Oxigenoterapia [PDF]

Zitiervorschau

Caiet de demonstraţii practice ATI, anul IV MG

UMF „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca Catedra ATI - Chirurgie I

Oxigenoterapia Definiţie Oxigenul este necesar pentru menţinerea metabolismului aerob în vederea producerii energiei din principiile alimentare. Oxigenarea neadecvată la nivel celular conduce la virarea metabolismului aerob spre metabolism anaerob, cu apariţia acidozei lactice şi acidozei metabolice. Oxigenoterapia prin definiţie reprezintă metodele de abord exogen de oxigen care vizează creşterea fracţiunii de oxigen în aerul inspirat a presiunii parţiale a oxigenului în sângele arterial fără ca oxigenul să producă efecte toxice. Oxigenoterapia nu este o metodă terapeutică care funcţionează indefinit, ea este o terapie adjuvantă utilizată frecvent în clinică. Indicaţii Indicaţiile oxigenoterapiei sunt extinse la întreaga patologie medico-chirurgicală care se însoţeşte de hipoxemie cu sau fără hipercarbie. Indicaţiile standard rămân insuficienţa respiratorie acută şi insuficienţa cronică acutizată care au fost lărgite cu oxigenoterapia hiperbară utilizată în intoxicaţia cu monoxid de carbon, oxigenoterapia efectuată prin dispozitive speciale: oxigenarea extracorporeală cu membrane speciale sau schimbătoare de gaze intravascular; oxigenoterapia la domiciliu în insuficienţa respiratorie cronică care reprezintă oxigenoterapia de durată lungă. Cele mai frecvente situaţii clinice de utilizare a oxigenului cuprind:  oprirea cardiocirculatorie;  insuficienţa respiratorie acută;  insuficienţa respiratorie cronică acutizată;  insuficienţa cardiacă congestivă cu sau fără infarct miocardic acut;  şocul de orice etiologie;  creşterea nevoilor metabolice (arsuri, politraumatisme, infecţii severe, intoxicaţii, stări postoperatorii). Dispozitive şi aparate de administrare ale oxigenului Suplimentarea de oxigen prin dispozitive speciale pentru a creşte FiO 2 inspirat apare necesar la un PaO2 sub 60 mmHg şi o SaO 2 de 90%. Dispozitivele şi aparatele de administrare ale oxigenului trebuie să îndeplinească următoarele calităţi:  controlul nivelului fracţiunii inspirate a oxigenului (FiO2);  prevenirea acumulării excesive de CO2 (reinhalare);  rezistenţă minimă la inspir;

UMF „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca Catedra ATI - Chirurgie I

Caiet de demonstraţii practice ATI, anul IV MG

 utilizarea eficientă şi economică a oxigenului;  acceptarea, confortul şi cooperarea pacienţilor. În afară de ventilatoarele utilizate în terapie intensivă nici un dispozitiv nu furnizează oxigen 100% numai dacă fluxul este la o rată mai ridicată decât rata fluxului inspirator al pacientului care în repaus este de 25-35 l/min, iar la pacientul dispneic poate creşte la 60 l/min. În condiţii de dispnee dacă debitul rămâne constant, FiO 2 furnizat de dispozitiv este dificil de estimat. Un parametru frecvent utilizat pentru modificarea FiO 2 sunt dimensiunile rezervorului de oxigen care caracterizează fiecare dispozitiv de livrare a oxigenului. Dispozitive pentru oxigenoterapie 1. Corturile, incubatoarele, cutiile de cap sunt dispozitive utilizate în nursing-ul copiilor mici şi al nou-născutului. Ele acoperă întreg copilul sau numai capul şi gâtul, realizează un FiO2 de până la 0,4 şi necesită rată înaltă de flux. FiO 2 este greu de estimat. 2. Cateterul nazal este un dispozitiv care se introduce la nivelul nărilor, este prevăzut cu orificii laterale pentru a evita traumatizarea şi uscarea mucoasei nazale. Sunt uşor de utilizat şi bine acceptate de pacienţi, ieftine, permit alimentaţia şi nu produc reinhalare. Rezervorul utilizat de acest dispozitiv este de circa 150 ml la adult, care este reprezentat de volumul cavităţii nazo-faringiene. Realizează un FiO 2 variabil între 0,24 şi 0,4 în funcţie de fluxul de oxigen care este între 4 şi 6 l/min. Aceste dispozitive nu permit creşterea FiO2 la creşteri ale fluxului. 3. Măştile de oxigen a. simple, adaugă la rezervorul nazo-faringian încă 200-300 ml, realizează un FiO2 variabil de 40-60% în funcţie de rata de flux a oxigenului între 4 şi 8 l/min. La fluxuri joase o anumită cantitate de CO2 este reinhalată. b. masca tip Venturi – furnizează un FiO2 fix la un flux înalt a oxigenului şi nu permit reinhalarea; FiO2 şi respectiv fluxul de oxigen necesar obţinerii FiO 2 sunt inscripţionate pe aparat. Ele folosesc principiul Venturi, fluxul de oxigen, antrenând prin găuri laterale aer atmosferic pentru realizarea FiO2 propus. c. masca cu rezervor –are un rezervor pentru oxigen până la 500 ml, realizează un FiO2 mai mare, dar rezervorul adăugat creează un spaţiu mort mai mare cu o reinhalare de CO2 uneori considerabilă. Se utilizează cu fluxuri ridicate de oxigen.. Poate realiza un FiO2 de 60-80% cu flux mare de 12-14 l/min. d. măştile de traheostomie – sunt măşti simple de dimensiuni mai mici care se ataşează la sondele de traheostomie. 4. Piesa în T este un circuit neinhalant, ataşat direct la sonda de traheostomie sau endotraheală. Oxigenul este furnizat printr-o ramură a tubului, iar gazul expirat se scurge pe cealaltă ramură a dispozitivului. 5. Dispozitive cu presiune pozitivă (CPAP, BIPAP) menţin o presiune pozitivă continuă în căile aeriene în timpul ciclului respirator. Oxigenarea este ameliorată în principal ca rezultat al creşterii capacităţii reziduale funcţionale. Complianţa pulmonară şi travaliul ventilator sunt de asemenea ameliorate. CPAP-ul se aplică fie pe sonda endotraheală, mască sau pe sondă nazală specială. Este un mod de ventilaţie noninvazivă, cu largi aplicaţii atât în spital cât şi la domiciliul bolnavului. 6. Camerele hiperbare permit creşterea oxigenului dizolvat în sânge şi ţesuturi printr-un simplu fenomen de difuziune. În aceste camere oxigenul este stocat la 2-3 atm. Se utilizează în intoxicaţia cu monoxid de carbon (CO) şi la revenirea la suprafaţă a scafandrilor după scufundări la mare adâncime pentru a evita embolia gazoasă prin fenomenul de depresurizare. 7. Membranele extracorporeale îndeplinesc funcţia de plămân artificial, îndepărtează CO2 şi adaugă oxigen în sânge.

Caiet de demonstraţii practice ATI, anul IV MG

UMF „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca Catedra ATI - Chirurgie I

8. Schimbătorul de gaze intravascular (IVOX) este un oxigenator cu membrană inserat în interiorul venei cave care permite oxigenarea sângelui la acest nivel. 9. Aparatul de anestezie şi ventilatorele mecanice furnizează FiO2 reglabil în funcţie de nevoi în circuit închis. Aplicaţii clinice Oxigenoterapia este o metodă terapeutică destinată ameliorării hipoxemiei asociată tratamentului bolii de bază. Terapia cu oxigen se administrează continuu în concentraţii de oxigen inspirat în funcţie de profunzimea hipoxiei care de altfel determină şi alegerea tipului de dispozitiv. Oxigenoterapia trebuie monitorizată prin pulsoximetrie şi determinări ale PaO 2 şi SaO2 din sângele arterial şi SvO2 din sângele venos amestecat. În hipoxiile moderate oxigenoterapia se efectuează cu metode neinvazive, cu păstrarea bventilaţie spontane. Odată ce se agravează hipoxia, iar oxigenarea nu poate fi îmbunătăţită cu supliment de oxigen pe ventilaţia spontană a pacientului se intubează oro-traheal şi se controlează/asistă respiraţia pacientului cu suplimentare de oxigen în circuit închis. Oxigenoterapia în insuficienţa respiratorie acută şi în insuficienţa respiratorie cronică acutizată este de durată limitată (ore, zile) în funcţie de evoluţia favorabilă sau nefavorabilă a bolii de bază. Aceasta reprezintă oxigenoterapie de durată scurtă. În insuficienţa respiratorie acută cu hipoxemie moderată normo- sau hipercapnică, oxigenarea se poate realiza pe mască cu debit de 2-6 l/min, realizând un FiO 2 de 0,4. Dacă hipoxia se accentuează cu acest regim şi CO 2 creşte se trece la intubaţia oro-traheală şi ventilaţie mecanică. În insuficienţa respiratorie cronică acutizată (cea mai frecventă cauză de BPOC decompensată de o afecţiune intercurentă, pneumonie sau viroză) se utilizează FiO 2 cât mai mic. Aceşti pacienţi tolerează PaO2 sub 55 mmHg. Totuşi menţinerea unui PaO 2 între 55-60 mmHg este necesară pentru a asigura un aport suficient de oxigen la ţesuturi şi ameliorarea hipertensiunii pulmonare induse de hipoxie. Administrarea excesivă de oxigen la aceşti bolnavi cronici poate fi cauza unor depresii respiratorii care conduc la retenţii de CO2 care agravează evoluţia ulterioară a pacientului. Acesta se explică prin faptul că la aceşti bolnavi prin prezenţa nivelurilor crescute de CO2 crescut cronic, centrul respirator devine insensibil la stimulul prin CO2 iar răspunsul la stimulul hipoxic se menţine. Oxigenul administrat în cantitate mare anulează stimulul hipoxic şi determină depresie respiratorie. În insuficienţa respiratorie cronică, în afara exacerbărilor intercurente se foloseşte oxigeno-terapie de lungă durată la domiciliu, intermitent 10-12h/zi. Beneficiile acestui tratament apar în timp. Acesta se apreciază în creşterea calităţii vieţii şi duratei de supravieţuire. Complicaţiile oxigenoterapiei 1. Narcoza cu CO2 apare la pacientul cu insuficienţă respiratorie cronică la care se folosesc concentraţii crescute de oxigen care anulează stimulul hipoxic, determină depresie respiratorie, creşterea valorii de CO2 care produce somnolenţă până la comă. 2. Toxicitate directă prin utilizare de FiO2 mai mare de 0,6 şi pe durată lungă. A fost observată la copii unde produce displazie bronhopulmonară şi fibroză retrolenticulară cu orbire. 3. Barotrauma la administrarea oxigenului hiperbar.

Bibliografie 1.

Beers AM, Berkov. Manualul Merck de diagnostic si tratament. Merck Research Laboratories, 1999.

UMF „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca Catedra ATI - Chirurgie I

2. 3. 4.

Caiet de demonstraţii practice ATI, anul IV MG

Cristea T. Fiziologia respiratiei. In: Acalovschi I (ed I-a). Anestezie clinica, Clusium, 2001. Oh TE. Oxigen therapy. Intensive Care Manual (4th ed), Butterworth Heinemenn, 1997. Mihaltan FL. Odisea oxigenoterapiei in Romania. Medic RO 2004; iunie: 38-40.