. Do pracy nad zaburzeniami seksualnymi wykorzystujemy badania i poglądy Mastersa i Johnson (por. Masters i Johnson, 1975) szczególnie te, które akcentu­ ją wspólną odpowiedzialność małżonków za przebieg współżycia seksualnego oraz upatrują źródło zaburzeń seksualnych w emocjonalnej izolacji partnerów i w przy­ jęciu przez jedno z nich pozycji obserwatora. W Oddziale Nerwic naszej Kliniki, terapia małżeńska jest częścią psychoterapii kompleksowej. Chcielibyśmy podejmować ją w każdym przypadku, w którym pro­ blemy pacjenta związane są z jego życiem małżeńskim. Praktycznie jednak ze wzglę­ du na jej czasochłonność podejmowana jest w niezbyt licznych sytuacjach, kiedy w relacjach małżeńskich upatrujemy przyczynę albo istotne wzmocnienie zaburzeń 200

nerwicowych. Do terapii małżeńskiej przystępujemy w momencie, kiedy w psycho­ terapii indywidualnej pacjent uzyskawszy wgląd usiłuje w zgodzie z nim zmienić swoje postępowanie. W okresie tym pacjenci nasi najczęściej przyjmują status pa­ cjenta oddziału dziennego. Terapię małżeńską poprzedzamy krótkoterminową te­ rapią indywidualną małżonka niehospitalizowanego. W trakcie tej terapii koncen­ trujemy się na problemach relacji rodzinnych, począwszy od wzorców, rodziny ge­ neracyjnej do analizy funkcjonowania w rodzinie założonej przez siebie oraz jego życiu erotycznym. W trakcie posiedzeń staramy się zmotywować małżonka nie­ hospitalizowanego do terapii małżeńskiej. Po potwierdzeniu zgody na terapię małżeńską rozpoczynamy spotkania. Pro­ wadzi je dwoje terapeutów, w naszych warunkach jest to najczęściej mężczyzna Tekarz i kobieta psycholog. W trakcie pierwszego spotkania, informacyjnego, sta­ ramy się doprowadzić do zawarcia kontraktu terapeutycznego, tzn. określić liczbę i częstość spotkań, formy pracy, cele prowadzonej terapii. Informujemy pacjen­ tów, że terapeuta mężczyzna będzie w trakcie spotkań rzecznikiem problemów pa­ cjenta mężczyzny, będzie starał się pomóc mu w znalezieniu odpowiednich sformu­ łowań dla prezentowanych przez niego myśli i uczuć. Tę samą rolę będzie pełniła terapeutka. kobieta wobec pacjentki kobiety. ■, Układ talki, zaproponowany przez Mastersa i Johnson (por. op. cit.), powi­ nien zapobiegać wchodzeniu w sojusze terapeuty z jednym z małżonków przeciw drugiemu. W spotkaniu informacyjnym wyjaśniamy również, że terapeuci z góry zakładają, iż odpowiedzialność za zakłócenia w relacjach małżeńskich ponoszą obo­ je małżonkowie, i że terapeuci nie mają zamiaru osądzać lub oceniać postępowa­ nia żadnego z nich. Komunikujemy dalej, że terapia małżeńska ma służyć lepsze­ mu zrozumieniu wszystkiego, co dzieje się między nimi, poprzez pełniejsze zrozu­ mienie wzajemne, poznanie swoich uczuć, poglądów i planów; że skutkiem tego „lepszego” zrozumienia może być poprawa relacji między nimi albo sprecyzowanie powodów konieczności rozstania się. Wyjaśniamy również, że terapeuci nie czują się odpowiedzialni za jakość ich małżeństwa, natomiast oferują swoją pomoc, w po­ rządkowaniu relacji między nimi. Już przy pierwszym spotkaniu ujawniają się zazwyczaj oczekiwania małżon­ ków. Często są to oczekiwania w jaskrawy sposób sprzeczne z zasadami prowadzonej przez nas terapii. Pacjenci werbalnie zgadzają się z zasadą obopólnej odpowie­ dzialności i nieoceniającą postawą terapeutów, jednocześnie żądają potępienia dla karygodnych zachowań współmałżonka i zrozumienia, usprawiedliwenia swoich reakcji. Żądania i manipulacje przez nich podejmowane wzbudzają często w te­ rapeutach negatywne emocje, utrudniając zachowanie równowagi w układzie te­ rapeuci — małżonkowie. W dalszych fazach terapii małżeńskiej również pojawia­ ją się sytuacje, kiedy reakcje emocjonalne terapeutów na zachowania pacjentów zakłócają symetrię; terapeuta okresowo przestaje być rzecznikiem pacjenta swojej płci i przechodzi na stronę przeciwną. Uważamy jednakże, że zagrożenie zblokowa­ nia się z jednym ze współmałżonków przeciwko drugiemu jest mniejsze w ukła­ dzie czwórkowym, ponieważ po pierwsze — od takich zachowań może powstrzy­ mać reakcja drugiego terapeuty, a po drugie — „przeciwprzeniesienie” można omówić po spotkaniu. W trakcie dalszych spotkań staramy się zachęcić współmałżonków do wstępne­ go sformułowania problemów, które nurtują ich małżeństwo, zakłócają harmonię, odbierają satysfakcję w pełnieniu ról małżeńskich. Staramy się o poprawienie ko­ munikacji między małżonkami, poprzez zachętę mówienia wprost do siebie o emo­ cjach powstających podczas codziennych kontaktów, a także w sytuacji terapeu­ tycznej. Pomagamy im skonfrontować oczekiwania, jakie mieli wobec małżeństwa, jak widzą jego rozwój oraz stan obecny. Dla pełniejszego zrozumienia aktualnego funkcjonowania małżeństwa podsu­ wamy im możliwość spojrzenia na małżeństwo w kategoriach ról społecznych. Roz­ 201

patrujemy funkcjonowanie w 4 zasadniczych rolach Zespołu Ról Małżeńskich: Partnera Seksualnego, Przyjaciela, Opiekuna, Żywiciela. Nasi pacjenci z nerwicą często do tego zespołu ról włączają rolę Dziecka pełnioną wbrew metrykalnej do­ rosłości. Często dla unaocznienia funkcjonowania w roli Dziecka posługujemy się elementami analizy transakcyjnej (por. str. 167), która pozwala zrozumieć w jaki sposób współmałżonek bez nerwicy wciągany jest wbrew swojej woli w zachowania opiekuńcze. Analizując kolejne role Zespołu Ról Małżeńskich rozpatrujemy ich harmonij­ ność wyrażającą się w stosunku przywilejów do obowiązków, satysfakcję i aktywność w pełnieniu tych ról (por. „Psychospołeczny aspekt nerwicy” ). Z analizy ról wy­ nikają określone wnioski co do konieczności zmiany zachowań na określonych obsza­ rach współżycia małżeńskiego. Akcentujemy szczególnie prawidłową komunikację i więzi emocjonalne. W terapii zaburzeń seksualnych posługujemy się metodami opisanymi przez Mastersa i Johnson. Naszym zdaniem terapia zaburzeń seksualnych powinna być prowadzona u pacjentów, którym udało się porozumieć emocjonalnie, przybliżyć się do siebie i wzbudzić w sobie motywację do odbudowy więzi małżeńskiej. Uwa­ żamy, że poprawa technicznej strony we współżyciu seksualnym bez przepracowa­ nia emocjonalnych problemów małżeństwa wyzwala falę negatywnych emocji nisz­ czących resztkę dobrej woli w skłóconych małżonkach. Jak wspomnieliśmy, stosowana przez nas terapia małżeńska prowadzić ma do poprawy szeroko rozumianych relacji międzyosobowych. Niekiedy zdarza się jednak, że w trakcie terapii małżonkowie' dochodzą do wniosku, że rozwiązanie konfliktu może nastąpić tylko poprzez rozejście się. Terapeuci nie mają prawa prze­ ciwstawiać się takiej decyzji, jeżeli zostaje podjęta świadomie i w oparciu o realną ocenę sytuacji. Mogą natomiast dopomóc, aby rozstanie odbyło się najmniejszym kosztem emocjonalnym obydwu stron. 4 *

*

W przedstawionym zarysie metod psychoterapii, odnoszącym się głównie do psychoterapii nerwic, staraliśmy się przekazać minimum informacji koniecznych dla rozumienia tego procesu oraz szereg własnych przemyśleń na temat teorii i pra­ ktyki prowadzonej przez nas psychoterapii. Rozmiary niniejszego opracowania nie pozwoliły na uwzględnienie wielu ważnych kierunków, problemów i przemyśleń.

PIŚMIENNICTWO

1. Aleksandrowicz J. W.: Nerwicowe zaburzenia funkcjonalne. Psychoterapia, 1977, XXII. —- 2. Aleksandrowicz J. W.: Możliwości konstrukcji teorii zaburzeń nerwicowych w oparciu o pojęcia struktury dynamicznej i pola psychospołecznego. Psychiat. Pol., 1979, 2. — 3. Bandura A.: Principles of Behavior Modification. Holt, Reinhart and Winston, New York 1969. — 4. Bekkarewicz B., Bigo B.: Próba analizy sądów pacjentów o znaczeniu i roli poszczególnych metod leczenia w klinice nerwic. Psychoterapia, 1975. — 5. Berne E.: Games people play, Grove Press, New York 1964. — 6. Bigo B.: Oddziaływanie grupowe w Klinice Nerwic Instytutu Psychoneurologicznego w Pruszkowie. W: H. Wardaszko-Łyskowska (red.): Terapia grupowa w psychiatrii, PZWL, Warszawa 1973. — 7. Bilikiewicz T.: Psychoterapia w praktyce ogólnolekarskiej. PZWL, Warszawa 1976. — 8. Bilikiewicz T.: Psychiatria kliniczna. PZWL, Warszawa 1979. — 9. Bizoń Z.: Społeczność lecznicza. W: Ii. Wardaszko-Łyskowska (red.): Terapia grupowa w psychiatrii. PZWL, Warszawa 1980. — 10. Chaikin A., Derlega W.: Sharing intimacy. What we reveal to other and why. New York 1976. 11. Czapów G., Czapów C.: Psychodrama. PWN, Warszawa 1969. — 12. Dąbrow­ ski K.: Osobowość i jej kształtowanie poprzez dezyntegrację pozytywną. PZHP, Warszawa 1975. —-13. Dollard J., Miller N. E.: Osobowość i psychoterapia. PWN, Warszawa 1967. —• 14. Fonberg E.: Nerwice a emocje. Fizjologiczne mechanizmy. Zakład Narodowy im. Osso­ lińskich, Wrocław 1979. — 15. Franki V. E.: Homo patients. Pax, Warszawa 1976. :— 16. Fromm E.: The art of living. New York 1956. —- 17. Greenson R. R.: The technique and practice of psychoanalysis. Int. Univ. Press, New York 1967. — 18. Harris T.: Tm OK, you3re-OK. Harper and Row, New York 1967. — 19. Hays J. S.: Interacting with patients. Norton, New York 1962. — 20. Horney K.: Neurotyczna osobowość naszych czasów. PWN, Warszawa 1976. 21. Horney K.: Nerwica a rozwój człowieka. PIW, Warszawa 1978.