Uts Soru Kitabı Dahiliye 1.Cilt [5 ed.] 9786054059645 [PDF]

Zitiervorschau

Toplam

açıklamalı

SORU

UZMANLAR TUS SERİSİ

»1

f/

Çıkmış

\

( TÜM TUS Dahiliye Soruları

\ (açıklamalı) >

'

Çıkmış

>

YDUS SORULARI ^açıklamalı).

Prof. Dr. Abdurrahman KADAYIFÇI

Yenilenmiş

www.tusnet.com

UZMANLAR TUŞ SERİSİ

1.CİLT 5. Baskı Prof. Dr. Abdurrahman KADAYIFÇI BÖLÜM YAZAR ve KONSULTANLARI KARDİYOLOJİ

Doç. Dr. Hakan DİNÇKAL

GÖĞÜS HASTALIKLARI

Prof. Dr. Celal KARLIKAYA

GASTROENTEROLOJİ

Prof. Dr. Abdurrahman KADAYIFÇI Doç. Dr. Cemil SAVAŞ

ENFEKSİYON

Prof. Dr. Salih HOŞOĞLU

NEFROLOJİ

Prof. Dr. Celalettin USALAN

ENDOKRİNOLOJİ

Prof. Dr. Tuncay DELİBAŞI

HEMATOLOJİ

Prof. Dr. Ali KOŞAR

ONKOLOJİ

Prof. Dr. Celalettin CAMCI

ROMATOLOJİ

Prof. Dr. Ahmet Mesut ONAT

ııu.'.H !i».u.ıı-«m rn

Dahiliye 1.Cilt Yenilenmiş 5. Baskı

Prof. Dr. Âbdurrahman KADAYIFÇI

Bu kitabın tüm yayım haklan TUSLTD. ŞTİ.ye aittir. Bu kitap 5846 sayılı yasa uyarınca kısmen ya da tamamen basılamaz, mikrofilme çekilemez, dolayl dahi olsa kullanılamaz; teksir, fotokopi veya başka bir teknikle çoğaltılamaz; bilgisayarlarda, dizgi maklnalannda işlenebilecek bir ortama aktarılamaz. Uyan: Bu kitapta yer alan tüm bilgi ve dokümanlar profesyonel amaçlarla ve yararlı olabilmek gayesiyle hazırlanmıştır. Her ne kadar gere! güncellenmesi gerek her türlü hazırlığı aşamasında son derece itina ve dikkat gösterilmekte İse de, yer alan bilgilerin, çeşitli nedenlerle mutlak doğruluğı ve güncelliği nedeniyle yayıncı, editör ve yazarlar olarak hiçbir hukuki sorumluluk kabul edilmez.

TUS EĞİTİM YAYINCILIK ve DANIŞMANLIK LTD. ŞTİ. Atatürk Bulvan Kültür Han 131/5 KIZILAY Çankaya / ANKARA Tel: (0 312) 418 44 68 Faks: (0 312) 418 00 13

www.tusnet.com Dizgi - Tasarım TUS TASARIM Kapak TUS TASARIM Baskı Klas Ofset-(0212) 430 80 67 ISBN 978-605-4059-65-2

ÖNSÖZ Değerli meslektaşlarım UTS Dahiliye' konu kitabının 9. baskısını takiben, soru kitabı yeniden düzenlenerek 5. baskısı sizlere sunulmuştur. UTS Dahiliye konu kitabı anlatım kolaylığı, içeriği, güncelliği ve baskı kalitesi ile hem bir TUS hazırlanma kitabı hem de Dahiliye ders kitabı olarak bir marka haline gelmiştir. Bunun verdiği heyecan ve motivasyon ile hazırlanan soru kitabının elinizdeki bu baskısının da aynı ilgiyi göreceğine inancımız tamdır. Kitabın hantallaşmasını engellemek için bu baskıda soru sayısından ziyade soru kalitesini artırma yoluna gidilmiş ve sade sorular yerine son sınavlarda da giderek artan tip vaka ve yorum sorularına ağırlık verilmiştir. Kitabın bu baskısında da YDUS (yan dal uzmanlık sınavı) dahiliye soruları açıklamalı bir şekilde ilgili oldukları bölüme eklenmiştir. Bu soruların ve açıklamaların özellikle detay bilgi çalışmak isteyen arkadaşlara yararlı olacağını düşünüyoruz. Ayrıca bu sorular ve açıklamaları incelendiğinde tama yakın oranda UTS-Dahiliye konu kitabının içeriğinde olduğu görülecektir. Bu ise konu kitabının sınırlı hacmine rağmen ne kadar yoğun ve önemli bilgileri içerdiğini göstermesi açısından çok önemlidir ve Dahiliye uzmanı olan arkadaşların da rahatlıkla bu iki kitabı kullanarak YDUS sınavına hazırlanabileceğini göstermektedir.

Daha önceki baskıların önsözünde de vurgulandığı gibi soru çözümü sadece konuların pekişmesi ve gözden kaçan noktaların hatırlanması için yardımcı bir yöntemdir. Bu yöntem konu çalışmanın yerine geçmemeli, ancak bunun tamamlayıcısı veya destekleyicisi olarak değerlendirilmelidir. Gerek TUS gerekse diğer mesleki sınavlarda

başarılı olmanın en önemli yolu konuları ezberci bir anlayıştan uzaklaşarak ve pato-fizyolojisini anlamaya çalışarak öğrenmektir. Soru kitabının açıklamaları tamamen bu hedefe yönelik olarak düzenlenmiştir.

Kitabın 5. baskısının her aşamasında emeği geçen tüm yazar, konsültan, dizgici ve yayıncı arkadaşlarıma teşekkür ediyor ve başta Tıp öğrencileri olmak üzere tüm meslektaşlarıma başarılar diliyorum. Saygılarımla, Prof. Dr. Abdurrahman KADAYIFÇI e-m ail: [email protected]

İÇİNDEKİLER 1.CİLT

2.CİLT

KARDİYOLOJİ ^ • Çoktan Seçmeli ve Açıklamalı Sorular....................3 3

if

NEFROLOJİ • Çoktan Seçmeli ve Açıklamalı Sorular........................ 379

«Çoktan Seçmeli Test Soru ve Açıklamaları..............46 • önceki TUS Somlan ve Açıklamaları.................. 55

• Çoktan Seçmeli Test Som ve Açıklamaları.................429

• önceki YDUS Soruları ve Açıklamaları.................. 96 • özet Bilgiler............................................................ 102

• önceki YDUS Somları ve Açıklamaları......................467

GÖĞÜS HASTALIKLARI • Çoktan Seçmeli ve Açıklamalı Sorular......................109 • Çoktan Seçmeli Test Som ve Açıklamaları...............147 • önceki TUS Somları ve Açıklamaları.......................156 • önceki YDUS Somları ve Açıklamaları....................188 • özet Bilgiler........................................................... 193 GASTROENTEROLOJİ • Çoktan Seçmeli ve Açıklamalı Somlar......................199 • Çoktan Seçmeli Test Som ve Açıklamaları..............244 • önceki TUS Somları ve Açıklamaları......................252 • Önceki YDUS Somları ve Açıklamaları....................280 • Özet Bilgiler............................................................ 292

ENFEKSİYON • Çoktan Seçmeli ve Açıklamalı Somlar.....................299 • Çoktan Seçmeli Test Som ve Açıklamaları............. 339 • Önceki TUS Somları ve Açıklamaları.....................346 • önceki YDUS Somlan ve Açıklamalan...................369 • özet Bilgiler........................................................... 373

• Önceki TUS Somları ve Açı klamaları.........................437 • Özet Bilgiler................................................................ 479

ENDOKRİNOLOJİ • Çoktan Seçmeli ve Açıklamalı Somlar.........................491 • Çoktan Seçmeli Test Som ve Açıklamalan................. 523 • Önceki TUS Somlan ve Açıklamalan......................... 530 • Önceki YDUS Somları ve Açıklamalan...................... 559 • Özet Bilgiler............................................................... 568

HEMATOLOJİ • Çoktan Seçmeli ve Açıklamalı Somlar....................... 573 • Çoktan Seçmeli Test Som ve Açıklamalan.................611 • Önceki TUS Somlan ve Açıklamaları........................ 618 • önceki YDUS Somlan ve Açıklamalan.....................652 • Özet Bilgiler.............................................................. 661

ONKOLOJİ • Çoktan Seçmeli ve Açıklamalı Somlar....................... 667 • Çoktan Seçmeli Test Som ve Açıklamaları............... 685 • Önceki TUS Somları ve Açıklamalan....................... 689 • Önceki YDUS Somlan ve Açıklamaları....................694 • özet Bilgiler..............................................................698

ROMATOLOJİ • Çoktan Seçmeli ve Açıklamalı Somlar..................... 703 i

\

• Çoktan Seçmeli Test Som ve Açıklamaları.............. 725 • önceki TUS Somları ve Açıklamaları......................730 • Önceki YDUS Somları ve Açıklamaları...................742 • özet Bilgiler............................................................. 751

KİTABİN İÇERİĞİ VE ÇALIŞMA YÖNTEMİ İLE İLGİLİ AÇIKLAMA Değsrii arkadaşlar bu kiıap J ı S-Dahiliye konu kitabına benzer şekilde iç hastalıklarının temel ait braşlan olan 9 ana

bölümden oluşmaktadır. Cilt 1: Kardiyoloji, Göğüs hastalıkları. Gastroenteroloji, Enfeksiyon Cilt 2: Nsfro’oji, Endokrinoloji, Hematoloji, Onkoloji, Romatotop). Ker bölüm üç alt birim içermektedir. Bu birimler;

A- ÇOKTAN SEÇM ELİ VE AÇIKLAM ALI SORULAR: Bu birim genel olarak kitabın ve her bölümün ana iskeletidir ve konuların genişliğine göre genelde 175-200 arası TUS’a yönelik çoktan seçmeli soru ve bu soruların detaylı açıklamalarından oluşmaktadır. Bu sorular konulan öğrenmeye yönelik olarak özenle seçilmiştir ve o konunun anlaşılması için basit açıklamalar yapılmış ve her şık tek tek incelenmiştir. Bu bölümdeki açıklamaların dikkatle okunması ve kavranması son derece önemlidir.

B- ÖNCEKİ TUS SO R U LAR I ve AÇIKLAM ALARI: Bu birim o konudaki eski TUS sorularından oluşmaktadır. Bu bölümün en önemli özelliği piyasada bulunan diğer kaynaklara göre hemen tüm hataların giderilmiş olması ve soruların yazımından kaynaklanan sorunların ortadan kaldmlmış olmasıdır. Bu sayede sınava girecek arkadaşların kafalarını karıştıran eski TUS sorulan ile ilgili çelişkiler büyük oranda giderilmiştir. Aynca detaylı açıklamalarla bu sorulann çıktığı konulann kısaca gözden geçirilmesi sağlanmış ve bundan sonraki sınavlarda aynı konulardan gelebilecek tüm sorulann çözümü hedeflenmiştir.

O ÖNCEKİ YDUS SO R U LA R ve AÇIKLAM ALARI: Bilindiği gibi 2007 yılından sonra yan dal ihtisaslan ÖSYM tarafından yapılan merkezi sınavla uzman almaya başlamıştır. Bu sorular uzmanlara yönelik hazırlandığından TUS sorulanna göre biraz daha detay bilgi aradığı söylenebilir. Ancak sorular incelendiğinde TUS sınavına girecek arkadaşlar içinde oldukça yararlı bilgiler içerdiği ve benzer sorulann TUS'da gelebileceği düşünülmüştür. Bu nedenle bu sorular branşlara göre tasnif edilerek açıklamalarıyla birlikte her bölümün sonuna yerleştirilmiştir. Bu sınavda başanlı olmanın en önemli yolu doğru kaynaklarla çok çalışmak ve sık tekrar etmektir. Sınava kadar olan süreyi tüm branşlara dengeli bir şekilde ayırmak ve mutlaka sınav öncesi 1-2 kez hızlı gözden geçirme çalışması yapmak gerekir. Tüm meslektaşlanmıza kitabın 5. baskısının da hayırlı olmasını diliyoruz.

KISALTMALAR AAA : AJM akdini/ a t^ i Atı < Akut M n k yetmezliği ACI : Anjh/otentln (V/fiü^töfücü an/irn ACT>i : MrtoWjk/jfWtjtropik ttorrrrjn AO . A//rt dariıfit Ahi f : AntkJiöretik hormon AM : Alosıtopenîk purpura TTP : Tidal volüm TV : Triküspit yetmezimi TY : Ülseratif kolit CIK : Üst solunum yolu enfeksiyonu Ü3YE V/P (V/Q) : Ventilasyon/Perfüzyon : Vena kava stiperior eendromu VCS3 : Ventriküler ekstra slstol VES : Ventriktil fibrilasyonu VF : Dünya Camlık örgütlü WHO : Vazoaktif intestinal polipeptid VİP : Vital kapasite VK ; Vazopressin VP ; Ventriküler septal defekt VSD ; Ventrikül taşikardisl VT ; von-Wıllebrand faktör VWF : Wolff-Parkinson'White WPW : Yatarak direkt karın grafisl YDKG : Zorlu ekspiratuvar volüm ZEV : Zorlu vital kapasite ZVK

KAYNAKLAR 1.

UpToDflto, in; Roıe BD (odt), www.UpToDnlo.com 2010,

2.

Mnrtloon'n Prlnclplo» of Intornnl Modlcltıo: 10th Edltlon Donnln Knfjpor, Anthony Faud,

Stephon I Inufter,

Dnn Longo, J. Lnrry Jnmooon, Jo itp h Loncnl/o, 201G. 3.

Tho Morck Manual Of Dlagnosls And Thorapy: Morck Ä Co, Morck Sharp & Dohme 201G

4.

Ynmndn'n Toxtbook of Gastroontorology: Oth Edltlon, Dnnlo! K. Podoloky, Mlchnol Cnmlllorl, J. Grogory Fltz, Anthony N. Knlloo, Forgua Stınnnhnn, Tlmolhy C. Wnng 201G

5.

Murrny & Nndol's Toxtbook of Rosplratory Modlclno, (Toxtbook of Rosplrntory Modiclno) Oth Edltlon V.Courtnoy Dronddua, Robort J. Mnson, Jool D Ernst, Tnlmndgo E Klng Jr, Stophon C. Lnznrm, 201G

0.

Cocll Modiclno (Cocll Toxtbook of Modlclno): 2Gth Edltlon Loo Goldman, Androw I. Schafor 201G,

7.

Oxford Toxtbook of Cllnlcol Nophrology: 4th Editlon Noll Turnor, Davld Goldsmlth, Chrlstophor Wlnonrla, Nobort Lnmloro, Jonothan Hlmmolfarb, Glusoppo Romuzzl 2015.

8.

Drnunwald'8 Hoart Dlsoaso A Toxtbook of Cardiovascular Modlclno: 10th Editlon Douglas L. Mann, DouglosP.ZIpo9, PotorLIbby, Robort O. Donow2014

9.

DoVlta, Hollman, and Rosonborg's Cancor: Prlnclplos & Practlco of Oncology (Cancor Prlnclplos and Practlco of Oncology) Tonth Edltlon Vincont T. DoVita Jr., Thoodoro S. Lawronco, Stovon A. Rosonborg 2014

10.

Robbins Basic Pathology: Wlth STUDENT CONSULT OnllnoAccoss, (Robblns Pathology): 9th Editlon Vlnay Kumar, Abul K. Abbas, Jon C. Astor, 2012.

11.

Groonspan's Basic & Cllnlcal Endocrlnology. Gardner DG, Shoback D. (odt). 9th od. Lango Modlcal Books,2011.

12.

Bonz EJ, Warroll DA, Cox TM, Firth JD, (Edt), Oxford Toxtbook of Modlclno, 5th Edltlon. Oxford Unlvorslty Pross,2010.

13.

A cil Durumlarda Tanı vo Tedavi. A. Kadayıfçı, Y. Karaaslan, E. Köroğlu (Edt), Hekimler Yayın Birliği, 3. Baskı,2000,Ankara.

14.

İç Hastalıkları. Enver Dolar (Edt.). Nobel Tıp Kitapevi, 2005, Ankara.

15.

İç Hastalıkları El Kitabı. A. Kadayıfçı, Y. Karaaslan, (Edt), Hekimler Yayın Birliği, 1998, Ankara.

..w-.-;

..

•

■

0 Çoktan Seçmeli ve Açıklamalı Sorular ^ Çoktan Seçmeli Test Soruları ^ Önceki TUS Soruları ve Açıklamaları O Önceki YDUS Soruları ve Açıklamaları ^ Özet Bilgiler

A

ÇOKTAN SEÇMELİ VE AÇIKLAMALI SORULAR

1. I. Juguler von trasoslndo 'a' dalgası II, EKG'de ‘p* dalgası III. Oskültasyondo var olan S4 IV, Mitral darlığı hastasında prosistolik üfürüm Atrlyal fibrllasyon gelişen bir hastada kaybolması beklenmeyen bulgular yukarıdakllerden hangisi/ hangileridir? B) ll-IV D) l-IV

A) m ı

C) IIIIV E) Hepsi kaybolur

Yukarıda bahsedilen tüm bulgular atriyal sistol ve kasılma sonucunda ortaya çıkarlar. Juguler ven trasesinde ‘a’ dalgası ventrikül diyastolünün geç fazındaki atriyal kontrakslyon sırasında oluşur. EKG'de 'p’ dalgası atriyal depolarizasyonu gösterir. S4 herhangi bir nedenle (iskemi gibi) relaksasyon bozukluğu olan ventrlküle atrlyal atım ile gelen kanın çarpması ile çıkan sestir. Preslstollk elekslyon üfürümü mitral darlığında mitral kapaktan geçen kanın diyastolun sonuna doğru atrlyal kontrakslyon İle yüksek frekanslı bir sese neden olmasıdır, Atrlyal flbrllasyon gelişmesiyle bu bulguların hepsi kaybolur. Do Sentral tip siyanozda arter kanında oksijen düşüktür (hipoksemik), hem ekstremite uçlarında hem mukozalarda siyanoz vardır. > Periferik tip siyanozda hipoksemi yoktur, dolaşım bozukluklarından— kaynaklanır. Ekstremiteler genellikle soğuktur ve ısıtılınca siyanoz kaybolur, mukozalarda siyanoz yoktur, sadece ekstremite uçları siyanotiktir.

Normal kalp aksı x/y düzleminde +90* ile 0* dorece arasındadır. +90o,den daha fazla sağa kaymasına sağ nks deviasyonu, -30o,dan daha fazla sola kaymasına sol aks deviasyonu denir. 0° ile -30° arası hafif sol aks deviasyonu olarak da tanımlanmaktadır. Kalp aksının bulunmasında standart ekstremite derivasyonlarındaki (D,. D„ Dâ) QRs kompleksinin paterni kullanılır. Genel olarak kalp aksı; O R dalgasının en yüksek olduğu derivasyona en yakın, @ S dalgasının en derin olduğu derivasyona en uzak, r =S

olan derivasyona ise 90° uzaktadır.

D, x/y düzleminde 0° , D2 +60°, D3 ise +120o,lik vektöryel yönleri gösterir. EKG’de D/de R dalgasının dominant olması kalp aksının D /e daha yakın olduğunu gösterir. Bu hastada D2 ve D3’de S daha belirgin olduğuna göre kalp aksı bunlardan uzak D /e ise yakındır. Eğer bu hastada D/de R=S olsaydı kalp aksı +60’a 90° uzakta yani -30° olacaktı. S daha belirgin olduğuna göre kalp aksı 90° 'den daha uzaktır. Bu durumda hastada sol aks deviasyonu vardır. Kalp aksı deviasyonları ile ilgili şu pratik bilgileri verebiliriz; > Bir hastada D/de S>R, D/de R>S ise daima ^Iğlîks) kayması vardır > Bir hastada D/de S>R, D/de R>S ise daimî kayması varidir.

Do^ru cevap: C

ZJ Aşağıdakilerden hangisi kalp aksım sola kaydıran nedenlerden birisi değildir? A) Sol ventrikül büyümesi B) Akut inferior miyokard infarktüsü C) Sol ana dal bloğu D) Sol posterior dalcık bloğu

E) Sol anterior dalcık bloğu Akciğer hastalıkları, şantlı kalp hastalıkları (sağ-sol) anormal Hb’ler ve yüksek rakım sentral tip siyanoza yol açarken; düşük kalp debisi ve şok, dolaşım bozuklukları ve soğuk hava esas olarak periferik tip siyanoza yol açar. Doğru cevap: B

12. EKG’de; D2 ve D3’de S dalgası, D1’de R dalgası daha belirgin olan bir hastada ortalama elektriksel QRS aksı ile ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi doğrudur? A) Sağ aks kayması vardır. B) Hafif sağ aks kayması vardır.

Kalp aksının sola kayması sol ventrikül hipertrofisi, inferior MI ve sol anterior dalcık bloğunda görülür. Sağa kayma ise sağ ventrikül hipertrofisi/yüklenmeleri, sol ventrikül lateral MI, sol posterior dalcık bloğu, sol pnomotoraks ve dekstrokardi durumlarında görülür. Sağ dal bloğu kalp aksını hafif sağa, sol dal bloğu kalp aksını hafif sola kaydırabilir. Doğru cevap: D 14. Aşağıdakilerden hangisi EKG’de s o l ventrikül büyümesi ile uyumlu bir bulgu değildir?

C) Sol aks kayması vardır.

A) V/de R’ın amplitüdünün artması

D) Hafif sol aks kayması vardır.

B) V/de R’ın amplitüdünün artması C) Sol aks kayması

E) Kalp aksı normaldir.

D) V / de S dalgasının belirginleşmesi E) V/de R dalgasının belirginleşmesi

AÇIKLAMALI SORULAR BÖLÜM 1 Sol ventrikül büyümeleri prekordiyal derivasyonlardan V4, V5, V6 gibi sol ventriküler kitleyi daha iyi yansıtan derivasyonlarda R dalgasının; V1 ve V2 gibi sağ ventriküler kitleyi daha iyi yansıtan derivasyonlarda S dalgasının belirginleşmesine yol açar. Bunun tersi sağ ventrikül büyümeleri için geçerlidir. Dolayısıyla V 1 ve V2’de R belirginleşmesi sağ kalp büyümesi lehinedir. Ayrıca sağ aks kayması sağ ventrikül, sol aks kayması sol ventrikül büyümesi ile ilişkili olabilir. Sağ ve sol ventrikül büyümeleri için EKG’de çeşitli kriterler tanımlanmıştır. Bunlardan günümüzde en yaygın kullanılan şunlardır;

r ?

—

Vl6 a Aşağıdaki manevraların hangisi sistemik arteriyel ^ rezistansı azaltır? A) Amil nitrit B) Çömelme C) El ile bir şey sıkma D) Valsalva manevrası E) Derin inspirasyon

> Standart derivasyonlarda sağ aks deviasyonu (dal bloğu yokken)

Amil nitrit öncelikle sistemik arteriyel rezistansı, daha az olarak sağ ventriküle venöz dönüşü azaltır. Valsalva ile sağ ve sol ventrikül hacimleri azalır. Çömelme ile sistemik arteriyel rezistans artar ve sağ ventriküle venöz dönüş artar. El sıkma (handgrip) ile sistemik arteriyel rezistans artar. Derin inspirasyon ile sağ ventriküle venöz dönüş artar.

> V/de R/S>1 veya V5’de R/S Standart derivasyonlarda sol aks deviasyonu (dal bloğu yokken) > V1S+VsR>35mm olması > V4R>25mm olması Doğru cevap: E

15.

Valsalva manevrası hangisi yanlıştır?

ile ilgili

aşağıdakilerden

A) Kapalı glottise karşı ekspiryuma en az 30 mmHg zorlama ile yapılır. B) Ikınma fazında sol ventrikülün hacmini azaltan bir manevradır. C) Mitral valv prolapsusundaki mitral yetersizlik üfürümü bu manevrayla azalır. D) Ikınma fazından sonraki fazda kan basıncı manevradan önceki değerinin üzerine çıkar. E) Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati üfürümü bu manevra ile öne gelir ve artar. Valsalva manevrası kapalı glottise karşı ekspiryuma en az 30 mmHg zorlama ile yapılır, ıkınma fazında soLve Şağventrikülün hacmini azaltan bir manevradır^Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati üfürümü ve mitral valv prolapsusundaki mitral yetersizlik üfürümüı fru manevra ije öne gelir ve şiddeti artar. Bunların dışında kalan diğer bütün üfürümler valsalva ile azalır. Ikınma fazından sonraki fazda kan basıncı manevradan önceki değerinin üzerine çıkar.

Doğru cevap: C

17. Kalp üfürümleri ile ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) Carey-Coombs üfürümü romatizmal ateş sırasında mitral kapağın inflamasyonu nedeniyle oluşan diyastolik bir üfürümdür. B)Ağır aort yetersizliğinde erken diyastolik üfürüm duyulur. C)Carvello belirtisi sağ kalp taraflı bir üfürümün inspirasyon ile artmasıdır. D) Austin-Flint üfürümü aort yetersizliğinde aortadan geriye gelen kanın anterior mitral yaprağa çarpıp yaprağı kapanmaya zorlamasıyla ortaya çıkar. E) ASD’de atriumlar arasındaki septumdan kanın geçişine bağlı pansistolik üfürüm duyulur. ASD’de atriumlar arasında basınç farkı cok az olriufiu için septumdan geçiş üfürüme neden olmaz, ancak saödan sola şant nedeniyle artmış sağ ventrikül volümü pulmoner ÜTürümüne neden olur. Diğer şıklarda belirtilen üfürümler ile ilgili bilgiler doğrudur. Doğru cevap: E

18. Boyun venöz pulsasyonlarında saptanan dalgası aşağıdakilerden hangisini gösterir? A)Venlerde gözlenen dalgası,

atrium sistolünün

V

basınç

B) Triküspit kapağın açılmasıyla görülen dalga, C) AV kapakların kapanması ve atrium tabanı itilmesine bağlı dalga, D) Ventrikül sistolü sonunda AV kapakların içeri çekilmesi nedeniyle olan sistolik kollaps dalgası, E) Triküspit kapandıktan sonrası atrium içine giren bol kanın oluşturduğu dalga.

BÖLÜM 1 KARDİYOLOJİ Juguler venöz pulsasyonlarda V dalgası atriumun

21.

periferden gelen kanla doluşu ile oluşan basınç artışını gösterir, ‘a’ dalgası venlerde gözlenen atrium sistolünön basınç dalgasıdır, ‘c dalgası ise 1. sesten sonra görülen, d

atrioventriküler kapakların kapanması ile atrium tabanının /

itilmesine bağlı pozitif dalgadır, ‘x ’ inişi ventrikül sistolö ile AV kapakların içeri çekilmesi nedeniyle oluşan sistolik negatif kollaps dalgasıdır, ‘y’ dalgası ise AV kapakların açılması ve atrium basıncının azalması ile oluşan ikind negatif dalgadır.

Yukarıda gösterilen aort nahrz %’ dalgası seçeneklerden göstermektedir?

Doğru cevap: E

A) Atrium sisto'O,

tratetfrvfe tongfefof

B) Ejeksr/cn Ğncesı artrr.:> bas rr( 19. Aşağıdakilerden hangisi karotis pulsasyonunun gözle görülebildiği durumlardan biri değildir? A) Aort yetmezliği B) Patent duktus arteriozus

C) Basıncın m a ğm um OA V .* D) Kapakların açılması, E) Aort kapaklarının düşmesi.

açılması

ie

o(an ba^r*;

C) Paget hastalığı

Aort nabız trasesînde 'a' dalgası atrfyaf ûeüûlO, V dalgası

D) Hipertroidizm

ejeksiyon öncesi basınç artışını, 'A' dalgası IrapeHann açılması ile aort içindeki haftf basınç düşmesini, y dalgası basıncın giderek artıp maksimum olma*#*, 'd* dalgası basıncın düşmeye başladığında Irapaidarın kapanması ile basınç düşmesinin sonlanma***

E) Triküspit yetmezliği Aort yetmezliğinde, hipertirodizmde, PDA’da, AV fistüllerde ve paget hastalığında hiperdinamik dolaşım ile ilişkili olarak karotis pulsasyonu gözle görülebilir. Triküspit yetmezliğinde ise juguler venöz pulsasyon görülebilir. Karotid arter pulsasyonu sağ kalbi ilgilendiren patolojilerden etkilenmez. Doğru cevap: E

Doğru cevap: E

22. Aşağıdakilerden neden olmaz?

hangisi

A) Dilate KMP 20. Aşağıdakilerden hangisi pulsus parvus et tardusa neden olmaz? A) Aort stenozu B) PDA C) Mitral stenozu D) Miyokardit E) Kaşeksi Pulsus parvus et tardus amplitudu ve basıncı düşük, geç gelen bir nabız dalgasının tanımıdır. Bu nabız tipik olarak aort stenozunda, daha az olarak mitral stenozunda ve nabız basıncının düştüğü dummlarda görülür. PDA’da ve aort kapak yetmezliğinde sistolik ejeksiyon volümünün artması ile pulsus altus (magnus) et seler (corrigan nabzı) olur, nabız basıncı yüksektir. Nabız dalgası şiddetli ve vump kaçan bir dalga olarak palpe edilir.

Doğru cevap: B

C) Sol kalp yetmezliği

pulsus

afternans'a

B) Kror.îk hipertansiyon D) Atnyal mrksoma

E) Mr/okardr/al infarfctûs Pulsus altemans nabız basıncının bîr atım gOçiü, ter atım zayıf olması sonucunda ortaya çıkan btr nabızdır. Miyokardiyal kontraksr/on gücünün azalmasr/ta, her elektiriki uyarıda aynı güçde mr/okard kasılmasının sağlanamadığını gösterir. Kafp yetmezliğinin öoemü fc«r belirtisidir. Atnyal mîksomada sol kalp fonksiyonlarında bir etkilenme olmayacağı için pulsus altemans görülmez. Diğer şıklarda verilen durumlarda ise mr/ofcard kontraktilitesinde azalma, dolayısıyla alteman nat^z beklenebilir.

Do^nı cevap: D

23. Aşağıdakilerden sırayla juguler venöz pulsasyonda ‘a’ ve V dalgasını tipik olarak belirginleştiren İkiliyi seçiniz? A) Triküspit darlığı-Triküsprt yetmezliği B) Pulmoner yetmezliği-Pulmcner darlığı C) Triküspit yetmezîiği-Atrryo-ventriküîer Wok blok

D) Perikardrt-Tamponad E) Aort darlığı-Aort yetmezliği

AÇIKLAMALI SORULAR BÖLÜM 1 •a* dalgası diyastol sonunda atrium kasılması ile oluşur. Atriumun kasıldığı sırada karşısında direnç varsa;

triküspit stenozu, tam blok sebebi ile triküspitin kapalı olması, atriyoventriküler disosiasyon, sol ventrikül kompliansının azalması, ventriküler ekstrasistol, kalıcı pil, pulmoner hipertansiyon, pulmoner stenoz gibi durumlarda ‘a’ dalgaları belirginleşir. V dalgası ventrikül sistolü devam ederken kapalı triküspit kapağa karşı pasif sağ atrium dolması ile oluşur. Tipik olarak triküspit yetmezliğinde belirginleşir. Genel olarak sağ atriumun basınç yüklenmeleri ‘a’ dalgasını, volüm yüklenmeleri V dalgasını belirginleştirir. Pulmoner HT’da her ikisi birden görülebilir. Doğru cevap: A

26. Ejeksiyon

sesleri

(klik)

hangi

durumda

duyulmaz? A) Aort stenozu B) Fallot tetralojisi C) Aort koarktasyonu D) Aort ve pulmoner arter duvar patolojisi E) Mitral darlığı Ventriküllerin ejeksiyon döneminde kan büyük damarlara atılır. Kan önce damar duvarına çarpar, sonra kitlesel olarak dalgalanma olur. İlk çarpmadaki titreşime ejeksiyon sesi denir. Patolojik olarak klik, aort veya pulmoner arter duvar patolojilerinde, aort stenozunda, fallot tetralojisinde ve aort koarktasyonunda duyulabilir. Mitral darlığında ise duyulmaz. Doğru cevap: E

24. Kalp yetmezliği gelişmeden S3’ün duyulabildiği patolojik kapak hastalığı hangisidir? A) AD

B) PD

C) MD

D) MY

E) Hiçbiri

S3 (ventriküler galo) erken diyastolde, hızlı ventrikül doluşu sırasında ventriküle gelen kanın çok artması, sistolik disfonksiyon veya diyastolde ventrikül kompliansının azalması sonucu ortaya çıkar (mitral yetmezliği, sol ventrikül yetersizliği gibi). Genel olarak kalp kasının dilatasyonu ve ventrikül çapının artması ile birliktedir. S3 fizyolojik olarak çocuklarda, genç erişkinlerde, ajite kişilerde duyulabilir. MY ve TY’de atriuma geri kaçan kan atriyal kan miktarını artırır, ventriküle daha fazla kan dolar. Fazla kanın annulus fibrozu kaldırması ile daha kalp yetmezliği gelişmeden bu kapak hastalıklarında S3 duyulabilir. Doğru cevap: D

25. S4 aşağıdakilerden hangisinde duyulmaz? A) Aort darlığı B) Konstrüktif perikardit C) Hipertrofik obstüktif kardiyomiyopati D) Miyokard iskemisi E) Pulmoner stenoz Diyastolde ventrikül relaksasyonunu kısıtlayan durumlarda (ileri derecede ventrikül hipertrofisi, basınç yüklenmesi, miyokard iskemisi) ve III. derece kalp bloğunda S4 duyulabilir. III. derece blokta atriyal sistol sayısının ventrikül sistolünden fazla olması nedeniyle sol atriumdaki basınç artabilir ve S4 duyulabilir. Konstrüktif perikarditte ise diyastol kısıtlanmış olmasına rağmen sol ventrikül basıncı diyastol sonunda belirgin olarak yükselir ve atriyal atım mitral kapağı tam açamaz. Bu nedenle S4 oluşmaz.

Mitral darlığı ve^atrivaTfibril^vonda da S4 duyu(fna^

üoğru cevap: B

27. Aşağıdakilerden hangisinde geç sistolik üfürüm

duyulabilir? A) Subvalvular aort stenozu B) Aort koarktasyonu C) MVP D) Papiller kas rüptürü E) Hepsi

MVP, papiller kas rüptürü, subvalvüler aort stenozu ve aort koarktasyonunda geç sistolik üfürüm duyulabilir. Orta ve ağır MY’de de geç sistolik üfürüm alınabilir. Doğru cevap: E

Perikardiyal frotman en ivi ne zaman duyulur? A) Sistolde C) Sistol sonunda

B) Diyastolde D) 2. sesle beraber E) 3. sesle beraber

Perikardiyal frotman 3 komponentten oluşur. Her zaman ve en iyi duyulan komponenti sistolde, S/den hemen sonra duyulur veya S/in yerini almıştır. İkinci en sık duyulan komponenti atriyal atım ile diyastol sonunda duyulur. Atriyal fibrilasyon gelişmesiyle kaybolur. Üçüncü en sık duyulan komponenti ise diyastol başındadır. Doğru cevap: A

29. Aşağıdakilerden yapar?

hangisi

A) TY B) Aort stenozu

C) Pulmoner hipertansiyon D) ASD E) Hafif mitral yetmezliği

pansistolik

üfürüm

10 TY’de tipik üfürüm pansistolik olup en iyi triküspid odağında duyulur ve inspiryumda şiddetlenir (Carvello belirtisi). Aort stenozu, pulmoner hipertansiyon ve ASD’de midsistolik, hafif MY’de geriye kaçan akım daha az olduğu için erken sistolik üfürüm beklenir. Ancak tipik MY’de pansistolik üfürüm duyulur.

Senkop beyin perfüzyonunun azalmasına bağlı geçici şuur kaybıdır. BaşdönmesiT terjeme, bulantı, görme bozuklukları ve sıcak basması hissedilebilir. Nefes darlığı senkop belirtisi veya bulgusu değildir. Diğer şıklarda belirtilen bulgular senkop ile birlikte görülebilir. Doğru cevap: E

Doğru cevap: A

32. Kardiyovasküler kaynaklı senkopa en sık yol 30. Erken diyastolik üfürümün en sık duyulduğu durum hangisidir?

D) Pulmoner emboli E) Atriyal miksoma

Organik pulmoner yetmezlikte pulmoner arter basıncı normal olduğu için erken diyastolik üfürüm nadiren duyulabilir. Erken diyastolik üfürüm sıklıkla aort yetmezliğinde ve pulmoner HT'a bağlı oluşan GrahamSteell üfürümünde duyulur. AY’de sistolde pompalanan volümün artmasına bağlı rölatif darlık nedeniyle midsistolik üfürüm de duyulabilir. Aort anevrizmasında da nadiren erken diyastolik üfürüm olabilir^MD’de tipik middiyastolilp üfürüm vardır. ARF’de de middiyastolik üfürüm olabilir (Carey-Coombs). Aşağıdaki tablo üfürüm fazı ve ilişkili olabildiği durumları özetlemektedir.

Pansistolik | (holosistolik)

A) Aort darlığı B) Bradiaritmiler C) Yüksek ventrikül hızlı atriyal fibrilasyon

A) Organik pulmoner yetmezlik B) Aort yetmezliği C) Aort anevrizması D) Mitral stenozu E) Akut ateşli romatizma

Üfürüm

açan durum aşağıdakilerden hangisidir?

İlişkili olabildiği durumlar j MY, TY, VSD, aorto-pulmoner şant

•Midsistolik,j AD, PD, HOKM, ASD, aort ve pulmoner Jiejeksiyon İ kapak akım artışı

Aşağıda verilen birçok kardiyovasküler hastalık senkopa yol açabilir. Genel olarak en sık kardiyak neden bradiaritmiler ve nöro-kardiyojenik senkop’dur. Bu nedenle hasta öncelikle bir bradiaritmi açısından araştırılmalıdır. Diğer şıklarda belirtilen durumlar için de senkop önemli bir belirtidir, ancak daha sık değildir.

Kardiyovasküler senkop nedenleri; > Bradiaritmiler > Taşiaritmiler > Aort çıkış obstrüksiyonları > Pulmoner emboli > Masif miyokardiyal infarkt > Atriyal miksoma > Sol ventrikül miyokardiyal konstrüksiyon

'

restriksiyon veya

Midsistolik

Fonksiyonel, MY (papiller disfonk.), MVP

> Perikardiyal konstrüksiyon veya tamponad

Erken sistolik

VSD+pulmoner HT, küçük VSD, TY

> Pulmoner hipertansiyon

Geç sistolik

MVP, MY (papiller disfonk.)

Doğru cevap: B

Erken diyastolik AY, PY, Graham-Steell Middiyastolik

MD, TD, Carey-Coombs, Austin-Flint, atriyal miksoma, mitral ve triküspit akım artışı

Presistolik (geç diyastolik)

{{ m ) Aşağıdaki kardiyak basınçlardan hangisi için verilen değer beklenen normal değeri yansıtmamaktadır? A) Sistemik vasküler direnç; 800-1200 dyne/sn/rm B) Pulmoner kapillpr kama basıncı; 8-12 mmHg C) Pulmoner arter basıncı (sistolik/ diyastolik): 60/30 mmHg

Doğru cevap: B

D) Sağ ventrikül basıncı (sistolik/diyastolik): 25/0-5 mmHg

31. Aşağıdakilerden değildir? A) Nabızsızlık C) Bilinç kaybı

hangisi

senkop

B) Renk solukluğu D) Bozuk görme E) Nefes darlığı

belirtisi

E) Sağ atrium basıncı; 0-5 mmHg

AÇIKLAMALI SORULAR BÖLÜM 1 Pulmoner arter basıncj^non-invazif olarak EKO ile veya invazif olarak kalp kataterizasyonu ile ölçülebilir. Normal değerleri sjstolik/diyastolik; 25/10 mmHg Akciğer hastalıkları ve sol kalp yüklenmesine yol açan nedenler pulmoner hipertansiyona yol açarlar. Bilinen bir neden yokken saptanan pulmoner arter basınç artışı

Primer Pulmoner Hipertansiyon’ olarak tanımlanır. Pulmoner hipertansiyonun en önemli klinik sonucu sağ kalp yetmezliğidir. ‘C’ şıkkında verilen değerler pulmoner hipertansiyonu gösterir. Diğer şıklardaki normal değerler doğrudur. Doğnı cevap: C

*34^ Aşağıdakilerden hangisi EKG’de ST elevasyonu ^ yapan nedenlerden birisi değildir? A) Akut transmural MI B) Post MI ventriküler anevrizma C) Akut perikarditis D) Printzmetal’s anjina E) Sol ventrikül hipertrofisi Sağ ve sol ventrikül hipertrofileri EKG’de repolarizasvon bozukluğuna bağlı olarak ST çökmesi ve T negatifliği yapabilir. Ancak ilave bir patoloji gelişmeden ST yükselmesi beklenmez. Diğer şıklar ST yükselmesinin en

tipik nedenleridir. Doğru cevap: E 35. Kalbin ileti sisteminde ileti hızı en yavaş olan bölge aşağıdakilerden hangisidir? A) Atrium kası B) Purkinje lifleri C) Atriyoventriküler düğüm D) Ventrikül kası E) His demeti Kalpte ileti en hızlı olarak sağ-sol ana ileti yolları ve Purkinje liflerinden gider. Kalpte iletinin en yavaş olduğu yer atriyoventriküler düğümdür. Bunun nedeni elektriksel olarak hızla atriyoventriküler düğüme gelen iletinin burada biraz eğlenip, atriyal kasılmanın tamamlanmasını beklemesidir. Purkinje fibrilleri ise iletinin genel olarak en hızlı olduğu yerdir. Bu şekilde ventrikül kasında eş zamanlı kontraksiyon sağlanır.

Doğru cevap: C

36. I. Tetiklenmiş aktivite II. Reentry III. Anormal otomatisite IV. Overdrive (aşırı hız) süpresyon Yukarıdakilerden hangisi aritmi mekanizmalarından biri değildir? A) I C) III

oluşma

B) ll-IV D) IV E) l-lll

Tetiklenmiş aktivite, reentry ve anormal otomatisite temel aritmi oluşum mekanizmalarıdır. Overdrive süpresyon daha hızlı pace ederek (uyararak) baskılama demektir. Aritmi oluşma mekanizmasıyla ilgisi yoktur. Doğru cevap: D 37. Aşağıdakilerden hangisisupraventriküler aritmi değildir?

bir

A) Paroksismal atriyoventriküler nodal reentran taşikardi (AVNRT) B) Atriyal flatter C) Atriyal fibrilasyon D) Akselere idioventriküler ritm E) Atriyoventriküler reentran taşikardi (AVRT) Supraventriküler taşikardi atriyal veya nodal taşikardileri tanımlamak için kullanılan genel bir terminolojidir. AVNRT atrioventriküler düğüm içerisinde reentry oluşması; AVRT ise WPW sendromunda veya gizli bir aksesuar yolu olan hastada reentry’nin bir bacağının normal yol, diğer bacağının aksesuar yol olarak oluşmasıdır. Atriyal flatter reentry’nin triküspit anulusu etrafında oluşmasıdır. Atriyal fibrilasyon atriumların kaotik biçimde uyarılmasıdır. Akselere idioventriküler ritm ise ventrikül içinde bir odağın artmış otomatisite gösterip normalde 30-40/dk olan hızın üstünde bir hızla (40-100/dk) uyarı çıkarmasıdır. Bu bir tür ventrikül ritmidir, supraventriküler bir taşikardi değildir. Doğru cevap: D

38. Wolff-Parkinson-White sendromu ile ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) Esas neden bir aksesuar ileti yolu olmasıdır. B) Klinikte atriyal fibrilasyonla karşımıza gelebilir. C) Tedavisi sadece ilaçla aritmilerin kontrolüdür, kür sağlanamaz. D) Supraventriküler taşikardiler gelişebilir. E) Tedavisinde verapamil, dijital ve beta-bloker kullanılmamalıdır.

12

nÖLÜM 1 KARDİYOLOJİ Wolff-Pnrklnson-Wtılto

«onclromu,

nlrlumlftr

lln

vonlrlküllor oraAindn normalda wuiooo AV dOÖOmdwı ınfllonen goçlşln, fazladan hlr akanmıar yol ll« dıml olnrnk

nnfllnrwumıdır,

Ru hımtnlwdn

blfllklo

®

nlrlynl

fibrllfmyon vo mıpmvnnlrlkOlnr In^lknrdHor uOrlilüblHr. AV nodun ilotlnln {joçlıjlnl yavaşlatma ö/nllifti »k»oauftr

llıı olgunun fir.ll fcorvhtokl IIK todnvKlndo nffıftıdnkllordoh hangisini tercih ödeminiz?

yoldn olmadığından t>u hrmtnlardn gntl^fihlleoek Rlrlynl flbrllanyonun ftynı hızdn vnntrlkülloro Inlp vorıtrlkülor

A) Kulp bı/ını n/nllmak İçin vnmpnmil InfO/yonu II) Kulp bı/ını a/allmak Içlıı I V dijilnl

flbrllasyona yol açma tolıllkonl vnrdır,

C) I V lidokain Inîü/yonil

Bu yüzdon dlflor fiuprnvontrlkülor taşlkardilordo güvonlo vo otklll olarak kullnnılnn vo AV düflümdon goçlçl yavaşlatan dlgoksln, vornpomll vo botn-hlokor (jlbl İlaçlar bu hastalarda golişobilocek bir atrlyal flbrllosyonda, AV rıodu yavaşlatıp, aksosuor yolun llotlolnl hızlandırdıkları Içlrı ventriküler fibrllanyona vo ölümo yol açablllrlgr. Modikal olarok amladoron, propofonon vo proknlnamld arltmilorl kontrol otmok İçin kullanılabilir. Ancak sondromun todavislndo on sockln vöntom özolllklo comptomatlk vakalarda rndvofroknna ablaavon yttntoml İlo akcocuar yolun ortadan kaldırılıp kür sağlanmasıdır. Doğru cevap: C

39. Kardiyak ilotl sistemi İçin aşağıdakllordon hangisi dotiru bir cümlodlr? A) Sinoatriyal nod %60 oranında col koronor artordon boslonir. B) Sinoatriyal nod sol atrium tabanındadır.

AUİ frfcfVtao çnipinll, fnımlık hissi vn nnfnn rlnrlıQı ||n baçvıırmı 00 yrrçıııdfi bir h&Mmıın I KO'sindtı gnnj9 OKÎJII, ld< malıkları ıl(l/nııll, ,’OVılk hı/ı o|nM |j)r illin saplanıyor Haslnmıı KM fN M) mmHg vo dnlm OiK.ndnn komimi mini hastası oldııQıı biliniyor 1

0 ) ! lnklrikr.nl kardlyovnrslyotı E) I Inklroflzyolojlk çalışma Altmış ynşındn hlr koroner nrtor hastasında tıomodinnmlyl ho/nn, dü/gün nrahklı.^rfıoniş" OHSflTy aşikardı İçin on olanı tanı 'ventrikül ta çlkardlnidir (Turada İlk basamak yaklaşıma kurar vordlrocok olan laşlkardldekl hastanın homodlnamlk olarak r.tabll olup olmadıkıdır. Hasta A rtU 'C l Ve* 4 t> /V — — stabllflo vo toloro odoblllyorna lidokain l.v. İlk torclhtlr. Ancak hastada fonalık hlr.nl olması, kan basıncının 75/50 mmHg olması homodlnamlk olarak stabil olmadıkını göstormoktodir vo homon müdaholoyl goroktirmoktodir. Bu (hastada oloktrlksol knrdlyovorslyon İlk yaklaşım olarak on uygun üoçorıoktlr. Eloktrofizyolojik çalışma oloktif şartlarda otyolojlyo yönolik bir araştırma yöntomidir. Acil yaklaşım basamaklarında yorl yoktur. Vorapamil vo dijital şupravontrlkülor taşlkardilordo hız kontrolü sağlayabilirler ancak vontrlkülor taşlkardilordo kullanılmazlar. ^ Doğru revap: D

C) AV nod’dan sonra Purklnjo sistemi, sonra His

dometi golır. D) Sol ana İleti dalı ön vo arka diyo ikiyo ayrılır, sağ ana dal tek olarak vontrikülo dağılır. E) EKG’do atriyal ropolarizasyonu tomsil odon dalga

QRS’den hemen sonra görülür. Sinoatriyal nod sağ atrium ile vena kava süporlorun birleştiği yerdedir. Bu nodu %60 sağ koronor, %40 sol koroner arter besler. Sinüs nodundan sonra atriumun jçinden ileti AV noda ulaşır, oradan His demetine girer ve daha sonra aa&J£û-3û1 iki ana dala aynlır. Sol dal daha sonra ön ve arka diye ikive ayrılır, devamında Purklnjo

sistemi ile mivositlere kadar üniform olarak daflılır. Sağ ana dal tek olarak ventriküle daöılır EKG'do atriyal repolarizasyonu temsil eden dalga Ta* dalgasıdır. QRSIn [çine gizlenmiştir, p'nin ters yönündedir ve normalde görülmez, Sinüzal taşikardi sırasında QRS’in tabanının çökmesi şeklinde kendini gösterebilir, ST depresyonu ile karıştırılıp yanlışlıkla iskemi lehine değerlendirilebilir. Doğru cevap: D *

41. Wolff-Parklnson-Whlto sondromunda kllnlkto p aşağıdaki taşiaritmllordon hangisi görülmez? •

A) Atriyal fibrllasyon, B) Ventriküler fibrilasyon, C) Ortodromik atriyovontrikülor taşikardi (AVRT), D) Antidromik atriyovontrikülor taşikardi (AVRT),

nodal roentran nodal

reentran

E) Ventrikülor taşikardi.

Bu sondromda inen bacağının aksesuar (antidromik) yol veya atriovontriküler nodal yol (ortodromik) olmasına göre İsimlenen 'atriyovontrikülor nodal roontran taşlkardller’, atriyal fibrilasyon vo aksesuar yol geçirgenliği çok yüksek ise atriyal fıbrilasyonun direk aşağıya geçmesiyle ventriküler fibrilasyon görülebilir. WPW hastalığı primer bir ventrikül aritmisine yol açmaz. Bu nedenle ventriküler taşikardi görülmez ancak antidromik AVRT, aberran ileti yolu nedeniyle geniş QRS'li olduğu için VT ile karışabilir. Doğru cevap: E

AÇIKLAMALI SORULAR BÖLÜM 1

42. WPW sendromu ile ilişkili en sık görülen taşiaritmi ^ aşağıdakilerden hangisidir?

A m iodaron k l a ^ j j ^

J

antiaritmik ilaçlar gibi sodyum kanallarını bloke eder, klas

A) Ortodromik

atriyoventriküler

nodal

reentran

taşikardi,

bütün sınıfların etkisini gösterme özelliğine sahipdir. Klas I II ilaçlar gibi antiadrenerjikdir, klas IV ilaçlar gibi kalsiyum

B) Yüksek ventrikül hızlı atriyal fıbrilasyon,

C) Atriyal

bir ilaç olmasına rağmen

fıbrilasyon

ile

ilişkili

kanallarını bloke eder ve klas III etki olarak potasyum ventriküler

fibrilasyon,

D) Antidromik

kanallarını bloke eder. Bu nedenle geniş spektrumlu bir antiaritmik ilaç olarak değerlendirilir. Sinüs nodunu

atriyoventriküler

nodal reentran

taşikardi, E) Ventriküler taşikardi.

baskılar, QT’yi uzatabilir ve U dalgası oluşabilir. Hafif bir negatif inotropik etkisi vardır. Doğru cevap: B

Ortodromik reentran taşikardi WPW’da en sık görülen taşiaritmidir. Antegrad olarak AV nod ve His-Purkinje lifleri

ile ventrikül miyokardına yayılan uyarı, aberran yoldan geriye dönerek reentran taşiaritmiye neden olur. Doğru cevap: A

43. Tedrici uzama olmaksızın (PR sabit) atriumdan gelen uyarıların bir kısmının belli bir orantı dahilinde (2/1, 3/1 gibi) ventriküllere iletilememesine ne ad verilir? A) 1. derece AV blok,

B) 2. derece Tip I AV blok, C) Wenckebach tipi blok,

D) 2. derece Tip II AV blok, E) 3. derece AV blok.

45. Aşağıdakilerden hangisi atriyal fibrilasyonun medikal kardiyoversiyon yöntemlerinden biri deâildir? A) Digoksin

B) Amiodaron

C) Sotalol

D) Propafenon E) Digoksin + Kinidin

Digoksin tek başına atriyal fibrilasyonda AV nodun refrakter peryodunu uzatarak hız kontrolü sağlar ancak kardiyoversiyonda başarılı değildir. Diğer yöntemler ise atriyal fibrilasyonun sinüs ritmine dönderilmesinde yani medikal kardiyoversiyonda etkilidirler. Atriyal fibrilasyonda medikal veya elektiriki kardiyoversiyondan önce ' hız kontrolü için digoksin kullanılır. Doğru cevap: A

Sadece PR masafesinin uzamasına 1. derece; giderek uzayıp QRS’lerin birinin düşmesine 2. derece Tip I veya Wenckebach; tedricen uzamadan belli bir orantıda p dalgalarının geçmeyerek QRS’in düşmesine 2. derece Tip II; p ile QRS arasındaki ilişkinin tamamen kopmasına 3. derece AV blok denir.

46. Aşağıdakilerden hangisinin postoperatif atriyal fibrilasyon gelişiminde rolü yoktur? A) Aşırı volüm yüklenmesi

B) Miyokard infarktüsü

C) Ağrı

D) Anestezi süresi E) Pulmoner emboli

AV nodal aritmiler en sık inferior iskemi veya infarktüse bağlı olarak AV nodun beslenme bozukluğu sonucunda görülürler. Sistemik hastalıklardan akut romatizmal ateş (ARF), aterosklerotik hastalıklar, enfeksiyöz mononükleoz, viral miyokarditler, kardiyak mezoteliyoma ve difteride görülebilir. Dijital türevleri, beta-blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, hipopotasemi, parasempatik uyarı ve asidoz AV iletiyi yavaşlatırlar ve AV bloğa zemin yaratırlar. Doğru cevap: D

Anestezi süresi ile atriyal fibrilasyon gelişimi arasında bilinen bir ilişki yoktur. Ancak diğer faktörler postoperatif atriyal fibrilasyon oluşma ihtimalini artırmaktadır. Doğru cevap: D

____

\

**

47. Aşağıdakilerden hangisi bir sinüs taşikardisi nedeni değildir? A) Anemi C) Beriberi

N

B) Hipertroidi D) Ateş

E) Öğürme 44. Klas III antiaritmik ilaç olarak değerlendirilmesine rağmen bütün sınıfların etkisini üzerinde toplayan antiaritmik ilaç aşağıdakilerden hangisidir? A) Propafenon B) Amiodaron C) Lidokain D) Sotalol E) Prokainamid

Anemi, hipertroidi, ateş, beriberi gibi durumlarda kalp hızı sinüzal taşikardiye bağlı artar. Öğürme ise vagal aktiviteyi artırarak parasempatik uvarı ile bradikardi vapar. Genel olarak tüm sempatik stimulasyon veya parasempatik inhibisyon yapan durumlar sinüs taşikardisine; bunun tersi sempatik inhibisyon veya parasempatik uyarı yapan durumlar sinüs bradikardisine yol açarlar.

14

BÖLÜM 1 KARDİYOLOJİ Sinüs taşikardisi ile giden durumlarda altta yatan neden

Adam

tedavi edilmelidir. Konjestif kalp yetersizliği veya diğer kontrendikasyonları yoksa semptomatik hastalara beta-

atakları ile sonkop goçirmolorldir vo fatal olabilir. Dovamlı ventriküler taşikardi, aritminin hızı vo kalbin rozorvino bağlı olarak ölümcül olabilir. AV tam blok alttan çıkan ritmo bağlı olarak fatal seyredebilir.

bloker verilebilir. Sinüs taşikardisinde karotis masajına geçici cevap vardır.

Doğru cevap: E

Stokos

nöbotlorl

hastaların fa n i

hrad

Torsade do polntos uzun QT sendromlarında görülon bir VT tipidir, fatal olabilir.

48.

Semptomatik bradikardilerde kullanılan seçkin tedavi yöntemi aşağıdakilerden hangisidir? A) Digoksin B) Pacemaker (pil) implantasyonu

Ventriküler fibrilasyon ise pratikolarak ritm yok demektir, kardiyak debi sıfırdır,(müdahelo edilmezse'hemen ölüm kesindir. Acil kardiyak defibrilasyon yapılmalıdır. Doğru cevap: C

C) Elektriki kardiyoversiyon

D) Radyofrekans kateter ablasyonu E) Internal kardiyak defibrilatör implantasyonu Semptomatik bradikardilerde fcil tmplantasyoTuj^ile kalbi ^îocaialhızına ulaştırmak günümüzdeki en seçkin tedavidir, ^fttrypin taibi bir parasempatolitik ilaç veya(jşoproteren61^ gibi bir sempatomimetik ajan acil durumlarda verilebilir ancak etkileri kalıcı değildir.

51. Aşağıdakilerden hangisi EKG’de QRS kom pleksinin tipik olarak genişlemesine (> 12sn) neden olmaz? A) WPW sendromu

C) Sol dal bloğu

B) Sağ dal bloğu

D) Sol posterior hemiblok

E) Ventrikülün kalp pili tarafından uyarılması

WPW sendromu, ventrikülün aksesuar yol ve AV nod

Doğru cevap: B

üzerinden dual olarak uyarılmasına neden olur ve ortaya çıkan QRS bir füzyon (birleşmiş) yapıdır ve geniştir.

/ ^ 4 9 ^ Aşağıdaki aritmilerin hangisinde hızı EKG’de R-R mesafesine heşaplanamgz?

ventrikül bakılarak

A) Atriyal flutter B) Atriyal fibrilasyon C) Atriyoventriküler nodal reentran taşikardi

D) Mobitz tip 2 AV blok E) Ventriküler taşikardi Standart hızda (25mm/sn) çekilen bir EKG’de iki küçük kare arası 0.04sn’dir. Pratik olarak EKG’den kalp hızını iki QRS arası büyük karelerin (5 küçük kare) sayılıp 300’e veya küçük karelerin sayılıp 1500’e bölünmesi ile hesaplayabiliriz. Ancak bunun için regüler bir ventriküler ritm olması gerekir, p - p mpcafo|Qrin'n değişken olduğu aritmilerde bu yolla kalp hızı hesaplanamaz. Çünkü bakılan R-R’a göre değişen hızlar bulunur. Buna en tipik örnek R-R mesafelerinin değişken olduğu atriyal fibrilasyondur. Şıklarda verilen diğer aritmilerde ventrikül hızı regülerdir.

Doğru cevap: B

50. Aşağıdaki aritmilerden hangisi müdahele edilmezse kısa bir süre içerisinde fatal seyreder? A) Adam-Stokes sendromu B) Devamlı ventriküler taşikardi

Sol ve sağ dal bloklarında blok olan tarafın normal purkinje sisteminden değil de miyositler tarafından uyarılması nedeniyle uyarılma zamanı uzar ve geniş QRS oluşur. Kalp, pil tarafından uyarıldığında direk miyositlerden başlayan, hızlı purkinje sisteminin kullanılmadığı ileti olur ve QRS genişler.

Hemibloklarda (sol posterior ve anterior) blok olan taraf yine purkinje sisteminden uyarılır, ancak dengeleyen vektör kaybolduğundan aks kayması olur (posterior dalcık sağ aks; anterior dalcık sol aks kaymasına yol açar). Bu durum QRS kompleksinde hafif bir genişleme yapabilir (QRS=0.08-0.10sn) ancak tipik genişleme beklenmez. Doğru cevap: D

52. Poliklinik hekimine bayılma yakınması ile başvuran 75 yaşında bir kadın olgunun daha önce çekilen EKG’lerinin birinde AV tam blok ve 30/dk bir kalp hızı olduğu görülüyor. Poliklinikte çekilen EKG de ise sağ dal bloğu+sol posterior hemiblok+PR aralığının 0.24 saniye olduğu saptanıyor.

Buhastamnbayılmanedeniolarakaşağıdakilerden hangisi öncelikle düşünülmelidir? A) Hasta sinüs sendromu B) Intermitant AV tam blok

C) Ventriküler fibrilasyon

C) Ventrikül taşikardisi

D) Atriyoventriküler tam blok E) Torsade de Pointes

D) Nöro-kardiyojenik senkop E) Supraventriküler taşikardi

AÇIKLAMALI SORULAR BÖLÜM 1 Yaşlı hastada daha önce AV tam blok öyküsü olması, poliklinikte çekilen EKG’sinde de trifasiküler blok olması (sağ dal bloğu + sol posterior hemiblok + PR aralığının

uzaması) intermittan AV bloğu düşündürmelidir. Tedavisi kalıcı pil implantasyonudur. Diğer şıklarda verilen nedenlerle hastanın öyküsü ve EKG bulgusu arasında bir korelasyon yoktur. Doğru cevap: B

Ventrikül taşikardisini, EKG’nin dar QRS’li olması ekarte ettirir. Sık ekstrasistoller düzensiz RR aralıklarına yol açar. Bu ekstrasistoller ventriküler ise QRS de genişdir. Günümüzde ‘paroksismal atriyal taşikardi’ yerine bu gruba giren tüm aritmileri ifade etmek için genel olarak ‘supraventriküler taşikardi’ terminolojisi tercih edilmektedir. Tanımlanan aritmi ‘paroksismal atriyal taşikardi’ veya daha genel olarak kullanılan bir ifadeyle supraventriküler bir taşikardi’dir.

53. Aşağıdakilerden hangisi EKG’de ST elevasyonu

Doğru cevap: A

olan durumlardan biri değildir? A) Akut miyokard infarktüsü B) Ventrikül anevrizması C) Sol dal bloğu D) Mitral darlığı E) Akut perikarditin erken evresi

ST elevasyonlarının ayırıcı tanısında akut miyokard infarktüsü ile birlikte geçirilmiş MI sonrası ventrikül anevrizması, akut perikardit, sol dal bloğu, WPW sendromu her zaman akılda tutulmalıdır. Mitral darlığı ST elevasyonuna yol açmaz. Sol atriumun büyümesine bağlı p dalgasında genişleme ve pulmoner hipertansiyon sonrası sağ ventrikül büyümesi ve sağ aks deviasyonu bulguları saptanır. Doğru cevap: D

54. Daha önceden bilinen bir kalp hastalığı olmayan ve 4 saattir devam eden çarpıntı yakınmasıyla acil servise başvuran 25 yaşlarında bir bayan hastanın EKG’sinde dar QRS’li, RR aralıkları düzenli bir taşikardi saptanmıştır. EKG’de taşikardinin hızı yaklaşık 180/ dk civarındadır ve ‘p’ dalgası gözlenmemektedir. Hastanın kan basıncı 120/80 mmHg, radial nabzı 180/dk’dır.

Bu verilerle olguya konulabilecek en uy.gun tanı aşağıdakilerden hangisidir?

55. Aşağıdakilerden hangisi PR uzaması yapan nedenlerden biri değildir? A) Wolff Parkinson White sendromu, B) 1. derece AV blok, C) Dijital kullanımı, D) Atriyoventriküler düğümü tutan ARF, E) Arterioskleroz. WPW’de atriumlardan ventrikülere AV nod dışı aberran geçiş nedeniyle PR 0.12 sn’den küçüktür ve bu yapısal bir bozukluktur. 1. derece AV blokta PR 0.20 sn’den uzun olur. AV düğümü tutan ARF ve arterioskleroz (iskemiye bağlı) PR’yi uzatabilir. Dijital gibi kardiyotonik ilaçlarda AV nodda refrakter peryodu uzatarak PR’yi uzatabilir. WPW sendromunda PR segmenti ile R dalgası arasında delta dalgası adı verilen küçük bir osilasyon saptanabilir.

Doğru cevap: A 56. Aşağıdakilerden hangisi EKG’de ‘u’ dalgasını belirginleştiren durumlardan biri değildir? A) Hipopotasemi C) Hipomagnezemi E) HipOjkalşer™

B) Dijital D) Kinidin

‘U’ dalgası EKG’de T dalgasından sonra görülebilen

B) Sinüs taşikardisi

küçük bir pozitif osilasyondur ve nedeni tam olarak bilinmemektedir. Hipokalemi ‘u’ dalgasının en tipik olarak görüldüğü durumdur. Hiperkalsemi, hipomagnezemi,

C) Paroksismal atriyal fibrilasyon

kinidin intoksikasyonu ve dijital intoksikasyonunda

D) Ventrikül taşikardisi

da belirgin ‘u’ dalgası görülebilir. Hipokalsemide ve hiperpotasemide ‘u’ dalgası görülmez.

A) Supraventriküler taşikardi

E) Çok sık gelen ekstrasistoller

Dar QRS’li bir taşiaritmi, supraventriküler bir taşikardiyi

Doğru cevap: E

akla getirmektedir. Burada d a r terminolojisi, genişlememiş, yani normal QRS süresini tanımlar. Sinüs taşikardisinde maksimal hız 150-170/dk civarındadır ve erişkinde ağır bir efor olmadıkça 180/dk’ya ulaşmaz.

Atriyal fibrilasyonda RR aralıkları düzenli değildir.

57. Aşağıdakilerden hangisi atriyal fibrilasyon (AF) nedeni değildir? A) Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati B) Tirotoksikoz C) Koroner arter hastalığı D) Hipertansiyon E) Hepsi AF’ye neden olur

BÖLÜM 1 KARDİYOLOJİ (Atriyal fibrllnsyo^ on sık gttrttlon suprnvontrlkOlor taşlarltm ldlr Atrİîmula çok sayıda odakta oşznmonlı vo düzensiz nktivito vnrdır. Bu odaklardan AV nodn ulaşan uyarılar vontrlkülo geçor. Knrnktorlstik olarak irronulor ventrikül covaplı bir aritmidir vo EKG’dc(R-R mosnfolorl^ düzensizdir, P dalgalan not olarak görülmoz. D, ve D2‘do fibrilasyon dalgaları görüloblllr. MD, MY, hlportroflk KMP, aort darlığı, HT (atriyal basıncı artırarak), tlrotokslkoz (llotldokl rofraktorllğl kısaltarak), KAH (iskemi yoluyla atriyal homojonltoyl bozarak), perikardit (perikarda yakın olan sinüs nodunu Irrlto odorok) AF‘ye neden olabilirler. En sık nodon gollşmokto olan ülkelerde MD’dır. Gelişmiş ülkolordo Iso KAH vo HT’na bağlı olarak non-valvülor AF daha sıktır. AF altta yatan hiçbir kardiyak veya sistemik patoloji olmadan Idlopatlk olarak da görülebilir, Do^fnı cevap:

59. A^aflulakilonlon

hnnfllilm lo

»ol

dal

h|0gu

jjOhİMDMÂ? A) llorl «ol vnnlflMil cfılnt/ınyon vo hlporlrofiM H) Mlyoknrri lozyonu C) Kardlyomlyoprıll

D) Kardiyak Aforozla E) Hlportarmlyort Hlportanalyon sol aka dovlaıyonu yapabilir ancak dal bloğu boklonmoz, Dlğor çıklnrdn vorllon pntolojllor 10 I dal bloğu ynpnblllr, Doğru ccvnp: E

00. Hangisi atriyal flbrllasyonda kardlyovornlyon İçin raullak-blr kontrondlkasyondur? A) Atriyal fibrilasyon > 2 ay B) Sol atrium çapı > 50 mm C) Evro 3 voya A kalp yotmozliği D) Sol vontrikül ojoksiyon fraksiyonu < %25

58. Aşağıdakilerden hangisi ventriküler ekstrasistol sebeplerinden defllldir? A) Elektrolit bozuklukları B) Tirotoksikoz

C) Iskemik kalp hastalıkları D) Miyokarditler E) Anestezik ajanlar

E) Dijital toksisitosi

Atriyal fibrilasyondakl bir hastada süronln uzaması, kalp yetmezliği, sol atrium çapındaki büyümo vo ojoksiyon fraksiyonunun azalması kardiyovorsiyon için rölatlf kontrendikasyonlardır. Dijital Intokslkasyonu Iso kardiyovorsiyon İçin mutlak bir kontrondı'kasyondur. Doğru revap: E

Ventriküler ekstra sistol (VES) ventrikül miyokardında sinüs nodunu beklemeden oluşan elektiriki aktivitelerdir. Kalp hastalıkları, sistemik hastalıklar sırasında ve tamamen sağlıklı insanlarda görülebilir. Dijital intoksikasyonunda ve AMI seyrinde en sık görülen aritmidir. EKG’de VES’in p dalgası yok, QRS geniş, T dalgası negatif ve kompansatuvar fazı vardır (bir sonraki sinüs atımında orantılı bir gecikme). Tirotoksikoz sık olarak sinüs taşikardisi ve atriyal fibrilasyona, nadiren ise atriyal fluttere yol açar, ventriküler ekstrasistol beklenmez.Ventriküler ekstra sistollere neden olan bozukluklar;

61. Hangisi atriyal fibrllasyonda sinüs ritminin yeniden sağlanması vosürdürülmesindo kullanılan İlaçlardan biri derilidir? A) Kinidin

B) D)

C) Propafenon

Verapamil Ibutolid

E) Prokainamid

> Iskemik kalp hastalığı,

Klnldln, propafenon,Ibutolid, prokainamid vo amlodaron atriyal fıbrilasyonu sinüs ritmine döndürmede ve bunu sürdürmede etkili iken digoksin ve verapamil ise ventrikül hızının kontrol edilmesi amacı ile kullanılmaktadır. Verapamil ve digoksin atriyal fıbrilasyonda sinüs ritminin sağlanması için verilmez.

> Miyokarditler,

Doğru cevap: B

> Elektrolit bozuklukları (Na, K, Ca, Mg), > Dijital ve diğer antiaritmik ilaçlar,

> Kalbi de tutan enfeksiyon hastalıkları olarak sayılabilir.

Doğru cevap: B

62. Atriyal hızı 270/dk, kalp ritmi 135/dk olan bir hastada, karotis masajı sonrası kalp hızı ani olarak 90 dk’ya İnmektedir. Bu hastada on olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Sinüs taşikardisi B) Akut atriyal fibrilasyon C) Kronik atriyal fibrilasyon D) Atriyal flatter E) Paroksismal supraventriküler taşikardi (PSVT)

AÇIKLAMALI SORULAR BOLUM 1 Karotis masajı sonrası sinüs taşikardisi olan hastalarda

Endotel vücuttaki en büyük endokrin organdır. Ürettiği

hız geçici olarak azalıp, masaj bitince tekrar yükselir. dönüş beklenir. PSVT hızıyla sinüs ritmi hızı arasında

ekzokrin ve parakrin hormonlarla vasküler tonus ve yapıyı korur (vazodilatörler, vazokonstriktörler), vasküler hücre çoğalmasını kontrol eder (TGF-transforming

bir bağlantı yoktur. Atriyal flatterde ise karotis masajı

growth faktör), trombotik ve fibrinolitik özellikleri düzenler

ile AV noddaki blok oranı artar, böylece ventriküler hız önceki hızla bağlantılı ve orantılı bir değere düşer. Bu

(plasminojen, von Willebrand faktör), inflamatuvar ve immun mekanizmalara aracılık eder (IL-1). Endotel’in

hastada kalp hızının 135’den 90’a düşmesi ve arada bir

metabolizma ile bir ilgisi yoktur.

PSVT atağında ise hız ne olursa olsun sinüs ritmine

orantı olması (üçde biri oranında düşme) atriyal flatteri düşündürmektedir. Hastada başlangıçta 1/2 olan AV geçiş, karotis masajı ile 1/3’e düşmüştür ve bu nedenle atriyal hız 270/dk iken ventriküler hız 90/dk olmuştur.

Doğru cevap: D

Doğru cevap: D

65. Aşağıdaki endotel kaynaklı maddelerden hangisi vazodilatördür? A) Bradikinin

B) Endotelin D) Serotonin

C) Anjiyotensin II 63. Ellibir yaşındaki obez ve hipertansif hasta 12 saatdir devam eden göğüs ağrısı ve takiben senkop nedeniyle acil polikliniğine getiriliyor. Çekilen EKG’de D2, D3 ve AVF de 2-3 mm ST elevasyonu, V3 ve V4 de 2mm ST süpresyonu, p’ler düzenli ve atriyal hız 80mm/dk, QRS’ler dar ve düzenli, ventriküler hız 50/ dk olarak saptanıyor.

Bu hastanın acil tedavisinde aşağıdakilerden hangi yaklaşım daha uygundur? A) Nitrat ve kalsiyum kanal blokeri başlanır ve kalıcı pil takılır.

E) Tromboksan A2 Bradikinin vazodilatördür. Endotel kaynaklı vazodilatör ve vazokonstriktör maddeler şunlardır.

S Endotel kaynaklı vazodilatörler: Nitrik Oksit (NO, EDRF), endotel kaynaklı hiperpolarizan faktör, PGI2, bradikinin, asetil kolin, histamin ve substans P’dir. * Endotel kaynaklı vazokonstriktörler: Endotelin, anjiyotensin II, tromboksan A2, araşidonikasit, PGH2 ve trombindir.

B) Beta-bloker başlanır ve geçici pil takılır.

Doğru cevap: A

C) Sadece izlenir, hemodinamik durumu bozulursa pil takılır.

66.

D) Nitrat başlanıp, geçici pil takılır. E) Streptokinaz başlanıp, geçici pil takılır.

I. Kokain kullanımı II. Dissekan aort anevrizması

Tanımlanan bulgularla hastada akut inferior MI vardır. V3 ve V4’deki ST çökmeleri resiprok değişikliklerdir. Hastada atriyal hız ile ventriküler hız arasında bir ilişki yoktur. Ventriküler hızın atriyal hızdan düşük olması bir AV blok olduğunu göstermektedir. Bu değerler 1. veya 2. derece AV blokla açıklanamaz. Bu durumda hastada AV tam blok düşünülmelidir. Hastanın inferior MI geçirmesi ve senkop olması da bunu desteklemektedir. Ağrısı devam eden hastaya I.V. nitrat verilmelidir. Ağrı başlayalı 12 saat olduğu için streptokinaz uygun değildir. AV blok için hemen geçici pil takılmalıdır. Kalsiyum kanal blokeri ve beta-bloker AV blok nedeniyle uygun değildir.

Doğru cevap: D 64. Aşağıdakilerden hangisi vasküler fonksiyonlarından biri değildjr?

endotel in

A) Vasküler tonus ve yapıyı korur. B) Vasküler hücre çoğalmasını kontrol eder. C) Trombotik

ve

fibrinolitik

özellikleri düzenler.

D) Metabolizmayı düzenler. E) Inflamatuvar ve immun mekanizmalara aracılık eder.

III. Karbonmonoksit zehirlenmesi V. Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati

Yukarıdakilerden hangisi/hangileri iskemisine yol açar? A) l-ll

miyokard

B) ll-lll D) lll-IV

C) ll-IV

E) Hepsi Yukarıdakilerin hepsi miyokard iskemisine yol açan ateroskleroz dışı nedenlerdir. Kokain kullanımı vazospazm yaparak, diseksiyon sol ana koronerin

ağzını kapatarak, karbon monoksit zehirlenmesi 02 kullanımını bozarak, hipertrofik KMP ise miyokardın oksijen ihtiyacını artırarak iskemiye neden olur. Doğru cevap: E

67. ST elevasyonlu miyokard infarktüsü tedavisinde mortaliteyi azalttığı gösterilemeyen ilaç grubu hangisidir? A) Antiagreganlar C) Beta-blokerler

B) ACE inhibitörleri D) Nitratlar E) Trombolitikler

BOLÜM 1 KAZZTfOLOÂ lR7dç2T3\3; ârrâhC hsmen daima sc±erxxÂ3^f33i isşfsr ve âstsnnn şcöecr e gcrs $ubperi.ü (esc tenrihofcp îe sufaerocÂariyaî veya ncn-Q KC) otarak

tsrrrrisrrr. STE3JJ efyofcpsânde starŞe* trcrr&ûsün (beyaz, trombcsitten zengin) rcarfcî îe EşSda arteri tam tkarrasj sez kcrxsu±r. Bu neöen’e arrtiagreganlar ve trombolrtikJer trombûsün en fosa zamanda aa!mas;nda ve rcrta'Senrı azalmasında çok etkTxf:riefBeta-blokerter ese r fe id srasmda minimum oksrerı laJarununı saçmaması îe înfsrfd çenîş.'en>8s r 2 önleyerek ve cûûmdjf a^miSeri a z a c a k mortsIZe üzerinde olumlu yende eöcG cturtar. ACE inhlbftörieri tse k a ic ı önündeki yükü azaltarak ve ?ed donence kaüxn tekrar şekCenip genişlemesini cctteyerek mortaTteyi düşürürler. Nitratlar vazodüatatcr czeCkîeri nedeniyle koroner kan akımını artırarak ağnyı azaltmada etkli ofur ve hastada semptomatik düzelme sağlarlar. Ancak yapılan çalışmalarda mortaftteyi düşürücü etkSeri gcsterSememiştxr.

£9.

f e r d e n h a^ersi beta-fc’ ekerlerin îsVerrsrn

aranma rnekanizrnalannd3n bîri de-c

o

Beta-blokerier arterya! vazocSatasyon yapmazlar. Kan basmanı kontraktSteyi aza.'tarak \e adreneıyk tonusu azaftarak dûşûrürter Ka'p kasılma hızını ve adrenerç^ tonusu azalarak mryokardm oksijen ihracını azaltırlar. Kafein esas olarak besîend'gi period olan diyastolu uzatarak koroner akımı artıralar. Prinzmetal anjina dışındaki arenalarda ve Ml*da mortaliteyi aza İtti klan gösterilmiştir. Bu nedente bradikardi. ciddi konjestif yetmeziX astım, perifenk damar hastalığı, diyabet gibi kuSanımlanna engel bir durum olmayan her hastada cneriHrler. Doğra cevap: C

70. Aşağıdaki tanı yöntemlerinden hangisi miyokard iskemisini gösterir? A) Koroner anjiografi B) Kcşubandı egzersiz testi C) Holter testi D) Elektrofizyolojik çalışma

E) Ekokardiyografi

Doğra cevap; D

63. Prinzmetal anjina için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) Koronerde spazm esas nedendir. B) Sigara içenlerde sıktır. C) Tedavisinde beta-b!oker kullanılır.

D) EKG’de ST elevasyonuna yol açar. E) Koroner arterlerde aterosklerotik plak bulunmaz.

Prinzmetal (degişken=varyant) anjina klinikte genellikle normal koroner arterli hastalarda spazm gelişmesi ile ortaya çıkan ve istirahat ağnsına yol açan bir koroner arter hastalığıdır. Ağnlar genellikle gece yansı ve sabah görülür ve EKG’de ST elevasyonuna yol açar. Spazmı provake ettiği için sigara içenlerde daha sıktır. Diğer aterosklerozla

Koroner anj'ıyografî koroner anatomiyi gösterir, iskemi olup olmadığını söylemez. Eğer tıkanıklık varsa bunu ve derecesini en iyi gösteren yöntemdir. Ancak bu miyokardda iskemi olup olmadığı anlamına gelmez. Holter ve elektrofizyolojik çalışma aritmi ile ilgili testlerdir, direk olarak iskemi ile ilgili bir bulgu vermezler. Ekokardiyografi kalbin morfolojisini ve içindeki kan akımlarını inceler, iskemi ile ilgili direk bir bilgi vermez. Egzersiz testleri ise kalpdeki fonksiyonel iskemiyi gösterirler. Doğru cevap: B

71. Miyokard sintigrafisinde kullanılan aşağıdaki ajanlardan hangisi miyokardda redistribüsyona uğrar?

giden koroner arter hastalıklannın aksine beta-bloker

A) Tc 99-MIBI

ve aspirin spazmı provoke edebildiklerinden kontrendikedir. Tedavisinde koroner dilatörier (nitratlar ve kalsiyum kanal blokerleri) kullanılır. Bu hastalarda

B) Talyum 201 C) Ga 67

koroner arteriyografi normal bulunabilir.

Doğru cevap: C

D) Tc 99-tetrofosmin E) C 11

AÇIKLAMALI SORULAR BÖLÜM 1 Talyum 201 potasyum gibi davranan bir ajandır. Kan

Genel

olarak

tüm

vasküler

anatomik

lezyonların

ile miyokarda gider ve orada tutulur. Daha sonra ise

tanısında günümüzde en değerli tanı aracı anjiyografik

redistribüsyona uğrar. Bu özelliğinden yararlanarak

yöntemlerdir.

efor sırasında verilir ve tutulduğu yerler gama kamera ile

tanısında da damarın kontrast madde ile vizualizasyonunu

Koroner

arter

hastalığının

anatomik

kaydedilir. Daha sonra redistribüsyona uğrar ve yeniden

sağlayan koroner anjiyografi altın standartır. Ancak koroner

tutulur ve yeniden kaydedilir. Eğer her iki seferde de bir

anjiyografi fonksiyonel iskemiyi göstermez. Fonksiyonel

miyokard alanı tutulmamış ise o alan nekrotikdir. Sadece

iskemiyi en iyi eforlu EKG gösterir.

ilk efor sırasında tutulmamış, redistribüsyonda tutulmuş ise o alan geçici iskemiktir. Kardiyak incelemede en sık

Doğru cevap: D

kullanılan radyoizotop ise teknesyum 99-MIBI’dir. Tc99MIBI’nin redistribüsyon özelliği yoktur. Hem stres hem de istirahatte ayrı ayrı verilir, alınan imajlar karşılaştırılır.

Doğru cevap: B

75. Özellikle kadınlarda koroner arter hastalığı (KAH) riskini daha dramatik olarak artıran majör risk faktörü hangisidir? A) Sigara içimi B) Diyabet

72. Aşağıdakilerden hangisi sendrom’ değildir?

bir

‘akut

koroner

C) Ailede KAH hikayesi

D) Hipertansiyon

A) Anstabil anjina

E) Yüksek kolesterol seviyesi

B) Prinzmetal anjina C) ST elevasyonlu miyokard infarktüsü D) ST elevasyonsuz miyokard infarktüsü E) Ani ölüm

Anstabil (kararsız) anjina, AMI (ST elevasyonlu ve ST elevasyonsuz) ve ani ölüm akut koroner sendromlar olarak tanımlanır. Etyopatogenezinde, aterosklerotik plak

Yukarıdakilerden hepsi KAH için majör risk faktörleridir. Ancak diyabet özellikle kadınlarda KAH riskini daha

belirgin olarak artırır. Bunun nedeni bilinmemektedir. Diğer taraftan KAH diyabetin bir makrovasküler komplikasyonudur ve henüz sıkı kan şekeri ile modifiye edilebildiğine dair net bir veri yoktur. Bu nedenle çoğu araştırmacı diyabeti, yaş, cinsiyet ve aile öyküsü gibi KAH’in modifiye edilemeyen bir risk faktörü olarak kabul

rüptürü ve üzerinde trombüs gelişmesi vardır. Prinzmetal anjinada ise ateroskleroz ve trombüs yoktur, normal

etmektedir.

koroner arterde spazm vardır. Prinzmetal anjina bir akut

Doğru cevap: B

koroner sendrom değildir.

Doğru cevap: B

73. Aterosklerotik kalp hastalığı için aşağıdakilerden hangisi bir risk faktörü değildir? A) Yaş

B) Hipertansiyon

C) Hiperkolesterolemi

D) ‘0’ kan grubu

E) Cinsiyet '0 ' kan grubu koroner arter hastalığı için bir risk faktörü değildir. Ancak ‘A’ kan grubunda hastalık daha sık

76. Aşağıdaki hiperlipidemi tiplerinden hangisi pankreatit riskini, KAH riskine göre daha belirgin olarak artırır? A) Tip İla (LDL reseptör eksikliği; yüksek kolesterol) B) Tip llb (yüksek kolesterol+trigliserid) C) Tip III (disbetalipoproteinemi; yüksek kolesterol + trigliserid)

D) Tip I (lipoprotein

lipaz

eksikliği; çok yüksek

trigliserid)

E) Hiçbiri

olarak belirlenmiştir ve minör bir risk faktörü olarak kabul

Tip I hiperlipidemide kanda esas olarak trigliserit yük­

edilebilir. Diğer şıklarda verilen risk faktörleri KAH’in majör

selir, kolesterolde önemli bir yükselme görülmez. KAH için

risk faktörleridir. Ayrıca; aile öyküsü, diyabet, sigara ve obezite KAH’ın diğer majör risk faktörleridir.

esas risk faktörü kolesterolün artmasıdır (özellikle LDL/ HDL artışı). İzole trigliserit yükselmelerinde KAH riski

Doğru cevap: D

artışı minimaldir. Bu nedenle tip I hiperlipidemide KAH

74. Koroner arter hastalığı tanısında en yüksek duyarlılık ve özgüllüğü olan test hangisidir? A) Eforlu EKG C) Efor sintigrafisi

B) Ekokardiyografi D) Koroner arteriografi

E) Eforlu radyonüklid ventrikülogram

riskinde önemli bir değişiklik beklenmezken, lipoprotein lipaz eksikliği ve artmış şilomikronlar nedeniyle yüksek pankreatit riski vardır. Şıklarda verilen diğer ailevi hiper­ lipidemi tiplerinde ise kolesterol arttığı için KAH riskide belirgin olarak artmaktadır. Riskin en fazla arttığı durum

Tip llb’dir. Doğru cevap: D

BÖLÜM 1 KARDİYOLOJİ 77.

Aşağıdakilerden hangisi miyokardın oksijen kullanımını ekileyen faktörlerden değildir?

Ağrının tipi: Ağırlık, baskı yapıcı, sıkıştırıcı, ezici.

A) önyük (preload)

B) Ardyuk (afterload)

C) Kalp hızı

D) Miyokardın kontraktilitesi

tam lokalize edilemeyen, boyun, alt çene, sırt ve her fcj kolda hissedilebilen.

E) Miyokard duvar gerilimi (vvall stress) Kalp hm, miyokard konraktilitesi, kalp duvar gerilimi ve ardyük miyokardın oksijen tüketiminin temel belirteyicisidirler. Kalp hızı x ardyük (pratik olarak kan basıncı) kalbin yaptığı işi verir. Duvar gerilimi ise kan basıncı ile ventrikül çapının çarpımının duvar kalınlığına bölünmesi ile bulunur. Preload kalbin oksijen tüketimini etkilemez.

Lokalizasyonu: Stemum arkası, prekordiumöa yayg>n

Süresi: 2-30 dk. arasında. Daha fazla sûren koroner anjina AMI olabilir.

Ortaya çıkaran faktörler: Egzersiz, soğuk, stres, yemek, sigara.

Ağrının ortadan kaybolması: İstirahat, nitratlar. Doğru cevap: C

80. AMI sırasında serumda en hızlı yükselen ve en hızlı düsen ancak özgüllüğü düsûk olan serum belirleyicisi hangisidir?

Doğru cevap: A 78.

A) CPK I. S4

B) CKMB

C) Troponin T

II. S3

D) Miyogfobtn E) Troponin I

III. Mitral yetersizlik üfürümü

AMI sonrası serumda saptanabilmektedir;

IV. Perikardiyal frotman Yukarıdakilerden hangisi/hangileri anjina pektoris sırasında fizik muayenede saptanabilir? A) ll-lll

B) MI

C) l-IV

D) lll-IV

aşağıdaki

belirleyiciler

Miyoglobin: AMI sonrası ilk 1 saat içerisinde yükselir. En erken yükselen serum markındır. Kas proteinidir. 24 saat serumda yüksek kalır. Ancak özgüllüğü düşüktür.

E) l-ll-lll

c-Troponin T ve I: AMI sonrası yaklaşık 4 saat içerisinde serumda artar. CPK-MB ile genellikle birlikte yükselir ancak daha uzun süre yüksek kalırlar. Tn-I kalp için daha spesifiktir.

Anjina sırasında dinlemekle sol ventrikül yüklenmesine bağlı S4, S3, paradoks S2 çiftlenmesi, sistolik üfürüm (papiller kas disfonksiyonuna bağlı) ve geçici krepitan railer duyulabilir. Perikardiyal frotman viseral ve parietal plevranın sürtünmesiyle ortaya çıkar ve perikarditin bir göstergesidir. Miyokard infarktüsü sırasında gelişen perikardiyal inflamasyonla duyulabilir ancak anjina

AST (SGOT): Serumda 6-12 saatte yükselir. 5-7 gün

pektorisde beklenmez.

yüksek kalır.

Doğru cevap: E

LDH: 24 saat içinde yükselir, en uzun süre yüksek kalan markırdır. AMI sonrası 7-9 gün süreyle kanda saptanabilir.

79.

Koroner anjinal ağrı ile ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?

olarak

CPK-MB: Serum düzeyleri 4-6 saatte yükselir, 2-3 gün yüksek kalır. CPK-MB2 fraksiyonu daha belirgin yükselir. Serumda ilk saptanan enzimdir.

LDH1 izoenzimi kalp için daha spesifiktir.

Doğru cevap: D

A) Yanıcı, sıkıştırıcı, baskı yapıcı karakterdedir.

B) Sol kola, omuza ve sırta yayılabilir.

81.

C)Umblikus altında hissedilirse inferior iskemiyi düşündürür. D) Otuz dakikadan fazla sürmez, sürerse miyokard infarktüsüdür veya koroner anjina değildir.

E) Iskemi olduğu halde hiç hissedilmeyebilir veya halsizlik, nefes darlığı gibi anjina ekivalanı olarak hissedilebilir. Umblikus altında hissedilen ağn koroner anjina değildir. Iskeminin anterior veya inferior olması ağnnın lokalizasyonunu etkilemez. Koroner ağnsıntn özellikleri şunlardır;

I. Koroner trombüsü eritmek. II. Ventrikül içinde diskinetik/anevrizmatk alanlarda trombüs oluşumunu önlemek. III. Derin venlerde trombüs oluşup emboliye neden olmasını önlemek.

pulmoner

Miyokard infarktüsü sırasında verilen antikoagülan tedavinin amacı yukarıdakilerden hangisi/hangileridir? A) l

B) l-ll

C) ll-lll

D) MI!

E) II

AÇIKLAMALI SORULAR BÖLÜM 1 Oluşmuş trombüsü mltmak İçin trombolltlk ajanlar (streptokinaz, tPA gibi) kullanılır Antikoagülanların oluşmuş trombüsü eritme yatandı yoktur, ancak yeni trombüs oluşumunu onQelloyebllirler Miyokarä İnfarktüsü sırasında varllan antlkoagülan tedavinin (heparln) amacı koronor artarda oluşan trombüsün artmasını önlemak, vantrikül Içlnda disklnatik/anevrizmatik alanlarda trombüs oluşumunu önlemek vo yatak İstirahatı nodonlyio dorln vonloıdo trombüs oluşup pulmonor ombolly® nadan olmasını engellemektir. D 0 mmHg

H) A nferolafafnl

C) Pulmonor kapiller wodgo (kama) basınç > 1fi

C) İnferior D) Yüksek laforal

rnmHg

C) Antorosof/fal

D) Knlp hızı < 70/dak olmanı

E)Total

poriforlk

rezistans >2100 dyn/sn/crn

Kalp kardlyojonik şokta vital organlara gorokon kanı sağlamak için hızını artırır (kalp hızı > 95/dak), Porlfordon kanı vital organlara yönlondirmok İçin poriforlk vaskülor

dlronç artar (total porlforik rozlstans > 2 1 0 0 dyrı/sn/cm), sol ventrikülün daha iyi dolup daha fazla kan atabilmesi için doluş basıncını artırır (pulmonor kapillor wodgo basınç > 18 mmHg). Buna rağmen kalbin pompaladığı kan miktarı azalmıştır (kardiyak indoks < 1.0 litro/dk/m2)- İdrar atılımı 20 ml/saat'in altındadır.

Doğru cevap: D

Kalbin Irıforlor duvarını genel ofarafl *a/Jı koror^f bosledlöl İçin Irıforlor duvar hastalıkları un tık koronor arter haslalı(jında orta/a çıkar, f ı/yolojık İnsanlarda ÜA düflürrı AV nod s j^ koronor artor tarafından kanlandırılır, fîii radonla sa^ı ana koronor artor haftalıkları vo İrrferlor duvar IrrltiryUMMÎr/fo lloti sistemi anomalileri sıktır, Y/rıe bu baltalarda klinikte antorior Irıfarktırı tersine sıklıkla sinüs br&dih'jrdfel yürütür, Doğru cevap: C

91. Aşağıdakilerden hangini trornbolitlk tada/i İçin

bir kontrondlkasyon 0v(iUÖİÛ 88 . Varyant (Prinzmotal) anjinada

on yararlı ilaç grubu aşağıdakilcrdon hangisidir?

A) Kan basıncı 180/110 rrırnHg'd;jrı f;ız/a,

A) ACE inhibitörleri

C) Diyabetes rrıellitus,

B) Ca ’ 4 antagonistlori

C) Pozitif inotropik ajanlar

D) Diürotikior

E) Beta-blokerlor

B) Yorıi geçirilmiş corrahi girişim, D) Travmatik resüsitasyon,

E) Yoni geçirilmiş sorobrovasküler kanama

Kalsiyum antagonlstlerl özellikle Varyant anjinadaki koroner spazmı önlemede etkilidirler ve bu tip anjinada özellikle tercih edilirler. Varyant anjinada spazmları provake edebileceği için beta-blokerlor kullanılmaz. Kalsiyum antagonistlerinin ST elevasyonlu Ml’da yararları tartışmalıdır.

Doğru cevap: B

89. Aşağıdaki LDH onzim subgrublarından hangisi Ml’da daha belirgin olarak artar? A) LDH,

B) LDH2

C) LDH3

D) LDH4 E) LDH,

Aktif intornal/visoral kanama, aort disoksiyonu şüphosl, geçirilmiş homoraJİk inmo öyküsündo hayat boyu; Iskomlk inmo öyküsü olanlarda 1 yıl süroylo trombolitik tedavi kontrondikodir. Peptik ülser, hipertansiyon, travmatik resüsitasyon, yoni geçirilmiş corrrahl girişim vo karaciğer yetmezliğinde trombolitik tedavi rölatif kontraondikodir. Gebelerde güvenilirliği şüpholidir, bu nedonlo kaçınılır, ST elevasyonsuz MI, 75 yaş üzeri vo kararsız anjinada kullanımı önerilmemektedir. Diyabet bir trombolitik todavi kontrendikasyonu değildir. Doğru cevap: C

92. Aşağıdakilordon hangisi antitrombosltor bir İlaç

düğlldil? Ml’da LDH1 en çok artan «ubtlpdir. Kalp kasında en çok bulunan LDH subgrubudur. Karaciğer hastalıklarında

A) Aspirin B) Progesteron

ise LDH5 8ubtipde daha belirgin artış görülür. LDH, AMI sonrası en geç yükselen ve en uzun süre kanda kalan serum belirleyicisidir, özellikle son 1-2 hafta İçerisinde

C) Epopro3terol (prostasiklin) D) Tiklopidin

geçirilmiş MI'nü belirlemede yararlı olabilir.

E) Klopidogrol

Doğru cevap: A

AÇIKLAMALI SORULAR BÖLÜM 1 Aspirin bir siklooksijenaz inhibitörü, tiklopidin ve klopidogrel ADP (adenozin-di-fosfat) inhibitörü ve epoprosterol ise bir prostasiklin olarak antitrombositer amaçlarla kullanılırlar. Progesteron ise bir cinsiyet hormonu olup trombositler üzerinde herhangi bir etkisi yoktur. Aspirini tüm KAH'ların ve KAH için yüksek risk altındaki popülasyonun alması önerilir. Aspirin siklooksijenaz inhibisyonu yaparak tromboksan A2/I2 oranını tersine çevirir ve trombosit agregasyonunu azaltır. Primer ve sekonder profilaksinin en önemli ilacıdır! Doz 75-300 mg/gün arasında olmalıdır. Doğru cevap: B

Asipimoks nikotinik asit analoğu grubundan olup genel olarak kolesterol sentezini inhibe eder, antilipemik bir ajandır. Somatostatin organizmada genellikle inhibitör etki gösteren ve birçok metabolik olayda rol oynayan bir hormondur. Günümüzde portal basıncı düşürdüğü için varis kanamalarında sık olarak kullanılır. Ayrıca pankreatitler, fistül tedavisi, diyabetik diyare başta olmak üzere birçok klinik durumda seçilmiş vakalarda kullanılmaktadır. Somatostatinin lipid düzeyini düşürücü bir etkisi yoktur ve bu amaçla kullanılmaz. Doğru cevap: D

93. 95. Aşağıdakilerden

hangisi AMI’da beta-bloker verilmesi için bir kontrendikasyon değildir?

I.Hipofosfatemi II.Hipopotasemi III.Hipomagnezemi IV.Hipokalsemi V. Hiponatremi

A) Hipertansiyon (sistolik KB > 200 mmHg)

AMI geçiren bir hastada yukarıdaki elektrolit bozukluklarından hangileri ventrikül taşikardisi gelişme riskini artırır ve bu nedenle yakından izlenmelidir? A) ll-lll C) MI

B) lll-IV-V D) II E) lll-IV-V

AMI geçiren hastalarda hipopotasemi ve hipomagnezeminin ventrikül taşikardisi gelişmesi riskini artırdığı gösterilmiştir. Bu nedenle serum potasyumu 4.5 mEq/L, serum magnezyumu 2 mEq/L’nin üzerinde tutulmalıdır. Doğru cevap: A

94. Aşağıdakilerden hangisi antilipidemik bir ajan olarak kullanılmaz? A) Fenofibrat B) Kolestipol C) Fluvastatin D) Somatostatin E) Asipimoks Fenofibrat fibrin deriveleri grubundandır ve lipoprotein lipaz aktivitesini artırarak VLDL’yi düşürür. Kolestipol safra asidi sekestrantları olarak kolesterolü enterohepatik dolaşımdan alarak (katyonik iyon değiştirici) etkili olur. Fluvastatin ‘Hidroksimetil glutaril CoA redüktaz’ inhibitörü grubundan olup kolesterol sentezini engeller.

B) Bradikardi (< 50/dk) C) Hipotansiyon (sistolik KB < 90 mmHg) D) Astım E) Kalp bloğu Hipertansiyon beta-blokerverilmesi için bir kontrendikasyon değil aksine verilmesi için ek bir endikasyon yaratır. Yukarıda verilenlere ilaveten dekompanse kalp yetmezliği olan hastaya da beta-bloker verilmez. Doğru cevap: A

96. Sol

anterior desandan arter proksimalinde tıkanma olan bir hastada EKG’de hangi derivasyonda değişiklik beklenir? A) D1, aVF, V6 B) V1-V5 C) D2, D3, aVF

D) V1, V2 E) V5, V6 , aVF Kalpde bulunan 3 majör arter ve bunların besledikleri alanlar şunlardır; Sol anterior desenden (LAD): Sol ventriküj ön yüzünü, apeksini, interventriküler septumun üst tarafını besler. KAH’da %40-50 oranında tutulur.

Sol sirkumfileks (CxA): Sol ventrikül yan duvarı, sol ventrikül arka duvarının alt yansını besler. KAH’da % 1520 oranında tutulur. Sağ koroner arter (RCA): Sol ventrikül arka duvarının üst yarısını, sol ventrikül alt duvarını, interventriküler septumun alt tarafını besler. Ayrıca sinoatriyal düğüm ve AV nodda genellikle sağ koroner arter tarafından beslenir. KAH’da %30-40 oranında tutulur.

23

24

BÖLÜM 1 KARDİYOLOJİ__________________________ Sol anterior desendan arter sol ventrikül ön yüzünü beslediği için hastalandığında tıkanıklığın yerine ve buna bağlı olarak lezyonun genişliğine göre V1-V4 arası derivasyonlarda değişiklik beklenir. V1 ve V2’ de patolojik değişiklik interventriküler septumunda olaya katıldığını ve tıkanıklığın damarın proksimalinde olduğunu gösterir. Aşağıdaki tabloda koroner arter patolojileri ile genellikle tutulan kalp duvarı ve bunu gösteren derivasyonlar karşılaştırılmaktadır. İn fa rktüs bölgelerine göre tik a n ik lik ve bunu yansıtan derivasyonlar Tıkanıklık

EKG bulgusu

İnfarkt yeri

Dressler sendromu AMI

sonrası

haftalar/aylar (2-11

hafta) içinde gelişen bir sendromdur. Hipersensitivite reaksiyonuna benzer. Perikardit, ateş, sedimantasyon artışı, lökositoz, ve pnömonitis olabilir. Tedavisinde aspirin, indometazin ve steroid verilir.

Doğru cevap: C

98. AMI geçiren b ir hastada MI sonrası izlemde saptanan aşağıdaki semptom/bulgulardan hangisi bu hastalar için b ir kötü prognoz belirtisi d e ğ ild ir? A) Akciğerde railer

B) Efor testi pozitifliği

LAD

Anterior

V2-V5

CxA

Lateral

V6-D1 *aVL

LAD+CxA (Sol Ana)

Anterolateral

V1-V6 (D1-aVL)

RCA

İnferior

D2-D3-aVF

RCA+CxA

Posterior

V1-V2 (resiprok)

AMI sonrası yapılan efor testi pozitifliği, sol ventrikül

RCA+LAD

Sağ ventrikül

V1-V2, V2-V4R

fonksiyonu kaybı, infarkt sonu anjina veya devam eden

C) Sık anjina öyküsü D) En az II/VI. dereceden sistolik üfürüm E) EKO’da sol ventrikül fonksiyon kaybı

iskemi, akciğerde rai, akciğer grafisinde konjesyon, semptomatik ventriküler aritmiler kardiyovasküler riski

Doğru cevap: B

ve m ortaliteyi artıran faktörlerdir.

97. Aşağıdakilerden hangisi AMI geçiren bir hastada erken dönemde beklenen bir komplikasyon değildir? A) Emboli B) Ani ölüm C) Dressler sendromu D) Şok E) AV blok AMI geçiren hastaların %25’i hastaneye gelemeden ölür. Bu hastalarda en sık ölüm nedeni ventrikül fibrilasyonu’dur. Hastaneye gelen hastaların %10-20’sinde önemli bir komplikasyon görülmez. Kalan %80-90’ında en sık görülen komplikasyon aritmiler’dir (%75-95). Bunu sol kalp yetersizliği izler. Hospitalize edilen hastalarda en sık ölüm nedeni kalp yetersizliğindir (%60). Sık görülen komplikasyonlar erken (ilk 48-72 saat) ve geç (72 saat sonra) olarak iki grupta değerlendirilebilir. Erken Komplikasyonlar

Geç Komplikasyonlar

Ani ölüm

Serbest duvar, septum rüptürü

Aritmiler

Ventrikül anevrizması

Kalp yetersizliği

Akut perikardit

Kardiyojenik şok

Dressler sendromu

Emboli

Tromboemboli

MPa yol açan arterin tıkalı olmasıda mortalite riskini artırmaktadır. Ancak pratikte infarktüse neden olan arterin tıkalı olması bu bölgede zaten nekroz olduğu için post MI izlemde çok dikkate alınmamaktadır. Mİ ile ilk başvuru sırasında ventriküler aritmi olması m ortalite üzerinde uzun dönemde b ir etkiye sahip değildir, ancak post MI dönemde gelişecek bir ventriküler aritmi mortalite üzerinde olumsuz etkilidir. Sistolik üfürüm tek başına bir kötü prognoz belirtisi değildir. Doğru cevap: D

99. Arteriyel kan basıncının günümüzde kabul edilen normalin üst sınır değeri aşağıdakilerden hangisidir? A) Sistolik 139 mmHg; diyastolik 89 mmHg

B) Sistolik 149 mmHg; diyastolik 99 mmHg C) Sistolik 129 mmHg; diyastolik 84 mmHg D) Sistolik 159 mmHg; diyastolik 99 mmHg E) Sistolik 120 mmHg’nin altı; diyastolik 80 mmHg’nin altı Kabul edilen son konsensüs raporlarına göre kan basıncının 120/80’in altında olması optimal; 130/85’in altında olması normal; 130-139/85-89 arasında olması yüksek normal olarak kabul edilmektedir. Hipertansiyon ise kendi arasında; > Evre 1:140-159/90-99 mmHg > Evre 2:160-179/100-109 mmHg ve > Evre 3:180/110 mmHg üstü olarak kabul edilmiştir.

‘i .\

AÇIKLAMALI SORULAR BÖLÜM 1 Günümüzde halen pratikde kullanılan terminolojiye göre diyastolik kan basıncı 110 mmHg’dan yüksek ve devam eden hedef organ hasarı (SVO, kalp yetmezliği, görme bozukluğu gibi) olan hastalar ‘hipertansif kriz’ olarak tanımlanır.

Kan basıncının sırkadiyen ritmi; tipik olarak sabah erken saatlerde yükselir, gece uykuda en düşük değerdedir. Bunun nedeni adrenerjik ve kortikosteroid sekresyonlarının da aynı dönemleri izlemesidir. Aynı şekilde kalp krizleri de adrenerjik uyarı arttığı için sabah saatlerinde daha sıktır.

Doğru cevap: A

Doğru cevap: A

100. Dünyada hangi ırkta sıklığı daha yüksektir?

hipertansiyon

görülme

A) Sarı ırkta B) Beyaz ırkta C) Siyah ırkta D) Kızılderililerde E) Eskimolarda Dünyada HT insidansı siyah ırkta diğerlerine göre belirgin olarak daha yüksekdir. Bunun tam olarak nedeni bilinmemektedir. Doğru cevap: C

103. Yirmidört saat ambulatuvar kan basıncını izlemeye

yarayan alet aşağıdakilerden hangisidir? A) Tansiyon aleti B) Tansiyon holteri C) Tansiyon kaydedici D) Tansiyon manşonu E) Sfıgmomanometre Holter cihazı iki şekildedir; gün boyu EKG kaydı yapana sadece ‘Holter’ denir, gün boyu kan basıncını ölçüp kaydeden cihaza ise Tansiyon Holteri* denir. Normal tansiyon aletinin medikal ismi ‘sfigmomanometre’dir. Doğru cevap: B

101. Aşağıdakilerden hangisi sekonder hipertansiyon nedenlerinden biri değildir? A) Primer aldosteronizm B) Uyku apnesi

C) Kronik böbrek yetmezliği D) Basit renal kist E) Aort koarktasyonu

Basit renal kist üreter çıkışına baskı yapıp böbrek yetmezliğine yol açmadıkça HT nedeni değildir. Uyku apnesi son yıllarda tedaviye inatçı esansiyel HT vakalarının altında bulunmuştur. Apne nedeniyle ani adrenalin deşarjları sonucu gelişir. Aort koaktasyonunda hipertansiyon distaldeki organlara kan akımı gönderebilmek için kompanzasyon olarak başlar daha sonra kalıcı olur. Primer hiperaldestoronizm artmış su ve sodyum tutulumuna bağlı olarak hipertansiyona yol açar.

104.Yirmiüç yaşında genç bir erkek kan basıncı yüksekliği nedeniyle başvuruyor. Herhangi bir semptom tanımlamıyor. Fizik muayenede kan basıncı 150/95 mmHg ve nabzı 50/dk düzenli olarak saptanıyor. Kalp sesleri normal, bazalde 2/6. dereceden sistolik ejeksiyon üfürümü alınıyor. Ekokardiyogramda sol ventrikül hipertrofisi mevcut ve darlık yapmayan biküspit aort kapağı mevcut. Hipokalemi, kreatinin yüksekliği, renal arter darlığı, vanil mandelik asit yüksekliği, trunkal obezitesi saptanmıyor.

Bu hastada HT nedeni olarak hangi patoloji düşünülmelidir? A) Primer aldosteronizm B) Cushing Sendromu C) Kronik böbrek yetmezliği D) Feokromasitoma E) Aort koarktasyonu

Doğru cevap: D

102. Kan basıncının sırkadiyen ritme göre günlük

değişimi aşağıdakilerden hangisidir? A) Kan basıncı sabah erken saatlerde yükselir, gece uykuda en düşük değerdedir. B) Kan basıncı gece en yüksek, sabah en düşük seviyededir. C) Kan basıncı öğle en yüksek, gece en düşük seviyededir. D) Kan basıncı gece en düşük, akşam en yüksektir.

E) Sabah en düşük değerdedir, gün boyunca artar, akşam en yüksek değere ulaşır, sonra yine düşmeye başlar.

Biküspit aort darlığı olan hastada eğer HT varsa mutlaka aort koarktasyonu akla getirilmelidir. Çünkü bu iki anomalinin birlikteliği sıktır. Ekokardiyografide sol kalp hipertrofisi ve ejeksiyon üfürümü de bunu destekleyebilir. Hipokaleminin yokluğu primer aldosteronizmin, trunkal obezite yokluğu Cushing sendromunun, kreatinin normal olması kronik böbrek yetmezliğinin, idrarda vanil mandelik asit yokluğu feokromasitomanın, renal arterlerin normal olması reno-vasküler hipertansiyonun aleyhinedir.

Doğru cevap: E

25

BÖLÜM 1 KARDİYOLOJİ___________________________ 105. Hipertansif bir hastada Keith-Wegener sınıflamasına göre optik disk ödemi kaçıncı evrede gelişir? A) Evre 1

B) Evre 2

C) Evre 3

D) Evre 4

İlk basamak ilaçlar: > Diüretikler, > Beta-blokerler, > Alfar blokerler, > Kalsiyum antagonistleri,

E) Evre 5

> ACE HT’nun retina! değişikliklerinin tarif edildiği bu sınıflamada

inhibitörleri

veya

Ang

II

reseptör

antagonistleri olabilir.

4 evre vardır, 5. evre yoktur. > Evre 1 retinal arteriyollerde hafif daralma,

Genel olarak başka sistemik bir problemi olmayan genç

> Evre 2 retinal arteriyollerde ileri derecede daralma, ven-arter çaprazlaşmalarında ven kompresyonu,

yaşlılarda diüretik kullanma eğilim i vardır. Birlikte

> Evre 3 retinal ödem, pamuk atığı görüntüsü, kanamalar, retinal arteriollerin sklerozu ve spastik lezyonları, > Evre 4 bunların hepsine ilaveten disk ödemi görülür.

ve

hiperdinamik

hastalarda

öncelikle

beta-bloker,

sistemik hastalığı olanlarda ise bu dikkate alınarak seçim yapılmalıdır. Örneğin diyabeti olan bir hastada her zaman

ACE inhibitörleri daha öncelikli olarak düşünülmelidir. Yaşlılarda tiazid grubu diüretikler, Ca~ kanal blokerleri, metildopa güvenilir ilaçlardır. Hamilelerde metildopa, Mg sülfat, hidralazin, beta-bloker önerilebilir. ACE inhibitörleri

Doğru cevap: D

güvenli değildir.

106. Otuzaltı yaşında bayan hasta ataklar şeklinde gelen

Direk vazodilatör ajanlar (hidralazin, nitrogliserin, diazoksit, minoksidil ve sodyum nitroprussit) diğer

terleme, çarpıntı ve yüksek tansiyon nedeni ile başvuruyor. İdrar vanil mandelik asit düzeyi yüksek saptanıyor ve feokromasitoma tanısı konuluyor.

Bu hastada ortaya çıkan hipertansif atakta ijk seçilecek ajan aşağıdakilerden hangisi olmalıdır? A) Fentolamin

B) Metildopa

C) Na Nitroprussid

D) Atenolol E) Klonidin

tedavilere refrakter vakalarda ve acil durumlarda seçilmelidir. Sodyum nitroprussit sadece hipertansif acillerde intravenöz olarak kullanılır, çok güçlü bir ajandır, mutlaka devamlı intraarteriyel kan basıncı takibi gerektirir, idame tedavide kullanılmaz.

Doğru cevap: E 108 . I. Başlangıç ALT ve AST değeri

Feokromasitomada verilecek ilaçlar öncelikle alfareseptör blokerleridir (fentolamin, fenoksi-benzamin, prazosin, doksazosin gibi), alfa-blokaj başladıktan sonra beraberinde beta-blokerlerde verilebilir. Doğru cevap: A

107. Aşağıdaki antihipertansiflerden hangisi HT’nun idame tedavisinde kullanılamaz? A) ACE inhibitörleri B) Kalsiyum kanal blokerleri

II. Başlangıç kreatinin düzeyi III. Hamilelik durumu IV.Göz dibi muayanesi V.

Bronş hiperaktivitesi

ACE

inhibitörü başlanacak b ir hastada aşağıdakilerden hangisi/hagileri tedavi öncesi mutlaka gözden geçirilm elidir?

A) l-ll-lll

B) ll-lll-V

C) ll-IV-V

D) lll-V

E) Hepsi

C) Diüretikler D) Beta-blokerler

ACE inhibitörleri günümüzde antihipertansif tedavide

E) Sodyum nitroprussit

düşük yan etki profilleri ve yüksek etkinlikleri, özellikle de hipertansiyona sık eşlik eden patolojiler üzerindeki

Genel olarak günümüzde aşağıdaki 5 grup ilaçdan biri hastanın yaşı, cinsiyeti, sistemik hastalıkları, hekimin tecrübesi, ilaçların yan etkisi ve ilacın fiyatı dikkate alınarak idame HT tedavisinde seçilebilir. Tedavi hastaya göre bireyseldir.

olumlu etkileri nedeniyle tüm Dünyada en çok kullanılan ilaçlardır. Ancak bronş hiperaktivitesi ve öksürük en sık görülen yan etkileridir. Buna bradikininin yıkımını azaltarak yol açarlar. Diğer taraftan hayvan çalışmalarında fetüse olan teratojenik etkileri nedeniyle gebelikte kullanılmaması

gereken

ilaçlar

grubundadır.

Serum

AÇIKLAMALI SORULAR BÖLÜM 1 krontlnlıı (loflorl 3 mo/dl’nln üzorlndokl hastalarda böbrek yetmezliğini nrtırnblllrlor. önomli bir hopntotokslk vo oftalmolojlk etkileri yoktur, rutin KCFT vo göz muayanosl gerekmez.

Takayasu arteritinde büyük arterlerde inflamasyon nedeniyle stenozlar gelişmiştir, en çok subklavian artorlorl tuttuğu İçin kollarda basınçlar farklı olabilir, ancak göğüs ağrısı yoktur.

D«*f)rıı rc v n p ı I)

109. Aşağıdaki nntl-hlportnnslf İlaçlardan hangisi İlo İlk doz »onkopunun görülmo İhtimali daha azdır? A) Prezosln C) Nıtrogllsorln

D) Kaptoprll D) Dok3azosin E) Klortia/id

İlk doz 8onkopu tipik olnrnk alfa-rosoptör blokorlorlnln yan otklsldlr (prnzosln vo doksnzosin), ancak özellikle dlğor vazodllatör İlaçlarda da görülebilir. ACE inhibitörleri, nitratlar vo kalsiyum kanal blokorlerido ilk doz senkopu yapabilir. İlk doz sonkopu diürotiklor için beklenen bir yan otkl doğlldir.

PDA’da kollarda basınç farklı değildir, pulmoner HT gelişirse siyanoz farkı olabilir (kollarda siyanoz, bacaklar normal). Aort koarktasyonunda eğer preduktal yerleşimli ise kollar arasında basınç farkı olabilir ancak göğüs ağrısı olmaz. Ml’de basınç farkı yoktur, göğüs ağrısı vardır.

Aort disoksiyonu genelde kliniğe yırtıcı tarzda göğüs ağrısı ve yırtık subklavian arterlerden birini daralttıysa kollarda basınç farkı ile gelir. Hastanın marfanoid olması, bağ dokusu hastalığı (Marfan, Ehler-Danlos vs) olması, hlpertansif olması diğer klinik özellikleridir. Doğru cevap: D

Doğru revap: E

110. Akut MI sonrası veya sol ventrikül fonksiyon bozukluğunun erken dönemlerinde verilen ACE Inhlbitörlerinin nöro-hormonal etkileri İle ilgili olarak hangisi doğru deälldlr? A) Dradikinin yıkımını azaltırlar. B) Dolaşımdaki katakolomin miktarını azaltırlar. C) Agll’nin dolaşımdaki vo dokudaki etkisini artırırlar. D) Aldostoronu baskılar ve su-tuz tutulumunu azaltırlar. E) Sorum potasyumunu artırırlar.

ACE İnhibitörleri etkilerini aldosteron ve Ag ll’nln etkilerini azaltarak gösterirler. ACE, Ag l’den II oluşumunu sağlamaktadır. Bu enzimin inhibisyonu Ag ll'nln etkilerini artırmaz, azaltır.

112. Aşağıdaki hipertansiyon gruplarından hangisinde ACE inhibitörleri MâTUİmaz? A) Diyabetes mellitus B) Tek taraflı renal arter stenozu C) Konjestif kalp yetmezliği D) Gebelik E) Geçirilmiş miyokard infarktüsü Hamile HT'da metildopa, Mg sülfat, hidralazin, betablokerler kullanılabilecek ajanlardır. ACE inhibitörlerinin çeşitli çalışmalarda fetüs üzerinde teratojenik olabilecekleri yönünde bulgular elde edilmiştir ve fetüs açısından henüz güvenli değildirler. Bu nedenle hamilelik planı veya şüphesi olan hastalarda da verilmemelidir. Diğer şıklarda belirtilen durumlarda ACE inhibitörleri rahatlıkla kullanılabilirler, ancak çift taraflı renal arter stenozunda verilmezler.

Doğru revap: C

Doğru cevap: D

111. İlk dofa şiddotli vo yırtıcı tarzda göğüs ağrısı ile acil

113. Hiperprolaktinemi, jinekomasti ve galaktore hangi antihipertansif ilacın yan etkileridir?

polikliniğe başvuran 54 yaşındaki erkek hastanın kolları arasında kan basıncı farkı saptanıyor.

Bu hastada ilk düşünülmolldlr?

olarak

A) Aort koarktasyonu B) Akut miyokard infarktüsü C) Patont duktus artoriosus D) Aort disoksiyonu E) Takayasu arteriti

hangi

patoloji

A) Klonidin C) Rezerpin

B) Metildopa D) Prazosin E) Guanfasin

Metildopa sentral etkili alfa-2 reseptör agonisti olup, SSS’de dopamin metabolizmasının bozulmasına neden olarak hiperprolaktinemi, jinekomasti ve galaktoreye yol açabilir. Ayrıca hemolitik anemi ve hepatotoksisite diğer önemli yan etkileridir. Klonidin ve guanfasin de alfa-2 reseptör agonisti olup su-tuz retansiyonu, ağız kuruluğu, bradikardi yaparlar.

BÖLÜM 1 KARDİYOLOJİ Rezerpin

adrenerjik

hipotansiyon,

nöron

bradikardi,

blokeri

ülser

olup

ortostatik

aktivasyonu,

majör

116. Aşağıdakilerden hangisi PDA’da duyulan sistolo. diyastolik üfürümdür?

depresyon, ejakulasyon bozukluğu yapabilir. Prazosin

A) Carey-Coombs üfürümü

alfa-1 reseptör blokeri olup ilk doz senkopu, başağrısı,

B) Austin-Flint üfürümü

taşikardi yapabilir.

C) Gibson üfürümü

Doğru cevap: B

D) Graham-Steell üfürüm E) Carvello üfürümü

114. Aşağıdakilerden hangisi hipertansif kriz bulgusu değildir? A) Diyastolik kan

basıncının

140

mmHg’nın

üzerinde olması,

B) Papil ödem, C) Mental, nörolojik durum değişiklikleri, D) Anormal idrar sedimenti,

E) Kalp hızının 100/dk’nın üzerinde olması. Taşikardi genellikle hipertansif krize eşlik etmez. Hipertansif krizde diyastolik kan basıncı >110 mmHg ve devam etmekte olan hedef organ hasarı vardır.

Kliniğe başağrısı, görme bozukluğu, mental, nörolojik durum değişiklikleri göğüs ağrısı, çarpıntı veya nefes darlığı ile başvurabilir. Çeşitli organ hasarına bağlı bulgular (böbrek yetmezliği, anormal idrar sedimenti, kalp yetersizliği, Kİ BAS, SVO, SAK, aort diseksiyonu, AMI,

VS D, MD gibi ciddi pulmoner hipertansiyon yapan durumlarda pulmoner kapak genişler ve tam kapanamaz, fonksiyonel bir PY üfürümüne neden olur. Buna GrahamSteell üfürümü denir. Genellikle erken diyastoliktir, ancak holodiyastolik de olabilir. Austin-Filint AY’de geri akımın fonksiyonel MD yapmasına bağlı bir middiyastolik veya presistolik üfürümdür. Carey-Coombs, akut romatizmal ateş sırasında mitral kapağın inflamasyonuna bağlı m iddiyastolik üfürümdür. Carvello belirtisi ise TY’de inspiryumda şiddetlenmesidir.

pansistolik

ürürümün

PDA’da duyulan sistolo-diyastolik üfürüme ‘Gibson üfürümü’ denir. Doğru cevap: C

papillödem) görülür.

Tedavisi hastanın hospitalize edilerek kontrendikasyon yoksa direk vazodilatörler ile kan basıncının kontrol edilmesidir. Pratikte en çok önerilen ilaç Na nitroprussitdir. Taşikardi bir hipertansif kriz bulgusu değildir.

Doğru cevap: E

115. Mitral darlığı olan bir hastada aşağıdaki klinik bulgulardan hangisi beklenmez? A) Sistemik emboli B) Ventriküler aritmiler C) Ses kısıklığı D) Dispne

E) Sağ kalp yetmezliği Mitral darlığında sol atriumdaki ileri dilatasyona sekonder atriyal fibrilasyon başta olmak üzere supraventriküler ritm düzensizlikleri görülebilir. Ancak ventriküler aritmiler beklenmez. Diğer şıklar MD bulgularıdır.

Doğru cevap: B

117. Aort yetmezi iğ i (AY) ileilgiliolarakaşağıdakilerden hangisi doğrudur? A) Femoral arterde Quincke nabzı alınır. B) Duroziez belirtisi ileri AY’de görülür. C) Kompanzatuvar mekanizma olarak temelde miyokardda konsantrik hipertrofi görülür. D) Hastaların efor kapasitesi hemen düşer. E) Periferik arteriyel direncin düşmesine bağlı beyin perfüzyonu bozulursa senkop gelişebilir. AY’de Quincke nabzı tırnak yataklarında alınır. Duroziez belirtisi femoral arter üzerinde steteskopla bastırınca sistolik ve diyastolik (to and fro) üfürürtı duyulmasıdır. İleri AY ile ilgisi yoktur. Kompanzatuvar mekanizma olarak ekzantrik hipertrofi görülür ve ventrikül çapı artıp dilatasyon gelişir. Efor ile diyastol kısaldığı ve hastanın kalbi genişlediği için hastaların efor kapasitesi uzun süre azalmaz ve efor iyi tolere edilir, ileri doğru vasküler akımı artırmak için vücut penferık direncini azaltır, ancak bu nedenle kan basıncı çok düşerse senkoplar meydana gelebilir. Doğru cevap: E

AÇIKLAMALI SORULAR BÖLÜM 1 118. Aşağıdakilerden hangisi AY sebeplerinden biri

değildir?

120. Sol ventrikül fonksiyonu korunmuş asemptomatik AY’de hangisi en ivi tedavi yöntemidir?

A) Sitiliz

A) Digoksin B) Nifedipin C) Cerrahi D) Nitrat E) Verapamil

B) Aort diseksiyonu C) Romatizmal kapak hastalığı

D) Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati E) Marfan sendromu

Aort yetmezliği; RKH (en sık altta yatan sebeptir), bağ dokusu hastalıkları (ankilozan spondilit, romatoid artrit, Reiter sendromu), hipertansiyon, ateroskleroz, sifıliz (çıkan aorta kalsifıkasyonu yapar), kistik medial nekroz, aort ektazisi, kapakda miksomatöz dejenerasyon (Marfan) ve konjenital olarak görülebilir. Aort diseksiyonu, endokardit, protez kapak disfonksiyonu ve sinüs valsalva rüptürü akut aort yetmezliğine yol açabilirler. Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopatide subvalvüler aort darlığı beklenir, yetmezlik görülmez. Doğru cevap: D

119. Aşağıdaki belirtilerden hangisi AY ile ilişkili değildir? A) Traube belirtisi B) Hill belirtisi C) Musset belirtisi D) Branham belirtisi E) Quincke nabzı

Branham

belirtisi arteriyovenöz fistüllerde lezyon proksimaline bastırılınca ani sistemik vasküler rezistans artışına bağlı refleks bradikardiye denir.

AY’de bulgular; ✓ Pistol shot (periferik arterlerde, özellikle femoral arterde duyulan tabanca patlama sesi, Traube belirtisi),

Asemptomatik, sol ventrikül fonksiyonu bozulmamış AY’de medikal tedavi ile beklemek en doğrusudur. Tedavide periferik vasküler direnci azaltan ilaçlar; ACE inhibitörleri ve kalsiyum kanal blokerlerinden taşikardi yaparak diyastolü kısalttığı için nifedipin ve amlodipin en uygundur. Verapamil bradikardi yaptığı için, nitrat ve digoksin kalp yetmezliği gelişmediği için asemptomatik vakalarda kullanılmamalıdır. Doğru cevap: B

121 . I. Dispne II. Anjina III. Senkop IV. Çarpıntı V. Diürez Yukarıdakilerden hangileri aort darlığının klasik semptom triadı’dır? A) ll-lll-IV B) lll-IV-V C) lll-IV D) l-ll-lll E) l-IV-V Dispne, anjina ve senkop aort darlığının klasik semptomlarıdır. Aort darlığının semptomları oldukça stabil seyreder. Hatta semptomlar çıktıktan sonra hayatta kalma süresi bile verilebilir.

* Quincke nabzı (tırnaklarda kapiller pulsasyon), ■S Musset işareti (kalp atımı ile birlikte kafa sallama), s Durozies işareti (femoral arter üzerinde sistolodiyastolik üfürüm), S Hill işareti (ayaklarda kan basıncının yüksek olması). S Corrigan (pulsus altus et çeler) nabız (vurup kaçan nabız), S Karotisde pulsus bisferiens (çift tepeli nabız), ^ Nabız basıncında genişleme.

Doğru cevap: D

Eldeki verilere göre beklenen yaşam süresi anjina çıktıktan sonra 5 yıl; senkop sonrası 2-3 yıl; sol kalp yetmezliği sonrası 1-2 yıldır. Sol kalp yetmezliği prognozun en kötü belirtisidir. Dispne aşikar sol kalp yetmezliğinden önce ortaya çıkabilir. Çarpıntı ve diürez klasik semptomlarından değildir. Aort darlığında senkop ve ani ölüm diğer kapak hastalıklarına göre daha sıktır. Doğru cevap: D

29

30

BÖLÜM 1 KARDİYOLOJİ___________________ _ _ _ _ 122. Aşağıdakilerden hangisi bulgularından biri değildir?

aort

darlığı

A) Sağ üst sternum kenarında boyna yayılan sert

124. Aşağıdaki tetkiklerden hangisi aort darlığ,nın

tanısı ve şiddetinin tayininde eşdeğerlidir? A) Telekardiyografi

B) Pulsus tardus et parvus,

B) Elektrokardiyografi C) Doppler-Ekokardiyografi

C) S2’nin aortik komponentinde azalma,

D) Manyetik rezonans görüntüleme

D) Biküspit ve kısıtlı olmayan kapaklarda ejeksiyon

E) Kompüterize tomografi

ejeksiyon üfürümü,

kliği,

E) Graham-Steell üfürümü. Aort darlığında en iyi aort odağında duyulan, boyna yayılabilen, sağ bazen sol sternal sınır, bazen apekste duyulan (Gallavardin fenomeni) kreşendo-dekreşendo sistolik ejeksiyon üfürümü en önemli üfürümdür. Gradient (sol ventrikül ve aorta arası basınç farkı) yüksek ise tril palpe edilebilir. Ciddi stenozda kapak hareketliliğinin bozulmasıyla kapak kapanamayabilir ve aort yetmezlik üfürümü (erken diyastolik) duyulabilir. Diğer bulgular; > Pliabıl

ve

biküspit

kapaklarda

S1

sonrası

ejeksiyon kliği, > S2 ters çiftlenmesi (sol ventrikül sistolünün uzaması sonucu),

Aort darlığında EKG’de sol ventrikül hipertrofisi, sol aks deviasyonu, ST-T değişiklikleri, sol atriyal büyüme ve septal hipertrofi ve miyokard fibrozisine bağlı patolojik Q dalgaları olabilir. Telekardiyografi erken dönemde normaldir veya poststenotik aortik dilatasyon görülebilir. Son dönemde ise kardiyomegali ve pulmoner konjesyon saptanabilir. Aort darlığında başlangıçta kalp büyüklüğü normaldir, sol ventrikül kavisi belirginleşir. EKO ve Doppler EKO tanıyı koydurur. Darlığın şiddetini en iyi saptayan metod EKO’dur. CT ve MRI ile ancak kalsifikasyonlar görülebilir. Kapak hastalıklarının tanısında doppler-EKO en değerli tanı yöntemidir. Doğru cevap: C

> S4, sol yetersizlik gelişince S3, > A j’de yumuşama (kapak hareketliliği azaldığı için),

125. Aşağıdakilerden hangisi sol ventrikül kitlesini

> Pulsus tardus et parvus,

artırmaz?

> Sol ventrikül hipertrofisi bulguları (kuvvetli apikal vuru).

A) Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati B) Aort darlığı C) Aort yetersizliği D) Ventriküler septal defekt E) Mitral stenoz

Graham-Steell üfürümü daha çok mitral darlığında, ciddi pulmoner hipertansiyona bağlı olarak duyulan, genellikle erken diyastolik, dekreşendo, pulmoner odağa ait bir yetmezlik üfürümüdür. Aort darlığında beklenmez. Doğru cevap: E

123. Semptomu olmayan ciddi aort darlığında medikal tedavide aşağıdaki ilaçlardan hangisi tercih edilmelidir? A) Digoksin B) ACE inhibitörü

Mitral darlığında yüklenme sol atriumda olur. Daha ileri aşamada pulmoner HT gelişirse sağ ventrikül ve sağ atriumda yüklenip dilatasyon ve hipertrofiye uğrayabilir. Ancak sol ventrikül esas kitleyi oluşturduğu için sağdaki artışın etkisi sol patolojiler kadar belirgin değildir. Mitral darlığında sol ventrikülde hiçbir organik değişiklik beklenmez. Doğru cevap: E

C) Nitrat

D) Diüretik E) Hiçbiri Medikal tedavi aort darlığında kalp yetmezliği gelişmedikçe

126. Aort darlığı tipik olarak aşağıdakilerden hangisine

yol açar? A) Aort koarktasyonu

dijital, nitrat, diüretik kullanılabilir. Ancak ACE inhibitörleri

B) Konsantrik sol ventrikül hipertrofisi C) idiopatik dilate KMP

ve kalsiyum kanal blokerleri gradienti artırdıkları için kontrendikedir.

E) Sol dal bloğu

kullanılmaz. İleri derecede kalp yetmezliği gelişmişse

Doğru cevap: E

D) Konstrüktif perikardit

AÇIKLAMALI SORULAR BÖLÜM 1 tipik olarak konsantrik sol ventrikül hipertrofisi yapar. Hastalığın ilerleyen dönemlerinde

Aort darlığı

dilatasyonda görülebilir. Ancak bu bir idiopatik dilatasyon değildir. Aort darlığının koarktasyon ve konstrüktif perikarditle ilgisi yoktur. Doğru cevap: B

127. Yetişkin popülasyonda mitral toplumdaki en sık nedeni nedir?

darlığının

A) Mitral valv prolapsusu B) Akut eklem romatizması C) Konjenital mitral darlığı D) Miyokard infarktüsü E) Kapağın dejenerasyonu Yetişkin popülasyonda MD’nin en sık nedeni Akut Eklem Romatizmasfdır ve vakaların %50’sinde AER öyküsü vardır. Diğer sebepler arasında miksoma, mitral anüler kalsifikasyon ve konjenital lezyonlar sayılabilir. MD kadınlarda daha sık görülür. Normal mitral kapak alanı 4-6 emedir. Bu alan 2.5 cm2’nin altına inerse MD kabul edilir ve genellikle semptomlar başlar. 1 cm2’nin altında ciddi darlıktan sözedilir. Gelişmiş ülkelerde AER’nin azalmasına bağlı olarak tüm kapak hastalıklarında konjenital ve dejeneratif nedenler giderek daha ön plana çıkmaktadır. Mitral valv prolapsusu toplumda MY’nin

en sık nedenidir. Doğru cevap: B

128. Aşağıdaki kalp kapak hastalıklarının hangisinde ses kısıklığı daha sık beklenir? A) AD

B) AY

C) MD

D) MY

E) TY

129. I. Herhangi bir gebelikten kaçınmasını önermek, II. Dental girişimler öncesinde rutin profilaksi yapmak, III. Atriyal fibrilasyon gelişmesini engellemek için digoksin vermek, IV.Genital uygulamalar öncesi rutin profilaksi yapmak, V. Düzenli aylık penisilin profilaksisi uygulamak, VI. Pulmoner hipertansiyonu geciktirmek için diüretik başlamak. Kırkiki yaşında bayan hasta MD kontrolü için başvuruyor. Efor kapasitesi normal ve önemli bir semptom tanımlamıyor. FM’de vital bulguları stabil ve nabız ritmik, dinlemekle 2/6 .° diyastolik üfürüm ve presistolik şiddetlenme saptanıyor. EKO’da mitral kapak alanı 2 cm2 olarak ölçülüyor ve sol atriyal dilatasyon saptanıyor. Tek çocuklu ve ev kadını bu hastada yukarıdaki uygulamalardan hangileri gereksizdir? A) I, IV C) III, V

B) II, III D) III, VI E) V, VI

Tanımlanan hastada kapak alanı 2 cm2 ve asemptomatik olduğu için invazif bir tedaviye gerek yoktur. Tek çocuğu olan bu hastanın bundan sonra doğum yapması hastalığı ekzejere edebilir bu nedenle başka bir doğumdan kaçınmasını önermek gerekir. MD’da infektif endokardit riski yüksekdir, bu nedenle dental, genital ve diğer invazif girişimler için profilaksi uygulanmalıdır. Bu hastada MD’nın etyolojisi verilmemiştir. Ancak tüm MD’lerin yaklaşık %50’si AER ile ilişkilidir ve 42 yaşındaki bir hastada MD, aksi ispat edilene kadar AER’na bağlı kabul edilmelidir. Bu durumda romatizmal kardit nedeniyle ömür boyu penisilin profilaksisi verilmelidir. Atriyal fibrilasyon gelişmeden digoksin

Mitral darlıkta genişlemiş sol atrium larengial sinire bası yapabilir ve ses kısıklığı olabilir. Buna ‘Ortner sendromu’ denir. Hastalığın diğer komplikasyonları olarak atriyal fibrilasyon, sol kalp yetmezliği, konjestif kalp yetmezliği, hemoptizi görülebilir, özefagusa bası sonucu disfaji, bronşlara bası ile nefes darlığı görülebilir.

verilmesinin veya pulmoner HT gelişimini engellemek için diüretik verilmesinin bir anlamı yoktur

Doğru cevap: C

130. Aşağıdakilerden hangisi bir mitral yetmezlik

Doğru cevap: D

nedeni değildir? A) Akut romatizmal ateş B) Korda tendina rüptürü C) İnfektif endokardit D) Sitiliz E) Koroner arter hastalığı

32

BÖLÜM 1 KARDİYOLOJİ F.îrîrsJ kapak bütünlüğünü cîuştursn mrtral anulus, kapakçıklar, paprier ade!e ve korda tendinalardaki herhangi brr patoloji MY’ye yol açabilir. En sık sebebi MVP’dir, ancak bunların çoğu asemptomatik olup arsştmlmadıkça tam konamayabilir. Diğer sebepten RKH, koroner arter hastalıkJan, anü'er kalsrfîkasyon, bağ dokusu hastalıklan, sol ventrikül dCatasyonudur. Bunun yanında korda tendina rüptürü (endokarcSöe). papiHer kas rüptürü (miyokard rrrfarkîüsünde), kapakçık yırtılması (endokarditte), protez kapak dtsfbnksiyonu ve travma akut MYye sebeb olabilir. SffTTîzAY"e neden oîur, MY bekJenmez.

Abdominal anevrizma en çok renal arter distalinde yerleşir. Torasik anevrizma çıkan aort, arkus aorta veya inen aortayı tutabilir ve 50 yaşından sonra sık görülür. Erkeklerde 5 kat daha sıktır. Komşu yapılara basıya bağlı olarak dispne, stridor, disfaji, VCSS ve karın ağrısı olabilir. İntermitant klaudikasyon

görülebilir.

Klinik olarak en

korkulan komplikasyonu perforasyondur. Perforasyon 6

cm ’den küçük anevrizmalarda nadir, 7 cm ’in üzerinde sıktır. Anevrizma kesesinin basısına veya gelişen tromboemboliye bağlı olarak iliak, renal ve mezenterik arterlerde tıkanıklığa yol açabilir.

Do^rru cevap: D

Doğru cevap: E

131. Aşağıdakilerden hangisi m itral darlığındaki Duroziez ritm i kom ponentlerinden d e ğ ild ir?

133. Aşağıdakilerden hangisi

fon ksiyo n el triküspid

yetm ezliği yapabilir?

A) D iy a s to l rulman,

B) Sert SI.

A) Akut eklem romatizması

C) Mrtral açılma sesi (MAS). D) Presistc’ V siddet-enme,

B) Sağ ventrikül dilatasyonu C) Bakteriye! endokardit

E) S2 çiftlenmesi.

D) Endokardiyal yastık defekti E) Konjenital nedenler

Mrtral darlığında S2 sonrası mitral açılma sesi duyulur, bu bazen çiftlenme sanılabilir, ancak süresi daha uzundur. S2MAS arasının kısalması darlığın ilerlediğine işaret eder, a, b, c, d şıkiannda verilen 4 bulgunun birden duyulmasına Durozies ritm i denir. Bu hastalarda MAS’ın pozitif olması kapağın hareketliliğinin kaybolmamış (pJiabıl) olduğunu gösterir. Kapağın kalsrfikasyon sonucu hareketliliği kaybolursa MAS kaybolur. Atriyal fibrilasyon gelişen hastalarda da MAS ve presistolik şiddetlenme kaybolur. Doğru cevap: E

AER, bakteriyel endokardit, endokardiyal yastık defekti,

organik TY nedenleridir. Sağ ventrikül dilatasyonu ise triküspid halkayı açarak fonksiyonel TY yapabilir. doğumsal

nedenler

D oğru cevap: B

134. Aşağıdakilerden oluşum unda d e ğ ild ir?

rol

hangisi a ortik anevrizm a oynayan faktö rle rd e n biri

A) Ateroskleroz B) Hipertansiyon

132. Aort anevrizmasıyla ilg ili olarak aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A ) m m vakalann aortayı tutar.

3/4’ü

abdominal, 1/4’ü torasik

C) Diyabetes mellitus D) Hiperkolesterolemi E) Musküler distrofi

B) Anevrizma erkeklerde 5 kat daha sıktır.

Ateroskleroz genel olarak aort anevrizmasına yol açan

C) Abdominal anevrizmaya abdominal USG ile kesin tanı konur.

en önemli nedendir. Bu nedenle ateroskleroz gelişiminde

D) Tedavi hipertansrf hastalarda H T nun kontrolü ve

obezite ve sigara gibi majör risk faktörleri anevrizma

e!ektif operasyondur.

riskini de artırır. Hipertansiyon özellikle anevrizmaların

E) Torasik anevrizmada direk grafide aort gölgesinde daralma izlenir.

Torasik

anevrizmada

direk

rol oynayan hipertansiyon, diyabet, hiperkolesterolemi,

grafide

aort

gölgesinde

genişleme izlenir ve tanıda yardımcıdır. Torasik anevrizmalarda CT, MRI, anjiyografi ve transözefagiyal EKO kesin tanı ve izlemde en değerli yöntem lerdir. Abdominal anevrizmaya ise abdominal USG ile kesin tanı konur.

ilerlemesinde ve perforasyonunda önemlidir. Musküler distrofinin anevrizma gelişimiyle bir ilgisi yoktur. D oğru cevap: E

AÇIKLAMALI SORULAR BÖLÜM 1 135. Hamile b ir hastada hangi oskültasyon bulgusu beklenmez? A) S 1şiddetinde artma

137. Ventrikül anevrizması ile aşağıdakilerden hangisidir?

ilgili

yanlış

olan

B) S2’nin geniş çiftlenmesi

A)infarkt bölgesini gösteren derivasyonlarda kalıcı ST yükselmesi olur.

C) S3

B)

D) S4 E) 2. dereceden sistolik üfürüm

C) Anterior Ml’da daha sık görülür.

Hamilelerde dolaşan volüm artmıştır ve buna bağlı kalpte

Reinfarktüs olmadıkça rüptür ihtimali düşüktür.

D) Tekrarlayan emboli atakları ile gidebilir. E) Direk grafide kalp sınırlarında genişleme saptanabilir.

yüklenme bulguları saptanabilir. Bu nedenle şıklarda verilen bulgulardan S4 dışındakiler kalp patolojisi olmadığı halde görülebilir. S4 ise organik bir patoloji belirtisidir ve hamileliğe bağlı olarak beklenmez. Doğru cevap: D

136. Hangisi akut romatizmal ateşin majör kriteri değildir? A) Pankardit

Ventrikül anevrizmaları sıklıkla infarkt sonrası ventrikül kasının kontraktil özelliğini kaybetmesiyle ortaya çıkar. Anevrizmayı gören derivasyonlarda ST’nin yüksek kalması en önemli EKG bulgusudur. Anterior Ml’larda

daha sık görülür ve kalp yetmezliğine yol açabilir. En ciddi komplikasyonlarından birisi rüptürdür ve reinfarkt olmasada bu risk devam eder. Ayrıca staza bağlı sık trombüs ve emboli görülebilir.

Doğru cevap: B

B) Ateş C) Akut migratuvar poliartrit

D) Deri altı nodülleri E) Korea minör Ateş, akut eklem romatizmasında minör kriterdir. Yukardakilere ek olarak eritema marjinatum 5. majör kriterdir. Tanı kriterleri aşağıdaki tabloda verilmiştir. Tanı geçirilmiş enfeksiyon bulgusu varlığında 2 majör veya 1 majör 2 minör kriter ile konur.

138. Otuzaltı yaşında asemptomatik mitral valv prolapsusu ve sinüs ritmi olan bir bayan hastada EKO’da mitral kapakda hafif bir kaçak ve minimal sol atriyal dilatasyon saptanıyor.

Bu hastada aşağıdaki uygulamalardan hangisine gerek vardır? A) Diş çekimi esnasında antibiyotik profilaksisi, B) Genital uygulamalar öncesi profilaksi, C) Atriyal fibrilasyon gelişmesini engellemek için digoksin,

Majör kriterler > > > > >

Kardit Poliartrit Korea Subkutan nodül Eritema marginatum

Minör kriterler > Ateş

> Artraljı > Akut faz reaktanlannda artma > EKG’de PR uzaması

Geçirilmiş streptokok enfeksiyonu bulgusu Pozitif boğaz kültürü veya “ hızlı streptokokal antijen testi Streptokokal antikor titre yüksekliği (ASO veya diğerleri)

Doğru cevap: B

D) Aylık penisilin profilaksisi, E) Hiçbiri. Asemptomatik MVP’de hiçbir spesifik tedavi gerekmez, sadece hasta düzenli aralıklarla izlenir. Bu hastalarda i E riski düşük olduğu için profilaksi önerilmez. Romatizmal kalp hastalığı olmadığı için penisilin profılaksiside gerekmez. Bu hastalarda VES ve bazı aritmiler görülebilir ancak tedavi saptanan aritmiye göre planlanır. Atriyal fibrilasyon gelişimi beklenmez veya bu düşünülerek digoksin verilmez.

Doğru cevap: E

33

34 139. Otuzaltı yaşında mitral darlığı ve sinüs ritmi olan bir hasta ilk doğumundan 3 yıl sonra ortaya çıkan ve son 6 ayda giderek artan; nefes darlığı, yüksek yastıkta yatabilme ve halsizlik yakınmasıyla başvuruyor. Yapılan EKO’da daha önce 2 cm2 olan mitral açıklığın 1.1 cm2 ye düştüğü izleniyor. Bu aşamada hasta için en uygun tedavi yaklaşımı nedir?

Kalp yetmezliğinde kardiyak debiyi korumak için sempatjk aktivite artarak kontraktilite artar, kalp atım sayısı artar. Beyne giden akım artırılabilmek için deri, splenik Ve renovasküler vazokontrüksiyon olur ve bu bölgede akım azalır. Bunun sonucu RAA sistemi aktive olur su ve tu* tutulumu artırılır. Soruda verilen c dışındaki seçeneklerin tersi görülür. Doğru cevap: C

A) Digoksin ve diüretik başlanarak izlem, B) ACE inhibitörü ve diüretik başlanarak izlem,

142. Aşağıdakilerden hangisi kalp açısından sağlıklı

C) Balon valvuloplasti, D) Açık komisurotomi,

bir kişide kalp yetersizliği yapabilecek ajanların pn önemlisidir?

E) Mekanik kapak ile mitral replasman.

A) Antrasiklinler (doksorubisin, daunurubisin)

Hastanın yakınmalarından MD ile ilişkili pulmoner konjesyon belirtileri olduğu ve EKO’da orta-ileri darlık saptandığı anlaşılmaktadır, ( 1cm2 altı ciddi darlık) Semptomatik MD’da günümüzde öncelikle tercih edilen tedavi balon valvuloplasti veya kapalı mitral komisur-

otomidir. Kapak kalsifiye ise, beraberinde MY varsa yada restenoz durumlarında valvuloplasti uygun olmayıp kapak

replasmanı gerekir. Kalsifiye kapaklarda ve restenozda mekanik kapaklar tercih edilirken; yaşlılarda, gebe kalmak isteyenlerde ve başka sebeplerle antikoagulasyonun kontraendike olduğu durumlarda biyolojik kapaklar tercih ed­ ilir. Romatizmal hastalığa bağlı mitral darlıkta, çocuklarda, cerrahi riski yüksek olanlarda, gebe kalmak isteyenlerde daha çok balon valvuloplasti uygundur. Doğru cevap: C

B) Beta-blokerler

C) Halotan D) Kalsiyum kanal blokerleri E) Steroidler Sağlıklı kişide kalp yetmezliğine özellikle antineoplastikler (antrasiklinler, siklofosfamid, paklitaksel, 5-FU) ve interferon neden olabilir. Antineoplastik ilaçlar içerisinde en önemlisi doza bağımlı olarak kardiyotoksik etki gösteren (500 mg’ın üzerinde büyük oranda kalp yetmezliğine neden olan) antrasiklinlerdir. Bu nedenle bu ilaçlarla tedaviye başlanacak hastalar EKO ile izlenmelidir. Kalpte bu ilaçlara bağlı olarak gelişen en önemli patoloji dilate kardiyomiyopatidir. Dilate kardiyomiyopati antrasiklinler dışında toksik olarak alkol, katakoleminler, kokain, kobalt ve lityuma bağlı olarak da gelişebilir. Doğru cevap: A

140. İstirahat halindeki kalp kasının esas kaynağı aşağıdakilerden hangisidir? A) Glukoz

B) Ketonlar

C) Serbest yağ asitleri

D) Glukojen

enerji

E) Fruktoz

143. Aşağıdakilerden hangisi aort diseksiyonu için en

önemli risk faktörüdür? A) Ateroskleroz B) Hipertansiyon

C) Marfan sendromu İstirahat halindeki kalp kasının esas enerji kaynağı %80

oranında serbest yağ asitleridir, iskemi durumunda bu yol baskılanır ve anaerobik yoldan glukoz metabolizması (glukojenoliz) öne geçer. Doğru cevap: C

D) Biküspit kapak E) Travma Aort diseksiyonu intimanın sirkumferansiyal veya transvers yırtığı sonucunda oluşur. Aortik medianın kistik nekrozu, intimadan giren kanın mediada ilerlemesi ve

141. Kalp yetmezliği gelişiminde ortaya çıkan adaptif

mekanimazlarla ilgili hangisi doğrudur? A) Parasempatik aktivite artırılır B) Kalp hızı azaltılır C) Deri, dalak ve renovasküler akım azalır

hematom oluşturması ile aort duvarı yırtılır. Diseksiyon en sık çıkan aortanın lateral duvarında olur. Etyolojide en sık hipertansiyon vardır. Marfan sendromu, gebelik, doğum, travma, biküspit kapak, koarktasyon, EhlerDanson sendromu, polikondrit diseksiyon riskini artıran diğer sebeplerdir.

D) Aldesteron salınımı baskılanır E) Miyokard gerilme basıncı düşer

Doğru cevap: B

AÇIKLAMALI SORULAR BÖLÜM 1 144. Aşağıdakilerden hangisi tedavisinde kullanılma??

kalp

yetmezliği

A) Amrinon B) Karvedilol C) Nifedipin D) Metoprolol

E) Dobutamin Amrinon, milrinon gibi fosfodiesteraz inhibitörü inotropik vazodilatörler; karvedilol gibi beta-bloker+vazodilatörler, dopamin, dobutamin gibi inotroplar ve beta-blokerler seçilmiş vakalarda kalp yetmezliği tedavisinde kullanılırlar. Kalsiyum kanal blokerlerinden verapamil ve diltiazem negatif inotropik etkileri nedeniyle, nifedipin refleks taşikardi yapıcı etkisiyle kalp yetmezliği olan hastalarda kullanılmaz. Ancak bu gruptan amlodipin pozitif inotropik etkisi nedeniyle kalp yetmezliğinde kullanılabilir. Betablokerler ileri derecedeki kalp yetersizliğinin tedavisinde kullanılmazlar. Doğru cevap: C 145. Aşağıdakilerden deâildir?

hangisi

digoksinin

etkisi

A) Sarkolemmal Na-K ATPaz enzimini inhibe etmek B) Pozitif inotropi C) Intraselüler cAMP’yi artırmak D) Negatif kronotropi

E) AV düğüme geçişi yavaşlatmak Intraselüler cAMPyi artırmak digoksinin etkisi değildir, ancak fosfodiesterazların etki mekanizmasıdır (milrinonamrinon). Digoksin Na-K ATPaz’ı inhibe ederek hücre içi kalsiyumunu artırır ve böylece pozitif inotropik etki gösterir. Digoksin sinüs nodunu baskıladığı için negatif kronotrop etkisi mevcuttur. AV nodda hücrelerin refrakter peryodunu uzatır ve böylece geçişi yavaşlatır. Bu nedenle EKG’de

PR uzar. Doğru cevap: C 146. Aşağıdakilerden hangisi bir sol kalp yetmezliği nedeni deâildir? A) Anterior MI B) MY C) VSD

D) ASD E) PDA

ASD’de sol atriuma gelen kan sağ atriuma, oradan sağ ventriküle geçer. Böylece sağ boşluklarda volüm artmış olur ve ASD son dönemde hastada ileri sağ kalp yetmezliği ve pulmoner hipertansiyon ile gider. Bu hastalarda son dönemde şantın yönü değişir ve Eisenmenger fenomeni ortaya çıkar. Bu nedenle ASD’de sol değil, sağ kalp yetmezliği görülür. Sol kalp yetmezliğine yol açan mitral veya aort kapak patolojileri ile birlikte ASD görülürse yine sağ kalp yetmezliği kliniğe hakim olur. Bu hastalarda artmış sol kalp volüm yükü septal defekt nedeniyle pulmoner sistemden önce sağ atriuma yansıdığından sol yetmezlik bulguları beklenmez.

Doğru cevap: D 147. Aşağıdakilerden hangisi sadece pulmoner basınç yükselmesi yoluyla sağ kalp yetmezliği oluşturur? A) VSD B) ASD C) PDA D) Triküspid yetmezliği E) Primer pulmoner hipertansiyon Primer pulmoner hipertansiyon idiopatik olarak pulmoner arteriollerin kalınlaşması ve pulmoner arter basıncının yükselmesidir. Buna bağlı olarak sağ kalp yetmezliği oluşturur. Hastalığın kliniği ve bulgulan tipik sağ kalp yetmezliği semptom ve bulgularıdır. Hastalığın etyolojisi bilinmemektedir. Ancak özellikle genç-orta yaş bayanlarda daha sık görülmektedir. Şıklarda verilen diğer patolojilerde sağ kalp yetmezliği pulmoner basınç yükselmeden ortaya çıkar.

Doğru cevap: E

148. Kalp yetmezliğinde mortalite üzerine en fazla olumlu etkileri olan ilaç grubu hangisidir? A) Kalsiyum kanal blokerleri B) Diüretikler C) ACE inhibitörleri D) Nitratlar E) Digoksin Kalsiyum kanal blokerlerinin mortalite üzerine olumsuz etkileri vardır ancak amlodipin gibi yeni grup ilaçların negatif etkisi olmadığı düşünülmektedir. Diüretiklerin ve nitratların mortalite üzerine bazı olumlu etkileri gösterilmiştir. Digoksinin mortaliteye etkisi yokken, ACE inhibitörlerinin belirgin olumlu etkisi vardır. Ayrıca beta-blokerler de hafif ve hafif-orta kalp yetmezliğinde mortaliteyi düşürücü ilaçlardır. Doğru cevap: C

149. Kalp yetmezliği ile ilgili olarak ifadelerden hangisi yanlıştır?

aşağıdaki

151. Diyastolik kalp yetersizliği olgularında hanqj • kullanılmamalıdır? a S| A) Beta-blokerler

A) Sağ kalp yetmezliğinin en sık nedeni sol kalp yetmezliğidir. B) İleri dönem kalp yetmezliğinde pulsus alternans bulunur. C) Düşük debili kalp yetmezliğinde arteriovenöz O2 farkı azalmıştır. D) Anemi yüksek debili kalp yetmezliğine yol açar.

E) Düşük ejeksiyon fraksiyonlu hastalarda fonksiyonel kapasite klas I ise ACE inhibitörleri tercih edilir.

Düşük debili kalp yetmezliğinde arteriovenöz O2 farkı artar. Sağ kalp yetmezliği sağ kalp pompa fonksiyonunun bozulmasıdır. En sık sol kalp yetersizliğine sekonder olarak görülür. Bunun dışında sağ kalp yetersizlikleri genellikle akciğer hastalıklarına sekonderdir. Pulmoner nedenlere veya göğüs kafesi patolojilerine bağlı olarak

B) Diüretikler C) Digoksin D) ACE inhibitörleri E) Kalsiyum kanal blokerleri kalp yetmezliğinde esas amaç kalbin gevşemesini kolaylaştırmaktır. Bunun için altta yatan Diyastolik

hastalığa yönelik olarak; iskemi varsa beta-blokerler ve kalsiyum kanal blokerleri, primer olarak kalbin gevşemesini kolaylaştırmak için kalsiyum kanal blokerleri, akciğerde konjesyon varsa diüretikler ve afterload düşürücü ACE inhibitörleri kullanılabilir. Digoksin gibi pozitif inotrop ilaçların tedavide yeri yoktur. Doğru cevap: C

gelişen sağ kalp yetersizliğine kor-pulmonale denir, izole sağ kalp yetersizliğinin en sık nedeni KOAH’dır. İleri

dönem

(eksitasyon

kalp

pulsus alternans uyumsuzluğuna bağlı)

yetmezliğinde

kontraksiyon

görülür. Düşük ejeksiyon fraksiyonlu hastalarda fonksiyonel kapasite klas I ise ACE inhibitörleri günümüzde ilk

tercih olarak önerilmektedir. Doğru cevap: C

150. Akut MI sonrası veya sol ventrikül fonksiyon bozukluğunun erken dönemlerinde verilen ACE inhibitörlerinin etkileri ile ilgili olarak hangisi doğru de,qi.ldjr? A)Transmural duvar gerginliğini azaltırlar.

B) Koroner akımın dağılımını artırırlar. C) Ventrikül kasının yeniden şekillenmesine (remodelling) yol açarlar.

D) Kompansatuvar dilatasyonu azaltırlar. E) Hepsi doğrudur. ACE inhibitörleri günümüzde erken aşamada kalp kası üzerindeki olumlu ve yeniden şekillendirici etkileri ile

152. Uzun süredir kontrolsüz hipertansiyonu olan ve günde 1 paket 40 yıldır sigara içen 65 yaşındaki erkek hasta minimal ekzersiz ile ortaya çıkan dispne nedeniyle başvuruyor. Fizik muayenede kalp tepe atımı belirgin, bunun dışında bir pozitif bulgu saptanmıyor. Telekardiyografi normal olarak değerlendiriliyor. Talyum ekzersiz testinde miyokardiyal perfüzyon normal olarak bulunuyor. Ekokardiyografide sol ventrikül hipertrofisi gözleniyor. Radyonüklid sintigrafide sağ ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu normal olarak saptanıyor.

Bu hastanın semptomlarını hangisi en ivi açıklar?

aşağıdakilerden

A) KOAH B) Emosyonel bozukluk C) Stabil anjina pektoris D) Diyastolik kalp yetmezliği E) Reaktif havayolu hastalığı Tanımlanan vakada mevcut bulgular diyastolik kalp yetmezliği ile uyumludur. Bunu destekleyen bulgular eforla ortaya çıkan dispne, altta yatan sistemik

kalp yetmezliği ve AMI sonrası prognoz için en önemli

hipertansiyon, kalp tepe atımının belirgin olması, EKO’da

ilaçlardan biri haline gelmişlerdir. Şıklarda verilen tüm

sol ventrikül hipertrofisidir. Hasta sigara içmektedir,

etkiler doğrudur.

ancak KOAH ı destekleyecek bir kronik öksürük, balgam, akciğer grafisi bulgusu, EKO’da sağ kalp ile ilgili herhangi bir özellik yoktur. Klinik olarak anjina pektoris ile uyumlu

Doğru cevap: E

birşey

tanımlanmıyor.

Reaktif

havayolu

hastalığını

düşündürecek bir pulmoner semptom yoktur. Diyastolik kalp yetmezliklerinde ejeksiyon fraksiyonu normal olabilir. Ancak kalbe doluş sınırlandığı için kardiyak debi düşüktür ve kalp yetmezliği semptomaları ortaya çıkar. Doğru cevap: D :

'

. '

■■ - M

AÇIKLAMALI SORULAR BÖIÜM 1 153. Sol kalp yetmezliğine bağlı akciğer ödeminde hangisi uygulanmaz?

A) Dobutamin C) Turnike tatbiki

erkek hasta nefes darlığı, çabuk yorulma, halsizlik ve güçsüzlük yakınmaları ile başvuruyor. Dinlemekle P2’de şiddetlenme, EKO’da sadece sağ ventrikülde konsantrik hipertrofi saptanıyor.

B) Flebotomi D) Morfin sülfat

E) Yukarıdakilerin hepsi uygulanır

Sol kalp yetmezliğine bağlı akciğer aşağıdaki yaklaşımlar uygulanır;

155. Yirmi paket yıl sigara içme öyküsü olan 47 yaşındaki

ödeminde

Aşağıdakilerden hangisi bu hastada beklenmeyen bir bulgudur? A) Hepatojuguler reflü

> Oksijen: %100. mümkünse pozitif basınç ile,

B) Siyanoz

> Ortopne pozisyonu > Turnike, flebotomi (tedaviye cevap alınamayan vakalarda uygulanabilir)

C) intestinal protein kaybı D) Prerenal azotemi E) Paroksismal nokturnal dispne (PND)

> I.V. Morfin (venodilatör ve anksiolitik) > I.V. lup diüretiği (furosemid) > I.V. vazodilatörler (nitroprussid, nitrogliserin) > I.V. digoksin > Amrinon veya milrinon > Dobutamin, şok varsa dopamin > Am inofilin (bronkodilator etkisi nedeniyle bronkokonstriksiyonu olan vakalarda kullanılabilir ancak kardiyak yan etkilerine dikkat edilmelidir) > Seçilmiş vakalarda hipervolemiyi düzeltmek için diyaliz veya ultrafiltrasyon > Beta-blokerler, negatif inotropik etkili kalsiyum kanal blokerleri (verapamil ve diltiazem) ve adrenalin akut pulmoner ödemii hastalarda kullanılmamalıdır. Doğru cevap: E

Tanımlanan vakada bulgular öncelikle kor-pulmoneleyi düşündürmektedir. Sağ kalp yetmezliğinde perifere giden kanın azalmasına bağlı düşük debi bulguları ve geriye doğru sistemik vasküler basınç artışına bağlı, sistemik konjesyon bulguları ortaya çıkar. Pulmoner konjesyon semptomları ise beklenmez. PND bir pulmoner konjesyon semptomudur ve izole sağ kalp yetmezliğinde oluşmaz. Doğru cevap: E

156. Aşağıdakilerden hangisi konjestif kalp yetmezliğinin akciğer grafisi bulgusu değildir? A) Alt zonlarda venöz konjesyon B) Hiler dolgunluk C) Kerley B çizgileri D) Fissürlerde kalınlaşma E) Kardiyotorasik oranda artış

154.

Aşağıdakilerden hangisi dijital intoksikasyonu bulgusu değildir? A) İştahsızlık, bulantı, kusma gibi gastrointestinal yakınmalar, B) EKG’de bigemine ventriküler erken vurular, C) EKG’de çanaklaşma çökmesi,

tarzında

ST

segment

D) Total AV blok gelişimi,

E) Bloklu atriyal taşikardi gelişimi. EKG’de çanaklaşma tarzında ST segment çökmesi dijitalin normal etkisidir, intoksikasyon bulgusu değildir. Yine PR uzaması intoksikasyon olmadan görülen bir dijital etkisidir. Dijital intoksikasyonunda EKG’de VES en sık görülen aritmidir (özellikle bigemine VES tipikdir). Bunun dışında, atriyal aritmiler (özellikle bloklu atriyal taşikardi), sinüs aritmileri, AV nodal ritmler, atriyal fibrilasyonda eşitlenme (atriyal fibrilasyon+regüler ventriküler atım), çeşitli AV bloklar ve disosiasyon, multifokal ventriküler taşikardi

görülebilir. Doğru cevap: C

Konjestif kalp yetmezliğinde akciğerlerde konjesyona bağlı vasküler yapılar belirginleşir. Akciğerde vasküler yapılar üst zonlarda daha fazla olduğu için bu durum üst zonlarda vasküler görünümün artmasına yol açar. Bu en tipik olarak mitral darlığında görülür ve geyik boynuzu manzarası veya pulmoner venöz redistrubisyon olarakda tanımlanır. Alt zonlarda vasküler konjesyon görülmez. Diğer şıklarda verilen bulgular kardiyomegali ve pulmoner konjesyona bağlı olarak konjestif kalp yetmezliğinde görülebilen radyolojik bulgulardır. Doğru cevap: A

157. Aşağıdakilerden hangisi digoksinin üzerindeki etkilerini artırmaz? A) Hipokalemi B) İleri yaş

C) Birlikte verapamil kullanılması D) Hipokalsemi E) Hipotroidi

kalp

37

38

BÖLÜM 1 KARDİYOLOJİ Hipokalsemi digoksinin kalp üzerindeki etkilerini azaltır.

Dijital intokslkasyonunda dijitalin AV noddaki etkisine

Hiperkalsemi ise artırır. Bu nedenle hipoparatroidide digoksine refrakter kalp yetmezliği görülebilir. Dijitale kalp duyarlılığını artıran faktörler şunlardır;

bağlı olarak atriyal fibrilasyondaki RR mesafelerinde eşitlenme (atriyal fibrilasyon+regüler ventriküler atım)

1 E

Sistemik Nedenler

E le ktrolit Bozuklukları

İlaçlar

HiDokalemi (en sık)

Renal ve hepatik yetmezlik

Kinidin, verapamil

Hiperkalsemi

Hipotroidi

Amiadoron

Hipomagnezemi

KOAH

Beta-blokerler

Hiponatremi (çok az etkiler)

Yaş

Propafenon

ortaya çıkar. Buna eşitlenmiş atrlyal fibrilasyon denir. Diğer şıklarda verilen ritm bozuklukları digoksin intoksikasyonu için tipik değildir, daha çok digoksinin yeterli etki göstermediğine işaret etmektedir. Doğru cevap: E

160.

Aşağıdakilerden hangisinde digoksin tedavisi kullanılır? A) Yüksek debili kalp yetmezliği, B) Hipertrofik kardiyomiyopati, C) İzole mitral darlık,

Doğru cevap: D

D) Düşük ventrikül hızlı atriyal fibrilasyonla birlikte mitral darlık,

158. Kalp hemodinamisi ile ilgili aşağıdaki cümlelerden hangisi doğru deâildir?

E) Hiçbiri.

A) Atriyal kasılma ventriküler doluşun %10-15’inden sorumludur. B) Sistol sırasında diyastol sonu volümün %90’ı perifere pompalanır. C) Genç bir erişkinde S4 duyulması patolojik kabul edilmeli ve araştırılmalıdır. D) Aort ve pulmoner kapak kapanması ekspiryum sırasında birbirine yakındır. E) Mitral ve triküspit kapanması hemen daima eşzamanlıdır.

Yukarıda verilenlerin hiçbiri digoksin kullanımı için bir endikasyon değildir. Mitral stenozda digoksin ventrikül hızını düşürmek için verilir. Hız zaten düşükse digoksin kesilip beklenir. Digoksinin rasyonel endikasyonları

şunlardır; 1. Diüretik ile birlikte vazodilatör kombinasyonuna

cevapsız pompa yetersizliği (sistolik yetersizlik), 2. A triyal fibrilasyon ile b irlikte k o n je s tif kalp yetersizliği,

3. Ventrikül hızı yüksek atriyal fibrilasyon ve atriyal Sistol sırasında diyastol sonu volümün yaklaşık %55-76’sı ventriküllerden aortaya ve pulmoner dolaşıma pompalanır. Buna ejeksiyon fraksiyonu denir. Klap yetmezliğinin tanı ve izleminde önemli bir parametredir. EKO ile kolay ve pratik olarak ölçülür. Diğer şıklarda belirtilen ifadeler doğrudur.

flutter, 4. Paroksismal supraventriküler taşikardiler (diğer tedavilere yanıt alınamazsa). Doğru cevap: E

161. Kırkiki yaşında kadın bir hastada son zamanlarda

Doğru cevap: B

159. Aşağıdaki aritmilerden hangisi atriyal fibrilasyon nedeniyle digoksin verilen bir hastada toksisite için tipik bir belirtidir? A) 130-140/dk civarında düzensiz ventriküler cevaplı atriyal fibrilasyon, B) 150/dk düzenli ventriküler cevaplı atriyal flutter, C) 190/dk düzenli atriyal ve ventriküler ritmli AV reentry taşikardi (PAT), D) 130-150/dk civarında 1:1 ventrikül cevaplı düzensiz atriyal ritmli multifokal atriyal taşikardi, E) 76/dk düzenli ventriküler cevaplı AF.

ortaya çıkan bilateral ayak bileği ödemi mevcuttur. Fizik muayenede juguler venöz basınç 5 cmH 20 ve hepatojuguler reflü negatif bulunuyor.

Hastanın ayak bileğindeki ödem açıklanamaz? A) Pelvik tromboflebit

C) Siklik ödem

hangisi ile

B) Venöz variköziteler D) Kalp yetmezliği

E) Hipoalbüminemi

Verilen bulgulara bakıldığında hastada juguler venöz basınç düşük ve sistemik konjesyon semptomlan yoktur. Bu durumda kalp yetmezliği olması mümkün değildir. Diğer nedenler ise bu tablodan sorumlu olabilir. Doğru cevap: D

AÇIKLAMALI SORULAR BÖLÜM 1 162. önceden sağlıklı olan 58 yaşında erkek bir hasta akut inferior MI nedeniyle hastaneye yatırılıyor. Birkaç saat içinde oligüri ve hipotansiyon gelişiyor. SvvanGanz kateteri yerleştirilerek pulmoner kapiller vvedge basınç 4 mmHg, pulmoner arter basına 22/4 mmHg, ve ortalama sağ atrium basına 11 mmHg ölçülüyor. Bu hasta en iyi hangisi ile tedavi edilir?

A) Sıvı replasmanı

165. Aşağıdakilerden hangisi protozoal bir miyokardit nedeni değildir? A) Tryponosoma cruzi B) Tryponosoma gambiense C) Toksoplazmozis

D) Sifiliz E) Malaria

C) Norepinefrin

Sifiliz konjenital olduğunda spiroketal miyokardite neden olur. Ancak protozoal bir enfeksiyon değildir.

D) Dopamin

Doğru cevap: D

B) Digoksin

E) Intraaortik balon Bu hastada yapılan basınç ölçümleri hastada hipotansiyon ve oligürinin kalp yetmezliğine bağlı olmadığını göstermektedir. Çünkü hem pulmoner kapiller basınç, hem pulmoner arter basıncı, hemde sağ atriyal basınç yüksek değildir. Bu durumda oligürinin ve hipotansiyonun hipovolemiye bağlı olduğu düşünülmelidir ve hastaya sıvı

replasmanı yapılmalıdır. Doğru cevap: A

163. Mivokardit en sık hangi virüs enfeksiyonuna bağlı olarak görülmektedir? A) Echovirus B) Adenovirus C) Arbovirus D) Coxsackie virüs E) EBV Yukarıda adı geçen viruslara ek olarak kuduz ve kabakulak virusu da miyokardit yapabilir. Ancak viruslar içinde en sık etken Coxsackie virusu, özellikle Coxsackie-B’dir. Doğru cevap: D

164. Aşağıdaki yapmaz?

bakterilerden

hangisi

miyokardit

166. Kardiyomiyopatiler ile ilgili vanlıs olan ifadeyi seçiniz? A) Restriktif

ve hipertrofik KMP’de sistolik fonksiyonlar normaldir. B) Kussmaul belirtisi restriktif KMP’nin bir özelliğidir.

C) Tüm KMP tiplerinde başlangıçta sol kalp yetmezliği belirtileri ön plandadır. D) Digoksin sadece dilate KMP tedavisinde yararlıdır. E) Göğüs ağrısı hipertrofik KMP’nin belirtisidir.

Restriktif KMP’de diğer KMP’lerden farklı olarak diyastol sonu ve sistol sonu çaplar genellikle normaldir (non-dilate, non-hipertrofik KMP). Kardiyak doluşun kısıtlanmasından dolayı esas olarak diyastolik fonksiyon bozuk, sistolik fonksiyon normaldir. Erken diyastolde doluş normalken, miyokard relaksasyonunun sınırlandığı geç diyastolde doluş olmaz ve bu yönü ile konstrüktif perikardite benzer. Klinikte biventriküler yetersizlik vardır ancak kalbe doluş sağdan olduğu ve doluş kısıtlandığı için sağ kalp yetersizliği bulguları ön plandadır ve sol taraf semptomlarını maskeler. Ödem, assit, hepatomegali, juguler ven dolgunluğu ve Kussmaull işareti belirgindir. Doğru cevap: C

A) Corynebacterium diphteriae B) Salmonella C) Tbc D) E. coli E) Clostridia ailesi Bakteriyel miyokardit nedenleri; Difteri, Salmonella, Tbc, Streptokoklar, Meningokoklar, Brusellosis, Stafilokoklar, Clostridia, Melioidosis olarak sayılabilir. E. coli miyokardit

yapmaz. Doğru cevap: D

167. Dilate KMP tanısı için aşağıdaki bulgulardan hangisi en değerlidir? A) Kardiyak anjiyoda derin ve plato paterni, B) Talyum sintigrafısinde multipl perfuzyon defektleri, C) Muayenede sabit sol ventriküler vuru, D) Ekoda zayıf kontrakte ventrikül kası, E) Direk grafide kalp gölgesinde ileri derece büyüme.

40 Dilate KMP’de sol ventrikül veya biventrikül çapı duvar kalınlaşması olmadan artmıştır. Esas bozukluk sistolik fonksiyonlardadır. Kliniği sol kalp yetersizliği kliniğidir. Miyokard kasılması zayıftır, düşük debi bulguları vardır. Anjina genellikle olmaz, FM bulguları da kalp yetersizliğine benzer. Ancak sol ventrikül apeks vurusu hipodinamikdir. EKO’da sol ventrikül diyastol ve sistol sonu volümler artmış, duvar kalınlığı normal ve sol ventrikül kontraktilitesi azalmıştır (diffüz hipokinezi). Bu bulgu tanıda çok değerlidir. Ejeksiyon fraksiyonu azalır. Doğru cevap: D

168. Aşağıdakilerden hangisi dilate kardiyomiyopati nedenlerinden değildir? A) Alkol B) Kobalt C) Idiopatik D) Gebelik E) Amiloidoz

Restriktif KMP ventrikül

miyokardında sortloşmoyo bağlı olarak ventrikül kompliansında azalma vo diyastol sırasında ventriküler doluşun kısıtlanması ilo karaktorizo

bir KMP’dir. Idiopatik, ailevi veya sokondor miyokardiyal infıltrasyona bağlı olarak görülebilir. Infiltratif (sokondor)

sebeplerden en sık olanı amilold dir. Diğerleri; hemokromatozis, glikojen depo hastalıkları ve Gaucher’dir. Bunların dışında endomiyokardiyal fibrozis (kapak yetmezliği ve miyokard fibrozisi ile gider) ve eozinofılik endomiyokardiyal hastalık (Loffler endokarditi) restriktif KMP’ye yol açabilir. Sarkoidoz ve sklerodorma da restriktif tipte KMP’ye yol açabilirler. Tirotoksikoz dilate KMP yapabilir, restriktif KMP etyolojisinde yer almaz.

Doğru cevap: E 170. Hipertrofik kardiyomiyopati ile ilgili olarak hangisi yanlıştır? A) Herediter tip otozomal dominant karakterle geçer. B) Kliniğe genellikle dispne, anjina ve senkop ile gelir.

Dilate KMP, idiopatik olarak hiçbir sistemik hastalık, koroner hastalık veya kapak hastalığı olmadan oluşabilir. Otoimmün veya viral bir nedeni olabilir. Alkol, bira (kobalt), gebelik de dilate KMP’ye neden olabilir. Amiloidoz restriktif KMP’nin önemli nedenlerinden biridir. Aşağıdaki tabloda dilate KMP yapabilen nedenler gösterilmiştir.

İdiopatik

Bunların gösterilememiş viral miyokarditlere sekonder olduğu düşünülmektedir. Enfeksiyöz Her türlü enfeksiyöz ajan sorumlu olabilir. En sık neden başta Coxakie B olmak üzere viraldir. İnflamatuvar Otoimmün, peripartum, transplantasyon sonrası. Toksik Alkol (en sık), kemoterapi (özellikle daunorobisin, doksorobisin), kobalt, kokain, lityum, katekolaminler. Metabolik Malnütrisyon, selenyum eksikliği, hipofosfatemi, hipokalsemi, tirotoksikoz, hipotroidi, hipomagnezemi. Familial Peryodik muskuler distrofi, Fredrich ataksi, herediter dilate KMP, miyotonik muskuler distrofi Diğer Koroner mikrovasküler hastalık, kollajen doku hastalıklan.

Doğru cevap: E

169 yapmaz? '16^ 6" ha" 9İSİ restriktif kardiyomiyopati

C) Senkop nedeni efor sırasında debi düşüklüğü, anormal vazodilatasyon ve malign aritmilerdir.

D) Obstrüktif tipinde, sol ventrikül hacmini azaltan manevralar gradienti ve üfürümü artırır. E) EKG genellikle normaldir. Hipertrofik KMP, miyokardın nedeni bilinmeyen masif hipertrofısi ile karakterizedir. Sıklıkla ailevi olarak (otozomal dominant geçişli), nadiren sporadik olarak görülür. Hastaların önemli bir kısmı asemptomatiktir. Semptomatik olanlarda en sık dispne görülür. Ortopne, anjina pektoris, halsizlik ve senkop diğer sık görülen semptomlardır. Senkop nedeni efor sırasında debi düşüklüğü ile beraber anormal vazodilatasyon ve malign aritmilerdir. İlk bulgu ani ölüm olabilir. S4 (daima) ve midsistolik üfürüm en önemli dinleme bulgularıdır. S 2 de paradoks çiftlenmə> güçlü apikal vuru ve jugular 'a' dalgasında belirginleşme ve mitral yetmezliği üfürümü saptanabilir. Nabız basıncı normaldir, sıçrayıcı nabız olabilir.

Sol ventrikül hacmini azaltan manevralarla (valsalva, ayakta durma, VES’den sonra, izotonik egzersiz, taşikardi, dijital, amil nitrat) gradient artar ve muayene bulguları belirginleşir, üfürümler artar. Sol ventrikül hacmini artıran manevralarla (çömelme, izometrik egzersiz, beta-bloker ve alfa-reseptör uyarı) gradient azalır, üfürüm hafifler. EKG’de derin Q dalgaları (septal kalınlaşmaya bağlı),

A) Hemokromatozis

B) Amiloidozis

C) Karsinoid sendrom

D) Sarkoidozis

E) Tirotoksikoz

sol ventrikül hipertrofısi bulguları, sol dal bloğu, ST ve T değişiklikleri ve aritmiler (multifokal VES, atriyal fibrilasyon, ventriküler taşikardi) saptanabilir. Normal EKG beklenmez. Doğru cevap: E

AÇIKLAMALI SORULAR BÖLÜM 1 171. Hipertrofik kardiyomiyopati tedavisinde hangisi yanlıştır? A) Medikal tedavide verapamil ve beta-blokerler en sık kullanılan ajanlardır. B) Obstrüksiyonu olan ve medikal tedaviye cevap vermeyen vakalarda tedavi cerrahidir. C) Tedavisinde son zamanlarda pil implantasyonu kullanılmaktadır. D) Yeni gelişmiş atriyal fibrilasyon kardiyoversiyon kontraendikedir.

da

olsa

E) Sol ventrikül hacmini azaltan ilaçlardan (digoksin, diüretik, nitrat, ACE inh.) kaçınılmalıdır.

Hipertrofik KMP’de atriyal fibrilasyon yeni gelişmişse mutlaka kardiyoversiyon denenmelidir, çünkü ileri diyastolik disfonksiyon nedeni ile AF başlayınca hastanın kliniği birden kötüleşecektir. Gradienti, sol ventrikül sistolik basıncı ile sol ventrikül çıkış yolu sistolik basıncı arasındaki farkı, olmayan hastalara verapamil, egzersizle gradienti olanlarda beta-bloker, istirahatte gradienti olanlara disopramid uygun seçeneklerdir. Disopramîd sol ventrikül çıkış obstrüksiyonunda semptomatik düzelme yapar. Medikal tedaviye rağmen semptomatik olan hastalarda en uygun tedavi septal miyotomidir. Ayrıca çift odacıklı kalıcı pil ve iatrojenik septal infarktüs oluşturulması yeni tedavi yöntemleridir. Bu hastalarda sol ventrikül hacmini azaltan ilaçlardan; dijital, diüretik ve nitratlardan kaçınılmalıdır. Doğru cevap: D

173. Aşağıdakilerden hangisi akut perikarditin klasik bulgularından değildir? A) Göğüs ağrısı B) Perikard frotmanı C) Dispne D) EKG’de ST elevasyonu E) Sedimantasyon artışı Göğüs ağrısı, perikard frotmanı ve ST elevasyonu akut perikarditin klasik

EKG’de

triadı’dır. Sedimantasyon artışı ve lökositoz sıklıkla bu bulgulara eşlik eder. Dispne akut perikarditte perikardiyal effüzyon oluşup çevre bronşlara bastı rıyorsa veya tamponad gelişmişse olabilir. Bunun dışında dispne beklenmez. Doğru cevap: C

174. Aşağıdakilerden hangisi akut perikardit nedeni

deâildir? A) Viral enfeksiyon B) Üremi C) Karaciğer yetmezliği D) Travma E) Neoplazi Perikarditin nedenleri arasında viral enfeksiyon, üremi, travma, akut miyokard infarktüsü, post kardiyotomi sendromu, neoplazm ve idiopatik nedenler sayılabilir. Karaciğer yetmezliği ise akut perikardite yol açmaz. Doğru cevap: C

175. Aşağıdakilerden hangisi hemorajik perikardiyal

effüzyon yapmaz? 172.Aşağıdakilerden hangisinde kardiyak kompliansda azalma beklenmez? A) Pozitif basınç ventilasyonu B) Dilate kardiyomiyopati C) Miyokard infarktüsü D) Miyokardiyal ödem E) Perikardiyal tamponad Miyokarda diyastolik doluşu veya kalbin diyastolde açılımını sınırlayan patolojiler kalp kompliansını azaltarak kalp yetmezliği gelişimine zemin hazırlarlar. Bunlar içerisinde pratikte en sık görülen durum ventriküler hipertrofıdir. Tüm hipertrofi nedenleri ve yukarıda belirtilen patolojiler diyastolik fonksiyonları sınırlarlar. Dilate miyokardiyopatide diyastolik fonksiyonlarda belli bir döneme kadar sınırlanma beklenmez, esas patoloji miyokardın kontraktil yeteneğinin azalmasıdır.

Doğru cevap: B

A) Konjestif kalp yetmezliği B) Kalp cerrahisinden sonra C) Açık göğüs travması D) Perikardiyal tümörler E) Miyokard infarktüsünde antikoagulan kullanımı

Konjestif kalp yetmezliği, hipoalbuminemi, torasik irradiasyon seröz vasıfta ve transüda karakterinde perikardiyal effüzyona yol açarlar. Şıklarda belirtilen diğer patolojiler ise hemorajik effüzyon ile seyredebilir. Doğru cevap: A

176. Aşağıdakilerden hangisi akut perikarditin EKG

bulgusu değildir? A) D2, D3, aVF ve sol prekordiyal derivasyonlarda konveks ST segment yükselmesi, B) PR segmentinde depresyon, C) QRS voltajında azalma (D2 < 5 mm), D) aVR ve V1’de ST segment depresyonu,

E) T dalgası (-)’liği.

BÖLÜM 1 KARDİYOLOJİ ST yüksekliği perikarditte konkav iken akut Ml’da konvekstir. aVR ve V1 d.ş.ndaki derivasyonlarda yaygın konkav ST yükselmesi olur. Perikarditte yukarıdakilere ilaveten ek olarak ritm bozuklukları olabilir. ST seğmen yüksekliklerinin resiprok değişiklikleri olmaz. Yukarıdaki

179 Dispne, periferik ödem, ö ksürük vo göğü, İ n s i yakınması ile gelen vo 40 pakot/yıl sigara icme öyküsü olan 56 yaşındaki erkek hastada vaDilan kardiyak katatcrizasyonda 4 odac.ktada diyastolik basınçlar benzer bulunuyor. Hangi patoloji en m uhtem eldir?

A) Amfizem dominant KOAH

diğer bulgular akut perikarditde görülebilir.

B) Konstrüktif perikardit C) Kararsız anjina

Doğru cevap: A

D) ASD+VSD 177. Akut perikarditte tamponad oluşumu için en az sıvı miktarı ne kadardır?

B) 15-20 cc D) 1500-2000 cc

A) 50-100 cc C) 150-200 cc

E) 450-500 cc

E) Akut miyokardit Kardiyak kataterizasyonda atrium ve ventriküler diyas­ tolik basınçların eşitlenmesi tüm odacıklarda diyastolik doluşu sınırlayan bir patolojinin göstergesidir ve bunun tipik nedeni perikard konstrüksiyonudur. Buna benzer

Perikardit yaprakları arasında akut olarak toplanan 150-

bulgular restriktif kardiyomiyopatide de izlenebilir, ancak

200 cc sıvı tamponad yapabilir ve acilen boşaltmak

konstrüktif perikardit kadar tipik değildir. Hastada ök­

gerekebilir. Ancak yavaş olarak toplanırsa 1000-1500 cc sıvı tamponad oluşturmayabilir. Toplanan sıvının miktarı

sürük ve göğüs ağrısı olması ilave bir KOAH veya KAH açısından araştırılmasını gerektirebilir, ancak katateriza-

kadar toplanma hızıda önemlidir.

syon bulgularını açıklamaz.

Doğru cevap: C

Doğru cevap: B

178. Aşağıdakilerden hangisi perikard tamponadı belirtileri arasında ver almaz?

180. K onstrüktif perikardit ile ilg ili olarak hangisi doğru değildir?

A) Pulsus paradoksus B) Sinüs taşikardisi

A) Özellikle gelişmekte olan ülkelerde en sık nedeni

C) Sentral venöz basınçda progresif azalma

B) Klinik olarak sağ kalp yetmezliği belirtileri ile

TBC enfeksiyonudur.

D) Eward işareti

gider.

E) Sistol ve diyastol arası basınç farkının azalması Arteriyel basıncın düşmesi, venöz basıncın progresif olarak yükselmesi, kalp seslerinin azalması akut durumlarda görülür. Daha yavaş gelişen tamponadda dispne, ortopne, hepatomegali, juguler ven belirginliği gibi kalp yetersizliğine benzeyen bulgular ön plandadır. Pulmoner arter wedge basıncı, sağ atrium basıncı, sağ ventrikül basıncı, pulmoner arter diyastolik basıncı birbirine eşitlenmiştir. Paradoks nabız (inspiryum sırasında sistolik kan basıncında 10 mmHg’dan fazla düşme) en önemli FM bulgusudur. Tedavide öncelikle acil perikardiyosentezle rahatlama sağlanır. Eward işareti perikardiyal effüzyon veya tamponadda sol skapula altında akciğerin basısına bağlı submatite ve bronşial solunum sesi alınmasıdır. Doğru cevap: C

C) Kussmaul belirtisi tipik olarak görülür.

D) Klinik tablosu özellikle hipertrofik KMP ile sık karışır. E) Primer ve radikal tedavisi perikardiektomidir.

Konstrüktif perikardit perikard yapraklarının fıbrozis veya

granülomatöz

doku

oluşmasına

bağlı

olarak

elastikiyetini kaybetmesi ve bunun sonucunda miyokard komplıansını/ventrikül doluşunu sınırlandırmasına bağlı klinik tablodur.

En sık sebebi tüberkülozdur, idiopatik olarak da sıklıkla görülebilir. Diğer nedenler; tümör, radyasyon, postravmaı , kollajen doku hastalığı ve pyojenik enfeksiyonlardır.

ussmaul işareti sık görülür. Klinikte temel olarak diyastolik fonksiyon bozukluğu vardır ve restriktif KMP’ye Ç

enzer. Her iki klinik durumda da sağ kalp yetmezliği

eırt'leri ön plandadır.

Hipertrofik

KMP’de sol kalp

ye mezlığı kliniği vardır ve özellikle obstrüktif tipi aort darlığı ile karışır. üoğru cevap: D

AÇIKLAMALI SORULAR BOLUM 1 181. Kostalarda vasküler çentiklenme hangi kardiyak anomalide saptanabilir? A) Aort darlığı B) Aort yetmezliği C) Aort koarktasyonu D) Aort diseksiyonu E) Epstein anomalisi

Aort koarktasyonunda telegrafide dilate ve pulsatil interkostal arterlerin neden olduğu kosta çentikleşmesi ve koarktasyon yerinde ters 3 konfigürasyonu (proksimal ve distal dilatasyona bağlı) görülebilir. Doğru cevap: C

182. Supravalvüler aort stenozu, cüce yüzü, mental reterdasyon ve hiperkalsemi ile giden genetik sendrom aşağıdakilerden hangisidir? A) William’s sendromu B) Turner sendromu C) Marfan sendromu D) Down sendromu E) Kartagener sendromu

Tanımlanan özellikler William’s sendromu için tipiktir. Yedinci kromozomda 7q 11:23 anomalisi vardır. Diğer sendromlardan Turner’de aort koarktasyonu ve darlığı, Marfan’da aort anevrizması, aort ve mitral yetmezliği, Down sendromunda ASD, Kartagener’de dekstrokardi vardır. Doğru cevap: A

183. Turner sendromunda görülebilen konjenital kalp hastalığı aşağıdakilerden hangisidir?

184. Kliniğe ilk defa nefes darlığı şikayeti ile gelen 17 yaşındaki genç bayan hastanın fizik muayenesinde venöz pulsasyonda ‘a’ dalgasında belirginleşme, ejeksiyon kliği ve P2’de geniş çiftlenme alınıyor ve kesin tanı için EKO isteniyor.

Bu hastada EKO istenirken belirtilen ön tanının aşağıdakilerden hangisi olması en muhtemeldir? A) Triküspit stenozu B) Ebstein anomalisi C) ASD (sekundum) D) Pulmoner stenoz E) Primer pulmoner hipertansiyon Bu hastada mevcut bulgularla tipik sağ kalp yüklenme bulguları vardır. Triküspit darlığı, venöz pulsasyonda a’ dalgasının en önemli nedenidir, ancak birlikte mid­ diyastolik rulman beklenir, ejeksiyon kliği ve P2’de geniş çiftlenme olmaz. ASD’de ‘a’ dalgası beklenmez, P2’de sabit çiftlenme olur. Primer pulmoner hipertansiyonda özellikle hastalığın ileri döneminde ‘a’ dalgası ve P2’de geniş çiftlenme olabilir, ancak ejeksiyon kliği bu tabloyu açıklamaz ve daha çok bir valvüler stenozu düşündürür. Bu hastanın konjenital bir pulmoner stenoz vakası olması ihtimali en yüksektir. Doğru cevap: D 185. Aşağıdakilerden

hangisi Fallot tetralojisinin klasik komponentlerinden biri değildir?

A) Aort dekstrapozisyonu B) ASD C) VSD D) Pulmoner stenoz E) Sağ ventrikül hipertrofisi

C) ASD primum tip

Fallot tetralojisinin komponentleri aort dekstrapozisyonu (septumun üzerinde ata biner şeklinde), VSD, pulmoner stenoz ve sağ ventrikül hipertrofisidir. Fallot tetrolojisi ile birlikte ASD olması Fallot pentalojisi olarak tanımlanır.

D) Pulmoner darlık

Doğru cevap: B

A) Supravalvüler aort darlığı B) Aort yetmezliği

E) Aort koarktasyonu

Supravalvüler aort darlığı, supravalvüler ve periferik pulmoner darlık Williams sendromu ile, ASD primum tip Down sendromu ile, Aort koarktasyonunu ise Turner sendromu ile birlikte sık görülür. Doğru cevap: E

186. Aşağıdakilerden hangisi ASD tiplerinden biri

değildir? A) Sekundum tip B) Primum tip C) Sinüs venözus tip D) Sinüs arteriozus tip E) Lutembacher sendromu

BÖLÜM 1 KARDİYOLOJİ____________

— ----------------

ASD tiplerinden en sık ostium sekundum (fossa ovale)

VSD genel olarak en sık görülen konjenital kalp h a sta lığ ıd ır (doğumların %30’u). Erişkinde ise biküspit

tipi, en az sinüs venözus tipi (superior vena kava girişine

aorta ve ASD en sıktır. Beş yaşına kadar VSD’ler %3o.

yakın) görülür. Ostium primum tipinde genellikle birlikte

40 spontan kapanır. En sık görülen tipi perimembranöz

VSD+ortak AV kanal vardır (endokardiyal yastık defekti

olmak üzere; müsküler inlet, müsküler outlet, trabeküler

denir). ASD ile birlikte MD görülebilir ve Lutembacher

ve subarteriyel tipler tanımlanır. Tedavisi cerrahidir, şant

sendromu olarak tanımlanır. Bu durumda MD’ye rağmen

oranı 1 .5 ’un altında ise beklenebilir ancak küçük şantlı

pulmoner konjesyon gelişmeden sistemik semptomlar

(restriktif) tip VSD’lerde endokardit riski yüksektir. Bu

görülür. Sinüs arteriozus bir ASD tipi değildir.

nedenle 5 yaşına kadar kapanmayan vakaların hepsine

Doğru cevap: D

cerrahi önerilir. Doğru cevap: E

187. Aşağıdakilerden hangisi bir ASD bulgusudur? A) EKG’de sol dal bloğu, B) Telekardiyografide pulmoner konjesyon, sağ atrium kavsinde genişleme, aort topuzunda belirginleşme,

189 . Hemodinamik olarak önemli boşluklarında hangisi beklenir? B) Sağ ventrikül hipertrofisi C) Biventriküler hipertrofi

D) Pulmoner odakta sistolik ejeksiyon üfürümü,

D) Sol ventrikül dilatasyonu

E) Atriyal septal akıma bağlı diyastolik üfürüm.

E) Sağ ventrikül dilatasyonu

EKG’de; sağ ventrikül hipertrofisi, sağ aks deviasyonu, sivri ve yüksek P dalgası, inkomplet sağ dal bloğu, PR’de

kalp

A) Sol ventrikül hipertrofisi

C) S2’de paradoks çiftlenme,

ASD’de;

VSD’de

Geniş tip VSD’lerde her iki ventrikülde yüklenir ve biventriküler hipertrofi tipiktir. İleri aşamalarda gelen vakalarda ventriküllerde dilatasyonda görülebilir.

uzama ve çeşitli aritmiler olabilir;

Doğru cevap*. C

Telegrafide; ileri derecede sağ kalp büyümesine bağlı

190. PDA’da Eisenmenger sendromu gelişirse klinik

kardiyomegali, pulmoner akımın artışına bağlı pulmoner

tabloda hangi değişiklik beklenir?

arter ve dallarında genişleme, pulmoner vaskülarizasyonda artma, aort topuzunun küçülmesi görülebilir.

A) Tele’de pulmoner konjesyon bulguları artar.

Oskültasyonda; pulmonerarterpulsasyonunun palpasyonu (2 . interkostalde), sağ parasternal lift, pulmoner sistolik ejeksiyon üfürümü + trill, S2’de sertleşme, rölatif triküspit darlığı üfürümü, S2’de sabit çiftlenme duyulabilir. Şantın yönü değişince üfürümler zayıflar veya kaybolur. Pulmoner yetmezlik üfürümü alınabilir. Doğru cevap: D

188. VSD ile ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) Çocuklarda

en

sık

görülen

konjenital

kalp

hastalığıdır. B) Hastaların %30-40’ında defekt spontan olarak kapanır. C) En sık görülen tipi perimembranöz tip’dir.

D) Şant oranı 1.5’un altında olan vakalar izlenir. E) Küçük şantlı (restriktif tip) VSD'lerde endokardit riski düşüktür.

B) Devamlı üfürüm şiddetlenir. C) Differansiyal siyanoz gelişir. D) P2’de yumuşama oluşur. E) EKG’de sol ventrikül hipertrofisi bulguları eklenir. Eisenmenger gelişen PDA’da telekardiyogramda pulmo­ ner HT bulguları devam ederken konjesyon artar. Devamlı üfürümün diyastolik komponenti kaybolur. P2’de sertleşme oluşur. EKG’de sağ ventrikül hipertrofisi bulguları ekle­ nir, sol ventrikül bulguları geriler. Differansiyal siyanoz, PDA’da Eisenmenger sendromu gelişmesiyle ortaya çıkan tamamen kendine has bir kliniktir. Pulmoner arterden gel­ en kanın duktus yoluyla arkus aortaya geçmesiyle sadece alt ekstremitelerin siyanozu şeklinde kendini gösterir. Doğru cevap: C

191.

Konjenital pulmoner valvüler darlıkta pn seckiQ tedavi aşağıdakilerden hangisidir? A) Cerrahi komisurotomi B) Medikal tedavi C) Balon valvuloplasti D) Cerrahi kapak replasmanı E) Hiçbiri

AÇIKLAMALI SORULAR BÖLÜM 1 Konjenital pulmoner valvüler darlıkta en seçkin tedavi balon valvuloplastidir. Hemen tamamında kür sağlar, restenoz durumunda tekrarı yine başarılıdır. Infundibüler darlıklarda ve displastik valvüler stenozda tedavi cerrahidir. Doğru cevap: C 192. Hangisi Lutembacher komponenti değildir?

Şıkların hepsi pulmoner venöz dönüş anomalisidir. Burada belirtilen 4 tip pulmoner dönüş anomaliside iyi tanımlanmıştır. Doğru cevap: C

195. sendromunun

bir

A) Yüksek juguler ven basıncı B) Mitral kapak kalsifikasyonu C) Normal sol atrium basıncı D) Mitral yetmezlik E) ASD Bu sendromda sekundum tipi ASD ile beraber konjenital veya edinsel (romatizmal) MD vardır. ASD sol atriyal basıncın MD nedeniyle artmasını önler. Böylece sol atrium içi basınç sağ kalbe ve sistemik dolaşıma yansıyarak erken dönemde sistemik konjesyon bulgularının ortaya çıkmasına yol açar. Doğru cevap: D

193. A ort koarktasyonu ile ilgili hangisi yanlıştır? A) özofagus grafisinde E işareti, yüksek penetrasyonlu filmde ise 3 işareti görülür. B) Femoral nabızlar zayıf alınır veya alınamaz. C) Beraberinde % 50 oranında pulmoner stenoz görülür. D) Infektif endokardit riski yüksektir. E) Büyük çocuklarda genelde asemptomatiktir, HT ile kliniğe başvururlar. Aort koarktasyonu ile birlikte % 50 oranında biküspit aort kapağı görülür, ileri yaşta sıklıkla aort darlığına neden olur. Küçük çocuklarda kalp yetmezliği ön plandayken büyük çocuklar genelde asemptomatiktir ve HT ile kliniğe başvururlar. Aort koarktasyonunun pulmoner stenoz ile birlikteliği tipik değildir.

Aşağıdakilerden hangisinde infektif endokardit gelişme riski en yüksektir? A) MVP B) VSD

C) ASD D) Sfilitik aortit E) Kalp pili İnfektif endokardit için en çok risk taşıyan lezyonlar: protez kapak, AD, AY, MY, PDA, VSD, Aort koarktasyonu ve Marfan sendromudur. İnfektif endokardit riskinin az olduğu kalp hastalıkları ise MVP, ASD, koroner arter hastalıkları, sfilitik aortit, kalp pili ve protez kullanmadan cerrahi olarak düzeltilen lezyonlardır. İnfektif endokardit en sık mitral, en az pulmoner kapakda görülür. I.V. ilaç bağımlısında en sık triküspit, protez kapakta en sık aorta tutulur. Doğru cevap: B

196. Aşağıdakilerden hangisi İE olan bir hastada kötü prognoz belirtisidir? A) Triküspit kapak endokarditi B) Birlikte kalp yetmezliği C) Birlikte hipertansiyon olpıası D) 55 yaş üzeri E) Non-infektif endokardit Endokarditte (prognozun kötü) olduğunu gösteren en önemli durum birlikte kalp yetmezliği olmasıdır. Bunun ----- --------------------------------------------------------------------dışında; > Aort kapak tutulumu, > Böbrek yetmezliği, > Protez kapak (natürel kapağa göre daha kötü), > Abse varlığı (akutta daha çok), > Kültür negatifler, m antarlar ve gram negatif endokarditlerde prognoz kötüdür. * ~

Doğru cevap: C 1 9 4 .Aşağıdakilerden

hangisi ‘total pulmoner ven dönüş anomalisi’ tiplerinden değildir?

A) Akciğer venleri superior vena kava’ya dökülür. B) Akciğer venleri inferior vena kava ve portal sisteme dökülür. C) Akciğer venleri koroner sinüs ve sağ atriuma dökülür.

D) Akciğer venleri azygos vene, oradan superior vena kavaya dökülür. E) Hepsi total pulmoner dönüş anomalisidir.

Lupusda görülen Limbman Sack endokarditi ve malign hastalıklarda görülen mural endokardit gibi non-enfeksiyöz endokarditlerde prognoz altta yatan patoloji ile ilişkilidir. Doğru cevap: B

ÇOKTAN SEÇMELİ TEST SORU VE AÇIKLAMALARI

1.

Aşağıdakilerden hangisi kalp yetmezliği tedavisinde kullanılan ve etkisini hücre içi cAMP miktarını artırarak gösteren ilaçlardan biridir?

Sydenham koresi AER akut atağından birkaç ay sonra görülür ve ortaya çıktığında diğer bulgular kaybolmuştur. Bu nedenle tek başına tanı koydurucu bir kriterdir. Tüm

A) Enalapril

AER ataklarının % 10 ’unda görülür.

B) Digoksin

Doğru cevap: D

C) Milrinon D) Furosemid E) Bisoprolol

4.

A) PR en uzun 0.20 sn. olmalıdır.

Amrinon ve milrinon fosfodiesteraz inhibitörüdür ve hücre içi cAMP miktarını artırarak etki gösterirler. İnotropik etkileri ile birlikte vazodilatasyon yaparlar. Ancak kalp yetmezliği tedavisinde akut dönemde bazı yararları gösterilsede uzun dönem etkileri iyi değildir. Bu nedenle günümüzde pek kullanılmamaktadır. Doğru cevap: C

Aşağıdakilerden hangisi elektrokardiyografi için yanlıştır? B) QRS en uzun 0.07 sn. olmalıdır.

C) PR mesafesi iletinin AV noddan geçme süresi ile ilişkilidir.

D) T dalgası ventriküler repolarizasyonu gösterir. E) P dalgası atriyal depolarizasyonu gösterir. Elektrokardiyografide QRS süresi ventrikül depolarizasyon süresini yansıtır ve normali 0.08-0.10 sn’dir. Tam olmayan

2.

Aşağıdakilerden hangisi infektif endokardit gelişimi için düşük risk grubunda bulunan konjenital kalp hastalıklardan biridir? A) İzole atriyal septal defekt B) Büyük ventriküler septal defekt C) Küçük ventriküler septal defekt D) Ebstein anomalisi E) MVP+mitral yetmezliği

İzole atriyal septal defekt infektif endokardit gelişim riski en düşük olan konjenital kalp hastalığıdır. Ancak ostium primum tipi gibi diğer konjenital kalp hastalıkları ile birlikte gidenlerde risk yüksektir. Ventriküler septal defekt’de büyüklüğünden bağımsız olarak risk yüksektir. Ayrıca patent duktus arteriozus ve koarktasyon riskin yüksek olduğu diğer önemli hastalıklardır. Doğru cevap: A

kalp bloklarında ve ventrikül hipertrofilerinde 0 .10 - 0.12 sn olabilir. QRS’in 0.12 sn ’yi geçm esi patolojik kabul edilir ve ventrikül içi ileti gecikmesinden bahsedilir. Bunun en önemli nedeni tam kalp bloğudur.

Doğru cevap: B

5.

Aşağıdakilerden hangisi in fe k tif e n d o ka rd itin göz bulgusudur? A) Osler nodülleri B) Janeway lezyonları

C) Roth lekeleri D) Splinter hemoraji E) Haberden nodülü İnfektif

endokarditde

retinal

mikroemboliler

sonucu

retinada soluk merkezli hemorajik alanlar gelişebilir ve Roth lekeleri olarak tanımlanır.

3.

Aşağıdakilerden hangisi tek başına akut eklem romatizması tanısı koyduran majör kriterdir?

Diğer şıklarda verilen bulgular bir göz bulgusu değil,

A) Artrit

ekstremite

B) Eritema marginatum C) Subkutan nodül D) Korea

endokarditde değil, osteoartritde görülür.

E) PR mesafesinde uzama

bulgularıdır.

Doğru cevap: C

Haberden

nodülü

infektif

ÇALIŞMA SORULARI BÖLÜM 1 6.

Aşağıdakilerden hangisi akut eklem romatizmasında on_ş|k ve en nadir tutulan kapak İkilisidir?

9.

A) Mitral/Pulmoner B) Mitral/Triküspit C) Aort/Pulmoner D) Aort/Triküspit E) Triküspit/Pulmoner

A) Primor PTCA B) ACE inhibitörleri C) Trombolitik todavi D) Nitrat tedavini E) Botn-blokorlor

AER’da kapakların tutulma sıklığı sırayla; mitral, aort, triküspit ve pulmoner şeklindedir. Doğru cevap: A

7. Aşağıdakilerden hangisi AER’da duyulan rölatif mitral darlığına ait üfürümün adıdır ? A) Graham-Steell C) Carey-Coombs

B) Austirı-Flint D) Carvello belirtisi E) Hiçbiri

AER’da mitral kapakda gelişen inflamasyona bağlı valvüller kalınlaşır ve atriumdan ventriküle kanın geçmesi zorlaşır. Buna sekonder duyulan rölatif mitral darlık üfürümü Carey-Coombs’dur. Graham-Stell ciddi pulmoner hipertansiyondaki (MD gibi) erken diyastolik veya holodiyastolik pulmoner yetmezlik üfürümü, Austin-Flint ise AY'de görülen middiyastolik MD üfürümüdür. Doğru cevap: C 8.

Elektrokardiyografide PR aralığı aşağıdaki ifadelerden hangisinde en doğru verilmiştir? A) P dalgasının başından R dalgasının sonuna kadar olan mesafe, B) P dalgasınin başından QRS kompleksinin başına kadar olan mesafe, C) P dalgasının başından QRS kompleksinin sonuna kadar olan mesafe, D) P dalgasının sonundan R dalgasının başına kadar olan mesafe, E) P dalgasının sonundan QRS kompleksinin sonuna kadar olan mesafe.

Elektrokardiyografi’de PR aralığı veya mesafesi atrium depolarizasyonunun başlaması ile uyarının ventriküle girişi arasındaki süreyi yansıtır. Dolayısı ile bu QRS kompleksinin başına kadar olan mesafedir. QRS kompleksi q dalgası ile, q yoksa R ile başlar. Doğru cevap: B

Akut miyokard Infarktüsü İçin vorllon todavl seçonoklorindon hangisinin mortallto üzorlno

Nitratların vo kalsiyum kanal blokerlorlnln AMI tedavisinde semptomatik düzelme yapmalarına rağmen prognoz üzerindokl etkileri not değildir. Diğer şıklarda verilen İlaçlar vo antiagreganlar (aspirin) prognoz üzerinde olumlu etkilidir. Doğru ccvap: D

10. I. Hasta için uygun tedavi yöntemi mitral balon valvüloplastidir. II. Hasta için uygun tedavi yöntemi medikal izlemdir. III. Hastanın uygun tedavi yöntemi mitral kapak replasmanıdır. IV. Bu hastada infektif endokardit gelişme riski, mitral darlıklı bir hastaya göre daha yüksektir. V. Bu hastada tromboembolik olay riski mitral darlıklı bir hastaya göre daha yüksektir Ciddi mitral yetmezliği bulunan 42 yaşındaki kadın hastanın ekokardiyografi tetkiki sonucunda sol ventrikül sistol sonu çapı 47 mm, ejeksiyon fraksiyonu %55 saptanmıştır. Bu hasta ile ilgili doğru ifadeleri seçiniz; A) I, IV B) II, V C) III, IV D) I, V E) II,III Mitral yetmezliğinde EF’nln %60’in altına düşmesi veya EKO’da sol ventrikül sistol sonu çapının 50mm’yi geçmesi cerrahi endikasyonudur. Bu dönemde yapılacak erken cerrahinin uzun dönem sonuçlan daha iyidir. Bu hastada EF %55’e düştüğünden ve ciddi yetmezlik bulunduğundan cerrahi tedavi endikedir. Cerrahi tedavi olarak açık mitral valvuloplasti veya kapak değişimi yapılabilir. Balon valvuloplasti darlıkların tedavisinde uygulanır, yetmezlikte kullanılamaz.

p ftıfiM M KflRDİYQ»-0-»t Ciddi deforme olmuş kapaklarla, ^ J fiy e

Aşağıdaki AMI kom plikasyonlarından hangisi uygun tedavi edilirse hastanın uzun dönen, prognozunda o lu m su z etkili d e ğ ild ir?

ka p a to d a

tedavide repiasman; MVP, anüler dılatasyon^kord^

A) Yatışının

ilk saatinde ortaya çıkan ventrikül fibrilasyonu, B) Yatıştan 2 gün sonra ortaya çıkan ve sebat eden

tendina rüptürü, infektif endokardit ve yaprakcık durumlarında yaklaşım olarak va'v u °P® anüloplasti tercih edilir. Soruda verilen tak cerrahı altoma repiasman olduğu için bu seçilmelidir. M i t r a l yetmezlik e

AV tam blok, C) Yatıştan 7 gün sonra ortaya çıkan ventrikül fibrilasyonu,

infektif endokardit gelişme ihtimali mitral darlığına göre daha yüksektin

D) Yattığı andan itibaren kardiyojenik şok tablosu,

Doğru cevap: C

11. Aşağıdakilerden hangisi aort basıncının sol ventrikül basıncından fazla olduğu bir konjenital kalp hastalığıdır?

E) Yatıştan 3 gün sonra ortaya çıkan ve sol sternal kenarda en iyi işitilen şiddetli pansistolik üfürüm. AMI sonrası yapılan e fo r testi p o zitifliğ i, sol ventrikül fonksiyonu kaybı, in fa rkt sonu anjina veya devam eden

A) Fallot tetralojisi

iskemi, akciğerde rai, akciğ er gra fisind e konjesyon,

B) Atriyal septal defekt C) Ventriküler septal defekt

tıkalı olması kardiyovasküler riski ve mortaliteyi artıran

D) Buyûk arterlerin transpozisyonu

faktörlerdir. AMI ile ilk başvuru sırasında veya erken

E) Total anormal pulmoner venöz dönüş.

dönemde

Büyük arterlerin transpozisyonunda aort sağ ventrikülden, pulmoner arter sol ventrikülden çıkmaktadır ve iki paralel dolaşım vardır. Bu dolaşımlar arasında patent duktus arteriozus, ventriküler septal defekt veya atriyal septal defekt ile bağlantı sağlanarak oksijenize kanın sol dolaşıma gitmesi sağlanır. İki dolaşım arasında şant olmazsa yaşam sürdürülemez. Sol ventrikül pulmoner dolaşıma volüm pompaladığı için basıncı yükselmez ve aort basıncının altında kalır.

sem ptom atik ve n trikü le r aritm iler, Ml’a yol açan arterin

olması

mortalite

üzerinde uzun dönem de b ir etkiye sahip

ve ntriküle r

fib rila syo n

değildir.

Ancak AMI sonrası geç dönemde gelişecek bir ventriküler fibrilasyon genellikle kalıcı bir ileti düzensizliğinin belirtisi olabileceğinden mortalite üzerinde olumsuz etkilidir. Doğru cevap: A

14. Aşağıdakilerden hangisi in ko m plet sağ dal bloğu ve sağ aks deviasyonu ya pa b ilir? A) Aort koarktasyonu B) Atriyal septal defekt (ostium sekundum)

Doğru cevap: D

12. Elektrokardiyografice; D2’de R dalgası (Rs), D,’de S dalgası dominant (rS) ise ortalama elektriksel aks hangi dereceler arasındadır ?

C) Ventriküler septal defekt (musküler) D) Aort darlığı E) Aort yetmezliği Sağ ventrikülü büyüten hadiseler, hipertrofiye dokuda ileti

A) (-) 30 ile (+) 30 B) (+) 30 ile (+) 90

süresi uzayacağından inkomplet sağ dal bloğuna ve sağ

C) (+) 60 ile (+) 90

sadece atriyal septal defekt'te sağ ventrikül hipertrofisi

D)(+) 90 ile (+) 120 E) (+) 120 ile (+) 150

gorulur. Diğer seçenekler sol ventrikülü büyüterek sol aks sapması ve inkomplet sol dal bloğuna yol açabilirler.

Elektrokardiyografide D/de R dalgası, D3'de S dalgasının dominant olmasi kalp aksinin D2’e 90°’den uzak, D ’ye ise ÖO^den yakın olduğunu gösterir. D3+120°, D2+60°yi temsil etliğine göre, kalp aksı +30»'dan yukanda (solda) -30'dan aşağıda olmalıdır.

aks sapmasına yol açabilir. Şıklarda verilen patolojilerden

Doğru cevap: B

15

hastalıömmV *!*t'enme A) Atriyal septal defekt

Doğru cevap: A

hangi

ğının tip ik b ulgusudur?

B) Ventriküler septal defekt C) Patent duktus arteriozus D) Aort koarktasyonu E) Ebstein anomalisi

konjenital

kalp

ÇALIŞMA SORULARI BÖLÜM 1 Atriyal septal defekt’de septumdan geçen ve sağ kalbi solunumdan bağımsız olarak yükleyen artmış volümün etkisiyle S2’de tipik sabit çiftlenme görülür. Sağ dal bloğu, pulmoner arter ve kapak patolojileri sağ ventrikülün sistol süresini uzatarak patolojik veya geniş çiftlenmeye yol açarlar. Sol ventrikül sistolünü uzatan patolojiler ise ters veya paradoks çiftlenme yaparlar. Doğru cevap: A

18. Venöz tromboz tanısında en değerli yöntem aşağıdakilerden hangisidir? A) Doppler USG

B) Nükleer tarama C) Kontrast venografi D) Pletismografi E) Hiçbiri

A) Atriyal septal defekt

Tüm vasküler yapılarda tromboz veya emboliyi göstermek açısından non-invazif olup ilk seçilecek tetkik doppler USG, ancak tanıda en yüksek sensitivite ve spesifitesi olan yöntem kontrastlı anjiyografilerdir. Dolayısıyla venöz tromboz tanısında kontrast venografi tanı değeri en

B) Aort Koarktasyonu

yüksek testdir.

C) Ventriküler septal defekt

Doğru cevap: C

16. Biventriküler hipertrofi hangi kalp anomalisinin bulgusudur?

D) Patent duktus arteriozus E) Hiçbiri Ventriküler septal defekt ‘de her iki ventrikül saptumdan geçen aşırı volüm ile yüklenmektedir. Sağ ventrikül direk olarak septumdan geçen volümle, sol ventrikül ise pulmoner dolaşımdan gelen aşırı volümle yüklenir ve biventriküler hipertrofi gelişebilir. Atriyal septal defekt ve patent duktus arteriozusda sağ ventrikül, koarktasyonda sol ventrikül hipertrofisi gelişir.

19. Hangisi pulmoner embolinin klinik özelliklerinden ve FM bulgularından değildir? A) Göğüs ağrısı B) CPK-MB artışı

C) Hemoptizi D) Senkop E) Ateş CPK-MB miyokard nekrozunun belirtisidir. PTE’de akciğer dokusunda infarkt gelişebilir ancak bu kas dokusu değildir ve CPK artışı olmaz. Diğer şıklarda verilen belirtiler PTE’nin tipik klinik semptom veya bulgularıdır.

Doğru cevap: C

17. Doğru cevap: B

I. Atriyal septal defekt II. Ventriküler septal defekt III. Patent duktus arteriozus IV. Aort koarktasyonu

20. Ciddi

pulmoner tromboembolide elektrokardiyografi bulgusu beklenir?

V. Aort yetmezliği

A) Sağ aks deviasyonu: Dı’de derin S,

Differansiyel siyanoz yukarıdaki kalp hastalıklarından hangileri ile beraber beklenir? A) l, ll

B) III, V ,

C) III, IV

D) III, I E) III, V

Diferansiyel siyanoz veya farklı siyanoz sadece alt ekstremitelerde siyanoz olmasıdır. Preduktal aort koarktasyonlarında oksijenize kan oksijenlenmeden pulmoner arterden patent duktus yoluyla direk vücudun alt tarafına gider. Bu yüzden hastanın alt tarafi mor, üst tarafı normal renktedir. Bu durum ileri derece pulmoner hipertansiyonlu patent duktus arteriozus'larda koarktasyon olmadan da görülebilir. Doğru cevap: C

B) C) D) E)

hangi

P dalgasının süresinde uzama, D1 ve D3’de QS, sol aks deviasyonu, PR’de uzama, QT’de kısalma, D1, D2, aVL’de yüksek R, sol aks deviasyonu.

Ciddi PTE’de sağ kalp yüklenme ve hipertrofi belirtileri beklenir. Bu nedenle sağ aks deviasyonu olur. D1’de

derin S, D3’de dominant R beklenir. Doğru cevap: A

BÖLÜM 1 KARDİYOLOJİ 21. Libman-Sacks endokarditı birlikte görülebilir?

hangi

hastalıkla

24.

Kalp yetm ezliğinde kan düzeyi azalanı A) Antidiüretik hormon B) Aldosteron

A) SLE B) Romatoid artrit

C) Hemoglobin

C) Infektif endokardit

D) Noradrenalin

D) Akut eklem romatizması

E) Hiçbiri

E) Hiçbiri SLE’de AV kapakların köşelerinde veya mitral kapağın ventriküler yüzeyinde siğil benzeri lezyonlar oluşabilir ve tanımlayan otörlerin ismine izafeten Libman-Sacks endokarditi olarak isimlendirilmektedir. Non-enfeksiyöz bir endokarditdir.

Kalp yetmezliğinde burada belirtilen tüm maddelerin t e k ­ düzeyi artar. Böbrek kan akımı ve effektf plazma hacry* azaldığı için RAA sistem i aktive olarak aldosteron enar, böbreklerden su tutulum unu arUrmak için antkSûreör hormon

artar.

Doku

hipoksîsi

polisrtemr/i teüMer,

Yetmezliğin kompanzasyonu için sempatik aktrvasyon cfrjr ve katekolaminler artar.

Doğru cevap: A Doğru cevap: E 22. Hangisi psikiyatride sık kullanılan imipraminin

kardiak yan etkilerinden değildir? A) Taşikardi

25. Aşağıdaki ifadelerden yanlış olanı seçiniz?

B) Endokardial fibrosis

A) Intemal juguler ven kataterizasyon için suf'lar.sr. vene tercih edilir.

C) Ortostatik hipotansiyon

B) Normal CVP +3 ve -2 cmhfcO arasındadır.

D) His hüzmesi altında ileti yavaşlaması

C) AMI’de CVP artmadan kalp yetmezliği d .z l .s.

E) Hepsi yan etkileridir

D) PCWP izlemi sol kalp yetmezi iğinde CVFye tercih edilir.

Endokardiyal fibrozis karsinoid sendromda ve ilaçlardan fenfluramin ve fentermin kullanımında görülür. İmipramin ve diğer trisiklik antidepresanlar çeşitli aritmilere ve ortostatik hipotansiyona yol açabilirler. Doğru cevap: B

23. Sol atriyal miksomada hangi klinik prezentasyon

beklenmez?

E) CVP düşük olan hastalarda tedavide »notropk ajanlar verilmelidir. CVP’nin düşük olması volüm açığının göstergesidir ve hastaya uygun sıvı tedavisi verilir. CVP yüksek ve hastaia kalp yetmezliği varsa bu durumda inotropik tedavi end>s olabilir. Diğer şıklardaki önermeler doğrudur. Doğru cevap: E

A) Mitral kapak obstrüksiyonu B) Sistemik embolizm C) Pulmoner emboli

26. Aşağıdakilerden

hangisi kardiyom iyopati tiplerinden d eğildir?

D) Pulmoner hipertansiyon

A) Endomiyokardiyal fibrozis

E) Endokardit

B) Fibroelastozis

obliteratif

C) Atriyal miksoma

Atriyal miksomalarm oluşturduğu klinik tablo, özellikle ateş, üfürüm ve sistemik konstitüsyonel semptomlar endokarditi telkin edebilir ve karıştırılır. Ancak atriyal miksoma endokardit yapmaz. Hem sistemik hem pulmoner emboli görülebilir. Doğru cevap: E

D) Leoffler eozinofılik endokarditi E) HOKM Atriyal miksoma kalb in en sık görülen benign tümörü£* ve en sık sol atrium da yerleşir. Bir KMP tipi O bliteratif KMP’lerin en sık görüleni HOKM’dir. diğerlen nadiren görülebilir. Doğru cevap: C

ÇALIŞMA SORULARI BÖLÜM 1 27. Aşağıdakilerden hangisi kor pulmonaleye neden olmaz? A) KOAH B) Kifoskolyoz C) Multipl akciğer embolisi D) Pulmoner darlık E) Obezite Kor-pulmonale akciğer patolojilerine veya pulmoner arter hastalıklarına bağlı gelişen sağ kalp yetmezliğidir. Pulmoner kapak hastalıkları sağ kalp yetmezliği yapar ancak akciğer kaynaklı bir patoloji değildir. Kifoskolyoz ve obezite ekstrinsik restriktif akciğer hastalığına yol açar ve pulmoner fonksiyonları bozabilir, kor-pulmonale gelişimini kolaylaştı rabilirler. Korpulmonaleye en sık yol açan neden kronik bronşit dominant KOAH’dır. Doğru cevap: D

28. Aşağıdakilerden

Tiamin (vit-B1) eksikliği yetersiz alım (malnütrisyon) veya alkol alımına bağlı olarak görülür ve Beriberi hastalığı olarak tanımlanır. Tiamin eksikliğinde miyokardm enerji metabolizmasının bozulması ve disotonomiye bağlı olarak kardiyovasküler belirtiler ortaya çıkar, özellikle yüksek debili kalp yetmezliği ve kalbin büyümesi tipiktir. Periferik ve pulmoner ödem görülebilir. Doğru cevap: C

30. Aşağıdakilerden

hangisi nedenlerinden biri değildir?

pulmoner

darlık

A) Konjenital pulmoner darlık B) Hipertofik KMP C) Karsinoid sendrom D) Romatoid artrit E) Fallot tetralojisi Romatoid artritte kardiyak tutulum nadirdir ve perikardit görülebilir, nadiren endokardda ve kapaklarda nodül

hangisi aort yetmezliği nedeni

değildir?

gelişebilir. Pulmoner darlık ile ilişkisi gösterilmemiştir. Pulmoner darlık sıklıkla konjenitaldir. AER’da pulmoner darlık çok nadirdir.

A) Hipertansiyon B) İnfektif endokardit

Doğru cevap: D

C) Marfan sendromu D) Aort diseksiyonu E) Aort koarktasyonu

31. Aşağıdakilerden

Aort yetmezliği direk aort kapağı tutan patolojilerden veya aort kökünü etkileyerek anülüsü genişleten patolojilerden kaynaklanır. Valvi tutan en önemli patoloji AER’dir. Konjenital veya infektif endokardit de valvde yetmezliğe yol açabilir. Anülüsü etkileyen patolojiler ise kistik medial nekroz (aort diseksiyonu), Marfan sendromu, aortanın idiopatik dilatasyonu, osteogenesis imperfekta, şiddetli hipertansiyon, sifiliz ve ankilozan spondilitdir. Aort koarktasyonu serebral anevrizma ve kanama, aort rüptürü, prematür koroner ateroskleroz, sol ventrikül yetmezliği ve infektif endokardite yol açabilir. İzole koarktasyon AY ye yol açmaz, birlikte biküspit aorta varsa aort yetmezliği

hastalıklarına değildir?

hangisi konjenital kalp zemin hazırlayan bir durum

A) Gebelikteki viral hastalıklar B) Talidomid ve benzeri ilaçlar C) FMF D) Radyasyon E) Hipoksi FMF, poliserozit ve ateşle karakterize ailevi bir hastalıktır. Gebelikte atakların sayısı ve şiddeti azalır. Konjenital hiçbir kardiyak patoloji ile ilişkisi gösterilememiştir. Diğer şıklar hamilede konjenital kalp hastalıklarının gelişimi ile ilişkilidir. Doğru cevap: C

görülebilir. Doğru cevap: E

32. Aşağıdakilerden hangisi primer kardiyomiyopati

tiplerinden biri değildir? A) Hipertrofik KMP

29. Yüksek debili kalp yetmezliği ve akciğer ödemi hangi vitamin eksikliğinde görülebilir? A) A vitamini B) C vitamini C) Tiamin D) Riboflavin, E) Niasin

B) Dilate KMP C) Restriktif KMP D) Konstrüktif KMP E) Obliteratif KMP

BÖLÜM 1 KARDİYOLOJİ Konstüktif KMP bir primer kardiyomiyopati değildir,

Her iki siyanoz tipinde de ekstremitelerde siyanoz

perikard konstrûksiyonu sonucunda miyokard açılımının engellenmesidir ve bu konstrüktif perikardit olarak

da siyanoz vardır ve diğer şıklarda verilen sistemik

tanımlanır. Diğer şıklar majör KMP tipleridir.

hipoksemiye sekonder bulgular görülür.

Doğru cevap: D

Do^fru cevap: D

33. Aşağıdakilerden beklenmez?

hangisi

pulmoner

darlıkta

A) Sağ ventrikül hipertrofisi B) Düşük debi C) Post-stenotik pulmoner arter dilatasyonu D) Pulmoner hipertansiyon E) Düşük pulmoner arter basıncı Pulmoner darlık sol ventrikül, sol atrium ve sistemik dolaşımda yüklenmeye ve konjesyona yol açacaktır. Pulmoner darlıkta kapağın önündeki pulmoner arterler etkilenmez. Pulmoner kapaktan fırlayan volüm poststenotik dilatasyon yapabilir. Pulmoner yatağa pompalanan debinin azalması nedeniyle pulmoner arter basıncı düşük olabilir.

Doğru cevap: D

34. Aşağıdakilerden hangisinin seyrinde juguler ven basıncında artış tipik beklenen bir özellik değildir?

beklenir. Ancak sentral siyanozda ilaveten mukozalarda

36. Aşağıdakilerden

hangisi

triküspit

dinleme

odağıdır? A) 3. interkostal aralığın sternum sol kenarı birleştiği nokta B) 4. interkostal aralığın sternumun sol kenarı birleştiği nokta C) 5. interkostal aralığın sternumun sağ kenarı birleştiği nokta D) 4. interkostal aralığın sternumun sağ kenarı birleştiği nokta

ile ile ile ile

E) 3. interkostal aralığın sternumun sol kenarı ile birleştiği nokta

Dördüncü interkostal aralığın sternumun sol kenarı ile birleştiği nokta triküspit dinleme odağıdır. Diğer odaklar şu şekildedir; sağ ikinci interkostal aralığın sternumun sağında kalan bölgesi aort odağı, sol ikinci interkostal aralığın sternumun solunda kalan bölgesi pulmoner

C) Kan volümünün artması

odak, sol üçüncü interkostal aralığın sternumun solunda kalan bölgesi 2.aort odağı (mezokardiyak), sol dördüncü interkostal aralığın midklaviküler hattı kestiği nokta mitral odak.

D) Mitral darlık

Doğru cevap: B

A) Sağ ventrikül yetmezliği B) Yüksek kalp debili hastalıklar

E) Sag atrium miksoması

Sağ kalbi yükleyen patolojiler ve hiperdinamik dolaşım juguler ven dolgunluğuna yol açar. Mitral darlığı öncelikle pulmoner venlerde konjesyona yol açar. İlerlemiş ve tedavi edilmemiş hastalarda sağ kalp yetmezliği geliştikten sonra juguler venöz distansiyon olabilir.

Doğru cevap: D

35. Aşağıdakilerden hangisi sentral siyanozu, periferik siyanozdan ayıran özelliklerden biri değildir?

37. Sistoskopi planlanan bir hastada hangisinin varlığı infektif endokardit açısından diğerlerine göre daha az tehlikelidir? A) Geçirilmiş bypass B) Patent duktus arteriozus C) Mitral yetmezliği D) Mitral protez E) Marfan sendromu önemli kardiyak patolojilerin İE gelişimi açısından risk sınıflaması şu şekildedir. ^ İnfektif endokardit için en çok risk taşıyan lezvonlar:

A) Sentral siyanozda mukozalar da mordur. B) Sentral siyanozda çomak parmak vardır. C) Sentral siyanozda sekonder polisitemi vardır. D) Sentral siyanozda ekstremiteler mordur. E) Sentral siyanozda kan O2 satürasyonu düşüktür

Protez kapak, AD, AY, MY, patent duktus arteriozus, ventriküler septal defekt, aort koarktasyonu, Marfan sendromu.

ÇALIŞMA SORULARI BÖLÜM 1 > lnfektif_endokardit riskinin az olduâu kalp hastahkiar.• MVP, atriyal septal defekt, koroner arter hastalığı, sfiütik aortit, kalp pili, protez kullanmadan cerrahi olarak düzeltilen lezyonlar. Bu bilgiler ışığında soruda verilen patolojilerde en düşük risk bypass geçiren hastadadır. Doğru cevap: A

38. Aşağıdakilerden hangisi miyokardın tüketiminin belirleyicisi değildir?

oksijen

A) Kalp hızı B) Duvar gerilimi C) Perfüzyon basıncı D) Kontraktilite E) Afterload Miyokard perfüzyon basıncının oksijen tüketimi ile bir ilişkisi yoktur. Diğerleri kalbin oksijen harcamasının temel belirleyicileridir. Doğru cevap: C

39. Aşağıdakilerden hangisi sağ aks deviasyonu vaomaz? A) Ostium sekundum atriyal septal defekt B) Triküspit atrezisi C) Pulmoner hipertansiyon D) Pulmoner darlık

41. Aşağıdakilerden hangisi sağ ventrikülde ileti süresini geciktiren ve QRS’i genişleten nedenlerden biri deâildir? A) Fizyolojik sağ dal bloğu B) Sağ ventrikül dilatasyon ve hipertrofisi C) iskemik kalp hastalığı D) Triküspit darlığı E) Ventrikülotomiden sonra Bir önceki soruda olduğu gibi triküspit darlığı sadece sağ atriumu büyütür, sağ ventrikülü etkilemez. Bu nedenle sağ ventrikülde ileti normal sürede ve yolla tamamlanır. Sağ ventriküldeki ileti problemleri veya büyümeleri, depolarizasyon süresini uzatarak ve iletiyi geciktirerek QRS’i genişletebilir. Doğru cevap: D

42. Aşağıdakilerden hangisi sol ventrikül yetersizliği nedenlerinden deâildir? A) Aort darlığı B) Pulmoner darlık C) Mitral yetersizliği D) Patent duktus arteriozus E) Endomiyokardiyal fibrozis Pulmoner kapak hastalıkları ve akciğer hastalıkları sağ kalp yetmezliğine yol açar. Doğru cevap: B

E) Fallot tetralojisi Triküspit atrezisi dışındaki patolojilerde sağ kalp hipertrofisi vardır ve bu nedenle sağ aks deviasyonu beklenir. Triküspit atrezisi interatriyal bir geçiş ile birliktedir ve sağ ventrikül hipoplaziktir.

43. Kollajen doku hastalıklarından hangisinde AY görülebilir? A) Dermatomiyozit B) Ankilozan spondilit C) FMF D) Sjogren sendromu

Doğru cevap: B

E) Hepsi 40. Aşağıdakilerden yapmaz?

hangisi sol aks deviasyonu

A) Mitral darlığı B) Aort darlığı C) Aort koarktasyonu D) Mitral yetmezliği E) Hipertansiyon

Mitral darlığı sol ventrikülü büyütmez, sol atriumu ve

AY’ye yol açabilen en önemli kollajen doku hastalığı ankilozan spondilitdir. Ayrıca Marfan sendromu ve sifiliz AY’ye yol açabilir. Doğru cevap: B 44. Aşağıdakilerden

hangisi intravenöz ilaç bağımlılarında bakteriyel endokorditin en sık nedenidir?

daha sonra sağ kalbi büyütür, bu nedenle başlangıçta aks deviasyonu olmaz, ileri dönemde sağ aks sapması

A) Staphylococcus aureus

görülebilir.

B) Streptokokus fekalis C) Streptokokus viridans

Doğru cevap: A

D) E. coli E) Salmonella thyphi

I.V. ilaç bağımlılarında en sık karşılaşılan etken S. aureus’dur. Daha az sıklıkla streptokoklar, gram negatif basiller (Pseudomonas ve Serratia spp.) ve mantarlar (non-albicans Candida spp.) görülebilir. Bu grupta sağ kalp endokarditi daha sık gelişir, septik pulmoner emboli sıktır.

Doğru cevap: A

47. Aşağıdakilerden hangisi bulgularından değildir?

hipertansif retinopatj

A) Papil ödem B) Yumuşak, pamuksu eksudalar C) Retinal kanamalar D) Retinal arteriyolerde spazmik daralmalar E) Siklopleji Siklopleji dışındakiler hipertansif retinopati bulgularıdır.

45. Aşağıdakilerden hangisi atriyal fibrilasyonlu bir hastada sinüs ritmine döndürme endikasyonu değildir? A) Kontrol altına alınmış tirotoksikozdan sonra devam eden fibrilasyon, B) Başarılı bir valvulotomi geçiren genç romatizmal mitral darlıklı hastalar, C) Atriyal trombüs formasyonu, D) Akut enfeksiyon, torakotomi gibi devamı olmayan faktörlerde oluşan fibrilasyon, E) Hepsi. Atriyal trombüs formasyonu veya şüphesi atriyal fibrilasyonlu hastada sinüs ritmine döndürme için bir kontrendikasyondur. Çünkü sinüs ritmine dönüş sonrası kasılan atriumdan emboli oluşma ihtimali yüksektir. Kronik mitral kapak patolojilerine sekonder ileri derecede dilate olmuş atriumlarda gelişen atriyal fibrilasyonlarda sinüs ritmine dönderilmeye çalışılmaz. Hastayı sinüs ritmine döndürmek için öncelikle kalp hızı azaltılmalıdır. Bu amaçla günümüzde beta-bloker ve kalsiyum kanal blokerleri daha çok kullanılır. Dijitalin etkisi daha geç başlar ve toksisitesi fazladır bu nedenle daha az tercih edilir. Sinüs ritmine dönmeyen bir atriyal fibrilasyonda kalp hızının uzun süreli kontrolünde ise dijital öncelikli tercihtir.

Doğru cevap: C 46. Aşağıdakilerden hangisi geçici pil yerleştirme endikasyonu değildir? A) Yavaş ritmli tam blok, B) Semptomatik sinüs bradikardisi, C) Mobitz-Tip I blok, D) AMI seyrinde yeni bifasiküler blok, E) Sol dal bloklu hastada sağ koroner anjiyoqrafi sırasında. 1.derece AV blok ve Mobitz-Tip I blok kalp hemodinamisinde önemli bir bozukluğa yol açmadıkları için pil gerektirmezler.

Doğru cevap: C

Doğru cevap: E

48. Aşağıdakilerden hangisi mitral kapak prolapsus

nedenlerinden değildir? A) idiopatik, B) Marfan, C) AER, D) Iskemik kalp hastalığına disfonksiyonu, E) Hepsi MVP yapabilir.

bağlı

papiller

kas

Mitral valv prolapsusu genellikle idiopatiktir ve miksomatöz dejenerasyonla giden, bir kollajen doku hastalığı olduğu düşünülür. Genetik komponentin rolü olabilir. Bununla birlikte özellikle Marfan, osteogenesis imperfekta ve Ehler-Danlos gibi kollajen doku hastalıklarına sıklıkla eşlik etmektedir. Ayrıca AER’dan sonra, iskemik kalp hastalıklarında ve kardiyomiyopatilerde de görülebilmektedir. Ostium sekundum tipi atriyal septal defekt’de %20 oranında bulunabilir. Doğru cevap: E

c 1.

ÖNCEKİ TUS SORULARI VE AÇIKLAMALARI

Aşağıdakilerden hangisi bir miyokard infarktüsü komplikasyonu değildir?

3.

A) Şok

Pulsus alternans aşağıdakilerden hangisinde bulunur? A) Kalp yetmezliği B) AY C) Bruselloz D) Tifo E) MD

B) Tromboemboli C) Korea D) Ventrikül anevrizması E) Papiler kas yırtılması Miyokard infarktüsü seyrinde görülen komplikasyonlar erken ve geç olarak değerlendirilir. Erken dönemde; aritmiler, kalp yetersizliği ve şok, tromboemboli, ani ölüm. Geç dönemde; serbest duvar, septum veya papiller adele rüptürü, ventrikül anevrizması, akut perikardit, Dressler sendromu ve tromboemboli olarak sayılabilir. Korea geç dönemde ortaya çıkan bir AER majör bulgusudur. Bir miyokard infarktüsü komplikasyonu değildir.

Pulsus alternans nabız şiddetinde değişikliktir. Bir güçlü-bir zayıf vuru olması sonucunda ortaya çıkan ve miyokardiyal kontraksiyon gücünün her elektiriki uyarıda eşit oranda sağlanamadığını gösteren bir nabızdır. Nabız araları eşittir (regüler). Sol kalp yetmezliğinin önemli bir belirtisidir ve kalp yetmezliğine yol açan durumlarda görülür. AY’de bisferiens, AD’da parvus et tardus nabız, tifo da bradikardi ve dikrotik nabız görülebilir. Doğru cevap: A

Doğnı cevap: C 4. 2.

Aşağıdaki enzimlerden infarktüsünde yükselmez?

hangisi

miyokard

A) Alkalen fosfataz B) CPK-MB C) SGOT D) SGPT E) LDH

Akut eklem romatizması ile başvuran ve dizinde artriti olan bir hastada apeksde diyastolik üfürüm duyuluyor, kalp yetmezliği saptanmıyor. Bu hastada hangi tedavi daha uygundur? A) Penisilin+aspirin B) Penisilin+prednizolon C) Penisilin+aspirin+prednizolon D) Prednizolon+aspirin E) Yatak istirahatı

Alkalen fosfataz karaciğerin kolestazla giden hastalıkları başta olmak üzere bir çok kemik, intestinal ve hematolojik hastalıklarda yükselebilir. Gelişme çağında ve yaşlılarda fizyolojik olarak yüksek bulunabilir. AMI’da yükselmez. SGPT (ALT)’de esas olarak karaciğer kökenli bir enzimdir, ancak kas dokusunda çok az bulunur ve aşırı kas nekrozu ile giden durumlarda kanda hafif yükselebilir. Bununla beraber AMI’da tipik olarak yükselmesi beklenen bir enzim değildir. Bu soruda şıklarda hem alkalen fosfaztaz hem SGPT bulunması bir tereddüt oluşturabilir. Ancak SGPT tanıda kullanılmasada yukarıda açıklandığı gibi şiddetli kas harabiyetinde yükselebilmektedir. Diğer enzimler başta CPK-MB olmak üzere AMI’da tipik olarak

AER’da penisilin tedavisine ilaveten artriti olan vakalarda salisilat kullanılır. Kardiyak tutulumu olmayan veya hafif karditi olup, klinik olarak önemli bir kalp problemi saptanmayan hastalarda kortizona gerek yoktur. Bu hastada diyastolik üfürüm bir kardiyak tutulumu düşündürmektedir, ancak kalp yetmezliği olmadığına göre klinik olarak önemli bir kardit yoktur. Bu nedenle steroid gerekmez. Artriti olduğu için bu hastaya istirahat de önerilmelidir. Ancak tek başına yatak istirahatı yeterli değildir ve bu nedenle doğru cevap olmaz.

yükselirler.

5.

Doğru cevap: A

Doğru cevap: A

Aşağıdaki bulgulardan hangisi kalp hastalığı için daha spesifiktir? A) Çarpıntı B) Göğüs ağrısı C) Dispne D) Takipne E) Diyastolik üfürüm

56

BOLÜM 1 KARDİYOLOJİ Verilen semptom ve bulgular içerisinde kalp hastalığı için en spesifik olan diyastolik üfürümdür. Diğer semptomlar birçok sistemik hastalıkta ve pulmoner patolojilerde görülebilir. Sistolik üfürümlerde sistemik hastalıklarda sık saptanan bir bulgudur. Ancak diyastolik üfürümler genellikle organik kapak patolojilerine eşlik ederler.

8.

A) Ekokardiyografi B) Akciğer grafîsi C) Perikardiyosentez D) Torakotomi E) Elektrokardiyografi

Doğru cevap: E

6.

Aşağıdaki durumların beklenmez?

hangisinde

ani

ölüm

A) Aort darlığı B) Miyokard infarktüsü C) Akciğer embolisi D) Malign melanom E) Siyanür intoksikasyonu Malign melanom bir cilt kanseridir ve ileri evrelerinde prognoz kötüdür. Ancak ani ölüm malign melanoma bağlı olarak beklenen bir tablo değildir. Ani ölüm genellikle önceden bilinen kardiyak bir patolojisi olmayan bir hastada 24 saat içinde gelişen ölümü tanımlar. Maling melanom dışındaki seçeneklerde bu mümkündür.

Aşağıdakilerden hangisi perikardiyal effüzyonun tanısında en değerli yöntemdir?

Perikardiyal sıvıyı EKO kesin olarak gösterir. EKO noninvazif bir tanı yöntemi de olduğundan günümüzde tüm seröz yüzeylerde biriken sıvıların tesbitinde en değerli tanı yöntemi olarak kabul edilmektedir. Akut perikarditde EKG’de diffüz ST yükselmesi, sadece V1 ve aVR’de ST çökmesi izlenir. Genel bir PR depresyonu olabilir. Perikardiyal effüzyon gelişen vakalarda QRS voltajı azalmıştır. Telekardiyografi veya akciğer grafîsi perikardiyal sıvıyı göstermede yardımcı olabilir ancak spesifitesi düşüktür. Perikardiyosentez ve torakotomi invazif yöntemlerdir perikardiyal sıvı tayini için kullanılmazlar. Perikardiyosentez tamponadın tedavisi için uygulanır. Doğru cevap: A

Doğru cevap: D 9. 7.

Hipernatremi ve hiporeninemisi olan hipertansif bir hastada muhtemel tanı nedir? A) Addison hastalığı B) Primer hiperaldosteronizm C) Feokromasitoma D) Uygunsuz ADH sendromu E) İdiopatik hipertansiyon

Hipernatremi, hipopotasemi, hiporeninemi ile seyreden hipertansif bir hasta mutlaka primer hiperaldosteronizm için araştırılmalıdır. Yüksek aldosteron böbrek toplayıcı kanallarında sodyum emilimini artırırken potasyum ve hidrojen iyonu kaybını artırmaktadır. Bu da yukarıda verilen laboratuvar sonuçlarına yol açar. Yine efektif plazma hacmi arttığı için renin düzeyleri süpresedir ve hiporeninemi, primer hiperaldosteronizm tanısında en değerli bulgudur. Diğer şıklardan; Addison hastalığı hipotansiyonla seyreder, uygunsuz ADH’da hiponatremi vardır, idiopatik HT ve feokromasitomada bahsedilen bozukluklar beklenmez. Doğru cevap: B

Aşağıdakilerden yol açmaz?

hangisi sol kalp yetmezliğine

A) Triküspit stenozu B) Aort stenozu C) Mitral stenoz D) Miyokard infarktüsü E) Hipertansiyon Sol kalp yetmezliği kalbin anotomik olarak sol tarafından kaynaklanan patolojilerde görülen ve pulmoner konjesyon ile giden tablodur. Triküspit kapak hastalıkları kalbin sol tarafını etkilemez. Ancak debi azaldığı için sol kalbin pompaladığı kan miktarıda azalacak ve kalp yetmezliği olacaktır. Ancak bu bir sol kalp yetmezliği değildir. Hastalarda pulmoner konjesyon belirtileri görülmez, sistemik konjesyon belirtileri olur. Diğer şıklarda verilen nedenler tipik olarak sol kalp yetmezliği bulgularına yol açabilirler. Genel olarak akciğer, pulmoner arter ve sağ kalp kaynaklı patolojilerde sol kalp yetmezliği bulguları beklenmez. Doğru cevap: A

10. Aşağıdakilerden hangisi akut sol kalp yetmezliği tedavisinde kullanılmaz? A) Diüretik C)Aminofilin

B) Sodyum nitroprussid D) Morfin E) Beta-bloker

ÖNCEKİ TUS SORULARI BÖLÜM 1 Akut sol kalp yetmezliğinde negatif inotropik etkili kalsiyum kanal blokerleri (verapamil ve diltiazem), beta-blokerler ve adrenalin kullanılmamalıdır. Bu ilaçlar kardiyak debiyi daha fazla azaltabilirler. Aminofılin bronkokonstriksiyonu olan vakalarda kullanılabilir ancak kardiyak yan etkilerine dikkat edilmelidir.

Akut sol kalp yetmezliği basamakları şu şekildedir;

tedavisinde yaklaşım

> %100, mümkünse pozitif basınç ile oksijen: Ortopne pozisyonu, > Turnike, flebotomi (tedaviye vakalarda uygulanabilir),

cevap alınamayan

> I.V. Morfin (venodilatör ve anksiolitik), > I.V. lup diüretiği (furosemid kullanılır, diğer zayıf etkili diüretikler kullanılmaz), > I.V. vazodilatörler (nitroprussid, nitrogliserin), > I.V. digoksin, > Amrinon veya milrinon, > Dobutamin, şok varsa dopamin, > Seçilmiş vakalarda hipervolemiyi düzeltmek için diyaliz veya ultrafıltrasyon. Doğru cevap: E

11. Aşağıdakilerden beklenir?

hangisinde

paradoks

nabız

A) Akut sol kalp yetmezliği B) Hipertansiyon C) Perikardiyal tamponad D) Aort yetmezliği E) Aort stenozu Normalde derin nefes almakla sağ kalbe dolan kanın septumu itip sol kalbe doluşu azaltması (böylece kardiyak outputun azalması) ve yine derin nefes almakla akciğerlerde kanın göllenip sol kalbe giden kanı azaltması sonucunda sistolik kan basıncı 10 mmHg‘ya kadar düşebilir. Daha fazla düşmesine pulsus paradoksus denir. Tamponadda sağ ventriküle kan girişinin sınırlanması bu olayın daha fazla ekzejere olmasına yol açar ve paradoks nabız ortaya çıkar. Perikard tamponadı dışında kalbe vasküler doluşu sınırlandıran diğer durumlarda (konstriktif perikardit, restriktif KMP) ve astım atağında da görülebilir. Tansiyon aleti ile bakılarak saptanır. Doğru cevap: C

12. Aşağıdakilerden hangisi akut romatizmal ateşli bir hastada ani ölüm nedenidir? A) Pankardit B) Pulmoner emboli C) Korea D) Artrit E) Streptokok enfeksiyonu AER’da en önemli mortalite nedeni pankarditdir. özellikle pankardite bağlı kalp yetmezliği gelişen hastalar kısa sürede kaybedilebilirler. AER’da artrit ve Korea ölüm nedeni değildir, pulmoner emboli beklenmez. Doğru cevap: A

13. Aşağıdakilerden hangisi dijital kullanan bir hastanın EKG’sinde görülebilecek bulgulardan dsâildir? A) U dalgası B) PR uzaması C) T çökmesi D) AV blok E) QT uzaması Dijital kullanan hastalarda ST çökmesi ve T dalgasının amplitüdünün azalması en sık görülen bulgulardır. Yine sık olarak AV iletinin yavaşlamasına bağlı olarak PR uzar ve birinci derece AV blok görülebilir. Bazen belirgin U dalgası ortaya çıkabilir. Nadiren T dalgası negatifleşir ve birlikte QT mesafesi kısalır. QT uzaması ve T dalgasının sivrileşmesi dijital kullanan hastalarda beklenmez. Bunların dışında intoksikasyon gelişen hastalarda EKG’de çeşitli aritmiler saptanabilir. Klas 1 antiaritmik ilaçlar ve hipokalsemi QT’yi uzatır. Doğru cevap: E

14. Aşağıdakilerden hangisi koronerarterhastalığının EKG bulgusu değildir? A) ST depresyonu B) ST elevasyonu C) T inversiyonu D) Patolojik Q dalgası E) Kısa PR mesafesi Koroner arter hastalıklarında hafif iskemiye bağlı olarak en sık görülen EKG bulgusu T dalgasının iskemi bölgesini önden gören derivasyonlarda negatif hale gelmesidir. Sadece subendokardiyal bölgeyi tutan yaygın iskemilerde ise kısa süreli T dalgası sivrileşmesi görülebilir. Iskeminin daha uzun sürdüğü ancak hücre ölümünün olmadığı ağır kanlanma bozukluğunda oluşan zedelenmede, hasar tüm miyokard duvarını veya subepikardı etkiliyorsa EKG’de

58

BÖLÜM 1 KARDİYOLOJİ_________________________ ST yükselmesi görülür. Zedelenme sadece subendokardı tutmuşsa EKG’de bu bölgeyi gören derivasyonlarda ST çökmesi saptanın Eğer lezyonu takiben hücre ölümü tüm miyokard duvarını tutmuşsa EKG’de o bölgeyi gören derivasyonlarda ‘q’ dalgası oluşur. Kısa PR mesafesi taşikardilerde ve WPW (Wolff-Parkinson-White) sendromunda görülür, AMl’da beklenmez. Doğru cevap: E

15. Taşikardisi olan bir hastada nabız, karotid masajı ile birden normale dönüyorsa hangisidüşünülmelidir? A) Sinuzal taşikardi B) Atriyal flatter C) Atriyal fıbrilasyon D) Paroksismal atriyal taşikardi (PAT) E) Ventriküler taşikardi

17. Aşağıdaki olaylardan hangisi birinci kalp sesini oluşturur? A) Semilüner kapakların kapanması B) Kanın atriumdan ventriküle geçmesi C) AV kapakların kapanması D) Atriyal sistol E) Aortun kapanması Triküspit ve mitral kapağın, yani atrioventriküler (AV) kapakların kapanması birinci kalp sesini oluşturur. Semilünar kapakların, yani aort ve pulmoner kapakların kapanması ikinci kalp sesini oluşturur. Erken diyastolde hızlı ventrikül doluşu sırasında ventriküle gelen kanın çok artması (ventriküllerin volüm yüklenmesi, öm; MY), sistolik disfonksiyon veya diyastolde ventrikül kompliansmın azalması sonucu üçüncü kalp sesi oluşur.

PAT veya günümüzde daha çok tercih edilen tanımlama ile paroksismal supraventriküler taşikardilerde parasempatik aktivasyona yol açan karotid masajı veya oküler basınç uygulaması ile aritmojenik odak süprese olabilir ve hasta normal sinüs ritmine dönebilir.

Genel olarak kalp kasının dilatasyonu ve ventrikül çapının artması ile birliktedir ve bir kalp yetmezliği belirtisidir. Ventriküllerin basınç yüklenmelerinde ve koroner hastalıklarda ventrikül diyastolünün geç veya ikinci fazında güçlü atriyal kontraksiyonlarca dördüncü kalp sesi oluşturulur.

Sinuzal taşikardilerde karatid masajı ile hız düşüp daha sonra tekrar yükselir, atriyal flatterde karotid masajı ile AV noddaki blok oranı artar, böylece ventriküler hız önceki hızla bağlantılı ve orantılı bir değere düşer, ancak sinüs ritmine düşüş beklenmez. Atriyal fibrilasyonda ventrikül hızı düşebilir, ancak sinüs ritmine düşüş beklenmez. Ventrikül taşikardisi karotid masajından etkilenmez.

Zaman çizelgesinde S3’den sonra olduğu için S4 diye tanımlanmıştır. Genellikle kalp kasının hipertrofisi ile birliktedir. Aort stenozu, hipertrofik KMP, AMI, sistemik HT, pulmoner hipertansiyon ve pulmoner stenoz gibi durumlarda duyulabilir. Doğru cevap: C

Doğru cevap: D

16. Hangi hastalıkta sistemik emboli, pulmoner infarktüs ve artial fibrilasyon birlikte bulunur? A) Aort stenozu B) Mitral stenoz C) Triküspit stenozu D) Ventriküler septal defekt E) Patent duktus arteriosus Sistemik emboli ve atriyal fibrilasyonun en sık ilişkili olduğu kalp patolojisi mitral darlıktır, ileri mitral darlıkta sık tekrarlayan pulmoner emboliler görülebilir. Bu bulguların bazıları şıklarda verilen diğer patolojilerin ileri evrelerinde de görülebilir ancak MD’da olduğu gibi sık, tipik ve birlikte değildir. Doğru cevap: B

18. Aşağıdakilerden hangisi bir mitral yetmezlik bulgusu değildir? A) Sol ventrikül hipertrofisi B) Atriyal fibrilasyon C) Pulmoner hipertansiyon D) Apeksde pansistolik üfürüm E) Musset belirtisi Musset işareti (kalp atımı ile birlikte kafa sallama) AY’de artmış nabız basıncı sonucunda ortaya çıkan bir bulgudur. MY’de beklenmez. Pansistolik apikal üfürüm MY’de duyulan esas üfürümdür. S1 yumuşaması, sıklıkla S3, ileri dönem yetmezlikte S4 galo ve rölatif mitral darlık üfürümü (mitral kapaktan geçen volümün artmasına bağlı) alınabilir. Pulmoner hipertansiyonun geliştiği vakalarda P2’de sertleşme ve nadiren Graham-Steell üfürümü duyulabilir. Sol kalp yetersizliği ve ilerleyen vakalarda konjestif kalp yetersizliği bulguları eklenir. Sol ventrikül hipertrofisi,

ÖNCEKİ TUS SORULARI BÖLÜM 1 atriyal fibrilasyon (akutta normaldir), sol atrium büyümesi bulguları saptanabilir. Kalp aksı sola kayabilir. Doğru cevap: E

19. Hamile bir hastada prognozu en cok etkileyen kapak hastalığı hangisidir? A) Mitral stenoz B) Mitral yetmezlik C) Aort yetmezliği D) Aort stenozu E) Triküspit yetmezliği Hamilelerde prognozu en olumsuz etkileyen kapak hastalıkları mitral stenozu ve aort stenozudur. Her ikisinin de riski birbirine yakındır ve daha çok kapaklardaki darlığın derecesi ile ilişkilidir. Bazı kaynaklar mitral, bazıları aort kapak darlığının riskinin daha fazla olduğunu bildirmektedir. Son yıllardaki bilgilere göre aort stenozu prognozu daha fazla olumsuz olarak etkilemektedir. Yetmezlikler hamilelikte daha iyitolere edilirler. Doğru cevap: D

20. En çok hemoptizi nedeni olan kapak hastalığı hangisidir? A) Mitral darlığı (MD) B) Mitral yetmezlik C) Aort yetmezliği D) Aort stenozu E) Triküspit yetmezliği Pulmoner konjesyon semptomları kalp hastalıkları içerisinde MD’da en tipiktir ve erken gelişir. Hemoptizinin de en çok görüldüğü kalp hastalığı MD’dir. Şıklarda verilenlerden TY dışındaki kalp kapak hastalıklarında da ilerleyen dönemlerde daha nadir olarak hemoptizi görülebilir. Doğru cevap: A

21. Akut miyokard infarktüsünde kardiyak enzimlerin yükselme sırası hangisidir? A) Kreatin fosfokinaz, SGOT, LDH B) SGOT, LDH, kreatin fosfokinaz C) LDH, kreatin fosfokinaz, SGOT D) LDH, SGOT, kreatin fosfokinaz E) SGOT, kreatin fosfokinaz, LDH Akut Ml’da nekroza bağlı olarak serumda yükselen markırlar şunlardır;

c-Troponin T ve I: AMI sonrası yaklaşık 4 saat içerisinde serumda artar. CPK-MB ile genellikle birlikte yükselir ancak daha uzun süre yüksek kalırlar. cTn-l kalp için daha spesifiktir. CPK-MB: İlk yükselen enzimdir. Serum düzeyleri 4-6 saatde yükselir, 2-3 gün yüksek kalır. CPK-MB2 fraksiyonu daha belirgin yükselir. AST (SGOT): Serumda 6-12 saatte yükselir. 5-7 gün yüksek kalır.

LDH: 24 saat içinde yükselir, en uzun süre yüksek kalan markırdır. AMI sonrası 7-9 gün süreyle kanda saptanabilir. LDH1 izoenzimi kalp için daha spesifiktir. Doğru cevap: A

22. Hangi hastalıkta görülür?

erken yükselen serum markındır. 24 saat yüksek kalır.

endokarditi

A) SLE B) Amiloidoz C) S. aureus bakteriyemisi D) İnfektif endokardit E) Mitral stenoz Fibrinoid nekrozla oluşan non-bakteriyal endokardit (Libman Sacks) SLE’ye özgündür fakat nadirdir. En sık mitral kapağın arka yaprağı tutulur. SLE’de kalpde perikardit ve perikardiyal effüzyon (kalp tutulumunun en sık prezentasyonu), miyokardit görülebilir. SLE’de kapak hastalığı da olabilir (en sık MVP). SLE’de erken ateroskleroz görülür. Doğru cevap: A

23. Sinüzal bradikardide kontraendike olan ilaç hangisidir? A) Alfa-mimetik C) Beta-bloker

B) Alfa-bloker D) Atropin E) Isoproteronol

Sinüs bradikardisi kalp hızının 60/dk’nın altında olmasıdır. Uykuda, sporcularda ve hipotroidide görülebilir. Inferior AMI’da sinüs nodu beslenmesinin bozulmasına bağlı sık olarak görülür. Beta-bloker, verapamil, diltiazem aşırı dozu ve organofosfat zehirlenmesinde görülebilir. Hızın 40/dk’nın altında olduğu hastalarda veya semptomatik vakalarda tedavi verilir. Tedavide ilk seçenek atropindir, sempatomimetik olarak isoproterenol denenebilir. Sinüs bradikardisi olan hastalarda beta-blokerler, kalsiyum kanal blokerleri (verapami, diltiazam) ve digoksin kontrendikedir. Doğru cevap: C

Miyoglobin: AMI sonrası ilk 1 saat içerisinde yükselir. En

Libman-Sacks

59

BÖLÜM 1 KARDİYOLOJİ__________________ _ 24. Lezyon

üzerine basınca artma ve nabızda azalma düşünülmelidir?

kan basıncında oluyorsa hangisi

26. Aschoff nodülü gözlenir?

B) Ateroskleroz

B) Sifıliz C) Romatoid artrit

C) Burger hastalığı

D) AER

D) Temporal arterit

E) Lepra

E) Arteriyovenöz fıstül Arteriyovenöz fıstüllerde lezyon üzerine basınca ani sistemik vasküler rezistans artışına bağlı kan basıncında artma ve refleks bradikardi olur. Buna Branham işareti denir. Şıklarda verilen diğer patolojilerde, tanımlanan bulgu bildirilmemiştir. Doğru cevap: E

25. Dijital kullanımının kontrendike olduğu hastalık hangisidir? A) Dilate kardiyomiyopati B) Hipertrofik obsrüktif kardiyomiyopati C) Atriyal fibrilasyon D) Kalp yetmezliği E) Patent duktus arteriosus Hipertrofik kardiyomiyopatide, özellikle obstrüktif tipinde (HOKM) çıkışta obstrüksiyonu artırabildikleri için digoksin kontrendikedir.

diğer

hangisinde

A) Brusella

A) Anevrizma

Digoksin kullanımının şunlardır:

aşağıdakilerden

kontrendikasyonlan

Aschoff nodülü tipik olarak AER’da miyokard dokusunda fibrinoid dejenerasyona bağlı olarak görülebilir. Şıklarda belirtilen diğer patolojilerle ilişkisi yoktur. Doğru cevap: D

27. Romatizmal ateş en cok hastalığına neden olur?

hangi

kalp

kapak

A) Aort stenozu B) Aort yetmezliği C) Mitral stenoz D) Pulmoner stenoz E) Triküspit stenozu Romatizmal ateş en çok mitral kapağı, daha sonra aort, en az pulmoner kapağı tutar. Yine romatizmal kapak hastalığı akut dönemde mitral kapakda daha çok yetmezliğe yol açarken, kronik dönemde mitral darlığı daha sık görülür. Genel olarak bayanlarda MD, erkeklerde MY daha sık görülür. MD vakalarının yaklaşık yarısı RKH’na sekonderdir. Doğru cevap: C

> 2. ve 3. derece AV blok, > Wolf Parkinson White sendromu ile birlikte atriyal fibrilasyon veya flutter,

28. Hangisinin mitral kapakta olması en düşük ihtim aldir?

> Doğruakım kardiyoversiyon (DC CV) öncesi,

A) AER

> Hipoksi ile karakterize KOAH,

B) İnfektif endokardit

> Hasta sinüs sendromu.

C) Korda tendinea yırtılması

Digoksin şu durumlarda ise yararsızdır:

yetmezliğe

neden

D) Papiller kas disfonksiyonu E) Sol atriyal miksoma

> Yüksek debili kalp yetersizliği, > izole mitral stenoz, > Miyokarditler,

Mitral kapak bütünlüğünü oluşturan mitral anulus, kapakçıklar, papiller adele ve korda tendinealardaki

> Kor-pulmonale,

herhangi bir patoloji MY’ye yol açabilir. En sık sebebi MVP'dir, ancak bunların çoğu asemptomatik olup

> Konstriktif perikardit ve tamponad,

araştırılmadıkça tanı konamayabilir. Diğer sebepler; RKH,

> Restriktif kardiyomiyopati.

KAH, anüler kalsifıkasyon, bağ dokusu hastalıkları, sol ventrikül dilatasyonudur. Bunun yanında korda tendina

Digoksin günümüzde en sık vazodilatör+diüretik tedaviye cevap vermeyen pompa yetmezliklerinin tedavisinde ve atriyal fibrilasyonda ventrikül hızının kontrolünde kullanılır. Diğer şıklarda verilen durumlar bunlarla ilgilidir ve digoksin kullanılabilir.

Doğru cevap: B

rüptürü (endokarditte), papiller kas rüptürü (AMI), kapakçık yırtılması (endokarditte), protez kapak disfonksiyonu ve travma akut MY’ye sebeb olabilir. Sol atriyal miksoma kapağın önünü kapatarak MD’ye yol açabilir, MY tipik olarak beklenmez, ancak nadiren görülebilir. Doğru cevap: E

ÖNCEKİ TUS SORULARI BÖLÜM 1 29. Aşağıdaki kapak hastalıklarından nabız basıncı artar? A) AY C) MY

hangisinde

B) AD D) MD E) TD

başağrısı, yorgunluk, renkli g-irme bozukluğu, konfüzyon, konvülzr/on olabilir Ksrd'r/sk bulgular genellikle EKG île belirlenen rrtm problemleridir

EKG’de görülebilen bulgular; > VES (en sık görülen aritmi, özellikle bigemine)

Aort yetmezliğinde sistolde pompalanan kan miktarı artar ve bu nedenle sistolik periferik kan basıncı yükselir, diyastolde ise geriye kaçak nedeniyle basınç fazla düşer. Bunun sonucunda iki basınç arasındaki fark yani nabız basıncı genişler. AY'de periferik FM bulgularının ana fızyopatolojik nedeni nabız basıncının artışıdır. Doğru cevap: A

> Atriyal aritmiler (özellikle bloklu atriyal taşikardi) > Sinüs aritmileri > AV nodal ritmler > Atriyal fibrilasyonda eşitlenme (atriyal fibrilasyon + regüler ventriküler atım) > Çeşitli AV bloklar ve disosiasyon

30. Kalp tamponadının tanı ve tedavisinde en önemli yöntem nedir? A) Ekokardiyografi B) Akciğer grafisi C) Perıkardiyosentez D) Torakotomi E) Antibiyotik tedavisine yanıt Perikard yaprakları arasında sıvı bulunduğunu gösteren en iyi ve kesin yöntem ekokardiyografidir. Kalp tamponadının tanısı ise perikard effüzyonu olan bir hastada sağ kalp yetmezliği belirtilerinin görülmesi ile konur Paradoks nabız (inspiryum sırasında sistolik kan basıncında 10 mmHg’dan daha fazla düşme) ve progresif sentral venöz basınç artışı en önemli bulgulardır. Tedavide öncelikle acil perikardiyosentezle rahatlama sağlanır. Perıkardiyosentez tanı amacıyla yapılmaz. Ancak doğal olarak tanıyıda sağlayabilir. Soruda hem tanı hem tedavi vurgulandığı için perıkardiyosentez en uygun seçenekdir. Doğru cevap: C

31. Aşağıdaki belirti ve bulgulardan hangisi dijital intoksikasyonunda görülmez? A) PR uzaması B) Sarılık C) Görme bozukluğu D) Konfüzyon E) Bulantı ve kusma Dijital aşırı dozu genel olarak etkisini üç sistem üzerinde gösterir ve hasta bu sistemlere ait bulgularla kliniğe başvurur. Genellikle non-spesifık gastroîntestinal yakınmalar çoğu hastada erken dönemde görülür ve bunlar; bulantı, kusma, gastrik irritasyon gibi semptomlardır. Sarılık görülmez. Nörolojik belirti olarak

r- Muftifokal ventriküler taşikardi > Ventriküler fibrilasyon Dijital kullanan hastalarda EKG’de ST çökmesi ve PR uzaması intoksikasyon olmadan normalde beklenen bulgulardır. Ancak PR mesafesinin giderek artması veya 0.20 sn’yi geçmesi dijital dozunun fazla olduğu yönünde ikaz edici bir bulgudur. Doğru cevap: B 32. Aşağıdakilerden hangisi kalp yetmezliğinin en sık görülen semptomudur? A) Hepatomegali B) Dispne C) Kardiyomegali D) Ödem E) Pulsus alternans Dispne solunum işinin algılanması ve güçlükle yapılması olarak tanımlanabilir. Kalp yetersizliğinde en sık görülen semptomdur. Kardiyak, pulmoner ve diğer sistemik hastalıklara bağlı olarak görülebilir. Kardiyak dispne sol kalp yetersizliği, sol ventrikül kompliansında (genişleyebildik) azalma yada ciddi mitral kapak hastalığı sonucu gelişen pulmoner konjesyona bağlıdır. Kardiyak dispne daima eforla artar, istirahatle azalır. İlk işareti kuru öksürük olabilir. Diğer şıklarda verilen bulgularda konjestîf kalp yetmezliğinin sık görülebilen bulgularıdır. Doğru cevap: B

33. Aşağıdaki kapaklardan hangileri 1. kalp sesini oluşturur? A) Mitral-triküspit B) Aort-pulmoner C) Mitral-pulmoner D) Aort-mitral E) Aort-triküspıt

BÖLÜM 1 KARDİYOLOJİ____________ Triküspit ve

mitral

kapağın,

yani

sıklıkla görülebilir. Diğer nedenler; tümör, radyasyon, posttravmatik, kollajen doku hastalığı ve pyojenik

atrioventriküler

kapakların kapanması birinci kalp sesini oluşturur. Semilüner kapakların, yani aort ve pulmoner kapakların

enfeksiyonlardır. Doğru cevap: A

kapanması ikinci kalp sesini oluşturur. Doğru cevap: A

37. Aşağıdakilerden hangisi b ir hip erta n siyo n nedeni değildir?

34. Aşağıdakilerden hangisi kardiyomiyopati nedeni olmaz?

A) Renal ven trombozu C) Akut pankreatit

A) Herediter hemorajik telenjektazi

B) Hidronefroz D) Pyelonefrit

E) APSGN

B) Amiloidoz C) Alkol D) Feokromasitoma

Akut pankreatit etyolojisi ile ilişkili olarak sarılık, karın ağrısı, bulantı kusma ve çeşitli sistemik belirtilerle seyredebilir. Ancak hipertansiyon beklenmez, sıvı kaybına

E) Glikojen depo hastalığı

Herediter hemorajik telenjektazi (Rendu-Osler-Weber) otozomal dominant geçişli bir damar duvarı hastalığıdır. Hastaların üçte ikisinde yüzde, yarısında ağız içinde ve üçte birinde burun ve dudakta telenjektaziler vardır. Tüm organ ve dokularda telenjektazi bulunabilir. En sık semptomu burun kanamasıdır. Kardiyomiyopatiye yol açmaz. Alkol ve feokromasitoma dilate kardiyomiyopatiye, amiloidoz ve depo hastalıkları restriktif KMP’ye yol açabilirler.

ve oral alım yetersizliğine bağlı hipotansiyon görülebilir. Şıklarda verilen diğer tüm patolojiler sekonder renal hipertansiyona yol açabilirler. Doğru cevap: C

38. Hangisi arteriyel emboliye en fazla neden olur? A) Atriyal fibrilasyon B) AV blok C) Miyokard infarktüsü

Doğru cevap: A

D) Aterom plağı 35. Aşağıdakilerden hangisi infektif endokardit’in klinik bulgularından değildir? A) Janeway nodülü C) Roth lekeleri

B) Osler nodülü D) Heberden nodülü

E) Çomak parmak

Heberden nodülleri (DİP eklem), Bouchar nodülleri (PIP eklem), çamaşırcı eli, omurgada osteofitler osteoartritin önemli bulgularıdır, infektif endokarditde görülmezler. İnfektif endokarditde mikroemboli ve immünolojik reaksiyonlara bağlı periferde yukarıda verilen diğer bulgular görülebilir. Doğru cevap: D

36. Hangisi konstrüktif nedenidir? A) Tüberküloz

parikarditin

en

sık

B) Travma

C) Pürülan parikardit D) Rekürren viral perikardit E) Dressler sendromu Konstriktif perikardit, perikard yapraklarının fıbrozis veya granülomatöz doku oluşmasına bağlı olarak elastikiyetini kaybetmesi ve bunun sonucunda miyokard kompliansını/ ventrikül doluşunu sınırlandırmasına bağlı klinik tablodur. En sık sebebi tüberkülozdur. Idiopatik olarak da

E) Konjestif kalp yetmezliği

Atriyal fıbrilasyonda atriumlar kasılamadığı için staza bağlı olarak atrium duvarında sık trombüs oluşumu ve buradan arteriyel dolaşıma emboliler görülebilir. Genel olarak arteriyel sistemdeki emboliler MD veya diğer nedenlere bağlı atriyal fıbrilasyonla ilişkilidir. Ml’da hem akut hem geç dönemde arteriyel emboli sık olarak görülebilir. Doğru cevap: A

39. Bir yılda beş kez bayılma nöbeti geçiren 60 yaşındaki hastanın nabız sayısı 44 ise tanınız nedir?

A) Epilepsi B) Vertebro-baziler yetmezlik C) Serebral arter embolisi D) Serebral ateroskleroz E) Adams-Stokes sendromu

Adams-Stokes sendromu geçici asistol veya AV bloğa bağlı olarak vücut postüründen bağımsız ortaya çıkan senkop ataklarını tanımlar. Tipik olarak hastada atakla beraber bradikardi beklenir. Soruda tanımlanan hastada senkop ile birlikte bradikardi olması öncelikle bu sendromu düşündürmelidir. Diğer şıklarda verilen patolojilerde

ÖNCEKİ TUS SORULARI BÖLÜM 1 yaşlı bir hastada senkop atağına yol açabilir, ancak bu durumlarda bradikardi beklenmez. Doğru cevap: E

40. Sydenham koresinde antibiyotik profilaksisi ne kadar süre verilir? A) 1 yıl C) 5 yıl

B) 2 yıl D) 20 yaşına kadar E) Yaşam boyu

AER geçiren bir hastanın aynı patojenle tekrar karşılaşması durumunda özellikle kardit riski artar. Bu nedenle sekonder profilaksi uygulanır. Sekonder profilaksi daha önce kardit geçiren hastalarda ömür boyu, diğerlerinde 21 yaşına kadar önerilir. Bu nedenle Sydenham koresi geçiren hastaya da 20 yaşına kadar profilaksi uygulanır. Doğru cevap: D

41. Aşağıdakilerden hangisi hiperkalsemi’nin en tipik EKG bulgusudur? A) QT intervali kısalır B) QT intervali uzar C) PR aralığı kısalır D) PR aralığı uzar E) QRS genişler Hiperkalseminin ilk ve en tipik EKG bulgusu QT kısalmasıdır. Hiperkalseminin belirginleşmesiyle QRS genişler, PR uzayabilir, U dalgası görülebilir. QT intervali hipokalsemide uzar. Doğru cevap: A

42. Konjestif kalp yetmezliği olan bir hastada tromboz en sık nerede gelişir? A) A. femoralis C) V. renalis

B) V. femoralis D) A. brakiyalis E) V. brakiyalis

Tromboz organizmada genel olarak venöz sistemde daha sık oluşur. Bunun nedeni venöz sistemde basınç düşük olduğu için staz ile tromboza eğilimin artmasıdır. Organizmada venöz tromboz kaynağı %95 alt ekstremite derin venleridir (femoral, iliak ve popliteal venler). Popliteal venin yukarısından daha sık kaynaklanır. Yüzeyel, küçük ve distal venlerde tromboz daha nadir gelişir. I.V. ilaç bağımlılarında üst ekstremite venlerinde tromboz gelişebilir. Kalp yetmezliğinde de en sık tromboz femoral venlerde gelişir. Doğru cevap: B

43. Hipertroidi’de kalp yetmezliği oluşumunun en önemli mekanizması hangisidir? A) Metabolik hızın artması B) Metabolik hızın azalması C) Beta reseptör sayısının azalması D) Beta reseptör sayısının artması E) Alfa-reseptör sayısının artması Hipertroidide yüksek debili kalp yetmezliği gelişebilir. Ancak kardiyak fonksiyonları tamamen normal olan hastalarda bu nadirdir. Daha çok kardiyak rezervi sınırlı olan hastalarda hipertroidi kalp yetmezliği için bir presipitan faktör olarak rol oynar. Bunun en önemli nedeni metabolik hızın ve adrenerjik aktivitenin artmasıdır. Adrenerjik aktive artışından esas sorumlu olan kalpte bulunan beta reseptörlerin sensitizasyonunun artmasıdır. Bazı çalışmalarda kalpte adrenerjik reseptör sayısınında arttığı gösterilmiştir ancak bunun kalp yetmezliği oluşumuna etkisi net değildir. Doğru cevap: A

44. Altmış yaşında hipertansif hastada şiddetli göğüs ağrısı vardır. Fizik muayenede sol radial arter nabızı alınamamaktadır. Tanınız nedir? A) Akut miyokard infarktüsü B) Akut perikardit C) Anjina pektoris D) Dissekan aort anevrizması E) Spontan pnömotoraks Dissekan aort anevrizması, aortik intimanın sirkumferansiyal veya transvers yırtığı sonucunda oluşur. Aortik medianın kistik nekrozu, intimadan giren kanın mediada ilerlemesi ve hematom oluşturması ile aort duvarı yırtılır. Diseksiyon en sık çıkan aortanın lateral duvarında olur. Etyolojide en sık hipertansiyon vardır. Ani göğüs ağrısı, terleme, dispne ve senkop görülür. Ağrı yavaş yavaş artmaz, birden ortaya çıkar. Marfan sendromunda ağrısız diseksiyon olabilir. Fizik muayenede periferde nabız kaybı önemli bir bulgudur. Soruda tanımlanan hastada bu bulgularla öncelikle dissekan aort anevrizması düşünülmelidir. Doğru cevap: D

45. Propranolol ve diğer beta-blokerler aşağıdaki hastalıklann hangisinde kontrendikedir? A) Astım C) Anjina pektoris

B) Koroner arter hastalığı D) Taşikardi E) Aritmi

Sempatik sistem bronşlarda beta reseptörleri üzerinden dilatasyona yol açar, beta-blokerler sempatik uyarıyı baskılayarak bronkospazmı provake edebilir veya artırabilirler. Bu nedenle astımlı hastalarda veya kronik obstrüktif akciğer hastalıklarında kullanılmamalıdır. Bunların dışında primer pulmoner hipertansiyon, periferik damar hastalığı, bradikardiler, AV bloklar, ileri kalp yetmezliği olan hastalarda da kullanılmamalıdır. Diyabette kan şekerinin regülasyonunu bozar ve hipoglisemi semptomlarını baskılarlar. Koroner arter hastalığı, sinüs taşikardisi, supraventriküler taşiaritmilerde ve hafif-orta kalp yetmezliğinde beta-blokerler kullanılabilir. Doğru cevap: A

46. Pulmoner odakta sistolik ejeksiyon üfürümü, ikinci kalp sesinde sabit çiftlenme ve akciğer vaskülarizasyonunda azalma aşağıdakilerden hangisini düşündürmelidir? A) ASD B) VSD C) Pulmoner darlık (PD) D) Aort koarktasyonu E) Mitral valv prolapsusu Pulmoner odakta sistolik ejeksiyon üfürümü tipik olarak ASD ve pulmoner stenozda görülür. İkinci kalp sesinde sabit çiftlenme tipik olarak ASD belirtisidir, ancak PD’da da sabit çiftlenmeye yakın geniş bir çiftlenme (artmış patolojik çiftlenme) görülür. Akciğer vaskülarizasyonu ASD’de artmış, PD’da azalmış olarak beklenir. Sonuç olarak tanımlanan özellikler PD ile daha yakından uyumludur.

48. Hangi tip endokarditde endokard yırtılması e n ^ görülür? A) Akut infektif endokardit B) Subakut infektif endokardit C) Marantik endokardit D) Aort diseksiyonu E) Sifılitik endokardit Marantik endokardit; non-enfeksiyöz, genellikle malign hastalıklarda görülen ve direk olarak endokard duvarının tutulabildiği nadir bir endokardit tipidir. Özellikle adenokanserler ile yakından ilişkilidir. Bu endokardit tipinde endokard yırtılması görülebilir. Akut ve subakut infektif endokarditler genellikle valvüler vejetasyonlarla gider ve kapak disfonksiyonlarına yol açabilir, ancak serbest ventrikül duvarının tutulması ve perforasyon beklenmez. Doğru cevap: C

49. Aşağıdaki kardiyak patolojilerden hangisi atriyal fibrilasyonun en sık nedenidir? A) Sol atriyal miksoma B) Aort stenozu C) Mitral stenozu D) Mitral yetmezliği E) Aort yetmezliği İleri derecede sol atriyal dilatasyona bağlı olarak mitral stenozu atriyal fibrilasyonun en sık nedenidir. Atriyal dilatasyona yol açan diğer kapak hastalıklarında da daha az olarak görülebilir. Doğru cevap: C

Doğru cevap: C 50. Aşağıdakilerden hangisinde 1. kalp sesi zayıf olarak alınır? 47. Kalp rezervi düşük olan bir hastada postoperatif kalp yetmezliğinin muhtemel nedeni nedir? A) Volüm yüklenmesi B) Genel anestezi C) O2 tedavisi D) İstirahat E) Yanlış kan transfüzyonu Genel anesteziklerin miyokard üzerindeki süpresif etkileri nedeniyle kalp fonksiyonları sınırlı olan hastalarda postoperatif kalp yetmezliği görülebilir. Volüm yüklenmeside bir kalp yetmezliğine yol açabilir ancak soruda postop döneme vurgu yapması anesteziklerin

etkisini daha öncelikle düşündürmektedir. Doğru cevap: B

A) Mitral yetmezlik C) Aort stenozu

B) Mitral stenoz D) Aort yetmezliği

E) Triküspit stenozu Birinci kalp sesinin şiddetini etkileyen en önemli durum kapağın darlık ve yetmezlikleridir. MY ve TY zayıf, MD ve TD sert S1’e neden olur. Genel olarak birinci kalp sesini etkileyen durumlar:

H

H

H

Sertleştiği durumlar

--- -----

PR kısalması

İ U

I f

Yumuşadığı durumlar

PR uzaması Mitral ve triküspit darlıktan Mitral ve triküspit yetmezlikler^ Taşikardi Brakardi Hiperdinamik dolaşım Miyokard infarktüsü ^ Doğru cevap: A

ÖNCEKİ TUS SORULARI BÖLÜM 1 51. 20 yaşındaki erkek hastada sağ kolda kan basıncı 180/100 mmHg olarak ölçülüyor. Her iki radial nabızlar dolgun iken femoral ve popliteal nabızlar alınamıyor. Tanınız nedir? A) Aort stenozu B) Aort yetmezliği C) Aort koarktasyonu D) Aort diseksiyonu E) Mitral valv prolapsusu

Doğru cevap: C

A) MVP C) Aort stenozu

hastalık

B) Mitral stenoz D) Hipertroidi E) Triküspit stenozu

Eforla ani ölüm görülebilen en önemli kapak hastalığı aort darlığıdır. Bunun en önemli nedeni sık gelişen ventriküler aritmiler ve tromboembolik komplikasyonlardır. Ayrıca aort darlığında beyne giden kan akımında ani azalmalar olabilir. Doğru cevap: C

53. Hipokalsemide görülen en tipik EKG bulgusu aşağıdakilerden hangisidir? A) QT kısalır C) ST depresyonu

B) QT uzar D) T sivrileşir E) QRS genişler

Hipokalsemide EKG’de en tipik ve ilk bulgu QT uzamasıdır. Hipokalseminin derinleşmesiyle PR kısalması ve T negatifleşmesi de görülebilir. QT kısalması hiperkalsemi, T sivrileşmesi ve QRS genişlemesi hiperpotasemi için tipikdir, ST depresyonu hipo- ve hiperpotasemide görülebilir. Doğru cevap: B 54. Hipertansiyonlu bir erişkinde intraserebral kanama en sık hangi bölgede görülmektedir? A) Bazal ganglion B) Serebral hemisferler C) Serebellar hemisferler D) Bulbus E) Medulla

en sık bazal ganglionlara olur. Doğru cevap: A

55. Akut romatizmal ateşe bağlı MY saptanan asemptomatik bir hastada tedavi yaklaşımı hangisi olmalıdır?

Aort koarktasyonunda tipik olarak subklavian arterler darlıktan önce aortadan ayrıldığından brakiyal nabız belirginleşir, femoral nabız zayıflar ve geç gelir. Üst ve alt ekstremiteler arasında sistolik kan basıncı farkı olur. Egzersiz hipertansiyonu artırabilir.

52. Eforla ani ölümün görülebildiği en önemli aşağıdakilerden hangisidir?

Hipertansiyona bağlı intraserebral kanamalar erişkinde

A) Sadece izlenir B) Prednizolon C) Prednizolon+aspirin D) Prednizolon+yatak istirahati E) Cerrahi girişim Hastada AER’na bağlı MY saptanmıştır, ancak hasta asemptomatikdir. Bu durumda hastaya herhangi spesifik bir tedavi vermeye gerek yoktur. Hastada artritden bahsedilmediği için aspirin ve yatak istirahatı önermeye de gerek yoktur. Hastaya uzun süreli penisilin profilaksisi uygulanmalı ve izlenmelidir. Doğru cevap: A

56. Aşağıdaki mekanizmalardan hangisi aspirinin koroner arter hastalıkları üzerine koruyucu etkisini açıklamaktadır? A) Lipooksijenaz inhibisyonu B) Siklooksijenaz inhibisyonu C) Tromboksan A;, oluşmasını önler D) Damar duvarı PGI2artışı E) Tromboksan A^PGI., oranını tersine çevirir AMI patogenezinde en önemli basamaklardan birisi aterosklerotik plak üzerinde trombotik oklüzyondur. Platelet agregasyonunda, TxA2 proagregatör, PGI2 ise antiaggregatör olarak rol oynamaktadır. Aspirin araşidonik asit metabolizması üzerindeki etkisiyle tromboksan A^yi azaltarak, tromboksan A2/PGI2 oranını tersine çevirir ve böylece trombositlerin agregasyonunu azaltır. Bu ise AMI gelişimi riskini ve trombosün ilerlemesini azaltır. Doğru cevap: E

57. Subakut bakteriyel endokarditin en sık etkeni aşağıdakilerden hangisidir? A) Streptokokus viridans B) S.aureus C) E.coli D) Bakteriodes frajilis E) Klebsiella pnömonia İnfektif endokardit (İE) kalbin iç yüzeyini döşeyen endokardiumun ve kalp kapaklarının mikrobik

BÖLÜM 1 KARDİYOLOJİ inflamasyonudur.

Daha

önceden

kapak

bozukluğu

olanlarda subfebril ateş, gece terlemeleri, kilo kaybı gibi semptomlarla seyreden, genellikle viridans streptokokların

Dijital intoksikasyonu veya şüphesi durumunda „ k yapılacak İşlem llac.n kesilmesidir. Diğer yaklaşın, basamakları; > Hipopatasemi varsa potasyum verilecek ilk

neden olduğu. 6 hafta ile 3 ay arasında fatal seyredebilen

A trio ven trikü ler

şekline 'subakut İE’ denilir.

ilaçtır.

blok ve hiperpotasemisi olanlarda

verilmez.

Daha az görülen ve yüksek ateş, fulminant seyir ve

> Aritmiler için fenitoin ve lidokain (lidokain sadece ventriküler aritmilerde) kullanılır. AV bloklar için geçici

lökositoz ile giden, genellikle S. aureus’un etken olduğu ve 6 haftadan kısa sürede fatal seyredebilen şekline ise

pil uygulanır.

'akut endokardit’ denilir.

> Digoksin spesifik antikor (Fab fragmanları) en etkin tedavi yoludur.

Subakut infektif endokarditin en önemli nedeni S. viridans’dır. Ancak günümüzde endokarditler klinik seyir dışında, kapağın bir cerrahi işleme maruz kalmasına göre; doğal kapak endokarditi ve protez kapak endokarditi

> Dijital intoksikasyonunda hemodiyaliz yararsızdır, i Kinidin ve kardiyoversiyon tehlikelidir. Doğrıı cevap: A

olarak sınıflandırılmaktadır. Doğal kapak endokarditi toplum kaynaklı veya nazokomial olabilir. Toplum kaynaklı doğal kapak endokarditlerinin etyolojisinde, akut eklem romatizmasının sık olduğu bölgelerde S. viridans, I.V. ilaç bağımlılığının yüksek olduğu toplumlarda S.aureus daha sık görülmektedir. Nazokomial doğal kapak endokarditlerinde ise S.aureus en sık nedendir. Protez kapak endokarditinde ise erken dönemde koagülaz-negatif stafilokok (S.epidermidis)

ön plandadır, geç dönemde ise S. viridans en sıktır. Doğru cevap: A

58. Aşağıdakilerden hangisinde diyastolik üfürüm duyulur?

60.

Aşağıdakilerden hangisi yetmezliği yapmaz?

yüksek

debili

kalp

A) Anemi B) Arteriyovenöz fıstül C) Tirotoksikoz D) Beriberi E) Mitral darlığı MD’da kardiyak debi azalarak kalp yetmezliği ortaya çıkar. Anemi, beriberi, tirotosikoz, arteriyovenöz fistül, anemi

spesifik

olarak

ve Paget hastalığında periferin volüm ve oksijen ihtiyacı artmıştır, yüksek debili kalp yetmezliği görülür. Doğru cevap: E

A) Aort stenozu B) Aort yetmezliği C) Pulmoner stenoz D) Mitral yetmezliği E) Triküspit yetmezliği

61.

Aşağıdakilerden hangisi ateroskleroz için bir risk faktörü değildir? A) Sigara

B) Sedanter yaşam Aort yetmezliğinin klasik üfürümü, diyastol başında kapaklar iyi kapanamadığı için aortadan sol ventriküle geri dolan kan akımının oluşturduğu erken diyastolik üfürümdür. Benzer bir üfürüm PY’de pulmoner odakta da duyulur. AS ve PS’de midsistolik ejeksiyon üfürümü, MY ve TY de pansistolik üfürümler duyulur. Doğru cevap: B

C) Hipertroidi

D) Hipertansiyon E) Şişmanlik

Ateroskleroz risk faktörleri; > LDL, VLDL, total kolesterol ve trigliserit artışı ^ HDL azalması ^ Hipertansiyon

“

S S S S S Ä ? " -« — w.

> Sigara

A) Dijitalin kesilmesi B) K* verilmesi C) Ca~ verilmesi D) Kusturma E) EKG

* Obezite

^ Diyabetes mellitus > Erkek cinsiyet ^ Sedanter yaşam > Genetik eğilim

ÖNCEKİ TUS SORULARI BÖLÜM 1 LDL/HDL oranının artması ateroskleroz riski açısından oldukça duyarlı bir testtir. Stres KAH için bir minör risk faktörüdür ancak ateroskleroz gelişimi ile ilgisi yoktur. Hipertroidide matabolik ihtiyaç ve kalbin işi arttığı için koroner arter hastalığı riski artmıştır, ancak aterosklerozla bir ilgisi yoktur.

Doğru cevap: C

62. Miyokard infarktüsü sonrası serum düzeyi en aec düzelen enzim hangisidir? A) LDH B) SGOT C) SGPT D) CPK-MB E) Aldolaz CPK-MB, miyokard infarktüsü sonrası ilk yükselen enzimdir. Serum düzeyleri 4-6 saatde yükselir, 2-3 gün yüksek kalır. AST (SGOT), serumda 6-12 saatte yükselir. 5-7 gün yüksek kalır. LDH, 24 saat içinde yükselir, en geç yükselen ve en uzun süre yüksek kalan markırdır. AMI sonrası 7-9 gün süreyle kanda saptanabilir. LDHı izoenzimi kalp için daha spesifiktir. Doğru cevap: A

63. Kardiyak oskültasyonda duyulan 2. kalp sesinin oluşum nedeni hangisidir? A) Aort/pulmoner kapakların kapanması B) Aort/pulmoner kapakların açılması C) Mitral ve triküspit kapakların açılması D) Mitral ve triküspit kapakların kapanması E) Sadece mitral kapağın kapanması İkinci kalp sesini aort ve pulmoner kapakların yani semilunar kapakların kapanması oluşturur. Aort kapak daima daha önce, pulmoner kapak bunu takiben kapanır. Inspiryum sırasında sağ ventriküle kan doluşu ve pompalanan kan miktarı arttığı için pulmoner kapak kapanmasında daha fazla gecikme olur. Bu durumda fizyolojik olarak ikinci kalp sesi çift olarak alınır. Doğru cevap: A

64. Mitral stenozda beklenmeven_radyolojik bulgu aşağıdakilerden hangisidir? A) Sol atriyal konuş belirginleşir. B) Sağ kalpde çift kontür C) özefagusa bası D) Sol ana bronşa bası E) Kardiyotorasik indekste artış

Mitral stenozda sol ventrikül boyutları değişmez, bu nedenle radyolojik olarak kardiyomegali veya kardiyotorasik indekste artış beklenmez. Sol atriumun ileri derecede dilatasyonuna bağlı olarak atriyal konuş belirginleşir, bronş ve özefagusa bası görülebilir, sağ kalpde çift kontür görünümü alınabilir, ileri mitral darlıklarda sağ ventrikül büyümesine bağlı bir miktar kardiyomegali saptanabilir. Doğru cevap: E

65. Kalpte asistolü olan ve kardiyak resüsitasyon yapılan hastada hangisi yararsızdır? A) Adrenalin B) Atropin C) Kalsiyum glukonat D) Defibrilatör E) Kardiyak masaj Asistolde olan bir hasta defibrilasyona cevap vermez. Bunun için öncelikle kalpde bir spontan elektiriki aktivite ortaya çıkarmak gerekir. Adrenalin, atropin veya kardiyak masaj bir elektiriki aktive yaratabilir ve bunu takiben defibrilasyon yapılır. Kalpde hiçbir elektiriki aktivite yokken, yani asistol sırasında defibrilasyon yapılması yararsızdır. Kalsiyum glukonat, asistolün hipokalsemi ile ilişkili olduğu durumlarda yararlıdır bu nedenle kardiyak resüsitasyonda verilebilir. Ancak rutin olarak resüsitasyonun bir ilacı değildir. Doğru cevap: D

66. Aşağıdakilerden hangisi venöz pulsasyonda “ a” dalgasını oluşturur? A) Atrium sistolü B) Atriyal fibrilasyon C) Ventrikül sistolü D) Pulmoner kapak kapanması E) Aort kapağı kapanması Venöz pulsasyonlarda 'a’ dalgası atriyal sistol tarafından oluşturulur. Pulmoner ve aort kapak kapanması venöz dalgalara yol açmaz. Sağ atriyal sistolü zorlayan durumlar ‘a’ dalgasını belirginleştirir. Atriyal fibrilasyonda atriyal kontraksiyon olmadığı için ‘a’ dalgası kaybolur. Sağ atriumda periferik venöz dönüş sırasında oluşan volüm yüklenmesi V dalgasını oluşturur. Sağ atriumda volüm yükünü artıran hastalıklar bu dalgayı belirginleştirir. Doğru cevap: A

BÖLÜM 1 KARDİYOLOJİ______________ ______________ 67. Aşağıdakilerden hangisi majör kriter değildir?

Romatizmal

ateş de

A) Artrit

Kalsifıye kapaklarda ve restenozda mekanik kapaklar tercih edilirken; yaşlılarda, gebe kalmak isteyenlerde ve başka sebeplerle antikoagulasyonun kontraendike olduğu durumlarda biyolojik kapaklar tercih edilir. Romatizmal

B) Artralji

hastalığa bağlı mitral darlıkta, çocuklarda, cerrahi riski yüksek olanlarda, gebe kalmak isteyenlerde daha çok

C) Korea D) Kardit

balon valvuloplasti uygundur. Şıklarda balon valvuloplasti olmadığından en uygun seçenek kapalı mitral

E) Eritema marginatum AER’da artrit, korea, kardit, eritema marginatum ve deri altı nodüller majör bulgulardır. Artralji bir minör kriterdir.

komissurotomidir. Doğru cevap: A

Doğru cevap: B

68. Akut konjestif kontrendikedir?

kalp

yetmezliğinde

hangisi

70. Hangisinde kalp apeks atımı ile nabız arasında uyumsuzluk görülebilir? A) Atriyal fibrilasyon

A) Adrenalin

B) Ventriküler ekstrasistol

B) İzosorbit dinitrat

C) Ventriküler taşikardi

C) Digoksin

D) Atriyal ekstrasistol

D) Kaptopril E) Sodyum nitroprussid

E) Paroksismal atriyal taşikardi

Adrenalin sempatomimetik bir ilaç olarak inotropik ve

Yüksek ventrikül hızlı atriyal fibrilasyonda arada kan pompalanamamasına bağlı olarak kalp tepe atımı ile

kronotropik etkilere sahiptir. Ancak periferik vasküler direncide belirgin olarak artırır. Akut sol kalp yetmezliğinde bu nedenle kardiyak debiyi düşürebilir ve kontrendikedir. Diğer şıklarda verilen ilaçlar akut sol kalp yetmezliği tedavisinde kullanılabilirler (Bkz. soru 10 açıklaması).

nabız arasındaki uyum bozulur ve nabız defisiti görülebilir. Aşırı elektiriki uyarıda kalp her elektiriki

Doğru cevap: A

71.

69. Semptomatik saf mitral darlığın öncelikli uygulama ne olmalıdır?

tedavisinde

A) Kapalı mitral komissurotomi B) Açık mitral komissurotomi C) Penadur profilaksisi D) Dijitalizasyon

uyarıya gereken mekanik cavabı verememektedir. Doğru cevap: A Siyanozun oluşumuna yol aşağıdakilerden hangisidir?

açan

mekanizma

A) Redükte hemoglobin artışı B) Oksi-hemoglobin artışı C) Karbon monoksit zehirlenmesi D) Methemoglobinemi E) Hiçbiri

Mitral kapak darlığı ciddi olmayan veya asemptomatik vakalarda tedavide sadece infektif endokardit riski nedeniyle gerekli girişimler öncesi profilaksisi yapılır ve yıllık EKO ile takip edilir. Yine MD, RKH’a bağlı olanlarda ömür boyu penisilin profilaksisine devam edilir. Kapak

Siyanoz redükte (indirgenmiş) Hb düzeyinin 5 gr/ dl’in üzerine çıkması ve deri ile mukozaların mavi bir renk almasıdır. Siyanoz kalp, solunum, dolaşım veya diğer bazı hastalıkların bir bulgusu olarak görülebilir. Karbonmonoksit zehirlenmesi ve methemoglobinemide de dokulara oksijen sunumunun azalması sonucu sentral tipde bir siyanoz görülebilir.

açıklığı 1.5 cm2’den küçük ve semptomatik vakalarda

Ancak temel mekanizma redükte hemoglobin artışıdır.

(evre 2-4 efor kapasitesi sınırlaması) invazif tedavi gerekir.

Doğru cevap: A

E) Kardiyoversiyon

Tedavide valvuluplasti (balon, kapalı veya açık komissurutomi) veya kapak replasmanı uygulanır. Öncelikle tercih edilen tedavi metodu balon valvuloplasti veya kapalı mitral komissurotomidir. Kapak kalsifıye ise, beraberinde MY varsa yada restenoz durumlarında valvuloplasti uygun olmayıp kapak replasmanı gerekir.

72. Kardiyak resüsitasyon yapılırken kalp çalışan^

kadar hangisi verilmelidir? A) Adrenalin ve bikarbonat B) Adrenalin ve atropin C) Bikarbonat ve atropin D) Dijital E) Elektroşok

________________ÖNCEKİ TUS SORULARI BÖLÜM 1 Asistolu olan bir hastada öncelikle kalpde spontan bir

ritm oluşturmak gerekir. Bunun için en önemli ilaçlar adrenalin ve atropindir. Her ikisi birlikte kullanıllır. Genellikle önce adrenalin, cevap alınamazsa atropin denenir. Birlikte hiperpotasemisi olan hastalarda, uzamış resüsitasyonlarda, birlikte bilinen metabolik asidozu olan hastalarda bikarbonat endikasyonu da vardır. Bikarbonat adrenalin veya atropinle birlikte kullanılabilir. Bu bilgiler ışığında sorudaki cevap şıklarına bakıldığında a, b, ve c seçeneklerinin hiçbiri yanlış değildir. Soruya net bir cevap verebilmek için vakanın biraz daha iyi ta n ım la n m a s ı gerekirdi. Örneğin eğer hastanın asidozu varsa ilk yapılacak olarak adrenalin-bikarbonat seçilebilir. A n c a k böyle bir vurgu olmadığı için adrenalin ve atropin en doğru yaklaşımdır.

73. Aşağıdaki kalp hastalıklarından hangisinde midsistolik klik ve geç sistolik üfürüm duyulur? A) Mitral valv prolapsusu B) Mitral stenoz C) Aort stenozu D) Aort yetmezliği E) PDA

Mitral valv prolapsusunda tipik bulgu midsistolik klik+geç sistolik üfürüm’dür. Daha az olarak erken sistolik klik+midsistolik üfürüm de görülebilir. Sistol sırasında kapakçığın atriuma doğru sarkması kliği, sarkan kapakçık nedeniyle geriye doğru olan kaçak ise üfürümü oluşturur. Bazı hastalarda sadece klik veya sadece üfürüm duyulabilir. Sol ventrikül doluşunu azaltan ayağa kalkma ve valsalva gibi manevralar ve amilnitrat inhalasyonu kliği birinci sese yaklaştırır, üfürümü erkenleştirir ve artırır. Çömelme ve izometrik ekzersiz sol ventrikül doluşunu artırarak kliği ve üfürümü geciktirir ve zayıflatır. Doğru cevap: A

74. İkinci kalp sesinde sabit çiftlenme, pulmoner odakta sistolik ejeksiyon ve sağ dal bloğu hangisi için tipiktir? B) Pulmoner stenoz D) VSD E) Fallot Tetralojisi

Belirtilen bulgular ASD için tipiktir. Sağ dal bloğuna, sağ ventrikülde aşırı büyüme yol açar. Bu bulgulara ASD kadar tipik olmasada yol açabilecek en önemli ikinci patoloji pulmoner stenozdur. Pulmoner stenozda geniş çiftlenme olur, tipik sabit çiftlenme sadece ASD’de beklenir. Doğru cevap: C

parenteral

verilip

A) Lidokain B) Prokain C) Fenitoin D) Kinidin E) Verapamil Lidokain oral olarak kullanılmaz, sadece parenteral formu vardır. Lidokainin dahil olduğu klas Ib antiaritmik ilaç grubundan meksiletin ve fenitoin oral olarak kullanılabilir. Ayrıca lidokain sadece ventriküler aritmilerde etkilidir. Supraventriküler aritmilerde kullanılmaz. Doğru cevap: A

76. Feokromasitomada alfa-reseptör stimülasyonu sonucu hangi bulgu görülür?

Doğru cevap: B

A) Aort stenozu C) ASD

75. Hangi antiaritmik sadece peroral kullanılamaz?

A) Taşikardi B) Hipertansiyon C) Terleme D) Bronkodilatasyon E) Bağırsak motilitesinin azalması Alfa-adrenerjik stimulasyon vasküler tonusu artırır ve hipertansiyona yol açar. Doğru cevap: B 77. Aşağıdakilerden hangisi atriyal fibrilasyonun en sık görülen komplikasyonudur? A) Bradikardi B) Tromboemboli C) Sol dal bloğu D) Endokardit E) Kalp yetmezliği Atriyal fibrilasyonun en sık görülen ve en önemli komplikasyonu tromboembolidir. Bunun nedeni kasılamayan sadece titreşen atrium duvarında staza sekonder trombüs oluşma ihtimalinin artmasıdır. Bu nedenle kronik veya ne zaman geliştiği bilinmeyen atriyal fibrilasyonlarda hastanın sinüs ritmine dönmesi, atrium duvarının kasılmaya başlamasıyla muhtemel trombüslerden embolilere yol açabilir. Atriyal fibrilasyon bradikardiye yol açmaz, yüksek ventrikül hızı görülebilir. Kalp yetmezliği kardiyak rezervi sınırda veya subklinik kalp yetmezliği olanlarda görülür. Bunun dışında iyi tolere edilir. Sol dal bloğu ile ilgisi yoktur. Endokardit varsa altta yatan kapak patolojisi ile ilişkilidir. Doğru cevap: B

BÖLÜM 1 KARDİYOLOJİ____________________________ 78. Yirmibeş yaşındaki bir erkek hastanın EKG’sinde QRS 0.14 mm ve sol aks deviasyonu bulunuyor. Bu bilgilerle hastada hangisi olabilir?

ve asidoz AV iletiyi yavaşlatırlar. Bu durumlarda çe5İUi derecelerde AV ileti bozuklukları görülebilir. Doğru cevap: A

A) ikinci derece blok B) Sağ aks deviasyonu

81. Aşağıdaki yöntemlerden hangisi valvüler aort

C) Birinci derece blok D) Sol dal bloğu

stenozunun obstrüksiyon derecesini saptama^ için en ivi yöntemdir?

E) Tam blok

A) EKG

QRS süresinin 0.12 sn’nin üzerine çıkması intraventriküler ileti gecikmesidir ve dal bloğu ile ilişkilidir. Kalp aksının sola kayması sol ventrikül hipertrofisi, inferior MI ve sol

B) Telegrafi

anterior dalcık bloğunda görülür.

E) Sintigrafı

Sağa kayma ise sağ ventrikül hipertrofisi/yüklenmeleri, sol ventrikül lateral MI, sol posterior dalcık bloğu, sol pnomotoraks ve dekstrokardi durumlarında görülür. Sağ dal bloğu kalp aksını hafif sağa, sol ana dal bloğu kalp aksını hafif sola kaydırır. Bu durumda hastada sol aks deviasyonu ile birlikte bir ventrikül içi ileti gecikmesi, sol dal bloğunu düşündürmelidir. Benzer bulgular ciddi sol ventrikül hipertrofisinde de görülebilir. Doğru cevap: D

C) Doppler EKO D) PA akciğer grafisi

Tüm kapak hastalıklarında darlık ve yetmezliklerin derecesi ve kapak patolojisi en iyi doppler EKO ile saptanır. Şıklarda verilen diğer yöntemler hem kapak patolojilerini tanımlamada, hem de derecesini belirlemede yeterli değildirler. Doğru cevap: C

82.

Aşağıdakilerden beklenmez?

hangisinde

devamlı

üfürüm

A) PDA 79. EKG’de P dalgası aşağıda verilen fazlardan hangisine denk gelmektedir? A) Ventriküllerin izometrik gevşemesi B) Ventrikül sistolü C) Ventrikül diyastolü D) izometrik kasılma E) Ventrikül diyastolünün geç kısmı EKG’de p dalgası atriyal depolarizasyon sırasında oluşur ve bu depolarizasyon ile atrium sistolü oluşur. Atriyal sistol ventrikül diyastolünün geç safhasında oluşur. Ventrikül sistolü sırasında ve ventrikül diyastolünün erken fazında atriumlar diyastoldedir. Doğru cevap: E

80. Aşağıdakilerden hangisi AV iletim i yavaşlatır? A) Parasempatik uyarı B) Sempatik stimülasyon C) Hiponatremi D) Alkaloz E) Hiperkalsemi

B) Aort stenozu C)VSD+AY D)

AV fıstül

E) Periferik arter stenozu Aort stenozunda sistolik ejeksiyon üfürümü beklenir. İleri aort darlığında kapak hareketliliği bozularak erken diyastolik bir yetmezlik üfürümüde duyulabilir. Ancak devamlı, yani hem sistolik hem diyastolik üfürüm duyulmaz. Devamlı üfürüm en tip ik PDA’da duyulur. Şıklarda belirtilen diğer durumlarda da devamlı üfürüm alınabilir. Doğru cevap: B

83. Sol ventrikül lateral duvar lezyonlarında en ivi

bilgiyi hangi derivasyon yansıtır? A) V1,V2,V3 B) Dv aVF c >v 5,v 6

D) D3, aVR E) D 1tD2

Sistemik hastalıklardan; akut romatizmal ateş, aterosklerotik hastalıklar, enfeksiyöz mononükleoz viral miyokarditler, kardiyak mezoteliyoma ve difteri; ilaçlardan dıjrtal türevleri, beta-blokerler, kalsiyum kanal blokerleri bunların dışında; hlpopotasemi, parasempatik uyan

Sol ventrikül lateral duvar lezyonlarında EKG d e ğ işiklik V5, V6’da beklenir. Lateral duvarda patolojinin yayıld'S' durumlarda D, ve aVUde de değişiklikler görülebilir. EKG envasyonları ve bilgi verdikleri bölgeler;

________________ ÖNCEKİ TUS SORULARI BÖLÜM 1 86. Aşağıdaki antiaritmiklerden hangisi supraventriküler taşikardilerde kullanılmaz ve oral yoldan verilemez?

V1-2 : septum V3-4: ön duvar V5-6: lateral duvar V1-6: yaygın ön duvar D2-3, aVF: inferior duvar D1, aVL, V6: yüksek lateral V1, V2-4R: sağ ventrikül

A) Kinidin B) Verapamil C) Prokainamid D) Dijital E) Lidokain

Doğru cevap: C

84. Hangi hastalıkta duyulur? A) Mitral yetmezlik

Carey-Coombs

üfürümü

,

B) Mitral stenoz C) Romatizmal kardit D) Sifilitik kardit

E) SLE

Doğru cevap: E

87. Telekardiyografide hiler dolgunluk, pulmoner

Akut ateşli romatizmada valvül üzerindeki endokardda verrüköz iltihapa bağlı valvüller kalınlaşır ve atriumdan ventriküle kanın geçmesi zorlaşır. Buna bağlı oluşan fonksiyonel middiyastolik üfürüme Carey-Coombs üfürümü denir. Mitral stenozda da mid-diyastolik üfürüm duyulur. Ancak Carey-Coombs üfürümü sadece ARF’de duyulan diyastolik üfürümü tanımlamak için kullanılır. Doğru cevap: C

85. Jugular vende belirgin ‘a’ dalgası, kardiyak apekste sola yukarı kayma ve sistolik ejeksiyon üfürümü hangisinde beklenir? A) PDA C) Aort stenozu

Lidokain karaciğerden ilk geçişte hepatik eliminasyona uğradığı için ve fazla miktarda toksik metabolit oluşumuna yol açtığı için oral verilmez sadece paranteral kullanılır ve supraventriküler taşikardilerde etkisiz olduğu görülmüştür. Şıklarda belirtilen diğer ilaçlarsupraventriküler taşikardilerde ve oral olarak kullanılabilirler.

B) ASD D) Pulmoner yetmezlik E) Pulmoner stenoz

Juguler vende 'a’ dalgası sağ atrium basınç yüklenmelerinde ortaya çıkar. En tipik triküspit darlığında görülür. Pulmoner emboli ve pulmoner stenoz gibi sağ ventrikülün ciddi basınç yüklenmelerinde, bu yük atrium sistolünü de zorlayacağından ‘a’ dalgası görülebilir. Kardiyak apeksin sola yukarıya kalkması sağ ventrikül hipertrofisi bulgusudur. Sistolik ejeksiyon üfürümü, pulmoner ve aort stenozunda ve ASD’de duyulur. Üç bulgu birleştirildiğinde en uyumlu patoloji pulmoner stenozdur. ASD’de ‘a’ dalgası beklenmez. Sağ atrium içi basınç artınca bu sola yansır ve şantın yönü değişir. Pulmoner yetmezlikde erken diyastolik üfürüm beklenir. Aort stenozunda juguler ‘a’ dalgası olmaz, kalp aksı sola

konuşta belirginleşme, kardiyotorasik indeksde artış ve sol atriumda dilatasyon saptanan bir vakada öncelikle hangisi düşünülmelidir? A) Mitral darlığı C) ASD

B) PDA D) Mitral yetmezlik E) Aort yetmezlik

Tanımlanan bulgular, sol kalpde büyüme ve pulmoner konjesyona işaret etmektedir. Bu durum en çok mitral yetmezlik ile ilgilidir. Mitral darlığında kardiyotorasik indeks artışı görülmez. PDA’da sol kalp büyür, ancak belirgin pulmoner yüklenme görülmez. ASD’de kalbin sağ tarafı büyür. Aort yetmezliğinde benzer bulgular olabilir, ancak sol atriyal dilatasyon ve pulmoner konusdaki belirginleşme mitral yetmezlikde daha tipiktir. Doğru cevap: D

88. Aşağıdakilerden hangisi bir aort diseksiyonu bulgusu değildir? A) Perikardiyal tamponad B)Aort darlığı üfürümü C) Sırt ağrısı D) Vokal kord paralizisi E) Hiçbiri

aşağıya kayar.

Aort diseksiyonunda aort kapak yırtılarak akut aort yetmezliği ve buna bağlı erken diyastolik üfürüm ortaya çıkabilir. Mediastende hematoma sekonder genişleyen aort çevre dokulara bası arazına ve sırt ağrısına yol açabilir. Diseksiyon perikardiyal sıvı ve tamponada yol açabilir. Aort darlığı üfürümü ise beklenmez.

Doğru cevap: E

Doğru cevap: B

BÖLÜM 1 KARDİYOLOJİ 89.

Aşağıdaki semptomlardan toksisitesinde görülmez?

hangisi

dijital

92. Atriyal fibrilasyon tedavisinde aşağıdakilerden hangisi en cok tercih edilmektedir?

A) Eşitlenmiş atriyal fibrilasyon

A) Kaptopril

B) Kinidin

B) AV blok

C) Enalapril

D) Digoksin E) Nifedipin

C) Derin Q dalgası D) Ventriküler taşikardi

Sinüs ritmine dönmeyen veya kronik AF’da amaç ventrikül

E) Sinüzal bradikardi EKG’de derin Q dalgası nekrozun bulgusudur, dijital intoksikasyonu ile bir ilgisi yoktur. Sinüs taşikardisi, infranodal blok ve dal bloklarıda dijital intoksikasyonunda beklenmez.

Dijital intoksikasyonunda EKG’de görülebilen bulgular; > VES (en sık görülen aritmi, özellikle bigemine) > Atriyal aritmiler (özellikle bloklu atriyal taşikardi) > Sinüs aritmileri > AV nodal ritmler > Atriyal fibrilasyonda eşitlenme (atriyal fibrilasyon+regüler ventriküler atım) > Çeşitli AV bloklar ve disosiasyon > Multifokal ventriküler taşikardi > Ventriküler fibrilasyon

hızının kontrolüdür. Bu amaçla en çok kullanılan ilaçlar digoksin, beta-bloker veya verapamil’dir. Yeni gelişmiş AF’nun tedavisinde hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda DC kardiyoversiyon (CV) uygulanmalıdır. Stabil vakalarda öncelikle verapamil, beta-bloker veya digoksin ile ventrikül hızı kontrol altına alınır (bu ilaçlar sinüs ritmine dönüş için verilmez), daha sonra klas IA,

IC veya III antiaritmik ilaçlarla (kinidin, prokainamid, propafenon, amiadoron gibi) sinüs ritmine dönüş (medikal kardiyoversiyon) sağlanabilir. Doğru cevap: D

93. Elli yaşında, ateş ve kilo kaybı olan bir hastanın FM’de apekste 2/6° pozisyonla değişen diyastolik üfürüm saptanıyor. Bu hastada aşağıdakilerden hangisi öncelikle düşünülmelidir? A) Endokardit

Doğru cevap: C

C) Miksoma

90. Aşağıdakilerden hangisi aort darlığı için daha tipik bir özelliktir? A) Atriyal fibrilasyon B) Austin-Flint üfürümü C) Nabız aralığının artması D) Efor dispnesi E) Hiçbiri Aort stenozunda (AS) eforla birlikte dar olan kapakdan perifere pompalanan kan akımının artırılabilmesi sınırlıdır. Bu nedenle sık efor dispnesi, beyne giden kan akımının azalması ile senkop ve diyastolik koroner perfüzyonun azalması ile göğüs ağrısı olur. Bu üç bulgu AS için tipikdir. Atriyal fıbrilasyon AS’da terminal dönemde görülebilir. Austin-Flint üfürümü ve nabız aralığının artması aort yetmezliği bulgularıdır. Doğru cevap: D

91. Akut romatizmal ateşte hangi bulgu aspirin ve steroid ile tedavi edilemez? A) Artrit C) Kardit

B) Korea D) Ateş E) Artralji

Korea tedavisinde haloperidol veya luminal kullanılır, aspirin ve steroid yararsızdır. Steroid ciddi karditlerde kullanılır. Diğer bulgular için aspirin ve istirahat yeteriidir. Doğru cevap: B

B) Miyokardit D) Perikardit E) Mitral valv prolapsusu

Miksoma kalbin en sık görülen primer tümörü olup, en çok sol atriumda yerleşir. Klinik olarak en sık prezentasyonu mitral darlıktır. Pozisyonla değişen üfürüm ve ateş tipiktir, ayağa kalkınca bulgular daha belirgindir. Kilo kaybı, çomak parmak, lökositoz, sedimantasyon artışı, artralji, döküntü olabilir. Sistemik emboli sık olarak görülebilir. Diğer şıklarda verilen patolojilerde diyastolik bir üfürüm beklenmez, pozisyonla değişen üfürüm olmaz. Ateş ve kilo kaybı da miksoma ihtimalini artırmaktadır. Doğru cevap: C

94. Aşağıdakilerden hangisi Graham-Steell üfürümünün oluşum mekanizmasıdır? A) Mitral yetmezliğe bağlı sistolik üfürüm B) Mitral darlığa bağlı middiyastolik üfürüm C) Pulmoner yetmezliğe bağlı holodiyastolik üfürüm D) Triküspit yetmezliğe bağlı erken diyastolik üfürüm E) Aort yetmezliğine bağlı middiyastolik üfürüm Tipik olarak mitral darlığında, daha nadir olarak diğer sol kalp patolojilerinde pulmoner arteriyel h ip e rta n siyo n geliştikten sonra yüksek basınçlı pulmoner arterlere doğru pulmoner kapak kapanması bozulur. Bu nedenle diyastolde pulmoner kapakda genellikle erken diyastolik. bazen holodiyastolik (diyastolü dolduran) olarak ortaya

ÖNCEKİ TUS SORULARI BÖLÜM