Rehabilitación Neuropsicologica. Tirapu [PDF]

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INTERVENCIÓN NEUROPSICOLÓGICA ASPECTOS HISTÓRICOS Y CONCEPTUALES. 1.1. INTERVENCIÓN NEUROPSICOLOGICA: UNA VISION HISTORICA En los últimos quince años se ha asistido a un creciente y apasionado interés por la rehabilitación neuropsicológica y su aplicación a diferentes patologías, pero la historia de los procesos de rehabilitación en neuropsicología es tan antigua como la neuropsicología misma. Por ello, parece adecuado realizar un breve repaso sobre la historia de esta disciplina ya que cualquier profesional que desconoce las raíces de las que ha surgido el conocimiento actual es un profesional que carece de una visión global e histórica de su quehacer cotidiano y esta carencia de memoria histórica nos hace más limitados y reduccionistas. Este origen de la historia de la rehabilitación tiene algunos datos que conviene recordar y en esta prehistoria se debe citar una pseudociencia que se denominó frenología. Aunque actualmente ningún profesional suscribiría los principios sobre los que se fundamentó la frenología algunos de estos principios han ejercido una influencia notable para el desarrollo de la neuropsicología. El fundador del movimiento frenológico fue Franz Gall (1758-1828). Para este autor el cráneo era el reflejo del desarrollo cerebral y este a su vez se hallaba organizado en subdivisiones diferenciadas (que denominó órganos) las cuales podían identificar características psicológicas particulares. Por su parte, en 1824, Andrew Combe describió los principios básicos de la frenología que son los que siguen: a) la mente está formada por una pluralidad de facultades innatas b) cada una de estas facultades se manifiesta a través del órgano apropiado del cerebro, c) que la fuerza con la que se manifiesta cada una de estas facultades tienen una relación constante y uniforme con el tamaño del órgano o parte del cerebro con el cual está más íntimamente conectado y d) que es posible predecir el tamaño que van a adquirir esas funciones durante la vida del individuo observando las diferentes formas del cráneo al cual el cerebro le confiere su forma. Estas afirmaciones de Combe trasladadas a nuestro tiempo pueden parecer descabelladas pero reflejan dos asunciones que han movido a la investigación en neuropsicología. La primera hace referencia a la pluralidad de funciones lo que establece una naturaleza modular de los procesos mentales y la segunda lleva implícita la noción de la localización de funciones en el cerebro, base conceptual de multitud de trabajos publicados en neuropsicología. Una de las pocas referencias concretas al daño que aparecen en el movimiento frenológico es dada por Spurzheim cuando plantea que una de las principales

críticas que se puede hacer a la frenología viene dada por aquellos sujetos que han sufrido un daño cerebral pero mantienen sus funciones intactas. ¿Si una parte del cerebro es lesionada porque las funciones mentales relacionadas con esa parte se encuentran conservadas?. Spurzheim refirió una serie de casos en los cuales lesiones extensas en un hemisferio cerebral no iban acompañadas de una alteración de la función lo que le llevó a plantear la duplicidad del Sistema Nervioso. Este mismo autor argumentó que en estos casos las facultades se manifestaban a través del hemisferio intacto y esto explicaría los mecanismos de la recuperación. En lo que se refiere más concretamente a lo que en la actualidad denominamos rehabilitación neuropsicológica esta corriente aconsejaba la estimulación del órgano afectado para corregir así el desarreglo mental y plantea que el ejercicio mental consigue los mismos efectos para el cerebro que el ejercicio físico lo hace para el cuerpo (¿cuantas veces se plantea esto a los pacientes? ). Tal vez el primer caso de rehabilitación en neuropsicología se debe a Paul Broca, quien ya en 1865 reconoció su imposibilidad para enseñar a un paciente afásico a aprender a leer. Broca describe una estrategia gradual en la cual planeó enseñar al paciente a leer letras, luego sílabas y más tarde palabras reconociendo que esta estrategia era inadecuada ya que el sujeto fallaba al intentar leer palabras polisilábicas. Ante esta dificultad optó por una estrategia compensatoria en la que las palabras eran divididas en sílabas observando así que el paciente podía leer un buen número de ellas. Si en las palabras se cambiaba alguna letra creando pseudopalabras observó que el paciente las leía como si de palabras normales se tratase por lo que concluyó que este tipo de pacientes reconoce una palabra como un todo (tal y como podemos reconocer el rostro de una persona conocida) sin deparar en los detalles de la misma. Las primeras aproximaciones a la rehabilitación neuropsicológica de una forma sistemática se realizaron en Alemania a principios de siglo y en torno a la Primera Guerra Mundial. Uno de estos pioneros fue Walter Poppelreuter quien fundó una institución para este cometido en Colonia en el año 1914 donde estudia las alteraciones visuales de soldados heridos de bala en la contienda. Poppelreuter ya mencionó aspectos de gran relevancia en los procesos de rehabilitación como la necesidad de la integración de equipos multidisciplinares, la importancia del apoyo social o la necesidad de entrenamiento en actividades de la vida diaria. En 1916 Kurt Goldstein fundó el Instituto para la Investigación de los efectos del daño cerebral en Frankfurt. Sus aportaciones resultan interesantes ya que planteó aspectos que aun hoy en día no son suficientemente tenidas en cuenta. Por ejemplo, enfatizó la necesidad de poner atención a las pautas de ejecución en los test y no tanto en los resultados cuantitativos, diferenció entre intervenciones cuyo

objetivo era la restauración de funciones o la sustitución de las mismas, otorgó gran relevancia a la terapia ocupacional y ya apuntó la utilidad de las técnicas de visualización en la rehabilitación de las alteraciones mnésicas. A. R. Luria (1902-1977), considerado por muchos como el padre de la neuropsicología, realizó la aproximación más rigurosa y científica a la rehabilitación del daño cerebral basada en un modelo comprensivo del funcionamiento cerebral basándose en la tradición de la psicología soviética y en los trabajos de Vigotsky en particular. En lo que respecta al tema que nos ocupa hay que señalar que su modelo de rehabilitación ya planteaba una aproximación individualizada a cada caso, sugería que la base de los procesos de rehabilitación tenía como fundamento la utilización de vías intactas, resaltaba la importancia de la reorganización intra e intersistémica de los sistemas funcionales cerebrales después de una lesión y la necesidad de proveer de feedback constante a los pacientes para proporcionales información de su ejecución en las tareas. En los años setenta, numerosos especialistas empezaron a elaborar procedimientos más específicos para la evaluación y rehabilitación de las personas por un daño cerebral y diferentes patologías psiquiátricas. Pero no fue hasta el inicio de los años 80 cuando comenzó el desarrollo de los programas multidisciplinares de rehabilitación, como un intento de superar el planteamiento tradicional centrado de forma casi exclusiva en la recuperación de los déficits neuromusculares y lingüísticos. En esta línea se pueden citar a modo de ejemplo los programas pioneros propuestos por autores como Ben-Yishay y col. (1978), Prigatano y col. (1984), y Christensen y col. (1988), caracterizados por la participación de un equipo interdisciplinar y que añaden nuevos módulos de tratamiento destinados a reducir los déficit residuales de atención, memoria, habilidades visoperceptivas, resolución de problemas, autoestima, habilidades sociales, etc. La utilidad de este tipo de programas se ha hecho más evidente con los recientes estudios de seguimiento que han puesto de manifiesto la importancia de la rehabilitación de las funciones cognitivas y emocionales para mejorar el nivel de independencia funcional, la posibilidad de llevar una vida productiva, y en definitiva, la calidad de vida de estos individuos y sus familias. Y en relación con nuestros avances en el conocimiento en los últimos años hay que destacar el mayor desarrollo de la neuropsicología cognitiva, que pretende estudiar como loas individuos con lesión procesan una determinada información, de que modo alternativo pueden procesarla ahora o mediante el entrenamiento adecuado, y que tipo de relación se da entre estas posibilidades y limitaciones y el estado estructural y funcional de su cerebro. Otro hito importante en este sentido ha sido la edición de obras monográficas dedicadas a este tema –se puede recordar a modo de ejemplo el texto pionero de Sohlberg y Mateer o el publicado

recientemente por B. Wilson sobre casos clínicos- y la publicación de revistas especializadas en esta temática tales como “Neuropsychological Rehabilitation” o “NeuroRehabilitation”.

1.2. RECUPERACION DE FUNCIONES Y PRONOSTICO Las consecuencias de las lesiones cerebrales no permanecen estáticas, sino que sus efectos se modifican con el tiempo. Al informarnos sobre el estado de una persona que ha sufrido un traumatismo craneal o un accidente cerebrovascular no es extraño escuchar, al menos en algunos casos, que se ha producido una recuperación parcial o total. Nadie duda hoy en día de la importancia de la recuperación de funciones, sin embargo no ha sido hasta hace pocos años cuando este campo de estudio se ha convertido en un área de importancia en el campo de las neurociencias. En el ámbito de la neuropsicología, este tema cobra un especial valor tanto desde una perspectiva teórica como aplicada. Desde el punto de vista teórico, es decir, desde el interés por comprender las relaciones entre cerebro y conducta, la capacidad mostrada por el cerebro par adaptarse al daño y recuperar ciertas funciones es de crucial importancia. Desde el punto de vista de la práctica clínica el estudio de estos procesos de recuperación contribuyen de forma determinante en los procesos de rehabilitación. Cuando se intenta comprender que posibles mecanismos se ponen en marcha en el Sistema Nervioso Central (SNC) para permitir una recuperación funcional hay que tener en cuenta que la lesión produce una serie de cambios, pone en marcha una serie de eventos dinámicos en los que variables muy diversas juegan un papel relevante en la determinación del resultado final. La comprensión total de estos mecanismos de recuperación necesitaría de la investigación de las repercusiones de prácticamente cualquiera de estos cambios. El propósito de este apartado es esbozar de forma sencilla algunos mecanismos que se han mostrado como relevantes en la recuperación de funciones. 1.2.1. Plasticidad cerebral Los conceptos de neuroplasticidad y conducta y la relación de esta plasticidad con el desarrollo y organización del SNC son de crucial importancia en la evolución de una lesión cerebral después de un TCE. Aunque nadie negaría el papel de la rehabilitación en el pronóstico y evolución, desde una perspectiva

neuropsicológica es importante examinar algunos de los substratos fisiológicos que acontecen en el cerebro tras un daño cerebral y las diferentes clases de plasticidad que se dan en el SNC. El primer planteamiento que debemos hacer es la concepción de lo que podíamos denominar la realidad neural. Existen muchas maneras de definir como el cerebro se puede recuperar o no recuperar de una lesión. De hecho todos nosotros tenemos una concepción y una serie de creencias acerca de las funciones del SNC. Estas concepciones dependen a su vez de variables como las técnicas que empleadas para medir este fenómeno, de que variables son consideradas en el estudio o de que asunciones tenemos adquiridas acerca del funcionamiento del cerebro. Esta reflexión plantea que existen diferentes tipos de realidades acerca del funcionamiento y organización del SNC que sólo hemos comenzado a comprender. En primer lugar se precisa de una buena definición de plasticidad para poderla aplicar al SNC. Se ha sugerido que la plasticidad es la habilidad que tienen los organismos vivos para modificar sus patrones de conducta. En este contexto la plasticidad debe ser entendida como un amplio rango de respuestas que el organismo pone en marcha para adaptarse a los requerimientos de su entorno (como caminar, comer o resolver problemas). Este término a la vez puede hacer referencia a las diferencias individuales que cada organismo desarrolla para responder a las demandas externas e internas. Un análisis de la plasticidad es en este sentido un análisis de los recursos que el organismo utiliza para cumplir sus objetivos. Por lo tanto, este concepto puede ser aplicado al examen de los cambios que tienen lugar en el funcionamiento cerebral cuando intervenimos para introducir modificaciones en ese funcionamiento y por otro lado nos permite estudiar los eventos que pueden alterar la habilidad del cerebro para adaptarse a los cambios o a las lesiones. Otros autores definen a su vez la plasticidad como un posible rango de variaciones que pueden ocurrir en el desarrollo individual o los cambios estructurales y funcionales que se producen en ese proceso de cambio cuya finalidad es la modificación del funcionamiento conductual con el fin de adaptarse a las demandas de un contexto particular. El concepto de “contexto particular “ es importante en la medida que plantea la comprensión del fenómeno de plasticidad y la función. Cuando nosotros exploramos las funciones cerebrales debemos tener en cuenta que los datos obtenidos van a ser interpretados en el contexto de nuestro conocimiento sobre el funcionamiento cerebral. Por ejemplo, si se toman como referencia las teorías localizacionistas se establecerá una relación entre los déficits cognitivos y comportamentales y la ubicación topográfica de la lesión o se harán afirmaciones del tipo “las alteraciones presentadas por el paciente no se

corresponden con la lesión”. Estas inferencias en neuropsicología son tomadas como verdades absolutas ya que los datos han sido obtenidos con métodos de medida “objetivos”. En cambio se puede plantear que ocurre si la relación entre estructura y función no es lineal, si una misma función puede estar representada en distintas zonas cerebrales o cuando las alteraciones aparecen en un contexto determinado pero no así en otro. 1.2.2. Lesiones seriadas Entre las múltiples formas de lesión cerebral, algunas se desarrollan lentamente mientras que otras pueden ser instantáneas. En general se admite que una lesión lenta producirá menos daño y más recuperación que una lesión rápida e instantánea de la misma extensión. El procedimiento para contrastar esta idea experimentalmente ha consistido en estudiar los efectos de lesiones realizadas en dos o más fases frente a los efectos de una lesión de la misma extensión practicada en una sola intervención. Los trabajos de Stein con modelos animales han puesto de manifiesto que los sujetos a los que se les han practicado lesiones sucesivas en el cortex frontal medial realizan las pruebas de habilidad espacial igual que un grupo control hecho que no ocurre con los sujetos que han sido lesionados en una sola intervención. Este efecto de las lesiones seriales debe tener en cuenta otros factores o variables como el intervalo entre las lesiones, la actividad entre el intervalo entre lesiones, la localización y extensión de la lesión y las demandas de la tarea. En este sentido las lesiones iniciales y de menor tamaño parecen primar una respuesta más acelerada a la lesión posterior. La influencia de esta variable es importante en la medida que pone de manifiesto que no solo es importante la localización de la lesión sino también cómo y cuándo esa lesión es producida. 1.2.3. Factores tróficos y recuperación En la clínica esta bien establecida la gran variedad de acontecimientos fisiológicos que acontece después de una lesión cerebral y como estas alteraciones fisiológicas juegan un papel fundamental en lo que se denomina la recuperación espontánea, incluso se aconseja que la rehabilitación no debe iniciarse hasta que esta recuperación espontánea ha sido completada o los cambios fisiológicos inmediatos a la lesión han sido resueltos. Estudios recientes sugieren que a las pocas horas de sufrir un TCE el cerebro comienza a producir sustancias endógenas que promueven la recuperación y permiten la supervivencia de neuronas que de otra manera morirían como resultado de la lesión. Estas

sustancias tróficas se hallan más concentradas en zonas adyacentes a la lesión con un periodo de ocurrencia de entre 7-10 días posteriores a la lesión. A la vez de esta producción endógena de factores tróficos el cerebro también produce sustancias neurotóxicas laas cuales destruyen las células nerviosas y bloquean su capacidad regenerativa. Así las sustancias tróficas tratan de neutralizar los efectos de neurotoxicidad por lo que podemos especular que la capacidad de recuperación del cerebro tendrá relación con el resultado de la “competición” que se establece entre sustancias tóxicas y tróficas. Si las sustancias tróficas sobreviven más tiempo podemos esperar una mayor recuperación funcional, por el contrario si hay un predominio de sustancias tóxicas es previsible encontrar un mayor número y gravedad de las alteraciones. La importancia de este factor es relevante en tanto en cuanto pone de manifiesto que las secuelas de un traumatismo cerebral no solo van a depender del contexto específico en el que la lesión tiene lugar sino también de los acontecimientos que van a acaecer posteriormente a nivel cerebral. 1.2.4. Sustitución vs. restauración Los conceptos de sustitución y restauración tienen su origen en los trabajos de Zangwil en los años 60 en los que ya diferenciaba entre “entrenamiento directo”, con posibilidades muy limitadas, compensación y sustitución. Para este autor la compensación consistiría en una reorganización de las funciones cognitivas para minimizar o salvar una determinada incapacidad, es espontánea y ocurre sin la participación explícita del paciente. Por sustitución entiende la construcción de un método nuevo de respuesta que reemplace el daño producido por la lesión cerebral. En este caso la intervención busca el aprendizaje de un nuevo tipo de respuestas cuando la lesión afecta a la función original, la búsqueda de nuevas formas o vías para resolver un problema. Para Luria la lesión produce alteraciones funcionales que son la consecuencia de la destrucción directa del tejido cerebral. Sólo en algunos casos esta destrucción conlleva efectos irreversibles, en la mayoría de los casos la actividad del sistema puede ser rehabilitada. Para este autor, y dada la irreversibilidad del daño sobre los sistemas neurales afectados, la rehabilitación sólo es posible creando un nuevo sistema funcional sobre la base de las funciones que se mantienen indemnes. Esta reorganización puede ser intrasistémica (entrenar al sujeto para realizar las tareas utilizando niveles más básicos o más elevado dentro de el mismo sistema funcional) o intersistémica (adiestrar al paciente para emplear sistemas funcionales). Estos modelos de recuperación han tenido su comprobación empírica en los trabajos con modelos animales, que han estudiado el comportamiento de éstos

cuando se les lesionaba el cortex sensoriomotor y las diferencias existentes entre un grupo a las que la lesión se les provocaba en una sola intervención y aquellas en las que se inducía la lesión en dos etapas. La tarea consistía en recorrer un camino para obtener agua. Aunque los dos grupos resolvieron adecuadamente la tarea observó que el patrón de movimientos de las ratas lesionadas en una sola intervención (utilizaban un patrón aberrante de movimiento ) era distinto a las que habían sido lesionadas en dos intervenciones (empleaban básicamente el mismo patrón de movimientos que un grupo control). Las lesiones son, pues, las mismas pero los cambios comportamentales son diferentes. Este experimento pone de manifiesto la importancia da valorar la recuperación que observamos en los sujetos con lesión cerebral e intentar determinar si la función que se recupera es fruto de la puesta en marcha de mecanismos de restitución o de sustitución. 1.2.5. La plasticidad como efecto no beneficioso Cuando se habla de plasticidad cerebral tiende a considerarse que todas las variables van actuar en el momento determinado y en la dirección correcta. Frente a esta visión “optimista” sobre el funcionamiento del SNC debe plantearse la posibilidad de que algunos efectos de la plasticidad actúen de forma negativa sobre la recuperación de funciones. De hecho, no todos los procesos de desarrollo y recuperación que se producen en el SNC como respuesta a un daño cerebral son necesariamente adaptativos. Los trabajos de Schneider en los años 70 constituyeron un buen ejemplo de lo que se acaba de señalar. Este autor dirigió una serie de trabajos experimentales en los que estudió el desarrollo del sistema visual de un grupo de roedores, sobre todo en lo referido al papel que juegan el núcleo geniculado lateral y el colíiculo superior. Cuando se producían lesiones en el colículo superior en el periodo neonatal, las fibras ópticas no morían sino que se reorientaban hacia otras estructuras más profundas del colículo o incluso hacia el cuerpo geniculado medio. En definitiva, las fibras ópticas no encontrarían el camino apropiado y entonces cruzarían la línea media para reinervar el colículo superior ipsilateral donde entrarían en competencia con las fibras ópticas apropiadas. Ahora bien, si a un hamster se le presentan pipas de girasol se dirigirá hacia ellas y las comerá con normalidad pero cuando se trata de un hamster con esta lesión en la que se ha producido una respuesta de plasticidad como la que acaba de ser señalada el hamster se dirigirá permanentemente hacia la dirección opuesta ya que ésta es percibida en un campo visual erróneo. Este es un buen ejemplo de plasticidad neuronal no beneficiosa ya que a través de esta no se produce una recuperación funcional. Esto es importante y debe ser considerado ya que nos plantea la

posibilidad de que cuando valoremos un daño cerebral se han podido producir alteraciones y respuestas del organismo que han favorecido la desadaptación (importancia de que cada caso debe ser evaluado y tratado como un caso único). 1.3. PRINCIPALES MODELOS EN INTERVENCIÓN NEUROPSICOLÓGICA En el ámbito de la rehabilitación neuropsicológica es posible distinguir diferentes orientaciones. Cada una de ellas asume diferentes principios en relación con los mecanismos neurales que subyacen a los cambios cognitivos. a) Restauración de la función dañada. b) Compensación de la función perdida. c) Optimización de las funciones residuales. a) La Restauración de la función dañada. Esta aproximación asume que los procesos cognitivos deteriorados pueden ser restaurados a través de la estimulación. Las técnicas de rehabilitación desarrolladas desde este enfoque se basan en la realización de un conjunto de tareas y ejercicios de modo repetitivo para conseguir de nuevo la activación de los circuitos cerebrales y, en definitiva, la recuperación de las funciones cognitivas afectadas por la lesión. Mientras que en algunas áreas de intervención (funciones motoras, atención...) la rehabilitación desde este planteamiento ha conseguido algunos avances, en otros procesos como la memoria no existe evidencia de una regeneración neural significativa después del periodo de recuperación espontánea. b) Compensación de la función perdida. Desde este enfoque se parte del principio de que los mecanismos cerebrales y procesos cognitivos no pueden ser recuperados. El entrenamiento debe poner entonces especial énfasis en hacer posible la realización de actividades con un objetivo funcional, mediante estrategias alternativas o ayudas externas que reduzcan o eliminen la necesidad de requisitos cognitivos. Esta aproximación se ha mostrado especialmente provechosa cuando el daño cerebral es muy extenso o el deterioro de la función cognitiva es muy importante. A modo de ejemplo, se puede señalar la utilización de sistemas de voz asistida por ordenador para pacientes con dificultades muy severas en la articulación o expresión del habla o el empleo de alarmas, agendas, etc. para personas con problemas de memoria. c) Optimización de las funciones residuales. Se parte del principio de que los procesos cognitivos no suelen eliminarse por completo tras la lesión sino que quedan reducidos en su eficiencia, por lo que conviene desarrollar otras

estructuras o circuitos cerebrales no afectados para garantizar la función. El objetivo de la rehabilitación, por lo tanto, es mejorar el rendimiento de la función alterada a través de la utilización de los sistemas cognitivos conservados y no tanto mediante ayudas o dispositivos externos. En el capítulo sobre la rehabilitación de la memoria se señalan diferentes ejemplos de utilización de las habilidades preservadas para mejorar el rendimiento de las personas con daño cerebral. Tabla 1.1. Entrenamiento restaurador versus entrenamiento compensatorio. INCLUIR FIGURA (Ver fichero adjunto)

1.4. REQUISITOS QUE HA DE CUMPLIR UN PROGRAMA IDEAL La revisión de los distintos modelos y protocolos de intervención neuropsicológica permite extraer algunas características generales que se asocian con mejores resultados y que conviene tener en cuenta a la hora de diseñar cualquier programa de rehabilitación. Estos principios generales se enumeran en la tabla anexa. Tabla 1.2. Requisitos para un programa ideal. Hay que partir de modelos teóricos de referencia. Es necesario adoptar una perspectiva interdisciplinar y múltiple. Es esencial establecer un orden de prioridades. Conviene comenzar la intervención de forma precoz. Hay que emplear un tiempo suficiente de tratamiento. La rehabilitación ha de centrarse más en la discapacidad que en los déficit. Las habilidades conservadas son la base del tratamiento. Es imprescindible considerar las variables emocionales.

La importancia de los modelos teóricos como referencia. Al igual que sucede en cualquier otro ámbito de la realidad, no se han de esperar grandes resultados cuando se interviene sobre un organismo o un proceso sin un conocimiento adecuado del funcionamiento del mismo. En el ámbito que nos ocupa, la neuropsicología cognitiva ha proporcionado un conjunto de modelos que constituyen representaciones útiles para explicar los

patrones de realizaciones cognitivas afectadas o intactas de los pacientes con lesiones cerebrales. Algunos de estos modelos (por ejemplo, en procesos como el lenguaje o la memoria) no sólo han mostrado su utilidad para ayudar a explicar los déficit en términos de alteración de uno o más componentes de una teoría de funcionamiento cognitivo normal. Además, han hecho posible el desarrollo de nuevos modelos de evaluación y, lo que es más importante, han permitido diseñar estrategias de intervención más eficaces y adecuadas a cada caso particular. Pero no es suficiente tener en consideración micromodelos o modelos específicos para cada en proceso en particular, sino que como han sugerido autores como Malec o Condelucci , se han de tener en cuenta también modelos más generales o macromodelos que permitan asegurar una rehabilitación eficaz, ética y accesible para todo aquel que la necesite. La necesidad de adoptar una perspectiva

interdisciplinar y múltiple. Las

alteraciones que persisten después de un daño cerebral –físicas, cognitivas, emocionales, psicosociales- son de tal complejidad que no pueden ser abordadas de modo exclusivo por ningún profesional, sino que exigen la participación conjunta y coordinada de un equipo interdisciplinar. Desde el modelo de rehabilitación neuropsicológica se aconseja la creación de unidades intra o extrahospitalarias que integran en un mismo hábitat todo el programa de rehabilitación evitando los desplazamientos de los pacientes y donde participan distintas especialidades médicas (neurología, psiquiatría, medicina física y rehabilitación...), neuropsicología, fisioterapia, logopedia, terapia ocupacional, trabajo social, etc. Por otra parte, una disciplina como la neuropsicología no ha de plantear de forma exclusiva una intervención específica sobre determinados procesos cognitivos como algunos sugieren –a modo de “superespecialista” en atención, memoria, etc. - olvidando a la persona y su contexto. Desde el planteamiento que se defiende en este libro la rehabilitación neuropsicológica ha de considerar la coordinación y puesta en marcha de programas de intervención que combinan estrategias de intervención cognitiva con otras destinadas a reducir los problemas emocionales y favorecer la integración social y laboral. Es esencial adoptar un orden de prioridades. Una vez realizada la evaluación de las personas con daño cerebral es imprescindible establecer una planificación sobre las funciones cognitivas y problemas emocionales sobre los que se va a trabajar y el orden de dicha intervención. En este sentido, el entrenamiento sobre algunos déficit de atención –atención sostenida, selectiva...- constituye un objetivo prioritario en las fases iniciales del tratamiento, puesto que sólo en la medida en

que se mejoren estas habilidades se podrán ir incorporando de manera progresiva componentes más complejos al programa de rehabilitación. Del mismo modo, el control de determinadas pautas de comportamiento, como la presencia de conductas agresivas, ha de representar una prioridad. En los episodios más graves suponen un peligro para sí y para otros, y en cualquier caso generan malestar y rechazo entre los compañeros y profesionales del equipo de rehabilitación, lo que hace muy difícil cualquier intervención. Conviene comenzar la intervención de forma precoz. Diferentes estudios han comprobado que la puesta en marcha de programas de rehabilitación neuropsicológica en las fases iniciales incrementa de forma significativa las posibilidades de recuperación funcional de las personas con una lesión cerebral, al maximizar los avances cognitivos que se producen en el periodo de recuperación espontánea. Ahora bien, también han señalado estos estudios que no exista una curva de recuperación uniforme de los pacientes. La frase tan empleada en determinados contextos: ”a los dos años existe una estabilización de los síntomas y ya no hay posibilidades de recuperación ” no se corresponde con la realidad. Es cierto que los avances más espectaculares se observan en los primeros meses y luego los progresos tienden a estabilizarse, pero esta afirmación no presupone que los pacientes no puedan adquirir años después de la lesión nuevas pautas de conducta más adaptativas o utilizar de forma más eficiente las habilidades residuales. Tiempo suficiente de tratamiento. Recientes estudios sobre la eficacia de la rehabilitación neuropsicológica sugieren que el fracaso de algunos programas de intervención es consecuencia de un número de sesiones insuficiente para establecer nuevos aprendizajes, consolidar las habilidades entrenadas y generalizar su empleo a las situaciones cotidianas. Se ha de aceptar y explicar a los pacientes y familiares que el desarrollo de los programas de rehabilitación neuropsicológica precisa de una cantidad estimable de sesiones y horas de tratamiento. Hay que aceptar que la velocidad de procesamiento de la información después de un daño cerebral se encuentra reducida, y este es un requisito esencial para el establecimiento de cualquier aprendizaje. Además, la mayoría de los individuos con una lesión cerebral presentan múltiples déficit que precisan diferentes tipos de intervenciones. Todo ello conlleva no sólo tiempo, sino además paciencia y recursos para conseguir un resultado satisfactorio. Las habilidades conservadas son la base del tratamiento. Frente a lo que sucede

en los contextos educativos, en el ámbito clínico existe una tendencia excesiva a centrar la atención en el patrón de déficit que muestran los pacientes. Sin embargo, desde una perspectiva rehabilitadora cobra una gran importancia conocer también las habilidades que conservan las personas después del daño cerebral, ya que como se repetirá en diferentes ocasiones a lo largo del libro, las estrategias empleadas en rehabilitación se aprovechan en gran medida de las habilidades que se encuentran preservadas. Así, cuando no es posible restituir o reparar la función dañada habrá que plantearse la sustitución o compensación de la misma. Se puede pensar como ejemplos, en el entrenamiento basado en la mejora de la capacidad de reconocimiento táctil para personas con déficit visuales o en la potenciación de la memoria visual en pacientes con déficit selectivos de memoria verbal. La rehabilitación ha de centrarse más en la discapacidad que en los déficit. Uno de los problemas que acompañan a la neuropsicología en el momento actual de desarrollo es que ha concentrado sus esfuerzos en establecer, verificar teorías y plantear nuevas terminologías sobre los distintos déficit cognitivos. En este mismo capítulo se ha insistido en la necesidad de disponer de modelos teóricos que avalen las estrategias de intervención que se proponen. Este es un planteamiento necesario pero no suficiente, pues el objetivo último de esta disciplina – y por el que logrará un mayor reconocimiento científico y profesionalno puede ser otro que el de aplicar este conocimiento para conseguir estrategias de rehabilitación más eficaces, centradas en la discapacidad y en la minusvalía, y que ayuden a mejorar la calidad de vida de las personas con un daño cerebral. Y en este sentido aún queda un largo camino por recorrer. Otra cuestión más específica hace referencia a cuál es el objetivo de un programa de tratamiento. La finalidad de nuestra intervención no puede ser mejorar el resultado de los pacientes en determinadas pruebas neuropsicológicas (en las que a su vez se entrena a realizar a los pacientes) ni incrementar la puntuación obtenida en algún sistema de rehabilitación asistida por ordenador. Las técnicas de rehabilitación neuropsicológica se han de orientar cada vez más hacia las necesidades de autocuidado, independencia e integración social y laboral, lo que exige a veces abandonar la consulta y trabajar más con los pacientes en el entorno natural donde se manifiestan estos problemas con toda su intensidad. Es imprescindible considerar las variables emocionales. Las lesiones cerebrales no sólo generan déficit cognitivos o motores, sino también alteraciones emocionales que requieren un tratamiento adecuado. De acuerdo con este hecho, los programas multimodales de rehabilitación neuropsicológica no se han de

centrar de modo exclusivo en las limitaciones del funcionamiento cognitivo, sino que también han de considerar otros problemas de conducta y trastornos emocionales como la desinhibición, la apatía, los trastornos afectivos, la presencia de comportamientos agresivos, etc. Tradicionalmente estas alteraciones se han considerado consecuencia del impacto psicológico que la lesión provoca en el paciente. Por ejemplo, los pacientes con dificultades expresivas presentan con frecuencia depresión, frustración y rabia ante la imposibilidad de comunicarse; aquellos que fracasan sistemáticamente en tareas que antes realizaban con facilidad tienden a desarrollar ansiedad y depresión, y la limitación de habilidades motoras y cognitivas se acompaña en múltiples ocasiones de irritabilidad, apatía y aislamiento social. Sin embargo, en muchas ocasiones estas perturbaciones emocionales son consecuencia directa de la lesión de estructuras cerebrales y de las alteraciones neuroquímicas asociadas, como sucede por ejemplo después de lesiones que afectan a los lóbulos frontales y temporales, a los núcleos de la base o a estructuras del sistema límbico. Enfoque clásico: LESIÓN CEREBRAL

DÉFICIT COGNITIVOS

ALTERACIONES EMOCIONALES

Enfoque actual: LESIÓN CEREBRAL

DEFICIT COGNITIVOS

ALTERACIONES EMOCIONALES

En cualquiera de los casos constituyen un elemento esencial que no puede ser ignorado, ya que su adecuado manejo contribuye en gran medida al pronóstico y al éxito de la rehabilitación. Por ello se justifica plenamente que se dedique un capítulo al análisis de las técnicas conductuales más adecuadas para manejar las alteraciones emocionales de los pacientes con daño cerebral.

1.5. LA GENERALIZACIÓN DE LOS RESULTADOS

En la literatura sobre rehabilitación neuropsicológica el término generalización aparece como uno de los más citados. Ello parece lógico pues es de sobra conocido en el ámbito clínico la dificultad que muestran muchos individuos con un daño cerebral para aplicar los principios y habilidades aprendidos en las sesiones de rehabilitación a situaciones de la vida diaria. Sin embargo, la generalización es un término complejo desde el punto de vista conceptual, en su evaluación o medida y en el diseño de estrategias que favorecen su consecución como objetivo de los programas de tratamiento. Por ello, merece la pena dedicar algunas líneas a comentar los aspectos más relevantes en relación con esta cuestión. En primer lugar, es importante recordar que existen varios tipos de generalización, a otros sujetos, a otros comportamientos y a otros ambientes. La generalización a personas ha sido la menos estudiada, aunque resulta esencial en algunas áreas como el entrenamiento en habilidades sociales. La generalización a otros comportamientos se aplica a la capacidad para aplicar una estrategia aprendida para remediar un problema para resolver otro. Por ejemplo, cuando se enseña a los pacientes a establecer categorías con una lista de animales para mejorar su recuerdo, se espera que luego hagan lo mismo cuando tengan que recordar la lista de la compra. La generalización a otros ambientes se refiere a la capacidad para desarrollar una estrategia ensayada en un contexto en otros distintos. Así, si se enseña a un paciente a manejar una agenda en el hospital para evitar ciertos olvidos, se pretende que luego siga empleando esta ayuda en su domicilio, en la escuela o en el entorno laboral. En segundo lugar, es interesante comentar que las medidas empleadas para demostrar la generalización conseguida en los tratamientos difiere mucho de unos estudios a otros. Para tratar de poner cierto orden en esta cuestión Gordon (1987) describió un interesante modelo que describe tres niveles de generalización del tratamiento neuropsicológico a las conductas funcionales que se resume en la tabla anexa. Tabla 1.3. Niveles de generalización de la intervención neuropsicológica. Nivel 1: La rehabilitación debe demostrar que se mantienen los resultados del entrenamiento de una sesión a otra empleando los mismos materiales y situaciones (la observación y el registro de la conducta constituyen los mejores procedimientos para valorar los logros obtenidos).

Nivel 2: Los progresos conseguidos se han de ver reflejados en tareas similares a las que han sido adiestradas, pero que requieren la puesta en marcha de las mismas habilidades (con frecuencia se emplean también pruebas de evaluación

neuropsicológica para verificar este objetivo). Esto demostraría una trasferencia cercana o próxima de los efectos de la rehabilitación o el tratamiento.

Nivel 3: Transferencia de las habilidades adquiridas en las sesiones de entrenamiento al funcionamiento en las actividades diarias (con frecuencia se emplean pruebas de evaluación funcional para verificar este objetivo).

Y para fomentar o promover la generalización de los programas de rehabilitación neuropsicológica conviene tener en cuenta algunos principios básicos: a) Incluir en el propio diseño de tratamiento tareas encaminadas a favorecer la generalización. b) Identificar los reforzadores en el ambiente natural. c) Emplear en el entrenamiento materiales y situaciones similares a las utilizadas en el contexto real. d) Hacer uso de un número importante de ejemplos durante el entrenamiento de la habilidad. e) Acudir a medidas de seguimiento que valoren los tres niveles de generalización. Cuando la generalización de una habilidad ocurre de forma espontánea resulta muy gratificante, pero lo habitual es que no suceda así. Hay que planificar desde las fases iniciales del tratamiento actividades que favorezcan la generalización. En este sentido, es imprescindible valorar el apoyo de otros profesionales (por ejemplo, personal de enfermería) o allegados que puedan implementar en el entorno natural las habilidades entrenadas. Por ejemplo, cuando se trabaja en el centro de rehabilitación la atención sostenida con un determinado individuo, resulta útil solicitar a la familia o al propio paciente la realización de actividades que precisan de esta misma habilidad tales como la leer un texto, escuchar un programa de radio, etc. Una habilidad nueva o reaprendida rara vez se mantiene en eI ambiente natural si no es suficientemente reforzada. Se hace necesario, en consecuencia, identificar los posibles reforzadores en el contexto habitual pues esta es una de las claves para que la nueva destreza se consolide. Por ejemplo, con adolescentes puede ser preferible el empleo de una agenda electrónica frente a

un libro de notas porque la utilización de la primera estrategia el paciente suele ser reforzada en el contexto escolar mientras que el empleo de la agenda se acompaña con mayor frecuencia de comentarios negativos. En la mayoría de las ocasiones no es posible llevar a cabo el entrenamiento en el entorno natural, o bien no es deseable, porque pueden aparecer situaciones de mayor complejidad o poco predecibles que sobrepasan los recursos cognitivos actuales del paciente. Pero en cualquier caso en las sesiones de rehabilitación se han de utilizar materiales y situaciones semejantes a las de la vida cotidiana (por ejemplo, empleo de monedas o billetes para la realización de tareas de naturaleza aritmética). Entre las razones principales por las que no siempre se produce la generalización aparecen el desconocimiento de la importancia de los procesos que se entrena, de las situaciones en que puede emplearse las habilidades adquiridas y, como consecuencia de lo anterior la falta de práctica suficiente. Por ejemplo, cuando se entrenan diferentes estrategias mnemotécnicas deben señalarse de forma conjunta diversas situaciones en las que la utilización de estas reglas se ha mostrado especialmente provechosa. La evolución de los logros obtenidos es diferente para cada uno de los problemas tratados. Ahora bien, conviene acudir a medidas que permitan valorar los tres niveles de generalización ya planteados, insistiendo siempre en que el éxito real de la rehabilitación se consigue sólo cuando es posible generalizar lo entrenado a situaciones similares de la vida cotidiana.

1.6. EL EMPLEO DEL ORDENADOR Y LAS NUEVAS TECNOLOGÍAS En la década de los 80 empezó a popularizarse el empleo de los ordenadores en contextos educativos, y pronto se generó un gran optimismo sobre las potenciales aplicaciones de los mismos para la rehabilitación de las personas con un daño cerebral. En el año 1984 la División 40 de la A.P.A. (Neuropsicología clínica) estableció por vez primera un comité cuyo objetivo era la valoración del ordenador como instrumento de rehabilitación cognitiva, que puede ser considerado como el primer esfuerzo riguroso para valorar la utilidad de tecnologías informáticas en la evaluación y rehabilitación cognitiva. Desde entonces, se ha incrementado en progresión geométrica el número de trabajos centrados tanto en el diseño y aplicación de nuevos programas como en la evaluación de la eficacia de este tipo de intervenciones en personas con distintas patologías del sistema nervioso central. Y el camino es imparable pues en los últimos años se han empezado a desarrollar nuevas estrategias de rehabilitación utilizando las modernas técnicas

de realidad virtual. De modo general, es posible distinguir dos tipos de aproximaciones de tratamiento: una mucho más desarrollada y destinada bien a la rehabilitación de procesos cognitivos específicos, por ejemplo, paquetes destinados al tratamiento de problemas de atención, o bien al entrenamiento de habilidades concretas, por ejemplo, conducción de vehículos; y otra aproximación jerárquica, en la que los individuos son entrenados en una secuencia ordenada de programas de menor a mayor complejidad y que pretenden cubrir las principales funciones cognitivas. Resulta imposible enumerar los principales programas existentes, puesto que cada año aparecen nuevos sistemas de software junto con modificaciones y ampliaciones de los programas existentes. En nuestro país, se encuentran comercializados, entre otros, los programas “Think-able” (atención visual, discriminación visual, memoria visual y memoria de secuencias),“Rehacom” (atención visual, rapidez perceptiva, velocidad de ejecución, etc.) y el programa Gradior (atención, orientación, cálculo, psicomotricidad, memoria, percepción y aprendizaje verbal). Todos ellos incluyen diferentes niveles de complejidad. Desde un punto de vista conceptual, la mayoría de los programas de rehabilitación con un soporte informático parten de una concepción clásica de la rehabilitación que considera que la estimulación y repetición reiterada de ejercicios permiten restaurar la función deteriorada y, en definitiva, eliminar las deficiencias. A pesar de que, como ya ha sido señalado, existe una fuerte controversia sobre este modo de entender la rehabilitación neuropsicológica, su uso se ha extendido de manera casi ilimitada. A ello contribuyen sin duda una serie de factores que no pueden ser pasados por alto. En primer lugar, suelen tener una buena aceptación sobre todo por los pacientes más jóvenes ya que presentan un formato de juego mucho más entretenido que la realización de tareas tediosas con pruebas de papel y lápiz, al mismo tiempo que permiten trabajar de forma más independiente y parar cuando se desea. Para los profesionales también ofrecen una serie de ventajas importantes. Se puede destacar la posibilidad de graduar la complejidad de la tarea modificando el tamaño y velocidad de presentación de los estímulos, el número y tipo de pistas que se ofrecen, la demora de la retroalimentación o “feedback”, la dificultad intrínseca de los ejercicios, etc. No se puede olvidar tampoco que los ordenadores tienen una mayor tolerancia a los errores y a la frustración que los terapeutas, y que permiten además un control rápido, fiable y automático de los resultados y progresos de los pacientes. Finalmente se han de considerar otra serie de ventajas, como son la oportunidad de incrementar el número de horas de terapia mediante la realización de ejercicios en el domicilio, la participación de pacientes con dificultades de acceso a los centros de tratamiento y la posibilidad

de que un solo profesional pueda supervisar a varios pacientes a la vez. No obstante, los resultados obtenidos con muchos de estos programas pueden calificarse como decepcionantes. Para autores como Seron o Lynch, expertos en el diseño y valoración de software para rehabilitación neuropsicológica, existen tres razones fundamentales que pueden dar cuenta de este fracaso: la falta de flexibilidad y rigidez de los programas, la incapacidad del ordenador para atender a las variables de tipo cualitativo que condicionan la ejecución del usuario y, sobre todo, la escasa validez ecológica de los contenidos. Respecto a la primera cuestión, hay que señalar que los tratamientos han de ser elaborados del modo más individualizado posible para adecuarse a las necesidades de cada paciente. Para tratar de conseguir esta mayor flexibilidad, en los últimos años la construcción de los nuevos programas incorporan lo que se denomina en la jerga informática “software libre de contenidos”. Se trata de sistemas que no incorporan paquetes de ejercicios sino configuraciones que permiten al terapeuta definir las variables y los contenidos adaptados a cada paciente (estímulos, modo de respuesta, tipo de refuerzos, etc.). Los programas de terapia asistida por ordenador sólo registran la información para la cual han sido programados, en general en términos de aciertos o fracasos, pero no ofrecen ninguna información sobre el tipo de estrategia de respuesta que emplea el usuario, el grado de motivación del sujeto, la posible ansiedad de rendimiento, ni otros aspectos esenciales que afectan al rendimiento final. Se hace por lo tanto imprescindible la presencia de personal especializado que recoja información sobre el tipo de errores que comete cada paciente y sea capaz de obtener el máximo beneficio de cada una de las sesiones de rehabilitación. El tercer problema, la generalización de los logros obtenidos a los contextos habituales en que se desarrolla la vida de estos individuos, aún no ha tenido una respuesta satisfactoria. Se hace necesario un mayor esfuerzo de creatividad que permita reproducir en el ordenador -mediante simulaciones o las nuevas técnicas de realidad virtual- diversas situaciones cotidianas que faciliten la generalización de los nuevos aprendizajes. Para conseguir este objetivo, sería deseable mejorar la presentación de los estímulos empleando animación y permitiendo incluir imágenes de fotografías que se correspondan con el entorno cotidiano de estas personas, utilizar mensajes de aviso y refuerzo con la voz real del terapeuta, etc. Existen además otras limitaciones que no se pueden ignorar y que son especialmente notorias en nuestro país. Por un lado, son muy escasos los programas disponibles, lo que trae como consecuencia que resulten muy poco accesibles en cuanto a su precio. Para hacer las cosas aun más complejas, algunos de ellos carecen de manuales adecuados sobre su utilización y posibilidades de uso, o cuando existen, éstos no están traducidos a nuestro

idioma. Existe además una ausencia generalizada de datos normativos sobre los resultados de diferentes grupos de población tanto controles como con daño cerebral en las distintas tareas que se proponen al paciente, lo que hace muy difícil la comparación de resultados. Por último, una proporción importante de personas con disfunciones cerebrales –sobre todo en los grupos de mayor edadno han trabajado nunca con un ordenador, lo que hace más complejo y prolongado el proceso de aprendizaje. Tabla 1.4.Ventajas y limitaciones del empleo de ordenadores en rehabilitación cognitiva. VENTAJAS

LIMITACIONES

Buena aceptación por los pacientes jóvenes

Escasa familiaridad para pacientes sin experiencia informática previa.

Graduación de la complejidad de la tarea

Falta de flexibilidad de la mayoría de los programas

-

Modalidad de presentación (visual/auditiva)

-

Tamaño de los estímulos

-

Velocidad de presentación

-

Tipo y número de ayudas

-

Programa de reforzamiento

-

Inmediatez del feedback...

Mayor tolerancia a los errores y a la frustración. Control de los resultados rápido y fiable Posibilidad de trabajar de forma simultánea con varios pacientes. Posibilidad de trabajar de forma independiente en el domicilio

Escasa validez ecológica

Efectividad a corto plazo Ignora los aspectos cualitativos de la ejecución Elevado coste de los sistemas de software Disminución de la interacción terapeuta/paciente.

En definitiva, la utilización de la tecnología informática representa una herramienta que no puede ser ignorada. Ahora bien, el apropiado uso clínico del software, exige la consideración del mismo como un componente más dentro de un programa de tratamiento y no como una alternativa de tratamiento que en sí mismo sustituye a la participación activa del profesional que supervisa y controla su utilización adecuada. Se requiere además un mayor esfuerzo por parte de las compañías que diseñan y comercializan estos productos para mejorar su flexibilidad, hacerlos más compatibles y, sobre todo, incluir una serie de tareas más cercanas a las demandas que plantea la vida diaria.

1.7. EL TRABAJO CON GRUPOS EN REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA Las técnicas de rehabilitación se han aplicado de forma preferente mediante diseños de tratamiento de caso único. Esta metodología permite analizar de forma detallada los errores cometidos por cada paciente y las estrategias utilizadas y no utilizadas, lo que representa la base para el establecimiento de cualquier programa de intervención. La intervención grupal en personas con daño cerebral se ha desarrollado sobre todo cuando el objetivo de tratamiento se centra en conductas sociales puesto que la propia situación de grupo es una situación real, con lo que se favorece el aprendizaje y se. facilita por otro lado la reproducción de situaciones sociales ficticias (“role-playing”). Sin embargo, la puesta en marcha de estrategias de rehabilitación en grupo para el tratamiento de problemas de atención, memoria o pacientes con alteraciones en el funcionamiento ejecutivo puede ser considerada como una alternativa metodológica que permite potenciar algunos aspectos terapeúticos. A diferencia de las terapias de grupo que enfatizan los procesos dinámicos que se producen entre los miembros, o de otro tipo de grupos que priman lo experiencial como un modo de crecimiento humanístico, los objetivos desde la perspectiva rehabilitadora son los mismos que se plantean en un abordaje individual. Los grupos con esta orientación se caracterizan por un alto grado de estructuración de las sesiones y la actitud directiva del terapeuta. El marco grupal desde este planteamiento, por tanto, reportaría diversas ventajas tales como: a) El profesional dispone de la oportunidad de evaluar el rendimiento en ambientes grupales (por ejemplo, pacientes que se comunican de forma satisfactoria en interacciones con una sola persona, pero exhiben dificultades cuando han de prestar atención de forma simultánea a varios interlocutores),

que pueden ser muy semejantes a los contextos sociales o laborales. b) La presencia de otros miembros con dificultades similares ayuda a los pacientes a adquirir una perspectiva más real sobre la naturaleza y la extensión de los problemas que presentan, proporcionando en definitiva una mejor conciencia de enfermedad. c) La observación de otros compañeros puede motivar y estimular las expectativas de mejora. Es una fuente de refuerzo social poderosa y muy útil si es bien canalizada por el terapeuta. d) Las personas con dificultades pueden estar más predispuestas a imitar el comportamiento de otros compañeros con menores déficit que a los profesionales sin dificultades que dirigen el grupo. Y es más fácil la exposición a diferentes modelos de conducta y de afrontamiento eficaz (por ejemplo, estrategias para minimizar o compensar los problemas de memoria), factor esencial que mejora el aprendizaje y la generalización. e) Permite trabajar la necesidad emocional de entender y compartir problemas con otras personas que atraviesan la misma situación. f) Es un tipo de intervención más eficiente desde el punto de vista económico, en la medida que supone un importante ahorro de tiempo y dinero y posibilita la atención simultánea de varios pacientes con uno o dos terapeutas. Ahora bien, el problema principal que existe con las técnicas de intervención en grupo es que pueden demostrado su eficacia al analizar los resultados como promedio, pero no ser adecuados para un individuo particular. En relación con las personas con daño cerebral hay que tomar especial precaución con algunos pacientes, en especial con aquellos que se distraen con suma facilidad puesto que la dinámica de grupo favorece aún más estas distracciones, pero también con algunos pacientes que presentan conductas problemáticas (por ejemplo, escasa tolerancia a la frustración, irritabilidad, desinhibición) que no sólo obtienen pocos beneficios de este tipo de sesiones, sino que además pueden perturbar o interferir el rendimiento de los otros compañeros. En definitiva, la decisión de incluir a una persona en un tratamiento en grupo exige valorar no sólo los resultados generales del programa, sino tener en cuenta también la idoneidad de la persona afectada para participar en dicho programa de rehabilitación.

CUADRO RESUMEN El presente capítulo comienza con una revisión del desarrollo de la neuropsicología como disciplina, destacando los antecedentes de la frenología y

el desarrollo de la neurología clínica en el siglo XIX, la influencia de las dos guerras mundiales para una mayor preocupación de las secuelas de las lesiones cerebrales y, más recientemente, el desarrollo de la neuropsicología cognitiva, la publicación de libros y revistas monográficas dedicadas a esta problemática y la proliferación en los últimos años de programas de rehabilitación multidisciplinares para las personas con un daño o disfunción cerebral. Se señalan algunas de las variables que inciden en la recuperación y pronóstico después de una lesión cerebral. Se concede especial importancia al concepto de plasticidad cerebral, indicando, no obstante, que ésta no siempre influye de forma positiva, sino que algunos cambios estructurales y neuroquímicos que acontecen después del daño cerebral pueden tener efectos no beneficiosos sobre la recuperación de las funciones. De modo general, tres grandes mecanismos han sido propuestos para ayudar a la recuperación de una habilidad perdida: la restauración de la función, la reorganización de los sistemas funcionales preservados y la compensación de los déficit mediante ayudas externas. Asimismo, se ha hecho referencia a las características generales de los programas de rehabilitación neuropsicológica que se asocian con mejores resultados, tales como la necesidad de contar con modelos teóricos de referencia, la importancia de establecer un orden de prioridades, la orientación ecológica de las estrategias de rehabilitación empleadas y la consideración de las variables emocionales que modulan el grado de colaboración de los pacientes. Por otra parte se hace referencia a los factores que favorecen la consolidación y generalización de los resultados obtenidos en las sesiones de tratamiento. La parte final del capítulo tiene como objetivo comentar otras dos cuestiones que han generado abundante literatura y polémica en relación con la aplicación de programas de rehabilitación neuropsicológica. La primera hace referencia al empleo de los ordenadores y sistemas multimedia, destacando las ventajas y limitaciones asociadas a su empleo. La segunda plantea la polémica suscitada en torno al trabajo con grupos en rehabilitación neuropsicológica, indicando qué tipo de problemas parecen más adecuados para esta metodología de intervención y señalando algunas precauciones que conviene tener en cuenta respecto a su utilización.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN 1. Las primeras aproximaciones sistemáticas a la rehabilitación neuropsicológica surgieron:

a) b) c) d)

en el siglo XVI con el desarrollo de la frenología en torno a la 1ª Guerra Mundial en Alemania en la década de los 60

e) después de la guerra del Vietnam 2. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA en relación con las aportaciones de A.R. Luria a la rehabilitación de las personas con daño cerebral? a) la necesidad de estrategias de rehabilitación individualizadas para cada caso b) la importancia concedida a la relación entre la forma del cráneo y el nivel de recuperación c) la creencia de que los procesos de rehabilitación se basan sobre todo en la utilización de vías intactas d) la relevancia concedida a la reorganización intra e intersistémica de los sistemas funcionales e) el significado concedido al “feedback” ofrecido a los pacientes 3. La neuropsicología de orientación más cognitiva concede especial importancia a: a) b) c) d)

los resultados obtenidos en programas de rehabilitación grupal la agrupación de síntomas en diferentes síndromes neuropsicológicos los resultados finales obtenidos en las pruebas de evaluación neuropsicológica el conocimiento de los procesos intactos y deteriorados a partir del patrón de

habilidades afectadas y preservadas que se observan en pacientes con disfunciones cerebrales e) la relevancia de las habilidades entrenadas en el contexto habitual de os pacientes 4. Entre las limitaciones del empleo de ordenadores en rehabilitación cognitiva cabe señalar: a) El rechazo por parte de los individuos jóvenes b) c) d) e)

La dificultad para graduar la complejidad de la tarea La imposibilidad de obtener un control de los resultados fiable La dificultad para incorporar estos programas en el domicilio La ignorancia de los aspectos cualitativos relacionados con la ejecución

5. La intervención en grupo para personas con daño cerebral se ha desarrollado de forma preferente cuando el objetivo de tratamiento es mejorar: a) La atención

b) c) d) e)

La memoria Las habilidades sociales El funcionamiento ejecutivo Las capacidades visoconstruccionales

Respuestas correctas: 1-C; 2-B; 3-D; 4-E; 5-C

REHABILITACIÓN EN TCEs Las primeras aproximaciones a la rehabilitación neuropsicológica de una forma sistemática se realizaron en Alemania a principios de siglo y en torno a la Primera Guerra Mundial. Uno de estos pioneros fue Walter Poppelreuter quien fundó una institución para este cometido en Colonia en el año 1914 donde estudia las alteraciones visuales de soldados heridos de bala en la contienda. Poppelreuter (1) ya mencionó aspectos de gran relevancia en los procesos de rehabilitación como la necesidad de la integración de equipos multidisciplinares, la importancia del apoyo social o la necesidad de entrenamiento en actividades de la vida diaria. En 1916 Kurt Goldstein (2) fundó el Instituto para la Investigación de los efectos del daño cerebral en Frankfurt. Sus aportaciones resultan interesantes ya que planteó aspectos que aun hoy en día no son suficientemente tenidas en cuenta. Por ejemplo, enfatizó la necesidad de poner atención a las pautas de ejecución en los test y no tanto en los resultados cuantitativos, diferenció entre intervenciones cuyo objetivo era la restauración de funciones o la sustitución de las mismas, otorgó gran relevancia a la terapia ocupacional y ya apuntó la utilidad de las técnicas de visualización en la rehabilitación de las alteraciones mnésicas. A. R. Luria (1902-1977) (3,4,5), considerado por muchos como el padre de la neuropsicología, realizó la aproximación más rigurosa y científica a la rehabilitación del daño cerebral basada en un modelo comprensivo del funcionamiento cerebral basándose en la tradición de la psicología soviética y en los trabajos de Vigotsky en particular. En lo que respecta al tema que nos ocupa hay que señalar que su modelo de rehabilitación ya planteaba una aproximación individualizada a cada caso, sugería que la base de los procesos de rehabilitación tenía como fundamento la utilización de vías intactas, resaltaba la importancia de la reorganización intra e intersistémica de los sistemas funcionales cerebrales después de una lesión y la necesidad de proveer de feedback constante a los pacientes para proporcionales información de su ejecución en las tareas. En los años setenta, numerosos especialistas empezaron a elaborar procedimientos más específicos para la evaluación y rehabilitación de las personas por un daño cerebral y diferentes patologías psiquiátricas. Pero no fue hasta el inicio de los años 80 cuando comenzó el desarrollo de los programas multidisciplinares de rehabilitación, como un intento de superar el planteamiento tradicional centrado de forma casi exclusiva en la recuperación de los déficits neuromusculares y lingüísticos. En esta línea se pueden citar a modo de ejemplo los programas pioneros propuestos por autores como Ben-Yishay y col. (1978) (6), Prigatano y col. (1986) (7), y Christensen y col. (1989) (8), caracterizados por la participación de un equipo interdisciplinar y que añaden nuevos módulos de

tratamiento destinados a reducir los déficit residuales de atención, memoria, habilidades visoperceptivas, resolución de problemas, autoestima, habilidades sociales, etc. La utilidad de este tipo de programas se ha hecho más evidente con los recientes estudios de seguimiento que han puesto de manifiesto la importancia de la rehabilitación de las funciones cognitivas y emocionales para mejorar el nivel de independencia funcional, la posibilidad de llevar una vida productiva, y en definitiva, la calidad de vida de estos individuos y sus familias. Y en relación con nuestros avances en el conocimiento en los últimos años hay que destacar el mayor desarrollo de la neuropsicología cognitiva, que pretende estudiar como loas individuos con lesión procesan una determinada información, de que modo alternativo pueden procesarla ahora o mediante el entrenamiento adecuado, y que tipo de relación se da entre estas posibilidades y limitaciones y el estado estructural y funcional de su cerebro. Otro hito importante en este sentido ha sido la edición de obras monográficas dedicadas a este tema –se puede recordar a modo de ejemplo el texto pionero de Sohlberg y Mateer (9) o el publicado por B. Wilson sobre rehabilitación de la memoria y la publicación de revistas especializadas en esta temática tales como “Neuropsychological Rehabilitation” o “NeuroRehabilitation”.

RECUPERACION DE FUNCIONES Y PRONOSTICO Las consecuencias de las lesiones cerebrales no permanecen estáticas, sino que sus efectos se modifican con el tiempo. Al informarnos sobre el estado de una persona que ha sufrido un traumatismo craneal o un accidente cerebrovascular no es extraño escuchar, al menos en algunos casos, que se ha producido una recuperación parcial o total. Nadie duda hoy en día de la importancia de la recuperación de funciones, sin embargo no ha sido hasta hace pocos años cuando este campo de estudio se ha convertido en un área de importancia en el campo de las neurociencias. En el ámbito de la neuropsicología, este tema cobra un especial valor tanto desde una perspectiva teórica como aplicada. Desde el punto de vista teórico, es decir, desde el interés por comprender las relaciones entre cerebro y conducta, la capacidad mostrada por el cerebro par adaptarse al daño y recuperar ciertas funciones es de crucial importancia. Desde el punto de vista de la práctica clínica el estudio de estos procesos de recuperación contribuyen de forma determinante en los procesos de rehabilitación. Cuando se intenta comprender que posibles mecanismos se ponen en marcha en el Sistema Nervioso Central (SNC) para permitir una recuperación funcional hay

que tener en cuenta que la lesión produce una serie de cambios, pone en marcha una serie de eventos dinámicos en los que variables muy diversas juegan un papel relevante en la determinación del resultado final. La comprensión total de estos mecanismos de recuperación necesitaría de la investigación de las repercusiones de prácticamente cualquiera de estos cambios. El propósito de este apartado es esbozar de forma sencilla algunos mecanismos que se han mostrado como relevantes en la recuperación de funciones. . Plasticidad cerebral Los conceptos de neuroplasticidad y conducta y la relación de esta plasticidad con el desarrollo y organización del SNC son de crucial importancia en la evolución de una lesión cerebral después de un TCE. Aunque nadie negaría el papel de la rehabilitación en el pronóstico y evolución, desde una perspectiva neuropsicológica es importante examinar algunos de los substratos fisiológicos que acontecen en el cerebro tras un daño cerebral y las diferentes clases de plasticidad que se dan en el SNC. El primer planteamiento que debemos hacer es la concepción de lo que podíamos denominar la realidad neural. Existen muchas maneras de definir como el cerebro se puede recuperar o no recuperar de una lesión. De hecho todos nosotros tenemos una concepción y una serie de creencias acerca de las funciones del SNC. Estas concepciones dependen a su vez de variables como las técnicas que empleadas para medir este fenómeno, de que variables son consideradas en el estudio o de que asunciones tenemos adquiridas acerca del funcionamiento del cerebro. Esta reflexión plantea que existen diferentes tipos de realidades acerca del funcionamiento y organización del SNC que sólo hemos comenzado a comprender. En primer lugar se precisa de una buena definición de plasticidad para poderla aplicar al SNC. Se ha sugerido que la plasticidad es la habilidad que tienen los organismos vivos para modificar sus patrones de conducta. En este contexto la plasticidad debe ser entendida como un amplio rango de respuestas que el organismo pone en marcha para adaptarse a los requerimientos de su entorno (como caminar, comer o resolver problemas). Este término a la vez puede hacer referencia a las diferencias individuales que cada organismo desarrolla para responder a las demandas externas e internas. Un análisis de la plasticidad es en este sentido un análisis de los recursos que el organismo utiliza para cumplir sus objetivos. Por lo tanto, este concepto puede ser aplicado al examen de los cambios que tienen lugar en el funcionamiento cerebral cuando intervenimos para introducir modificaciones en ese funcionamiento y por otro lado nos permite

estudiar los eventos que pueden alterar la habilidad del cerebro para adaptarse a los cambios o a las lesiones. Otros autores definen a su vez la plasticidad como un posible rango de variaciones que pueden ocurrir en el desarrollo individual o los cambios estructurales y funcionales que se producen en ese proceso de cambio cuya finalidad es la modificación del funcionamiento conductual con el fin de adaptarse a las demandas de un contexto particular. El concepto de “contexto particular “ es importante en la medida que plantea la comprensión del fenómeno de plasticidad y la función. Cuando nosotros exploramos las funciones cerebrales debemos tener en cuenta que los datos obtenidos van a ser interpretados en el contexto de nuestro conocimiento sobre el funcionamiento cerebral. Por ejemplo, si se toman como referencia las teorías localizacionistas se establecerá una relación entre los déficits cognitivos y comportamentales y la ubicación topográfica de la lesión o se harán afirmaciones del tipo “las alteraciones presentadas por el paciente no se corresponden con la lesión”. Estas inferencias en neuropsicología son tomadas como verdades absolutas ya que los datos han sido obtenidos con métodos de medida “objetivos”. En cambio se puede plantear que ocurre si la relación entre estructura y función no es lineal, si una misma función puede estar representada en distintas zonas cerebrales o cuando las alteraciones aparecen en un contexto determinado pero no así en otro.

Sustitución vs. restauración Los conceptos de sustitución y restauración tienen su origen en los trabajos de Zangwil (11) en los años 60 en los que ya diferenciaba entre “entrenamiento directo”, con posibilidades muy limitadas, compensación y sustitución. Para este autor la compensación consistiría en una reorganización de las funciones cognitivas para minimizar o salvar una determinada incapacidad, es espontánea y ocurre sin la participación explícita del paciente. Por sustitución entiende la construcción de un método nuevo de respuesta que reemplace el daño producido por la lesión cerebral. En este caso la intervención busca el aprendizaje de un nuevo tipo de respuestas cuando la lesión afecta a la función original, la búsqueda de nuevas formas o vías para resolver un problema. Para Luria la lesión produce alteraciones funcionales que son la consecuencia de la destrucción directa del tejido cerebral. Sólo en algunos casos esta destrucción conlleva efectos irreversibles, en la mayoría de los casos la actividad del sistema puede ser rehabilitada. Para este autor, y dada la irreversibilidad del daño sobre los sistemas neurales afectados, la rehabilitación sólo es posible creando un nuevo sistema

funcional sobre la base de las funciones que se mantienen indemnes. Esta reorganización puede ser intrasistémica (entrenar al sujeto para realizar las tareas utilizando niveles más básicos o más elevado dentro de el mismo sistema funcional) o intersistémica (adiestrar al paciente para emplear sistemas funcionales). Estos modelos de recuperación han tenido su comprobación empírica en los trabajos con modelos animales, que han estudiado el comportamiento de éstos cuando se les lesionaba el cortex sensoriomotor y las diferencias existentes entre un grupo a las que la lesión se les provocaba en una sola intervención y aquellas en las que se inducía la lesión en dos etapas. La tarea consistía en recorrer un camino para obtener agua. Aunque los dos grupos resolvieron adecuadamente la tarea observó que el patrón de movimientos de las ratas lesionadas en una sola intervención (utilizaban un patrón aberrante de movimiento ) era distinto a las que habían sido lesionadas en dos intervenciones (empleaban básicamente el mismo patrón de movimientos que un grupo control). Las lesiones son, pues, las mismas pero los cambios comportamentales son diferentes. Este experimento pone de manifiesto la importancia da valorar la recuperación que observamos en los sujetos con lesión cerebral e intentar determinar si la función que se recupera es fruto de la puesta en marcha de mecanismos de restitución o de sustitución (12, 13). PRINCIPALES MODELOS EN REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA En el ámbito de la rehabilitación neuropsicológica es posible distinguir diferentes orientaciones. Cada una de ellas asume diferentes principios en relación con los mecanismos neurales que subyacen a los cambios cognitivos (14). a) Restauración de la función dañada. b) Compensación de la función perdida. c) Optimización de las funciones residuales. a) La Restauración de la función dañada. Esta aproximación asume que los procesos cognitivos deteriorados pueden ser restaurados a través de la estimulación. Las técnicas de rehabilitación desarrolladas desde este enfoque se basan en la realización de un conjunto de tareas y ejercicios de modo repetitivo para conseguir de nuevo la activación de los circuitos cerebrales y, en definitiva, la recuperación de las funciones cognitivas afectadas por la lesión. Mientras que en algunas áreas de intervención (funciones motoras, atención...) la rehabilitación desde este planteamiento ha conseguido algunos avances, en otros procesos como la memoria no existe evidencia de una regeneración neural

significativa después del periodo de recuperación espontánea. b) Compensación de la función perdida. Desde este enfoque se parte del principio de que los mecanismos cerebrales y procesos cognitivos no pueden ser recuperados. El entrenamiento debe poner entonces especial énfasis en hacer posible la realización de actividades con un objetivo funcional, mediante estrategias alternativas o ayudas externas que reduzcan o eliminen la necesidad de requisitos cognitivos. Esta aproximación se ha mostrado especialmente provechosa cuando el daño cerebral es muy extenso o el deterioro de la función cognitiva es muy importante. A modo de ejemplo, se puede señalar la utilización de sistemas de voz asistida por ordenador para pacientes con dificultades muy severas en la articulación o expresión del habla o el empleo de alarmas, agendas, etc. para personas con problemas de memoria. c) Optimización de las funciones residuales. Se parte del principio de que los procesos cognitivos no suelen eliminarse por completo tras la lesión sino que quedan reducidos en su eficiencia, por lo que conviene desarrollar otras estructuras o circuitos cerebrales no afectados para garantizar la función. El objetivo de la rehabilitación, por lo tanto, es mejorar el rendimiento de la función alterada a través de la utilización de los sistemas cognitivos conservados y no tanto mediante ayudas o dispositivos externos. En el capítulo sobre la rehabilitación de la memoria se señalan diferentes ejemplos de utilización de las habilidades preservadas para mejorar el rendimiento de las personas con daño cerebral. Tabla 1.1. Entrenamiento restaurador versus entrenamiento compensatorio. INCLUIR FIGURA (Ver fichero adjunto)

1.4. REQUISITOS QUE HA DE CUMPLIR UN PROGRAMA IDEAL La revisión de los distintos modelos y protocolos de intervención neuropsicológica permite extraer algunas características generales que se asocian con mejores resultados y que conviene tener en cuenta a la hora de diseñar cualquier programa de rehabilitación. Estos principios generales se enumeran en la tabla anexa. Tabla 1.2. Requisitos para un programa PERFECTO.

Partir de modelos teóricos de referencia. Extender la perspectiva hacia un modelo interdisciplinar y múltiple. Reordenar y ordenar las prioridades prioridades. Favorecer la intervención de forma precoz. Emplear un tiempo suficiente de tratamiento. Centrarse más en la discapacidad que en los déficit. Tratamiento basado en habilidades conservadas. Observar las variables emocionales y conductuales.

La importancia de los modelos teóricos como referencia. Al igual que sucede en cualquier otro ámbito de la realidad, no se han de esperar grandes resultados cuando se interviene sobre un organismo o un proceso sin un conocimiento adecuado del funcionamiento del mismo. En el ámbito que nos ocupa, la neuropsicología cognitiva ha proporcionado un conjunto de modelos que constituyen representaciones útiles para explicar los patrones de realizaciones cognitivas afectadas o intactas de los pacientes con lesiones cerebrales. Algunos de estos modelos (por ejemplo, en procesos como el lenguaje o la memoria) no sólo han mostrado su utilidad para ayudar a explicar los déficit en términos de alteración de uno o más componentes de una teoría de funcionamiento cognitivo normal. Además, han hecho posible el desarrollo de nuevos modelos de evaluación y, lo que es más importante, han permitido diseñar estrategias de intervención más eficaces y adecuadas a cada caso particular. Pero no es suficiente tener en consideración micromodelos o modelos específicos para cada en proceso en particular, sino que como han sugerido autores como Malec o Condelucci , se han de tener en cuenta también modelos más generales o macromodelos que permitan asegurar una rehabilitación eficaz, ética y accesible para todo aquel que la necesite. La necesidad de adoptar una perspectiva

interdisciplinar y múltiple. Las

alteraciones que persisten después de un daño cerebral –físicas, cognitivas, emocionales, psicosociales- son de tal complejidad que no pueden ser abordadas de modo exclusivo por ningún profesional, sino que exigen la participación conjunta y coordinada de un equipo interdisciplinar. Desde el modelo de rehabilitación neuropsicológica se aconseja la creación de unidades intra o extrahospitalarias que integran en un mismo hábitat todo el programa de rehabilitación evitando los desplazamientos de los pacientes y donde participan

distintas especialidades médicas (neurología, psiquiatría, medicina física y rehabilitación...), neuropsicología, fisioterapia, logopedia, terapia ocupacional, trabajo social, etc. Por otra parte, una disciplina como la neuropsicología no ha de plantear de forma exclusiva una intervención específica sobre determinados procesos cognitivos como algunos sugieren –a modo de “superespecialista” en atención, memoria, etc. - olvidando a la persona y su contexto. Desde el planteamiento que se defiende en este libro la rehabilitación neuropsicológica ha de considerar la coordinación y puesta en marcha de programas de intervención que combinan estrategias de intervención cognitiva con otras destinadas a reducir los problemas emocionales y favorecer la integración social y laboral. Es esencial adoptar un orden de prioridades. Una vez realizada la evaluación de las personas con daño cerebral es imprescindible establecer una planificación sobre las funciones cognitivas y problemas emocionales sobre los que se va a trabajar y el orden de dicha intervención. En este sentido, el entrenamiento sobre algunos déficit de atención –atención sostenida, selectiva...- constituye un objetivo prioritario en las fases iniciales del tratamiento, puesto que sólo en la medida en que se mejoren estas habilidades se podrán ir incorporando de manera progresiva componentes más complejos al programa de rehabilitación. Del mismo modo, el control de determinadas pautas de comportamiento, como la presencia de conductas agresivas, ha de representar una prioridad. En los episodios más graves suponen un peligro para sí y para otros, y en cualquier caso generan malestar y rechazo entre los compañeros y profesionales del equipo de rehabilitación, lo que hace muy difícil cualquier intervención. Conviene comenzar la intervención de forma precoz. Diferentes estudios han comprobado que la puesta en marcha de programas de rehabilitación neuropsicológica en las fases iniciales incrementa de forma significativa las posibilidades de recuperación funcional de las personas con una lesión cerebral, al maximizar los avances cognitivos que se producen en el periodo de recuperación espontánea. Ahora bien, también han señalado estos estudios que no exista una curva de recuperación uniforme de los pacientes. La frase tan empleada en determinados contextos: ”a los dos años existe una estabilización de los síntomas y ya no hay posibilidades de recuperación ” no se corresponde con la realidad. Es cierto que los avances más espectaculares se observan en los primeros meses y luego los progresos tienden a estabilizarse, pero esta afirmación no presupone que los pacientes no puedan adquirir años después de la lesión nuevas pautas de

conducta más adaptativas o utilizar de forma más eficiente las habilidades residuales. Tiempo suficiente de tratamiento. Recientes estudios sobre la eficacia de la rehabilitación neuropsicológica sugieren que el fracaso de algunos programas de intervención es consecuencia de un número de sesiones insuficiente para establecer nuevos aprendizajes, consolidar las habilidades entrenadas y generalizar su empleo a las situaciones cotidianas. Se ha de aceptar y explicar a los pacientes y familiares que el desarrollo de los programas de rehabilitación neuropsicológica precisa de una cantidad estimable de sesiones y horas de tratamiento. Hay que aceptar que la velocidad de procesamiento de la información después de un daño cerebral se encuentra reducida, y este es un requisito esencial para el establecimiento de cualquier aprendizaje. Además, la mayoría de los individuos con una lesión cerebral presentan múltiples déficit que precisan diferentes tipos de intervenciones. Todo ello conlleva no sólo tiempo, sino además paciencia y recursos para conseguir un resultado satisfactorio. Las habilidades conservadas son la base del tratamiento. Frente a lo que sucede en los contextos educativos, en el ámbito clínico existe una tendencia excesiva a centrar la atención en el patrón de déficit que muestran los pacientes. Sin embargo, desde una perspectiva rehabilitadora cobra una gran importancia conocer también las habilidades que conservan las personas después del daño cerebral, ya que como se repetirá en diferentes ocasiones a lo largo del libro, las estrategias empleadas en rehabilitación se aprovechan en gran medida de las habilidades que se encuentran preservadas. Así, cuando no es posible restituir o reparar la función dañada habrá que plantearse la sustitución o compensación de la misma. Se puede pensar como ejemplos, en el entrenamiento basado en la mejora de la capacidad de reconocimiento táctil para personas con déficit visuales o en la potenciación de la memoria visual en pacientes con déficit selectivos de memoria verbal. La rehabilitación ha de centrarse más en la discapacidad que en los déficit. Uno de los problemas que acompañan a la neuropsicología en el momento actual de desarrollo es que ha concentrado sus esfuerzos en establecer, verificar teorías y plantear nuevas terminologías sobre los distintos déficit cognitivos. En este mismo capítulo se ha insistido en la necesidad de disponer de modelos teóricos que avalen las estrategias de intervención que se proponen. Este es un planteamiento necesario pero no suficiente, pues el objetivo último de esta disciplina – y por el que logrará un mayor reconocimiento científico y profesional-

no puede ser otro que el de aplicar este conocimiento para conseguir estrategias de rehabilitación más eficaces, centradas en la discapacidad y en la minusvalía, y que ayuden a mejorar la calidad de vida de las personas con un daño cerebral. Y en este sentido aún queda un largo camino por recorrer. Otra cuestión más específica hace referencia a cuál es el objetivo de un programa de tratamiento. La finalidad de nuestra intervención no puede ser mejorar el resultado de los pacientes en determinadas pruebas neuropsicológicas (en las que a su vez se entrena a realizar a los pacientes) ni incrementar la puntuación obtenida en algún sistema de rehabilitación asistida por ordenador. Las técnicas de rehabilitación neuropsicológica se han de orientar cada vez más hacia las necesidades de autocuidado, independencia e integración social y laboral, lo que exige a veces abandonar la consulta y trabajar más con los pacientes en el entorno natural donde se manifiestan estos problemas con toda su intensidad. Es imprescindible considerar las variables emocionales. Las lesiones cerebrales no sólo generan déficit cognitivos o motores, sino también alteraciones emocionales que requieren un tratamiento adecuado. De acuerdo con este hecho, los programas multimodales de rehabilitación neuropsicológica no se han de centrar de modo exclusivo en las limitaciones del funcionamiento cognitivo, sino que también han de considerar otros problemas de conducta y trastornos emocionales como la desinhibición, la apatía, los trastornos afectivos, la presencia de comportamientos agresivos, etc. Tradicionalmente estas alteraciones se han considerado consecuencia del impacto psicológico que la lesión provoca en el paciente. Por ejemplo, los pacientes con dificultades expresivas presentan con frecuencia depresión, frustración y rabia ante la imposibilidad de comunicarse; aquellos que fracasan sistemáticamente en tareas que antes realizaban con facilidad tienden a desarrollar ansiedad y depresión, y la limitación de habilidades motoras y cognitivas se acompaña en múltiples ocasiones de irritabilidad, apatía y aislamiento social. Sin embargo, en muchas ocasiones estas perturbaciones emocionales son consecuencia directa de la lesión de estructuras cerebrales y de las alteraciones neuroquímicas asociadas, como sucede por ejemplo después de lesiones que afectan a los lóbulos frontales y temporales, a los núcleos de la base o a estructuras del sistema límbico. En cualquiera de los casos constituyen un elemento esencial que no puede ser ignorado, ya que su adecuado manejo contribuye en gran medida al pronóstico y al éxito de la rehabilitación. Por ello se justifica plenamente que se dedique un capítulo al análisis de las técnicas conductuales más adecuadas para manejar las

alteraciones emocionales de los pacientes con daño cerebral.

PROGRAMACIÓN DE SERVICIOS La programación de servicios para una adecuada intervención en el daño cerebral viene dada por las propias características del daño y por el estadío en el que se encuentra el paciente.

ESTADIOS EN EL DAÑO CEREBRAL, ESTADO MENTAL Y NEUROLÓGICO Y NECESIDADES

ESTADIOS

ESTADO

ESTADO MENTAL

PROGRAMAS AFECTADO

PROGRAMA FAMILIA

NEUROLÓGICO ESTADIO I

REACCIONES

CUIDADOS INTENSIVOS.

INFORMACIÓN Y APOYO

INTENSAS AL DAÑO.

INCONSCIENCIA

FISIOTERAPIA.

ADECUADA A DEMANDA.

MÁXIMO DÉFICIT

ESTIMULACIÓN SENSORIAL.

NEUROLÓGICO. ESTADIO II

RECUPERACIÓN

RECUPERACIÓN

PROGRAMAS INTENSIVOS DE

PROGRAMA PSICOEDUCATIVO.

LENTA Y

CONSCIENCIA.

REHABILITACIÓN FÍSICA,

GRUPOS DE AUTOAPOYO.

PROGRESIVA (< 3

RESOLUCIÓN

COGNITIVA, CONDUCTUAL,

PARTICIPACIÓN EN PROGRAMAS.

MESES)

PLASTICIDAD.

EMOCIONAL Y SOCIAL.

RECUPERACIÓN RECUPERACIÓN

FUNCIONES

RÁPIDA Y

MENTALES.

CONTINUADA (>3 MESES) ESTADIO III

RECUPERACIÓN

DÉFICITS

INCIDIR EN ASPECTOS

LENTA HACIA FASE

COGNITIVOS Y

FUNCIONALES, CONDUCTUALES Y

DE MESETA.

MOTORES

EMOCIONALES.

ESTABLECIDOS.

PROGRAMAS DE REINSERCION

COMO EN ESTADIO II. PSICOTERAPIA

LABORAL. ADAPTACIÓN A DÉFICITS.

Cuando nos referimos a los diferentes estadíos de la rehabilitación y las necesidades que genera cada estadío parece que damos por sentado que cada paciente ha se pasar irreversiblemente por cada una de estas fases hasta lograr la recuperación, pero resulta evidente que esto no es así y que algunos pacientes no logran superar la fase de coma manteniéndose en un periodo de

estado vegetativo persistente o permanente. Esta haeterogeneidad en la evolución de los traumatismos craneoencefálicos va generar la necesidad de diseñar diferentes dispositivos asisytenciales además de un circuito asistencial por el que el paciente deberá ir opasando hasta lograr, si es posible , y su plena integración social y laboral académica. (Ver figura).

-INSERTAR AQUÍ MODELO ASISTENCIALAdemás es importante señalar que los programas y técnicas que se aplican en rehabilitación deben adecuarse al estado del paciente sin pretender aplicar programas fuera de contexto:

TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN SEGÚN ESTADIOS

TÉCNICAS

RECUPERACIÓN I

RECUPERACIÓN II (>

RECUPERACIÓN III (>9

(< DE 3 MESES)

3MESES)

MESES)

FISIOTERAPIA

XXXX

XXXX

XX

LOGOPEDIA

XXXX

XXXX

XX

TERAPIA OCUPACIONAL

XX

XXXX

XXXX

REHABILITACIÓN

XXXX

XXXX

XX

XX

XXXX

XXXX

TERAPIA CONDUCTUAL

XXXX

XXXX

XXXX

NEUROPSIQUIATRÍA

XXXX

XXXX

XXXX

PROGRAMA SOCIAL

XXXX

XXXX

XXXX

PSICOTERAPIA

XX

XXXX

XXXX

COGNITIVA (RESTAURACIÓN) REHABILITACIÓN COGNITIVA (COMPENSACIÓN)

BIBLIOGRAFIA.

1. Poser U, Kohler JA, Schönle PW : Historical review of neuropsychological rehabilitation in Germany. Neuropsychological Rehabilitation. 1996. 6(4).257-278. 2. Goldstein K: The two ways of adjusment of the organism to cerebral defects. Journal of mount sinai Hospital. 1942. 404-413. 3. Luria AR: Restoration of function after brain injery. London. Pergamon Press. 1963. 4. Luria AR: The working brain:An introduction to neuropsychology. New York. Penguin Books. 1973. 5. Christensen AL, Caetano C: AR Luria (1902-1977) Contributions to neuropsychological rehabilitation. Neuropsychological Rehabilitation. 1996. 6 (4). 279-303. 6. Ben.Yishay Y, Ben-Nachum Z, Cohen A, Gross Y, Hoofien D, Rattok J, Diller L : Digest of a two year comprehensive clinical research program for outpatient head injured Israeli veterans. En Ben-Yishay Y: NYU Medical Center. Rehabilitation monograph.59.1-61. 7. Prigatano GP: Neuropsychological rehabilitation after brain injury. Baltimore. Johns Hopkins University Press. 1986. 8. Christensen AL: The neuropsychological investigation as a therapeutic and rehabilitative technique. En Ellis DW, Christensen AL: Neuropsychological treatment after brain injury. Boston. Kluwer Academic Publishers.1989. 9. Sholberg MM, Mateer CA; Introduction to cognitive rehabilitation: Theory and practice. New York. Guilford Press. 1989. 10. Wilson B: Rehabilitation of memory. New York. Guilford Press. 1987. 11. Zangwill OL: Psychological aspects of rahabilitation in cases of brain injery. Br J Psychol. 1947. 37.60-69. 12. Kolb B, Gibb R: Neuroplasticity and recovery of function after brain injury. En Stuss D, Winocur G, Roberston IA: Cognitive neurorahabilitation. Cambridge Universiy Press. 1999. 13. Chritensen AL, Uzzel Bp: Neuropsychological Rehabilitation. Boston. Kluwer Academic Publishers. 1987. 14. Muñoz Cespedes JM, Tirapu Ustarroz J : Rehabilitación Neuropsicológica . Madrid. Sinteis 2001. MODELO ASISTENCIAL INTEGRADOR DAÑO CEREBRAL

AGUDO

SUBAGUDO

Cuidados Inmediatos

Evolución positiva secuelas leves y recuperación total

Integración socio-laboral Recuperación parcial

UNIDAD DAÑO CEREBRAL Coma UCI

Estado vegetativo Persistente Déficits (Fisioterapia, estimulación sensorial)

Estado vegetativo permanente

Manejo coma Cuidados paliativos

Déficits Evaluación y rehabilitación interdisciplinar:

severos-graves

-

Motora

-

Comunicación

-

Cognitiva

-

Emocional

-

Autonomia personal y social

-

Conductual

-

Social

Secuelas leve-moderados Integración socio-laboral protegida.

Secuelas moderadas-severas Rehabilitación compensatoria, Alteraciones emocionales y conductuales Apoyo familiar

Secuelas severas-graves Apoyo familiares Alteraciones emocionales y conductuales

Centros especiales de empleo. Centros ocupacionales

Centro de día

Residencia o domicilio

CAPÍTULO 3. EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA.

La evaluación de los déficits y la rehabilitación han de constituir dos procesos inseparables en el trabajo clínico. De acuerdo con esta afirmación se hace necesario incluir un capítulo dedicado a comentar algunas cuestiones generales relativas a la evaluación neuropsicológica, teniendo en cuenta que sólo después de una adecuada valoración de los déficits y habilidades preservadas es posible plantear un plan de trabajo o programa de rehabilitación adecuado a las necesidades de cada caso particular. En la primera parte del capítulo se van a comentar algunas cuestiones centrales sobre la evaluación neuropsicológica, que guardan relación con los objetivos que se persiguen y los criterios generales que deben determinar, a nuestro juicio, la selección de unos u otros instrumentos de evaluación. La parte central del capítulo se dedica a repasar de forma general el proceso general seguido en cualquier exploración y los procedimientos habitualmente utilizados. En la última parte se destaca la necesidad de incluir en cualquier proceso de evaluación un análisis detallado de los cambios y alteraciones emocionales, así como del nivel de independencia

funcional

de

la

persona,

pues

ambos

aspectos

resultan

determinantes tanto para el establecimiento del programa de rehabilitación como para garantizar el cumplimiento de los objetivos que se persiguen.

3.1. ALGUNAS CUESTIONES DE CARÁCTER GENERAL 3.1.1. Los objetivos de la evaluación neuropsicológica En los últimos años ha existido un aumento de la demanda de exploraciones neuropsicológicas tanto en personas que han sufrido un daño orgánico conocido, como en pacientes con diferentes patologías psiquiátricas en las que existe sospecha de una disfunción cerebral, y es un hecho cada vez más común en la mayoría de los países occidentales la progresiva incorporación de neuropsicólogos clínicos en los servicios hospitalarios. El objetivo fundamental de estas evaluaciones ya no se centra exclusivamente en identificar una posible alteración de las funciones reguladas por la corteza cerebral, sino que se dirige cada vez más hacia las necesidades de tratamiento que tienen las personas afectadas por alteraciones en las funciones cerebrales superiores; lo que permite entender la importancia creciente de los programas de rehabilitación neuropsicológica como un recurso terapéutico cada vez más necesario. Tabla 3.1. Principales objetivos de la evaluación neuropsicológica. •

Descripción detallada de las consecuencias de la lesión o disfunción cerebral en términos de funcionamiento cognitivo, posibles trastornos de conducta y alteraciones emocionales.

•

Definición de los perfiles clínicos que caracterizan a diferentes tipos de patologías que cursan con deterioro neuropsicológico.

•

Contribución al establecimiento de un diagnóstico más preciso en determinadas enfermedades neurológicas y psiquiátricas, en especial en aquellos casos en los que existen alteraciones funcionales no detectadas con las técnicas de neuroimagen habituales y en los que se encuentran en las primeras etapas de procesos patológicos degenerativos.

•

Establecimiento de un programa de rehabilitación individualizado, a partir del conocimiento más adecuado de las limitaciones, pero también de las habilidades

conservadas,

que

permita

independiente y la calidad de vida del paciente.

optimizar

el

funcionamiento

•

Determinación de forma objetiva de los progresos de cada paciente y valoración de la eficacia de los diferentes tratamientos (quirúrgicos, farmacológicos, cognitivos y conductuales).

•

Identificación de los factores de pronóstico tanto de la evolución que experimentan las personas afectadas por alteraciones neuropsicológicas como del nivel de recuperación que se puede alcanzar a largo plazo.

•

Valoración médico-legal del nivel de deterioro cognitivo, que sirva de apoyo a las interpretaciones de testimonios y peritaciones judiciales, y/ o de cara al establecimiento de posibles indemnizaciones.

•

Verificación de hipótesis sobre las relaciones entre el cerebro y la conducta, que permita mejorar nuestra comprensión del modo cómo el cerebro procesa la información.

3.1.2. Criterios generales a la hora de seleccionar los instrumentos de evaluación Una cuestión fundamental que merece ser analizada es el establecimiento de una serie de criterios fundamentales que han de tenerse en cuenta a la hora de seleccionar los instrumentos de evaluación que vamos a emplear. Autores como Wade han establecido una distinción entre criterios mayores y criterios menores. Entre los primeros se incluyen la ética, fiabilidad, validez y sensibilidad a los cambios clínicos, mientras que entre los segundos cabe resaltar la viabilidad de administración, la validación de las pruebas con poblaciones similares, la aplicación de las mismas por diferentes grupos de trabajo y la existencia de protocolos claros y precisos de administración y puntuación. Aquí se van a comentar algunas preguntas generales que conviene plantearse antes de decidir los instrumentos de evaluación que van a ser administrados, en especial cuando se trata de obtener una información que pueda ser de utilidad en el diseño, implementación y valoración de los programas de tratamiento. •

¿Son adecuados los contenidos planteados y su nivel de dificultad?

•

¿Ofrecen información subyacentes?

•

¿Cuál es la validez ecológica de las pruebas?

sobre

los

mecanismos

cognitivos

alterados

•

¿Hasta qué punto estas pruebas son sensibles a los cambios en la situación clínica experimentados por los pacientes?

Adecuación de los contenidos y grado de dificultad. Cuando alguien se enfrenta a la necesidad de realizar una evaluación neuropsicológica trata con personas que conservan un conjunto de habilidades muy diversas en función de sus características personales, topografía de las lesiones, nivel de deterioro, etc. Ello impide hablar de un protocolo rígido de evaluación y de un conjunto de pruebas establecidas de antemano, y exige por contra un nivel de conocimiento que permita determinar en cada caso las pruebas de evaluación más adecuadas. Así por ejemplo, para alguien con una inteligencia previa superior, un nivel de ejecución dentro de los límites normales en algunas pruebas en las fases iniciales del trastorno no implica necesariamente que no exista deterioro. Y en las fases más avanzadas de la enfermedad, cuando las puntuaciones en los tests cognitivos son mínimas, se hace preciso acudir de forma preferente a escalas funcionales que valoren el grado de capacidad de los pacientes. Los mecanismos cognitivos alterados. Las pruebas empleadas han de proporcionar información que permita explicar la disminución del rendimiento de un determinado paciente en términos de alteración en una o más operaciones o componentes de un modelo de funcionamiento cognitivo normal. Los resultados numéricos por sí mismos son de poca utilidad para el establecimiento de las estrategias de rehabilitación más apropiadas para cada caso individual. Se hace necesario un análisis más minucioso tanto de los errores cometidos por los pacientes como de la existencia de posibles formas alternativas de resolver las tareas que se proponen, pues el conocimiento de estos factores resulta de gran interés para el diseño posterior del programa de rehabilitación. La validez ecológica. La validez ecológica hace referencia a la necesidad de emplear medidas que exploren el grado en que las funciones evaluadas se generalizan a la vida real. Dicho de otro modo, intenta evaluar las relaciones entre los rendimientos del sujeto en un test y la capacidad de funcionar en el mundo real. En ocasiones las situaciones experimentales de algunas pruebas neuropsicológicas son tan artificiales que los resultados obtenidos tienen muy poco valor a la hora de predecir el nivel de funcionamiento real. Es posible

encontrar déficits sutiles que no provocan dificultades en las tareas de vida diaria y viceversa. Por ello, la tendencia más actual de la evaluación neuropsicológica es desarrollar nuevos instrumentos que exploren conductas y actividades similares a las características del medio natural donde se desarrolla habitualmente la vida de los pacientes. La sensibilidad al cambio. Algunas de las medidas más utilizadas en la exploración neuropsicológica ofrecen categorías muy generales y poco descriptivas. Apenas informan de la magnitud de los cambios ni de las áreas en que éstos se producen, y ambos aspectos son esenciales tanto en relación con el proceso de rehabilitación como para conocer la evolución del trastorno. Es necesario escoger pruebas que sean capaces de reflejar los cambios que se producen por el paso del tiempo o con los diferentes tratamientos, con el objeto de ir incorporando nuevos elementos o revisar aquellos objetivos que no se están desarrollando de forma satisfactoria.

3.1.3. La polémica cuantitativo/cualitativo en evaluación neuropsicológica Existe un fuerte debate sobre el mejor modo de aproximarnos al estudio de los déficits mostrados por los pacientes –enfoques flexibles y cualitativos versus psicométricos y normativos-, aunque es perfectamente posible integrar ambos planteamientos, como ya se ha puesto de manifiesto en otras áreas de la evaluación psicológica. De hecho, aún cuando en la literatura especializada se ha equiparado con frecuencia estandarizado con cuantitativo y flexible con cualitativo, no resulta justo afirmar que los neuropsicólogos que utilizan pruebas estandarizadas ignoren los datos cualitativos ni que los que defienden los planteamientos flexibles nieguen los criterios cuantitativos. Hay que afirmar que esta distinción se encuentra más estrechamente relacionada con el modo de interpretación de los datos obtenidos a través de los instrumentos de evaluación que con el método por el que se obtienen los mismos. Así, en relación con la rehabilitación neuropsicológica, la aproximación cuantitativa puede resulta de utilidad para valorar la eficacia de distintos programas de rehabilitación en grupos de pacientes, mientras que la aproximación más cualitativa permite un análisis más detallado de los errores cometidos por cada paciente y de las estrategias utilizadas y no utilizadas, lo que constituye la base para el establecimiento de un programa de rehabilitación individualizado.

Tabla 3.2. La aproximación cuantitativa versus cualitativa en la evaluación neuropsicológica. APROXIMACIÓN CUANTITATIVA

APROXIMACIÓN CUALITATIVA

CARACTERÍSTICAS Se centra fundamentalmente en los resultados que los individuos obtienen en las pruebas que se les administran. Evaluación orientada al producto. Se trabaja con referencia a normas

CARACTERÍSTICAS Se preocupa más de analizar cómo lleva a cabo la persona la tarea que en determinar si la resuelve o no. Evaluación orientada al proceso. Se trabaja con referencia a un criterio individual

UTILIDAD Estudios con grupos de pacientes con el objeto de encontrar asociaciones de síntomas comunes. Evaluación de la eficacia de diferentes tratamientos o programas de rehabilitación. Valoración del daño corporal.

UTILIDAD Estudios de casos para conocer la estructura de los procesos cognitivos. Rehabilitación neuropsicológica

APORTACIONES Exigencia de la necesidad de considerar las características de fiabilidad y validez de las pruebas. Mejor categorización diagnóstica de los pacientes.

APORTACIONES El análisis de los errores y de las estrategias utilizadas constituye la base para el establecimiento de los programas de rehabilitación. Desarrollo de modelos de procesamiento cognitivo de la información.

LIMITACIONES Facilita el acceso a la Neuropsicología de personas con mínimos conocimientos de la disciplina. Los datos cuantitativos "per se" no aportan nada a la rehabilitación de las personas con daño cerebral.

LIMITACIONES (de la Neurop. cognitiva) Hasta ahora nos han dicho muy poco sobre cómo estos procesos pueden ser modificados a través del aprendizaje. Ha centrado su atención exclusivamente en los déficit, olvidando la discapacidad y minusvalía resultante de las lesiones cerebrales.

3.2. EL PROCESO DE EVALUACIÓN La evaluación de las consecuencias de la lesión cerebral requiere aplicar la observación, la entrevista y diferentes pruebas de evaluación neuropsicológica. Los resultados de esta evaluación representan el punto de partida del tratamiento y rehabilitación neuropsicológica.

3.2.1. La revisión de los informes previos Habitualmente el proceso de evaluación comienza con la revisión de los informes previos, cuya información sirve de base para determinar la gravedad y naturaleza de la disfunción, los resultados de las técnicas de neuroimagen, la presencia de complicaciones asociadas, la evolución de la sintomatología y el nivel de dependencia o recuperación alcanzado hasta el momento. 3.2.2. La entrevista al paciente y familiares La entrevista con el paciente es la siguiente tarea a realizar, y constituye en la mayoría de los casos el instrumento de diagnóstico más poderoso y más económico con el que cuenta el clínico. A través de ella se obtiene información en primer lugar sobre la historia del paciente y sobre variables mediadoras tales como la edad, el nivel de funcionamiento premórbido, el grado de escolaridad y situación laboral alcanzada, etc. Sin un adecuado conocimiento del valor de estas variables mediadoras resultará imposible interpretar ilos resultados de cualquier prueba de evaluación neuropsicológica empleada. Además, la entrevista permite conocer la descripción que hace el paciente de la situación actual, los problemas específicos y la importancia que concede a los mismos, y el grado de autoconciencia de las limitaciones existentes. Asimismo se debe obtener información sobre los patrones de conducta y personalidad previa para conocer el nivel de ajuste previo y/o descartar la existencia de problemas de inadaptación social (abuso de sustancias tóxicas, déficit de control de impulsos, escasas habilidades sociales, etc.) que puedan contribuir a explicar los problemas emocionales actuales. Finalmente, conviene dedicar una parte de la entrevista a determinar las consecuencias psicosociales que está ocasionando el trastorno en cuestión. Puede ser conveniente entrevistar de forma independiente al paciente y a los familiares. Son numerosos los trabajos que han evidenciado diferencias significativas entre la información proporcionada por los familiares y por los

afectados con lesiones cerebrales (por ejemplo, es bien conocido que las personas con traumatismos craneoencefálicos graves tienden a sobreestimar su nivel de competencia cognitiva y conductual, mientras que suele suceder lo contrario después de un daño cerebral leve). Por lo tanto, el motivo de estas entrevistas es doble: por un lado permiten obtener una información lo más completa posible del estado del paciente, de su evolución y de los cambios psicosociales acaecidos, pero además nos permiten contrastar el grado de desacuerdo entre las dos fuentes, lo que constituye un elemento esencial para conocer el grado de autoconciencia que tiene la persona con daño o disfunción cerebral de sus propias limitaciones.

3.2.3. Las técnicas de neuroimagen El estudio del sistema nervioso central y de los procesos cognitivos se acompaña de un conjunto de técnicas de exploración complementaria: análisis de parámetros neuroquímicos, registros electrofisiológicos (EEG, potenciales evocados) y técnicas de neuroimagen. En especial, estas últimas han evolucionado con una rapidez vertiginosa y han supuesto una auténtica revolución en el diagnóstico neurorradiológico. Las técnicas más modernas pueden clasificarse en dos grandes grupos, en función del tipo de información que ofrecen: 1. Estudio de la anatomía y estructura cerebral (neuroimagen estructural): •

TAC (Tomografía axial computarizada)

• RMN (Resonancia magnética nuclear) 2. Estudio de la fisiología y función cerebral (neuroimagen funcional): •

SPECT (Tomografía por emisión de fotón único)

•

PET (Tomografía por emisión de positrones)

•

RMNf (Resonancia magnética nuclear funcional)

Las técnicas de neuroimagen estructural son de gran utilidad para la detección y localización de la lesión (por ejemplo, tumores cerebrales), al mismo tiempo que proporcionan una línea base que permite comparar y controlar diferentes trastornos patológicos agudos y subagudos (por ejemplo, la absorción o expansión del edema o hematomas cerebrales después de un T.C.E.). Una vez superada la fase aguda, la RMN constituye la técnica de elección para el seguimiento y control posterior, al ofrecer una mayor resolución que permite detectar lesiones pequeñas o difusas que pueden pasar desapercibidas pero

que resultan esenciales para explicar las alteraciones neuropsicológicas que muestran los pacientes con un daño cerebral. Las técnicas de neuroimagen funcional registran la perfusión sanguínea regional y el metabolismo de la glucosa o el consumo de oxígeno, lo que supone un indicador más directo de la actividad cerebral La idea central para entender su funcionamiento es que tanto el flujo sanguíneo como el metabolismo aumentan de forma proporcional al incremento de la actividad en una determinada región cerebral; por lo tanto, la presencia de anomalías o déficit en estos parámetros sugieren la existencia de áreas de disfunción cerebral. La aparición de estas nuevas técnicas está desplazando la preferencia del método clásico de la neurología conductual del análisis de las lesiones por una metodología de registro funcional. Ello se explica por varias razones: a) en el ámbito de la investigación básica permiten determinar con más precisión las estructuras cerebrales y redes neurales que se relacionan con un proceso cognitivo particular (por ejemplo, atención o lenguaje); b) en tareas de evaluación y diagnóstico clínico, ofrecen correlaciones más precisas entre las alteraciones funcionales cerebrales objetivadas por las mismas y las alteraciones cognitivas y conductuales que persisten después de un posible daño cerebral, y c) en el proceso de rehabilitación y seguimiento de los resultados del tratamiento, presentan una mayor sensibilidad para registrar cambios en la activación de diferentes áreas cerebrales después de una intervención farmacológica o conductual, que no son detectadas con las técnicas estructurales.

3.2.4. La evaluación neuropsicológica formal De forma general, la valoración de las personas con una disfunción cognitiva incluye, al menos, el estudio del rendimiento intelectual general, la atención, la velocidad de procesamiento de la información, la capacidad de aprendizaje y memoria, las habilidades perceptivas y motoras, el lenguaje y la comunicación, el razonamiento, la capacidad de solución de problemas y otras funciones asociadas a los lóbulos frontales. A continuación se agrupan los instrumentos de evaluación en tres grandes grupos, sin pretender realizar una descripción exhaustiva de las pruebas neuropsicológicas, si no señalar exclusivamente algunas características generales de cada uno de los tipos de pruebas. El lector interesado en un análisis exhaustivo de los diferentes tests puede consultar las obras monográficas de Spreen y Strauss (26) y Lezak (27).

•

Escalas breves o pruebas de rastreo cognitivo.

•

Baterías neuropsicológicas generales.

•

Tests específicos.

Escalas breves o pruebas de rastreo cognitivo. Son tests de fácil aplicación y que requieren poco tiempo para su aplicación (de cinco a veinte minutos). Constan de un conjunto de preguntas variadas en relación con un cierto número de áreas cognitivas (orientación temporal y espacial, atención y concentración, aprendizaje y memoria, lenguaje, capacidades visoespaciales, etc.). La mayoría se diseñaron originalmente para la cuantificación de los déficit cognitivos en pacientes ancianos, aunque se han aplicado de forma general a pacientes con todo tipo de déficit cognitivos tanto agudos como crónicos. La puntuación global obtenida permite obtener un “punto de corte” que se utiliza como una distinción dicotómica entre normal y patológico, señalando aquellos individuos que precisan de una evaluación neuropsicológica más detallada. Una limitación importante es la falta de sensibilidad para detectar déficit cognitivos focales. Por ejemplo pacientes con lesiones frontales o con lesiones en el hemisferio derecho pueden conseguir puntuaciones máximas en la mayoría de los ítems. Además su especificidad es muy baja, incluso en los casos en que se valora el perfil de las diferentes secciones de los tests. Por lo tanto, sus principales utilidades se limitan a proporcionar una visión rápida del paciente (por ejemplo, en el contexto de una consulta de neurología o psiquiatría general, servir de guía para valorar el seguimiento de los pacientes a lo largo del tiempo y establecer correlaciones entre esta puntuación global y otras variables relevantes. Baterías generales de evaluación. De forma genérica, se puede definir una batería de evaluación neuropsicológica como un conjunto de pruebas o elementos que exploran las principales funciones cognitivas de forma sistematizada, con el objeto de detectar y tipificar la existencia de un daño cerebral. Existe una gran controversia en la literatura especializada sobre las utilidades y limitaciones de la aplicación de este tipo de procedimientos en la evaluación de los pacientes con lesión o posible disfunción cerebral. Las principales ventajas de su uso radican en la posibilidad de estudiar los principales síndromes y alteraciones neuropsicológicas en un tiempo relativamente breve, la oportunidad de disponer de una amplia base de datos que facilita, por un lado, la obtención de perfiles que caracterizan a diferentes lesiones cerebrales (por ejemplo, accidentes isquémicos o hemorragias en diferentes territorios

vasculares), y por otro, un mayor control sobre un conjunto de variables (edad, nivel educativo, etc.) que afectan al rendimiento de los individuos en estas pruebas. Finalmente, al realizar una valoración global del funcionamiento cognitivo permiten identificar no sólo los principales déficit sino también las habilidades preservadas en cada paciente. Entre los inconvenientes cabe señalar la falta de fundamentación teórica, pues en general constituyen una agrupación de pruebas más o menos sensibles a los efectos de diferentes lesiones cerebrales, pero carecen de un marco conceptual que explique dicha selección de instrumentos. Y en el ámbito clínico, su diseño permite más la comparación de resultados entre individuos y grupos que el análisis específico de los errores que comete cada paciente, lo cual resulta esencial para el establecimiento de un posterior programa de rehabilitación neuropsicológica personalizado.

Pruebas específicas de evaluación neuropsicológica. Resulta imposible establecer un protocolo estandarizado para la exploración neuropsicológica, ya que la selección de las pruebas viene condicionada no sólo por su sensibilidad a la detección del daño cerebral, sino también por el motivo que determina la valoración –diagnóstico, -, por el estado cognitivo de cada paciente y por el tiempo disponible para realizar el estudio. Y en el ámbito que nos ocupa, el de la rehabilitación neuropsicológica, la información que se requiere difiere mucho en función del contexto terapeútico en que se trabaja. Así por ejemplo, en una unidad de rehabilitación hospitalaria las principales cuestiones a las que ha de responder la evaluación se pueden centrar en examinar la capacidad del paciente para seguir instrucciones o recordar las habilidades entrenadas en las sesiones de fisioterapia. Por el contrario, para el profesional que trabaja en un centro de día, los mismos datos se pueden utilizar para ayudar a determinar la seguridad del paciente en la comunidad o para colaborar con el monitor laboral en la elaboración de un plan de trabajo realista para el paciente. Todo ello condicionará la naturaleza y contenido de los instrumentos de evaluación empleados. En lo que sí existe un mayor consenso es en la necesidad de: a) realizar una exploración detallada de las principales funciones cognitivas, dado el carácter difuso y multifocal de las lesiones cerebrales y la heterogeneidad de las alteraciones neuropsicológicas que pueden persistir en estos pacientes; b) recoger información que nos permita obtener un perfil de los déficit pero también de las capacidades preservadas de los pacientes, ya que éstas son también de gran relevancia para la elaboración del programa de rehabilitación neuropsicológica; c) seleccionar procedimientos que se muestren sensibles ante los cambios que se producen a lo largo del proceso rehabilitador y que tengan validez ecológica; es decir que las funciones y conductas evaluadas guarden relación con las actividades que desarrollan los pacientes en su vida cotidiana. Tabla 3.3. Pruebas específicas de evaluación neuropsicológica Orientación temporal y espacial Atención/concentración/velo cidad de procesamiento de la información

• • • • •

Prueba de orientación de Christensen Subtests del Test Barcelona Continuous Performance Test (C.P.T.) Tareas de cancelación Retención de dígitos

• • • • Habilidades visoespaciales • y visoconstruccionales • • • •

Praxias, coordinación velocidad manual

Memoria

Lenguaje y comunicación

• y • • • • • • • • • • • • • • • • •

Razonamiento

• • •

Funciones ejecutivas

• • • • • •

Trail making Test (forma A y B) Clave de números del WAIS III Test de atención breve (B.T.A.) Paced Auditory Serial Adition Test (P.A.S.A.T.) Test de organización visual de Hooper Test de orientación de líneas Test de reconocimiento de caras Test de retención visual de Benton Batería de tests para la percepción visual de objetos y del espacio (V.O.S.P.) Rompecabezas y cubos del WAIS III Finger Tapping Test Grooved Pegboard Test Purdue Pegboard Test Tareas de control motor de Luria Pruebas de praxias de Christensen Test de apraxia de Goodglass y Kaplan Escala de memoria de Wechsler revisada Figura compleja de rey Test de aprendizaje verbal de Rey Test de aprendizaje verbal de California Buschke Selective Reminding Test Cuestionario de memoria autobiográfica (A.M.I.) Test de denominación de Boston Subtests del test Barcelona Test para la evaluación de la afasia de Boston Evaluación del procesamiento lingüístico en la afasia (E.P.L.A.) Porch Index of Communicative Ability (P.I.C.A.) Comprensión, semejanzas, historietas del WAIS III Test de formación de conceptos de Hanfmann-Kasanin Test de categorías de Halstead-Reitan Trail Making Test (forma B) Test de Stroop Fluidez verbal fonética (F.A.S.) Fluidez de diseños Test de clasificación de cartas de Wisconsin (W.C.S.T.) Test de las torres (Hanoi, Londres).

Una cuestión especialmente problemática es la evaluación de los déficits en el funcionamiento ejecutivo. Se han propuesto diferentes pruebas que han mostrado su utilidad y sensibilidad para detectar una disfunción de las áreas prefrontales (Trail Making Test, test de clasificación de cartas de Wisconsin, Torre de Hanoi, etc.). Sin embargo diferentes trabajos desarrollados en la última década han puesto de relieve que algunos pacientes con lesiones prefrontales bien identificadas realizan bien estas pruebas neuropsicológicas, aún cuando presentan dificultades notables en su adaptación a la vida cotidiana. Esta limitación de las pruebas de evaluación neuropsicológica nos sitúa ante una nueva demanda, que resulta más pertinente si cabe cuando el objetivo que se persigue la planificación, puesta en marcha o valoración de la eficacia de los programas de rehabilitación. Se hace necesario complementar el empleo de pruebas específicas con: a) La utilización de medidas que permitan obtener información sobre otros aspectos fundamentales del comportamiento humano como la motivación y la emoción. b) El desarrollo de sistemas de observación y hojas de registro de conductas en el medio natural, en ambientes no protegidos, ante tareas no propuestas de forma explícita por el evaluador y en situaciones novedosas imprevistas y cambiantes.

3.3. LA EVALUACIÓN DE LAS ALTERACIONES EMOCIONALES Cuando se explora a una persona con sospecha de disfunción cerebral o lesión ya confirmada hay que preocuparse también por evaluar los cambios emocionales y de personalidad, porque las alteraciones en el funcionamiento cerebral no afectan de forma exclusiva a la cognición, sino también a la capacidad de comprensión, expresión y vivencia de la experiencia emocional (por ejemplo, labilidad emocional, trastornos bipolares, etc.), así como a la propia estructura de la personalidad (por ejemplo, trastorno orgánico de la personalidad. Por otro lado no es menos cierto que la personalidad previa de cada individuo interactúa con el propio trastorno neurológico o neuropsiquiátrico, y su conocimiento permite comprender mejor el modo en que cada paciente afronta los déficit tanto físicos como cognitivos ocasionados por la alteración en el funcionamiento cerebral.

Así, por ejemplo, las conductas de oposición o rechazo que muestran algunos pacientes ante la intervención neuropsicológica, logopédica o de fisioterapia han de ser cuidadosamente analizadas. Resulta esencial en estos casos un análisis funcional que permita determinar si el paciente es consciente y asume sus limitaciones actuales, si sus accesos de irritabilidad o ira están relacionados con la dificultad para modular la expresión de las emociones, si está respondiendo a una equivocada percepción del contexto emocional de la situación, o si constituye una manifestación clínica de un estado afectivo alterado (por ej. depresión). Es evidente que el tipo de intervención que se propone en cada uno de estos casos será bien diferente (incrementar la conciencia de los déficits y de las limitaciones que conllevan, empleo de técnicas de autocontrol, tratamiento del problema depresivo subyacente...). Mientras que existen en el mercado una gran cantidad de pruebas destinadas a la evaluación de los déficit cognitivos, son escasos los instrumentos de evaluación que permiten estudiar de forma específica las alteraciones emocionales que se observan en estas personas. La información sobre estos problemas procede en la mayoría de los casos de los datos proporcionados durante la entrevista por el paciente o sus acompañantes o, en el mejor de los casos, por las observaciones registradas por el propio psicólogo u otros profesionales. En otras ocasiones se acude a test e inventarios diseñados para otras alteraciones psicopatológicas y cuyo empleo en pacientes con daño cerebral puede resultar problemático e inducir a confusión Un buen ejemplo que permite corroborar esta afirmación lo constituye el empleo de la prueba MMPI, que ofrece en personas con disfunción cerebral unos resultados muy poco consistentes e incluso contradictorios. No obstante, pese a estas limitaciones en los últimos años se ha incrementado el interés por el estudio de los trastornos emocionales después de una disfunción cerebral y se han elaborado diferentes pruebas específicas para el estudio de las alteraciones conductuales de estos pacientes, como son la escala de registro neuroconductual revisada, la escala conductual general, la entrevista de Iowa o el inventario de funcionamiento neurocomportamental, o algunas otras escalas para el estudio de las alteraciones depresivas que aparecen después de accidentes cerebrovasculares. Junto a estas pruebas pueden resultar útiles algunos cuestionarios generales de afrontamiento, que informan sobre la presencia o no de estrategias para resolver los problemas, la existencia de una actitud activa/pasiva, reflexiva/impulsiva... frente a las dificultades. No hay que olvidar que algunas personas –sobre todo aquellas que tienen déficits cognitivos leves y una buena conciencia de las limitaciones

que ocasionan- tienden a evitar enfrentarse a situaciones en las que su nivel de competencia pueda ser puesto en entredicho. En estos casos, la enseñanza de estrategias compensatorias que minimicen las limitaciones puede resultar insuficiente, si no se garantiza la adopción de un estilo de afrontamiento más activo frente a las distintas situaciones problemáticas que de forma inevitable van surgir. 3.4. UNA MIRADA A LO FUNCIONAL La necesidad de una orientación más ecológica en la evaluación neuropsicológica ha puesto en el énfasis en que junto a la identificación de los principales déficits cognitivos resulta esencial la valoración del impacto que estos problemas generan en los aspectos funcionales de la vida diaria y la determinación de la capacidad que tiene la persona para cuidar de sí mismo y para llevar a cabo una vida ocupacional y socialmente activa. Por un lado, se vienen desarrollando diferentes pruebas especialmente diseñadas para estudiar los procesos cognitivos en situaciones de la vida diaria. Se pueden citar, entre otras, el test de competencia cognitiva, el test de atención cotidiana, el test conductual de memoria Rivermead, el test de evaluación conductual del síndrome disejecutivo o diferentes escalas para valorar las habilidades de comunicación (Test de las capacidades de comunicación en la vida diaria, perfil del deterioro funcional de la comunicación, etc.). Por otra parte, se incluye cada vez con más frecuencia, la evaluación del nivel de independencia funcional. Existe en el mercado un conjunto de pruebas basadas en la observación del paciente en situaciones de la vida real, que recogen información sobre la capacidad de los individuos para realizar diferentes actividades de la vida diaria básicas (autocuidado y movilidad), instrumentales (empleo de medios de transporte, utilización de dinero, manejo de la medicación, etc.) y avanzadas (aficiones, participación en redes sociales...). Pero además es preciso recabar información sobre el nivel de apoyo familiar y social disponible y sobre el grado de conciencia de las limitaciones que muestran tanto el paciente como las personas que le rodean, ya que estos dos elementos modulan el nivel de competencia cognitiva y conductual que puede alcanzar la persona a través de cualquier programa de rehabilitación.

Tabla 3.4. Relevancia de los déficits cognitivos para la realización de las actividades de la vida cotidiana. DÉFICIT LIMITACIÓN FUNCIONAL Reconocimiento esquema Dificultades para: corporal • Vestirse • utilizar objetos en relación con el cuerpo (empleo del peine, cepillo de dientes, cubiertos...) Atención sostenida

•

Dificultad para seguir una película

Atención selectiva

•

Incapacidad para trabajar en un entorno con otras personas, ruidos, etc.

Atención dividida

Dificultades para: • Conducir un vehículo • Cuidado del hogar/hijos

Memoria semántica

Olvido de: • Conocimientos previamente adquiridos • Nombre de personas conocidas

Memoria episódica

Olvido de: • Lugar donde se ha aparcado el coche o donde se han dejado las llaves, gafas... • Itinerarios realizados en las últimas vacaciones

Memoria prospectiva

• •

Funciones ejecutivas

Las citas que se tienen al día siguiente Los objetos, alimentos... que se han de comprar

Dificultades para: • Planificar y realizar la comida • Utilizar el ordenador • Controlar los gastos del mes • Planificar un viaje • Resolver una situación problemática (por ejemplo, haber perdido el tren)

La adecuada valoración de estos aspectos cobra una especial relevancia en relación con los objetivos de la rehabilitación neuropsicológica ya que: a) permite adaptar el tipo de tareas que se emplean a las dificultades y necesidades específicas de cada individuo en el contexto cotidiano, lo que

constituye la principal garantía para la puesta en marcha y generalización de los logros obtenidos en las sesiones de rehabilitación. b) hace posible ofrecer a los familiares y cuidadores asesoramiento, con el objeto de ayudar en la resolución de problemas específicos y en su prevención antes de que sucedan. c) constituyen los indicadores más adecuados para valorar la eficacia de los programas de rehabilitación (análisis de los resultados).

3.5. LA EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LOS PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN La última cuestión planteada en el epígrafe anterior merece un comentario más detallado. La evaluación no tiene como finalidad exclusiva la identificación de de los déficits neuropsicológicos, sino que también ofrece información sobre el grado de cumplimiento alcanzado en relación con los objetivos fijados. Esta información resulta esencial desde el punto de vista científico para identificar de forma más precisa qué tipos de estrategias son más eficaces en rehabilitación neuropsicológica (intervenciones basadas en la evidencia). Pero además, desde la perspectiva de gestión de recursos y servicios de salud es cada vez más importante conocer la relación coste/beneficio de estos programas, para valorar si la inversión en este tipo de programas está justificada y organizar la provisión de servicios sanitarios y sociales a las personas afectadas por este tipo de patologías. Es decir, la evaluación de los programas de intervención ha de ofrecer respuesta a tres cuestiones diferentes: el análisis de los diseños de intervención, el control del desarrollo del programa y la valoración de su utilidad, es decir de su eficacia y eficiencia. En el ámbito de la rehabilitación neuropsicológica demostrar la eficacia de las intervenciones es más complejo que en otras áreas, en la medida que los programas han de concentrarse más en la discapacidad y en la minusvalía ocasionada por el daño o disfunción que en la propia restitución de los déficits. Existe una fuerte controversia sobre el tipo de medida más adecuado para valorar el resultado de un programa de rehabilitación, pues es evidente que no existe un indicador único y objetivo de éxito y que resulta necesario incluir medidas objetivas (por ej. Integración laboral, capacidad para vivir de forma independiente…) con otros de naturaleza más subjetiva (calidad de vida, grado de satisfacción de los usuarios y familiares). En lo que sí existe acuerdo es en señalar que la diferencia pre/post en las pruebas de evaluación neuropsicológica no constituyen un criterio suficiente que garantice la

efectividad de nuestra intervención. Es evidente que la mejoría de las puntuaciones en las pruebas neuropsicológicas (por ejemplo, Trail Making Test, escala de aprendizaje verbal de California) no constituyen en ningún caso un objetivo de la intervención. Por el contrario, en otros casos, son fácilmente detectables los progresos en la situación clínica del paciente, aunque las diferencias en los resultados de las pruebas neuropsicológicas no alcancen el nivel de significación estadística. En este sentido, las pruebas de evaluación funcional y otras escalas de valoración de las consecuencias psicosociales representan un tipo de acercamiento más cercano a las necesidades y demandas cotidianas que plantean tanto los pacientes como las personas con las que conviven (capacidad para vivir de forma independiente, integración social, participación en actividades de ocio o productivas…), y que ofrecen una respuesta más satisfactoria para valorar el grado de cumplimiento de los objetivos. Así, en los últimos 10 años, de acuerdo con los conceptos de discapacidad y minusvalía recogidos por la O.M.S. se han desarrollado diferentes medidas y protocolos de evaluación tales como la Medida de evaluación Funcional (F.A.M.), la escala de necesidad de supervisión (Supervision Rating Scale –S.R.S-),el cuestionario de Integración Comunitaria (C.I.Q), el informe sobre evaluación de la discapacidad (Craig Handicap Assessment and Reporting Technique –C.H.A.R.T.-. Incluso autores como Malec en Estados Unidos han empezado a proponer métodos generales de evaluación y análisis para valorar el grado de cumplimiento de los objetivos en relación con los programas de rehabilitación neuropsicológica (Goal Attainment Scaling in Rehabilitation –G.A.S.-). Se necesita aún más investigación para determinar cuáles de estos protocolos ofrecen una mayor sensibilidad y capacidad de discriminación ante los cambios, tienen una mayor validez de pronóstico y resultan más prácticos y fáciles de aplicar de forma rutinaria, pero el camino ya ha sido iniciado. Tabla 3.5. Medida de evaluación funcional (Functional Assessment Measure – F.A.M.- Hall et al, 1992)

Escala: 7- Independencia completa 6- Independencia modificada (tiempo extra, equipamiento) 5- Supervisión (dirección) 4- Ayuda mínima (realiza más del 75% de la tarea) 3- Ayuda moderada (50-74% de la tarea) 2- Ayuda máxima (25-49% de la tarea) 1- Asistencia total

INICIAL

AUTOCUIDADO 1. Deglución 2. Alimentación 3. Aspecto personal 4. Baño 5. Vestido parte superior 6. Vestido parte inferior 7. Retrete CONTROL DE ESFÍNTERES 8. Control vesical 9. Control intestinal MOVILIDAD 10. Transferencias silla/silla de ruedas 11. Transferencias retrete 12. Transferencias bañera/ducha 13. Transferencias coche 14. Deambulación (caminar, empleo de silla de ruedas) 15. Escaleras 16. Desplazamientos por la comunidad COMUNICACIÓN 17. Comprensión 18. Expresión verbal/no verbal 19. Lectura 20. Escritura 21. Habla AJUSTE PSICOSOCIAL 22. Relación social 23. Estado de ánimo 24. Ajuste a las limitaciones 25. Empleo FUNCIÓN COGNITIVA 26. Resolución de problemas 27. Memoria 28. Orientación 29. Atención 30. Seguridad

OBJETIVOS REVISIÓN

CUADRO RESUMEN La evaluación de las consecuencias de la lesión cerebral requiere aplicar la observación, la entrevista y diferentes pruebas de evaluación neuropsicológica. Resulta imposible establecer un protocolo general para la exploración de las personas con una disfunción cerebral, ya que la selección de las pruebas dependerá de múltiples variables tales como la situación clínica de la persona afectada, el objetivo de la exploración o el tiempo disponible para realizar el estudio. Es necesario realizar una exploración de las principales funciones cognitivas, dada la heterogeneidad de las alteraciones neuropsicológicas que pueden aparecer después de un daño cerebral. Se han de escoger pruebas que expliquen los patrones de ejecución mostrados por los pacientes en términos de alteración en uno o más componentes de una teoría o modelo de funcionamiento cognitivo normal, al mismo tiempo que proporcionen una información de utilidad para el diseño, implementación y valoración de los programas de rehabilitación. Por otra parte, conviene seleccionar procedimientos que se muestren sensibles ante los cambios que se producen a lo largo del proceso rehabilitador y que tengan validez ecológica; es decir que las funciones y conductas evaluadas guarden relación con las actividades que desarrollan los pacientes en su vida cotidiana. La información recogida ha de ofrecer un perfil de los déficit pero también de las capacidades preservadas de los pacientes, ya que éstas son también de gran relevancia para la elaboración del programa de rehabilitación neuropsicológica. Por último, hay que recordar que una adecuada evaluación de estas personas no sólo incluye la valoración de los déficit cognitivos, sino también el nivel de funcionamiento premórbido, los posibles cambios de conducta y personalidad, y sobre todo, la influencia de todas estas variables para poder llevar a cabo las diversas actividades de la vida diaria.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN 1. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no se aplica a la mayoría de baterías de evaluación neuropsicológica? a) Permiten una valoración global del funcionamiento cognitivo b) Facilitan la elaboración de perfiles que caracterizan a diferentes patologías

c) Disponen de una amplia base de datos que facilita la comparación del resultado individual con su grupo normativo d) Proporcionan información sobre los déficits, pero también sobre las habilidades preservadas e) La selección de los items está realizada de acuerdo con un marco conceptual bien definido 2. El test de Stroop se ha mostrado de utilidad para la evaluación de: a) Atención y funciones ejecutivas b) Memoria c) Razonamiento d) Habilidades visoespaciales e) Coordinación y velocidad manual 3. Un pobre rendimiento en el test de clasificación de cartas de Wisconsin se asocia tradicionalmente a una lesión en: a) Lóbulo occipital b) Regiones prefrontales c) Núcleos de la base d) Región temporal derecha e) Lóbulos parietales 4. La incapacidad para trabajar en un entorno con ruido, otras personas,etc. suele reflejar dificultades de: a) Atención sostenida b) Atención selectiva c) Memoria semántica d) Memoria prospectiva e) Velocidad de procesamiento de información 5. ¿Cuál de las siguientes pruebas valora el nivel de independencia del individuo para las actividades de la vida diaria? a) “Trail Making Test” b) Medida de evaluación funcional (F.A.M.)

c) Test conductual de memoria Rivermead d) Test de retención visual de Benton e) Escala de registro neuroconductual revisada (N.R.S.-R) Respuestas correctas: 1-E; 2-A; 3-B; 4-B; 5-B

CAPÍTULO 4. LA MEMORIA. La rehabilitación neuropsicológica de los trastornos de memoria ocupa, después de la rehabilitación del lenguaje, el área de trabajo que ha generado una mayor investigación. No constituye ningún motivo de sorpresa, más aún si se tiene en cuenta que algunas de las patologías del sistema nervioso central de mayor prevalencia se acompañan de déficit mnésicos (demencias, traumatismos craneoencefálicos, accidentes cerebrovasculares, tumores, encefalitis, determinados tipos de epilepsia, etc.). Por otra parte, el significado clínico y funcional de las limitaciones mnésicas en la vida cotidiana es muy evidente, constituyendo uno de los problemas que afecta en mayor medida a la calidad de vida de estas personas. Dicho esto, conviene tratar de aclarar en estas notas introductorias algunas ideas que generan con frecuencia confusión cuando se trabaja para mejorar las habilidades mnésicas de los pacientes con daño cerebral. Una cuestión muy debatida en la rehabilitación de la memoria es si existen posibilidades de mejorar la eficacia de los sistemas cerebrales dañados por la lesión cerebral. Muchos pacientes (y también algunos profesionales) piensan que la rehabilitación de la memoria es como la rehabilitación de un músculo y que con la repetición masiva se pueden eliminar la mayoría de los problemas. En los últimos años la aparición de diferentes programas con soporte informático ha venido a incrementar el problema, proporcionando un conjunto de juegos y ejercicios que ofrecen una validez aparente al mismo tiempo que consiguen evitar la fatiga y el aburrimiento de los terapeutas. Sin embargo, no existe evidencia que permita afirmar que la realización de ejercicios de forma repetitiva consiga restaurar la función perdida o deteriorada. Además son numerosos los estudios que indican que la repetición, por si sola, constituye una estrategia poco eficaz para mejorar el recuerdo. En sentido estricto hay que reconocer que no se conoce el modo en que puede recuperarse el funcionamiento mnésico perdido en las personas con una amnesia orgánica una vez que ha finalizado el periodo de recuperación espontánea. Tal y como ha señalado el propio Baddeley:

1

“En cierto sentido no podemos cambiar nuestra memoria. Quiero decir con esto que no conozco ningún procedimiento por el que se puedan fortalecer sistemáticamente los sistemas neuronales subyacentes a la memoria...Lo que si podemos hacer, no obstante, es utilizar de un modo más eficiente el sistema que tenemos “ (A.D. Baddeley. Su memoria: cómo conocerla y dominarla, p 204).

Esta afirmación no presupone, sin embargo, que no se puede ayudar a los pacientes a afrontar las dificultades que exprimentan y a mejorar su calidad e vida. La cuestión capital, por lo tanto, es tratar de dilucidar cuáles son los aspectos decisivos del entrenamiento, los métodos más adecuados para evitar ciertos problemas o compensarlos, organizar el material de un modo más sistemático y utilizar más eficazmente las habilidades preservadas.

4.1. LA ESTRUCTURA Y FUNCIONAMIENTO DE LA MEMORIA Definir la memoria es hacer referencia a las funciones de almacenamiento y recuperación de la información. Pero la memoria no constituye una función unitaria, sino un proceso muy complejo, una serie de sistemas neurales interconectados, cada uno con unas características y funciones diferentes. Resulta útil considerar la diversidad de competencias mnésicas en función de dos ejes: a) uno que permite describir la memoria en el tiempo (memoria a corto plazo y memoria operativa versus memoria a largo plazo). Desde una perspectiva neuropsicológica, lo más novedoso en este sentido es la consideración de la memoria operativa (“working memory”) no como un simple sistema de almacenamiento pasivo a corto plazo, sino como un sistema de capacidad limitada que permite manipular las informaciones, lo que hace posible el cumplimiento de otras actividades cognitivas como el razonamiento, la comprensión y la solución de problemas, gracias a la disponibilidad temporal de las informaciones. b) otro que describe los diferentes dominios sobre los que opera la memoria (episódica/semántica/procedimental...). El recuerdo episódico permite recordar incidentes concretos de nuestro pasado (¿en qué año finalice mis estudios?, ¿cuándo estuve en Paris?); el recuerdo semántico hace referencia a la red de asociaciones y conceptos en que se fundamenta nuestro conocimiento general del mundo (¿cuál es la capital de España?, ¿el delfín es un mamífero?); y el recuerdo de procedimientos, que posibilita adquirir hábitos y aprender cómo se realizan actividades tales como montar en bicicleta o escribir a máquina. Existe una amplia evidencia tanto clínica como de neuroimagen que señala que estos 2

sistemas de memoria se corresponden con sistemas neuroanatómicos distintos. El lector interesado en esta cuestión de forma detallada puede consultar la obra de Schacter y Tulving (“Memory Systems 1994”) donde el tema es tratado de forma muy exhaustiva.

MEMORIA

DECLARATIVA (Explícita)

Hechos

NO DECLARATIVA (Implícita)

Acontecimientos Habilidades Facilitación Condic. Aprendiz. y hábitos (“Priming”) clásico no asociat.

Resp. Emocionales

Lóbulo temporal medial Diencéfalo

Estriado

Neocortex

Amígdala

Musc. esquelética

Cerebelo

Vías reflejas

Figura 4.1. Una taxonomía de la memoria y de las estructuras cerebrales asociadas (Squire y Knowlton, 1995)

3

Conocer la estructura y funcionamiento de la memoria no es una cuestión que interesa de forma, exclusiva a los científicos que trabajan en áreas de investigación básica, sino que resulta de utilidad en contextos aplicados. En el ámbito clínico, ayuda a comprender la relación existente entre la tipología de los déficit de memoria encontrados y la presencia de lesiones en distintas áreas cerebrales. Pero además tiene importantes implicaciones de cara a la rehabilitación de estas personas. Aquí se señalan exclusivamente dos aportaciones de interés: •

Si las zonas de almacenamiento parecen residir en los lóbulos temporales y los componentes estratégicos de la memoria están mas relacionados con el cortex frontal, los planteamientos de rehabilitación no pueden establecerse de forma homogénea y unitaria, sino que han de tomar en consideración este hecho.

•

Si la investigación pone de manifiesto que sólo algunos de estos sistemas, por ejemplo memoria episódica, están alterados de forma significativa en una importante proporción de pacientes amnésicos, se comprende mejor la necesidad de poner el énfasis en las habilidades y sistemas de memoria preservados y no tanto en la recuperación de los sistemas deteriorados o dañados por la lesión o disfunción cerebral, sobre todo en los casos más severos.

4.2. PRINCIPALES ESTRATEGIAS EMPLEADAS EN LA REHABILITACIÓN DE LA MEMORIA Existen diferentes modos de clasificar los distintos procedimientos que se utilizan para tratar de ayudar a las personas con problemas de memoria. En este capítulo se va a seguir el siguiente esquema: •

Adaptaciones del entorno y ayudas externas

•

Estrategias mnemotécnicas y técnicas de estudio

•

Utilización de los sistemas de memoria preservados

En cada caso se comentan los objetivos que se persiguen, las ventajas e inconvenientes de su empleo y se ofrecen algunas orientaciones generales para mejorar la eficacia de su uso. 4.2.1. Las ayudas externas 4

Todos acudimos con frecuencia a diversas ayudas tales como agendas, calendarios, listas, notas en sitios para especiales para no olvidar detalles importantes, etc. Parece lógico por lo tanto tratar de conseguir que los pacientes con dificultades mnésicas utilicen este tipo de ayudas para evitar algunos de los problemas que afectan a su funcionamiento diario. De forma general se puede distinguir entre varios tipos de ayudas externas. Por un lado están todas las medidas encaminadas a establecer adaptaciones en el medio ambiente, de modo que se disminuyan las demandas de memoria de las tareas hasta un nivel más manejable. Aquí se incluyen medidas más complejas, que ya se tienen en cuenta en el diseño de hospitales y residencias de ancianos, tales como dibujar líneas de colores en el suelo, que indican por ejemplo el camino hasta el cuarto de baño o el gimnasio de fisioterapia, o emplear puertas de colores, para señalar por ejemplo la puerta del dormitorio; pero también procedimientos muy sencillos, como etiquetas con imágenes o nombres que indican la localización de diferentes utensilios en el domicilio. Por otro lado están un conjunto de medidas que facilitan el acceso a la información almacenada previamente (por ejemplo, los sistemas que avisan de la hora de la medicación, los temporizadores que indican que hay que sacar la comida del horno o microondas, las grabadoras, etc.). Finalmente, existe un tercer grupo de procedimientos que ayudan a grabar y almacenar la información, aunque también puedan ser empleadas para consultar información (el ejemplo mejor conocido en este caso es la elaboración o manejo de una agenda. La utilización de estos tipos de ayudas en las personas con trastornos de memoria presenta una serie de ventajas importantes, entre las que se pueden citar: a) el entrenamiento es sencillo comparado con las estrategias mnemotécnicas b) para los pacientes es fácil de entender como este tipo de estrategias pueden ayudarles y la generalización a otras situaciones de la vida diaria es mucho más fácil. c) las ayudas externas resultan más efectivas que las estrategias internas para recordar la necesidad de realizar acciones en el futuro (memoria prospectiva). d) los estudios de seguimiento a largo plazo sobre la eficacia de diferentes sistemas de rehabilitación neuropsicológica de la memoria sugieren que, sobre todo en los pacientes más severos, este tipo de estrategias son las que ofrecen mejores resultados. Es importante tener en cuenta algunas características que han de tener las claves externas para incrementar su efectividad. En este sentido conviene que sean activas, oportunas y específicas. Un calendario de pared es una ayuda pasiva porque el usuario ha de tener la iniciativa de consultarlo. Por el contrario, las agendas electrónicas disponen de 5

sistemas de alarma que avisan al individuo sobre la necesidad de consultar algún dato importante en el calendario. Las ayudas externas han de ser oportunas en un doble sentido. En primer lugar, la persona ha de tenerlas a su alcance cuando necesita apuntar algo y no tener que confiar en su memoria para escribir las anotaciones con posterioridad. En segundo lugar, la persona precisa tenerlas a su disposición cuando han de avisar al sujeto que ha de hacer algo. Por último, la especificidad también constituye una variable importante. Una anotación tan general como “ir a la tienda” puede ser de muy escasa utilidad, puesto que la persona bien puede presentarse en una tienda equivocada, o bien llegar a la puerta de la tienda y no saber lo que debe comprar. La ayuda externa utilizada con más frecuencia es el empleo de un libro de notas o agenda electrónica. De hecho, lo primero que habitualmente se le recomienda a alguien con problemas de memoria es que anote los datos o las cosas importantes que tiene que tiene que hacer. Sin embargo, la práctica clínica nos demuestra a diario que los pacientes no lo hacen o lo hacen de forma muy inconsistente. Parece necesario, por lo tanto, dedicar un tiempo para adiestrar a las personas en la utilización o manejo de estas agendas. Algunos trabajos se han ocupado de forma específica de esta cuestión y en las tablas anexas se presentan algunas recomendaciones generales sobre las secciones que han de incluir y las fases de dicho entrenamiento Tabla 4.2. Entrenamiento en el manejo de un libro de notas: Secciones que se deben incluir. SECCIONES QUE SE DEBEN INCLUIR Sohlberg y Mateer (1989)

Schmitter-Edgecombe, Fahy, Whelan y Long, 1995)

Orientación (inform. autobiográfica y del Notas personales (información autobiográfica, daño cerebral).

direcciones, cumpleaños...)

Memoria (acontecimientos/actividades Diario ( actividades, noticias...) realizadas). Calendario

(horario

de Calendario (compromisos, citas futuros)

compromisos/citas). Cosas que hacer (planes de tareas futuras). Transporte (plano de autobuses, metro; información sobre modo de acceder a lugares). 6

Nombres

(personas

conocidas

e

identifcación de nuevas personas). Actividades laborales.

Nombres Actividades laborales

Tabla 4.3.Manejo de un libro de notas: Fases del entrenamiento. FASES DEL ENTRENAMIENTO Sohlberg y Mateer (1989)

Schmitter-Edgecombe, Fahy, Whelan y Long, 1995) Anticipación (Identificar los déficit de memoria y demostrar la necesidad de ayudas externas).

Adquisición

(Aprender

secciones, Adquisición (enseñar el objetivo de cada

objetivos y utilización del libro de

una de las secciones y su empleo).

notas en un formato educativo) Aplicación (realización de prácticas de Aplicación (aprender dónde y cuando

cada una de las secciones en

se utiliza la agenda a través de

situaciones ficticias en sesión y en

role-playing)

casa).

Cómo

hacer

anotaciones

inmediatas y precisas. Adaptación

(demostración

de

la Adaptación

(situaciones

naturales,

adecuada utilización en entornos

cambios en la agenda en función de

naturales)

necesidades personales, momentos de consulta)

7

En la última década se ha popularizado el uso de las agendas electrónicas y se han llevado a cabo diferentes trabajos, en general estudios de caso único de pacientes con diversas patologías (traumatismos craneoencefálicos, encefalitis, epilepsia,etc). Existe consenso en señalar que constituyen una herramienta de indudable utilidad para algunas personas con problemas de memoria. Ahora bien, hay una serie de criterios que conviene tener en cuenta a la hora de recomendar o iniciar el entrenamiento en el empleo de agendas u otras ayudas electrónicas para la memoria. Así este tipo de estrategias se han mostrado más eficaces cuando los pacientes, a pesar de las limitaciones de memoria disponían de: a) un nivel de inteligencia media o superior; b) un aceptable nivel de razonamiento; c) adecuada conciencia de los déficits; d) habilidades para iniciar la conducta. Conviene acudir a sistemas muy portátiles, de manejo muy sencillo y que den respuesta casi exclusivamente a las demandas que se precisan. (los aparatos que ofrecen una gama elevada de posibilidades, además de resultar más caros, suelen ser más complejos de programar, lo que favorece que las personas cometan errores y no obtengan las prestaciones solicitadas). También resulta de utilidad instalar algún sistema de control que impida que los pacientes ignoren la alarma o la apaguen sin haber leído primero el mensaje. Las claves externas representan una ayuda muy eficaz para tratar de minimizar las dificultades que ocasionan los déficit de memoria, pero no constituyen la solución mágica a todos los problemas. Existen además algunas limitaciones asociadas a su empleo que es necesario recordar. A veces los pacientes ya acuden de forma espontánea a algunas de estas ayudas pero lo hacen de un modo poco sistemático y desorganizado, por lo que se insiste en la necesidad de entrenar su adecuada utilización y no quedarse exclusivamente en una recomendación verbal. Un problema diferente surge cuando los pacientes no son capaces de programarlas, aunque hay que reconocer que los nuevos dispositivos son cada vez más fáciles de manejar y precisan de un menor número de pasos para obtener la prestación deseada. En ocasiones los pacientes se sienten molestos o avergonzados con su uso, ya que consideran que sus limitaciones se hacen más visibles a los demás y ello les genera cierta frustración. Otras veces comentan que estas ayudas no representan sino “trucos” para resolver algunos problemas, pero que lo que ellos desean realmente es mejorar su memoria. Finalmente, algunas personas, tanto pacientes como familiares, piensan que acudir a estos sistemas pueden reducir a largo plazo aún más su capacidad mnésica, porque se reduce el número de oportunidades para activar los sistemas de memoria. Se hace imprescindible informar a los pacientes de las ventajas de su empleo al mejorar su independencia, señalando además que la utilización de estas claves también exige un 8

cierto esfuerzo mental, que puede ayudar a incrementar la habilidad para codificar y recuperar información.

4.2.2. Las estrategias mnemotécnicas Diferentes estrategias han mostrado su influencia en el rendimiento en pruebas de memoria tales como la codificación verbal de los estímulos no verbales, la repetición de la información, la organización y categorización de los elementos que se han de recordar o el establecimiento de relaciones entre elementos, bien verbalmente o mediante el empleo de imágenes. Estas estrategias desempeñan un papel importante al potenciar la adquisición de la información en un sistema de capacidad limitada, mejorar la consolidación del material o favorecer su recuperación posterior. Las reglas mnemotécnicas de pueden clasificar en función del código empleado para procesar la información. Así se habla de estrategias verbales (por ejemplo, agrupación de los elementos de una lista de palabras en categorías semánticas, tal y como se hace cuando se presenta una lista de animales y se organizan en mamíferos, aves, etc.) frente a estrategias visuales (por ejemplo, creación de una imagen mental para recordar donde se ha dejado un objeto determinado. Tabla 4.4. Mnemotecnias de codificación verbal o visual. VERBALES

VISUALES

Unión de iniciales (ej. acrónimos) Asociación fonológica, alfabética

Repaso visual Creación de imágenes

Elaboración de rimas Palabras clave Agrupación semántica

Método loci o técnica de los lugares

Respecto a las mnemotecnias verbales, las estrategias que utilizan el procesamiento semántico se has mostrado eficaces que aquellas que acuden a un procesamiento de naturaleza fonológica. Por ejemplo, si hay que recordar una lista de animales o de alimentos que hay que comprar, es preferible ordenar los elementos por categorías – salvajes/domésticos; frutas, carne, productos lácteos, etc., que agruparlos alfabéticamente, por el número de letras de cada palabra o algún otro rasgo de este tipo. Y en relación con las mnemotecnias de naturaleza visual, se obtienen mejores resultados 9

cuando se le pide a la persona que realice un dibujo que cuando sólo se solicita que elabore una imagen mental del material que ha de recordar. Esta distinción verbal/visual resulta más útil en la clínica cuando se trabaja con personas con lesiones bien localizadas (por ejemplo, tumores, algunos accidentes cerebrovasculares. El hemisferio derecho desempeña un papel predominante en el procesamiento de las imágenes visuales y el izquierdo predomina en el procesamiento verbal, por lo que en los casos de lesiones bien lateralizadas conviene tratar de potenciar el empleo de estrategias que activen el hemisferio no dañado. Otra clasificación alternativa hace referencia a la idea de los niveles de procesamiento. Se señala entonces la distinción entre estrategias de procesamiento superficial (por ejemplo, la repetición del material, el establecimiento de rimas, etc.) y otras que favorecen un procesamiento más profundo (por ejemplo, cuando se agrupa, categoriza o elabora la información de modo que adquiera una estructura con más significado). De forma general, se puede afirmar que cuanto más elaborado sea el proceso de codificación mejor será el recuerdo. Existe una amplia evidencia que señala que las estrategias más eficaces son aquellas que favorecen la organización del material. Y ello es así porque la organización ayuda en dos sentidos: estructura lo que se va a aprender, de modo que al recordar un fragmento de la información el resto se hace más accesible, y relaciona el material que se acaba de aprender con otros más antiguos. En resumen, existe acuerdo entre los autores en señalar un conjunto de razones que explican la utilidad de las estrategias mnemotécnicas: a) Obligan a concentrarse en la tarea durante la fase de codificación. b) Proporcionan sentido al material que se ha de recordar. c) Permiten organizar la información de una forma sistemática. d) Ayudan a formar redes de información significativa. e) Potencian el reconocimiento de las ventajas de la visualización. f) Ofrecen un mayor “feedback” durante el proceso de aprendizaje. 4.2.2.1. Un ejemplo de programa de entrenamiento en estrategias mnemotécnicas A continuación se describe un programa de rehabilitación de la memoria que se ha mostrado particularmente eficaz en la fase postaguda del proceso de rehabilitación (primeros seis meses). Este programa fue diseñado por Malec y se caracteriza por dotar al individuo de estrategias mnemotécnicas como son: a) la visualización de imágenes, b) elaboración semántica y c) organización de los estímulos de recuerdo dentro de una red semántica que permita dar respuesta a cuestiones relevantes. Las sesiones son individuales, con una duración de 30 minutos y se practica durante 4 ó 5 días a la semana.

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PROCEDIMIENTO Fase I Se presentan al paciente unas cartas con un dibujo y la palabra del dibujo representado. Inicialmente se le muestran tres cartas con alguna relación lógica entre ellas. A medida que el tratamiento progresa se aumenta el número de cartas mientras que la relación entre ellas va disminuyendo. Después de la presentación se solicita al paciente que lleve a cabo una elaboración de las mismas según los siguientes criterios: •

Elaboración semántica: el sujeto une las palabras para elaborar con ellas una simple historia.

•

Imágenes: después de elaborada una historia adecuada es ayudado a consolidarla utilizando imágenes mentales que representen las palabras clave.

Fase II Esta etapa tiene como objetivo consolidar

la consolidación de las palabras clave

mediante una serie de preguntas. Se trata de mostrar una carta al paciente y que elabore una pregunta en la que esté integrada la palabra de la carta mostrada con otras que previamente han sido asociadas a ella. Fase III En esta etapa se retiran las cartas y se requiere al paciente para que recuerde las palabras, la historia y las imágenes visuales que habia formado. Posteriormente se le muestra un segundo juego de palabras y después de realizar el mismo procedimiento descrito se le solicita que trate de recordar el primero. Si el sujeto muestra dificultades para resolver con éxito la tarea exigida se le proporcionan ayudas tales como mostrarle una de las cartas o preguntarle sobre cuestiones relacionadas con el contenido de las mismas. Tabla 4.5. Ejemplo de ficha de trabajo para el entrenamiento de reglas mnemotécnicas. Objetivo: Entrenar a los pacientes en la técnica de CATEGORIZACIÓN, que permite agrupar la información para facilitar el recuerdo. Material: Lista de palabras pertenecientes a distintas categorías semánticas. * palabras: Blusa, mano, hierro, melocotón, estómago, higo, camisa, cobre.. * Categorías: Ropa/ Órganos/ Frutas/Metales Instrucciones: Identifique a qué categorías pertenecen estas palabras y ordénelas.

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Intente recordar todas las palabras que pertenecen a cada categoría. Señale las categorías de la lista Diga las palabras de cada categoría Observaciones: Conviene comparar el rendimiento en condiciones de recuerdo libre y recuerdo con categorías, para que comprueben la mejora en el rendimiento. Explicar que la eficacia de la técnica reside en la organización del material y permitir un procesamiento más profundo. Ejercicios para casa: 1. Trate de recordar todos los productos que ha de comprar mañana. 2. Trate de recordar los objetos que ha de llevar en la maleta en las próximas vacaciones.Objetivo: Entrenamiento en VISUALIZACIÓN, que permite mejorar la capacidad de los pacientes para crear imágenes mentales. Material: Adornos y Objetos de uso cotidiano colocados en diferentes localizaciones de la sala donde se encuentran los sujetos. * Ejemplo: reloj de pared, ordenador, carpetas, florero, bolígrafos... Instrucciones: Mire atentamente la sala en la que nos encontramos, atendiendo a los diferentes detalles. Cierre los ojos e intente crear una imagen de la sala lo más nítida posible. Hágase preguntas sobre los objetos ¿de qué color es la carpeta?, ¿cuántos bolígrafos hay?... Conteste a las siguientes preguntas sobre la sala y los objetos vistos en la misma. Observaciones: Insistir al sujeto que visualizar un objeto no es pensar o repetir el nombre del mismo sino representarlo en la imaginación. Ejercicios para casa: Visualice el salón de su casa y trate de crear una imagen detallada del mismo. Elija un cuadro o foto de un paisaje. Fíjese en los detalles y trate de recordarlos después de unos minutos.

Queda lejos del objetivo general de este capítulo revisar las principales técnicas de estudio y su utilidad diferencial para mejorar la comprensión y el recuerdo de textos, al asegurar que las personas procesan el material en profundidad y lo organizan. No obstante, se incluye en este apartado el denominado método PQRST, puesto que se han realizado diversas investigaciones sobre la utilidad de esta técnica en pacientes amnésicos. Las siglas PQRST son el acrónimo inglés de “Preview, Question, Read, State, Test”, que resume las fases de este procedimiento cuyo procedimiento se describe a continuación: •

Preview (Visión general del material con el objeto de averiguar el tema principal).

•

Question. (Preguntas sobre las cuestiones esenciales del tema tratado). 12

•

Read. (Lectura detenida del material para contestar a las preguntas claves).

•

State (Resumen del texto que ayuda a mantener y afianzar las ideas fundamentales).

•

Test. (Realización de preguntas para comprobar que se sabe la información).

La investigación sobre esta técnica con pacientes amnésicos ha puesto de manifiesto que no se observan diferencias significativas respecto a la repetición en el recuerdo inmediato Pero los resultados son diferentes cuando se explora el recuerdo a los 30 minutos. El recuerdo a largo plazo es muy superior cuando se emplea la técnica PQRST, al conseguir una codificación más elaborada del material estudiado. El hecho de que los pacientes elaboren sus propias preguntas también favorece el recuerdo posterior. El problema fundamental que conlleva es que su correcta aplicación exige mucho tiempo y esfuerzo. Quizás por ello, los estudios de seguimiento realizados con pacientes con daño cerebral a los que se ha enseñado este método no lo utilizan en su vida diaria (por ejemplo, lectura de un periódico). Por lo tanto, a la hora de plantear el entrenamiento en cualquiera de las reglas mnemotécnicas hay que considerar la relación coste-eficiencia. Y cuando se valora la relación entre el tiempo, el esfuerzo que se necesita para aprenderlas y los beneficios que proporcionan los resultados no siempre son satisfactorios. Aprender a utilizar algunas de estas estrategias requiere considerable tiempo y esfuerzo, que se ve incrementado en las personas con un trastorno amnésico. No se puede olvidar además el problema de la generalización de las habilidades adiestradas a la vida cotidiana. No es suficiente entrenar un conjunto de procedimientos que favorecen algún tipo de codificación más elaborada. Si se desea que las estrategias adiestradas se transfieran a diferentes situaciones hay que enseñar también cuáles son más eficaces en caso y cuándo deben aplicarse. Y en el caso de las personas con daño cerebral hay que tener en cuenta otras consideraciones añadidas: a) Una característica esencial para la utilización de estas técnicas es que su puesta en marcha requiere habilidades de planificación y metacognitivas, de modo que el individuo controle su adecuada selección y empleo. Y estas habilidades cognitivas suelen estar alteradas con frecuencia en las personas con una lesión cerebral y trastornos de memoria. b) La mayoría de las estrategias mnemotécnicas se han dedicado a mejorar el tipo de codificación y la consolidación de la huella mnésica, pero se ha trabajado menos en mejorar los procesos de recuperación. Sin embargo, autores como Shimamura o Moscovitch han puesto de manifiesto que en algunos pacientes con determinadas lesiones prefrontales las principales dificultades radican precisamente en este nivel. Un entrenamiento basado en mejorar las habilidades de codificación del material será de 13

escasa utilidad en este grupo de población. c) Un problema complejo es de las interferencias que se producen entre las fases de codificación y evocación, Por ejemplo, se le solicita a una persona que transforme una palabra abstracta como tristeza en una imagen concreta como un niño llorando. En el momento de la evocación pueden producirse interferencias, y la persona no recuerda la respuesta demandada sino otras como infancia, lágrimas, etc. Este fenómeno no es exclusivo de las personas con un daño cerebral, pero aparece de forma más llamativa en los pacientes – en especial en aquellos que presentan alteraciones frontales y tienen dificultades en la denominada como memoria del contexto o de la fuente del conocimiento. En definitiva, aunque las estrategias mnemotécnicas pueden resultar de utilidad para ayudar a los pacientes rara vez aparecen como el componente fundamental de un programa de rehabilitación de la memoria. Su empleo se encuentra limitado en las personas con un daño cerebral, sobre todo en los casos más severos y los en que existe un daño frontal, pues no las utilizan en su vida cotidiana. Frente a los planteamientos estandarizados que ofrecen un tipo de estrategia para cada problema (por ejemplo, la técnica de asociar el nombre a un rasgo característico de la persona) es necesario insistir en que la recomendación de unas u otras estrategias exige conocer no solo procedimiento más adecuado para aprender determinados conocimientos, sino también el tipo de déficit de memoria y las preferencias individuales de cada paciente.

4.2.3. La utilización de los sistemas de memoria preservados Conviene comenzar este apartado haciendo referencia a la distinción establecida en los años 80 entre memoria explícita e implícita. La primera es la capacidad para la recolección consciente de datos y eventos. Y la memoria implícita, como ya se comentó al hacer referencia a la estructura de la memoria, incluye un conjunto heterogéneo de capacidades no conscientes, que incluyen el aprendizaje de habilidades y hábitos, el efecto de facilitación (“priming”) y algunas forma de condicionamiento clásico. Por ejemplo, aprender un poema nuevo requiere un sistema explícito -se necesita recordar de modo consciente los versos que lo componen-. Sin embargo se puede aprender a montar en bicicleta sin necesidad de recordar si uno ha estado ensayando antes con la bicicleta. Simplemente, mediante la práctica repetida se mejora la ejecución. Una de las estrategia más prometedoras en la rehabilitación de la memoria es la utilización de las capacidades de memoria implícita preservadas, para tratar de compensar, al menos en parte, las consecuencias de los déficit de memoria episódica de 14

los pacientes. Ello es posible por que es conocido que las personas amnésicas presentan un aprendizaje normal o casi normal en algunas tareas, aunque no sean conscientes de que han aprendido algo. La pregunta que se debe tratar de responder, por lo tanto, es la siguiente: ¿de qué modo puede ser empleado este aprendizaje implícito en beneficio de los pacientes amnésicos?. La respuesta a esta cuestión se explica mediante dos tipos de técnicas basadas en el mismo principio y cuyo empleo está siendo creciente en los últimos años: •

Aprendizaje sin errores

•

Encadenamiento hacia atrás

Aprendizaje sin errores Este método, desarrollado inicialmente por B. Wilson y su grupo de colaboradores, parte de un principio básico en la psicología del Aprendizaje, que señala que si el aprendizaje procedimental implica un incremento del hábito cuando se ha producido una respuesta, entonces la presencia de respuestas erróneas refuerzan el error, convirtiendo el aprendizaje por ensayo y error en un procedimiento muy lento y laborioso. El aprendizaje sin errores constituye, por otra parte, un sistema empleado habitualmente en el aprendizaje de otras habilidades, sobre todo motoras; por ejemplo en fisioterapia o en programas de entrenamiento deportivos. En la última década diferentes investigaciones han comprobado que los sujetos amnésicos aprenden mejor cuando se les impide que cometan errores durante el proceso de aprendizaje, y se han publicado diversos estudios de caso único que muestran la eficacia de este sistema para aprender diferentes habilidades tales como manejar una agenda electrónica, el nombre de los profesionales del equipo de rehabilitación o el itinerario hasta un destino concreto. Encadenamiento hacia atrás Se trata de un método ampliamente usado en el ámbito de la modificación de conducta, en especial con niños con retraso mental o dificultades de aprendizaje, para la adquisición de hábitos de autocuidado. Sin embargo, en los últimos años, autores como Glisky han empezado a aplicarlo en pacientes con graves trastornos de memoria para la adquisición de conductas específicas, tales como manejar una agenda electrónica, emplear un procesador de textos, realizar una actividad laboral de tipo manual ,etc. El entrenamiento implica dividir la conducta objetivo (por ejemplo, encontrar el teléfono de un familiar para que venga al centro de día) en una cadena de pasos, apoyados unos en otros. Se ejercita entonces y se refuerza el último paso de la cadena. Cuando este último eslabón se consigue, bajo un control seguro de estímulos, se comienza a reforzar sólo 15

cuando aparecen el penúltimo y el último eslabón juntos, y así sucesivamente. Hay que señalar que, cuando alguien comete un error en el transcurso del encadenamiento, debe corregirse lo antes posible y hacer volver atrás al paciente todo cuanto se pueda para empezar de nuevo. No obstante, hay que reconocer que en la práctica obtener beneficios del aprendizaje procedimental intacto puede resultar complejo por diversas razones: a) La crítica fundamental es que se trata de un tipo de aprendizaje muy rígido, poco flexible a los cambios en las demandas de las tareas. Esto limita las posibilidades de generalización a otras situaciones o tareas similares pero que exigen una adaptación o modificación de la conducta adiestrada. b) El aprendizaje de tareas para que se conviertan en destrezas o procedimientos, por ejemplo, poner en marcha la lavadora o buscar un determinado teléfono en la agenda electrónica, exige a menudo un cierto nivel de preservación de la memoria episódica, que permita recordar las instrucciones o evitar los errores cometidos en ensayos anteriores. c) Algunos autores han señalado que este tipo de metodología reduce la participación activa del individuo y elimina la posibilidad de generar respuestas propias, que pueden desempeñar un papel importante en el aprendizaje. Ello conduce a una mayor pasividad del individuo (lo que constituye un problema añadido en muchos de estos pacientes). d) Se trata de un proceso que exige un trabajo muy sistemático, dedicación y un tiempo considerable, comparado con la velocidad de aprendizaje de los individuos sin lesión. A ello hay que añadir que este método es más eficaz cuando no se enseña más de una pieza de información cada vez y cuando se incrementa el número de ensayos, lo que puede generar cierto rechazo entre los profesionales y el abandono del programa antes de haer conseguido los objetivos deseados.

4.3. LA REHABILITACIÓN DE LA MEMORIA PROSPECTIVA La memoria prospectiva hace referencia a la capacidad para recordar que hay que realizar determinadas acciones en el futuro. Tradicionalmente, el estudio de la memoria prospectiva ha recibido menos atención que el recuerdo de acontecimientos o experiencias pasadas. Hay que reconocer que es más difícil de analizar en el laboratorio ya que requiere un tipo de investigación en contextos naturales con una menor capacidad de control sobre las variables que influyen sobre la conducta. Además, al tratar con la memoria prospectiva se hace referencia también a otros procesos cognitivos como la planificación, metacognición, etc., siendo complejo 16

delimitar la participación de los componentes mnésicos. No obstante, en los últimos años existe una preocupación creciente por este tema, e incluso se ha publicado una obra monográfica sobre el mismo. Diferentes razones explican este hecho. Por una parte, el interés suscitado por el conocimiento de las alteraciones de memoria que caracterizan a los pacientes con lesiones frontales, pero sobre todo, por el reconocimiento de que los problemas de memoria resultan esenciales para comprender las dificultades que muestran los pacientes en una gran cantidad de actividades diarias, tales como recordar el día y hora de la próxima cita con el psicólogo, la toma de la medicación, la necesidad de hacer una llamada por teléfono o de recoger una prenda en la tintorería, etc. Asimismo, se han presentado diferentes estrategias que pueden resultar de utilidad para este tipo de problemas. El programa más empleado es el desarrollado por Sohlberg y Mateer y conocido como programa de entrenamiento en procesos de memoria prospectiva (PROMPT), que se fundamentan en dos tipos de intervenciones ya conocidas: la utilización de la capacidad de memoria procedimental y el entrenamiento en el uso de ayudas externas. Lo más novedoso de este programa es la introducción de una técnica traducida a nuestro idioma como ensayo extendido (“spaced retrieval”) que combina algunos de los principios bien conocidos en la psicología del aprendizaje para mejorar la adquisición y el recuerdo de nueva información como son la práctica distribuida y el intervalo creciente. El objetivo principal es ampliar de forma progresiva el tiempo que la persona es capaz de mantener una información y de recuperarla. El tiempo se va extendiendo entre uno y otro intervalo hasta conseguir cinco respuestas consecutivas correctas. Las tareas utilizadas se aproximan a las demandas de la vida diaria del individuo, lo que proporciona una validez ecológica esencial para el impacto que debe tener la rehabilitación en la calidad de vida de los pacientes. Los resultados preliminares sugieren que estas técnicas son muy beneficiosas para algunos pacientes, pero en otros –con un perfil muy similar en las pruebas de evaluación neuropsicológica- apenas se observan progresos después de un programa intensivo de tratamiento. En definitiva, se requieren nuevas investigaciones que hagan posible mejorar los diseños de tratamiento y permitan predecir las variables que condicionan el éxito o el fracaso de esta técnica de rehabilitación de la memoria.

4.4. LA IMPORTANCIA DEL CONTEXTO EN LA REHABILITACIÓN DE LA MEMORIA El papel del contexto en la rehabilitación de la memoria hace referencia al hecho, conocido desde hace décadas, de que cuando alguien tiene que evocar un estímulo (nombre de un 17

objeto, si estaba una determinada persona en un lugar, etc.) tiende a reconstruir el contexto en el que ese estímulo fue aprendido. Este fenómeno se conoce en Psicología Cognitiva como principio de la especificidad de la codificación y permite explicar por qué el recuerdo es mejor cuando existe una similitud entre los procesos de codificación y recuperación. La rehabilitación neuropsicológica ha de tener en cuenta este principio y las personas encargadas de diseñar y poner en práctica los programas de tratamiento pueden utilizar esta variable para favorecer la recuperación posterior de la información. Así desde esta perspectiva resulta aconsejable que el entrenamiento se lleve a cabo en el mismo entorno en que luego se ha de desarrollar dicho aprendizaje (Por ejemplo, si se desea que un paciente aprenda a elaborar una receta, es deseable que el entrenamiento se realice en el lugar donde después se ha de aplicar dicho conocimiento; en este caso la cocina). También se recomiendaque cuando la persona tenga que aprender algo importante se favorezca que el paciente codifique no sólo ese acontecimiento sino el contexto en el que se produce, de modo que luego estos elementos puedan actuar como indicios que favorecen la recuperación. Pero el contexto, considerando ahora el propio estado emocional del individuo, también tiene interés en relación con los procesos de aprendizaje y memoria. En primer lugar hay que tener en cuenta el propio estado de ánimo de la persona en el momento del aprendizaje, pues los niveles altos de tensión o inquietud tienden a restringir el foco de atención, determinando así la cantidad y el tipo de información que ha de ser procesada. Por esta razón habitualmente se recomienda evitar las situaciones o estados de alto estrés o ansiedad para la adquisición de nuevos aprendizajes y su recuerdo posterior. Pero además es un hecho conocido que el recuerdo está condicionado por el estado de ánimo (reminiscencia condicionada por el humor), de modo que cuando estamos tristes tendemos a recordar experiencia negativas, mientras que cuando estamos alegres se facilita el recuerdo de experiencias placenteras. Este es un fenómeno bien estudiado en el ámbito de la psicopatología (por ejemplo, en la depresión), pero que ha sido poco explorado en relación con la rehabilitación, aunque algunos estudios recientes sugieren que puede ser una vía de interés para el aprendizaje y recuerdo de conocimientos o hechos específicos.

4.5. LOS PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN GRUPO Las diferentes técnicas y estrategias que se han presentado en este capítulo tienen la ventaja de que se pueden adaptar a cada caso particular (diseño n=1) en función de las características de los déficit de memoria de cada individuo y de los objetivos concretos y 18

específicos que se plantean para cada paciente. No obstante, con frecuencia se han elaborado programas de forma estandarizada para grupos de pacientes con un número de sesiones y unos contenidos prefijados de antemano. Con independencia de las ventajas e inconvenientes generales que tienen los programas de naturaleza grupal (ver capítulo 1), en la rehabilitación de la memoria han mostrado una mayor utilidad cuando se emplean con población sin un daño cerebral evidente (en este sentido, en nuestro país existen algunas experiencias de interés como las llevadas a cabo desde el Ayuntamiento de Madrid para mejorar el recuerdo de las personas mayores). Tabla 4.6. Resumen de los contenidos del Programa de memoria (Unidad de Memoria Ayuntamiento de Madrid) INFORMACIÓN: ¿Que és la memoria? ¿Cómo mejorar la memoria? MECANISMOS Y ESTRATEGIAS PARA FACILITAR LA RETENCIÓN Y EL RECUERDO: Asociación Organización y categorización Visualización OLVIDOS COTIDIANOS Y SOLUCIONES “Se me olvidan los nombres” “Se me olvida dónde pongo las cosas” “Tenía que hacer algo...y no lo recuerdo” “No recuerdo si he hecho o no alguna actividad” “Se me olvida tomar las medicinas”

Sin embargo, los estudios realizados para analizar la eficacia de estos programas en personas con lesiones cerebrales (alcohólicos, traumatismos craneoencefálicos, demencias, etc.) han arrojado resultados muy discrepantes para las distintas personas que componían los grupos, lo que resulta fácil de entender si se tiene en cuenta tanto la heterogeneidad en la composición de los mismos como la dificultad para adaptar el ritmo y el tipo de sesiones a los problemas de cada individuo. Por el contrario, existe acuerdo en señalar que estos grupos de memoria han de plantearse como una modalidad de tratamiento complementaria cuyo objetivo fundamental no es tanto mejorar el

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funcionamiento de la memoria o la capacidad para establecer nuevos aprendizajes sino más bien incrementar el conocimiento de la memoria como proceso y la conciencia de los déficit, aumentar el uso de ayudas externas y estrategias mnemotécnicas, y reducir las consecuencias emocionales que supone tener dificultades de memoria a través del aprendizaje de modos de afrontamiento de las situaciones problemáticas y del apoyo social que reciben de otras personas que pasan por situaciones similares. CASOS CLÍNICOS. CASO: “A PROPÓSITO DE HENRY” Paciente de 55 años que acude a la consulta de neurología tras sufrir una crisis convulsiva, El estudio de RMN detectó una imagen sugestiva de tumor en hipocampo y región parahipocampal posterior del lóbulo temporal izquierdo. Se realizó la resección completa del tumor (astrocitoma de bajo grado) mediante cirugía esteorotáxica y se administró tratamiento posterior mediante radioterapia. Acudió a rehabilitación neuropsicológica 6 meses después del tratamiento quirúrgico. Presentaba las características generales del síndrome amnésico, a saber: una amnesia anterógrada marcada (incapacidad para recordar acontecimientos ocurridos tras la cirugía), que dificultaba la adquisición de nuevos aprendizajes y una amnesia retrógrada moderada, más acusada para los acontecimientos sucedidos en los últimos 5 años (como puso de manifiesto la entrevista de memoria autobiográfica de Kopelman, Wilson y Baddeley). Por el contrario, la memoria a corto plazo estaba intacta, la memoria procedimental se encontraba preservada y la inteligencia general evaluada a través del WAIS no se hallaba afectada. Las entrevistas y el cuestionario de memoria de la vida diaria reflejaron que existía una buena conciencia de los déficit mnésicos y de las implicaciones que conllevaban para su vida. Como la lesión afectaba al hipocampo y estructuras profundas del lóbulo temporal izquierdo tenía importantes limitaciones para el recuerdo de material verbal, pero no mostraba dificultad para el reconocimiento de forma visuales y referencias espaciales. Así, mientras el recuerdo de palabras en el test de aprendizaje verbal de California era muy pobre (4,5,6,5,5) en otras tareas como la figura compleja de Rey los resultados se encontraban dentro de la normalidad. Los problemas parecían consecuencia más de dificultades en los procesos de codificación que de recuperación. Por ejemplo, en la prueba de California no se evidenciaron falsos reconocimientos de otras palabras relacionadas semántica o fonológicamente mas no escuchadas. 20

El cuadro clínico estaba exacerbado además por la pérdida de presencia de alteraciones de naturaleza depresiva y un estilo de respuesta que tendía a evitar cualquier situación social en la que pudiera estar comprometida su capacidad de recuerdo (por ejemplo, cita con amigos). El programa de intervención se articuló en torno a tres ejes principales: a) Explicar la naturaleza de sus déficit y la imposibilidad de restaurar el daño ocasionado por la cirugía, lo que exigía de forma paralela la necesidad de establecer planes de futuro más realistas. b) Ayudar al paciente a afrontar mejor las dificultades de memoria mediante la utilización de ayudas externas (por ejemplo, entrenamiento en el manejo de una agenda personal, de acuerdo con el procedimiento explicado en el capítulo) y el establecimiento de una serie de actividades rutinarias que exigían menos requisitos de memoria. Los resultados fueron muy satisfactorios, provocando además una disminución de las conductas de evitación. Hay que destacar en este caso que se contaba con la ventaja adicional de ser una persona muy ordenada y con una adecuada conciencia de los déficit, lo que facilitó el empleo sistemático de las ayudas. c) Entrenar al paciente en la utilización de un conjunto de estrategias mnemotécnicas, que permitiesen un empleo más eficiente de las habilidades preservadas. El adecuado nivel de conciencia de las limitaciones, su alta motivación y nivel de colaboración, y sobre todo, la conservación de las habilidades de razonamiento y metacognitivas, convertían a este paciente en un buen candidato para este tipo de entrenamiento. Como existía un recuerdo notablemente superior ante el material de naturaleza no verbal, se puso espacial énfasis en la visualización y en la realización de ejercicios de representación motora. La finalidad de la visualización es mejorar la capacidad de crear imágenes interactivas que sean vividas como distintiva y que muestren por lo menos dos objetos conectados de alguna manera. Los resultados obtenidos con estas técnicas fueron positivos, en especial cuando existía la posibilidad de transformar el elemento que debía recordar en una acción (por ejemplo, la palabra llave en el acto de abrir la puerta). No obstante, fue preciso un costoso proceso de aprendizaje, puesto que el paciente apenas había utilizado esta estrategia de forma previa a la lesión y mostraba una gran dificultad para crear imágenes mentales.

CASO: “RECUERDA” Paciente de 38 años que sufrió un traumatismo cranoencefálico severo a consecuencia de un accidente de tráfico. Ingresó en la unidad de cuidados intensivos con una 21

puntuación de 5 en la escala de coma de Glasgow y permaneció en coma durante 6 días. El periodo de amnesia postraumática fue superior a los 3 meses. El examen T.A.C. inicial mostraba la existencia de contusiones hemorrágicas múltiples, preferentemente en ambos lóbulos frontales pero que también afectaban a los gánglios basales y lóbulo parietal izquierdo, así como hemorragia subaracnoidea a nivel silviano derecho y hemorragia intraventricular a nivel del asta occipital derecha. La situación clínica evolucionó hacia un cuadro de hemiparesia derecha y una severa disfunción cognitiva, caracterizada por las dificultades atencionales y el enlentecimiento en el procesamiento de la información, las dificultades de planificación y falta de flexibilidad cognitiva que llevaba a no valorar diferentes alternativas de respuesta e interfería con la toma de decisiones y solución de problemas, y los problemas de memoria. Desde el punto de vista funcional el paciente era capaz de realizar la mayoría de actividades básicas de su cuidado, pero necesitaba la supervisión continuada de otras personas y residía en una institución. En este paciente se observaban de forma muy evidente algunas de las alteraciones de memoria más características de los pacientes con lesiones frontales. Lo que más llamaba la atención a primera vista era que su discurso estaba repleto de fabulaciones, que contenían elementos de experiencias reales pero disociados del entorno donde tuvieron lugar. Y en relación con ello, había una marcada amnesia de fuente o del contexto; es decir, un recuerdo correcto de sucesos o hechos, pero no de la procedencia de la información aprendida (por ej. reconocía haber visto antes la cara del psicólogo e incluso era capaz de evocar su nombre, pero no sabía donde le había visto antes ni cual era su trabajo). Esta alteración se podría explicar por una preservación de los mecanismos de recuperación asociativa, pero no estratégica, descritos por Moscovitch a principios de los años 90. En la prueba de aprendizaje verbal de California el recuerdo de la lista de palabras fue discreto (5,7,8,9, 8) y presentaba una reducida capacidad de organización semántica del material. Frente a lo sucedido en el caso anterior, el rendimiento mejoraba en la tarea de reconocimiento, aunque destacaba la elevada presencia de falsos reconocimientos (identificación incorrecta de otras palabras utilizadas como distractores ). Existía además una severa dificultad para recordar el orden temporal de los acontecimientos (por ejemplo, orden de presentación de unas tarjetas o de una serie de movimientos) junto con una mayor sensibilidad a la interferencia. Finalmente, una de las cuestiones más problemáticas era la alteración del conocimiento que tenía de sus propias capacidades de memoria, por lo que la conciencia de los déficit era casi nula. Los logros obtenidos mediante la intervención no fueron ni mucho menos espectaculares, incluso en relación con algunos problemas apenas se consiguieron avances. Sin embargo, se incluye este caso porque permite considerar algunos de los factores asociados a un 22

mal pronóstico como la falta de conciencia los déficit y la relación existente entre los problemas de memoria con las alteraciones de la atención y del funcionamiento ejecutivo, así como destacar la importancia de trabajar con las habilidades preservadas para la adquisición de nuevos aprendizajes. La presencia de fabulaciones es uno de los problemas más complejos y para los que no se dispone de estrategias de intervención neuropsicológica que ofrezcan resultados satisfactorios. Se instauró, de acuerdo con el personal cuidador, un programa de retirada de atención ante tipo estos episodios acompañado de reforzamiento diferencial cuando sus verbalizaciones se correspondían con acontecimientos y situaciones reales. No se obtuvieron resultados clínicamente significativos. El paciente mejoraba su rendimiento en algunas situaciones cuando se entrenaba la utilización de algunas estrategias que favorecían la codificación, almacenamiento y recuperación de la información. Pero, aún cuando gran parte del entrenamiento se llevó a cabo con materiales y situaciones cotidianas, la utilización espontánea de estas estrategias mnemotécnicas era muy limitada, mostrando una gran dificultad para transferir los conocimientos adquiridos a otros comportamientos y situaciones. Los logros más importantes guardaron relación con el aprendizaje de hábitos de conducta más adaptados para el contexto residencial en donde vivía; de otro modo, se trató de establecer pautas de comportamiento en gran medida inconscientes que podían disminuir la necesidad de supervisión casi continua, favoreciendo su participación en algunas actividades del centro. Para conseguir este objetivo se intentó aprovechar la memoria implícita conservada. En concreto, se utilizó la técnica de encadenamiento hacia atrás en relación con dos tipos de actividades: •

No tenía ningún conocimiento previo de informática, pero fue capaz de aprender diferentes funciones que le permitían trabajar con el ordenador (por ejemplo, abrir un determinado programa, introducir datos, guardar la información en disquetes y recuperarla).

•

Aprendió la utilización de una máquina de retractilado y otra de etiquetado, lo que hacía posible su participación en algunas actividades de tipo prelaboral que se realizaban en el centro. El nivel de ejecución en las tareas adiestradas resultó comparable al del resto de compañeros. La principal diferencia respecto a los otros miembros del grupo era que realizaba las tareas de un modo completamente automatizado, pero se mostraba incapaz de actuar ante cualquier cambio o contrariedad que pudiera surgir.

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CUADRO RESUMEN La neuropsicología ha desempeñado un papel muy importante en la sustitución de los modelos clásicos, que aún aparecen en algunos manuales de psicopatología y que partían de una concepción de la memoria como algo unitario, por otras aproximaciones que proponen sistemas de clasificación sobre la base de los hallazgos en las nuevas técnicas de neuroimagen y en el rendimiento en las pruebas neuropsicológicas que muestran pacientes con distintas patologías. Ello ha llevado al empleo de una terminología nueva y más compleja - memoria operativa; memoria episódica vs. semántica; explícita vs implícita…- pero que permite demostrar la existencia de sistemas de memoria neurológicamente distintos. En la parte central del capítulo se explican las principales estrategias empleadas en la rehabilitación de la memoria: a) adaptaciones del entorno y ayudas externas; b) estrategias mnemotécnicas y técnicas de estudio y; c) utilización de los sistemas de memoria preservados. Se señalan los objetivos que se persiguen con cada una de ellas, las ventajas e inconvenientes asociadas a su empleo y se establecen algunas recomendaciones sobre el empleo de distintos tipos de estrategias. De modo general, los estudios que han comparado la eficacia diferencial de distintas intervenciones sugieren que las técnicas compensatorias se han mostrado más útiles que aquellas basadas en el entrenamiento directo de los déficits. Se incluye un apartado dedicado a la rehabilitación de la memoria prospectiva, de gran importancia a la hora de comprender algunas de las principales dificultades de los pacientes en relación con las actividades de la vida diaria, destacando la importancia de la memoria procedimental y del entrenamiento en el uso de ayudas externas. Se analizan por último algunos fenómenos bien conocidos desde la Psicología Cognitiva, tales como el principio de especificidad de la codificación o el aprendizaje dependiente del estado de ánimo, que han sido poco investigados en relación con la rehabilitación neuropsicológica de la memoria, pero que pueden ser empleados para favorecer el aprendizaje y el recuerdo de conocimientos y hechos específicos.

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PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN 1. La memoria semántica guarda relación con: a) El recuerdo de acontecimientos concretos del pasado b) La red de asociaciones y conceptos en que se fundamenta nuestro conocimiento general del mundo c) El sistema de capacidad limitada que permite manipular la información d) El recuerdo de habilidades tales como montar en bicicleta o escribir a máquina e) El establecimiento de nuevos aprendizajes mediante condicionamiento clásico 2. Los estudios que han comparado la eficacia diferencial de distintas estrategias en la rehabilitación neuropsicológica de la memoria ponen de manifiesto que: a) El énfasis ha de ponerse en la recuperación de los sistemas de memoria dañados b) Hay que poner especial hincapié en las habilidades y sistemas de memoria preservados c) La repetición masiva es una estrategia de gran utilidad d) La eficacia de las ayudas externas está lejos de probada e) El entrenamiento de reglas mnemotécnicas debe reservarse para las personas con déficits de memoria severos 3. El método de aprendizaje sin errores a) Constituye un tipo de estrategia mnemotécnica b) Es un tipo de ayuda externa c) Hace referencia a un programa de adaptaciones del entorno del paciente d) Representa un sistema para mejorar la memoria prospectiva e) Se basa en las capacidades de memoria implícita conservadas 4. ¿Cuál de los siguientes déficits de memoria NO es habitual después de las lesiones frontales? a) La presencia de intrusiones y fabulaciones b) La alteración de la memoria autobiográfica c) La amnesia del contexto d) La escasa conciencia de los déficits mnésicos e) Las dificultades para el recuerdo del orden temporal de los acontecimientos 5. El programa de entrenamiento en memoria prospectiva de Sohlberg y Mateer se 25

fundamenta en dos tipos de intervenciones: a) La capacidad de memoria procedimental y el uso de ayudas externas b) El entrenamiento en reglas mnemotécnicas verbales y visuales c) El encadenamiento hacia atrás y el empleo de mnemotecnias verbales d) La mejora de la capacidad de categorización y visualización e) La repetición y la capacidad de asociación fonológica

Respuestas correctas: 1-B; 2-B; 3-E; 4-B; 5-A

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CAPÍTULO 5. ATENCIÓN Y FUNCIONES EJECUTIVAS. 5.1. LA ATENCIÓN. BREVE APROXIMACIÓN CONCEPTUAL Aunque pueda resultar extraño, el concepto de atención en neuropsicología se ha introducido de una manera relativamente reciente a partir de una serie de observaciones clínicas en las que los trastornos conductuales consecuencia de lesiones cerebrales sugerían la existencia de un mecanismo neuronal que se encontraba en la base de los fenómenos atencionales. No obstante, puede parecer arriesgado sugerir que una función hasta este momento exclusivamente estudiada mediante los métodos y conceptos de la psicología experimental, pueda enfocarse desde un punto de vista anatómico como relacionada con el funcionamiento de estructuras nerviosas propias e individualizables. Pero ¿qué es la atención?. Esta cuestión básica no puede ser respondida de una forma certera y diáfana. Este proceso (para algunos autores la atención no es un proceso) no puede ser reducido a una simple definición, no puede ser asociado a una estructura anatómica y no puede ser evaluado con una simple prueba o test neuropsicológico. La fenomenología de la atención es sumamente compleja y el uso de este término sugiere aspectos cualitativos y cuantitativos diferentes. Conceptos como percepción del estímulo, dirección, selectividad, alternancia y velocidad de procesamiento aparecen reflejados en la terminología neuropsicológica cuando se refieren a la atención. Así, los investigadores en este campo han puesto especial énfasis o han obviado algunos de estos elementos en función de la relevancia de los mismos para afianzar sus propios modelos conceptuales. En un primer término se puede considerar la atención como una función cerebral cuya finalidad es la selección de, entre la multitud de estímulos sensoriales que llegan simultáneamente y de manera incesante al cerebro, aquellos que son útiles y pertinentes para llevar a cabo una actividad motora o un proceso mental. La atención, desde este punto de vista, parece una propiedad supramodal del cerebro. Así considerada, la atención se situaría en la intersección de otros conceptos como la vigilancia, la concentración, la motivación, la orientación y la exploración, y sus fronteras con otros conceptos como alerta y conciencia no siempre estaría definida de una forma nítida. Sin embargo, los estudios experimentales y clínicos justifican la necesidad de un concepto unitario para los fenómenos de la atención, al mismo tiempo que se considera necesaria la distinción entre una función tónica o de base relacionada con el funcionamiento del sistema reticular ascendente, y una función fásica o vectorial capaz de controlar la eficacia de un proceso cerebral específico y que se relaciona con la actividad de circuitos neuronales que engloban estructuras corticales y subcorticales. Así, existe cierto acuerdo sobre las áreas implicadas en las tres funciones básicas de

la atención; a saber, la orientación hacia los estímulos sensoriales, la detección y selección de los estímulos relevantes y el mantenimiento del estado de alerta. Una buena metáfora para comprender que es la atención puede ser el sistema de iluminación de un teatro. La iluminación es selectiva y tiene cierta intensidad y aquello que esta fuera del campo iluminado es ignorado, la iluminación hace posible la selección de un estímulo en sus diferentes niveles: perceptual, cognitivo y de representación motora. Las diferentes teorías de la atención especifican como los movimientos y la intensidad de la iluminación son regulados y sostenidos. Hasta el final de los años 50 la atención fue estudiada como una capacidad unitaria. En esta época Broadbent (1958) elaboró un modelo de filtro para explicar el funcionamiento de la atención selectiva, postulando que los diferentes estímulos aferentes son procesados en paralelo y en función de ciertas características físicas como el sonido, color, intensidad y simetría, el sistema concede prioridad a una parte mínima del sistema ignorando el resto de la información. No obstante investigaciones posteriores demostraron experimentalmente que estos filtros no pueden bloquear información irrelevante y no pueden explicar como algunos sujetos se distraen de su tarea cuando interfieren estímulos irrelevantes para la misma (como el sonido de una sirena). Este problema fue parcialmente resuelto por Shiffrin y Schneider cuando presentaron su modelo de doble procesamiento de la información, el cual postulaba la diferenciación entre un modelo automático y otro consciente de procesamiento de la información. Así, algunas tareas sobreaprendidas podrían ser realizadas de forma automática, mientras que las tareas novedosas requieren de toda nuestra atención y esfuerzo consciente. El procesamiento automático se produciría en paralelo mientras que el procesamiento consciente seguiría un modelo serial y se encuentra afectado por interferencias. Se puede señalar aquí, para los lectores más interesados en la Psicología Cognitiva, que este modelo de procesamiento controlado presenta relación con el concepto de memoria operativa o de trabajo acuñado por Baddeley (ver capítulo 4). No se debe olvidar que el mismo Baddeley ha reconocido que el término memoria de trabajo resulta inapropiado y que el modelo depende de procesos de control atencional. Desde este modelo se analizaron dos tipos de problemas atencionales: los déficits en la atención focalizada (DAF) y los déficits en la atención dividida (DAD). Los DAF tendrían lugar cuando una respuesta producida por procesamiento automático interfiere con una respuesta producida por procesamiento controlado. Un buen ejemplo de esta dificultad la podemos encontrar cuando utilizamos prestado el coche de un amigo y cometemos errores porque los mandos se encuentran en distinta posición a la de nuestro vehículo. Los DAD serían el resultado de la capacidad limitada del sistema de procesamiento controlado. En la metáfora de la iluminación del teatro utilizada al

comienzo de este capítulo supongamos que la luz se mueve rápidamente enfocando a distintos personajes cuando precisamos que la luz se mantenga durante un tiempo determinado sobre un personaje para permitirnos procesar la información que captan nuestros sentidos. Por otro lado, el énfasis en el papel del procesamiento automático de la información y las respuestas automáticas obliga a plantearse la cuestión sobre cómo se produce el control de este procesamiento automático. Así, en 1982 Shallice presentó un modelo teórico de la atención en el contexto de la acción (ver figura anexa), donde todo el comportamiento humano está mediatizado por ciertos esquemas mentales que especifican la interpretación de las entradas o “inputs” externos y la subsiguiente acción o respuesta. Para regular la relación entre estos esquemas este autor postula la existencia de dos mecanismos adaptativos: •

el programador de arbitraje (“contention scheduling”)

•

el sistema atencional supervisor (SAS),

El programa de arbitraje evalúa la importancia relativa de distintas acciones y ajusta el comportamiento rutinario con arreglo a ella. Este sistema de bajo nivel puede realizar perfectamente acciones de rutina complejas en la medida en que estén lo suficientemente especificadas por el ambiente. Sin embargo, el mecanismo de programación de contienda es modulado desde un nivel superior por el sistema atencional supervisor (SAS) que se activa cuando la selección rutinaria de operaciones no resulta apropiada, se trata de tareas nuevas, peligrosas o no hay una solución conocida, hay que planificar o tomar decisiones o es preciso inhibir una respuesta habitual. Según este autor, las funciones del SAS se ven afectadas cuando existe patología en las áreas prefrontales de la corteza cerebral. Y en la clínica neuropsicológica, la disfunción de este sistema permite explicar alteraciones como la rigidez comportamental o perseveración (se produciría un fallo en la inhibición de esquemas dominantes) y la distractibilidad (fallo en la inhibición de esquemas parásitos). Figura 5.1. La corteza prefrontal y el control atencional (Norman y Shallice, 1986). SISTEMA PERCEPTIVO

BASE DE DATOS (Disparador)

PROGRAMA DE ARBITRAJE SISTEMA ATENCIONAL SUPERVISOR (SAS)

RESPUESTA

ESQUEMA A

ESQUEMA B ESQUEMA C ESQUEMA D

Una alternativa a este punto de vista es el que plantea el estudio de la atención no como una variable controladora sino como una variable controlada por aspectos como la dificultad de la tarea, las variables orgánicas o los estresores ambientales. Uno de los modelos clásicos de esta perspectiva ha sido formulado por Van Zomeren y Brouwer, autores que plantean el funcionamiento de la atención teniendo en cuenta tres parámetros: intensidad, selectividad y control, tal y como se ilustra en la tabla siguiente: TABLA 5.1. Componentes de la atención (Van Zomeren y Brouwer (1994) SELECCIÓN

•

ATENCIÓN FOCALIZADA (distracción y respuestas interferencias)

INTENSIDAD

que

generan

•

ATENCIÓN DIVIDIDA (capacidad y recursos)

•

ALERTA (variación de las contingencias negativas y capacidad)

•

ATENCIÓN SOSTENIDA (tiempo de la tarea, periodos de atención y

variabilidad intraindividual)

CONTROL ATENCIONAL

•

ESTRATEGIAS

•

FLEXIBILIDAD

SUPERVISOR

Planteada la atención como un proceso cognitivo dinámico el significado de los déficits adquiere un nuevo relieve. Así, las alteraciones de la atención implican que el individuo no encuentra el estado cognitivo adecuado para la resolución de una tarea determinada ya que la representación de la activación del estímulo se encuentra debilitada, o bien existen fallos en el patrón de control y distribución de los recursos entre los diferentes estímulos y elementos que preceden a una conducta selectiva.

5.2. LA REHABILITACIÓN DE LA ATENCIÓN Los déficits atencionales tienen una elevada prevalencia entre la patología neuropsiquiátrica y neurológica (TCE, enfermedad de Alzheimer, esquizofrenia, etc.), lo que explica la proliferación de programas encaminados a su rehabilitación, orientados a la restitución o a la compensación de la función. Cualquier actividad terapeútica en este sentido se ha de asociar en primer lugar a la manipulación y control de tres conceptos básicos cuyo objetivo es crear unas bases sobre las que asentar las habilidades atencionales. Estos conceptos son: estímulos ambientales, complejidad de la tarea y aproximación cognitiva. Se ha de tener en cuenta que la propia característica de la alteración requiere ajustes compensatorios en el ambiente en orden a facilitar los procesos atencionales. Aspectos como la iluminación, la temperatura o el mobiliario deben ser controlados para crear una atmósfera agradable que no permita la distracción y facilite que el paciente se centre en la tarea. Cuando esto se ha logrado se puede considerar que el ambiente terapéutico se halla controlado, es decir que el paciente tiene una mayor capacidad de centrarse en los estímulos relevantes para la tarea asignada. Entonces pueden empezar a introducirse diferentes estímulos distractores bajo control, siguiendo un criterio de relevancia de tal forma que primero se incorporan estímulos irrelevantes para gradualmente ir introduciendo estímulos más relevantes para el sujeto. Por ejemplo, si al paciente le gusta la música “pop” y dentro de ésta un grupo en particular conviene comenzar incluyendo primero un tipo de música clásica para, gradualmente, ir

acercándonos a la música fruto de las preferencias del paciente (lo mismo en lo referente al volumen de la misma). La importancia de este control ambiental cobra una especial relevancia en el caso de trastornos graves de la atención. Sin embargo, a medida que el proceso de rehabilitación se realiza en un ambiente más normalizado el esfuerzo principal debe dirigirse a graduar de forma adecuada la complejidad de la tarea. Como es obvio, en este aspecto juega un papel primordial la pericia del profesional que ha de graduar las tareas en función tanto de los objetivos que se persiguen, como de la tipología y severidad de los déficits de cada paciente. Aquí cobra especial relevancia la cuantificación de los avances y la evaluación continuada de la actividad para valorar si el procedimiento elegido es el más adecuado. Además, las actividades elegidas para mejorar la atención deben seguir el criterio de la aproximación cognitiva. Por ejemplo es aconsejable que en las primeras fases del tratamiento se utilicen objetos tangibles que puedan ser manipulados por el sujeto para ir de forma progresiva hacia estímulos no tangibles como acciones o instrucciones verbales. En este sentido, la intervención rehabilitadora avanza en la medida que la abstracción de la tarea aumenta, reduciendo las ayudas físicas disponibles e incrementando aquellas que requieren representaciones mentales y manipulación abstracta (por ejemplo, problemas aritméticos). De acuerdo con las anteriores premisas, se recogen en la tabla siguiente algunos consejos prácticos que facilitan la intervención en los problemas atencionales. Tabla 5.2. Consejos generales para la rehabilitación neuropsicológica de los problemas de atención. 1. Establecer periodos de descanso durante la actividad (por ejemplo, 5 minutos de descanso por cada 15 minutos de actividad). 2. Modificar el ambiente para reducir estímulos distractores (sala alejada de ruidos externos, sentar al paciente orientado hacia la pared, evitar interrupciones....). 3. Simplificar las instrucciones para reducir la cantidad de información a ser procesada y controlar la velocidad a la que la información es dispensada. 4. Proporcionar ayudas verbales para facilitar que el paciente focalice su atención en la tarea. 5. Ofrecer al paciente ayudas verbales y escritas que le orienten cuando debe cambiar de un componente de la tarea a otro. 6. Conceder un tiempo prudencial para la cumplimentación de la tarea. La reducción del tiempo aumenta la sensación de estres y afecta a los rendimientos. 7. Entrenar al paciente a preguntar y a hacer comentarios sobre la tarea o facilitarle que el mismo se cuestione algunos aspectos de la misma con el fin de que

mantenga la atención y el interés. 8. Variar las actividades frecuentemente para mantener el interés. 9. Entrenar al paciente para que identifique los signos de fatiga y sea capaz de llevar a cabo acciones apropiadas para su reducción. 10. Graduar el nivel de dificultad de las tareas para que el resultado no esté condicionado por la fatiga (las más sencillas para el final).

Por otro lado, las técnicas conductuales han sido aplicadas a un amplio rango de alteraciones cognitivas, entre ellas la atención. Aunque estas técnicas son expuestas con detalle en otro capítulo de este libro, conviene destacar que algunas de estas estrategias pueden ser aplicadas de modo específico para el tratamiento de los problemas atencionales. Varios autores han aconsejado la utilización de sistemas de fichas para incrementar los periodos de atención durante las sesiones de rehabilitación. Asimismo, las técnicas basadas en la imposición de periodos de tiempo con provisión de feedback han resultado particularmente eficaces. 5.2.1. El modelo de rehabilitación de la atención de Ben-Yishay Uno de las primeras aproximaciones sistemáticas a la rehabilitación de los procesos atencionales fue desarrollada por Ben-Yishay en el Centro de Rehabilitación y Medicina Física de la Universidad de Nueva York. Este modelo de intervención, denominado “Modelo de Rehabilitación de la Orientación (ORM)”, se compone de cinco objetivos diferenciados que se van introduciendo de forma sistemática. El primer objetivo consiste en que el paciente atienda y reaccione a determinadas señales ambientales. Para ello un programa de ordenador presenta diferentes estímulos visuales teniendo que responder el paciente a un estímulo determinado. El programa proporciona al sujeto de un “feedback” inmediato de su ejecución ya que se pretende que el individuo mejore su capacidad de atención, arousal y respuesta. En la segunda etapa el objetivo primordial es reducir la velocidad de procesamiento en relación con los cambios ambientales. Para ello se plantean ejercicios donde el tiempo de respuesta es la variable central. Por ejemplo, se solicita al paciente que alce el brazo y lo deje descender para detenerlo cuando el segundero del reloj se detenga en un punto determinado. Se trata de que el paciente tenga una actitud de preparación para la respuesta, dirija su atención hacia diferentes estímulos externos y mejore su velocidad de respuesta. La tercera etapa se orienta al control de los procesos de atención para lo que se entrena al paciente a prestar una atención activa. En esta fase del tratamiento se

enseña al sujeto a localizar, identificar y discriminar diferentes estímulos como colores, números o ambos. Los ejercicios de este nivel requieren la identificación de estímulos y la discriminación de los mismos para así mejorar la capacidad de concentración, la inhibición de la respuesta ante estímulos inadecuados y hacer al individuo más consciente de los procesos atencionales. En la cuarta etapa el entrenamiento se centra en la estimación del tiempo. Para ello se solicita al paciente que estime cuanto tiempo transcurre desde que se pone en funcionamiento un cronómetro o cuanto tiempo va a invertir en la ejecución de una tarea. El objetivo es enseñar a los sujetos a mantener su atención “internamente” cuando media una tarea que requiere una actividad cognitiva. En la fase final del entrenamiento se enseña a sincronizar las respuestas con ciertos ritmos determinados. Con este objetivo se presenta al paciente una serie de tonos rítmicos con una secuenciación e intensidad establecidos, que tiene que aprender, anticipar e interiorizar. Esta etapa requiere la interiorización de las experiencias previas (memoria), la capacidad para dividir la atención entre estímulos internos y externos y un control activo de los procesos implicados en la atención.

5.2.2. El programa “Attention Process Training” de Sohlberg y Mateer Estos autores proponen desde una perspectiva clínica una conceptualización jerárquica en la que es posible planteare cinco niveles de atención:

atención focalizada, atención sostenida, atención selectiva, atención alternante y atención dividida (ver tabla). Tabla 5.3. Modelo clínico de la atención. •

Atención focalizada: Capacidad para dar respuesta de forma diferencial a estímulos visuales, auditivos o táctiles específicos.

•

Atención sostenida: Capacidad para mantener una respuesta conductual consistente en una actividad continua y repetitiva durante un periodo de tiempo determinado.

•

Atención selectiva: Capacidad para mantener una respuesta a pesar de distractores o de la presencia de otros estímulos que compiten.

•

Atención alternante: Flexibilidad mental que permite cambiar el foco de atención y desplazarlo entre tareas que requieren distinta exigencia cognitiva, pero ejerciendo un control para que la información se atienda de forma selectiva.

•

Atención dividida: Capacidad para responder simultáneamente a varios estímulos y tareas o a diferentes demandas de una misma tarea.

Junto a este esquema proponen un programa de intervención individual –“Attention Process Training” (APT)- diseñado inicialmente para personas con TCE, pero que se ha empleado también en otras poblaciones (por ejemplo, esquizofrenia). El programa consta de un conjunto de tareas ordenadas jerárquicamente por su nivel de dificultad. Entrenamiento en atención sostenida. La tarea consiste en requerir del paciente una respuesta consistente ante estímulos presentados visual y auditivamente. En la modalidad visual se trata de una tarea de cancelación en la cual el paciente marca o tacha un estímulo determinado (por ejemplo un número o figura geométrica). En la modalidad auditiva el sujeto ha de dar un golpe en la mesa cada vez que escucha el estímulo diana. Una muestra de tareas jerarquizadas en la presentación auditiva puede ser la siguiente: a) Golpear en la mesa cuando escucha el número 4 (v.g. 6,4*,3,7,4*,4*,8,2.......) b) Golpear en la mesa cuando escucha la letra “h” o la “b” ( v.g. b*,j, a, h*,b*, k, i, h*,b*......) c) Golpear en la mesa cuando se escucha un número que es el consecutivo al anterior (v.g.: 3, 5, 6*, 2, 7, 8*.........) d) Golpear en la mesa cuando escucha un número que es el doble del anterior (v.g.: 2,

3, 6*, 7, 5, 4, 8*........) e) Golpear en la mesa cuando se pronuncia un mes que es el que precede al anterior (v.g. octubre, septiembre, agosto*, junio, mayo*........) En cada sesión se registran el número de errores -omisiones y el de “falsos positivos”-. También conviene registrar otros aspectos relacionados con la ejecución de la tarea pueden ser registrados tales como lentitud en el procesamiento, pérdida de la instrucción o la dificultad para mantener la atención durante un periodo prolongado. El criterio de éxito en una tarea determinada se establece cuando el sujeto obtiene un 95% de éxitos en tres intentos consecutivos. Entrenamiento en atención selectiva. Las tareas utilizadas son las mismas que las descritas en el apartado anterior, pero el entrenamiento en este nivel incorpora distractores o información irrelevante para la ejecución de la tarea. Por ejemplo, en las tareas con estímulos visuales se coloca encima una plantilla con un diseño que actúa como distractor (líneas rectas, onduladas, cuadriculadas, etc.). En la modalidad auditiva se introduce un sonido (por ejemplo voz de una persona) o música distractora. Es aconsejable que estos estímulos sean grabados en una cinta puesto que así son más consistentes y están mejor controlados, con lo que las diferentes sesiones de entrenamiento pueden ser comparadas con un mayor grado de fiabilidad. Es importante tener en cuenta que la capacidad de un estímulo para ejercer de distractor está supeditado a variables individuales. Así, algunas personas se distraen más fácilmente con un comentario deportivo y otros con su música preferida. Por otro lado, hemos de tener en cuenta que algunos sujetos son más sensibles a información irrelevante procedente de estímulos internos tales como pensamientos rumiativos, tristeza o preocupaciones acerca de su futuro. En estos pacientes reducir el foco de su distracción es primario a la ejecución de la tarea, para lo que se debe introducir intervenciones específicas para este fin. Entrenamiento en atención alternante. La rehabilitación de los déficits atencionales a este nivel requiere una flexibilidad en la dirección de la atención para lo que resulta particularmente útil introducir cambios en las demandas de la tarea. Ejemplos de tareas en este sentido son las siguientes: a) Tareas de cancelación de números: se presenta al sujeto una hoja en la que aparecen inscritos varios números y se le da la instrucción de que tache los números pares. Cuando el instructor dice “cambio” (cada 15 segundos) pasa a tachar los números impares y así sucesivamente. Otra versión más sencilla puede

ser el tachar una determinada letra en cada línea impresa. b) Tareas de suma y sustracción: se presentan pares de números y se solicita al paciente que los sume. Cuando se indica “ cambio” pasa a restar los números. c) Tareas tipo “ Stroop”: se solicita al paciente que lea solo las palabras “grande” y “pequeño” cuando coincidan con el tamaño de la letra ( por ejemplo: GRANDE*, PEQUEÑO, pequeño*, grande, GRANDE*........). Hay otro ejercicio basado en este mismo principio pero basado en la posición (alto/medio/bajo). Entrenamiento en atención dividida. La rehabilitación en este nivel implica trabajar con actividades que exijan al individuo prestar atención a dos o más estímulos de forma simultánea. Algunos ejemplos se describen a continuación: a) Cartas de una baraja: la persona ha de colocar las cartas debajo del palo que corresponde. Cuando el número de la carta lleva además una letra prefijada ésta se coloca boca abajo. b) Tareas de atención dual: se combinan los ejercicios de cancelación y escucha de la cinta de audio. Mientras el paciente realiza la tarea de tachar el número prefijado se solicita además que golpee en la mesa cuando escucha el número “2" o el “7". Esta tarea puede presentar distintos niveles de complejidad utilizando letras o palabras (por ejemplo: “ golpee en la mesa cuando pronuncio palabras que comiencen por la letra “p” o la letra “s”).

5.3. LAS FUNCIONES EJECUTIVAS. Fue Luria el primero en señalar que la región terciaria de los lóbulos frontales actúa como una superestructura sobre todas las demás partes de la corteza cerebral, llevando a cabo una función de regulación de la conducta más general y especializada que la que se lleva acabo en las áreas de asociación posteriores. Así los lóbulos frontales no sólo desempeñan una función de síntesis de los estímulos externos, sino que también se ocupan de la preparación para la acción, de la formación de planes de conducta, de hacer posible que la acción se lleve a cabo y de verificar si esta ha tomado el curso adecuado. Por otro lado, se ha de tener en cuenta que el córtex prefrontal representa en los seres humanos aproximadamente el 30% de la corteza cerebral, siendo la región cerebral con un desarrollo filogenético y ontogénico más reciente – él número de dendritas y conexiones de las neuronas de esta región cerebral mantienen un crecimiento progresivo hasta la adolescencia – y la estructura que mejor revela nuestra

especificidad frente a otros seres vivos. Desde un punto de vista funcional se puede afirmar que en esta región cerebral se encuentran las funciones cognitivas más complejas, por lo que se le atribuye un papel esencial en actividades tan importantes como la creatividad, la ejecución de actividades complejas, el desarrollo de las operaciones formales del pensamiento, la conducta social, la toma de decisiones y el juicio ético y moral. Los tipos de alteraciones que tanto en la clínica como en la investigación se atribuyen a lesiones del lóbulo frontal incluyen una interacción de alteraciones emocionales y conductuales (apatía, desinhibición, respuesta afectiva, indiferencia, etc.) y problemas cognitivos entre los que destacan los denominados déficits ejecutivos. Este término funciones ejecutivas fue acuñado por Lezak para hacer referencia a las capacidades implicadas en la formulación de metas, planificación para su logro y ejecución de la conducta de una forma eficaz. De acuerdo con esta autora, estas funciones ejecutivas se pueden agrupar en torno a una serie de componentes: •

Las capacidades necesarias para formular metas: se relacionan con la motivación, la conciencia de sí mismo y con el modo en el que el sujeto percibe su relación con el entorno.

•

Las facultades empleadas en la planificación de las etapas y las estrategias para lograr los objetivos. Aquí se incluye la capacidad para adoptar una actitud abstracta, tener un pensamiento alternativo, valorar las diferentes posibilidades, elegir una de ellas y desarrollar un marco conceptual que permita dirigir la actividad.

•

Las habilidades implicadas en la ejecución de esos planes. Requieren la capacidad para iniciar, proseguir y detener secuencias complejas de conducta de un modo ordenado e integrado.

•

Las aptitudes para llevar a cabo esas actividades de modo eficaz. El resultado final de la conducta depende de la habilidad para controlar, autocorregir y regular el tiempo, la intensidad y otros aspectos cualitativos de la ejecución.

Para Sohlberg las funciones ejecutivas abarcan una serie de procesos cognitivos entre los que destacan la anticipación, elección de objetivos, planificación, selección de la conducta, autorregulación y el uso de “feedback”·. A su vez, Mateer propone los siguientes componentes de la función ejecutiva: dirección de la atención, reconocimiento de los patrones de prioridad, formulación de la intención, plan de consecución o logro, ejecución del plan y reconocimiento del logro. Cuando se leen con detenimiento estas definiciones se puede observar que existe acuerdo en señalar que el término de funciones ejecutivas hace referencia de forma genérica al control de la cognición y a la regulación de la conducta y de los

pensamientos a través de diferentes procesos cognitivos relacionados entre sí. Ahora bien, es preciso reconocer que en la última década esta término se ha empleado para describir un conjunto demasiado amplio de procesos tales como la resolución de problemas, la planificación, el inicio de la actividad, la estimación cognitiva, la memoria prospectiva, etc. De hecho se ha señalado con acierto que el término de funciones ejecutivas se ha convertido en un “paraguas conceptual”, abarcando un conjunto tan amplio y variado de capacidades cognitivas que ha perdido operatividad. Otro aspecto conceptual relevante es aquel que plantea que las funciones ejecutivas deben ser concebidas desde una perspectiva más dimensional que categorial, así uno debe preguntarse si estas funciones pueden verse afectadas en diferentes circunstancias lo cual llevaría a plantear la inconsistencia en el funcionamiento ejecutivo. Esta inconsistencia puede ser atribuida a una interacción compleja de déficits neuropsicológicos con otros factores de índole individual (fatiga, ansiedad, pensamientos negativos, síntomas físicos) y situacional (demandas que requieren atención compleja, demandas de procesamiento rápido y distractores externos). Junto a la selección de los principales componentes de las funciones ejecutivas, existen otras dos cuestiones fuente de controversia y debate en los últimos años, y cuya adecuada comprensión resulta absolutamente relevante para la rehabilitación neuropsicológica. Desde un planteamiento cognitivo, la división conceptual de las habilidades de planificación en una serie de subcomponentes precisa una mayor verificación. De hecho, son pocas las teorías tanto neurofisiológicas como cognitivas que se han acompañado de diseño de pruebas o tareas específicas que permitan estudiar de forma aislada cada uno de sus componentes. Esto, parece lógico por otra parte ya que analizar cada componente de las funciones ejecutivas y su peso factorial es una tarea que puede generar confusión, pues cuando se evalúa el funcionamiento ejecutivo se hace de forma conjunta con otras funciones, y no es posible realizarlo de otro modo, tal vez por que no se estudia una función sino un acto mental complejo. Desde este punto de vista se podrá convenir que las definiciones sobre que son las funciones ejecutivas son descriptivas pero no ayudan a comprender la “etiología funcional” de las actividades cognitivas que las sustentan por lo que nos encontramos ante múltiples definiciones que no acaban de definir los procesos responsables de una conducta ejecutiva. Desde una perspectiva clínica, en los últimos veinte años se ha empezado a cuestionar la existencia del “síndrome prefrontal” como una entidad unitaria, y se ha tendido a considerar la heterogeneidad y diversidad de los síntomas que muestran los pacientes en función de la afectación de diferentes circuitos y sistemas neurales - dorsolateral, orbitofrontal y medial-. El síndrome dorsolateral estaría caracterizado por anomalías en la programación motora, una disminución de la fluidez verbal, dificultades para cambiar

de estrategia de respuesta, la disociación entre la conducta verbal y motora y una mayor indiferencia y embotamiento afectivo. Por su parte, en el síndrome orbitofrontal predominaría un comportamiento impulsivo e irritable, desinhibido, egocéntrico junto con una falta de juicio social y la dificultad para fijar la atención sobre los estímulos más relevantes. Por último el síndrome medial-frontal o del cingulado anterior afectaría en especial a las capacidades volitivas, por lo que los pacientes se muestran abúlicos, con muy poca iniciativa, interés e imaginación. Finalmente, hay que reconocer que aunque se han realizado esfuerzos importantes en los últimos años, son escasos todavía los programas de rehabilitación basados en estas formulaciones teóricas y que ofrezcan estrategias de intervención diferenciadas para cada uno de los componentes y de los diferentes síndromes que han sido explicados anteriormente. Se precisan, por lo tanto, nuevas investigaciones que nos ayuden a determinar la eficacia diferencial de algunas técnicas y programas en distintos grupos de pacientes con alteraciones en el funcionamiento ejecutivo. No obstante, los resultados iniciales de algunos estudios recientes en esta dirección son prometedores. 5.4. EL SÍNDROME DISEJECUTIVO Como se viene señalando a lo largo de este capítulo, las alteraciones de las funciones ejecutivas se han considerado prototípicas de la patología del lóbulo frontal, fundamentalmente de las lesiones o disfunciones que afectan a la región prefrontal. Así, se ha acuñado el término síndrome disejecutivo para definir las dificultades que muestran algunos pacientes para el inicio de la acción, formulación de metas y planes conductuales y la organización, dirección y control de la conducta. Se ha comentado también la necesidad de distinguir las funciones ejecutivas de aquellas que no lo son, con el fin de establecer una taxonomía funcional que nos permita distinguir las ejecuciones, habilidades y conductas que son características de un adecuado funcionamiento ejecutivo. Así, en la práctica clínica los pacientes con un síndrome disejecutivo se caracterizan por una marcada dificultad para concentrarse en una tarea y finalizarla sin un control ambiental externo. En segundo lugar, presentan dificultades en el establecimiento de nuevos aprendizajes y una falta de habilidad para construir, automatizar u utilizar espontáneamente una estrategia operativa. En tercer lugar, estos pacientes muestran limitaciones en la productividad y creatividad, con alteraciones que afectan a la flexibilidad cognitiva espontánea entendida como la capacidad de cambiar el curso de la acción y del pensamiento para hacer frente de forma adaptativa a las demandas del entorno, dando lugar a conductas estereotipadas. En cuarto lugar la conducta de los

sujetos afectados por un síndrome disejecutivo pone de manifiesto una clara incapacidad para abstraer ideas e identificar categorías, es decir, adolecen de la capacidad de captar los elementos esenciales y los aspectos comunes y diferenciales de la compleja realidad que les circunda. Estos pacientes exhiben además dificultades para planificar sus acciones y anticipar las consecuencias de las mismas, lo que provoca una mayor impulsividad o incapacidad para posponer una respuesta. Y por último, son habituales también cambios en su personalidad, humor y emociones. Este último aspecto requiere una reflexión de extraordinario interés para el tema que nos ocupa como es el papel que juegan las emociones en el funcionamiento ejecutivo y, de modo más específico, en la toma de decisiones. Los trabajos de A. Damasio son muy clarificadores a este respecto ya que plantean algunas cuestiones esenciales para la comprensión de lo que les ocurre a algunos de estos pacientes y que puede hallarse en la incapacidad de integración de los procesos de razonamiento con las emociones. Así, es posible plantear las siguientes reflexiones provisionales: a) Algunas lesiones que afectan a la corteza prefrontal se hallan asociadas de manera consistente con alteraciones en el razonamiento-toma de decisiones y con la emoción-sentimiento; b) Cuando el deterioro en el razonamiento-toma de decisiones y en la emociónsentimiento destacan sobre un perfil neuropsicológico conservado el dominio personal y social es el más afectado; c) Existe una relación íntima entre razonamiento (cerebro) y emoción ( cuerpo) por o que el organismo constituido por la asociación cerebro-cuerpo interactúa con el ambiente como un todo; d) Las zonas de convergencia localizadas en las cortezas prefrontales son el depósito de representaciones disposicionales para las contingencias adecuadamente categorizadas y únicas de nuestra experiencia vital; e) Es probable que los diferentes campos de conocimiento se representen en sectores prefrontales diferenciados, así, el dominio biorregulador y social parece tener afinidad por los sistemas del sector ventromediano. Era el verano de 1848 cuando el Dr Harlow describió el caso de Phineas Gage un trabajador eficiente y capaz que tras sufrir un accidente que afectó a la región frontal de su cerebro experimentó graves cambios en su personalidad. Las manifestaciones clínicas de este paciente ya dejaron entrever que hay sistemas en el cerebro humano dedicados al razonamiento y a las dimensiones personales y sociales del individuo. Después de siglo y medio múltiples casos como el de Phineas siguen indicando que algo en el cerebro humano concierne a nuestra propia condición, a la capacidad de anticipar el futuro, de actuar en un mundo social complejo, al conocimiento de uno

mismo y de los demás y al control sobre la propia existencia. Y la alteración de este sistema tiene relación con el denominado síndrome disejecutivo. Tabla 5.4. Elementos del funcionamiento ejecutivo y alteraciones observadas en la clínica. FUNCIÓN EJECUTIVA

ALTERACIONES OBSERVADAS

•

ATENCIÓN SOSTENIDA

-Disminución del rendimiento -Escasa persistencia

•

INHIBICIÓN DE INTERFERENCIAS

-Distractibilidad -Fragmentación -Desorganización de la conducta

•

PLANIFICACIÓN

-Impulsividad

•

SUPERVISIÓN Y CONTROL DE LA

-Comportamiento errático

CONDUCTA •

FLEXIBILIDAD CONCEPTUAL

-Desinhibición -Escasa corrección de errores -Perseveración -Rigidez -Fracaso ante tareas novedosas.

Conviene destacar, por último, que son muy numerosas las patologías neurológicas y los trastornos neuropsiquiátricos en los que aparecen alteraciones en alguno o en varios de los componentes del funcionamiento ejecutivo. Entre los primeros podemos destacar los tumores cerebrales, los traumatismos craneoencefálicos, los accidentes cerebrovasculares, la enfermedad de Parkinson, la esclerosos múltiple, el síndrome de Gilles de la Tourette, etc. Y en lo que respecta a la patología psiquiátrica las alteraciones disejecutivas han sido estudiadas entre otras en la esquizofrenia, en el trastorno obsesivo-compulsivo, en el trastorno disocial de personalidad, en el autismo y en el trastorno por déficit de atención con y sin hiperactividad. 5.5. LA REHABILITACIÓN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS

Junto a la alta prevalencia de este tipo de problemas, el interés por este campo de la neuropsicología se ve aumentado porque el estudio de las capacidades ejecutivas es esencial en relación con los objetivos de la rehabilitación neuropsicológica. Con las funciones ejecutivas intactas una persona puede sufrir diferentes tipos de alteraciones sensoriales, motoras o cognitivas pero aún así ser capaz de mantener la dirección de su propia vida. Sin embargo, la reducción o pérdida de estas funciones compromete la capacidad del individuo para mantener una vida independiente, constructiva y socialmente productiva. Ya se ha señalado como las personas con deterioro en el funcionamiento ejecutivo presentan graves dificultades para organizar y utilizar de forma eficiente las capacidades conservadas, muestran un comportamiento inconsistente y resulta difícil confiar en una rápida y adecuada generalización de los aprendizajes. Por lo tanto, no debe extrañar que las alteraciones ejecutivas constituyan un objetivo esencial de cualquier programa de rehabilitación neuropsicológica, puesto que este tipo de déficits es responsable de algunos de los obstáculos más importantes que impiden a estos individuos enfrentarse a situaciones novedosas o reincorporarse a una actividad ocupacional o laboral. En el contexto de la rehabilitación, la intervención sobre las funciones ejecutivas implica la mejora de la capacidad para organizar las secuencias de la conducta y orientarla hacia la consecución de los objetivos deseados. Con este propósito pueden utilizarse una variedad de actividades, entre las que se incluyen aquellas cuya finalidad es la restauración de la función y otras cuyo fin sería la compensación de las mismas. En este sentido, se ha de señalar que en el periodo rehabilitación postagudo o en aquellas personas que presentan severas alteraciones en las funciones ejecutivas es aconsejable la introducción de técnicas compensatorias, iniciando la intervención con el entrenamiento en tareas específicas rutinarias. Hay que considerar que estos pacientes presentan serias dificultades para guiar su conducta en diferentes situaciones por una dificultad de responder adecuadamente a los estímulos, alteraciones en la atención o memoria o limitada capacidad de autoconciencia. Por lo tanto, parece razonable entrenar al paciente en el aprendizaje de secuencias de conducta altamente regulares como pueden ser asearse, vestirse o prepararse el desayuno. Otra aproximación a estas técnicas de compensación se basa en la reestructuración o modificación del ambiente para evitar distractores o situaciones potencialmente peligrosas. Entre los sistemas de ayuda pueden utilizarse relojes con alarma para el manejo del tiempo o agendas para planificar las actividades diarias. Desafortunadamente existe una cierta tendencia entre los profesionales de la rehabilitación neuropsicológica a no incluir estas técnicas en los procesos de recuperación, tal vez, porque se considera que todo lo que no sea intervención cognitiva no es demasiado importante o, tal vez, porque se asume que se trata de intervenciones excesivamente simples y obvias que se distancian de nuestro alto nivel de especialización.

Por otro lado, las aproximaciones basadas en la restauración de funciones incluyen una variedad de ejercicios estructurados que elicitan múltiples oportunidades para que el sujeto inicie, planifique y lleve a cabo actividades orientadas a la consecución de un objetivo concreto. Para este tipo de intervención la planificación de las actividades y del tiempo se hallan – al menos en las fases iniciales- bajo el control del terapeuta. Así, éste decidirá que tipo de actividades debe llevar a cabo cada paciente, que duración tendrá cada actividad y en que orden de dificultad serán graduadas las tareas. Como consejos generales para este tipo de abordaje se pueden señalar los siguientes: a) Graduar la complejidad de las tareas. b) Dividir la tarea en sus diferentes componentes. c) Impartir instrucciones simples y claras que ayuden a estructurar y ejecutar la tarea. d) Utilizar recursos que sean más accesibles para el paciente (por ejemplo, consultar el itinerario de un autobús puede ser más sencillo realizando una llamada telefónica que consultando un mapa de rutas). e) Tener en cuenta las habilidades premórbidas del sujeto y plantear actividades que puedan llevarse a cabo en su contexto natural (generalización de los aprendizajes e intervención ecológica). f) Fomentar el empleo de estrategias internas para situaciones específicas (por ejemplo, autoinstrucciones como “piensa antes de actuar” o “hazlo despacio”). g) Acudir a otras estrategias internas cuando el paciente sea capaz de anticipar problemas a los que debe hacer frente (por ejemplo, planificar el contenido de una conversación telefónica). En cuanto a la intervención ante los problemas que implican disfunciones en el sistema ejecutivo es importante tener en cuenta las siguientes líneas maestras: el paciente debe estar motivado y mantener la atención, ha de analizar los datos y componentes del problema, tiene que establecer una estrategia o plan de acción, debe ejecutar el plan de acción de forma controlada y necesita evaluar el resultado final, es decir, comparar el resultado obtenido con los objetivos iniciales.

5.5.1. El programa de rehabilitación de las funciones ejecutivas de Sohlberg y Mateer Estos autores han presentado en diferentes obras un programa de rehabilitación para el síndrome disejecutivo, a partir de un modelo que incide en tres grandes áreas:

•

Selección y ejecución de planes cognitivos.

•

Control del tiempo.

•

Autorregulación conductual.

Selección y ejecución de planes cognitivos. Hace referencia al comportamiento requerido para seleccionar, llevar a cabo y completar una actividad dirigida a la consecución de un objetivo. Comprende el conocimiento de los pasos que requiere seguir una actividad compleja, el establecimiento de la secuencia de fases, el inicio de la actividad dirigida al objetivo, las habilidades de organización de los objetivos, la revisión del plan e introducción de mecanismos correctores, y la velocidad de la ejecución. Para ello se establecen diferentes niveles de dificultad en función del nivel de ayuda ofrecida y de la complejidad de las tareas: En una primera etapa se ofrece al paciente una tarea en la que debe indicar los pasos para llevarla a cabo sin tener en cuenta el orden de los mismos (por ejemplo, poner la mesa, asearse, hacer la compra, cambiar una cita con el dentista, solicitar una tarjeta de crédito, lavar el coche, encontrar un piso de alquiler, etc.). A continuación se le pide ordenar los pasos anteriormente enumerados y, más tarde, se le solicita que enumere directamente y en el orden correcto los pasos necesarios para la realización de las distintas actividades solicitadas. Después se realiza el mismo proceso pero con un listado de recados (por ejemplo, averiguar el horario de una línea de autobuses, plantearse que regalaría a un amigo, conseguir folletos para organizar sus vacaciones, etc.). Y en una tercera fase se solicita al paciente que planifique una actividad en grupo (por ejemplo, una excursión, fiesta de cumpleaños) y se introducen dificultades que obliguen al paciente a modificar el plan inicial y a buscar soluciones alternativas. Tabla 5.5. Selección y ejecución de planes cognitivos. Ejemplos de actividades •

Conocimiento de los pasos requeridos para una actividad compleja -Preparar un café. -Hacer una paella. -Solicitar una tarjeta de crédito. -Limpiar el coche. -Cambiar la rueda de un coche.

•

Habilidades de organización de objetivos. -Ir a una tienda y apuntar los horarios. -Comprar sellos para diferentes destinos. -Elegir la compañía telefónica más barata. -Solicitar información sobre horario de autobuses a una ciudad.

•

Planificación de actividades en grupo -Fiesta de cumpleaños. -Organizar una comida campestre.

•

Revisión de los planes. -Alguien es alérgico a la comida preparada para la fiesta. -Hay huelga de autobuses. -Llueve el día de la comida campestre

Control del tiempo. Hace referencia a la habilidad para juzgar de forma adecuada el tiempo que lleva la realización de diferentes actividades y regular la conducta teniendo en cuenta las restricciones temporales. Implica calcular de forma aproximada el tiempo necesario para llevar a cabo el plan, crear horarios, ejecutar el plan conforme al intervalo temporal establecido y revisar continuamente el tiempo que se va invirtiendo en la ejecución. En las tareas de estimación del tiempo se solicita al paciente que avise cuando cree que ha transcurrido un determinado periodo (por ejemplo: 1,5 ó 15 minutos). Se registra y se administra información sobre el resultado de la ejecución. Esta tarea se puede llevar a cabo sin distractores o con distractores (realizar una prueba neuropsicológica que exija recursos atencionales), y en el contexto de la consulta o en el entorno natural (minutos que tarda en acudir de casa a la unidad de rehabilitación, tiempo que lleva en el supermercado…). En las tareas de programación de actividades se presenta al paciente un listado de actividades (cotidianas como el aseo matutino, realizar las compras diarias) o más extraordinarias como preparar una fiesta de cumpleaños) que debe realizar en un determinado tiempo. Se le pide que organice en que orden va a realizarlas y porque ha elegido ese orden, que estime el tiempo que le va llevar la realización de cada una de las tareas, que lleve a cabo las actividades programadas, y en la etapa final se introducen una cambios en su rutina habitual (por ejemplo, necesidad de una revisión médica, visita a un familiar enfermo, etc.) que requieran el reajuste de la distribución de las actividades. Tabla 5.6. Hoja de registro para ejercicios de establecimiento de prioridades. Cosas que tengo Tiempo que lleva Nivel de dificultad Urgencia que hacer la actividad

Orden para su realización

Nivel de dificultad:

Nivel de urgencia:

+Fácil ++ Medio +++Difícil

* Urgente ** En el día *** En la semana

Autorregulación de la conducta. De acuerdo con el programa la autorregulación de la conducta tiene como componentes el conocimiento de la propia conducta y la de los otros, la capacidad de control de los impulsos aumentando la capacidad reflexiva, la omisión de conductas inapropiadas y repetitivas y la habilidad para exhibir conductas consistentes, apropiadas y autónomas con respecto al ambiente. Para ello hay que seguir los siguientes pasos: a) Elegir una conducta inadecuada del paciente (definir de forma operativa). b) Explicar de forma comprensible, estructurada y específica la adecuacióninadecuación de dicho comportamiento (adecuación e inadecuación hace referencia a múltiples variables que hay que hacer el esfuerzo de explicitar lo más posible). c) Observar la aparición de la conducta objeto de cambio, informar al individuo de su presencia y explica las razones por las que ese comportamiento es inadecuado en ese momento y situación.

d) Entregar una hoja de registro para dicha conducta e instruir al paciente para que registre cuando dicho comportamiento ocurra en un periodo de tiempo prefijado. e) Anotar las características de esa conducta en una hoja de registro similar a la del paciente y comparar ambos registros. f) Adiestrar al paciente en alternativas conductuales adecuadas (explicando por qué la nueva conducta es más adaptada que la anterior).

5.5.2. El programa de resolución de problemas y funciones ejecutivas de Von Cramon y Von Cramon Cuando se analiza la definición de las funciones ejecutivas se observa que existe un gran paralelismo entre estas y las técnicas que se han aplicado habitualmente para la resolución de problemas. Desde esta perspectiva, es posible plantear la resolución de problemas como la actividad cognitiva necesaria cuando aparece un problema y no hay disponible una solución preparada o prefijada. El modelo de tratamiento elaborado por estos autores integra e incorpora muchas de las ideas y descubrimientos de investigaciones recientes sobre los procesos implicados en la resolución de problemas, e incluye la puesta en marcha de habilidades de razonamiento, producción de ideas, estrategias de solución y comprensión y juicio social: •

•

•

•

Razonamiento -

Habilidades fundamentales de secuenciación y clasificación

-

Razonamiento deductivo

-

Razonamiento inductivo

-

Razonamiento convergente

Producción de ideas -

Pensamiento divergente

-

Capacidad de abstracción

Estrategias de solución -

Selección de estrategias ( identificación del problema y creación de hipótesis de solución)

-

Aplicación de estrategias

-

Evaluación del resultado

Comprensión y juicio social

Desde una perspectiva más práctica se pueden plantear una serie de situaciones para

mejorar la capacidad de resolución de problemas y que pueden ser utilizadas como material básico con este propósito. En todas ellas se familiariza al paciente con la utilización de un proceso de razonamiento que podemos denominar con las siglas IDEAL, donde cada una de estas letras designa un aspecto de la actividad que se ha de llevar a cabo y que tiene relevancia en cualquier proceso cognitivo de resolución de problemas. I = Identificación del problema D =Definición y representación del problema E = Elección de posibles estrategias A =Actuación basada en una estrategia L = Logros. Evaluación de los resultados Tabla 5.7. Ejemplos de situaciones de razonamiento social. •

¿Qué deberías hacer sí?

-

El inodoro de tu casa no va bien y cuando tiras de la cadena se vierte el agua.

-

Cuando vas a pagar tus compras te das cuenta de que no has cogido la cartera.

-

Se te avería el coche en una autopista.

•

Señala algunas razones por las cuales la mayoría de la gente:

-

Cubre su boca cuando estornuda.

-

Hace regalos a sus familiares y amigos en su cumpleaños.

-

Enciende las luces cuando conduce con niebla.

-

No fuma o le gustaría dejar de fumar.

-

Se cubre las heridas abiertas.

-

Duerme un mínimo de siete horas.

-

Lleva zapatos de suela de goma en invierno.

-

Responde al teléfono cuando suena.

-

Mira el menú antes de pedir la comida en un restaurante.

-

No tiene varias parejas al mismo tiempo.

-

Se asegura de que los fuegos están apagados cuando ha terminado de cocinar.

•

¿Que cosas diferentes serían probables que te ocurrieran sí?

-

Bebes demasiado en una fiesta y vuelves conduciendo a casa.

-

Te saltas un semáforo en rojo.

-

Te olvidas de hacer la compra.

-

Te irritas y gritas demasiado en un grupo.

-

Llegas a una cita una hora tarde.

-

Estás fumando mientras preparas la comida.

•

¿Cuando sería socialmente apropiado y socialmente inapropiado que...?

-

Dieras un consejo.

-

Gritaras o lloraras.

-

Hicieras una llamada a cobro revertido.

-

Te quitases los zapatos.

-

Hicieras a alguien una foto con tu cámara.

-

Cancelases una cita para ir a cenar.

•

¿Que sería lo apropiado cuando…?

-

Un amigo te dice que su padre acaba de fallecer.

-

Tienes planeado salir con un amigo y surge un imprevisto.

-

Un vendedor te insiste en que le compres algo.

-

No vienen a cobrarte en un restaurante y tienes prisa.

CASO: ¿QUIÉN AMA A GILBERT GRAPE? A.C. es una mujer de 44 años de edad que sufrió un traumatismo craneoencefálico por accidente de tráfico en marzo de 1998. El estudio TAC que se realizó a las 3 semanas del traumatismo reveló sendos focos contusivos frontales. Acudió a nuestro servicio a los 3 meses del TCE para evaluación y rehabilitación neuropsicológica. Antes de sufrir el traumatismo A.C. trabajaba como administrativo en una agencia de seguros y se responsabilizaba de las tareas del hogar. Se le practicó una exploración neuropsicológica completa cuyos resultados se presentan en la siguiente tabla:

Edad

44

Sexo

Mujer

Educación ( años)

18

Tiempo trascurrido

3 meses

Etiologia

TCE

Actividad premórbida

Admvo.

♦ WAIS: CI Verbal

111

CI Manipulativo

108

CI Global

109

♦ WCST: Categorias completadas

3

Nº aciertos

78 (60,9%)

Nº errores

50 (39,1%)

Porcentaje errores perseverativos

45%

♦ Torre de Hanoi (3ª intento) Movimientos

27

♦ “Trail Making Test” Forma A:

48”

Forma B:

182” (2 errores)

♦ Fluidez verbal (FAS): Categorización fonológica

26

Categorías semánticas

43

Desde el punto de vista conductual la paciente presentaba un rango restringido de afectos, una marcada apatía y una falta de conducta autoiniciada. Por ejemplo, casi nunca iniciaba o participaba en una conversación. Permanecía largas horas sentada en el sofá viendo la televisión y no se responsabilizaba de ninguna de las tareas del hogar. En los últimos meses había engordado varios kilos por su inactividad física y cierta tendencia a la voracidad. En suma, su iniciativa era muy reducida y presentaba dificultades en la iniciación y planificación de actividades. Se sentía además incapaz de planificar cualquier conducta por simple que fuese (por ejemplo, preparar el desayuno). Además se objetivaron problemas en la automonitorización de la conducta y en la capacidad de corregir los errores cometidos a pesar del “feedback” externo. Todos estos datos sugerían la existencia de un trastorno disejecutivo por lo que se inició un

programa de rehabilitación de 6 meses de duración basado en una adaptación individualizada del programa básico de Sholberg y Mateer. Los objetivos generales de la intervención se enumeran a continuación: a) Mejora de la autonomía personal b) Potenciar la autonomía social c) Entrenamiento en habilidades comunicacionales. d) Incremento de las relaciones interpersonales. e) Integración laboral en un marco de empleo protegido. Depués de un periodo de seis meses de rehabilitación la paciente era capaz de ser autónoma en las actividades de la vida cotidiana, hacer la compra, mantener relaciones sociales, manejaba la economía familiar y se incorporó a una actividad laboral protegida. CUADRO RESUMEN Resulta muy complejo establecer una definición de la atención pues no se trata de un concepto simple, sino de un término que engloba una variedad de fenómenos psicológicos. En líneas generales puede ser considerada como un mecanismo central de capacidad limitada cuya función primordial es el control y la orientación de la actividad del organismo hacia un objetivo determinado. En el capítulo se analizan los principales componentes que aparecen en los distintos modelos de la atención – intensidad, selección y control- y los diferentes tipos de déficits que aparecen en distintas patologías neurológicas y neuropsiquiátricas. Respecto al proceso rehabilitador, se enumeran una serie de principios generales para facilitar el tratamiento de los distintos tipos déficits y se describen de forma más detallada dos programas específicos de intervención: el denominado “modelo de rehabilitación de la orientación” (ORM) y el “Attention Process Training” (APT). Las funciones ejecutivas y su rehabilitación son el tema central de la segunda parte del capítulo. De acuerdo con Lezak, este término hace referencia a las capacidades implicadas en la formulación de metas, planificación para su logro y ejecución de la conducta de una forma eficaz. Las alteraciones de las funciones ejecutivas se han

considerado prototípicas de la patología de las regiones prefrontales de la corteza cerebral y se ha acuñado el término síndrome disejecutivo para definir las dificultades que muestran algunos pacientes para el inicio de la acción, formulación de metas y planes conductuales y la organización, dirección y control de la conducta. La rehabilitación de estas alteraciones constituye uno de los temas que más interés ha generado en la literatura neuropsicológica en la última década, lo que parece lógico si se tiene en cuenta la relevancia de las mismas para una vida independiente y socialmente satisfactoria. Del mismo modo que con la atención, se establecen una serie de consejos generales para hacer frente a las dificultades en el funcionamiento ejecutivo de los pacientes. Y finalmente, se analizan los programas de rehabilitación de las funciones ejecutivas de Sohlberg y Mateer con sus tres módulos de intervención (selección y ejecución de planes cognitivos, control del tiempo, autorregulación conductual), y el programa de resolución de problemas elaborado por Von Cramon y Von Cramon.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN 1. La atención selectiva es: a) La cantidad de información atendida en un momento dado b) La disposición para responder ante leves cambios en el entorno a lo largo del tiempo c) La habilidad para mantener una respuesta consistente durante un periodo de tiempo determinado d) La capacidad para mantener una respuesta en un contexto de distracción o competencia estimular e) La capacidad para atender de forma simultánea a dos o más tareas 2. De acuerdo con el modelo de Shallice sobre la existencia de un sistema atencional supervisor (SAS), la perseveración se explica como: a) b) c) d) e)

Un fallo en la inhibición de esquemas parásitos Un fallo en la inhibición de esquemas dominantes La dificultad que surge ante situaciones novedosas o imprevistas El resultado de la capacidad limitada del sistema de procesamiento controlado Un fallo en la realización de acciones rutinarias

3. El programa de rehabilitación del síndrome disejecutivo de Sohlberg y Mateer se basa en el entrenamiento en tres módulos: a) Selección y ejecución de planes ejecutivos, control del tiempo, autorregulación conductual b) Selección y ejecución de planes ejecutivos, control del tiempo y razonamiento social c) Organización del tiempo, programación de actividades y establecimiento de objetivos d) Programación de actividades, establecimiento de objetivos y creatividad e) Elaboración de horarios, autorregulación conductual y planificación 4. ¿Cuál de las siguientes manifestaciones clínicas es característica del síndrome orbitofrontal? a) Las anomalías en la programación motora b) La presencia de un comportamiento desinhibido junto con una falta de juicio social c) La falta de iniciativa, intereses e imaginación d) La disminución de la fluidez verbal e) La disminución de la motivación 5. El programa de rehabilitación neuropsicológica elaborado por Von Cramon y Von Cramon tiene como objetivo fundamental: a) El control de la impulsividad b) c) d) e)

El tratamiento de los problemas de atención dividida La autorregulación de la conducta El establecimiento de prioridades teniendo en cuenta restricciones temporales La mejoría de la capacidad de resolución de problemas

Respuestas correctas: 1-D; 2-B; 3-A; 4-B; 5-E

CAPÍTULO 6. REHABILITACIÓN DE LA CONCIENCIA DE LOS DÉFICITS “Ella no sabe que es ciega, una y otra vez pregunta a su cuidadora a donde le ha traído, pensando que mi casa está oscura”. Está anécdota relatada en una carta de Séneca a su amigo Lucilius, hace más de dos mil años, tal vez sea la primera cita existente que hace referencia a la alteración de la conciencia de los déficits ya que como el mismo Séneca señala nos encontramos ante un caso donde queda patente“ lo difícil que es recuperarse de una enfermedad cuando no somos conscientes de ella”. 6.1. UNA BREVE REVISIÓN TEÓRICA. Cuando se emplea el término conciencia en este capítulo se hace referencia al “ser consciente” y no al “estar consciente” o como señalan Stuss y Benson “ a un atributo humano que no solamente permite la conciencia de uno mismo sino que también permite darse cuenta de la posición de uno mismo en su entorno social”. A mediados de la pasada década estos autores propusieron un modelo jerárquico de las funciones mentales basándose en los conocimientos de la organización anatómica del SNC y en las clásicas aportaciones de W. James respecto a la conciencia en su libro “Principios de Psicología”. Según este modelo el cortex prefrontal realiza un control supramodular sobre las funciones mentales básicas localizadas en estructuras basales o retrorrolándicas. Este control se lleva a cabo a través de las funciones ejecutivas que también se distribuye de manera jerárquica, aunque con una relación interactiva entre ellas. a) En el vértice de esta pirámide se encuentra la autoconciencia o autoanálisis mediante la cual se representan las experiencias subjetivas actuales en relación con las previas, controlando la propia actividad mental y utilizando el conocimiento adquirido para resolver nuevos problemas y guiar la toma de decisiones para el futuro. b) En un segundo nivel se encuentran las funciones que realizan el control ejecutivo o cognitivo del resto de funciones mentales. Estas funciones son las siguientes: anticipación, selección de objetivos, formulación y planificación previa de las posibles soluciones e iniciación de la respuesta con monitorización de la misma y de sus consecuencias. c) El tercer nivel corresponde a las dos funciones siguientes: el impulso (“drive”) que engloba la capacidad de iniciar y mantener una actividad mental y una conducta motora; y la organización temporal que hace referencia a la capacidad de mantener secuencias de información y percibir el orden temporal de los sucesos. Tabla 6.1. Modelo de organización jerárquica propuesto pos Stuss y Benson para

explicar el control de las funciones mentales que realiza el cortex prefrontal. Prefrontal

AUTOCONCIENCIA

Prefrontal

CONTROL EJECUTIVO

ANTICIPACIÓN

Prefrontal

SELECCIÓN DE OBJETIVOS

IMPULSO

PLANIFICACIÓN

MONITORIZACIÓN

ORGANIZACIÓN TEMPORAL

Medial/basal

Este modelo eminentemente cognitivo representa un buen acercamiento al concepto de la conciencia, pero no parece del todo satisfactorio ya que algo debe existir en el cerebro que concierne a nuestra condición humana, a nuestra capacidad de actuar y valorar un mundo social tan complejo como el que vivimos, al conocimiento de uno mismo y de los demás y al control de la propia existencia. Esta conciencia del “yo neural” se sitúa más cerca del concepto de autoconciencia (“awareness”) formulado por Prigatano cuando define la autoconciencia como “la capacidad de percibirse a uno mismo en términos relativamente objetivos, manteniendo un sentido de subjetividad. Esta es una paradoja de la conciencia humana... Por una parte, lucha por conseguir la objetividad, es decir, percibir un objeto, situación o interacción de una forma similar a la percepción de los demás, mientras que al mismo tiempo se mantiene un sentido de interpretación privada, subjetiva y única de la experiencia. Este último aspecto de la conciencia implica un estado de sentimiento a la vez que un estado de pensamiento. La autoconciencia o la conciencia de las funciones cerebrales superiores, por tanto, implica una integración de pensamientos y sentimientos”. Esta brillante definición es un buen ejemplo de conciencia ya que resulta difícil pensar en ella sin sentir algo en nuestro interior (no es propósito de este capítulo el discutir sobre si ese “algo” es una emoción o un sentimiento), pero como toda definición presenta ventajas y algún inconveniente. La ventaja: la autoconciencia, como se analiza posteriormente, va más allá del conocimiento para introducirse en los

pantanosos territorios del nivel interpretativo de la realidad, hasta llegar al maravilloso paraje donde actúan sentimientos y pensamientos para crear de forma continuada una imagen actualizada de mí mismo y de los que me rodean y poder otear el horizonte de mi futuro. El inconveniente: cuando uno se acerca al estudio de la conciencia de los déficits el primer problema que nos encontramos es la propia definición de conciencia y de déficit. Como ha señalado Berrios en referencia a las funciones ejecutivas, cuando se afirma que un sujeto “tiene una afasia de Broca porque ha tenido una lesión en el área de Broca” se está realizando una afirmación sólida porque entre la localización de la lesión en el cerebro y la conducta media una teoría neuropsicológica firme. Sin embargo, cuando afirmamos que el sujeto presenta “alteraciones en la conciencia de los déficits por lesión en el hemisferio no dominante” no estamos realizando la misma afirmación científica. Esta segunda afirmación no se asienta en terreno firme por carecer de valor predictivo por un lado y por otro por que la propia definición contiene elementos que deben ser definidos en un “argumento de regresión al infinito”, es decir, cada definición contiene términos que precisan a su vez ser definidos El fenómeno de la alteración de la conciencia de los déficits después de una lesión cerebral ha recibido diferentes tratamientos en función de las bases conceptuales de partida, desde los que lo consideran como un trastorno neurológico a los que plantean la falta de conciencia como un mecanismo defensivo de negación. Desde los planteamientos más biológicos se postula que existen diferentes formas de conciencia deteriorada dependiendo de los sistemas cerebrales que se hayan vuelto disfuncionales. Así se recoge, de acuerdo con McGlynn y Schacter, que las lesiones bilaterales del lóbulo frontal están relacionadas con falta de conciencia sobre conductas sociales inadecuadas y sobre problemas ejecutivos; las lesiones parietales inferiores con falta de conciencia de dificultades de percepción espacial o deterioro visomotor, y las lesiones en el área temporal izquierda con la limitada capacidad de percibir de forma consciente dificultades del lenguaje. En cualquiera de los tres casos, se trata de regiones conocidas como cortex heteromodal, cuya principal característica es su capacidad para responder a diversos tipos de estímulos, a veces de forma simultánea. Es necesario precisar en este sentido una cuestión terminológica. Es frecuente encontrar en la literatura neurológica o neuropsicológica una utilización de los términos anosognosia y “unawareness” (que nosotros hemos traducido como falta de conciencia de los déficits) como sinónimos, aunque en realidad hacen referencia a problemas diferentes. De forma general, el término anosognosia hace referencia a la falta de conciencia de una parte del cuerpo, en general, el hemicuerpo izquierdo, y se asocia a la presencia de lesiones en el lóbulo parietal derecho. Por el contrario, el término falta de conciencia de los déficits se reserva para aquellas alteraciones de conciencia relacionadas con lesiones del cortex prefrontal, que pueden presentarse en ausencia de marcados déficits motores, sensoriales, e incluso con un CI intacto, pero que

resultan muy discapacitantes para la realización de las actividades más complejas del comportamiento humano, para la modulación de las emociones y para el control de las respuestas apropiadas para la adaptación social. Es importante tener en cuenta esta diferenciación pues constituye la base de la estructura de todo el capítulo, ya que su adecuada comprensión resulta imprescindible para el diseño y puesta en marcha de diferentes estrategias de rehabilitación neuropsicológica. Desde una perspectiva diferente, se ha planteado la conveniencia de considerar tres niveles de procesamiento en relación con este problema: uno relacionado con la recogida de información, un nivel neuropsicológico y un nivel emocional. Este modelo tripartito que se resume en la tabla anexa no resulta excluyente, por lo que en un mismo individuo podrían coexistir mecanismos de negación, minimización y falta de conciencia (a veces no se consigue entender esa necesidad de los diagnósticos excluyentes trasladada desde la psicopatología tradicional de tipo categorial a la neuropsicología). Tabla 6.2. Naturaleza de la alteración de la conciencia y niveles de procesamiento (modificado de Langer y Padrone 1992). NATURALEZA

INFORMACIÓN

DE LA FALTA DE CONCIENCIA

( NIVEL 1)

IMPLICACION

INTEGRACIÓN

(NIVEL 2)

(NIVEL 3)

(NEUROPSICOLÓGI

(EMOCIONAL)

CO)

I.-FALTA DE CONCIENCIA

1.-El paciente no tiene información 2. -El paciente no tiene conocimientos técnicos para comprender el significado de la información 3.-La anosognosia es un síntoma?

1.-El paciente no puede tomar el “yo como objeto” 2.-El paciente no puede comprender la información 3.- El paciente no puede retener o recordar la información 4.- Insuficiente arousal para la conciencia

1.No implicaciones emocionales

hay

II.-MINIMIZACIÓN

1.-No existen alteraciones a nivel de

1.-El paciente no puede comprender o

1.El paciente conoce pero no

información

III.-NEGACIÓN

1.-No alteraciones información

abstraer de información consecuencias implicaciones existen de

la sus y/o

soporta el impacto de la información por lo que la “reduce” a niveles de tolerancia.

1.-No se detectan alteraciones neuropsicológicas que expliquen el problema

1.- El paciente no puede creer la información , es demasiado estresante y la expulsa de su experiencia consciente.

Cuando se observa este modelo tripartito puede resultar de utilidad plantearse algunas reflexiones relevantes para el tema que aquí se trata. La primera reflexión se basa más en nuestra experiencia clínica y lleva a considerar la frecuencia con la que se observan mecanismos de minimización en los familiares de los afectados (sobre todo en periodo agudo y postagudo) y la alta resistencia que posee este mecanismo para no ser moldeado por la información y la experiencia. La segunda reflexión se orienta a un nivel más teórico y hace referencia a que nombrar la palabra “negación” no debe, o al menos no debería, llevar inevitablemente asociada la creencia en el inconsciente y en los mecanismos de represión sino simplemente basta con aceptar la existencia de una memoria implícita entendida como el proceso por el que el ser humano adquiere, retiene y utiliza información con independencia de su intención de hacerlo.

6.1. EVALUACIÓN DE LA CONCIENCIA DE LOS DÉFICITS. La escasa conciencia de los déficits cognitivos y conductuales supone un condicionante en relación con la selección de los instrumentos de evaluación más adecuados para el estudio de las personas con un daño cerebral. En especial, conviene tener precaución respecto a la escasa fiabilidad de los autoinformes cuando son rellenados por individuos con una lesión cerebral severa. No se puede pasar por alto que cuando se acude a instrumentos de esta naturaleza se dan por supuestos: a) La capacidad de estos pacientes para comprender la naturaleza y contenido de las

cuestiones que se les plantean. b) La habilidad para percibir su situación en relación con los elementos que forman las pruebas. c) La facultad para informar con precisión de sus sentimientos y problemas de conducta. Estas capacidades suelen estar deterioradas después de una lesión cerebral y es habitual encontrar una notable discrepancia entre la información proporcionada por el paciente y las familias o profesionales. Por lo tanto, la evaluación de este problema debe realizarse mediante múltiples medidas, tales como la comparación de los datos proporcionados por diferentes fuentes, la discrepancia entre la predicción que el individuo hace de su rendimiento en las pruebas neuropsicológicas y su ejecución real y la observación de su conducta en contextos naturales. Por otra parte, si bien la conciencia de déficit es una noción compleja y sería poco realista esperar que pueda ser medida en su totalidad, resulta de gran utilidad en el trabajo clínico considerar el modelo de trabajo planteado por Fleming y Strong, donde se establecen tres niveles diferentes y jerárquicos que han de ser explorados: el conocimiento de los propios déficits, la conciencia de las limitaciones que estos déficits plantean para la vida diaria y la capacidad para establecer unas expectativas realistas en relación con el futuro. En el siguiente esquema (tabla nº 6.3) se presenta la adaptación a nuestro idioma de un instrumento para la evaluación de las alteraciones en la autoconciencia, elaborado de acuerdo con este modelo y relevante para el objetivo que se acaba de describir. Tabla 6.3. Cuestionario de autoconciencia de los déficits (adaptado y modificado de Fleming, Strong y Ashton, 1996). I. CONOCIMIENTO DE LOS DEFICITS -Es usted distinto ahora a como era antes del 0. El paciente muestra un buen conocimiento de accidente?. En qué? sus problemas cognitivos y conductuales. -¿Nota que su carácter o que sus capacidades han 1. El paciente tiene conocimiento de algunos de cambiado?. En que sentido?. sus problemas, pero otros los desconoce, niega -Las personas que le conocen dicen que usted no o minimiza. Tendencia a centrarse en las es el mismo. ¿Qué argumentan para hacer esta dificultades físicas, pero puede reconocer los afirmación?. problemas cognitivos cuando se le pregunta -¿Que problemas cree que le ha provocado el sobre ellos. TCE?. ¿En que aspectos cree que puede mejorar? 2. Centrado exclusivamente en sus problemas -¿Conserva sus habilidades físicas (por ej. físicos. Desconoce los problemas movilidad de extremidades, equilibrio, rapidez, cognitivos/conductuales. Puede reconocer

agudeza visual) ?. algún déficit aislado. -¿Su memoria se halla afectada?. ¿Se encuentra a 3. Desconocimiento de sus déficits (por ej. cree veces confundido?. que puede correr, que su memoria es similar a -¿Encuentra dificultades cuando debe prestar la previa, que su velocidad de procesamiento atención o concentrarse? es igual que la de antes de la lesión). -¿Ha observado si tiene problemas para resolver situaciones, tomar decisiones, organizarse o planificar su vida? -Cree que tiene más dificultades que antes para controlar su conducta?. -Su comunicación con los demás es satisfactoria? -Su interacción social ha cambiado?. Como?. -Tiene usted algún problema que yo no haya mencionado?. Cual ? II. CONCIENCIA DE LAS IMPLICACIONES DE 0. El paciente describe de forma adecuada su situación funcional, y especifica que LOS DEFICITS limitaciones le ha producido el daño cerebral y -¿Cree que desde el TCE ha cambiado algo en su qué medidas compensatorias ha tomado para vida cotidiana?. solventar sus deficiencias. -¿Piensa que puede llevar a cabo una vida 1. Describe algunas alteraciones funcionales, pero autónoma e independiente?. cuando se le pregunta parece no estar seguro -¿Maneja su economía y su dinero? del motivo por el que no puede realizar algunas -¿Se preocupa por su familia?. actividades (por ej. conducir, volver a -¿Puede conducir? trabajar,etc.) -¿Trabaja o estudia? 2. El paciente conoce algunas implicaciones pero -¿Tiene una vida social o actividades de ocio? las minimiza o las niega. -¿Considera que algún otra área de su vida se ha modificado?

3. Ningún conocimiento de las consecuencias de sus limitaciones.

1) Objetivos realistas. -¿Qué piensa hacer en los próximos 6 meses?. 2) Objetivos parcialmente realistas, reconociendo alguna posible dificultad. ¿Qué objetivos tiene?. -¿Qué actividades habrá retomado dentro de 6 3) El paciente manifiesta objetivos poco realistas. Cree que pronto volverá a su situación meses? premórbida. -¿Dónde cree que estará dentro de 6 meses? -¿Considera que las consecuencias del TCE van a 4) No plantea ningún problema presente ni futuro. III. IMPLICACIONES FUTURAS

afectar a su vida dentro de 6 meses?. .Si la respuesta es afirmativa: ¿cómo? -Si la respuesta es negativa: ¿está usted seguro?.

6.3. LA REHABILITACION DE LA CONCIENCIA DE LOS DEFICITS La alteración en la conciencia de los déficits afecta de manera determinante al programa global de rehabilitación ya que torpedea continuamente a la motivación del paciente para colaborar. En efecto, la alteración en el conocimiento (aprendizaje) y reconocimiento (memoria) de las limitaciones cognitivas y conductuales provocadas por el daño cerebral resulta ser uno de los mayores impedimentos en el proceso de rehabilitación. Como resultado de ello es frecuente que los pacientes no respondan adecuadamente y de forma adaptativa a las demandas de su entorno, se resistan a colaborar en las tareas de rehabilitación porque no comprenden la finalidad de la intervención ("me ponen tareas como cuando iba a al escuela”), generan malestar y rechazo entre los profesionales por su negativa constante a llevar a cabo los planes diseñados y plantean serios problemas a su entorno familiar por su obcecación en mantener planes poco realistas. En este complejo campo de la alteración de la conciencia de los déficits es donde queda más patente que las demandas del paciente no tienen porque ser coincidentes con sus necesidades. Resultaría difícil pensar en un paciente que demande un programa de rehabilitación para ser más consciente de sus dificultades y para que se dé cuenta, entre otras cosas, de que precisa un programa para “darse cuenta”. Por otra parte, la rehabilitación de la conciencia de los déficits implica una serie de consideraciones éticas que no pueden ser menospreciadas. Antes de actuar se deben valorar los pros y los contras de la intervención, teniendo en cuenta los síntomas afectivos que puede acarrear el poseer una conciencia adecuada de los problemas e implicaciones que éstos conllevan así como las posibilidades reales de mejoría. Afirmación A:“Prefiero un paciente deprimido que un paciente con falta de conciencia de sus déficits”. Afirmación B: “Habría que valorar adecuadamente si merece la pena mejorar la conciencia de los déficits teniendo en cuenta el mal pronóstico del caso”. Las afirmaciones A y B son un tanto contradictorias aunque ambas fueron realizadas por uno de nosotros en un breve intervalo de tiempo; sin embargo ambas tienen algo de cierto sin dejar, por ello, de reconocer nuestra “labilidad intelectual” (la duda es nuestra principal motivación). Se han elaborado diferentes métodos para mejorar la conciencia de los déficits aunque aquí se expondrán sólo aquellos que se consideran más útiles en términos de, eficacia, posibilidad práctica de realización, y por qué no, sentido lúdico (los programas deben ser entretenidos tanto para el paciente como para el profesional). En este sentido, hay que señalar que la investigación sobre la eficacia diferencial de distintas intervenciones indica que las técnicas en las que predomina la mediación verbal son de escasa utilidad para incrementar el grado de conciencia de los déficits, sobre todo en los casos más

severos, en los que suelen coexistir problemas de memoria declarativa y de razonamiento lógico. Por el contrario, la exposición directa a las situaciones en las que existen mayores dificultades se ha mostrado de una mayor utilidad. En los casos en los que se realiza un abordaje individual del problema el empleo del video constituye una herramienta poderosa. Existe una amplia evidencia clínica de la eficacia de este formato para mejorar la conciencia de diferentes habilidades sociales y el aprendizaje de los distintos elementos que las componen. Pero además, en el ámbito que nos ocupa presenta una serie de ventajas adicionales como son la posibilidad de permitir al paciente observarse en diferentes situaciones naturales y recibir “feedback” inmediato. Además se ha puesto de relieve que el individuo afectado es capaz de adquirir determinados aprendizajes sobre algunos de sus déficits y limitaciones que conllevan de forma implícita, aunque luego sean incapaces de evocar los contenidos de la sesión. Cuando se realiza un abordaje individual también es aconsejable solicitar al paciente que registre de algún modo con qué frecuencia exhibe alguna conducta problema durante un periodo estipulado de tiempo (puede ser una conversación espontánea, una sesión de rehabilitación, etc.). Durante ese periodo de tiempo el terapeutas o coterapeuta también ha de registrar la misma conducta para posteriormente comparar ambos registros e informar al individuo de la discrepancia encontrada. En el contexto del trabajo en grupo, hay que destacar la importancia del formato de juego como una estrategia que ha ofrecido buenos resultados. Los juegos se han empleado con frecuencia para enseñar a algunos colectivos como las personas con retraso mental, alteraciones en el desarrollo o en la terapia con enfermos psiquiátricos, pero apenas se ha utilizado en la rehabilitación del daño cerebral adquirido. Sin embargo, las actividades de ocio representan siempre experiencias más reforzantes que acudir a una sesión formal de rehabilitación. El juego es básicamente una creación de situaciones que permite explorar, imitar y repetir una situación en un ambiente distendido y armonioso (parece que todo en rehabilitación ha de teñirse de un manto serio y tedioso; debe ser por eso que cuando alguien baila en un centro de rehabilitación ya se denomina musicoterapia). 6.3.1. “Autopista a la conciencia” En 1996, Chittum, Johnson, Guercio y McMorrow publicaron un juego denominado “autopista a la conciencia”. El juego se puede llevar a cabo con tres participantes aunque el número idóneo es de cuatro. Se trata de un juego de mesa basado en preguntas y respuestas donde las preguntas están agrupadas según tres niveles de complejidad: conocimiento, comprensión y aplicación. Antes de dar inicio el juego, el equipo de rehabilitación lleva a cabo una evaluación

previa que sirve como línea base. En ella se recogen las alteraciones cognitivas y conductuales que presenta el paciente. Cuando el juego se inicia se les indica a los pacientes que cada sesión dará comienzo con una pequeña charla de 15-20 minutos sobre una revisión y discusión de conceptos y que inmediatamente a la explicación se iniciará el juego basándose en la información impartida. Las normas del juego se explican en las tres primeras sesiones. El juego se lleva a cabo en un tablero (ver dibujo). Cada vez que el paciente acierta una pregunta se le entrega una ficha y puede obtener fichas adicionales si cae en una casilla bonificada siempre y cuando haya llevado a cabo las actividades a las que hace referencia esa casilla. Cuando el sujeto no acierta la pregunta no se le entregará ficha pero si se le ofrece la respuesta correcta. Las cartas “comodín” son cartas que contienen preguntas divertidas o de fácil resolución y que las respuestas no se valoran como buenas y malas, simplemente basta con contestarlas para obtener una ficha. Las fichas son acumulables y cada una de ellas tiene un valor asignado. Las fichas son canjeables por dinero que se utilizará para un regalo previamente pactado siempre que éste no supere un determinado valor (entrada de cine, acontecimiento deportivo, disco compacto, etc).. Figura 6.1. Tablero del juego “Autopista de la conciencia”. -INSERTAR AQUI DIBUJO DEL TABLERO/ ver fichero adjunto-

Los elementos de la prueba aparecen agrupados en tres niveles de complejidad: •

Conocimiento: hace referencia a la información que el profesional ha dado al inicio de la sesión. Las respuestas han de ser breves y se incluyen algunas preguntas de elección múltiple y de verdadero-falso. Ejemplos: V o F--”La memoria operativahace referencia a los recuerdos de eventos acaecidos días atrás; ¿Que es impulsividad?: la respuesta correcta: “no valorar las consecuencias de una conducta antes de actuar”.

•

Comprensión: antes de iniciar las sesiones se repasan los contenidos más relevantes impartidos en las sesiones correspondientes a conocimiento. Aquí cada contenido es explorado con más profundidad lo que requiere que los conocimientos hayan sido elaborados para pasar a un nivel comprensivo; en este nivel el paciente explica los términos utilizando su propio vocabulario o explicando situaciones de su vida que se ven afectadas por ese déficit. Ejemplos: ¿cómo crees que la memoria operativa puede afectar a tu vida?; si te dicen que tienes 15 minutos para finalizar

una tarea y la intentas resolver de inmediato aunque mal ¿a qué es debido?. •

Aplicación: se realizan ejercicios de juego de roles así como ejemplos individualizados sobre las alteraciones específicas que padece el sujeto. Ejemplo: “cuéntanos alguna ocasión reciente en la que hayas tenido problemas debidos a tu impulsividad y como lo podrías resolver en situaciones futuras”.

La fase de conocimiento se lleva a cabo durante 3-4 sesiones, la fase de comprensión abarca de 5 a 6 sesiones y la fase de aplicación comprende de 5 a 7 sesiones. 6.3.2. El trivial de la conciencia En 1996 Zhou y colaboradores publicaron un artículo donde planteaban la utilización de un formato de juego para incrementar la conciencia de los déficits en personas afectadas por un daño cerebral adquirido. Este juego, al que denominaron “el trivial” de la conciencia se lleva a cabo en sesiones de una hora de duración durante tres veces a la semana. El número de participantes puede serde tres o cuatro que se sitúan en torno a la mesa de juego con el terapeuta encargado de esta labor. Otro instructor se coloca alrededor de la mesa para registrar los datos. Como el juego anterior existe un conjunto de tarjetas que están organizadas en función de seis categorías de déficits: conducta, emoción, cognición, comunicación, físico y sensorial. En nuestra opinión sería preferible que las categorías de “físico” y “sensorial” se uniesen en una única categoría y que la categoría de cognición fuera dividida, a su vez, en dos categorías: “memoria” y “otras alteraciones cognitivas”. Cada categoría contiene 18 preguntas y sus correspondientes respuestas sumando un total de 108 preguntas. Las cuestiones hacen referencia a diferentes aspectos del daño cerebral y básicamente contienen conceptos generales, implicación de los déficits en el funcionamiento cotidiano y estrategias para compensar estos déficits. Por ejemplo una pregunta correspondiente a la categoría de memoria es la siguiente: ¿cómo se llama la memoria que acumula los recuerdos autobiográficos?. Antes de cada sesión las tarjetas son ordenadas por colores que representan las seis categorías descritas, de tal manera que cada sujeto contestará al mismo número de preguntas de cada categoría. Durante la sesión de juego cada participante responderá a tres cuestiones de cada categoría. La carta tiene un número del uno al seis en función de su dificultad e indica el número de fichas que el sujeto puede conseguir si responde adecuadamente a la pregunta formulada. Como en el juego anterior las fichas pueden ser canjeadas por dinero. El juego se lleva a cabo en un tablero similar al del trivial dividido en espacios colorados igual que las categorías. Las normas del juego son similares a las del popular juego de mesa.

6.3.3. El programa REAL (“Rehabilitation for Everyday Adaptative Living ”) En 1995, Ponsford, Sloan y Snow publicaron un libro titulado “Rehabilitación para llevar a cabo una vida normalizada” en el que se plantean -aunque no se especifican demasiado- algunos programas de rehabilitación que hacen referencia a diversas funciones cognitivas como atención, memoria, funciones ejecutivas o alteración de la autoconciencia. El programa de conciencia de los déficits recoge los siguientes objetivos (modificado): a) confrontar a la persona con sus problemas cognitivos, b) trabajar sobre las alteraciones que el paciente ha reconocido, c) informar al paciente y a la familia sobre las implicaciones que tienen sus déficits en su funcionamiento cotidiano, d) entrenar a la red de apoyo social del paciente a dar “feedback” y supervisar sus conductas, e) autoevaluación por parte del paciente (apoyada, sí es posible, por grabaciones en video), f) entregar al paciente un cuaderno donde anote los problemas que le ocasionan las alteraciones cognitivas en su funcionamiento cotidiano (en nuestra opinión es preferible que esté dividido en dos apartados: “ lo que yo veo” y “lo que me dicen”), g) utilizar el feedback inmediato y realizar ensayos de conducta tendentes a corregir los problemas observados, h) tratar con el paciente las implicaciones futuras de sus alteraciones.

Otra variante de estos programas, desde un modelo de corte más psicoterapeútico resalta los siguientes objetivos: establecimiento de una alianza terapeútica, ruptura con las resistencias al tratamiento, percepción de la relevancia de los problemas, percepción de la implicación de los problemas en el funcionamiento cotidiano, exposición al paciente de su ejecución en algunas tareas e información sobre su funcionamiento en la vida real (se puede utilizar cámara de video). Asimismo se considera adecuado comenzar a trabajar con el paciente sobre aquellos objetivos que el mismo considera prioritarios ya que esto afecta positivamente a la motivación, lo que va permitir afrontar el largo camino que queda por recorrer de una manera mas positiva. Al fin y al cabo se trata de que el paciente asuma un papel protagonista en su proceso de rehabilitación ya que lo que está en juego no es el futuro sino, su futuro. En cualquiera de los casos, todos los programas de tratamiento analizados insisten en

la idea de que el conocimiento es necesario pero no suficiente para que se de la autoconciencia, por lo que nos encontramos ante el gran reto de implicar a los sentimientos en los programas de rehabilitación, reto que por ahora nos ha superado claramente porque, tal vez, todavía no hemos entendido que el ser humano es el resultado de una relación íntima entre razonamiento (cerebro) y emoción (cuerpo) y que la convergencia y yuxtaposición entre ambos hacen que nuestra experiencia vital sea única mientras se mantiene un sentido de objetividad Finalmente, solo cabe señalar que estos programas no son excluyentes, por lo que se aconseja y aconsejamos que cada profesional elabore su propio programa y lo vaya modificando en función de las características del paciente y las características de su estilo personal. Un buen profesional es aquel, que prescindiendo de su vanidad enfermedad muy extendida entre los profesionales y los servicios de salud-, es capaz de desarrollar una buena conciencia de sus limitaciones lo que le llevará a modificar continuamente sus planes y elaborar, así, programas que se adapten a lo mejor de uno mismo, manteniendo, por supuesto, el objetivo del tratamiento.

6.4. ANOSOGNOSIA Y HEMINEGLIGENCIA J. F. Babinski introdujo el término de anosognosia en 1914 para describir una aparente pérdida de conciencia para reconocer la hemiplejia izquierda después de un daño cerebral. Aunque todavía existe una cierta discrepancia en la propia definición del término heminegligencia, se puede describir esta alteración como la incapacidad que presentan algunos pacientes afectados por lesiones cerebrales preferentemente en el hemisferio derecho para informar, responder o identificar aquellos estímulos que son presentados en el espacio contralateral a la lesión. Se han descrito muchos tipos de heminegligencia aunque se pueden agrupar en negligencia por “input” (entrada) perceptual y negligencia que afecta a los “output” (salida) de la respuesta. La primera puede ser denominada como negligencia sensorial o inatención mientras que la segunda se denomina negligencia motora o intencional. La negligencia sensorial implica un déficit selectivo en la conciencia que afecta a todos los estímulos presentados en el hemiespacio contralateral a la lesión (negligencia espacial), a la identificación de los estímulos que son producidos en la parte del cuerpo negligida (negligencia personal), e incluso a las imágenes mentales internas (negligencia representacional). Las modalidades perceptuales de la negligencia sensorial son variadas en función de la modalidad sensorial afectada (visual, auditiva, táctil. Estas alteraciones van casi siempre acompañadas de alteraciones atencionales ya que la atención es desviada hacia el lado ipsilateral de la lesión. Los individuos presentan una grave dificultad para percibir dos estímulos a la vez si son presentados

en ambos lados del espacio a este fenómeno se le denomina extinción. La heminegligencia motora o intencional implica un fallo en las respuestas motoras que no puede ser explicada por alteraciones sensoriales, así el paciente puede no mover el brazo o lo mueve de forma muy restringida, presenta problemas para mantener posturas o movimientos o no puede mover ambas partes del cuerpo de forma simultánea (extinción motora). En la actualidad se considera la negligencia como un síndrome en el que el sujeto afectado tiende a ignorar el espacio contralateral a la lesión a partir del plano medio sagital aunque parece existir un gradiente a lo largo del espacio; de este modo, la negligencia suele ser más manifiesta para estímulos presentados en las regiones distales del hemicampo visual que en las proximales. Por otro lado, los pacientes con negligencia prestan más atención a la parte derecha de la estructura del estimulo aunque éste se presente en el lado ipsilateral al de la región afectada. Las lesiones que implican al lóbulo parietal inferior producen habitualmente negligencia espacial unilateral. La teoría de los subsistemas cognitivos planteada por Levine sugiere que estas lesiones afectarían a las operaciones neurales responsables de dirigir la atención al espacio contralateral extrapersonal y resulta difícil para la persona afectada descubrir la disfunción porque la habilidad de explorar el ambiente se ha visto comprometida. De hecho cuando la manipulación ambiental aumenta la intensidad del estimulo este puede ser detectado. Este autor hipotetizó sobre la posible ruptura de los sistemas aferentes sensoriales y cognitivos de lo que resultaría una pérdida de conciencia inmediata de la parte ignorada Sólo después de un proceso de redescubrimiento contingente a la realización de operaciones de razonamiento inferencial se logrará tomar conciencia de la alteración; sin embargo este proceso dinámico de redescubrimiento puede verse afectado cuando otras funciones cognitivas como la atención, memoria o las funciones ejecutivas se hallan comprometidas. En algunos casos de heminegligencia parecen estar implicado aspectos más centrales que los meros problemas de hemiinatención. Los trabajos de Bisiach arrojan un rayo de luz a este respecto. En un ya célebre experimento este autor solicitaba a sus pacientes que imaginaran que se encontraban en la plaza mayor de Milán frente a la catedral y que describieran lo que eran capaces de ver. La descripción realizada por los pacientes aquejados de heminegligencia izquierda incluía fundamentalmente los edificios que se encontraban a su derecha desde la perspectiva del espectador y tendía a omitir los edificios que se encontraban a su izquierda. A continuación se solicitaba a los pacientes que describieran la plaza desde una perspectiva diferente: justo desde el lado opuesto al que habían imaginado previamente. Los pacientes enumeraban entonces los edificios que habían omitido en la primera descripción, porque ahora se hallaban en la parte derecha de su visión imaginada y omitían los que ahora quedaban a su izquierda, que eran por supuesto los que habían descrito en su relato inicial.

Desde este punto de vista la heminegligencia se debería a una alteración en la estructura de representación espacial interna que interfiere en la habilidad para formar una imagen mental del lado izquierdo sea este percibido o imaginado. Esta negligencia “en imaginación” del lado izquierdo de una imagen mental es un fenómeno de una extraordinaria importancia ya que demuestra con claridad al menos dos hechos significativos a saber: a) que si se trata de un problema atencional implica a mecanismos centrales de la misma, y b) que la memoria de los pacientes acerca de los edificios esta intacta. Un planteamiento diferente ha sido propuesto por McGlynn y Schacter, quienes sugieren la existencia de un sistema denominado CAS (“Conscious Awareness System”) localizado en el lóbulo parietal inferior y cuya función primordial sería detectar los cambios que se producen en los estados basales de los módulos cognitivos individuales. Cada subsistema cognitivo contiene su propio CAS que monitoriza las funciones de dicho subsistema. Desde este modelo, la falta de conciencia de la hemiplejia, por ejemplo, se produciría por una baja activación del CAS que no recibiría información de un módulo dañado o por una alteración en el “circuito de la conciencia” que directamente afectaría al CAS. En nuestra opinión, el punto central de toda esta discusión es que la negligencia no constituye una alteración única sino más bien un grupo de déficits interrelacionados que deben ser separados y estudiados de forma diferenciada. La anosognosia parece ser la consecuencia de diferentes mecanismos subyacentes y presenta múltiples formas cognitivas y conductuales. No todos los pacientes con heminegligencia izquierda, por ejemplo, presentan problemas para vestirse u omiten la parte izquierda de las imágenes mentales y sólo algunos presentan problemas en la lectura o escritura. Es posible que todas estas alteraciones sean consecuencia de mecanismos funcionales diferenciados. En favor de esta hipótesis se encuentran los trabajos de Bisiach y colaboradores, quienes encuentran disociaciones entre la omisión del espacio personal y del espacio extrapersonal, y entre la anosognosia y la negligencia. Desde una perspectiva más clínica, todas las personas que llevan años tratando a pacientes afectados por heminegligencia unilateral resaltan la relevancia que supone este trastorno para el funcionamiento en la vida cotidiana, sobre todo en los estadíos iniciales del periodo de recuperación. Es frecuente ver en la consulta a pacientes con negligencia que presentan dificultades en asearse, comer, vestirse, caminar, leer o escribir. De hecho, varios estudios han dejado patente que la negligencia es uno de los principales factores que obstaculizan la posibilidad de llevar a cabo una vida independiente y que representa un buen predictor de la capacidad futura del paciente para ser una persona autónoma. Existe un amplio arsenal de pruebas neuropsicológicas para evaluar la presencia y

severidad de la heminegligencia siendo los procedimientos más comunes utilizados aquellos que se basan en tareas de cancelación, bisección de líneas y pruebas de lectoescritura. Desde una perspectiva rehabilitadora - que es la que aquí nos interesaconviene señalar que algunas de estas pruebas arrojan poca información sobre el funcionamiento del sujeto en la vida cotidiana, por lo que se puede afirmar que su validez ecológica es escasa. De hecho no es infrecuente encontrar a pacientes que realizan adecuadamente este tipo de tareas de papel y lápiz pero cuando termina la exploración se observa que se “les ha olvidado” introducir su brazo en la manga izquierda del abrigo. Este hecho que se constata a diario debe llevar a plantearnos dudas sobre la validez de nuestras exploraciones, cuestión que ya se ha comentado con cierto detalle en el capítulo tercero de este mismo libro. En esta misma línea de argumentación hay que ser cautos ante la proliferación de programas de la rehabilitación cognitiva que basa sus procedimientos en entrenar al paciente en realizar ejercicios y ejercicios basados en el formato de las pruebas neuropsicológicas que luego vamos a utilizar para valorar esa función cognitiva. Cuando se vuelve a explorar al paciente se encuentra el resultado esperado, la tan ansiada mejoría se ha producido y realiza las pruebas casi a la perfección. Pero cuando se hace pasar a la esposa para explicarle nuestro éxito ella responde con cierta indiferencia que el paciente sigue tropezando con la pata de la silla que se encuentra a su izquierda y que no se afeita la parte izquierda de la cara. ¿Que está ocurriendo?, ¿en qué hemos fallado?. No se ha hecho nada mal, pero hay reconocer que el procedimiento de rehabilitación es incompleto, y es incompleto en parte porque se basa en una recogida de información necesaria pero insuficiente. Esta argumentación debe llevar a plantear la necesidad de métodos de recogida de información sobre las capacidades funcionales del paciente, métodos que recaben información precisa y útil para desarrollar los programas de rehabilitación y que permitan evaluar adecuadamente los logros del paciente, que de alguna manera también son nuestros logros (y no al revés). Una de las escalas de evaluación funcional de la negligencia más utilizada es la “Catherine Bergego Scale” CBS. Se trata de una sencilla escala que permite identificar los problemas que causa la negligencia en la vida cotidiana y que ha de ser cumplimentada con la información que aporta el paciente, con la observación del examinador y con los datos recogidos en la entrevista con el familiar.

Tabla 6.4. Escala de evaluación funcional de la negligencia “CBS”.

ELEMENTOS

CRITERIOS DE PUNTUACIÓN

1.- ¿Olvida lavarse, maquillarse o afeitarse la parte izquierda de su cara?

0. No hay datos que permitan pensar en una negligencia.

2.- ¿Olvida introducir su brazo en la manga izquierda, la pierna en la pernera del pantalón o ponerse la zapatilla izquierda? 3.- ¿Olvida la comida que está situada en el lado izquierdo del plato? 4.- ¿Se limpia el lado izquierdo de la boca después de comer?. 5.-¿Tiende a no mirar hacia la izquierda? 6.-¿“Olvida” la parte izquierda de su cuerpo? por ejemplo, deja su brazo colgado cuando se sienta a la mesa, no apoya la pierna izquierda en la silla de ruedas, no apoya el brazo en el sofá...... 7.- ¿Tiene dificultades para atender a sonidos que se producen a su izquierda o a personas que hablan en su lado izquierdo? 8.-¿Se tropieza con personas, objetos o muebles que se encuentran a su izquierda? 9.- ¿Tiende a girar hacia la izquierda cuando va paseando o camina en lugares conocidos? 10.-¿Tiene dificultades para encontrar sus pertenencias en la habitación o cuarto de baño cuando éstas se encuentran a su izquierda?

1 Negligencia leve. Tiende a explorar el lado derecho pero luego explora el izquierdo. Se observa que el trastorno es fluctuante y que aumenta, por ejemplo, con la fatiga.

2 Negligencia moderada. Constantes olvidos del lado izquierdo aunque el paciente presente todavía cierta capacidad de cruzar la “línea media” pero su percepción del hemiespacio izquierdo es incompleta e inefectiva.

3 Negligencia severa. El paciente ignora el hemiespacio izquierdo.

6.5. REHABILITACIÓN DE LA NEGLIGENCIA. Desde un punto de vista de la rehabilitación neuropsicológica, la negligencia adquiere un significado especial en la práctica clínica por una variedad de razones: se trata de un trastorno relativamente frecuente, cursa habitualmente con falta de conciencia del problema y afecta de forma determinante al funcionamiento cotidiano de los pacientes. Tomando como formato los procedimientos clásicos de la evaluación de la negligencia se han propuesto algunas técnicas, a saber, las tareas de bisección de líneas, las tareas de cancelación y copias de dibujo y teareas de lectoescritura. Algunas técnicas de rehabilitación se han propuesto tomando como base este formato. En estos métodos de rehabilitación se propone el paciente que se ejercite en tareas de búsqueda y cancelación de letras y números y figuras, identificación de líneas en una misma dirección, copia de dibujos, exploración de páginas con un recorrido sistemático, y tareas de lectoescritura. Un programa más sistematizado y completo de rehabilitación fue diseñado por Diller y tiene como finalidad “ensanchar” el campo de percepción de los pacientes afectados por negligencia. En una investigación preliminar observó que cuando se trazaba una línea roja en la parte izquierda del estímulo se producía un aumento de la atención hacia esa zona ignorada. El empleo de una guía mediante una línea brillante (por ejemplo con un rotulador fluorescente) se aplica en diversas tareas como la lectura y la escritura observándose una mejoría en la ejecución de dicha actividad, aunque en su detrimento se ha de señalar que no produce en ningún caso la restauración de la función y que la generalización a otras actividades de la vida diaria es difícil en la mayoría de los casos. Otra de las estrategias que tradicionalmente se han utilizado en la rehabilitación de la negligencia es la conocida como “tapado de ojo”. Esta técnica se fundamenta en los trabajos de Posner y Rafal, quienes propusieron que tapar el ojo ipsilateral a la lesión (derecho) podría reducir el “input” del colículo superior contralateral reduciendo la tendencia de estos pacientes a dirigir sus movimientos oculares hacia el lado derecho. Sin embargo las investigaciones posteriores sobre la eficacia de este procedimiento han demostrado que los efectos de la técnica son limitados y parciales ya que solo un número reducido de pacientes mejoraba con la misma y los resultados resultan poco consistentes con la premisa teórica que la sustentaba. En esta reducida incursión en el campo de la rehabilitación de la negligencia es necesario hacer referencia a tres de las técnicas cuyos resultados son en especial prometedores: •

Técnicas de rotación de tronco

•

Técnicas de “video-feedback”

•

Entrenamiento en visualización y movimientos en imaginación.

Técnicas de rotación de tronco. Diferentes estudios han puesto de manifiesto que los apacientes afectados por negligencia presentan dificultades para la rotación del tronco y su orientación hacia el hemiespacio izquierdo. A partir de este hallazgo, autores como Wiart han diseñado modelos de recondicionamiento basados en las técnicas de “biofeedback” con el fin de incrementar la capacidad de los pacientes de controlar la rotación del tronco hacia la izquierda y, en consecuencia, mejorar el rendimiento en las tareas de exploración visual. Para ello diseñaron un aparato (ver dibujo) compuesto por dos partes conectadas por un circuito eléctrico. La primera parte del sistema es un aparato ortopédico torácico-lumbar, unido a una barra metálica vertical proyectada horizontalmente por encima de la cabeza del paciente y con su extremo a 1,5 metros del paciente. La segunda parte del aparato consiste en un panel situado enfrente del paciente y en el que se encuentran sujetados varios objetos según criterios de formas geométricas. La tarea consiste en demandar al individuo que toque un objeto determinado con el extremo de la barra, lo que obliga a realizar una rotación axial del tronco para explorar visualmente el hemiespacio izquierdo. Este dispositivo emite además un sonido que informa a la persona sobre su acierto o fracaso. Las sesiones tienen una duración de entre 15 y 60 minutos en función de las capacidades del paciente. Resulta de particular interés señalar que los pacientes que fueron sometidos a este tipo de tratamiento informaron sobre lo atractivo del entrenamiento, hecho muy importante a la hora de mantener un adecuado nivel de motivación en las personas que participan en procesos de rehabilitación. Técnicas de “vídeo-feedback”. Las técnicas de grabación en vídeo han sido utilizadas en el entrenamiento en los pacientes con negligencia. El registro de su commportamiento mediante técnicas audiovisuales proporciona la posibilidad de que el paciente observe sus conductas de negligencia con la ventaja adicional de que la parte no atendida se proyecta en el lado derecho del monitor lo que puede ayudarles a percibir su propia ejecución. Esta técnica, aunque sencilla, ha demostrado ciertas ventajas sobre otras técnicas convencionales como la ayuda verbal para guiar la conducta del paciente. Entrenamiento en visualización y movimientos en imaginación. Como se ha comentado en la revisión teórica, diferentes datos sugieren que la negligencia se halla relacionada con una alteración de la representación interna del espacio, aunque apenas haya habido acercamientos desde la rehabilitación para intentar solventar este problema de representación interna. Sin embargo, en los últimos años autores como Smania han

diseñado programas específicos para afrontar este tipo de déficit neuropsicológico que forma parte del síndrome de negligencia. El tratamiento consiste en tareas de visualización y movimientos en imaginación. El entrenamiento consta de 40 sesiones con una duración aproximada de 50 minutos por sesión. a)Tareas de visualización - Visualización del hogar: se requiere al paciente que lleve a cabo una descripción minuciosa de las diferentes estancias de su hogar desde un punto de observación -

-

determinado Descripción de una ruta: el paciente debe describir una ruta que le sea familiar haciendo referencia a la situación de los diferentes edificios, carreteras y otros puntos de referencia. Ortografía invertida: la tarea consiste en imaginar una palabra y que posteriormente la deletree de forma invertida. Identificación de un dibujo oculto: un papel cubre un dibujo. Se trata de que el paciente acierte de que dibujo se trata mostrándole solo una parte del mismo (exige una representación mental del mismo).

b) Tareas de movimiento en imaginación -

Imaginación de posturas: el terapeuta muestra algunas posturas al paciente (ver figura anexa). Inmediatamente después de la presentación se solicita a la persona afectada que imagine esas posturas y las describa. A continuación se cambia de postura solicitando al paciente que se imagine y describa los movimientos necesarios para cambiar de posición.

Figura 6.2. Dibujo de algunas posturas (Insertar aquí el dibujo de algunas posturas/Ver fichero adjunto)

-

Imaginación de secuencias de movimientos: el paciente debe aprender a imaginar una secuencia de movimientos (por ejemplo, la mano derecha en la mesa, en el hombro derecho, en la oreja derecha; la mano izquierda en la mesa, en el hombro izquierdo y en la oreja izquierda, etc.). Si el terapeuta da una palmada en la mano del paciente, éste debe cambiar a la siguiente postura (en imaginación). Cuando el terapeuta se detiene el paciente debe describir los movimientos que ha imaginado.

CASO: “EL HOMBRE QUE SABÍA DEMASIADO” Varón, de 36 años de edad, que el 14 de julio de 1992 sufrió un grave accidente de

tráfico durante su estancia vacacional en Arizona (EE.UU.). Su esposa definióe su personalidad previa como la de un hombre “normal, trabajador y cariñoso”. Fue ingresado en el Flagstaff Medical Center , donde permaneció en estado de coma (nivel Rancho Los Amigos III) durante 22 días y en estado confusional periódico con conducta apropiada no agitada 7 días más (nivel Rancho Los Amigos VI). Se le practicó un TAC que reveló contusión cerebral hemorrágica en los lóbulos temporal y parietal izquierdo y en los núcleos basales izquierdos. Desarrolló pequeños higromas subdurales bifrontales que no requirieron evacuación así como un neumotórax bilateral, pero no precisó ventilación asistida. Recibió el alta médica el 16 de agosto de 1992 con el siguiente juicio clínico: TCE con contusión hemorrágica en los lóbulos temporal y parietal izquierdos, hemiparesia derecha, fractura en escápula y clavícula derechas y probable lesión en plexo braquial derecho. En los diferentes TAC de control practicados se objetivó un higroma subdural bifrontal. El paciente regresó a España el 17 de agosto de 1992 y desde el 10 de septiembre de ese mismo año recibió tratamiento rehabilitador y seguimiento, observándose una alteración importante en su conducta social, manteniendo sin embargo una buena capacidad de razonamiento lógico. En su opinión, el único problema era que no podía mover bien su pierna y brazo derechos (refiriéndose a su hemiparesia). En la exploración neuropsicológica se emplearon pruebas como el Trail Making Test, Torre de Hanoi, Imagen compleja de Bobertag, Test de fluidez verbal de Thurstone, Test de fluidez no verbal de Gotman y Milner, Figura compleja de Rey, Test de Stroop, Wisconsin Card Sorting Test, WAIS, dibujos absurdos de Stanford-Binet. Los resultados en todas las pruebas se hallaban dentro de la normalidad obteniendo en el WAIS un CI de 119. En los cuestionarios de evaluación cumplimentados por su esposa se obtuvieron los siguientes datos relevantes: ausencia de objetivos, falta de marco conceptual para integrar las experiencias, deficiente relación social, dependencia, rigidez conductual, falta de planificación de actividades, despreocupación por el cuidado personal, pérdida de actividades de ocio, ausencia de espontaneidad, embotamiento afectivo, escaso “insigth”, pobre empatía, egocentrismo y fatigabilidad. Cuando se contrastó esta información con el paciente, él solo reconoció una leve alteración que afectaba a su capacidad de introspección. Como el paciente reconocía al menos una leve alteración en la conciencia de sus déficits decidimos comenzar nuestra intervención en este área específica siguiendo el modelo de trabajo referido en el texto. Después de ocho sesiones el paciente escribió la siguiente carta que se presenta de forma resumida: “Yo he sufrido un TCE por accidente de tráfico en 1992 que me provocó deficiencias físicas y psíquicas de las que me sigo recuperando. La deficiencia física más importante afecta al lado derecho de mi cuerpo, también tenía dificultades en la vocalización pero

con la rehabilitación del habla he conseguido manifestarme y que me comprendan. Además de esto el TCE me ha producido una pérdida de la relación social y de la relación con mi mujer................Asimismo siento una necesidad extrema por el orden lo que también afecta a la relación con los demás...................También tengo problemas en lo referente a la organización y planificación, necesito mucho tiempo para hacer las cosas, el tiempo para mí pasa muy rápidamente.....................Debería ser más habitual en mi realizar análisis mentales, tomar decisiones y actuar en consecuencia .................Mis actos los realizo siempre de la misma manera con muy poca inventiva, con lo que si me aparece una dificultad me destruye totalmente la actividad...................De acuerdo con mi psicólogo hamos decidido que no conduzca porque no se reaccionar ante situaciones imprevistas...........Todas estas dificultades me impiden llevar a cabo una vida normal de tal forma que me recuerdan totalmente mi invalidez siendo esto muy doloroso”.

Cualquiera que lea detenidamente esta carta convendrá con nosotros en que nos hallamos ante una magnífica descripción de un paciente con alteraciones frontales. Uno de los objetivos se ha cumplido: el paciente conoce sus déficits y las implicaciones de los mismos, una vez más se ha triunfado en la lucha cotidiana por mejorar las cosas. Todo parece ir bien hasta que un día el paciente dice “me he emocionado”. Esto parece normal ya que todo el mundo se emociona en diferentes momentos y circunstancias de la vida pero tuvimos la “mala idea” de preguntarle en que parte del cuerpo había sentido la emoción a lo que contestó sin vacilar: “en la cabeza, no la voy a sentir en el corazón”. ¡Algo falla!. El razonamiento funciona pero no genera emociones, al menos tal y como nosotros las entendemos. La maquinaria cerebral va adquiriendo mayores niveles de complejidad, es capaz de recopilar más información, mas datos y además los organiza y manipula adecuadamente. Hemos encontrado al “razonador puro”, al cerebro escindido del cuerpo, al ser humano que es capaz de saber, conocer y actuar como se debe saber, conocer y actuar. Estamos ante un individuo en el que la experiencia no genera estados emocionales que guíen la conducta, un hombre sin deseos (un día dijo: “ me gusta la fotografía porque antes me gustaba por lo que deduzco que me debe seguir gustando”), estamos ante una gran paradoja humana: podemos conocer lo que debemos sentir pero no sentimos lo que debemos. Suponemos que este debe ser el hombre cognitivo en su más pura esencia, alguien que disfruta sin sentir placer, que sufre sin dolor, que ama sin sentir amor. El cerebro tiene razones que la lógica entiende pero como decía Pascal “el corazón tiene razones que la razón no puede entender”. Y para esto todavía no hemos encontrado la solución.

CASO: “ ENCADENADOS”

Miguel es un paciente de 38 años edad remitido a nuestro servicio en enero de 1998. A principios de este mes comenzó a referir una intensa cefalea frontal, vómitos y disartria por lo que se le practicó un TAC cerebral y una resonancia magnética cerebral observándose una lesión frontal derecha. La biopsia estereotáxica realizada mostró la existencia de un gliobastoma multiforme. Fue intervenido quirúrgicamente el 3 de febrero, observándose en la resonancia posterior restos tumorales por lo que se realizó una nueva intervención una semana después. Tras esta segunda cirugía persistía una voluminosa imagen patológica situada en la profundidad del hemisferio derecho englobando centro sinovial, corona radiata, ganglios basales y progresando hacia tronco. Por sus características de señal apuntaba a la existencia de restos de un tumor cerebral glial de características agresivas. Además la reacción edematosa perilesional provocaba un efecto de masa sobre todo el hemisferio derecho. El diagnóstico establecido fue el de gliobastoma multiforme parietal derecho tratado con cirugía (resección incompleta) siendo sometido a tratamiento posterior mediante radioterapia. Cuando acudió a nuestro servicio para valoración se objetivó una hemiparesia izquierda de predominio braquial y una clara heminegligencia izquierda, evidente en las pruebas neuropsicológicas de lecto-escritura, cancelación de figuras, dibujo y bisección de líneas. Asimismo la esposa del paciente refirió tener la impresión de que su marido parecía “encadenado“ a una mitad de un cuerpo que no era el suyo, siendo frrecuente que no se afeitase la parte izquierda de su cara, no se colocara la parte izquierda de las prendas, dejase comida en ese mismo lado del plato y que cuando asía objetos con su mano izquierda se le “olvidase” soltarlos. En la escala de valoración funcional de la negligencia (CBS) puntuó positivamente en todos los elementos con puntuaciones que señalan una afectación moderada-severa. La rehabilitación de este problema se inició mediante el entrenamiento del paciente en ejercicios de rotación de tronco según la técnica señalada en este capítulo. Posteriormente se grabaron varias cintas de vídeo donde se recogían imágenes del paciente en distintas situaciones en las que se ponían de manifiesto sus problemas de negligencia. Las cintas eran visionadas con el paciente y su esposa para corregir los déficits observados. En una tercera fase de tratamiento se aplicó el programa de rehabilitación basado en las técnicas de imaginación tanto de imaginación visual como de imaginación de movimientos. Junto a estas técnicas de rehabilitación se aplicaron otras de corte más clásico basadas en el empleo de señales para las actividades de lectura y escritura siguiendo el modelo de Diller. La evaluación realizada en septiembre de 1999 reflejó una gran mejoría en la autonomía del paciente y en su funcionamiento cotidiano. En la última administración de la escala CBS las puntuaciones indicaban “ausencia de negligencia o negligencia leve” en todos los elementos. En la actualidad el programa de rehabilitación prosigue,

centrando los objetivos en la rehabilitación de algunas funciones ejecutivas según los programas para tal efecto especificados en este libro y que revisaron en el capítulo anterior.

CUADRO RESUMEN La reducida conciencia de los déficits –en especial cognitivos y emocionales- que presentan con frecuencia las personas tras un daño cerebral constituye una variable fundamental para el diseño de las estrategias de evaluación y rehabilitación neuropsicológica, para el ajuste psicosocial y para la posible reintegración laboral. La naturaleza compleja de esta alteración explica su estudio desde diferentes disciplinas (neurología, psiquiatría, neuropsicología), la existencia de diferentes modelos explicativos (biológicos, motivacionales…), y la necesidad de establecer una distinción entre diferentes términos que con frecuencia son tratados como sinónimos en la literatura. A lo largo del capítulo se ha puesto de manifiesto la importancia del problema en relación con la selección de los instrumentos de evaluación más adecuados, en la medida en que condiciona la fiabilidad de la información ofrecida por los pacientes y obliga al empleo de múltiples medidas basadas en la observación de la conducta del paciente y en la comparación de los datos ofrecidos por diferentes informadores. Se revisan a las diferentes estrategias de intervención en relación el problema de “unawareness” (falta de conciencia de los déficits).Como hecho fundamental se destaca la menor utilidad de las técnicas basadas en la mediación verbal frente a aquéllas caracterizadas por la exposición a las situaciones de la vida real en que aparecen las dificultades, bien mediante un abordaje individual o en grupo (formato de juego.). En la parte final del capítulo se han analizado los problemas de heminegligencia, muy frecuentes en la clínica, de los que los pacientes no suelen tener conciencia y altamente discapacitantes para la vida diaria. La investigación en esta área de conocimiento permite disponer de datos sobre la eficacia diferencial de distintas estrategias de intervención y sobre la aparición de nuevas técnicas (rotación de tronco, entrenamiento en visualización y movimientos en imaginación, etc.) cuyos resultados iniciales resultan muy esperanzadores. PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN 1. El concepto de anosognosia define: a) La falta de conciencia para reconocer la existencia de una hemiplejia b) La incapacidad para reconocer los estímulos presentados en el hemicampo visual

izquierdo c) La pérdida de control sobre las respuestas apropiadas en el contexto social d) La incapacidad para reconocer objetos, dibujarlos y copiarlos e) La pérdida de la capacidad de reconocimiento de objetos conocidos mediante el tacto 2. Las lesiones parietales inferiores están relacionadas con la falta de conciencia de: a) b) c) d)

Las dificultades de comprensión del lenguaje La presencia de un comportamiento social inapropiado Las dificultades de percepción espacial y deterioro visomotor Las limitaciones para la planificación de actividades

e) La existencia de problemas de olfato 3. ¿Cuál de las siguientes aproximaciones terapeúticas se ha mostrado más eficaz en el tratamiento de los problemas de falta de conciencia de los déficits? a) La hipnosis b) La reestructuración cognitiva c) La exposición d) El modelado e) Las formas breves de psicoterapia 4. Los trabajos de Bisiach sobre la naturaleza de la heminegligencia destacan la alteración en: a) los mecanismos periféricos de la atención b) los sistemas aferentes sensoriales c) el sistema de memoria semántica d) la representación mental del espacio e) el “Conscious Awarenees System” (CAS) 5.La técnica de rotación de tronco se ha mostrado como un tipo de intervención eficaz para los problemas de: a) anosognosia b) falta de conciencia de los déficits (“unawareness”) c) heminegligencia d) agnosia visual e) pérdida de coordinación y equilibrio en el hemicuerpo izquierdo Respuestas correctas: 1-A; 2-C; 3-C; 4-D; 5-C

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CAPÍTULO 7. MODIFICACION DE CONDUCTA Y REHABILITACION

7.1. APORTACIONES DE LA MODIFICACIÓN REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

DE

CONDUCTA

A

LA

Las técnicas de modificación de conducta surgen cuando, fundamentalmente a finales de los años 50, los principios en los que se basan las leyes del aprendizaje comienzan a aplicarse en el campo de la psicología clínica. Influenciada particularmente por la psicología experimental soviética, la experimentación animal en laboratorio, el conductismo y el neoconductismo, supone el paso de los estudios experimentales en laboratorio a la práctica clínica y la aplicación de los hallazgos sobre el comportamiento animal al modelo humano. Con algunos antecedentes sin apenas repercusión clínica esta nueva vertiente terapeútica comienza a desarrollarse en Sudafrica (Wolpe), Gran Bretaña ( Eysenck ) y Estados Unidos. Los años posteriores se caracterizaron por el fortalecimiento y extensión de esta corriente y le génesis de nuevas técnicas terapéuticas. Más recientemente se ha asistido a una notable evolución en los postulados teóricos al cobrar una importancia progresiva la consideración de las variables cognitivas y su peso en la explicación de la conducta humana. Este desplazamiento del peso de la carga hacia las variables cognitivas ha ido restando importancia a los modelos iniciales de los que partían las técnicas conductuales y ha llegado a plantear una modificación de conducta con cierto descuido de los principios fundamentales que condicionan el comportamiento humano. Las diferentes apreciaciones en torno a esta cuestión y la distinta preponderancia otorgada a un paradigma de aprendizaje sobre los otros conducen a una diversidad teórica donde se identifican cuatro orientaciones fundamentales: el condicionamiento operante o análisis conductual aplicado, el enfoque mediacional basado en el condicionamiento clásico, los modelos basados en el aprendizaje social y el enfoque cognitivo conductual. Este planteamiento de base nos lleva a sugerir la existencia de una relativa cohesión teórica que nos ha arrastrado a un cierto confusionismo en la definición de los abordajes de tipo conductual. Sin embargo se debe de considerar que el núcleo de identidad fundamental de las técnicas conductuales está en la utilización del método experimental para validar tanto las hipótesis de trabajo como las propias técnicas que de ella se deriven. Estos principios básicos del modelo conductual deben ser admitidos desde las diferentes posiciones teóricas, aunque con diferencias de grado y matizaciones: a) La utilización de los datos proporcionados por la psicología experimental y

b)

c) d)

e) f)

especialmente por la psicología del aprendizaje La consideración de que el comportamiento humano se rige en su génesis, mantenimiento y modificación por los mismos principios, sin que halla diferencias cualitativas entre ellas y haciendo falsa la dicotomía normal-anormal. Resulta más adecuado, pues, referirnos a conductas funcionales / disfuncionales o adaptativas / desadaptativas En la explicación de las conductas de los individuos prima la incidencia de los factores ambientales y de aprendizaje sobre los factores innatos o heredados El objeto de estudio fundamental es la conducta entendida en un sentido amplio ya que en ella se engloba la conducta observable, aspectos cognitivos, respuestas fisiológicas y reacciones emocionales. Nuestra labor no consiste en atribuir intencionalidad a la conducta sino el objetivar y hacer operativas las variables y constructos que la mantienen (los factores de adquisición no tienen por que coincidir con los que mantienen el comportamiento) En clínica los cambios que se pretenden han de ser específicos y definidos en lugar de pretender un cambio global del individuo (desde lo molecular a lo molar) Las técnicas utilizadas en el ámbito clínico han de cumplir el requisito de haber demostrado su valor empíricamente (ahora que está tan en boga el concepto de intervenciones basadas en la evidencia).

A pesar de que estas estrategias surgieron en el contexto clínico, las técnicas derivadas del paradigma conductual se han venido utilizando en áreas muy diversas (sanitaria, institucional, laboral, deportiva, etc. ). Y en relación con las alteraciones emocionales y conductuales de las personas con daño cerebral su empleo resulta esencial desde una doble perspectiva: por una parte, hacen posible un adecuado manejo de problemas conductuales específicos como el incumplimiento de tareas, los déficit de control de impulsos, la falta de iniciativa, etc.; por otra parte, permiten proporcionar refuerzo e incentivo que permite un mejor aprovechamiento del resto de las intervenciones rehabilitadoras (fisioterapia, logopedia, terapia ocupacional, etc.). Mientras que en la década de los 80 la utilización de las técnicas de modificación de conducta era considerada de modo muy marginal –periodo de máximo auge de las técnicas cognitivas - en los últimos años ocupan un papel creciente en la rehabilitación puesto que resultan evidentes sus ventajas para favorecer la recuperación y reintegración social de las de personas con disfunción o daño cerebral: a) Se apoyan en una metodología de caso único (n = 1),

b) Establecen una serie de conductas “diana” que constituyen los objetivos específicos y concretos del tratamiento. c) Consideran la evaluación e intervención como dos procesos inseparables, por lo que el tratamiento puede ser continuamente evaluado. d) Muchas de las técnicas de intervención derivadas de este enfoque no ponen el énfasis en la interacción verbal como sucede con las técnicas clásicas de psicoterapia. Hay que tener en cuenta las dificultades para la comprensión de instrucciones, los problemas de memoria y la reducida capacidad de introspección que supone una limitación importante para la utilización de estas técnicas basadas en la mediación verbal. e) Los pacientes tienen que adquirir después de la lesión un gran número de comportamientos, y estas técnicas están basadas en los principios básicos del aprendizaje. f) La mayoría de conductas problemáticas pueden estar mantenidas por inadecuadas contingencias de reforzamiento, o estar motivadas por diferentes reacciones emocionales. g) Las técnicas de modificación de conducta permiten reducir o evitar el empleo de psicofármacos y de sus efectos secundarios negativos. h) Se desarrollan de forma preferente en las mismas situaciones de la vida real de los sujetos y pueden ser aplicadas por los propios familiares con un entrenamiento previo. Otra cuestión central que conviene comentar en estas páginas introductorias es la relativa a las críticas y controversias que han acompañado a su uso. En ocasiones la sola mención del término modificación de conducta genera posturas de rechazo y defensivas ya que sus principios básicos tienen como objetivo el orientar cambios hacia un objetivo deseable (¿para quién?) y deseado (¿por quién?). La modificación de conducta no busca el dominio del individuo sino analizar los eventos y estímulos que desencadenan una conducta. Como ya afirmó Spinoza en su Ética “ el hombre se cree libre simplemente porque es consciente de sus actos pero no es consciente de las causas por las que esas acciones son determinadas “. El objetivo de la aplicación de estas técnicas es incrementar la libertad personal generando en los individuos un repertorio amplio de comportamientos que le permitan tener más oportunidades de lograr sus objetivos, que tenga más opciones de ser aceptado y querido, en definitiva, que pueda lograr con éxito el mayor refuerzo que tiene el ser humano: el afecto y el cariño de los que le rodean. En este sentido, Alberto y Troutman han señalado una serie de conceptos básicos que deben ser tenidos en cuenta para una aplicación ética de estos programas:

a) no crear ambientes restringidos y permitir el acceso de los pacientes a actividades de tipo social y comunitario, b) buscar siempre el beneficio del paciente y no tanto el de su entorno, c) contar con personal competente y entrenado, d) enseñar habilidades funcionales y adaptativas que suplan a las conductas desadaptadas, e) evaluar los programas de forma sistemática, f) elegir preferentemente programas de reforzamiento en detrimento de programas basados en el castigo, g) seleccionar adecuadamente las conductas objeto de cambio, h) controlar los “efectos secundarios” de la intervención, i) proporcionalidad entre las técnicas elegidas para la intervención y la alteración sobre la que se desea intervenir. A estas líneas básicas a considerar deberíamos añadir algunas otras de interés como la implicación del propio paciente en el diseño del programa, la distribución del programa entre todos los implicados, consenso sobre las técnicas a utilizar, preparar al equipo y a la familia para un posible incremento de las conductas disruptivas en las primeras fases de las intervención y mantener el nivel motivacional del equipo ( es frecuente que al poco tiempo “ se olviden “ de aplicar el programa ). Esta última idea ha de llevar a una nueva reflexión. Los pacientes que participan en programas de rehabilitación neuropsicológica casi siempre reciben rehabilitación por parte de un grupo variado de profesionales que trabajan juntos para logran un objetivo común. El término equipo multidisciplinar ha sido utilizado para describir esta situación. Pero en la realidad las cosas no siempre suceden así. Aunque no se formule de forma explícita cada uno tiende a considerar que su disciplina es la más importante y entonces cada profesional actúa según su saber y entender creyendo siempre que lo que él piensa es lo más apropiado para el paciente. A lo que debe tenderse, por lo tanto, es a la transdisciplinariedad entendida como equipos multidisciplinarios en su composición e interdisciplinarios en su funcionamiento. Para entender esta concepto podemos poner algunos ejemplos referentes al tema que nos ocupa que pueden ser ilustrativos: en un estudio sobre la eficacia de las técnicas de biofeedback en comparación con el tratamiento fisioterapeútico convencional en un grupo de pacientes con paresia en la dorsoflexión del pie después de un accidente cerebrovascular se observó que la mejoría en la movilidad del pie era el doble en el grupo tratado con biofeedback que en el grupo tratado mediante terapia física tradicional. Otro ejemplo de esta afirmación procede de la rehabilitación de la negligencia: estos pacientes se han tratado tradicionalmente con técnicas basadas en los principios de la rehabilitación cognitiva pero el

entrenamiento en fisioterapia con técnicas de rotación de tronco puede reportar mejoras significativas. Finalmente es frecuente asistir a la desalentadora realidad que supone el ver fracasar algunos de estos programas conductuales aunque todo parecía indicar que su diseño era el correcto. De hecho es habitual escuchar en el trabajo cotidiano afirmaciones del estilo de que “ es muy fácil publicar un caso pero que otra cosa es el trabajo cotidiano” o “ aquí quisiera ver yo al autor de ese libro sobre la modificación de conducta”. Realmente es cierto que los programas basados en las técnicas de modificación de conducta pueden fracasar de forma reiterada, pero esto es debido más a fallos en su aplicación que a los principios teóricos que los sustentan. Los errores más frecuentes son la falta de consistencia en la aplicación, la falta de comunicación entre los miembros del equipo, la falta de confianza de algunos de los miembros del equipo en este tipo de abordaje, la tendencia a la flexibilidad, la queja sobre la falta de recursos adecuados para si aplicación y el abandono de la aplicación del programa en sus primeras fases cuando pueden aparecer un incremento de las conductas que eran objeto de cambio, de acuerdo con la curva característica de la extinción.

7.2. DESCRIPCIÓN DE LAS TÉCNICAS CONDUCTUALES BÁSICAS El condicionamiento instrumental parte de la premisa de que el factor fundamental que mantiene o extingue una conducta es la naturaleza de sus consecuencias por lo que podemos modificar la frecuencia de aparición de una conducta analizando los estímulos discriminativos que la ponen en marcha o modificando las consecuencias que le siguen y manipulándolas. Así, por ejemplo, una consecuencia como la dispensación de atención es considerada como un reforzador cuando al presentarse de forma contingente con una conducta del sujeto aumenta la probabilidad de que esa conducta aparezca en el futuro. Si se administra un reforzador a un individuo cuando lleva a cabo una conducta determinada con el fin de afianzar ese comportamiento, estamos utilizando el refuerzo positivo. Por otro lado se puede presentar una consecuencia aversiva ante un determinado tipo de respuesta con el fin de intentar reducir su probabilidad de aparición en ocasiones futuras: se trataría de un paradigma de castigo positivo. En otras ocasiones se observa que es la retirada de un reforzador la que puede modificar la probabilidad de la frecuencia de aparición de una conducta. En el caso de que esta probabilidad aumentase se estaría haciendo referencia al refuerzo negativo (el individuo emite una conducta para evitar una consecuencia negativa ), el caso opuesto es el del castigo negativo. Estas reglas sencillas son la base de las técnicas conductuales y tal vez por esa

sencillez se transgreden con tanta facilidad en el quehacer cotidiano. De hecho, hay algunos errores que se cometen con gran frecuencia en la aplicación de estas técnicas de intervención conductual y que se podrían denominar “los diez errores “: Tabla 7.1. Los 10 errores básicos respecto a las técnicas de modificación de conducta. 1.- “ Aplicar un buen programa de modificación de conducta es sencillo y no requiere demasiados conocimientos, es cuestión de sentido común”. 2.-” eso de marcar la línea base es para los libros, en la práctica no es tan importante” 3.- “refuerzo positivo y premio es lo mismo” 4.- “ el refuerzo negativo se parece al castigo “ 5.-” el programa se puede ir improvisando en función de los resultados” 6.- “ no es tan necesario registrar la conducta durante le intervención, basta con lo que nos cuentan “ 7.- “ el sistema de fichas es una forma sutil de chantaje y la modificación de conducta se basa en manipular al paciente “ 8.- “ la sistematización en la aplicación del programa no es demasiado importante “ 9.- “ el principal objetivo de las técnicas de modificación de conducta es eliminar conductas que son molestas para el entorno “ 10.- “ cuando una conducta se aprende se generaliza a otros entornos y circunstancias con relativa facilidad “.

No hay que olvidar tampoco que un programa conductual es, ante todo, eso, un programa por lo que debe ser diseñado y organizado según un proceso sistemático que mostramos en el siguiente esquema. a) Especificación de la conducta objeto de cambio. b) Establecimiento de objetivos y recursos. c) Medidas de la conducta objeto de cambio ( línea base ). d)Toma de decisión sobre las estrategias más adecuadas para el caso en particular. e) Plan de tratamiento: -Estrategias a utilizar. -Quién va llevar a cabo el programa. -Cuándo y dónde se va aplicar el programa. -Cómo se va implantar el programa y con qué frecuencia. -Qué ocurre cuando el paciente logra el objetivo.

-Qué ocurre si el paciente no es capaz de lograr el objetivo. -Qué refuerzos pueden ser utilizados. -Cómo van a ser medidos los resultados. -Quién es el responsable del programa. f) Comienzo del programa. g) Control y evaluación de los progresos de acuerdo con el plan diseñado. h) Introducción de mecanismos correctores si fuera necesario. Desde hace décadas se han utilizado las técnicas de modificación de conducta en pacientes hospitalizados con el objeto de incrementar su repertorio comportamental y hábitos de autocuidado, pero sobre todo ante comportamientos disruptivos que interfieren con la convivencia y en la rehabilitación, centrando casi siempre, y de forma casi exclusiva, su objetivo en la simple eliminación de los comportamientos desadaptativos que afectan al proceso de rehabilitación en general y ala relación con el equipo terapéutico en particular. Estas aproximaciones a las técnicas conductuales se han basado casi siempre en el castigo, la extinción, refuerzo diferencial y sistema de fichas (por este orden, aunque la tendencia correcta sería justo la contraria). Como indica Alderman, el uso de estos métodos tradicionales puede ser ineficaz en personas con daño cerebral ya que muchas de ellas presentan problemas en el funcionamiento del sistema ejecutivo lo que les lleva a exhibir una gran dificultad para poner de manifiesto las habilidades específicas preservadas, monitorizar la ejecución y utilizar “feedback” efectivo para regular la conducta. Este autor propone como sistema más efectivo el coste de respuesta, basándose la intervención en el siguiente proceso: se entrega al paciente un número de fichas que posteriormente puede canjear por una recompensa tangible. Cuando al paciente emite una conducta objeto de cambio se le solicita la entrega inmediata de una ficha al equipo terapéutico y se le explica el motivo de su pérdida, reduciéndose gradualmente el valor de la recompensa. Este modelo aportaría algunas ventajas en comparación con el modelo tradicional ya que facilita que el paciente dirija la atención a procesos de su conducta que el no controla, objetiva la capacidad que tiene el ambiente de proveer feedback al individuo sobre su aprendizaje, implica una mínima capacidad de memoria, facilita los procesos de aprendizaje e incrementa la autoconciencia. En la base de esta interesante propuesta se encontraría el hecho constatado en la práctica clínica cotidiana de que estos pacientes afectados por daño cerebral presentan una severa incapacidad para controlar los eventos que suceden a su alrededor, ya que mientras nosotros somos capaces de controlar y centrarnos en una variable o conducta ellos permanecen atentos a numerosos estímulos internos y externos que están compitiendo por su atención, por lo que es probable que el

sujeto atribuya la aplicación de las consecuencias a otras conductas que no eran el objeto de la intervención. Este tipo de intervención propuesta permite un feedback inmediato a la ejecución de la conducta, inicia respuestas correctoras por parte del paciente y facilita que los mecanismos atencionales puedan ser controlados. Por su parte, las técnicas de autocontrol en modificación de conducta hacen referencia a una serie de procedimientos y estrategias cuyo denominador común es que el propio individuo se convierte en el agente del cambio. En este caso el papel del terapeuta es instruir al individuo sobre los elementos que influyen en sus conductas y las maneras de actuar sobre ellos para lograr un cambio en la dirección deseada. A lo largo de las sesiones el sujeto aprende los principios básicos del aprendizaje y es adiestrado en los procesos de elección de objetivos, autoobservación, recursos de intervención y autoevaluación para así administrar adecuadamente las contingencias. Para la elección de este tipo de técnicas se requiere una cierta preservación de las funciones cognitivas así como una considerable motivación para el cambio además de una adecuada autoconciencia. Ofrecen por otro lado notables ventajas ya que es uno mismo quien tiene mayores posibilidades para observar y modificar sus conductas, favorece un locus de control interno, son vividas de forma menos intrusiva y dota al individuo de nuevos recursos a utilizar en la modificación de otros problemas conductuales (siempre y cuando se favorezca la generalización del aprendizaje) . Las ventajas e inconvenientes de unas técnicas con respecto a otras se detalla en el siguiente esquema: Tabla 7.2. Aspectos a tener en cuenta en la toma de decisión para el uso de técnicas conductuales en las alteraciones conductuales (modificado de Alderman, Fry y Youngson, 1995). EXTINCIÓN-TIEMPO FUERA

COSTE DE RESPUESTA

AFRONTAMIENTO

-No están claros los principios operantes

-Castigo negativo

-Refuerzo positivo

-Posibles cohibiciones éticas -Muy intrusivo

-Posibles cohibiciones éticas -Moderadamente intrusivo

-Libre de cohibiciones éticas -No intrusivo

-Uso limitado a unidades especializadas

-El uso puede limitarse a unidades especializadas

-Puede ser utilizado en otro ambientes

-Puede ser visto con

-Puede ser visto con

-Es aceptado como

desagrado -No puede ser utilizado en la

desagrado -Puede ser utilizado en la

constructivo -Puede ser utilizado en la

comunidad -Requiere alta implicación del

comunidad -Requiere alta implicación del

comunidad -Puede ser aplicado por un

equipo -Dificultades para

equipo -Dificultades para

solo miembro del equipo - Más fácil generalización

generalización

generalización

-Requiere entrenamiento

-Contingencias deben estar disponibles

-Puede ser utilizado siempre

específico -Paciente adopta rol activo

-Paciente adopta rol pasivo -Efectivo cuando refuerzo de

-Paciente adopta rol activo -Más efectivo cuando se

-Más efectivo cuando se obtiene refuerzo social

conducta se obtiene del

obtiene refuerzo social

-Contingencias positivas

ambiente -Contingencias negativas.

-Contingencias negativas -Se consigue el objetivo con

-Requiere un proceso más lento de aprendizaje

-Se consigue el objetivo con mayor rapidez

mayor rapidez

Es frecuente observar en las fases subagudas de recuperación de un daño cerebral (por ejemplo, un traumatismo craneoencefálico o un accidente cerebrovascular) un gran repertorio de conductas desadaptativas que suelen atribuirse a la intolerancia que manifiesta el paciente a sus déficits cognitivos. Si estas conductas se perpetúan en el tiempo forman un patrón estandarizado de interacción con el ambiente afectando a las relaciones familiares, a la intervención terapéutica, a la interacción social, a la integración laboral, etc. Cuando se afirma que una alteración de conducta es la respuesta desadaptada de un sujeto ante sus limitaciones se está estableciendo un modelo causal que no siempre responde a la realidad ya que muchas de las alteraciones comportamentales presentan una base orgánica por lo que sería más propio el planteamiento de un modelo de reciprocidad (ver capítulo 1). Estos problemas sólo pueden ser entendidos desde una propuesta multicausal. En primer lugar, hay que considerar los factores relacionados con la propia naturaleza del daño cerebral. Aunque resulta casi imposible obtener una información exacta de la extensión del daño los resultados de la neuroimagen, del examen neurológico y de las pruebas neuropsicológicas pueden ofrecernos alguna información al respecto ya que pueden arrojar información sobre los sistemas funcionales que han sido dañados y como afecta esta lesión a la conducta. Por ejemplo lesiones subcorticales pueden provocar confusión y agitación, lesiones en las estructuras límbicas pueden afectar a la expresión de las emociones y lesiones en los lóbulos frontales pueden afectar a la regulación y control de la conducta, disminuir la tolerancia a la frustración, incrementar la irritabilidad y agresividad, etc. En segundo lugar, no se pueden ignorar las variables relacionadas con la personalidad previa del sujeto que ha sufrido el daño cerebral. Como afirmaba Symonds ya en 1937 “ no solo es importante el tipo de traumatismo que sufre el cerebro sino el tipo de cerebro que ha sufrido el traumatismo”. Y en el mismo sentido se expresa Eames cuando afirma “ la historia familiar, de neurodesarrollo, médica, evolutiva y psiquiátrica van a contribuir a la vulnerabilidad y contenido de

los trastornos conductuales acaecidos después de un daño cerebral”. Es pues de crucial importancia obtener información de estos aspectos y comprender la personalidad premórbida del paciente para poder entender sus trastornos conductuales. Finalmente es importante analizar el contexto en el que los trastornos de conducta aparecen; por ejemplo, desde el punto de vista del paciente que ha sufrido un daño cerebral la experiencia de encontrarse en una unidad de rehabilitación puede ser percibida como amenazante, la sensación de la pérdida de control sobre su propia vida y la percepción de sentirse continuamente dirigido y ayudado puede generar conductas de hostilidad hacia su entorno. Estos dos últimos aspectos señalados llevan a plantearse un tema de gran relevancia en los trastornos conductuales secundarios al daño o disfunción cerebral y que podría resumirse en la afirmación de que es fundamental que estas alteraciones sean analizadas funcionalmente en el espacio y en el tiempo. En el espacio porque es frecuente que dichas alteraciones aparezcan en contextos determinados (espacio externo ) y que tengan relación con el tipo de lesión (espacio interno) y en el tiempo porque el proceso después de un daño cerebral es cambiante y estas manifestaciones están sometidas a una gran variabilidad. Por último, a modo de resumen se presenta una tabla que pretende categorizar los problemas más frecuentes que presentan estos pacientes por el criterio de excesivo (ocurre con demasiada frecuencia), deficitario (no se da con la frecuencia deseada) o inadecuado (no ocurre en el contexto apropiado). Tabla 7.3. Clasificación de los trastornos conductuales más frecuentes después de un daño cerebral. EXCESIVO Verborrea Desinhibición Agresividad Impulsividad Acumulación de objetos Bulimia Hipersexualidad Perseveración Conductas antisociales

DEFICITARIO Autocontrol Habilidades sociales Conducta autoiniciada Motivación Autonomía personal Autonomía social Dependencia

INADECUADO Comunicación y conducta social inapropiada

7.3. AGRESIVIDAD E IRRITABILIDAD Las conductas agresivas y violentas se observan con frecuencia en los pacientes psiquiátricos en general y con lesiones cerebrales en particular. De hecho, Elliot en 1982 estudió una muestra de 286 pacientes con antecedentes de episodios recurrentes de agresividad y observó que un 94 % de ellos padecían una lesión cerebral y de estos un 51 % habían sufrido un T.C.E. Otros trabajos más recientes constatan que las amenazas de agresiones pueden incrementarse a medida que transcurren los años desde la lesión cerebral. Este es un dato de particular interés ya que plantea el papel que juegan diversos factores psicosociales en la etiopatogenia de la agresividad en especial algunos factores precipitantes y mantenedores como pueden ser: a) Factores premórbidos al daño cerebral: algunos pacientes que han sufrido un daño cerebral presentan antecedentes de personalidad donde predominan los rasgos de impulsividad, impaciencia, irritabilidad y agresividad que tienden a exacerbarse por el daño cerebral sufrido. b) Adaptación y reacción a las consecuencias del daño cerebral: con demasiada frecuencia las secuelas cognitivas van asociadas a un deterioro de la calidad de vida, de la productividad y de la independencia personal y social. El desempleo, la frustración, la desesperanza y la baja autoestima son la base sobre la que se construye una nueva existencia de manera que no debe extrañar que el sujeto acabe respondiendo a estos sentimientos y situaciones con una actitud hostil, agresiva y disrruptiva. En la experiencia clínica diaria también es habitual encontrarse con pacientes que han sufrido un A.C.V. y presentan este tipo de conductas hacia su entorno relacionado con la falta de conciencia de algunos de estos pacientes en lo referente a la necesidad de la adquisición de nuevos hábitos que prevengan un nuevo A.C.V. (dieta, abandono del consumo de tabaco, etc.) c) Los afectados por un daño cerebral grave o severo experimentan cambios tan imprevistos y rápidos que hacen que su principal problema sea dar un nuevo sentido a su vida. En este proceso de constante readaptación las estrategias de afrontamiento activas y adaptativas pueden ser sustituidas por otros mecanismos como la negación de los problemas o el desplazamiento de la responsabilidad a otros que predisponen a la conducta agresiva. A medida que los pacientes van adquiriendo una percepción más realista del cambio vital que suponen las consecuencias del daño cerebral sufrido se desarrolla cierta convicción interna de que nada se puede hacer para controlar los acontecimientos (de acuerdo con

el modelo de indefensión). Este aspecto de incontrolabilidad comporta una reacción ansiosa- depresiva que puede conducir a la agresividad y hostilidad. d) El entorno social y familiar del enfermo: los familiares y el medio social pueden mantener e incluso incrementar el problema cuando toman una actitud excesivamente exigente, devaluadora y poco reforzante o sobreprotectora que no permite desarrollar las habilidades preservadas. De este modo, en ocasiones el medio potencia en los afectados los sentimientos de baja autoestima y frustración pudiendo desencadenar conductas de tipo agresivo. Es importante distinguir la agresividad de origen orgánico de la agresividad funcional. Los rasgos esenciales de la agresividad orgánica son los siguientes: episodios recurrentes de pérdida de control de los impulsos agresivos que dan lugar agresividad verbal o física con destrucción de los objetos, ataques hacia si mismos o hacia otros individuos. Las características diferenciales respecto de la agresividad funcional son los siguientes:

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La presencia de una lesión o disfunción del Sistema Nervioso Central (S.N.C.) El carácter episódico y la aparición súbita generalmente sin estar precedida de signos externos de tensión o irritabilidad. Los episodios se desencadenan espontáneamente o por mínimas provocaciones y son sorpresivas tanto para el entorno como para el mismo paciente. Los episodios son más intensos, con menor control y menos estructurados que en la agresividad funcional, es decir, en estos pacientes la conducta agresiva no tiene una finalidad clara y les es muy difícil justificar sus actos violentos. Estos últimos son recurrentes, bien delimitados en el tiempo y con un inicio y finalización bruscos. La agresividad orgánica es típicamente egodistónica, es decir, después de cada episodio el individuo puede mostrarse calmado, tranquilo y lamentarse sinceramente de las consecuencias del acto y de la incapacidad para controlar sus impulsos agresivos, Es frecuente que después del episodio el paciente se encuentre fatigado, deprimido y presente cefaleas. En aproximadamente una tercera parte de los episodios existe amnesia lacunar de dicho episodio. Es frecuente que la víctima de la agresividad esté emocionalmente vinculada al paciente aunque casi nunca el objeto de su agresividad sean los niños.

No obstante, debe tenerse en cuenta que con frecuencia que en la etiología de la conducta agresiva secundaria a daño cerebral factores orgánicos y funcionales

coexisten resultando difícil delimitar la distinción entre ambos tipos. De esta manera, los episodios agresivos pueden representar la exacerbación de patrones conductuales premórbidos del individuo. En otras ocasiones esta conducta puede precipitarse por los sentimientos de frustración y de baja autoestima del paciente ante su situación actual o por los efectos des inhibidores del alcohol u otros fármacos depresores del sistema nervioso central. Además no se puede menospreciar la posibilidad de que la pérdida de control de los impulsos pueda ser secundaria a la existencia de trastornos afectivos o delirantes subyacentes. Desde una aproximación conductual a la evaluación de los problemas de la agresividad en el daño cerebral hay que analizar la existencia de múltiples factores que contribuyen al mantenimiento de dicha conducta. En primer lugar la agresividad tiene unas graves consecuencias para el entorno del paciente que responde prestando atención y por consecuencia reforzando positivamente la conducta del sujeto. En segundo lugar la conducta agresiva tiene cierta finalidad “ funcional” ya que en muchos casos se desencadena cuando el sujeto desea conseguir algún beneficio de las personas con las que conviven. En tercer lugar se ha de considerar siempre que los factores que iniciaron una conducta (v.g. la lesión cerebral) no tienen por qué coincidir con los factores que la mantienen en la actualidad (v.g. los logros que puede conseguir por su conducta). De lo anteriormente expuesto se deduce que las características del ambiente juegan un papel fundamental en el mantenimiento de algunas conductas disruptivas por lo que la organización del ambiente se antoja particularmente importante para crear un entorno terapéutico y planificar así una aproximación “molar” al paciente que permita incrementar las oportunidades de aparición de conductas deseadas. Algunas líneas básicas para estructurar este ambiente positivo son las siguientes: a) Incrementar el tiempo de descanso: las personas que han sufrido un daño cerebral y especialmente en las etapas iniciales de su recuperación se muestran extremadamente fatigadas. Monitorizar las conductas del sujeto y crear periodos de descanso entre actividades disminuye la probabilidad de aparición de conductas disruptivas que pueden estar asociadas a la fatigabilidad. b) Simplificar el ambiente: Existe cierta tendencia a sobreestimular a los pacientes sin tener en cuenta que presentan una menor habilidad para responder a los estímulos externos lo que les provoca mayor confusión e incrementa los cambios de conducta. Las interrupciones y las distracciones han de ser mínimas y el formato de las sesiones debe mantener cierta consistencia. c) Simplificar las instrucciones: las instrucciones deben ser simples y concretas. Muchos pacientes afectados por un deterioro del funcionamiento cognitivo presentan dificultades para procesar información compleja por lo que es

aconsejable apoyarse en técnicas instructivas no verbales tales como el modelado y la ayuda gestual. d) Proporcionar feedback continuado y elegir adecuadamente los objetivos. Es frecuente que el autocontrol esté disminuido en pacientes que han sufrido un daño cerebral sobrevenido por lo que resulta de crucial importancia proveer feedback continuado y consistente a los pacientes cuando llevan a cabo una tarea. Elegir adecuadamente los objetivos y consensuarlos orienta al paciente a saber hacia donde se dirige la intervención y supone un incentivo que ayuda a mantener un nivel motivacional idóneo hacia el objetivo terapéutico. e) Mantener la calma y reorientar los objetivos y tareas. Los sujetos que presentan dificultades para controlar su propia conducta necesitan un modelo estable que les sirva de referencia y una estructura igualmente estable que permita crear lo que denominamos ambiente terapéutico. El simple hacho de mantener la calma puede reducir los niveles de agitación del paciente y disminuir los cambios que inadvertidamente son reforzados con la atención del equipo hacia esa conducta no deseada. Ignorar la conducta inapropiada redirigiendo al paciente hacia la tarea y recompensándolo por su ejecución puede ser un buen método.

f) Permitir participar al paciente en la selección de las tareas. Distintas investigaciones sugieren que incorporar variaciones en las tareas reduce significativamente la aparición de problemas de conducta. Dotar al sujeto del derecho a elegir las tareas que desea llevar a cabo puede ser una técnica efectiva para trabajar con personas afectadas por este tipo de patologías ya que el paciente tiene entonces una sensacion de control y libertad sobre su propia conducta y sobre el ambiente en el que se desenvuelve. Sin embargo no se debe olvidar que algunos pacientes requieren cambios limitados ya que la introducción excesiva de modificaciones agudiza sus problemas de conducta o produce un efecto de rechazo hacia todo lo que se les proponga. g) Elegir adecuadamente las tareas en función de su dificultad. Resulta frecuente observar en los pacientes reacciones catastróficas como consecuencia de no poder afrontar una tarea excesivamente dificultosa que genera frustración y rechazo. Esto llevaría al concepto del “momento conductual“ que supone un marco de actuación en el que después de presentar una tarea que presenta dificultades en si ejecución se le presenta otra actividad que puede resolver con éxito. h) Introducir variaciones en las actividades. Mantener el interés, esta es una de las claves de un buen trabajo terapéutico para lo que resulta fundamental introducir cambios en la naturaleza de las tareas. Un buen ejemplo de esta afirmación se puede encontrar en el capítulo de dedicado a la rehabilitación de la conciencia de los déficits cuando se plantea un marco de juego que permite disfrutar aprendiendo. i) Los planes de intervención han de ser dinámicos y flexibles. Es frecuente encontrarnos con modelos de rehabilitación excesivamente encorsetados y que adolecen de una capacidad de moldeamiento y de una flexibilidad que les permita adecuarse a las necesidades cambiantes de los pacientes (cada paciente es único y cambiante). En el fondo de esta inflexibilidad subyace en demasiadas ocasiones una actitud profesional que nos hace parapetarnos en nuestros conocimientos y que genera una actitud defensiva donde la introducción de cambios nos lleva a una situación de ansiedad y pérdida de control a lo que se añade un excesivo temor a las críticas. Cualquier persona que orienta su trabajo hacia una labor social o sanitaria debe aceptar que su trabajo está ahí para ser alabado pero también para ser criticado. De hecho la ciencia avanza a través de la crítica y no de la alabanza. j) “Diseccionar” las tareas. Cada tarea puede ser dividida en diferentes componentes de forma que resulta más sencilla su aplicación. Las

habilidades funcionales como el vestido, aseo o la preparación de una comida pueden descomponerse en elementos más sencillos que permiten su aplicación de un modo más lógico y fácil para el paciente. En esta misma línea, y asumiendo el riesgo que acarrea la simplificación, se exponen a continuación algunas líneas básicas de actuación en un marco de modificación de conducta, que sirvan como guía práctica a los profesionales inmersos en la intervención con pacientes que han padecido un daño cerebral. Tabla 7.4. Líneas básicas de aplicación para un programa de modificación de conducta en los problemas de agresividad/ irritabilidad. •

Tener en todo momento presente que las alteraciones de conducta que presenta el paciente son producto del daño cerebral.

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Educar al entorno del paciente para que responda de forma más satisfactoria ante los problemas de conducta. Educar no es solamente transmitir conocimientos sino más bien generar actitudes y estrategias para hacer frente a estas conductas.

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Identificar los estímulos discriminativos que ponen en marcha la conducta desadaptada. Considerar el nivel de fatiga, el ruido, la sobreestimulación, el dolor, la agitación, la complejidad de la tarea, la incompatibilidad con otros pacientes o miembros del equipo o los sentimientos de aislamiento y abandono entre los factores que con más frecuencia generan un comportamiento irritable o agresivo.

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Tratar de evitar, o al menos controlar, que los miembros del equipo se muestren enfadados y frustrados ante el comportamiento del paciente de lo que resulta en un distanciamiento físico y emocional, que puede derivar en un incremento de estas conductas por sentimientos de angustia, miedo, abandono y soledad.

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Ignorar las conductas inapropiadas sin responder de forma directa a las mismas. Nunca se debe reaccionar con ira, enfado o agresividad ya que lo único que se consigue es que el paciente nos considere como un enemigo al que hay que vencer. No realizar comentarios, extinguir la conducta y orientar a la persona con problemas paciente hacia una actividad adecuada pueden ser los consejos más adecuados.

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Cuando la conducta agresiva tiene lugar el procedimiento de tiempo fuera parece ser el más aconsejable.

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Evitar el contacto visual y verbal como fuente de atención social durante los episodios de la conducta inapropiada.

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Los pacientes que presentan episodios de agresividad orgánica tienden a vivir

estos como egodistónicos. Cuando el sujeto se halla culpabilizado por su conducta no debemos aprovechar dicha circunstancia para ser críticos sino para aportar soluciones a su problema. •

Es esencial que los miembros del equipo que trabajan de forma directa con el paciente no se sientan solos y desprotegidos ante estas situaciones. Resulta, a veces, demasiado fácil criticar a estos de profesionales desde nuestro despacho lleno de libros teóricos y conocimientos mas o menos útiles.

7.4. APATÍA Y FALTA DE MOTIVACIÓN. En general, cuando se afirma que una paciente está apático o que presenta un nivel de motivación muy bajo, existe de modo más o menos explícito una referencia a falta de intencionalidad del paciente y suele conllevar una carga peyorativa. Sin embargo, hay que tener presente que el paciente que parece desmotivado puede, en realidad, carecer de tal capacidad como consecuencia de lesiones en áreas cerebrales específicas, o como resultado de factores tales como la confusión o la apraxia, que pueden pasar desapercibidos tras la exploración física inicial. En otros casos, puede suceder que el paciente muestre una actitud muy pesimista creyendo que no puede hacer nada para mejorar su condición, o sea muy pesimista y se resista a trabajar por otro objetivo que no sea el de la recuperación completa. Finalmente, puede sentirse bien en un determinado nivel de dependencia y no se esfuerza por conseguir una mayor independencia. En definitiva, se utiliza este término de forma genérica para hacer referencia tanto al estado de ánimo como a la conducta manifiesta del paciente, incluyendo en realidad diferentes problemas que comparten el mismo resultado clínico: el fracaso y la dificultad para la puesta en marcha de programas de rehabilitación. Resulta esencial, por lo tanto, estudiar la naturaleza del problema pues va a determinar el empleo de estrategias de intervención bien diferenciadas. Para facilitar esta tarea, conviene distinguir en primer lugar la apatía como síntoma de la apatía como síndrome. En ocasiones la apatía constituye un síndrome clínico, consecuencia directa de una alteración de los sistemas dopaminérgicos (por ejemplo, mesocingulares y mesolímbicos) tras lesiones en los lóbulos frontales, aunque también en la porción inferior de la cápsula interna y en ciertas partes del tálamo y del núcleo caudado. Se caracteriza por una disminución de las conductas dirigidas a un

fin, una ausencia de la reactividad emocional asociada a la actividad y una marcada disminución de las cogniciones relacionadas con la realización de actividades (por ejemplo, disminución del interés y de la curiosidad, ausencia de planes de futuro). Suele acompañarse de una disminución del movimiento espontáneo y de la expresividad facial (“cara de figura de cera”), y a menudo se observan también trastornos extrapiramidales más o menos sutiles (rigidez o bradicinesia). Aunque el inicio de estos síntomas suele ser temprano, sobre todo en los casos de hipoxia cerebral, puede aparecer meses después de la lesión cerebral. Este tipo de personas, aunque no suele ser conflicitivo ni generar rechazo entre los compañeros o profesionales como sucede con los pacientes agresivos o desinhibidos, constituye un auténtico desafio para los profesionales de la rehabilitación, pues no existe evidencia de que los programas de estimulación cognitiva ni el empleo sistemático de refuerzo permitan modificar este tipo de comportamiento. En los últimos años se han propuesto algunas estrategias farmacológicas mediante el empleo de agonistas dopaminérgicos (por ejemplo, bromocriptina) o psicoestimulantes con resultados alentadores, pero se trata en general de estudios de n=1 o con muestras muy pequeñas y poco representativas. Un problema de naturaleza bien diferente lo constituye la falta de motivación para la rehabilitación como reacción emocional del paciente ante el hecho de haber presentado un trastorno y la conciencia de pérdida de habilidad e independencia resultantes. Se habla en estos casos de la apatía como síntoma de un trastorno de naturaleza depresiva. Un programa sistemático de reforzamiento positivo es la forma más apropiada de tratar este tipo de déficit, aunque las terapias de apoyo y de reestructuración cognitiva (cuando el estado cognitivo de la persona lo permite) son también de gran ayuda para los pacientes que se encuentran en esta fase de la recuperación. Los factores sociales son esenciales para explicar aquellos casos en los que existe una adecuada capacidad para desempeñar una actividad bajo la supervisión del equipo rehabilitador, y esta habilidad no se generaliza al entorno doméstico del paciente. Esta discrepancia no siempre está relacionada con las características del déficit neuropsicológico, sino con la actitud del paciente y de las personas encargadas de su cuidado. Todos conocemos pacientes que podían lavarse, alimentarse por sí solos e incluso prepararse su propia comida en el hospital de día, pero que después no lo hacían en casa. En ocasiones el paciente pide ayuda al familiar y éste se siente incapaz de negársela. Otras veces la persona encargada del cuidado prefiere encargarse directamente de la tarea pues lleva menos tiempo su realización. En otros casos, el problema es de falta de comunicación: los cuidadores desconocen los

logros conseguidos por el paciente en las sesiones de rehabilitación y no son informados del modo en que deben comportarse en el hogar para promover la máxima independencia. A modo de resumen en la tabla anexa se presentan algunos de los factores antecedentes y consecuencias que se asocian con frecuencia a la falta de participación en las actividades planteadas en las sesiones de rehabilitación. Se incluyen también las diferentes estrategias de intervención propuestas en función de los resultados del análisis funcional. Tabla 7.5. Estrategias de modificación de conducta ante el problema de la falta de participación o incumplimiento de actividades. Antecedentes

Intervenciones • Proporcionar instrucciones concretas, No comprende los requisitos de la escritas si es necesario tarea • Ofrecer modelos • Reforzar cualquier iniciativa, aunque No inicia la tarea sea menor. • Ayuda física • Simplificar la actividad Incapaz de realizarla • Entrenar en habilidades básicas, prerequisitos de la tarea • Hacer la tareas más atractivas Falta de motivación • Emplear refuerzos Consecuencias Intervenciones • Alternar ejercicios fáciles y difíciles No ejecuta la tarea para evitar el • Programar actividades con garantías de fracaso éxito • Finalizar la tarea antes de cambiar a Abandono de la actividad otra, con independencia del tiempo empleado • Emplear “tiempo fuera de reforzamiento” Recibe atención por la falta de • Refuerzo diferencial ante la ejecución realización correcta • Atención otros compañeros cuando cooperan (modelado)

7.5. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES En los últimos años, la rehabilitación neuropsicología ha desarrollado una visión más amplia de los problemas que atiende. En este esfuerzo, se ha puesto especial énfasis en la investigación de las variables relacionadas con el

funcionamiento social, cuyo cambio constituye una de las consecuencias a largo plazo más comunes e incapacitantes después de una lesión o disfunción cerebral. Ello parece lógico ya que estas personas presentan con frecuencia limitaciones cognitivas y conductuales importantes (falta de capacidad de crítica, juicio social defectuoso, desinhibición, impulsividad, tendencia al infantilismo, etc.) que no tienen un impacto exclusivamente para el individuo, sino que representan una fuente de conflicto y malestar entre los familiares, reducen el círculo de amistades, limitan las posibilidades de generar nuevas relaciones sociales, constituyen un factor de riesgo para determinados hábitos de conducta no saludables y representan serias dificultades para el reestablecimiento de la actividad laboral, con lo que se establece una relación circular que a su vez limita las posibilidades de interacción social de estos sujetos.

CAMBIOS DE PERSONALIDAD

Disminución del círculo de amistades

REDUCCIÓN DE HABILIDADES SOCIALES

Menor capacidad para establecer relaciones

Incapacidad para el trabajo

Disminución del número de actividades sociales

Aislamiento social

MAYOR DEPENDENCIA DE LA FAMILIA

Ansiedad y depresión

ABUSO DE ALCOHOL

El entrenamiento en habilidades sociales ha demostrado una gran eficacia en el abordaje de este tipo de problemas en diferentes poblaciones, que van desde la esquizofrenia crónica a diferentes patologías del sistema nervioso central. Ahora bien, conviene tener en cuenta algunas características que presentan estas personas y que ayudan, por una parte, a comprender por qué los programas tradicionales no siempre funcionan en este grupo de pacientes, y por otra, señalan la necesidad de diseñar programas específicos que consideren las dificultades reseñadas. Tabla 7.6. Entrenamiento en habilidades sociales y daño cerebral Entrenamiento en habilidades sociales (exposición a modelos +ensayo conductual +retroalimentación) PERO ADEMÁS: •

Entrenamiento en solución de problemas sociales

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Entrenamiento en habilidades pragmáticas de la comunicación

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Entrenamiento en autocontrol

Es evidente que la reducción del nivel de habilidades sociales que se observa en estos individuos está notablemente condicionadas por el nivel de funcionamiento cognitivo de la persona afectada. Los déficits de atención, memoria, razonamiento y capacidad de solución de problemas también acarrean consecuencias de índole social, en la medida en que se ven afectadas la capacidad de percepción del entorno, la valoración que el individuo hace de diferentes situaciones interpersonales y el proceso de toma de decisiones. Por ejemplo, las dificultades perceptivas dificultan la interpretación de los cambios en la expresión facial, lo que dificulta la comunicación del paciente con su entorno. Otros estudios realizados en muestras de pacientes con daño cerebral ponen de manifiesto que estas personas tienden a ser egocéntricos en la percepción de situaciones sociales, tienen una pobre conciencia de la falta de adecuación de un determinado comportamiento y son incapaces de predecir lo que desean o pueden obtener de una interacción personal determinada. Además presentan una reducción de la habilidad para generar soluciones alternativas ante una situación problemática, y tomar decisiones o hacer juicios sociales. Estos hallazgos apuntan a la necesidad de combinar el entrenamiento básico en habilidades sociales (instrucciones sobre la conducta objetivo, exposición a modelos, ensayo conductual, feedback sobre la ejecución, etc.) con el entrenamiento en

solución de problemas sociales. Pero es más, nos sugieren cuáles son los componentes del entrenamiento en solución de problemas en los que hay que hacer especial hincapié; a saber: a) la identificación de situaciones problemáticas y b) la capacidad para generar diferentes estrategias de respuesta ante las dificultades. Otro aspecto de importancia es la relación entre los déficit en las habilidades de comunicación y el comportamiento social, incluso en aquellos casos en los que no existen alteraciones afásicas evidentes. Es conocido que la reducción de la fluidez verbal afecta a los turnos de intervención en la conversación, en especial al inicio y final de las frases. También hay que tener en cuenta que las personas con una disfunción o daño cerebral pueden tener un discurso gramaticalmente correcto, pero con una carencia de estructura episódica del relato, lo que afecta al contenido del mensaje, y de modo indirecto a la atención y valoración social que recibe ese interlocutor. Pero sin duda, la alteración más frecuente hace referencia a las habilidades pragmáticas o capacidad para emplear el lenguaje en el contexto y en interacción con varios interlocutores. Este es un aspecto que, sin embargo, pasa con frecuencia desapercibido en la exploración con pruebas neuropsicológicas, puesto que se trata de un problema que sólo puede detectarse a través de la interacción diaria. La evaluación e intervención con estos pacientes ha de prestar atención especial a este tipo de secuelas y recoger los siguientes aspectos: conductas no verbales (distancia, contacto ocular, expresión facial, comprensión de los gestos del otro), utilización de un discurso prolijo o que guarda una relación muy superficial con el tema tratado, mantenimiento de conversaciones intrascendentes, respeto de los turnos de conversación, adecuación del discurso a las características del interlocutor y de la situación social. Por último, conviene señalar que la mayoría de los programas de entrenamiento en habilidades sociales parten de un modelo de déficit conductual (“No conoce---No hace”). Sin embargo, cuando se trabaja con personas con una alteración en el funcionamiento cerebral es muy frecuente observar a personas que conocen el comportamiento social correcto, pero que actúan de forma inapropiada. En estos casos, parece más propio hacer referencia a un modelo de desinhibición conductual (“Conoce---Actúa incorrectamente”). El programa de intervención con estos individuos debe adaptarse más a la modulación de los excesos conductuales que al aprendizaje de habilidades instrumentales que ya forman parte de su repertorio conductual, aunque ahora no las utilicen de un modo apropiado. El empleo de autorregistros, el entrenamiento en autocontrol y el reforzamiento diferencial de las conductas más adaptadas constituyen las estrategias de intervención más

eficaces en estos casos.

CASO: “ EL NIÑO QUE GRITÓ PUTA “ Paciente varón de 18 años de edad que en marzo de 1997 sufrió un TCE severo (GCS al ingreso 6, duración del coma 12 días y APT de 35 días). En junio de ese mismo año fue remitido a nuestro servicio para valoración y seguimiento por parte del servicio de medicina forense de Zaragoza. Los datos neuropsicológicos recogidos en las diferentes exploraciones practicadas indicaban que se trataba de un sujeto con un nivel intelectual preservado, con alteraciones en la atención y concentración y déficits en las funciones ejecutivas. Su personalidad premórbida hacía referencia a un joven un tanto introvertido, muy buen estudiante y que nunca había presentado problemas en su comportamiento social. Los datos recogidos tanto en la observación durante las sesiones de evaluación como por sus familiares indicaban un cambio drástico en su personalidad: se había vuelto infantil, desinhibido, agresivo, con conductas inapropiadas de contenido sexual, coprolalia y baja tolerancia a la frustración dando lugar a comportamientos violentos que aparecen de forma súbita y en ocasiones sin motivo aparente. El paciente era totalmente dependiente de su entorno, había abandonado los estudios y se encontraba en su hogar sin realizar ningún tipo de actividad. El plan de tratamiento se articuló en función de objetivos a corto y largo plazo según el siguiente criterio: Objetivos a corto plazo: decremento de las conductas disruptivas (agresividad, coprolalia y desinhibición) a) disminución de la frecuencia de conductas agresivas b) reducción de las conductas inapropiadas de tipo sexual c) reducción del lenguaje coprolálico Objetivos a largo plazo: incremento de su autonomía personal y social e integración laboral. a) mejora de su autonomia personal (aseo, cuidado de sus objetos personales, adecuación de la dieta, etc.) b) interacción social adecuada c) integración laboral

Para el cumplimiento de los objetivos a corto plazo se diseño un programa de modificación de conducta que incluía las siguientes técnicas: -Coste de respuesta: al inicio de la semana se entregaban al paciente 30 fichas cada una de ellas con un valor de 100 pesetas que eran canjeables por dinero al final de la semana. Los objetivos se programaron secuencialmente (no se pasaba a otro objetivo hasta que no se había logrado el anterior). Cada vez que el sujeto emitía una conducta objeto de cambio se le solicitaba la entrega inmediata de una ficha y se le explicaba el motivo de tal requerimiento. -Desarrollo de habilidades generales. Se le instruyó en el desarrollo de habilidades generales para hacer frente a situaciones cotidianas además de explicarle el motivo de su conducta y las causas que la generaban. -Desarrollo de habilidades generales “ equivalentes”. Se trató de enseñar al sujeto un repertorio de conductas que le permitieran demandar ciertas necesidades de su entorno sin la necesidad de utilizar conductas inapropiadas. -Desarrollo de habilidades relacionadas. Habilidades como planificar su vida cotidiana, utilizar adecuadamente el dinero o demandar asertivamente alguna necesidad ayudaban a lograr el objetivo deseado sin la utilización de conductas disruptivas. -Técnicas de autocontrol, con la finalidad de aprender el manejo de emociones como la ira y la ansiedad. Para ello se instruyó al paciente en técnicas como la relajación o el tiempo fuera autoaplicado. Para conseguir los objetivos a largo plazo se empleó también la técnica del coste de respuesta en lo referente a los hábitos de autonomía personal. Para la interacción social se le entrenó en habilidades sociales en un marco de terapia en grupo donde se trabajaron otros aspectos relacionados como la conciencia de los déficits y las funciones ejecutivas (muy relacionadas con algunos déficits de comunicación que presentan estos pacientes). En cuanto a la integración laboral se intentó que comenzara a trabajar llevando a cabo labores de peón de albañil en una empresa de la construcción pero lo abandonó a los pocos días aduciendo que “era un trabajo muy pesado”. Aunque la familia regentaba un negocio familiar se consideró más adecuada esta primera opción al pensar que en un entorno conocido su nivel de colaboración no iba ser el idóneo. Ante esta tesitura se elaboró un acuerdo con el paciente y su familia en el que éste se comprometía a trabajar en la pescadería de su padre y cumplir una serie de requisitos y horarios. En el caso de que este contrato de contingencias no se cumpliera el paciente se comprometía a integrarse en una empresa protegida lejos de su domicilio habitual (refuerzo negativo). En la actualidad lleva trabajando un mes y medio

en el negocio familiar pudiendo considerar su rendimiento y nivel de colaboración como satisfactorios.

CUADRO RESUMEN El núcleo fundamental de la modificación de conducta radica en la utilización del método experimental para validar tanto las hipótesis de trabajo como las propias técnicas que de ella se derivan. En relación con las alteraciones emocionales y conductuales asociadas a problemas neuropsicológicos su empleo resulta esencial desde una doble perspectiva: permiten un adecuado manejo del paciente y hacen posible un mejor aprovechamiento de las intervenciones rehabilitadoras. Las técnicas basadas en el paradigma conductual ocupan un papel creciente en los programas de rehabilitación ya que reportan algunas ventajas con respecto a otras intervenciones: se apoyan en una metodología de caso único, establecen conductas diana, consideran la evaluación y la intervención como procesos inseparables, valorar las contingencias ambientales, permiten reducir el consumo de psicofármacos y favorecen el proceso de generalización. El condicionamiento instrumental parte de la premisa de que el factor fundamental que mantiene o extingue una conducta es la naturaleza de sus consecuencias, por lo que se puede modificar la aparición y frecuencia de un comportamiento analizando los estímulos discriminativos que los ponen en marcha o modificando las consecuencias que siguen a su presentación. Desde esta perspectiva no se puede olvidar que un programa conductual ha de ser diseñado según un proceso sistemático que tenga en consideración los siguientes puntos: la especificación de la conducta problema, el establecimiento de objetivos, la formulación del nivel de línea base, la toma de decisiones sobre las estrategias más adecuadas, la aplicación de las técnicas seleccionadas en el orden temporal establecido y la evaluación del grado de cumplimiento de los objetivos prefijados. En este capítulo se propone como sistema más efectivo para la eliminación de conductas desadaptativas en pacientes con daño cerebral el coste de respuesta, ya que facilita que el paciente dirija su atención hacia conductas que no controla, implica una mínima capacidad de memoria, favorece los procesos de aprendizaje, resulta menos intrusivo e incrementa la autoconciencia. También se destaca el empleo de técnicas que favorezcan el autocontrol. Se presenta una categorización de los problemas que presentan los pacientes afectados por alteraciones neuropsicológicas siguiendo un criterio de

“excesivo” (por ejemplo, agresividad), “deficitario” (por ejemplo, falta de motivación) e “inadecuado” (por ejemplo, falta de habilidades sociales). Por último, se proponen diferentes modelos prácticos de intervención en relación con estos tres problemas. PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN 1. ¿Cuál de las siguientes características no es aplicable a la técnica de “coste de respuesta”? a) Se basan en el principio de reforzamiento negativo b) Favorecen un “locus de control” interno c) Incrementan la conciencia del déficit d) Implican una mínima capacidad de memoria e) Facilitan la dirección de la atención hacia procesos que el individuo no controla 2. Una limitación de las técnicas de autocontrol en relación con los problemas de conductas asociados al daño cerebral es: a) Resultan muy intrusivas para el paciente b) Su empleo está muy limitado a unidades especializadas c) El paciente adopta un rol muy pasivo d) Requieren un proceso de aprendizaje más lento e) Las posibilidades de generalización son muy limitadas 3. ¿Cuál de las siguientes es una característica habitual del síndrome de agresividad orgánico? a) La conducta agresiva suele estar precedida por signos externos de tensión e irritabilidad b) Los episodios suelen ser menos intensos y estructurados que en la agresividad funcional c) Los episodios con frecuencia son egodistónicos d) La finalización casi nunca se acompaña de fatiga, depresión o cefalea e) Rara vez existe amnesia lacunar del episodio 4. La apatía como síndrome clínico aparece después de una disfunción en los sistemas: a) Dopaminérgicos b) Serotoninérgicos c) Colinérgicos

d) Gabaérgicos e) Ninguna de las anteriores es correcta 5. En los casos de desinhibición conductual los programas de tratamiento que han mostrado mejores resultados se basan en el empleo de: a) Extinción b) Autorregistros, entrenamiento en autocontrol y reforzamiento diferencial c) Economía de fichas y contratos conductuales d) Castigo e) Modelado Respuestas correctas: 1-A; 2-D; 3-C; 4-A; 5-B

CAPÍTULO 8. LA INTERVENCIÓN CON LAS FAMILIAS DESPUÉS DE UN DAÑO CEREBRAL. “Brain damage is a family affair” (El daño cerebral es un asunto de familia). Este es el título de un artículo que escribió M. Lezak en 1988, y con el que pretendía dar a conocer el impacto que supone una lesión cerebral no sólo para el individuo que lo sufre sino también para el resto de los miembros del núcleo familiar, pero también la necesidad de una mayor implicación de las familias en el proceso de rehabilitación. Resulta evidente que, desde la última década ha existido una mayor preocupación por conocer cómo viven las familias la aparición de un daño cerebral en uno de sus miembros. ¿Qué es lo que ha hecho cambiar este enfoque?. De forma general se pueden señalar dos razones fundamentales: a) El impacto emocional que el daño cerebral supone para los miembros de la familia, en especial para el que se ha venido en denominar como el “cuidador principal”. b) El mayor reconocimiento del papel que ejercen los familiares, no sólo ya como apoyo en todo el proceso de la recuperación, sino también por la asistencia que ofrecen a lo largo del tiempo. Por estas razones, los enfoques actuales de rehabilitación neuropsicológica prestan cada vez una mayor atención a las necesidades de atención, educación, orientación y ayuda a las familias, y a ello se dedica el último capítulo del libro. Por un lado, se ha señalado que el daño cerebral no afecta sólo a la persona que lo sufre. El paciente advierte que su vida ha sufrido una transformación radical, pero también los familiares y amigos más cercanos se dan cuenta de que muchas cosas importantes van a cambiar en sus vidas. Al principio suelen mostrarse confusos ante los cambios cognitivos y emocionales de la persona afectada que no consiguen comprender. A veces aparecen frustradas e irritadas cuando observan que el tiempo pasa y no se logra reestablecer el nivel de funcionamiento premórbido. En otras ocasiones refieren su cansancio e indefensión por enfrentarse una y otra vez a los mismos problemas sin saber muy bien qué se puede hacer para resolverlos o, al menos, reducir su frecuencia o intensidad. En otros casos, el daño cerebral supone la pérdida del trabajo, lo que conlleva la reducción de ingresos, a lo que hay que añadir el incremento de gastos que supone el proceso de rehabilitación. A todo ello hay que añadir el cambio de expectativas respecto a la vida en común (sobre todo

en el caso de los cónyuges) y la reestructuración de roles que puede ser necesario realizar, proceso que casi siempre es complejo y no está exento de dificultades y tensiones. La consecuencia de todos estos estresores e un incremento de la presencia de trastornos afectivos, trastornos psicofisiológicos y un aumento de reacciones emocionales de ira, culpabilidad o negación de las dificultades. Por otra parte, nunca se insiste lo suficiente en el destacado papel que ejercen los miembros de la familia en el proceso de rehabilitación y cómo constituyen una variable esencial en relación con el pronóstico final de las personas con una disfunción cerebral. Así, implicar a los allegados en el diseño del programa de rehabilitación neuropsicológica resulta esencial en la medida en que nos indican cuáles son los principales problemas y dificultades en el contexto cotidiano, ayudan a establecer el nivel de línea base y cambio con el tratamiento, favorecen la consolidación y generalización de las habilidades entrenadas y facilitan la administración de refuerzos ante el esfuerzo y progresos del individuo. Pero además su participación cobra especial importancia por otras cuestiones: proporcionan información sobre los factores responsables de la génesis y mantenimiento de los problemas, reciben sugerencias que contribuyen a un mejor manejo de los mismos –lo que disminuye sus niveles de indefensión-, y permite establecer de una forma consensuada los objetivos del tratamiento, eliminando las expectativas poco realistas sobre las metas del programa de rehabilitación. En la tabla anexa se presentan de forma resumida las principales aportaciones que pueden realizar los familiares en relación con el proceso de rehabilitación neuropsicológica: Tabla 8.1. Contribuciones positivas de la familia al proceso de rehabilitación global (adaptado y modificado de Jacobs, 1989). a) Los familiares pueden proporcionar más horas de contacto con el afectado que las que ofrecen los programas de pacientes externos, o puede que sean la única base de apoyo cuando no se disponen de otros programas de tratamiento. b) Pueden estar más motivados a continuar tratamientos intensivos y a largo plazo para conseguir pequeñas pero importantes mejoras cuando otras personas han abandonado c) Muchos programas de rehabilitación y de entrenamiento diario pueden ser llevados a cabo por la familia, siempre contando con la guía y supervisión adecuada a un coste mucho más bajo que el que supone el trabajo diario del profesional.

d) La experiencia clínica indica que los propios familiares también se pueden beneficiar personalmente, porque pueden entender y comprender mejor lo que está ocurriendo al afectado si están implicados activamente en el proceso de rehabilitación. Constituye además un medio para que las familias disminuyan sus sentimientos de culpa, de indefensión y de enfado y puedan convertirse en una fuerza productiva en la recuperación del paciente. e) No se puede menospreciar el elevado coste financiero que la rehabilitación tiene para la propia familia y para la sociedad. A menos que se observen unos avances muy importantes en el tratamiento o que se cuente con ayuda financiera externa, la mayoría de las familias tienen pocas alternativas, salvo el uso de sus propios recursos, para prolongar el tratamiento del paciente. f) Por último hay que reconocer que los familiares informados y preocupados son normalmente los defensores más fuertes de la persona con discapacidad. En los últimos años y favorecidos por la ausencia de los servicios necesarios, los grupos de familias afectadas se han organizado en asociaciones para conseguir una mayor implicación de la comunidad e incluso proporcionar diferentes tratamientos a las personas con daño cerebral.

8.1. LA INFLUENCIA DEL PASO DEL TIEMPO Es importante resaltar que la tarea del cuidador principal tras un daño cerebral, en especial cuando éste ha sido grave, es dura, tanto por su exigencia diaria como por su extensión en el tiempo. Así, estudios recientes realizados en nuestro país con familias de pacientes con accidentes cerebrovasculares y traumatismos craneoencefálicos, han puesto de relieve que la mayoría de los cuidadores principales de estos pacientes aceptaban en un primer momento su nueva situación personal, pero después de los primeros seis meses se sentían fatigados, y percibían que su propia salud había empeorado. Por ello, cobra especial importancia preparar a las familias ante un proceso largo y complejo, y siempre que sea factible, favorecer el reparto de las responsabilidades y tareas implícitas en el cuidado y atención a estas personas. Cuando se realiza el seguimiento de estos pacientes a largo plazo se comprueba que los familiares, en general, pueden tolerar altos niveles de estrés y de sobrecarga durante días o unas semanas, pero no es posible mantener este nivel de activación y sobrecarga durante meses sin experimentar molestias físicas, psicológicas o ambas. Por lo tanto, en la

reacción de adaptación de las familias hay que tener en cuenta el contraste entre la presencia de una enfermedad aguda (por ejemplo, una intervención cardiaca de urgencias ante un infarto de miocardio) y una lesión cerebral que suele cursar con secuelas crónicas y que exigen cuidados durante un periodo muy prolongado. Cuando se analiza el nivel de caga emocional que conlleva la convivencia con las personas afectadas por un daño cerebral se comprueba que la presencia de alteraciones en diferentes miembros de la familia y el deterioro de las relaciones sociales se produce fundamentalmente a partir de los seis primeros meses y tiende a incrementarse en los primeros años posteriores a la aparición de la lesión cerebral. Tabla 8.2. Carga percibida por los familiares 1 AÑO (%)

5 AÑOS (%)

BAJA

43

10

MEDIA

33

ALTA

24

33

57

De otro modo, los niveles de estrés de la familia no desaparecen de forma espontánea con el paso del tiempo sino que pueden aumentar. Ello resulta fácil de explicar. Por una parte, la evolución nos ha preparado para soportar o mantener altos niveles de activación de forma puntual (respuestas de ataque/huida), pero si los factores que provocan el estrés se mantienen de forma indefinida el organismo sufre un agotamiento de las reservas biológicas. Pero además, es que las variables que generan ansiedad no desaparecen, sino que van surgiendo otras nuevas con el paso del tiempo. Así en las primeras semanas, las principales demandas de la familia guardan relación con variables tales como la incertidumbre respecto a la evolución del paciente o la escasa información que reciben por parte de los profesionales de la salud implicados en el tratamiento, pero a medida que transcurren los meses se añaden nuevas fuentes de preocupación como la dependencia del paciente de la familia, la

exigencia de tener que asumir de forma indefinida la responsabilidad de las actividades de cuidado o supervisión de la persona afectada y el aislamiento social que dicha actividad conlleva, la escasa disponibilidad de centros de alojamiento y cuidado cuando ellos no puedan ofrecer el cuidado necesario y las cuestiones legales y financieras. De todo lo anterior, se derivan una serie de conclusiones relevantes a la hora de planificar las estrategias de intervención con las familias. La primera guarda relación con la necesidad de considerar que los factores que producen estrés y sobrecarga entre los familiares pueden ir cambiando en las diferentes etapas del proceso de la rehabilitación, lo que obliga al profesional a anticipar su posible aparición y a adoptar de modo precoz, siempre que sea posible, las medidas encaminadas a su prevención. En segundo lugar, cuando se plantea la intervención con grupos de familias, exige tomar en consideración el periodo de tiempo transcurrido desde la lesión o diagnóstico del cuadro clínico, puesto que las principales demandas y motivos de preocupación van a ser distintos en diferentes momentos evolutivos. Por ultimo, y de forma más general, señala que estrategias de rehabilitación para las personas con un daño cerebral y sus familias no pueden ser consideradas como un conjunto de acciones puntuales durante un periodo determinado. Se hace imprescindible añadir sistemas de seguimiento que permitan prestar atención a los problemas y a las nuevas necesidades que pueden ir apareciendo con el tiempo.

8.2. LA IMPORTANCIA DE LAS FAMILIAS PARA EL CUMPLIMIENTO DE LOS PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA En el ámbito de la rehabilitación neuropsicológica, resulta imprescindible contar con los familiares como coterapeutas para garantizar el éxito de los programas. Al compartir con los pacientes el mayor número de horas se encuentran en una posición única para registrar los déficit y progresos de la persona afectada, para fomentar en el individuo el empleo de las diferentes estrategias compensatorias o actuar como control externo y para reforzar la realización de las habilidades puestas en marcha para resolver situaciones cotidianas. Del mismo modo, se encuentran en la mejor posición para favorecer la generalización de los aprendizajes adquiridos en las sesiones de rehabilitación en la medida que pueden: a) enseñar la aplicación de diferentes estrategias en situaciones de la vida diaria

b) animar a la persona con una disfunción cerebral para que ponga en práctica la estrategia, hasta que ésta se realice de un modo automático c) facilitar la aplicación de estas estrategias ante diferentes situaciones d) adiestrar a su vez a otros allegados para que se comporten de acuerdo a lo establecido en las sesiones de rehabilitación neuropsicológica e) administrar ayudas verbales y/o visuales cuando hay un error u olvido en la aplicación correcta de la estrategia f) proporcionar refuerzo cuando el individuo ha realizado la pauta de comportamiento de acuerdo con el plan establecido Pero todo ello no supone delegar el trabajo de los profesionales en la responsabilidad de las familias sino todo lo contrario; más bien implica un trabajo adicional en relación con la rehabilitación neuropsicológica. En primer lugar, hay que explicar y adiestrar a los miembros de la familia o amigos próximos sobre cuáles son las pautas de conducta que se van a instaurar, cuándo deben aplicarse y cómo han de comportarse para favorecer el cumplimiento del programa. En segundo lugar, hay que plantear esta demanda de una forma razonable teniendo en cuenta los recursos personales y económicos disponibles. Con demasiada frecuencia se comete el error de sobrecargar de responsabilidades y tareas a la familia, lo que genera sentimientos de culpa, irritabilidad y rechazo que terminan con el abandono de las actividades establecidas. Por esta razón hay que seleccionar bien las conductas objetivo más relevantes, bien porque supongan la continuación de las actividades entrenadas en la clínica o bien porque el incumplimiento de las mismas conlleve un mayor grado de discapacidad y malestar para el paciente, la familia, o ambos. Por otra parte, el diseño de estas actividades de apoyo ha de realizarse de una manera flexible. La flexibilidad en este contexto no supone el abandono de los principios en que se fundamentan las técnicas sino ser capaces de disminuir al máximo el tiempo que se precisa para los registros, repartir el trabajo entre diferentes miembros de la familia y tener en cuenta el limitado tiempo libre y las dificultades de motivación que suelen aparecer. En tercer lugar, es frecuente encontrar en algunas familias una actitud de queja, al considerar que su trabajo y esfuerzo continuo no sirve para nada. En la medida en que las personas encargadas de la supervisión y cuidado van adquiriendo una mayor habilidad para abordar de un modo más eficaz los diferentes problemas sus esfuerzos deben ser valorados y reforzados. El hecho de que la mayor parte de su trabajo queda oculto ante los demás y no es recompensado “siento que nadie valora mi lucha constante” convierte en labor

de especial relevancia la tarea del profesional para reafirmar y apoyar el esfuerzo realizado por familiares y cuidadores. A medida que estas personas van incrementando la confianza en su habilidad para resolver situaciones problemáticas y además son reforzados por ello, la sensación de sobrecarga disminuye, lo que también conlleva una menor presión hacia los profesionales que coordinan el programa de rehabilitación. Finalmente, hay que analizar y modificar aquellas creencias y actitudes de la familia que suponen un obstáculo para la recuperación e integración de los individuos con daño o disfunción cerebral. Así, algunas familias presentan grandes dificultades para aceptar la pérdida de competencia cognitiva del ser querido y plantean unas expectativas y unos objetivos basados exclusivamente en el nivel de funcionamiento premórbido, sin tener en cuenta la naturaleza y severidad de la lesión sufrida. Por ejemplo, la familia de un afectado por un T.C.E. puede pensar que éste volverá a hacerse cargo de su propio negocio y le desaniman para participar en un programa de readaptación profesional. A los dos años el negocio ha fracasado, pero además su autoestima y su nivel económico han sufrido un descenso considerable. En estos casos de sobreestimación del nivel de rendimiento es frecuente además que tiendan a señalar avances cuando éstos no se han producido, que rechacen la puesta en marcha de nuevas estrategias o procedimientos para ayudar a la persona con lesión cerebral y que tiendan a no compartir la información con profesionales especializados, alegando que su punto de vista es muy pesimista. El otro problema más frecuente en la práctica clínica en relación con el tema que nos ocupa es la tendencia de algunos miembros de la familia a asumir todas las responsabilidades, descargando de cualquier obligación pero también dificultando la independencia de la persona con un daño cerebral. Este modo de comportamiento se mantiene porque tiende a verse reforzado a corto plazo, puesto que con frecuencia los miembros de la familia realizan las tareas con mayor rapidez y precisión. Se evita además así tener que enfrentarse al miedo que supone la falta de confianza en el comportamiento del paciente (por ejemplo, no permitir que un joven después de un tumor cerebral intervenido salga con amigos por sí olvida tomar la medicación, bebe alcohol o no controla el gasto de dinero). Resulta evidente que este modo de actuación impide al paciente aprender las consecuencias de sus acciones, adquirir nuevas responsabilidades y lo hace además dependiente de la familia durante más tiempo. En el cuadro adjunto se presentan algunos ejemplos que ponen de manifiesto cómo determinadas actitudes y conductas por parte de la familia pueden tener efectos negativos para el éxito de los programas de rehabilitación

neuropsicológica. Se proponen a continuación las estrategias alternativas que conviene promover en estos casos para favorecer el máximo nivel de recuperación y autonomía posible. EXPECTATIVAS NO REALISTAS •

Creencia de la familia: La persona afectada recuperará el nivel de funcionamiento anterior a la disfunción cerebral

•

Conducta de la familia: Se anima al paciente a conseguir los objetivos que tenía previstos antes de la lesión

•

Efectos sobre el paciente: Intenta llevar a cabo actividades que ahora no es capaz de realizar con éxito. El fracaso trae consigo una disminución de la autoestima y la aparición de sentimientos depresivos ¿Cómo actuar en estos casos?

•

Estrategia alternativa: Solicitar al paciente tareas que pueda realizar bien. Ir incrementando de forma progresiva el nivel de dificultad de las mismas

•

Efectos sobre el paciente: El éxito en las tareas le anima a seguir esforzándose. El incremento del nivel de dificultad se plantea como un desafío

SOBREPROTECCIÓN •

Creencia de la familia: El paciente no es capaz de cuidarse por sí mismo y va a llevar a cabo acciones peligrosas para su salud o socialmente inapropiadas

•

Conducta de la familia: No se permite al paciente tomar decisiones, no se le permite salir solo a la calle, no participa en actividades de ocio, etc.

•

Efectos sobre el paciente: La limitación del número de actividades reduce las posbilidades de aprender de las experiencias. La monotonía diaria reduce la calidad de vida y la autoestima del paciente ¿Cómo actuar en estos casos?

•

Estrategia alternativa: Pactar con el paciente actividades que no supongan riesgo. Permitirle que realice actividades en las que ha poner a prueba su nivel de responsabilidad ante los familiares y cuidadores.

•

Efectos sobre el paciente: Aumenta la percepción de responsabilidad y control sobre su propio comportamiento. Mejora la confianza en sí mismo y puede reasumir actividades que antes le agradaban

8.3. LA EVOLUCIÓN DE LOS PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN •

Hasta mediados de los años 80, el objetivo central de la mayoría de los programas diseñados para las familias (autismo, esquizofrenia, traumatismos craneoencefálicos...) destacaba el papel de la información, basados en la creencia de que una mejor comprensión de la patología y de sus consecuencias favorecería directamente su mejor afrontamiento. La evaluación del resultado de este tipo de programas fundamentados en charlas o reuniones de tipo informativo es compleja, pues son tantas las variables que afectan al pronóstico a largo plazo y diferentes los elementos que se incluyen en los programas de rehabilitación, que resulta casi

imposible atribuir desde un planteamiento riguroso los cambios a los efectos beneficiosos de este tipo de intervenciones. Pero en cualquier caso parece necesario señalar que la información, si no se ve acompañada de otras medidas, no supone un mejor abordaje de los problemas que manifiestan estos pacientes. No es extraño encontrar en la consulta familiares que han adquirido un nivel alto de conocimientos teóricos sobre el daño cerebral, pero donde se da la paradoja de que estos conocimientos forman parte un mecanismo de “intelectualización” que les aleja de su propia realidad. En otros casos, la información sólo contribuye al incremento en los niveles de ansiedad de las personas encargadas del cuidado. Por ello, conviene destacar que en la última década, los programas de apoyo a las familias de pacientes susceptibles de rehabilitación neuropsicológica, ponen el énfasis no tanto en las necesidades de información sino más bien en: a) el entrenamiento en habilidades de afrontamiento y solución de problemas que permitan manejar de un modo más eficaz las situaciones de conflicto más frecuentes. b) la necesidad de apoyo emocional, la posibilidad de poder compartir sus propias frustraciones y soluciones a los diversos problemas con que se encuentran. c) el conocimiento de los recursos disponibles en la comunidad tanto a nivel legal como económico o asistencial, que permitan continuar la atención y rehabilitación a estas personas y posibiliten periodos de descanso para los familiares. a) el establecimiento de redes sociales y grupos de autoayuda en la comunidad Este tipo de programas de intervención cuyo eje central es el apoyo a las familias más que la transmisión de conocimientos sobre la naturaleza de las lesiones cerebrales presenta ventajas añadidas en la medida en que contribuyen a reducir los altos niveles de ansiedad y depresión crónica que experimentan con frecuencia. Permite también evitar el retroceso que se observa en algunos pacientes una vez concluido el proceso de rehabilitación en el medio hospitalario o ambulatorio, en la medida en que se favorece el proceso de generalización de las habilidades adquiridas en el entorno habitual. Se proporciona un entorno que facilita el establecimiento de relaciones con otras familias y amistades, algo que resulta más difícil de establecer en un contexto clínico. Y, por último, hace posible el mantenimiento de la intervención por un periodo de tiempo más prolongado y a un coste mucho más bajo que lo

que lo que suponen los programas de rehabilitación hospitalarios o en unidades de día. En definitiva, la finalidad esencial de los programas de intervención con familias ha de ser proporcionar a éstas un mayor sentido de competencia, que constituye una influencia positiva para el nivel de seguridad y autoestima de los propios cuidadores, al mismo tiempo que favorece la puesta en marcha de comportamientos más adecuados por parte de la persona con alteraciones o secuelas neuropsicológicas. Y para conseguir que las familias adquieran este mayor nivel de competencia se ha de prestar la máxima atención en los programas de intervención a las siguientes cuestiones que se resumen a continuación: Tabla 8.3. Principales cuestiones que se han de incluir en un programa de intervención para familiares de personas con un daño cerebral. a) Explicar cuáles son las consecuencias del daño cerebral para el adecuado funcionamiento físico, cognitivo y emocional. b) Enseñar cómo manejarse ante los principales problemas que se derivan de los déficit neuropsicológicos y cambios emocionales. c) Preparar a los familiares a interactuar de forma más efectiva con los profesionales de salud y componentes del equipo de rehabilitación (solicitar información adicional, formular una queja, demandar recursos sociales complementarios, etc). d) Enseñar habilidades generales de solución de problemas y toma de decisiones ante situaciones conflictivas o imprevistas. e) Adiestrar al cuidador principal, cuando sea necesario, para delegar responsabilidades o compartir las tareas de cuidado con otros allegados o amigos.

Una de las cuestiones que más interés ha suscitado en los últimos años cuando se plantea el trabajo con las familias de pacientes con daño cerebral es tratar de conocer cuáles son las variables que se asocian a una mayor probabilidad de trastornos emocionales, disfunción e incluso ruptura en el seno

familiar; y por el contrario qué factores predicen un mejor nivel de ajuste psicosocial de predicen un mejor nivel de ajuste psicosocial. En este sentido se han realizado aportaciones desde la terapia familiar sistémica que han destacado la existencia de “familias de alto riesgo”, entre las que se incluyen aquellas con una historia premórbida de mal funcionamiento, con patrones de comunicación e interacción no adaptativos y que utilizan la negación de las dificultades durante un tiempo muy prolongado, lo que genera una mayor dificultad para planificar el futuro de forma realista. Es importante detectar estas familias porque requieren una ayuda más específica y centrada en la modificación de las pautas de interacción familiar, aspecto que excede de los objetivos de la presente obra. Desde un planteamiento cognitivo-conductual, la investigación en este sentido ha ido encaminada a conocer los efectos que ejercen en el nivel de sobrecarga familiar tres constructos centrales en los planteamientos actuales sobre la ansiedad y el estrés: la percepción de severidad de las secuelas neuropsicológicas, el apoyo social disponible y, sobre todo, la valoración de los propios recursos de afrontamiento. La percepción de severidad y del malestar ocasionado por una misma alteración cognitiva y emocional puede variar de forma notable de unas familias a otras, e incluso entre familiares y profesionales. Así, por ejemplo, las conductas infantiles y de demanda de atención y cuidado constante suelen ser mejor aceptadas por los padres que por los cónyuges, ya que para los primeros supone volver a asumir un rol con el que ya estaban familiarizados, mientras que este tipo de comportamientos supone algo totalmente nuevo para los segundos, que rompe con la idea de vida en común que se tenía antes del daño cerebral. Por otra parte, los pacientes con lesiones frontales tienden a ser percibidos por las personas con las que conviven como individuos totalmente diferentes, con una falta de control sobre sus actos, de afecto y de iniciativa, aspectos todos ellos cuya importancia puede ser subestimada en el transcurso de una consulta o sesión de rehabilitación.

8.4. ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO Y APOYO FAMILIAR De forma global se plantea la existencia de tres tipos de estrategias que emplean las familias ante las alteraciones neuropsicológicas que suponen una amenaza o malestar para los individuos y que exceden los recursos disponibles para su afrontamiento: estrategias instrumentales, que permiten tratar directamente con la situación estresante; estrategias emocionales, que se preocupan de las consecuencias emocionales elicitadas por la situación; y

estrategias cognitivas que permiten un cambio en la valoración del grado de amenaza que genera la situación. Los trabajos realizados con familiares de personas afectadas por la enfermedad de Alzheimer o traumatismos craneoencefálicos han llegado a la misma conclusión: las estrategias basadas en la solución de problemas y en una evaluación de la realidad más positiva se asocian a un mejor pronóstico, mientras que la evitación de las situaciones de conflicto, la existencia de un estilo de pensamiento ilusorio y la búsqueda continuada e irracional de soluciones ficticias o “mágicas” ante los diferentes problemas suelen conllevar a medio o largo plazo alteraciones emocionales de mayor intensidad y duración. De forma más concreta, los estudios que se han centrado en el análisis de las estrategias de afrontamiento que caracterizan a las familias con una buena adaptación destacan la importancia de: el desarrollo de una visión más realista pero también más optimista, la redefinición de los roles dentro del sistema familiar, la concesión del máximo nivel de autonomía al individuo afectado, la oferta al paciente para que participe en la medida de lo posible en la toma de decisiones de la familia, la no atribución de todos los problemas de la familia a la existencia de una lesión cerebral, la existencia de periodos de descanso o “respiro” y el mantenimiento de las actividades y costumbres previas. Y desde una perspectiva eminentemente práctica pueden resultar de utilidad, tomando como referencia las obras de Powell y el texto escrito en nuestro idioma por Junqué, Bruna y Mataró, algunas recomendaciones para profesionales, familias y cuidadores que sirvan a modo de guía para afrontar de una forma más adecuada algunos de los problemas cognitivos y alteraciones emocionales más frecuentes después de un daño cerebral.

Tabla 8.4. Reducción de la velocidad de procesamiento de informacion EJEMPLOS DE SITUACIONES PROBLEMÁTICAS •

"Le lleva mucho más tiempo que antes responder a las preguntas que le hacen. Por ejemplo, cuando le digo: ¿Quieres más comida?, tiene que tomarse un tiempo para pensar qué significa la pregunta antes de contestar"

•

"Cuando le explican como efectuar una tarea simple en el ordenador tiene que pedir que se lo repitan más despacio y varias veces hasta poder entenderlo totalmente. Antes del accidente solía entender las instrucciones a la primera"

•

"Si la gente le habla más rápido no es capaz de entender lo que están diciendo”

•

"Antes era muy ingenioso y siempre tenía una buena respuesta para todo. Ahora es mucho más lento y sólo se le ocurren comentarios ingeniosos una vez que la conversación ha finalizado " ¿CÓMO AFRONTAR ESTOS PROBLEMAS?

♦ Reducir la cantidad de información que tiene que ser procesada y disminuir la velocidad con que se presenta. ♦ Permitir el tiempo necesario para que finalice la actividad, para evitar la ansiedad y frustración que supone la presión del tiempo. ♦ Tratar de mantener al paciente activado, asegurándose de que es el nivel de estimulación correcto, es decir no por debajo de sus capacidades pero que tampoco le supere en exceso. Puede ser útil practicar haciendo actividades que son ligeramente difíciles y poco a poco vaya poniéndose metas más difíciles de conseguir.

Tabla 8.5. Problemas de atención y concentración EJEMPLOS DE SITUACIONES PROBLEMÁTICAS •

“Le resulta muy cansado ver una película entera en la TV o en el cine”

•

“Le cuesta mucho mantener una conversación si otras personas hablan o hay un ruido de fondo”

•

“Se distrae fácilmente ante cualquier ruido o cosa que suceda a su alrededor”

•

“Con frecuencia pierde el hilo de lo que quiero decir cuando está hablando”

•

“Empieza a hacer una cosa, pero se distrae y acaba haciendo algo diferente”

•

"Le resulta imposible hacer más de una cosa al mismo tiempo, como por ejemplo escribir un mensaje mientras contesta el teléfono" o coger apuntes mientras escucha al profesor” ¿CÓMO AFRONTAR ESTOS PROBLEMAS?

♦ Aumentar de forma progresiva la dificultad de las tareas y el tiempo durante el cual el paciente debe estar atento y concentrado. Anotar los progresos y reforzar de forma contingente los avances obtenidos. ♦ Ayudar al paciente a identificar los signos de cansancio. ♦ Intercalar periodos de descanso en la realización de las actividades. ♦ Organizar el ambiente de modo que se reduzca la presencia de estímulos distractores (apagar el TV o la radio, trabajar en una habitación poco ruidosa, retirar los materiales que no se van a emplear en las sesiones de trabajo, reducir las interrupciones...). ♦ El tipo de estimulación es importante. Conviene programar las tareas que se van a realizar de forma que las sesiones no resulten monótonas. ♦ Planificar las actividades de mayor complejidad para el momento del día en que la fatiga es menor y durante el cual el paciente no tiene que realizar otras tareas al mismo tiempo. ♦ Reducir la cantidad de información que tiene que ser procesada de forma simultánea.

Tabla 8.6. Problemas de aprendizaje y memoria EJEMPLOS DE SITUACIONES PROBLEMÁTICAS •

"Constantemente se olvida del nombre de las personas, incluso de aquellas con las que está más a menudo"

•

"Se olvida de dónde ha puesto las cosas y puede pasar horas tratando de encontrarlas"

•

"A menudo olvido sus citas, tomar la medicación, o las cosas que había planeado hacer"

•

"Entra en una habitación y de repente ya no se acuerda de qué es lo que iba a hacer en ella”.

•

“Repite lo mismo una y otra vez. Siempre nos cuenta las mismas historias”

•

“Nunca se acuerda de decirme que han llamado por teléfono para darme un aviso”

•

Le cuesta un gran esfuerzo aprender cualquier actividad nueva”

•

A veces mezcla y confunde detalles de cosas que le han sucedido o le han contado otras personas” ¿CÓMO AFRONTAR ESTOS PROBLEMAS?

♦ Reducir la cantidad de información que hay que recordar. ♦ Presentar el material de una forma lógica y estructurada. ♦ Reducir el intervalo de demora entre la presentación del material y el momento en que se precisa el recuerdo. ♦ Crear una rutina diaria que englobe las principales actividades diarias. ♦ Favorecer el empleo de ayudas externas (agendas, alarmas..). ♦ Enseñar las nuevas habilidades mediante la repetición de procedimientos más que por el aprendizaje de una serie de fases que se han de recordar. ♦ Entrenar en la utilización de reglas mnemotécnicas que favorezcan la asociación y organización de los elementos, así como el procesamiento más profundo de la información. ♦ Relacionar las situaciones en que se codifica y se evoca la información.

Tabla 8.7. Problemas en relación con las funciones ejecutivas EJEMPLOS DE SITUACIONES PROBLEMÁTICAS •

“Ahora tiene una gran dificultad para discriminar lo que es importante de lo que no lo es”

•

“Su forma de actuar es muy rígida. Siempre hace las cosas de la misma manera y es incapaz de introducir algún tipo de cambio”

•

“No aprende con la experiencia. Comete los mismos errores una y otra vez”

•

“Se comporta de una manera impulsiva, sin pararse a pensar si lo hace bien o mal”

•

“Cuando tiene que preparar una receta nueva tiene serias dificultades a la hora de organizarse y llevar a cabo los diferentes pasos en el orden correcto"

•

“El otro día empleó toda la mañana para montar el mueble de bricolaje mientras que antes de la hemorragia esta tarea no le hubiera llevado hacerlo más de treinta minutos. Tuvo que sentarse para planificar lo que iba a hacer y para organizar todo lo que necesitaba”.

•

“Se muestra incapaz de organizar el material en los ficheros y establecer prioridades a la hora de trabajar”

•

“Si aparece un problema imprevisto se queda bloqueado, no piensa en distintas formas de resolver la situación” ¿CÓMO AFRONTAR ESTOS PROBLEMAS?

♦ Proporcionar las instrucciones de una forma sencilla y concisa, mediante guías externas que faciliten el seguimiento de cada paso (imágenes de las acciones o listas escritas de las fases que hay que seguir). ♦ Intentar estructurar aquellas situaciones que no lo están. Establezca una serie de metas y después desglose una serie de actividades que le sirvan para alcanzar dichos objetivos, de manera que sepa qué es lo que tiene que hacer. Utilizar listas que permitan la evaluación de lo que va haciendo y los logros conseguidos. ♦ Practicar ejercicios de entrenamiento y juegos que le ayuden a desarrollar una mayor flexibilidad de pensamiento. Se hace referencia aquí tanto al pensamiento divergente (generar varias ideas o alternativas a partir de un problema dado) como convergente (encontrar la información más relevante y agrupar varias soluciones en torno a un principio fundamental). ♦ Favorecer el empleo de autoinstrucciones, a modo de frases que regulen la ejecución de la conducta y eviten la presencia de un comportamiento

errático. ♦ Adiestrar al paciente en rutinas de automonitorización: qué tiene que hacer, seleccionar la estrategia, poner en marcha la conducta escogida y valorar el resultado final.

Tabla 8.8. Falta de conciencia de los déficit EJEMPLOS DE SITUACIONES PROBLEMÁTICAS •

“No se da cuenta de los fallos en su funcionamiento intelectual. Pretende volver a la vida anterior como si no existiese ningún problema”

•

“Siempre justifica sus olvidos diciendo que siempre ha tenido muy mala memoria”

•

"No entiende su mal rendimiento escolar, pero lo cierto es que desde le operaron el tumor estudia mucho menos que antes y su memoria tampoco es la misma”

•

" Se empeñó en volver a la oficina y comportarse como si nada hubiera ocurrido. Nunca admitió que tenía dificultades hasta que le despidieron"

•

"Intenta por todos los medios volver a coger el coche, pero lo cierto es que mucho más lento para reaccionar ante un imprevisto, su concentración es pésima, no recuerda los itinerarios y pierde el control con gran facilidad”

•

“Con frecuencia mete la pata en situaciones sociales, pero lo peor es que no se da cuenta de ello y luego se enfada cuando le hago ver lo inapropiado de su conducta” ¿CÓMO AFRONTAR ESTOS PROBLEMAS?

♦ Intentar que el paciente vaya afrontando de forma progresiva sus dificultades, comenzando por las que para él son más evidentes. ♦ Indicar al paciente los problemas que presenta en relación con las actividades que realiza, sin que se sienta ofendido ni objeto de burla. No le presione y no se recree con su desgracia. ♦ Permitir a la persona afectada que se enfrente a situaciones que no resulten peligrosas aunque usted esté seguro de que no va a poder realizarla con éxito. Se necesita fallar para darse cuenta de sus limitaciones actuales. ♦ Solicitar a los profesionales que le atienden que le den copias de las evaluaciones y los informes que se le hacen de modo que pueda hacerse una idea más precisa de su situación. ♦ Animar al individuo con daño cerebral a que se una a un grupo de personas con sus mismos problemas, pero en distintas etapas de recuperación. De esta manera se encontrará con otros sujetos que ya tienen una mayor conciencia de los déficit y pueden ayudarle a reconocer y aceptar sus limitaciones.

Tabla 8.9. Problemas de impulsividad y desinhibición EJEMPLOS DE SITUACIONES PROBLEMÁTICAS •

“No piensa en las consecuencias de sus acciones. El otro día acudió a una entrevista de trabajo y recriminó a la persona que lo entrevistaba por haberle hecho esperar más de media hora“

•

“Dice lo primero que se le pasa por la cabeza y me hace pasar vergüenza muchas veces. Si por ejemplo estamos en la cola de un supermercado puede comenzar a hablar sobre la obesidad del señor que está a su lado sin controlar el tono de voz con el que lo dice"

•

“Se comporta con la gente de un modo inapropiado, abrazando a personas extrañas como si fueran amigos de toda la vida"

•

“Antes jamás decía palabras soeces. Ahora su vocabulario es mucho más grosero e incluso insulta a los niños pequeños cuando se enfada por algo”

•

“Habla sobre el sexo continuamente, sin el más mínimo pudor, sin importarle nada quién esta delante"

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"Muchas veces se comporta como un niño. Si entra en un supermercado y algo le llama la atención simplemente lo coge sin plantearse si se necesita o no, e incluso a veces lo esconde para no pagar. No piensa en las consecuencias de sus actos" ¿CÓMO AFRONTAR ESTOS PROBLEMAS?

♦ Tratar de comprender que este tipo de comportamiento es consecuencia de la lesión cerebral. No atribuir a una mala intención o deseo de perjudicar a los demás. ♦ Establecer límites y explicar al paciente por qué su comportamiento no es adecuado. Si usted no se muestra firme sólo conseguirá que el afectado pierda cada vez más el control sobre sus acciones. ♦ No permitir que la conducta impulsiva se refuerce. Esto se puede conseguir evitando que el paciente obtenga algún beneficio o consecuencia positiva después del comportamiento inadecuado. ♦ Reconducir la atención del paciente hacia conductas apropiadas, y cambiar el tema de conversación cuando comienza con comentarios poco oportunos. ♦ Actuar como control externo, estimulando el empleo de autoinstrucciones.

Tabla 8.9. Problemas de irritabilidad y agresividad EJEMPLOS DE SITUACIONES PROBLEMÁTICAS •

"Se enfada ante cualquier contrariedad y reacciona de una forma desproporcionada”

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“Se irrita mucho cuando los niños hacen ruido, cuando se sube el volumen de la televisión, e incluso cuando varias personas hablan a la vez“

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“Cuando le salen mal los ejercicios de escritura que realiza en logopedia, rompe el papel, empieza a decir palabrotas y tira todo lo que hay en la mesa”

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“ No se le puede llevar la contraria, pues responde una forma explosiva. Al cabo de un rato se arrepiente y dice que no puede entender por qué se ha comportado así”

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“Cuando le dije que cogiera un paraguas pues estaba lloviendo estalló en cólera. Incluso me insultó e intento darme un manotazo”

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“ El otro día lanzó un destornillador a su hijo por que este le había dicho que ahora no podía beber alcohol”

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“Siempre había sido una persona muy pacífica y que evitaba cualquier enfrentamiento. Desde que le operaron del tumor cerebral siempre está discutiendo y ha tenido varias peleas con los amigos” ¿CÓMO AFRONTAR ESTOS PROBLEMAS?

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Planificar al máximo las actividades diarias. Si éstas son regulares y predecibles resultarán más fáciles de realizar y el paciente se encontrará más tranquilo.

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Identificar las situaciones de riesgo. Registrar cuándo, dónde y con quién se siente el paciente enfadado y pierde el control.

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Aprender a detectar aquellas señales de su cuerpo que le indican que está empezando a enfadarse, tales como la tensión muscular, el aumento en la frecuencia respiratoria o signos de impaciencia.

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Reaccionar ante los primeros síntomas de una incipiente explosión de ira cambiando hacia otra situación que implique algún tipo de distracción.

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Favorecer el empleo de autoinstrucciones de control ante los primeros síntomas de inquietud, impaciencia o irritabilidad manifiesta.

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Evitar el enfrentamiento en los momentos de mayor tensión. Cuando sea posible saque a la persona de la situación o abandone usted el lugar.

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En ningún caso reaccionar gritándose o enfadándose más pues lo único que se consigue es producir más tensión y agresividad en el paciente.

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Esperar a que el paciente se encuentre calmado o arrepentido para hablar con él acerca de lo ocurrido. Aprovechar este momento para plantear formas alternativas de manejar las situaciones problemáticas.

Finalmente sólo queda comentar que no siempre son los profesionales de la salud los que mejor pueden ayudar a las familias. Y en este sentido, los grupos de apoyo y las organizaciones de ayuda mutua se han convertido en los últimos años en una alternativa muy importante para aconsejar y apoyar de forma efectiva a los familiares ocupando un puesto propio en los programas de rehabilitación. Hay que reconocer que la perspectiva que pueden ofrecer otras familias es única, ya que ellos han experimentado situaciones similares de enfado, frustración, desesperación e incertidumbre. Para muchos familiares la oportunidad de acudir a reuniones con otras personas con experiencias y problemas similares reduce sus sentimientos de aislamiento social y de indefensión, al mismo tiempo que permite compartir información y apoyo emocional, porque la población general tiene muy poco conocimiento sobre estas patologías y sus consecuencias, por lo que otros familiares o amigos no suelen entender los cambios y limitaciones que se han producido en sus vidas.

CUADRO RESUMEN Cualquier programa de rehabilitación neuropsicológica ha de tener en cuenta también que la familia influye en el proceso de recuperación de forma destacada, y que son múltiples las contribuciones que pueden realizar los allegados al tratamiento de estos pacientes. Por ello, el objetivo del presente capítulo ha sido profundizar en la comprensión de los cambios que viven los familiares de las personas con un daño cerebral adquirido y su evolución con el paso del tiempo, así como mejorar el conocimiento de las estrategias que utilizan de forma habitual y su efectividad para afrontar las nuevas situaciones a las que se ven sometidos. Se ha destacado que el objetivo principal de los programas de intervención con las familias ha experimentado una serie de cambios en los últimos años. Mientras que inicialmente se puso el énfasis en los aspectos educativos y la necesidad de información sobre la naturaleza de las lesiones cerebrales y su rehabilitación, el propio desarrollo de los programas ha puesto de manifiesto que las principales demandas de los asistentes no giran en torno a la necesidad de información sino

sobre otros tres aspectos: a) el desarrollo de habilidades de afrontamiento que permitan manejar de modo más efectivo los problemas que los pacientes experimentan; b) la necesidad de apoyo emocional y la posibilidad de poder compartir sus propias frustraciones y soluciones a los diversos problemas con que se encuentran, y, c) los recursos disponibles en la comunidad que permitan continuar la atención ofrecida a estas personas y posibiliten periodos de descanso para los familiares. Por último se ofrecen una serie de orientaciones que pueden ayudar a las familias a reajustar sus expectativas y algunos consejos prácticos de tipo general para el manejo de diversas alteraciones cognitivas y emocionales que acompañan con frecuencia a este tipo de trastornos.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN 1. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA? a) Los altos niveles de estrés y ansiedad de las familiares tienden a desaparecer con el paso del tiempo b) La finalidad esencial de los programas de intervención con familias es proporcionar a éstas un mayor sentido de competencia c) El nivel de apoyo familiar constituye una variable esencial en relación con el pronóstico de las personas que han sufrido una lesión cerebral d) La posibilidad de acudir a reuniones con otras personas que han pasado por experiencias y problemas similares reduce los sentimientos de aislamiento social e indefensión e) Los factores que producen estrés y sobrecarga en las familias van cambiando con el paso del tiempo 2. El contenido de los programas de intervención con familias se ha modificado en los últimos concediendo una menor importancia a: a) La información sobre la fisiopatología y tipología de las secuelas que b) c) d) e)

acompañan al daño cerebral Las estrategias de afrontamiento que permiten manejar de un modo mas efectivo los problemas de los pacientes Las necesidades de apoyo emocional La información sobre los recursos disponibles en la comunidad El establecimiento de redes sociales y grupos de autoayuda

3. ¿Cuál de los siguientes comportamientos suele conllevar una mala adaptación familiar a las consecuencias del daño cerebral? a) La redefinición de los roles dentro del sistema familiar b) La concesión del máximo nivel de autonomía a la persona afectada c) La negación de las dificultades existentes d) El mantenimiento de periodos de descanso o “respiro” e) La implicación del paciente en la toma de decisiones 4. Para reducir los problemas atencionales de los pacientes resulta conveniente enseñar a las familias a: a) Identificar los primeros signos de cansancio b) Incrementar de modo progresivo la complejidad de las tareas c) Reducir la presencia de estímulos distractores d) Intercalar periodos de descanso entre las diferentes actividades e) Dejar las tareas más complejas para el final de la jornada 5. Las familias y cuidadores han de favorecer el empleo de autoinstrucciones en los pacientes como una estrategia útil para los problemas de: a) Reducción de la velocidad de procesamiento de la información b) Atención c) Memoria d) Impulsividad y desinhibición e) Conciencia de los déficit

Respuestas correctas: 1-A; 2-A; 3-C; 4-E; 5-D