Obstetrie en gynaecologie [8th ed] 978-90-368-1190-3, 978-90-368-1191-0 [PDF]

Zitiervorschau

Obstetrie en gynaecologie De voortplanting van de mens Redactie: prof.dr. M.J. Heineman, hoofdredacteur prof.dr. J.L.H. Evers, prof.dr. L.F.A.G. Massuger, prof.dr. E.A.P. Steegers

prof.dr. M.J. Heineman, hoofdredacteur en prof.dr. J.L.H. Evers prof.dr. L.F.A.G. Massuger prof.dr. E.A.P. Steegers Obstetrie en gynaecologie

Onder redactie van: prof.dr. M.J. Heineman, hoofdredacteur en prof.dr. J.L.H. Evers prof.dr. L.F.A.G. Massuger prof.dr. E.A.P. Steegers

Obstetrie en gynaecologie De voortplanting van de mens

Houten, 2016

Eerste druk, Wetenschappelijke uitgeverij Bunge, Utrecht, 1993 Tweede, herziene druk, Wetenschappelijke uitgeverij Bunge, Utrecht, 1995 Derde, herziene druk, Elsevier/Bunge, Maarssen, 1999 Vierde, herziene druk, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen, 2001 Vijfde, herziene druk, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen, 2004 Zesde, herziene druk, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen, 2007 Zevende, herziene druk, Reed Business, Amsterdam, 2012 Achtste (ongewijzigde) druk, Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2016

ISBN 978-90-368-1190-3 DOI 10.1007/978-90-368-1191-0

ISBN 978-90-368-1191-0 (eBook)

© 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 870 Omslagontwerp: Martin Majoor, Arnhem Omslagillustratie: Getty Images/Gustav Klimt, Die Erfüllung Typografie: Marianne Elbers, Amsterdam Bureauredactie: Ampersand, redactie & productie, Houten Illustraties: Martin van de Berg, Chris Bor, Maarten Breuker, Vincent M. Khouw (hoofdstuk 14, illustraties uit Obstetrische interventies), Marlu de Leeuw, Inge van Noortwijk, John Rabou, Kurt de Reus Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Medewerkers Dr. A.H. Adriaanse Medisch Centrum Alkmaar Dr. W.M. Ankum Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Dr. R. Bekkers Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen Prof.dr. P.P. van den Berg Universitair Medisch Centrum Groningen Prof.dr. O.P. Bleker Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Dr. K. Boer Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Dr. M.Y. Bongers Máxima Medisch Centrum, Veldhoven Prof.dr. G.J. Bonsel Erasmus MC, Rotterdam Prof.dr. F.J. Broekmans Universitair Medisch Centrum Utrecht Prof.dr. H.A.M. Brölmann VU medisch centrum, Amsterdam Dr. J.B. Derks Universitair Medisch Centrum Utrecht Dr. W.J. Dondorp Universiteit Maastricht Prof.dr. P.J. Dörr Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag, en Leids Universitair Medisch Centrum Dr. J.J. Duvekot Erasmus MC, Rotterdam Dr. J.J.H.M. Erwich Universitair Medisch Centrum Groningen Prof.dr. J.L.H. Evers Maastricht Universitair Medisch Centrum Dr. N. Exalto Erasmus MC, Rotterdam Dr. J. van Eyck Isala klinieken, Zwolle Drs. V. Faber Universitair Medisch Centrum Groningen Prof.dr. B.C.J.M. Fauser Universitair Medisch Centrum Utrecht Prof.dr. A. Franx Universitair Medisch Centrum Utrecht Dr. M. Goddijn Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Prof.dr. J.B. van Goudoever Academisch Medisch Centrum en VU medisch centrum, Amsterdam Dr. P.E.M.H. Habets Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Prof.dr. M.J. Heineman Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Dr. M.P. Heringa Universitair Medisch Centrum Utrecht

Prof.mr.dr. J.H. Hubben Universitair Medisch Centrum Groningen en Nysingh N.V. Dr. J.A. de Hullu Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen Prof.dr. G.G. Kenter Centrum Gynaecologische Oncologie Amsterdam Prof.dr. J.A.M. Kremer Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen Prof.dr. R.F.P.M. Kruitwagen Maastricht Universitair Medisch Centrum Dr. A. Kwee Universitair Medisch Centrum Utrecht Dr. E. Laan Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Prof.dr. C.B. Lambalk VU medisch centrum, Amsterdam Prof.dr. J.A. Land Universitair Medisch Centrum Groningen Prof.dr. J.S.E. Laven Erasmus MC, Rotterdam Prof.dr. J.M.M. van Lith Leids Universitair Medisch Centrum Prof.dr. F.K. Lotgering Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen Dr. H.W. van Lunsen Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Prof.dr. L.F.A.G. Massuger Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen Dr. W.I. van der Meijden Havenziekenhuis, Rotterdam Prof.dr. J.G. Nijhuis Maastricht Universitair Medisch Centrum Prof.dr. D. Oepkes Leids Universitair Medisch Centrum M.M.L.J. Oligschläger-Lindelauf Maastricht Universitair Medisch Centrum Dr. G.C.M.L. Page-Christiaens Universitair Medisch Centrum Utrecht Dr. L.L.H. Peeters Universitair Medisch Centrum Utrecht Prof.dr. A.A.W. Peters Leids Universitair Medisch Centrum Prof.dr. J.A. van der Post Academisch Medisch Centrum Amsterdam Dr. J.P. Roovers Academisch Medisch Centrum Amsterdam Dr. F.J.M.E. Roumen Atrium Medisch Centrum, Heerlen Dr. S.A. Scherjon Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam

Dr. N.W.E. Schuitemaker Diakonessenhuis, Utrecht Dr. G.H. Schuring-Blom Universitair Medisch Centrum Utrecht Dr. J.M. Schutte Isala klinieken, Zwolle Dr. M.F. Schutte Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam Dr. L.J.M. Smits Maastricht Universitair Medisch Centrum Prof.dr. M.E. Spaanderman Maastricht Universitair Medisch Centrum Prof.dr. E.A.P. Steegers Erasmus MC, Rotterdam Dr. A. Timmermans Academisch Medisch Centrum Amsterdam Drs. H.W. Torij Verloskunde Academie Rotterdam Prof.dr. J.B.M.Z. Trimbos Leids Universitair Medisch Centrum Prof.dr. C.H. van der Vaart Universitair Medisch Centrum Utrecht Prof.dr. F.P.H.A. Vandenbussche Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

Prof.dr. R.H.M. Verheijen Universitair Medisch Centrum Utrecht Dr. H.A.M. Vervest St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg Drs. Ph.Th.M. Weijenborg Leids Universitair Medisch Centrum Prof.dr. P.H.M. van de Weijer University of Auckland, Nieuw-Zeeland Prof.dr. W.C.M. Weijmar Schultz Universitair Medisch Centrum Groningen Prof.dr. G.M.W.R. de Wert Universiteit Maastricht Prof.dr. H.B.M. van de Wiel Universitair Medisch Centrum Groningen Dr. H.I.J. Wildschut Westfriesgasthuis, Hoorn Dr. W.N.P. Willemsen Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen Prof.dr. A.G.J. van der Zee Universitair Medisch Centrum Groningen Dr. G.G. Zeeman Erasmus MC, Rotterdam

Woord vooraf Bij de zevende druk Voor u ligt de zevende, geheel herziene druk, van het Leerboek. De redactie heeft kritisch gekeken naar de inhoud van de vorige editie. Wij namen ons voor om met minder hoofdstukken en een kortere tekst uit te komen. Dat is niet gelukt. Het specialisme obstetrie en gynaecologie is breed en het ontwikkelt zich nog steeds. Vele biomedische en technische innovaties worden er getoetst en vinden er een plek. Het vak groeit dus. Er is wel een enkel hoofdstuk geschrapt of overgebracht naar de elektronische leeromgeving die het leerboek flankeert, maar er zijn ook hoofdstukken toegevoegd: De jonge zwangerschap en Pre-maligne aandoeningen. Wie zich afvraagt waarom nog steeds één leerboek wordt aangeboden voor een discipline waarin zulke verschillende subspecialistische richtingen als voortplantingsgeneeskunde, verloskunde, benigne gynaecologie, uro-gynaecologie en gynaecologische oncologie een plek vinden, moet nog eens het ‘Woord vooraf’ bij de eerste druk lezen. De voortplanting van de mens en vrouwengezondheidszorg zijn fundamentele oriëntatiepunten die een belangrijk motief vormen om de verloskunde, de gynaecologie en de voortplantingsgeneeskunde als een eenheid te presenteren.

Bij de zesde druk Bij het verschijnen van deze zesde druk van Obstetrie en Gynaecologie staan we kort stil bij het terugtreden van twee leden van de redactie. Prof.dr. A.P.M. Heintz is vanaf de eerste druk van het leerboek Obstetrie en gynaecologie deelredacteur voor de gynaecologie geweest. Prof.dr. O.P. Bleker maakte vanaf de derde druk deel uit van de redactie als deelredacteur obstetrie. Zij hebben belangrijke bijdragen geleverd aan het leerboek waarvoor de uitgever en de hoofdredacteur hen zeer hartelijk bedanken. Als opvolgers zijn benoemd prof.dr. L.F.A.G. Massuger en prof.dr. E.A.P. Steegers. De nieuwe redactieploeg heeft de inhoud van het leerboek opnieuw kritisch bekeken. Dit heeft geleid tot een aantal veranderingen. Besloten is om enkele algemene hoofdstukken toe te voegen. Het gaat om Patiëntveiligheid, Evidence-based medicine en Genetica en voortplanting. Wij hebben gemeend dat deze onderwerpen belangrijk genoeg zijn om ze in het decor van de obstetrie, gynaecologie en voortplantingsgeneeskunde een eigen plaats in het boek te geven. De ordening van de hoofdstukken is gewijzigd. In verband met verdere subspecialisatie en aandachtsgebiedontwikkeling leek het de redactie goed om, waar mogelijk, hoofdstukken te clusteren tot samenhangende gehelen.

Opnieuw namen wij afscheid van gewaardeerde auteurs en opnieuw verklaarden jonge collegae zich bereid om een bijdrage aan het actualiseren van het leerboek te leveren. De vertrekkende auteurs danken wij hartelijk voor hun vaak jarenlange inzet en betrokkenheid. De nieuwe auteurs heten wij welkom. Wij weten dat zij zich verbonden voelen aan ons vak en wij spreken de verwachting uit dat zij zich voor langere tijd willen verbinden aan het leerboek. Want hoewel wij nu weer beschikken over een geheel herziene druk gaan de ontwikkelingen door en komt er een moment waarop wij gaan werken aan de achtste druk. Suggesties en adviezen voor het verder verbeteren van het leerboek ontvangen wij dus graag.

Naast de vertrekkende redactieleden namen wij ook afscheid van een aantal zeer gewaardeerde auteurs. Nieuwe veelbelovende collegae werden aan het schrijverscollectief toegevoegd.

Op het omslag is Die Erfüllung van Gustav Klimt (1862-1918) afgebeeld. De keuze voor dit schilderij is niet toevallig: een man en een vrouw in een gelukkige omhelzing. Een passend beeld bij de voortplanting van de mens.

Bij de vijfde druk Op basis van de resultaten van een enquête onder de Nederlandse hoogleraren Obstetrie, Gynaecologie en Voortplantingsgeneeskunde en naar aanleiding van reacties van studenten en docenten is gewerkt aan deze nieuwe druk van het leerboek. De vijfde druk van Obstetrie en gynaecologie verschilt op een aantal punten van de vorige druk. Wij namen afscheid van enkele zeer gewaardeerde auteurs.

Zomer 2012 M.J. Heineman, J.L.H. Evers L.F.A.G. Massuger, E.A.P. Steegers

Met het verschijnen van de zesde druk van Obstetrie en gynaecologie beschikken onze studenten opnieuw over een up-to-date leerboek. Omdat wij weten dat het altijd beter kan, hopen wij opnieuw suggesties en adviezen van studenten en docenten te ontvangen. Zomer 2007 M.J. Heineman, J.L.H. Evers L.F.A.G. Massuger, E.A.P. Steegers

Nieuwe auteurs werden aan het schrijverscollectief toegevoegd. Op veler verzoek werd een hoofdstuk over ethiek en voortplanting en een hoofdstuk over beeldvormende technieken voorbereid. Er vond een herverdeling van bestaande hoofdstukken plaats. Een aantal hoofdstukken werd opgesplitst. Enkele hoogwaardige nieuwe illustraties kregen een plek. De opbouw en de vormgeving van de hoofdstukken werden gehandhaafd. De auteurs kregen het verzoek om op bondige wijze hun tekst te presenteren waarbij de disciplinegebonden eindtermen van het Raamplan 2001 uitgangspunt zijn gebleven. Wij hebben ernaar gestreefd om de oplossingen van een groot aantal problemen uit de obstetrie, gynaecologie en voortplantingsgeneeskunde aan te dragen. Waar mogelijk wordt verwezen naar relevante richtlijnen en protocollen van Nederlandse en buitenlandse wetenschappelijke verenigingen. Steeds meer vindt u ook verwijzingen naar websites als onderdeel van de ‘elektronische leeromgeving’. Wij realiseren ons dat de manuscripten voor dit leerboek vaak worden geschreven in de schaarse vrije tijd van onze auteurs. Wij zijn ervan overtuigd dat de gebruikers van Obstetrie en gynaecologie deze inspanningen weten te waarderen. De redactie is hen veel dank verschuldigd. De traditie om te kunnen beschikken over een actueel Nederlandstalig leerboek is voor de komende jaren weer verzekerd! Voorjaar 2004 M.J. Heineman, O.P. Bleker, J.L.H. Evers en A.P.M. Heintz Bij de vierde druk Voor u ligt de vierde druk van Obstetrie en gynaecologie. De vorige, geheel herziene uitgave van dit leerboek is goed ontvangen. Wij kregen veel positieve reacties op de door ons gekozen hoofdstukstructuur en de uitvoering daarvan. Maar wij ontvingen van studenten en docenten ook suggesties voor verbeteringen. Daar hebben wij dankbaar gebruik van gemaakt bij het voorbereiden van deze druk. Behoudens correcties van zetfouten vindt u in deze vierde druk aanpassingen die voortkomen uit ontwikkelingen binnen de obstetrie en gynaecologie. Als voorbeelden noemen wij: In hoofdstuk 3 zijn MRI-illustraties van de coïtus opgenomen. In hoofdstuk 13 worden de meest recente gedachten over de vaginale bevalling van het kind in stuitligging kort genoemd. In hoofdstuk 16 zijn enkele definities geherformuleerd. In hoofdstuk 17 worden nieuwe inzichten op het gebied van anticonceptie (onder andere ten aanzien van morning after-procedures) aan de orde gesteld.

De redactie realiseert zich dat haar werk uitsluitend een succes kan zijn wanneer de gebruikers van dit leerboek, studenten en docenten, haar voorzien van kritische opmerkingen en suggesties voor verbeteringen. Laat ons weten wat u anders en beter wilt zien. Wij zullen daar graag rekening mee houden bij een volgende druk. Voorjaar 2001 M.J. Heineman, O.P. Bleker, J.L.H. Evers en A.P.M. Heintz Bij de derde druk Nog juist voor de eeuwwisseling verschijnt de derde herziene druk van het Nederlandstalig leerboek Obstetrie en gynaecologie. De voortplanting van de mens. In 1993 verscheen de eerste editie die tot stand kwam onder redactie van Treffers (hoofdredacteur), Heintz, Keirse en Rolland. Deze nieuwe druk van Obstetrie en gynaecologie verschilt op een aantal punten van de vorige uitgave. Dit hangt samen met veranderingen in de redactie: Treffers ging met emeritaat en Keirse en Rolland vertrokken naar het buitenland: de uitgever formeerde, in samenspraak met de vertrekkend hoofdredacteur, een nieuwe redactieploeg. Het onderwijs aan de Nederlandse faculteiten Geneeskunde is ook aan veranderingen onderhevig. Het Raamplan 1994 verscheen: de Nederlandse medische opleidingen bereikten overeenstemming over hetgeen een arts moet kunnen en kennen; honderdtachtig algemene en disciplinegebonden eindtermen en tweehonderdvijftig geneeskundige problemen werden vastgesteld. De nieuwe redactie formuleerde, met het Raamplan in het achterhoofd, enkele strikte uitgangspunten. Er is gekozen voor een duidelijke hoofdstukstructuur: de leerdoelen en definities vormen het begin en de samenvatting (take home message) met een blik in de toekomst (eye to the future) vormen het sluitstuk van elk hoofdstuk; waar mogelijk krijgen historie, methodologische aspecten, epidemiologie en demografie een vaste plaats in de tekst. Er is een primaire tekst (de leertekst) en een secundaire tekst (de leestekst). De leestekst bestaat onder andere uit een presentatie van ziektegeschiedenissen. De probleemlijst van het Raamplan vormt hiervoor de inspiratiebron. Daarnaast wordt in kaders hier en daar kort en bondig de tekst samengevat als ‘expresinformatie’. Literatuurreferenties hebben voornamelijk betrekking op overzichtsartikelen en kernpublicaties; tevens wordt verwezen naar belangrijke sites op internet.

Een aantal auteurs van de vorige editie werd gevraagd hun tekst te actualiseren en aan te passen aan de gekozen structuur; er werden nieuwe auteurs uitgenodigd om originele bijdragen te leveren. Ten slotte werd de vormgeving van het boek gemoderniseerd en werden er talloze tabellen en illustraties toegevoegd. Hoewel dit boek voortbouwt op de vorige editie van Obstetrie en gynaecologie, is het toch, door de omschreven veranderingen een compleet nieuw leerboek geworden. Een leerboek waarvan wij hopen dat het voldoet aan de verwachtingen van alle gebruikers; een leerboek ook dat tegemoetkomt aan de eisen van de volgende eeuw. De redactie dankt auteurs en uitgever van harte voor het enthousiasme waarmee aan dit project werd gewerkt. Wij staan open voor kritische opmerkingen en suggesties voor verbeteringen. Zomer 1999 M.J. Heineman, O.P. Bleker, J.L.H. Evers en A.P.M. Heintz Bij de tweede druk Obstetrie en gynaecologie is zo goed ontvangen dat al na korte tijd een tweede druk nodig is gebleken. Wij hebben de gelegenheid aangegrepen om enkele correcties aan te brengen. Twee lacunes zijn aangevuld: paragrafen over anemie in de zwangerschap en over endometriose zijn toegevoegd. Een enkel onderdeel, dat voor de doelgroep te specialistisch was, is ingekort. Voor correcties in enkele hoofdstukken, bijvoorbeeld de paragraaf over de zorg tijdens het kraambed, hebben wij dankbaar gebruikgemaakt van kritische opmerkingen van docenten. De wijzigingen zijn overigens beperkt gebleven. Wij ontvangen ook nu graag weer commentaar van gebruikers en docenten, te richten aan de uitgever. Voorjaar 1995 P.E. Treffers, A.P.M. Heintz, M.J.N.C. Keirse en R. Rolland Bij de eerste druk In deze eeuw zijn er in ons taalgebied aanvankelijk enige afzonderlijke leerboeken geweest voor gynaecologie (Treub, later Van Bouwdijk Bastiaanse e.a.) en voor verloskunde (De Snoo, later Holmer e.a.). In 1973 verscheen de eerste druk van De voortplanting van de mens. Leerboek voor obstetrie en gynaecologie, onder redactie van prof.dr. G.J. Kloosterman. Dit was het eerste gecombineerde leerboek voor verloskunde

en gynaecologie met medewerkers van alle Nederlandse universiteiten en daarbuiten. De zevende, laatste druk van dit boek verscheen in 1985, acht jaar geleden. Het voor u liggende boek Obstetrie en gynaecologie bouwt weliswaar voort op het werk van Kloosterman, maar vormt een nieuw begin, met grotendeels nieuwe auteurs. Het is weer een leerboek voor verloskunde en gynaecologie, en er zijn medewerkers van alle Nederlandse universiteiten, maar ook van elders, bijvoorbeeld van een opleiding voor verloskundigen. Dit boek is in de eerste plaats bedoeld voor medisch studenten. In de tekst is typografisch onderscheid gemaakt tussen leerstof en extra leesstof: interessante uitweidingen voor de belangstellende lezer. Naast medische studenten worden de doelgroepen gevormd door huisartsen, specialisten buiten het vakgebied die zich willen oriënteren in de verloskunde en gynaecologie en voorts natuurlijk de leerling-verloskundigen en de verloskundigen. Gynaecologen en gynaecologen in opleiding zullen zich met dit boek kunnen oriënteren, maar daarnaast behoefte hebben aan uitgebreidere handboeken. Men kan zich afvragen waardoor het vakgebied obstetrie/gynaecologie bijeengehouden wordt. Op het eerste gezicht lijkt er weinig overeenkomst te zijn tussen zo uiteenlopende onderwerpen als de echoscopische of biochemische diagnostiek bij complicaties in de zwangerschap, de behandeling van maligne tumoren van de vrouwelijke genitalia, het onderzoek bij mannelijke infertiliteit, en klachten van vrouwen in de postmenopauze. Subspecialisatie in deelgebieden is dan ook zeker aan de orde binnen de obstetrie/gynaecologie, maar toch wordt dit vakgebied overal als één geheel beschouwd. Dit berust vooral op twee grondslagen die de basis vormen van het vakgebied. De eerste van deze grondslagen is de voortplanting van de mens. In de verloskunde en gynaecologie komen daarvan zowel de fysiologie als de pathologie aan de orde, en bij beide onderdelen zowel het aandeel van de vrouw als dat van de man. Het tweede fundamentele oriëntatiepunt is de vrouw. Het leven van een vrouw wordt in belangrijke mate beïnvloed door de functie van haar genitalia en stoornissen daarin. Dat geldt voor haar levenstijdperken, afgegrensd door menarche en menopauze, voor haar seksuele relatievorming, en voor het krijgen van kinderen of het uitblijven daarvan. Daarnaast hebben ziekten van de geslachtsorganen (inclusief de mammae) bij vrouwen een zeer belangrijk aandeel in het patroon van morbiditeit en mortaliteit. Bij een zo uitgestrekt en gevarieerd vakgebied zijn er natuurlijk veel raakvlakken met andere

medische disciplines, zoals seksuologie, urologie, chirurgie, interne geneeskunde, radiotherapie, genetica, neonatologie en andere subspecialismen van de kindergeneeskunde. In dit boek zijn enkele hoofdstukken geschreven door een seksuoloog resp. een kinderarts-neonatoloog, terwijl in vele hoofdstukken andere grensgebieden en de maatschappelijke en psychosomatische aspecten aan de orde komen. Aan de illustraties van deze uitgave is veel aandacht geschonken. Een groot aantal tekeningen is in samenspraak tussen auteurs en beeldredacteur tot stand gekomen. In een aantal gevallen is voortgebouwd op reeds bestaand materiaal; wij noemen in dit verband niet alleen De voortplanting van de mens, maar ook de tekeningen van Inge van

Noortwijk, Kevin Marks en Philip Wilson in Evers en Heineman, Gynaecology, a clinical atlas. Een aantal foto’s werd, met toestemming, ontleend aan Wladimiroff e.a. (red.), Echoscopie in de verloskunde en gynaecologie en aan Essed e.a., Het gynaecologisch onderzoek. Wij staan open voor kritische opmerkingen van de kant van gebruikers en docenten. Deze kunnen aan de uitgever worden gericht.

Zomer 1993 P.E. Treffers, A.P.M. Heintz, M.J.N.C. Keirse en R. Rolland

Inhoud Kijk voor het boek online met links, leervragen en samenvattingen op www.studiecloud.nl.

Woord vooraf

7

O.P. Bleker en J.L.H. Evers Leerboeken verloskunde en gynaecologie, een historie

15

Reflectie 1

G.M.W.R. de Wert en W.J. Dondorp Ethiek van de voortplantingsgeneeskunde

2

W.C.M. Weijmar Schultz, H.B.M. van de Wiel en M.F. Schutte Gynaecologie vanuit een biopsychosociaal perspectief 71

3

G.G. Zeeman, J.H. Hubben en R. Bekkers Patiëntveiligheid in de obstetrie en gynaecologie

21

85

De basis 4

J.L.H. Evers en L.J.M. Smits Het materiaal en de methoden

5

G.H. Schuring-Blom en G.C.M.L. Page-Christiaens Genetica en voortplanting 123

6

J.A. Land Geslachtelijke ontwikkeling

7

W.M. Ankum, P.E.M.H. Habets en M.J. Heineman Anatomie van de geslachtsorganen 163

105

145

Obstetrie 8

N.W.E. Schuitemaker, J.M. Schutte en G.J. Bonsel Maatschappelijke aspecten van de verloskunde 179

9

K. Boer en E.A.P. Steegers Preconceptiezorg 207

10

L.L.H. Peeters en S.A. Scherjon De normale zwangerschap: foetus en placenta

11

L.L.H. Peeters en F.K. Lotgering De normale zwangerschap: de zwangere vrouw

12

M.P. Heringa en A. Franx Prenatale zorg 279

231

257

13

J.G. Nijhuis en A. Kwee Foetale bewaking 307

14

P.J. Dörr en H.W. Torij De normale baring 317

15

J.M.M. van Lith en J.A. van der Post Afwijkingen tijdens de baring 343

16

J.G. Nijhuis, P.P. van den Berg en M.M.L.J. Oligschläger-Lindelauf Fysiologie van de kraamperiode 379

17

J.G. Nijhuis en P.P. van den Berg Pathologie van de kraamperiode 391

18

J. van Eyck, F.P.H.A. Vandenbussche en J.B. Derks Meerlingzwangerschap 403

19

G.C.M.L. Page-Christiaens en F.P.H.A. Vandenbussche Prenatale screening, prenatale diagnostiek en pre-implantatie genetische diagnostiek

20

H.I.J. Wildschut, L.L.H. Peeters, J.J.H.M. Erwich, M.E. Spaanderman en D. Oepkes Aan de zwangerschap gebonden afwijkingen 437

21

J.J. Duvekot en K. Boer Infecties, ziekte en zwangerschap

22

J.B. van Goudoever De pasgeborene 563

505

Voortplantingsgeneeskunde 23

B.C.J.M. Fauser en J.S.E. Laven Fysiologie van de voortplanting 589

24

M. Goddijn en N. Exalto De jonge zwangerschap 619

25

F.J. Broekmans en C.B. Lambalk Cyclusstoornissen 633

26

H.W. van Lunsen en F.M.J.E. Roumen Anticonceptie en ongewenste zwangerschap

27

J.L.H. Evers en J.A.M. Kremer Vruchtbaarheidsstoornissen 695

28

P.H.M. van de Weijer De overgangsjaren en de postmenopauze

657

729

Gynaecologie 29

W.C.M. Weijmar Schultz, V. Faber en M.J. Heineman Anamnese en onderzoek 761

30

M.Y. Bongers en A. Timmermans Abnormaal uterien bloedverlies 775

417

31

A.H. Adriaanse en W.I. van der Meijden Gynaecologische infecties en seksueel overdraagbare aandoeningen

32

H.A.M. Vervest, C.H. van der Vaart en J.P. Roovers Bekkenbodempathologie: prolaps, urine-incontinentie en fecale incontinentie

33

A.A.W. Peters, Ph.Th.M. Weijenborg en R.F.P.M. Kruitwagen Buikpijn 835

34

W.N.P. Willemsen en L.F.A.G. Massuger Goedaardige tumoren onder in de buik 857

35

G.G. Kenter, R.H.M. Verheijen en J.A. de Hullu Premaligne aandoeningen 869

36

L.F.A.G. Massuger, J.B.M.Z. Trimbos en A.G.J. van der Zee Oncologie 887

37

H.A.M. Brölmann, J.B.M.Z. Trimbos, W.M. Ankum en M.J. Heineman Operaties 937

38

W.C.M. Weijmar Schultz, H.B.M. van de Wiel en E. Laan Seksualiteit 973

39

W.C.M. Weijmar Schultz, H.B.M. van de Wiel en E. Laan Seksuele problemen en disfuncties 991

Mogelijke belangenverstrengeling Met dank aan

1022

Uitgebreide inhoud Register

1051

1023

1021

787

805

Leerboeken verloskunde en gynaecologie, een historie Verloskunde is altijd een vak van (vroed)vrouwen geweest. Eerst bij ernstige problematiek kwamen de mannen (vroedmeesters en soms dokters) er aan te pas. Toch zijn de meeste leerboeken door mannen en niet door vrouwen geschreven, maar er zijn enkele goede uitzonderingen. Nederland heeft een rijke traditie op het gebied van publicaties over de voortplanting, maar de eerste Nederlandse leerboeken zijn vertaalde teksten. Het eerste Nederlandstalige leerboek Den Roseghaert vanden bevruchten vrouwen verscheen in 1528 en was een vertaling van het boek van Eucharius Roesslin, stadsdokter te Frankfurt, dat in 1513 voor het eerst verscheen (fig. 0.1). Het boek was zeer populair omdat het was geschreven in de volkstaal en dus ook geschikt voor vroedvrouwen en vroedmeesters. Het is een samenraapsel van voorschriften ontleend aan de klassieken Hippocrates, Galenus, Soranus, Avicenna en Albertus Magnus. De verschillende liggingen van het kind in de baarmoeder worden besproken en met plaatjes toegelicht. Een praktischer boek verscheen in 1591: ’t Boeck van de vroetwijfs, de vertaling van Ein schön lustig Trostbüchle uit Figuur 0.1 Kraamkamerscènes uit Den Roseghaert vanden bevruchten vrouwen van Roesslin (1528).

1544 van Jacobus Rueff, steensnijder (van blaasstenen) en onderwijzer van de vroedvrouwen in Zürich. Rueff, die uit eigen ervaring sprak, behandelde de normale en de afwijkende baring en benadrukte het nut van anatomische kennis voor vroedvrouwen. Ambroise Paré (1510-1590), een Franse barbierchirurgijn die het bracht tot hofarts van vier Franse koningen, wordt als de grondlegger van de moderne verloskunde beschouwd. Hij beschreef op grond van eigen ervaring de versie (tot stuitligging) en extractie van het ongeboren kind in De la génération de l’homme, dat in 1573 in Parijs verscheen; een Nederlandse editie is van 1592. Louise Bourgeois, gehuwd met een chirurgijn en medewerker van Paré, bekwaamde zich in de verloskunde en schreef in 1626 het boek Observations diverses, sur la stérilité, perte de faecondité, fruict, accouchements et maladies des femmes et enfants nouveau naiz, amplement traictées et heureusement practiquées. Zij gaf richtlijnen voor de behandeling van dwarsligging, aangezichtsligging en placenta praevia. De Nederlandse vertaling verscheen in Delft in 1658. Een andere beroemde vroedvrouw uit die tijd was Justine Dittrichs, genaamd Sigemundin, uit Rostock. In 1686 publiceerde zij een leerboek voor vroedvrouwen dat in 1691 door Cornelis Solingen in het Nederlands werd vertaald onder de titel Spiegel der vroedvrouwen. Dit boek, geschreven in de vorm van vragen gesteld door ene Christina en antwoorden gegeven door ene Justine, bevatte talrijke goede raadgevingen. Bij placenta praevia adviseerde zij de placenta te doorboren met een scherp voorwerp, waardoor het vruchtwater afloopt en de bloeding dikwijls vermindert en de weeën beginnen. Solingen voegde daar nog een stuk ‘wegens het ampt en de pligt der vroedvrouwen’ aan toe; hij toont daarin waardering voor goed opgeleide vroedvrouwen en benadrukte het adjectief ‘vroed’ (wijs, ervaren, kundig, zie ook ‘vroede vaderen’ voor het college van burgemeester en wethouders) in de benaming vroedvrouw. Volgens sommigen is het te betreuren dat deze oorspronkelijke en traditierijke beroepsaanduiding verloren dreigt te gaan. In 1668 verscheen François Mauriceau’s beroemde Des maladies de femmes grosses et accouchées; avec la bonne et véritable méthode de les bien aider en leurs accouchemens naturels, dat in vele talen, waaronder in 1759 in het Nederlands, werd vertaald: Tractaet van de Siektens der Swangere Vrouwen en der gene die eerst gebaert hebben. Aenwysende de rechte en ware manier om de Vrouwen in hare natuurlyke baringen wel te helpen, de geboortens tegens de natuur te recht te brengen, en de siektens der jong-geborende Kinderen te

Leerboeken verloskunde en gynaecologie

15

genesen was een mijlpaal in de ontwikkeling van de obstetrie en gynaecologie tot zelfstandig specialisme. Op basis van zijn ervaring met 850 gecompliceerde baringen op een totaal van 3000 die hij bijwoonde, behandelde Mauriceau uitvoerig al wat er mis kon gaan tijdens zwangerschap, baring en kraambed. Hij was de eerste die de buitenbaarmoederlijke zwangerschap, baringsproblemen ten gevolge van omstrengeling en epidemische kraamvrouwenkoorts beschreef. Jan Palfijn (1650-1730), zoon van een chirurgijn uit Gent, doorkruiste van 1676 tot 1695 heel Europa om informatie te verzamelen voor zijn in 1710 verschenen Handwerken der Heelkonst, waarin hij veel aandacht gaf aan verloskundige technieken, maar (waarschijnlijk opzettelijk) verzuimde de door hem als eerste beschreven forceps, de mains de fer, te beschrijven. Onze landgenoot Hendrik van Deventer (1651-1724) wordt als een der grondleggers van de wetenschappelijke verloskunde beschouwd. Na een medische opleiding promoveerde hij in 1694 (in het Nederlands; uniek in die tijd) te Groningen en publiceerde in 1701 zijn wereldberoemde werk Manuele Operatiën, zijnde een Nieuw Ligt voor Vroed-meesters en Vroedvrouwen in het Nederlands en in het Latijn, bij uitgeverij Andreas Dyckhuisen te Leiden (fig. 0.2). In 1719 verscheen een aanvulling: Nader vertoog van de sware baringen,

Figuur 0.2 Moeilijke baring bij tweelingzwangerschap, uit Manuele Operatiën, etc., van Hendrik van Deventer (derde druk, 1746).

en van de Toetssteen en ’t Schild der Vroedvrouwen etc. Van Deventer was duidelijk een man van de praktijk. Hij gaf talloze goede tips voor het begeleiden van de baring. Hij maakte voor eens en altijd de betekenis van het vrouwelijk bekken voor de verloskunde duidelijk. Hij hechtte zeer aan de gevolgen van een scheefliggende baarmoeder; een inzicht dat thans niet meer wordt gedeeld. Van Deventer verzette zich fel tegen de kritiekloze introductie van instrumenten in de verloskunde, door onoordeelkundige personen die zodra de weeën nalaten, het dood gewaande kind met haken levend tevoorschijn trekken, tot zorg van de moeder en tot schande van de verloskundige. Na zijn dood zijn de boeken vele malen herdrukt, in het Nederlands, Latijn, Duits en Engels. Andere belangrijke achttiende-eeuwse leerboeken voor verloskundigen waren: Grondbeginsels der verloskunde, ten nutte der vroedvrouwen ten plattelande etc., van Jean-Louis Baudelocque, dat in 1709 uit het Frans werd vertaald en waarvan nog in 1808 een tweede druk verscheen. In dat boek werd de gehele verloskunde in de vraag- en antwoordvorm en in eenvoudige bewoordingen doorgenomen. Ook het boekje Siphra en Pua; of onderwyzing in de vroedkunde en derzelve voornaamste handgrepen van de Zweed Johan von Hoorn, dat in 1753 door Gerard ten Haaff was vertaald, werd als leerboek voor aanstaande verloskundigen zeer aanbevolen. Von Hoorn, de grondlegger van de Zweedse verloskunde, studeerde geneeskunde in Leiden en bezocht in Amsterdam de anatomische lessen van Frederik Ruysch. In de negentiende eeuw was Eduard Siebold een productieve Duitse publicist. Zijn werk werd in vele talen vertaald waaronder het Nederlands. In 1835 verscheen van zijn hand bij C. en C.G. van der Post te Utrecht en Amsterdam de Handleiding tot de beoefening van de werktuiglijke verloskunde en in 1867 het Handboek der verloskunde. Het Leerboek der verloskunde van F. Scanzoni, hoogleraar verloskunde in Würzburg, werd vertaald door J. Scheffer en verscheen in 1856, eveneens bij uitgeverij Van der Post. In 1873 verscheen bij Wolters te Groningen het Handboek der verloskunde van W.M.H. Sänger, die in 1867 de opvolger was geworden van de hoogleraar verloskunde Tjalling Halbertsma in Groningen. Sänger werd in 1876 ook benoemd tot directeur van de Kweekschool voor Vroedvrouwen te Groningen. Zijn leerboek werd driemaal herdrukt. Het Praktisch handboek der verloskunde van Honoré Chailly werd door N.B. Donkersloot en G. Rombouts vertaald en verscheen in 1884 bij Gebr. E. en M. Cohen in Arnhem en Nijmegen. Een nieuwe tijd brak aan met de befaamde leerboeken van Hector Treub. In 1892 verscheen bij Van Doesburgh te Leiden de eerste druk van het Leerboek der gynaecologie van Hector Treub, die in 1896 tot

16

Leerboeken verloskunde en gynaecologie

hoogleraar te Amsterdam werd benoemd. Treub sprak uitdrukkelijk van een leerboek en niet van een handboek. Het was daardoor beperkt van omvang en van stof en droeg een zeer persoonlijk karakter. Het eerste deel bevatte de tekst, het tweede deel de illustraties (fig. 0.3). De tweede druk verscheen in 1895, de derde in 1898. Op verzoek van Treub werd de tekst van de zesde druk bewerkt door P.C.T. van der Hoeven, hoogleraar te Leiden. Het boek telde toen 782 bladzijden en 397 illustraties. De Amsterdamse hoogleraar G.H. van der Meij nam eenzelfde initiatief ten aanzien van de verloskunde, maar door zijn vroege dood werd het boek door Treub voltooid. De eerste druk van het Leerboek der verloskunde door Van der Meij en Treub verscheen in 1897 bij De erven F. Bohn te Haarlem. De tweede druk verscheen ook nog onder beider naam; daarna werd gesproken van het leerboek van Treub. Ook dit leerboek was befaamd en beleefde vele drukken. De zevende druk verscheen in 1925 en werd mede verzorgd door A.H.M.J. van Rooy, de opvolger van Treub in Amsterdam.

Figuur 0.3 Ligging van Trendelenburg bij abdominale uterusextirpatie uit Leerboek der Gynaecologie van Treub (derde druk, 1898).

Een Beknopt leerboek der verloskunde van K. de Snoo (1877-1949) verscheen voor het eerst in 1910 en was bedoeld als praktische handleiding voor verloskundigen en artsen. De zevende druk werd bewerkt door Kloosterman en verscheen nog in 1950 bij J.B. Wolters. De Snoo publiceerde in 1930 ook een Leerboek der verloskunde, bij dezelfde uitgever. Dit was een belangrijk en veelgelezen werk, het laatste dat nog door één enkele gynaecoloog geschreven werd. De volgende leerboeken verschenen onder verantwoordelijkheid van een meerhoofdige redactie. In 1956 verscheen bij Scheltema en Holkema te Amsterdam het Leerboek der vrouwenziekten, onder redactie van Van Bouwdijk Bastiaanse en met medewerking van Ten Berge, Holmer, Kloosterman en Plate. Hetzelfde jaar verscheen een herdruk. In 1965 werd een (tweede en laatste) vernieuwde druk gepubliceerd, nu ook met de medewerking van Stolte en Derom; een boek van 739 bladzijden, 29 gekleurde platen en zeer veel illustraties in zwart-wit. In hetzelfde jaar verscheen bij Van Dishoeck, Van Holkema & Warendorf te Bussum het Leerboek der verloskunde. Het werd uitdrukkelijk als opvolger gezien van het Leerboek der verloskunde van De Snoo. Het boek was oorspronkelijk geschreven onder redactie van Holmer, in samenwerking met Plate, Ten Berge en Van Bouwdijk Bastiaanse, later aangevuld met Kloosterman en Stolte, en nog later, bij de vierde druk van 1967, met Janssens, Joosse, Mastboom, Sikkel, de kinderarts De Bruijne en de anesthesioloog Vermeulen-Cranch. Het boek telde toen 902 bladzijden en bevatte vele illustraties, afkomstig van andere leerboeken. In plaats van het nogmaals herdrukken van beide boeken werd in het begin van de jaren zeventig van de vorige eeuw besloten tot het schrijven van een geheel nieuw leerboek, dat niet alleen de grondbeginselen van de verloskunde zou bevatten, maar ook die van de gynaecologie en tevens plaats zou bieden aan maatschappelijke en psychologische aspecten van de menselijke voortplanting: het leerboek van Kloosterman. Aldus verscheen in 1973 bij de uitgeversmaatschappij Centen te Bussum het boek De voortplanting van de mens, Leerboek voor obstetrie en gynaecologie, onder hoofdredactie van Kloosterman en met een redactie die verder bestond uit De Bruijne (kinderarts), Drogendijk, Haspels, Janssens, Joosse, Mastboom, Renaer, Sikkel, Stolte, Thiery, Uyttenbroeck en met als redactiesecretaris mevrouw Schaepman-van Geuns. Het boek had ook nog 22 andere medewerkers en was vanaf de datum van verschijnen een groot succes. Het hoofdstuk van Van Emde Boas over seksuologische aspecten is een volstrekt novum in de geschiedenis van de Nederlandse leerboeken en is nog immer zeer lezenswaard (fig. 0.4).

Leerboeken verloskunde en gynaecologie

17

Figuur 0.4 Veldhoen, paring (1961) uit De voortplanting van de mens van Kloosterman e.a. (1973).

Het boek telde 1086 bladzijden, was ruim geïllustreerd. Het beleefde zeven drukken, waarvan de laatste in 1985. In 1993 verscheen bij Bunge te Utrecht de opvolger van dat boek, Obstetrie en gynaecologie, De voortplanting van de mens, onder redactie van Treffers, Heintz, Keirse en Rolland. De beeldredactie werd verzorgd door Heineman, die vele nieuwe en heldere figuren introduceerde. Hoogleraren en stafleden van alle Nederlandse faculteiten Geneeskunde verleenden hun medewerking. Het gebonden boek telde 804 bladzijden en beleefde een tweede druk in 1995. Bij de derde en herziene druk in 1999 trad een vernieuwde redactie aan bestaande uit Heineman, Bleker, Evers en Heintz. De wetenschappelijke uitgeverij Bunge was inmiddels overgenomen door Elsevier. Deze redactie verzorgde ook de volledig herziene uitgave van 2004.

18

Voor de uitgave van 2007 traden Bleker en Heintz terug. Zij werden vervangen door Massuger en Stegers, die, samen met Heineman en Evers, de vijfde druk redigeerden, 1056 pagina’s dik, bijna drie kilo zwaar, met 61 auteurs. We schrijven nu 2012, het vak verandert razendsnel, en weer ontstaat behoefte aan een nieuwe druk, de zevende inmiddels. De heroïek van de woest ogende, met bloed bespetterde solist blijkt vervangen door de contemplatie van de in teamverband werkende zorgverleenster. Drug-eluting devices en TVT’s verdringen het klemmen-klieven-knopen. De thuisbevalling is op haar retour, de thuisbevruchting lijkt hetzelfde pad te volgen. Zaken als patiëntgerichtheid, veiligheid en evidence-based medicine vragen een plek in ons denken over het vak, en áls we nog opereren doen we dat door een sleutelgat. En liefst met een robot. De zorgverzekeraar kijkt over onze schouder mee en neemt ons de maat. Heineman, Evers, Massuger en Steegers verzorgen ook weer deze druk.

Literatuur Houtzager HL. De opleiding van medici, chirurgijns, vroedvrouwen en vroedmeesters, benevens de academische opleiding van medici in de jaren 1775-1925. In: Welvaren van kraamvrouw en kind; catalogus. Een tentoonstelling van de werkgroep Historie van de NVOG en van de Universiteitsbibliotheek te Amsterdam, 1999. Kloosterman GJ. Verloskundige kanttekeningen bij vrouw Schraders ‘Memoryboeck’. In: Lieburg MJ van, Kloosterman GJ. Memoryboeck van de vrouwens, het notitieboek van een Friese vroedvrouw 1673-1745. Amsterdam: Rodopi, 1984. Lindeboom GA. De geschiedenis van de medische wetenschap in Nederland. Bussum: Fibula Van Dishoeck, 1972.

Leerboeken verloskunde en gynaecologie

Reflectie

1

1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

Ethiek van de voortplantingsgeneeskunde Leerdoelen 22 Inleiding 23 Ethiek van preconceptiezorg 23 Ethiek van fertiliteitsbehandelingen 32 Ethiek van prenatale diagnostiek en screening 49 Ethiek van pre-implantatie genetische diagnostiek en screening 57 Literatuur 64 Samenvatting 69 De toekomst 69

M.J. Heineman et al. (red.), Obstetrie en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-368-1191-0_1, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Leerdoelen Verwerven van inzicht in ethische aspecten van preconceptiezorg. Verwerven van inzicht in ethische aspecten van fertiliteitsbehandelingen. Verwerven van inzicht in ethische aspecten van prenatale diagnostiek en screening. Verwerven van inzicht in ethische aspecten van pre-implantatie genetische diagnostiek en screening.

1.1 Inleiding Obstetrie en gynaecologie zijn complexe en dynamische specialismen. Deze ethische reflectie moet zich dan ook beperken, en concentreert zich op een aantal aandachtsgebieden binnen de voortplantingsgeneeskunde. Dit betekent dat ethische aspecten van bijvoorbeeld de gynaecologische oncologie buiten beschouwing blijven, behalve voor zover er een link is met de voortplantingsgeneeskunde. De aandachtsgebieden die aan de orde komen, zijn achtereenvolgens: preconceptiezorg, fertiliteitsbehandelingen, prenatale diagnostiek en screening, en pre-implantatie genetische diagnostiek (PGD) en screening (PGS). Enkele andere aan de voortplantingsgeneeskunde gerelateerde ethische thema’s blijven, hoe interessant ook, buiten beschouwing, bijvoorbeeld de ethiek van de klassieke abortus provocatus, het ter beschikking stellen en gebruiken van foetaal weefsel voor transplantatiedoeleinden, en foetale (gen) therapie. De literatuurlijst bevat enkele referenties ter zake voor de geïnteresseerde lezer (Boonin, 2003; Dworkin, 1993; Feinberg, 1984; Gezondheidsraad, 2009; De Wert & Boer, 2003). Bij de indeling van het hoofdstuk en de volgorde van de gekozen deelthema’s past een korte toelichting. De ethiek van PGD en PGS had, samen met de fertiliteitsbehandelingen, een plaats kunnen krijgen in een overkoepelende paragraaf over ethische aspecten van medisch geassisteerde voorplanting. Het verdient echter om ethisch-inhoudelijke en historische redenen de voorkeur om de ethiek van PGD en PGS aan de orde te stellen na de paragraaf over de ethiek van de reguliere prenatale diagnostiek en screening. Dit hoofdstuk is deels beschrijvend, deels normatief. De gehanteerde ethische methode is het zogenoemde reflectief equilibrium, waarbij de speurtocht naar verantwoorde morele handelingsaanwijzingen plaatsvindt in een pendelbeweging tussen morele intuïties, ethische principes en ‘de praktijk’, met inachtneming van relevante achtergrondtheorieën (Daniels, 1996; Van Willigenburg & Van der Burg, 1998). In de gehanteerde methode spelen vier principes een belangrijke rol: respect voor autonomie (zelfbeschikking), niet-schaden, weldoen en rechtvaardigheid. Het zijn prima facie beginselen, dat wil zeggen, morele principes die bindend zijn, tenzij ze botsen met een ander moreel principe – men zal dan een beargumenteerde keuze moeten maken tussen de conflicterende beginselen. De gekozen aanpak bevat daarnaast elementen van een casuïstischvergelijkende methode, waarbij – zonder dat morele beginselen worden afgezworen – situaties met elkaar worden vergeleken, en onderzocht op moreel relevante overeenkomsten en verschillen. Hier en daar komen zijdelings ook juridische aspecten aan de orde.

Ethiek van preconceptiezorg

1.2 Ethiek van preconceptiezorg 1.2.1 Inleiding Preconceptiezorg (PCZ) – gedefinieerd als: zorg voor de gezondheid van aanstaande moeder en toekomstig kind die begint vóór de conceptie – beoogt aanstaande ouders te informeren over mogelijk te nemen maatregelen die een zogenoemde ‘gunstige zwangerschapsuitkomst’ kunnen bevorderen (De Weerd & Steegers, 2002). De ervaring met PCZ is nog beperkt en de discussie erover staat nog in de kinderschoenen. PCZ is een praktijk ‘in wording’, die op zoek is naar zijn eigen identiteit (Delvoye et al., 2009). Sommigen zien PCZ als onderdeel van de zogenoemde community genetics, dat wil zeggen: de toepassing van de medische genetica op het niveau van de populatie, waarbij vanuit de gezondheidszorg het initiatief wordt genomen om mensen te benaderen. Het lijdt geen twijfel dat genetische risico’s voor het nageslacht een belangrijk aandachtspunt zijn binnen de PCZ – maar PCZ is méér dan een onderdeel van community genetics. PCZ betreft immers ook mensen die zich uit eigen beweging melden met vragen over de gezondheid van de aanstaande moeder en allerlei niet-genetische risicofactoren, waaronder chronische maternale aandoeningen, het gebruik van genotmiddelen, medicijngebruik en infecties. Ook de ethische reflectie op PCZ staat nog in de kinderschoenen. De onderhavige beschouwing is alleen al om deze reden globaal van aard. Een van de vragen is of PCZ zich moet richten op wensouders met een bij voorbaat verhoogd risico op een ‘afwijkende zwangerschapsuitkomst’ (zoals in geval van een belaste obstetrische voorgeschiedenis, chronische ziekten, of een erfelijke ziekte in de familie) of op alle wensouders. Ten onrechte wordt daarbij vaak de indruk gewekt dat het gaat om elkaar uitsluitende alternatieven. In principe kan er sprake zijn van complementariteit.

1.2.2 Paren met bij voorbaat verhoogde risico’s In brede kring wordt het belang van PCZ voor paren met een verhoogd risico erkend. De ethische discussie betreft niet zozeer de wenselijkheid van PCZ voor deze doelgroep, maar het (primaire) doel ervan en de zorgvuldigheidsvoorwaarden. Het ziet ernaar uit dat PCZ niet één doel heeft, en dat differentiatie per type

23

activiteit nodig is. Het onderstaande richt zich om te beginnen op de ethiek van erfelijkheidsvoorlichting en -onderzoek bij mensen die een verhoogd risico hebben op het krijgen van een aangedaan kind vanwege een (mogelijke) erfelijke ziekte in hun familie. Daarna komt de ethiek van primaire preventie aan de orde. De ethiek van erfelijkheidsvoorlichting en -onderzoek

Een belangrijk punt betreft het doel van deze voorlichting. De dominante opvatting is (althans in de moderne westerse cultuurkring) dat het er primair om gaat de hulpvrager door adequate, evenwichtige informatie in staat te stellen een keuze te maken die past bij diens eigen situatie en overtuigingen. Klinische genetica is geen bevolkingseugenetica (Wikler, 1999). Het voorkómen van de geboorte van kinderen met een bepaalde aandoening is niet het primaire doel, maar een mogelijk gevolg van erfelijkheidsonderzoek. Het is van groot belang doel en gevolg scherp te onderscheiden (Clarke, 1997; De Wert & De Wachter, 1990). Het valt dan ook op dat veel publicaties, zonder nadere nuancering, stellen dat PCZ een vorm van preventieve gezondheidszorg is en dat PCZ de reductie van de incidentie van erfelijke en aangeboren afwijkingen als doel heeft (zie 1.2.3). In het onderstaande worden enkele relevante normen kort toegelicht (die deels zijn vervat in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst – de Wgbo). Geïnformeerde toestemming

Geregeld zal in het kader van genetic counseling de optie van genetisch onderzoek bij de hulpvrager en/of diens verwanten aan de orde komen, om zodoende meer zicht te krijgen op het al dan niet aanwezig zijn van een verhoogd genetisch risico voor het nageslacht. Voor erfelijkheidsonderzoek is uiteraard de geïnformeerde toestemming van de betreffende persoon nodig, dat wil zeggen: een vrijwillige toestemming gebaseerd op adequate (evenwichtige en voldoende) informatie die door de hulpvrager goed is begrepen. Geïnformeerde toestemming is het middel om zelfbeschikking of autonomie van de hulpvrager mogelijk te maken; deze moet zelf de mogelijke (medische en psychosociale) voor- en nadelen kunnen afwegen, uiteraard met ondersteuning door de hulpgever. Niet-directiviteit

Het ideaal van de zogenoemde niet-directiviteit is de vertaling van het beginsel van respect voor de ‘reproductieve autonomie’ van de hulpvrager (De Wert, 1999). Deze norm vraagt van de hulpverlener dat hij een klimaat probeert te scheppen waarin hulpvragers at risk zo veel mogelijk een eigen keuze kunnen maken uit de bestaande opties, waaronder het aanvaarden van het risico, afzien van kinderen,

24

het gebruik van donorgameten (zie 1.3), prenatale diagnostiek (zie 1.4) of PGD (zie 1.5). Het opdringen van de eigen mening aan mensen met een verhoogde kans op het krijgen van een kind met een bepaalde (erfelijke) afwijking of aandoening stuit op verschillende, deels principiële, deels praktische, bezwaren: – het is een bedreiging van de keuzevrijheid van de cliënt; – het kan resulteren in een vervreemding tussen hulpvrager en arts; de hulpvrager kan het idee krijgen dat de arts onvoldoende aandacht heeft voor zijn vragen en behoeften; – mensen kunnen heel verschillend denken over de grens tussen verantwoorde en onverantwoorde (genetische) risico’s voor het nageslacht. Het belang van niet-directiviteit als algemene norm laat onverlet dat zich situaties kunnen voordoen waarin een ongevraagd advies gerechtvaardigd kan zijn. Te denken valt aan extreme risicosituaties, waarin de kans op het krijgen van een aangedaan kind zeer groot is, en waarbij het tegelijk gaat om een ziekte die voor het kind ernstig lijden betekent. De hulpverlener dient daarbij dan uitdrukkelijk te vermelden dat het om zijn persoonlijke mening gaat en dient zich te beperken tot een poging tot rationele (niet-dwingende) overreding. Is niet-directiviteit ook aangewezen ten overstaan van wilsonbekwame of sterk verminderd wilsbekwame personen? Hier valt onder meer te denken aan gevallen waarin ouders van een ernstig verstandelijk gehandicapte jongvolwassene verzoeken om toediening van langdurige anticonceptie of om sterilisatie, omdat ze van mening zijn dat hun dochter (of zoon) beter geen kinderen kan krijgen (Gezondheidsraad, 2002a). Het gaat bij wilsbekwaamheid om een kwaliteit die iemand moet hebben om autonome keuzen te kunnen maken, namelijk het vermogen tot een ‘redelijke waardering van de eigen belangen’ in de context van een bepaalde beslissing (art.7:465 lid 3 BW). Wilsbekwaamheid is geen zaak van ‘alles of niets’. Iemand kan een begrensde competentie hebben, dat wil zeggen, op het ene gebied wel competent zijn, maar op het andere gebied niet. In het ethisch en juridisch taalgebruik wordt daarom gesproken over wilsbekwaamheid ter zake (Berghmans, 2000). Het bestaan van een verstandelijke handicap op zich is niet voldoende om wilsonbekwaamheid ter zake van het nemen van reproductieve keuzen te veronderstellen (Gezondheidsraad, 2002a). Het gaat om het daadwerkelijk niet in staat zijn tot het maken van een autonome keuze, om het nagenoeg ontbreken van het vermogen het eigen belang en de eigen wil inzake reproductieve handelingsopties te bepalen. Het is om te beginnen van belang dat iemand begrijpt dat er een keuze mogelijk is en van hem verwacht wordt. Een persoon dient bovendien de voor de te nemen

Ethiek van de voortplantingsgeneeskunde

beslissing relevante informatie te kunnen begrijpen, de implicaties van de verschillende reproductieve opties voor zijn eigen belangen te overzien en op grond daarvan een beslissing te kunnen nemen. Zoals gezegd, is het ideaal van de niet-directiviteit een operationalisering van het morele beginsel van respect voor reproductieve autonomie. Autonomie veronderstelt wilsbekwaamheid. Waar de wilsbekwaamheid ontbreekt (of sterk verminderd is), verliest het ideaal van niet-directiviteit zijn gelding. Good counseling moet in dat geval worden geleid door andere principes, met name het beginsel van niet-schaden. Redenerend vanuit de belangen van de cliënt, leggen om te beginnen de belasting en de medische risico’s van zwangerschap en bevalling gewicht in de schaal. Relevant is bovendien dat problemen bij de vervulling van de ouderlijke taken en verantwoordelijkheden ook voor de ouders zelf tot grote problemen zullen leiden, niet in de laatste plaats wanneer over moet worden gegaan tot kinderbeschermingsmaatregelen. Het voorkómen van schade voor de wilsonbekwame potentiële ouders zelf is een eerste goede reden voor een directieve counseling, gericht op (motiveren tot) afzien van reproductie. Verstandelijk gehandicapten die blijvend wilsonbekwaam zijn met betrekking tot keuzen inzake de voortplanting, zullen waarschijnlijk ook niet in voldoende mate beschikken over ouderschapscompetentie. Het voorkómen van onverantwoord ouderschap c.q. schade voor het kind is in deze context dan ook een tweede goede reden voor een directieve counseling. Omdat een dringend advies niet altijd helpt, kan het soms moreel gerechtvaardigd zijn anticonceptie of zelfs sterilisatie onder dwang toe te passen. Volgens de Wgbo is het toepassen van dwang echter alleen toegestaan bij een wilsonbekwame cliënt als de ingreep nodig is om ernstig nadeel voor betrokkene zelf te voorkomen. Voor het eventuele belang van het toekomstige kind is althans juridisch geen zelfstandige plaats in de afweging. In gevallen waarin bij hulpverleners en vertegenwoordigers grote zorgen bestaan over mogelijke voortplanting door een cliënt met een ernstige verstandelijke handicap, zullen die beide belangen echter regelmatig samenvallen: het is niet in het belang van de betrokkene een kind te krijgen waar zij niet goed voor kan zorgen en dat mogelijk al direct na de geboorte van haar zal worden afgenomen. Wat de keuze tussen (langdurige) anticonceptie of sterilisatie betreft, zal gekozen moeten worden voor de voor de betrokkene minst ingrijpende maatregel. Dat kan in sommige gevallen (als zeker is dat de vrouw in kwestie nooit tot verantwoord ouderschap in staat zal zijn) ook sterilisatie zijn. Geheimhoudingsplicht

Indien blijkt dat verwanten van een hulpvrager blootstaan aan ernstige genetische risico’s voor de

Ethiek van preconceptiezorg

gezondheid, zal de arts hem vragen deze verwanten in te lichten, zodat gezondheidsschade, en dus ernstig leed, kan worden voorkomen. Maar wat als de cliënt/patiënt geen gehoor wil geven aan dat verzoek en evenmin bereid is de arts te ontslaan van zijn zwijgplicht? Mag de arts dan toch de verwanten inlichten? Grondslag van de zwijgplicht is zowel de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de patiënt als de bescherming van de volksgezondheid. Vooral binnen de erfelijkheidsadvisering kan strikt vasthouden aan de zwijgplicht tot problemen leiden. Er zijn verschillende oplossingen voorgesteld voor dit probleem. Zo is wel geopperd dat niet de individuele patiënt, maar de familie waartoe deze behoort, moet worden beschouwd als ‘unit of confidentiality’. De genetische gegevens worden dan familiebezit. De arts zou waar hij dit nodig acht onbelemmerd de verwanten van zijn patiënt mogen inlichten. Deze ‘oplossing’ wordt in de ethische en juridische literatuur algemeen afgewezen (Clarke, 2007; Knoppers, 2002; Offit et al., 2004; De Wert & De Wachter, 1990). Uitgangspunt is en blijft dat de arts verplicht is tot geheimhouding van medische informatie, tenzij de toestemming van de patiënt of een wettelijk voorschrift hem van die plicht ontslaat (Kieboom, 2003; Leenen et al., 2007; De Wert, 1999). Echter, de dominante opvatting in de ethische en juridische literatuur luidt dat de arts onder omstandigheden, namelijk in geval van een conflict van plichten, ook zónder toestemming van de cliënt/patiënt diens verwanten kan inlichten. Het gaat hierbij in ieder geval om een delicate afweging van verschillende relevante factoren. Als bakens voor de afweging zijn in de literatuur enkele criteria geformuleerd voor een eventuele doorbreking van het geheim, waaronder de volgende: – alle pogingen om toestemming te verkrijgen hebben gefaald; – de arts verkeert in gewetensnood door handhaving van de zwijgplicht; – zwijgen brengt waarschijnlijk ernstige schade en/ of leed toe; – de privacy wordt zo min mogelijk aangetast. De ethiek van primaire preventie

Aanstaande moeders met een verhoogd risico kunnen in een aantal gevallen de kans op gezondheid van het toekomstige kind vergroten door bijvoorbeeld het volgen van een bepaald dieet (denk aan PKU-moeders), het optimaliseren van de foliumzuurstatus (denk aan vrouwen met een verhoogd risico op het krijgen van een kind met een neuralebuisdefect; NVOG, 1995), of het aanpassen van medicatie. Wat betekent de mogelijkheid van primaire preventie voor de verantwoordelijkheid van aanstaande ouders? Is het al dan niet benutten van die mogelijkheden ethisch vrijblijvend? En wat

25

betekent dit voor de taak en beroepsethiek van de hulpverlener? Een vrouw met een kinderwens heeft de morele verantwoordelijkheid gezondheidsschade voor de vrucht c.q. het toekomstige kind zo veel mogelijk te vermijden. Het gaat hier om een prima facie plicht. Of deze morele plicht in een concreet geval doorslaggevend is, hangt af van een aantal factoren (De Wert, 1999): – de ernst van de afwijking/aandoening die kan worden voorkomen; – de grootte van het risico dat de schade optreedt indien geen gebruik wordt gemaakt van de beschikbare preventieve optie(s); – de effectiviteit van interventie; – de veiligheid van de interventie; – de belasting ervan voor de vrouw/aanstaande ouders. Als vuistregel geldt: de morele plicht tot primaire preventie weegt zwaarder naarmate de risico’s van het afzien van preventieve maatregelen voor het kind groter zijn, de preventieve opties effectiever zijn, en veiliger en minder belastend voor de vrouw. Voor de hulpverlener betekent dit dat hij de vrouw informeert over zinvolle mogelijkheden tot primaire preventie en, waar nodig, aandringt op het benutten van de beschikbare opties. De rechtmatigheid van ongevraagd advies c.q. morele druk neemt toe naarmate de mogelijke gezondheidswinst voor het kind groter is en de belasting en risico’s voor de vrouw kleiner. De beroepsethiek wijkt in situaties waarin gezondheidswinst voor het toekomstige kind te behalen is dus opvallend af van de ethiek van de klassieke reproductieve genetic counseling, waar, zoals opgemerkt, niet-directiviteit de norm is. In die setting betekent het advies om de geboorte van een aangedaan kind naar vermogen te voorkomen dat wensouders zouden moeten afzien van genetisch eigen kinderen of moeten kiezen voor prenatale diagnostiek of PGD. Dit zijn ingrijpende en belastende opties, die bovendien worden gekenmerkt door morele en levensbeschouwelijke ambivalentie. Dit ligt anders bij primaire preventie; ethisch gezien is dit analoog aan de preventieve zorg die wij van ouders verwachten met betrekking tot reeds geboren kinderen. In de meeste gevallen zullen de vrouwen om wie het gaat, de adviezen ter harte nemen. De meeste vrouwen willen immers een gezond kind en zijn bereid daarvoor ook hun verantwoordelijkheid te nemen (Williams et al., 2011). Maar in uitzonderlijke gevallen is dat niet zo. Hier valt met name te denken aan vrouwen bij wie het verhoogde risico te maken heeft met een verslavingsprobleem. Vooral alcoholgebruik tijdens de zwangerschap kan zeer ernstige gevolgen hebben voor het toekomstige kind (denk aan

26

het foetaal alcoholsyndroom). Bij verslaving aan verschillende middelen tegelijk is vaak ook sprake van een psychiatrische stoornis en leefomstandigheden (slechte huisvesting, slechte voeding, stress) die voor een gezonde zwangerschap niet bevorderlijk zijn. Vaak bestaat bij hulpverleners ook bezorgdheid over de veiligheid van de toekomstige opvoedingssituatie bij één of twee verslaafde ouders. Het is duidelijk dat van PCZ in de zin van informeren en adviseren hier weinig te verwachten valt, nog afgezien van het feit dat veel zwangerschappen bij deze risicopopulatie niet gepland zijn. Maatschappelijke bezorgdheid over de gevolgen van ‘falend ouderschap’ heeft geleid tot debat over de wenselijkheid van gedwongen anticonceptie voor ouders van wie al eerder kinderen uit huis zijn geplaatst. Zolang het daarbij gaat om wilsbekwame personen is dat op dit moment juridisch onmogelijk en als het gaat om wilsonbekwame personen is het alleen mogelijk als anticonceptie nodig is om ernstig nadeel voor henzelf te voorkomen (zie eerder). Bij de groep ernstig verslaafden kan overigens wel de vraag rijzen hoe hun wilsbekwaamheid ter zake moet worden beoordeeld. Wat te denken van de in de hedendaagse neurobiologie gangbare metafoor dat de hersenen van een verslaafde door de verslavende stof zijn ‘gekaapt’? Betekent dit dat iemand die aan alcohol of andere drugs verslaafd is niet langer als een autonome persoon kan worden beschouwd? Dat hoeft niet per se zo te zijn en een individuele beoordeling blijft dus aangewezen, waarbij ook rekening gehouden moet worden met de in veel gevallen van ernstige verslaving aanwezige psychiatrische comorbiditeit. Van een aangekondigd wetsontwerp van de PvdA om de juridische ruimte voor gedwongen anticonceptie of sterilisatie in gevallen van ‘falend ouderschap’ te vergroten wordt weinig meer vernomen. Als eenmaal een zwangerschap is ontstaan, rijst de vraag hoe het toekomstige kind kan worden beschermd tegen mogelijke (ontwikkelings)schade als gevolg van de verslaving van de moeder. Omdat de klassieke aanpak van de prenatale zorg in dit opzicht als te vrijblijvend wordt ervaren, hebben Rotterdamse hulpverleners (van gynaecologie tot en met jeugdzorg) een vorm van ketenzorg afgesproken waarin niet de autonomie van de zwangere, maar de veiligheid van haar toekomstige kind vooropstaat. Daarbij wordt gebruikgemaakt van diverse vormen van zachte of harde drang om de zwangere ertoe te bewegen haar middelengebruik te beëindigen (of in het geval van heroïne: over te gaan op gecontroleerde toediening van methadon). Waar drang geen succes heeft, wordt binnen de juridische mogelijkheden getracht de zwangere gedwongen te laten opnemen (Boonekamp et al., 2012). Die mogelijkheden (onder de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen; Wet BOPZ) zijn echter beperkt. Er moet dan sprake zijn van door een geestesziekte

Ethiek van de voortplantingsgeneeskunde

veroorzaakt gevaar voor de vrouw zelf of een ander. Op grond van recente jurisprudentie kan het kind waarvan de vrouw zwanger is als ‘ander’ in de zin van deze wet worden aangemerkt, maar pas vanaf 24 weken. Daarmee kan wellicht worden voorkomen dat de vrouw zich aan de zorg onttrekt en eventuele onttrekkingsverschijnselen bij de pasgeborene onbehandeld zouden blijven. Maar als het erom gaat blootstellingsschade bij de foetus te voorkomen, is het te laat, aangezien die schade vaak al in de vroege zwangerschap ontstaat. Vanuit ethisch perspectief gaat de discussie vooral over de proportionaliteit van drang en dwang. De mate van inbreuk op de vrijheid van de zwangere om haar eigen keuzen te maken moet in verhouding staan tot de ernst en de waarschijnlijkheid van de te voorkomen schade (Boonekamp et al., 2012). Bij met grote waarschijnlijkheid te verwachten ernstige schade (bijvoorbeeld bij ernstig alcoholmisbruik) valt ethisch gesproken te verdedigen dat dwang als uiterste middel ook al vroeg in de zwangerschap mogelijk moet zijn. De zorg van sommige juristen dat daarmee de abortuswet zou worden ondergraven, lijkt onterecht. Het gaat immers niet om de bescherming van de foetus als foetus, maar om de bescherming van het toekomstige kind (Berghmans et al., 2009; Den Hartogh, 2010). In dat licht valt als winst te beschouwen dat de zojuist genoemde 24-wekengrens misschien toch minder hard is dan tot nu toe het geval leek. De Amsterdamse rechtbank heeft kortgeleden een dwangbehandeling goedgekeurd van een verslaafde vrouw die 16 weken zwanger was, vanwege ‘gevaar’ voor haar nog ongeboren kind (Hondius et al., 2012). Het komt voor dat verslaafde vrouwen bij herhaling zwanger worden zonder vervolgens hun verantwoordelijkheid te nemen voor de gezonde ontwikkeling en de veiligheid van het kind, dat dan ook keer op keer van hen wordt afgenomen. Het is niet verwonderlijk dat hulpverleners deze vicieuze cirkel zouden willen doorbreken en daarom pleiten voor meer ruimte voor gedwongen anticonceptie. Een minder ingrijpende aanpak wordt in de Verenigde Staten in de praktijk gebracht: het bieden van geld aan verslaafden in ruil voor effectieve langdurige anticonceptie of sterilisatie. Zolang het gaat om anticonceptie (en niet om in principe niet-reversibele sterilisatie), lijken de tegen die aanpak ingebrachte morele bezwaren niet doorslaggevend.

1.2.3 Populatiebrede PCZ Controversiëler dan PCZ voor wensouders met een bij voorbaat verhoogd risico is de uitbreiding van PCZ naar laagrisico vrouwen/paren. In het onderstaande komen opnieuw twee representatieve

Ethiek van preconceptiezorg

voorbeelden aan de orde. Eerst echter wordt ingegaan op een algemene voorvraag: wat te denken van het bezwaar van medicalisering? Medicalisering: een overwegend bezwaar?

‘Medicalisering’ wil zeggen dat een bepaald levensterrein onder het beslag van een medische blik wordt gebracht. Zo wordt bijvoorbeeld gesproken van de medicalisering van de bevalling: iets wat vroeger als een natuurlijk proces werd gezien, is meer en meer voorwerp geworden van medische zorg en aandacht. Daarbij is medicalisering niet slechts een beschrijvende term, maar een term met een negatieve, veroordelende connotatie. Wie het heeft over de medicalisering van de bevalling, bedoelt daarmee meestal niet alleen dat de thuisbevalling op zijn retour is, maar zegt veelal ook dat dat een ongewenste ontwikkeling is. Ook tegen populatiebrede PCZ is ingebracht dat het een vorm van medicalisering zou zijn. De ethicus Verweij heeft geprobeerd de relevantie van het medicaliseringsbezwaar voor het debat over de ‘pros and cons’ van preventieve gezondheidszorg te verhelderen door de morele zorgen en intuïties die erachter schuilgaan, te expliciteren en te wegen (Verweij, 1999). Bij nader inzien gaat het om twee typen van risico’s: – de nadelige effecten van preventieve geneeskunde voor het welbevinden; – de dreigende inperking van de vrijheid van de leden van de doelgroep en de ondermijning van (de pluraliteit van) ‘moral beliefs’. Wat betreft de mogelijke risico’s voor het welbevinden valt ten eerste te denken aan fout-positieve testuitslagen, leidend tot invasieve (achteraf: overbodige) diagnostiek. Men zal dit risico moeten afwegen tegen de mogelijke voordelen van preventieve geneeskunde. Van belang is ten tweede dat preventieve geneeskunde kan leiden tot een erosie van vertrouwen in de eigen gezondheid – toegepast op PCZ: een erosie van het vertrouwen in een goede uitkomst van de zwangerschap. Empirisch onderzoek zal voor concrete vormen van PCZ moeten uitwijzen of dit inderdaad het geval is. Hoe dan ook, dit risico is geen reden voor een totale afwijzing van populatiebrede PCZ, maar voor een nadere discussie over de inhoud van een breed aanbod – niet ieder klein gezondheidsrisico moet worden geproblematiseerd. Dit soort discussies kan het best worden gevoerd in termen van het proportionaliteitsvereiste: wegen de voordelen van PCZ op tegen de nadelen? De term medicalisering voegt hier niets aan toe. Dan de negatieve impact voor de vrijheid van burgers en voor onze ‘moral beliefs’. Preventieve geneeskunde bevordert, aldus Verweij, dat mensen verantwoordelijk worden gehouden voor ziekte. Dit kan leiden tot een erosie van onze solidariteit met

27

patiënten – ‘eigen schuld, dikke bult’. Vertaald naar PCZ: ‘Als we niet oppassen, moeten ouders in de toekomst zelf opdraaien voor de kosten van de zorg voor en behandeling van een gehandicapt kind.’ Is het zo slecht gesteld met onze solidariteit? Het is duidelijk dat een dergelijk beleid volstrekt onrechtvaardig zou zijn, zeker ook jegens het betreffende kind. Dat we dit niet moeten willen, is echter geen reden om ook (populatiebrede) PCZ af te wijzen. Achter het medicaliseringsbezwaar gaat ook de opvatting schuil dat preventieve geneeskunde dubieuze opvattingen over ‘eigen verantwoordelijkheid voor de gezondheid’ verspreidt en bevordert, met name het idee dat mensen moreel verplicht zijn hun eigen gezondheid te beschermen. Deze plicht (dit ‘moral belief’) acht Verweij aanvechtbaar. Echter, waar mensen door hun ongezonde leefstijl belangen van anderen schenden, is een dergelijke plicht wel verdedigbaar, zeker waar mensen een rolspecifieke verantwoordelijkheid hebben om voor deze anderen te zorgen. Dit nu is precies het geval bij zwangere vrouwen en mensen met een kinderwens (zie De ethiek van primaire preventie onder 1.2.2). Terecht stelt Verweij dat de precieze inhoud van deze verantwoordelijkheid van aanstaande ouders onduidelijk is en een nadere analyse vergt. Maar volgt daaruit dat (populatiebrede) PCZ – minstens voorlopig – onwenselijk is? Een analogieredenering doet vermoeden dat dit niet het geval is: ‘Ouders hebben de plicht om de gezondheidsbelangen van hun (reeds geboren) kinderen te beschermen. De exacte inhoud van die plicht is echter niet helemaal duidelijk. Daarom is preventieve jeugdgezondheidszorg voorlopig onwenselijk.’ Uit het feit dat de precieze inhoud van de morele plichten en verantwoordelijkheden van toekomstige ouders niet helder is, volgt niet dat PCZ onwenselijk is. Wel moet men oppassen met een onkritische ‘moralisering’ ervan – de suggestie dat aanstaande ouders de verantwoordelijkheid hebben om X of Y te doen of te laten, vergt telkens een nadere verantwoording. Nodig is ook een kritische, interdisciplinaire reflectie op de verschillende initiatieven die onder de paraplu van PCZ (kunnen) worden gestart. Een beoordeling ‘per geval’ van iedere aangeboden activiteit en interventie afzonderlijk is zinvoller dan een categorale afwijzing van populatiebrede PCZ. Critici gaan te gemakkelijk voorbij aan de prijs die in termen van (te voorkomen) aangeboren en erfelijke afwijkingen moet worden betaald voor stoppen met de ontwikkeling van populatiebrede PCZ, inclusief bijvoorbeeld het informeren van wensouders over het belang van foliumzuur (waarover hierna meer). Ligt het niet voor de hand populatiebrede PCZ als een mogelijk waardevolle prelude te zien op zowel de prenatale zorg en screening als de jeugdzorg, ervan uitgaand dat PCZ in een aantal gevallen niet

28

alleen effectiever is (als men wacht tot de zwangerschap of tot na de geboorte is men geregeld te laat) maar (aanstaande) ouders ook meer handelingsopties en bedenktijd biedt? In zijn advies uit 2007 heeft de Gezondheidsraad aanbevolen te komen tot een centraal gecoördineerd programma voor populatiebrede PCZ in de vorm van een aan alle mensen met een kinderwens aangeboden ‘kinderwensconsult’, waarin behalve aan factoren als leefstijl ook aandacht zou moeten worden besteed aan genetische risicofactoren op grond van een uitgebreide familieanamnese (Gezondheidsraad, 2007). De aanbevelingen van de Gezondheidsraad voor populatiebrede PCZ zijn tot nu toe niet door de politiek overgenomen. In antwoord op Kamervragen liet de minister weten ‘dat niet alle vrouwen met een kinderwens in Nederland van overheidswege actief informatie behoeft te worden aangereikt’ en zich in plaats daarvan te willen richten op specifieke risicogroepen (Tweede Kamer, 2011a). Foliumzuur: tablet of voedselverrijking?

Extra foliumzuur is niet alleen van belang voor vrouwen met een verhoogd risico op het krijgen van een kind met een neuralebuisdefect (NBD), maar voor alle vrouwen met kinderwens. Ook in Nederland wordt vrouwen met kinderwens aangeraden rondom de conceptie gebruik te maken van een foliumzuursupplement in tabletvorm (NVOG, 1995). Het blijkt dat dit advies tot nu toe onvoldoende wordt opgevolgd, vooral door lager opgeleide vrouwen en vrouwen met een niet-Nederlandse achtergrond. Mede daarom is de voorlichtingscampagne geïntensiveerd, onder andere door de inschakeling van apothekers en consultatiebureaus. Een andere, controversiëlere methode om de foliumzuurstatus van de bevolking en in het bijzonder vrouwen met kinderwens te verbeteren, is het verrijken van voedingsmiddelen met foliumzuur. Daarbij moet onderscheid worden gemaakt tussen vrijwillige verrijking door fabrikanten van voedingsmiddelen en verplichte verrijking. Vrijwillige verrijking heeft een onvolledig bereik: er is geen garantie dat vrouwen in de vruchtbare leeftijd de verrijkte producten eten. Vandaar dat in sommige landen, waaronder de Verenigde Staten, verplichte verrijking van basisvoedingsmiddelen (brood en broodvervangers) is ingevoerd. Vanwege mogelijke risico’s van de verhoging van foliumzuurinname voor mensen met een vitamine B12-gebrek is er in Nederland tot nu toe voor gekozen om verrijking van voedingsmiddelen met foliumzuur te beperken tot producten die specifiek gericht zijn op vrouwen met kinderwens (Gezondheidsraad, 2000). Critici vinden dit beleid te voorzichtig, onder andere omdat de adequate inname van foliumzuur zodoende op voorhand beperkt blijft tot degenen die bewust zwanger worden (Wiersma, 2001). Precies om die reden heeft

Ethiek van de voortplantingsgeneeskunde

de Gezondheidsraad in zijn advies uit 2008 geadviseerd verplichte verrijking van basisvoedingsmiddelen onder bepaalde voorwaarden toch in overweging te nemen (Gezondheidsraad, 2008a). Dit advies is door de regering echter niet overgenomen (Tweede Kamer, 2010). Voor de ethische discussie en beleidsontwikkeling zijn ten minste twee aspecten van belang. Het eerste betreft het zelfbeschikkingsrecht: het advies van de Gezondheidsraad gaat niet in op de principieel ethische vraag of verplichte verrijking van basisvoedsel een problematische inperking is van de autonomie van de burger, een kwalijke vorm van ‘biopolitiek’. De Hoge Raad heeft eerder om deze reden de fluoridering van drinkwater afgewezen. Dit hoeft echter bij de verrijking van voeding met foliumzuur geen probleem te zijn, zolang gewaarborgd is dat mensen die dat willen, ook niet-verrijkte producten kunnen kopen (zoals er zout te koop is met en zonder jodium) (Cornel, 2003; Oakley, 2002). Het tweede punt betreft de verhouding van de mogelijke gezondheidsvoordelen en -risico’s. Verplichte verrijking betekent dat de gehele bevolking in principe levenslang extra foliumzuur toegediend krijgt om te voorzien in de tijdelijk verhoogde behoefte van een bepaalde groep, namelijk vrouwen in de reproductieve leeftijd. Het grote belang van het voorkómen van neuralebuisdefecten staat buiten kijf, maar er moet ook gekeken worden naar de mogelijke gezondheidseffecten voor de bevolking als geheel. Enerzijds valt niet uit te sluiten dat foliumzuur ook een beschermende werking heeft tegen multifactoriële ziekten op latere leeftijd. Tot nu toe is de evidentie daarvoor echter onvoldoende hard. Anderzijds bestaat er bezorgdheid dat een te hoge foliumzuurinname negatieve gezondheidseffecten zou kunnen hebben, onder meer doordat reeds aanwezige darmtumoren erdoor tot groei zouden kunnen worden aangezet (Cornel et al., 2005; Eichholzer et al., 2006). Om overschrijding van het niveau van veilige inname te voorkomen, heeft de Gezondheidsraad aan zijn zojuist genoemde advies om verplichte verrijking te overwegen de voorwaarde verbonden dat vrijwillige verrijking door fabrikanten van voedingsmiddelen dan wel aan banden moet worden gelegd. Vooralsnog staat Europese regelgeving die belemmeringen voor het vrije handelsverkeer verbiedt, daaraan echter in de weg. Dit betekent dat verbetering van de periconceptionele foliumzuurstatus voorlopig met name afhangt van verbetering van de voorlichting aan de doelgroep. Screening op dragerschap van recessief erfelijke ziekten

Een geheel ander voorbeeld van populatiebrede PCZ is het aanbieden van een test op dragerschap van een of meer relatief veelvoorkomende recessief erfelijke

Ethiek van preconceptiezorg

ziekten aan alle wensouders (van een subpopulatie). Als dragerschap wordt gevonden (bij autosomaal recessieve aandoeningen: bij beide partners), hebben de wensouders de mogelijkheid: – het risico te aanvaarden; – te kiezen voor voortplanting met behulp van donorgameten; – af te zien van nageslacht; – te kiezen voor prenatale diagnostiek, bij een positieve uitslag gevolgd door de keuze de zwangerschap uit te dragen of af te laten breken; – te proberen zwanger te worden via in-vitrofertilisatie (IVF) en dan gebruik te maken van de mogelijkheid van pre-implantatie genetische diagnostiek (PGD) in de hoop een niet-aangedaan embryo te kunnen selecteren. In ons land zou het vooral gaan om preconceptionele screening op dragerschap (PSD) van cystische fibrose (CF) en hemoglobinopathieën. De frequentie van die aandoeningen verschilt voor de in Nederland aanwezige etnische groepen. CF komt vaker voor onder de autochtone blanke bevolking en hemoglobinopathieën vaker onder groepen met voorouders van mediterrane herkomst en ook onder Surinamers en Antillianen. PSD moet worden onderscheiden van individueel erfelijkheidsonderzoek op indicatie (zie 1.2.2). Kenmerkend voor screening is dat het gaat om een systematisch aanbod van vroege opsporing (in dit geval van dragerschap), gedaan aan mensen zonder een al bekend verhoogd individueel risico. Screening kan leed voorkomen door mensen tijdig handelingsopties te bieden, maar kan ook nadelen hebben, in de vorm van psychische, lichamelijke en maatschappelijke schade voor de deelnemers (stigmatisering, valse geruststelling, enz.). Doel van screeningsprogramma’s is in de regel het bereiken van gezondheidswinst. Waar het echter gaat om reproductieve screening, zoals hier het geval is, is dat minder vanzelfsprekend. Het doel van reproductieve genetische screening

In de literatuur worden de volgende mogelijke doelstellingen van reproductieve genetische screening genoemd: A. Voorkómen van de geboorte van personen met een genetische aandoening om zo de kosten in de gezondheidszorg te reduceren. Het bezwaar tegen deze doelstelling betreft niet slechts de beledigende boodschap dat mensen met de betreffende handicap kennelijk als een te voorkomen last worden gezien. Bezwaar is tevens dat de impliciete economische conceptualisering van ‘verantwoord ouderschap’ leidt tot een sociale druk op aanstaande ouders om ‘de samenleving niet nodeloos op kosten te jagen’ (Gezondheidsraad, 2001; De Wert & De Wachter, 1990). Daar komt

29

nog bij dat op kostenreductie gerichte reproductieve screening de arts uitnodigt zijn rol van hulpverlener los te laten. B. Voorkómen van de geboorte van personen met een genetische aandoening om zo ernstig lijden van toekomstige kinderen te voorkomen. Dit is op het eerste oog een acceptabeler doelstelling, maar roept toch enkele vragen op. Om te beginnen: bij een aantal aandoeningen zullen de aangedane kinderen niet subjectief lijden in de zin van pijn en ongemak ervaren (denk aan anencefalie) of is dat geenszins zeker. Bij verstandelijke handicaps lijden de kinderen zelf vaak niet of niet ernstig en zijn het eerder de ouders en/of overige gezinsleden voor wie het krijgen van een kind met zo’n handicap leed kan betekenen. Leed vermijden bij het kind kan gemakkelijk als dekmantel dienen voor screening die in feite is gericht op kostenreductie voor de samenleving. Maar ook als het gaat om een aandoening waarbij wel degelijk sprake kan zijn van ernstig leed voor het kind zelf, zoals cystische fibrose of spina bifida, is het niet onproblematisch om het voorkomen daarvan als doel van reproductieve screening te presenteren. Daarvan zou immers gemakkelijk de boodschap kunnen uitgaan dat paren die niet van de screeningsmogelijkheid gebruikmaken, een verkeerde beslissing nemen en in feite geen goede ouder zijn. Dat luistert vooral nauw waar het gaat om beslissingen over het wel of niet afbreken van de zwangerschap in de context van prenatale screening. Hoewel deze bezorgdheid in beginsel ook geldt voor PSD, is er wel ruimte voor het maken van onderscheid. Voorkómen van leed bij kinderen en gezinnen is eerder aanvaardbaar als doelstelling van PSD als het gaat om community-based programma’s, zoals binnen de orthodox Joodse gemeenschap zijn ontwikkeld om de geboorte van kinderen met enkele specifieke zeer ernstige en binnen die gemeenschap veel voorkomende aandoeningen te voorkomen, dan bij programma’s die top-down op initiatief van het gezondheidszorgsysteem worden ingevoerd (De Wert et al., 2011). C. Wensouders in staat stellen tot een geïnformeerde beslissing inzake de voortplanting. Tal van publicaties zien het bevorderen van reproductieve autonomie als de in moreel opzicht juiste doelstelling van dit type screening. Dat is in overeenstemming met de eerder genoemde dominante opvatting over het doel van erfelijkheidsvoorlichting en -onderzoek (zie 1.2.2). Toch stuit ook deze doelstelling van reproductieve genetische screening op kritiek. In de eerste plaats is erop gewezen dat maximalisering van reproductieve autonomie op zich niet het doel kan zijn van een als gezondheidszorgvoorziening aan te bieden screening (Clarke, 1997). Immers, zou dat wel zo zijn, dan zou de screening niet beperkt hoeven te

30

blijven tot gezondheidsproblemen bij het toekomstige kind – ook het bevorderen van geïnformeerde keuzen inzake niet-medische kenmerken, zoals het geslacht, van toekomstige kinderen zou dan binnen die doelstelling vallen. Het is echter goed mogelijk die ‘maximaliserende’ interpretatie van de hand te wijzen. Een verdedigbare doelstelling van reproductieve genetische screening is: informatie verschaffen aan aanstaande ouders of paren met een kinderwens over de eventuele aanwezigheid van een aandoening die voor het toekomstige kind of voor henzelf en hun gezin ernstig leed tot gevolg kan hebben, om hen met het oog daarop in staat te stellen een eigen geïnformeerde keuze te maken tussen verschillende reproductieve handelingsopties. Een tweede punt van kritiek op de aan autonomie gerelateerde doelstelling is dat die innerlijk tegenstrijdig zou zijn. Deze kritiek kent twee varianten. De eerste wijst op het aanbodkarakter van de screeningstest; dit zou, onafhankelijk van de attitude van de betrokken hulpverlener(s), een dringende aanbeveling bevatten om de test te ondergaan en, in geval van een verhoogd risico, maatregelen te nemen om de geboorte van een aangedaan kind te voorkomen (Clarke, 2002). Deze kritiek is aanvechtbaar. Als bij het aanbod duidelijk wordt gemaakt dat het doel van de screening is gelegen in het mogelijk maken van een eigen keuze, zou van drang tot deelname geen sprake mogen zijn. De tweede variant van deze kritiek betreft precies de wijze waarop het aanbod in de praktijk wordt gedaan. Uit diverse in het buitenland verrichte studies komt naar voren dat veel bij reproductieve screening betrokken hulpverleners een directieve attitude hebben, waardoor de vrijheid van aanstaande ouders om (het risico op het krijgen van) een gehandicapt kind te aanvaarden wordt bedreigd, en dat de verstrekte informatie niet altijd voldoende, voldoende begrijpelijk en gebalanceerd is (Marteau et al., 1994). Het lijkt er dan op dat – in weerwil van de officiële doelstelling – de betreffende screening feitelijk wel degelijk gericht is op het zo veel mogelijk voorkómen van de geboorte van aangedane kinderen – genetic cleansing (Clarke, 1997). Deze indruk wordt nog versterkt door de manier waarop vaak de effectiviteit van de screening wordt gemeten. Het is niet ongebruikelijk daarbij te kijken naar het effect van de screening op het aantal kinderen dat met de desbetreffende aandoening geboren wordt. Het behoeft geen betoog dat een dergelijke benadering op gespannen voet staat met de doelstelling om een geïnformeerde keuze mogelijk te maken (Gezondheidsraad, 2001; De Wert & de Wachter, 1990). Een programma dat leidt tot het voorkómen van de geboorte van kinderen met een bepaalde handicap zonder dat er sprake is van weloverwogen beslissingen van de (aanstaande) ouders, is volledig mislukt. Het is cruciaal dat het doel van reproductieve genetische screening niet slechts met de mond wordt

Ethiek van de voortplantingsgeneeskunde

beleden, maar in de praktijk van de screening – met name in de kwaliteit van de counseling en van de verstrekte informatie – zichtbaar wordt gemaakt, zowel in de opzet en uitvoering als in de evaluatie van de screening. Normatief kader

Voor het aanbieden van screening is een algemeen kader van voorwaarden ontwikkeld (Gezondheidsraad, 1994, 2008b). De kern daarvan is het vereiste van proportionaliteit: de voordelen van een screeningsprogramma voor de betrokkenen dienen duidelijk op te wegen tegen de nadelen. Of aan deze eis wordt voldaan kan alleen worden vastgesteld op basis van wetenschappelijke evidentie met betrekking tot een groot aantal relevante aspecten waaronder het natuurlijk verloop van de ziekte en de relatie tussen genotype en fenotype, de beschikbaarheid van een goede test en verdere kwaliteitsaspecten, alsmede mogelijke psychosociale implicaties. Een specifieke zorg in dat verband, met name als PSD wordt aangeboden aan individuen in plaats van aan paren, is dat het zou kunnen leiden tot stigmatisering van en verlies van eigenwaarde bij individuen die als drager zijn aangewezen. Dat dit niet ondenkbaar is, blijkt uit een analyse van het orthodox Joodse Dor Yeshorim-programma (Raz & Vizner, 2008). Dit lijkt echter in hoge mate af te hangen van hoe PSDprogramma’s in de praktijk worden aangeboden en hoe het staat met de kwaliteit van de informatieverstrekking (Modra et al., 2010). Adequate informatie over wat ‘dragerschap’ wel en niet betekent, is uiteraard cruciaal. Daar hoort ook bij dat als het gaat om recessieve aandoeningen, wij allen fellow mutants zijn. Ook in de samenleving moeten misverstanden uit de weg worden geruimd: de gelijkstelling van dragers en patiënten leidde in de jaren zeventig tot onterechte uitsluiting van dragers door Amerikaanse verzekeraars. Deelname aan screening moet verder vrijwillig zijn en gebaseerd op een geïnformeerde keuze. In dat verband bestaat er terecht bezorgdheid over het aanbieden van PSD aan adolescenten (BarlowStewart et al., 2003). Daarvoor wordt soms gekozen om een zo groot mogelijk bereik in de populatie te waarborgen. De Britse Human Genetics Commission heeft geadviseerd dat een dergelijk aanbod onder strikte waarborgen van de autonomierechten van de betrokkenen aanvaardbaar kan zijn (Human Genetics Commission, 2011). Voorbeelden van mogelijke PSD

Er bestaat sterke consensus dat sommige programma’s voor PSD aan de zojuist genoemde voorwaarden voldoen, terwijl dat voor andere niet geldt, of minder duidelijk. Dat laatste is bijvoorbeeld het geval met betrekking tot PSD voor het fragiele-X-syndroom (FXS) (De Jong & De Wert 2002;

Ethiek van preconceptiezorg

Musci & Moyer, 2010). In de eerste plaats is het niet altijd duidelijk of vrouwen draagster zijn van een instabiel allel dat tot FXS bij het nageslacht kan leiden – denk hier onder meer aan intermediate alleles in de grijze zone. Zulke uitkomsten veranderen de aard van de screening. Het gaat dan eerder om een vorm van risicoschatting. Dat compliceert de besluitvorming en induceert mogelijk meer ongerustheid bij betrokkenen. In de tweede plaats leidt PSD voor FXS tot het opsporen van individuen die zelf at risk zijn voor later in het leven optredende aandoeningen, namelijk prematuur ovarieel falen (POF) en fragile X-associated tremor and ataxia syndrome (FXTAS). In de derde plaats: voorspelling van het fenotype in een vrouwelijke foetus met een volledige mutatie is moeilijk, zo niet onmogelijk. Cascadescreening lijkt dan ook een meer aanvaardbare benadering voor het identificeren van draagsters van FXS (De Jong & De Wert 2002; De Wert, 2005). Men gaat dan uit van (een patiënt met) een ziekmakend allel, wat ook voor de counseling belangrijke voordelen heeft. Met betrekking tot PSD voor CF bestaat internationaal geen consensus. In de Verenigde Staten heeft het American Congress of Obstetricians and Gynaecologists recentelijk aanbevolen deze screening in te voeren in de vorm van een aanbod aan alle vrouwen met mogelijke kinderwens en hun eventuele partners (ACOG, 2011). Een recent Europees consensusdocument gaat echter niet verder dan het bieden van een kader voor nadere discussie (Castellani et al., 2010). Een van de redenen is dat als gevolg van het grote aantal CFTR-mutaties, CF-dragerschapstests een minder dan volledige sensitiviteit hebben en dat de genotype-fenotypecorrelatie voor sommige mutaties zwak is. Dat neemt niet weg dat in Nederlands pilotonderzoek gevonden is dat PSD voor CF in principe aan de vereisten van het normatieve kader voor screening zou voldoen (Henneman et al., 2002; Weijers-Poppelaars, 2004). Het belang van goede afspraken en de zorgvuldige naleving daarvan blijkt uit de praktijk in de Verenigde Staten, waar schending van richtlijnen wat betreft de specifieke CF-genmutaties waarop wordt gescreend, leidde tot grote verwarring en onnodige prenatale diagnostiek (Concar, 2003). Omdat hemoglobinopathieën zoals sikkelcelziekte en thalassemie in bepaalde etnische groepen veel vaker voorkomen, is screening op dragerschap daarvan een van de centrale thema’s in de discussie over op deze groepen toegesneden PCZ (Giordano & Breuning, 2000; VSOP, 2003). Een proefscreening op dragerschap van hemoglobinopathieën is aanvaardbaar wanneer er binnen de betreffende groepen voldoende draagvlak voor bestaat, de pilotstudie in nauw overleg met de doelgroepen wordt opgezet en ook aan de andere toetsingscriteria wordt voldaan (De Wert & De Wachter, 1990). Uit onderzoek blijkt dat men

31

binnen de doelgroepen, eenmaal geïnformeerd over de ziekte en de risico’s, merendeels positief staat ten opzichte van testen op dragerschap (Van Elderen, 2002). Uiteraard zal men bij de opzet van proefprojecten kunnen leren van elders gemaakte fouten, bijvoorbeeld wat betreft etnische stereotypering (Atkin et al., 1998). In zijn advies over PCZ heeft de Gezondheidsraad aanbevolen de voorwaarden voor verantwoorde introductie van PSD op CF en hemoglobinopathieën in een grote pilot te onderzoeken (Gezondheidsraad, 2007). Die aanbeveling is tot nu toe niet opgevolgd. Een arts of verloskundige kan bij een individuele adviesvraag wel besluiten om dragerschaponderzoek te starten. Voor CF en hemoglobinopathieën zijn goede en betrouwbare tests beschikbaar. Ook biedt het VUmc paren die dat willen, een CFdragerschapstest aan voor € 150 (Cornel et al., 2011). De afhoudende opstelling van de overheid maakt preconceptionele dragerschapsscreening afhankelijk van dergelijke lokale initiatieven (niet voor iedereen op dezelfde basis beschikbaar), of ook van commerciële partijen die via internet opereren en die wel een testuitslag, maar geen adequate counseling kunnen bieden. Die laatste partijen komen mogelijk al met brede tests voordat het klinisch nut van testen op dragerschap van al die aandoeningen voldoende bekend is. Het vooruitzicht van brede PSD

Traditioneel richtte PSD zich op een enkele aandoening. Inmiddels gaat het vaak om testpanels voor meerdere aandoeningen tegelijk (Scott et al., 2010). Door technologische ontwikkeling gedreven (DNA-chips, next generation sequencing), lijkt verdere uitbreiding onvermijdelijk. Via internet zijn al tests op ruim 100 recessieve aandoeningen voor een paar honderd dollar te bestellen bij commerciële bedrijven. Daar zal het niet bij blijven: recentelijk hebben Amerikaanse onderzoekers laten weten dat ze een screeningstest hebben ontwikkeld voor ruim 400 recessieve aandoeningen tegelijk. De vraag is of zo’n brede test wel aan de criteria voor verantwoorde screening voldoet (De Wert et al., 2011). Voor elk van de afzonderlijke aandoeningen zal dat afhangen van de vraag of alle relevante mutaties bekend zijn, hoe het zit met de testkarakteristieken, en wat precies bekend is over de ziektelast. Het introduceren van brede PSD die ertoe zou leiden dat paren verreikende reproductieve beslissingen nemen (zoals afzien van voortplanting, of abortus) op basis van testuitkomsten waarvan de klinische implicaties nog niet voldoende zijn onderzocht, is moreel onaanvaardbaar. Een andere zorg betreft de haalbaarheid van geïnformeerde toestemming voor zo’n brede test (zie ook de discussie over informed consent voor reproductieve screening in 1.4.2).

32

1.3 Ethiek van fertiliteitsbehandelingen 1.3.1 Inleiding De (nieuwe) voortplantingstechnologie, meer in het bijzonder de ‘kunstmatige’ (‘niet-coïtale’) voortplanting, is omstreden. Aan de ene kant wordt ze positief gewaardeerd als een aanwinst voor sub- en infertiele personen en voor paren met een verhoogd risico op het krijgen van een gehandicapt kind, die dit risico kunnen omzeilen door bijvoorbeeld donorgameten te gebruiken. Critici opperen uiteenlopende bezwaren. Deze paragraaf opent met een korte bespreking daarvan. Aansluitend komen algemene zorgvuldigheidsvoorwaarden aan de orde, gevolgd door een kort commentaar bij de ethiek van achtereenvolgens kunstmatige inseminatie met donorsperma (KID), in-vitrofertilisatie (IVF; inclusief eiceldonatie en ‘hoogtechnologisch’ draagmoederschap), intracytoplasmatische zaadcelinjectie (ICSI) en de zogenoemde fertility preservation. Wat betreft reproductief kloneren bij de mens volstaat hier één opmerking: wat men hier ook principieel ethisch van vindt, dit is gezien de enorme gezondheidsrisico’s voor het nageslacht volstrekt onverantwoord (De Wert & Geraedts, 2000).

1.3.2 Algemene bezwaren: valide? De belangrijkste algemene bezwaren tegen de moderne voortplantingstechnologie zijn ofwel religieus, ofwel ‘radicaal’ feministisch van aard. Religieuze bezwaren

De religieuze kritiek is vooral afkomstig van het leergezag van de rooms-katholieke kerk: iedere vorm van kunstmatige voortplanting (‘voortplanting zonder seks’) is een schending van de natuurlijke, door God gewilde ordening van de voorplanting (Donum Vitae, 1987). Niet-gelovigen wijzen een dergelijk argument uiteraard op voorhand af. Maar ook onder katholieken wordt deze opvatting nauwelijks onderschreven; zij beamen weliswaar dat een kind de belichaming dient te zijn van de liefde tussen man en vrouw, maar bestrijden dat dit per se geslachtsgemeenschap vereist. Een tweede bezwaar van het leergezag betreft de noodzakelijke masturbatie. Tja. Wellicht wordt nergens zo duidelijk als hier dat in de ethiek niet het argument van de ‘autoriteit’ telt, maar

Ethiek van de voortplantingsgeneeskunde

de autoriteit van het argument. Een curieuze implicatie van het laatste bezwaar is overigens dat die varianten van ICSI waarbij zaad langs chirurgische weg wordt verkregen, eigenlijk minder bezwaarlijk zouden zijn dan ICSI met gebruikmaking van geëjaculeerd sperma (vergelijk 1.3.6). ‘Radicaal’ feministische bezwaren

Feministen denken heel verschillend over de moderne voortplantingstechnologie (Steinbock, 1996). De zogenoemde radicale feministen zijn bezorgd over de negatieve effecten van deze technologie, zowel voor de individuele vrouwelijke patiënt, als voor vrouwen als groep. Zo betwijfelen zij of vrouwen wel valide toestemming kunnen geven voor fertiliteitsbehandelingen, omdat hun keuzen geconditioneerd zijn door patriarchale machtsstructuren en een ‘pronatalistische’ ideologie. Bovendien bestaat de vrees dat deze technieken het traditionele beeld van de vrouw als (baar)moeder versterken. Ten slotte, zo wordt geredeneerd, kleven aan dergelijke technieken forse risico’s voor de vrouw. Liberale feministen verwerpen deze massieve kritiek – en terecht. De moderne voortplantingstechnologie kan voor vrouwen van belang zijn, in zoverre dat het hun opties vergroot en het leed van ongewilde kinderloosheid kan opheffen. De opvatting dat de kinderwens louter een sociale constructie is – uiting van een ‘vals bewustzijn’ – is beledigend en betuttelend. Bovendien: vrouwen zullen zelf moeten bepalen of de voordelen van IVF opwegen tegen de risico’s – deze laatste mogen niet worden gebagatelliseerd, maar evenmin worden overdreven. In de termen van de Amerikaanse filosoof Mary Ann Warren: ‘If the women’s right to reproductive autonomy means anything, it must mean that we are entitled to take some risks with our physical and psychosocial health, in the attempt to either have or not have children. Neither abortion nor many forms of contraception are entirely safe, but women sometimes reasonably judge that the alternatives are even less desirable. Having a wanted child can be as important a goal as avoiding an unwanted birth.’ (Warren, 1988). De conclusie luidt dat de algemene bezwaren tegen de voortplantingstechnologie niet overtuigend zijn. De vraag is niet of deze technologie in haar totaliteit moreel verantwoord is, maar welke concrete technieken wel, en onder welke voorwaarden, en welke niet.

1.3.3 Algemene zorgvuldigheidsvoorwaarden De algemene zorgvuldigheidsvoorwaarden met betrekking tot moderne voortplantingstechnieken

Ethiek van fertiliteitsbehandelingen

zijn deels vergelijkbaar met de voorwaarden die elders in de gezondheidszorg gelden. Om te beginnen is van belang dat nieuwe reproductieve technieken (of nieuwe hulptechnieken bij bestaande voortplantingstechnologie) pas in de kliniek worden geïntroduceerd nadat adequaat preklinisch onderzoek is verricht (Dondorp & De Wert, 2011). Van bijzonder belang in deze context is uiteraard onderzoek naar de mogelijke risico’s ervan voor de gezondheid van het nageslacht. Een voortijdige toepassing in de kliniek stelt toekomstige kinderen en hun ouders aan te voorkomen, mogelijke ernstige, risico’s bloot. Het begrip ‘preconceptiezorg’ (zie 1.2) krijgt hier een bijzondere dimensie. Wetenschappelijk onderzoek met dieren en met humane embryo’s in de eerste week van de ontwikkeling kan van belang zijn in het kader van een preklinische risk assessment (zie 1.3.5). Van belang zijn ook de zorgvuldigheidsvoorwaarden wat betreft de begeleiding en eventuele behandeling van subfertiele hulpvragers (CBO, 2003; Gezondheidsraad, 1997). Te denken valt onder andere aan het volgende. – Zorgvuldige indicatiestelling: de arts moet bij onbegrepen infertiliteit niet onmiddellijk ingaan op een verzoek om medisch geassisteerde voortplanting; de kans op een spontane zwangerschap is bij inachtneming van een wachttijd aanzienlijk; – Informed consent: toestemming vergt adequate informatie. De arts dient alle relevante opties te presenteren, adequate informatie te verstrekken over de respectievelijke voor- en nadelen (inclusief succeskansen en risico’s voor moeder en kind), en de hulpvragers te helpen bij het maken van een keuze die het best past bij hun eigen situatie en voorkeuren. Onderdeel van die informatie moet ook zijn dat hoewel geen ernstige negatieve gezondheidseffecten van IVF aan het licht zijn gekomen, er ook bij eenlingzwangerschappen na IVF een verhoogd risico bestaat op een lager geboortegewicht en op bepaalde aangeboren afwijkingen (Halliday, 2007). Dat kan samenhangen met (onderdelen van) de IVF-techniek, maar ook met de onderliggende onvruchtbaarheid, of met beide. Dat bepaalde zeldzame door imprintingsstoornissen veroorzaakte aandoeningen (zoals het syndroom van Beckwith-Wiedemann) vaker voorkomen na IVF kan erop wijzen dat na IVF geboren kinderen een grotere kans hebben op door epigenetische modificatie veroorzaakte subtiele gezondheidseffecten op lange termijn (Katari et al., 2009; Niemitz & Feinberg, 2004). Afzien van medisch geassisteerde voortplanting door de hulpvragers kan een goede uitkomst van het gesprek zijn. In de context van IVF/ICSI moet de informatie ook de eventuele embryocryopreservatie en de zogenoemde ‘Bewaarnemingsovereenkomst’ betreffen (CBO, 2003).

33

– Begeleiding: begeleiding voor, tijdens en na de behandeling hoort tot de verantwoordelijkheid van het centrum en maakt deel uit van ‘goed hulpverlenerschap’. De hulpverlener moet oog hebben voor specifieke behoeften en problemen van de hulpvragers. De arts en het belang van het kind

Een lastige morele vraag betreft de reikwijdte van de professionele verantwoordelijkheid van de arts. Hij of zij is in de eerste plaats verantwoordelijk voor goede zorg aan de hulpvragers, meestal een man en vrouw die met medische hulp een kind willen krijgen. Maar hoe zit het met dat toekomstige kind? Heeft de arts de verantwoordelijkheid om na te gaan of er, rekening houdend met de belangen van het eventuele toekomstige kind, sprake is van een contra-indicatie voor toepassing van kunstmatige voortplanting? Sommigen zien hierin een onaanvaardbare schending van het beginsel van respect voor de autonomie van de hulpvrager en van diens ‘recht op voortplanting’. Zij vrezen ook een ideologische vooringenomenheid en ongegronde vooroordelen van de arts. Bovendien: mensen die ‘op de normale manier’ kinderen kunnen krijgen, worden evenmin vooraf op hun geschiktheid beoordeeld – een ‘voortplantingsbrevet’ is niet vereist. Deze kritiek is echter niet overtuigend (ESHRE, 2007; Gezondheidsraad, 1997; KNMG, 1989; NVOG, 2010; De Wert, 1999). De arts zal bij zijn beslissing steeds de belangen van het eventueel te verwekken kind moeten meewegen. De vrijheid inzake voortplanting, of het recht op voortplanting (een vrijheidsrecht), kan niet zomaar worden gebruikt als fundament van een recht op hulp bij voortplanting – een zogenoemd positief claimrecht. Het – reële – risico dat vooroordelen een rol spelen (denk bijvoorbeeld aan het vooroordeel dat het slecht is voor kinderen om op te groeien bij een lesbisch paar) is een reden om daar alert op te zijn – niet om de vraag naar mogelijke contra-indicaties van de hand te wijzen. Wie argumenteert op basis van de ongelimiteerde vrijheden van vruchtbare mensen, gaat voorbij aan het specifieke van de onderhavige hulpverleningssituatie: de arts is actief en causaal betrokken bij het doen ontstaan van een kind. Zou hij het stellen van contraindicaties a priori afwijzen, dan onttrekt hij zich aan de (mede)verantwoordelijkheid die zijn betrokkenheid met zich meebrengt. Dat is recentelijk ook bevestigd in een modelprotocol van de NVOG. De aanleiding voor het opstellen van het protocol was de observatie dat in de praktijk grote verschillen bestaan in de manier waarop hulpverleners met deze vragen omgaan. Volgens het protocol is het uitgangspunt ‘behandelen tenzij’ en dient het stellen van een eventuele contra-indicatie in het belang van het kind altijd in multidisciplinair overleg te worden genomen. In de eerste plaats moet worden gedacht aan

34

zogenoemde psychosociale contra-indicaties. Denk aan situaties waar eerdere kinderen wegens mishandeling of verwaarlozing uit huis zijn geplaatst of waarin er vanwege zwakbegaafdheid of psychische problematiek gegronde redenen zijn om ernstig te twijfelen aan de ouderschapscompetenties van de wensouders. Maar het kan ook gaan om medische risicofactoren, waaronder hoge genetische risico’s (NVOG, 2010). De operationalisering van deze verantwoordelijkheid is niet zonder problemen. Hoe moeten eventuele risico’s worden gewogen? Globaal worden drie standaarden onderscheiden (Pennings, 1999; De Wert, 1995). – Maximum welzijn: aan het ene uiterste staat de opvatting dat de arts zijn of haar medewerking moet weigeren als er redenen zijn te vermoeden dat het te verwekken kind een minder dan optimaal bestaan tegemoet gaat (‘standaard van maximum welzijn’). Dat zou kunnen betekenen dat hulp bij voortplanting moet worden afgewezen als het kind niet twee lichamelijk en psychisch volledig gezonde ouders zal hebben. Of als het ouders zal hebben die al wat ouder zijn of die beiden een drukke baan hebben, als het geboren zal worden in een gezin met een lage sociaaleconomische status of als het later misschien zelf vruchtbaarheidsproblemen kan hebben. Het bezwaar tegen dit criterium is dat het zou neerkomen op het stellen van veel strengere eisen dan uit de notie van verantwoord ouderschap voortvloeien voor paren die langs natuurlijke weg zwanger kunnen worden. Als ieder mogelijk risico op een minder dan maximaal welzijn al voldoende reden zou zijn om hulp te weigeren, zouden maar weinig paren voor medisch geassisteerde voortplanting in aanmerking komen. – Minimum welzijn: aan het andere uiterste staat de opvatting dat een contra-indicatie vanwege het welzijn van het toekomstige kind pas mag worden gesteld als het toekomstige kind een zo ellendig bestaan tegemoet gaat dat geen weldenkend mens het zou verkiezen boven niet-bestaan (‘standaard van minimum welzijn’, wrongful life standard). Zolang een dergelijke uitkomst niet te verwachten valt, moet volgens dit criterium van het stellen van een contra-indicatie vanwege het welzijn van het kind worden afgezien. Hiertegen valt in te brengen dat dit criterium uitgaat van een wel erg magere en minimalistische opvatting van ouderlijke en professionele verantwoordelijkheid. Dat dit criterium in de literatuur desalniettemin wordt verdedigd, hangt samen met het zogenoemde ‘non-identity argument’. De strekking daarvan is dat men een kind niet kan schaden door het te verwekken, aangezien ieder beter bestaan het bestaan van een ander kind zou zijn. Maar ook al is dat waar, de vraag blijft of het

Ethiek van de voortplantingsgeneeskunde

(voor ouders en artsen) aanvaardbaar kan zijn willens en wetens een kind in het leven te roepen met een ernstig verminderde kwaliteit van leven. Dat het kind zelf daardoor strikt genomen niet wordt geschaad, wil nog niet zeggen dat van vermijdbare schade geen sprake is. – Redelijk welzijn: in Nederland (Gezondheidsraad, KNMG, NVOG), maar ook internationaal (onder meer de Task Force Ethics & Law van de European Society of Human Reproduction and Embryology) wordt een tussenpositie bepleit: ‘standaard van redelijk welzijn’. Volgens dit criterium moeten artsen afzien van hulp bij voortplanting als naar hun mening sprake is van een groot risico op ernstige schade bij het toekomstige kind (Arras, 1990). Het komt erop neer dat hulp bij voortplanting moet worden geweigerd in al die situaties waarin ook voor paren of vrouwen die niet van medische hulp afhankelijk zijn, geldt dat het krijgen van (genetisch eigen) kinderen op gespannen voet staat met de morele eis van verantwoord ouderschap. Dat maakt dit criterium van de drie genoemde het best verdedigbaar.

1.3.4 Kunstmatige inseminatie met donorsperma (KID) De verschuiving in de ethische waardering van voortplantingstechnieken in de laatste decennia is waarschijnlijk het best aantoonbaar waar het KID betreft. Werd deze techniek aanvankelijk in brede kring afgewezen op grond van het vermeende onnatuurlijke en quasi-overspelige karakter van het gebruik van donorgameten (de term ‘koud overspel’ zegt genoeg), sinds de jaren tachtig van de vorige eeuw concentreert het ethische debat zich op de implicaties voor en de belangen van het ‘donorkind’ (Evans, 1996; Pennings, 1997; De Wert, 1991). In de discussie ter zake speelt de kwestie van de geheimhouding in dubbel opzicht een centrale rol. Om te beginnen lichten veel heteroseksuele paren die een zaaddonor inschakelen hun kind niet in over zijn ontstaanswijze (bij lesbische paren ligt dit uiteraard anders) (Janssens et al., 2005). In brede kring is echter de overtuiging gegroeid dat de ouders het donorkind maar beter kunnen vertellen dat de sociale vader niet de biologische vader is. Dit geldt zeker wanneer de donor is ingeschakeld om genetische redenen (het kind zou zich anders mogelijk nodeloos ongerust maken over het eigen genetische risico), maar ook in andere gevallen; het is niet denkbeeldig dat het kind toch achter de waarheid komt, en bovendien komt misleiding ter zake eigenlijk neer op een Lebenslüge. Ook de anonimiteit van de zaaddonor is steeds meer onder vuur komen te liggen, uitgaand van de

Ethiek van fertiliteitsbehandelingen

opvatting dat iedereen recht heeft om te weten van wie hij afstamt. Vanuit de praktijk werd hier onder andere tegenin gebracht dat opheffing van de anonimiteit van zaaddonoren zal leiden tot een ernstig tekort aan zaaddonoren. De aankondiging van de opheffing van de anonimiteit in ons land, waarover hierna meer, leidde inderdaad al snel tot minder aanmeldingen. De afweging wordt verder gecompliceerd door het volgende dilemma (Pennings, 1997; De Wert, 1991): zoals gezegd, willen heteroseksuele ouders die een zaaddonor hebben ingeschakeld, het kind veelal niet inlichten over het feit dat een donor is ingeschakeld. Een systeem dat de anonimiteit van donoren opheft, zou er wel eens toe kunnen leiden dat – onbedoeld – een extra drempel wordt opgeworpen voor het inlichten van het kind over zijn ontstaanswijze. Immers, veel ouders zullen dan bang zijn dat het kind te zijner tijd contact zoekt met de genetische vader, met alle mogelijke spanningen van dien. Zeker, een systeem waar de anonimiteit wordt losgelaten, geeft kinderen die zijn ingelicht over hun ontstaanswijze en vervolgens hun ‘roots’ willen kennen, die mogelijkheid – maar wat is de winst als genoemde hypothese klopt en donorkinderen wellicht nog vaker dan voorheen in de waan worden gelaten dat de sociale en de genetische vader een en dezelfde zijn? Wat hier ook van zij, sinds 2002 kent ons land de Wet donorgegevens kunstmatige bevruchting. Er is inmiddels krachtens deze wet een stichting opgericht die de gegevens van donoren, inclusief de persoonsidentificerende gegevens, gedurende ten minste tachtig jaar in een centraal register bewaart. De wet bepaalt onder andere dat donorkinderen vanaf 16 jaar het recht hebben de persoonsidentificerende gegevens van de donor op te vragen. Betreft het donaties van voor 1 juni 2004, dan worden de gegevens alleen verstrekt als de betreffende donoren daarvoor toestemming verlenen – de donor heeft dan een absoluut vetorecht. Bij donaties van na die datum is anonimiteit echter niet langer gewaarborgd. Vraagt het kind de persoonsidentificerende gegevens op, dan stelt de stichting de donor op de hoogte van de aanvraag. Als de donor instemt, worden de gegevens verstrekt. Heeft de donor bezwaar tegen bekendmaking van zijn identiteit, dan weegt het bestuur van de stichting de belangen van donor en kind tegen elkaar af. Het belang van het kind telt dan in beginsel zwaarder. Alleen bij ‘zwaarwegende belangen van de donor’, afgezet tegen de gevolgen van niet-verstrekking voor de verzoeker, kan worden afgezien van de verstrekking. Tegen de beslissing van het bestuur van de stichting is beroep mogelijk bij de rechter. Een belangrijke vraag is natuurlijk welke belangen van de donor als zo zwaarwegend kunnen worden aangemerkt dat het recht van het kind kan worden ‘overruled’. In diverse andere landen is vergelijkbare wetgeving ingevoerd, maar er zijn ook landen, zoals

35

België, waar het nog wel mogelijk is een anonieme donor te vinden. Samen met het in Nederland ontstane tekort aan zaaddonoren, is dat een reden waarom paren met kinderwens soms naar België uitwijken voor een KID-behandeling. Anderen, met name alleenstaande vrouwen, kiezen voor zelfinseminatie met sperma van een zaaddonor uit het informele circuit (uit de kroeg of tegenwoordig ook via internet). Nadeel daarvan is dat van enige gezondheidsscreening dan geen sprake is. Een creatieve manier om het tekort aan donorzaad- en eicellen terug te dringen is de in een enkel centrum toegepaste praktijk van ‘spiegeldonatie’ (zie 1.3.5). Soms kiezen paren met kinderwens voor een donor uit de familie (zie ook bij Eiceldonatie onder 1.3.5). Behalve, opnieuw, het tekort aan donoren, is een reden daarvoor ook dat men op die manier de genetische verwantschap van het toekomstige kind met de subfertiele partner kan waarborgen. Aan deze ‘intrafamiliale’ vorm van gametendonatie zijn psychosociale risico’s verbonden, zeker als er sprake is van intergenerationele donatie. Bijvoorbeeld: een vader doneert sperma aan zijn subfertiele zoon. Dit betekent dat het aldus verwekte kind biologisch gesproken de broer van zijn sociale vader is. Bij goede counseling en goede afspraken tussen alle betrokkenen, onder meer over de rol van de donor in het leven van het kind, kan deze praktijk echter toch aanvaardbaar zijn (ESHRE, 2011). Vooral ook omdat in deze setting de kans groot is dat diverse familieleden op de hoogte zijn van de donatie, dienen hulpverleners de betrokkenen nadrukkelijk af te raden te kiezen voor geheimhouding ten opzichte van het kind. Als dat geheim onverhoeds wordt onthuld, is immers niet denkbeeldig dat het kind daardoor in zijn psycho-emotionele ontwikkeling wordt geschaad.

1.3.5 In-vitrofertilisatie (IVF) Het commentaar beperkt zich opnieuw tot enkele hoofdthema’s. Restembryo’s: vermijden of op de koop toenemen?

Bij reguliere IVF worden meer eicellen bevrucht dan in de betreffende cyclus veilig in de baarmoeder kunnen worden geplaatst (zie ook het slot van deze paragraaf, onder Preventie van meerlingen). Zo stijgt niet alleen de kans op een succesvolle IVF-behandeling, maar bovendien is deze handelwijze ‘patiëntvriendelijk’. Ook als niet alle eicellen bevrucht raken en niet alle embryo’s zich normaal ontwikkelen, zal in de regel een kansrijke transfer mogelijk zijn. Bovendien kan men eventuele boventallige embryo’s (die niet in de betreffende

36

cyclus in de baarmoeder kunnen worden geplaatst) invriezen met het oog op een eventuele transfer in een volgende cyclus. De vrouw hoeft dan voor een volgende poging niet een nieuwe hormoonbehandeling te ondergaan. In een aantal gevallen zullen de ingevroren embryo’s ‘overtollig’ worden – ze zijn niet meer nodig voor het doel waarvoor ze tot ontstaan zijn gebracht. Hoe men met eventuele ‘restembryo’s’ moet omgaan, kan vooraf worden vastgelegd in een ‘Bewaarnemingsovereenkomst’ (CBO, 2003). Dit beleid stuit hier en daar op kritiek, omdat daarbij de verspilling van (rest)embryo’s op de koop toe wordt genomen. Vanwege de morele status van het embryo zou men, aldus de critici, de aanwezigheid van boventallige embryo’s moeten vermijden door niet meer eicellen te bevruchten dan in de betreffende cyclus veilig in de baarmoeder kunnen worden geplaatst. De nadelige gevolgen voor de succeskans van IVF en de grotere belasting voor de vrouw zou men op de koop toe moeten nemen. Wat hiervan te denken? Moet men bij IVF primair ‘embryosparend’ te werk gaan of primair ‘vrouwvriendelijk’? Het kernprobleem betreft de morele status van het prille (pre-implantatie-) embryo. Hierover bestaan verschillende opvattingen (Hursthouse, 1987). Aan de ene kant van het spectrum wordt verdedigd dat het pre-implantatieembryo een persoon is (het ‘conceptionalisme’) of vanwege de potentie om persoon te worden reeds als persoon moet worden gerespecteerd (de ‘harde’ variant van het potentialiteitsbeginsel). Aan de andere kant van het spectrum staat de opvatting dat het pre-implantatie-embryo in zijn hoedanigheid van ‘non-person’ moreel gezien helemaal niets voorstelt. De implicatie van de eerste opvatting is dat men met het embryo niet op een verspillende manier mag omgaan, en dat ieder embryo in principe een kans op ontwikkeling hoort te krijgen. De tweede opvatting impliceert dat het verlies van IVF-embryo’s in beginsel moreel neutraal is. De dominante opvatting (ook in de ethiek) behelst een middenpositie: het embryo heeft een zekere mate van beschermwaardigheid. Er is daarbij sprake van een ‘overlappende consensus’: op basis van verschillende uitgangspunten en theorieën komt men tot een vergelijkbare conclusie. Eén argument voor de opvatting dat er sprake is van een ‘reële, maar relatieve beschermwaardigheid’ is de gematigde variant van het potentialiteitsargument: het embryo is beschermwaardig vanwege het vermogen om uit te groeien tot mens. Een ander argument is de ‘symbolische waarde’ van beginnend menselijk leven. Volgens dit argument heeft het embryo een ‘indirecte’ beschermwaardigheid, wij moeten er zorgvuldig mee omgaan vanwege de mogelijke negatieve effecten van een lichtvaardige verspilling van embryo’s voor het respect voor verder ontwikkelde vormen van menselijk leven.

Ethiek van de voortplantingsgeneeskunde

In het licht van enerzijds de slechts relatieve beschermwaardigheid van het embryo en anderzijds het belang van IVF-patiënten bij een succesvolle en minder belastende IVF-behandeling is het aanvaardbaar bij IVF meer eicellen te bevruchten dan in een keer in de baarmoeder kunnen worden geplaatst (Gezondheidsraad, 1997; De Wert, 1988). De kritiek op het reguliere beleid staat overigens ook op gespannen voet met de maatschappelijke acceptatie van het gebruik van het spiraaltje, waarbij immers ook embryo’s verloren gaan (Stanford & Mikolajczyk, 2002). Nu het mogelijk is geworden om met een nieuwe techniek (vitrificatie) eicellen in te vriezen en te bewaren, valt te verwachten dat in de toekomst niet meer alle na de hormoonstimulatie beschikbaar gekomen eicellen direct zullen worden bevrucht. Mogelijk zal er zelfs voor worden gekozen om alle eicellen eerst in te vriezen en vervolgens slechts zoveel eicellen te bevruchten als nodig zijn voor een efficiënte IVF-poging (Devroey, 2011). Er zullen dan nog steeds restembryo’s ontstaan, maar dat zullen er aanzienlijk minder zijn dan in de huidige IVFpraktijk, waarmee het zojuist geschetste dilemma grotendeels wordt opgelost. Voor paren die om morele redenen niet willen dat er restembryo’s ontstaan, bestond tot nu toe alleen de mogelijkheid van IVF in de natuurlijke cyclus, een minder efficiënte en daardoor per saldo meer belastende benadering. Invriezen van eicellen betekent dat een normale stimulatiecyclus kan worden gedaan, met een grotere kans op succes (NVOG & KLEM, 2010). Embryoresearch

Is niet-therapeutische embryoresearch, waarbij (humane) pre-implantatie-embryo’s worden gebruikt om de wetenschap vooruit te helpen, gerechtvaardigd? De term ‘niet-therapeutisch’ geeft aan dat het embryo zelf geen baat heeft bij dergelijk onderzoek, maar louter als middel (‘instrumenteel’) wordt gebruikt. Men spreekt ook wel van ‘verbruikend’ embryo-onderzoek. Ook hier concentreert het ethische debat zich op de status van het embryo. Dit soort research is natuurlijk onaanvaardbaar als we het prille embryo zouden moeten beschouwen als persoon, en dus als rechtssubject. De internationale regels die medisch-wetenschappelijk onderzoek met wilsonbekwame mensen (onder wie jongere kinderen en demente bejaarden) verbieden als dat gepaard gaat met meer dan minimale risico’s, zouden dan onverkort van toepassing zijn op embryoresearch. Zoals gezegd, luidt de dominante opvatting dat het pre-implantatie-embryo nog geen persoon is en een slechts relatieve beschermwaardigheid toekomt. Zo gezien kan embryoresearch onder voorwaarden aanvaardbaar en toelaatbaar zijn. Op 1 september 2002 is de Embryowet in werking getreden. Deze wet staat verbruikend onderzoek

Ethiek van fertiliteitsbehandelingen

met na IVF-overgebleven restembryo’s toe, op voorwaarde dat over het onderzoeksprotocol een positief oordeel is verkregen van de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO). Deze commissie geeft slechts een positief oordeel indien: a redelijkerwijs aannemelijk is dat het onderzoek zal leiden tot de vaststelling van nieuwe inzichten op het terrein van de medische wetenschap; b redelijkerwijs aannemelijk is dat de vaststelling, bedoeld onder a, niet door andere vormen of methoden van wetenschappelijk onderzoek kan plaatsvinden dan door onderzoek met de desbetreffende embryo’s of door onderzoek van minder ingrijpende aard. Deze voorwaarden worden in de literatuur wel aangeduid als het proportionaliteits- respectievelijk subsidiariteitsvereiste. Nodig is bovendien de geïnformeerde toestemming van betrokkenen. Indien een donor geslachtscellen ter beschikking stelt ten behoeve van de zwangerschap van een ander, wordt de donor in de gelegenheid gesteld te bepalen dat voor gebruik van met zijn geslachtscellen tot stand gebrachte embryo’s voor research mede zijn toestemming is vereist. Bij verschil van mening vindt de terbeschikkingstelling niet plaats. De Embryowet verbiedt (o.a.) een embryo in vitro zich langer dan veertien dagen te laten ontwikkelen. Bij verbruikend onderzoek met menselijke embryo’s kan het gaan om fundamenteel wetenschappelijk onderzoek, gericht op beter begrip van de embryonale ontwikkeling, maar ook om onderzoek gericht op verbetering van fertiliteitsbehandelingen (Gezondheidsraad, 1998). Een specifieke toepassing is het gebruik van uit embryo’s verkregen humane embryonale stamcellen (hES-cellen) voor onderzoek gericht op de ontwikkeling van diverse vormen van celtherapie (Gezondheidsraad, 2002b). Lange tijd heeft de hoop om uit ‘pluripotente’ stamcellen cellen te kunnen kweken voor de behandeling van uiteenlopende aandoeningen zich met name gericht op die hES-cellen. Na 2007 verplaatste de aandacht zich steeds meer naar via directe reprogrammering uit lichaamscellen verkregen induced pluripotent cells (iPS-cellen). Die benadering heeft het voordeel dat er geen embryo aan te pas hoeft te komen, maar de vraag is nog altijd of die iPS-cellen volledig equivalent zijn aan hES-cellen. Zolang die laatste als gouden standaard gelden, blijft het te kort door de bocht om met een beroep op het ethische principe van ‘subsidiariteit’ verder onderzoek met hES-cellen van de hand te wijzen. Daar komt bij dat onderzoek met hES-cellen niet alleen van belang is voor de ontwikkeling van celtherapie, maar ook waardevolle kennis kan opleveren over de normale en afwijkende embryonale ontwikkeling (Odorico et al., 2005).

37

Het hete hangijzer in het debat over embryoresearch is of men alleen onderzoek mag doen met restembryo’s of ook embryo’s mag doen ontstaan uitsluitend voor research. Dit laatste kan nodig zijn voor preklinisch onderzoek naar de veiligheid van nieuwe reproductieve technologieën, een stap die overigens in de praktijk vaak wordt overgeslagen, recentelijk opnieuw bij de klinische introductie van het invriezen van eicellen via vitrificatie (Dondorp & De Wert, 2011). Voor onderzoek naar de veiligheid van aan de bevruchting voorafgaande interventies zijn restembryo’s niet geschikt. Men zal voor dat onderzoek embryo’s moeten maken door eicellen die aan zo’n interventie zijn blootgesteld, te bevruchten. Datzelfde geldt voor preklinisch veiligheidsonderzoek naar verder te ontwikkelen of nog geheel toekomstige technieken zoals respectievelijk invitrorijping van eicellen en het reproductieve gebruik van uit hES- of iPS-cellen gekweekte geslachtscellen. Het overslaan van deze stap is door de Britse embryologe Anne McLaren vergeleken met ‘making the first test of a new aircraft-guidance system on a crowded Boeing 747’ (McLaren, 1989). Een van de redenen waarom dat gebeurt, is dat het in veel landen, waaronder Nederland, verboden is embryo’s te doen ontstaan voor andere doelen dan zwangerschap. Onder andere de Gezondheidsraad heeft er bij de voorbereiding van de Embryowet op gewezen dat dit verbod als ongewenst gevolg kan hebben dat vrouwen en kinderen aan vermijdbare risico’s worden blootgesteld ter wille van het beschermen van embryo’s (Gezondheidsraad, 1998). Hoewel in de Embryowet zelf is opgenomen dat het verbod op termijn komt te vervallen, is de termijn waarop dat moet gebeuren in 2007 door een wetswijziging op de lange baan geschoven. Het verbod op het doen ontstaan van embryo’s voor andere doelen dan zwangerschap lijkt te berusten op de gedachte dat er een doorslaggevend ethisch verschil bestaat tussen onderzoek met restembryo’s enerzijds en onderzoek waarvoor embryo’s speciaal worden gemaakt anderzijds. In het ethische debat hierover kan men twee perspectieven onderscheiden: een ‘fetalistperspectief’, waarin de beschermwaardigheid van het embryo centraal staat, en een ‘feministperspectief’, waarin de belangen van kandidaat-eiceldonoren centraal staan (Raymond, 1987). Kijkend naar de beschermwaardigheid van het embryo is het verschil tussen beide praktijken marginaal (Gezondheidsraad, 1998; Leenen et al., 2007; De Wert, 1988). Om te beginnen hebben de embryo’s, of het nu gaat om restembryo’s of niet, dezelfde morele status. Bovendien worden ze in beide vormen van onderzoek volledig instrumenteel gebruikt. Dat restembryo’s er al zijn en toch teloor zullen gaan, is een reden om als het kan van restembryo’s gebruik te maken en geen nieuwe embryo’s

38

te laten ontstaan, maar is geen rechtvaardiging voor het categorische verbod. Het enige dat dan overblijft is een verschil in de intentie waarmee de embryo’s tot stand worden gebracht. In het ene geval met het oog op het doen ontstaan van een zwangerschap, in het andere direct als onderzoeksmateriaal. Maar ook dat verschil moet niet groter worden gemaakt dan het is. Immers, juist het al bij voorbaat aanvaarden van het ontstaan van restembryo’s bij IVF betekent dat men moeilijk kan volhouden dat elk afzonderlijk IVF-embryo tot stand is gebracht met de bedoeling dat het iedere kans zou krijgen om uit te groeien tot een kind (Dondorp & De Wert, 2007). Wie niet wil dat menselijke embryo’s tot stand worden gebracht om als instrument te dienen voor een buiten hun eigen ontwikkeling gelegen doel, moet ook bezwaar maken tegen de reguliere IVF-praktijk. Maar precies de reden waarom ook volgens de memorie van toelichting bij de Embryowet het laten ontstaan van restembryo’s bij IVF en het gebruik ervan voor wetenschappelijk onderzoek aanvaardbaar is, namelijk de overtuiging dat pre-implantatie-embryo’s een relatief geringe beschermwaardigheid hebben, maakt dat ook het doen ontstaan van embryo’s voor onderzoek (onder voorwaarden) ethisch aanvaardbaar kan zijn. Wat betreft de belangen van kandidaateiceldonoren, is het belangrijkste punt van discussie of men vrouwen hormonen mag toedienen enkel om de benodigde eicellen voor onderzoek te verkrijgen. Dit is vergelijkbaar met de rekrutering voor en deelname van gezonde proefpersonen voor wetenschappelijk onderzoek. Voor de beoordeling daarvan is van belang of het onderzoek een belangrijk doel dient, of de risico’s proportioneel zijn en of er sprake is van een valide toestemming van de proefpersoon respectievelijk eiceldonor (De Wert & Mummery, 2003). Om een vrijwillige, weloverwogen beslissing te waarborgen is het van belang dat onafhankelijke counseling van kandidaat-eiceldonoren plaatsvindt. De opvatting dat de belasting en risico’s van een hormoonbehandeling en eicelaspiratie bij voorbaat disproportioneel zijn als het gaat om eiceldonatie voor wetenschappelijk onderzoek, was altijd al aanvechtbaar en is in het licht van de ontwikkeling van een met het invriezen van eicellen succesvol te combineren nagenoeg risicovrij stimulatieprotocol onhoudbaar geworden (Devroey et al., 2011; Mertes & Pennings, 2011). Met het wegnemen van het risico is de belasting van de procedure toch nog steeds aanzienlijk. Naar verwachting zal echter ook dat probleem binnen enkele jaren zijn opgelost. Als het invriezen van eicellen onderdeel wordt van de reguliere IVF-procedure en/of op grote schaal wordt toegepast als vorm van fertility preservation (zie 1.3.7), zal dat betekenen dat op termijn grote aantallen ‘resteicellen’ beschikbaar komen: eicellen

Ethiek van de voortplantingsgeneeskunde

die niet meer nodig zijn voor de behandeling van de vrouw voor wie ze zijn ingevroren. Net als bij restembryo’s ontstaat voor haar dan de keuze: vernietigen, doneren aan een ander (paar), of doneren aan de wetenschap (Mertes & Pennings, 2011). Preventie van meerlingen

In de eerste decennia na de introductie van hormoonstimulatie in het kader van de medische hulp bij voortplanting, waaronder ovulatie-inductie bij vrouwen met een gestoorde ovariële functie en IVF, is het aantal meerlingen enorm gestegen. Bij de IVF zoals die lange tijd is toegepast, ontstond in minstens 25% van de gevallen een meerlingzwangerschap, veelal ten gevolge van het in de baarmoeder plaatsen van verscheidene embryo’s per transfer (Gezondheidsraad, 1997). Meerlingzwangerschappen brengen voor zowel de kinderen als de moeder verhoogde medische risico’s met zich mee (Hazekamp et al., 2000). Deze nemen toe met het aantal foetussen. Van belang zijn ook de psychosociale risico’s van de geboorte van een ‘grote’ meerling, met name voor de moeder: regelmatig is er sprake van uitputting, maatschappelijk isolement en/of depressie (Elster, 2000). Ten slotte zijn de extra kosten die gemoeid zijn met de behandeling en verzorging van meerlingen aanzienlijk (Kjellberg et al., 2006). In veel landen, waaronder Nederland en België, is in de loop van de jaren negentig van de vorige eeuw een trend ingezet gericht op het zo veel mogelijk voorkomen van meerlingzwangerschappen. Volgens het in 2003 verschenen Modelreglement Embryowet is het niet wenselijk om meer dan twee embryo’s te plaatsen (CBO, 2003). Daarbij wordt het doel van een IVF-behandeling omschreven als: ‘het tot stand brengen van een eenlingzwangerschap met een zo klein mogelijk behandelingsrisico voor de vrouw en haar toekomstig kind’ (CBO, 2003). (Ook) een tweelingzwangerschap schiet met andere woorden vanwege de hogere risico’s voor moeder en kinderen aan het doel van IVF voorbij. Steeds vaker wordt nu voorgesteld het succes van IVF te bepalen in termen van het percentage gezonde, à terme geboren eenlingen per gestarte IVF-cyclus (Min et al., 2004; Templeton, 2010). De uitdaging is uiteraard om daarbij de succeskans (de ‘take home baby rate’) op een acceptabel niveau te houden. Een recente metaanalyse laat zien dat dat mogelijk is, althans in een patiëntenpopulatie met een bij voorbaat goede prognose: transfer van één embryo in een verse cyclus indien nodig gevolgd door een cryocyclus waarin opnieuw slechts één embryo in de baarmoeder wordt geplaatst, geeft dezelfde succeskans als transfer van twee embryo’s in dezelfde cyclus (McLernon et al., 2010). Onderzoek gericht op het verder terugdringen van meerlingzwangerschappen, ook in situaties met een minder goede prognose, is van belang (De Neubourg & Gerris, 2006). Daarbij valt mogelijk

Ethiek van fertiliteitsbehandelingen

ook te denken aan onderzoek gericht op verbeterde technieken voor de selectie van embryo’s die de grootste kans hebben om te leiden tot een succesvolle zwangerschap (zie 1.5.3). Uit onderzoek blijkt dat veel wensouders het krijgen van een twee- of zelfs drieling geen enkel probleem zouden vinden (Højgaard et al., 2007; Leiblum et al., 1990). Dat betekent echter niet dat een terughoudend transferbeleid als een vorm van problematisch paternalisme van de hand moet worden gewezen (De Wert, 1999). In de eerste plaats wordt de voorkeur van de wensouders mede bepaald door de kwaliteit van de informatie. Wensouders die goed zijn voorgelicht over de risico’s, staan minder positief ten opzichte van ‘kleine’ meerlingzwangerschappen, inclusief een tweelingzwangerschap (Grobman et al., 2001), zeker als duidelijk is dat de kans op een succesvolle zwangerschap per saldo niet of nauwelijks kleiner is (Scotland et al., 2007). Daarbij speelt uiteraard ook de financiering van IVF een rol. Hoe minder transfercycli vergoed worden, hoe lastiger het is om een beleid van single embryo transfer (SET) in de praktijk te brengen. In België is er juist voor gekozen om het subsidiesysteem te gebruiken om SET (bij IVF-patiënten met een goede prognose) te bevorderen. In de tweede plaats gaat het paternalismebezwaar er ten onrechte aan voorbij dat het belang van de vrouw of het paar niet de enige reden is om te pleiten voor een terughoudend transferbeleid. Ook de eerder genoemde verantwoordelijkheid van de voortplantingsarts om rekening te houden met de gezondheidsbelangen van de mede door hem geconcipieerde kinderen is hier van belang (ESHRE, 2003; De Wert, 1999). Een terughoudend transferbeleid verhoogt de kans op een goede uitkomst van de zwangerschap en is daarmee een voorbeeld van preconceptiezorg c.q. ‘goed preconceptioneel hulpverlenerschap’ (zie 1.2). Inmiddels is het aantal jaarlijks in Nederland geboren drie- of hogere meerlingen gedaald van 120 in 1990 tot 44 in 2010, bij een veel groter aantal fertiliteitsbehandelingen (NVOG, 2011a). Zolang er echter goede redenen zijn om in sommige gevallen toch twee embryo’s terug te plaatsen, zal IVF tot gevolg hebben dat er behalve tweeling- soms ook drielingzwangerschappen ontstaan. Bovendien geldt dat bij andere fertiliteitsbehandelingen dan IVF (ovulatieinductie, al dan niet in combinatie met intra-uteriene inseminatie; IUI) het aantal embryo’s dat zich kan innestelen, minder goed te bepalen valt. Bij het ontstaan van (vooral grotere) meerlingzwangerschap kan de vraag aan de orde komen of een besluit tot reductie van het aantal foetussen in de baarmoeder om medische dan wel psychosociale redenen verantwoord zou zijn. De richtlijn Meerlingzwangerschap van de NVOG raadt reductie van drie naar twee foetussen om medische redenen af, omdat de kans op volledig verlies van de zwangerschap

39

daardoor niet kleiner, maar juist groter wordt (NVOG, 2011a). Bij een verzoek om reductie om psychosociale redenen komen hulpverleners voor een lastige situatie te staan. De juridische ruimte wordt bepaald door de abortuswet. Hoewel er strikt genomen geen sprake is van zwangerschapsafbreking, lijkt het te verdedigen dat die wet van analoge toepassing is op het selectief aborteren van een of meer foetussen. Dat wil zeggen dat hulpverleners aan een dergelijk verzoek tegemoet mogen komen als de ‘noodsituatie van de vrouw’ dat onontkoombaar maakt (Leenen et al., 2007). De prijs kan echter zijn dat een gewenste zwangerschap geheel verloren gaat. Veel hulpverleners vinden het ook moeilijk te aanvaarden dat zij dan degene moeten zijn die bepaalt welke foetus wel en welke niet zal uitgroeien tot een kind. In de literatuur wordt die situatie ten onrechte opgeblazen tot een dilemma waarin (net als in een te kleine reddingsboot) de ene persoon moet worden opgeofferd om anderen te redden (Dickens & Cook, 2008). Overigens zal duidelijk zijn dat vooral de reductie van een tweelingzwangerschap controversieel is. Een situatie waarin daar soms om gevraagd wordt, is als een van beide foetussen een afwijking blijkt te hebben. De strekking van het verzoek is dan dat alleen de aangedane foetus wordt geaborteerd. In landen als de Verenigde Staten is reductie van een grotere meerlingzwangerschap een veel toegepaste, maar ethisch problematische manier om de gevolgen van een minder terughoudend transferbeleid te corrigeren (De Wert, 1999). Een dramatische recente casus betrof een via IVF ontstane achtling, waarbij de zwangere niet wilde ingaan op de door de hulpverleners als medisch noodzakelijk (in het belang van de vrouw maar ook in dat van haar toekomstige kinderen) geadviseerde reductie (Rosenthal, 2010). Het dilemma dat daarmee ontstond, had uiteraard voorkomen kunnen, en dus ook moeten, worden. Eiceldonatie

IVF heeft ook eiceldonatie mogelijk gemaakt, met als doel bij een andere vrouw een zwangerschap te doen ontstaan. Algemeen aanvaarde indicaties zijn prematuur ovarieel falen, onbereikbaarheid van de ovaria en genetische indicaties. Voor paren met een verhoogd genetisch risico kan PGD de toepassing van eiceldonatie in bepaalde gevallen overbodig maken (zie 1.5.1). Ethisch en juridisch gezien is eiceldonatie tot op zekere hoogte de pendant van KID. Eiceldonatie vraagt om dezelfde zorgvuldige omgang met de belangen van alle betrokkenen als spermadonatie. De Wet donorgegevens kunstmatige bevruchting is in beide gevallen van toepassing. Tegelijk rijzen bij eiceldonatie enkele specifieke vragen, zodat deze procedure een afzonderlijke beschouwing vergt (Cohen, 1996).

40

Om te beginnen zijn donoreicellen nog altijd schaars. Dit is niet verwonderlijk; terwijl de zaaddonor simpelweg het zaad levert, moet de eiceldonor zelf een hormoonstimulatie en eicelpunctie ondergaan. Dat is belastend en (tot nu toe) niet geheel zonder risico. In landen zoals Nederland, waar eiceldonoren niet meer dan een onkostenvergoeding mogen ontvangen, betekent dit dat weinig vrouwen bereid zijn eicellen af te staan. Zoals al opgemerkt in de bespreking van eiceldonatie voor wetenschappelijk onderzoek, kunnen de medische risico’s inmiddels nagenoeg volledig worden weggenomen (Devroey et al., 2011) en valt te verwachten dat als gevolg van het invriezen van eicellen als vorm van fertility preservation (zie 1.3.7) op termijn resteicellen beschikbaar komen die zonder een verdere belastende procedure voor donatie kunnen worden bestemd (Mertes & Pennings, 2011). Paren met kinderwens zullen zich daarvoor dan tot eicelbanken kunnen wenden, net zoals nu gebeurt voor zaaddonatie. In welke mate deze ontwikkeling zal leiden tot het verkleinen van het huidige tekort aan donoreicellen moet nog blijken. Dat hangt niet alleen af van het aantal eicellen dat om te beginnen wordt ingevroren, maar ook van de bereidheid van vrouwen hun eventuele resteicellen vervolgens te bestemmen om een ander (paar) aan een kind te helpen, ook in de wetenschap dat dat kind later met hen contact kan zoeken. Wat dat betreft is er een belangrijk verschil met donoren van resteicellen voor wetenschappelijk onderzoek. In de huidige situatie zoeken de wensouders veelal zelf een donor. Vaak is dit een familielid of vriendin die bereid is de IVF-procedure voor hen te ondergaan. In sommige landen (zoals Frankrijk) wordt deze gang van zaken afgewezen, vooral omdat men bang is dat deze een negatief effect heeft voor de ouder-kindrelatie – het kind groeit op in de nabijheid van ‘twee moeders’. Al is tot dusver niet gebleken dat dit inderdaad ernstige problemen oplevert, in de counseling zal dit risico aan de orde moeten komen (ESHRE, 2011; Jadva et al., 2011). In enkele klinieken is het mogelijk dat patiënten die zelf een IVF-behandeling ondergaan, op verzoek enkele eicellen afstaan ten behoeve van donatie. Daarmee wordt de kans op een eigen zwangerschap in principe verkleind. Om die reden is een verzoek daartoe alleen aanvaardbaar indien een groot aantal eicellen werd verkregen en in een eerdere poging een hoog bevruchtingspercentage werd bereikt (CBO, 2003; De Wert & Evers, 1993). In landen waar IVF zelf moet worden betaald, bestaan egg-sharing programma’s: de vrouw krijgt een door het centrum betaalde IVF-behandeling mits zij een deel van de eicellen afstaat (Blyth, 2002). Tegen zulke constructies is ingebracht dat ze neerkomen op een vorm van betaalde donatie en daarmee het ideaal van ‘donatieom-niet’ ondermijnen. Altruïstische donatie moet

Ethiek van de voortplantingsgeneeskunde

echter niet gezien worden als doel in zichzelf (Den Hartogh, 2008). Waar het om gaat is dat geen misbruik wordt gemaakt van kwetsbare vrouwen. Dat is bij egg-sharing programma’s niet vanzelfsprekend het geval; of sprake is van misbruik, hangt af van de voorwaarden waaronder dergelijke programma’s worden aangeboden en uitgevoerd (Pennings & Devroey, 2006). Het huidige tekort aan donoreicellen leidt ertoe dat paren die in de eigen familie- of vriendenkring geen donor kunnen vinden, naar andere oplossingen zoeken. Via internet is het niet moeilijk contact te leggen met vrouwen die tegen een onderling af te spreken bedrag als donor willen optreden. Tegen de hulpverleners van de IVF-kliniek wordt dan gezegd dat het gaat om een goede vriendin. Anderen zoeken hun heil in het buitenland, in landen met een praktijk van betaalde eiceldonatie (De Lange & Evers, 2010). Er is meestal geen zicht op de voorwaarden waaronder dat gebeurt. Zeker als het gaat om ontwikkelingslanden, is de vrees reëel dat misbruik wordt gemaakt van kwetsbare vrouwen (ESHRE, 2008). In de meeste gevallen zal deze vorm van cross border reproductive care ook betekenen dat het kind later niet de mogelijkheid heeft om te weten te komen van welke vrouw hij of zij biologisch afstamt. Krachtens de Embryowet is voor elke afzonderlijke eiceldonatieprocedure toestemming vereist van de medisch-ethische toetsingscommissie (METC) van het betreffende ziekenhuis. Deze commissie beoordeelt of ‘het met de terbeschikkingstelling te dienen belang in evenredige verhouding staat tot de risico’s en bezwaren van de ingreep, mede gelet op de omstandigheden waarin betrokkene verkeert’ (art. 5, lid 3). Deze procedure is goedbedoeld, maar merkwaardig – alleen al omdat de METC daar niet voor bedoeld is. Zoals aanbevolen in de eerste evaluatie van de Embryowet zal hier de voorwaarde voor in de plaats komen dat de vrouw alle ‘ins and outs’ bespreekt met een onafhankelijke counselor (Olsthoorn et al., 2006). Een overzicht van aandachtspunten voor de counseling van de donor/het donorpaar en de wensouders door de psychosociale werker is te vinden in het Modelreglement Embryowet. Spiegeldonatie

Een creatieve oplossing voor het grote tekort aan zaad- en eicellen is de zogenoemde ‘spiegeldonatie’ (Pennings, 2005). Een paar dat zaadcellen nodig heeft, kan snel aan de beurt komen als de vrouw in ruil eicellen aan het programma doneert. Die komen vervolgens met voorrang beschikbaar voor paren die behoefte hebben aan eicellen, mits de man van dat paar in ruil zaadcellen aan het programma doneert. Het zou gaan om een aanvullend systeem, waar mensen wel of niet gebruik van kunnen maken. Omdat het systeem een groot aantal extra donaties genereert, zouden ook degenen die er zelf niet aan

Ethiek van fertiliteitsbehandelingen

mee willen of kunnen doen (bijvoorbeeld vanwege ‘te oude’ eicellen of een genetisch risico) er per saldo van kunnen profiteren. Directe gametenruil tussen twee subfertiele paren heeft als implicatie dat de langs die weg in verschillende gezinnen geboren kinderen elkaars volledige broers en zussen zijn. Dat kan voor die kinderen en hun ouders mogelijk nadelige gevolgen hebben. Die implicatie bestaat echter niet bij de hierboven beschreven variant van indirecte gametenruil. In Nederland wordt spiegeldonatie door één centrum toegepast. Recentelijk heeft de NVOG een negatief standpunt over deze praktijk gepubliceerd (NVOG, 2011b). De bezwaren zijn echter niet steekhoudend (Pennings et al., 2011). Het is waar dat spiegeldonatie niet is gebaseerd op altruisme, maar de vraag is waarom dat een noodzakelijke voorwaarde zou zijn voor een aanvaardbaar systeem van gametendonatie. Het is ook waar dat een eiceldonor in dit systeem een grotere inspanning moet leveren dan een zaaddonor. Echter, binnen het huidige systeem leveren eiceldonoren precies dezelfde inspanning, zonder dat zij daar iets voor terugkrijgen. Waarom zou het moreel beter zijn om deze belasting af te wentelen op altruïstische vrijwilligsters (zus, vriendin), dan een beroep te doen op degenen die zelf ook van de zaad- of eiceldonatie profiteren? Bovendien staat tegenover die grotere inspanning een grotere kans op succes: het paar dat eicellen levert en zaadcellen ontvangt, heeft een grotere kans zwanger te worden dan paren waarvoor het omgekeerde geldt. Verder is waar dat spiegeldonoren op een zeker moment geconfronteerd kunnen worden met biologische kinderen die contact zoeken en dat dat voor hen belastend kan zijn. Het is echter vreemd die zorg juist tegen spiegeldonatie in het geweer te brengen. Van paren die zelf graag donorgameten willen gebruiken, valt immers te verwachten dat zij beter voorbereid zullen zijn op de mogelijkheid van eventueel contact dan andere donoren. En wie zulk contact bij voorbaat te belastend vindt, kan ook afzien van spiegeldonatie en wachten op of zoeken naar een donor via de bestaande kanalen. Dat deelnemers aan spiegeldonatie sneller geholpen worden, is niet onrechtvaardig. Net zo min als het in de huidige praktijk onrechtvaardig is dat paren die hun eigen donor meebrengen, meteen geholpen kunnen worden. Het argument, ten slotte, dat artsen geen donoren mogen werven onder hun patiënten omdat die zich in een van hen afhankelijke positie bevinden, getuigt van weinig vertrouwen in de beroepsgroep. Men mag van artsen verwachten dat ze de belangen van al hun patiënten op een rechtvaardige wijze behartigen. Uiteraard mogen ze hun patiënten geen deelname aan spiegeldonatie opdringen, maar er is niets mis met het bespreken van die mogelijkheid.

41

Postmenopauzale IVF?

Een veelbesproken punt betreft de leeftijdsgrens voor de wensmoeder. Terwijl de reguliere IVF (met gebruik van eigen eicellen) bij vrouwen ouder dan 40 jaar met een verhoogde FSH-waarde zeer slechte resultaten heeft, blijkt IVF met eicellen van jongere donoren ook bij vrouwen ouder dan 40 jaar goede zwangerschapscijfers op te leveren. Geregeld zijn er zelfs berichten dat vrouwen ouder dan 60 jaar via eiceldonatie een kind hebben gekregen. In 2011 gebeurde dat voor het eerst in Nederland, bij een alleenstaande vrouw uit Harlingen, die zich daarvoor in het buitenland had laten behandelen met donorzaad en donoreicellen. In de jaren negentig leidde deze praktijk tot een internationaal ethisch debat over IVF bij postmenopauzale vrouwen (Gezondheidsraad, 1997; De Wert, 1994, 1999). Critici argumenteren vooral dat dit een onaanvaardbare overschrijding van de natuurlijke grens aan moederschap is, die de (oudere) vrouw aan grote obstetrische risico’s blootstelt en bovendien op gespannen voet staat met de belangen van het toekomstige kind. Daartegenover wordt verdedigd dat een beroep op de Natuur in de ethiek problematisch is, dat de obstetrische risico’s, zeker bij vrouwen tot een jaar of 48-50, meevallen wanneer men vrouwen met verhoogde gezondheidsrisico’s uitsluit en zwangere vrouwen goed begeleidt, en dat oudere ouders niet per se een risico vormen voor het welbevinden van het kind. De Gezondheidsraad concludeerde dat over de obstetrische en perinatale risico’s van zwangerschap bij vrouwen tussen 45 en 50 jaar nog zoveel onduidelijkheid bestaat dat de behandeling van vrouwen in deze leeftijdsgroep vooralsnog als experimenteel moet worden beschouwd en dus alleen in de context van wetenschappelijk onderzoek zou mogen worden toegestaan. De minister vond ook dat te ver gaan, met als gevolg dat voor IVF met donoreicellen een leeftijdsgrens geldt van 44 jaar (CBO, 2003). De leeftijdsgrens voor het terugplaatsen van embryo’s, al dan niet ontstaan na eiceldonatie, ligt op 45 jaar. Hoewel vanuit de praktijk op basis van ervaringen in het buitenland en recentere literatuur een verhoging naar 50 jaar is voorgesteld (Kortman et al., 2006), is dat nog altijd de situatie. De discussie hierover kreeg een nieuwe impuls met het recente debat over de mogelijkheid van het invriezen van eicellen als een vorm van fertility preservation (zie 1.3.7). Draagmoederschap

Onder een draagmoeder wordt verstaan: de vrouw die zwanger is geworden met het voornemen een kind te baren ten behoeve van een ander die de ouderlijke macht over het kind wil verwerven. Daarbij kan men onderscheid maken tussen: – laagtechnologisch draagmoederschap: bij de draagmoeder vindt KI plaats met sperma van de

42

wensvader – de draagmoeder is dan tevens de genetische moeder van het kind; – hoogtechnologisch draagmoederschap: hierbij vindt IVF plaats met gameten van de beide wensouders, waarna de embryotransfer bij de draagmoeder plaatsvindt – de draagmoeder heeft hier geen genetische relatie met het kind (Gezondheidsraad, 1997). Draagmoederschap leidde van meet af aan tot een intensief ethisch debat (Bartels et al., 1990; De Wert, 1988). Critici vonden (en vinden) de risico’s voor alle betrokken partijen onverantwoord. Argumenten zijn onder andere de dreigende commercialisering van het moederschap, de mogelijke exploitatie van draagmoeders, het risico dat de wensouders door de draagmoeder worden gechanteerd, dat het kind tussen wal en schip terechtkomt als de draagmoeder het kind na de geboorte, conform de afspraak, wil afstaan, maar de wensouders het afwijzen (bijvoorbeeld omdat het gehandicapt is), en dat het opgroeiende kind wordt opgezadeld met identiteitsproblemen: ‘Wie is nu eigenlijk mijn moeder?’ Er is echter brede steun voor een gedifferentieerd beleid: een verbod van de commercialisering van draagmoederschap en een voorwaardelijke acceptatie van ideëel draagmoederschap, uitgaand van terughoudendheid. Dit laatste wordt vooral tot uitdrukking gebracht door draagmoederschap te beschouwen als ultimum remedium – andere behandelmogelijkheden mogen niet (meer) voorhanden zijn – en door vast te houden aan het beginsel dat de vrouw die het kind baart, in casu de draagmoeder, juridisch gezien de moeder is (‘mater semper certa est’). Om de overgang van het kind naar de wensouders te realiseren moeten de draagmoeder en haar eventuele echtgenoot door de rechter worden ontheven van het ouderlijk gezag en moet het kind door de wensouders worden geadopteerd. Tussen betrokkenen moeten daarover afspraken worden gemaakt. Deze zijn echter naar geldend recht juridisch nietig en niet afdwingbaar. Als de draagmoeder haar kind niet wil afstaan of als de wensouders het kind bij nader inzien niet wensen, valt daaraan niet veel te doen. De hoogtechnologische variant heeft zowel ethisch als psychologisch in principe de voorkeur (De Wert, 1995). Daarbij zijn immers beide partners samen de genetische ouders. Dit verkleint waarschijnlijk de kans op identiteitsproblemen van het kind. Bovendien is het risico dat de draagmoeder na de geboorte besluit het kind toch zelf te houden wellicht geringer, omdat zij geen genetische band heeft met het kind. Sinds 1993 is de Wet commercieel draagmoederschap van kracht, waarmee de wetgever wil voorkomen dat commercieel draagmoederschap zich als maatschappelijk verschijnsel gaat ontwikkelen. Het

Ethiek van de voortplantingsgeneeskunde

Planningsbesluit in-vitrofertilisatie van 1998 laat ruimte voor hoogtechnologisch draagmoederschap, onder de voorwaarde dat men zich houdt aan de richtlijn Hoog-technologisch draagmoederschap van de NVOG (NVOG, 1999). Hierin is onder meer het volgende bepaald: – er moet sprake zijn van een harde medische indicatie; – de draagmoeder dient reeds een eigen kind te hebben (zij moet uit eigen ervaring weten wat het betekent een kind te baren); – een gedragswetenschappelijke consulent moet deel uitmaken van het behandelteam; – uitvoerige informatie over alle implicaties en pitfalls en counseling van alle betrokkenen samen en afzonderlijk is cruciaal; – voor de wensmoeder (die ook de eicellen levert) geldt de bij IVF gebruikelijke leeftijdsgrens, wat betreft de draagmoeder geldt, vanwege de obstetrische risico’s, de voor ontvangers van donoreicellen aangehouden leeftijdsgrens; – het risico op een meerlingzwangerschap moet zo veel mogelijk worden beperkt. Het lijkt erop dat een aantal van de risico’s van draagmoederschap, vooral het risico dat de draagmoeder het kind niet wil afstaan en het risico dat de wensouders het kind niet willen aanvaarden, sterk verweven is met de commerciële variant van draagmoederschap. Onderzoek in ons land suggereert dat ideëel hoogtechnologisch draagmoederschap, mits de in de richtlijn opgenomen zorgvuldigheidsvoorwaarden in acht worden genomen, niet tot ernstige problemen leidt (Dermout, 2001, 2010). De beschikbare onderzoeksgegevens over de ontwikkeling van via draagmoederschap geboren kinderen zijn nog beperkt. Vooralsnog zijn die gegevens geruststellend te noemen. De auteurs van een recente studie waarin kinderen in via draagmoederschap (beide varianten) tot stand gekomen gezinnen tot hun zevende jaar zijn gevolgd, concluderen dat de kinderen goed functioneren en dat klaarblijkelijk ‘the quality of family relationships has a greater influence on children’s psychological well-being than the presence or absence of a biological connection between the mother and the child’ (Golombok et al., 2011). Draagmoederschap riep van meet af aan de vraag op of wij moeten vasthouden aan het beginsel dat de vrouw die het kind baart, juridisch de moeder is. Wat zijn de voors en tegens van de opvatting dat, zeker bij hoogtechnologisch draagmoederschap, de wensouders als de ouders moeten worden beschouwd? Intussen rijzen ook nieuwe ethische vragen. Wat bijvoorbeeld te denken van moeders die draagmoeder willen zijn voor hun kind (ESHRE, 2011)? En: hoe hard moet de medische indicatie voor draagmoederschap zijn?

Ethiek van fertiliteitsbehandelingen

1.3.6 Intracytoplasmatische zaadcelinjectie (ICSI) Intracytoplasmatische zaadcelinjectie (ICSI) is een doorbraak in de ‘revolutie van de voortplanting’ (Palermo et al., 1992). Het is een dynamische technologie; er zijn verschillende varianten ontwikkeld waarbij de zaadcellen langs chirurgische weg worden verkregen, namelijk MESA of PESA – microchirurgische respectievelijk percutane epididymale sperma-aspiratie, dat wil zeggen: het opzuigen van zaadcellen uit de bijbal – en TESE – testiculaire sperma-extractie: het biopteren van zaadcellen uit de testikel. Het voordeel van ICSI is dat het paren de mogelijkheid biedt een genetisch eigen kind te krijgen, zelfs als de man behept is met ernstige subfertiliteit. Voorheen was het belangrijkste alternatief voor deze paren KID. Voor vele paren is KID ‘second best’, terwijl deze techniek voor andere paren onaanvaardbaar is. Tegelijk roept ook ICSI vragen op. Degradatie van de vrouw?

De ‘radicaal’ feministische kritiek krijgt wat betreft ICSI een bijzondere toespitsing (zie 1.3.2). Zo verbaast Kirejczyk zich erover dat ICSI geen onderwerp is van collectieve verontwaardiging: kennelijk ‘zijn de artsen bereid op gezonde en vruchtbare vrouwen een zware, risicovolle behandeling uit te voeren, terwijl de oorzaak van het probleem in het lichaam van de man ligt’ (Kirejczyk, 1995). ICSI is, zo stelt zij, te meer problematisch omdat er een voor de vrouw minder belastende optie is, namelijk KID. Wat hiervan te denken? Het is om te beginnen niet duidelijk of het gaat om een principiële (‘deontologische’) kritiek: ‘artsen mogen niet in een gezond lichaam ingrijpen om andermans probleem op te lossen’, of om een consequentialistische kritiek: ‘artsen mogen, wanneer zij ingrijpen in het lichaam van een gezonde persoon om andermans probleem op te lossen, geen risico’s nemen’, of om een combinatie van beide. Betreft de kritiek primair de risico’s, dan kan men daarbij aantekenen dat de risico’s van ICSI voor de vrouw niet zó groot zijn dat artsen zondigen tegen het vereiste van ‘goed hulpverlenerschap’ indien zij desgewenst meewerken aan ICSI. Is de kritiek primair principieel van aard, dan wordt miskend dat er verschillende situaties bestaan waarin geaccepteerd is dat artsen (of andere hulpverleners) ingrijpen in gezonde lichamen ten behoeve van ‘derden’. Denk bijvoorbeeld aan bloeddonatie en de inschakeling van levende orgaandonoren (Gezondheidsraad, 2003). Het is niet consistent om deze praktijken onder bepaalde voorwaarden te aanvaarden en ICSI op grond van de

43

genoemde reden categorisch af te wijzen. Overigens zou het zo redenerend evenmin aanvaardbaar zijn dat een arts KID verricht bij een vrouw vanwege de infertiliteit van haar partner. De genoemde kritiek is niet alleen inconsistent, maar ook misplaatst, omdat ze een merkwaardige oppositie impliceert tussen de vruchtbare vrouw en haar sub- of infertiele partner. De betreffende paren zullen de infertiliteit van de man in de regel ervaren als een gezamenlijk probleem. Bovendien is het niet onredelijk dat tenminste sommige paren ICSI als beste optie beschouwen – ook al kleven daaraan meer risico’s voor de vrouw dan aan KID; het kind zal immers voor vrouw en man een genetisch eigen kind zijn. Als man en vrouw alles afwegend de voorkeur geven aan ICSI, is de opvatting dat ICSI neerkomt op een degradatie of ‘instrumenteel gebruik’ van de vrouw, onhoudbaar. Gezondheidsrisico’s voor het nageslacht?

Het belangrijkste morele probleem van ICSI betreft de gezondheidsrisico’s voor het nageslacht. De Commissie Herziening Planningsbesluit IVF maakte in dit verband onderscheid tussen bekende en onbekende risico’s (Gezondheidsraad, 1996). De bekende risico’s betreffen genetische risico’s die men op voorhand kan vaststellen. Dit is het geval als er een relatie bestaat tussen een bepaalde vorm van mannelijke infertiliteit en een genetische afwijking die aan het nageslacht kan worden doorgegeven. Een bekend voorbeeld is de link tussen infertiliteit ten gevolge van de aangeboren afwezigheid van beide zaadleiders (congenitale bilaterale afwezigheid van de vasa deferentia, CBAVD) en CF. Wat betreft de onbekende risico’s wees de commissie onder andere op het gebruik van ‘afwijkende’ zaadcellen. Een eerste zorg in dit verband is dat een – chromosomaal afwijkende – zaadcel wordt geïnjecteerd die normaal door de natuur zou zijn ‘uitgeselecteerd’. Een tweede zorg betreft het gebruik van onrijpe zaadcellen, hetgeen zou kunnen leiden tot allerlei afwijkingen. Verder kleven risico’s aan het gebruik van zaadcellen die ten gevolge van veroudering mogelijk relatief veel schade aan het DNA hebben opgelopen. De commissie constateerde dat aan de introductie van ICSI in de kliniek nauwelijks dierexperimenteel onderzoek vooraf is gegaan. Dit staat op gespannen voet met de eerdergenoemde zorgvuldigheidsvoorwaarde (zie 1.3.3). De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) en de Vereniging van Klinisch Embryologen (KLEM) besloten begin 1996, tegen de achtergrond van de dreiging van ingrijpen door de politiek, tot een moratorium voor ICSI met chirurgisch verkregen zaadcellen (MESA/PESA & TESE). De Gezondheidsraad bepleitte kort daarna eenzelfde moratorium (Gezondheidsraad, 1996), dat door de minister van VWS werd bekrachtigd in het Planningsbesluit in-vitrofertilisatie van 1998.

44

De Gezondheidsraadcommissie achtte, onder een aantal voorwaarden, de klinische toepassing van ICSI met geëjaculeerd sperma aanvaardbaar. Argumenten waren, ten eerste, dat de voorlopige bevindingen van follow-upstudies bij aldus verwekte kinderen bemoedigend waren. En ten tweede dat het risico dat men onrijp of door veroudering beschadigd sperma injecteert, kleiner is bij ICSI met geëjaculeerd zaad dan bij MESA/PESA en TESE, vooral als men onbeweeglijke of morfologisch afwijkende zaadcellen ‘uitselecteert’. Uit follow-uponderzoek blijkt dat het percentage aangeboren afwijkingen bij ICSI-kinderen hoger is dan bij kinderen die via spontane conceptie zijn verwekt (Belva et al., 2007). Maar er is wat dat betreft geen verschil met IVF-kinderen, en ook is er geen verschil tussen de verschillende vormen van ICSI (Woldringh et al., 2011). Dat hogere percentage kan mogelijk (mede) verklaard worden door onderliggende, met subfertiliteit samenhangende pathologie bij de patiëntenpopulatie (Zhu et al., 2006). Dat geldt zeker voor het bij ICSI-kinderen hogere percentage geslachtschromosomale aandoeningen. Dit wordt onder andere verklaard uit het gegeven dat subfertiele mannen vaker aneuploïde zaadcellen hebben (Bonduelle et al., 2002). Preconceptioneel chromosoomonderzoek is bij een verhoogd risico, bijvoorbeeld bij mannen met non-obstructieve azoöspermie, dan ook van groot belang. In het verlengde daarvan kan PGD worden overwogen. Onderzoek naar de cognitieve en motorische ontwikkeling van ICSI-kinderen is tot nu toe geruststellend (Leunens et al., 2008). Wel is recent gemeld dat via ICSI verwekte meisjes (en mogelijk ook jongens) tijdens de puberteit een grotere kans hebben op een ongunstige lichaamsvetontwikkeling dan na spontane conceptie geboren adolescenten (Belva et al., 2012). Mogelijk wordt dit veroorzaakt door epigenetische effecten die samenhangen met de ICSI-procedure. Dat zou passen in toenemende vermoedens dat dergelijke effecten in meer algemene zin gerelateerd kunnen zijn aan embryomanipulatie in de context van medisch geassisteerde voortplanting (zie ook bij de bespreking van IVF in 1.3.5). In het licht van de relatie tussen obesitas en veelvoorkomende, later in het levende optredende ziekten onderstrepen de auteurs de noodzaak van verdere follow-up van ICSIkinderen. Intussen heeft het in ons land gehanteerde moratorium op ICSI met langs microchirurgische weg verkregen sperma (MESA/PESA en TESE) zijn langste tijd gehad. Tot nu toe konden paren die op die vormen van ICSI waren aangewezen, in Nederland alleen behandeld worden in de context van medischwetenschappelijk onderzoek waarin de uitkomsten met die van IVF en ‘gewone’ ICSI zijn vergeleken. De resultaten van dat onderzoek zijn geruststellend

Ethiek van de voortplantingsgeneeskunde

(Woldringh et al., 2011). Verwacht wordt dat de onder het moratorium vallende vormen van ICSI in 2012 als reguliere vormen van patiëntenzorg beschikbaar zullen komen. Het zojuist genoemde verband tussen ICSI en adipositas bij puberale meisjes onderstreept echter dat continuering en uitbreiding van het follow-uponderzoek nodig is om zicht te krijgen op eventuele, mogelijk subtiele, langetermijneffecten van de behandeling. Als technieken als IVF en ICSI toch dergelijke effecten blijken te hebben, rijst de vraag welke conclusie daaruit moet worden getrokken. Wil het zeggen dat deze technieken van medisch geassisteerde voortplanting moreel problematisch zijn? Een dergelijke zerotolerancebenadering ten aanzien van mogelijke risico’s voor het nageslacht is te streng (Dondorp & De Wert, 2010). Zolang geen sprake is van een grote kans op ernstige schade, lijkt te verdedigen dat de reproductieve belangen van de wensouders de inzet van deze technologie rechtvaardigen. Hulpverleners hebben echter wel de verantwoordelijkheid de mogelijke risico’s zo klein mogelijk te maken. Dat vraagt om gedegen registratie en follow-uponderzoek, maar ook om terughoudendheid bij het toepassen van voortplantingstechnieken zonder duidelijke noodzaak. Hier valt te denken aan het aanbieden van IVF zonder de wachtperiode te hanteren die is ingesteld omdat vaak alsnog langs natuurlijke weg een zwangerschap ontstaat. En ook aan het zonder noodzaak toepassen van technieken met een mogelijk groter risico. Dat wil zeggen dat men geen ICSI zou moeten doen wanneer met ‘gewone’ IVF dezelfde resultaten te behalen zijn. In veel buitenlandse centra is dat echter de dagelijkse praktijk. De paradox van de erfelijke onvruchtbaarheid

Zoals opgemerkt, zijn de risico’s van ICSI voor een deel bekend. Hoe moet men daar in de praktijk mee omgaan? Mag men deze risico’s nemen of niet? Men kan in dit verband verschillende situaties en vragen onderscheiden (die overigens deels ook aan de orde zijn bij de reguliere IVF). Een eerste vraag is of de hulpverlener in situaties waarin sprake is van een (sterk) verhoogd genetisch risico op het krijgen van een gehandicapt kind, PGD mag aanbieden als voorwaarde voor de toegang tot ICSI. Deze vraag komt aan de orde in 1.5.1. Een tweede vraag is: wat te denken van erfelijke onvruchtbaarheid? Bij onvruchtbare mannen wordt soms een Yqdeletie aangetoond. Men gaat ervan uit dat een dergelijke (micro)deletie mannelijke onvruchtbaarheid kan veroorzaken. Omdat het Y-chromosoom wordt doorgegeven aan eventuele zoons, kan een ICSI-behandeling in dit geval betekenen dat de in-/ subfertiliteit van de patiënt aan het nageslacht wordt doorgegeven. Wat te denken van dit risico? Het spreekt vanzelf dat paren die opteren voor ICSI, worden geïnformeerd over dit risico. Voor zover

Ethiek van fertiliteitsbehandelingen

geïndiceerd, kan preconceptioneel DNA-onderzoek bij de in-/subfertiele man naar dragerschap van een Yq-deletie worden aangeboden. Ter discussie staat vooral de eventuele verantwoordelijkheid van de arts om het doorgeven van mannelijke infertiliteit te voorkomen. De eerste ethische vraag luidt of het verantwoord is, of zelfs aangewezen, het ondergaan van dergelijk onderzoek als voorwaarde te stellen bij de toegang tot ICSI. Er is dan sprake van een coercive offer (zie ook 1.5.1). En ten tweede: wat te doen indien bij de man een Yq-deletie wordt aangetoond? In de literatuur wordt een ‘dwingend’ aanbod van dergelijk onderzoek geregeld gezien als onderdeel van good clinical practice. Men zou twee argumenten kunnen aanvoeren ter rechtvaardiging van dit beleid. Ten eerste: ‘Infertiliteit is een ernstige handicap voor de toekomstige man, en moet dus worden voorkomen.’ Het valt te betwijfelen of dit argument hout snijdt, alleen al omdat eventuele toekomstige onvruchtbare zoons te zijner tijd desgewenst zelf kunnen kiezen voor ICSI. Een tweede argument luidt dat het doorgeven van onvruchtbaarheid leidt tot een toenemende medicalisering van de voortplanting. Dit ‘technologiekritisch’ sentiment lijkt echter geen goede reden om de kinderwens van paren die opteren voor ICSI te frustreren. Tegen deze achtergrond is niet alleen een ‘dwingend’ aanbod van preconceptioneel onderzoek bij de man naar dragerschap van genetische afwijkingen die kunnen leiden tot onvruchtbaarheid bij toekomstige zoons problematisch, maar óók een eventuele weigering om een paar toegang te verschaffen tot ICSI wanneer bij de man dragerschap van een Yq-deletie is vastgesteld. De verantwoordelijkheid van de arts om rekening te houden met de belangen van het nageslacht mag niet ontaarden in een ‘preventief perfectionisme’. Geen enkel centrum in ons land ziet erfelijke infertiliteit als exclusiecriterium voor ICSI. Artsen laten de keuze terecht over aan het betreffende paar. Zelfs indien men de opvatting huldigt dat ICSIartsen (en toekomstige ouders) de verantwoordelijkheid hebben om het doorgeven van mannelijke infertiliteit te voorkomen, dan volgt daaruit nog niet dat erfelijke onvruchtbaarheid als exclusiecriterium zou moeten gelden bij de toegang tot ICSI. Men zou immers eventueel kunnen kiezen voor sekseselectie. Hierover is een nadere discussie gewenst (De Wert, 1999; De Wert & Dondorp, 2010).

1.3.7 ‘Fertility preservation’ Mannen die vanwege kanker een behandeling ondergaan die hun vruchtbaarheid bedreigt, kunnen sedert jaren sperma laten invriezen voor toekomstig gebruik. Men noemt dat fertility preservation. De term

45

is niet helemaal juist omdat wat behouden blijft niet de natuurlijke vruchtbaarheid is, maar de mogelijkheid om gecryopreserveerde geslachtscellen te gebruiken voor een vorm van medisch geassisteerde voortplanting. Voor vrouwen die een vruchtbaarheidsbedreigende behandeling moeten ondergaan, zijn de opties in veel gevallen nog altijd beperkt. Dat geldt helemaal voor meisjes en prepuberale jongens. Hieronder volgen enkele kanttekeningen bij de betreffende methoden. Voor de ethische discussie is het onderscheid van belang tussen wenselijkheidsvragen en zorgvuldigheidsvragen (De Wert & De Beaufort, 2000). Wat de wenselijkheid betreft, is van belang dat de overleving na kanker in de afgelopen decennia is toegenomen en dat voor veel overlevers het kunnen krijgen van kinderen een belangrijk aspect is van hun ervaren levenskwaliteit. Bovendien geeft het iatrogene karakter van het als gevolg van kankerbehandeling mogelijke vruchtbaarheidsverlies artsen de verantwoordelijkheid te proberen de daardoor veroorzaakte schade zo klein mogelijk te maken (Gezondheidsraad, 2004a). Zorgvuldigheidsvragen hebben betrekking op de voorwaarden waaronder belastende, soms riskante en/of deels nog experimentele technieken verantwoord kunnen worden aangeboden (CBO, 2007). Een van de uitdagingen voor de praktijk is ook dat het zowel voor patiënten als artsen moeilijk kan zijn om in een situatie van acute levensbedreigende ziekte over mogelijke toekomstige voortplanting na te denken. Aan de andere kant moet worden bedacht dat fertility preservation voor patiënten juist ook een teken van hoop kan zijn (‘choosing life when facing death’) (Gardino & Emanuel, 2010). De richtlijn Cryopreservatie van ovariumweefsel van het CBO bevat de aanbeveling dat iedere behandelaar de toekomstige (on)vruchtbaarheid van de patiënt en mogelijke op fertility preservation gerichte behandelingsopties bespreekt (CBO, 2007). Overigens moet worden bedacht dat fertility preservation ook aan de orde kan zijn bij vrouwen die als gevolg van een ziekte of aandoening (bijvoorbeeld het syndroom van Turner) een verhoogd risico hebben om hun vruchtbaarheid prematuur te verliezen. Proactieve IVF

Ten eerste kunnen vrouwen die hun vruchtbaarheid door een noodzakelijke medische behandeling (of wegens een aandoening) vervroegd dreigen te verliezen, in een aantal gevallen IVF ondergaan, met de bedoeling embryo’s te laten invriezen voor later. Men kan hier spreken van ‘proactieve’ IVF. Proactieve IVF is geen realistische optie wanneer de behandeling van de vrouw met kanker niet kan worden uitgesteld en/of er een medische contra-indicatie is voor de hormoonbehandeling. Bij vrouwen zonder vaste partner zou voor proactieve IVF bovendien gebruik moeten worden gemaakt van donorzaad. Zeker nu

46

het invriezen van eicellen een goede alternatieve mogelijkheid geworden is, ligt die route niet voor de hand. Sommigen zullen wellicht argumenteren dat proactieve IVF in strijd is met de status van het embryo. De kans is immers reëel dat van uitstel van de transfer afstel komt: de vrouw kan overlijden, maar het is ook niet uitgesloten dat haar natuurlijke vruchtbaarheid ondanks de chemotherapie en/of bestraling intact blijft. In dat geval zullen alle embryo’s eindigen als restembryo’s. Hier kan men tegenin brengen dat de morele status van het pre-implantatie-embryo relatief gering is (zie 1.3.5). Dat is ook de reden waarom het aan de reguliere IVF inherente embryoverlies maatschappelijk wordt geaccepteerd. Er is wat dit betreft sprake van een slechts gradueel verschil. Eicelcryopreservatie

Invriezen van rijpe menselijke eicellen was tot voor kort niet goed mogelijk. De eicellen raakten door ijskristallen beschadigd. Dat leidde tot lage IVFbevruchtingspercentages en tot embryo’s met chromosoomschade. Een nieuwe techniek (vitrificatie) heeft dat veranderd: door een combinatie van snel afkoelen en het gebruik van een hoge concentratie vriesbescherming wordt de vorming van schadelijke ijskristallen voorkomen. Uit onderzoek blijkt dat de effectiviteit van IVF met gevitrificeerde eicellen vergelijkbaar is met het gebruik van ‘verse’ eicellen (Cobo et al., 2010). Bij de kinderen die uit gevitrificeerde eicellen zijn ontstaan, zijn geen hogere percentages afwijkingen gevonden, maar de aantallen kinderen waar het om gaat zijn nog te klein voor meer dan voorlopige uitspraken over de veiligheid (ESHRE, 2012). Uiteraard is dat een belangrijk aspect dat ook in de aan de betrokken vrouwen te verstrekken informatie aan de orde moet komen. Als methode voor fertility preservation bij kankerpatiënten is eicelcryopreservatie, net als proactieve IVF, alleen toepasbaar wanneer de behandeling van de ziekte enig uitstel kan verduren en als er geen contra-indicaties zijn voor de hormoonbehandeling. Het grote voordeel boven proactieve IVF is dat voor het invriezen van eicellen geen mannelijke partner nodig is. Dat betekent ook dat deze methode kan worden toegepast bij geslachtsrijpe meisjes. Ovariumcryopreservatie

Ovariumcryopreservatie is een nog experimentele techniek, waarvan de toepassing kan worden overwogen als er (bijvoorbeeld bij hormoongevoelige kanker) een contra-indicatie bestaat voor de andere opties of als het gaat om nog prepuberale meisjes (CBO, 2007). De voor toekomstig reproductief gebruik van ingevroren ovariumweefsel benodigde technologie is nog in ontwikkeling. Te denken valt aan ‘autotransplantatie’, xenotransplantatie

Ethiek van de voortplantingsgeneeskunde

(transplantatie van het weefsel bij een dier) en invitrorijping van eicellen (in-vitromaturatie; IVM) van de betreffende eicellen. Ovariumcryopreservatie heeft tot nu toe slechts in enkele tientallen gevallen tot de geboorte van een kind geleid (Silber, 2012). Een risico van autotransplantatie is (afhankelijk van het type kanker) dat via in het transplantaat aanwezige kankercellen de kanker bij de patiënt terugkeert. Gesuggereerd is wel om dat risico te omzeilen door een dier als ‘broedstoof’ voor de eicellen te gebruiken. Probleem daarvan is onder andere het risico op cross-species-infecties. Een tweede alternatief voor autotransplantatie is mogelijk het isoleren van follikels uit het ontdooide weefsel, gevolgd door IVM en IVF/ICSI. IVM van humane eicellen is echter veel complexer dan men dacht, zodat een verantwoorde introductie ervan in de kliniek (dus nadat adequaat preklinisch onderzoek is verricht) waarschijnlijk nog enige tijd op zich zal laten wachten. Voor alle op fertiliteitsbehoud bij oncologische ingrepen gerichte interventies (proactieve IVF, eicelcryopreservatie, ovariumcryopreservatie) geldt dat goed moet worden gekeken naar de indicatiestelling of inclusiecriteria. Belangrijke aandachtspunten zijn in ieder geval de kans dat de vrouw geneest van de kanker (de ingreep lijkt disproportioneel als de prognose voor de individuele oncologische patiënt ongunstig is), haar leeftijd en de grootte van het risico dat de behandeling infertiliteit induceert. Verder moeten hoge eisen worden gesteld aan de informed consent; men zal te hoge verwachtingen van de patiënt moeten temperen. De onzekerheden en risico’s moeten duidelijk voor het voetlicht worden gebracht. Informatie over mogelijke alternatieven, medische zowel als niet-medische (bijvoorbeeld adoptie), draagt bij aan een weloverwogen keuze. De arts moet de vrouw ook informeren over de termijn waarbinnen het ingevroren materiaal uiterlijk dient te worden gebruikt. Daarvoor geldt dezelfde leeftijdsgrens als voor IVF met donoreicellen (CBO, 2007). Hoewel door de verbetering van eicelcryopreservatie en het nog beperkte succes van ovariumcryopreservatie de aandacht voor die laatste benadering in de afgelopen jaren minder groot lijkt, heeft die het althans theoretisch belangrijke voordeel dat een veel groter aantal eicellen voor toekomstige reproductie beschikbaar blijft dan via een of meer stimulatiecycli kunnen worden verkregen. Verder geldt dat ovariumcryopreservatie, hoewel nog experimenteel, de enige manier is waarlangs ook prepuberale meisjes die een kankerbehandeling moeten ondergaan uitzicht kunnen houden op het krijgen van een genetisch eigen kind. Gelet op de overlevingscijfers na jeugdkanker is dat een belangrijke overweging. Bovendien geldt dat voor hen de periode tot het moment waarop sprake is van een actuele kinderwens, lang genoeg is (enkele decennia) om

Ethiek van fertiliteitsbehandelingen

te hopen op verdere verbetering van de technologie, met name wat betreft het toekomstige reproductieve gebruik. De daarover nog bestaande onzekerheid kan tot een lastige afweging leiden, die artsen en ouders echter niet uit de weg mogen gaan. Het belang van het kind dient daarbij voorop te staan (Gezondheidsraad, 2004a; CBO, 2007). Omdat het gaat om een experimentele behandeling bij een kind, gelden de regels voor toestemming voor deelname van een minderjarige aan medisch-wetenschappelijk onderzoek. Dat betekent tussen 12 en 18 jaar: dubbele toestemming door zowel de ouders als het kind zelf. Bij jongere kinderen beslissen in beginsel de ouders. Ook in dat geval moet het kind door de arts op het niveau van zijn cognitieve en emotionele ontwikkeling adequaat worden geïnformeerd (Lee et al., 2011). Naarmate ovariumcryopreservatie in de toekomst haar experimentele karakter verliest, en minder belastend is, wordt de vraag relevant of ouders toestemming voor de ingreep (voor zover medisch geïndiceerd) zouden mogen weigeren. Ervan uitgaand dat infertiliteit een handicap is, mag de arts weigerachtige ouders aanspreken op hun verantwoordelijkheid het reproductieve belang van hun kind te behartigen (De Wert & De Beaufort, 2000). Fertility preservation voor prepuberale jongens

De ontwikkeling van zaadcellen begint pas als een jongen de puberteit heeft bereikt. Bij prepuberale jongens kunnen dus geen zaadcellen worden ingevroren. Het is wel mogelijk testisweefsel te biopteren waarin zich spermatogoniale (zaadvormende) stamcellen bevinden. Hoewel autotransplantatie van testisweefsel na genezing van jeugdkanker in theorie mogelijk lijkt, maakt het risico dat daarmee ook tumorcellen zouden worden getransplanteerd, deze route problematisch. Theoretisch mogelijke alternatieven zijn in-vitrorijping van spermatogoniale stamcellen tot voor een ICSI-behandeling bruikbare zaadcellen en xenotransplantatie, waarbij een dier als kweekomgeving wordt gebruikt. Het onderzoek naar deze mogelijkheden bevindt zich nog in het dierexperimentele stadium (Wyns et al., 2010). Dat neemt niet weg dat ook bij prepuberale jongens die een vruchtbaarheidsbedreigende behandeling moeten ondergaan, de vraag kan rijzen of het mogelijk in hun belang is testisweefsel te biopteren en in te vriezen en of dat belang, ook gezien de nog grote onzekerheden, opweegt tegen het invasieve karakter van die ingreep (Hovatta, 2001). Fertility preservation om niet-medische redenen

De recente doorbraak op het gebied van het invriezen van eicellen maakt ook toepassing om niet-medische redenen mogelijk: fertility preservation ten behoeve van vrouwen die daarmee ook na het verlies van hun natuurlijke vruchtbaarheid

47

uitzicht willen houden op het krijgen van kinderen (Dondorp & De Wert, 2009). De discussie over deze mogelijke toepassing, al eerder geagendeerd door de Gezondheidsraad (Gezondheidsraad, 1997, 2004), barstte in Nederland los toen het AMC in de zomer van 2009 liet weten te zullen beginnen met het invriezen van eicellen, ook ten behoeve van gezonde vrouwen die het krijgen van kinderen willen kunnen uitstellen. Te denken valt aan alleenstaande vrouwen van rond 35 jaar die bang zijn dat ze niet op tijd een geschikte partner zullen weten te vinden om kinderen mee te krijgen. Of ook aan vrouwen voor wie het invriezen van eicellen een mogelijkheid is om (nog) niet te hoeven kiezen tussen het krijgen van kinderen en andere levensprojecten zoals een carrière. Politici maakten bezwaar tegen het ‘medicaliseren’ van wat in feite een maatschappelijk probleem is: het feit dat veel vrouwen pas tegen het einde van hun vruchtbare leeftijd aan het krijgen van kinderen beginnen. Een ander discussiepunt was het vooruitzicht dat vrouwen met ingevroren eicellen op hoge leeftijd kinderen zouden kunnen krijgen, wat voor henzelf en ook voor hun kinderen niet goed zou zijn (geen nieuwe discussie; zie 1.3.5). Ook beroepsgenoten waren kritisch; zij noemden de stap van het AMC prematuur, vanwege het nog ‘experimentele karakter’ van de techniek. Op verzoek van de staatssecretaris werd een multidisciplinaire commissie van de NVOG ingesteld, die tot het standpunt kwam dat er alles afwegende geen goede redenen zijn om eicelcryopreservatie om niet-medische redenen categorisch van de hand te wijzen (NVOG & KLEM, 2010). Volgens de NVOG is het onhoudbaar om de toepassing van voortplantingstechnieken te binden aan een strikt medische indicatie. Als men dat zou doen, zou een groot deel van de huidige IVF-praktijk ook ter discussie moeten staan. Immers, veel paren die nu wegens ‘onbegrepen subfertiliteit’ voor een IVF-behandeling in aanmerking komen, zouden die hulp niet nodig hebben gehad als ze een paar jaar eerder aan voortplanting waren begonnen. IVF is dus al in belangrijke mate een techniek om vrouwen aan kinderen te helpen die de grens van hun natuurlijke vruchtbaarheid zijn gepasseerd (Dondorp & De Wert, 2009). Het medicaliseringsbezwaar is volgens de NVOG een reden om vrouwen nog nadrukkelijker te informeren over het feit dat hun kansen op het krijgen van kinderen het grootst zijn als ze daar op tijd aan beginnen en ook om te zorgen dat de samenleving zo is ingericht dat vrouwen in staat zijn eerder te beginnen met het stichten van een gezin. Maar het is geen reden om individuele vrouwen die voorzien dat ze om welke reden dan ook in de knel van de tijd komen, de optie van eicelvitrificatie te onthouden (NVOG & KLEM, 2010). Dat is ook een kwestie van grotere gelijkheid tussen de seksen: mannen

48

kunnen hun zaad wel invriezen en dat gebeurt ook om niet-medische redenen (denk aan wielrenners of mannen in beroepen die met bepaalde gonadotoxische stoffen in aanraking kunnen komen). Wat betreft de discussie over de leeftijdsgrens voor het gebruik van ingevroren eicellen wees de NVOGcommissie op de al bestaande transfergrens van 45 jaar. Over de vraag of die grens niet met enkele jaren omhoog zou kunnen (zie ook 1.3.5), is een aparte discussie nodig (Dondorp & De Wert, 2009; Kortman et al., 2006). In een recent document kwam de Task Force Ethics & Law van ESHRE tot dezelfde conclusies (ESHRE, 2012). Een belangrijke aanbeveling van beide commissies is dat hulpverleners aan vrouwen die verzoeken om eicelcryopreservatie, geïndividualiseerde en evidence-based informatie moeten verstrekken over het aantal eicellen (en stimulatiecycli) dat ze naar verwachting nodig zullen hebben voor succesvolle voortplanting. Bij vrouwen boven de 38 jaar wordt de kans op succes zo klein dat de procedure moet worden ontraden. Verder moeten geïnteresseerde vrouwen worden geïnformeerd dat nog relatief weinig kinderen na IVF met ingevroren en weer ontdooide eicellen geboren zijn en dat over de veiligheid voor het nageslacht dus nog slechts voorlopige uitspraken gedaan kunnen worden. Ten slotte onderstrepen beide commissies het belang van onderzoek naar de psychosociale aspecten van eicelcryopreservatie, waaronder de motieven van vrouwen om deze optie te kiezen, wat het voor hen betekent om een ingevroren reserve te hebben en de keuzen die ze later maken met betrekking tot voortplanting. De NVOG-commissie onderstreepte verder het nog experimentele karakter van de techniek: IVF met ingevroren en weer ontdooide eicellen (al dan niet om medische redenen) zou alleen in de context van medisch-wetenschappelijk onderzoek mogen plaatsvinden, ‘gericht op het verkrijgen van nadere gegevens over de effectiviteit en veiligheid voor vooral het kind’ (NVOG & KLEM, 2010). Dat was ook de inzet van een vervolgens door alle centra gezamenlijk aan de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO) voorgelegd onderzoeksprotocol. De CCMO oordeelde echter op methodologische gronden dat bij de voorgestelde langdurige follow-up geen sprake was van een wetenschappelijke vraag en gaf daarom geen toestemming voor het onderzoek. De centra hebben toen besloten eicelcryopreservatie (ook om niet-medische redenen) in de kliniek te introduceren, maar daarbij wel vast te houden aan de afspraken over goede registratie en follow-up. Vanuit ethisch perspectief rijst hier de spannende vraag wanneer een techniek wel en niet experimenteel genoemd moet worden en wat daarvan de implicaties zijn.

Ethiek van de voortplantingsgeneeskunde

1.4 Ethiek van prenatale diagnostiek en screening Net als bij testen voor de conceptie, is bij prenataal onderzoek het onderscheid tussen diagnostiek en screening van belang.

1.4.1 Prenatale diagnostiek Voor mensen met een verhoogd risico op het krijgen van een aangedaan kind bestaat ten gevolge van de ontwikkelingen van de genetische technologie steeds vaker de mogelijkheid van prenatale diagnostiek. Deze diagnostiek wordt meestal verricht om in geval van een ernstige afwijking de zwangerschap af te breken. Is een ‘selectieve’ abortus (abortus ‘op genetische indicatie’) aanvaardbaar? Is dat te rijmen met de belangen van mensen met de betreffende handicaps (zie hiervoor Prenatale screening op DS in 1.4.2) en met de ‘morele status’ van de foetus? Over de beschermwaardigheid van de foetus bestaan van oudsher uiteenlopende opvattingen (Feinberg, 1984). Volgens het leergezag van de rooms-katholieke kerk is abortus altijd moord, volgens een – even extreme – andere opvatting is abortus moreel neutraal, vergelijkbaar met een bezoek aan de kapper. Volgens de dominante middenpositie, die hier wordt gevolgd, is de foetus beschermwaardig op grond van zijn hoedanigheid van ‘potentieel mens’ en/of vanwege zijn symbolische waarde, maar is deze beschermwaardigheid niet absoluut of volledig. In situaties waarin de vraag om abortus rijst, zal een afweging moeten worden gemaakt tussen de beschermwaardigheid van de foetus en de belangen van (vooral) de vrouw. Abortus kan onder omstandigheden, als er sprake is van een noodsituatie, worden gerechtvaardigd (zie 1.3.5). Deze opvatting is ook vastgelegd in de Wet afbreking zwangerschap (Waz) (Leenen et al., 2007). Wat dan te denken van een selectieve abortus? Deze verschilt in psychologisch en moreel opzicht van een traditionele (niet-selectieve) afbreking van de zwangerschap omdat de conditie van de vrucht maatstaf is voor het al dan niet uitdragen van de zwangerschap. De in de praktijk gangbare en enige valide rechtvaardiging van een selectieve abortus is gerelateerd aan het ervaringsgegeven dat een handicap of aandoening de draagkracht van het kind en/ of de ouders te boven kan gaan. Het gaat dus niet om een oordeel over de waarde van gehandicapten voor de samenleving, maar om het voorkómen van ernstig leed voor kind en/of gezin (zie 1.4.2).

Ethiek van prenatale diagnostiek en screening

In Nederland wordt uitsluitend prenatale diagnostiek verricht wanneer er sprake is van een indicatie die is overeengekomen tussen de ziektekostenverzekeraars en de koepelorganisatie van klinisch-genetische centra (Vereniging van Stichtingen Klinische Genetica, 1995). Het moet in ieder geval gaan om een gezondheidsprobleem voor het toekomstige kind. Er is geen poging gedaan de ernst van de te onderzoeken aandoeningen als criterium voor de toegang tot prenatale diagnostiek te beschouwen. Vrijwel iedereen zal het erover eens zijn dat spierdystrofie van Duchenne een ernstige aandoening betreft die prenataal onderzoek rechtvaardigt. Ook zal vrijwel iedereen kleurenblindheid als indicatie afwijzen. Er wordt soms voor gepleit om de defecten die zich tussen deze twee uitersten bevinden, te verdelen in twee groepen. Er zou een gedetailleerde en omvattende lijst moeten komen van afwijkingen en aandoeningen waarvoor prenatale diagnostiek geïndiceerd is. Het opstellen van een dergelijke lijst is echter een onmogelijke opgave. Het aantal gendefecten dat door prenatale diagnostiek aantoonbaar is, neemt voortdurend toe. Ook het aantal verschillende chromosomale aandoeningen is oneindig groot. Sommige aandoeningen kunnen worden veroorzaakt door honderden verschillende mutaties, die een ziektebeeld kunnen veroorzaken dat varieert van zeer ernstig tot zeer mild. Tenslotte is ook de draagkracht van gezinnen heel verschillend: wat voor het ene paar acceptabel is, mede gezien de eigen gezondheid, gezinssamenstelling, werkbelasting, psychologische make-up, enzovoort, is voor een ander paar een te zware belasting (Wertz & Knoppers, 2002). In oktober 1995 ontstond in Nederland een discussie naar aanleiding van twee gevallen van zwangerschapsafbreking bij erfelijke blindheid. De Werkgroep Prenatale Diagnostiek van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) en de Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN) verdedigde dat begrip voor de hulpvraagster en respect voor haar autonomie het uitgangspunt moet zijn en blijven (Werkgroep Prenatale Diagnostiek, 1995). Argumenten zijn onder andere dat de ervaring van adviesvragers met de betreffende aandoening in de eigen familie zwaar weegt, en het ervaringsgegeven dat vrouwen gewenste zwangerschappen niet om triviale redenen willen laten afbreken. Dit laat onverlet dat er vragen kunnen worden gesteld die de hulpverleners als problematisch ervaren en hen voor moeilijke afwegingen plaatsen. Er is geen plaats voor prenatale diagnostiek van afwijkingen die redelijkerwijs niet als een ernstige bedreiging van het welbevinden van kind en/of ouders zijn te beschouwen. Waar precies de grens moet worden getrokken, is echter niet eenvoudig aan te geven. De discussie wordt meestal gevoerd in

49

termen van ‘de ernst van de ziekte’. Dit is bij nader inzien een pars pro toto (De Wert, 1999). Het gaat om een aantal moreel relevante variabelen die in hun onderlinge samenhang moeten worden gewogen: – de ernst van de ziekte stricto sensu, waarbij rekening moet worden gehouden met de eventuele behandelbaarheid; – de age of onset van de ziekte; – de penetrantie van de betreffende mutatie (percentage personen met de mutatie dat de door die mutatie veroorzaakte aandoening daadwerkelijk krijgt). De beoordeling wordt nog verder gecompliceerd doordat, zoals gezegd, ook naar de draagkracht van de betreffende aanstaande ouders moet worden gekeken. Dit wil zeggen dat er in individuele gevallen redenen kunnen zijn de hier genoemde variabelen anders te wegen. Dat wordt, ook in de recente commotie rond (overigens zeldzame) afbrekingen vanwege een schisis (hazenlip), gemakkelijk vergeten. Critici wijzen erop dat deze afwijking niet als ernstig kan worden beschouwd; veelal is deze tegenwoordig chirurgisch prima te verhelpen. Toch laat de ervaring zien dat het voor sommige aanstaande ouders een te bedreigend perspectief is om een kind met een hazenlip te krijgen, bijvoorbeeld omdat zij uit hun eigen jeugd bekend zijn met deze afwijking, de verwerking niet goed is verlopen, en zij het niet aankunnen het vroegere trauma als het ware geactiveerd te zien in het gelaat van hun kind. Dit soort casus onderstreept dat op de vraag naar de aanvaardbaarheid van selectieve abortus geen simpele en voor alle situaties geldige antwoorden mogelijk zijn. Controversieel is vooral ook prenatale diagnostiek van later in het leven optredende aandoeningen – een toepassing die in de praktijk maar zeer weinig voorkomt. De klassieke casus in dit verband is de ziekte van Huntington (HD), een autosomaal dominant erfelijke, dodelijke neurologische ziekte, die meestal rond het veertigste levensjaar manifest wordt. Critici stellen dat een selectieve abortus in dit geval onaanvaardbaar is, vooral omdat het kind dat de aanleg draagt, in principe vele jaren gezond leven tegemoet kan zien. Dit standpunt doet echter onvoldoende recht aan het gegeven dat ook een late-onset ziekte als HD voor aanstaande ouders zeer bedreigend kan zijn en dat de kans op het krijgen van deze ziekte een schaduw werpt over het bestaan van het kind. De ethische discussie over deze casus gaat steeds meer over de voorwaarden waaronder prenatale diagnostiek van HD en vergelijkbare aandoeningen gerechtvaardigd is (De Wert, 1999, 2002). Een (door sommigen bekritiseerde) voorwaarde is dat prenatale diagnostiek in dit geval achterwege zou moeten blijven als de aanstaande ouders een abortus op voorhand uitsluiten. Zou dan toch prenatale diagnostiek plaatsvinden, dan zou, als blijkt dat de

50

foetus drager is, het kind opgroeien onder de doem van de wetenschap dat het HD zal krijgen. In feite is het kind dan beroofd van het recht op ‘niet weten’, dit is het recht om later zelf te kunnen beslissen over het wel of niet vergaren van kennis omtrent dragerschap. En wat te doen als een persoon met een risico van 50% op dragerschap van HD vraagt om prenatale diagnostiek? Volgens de internationale richtlijnen moet men dit weigeren omdat de betrokkene het risico loopt ‘dubbel slecht’ nieuws te ontvangen: ‘U bent, net als de foetus, drager.’ In alle gevallen zou daarom éérst onderzoek op dragerschap bij de hulpvrager moeten plaatsvinden. Is dit niet ongerechtvaardigd paternalistisch? Een andere, nog controversiëlere casus is prenatale diagnostiek van de aanleg voor erfelijke borst- en eierstokkanker. Critici argumenteren vooral dat de penetrantie van betreffende BRCA-mutaties onvolledig is en dat er preventieve opties zijn voor draagsters, waaronder periodieke medische controles en profylactische mastectomie en -ovariëctomie. Hier kan men onder andere tegenover stellen dat het risico op kanker voor draagster zéér hoog is (het risico van draagsters om borstkanker te krijgen is in zwaar belaste families 60-85%, terwijl het risico op eierstokkanker kan oplopen tot 60%), dat periodiek medisch onderzoek geen optimale bescherming biedt (dit geldt in het bijzonder voor eierstokkanker) en dat preventieve chirurgie vaak als zeer belastend en ingrijpend wordt ervaren en bovendien geen volledige zekerheid biedt. De bezorgdheid van aanstaande ouders is dan ook geenszins triviaal. Tegen deze achtergrond kan prenatale diagnostiek ook in dit geval verantwoord zijn (Cobben et al., 2002; De Wert, 1999).

1.4.2 Prenatale screening Screening in de zwangerschap kent een aantal varianten, met uiteenlopende normatieve aspecten. Deze paragraaf opent met een kanttekening bij screening van zwangere vrouwen op hiv. Aansluitend volgt een commentaar bij achtereenvolgens screening op downsyndroom (DS) en carrier-screening tijdens de zwangerschap. Screening van zwangere vrouwen op hiv

Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) adviseerde in 2002 dat verloskundige hulpverleners alle vrouwen niet alleen routineus de test op bijvoorbeeld hepatitis B en syfilis aanbieden, maar ook de hiv-test (College voor zorgverzekeringen, 2002). Dit zou moeten gebeuren volgens de zogenoemde ‘opting-out-methode’ (het ‘geen-bezwaarsysteem’), niet volgens de informed-consent-procedure. De zwangere kan voor een of meer bloedonderzoeken

Ethiek van de voortplantingsgeneeskunde

deelname weigeren. Staatssecretaris Ross van VWS volgde dit advies. Zij verzocht het CVZ bij de implementatie nadrukkelijk aandacht te besteden aan goede voorlichting, waarbij ook de negatieve effecten van een positieve testuitslag aan bod komen: ‘Op die manier kan elke zwangere een weloverwogen keuze maken over het uitvoeren van de hiv-screening.’ Screening van alle zwangere vrouwen door middel van de ‘opting-out-methode’ is inmiddels ook door de NVOG geaccordeerd. Terecht is destijds steun gegroeid voor een actief hiv-testbeleid met betrekking tot zwangere vrouwen. De kans op besmetting van het kind kan zodoende sterk worden verminderd. Vanuit ethisch en juridisch oogpunt geldt dat de vrouw in de gelegenheid wordt gesteld een weloverwogen keuze te maken, zoals ook de staatssecretaris opmerkt. Het mag dan wel zo zijn dat ‘het belang van het kind’ gediend is met de test (zie 1.2.2), dit laat onverlet dat een ongunstige uitslag van de test voor de vrouw grote (medische en) psychosociale gevolgen kan hebben, waaronder problemen bij het afsluiten van verzekeringen. De vraag is of er binnen een ‘optingout-model’ voldoende waarborgen zijn voor een weloverwogen keuze. De praktijk is in een aantal gevallen dat vrouwen het schriftelijk voorlichtingsmateriaal (de folder Zwanger) niet gelezen hebben voordat zij bloed laten prikken, en dat de hulpverlener zich beperkt tot de opmerking: ‘Nu gaan we bloed prikken ...’ Van een weloverwogen keuze is dan geen sprake. Over de vraag waar precies de grens ligt tussen ‘opting out’ en ‘informed consent’ kan men van mening verschillen. Er is een grijs gebied. Het lijkt erop dat, wil een weloverwogen keuze gewaarborgd zijn, voorafgaand aan het prikken van bloed minimaal moet worden gecheckt of de vrouw de folder gelezen heeft, of zij begrijpt dat óók op hiv wordt getest, en of zij vragen en/of bezwaren heeft. In zijn algemeenheid moet worden geïnvesteerd in het vóór de zwangerschap beschikbaar stellen van informatie over tests tijdens de zwangerschap (zie 1.2.3). Dit draagt bij aan gunstige randvoorwaarden voor het maken van weloverwogen keuzen. Prenatale screening op DS

Deze screening is, anders dan screening op hiv, niet gericht op primaire preventie. Net als PSD (zie 1.2.3) stelt prenatale screening op DS aanstaande ouders in staat desgewenst de geboorte van een aangedaan kind te vermijden. Vanwege de link met (selectieve) abortus, is prenatale screening op DS controversiëler dan prenatale screening op hiv. Een eerste a priori bezwaar heeft te maken met de status van ongeboren leven. Echter, dit is geen doorslaggevend bezwaar als men ervan uitgaat dat de foetus, zeker tot aan de grens van de levensvatbaarheid, een relatieve beschermwaardigheid heeft, waardoor abortus

Ethiek van prenatale diagnostiek en screening

een moreel (en juridisch) verdedigbare keuze kan zijn (zie 1.4.1). Een ander a priori bezwaar betreft de implicaties voor reeds levende mensen met DS (of een andere via prenatale screening te voorkomen handicap). Dit komt nu eerst aan de orde. Daarna beschrijven we kort het normatieve kader voor prenatale screening op DS. Vervolgens schetsen wij (de controverse rond) de vormgeving van deze screening in ons land en wijzen we op de uitdaging waarvoor het ogenschijnlijk simpele vereiste van informed consent hulpverleners in deze context stelt. Tot slot komen de dynamiek van de technologische ontwikkelingen en de morele implicaties daarvan aan de orde. De ‘disability-rights-kritiek’

Heeft prenatale screening geen negatieve implicaties voor mensen met de betreffende handicaps in onze samenleving (Buchanan et al., 2000)? Deze vraag betreft eigenlijk ook de reguliere prenatale diagnostiek en PGD, maar wordt meestal gesteld in de context van reproductieve genetische screening. Sommige critici stellen: ‘Prenatale screening op bijvoorbeeld DS impliceert dat de beschermwaardigheid, of zelfs het recht op leven, van mensen met deze handicap wordt ontkend.’ Dit is echter niet het geval; (de maatschappelijke acceptatie van) selectieve abortus veronderstelt – zoals iedere abortus – de opvatting dat de foetus een relatieve beschermwaardigheid toekomt; de beschermwaardigheid van reeds geboren mensen, met of zonder handicap, is hier niet in het geding. Een variant van dit bezwaar luidt: ‘Prenatale screening impliceert een negatief waardeoordeel over het leven van mensen met de betreffende handicap – zo’n leven is eigenlijk niet waard om geleefd te worden – en bevat onmiskenbaar de boodschap dat het beter is als kinderen met deze handicaps worden geaborteerd.’ Deze kritiek miskent dat het gaat om het mogelijk maken van geïnformeerde keuzen en dat aanstaande ouders uiteenlopende motieven kunnen hebben om de besluiten tot een selectieve abortus – vaak is de eigen, beperkte, draagkracht (en de ingeschatte draagkracht van eventueel reeds aanwezige kinderen) doorslaggevend. De disability-rights-kritiek is begrijpelijk in het licht van de uitwassen van de eugenetische beweging in de eerste helft van de 20e eeuw, die uit was op rasverbetering c.q. reductie van het aantal gehandicapten in de samenleving. In deze beweging speelde de ideologie van het sociaaldarwinisme een grote rol (Hermans, 2003). Kern van deze ideologie is de opvatting dat de waarde van het individu afhangt van zijn nut voor de samenleving. De moderne (reproductieve) erfelijkheidsvoorlichting staat echter ver af van dit soort discriminerende opvattingen. Het gaat niet om het efficiënt gebruik van methoden ter preventie van de geboorte van mensen met een

51

ontbrekende dan wel geringe ‘maatschappelijke waarde’, maar om het informeren van aanstaande ouders over kansen op ernstige ziekten en afwijkingen bij hun nageslacht. De les van de kritiek die met een beroep op de belangen van mensen met een handicap wordt geuit, is vooral dat reproductieve genetische screening niet mag worden gezien als alternatief voor de noodzakelijke verbetering van de voorzieningen voor mensen met een handicap. Het normatieve kader

Voor het aanbieden van screening is een algemeen kader van voorwaarden ontwikkeld (Gezondheidsraad, 1994, 2008; zie ook 1.2.3). Deze houden onder meer in dat de mogelijke voordelen voor de deelnemers moeten opwegen tegen de mogelijke nadelen, dat de screeningsmethode betrouwbaar en valide moet zijn, en dat er voldoende waarborgen moeten zijn voor informed consent, teneinde recht te doen aan respect voor reproductieve autonomie. Dit laatste is geen sinecure (zie verder). Er is een smalle lijn tussen een mogelijk aanvaardbaar en een onaanvaardbaar aanbod. Die lijn wordt bepaald door de vraag of de screening ook in de praktijk beantwoordt aan het hiervoor gestelde doel: handelingsopties verschaffen aan de deelnemers. Is dat niet het geval dan wil dat niet alleen zeggen dat belangrijke ethische randvoorwaarden zijn geschonden, maar wordt de morele rechtvaardiging van het aanbod als zodanig wankel. In ons land is tegen de achtergrond van de toenemende mogelijkheden tot screening de Wet op het bevolkingsonderzoek (Wbo) in het leven geroepen. Doel van de Wbo is het beschermen van mensen tegen bevolkingsonderzoeken die een gevaar kunnen vormen voor de lichamelijke en/of geestelijke gezondheid. Een aantal soorten screening is vergunningsplichtig, dat wil zeggen: verboden zonder vergunning. Dit geldt ook voor prenatale screening op foetale afwijkingen zoals DS (niet voor PSD, al heeft de Gezondheidsraad wel bepleit ook die vorm van reproductieve screening onder de vergunningsplicht te brengen). De minister van VWS beslist over vergunningsaanvragen gehoord de Gezondheidsraad, meer in het bijzonder de Commissie Bevolkingsonderzoek (tot 2011: Commissie WBO). Een vergunning wordt onder meer geweigerd wanneer onvoldoende is aangetoond dat de voordelen voor de deelnemers opwegen tegen de nadelen. Afscheid van de leeftijdsscreening voor DS?

Zwangere vrouwen van 36 jaar en ouder (aanvankelijk lag de grens bij 38 jaar) kregen in ons land al vanaf de jaren zeventig van de vorige eeuw standaard een vlokkentest of vruchtwaterpunctie aangeboden, waarmee onder andere kan worden vastgesteld of de foetus DS heeft. Deze tests zijn invasief; er is een (klein) risico op een iatrogene miskraam. Deze

52

leeftijdsscreening werd al snel in bijna alle Europese landen verlaten; alle zwangere vrouwen in het buitenland krijgen een of meer niet-invasieve, kansbepalende tests aangeboden. Daarmee kan beter dan enkel op grond van leeftijd worden bepaald of er sprake is van een verhoogde kans op een kind met DS. Vrouwen met een verhoogde kans komen in aanmerking voor (invasief) vervolgonderzoek. Wordt onverhoopt de aandoening gevonden, dan kan de vrouw (het paar) beslissen over het al dan niet uitdragen van de zwangerschap. De Gezondheidsraad adviseerde in 2001 om ook in ons land alle zwangere vrouwen een nietinvasieve screeningstest aan te bieden (Gezondheidsraad, 2001). Pleitte de Gezondheidsraad eerst nog voor de tripeltest, in een geactualiseerd advies concludeert de raad dat wat betreft DS een combinatietest in het eerste trimester, bestaand uit de nekplooimeting en een serumtest, het beste alternatief is voor de leeftijdsscreening (Gezondheidsraad, 2004b). Niet alleen kent deze combinatietest minder fout-negatieve en fout-positieve uitslagen dan de tripeltest (Cuckle & Arbuzova, 2004), ook blijkt dat de meeste vrouwen een sterke voorkeur hebben voor screening vroeger in de zwangerschap. De Gezondheidsraad gaf onder andere de volgende argumenten om de leeftijdsscreening te vervangen door een universeel aanbod van risicoschattende tests. Om te beginnen kan met deze tests het individuele risico op het krijgen van een kind met DS preciezer worden bepaald dan enkel op grond van de leeftijd van de vrouw. Ten tweede betekent een algemeen aanbod van de screening dat alle zwangere vrouwen zich kunnen laten onderzoeken en een geïnformeerde keuze kunnen maken. In de derde plaats zijn zodoende aanmerkelijk minder invasieve procedures nodig om méér gevallen van DS te kunnen vinden, met als gevolg een overeenkomstige vermindering van het aantal iatrogene miskramen. Bovendien staat een grote meerderheid van de zwangere vrouwen positief ten opzichte van een universeel aanbod van deze tests. Blijkens het door de toenmalige staatssecretaris (mw. Ross) gepresenteerde kabinetsstandpunt wil de regering echter vasthouden aan het leeftijdscriterium: alleen vrouwen van 36 jaar en ouder krijgen het aanbod van prenatale screening (Kabinetsstandpunt, 2003). Een eerste argument voor dat standpunt luidt dat een onwenselijke medicalisering van de zwangerschap moet worden voorkomen. Een standaardaanbod van de screeningstest zou betekenen dat ook vrouwen jonger dan 36 jaar, met een lage kans op het krijgen van een kind met vooral DS, voor moeilijke afwegingen worden geplaatst. Een universeel aanbod is bovendien, zo luidt een tweede argument, ‘een stap te ver op weg naar een misleidend ideaalbeeld, namelijk de maakbaarheid van de mens’. Het kabinetsstandpunt stelt dat vrouwen

Ethiek van de voortplantingsgeneeskunde

jonger dan 36 jaar de vrijheid moeten hebben een kansbepalende test te vragen – zij moeten dan echter zelf voor deze test betalen. In reactie op kritiek uit de Tweede Kamer stelde staatssecretaris Ross dat alle zwangere vrouwen moeten worden geïnformeerd over prenatale screeningstests, maar dat deze niet standaard mogen worden aangeboden aan vrouwen jonger dan 36 jaar. Het (nog steeds geldende) kabinetsstandpunt is teleurstellend. Om te beginnen: het kabinet kent een (te) groot gewicht toe aan de leeftijdsgerelateerde kans op het krijgen van een kind met DS. Het betreffende risico is een gemiddelde, een populatierisico. Het risico van een vrouw van 30 kan aanmerkelijk hoger zijn dan het risico van een vrouw van 36. Doel van de kansbepalende screening is juist de individualisering en precisering van het risico. In de tweede plaats: het onthouden van het aanbod van de test aan jongere zwangeren met een beroep op hun eigen belang is betuttelend. Ten derde, wat betreft de illusoire maakbaarheid: dat is geen argument tegen prenatale screening, maar een reden voor goede voorlichting, met aandacht voor de beperkingen van de gebruikte test(s). Overigens, waarom zou dit (vermeende) bezwaar alleen gelden voor een aanbod aan vrouwen jonger dan 36 jaar? Ten vierde: het kabinetsstandpunt komt erop neer dat vooral minder draagkrachtige jongere zwangeren worden benadeeld. Dat is niet rechtvaardig. En tot slot is het kabinetsstandpunt tweeslachtig: het standaard aanbieden van de test aan jongere zwangere vrouwen mag niet, maar zij hebben, zo wordt erkend, wel recht op informatie over de test. Waarom? Omdat deze voor hen van belang is. Maar moet wie A zegt, niet ook B zeggen? Informed consent als uitdaging

Een universeel aanbod van de combinatietest is niet gericht op ‘maximale preventie’ c.q. het maximaliseren van het aantal abortussen van aangedane foetussen, maar op het optimaliseren van weloverwogen keuzen. Er moeten hoge eisen worden gesteld aan de te verstrekken informatie, aan de kwaliteit van de toestemming en aan de counseling. Welke informatie moet voorafgaand aan de combinatietest worden verstrekt om te kunnen spreken van geïnformeerde besluitvorming? Er bestaan twee modellen (Lidz et al., 1988). Volgens het event-model moet geïnformeerde besluitvorming worden begrepen als een eenmalige gebeurtenis, waarbij voorafgaand aan de ingreep of het onderzoek alle relevante informatie op tafel komt en op basis daarvan een beslissing wordt genomen. Dit model sluit niet aan bij een dynamisch proces als prenatale screening – dan zou meteen, voorafgaand aan de combinatietest, informatie moeten worden gegeven over (alle) mogelijk afwijkende uitslagen bij eventuele vervolgdiagnostiek. Dit leidt tot information overload, waardoor

Ethiek van prenatale diagnostiek en screening

besluitvorming eerder wordt verlamd dan ondersteund. Overigens is het zo dat de meeste vrouwen een geruststellende uitslag van de combinatietest krijgen. Beter is dan ook het alternatief: het procesmodel. Hierbij wordt geïnformeerde besluitvorming gezien als een proces waarbij per afzonderlijke stap in de reeks van eventuele tests informatie wordt verstrekt die is afgestemd op de betreffende testsituatie. In dit model bestaat het gevaar van de getrapte screeningsval. Dit betekent dat vrouwen denken dat hun een simpele bloedtest wordt aangeboden, zonder zich te realiseren met wat voor beslissingen zij bij een onverhoopt ongunstige uitslag worden geconfronteerd. Net als bij information overload wordt hier het omgekeerde bereikt van wat moet worden beoogd: vrouwen in staat stellen tot weloverwogen keuzen. De uitdaging is dan ook beide valkuilen te vermijden (Gezondheidsraad, 2001). Deze procesbenadering van informed consent is bruikbaar voor alle vormen van multi-stage screening (De Jong & De Wert, 2002). Uit verschillende studies blijkt dat de informatie nogal eens te wensen overlaat en dat van een geïnformeerde toestemming te vaak niet of nauwelijks sprake is (Van den Berg et al., 2005; Green et al., 2004). Hier is verbetering noodzakelijk, omdat dit direct raakt aan de doelstelling van de screening. Interessant is het voorstel om bij het meten van informed choice niet alleen te bezien of de vrouw voldoende kennis heeft over de screening en of haar beslissing ter zake in overeenstemming is met haar waarden, maar ook de mate van deliberatie mee te wegen (Van den Berg et al., 2006). De vraag is natuurlijk hoe men dit moet operationaliseren. Een risico is dat men de meetlat te hoog legt en onrealistische, bijna ‘intellectualistische’ eisen stelt aan de besluitvorming. Belangrijke randvoorwaarden die voortvloeien uit het principe van respect voor reproductieve autonomie, zijn onder andere dat in de educatie van betrokken hulpverleners ruim aandacht wordt besteed aan de kunst van het counselen, dat relevante informatie zo veel mogelijk al voor de zwangerschap beschikbaar komt (afgewogen keuzen vergen immers tijd; zie 1.2.3), en dat de zorgvoorzieningen voor en integratie van kinderen met een aangeboren handicap worden geoptimaliseerd. Dit is niet alleen een kwestie van rechtvaardigheid en gelijkwaardig burgerschap, maar schept ook een klimaat waarin de veelgeprezen keuzevrijheid van aanstaande ouders realiteit kan zijn en blijven. Structureel echoscopisch onderzoek (SEO)

In 2007 is in ons land het SEO rond de 20e week van de zwangerschap ingevoerd als standaardscreeningsmethode voor neuralebuisdefecten (NBD) en afwijkingen aan andere zichtbare orgaanstructuren. Het spectrum van mogelijke uitkomsten is zeer

53

divers. Het kan gaan om ernstige, maar ook om mildere aandoeningen, en om afwijkende uitkomsten waarvan de precieze betekenis onduidelijk is. Het is merkwaardig dat er weinig aandacht is geweest voor ethische problemen rond het SEO. Zo kan gemakkelijk voorbij worden gegaan aan het screeningskarakter van het SEO. Omdat zwangere vrouwen het SEO vooral zien en waarderen als een eerste mogelijkheid hun kind te zien, kunnen zij zich gemakkelijk overvallen voelen door een gevonden afwijking. Goede voorlichting vooraf is daarom van belang. Dit is echter lastig; het ongerichte karakter van het SEO maakt het ondoenlijk en onwenselijk alle mogelijke uitkomsten vooraf te bespreken. Naar de beste manier van informeren wordt momenteel onderzoek verricht. Wellicht kan generic consent hier soelaas bieden (zie verder). Een belangrijke vraag is of in het kader van het SEO wel gestalte kan worden gegeven aan het recht om niet te weten. Kan een vrouw aangeven dat zij over een bepaald type afwijkingen wel informatie wil, maar over een ander type niet? Dit is niet zo simpel als het misschien lijkt, alleen al omdat de echoscopist dan bewust aan bepaalde afwijkingen voorbij moet zien, terwijl de vrouw ook uit lichaamstaal kan afleiden dat er iets gevonden is. Een tweede probleemcomplex betreft het feit dat men na een gevonden afwijking geconfronteerd kan worden met een verzoek om een abortus vlak voor of zelfs na 24 weken zwangerschap. Een abortus na 24 weken is in ons land niet toegestaan; art. 82 van het Wetboek van Strafrecht (WvSr) verbiedt het doden van een levensvatbare foetus. Dit kan de besluitvorming van de zwangere vrouw sterk onder druk zetten – er is immers haast geboden. Voor sommige critici is het gegeven dat zwangere vrouwen na een SEO soms vragen om selectieve abortus van een bijna levensvatbare foetus, reden om het SEO pas aan te bieden na 24 weken of anders de abortustermijn te vervroegen, naar bijvoorbeeld 16 of 18 weken. Voor beide maatregelen bestaat vooralsnog weinig draagvlak. Er bestaat brede steun (ook politiek) voor het rapport van de Overleggroep Late Zwangerschapsafbreking (Overleggroep, 1998). Deze concludeerde dat het genoemde verbod niet van toepassing is op aandoeningen die tijdens of kort na de geboorte onontkoombaar tot de dood leiden (categorie 1). In deze gevallen is de levensvatbaarheid van de foetus, ongeacht het ontwikkelingsstadium, illusoir. Denk bijvoorbeeld aan trisomie 13 of 18. Veel lastiger zijn afwijkingen die weliswaar met het leven verenigbaar zijn, maar dermate ernstig zijn, dat bij de geboorte zal worden gekozen voor abstineren omdat ingrijpen als medisch zinloos wordt beschouwd (categorie 2). Abortus in deze laatste categorie valt onder de werking van (onder andere) artikel 82a WvSr en is in beginsel strafbaar. Ethisch gezien kan een dergelijke abortus toch verantwoord zijn,

54

namelijk als het uitdragen van de zwangerschap het kind geen voordeel brengt, terwijl het lijden voor de moeder (of de ouders) slechts wordt verlengd en vergoot. Juridisch gezien kan de arts zich dan beroepen op overmacht in de zin van noodtoestand (art. 40 WvSr). Na de (verplichte) melding als niet-natuurlijke dood beslist het Openbaar Ministerie, gehoord het oordeel van een centrale commissie, of er reden is om tot vervolging over te gaan. Dynamiek en ethiek

De prenatale screening ontwikkelt zich intussen verder. Nieuwe mogelijkheden roepen nieuwe ethische vragen op (De Jong et al., 2010a). Wij stippen hier drie ontwikkelingen aan. – Ten eerste: als er een verhoogd risico is op trisomie 21 (DS), 13 of 18 wordt aan de zwangere vrouw een invasieve diagnostische test (vlokkentest of vruchtwaterpunctie) aangeboden. Van oudsher is dat karyotypering, een test met een brede reikwijdte, die alle microscopisch zichtbare afwijkingen aantoont. Er is discussie over de vraag of niet een diagnostische test met een beperktere reikwijdte moet worden aangeboden, de zogenoemde RAD (rapid aneuploidy detection) (Boormans et al., 2009; Cirigliano et al., 2009; Van Zwieten, 2006). Deze zou focussen op trisomie 13, 18 en 21, eventueel aangevuld met de geslachtschromosomen. Argumenten voor RAD zijn dat deze sneller en goedkoper is en beter aansluit bij de voorafgaande risicoschattende test, waardoor de screeningslogica wordt vastgehouden (‘test what you screen for’), het aantal ‘bijkomende’ bevindingen kleiner is, de counseling wordt vereenvoudigd en de belasting, ook voor de vrouw, beperkt. Men zal echter een (klein) aantal afwijkingen missen. Welke test heeft alles afwegend de voorkeur – en wie bepaalt dat: de arts of de vrouw (De Jong et al., 2009)? Dit roept indringende vragen op over het doel van prenatale screening, over de implicaties van zowel het recht op weten als niet weten van aanstaande ouders, en over de voors en tegens van een uniform respectievelijk een gevarieerd aanbod van screeningstests (De Wert, 2000). Een van de opties is dat men vrouwen ieder zelf laat beslissen welke test zij willen: omvattend of gericht. Als bezwaar kan onder andere worden aangevoerd dat dit beleid de keuzelast (de ‘kiespijn’) voor vrouwen niet verlicht, maar juist verzwaart (Van Zwieten, 2006). Dit is zeker een belangrijk aandachtspunt, maar niet op voorhand beslissend voor de afweging, alleen al omdat nader empirisch onderzoek ter zake nodig is. – Ten tweede, omdat invasieve prenatale diagnostiek een miskraamrisico met zich meebrengt, wordt al jaren gezocht naar een niet-invasieve prenatale diagnostiek (NIPD). Er bestaan hoge

Ethiek van de voortplantingsgeneeskunde

verwachtingen wat betreft NIPD op celvrij foetaal DNA en RNA dat circuleert in het bloed van de zwangere vrouw. Deze diagnostiek wordt al langer toegepast voor het bepalen van de rhesus-Dfactor (Rh-D). Wetenschappelijk onderzoek richt zich nu vooral op het gebruik van NIPD voor de meest voorkomende aneuploïdieën. Veel experts verwachten dat NIPD daarvan binnen enkele jaren als diagnostische routinetest zal worden ingevoerd. Zo’n test zou al vroeg in de zwangerschap, in principe vanaf 7 weken, mogelijk zijn. Dat NIPD vroeg en veilig kan plaatsvinden, wordt in brede kring als grote winst gezien. Als NIPD voldoende betrouwbaar is om direct uitsluitsel te geven over de aanwezigheid of afwezigheid van DS (en andere trisomieën), komt een belangrijk bezwaar tegen de huidige aanpak van de screening (de onvermijdelijke fout-positieve en foutnegatieve uitslagen van de kansbepalende test) te vervallen. Enkele ethische vragen en aandachtspunten vergen echter nadere discussie (De Jong et al., 2010b). Om te beginnen is ook hier de eis van informed consent cruciaal. Het valt op dat sommige professionals ertoe neigen de eisen wat betreft geïnformeerde besluitvorming voor NIPD minder strikt op te vatten dan voor het huidige diagnostische vervolgonderzoek (Van den Heuvel et al., 2010). Dat is niet terecht, want afgezien van het miskraamrisico zijn de mogelijke uitkomsten en (verstrekkende) consequenties gelijk. Een andere zorg betreft de normalisering en trivialisering van prenatale diagnostiek en selectieve abortus: deze zullen wellicht steeds meer als een vanzelfsprekendheid worden beschouwd, ook als het gaat om mildere afwijkingen. Empirisch onderzoek, onder andere naar de kwaliteit van de counseling en motieven van vrouwen die kiezen voor NIPD, kan op dit punt meer helderheid bieden. Een meer specifieke zorg, ten slotte, is dat NIPD de weg vrijmaakt voor tests en abortus vanwege niet-medische redenen, zoals geslacht en (niet-)vaderschap. Wat geslachtskeuze om niet-medische redenen betreft geldt dat discriminerende motieven onverantwoord zijn, en dat een verstoring van de balans tussen het aantal mannen en vrouwen in de samenleving (zoals bijvoorbeeld in China en India) onwenselijk is (Hvistendahl, 2010). Daarmee is echter niet gezegd dat ethisch gezien een categorisch verbod op toepassing van NIPD voor geslachtskeuze om niet-medische redenen wenselijk is. Verzoeken daartoe zullen immers soms komen van vrouwen die zich in een penibele situatie bevinden (Borst, 1997). Het is verdedigbaar dergelijke verzoeken case-by-case te beoordelen. Wat de vaderschapstest betreft: niemand staat te juichen als een vrouw niet weet van wie zij in verwachting is (van haar

Ethiek van prenatale diagnostiek en screening

partner of na een onenightstand). Dat zij deze situatie aan zichzelf te wijten heeft, doet niet af aan het feit dat zij zich in een noodsituatie kan bevinden en de beslissing over het al dan niet uitdragen van de zwangerschap wil laten afhangen van een vaderschapstest. Is het zo gezien niet moralistisch en onprofessioneel wanneer hulpverleners op een verzoek om een prenatale vaderschapstest afwijzend reageren vanuit hun persoonlijke opvatting over promiscue gedrag? – Een derde ontwikkeling is de introductie van genoombrede tests met een hoge resolutie. Een actueel voorbeeld is de toepassing van een zogenoemde array-comparatieve genomische hybridisatietest (array-CGH-test), bijvoorbeeld na een afwijkende NT-meting (NT>3,5 mm). Maar belangrijker nog is dat whole genome sequencing (WGS) en de daarbij horende interpretatie (whole genome analysis; WGA) betaalbaar en daarmee op grote schaal uitvoerbaar zullen worden – en dat WGS/WGA ook ingang zou kunnen vinden in de prenatale screening, mogelijk ook in het kader van NIPD. Ook hier beperken we ons tot slechts enkele ethische kanttekeningen (Dondorp & De Wert, 2010; De Jong et al., 2011). Toepassing van nieuwe, genoombrede tests kan als groot voordeel hebben dat arts en aanstaande ouders over meer relevante informatie beschikken. Denk aan de situatie waarin men, bijvoorbeeld na een afwijkende NT-meting, grote zorgen heeft over de conditie van het toekomstige kind, maar niet precies weet wat er aan de hand is en slechts helderheid ter zake kan krijgen door zo’n brede test. Zodoende kan men voorkomen dat de verdere zwangerschap ‘in angst en beven’ wordt doorgebracht door onduidelijke risico’s of dat de zwangerschap voorbarig, en wellicht onnodig, wordt afgebroken. Kort en goed: array-CGH en prenatale WGS kunnen bijdragen aan het doel van prenatale screening: het mogelijk maken van geïnformeerde, weloverwogen keuzen. Tegelijk is de grote valkuil: ‘hoe meer informatie, hoe beter’. Immers, onvermijdelijk zullen tal van zogenoemde ‘onverwachte’, ‘incidentele’ of, wellicht beter, niet-gezochte bevindingen op tafel komen. Een groot deel daarvan heeft, minstens voorlopig (waarschijnlijk nog jaren lang) een onduidelijke klinische betekenis, met als mogelijk gevolg – wellicht onnodige – grote verwarring en bezorgdheid van de zwangere vrouw, en eventueel zelfs een ‘half-geïnformeerd’ verzoek tot abortus. Voor zover de betekenis helder is, kunnen de uitkomsten van zo’n brede prenatale test ook iets zeggen over genetische risico’s voor de toekomstige gezondheid van de aanstaande ouders zelf en over late-onset ziekten van het toekomstige kind. Zo is het al voorgekomen dat met een prenatale array, volkomen onverwacht, een mutatie in een

55

van de BRCA-genen werd gevonden. Men kan, om onduidelijke en niet-gewenste informatie te beperken, genoombrede tests zo inrichten dat bepaalde resultaten niet zichtbaar worden, bijvoorbeeld door gebruik te maken van filters. Maar de vraag is dan: welke informatie is wel en niet wenselijk, wat zijn de criteria en: wie bepaalt dat? Een fundamentele vraag is hoe in de aan de test voorafgaande informatie en besluitvorming het recht op (niet) weten kan worden gewaarborgd. Deze vraag is uiteraard niet nieuw, maar dringt zich hier in alle scherpte op. Het vooraf geven van gedetailleerde informatie over alle mogelijke uitslagen is uiteraard niet mogelijk – denk ook aan wat eerder is opgemerkt over information overload. Het lijkt onvermijdelijk – niet alleen hier, maar in alle situaties waarin men genoombrede tests overweegt – te denken in de richting van een zogenoemde generic consent (Elias & Annas, 1994). Men zou daarbij informatie kunnen verstrekken over categorieën van mogelijke uitkomsten, zoals: congenitale versus late-onset ziekten, monogene versus multifactoriële ziekten, behandelbare versus onbehandelbare ziekten, dragerschap van recessief erfelijke ziekten. Die zouden vervolgens kunnen worden toegelicht aan de hand van een of enkele voorbeelden. Meer specifieke informatie over bepaalde bevindingen wordt alleen gegeven als het testresultaat daartoe aanleiding geeft. Vanuit ethisch perspectief is de cruciale vraag uiteraard of met een dergelijke (nader in te vullen en te beproeven) generic consent op een adequate manier invulling wordt gegeven aan het vereiste van geïnformeerde besluitvorming. Ten onrechte wordt het debat over het recht op (niet) weten beperkt tot de zwangere vrouw. Immers, aan de orde is ook het recht op niet weten van het toekomstige kind, waarmee is bedoeld: het recht te zijner tijd zelf te beslissen over het ondergaan van voorspellend genetisch onderzoek. Te verwachten valt dat toepassing van prenatale arrays en WGA niet alleen leidt tot meer selectieve abortussen, maar (vooral) ook tot de geboorte van kinderen waarvan in utero reeds het genoom is geanalyseerd. Veel vrouwen zullen immers de zwangerschap uitdragen wanneer bij de foetus een risicofactor voor een later in het leven optredende ziekte is aangetoond. De facto heeft dan (niet slechts bij de foetus, maar) bij een kind een genoomanalyse plaatsgevonden, hetgeen op gespannen voet staat met de richtlijn dat predictief genetisch onderzoek slechts verantwoord is indien dit een (medisch) belang van het kind dient (De Wert, 1999; European Society of Human Genetics, 2009). Dit laat niet alleen zien dat bij prenatale WGA het traditionele onderscheid tussen reproductieve en niet-reproductieve

56

screening verdampt, maar ook dat het in utero beschermen van het recht van het toekomstige kind op niet weten een centrale plaats hoort te krijgen op de ethische agenda. ‘Carrier-screening’ tijdens de zwangerschap

Screening op dragerschap van recessief erfelijke ziekten kan niet alleen preconceptioneel worden aangeboden (zie onder Screening op dragerschap van recessief erfelijke ziekten in 1.2.3), maar ook tijdens de zwangerschap. Preconceptionele screening heeft als voordeel dat beslissingen met betrekking tot onderzoek op dragerschap en eventuele prenatale diagnostiek en afbreking van de zwangerschap niet onder tijdsdruk hoeven te worden genomen en dat voor draagsters alle reproductieve handelingsopties nog openstaan, waaronder afzien van kinderen, het gebruik van donororganen en PGD. Nadeel is echter dat het lastig is de doelgroep te bereiken. Prenatale screening heeft juist als voordeel dat zwangere vrouwen (veelal) gemakkelijk kunnen worden bereikt – zij komen toch al voor prenatale controles. Het beslissingsproces staat dan echter onder tijdsdruk, terwijl het aantal opties voor draagsters zeer beperkt is. Buitenlandse initiatieven met betrekking tot screening op dragerschap laten zien dat veelal op pragmatische gronden prenataal wordt gescreend: de doelgroep kan beter bereikt worden, hetgeen tot een grotere deelname aan en een grotere effectiviteit van de screening leidt. Een recente Nederlandse studie past in deze trend (Giordano et al., 2006). Het is echter de vraag of het maximaliseren van de uptake op zich een overtuigend argument is om, ondanks de nadelen ervan, een prenataal aanbod van de dragerschapstest te doen. Bij de afweging van de respectievelijke voor- en nadelen van beide methoden moet rekening worden gehouden met de doelstelling van screening en met de zorgvuldigheidsvoorwaarden die aan genetische screening worden gesteld. Eerder werd opgemerkt dat het cruciaal is dat het doel van reproductieve genetische screening in de praktijk van de screening zichtbaar wordt gemaakt, zowel in de opzet en uitvoering als in de evaluatie van de screening. Dit heeft ook implicaties voor de discussie over de te prefereren timing van screening op dragerschap: omdat preconceptionele screening meer handelingsopties biedt dan screening tijdens de zwangerschap (die voor draagsters slechts één extra handelingsoptie biedt, namelijk prenatale diagnostiek en eventueel selectieve abortus – hetgeen voor een aantal vrouwen op voorhand geen optie is) én betere garanties biedt voor de kwaliteit van de besluitvorming door aanstaande ouders, verdient preconceptionele screening de voorkeur (De Wert & De Wachter, 1990). Anders gezegd: uit de logica van het door de Gezondheidsraad ontwikkelde normatieve kader voor genetische

Ethiek van de voortplantingsgeneeskunde

screening volgt dat een prenataal aanbod second best is. Overigens valt een combinatie van beide methoden te overwegen: prenatale screening op dragerschap zou als ‘vangnet’ kunnen dienen voor diegenen die preconceptioneel niet op het aanbod zijn ingegaan, maar dit tijdens de zwangerschap alsnog zouden willen.

1.5 Ethiek van pre-implantatie genetische diagnostiek en screening IVF functioneert als een open window: ze genereert weer andere technieken. Een goed voorbeeld daarvan is PGD: genetische diagnostiek bij het pre-implantatie-embryo in vitro. Dit onderzoek kan ook routineus plaatsvinden: er is dan sprake van PGD. Deze paragraaf schetst de ethische aspecten van de invasieve vormen hiervan. Niet-invasief onderzoek, waaronder onderzoek naar morfologie en het aantal pronucleï, blijft buiten beschouwing, evenals genetisch onderzoek van gameten (De Wert, 2009).

1.5.1 Pre-implantatie genetische diagnostiek PGD maakt het in principe mogelijk alleen embryo’s zonder een bepaalde ziekte of afwijking in de baarmoeder te plaatsen. PGD kan voor een aantal paren met een sterk verhoogde kans op het krijgen van een aangedaan kind een alternatief zijn voor de reguliere vormen van prenatale diagnostiek. Het ethische en psychologische voordeel ervan is dat zodoende een selectieve abortus kan worden voorkomen. PGD kent echter ook nadelen. Deze techniek vergt immers IVF, een belastende behandeling, die vaak geen succes heeft. Goed hulpverlenerschap vereist dat men belangstellenden adequate, evenwichtige voorlichting geeft over de voors en tegens van de verschillende opties. De morele aanvaardbaarheid van PGD is niet onomstreden. Belangrijke aspecten in deze discussie zijn onder meer: de morele status van het pre-implantatie-embryo en de bezorgdheid voor een ‘hellend vlak’ in de richting van ongewenste vormen van embryoselectie en kiembaanmodificatie. Voor het Wetenschappelijk Instituut voor het CDA is de (kleine) kans dat de geïsoleerde cel nog totipotent is – en dus als embryo moet worden beschouwd – reden om te pleiten voor een absoluut verbod van PGD (Hoedemaekers, 2003). Echter, dit is steeds meer een achterhoedegevecht; internationaal bestaat

de breed gedeelde overtuiging dat PGD, net als de reguliere prenatale diagnostiek, onder voorwaarden aanvaardbaar is – zelfs in Duitsland, waar het verzet tegen PGD van meet af aan hevig was, is het verbod ervan in 2011 opgeheven. Een aantal van die voorwaarden is vanzelfsprekend, namelijk counseling van de wensouders en het vereiste van geïnformeerde toestemming. Daarnaast is het, vooral vanwege mogelijke risico’s van de biopsie, noodzakelijk dat follow-up op lange termijn plaatsvindt van na PGD geboren kinderen. Minder vanzelfsprekend is nog de breedte van het toepassingsgebied van PGD en de vraag hoe met specifieke, in de praktijk gesignaleerde dilemma’s moet worden omgegaan. Daarbij gaat het onder meer om de mogelijke spanning tussen het beginsel van respect voor de autonomie van de wensouders en de verantwoordelijkheid van de hulpverlener om rekening te houden met de belangen van het mede door zijn of haar tussenkomst te verwekken kind. De relevantie van die laatste overweging markeert een in moreel opzicht belangrijk punt van verschil tussen PGD en prenatale diagnostiek: de medeverantwoordelijkheid van de hulpverlener voor het ontstaan van de zwangerschap (zie 1.3.3). Regelgeving

De voorwaarden waaronder PGD in ons land toelaatbaar is, werden door de regering in 2008 gepreciseerd. Van belang zijn de volgende criteria, die in samenhang moeten worden gewogen (Kabinetsstandpunt, 2008). – De ernst van de ziekte: er moet sprake zijn van ‘een hoog individueel risico op een ernstige genetische aandoening of ziekte’. Dit betekent een aanscherping van de oudere regelgeving, waar werd gesproken van een ‘individueel verhoogd’ risico. De regering merkt op dat deze aanscherping in feite een codificatie is van de in Nederland bestaande praktijk. – Behandelingsmogelijkheden: naarmate deze meer aanwezig zijn, ligt PGD minder voor de hand. Van belang is echter ook de effectiviteit en de belasting van de eventuele behandelingen. – Aanvullende medische criteria: te denken valt bijvoorbeeld aan contra-indicaties voor IVF (en dus ook voor PGD), waaronder de hogere leeftijd van de vrouw, ernstig overgewicht, of de aanwezigheid bij (een van) de ouders van de genetische ziekte waarop het embryo eventueel wordt getest. – Psychische en morele factoren: indien PGD op grond van bovengenoemde medische criteria geïndiceerd is, zullen voor de beoordeling van de vraag of PGD daadwerkelijk kan worden toegepast, bijkomende factoren worden meegewogen, zoals de obstetrische voorgeschiedenis en de mate van acceptatie van de verschillende reproductieve opties.

Ethiek van pre-implantatie genetische diagnostiek en screening

57

Enkele toepassingen werden in 2008 verboden, waaronder de exclusietest en de non-disclosuretest (bij de ziekte van Huntington), en HLA-typering uitsluitend ten behoeve van een ander kind (zie verder). Om zorgvuldige toepassing van genoemde criteria ook in de toekomst te garanderen pleit de regering voor de ontwikkeling van een richtlijn vanuit de betrokken beroepsgroepen. Als men het toepassingsbereik van PGD wil uitbreiden naar een ziekte die niet eerder voor PGD in aanmerking kwam, moet dit voornemen ter toetsing worden voorgelegd aan een landelijke, multidisciplinaire commissie. Duidelijk is in ieder geval dat er geen ruimte is voor toepassingen van PGD om andere redenen dan de kans op een aandoening bij het te verwekken kind. In het onderstaande komen eerst enkele vragen aan de orde die spelen bij toepassing van PGD binnen dit ‘medische model’, vooral bij PGD van dominant erfelijke late-onset ziekten. Aansluitend worden enkele ‘grensconflicten’ aangestipt en wordt stilgestaan bij verschuivingen wat de beslissingsbevoegdheid in de context van PGD betreft. Het medische model: dominant erfelijke late-onset ziekten

In de praktijk wordt regelmatig gevraagd om PGD van dominant erfelijke, onbehandelbare, later in het leven optredende ziekten, zoals de ziekte van Huntington (HD). Van recenter datum is PGD van de zeldzame, autosomaal dominant erfelijke vorm van de ziekte van Alzheimer (AD), die zich vanaf het dertigste levensjaar kan manifesteren. Bij PGD in deze context rijst de preliminaire vraag of de voortplantingsarts, rekening houdend met de psychosociale belangen van het toekomstige kind, niet van medische hulp bij voortplanting moet afzien als er een groot risico is dat een van beide wensouders op korte of middellange termijn door HD of early-onset AD wordt getroffen. Hulp bij voortplanting in dit soort situaties wordt soms wel erg gemakkelijk categorisch afgewezen, alsof evident is dat de kinderen in alle gevallen ernstige schade wordt berokkend (Van Zuuren & Vervoort, 2009). De betreffende risico’s zijn reëel, maar moeten wel in perspectief worden geplaatst. Waarschijnlijk kan het best per geval worden beslist, rekening houdend met, vooral, de draagkracht van de andere ouder (de niet-drager) en de kans dat de drager op korte termijn de ziekte krijgt (De Wert, 2002). Een (politiek wellicht niet helemaal correcte) vraag is ook of het voor het welbevinden van de kinderen uitmaakt of de vader dan wel de moeder at risk is. Nader empirisch onderzoek ter zake is van belang. Een belangrijk aandachtspunt is de mogelijkheid dat het paar al eerder kinderen heeft gekregen aan wier bestaan geen op de desbetreffende aandoening gerichte selectie (via PGD of reguliere prenatale diagnostiek) is voorafgegaan. Er ontstaat dan een

58

verschil tussen kinderen in het gezin die 50% kans hebben de ziekte te krijgen, en kinderen met een normaal vooruitzicht op een gezond bestaan. Dit kan nadelige gevolgen hebben voor de relaties binnen het gezin, zowel tussen de kinderen onderling als tussen ouders en kinderen (Craufurd, 2002). Is het verantwoord een dergelijk verschil te laten ontstaan? Zou men omgekeerd, dus in de situatie waarin het eerste kind via IVF/PGD of na prenatale diagnostiek ter wereld is gekomen, van het paar mogen verlangen dat het eventuele volgende kinderen ook langs die weg zal verwekken? Ten slotte roept PGD bij de hier bedoelde ziekten de vraag op hoe men tegemoet kan komen aan een verzoek van een wensouder om niet te hoeven vernemen of hij of zij zelf drager is van het ziekmakende gen. Daartoe zijn twee nieuwe teststrategieën geïntroduceerd, ‘exclusie-PGD’ en ‘non-disclosurePGD’, die elk specifieke ethische implicaties hebben (De Wert, 2002). Deze strategieën hebben gemeen dat ze paren de mogelijkheid bieden te voorkomen dat zij de mutatie aan het nageslacht doorgeven, echter zonder dat de wensouders (tegen hun wil) bekend raken met de genetische status van de ouder at risk. Het verschil is dat men bij de eerste strategie het onderzoek zodanig beperkt dat de niet-gewenste informatie niet beschikbaar komt, terwijl dat bij de tweede mogelijk wel gebeurt, maar men de betrokkenen, op hun verzoek, daarvan niet op de hoogte stelt. Exclusie-PGD houdt in dat wordt afgezien van gericht onderzoek naar de aanwezigheid van de mutatie bij de embryo’s; men kijkt alleen welke met zekerheid ‘niet-drager’ zijn. Voor de overige embryo’s moet dan worden uitgegaan van een kans op dragerschap van 50%. Die laatste worden niet voor overplaatsing in de baarmoeder geselecteerd. Exclusie-PGD is omstreden, en werd in Nederland in 2008 – tegen een advies van de Gezondheidsraad in (Gezondheidsraad, 2006) – verboden, omdat zodoende mogelijk een medisch overbodige IVF/ PGD wordt uitgevoerd, die duur en belastend is, gezondheidsrisico’s heeft voor moeder en kind, en restembryo’s genereert (Kabinetsstandpunt, 2008). Critici argumenteerden dat de regering met dit verbod geen recht deed aan het recht op niet weten (Asscher & Koops, 2009; De Wert & De Beaufort, 2008). Bovendien zijn tot nu geen gezondheidsrisico’s van de embryobiopsie voor het toekomstige kind aangetoond (Liebaers et al., 2010). In 2011 liet de minister weten het verbod te willen opheffen (Tweede Kamer, 2011b). Bij non-disclosure-PGD wordt onderzoek op dragerschap bij de embryo’s (en zo nodig ook bij de wensouder at risk) verricht zonder dat de betrokkenen worden ingelicht over de uitslag, of informatie krijgen waaruit zij die zouden kunnen afleiden (Schulman et al., 1996). Het voordeel van deze

Ethiek van de voortplantingsgeneeskunde

procedure is dat er geen embryo’s van overplaatsing worden uitgesloten die de genmutatie niet dragen, zoals bij de eerder besproken methode. Het is echter de vraag of in de praktijk van non-disclosurePGD het ‘recht op niet weten’ effectief kan worden beschermd – en zo ja, tegen welke prijs. Een van de problemen is dat men, wanneer men weet dat iemand (waarschijnlijk) geen drager is, dit ook niet aan betrokkene mag mededelen, omdat dit onbedoeld een schending oplevert van het recht op niet weten van andere hulpvragers die een dergelijke geruststellende mededeling niet ontvangen. De vraag is vervolgens of het verantwoord is dat men dan toch een (belastende, riskante en kostbare) IVF/ PGD-behandeling blijft aanbieden, en zo ja, hoe vaak. Waarschijnlijk geldt hier: ‘Es mag in der Theorie richtig sein, taugt aber nicht für die Praxis.’ Bij PGD kan het ook gaan om (dominant erfelijke) DNA-mutaties met een onvolledige penetrantie, die slechts bij een deel van de dragers tot de ziekte leiden. Een voorbeeld is PGD van de aanleg voor tumoren. De Gezondheidsraad pleit er terecht voor verzoeken om PGD van erfelijke tumoren case-by-case te beoordelen, rekening houdend met de grootte van het risico op kanker, de leeftijd waarop de ziekte zich openbaart, en de belasting die eventuele behandeling met zich meebrengt (Gezondheidsraad, 2006; De Wert, 2002). Een kabinetsstandpunt uit 2006, dat niet is omgezet in regelgeving, luidde dat PGD van (bijvoorbeeld) erfelijke tumoren niet kan worden toegestaan (Kabinetsstandpunt, 2006). Er is dan immers ‘slechts een mogelijkheid’ dat iemand kanker krijgt. PGD biedt dan slechts een schijnzekerheid. Dit standpunt ging helaas voorbij aan het verschil tussen hoge en lage erfelijke risico’s en gaf weinig blijk van gevoel voor de dilemma’s waar de betreffende paren voor staan (De Wert, 2006). De penetrantie kan bij erfelijke tumoren zeer hoog zijn, zelfs in de orde van 50% tot meer dan 95% (Offit et al., 2006). Sinds wanneer leggen mutaties pas ethisch gewicht in de schaal als ze volledig penetrant zijn? Het betreffende kabinetsstandpunt was overigens ook inconsistent; PGD met het oog op sekseselectie, ter voorkoming van de geboorte van een jongetje met een ernstige geslachtsgebonden ziekte, is, ook in ons land, al lang aanvaard. In dat geval worden mannelijke embryo’s niet in de baarmoeder geplaatst, al is het risico dat zij de ziekte krijgen ‘slechts’ 50%. Waarom wordt er opeens met twee maten gemeten? De sinds 2008 geldende regelgeving (zie eerder) nam gelukkig afstand van het standpunt dat de penetrantie 100% moet zijn, willen gendefecten in aanmerking komen voor PGD. Daarmee werd ook ruimte geschapen voor PGD van hoog-penetrantie mutaties, zoals bij een aantal vormen van kanker.

Grensconflicten

PGD/HLA-typering. In de media is veel aandacht besteed aan de toepassing (in enkele buitenlandse centra) van PGD om ouders te helpen een kind krijgen met het juiste HLA-type om uit het navelstrengbloed stamcellen te kunnen ‘doneren’ ten behoeve van een eerder geboren ernstig ziek broertje of zusje (Verlinsky et al., 2004). Als dat een erfelijke ziekte betreft, is er een binnen het ‘medische model’ gelegen reden voor een IVF/PGD-behandeling: de gezondheid van het te verwekken kind zelf is immers in het geding. De met het oog op het verkrijgen van geschikt transplantatiemateriaal uit te voeren HLA-typering heeft in dat geval het karakter van ‘additionele selectie’. Heeft het eerder geboren kind een niet-erfelijke aandoening, dan zou het, om aan de wens van ouders tegemoet te komen, noodzakelijk zijn een afzonderlijke IVF/PhGD-behandeling te starten. In beide gevallen geldt dat de HLA-typering niet wordt uitgevoerd met het oog op de gezondheid van het te verwekken kind zelf en strikt genomen dus valt buiten het medische model. In ruimere zin blijft echter wel een verband met dat model bestaan, aangezien deze toepassing, additioneel of niet, erop is gericht de (levensreddende) behandeling mogelijk te maken van een ander kind in het gezin. Wat hiervan te denken vanuit ethisch perspectief (De Wert, 2003)? Aan de ene kant stuit deze toepassing op kritiek. Bezwaren hebben onder andere betrekking op het vermeende ‘instrumenteel gebruik’ van het kind en het verlies van embryo’s die niet het gewenste HLA-type hebben. Ook wordt gewezen op mogelijke psychosociale risico’s voor zowel de ouders als het ‘donorkind’ en op het gevaar van een ‘hellend vlak’ in de richting van de ‘designerbaby’. Hier kan men echter tegenin brengen dat het kind niet louter als middel wordt behandeld (dit bezwaar doet geen recht aan de motieven, affectie en zorg van de ouders) (Baetens et al., 2005), dat het teloor laten gaan van gezonde embryo’s geen disproportionele prijs is voor de poging het leven van een kind te redden en in andere contexten (denk aan het ontstaan van restembryo’s bij IVF en aan het gebruik van het spiraaltje) niet op maatschappelijke weerstand stuit, dat het psychosociale risico door adequate counseling kan worden beperkt, en, ten slotte, dat deze toepassing, gelet op het motief van de ouders, weinig te maken heeft met de gewraakte designerbaby. Tegen deze achtergrond achtte ook de commissie van de Gezondheidsraad HLA-typering bij pre-implantatie-embryo’s aanvaardbaar, of de zieke sib nu een erfelijke of een niet-erfelijke ziekte heeft (Gezondheidsraad, 2006). De geldende regelgeving (Kabinetsstandpunt, 2008) luidt echter dat deze techniek alleen toelaatbaar is wanneer er sprake is van een erfelijke ziekte bij het oudere kind – en dus van een indicatie voor IVF/PGD ‘met het oog op het toekomstige kind zelf’. Hierbij lijkt ten onrechte

Ethiek van pre-implantatie genetische diagnostiek en screening

59

verondersteld dat het toekomstige kind in het andere geval per se louter instrumenteel wordt gebruikt (De Wert & De Beaufort, 2008). Al kan PGD/HLA-typering moreel aanvaardbaar zijn, deze procedure heeft een lage succeskans (Fiorentino et al., 2005). Zelfs als men alléén op het HLA-type selecteert (bij het zoeken van een geschikte ‘donor’ voor een kind met een niet-erfelijke aandoening), valt al meteen 75% van de embryo’s af. Schrijnend is het geval van Amerikaanse ouders wier zieke kind overleed nadat zij gedurende drie jaar vergeefs negen IVF-behandelingen hadden doorlopen in de hoop een ‘donorkind’ te krijgen. Mede vanwege de beperkte succeskans is het van belang te zoeken naar mogelijke alternatieven, zoals investeren in de uitbreiding van de publieke navelstrengbloedbank, het uit gematchte embryo’s isoleren van embryonale stamcellen voor celtherapie (De Wert, 2005; De Wert et al., 2007) of de inzet van induced pluripotent stem cells (iPSC) (Robinton & Daley, 2012). Dysgenetische toepassingen van PGD. Sommige wensouders met een erfelijke, niet-syndromale vorm van doofheid hebben een voorkeur voor het krijgen van een doof kind. Het is denkbaar dat zij PGD zouden willen gebruiken om embryo’s te selecteren met de aanleg voor doofheid. In een beperkt aantal gevallen zou dat technisch mogelijk zijn. De vraag rijst of het ook aanvaardbaar is (De Wert, 1999). Niet alleen zou daarmee het medische model worden verlaten, de gerichte poging een doof kind te krijgen staat daar zelfs diametraal tegenover. Voorstanders ontkennen dat laatste. Zij betogen, in de lijn van de zogenoemde deaf-pride-beweging, dat doofheid géén handicap is, maar een gewone variatie. Respect voor autonomie zou vervolgens betekenen dat de voorkeur van de wensouders moet worden gerespecteerd, in overeenstemming met het uitgangspunt van niet-directiviteit. Daartegenover kan worden onderstreept dat doofheid wel degelijk een handicap is, en dat artsen niet mogen meewerken aan het gericht verwekken van een gehandicapt of ziek kind (Davis, 2010). Een vergelijkbare discussie speelt onder meer bij PGD gericht op het verwekken van kinderen met achondroplasie: een vorm van erfelijke dwerggroei. Als (ook) de vrouw is aangedaan, zou men in dat geval overigens rekening moeten houden met specifieke gynaecologische problemen en beperkingen. Autonomie of heteronomie – wie beslist?

In de ethiek van de reguliere prenatale diagnostiek staat de norm ‘respect voor de autonomie van de vrouw (c.q. het paar)’ centraal. Dit betekent ten eerste dat aanstaande ouders (met een indicatie) in vrijheid – zonder druk door de arts – moeten kunnen beslissen of zij gebruikmaken van prenatale diagnostiek. En ten tweede: in geval van een ongunstige uitslag moeten de aanstaande ouders in

60

vrijheid kunnen beslissen welke consequentie zij hieraan verbinden: wel of geen abortus? Analoog redenerend zou deze norm, vertaald naar de PGDsituatie, betekenen a) dat artsen ten overstaan van aanstaande ouders at risk niet aansturen op PGD, en b) dat de keuze ‘wel of geen transfer?’ te allen tijde aan het paar c.q. de vrouw toekomt. Welnu, dit blijkt in de praktijk niet altijd het geval te zijn. Is hier sprake van laakbare deviantie, of van verantwoorde hulpverlening? Deze problematiek kan worden toegelicht aan de hand van een ‘klassieke’ casus: het verzoek om ICSI door een paar waarvan de man behept is met CBAVD (zie 1.3.6). Mannen met CBAVD hebben een indicatie voor ICSI met langs chirurgische weg verkregen zaad. Meestal zijn deze mannen drager van een mutatie in het CF-gen. Regelmatig lijdt de (homozygote) man aan een milde vorm van CF. Is ook de partner drager van een CF-mutatie (de kans daarop is ongeveer 3%) dan is er een kans van 25% op een kind met CF. Algemeen is geaccepteerd dat de beschikbaarheid van erfelijkheidsvoorlichting en het aanbieden van genetisch onderzoek in dit geval voorwaarde is voor ICSI. Bij nader inzien blijkt de consensus slechts partieel; er bestaat verschil van mening over het doel van het genetisch onderzoek. Het aanbod van genetisch onderzoek kan twee doeleinden hebben. Ten eerste kan het de aanstaande ouders in staat stellen tot het nemen van een geïnformeerde beslissing wat betreft de voortplanting. Mocht blijken dat zij een verhoogd genetisch risico hebben op het krijgen van een gehandicapt kind, dan kunnen zij desgewenst dit risico vermijden. Ten tweede kan het onderzoek de behandelend arts in staat stellen tot het nemen van zijn eigen verantwoordelijkheid om ernstige schade voor het mede door zijn hulp te verwekken kind te voorkomen. Deze doelen kunnen botsen. Zo achten bijvoorbeeld de ICSI-pioniers in Brussel een voorafgaande test op CF-dragerschap van de man met CBAVD onontbeerlijk (Silber et al., 1995). Is hij drager (of CF-patiënt) dan wordt de partner getest. Zijn beiden drager, dan vindt ICSI plaats op voorwaarde dat het paar opteert voor PGD (ofwel voornemens is prenatale diagnostiek te laten verrichten). Hoewel vele paren at risk maar al te graag gebruik zullen maken van de optie van erfelijkheidsonderzoek, kan dit beleid een drang inhouden tot het ondergaan van onderzoek op dragerschap en, afhankelijk van de uitkomst daarvan, tot PGD (of prenatale diagnostiek). Het aanbod van erfelijkheidsdiagnostiek is in dit geval, gezien de sanctie die op weigeren staat, immers niet vrijblijvend – het is een coercive offer. Volgens sommigen is een dergelijk beleid een ongerechtvaardigde inbreuk op het beginsel van respect voor de reproductieve autonomie van de wensouders (Meschede, 1995). Dit bezwaar is niet overtuigend. In brede kring is aanvaard dat een arts

Ethiek van de voortplantingsgeneeskunde

die zich bezighoudt met assisted reproductive technologies (ART), de verantwoordelijkheid heeft om in geval van ernstige risico’s voor het welbevinden van het toekomstige kind van hulp bij voortplanting af te zien (zie 1.3.3). Tegen deze achtergrond is de eigenlijke vraag niet of een ‘dwingend’ aanbod van genetisch onderzoek en het weigeren van – of slechts voorwaardelijk verlenen van – hulp bij voortplanting aan paren met een hoog genetisch risico aanvaardbaar is, maar wanneer dit beleid aanvaardbaar (of zelfs aangewezen) is, met name welke criteria daarbij mogen of moeten worden gebruikt. Belangrijke aandachtspunten zijn onder andere de grootte van het risico dat een kind wordt verwekt met een aandoening of handicap, en de ernst van de betreffende aandoening of handicap. In het algemeen kan men verdedigen dat het op de wereld zetten van een kind moeilijker moreel te rechtvaardigen is naarmate de ernst en waarschijnlijkheid van lijden voor het kind groter zullen zijn. Wanneer infertiele paren/personen een (aanzienlijk) verhoogd risico hebben op het krijgen van een kind met een ernstige ziekte of afwijking, moet de hulpverlener zelf (kunnen) beslissen of hij preconceptioneel erfelijkheidsonderzoek als voorwaarde stelt, en, indien een erfelijke afwijking wordt aangetoond, of c.q. onder welke voorwaarden hij het verantwoord acht hulp bij voortplanting te verlenen. Wat dan te denken van het genoemde Brusselse beleid, waar in geval van CBAVD dragerschapsonderzoek op CF als voorwaarde voor ICSI wordt gesteld? De kans dat een kind met CF wordt geboren als men die voorwaarde zou laten vallen, is kleiner dan 1%. Rechtvaardigt dit geringe risico een coercive offer van preconceptioneel dragerschapsonderzoek? Een alternatief zou zijn dat men het betreffende paar wél informeert over dit genetische risico, en de test vrijblijvend aanbiedt, maar het ondergaan van de test geheel overlaat aan het paar. Wat hier ook van zij, als uit preconceptioneel onderzoek blijkt dat er sprake is van een sterk verhoogde kans op het krijgen van een kind met CF (of een andere ernstige ziekte), kan het verantwoord zijn dat de arts weigert hulp bij voortplanting te bieden – ofwel slechts hulp biedt indien het paar opteert voor PGD of prenatale diagnostiek. De conclusie luidt dat als algemene regel geldt – net als bij prenatale diagnostiek – dat de arts geen druk mag uitoefenen om te kiezen voor PGD. Echter, in de context van medische hulp bij voortplanting hoeft het aanbod van PGD niet per se vrijblijvend te zijn. Dit standpunt is onlangs ook ingenomen door de Task Force Ethics and Law van ESHRE, in de context van consanguïniteit (ESHRE, 2011). Om te voorkomen dat de verantwoordelijkheid van de arts ontaardt in een dubieus ‘preventief perfectionisme’, en leidt tot een disproportionele

inperking van de vrije toegang tot hulp bij voortplanting (voor mensen met een indicatie), is een nadere discussie ter zake van belang. Vervolgens het tweede punt: wie beslist na PGD over de transfer? Natuurlijk mag een arts nooit embryo’s in de baarmoeder plaatsen als de vrouw dat niet wil. De vraag is echter of de arts te allen tijde tot een transfer moet overgaan als de vrouw dat wil – ook indien haar embryo’s (een grote kans op) een afwijking hebben. Critici veroordelen iedere niet door het paar gewenste (‘gemachtigde’) selectie als een ongerechtvaardigde ‘onteigening’. Een gedeeltelijke verschuiving van de locus of decision making na PGD lijkt echter onvermijdelijk gezien de eigen verantwoordelijkheid van de voortplantingsarts om ernstig leed te voorkomen. Ook hier rijst echter onmiddellijk de vraag naar de reikwijdte van deze verantwoordelijkheid: hoe ver mag de arts gaan met de ‘eigenhandige’ selectie van embryo’s met afwijkingen? Wat zijn de criteria die hij daarbij mag hanteren? Wat daar ook van zij, de beslissingsbevoegdheid wat betreft de transfer van onderzochte embryo’s moet in het kader van de informed consentprocedure expliciet aan de orde komen. Dit wordt te meer van belang wanneer men PGD toepast voor mitochondriale aandoeningen, waarbij immers vaker embryo’s met residual risks worden aangetroffen (Bredenoord et al., 2008), of als men IVFembryo’s test op verschillende afwijkingen tegelijk, en het paar de transfer van een embryo met een van deze afwijkingen alles afwegend acceptabel vindt (zie 1.5.2). Het morele dilemma is duidelijk: hoe meer risico men accepteert, des te meer embryo’s in aanmerking komen voor een transfer, des te hoger de kans op een kind in de wieg, en des te groter het risico op een aangedaan kind – en vice versa.

1.5.2 Pre-implantatie genetische screening Screening op aneuploïdie

Al jaren geleden werd geopperd om de bij IVF verkregen eicellen of embryo’s routineus te onderzoeken op numerieke chromosoomafwijkingen (aneuploïdie). Gezien het routineuze karakter van het onderzoek is hier sprake van screening. Vandaar de aanduiding: pre-implantatie genetische screening op aneuploïdie (PGS-A). Er is een sterke natuurlijke barrière tegen innesteling van aneuploïde embryo’s, behalve als het een trisomie van de geslachtschromosomen (XYY, XXY) betreft. Komt het wel tot een innesteling, dan volgt vaak zwangerschapsverlies. De meeste aneuploïdieën zijn niet met het leven verenigbaar. Men hoopt

Ethiek van pre-implantatie genetische diagnostiek en screening

61

met PGS-A niet alleen de succeskans van IVF te vergroten, maar ook, door de transfer van een enkel ‘top-embryo’, het aantal meerlingzwangerschappen terug te dringen (zie 1.3.5). In de literatuur worden als belangrijkste doelgroepen voor PGS-A genoemd: subfertiele vrouwen ouder dan 37 of 38 jaar, vrouwen bij wie een aantal keren embryo’s zijn overgeplaatst zonder dat dit tot een zwangerschap heeft geleid, en vrouwen met een normaal karyotype die minstens drie miskramen hebben gehad. Wereldwijd is het aantal PGS-A-cycli sterk gestegen – zonder dat onderzoek aantoonde dat PGS-A effectief is. Er zijn inmiddels ruim tien gerandomiseerde studies gepubliceerd (Harper et al., 2010). Deze betroffen PGS-A met behulp van een zogenoemde FISH-test waarbij naar een beperkt aantal chromosomen werd gekeken, hetzij in het cleavagestadium, hetzij bij de blastocyste. Geen van deze studies liet een positief effect zien op het aantal geboren kinderen, terwijl sommige zelfs een negatief effect aantoonden. Deze uitkomst kan worden verklaard door het grote aantal embryo’s met mozaïcisme (Van Echten-Arends et al., 2011; Vanneste et al., 2009). ESHRE bepleitte onlangs dat, om zicht te krijgen op de mogelijke voordelen van PGS-A, toekomstige gerandomiseerde clinical trials zouden moeten plaatsvinden met behulp van een alternatieve timing van de biopsie – polar body (Geraedts et al., 2010) dan wel trofoblast – en gericht op onderzoek van alle – in plaats van slechts enkele – chromosomen. Als PGD niet bij voorbaat onaanvaardbaar is, geldt hetzelfde voor PGS-A. Vertrekpunt van de verdere beoordeling zou dan moeten zijn dat PGS-A in principe een – ook in moreel opzicht – belangrijk doel dient, namelijk de verbetering van medisch geassisteerde voortplanting door vergroting van de kans op zwangerschap en het terugdringen van de kans op meerlingzwangerschappen (De Wert, 1999, 2003). Een belangrijke vraag is of datzelfde doel niet ook bereikt kan worden zonder invasief onderzoek bij het embryo. Tegen de achtergrond van de voortdurende zorg over de veiligheid van medisch geassisteerde voortplanting voor het nageslacht, bepleiten sommige commentatoren het ontwikkelen van nietinvasieve methoden om ‘het beste embryo’ te selecteren (Schultz & Williams, 2002). Als alternatief voor PGS-A is ook primaire preventie van aneuploïdie voorgesteld. Men veronderstelt dan dat bepaalde onderdelen van de IVF-behandeling zelf (hormoonstimulatie, embryokweek) bijdragen aan de hoge incidentie van chromosoomafwijkingen bij IVFembryo’s. Nader onderzoek, gericht op de eliminatie, of althans de reductie, van eventuele schadelijke factoren, is van groot belang. Het gevaar is anders dat PGS-A neerkomt op ‘dweilen met de kraan open’. Onder meer in ons land wordt thans onderzocht of mildere ovariële stimulatie de incidentie van

62

aneuploïdie bij IVF-embryo’s verlaagt. Wellicht kunnen milde stimulatie en PGS-A complementair zijn. PGS-A mag, gezien het experimentele karakter ervan, uitsluitend worden aangeboden in het kader van wetenschappelijk onderzoek, gericht op het verkrijgen van de gegevens die nodig zijn voor een gefundeerde beoordeling van de effectiviteit ervan. Een routineuze toepassing is volstrekt voorbarig. Dat sommige buitenlandse klinieken en onderzoekers doen alsof de effectiviteit inmiddels is aangetoond, getuigt niet van goed hulpverlenerschap, is ronduit misleidend, en schaadt overigens ook het imago van de reproductieve geneeskunde. Onderzoeksprotocollen dienen in ons land krachtens de Embryowet te worden getoetst door de CCMO. Van belang is uiteraard ook de vraag naar de veiligheid van PGS-A. Aangezien voor de celafname bij PGS-A dezelfde methoden worden gebruikt als bij PGD, geldt, net als daar, dat langdurige follow-up van de kinderen die na PGS-A worden geboren vereist is. Als het onderzoek ook chromosoomafwijkingen omvat die, hoewel ze de kans op een succesvolle zwangerschap verkleinen, wél met het leven verenigbaar zijn (zoals trisomie 21: downsyndroom), zal PGS-A tevens voorkomen dat een zwangerschap ontstaat die kan leiden tot de geboorte van een gehandicapt kind. Mede op dergelijke afwijkingen gerichte PGS-A kan prenatale screening op downsyndroom en andere chromosoomafwijkingen overbodig maken voor paren met een via IVF verkregen zwangerschap. Net als PGD, zou PGS-A kunnen helpen voorkomen dat zwangeren voor een abortusbeslissing komen te staan. Dit bijkomende doel is ethisch alleszins aanvaardbaar. Mogelijke conflicten kunnen ontstaan wanneer IVF-paren embryo’s met chromosomale afwijkingen die met het leven verenigbaar zijn, willen accepteren voor overplaatsing in de baarmoeder. Dit zal zich vooral voordoen als bij PGS-A milde(re) chromosoomafwijkingen zijn gevonden en er geen andere, chromosomaal niet afwijkende, embryo’s beschikbaar zijn. Wat te doen als een paar vraagt om overplaatsing van een embryo met bijvoorbeeld een milde geslachtschromosomale afwijking, zoals XXY of XYY? Van natuurlijke selectie tegen dergelijke afwijkingen is niet of nauwelijks sprake. Het ‘uitselecteren’ van deze embryo’s draagt dus niet bij aan de kans op een succesvolle zwangerschap. Zou de arts een eventuele afwijzing van het verzoek om overplaatsing kunnen rechtvaardigen met een beroep op zijn verantwoordelijkheid rekening te houden met de belangen van het toekomstige kind (zie 1.3.3 en 1.5.1)? Of zou dat, gelet op het milde karakter van de aandoening, neerkomen op een disproportionele, en dus ongerechtvaardigde, inperking van het recht van wensouders op toegang tot medisch geassisteerde voortplanting? In het verlengde hiervan rijst de vraag of het paar bij de

Ethiek van de voortplantingsgeneeskunde

eventuele toepassing van PGS-A niet tevoren zelf moet kunnen beslissen of het zal worden geïnformeerd over relatief milde geslachtschromosomale afwijkingen. Ook als de screening uitsluitend tot doel heeft de kans op een succesvolle zwangerschap bij IVF te vergroten, is er reden te kijken naar de geslachtschromosomen, aangezien het syndroom van Turner (XO) behoort tot de afwijkingen die gepaard gaan met een lagere implantatie- en een hogere miskraamkans.

–

Ten slotte: De omvang van de mogelijke meerwaarde van PGS-A bepaalt mede de kosteneffectiviteit of doelmatigheid van de methode. Vanwege de potentieel grootschalige toepassing van PGS-A is dat, gelet op de rechtvaardige verdeling van schaarse middelen, een ook in ethisch opzicht belangrijk aandachtspunt. ‘Comprehensive preimplantation screening’: op weg naar het transparante embryo?

Het getuigt van realiteitszin te veronderstellen dat ook preimplantatie microarray screening of zelfs whole genome (of exome) preimplantation screening op singlecell-niveau mogelijk gaan worden. Daarmee zou men heel breed en diep in het genoom kunnen kijken. Hierbij is het verschil tussen screening met een smal en een breed zoeklicht van groot belang. Het zal wellicht al op afzienbare termijn mogelijk zijn te screenen op de set van genen die van belang is voor de implantatiekans van het embryo (Human Fertilisation and Embryology Authority, 2007). Deze toepassing is in principe ethisch onproblematisch. Men zou echter ook kunnen screenen op risicofactoren voor de gezondheid van het toekomstige kind. Stelt men het zoeklicht breed in, dan kan men het IVF-embryo screenen op a) nagenoeg alle chromosomale afwijkingen, b) veel voorkomende monogenetische aandoeningen en c) tal van genetische risicofactoren voor complexe, multifactoriële ziekten tegelijk. Zodoende wordt het embryo (althans genetisch) transparant. Dit heeft, in theorie, het voordeel dat men een gefundeerde, rationele beslissing over de transfer mogelijk maakt – kennis van de integrale genetische constitutie van het embryo zou, zo is het idee, de selectie van ‘het beste embryo’ mogelijk maken. Dit idee lijkt aantrekkelijk; wie wil er niet een kind zonder risico op aangeboren en later in het leven optredende erfelijke ziekten? Tegelijk roept deze technologie lastige normatieve vragen op, zowel inhoudelijk als procedureel, en zowel op micro- als op macroniveau, waaronder de volgende (De Wert, 2008, 2009). – Levert deze screening betrouwbare en bruikbare informatie op? Veel van de aldus verkregen informatie zal een onduidelijke betekenis hebben. Bovendien: hoe meer fout-positieve uitslagen, hoe meer gezonde embryo’s ten onrechte afvallen

–

–

–

–

voor de transfer, met als gevolg een lagere succeskans van IVF. En indien gescreend wordt op erfelijke risicofactoren voor multifactoriële, complexe ziektebeelden, zoals diabetes en psychiatrische aandoeningen, zal de voorspellende waarde op voorhand (zeer) beperkt zijn; of de drager van de erfelijke aanleg daadwerkelijk de ziekte krijgt, hangt af van tal van factoren, waaronder (vaak onbekende) omgevingsfactoren. Is een geïnformeerde toestemming voor comprehensive screening wel mogelijk (zie 1.4.2)? Draagt een breed zoeklicht inderdaad bij aan weloverwogen keuzen van aanstaande ouders inzake de selectie van embryo’s of bemoeilijkt dat juist een weloverwogen keuze, omdat zij zullen worden geconfronteerd met zeer complexe afwegingen? Bedenk dat waarschijnlijk ieder embryo een (groot) aantal erfelijke risicofactoren draagt. Is dit probleem te omzeilen door het zoeklicht te versmallen? Zo ja, waar zoomt men dan op in – en wie maakt dat uit? Wat betekent de notie ‘verantwoord ouderschap’ in dit verband? Is, als er verschillende IVF-embryo’s beschikbaar zijn voor de transfer, de keuze welk embryo in de baarmoeder wordt geplaatst, moreel neutraal? Of zou je van ouders, uitgaand van het zogenoemde maximaliseringsprincipe, mogen verwachten, dat ze het embryo kiezen met de minste risicofactoren voor de gezondheid van het toekomstige kind (Savulescu & Kahane, 2009)? Zo ja, is daarmee een steekhoudend moreel argument vóór omvattende embryoscreening gegeven, of leidt dit in het moeras, bijvoorbeeld omdat de beslissingsproblematiek onontwarbaar wordt? Een analoog vragencomplex rijst gezien de professionele verantwoordelijkheid van de arts om rekening te houden met het welzijn van het eventuele toekomstige kind. Moet de arts zich laten leiden door het ‘maximaliseringsprincipe’, en zo ja, mag of moet de arts aan dit principe een argument ontlenen voor het op een niet-vrijblijvende, directieve manier aanbieden van omvattende embryoscreening? Zouden we het acceptabel vinden wanneer ziektekostenverzekeraars in de toekomst, uitgaand van de filosofie van de eigen verantwoordelijkheid van de verzekerde personen, aan vergoeding van IVF de voorwaarde zouden verbinden dat wensouders optimaal gebruikmaken van de beschikbare mogelijkheden om ‘het beste embryo’ te selecteren voor de transfer? De screening zou ook onderzoek naar risicofactoren voor late-onset ziekten kunnen omvatten, zowel monogene als multifactoriële. Hoe breder men kijkt en hoe strenger de selectiecriteria, hoe minder IVF-embryo’s beschikbaar zijn voor de transfer. Dit kan leiden tot de vraag om een volgende IVF-cyclus. Maar is dit proportioneel

Ethiek van pre-implantatie genetische diagnostiek en screening

63

wanneer er embryo’s beschikbaar zijn met betrekkelijk geringe risico’s – en zo ja, hoeveel cycli zou men mogen opstarten teneinde ‘het beste embryo’ te selecteren? – Ervan uitgaand dat risicovrije embryo’s alleen in de verbeelding bestaan, zal men zich vaak genoodzaakt zien de transfer te overwegen van een embryo at risk voor, bijvoorbeeld, een late-onset ziekte. Dit staat op gespannen voet met het uitgangspunt van PGD, namelijk dat geen afwijkend embryo in de baarmoeder wordt geplaatst. Wellicht is deze norm te rigide – maar hoe ziet een verantwoord transferbeleid wat betreft ‘afwijkende’ embryo’s er dan uit? Bovendien, als de transfer leidt tot de geboorte van een kind, is dit predictief getest op de aanleg voor een late-onset ziekte. Impliceert dat geen schending van het recht van het kind op niet weten, dat wil zeggen het recht van het kind om, als het tot de jaren des onderscheids is gekomen, zelf te beslissen over het ondergaan van voorspellend genetisch onderzoek? Zo ja, hoe zwaar moeten we daar aan tillen? Duidelijk is in ieder geval dat bij toepassing van omvattende embryoscreening het traditionele onderscheid tussen reproductieve en niet-reproductieve screening zou verdampen. – De uitslag van de screening zou ook informatie boven tafel kunnen brengen over het risico van (een van) de wensouders zelf een late-onset ziekte te krijgen. Willen zij dat? – PGS-A (zie eerder) valt buiten de Wet op het bevolkingsonderzoek (Wbo), vooral omdat het geen onderzoek bij personen betreft (Gezondheidsraad, 2006). De in de Wbo opgenomen vergunningsplicht voor bevolkingsonderzoek – en het daarmee verweven vereiste van voorafgaande toetsing van dergelijk onderzoek door de Gezondheidsraad – is dan op voorhand niet van toepassing. Ligt het, als met omvattende embryoscreening ook (voorspellende) informatie beschikbaar komt over de genetische constitutie van a) de wensouders, en b) (in geval van een transfer van embryo’s met een genetische afwijking) toekomstige kinderen, niet in de rede dat deze screening zou moeten vallen binnen de reikwijdte van de Wbo? Het kerncriterium voor genetische screening is de proportionaliteit: de mogelijke voordelen van de screening moeten duidelijk opwegen tegen de mogelijke nadelen (zie 1.4.2). Een proactieve ethische discussie is nodig over de vraag of, en zo ja, onder welke voorwaarden de verschillende varianten van genoombrede preimplantatie screening aan de proportionaliteitseis voldoen. Tenminste een aantal van de ethische knelpunten wat betreft omvattende embryoscreening zou kunnen worden voorkomen door middel van

64

preconceptiescreening op dragerschap (zie 1.2.3), (eventueel) gevolgd door gerichte PGD, op geleide van de uitslag van deze preconceptiescreening (De Wert, 2009). Een nadere klinische en ethische verkenning van dergelijke (gecombineerde) testtrajecten is van groot belang.

Literatuur ACOG. ACOG Committee Opinion no. 486: Update on carrier screening for cystic fibrosis. Obstet Gynecol. 2011;117:1028-31. Asscher E, Koops BJ. Embryoselectie, Huntington en het recht om niet te weten. Rechtsgeleerd Magazijn Themis. 2009;1:27-35. Atkin K, Ahmad WI, Anionwu EN. Screening and counseling for sickle cell disorders and thalassaemia. Soc Sci Med. 1998;47:1639-51. Arras JD. AIDS and reproductive decisions: having children in fear and trembling. Milbank Q. 1990;68:353-82. Baetens P, Van de Velde H, Camus M, et al. HLA-matched embryos selected for siblings requiring haematopoietic stem cell transplantation: a psychological perspective. Reprod Biomed Online. 2005;10:154-63. Barlow-Stewart K, Burnett L, Proos A, et al. A genetic screening programme for Tay-Sachs disease and cystic fibrosis for Australian Jewish high school students. J Med Genet. 2003;40:e45. Bartels DM, Priester R, Vawter DE, Caplan AL, eds. Beyond Baby M. Clifton: Humana Press, 1990. Belva F, Painter R, Bonduelle M, et al. Are ICSI adolescents at risk for increased adiposity? Hum Reprod. 2012;27:257-64. Belva F, Henriet S, Liebaers I, et al. Medical outcome of 8-yearold singleton ICSI children (born >or=32 weeks’ gestation) and a spontaneously conceived comparison group. Hum Reprod. 2007;22:506-15. Berg M van den, Timmermans DR, Kate LP ten, et al. Are pregnant women making informed choices about prenatal screening? Genet Med. 2005;7:332-8. Berg M van den, Timmermans DRM, Kate LP ten, et al. Informed decision making concerning prenatal screening. Patient Educ Couns. 2006;63:110-17. Berghmans RLP. Bekwaam genoeg? Preadvies Nederlandse Vereniging voor Bio-ethiek, 2000. Berghmans R, Jong J de, Widdershoven G, Wert G de. Dwangmogelijkheden te beperkt. Med Contact. 2009;64:77-80. Blyth E. Subsidized IVF: the development of ‘egg sharing’ in the United Kingdom. Hum Reprod. 2002;17:3254-9. Bonduelle M, Van Assche E, Joris H, et al. Prenatal testing in ICSI pregnancies: incidence of chromosomal anomalies in 1586 karyotypes and relation to sperm parameters. Hum Reprod. 2002;17:2600-14. Boonekamp J, Berghmans R, Dondorp W, Wert G de. Zorg voor verslaafde zwangere vrouwen: rechtvaardiging van drang en dwang. Tijdschr Psychiatrie. 2012;54:257-66. Boonin D. A defense of abortion. Cambridge: Cambridge University Press, 2003. Boormans EM, Birnie E, Bilardo CM, et al. Karyotyping or rapid aneuploidy detection in prenatal diagnosis? The different views of users and providers of prenatal care. BJOG. 2009;116:1396-9. Borst E. Brief aan M. Derksen-Happ over abortuspraktijk. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn & Sport, kenmerk CSZ/ ME-973651, 14 april 1997. Bredenoord AL, Dondorp W, Pennings G, et al. PGD to reduce reproductive risk: the case of mitochondrial DNA disorders. Hum Reprod. 2008;23:2392-401. Buchanan A, Brock DW, Daniels N, Wikler D. From chance to choice. Genetics & justice. Cambridge: Cambridge University Press, 2000. Castellani C, Macek M, Cassiman JJ, et al. Benchmark for cystic fibrosis carrier screening: a European consensus document. J Cyst Fibros. 2010;9:165-78. CBO. Modelreglement embryowet. Utrecht: CBO, 2003. CBO. Richtlijn Cryopreservatie van ovariumweefsel. Utrecht: CBO, 2007.

Ethiek van de voortplantingsgeneeskunde

Cirigliano V, Voglino G, Ordoñez E, et al: Rapid prenatal diagnosis of common chromosome aneuploidies by QF-PCR, results of 9 years of clinical experience. Prenat Diagn. 2009;29:40-9. Clarke A. Prenatal genetic screening: paradigms and perspectives. In: Harper PS, Clarke A. Genetics, society and clinical practice. Oxford: BIOS, 1997. p. 119-39. Clarke A. Ethical and social issues in clinical genetics. In: Rimoin et al., eds. Emery and Rimoin’s principles and practice of medical genetics, 4th ed. London: Churchill Livingstone, 2002. p. 897-928. Clarke A. Should families own genetic information? No. BMJ. 2007;335:23. Cobben JM, Broecker-Vriends AHJT, Leschot NJ. Prenatale diagnostiek naar de erfelijke aanleg voor mamma-/ovariumcarcinoom – een standpuntbepaling. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:1461-5. Cobo A, Meseguer M, Remohi J, Pellicer A. Use of cryo-banked oocytes in an ovum donation programme: a prospective, randomized, controlled, clinical trial. Hum Reprod. 2010;25:2239-46. Cohen CB, ed. New ways of making babies. The case of egg donation. Bloomington: Indiana University Press, 1996. College voor zorgverzekeringen. Implementatie standaard HIVscreening voor zwangere vrouwen. 2002. Concar D. Test blunders risk needless abortions. New Sci. 2003;178:4-6. Cornel MC. Community genetics [oratie]. Amsterdam, 2003. Cornel MC, Smit DJ de, Jong-van den Berg LTW. Folic acid – the scientific debate as a base for public health policy. Reprod Toxicol. 2005;20:411-5. Cornel MC, Lakeman P, Dondorp W. Stel preconceptionele dragerschapsscreening niet uit. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3205. Craufurd D. Counselling aspects of prenatal testing for late-onset neurogenetic disorders. In: Evers-Kiebooms G, Zoeteweij MW, Harper PS, eds. Prenatal testing for late-onset neurogenetic diseases. Oxford: BIOS, 2002. p. 179-90. Cuckle H, Arbuzova S. Multi-marker serum screening for chromosomal abnormalities. In: Milunsky A, ed. Genetic disorders and the fetus. Baltimore: The Johns Hopkins University Press, 2004. Daniels N. Justice and justification. Reflective equilibrium in theory and practice. Cambridge: Cambridge University Press, 1996. Davis D. Genetic dilemmas. Reproductive technology, parental choices, and children’s futures, 2nd ed. Oxford: Oxford University Press, 2010. Delvoye P, Guillaume C, Collard S, et al. Preconception health promotion: analysis of means and constraints. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2009;14:307-16. Dermout S. De eerste logeerpartij: hoogtechnologisch draagmoederschap in Nederland [proefschrift]. 2001. Dermout S, Wiel H van de, Heintz P, et al. Non-commercial surrogacy: an account of patient management in the first Dutch Centre for IVF Surrogacy, from 1997 to 2004. Hum Reprod. 2010;25:443-9. Devroey P, Polyzos NP, Blockeel C. An OHSS-Free Clinic by segmentation of IVF treatment. Hum Reprod. 2011;26:2593-7. Dickens BM, Cook RJ. Multiple pregnancy: legal and ethical issues. Int J Gynaecol Obstet. 2008;103:270-4. Dondorp WJ, Wert GMWR de. On waving the embryos banner. Embryonic stem cell research and moral reasoning in recent reports from the USA, the Netherlands and France. In: Gunning J, Holm S, eds. Ethics law & society, vol. III. Farnham: Ashgate, 2007. p. 7-24. Dondorp WJ, Wert GM de. Fertility preservation for healthy women: ethical aspects. Hum Reprod. 2009;24:1779-85. Dondorp W, Wert G de. Gezondheidsraad. Het ‘duizend dollar genoom’: een ethische verkenning. Signalering ethiek en gezondheid. Den Haag: Centrum Ethiek en Gezondheid, 2010. Dondorp W, Wert G de. Innovative reproductive technologies: risks and responsibilities. Hum Reprod. 2011;26:1604-8. Donum Vitae. Instructie van de congregatie voor de geloofsleer over de eerbied voor het beginnend menselijk leven en de waardigheid van de voortplanting. Leusden, 1987. Dworkin R. Life’s dominion. An argument about abortion and euthanasia. London: HarperCollins, 1993.

Literatuur

Echten-Arends J van, Mastenbroek S, Sikkema-Raddatz B, et al. Chromosomal mosaicism in human preimplantation embryos: a systematic review. Hum Reprod. 2011;17:620-7. Eichholzer M, Toenz O, Zimmermann R. Folic acid: a public health challenge. Lancet. 2006;367:1352-61. Elias S, Annas G. Generic consent for genetic screening. N Engl J Med. 1994;330:1611-3. Elderen T van. Over het gedrag van dragers [oratie]. Leiden, 2002. Elster N. Less is more: the risks of multiple births. Fertil Steril. 2000;74:617-23. ESHRE Task Force on Ethics and Law. 6. Ethical issues related to multiple pregnancies in medically assisted procreation. Hum Reprod. 2003;18:1976-9. ESHRE Task Force on Ethics and Law; Pennings G, Wert G de, Shenfield F, et al. The welfare of the child in medically assisted reproduction. Hum Reprod. 2007;22:2585-8. ESHRE Task force on ethics and law; Pennings G, Wert G de, Shenfield F, et al. Cross-border reproductive care. Hum Reprod. 2008;23:2182-4. ESHRE Task Force on Ethics and Law; Wert G de, Dondorp W, Pennings G, et al. Intrafamilial medically assisted reproduction. Hum Reprod. 2011;26:504-9. ESHRE Task Force on Ethics and Law; Dondorp W, Wert G de, Pennings G, et al. Oocyte cryopreservation for age-related fertility loss. Hum Reprod. 2012;27:1231-7. European Society of Human Genetics. Genetic testing in asymptomatic minors: Recommendations of the European Society of Human Genetics. Eur J Hum Genet. 2009;17:720-1. Evans D, ed. Creating the child. The ethics, law and practice of assisted procreation. Den Haag: Martinus Nijhoff, 1996. Feinberg J, ed. The problem of abortion, 2nd ed. Belmont: Wadsworth, 1984. Fiorentino F, Kahraman S, Karadyani H, et al. Short tandem repeats haplotyping of the HLA region in preimplantation matching. Eur J Hum Genet. 2005;13:953-8. Gardino SL, Emanuel LL. Choosing life when facing death: understanding fertility preservation decision-making for cancer patients. Cancer Treat Res. 2010;156:447-58. Geraedts J, Collins J, Gianaroli L, et al. What next for preimplantation genetic screening? A polar body approach! Hum Reprod. 2010;25:575-7. Gerris J, Roijen E van. Avoiding multiple pregnancies in ART: a plea for single embryo transfer. Hum Reprod. 2000;15:1884-8. Gezondheidsraad. Genetische screening. Den Haag: Gezondheidsraad, 1994. Gezondheidsraad. ICSI. Rijswijk: Gezondheidsraad, 1996. Gezondheidsraad. Het planningsbesluit IVF. Rijswijk: Gezondheidsraad, 1997. Gezondheidsraad. IVF: afrondende advisering. Rijswijk: Gezondheidsraad, 1998. Gezondheidsraad. Risico’s van foliumzuurverrijking. Den Haag: Gezondheidsraad, 2000. Gezondheidsraad. Prenatale screening. Downsyndroom, neuralebuisdefecten, routine-echoscopie. Den Haag: Gezondheidsraad, 2001. Gezondheidsraad. Anticonceptie voor mensen met een verstandelijke handicap. Den Haag: Gezondheidsraad, 2002a. Gezondheidsraad. Stamcellen voor weefselherstel. Den Haag: Gezondheidsraad, 2002b. Gezondheidsraad. Nieuwe wegen naar orgaandonatie. Den Haag: Gezondheidsraad, 2003. Gezondheidsraad. ‘Vruchtbaarheidsverzekering’: medische en niet-medische redenen. In: Signalering ethiek en gezondheid 2004. Den Haag: Gezondheidsraad, 2004a, p. 11-30. Gezondheidsraad. Prenatale screening (2). Den Haag: Gezondheidsraad, 2004b. Gezondheidsraad. Preïmplantatie genetische diagnostiek en screening. Den Haag: Gezondheidsraad, 2006. Gezondheidsraad. Preconceptiezorg: voor een goed begin. Den Haag: Gezondheidsraad, 2007. Gezondheidsraad. Naar een optimaal gebruik van foliumzuur. Den Haag: Gezondheidsraad, 2008a. Gezondheidsraad. Screening: tussen hoop en hype. Den Haag: Gezondheidsraad, 2008b. Gezondheidsraad. Zorg voor het ongeboren kind. Ethische en juridische aspecten van foetale therapie. Den Haag: Gezondheidsraad, 2009.

65

Giordano PC, Breuning MH. Van gen naar ziekte; van hemoglobinegenen naar thalassemie en sikkelcelanemie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:1910-3. Giordano PC, Plancke A, Meir CA van, et al. Carrier diagnostics and prevention of hemoglobinopathies in early pregnancy in The Netherlands: a pilot study. Prenat Diagn. 2006;26:719-24. Golombok S, Readings J, Blake L, et al. Families created through surrogacy: mother-child relationships and children’s psychological adjustment at age 7. Dev Psychol. 2011;47:1579-88. Green JM, Hewison J, Bekker HL, et al. Psychosocial aspects of genetic screening of pregnant women and newborns: a systematic review. Health Technol Assess. 2004;8:109. Grobman WA, Milad MP, Stout J, Klock SC. Patient perceptions of multiple gestations: an assessment of knowledge and risk aversion. Am J Obstet Gynecol. 2001;185:920-4. Halliday J. Outcomes of IVF conceptions: are they different? Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2007;21:67-81. Harper J, Coonen E, De Rycke M, et al. What next for preimplantation genetic screening (PGS)? A position statement from the ESHRE PGD Consortium steering committee. Hum Reprod. 2010;25:821-3. Hartogh G den. Afscheid van de vrijblijvendheid. Beslissystemen voor orgaandonatie in ethisch perspectief. Signalering ethiek en gezondheid 2008/1. Den Haag: Centrum voor Ethiek en Gezondheid, 2008. Hartogh G den. Prenatale en postmortale schade. Temporele grenzen van rechtssubjectiviteit. Nederlands Juristenblad. 2010;645:778-83. Hazekamp J, Bergh C, Wennerholm UB, et al. Avoiding multiple pregnancies in ART: consideration of new strategies. Hum Reprod. 2000;15:1217-9. Henneman L, Poppelaars FA, Kate LP ten. Evaluation of cystic fibrosis carrier screening programs according to genetic screening criteria. Genet Med. 2002;4:241-9. Hermans C. De dwaaltocht van het sociaal-darwinisme [proefschrift]. Amsterdam: Nieuwezijds, 2003. Heuvel A van den, Dormandy E, Newson A, et al. Will the introduction of non-invasive prenatal diagnostic testing erode informed choices? Patient Educ Couns. 2010;78:24-8. Hoedemaekers R. Humane biotechnologie. Den Haag: Wetenschappelijk Instituut voor het CDA, 2003. Højgaard A, Ottosen LD, Kesmodel U, Ingerslev HJ. Patient attitudes towards twin pregnancies and single embryo transfer – a questionnaire study. Hum Reprod. 2007;22:2673-8. Hondius AJK, Stikker TE, Wennink JMB, Honig A. Wet BOPZ toegepast bij vroege zwangerschap van verslaafde. Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:136-9. Hovatta O. Cryopreservation of testicular tissue in young cancer patients. Hum Reprod Update. 2001;7:378-83. Human Fertilisation and Embryology Authority. Scientific horizon scanning. London: HFEA, 2007. Human Genetics Commission. Increasing options, informing choice: a report on preconception genetic testing and screening. London: Human Genetics Commission, 2011. Hursthouse R. Beginning lives. Oxford: Blackwell, 1987. Hvistendahl M. Unnatural selection. Choosing boys over girls, and the consequences of a world full of men. New York: Public Affairs, 2010. Jadva V, Casey P, Readings J, et al. A longitudinal study of recipients’ views and experiences of intra-family egg donation. Hum Reprod. 2011;26:2777-82. Janssens PM, Dunselman GA, Simons AH, Kloosterman MD. Wet Donorgegevens Kunstmatige Bevruchting: inhoud en gevolgen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:1412-6. Jong A de, Wert G de. Screening op dragerschap van het fragieleX-syndroom: ethische verkenning. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:611-5. Jong A de, Dondorp WJ, Wert GMWR de. Prenatale chromosoomdiagnostiek: breed of smal? Ethische overwegingen bij het testaanbod. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A1060. Jong A de, Dondorp WJ, Die-Smulders CEM de, Wert GMWR de. Prenatale screening. Med Contact. 2010a;65:2007-9. Jong A de, Dondorp WJ, Die-Smulders CEM de, et al. Noninvasive prenatal diagnosis for aneuploidy: the ethical issues explored. Eur J Hum Genet. 2010b;18:272-7.

66

Jong A de, Dondorp WJ, Frints SGM, et al. Advances in prenatal screening: the ethical dimension. Nat Rev Genet. 2011;12:65763. Kabinetsstandpunt Prenatale screening. 2003. Kabinetsstandpunt Preïmplantatie genetische diagnostiek en preïmplantatie genetische screening. Mei 2006. Kabinetsstandpunt Preïmplantatie genetische diagnostiek. 27 juni 2008. Katari S, Turan N, Bibikova M, et al. DNA methylation and gene expression differences in children conceived in vitro or in vivo. Hum Mol Genet. 2009;18:3769-78. Kieboom W. Informatie, toestemming en geheimhouding bij erfelijkheidsadvisering. Een gezondheidsrechtelijk onderzoek [proefschrift]. Den Haag, Vermande, 2003. Kirejczyk M. In-vitro-fertilisatie, oplossing voor mannelijke onvruchtbaarheid? In: Hoksbergen RAC, red. Hoe ver gaan we? Moderne voortplanting in feitelijk en ethisch perspectief. Baarn: Ambo, 1995. p. 94-102. Kjellberg AT, Carlsson P, Bergh C. Randomized single versus double embryo transfer: obstetric and paediatric outcome and a cost-effectiveness analysis. Hum Reprod. 2006;21:210-6. KNMG. Commissie Medische Ethiek. Verantwoordelijkheid arts bij kunstmatige voortplanting. Med Contact. 1989;44:1711-4. Knoppers BM. Genetic information and the family: are we our brother’s keeper? Trends Biotechnol. 2002;20:85-6. Kortman M, Wert GMWR de, Fauser BCJM, Macklon NS. Zwangerschap op oudere leeftijd door middel van eiceldonatie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2591-5. Lange N de, Evers J. Medisch toerisme bij subfertiliteit. Med Contact. 2010;65:2000-3. Lee PA, Rogol A, Houk CP. Optimizing potential for fertility: fertility considerations for the pediatrician. Pediatr Clin North Am. 2011;58:1201-15. Leenen HJJ, Gevers JKM, Legemaate J. Handboek gezondheidsrecht. Deel I. Rechten van mensen in de gezondheidszorg. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2007. Leiblum SR, Kemmann E, Taska L. Attitudes towards multiple births and pregnancy concerns in infertile and non-infertile women. J Psychosom Obstet Gynaecol. 1990;11:197-210. Leunens L, Celestin-Westreich S, Bonduelle M, et al. Cognitive and motor development of 8-year-old children born after ICSI compared to spontaneously conceived children. Hum Reprod. 2006;11:2922-9. Leunens L, Celestin-Westreich S, Bonduelle M, et al. Follow-up of cognitive and motor development of 10-year-old singleton children born after ICSI compared with spontaneously conceived children. Hum Reprod. 2008;23:105-11. Lidz CW, Appelbaum P, Meisel A. Two models of implementing informed consent. Arch Intern Med. 1988;148:1385-9. Liebaers I, Desmyttere S, Verpoest W, et al. Report on a consecutive series of 581 children born after blastomere biopsy for PGD. Hum Reprod. 2010;25:275-82. McLaren A. IVF: regulation or prohibition? Nature. 1989;342:469-70. McLernon DJ, Harrild K, Bergh C, et al. Clinical effectiveness of elective single versus double embryo transfer: meta-analysis of data on individual patients in randomised trials. BMJ. 2010;341:c6945. Marteau TM, Drake H, Bobrow M. Counseling after diagnosis of fetal abnormality: the differing approaches of obstetricians, clinical geneticists and genetic nurses. J Med Genet. 1994;31:864-7. Mertes H, Pennings G. Ethical concerns eliminated: safer stimulation protocols and egg banking. Am J Bioeth. 2011;11:33-5. Meschede D. Genetic risk in micromanipulative assisted reproduction. Hum Reprod. 1995;10:2880-6. Min JK, Breheny SA, MacLachlan V, Healy DL. What is the most relevant standard of success in assisted reproduction? Hum Reprod. 2004;19:3-7. Ministerie van VWS. De Wet op het bevolkingsonderzoek (Wbo). Rijswijk: Ministerie van VWS, 1996. Modra LJ, Massie RJ, Delatycki MB. Ethical considerations in choosing a model for population-based cystic fibrosis carrier screening. Med J Aust. 2010;193:157-60. Musci TJ, Moyer K. Prenatal carrier testing for fragile X: counseling issues and challenges. Obstet Gynecol Clin North Am. 2010;37:61-70.

Ethiek van de voortplantingsgeneeskunde

Neubourg D de, Gerris J. What about the remaining twins since single-embyo transfer? How far can (should) we go? Hum Reprod. 2006;21:843-6. Niemitz EL, Feinberg AP. Epigenetics and assisted reproductive technology: a call for investigation. Am J Hum Genet. 2004;74:599-609. NVOG. Standpunt extra foliumzuur voor fertiele vrouwen. NVOG-standpunt nr. 1. oktober 1995. NVOG. Hoog-technologisch draagmoederschap. NVOG-richtlijn nr. 18, januari 1999. NVOG. Modelprotocol Mogelijke morele contra-indicaties bij vruchtbaarheidsbehandelingen. 2010. NVOG. Richtlijn Meerlingzwangerschap. 2011a. NVOG. Gameetdonatie in een systeem van faire wederkerigheid. 2011b. NVOG & KLEM. Vitrificatie van eicellen. Addendum bij NVOG/ KLEM-standpunt Vitrificatie van humane eicellen en embryo’s. NVOG/KLEM, 2010. Oakley GP. Delaying folic acid fortification of flour. BMJ. 2002;324:1348-9. Odorico J, Zhang S, Pedersen R, eds. Human embryonic stem cells. Oxon: Garland Science/BIOS, 2005. Offit K, Groeger E, Turner S, et al. The ‘duty to warn’ a patient’s family members about hereditary disease risks. J Am Med Assoc. 2004;292:1469-73. Offit K, Kohut K, Clagett B, et al. Cancer genetic testing and assisted reproduction. J Clin Oncol. 2006;29:4775-82. Olsthoorn-Heim ETM, Wert GMWR de, Winter HB. Evaluatie embryowet. Den Haag: ZonMw, 2006. Overleggroep late zwangerschapsafbreking. Late zwangerschapsafbreking: zorgvuldigheid en toetsing. Rapport van de Overleggroep late zwangerschapsafbreking. Rijswijk, 1998. Palermo G, Joris H, Devroey P, et al. Pregnancies after intracytoplasmic injection of single spermatozoon into an oocyte. Lancet. 1992;340:17-8. Pennings G. The ‘double track’ policy for donor anonymity. Hum Reprod. 1997;12:2839-44. Pennings G. Measuring the welfare of the child: in search of the appropriate evaluation principle. Hum Reprod. 1999;14:114650. Pennings G. Gamete donation in a system of need-adjusted reciprocity. Hum Reprod. 2005;20):2990-3. Pennings G, Devroey P. Subsidized in-vitro fertilization treatment and the effect on the number of egg sharers. Reprod Biomed Online. 2006;13:8-10. Pennings G, Dondorp W, Wert G de. Gametendonatie hoeft geen liefdewerk te zijn. Med Contact. 2011;66:3108-12. Raymond JG. Fetalists and feminists: they are not the same. In: Spallone P, Steinberg DL, eds. Made to order. Oxford: Pergamon, 1987. p. 58-65. Raz AE, Vizner Y. Carrier matching and collective socialization in community genetics: Dor Yeshorim and the reinforcement of stigma. Soc Sci Med. 2008;67:1361-9. Robinton DA, Daley GQ. The promise of induced pluripotent stem cells in research and therapy. Nature. 2012;481:295-305. Rosenthal MS. The Suleman octuplet case: an analysis of multiple ethical issues. Womens Health Issues. 2010;20:260-5. Savulescu J, Kahane G. The moral obligation to create children with the best chance of the best life. Bioethics. 2009;23:27490. Schaapveld K, HiraSing RA, Jol-Japin WF. Controversen in de preventieve gezondheidszorg. II. De preconceptionele en prenatale zorg. Ned Tijdschr Geneeskd. 1993;137:64-8. Schulman J, Black S, Handyside A, Nance W. Preimplantation genetic testing for Huntington disease and certain other dominantly inherited disorders. Clin Genet. 1996;49:57-8. Schultz RM, Williams CJ. The science of ART. Science. 2002;296:2188-90. Scotland GS, McNamee P, Peddie VL, Bhattacharya S. Safety versus success in elective single embryo transfer: women’s preferences for outcomes of in vitro fertilisation. BJOG. 2007;114:977-83. Scott SA, Edelman L, Liu L, et al. Experience with carrier screening and prenatal diagnosis for 16 Ashkenazi Jewish genetic diseases. Hum Mutat. 2010;31:1240-50. Silber SJ. Ovary cryopreservation and transplantation for fertility preservation. Mol Hum Reprod. 2012;18:59-67.

Literatuur

Silber S, Nagy Z, Liu J, et al. The use of epididymal and testicular spermatozoa for ICSI: the genetic implication for male infertility. Hum Reprod. 1995;8:2031-5. Stanford JB, Mikolajczyk RT. Mechanisms of action of intrauterine devices: update and estimation of postfertilization effects. Am J Obstet Gynecol. 2002;187:1699-708. Steinbock B. A philosopher looks at assisted reproduction. J. Assist Reprod Genet. 1996;12:543-51. Templeton A. Elective single versus double embryo transfer. BMJ. 2010;341:c7083. Tweede Kamer. TK 2009-2010; 31532 nr. 25, 7 januari 2010. Tweede Kamer. TK 2010-2011, aanhangsel, nr. 3007. 2011a. Tweede Kamer: TK 2011-2012; 25 424, nr. 135, 23 september, 2011b. Vanneste E, Voet T, Melotte C, et al., What next for preimplantation genetic screening? High mitotic chromosome instability rate provides the biological basis for the low success rate. Hum Reprod. 2009;24:2679-82. Vereniging van Stichtingen Klinische Genetica i.o. en de Zorgverzekeraars Nederland. Overeenkomst klinische genetica in Nederland anno 1996. Indicaties en machtigingen. 1995. Verlinsky Y, Rechitsky S, Sharapova T, et al. Preimplantation HLA testing. JAMA. 2004;291:2079-85. Verweij M. Medicalization as a moral problem for preventive medicine. Bioethics. 1999;13:89-113. VSOP. Geen woorden maar daden. Erfelijkheidsvoorlichting aan migranten. 2003. Warren MA. IVF and women’s interests: an analysis of feminist concerns. Bioethics. 1988;2:37-57. Weerd S de, Steegers EAP. The past and present practices and continuing controversies of preconception care. Comm Genet. 2002;5:50-60. Weijers-Poppelaars F. Preconceptional cystic fibrosis carrier screening. Opportunities for implementation [proefschrift]. Amsterdam: Ipskamp, 2004. Werkgroep Prenatale Diagnostiek van de Nederlandse Vereniging voor Ostetrie en Gynaecologie en de Vereniging Klinische Genetica Nederland. Persbericht. 12 oktober 1995. Wert G de. Voortplantingstechnologie en ethiek. In: Beaufort ID de, Dupuis HM, red. Handboek gezondheidsethiek, Assen: Van Gorcum, 1988. p. 427-56. Wert G de. Artificial reproduction in the Netherlands: some ethical and societal questions. In: Samaniego L, ed. New relations between biosphere and economy. Monitor. 1991:311-28. Wert G de. Voortplantingstechnologie en ethiek. Verschuivende grenzen. I. Ned Tijdschr Obstet Gynaecol. 1995;108:234-40. Wert G de. Met het oog op de toekomst. Voortplantingstechnologie, erfelijkheidsonderzoek en ethiek. Amsterdam: Thela Thesis, 1999. Wert G de. Erfelijkheidsonderzoek en ethiek: een Gordiaanse knoop. Wijsgerig Perspectief. 2000;40:150-6. Wert G de. Ethical aspects of prenatal testing and preimplantation genetic diagnosis for late-onset neurogenetic disease: the case of Huntington’s disease. In: Evers-Kiebooms G, Zoeteweij MW, Harper PS, eds. Prenatal testing for late-onset neurogenetic diseases. Oxford: BIOS, 2002. p. 129-58. Wert G de. HLA-typering in het kader van pre-implantatie genetische diagnostiek: de ethiek van ‘kinderen voor kinderen’. In: Slager E, et al., red. Infertiliteit, gynaecologie en obstetrie anno 2003. Oss: Organon, 2003. p. 158-70. Wert G de. Preimplantation genetic diagnosis: the ethics of intermediate cases. Hum Reprod. 2005;20:3261-6. Wert G de. PGD-verbod: moralisme via de achterdeur. NRC, Opiniepagina, 21 sept. 2007. Wert G de. Het transparante embryo. Ethiek en politiek van pre-implantatie genetische diagnostiek. Dies Natalis 11 januari 2008. Maastricht: Maastricht University, 2008. Wert G de. Preimplantation genetic testing: normative reflections. In: Harper J, ed. Preimplantation genetic diagnosis. Cambridge: Cambridge University Press, 2009. p. 259-73. Wert G de, Beaufort ID de. Cryopreservatie van ovariumweefsel ter discussie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:692-4. Wert G de, Beaufort ID de. Embryoselectie. NRC, Opiniepagina, 1 juli 2008. Wert G de, Boer GJ. Opmerkingen bij het CBO-modelreglement ‘Terbeschikkingstelling van foetaal weefsel’. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:1341-3.

67

Wert G de, Dondorp W. Preconception sex selection for nonmedical and intermediate reasons: ethical reflections. FV&V in ObGyn, 2010 Monograph. p. 80-90. Wert GMWR de, Evers JLH. Eiceldonatie: de schaarste voorbij? Ethische overwegingen. Ned Tijdschr Geneeskd. 1993;137:2155-8. Wert G de, Geraedts JPM. Kloneren: toepassingen bij de mens. II. Ethische verkenning. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:926-31. Wert G de, Mummery C. Human embryonic stem cells: research, ethics and policy. Hum Reprod. 2003;18:672-82. Wert G de, Wachter M de. Mag ik uw genenpaspoort? Ethische aspecten van dragerschapsonderzoek bij de voortplanting. Baarn: Ambo, 1990. Wert G de, Liebaers I, Van de Velde H. The future (r)evolution of PGD/HLA testing: ethical reflections. Stem Cells. 2007;25:2167-72. Wert GM de, Dondorp WJ, Knoppers BM. Preconception care and genetic risk: ethical issues. J Community Genet. 2011 Dec 29. [Epub ahead of print] Wertz D, Knoppers B. Serious genetic disorders: can or should they be defined? Am J Med Genet. 2002;108:29-35. Wiersma Tj. Het Gezondheidsraadrapport ‘Risico’s van foliumzuurverrijking’; die niet waagt, die niet wint. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:1282-5.

68

Wikler D. Can we learn from eugenics? J Med Ethics. 1999;25:183-94. Williams L, Zapata LB, D’Angelo DV, et al. Associations between preconception counseling and maternal behaviors before and during pregnancy. Matern Child Health J. 2011 Dec 16. [Epub ahead of print] Willigenburg T van, Burg W van der, eds. Reflective equilibrium. Dordrecht: Kluwer, 1998. Woldringh GH, Horvers M, Janssen AJ, et al. Follow-up of children born after ICSI with epididymal spermatozoa. Hum Reprod. 2011;26:1759-67. Wyns C, Curaba M, Vanabelle B, et al. Options for fertility preservation in prepubertal boys. Hum Reprod Update. 2010;16:312-28. Zhu JL, Basso O, Obel C, et al. Infertility, infertility treatment, and congenital malformations: Danish national birth cohort. BMJ. 2006;333:679-83. Zuuren FJ van, Vervoort EL Genetsch testen: confrontatie tussen theorie en praktijk (naschrift). In: Vervoort EL, Zuuren FJ van, red. De ziekte van Huntington en verwante erfelijke neuropsychiatrische aandoeningen. Assen: Van Gorcum, 2009. p.353-8. Zwieten M van. The target of testing. Dealing with ‘unexpected’ findings in prenatal diagnosis [proefschrift]. Amsterdam, 2006.

Ethiek van de voortplantingsgeneeskunde

Samenvatting Dit hoofdstuk belicht ethische aspecten van vier aandachtsgebieden binnen de voortplantingsgeneeskunde in brede zin. Wat betreft preconceptiezorg (PCZ) is het onderscheid tussen PCZ voor mensen met bij voorbaat verhoogde risico’s en populatiebrede PCZ van belang. De wenselijkheid van het eerste staat in de ethiek niet ter discussie – het gaat om de zorgvuldigheidsvragen. Tegenover degenen die, met een beroep op het medicaliseringsverwijt, alle vormen van populatiebrede PCZ afwijzen, wordt een beoordeling per type activiteit verdedigd, een case-by-case-benadering. Screening op dragerschap van recessief erfelijke ziekten kan verantwoord zijn indien de opzet en uitvoering ervan spoort met het normatieve kader voor genetische screening. Wat betreft de moderne fertiliteitsbehandelingen wordt betoogd dat categorische ethische bezwaren geen hout snijden. Ethische aspecten van KID, IVF (inclusief daaraan gerelateerde praktijken zoals embryoresearch, eiceldonatie en hoogtechnologisch draagmoederschap), ICSI en fertility preservation passeren de revue. Daarbij wordt regelmatig gewezen op de implicaties van PCZ in het kader van medisch geassisteerde voortplanting, bij achtereenvolgens de introductie van nieuwe technologie, de selectie van patiënten en de uitvoering van de behandeling. Een selectieve abortus kan moreel verantwoord zijn om ernstig leed voor kind en/of gezin te voorkomen. Al is respect voor de eigen afweging van de hulpvrager terecht het uitgangspunt, het is van belang dat ethische discussie plaatsvindt over controversiële verzoeken om prenatale diagnostiek. Een categorische afwijzing van prenatale diagnostiek van late-onset ziekten is onhoudbaar. In het licht van de nieuwe ontwikkelingen is niet zozeer het aanbod van risicoschattende screening aan alle zwangere vrouwen problematisch als wel de klassieke leeftijdsscreening. PGD kan, net als prenatale diagnostiek, ethisch verantwoord zijn. Aan de orde komen ethische vragen bij een aantal toepassingen van PGD binnen het medische model en bij enkele ‘grensconflicten’. Ook wordt aandacht gevraagd voor de implicaties van het beginsel van respect voor autonomie in de context van prenatale diagnostiek enerzijds en PGD anderzijds. De mogelijke meerwaarde van PGS-A moet blijken uit wetenschappelijk onderzoek. Gewezen wordt op enkele ethische vragen en knelpunten wat betreft whole genome sequencing and analysis in het kader van de prenatale en pre-implantatie genetische screening.

De toekomst De voortplantingsgeneeskunde wordt gekenmerkt door een grote dynamiek. De komende jaren zullen gekenmerkt worden door tal van nieuwe, deels onvoorspelbare, ontwikkelingen en activiteiten op alle vier de besproken aandachtsgebieden. Het is de taak van de ethiek om, in samenspraak met betrokken artsen en onderzoekers, tijdig de nieuwe klinisch-ethische en maatschappelijke vragen en dilemma’s te identificeren en door een nadere analyse daarvan bij te dragen aan afgewogen richtlijnen, maatschappelijke oordeelsvorming en adequaat politiek beleid.

Kijk voor het boek online met links, leervragen en samenvattingen op www.studiecloud.nl.

2

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7

Gynaecologie vanuit een biopsychosociaal perspectief Leerdoelen 72 Definities 72 Inleiding 73 Crux medicorum? 73 Randvoorwaarden voor samenwerking 73 Zes deelproblemen 73 Een communicatieve benadering 74 Transculturele communicatie 79 Het stellen van vragen als communicatieinstrument 82 Literatuur 82 Samenvatting 84 De toekomst 84

M.J. Heineman et al. (red.), Obstetrie en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-368-1191-0_2, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Leerdoelen Inzicht verwerven in de verscheidene dimensies van een gepresenteerde klacht. Inzicht verwerven in het belang van een goede gespreksvoering voor de uitkomst van medische interventie. Verwerven van kennis over en inzicht in de toepassing van enkele basiscommunicatievaardigheden. Inzicht verwerven in de betekenis van het begrip transcultureel. Inzicht verwerven in aspecten van transculturele communicatie en allochtonenproblematiek. Inzicht verwerven in de betekenis van vragen stellen als instrument voor communicatie.

Definities Actief luisteren: de combinatie van steunend luisteren, sturend luisteren en structureren. Allochtoon: van elders komende. Bedoeld wordt komend uit een buitenlandse en ook andere leefgemeenschap. De termen allochtonen, migranten en etnische minderheden worden vaak als synoniemen gebruikt hoewel ze niet hetzelfde betekenen. Cultuur: een complex van dynamische, zowel uiterlijke als innerlijke beginselen van waaruit men gevormd is en van waaruit men denkt en handelt. Dit betekent dat waarden en normen veranderen in overeenstemming met de omgeving en leefsituatie. Dimensies van cultuur zijn taal, etniciteit, leeftijd, sociale klasse, beroep, land van herkomst en dergelijke. Psychosomatisch: verwijst naar de manier waarop de persoon die een klacht presenteert, wordt benaderd: bio-psycho-sociaal. Een biopsychosociale (integrale) benadering gaat ervan uit dat elke klacht of ziekte (in meer of mindere mate) bepaald wordt door lichamelijke, psychische en sociale factoren (zowel in oorzaak als gevolg). Een biopsychosociale benadering in de gynaecologie en verloskunde impliceert een actieve participatie van patiënt en arts of verloskundige (hetgeen de relatie ten goede komt), plaatst educatie naast behandeling en schept een klimaat waarin de beleving van klachten in een juiste context wordt geplaatst en het omgaan met de klacht respectievelijk het accepteren van de bestaande situatie bespreekbaar wordt (demedicalisering). Transcultureel: overgaand naar een andere cultuur. Transculturele communicatie: op een zodanige wijze met elkaar communiceren dat er begrip en ruimte ontstaat voor verschillende interpretaties en dat men de inzet heeft om samen een doel te bereiken.

2.1 Inleiding Op de vraag wat hun vak zo boeiend maakt, antwoorden gynaecologen doorgaans met zinsneden als ‘het contact met de patiënt’, of meer algemeen ‘het omgaan met mensen’. Op de vraag wat het vak soms zo moeizaam maakt, krijgt men merkwaardigerwijs dikwijls hetzelfde antwoord. Blijkbaar staat of valt voor veel gynaecologen het prettig uitoefenen van hun vak met de kwaliteit van de contacten met anderen. Terecht besteedt menig gynaecoloog dan ook veel tijd en energie aan het onderhouden van goede relaties. Des te schrijnender is het als, ondanks alle goede bedoelingen en inspanningen, er juist op dit gebied veel problemen ontstaan. Die problemen spelen zich vooral af in het deelgebied van het vak obstetrie en gynaecologie dat wordt samengevat onder de noemer ‘psychosomatiek’. Daar worden doorgaans ziektebeelden toe gerekend als het premenstrueel syndroom, de postpartumdepressie, de peripartale bekkeninstabiliteit, chronische onbegrepen buikklachten, therapieresistente fluor vaginalis, focale vulvitis, buikwandpijn enzovoort. Deze ziektebeelden kenmerken zich veelal door het ontbreken van ‘hardware’ en de beperkte mogelijkheden tot herstel. Kennelijk kost het moeite daarmee om te gaan. Door deze ziektebeelden als ‘psychosomatisch’ te classificeren, ontstaat gemakkelijk de misvatting dat ‘psychosomatiek’ is voorbehouden aan bepaalde categorieën patiënten en hulpverleners. Niets is minder waar. In feite verdient iedere patiënt die een klacht presenteert, van iedere hulpverlener een psychosomatische benadering. ‘Psychosomatisch’ verwijst immers niet naar de oorzaak van een klacht of naar een ziektebeeld, maar naar de manier waarop een klacht, of beter de persoon die de klacht presenteert, wordt benaderd. Ook als er wel sprake is van een duidelijk somatisch substraat, kennen veel klachten en/of vragen waarvoor men de gynaecoloog consulteert, een normatief aspect. Derhalve ligt in dit hoofdstuk het accent vooral op andere dan medischtechnische aspecten, i.c. bejegening en overleg.

2.2 Crux medicorum? In de inleiding hebben we gezien dat het moeite kost om te gaan met patiënten met als ‘psychosomatisch’ geduide klachten. Het ontbreken van een somatisch substraat voor de klachten heeft blijkbaar nogal wat gevolgen voor het contact tussen arts en patiënt. Omgekeerd geldt overigens hetzelfde; vooral onder patiënten met dit soort klachten leven nogal

Zes deelproblemen

wat ambivalente gevoelens jegens de gynaecoloog. Enerzijds is men voor hulp aangewezen op de gynaecoloog, anderzijds heeft men veel moeite met de door hem of haar voorgestelde visie op de klachten en de daaruit volgende werkwijze. Om als hulpverlener desondanks het contact op adequate wijze te kunnen sturen, en vooral om plezier in het werk te behouden, is het zaak de visie van de ander niet alleen te kennen, maar ook te begrijpen.

2.3 Randvoorwaarden voor samenwerking Vooral over de manier waarop specialisten met patiënten omgaan, bestaan nogal wat wrevels. Dat betekent dat patiënten hiervan blijkbaar andere verwachtingen hebben dan artsen. Op zichzelf is dat niet verwonderlijk, want de partijen kijken ieder op hun eigen wijze tegen de klachten aan. Enerzijds willen patiënten behalve een kundig arts ook een hartelijke en geïnteresseerde arts. Patiënten willen vooral snel van hun klachten worden afgeholpen. Anderzijds verwacht de arts van zijn of haar patiënten dat ze meewerken aan de behandeling en bereid zijn gemaakte afspraken na te komen. Bovendien wil de arts vooral zorgvuldig kunnen beslissen over mogelijke behandelingen. Voor een prettig en efficiënt contact is dus samenwerking tussen arts en patiënt noodzakelijk en die samenwerking komt alleen tot stand als beiden dezelfde visie op de gang van zaken hebben. Zoals te verwachten is de kans op het ontbreken van een dergelijke gemeenschappelijke visie (een essentiële randvoorwaarde voor goed contact) groter naarmate de problemen een meer normatief karakter hebben. Het is daarom zinvol uitvoerig stil te staan bij het samenwerkingsproces, en de kans op verstoring daarvan.

2.4 Zes deelproblemen Wat wij doorgaans voor het gemak de ‘behandeling’ noemen, bestaat eigenlijk uit het oplossen van zes verschillende deelproblemen, die onderling nauw met elkaar verweven zijn. Om een klacht te kunnen behandelen moet er overeenstemming bestaan over de volgende problemen. De klacht. Vaak hebben een arts en zijn of haar patiënt een verschillende opvatting over de aard en de ernst van de klacht. Met een patiënt die verschillende klachten tegelijk heeft, kan er tevens onenigheid ontstaan over de vraag welke klacht als eerste moet worden behandeld en uitgezocht.

73

De oorzaak van de klacht. Het medische behandelsysteem is gebaseerd op oorzaak en gevolg. Verschil van mening over de oorzaak van een bepaalde klacht is dan ook een wezenlijk probleem in het (verdere) contact. Zo kan een patiënt, bijvoorbeeld op grond van iets dat zij pas heeft meegemaakt of gehoord, denken dat haar buikpijn op kanker wijst. De gynaecoloog die de patiënt kent als een wat gespannen vrouw die gauw in paniek raakt, zal eerst uitgaan van nervositeit. Als er geen speciale preventieve maatregelen worden getroffen, zal een dergelijk meningsverschil doorgaans snel tot problemen in de samenwerking leiden. Het doel van de behandeling. Als de patiënt en de gynaecoloog ieder een andere visie op het probleem hebben, leidt dat doorgaans ook tot verschillen in opvatting over wat ‘beter worden’ eigenlijk inhoudt. Zo zal een operatie voor een patiënt met een verzakking betekenen dat zij daarna ‘klachtenvrij kan functioneren’. Voor de gynaecoloog is het echter nog maar de vraag of na de verzakkingsoperatie ook de rugklachten verdwenen zullen zijn. Methode van behandeling. Als er geen overeenstemming bestaat over wat het probleem eigenlijk is (‘kanker’ of bijvoorbeeld ‘de angst voor kanker’) en daarom ook niet over het doel van de behandeling (verder onderzoek of proberen minder bezorgd te worden), zal er ook discussie over de te volgen methode bestaan: operatie (vanwege kanker) of psychologische hulp (vanwege hypochondrie). De condities van de behandeling. Als men het over de te volgen methode eens is, kunnen er nog problemen ontstaan over concrete afspraken zoals in welk ziekenhuis wordt behandeld, op welke termijn de behandeling plaatsvindt en door welke specialist (vertrouwd en in de buurt of goed bekend bij de verwijzer). De arts-patiëntrelatie. Ook de omgang met elkaar kan een bron van onenigheid worden, met grote consequenties voor het verloop en de uitkomst van een behandeling. Zo is het mogelijk dat beide partijen geen verschil van mening hebben over de inhoudelijke kant van de klachten (dus wat er gaat gebeuren), maar wel moeilijkheden hebben met de manier waarop erover wordt gesproken. Een belangrijke potentiële bron van relatieproblemen is de ontstane intimiteit tussen patiënt en gynaecoloog en hoe men daarmee omgaat. Degene die jouw leven of dat van je baby redt, is in de ogen van de patiënt algauw een held van de eerste orde; iemand aan wie men ‘magische’ krachten en kwaliteiten toeschrijft. Voor de betreffende gynaecoloog is de patiënt er echter een van de velen. Bovendien doet hij of zij gewoon zijn of haar werk en is uiteindelijk ook maar een gewoon mens. Als het contact om welke reden dan ook voortduurt of na een bepaalde periode wordt hervat, moet

74

er een moment komen waarop de gynaecoloog in de ogen van de patiënt faalt en van zijn voetstuk valt. Gevoelens van teleurstelling, boosheid enzovoort zijn dan even onvermijdelijk als de aanvankelijke opluchting en euforie. Samenvattend kan worden gesteld dat om klachten te kunnen (laten) behandelen er overeenstemming moet bestaan tussen arts en patiënt over de klacht, de oorzaak, het doel van de behandeling, de methoden van behandeling, de condities waaronder de behandeling moet plaatsvinden en de arts-patiëntrelatie. Bovendien is duidelijk dat er sprake is van een soort ketenafhankelijkheid. Als er ergens in de basis een verstoring optreedt, heeft dat gevolgen voor het gehele verdere proces. Gezien de diagnostische problemen bij psychosomatische klachten is de uitkomst in termen van samenwerking, of beter in termen van gebrek aan samenwerking, voorspelbaar. In de volgende paragrafen wordt daarom ingegaan op die vaardigheden die nodig zijn om contactuele problemen te voorkomen dan wel op te lossen.

2.5 Een communicatieve benadering Om tot een goede aanpak van (psychosomatische) klachten te komen is het zaak de volgende vaardigheden goed te beheersen: – het verkrijgen van informatie; – het geven van informatie en advies; – het overleggen over verschillende behandelingsopties (nietsdoen is altijd een optie!) en de gevolgen daarvan; – het kunnen herstellen van het contact als dat door een of meer van bovenstaande activiteiten verstoord is. Aangezien de eerste drie activiteiten tot de basale communicatieve vaardigheden van iedere arts behoren, beperken we ons hier tot het toelichten van de vierde categorie. Veel van de vaardigheden uit de eerste drie categorieën komen daarbij toch ook weer aan de orde.

2.5.1 Vier wegen leiden naar Rome In een conflictsituatie zoals in deze casus geïllustreerd, kan men in principe kiezen uit vier strategieën. Men kan vluchten, toegeven, vechten of onderhandelen. Deze vier strategieën kan men

Gynaecologie vanuit een biopsychosociaal perspectief

De vlucht Er was eens... een gynaecoloog die weliswaar hard, maar ook met veel plezier werkte in een middelgrote stad in het noorden des lands. We zullen hem dr. H.B.M. (Hans) de Bruin noemen, want een uitgesproken kleurrijk figuur was hij niet. Samen met vijf collega’s vormde hij een vrij alledaagse maatschap zonder al te veel hoogte- of dieptepunten. Uiteraard waren er wel eens wat strubbelingen onderling of maakte een lastige patiënt zo nu en dan het verlangen in hem wakker de boel de boel te laten, maar dat trok doorgaans snel weer bij. Totdat op een goede(?) dag tijdens zijn poliklinisch spreekuur het volgende gesprek plaatsvond. ‘Dag mevrouw Woudstra, u komt voor de uitslag van het onderzoek dat we vorige week bij u hebben gedaan. Ik zal u daar zo dadelijk meer over vertellen, maar vertelt u eens: hoe is het de afgelopen tijd gegaan?’ Mevrouw Woudstra, een goedverzorgde, wat onopvallende grijze vrouw van ongeveer 55 jaar, trok een zorgelijk gezicht. ‘Nou dokter, eigenlijk niet zo goed. Vooral de pijn in de buik is erger geworden en ik ben eigenlijk ook de hele dag moe, echt moe. Ik kom haast nergens meer toe.’ Met een blik van ‘en nou u weer’ keek het grijze muisje hem venijnig aan. ‘Tja,’ verzuchtte De Bruin, terwijl hij zijn blik nog eens over de laboratoriumuitslagen liet gaan. ‘Nou, gelukkig heb ik goed nieuws voor u. Uit het laboratoriumonderzoek blijkt dat alles prima in orde is. Uw bloed is goed, en urine en ontlasting vertonen geen afwij-

kingen. Ook bij het inwendig onderzoek en bij de echoscopie was alles zoals het hoort. Gezien de operaties die u in het verleden heeft ondergaan, is er waarschijnlijk sprake van wat verklevingen, maar ik denk niet dat het om iets ernstigs gaat. Als u het eens wat rustiger aan doet, nemen de klachten vanzelf wel weer af.’ De Bruin deed zijn best zijn woorden zo geruststellend mogelijk te laten klinken en vervolgde: ‘Ik zou willen voorstellen dat u het nog eens een week of drie aanziet. Als de klachten dan nog blijven of intussen verergeren, maak dan even een afspraak. In dat geval zal ik misschien nog wat aanvullende zaken moeten bekijken. Voorlopig lijkt me dat echter nog wat voorbarig. Afgesproken?’ De Bruin ging alvast staan om mevrouw naar de deur te begeleiden, maar tot zijn verbazing maakte mevrouw geen aanstalten om op te staan. ‘Dokter, misschien vindt u het vreemd dat ik het vraag, maar ik zou toch graag zien dat u mij opereert om mij van die buikpijn af te helpen.’ Mevrouw ging er eens goed voor zitten. ‘Weet u, ik heb van de week toevallig nog een gesprek gehad met mijn nicht die hier in het ziekenhuis als verpleegkundige werkt. Zij had ook jarenlang klachten en is na haar operatie helemaal opgeknapt. Bovendien, je weet maar nooit!’ Hoewel haar stem wat onzeker klonk, maakten haar houding en gezichtsuitdrukking hem duidelijk dat mevrouw niet van plan was te vertrekken zonder het gevraagde. De Bruin keek terloops schuin achter haar naar de

rangschikken langs twee dimensies, te weten ‘kiezen voor de zaak’ of ‘kiezen voor de relatie’. Hoewel alle vier oplossingen op zichzelf mogelijk zijn en in de praktijk veelvuldig voorkomen, leidt onderhandelen doorgaans tot het beste resultaat in termen van samenwerken en vermijden van tegenwerking. Onderhandelen is daarmee ook de beste optie bij het voorkomen van ergernis en het besparen van tijd, energie en geld. Vluchten, toegeven of vechten behoren tot de ‘noodmaatregelen’ en dienen slechts bij hoge uitzondering te worden gebruikt. Als de arts echt de baas is, heeft hij of zij deze vrijwel altijd improductieve maatregelen ook niet nodig. De praktijk wijst echter uit dat de arts lang niet altijd de baas is in dit soort situaties. Daarom laten we de vier mogelijkheden toch nog de revue passeren.

Een communicatieve benadering

klok aan de wand en zag dat hij wat krap in zijn tijd begon te raken. Met een enigszins moedeloze blik in de ogen ging hij maar weer zitten. ‘Maar mevrouw Woudstra, ik vertel u net dat alles er prima uitziet. Wacht, ik zal het u even laten zien.’ Hij pakte er de anatomische kaart bij die hem altijd houvast bood bij zijn voorlichtende gesprekken, en legde al aanwijzend nog eens precies en gedetailleerd uit wat hij allemaal gedaan had en wat zijn bevindingen waren geweest. ‘U ziet,’ vatte hij samen, ‘er is echt niets om u zorgen over te maken. Als we u aan uw verklevingen gaan helpen, is het maar de vraag of uw klachten verdwenen zullen zijn. Vaak ontstaan er alleen maar meer verklevingen. Bovendien, aan iedere operatie zitten ook weer bepaalde risico’s en de nodige kosten vast. Als het niet echt nodig is, dan doen we dat dus liever niet. Wat rust en u zult zien dat het over een paar weken allemaal weer een stuk beter gaat. U hebt natuurlijk een beschadigde buik en we hebben allemaal wel eens een periode dat we ons wat minder goed voelen.’ Zich plotseling bedenkend dat hij dit spoor maar eens wat verder moest volgen, opperde hij vervolgens: ‘Zijn er misschien op dit moment spanningen of zaken waar u zich zorgen over maakt?’ Hoewel hij probeerde de vraag zo neutraal mogelijk te laten klinken, keek mevrouw Woudstra hem vernietigend aan. De anders wat vage, lichtroze vlekken in haar hals begonnen de intensiteit van oorlogskleuren aan te nemen. ‘U wou toch niet zeggen dat het psychisch

is, hè dokter? Dokter, u moet gewoon de buik openmaken, zodat ik tenminste precies weet wat er aan de hand is.’ Met strakgetrokken lippen keek ze langs hem heen naar de muur: discussie gesloten. De Bruin voelde zich verward. Hij wist niet meer of hij nu verbaasd, ontgoocheld of boos was. Wel allemachtig, wie is er hier eigenlijk de dokter, vroeg hij zich vertwijfeld af. De klok tikte onverstoorbaar verder; De Bruin begon achter te lopen. Het was net of iets binnen hem in opstand kwam. Min of meer tot zijn eigen verbazing merkte hij dat hij opstond, zijn stem verhief en zichzelf hoorde zeggen: ‘Mevrouw Woudstra, ik zal het u nog één keer duidelijk zeggen: er is niets met u aan de hand. U moet gewoon mijn advies opvolgen en eerst maar eens drie weken rust proberen. Nu opereren is echt onzin. Zo’n ingreep is volstrekt overbodig en zoals ik al zei, zijn er ook nadelen aan verbonden. Als u het niet erg vindt, zou ik u nu willen verzoeken mijn spreekkamer te verlaten. Ik heb meer te doen vandaag!’ Zonder haar een hand te geven en mevrouw onthutst achterlatend, beende De Bruin zijn eigen spreekkamer uit en liep naar de koffiekamer, op zoek naar zichzelf. Tot zover de lotgevallen van onze gynaecoloog. Hoewel hij later wel weer tot rust kwam, was zijn dag toch grondig verpest. Wat hem achteraf nog het meest dwarszat, was dat hij weggelopen was. Gevlucht, nota bene uit zijn eigen spreekkamer! Wie is hier eigenlijk de baas?

Vluchten

U onttrekt zich aan de situatie, bijvoorbeeld door zoals De Bruin weg te lopen of door de patiënte de volgende keer door een collega te laten zien. U zet zich dan niet meer in voor de zaak waarover het conflict gaat, noch voor de relatie met de patiënte. Het zal u een zorg zijn of mevrouw haar operatie krijgt, en wat u betreft hoeft ze ook niet meer bij u terug te komen. Toegeven

In plaats van weg te lopen had De Bruin natuurlijk ook mevrouw haar zin kunnen geven en een operatie kunnen aanvragen. Hiermee was, althans op korte termijn, de relatie met de patiënte goed gebleven. Het betekent echter wel dat hij akkoord gaat met een, in zijn ogen volstrekt onnodig onderzoek.

75

Figuur 2.1 Omgaan met conflicten.

+

toegeven

onderhandelen

vluchten

vechten

relatie

_

–

zaak

Als dat een enkele keer gebeurt, is dat nog niet zo’n probleem, maar dat wordt het wel als patiënten herhaaldelijk onnodige eisen op tafel leggen. Door steeds toe te geven doet men vooral op langere termijn het algemeen belang, maar vooral ook het eigen belang tekort; immers, wie is hier eigenlijk de dokter? Vechten

Behalve vluchten of toegeven, had De Bruin ook zijn eigen standpunt kunnen blijven verdedigen. Aanvankelijk deed hij dat ook. Hij had bijvoorbeeld kunnen zeggen: ‘Ik blijf erbij dat verder onderzoek volstrekt onzinnig is en als u naar een andere dokter gaat, zal ik hem dat ook zeggen.’ De Bruin had in dat geval voor de zaak gekozen, dat wil zeggen dat hij niet had meegewerkt aan misbruik van medische voorzieningen. Zijn ‘overwinning’ betekent echter wel het einde van de goede verstandhouding met de patiënte. Op korte termijn kan het prettig zijn voet bij stuk te houden en gelijk te krijgen, maar of een lange lijst van boze patiënten prettig werkt, is natuurlijk nog maar de vraag.

76

+

Onderhandelen

Een conflict hoeft gelukkig niet altijd te escaleren en evenmin hoeft u niet ter wille van de lieve vrede altijd het onderspit te delven. Als u kiest voor onderhandelen, kunt u zowel het belang van de zaak als het belang van de relatie dienen. Als u het goed aanpakt, kunnen er uiteindelijk zelfs twee winnaars uit de strijd komen. Onderhandelen is echter wel een kunst die men zich eigen moet maken. Ook bij onderhandelen gaat de kost voor de baat uit en zal men dus eerst moeten investeren.

2.5.2 Overtuigen Bij goed onderhandelen is het de kunst de ander ervan te overtuigen om evenzeer rekening te houden met uw standpunt als met het eigen standpunt. De eerste stap daarvoor is echter om uw eigen standpunt niet direct naar voren te brengen, maar om eerst de ander te vragen zijn of haar standpunt naar

Gynaecologie vanuit een biopsychosociaal perspectief

voren te brengen. U moet dus als het ware eerst investeren in de mening van de ander voordat u het gehoor van de ander kunt winnen. Daardoor bereikt u dat de ander bereid zal zijn ook naar uw standpunt te luisteren. Alles wat u voor die tijd zegt, is aan dovemansoren gericht. U zult eerst deze oren moeten openen door actief te luisteren naar het standpunt van de ander. Ook de volgende stap, wanneer u uw eigen standpunt vertelt, is gericht op investering en dan vooral in het belang van de zaak. Voor oogsten is pas ruimte in de derde stap, wanneer u samen met de ander zoekt naar een oplossing die voor beide partijen bevredigend is. Conflicthantering kent dus drie stappen of fasen: – actief luisteren naar de ander; – het eigen standpunt vertellen; – zoeken naar een oplossing. Net als bij het bakken van een cake zijn bij het voeren van gesprekken zowel de kwaliteit als de kwantiteit van de ingrediënten bepalend voor het resultaat. Alleen uw eigen mening verkondigen en niet luisteren naar wat de ander te melden heeft, is daarom net zo onzinnig als een cake proberen te bakken zonder eieren. Maar ook de volgorde van het samenvoegen van de ingrediënten luistert nauw. Eerst uw eigen mening verkondigen en pas daarna luisteren naar de ander is even onzinnig als eerst de eieren bakken en deze daarna aan de rest van de ingrediënten toevoegen. Stap 1: actief luisteren

Hieronder geven we de belangrijkste richtlijnen voor actief luisteren in een conflictgesprek. Actief luisteren in een conflictgesprek betekent: 1 De ander uitnodigen zijn of haar standpunt zo duidelijk mogelijk naar voren te brengen. Bijvoorbeeld: ‘Vertelt u eens mevrouw Woudstra, hoe komt het nou dat u zo graag geopereerd wilt worden?’ 2 Niet alleen luisteren naar wat er wordt gezegd, maar ook naar hoe het wordt gezegd (vriendelijk of vijandig, boos of verdrietig). Spreek het gesignaleerde gevoelsaspect hardop uit en vraag erop door. Bijvoorbeeld: ‘Ik maak uit uw woorden op dat u zich ondanks mijn geruststelling toch erg bezorgd maakt over uw klachten. Waar bent u nu precies bang voor?’ Uit de verduidelijking van de patiënt blijkt vaak dat hij of zij een bepaalde reden heeft om ongerust te zijn, bijvoorbeeld omdat een familielid aan een ernstige ziekte is overleden die met dezelfde symptomen begon, of waarbij de arts iets over het hoofd heeft gezien. Als de exacte oorzaak van de ongerustheid bekend is, kunt u de patiënt doorgaans veel gemakkelijker kalmeren. U kunt uw geruststellende uitleg dan immers toespitsen op datgene waarvoor de patiënt zo bang is en

Een communicatieve benadering

hoeft niet in algemene en dus minder doeltreffende termen te vervallen. Wat volgt is een soort kettingreactie. De patiënt voelt zich begrepen, het vertrouwen in u als deskundige arts groeit, met als gevolg dat de patiënt ook meer geneigd zal zijn met uw standpunt rekening te houden: de operatie verandert van een harde eis in een wens, waarover letterlijk en figuurlijk te praten valt. 3 In aansluiting aan het voorgaande kunt u nu de ander laten merken dat u het standpunt hebt begrepen en ook hebt begrepen waarom dit voor hem of haar zo belangrijk is. Vooral een samenvatting formuleren is hiervoor bij uitstek geschikt. Bijvoorbeeld: ‘Mevrouw Woudstra, ik begrijp uit uw woorden dat u graag zeker wilt weten dat er geen sprake is van kanker. Aangezien u het gevoel heeft dat het onderzoek u daarover tot nu toe nog steeds geen zekerheid biedt, wilt u graag een operatie. Klopt dat?’ Pas als u het er beiden over eens bent dat dit het probleem is, is verder praten zinvol. Zolang het probleem niet helder naar voren is gebracht, voelt de ander zich onvoldoende gehoord. Bovendien blijft in dat geval het belang van de ander ook voor u onduidelijk. De kans is groot dat u, ondanks alle goede bedoelingen om tot een oplossing te komen, langs elkaar heen blijft praten. Wat u in elk geval niet moet doen is direct ageren tegen de argumenten die de ander naar voren brengt: de ‘ja, maar’-benadering. Laat de ander eerst het hele verhaal vertellen en onderbreek hem daarbij niet. Stel hooguit wat vragen om opheldering te krijgen als iets niet duidelijk is. Bij een complexe situatie, en dat is bij conflicten nogal eens het geval, kunt u ervoor kiezen de zaak als het ware in stukjes op te delen en te gaan onderhandelen in rondes. Bijvoorbeeld: ‘Laten we eerst eens nagaan wat er tot nu toe precies met u is gebeurd. Wat heeft de huisarts met u besproken, hoe bent u vervolgens bij ons terechtgekomen en hoe is het daarna hier in het ziekenhuis gegaan? Zolang de gang van zaken tot nu toe nog onduidelijk is, lijkt het me namelijk niet verstandig om te discussiëren over oplossingen. Akkoord?’ Stap 2: het eigen standpunt naar voren brengen

Nadat u de ander hebt aangehoord, kunt u aan uw eigen verhaal beginnen. De bovengenoemde samenvatting van het standpunt van de ander en van zijn gevoel daarbij is daarvoor een prima opstapje. In aansluiting daaraan kunt u uw eigen standpunt verduidelijken. – Bijvoorbeeld: ‘Goed mevrouw Woudstra, ik begrijp dat u graag een operatie wilt omdat u zich erg ongerust maakt. Uw moeder had destijds dezelfde klachten en is niet zolang daarna aan eierstokkanker overleden. Juist omdat ik me uw

77

ongerustheid goed kan voorstellen, denk ik dat het goed is dat ik eerst even een mogelijk misverstand uit de weg ruim. Akkoord?’ Wacht de toestemming van de ander af alvorens u van wal steekt. De grootste valkuil is dat u deze gelegenheid aangrijpt om uw standpunt uitvoerig uit de doeken te doen. Te veel informatie ineens wordt echter niet begrepen en zeker niet aanvaard als het informatie is die indruist tegen iemands eigen ideeën. Het is verstandig de informatie die u geeft, te verdelen in overzichtelijke porties. Beperk u daarbij tot de essentie van hetgeen u wilt vertellen en laat (medische) details achterwege. Anders gezegd, laat de ander niet meer hoeven te verwerken dan strikt nodig is, en bied dit aan in ‘hapklare’ brokken. – Bijvoorbeeld: ‘Ik kan u in ieder geval zeggen dat uw klachten niets met eierstokkanker te maken hebben. Bij inwendig onderzoek voel ik eierstokken die een volstrekt normale grootte hebben en normaal gevoelig zijn. Ook bij echoscopie ziet alles er volstrekt normaal uit. Het feit dat uw moeder destijds ook over buikpijn klaagde en later aan eierstokkanker is overleden, staat geheel los van uw huidige klachten.’ Bied de porties informatie aan met telkens een pauze ertussen. Tijdens deze pauzes kan de informatie even bezinken en geeft u uw gesprekspartner de gelegenheid om aanvullende vragen te stellen. Zo nodig geeft u aanvullende uitleg of herhaalt u in enigszins andere woorden nogmaals wat u daarvoor heeft gezegd, net zolang tot de strekking van uw verhaal duidelijk is. Vaak zult u direct na uw eerste woorden of na enige tijd onderbroken worden en zal de ander nogmaals zijn mening verwoorden of zijn bezwaren tegen uw standpunt naar voren brengen. Laat dat even toe en vraag vervolgens toestemming om uw verhaal af te maken alvorens u gaat praten over bezwaren en oplossingen. Heeft u die toestemming eenmaal, dan kunt u gemakkelijker verdergaan met uw eigen verhaal, omdat hierover nu een afspraak is gemaakt. Uit de reacties van de ander kan ook blijken dat hij nog andere overwegingen heeft, dat hij bijvoorbeeld nog andere redenen heeft om een bepaald onderzoek te willen. Wanneer u dat bemerkt, dan kunt u daar beter eerst naar informeren dan uit alle macht proberen uw eigen standpunt naar voren te brengen. U doet dan als het ware een stapje terug naar de fase van actief luisteren. Voorliggende problemen

Ook als de ander nog niet bereid of in staat is naar uw standpunt te luisteren en bijvoorbeeld telkens met nieuwe bezwaren komt, dan zal het eigen

78

standpunt nog even moeten wachten. Er is dan sprake van een zogenaamd ‘voorliggend probleem’. Arts en patiënt moeten als het ware eerst tot overeenstemming komen over hoe ze het probleem samen zullen bespreken, voordat ze het probleem daadwerkelijk kunnen aanpakken. Een oplossing om dit soort voorliggende problemen uit de weg te ruimen, is om eerst de discussie, de samenwerking en/of de onderlinge verhoudingen onderwerp van gesprek te maken. Men spreekt in dat geval dan ook van metacommunicatie. Alle voorliggende problemen zullen eerst uit de weg moeten worden geruimd zodat de weg helemaal vrij is voor het eigen standpunt. Nogmaals, zolang dat niet het geval is, is ieder woord over het oorspronkelijke probleem verspilde energie. Of er ruimte is om ook uw standpunt naar voren te brengen, merkt u vooral aan de toonzetting van het gesprek: ‘C’est le ton qui fait la musique!’ Als het goed gaat, zijn u en uw gesprekspartner niet langer elkaars tegenstander, maar bent u samen op zoek naar een oplossing, in dit geval geruststelling van de patiënte. Pas als u en uw gesprekspartner weer dezelfde harmonieuze taal spreken, zal de ander in staat zijn uw visie op het probleem aan te horen en kunt u de oorspronkelijke draad van het gesprek weer oppakken. Ook de tweede fase van conflicthantering moet u afsluiten met een samenvatting, en wel van uw eigen standpunt. Er is een handige manier om uw ideeën en gevoelens duidelijk samen te vatten zonder die van de ander te hoeven tegenspreken, te ontkrachten of te kleineren. U kunt dit doen door in de samenvatting aan te geven dat er sprake is van twee opvattingen die elkaar eerder aanvullen dan uitsluiten: ‘enerzijds..., anderzijds...’ Zo’n presentatie van beide standpunten roept geen defensieve gevoelens op die zouden kunnen leiden tot een ‘ja, maar’-discussie. – Bijvoorbeeld: ‘Als ik ons gesprek tot nu toe zou moeten samenvatten dan zou ik zeggen: enerzijds maakt u zich terecht zorgen over uw klachten gezien hetgeen er in het verleden met uw moeder is gebeurd, anderzijds ben ik er na alle onderzoeken van overtuigd dat uw huidige klachten geen enkele reden geven tot ongerustheid over eierstokkanker, de ziekte waaraan uw moeder is overleden.’ Stap 3: samen zoeken naar een oplossing

Als de verschillende standpunten voor beide partijen duidelijk zijn, is er speelruimte om gezamenlijk naar oplossingen te zoeken. Ook dan is het overigens vaak nodig actief te blijven luisteren en het eigen standpunt duidelijk te blijven herhalen. Doorgaans bereikt men oplossingen zelden in één keer. Bovendien is het verstandig ook in deze fase het heft in handen te houden. Dat bereikt u door eerst

Gynaecologie vanuit een biopsychosociaal perspectief

aan de ander te vragen of hij of zij ideeën heeft voor de oplossing van het probleem. Blijf actief luisteren naar deze ideeën. Wanneer de ander niet verder komt dan het herhalen van zijn standpunt, dan kunt u dat duidelijk aangeven. – Bijvoorbeeld: ‘Goed, het probleem is nu duidelijk. De vraag is nu echter: hoe lossen we dit op?’ Wanneer de ander echter een idee naar voren brengt dat in de richting komt van uw eigen standpunt, dan is het vruchtbaar te laten merken dat u het idee waardeert. Zelfs al bent u niet bereid dit idee (volledig) te accepteren, dan is het toch van belang waardering te tonen. Deze waardering heeft namelijk tot gevolg dat de ander merkt dat u het conflict constructief wilt oplossen. Bovendien stimuleert u daardoor de ander om nieuwe ideeën aan te dragen die in uw richting komen. Beide mechanismen vergroten de wil tot samenwerking. – Bijvoorbeeld: ‘Aangezien uw huidige klachten geen verband houden met eierstokkanker en aan een operatie ook nadelen kleven, lijkt me dat geen oplossing voor uw bezorgdheid. De vraag is dan natuurlijk: wat zouden we kunnen doen om u wel, of althans zo veel mogelijk gerust te stellen?’ ‘Nou dokter, als ik maar weer even zekerheid heb dat er niets aan de hand is dan gaat het meestal wel weer een paar maanden goed. Dan heb ik ook veel minder last van die vermoeidheid.’ Het eerder zo pregnant aanwezige venijn ontbrak nu geheel. De Bruin antwoordde dan ook geheel spontaan: ‘Dan moeten we eens kijken of we iets kunnen bedenken dat u die zekerheid biedt zonder dat we u nou meteen gaan opereren, want dat is ook niet alles. Kunt u zich daarin vinden?’ Uiteraard kunt uzelf ook op een actieve manier oplossingen voor het probleem aandragen. Zorg daarbij echter voor een terughoudende, bijna twijfelachtige toonzetting. Probeer ook zo veel mogelijk aan te sluiten bij de ideeën die uw gesprekspartner naar voren heeft gebracht, en benadruk daarbij die aspecten die in de richting gaan van zijn of haar standpunt. Bij het zoeken naar een oplossing gaat het namelijk niet zozeer om het vinden van de ‘beste’ oplossing, maar om het vinden van een ‘acceptabele’ oplossing. Deze strategie om tot een voor beide partijen aanvaardbare oplossing te komen, is meestal ook in adviesgesprekken vruchtbaarder dan iemand simpelweg een oplossing voorschrijven. – Bijvoorbeeld: ‘Zou het u helpen als ik voorstel om over vier maanden nog eens terug te komen om de echoscopie te herhalen? U zei zojuist dat als u maar weer even zeker weet dat er niets aan de hand is, u wel weer een tijdje vooruit kunt. Ik weet het niet, maar zou dat een mogelijkheid zijn om u wat meer gerust te stellen?’

Transculturele communicatie

Pas als de patiënt, i.c. mevrouw Woudstra, akkoord gaat met dit voorstel, is de tijd rijp om aan de volgende ronde te beginnen en de oorspronkelijke klacht, de buikpijn en vermoeidheid, weer tot onderwerp van gesprek te maken. Als die klachten in belangrijke mate samenhingen met de bezorgdheid over het wel of niet hebben van kanker en de patiënte op dit punt echt gerustgesteld is, dan verdwijnen deze klachten doorgaans ook. Spanningsklachten hebben vaak het karakter van een vicieuze cirkel. Indien dat niet het geval is, zal nader onderzoek moeten plaatsvinden. Het is dan wél zaak dat u met uw gesprekspartner tot duidelijke afspraken komt over de verdere gang van zaken en dat u er tevens voor zorgt dat zowel u als uw gesprekspartner zich aan deze afspraken houdt. Andere context

Actief luisteren is niet alleen de basis voor conflicthantering, maar is ook onmisbaar in vele andere gesprekken zoals het anamnesegesprek of het slechtnieuwsgesprek. Bij het duidelijk uiteenzetten van uw eigen standpunt gebruikt u dezelfde technieken als wanneer u patiënten voorlicht over bijvoorbeeld een bepaalde behandeling. Het gezamenlijk zoeken naar oplossingen verloopt in feite op dezelfde manier als het geven van een advies dat niet alleen verstandig, maar ook (emotioneel) aanvaardbaar is.

2.6 Transculturele communicatie Nederland is een multiculturele samenleving geworden. Vooral de bevolking van de grote steden is een bonte verzameling van etniciteiten en nationaliteiten. De medewerkers uit de ziekenhuizen in de binnenstad hebben dagelijks te maken met patiënten van niet-Nederlandse origine. Zij zijn gewend om met allochtonen om te gaan. Dat helpt, omdat het normaal wordt; men krijgt ervaring, maar het gaat lang niet altijd goed. Alle mensen zijn verschillend. Ieder heeft een eigen cultuur; de hulpverlener en de patiënt of cliënt hebben ieder hun eigen werkelijkheid. In de communicatie zal men zich bewust moeten zijn van de eigen cultuur en de opvattingen die men hanteert. Vervolgens moet men zich richten op de cultuur en de opvattingen van de ander. Het betreft altijd individuele contacten met een individuele beoordeling omdat iedereen anders is. Cultuur is dynamisch. De ene Turk uit Istanbul is de andere Turk niet die afkomstig is van het platteland, en zij zijn weer anders dan de Turk die al tien jaar in Duitsland werkt. Zij zijn allen Turk, maar hebben hun eigen en dus van elkaar verschillende opvattingen; zij hebben hun eigen referentiekaders.

79

Onterecht vooroordeel Een 28-jarige ongehuwde vrouw komt op het spreekuur. Het is Aswoensdag. Zij maakt een uitgebluste indruk en ziet er vermoeid uit, met diepe kringen onder haar ogen. Ze zegt goede morgen met een opvallend zachte ‘g’. ‘Goedemorgen, ik ben Johanna Lacroix.’ Limburgser kan het bijna niet en de arts, die in Venlo in dienst is geweest, hoort dat direct. Hij zegt dus opgewekt: ‘Zo mevrouw, lekker doorgezakt met carnaval?’ ‘Nee dokter,’ is het antwoord, ‘mijn vader is overleden, en bovendien ben ik protestant.

Voorkeur voor een vrouwelijke gynaecoloog Mevrouw Ali, een 36-jarige Marokkaanse, heeft een afspraak op het spreekuur bij de gynaecoloog. Zij en haar echtgenoot worden ontvangen door de gynaecoloog. De man zegt dat zij een vrouwelijke arts willen en dat zij daar bij het maken van de afspraak om gevraagd hadden. De gynaecoloog zegt dat het hem spijt maar dat er op dit moment geen vrouwelijke gynaecoloog beschikbaar is. De man ontsteekt in woede omdat hij het wel zo had afgesproken. De arts krijgt er genoeg van en zegt dat hij dan maar snel terug moet gaan naar Marokko om te zien of daar een vrouwelijke gynaecoloog beschikbaar is. Het echtpaar kan moeilijk anders doen dan weggaan en een klacht indienen wegens discriminatie. Mevrouw Evers, een 36jarige Nederlandse, komt op het colposcopiespreekuur. Dit spreekuur wordt gedaan door dokter Schat. De patiënte

Ik ben hier omdat ik drie weken geleden een afspraak heb gemaakt wegens abnormale menstruaties, maar ik geloof dat ik maar weer ga.’ Een slecht begin van het gesprek dus. De arts meende op grond van accent en uiterlijk van zijn patiënte iets over haar te weten en trok een voorbarige conclusie. Dit bleek een pijnlijke vergissing. Hoewel het een gesprek was tussen autochtonen, ging het mis door een cultureel misverstand, veroorzaakt door een onterecht vooroordeel van de arts.

meende een afspraak te hebben gemaakt met de vrouwelijke gynaecoloog dokter Groen; zij wilde specifiek een vrouwelijke gynaecoloog. Dokter Schat maakt excuus voor het feit dat de afspraak verkeerd is gelopen en voor het feit dat hij zijn geslacht in de gauwigheid niet kan veranderen. Vervolgens pakt hij de telefoon om na te gaan of dokter Groen wellicht in de gelegenheid is de colposcopie te komen doen. Als dat onmogelijk blijkt, maakt hij opnieuw excuus en biedt aan een nieuwe afspraak te maken. De patiënte zegt dan na enige aarzeling dat het wel goed is en dat zij zich door dokter Schat zal laten onderzoeken. Aan het eind van de procedure biedt dokter Schat aan alsnog een afspraak te maken bij dokter Groen om de uitslag en de verdere gang van zaken te bespreken. Mevrouw Evers geeft er nu de voorkeur aan om bij dokter Schat terug te komen en verlaat tevreden de spreekkamer.

Als mevrouw Ali op dezelfde manier was aangesproken en behandeld als mevrouw Evers, dan had de arts ook met het echtpaar Ali kunnen onderhandelen over de aanpak van het probleem en had men ook tot een bevredigende oplossing kunnen komen. Ook Marokkanen kunnen over hun bezwaar tegen manlijke hulpverleners heen stappen als zij redelijk behandeld worden, dat wil zeggen: met respect voor hun opvattingen. Het samen zoeken naar een oplossing staat dan centraal en niet het starre ‘zo is het nu eenmaal’. Het doel van hulpverleners is het geven van zo goed mogelijke zorg. Voor goede zorg is goede communicatie een basis. Verschil in cultuur is meer een fenomeen dan een probleem, mits er op de juiste manier mee wordt omgegaan. De taalbarrière kan

80

Figuur 2.2 Vicieuze klachtencirkel.

lichamelijke klachten

verhoogde gevoeligheid

onzekerheid/angst

attentie lichaamssignalen

Wel of niet vragen om obductie Het echtpaar El Idrissi komt twee weken na de bevalling voor een nagesprek. De man is tien jaar geleden uit Marokko naar Nederland gekomen en zijn vrouw volgde ruim een jaar geleden. De bevalling vond veel te vroeg plaats omdat het kind bij 28 weken intra-uterien was overleden. Het echtpaar wil de oorzaak van het overlijden weten. De arts legt uit dat men de oorzaak niet heeft kunnen achterhalen. Het bloedonderzoek van de moeder leverde geen aanknopingspunten op, de placenta was niet afwijkend en obductie van het kind was natuurlijk niet verricht, het echtpaar is immers islamitisch. Meneer El Idrissi vraagt wat obductie betekent, en na uitleg daarover wil hij weten waarom dit probleem niet met

hem is besproken. De arts antwoordt dat hij op grond van zijn uitgebreide ervaring weet dat obductie bij islamieten niet is toegestaan. Het echtpaar wil opnieuw weten waarom het niet is besproken en waarom het belang van obductie niet aan hen is uitgelegd. De man zegt dat hij best had willen nagaan of er een oplossing te vinden was door bijvoorbeeld het kind te laten onderzoeken nadat de rituele wassingen verricht waren. Het echtpaar was boos op de arts die meende op grond van zijn kennis over islamieten te kunnen generaliseren en niet meer op de individuele aspecten hoefde in te gaan. De man voelde zich gediscrimineerd omdat hij ervan uitging dat vragen om toestemming voor obductie de normale procedure is.

in de communicatie een probleem zijn dat zich niet met tolken of folders en brochures in een andere taal laat oplossen. Men zal zich dan dus op een andere manier moeten behelpen dan alleen verbaal, of met behulp van gebaren, tekeningen en plaatjes. Van een taalprobleem is men zich in ieder geval bewust. Grotere valkuilen zijn de verschillen in andere facetten van iemands cultuur, vooral als ze niet bewust zijn. Cultuurverschillen zijn er in feite altijd en spelen een rol in de opvattingen en het handelen; ze zijn differentiaties van algemene menselijke uitgangspunten. Als men daarvan uitgaat, blijven de verschillen wel bestaan – de ander is altijd anders – maar de betekenis van de verschillen neemt af. Cultuurverschillen hoeven geen belemmering te zijn als de hulpverlener zich ervan bewust is en er goed mee om weet te gaan. Voorbeelden van een

Gynaecologie vanuit een biopsychosociaal perspectief

verkeerde benadering is het generaliseren van de problemen, die daardoor een eigen leven gaan leiden en verworden tot stereotypen en vooroordelen die niet meer getoetst worden. Bij het verlenen van zo goed mogelijke zorg moet men niet gefocust zijn op het anders zijn op zichzelf – iedereen is immers anders – maar op het omgaan met anders zijn. Een herhaalde besnijdenis Een Somalische vrouw is zwanger. Zij blijkt zodanig besneden te zijn dat een kleine ingreep noodzakelijk is om het kind geboren te laten worden. De vriendin, ook een Somalische, die meegekomen is naar het spreekuur, geeft te kennen dat de patiënte wil dat na de bevalling de situatie weer zo wordt als voor de bevalling. De arts antwoordt

dat dit een vorm van een herhaalde besnijdenis zou zijn en dat hij daar tegen is. Als arts wil hij ervoor strijden dat zij niet opnieuw in de vervelende situatie komt met een zeer kleine opening in plaats van een normale vaginaopening. Bij de volgende controle komt de vrouw niet opdagen evenmin als de eerstvolgende drie weken.

Meestal komt de besproken besnijdenisproblematiek pas tijdens de bevalling aan de orde; in dit geval is het al tijdens de zwangerschap besproken. Voor een goede hulpverlening zal de arts zich er toch eerst van moeten vergewissen wat het besneden zijn voor de patiënt zelf betekent, alvorens er een eigen definitief oordeel over te vellen. Wellicht zal de arts dan moeten uitleggen waarom hij geen problemen heeft met al die jongetjes die besneden worden en wel met een vrouwenbesnijdenis. Nu heeft de patiënte het vertrouwen in de arts verloren en komt niet meer terug voor controle. Een intact maagdenvlies Een meisje komt met het verzoek haar maagdenvlies te herstellen. In een eerste opwelling roept de hulpverle-

ner: ‘Wat een onzin, in deze tijd een maagdenvlies herstellen, geen sprake van, daar doe ik niet aan mee.’

Toch kan het voor dit meisje, met haar verzoek tot herstel van het maagdenvlies, van bijzonder groot belang zijn. Er zijn nog steeds afgesproken huwelijken, waar de huwelijkspartners elkaar voor het huwelijk niet goed kennen. Als de echtgenoot dan merkt dat zijn bruid geen maagd meer is, kan dat ernstige gevolgen hebben. Wanneer een meisje voor het huwelijk ontmaagd is, betekent dat in sommige gevallen een enorm gezichtsverlies voor de familie, die dan onteerd is. Het meisje zal ernstig gestraft worden, soms zelfs met de dood. Ook hier moet men zich dus serieus in de omstandigheden van de individuele patiënt verdiepen en moet men nagaan wat de maagdelijkheid op dat moment voor deze vrouw betekent. Pas daarna is het mogelijk te praten over het wel of niet uitvoeren van een hersteloperatie en over eventuele alternatieven. Alleen in een gesprek met wederzijds vertrouwen kan de stap van standpunt naar het analyseren van belangen voor beide partijen worden genomen. Daarna kan gezamenlijk naar oplossingen worden gezocht.

Transculturele communicatie

Communicatie omvat alle interactie tussen twee of meer personen. Communicatie heeft een inhoudsen een betrekkingsniveau en draagt een verbale en non-verbale boodschap in zich. Communicatie verloopt in stappen. Er is een zender die een ontvanger zoekt voor zijn boodschap. De boodschap wordt op een bepaalde manier verpakt, gecodeerd, voor verzending. Zowel de inhoud van de boodschap als de verpakking zijn cultureel bepaald. De ontvanger decodeert de boodschap. Het resultaat leidt tot een reactie die bewust of onbewust wordt teruggekoppeld naar de zender, die daar dan weer op reageert. Zo ontstaat een spiraal die, als het goed is, tot consensus over de inhoud van de boodschap leidt. Communicatie wordt beïnvloed door cultuur- en taalverschillen. Vaak is de code niet zonder meer te ontcijferen. De signalen van de boodschap worden gestoord, er treedt ruis op. De mate van vervorming (miscommunicatie) wordt sterk beïnvloed door het aantal dimensies waarin zender en ontvanger van elkaar verschillen. Deze dimensies kunnen zijn taal, etniciteit, sociale klasse, maar ook het beleven van macht van de ander of van eigen onmacht. Bij transculturele communicatie kan de mate van vervorming en ruis worden verminderd door bewustwording van de rol van de eigen normen en waarden, door kennis van normen en waarden en ook zeden en gewoonten van andere culturen, maar vooral door vaardigheid in het omgaan met de overeenkomsten en de verschillen. Om de boodschap goed over te brengen zal men tot hercodering moeten overgaan totdat de boodschap duidelijk genoeg is ontvangen.

2.6.1 Communicatie op inhoudsniveau Bij verbale communicatie is taal een belangrijk instrument. Toch wordt de hoogte van de door taal opgeworpen barrière in het contact met allochtonen overschat. Zij zijn aan taalproblemen gewend en hebben vaak creatieve oplossingen. Het is altijd de moeite waard te proberen met elkaar te praten. Bij Nederlandssprekende allochtonen wordt het cultuurverschil gemakkelijk vergeten, dit veroorzaakt dan juist problemen of irritaties. Verder is het ook van belang hoe de taal gesproken wordt; waarom verstaan wij het Engels van een Japanner zo slecht? Het taalgebruik kan de communicatie verstoren en ook onbewust wrevel opwekken of pijnlijke misverstanden veroorzaken. Non-verbale communicatie is de communicatie die blijkt uit gebaren, houding, mimiek en hoe men zich beweegt. Men moet zich realiseren dat in verschillende culturen bepaalde vormen van

81

non-verbale communicatie een verschillende betekenis kunnen hebben, bijvoorbeeld oogcontact, ja of nee schudden, een hand geven, de manier van zitten of staan. Dikwijls spelen er ook machtselementen. De hulpverlener moet zich ervan bewust zijn dat hij of zij op zichzelf een dominante rol heeft. Er is een onbewust overwicht en dat speelt mee in elke relatie tussen patiënt en hulpverlener. Hoe de opvattingen daarover zijn kan de hulpverlener toetsen door er vragen over te stellen.

2.6.2 Communicatie op betrekkingsniveau Communicatieproblemen zijn problemen op het niveau van het niet verstaan of het niet kennen van elkaars waarheden. In een gesprek met een patiënt, vooral als u die voor het eerst ontmoet, is het scheppen van een klimaat waarin men elkaar wil verstaan belangrijk. Als de hulpverlener in een gesprek met een patiënt begint met uitsluitend een reeks aan gegevens te verzamelen (inhoudsniveau) voor de diagnose, kunnen patiënten daarvan in de war raken of het niet meer begrijpen. Een eerste transculturele vaardigheid is dan ook het leren loslaten van de inhoud van de taal en contact te zoeken met datgene wat de patiënt op betrekkingsniveau overbrengt. Het gaat dan om wat de patiënt over zichzelf vertelt, hoe zij zichzelf ziet. Bij migranten geldt ook hoe het migrant zijn wordt ervaren en hoe de arts deze patiënt beleeft. Ten slotte gaat het erom dat uitgesproken wordt wat patiënt en arts willen, wat hun hoop en verwachting zijn. De formele gegevens en ieders verwachtingen of vragen kunnen een ingang zijn voor een gesprek; de wijze waarop met elkaar gesproken wordt, is bepalend.

Goede vragen

Goede vragen zijn gericht op het doel (goede hulpverlening) en zijn toekomstgericht. Ze roepen actie op bij de ander, stimuleren de ander om mee te denken hoe de doelen bereikt kunnen worden en goede vragen zorgen voor een wederzijdse verantwoordelijkheid. Je geeft door de vraagstelling de ander de ruimte om eigen ervaringen en inzicht in te brengen, en bovendien bied je ruimte voor de kwaliteiten van de ander. Er is dus niet alleen aandacht voor het probleem, de klacht, maar juist ook voor wat gezond is, voor de eigen kracht en mogelijkheden. Bijvoorbeeld: tot welke cultuur rekent u zichzelf, wat is uw achtergrond, wat betekent het voor u dat u ziek bent, of wat is voor u belangrijk bij het sterven van een mens? Ook vragen als: Wat vindt u tot nu toe van de behandeling en wat zou u anders wensen? Welke stappen zou u verder willen zetten, wat is daar voor nodig en wat verwacht u dan van ons? De vraag ‘Als u het voor het zeggen had, wat zou er dan gebeuren?’ is een open uitnodiging om aanknopingspunten te vinden voor moeilijke of pijnlijke beslissingen. De vraag ‘Wat betekent uw naam?’ is een blijk van belangstelling. Een dergelijke vraag is vaak een goed aanknopingspunt voor het begin van een gesprek waarin informatie over tradities, emoties, waarden en normen en diverse gebeurtenissen naar voren kunnen komen. Dankbetuiging

Met dank aan Marlies Huitema, Woman Health Care, Medische faculteit, Rijksuniversiteit Leiden, en W. Westers, medewerkster Isis Transcultural Leadership, Business in a changing world.

2.7 Het stellen van vragen als communicatie-instrument

Literatuur

In deze paragraaf wordt niet ingegaan op de techniek van het vragen stellen, bijvoorbeeld wanneer vragen open of gesloten of suggestief moeten zijn, wel wordt aangegeven hoe men wederzijdse interesse met behulp van vragen kan opwekken. Iedereen heeft een eigen referentiekader over klachten, doodgaan, ziek zijn, bevallen en geboorte. Omdat een moslim uit Iran een andere belevingswereld zal hebben dan een moslim uit Egypte, een Turk die al lang in Nederland woont, een joodse Hollander of een katholieke Limburger, is het belangrijk om goede vragen te stellen. Daarmee worden

82

vooringenomen beeldvorming en vanzelfsprekendheden doorbroken. Vragen stellen is een belangrijk instrument in de communicatie. Met vragen kan men op positieve wijze informatie krijgen maar ook ruimte geven in knellende situaties. Dat kan nieuwe energie opleveren om met ziekte om te gaan.

Dennerstein L, Hall E van. Psychosomatic gynaecology, a total approach to women’s health problems. Carnforth: Parthenon, 1986. Graaff F de. Zorg aan buiten‘landers?’ Deel van mijn vak. Utrecht: Bureau Voorlichting Buitenlanders, 1995. Haes W de, Schaik T van, Bisschop L, Meijden W van der, red. Gynaecologische zorg en vrouwenhulpverlening. Assen: Van Gorcum, 1996. Hofstede G. Allemaal andersdenkenden. Omgaan met cultuurverschillen. Van modegril tot instrument. Amsterdam: Contact, 1995. Jesserun CM. Transculturele vaardigheden. Utrecht: Bureau Voorlichting Gezondheidszorg Buitenlanders, 1993. Langbroek J. Aan een half woord genoeg. Een onderzoek naar vrouwenzelfhulporganisaties op basis van vrouwenhulpverlening. Rijswijk: Ministerie van VWS, 1995.

Gynaecologie vanuit een biopsychosociaal perspectief

Mouthaan I, De Neef M, Rademakers J, et al. Twee levens, dilemma’s van islamitische meisjes rondom maagdelijkheid. Nisso Studies nr. 20. Delft: Eburon, 1997. Schoon L. De gynaecologie als belichaming van vrouwen. Zutphen: Walburg Pers, 1995. Vingerhoets A, Remie M. Vrouw zijn – wel zijn. Gedragswetenschappelijke facetten van de gynaecologie en verloskunde. Tilburg: Tilburg University Press, 1994. Wouda J, Wiel HBM van de, Vliet K van. Medische communicatie, gespreksvaardigheden voor de arts. Utrecht: Lemma, 1996.

Literatuur

Adressen Bureau Voorlichting Gezondheidszorg Buitenlanders, Postbus 8, 3500 CB Utrecht. www.ziekenhuis.nl. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie: www.nvog.nl.

83

Samenvatting Bij conflicten kan men vluchten, toegeven, vechten of onderhandelen. Onderhandelen heeft doorgaans het beste resultaat. Het onderhandelingsgesprek omvat drie fasen: 1 actief luisteren: standpunt van de ander verhelderen; emoties ontdekken; begrip tonen voor emotie, maar: niet ingaan op argumenten. 2 zorgen dat er naar u wordt geluisterd: geduldig/vasthoudend; redelijk. Eventueel kan hier een tussenstap worden ingevoerd door datgene wat besproken is samen te vatten in termen van: ‘Enerzijds is het dus zo dat u..., anderzijds is het voor mij van belang dat...’ 3 oplossing zoeken: uitnodigen tot voorstellen; waarderen van toenaderingen; bewaken van gespreksklimaat; afspraken vastleggen. Transculturele communicatie betreft niet voornamelijk communicatie met migranten of mensen met een andere etniciteit. Transculturele communicatie gaat over communicatie met anderen. Vanuit de kennis over de eigen culturele achtergrond kan de ander in zijn of haar eigen culturele context centraal gesteld worden. Als men niet weet hoe de ander over iets denkt kun je daarnaar vragen. Dikwijls is het effectief eerst een vertrouwensband te creëren door vragen te stellen die door de ander goed beantwoord kunnen worden; waarin de ander als het ware de autoriteit is. Het is niet nodig en vaak zelfs onduidelijk om met een ander zeer omzichtig om te gaan omdat hij anders is. Zo is het ook niet nodig met iemand confronterend om te gaan omdat hij anders is. Kennis van andere culturen is nuttige bagage, maar mag nooit leiden tot generalisaties en vooringenomenheid. Een standpunt vooraf zal altijd op individueel niveau geverifieerd moeten worden.

De toekomst De zeer nabije toekomst brengt een relatief nieuwe machtsfactor in de gezondheidszorg: de patiënt. Patiënten raken in toenemende mate geïnformeerd via internet en bundelen hun krachten in patiëntenverenigingen. Door een aantal leden op te leiden tot een zeer hoog deskundigheidsniveau en door het actief verzamelen van geld zullen patiëntenverenigingen deel gaan uitmaken van subsidiecommissies en gaan meepraten over de inhoud van congressen. Ook dan geldt dat professionele hulpverleners patiënten niet als tegenspeler moeten zien, maar als medespelers. De hulpverleners zullen actief moeten luisteren en vervolgens de patiënten helpen orde te scheppen in het verzamelde materiaal omdat zeer veel informatie niet op de individuele situatie slaat of onbetrouwbaar is.

3

Patiëntveiligheid in de obstetrie en gynaecologie

Algemene principes en lessen uit de tuchtrechtspraak

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7

Leerdoelen 86 Definities 86 Wat is patiëntveiligheid? 88 Human factors en systeemdenken 88 High reliability organisaties 90 Veiligheidsmanagementsysteem en de tien veiligheidsthema’s 93 Perioperatieve veiligheid 94 Lessen uit de tuchtrechtspraak 95 Conclusies 98 Literatuur 99 Samenvatting 101 De toekomst 101

M.J. Heineman et al. (red.), Obstetrie en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-368-1191-0_3, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Leerdoelen Verwerven van kennis en inzicht in elementen die samenhangen met kwaliteit van zorg. Leren begrijpen dat menselijke fouten en het trachten te voorkomen hiervan ook benaderd moeten worden vanuit de context of het systeem waarin de zorgverlener werkt, en niet alleen vanuit een persoonsbenadering met een beladen schuldvraag. Begrip vormen van die menselijke factoren die fouten in de patiëntenzorg in de hand werken. Begrip ontwikkelen van de verschillende strategieën die mogelijk zijn om het risico op fouten te verminderen (human factors engineering). Begrip van het belang van goede samenwerking en teaminteractie, heldere communicatievormen en afzwakken van hiërarchische verhoudingen ten behoeve van patiëntveiligheid (crew resource management). Begrip van het belang van een evenwichtige cultuur (just culture), waarin een juiste balans bestaat tussen enerzijds de noodzaak voor een organisatie om te leren en anderzijds de eigen verantwoordelijkheid van individuen voor hun acties. Inzicht verkrijgen in het feit dat bij de tuchtrechtelijke beoordeling van het handelen van een gynaecoloog de organisatorische aspecten van de beroepsuitoefening (o.a. regeling van waarneming en overdracht, taakafbakening arts-assistent) in toenemende mate van belang zijn.

Definities Bijna-incident (near miss) of incident zonder schade: een onbedoelde gebeurtenis die a) voor de patiënt geen nadelen oplevert omdat de gevolgen ervan op tijd zijn onderkend en gecorrigeerd (near miss), of b) waarvan de gevolgen niet van invloed zijn op het fysiek, psychisch of sociaal functioneren van de patiënt. Calamiteit: een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis in de gezondheidszorg, die tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt heeft geleid, optredend bij een (para)medische, verpleegkundige of verzorgende handeling of bij de toepassing van een product of apparaat in de gezondheidszorg dan wel voortkomend uit een manco in een voorziening of een kwaliteitsafwijking van een product of apparaat dat toepassing vindt in de gezondheidszorg. Complicatie: een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het handelen van een zorgverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat er sprake is van (onherstelbare) schade. Fout: het niet uitvoeren van een geplande actie (fout in de uitvoering) of het toepassen van een verkeerd plan om het doel te bereiken (fout in de planning). Incident: een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) kan leiden. Kwaliteit: de mate waarin een geheel van eigenschappen en kenmerken (onderscheidende karakteristiek) voldoet aan de eisen (behoefte of verwachting die kenbaar gemaakt, vanzelfsprekend of dwingend voorgeschreven is).

Kwaliteitssysteem: de organisatorische structuur, bevoegdheden, verantwoordelijkheden, procedures, processen en voorzieningen nodig voor de uitvoering van het kwaliteitsbeleid en het bereiken van de vastgestelde kwaliteitsdoelstellingen. Kwaliteit van zorg: de mate waarin de gezondheidszorg zowel voor het individu als voor de bevolking de kans vergroot op gewenste uitkomsten en waarbij de verleende zorg in overeenstemming is met gangbare medische kennis en inzichten. Er is sprake van kwaliteit indien er een optimale verhouding bestaat tussen ervaringen en verwachtingen met betrekking tot een bepaald aspect van de (gezondheids)zorg. Kwaliteitszorg: alle systematische en geplande activiteiten die gericht zijn op continue beheersing, bewaking en verbetering van de kwaliteit van zorg. Patiëntveiligheid: het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) schade aan de patiënt (lichamelijk/psychisch) die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door een tekortkoming van het zorgsysteem. Veiligheidscultuur: een geïntegreerd patroon van individueel en organisatorisch gedrag, gebaseerd op gedeelde waarden en overtuigingen, waarbij voortdurend getracht wordt om eventuele schade voor de patiënt in het zorgproces zo veel mogelijk te beperken. (Bron: Wagner & Van der Wal, 2005)

3.1 Wat is patiëntveiligheid?

gebeurtenis tot een klacht bij het Tuchtcollege Gezondheidszorg (tabel 3.1). Dergelijke incidenten vormen dan ook een indicatie voor de kwaliteit van zorg. Dit wordt duidelijk aan de hand van casuïstiek uit de tuchtrechtspraak verderop in dit hoofdstuk. Inzicht in de frequentie en toedracht van dergelijke incidenten schept de mogelijkheid de kwaliteit van zorg te verbeteren en herhaling te voorkomen. In dit hoofdstuk wordt daarom ook besproken welke lessen uit casuïstiek afkomstig uit de tuchtrechtspraak, kunnen worden getrokken. Het blijkt dat in veel gevallen verschillende aspecten een rol spelen waarbij veel klachten terug te voeren zijn op aspecten van organisatie en communicatie. Steeds vaker speelt daarbij de positie en verantwoordelijkheid van de arts-assistent een cruciale rol.

Het begrip patiëntveiligheid staat sinds enkele jaren wereldwijd hoog op de agenda. Een belangrijke factor daarbij was de publicatie van het rapport To err is human, door het gezaghebbende Amerikaanse Institute of Medicine in 1999. Dit rapport concludeert dat er in de Verenigde Staten jaarlijks bijna 100.000 mensen overlijden ten gevolge van mogelijk vermijdbare medische fouten. Dit aantal doden is groter dan de jaarlijkse sterfte ten gevolge van borstkanker, auto-ongevallen of aids. Opmerkelijk in dit rapport is de nadruk op het feit dat medische fouten vaker gerelateerd lijken te zijn aan tekortkomingen van het zorgsysteem waarin men samenwerkt, en veel minder aan ondeskundigheid van de betrokken personen. In plaats van een verwijtende benadering naar de hulpverlener wordt gepleit voor een systeemgerichte aanpak, gebaseerd op begrip voor menselijke beperkingen en tekortkomingen. Na het verschijnen van dit rapport zijn er (inter)nationaal allerlei initiatieven ter verbetering van patiëntveiligheid en kwaliteitszorg gestart. In de medische opleiding bestaat ook toenemend aandacht voor fouten en incidenten, de mogelijke juridische gevolgen en het omgaan daarmee om de toekomstige arts voor te bereiden op veilig werken. De meeste medisch studenten hebben nog weinig kennis van de menselijke en organisatorische tekortkomingen die tot fouten kunnen leiden. Wat is het verschil tussen een fout en een complicatie? Fouten en incidenten zeggen iets over het proces van de zorgverlening, namelijk dat die zorg niet is verleend zoals bedoeld. Er zijn fouten en incidenten die niet tot complicaties

Vlgones een oznrdeeok op een Eglnese uvinretsiet mkaat het neit uit in wlkee vloogdre de ltteers in een wrood saatn et einge wat blegnaijrk is is dat de eretse en de ltaatse ltteer op de jiutse patals saatn. De rset van de ltteers mgoen wllikueirg gpletaast wdoren en je knut vrelvogens gwoeon lzeen wat er saatt

Dit kmot odmat we neit ekle ltteer op zcih lzeen maar het wrood als gheeel Nu snap je ook waarom verstrekkende fouten gemaakt worden bij het voorschrijven van bijvoorbeeld vincristine of vinblastine of het voorschrijven van penicilline of penicillinamine.

3.2 Human factors en systeemdenken

leiden, en de meeste complicaties zijn niet het gevolg van een fout maar hebben veel meer te maken met ingecalculeerde, meestal onvermijdbare risico’s. Te denken valt aan bijwerkingen van medicatie of sommige operatie-infecties.

De overgrote meerderheid van onbedoelde gebeurtenissen die de patiëntveiligheid bedreigen is toe te schrijven aan zogenoemde human factors. Hun ontstaan en de inspanningen om incidenten in de zorg te voorkomen zijn reeds geruime tijd onderwerp van onderzoek vanuit diverse wetenschappelijke invalshoeken. Het werk van de Britse psycholoog James Reason is hierbij toonaangevend. In het boek Human error beschrijft Reason de verschillende mechanismen en de context bij het ontstaan van menselijke fouten. Enkele voorbeelden zijn weergegeven in tabel 3.2.

Dit hoofdstuk heeft tot doel de student vertrouwd te maken met algemene concepten van patiëntveiligheid, waar mogelijk met speciale referentie naar de obstetrie en gynaecologie. Sterfte vóór, tijdens of na de geboorte is een van de meest ingrijpende gebeurtenissen in dit vakgebied. Soms leidt zo’n

Tabel 3.1 Gegrond verklaarde klachten afkomstig uit de tuchtrechtspraak inzake sterfte van het kind vóór, tijdens of na de geboorte

bevallingen overleden kinderen

Antepartum

Durante partu

Postpartum

Totaal

12 16

7 6

11 12 (13)*

30 34 (35)*

* In vijf gevallen is sprake van een tweeling; in één geval is in de uitspraak niet duidelijk of beide kinderen zijn overleden. Bron: Van Leusden et al., 2006.

88

Patiëntveiligheid in de obstetrie en gynaecologie

Tabel 3.2 Menselijke factoren die fouten in de hand werken

Tabel 3.3 Voorbeelden van latente condities

– – – – –

– – – – – – – –

onervarenheid van zorgverleners vooroordelen ten aanzien van diagnose oververmoeidheid overdracht en communicatie bestaande conflicten of spanningen

Dat er nog veel mis gaat in de gezondheidszorg heeft een aantal grondoorzaken. Enkele daarvan zijn: – gebrek aan bewustzijn van de beschikbare instrumenten en methodieken met betrekking tot het continu verbeteren van de patiëntveiligheid waardoor er nog onvoldoende lering wordt getrokken na een incident; – de vooronderstelling dat wanneer zorgverleners maar goed opgeleid worden en goed gemotiveerd zijn, zij geen fouten zullen maken en wanneer dat toch gebeurt de persoon in kwestie door berisping en (her)training de fout niet nog eens zal maken. Het concept van de persoonlijke verantwoordelijkheid is diep geworteld in de westerse cultuur. Dit resulteert vaak in een zoektocht naar een schuldige bij het optreden van een incident, de zogenoemde naming, blaming and shaming-benadering. De angst die hiervan het gevolg is, leidt ertoe dat het ten opzichte van elkaar eerlijk uitkomen voor het aandeel in de fouten die het incident veroorzaakten, geen vanzelfsprekendheid is, laat staan het in alle openheid met de patiënt bespreken van het voorval. Dit laatste kan vervolgens bijdragen aan het gevoel van patiënten dat zij niet volledig worden geïnformeerd en ‘men elkaar de hand boven het hoofd houdt’. Niet zelden leidt dit tot langdurig slepende klachten en claimprocedures, terwijl de patiënt vaak alleen volledige openheid over het gebeurde wil, een eenvoudig excuus van de hulpverlener en/of de instelling en de verzekering dat er alles aan gedaan wordt om herhaling te voorkomen. Een van de belangrijkste uitgangspunten is het besef dat waar mensen werken fouten altijd zullen blijven optreden, zelfs onder de gunstigste omstandigheden, omdat het menselijk vermogen tot handelen nu eenmaal begrensd is. Echter, de condities waaronder mensen werken, kunnen wel veranderd worden. Latente condities ontstaan meestal diffuus in de organisatie in de wijze van besluitvorming, bij de keuze van beleidsprioriteiten, maar ook buiten het ziekenhuis, bijvoorbeeld in de wijze waarop regulering tot stand komt. Latente condities kunnen een negatieve impact hebben op het ontstaan van actieve fouten. Elke organisatie zou voortdurend moeten werken aan het zo veel mogelijk wegwerken van deze latent aanwezige, onveilige condities. Voorbeelden daarvan zijn opgenomen in tabel 3.3. Een belangrijke notie is dat de meeste incidenten optreden als resultaat van een opeenstapeling van,

Human factors en systeemdenken

niet-aangepaste werkschema’s gebrekkige opleiding lage verwachtingen en weinig interesse in veiligheid gebrekkig onderhoud permanent hoge werkdruk verouderde apparatuur momenten van personele onderbezetting beperkte ervaring

Figuur 3.1 Het ‘Zwitserse-kaasmodel’. onvoldoende training spoedsituatie

drukke dienst

financieringsstop: geen nieuw personeel

incident met letsel

niet-functionerende of afwezige barrières

op zich insignificante omissies, die echter in combinatie een incident veroorzaken, ook wel het ‘Zwitserse-kaasmodel’ genoemd (fig. 3.1). De plakken van het gatenkaasmodel symboliseren de verschillende typen barrières, vangnetten en beveiligingen in het lokale zorgsysteem. De gaten in de kaas vormen de mogelijkheid voor een incident. Het gatenkaasmodel laat zien dat gaten in de opeenvolgende barrières (in het model aangegeven door de plakken van de kaas) kunnen ontstaan als gevolg van zowel ‘overtredingen’ die door gegeven omstandigheden worden gemaakt op de werkvloer – een drukke dienst of een spoedsituatie – als van latente condities die in het systeem verborgen zitten – bijvoorbeeld een financieringsstop waardoor een tekort aan getraind personeel is ontstaan. Het zijn veeleer condities en niet oorzaken (zoals zuurstof een voorwaarde is voor brand en niet de oorzaak ervan) en ze zijn altijd aanwezig in alle systemen. De beste manier om risico’s te verminderen is het regelmatig doorlichten en continu verbeteren van de aanwezige verdediging daartegen, zoals geïllustreerd wordt in de eerste drie casus. Patiënten zijn kwetsbaar, behandelingen en de gebruikte technieken zijn complex. Bovendien zijn vaak meerdere professionals bij een behandeling betrokken. Hierdoor is veel aandacht nodig voor samenwerking en overdrachtsmomenten tussen zorgverleners, afdelingen en organisaties. Uit aan de tuchtrechtspraak over gynaecologen ontleende casuïstiek (zie 3.6) blijkt dat in dit opzicht nog veel

89

winst te behalen is. Daarnaast dragen complexiteit van zorg, multitasking als inherent kenmerk van het basiszorgproces alsmede de onvoorspelbaarheid van de ziekte hieraan bij. Ook al gaat het bij veel fouten om een ‘toevallige’ samenloop van gebeurtenissen die elkaar wederzijds beïnvloeden, bij het analyseren van incidenten blijkt dat er onderliggende patronen voorkomen die, hoewel elk op zich onschuldig, aanleiding (kunnen) geven tot het maken van die ene fatale fout. De kunst is om die in het systeem ingebakken factoren op te sporen en te veranderen. Er zijn verschillende strategieën om het risico op fouten te verminderen, zoals weergegeven in tabel 3.4. Er zijn ook mentale vaardigheden die de zorgverlener helpen om een ruwe inschatting te kunnen maken van het risico op fouten onder elke gegeven omstandigheid (tabel 3.5). Casus 1 Er wordt tijdens de late dienst een baby overgedragen door verpleegkundige A van de verloskamer aan verpleegkundige B van de kraamafdeling. De moeder verblijft gedurende de nacht op de IC en daarom blijft de baby nu in de babykamer van de kraamafdeling. Verpleegkundige B verzuimt de aanwezigheid van de baby echter aan verpleegkundige

C van de nachtdienst over te dragen. Per toeval wordt de baby vroeg in de ochtend in de babykamer ‘gevonden’ door verpleegkundige D die navraag doet bij wie de baby hoort. De regel wordt ingevoerd dat een baby van wie de moeder niet op de kraamafdeling verblijft, apart op het bord wordt genoteerd zodat allen zich van de aanwezigheid van deze baby bewust zijn.

Tabel 3.4 Strategieën om het risico op fouten te verminderen – Het delen van informatie over de interpretatie en behandeling van een ziektebeeld. – De leden van het zorgteam vragen elkaar routinematig naar de relevante klinische parameters (en dit niet uit wantrouwen). – Assertiviteit door het verbaliseren van een opinie tijdens kritieke momenten wordt aangemoedigd. – Routinematig wordt uitgelegd wanneer en waarom van de norm wordt afgeweken. – Plannen worden expliciet besproken. – Werkverdeling: de taken worden adequaat verdeeld en van prioriteit voorzien. – Bewustzijn, alertheid en oplettendheid worden benadrukt. – Het is voor iedereen duidelijk welke zorgverlener de taken verdeelt in geval van acute situaties (leiderschap).

Tabel 3.5 Mentale vaardigheden om het risico op fouten in te schatten – Aanvaard dat fouten kunnen en zullen optreden. – Inventariseer de actuele risico’s voordat met een taak wordt begonnen. – Door het altijd klaar hebben van een alternatief plan anticipeer je op problemen. – Wees te allen tijde bereid hulp in te roepen. – Laat professionele beleefdheid niet in de weg staan bij het checken van de kennis en ervaring van collegae, vooral wanneer die nieuw zijn. – Wees doordrongen van het feit dat fouten vaak ontstaan door verkeerde interpretaties.

90

Casus 2 Een recidiverend probleem: bloedbuizen voor patiënt 1 worden voorzien van naam en klaargezet door verpleegkundige A. Verpleegkundige B neemt het bloed af bij patiënt 1. Vervolgens stuurt afdelingssecretaresse C de buizen naar het lab. Helaas werd door verpleegkundige A het pasje van patiënt 2 gebruikt voor de buizen van patiënt 1. Verpleegkundige B heeft niet naar de identiteit van patiënt 1 gevraagd ter verificatie van

Casus 3 Een reeks patiënten met premature weeën die waren opgenomen tijdens een bepaalde week, hadden allemaal positieve nitriet op de urinestick en werden dus behandeld met antibiotica als patiënten met een urineweginfectie. Een oplettende verpleegkundige ontdekte dat het deksel van het potje van de urinesticks zoek was. Wanneer de stickjes te

hetgeen op de buizen stond. Ook heeft secretaresse C niet via het aanvraagformulier geverifieerd of de juiste sticker was geplaatst. Toevallig kwam de bloedbank erachter: van patiënt 1 was jaren geleden al eens een bloedgroep bepaald en die bleek verschillend van de huidige! De regel is ingevoerd dat diegene die het bloed afneemt, de identiteit van de patiënt gericht controleert en tevens het papierwerk en de naamsticker verzorgt.

lang aan de buitenlucht zijn blootgesteld, zijn ze niet meer betrouwbaar en geven ze valspositieve nitriet aan. Een reminder is uitgegaan naar alle verpleegkundigen om altijd het deksel terug te plaatsen, de datum op het potje te schrijven wanneer een nieuw potje wordt aangebroken omdat de sticks maar één maand houdbaar zijn na opening.

3.3 High reliability organisaties High reliability organisaties (HRO’s), zoals luchtvaartmaatschappijen, worden gekenmerkt door complexe systemen van mensen en technologie en virtueel oneindige mogelijkheden voor het optreden van een incident. De meest opvallende eigenschap van HRO’s is het besef dat fouten kunnen/zullen voorkomen, ondanks de beste voorzorgsmaatregelen. HRO’s trainen hun werknemers dan ook op het tijdig herkennen en herstellen ervan. Er zijn veel principes die kunnen worden geleerd van HRO’s en die kunnen bijvoorbeeld worden toegepast op de operatiekamer, de verloskamer en SEH-afdelingen. Procedures en taakbeschrijvingen zijn maximaal gestandaardiseerd. Training, examens en certificatie gebeuren op periodieke basis. Belangrijk is dat er sprake is van een teaminteractie met collegiale verhoudingen in plaats van een vaste hiërarchie gebaseerd op opleiding. Wederzijds respect, erkenning van competentie en een gedeeld gevoel van verantwoordelijkheid voor veiligheid zijn andere kenmerken. Maar het werk van de gynaecoloog bezit ook een aantal karakteristieken die dit werk juist onderscheiden van HRO’s (tabel 3.6). Communicatiestoornissen, verlies van informatie tijdens de overdracht van zorg, de hoge piekbelasting in geval van acute zorg en multipele concurrerende taken vormen de grootste bedreiging. Tijdens de routine van dag tot dag werken verpleegkundigen, verloskundigen en gynaecologen in de regel samen als een team. Echter, zorgteams op de

Patiëntveiligheid in de obstetrie en gynaecologie

Tabel 3.6 Karakteristieken van het werk van een gynaecoloog – – – –

diversiteit van activiteiten en apparatuur de frequentie van acute omstandigheden een hoge mate van onzekerheid het feit dat medische zorg vrijwel altijd één op één wordt geleverd

verloskamer worden driemaal per dag ad hoc samengesteld. Weten de teamleden wat tijdens crisissituaties van elkaar wordt verwacht? Bespreekt men ieders individuele rol? Verschillende tekortkomingen in het functioneren van een team kunnen ertoe leiden dat organisaties niet succesvol optreden. Gebrek aan vertrouwen, angst voor conflict, gebrek aan toewijding, ontwijken van rekenschap en verantwoording en geen aandacht hebben voor de resultaten die men bereikt, zijn enkele voorbeelden hiervan. Elke afdeling zou periodiek voor zichzelf moeten nagaan of deze tekortkomingen ook van toepassing zijn op de eigen situatie, en als dat zo is, moeten investeren in activiteiten die het teamwork bevorderen. Samenwerken kan zeker worden aangeleerd! Verschillende karakteristieken van HRO’s, zoals veiligheidscultuur, standaardisatie, communicatie en teamwork, multidisciplinaire teamtraining en het melden en bespreken van (bijna-) incidenten, worden hierna verder besproken. Veiligheidscultuur in de organisatie

Zoals gezegd, zal verbetering van de patiëntveiligheid gezocht moeten worden in het ontwerpen van betere werkprocessen en structuren. Maar minstens zo belangrijk is het ontwikkelen van een stimulerende cultuur met gedeelde opvattingen en waarden (wat vinden wij belangrijk?) en goede samenwerkingsrelaties tussen mensen. Deze aspecten hangen samen met de structuur en de controlesystemen van een organisatie en vormen de grondslag voor gedragsnormen (the way we do things around here ...). De organisatiecultuur wordt bepaald door een aantal factoren. Vier belangrijke factoren zijn: – de samenstelling en specifieke rollen van de personen die actief zijn binnen de organisatie; – de specifieke opdracht van de organisatie, tevens in een bredere maatschappelijke context; – de specifieke waarden en overtuigingen die er leven; – de organisatiestructuur en de formele wijze waarop de verschillende rollen worden ingevuld (de interactieprocessen tussen de leden van de organisatie en de wijze waarop deze interactieprocessen verlopen). Deze factoren zouden alle gericht moeten zijn op het creëren en borgen van een zogenoemde evenwichtige veiligheidscultuur (a just culture). Dit is een cultuur

High reliability organisaties

die aanvaardt dat zorgverleners fouten (kunnen) maken, een cultuur van openheid en transparantie die het voor de organisatie en de individuen die in die organisatie werken, mogelijk maakt van die fouten te leren om herhaling ervan te voorkomen. Het creëren van een veiligheidscultuur vergt niet alleen leiderschap van de kant van het management van ziekenhuizen maar bovenal een cultuuromslag onder hulpverleners. Het lijkt erop dat artsen hiermee meer moeite hebben dan verpleegkundigen en andere betrokkenen bij de patiëntenzorg. Vergissingen en fouten worden vaak niet erkend of besproken als gevolg van vermeend verlies van persoonlijke reputatie, vrees voor vervolging, (te) hoge verwachtingen van de patiënt, diens familie en de samenleving, en vrees voor mogelijke disciplinaire acties. Om een veiligheidscultuur te bereiken is, naast commitment van het management ten aanzien van patiëntveiligheid, nodig dat er heldere en billijke regels zijn voor de manier waarop incidenten dienen te worden gemeld en geanalyseerd. In een evenwichtige cultuur bestaat een juiste balans tussen enerzijds de noodzaak voor een organisatie om te leren, en anderzijds de eigen verantwoordelijkheid van individuen voor hun acties. Overigens beschouwt een dergelijke cultuur de hulpverlener die de fout begaat, evenzeer als slachtoffer als de patiënt bij wie het incident zich voordoet. Beiden verdienen adequate counseling en nazorg. Het periodiek houden van complicatiebesprekingen is een belangrijke component van een dergelijke cultuur. Er wordt geëvalueerd waar, of en hoe zorgvuldig de mogelijke deviatie van een bestaand protocol heeft plaatsgevonden. Tevens worden relevante evidence-based richtlijnen besproken en worden conclusies getrokken hoe de volgende keer te handelen als eenzelfde situatie zich weer zou voordoen. Het zo bespreken van casuïstiek kan een wezenlijke bijdrage leveren aan een veilige en open sfeer. Zowel ervaren gynaecologen als jonge collegae zien dan dat het maken van fouten en het geconfronteerd worden met complicaties eenieder kan gebeuren en dat het als vanzelfsprekend wordt gezien dit in een forum, zoals een complicatiebespreking, te evalueren. De kans van slagen van dergelijke besprekingen is afhankelijk van een aantal voorwaarden. Als eerste moet er het besef zijn dat iedereen hier baat bij heeft. Om tot merkbaar resultaat te komen is het verder onontkoombaar dat men houding en ingeslepen patronen moet veranderen. Maar de belangrijkste voorwaarde voor succes is de transformatie van de blame-and-shame-cultuur (Who did it?) naar een analyserende cultuur (What went wrong?). Crew resource management

Het merendeel van de incidenten in de zorg, ook in de obstetrie en gynaecologie, is terug te voeren op menselijke factoren, veelal gerelateerd aan tekortschietende communicatie. Overdrachtsmomenten en

91

Tabel 3.7 De ISBAR-communicatietechniek Introduceer jezelf (Introduction) – vermeld je naam en functie en van welke locatie je belt Hoe is de situatie waar je over belt? (Situation) – identificeer afdeling, patiënt en kamernummer – vertel kort iets over het probleem: wat is het, wanneer is het gebeurd/begonnen, hoe ernstig is het? Relevante informatie over de achtergrond (Background) – de opnamediagnose en de opnamedatum – lijst van medicatie (inclusief intraveneuze medicatie), allergieën en labuitslagen – meest recente meting van vitale functies – laboratoriumwaarden: vermeld datum en tijd van de test en vermeld (indien van toepassing) vorige tests die tijdens de opname zijn gedaan, om de uitslagen te kunnen vergelijken – andere klinische informatie (bijv. voorgeschiedenis) Beoordeling (Assessment) – wat is jouw beoordeling van de situatie? Aanbeveling (Recommendation) – wat is jouw aanbeveling, wat wil je dat er gebeurt? Bijvoorbeeld: patiënt moet gezien worden of verandering in medicatie

het overplaatsen van patiënten naar andere afdelingen/ziekenhuizen zijn berucht voor het verloren gaan van informatie door tekortschietende communicatie. Dat blijkt ook uit de tuchtrechtspraak die later in dit hoofdstuk aan de orde komt. De ISBARcommunicatietechniek is een simpel instrument om belangrijke informatie over te brengen om te voorkomen dat informatie verloren gaat of dat niet-relevante informatie op de voorgrond komt te staan (tabel 3.7). Het begrip crew resource management (CRM) richt zich, naast communicatie, op teamprestaties en heeft geleid tot belangrijke verbeteringen, bijvoorbeeld in de luchtvaartveiligheid. Belangrijke CRMfactoren die bijdragen aan een adequate teamrespons, zijn onder andere: – professionele competenties; – samenwerking; – wederzijds respect; – effectieve communicatie; – afzwakken van hiërarchische verhoudingen.

door middel van simulatie van obstetrische calamiteiten, draagt bij aan het leren opkomen voor wat juist is, bevordert bewustzijn en respect voor alle professionele rollen en benadrukt het belang van collegiale relaties waarin macht is verdeeld. De verloskunde leent zich bij uitstek voor multidisciplinaire teamtraining. In dit vak moeten, in geval van klinische situaties die niet vaak voorkomen, zoals het eclamptisch insult, verschillende met elkaar samenwerkende professionals soms onder hoge tijdsdruk beslissingen nemen en handelingen uitvoeren. De training vindt plaats in een omgeving die de klinische situatie zo goed mogelijk nabootst. De feedback na afloop is minstens zo belangrijk: Wat ging er goed en wat kan er volgende keer verbeterd worden? Het op een dergelijke manier trainen van teams die in de kliniek samenwerken, leidt bovendien tot verbeteringen van de attitude ten aanzien van bijvoorbeeld besluitvaardigheid, herkennen van gevaarlijke situaties, communicatie en teambuilding. In dezelfde lijn kan door middel van videoregistratie op de verloskamer, SEH-afdeling of operatiekamer het medisch handelen en de teaminteractie worden geëvalueerd en door middel van gerichte feedback verbeteracties worden geformuleerd. Het is niet voor niets dat communicatie tot een van de zeven kerncompetenties behoort van de opleiding tot medisch specialist. Zeker bij een incident of complicatie, los of deze vermijdbaar en/of verwijtbaar is, zijn zorgverleners op grond van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo) verplicht de patiënt compleet en begrijpelijk te informeren. Een eerlijke en respectvolle communicatie leidt tot het verkleinen van de kans op klachten en claims en is belangrijk voor het leren van gemaakte fouten. Standaardisering van zorgprocessen

In de samenwerking tussen zorgverleners speelt nog steeds hiërarchie op basis van opleiding een grote rol. Dit leidt tot angst om dom gevonden te worden, of tot onzekerheid. Vaak onbewust wordt dan gebruikgemaakt van indirecte vormen van communicatie waardoor signalen verkeerd kunnen worden geïnterpreteerd. Het concept van CRM houdt ook in dat dergelijke hiërarchische barrières worden afgebroken en staat toe dat het individu dat het beste daartoe in staat is een kritieke situatie leidt, onafhankelijk van zijn formele status. In een dergelijke gezonde omgeving wordt het zoeken naar opheldering of bevestiging aangemoedigd en verwacht, en wordt dit niet als negatief of persoonlijk opgevat. Teamtraining, bijvoorbeeld

Een ander middel dat de patiëntveiligheid bevordert, is het verminderen van variatie in zorgprocessen. Geschat wordt dat standaardisering van zorgprocessen en implementatie van klinische zorgpaden kan worden gerealiseerd voor 60-80% van de patiënten in een ziekenhuis. Een klinisch zorgpad wordt gedefinieerd als een verzameling van methoden en hulpmiddelen om de leden van het multidisciplinaire team op elkaar af te stemmen en taakafspraken te maken voor een specifieke patiëntenpopulatie/ziektebeeld zodat de juiste en effectieve zorg wordt verleend en intra- of interprofessionele variatie wordt verminderd. Zorgpaden worden het beste lokaal ontwikkeld zodat rekening kan worden gehouden met de lokale organisatorische (on)mogelijkheden. Standaardisatie staat niet in de weg bij het leveren van op maat gesneden zorg aan de individuele patiënt. Er mag en moet immers van de standaard worden afgeweken indien daar gegronde redenen voor bestaan. Gestandaardiseerde zorg wordt bereikt door het implementeren van evidence-based richtlijnen en daarvan afgeleide klinische zorgpaden

92

Patiëntveiligheid in de obstetrie en gynaecologie

c.q. afdelingsprotocollen. De NVOG heeft een groot aantal richtlijnen ontwikkeld. Deze richtlijnen zijn wetenschappelijk onderbouwd en worden periodiek gereviseerd en vormen de internationaal erkende basis van goede en wetenschappelijk verantwoorde zorg. Ook in de tuchtrechtspraak vinden die richtlijnen toepassing. Casus 4 Mevrouw K. met cardiale voorgeschiedenis is gepland voor een electieve primaire repeat sectio caesarea. Zij heeft een kunstklep en wordt therapeutisch ontstold. Zij is voor de controle van de zwangerschap zeer regelmatig op de polikliniek gezien door verschillende arts-assistenten, al dan niet in opleiding. Patiënte is een aantal keren besproken tijdens de wekelijkse polikliniekbespreking in aanwezigheid van verschillende supervisors. Zij wordt opgenomen op dag 0 door verloskundige A; A maakt geen plannen voor het postoperatieve beleid betreffende antistolling. De sectio wordt verricht op dag 1 door operateur B. B schrijft het operatieverslag, maar vergeet de verpleegkundige opdrachten te schrijven. Zaalarts C wordt vervolgens naar de uitslaapkamer geroepen om opdrachten te schrijven alvorens mevrouw K naar de kraamafdeling overgeplaatst kan worden. C weet niet of er iets is afgesproken omtrent antistolling, raadpleegt de poliklinische status en leest de brief van de cardioloog, maar kan zo gauw niets vinden. Zaalarts C besluit supervisor D ‘later’ te vragen, want deze is bezig met een andere sectio. C is de rest van de dag druk met allerlei werkzaamheden. C gaat naar de overdracht van 17.00 uur en hoort dat er nog een nieuwe patiënt had moeten worden opgenomen. Zaalarts C gaat enigszins verongelijkt na de overdracht de nieuwe patiënt opnemen en neemt zich voor tevens de fraxiparine van mevrouw K nog uit te zoeken. Zaalarts C stuit op verloskundige E. C vraagt of verloskundige E de ontstolling van mevrouw K verder kan afhandelen. Verloskundige E stemt hiermee in en bestelt de routinedosering antistolling zoals na iedere sectio wordt gegeven aan een patiënt. Uiteindelijk is verpleegkundige F degene die ’s avonds verloskundige E vraagt of de dosering wel klopt, want mevrouw K had gezegd dat ze

een dubbele dosis nodig heeft. E vraagt supervisor G om de juiste dosering. Uiteindelijk kan zaalarts H dit pas de volgende ochtend bestellen op de verpleegkundige opdrachtenlijst omdat verloskundige E hiertoe niet bevoegd is. Uiteindelijk krijgt mevrouw K net op tijd haar therapeutische dosis antistolling.

Leermomenten Actieve fouten – Er wordt op verschillende momenten iets vergeten. Latente condities – Vele gezichten: de bezetting van de poliklinische spreekuren wordt vaak ad hoc ingevuld. – Er is geen cultuur van anticiperen: tijdens de poliklinische controles neemt niemand het op zich om alvast uit te zoeken met welke dosering en wanneer mevrouw K postoperatief met antistolling moet herstarten; men denkt dat de voorganger dit wel gedaan zal hebben dan wel dat de volgende zorgverlener dit wel zal doen. – De organisatie van het werk/de klus schiet op vele fronten tekort. – De statusvoering is onoverzichtelijk; belangrijke informatie is niet snel te vinden. Welke barrières versterken? – Zoals in dit geval patiënten laten meedenken. – Overzichtelijke poliklinische status samenstellen. – Poliklinische controles zo veel mogelijk door vast team van zorgverleners. – Elkaar aanspreken op onvolledige statusvoering. – De standaardaanwezigheid van verpleegkundige opdrachtenformulieren op de operatiekamer zorgt voor een reminder voor de operateur. – Operateur als hoofdbehandelaar verantwoordelijk maken voor het totale proces van opname tot en met ontslag.

3.4 Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) en de tien veiligheidsthema’s In 2004 verscheen als onderdeel van het project ‘Sneller beter’ het rapport ‘Je werkt hier veilig of je werkt hier niet’ van Rein Willems, destijds presidentdirecteur van Shell Nederland. Aanleiding voor dit rapport was dat er in Nederlandse ziekenhuizen jaarlijks 1500 tot 6000 mensen overlijden als gevolg van incidenten die te voorkomen waren geweest. Willems concludeert in zijn rapport dat een reductie van het aantal incidenten met 75% haalbaar is binnen een periode van vijftien jaar. Dit brengt op termijn een kostenbesparing van € 1-3 miljard met zich mee. Om dit in de zorg te realiseren, is volgens Willems een viertal acties noodzakelijk (tabel 3.8). Naar aanleiding van dit rapport heeft het Nederlands Normalisatie-instituut (NEN) in 2007 de zogenoemde Nederlands technische afspraak 8009 (NTA 8009) uitgebracht. De NTA beschrijft de basiseisen voor een veiligheidsmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen. Het VMS richt zich op het beheersen van risico’s voor de patiënt en het verminderen van schade aan de patiënt. Daarbij is de ambitie om incidenten, waarbij schade optreedt voor de patiënt, te reduceren tot nul. De NTA draagt bij aan de uniformiteit van het VMS en beoogt te leiden tot openheid naar de maatschappij over patiëntveiligheid. Een specifiek onderdeel van het VMS houdt in dat zorgverleners (bijna-)incidenten melden en bespreken waardoor de zorgverlener, naast zichzelf, ook de organisatie de kans geeft van het incident te leren. Er zijn hierbij verschillende vormen van veiligheid aan de orde: de veiligheid (gezondheid) van de patiënt, de veiligheid (rechtsbescherming) van de zorgverlener die een fout maakt en/of meldt, en de externe veiligheid ten opzichte van toezichthoudende instanties zoals de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het Openbaar Ministerie. Een VMS is primair gericht op het (her) ontwerpen van processen volgens evidence-based principes uit de literatuur of volgens zogenoemde best practices uit de praktijk. Veel vergissingen Tabel 3.8 Viertal noodzakelijke acties uit het rapport ‘Je werkt hier veilig of je werkt hier niet’ 1 Alle ziekenhuizen werken in 2008 met een gecertificeerd veiligheidsmanagementsysteem (VMS). 2 Ziekenhuisdirecties zijn eindverantwoordelijk voor veiligheid. 3 Verzekeraars nemen veiligheid en kwaliteit mee in contractbesprekingen. 4 De overheid moet daadkracht en verantwoordelijkheid tonen.

Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) en de tien veiligheidsthema’s

93

worden tijdig opgemerkt en gecorrigeerd voordat deze de patiënt kunnen bedreigen. Door te onderzoeken wat tot de ontdekking van het voorval heeft geleid, kan men leren waar reeds sterke barrières aanwezig zijn. Daar waar de ontdekking op toeval berustte, wordt duidelijk welke barrières versterkt zouden moeten worden. De afgelopen jaren is in Nederland de zogenoemde perinatale audit ingevoerd. Tijdens multidisciplinaire bijeenkomsten worden, door het verloskundig samenwerkingsverband geselecteerde, casus van perinatale sterfte onder leiding van een onafhankelijke voorzitter op gestructureerde wijze besproken. Hierdoor kunnen substandaardfactoren worden geïdentificeerd en geanalyseerd, waardoor verbeteracties kunnen worden geformuleerd. De multidisciplinaire benadering en het samenwerken tijdens de auditbijeenkomsten werkt bevorderend voor de samenwerking tussen perinatale zorgverleners. Op basis van patiëntveiligheidsonderzoek van het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL) en EMGO zijn in samenwerking met de Orde van Medisch Specialisten (OMS), de NVZ vereniging van ziekenhuizen, het Landelijk Expertisecentrum Verpleging en Verzorging (LEVV) en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) tien inhoudelijke thema’s vastgesteld waarop veel winst te behalen valt als het gaat om het terugdringen van de onbedoelde vermijdbare schade in ziekenhuizen. Elk ziekenhuis dient de tien programma’s voor eind 2012 geïmplementeerd te hebben via een veiligheidsmanagementsysteem waarin ook het incident melden is opgenomen. Implementatie van deze tien programma’s zou het aantal incidenten ten minste met 50% kunnen terugdringen. Voor verloskunde en gynaecologie zijn zeven van de tien thema’s relevant (tabel 3.9). Alle tien thema’s zijn door expertgroepen uitgewerkt tot een bundel van maatregelen, nodig om tot succesvolle implementatie te komen. Inmiddels heeft het merendeel van de ziekenhuizen deze VMS-thema’s

ziekenhuisbreed geïntroduceerd, en zal iedere professional, werkzaam in een ziekenhuis hiermee in aanraking komen. De Inspectie voor de Gezondheidszorg zal vanaf 2012 controleren of de thema’s zijn geïmplementeerd. Naast deze tien thema’s is in elk ziekenhuis ook het veilig melden van een incident geïmplementeerd. Met name de afhandeling van deze meldingen is meer gedecentraliseerd (vandaar de naam decentraal incident melden) om een korte verbetercyclus te kunnen realiseren. Al deze maatregelen regelen op procesniveau de veiligheid van patiënten.

3.5 Perioperatieve veiligheid Tussen 2007 en 2009 verschenen drie rapporten van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) over perioperatieve veiligheid, de zogenoemde Toezicht Operatieve Processen (TOP) 1-, 2- en 3-rapporten. In deze rapporten wordt vanuit patiëntveiligheidsperspectief het operatieve proces in de Nederlandse ziekenhuizen beschreven. Uit eerdere studies is gebleken dat ruim 50% van alle vermijdbare schade en sterfte plaatsvindt bij patiënten die zijn geopereerd. Daarnaast is gebleken dat 65% van alle ingediende schadeclaims een relatie hebben met een uitgevoerde operatie. Om de patiëntveiligheid te verbeteren heeft de IGZ met name naar de pre-, per-, en postoperatieve processen gekeken en niet zozeer naar de medisch inhoudelijke aspecten. De TOP-rapporten bevatten verschillende aanbevelingen (tabel 3.10 en tabel 3.11). Op basis van de TOP-rapporten zijn er drie werkgroepen opgericht die multidisciplinaire richtlijnen

Tabel 3.10 De belangrijkste conclusies van de drie TOP-rapporten 1

Tabel 3.9 De tien thema’s van het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) – voorkomen van wondinfecties na een operatie – voorkomen van lijnsepsis en behandeling van ernstige sepsis – vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt – medicatieverificatie bij opname en ontslag – kwetsbare ouderen – optimale zorg bij acute coronaire syndromen – vroege herkenning en behandeling van pijn – high-riskmedicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia – verwisseling van en bij patiënten – voorkomen van nierinsufficiëntie bij intravasculair gebruik van jodiumhoudende contrastmiddelen

94

2

3

Communicatie en overdracht: er is geen duidelijke communicatie en overdrachtstructuur rondom patiënten die geopereerd zijn. Hierdoor is er vaak onvoldoende afstemming tussen betrokkenen rondom een patiënt. Geen uniforme overdracht, geen gebruik van checklists of niet bij alle overdrachtsmomenten, geen gestructureerde controles op risicovolle handelingen, geen structurele afstemming tussen anesthesioloog en operateur. De veiligheidscultuur is op ongetoetst vertrouwen gebaseerd: geen bericht is goed bericht. Gebruik van medische materialen en apparatuur moet veiliger: de informatie over het onderhoud en de veiligheid van apparatuur op de operatiekamer is niet uniform. Gedrag rond infectiepreventie en luchtbeheersing ontbeert discipline: het gedrag en de cultuur op operatieafdeling en operatiekamer zijn onvoldoende op infectiepreventie gericht. Met name veel wisselingen en verstoringen tijdens een operatie en onvoldoende implementatie van een luchtbeheersplan.

Patiëntveiligheid in de obstetrie en gynaecologie

Tabel 3.11 De belangrijkste aanbevelingen en maatregelen die volgen op de conclusies van de drie TOP-rapporten 1

2

3

4

5 6

7

8

De ziekenhuizen maken een plan van aanpak voor de nog noodzakelijke aanpassingen vóór 1 januari 2009. Ook dient het ziekenhuis in dit plan van aanpak op te nemen hoe een verantwoorde werkwijze op de OK periodiek wordt getoetst, met rapportage aan de leiding van het ziekenhuis en de medische staf (borging van de bereikte verbeterresultaten). Elk ziekenhuis protocolleert de overdracht op de operatieafdeling met vaste procedures voor controles/ time-outs op kritische overgangs- of startmomenten in het peroperatieve proces. De operatieafdeling moet protocollen hebben op basis van bestaande richtlijnen en professionele normen, dus ook voor medicatiecontroles (dubbelcheck), het tellen van gebruikte materialen en het hebben en naleven van een luchtbeheersplan, kledingreglement en gedragsreglement. Verantwoorde nazorg vereist adequate verslaglegging en gezamenlijke afstemming over postoperatief beleid. Ziekenhuizen moeten voor de uitvoering en toetsing hiervan zorgen. Iedereen op elke operatieafdeling voldoet aan de richtlijnen voor de infectiepreventie. De ziekenhuizen zorgen ervoor dat alle apparatuur waarvoor preventief onderhoud noodzakelijk is, voorzien is van een voor de gebruikers duidelijk zichtbare sticker met een uiterste datum voor de volgende onderhoudsbeurt. Er zijn schriftelijk vastgelegde afspraken over het veilig gebruiken van medische apparatuur. Gebruikers moeten kunnen weten dat het werken met apparatuur veilig is. Deze afspraken moeten ook door de medische staf bevestigd zijn. Kwartaalrapportages aan de Raad van Bestuur over kwaliteit en veiligheid van de operatieafdeling zijn onderdeel van de verantwoording over de kwaliteit en veiligheid van de patiëntenzorg.

voor het pre-, per-, en postoperatief traject hebben ontwikkeld. Deze richtlijnen beschrijven nauwkeurig hoe het operatieve proces veilig kan worden ingericht. Het invoeren van gestructureerd overleg, overdracht en stopmomenten is daarbij cruciaal. Uit Nederlands onderzoek is gebleken dat invoering van een perioperatieve checklist (SURPASS) het aantal incidenten rondom een operatiepatiënt met ruim 30% kan verminderen. Vanaf 2011 zijn alle ziekenhuizen verplicht om deze richtlijnen te implementeren en zo de veiligheidsstructuur en veiligheidscultuur rondom operatiepatiënten te verbeteren. Door dit op procesniveau te regelen is veiligheid niet meer alleen afhankelijk van de inzet van de medewerkers maar helpt het onderliggende proces daarbij.

3.6 Lessen uit de tuchtrechtspraak In deze paragraaf volgt een samenvatting van de professionele normen die kunnen worden ontleend aan

Lessen uit de tuchtrechtspraak

de tuchtrechtspraak op het terrein van de obstetrie en gynaecologie. Bij de tuchtrechtelijke beoordeling van het handelen van een gynaecoloog gaat het om hetgeen verwacht mag worden van een redelijk bekwaam en redelijk handelend gynaecoloog onder gelijke omstandigheden. De vraag is daarbij niet of het handelen van de gynaecoloog beter had gekund, maar of deze binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep gebruikelijk was. Ter bepaling daarvan oriënteert de tuchtrechter zich op de stand van de wetenschap en soms wordt daarbij uitdrukkelijk verwezen naar vigerende richtlijnen en standpunten van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). Om in een specifieke casus te bepalen of het gevoerde medisch beleid voldoet aan de professionele standaard, wordt door de tuchtrechter nogal eens een beroep gedaan op deskundigen. Indeling van de rechtspraak

In de tuchtrechtelijke beslissingen over gynaecologen kunnen drie hoofdrubrieken worden onderscheiden: medisch-technische, patiëntrechtelijke en organisatorische aspecten, al heeft een uitspraak vaak betrekking op meer dan één aspect. Medisch-technische aspecten

In het grootste deel van de gegrond verklaarde klachten staat het medisch-technisch handelen op de voorgrond (tabel 3.12). Ongeveer twee derde van de gegrond verklaarde klachten concentreert zich op het gebied van de verloskunde. Veel gegronde klachten betreffen de interpretatie van het cardiotocogram (CTG) leidend tot sterfte van het kind vóór, tijdens of na de geboorte. Uit deze rechtspraak kan worden afgeleid dat het van belang is om een CTG steeds te beoordelen in de context van alle andere gegevens en van de situatie van de zwangere. Daarbij dienen, indien het CTG mogelijk suboptimaal is, ook de eventueel eerder gemaakte CTG’s te worden betrokken. Bij een suboptimaal, uitwendig geregistreerd CTG is het van belang om te trachten de registratie te verbeteren door plaatsing van een schedelelektrode. Bij een afwijkend CTG dient, zo mogelijk, een microbloedonderzoek te worden verricht. Lukt dit niet en is het CTG toch afwijkend, dan verdient het de voorkeur om een sectio te verrichten en niet voort te gaan met een vaginale partus. Tevens blijkt uit een aantal obstetrische casus dat de tijdsintervallen voor een normaal verloop van de bevalling niet zijn gevolgd. Het is daarom bij elke bevalling die langer duurt dan verwacht van belang om telkens na te gaan of het beloop nog normaal is. Ook kan uit de tuchtrechtspraak worden afgeleid dat in geval van

95

Tabel 3.12 Medisch-technische aspecten anamnese onvoldoende, onjuist, niet-geïndiceerd onderzoek diagnose niet gesteld keuze voor behandeling uitvoeren van behandeling complicaties nazorg behandeling en begeleiding van zwangerschap, bevalling en nazorg Totaal

Aantal 2

(%) (1)

23 41 35 10 10 2

(17) (30) (25) (7) (7) (1)

15 138

(11) (100)

Bron: Van Leusden et al., 2006.

onvoldoende progressie bij een vacuümextractie, het aantal tracties dient te worden beperkt tot maximaal drie, waarna beoordeeld moet worden of een vaginale partus alsnog mogelijk is dan wel dat een wanverhouding bestaat. Aandacht voor een mogelijke wanverhouding is ook nodig bij het verrichten van een vacuümextractie bij een caput dat zich nog boven het vlak 3 van Hodge bevindt. Patiëntrechtelijke aspecten

De tweede hoofdrubriek betreft klachten over juridische aspecten van de relatie tussen gynaecoloog en patiënt (tabel 3.13). Een groot deel van de gegrond verklaarde klachten betreft onvoldoende of onjuiste voorlichting en het ontbreken van een aantekening omtrent informed consent (het informeren en het verkrijgen van toestemming) in de status. Uitgangspunt is de plicht van de gynaecoloog tot het verschaffen van informatie aan de patiënt. Wanneer de behandelingsovereenkomst strekt tot de begeleiding van een bevalling, is voor de begeleiding van een bevalling langs natuurlijke weg geen afzonderlijke, uitdrukkelijke instemming vereist. Voor een vacuümextractie, forcipale extractie of sectio is dat volgens het Centraal Tuchtcollege in beginsel wel het geval. Gelet op het spoedeisende karakter van deze ingrepen is het daarom wellicht beter reeds informed consent te verkrijgen tijdens de zwangerschap. Hoe de voorlichting is gegeven en of de toestemming is verkregen, bleek namelijk in geval van een klacht niet steeds vastgesteld te kunnen worden. In verband met de

reconstructie van de feiten is verslaglegging dan van doorslaggevende betekenis. Bij het ontbreken van enige aantekening omtrent informed consent in de status kan de rechter ervan uitgaan dat onvoldoende is voorgelicht of dat geen toestemming is verleend voor de ingreep. Een klein deel van de klachten gaat over het afgeven van een medische verklaring. De norm is dat het geven van een geneeskundige verklaring die een ander doel dient dan de behandeling of begeleiding, objectief en deskundig moet gebeuren. Een behandelend arts wordt in dit opzicht niet geacht objectief te zijn ten opzichte van zijn of haar patiënt. Ook het geassocieerd zijn met de behandelend arts brengt een zekere verbondenheid en dus gebrek aan objectiviteit ten aanzien van diens praktijk mee. Verder moet een arts extra alert zijn in geval van een verzoek tot het afgeven van een verklaring aan een advocaat, omdat die verklaring mogelijk gebruikt kan worden in een gerechtelijke procedure. Diverse klachten betreffen onheuse bejegening. Uit deze beslissingen blijkt nog eens het grote belang van een goede communicatie met de patiënt. Drukte, spanningen of weekenddiensten worden door het tuchtcollege niet aanvaard als rechtvaardiging van onheus optreden tegenover een patiënt. De tuchtrechter gaat ervan uit dat van een gynaecoloog, ongeacht drukte of tijdstip van de hulpverlening, mag worden verwacht dat hij of zij begripvol optreedt ten opzichte van een patiënt. Ook bieden de bevindingen een bevestiging van de vaste jurisprudentie dat niet wordt aanvaard dat een arts zich begeeft in een intieme relatie met een patiënt. Organisatorische aspecten

In bijna een derde van de gegrond verklaarde klachten staan organisatorische aspecten op de voorgrond. Gebrekkige dossiervoering leidt steeds vaker tot gegrond verklaring van een klacht. Dat geldt ook voor de klachten waarin tekortkomingen in verantwoordelijkheidsverdeling en in de samenwerking tussen gynaecologen een belangrijke rol spelen (tabel 3.14).

Tabel 3.14 Organisatorisch aspecten Tabel 3.13 Patiëntrechtelijke aspecten informatie en/of toestemming beroepsgeheim, privacy en verklaring inzage in en afgifte van het dossier, bejegening, attitude hulpverleningsplicht Totaal Bron: Van Leusden et al., 2006.

96

Aantal 22 4

(%) (56) (10)

9 4 39

(23) (10) (100)

registratie, verslaglegging bereikbaarheid, waarneming, continuïteit van zorg, overdracht taakopvatting, verantwoordelijkheidsverdeling en samenwerking organisatie van de praktijk Totaal

Aantal 23

(%) (26)

14

(16)

32 21 90

(36) (23) (100)

Bron: Van Leusden et al., 2006.

Patiëntveiligheid in de obstetrie en gynaecologie

Goede dossiervoering kan veel problemen voorkómen, zo blijkt uit een aantal beslissingen. Het dossier dient zo te worden bijgehouden dat een reconstructie van de feiten mogelijk is. Zo wordt in geval van beoordeling van de zwangerschapsduur aan de hand van een echoscopie de aanduiding ‘conform ... weken’ niet als een voldoende weergave van de bevindingen aangemerkt. In plaats daarvan dienen de exacte resultaten van de meting te worden weergegeven. In geval sprake is van een schadeclaim of klacht moet het aanbrengen van wijzigingen in het dossier ten sterkste worden afgeraden, tenzij daarbij duidelijk wordt aangegeven dat het gaat om een later aangebrachte verandering onder vermelding van datum en tijdstip van die wijziging. Ook de wijze waarop de praktijkvoering door een maatschap is ingericht, is verschillende malen door de tuchtrechter beoordeeld. Daarbij kwam onder andere aan de orde de verantwoordelijkheid van de individuele gynaecoloog voor de gebrekkige organisatie van de maatschap waaraan deze deelneemt. Hierbij is de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid van de individuele gynaecoloog in het geding indien een maatschap de praktijkvoering inricht op een wijze waarbij niet één gynaecoloog als behandelaar of hoofdbehandelaar de verantwoordelijkheid draagt voor het beleid bij een bepaalde patiënt, maar die verantwoordelijkheid in feite collectief gedragen wordt door middel van het van dag tot dag wisselend zien van de patiënt en door het houden van gezamenlijke ochtendbesprekingen. De tuchtrechter heeft geoordeeld dat, indien een maatschap kiest voor een dergelijke werkwijze, dit met zich meebrengt dat iedere arts binnen die maatschap in beginsel verantwoordelijk is voor die vorm van praktijkvoering en daarmee voor het bij de betreffende patiënt gevoerde beleid. In dezelfde lijn ligt een beslissing van het tuchtcollege waarin het gaat om een samenwerkingsverband van gynaecologen waarin ‘communicatie en overleg over een patiënt niet gestructureerd verliepen’. De gynaecoloog-hoofdbehandelaar is hier mede verantwoordelijk gehouden voor de door zijn collegae ‘gemiste’ glucosebepaling bij een zwangere met een zeer belaste voorgeschiedenis (Regionaal Tuchtcollege Groningen, 27 mei 2008, GJ 2008, 109). Verder blijkt dat de regeling van waarneming, overdracht en achterwacht, en de regeling van de positie en de verantwoordelijkheid van de assistentgeneeskundige, al dan niet in opleiding, in toenemende mate een bron van ernstige problemen vormen. Indien bijvoorbeeld de begeleiding van een hoogrisicozwangerschap of -bevalling wordt overgelaten aan een assistent-geneeskundige, dan dient de gynaecoloog zich ervan te vergewissen of

Lessen uit de tuchtrechtspraak

de betrokken assistent voldoende ervaring heeft om de begeleiding te kunnen doen. Uit meerdere tuchtrechtelijke beslissingen blijkt dat bij het overdragen van de begeleiding van een zwangere een adequate overdracht van het grootste belang is. Alertheid met betrekking tot de afspraken over de verantwoordelijkheidsverdeling is ook geboden indien op een afdeling gynaecologie een patiënte wordt opgenomen voor een ander specialisme. In casu ging het om een patiënte die daags na de bevalling een insult kreeg en door een neuroloog werd behandeld op verdenking van een tumor of abces (Centraal Tuchtcollege, 26 januari 2010, GJ 2010, 37). Het verdient aanbeveling dat de gynaecoloog zorgt voor een directe overdracht aan de gynaecoloog die de dienst overneemt en dit niet doet via een assistent-geneeskundige, een verpleegkundige of – nog minder gewenst – alleen via een notitie op een bord. Verder is het van belang dat gynaecologen hun patiënten op de verloskamer bezoeken alvorens het ziekenhuis te verlaten en dat zij dit ook doen bij de aanvang van de verloskamerdienst. De in 2010 gepubliceerde Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg kan behulpzaam zijn bij het voorkomen van de hier besproken problemen van organisatorische aard.

Casus 5 In een tweetal casus wordt over twee gynaecologen geklaagd wegens het optreden van een intra-uteriene vruchtdood. De eerste gynaecoloog laat in de nacht de beoordeling van het CTG over aan een onervaren arts-assistent. Deze vertelt dat hij late deceleraties waarneemt, waarop de gynaecoloog alleen opdraagt de bewaking door middel van CTG voort te zetten. Het tuchtcollege is van oordeel dat de gynaecoloog zich persoonlijk op de hoogte had moeten komen stellen van de situatie

Casus 6 Een gynaecoloog wordt op zondag geconsulteerd door een tien weken zwangere vrouw vanwege plotseling optredend bloedverlies. In casu is de gynaecoloog van mening dat hij eigenlijk niet hoeft te komen en laat dit ook weten aan patiënte met de woorden: ‘Weet je wel hoe moeilijk het is om op zondag een loodgieter te krijgen?’ Patiënte raakt hierop volledig overstuur en rent in de war weg. Nog diezelfde avond heeft patiënte een miskraam. Het

om zo te beoordelen of een sectio geïndiceerd was. Het tuchtcollege legt deze gynaecoloog daarom een berisping op. De tweede gynaecoloog neemt de begeleiding in de ochtend over. Hij gaat af op de mededeling van de arts-assistent dat het CTG zou zijn verbeterd. Het college oordeelt echter dat ook deze gynaecoloog zich direct na de overdracht persoonlijk van de situatie op de hoogte had moeten stellen door patiënte te bezoeken en pas dan een beleid op te stellen. Deze gynaecoloog krijgt een waarschuwing. College in eerste aanleg en het Centraal Tuchtcollege zijn van oordeel dat de houding van de gynaecoloog zeer ongepast is. Van een gynaecoloog mag worden verwacht dat hij begripvol optreedt ten opzichte van een vrouw in haar eerste zwangerschap bij een dreigende miskraam. Hij had nadat de situatie uit de hand was gelopen, meteen zijn excuses moeten aanbieden en pogingen moeten ondernemen om het contact te herstellen. Het college legt de maatregel van waarschuwing op.

97

Casus 7

Leermomenten

Aan een coassistent wordt een taak toevertrouwd waarvoor deze niet is berekend. Het gaat om een verloskundige die een patiënte instuurt voor bijstimulatie wegens nietvorderende ontsluiting en weinig weeën. De gynaecoloog, die zich buiten het ziekenhuis bevindt, wordt hierover geïnformeerd en hij stelt vervolgens de verpleegkundige van de verloskamers op de hoogte van de verwachte komst van patiënte. Hij zegt daarbij dat patiënte aan het CTG-apparaat dient te worden gelegd en dat de coassistent daarna een syntocinoninfuus kan inbrengen. Uiteindelijk komt het kind levenloos ter wereld. Bij de beoordeling van de gang van zaken uit het tuchtcollege kritiek op het feit dat met het toedienen van syntocinon mocht worden begonnen voordat de gynaecoloog de patiënte zelf had gezien omdat het hier een belangrijke beslissing betreft die niet routineus kan worden genomen. Bovendien ging het om een patiënte die de gynaecoloog eerder medisch nog niet had gezien. Voorts beschikte de coassistent niet over ervaring van betekenis in dit opzicht. Van belang is nog op te merken dat de gynaecoloog zonder succes een beroep deed op het feit dat het in het ziekenhuis vast beleid is om reeds syntocinon toe te dienen voordat de gynaecoloog de patiënte heeft gezien. Hieruit mag worden afgeleid dat in geval van algemeen ziekenhuisbeleid de gynaecoloog zich de vraag dient te stellen of de daaruit voortvloeiende regels in overeenstemming zijn met de eisen die voortvloeien uit de professionele standaard.

–

–

–

Maak bij samenwerking concrete afspraken over wie waarvoor verantwoordelijk is. De tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid van de individuele gynaecoloog voor de organisatorische aspecten van de praktijkuitoefening wordt verder geaccentueerd. Zo is de wijze waarop de praktijkvoering is ingericht binnen een maatschap van belang voor de individuele tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid van de gynaecoloog die lid is van die maatschap. Indien de maatschap de praktijkvoering inricht op een wijze waarbij de verantwoordelijkheid voor het te voeren patiëntenbeleid collectief gedragen wordt, is in beginsel iedere arts binnen die maatschap verantwoordelijk. Uit de tuchtrechtelijke beslissingen waarin patiëntrechtelijke aspecten op de voorgrond staan, blijkt dat veel van de daarin gesignaleerde problemen te voorkomen waren geweest. Dit betreft met name het ontbreken van een aantekening omtrent informed consent in het dossier. In bijna de helft van de gegrond verklaarde beslissingen blijkt de regeling van waarneming, achterwacht en overdracht te haperen. Bij een kwart van de gegrond verklaarde beslissingen vormen de positie en de verantwoordelijkheid van de assistent-geneeskundige een bron van ernstige problemen.

3.7 Conclusie

Het kwaliteitsbeleid van de Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) De organisatie van de zorg is in toenemende mate geprofessionaliseerd. Er worden hoge eisen aan de zorgverlener gesteld. Er is een groeiende bemoeienis van de overheid. De patiënt heeft veel rechten en doet hierop vaker een beroep. Binnen de NVOG heeft de Commissie Kwaliteit de taak het professionele kwaliteitsbeleid vorm te geven. De individuele medische professional is de primair verantwoordelijke voor het leveren van kwaliteit van zorg. De beste zorgkwaliteit wordt geleverd als de arts zich voortdurend inzet voor het verbeteren van zijn/haar werk met behulp van instrumenten zoals patiëntenvoorlichting, richtlijnen, visitatie, accreditatie, indicatoren, nascholing en, binnenkort, evaluatie van het individuele functioneren van de zorgverlener. Dat sluit aan bij de inspanningsverplichting die de arts in het algemeen ten opzichte van de patiënt heeft. Als uitgangspunten voor de beoordeling van de kwaliteit van zorg dienen het perspectief en de behoeften van de individuele patiënt/cliënt, alsmede de professionele maatstaven en normen.

Certificering Integratie van kwaliteitsmanagement in de (medische) bedrijfsvoering leidt tot verbetering van de kwaliteit van zorg. Er bestaan verschillende vormen van certificering. De ISO is een internationale standaard uitgegeven door de Internationale Organisatie voor Standaardisatie (ISO). Het doel is om internationale vereisten voor kwaliteitssystemen te formuleren. De ISO is voor alle industrieën van toepassing en richt zich erop dat het gehele proces van een organisatie beheerst verloopt. Het Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen (NIAZ) toetst of zorginstellingen hun organisatie zó hebben ingericht, dat ze op reproduceerbare wijze een acceptabel niveau van kwaliteit van zorg voortbrengen.

Accreditatie Accreditatie-eisen zijn erop gericht om iedere gynaecoloog kwalitatief verantwoorde individuele nascholing te bieden. Richtlijnen en standaarden hebben tot doel in de dagelijkse praktijk beter keuzen te kunnen maken. Keuzen voor de best mogelijke adequate medische zorg gebaseerd op validiteit, bruikbaarheid, toetsbaarheid en, waar mogelijk, op kosteneffectiviteit. Zij vormen een belangrijke steun om aan kwaliteitseisen te voldoen.

Indicatorontwikkeling De indicatorontwikkeling is een meer recente activiteit om onder andere te kunnen voldoen aan de toenemende vraag vanuit de maatschappij tot rekenschap en verantwoording. Verantwoording afleggen over de wijze waarop men kwaliteitszorg toepast en welke resultaten men daarmee behaalt, staan hierbij hoog in het vaandel. Kwaliteitsindicatoren vormen een meetbaar element van de zorgverlening die een aanwijzing geven over de mate van kwaliteit van die zorg. Het is de verwachting dat doordat ziekenhuizen zelf die indicatoren openbaar maken, een stimulans tot verbetering van de zorg wordt gegeven. Voor het terrein van de gynaecologie en obstetrie zijn voorlopig slechts gegevens over de sectio caesarea in de basisset opgenomen. Dit zal naar verwachting in de nabije toekomst worden bijgesteld.

Visitatie

In navolging van andere hoogcomplexe organisaties zoals in de luchtvaart en petrochemische industrie begint in de zorg het besef door te dringen dat waar mensen in een complexe omgeving werken, het maken van fouten onvermijdelijk is. De ultieme uitdaging ligt in het voorkómen dat deze fouten tot daadwerkelijke incidenten leiden met kans op schade voor de patiënt. Waar het nu nog ontbreekt aan bewustwording van onveilige situaties in het eigen werk, is het doel voor de komende jaren het doen ontstaan van een klimaat waarin een fout niet alleen als bedreiging wordt gezien, maar als een

mogelijkheid tot verbetering. Een op de persoon gerichte, bestraffende cultuur leidt niet zonder meer tot verbetering van de kwaliteit van zorg. In plaats daarvan verdient een op het systeem gerichte benadering aandacht, waarbij men erkent dat het menselijk vermogen tot handelen begrensd is, en

98

Patiëntveiligheid in de obstetrie en gynaecologie

Visitatie is het toetsen van de kwaliteit van de door de maatschap/vakgroep en individuele gynaecoloog geleverde zorg aan de hand van opgestelde kwaliteitsnormen. Elke praktijk wordt minimaal eenmaal per vijf jaar gevisiteerd.

dat menselijk falen met een zekere regelmaat te verwachten is. Het systeemmodel kijkt primair naar de organisatie, interacties en onderlinge afhankelijkheid van mensen, informatie, apparatuur en procedures. Meldingssystemen moeten het mogelijk maken dat hieruit kennis wordt gedestilleerd over het functioneren van de organisatie. Van doorslaggevend belang voor het welslagen van meldingssystemen is het bestaan van een veiligheidscultuur binnen instellingen. In een dergelijke open cultuur is de zorgverlener zich bewust van het risicovolle karakter van het eigen handelen en is bereid (bijna-) incidenten te melden en te bespreken, om daarvan te leren. Het melden en bespreken van incidenten en (bijna-)fouten in alle openheid en eerlijkheid wordt op deze manier opgevat als een onderdeel van de professionaliteit die van de zorgverlener mag worden verwacht.

Literatuur American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 490: Partnering with patients to improve safety. Obstet Gynecol. 2011;117:1247-9. American College of Obstetricians and Gynecologists. Quality and safety in women’s healthcare, 2nd ed. ACOG, 2010. Andreatta PB, Bullough AS, Marzano D. Simulation and team training. Clin Obstet Gynecol. 2010;53:532-44. Baker GR, Norton PG, Flintoft V, et al. The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada. CMAJ. 2004;170:1678-86. Balen MH van, Hubben JH, Zeeman GG, et al. Videoregistratie op de verloskamer. Kwaliteitszorg en privacy. Med Contact. 2010; 65:590-2. Bekker JMA de, Eliens AM, Haan JH de, et al. Kwaliteitszorg en patiëntveiligheid. Dwingeloo: Kavanah, 2010. Blaauw CB, Hubben JH. Video in de operatiekamer vanuit gezondheidsrechtelijk perspectief. Den Haag: Sdu, 2011. Chen KH, Chen LR, Su S. Applying root cause analysis to improve patient safety: decreasing falls in postpartum women. Qual Saf Health Care. 2010;19:138-43. Christiaans-Dingelhoff I, Smits M, Zwaan L, et al. To what extent are adverse events found in patient records reported by patients and healthcare professionals via complaints, claims and incident reports? BMC Health Serv Res. 2011;11:49. Ciarkowski SL, Stalburg CM. Medication safety in obstetrics and gynecology. Clin Obstet Gynecol. 2010;53:482-99. Clinton HR, Obama B. Making patient safety the centerpiece of medical liability reform. N Engl J Med. 2006;354:2205-8. Cooper JB, Singer SJ, Hayes J, et al. Design and evaluation of simulation scenarios for a program introducing patient safety, teamwork, safety leadership, and simulation to healthcare leaders and managers. Simul Healthc. 2011;6:231-8. Cuperus-Bosma JM, Wagner C, Wal G van der. Veiligheid van patiënten in ziekenhuizen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2153-6. Diem MT van, Bergman KA, Bouman K, et al. Perinatale audit Noord-Nederland, de eerste 2 jaar. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A2892. Edozien LC. Risk management in gynaecology: principles and practice. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2007;21:71325. Everdingen JJE van, Smorenburg SM, Schellekens W, et al. Praktijkboek patiëntveiligheid. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2006. Fisher N, Bernstein PS, Satin A, et al. Resident training for eclampsia and magnesium toxicity management: simulation or traditional lecture? Am J Obstet Gynecol. 2010;203:379.e1-5.

Literatuur

Gandhi TK, Lee TH. Patient safety beyond the hospital. N Engl J Med. 2010;363:1001-3. Gluck PA. Physician leadership: essential in creating a culture of safety. Clin Obstet Gynecol. 2010;53:473-81. Goff BA. Training and assessment in gynaecologic surgery: the role of simulation. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2010;24:759-66. Grunebaum A, Chervenak F, Skupski D. Effect of a comprehensive obstetric patient safety program on compensation payments and sentinel events. Am J Obstet Gynecol. 2011;204:97105. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med. 2009;360:491-9. Healey MA, Shackford SR, Osler TM, et al. Complications in surgical patients. Arch Surg. 2002;137:611-8. Hoonhout LH, Bruijne MC de, Wagner C, et al. Direct medical costs of adverse events in Dutch hospitals. BMC Health Serv Res. 2009;9:27. Hoonhout LH, Bruijne MC de, Wagner C, et al. Nature, occurrence and consequences of medication-related adverse events during hospitalization: a retrospective chart review in the Netherlands. Drug Saf. 2010;33:853-64. Hubben JH. Breken de dijken door? Schadeclaims in de gezondheidszorg. In: Hulshof JH, red. Heersen de fouten? Alphen aan den Rijn: Van Zuiden, 2006. p. 17-26. Hubben JH, Christiaans I. Geen spectaculaire ontwikkeling van medische schadeclaims in Nederland: 1993-2001 in vergelijking met 1980-1990. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:1250-5. Institute of Medicine. To err is human: building a safer health system. Washington: National Academies Press, 1999. Iverson RE Jr, Heffner LJ. Patient safety series: Obstetric safety improvement and its reflection in reserved claims. Am J Obstet Gynecol. 2011;205:398-401. Jansma JD, Bijnen AB, Wagner C. De visie van opleiders, artsassistenten en patiëntenverenigingen ten aanzien van het patiëntveiligheidsklimaat en de -onderwijsbehoeften. TMO. 2009;28:47-8. Jansma JD, Wagner C, Bijnen AB. Residents’ intentions and actions after patient safety education. BMC Health Serv Res. 2010;10:350. Jansma JD, Wagner C, Bijnen AB. A patient safety curriculum for residents. J Patient Saf. 2011;7:99-105. Jha AK, Prasopa-Plaizier N, Larizgoitia I, et al. Patient safety research: an overview of the global evidence. Qual Saf Health Care. 2010;19:42-7. KNMG, V&VN, KNOV, e.a. Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, Utrecht, 26 januari 2010. Lam A, Kaufman Y, Khong SY, et al. Dealing with complications in laparoscopy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009;23:631-46. Leape LL. Who’s to blame? Jt Comm J Qual Patient Saf. 2010;36:150-1. Legemaate J. Patiëntveiligheid en patiëntenrechten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2006. Leistikow IP. Patiëntveiligheid – de rol van de bestuurder. Amsterdam: Elsevier gezondheidszorg, 2011. Leistikow IP, Ridder K den, Vries B de. Patiëntveiligheid, systematische incident reconstructie en evaluatie. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2009. Leusden MB van, Vervest HAM, Hubben JH. Gynaecoloog en tuchtrecht 1992-2004. Den Haag: Sdu, 2005. Leusden-Donker MB van, Vervest HAM, Hubben JH. Uitkomsten van de tuchtrechtspraak over gynaecologen: vergelijkingen tussen 1980-1991 en 1992-2003. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150;1528-32. Lonkhuijzen L van, Groenewout M, Schreuder A, et al. Perceptions of women, nurses, midwives and doctors about the use of video during birth to improve quality of care: focus group discussions. BJOG. 2011;18:1262-7. Mann S, Pratt S. Role of clinician involvement in patient safety in obstetrics and gynecology. Clin Obstet Gynecol. 2010;53:559-75. Marshall S, Harrison J, Flanagan B. The teaching of a structured tool improves the clarity and content of interprofessional clinical communication. Qual Saf Health Care. 2009;18:137-40.

99

Martowirono K, Jansma JD, Luijk SJ van, et al. Incidentmelden door arts-assistenten: barrières en oplossingen. TMO. 2010;29:152-66. Merién AE, Ven J van de, Mol BW, et al. Multidisciplinary team training in a simulation setting for acute obstetric emergencies: a systematic review. Obstet Gynecol. 2010;115:1021-31. Milne JK, Lalonde AB. Patient safety in women’s healthcare: professional colleges can make a difference. The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada MORE(OB) program. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2007;21:565-79. Nederlands Normalisatie-instituut. Veiligheidsmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen. NTA 8009:2007. Delft: NNI, 2007. Noord I van, Eikens MP, Hamersma AM, et al. Application of root cause analysis on malpractice claim files related to diagnostic failures. Qual Saf Health Care. 2010;19:e21. Pettker CM. Standardization of intrapartum management and impact on adverse outcomes. Clin Obstet Gynecol. 2011;54:8-15. Pettker CM, Thung ST, Norwitz ER, et al. Impact of a comprehensive patient safety strategy on obstetric adverse events. Am J Obstet Gynecol. 2009;200:492.e1-8. Pettker CM, Thung SF, Raab CA. A comprehensive obstetrics patient safety program improves safety climate and culture. Am J Obstet Gynecol. 2011;204:216.e1-6. Pronovost PJ, Holzmueller CG, Ennen CS, et al. Overview of progress in patient safety. Am J Obstet Gynecol. 2011;204:5-10. Reason J. Human error. Cambridge: Cambridge University Press, 1990. Ridder K den. Patiëntveiligheid voor verpleegkundigen. Amsterdam: Elsevier gezondheidszorg, 2010. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Improving patient safety: risk management for maternity and gynaecology. Clinical Governance Advice. RCOG, 2009. Schreuder HW, Oei G, Maas M, et al. Implementation of simulation in surgical practice: minimally invasive surgery has taken the lead: the Dutch experience. Med Teach. 2011;33:105-15. Scott DR, Weimer M, English C, et al. A novel approach to increase residents’ involvement in reporting adverse events. Acad Med. 2011;86:742-6. Siassakos D, Bristowe K, Draycott TJ, et al. Clinical efficiency in a simulated emergency and relationship to team behaviours: a multisite cross-sectional study. BJOG. 2011;118:596-607. Siassakos D, Fox R, Hunt L, et al. Attitudes toward safety and teamwork in a maternity unit with embedded team training. Am J Med Qual. 2011;26:132-7. Simpson KR. Perinatal patient safety and quality. J Perinat Neonatal Nurs. 2011;25:103-7. Smits M, Wagner C, Spreeuwenberg P, et al. Measuring patient safety culture: an assessment of the clustering of responses at unit level and hospital level. Qual Saf Health Care. 2009;18:292-6. Smits M, Zegers M, Groenewegen PP, et al. Exploring the causes of adverse events in hospitals and potential prevention strategies. Qual Saf Health Care. 2010;19:e5.

100

Stumpf PG. Practical solutions to improve safety in the obstetrics/gynecology office setting and in the operating room. Obstet Gynecol Clin North Am. 2008;35:19-35. Utah Colorado Medical Practice Study. Enhancing patient safety. In: Vincent CA, ed. Clinical risk management. Londen: BMJ Publications, 2001. Veltman LL. Disruptive behavior in obstetrics: a hidden threat to patient safety. Am J Obstet Gynecol. 2007;196:587.e1-4. Vries EN de, Prins HA, Crolla RM, et al. Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes. N Engl J Med. 2010;363:1928-37. Wachter RM, Pronovost PJ. Balancing ‘no blame’ with accountability in patient safety. N Engl J Med. 2009;361:1401-6. Wagner C, Wal G van der. Voor een goed begrip. Bevordering patiëntveiligheid vraagt om heldere definities. Med Contact. 2005;60:1888-91. Wagner C, Smits M, Wagtendonk I van, et al. Oorzaken van incidenten en onbedoelde schade in ziekenhuizen. Utrecht/ Amsterdam: NIVEL/EMGO, 2008. Wagner C, Zegers M, Bruijne MC de. Patiëntveiligheid: onbedoelde potentieel vermijdbare schade bij snijdende specialismen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:327-33. Wagtendonk I van, Smits M, Merten H, et al. Nature, causes and consequences of unintended events in surgical units. Br J Surg. 2010;97:1730-40. Wal G van der, Tuijn S, Wagner C. Patiëntveiligheid in Nederland; verbeterinitiatieven en innovaties in de zorg. Assen: Van Gorcum, 2005. Watts BV, Percarpio K, West P, et al. Use of the Safety Attitudes Questionnaire as a measure in patient safety improvement. J Patient Saf. 2010;6:206-9. Willems R. Hier werk je veilig of je werkt hier niet. Eindrapportage. Shell Nederland, 2004. Wong BM, Etchells EE, Kuper A, et al. Teaching quality improvement and patient safety to trainees: a systematic review. Acad Med. 2010;85:1425-39. Youngberg BJ. Event reporting: the value of a nonpunitive approach. Clin Obstet Gynecol. 2008;50:647-55. Zegers M, Bruijne MC de, Wagner C. Zonder inzicht geen verbetering. Verbeteren van patiëntveiligheid begint met inzicht in de aard en omvang van onbedoelde schade. Kwaliteit in Zorg. 2009;3:14-7. Zegers M, Bruijne MC de, Keizer B de, et al. The incidence, root-causes, and outcomes of adverse events in surgical units: implication for potential prevention strategies. Patient Saf Surg. 2011;5:13. Zegers M, Bruijne MC de, Spreeuwenberg P, et al. Variation in the rates of adverse events between hospitals and hospital departments. Int J Qual Health Care. 2011;23:126-33.

Internetadressen www.ahrq.gov/qual/patientsafetyix.htm. www.igz.nl. www.onderzoekpatientveiligheid.nl. www.patientveiligheid.org. www.vmszorg.nl.

Patiëntveiligheid in de obstetrie en gynaecologie

Samenvatting In de patiëntenzorg, evenals in andere sectoren, worden fouten gemaakt. Deze kunnen op twee manieren worden benaderd, via de persoonsbenadering en via de systeembenadering. Bij de persoonsbenadering wordt primair gekeken naar het individu dat de fout heeft gemaakt en als gevolg daarvan nogal eens met schuld beladen wordt. Fouten worden in deze benadering sterk toegeschreven aan het falen van de persoon en kunnen shame and blame veroorzaken. De systeembenadering vertrekt vanuit het besef dat mensen fouten zullen maken, kijkt primair naar de context of naar het systeem waarin individuen werken en tracht deze context te verbeteren om zo fouten te voorkomen. Fouten worden hier allereerst gezien als een gevolg van het falen van het systeem dat bijgestuurd kan worden. In de benadering van fouten en patiëntveiligheid is het van belang dat er een focusverschuiving plaatsvindt van het individu naar de taak en de omstandigheden waarin de fouten voorkomen. Veilige zorg betekent dat de risico’s die het gevolg zijn van menselijke, technische en/of organisatorische tekortkomingen in het proces van de zorgverlening zo veel mogelijk worden geëlimineerd. Dit betekent dat onderzoek in dit domein zich moet richten op het trachten te begrijpen van het menselijk gedrag en de sociale interacties in complexe en dynamische omgevingen. Daarvoor kunnen ook aanknopingspunten worden gevonden in de tuchtrechtspraak. Daarom is in dit hoofdstuk ook aandacht besteed aan leerzame casuïstiek uit de tuchtrechtspraak over gynaecologen.

De toekomst De patiëntveiligheid in ziekenhuizen vormt een belangrijk onderdeel van de kwaliteit van de gezondheidszorg. Sinds 2008 hebben de Nederlandse ziekenhuizen een (gecertificeerd) veiligheidsmanagementsysteem (VMS) ingevoerd. De kern van een VMS is het inventariseren van risico’s en het vastleggen van maatregelen om de risico’s te beheersen en de kwaliteit van zorg continu te verbeteren. De ontwikkelingen in de zorg gaan in rap tempo. De zorg wordt steeds complexer en steeds meer mensen met specifieke kennis leveren een bijdrage aan het patiëntenproces. Om dit soepel te laten verlopen is het belangrijk om processen goed te organiseren en continu te blijven zoeken naar verbetering. Het verbeteren van de patiëntveiligheid vergt grote inspanningen van de professionals en het management in zorginstellingen. Medische faculteiten zullen steeds vaker de rol van human factors en patiëntveiligheid onderwijzen tijdens het disciplineoverstijgend onderwijs aan arts-assistenten en als onderdeel van het geneeskunde curriculum ten behoeve van medisch studenten. Afdelingen zullen aan de slag gaan met het invoeren/toepassen van diverse innovaties die zowel betrekking hebben op instrumenten voor registratie, monitoring en analyse, als op interventies die de zorg voor de patiënt beter en veiliger maken. Daarnaast zal het systematisch informeren van de buitenwereld over de vele activiteiten die in het kader van patiëntveiligheid plaatsvinden, in bijna alle ziekenhuizen prioriteit krijgen.

Kijk voor het boek online met links, leervragen en samenvattingen op www.studiecloud.nl.

De basis

4

Het materiaal en de methoden

Evidence-based medicine in de obstetrie, gynaecologie en voortplantingsgeneeskunde

4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7

Leerdoelen 106 Definities 106 Inleiding 108 Diagnostische tests 109 Prognose 112 Etiologie/causatie 113 Therapie 114 Systematische reviews en meta-analyses Tot slot 121 Literatuur 121 Samenvatting 122 De toekomst 122

116

M.J. Heineman et al. (red.), Obstetrie en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-368-1191-0_4, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Leerdoelen Inzicht krijgen in begrippen uit de klinische epidemiologie die nodig zijn om een klinisch-wetenschappelijk artikel op zijn waarde te schatten. Het verwerven van kennis en inzicht in de methoden van literatuuronderzoek, inclusief het kritisch leren beoordelen van literatuurbevindingen. Het zich eigen maken van methoden om een artikel kritisch te lezen over een nieuwe diagnostische test, een nieuwe therapie, een prognostische factor, respectievelijk een oorzaak van een ziektebeeld (etiologie/causatie). Het leren begrijpen van middelen om de literatuur over een bepaald onderwerp gestructureerd samen te vatten en tot een eenduidige schatting van een gemeenschappelijke uitkomstmaat te komen, inclusief de meta-analyse.

Definities Accuraatheid: het percentage terecht-positieve en terecht-negatieve uitslagen bij elkaar opgeteld. AR: absoluut risico, de kans op een bepaalde uitkomst in een populatie. ARR: absolute risicoreductie, afname van het absolute risico in bijvoorbeeld de behandelde groep ten opzichte van de controlegroep. Expositie-odds: de kans om geëxponeerd te zijn aan een bepaalde risicofactor gedeeld door 1 – de kans om geëxponeerd te zijn. Fout-negatief: de testuitslag is normaal maar de ziekte is toch aanwezig. Fout-positief: de testuitslag is afwijkend maar de ziekte is niet aanwezig. Incidentie: het aantal nieuwe ziektegevallen gedurende een bepaalde tijdseenheid, per aantal van de populatie (ofwel het risico op het ontwikkelen van een ziekte per tijdseenheid). LR–: negatieve likelihood ratio, of likelihood ratio van een negatieve testuitslag, de verhouding tussen de kans op een negatieve testuitslag bij een persoon met de ziekte en de kans op een negatieve uitslag bij een persoon zonder de ziekte. LR+: positieve likelihood ratio, of likelihood ratio van een positieve testuitslag, de verhouding tussen de kans op een positieve testuitslag bij een persoon met de ziekte en de kans op een positieve uitslag bij een persoon zonder de ziekte. NNH: number needed to harm, het aantal personen dat geëxponeerd dient te worden om ziekte te veroorzaken bij één persoon die anders niet ziek geworden zou zijn. NNT: number needed to treat, het aantal personen dat behandeld dient te worden om bijvoorbeeld één zwangerschap extra tot stand te brengen of één recidief te voorkomen (het omgekeerde van de absolute risicoreductie). NVW: negatief voorspellende waarde, het percentage mensen met een normale testuitslag dat inderdaad de ziekte niet heeft. OR: oddsratio, de verhouding tussen de expositie-odds onder personen met de ziekte en de expositie-odds onder personen zonder de ziekte, ook te berekenen als: (het aantal geëxponeerden met de ziekte × het aantal niet-geëxponeerden zonder de ziekte) / (het aantal niet-geëxponeerden met de ziekte × het aantal geëxponeerden zonder de ziekte).

PICO: een acroniem als gedachtesteuntje bij het formuleren van een goede vraagstelling voor literatuuronderzoek, meestal bij interventieonderzoek; patient, intervention, comparison, outcome. Soms voegt men er nog de tijd aan toe (PICOT). Prevalentie: de proportie personen met de bestudeerde ziekte in een populatie. PVW: positief voorspellende waarde, het percentage mensen met een afwijkende testuitslag dat inderdaad de ziekte heeft. RR: relatief risico, de verhouding tussen de kans op ziekte in een populatie en die in een andere populatie. RRR: relatieve risicoreductie, de percentuele afname van het risico in de nietgeëxponeerde ten opzichte van de geëxponeerde populatie. Sensitiviteit: het percentage van de personen met de ziekte dat een afwijkende testuitslag heeft. Specificiteit: het percentage van de personen zonder de ziekte dat een normale testuitslag heeft. Ziekte-odds: de kans op ziekte gedeeld door 1 – de kans op ziekte.

4.1 Inleiding Ons klinisch handelen is gebaseerd op een (voor ieder van ons verschillende) melange van de geestelijke bagage die we meekregen van thuis, school en universiteit. Verworven vaardigheden, genoten opleidingsmomenten, opgedane ervaringen, bestudeerde naslagwerken, gevolgde cursussen, bijgewoonde congressen en gelezen artikelen. Dit hoofdstuk gaat over het laatste, het opsporen en lezen van goede artikelen (fig. 4.1). Bij het zoeken naar waardevolle literatuur als richtlijn voor het uitstippelen van een klinisch beleid, bijvoorbeeld ter onderbouwing van de betrouwbaarheid van een diagnostische test, of ter ondersteuning van het toepassen van een bepaalde

therapie, is het zaak steeds opnieuw een drietal overwegingen de revue te laten passeren (tabel 4.1). 1 Zijn de resultaten van dit onderzoek valide? 2 Wat zijn de resultaten? 3 Zullen de resultaten mij van pas komen bij de zorg voor mijn patiënten? Per onderwerp – diagnose, prognose, etiologie/ causatie, therapie – zijn deze overwegingen aan te scherpen tot enkele kernvragen die beknopt zijn samengevat in tabel 4.2. Het betreft vragen die wij onszelf moeten stellen bij het bestuderen van de paragraaf Materials & Methods van een bepaalde publicatie, vragen die positief beantwoord moeten kunnen worden, wil het de moeite lonen ons verder in de inhoud van het betreffende artikel te verdiepen.

Figuur 4.1 Stroomdiagram voor het kritisch lezen van de literatuur. Gemodificeerd naar: How to read clinical journals. Can Med Assoc J. 1981;24:985. bestudeer titel en korte samenvatting in inhoudsopgave (of in PubMed) origineel artikel of kritische review, van voldoende direct belang voor eigen praktijk? nee nee

ja, of nog niet duidelijk blader door naar artikel zelf lees (gestructureerde) samenvatting probleem, plek en patiënten vergelijkbaar met die van eigen praktijk?

ja materials and methods goed beschreven en valide?

nee

ga naar volgende titel

ja lees artikel

wat is uw doel?

een nieuwe diagnostische test gaan toepassen

de prognose van een patiënt bepalen

de oorzaak van iets bepalen

nee onafhankelijke blinde vergelijking met ‘gouden’ standaard

nee is de onderzoekspopulatie representatief?

nee sterk onderzoek? 1 RCT 2 cohort 3 case-control 4 descriptief

ja

ja

onderscheid maken tussen zinvolle versus zinloze/ schadelijke therapie

nee echte randomisatie van patiënten?

ja

ja

bestudeer materials and methods opnieuw, maar nu zeer zorgvuldig

diagnostische test

108

prognose

causatie

therapie

Het materiaal en de methoden

Figuur 4.1 Vervolg. diagnostische test

prognose

causatie

therapie

bestond er een adequaat spectrum van afwijkingen in de onderzochte populatie?

werden de karakteristieken van de patiënten bij de start van het onderzoek adequaat gedocumenteerd?

werden expositie en uitkomst blind beoordeeld?

werden klinisch relevante uitkomsten objectief beoordeeld?

werd het verwijzingspatroon beschreven?

waren de uitkomstcriteria klinisch van belang?

was de associatie zowel statistisch als

kan de therapie in uw eigen praktijk worden toegepast?

Zo niet, werd de power berekend? werd de test voldoende nauwkeurig beschreven om hem te kunnen reproduceren?

waren de uitkomstcriteria reproduceerbaar te meten?

was de gevonden associatie consistent met de andere onderzoeken?

was de follow-up >80%?

was de test reproduceerbaar? (observervariatie)

was de follow-up >80%?

ging de oorzaak aan het effect vooraf?

was de uitkomst zowel statistisch als

werd de bijdrage van de test aan het stellen van de uiteindelijke diagnose begroot?

werd gecorrigeerd voor externe begeleidende prognostische factoren?

bestond er een dosisresponsrelatie?

als de uitkomst negatief was, werd dan de power berekend?

wordt hetzelfde gevonden in een onafhankelijk ander onderzoek? ja

nee

start zelf onderzoek

implementeer bevindingen in uw eigen praktijk

Tabel 4.1 Drie vragen die men zich kan stellen bij het beoordelen van klinisch wetenschappelijke artikelen 1 2 3

Zijn de resultaten van dit onderzoek valide? Wat zijn de resultaten? Zullen de resultaten mij van pas komen bij de zorg voor mijn patiënten?

Tabel 4.2 Enkele validiteitsvoorwaarden te stellen aan artikelen over diagnostische tests, prognose, etiologie/causatie en therapie diagnostische test

prognose

etiologie/causatie

therapie

Werd een onafhankelijke, blinde vergelijking met een gouden standaard gemaakt? Was de samenstelling van de onderzochte patiëntengroep vergelijkbaar met die waarin de test in de praktijk zal worden toegepast? Werd een representatieve patiëntengroep prospectief gevolgd vanaf een goed gedefinieerd tijdstip? Was de follow-up compleet en voldoende lang? Was de robuustheid van de studie voldoende (RCT beter dan cohortstudie, beter dan casecontrolstudie, beter dan descriptieve studie)? Werden blootstelling aan de mogelijke causale factor en het resultaat van die blootstelling op identieke wijze gemeten in de twee groepen? Vond een echte randomisatie van patiënten plaats? Werd rekenschap afgelegd van het ziekteverloop bij alle patiënten die in de studie instroomden?

Diagnostische tests

4.2 Diagnostische tests Het onderscheid tussen een screeningstest en een diagnostische test is niet altijd duidelijk te maken. Binnen de voortplantingsgeneeskunde is het bijvoorbeeld onze taak om bij meestentijds klachtenvrije, gezonde mensen een oriënterend onderzoek te doen naar het eventueel voorkomen van fertiliteitsverlagende factoren, en die mannen en vrouwen op te sporen die een verhoogd risico lopen op verminderde vruchtbaarheid. Verminderde vruchtbaarheid als zodanig is echter niet te meten. Vruchtbaarheid is te definiëren als het afwezig zijn van fertiliteitsverlagende factoren; echter, een definitief bewijs van vruchtbaarheid is slechts het optreden van een De borstkankerscreening heb ik wel gedaan. (...) Naar huis fietsend wist ik het al: die bezorgde blik, die bemoedigend hartelijke groet, de verzekering dat ik ‘het’ binnen twee weken zou weten – alles duidde op foute boel. Ik ben een hypochonder, maar sinds ik kinderen heb, treft mijn ziekelijke waakzaamheid hen. De dood heeft aan mij geen kind meer. Toch zat ik twee weken in de zenuwen. Er bleek niets aan de hand. Dat is de ellende van preventieve onderzoeken. Zo ben

je krankzinnig gezond en van plan honderd te worden, zo ben je een vermoedelijk slachtoffer. Valt de meevallende uitslag in de bus, dan heb je in je verbeelding alle stadia doorlopen: van traag lijden, via ‘we hebben alles geprobeerd’ tot de muziek bij de begrafenis. Aleid Truijens: Zijn die niet gescreende organen wel gezond? Column de Volkskrant, 3 februari 2007, Het Vervolg, p. 31.

109

zwangerschap, of, beter nog, de geboorte van een gezond kind. Een complicerende factor daarbij is dat één of zelfs meer factoren bij elk van beide partners aanwezig kunnen zijn terwijl zwangerschap slechts bij een van beide kan optreden. Met name het onderzoek naar mannelijke fertiliteitsverlagende factoren ondervindt hiervan begrijpelijkerwijs hinder. Deze komen enkel tot uiting bij de vrouw, die niet zwanger wordt. Maar het aantreffen van prima zaad bij een man leidt omgekeerd niet automatisch tot een zwangerschap bij zijn vrouw. Binnen de voortplantingsgeneeskunde zijn er maar weinig diagnostische tests die, ook na zorgvuldige screening, goed correleren met de gouden standaard, de geboorte van een gezond kind. Binnen de verloskunde gebruiken wij een screeningstest (eenvoudig toe te passen op grote schaal, uitkomst snel beschikbaar, relatief veel fout-positieven, bijv. de nekplooimeting) om vrouwen met een verhoogd risico op een kind met het syndroom van Down op te sporen, om vervolgens een diagnostische test (invasief, traag maar accuraat, bijv. de vruchtwaterpunctie) te verrichten om de diagnose te stellen. Screening (bijv. het afnemen van cervixcytologie) is in het algemeen een activiteit van de arts, op zoek naar factoren bij personen zonder de aandoening waarop gescreend wordt. Diagnostische tests (bijv. colposcopisch gerichte proefexcisies) worden ingezet bij patiënten die om een of andere reden verondersteld kunnen worden een verhoogd risico te hebben (bijv. op basis van hun anamnese, op basis van ons lichamelijk onderzoek, of op basis van de uitkomst van een voorafgaande screeningstest). De primaire activiteit gaat uit van de patiënt. Die heeft een klacht (kinderwens, buikpijn, vloeien, afscheiding) en die neemt het initiatief tot een bezoek aan de arts. Screeningstests vereisen een hoge sensitiviteit, zo veel mogelijk mensen met de ziekte moeten worden opgespoord. Diagnostische tests vereisen een hoge specificiteit, mensen die de ziekte niet hebben moeten met een hoge betrouwbaarheid als gezond worden herkend. Bij screening neemt men op de koop toe dat een aantal gezonde personen wordt ‘meegenomen’; immers, zij zullen in tweede

instantie, met behulp van een diagnostische test, toch als zodanig worden herkend. Deze redenering geldt uiteraard minder naarmate een fout-positieve screeningstest een dure, belastende diagnostische procedure op gang brengt die bij de patiënt veel ongemak en onrust veroorzaakt. Het zonder indicatie screenen van een willekeurige groep gezonde personen, bijvoorbeeld met een total body scan in commerciële one-stop clinics, leidt tot een uitwas aan diagnostiek, die dient te worden ingezet om alle fout-positieve uitslagen te corrigeren en de persoon in kwestie weer enigszins gerust te stellen. Een goede diagnostische test maakt onderscheid tussen personen die inderdaad een ziekte hebben en personen die gezond zijn. Indien er een gouden standaard bestaat, is dit de beste maat om de kwaliteit van een test aan af te meten: de validiteit van een DNA-microarray bij het opsporen van eierstokkanker kan immers worden bepaald door de resultaten van de test (een concreet getal, respectievelijk een combinatie van harde, getalsmatige uitkomsten) te vergelijken met de resultaten van een meteen na de bepaling uitgevoerde laparotomie met histologisch onderzoek van het verwijderde preparaat (dichotoom eindpunt, een ja/nee-situatie, kanker/geen kanker). Het zal echter duidelijk zijn dat het afmeten van de validiteit van een semenanalyse (een verzameling ‘zachte’ parameters) als voorspeller van infertiliteit (een niet te definiëren begrip) bij een andere persoon (namelijk de vrouwelijke partner) veel minder eenduidig is. De diagnose infertiliteit (onvruchtbaarheid) is eigenlijk pas aan het einde van het reproductieve leven te stellen. Om die reden heeft men een tijdsfactor toegevoegd: het niet zwanger worden binnen één jaar. Dit duidt men dan aan als subfertiliteit (verminderde vruchtbaarheid). De vergelijking van de uitkomst van een diagnostische test met een gouden standaard wordt veelal gedaan aan de hand van een 2×2-tabel (tabel 4.3). Uit deze 2×2-tabel kunnen de diverse stabiele en prevalentieafhankelijke testkarakteristieken eenvoudig worden afgeleid. De mate waarin een diagnostische test een ziekte kan opsporen indien deze aanwezig is, wordt

Tabel 4.3 2×2-tabel voor een diagnostische test Gouden standaard positief diagnostische test negatief

Stabiele testeigenschappen sensitiviteit: a/(a+c) specificiteit: d/(b+d) LR+: sens/(1–spec): [a/(a+c)]/[b/(b+d)] LR–: (1–sens)/spec: [c/(a+c)]/[d/(b+d)]

110

Ziekte aanwezig a (positief) c (fout-negatief) a+c

Ziekte afwezig b (fout-positief) d (negatief) b+d

a+b c+d a+b+c+d

Prevalentieafhankelijke testeigenschappen prevalentie: (a+c)/(a+b+c+d) positief voorspellende waarde: a/(a+b) negatief voorspellende waarde: d/(c+d) accuraatheid: (a+d)/(a+b+c+d)

Het materiaal en de methoden

weergegeven door de verhouding tussen a en (a+c), de sensitiviteit, ofwel het percentage van de personen met de ziekte die een afwijkende testuitslag hebben. De ratio d/(b+d) geeft de specificiteit van een diagnostische test weer, dus het percentage van de personen zonder de ziekte die een normale testuitslag hebben. Bij de ideale test zijn b en c gelijk aan nul: alle mensen met een positieve testuitslag hebben de ziekte, niemand met een positieve testuitslag heeft de ziekte niet, alle mensen met een negatieve testuitslag hebben de ziekte niet, niemand met een negatieve testuitslag heeft de ziekte. Onder die omstandigheden is de likelihood ratio van een abnormale testuitslag (LR+; tabel 4.3) oneindig groot en de likelihood ratio van een normale testuitslag (LR–) gelijk aan nul. De likelihood ratio’s zijn testkarakteristieken die onafhankelijk van de prevalentie van de ziekte in de onderzochte populatie ons een indruk geven over de kwaliteit van de test. De LR+ geeft aan wat de verhouding is tussen de kans op een afwijkende (positieve) testuitslag bij een zieke ten opzichte van de kans op een afwijkende testuitslag bij een gezonde. De LR– doet hetzelfde voor een normale (negatieve) testuitslag. Likelihood ratio’s bieden zowel de mogelijkheid het functioneren van een test in twee populaties te vergelijken alsook het functioneren van verschillende tests voor dezelfde ziekte in dezelfde populatie. Tevens kan men, indirect, via de pre- en posttest odds, de pretestkans op een ziekte (de prevalentie), met behulp van de LR omrekenen tot de posttestkans van een patiënt op die ziekte in het geval van een positieve testuitslag respectievelijk in het geval van een negatieve testuitslag. In het contact met een individuele patiënt echter zijn likelihood ratio’s minder van belang. Daar dient veeleer antwoord te worden verkregen op de vraag: Wat is de kans dat de patiënt een afwijking heeft als

de testuitslag positief is? Dat de positief voorspellende waarde daarbij soms voor problemen kan zorgen, laat het volgende voorbeeld zien. De groep van Gleicher uit het tertiaire endometriose-referentiecentrum in Chicago deed bij toeval de ontdekking dat er tijdens een laparoscopie gemakkelijk bellen (bubbles) ontstonden in de peritoneumvloeistof van patiënten die endometriose bleken te herbergen. Gleicher besloot hier onderzoek naar te doen en ontdekte een zeer hoge positief voorspellende waarde van het bubblefenomeen voor het vóórkomen van endometriose: 94% van de patiënten met een positief bubble-fenomeen bleek inderdaad endometriose te hebben! Tabel 4.4 vat hun bevindingen samen. De sensitiviteit van de bubble-test bleek 100%, de specificiteit 88%. De auteurs zijn kennelijk dermate enthousiast over deze bevinding dat zij concluderen: ‘If confirmed, a positive bubble test could become an even more accurate single diagnostic test for endometriosis than laparoscopy.’ Moeten we nu allemaal gaan bubbelen? Nee, toch maar liever niet, want in hun artikel – hoewel gepubliceerd in een zeer vooraanstaand tijdschrift – zien de auteurs iets belangrijks over het hoofd. Namelijk het feit dat zij werkzaam zijn in een endometriose-referentiecentrum. In hun kliniek immers treffen zij bij laparoscopie in 66% van de gevallen endometriose aan (tabel 4.4). Echter, in de doorsnee gynaecologische praktijk treft men geen 66% endometriose aan. Dit zal veeleer in de orde van 6,6% liggen. Herberekenen we nu de 2×2-tabel van tabel 4.4 op een prevalentie van 6,6% met behoud van de sensitiviteit van 100% en de specificiteit van 88% (immers: sensitiviteit en specificiteit zijn intrinsieke testkarakteristieken), dan verkrijgen we de verdeling volgens tabel 4.5. De sensitiviteit is nog steeds 100% (32 van de 32 patiënten met endometriose

Tabel 4.4 2x2-tabel afgeleid uit de gegevens van het onderzoek van Gleicher et al. (1995) naar de diagnostische waarde van de bubble-test voor het opsporen van endometriose Laparoscopie

bubble-test

positief negatief

Totaal

Endometriose 32 0 32

Geen endometriose 2 14 16

34 14 48

Prevalentie: (a+b)/(a+b+c+d) = 32/48 = 66%.

Tabel 4.5 2x2-tabel afgeleid uit de gegevens van het onderzoek van Gleicher et al. (1995) naar de diagnostische waarde van de bubble-test voor het opsporen van endometriose, herberekend voor een prevalentie van endometriose van 6,6%, met behoud van de intrinsieke testeigenschappen sensitiviteit en specificiteit Laparoscopie

bubble-test

positief negatief

Totaal

Endometriose 32 0 32

Geen endometriose 56 397 453

88 397 485

Prevalentie: (a+b)/(a+b+c+d) = 32/485 = 6,6%.

Diagnostische tests

111

hebben een positieve bubble-test) en de specificiteit is nog steeds 88% (397 van de 453 patiënten zonder endometriose bubbelen niet), maar de voorspellende waarde van een positieve bubble-test blijkt nu gedaald van 94% tot slechts 36% (32 van de 88 patiënten met een positieve bubble-test hebben endometriose). Op basis van deze gegevens zouden we dus het bovenstaande advies van collega Gleicher nog maar niet moeten volgen. Een positieve bubble-test voorspelt veel slechter in Simpelveld dan in Chicago en nadere diagnostiek is aangewezen. Likelihood ratio’s zijn niet populair in de gynaecologie, deels omdat er maar weinig tests op het vakgebied zijn met goede LR-waarden (dat wil zeggen: LR+>5 en LR–10 5-10 2-5 0,5-2 0,2-0,5 0,1-0,2 +0,2 past bij een duplicatie, zoals te zien is bij chromosoom 3 (zie omcirkeling). Eronder staat een uitvergroting waarop uitsluitend chromosoom 3 staat weergegeven, waarbij duidelijk wordt (zie de weergave van chromosoom 3 onder deze uitvergroting) dat de duplicatie zich aan het uiteinde van chromosoom 3 bevindt. Door nog verder op de afwijking in te zoomen zijn de breukpunten van de duplicatie te bepalen. Met dank aan G.M. de Vries-Simons.

genetische afwijkingen opgespoord. In 2006 waren Rickman et al. de eersten die array-CGH succesvol toepasten op gekweekte amniocyten. De techniek bleek snel en ook minder arbeidsintensief dan karyotypering. Vanwege de kans bij prenatale toepassing op het vinden van veranderingen met een onduidelijke betekenis, werden array-technieken in eerste instantie vooral retrospectief gedaan, na afbreken van zwangerschappen op grond van echoafwijkingen (Van den Veyver & Beaudet, 2006). Het valt te verwachten dat, met toenemende kennis over de afwijkingen die worden gevonden met array-CGH, deze techniek ook binnen de prenatale diagnostiek een grote rol zal gaan spelen: binnen de PGD als vervanging van FISH bij translocaties, maar ook vooral in zwangerschappen met echoafwijkingen. Een goede counseling voorafgaand aan dit onderzoek is belangrijk duidelijk te maken wat wel en niet kan worden gevonden en uitleg te geven over de betekenis van toevalsbevindingen.

140

5.6 Metabool onderzoek Bij genetische metabole aandoeningen gaat het om monogeen overervende aandoeningen, die vaak autosomaal recessief zijn en dus meer, maar niet alleen, voorkomen bij kinderen van consanguïene ouders. Een voorbeeld is fenylketonurie (PKU). Op deze ziekte wordt sinds 1974 in de hielprik getest. Door een mutatie in het gen dat codeert voor het enzym fenylalaninehydroxylase, ontstaat er een hyperfenylalaninemie. Als de ziekte niet tijdig wordt ontdekt, ontstaat een zeer ernstige verstandelijke handicap. De pasgeborenenscreening is in 2007 uitgebreid. Voordien werden pasgeborenen in Nederland op drie aandoeningen onderzocht: PKU, adrenogenitaal syndroom (AGS) en congenitale hypothyreoïdie (CHT). Anno 2011 wordt op zeventien ziekten getest (tabel 5.1). Met uitzondering van sikkelcelanemie, CF en CHT zijn dit alle zeer zeldzame

Genetica en voortplanting

Tabel 5.1 Aandoeningen waarop wordt gescreend bij alle pasgeborenen in Nederland – – – – – – – – – – – – – – – – – –

adrenogenitaal syndroom biotinidasedeficiëntie congenitale hypothyreoïdie cystische fibrose (taaislijmziekte) galactosemie glutaaracidurie type 1 HMG-CoA-lyasedeficiëntie multipele CoA-carboxylasedeficiëntie isovaleriaanacidemie long-chain hydroxyacyl-CoA dehydrogenase deficiency maple syrup urine disease medium-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency 3-methylcrotonyl-CoA-carboxylasedeficiëntie fenylketonurie sikkelcelziekte tyrosinemie type I very long-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency homocystinurie (screening tijdelijk opgeschort)

metabole ziekten die dankzij de technische ontwikkeling van de tandemmassaspectrometrie tegelijk in een klein bloedmonster onderzocht kunnen worden (Gezondheidsraad, 2005). Met deze uitgebreide screening worden jaarlijks circa 25 kinderen met PKU ontdekt, 8 met AGS, 90 met congenitale hypothyreoïdie, 90 met een stofwisselingsziekte en 30 met sikkelcelziekte (Nawijn et al., 2010). Voor al deze kinderen geldt dat dankzij behandeling zeer vroeg in het leven, overlijden of zeer ernstige blijvende schade voorkomen kan worden. Een verhoogd risico op een kind met stofwisselingsziekte is geregeld voor ouders aanleiding om prenatale diagnostiek te laten doen. Hiervoor kan enzymonderzoek, metabolietonderzoek en steeds vaker DNA-onderzoek gedaan worden. Van belang is steeds met de klinisch geneticus en via deze met het betreffende laboratorium te overleggen over de mogelijkheden en onmogelijkheden en over voorkeur voor vlokken of vruchtwater. Tot slot kunnen stofwisselingsziekten in de perinatale periode relevant zijn omdat ze oorzaak kunnen zijn van onverwachte (en in eerste instantie onverklaarde) perinatale asfyxie. Molybdeencofactordeficiëntie is hier een voorbeeld van. Het is dan ook van belang bij onverwachte perinatale asfyxie na afnavelen van het kind altijd uit het placentadeel van de navelstreng EDTA-bloed af te nemen voor eventueel later metabool en/of genetisch onderzoek (zogenoemd spijtbloed), en bij obductie weefsel in opslag te bewaren.

5.7 Multifactoriële aandoeningen De oorzaak van multifactoriële aandoeningen is een samenspel van zowel genetische factoren als

Literatuur

invloeden van buitenaf. Al in de baarmoeder, waar het ongeboren kind blootgesteld kan worden aan bijvoorbeeld alcohol, nicotine, geneesmiddelen of infecties van de moeder, is sprake van invloed van de omgeving. Voor veel aandoeningen is nog onbekend welke genen een rol spelen en hoe genen elkaar onderling beïnvloeden. Bovendien zijn de omgevingsfactoren, die ook een rol spelen, vaak moeilijk te achterhalen en te onderzoeken. In de verloskunde/gynaecologie speelt dit type overerving bijvoorbeeld bij kinderen met geïsoleerde aangeboren afwijkingen, die voor de geboorte via echo-onderzoek of na de geboorte worden gezien, zoals een klompvoet, een spina bifida, of een lip-kaakspleet. De herhalingskans is afhankelijk van het vóórkomen van dezelfde afwijking bij de ouders, eerder geboren kinderen of verder in de familie. Als de afwijking niet geïsoleerd is, maar onderdeel is van een syndroom, gaat het vaak toch om een monogene overerving met dus ook een veel hogere herhalingskans. Een voorbeeld kan dit verduidelijken. Bij neuralebuisdefecten onderscheidt men anencefalie en spina bifida. Ook een occipitale meningocele wordt gerekend onder deze groep aandoeningen. Deze afwijking kan echter ook onderdeel zijn van een syndroom waarbij eveneens sprake is van cystenieren en polydactylie. In dat geval gaat het hoogstwaarschijnlijk om het syndroom van Meckel-Grüber. Dit syndroom erft autosomaal recessief over en de herhalingskans na de geboorte van een eerder kind met dit syndroom is dan 25%! De boodschap hier is dus: roep niet te snel dat het om een herhalingskans van een paar procent gaat, zeker niet als het kind nog niet geboren is of een eventuele obductie nog niet is afgerond, en vraag bij onzekerheid over een mogelijk syndroom een klinisch geneticus in consult.

Literatuur Aalfs CM, Mollema ED, Oort FJ, et al. Genetic counseling for familial conditions during pregnancy: an analysis of patient characteristics. Clin Genet. 2004;66:112-21. Baart EB, Martini E, Berg I van den, et al. Preimplantation genetic screening reveals a high incidence of aneuploidy and mosaicism in embryos from young women undergoing IVF. Hum Reprod. 2006;21:223-33. Bijlsma EK, Oosterwijk JC, Leschot NJ, et al., red. Leerboek medische genetica, 7e dr. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2005. Boormans EM, Birnie E, Oepkes D, et al. Comparison of multiplex ligation-dependent probe amplification and karyotyping in prenatal diagnosis. Obstet Gynecol. 2010; 115:297-303. Chiu RWK, Akolekar R, Zheng YWL, et al. Non-invasive prenatal assessment of trisomy 21 by multiplexed maternal plasma DNA sequencing: large scale validity study. BMJ. 2011;342:c7401. Franssen MTM, Korevaar JC, Leschot NJ, et al. Selective chromosome analysis in couples with two or more miscarriages: case-control study. BMJ. 2005;331:137-41.

141

Franssen MTM, Korevaar JC, Veen F van der, et al. Reproductive outcome after chromosome analysis on couples with two or more miscarriages: case-control study. BMJ. 2006;332:765-7. Gezondheidsraad. Neonatale screening. Den Haag: Gezondheidsraad, 2005. Gille JJP, Engelen JJM. Genotypering. In: Bijlsma EK, Oosterwijk JC, Leschot NJ, et al. red. Leerboek medische genetica, 7e dr. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2005. Hills A, Donaghue C, Waters J, et al. QF-PCR as a stand-alone test for prenatal samples: the first 2 years’ experience in the London region. Prenat Diagn. 2010;30:509-17. Lo YM, Corbetta N, Chamberlain PF. et al. Presence of fetal DNA in maternal plasma and serum. Lancet. 1997;350:485-7. Nawijn L, Rijpstra A, Breuning-Boers JM, Verkerk PH. Evaluatie van de neonatale hielprikscreening bij kinderen geboren in 2008. TNO-rapport. 2010. NVOG/VKGN. Jaarverslag Werkgroep Prenatale Diagnostiek en Therapie. 2009. Rickman L, Fiegler H, Shaw-Smith C, et al. Prenatal detection of unbalanced chromosomal rearrangements by array CGH. J Med Genet. 2006;43:353-61.

142

Schouten JP, McElgunn CJ, Waaijer R, et al. Relative quantification of 40 nucleic acid sequences by multiplex ligation-dependent probe amplification. Nucleic Acids Res. 2002;30:e57. Shaffer LG, Slovak ML, Campbell LJ, eds. An international system for human cytogenetic nomenclature. Basel: Karger, 2009. Simoni M, Bakker E, Krausz C. EAA/EMQN best practice guidelines for molecular diagnosis of Y-chromosomal microdeletions. State of the art 2004. Int J Androl. 2004;27:240-9. Stephenson MD, Sierra S. Reproductive outcomes in recurrent pregnancy loss associated with a parental carrier of a structural chromosome rearrangement. Hum Reprod. 2006;21:1076-82. Tuerlings JH, de France HF, Hamers A, et al. Chromosome studies in 1792 males prior to intra-cytoplasmic sperm injection: the Dutch experience. Eur J Hum Genet. 1998;6:194-200. Van den Veyver IB, Beaudet AL. Comparative genomic hybridization and prenatal diagnosis. Curr Opin Obstet Gynecol. 2006;18:185-91. Verkerk AJ, Pieretti M, Sutcliffe JS, et al. Identification of a gene (FMR-1) containing a CGG repeat coincident with a breakpoint cluster region exhibiting length variation in fragile X syndrome. Cell. 1991;65:905-14.

Genetica en voortplanting

Samenvatting De genetische ontrafeling van aandoeningen die raakvlakken vertonen met voortplanting, is voor monogeen overervende aandoeningen veel verder gevorderd dan voor multifactoriële aandoeningen. Hoewel monogeen overervende aandoeningen veel minder vaak voorkomen dan multifactoriële aandoeningen, zijn de herhalingskansen over het algemeen veel groter. Chromosomale diagnostiek schuift steeds verder op in de richting van de moleculaire DNA-diagnostiek: via fluorescentie-in-situ-hybridisatie (FISH), MLPA (multiplex ligation dependent probe amplification) en QF-PCR (quantitative fluorescence polymerase chain reaction) naar array-technieken zoals array-CGH (comparative genomic hybridization). Voor de DNA-diagnostiek geldt dat onderzoek naar een bekende mutatie die al eerder in de familie is vastgesteld, vrij simpel en snel is. Het zoeken naar een nieuwe mutatie, bijvoorbeeld in de relatief grote BRCA-genen die betrokken zijn bij erfelijke vormen van borstkanker, is zeer tijdrovend. Bij de prenatale diagnostiek zijn er landelijk vastgestelde indicaties voor het verrichten van cytogenetisch onderzoek of DNA-diagnostiek van het ongeboren kind. Chromosomale translocaties zijn van belang, bijvoorbeeld bij herhaalde miskramen en downsyndroom. Bij onderzoek bij de indicatie ‘herhaalde miskramen’ speelt naast het aantal miskramen ook de leeftijd van de vrouw ten tijde van de miskramen mee in de kans op het vinden van een chromosomale afwijking. Bij de diagnostiek bij in-/subfertiliteit wordt zowel chromosomenonderzoek (uitsluiten syndroom van Klinefelter) als DNA-diagnostiek (uitsluiten van submicroscopische deleties op het Y-chromosoom) verricht. Technieken zoals MLPA, QF-PCR en array-CGH worden inmiddels vaak ingezet voor het opsporen van afwijkingen in het genoom, als enige test of samen met conventionele karyotypering en FISH. Bij multifactoriële aandoeningen moet altijd rekening worden gehouden met monogeen overervende subvormen van een bepaalde aandoening.

De toekomst Uit onderzoek van Aalfs et al. (2004) is gebleken dat adviesvragers met erfelijke aandoeningen in de familie die vaak al jaren bekend zijn, toch veelal wachten tot ze zwanger zijn en pas dan vragen of er wellicht risico’s zijn voor het ongeboren kind. Het opvragen van informatie en het doen van onderzoek bij adviesvragers en verwanten moet dan vaak onder grote tijdsdruk gebeuren. Ook de ouders hebben dan weinig tijd voor het verwerken van de informatie en het nemen van beslissingen. Als er eenmaal een zwangerschap is, is het aantal reproductieve opties beperkt. Veel liever zouden klinisch genetici en gynaecologen zien dat aanstaande ouders met vragen over aangeboren aandoeningen in de familie zich vóór een zwangerschap melden voor erfelijkheidsadvisering, ook als de diagnose gesteld is door een andere behandelend specialist. Het preconceptiespreekuur kan daar goed voor worden gebruikt. Eigenlijk zou elk paar met een kinderwens voor een eerste zwangerschap een keer moeten praten met iemand die voldoende weet van erfelijke aandoeningen om een stamboom te kunnen tekenen van de families van beide partners. Hierbij moet ook duidelijk worden gevraagd naar eventuele miskramen, doodgeboren en/of vroeg overleden kinderen, familieleden met een verstandelijke handicap enzovoort, want die worden vaak ‘vergeten’ door de adviesvragers zelf. Als er twijfel bestaat over de consequenties van een bepaalde aandoening in een familie, is overleg met en eventueel verwijzing naar een klinisch geneticus geïndiceerd. In hoofdstuk 19 komt dit uitgebreider aan de orde. Tijdens dit spreekuur moet ook plaats

zijn voor preconceptioneel dragerschapsonderzoek bij risicopopulaties. Zo kan gedacht worden aan onderzoek naar -thalassemie, sikkelcelanemie en taaislijmziekte. Prenataal chromosoomonderzoek is op dit moment alleen nog mogelijk na een invasieve ingreep (vruchtwaterpunctie of vlokkentest) waarbij een klein risico (van ca. 0,3%) bestaat op een iatrogene miskraam. Wellicht is het in de nabije toekomst mogelijk om, gebruikmakend van celvrij foetaal DNA in de maternale circulatie (Lo et al., 1997) vast te stellen of er sprake is van een zwangerschap met downsyndroom of andere chromosomale afwijkingen. Onderzoek hiernaar is in volle gang (Chiu et al., 2011). De technische ontwikkelingen volgen elkaar op dit moment snel op en ondersteuning vanuit de bio-informatica wordt steeds belangrijker voor de verwerking van de enorme hoeveelheid data. Een aantal nieuwe werkwijzen (exome sequencing, whole genome sequencing) zullen zeker in de komende jaren, ook voor de diagnostiek zoals beschreven in dit hoofdstuk, een vaste plaats gaan innemen.

Kijk voor het boek online met links, leervragen en samenvattingen op www.studiecloud.nl.

6

Geslachtelijke ontwikkeling

6.1 6.2 6.3

Leerdoelen 146 Definities 146 Inleiding 147 Normale geslachtelijke ontwikkeling 147 Afwijkende geslachtelijke ontwikkeling 153 Literatuur 161 Samenvatting 162

M.J. Heineman et al. (red.), Obstetrie en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-368-1191-0_6, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Leerdoelen Verwerven van kennis over en inzicht in de normale mannelijke en vrouwelijke geslachtelijke ontwikkeling. Verwerven van kennis over en inzicht in de afwijkende geslachtelijke ontwikkeling. Inzicht verwerven in de meest voorkomende klinische verschijningsvormen van afwijkende geslachtelijke ontwikkeling wat symptomatologie, diagnostiek en behandeling betreft.

Definities Amenorroeduur: zwangerschapsduur vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie gerekend. Alle genoemde tijdstippen betreffen amenorroeduur, tenzij anders vermeld. Antimüllerhormoon (AMH): synoniem met Müllerian inhibiting substance (MIS) en Müllerian inhibiting factor (MIF). Mesonephrosbuizen: synoniem met buizen van Wolff. Paramesonephrosbuizen: synoniem met buizen van Müller. Disorders of sex development (DSD): afwijkingen in de geslachtelijke ontwikkeling.

6.2 Normale geslachtelijke ontwikkeling

6.1 Inleiding De chromosomale samenstelling van de zaadcel (X of Y) en de eicel (X) die bij de conceptie versmelten, bepaalt het genotypische geslacht van het toekomstige individu. De ontwikkeling van het individu in mannelijke of vrouwelijke richting begint na de 7e week van de zwangerschap, wanneer de primitieve gonaden zich in mannelijke (testis) of in vrouwelijke richting (ovarium) gaan ontwikkelen. Onder invloed van de tot ontwikkeling gekomen gonade differentiëren de geslachtsbuizen (buizen van Wolff en buizen van Müller) en de sinus urogenitalis in mannelijke respectievelijk vrouwelijke inwendige en uitwendige genitaliën. Uiterlijke kenmerken van de uitwendige genitaliën en de secundaire geslachtskenmerken (waaronder borstontwikkeling en beharingspatroon) bepalen het fenotypische geslacht van een individu. In het eerste gedeelte van dit hoofdstuk wordt de normale geslachtelijke ontwikkeling in chronologische volgorde besproken (tabel 6.1). Door het verloop van de normale ontwikkeling te volgen komen de factoren aan de orde die van cruciaal belang zijn voor het ontstaan van de normale anatomische en fenotypische kenmerken van het desbetreffende genotypische geslacht. Stoornissen in de geslachtelijke ontwikkeling kunnen een breed scala aan afwijkingen veroorzaken, afhankelijk van het tijdstip en de plaats waarop geïnterfereerd wordt met het normale verloop van de geslachtelijke ontwikkeling. In het tweede gedeelte van het hoofdstuk wordt aan de hand van de meest voorkomende afwijkingen een overzicht gegeven van deze stoornissen.

6.2.1 Indifferente fase Bij een amenorroeduur van vijf weken zijn in een embryo de oernier en de genitale plooien aangelegd. De primitieve darm bestaat uit een holte die een ruime verbinding heeft met de dooierzak (ductus vitellinus) en een smallere verbinding met de hechtsteel van de navelstreng (allantois) (fig. 6.1). De verbinding tussen de primitieve darm en de allantois verbreedt zich in het meest caudale gedeelte van het embryo tot de cloaca (fig. 6.2). Door uitgroei van het septum urorectale wordt de cloaca tussen de 6e en 8e week in twee delen gescheiden. Het meest caudale gedeelte wordt het rectum, en het hierboven gelegen gedeelte de blaas en de sinus urogenitalis (fig. 6.3). Figuur 6.1 Embryo bij amenorroeduur van vijf weken. 1 verbinding met dooierzak; 2 allantois; 3 septum urorectale; 4 cloaca; 5 primitieve darm.

5 1

Tabel 6.1 Tijdschema geslachtelijke ontwikkeling

2

AmenorroeKruinromplengte duur (weken) embryo (mm)

3

4 4,5 5 6 8

2-3 5 7 10-15 30

10

45

12 15 16 17

50 100 110 120

24

200

ontwikkeling buizen van Wolff aanleg genitale plooien migratie primordiale kiemcellen ontwikkeling buizen van Müller ƃ: begin regressie buizen van Müller, leydig-cellen in testis ƃ: regressie buizen van Müller voltooid, begin masculinisatie uitwendige genitaliën Ƃ: begin regressie buizen van Wolff Ƃ: bulbi sinovaginales aangelegd Ƃ: vaginale plaat aangelegd Ƃ: fusie buizen van Müller voltooid Ƃ: eerste follikels in ovarium Ƃ: kanalisatie van vagina

Bron: Josso N. Sexual differentiation. In: Adashi EY, Rock JA, Rosenwaks Z, eds. Reproductive endocrinology, surgery and technology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996.

Normale geslachtelijke ontwikkeling

4

Figuur 6.2 Door uitgroei van het septum urorectale wordt de cloaca in twee delen gescheiden. 1 verbinding met dooierzak; 2 allantois; 3 septum urorectale; 4 cloaca; 5 blaasaanleg; 6 sinus urogenitalis; 7 rectum.

1 2 3 4

147

Figuur 6.3 Uit het achterste gedeelte van de cloaca ontstaat het rectum, uit het voorste gedeelte de blaas en de sinus urogenitalis. Legenda: zie figuur 6.2.

1 2 5 6 7 buizen van Wolff sinus urogenitalis buizen van Muller

De cellen waaruit de mannelijke en vrouwelijke gameten ontstaan, worden primordiale kiemcellen genoemd. Deze kiemcellen kunnen bij een amenorroeduur van vijf weken in de wand van de dooierzak worden aangetroffen. In de daaropvolgende weken migreren de primordiale kiemcellen door een amoeboïde beweging naar de dorsale zijde van het embryo, waar ze aan beide zijden van de mediaanlijn naast de reeds aangelegde mesonephros (oernier) komen te liggen (fig. 6.4). Vanaf deze plaats stimuleren de primordiale kiemcellen het aangrenzende weefsel (coeloomepitheel en de oernier) tot proliferatie en tot de vorming van de kiemstrengen, waarin de primordiale kiemcellen in nissen komen te liggen. De verdikkingen die aan weerszijden naast de oernier ontstaan door proliferatie van de kiemstrengen, worden genitale plooien genoemd en worden beschouwd als de primitieve gonaden (fig. 6.5). Figuur 6.4 Migratie van primordiale kiemcellen uit de dooierzak naar de genitale plooien. 1 buis van Wolff; 2 oernier; 3 genitale plooi; 4 primordiale kiemcellen; 5 ureter- en nieraanleg; 6 sinus urogenitalis; 7 niveau van doorsnede in figuur 6.5; 8 buis van Müller.

In de 4e week ontstaan in een embryo de mesonephrosbuizen (buizen van Wolff). In enkele dagen tijd groeien deze caudaalwaarts en monden uit in de sinus urogenitalis. Tussen de uitmondingsplaatsen van de buizen van Wolff in de sinus urogenitalis ontstaat een verdikking, de sinustuberkel. In de 6e week ontstaan de paramesonephrosbuizen (buizen van Müller) door invaginatie van het coeloomepitheel. Deze buizen groeien uit in caudale richting op geleide van de buizen van Wolff tot op de sinustuberkel. Voordat ze deze bereiken, komen de beide buizen van Müller tegen elkaar aan te liggen in de mediaanlijn (fig. 6.6). In de 7e week zijn aan de buitenkant van het embryo aan weerszijden van de cloacale membraan zwellingen zichtbaar, de urogenitale plooien. Deze plooien fuseren in de mediaanlijn in het tuberculum genitale. Lateraal van de urogenitale plooien ontstaat een tweede zwelling, de labioscrotale plooien (fig. 6.7A). In de 9e week ruptureert de cloacale membraan en ontstaat een open verbinding: de urogenitale groeve. Het tuberculum genitale groeit verder uit tot fallus (fig. 6.7B). Op grond van deze uitwendige genitaliën zijn een mannelijke en vrouwelijke foetus tot aan de 16e week niet van elkaar te onderscheiden.

Figuur 6.6 De buizen van Wolff monden uit in de sinus urogenitalis. De buizen van Müller groeien caudaalwaarts uit tot op de sinustuberkel. 1 buis van Müller; 2 sinustuberkel; 3 sinus urogenitalis.

1

1

2 3

2 3

2 1 3 7 Figuur 6.7 Uitwendige genitaliën in indifferente fase.

4

A 7 weken; B 9 weken. 1 tuberculum genitale; 2 urogenitale plooi; 3 labioscrotale plooi; 4 cloacale membraan; 5 urogenitale groeve; 6 fallus; 7 anus. Bron: Donkelaar HJ ten, Lohman AHM. Klinische anatomie en embryologie, 2e druk. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2001.

5 6

Figuur 6.5 In de genitale plooien ontstaan de kiemstrengen.

6

1

Legenda: zie figuur 6.4.

3

5

2

1 2 8 33

148

3 2

4

7 A

B

Geslachtelijke ontwikkeling

6.2.2 Differentiatie van de gonaden In een mannelijk embryo ligt op het Y-chromosoom de sex-determining region (SRY), met daarin het testis-determining-factor-gen (TDF-gen) (fig. 6.8). In de aanwezigheid van TDF beginnen de kiemstrengen vanaf een amenorroeduur van acht weken te differentiëren tot testes, en komen sertoli-cellen en leydig-cellen tot ontwikkeling. De sertoli-cellen produceren antimüllerhormoon (AMH) dat de buizen van Müller in regressie doet gaan (fig. 6.9A). Leydigcellen produceren testosteron, dat een belangrijke rol speelt bij de verdere ontwikkeling van de buizen van Wolff in mannelijke richting. Uit de kiemstrengen ontstaan de tubuli seminiferi en de rete testis (fig. 6.9B). De primordiale kiemcellen blijven tot aan de puberteit onveranderd aanwezig. Dan pas differentiëren de kiemcellen tot spermatozoa. De gametogenese, de ontwikkeling van primordiale kiemcellen tot spermatozoa, vindt bij de man voortdurend plaats vanaf de puberteit tot aan de dood. Bij vrouwelijke embryo’s ontstaan bij afwezigheid van TDF in de kiemstrengen geen sertoli-cellen die AMH produceren, en geen leydig-cellen die testosteron produceren. Als gevolg daarvan zullen embryo’s zonder Y-chromosoom zich niet in mannelijke maar in vrouwelijke richting verder ontwikkelen. Bij vrouwelijke embryo’s degenereren de primitieve kiemstrengen. Uit de genitale plooien ontstaan zogenoemde secundaire kiemstrengen (fig. 6.10A). Deze bevatten de primordiale kiemcellen, die zich blijven vermenigvuldigen door mitotische delingen.

Figuur 6.9 Testis-determining factor aanwezig. A ontwikkeling van de ongedifferentieerde gonade tot testis. Regressie van de buizen van Müller en uitgroei van de buizen van Wolff; B ontwikkeling van de tubuli seminiferi. 1 degenererende buis van Müller; 2 buis van Wolff; 3 kiemstreng; 4 vas deferens; 5 epididymis; 6 testis; 7 tubuli seminiferi; 8 rete testis.

6

1

7

3

8 4 5 2

A

B

Figuur 6.10 Testis-determining factor afwezig. A ontwikkeling van de ongedifferentieerde gonade tot ovarium. Degeneratie van de buizen van Wolff en uitgroei van de buizen van Müller; B ontwikkeling van de primordiale follikels. 1 buis van Müller; 2 degenererende buis van Wolff; 3 secundaire kiemstreng; 4 tuba; 5 epoophoron; 6 paroophoron; 7 ovarium; 8 primordiale follikel.

1

4

7 8

3

5 6

Figuur 6.8 Testis-determining factor stuurt de geslachtelijke differentiatie in mannelijke richting. TDF: testis-determining factor; AMH: antimüllerhormoon; DHT: dihydrotestosteron.

2 A

B

TDF

le ydig-cellen

sertoli-cellen

testosteron

AMH

ontwikkeling buizen van Wolff

degeneratie buizen van Müller DHT ontwikkeling uitwendige genitaliën

Normale geslachtelijke ontwikkeling

De kiemcellen (oogonia) worden omgeven door een enkele laag granulosacellen afkomstig uit de kiemstrengen, waarna ze primordiale follikels worden genoemd (fig. 6.10B). Vanaf een amenorroeduur van zeventien weken zijn primordiale follikels in de foetale ovaria aanwezig. Zodra de oogonia omgeven zijn door een laag granulosacellen, treden geen mitotische delingen meer op en blijven ze in een rustfase totdat de follikelgroei in de puberteit begint. Bij een amenorroeduur van twintig weken bevatten de ovaria het maximale aantal primordiale follikels, ongeveer zeven miljoen. Daarna begint atresie op te treden: bij de geboorte zijn er nog ongeveer een miljoen over; bij het begin van de puberteit zijn nog ongeveer 400.000 primordiale follikels beschikbaar voor de reproductieve levensfase. Voor de ontwikkeling van normale ovaria met een normaal aantal

149

primordiale follikels is de aanwezigheid van twee X-chromosomen essentieel. Van een aantal genen is vastgesteld dat zij een belangrijke rol spelen bij de vroege ontwikkeling van het ovarium, maar een ovarium-determining factor is (nog) niet geïdentificeerd.

6.2.3 Ontwikkeling van de inwendige genitaliën In de aanwezigheid van TDF wordt door sertolicellen in de foetale testes antimüllerhormoon (AMH) geproduceerd. Tussen de 8e en 10e week veroorzaakt AMH een snelle regressie van de buizen van Müller. Resten van deze buizen die na de geboorte bij de man aangetroffen kunnen worden, zijn de appendix testis en de utriculus prostaticus, een uitbreiding van de urethra ter hoogte van de prostaat. Na de 8e week komen in de embryonale testes ook leydig-cellen tot ontwikkeling, die testosteron produceren. Aanvankelijk wordt de testosteronproductie gereguleerd door humaan choriongonadotrofine (hCG), dat afkomstig is van de placenta, en later in de zwangerschap door de foetale hypofyse. Tussen de 8e en 10e week worden onder invloed van testosteron uit de buizen van Wolff het vas deferens, de epididymis en de vesicula seminalis gevormd. De prostaat ontstaat uit de sinus urogenitalis onder invloed van dihydrotestosteron (DHT)(fig. 6.11). Bij vrouwelijke embryo’s ontstaan bij afwezigheid van TDF-gonaden die geen testosteron produceren, Figuur 6.11 Ontwikkeling van de mannelijke inwendige genitaliën. Resten van de buizen van Müller. 1 vas deferens; 2 epididymis; 3 testis; 4 gedegenereerde buis van Müller; 5 appendix testis; 6 ureter; 7 blaas; 8 urtriculus prostaticus; 9 vesicula seminalis; 10 ductus ejaculatorius; 11 prostaat. Bron: Donkelaar HJ ten, Lohman AHM. Klinische anatomie en embryologie, 2e druk. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2001.

waardoor de buizen van Wolff na de 10e week in regressie gaan. Door het ontbreken van TDF wordt door de vrouwelijke gonade geen AMH geproduceerd, waardoor de buizen van Müller tot ontwikkeling kunnen komen. In het indifferente stadium van de ontwikkeling zijn de buizen van Müller op geleide van de buizen van Wolff uitgegroeid, en hebben zij de sinustuberkel ter hoogte van de sinus urogenitalis bereikt. Vlak boven de sinustuberkel fuseren de buizen van Müller in de mediaanlijn en vormen door resorptie van het septum een buis met één lumen. Bij een amenorroeduur van zestien weken is de fusie van de buizen van Müller voltooid. Deze buis, waaruit de uterus en het bovenste gedeelte van de vagina ontstaan, wordt het genitale kanaal genoemd (fig. 6.12). Boven het genitale kanaal bestaan de buizen van Müller uit niet-gefuseerde buizen met een ostium nabij het ovarium: de tubae. Ter hoogte van de sinustuberkel ontstaat in de 12e week een verdikking, die bulbus sinovaginalis wordt genoemd. De beide bulbi sinovaginales prolifereren en vormen de zogenoemde vaginale plaat. Door holtevorming in de vaginale plaat ontstaat het lumen van de vagina. De grens tussen vaginaweefsel dat oorspronkelijk afkomstig is van de sinustuberkel en van de gefuseerde buizen van Müller, kan niet met zekerheid worden aangegeven. Aangenomen wordt dat het onderste een derde van de vagina afkomstig is van de sinustuberkel (sinus urogenitalis), en het bovenste twee derde van de buizen van Müller. Tijdens de ontwikkeling van de vaginale plaat groeit deze zodanig uit dat er een aparte achterwand aan de urethra ontstaat en de vagina en urethra niet langer een gemeenschappelijke uitmonding hebben (fig. 6.13). Ten slotte – in de vijfde maand van de zwangerschap – degenereert de membraan die de vaginale holte afsluit. Resten van deze membraan blijven herkenbaar als het hymen. Resten van de

Figuur 6.12 De buizen van Müller bereiken de sinustuberkel. Vorming van het genitale kanaal en van de vaginale plaat. 1 buis van Müller; 2 bulbus sinovaginalis; 3 genitale kanaal; 4 vaginale plaat met holtevorming.

6 7 4

8 11

1

1

9

2

10

1

2

5

2 3

150

3 4

Geslachtelijke ontwikkeling

Figuur 6.13 Ontstaan van de vagina uit de vaginale plaat, en van de uterus uit het genitale kanaal.

Figuur 6.15 De ontwikkeling van de mannelijke uitwendige genitaliën onder invloed van DHT.

1 tuba; 2 uterus; 3 vagina; 4 hymen; 5 urethra.

1 fallus, glans penis; 2 labioscrotale plooi; 3 urogenitale plooi; 4 urogenitale groeve; 5 anus; 6 perineum; 7 orificium urethrae; 8 raphe; 9 scrotum. Bron: Donkelaar HJ ten, Lohman AHM. Klinische anatomie en embryologie, 2e druk. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2001.

1 1 2 2 3 4

7 1

3 5 4

8 1

Figuur 6.14 Ontwikkeling van de vrouwelijke inwendige genitaliën. Resten van de buizen van Wolff.

2

4 3

4

2

9

6 5

1 uterus; 2 tuba; 3 ovarium; 4 vagina; 5 epoophoron; 6 paroophoron; 7 gartner-cyste.

6 5

1 2

5 3 6 4 7

Figuur 6.16 De ontwikkeling van de vrouwelijke uitwendige genitaliën bij afwezigheid van DHT. 1 fallus, glans clitoris; 2 labioscrotale plooi; 3 urogenitale plooi; 4 urogenitale groeve; 5 anus; 6 perineum; 7 orificium urethrae; 8 vestibulum vaginae; 9 labium minus; 10 labium majus. Bron: Donkelaar HJ ten, Lohman AHM. Klinische anatomie en embryologie, 2e druk. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2001.

1 2

buizen van Wolff die bij vrouwen kunnen worden aangetroffen, zijn epoophoron en paroophoron (hydatidecysten van Morgagni), en gartner-cysten die paravaginaal voorkomen (fig. 6.14).

6.2.4 Ontwikkeling van de uitwendige genitaliën In aanwezigheid van TDF produceren de foetale testes testosteron. Door het enzym 5α-reductase wordt testosteron intracellulair omgezet in DHT, dat een sterkere androgene werking heeft dan testosteron. Vanaf de 10e week wordt het viriliserende effect van DHT op de uitwendige genitaliën zichtbaar. Bij de mannelijke foetus wordt het perineale gebied tussen de urogenitale groeve en de anus langer. De labioscrotale plooien fuseren in de mediaanlijn en vormen het scrotum. De urogenitale plooien fuseren in de mediaanlijn en omringen de urethra volledig (fig. 6.15). Dit proces is voltooid bij een amenorroeduur van zestien weken. Bij afwezigheid van TDF en testosteron vindt uiteraard ook geen omzetting in DHT plaats. Bij de vrouwelijke foetus blijft fusie van de labioscrotale en urogenitale plooien in de mediaanlijn uit.

Normale geslachtelijke ontwikkeling

4

5

1

1 7 8

3 3

2

9 10

6 5

6 5

De labioscrotale plooien ontwikkelen zich tot labia majora. Uit de urogenitale plooien ontstaan de labia minora. De fallus keert naar binnen, waardoor de clitoris wordt gevormd. De urogenitale groeve wordt het vestibulum vaginae (fig. 6.16).

6.2.5 Relatie met de tractus uropoeticus De mesonephrosbuizen (buizen van Wolff) worden aangelegd als afvoergangen van de mesonephros (oernier) naar de cloaca. Deze eenheid is gedurende enkele weken functioneel. Hierna gaat de oernier in regressie en wordt vervangen door de metanephros (definitieve nieraanleg). Uit het distale gedeelte van de buis van Wolff ontstaat de ureterknop, die uitgroeit tot ureter (fig. 6.17). Uit het mesoderm dat de ureterknop omgeeft, ontstaat de metanephros. De metanephros neemt vanaf de 10e week een positie

151

Figuur 6.17 De buizen van Wolff monden uit in de sinus urogenitalis. Vlak boven de inmonding ontspringt de ureteraanleg uit de buis van Wolff. 1 buis van Wolff; 2 oernier; 3 buis van Müller; 4 genitale plooi; 5 nieraanleg; 6 ureteraanleg; 7 sinus urogenitalis.

1 2 3 4

5 6 7

buiten het bekken in en is functioneel vanaf de 12e week. Hoewel de mesonephros in een vroeg stadium in regressie gaat, blijft de mesonephrosbuis bestaan. De buizen van Wolff spelen een belangrijke rol in het indifferente stadium waarin de buizen van Müller uitgroeien op geleide van de buizen van Wolff. Vanwege de functie die de buizen van Wolff zowel voor de buizen van Müller als voor de ontwikkeling van ureter en nier vervullen, kunnen afwijkingen in de aanleg van de buizen van Wolff aanleiding geven tot zowel aanlegstoornissen in de inwendige vrouwelijke genitaliën als afwijkingen in de tractus uropoeticus.

6.2.6 De geslachtsbepalende factor Hoewel al in 1923 bekend was dat mannen een X- en een Y-chromosoom hebben en vrouwen twee X-chromosomen, werd pas in 1959 vastgesteld dat het

Y-chromosoom van doorslaggevende betekenis is bij de geslachtsbepaling. Vanaf die periode heeft men zich toegelegd op de identificatie van de zogenoemde testis-determining factor (TDF) (fig. 6.18). In 1975 werd gepostuleerd dat TDF een histocompatibiliteitsantigeen op het Y-chromosoom (HY-antigeen) is. In 1984 werd echter aangetoond dat TDF en het HYantigeen niet identiek zijn. In 1987 publiceerden Page en medewerkers dat TDF bestaat uit zogenoemde zinc finger proteins die in deletieregio 1A2 van het Y-chromosoom liggen (ZFY). Twee jaar later werd ook deze hypothese weerlegd aan de hand van onderzoek bij patiënten met een gestoorde geslachtelijke ontwikkeling. In 1990 werd door de groep van Sinclair de sex-determining region op het Y-chromosoom (SRY) aangetoond in deletieregio 1A1. Inmiddels is duidelijk dat bij de geslachtsdifferentiatie niet alleen het SRYgen betrokken is, maar een complex netwerk van vele genen, die zijn gelokaliseerd op het X-chromosoom (waaronder DAX1) en op autosomen (zoals SOX9, SF1 en WT1). Het precieze mechanisme van de geslachtelijke ontwikkeling is vooralsnog niet opgehelderd.

6.2.7 Samenvatting van de normale geslachtelijke ontwikkeling De genetische aanleg van het embryo stuurt de geslachtelijke differentiatie (fig. 6.19). Vastgesteld is dat het SRY-gen op de korte arm van het Y-chromosoom de testis-determining factor (TDF) is. In een embryo waarin TDF tot expressie komt, zullen de gonaden zich ontwikkelen tot testes die bestaan uit sertoli- en leydig-cellen. Sertoli-cellen produceren antimüllerhormoon (AMH), dat de buizen van Müller in regressie doet gaan. De leydig-cellen

Figuur 6.18 Zoeken naar de geslachtsbepalende factor op het Y-chromosoom in historisch perspectief. Yp: korte arm van het Y-chromosoom; ZFY: zinc finger proteins op het Y-chromosoom; SRY: sex-determining region op het Y-chromosoom. Bron: Larsen WJ. Human embryology. New York: Churchill Livingstone, 1997; met toestemming.

152

Geslachtelijke ontwikkeling

Figuur 6.19 Samenvatting van de normale geslachtelijke ontwikkeling. SRY: sex-determining region op het Y-chromosoom; TDF: testis-determining factor; AMH: antimüllerhormoon; DHT: dihydrotestosteron.

-

produceren testosteron, onder invloed waarvan de buizen van Wolff zich verder ontwikkelen tot de inwendige mannelijke genitaliën (epididymis, vas deferens, glandula seminalis). Testosteron wordt in eindorganen omgezet in dihydrotestosteron (DHT), dat de sinus urogenitalis tot differentiatie in mannelijke richting aanzet. Hieruit ontstaan de uitwendige genitaliën (scrotum en penis) en de prostaat. Bij afwezigheid van TDF zal de gonade zich tot ovarium ontwikkelen. De aanwezigheid van een functionerend ovarium is echter niet noodzakelijk voor de normale vrouwelijke geslachtelijke ontwikkeling. Doordat er geen AMH geproduceerd wordt, kunnen de buizen van Müller zich ontwikkelen tot de inwendige vrouwelijke genitaliën (tubae, uterus en bovenste gedeelte van de vagina). Doordat er geen testosteronproductie is, gaan de buizen van Wolff in regressie en vindt geen omzetting in DHT plaats. Door het ontbreken van DHT groeit de sinus urogenitalis uit in vrouwelijke richting en ontstaan de

Afwijkende geslachtelijke ontwikkeling

-

uitwendige genitaliën (labia en clitoris) en het onderste deel van de vagina.

6.3 Afwijkende geslachtelijke ontwikkeling Stoornissen in het normale verloop van de geslachtsontwikkeling kunnen, afhankelijk van het tijdstip en de ontwikkelingsfase waarmee ze interfereren, een breed scala aan afwijkingen veroorzaken. In 2006 werd een nieuwe naamgeving en classificatie voor deze afwijkingen voorgesteld. De term disorders of sex differentiation (DSD) wordt sindsdien gebruikt voor aangeboren afwijkingen waarbij een discongruentie bestaat tussen genotype, gonade en fenotype. De meest gebruikte indeling is geslachtschromosomale DSD, 46,XY

153

DSD (tabel 6.2) en 46,XX DSD (tabel 6.3). In deze paragraaf komen deze drie groepen afwijkingen achtereenvolgens aan de orde.

6.3.1 Geslachtschromosomale DSD Syndroom van Turner

In 1938 beschreef Turner zeven meisjes met geslachtelijke onderontwikkeling, korte gestalte en skeletafwijkingen. In 1959 werd vastgesteld dat patiënten met het syndroom van Turner in plaats van twee, slechts één X-chromosoom hebben (45,X of 45,XO) en dat meestal het X-chromosoom dat afkomstig is van de vader ontbreekt. Een 45,X-karyotype wordt aangetroffen bij 20% van de chromosomaal afwijkende embryo’s bij spontane miskramen, en aangenomen wordt dat minder dan 1% van alle embryo’s met 45,X levend wordt geboren na een voldragen zwangerschap. Van alle pasgeboren meisjes hebben 2-5 op 10.000 het syndroom van Turner. De gonaden van een 45,X-embryo differentiëren aanvankelijk zoals ovaria in een 46,XX-embryo. Tot een amenorroeduur van ongeveer zestien weken hebben de ovaria hetzelfde aspect. Hierna gaan in het ovarium van de 45,X-foetus de primordiale follikels echter snel te gronde. Bij de geboorte zijn slechts fibrotische strengen terug te vinden: de streak-gonaden. De foetale geslachtelijke ontwikkeling vindt normaal plaats en de buizen van Müller en de sinus urogenitalis groeien uit tot de normale inwendige en uitwendige vrouwelijke genitaliën. Omdat in de dysgenetische gonade geen oestrogeenproductie plaatsvindt, zullen de genitaliën ook op oudere leeftijd een prepuberaal aspect houden. Turnerpatiënten bereiken een geringe lichaamslengte doordat genen die coderen voor de groei, op het bij hen ontbrekende X-chromosoom liggen. De helft van de patiënten met het syndroom van Turner heeft een complete monosomie 45,X, en bij de andere helft wordt mozaïcisme van verschillende karyotypen aangetroffen. De klachten waarmee meisjes met het syndroom van Turner zich presenteren, zijn doorgaans achterblijvende lengtegroei en uitblijven van de menstruatie. Bij onderzoek worden hypoplastische, prepuberale genitaliën gezien en de kenmerkende turnerstigmata (waartoe een korte, brede nek en cubitus valgus behoren). Met het syndroom van Turner zijn cardiovasculaire aandoeningen (coarctatio aortae, hypertensie) en aanlegstoornissen van de nieren geassocieerd, en diabetes, slechthorendheid en schildklieraandoeningen komen vaker voor. Vrouwen met 45,X/46,XX-mozaïcisme hebben minder kenmerken van het syndroom van Turner. Vrouwen met 45,X en 45,X/46,XX hebben geen verhoogd risico op maligne ontaarding van

154

de gonaden, in tegenstelling tot vrouwen met een mozaïcisme waarbij een Y-chromosoom aanwezig is. Bij deze laatste groep dienen de dysgenetische gonaden om die reden te worden verwijderd. De behandeling van meisjes met het syndroom van Turner is gericht op het verkrijgen van een zo groot mogelijke lichaamslengte en het tot ontwikkeling brengen van secundaire geslachtskenmerken. Voor stimulatie van de lengtegroei wordt synthetisch groeihormoon gegeven. Wanneer puberteitsinductie gewenst is, wordt behandeling met lage doseringen oestrogenen gestart, later in combinatie met cyclisch progestagenen om regelmatig onttrekkingsbloedingen op te wekken. Vroegtijdige toediening van hoge doseringen oestrogenen zal leiden tot versnelde sluiting van de epifysaire schijven, waardoor de lengtegroei juist nadelig beïnvloed wordt. Om de klachten en complicaties van een hypo-oestrogene status te verminderen, is langdurig hormonale substitutietherapie aangewezen. Vrouwen met het syndroom van Turner zijn infertiel, maar kunnen zwanger worden na in-vitrofertilisatie met donoreicellen. Voorafgaand aan deze behandeling dient counseling plaats te vinden vanwege de risico’s die de bijkomende aandoeningen bij het syndroom van Turner met zich mee kunnen brengen. Syndroom van Klinefelter

In 1942 beschreef Klinefelter de kenmerken van het syndroom waarmee zijn naam verbonden is gebleven: azoöspermie, verhoogde serumwaarde van follikelstimulerend hormoon (FSH) en gynaecomastie. Het syndroom van Klinefelter wordt bij 1 op 500-1000 mannelijke pasgeborenen aangetroffen. Mannen met het syndroom van Klinefelter hebben een 47,XXY-karyogram. Bij twee derde van de patiënten is het karyotype ontstaan doordat een XX-eicel bevrucht is door een Y-zaadcel, bij de overige patiënten is een X-eicel bevrucht door een XY-zaadcel. Omdat TDF aanwezig is, ontwikkelt het 47,XXY-embryo testes, de buizen van Wolff groeien uit onder invloed van testosteron en DHT draagt zorg voor de ontwikkeling van uitwendige mannelijke genitaliën. Verschillen tussen 46,XYen 47,XXY-jongens ontstaan pas in de puberteit, wanneer er bij laatstgenoemden een snel verlies van de testisfunctie optreedt. Er ontstaat atrofie van de leydig-cellen, waardoor de testosteronproductie daalt. Als gevolg hiervan degenereren de tubuli seminiferi, wat leidt tot vermindering van het testisvolume en een ernstige oligospermie of azoöspermie. Het afwijkende karyogram kan een toevalsbevinding zijn bij prenatale diagnostiek (vlokkentest of vruchtwaterpunctie), maar de diagnose wordt meestal pas op oudere leeftijd gesteld naar aanleiding van gynaecomastie, stoornissen in de puberteitsontwikkeling of infertiliteit. Het syndroom van

Geslachtelijke ontwikkeling

Klinefelter kan gepaard gaan met een grote lichaamslengte, obesitas en diabetes. Door de lage testosteronspiegels komen bij mannen met het syndroom van Klinefelter seksuele stoornissen voor, in de zin van libidoverlies en erectiestoornissen. Door substitutietherapie met androgenen zullen deze klachten verdwijnen en zal tevens het risico op osteoporose worden verkleind. Bij mannen met het syndroom van Klinefelter en azoöspermie kan intracytoplasmatische sperma-injectie na sperma-aspiratie uit de testis worden overwogen. Onderzoek heeft aangetoond dat het aantal chromosomaal afwijkende spermatozoa bij mannen met het syndroom van Klinefelter niet beduidend hoger is dan bij mannen met een normaal 46,XY-karyotype.

6.3.2 46,XY DSD Inadequate virilisatie van een 46,XY-foetus kan ontstaan wanneer er onvoldoende androgenen geproduceerd worden (tabel 6.2). Dit is het geval bij dysgenetische testes (syndroom van Swyer), waarbij de buizen van Müller tot ontwikkeling komen en normale inwendige en uitwendige vrouwelijke genitaliën ontstaan. Bij patiënten met stoornissen in de synthese van testosteron (ten gevolge van een enzymdeficiëntie) of stoornissen in de synthese van DHT (ten gevolge van 5α-reductasedeficiëntie) zijn de sertoli-cellen normaal aangelegd en vindt AMH-productie plaats, waardoor de buizen van Müller in regressie gaan. Echter, door de stoornis in de synthese van testosteron en/of DHT zijn de aanleg en ontwikkeling van de genitaliën in mannelijke richting gestoord (zie fig. 6.8). Deze patiënten hebben óf uitwendige vrouwelijke genitaliën óf zogenoemde ambigue genitaliën (hypospadie, gespleten scrotum, onderontwikkeling van de penis). Inadequate virilisatie zal ook optreden bij een afwijking in de androgeenreceptor, waardoor androgenen hun invloed niet kunnen uitoefenen op het eindorgaan. Een voorbeeld hiervan is het androgeenongevoeligheidssyndroom. Syndroom van Swyer

Patiënten met het syndroom van Swyer hebben een 46,XY-karyotype, maar zijn fenotypisch vrouwelijk. Tabel 6.2 Oorzaken van 46,XY DSD 46,XY met inadequate virilisatie dysgenetische gonaden – syndroom van Swyer stoornis in testosteronsynthese stoornis in DHT-synthese – 5α-reductasedeficiëntie stoornis in androgeenreceptor – androgeenongevoeligheidssyndroom

Afwijkende geslachtelijke ontwikkeling

Het beeld wordt ook ‘pure gonadale dysgenesie’ genoemd, omdat deze patiënten geen chromosomale afwijkingen en geen bijkomende lichamelijke stigmata hebben. Bij een 46,XY-embryo met het syndroom van Swyer bestaat een defect in de TDF, waardoor de gonaden zich niet ontwikkelen tot testes. In aanleg worden de gonaden ovaria, maar door het ontbreken van een tweede X-chromosoom ontstaan dysgenetische of streak-gonaden. Doordat geen AMH wordt geproduceerd, ontwikkelen de buizen van Müller zich tot normale inwendige vrouwelijke genitaliën. Door het ontbreken van androgeenproductie gaan de buizen van Wolff in regressie en vindt geen virilisatie van de uitwendige genitaliën plaats. Patiënten met het syndroom van Swyer presenteren zich met het uitblijven van de menarche (primaire amenorroe) en van de puberteitsontwikkeling. Zij hebben een normale lichaamslengte. De dysgenetische gonaden van 46,XY-patiënten liggen als bindweefselstrengen naast de tubae. Het risico op maligne ontaarding in deze gonaden is 20-30% in de eerste twintig levensjaren. Dit hoge risico is te wijten aan de intra-abdominale ligging en de lage differentiatiegraad van het weefsel waaruit de dysgenetische gonaden bestaan. Zodra de diagnose gesteld is, moeten de gonaden worden verwijderd en kan met hormonale substitutie van oestrogenen met cyclische progestativa worden begonnen. Het risico op maligne ontaarding is niet verhoogd in dysgenetische gonaden van patiënten die geen Y-chromosoom hebben. Androgeenongevoeligheidssyndroom

In 1953 werd het klinische beeld van androgeenreceptorongevoeligheid voor het eerst beschreven door Morris, die het testiculaire feminisatie noemde. Een correctere benaming is compleet androgeenongevoeligheidssyndroom (CAIS). De aandoening komt voor bij 1 op 50.000 vrouwen. Vrouwen met een androgeenongevoeligheid hebben een 46,XY-karyogram. De aandoening berust op mutaties in androgeenreceptorgenen op het X-chromosoom, en erft recessief over. Bij vrouwen met CAIS ontwikkelen de gonaden zich tot testes, die AMH en androgenen produceren. De testes bevinden zich in het abdomen, in het lieskanaal of in de labia majora. Onder invloed van AMH gaan de buizen van Müller in regressie, waardoor uterus, tubae en het bovenste gedeelte van de vagina niet worden aangelegd. De androgeenreceptorongevoeligheid zorgt ervoor dat het viriliserende effect van de androgenen uitblijft, en de uitwendige genitaliën zich in vrouwelijke richting ontwikkelen. Patiënten met CAIS hebben normale labia, een normale clitoris, maar een korte, blind eindigende vagina. Tijdens de puberteit produceren de gonaden voldoende oestrogenen om voor een normale

155

lengtegroei en borstontwikkeling te zorgen. De ontwikkeling van secundaire geslachtsbeharing is androgeenafhankelijk en blijft uit. Patiënten met CAIS worden daarom ook hairless women genoemd. De diagnose kan al op kinderleeftijd worden gesteld wanneer een testis wordt aangetroffen in een breukzak van een hernia inguinalis. Ook de evaluatie van een primaire amenorroe (waarbij een blind eindigende vagina zonder uterus wordt aangetroffen en bloedspiegels voor testosteron in het normale mannelijke bereik) zal leiden tot de juiste diagnose. Omdat bij vrouwen met CAIS de testes niet dysgenetisch zijn, is het risico op vroege maligne ontaarding klein. Geadviseerd wordt de testes pas na de puberteit te verwijderen, zodat een normale puberteitsontwikkeling kan worden doorgemaakt. Na het verwijderen van de gonaden is hormonale substitutie met oestrogenen aangewezen. De vagina is doorgaans voldoende diep voor de coïtus, en zal bij regelmatige coïtus een gemiddelde diepte krijgen. Ongeveer 10% van de vrouwen met een androgeenongevoeligheid heeft een incomplete vorm, met ambigue genitaliën bij de geboorte en virilisatie tijdens de puberteit. Bij deze vrouwen is gonadectomie voor de puberteit aangewezen om verdere virilisatie te voorkomen.

6.3.3 46,XX DSD 46,XX DSD kan onderscheiden worden in afwijkingen die samengaan met ontwikkelingsstoornissen van de gonaden, aandoeningen met een overmaat aan androgenen, en anatomische afwijkingen waar uterusanomalieën toe behoren (tabel 6.3). Ovotesticulaire DSD is een zeldzame vorm van 46,XX DSD, waarbij zowel ovarium als testisweefsel aanwezig is in hetzelfde individu en derivaten van zowel de buizen van Müller als de buizen van Wolff aangetroffen kunnen worden. De kinderen worden geboren met ambigue genitaliën met wisselende gradaties in virilisatie. In de oudere literatuur werd ovotesticulaire DSD hermafroditisme genoemd. 46,XX DSD kan ook het gevolg zijn van virilisatie van de vrouwelijke foetus. De oorsprong van de androgenen kan maternaal zijn (bijniertumor of androgenenproducerende ovariumtumor bij de moeder), Tabel 6.3 Oorzaken van 46,XX DSD 46,XX met virilisatie ovotestis blootstelling aan maternale androgenen – androgenenproducerende bijnier- of ovariumtumor blootstelling aan exogene androgenen – medicijngebruik moeder overproductie foetale androgenen – congenitale bijnierhyperplasie

156

exogeen (medicijngebruik van de moeder in de zwangerschap) of foetaal (congenitale bijnierhyperplasie). Wanneer het vrouwelijke embryo in de eerste drie maanden van de zwangerschap blootgesteld wordt aan verhoogde androgeenspiegels, kunnen de uitwendige genitaliën volledig in mannelijke richting uitgroeien. Na deze periode ontstaan incomplete vormen, waarbij de labioscrotale plooien niet meer zullen fuseren. Congenitale bijnierhyperplasie

De meest voorkomende oorzaak van 46,XX DSD is congenitale bijnierhyperplasie (ook adrenogenitaal syndroom genoemd) van de foetus, waaraan in meer dan 90% van de gevallen een 21-hydroxylasedeficiëntie ten grondslag ligt. Congenitale bijnierhyperplasie op basis van een 21-hydroxylasedeficiëntie komt voor bij 1 op 10.000 pasgeborenen. Het is een autosomaal recessief overervende aandoening. Sinds 2000 worden in Nederland pasgeborenen met de hielprik gescreend op congenitale bijnierhyperplasie. Het 21-hydroxylase is een enzym dat essentieel is voor de aanmaak van cortisol (fig. 6.20). Deficiëntie van het enzym leidt tot een tekort aan cortisol, waarop de hypofyse reageert met een verhoogde afgifte van adrenocorticotroophormoon (ACTH). Dit heeft bijnierhyperplasie tot gevolg, wat leidt tot een verhoogde productie van hormonen waarvoor geen 21-hydroxylering nodig is, waaronder testosteron. In een 46,XX-embryo met congenitale bijnierhyperplasie zullen de ovaria normaal tot ontwikkeling komen en zullen de buizen van Müller uitgroeien. Door de overproductie van androgenen door de bijnier zullen de uitwendige genitaliën viriliseren, wat zal leiden tot vergroting van de clitoris en het fuseren van de labia (fig. 6.21). Ook kunnen stoornissen in de ontwikkeling van de sinus urogenitalis voorkomen, zoals een gemeenschappelijke uitmonding van vagina en urethra, of een uitmonding van de urethra in de top van de clitoris. Bij de geboorte kan er door deze tekenen van virilisatie twijfel bestaan over het geslacht van het kind. Voorts heeft ongeveer de helft van de kinderen met een 21-hydroxylasedeficiëntie ook een gestoorde aanmaak van aldosteron. Dit kan leiden tot verlies van natrium in de urine (zogenoemde salt wasting), wat zonder adequate behandeling in de eerste levensweken hypovolemische shock en plotseling overlijden tot gevolg kan hebben. Vroege onderkenning van de juiste diagnose is voor deze kinderen van levensbelang. De behandeling van kinderen met congenitale bijnierhyperplasie vindt plaats binnen een multidisciplinair team. Het tekort aan cortisol en aldosteron dient levenslang aangevuld te worden. De vergroting van de clitoris, de fusie van de labia en de afwijkende anatomie van de vagina worden in de regel plastisch-chirurgisch gecorrigeerd, maar vereisen ook psychoseksuele begeleiding. Patiënten met een goed behandelde bijnierhyperplasie hebben meestal een normale fertiliteit.

Geslachtelijke ontwikkeling

Figuur 6.20 Vereenvoudigd schema van hormoonsynthese in de bijnier bij 21-hydroxylasedeficiëntie.

omzetting geblokkeerd

toegenomen omzetting

-

-

Aangeboren afwijkingen van de buizen van Müller

Voor de aanleg en ontwikkeling van normale inwendige vrouwelijke genitaliën moeten beide buizen van Müller zijn aangelegd en uitgroeien, moeten ze onderling fuseren, en het septum dat de buizen aanvankelijk scheidt moet resorberen. Een stoornis in een of meer van deze processen zal leiden tot aangeboren afwijkingen van de inwendige genitaliën. De prevalentie van aangeboren afwijkingen van de uterus is niet precies bekend, omdat onderzoek door-

Figuur 6.21 Uitwendige genitaliën van vrouwelijke pasgeborene met congenitale bijnierhyperplasie.

Onduidelijk geslacht bij de geboorte Durante partu wordt mevrouw B. door haar verloskundige overgedragen aan de gynaecoloog omdat er een kind in stuitligging is vastgesteld. Mevrouw B. is voor de tweede maal zwanger; zij is twee jaar eerder bevallen van een gezonde zoon. Na een voorspoedige ontsluiting en vlotte uitdrijving wordt het kind volgens Bracht geboren. Direct na de geboorte ontstaat er twijfel ten aanzien van het geslacht; er is ofwel een zeer kleine penis met een hypospadie en een leeg scrotum, ofwel een vergrote clitoris met gefuseerde labia en een hoogoplopend perineum. Het kind heeft verder geen zichtbare afwijkingen. Met de ouders wordt besproken dat hun kind een aangeboren afwijking van de geslachtsorganen heeft en dat het niet mogelijk is meteen vast te stellen of het een meisje of een jongen is. Aanvullend onderzoek, dat enkele dagen in beslag neemt, zal definitief uitsluitsel geven over het genotype. De ouders worden ingelicht dat het mogelijk is om uitstel van aangifte van

hun kind bij de burgerlijke stand te vragen. Navraag bij de moeder leert dat zij in de zwangerschap geen medicijnen heeft gebruikt. De moeder heeft zelf geen tekenen van virilisatie. Aanvullend onderzoek bij de pasgeborene toont een normaal 46,XX-karyotype, met een sterk verhoogd 17-hydroxyprogesteron en een laag cortisolgehalte in het serum. Er zijn geen tekenen van aldosterontekort met zoutverlies. Met echoscopisch onderzoek kan de aanwezigheid van een uterus en van de ovaria worden bevestigd. Geconcludeerd wordt dat er een congenitale bijnierhyperplasie bestaat op basis van een 21-hydroxylasedeficiëntie, met virilisatie van de vrouwelijke foetus. Begonnen wordt met substitutie met hydrocortison. Enkele maanden na de geboorte wordt de eerste afspraak bij de plastisch chirurg gemaakt. Omdat de overerving van 21-hydroxylasedeficiëntie autosomaal recessief is, wordt met de ouders besproken dat er een herhalingskans van 25% bestaat bij een volgende graviditeit.

gaans alleen wordt gedaan bij patiënten met klachten of medische problemen. Bij ongeveer 5% van de normale, fertiele vrouwen worden aangeboren afwijkingen van de uterus aangetroffen. Een derde van deze vrouwen heeft een uterus met een septum, ongeveer 10% heeft een uterus bicornis en bij de meerderheid wordt een uterus arcuatus vastgesteld. Een uterus

Afwijkende geslachtelijke ontwikkeling

157

unicornis is zeldzaam, evenals het niet aangelegd zijn van uterus en/of vagina. Aangenomen wordt dat aangeboren afwijkingen van de buizen van Müller multifactorieel bepaald zijn, waarbij genetische factoren en exogene invloeden tijdens de zwangerschap een rol kunnen spelen. Voor aangeboren afwijkingen van de uterus en vagina worden verschillende indelingen gehanteerd. De indeling die hier wordt gebruikt, is gebaseerd op de embryonale ontwikkelingsstoornis die aan de afwijking ten grondslag ligt: afwijkingen in de

aanleg of uitgroei van de buizen van Müller, afwijkingen in de fusie van de buizen (met of zonder stoornissen in aanleg of uitgroei) en afwijkingen in de resorptie van het septum (fig. 6.22). Afwijkingen in aanleg of uitgroei Syndroom van Mayer-Rokitansky-Küster (MRK)

Congenitale afwezigheid van de vagina gaat meestal gepaard met het ontbreken van de uterus. Bij minder dan 10% van de vrouwen met een aplasie van de

Figuur 6.22 Indeling van aangeboren afwijkingen van de buizen van Müller. I afwijkingen in de aanleg of de uitgroei; II-1 afwijkingen in de fusie met een aanleg- of uitgroeistoornis; II-2 afwijkingen in de fusie zonder een aanleg- of uitgroeistoornis; III afwijkingen in de resorptie. A agenesie van de vagina; B agenesie van de vagina; endometriumknoppen aanwezig; C agenesie van de vagina en de uterus; D uterus unicornis; E uterus unicornis met communicerende rudimentaire hoorn met functionerend endometrium; F uterus unicornis met nietcommunicerende rudimentaire hoorn met functionerend endometrium; G uterus unicornis met niet-communicerende rudimentaire hoorn met niet-functionerend endometrium; H uterus bicornis bicollis (uterus didelphys); I uterus bicornis unicollis; J partiële uterus bicornis unicollis; K uterus septus; L uterus met partieel septum (uterus subseptus); M uterus met partieel septum (uterus arcuatus).

I

K

158

L

M

Geslachtelijke ontwikkeling

vagina kan een rudimentaire aanduiding van de uterus worden gevonden in de vorm van verdikkingen die soms endometrium bevatten. De tubae en ovaria zijn normaal aangelegd en de labia en clitoris hebben een normaal vrouwelijk aspect. Ook de introïtus heeft doorgaans een normaal aspect, waardoor het blind eindigen van de vagina aanvankelijk meestal niet wordt opgemerkt. Deze vorm van aplasie van de uterus en vagina wordt het syndroom van MRK genoemd. Aangenomen wordt dat aplasie van de vagina en uterus bij 1 op 5000-10.000 vrouwelijke pasgeborenen voorkomt. Doordat de ovaria een normale functie hebben, ontwikkelen de vrouwen met een aplasie van de vagina en uterus normale secundaire geslachtskenmerken. Meestal wordt pas nader onderzoek gedaan wanneer de menarche uitblijft. Wanneer men wordt geconfronteerd met de combinatie van normale borstontwikkeling met het uitblijven van de menarche, moet gedacht worden aan het androgeenongevoeligheidssyndroom en het syndroom van MRK. De normale secundaire beharing zal in de richting van het laatste wijzen. Testosteronbepaling in het serum, en eventueel chromosomenonderzoek, zal beide aandoeningen met zekerheid van elkaar onderscheiden. Het syndroom van MRK wordt vastgesteld bij 10-15% van de meisjes die zich presenteren met een primaire amenorroe. Het syndroom van MRK kan gepaard gaan met andere congenitale afwijkingen. Bij 40% van de patiënten worden afwijkingen in de tractus uropoeticus gevonden, waarbij het ontbreken van een nier de meest frequente bevinding is. Bij 10-15% komen afwijkingen aan het skelet voor, meestal in de vorm van afwijkingen aan het os sacrum of fusie van cervicale wervels (syndroom van Klippel-Feil). Bij vrouwen met een aplasie van de vagina en cyclisch buikpijnklachten bestaat de verdenking op functionerend endometrium in rudimenten van de uterus. Voor het aantonen hiervan kunnen echoscopie en magnetic resonance imaging (MRI) van waarde zijn. De behandeling bestaat uit het operatief verwijderen van de rudimentaire uterus. Er zijn diverse methoden beschreven om bij patiënten met aplasie van de vagina een neovagina te construeren. Als eerste behandelingsmogelijkheid wordt veelal de methode van Frank toegepast. Door met een pelotte regelmatig druk uit te oefenen ter plaatse van het vestibulum vaginae, zal er een ruimte ontstaan in het gebied tussen blaas en rectum (fig. 6.23). Wanneer de patiënte deze behandeling gedurende enkele weken en dan enkele malen per dag zelf toepast, zal er een neovagina ontstaan die doorgaans voldoende diep is om de coïtus mogelijk te maken. Ook zijn er chirurgische methoden om een tunnel te construeren in het gebied tussen blaas en rectum, waarbij gebruikgemaakt kan worden van

Afwijkende geslachtelijke ontwikkeling

Figuur 6.23 Impressiemethode volgens Frank, waarmee een neovagina gecreëerd kan worden. Bron: Willemsen WNP. Neovagina-plastiek met peritoneumtranspositie [proefschrift]. Nijmegen, 1982.

Figuur 6.24 Situatie na operatie volgens Davydov, waarbij een tunnel gecreëerd wordt tussen vagina en rectum. De tunnel is bekleed met peritoneum dat uit de buikholte naar beneden gehaald is. De ‘vaginatop’ is gesloten, en in de ‘introïtus’ is het peritoneum vastgehecht aan de randen van de incisie die gemaakt is in het vestibulum vaginae. Bron: Willemsen WNP. Neovagina-plastiek met peritoneumtranspositie [proefschrift]. Nijmegen, 1982.

getransplanteerd darmweefsel, huid of peritoneum (fig. 6.24). Vrouwen met het syndroom van MRK zijn infertiel. Voor hen is het alleen mogelijk om kinderen te krijgen met behulp van een draagmoeder die zwanger wordt na in-vitrofertilisatie met eicellen van de MRK-patiënte en het zaad van haar partner. Afwijkingen in de fusie van de buizen van Müller

Door het uitblijven van fusie van de buizen van Müller ontstaat een dubbele uterus. Wanneer ook de bulbi sinovaginales niet fuseren, ontstaat tevens een dubbele vagina (fig. 6.25). De fusie kan onvolledig zijn, waardoor een uterus bicornis met één cervix ontstaat (fig. 6.26). Soms is er naast de fusiestoornis ook een eenzijdige aanlegstoornis. Wanneer deze aanlegstoornis volledig is, ontstaat een uterus unicornis. Bij een onvolledige aanlegstoornis ontstaat

159

Geen menstruaties S. is een 17-jarig meisje dat in de vijfde klas van het vwo zit. Zij bezoekt de polikliniek omdat ze nog steeds geen menstruaties heeft. Inmiddels hebben al haar klasgenoten ‘het’ en begint S. zich af te vragen of bij haar alles wel in orde is. Het is duidelijk dat S. al in een vergevorderd stadium van haar puberteitsontwikkeling is: ze heeft volledige borstontwikkeling en pubisbeharing, en een lengte van 175 cm. Laboratoriumonderzoek toont een normaal FSH (3,4 U/l) en een oestradiolwaarde (0,35 nmol/l) die duidt op ovariële activiteit. Omdat een anatomische afwijking van de tractus genitalis wordt vermoed, wordt echoscopisch onderzoek gedaan. Hiermee kan de aanwezigheid van ovaria vastgesteld worden, maar er wordt geen uterus gezien. De meest waarschijnlijke diagnose, het syndroom van Mayer-Rokitansky-Küster, wordt bevestigd bij gynaecologisch

onderzoek met het aantonen van een ondiepe, blind eindigende vagina. De bevindingen worden in enkele consulten met S. besproken. Tien jaar later komt S. terug op de polikliniek. Zij vertelt dat zij indertijd niet meer op haar afspraken is gekomen uit verdriet en schaamte, en omdat zij zich niet begrepen voelde. Via internet is zij in contact gekomen met de MRKpatiëntenvereniging, waar zij veel steun gevonden heeft. Enkele jaren geleden heeft S. een partner ontmoet, met wie zij een goede relatie heeft, ook in seksueel opzicht. Samen hebben zij besloten om af te zien van behandelingen die de vagina bij S. dieper zouden maken. Nu komen zij terug op de polikliniek omdat zij via de patiëntenvereniging gehoord hebben dat er misschien toch mogelijkheden zijn om kinderen te krijgen, via IVF en een draagmoeder. Een oudere zus van S. heeft aangeboden om draagmoeder te zijn.

een rudimentaire hoorn. Deze rudimentaire hoorn kan wel of geen functionerend endometrium bevatten en al dan niet communiceren met de andere uterushoorn. Voor de diagnostiek van congenitale afwijkingen van de uterus worden echoscopie (visualisatie van het endometrium en myometrium), hysterosalpingografie en hysteroscopie (visualisatie van het cavum), laparoscopie (visualisatie van de uitwendige contouren van de uterus) en MRI (visualisatie van het endometrium, myometrium en de uitwendige contouren) toegepast. Voor de diagnostiek van congenitale afwijkingen van de uterus is de 3D-echoscopie, een weinig kostbare en niet-invasieve methode, in opkomst. Voor accurate diagnostiek van uterusanomalieën is het wenselijk om onderzoeksmethoden te combineren, zodat informatie over zowel de vorm van het cavum als de buitencontour van de uterus beschikbaar is. Omdat afwijkingen van de tractus genitalis frequent gepaard gaan met afwijkingen van de tractus uropoeticus, is het aangewezen bij patiënten met aangetoonde uterusafwijkingen ook de nieren en urinewegen te onderzoeken met behulp van echoscopie. Het merendeel van de vrouwen met afwijkingen van de buizen van Müller heeft geen klachten. Dysmenorroe en cyclische buikpijn kunnen optreden wanneer er een niet-communicerende hoorn met functionerend endometrium aanwezig is, waarin zich tijdens iedere cyclus menstruatiebloed ophoopt (haematometra). Bij een retrograde menstruatie uit een niet-communicerende hoorn, waarbij het menstruum via de tuba in de buikholte komt, bestaat

160

Figuur 6.25 Uterus bicornis bicollis. Het hysterosalpingogram (HSG) is vervaardigd door op beide portiones een hysterograaf te plaatsen, waardoor contrastvloeistof in beide hoornen is gespoten. De foto is gemaakt voordat de tubae zich met contrast vulden. In het HSG is de buitencontour van de uterus aangegeven. Bron: Evers JLH, Heineman MJ. Gynaecologie, een klinische atlas. Utrecht: Bunge, 1994.

Figuur 6.26 Uterus bicornis unicollis. Het HSG visualiseert de beide hoornen en de beide tubae. In het HSG is de buitencontour van de uterus aangegeven. Bron: Evers JLH, Heineman MJ. Gynaecologie, een klinische atlas. Utrecht: Bunge, 1994.

een verhoogd risico dat deze patiënten endometriose ontwikkelen. Het is zeer onwaarschijnlijk dat aangeboren afwijkingen van de uterus die berusten op fusiestoornissen in de buizen van Müller infertiliteit veroorzaken. Wel is het risico op complicaties tijdens een zwangerschap verhoogd. De obstetrische problematiek betreft vooral partus praematurus en immaturus, liggingsafwijkingen, retentio placentae en fluxus. Wanneer er een zwangerschap in een rudimentaire hoorn ontstaat, is er een groot risico op een ruptuur van deze uterushoorn. Met betrekking tot de behandeling bestaat er overeenstemming om rudimentaire hoornen die functioneel endometrium bevatten chirurgisch te verwijderen om haematometra en implantatie in deze hoorn te voorkomen. Er is geen bewijs dat de zwangerschapsuitkomst verbetert door vereniging van twee uterushelften, zodat terughoudendheid met deze grote ingrepen geboden is.

Geslachtelijke ontwikkeling

Buikpijn A. is een 18-jarig meisje dat de polikliniek bezoekt omdat zij in aansluiting aan haar laatste menstruatie plotseling een ruime hoeveelheid donkerbruine, slijmige vloeistof verloor. Zijzelf dacht dat de vloeistof uit de vagina afkomstig was. Bij navraag blijkt dat zij sinds haar menarche, op 13-jarige leeftijd, regelmatige cycli van 28 dagen heeft gehad, met gedurende een viertal dagen helderrood bloedverlies. Vanaf haar 16e kreeg zij last van dysmenorroe die geleidelijk in ernst is toegenomen.

Bij gynaecologisch onderzoek valt na inbrengen van het speculum op dat er een zwelling in de vagina imponeert vanaf de rechterzijde. Er komt een gave portio à vue. In het kleine bekken wordt een elastische zwelling gevoeld, waarvan uterus en adnexa niet separaat palpabel zijn. Bij echoscopisch onderzoek wordt een multicysteus proces gezien, met een niet-transsone inhoud die het grootste gedeelte van het kleine bekken opvult. Links van het proces wordt een klein corpus uteri gezien.

Figuur 6.27 Uterus septus. Op het HSG is het cavum met een breed septum afgebeeld en vulling van de beide tubae. In het HSG is de buitencontour van de uterus aangegeven. Bron: Evers JLH, Heineman MJ. Gynaecologie, een klinische atlas. Utrecht: Bunge, 1994.

Gedacht wordt aan een uterus bicornis met een afgesloten hoorn met een haematometra; er wordt een MRI uitgevoerd. De MRI bevestigt dat er uitgezette, met bloed gevulde structuren aan de rechterzijde bestaan, met aan de linkerzijde een normaal corpus uteri. Opgemerkt wordt dat de rechternier afwezig is. Omdat de onderlinge relatie van de verschillende met bloed gevulde compartimenten onduidelijk blijft, wordt een driedimensionale reconstructie van de MRI gemaakt. Hierop wordt

de diagnose uterus bicornis bicollis (didelphis) met unilaterale blind eindigende vaginahelft, met haematocolpos en haematometra rechts met zekerheid gesteld. Enkele weken later wordt het vaginaseptum operatief verwijderd, waarna een ruime hoeveelheid chocoladeachtige vloeistof wegloopt. Enkele uren na de ingreep wordt het echoscopisch onderzoek herhaald; de haematocolpos en haematometra blijken zich ontlast te hebben. De menstruaties verlopen sinds de operatie weer pijnloos.

Bij patiënten met een vaginaseptum dat klachten veroorzaakt, is excisie van het septum aangewezen. Bij patiënten met een septum in de uterus en een belaste anamnese (herhaalde miskraam, herhaalde retentio placentae) kan worden overwogen het septum chirurgisch te verwijderen. Hysteroscopische resectie onder laparoscopische controle is de meest aangewezen methode.

Literatuur

Afwijkingen in de resorptie van septa

Longitudinale septa kunnen in de uterus en in de vagina geheel of gedeeltelijk aanwezig blijven (fig. 6.27). Vaginasepta kunnen samengaan met eenzijdig blind eindigende vaginahelften. Klachten die door vaginasepta kunnen worden veroorzaakt, zijn problemen bij de coïtus en bij de baring. Afsluitingen van de vagina zullen leiden tot cyclische buikpijn en haematocolpos. Er zijn aanwijzingen dat een septum in het cavum de kans op een spontane miskraam verhoogt doordat het slecht gevasculariseerde septum een ongunstige plaats is voor implantatie van het embryo. Obstetrische complicaties die geassocieerd worden met een septum in de uterus, zijn liggingsafwijkingen en groeivertraging, en retentio placentae met fluxus wanneer de placenta op het septum aangehecht is geweest.

Literatuur

Ahmed SF, Achermann JC, Arlt W, et al. UK guidance on the initial evaluation of an infant or an adolescent with a suspected disorder of sex development. Clin Endocrinol. 2011;75:12-26. Brucker SY, Rall K, Campo R, et al. Treatment of congenital malformations. Semin Reprod Med. 2011,29:101-12. Chan YY, Jayaprakasan K, Zamora J, et al. The prevalence of congenital uterine anomalies in unselected and high-risk populations: a systematic review. Hum Reprod Update 2011;17:761-71. Donkelaar HJ ten, Lohman AHM. Klinische anatomie en embryologie, 2e druk. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2001. Evers JLH, Heineman MJ. Gynaecologie, een klinische atlas. Utrecht: Bunge, 1994. Grimbizis GF, Campo R. Congenital malformations of the female genital tract: the need for a new classification system. Fertil Steril 2010,94:401-7. Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, et al. Clinical implications of uterine malformations and hysteroscopic treatment results. Hum Reprod Update. 2001,7:161-74. Josso N. Sexual differentiation. In: Adashi EY, Rock JA, Rosenwaks Z, eds. Reproductive endocrinology, surgery and technology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996. Larsen WJ. Human embryology. New York: Churchill Livingstone, 1997. Larsen WJ. Development of the urogenital system. In: Human embryology. New York: Churchill Livingstone, 2008. McLaren A. What makes a man a man? Nature. 1990;346:216-7. MacLaughlin DT, Donahoe PK. Mechanisms of disease: sex determination and differentiation. N Engl J Med. 2004,350:367-78. Willemsen WNP. Neovagina-plastiek met peritoneum-transpositie [proefschrift]. Nijmegen, 1982.

161

Samenvatting Op het Y-chromosoom bevindt zich de testis-determining factor (TDF). In een embryo waarin TDF tot expressie komt, ontwikkelen de gonaden zich tot testes. Door de testes wordt antimüllerhormoon (AMH) geproduceerd, dat de buizen van Müller in regressie doet gaan. Door de testis geproduceerd testosteron stimuleert de uitgroei van de buizen van Wolff, en na conversie tot dihydrotestosteron (DHT) de ontwikkeling van de sinus urogenitalis in mannelijke richting. Bij afwezigheid van TDF worden de gonaden ovaria. Door het ontbreken van AMH groeien de buizen van Müller uit, en bij afwezigheid van testosteron gaan de buizen van Wolff in regressie. Bij afwezigheid van DHT ontstaan uitwendige vrouwelijke genitaliën. Stoornissen in de hierboven geschetste processen kunnen leiden tot een gestoorde geslachtelijke ontwikkeling op het niveau van de gonaden, de inwendige genitaliën en/of de uitwendige genitaliën. Ter illustratie van afwijkende geslachtelijke ontwikkeling zijn klinische beelden besproken die geassocieerd zijn met disorders of sex differentiation, gonadale dysgenesie en aangeboren afwijkingen van de uterus en de vagina.

Kijk voor het boek online met links, leervragen en samenvattingen op www.studiecloud.nl.

7

7.1 7.2

Anatomie van de geslachtsorganen Leerdoel 164 De tractus genitalis bij de vrouw 165 De tractus genitalis bij de man 173 Literatuur 175 Samenvatting 176

M.J. Heineman et al. (red.), Obstetrie en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-368-1191-0_7, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Leerdoel Kennis verwerven over de belangrijkste functioneel-anatomische aspecten van de organen die betrokken zijn bij de voortplanting.

7.1 De tractus genitalis bij de vrouw 7.1.1 Inleiding De tractus genitalis bij de vrouw bestaat uit een stelsel van inwendige organen – die in het kleine bekken liggen – en de uitwendige genitaliën. De inwendige organen, de ovaria, de tubae uterinae, de uterus en de vagina, vormen een gecompliceerd systeem waarin zeer uiteenlopende vormen van opslag en transport voorkomen. De grootte van de objecten varieert van die van spermatozoa (doorsnede van de kop 3 μm) tot die van een voldragen foetus (3500 cm3). Niet alleen de omvang is zeer variabel, ook de transportrichting, de transportsnelheid en de verblijfstijden zijn verschillend. Zo verplaatsen de spermatozoa zich met een aanzienlijke snelheid door het systeem op grond van hun eigen motiliteit, maar gezien de tijd tussen ejaculatie en bevruchting (ca. 70 min.) dragen ook transportmechanismen in het systeem hieraan bij. De oöcyt daarentegen heeft een zeer lage transportsnelheid, verblijft enige dagen in de eileider en wordt vervolgens naar de baarmoeder getransporteerd. Accumulatie van bloed en weefselresten in het cavum uteri gedurende een langere periode is ongewenst, maar de ontwikkelende vrucht moet daar gedurende negen maanden verblijven en uitgroeien tot een volume van ongeveer 3500 cm3. Deze korte en onvolledige illustratie maakt duidelijk dat deze combinatie van functies en transportmogelijkheden bijzondere eisen stelt aan de besturingsmechanismen (die elders ter sprake komen) en aan de bouw van deze organen, de relaties met de omliggende weefsels en de buikholte en aan het ophangapparaat en de relaties met het benige bekken.

7.1.2 Het benige bekken Observatie van een staande vrouw wijst uit dat het benige bekken op enkele punten herkend kan worden. Het os pubis is, als de schaambeharing dat toelaat, in de mediaanlijn zichtbaar en duidelijk palpabel. De lateraal gelegen spina iliaca anterior superior functioneert als vast markeringspunt. Het os pubis en beide genoemde spinae bevinden zich in staande houding in hetzelfde verticale vlak. Tussen deze punten is beiderzijds het ligamentum inguinale uitgespannen. De liesplooi ligt beneden het ligamentum inguinale. De trochanter major is in vivo eveneens een herkenbare anatomische structuur die indirect inzicht geeft in de plaats van het benige bekken (fig. 7.1 en 7.2).

De tractus genitalis bij de vrouw

Figuur 7.1 Vooraanzicht van het vrouwelijk bekken met daarin de inwendige genitaliën. 1 os pubis; 2 ramus ossis ischii; 3 corpus ossis ischii; 4 femur; 5 trochanter major; 6 spina iliaca anterior superior; 7 os sacrum; 8 foramen sacralis pelvinum*; 9 os ilium; 10 crista iliaca; 11 articulatio sacroiliaca; 12 spina iliaca anterior inferior; 13 spina ischiadica*; 14 foramen obturatum; 15 symphysis pubica; 16 tuber ischiadicum; * niet zichtbaar.

10 9

11

6 7

12

3

14 2

5 1 16 4

Figuur 7.2 Zijaanzicht van het vrouwelijk bekken met daarin de inwendige genitaliën. Legenda: zie figuur 7.1.

9 7

15 16

Het gynaecologisch onderzoek vindt doorgaans plaats bij een vrouw in steensnedeligging. De hoek waaronder het benige bekken zich dan presenteert, verschilt wezenlijk van die bij de staande vrouw. In deze positie zijn het os pubis, de symphysis pubica, de crista iliaca, de spina iliaca anterior superior en het einde van het os coccygis de duidelijkst uitwendig zichtbare of palpabele markeringspunten van het benige bekken (fig. 7.3).

165

Figuur 7.3 Beeld van het vrouwelijk bekken zoals het zich presenteert bij onderzoek in steensnedeligging.

Figuur 7.4 Röntgenfoto’s van een mannelijk (A) en een vrouwelijk bekken (B).

Legenda: zie figuur 7.1.

1 os ilium; 2 spina iliaca anterior superior; 3 spina iliaca anterior inferior; 4 sacro-iliacaal gewricht; 5 os sacrum; 6 os ischii; 7 tuber ischiadicum; 8 spina ischiadica; 9 foramen obturatum; 10 os pubis; 11 symphysis pubica; 12 angulus subpubicus; 13 arcus pubis; 14 caput femoris; 15 trochanter major; 16 trochanter minor. Bron: Donkelaar HJ ten, Lohman AHM. Klinische anatomie en embryologie, 2e druk. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2001.

1

1

2

4

5

3 13

16 8

15

11

14 6 9 10

12 7

16

A Het benige bekken wordt gevormd door de beide ossa coxae, het os sacrum en het os coccygis. Aan de voorkant van het bekken zijn de ossa coxae met elkaar verbonden via de symphysis pubica. Aan de achterzijde is het os sacrum met de ossa coxae verbonden via de sacro-iliacale gewrichten. Beide sacroiliacale gewrichten zijn verder stevig met elkaar verbonden door middel van de ligamenta sacrospinalia en de ligamenta sacrotuberalia. Het benige bekken kan vergeleken worden met een trechter. Het os ilium vormt dan aan beide zijden de bovenkant van de trechter: het grote bekken dat onder het niveau van de linea terminalis overgaat in het kleine bekken. De ruimte binnen het kleine bekken wordt begrensd door het os pubis, het os ischii, het os sacrum en het os coccygis. De linea terminalis begint bij het pecten ossis pubis ter hoogte van de symfyse en loopt dan langs de linea arcuata van het os coxae en eindigt ter plaatse van het promontorium. Het benige bekken van de vrouw verschilt in enkele opzichten van dat van de man (fig. 7.4). De ruimte die begrensd wordt door het benige bekken is bij de vrouw wijder en kenmerkt zich door rondere vormen. De arcus pubis bij het vrouwelijk bekken heeft de vorm van een boog, terwijl bij het mannelijk bekken juist een hoek aanwezig is. De laterale begrenzing van het kleine bekken verloopt bij de vrouw min of meer parallel. Bij de man wordt convergentie van de bekkenbegrenzing gezien. De anatomie van het vrouwelijke bekken biedt daarmee de ruimte om de passage van een kind tijdens de baring mogelijk te maken.

166

1 4 5

8 6

11 10

16

9

15

13

B

7.1.3 Het ovarium De vrouwelijke gonade of geslachtsklier is het ovarium, de eierstok. Dit is een gepaard orgaan dat in vorm en grootte sterk op een amandel lijkt. De ovaria liggen samen met de andere delen van het inwendige urogenitale stelsel in het kleine bekken. Ze bevinden zich aan weerszijden van de uterus, dorsaal van het ligamentum latum, en zijn daarmee verbonden door een peritoneaal dubbelblad, het mesovarium. Deze nauwe relatie met het ligamentum latum, en daarmee met de baarmoeder, heeft

Anatomie van de geslachtsorganen

tot gevolg dat het ovarium de verplaatsingen van dit orgaan volgt en dat er van een echt vaste positie ten opzichte van de wand van het kleine bekken geen sprake is. De positie varieert onder invloed van de vullingstoestand van de blaas en onder invloed van een zwangerschap. De positie van het ovarium wordt bovendien bepaald door ligamenten. De onderpool (de extremitas uterina) van het ovarium wordt door het ligamentum ovarii proprium verbonden met de uterus. Dit ligament bevindt zich juist posterolateraal van de overgang van de tuba uterina naar het corpus uteri (de tubahoek). Aan de bovenpool (de extremitas tubaria) van elk ovarium bevindt zich een peritoneumplooi: het ligamentum suspensorium ovarii (ook wel ligamentum infundibulopelvicum genoemd). Dit ligament strekt zich naar boven uit en bevat de ovariële vaatsteel (fig. 7.5). De a. ovarica ontspringt uit de aorta, verloopt aanvankelijk retroperitoneaal en bereikt het ovarium via het ligamentum suspensorium ovarii ofwel het ligamentum infundibulopelvicum. De takken anastomoseren via het mesovarium met takken van de a. uterina voor de tuba uterina. Het veneuze bloed bereikt via de plexus pampiniformis de v. ovarica die langs dezelfde route als de arterie het retroperitoneum bereikt, aanvankelijk als twee vaten aan weerszijden van de arterie, die zich later verenigen. Aan de linkerzijde mondt de vene uit in de v. renalis, aan de rechterzijde rechtstreeks in de v. cava inferior. De ovariële vaatsteel, die parallel verloopt aan de ureter, verraadt nog de plaats waar het ovarium tijdens de organogenese werd aangelegd, nabij de nier. De lymfedrainage van het ovarium volgt dezelfde route en bereikt zo de laterale en de voorste aortale lymfeklieren (fig. 7.6). Zenuwen afkomstig uit de plexus aorticus bereiken via de a. ovarica het ovarium. Over de betekenis van deze innervatie is, afgezien van de gebruikelijke vasomotorische component, weinig bekend. Figuur 7.5 Dorsaal aanzicht van de uterus en het linker adnex, onderbroken door twee sagittale doorsneden. 1 uterus; 2 isthmus tubae; 3 ampulla tubae; 4 infundibulum tubae; 5 ligamentum latum; 6 ovarium; 7 ligamentum ovarii proprium; 8 ligamentum suspensorium; 9 ligamentum rotundum of ligamentum teres uteri; 10 plica rectouterina.

8

4

3

6

2 7 5

9 10

De tractus genitalis bij de vrouw

1

Figuur 7.6 Vascularisatie van uterus en adnexa. 1 a. iliaca communis; 2 a. iliaca interna; 3 a. uterina; 4 a. iliaca externa; 5 a. ovarica; 6 v. iliaca communis; 7 v. iliaca interna; 8 v. iliaca externa; 9 v. ovarica; 10 ureter; 11 tuba uterina; 12 ovarium; 13 corpus uteri; 14 ligamentum sacrouterinum; 15 ligamentum rotundum of ligamentum teres uteri.

15 13 11 12

3 10

14

8

4 2 7 9

1 6

7.1.4 De tuba uterina Zoals de naam aangeeft zijn de tubae uterinae buisvormige structuren die de transportweg van het ovarium naar de uterus vormen. In het Nederlands spreekt men van de eileiders, terwijl ook de term tuba Fallopii (naar de 16e-eeuwse ontdekker Gabriele Falloppio of Fallopius), veel gebruikt wordt, evenals de term salpinx (meervoud salpingen). Vanaf de uterus loopt de tuba aanvankelijk naar lateraal in de bovenrand van het ligamentum latum. Bij de onderpool van het ovarium buigt de tuba naar een meer verticaal verloop, evenwijdig aan de lengteas van het ovarium. Bij de bovenpool van het ovarium buigt de tuba over het ligamentum suspensorium en komt ze met uitwaaierende fimbriae op het dorsale oppervlak van het ovarium te liggen. Vaak is een deel van het fimbriale uiteinde verbonden met het ovarium via de fimbria ovarica. Dit is geen pathologische adhesie, maar de anatomische voorwaarde voor een adequaat pick-upmechanisme voor het ovum. De tuba uterina is, evenals de uterus, opgebouwd uit drie lagen. De serosa is de buitenste laag. Eronder bevindt zich een laag van glad spierweefsel. De binnenste laag bestaat uit sterk geplooid slijmvlies voorzien van trilharen, de endosalpinx. Zowel de trilharen (slijmtransport) als de spierlaag (peristaltiek en sfincterfunctie) spelen een rol bij het transport van het ovum, de spermatozoa, de zygoot, de morula en de blastocyste.

167

Figuur 7.7 Transversale CT-scans van het vrouwelijk bekken met inhoud. A doorsnede ter hoogte van het dak van het acetabulum; B doorsnede ter hoogte van het caput femoris. 1 acetabulumdak; 2 rechter caput femoris; 3 os sacrum; 4 blaas; 5 uterus; 6 ligamentum teres uteri; 7 colon sigmoideum; 8 rectum; 9 a. en v. glutea inferior; 10 n. ischiadicus; 11 m. gluteus maximus; 12 subcutaan vet (zwart). Bron: Donkelaar HJ ten, Lohman AHM. Klinische anatomie en embryologie, 2e druk. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2001.

tubae, het nauwste deel van de tuba. Het laatste deel van de tuba dat door de uteruswand oversteekt naar het cavum uteri, wordt het intramurale of interstitiele deel van de tuba genoemd. De vaatvoorziening van de tuba is zowel afkomstig van de a. ovarica als van de a. uterina. De a. ovarica verzorgt het laterale deel, de a. uterina het mediale deel. Op de scheiding van de verzorgingsgebieden worden talrijke anastomosen aangetroffen.

7.1.5 De uterus 4 5

6

1

7 8 3

A

4 2 5

8

11

9

10

12

B Tevens wordt door het slijmvlies een omgeving gecreëerd waarin al deze elementen gedurende enige tijd (uren tot dagen) kunnen overleven. Zowel morfologisch als functioneel worden drie delen van de tuba uterina onderscheiden: het infundibulum, de ampulla en de isthmus. Het infundibulum is het trechtervormige deel van de tuba dat met de fimbriae een nauwe relatie heeft met het ovarium. Dit deel vangt de eicel op en transporteert deze naar de ampulla via het nauwe abdominale ostium. De ampulla vormt het grootste deel van de tuba. Dit is het deel waar meestal de bevruchting plaatsvindt en waar de zygoot zich tot morula ontwikkelt gedurende de eerste dagen na de bevruchting. Deze periode is noodzakelijk omdat bij een te vroege passage naar de uterus geen innesteling kan plaatsvinden. Bij dit oponthoud wordt een rol toebedacht aan de isthmus

168

De uterus (of baarmoeder) heeft de vorm van een wat afgeplatte peer. Het is een hol, dikwandig musculeus orgaan dat naar ventraal op de blaas rust. De werkelijke positie wisselt dan ook voortdurend met de vullingstoestand van de blaas. Normaal gesproken maakt de lengteas van de uterus een vrijwel rechte hoek met de lengteas van de vagina: de anteversiehoek. Het koepelvormige deel van de uterus, dat boven de inmonding van de tuba ligt, is de fundus. Vanaf de fundus versmalt het corpus zich geleidelijk tot de cervix of baarmoederhals. Op een sagittale doorsnede is te zien dat corpus en cervix een hoek met elkaar maken: de anteflexiehoek. Het cavum uteri is een driehoekige spleetvormige ruimte die zich in de richting van de cervix versmalt. De toegang tot de cervix, het ostium internum, is een lokale vernauwing. Voorbij het ostium internum verwijdt het kanaal zich enigszins tot de tweede vernauwing, het ostium externum, dat toegang geeft tot de vagina. De cervix promineert sterk in de vagina; dit deel, de portio vaginalis, wordt aan de buitenzijde geheel met plaveiselepitheel bekleed en omgeven door de fornices. De rest van de uterus promineert in de buikholte en is, met uitzondering van de plaatsen waar het ligamentum latum aanhecht, bekleed met peritoneum: het perimetrium. De ligging in de buikholte maakt het mogelijk dat de uterus tijdens de zwangerschap enorm kan expanderen; met een omgeving van weke delen zou dat niet mogelijk zijn. Onder het perimetrium bevindt zich het myometrium, de dikke laag glad spierweefsel die vooral de fundus en het corpus omgeeft. Bij de cervix neemt het aandeel van het gladde spierweefsel af tot minder dan de helft ten gunste van het bindweefsel. Binnen de spierlaag van de uterus bevindt zich het endometrium, het slijmvlies dat het cavum uteri bekleedt. Dit bestaat uit een dikke laag losmazig bindweefsel met daarin de endometriumklierbuizen die in een maandelijkse cyclus steeds opnieuw uitgroeien en, indien een zwangerschap uitblijft, weer worden afgestoten. De cervix is aan de binnenzijde bekleed met cilinderepitheel en bevat een eigen type

Anatomie van de geslachtsorganen

klieren met uitgebreide vertakkingen. Bij het ostium externum gaat het cilinderepitheel over in het meerlagig plaveiselepitheel dat de portio en de vagina bekleedt. De bloedvoorziening van de uterus wordt geheel verzorgd door de linker en rechter a. uterina die uit de a. iliaca interna ontspringen. Ze bereiken de uterus via de basis van het ligamentum latum (ook wel ligamentum cardinale genoemd). Lateraal van de uterus splitsen deze vaten zich in een craniale en een caudale tak. De craniale tak verzorgt het bovenste deel van de uterus en het mediale deel van de tuba en heeft, zoals gezegd, talrijke anastomosen met de a. ovarica. De caudale tak verzorgt vooral de cervix en anastomoseert met takken van de a. vaginalis. Aan weerszijden van de uterus geven de arteriën sterk gekronkelde takken af, de aa. arcuatae, die op het oppervlak van de uterus lopen. In het ligamentum latum (of cardinale) bestaat een nauwe anatomische relatie tussen de a. uterina en de ureter. Beide ureters lopen vlak naast de cervix onder de aa. uterinae door op hun oversteek van de bekkenzijwand naar de blaas, die zich anterieur van de cervix bevindt. Door deze anatomische verhoudingen wordt duidelijk waarom ureterletsel een gevreesd risico vormt bij een uterusextirpatie. Daarom moet tijdens zo’n operatie steeds rekening gehouden worden met het ureterverloop. De veneuze afvloed van de uterus vindt plaats langs vaten die volgens een zelfde bouwplan gerangschikt zijn als de arteriën. In het ligamentum latum, grenzend aan de uterus of het bovenste deel van de vagina, kunnen zich resten bevinden van de ductus mesonephricus (buis van Wolff ). Deze resten kunnen cysteus verwijd zijn en worden dan cyste van Gartner genoemd. De lymfedrainage van het bovenste deel van de uterus vindt plaats langs de route die bij het ovarium is beschreven. De cervix draineert via het parametrium naar vooral de lymfeklieren bij de a. iliaca interna en externa. De buikwand bij gynaecologische operaties De buikwand is vaak het eerste obstakel dat bij gynaecologische operaties gepasseerd moet worden. Daarom is kennis van de buikwandanatomie belangrijk, zowel bij het uitvoeren van een laparotomie als een laparoscopie. De buikwand wordt aan de bovenzijde begrensd door de ribbenboog en de processus xiphoideus van het sternum, aan de onderzijde door de crista iliaca anterior superior, de symfyse en de beide rami superiores van het os pubis en de ligamenten van Poupart. De verticale lijn tussen de crista iliaca en het

laagste punt van de ribbenboog vormt arbitrair de laterale begrenzing. Het symmetrisch aangelegde spierapparaat van de buikwand bestaat beiderzijds uit de drie platte buikspieren (m. obliquus externus, internus en transversus abdominis) en de beide rechte buikspieren (m. rectus abdominis). Dit spierapparaat houdt de buikorganen op hun plaats en heeft, samen met de lange rugspieren, een belangrijke functie bij het aanpassen en handhaven van de positie van de romp. Voorts ondersteunt de buikwand de werking van het diafragma bij de ademhaling en tijdens persen.

De tractus genitalis bij de vrouw

7.1.6 De vagina De vagina is een fibromusculaire buis die de genitalia interna verbindt met de buitenwereld en daarmee de functie van paringsorgaan koppelt aan die van geboortekanaal, hetgeen opmerkelijk genoemd mag worden, gezien het verschil in omvang tussen de fallus en het hoofd van de voldragen foetus. De toegang tot de vagina is gelegen in het vestibulum tussen de labia minora, juist dorsaal van de uitmonding van de urethra. Proximaal in de vagina bevindt zich het hymen (maagdenvlies) of de resten daarvan, de plaats waar de mesodermale elementen van de tractus genitalis overgaan in de ectodermale delen. Vandaar loopt de vagina in dorsocraniale richting naar de cervix uteri. De wand van de vagina plooit zich om de cervix als een soort pofmouw, waardoor de cervix sterk promineert in de vagina (portio vaginalis) en er rondom de cervix gewelven bestaan: de fornix posterior, lateralis en anterior. De fornix posterior grenst direct aan de excavatio rectouterina of het cavum Douglasi, het laagste punt van de buikholte. De vagina zelf ligt tussen urethra en blaas enerzijds en rectum anderzijds. De wanden van de vagina liggen doorgaans tegen elkaar, zodanig dat de dwarse doorsnede op een brede hoofdletter H lijkt. De vaatvoorziening wordt gevormd door takken van de a. vaginalis, maar ook door takjes van de a. uterina, de a. pudenda interna en de a. rectalis media. De wand van de vagina is zeer vaatrijk. Volgens sommigen speelt dit een rol bij de bevochtiging van de vagina. Hoewel de klieren van de cervix hieraan bijdragen, wordt verondersteld dat transsudatie van de sterk hyperemische wand meespeelt. De vaginawand zelf bevat geen klieren. Figuur 7.8 Mediane doorsnede van het vrouwelijk bekken. 1 ovarium; 2 ureter; 3 tuba uterina; 4 uterus; 5 cervix uteri; 6 blaas; 7 symphysis pubica; 8 urethra; 9 vestibulum; 10 vagina; 11 rectum; 12 fornix posterior; 13 fornix anterior.

1

2

3

4 13 12 11 10 8

5 6

7

9

169

7.1.7 De uitwendige genitaliën De uitwendige genitaliën worden bij de vrouw gevormd door de mons pubis, de labia majora en minora, de clitoris, het vestibulum, de bulbus vestibuli en de glandulae vestibuli; deze delen worden ook wel samengevat onder de naam vulva. De mons pubis is een ophoping van subcutaan vet ventraal van de symphysis pubica. Naar dorsaal zet dit vetlichaam zich voort in twee longitudinale plooien, de labia majora, paramediaan gerangschikt en reikend tot aan het perineum. In de labia majora straalt het ligamentum teres uteri (ligamentum rotundum) uit. Tussen de labia majora bevinden zich de labia minora, twee eveneens paramediaan geplaatste huidplooien die het vestibulum omgeven. Naar ventraal toe splitsen deze plooien zich in een mediale plooi die zich samenvoegt met dezelfde plooi van de andere zijde en het frenulum van de clitoris. De laterale plooien ontmoeten elkaar aan de ventrale zijde van de clitoris en vormen zo het preputium, de capuchon van de clitoris (fig. 7.9). De clitoris is homoloog met de penis en bestaat uit erectiel weefsel. Het corpus van de clitoris wordt gevormd door de beide corpora cavernosa, omgeven door een kapsel van straf bindweefsel. Deze corpora cavernosa zetten zich naar dorsaal voort langs de ramus ossis pubis. De huid van de glans clitoridis is

Figuur 7.9 Uitwendige geslachtsorganen van de vrouw.

zeer rijk sensibel geïnnerveerd en speelt een belangrijke rol bij de seksuele reacties. Ongeveer 2,5 cm dorsaal van de glans clitoridis mondt de urethra uit in het vestibulum, juist voor de opening van de vagina. Aan weerszijden van de ingang van de vagina, de introïtus, bevindt zich een tweede systeem van erectiel weefsel, de bulbus vestibuli. Bij seksuele opwinding zwellen deze bulbi vestibuli op, waardoor slijmvliesplooien bij de ingang van de vagina verstrijken en de labia minora, ondersteund door hun eigen zwellingstoestand, naar buiten wijken. Mediodorsaal van de bulbus bevinden zich de eveneens gepaarde glandulae vestibuli majores (de klier van Bartholin, vernoemd naar de 17e-eeuwse Deense anatoom Caspar Bartholin). De afvoerbuizen van deze klieren monden uit aan de basis van het dorsale derde deel van de labia minora. Tijdens seksuele opwinding draagt het secreet bij aan de bevochtiging van het vestibulum.

7.1.8 De ligamenten De baarmoeder is via ‘ligamenten’ verbonden met de bekkenwand en de omliggende organen, de blaas en het rectum. Deze ligamenten vormen een heterogene groep van verbindingen. Sommige van deze ligamenten zijn slechts peritoneale plooien en hebben geen of slechts een beperkte mechanische functie, andere ligamenten bestaan uit straf bindweefsel waarin zelfs glad spierweefsel gevonden wordt, hetgeen wijst op een actieve mechanische functie (fig. 7.10).

1 mons pubis; 2 clitoris; 3 labium majus; 4 labium minus; 5 ostium urethrae; 6 hymenopening (introitus vaginae).

Figuur 7.10 Relevante ligamenten in het kleine bekken.

1

1 blaas; 2 cervix; 3 rectum; 4 ligamentum sacrouterinum; 5 ligamentum cervicolaterale of ligamentum cardinale; 6 ligamentum pubovesicale.

2

6

1

3 5 4

2

6 4

5

3

170

Anatomie van de geslachtsorganen

Het ligamentum latum wordt gevormd door de verbinding tussen het perimetrium dat voor- en achterzijde van de baarmoeder bekleedt en de laterale bekkenwand. In de bovenrand van dit dubbelblad bevinden zich respectievelijk de tuba uterina (mediaal) en het ligamentum suspensorium ovarii ofwel ligamentum infundibulopelvicum (lateraal), de peritoneumplooi die naast losmazig bindweefsel de ovariële vaatsteel bevat. Het caudale deel van de buikholte wordt door dit ‘schot’ in tweeën gedeeld: voor de baarmoeder en het ligamentum latum de excavatio vesicouterina en erachter de excavatio rectouterina, ook wel het cavum Douglasi genoemd. In het ligamentum latum bevindt zich het ligamentum teres uteri (ligamentum rotundum), overblijfsel van het distale deel van het gubernaculum en dus de voortzetting van het ligamentum ovarii proprium. Het ligamentum teres uteri (ligamentum rotundum) bereikt via het ligamentum latum de voorste buikwand en loopt dan over de ramus superior ossis pubis door het lieskanaal en straalt uit in de labia majora. Over de mechanische functie van dit ligament is nog geen consensus. Mechanisch gezien is wel de bindweefselmatrix van belang die de baarmoederhals, de vagina, de blaas en het rectum met de bekkenwand verbindt. Hierin kan een aantal duidelijke ligamenten worden onderscheiden: naar dorsaal de ligamenta sacrouterina, naar lateraal de ligamenta cervicalia lateralia of ligamenta cardinalia en naar ventraal de ligamenta pubovesicalia en de ligamenta

uterovesicalia. Deze laatste twee vormen een continuüm. Het ligamentum sacrouterinum ligt aan weerszijden van de excavatio rectouterina (cavum Douglasi) en vormt beiderzijds een plooi van het peritoneum, de plica rectouterina. Naast deze ligamenten is bovendien een sagittaal bindweefselschot in de mediaanlijn van belang. Dit bindweefselschot is opgebouwd uit het septum vesicovaginale, het septum vesicocervicale, het septum rectovaginale, het septum suprarectale en het septum supravaginale.

Pfannenstielincisie

volgens de vezelrichting klieft, worden paramediaan beide m. recti abdominis zichtbaar. De rectusspieren lopen beiderzijds paramediaan van de symfyse naar de thorax. Schuin naar caudaal verloopt beiderzijds paramediaan de m. pyramidalis. De rectusspieren worden boven het niveau van de navel gekenmerkt door de intersectiones tendineae: de pezige tussenstukjes die het wasbordaspect van de buikwand veroorzaken bij gespierde mensen. Boven de navel zijn de rectusspieren omgeven door de rectusschede; de envelop, gevormd door de aponeurosen van de platte buikspieren die gedeeltelijk ventraal, gedeeltelijk dorsaal van de rectusspieren passeren en in de mediaanlijn bijeenkomen in de linea alba. Enkele centimeters onder de navel eindigt de rectusschede ter plaatse van de linea semilunaris, de vrije onderrand van de achterwand. Caudaal hiervan lopen alle aponeurosen ventraal van de rectusspieren. Bij de pfannenstielincisie wordt de overliggende apo-

De chirurgische toegang tot de buikholte wordt opgelegd door de aard en omvang van de voorgenomen ingreep en de daarbij benodigde ruimte. De veelgebruikte pfannenstielincisie is een wisselsnede, waarbij men de anatomische lagen van de buikwand volgens de natuurlijke vezelrichting opent. Het voordeel hiervan is een cosmetisch fraaie wondgenezing en bovendien een laag risico op wonddehiscentie en littekenbreuk. Bij de pfannenstielincisie wordt de huid, afhankelijk van de natuurlijke plooien, dwars of enigszins boogvormig op de onderbuik geopend volgens de huidlijnen van Langer, evenwijdig aan de richting van de bindweefselvezels. Hoe lager op de onderbuik men de incisie maakt, hoe groter de kans om in de subcutane vetlaag, de fascie van Camper, de veneuze arcade van de mons pubis te treffen. In het diepste deel van de subcutis bevindt zich een verdichting van bindweefsel, de fascie van Scarpa. De klinische betekenis

van deze fascie is voornamelijk de verwarring die op de terugweg, bij het sluiten van de buik, kan ontstaan met de daaronder gelegen aponeurose van de m. obliquus externus. Deze spieraponeurose dient dan immers wel, maar de fascie van Scarpa niet gehecht te worden. De vezelrichting van de aponeurose van de m. obliquus externus is van lateraal boven naar mediaal onder gericht. Direct eronder bevindt zich de m. obliquus internus waarvan de vezelrichting ter hoogte van de pfannenstielincisie parallel verloopt aan de oppervlakkige spier, terwijl op navelhoogte de vezelrichting horizontaal, en boven de navel schuin omhoog is, zoals de richting van gespreide vingers van een in de flank geplaatste hand. Ook de vezels van de diepst gelegen platte buikspier, de m. transversus abdominis, hebben ter plaatse van de pfannenstielincisie dezelfde vezelrichting, en vormen hier feitelijk één geheel met de obliquus internus aponeurose. Indien men ook deze laag

De tractus genitalis bij de vrouw

7.1.9 De bekkenbodem De buikholte wordt naar caudaal afgesloten door de bekkenbodem. Dit is een stelsel van spieren en hun fasciën dat zodanig gebouwd is dat urine, feces en de foetus het lichaam kunnen verlaten en tegelijkertijd voorkomen wordt dat organen als de blaas, de uterus of het rectum dat ook doen. Mechanisch gezien is de bekkenbodem dan ook belangrijker dan de hierboven beschreven ligamenten. De bekkenbodem is opgebouwd uit het diaphragma pelvis en het diaphragma urogenitale (fig. 7.11 en 7.12). Het diaphragma pelvis wordt gevormd door de m. levator ani en de m. coccygeus en hun fasciebekleding. Deze fasciebekleding vormt een continuüm met de ligamenten en septa die in de vorige paragraaf zijn neurose naar craniaal en caudaal losgemaakt van de onderliggende rectusspieren. Tussen de rectusspieren door kan men, via de losmazige fascia transversalis, het peritoneum bereiken om de buikholte te openen. Naar caudaal bevindt de urineblaas zich in ditzelfde vlak, tussen rectusspier en peritoneum. Bij het plaatsen van een buikwandspreider dient men beducht te zijn voor letsel van de a. en v. epigastrica inferior, de bloedvaten van de rectusspieren. Deze vaten lopen vanaf hun oorsprong vanuit de femorale vaten in beide liezen, naar de achterzijde van de rectusspieren. Als de wondspreider ongemerkt niet in de buikholte maar tussen rectusspier en peritoneum wordt geplaatst, kunnen deze vaten gemakkelijk afscheuren en een hinderlijke bloeding veroorzaken. Het vaatbed van de vasa epigastricae inferiores anastomoseert met dat van de vasa epigastricae superiores. Het zijn dus geen eindvaten zodat het onderbinden ervan, indien nodig, geen kwaad kan.

171

Figuur 7.11 Diaphragma pelvis. 1 m. obturatorius internus; 2 symphysis pubica; 3 urethra; 4 vagina; 5 anus; 6 m. sphincter ani; 7 m. puborectalis; 8 m. iliococcygeus; 9 m. coccygeus; 10 m. piriformis.

10

1

9 8

2

3

4

7

5

6

Figuur 7.12 Diaphragma urogenitale. 1 m. bulbospongiosus; 2 m. ischiocavernosus; 3 m. transversus perinei superficialis; 4 m. sphincter ani externus; 5 m. levator ani; 6 os coccygis; 7 septum anococcygeum; 8 diaphragma urogenitale.

2

1 8

3

5

7.1.10 De zenuwvoorziening van de bekkenbodem 6 7 4

beschreven en de fasciën die de wand van het kleine bekken en de daar gelegen spieren bekleden. De belangrijkste spier van het diaphragma pelvis is de m. levator ani. Ventraal ontspringt de spier van het os pubis, aan weerszijden van de symfyse. Lateraal ontspringt de m. levator ani van de arcus tendineus (pezige boog), een boogvormige verdichting in de fascie van m. obturatorius internus, de heupspier die het foramen obturatum (bedekte venster) aan de binnenzijde bedekt waardoor directe aanhechting van de levator aan het periost hier onmogelijk is. De insertie van de m. levator ani zet via de arcus tendineus voort tot op de spina ischiadica. De spiervezels van de m. levator ani convergeren trechtervormig naar het corpus perineale, de m. sphincter ani

172

externus en het ligamentum anococcygeum. Het corpus perineale is een piramidevormig lichaam van straf bindweefsel, gelegen tussen de vagina en de anus in de onderrand van het septum rectovaginale. Het voorste deel van de m. levator ani, de m. puborectalis, omgeeft een spleetvormige opening in het diaphragma pelvis, dorsaal begrensd door het corpus perineale en ventraal door de symfyse. Door deze opening passeren de vagina en de urethra. Ondersteuning in dit gebied wordt verzorgd door het diaphragma urogenitale, een driehoekig complex van spieren en bindweefsel dat is uitgespannen tussen de beide rami inferiores van het os pubis en de rami van het os ischium. In staande houding lopen deze botstructuren horizontaal, evenals het hiertussen uitgespannen diafragma urogenitale. De basis van de driehoek wordt gevormd door de m. transversus perinei superficialis en profundus. Deze spieren ontspringen van de ramus ossis ischii en stralen uit in het corpus perineale. De driehoek wordt opgevuld door de membrana perinei, de versmelting van de fasciën van de mm. transversi perinei. Aan weerszijden van de vagina bevindt zich de m. bulbospongiosus, die samen met de m. puborectalis de rol van sfincter van de vagina vervult. De m. sphincter urethrae ligt juist boven de bekkenbodem. De laterale zijde van de driehoek wordt gevormd door de m. ischiocavernosus, een kleine spier die het vrije oppervlak van het corpus cavernosum bekleedt en een rol speelt bij de erectie van de clitoris. De ruimte die tussen de m. levator ani en de wand van het kleine bekken ligt, de fossa ischiorectalis, is gevuld met vetweefsel dat één geheel vormt met het vetweefsel van de bil en dat zich naar voren toe voortzet tussen het diaphragma pelvis en het diaphragma urogenitale tot aan de symfyse.

De zenuwvoorziening van de bekkenbodemspieren en het perineum vindt voor een belangrijk deel plaats via de n. pudendus. De n. pudendus komt voort uit de nn. sacrales II-IV (fig. 7.13). De n. pudendus verlaat het grote bekken door het foramen ischiadicum majus, buigt om het ligamentum sacrospinosum en gaat dan via het foramen ischiadicum minus naar de onderzijde van de bekkenbodem. Vanuit het lateraal gesitueerde foramen ischiadicum minus verloopt de zenuw samen met de begeleidende bloedvaten (a. en v. pudenda) naar mediaal, en waaiert daarbij geleidelijk uit in zijn diverse vertakkingen. Dit verloop beschermt de zenuw en de bloedvaten tegen afscheuren tijdens de baring, als de bekkenbodem sterk naar lateraal moet wijken om passage van het kind mogelijk te maken. De n. pudendus splitst zich in de nn. rectales inferiores en de nn. perinei. De nn. perinei splitsen zich in de

Anatomie van de geslachtsorganen

Figuur 7.13 De zenuwvoorziening van de bekkenbodem. Links is de n. pudendus met verschillende vertakkingen aangegeven. Rechts zijn de huidgebieden aangegeven die door afzonderlijke zenuwtakken worden verzorgd. 1 n. pudendus; 2 nn. rectales inferiores; 3 nn. labiales posteriores; 4 n. dorsalis clitoridis; 5 ramus perinealis van de n. cutaneus femoris posterior; 6 innervatiegebied n. ilioinguinalis en n. genitofemoralis; 7 innervatiegebied n. dorsalis clitoridis; 8 innervatiegebied nn. labiales posteriores; 9 innervatiegebied nn. rectales inferiores; 10 innervatiegebied n. coccygeus; 11 innervatiegebied n. cutaneus femoris posterior.

7

2

1 navel/umbilicus; 2 plica umbilicalis medialis/ligamentum umbilicale mediale (geoblitereerde a. umbilicalis); 3 plica umbilicalis mediana/ligamentum umbilicale medianum (overblijfsel urachus); 4 plica umbilicalis lateralis (vasa epigastricae inferiores); 5 ligamentum rotundum/teres uteri

6 8

4

5

Figuur 7.14 Schematische anatomie van de voorste buikwand.

9 1

11 10

3

nn. labiales posteriores en de n. dorsalis clitoridis. De nn. rectales inferiores lopen naar de m. sphincter ani externus en naar de huid rond de anus. De nn. perinei verzorgen de bekkenbodemspieren en de labia majora. De n. dorsalis clitoridis verzorgt het gebied rond de clitoris. De n. ilioinguinalis draagt bij aan de zenuwvoorziening van de labia majora via de nn. labiales anteriores. De rami genitales van de n. genitofemoralis verzorgen eveneens voor een deel de innervatie van de genitalia externa. In de verloskunde wordt frequent gebruikgemaakt van het verdoven van het perineum door het aanleggen van een ‘pudendusblok’. Door het inspuiten van een lokaal anestheticum ter plaatse van de passage van de n. pudendus langs de spina ischiadica kan het perineum worden verdoofd.

Laparoscopie

de mediaanlijn uit de voorste buikwand en loopt tussen linker- en rechterleverkwab door naar het diafragma. In de onderbuik zijn de ligamenta rotunda (of ligamenta teres uteri) zichtbaar: als ronde band ontspringen deze ligamenten lateraal van de fundus uteri en lopen uitwaaierend naar het linker- en rechterlieskanaal. Juist mediaan van de plaats waar het ligamentum rotundum in het lieskanaal verdwijnt, herkent men de a. en v. epigastrica inferior. Deze vaten ontspringen ter hoogte van het ligament van Poupart vanuit de a. en v. iliaca externa die naar het bovenbeen verder lopen als vasa femorales. Bij slanke patiënten kan men de epigastrische vaten in de preperitoneale ruimte doorschemerend als plica umbilicalis lateralis in de voorste buikwand zien oversteken naar de rectusspieren. Bij het inbrengen van trocarts in de onderbuik bestaat steeds het gevaar deze vaten te laederen. Door directe laparoscopische inspectie is het goed mogelijk om een veilige insteekplaats te kiezen, zodat deze complicatie vermeden kan worden.

Bij de man bestaat de tractus genitalis uit de testis en de epididymis (gelegen in het scrotum), de ductus deferens, de ductus ejaculatorius, de penis en het klierweefsel van de vesicula seminalis, de prostaat en de bulbo-urethrale klieren. Met uitzondering van het scrotum, de penis en de prostaat zijn alle genoemde structuren gepaard aanwezig.

Een laparoscopie biedt de unieke mogelijkheid om de achterzijde van de buikwand te inspecteren. Vooral bij het – onder direct zicht – inbrengen van hulptrocarts in de laterale onderbuik, kan zo letsel van de epigastrische vaten vermeden worden. Indien men de voorste buikwand in caudale richting laparoscopisch via de navel inspecteert, zijn er twee peritoneumplooien zichtbaar die vanuit de onderbuik, lateraal van de blaas, naar de navel toelopen. Deze plooien zijn de linker en rechter plica umbilicalis medialis, waarin zich de geoblitereerde navelstrengarterie bevindt die in de volwassen anatomie bekendstaat als ligamentum umbilicale mediale. Soms is ook het rudiment van de urachus zichtbaar als een plooi die vanaf de blaaskoepel in de mediaanlijn naar de navel loopt: de plica umbilicalis mediana. Indien men de laparoscopische blik naar craniaal richt, ziet men vanaf de navel het ligamentum teres hepatis waarin het restant van de navelstrengvene schuilgaat. Dit ligament ontspringt in

De testis. De mannelijke gonade is de testis, die bestaat uit opeengepakte tubuli seminiferi en interstitiële cellen, de cellen van Leydig. De tubuli monden via een

netwerk van buisjes, de rete testis, en de tubuli efferenti uit in de epididymis. De testis is omgeven door een straf bindweefselkapsel, de tunica albuginea, en

7.2 De tractus genitalis bij de man

De tractus genitalis bij de man

173

de processus vaginalis. De processus vaginalis is van oorsprong een uitstulping van de peritoneale holte, die na de migratie van de testis naar het scrotum is afgesnoerd en normaal gesproken geen directe verbinding met de buikholte meer heeft. Indien een dergelijke verbinding persisteert, kan dit leiden tot een laterale liesbreuk of een hydrocèle. De epididymis. De epididymis is een dichte kluwen van een sterk gekronkelde, ongeveer zeven meter lange buis. Door de grote lengte van de buis en de lage transportsnelheid is de verblijfstijd van de spermatozoa in de epididymis lang (tot maximaal drie weken). Dit hangt enerzijds samen met het rijpingsproces dat ze moeten ondergaan, anderzijds met de reservoirfunctie die de epididymis heeft. De gehele epididymis, bestaande uit een caput, een corpus en een cauda, ligt aan de dorsolaterale zijde tegen de testis aan en wordt ten dele omgeven door de processus vaginalis. Vanaf de cauda zet de buis zich voort als ductus deferens. Het scrotum. De testis en de epididymis liggen in het scrotum, een fibromusculaire huidplooi. Deze ligging Figuur 7.15 Penis, dwarsdoorsnede. 1 corpus cavernosum; 2 corpus spongiosum; 3 urethra; 4 fascia penis; 5 tunica albuginea; 6 a. profunda penis; 7 v. en a. dorsalis penis

7 4

1 6

5

2 3

is functioneel van belang in verband met de temperatuurregulatie van de testis. De spermatogenese is een zeer temperatuurgevoelig proces. De temperatuur in het scrotum is ongeveer 3 °C lager dan de lichaamstemperatuur. Om dit in stand te houden is een aantal thermoregulerende mechanismen aanwezig, zoals de talrijke zweetklieren in de huid van het scrotum en de gladde spiervezels (tunica dartos) in de wand van het scrotum. Daarnaast zijn structuren in de funiculus spermaticus van belang: de m. cremaster en de uitgebreide veneuze plexus, de plexus pampiniformis, die warmte-uitwisseling heeft met de a. spermatica. De ductus deferens. Vanaf de cauda van de epididymis loopt de ductus deferens, aanvankelijk nog gekronkeld, langs de dorsale zijde van de testis naar craniaal. Bij de bovenpool van de testis komt de ductus deferens in de funiculus spermaticus te liggen. De funiculus spermaticus is een streng die onder andere is opgebouwd uit de ductus deferens, de a. testicularis, de plexus pampiniformis en de ramus genitalis van de n. genitofemoralis. Deze structuren worden omgeven door fasciën en een spier. De fascia spermatica interna is de voortzetting van de fascia transversalis, de m. cremaster zet de m. obliquus abdominis internus voort en de fascia spermatica externa is een uitloper van de aponeurose van de m. obliquus abdominis externus. Via de canalis inguinalis passeert de ductus deferens de buikwand. Ontdaan van de omhullingen van de funiculus spermaticus buigt hij met de laterale bekkenwand mee en verloopt vervolgens naar caudaal, naar de dorsale zijde van de blaas. Hier bevindt zich een wijder gedeelte van de buis, de ampulla, dat vermoedelijk ook als reservoir dient. Na de ampulla wordt de ductus weer nauwer en voegt zich samen met de afvoerbuis van de vesicula seminalis tot ductus Figuur 7.17 Glans penis. 1 glans penis; 2 ostium externum urethrae; 3 frenulum; 4 preputium; 5 corona glandis; 6 collum glandis; 7 corpus penis.

Figuur 7.16 Penis, lengtedoorsnede. 1 corpus cavernosum; 2 corpus spongiosum; 3 urethra; 4 fascia penis; 5 collum glandis; 6 corona glandis; 7 preputium; 8 glans penis.

4

5

6

7

8

2 1 3 5 6 4 7

1

174

2

3

Anatomie van de geslachtsorganen

De vesiculae seminales, de prostaat en de bulbo-urethrale klieren. De vesiculae seminales zijn buisvormige klieren, gelegen tussen de blaas en het rectum. In de wand bevindt zich het klierweefsel, dat ongeveer 70% van het ejaculaat produceert, en glad spierweefsel, dat voor de lediging van de klier zorgt. De prostaat bestaat uit een zich vertakkend systeem van klierbuisjes en ligt direct onder de blaas rondom de urethra. Deze klier draagt voor ongeveer 30% bij aan het ejaculaat en is eveneens voorzien van een grote hoeveelheid glad spierweefsel. De bulbo-urethrale klieren liggen op de membrana perinealis, de oppervlakkige fascie van het diaphragma urogenitale. De afvoergangen doorboren deze membraan en monden vervolgens uit in het membraneuze deel van de urethra. Hun bijdrage aan het ejaculaat is klein en bestaat vooral uit de eerste portie.

het overige in het vrije deel, het corpus penis. De corpora cavernosa liggen beiderzijds langs de ramus van het os ischium en het os pubis en worden omgeven door de m. ischiocavernosus. Ze convergeren naar het corpus penis en zijn daarin dorsaal gelegen, gescheiden door een septum. Distaal eindigen ze juist achter de glans penis. Het corpus spongiosum ligt als bulbus op de bekkenbodem, in de mediaanlijn en wordt bedekt door de m. bulbospongiosus. Van craniaal treedt de urethra het corpus spongiosum binnen en verloopt daarin tot aan de meatus externus, een spleetvormige opening in de glans penis. Het corpus spongiosum zet zich eveneens voort tot in de glans penis en vertoont daar de karakteristieke verwijding die de vorm van de glans (eikel) bepaalt. De zwellichamen worden individueel omgeven door de diepe laag van de tunica albuginea en gezamenlijk door de oppervlakkige laag. Vanuit deze laag vormen twee ligamentjes de ophanging van de penis en verbinden deze met de symphysis pubica en de linea alba. De huid van de penis is zeer dun en slechts los met de onderlaag verbonden. Distaal, juist voor de glans, vormt de huid een plooi die de glans omgeeft, het preputium. De huid van de glans zelf is hecht met de onderlaag verbonden.

De penis. De penis is het mannelijk copulatieorgaan en is opgebouwd uit drie langgerekte erectiele lichamen: de gepaarde corpora cavernosa en het corpus spongiosum (fig. 7.15, 7.16 en 7.17). Deze zwellichamen zijn ten dele nauw verbonden met het bekken en de bekkenbodem, de radix penis en liggen voor

Donkelaar HJ ten, Lohman AHM. Klinische anatomie en embryologie, 2e druk. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2001. Williams PL, Bannister RH, Berry MM, et al. eds. Gray’s anatomy, 38th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1995.

ejaculatorius. De ductus ejaculatorius ligt in de prostaat, tussen de mediane lobus en respectievelijk de rechter- en de linkerlobus. Ten slotte mondt de ductus uit in de urethra, ter plaatse van de colliculus seminalis, juist naast de opening van de utriculus. De wand van de gehele buis is gespierd, zodat het transport van de spermatozoa via peristaltiek kan plaatsvinden.

Literatuur

Literatuur

175

Samenvatting De organen die bij de voortplanting zijn betrokken, de ovaria, de uterus en de vagina, moeten aan zeer verschillende functionele eisen voldoen. De relaties tussen vorm en functie, alsmede de topografische anatomische aspecten vormen essentiële basiskennis voor het lichamelijk onderzoek, voor het inzicht in de fysiologie van zwangerschap en bevalling alsmede voor de gynaecologie. Het benige bekken speelt daarin een belangrijke rol met betrekking tot de ophanging van de organen, maar ook als beperkende factor met betrekking tot het geboortekanaal. Het ovarium, het orgaan waar de eicellen rijpen, is nauw verbonden met de tuba uterina. De verschillende onderdelen van de tuba uterina spelen een specifieke rol in het proces van bevruchting en de initiële ontwikkeling van de bevruchte eicel en dragen zorg voor het transport van de morula naar de baarmoederholte. De baarmoeder zelf is een dikwandig gespierd orgaan waarin het embryo c.q. de foetus zich verder ontwikkelt. De vagina verbindt de baarmoeder met de buitenwereld en speelt een rol als paringsorgaan en als geboortekanaal. Deze structuren zijn met de wanden van het bekken verbonden door middel van bindweefsel, waarlangs ook vaat- en zenuwvoorziening plaatsvinden, en spierweefsel. Dit laatste, de zogenoemde bekkenbodemspieren, vormt een complexe constructie waarin de ondersteuning van de bekkenorganen gekoppeld is aan functies met betrekking tot continentie voor urine en feces. Eveneens nauw verbonden met de bekkenbodem is het erectiele weefsel van de genitalia.

Kijk voor het boek online met links, leervragen en samenvattingen op www.studiecloud.nl.

Obstetrie

8

8.1 8.2 8.3 8.4 8.5

Maatschappelijke aspecten van de verloskunde Leerdoelen 180 Definities 180 Inleiding 182 Van foetus tot kind 182 Wetgeving 188 Professioneel kwaliteitsbeleid en externe verantwoording 193 Verloskundige organisatie 200 Literatuur 202 Samenvatting 204 De toekomst 204

M.J. Heineman et al. (red.), Obstetrie en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-368-1191-0_8, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Leerdoelen Kennis verwerven over Nederlandse wetgeving en internationale afspraken met betrekking tot zwangerschap en geboorte, en hiervoor relevante demografische begrippen. Kennis verwerven over Nederlandse wetgeving over de naamgeving van een pasgeboren kind. Kennis verwerven over de definities van verloskundige uitkomsten. Inzicht verwerven in toetsing van kwaliteit. Kennis verwerven over de Nederlandse verloskundige organisatie. Kennis verwerven over de Nederlandse Perinatale Registratie.

Definities Abortuscijfer: (internationale definitie) het aantal abortussen per 1000 vrouwen in de

vruchtbare leeftijd (15-44 jaar). Abortusratio: (internationale voorkeursdefinitie) het aantal abortus provocatus per 1000

levend geboren kinderen per jaar. Directe moedersterfte: sterfte veroorzaakt door obstetrische complicaties tijdens zwanger-

schap, bevalling en kraambed, dan wel door interventies, nalatigheid, foutieve behandeling, of door een reeks gebeurtenissen volgend uit genoemde factoren. Doodgeboorte: (Nederlandse definitie) zonder teken van leven geboren foetus na een zwangerschapsduur van 24 weken. Ernstige vroeggeboorte: geboorte voor de 32e week van de zwangerschap. Geboorte: (internationale definitie) het ter wereld brengen van een foetus van 500 gram of meer, ongeacht of deze na scheiding van de moeder tekenen van leven vertoont. Geboorte: (Nederlandse wetgeving) het ter wereld brengen van een dood- of levend geboren foetus na een zwangerschapsduur van 24 weken of meer; een dergelijke geboorte verplicht tot aangifte bij de burgerlijke stand. Geboortecijfer: het aantal levend geboren kinderen per 1000 inwoners per jaar. Indirecte moedersterfte: sterfte als gevolg van een reeds bestaande ziekte of een ziekte die zich ontwikkelde tijdens de zwangerschap, en die niet veroorzaakt werd door obstetrische oorzaken, maar versterkt werd door de fysiologische effecten van de zwangerschap. Late moedersterfte: directe en indirecte sterfte meer dan 42 dagen na, maar minder dan een jaar na het beëindigen van de zwangerschap. Late neonatale sterfte: sterfte na de eerste levensweek en binnen 28 dagen na de geboorte (per 1000 levendgeborenen berekend). Maternale mortaliteitsratio: het aantal gevallen van moedersterfte per 100.000 levendgeborenen. Moedersterfte (maternale sterfte): sterfte tijdens de zwangerschap of binnen 42 dagen na beëindiging van de zwangerschap ongeacht de duur van de zwangerschap en de plaats van de bevalling, door elke oorzaak die gerelateerd is aan, of versterkt wordt door de zwangerschap, of die gerelateerd is aan de behandeling van de zwangerschap. Perinatale sterfte: doodgeboorte en sterfte binnen de eerste levensweek, waarbij een verschillende inclusiedefinitie geldt voor geboorte naar gelang internationale dan wel nationale regels.

Perinatale sterfte: (internationale definitie) epidemiologische maat berekend door het

aantal doodgeboren kinderen van 500 gram en meer en het aantal levend geboren kinderen van 500 gram en meer dat overlijdt in de eerste levensweek, te delen door het totale aantal dood- en levend geboren kinderen volgens deze definitie; vermenigvuldigd met 1000 geeft dit de perinatale sterfte als promillage. Perinatale sterfte: (Nederlandse wetgeving) epidemiologische maat berekend door het aantal doodgeboren kinderen vanaf 24 weken zwangerschap en het aantal levend geboren kinderen vanaf 24 weken zwangerschap dat overlijdt in de eerste levensweek, te delen door het totale aantal dood- en levend geboren kinderen volgens deze definitie; vermenigvuldigd met 1000 geeft dit de perinatale sterfte als promillage. Postneonatale sterfte: sterfte vanaf 28 dagen maar in het eerste levensjaar (per 1000 levendgeborenen berekend). Vervangingscijfer: het aantal levend geboren kinderen dat een vrouw gemiddeld dient te krijgen om, bij gelijkblijvende sterftecijfers, de populatieomvang gelijk te houden; dit aantal is in een ontwikkeld rijk land circa 2,1. Vroege neonatale sterfte: sterfte binnen 168 uur (7 volle dagen) na de geboorte (per 1000 levendgeborenen berekend). Vroeggeboorte: geboorte voor de 37e week van de zwangerschap. Vruchtbaarheidscijfer: geeft per leeftijd het aantal (eerste, tweede, derde of vierde en volgende) kinderen per vrouw aan. De leeftijd heeft betrekking op de leeftijd van de moeder bij de geboorte van haar kind en wordt bepaald door het verschil tussen het geboortejaar van het kind en het geboortejaar van de moeder. De som van de vruchtbaarheidscijfers over alle (vruchtbare) leeftijden wordt ook wel het totaal vruchtbaarheidscijfer genoemd en geeft een indicatie van hoeveel kinderen vrouwen gemiddeld krijgen. Zuigelingensterfte: sterfte in het eerste levensjaar.

8.1 Inleiding

Gegevens over zwangerschap en bevalling zijn van belang voor maatschappelijke, professionele en ook economische doelen. Alle ontwikkelde landen kennen een vorm van bevolkingsregistratie. In Nederland is dergelijke informatie vastgelegd in de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA), die een wettelijke basis heeft, en waarin ook diverse gegevens worden vastgelegd die hier van belang zijn. Daarnaast kent Nederland een door haar omvang en compleetheid unieke Perinatale Registratie, die gegevens bevat over zwangerschap en bevalling vanaf het moment dat de zwangere in zorg is. Deze registratie steunt op een lange professionele traditie: reeds drie eeuwen geleden zagen Nederlandse verloskundige hulpverleners het nut van registratie in. De Nederlandse vroedvrouw Catharine Schrader hield in de periode van 1693 tot 1745 een memoryboek bij van haar verloskundige praktijk. Dit boek geeft unieke informatie over verloskundige resultaten in die tijd. Dergelijke continue ambtelijke of professionele registraties hebben uiteraard enige beperkingen ten aanzien van het aantal te verzamelen gegevens. Naast continue registratie worden daarom belangrijke gegevens steekproefsgewijs verzameld of geselecteerd, zoals bij perinatale audits. Voor tal van sleutelgegevens in registraties of specifieke gegevensverzamelingen bestaan (inter)nationale definities. Als deze definities worden gevolgd en de meting valide is, en als de gemeten gegevens adequaat gestandaardiseerd zijn (met name naar leeftijd van de moeder en pariteit), dan is het mogelijk de perinatale volksgezondheid te beoordelen en te vergelijken, en de rol daarbij van de verloskundige zorg .

Maatschappelijke en demografische veranderingen zijn van invloed op de gezondheidszorg. De wisselwerking tussen de snel veranderende samenleving en geneeskunde maakt een voortdurende vernieuwing van het vak verloskunde nodig. Van de huidige medisch specialist wordt een transparante, doelmatige, veilige – dat wil zeggen: kwalitatief hoogstaande – professionele vakuitoefening verwacht. De patiënt is hierbij steeds meer centraal komen te staan. De gynaecologen zijn verenigd in de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) die tot doel heeft om de gynaecoloog te ondersteunen bij het verwezenlijken van dit ideaal. Een vergelijkbare vereniging verbindt de verloskundigen (Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen; KNOV) en de kinderartsen (Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde; NVK), met dezelfde idealen. Nederland kent een oude en rijke traditie in de verloskunde en de organisatie ervan is uniek in de westerse, geïndustrialiseerde wereld. Het uitgangspunt is een fysiologische benadering van de zwangerschap. De drie beroepsgroepen die zich in Nederland met de verloskundige zorg bezighouden, zijn onafhankelijk, maar wel op elkaar aangewezen. Dit vraagt om een hechte samenwerking tussen de verschillende beroepsbeoefenaren op het vakgebied. De NVOG heeft een kwaliteitsbeleid ontwikkeld waarin de volgende instrumenten een plaats hebben gekregen: visitaties, audits, patiëntenvoorlichting, richtlijnen, accreditaties, registraties en het ontwikkelen van indicatoren. Indicatoren hebben een functie bij interne kwaliteitsverbetering, maar worden in toenemende mate gebruikt voor externe verantwoording. Om indicatoren te kunnen meten moeten definities zijn toegekend aan belangrijke uitkomstbegrippen als: geboorte, doodgeboorte, perinatale sterfte, maternale sterfte, maar ook vroeggeboorte en ondergewicht. Naast professionele normen en waarden bewaakt ook wetgeving, zoals de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) en de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo) en meer specifiek op de verloskunde gerichte wetgeving zoals de Wet afbreking zwangerschap (WAZ) de kwaliteit van de beroepsuitoefening. De Wet op het bevolkingsonderzoek (Wbo) beschermt de bevolking tegen bevolkingsonderzoeken die een gevaar kunnen vormen voor de lichamelijke of geestelijke gezondheid. Al deze wetgeving beschermt de patiënt tegen onkundig en onzorgvuldig handelen van beroepsuitoefenaars. Het tuchtrecht sterkt ertoe om het vertrouwen in en de kwaliteit van een bepaalde beroepsgroep te garanderen en biedt ruime mogelijkheden om tekortschietende beroepsbeoefenaren tot de orde te roepen of te corrigeren.

Op een enkele uitzondering na (bijv. na overlijden van de zwangere) eindigt iedere zwangerschap met het ter wereld komen van een zwangerschapsproduct. Internationale afspraken bepalen of dat zwangerschapsproduct een geboorte betreft of niet. Dergelijke afspraken komen tot stand in samenspraak tussen de WHO (Wereldgezondheidsorganisatie) en de FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et Obstétrique). Die afspraken gelden voor alle lidstaten van de WHO en voor alle landelijke beroepsverenigingen voor obstetrie en gynaecologie

182

Maatschappelijke aspecten van de verloskunde

8.2 Van foetus tot kind 8.2.1 Achtergrond geboortedefinitie volgens WHO en FIGO versus nationale definities

Figuur 8.1 Perinatale sterfte per land in het jaar 2006. Bron: WHO-rapport Neonatal and perinatal mortality: country, regional and global estimates, 2006.

perinatale sterfte 8060-79 45-59 20-39 0-19 niet beschikbaar

die verenigd zijn in de FIGO. Informatie over dergelijke afspraken staat in obstetrische vakliteratuur en in de gangbare versie van de International Classification of Diseases (ICD). De laatste (tiende) revisie van deze ICD dateert uit 1989. De ICD stelt de lidstaten van de WHO in staat ziekten, gezondheid en sterfte in hun bevolking te coderen en de resulterende gegevens te vergelijken met die van andere landen. Binnen de thans vigerende internationale afspraken spreekt men van een geboorte bij het ter wereld brengen van een foetus van 500 gram of meer, ongeacht of deze na de scheiding van de moeder tekenen van leven vertoont of niet. De grens van 500 gram is genomen omdat kinderen met een lager geboortegewicht als niet levensvatbaar worden beschouwd. Elk ander zwangerschapsproduct telt niet als een geboorte. In dat geval wordt van een abortus gesproken. De keuze van de WHO en van de FIGO voor een gewichtsgrens als onderscheid tussen geboorte en abortus berust louter op epidemiologische overwegingen en is van belang voor perinatologisch statistische doeleinden. Een betrouwbare bepaling van de zwangerschapsduur is veelal niet voorhanden. Een gewicht is wel op vrijwel iedere locatie in alle landen gemakkelijk en betrouwbaar te bepalen. Indien geen gewicht bekend is, wordt als ondergrens een zwangerschapsduur van 22 weken aangehouden en als dit niet bekend is een lengte van 25 cm. In de Nederlandse wetgeving wordt de scheidslijn tussen abortus en geboorte bij 24 weken getrokken. Sinds 1 juli 1991 geldt in Nederland de wettelijke

Van foetus tot kind

verplichting dat elke foetus die dood of levend ter wereld komt na een zwangerschapsduur van 24 weken of meer, als een geboorte wordt geregistreerd. Er bestaat geen wettelijke verplichting een zwangerschapsproduct of pasgeborene te wegen. Op landelijk niveau kan dus geen invulling worden gegeven aan de aanbevelingen van de ICD en WHO, waartoe Nederland behoort. Daardoor wijken wettelijke, door het CBS verzamelde gegevens uit de bevolkingsadministratie (de GBA) af van cijfers die door de beroepsgroepen op basis van FIGO/WHO-criteria worden gerapporteerd. De perinatale sterfte volgens de Nederlandse definitie is circa 80% van de internationaal gedefinieerde perinatale sterfte. Zo ontstaan gemakkelijk misverstanden bij de interpretatie van de perinatale sterftecijfers van Nederland in vergelijking met andere landen. Het erkennen van een zwangerschapsproduct als een geboorte is natuurlijk niet uitsluitend een medisch of epidemiologisch gegeven. In de meeste landen zal dit zwangerschapsproduct worden erkend als een individu, met rechten en plichten in de maatschappij waarin het wordt geboren. Dit geldt meestal zowel voor levend- als voor doodgeborenen. De doodgeborene ontleent hieraan het recht dat zijn/haar dood het gevolg moet zijn van een natuurlijke oorzaak en dat het stoffelijk overschot volgens de Wet op de lijkbezorging moet worden begraven of gecremeerd. Dat een maatschappij, die aan het erkennen van een geboorte vele consequenties verbindt (onder andere in allerlei wetten en regels ten aanzien van begraafplicht, erfrecht, zwangerschapsverlof, fiscale aftrek,

183

kinderbijslag, enz.), haar eigen erkenningsnormen wil hanteren, wordt algemeen aanvaard. Dat wordt door de WHO uitdrukkelijk erkend, mits afzonderlijke landen er daarnaast ook naar streven hun gegevens op een dusdanige wijze te verzamelen dat vergelijking van de gegevens volgens internationale criteria en definities mogelijk wordt. Daarom is het noodzakelijk dat van elk zwangerschapsproduct en iedere geboorte het gewicht wordt geregistreerd of, indien dat onbekend is, de zwangerschapsduur en, indien die eveneens onbekend is, de kruin-hiellengte. In Nederland vindt dat alleen via de Perinatale Registratie plaats.

of in wiens woning de bevalling plaatsvond, aangifte te doen. Als het kind wordt geboren in een verpleegof verzorgingsinrichting, is het hoofd van de inrichting, of een daartoe aangewezen ondergeschikte, tot aangifte verplicht. Bij een levend geboren kind is geen medische verklaring nodig, tenzij de ambtenaar van de burgerlijke stand gerede twijfel heeft over de juistheid van de aangifte. Indien geen arts of verloskundige bij de bevalling aanwezig was, kan een andere arts een dergelijke verklaring afgeven als uit onderzoek van de vrouw en het kind kan worden vastgesteld dat de geboorte die dag heeft plaatsgevonden.

8.2.2 Aangifte van een pasgeborene in Nederland; onderscheid levend geboren en doodgeboren kind In Nederland geldt voor elk levend geboren kind, na een zwangerschapsduur van 24 weken, de aangifteplicht waaraan binnen drie werkdagen na de geboorte (de dag van de geboorte niet meegerekend) moet worden voldaan. Na het verstrijken van deze termijn kan een aangifte alleen plaatsvinden met machtiging van de officier van justitie van het arrondissement waarin de geboorte heeft plaatsgevonden. De aangifte moet worden gedaan bij de ambtenaar van de burgerlijke stand van de gemeente waarin het kind is geboren. Indien het kind op het moment van aangifte in leven is (of gezegd wordt in leven te zijn), wordt een aangifte van geboorte opgesteld die van een aktenummer wordt voorzien, waarna het kind in het bevolkingsregister wordt opgenomen. Is het kind op het moment van aangifte niet meer in leven, dan wordt een akte van een levenloos kind opgesteld. De geboorteaangifte vermeldt de achternaam, de voornamen, het geslacht, de plaats, datum en uur van de geboorte en gegevens over de ouders. In Nederland wordt in de geboorteaangifte de zwangerschapsduur en/of het geboortegewicht niet vermeld. De aangifte wordt gedaan door de wettige vader of degene die het kind heeft erkend. De aangifteplicht geldt dus niet voor de biologische vader, tenzij hij tevens de wettige vader is of het kind erkent. Op veel plaatsen is het de gewoonte dat een bij de partus betrokken zorgverlener aan de vader of aan de persoon die de aangifte gaat doen, een briefje geeft waarop de naam van het kind en het tijdstip van de geboorte zijn vermeld. Daardoor worden wellicht foutieve aangiften vermeden die achteraf moeilijk te herstellen zijn. Indien de wettige vader ontbreekt, dient degene die bij de bevalling aanwezig was (arts, verloskundige, verpleegkundige of een andere derde)

Voor doodgeborenen en kinderen die overlijden voor de geboorteaangifte, bestaat een aangifteplicht die wordt geregeld door de Wet op de lijkbezorging. De bepalingen in de wet zijn niet van toepassing op een na minder dan 24 weken ter wereld gekomen menselijke foetus, ongeacht of het na de geboorte een teken van levensverrichting heeft vertoond. Overigens sluit de wet niet uit dat kinderen onder de 24 weken begraven of gecremeerd worden. Slechts de wettelijke verplichting ontbreekt. In dit geval tekent de arts een verklaring waaruit blijkt dat het kind onder de termijn van 24 weken geboren is. Ook is deze verklaring van nut bij eigen vervoer, mochten de ouders bijvoorbeeld toevallig worden aangehouden. Omdat er in de zin van de wet geen lijk is, zijn er verschillende mogelijkheden voor de begrafenis of crematie: via een begrafenisondernemer, de ouders nemen zelf het lijkje mee en regelen de begrafenis of crematie, of het ziekenhuis draagt hier zorg voor (al of niet anoniem). Indien er wel levenstekenen zijn geweest, zijn veel gemeenten, in het kader van de begeleiding bij sterfte, wel bereid om een geboorte- en overlijdensakte op te maken. Anonieme ‘vernietiging’ via het ziekenhuis past niet meer in de huidige zorg bij sterfte en moet ontraden worden. Crematie via het ziekenhuis is een acceptabele en veelal kostenloze oplossing. In het geval van een zwangerschapsafbreking gelden dezelfde regels. Bij een doodgeboren kind na 24 weken bestaat de plicht tot lijkbezorging. De arts geeft een verklaring van natuurlijk overlijden en een doodsoorzaakverklaring af. Er wordt een ‘akte van een levenloos geboren kind’ opgemaakt waarna een ‘verlof tot begraven of cremeren’ wordt afgegeven. In Nederland geeft bij een na 24 weken levend geboren en vervolgens overleden kind de verloskundige of arts de gebruikelijke verklaring van geboorte af. De arts geeft vervolgens een ‘verklaring van natuurlijk overlijden’ en een doodsoorzaakverklaring af. Vervolgens kunnen de ouders of de verpleegkundige of arts die bij de bevalling aanwezig was, aangifte doen. Er wordt een geboorte- en overlijdensakte opgemaakt, waarna het gemeentehuis een verlof tot begraven of cremeren afgeeft aan de ouders of begrafenisondernemer.

184

Maatschappelijke aspecten van de verloskunde

Deze afzonderlijke wettelijke en administratieve procedures bij levend dan wel doodgeboren kinderen (alleen de eersten maken deel uit van de GBA) zijn er de oorzaak van dat tot nu toe de ambtelijke landelijke registratie van doodgeborenen via de gemeenten en het CBS niet compleet is. Dit is, naast een verschil in definitie (22 versus 24 weken), de tweede belangrijke reden waarom officiële perinatale sterftecijfers niet geheel corresponderen met deze cijfers uit de Perinatale Registratie. Voor 1998 bepaalde de wet dat het kind de achternaam van de vader of, als die er niet was, de achternaam van de moeder kreeg. Vanaf 1 januari 1998 geeft de wet een keuzemogelijkheid. De ouders kunnen samen de achternaam van hun eerste kind kiezen: die van de moeder of die van de vader. De keuze is eenmalig en geldt ook voor alle volgende kinderen in het gezin. Op die manier wordt binnen het gezin eenheid van naam bewaard. Ouders die niet getrouwd zijn, kunnen kiezen voor de achternaam van de moeder of van de vader. Deze keuze vindt plaats bij de erkenning. Kiezen zij voor de achternaam van de vader, dan leggen zij hierover samen een verklaring af voor de burgerlijke stand. Zonder deze verklaring krijgt het kind de achternaam van de moeder. De erkenning kan ook vóór de geboorte plaatsvinden. De naamskeuze vindt dan op dat moment en op dezelfde manier plaats. Bij de aangifte zijn naam en geslacht van het kind essentieel. In zeldzame gevallen is er twijfel over het geslacht van het kind. Men kan dan bij de aangifte een beroep doen op een uitzonderingsprocedure. In dergelijke omstandigheden kan immers geen gewone geboorteakte, met vermelding van geslacht, worden opgesteld. Er zijn dan twee opties: ofwel er wordt een geboorteakte opgemaakt waarin wordt vermeld dat het kind van thans nog onbekend geslacht is, ofwel er wordt bij de aangifte geen geboorteakte opgesteld. In het eerste geval is het gewenst een naam te kiezen die zowel bij een meisje als bij een jongen past. De ambtenaar van de burgerlijke stand moet bij een dergelijk voorval de officier van justitie in kennis stellen. De officier van justitie neemt de beslissing ten aanzien van de op te stellen akte, maar betrekt in zijn overwegingen ook de verklaringen van de arts die het onderzoek naar het geslacht van het kind heeft verricht of zal verrichten. In dergelijke omstandigheden is grote zorgvuldigheid en deskundige advisering vereist om vervelende consequenties voor het kind in het latere leven te vermijden.

8.2.3 Perinatale Registratie Nederland Naast de wettelijke registratie via de GBA bestaan op initiatief van de beroepsgroepen op dit moment

Van foetus tot kind

vier landelijke registraties waarin zorg rondom de geboorte wordt vastgelegd: LVR1 (verloskundigen), LVR-h (huisartsen), LVR2 (gynaecologen) en LNR (kinderartsen). De start van deze registratie rond 1980 was een initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG), in nauwe samenwerking met de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), de Geneeskundige Hoofdinspectie (GHI) en SIG Zorginformatie. Alle gegevens worden anoniem verwerkt. De gegevens van moeder en kind zijn alleen bij de individuele zorgverlener bekend. Het doel van deze registraties is het stimuleren van kwaliteitscontrole en intercollegiale toetsing in de betreffende beroepsgroep, beleidsevaluatie en beleidsbepaling, ondersteuning van onderzoek en onderwijs. In 1982 is de LVR2 van start gegaan. Vanaf een zwangerschapsduur van 16 weken worden gegevens over bevalling, zwangerschap en kraambed vastgelegd. Tevens wordt het geboortegewicht geregistreerd. Alle gynaecologische praktijken nemen inmiddels deel aan de LVR2. In 1985 is begonnen met de registratie van de eerstelijnsbevallingen, zowel thuis als in de kliniek, waarbij een verloskundige is betrokken. In de LVR1 worden door verloskundigen alle zwangerschappen geregistreerd vanaf het eerste consult bij de verloskundige tot het moment dat de vrouw niet meer onder de zorg van de verloskundige valt (meestal tot zeven dagen postpartum). Soms start de registratie na de geboorte (eerstelijnskraambed). Vrijwel alle verloskundige praktijken doen inmiddels mee. In 2008 was de compleetheid van de registratie van de LVR1 96%. Van 1985 t/m 1999 werd door ongeveer 480 huisartspraktijken geregistreerd binnen de LVR-h. Na 2000 is deze registratie gestopt. Sinds 2006 is de registratie onder huisartsen op proef weer gestart. In 2008 namen 71 praktijken van verloskundig actieve huisartsen deel aan de registratie. Het aantal huisartsen dat verloskundig actief is, en met name het aantal dat een bevalling begeleidt, daalt overigens snel. De LNR is in 1992 gestart. Deze bevat alle opnamen en overnamen van kinderen met een leeftijd van 0 tot 28 dagen na de à terme datum en de overnamen van kinderen die voor of op de 28e levensdag zijn op- of overgenomen. In 2008 deden alle tien neonatale intensivecare-units verplicht en 47% van de kinderpraktijken op vrijwillige basis mee aan de LNR. Dit maakt de totale geschatte compleetheid van de LNR voor 2008 53%. Sedert 2006 tracht de NVK actief alle praktijken te doen participeren. Sinds 2001 zijn deze registraties in opdracht van de Stichting Perinatale Registratie Nederland (PRN) samengevoegd. In de LVR1 en LVR2 samen werden in 2008 gegevens geregistreerd van 96% van alle vrouwen die bevielen. In opdracht van de

185

PRN zijn via statistisch epidemiologische methoden (record linkage) de verschillende registraties aan elkaar gekoppeld, waardoor inmiddels vanaf 1999 geïntegreerde jaarbestanden bestaan. De dekking is hierbij inmiddels boven de 95%, er ontbreken vooral tussen 5000 en 10.000 zwangerschappen onder leiding van de huisarts. Aanvullend onderzoek en vergelijking met CBS-informatie heeft inmiddels duidelijk gemaakt dat de informatie van de PRN volledig en bijvoorbeeld wat sterfte betreft uiterst nauwkeurig is. Hiermee is dus een basis gelegd voor eerdergenoemde kwaliteitsvergelijkingen, maar ook voor informatie over de effecten van bijvoorbeeld de nog steeds stijgende maternale leeftijd, van het toenemende aandeel zwangerschappen van etnische groepen en van de verlaging van de zwangerschapsduurgrens waarbij effectief handelen mogelijk is.

Figuur 8.2 Totaal vruchtbaarheidscijfer geboorteland moeder Nederland; 2003-2010 totaal vruchtbaarheidscijfer autochtone moeders (inclusief tweede generatie). Bron: CBS, Bevolkingsprognose, 2010.

Turkije en Marokko

5 4 Marokko

3 2

Turkije

1 0 2000

2010

2020

2030

2030

2030

2060

Suriname en Nederlandse Antillen

5 4 3

Nederlandse Antillen en Aruba

2 1

Suriname

0

8.2.4 Enkele kengetallen: demografische ontwikkelingen in relatie tot geboorte

2000

4 3

2020

2030

2030

2030

2060

Azië, Afrika en Latijns Amerika

5 Afrika

Latijns-Amerika

2 1

Aan de hand van CBS-gegevens kan men zien dat het aantal geboorten in Nederland licht daalt. In de jaren zestig van de vorige eeuw werden er nog meer dan 240.000 kinderen per jaar geboren terwijl er minder vrouwen in de vruchtbare levensfase waren. In 2000 werden, op het hoogtepunt van de tweede echo van de naoorlogse geboortegolf, 207.000 kinderen geboren en in 2007 waren het er 181.336. Het dal werd rond 2010 verwacht met minder dan 180.000 geborenen, maar dat bleek niet het geval: het aantal bleef vanaf 2008 op 184.000 min of meer stabiel. De verwachting is dat na 2014 het aantal weer zal gaan stijgen. Verschillen in aantallen vrouwen in de vruchtbare leeftijd (met name na-ijlende effecten van de naoorlogse geboortegolf die in Nederland het sterkst was binnen Europa) en een stijgend percentage vrouwen dat geen kind krijgt (al dan niet

2010

Azië

0 2000

2010

Waarneming

2020

2030

2030

2030

2060

Prognose

gekozen), bepalen vrijwel volledig de ontwikkelingen in het aantal levendgeborenen in de prognose. Daarnaast neemt het stuwmeereffect af dat in de jaren negentig ontstaan is door uitstel van de eerste zwangerschap; hierdoor daalde het geboortecijfer extra snel. Het gemiddeld kindertal per vrouw lag in de jaren vijftig en zestig op circa 3,1 en is hierna gedaald. Het aantal ligt nu sinds 2000 op circa 1,8 kinderen per vrouw en zal naar verwachting de komende jaren gelijk blijven.

Tabel 8.1 Kindertal en leeftijd van de moeder bij de geboorte van het eerste kind, naar geboortegeneratie van de vrouw, 1940-2019 (in absolute aantallen, procenten en jaren) geboortejaar vrouw gemiddeld aantal kinderen per vrouw 1940-1949 2,0 1950-1959 1,9 1960-1969 1,8 1970-1979 1,8 1980-1989 1,8 1990-1999 1,8 2000-2009 1,8 2010-2019 1,8

kinderloze vrouwen (%)

vrouw met 1 kind (%)

vrouw met 2 kinderen (%)

vrouw met 3 kinderen (%)

leeftijd moeder bij geboorte 1e kind

11,7 16,5 18,0 18,5 18,9 20,0 20,1 20,0

13,5 15,2 16,8 17,2 16,0 14,9 14,9 15,0

47,7 43,9 42,1 43,5 44,8 44,9 45,0 45,0

27,2 24,5 23,2 20,9 20,4 20,2 20,1 20,0

24,7 26,2 28,3 29,0 28,9 29,0 29,0 29,0

Bron: CBS, Bevolkingsprognose 2010.

186

Maatschappelijke aspecten van de verloskunde

Tabel 8.2 Gemiddelde leeftijd van de moeder bij geboorte van het eerste kind Herkomstgroep Turken Marokkanen Surinamers Antillianen/Arubanen Iraniërs Irakezen Afghanen Somaliërs Niet-westers Westers Autochtonen Totaal

Eerste generatie 1990 22,4 24,3 25,7 26,3 28,2 26,9 21,7 25,8 24,6 27,2 27,9 27,5

Tweede generatie 1996 24,3 26,1 26,6 26,0 28,9 26,6 25,9 26,1 26,3 28,5 29,2 28,9

2001 23,9 26,8 26,7 26,1 29,2 27,1 25,8 26,2 26,2 29,0 29,7 29,2

2009 26,7 27,1 27,1 25,5 31,4 28,0 27,7 25,8 27,7 30,3 29,5 29,4

1996 27,1 25,1 28,2 30,2

2001 27,7 28,5 28,7 29,6

2009 29,6 29,0 28,3 29,2

28,3 29,5

28,9 30,0

29,3 30,0

Bron: CBS, Bevolkingsprognose, 2010.

Enkele demografische factoren worden hieronder nader besproken aan de hand van PRN-gegevens uit 2008. De gemiddelde leeftijd van de vrouw ten tijde van de bevalling is in de 20e eeuw in Nederland, net als in andere westerse landen, sterk toegenomen. Er is geen land ter wereld waar men zo laat met het krijgen van kinderen begint als Nederland. Met name de gemiddelde leeftijd waarop de Nederlandse vrouw haar eerste kind krijgt, is gestegen van iets boven de 24 jaar in 1950 tot 29 jaar in 2008. Van de vrouwen die in 2008 een kind kregen, was slechts 1,5% jonger dan 20 jaar en was 22% 35 jaar of ouder. Van de moeders die een eerste kind kregen, was 12,7% 35 jaar of ouder, bij het tweede kind is dat 23,9%, bij kinderen met hogere rang 41,1%. Vrouwen (paren) hebben verschillende redenen waarom ze pas op hun 29e of later voor het eerst zwanger raken. Uit onderzoek blijkt dat de helft eerst nog wil genieten van de vrijheid. Ruim een kwart wil eerst werkervaring opdoen of carrière maken. Het ontbreken van een partner speelde bij ongeveer een kwart van de vrouwen een rol, net als twijfel over wel of geen kinderen willen. Het uitstellen van het moederschap is niet in alle lagen van de bevolking even sterk verbreid. Hoogopgeleide vrouwen en vrouwen die wonen in grote steden, worden laat moeder, maar deze ontwikkeling zet zich thans in alle lagen van de bevolking door. Hoogopgeleiden blijven het meest kinderloos. Van de hoogopgeleide vrouwen die ouder zijn dan 45 jaar, is een kwart kinderloos gebleven, tegen 9% van de laagopgeleide vrouwen (45-plus). Dit verschil is voor vrouwen rond de 30 en 40 jaar niet kleiner. Van de hoger opgeleiden verwacht ruim een kwart kinderloos te blijven, van de laagopgeleiden verwacht één op de acht dit. Vrouwen die vruchtbaar zijn, kunnen toch onvrijwillig kinderloos zijn. Dit kan het geval zijn bij ziekte of handicap of bij het niet (tijdig) vinden van een geschikte partner. Vier op de tien vrouwen tussen de 26 en 45 jaar die verwachten kinderloos te blijven, beschouwen zichzelf als onvrijwillig kinderloos. Zes op de tien

Van foetus tot kind

kinderloze vrouwen zijn vrijwillig kinderloos. Vrouwen zijn om diverse redenen vrijwillig kinderloos. De helft van de vrijwillig kinderloze vrouwen gaf aan dat kinderen hun vrijheid zouden belemmeren. Een veel genoemde reden is ook dat het opvoeden van kinderen – in combinatie met werk – te veel tijd en energie kost. Veel vrouwen die deze reden noemden, hebben ook vaak de eerste reden genoemd. Een andere vaak genoemde reden is dat de partner geen kinderen wilde. Het zogenoemde uitstelgedrag, dus concepties op latere leeftijd, is een belangrijke factor in de toename van het aantal meerlingzwangerschappen, in het bijzonder tweelingzwangerschappen. De frequentie van meerlingzwangerschappen neemt om biologische redenen toe met de leeftijd van de vrouw van ongeveer 6 per 1000 bij vrouwen jonger dan 20 en 9 per 1000 bij vrouwen tussen 20 en 25 jaar, tot 13 à 14 per 1000 bij vrouwen tussen 30 en 40 jaar. Bij vrouwen ouder dan 40 jaar is de frequentie weer lager (9-10 per 1000 geboorten). Daarnaast spelen de geassisteerde voortplantingstechnieken, waar meer vraag naar is door het uitstelgedrag, een grote rol in het tot stand komen van meerlingzwangerschappen. In 2009 werden 4862 kinderen geboren na IVF of ICSI (www.nvog.nl). In 1998 werd het in Nederland gangbaar bij IVF in principe niet meer dan twee embryo’s terug te plaatsen. In 2005 was er bij 19,7% van de doorgaande zwangerschappen na IVF sprake van een tweeling. De recentste ontwikkelingen op het terrein van IVF zijn erop gericht om de kans op een meerlingzwangerschap te verkleinen door bij vrouwen jonger dan 36 jaar in principe één embryo terug te plaatsen (singleembryo transfer; SET). Hierop daalde het aantal meerlingzwangerschappen naar 10,8% in 2009. Eén op de zes tweelingen komt tot stand door IVF/ICSI. In de totale populatie is het aantal meerlingzwangerschappen in 2009 1,75% van alle zwangerschappen (vanaf 24 weken), en het uiteindelijk aantal geboren meerlingkinderen 3,5% van het totaal aantal geboren kinderen.

187

Het aantal drie- of meervoudige geboorten nam tussen 1975 en 1991 toe met bijna 200% (volgens het CBS van 30 in 1950, naar 25 in 1980 naar 118 in 1990, dat is dus eigenlijk viermaal zo veel van 1980 naar 1990. Na 1991 werd een daling van het aantal drielingen geregistreerd van 113 in 1991 naar 44 in 2010 (0,2‰). De sterke samenhang van moederlijke leeftijd met meerlingzwangerschap verklaart waarom de moeder van een tweeling gemiddeld ouder is: 28,7% is in 2008 35 jaar of ouder, tegenover 22% bij eenlingzwangerschappen. Dat is uiteraard onvoordelig in het licht van de toch al meer gecompliceerde zwangerschap en bevalling van een tweeling. Terwijl de moederlijke leeftijd is gestegen, is het gemiddeld kindertal per vrouw alsook het interval tussen opvolgende kinderen (geboorte-interval) de afgelopen twintig jaar ongeveer gelijk gebleven. Ten slotte is bij demografische ontwikkelingen aandacht voor etnische minderheidsgroepen (allochtone groepen) van belang. Ook hier zijn verschillende definities in omloop waarvan de twee belangrijkste hier worden genoemd. Het CBS gaat uit van het geboorteland van de betrokkene en van diens ouders, of soms ook grootouders. Dat is in essentie een nationaliteitsdefinitie, waarbij men kan spreken van eerste generatie, tweede generatie, enzovoort. In de PRN wordt een definitie gehanteerd gebaseerd op uiterlijke raciale kenmerken, in de praktijk gedeeltelijk ook afkomst. Voor obstetrische doeleinden is biologisch onderscheid wezenlijk gebleken: zwangeren van negroïde afkomst zoals Surinaamse Creolen, maar ook Ghanese vrouwen hebben een sterk verhoogd risico (circa driemaal) op zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie en daarmee samenhangende complicaties; ook zwangeren van Hindoestaanse afkomst hebben een specifiek verhoogd risico en wel op diabetische complicaties. Volgens de CBS-definitie zijn er thans circa 20% allochtone geboorten, volgens de PRN 21,6% in 2008. In Amsterdam en Rotterdam betreft circa de helft van de geboorten een zwangere uit een etnische minderheidsgroep. Dit aandeel stijgt, van 16% in 2003, overigens meer door migratieverschijnselen dan door fertiliteitsgedrag. In 2010 was het algemeen vruchtbaarheidscijfer van sommige in Nederland wonende niet-westerse allochtone vrouwen nog ruim 40% hoger dan van autochtone vrouwen, met per geboorteland van de moeder een behoorlijk verschil in kindertal. Het hoger kindertal wordt hoofdzakelijk veroorzaakt door de hogere vruchtbaarheid op jonge leeftijd. Door acculturatie worden al deze verschillen snel kleiner, althans onder hier geboren vrouwen van allochtone afkomst. Niet-westerse allochtone vrouwen van de tweede generatie krijgen beduidend minder

188

kinderen dan vrouwen van de eerste generatie, maar nog wel meer dan autochtone vrouwen. Had een Marokkaanse vrouw in 1990 nog gemiddeld 4,9 kinderen, in 2010 was dit aantal gedaald tot 2,87 kinderen. Ook bij Turkse vrouwen is een dalende trend zichtbaar. Het gemiddeld kindertal per vrouw daalde tussen 1990 en 2010 van 3,2 naar 1,89 kinderen per vrouw. Naast dat allochtonen steeds minder kinderen krijgen, krijgen ze deze ook later. In 1990 kreeg een Marokkaanse vrouw gemiddeld haar eerste kind op de leeftijd van 23,5 jaar. In 2005 was dit gestegen tot 26,5 jaar. Bij Turkse vrouwen werd in dezelfde periode een stijging gezien van 21,8 naar 24,4 jaar. In de grote steden is dat acculturatie-effect nog groter, waarschijnlijk ook door welvaartsstijging. Het aantal tienergeboorten daalt de laatste jaren ook bij alle bevolkingsgroepen, bij allochtone vrouwen in versnelde mate.

8.3 Wetgeving Naast wet- en regelgeving rondom de geboorte van het kind bestaan er nog enkele andere wetten die verband houden met zwangerschap. We noemen hier de Wet afbreking zwangerschap (WAZ), de Arbowet en de Wet BIG. Gezien het belang voor de prenatale screening wordt hier tevens de Wet op het bevolkingsonderzoek (Wbo) besproken.

8.3.1 De WAZ bij vroege en late zwangerschapsafbreking In Nederland is abortus provocatus officieel toegestaan tot 24 weken zwangerschap. Vanaf dat moment wordt een foetus buiten de baarmoeder levensvatbaar beschouwd. De Wet afbreking zwangerschap (WAZ) uit 1984 bevat procedurele voorschriften met betrekking tot de ingreep en voorschriften rondom de organisatie en inrichting van de instelling; deze bepaalt bijvoorbeeld dat een instelling vergunningsplichtig is. Het Besluit afbreking zwangerschap (BAZ) is een zogeheten Algemene Maatregel van Bestuur, waarin nadere voorschriften zijn opgenomen voor de uitvoering van de WAZ. De Inspectie voor de Gezondheidszorg adviseert de minister of een instelling een vergunning mag krijgen en houdt toezicht op de naleving van de wet. Het ministerie van VWS verleent de vergunning. De directies van de ziekenhuizen met een WAZvergunning en abortusklinieken rapporteren per

Maatschappelijke aspecten van de verloskunde

kwartaal aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Jaarlijks rapporteert de Inspectie voor de Gezondheidszorg de gegevens over alle abortussen (inclusief vrijwillig gerapporteerde overtijdbehandelingen). De volgende hoofdlijnen uit de WAZ zijn van belang. Abortus provocatus valt onder de werkingssfeer van het strafrecht en blijft daarom opgenomen in het Wetboek van Strafrecht. De wet bepaalt echter dat zwangerschapsafbreking tot 24 weken niet strafbaar is als aan de eisen gesteld in de WAZ is voldaan. De vrouw moet in een noodsituatie verkeren, waarbij de vrouw en de arts samen vaststellen of hiervan sprake is. De arts moet de vrouw voorlichten over andere oplossingen. De arts verricht de behandeling alleen wanneer is komen vast te staan dat de vrouw haar beslissing na zorgvuldige overweging en in vrijwilligheid heeft genomen. Tussen het eerste gesprek met de (verwijzende) arts en de ingreep moet een bedenkperiode van vijf dagen zitten. Alleen artsen in klinieken met een vergunning mogen een abortus uitvoeren. Voor een goed begrip van de wet is het noodzakelijk de termen morning-aftermethode, overtijdbehandeling, eerste-trimester tegenover tweede-trimester abortus, en late zwangerschapsafbreking correct te hanteren. Het belangrijkste onderscheidend criterium is de relatie tot de zwangerschapsduur. Morning-aftermethode

De morning-afterpil (tot uiterlijk 72 uur na onbeschermde geslachtsgemeenschap) veroorzaakt uitstel of blokkering van de eisprong en voorkomt daarmee conceptie en is sinds 2004 niet meer receptplichtig. De morning-afterspiraal (tot uiterlijk vijf dagen na onbeschermde geslachtsgemeenschap) voorkomt innesteling van een bevruchte eicel in de baarmoeder. Morning-aftermethoden worden in het spraakgebruik ten onrechte vaak met ‘overtijdbehandeling’ verward. De morning-aftermethoden vallen niet onder de WAZ en zijn niet in de abortusregistratie opgenomen. Overtijdbehandeling

Vroege abortus, tot 16 dagen ‘over tijd’ (amenorroeduur 44 dagen). Indertijd, bij het ontwerpen van de WAZ, kon in deze ‘overtijdperiode’ een zwangerschap nog niet met zekerheid worden vastgesteld. Een zogeheten overtijdbehandeling, ofwel menstruatieregeling, werd daarom niet beschouwd als handeling gericht op het afbreken van een zwangerschap. De overtijdbehandeling, medicamenteus of instrumenteel, valt daarom niet onder de WAZ en kent daardoor geen verplichte beraadtermijn of registratieplicht. Een overtijdbehandeling mag echter alleen in een ziekenhuis of kliniek met WAZ-vergunning

Wetgeving

worden verricht. Een overtijdbehandeling onderscheidt zich alleen in definitie en wettelijke zin van een abortus. De behandeling zelf is in de uitvoering hetzelfde als een abortus en wordt meegenomen in de jaarlijkse rapportage van de inspectie. Eerste-trimester abortus

Abortus tot en met 13 weken amenorroeduur. Klinieken en ziekenhuizen met een WAZ-vergunning kunnen, met inachtneming van de beraadtermijn, eerste-trimester abortussen uitvoeren. Tweede-trimester abortus

Abortus na 13 weken amenorroe tot aan de levensvatbaarheidsgrens. Voor het verrichten van tweedetrimester abortussen stellen de WAZ en het BAZ extra eisen aan de klinieken. Late zwangerschapsafbreking (LZA)

Gelijktijdig met het invoeren van de WAZ is in het Wetboek van Strafrecht artikel 82a ingevoegd waarin het doden van een vrucht die redelijkerwijs buiten de moeder in leven zou blijven, strafbaar wordt gesteld. In de praktijk wordt hierbij een grens van 24 weken aangehouden. De beroepsgroep evenals de politiek is echter van mening dat in uitzonderingsgevallen en onder strikte voorwaarden het afbreken van een zwangerschap na 24 weken geoorloofd kan zijn als er sprake is van geconstateerde zeer ernstige afwijkingen. Het uitdragen van de zwangerschap kan voor de vrouw in zo’n situatie vanwege de toestand van het ongeboren kind een dermate ernstige belasting vormen dat zij de arts verzoekt om de zwangerschap te beëindigen. In 1996 werd door de minister van Justitie en de minister van VWS de Overleggroep LZA ingesteld om samen met de betrokken partijen een voorstel te doen voor zorgvuldige besluitvorming als late zwangerschapsafbreking wordt overwogen en voor toetsing van het handelen in geval van LZA. Hierbij kan onderscheid worden gemaakt in de zogenaamde categorie 1- en categorie 2-gevallen. De eerste categorie betreft dodelijke aandoeningen die onbehandelbaar zijn en waaraan het kind ook na een voldragen zwangerschap snel zal overlijden. Voorbeelden (niet limitatief) zijn: niet met het leven verenigbare ernstige longhypoplasie, nieragenesie, sommige ernstige en inoperabele hartafwijkingen, niet met het leven verenigbare skeletdysplasieën, ectopia cordis, trisomie 13 en 18, triploïdie, anencefalie, osteogenesis imperfecta type 2. De tweede categorie betreft aandoeningen waarbij sprake is van ernstige en niet te herstellen functiestoornissen, waarbij weliswaar een kans op overleven bestaat, maar naar de huidige medische inzichten postnataal levensverlengend handelen slechts tot voortzetting van een voor het kind uitzichtloze situatie leidt, die zelfs schadelijk kan worden geacht.

189

Voorbeelden zijn: een zeer ernstige vorm van spina bifida, en zeer ernstige vormen van intracerebrale afwijkingen zoals hydrocefalie en holoprosencefalie. Het kabinetsstandpunt uit 1999 bepleit dat LZA op grond van een categorie 1-afwijking geen strafbare behandeling betreft, aangezien het kind niet levensvatbaar is, mits wordt gehandeld binnen de kaders van de WAZ. Zwangerschapsafbreking in geval van aandoeningen behorende tot de tweede categorie valt wel onder de werking van artikel 82a Wetboek van Strafrecht en is dus in beginsel strafbaar. Een beroep op een rechtvaardigingsgrond in de zin van noodtoestand kan in een voorkomend geval de strafbaarheid van het feit wegnemen. Van een noodtoestand is alleen dan sprake indien naar medisch-wetenschappelijke inzichten vaststaat dat de aandoeningen van de ongeborene van een zodanige aard zijn dat medisch ingrijpen na de geboorte zinloos is. Voor beide categorieën geldt een mededelingsplicht van de betrokken arts aan de gemeentelijk lijkschouwer, die op zijn beurt de officier van justitie op de hoogte stelt, aangezien in de zin van de Wet op de lijkbezorging sprake is van een niet-natuurlijke dood. De meldingsplicht als nietnatuurlijke dood betekent overigens niet dat er per se sprake is van een strafbare casus. Het geeft alleen de mogelijkheid over te gaan tot strafrechtelijke vervolging als de omstandigheden daartoe aanleiding geven. De NVOG heeft in een modelprotocol vastgesteld waarin voor de categorie 1-gevallen de besluitvormingsprocedure voorafgaand aan LZA is beschreven. Het modelprotocol is tot stand gekomen met inachtneming van de wettelijke regelingen. In dit modelprotocol wordt ook in een vorm van intercollegiale toetsing achteraf voorzien door de Beoordelingscommissie Late Zwangerschapsafbreking van de NVOG. Deze commissie heeft tot doel de medische, ethische en maatschappelijke aspecten, in het bijzonder de zorgvuldigheid, en verslaglegging in gevallen van LZA in de categorie 1 te toetsen. In 2007 is de Regeling centrale deskundigencommissie late zwangerschapsafbreking in een categorie 2-geval en levensbeëindiging bij pasgeborenen in werking getreden. Sindsdien beoordeelt deze commissie de zorgvuldigheid van het handelen van de arts die een late zwangerschap in een categorie 2-geval heeft uitgevoerd. Deze commissie is niet bevoegd te oordelen over een late zwangerschapsafbreking in een categorie 1-geval. In het geval van een zwangerschapsafbreking in een categorie 2-geval stuurt de gemeentelijk lijkschouwer de melding naar de commissie, die na toetsing van de casus haar advies uitbrengt aan het College van procureurs-generaal. Het Openbaar Ministerie zal het advies betrekken bij zijn

beslissing al dan niet tot vervolging van de arts over te gaan.

190

Maatschappelijke aspecten van de verloskunde

Cijfers en trends vroege en late zwangerschapsafbreking

De registratie op grond van de WAZ geeft cijfers over eerste- en tweede-trimester abortussen; hieruit blijkt dat er sprake is van een licht dalende trend sinds 2007. In 2009 werden 32.427 abortussen uitgevoerd waarvan circa 59% in de eerste zeven weken van de zwangerschap en 16% na 13 weken. Het merendeel van alle abortussen vond plaats in abortusklinieken (93,2%). Het aandeel van de ziekenhuizen in het tweede trimester van de zwangerschap is sedert 2000 verdrievoudigd. Mogelijk staat dit in verband met het invoeren van de 20-wekenecho in 2007, waarbij de zwangerschap na een geconstateerde afwijking wordt afgebroken. Er waren zeventien abortusklinieken. De meeste klinieken verrichtten 1000 tot 2000 abortussen. Het hoogste aantal behandelingen in één kliniek was 3167, het laagste 413. Er waren (eind 2009) 92 ziekenhuizen met een WAZ-vergunning. Het hoogste aantal behandelingen in een ziekenhuis was 346; twaalf ziekenhuizen verrichtten geen enkele abortus. De overige ziekenhuizen verrichtten gemiddeld 33 abortussen. Het abortuscijfer in Nederland was 8,8 in 2009. Na een daling in de jaren zeventig was er sprake van een stijging na 1990. In 1990 was het abortuscijfer nog 5,2. In 2001 was dat 8,4. Hierna is het abortuscijfer min of meer gelijk gebleven. Dit wordt echter met name verklaard door de daling van het aantal levendgeborenen. De abortusratio nam toe (van 93 in 1990 tot 153 in 2009). De belangrijkste verklaring voor de stijging na 1990 is de toename van risicogroepen voor ongewenste zwangerschap en abortus, met name van allochtone tieners en oudere vrouwen. Allochtone vrouwen ondergaan vaker een abortus dan autochtone. Dit geldt vooral voor vrouwen met een Surinaamse of Antilliaanse achtergrond en vrouwen uit overige Midden- en Zuid-Amerikaanse en Afrikaanse landen (Sub-Sahara). In 2005 werden zes van de tien abortussen in abortusklinieken verricht bij vrouwen van allochtone afkomst. De vier groepen met het hoogste abortuscijfer zijn afkomstig uit de Nederlandse Antillen (44,3), Suriname (34,2) en uit andere landen in Midden- en Zuid-Amerika (39,2) en Afrika (41,2). De Marokkaanse en de Turkse groepen laten de snelste stijging zien in abortuscijfer. Vergeleken met andere allochtone groepen hebben zij echter nog steeds een laag abortuscijfer (Marokkaanse vrouwen 20,2 en Turkse vrouwen 13,6). Nederlands autochtone vrouwen hadden een abortuscijfer van 4,6 in 2005. Ongeveer de helft van de vrouwen die een abortus lieten plegen, heeft kinderen. Een op de drie heeft al eerder een abortus ondergaan.

Bij 14% van alle abortussen betrof het een tienerzwangerschap (jonger dan 15 jaar). Met name Antilliaanse en Surinaamse tieners in de grote steden hebben een hoog abortuscijfer. Sinds 2002 is er een duidelijk dalende trend in tienerzwangerschappen. Nederlandse klinieken behandelen ook buitenlandse vrouwen: 4055 (12,5%) van de behandelingen. In 1995 was dit aandeel nog 26,9% en in 1980 zelfs 65,1%. Deze afname verklaart met name de licht dalende trend in behandelingen. Het aantal behandelde vrouwen dat in Nederland woonde, is 28.329. Dit aandeel is vrijwel stabiel sinds 2001. Tot 1996 had Nederland het laagste abortuscijfer ter wereld. België, Zwitserland en Duitsland zijn Nederland inmiddels gepasseerd. Maar in andere West-Europese landen en in de VS is het abortuscijfer twee- tot driemaal zo hoog. Niettegenstaande de meldingsplicht is er geen formele registratie van late zwangerschapsafbrekingen. Op grond van een onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg in 1996 werd het aantal late zwangerschapsafbrekingen in ons land op 150 per jaar geschat. De indicatie voor de late zwangerschapsafbrekingen valt voor ongeveer 80% in de eerste categorie. In de periode 2004-2010 werden 103 gevallen van LZA in de categorie 1 bij de commissie LZA van de NVOG gemeld. Er is een duidelijk dalende trend

Figuur 8.3 Abortuscijfer Nederland (aantal abortus per 1000 vrouwen van 15-44 jaar in Nederland woonachtig) in de periode 1990-2010. Bron: IGZ-rapport Jaarrapportage 2010 van de WAZ. 10 8,8 8,7 9 8,4 8,7 8,5 8,7 8,6 8,6 8,6 8,7 8 7,4 8 7 6,5 6,5 7 5,7 6 6 6 5,2 5,5 5,5 5 4 3 2 1 0 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010

Figuur 8.4 Abortusratio Nederland (aantal abortus per 1000 levendgeborenen) in de periode 1990-2010. Bron: IGZ-rapport Jaarrapportage 2010 van de WAZ.

180 160 140 120 100

98 101 93 98

101 110

126 118 116 121

132

140

153 154 156 154 153 152 146 144 150

80 60 40 20 0 1990

1992

Wetgeving

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

2010

waarneembaar van 22 gevallen in 2004 naar drie gevallen in 2010. In de periode 2009-2010 zijn tien meldingen van LZA in de categorie 2 bij de centrale deskundigencommissie late zwangerschapsafbreking en levensbeëindiging gemeld. Dit is minder dan oorspronkelijk verwacht. Het vermoeden is dat het invoeren van de 20-wekenecho en daarmee de mogelijkheid om voor 24 weken de zwangerschap af te breken hierbij een rol speelt alsook bij de afname van de categorie 1-gevallen.

8.3.2 Wetgeving rondom zwangerschap en postpartum periode in relatie tot arbeid Net als de omliggende landen kent Nederland beschermende wetgeving in relatie tot arbeid rond zwangerschap en bevalling. Die is relatief van bescheiden omvang en richt zich op het einde van de zwangerschap en de postnatale periode. Arbeidsomstandigheden

In 1998 werd de Arbeidsomstandighedenwet (Arbowet) van kracht met het daarbij behorende Arbobesluit en de bij het Arbobesluit behorende Arboregelingen, waar beleidsregels deel van uitmaken (zie www.arboportaal.nl). Het uitgangspunt in het kader van zwangerschap van werkneemsters is dat een zwangere en haar (ongeboren) kind geen risico’s mogen lopen als gevolg van werkzaamheden. Door de fysiologische veranderingen in de zwangerschap verandert de belastbaarheid van vrouwen. In beleidsregel 1.42 van de Arboregelingen worden voor zwangeren en werknemers tijdens lactatie organisatorische maatregelen beschreven ter voorkoming van risico voor de zwangere of haar kind. In de beleidsregel worden grenzen aangegeven voor de mate van blootstelling aan lichaamstrillingen, geluid, overdruk, ultrasonore trillingsbronnen, en grenzen met betrekking tot klimaatomstandigheden, houdingsveranderingen door werkzaamheden, tillen, en blootstelling aan stoffen die het ongeboren kind of de zuigeling kunnen schaden. Voor het instellen van deze maatregelen dient de zwangere haar werkgever op de hoogte te brengen van haar zwangerschap en eventuele wens tot het geven van borstvoeding. In overeenstemming met de Arbeidstijdenwet heeft een zwangere recht op extra rusttijden of een verkorting van de werktijd met een achtste deel van de dienst. Daarnaast heeft zij recht op regelmatige werk- en rusttijden en kan zij niet verplicht worden tot overwerk en nachtdiensten tot zes maanden na de bevalling.

191

In de huidige wetgeving ontbreekt bescherming ten aanzien van de risico’s voor zwangerschap voordat de vrouw haar zwangerschap aan de werkgever heeft gemeld; in het licht van groeiende kennis over het belang van een gezond eerste trimester is uitbreiding te overwegen. De tot nu toe verplichte Risico-inventarisatie en Evaluatie (RI&E) door Arbodiensten beoordeelt risico’s van werkneemsters gedurende de periode vanaf het begin van de zwangerschapswens tot het einde van de borstvoeding. Als uit de RI&E blijkt dat gevaren aanwezig zijn, dan moet de werkgever maatregelen nemen om deze zo veel mogelijk weg te nemen. Er zijn indicaties dat de RI&E voor de zwangeren onvoldoende plaatsvindt. Verlof en ziekteverzuim

Volgens de Ziektewet heeft een zwangere vrouw recht op zestien weken verlof. De zwangere kan de verlofperiode naar keuze in laten gaan vanaf zes tot vier weken voor de uitgerekende datum. Als zij in deze periode ziek wordt, geldt dit als zwangerschapsverlof, ongeacht de oorzaak. Als de bevalling voor de uitgerekende datum plaatsvindt, gaat dit van het zwangerschapsverlof af; bevalt zij later dan de uitgerekende datum dan komen de extra dagen bij het zwangerschapsverlof. Tevens kunnen klachten in de zwangerschap en de postpartum periode tot ziekteverzuim leiden. Als een zwangere voor of na de verlofperiode arbeidsongeschikt wordt als gevolge van de zwangerschap of bevalling, heeft zij vanaf de eerste ziektedag recht op ziekengeld ter hoogte van het dagloon tot een periode van maximaal 52 weken aansluitend aan het verlof. Ook klachten samenhangend met fysiologische gevolgen van de zwangerschap, zoals vermoeidheid, kunnen tot arbeidsongeschiktheid aanleiding geven. In de Arbeidstijdenwet is voorts omschreven dat een werkgever verplicht is gelegenheid te geven tot het geven van borstvoeding tijdens diensturen. In vergelijking met andere Europese landen blijkt dat Nederland niet voorop loopt met bescherming van de zwangere en haar kind (Portegijs et al., 2006).

8.3.3 Wet BIG – klacht- en tuchtrecht

het bevorderen en bewaken van de kwaliteit van de beroepsuitoefening. Het burgerlijk recht en het strafrecht bieden daartoe niet de juiste instrumenten. Het doel van het tuchtrecht is het waarborgen van een behoorlijke beroepsuitoefening met het oog op de belangen van degenen aan wie zorg wordt verleend. Men dient deze wettelijke waarborgen en instrumenten te zien als aanvullend op een groot aantal instrumenten van de professie zelf, zoals in dit hoofdstuk genoemd. Tussen 1992 en 2004 zijn bij tuchtcolleges 371 klachten ingediend tegen gynaecologen. Van de 371 ingediende klachten zijn er 84 gegrond verklaard. Ongeveer twee derde daarvan heeft betrekking op de verloskunde. In 1995 waren er de meeste klachten (52) en in 2003 de minste (20). Dat laatste aantal is heel weinig vergeleken met de 899 klachten tegen álle medische beroepsgenoten in dat jaar. Het aantal klachten wordt dus minder. Dat is opmerkelijk omdat er in andere landen zoveel schadeclaims zijn dat ze de verloskunde soms bijna onmogelijk maken. Die daling valt ook op omdat het aantal gynaecologen in de afgelopen twaalf jaar sterk is toegenomen. De klachtendichtheid, het aantal klachten per honderd gynaecologen per jaar, is gedaald van 6,3 naar 2,6. Maar het percentage gegrond verklaarde zaken is relatief hoog. Dat was 28% in de laatste zes jaar vergeleken met 15% bij alle beroepsbeoefenaren. Als het verkeerd gaat, is de klacht binnen de gynaecologie vaker terecht. De ernst valt ook af te lezen aan het grote aantal sterfgevallen onder de klachten: 35 pasgeborenen en één moeder. Tussen 2004 en 2010 zijn 85 uitspraken gepubliceerd van tuchtzaken waarbij gynaecologen betrokken waren. Meer dan de helft van deze zaken had betrekking op de begeleiding en behandeling tijdens zwangerschap en bevalling. In 37 gevallen (44%) werd een maatregel opgelegd. Dit betreft echter alleen de gepubliceerde tuchtzaken, waardoor het percentage opgelegde maatregelen niet representatief is voor alle tuchtzaken die in deze periode hebben plaatsgevonden en waarvan de uitspraak alleen bij de betrokkenen en de hoofdinspecteur van de gezondheidszorg bekend zijn. Sinds 1 januari 2010 worden alle uitspraken online gepubliceerd (http://tuchtrecht.overheid.nl).

8.3.4 Wet op het bevolkingsonderzoek (Wbo)

De belangrijkste doelstelling van de Wet BIG (1993, www.wetten.nl) is het scheppen van voorwaarden voor het bevorderen en bewaken van de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg. Daarom staan er in de wet bepalingen over zaken als titelbescherming, registratie, voorbehouden handelingen en tuchtrecht. De tuchtrechtspraak (hoofdstuk 7 van de Wet BIG) dient voor

De Wbo regelt screening met als doel de preventieve of vroegtijdige opsporing van afwijkingen. Bij screening is sprake van onderzoek in een in principe gezonde populatie. De wet heeft als doel mensen te beschermen tegen bevolkingsonderzoeken die een gevaar kunnen

192

Maatschappelijke aspecten van de verloskunde

vormen voor hun lichamelijke of geestelijke gezondheid. Bevolkingsonderzoek naar ernstige ziekten of afwijkingen waarvoor geen behandeling of preventie mogelijk is, zijn vergunningsplichtig volgens de Wbo. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) houdt toezicht op het naleven van de Wbo. Bij handelingen die in strijd zijn met de wet, kan de IGZ aangifte doen. Een overtreding wordt gestraft met een geldboete. De prenatale screening (PNS) naar aangeboren afwijkingen die aan alle zwangeren sedert 2007 wordt aangeboden, valt onder deze wet en is vergunningsplichtig onderzoek. Uitvoerders zijn wettelijk verplicht om een overeenkomst af te sluiten met een regionaal centrum voor PNS dat beschikt over een Wbo-vergunning. Het ministerie van VWS heeft een vergunning verleend aan acht regionale centra. Bij de PNS wordt in het eerste trimester van de zwangerschap door middel van de combinatietest onderzoek naar trisomie 13, 18 en 21 verricht en bij 20 weken zwangerschap echoscopisch onderzoek naar neuralebuisdefecten en andere aangeboren afwijkingen. Het counselinggesprek en de 20-wekenecho worden vergoed uit de basiszorgverzekering. De combinatietest alleen als de zwangere 36 jaar of ouder is. Na counseling maakt ongeveer 21% van de Nederlandse zwangeren gebruik van de combinatietest. Dit is weinig in vergelijking met omringende landen waar percentages rond de 80% worden gerapporteerd. De uptake van de 20-wekenecho is met 90% na counseling veel hoger.

verantwoord – transparant kwaliteitsbeleid, wat ook kan inhouden dat conform sterke evidentie in een gegeven situatie slechts één behandeling conform de richtlijn wordt aangeboden. De NVOG heeft in de verloskunde een centrale rol ingenomen bij dit professionele kwaliteitsbeleid waar externe verantwoording deel van uitmaakt. De belangrijkste onderdelen van dit kwaliteitsbeleid zijn: 1 het opstellen van evidence-based richtlijnen (gericht op de professional) en bijpassende patiënteninformatie (gericht op cliënt/patiënt); 2 het toetsen van aangeboden bij- en nascholing door middel van accreditatie (gericht op de professional); 3 het uitvoeren van periodieke kwaliteitsvisitaties (gericht op de professional en de instelling); 4 het (landelijk, lokaal) uitvoeren van medical audits (gericht op alle actoren); 5 het meten van de kwaliteit op basis van bewerkte registratiegegevens (gericht op alle actoren, de landelijke en gemeentelijke overheden inbegrepen).

8.4 Professioneel kwaliteitsbeleid en externe verantwoording

Deelname aan voldoende geaccrediteerde bij- en nascholingen is een belangrijke voorwaarde voor individuele herregistratie in het specialistenregister. Per jaar moet veertig uur nascholing behaald worden. De verantwoordelijkheid voor accreditatie en het hele proces van bij- en nascholing berust bij de NVOG.

1.

2.

De huidige maatschappij verwacht in toenemende mate rekenschap en verantwoording. De politiek signaleert grote knelpunten in de zorg waaronder de toekomstige betaalbaarheid. Daarnaast wordt vanuit de patiënten-/consumentenbeweging de wens geuit om meer invloed te hebben op zowel wie de behandelaar is als welke zorg moet worden verleend. Overigens is wat het laatste betreft in de verloskunde nog een vraag in welke mate de zwangere zelf haar bevalling mag inrichten (bijv. ten aanzien van sectio caesarea op verzoek). Producttypering, vraagsturing, marktwerking en keuzevrijheid zijn in theorie prikkels voor een grotere efficiëntie en een hogere kwaliteit van de zorg, maar deze prikkels werken alleen onder voorwaarden: de zorg moet zinvol omschreven kunnen worden, er is voldoende informatie beschikbaar die door de patiënt/cliënt wordt begrepen, en er zijn zinvolle alternatieven zonder dat versplintering van aanbod optreedt. In Nederland zijn de meeste beroepsverenigingen voorstander van een – wetenschappelijk

Richtlijnactiviteiten

De NVOG heeft momenteel ruim 100 richtlijnen en kwaliteitsnormen gepubliceerd. Waar mogelijk zijn deze documenten evidence based. Op basis van deze richtlijnen worden protocollen voor lokaal gebruik opgesteld. Patiënten hebben toegang tot deze informatie via de NVOG-website (www.nvog.nl).

3.

Accreditatie

Kwaliteitsvisitatie

Ook deelname van de individuele specialist aan de vijfjaarlijkse kwaliteitsvisitatie is een voorwaarde voor herregistratie. Het betreft onderlinge visitatie, georganiseerd vanuit de beroepsvereniging, waarbij de nadruk ligt op zelfverbetering aan de hand van oordelen op basis van gedetailleerde checklists, steekproeven en gestructureerde interviews. Ook hier ligt de verantwoordelijkheid bij een commissie van de NVOG. 4.

Medical audit

Medical audit heeft in de context van verloskunde de vorm van adverse-outcome-registratie (registratie van casus met een negatieve uitkomst) gevolgd door interpretatie en terugkoppeling. Voorbeelden zijn een audit van perinatale en maternale sterfte en complicatieregistratie. De kern is dat alle adverse outcomes (of een representatief deel) zeer gedetailleerd worden onderzocht door een team van deskundigen c.q. collega-professionals op achterliggende

Professioneel kwaliteitsbeleid en externe verantwoording

193

oorzaken of processen, waarbij tot een uitspraak wordt gekomen of er sprake is geweest van zogenoemde substandaardfactoren. Een substandaardfactor is een onvolkomenheid in de zorg, gemeten naar bestaande richtlijnen of gemotiveerde professionele gebruiken. Dergelijke factoren kunnen ook worden toegeschreven, niet alleen aan de verloskundige, gynaecoloog of huisarts, maar ook aan andere specialisten indien relevant, of aan de patiënte als deze in weerwil van bijvoorbeeld begrepen instructies risicovol heeft gehandeld. Tevens wordt vastgesteld wat wetenschappelijk gezien de bijdrage is geweest van de substandaardfactor aan de adverse outcome: onwaarschijnlijk, weinig waarschijnlijk, waarschijnlijk, zeer waarschijnlijk. Dit is vaak een moeilijk oordeel: als men even indringend naar zwangerschappen kijkt die eindigen met een gezonde moeder en kind, zal men vaak ook substandaardfactoren vinden. Er is in enkele lokale en landelijke projecten goede ervaring opgedaan, inclusief de vertaalslag terug naar adviezen. 5. Kwaliteitsmeting op grond van bewerkte registratiegegevens

Deze aanpak is aanvullend op punten 3 en 4 en berust in belangrijke mate op kennis en normen die uit punt 1 voortvloeien. Het centrale idee is dat met behulp van kwaliteitsindicatoren (zie verder) van een praktijk of maatschap een beeld tot stand komt hoe deze presteert. Het referentiekader is doorgaans het gemiddelde van andere praktijken en de eigen voorgaande prestaties; gecorrigeerd wordt voor factoren die, buiten de macht van de zorgverlener om, de prestaties beïnvloeden. Deze factoren betreffen vooral de samenstelling van de patiëntenpopulatie, die regionaal sterke verschillen kan vertonen qua obstetrisch risico. Vergelijk bijvoorbeeld grote steden als Amsterdam en Rotterdam waar 50% van de zwangeren van allochtone afkomst is met regio’s waarin dit percentage nog geen 5% is. Overcorrectie moet worden vermeden. Een kwaliteitsindicator representeert bij voorkeur de frequentie van een wenselijke uitkomst (bijv. gezond geboren kind of een à terme geboren kind zonder complicaties durante partu) of juist een onwenselijke uitkomst (bijv. maternale sterfte). Uitgedrukt als percentage van alle uitkomsten is deze geschikt (in samenhang met andere uitkomsten) als signaal voor goede (of juist slechte) verloskundige zorg. Dat betekent dus ook dat er relevante beslissingssituaties en interventies zijn waar goed handelen tot beter resultaat leidt. Als geen relevante interventies bekend zijn (denk bijvoorbeeld aan het optreden van een placenta praevia of een spontane premature bevalling zonder foetale afwijkingen) dan is een indicator minder geschikt voor dit doel. Het zal overigens duidelijk zijn dat indicatoren op basis van registratiegegevens niet de substandaardzorgbepaling mogelijk maken, die met

194

informatie uit adverse outcome audits mogelijk is; aan de andere kant zijn dergelijke indicatoren veel minder gevoelig voor toeval, en voor het fenomeen van te veel toeschrijven aan risicofactoren die in de praktijk ook bij goede uitkomsten veel voorkomen. Elke kwaliteitsindicator kan, net als auditinformatie, integraal onderdeel vormen van de kwaliteitscyclus, waarbij dus een voorwaarde is dat middelen bekend zijn om de frequentie in een gunstige richting te veranderen. De kwaliteitsindicator is dus een instrument om in de kwaliteitscyclus plan-docheck-act (PDCA) de C vorm te geven. Criteria voor het ontwikkelen van kwaliteitsindicatoren zijn vastgelegd in het AIRE-instrument. In een bepaald kader zijn kwaliteitsindicatoren ook bruikbaar als externe verantwoording, ze worden dan performance- of prestatie-indicatoren genoemd. Bekende kwaliteitsindicatoren zijn foetale en maternale sterfte, maar ook bijvoorbeeld geboortegewicht gecorrigeerd voor zwangerschapsduur, en aan-/ afwezigheid van congenitale afwijkingen. Meestal wordt gebruikgemaakt van relatieve normen en wordt de relatieve positie van een praktijk bepaald, bijvoorbeeld behorend bij de 10% beste of slechtste praktijken, maar soms zijn ook absolute normen zinvol, met name als een adverse outcome vrijwel altijd vermijdbaar kan worden geacht. Wat de ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren in de verloskunde betreft zijn er enkele specifieke problemen. Meestal (in >95% van de gevallen) verlopen zwangerschap en bevalling spontaan probleemloos, en ernstige ongewenste uitkomsten zijn niet alleen zeldzaam maar vaak moeilijk te voorzien en niet altijd te interpreteren naar kwaliteit van verloskundige zorg. Ernstige groeiachterstand blijft geregeld onopgemerkt ondanks technisch adequate zorg, ernstige vroeggeboorte ( 35 jaar. Onder allochtone zwangeren (afhankelijk van de definitie 16-20% van de zwangere populatie) is de perinatale sterfte hoger; overall is het risico ongeveer 1,4. Dit risico is niet hetzelfde voor de verschillende etnische groepen. Surinaamse zwangeren (maar ook moeders uit andere landen) van Afrikaanse (negroide) oorsprong hebben een ruim twee keer zo hoog risico vergeleken met de oorspronkelijk Nederlandse populatie. Hindoestanen afkomstig uit dezelfde gebieden hebben een oddsratio van 1,4. Premature geboorte en SGA, en op de achtergrond het biologisch sterk verhoogde risico voor hypertensieve aandoeningen van de zwangerschap, spelen hier een grote rol. Voor immigranten afkomstig uit Turkije en Marokko werd een oddsratio van 1,3 gevonden. Een bijdrage vormt hier tienerzwangerschap, grande multipariteit, en, voor Turkse zwangeren in het bijzonder, roken. De afgelopen jaren heeft de dalende trend van perinatale sterfte zich voortgezet. Deze daling hangt het meest samen met een daling van de foetale sterfte, die het meest uitgesproken is bij meerlingzwangerschappen. Maar ook de neonatale sterfte daalt. Deels lijkt dit het gevolg van lagere prevalentie van enkele

Figuur 8.5 Tijdsperioden waarop de verschillende definities van sterfte betrekking hebben. Geboorte Sterfte

in de noemer 1 dag

1 week

28 dagen

1 jaar per 1000 levend- en doodgeborenen

Laat foetaal ≥ 24 (doodgeboorte) Perinataal...................... Vroeg neonataal.................. Laat neonataal..................................................... Neonataal..............................

per 1000 levendgeborenen

Postneonataal............................................................................................................................ Zuigelingen.........................

1 dag

1 week

28 dagen

1 jaar

Geboorte

Professioneel kwaliteitsbeleid en externe verantwoording

197

zwangerschapsuitkomsten die vaker tot sterfte leiden: congenitale afwijkingen, tweelingen, prematuriteit zonder SGA of andere afwijkingen; deels is dit het gevolg van verbeterde overleving van enkele van deze risicovolle situaties en die van prematuriteit in het bijzonder. Specifieke bijdragen zijn er van gedaalde sterfte onder tienerzwangerschappen (prevalentie lager), 40-plus-zwangerschappen en stuitbevallingen (sterfte lager). Toch blijft de perinatale sterfte in Nederland hoger dan in andere Europese landen. Dit gegeven heeft veel aandacht getrokken in de landelijke pers. Deze situatie heeft aanleiding gegeven tot het in 2008 instellen van een Stuurgroep zwangerschap en geboorte door de minister van VWS met als opdracht voorstellen te doen om de zorg rond zwangerschap en geboorte te optimaliseren, zodat waar mogelijk de perinatale sterfte kan worden teruggedrongen. Inmiddels verscheen in 2009 het rapport van de stuurgroep met hierin een groot aantal aanbevelingen met als doel de perinatale sterfte als gevolg van vermijdbare schade met 50% terug te dringen. De aanbevolen maatregelen richten zich op een meer op de persoon toegesneden benadering van de zwangere (met name uit de risicogroepen), preconceptiezorg, intensievere zorg in de zwangerschap, tijdens de bevalling en kraamperiode, aanpassingen van het kwaliteitsbeleid en andere vormen van samenwerking tussen de verschillende echelons betrokken bij de zorg rond zwangerschap en geboorte. De concrete aanbevelingen houden onder meer in: het opzetten van voorlichtingsprogramma’s ter voorbereiding van het moederschap, het beschikbaar zijn van dag en nacht gelijke zorg, ontwikkelen van geboortecentra voor verplaatste thuisbevalling, modernisering VIL (Verloskundige Indicatielijst), het ontwikkelen van veldnormen voor een minimum aantal bevallingen/kunstverlossingen per jaar (concentratie van zorg), gemeenschappelijk cliëntvolgend dossier (Perinataal Webbased Dossier), verplichte deelname professionals aan de PRN, verplichte deelname aan Perinatale Audit Nederland, verplichte deelname aan VSV’s (verloskundige samenwerkingsverbanden tussen eerste en tweede/derde lijn), en ontwikkelen van gemeenschappelijk richtlijnen, gevolgd door toetsing en evaluatie. Dat deze maatregelen na invoering de verloskundige zorg in Nederland ingrijpend zullen veranderen is duidelijk. Of ze ook in staat zijn het beoogde doel te halen, moet in de komende jaren blijken.

waarbij verloskundige interventies (inleidingen, kunstverlossingen en keizersneden) vergeleken worden met het landelijke gemiddelde interventiecijfer voor een praktijk met eenzelfde risicoprofiel; het gaat dus niet om uitkomsten maar om het medisch handelen. Bij de VOKS wordt rekening gehouden met factoren die, op zich onbeïnvloedbaar, de kans op interventie verhogen of verlagen. Een voorbeeld van zo’n factor is, tot op zekere hoogte, de gemiddelde leeftijd van de vrouwen die in het ziekenhuis komen bevallen. Een ziekenhuis waar meer vrouwen bevallen met een gemiddeld hogere leeftijd, heeft meestal ook een hoger percentage interventies. Het ongecorrigeerde percentage interventies alleen geeft dus onvoldoende de kwaliteit van verloskundige zorg weer, maar het juist bepalen van de correctiefactoren is zo mogelijk nog moeilijker dan bijvoorbeeld bij perinatale sterftecijfers. De VOKS wordt – vergelijk de methode om het geboortegewicht naar zwangerschapsduur uit te drukken – uitgedrukt in percentielen. Men weet van de eigen praktijk de rangorde: hoeveel procent van alle praktijken zou bij eenzelfde populatie vaker of juist minder vaak ingrijpen. Ook de VOKS is onderdeel van een evidencebased kwaliteitscyclus: de resultaten worden periodiek aan elke praktijk toegestuurd en dienen als instrument voor introspectie met als doel kwaliteitsverbetering. Als een kliniek langere tijd onder het 5e percentiel of boven het 95e percentiel presteert, dan is dat een aanleiding om het eigen verloskundig handelen kritisch te bekijken.

8.4.4 Openbare prestatieindicatoren

De PRN-gegevens vormen de basis voor de Verloskundige Onderlinge Kwaliteitsspiegeling (VOKS),

In mei 2005 bracht de IGZ onder de titel ‘Het resultaat telt!’ voor de eerste keer een rapport uit over de resultaten van de Nederlandse ziekenhuizen aan de hand van de prestatie-indicatoren van 2003. In dit rapport stelt de IGZ dat de gezamenlijk met de zorgverleners ontwikkelde prestatie-indicatoren van praktijken en ziekenhuizen inzicht geven in de kwaliteit van onderdelen van verleende zorg van een specifiek ziekenhuis (niet: professional) vergeleken met het landelijk gemiddelde. Richting zou kunnen worden gegeven aan waar, uit een oogpunt van patiëntveiligheid, toezicht het hardst nodig is. Met dezelfde informatie verwacht de IGZ een bijdrage te leveren aan een beredeneerde keuzemogelijkheid voor de patiënt om te kiezen voor een bepaald ziekenhuis of afdeling. Het rapport ademt dezelfde geest als professionele activiteiten rondom eerdergenoemde kwaliteitsindicatoren uit registraties en audits, maar het

198

Maatschappelijke aspecten van de verloskunde

8.4.3 VOKS

is veelal nog niet onderdeel van een evidence-based kwaliteitscyclus. Hier doet zich wel het probleem voor dat de verbinding tussen registratiegegevens over zeldzame adverse outcomes en systematisch (onvoldoende) individueel professioneel handelen of onvoldoende instellingsfunctioneren niet eenvoudig is, zoals boven uiteengezet. Ook het tweede doel is niet eenvoudig te realiseren: keuzemogelijkheden voor patiënten kunnen niet los gezien worden van het individuele risicoprofiel. De (terecht) gemiddeld wat slechtere uitkomst van een academisch ziekenhuis is geen teken dat men dit moet mijden. Niettemin kan men verwachten dat mettertijd een betere relatie zal ontstaan tussen de cijfermatige signalering en de inspectie. Elk jaar brengt de inspectie de Basissets kwaliteitsindicatoren uit, waarbij elk jaar indicatoren vervallen of vervangen worden. De indicatoren worden vastgesteld door de IGZ na overleg met de organisaties van de instellingen en professionals waar de IGZ direct toezicht op houdt. Dit zijn de NVZ vereniging van ziekenhuizen, de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) en de Orde van Medisch Specialisten. In overleg met de NVOG werd als eerste meetpunt gekozen voor het aantal keizersneden per kliniek uitgedrukt in het VOKS-percentiel. Dat de keizersnede als externe indicator werd gekozen heeft twee redenen: een keizersnede is een relatief veilige manier om te bevallen, maar er zijn meer complicaties bij de moeder dan bij een natuurlijke bevalling. Er moet dan ook een goede reden voor de keizersnede zijn. Een groot voordeel van deze indicator was de betrouwbare dataverzameling via de LVR en gewogen vergelijking met andere ziekenhuizen door middel van de VOKS-methodiek. Voor de IGZ als toezichthouder bleek deze indicator echter in de praktijk toch van te weinig nut. Het optimale percentage keizersneden is moeilijk te bepalen. Derhalve werd deze indicator in 2009 weer verlaten. In 2011 is de indicator over de kans op een normale bevalling in het ziekenhuis in de basisset voor de ziekenhuizen opgenomen. In 2012 wordt als indicator toegevoegd de deelname aan de perinatale audit. Voor de kans op een normale bevalling als indicator is gekozen omdat een spontane partus (mits verantwoord) de laagste kans geeft op morbiditeit en mortaliteit voor moeder en kind, bij de huidige bevalling en bij toekomstige bevallingen. Daarom is gekozen voor deze indicator die zich richt op het aantal keren dat het lukt om te komen tot een spontane partus in de tweede- en derdelijnszorg. Zoals veel indicatoren indiceert deze indicator bij een laag (of hoog) aantal spontane partussen alleen voor nader onderzoek door de IGZ. Een laag aantal normale partussen kan veroorzaakt worden door het vóórkomen van veel pathologie in de groep zwangeren waarvoor het ziekenhuis zorg draagt.

Voor deelname aan de perinatale audit als indicator is gekozen gezien de relatief hoge perinatale sterfte in Nederland. Eén van de mogelijkheden voor het verbeteren van de perinatale sterfte is het verbeteren van de samenwerking van de zorgverleners betrokken bij de perinatale zorg. De perinatale audit is een instrument om suboptimale aspecten van zorg op te sporen en de kwaliteit van (keten) zorg te verbeteren door analyse van sterfgevallen. In de toekomst kan de audit uitgebreid worden met de analyse van morbiditeit. De bij de perinatale zorg betrokken beroepsgroepen werken samen aan de invoering van een landelijk gestandaardiseerd systeem van audits. In 2007 is een start gemaakt met de voorbereiding en sinds eind 2009 is deze landelijke audit ingevoerd. Deze wordt gecoördineerd door de stichting Perinatale Audit Nederland (PAN). De meerwaarde van een georganiseerde perinatale audit ligt in de systematiek en methodiek. Goede voorbereiding, een systematische aanpak, het gebruik van de juiste analysemethoden en een getraind multidisciplinair team zijn de voorwaarden voor het vinden van goede verbeterpunten voor de zorg. Het systeem van audits bestaat uit: – lokale audits waarbij zorgverleners binnen een perinatologisch samenwerkingsverband op termijn alle gevallen van perinatale sterfte analyseren. De lokale audit vormt de basis van het landelijk systeem van perinatale audit. – audits georganiseerd door de tien regioteams waarbij punten worden besproken die voor de hele regio van belang zijn; – een jaarlijkse landelijke audit over een specifiek onderwerp. Deze kan leiden tot richtlijnontwikkeling, verbetering van de (na)scholing of beleidsveranderingen. Gegevens over de audits worden elektronisch vastgelegd. Het systeem heeft voorzieningen voor terugkoppeling van de conclusies en aanbevelingen naar de eigen maatschap, het ziekenhuis of het samenwerkingsverband. Met deze indicator wordt inzichtelijk of de perinatale audit is uitgevoerd en, zo ja, of deze is uitgevoerd volgens de daarvoor landelijk ontwikkelde systematiek. Een andere projectorganisatie die het proces van kwaliteitsregistratie faciliteert en ondersteunt, is Zichtbare Zorg Ziekenhuizen (ZiZo). Het doel is het inzichtelijk maken van de kwaliteit van zorg. Deze stuurgroep stelt vast voor welke aandoening kwaliteit zichtbaar moet worden en ziet erop toe dat dit ook daadwerkelijk gebeurt. Beide organisaties stemmen onderling de indicatoren af om overlap te vermijden. Zizo heeft voor de obstetrie en gynaecologie gekozen voor de indicatoren baarmoederhalsafwijkingen en pijn bij de bevalling.

Professioneel kwaliteitsbeleid en externe verantwoording

199

Naast activiteiten van professie in inspectie ziet men ook een toenemende belangstelling van de media voor rangordes en lijstjes: regelmatig wordt een ‘verrassend’ lijstje van ‘best c.q. slechtst’ presterende Nederlandse ziekenhuizen gepubliceerd. Het zijn veelal opiniepeilingen zonder basis in patiëntuitkomsten of gemeten proceskwaliteit, en waarvan de brongegevens en berekeningen meestal moeilijk toegankelijk zijn. Nooit ziet men zorgvuldige correctie van onbeïnvloedbare factoren en factoren buiten de zorg, aandacht voor toeval, en aandacht voor gebruik van de informatie zoals wel bij de eerdergenoemde indicatoren van de NVOG en de IGZ. Omdat geregeld gesteld wordt dat beschikbare informatie van ziekenhuizen en praktijken mede gebruikt is, ervaren de laatste soms aanmerkelijke ongewenste en ook soms ongerechtvaardigde neveneffecten van openheid en transparantie.

8.5 Verloskundige organisatie 8.5.1 Het Nederlandse systeem

de verloskundige beroepsgroepen vastgelegd in het Verloskundig Vademecum. – Hoewel sterk teruggelopen, vond 21% van alle geboorten in Nederland in 2008 nog thuis plaats (in 1985 nog 35%). Dit vormt een sterk contrast met onze buurlanden en met alle geïndustrialiseerde landen, waar de thuisbevalling slechts bij hoge uitzondering plaatsvindt (0,5-3%). In sommige landen is thuis bevallen zelfs illegaal. De keuze in het Nederlandse verloskundige systeem voor het toekennen van een belangrijke functie van de eerste lijn bij de begeleiding van een geselecteerde groep laagrisicozwangeren heeft mede geleid tot een in internationaal perspectief beperkte toename van het aantal inleidingen en kunstverlossingen. Hiernaast heeft zich de laatste decennia een derde echelon ontwikkeld voor de begeleiding van hoogrisicozwangeren in samenwerking met afdelingen voor neonatale intensieve zorg.

8.5.2 Verloskundige hulpverleners

Onder verloskundige organisatie (internationaal: maternity services) verstaat men de wijze waarop de zorg voor moeder en kind tijdens zwangerschap, geboorte en kraambed landelijk is geregeld. In de westerse wereld neemt Nederland in verschillende opzichten een unieke plaats in. Deze typisch Nederlandse situatie heeft onder meer de volgende kenmerken. – Nederland beschikt niet alleen theoretisch (zoals in vele landen) maar ook praktisch over drie verschillende beroepsgroepen die elk afzonderlijk gerechtigd zijn zelfstandig de totale zorg voor zwangerschap, baring en kraambed te verlenen. De verdeling wordt gemaakt op basis van de scheidslijn tussen fysiologie en pathologie. De verloskundige en de huisarts begeleiden de gezonde zwangere bij een normaal verlopende zwangerschap en bevalling. Deze situatie, waarin verloskundigen, huisartsen en gynaecologen met grote onderlinge afhankelijkheid zorg verlenen bij zwangerschap en baring, wordt in vrijwel geen enkel ander land in die mate aangetroffen. – Er is een verzekeringssysteem waarbij de Nederlanders verplicht en volledig verzekerd zijn voor verloskundige hulp. Specialistische hulp door een gynaecoloog tijdens zwangerschap, bevalling en kraambed wordt alleen vergoed indien daarvoor een medische reden (‘medische indicatie’) bestaat. Deze medische indicaties zijn gezamenlijk door

In 2009 kende Nederland 2444 werkzame verloskundigen. Hiervan was slechts 2% man. Het grootste deel (77%) werkt in de eerste lijn, 23% in een ziekenhuis. In de afgelopen tien jaar is het aantal in het ziekenhuis werkzame verloskundigen sterker gegroeid (150%) dan het aantal eerstelijnsverloskundigen (45%). Per 1630 vrouwen in de vruchtbare leeftijd is er een verloskundige. In 1999 lag dit aantal fors hoger (2684). Regionaal zijn er aanzienlijke verschillen. De dichtheid is het laagst in plattelandsgebieden. Nederland telt 503 verloskundigen praktijken. Dit aantal is in de afgelopen tien jaar met 10% toegenomen. Hiervan is 16% een solo-, 22% een duo- en 62% een groepspraktijk. Het percentage solopraktijken was in 1999 nog 22% en 50% was een groepspraktijk. Drenthe (36%) en Limburg (31%) hebben relatief de meeste solopraktijken. Van de verloskundigen werkt 53% parttime. Per week besteden zelfstandig gevestigde verloskundigen ongeveer 10 uur aan spreekuren en 59 uur aan beschikbaarheiddiensten. De 23% klinisch verloskundigen zijn werkzaam in de tweede lijn onder supervisie van een gynaecoloog. De vierjarige opleiding tot verloskundige (vroedvrouw) vindt plaats in een van de vroedvrouwenscholen. Er zijn in Nederland drie initiële opleidingen tot verloskundige gevestigd, in vier opleidingsplaatsen: Amsterdam, Groningen, Maastricht en Rotterdam. De opleidingen in Amsterdam en Groningen vallen bestuurlijk onder dezelfde stichting. Vervolgopleidingen tot klinisch verloskundige zijn in Utrecht, Rotterdam en Maastricht.

200

Maatschappelijke aspecten van de verloskunde

Bij gelijkblijvende opleidingscapaciteit en takenpakket dreigt een overcapaciteit, mede door de dalende geboortecijfers, maar het takenpakket zal mogelijk toenemen. De verloskundigen zijn georganiseerd in de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV). De rol van de huisarts in de praktische verloskunde is in de tweede helft van de 20e eeuw sterk teruggelopen. In 1960 werd 47% van alle bevallingen door een huisarts begeleid, in 1984 nog 15% en in 2002 naar schatting 4,2%. In 2008 werd 0,9% van de door de PRN geregistreerde geboorten door huisartsen begeleid. Dus slechts een klein gedeelte van de huisartsen, in het bijzonder op het platteland, is nog actief in de praktische verloskunde. In 2004 was naar schatting nog 5% van alle huisartsen verloskundig actief, in 2000 was dat 11%. De nieuwe dienstenstructuur met centrale huisartsenposten speelt bij deze afname een belangrijke rol. Door de snelle terugloop bestaat de kans dat er over enkele jaren geen verloskundig actieve huisartsen meer zullen zijn. In 2002 werd het mogelijk om de facultatieve module ‘verloskunde’ (sedert 2002) in de huisartsenopleiding te volgen, maar deze voorziening lijkt de terugloop niet te kunnen tegengaan. Wel hebben huisartsen nog een duidelijke taak bij complicaties in het eerste trimester en in het kraambed. De verloskundig actieve huisartsen zijn georganiseerd in de Vereniging van Verloskundig Actieve Huisartsen (VVAH). In 2004 waren er 263 leden geregistreerd en in 2010 circa 150. Het totaal aantal gynaecologen/obstetrici is tussen 1987 en 1997 met ongeveer 600 personen redelijk constant gebleven. Hierna heeft een toename plaatsgevonden. Het totaal aantal werkzame gynaecologen in Nederland is in de periode 2001-2006 met 14,4% gestegen van 685 personen in 2001 naar 783 personen in 2006. Door een toename van deeltijdwerkers is in fte’s (fulltime-equivalenten) gemeten de groei in die periode 9,8% geweest. In 2009 was een gynaecoloog gemiddeld voor 0,9 fte werkzaam (vrouwen 0,84 fte en mannen 0,95 fte). In 1992 was 2% van de gynaecologen vrouw. In 2006 was dit opgelopen tot 37% en in 2011 53%. Het aandeel vrouwen zal naar verwachting verder toenemen tot 63% in 2020. Van in 2011 landelijk werkzame aios is 82% vrouw. De stijging van het aandeel vrouwen geeft naar verwachting een stijging van het aantal deeltijdfuncties. Ook het percentage vrouwelijke aios dat denkt te stoppen voor het 60e levensjaar is met 31,8% hoger in vergelijking met 7,7% onder de mannelijke collega’s. Deze ontwikkelingen maken dat er meer artsen opgeleid zullen moeten worden. Door verdergaande differentiatie binnen de beroepsgroep is te verwachten

Verloskundige organisatie

dat in de toekomst steeds minder gynaecologen de verloskunde tot hun takenpakket zullen rekenen. De gynaecologen zijn verenigd in de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). In 2011 waren 899 leden ingeschreven. Voor een toenemend deel van alle zwangeren in Nederland start de verloskundige zorg in de eerste lijn: van 81,3% in 1995 naar 84,2% in 2008. Uiteindelijk beviel in 2008 32,8% van de zwangeren ook in de eerste lijn. Zwangeren melden zich blijkbaar bij het begin van de zwangerschap steeds meer bij de eerste lijn. Maar door risicoselectie en verwijzing heeft deze toename niet geleid tot een stijging in het aantal eerstelijnsbevallingen. In 2008 werden 36,5% van de zwangeren overgedragen tijdens de zwangerschap en 15,2% tijdens de baring (totaal 51,7%). In 2002 werden nog 28,2% tijdens de zwangerschap en 16,8% tijdens de baring verwezen (totaal 45,5%). De rol van de gynaecoloog nam toe van minder dan 20% van alle bevallingen in 1950, tot 67,7% in 2008. Deze trends zetten zich door met een afnemend aandeel van de huisarts. Van alle zwangeren die aan een thuisbevalling beginnen, voltooit circa de helft de bevalling thuis. Veelvoorkomende redenen van overdracht zijn nietvorderende baring/uitdrijving, langdurig gebroken vliezen, wens tot pijnstilling en meconiumhoudend vruchtwater. Relatief meer allochtone vrouwen starten in de tweede lijn en bevallen minder vaak thuis. In toenemende mate is er in allerlei vormen sprake van de organisatie van ketenzorg: de zwangere is onder zorg van een samenwerkingsverband van eerste- en tweedelijnsprofessionals die, gegeven de conditie van moeder en kind, de optimale plaats en omstandigheden van zorg bepalen, in overleg met de zwangere.

8.5.3 Verloskundige Indicatielijst (VIL) Aan het einde van de jaren vijftig bestond er bij de ziekenfondsen grote behoefte aan een duidelijke lijst met indicaties voor specialistische hulp tijdens zwangerschap, bevalling en kraambed, ter vervanging van een veelheid aan lijsten en adhocbeslissingen die door hun adviserende en controlerende geneeskundigen werden toegepast. In 1959 verscheen de zogenoemde ‘Kloostermanlijst’: een uitgebreide lijst met ‘medische indicaties voor specialistische hulp’. In de loop der jaren bleek dat het gebruik van deze lijst leidde tot een sterke

201

toename van het aantal medische indicaties voor specialistische begeleiding van zwangerschap en bevalling. Bovendien waren grote regionale verschillen ontstaan. In het begin van de jaren tachtig varieerde het aantal medische indicaties tussen verschillende regio’s van 40-80% van alle zwangerschappen. In 1983 werd door de Ziekenfondsraad de Werkgroep Bijstelling Kloostermanlijst in het leven geroepen, met als doel de oude lijst uit 1959 te herzien. In 1987 publiceerde deze werkgroep een nieuwe Verloskundige Indicatielijst. Om inhoud te geven aan de gezamenlijke verantwoordelijkheid van verloskundigen, huisartsen en gynaecologen voor de verloskundige zorg in Nederland werd een formeel overleg in het leven geroepen: het Werkoverleg Verloskunde van de Ziekenfondsraad (november 1994). De werkgroep is samengesteld uit vertegenwoordigers van de KNOV, de LHV (Landelijke Huisartsen Vereniging), de NVOG, het Staatstoezicht en het secretariaat van de Ziekenfondsraad. Het doel van het Werkoverleg Verloskunde is het stimuleren en ontwikkelen van samenwerking tussen de bij de verloskundige hulp betrokken beroepsorganisaties op het gebied van het gemeenschappelijk te voeren kwaliteitsbeleid en de organisatie van de samenwerking. Een belangrijk onderdeel daarvan is het verloskundig verwijsbeleid. De subcommissie Verloskundige Indicatielijst kwam in 2003 met een tweede herziene en geactualiseerde Verloskundige Indicatielijst 1987, gepubliceerd in het Verloskundig Vademecum. In deze bijgestelde lijst is het accent gelegd op de verantwoordelijkheid voor de begeleiding van zwangerschap en bevalling. Een bijzonder aspect vormen de zogenoemde ketenkwaliteit en ketenverantwoordelijkheid. Hiermee wordt bedoeld dat de kwaliteit van de zorg door verschillende verloskundige hulpverleners aansluitend moet zijn. Hetzelfde geldt voor de verantwoordelijkheid van de zorg. Het Vademecum is gericht op het stimuleren van hechte samenwerking tussen de verloskundige beroepsbeoefenaars. Het doel is een leidraad te zijn voor verloskundige zorgverlening, tot het verstrekken van kwalitatief hoogwaardige, doelmatige en individueel gerichte verloskundige zorg. Bij het samenstellen van de VIL is men van de volgende vragen uitgegaan. – Welke aandoeningen zijn relevant voor het verloop en de uitkomst van de zwangerschap, baring en kraambed? – Voor welke aandoeningen hebben zwangerschap, baring en kraambed relevante betekenis? – Wat is het meest gepaste verloskundig/medisch beleid op basis van anamnese en onderzoek? – Van welk risico is sprake op basis van het gekozen beleid? – Wie is de meest aangewezen zorgverlener om de zwangere/barende in de gegeven situatie te begeleiden?

Op grond van deze basisfilosofie zijn vier categorieën gevormd. – Eerstelijns verloskundige zorg: de verantwoordelijkheid voor verloskundige begeleiding in de genoemde situatie ligt bij de verloskundige of huisarts. – Overlegsituatie: er is sprake van een beoordeling op het raakvlak van de eerste en de tweede lijn. De individuele situatie van de zwangere wordt beoordeeld en er worden afspraken gemaakt over de verantwoordelijkheid voor de verloskundige begeleiding aan de hand van de hierboven gestelde vragen. – Tweedelijns verloskundige zorg: de vermelde indicatie is van dien aard dat de verloskundige begeleiding in de tweede lijn door de gynaecoloog moet worden uitgevoerd, overigens slechts voor zolang er van de beschreven aandoening sprake is. – Verplaatste eerstelijns verloskundige zorg: de verantwoordelijkheid voor de verloskundige zorg ligt bij de eerstelijns verloskundige zorgverlener, maar in de vermelde situatie bestaat aanleiding de bevalling in het ziekenhuis te laten plaatsvinden om een eventueel transportrisico tijdens de bevalling te vermijden.

202

Maatschappelijke aspecten van de verloskunde

Bij het samenstellen van de VIL door de beroepsgroepen is waar mogelijk gebruikgemaakt van wetenschappelijk bewijs en waar nodig van consensus. De eerstelijns verloskundige zorgverlener, verloskundige of huisarts, is primair verantwoordelijk voor de risicoselectie op basis van de VIL. Toenemende informatie uit klinisch onderzoek en registraties noopt inmiddels tot aanpassing. In de periode 2009-2011 is er in multidisciplinaire setting gewerkt aan de herziening van de VIL, met financiering door ZonMw. Het doel is om een beperkt aantal onderwerpen die in de praktijk veel discussie opleveren, te herzien. Deze afspraken vormen een gedeeltelijke vervanging en aanvulling op de VIL uit 2003.

Literatuur Cantwell R, Clutton-Brock T, Cooper G, et al. Saving Mothers’ Lives: Reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008. The Eighth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG. v2011;118(Suppl.1):1-203. College voor zorgverzekeringen. Verloskundig Vademecum. Diemen: CVZ, 2003. Dillen J van, Zwart JJ, Schutte J, et al. Severe acute maternal morbidity and mode of delivery in the Netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89:1460-5. Fracheboud J, Agt HEM van, Koning HJ de. Landelijke inventarisatie van verrichtingen in het kader van de prenatale screening op Downsyndroom en van het Structureel Echoscopisch Onderzoek – o.b.v. beschikbare data 2008. Rotterdam: Erasmus MC, 2010. Gecombineerd jaarverslag van de Commissie Late Zwangerschapsafbreking en Levensbeëindiging bij pasgeborenen over de jaren 2009 en 2010. 2011.

Greuningen M van, Batenburg R, Hansen J. De arbeidsmarkt voor gynaecologen in Nederland: stand van zaken in 2009, met een behoefteberaming voor 2027. Utrecht: NIVEL, 2010. www.nivel.nl/pdf/Rapport-de-arbeidsmarkt-voor-gynaecologen-in-Nederland.pdf. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Jaarrapportage 2009 van de WAZ. Den Haag: IGZ, 2010. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Prestatie-indicatoren ziekenhuizen, Basisset 2012. Utrecht: IGZ, 2011. Koning J de, Smulders A, Klazinga NS. Appraisal of Indicators through Research and Evaluation (AIRE). 1e versie. Utrecht: Orde van Medisch Specialisten, 2006. Leusden MB van, Vervest HAM, Hubben JH. Gynaecoloog en tuchtrecht, 1992-2004. Den Haag: Sdu, 2005. NVOG-Richtlijn nr.16. Wet en gedragsregels bij (vroege) perinatale sterfte. Utrecht: NVOG, 1999. NVOG-modelreglement 1. Medisch handelen bij late zwangerschapsafbreking. Utrecht: NVOG, 2007. Portegijs W, Hermans B, Lalta V. Emancipatiemonitor 2006. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau, 2006. Schutte JM, Schuitemaker NWE, Steegers EAP, et al. Rise in maternal mortality in The Netherlands. BJOG. 2010;117:399-406.

Literatuur

Stichting Perinatale Registratie Nederland. Perinatale zorg in Nederland 2008. Bilthoven, 2011. Stuurgroep zwangerschap en geboorte. Een goed begin. Veilige zorg rond zwangerschap en geboorte. 2009. Velden LFJ van der, Hingstman L. Monitor arbeidsmarkt gynaecologen 2006. Utrecht: NIVEL, 2006. Wiegers TA, Velden LFJ van der, Hingstman L. Behoefteraming verloskundigen 2004-2015. Utrecht: Nivel, 2005. World Health Organisation. Neonatal and perinatal mortality: country, regional and global estimates. Genève: WHO, 2006.

Internetadressen http://tuchtrecht.overheid.nl. www.arboportaal.nl. www.cbs.nl (Centraal Bureau voor de Statistiek, Voorburg). www.nivel.nl (Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg). www.nvog.nl (Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie). www.wetten.nl.

203

Samenvatting In dit hoofdstuk worden maatschappelijke en demografische veranderingen besproken die van invloed zijn op de verloskunde. Nationale en internationale definities, alsmede het belang van goede eenduidige definities met betrekking tot sterfte van moeder en kind komen aan de orde. Wanneer wordt volgens de definities van geboorte gesproken? Wanneer bestaat er verplichting het geboren zwangerschapsproduct bij de burgerlijke stand aan te geven? Hoe zit het met de naamgeving van het pasgeboren kind? De landelijke Perinatale Registratie op initiatief van de beroepsgroepen wordt besproken. Welke demografische ontwikkelingen zijn van invloed op het aantal bevallingen? Wat zijn de regels rond zwangerschapsafbreking? De wetgeving met betrekking tot zwangerschap en geboorte wordt besproken. En welke wetgeving is er rondom zwangerschap in relatie tot arbeid? De rol van de beroepsvereniging met betrekking tot kwaliteit van verloskundige zorg en de toegenomen wens om externe verantwoording af te leggen wordt besproken en het gebruik van (nieuwe) kwaliteitsindicatoren hierbij. Onder de aandacht wordt gebracht dat de perinatale sterfte in Nederland hoger is dan in de meeste andere Europese landen. In dit verband komt de invoering van de Perinatale Audit Nederland (PAN) aan de orde. Zowel de moedersterfte als perinatale sterfte onder allochtonen in Nederland significant hoger is dan onder de oorspronkelijk Nederlandse bevolking. Ook wat het abortuspercentage betreft steekt de allochtone groep ongunstig af. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een bespreking van de unieke Nederlandse verloskundige organisatie. Uniek omdat verloskundigen, huisartsen en gynaecologen in Nederland met grote onderlinge afhankelijkheid zorg verlenen bij zwangerschap en bevalling. Uniek omdat bijna een vierde van de bevallingen in Nederland thuis plaatsvindt. Door verloskundigen en huisartsen vindt aan de hand van door de drie beroepsgroepen opgestelde selectiecriteria, een selectie plaats voor optimale verloskundige zorg. Zwangeren met een laag risico zullen deze zorg in de eerste lijn (huisarts of verloskundige) ontvangen, terwijl zwangeren met een hoog risico op problemen in de zwangerschap of bevalling naar de tweede lijn (gynaecoloog) zullen worden doorverwezen. Dit unieke Nederlandse systeem zorgt voor een goede verloskundige hulpverlening en voorkomt onnodige medicalisering, maar gaat ook gepaard met een groot aantal overdrachtsmomenten. Het belang van een goede onderlinge samenwerking (ketenzorg) tussen de drie beroepsgroepen wordt naar voren gebracht.

De toekomst Door het samenvoegen van vier landelijke verloskundige registraties waarin zorg rondom de geboorte wordt vastgelegd, zal het beter mogelijk zijn om invulling te geven aan het doel van registratie: het stimuleren van kwaliteitscontrole en intercollegiale toetsing, beleidsevaluatie en beleidsbepaling, ondersteuning van onderzoek en onderwijs. Door een aantal demografische ontwikkelingen zal het aantal geboorten in Nederland na 2014 weer gaan stijgen. De verschillen die er in dit opzicht bestaan tussen diverse etnische groeperingen, worden door acculturatie verder kleiner.

De abortusregistratie van de IGZ zou in de toekomst beter aan moeten sluiten bij de praktijk. Op dit moment is geen onderscheid te maken tussen een sociale en medische indicatie voor de ingreep. Gezien de snelle ontwikkelingen binnen de prenatale diagnostiek is dit onderscheid van toenemend belang voor een juiste interpretatie van de gegevens. In de komende jaren is het streven van de NVOG om te komen tot implementatie van een geïntegreerd kwaliteitsbeleid. De ontwikkeling van instrumenten voor kwaliteit in de zorg is nu zover dat de instrumenten in samenhang (de kwaliteits- of verbetercyclus) kunnen worden ingezet voor het uiteindelijke doel: een op concreet resultaat gerichte, continue verbetering van de zorg. Nog te ontwikkelen kwaliteitsindicatoren zullen een steeds belangrijker element vormen om dit effect aan te kunnen tonen. Externe kwaliteitsindicatoren zullen toenemend gevraagd worden om rekenschap en verantwoording af te leggen aan de maatschappij. In de toekomst zal het een uitdaging zijn om waar mogelijk de onacceptabele verschillen in maternale en perinatale sterfte tussen allochtonen en autochtonen te verminderen. Gebrekkige communicatie tussen hulpverleners en allochtonen speelt hierbij mogelijk een rol. Interventies moeten gericht zijn op een afname van belemmeringen voor adequate hulpverlening, zoals taalbarrières en socioculturele factoren, alsook op een toename van het besef bij hulpverleners van het belang van deze factoren. Het zal de vraag zijn of de thuisbevalling deze eeuw nog haar plaats blijft behouden. Niet omdat de thuisbevalling op zich meer risico’s zal gaan betekenen voor de vrouw, maar wel of er nog voldoende verloskundige hulpverleners in de eerste lijn beschikbaar zullen zijn. Maatschappelijke veranderingen vinden ook plaats onder artsen en verloskundigen. De vaak zeer lange werkweken en grote belasting in nachtelijke en weekenduren van verloskundige hulpverleners worden niet langer als een vanzelfsprekendheid door hen ervaren. Zo lijkt de rol van de huisarts bij de directe verloskundige zorg te verdwijnen. Intramuraal zijn werktijden van artsen en verloskundigen gelimiteerd. Een groeiend aantal verloskundigen kiest voor een dienstverband binnen de tweede lijn. Ook verloskundigen werkzaam in de eerste lijn zullen minder lange werkweken willen maken. In toenemende mate zullen grotere maatschappen worden gevormd en gezamenlijke dienstregelingen worden samengesteld. De tijdvragende thuisbevalling loopt het risico in dat scenario meer en meer vervangen te worden door de minder tijd kostende poliklinische bevalling. Ook de ongunstige perinatale sterftecijfers in Nederland zijn aanleiding geweest om een aantal veranderingen op gang te brengen die mogelijk de organisatie van de verloskundige zorg in Nederland ingrijpend zullen veranderen. Met name de samenwerking tussen de verschillende hulpverleners in de ketenzorg voor zwangeren is aan herziening toe. Of deze veranderingen vervolgens ook in staat zijn de perinatale sterfte te doen afnemen, moet in de komende jaren blijken.

Kijk voor het boek online met links, leervragen en samenvattingen op www.studiecloud.nl.

9

9.1 9.2 9.3 9.4

Preconceptiezorg Leerdoelen 208 Definities 208 Inleiding 209 Doel van preconceptiezorg 209 Inhoud van preconceptiezorg 210 Organisatie van preconceptiezorg 226 Literatuur 227 Samenvatting 229 De toekomst 229

M.J. Heineman et al. (red.), Obstetrie en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-368-1191-0_9, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Leerdoelen Kennis verwerven over het doel en de inhoud van preconceptiezorg. In staat zijn in de preconceptionele periode risicofactoren bij de toekomstige ouders te identificeren, zoals voedingsdeficiënties, het overmatig gebruik van genotmiddelen en geneesmiddelengebruik. Adequate voorlichting kunnen verstrekken in geval van blootstelling aan bepaalde exogene risicofactoren en de voorhanden zijnde preventieve maatregelen kunnen adviseren teneinde de schadelijke exogene factor te vermijden, te behandelen of te elimineren.

Definities Exogene risicofactoren: factoren van buitenaf die de kans verhogen op een gestoord verloop of uitkomst van de zwangerschap. Preconceptiezorg: een vorm van primaire preventie met als doel het ontstaan van ziekten bij moeder en kind (inclusief congenitale afwijkingen) te voorkómen door reeds vóór de conceptie potentiële risicofactoren te identificeren en vervolgens blootstelling hieraan te verminderen of te elimineren. Screening: het vaststellen van de aanwezigheid van risicofactoren op een moment dat er nog geen duidelijke ziekteverschijnselen zijn. Teratogeen: een stof of agens dat misvormingen veroorzaakt.

9.1 Inleiding Prenatale zorg is erop gericht om een optimale uitkomst van de zwangerschap voor zowel moeder als kind te bereiken. Tot het eind van de 19e eeuw was de medische zorg voor zwangeren bijna uitsluitend beperkt tot het verlenen van bijstand bij de bevalling. Pas rond de wisseling van de 19e en 20e eeuw werd de prenatale zorg ontdekt als strategie om de kansen op gezonde overleving van zwangerschap en bevalling voor moeder en kind te vergroten. De organisatie van ons verloskundig zorgbestel is sindsdien eigenlijk nauwelijks gewijzigd. De vraag doet zich daarom voor hoe het met de kwaliteit van de zorg aan zwangere vrouwen op dit moment is gesteld. De sterfte van kinderen rondom de geboorte, de zogenoemde perinatale sterfte, en ook de sterfte van moeders tijdens en kort na de zwangerschap kunnen als grove indicatoren hiervoor worden gebruikt. Men moet zich uiteraard realiseren dat sterfte van kinderen en moeders slechts het topje van de ijsberg is van chronische kinderlijke en moederlijke ziekten ten gevolge van de zwangerschap. Met name tijdens de tweede helft van de vorige eeuw is de perinatale sterfte gedaald. Dat is voor een belangrijk deel toe te schrijven aan verbeterde levensomstandigheden, het vaccinatiebeleid, de rhesus(D)-sensibilisatieprofylaxe en de kindergeneeskundige opvang direct na de geboorte. De daling blijkt in de laatste decennia echter af te vlakken. De moedersterfte is de afgelopen eeuw fors gedaald. Een belangrijk deel van de daling is toe te schrijven aan infectiepreventie en het ter beschikking komen van antibiotica in de jaren dertig, en van bloedtransfusies in de jaren veertig en vijftig. Ook de daling van moedersterfte ziet men echter afvlakken. De laatste 15 jaar is de moedersterfte niet verder gedaald en stijgt zelfs weer (zie hoofdstuk 8). De meest voorkomende oorzaken van sterfte en blijvende ziekte van kinderen ten gevolge van de zwangerschap zijn aangeboren anatomische afwijkingen, vroeggeboorte en foetale groeivertraging. De aantallen kinderen die met deze problemen worden geboren, zijn de laatste 15 jaar ook niet gedaald. Verbetering van zorg begint met nieuwe kennis. Het wordt in toenemende mate duidelijk dat de oorzaken van veel problemen voor moeder en kind in het zogenoemde eerste trimester liggen, de eerste 12 weken van de zwangerschap. In een periode dat het nog nauwelijks uitwendig zichtbaar is dat een vrouw zwanger is – sterker nog: de vrouw dit vaak zelf nog niet weet – komt voor een groot deel al vast te staan of een kind geboren wordt met een aangeboren afwijking, onvoldoende zal groeien in de

Doel van preconceptiezorg

baarmoeder, te vroeg geboren zal worden of dat de moeder een paar maanden later een pre-eclampsie zal doormaken. Hieraan liggen stoornissen in de embryogenese en de vroege aanleg van de placenta ten grondslag. De embryogenese en vroege placentatie staan onder invloed van zowel (epi)genetische als omgevingsinvloeden. Naast de genetische eigenschappen van de moeder zijn het ook die van de aanstaande vader die bepalen hoe deze processen verlopen. Enkele voorbeelden van omgevingsfactoren zijn voeding, roken en het gebruik van alcohol, drugs en medicijnen. Juist ook de interacties tussen genetische en omgevingsinvloeden zijn medebepalend voor het risico dat een aangeboren afwijking ontstaat of dat de placenta niet goed functioneert. Embryonale en foetale groei en ontwikkeling blijken een directe relatie te hebben met de ontwikkeling van het kind na de geboorte en de gezondheid van dat individu op latere leeftijd (fig. 9.1). Willen we in de komende decennia komen tot meer gezondheidswinst voor moeder en kind dan zal zowel het wetenschappelijk onderzoek als ook de organisatie en inhoud van ons verloskundige zorgstelsel veel meer op het begin van de zwangerschap moeten worden gericht. Het feit dat nog steeds de eerste controle voor een zwangerschap pas plaatsvindt na die belangrijke weken van het eerste trimester, vraagt om aanpassing. Het principe dan pas met de zorg te beginnen stamt van een eeuw terug toen men vroege controles niet zinvol achtte vanwege de nog relatief grote kans op een miskraam. Wil men dit veronachtzaamde deel van de zwangerschap onderdeel laten zijn van de zorg rondom zwangerschap dan moet die zorg reeds vóór de zwangerschap worden gegeven. Dit wordt preconceptiezorg genoemd.

9.2 Doel van preconceptiezorg Het doel van preconceptiezorg kan worden omschreven als het voorkómen van afwijkingen en ziekten bij moeder en kind door het opsporen en indien mogelijk elimineren van risicofactoren vóór de bevruchting. Moos, samen met Cefalo een van de grondleggers van deze zorg in Amerika, omschreef het als het actief voorbereiden van een zwangerschap teneinde een zo gezond mogelijke omgeving aan te bieden aan de jongste embryonale cellen. Het idee van preconceptiezorg, door de Groningse hoogleraar Huisjes in het verleden ook wel zwangerschapsvóórzorg genoemd, is ook in Nederland niet nieuw. Het onderzoek vóór het huwelijk werd reeds in 1953 bepleit in een brief aan de leden van de Staten-Generaal. Destijds werd dergelijk onderzoek gezien in het kader van het door de

209

Figuur 9.1 Het belang van het eerste trimester van de zwangerschap. groei, ontwikkeling, gezondheid kind en volwassene

epigenetica

foetale groei en ontwikkeling

eerste 12 weken

embryonale groei en ontwikkeling

bevruchting

omgeving

erfelijke

erfelijke

factoren

factoren

VADER

MOEDER

aanstaande echtgenoten op zich nemen van eigen verantwoordelijkheid voor een te vormen gezin. Het is waarschijnlijk ook een moment in het leven van mensen waarin voorlichting over risicovol leefgedrag méér aanspreekt dan in de fase daarvoor. Preconceptiezorg is daarom tevens een uitstekend instrument voor algemeen gezondheidsbeleid.

9.3 Inhoud van preconceptiezorg Preconceptiezorg valt in vier onderdelen uiteen: risicoanalyse, gezondheidsvoorlichting en advies, interventie en counseling. Deze nieuwe vorm van zorg betekent niet dat die gepaard moet gaat met grootschalige screening op allerlei, zelfs presymptomatische aandoeningen.

9.3.1 Risicoanalyse Een eenvoudige risicoanalyse moet in ieder geval bestaan uit een anamnese waarin wordt gevraagd naar de medische en verloskundige voorgeschiedenis,

210

zwangerschap

tweede helft

gezondheid pasgeborene

omgeving

mogelijke infecties, aangeboren afwijkingen of erfelijke ziekten in de familie, werkomgeving, kwaliteit van voeding, rookgedrag en het gebruik van medicijnen, alcohol en drugs (tabel 9.1; Wildschut et al., 2006). Met name de genoemde leefstijlfactoren kunnen een negatieve invloed hebben op de embryonale en placentaire ontwikkeling. Bij preconceptiezorg hoort ook een evaluatie van risicofactoren van de mannelijke partner met het oog op genetische aandoeningen. Bovendien zijn er toenemende aanwijzingen voor paternale exogene invloeden op de uitkomst van de zwangerschap.

9.3.2 Voorlichting Na de risicoanalyse volgt het geven van voorlichting en advies. De voorlichting bestaat in eerste instantie uit een scala aan gezondheidsbevorderende informatie, zoals het vermijden van intoxicaties en schadelijke geneesmiddelen, het voorkómen van bepaalde infecties, zoals toxoplasmose, en het streven naar een gebalanceerde voeding. Bovendien kan aandacht worden gegeven aan de werkomstandigheden. Het biedt ook de gelegenheid om in alle rust indicaties tot risicobepalende screening en invasieve diagnostiek en het

Preconceptiezorg

Tabel 9.1 Preconceptieanamnese Medische voorgeschiedenis diabetes schildklierziekte astma cardiale aandoeningen hoge bloeddruk diepveneuze trombose nierziekte SLE epilepsie sikkelcelanemie maligne aandoeningen huidige medicatie

Voorgaande infectieziekten soa herpessimplexinfectie chlamydia-infectie humaan papillomavirusinfectie gonorroe virale hepatitis (of risicogedrag) hiv (of risicogedrag) beroepshalve blootstelling aan bloedproducten bloedtransfusie bezit van katten vaccinatie tegen rode hond

Reproductieve voorgeschiedenis afwijkingen van baarmoeder of baarmoederhals twee of meer miskramen vroeggeboorte een of meer IUVD(’s) voorgaand kind met geboortegewicht van 40 weken versus 0,12-0,17% bij 37-39 weken). Bij dichoriale tweelingzwangerschappen heeft het de voorkeur de vrouw voor 40 weken te laten bevallen. Bij een discordante groei van meer dan 20% dient de baring bij 37 à 38 weken te worden ingeleid. Bij een ongecompliceerde monochoriale zwangerschap dient electief ingeleid te worden

Beleid bij de partus

vlak van Hodge. Secundaire weeënzwakte is een vaak voorkomende complicatie bij een sterke distensie van de uterus. Per infuus wordt nu oxytocine toegediend in geleidelijk oplopende dosering, waarna de baarmoederactiviteit toeneemt en vlot volkomen ontsluiting wordt bereikt. De conditie van beide kinderen wordt gedurende de baring met behulp van cardiotocografie bewaakt en blijft goed. Mevrouw A. krijgt onbedwingbare persdrang en na 50 minuten krachtig meepersen wordt in achterhoofdsligging dochter Anne geboren, in goede conditie (apgar-score 9, 10, 10; pH navelstrengarterie: 7,29). De navelstreng wordt gemerkt om verwarring met die van het tweede kind te voorkomen. Direct na de geboorte van Anne worden conditie en ligging van het tweede kind gecontroleerd. De conditie is goed maar de ligging is veranderd naar een dwarsligging. Dit is geen ongewone complicatie bij een meerlingzwangerschap. Door middel van uitwendige versie wordt het kind gekeerd tot hoofdligging en nadat goede adaptatie van het hoofd met de bekkeningang is verkregen, worden de vliezen artificieel gebroken. De conditie van het

tweede kind is tijdens deze procedure steeds goed gebleven. Na 20 minuten ontstaat opnieuw persdrang en na een uitdrijvingsperiode van 15 minuten wordt een tweede dochter, Marie, geboren. Bij een grote distensie van de baarmoeder en een langdurige uitdrijving bestaat er een grotere kans op een haemorrhagia post partum door atonie van het myometrium. Daarom wordt gekozen voor een actief nageboortebeleid, in dit geval 2 E oxytocine intraveneus. Enkele minuten later is de handgreep van Küstner positief en wordt de placenta met ondersteuning van de buik (handgreep van Bär) spontaan geboren. Beide placenta’s blijken tot één placenta te zijn vergroeid. Het tussenschot bestaat inderdaad uit vier lagen. Nu beide kinderen van hetzelfde geslacht zijn, wil het echtpaar – indien dat op eenvoudige wijze kan worden aangetoond – graag worden geïnformeerd over eventuele een- of twee-eiigheid. Uit beide navelstrengen wordt bloed afgenomen voor bepaling van de bloedgroep en subtypering van de rhesusfactoren. Indien een verschil wordt aangetoond, is tweeeiigheid bewezen.

bij 36 à 37 weken (eventueel na bepaling van longrijpheid en/of het geven van corticosteroïden). Indien er additionele risicofactoren zoals TTTS of groeirestrictie aanwezig zijn, dient dit eerder te gebeuren. Het termineren van een ongecompliceerde monochoriale tweelingzwangerschap voor 36 weken wordt niet geadviseerd, gezien de relatief nog hoge neonatale morbiditeit en mortaliteit (0,71%, PRN-data 2007). Een primaire keizersnede leidde in het Nederlandse cohort niet tot een betere perinatale uitkomst onder de monochoriale tweelingen in vergelijking met een vaginale baring. Complicaties

De kans op complicaties tijdens de baring is bij een meerlingzwangerschap aanmerkelijk toegenomen (tabel 18.3), onder meer door de hogere frequentie Tabel 18.3 Complicaties bij meerlingpartus – – – – – – – –

foetale nood liggingsafwijkingen navelstrengaccidenten abruptio placentae weeënzwakte uitdrijvingsstoornis fluxus post partum subinvolutio uteri

411

Figuur 18.5 Mogelijke liggingen van de foetussen bij gemelligraviditeit met het percentage van voorkomen.

A 45-50%

B 25-30%

E < 5%

F < 2%

van liggingsafwijkingen (fig. 18.5). Daardoor bestaat een grotere kans op dystokie en uitzakken van de navelstreng. Een speciaal risico bestaat wanneer de eerste foetus zich in stuitligging en de tweede zich in hoofdligging bevindt. Hierbij kan het voorkomen dat het hoofd van het tweede kind indaalt tussen het hoofd en de romp van het eerste kind. Deze zogenoemde verhaking is gelukkig een zeldzame complicatie (1%). De relatief hoge distensie van het myometrium predisponeert voor het optreden van primaire of secundaire weeënzwakte, uitdrijvingsstoornissen en myometriumatonie post partum. Door de abrupte verkleining van de uterus na de geboorte van het eerste kind kunnen delen van de placenta van de overige foetus voortijdig loslaten. Vooral de ligging van het eerste kind is van belang voor de bepaling van het beleid tijdens de partus. Indien de foetale ligging en de progressie het toelaten, kan bij tweelingen en tot op zekere hoogte ook bij drielingen (bijv. multipara, gunstige ligging) een vaginale baring worden nagestreefd. Bij grotere meerlingen wordt in verband met het verhoogde risico op perinatale morbiditeit en mortaliteit en om logistieke redenen met betrekking tot de neonatale opvang, vaak de voorkeur gegeven aan een keizersnede. Beleid bij schedelligging van het eerste kind

Bij ongeveer 85% van de tweelingzwangerschappen ligt het eerste kind in schedelligging. Indien beide

412

C 5-10%

D 5-10%

G < 1%

kinderen zich in schedelligging presenteren, wordt een vaginale baring nagestreefd, ook bij pre- of dysmaturiteit, onder zorgvuldige cardiotocografische bewaking. Bij een gecombineerde schedel-stuitligging kan eveneens een vaginale baring worden nagestreefd. Het beleid zal daarbij min of meer in overeenstemming zijn met het beleid bij een stuitligging. Uitwendige versie van stuit- naar schedelligging na de geboorte van het eerste kind moet echter achterwege blijven in verband met het hoge risico op uitzakken van de navelstreng, foetale nood anderszins of het niet indalen van de schedel. Bij alle tweelingbevallingen geldt: kruisbloed afnemen en inbrengen van een waakinfuus in verband met een verhoogd risico op fluxus post partum, cardiotocografische bewaking van beide kinderen, en continue beschikbaarheid van echoscopie ter controle van de ligging van de kinderen. Beleid bij stuitligging van het eerste kind

Bij ongeveer 15% van tweelingzwangerschappen ligt het eerste kind in stuitligging. Dit percentage stuitliggingen is aanzienlijk hoger dan bij eenlingen (ca. 2%). Ook in deze situatie kan een vaginale baring worden nagestreefd, maar het risico op complicaties is in principe hoger dan bij een eenling in stuitligging.

Meerlingzwangerschap

Tijdsinterval tussen geboorte van de kinderen en partus tweede kind

Hoewel het beleid in Nederland nog steeds varieert tussen actief en afwachtend na de geboorte van het eerste kind, zijn er langzamerhand steeds meer aanwijzingen uit de literatuur dat een actief beleid de voorkeur verdient. Een studie uit 2005 onder 4180 tweelingen liet zien dat een geboorte-interval tussen beide kinderen van meer dan 30 minuten gepaard ging met een vijfvoudige toename van een sectio op het tweede kind (van 3 naar 16%). Tevens is een interval van langer dan 30 minuten geassocieerd met een grotere kans op asfyxie (pH vakinformatie > richtlijnen > perinatologie. Papageorghiou AT, Bakoulas V, Sebire NJ, Nicolaides KH. Intrauterine growth in multiple pregnancies in relation to fetal number, chorionicity and gestational age. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008;32:890-3. Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, et al. Staging of twin-twin transfusion syndrome. J Pernatol. 1999;19:550-5. Roberts D, Gates S, Kilby M, Neilson JP. Interventions for twintwin transfusion syndrome: a Cochrane review. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008;31:701-11. Rouse DJ, Caritis SN, Peaceman AM, et al.; National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. A trial of 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate to prevent prematurity in twins. N Engl J Med. 2007;357:454-61. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No. 51, December 2008. Senat MV, Deprest J, Boulvain M, et al. Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome. N Engl J Med. 2004;351:136-44. Slaghekke F, Kist WJ, Oepkes D, et al. Twin anemia-polycythemia sequence: diagnostic criteria, classification, perinatal management and outcome. Fetal Diagn Ther. 2010;27:181-90. Soucie JE, Yang Q, Wen SW, et al. Neonatal mortality and morbidity rates in term twins with advancing gestational age. Am J Obstet Gynecol. 2006;195:172-7. Tai J, Grobman WA. The association of crown-rump length discordance in twin gestations with adverse perinatal outcomes Am J Obstet Gynecol. 2007;197:369.e1-4.

Internetadressen http://nvab.artsennet.nl: Nederlandse Vereniging voor Arbeidsen Bedrijfsgeneeskunde. www.cbs.nl: Centraal Bureau voor de Statistiek. www.nvog.nl: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie.

Meerlingzwangerschap

Samenvatting Meerlingzwangerschappen komen de laatste decennia frequenter voor dan in het verleden. Uitstelgedrag en het toegenomen gebruik van ovulatie-inducerende middelen bij fertiliteitsbevorderende behandelingen zijn hiervan de oorzaak. De toename heeft grotendeels betrekking op dichoriale meerlingen, hetgeen voor de prognose relatief gunstig is. Het vroegtijdig vaststellen van een meerlingzwangerschap en in het bijzonder van de chorioniciteit staat aan de basis van een goede begeleiding. Bij de preventie spelen zorgvuldige indicatiestelling bij fertiliteitsbehandelingen en vrouwen de gelegenheid bieden een zwangerschap eerder te realiseren een rol.

De toekomst De toenemende ervaring bij fertiliteitsbevorderende behandelingen begint te leiden tot een lagere frequentie van (grote) meerlingzwangerschappen. Laserbehandeling van de ongewenste vaatverbindingen is een nieuwe therapeutische mogelijkheid bij een asymmetrische derde circulatie. In geval van extreme vroeggeboorte bij een meerlingzwangerschap wordt in toenemende mate expertise verworven in het uitstellen van de baring van (de) het volgende kind(eren).

Kijk voor het boek online met links, leervragen en samenvattingen op www.studiecloud.nl.

19 Prenatale screening, prenatale diagnostiek en pre-implantatie genetische diagnostiek

19.1 19.2 19.3 19.4 19.5 19.6

Leerdoelen 418 Definities 418 Inleiding 419 Historie 419 Prenatale screening 420 Invasieve prenatale diagnostiek 425 Pre-implantatie genetische diagnostiek en screening 432 Foetaal DNA in moederlijk bloed 433 Literatuur 433 Samenvatting 435 De toekomst 435

M.J. Heineman et al. (red.), Obstetrie en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-368-1191-0_19, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Leerdoelen Verwerven van kennis over de actuele mogelijkheden en voor- en nadelen van screening en diagnostiek van aangeboren afwijkingen. Leren begrijpen van de dilemma’s en het verdriet rondom het krijgen van een kind met aangeboren afwijkingen en het al dan niet zelfgekozen verliezen van dit kind.

Definities Fluorescentie-in-situ-hybridisatie (FISH): moleculair-biologische techniek waarbij een stukje DNA met een fluorescerend label hecht aan de homologe DNA-sequentie in het chromatine van metafase- of interfasechromosomen. Er zijn probes voor de centromeergebieden, voor het hele chromosoom (whole painting probe) en voor een single locus. Door toepassing van verschillende fluorochromen kan het onderzoek met meer probes tegelijk worden uitgevoerd (meerkleuren-FISH) (zie ook 5.3.6). Genotypering: onderzoek naar hetzij de chromosomen in hun geheel, hetzij de afzonderlijke genen van een foetus of persoon. MLPA (multiplex ligation-dependent probe amplification): PCR-gebaseerde techniek om in één reactie het relatieve kopieaantal van veertig doelsequenties (lees: aandoeningen) te bepalen. Veelal gebruikt om de meest voorkomende aneuploïdieën te detecteren, maar tegenwoordig vervangen door de QF-PCR (zie ook 5.5.1). Polymerasekettingreactie (PCR): moleculair-biologische techniek waarbij in zeer korte tijd DNA-sequenties in vitro geïsoleerd, gekarakteriseerd en vermenigvuldigd kunnen worden. QF-PCR (quantitative fluorescence polymerase chain reaction): bij deze techniek worden kleine stukjes (markers) van het DNA van vruchtwater of vlokkenmateriaal geamplificeerd, waarna met behulp van het fluorescerende label dat er aanhangt, de hoeveelheid van dit aanwezige DNA kan worden gemeten (zie ook 5.5.1). ROC-curve (receiver operating characteristic): visualiseert de verhouding tussen het percentage terecht en onterecht positieve uitslagen van een test. Trisomie: een van de chromosomen is in drievoud aanwezig. Bij de conceptie komt het meest frequent trisomie 16 voor, bij de geboorte trisomie 21.

19.1 Inleiding De diagnose van een aantal ernstige aangeboren afwijkingen, zoals downsyndroom, kan reeds in de vroege foetale periode gesteld worden. De zwangere kan dan nog beslissen de zwangerschap om deze reden af te breken. De diagnostische methoden berusten op het afnemen van foetaal materiaal door middel van een vlokkentest of vruchtwaterpunctie. Deze methoden gaan echter gepaard met een risico op een miskraam. Dit risico op een miskraam is weliswaar klein (110 mmHg) of systolische bloeddruk (>170 mmHg); malaise, snoerende bovenbuikspijn, misselijkheid, braken, kortademigheid, oligurie, hypoalbuminemie, gegeneraliseerd oedeem, trombopenie, leverfunctiestoornissen, longoedeem; foetale groeiachterstand, hemolyse of tekenen van foetale nood; – gecompliceerd door het optreden van convulsies: eclampsie. C Gesuperponeerde zwangerschapshypertensie of pre-eclampsie Verergering van een pre-existente hypertensie of proteïnurie, dan wel het ontstaan bij die pre-existente hypertensieve aandoening van complicaties zoals onder B beschreven. D Ongeclassificeerde hypertensie Hypertensie en/of proteïnurie die pas na de 20e zwangerschapsweek wordt ontdekt waarbij het onbekend is of deze voordien al bestond, dan wel of deze ook na de 6e postpartumweek zal zijn verdwenen. 
*O
WFFM
HFWBMMFO
JT
IFU
NPFJMJKL
PN
PQ
CBTJT
WBO
LMJOJTDIF
DSJUFSJB
UF
EJGGFSFOUJ¯SFO
UVTTFO
FFO
QSPHSFTTJFWF
QSJNBJSF
OJFS[JFLUF
FO
FFO
HFTVQFSponeerde pre-eclampsie.

Tabel 20.7 Classificatie van zwangeren, waarbij na de 20e week hypertensie werd geconstateerd Definitieve diagnose FTTFOUJ¯MF
IZQFSUFOTJF secondaire hypertensie zwangerschapshypertensie pre-eclampsie gesuperponeerde pre-eclampsie

Incidentie 19% 4% 61% 13% 3%

en eclampsie pas ná de 34ste week manifest wordt, verschilt de initiële moederlijke adaptatie niet aantoonbaar van die tijdens een normale zwangerschap. Echter, als de initiële adaptatie wel afwijkend verloopt, is de kans op een klinisch doorgaans ernstigere, vroege (vóór de 34e week) hypertensieve complicatie verhoogd. Hieruit volgt dat het aldus vroeg ontsporen van de zwangerschap zich meestal al in de eerste helft van de zwangerschap aftekent. Daarom zullen eerst globaal de functionele veranderingen tijdens een normale zwangerschap besproken worden, die in meer detail ook in hoofdstuk 11 beschreven staan. Moederlijke aanpassing aan de zwangerschap Primaire vaatrelaxatie

Bij een amenorroeduur van vijf weken daalt binnen enige dagen de tonus in het gehele vaatbed, waarschijnlijk als resultante van meerdere gelijktijdig optredende factoren (afname in de gevoeligheid voor vaatvernauwers, stijging van de perifere spiegels van zwangerschapsspecifieke vaatverslappers zoals relaxine, het steroïde milieu van de zwangerschap en een toegenomen parasympathische activiteit). De tonusverlaging leidt tot vaatverwijding en

Historie Het is al duizenden jaren bekend dat de zwangerschap afwijkingen in de bloedsomloop kan veroorzaken. Omdat de sfygmomanometer pas eind negentiende eeuw werd uitgevonden, wist men voordien niet dat deze afwijkingen met een verhoogde bloeddruk gepaard gingen. Riva-Rocci ontdekte de auscultatie in 1896. Pas begin 1900 werd er een associatie vastgesteld tussen hoge bloeddruk en zwangerschapscomplicaties. De symptomen bij pre-eclampsie en eclampsie werden al beschreven in oude Egyptische, Indiase, Chinese en Griekse geschriften. Daar wordt onder andere gesproken over zwangerschapsziekten met een versterkte pols. De term ‘eclampsie’ lijkt afgeleid van het Griekse woord eclampsus, dat bliksem betekent, waarschijnlijk duidend op de explosieve progressie van deze ziekte zodra convulsies ontstaan. Er zijn aanwijzingen dat Mauriceau de eerste obstetricus is geweest die – in de zeventiende eeuw – een onderscheid maakte tussen

eclamptische en epileptische insulten. In de negentiende eeuw nam de kennis van de pathologie snel toe. Men kwam er toen onder meer ook achter dat patiënten met pre-eclampsie typische leverafwijkingen ontwikkelden. Het duurde echter tot de jaren vijftig van de twintigste eeuw voordat men in staat was essentiële hypertensie, nierziekte en pre-eclampsie van elkaar te onderscheiden. Wat betreft de pathofysiologie nam men sinds het einde van de negentiende eeuw aan dat pre-eclampsie door een toxine veroorzaakt werd, hetgeen geleid heeft tot de term ‘toxicose’ ofwel ‘zwangerschapsvergiftiging’. Deze terminologie is inmiddels verlaten omdat nooit een giftige substantie in het bloed kon worden aangetoond. Het toxineconcept is de laatste jaren nieuw leven ingeblazen omdat er aanwijzingen zijn gevonden dat intervilleuze hypoxie leidt tot de placentaire afgifte van bepaalde cytotoxische stoffen (o.a. antiangiogenetische stoffen, vrije zuurstofradicalen en cytotoxische cytokinen).

een toename in vaatelasticiteit (ofwel compliantie), waardoor de perifere weerstand daalt, de veneuze opslagcapaciteit stijgt en de diastolische functie van hart en arteriën verbetert. De daling in perifere vaatweerstand vormt de prikkel voor baroreceptoractivatie, waardoor er een compensatoire toename in het hartminuutvolume tot stand komt, zodat een

Hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap

465

functioneel relevante daling in de bloeddruk uitblijft. Omdat deze effecten niet vergezeld gaan van een toename in de stofwisseling, spreekt men ook wel van het ontstaan van een zogenoemde ‘hyperdynamische circulatie’. Het gestegen hartminuutvolume vergt een even grote toename in veneuze terugvloed naar het hart, waardoor de vullingsgraad van het veneuze compartiment in verhouding te laag is. Dit laatste vormt, samen met de ook toegenomen activiteit van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem, de prikkel tot een compensatoire volumeretentie. De hogere compliantie in hart en aortaboog vergroot de efficiëntie van het hart, terwijl de hogere compliantie rondom de glomus caroticus bijdraagt aan het verlagen van het afstelpunt van de baroreceptor die aan de basis ligt van de geleidelijke daling in de bloeddruk met ongeveer 5 tot 10 mmHg in de zwangerschap volgens een patroon zoals geïllustreerd in figuur 11.7. De hyperdynamische circulatie

Het hyperdynamische karakter van de circulatie heeft grote gevolgen voor de hart-vaatfunctie. Ondanks een grotere efficiëntie, wordt het hart meer belast zoals blijkt uit de ± 15% toename in hartspiermassa tijdens de zwangerschap. De toegenomen compliantie van het vaatbed voorkomt een toename van de wrijving tussen bloedcellen en vaatwand. Ongeveer de helft van de toename in hartminuutvolume gaat naar de nieren, waar de perfusie met circa 70% stijgt in vergelijking met vóór de zwangerschap. Dit leidt vervolgens tot glomerulaire hyperfiltratie die geen nierschade veroorzaakt, vooral omdat hierbij een glomerulaire drukstijging uitblijft. De glomerulaire hyperfiltratie leidt tot ongeveer 30% lagere perifere spiegels van creatinine, urinezuur en ureum. De andere helft van de toename in het hartminuutvolume gaat naar huid (arterioveneuze shunts), borsten (hogere stofwisseling en groei) en pas vanaf het tweede trimester toenemend naar de zwangere uterus. Het endocriene milieu

De hormonale veranderingen tijdens de zwangerschap hebben vooral tot doel het moederlijke organisme zodanig aan te passen dat de omstandigheden voor groei en ontwikkeling van de vrucht optimaal zijn. Naast de veranderingen in de volumeregulerende hormonen zijn de hormonen die de stofwisseling moduleren in dit kader belangrijk. Zo neemt vanaf de 16e week de gevoeligheid van de moederlijke weefsels voor insuline af, waardoor de moederlijke stofwisseling overschakelt van koolhydraatverbranding op de verbranding van onder andere aminozuren, vetzuren en glycerol. De fysiologische insulineresistentie wordt veroorzaakt door een aantal placentaire hormonen (progesteron en

466

het humane placentaire lactogeen) en de gestegen cortisolspiegel. Deze draagt bij aan de waarborging van de glucosevoorziening van de zwangere uterus gedurende de gehele zwangerschap. Meer gegevens over de hormonale veranderingen in de zwangerschap staan beschreven in hoofdstuk 10. Pathofysiologie van de pre-eclamptische zwangerschap

Pre-eclampsie is een syndroom dat uitsluitend in de humane zwangerschap optreedt en dat bestaat uit symptomen die alle terug te voeren zijn op endotheelactivatie. Deze endotheelactivatie treedt waarschijnlijk op na blootstelling aan toxische stoffen (zoals vrije zuurstofradicalen, lipidenperoxiden, trofoblastfragmenten, antiangiogenetische factoren en ontstekingsmediatoren) die door een abnormaal functionerende placenta aan het uteriene veneuze bloed afgegeven lijken te worden. Er zijn indirecte aanwijzingen voor een verhoogde sympathische activiteit in het moederlijke hartvaatbed tijdens de initiële moederlijke adaptatie aan een zwangerschap die voorbestemd is om al vroeg (vóór de 34e week) gecompliceerd te raken door een hypertensieve aandoening. In theorie heeft dit een ongunstig effect op de vroege placentaontwikkeling vanwege een daarbij hogere deciduale vaattonus. Histologisch onderzoek suggereert dat de moederlijke immuunrespons op de antigenen op de trofoblast in een pre-eclamptische zwangerschap afwijkend verloopt waardoor de migratie en invasie van interstitiële trofoblast in de decidua en spiraalarteriën onvoldoende plaatsvindt resulterend in een deficiënte remodellering van de spiraalarterie (fig. 20.8). De oorzaak van deze stoornis in de migratie en invasie van de trofoblast is multifactorieel met wisselende bijdragen van (trofoblast)genen, deciduale factoren, de lokale PO2 en omgevingsfactoren (functionele reserves van het moederlijke hart-vaatbed, nieren, immuunsysteem, stofwisseling, stolling, voeding, socio-economische factoren). Dit verklaart ook welke omgevingsfactoren predisponeren tot pre-eclampsie (tabel 20.8). De rol van genetische factoren blijkt uit de hogere kans op preeclampsie bij zussen en dochters van vrouwen met pre-eclampsie in de anamnese. Echter, omdat voornoemde vier categorieën van betrokken factoren alle tenminste deels genetisch bepaald zijn, is de overerving complex. Hoewel de wisselende betrokkenheid van zoveel verschillende factoren het ontrafelen van het ontstaansmechanisme van pre-eclampsie bemoeilijken, is het wél duidelijk dat de placenta in de pathogenese een centrale rol speelt. Dit kan men afleiden uit het meestal snelle herstel na de geboorte en het eveneens vóórkomen van het ziektebeeld bij een molazwangerschap (geen foetus). Als de verwijding van de spiraalarteriën tijdens de initiële placentaontwikkeling onvoldoende optreedt, leidt dit tot een lagere uteroplacentaire

Aan de zwangerschap gebonden afwijkingen

Figuur 20.8 Remodellering van de spiraalarterie in de normale en in pre-eclamptische zwangerschap. Bron: Pijnenborg R, et al. Placenta. 2006;27:939-58.

normale placenta-aanleg

abnormale placenta-aanleg

maternale zijde spiraalarterie

endotheel

spiraalarterie

endovasculair cytotrofoblast

gladde spiercellen

myometrium

macrofaag deciduale NK-cel

cytotrofoblast

decidua

intervilleuze ruimte

intervilleuze ruimte

Tabel 20.8 Pre-existente ziekten en aandoeningen en de mate waarin ze de kans op pre-eclampsie verhogen Pre-existente ‘vasculaire’ aandoeningen

Relatief risico

chronische hypertensie

10

diabetes mellitus

2

auto-immuunziekten, waaronder lupus erythematodes disseminatus en antifosfolipidesyndroom

10

DISPOJTDIF
OJFSJOTVGGJDJ¯OUJF

20

trombofilie ten gevolge van proteïne4EFGJDJ¯OUJF
HFBDUJWFFSEF
QSPUF«OF $EFGJDJ¯OUJF
GBDUPS7-FJEFO
hyperhomocysteïnemie

>1

transportcapaciteit in de periode van de zwangerschap wanneer de foetus het snelst groeit. Bij achterblijvende groei van de placentadoorbloeding ontwikkelt zich op een zeker moment intervilleuze hypoxie en deze leidt weer tot het versterkt vrijkomen van cytotoxische stoffen zoals vrije zuurstofradicalen en de sinds enige jaren bekende antiangiogenetische factoren zoals het soluble Flt-1 en endogline. Het moederlijk beschermingssysteem is dan niet bij machte om de grote hoeveelheden aangeboden oxidante stoffen te verwerken met als gevolg het ontstaan van endotheeldisfunctie (fig. 20.9). Het belangrijkste effect van disfunctioneel endotheel is een verminderde afgifte van vaatverwijders (prostaglandine en stikstofoxide) waardoor het arteriële bed contractieler is en eerder op bepaalde prikkels zal reageren met vaatspasmen. Een contractiel vaatbed veroorzaakt een toename

syncytiotrofoblast

Figuur 20.9 Huidig concept voor het ontstaansmechanisme van pre-eclampsie. s-Flt-1: soluble fms-like tyrosinekinasereceptor 1, een eiwit van placentaire oorsprong met antiangiogenetische eigenschappen; CTB: cytotrofoblast. Bron: Redman CW, Sargent IL. Science. 2005;308:1592-4.

gestoorde placentaontwikkeling (1e helft van de zwangerschap)

intervilleuze hypoxie (2e helft van de zwangerschap)

overmatig verlies oxidanten & sFlt-1

overmatig verlies CTB-vlokschilfers

endotheeldisfunctie

chronische ontsteking

pre-eclampsie

in de mechanische belasting van de bloedcellen waardoor er hemolyse en trombopenie kan ontstaan (zoals bij het HELLP-syndroom). Als bloedplaatjes kapotgaan, komt er tromboxaan vrij en dat verergert de al bestaande vaatvernauwing

Hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap

467

en bevordert ook nog eens de stolling. Daarom kunnen deze effecten in kwetsbare regio’s de weefselperfusie bedreigen, met als gevolg functiestoornissen. Klinisch zal de endotheeldisfunctie de normale primaire systemische vaatverslapping tegenwerken, waardoor de bloeddruk en perifere vaatweerstand toe zullen nemen en het hartminuutvolume zal dalen. In deze conditie is vaak ook het plasmavolume niet of nauwelijks gestegen ten opzichte van vóór de zwangerschap. Bovendien zijn er andere tekenen van cardiovasculaire stress aantoonbaar, zoals een verhoogde cardiovasculaire sympathische activiteit en indikking van het bloed (hemoconcentratie). De effecten van endotheeldisfunctie in een aantal daarvoor kwetsbare organen staan weergegeven in tabel 20.9. Eigenlijk bestaan er twee vormen van preeclampsie. De placentaire vorm begint met oxidatieve stress in de hypoxische intervilleuze ruimte van een slecht aangelegde placenta, en de moederlijke vorm waarbij een in principe normaal aangelegde placenta te maken krijgt met tekortschietende moederlijke reserves vanwege bijvoorbeeld chronische hypertensie, het metabool syndroom of diabetes mellitus. Vroege pre-eclampsie, meestal met ernstige foetale groeiachterstand, berust doorgaans op de placentaire vorm, terwijl de late pre-eclampsie met doorgaans milde foetale groeiachterstand meestal berust op de moederlijke vorm. Gewoonlijk is er echter sprake van een mengvorm. Waarschijnlijk is de placentaire vorm, in tegenstelling tot de moederlijke vorm, vaak al in de 12e zwangerschapsweek op te sporen, gebruikmakend van afwijkende perifere spiegels van placentaspecifieke producten en een aantal metabolieten in combinatie met een verhoogde weerstand in de uteriene arteriën gemeten met doppler.

Klinisch beeld en natuurlijk beloop

Aan het klinisch manifeste beeld van pre-eclampsie gaat een sterk variabele latente fase vooraf die vooral bij de placentaire vorm al bij een afwijkende implantatie begint. Pre-eclampsie begint meestal met een lichte tensiestijging en milde proteïnurie, waarbij de betrokken vrouw vaak als enige klacht een vaag malaisegevoel aangeeft. De volgende klachten – sterk variërend in ernst en uitgebreidheid – kunnen aanwezig zijn: gegeneraliseerd oedeem, hoofdpijn, snoerende pijn in de bovenbuik, het zien van sterretjes of lichtflitsen en het ervaren van tintelingen in de vingers. Hoewel deze symptomen niet bijdragen aan het stellen van de diagnose zijn ze wél belangrijk om, na het starten van de behandeling, de voortgang van het ziektebeeld te beoordelen. Er zijn aanwijzingen dat ernstige klachten vooral bij progressief verlopende pre-eclampsie voorkomen. Toch is het beloop van pre-eclampsie, net als het klinische beeld, grillig en onvoorspelbaar. Het klinische beloop kan namelijk variëren van geen progressie tot een fulminant verloop, waarbij zich maligne hypertensie, stollingsstoornissen, progressief nier- of leverfalen en zogenoemde grandmalconvulsies kunnen voordoen. Na de bevalling treedt er snel herstel op waarbij de meeste symptomen meestal binnen twee dagen of verdwijnen of sterk verbeteren. De hypertensie verdwijnt doorgaans binnen twee weken. Als een zwangere eenmaal pre-eclampsie heeft ontwikkeld, is het vaak moeilijk te achterhalen of deze al dan niet gesuperponeerd is op een pre-existent vaat- of nierlijden. Een complicerende factor daarbij is dat deze pre-existente aandoeningen gedurende een lange periode latent of symptoomarm blijven. Hoewel het onderliggend lijden over het algemeen geen invloed heeft op de behandeling van

Tabel 20.9 Consequenties voor orgaanfuncties, van endotheelblootstelling aan een overmaat oxidanten en ontstekingsmediatoren Orgaan Placenta

Gevolgen disfunctioneel endotheel voor orgaanfunctie 6UFSPQMBDFOUBJSF
JOTVGGJDJ¯OUJF
WBOXFHF t
TVCPQUJNBMF
JOJUJ¯MF
SFNPEFMMFSJOH
WBO
EF
TQJSBBMBSUFSJ¯O t
WFSIPPHEF
DPOUSBDUJMJUFJU
FO
WBBUTQBTNFO
WBO
EF
TQJSBBMBSUFSJ¯O t
IFU
JO
TUBOE
IPVEFO
WBO
EF
WJDJFV[F
DJSLFM
WBO
PWFSNBUJHF
QMBDFOUBJSF
QSPEVDUJF
WBO
PYJEBOUF
TUPGGFO

Nieren

Pathologische albuminurie (soms met verminderde filtratie) vanwege: t
PFEFNBUFVT
HMPNFSVMBJS
FOEPUIFFM
HMPNFSVMJFOEPUIFMJPTF

t
WFSEJLUF
CBTBBMNFNCSBBO t
WFSOBVXJOH
WBO
IFU
HMPNFSVMBJSF
DBQJMMBJSF
MVNFO

Lever (bij HELLP)

Leverfunctiestoornissen (en snoerende bovenbuikspijn) vanwege: t
QFSJQPSUBMF
OFDSPTF
FO
GJCSJOFBG[FUUJOH
JO
EF
MPCVMJ t
MFWFSPFEFFN
XBBSEPPS
MFWFSLBQTFMTQBOOJOH

Bloed

Trombopenie en/of hemolyse vanwege: t
TUPMMJOHTBDUJWBUJF
NFU
EBBSEPPS
WFSCSVJLTDPBHVMPQBUIJF
t

WFSIPPHEF
DPOUSBDUJMJUFJU
FO
WBBUTQBTNFO
JO
IFU
WBBUCFE
XBBSEPPS
NFFS
XSJKWJOH
UVTTFO
CMPFEDFMMFO
FO
vaatwand Hersenen (bij eclampsie) Geprikkeld centraal zenuwstelsel (o.a. hoofdpijn, hyperreflexie, scotomen, tintelingen) vanwege: t
FODFGBMPQBUIJF
EPPS
DFSFCSBBM
PFEFFN
FO
WBBUTQBTNFO

468

Aan de zwangerschap gebonden afwijkingen

eenmaal manifest geworden pre-eclampsie, kan het bekend zijn met een onderliggende aandoening of risicoconditie in de latente fase van het syndroom de behandelaar in de gelegenheid stellen een preventieve strategie aan betrokkene aan te bieden, die het manifest worden van pre-eclampsie en/ of foetale groeivertraging in de tweede helft van de zwangerschap tenminste vertraagt. Los van een eventueel onderliggend lijden dient men zich te realiseren dat men, gezien het verraderlijke en grillige karakter van pre-eclampsie, de diagnose pre-eclampsie beter te vaak dan te weinig kan stellen. Het is dan ook niet overdreven om iedere bloeddrukstijging in de tweede helft van de zwangerschap aan te grijpen om de diagnose preeclampsie uit te sluiten, de foetale groei echoscopisch te beoordelen en bij de moeder de nierfunctie, leverfunctie en het aantal bloedplaatjes te controleren. Diagnostiek

Door middel van gerichte diagnostiek wordt het type hypertensieve complicatie bij een zwangere vastgesteld. De verschillende vormen van hypertensieve complicaties staan in tabel 20.1 weergegeven. Anamnese

Bij de anamnese zijn naast duur en beloop van eventuele klachten ook zwangerschapsduur, medische en verloskundige voorgeschiedenis en foetale conditie van belang. Zwangerschapshypertensie verloopt meestal klachtenvrij. Bij pre-eclampsie kan de presentatie en het klinische beloop variëren van klachtenvrij tot een breed scala van klachten. Na een eclamptisch insult is meestal alleen een heteroanamnese mogelijk.

Daarbij moet gericht worden geïnformeerd naar de aard van het insult, tongbeet en urineverlies. Lichamelijk onderzoek

Tijdens de standaard antenatale controle kan voor de opsporing van hypertensieve aandoeningen worden volstaan met het meten van de bloeddruk. Echter, als de patiënte niet alleen maar een verhoogde bloeddruk heeft, maar ook een zieke indruk maakt en/of tekenen van gegeneraliseerd oedeem vertoont, dient men haar te beschouwen als een zwangere met een ernstige en mogelijk instabiele vorm van pre-eclampsie (fig. 20.10). Dan heeft snel aanvullend onderzoek naar de levendigheid van de reflexen en de conditie van het kind hoge prioriteit. De centrale rol die de bloeddruk in de diagnostiek van alle hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap speelt, onderstreept het belang van een betrouwbare, reproduceerbare bloeddrukmeting. Om de vergelijkbaarheid tussen verschillende waarnemers te vergroten is een gestandaardiseerde meetmethode belangrijk. Dit houdt in dat men rekening houdt met armdikte, houding en gewenning aan de meetomstandigheden. Tot voor kort was er internationaal grote onenigheid over de vraag of Korotkov fase IV dan wel fase V de diastolische bloeddruk het best weer zou geven (tabel 20.10). Op basis van onderzoek adviseerde de ISSHP Korotkov fase V hiervoor te gebruiken, omdat die beter overeenkomt met de intra-arteriële druk en ook beter reproduceerbaar is dan Korotkov fase IV. Praktisch gezien zou men bij de zwangerschapscontroles tijdens het spreekuur het best kunnen kiezen voor twee metingen met een minimuminterval van 10 minuten, bij voorkeur beide keren zittend of half

Figuur 20.10 Oedeem in het gelaat bij pre-eclampsie, en dezelfde patiënte een aantal dagen post partum.

Hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap

469

Tabel 20.10 Functionele betekenis van de korotkov-tonen in de zwangerschap fase I fase II fase III fase IV fase V

het hoorbaar worden van een heldere klappende toon naast de klappende toon hoort men een reeks van geruisen de nevengeruisen verdwijnen de aanvankelijk luide heldere toon wordt doffer en zwakt af de harttonen verdwijnen

liggend en gebaseerd op de korotkov-tonen I en V. Tijdens de eerste prenatale controle wordt geadviseerd de bloeddruk aan beide armen te meten. Ondanks dat deze handmatige meting (auscultatoire sfygmomanometrie) nog steeds de gouden standaard is, wordt er tegenwoordig steeds meer gebruikgemaakt van automatische bloeddrukmeters. Deze registreren of korotkov-tonen via een microfoon of de oscillaties in de manchetdruk. De meting berust bijna altijd op het bepalen van de bloeddruk bij maximale oscillaties in de a. brachialis en die komt overeen met de gemiddelde bloeddruk. Hoewel de meetfout van de meeste tegenwoordig verkrijgbare automatische bloeddrukmeters nog steeds groot is, komen er steeds betere meters op de markt. Een probleem blijft echter dat deze meters nog moeilijk voor de diagnostiek inzetbaar zijn omdat de nu geldende definities alle gebaseerd zijn op handmatige metingen. Automatische metingen zijn dan ook vooralsnog vooral waardevol voor trendbewaking. Voor de zwangerschap werd door de ISSHP de bovengrens voor een normale systolische en diastolische bloeddruk gesteld op respectievelijk 140 en 90 mmHg. Zodra deze grenswaarden in de tweede helft van de zwangerschap bij een aanvankelijk normotensieve zwangere overschreden worden, spreekt men van zwangerschapshypertensie (tabel 20.1). Vanwege de grote biologische schommelingen in

de bloeddruk kan deze, ook bij goede standaardisatie, slechts beperkt discrimineren tussen fysiologie en pathologie. Daarom krijgt een geïsoleerde zwangerschapshypertensie pas klinisch betekenis als die in de context van de individuele patiënt wordt geplaatst. Het is dan ook niet meer dan logisch dat voor de definitie pre-eclampsie, proteïnurie (ten minste 300 mg per 24 uur of een eiwit-creatinineratio hoger dan 30 g/mol) als extra, goed meetbaar, begeleidend symptoom toegevoegd werd. Laboratoriumonderzoek

Bij pre-eclampsie kunnen de laboratoriumafwijkingen variëren van geen noemenswaardige afwijkingen naast de obligate proteïnurie tot grote afwijkingen in de volumehuishouding, nierfunctie, leverfunctie en/of stolling. Uit dit laatste kan men opmaken dat bij de ernstigere vormen van pre-eclampsie vaak overlap met het HELLPsyndroom bestaat. Het HELLP-syndroom wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van hemolyse, verhoogde plasmaspiegels van leverenzymen en trombopenie. Uit het voorgaande kan men opmaken dat ernstige pre-eclampsie nogal eens gecompliceerd wordt door HELLP, wat meestal aangeeft dat de pre-eclampsie instabiel is en dus ook risicovoller. In de meeste gevallen kan bij de diagnostiek en het volgen van het klinische beeld volstaan worden met de laboratoriumbepalingen zoals weergegeven in tabel 20.11. Meer specialistische bepalingen zoals het aantonen van verlaagde perifere antitrombine(stollingsactivatie) en haptoglobinespiegels (bloedafbraak) zijn kostbaar en voegen nauwelijks iets toe aan de beleidsbepaling. Een geactiveerde stolling gaat vrijwel altijd samen met toegenomen fibrinolyse, weerspiegeld in verhoogde perifere spiegels van fibrineafbraakproducten en D-dimeren. Hoewel een eenmalige bepaling van deze stoffen kan bijdragen aan de diagnostiek, heeft het regelmatig bepalen

Tabel 20.11 Laboratoriumbepalingen die een bijdrage leveren aan de diagnostiek van pre-eclampsie en aan het vervolgen van het klinische beeld Laboratoriumtest

Betekenis van de verkregen informatie

Bijdrage in diagnostiek albuminurie (ECR-portie > 30 g/mol) differentieert tussen pre-eclampsie en zwangerschapshypertensie ++++ verhoogd urinezuur duidt op stressafhankelijke eiwitafbraak (katabole stofwisseling) +++ verlaagd aantal bloedplaatjes identificeert een verhoogd verbruik van bloedplaatjes ++ verhoogd serumcreatinine JOGPSNFFSU
PWFS
WFSNJOEFSEF
OJFSGVODUJF
PG
BSUFSJ¯MF
POEFSWVMMJOH
++ verhoogd plasma-ALAT en -ASAT informeert over de betrokkenheid van de lever alsook over de ernst ++ van de leverbeschadiging verhoogd serum-LDH informeert over mate van hemolyse ++ hemoglobine en/of hematocriet (‘indikking’) helpt bij de opsporing van reversibele circulatoire stress (niet ++ bruikbaar voor dit doel bij het HELLP-syndroom) trend in 24-uurs eiwitexcretie (bij ECR > 500 g/mol) geeft informatie over de progressie van ernstig eiwitverlies + oligurie (diurese < 500 ml/24 uur) geeft indruk over zowel de mate van ondervulling van het vaatbed ± als de mate van sympathische hyperactiviteit vochtbalans (bij excessief oedeem of oligurie) of informeert over volumeretentie (vooral interstitieel) en geeft ± excessieve gewichtstoename handvatten aan het infuusbeleid ECR: eiwit-creatinineratio.

470

Aan de zwangerschap gebonden afwijkingen

ervan geen toegevoegde waarde voor het klinische beleid. Tenslotte is het vaker dan eenmaal per etmaal verrichten van laboratoriumonderzoek bij een eenmaal gestabiliseerde patiënte niet zinvol. Foetale bewaking

Cardiotocografie en het foetaal biofysisch profiel geven informatie over de actuele conditie van het kind (zie hoofdstuk 16), terwijl doppleronderzoek van de a. umbilicalis, de a. cerebri media en de ductus venosus actuele informatie geeft over de effecten van de verminderde placentafunctie op de foetale bloedsomloop. Het door middel van echoscopie bepalen van de foetale biometrie geeft ten slotte indirecte informatie over soort en ernst van de foetale groeiachterstand. Als foetale groeiachterstand gepaard gaat met oligohydramnion, dan duidt dit op foetale stress vanwege chronische hypoxie. Zie hoofdstuk 16 voor meer details over foetale bewaking. Behandeling

Er is een duidelijk verschil tussen de eerstelijns- en tweedelijnszorg bij pre-eclampsie. In de eerste lijn vindt primair risicoselectie plaats, terwijl in de tweede lijn behandeling ingesteld wordt met als doel de moederlijke en foetale morbiditeit zo veel mogelijk te beperken. Behandeling in de eerste lijn

Als in de tweede helft van de zwangerschap tijdens de prenatale controle een verhoogde bloeddruk wordt vastgesteld (diastolische ≥90 en/of systolisch ≥160 mmHg), is het verstandig de meting na 10-15 minuten te herhalen. Door de variatie in de bloeddruk vast te leggen, kunnen toevalsfouten vanwege normale bloeddrukschommelingen of meetfouten worden beperkt (in de epidemiologie staat dit fenomeen bekend als ‘regressie naar het gemiddelde’). Behalve dat de bloeddruk nog een keer gemeten wordt, is het nu ook van belang de urine te onderzoeken op de aanwezigheid van eiwit. Als er zich bij een geïsoleerde milde zwangerschapshypertensie (gedefinieerd als een combinatie van een diastolische bloeddruk van 90-100 en/of een systolisch bloeddruk van 160-170 mmHg, zonder proteïnurie) geen klachten ontwikkelen, dan kan worden volstaan met frequente controles (bijv. tweemaal per week) en het advies aan de zwangere om haar dagelijkse werkzaamheden terug te schroeven. Verder wordt haar op het hart gedrukt bij mogelijk pre-eclamptische klachten, zoals malaisegevoel, hoofdpijn, paresthesieën, visusstoornissen of bovenbuikspijn, direct contact op te nemen. Het voorschrijven van een natriumbeperkt dieet, antihypertensieve medicatie en/of bedrust aan patiënten met een milde geïsoleerde zwangerschapshypertensie heeft geen meetbaar gunstig effect op het klinische beloop. Verwijzing naar de tweede lijn is geïndiceerd zodra de diastolische

bloeddruk tot gelijk of hoger dan 100 mmHg is en/ of de systolische bloeddruk gelijk of hoger dan 170 mmHg is, of als betrokkene subjectieve klachten (zie eerder) en/of proteïnurie heeft ontwikkeld. Behandeling in de tweede lijn

Pre-eclampsie wordt meestal klinisch behandeld. Hoewel de oorzaak van pre-eclampsie nog onbekend is, staat het vast dat de placenta daarbij een centrale rol speelt. Immers, binnen twee dagen na de bevalling nemen alle symptomen van pre-eclampsie sterk af of verdwijnen helemaal. De enige causale behandeling van pre-eclampsie is dan ook het beëindigen van de zwangerschap. Bij pre-eclampsie in de à terme periode met een acceptabele moederlijke en foetale conditie, geniet het inleiden van de baring de voorkeur. De kans op een vaginale baring na inductie bij een vrouw met pre-eclampsie vóór de 37e zwangerschapsweek is echter klein en noopt meestal tot het verrichten van een keizersnede. Hoewel beëindiging van de zwangerschap dan vaak ook de beste behandeling voor de moeder is, kan foetale onrijpheid het wenselijk maken de partus enige tijd uit te stellen. Immers, naarmate de zwangerschapsduur waarbij pre-eclampsie zich heeft ontwikkeld korter is, zal deze causale behandeling vaker leiden tot neonatale mortaliteit en morbiditeit. Bij een zwangerschapsduur van minder dan 34 weken wordt er dan ook vaak voor gekozen de zwangerschap met nog minstens twee dagen te verlengen om de foetale longrijping te kunnen bevorderen door corticosteroïden aan de moeder te geven. Dit leidt enerzijds tot een grotere overlevingskans, anderzijds tot een lager morbiditeitrisico na de (iatrogene) vroeggeboorte van het kind. In Nederland worden patiënten met een pre-eclampsie vóór de 32e zwangerschapsweek overgeplaatst naar een van de tien perinatologische centra waar een neonatale intensievezorgfaciliteit (NICU) aanwezig is voor de optimale opvang van extreemvroege prematuren. Baringsuitstel impliceert dat de moederlijke conditie met symptomatische behandeling verbeterd dient te worden. Bij een levensbedreigende moederlijke conditie en een nog niet levensvatbaar kind (10

jaren na menopauze

De pathofysiologie van de opvlieger Het pathofysiologische mechanisme van de opvlieger is nog steeds niet helemaal opgehelderd, maar het inzicht groeit gestaag. Het draait allemaal om het warmtecentrum (thermoregulatiecentrum) in de hersenen. Dit centrum regelt nauwgezet dat er in ons lichaam een temperatuur van 36,4 °C gehandhaafd blijft, want dat is de ideale temperatuur om allerlei processen in het lichaam het efficiëntst te laten verlopen. Het thermoregulatiecentrum tolereert kleine temperatuurschommelingen (van plus of min 0,2 °C) en die marge (0,4 °C) wordt de tolerantiezone genoemd. Stijgt de temperatuur boven de tolerantiezone uit dan wordt het afkoelingsmechanisme (perifere vaatverwijding en transpiratie) geactiveerd om warmte kwijt te raken. Zakt de temperatuur beneden de ondergrens van de tolerantiezone dan volgt vasoconstrictie (rillen) om warmte te behouden. De hypothese over de oorzaak van opvliegers die het best aansluit bij de bevindingen in wetenschappelijk onderzoek, luidt dat opvliegers ontstaan door een versmalling of zelfs het verdwijnen van de tolerantiezone. Een kleine temperatuurstijging (en iedere

opvlieger wordt voorafgegaan door een kleine temperatuurstijging) overschrijdt dan al de bovengrens van de (minieme) tolerantiezone en dat activeert meteen het afkoelingsmechanisme: perifere vaatverwijding en transpiratie. Het warmtecentrum staat onder invloed van neurotransmitters. De belangrijkste zijn het cerebrale noradrenaline (c-NA) en serotonine. De tolerantiezone versmalt onder invloed van het adrenerge cerebrale noradrenaline (c-NA) en verwijdt door serotonine. Hoe oestrogenen daarop inwerken, wordt langzaam duidelijk. Oestrogenen en clonidine activeren de presynaptische α2-adrenerge receptoren in de hersenen en die remmen de adrenerge invloed van c-NA af. Catecholoestrogeen, een belangrijke metaboliet van oestrogeen, remt de aanmaak van c-NA door het activeren van enzymen die de synthese en de afbraak van c-NA verstoren. Bèta-endorfinen hebben hetzelfde effect (het placeboeffect in interventietrials?). Daling van de oestrogeenspiegels tijdens de overgang heeft dus een stijging van de cerebrale noradrenalinespiegels tot gevolg waardoor de tolerantiezone versmalt en opvliegers makkelijk ontstaan. Toedienen van oestrogenen heeft het omgekeerde

De overgangsjaren en de postmenopauze

effect. Maar toch is alles nog niet opgehelderd, want nadat met oestrogeentherapie is begonnen, duurt het vaak een week of twee voordat de opvliegers verminderen, hoewel reeds na enkele uren adequaat geachte oestrogeenspiegels zijn bereikt. Ook het feit dat perifere oestrogeenspiegels niet verschillen tussen symptomatische en asymptomatische vrouwen en dat tijdens de remslaap veel minder opvliegers optreden, pleit voor een primair cen-

traal proces in de hersenen dat mede gemoduleerd wordt door oestrogenen. Bij vrouwen met ernstige opvliegers die om welke reden dan ook geen oestrogenen mogen of willen gebruiken, kan met behulp van stoffen die de c-NA-spiegels verlagen (o.a. clonidine, desvenlafaxine), ook een redelijk resultaat bereikt worden, maar niet in de mate waarin oestrogenen dat doen. Key reference: Vilar-Gonzalez et al., 2011.

28.3.3 Urogenitale atrofie De vagina en de urethra ontstaan beide uit de sinus urogenitalis en zijn allebei gevoelig voor de invloed van oestrogeen en progesteron. Oestrogenen beïnvloeden rechtstreeks de conditie van de vaginawand en van de distale urinewegen. Door vermindering van de oestrogene invloed ontstaat atrofie die het beste zichtbaar is in het oppervlakteepitheel van de schede. Het vagina-epitheel is dun en kwetsbaar, de rugae verdwijnen, evenals de vaginale gewelven. Dun epitheel levert weinig glycogeen, de voedingsstof voor lactobacillen die op hun beurt zorg dragen voor een lage zuurgraad in de schede; het ultieme verdedigingsmechanisme tegen pathogene micro-organismen en dus tegen infecties. Als het aantal lactobacillen in de schede vermindert, stijgt de zuurgraad, waardoor de schede vatbaarder wordt voor infecties. Deze veranderingen in het epitheel treden vaak al vroeg na de menopauze op. Maar daar blijft het niet bij. Ook in het omgevende en ondersteunende weefsel van de schede ontstaan veranderingen door het tekort aan oestrogenen: het collageengehalte van het bindweefsel vermindert, evenals de elasticiteit en de bloedvoorziening. Die factoren kunnen weer bijdragen aan het ontstaan van verzakkingsklachten na de menopauze. Een op de vier Nederlandse vrouwen tussen de 50 en 75 jaar heeft symptomen van vaginale atrofie in de vorm van afscheiding, jeuk, droogheid, dyspareunie of bloedverlies. Deze symptomen kunnen een negatieve invloed hebben op de coïtus en libidoverlies veroorzaken. Vaginale droogheid ontstaat door een verminderde lubricatie als gevolg van de verminderde doorbloeding van de vagina. Vrouwen die nog regelmatig geslachtsverkeer hebben, hebben daar minder last van dan vrouwen die zelden coïtus hebben. Dat komt omdat door regelmatige coïtus de doorbloeding van de schedewand op niveau blijft.

Verschijnselen en klachten tijdens de overgang

Met een gerichte anamnese en door inspectie van vulva en vagina is de diagnose urogenitale atrofie eenvoudig te stellen. Slechts zelden is aanvullend onderzoek (kweek) nodig. Het aantal oestrogeenreceptoren in de mucosa van de vagina daalt in de postmenopauze sterk, maar verdwijnt nooit compleet. Door oestrogeentoediening stijgt het aantal receptoren weer snel tot premenopauzale waarden. De affiniteit van deze receptoren voor oestrogenen is zeer groot en daarom is een lage dosis oestrogenen al voldoende om de atrofie te bestrijden. Hoewel het herstel van de mucosa en de vaginale flora snel (binnen twee weken) tot stand komt, kan het nog geruime tijd (18-24 maanden) duren voordat de functie van de schede volledig is hersteld. Dit verklaart waarom dyspareunie soms persisteert gedurende de eerste maanden van oestrogeentherapie. Lokaal (vaginaal) toegediende oestrogenen worden geresorbeerd en opgenomen in de bloedbaan. Bij een atrofisch epitheel gebeurt dat in grotere mate dan wanneer het epitheel weer opgebouwd is. Ook in het urethra-epitheel en in het steunweefsel rond de urethra en de blaashals zijn oestrogeenreceptoren aanwezig. De vasculaire plexus rond de urethra, die eveneens bijdraagt aan de sfincterfunctie, staat ook onder invloed van oestrogenen. Maar in tegenstelling tot de beslist goede effecten van (lokale) oestrogenen op de vaginawand is de invloed op blaas- en incontinentieproblemen nog niet eenduidig vastgesteld. Lokaal toegediende oestrogenen verminderen het aantal recidieven van urineweginfecties bij vrouwen met recidiverende urineweginfecties en ook klachten van urgency, frequency en een overactieve blaas lijken goed te reageren, maar niet die van stressincontinentie. Key reference: Robinson & Cardozo, 2011. Een uitstrijkje in de postmenopauze Een 55-jarige vrouw, 3 jaar postmenopauzaal, heeft last van opvliegers en dyspareunie die voornamelijk berust op vaginale droogheid. In het kader van het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker wordt een uitstrijkje gemaakt. De uitslag: pap III-A, KOPAC-classificatie (1) endocervixcellen aanwezig; (9) ontstekingsverschijnselen; (4) lichte dysplasie van het plaveiselepitheel; (2) atrofie; (1) geen afwijkingen van het cilinderepitheel. Advies: het uitstrijkje herhalen. U geeft haar alvorens het nieuwe uitstrijkje te maken eerst gedurende tien dagen oestriol (1 tablet van 2 mg oraal per dag). U herhaalt daarna het uitstrijkje. De uitslag is nu: pap

I, KOPAC 1, 0, 1, 1, 1. Dus een prima uitslag. Bij atrofie in de schede is de beoordeling van het cytologisch preparaat moeilijk en vooral om onderscheid tussen wel of geen dysplasie vast te stellen. Reeds 7 à 10 dagen na de start van de behandeling van de vaginale atrofie met behulp van oestriol is een betere beoordeling mogelijk. In dit geval gaf de atrofie dus aanleiding tot een fout-positieve uitslag (en onrust). Voor de behandeling van klachten berustend op vaginale atrofie moet de oestrioltherapie langer worden voortgezet (in totaal 3 tot 6 maanden). De oestrioltherapie had overigens, zoals verwacht mocht worden, geen effect op de opvliegers. Key reference: Chuery et al., 2011.

739

28.3.4 Seksualiteit en seksuele disfunctie Deze paragraaf is toegespitst op veranderingen in seksualiteit en seksuele disfunctie tijdens en na de overgang. De lezer wordt aangeraden om zeker ook hoofdstuk 39 in dit leerboek te raadplegen. Seksuele activiteit vermindert met de jaren en daarbij spelen allerlei factoren een rol. In positieve zin op de eerste plaats een gezond levensperspectief met voldoende uitdaging en waardering, daarnaast een betrouwbare partner zonder seksuele problematiek en een positieve kijk op het eigen lichaam ook als het ouder wordt. In negatieve zin kunnen slaapstoornissen vanwege opvliegers en bijkomende vermoeidheid de seksualiteit verstoren, evenals het gebruik van sommige antihypertensiva of antidepressiva. Problemen met de seksualiteit kunnen verschillend geclassificeerd worden (tabel 28.2). Uit verschillende studies komt naar voren dat vrouwen tijdens en na de overgangsjaren meer problemen met hun seksuele beleving ervaren dan tevoren, maar in hoeverre de definitieve veranderingen in de hormoonstatus daarmee te maken hebben is nog verre van duidelijk. Wel staat vast dat permanent verlaagde oestrogeenspiegels, zoals die gevonden worden in de postmenopauze, aanleiding kunnen geven tot vaginale atrofie en dyspareunie, maar een ander oorzakelijk verband tussen oestrogeenspiegels en libidoverlies kon niet aangetoond worden. Androgenen spelen ook een rol bij de seksuele beleving. Dubbelzijdige ovariëctomie in de pre- en perimenopauze kan gepaard gaan met acuut libidoverlies door het plotseling wegvallen van een substantieel aandeel in de androgeenproductie. Suppletie van androgenen (testosteron patch 300 μg/ dag) moet dan zeker overwogen worden (Davis et al., 2006). Maar tijdens de overgangsjaren veranderen de vrije androgeenspiegels in absolute zin weinig; wel kunnen schommelingen in de androgeenspiegels toenemen en in onderzoek bleken die schommelingen en niet de absolute spiegels wel weer gecorreleerd te zijn met libidoverlies. Kunde en begrip evenals laagdrempelig overleg met professionals op het gebied

Tabel 28.2 Definition and classification of female sexual dysfunction Sexual desire disorders – hypoactive sexual desire disorders – sexual aversion disorders Sexual arousal disorders Orgasmic disorders Sexual pain disorders – dyspareunia – vaginismus – noncoital sexual pain discorder Bron: Basson et al. J Sex Med. 2010;7:314-26.

740

van de seksualiteit zijn nodig als men zelf vrouwen met seksualiteitsproblematiek wil behandelen. Key reference: Basson et al., 2010.

28.3.5 Andere klachten tijdens de overgang Tijdens de overgang komen ook klachten over gejaagdheid, vermoeidheid, prikkelbaarheid, hartkloppingen en slapeloosheid voor. Deze klachten worden als niet typisch voor de overgang beschouwd omdat ze ook in andere levensfasen kunnen voorkomen. Toch zou er wel een directe samenhang kunnen bestaan tussen deze klachten en het voorkomen van opvliegers en nachtelijke transpiratieaanvallen. Slaapgebrek door nachtelijke opvliegers is dan de oorzaak van het klachtenpatroon. Vermoeidheid, lusteloosheid en duizeligheid kunnen ook berusten op (subklinische) anemie door abundant vaginaal bloedverlies in de perimenopauze. Een oorzakelijk verband wordt al minder aannemelijk voor klachten als vergeetachtigheid, gebrek aan zelfvertrouwen, een rusteloos gevoel in de benen, tintelingen in handen en voeten en hoofdpijn. Dat geldt ook voor spier- en gewrichtspijn die in de eerste jaren na de menopauze frequent gerapporteerd worden. Als de opvliegers adequaat worden behandeld, verdwijnen ook de daarmee direct samenhangende klachten. Als de vrouw echter geen opvliegers of anemie heeft, is een samenhang tussen atypische klachten en de overgang onwaarschijnlijk. Bij twijfel kan een proefbehandeling met oestrogenen gedurende drie maanden worden overwogen. Theoretisch gezien zouden depressieve stemmingsveranderingen rechtstreeks kunnen samenhangen met de hormonale veranderingen tijdens de overgangsjaren en wel door de invloed die oestrogenen hebben op het tryptofaanmetabolisme en de catecholaminen in de hersenen. Maar niet iedereen is daarvan overtuigd, zodat vooralsnog die relatie alleen aannemelijk is als de stemmingsveranderingen in samenhang met opvliegers (en slaapdeprivatie) optreden. Dat neemt niet weg dat wel degelijk melding wordt gemaakt van stemmingsverbetering tijdens oestrogeensuppletie, ook bij vrouwen zonder vasomotorische verschijnselen. Dit wordt wel het ‘centraal tonische effect’ van oestrogenen genoemd. Depressie, als psychiatrisch ziektebeeld, heeft geen rechtstreekse relatie met de overgang. Bij twijfel kan een proefbehandeling met oestrogenen gedurende drie maanden worden overwogen. Door oestrogeendeprivatie zullen bepaalde stemmingsveranderingen in deze periode duidelijk verbeteren. Blijft verbetering uit, dan heeft verdere

De overgangsjaren en de postmenopauze

oestrogeentherapie geen zin en moet een andere (antidepressieve) behandeling worden overwogen. Key reference: Bryant et al., 2011.

28.4 De postmenopauze Oestrogenen hebben invloed op de vorm en functie van tal van organen. Oestrogeenreceptoren zijn behalve in de genitaliën, in de blaas en urethra ook aangetroffen in osteoblasten van het bot, in de huid, in endotheelcellen, in de darmwand en in hersenkernen. Langdurig verlaagde oestrogeenconcentraties zijn in verband gebracht met het optreden van chronische aandoeningen (osteoporose en hart- en vaatziekten) na de menopauze, zij het na een wisselende latentietijd. Dit vormt geen reden om op preventieve gronden oestrogeensuppletie te geven, maar voor vrouwen die op jonge leeftijd (iatrogeen) postmenopauzaal worden, moeten deze bevindingen (kans op osteoporose en hart- en vaatziekten) wel meewegen in de adviezen. Daarnaast is het voor de counseling tevens van belang om te weten wat de effecten zijn van oestrogenen, die op therapeutische gronden zijn voorgeschreven voor een andere indicatie, op het botmetabolisme en de vaatwand.

28.4.1 Botontkalking (osteoporose) Osteoporose is een aandoening van het skelet die gekenmerkt wordt door een vermindering van het mineraalgehalte en van de botstructuur, met als gevolg een grotere breekbaarheid. Het botmetabolisme is een dynamisch proces met continue aanmaak en afbraak van bot. Voor het 35e levensjaar overheerst in de regel de aanmaak. Voor het bereiken van een hoge botmassa zijn naast genetische factoren ook voeding (calcium) en lichaamsbeweging van belang. Na het 35e levensjaar gaat de botafbraak overheersen, zowel bij mannen als bij vrouwen. De botmassa is dan telkens de resultante van de hoeveelheid bot die is opgebouwd tijdens de puberteit en adolescentie (de zogenoemde piekbotmassa) en het verlies dat daarna is opgetreden. Vrouwen verliezen tijdens het leven 40-50% van hun botmassa, mede doordat na de menopauze, als gevolg van de lage oestrogeenspiegels, een versterkte botafbraak optreedt. Door botverlies vermindert de botmassa en daardoor de stevigheid van het bot. Botverlies kan uiteindelijk zulke vormen aannemen (osteoporose) dat spontaan fracturen optreden (inzakkingsfractuur van de wervel) of na een onbetekenend trauma (pols, heup). In Nederland krijgt één op de vier vrouwen ouder dan 50 jaar osteoporose. Oestrogenen beïnvloeden direct de osteoblasten (botopbouw) en osteoclasten (botafbraak). Het

De postmenopauze

precieze mechanisme is nog niet geheel opgehelderd, maar wel is duidelijk dat oestrogenen, na binding aan oestrogeenreceptor-α, de vorming van botafbraakstimulerende cytokinen (IL-7 en TNF) en de activering van osteoclasten via het RANK-systeem (receptor activator of nuclear factor kappa-B) remmen en daardoor ook de stimulering van de activiteit van de osteoclasten. Tamoxifen en raloxifeen (SERM’s), die beide ook de botafbraak remmen, werken eveneens via activering van de oestrogeenreceptor-α. Lage oestrogeenspiegels zoals die in de postmenopauze voorkomen gaan dan ook gepaard met een verhoogde botafbraak, in het bijzonder gedurende de eerste 2 tot 4 jaar van de postmenopauze. Als door suppletie van oestrogenen de oestradiolspiegel weer op premenopauzaal (vroege folliculaire fase) niveau wordt gebracht, wordt de botafbraak tegengegaan, wat tot gevolg heeft dat de botmassa gelijk blijft of slechts in geringe mate verandert. Dit mechanisme is van belang voor jonge meisjes met hypogonadotrope amenorroe, voor vrouwen met iatrogene premature ovarian failure en voor vrouwen die in de peri- en postmenopauze hormoontherapie krijgen voor verlichting van opvliegers. Veruit de beste voorspellende waarde voor het ontstaan van fracturen heeft de botmineraaldichtheid. Die kan met DXA-onderzoek (dual-emission X-ray absorptiometry) eenvoudig worden vastgesteld. De botmineraaldichtheid wordt (ook) gerapporteerd in T-scores. Uitgangspunt is dan de gemiddelde botmineraaldichtheid bij regelmatig menstruerende vrouwen (T-score=0). Afwijkingen van dit ijkpunt worden uitgedrukt in standaarddeviaties (SD) (tabel 28.3). Inschatting van het fractuurrisico, diagnose, preventie en management van osteoporose en de gevolgen daarvan horen thuis bij specialisten op het gebied van osteoporose. In de CBO-richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie (2011) worden aanbevelingen gedaan voor vrouwen ouder dan 50 jaar voor de berekening van de fractuurrisicoscore (tabel 28.4).

Aandoeningen die geassocieerd worden met het krijgen van osteoporose (voor zover relevant voor vrouwen), zijn: – endocrinologisch: onbehandeld hypogonadisme, bilaterale ovariëctomie, anorexia nervosa, hypopituïtarisme, ziekte van Cushing, diabetes mellitus type 1 en 2, schildklieraandoeningen; – maag-darmaandoeningen: inflammatoire darmziekten, chronische malnutritie, malabsorptie of coeliakie; – reumatische aandoeningen: SLE, sarcoïdose, ziekte van Bechterew; – algemene interne aandoeningen: COPD, pernicieuze anemie; – medicatie: in het kader van behandeling van borstkanker en orgaantransplantatie, anti-epileptica; – lage zonlichtexpositie.

741

Tabel 28.3 De betekenis van de T-score in relatie tot de mate van osteoporose. Het referentiepunt is de gemiddelde botmineraaldichtheid (BMD) van jongvolwassenen en die wordt aangegeven met de T-score: T=0. normale waarden osteopenie osteoporose ernstige osteoporose

BMD minder dan 1 SD onder het gemiddelde BMD van 1 tot 2,5 SD onder het gemiddelde BMD meer dan 2,5 SD onder het gemiddelde BMD meer dan 2,5 SD onder het gemiddelde en de aanwezigheid van een of meer fracturen

T-score > –1 –1 < T-score < –2,5 T-score < –2,5

BMD botmineraaldichtheid; SD standaarddeviatie. Bron: WHO. Technical Report. Genève, 1994.

Tabel 28.4 Berekening van de fractuurrisicoscore Risicofactor gewicht 70 jaar (dan risicoscore >60 jaar niet meetellen) eerdere fractuur na het 50e levensjaar heupfractuur bij ouder verminderde mobiliteit reumatoïde artritis >1 keer vallen in het laatste jaar aandoening geassocieerd met secundaire osteoporose gebruik van glucocorticosteroïden (>3 maanden; ≥7,5 mg/dag) Totaal

Risicoscore 1 1 2 1 1 1 1 1 1 4

Bij 4 punten of meer is nader onderzoek geïndiceerd. Bron: CBO-richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie. Utrecht: CBO, 2011.

Het CBO adviseert het stroomdiagram van figuur 28.7 te volgen voor diagnostiek, behandeling en follow-up bij patiënten van 50 jaar en ouder met het vermoeden van een recente fractuur of ziekten/medicatie met mogelijk botverlies. Behandeling

Postmenopauzaal zijn bisfosfonaten (alendronaat, risedronaat) het middel van keuze voor medicamenteuze preventie en behandeling van osteoporose gecombineerd met dagelijks 800 IE vitamine D en een calciumsupplement van 500 mg per dag wanneer de inname van calcium met de voeding lager is dan 1000-1200 mg per dag. Vanwege de noodzakelijke jarenlange behandelduur is er geen plaats voor oestrogenen omdat de risico’s verbonden aan langdurige oestrogeensuppletie (met progestagenen voor vrouwen met een baarmoeder) in de postmenopauze te groot zijn. Of preventief gebruik van oestrogenen voor vrouwen met een vroege (iatrogene) menopauze nodig is om osteoporotische fracturen later te voorkomen staat nog niet vast; recent onderzoek wijst niet in die richting. Doorgaans heeft deze groep vrouwen echter al oestrogeentherapie nodig vanwege hinderlijke opvliegers en een bijkomend voordeel is dan botbehoud zolang de primaire indicatie voor behandeling bestaat. Key reference: CBO, 2011.

742

Voor preventie van osteoporose gelden de volgende algemene aanbevelingen: – voldoende lichaamsbeweging; – volwaardige voeding met minimaal 1000 mg elementair calcium/dag; – voldoende zonlicht (vitamine D); – valpreventie: aanpassen leefomgeving van bejaarden (geen losse matjes of gladde vloeren), aanpassen medicatie (slaapmiddelen, dosering).

28.4.2 Hart- en vaatziekten Hart- en vaatziekten vormen de belangrijkste doodsoorzaak, ook bij vrouwen. Belangrijke risicofactoren voor het krijgen van hart- en vaatziekten zijn: roken, een hoog cholesterolgehalte met daarbij een lage HDL-cholesterolfractie (high-density lipoproteins), overgewicht, hypertensie, diabetes mellitus en een belaste familieanamnese. Over de invloed van oestrogenen op hart en bloedvaten bestaat nog onduidelijkheid. Op een relatief gezonde vaatwand lijken oestrogenen een gunstig effect te hebben, maar op een al atherosclerotische vaatwand daarentegen een ongunstige. Echter, vanwege de noodzakelijke jarenlange behandelduur is er geen plaats voor oestrogenen voor primaire of secundaire preventie van

De overgangsjaren en de postmenopauze

Figuur 28.7 Stroomdiagram van diagnostiek, behandeling en follow-up bij patiënten van 50 jaar en ouder met (het vermoeden van) een recente fractuur of ziekten/medicatie met mogelijk botverlies. Bron: CBO-richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie. Utrecht: CBO, 2011. DXA: botdichtheidsmeting ter hoogte van de lumbale wervelkolom en heup; VFA: vertebral fracture assessment met DXA; RX: radiologie van de thoracolumbale wervelkolom; FRAX: Fracture Risk Assessment Tool.

Sterk aanbevolen Aanbevolen Kan zinvol zijn Klinisch vermoeden van wervelfractuur >50 jaar

DXA, VFA RX

Wervelfractuur VFA, RX T ≤ – 2,5

Recente niet-wervelfractuur, inclusief heupfractuur >50 jaar

Wervelfractuur T≤1,0 en > – 2,5 DXA

VFA > 60 jaar (RX bij twijfel) Geen wervelfractuur of geen beeldvorming: Extra risicofactoren: - recente fractuur T –1,0

hart- en vaatziekten omdat de risico’s verbonden aan langdurige oestrogeensuppletie (al dan niet gecombineerd met progestageen) in de postmenopauze te groot zijn. Vrouwen met een vroege (iatrogene) menopauze hebben een groter risico op hart- en vaatziekten op latere leeftijd. Het adviseren van gezonde leefregels (indien nodig) is veruit de beste preventieve maatregel. Indien oestrogenen al worden voorgeschreven vanwege hinderlijke opvliegers, dan is het gunstige effect op de vaatwand mooi meegenomen. Key reference: Stevenson et al., 2009.

28.5 Hormonale therapie 28.5.1 De evidence Er zijn de afgelopen 25 jaar vele studies verricht naar de effecten van hormonale interventie, zowel voor de behandeling van hinderlijke overgangsklachten als voor preventie van ernstige chronische ziekten. In dit rijke arsenaal is een aantal studies, reviews en (Cochrane-)

Hormonale therapie

Investigatie & correctie van nieuw ontdekte secundaire osteoporose

Follow-up

Medische behandeling

Hoog risico: - Behandeling of follow-up - Leefstijladviezen

Laag risico: - Leefstijladviezen - Medicatie is af te raden

meta-analyses van belang om een goed gefundeerde beslissing te kunnen nemen over de te verwachten voordelen van hormonale therapie en het daaraan verbonden risico voor iedere individuele patiënt. De Women’s Health Initiative (WHI) Study levert de meest belangwekkende gegevens over het gebruik van hormonale therapie in de postmenopauze en wordt omdat het een unieke studie is als eerste uitgebreid besproken.

28.5.2 De Women’s Health Initiative Study De WHI is de grootste prospectieve studie over het nut van interventies na de menopauze met als doel het voorkomen van ziekten en behoud van kwaliteit van leven. In wetenschappelijke tijdschriften zijn, tot medio 2011, al 439 artikelen gepubliceerd over de uitkomsten van deze WHI-studie en het einde is nog lang niet in zicht. De geschiedenis

In de vroege jaren negentig van de vorige eeuw bleek uit diverse reviews van gedegen en grote

743

observationele studies naar de relatie tussen het gebruik van oestrogenen – al dan niet in combinatie met progestagenen – en de kans op het krijgen van hart- en vaatziekten, dat de kans op een hartinfarct aanzienlijk lager was in de groep vrouwen die deze hormonale therapie (HT) gebruikte, in vergelijking met niet-HT-gebruiksters (Grady et al., 1992). Dat gold overigens alleen zolang HT daadwerkelijk werd gebruikt. Onduidelijk was wat precies het extra risico op borstkanker was als HT werd gebruikt. Omdat hart- en vaatziekten de belangrijkste oorzaken van morbiditeit en mortaliteit zijn en omdat de bewijskracht van epidemiologisch observationeel onderzoek voor het definitief vaststellen van een oorzakelijk verband te beperkt is, vooral omdat bias een rol kan spelen, zou alleen een prospectieve placebogecontroleerde studie van voldoende grote omvang antwoord kunnen geven op de vraag of en welke interventies de kans op een hartinfarct zouden verminderen en wat de bijbehorende risico’s zijn. De Amerikaanse regering heeft toen de National Institutes of Health (NIH) de opdracht gegeven om een grote prospectieve studie op te zetten naar geschikte interventiemogelijkheden om hart- en vaatziekten en botfracturen te voorkomen. Dat is de WHI-studie waarvoor een budget van 700 miljoen dollar werd goedgekeurd door het Congres. De WHI-studieopzet voorzag in een aantal onderzoeksarmen: gerandomiseerde interventiestudies met HT (n=27.347), met aangepaste voeding (vetarm, veel vezels en fruit; n=48.835) en met calcium en vitamine D (n=36.282), en observationeel onderzoek naar risicofactoren (n=93.676). In september 1993 startte de rekrutering van deze megastudie en in totaal zijn 161.808 postmenopauzale vrouwen in de leeftijd van 50 tot 79 jaar gaan participeren in een van de onderzoeksarmen van de WHI. Key reference: www.nhlbi.nih.gov/whi/background.htm. De hormonale interventiestudies in de WHI

De gerandomiseerde hormonale interventiestudie binnen de WHI bestond weer uit twee deelstudies; een voor vrouwen zonder baarmoeder en de andere voor vrouwen met een baarmoeder. In beide deelstudies bestond de actieve medicatie die getest werd versus placebo, uit geconjugeerde equine oestrogenen (conjugated equine estrogens; CEE) in een dosering van 0,625 mg/dag. In de studie voor vrouwen met een baarmoeder werd daar medroxyprogesteronacetaat (MPA) in een dosering van 2,5 mg/dag aan toegevoegd. Postmenopauzale vrouwen in de leeftijd van 50 tot 79 jaar kwamen in aanmerking voor deze hormonale interventiestudies. Vrouwen met opvliegers werd afgeraden om deel te nemen vanwege de grote kans voortijdig af te haken (drop-out) indien placebo werd geloot. Na het sluiten van de rekruteringsperiode waren 27.347 vrouwen in de

744

studies opgenomen. De gemiddelde leeftijd van de deelneemsters was 63 jaar; slechts 3,5% was in de leeftijdsgroep van 50 tot 55 jaar, 50% was rookster of ex-rookster, 35% gebruikte antihypertensieve medicatie en 12% cholesterolverlagende middelen. De meeste vrouwen hadden op het moment van deelname aan de studie hun menopauze al meer dan tien jaar achter de rug. In de studie voor vrouwen zonder baarmoeder (de CEE-groep) werden in totaal 10.739 deelneemsters gerandomiseerd; in de studie voor vrouwen met een baarmoeder (de CEEMPA-groep) participeerden 16.608 vrouwen. De primaire uitkomstvariabele in beide studies was het effect van HT op het voorkomen van coronaire hartziekte (myocardinfarct) en het risico op invasief mammacarcinoom. Een onafhankelijke Data and Safety Monitoring Board (DSMB) stelde, voordat de WHI begon, een monitoringplan vast. Iedere zes maanden zou de DSMB bekijken of de voordelen of mogelijke ongunstige bijwerkingen van de hormonale interventie nog in de pas liepen met de van tevoren gecalculeerde verwachtingen. Daarvoor werd een mathematisch model – de global index – ontworpen waarmee voor- en nadelen van HT-interventie gewogen konden worden. In deze global index werden naast de beide primaire uitkomstvariabelen ook het voorkomen van hersenbloeding, longembolie, endometriumcarcinoom, colorectale kanker, heupfracturen en overlijden door andere oorzaken meegewogen. Als de marges van de global index zouden worden overschreden omdat de voordelen veel groter waren dan de risico’s of andersom, dan zou de studie voortijdig gestopt worden teneinde enerzijds de voordelen niet langer te onthouden aan niet-gebruiksters, anderzijds gebruiksters niet langer onnodig bloot te stellen aan (schadelijke) bijwerkingen. De meest spraakmakende momenten

Als bij donderslag bij heldere hemel wordt op 9 juli 2002, met de nodige media-aandacht, op advies van de DSMB de CEE-MPA-studie voortijdig gestopt omdat meer nadelen (meer borstkanker, meer hartinfarcten, meer herseninfarcten, vaker trombose) werden gevonden dan voordelen (minder vaak darmkanker, minder fracturen) (tabel 28.5). Tegelijkertijd verscheen in de JAMA (2002;288:321-33) het artikel ‘Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women’ van de Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. De CEE-studiearm wordt eveneens op advies van de DSMB op 29 februari 2004 voortijdig gestopt. Nu niet omdat de global index is overschreden, maar omdat er significant meer herseninfarcten opgetreden waren in de hormooninterventiegroep in vergelijking met de placebogroep (tabel 28.5). Ook nu werd deze beslissing meteen gevolgd door een publicatie van The Women’s Health Initiative Steering Committee in de JAMA (2004;291:1701-12).

De overgangsjaren en de postmenopauze

Tabel 28.5 De eindresultaten van de WHI (totaal) aantal medicatie geplande duur trial werkelijke duur trial reden van stoppen leeftijd deelneemsters bij start gemiddeld range BMI gemiddeld bij start global index: hazard risk Resultaten global index mammacarcinoom coronaire hartziekte herseninfarct veneuze trombo-embolie heupfractuur coloncarcinoom kwaliteit studie

Vrouwen met baarmoeder 16.608 0,625 mg CEE met 2,5 mg MPA (n=8.506) placebo (n=8.102)

Vrouwen zonder baarmoeder 10.739 0,625 mg CEE (n=5.310) placebo (n=5.429)

8,5 jaar 5,2 jaar global index (risico’s van HT > dan de voordelen)

8,5 jaar 6,8 jaar aantal herseninfarcten in hormoongroep

63,3 jaar 50-79 jaar 28,5

63,6 jaar 50-79 jaar 30,1

AR +8 +6 +8 +18 –5 –6 evidence level 1

RR 1,15 (1,03-1,28) 1,24 (1,01-1,54) 1,24 (1,00-1,54) 1,41 (1,07-1,85) 2,11 (1,58-2,82) 0,67 (0,47-0,96) 0,63 (0,43-0,92)

AR –7 –5 +12 +7 –6 +1 evidence level 1

RR 1,01 (0,91-1,12) 0,82 (0,65-1,04) 0,95 (0,79-1,16) 1,39 (1,10-1,77) 1,33 (0,99-1,79) 0,61 (0,41-0,91) 1,08 (0,75-1,55)

AR: absoluut risico = extra gebeurtenissen per 10.000 vrouwenjaren in vergelijking met placebo; RR: relatief risico; CEE: conjugated equine estrogens; MPA: medroxyprogesteronacetaat.

Wat is de betekenis van de WHI-HT-studieresultaten?

De uitkomsten van de WHI gelden voor postmenopauzale vrouwen ouder dan 50 jaar en voor deze groep bestaat er geen indicatie voor het voorschrijven van HT voor de preventie van hart- en vaatziekten of van osteoporose. De risico’s die samenhangen met het langdurige benodigde gebruik van HT, zijn dan immers groter dan de voordelen (tabel 28.6). De uitkomsten gelden voor het orale gebruik van een standaarddosering van 0,625 mg CEE en 2,5 mg MPA. Behandeling van hinderlijke opvliegers was geen onderzoeksdoel in de WHI (participanten met hinderlijke opvliegers werd juist ontraden om deel te nemen). Voor de dagelijkse praktijk waarin de behandeling van hinderlijke opvliegers in perimenopauze of vroege postmenopauze het meest voorkomt (leeftijdsgroep 45-55 jaar), bieden de WHI-uitkomsten minder houvast. In een aantal WHI-publicaties is ook gekeken naar de effecten in kleinere subgroepen, zoals vrouwen in de leeftijd 50 tot 59 jaar (tabel 28.6). In de WHI-studiearmen met

CEE en CEE-MPA zijn voor de leeftijdsgroep 50 tot 59 jaar – noch in negatieve, noch in positieve zin – significante verschillen aangetoond tussen hormoontherapie en placebo op de onderzochte parameters. Dat betekent dat er voor de Nederlandse situatie geen reden is om op grond van de WHI-studieresultaten hormoontherapie te ontraden voor therapeutische indicatie zoals de behandeling van hinderlijke opvliegers.

28.5.3 Evidence voor effectiviteit HT voor therapeutische doeleinden In dit hoofdstuk wordt gebruikgemaakt van de gangbare classificatiemethode van bewijs (tabel 28.7) en van de key reference voor iedere afzonderlijke stelling met betrekking tot de effectiviteit van hormonale therapie (tabel 28.8).

Tabel 28.6 De eindresultaten van de WHI (groep 50-59 jaar)

mammacarcinoom: eerste 5 jaar HT-gebruik na 50e levensjaar 5-10 jaar gebruik coronaire hartziekte herseninfarct veneuze trombo-embolie

CEE + MPA AR

referentie

CEE AR

referentie

geen n.s. +1 n.s. –3 n.s. +4 n.s. +3 (?)

(1) (1) (3) (5) (5)

–7 n.s. –7 n.s. –13 n.s. geen n.s. +2 n.s.

(2) (2) (4) (6) (7)

AR: absoluut risico = extra gebeurtenissen per 10.000 vrouwenjaren in vergelijking met placebo; n.s.: niet significant. Bronnen: (1) Chlebowski. JAMA. 2003;289:3243-53; (2) Stefanick et al. JAMA. 2006;295:1647-57; (3) Manson. N Engl J Med. 2003;349:523-34; (4) Hsia. Arch Intern Med. 2006;166:357-65; (5) Rossouw. JAMA. 2002;288:321-33; (6) Hendrix. Circulation. 2006;113;2425-34; (7) Curb et al. Arch Intern Med. 2006;166:772-80.

Hormonale therapie

745

Tabel 28.7 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies Interventie

Diagnostisch accuratesseonderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose* A1 Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau A2 Gerandomiseerd dubbelblind Onderzoek ten opzichte van een referentietest Prospectief cohortonderzoek vergelijkend klinisch onderzoek (een ‘gouden standaard’) met tevoren van voldoende omvang en van goede kwaliteit van voldoende gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke follow-up, waarbij adequaat omvang beoordeling van de resultaten van test en gouden gecontroleerd is voor standaard, betreffende een voldoende grote serie confounding en selectieve van opeenvolgende patiënten die allen de index- en follow-up voldoende is referentietest hebben gehad uitgesloten B Vergelijkend onderzoek, maar Onderzoek ten opzichte van een referentietest, Prospectief cohortonderzoek, niet met alle kenmerken als maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn maar niet met alle kenmerken genoemd onder A2 (hieronder valt genoemd als genoemd onder A2 of ook patiëntcontroleonderzoek, retrospectief cohortonderzoek cohortonderzoek) of patiëntcontroleonderzoek C Niet-vergelijkend onderzoek D Mening van deskundigen * Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Niveau van conclusie 1 2 3 4

Conclusie gebaseerd op: Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 Een onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B Een onderzoek van niveau B of C Mening van deskundigen

Bron: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2011.

28.5.4 Evidence voor risico’s tijdens en na HT In dit hoofdstuk wordt gebruikgemaakt van de gangbare classificatiemethode van bewijs (tabel 28.7) en van de key reference voor iedere afzonderlijke stelling met betrekking tot de risico’s van hormonale therapie (tabel 28.9). Mammacarcinoom

Het risico op het krijgen van een mammacarcinoom tijdens of na HT-gebruik verdient bijzondere aandacht. Mammacarcinoom komt vaak voor. Bij één op de twaalf vrouwen in Nederland wordt de diagnose ooit gesteld; driekwart is dan al in de postmenopauze. Eén op de negen vrouwen ontwikkelt borstkanker na haar 50e levensjaar. Dat er een relatie bestaat tussen expositie aan oestrogenen en progestagenen en het ontdekken van borstkanker, is zonder meer duidelijk, maar de grootte van het effect, de benodigde expositieduur en de relatie tussen de start van de HT-medicatie en het aantal verstreken postmenopauzale jaren zijn nog allerminst duidelijk. Dit verklaart mogelijk de discrepanties tussen de verschillende onderzoeksbevindingen. Drie studies verdienen aparte aandacht omdat deze studies het meeste inzicht gaven in de relatie tussen HT en het ontdekken van mammacarcinoom.

746

De Collaborative Study

In 1997 werd in de Lancet een uitgebreide heranalyse gepubliceerd van alle tot dan toe beschikbare gegevens uit 51 onderzoeken die geselecteerd waren op grond van methodologische criteria. Zo konden de cumulatieve gegevens van 52.705 vrouwen met een mammacarcinoom en van 108.411 vrouwen zonder mammacarcinoom opnieuw geanalyseerd worden. Rekening houdend met tal van risicofactoren, die elkaar soms versterken en soms tegengesteld werken, hebben de auteurs een model geconstrueerd waarin de invloed van hormonale therapie (in deze studie vooral van oestrogenen) op de kans om een mammacarcinoom te diagnosticeren tot uiting komt. Het model gaat uit van de menopauze op de leeftijd van 50 jaar en berekent voor de periode van 50 tot 75 jaar het cumulatieve aantal vrouwen met mammacarcinoom van de volgende groepen: vrouwen die 25 jaar lang geen hormonale therapie gebruiken en vrouwen die in die periode gedurende 5, 10 of 15 jaar hormonale therapie gebruikt hebben. De resultaten zijn weergegeven in figuur 28.8. Ten tijde van de menopauze is bij 18 van de 1000 vrouwen al een mammacarcinoom geconstateerd. In de groep die geen hormonale therapie gebruikt, stijgt dit aantal geleidelijk tot 77 per 1000 op de leeftijd van 75 jaar en waarschijnlijk nog meer op hogere leeftijd. In de groep vrouwen die ergens tussen 50 en 75 jaar gedurende vijf jaar oestrogenen hebben gebruikt, zal op 75-jarige

De overgangsjaren en de postmenopauze

Tabel 28.8 Effectiviteit van hormonale therapie voor verschillende indicaties Niveau

Referentie

A1

Cochrane, Maclennan et al. 2004 review RCT, Nelson, 2004 2 RCT’s

Behandeling van opvliegers (primaire indicatie voor HT) Standaard orale dosering (0,625 mg CEE, 1 mg 17β-oestradiol) van oestrogenen met of zonder progestagenen verminderen de frequentie van opvliegers met 75% (95%-BI 64-82%) en de ernst met 87% (RR 0,13; 95%-BI 0,06-0,27) Ook lagere dosering oestrogenen (0,3 mg CEE, 0,5 mg 17β-oestradiol) en transdermale toedieningsvormen verminderen opvliegers significant Tibolon (2,5 mg) vermindert de frequentie van opvliegers (OR 0,26; 95%-BI 0,09-0,73)

A1 A2

Behandeling van urogenitale atrofie, overactieve blaas, recidiverende blaasontstekingen Laag gedoseerd en vaginaal toegediend oestrogeen vermindert vaginale atrofieklachten en herstelt het vagina-epitheel Oestrogeen, vaginaal of systemisch toegediend, vermindert de symptomen van overactieve blaas in postmenopauzale vrouwen Oestrogeen, vaginaal toegediend, vermindert het aantal blaasontstekingen bij postmenopauzale vrouwen met recidiverende urineweginfecties Premature (iatrogene) menopauze

A1

Vrouwen met een dubbelzijdige ovariëctomie voor de leeftijd van 45 jaar hebben een verhoogd risico op negatieve effecten op stemming, seksueel functioneren, cardiovasculaire risicofactoren en botmetabolisme Cardiovasculair

B

review, De Vos et al., 2010

Bilaterale oöforectomie verhoogt het risico op hart- en vaatziekten (RR 2,62; 95%-BI 2,05-3,35) Seksuele disfunctie

B

meta-analyse, Atsma et al., 2006

Transdermaal toegediende testosteron (300 μg/dag) verbetert alle aspecten van de seksualiteit bij vrouwen met een dubbelzijdige ovariëctomie voor de menopauze Bot

A2

RCT, Buster et al., 2005

B A1

Cochrane, Suckling et al., 2006 review, Cardozo et al., 2004 Cochrane, Perrotta et al., 2008

Oestrogeen (met of zonder progestageen) is effectief in het voorkomen van botverlies

A1

meta-analyse

Oestrogeen (met of zonder progestageen) is effectief in het voorkomen van fracturen

A1

Cochrane, Farquhar et al., 2009

Niveau

Referentie

A2

RCT (WHI), Rossouw et al., 2007

A2

RCT (WHI), Rossouw et al. 2007

A1

review, Rachon & Teede, 2008

95%-BI: 95% betrouwbaarheidsinterval; RR: relatief risico; OR: oddsratio.

Tabel 28.9 Risico’s van hormonale therapie voor verschillende indicaties Cardiovasculair CEE (geconjugeerde oestrogenen) verhogen het risico op coronaire ziekten niet (RR 0,95; 95%-BI 0,78-1,16) CEE gecombineerd met medroxyprogesteronacetaat (MPA; 2,5 mg/d) heeft mogelijk een iets verhoogd risico (RR1,23; 95%-BI 0,99-1,53) bij postmenopauzale vrouwen ouder dan 60 jaar Trombose en embolie HT verdubbelt het risico op DVT boven op al bestaande risicofactoren (leeftijd, hoge BMI, trombofilie en immobilisatie). Beroerte

Oestrogeen (al dan niet gecombineerd met progestageen) verhoogt het risico op een beroerte A1 bij gezonde postmenopauzale vrouwen (OR 1,29; 95%-BI 1,13-1,47) (ook bevestigd in de WHI)

review, Bath & Gray, 2005

Endometrium Oestrogeen monotherapie geeft een verhoogd risico op endometriumcarcinoom

A1

Een continu gecombineerd E+P-preparaat geeft geen risicoverhoging op endometriumcarcinoom

A2

meta-analyse, Grady et al., 1995 RCT (WHI), Anderson et al., 2003

Galblaas Oestrogeen (al dan niet gecombineerd met progestageen) verhoogt het risico op galblaasaandoeningen

A2

RCT (WHI), Cirillo et al., 2005

De kans op (het ontdekken van) borstkanker neemt toe tijdens HT-gebruik (RR overall 1,27; 95%-BI 1,19-1,35); 3% toename per jaar gebruik Met oestrogeen monotherapie is het RR 0,79 (95%BI 0,61-1,02) (4 RCT’s incl WHI, n=12.643)

A1

Met gecombineerde E+P HT is het RR 1,24 (95%-BI 1,03-1,50) (4 RCT’s incl. WHI n=19.756)

A2

meta-analyse, Greiser et al., 2005 review, Collins et al., 2005 review, Collins et al., 2005

Mammacarcinoom

A2

95%-BI: 95% betrouwbaarheidsinterval; RR: relatief risico; OR: oddsratio; RCT: randomized controlled trial.

Hormonale therapie

747

Figuur 28.8 Het cumulatief aantal vrouwen met borstkanker per 1000 vrouwen zonder HT-gebruik en met HT-gebruik gedurende respectievelijk 5, 10 of 15 jaar. Bron: Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Lancet. 1997;350:1047-59.

89 83 79 77

oestrogenen vanaf 50 jaar nooit oestrogenen

80

5 jaar oestrogenen 10 jaar oestrogenen

60

15 jaar oestrogenen

40

20

0 45

50

55

60

65

70

75

leeftijd (jr.)

leeftijd bij 79 van de 1000 gebruiksters borstkanker zijn gediagnosticeerd. Het verschil met nietgebruiksters was overigens niet statisch significant. Langer oestrogeengebruik gaat gepaard met een verder verhoogde kans op het diagnosticeren van een mammacarcinoom. Bij 15 jaar oestrogeengebruik is het aantal vrouwen met mammacarcinoom gestegen tot 89 per 1000 op 75-jarige leeftijd. Het gestegen risico blijkt vijf jaar na stoppen van de medicatie weer te zijn verdwenen. Verdere analyse van het gegevensbestand maakt aannemelijk dat niet zozeer het aantal jaren oestrogeenmedicatie het risico bepaalt, maar vooral het aantal jaren van blootstelling aan een combinatie van endogene en exogene oestrogenen: 35 jaar ovariële activiteit plus 15 jaar oestrogeenmedicatie geeft eenzelfde kans op mammacarcinoom als 40 jaar ovariële activiteit plus 10 jaar oestrogeenmedicatie. Key reference: Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, 1997. De Million Women Study

De Million Women Study (MWS) is een epidemiologische studie (deels retrospectief, deels cohort) waarin door 1.084.110 vrouwen tussen 50 en 64 jaar, die deelnamen aan het driejaarlijkse landelijke bevolkingsonderzoek naar borstkanker, een vragenlijst is ingevuld over het gebruik van hormonale medicatie. De studie startte in

748

1996 en liep tot 2001. De gemiddelde followupperiode bedroeg vier jaar. De resultaten van deze studie waren als volgt: in vergelijking met niet-hormoongebruiksters, die een borstkankerfrequentie hadden van 32 per 1000 vrouwen, vond men na vijf jaar gebruik van alleen oestrogenen een stijging van 0 à 3 extra nieuwe gevallen. De combinatie oestrogeen en progestageen zou 5 à 7 extra nieuwe gevallen geven en bij tibolongebruik 0 à 7 nieuwe gevallen van borstkanker per 1000 vrouwen (tabel 28.10). Deze studie is van vele kanten bekritiseerd vanwege de gebruikte methodologie (deels retrospectief, deels prospectief cohort) en vanwege de bias die is opgetreden. De Million Women Study bevestigt bevindingen uit eerder onderzoek dat langdurig hormoongebruik het risico op borstkanker verhoogt. De gerapporteerde risicoverhoging binnen vijf jaar gebruik werd niet bevestigd in de prospectieve WHIstudie. Key reference: Million Women Study Collaborators. 2003. De Women’s Health Initiative Study

Uit de WHI-studie blijkt dat het risico op invasief mammacarcinoom verhoogd is na vijf jaar of langer continu HT-gebruik (0,625 mg geconjugeerde oestrogenen en 2,5 mg MPA). In absolute getallen gaat het om vier extra gevallen per 1000 gebruiksters na vijf jaar gebruik (20 mm in het eerste uur). De uitslagen van het bacteriologisch onderzoek van de cervix uteri kunnen de diagnose salpingitis ondersteunen. Differentiële diagnostiek: – appendicitis; typische anamnese en meer misselijkheid en/of braken; – extra-uteriene zwangerschap of abortusproblematiek; een zwangerschapstest is obligaat indien de diagnose salpingitis wordt overwogen; – adnexprobleem, zoals torsie van een adnex, torsio tubae of een bloeding in een cyste of tumor van de adnexa; – een uterus myomatosus met complicaties. Bij hevige pijn in de bovenbuik is de differentiële diagnostiek zeer uitgebreid: onder andere longembolie, pneumonie, galblaaslijden, nierlijden, darmproblematiek. Bij een jonge vrouw met pijnklachten rechts in de bovenbuik moeten altijd een gynaecologisch onderzoek en een bacteriologisch onderzoek van de cervix op N. gonorrhoeae en C. trachomatis worden uitgevoerd.

Gynaecologische infecties

Behandeling

De primaire antibiotische behandeling van salpingitis is gericht tegen de mogelijke verwekkers: ofloxacine 2 dd 400 mg per os plus metronidazol 2 dd 500 mg per os, beide gedurende 14 dagen. Indien N. gonorrhoeae aangetoond wordt, dient de behandeling uitgebreid te worden met eenmalig ceftriaxon 500 mg i.v. of i.m. Zieke patiënten worden klinisch behandeld. Intraveneuze behandeling met antibiotica is alleen noodzakelijk als en zo lang orale behandeling niet mogelijk is. De primaire antibiotische behandeling kan worden bijgesteld aan de hand van de uitslagen van het bacteriologisch onderzoek (verwekker(s) en resistentie). Bij een aangetoonde SOA is onderzoek en behandeling van de seksuele partner(s) obligaat (bron- en contactonderzoek). De klachten en de koorts bij een typische salpingitis reageren binnen 48 uur goed op de ingestelde behandeling. Zo niet, dan moet de diagnose worden herzien en kan een diagnostische laparoscopie worden overwogen. Prognose

De belangrijkste complicatie van salpingitis is tubaire infertiliteit door afsluiting en/of beschadiging van de tubae. De kans op tubaire infertiliteit is na een eerste salpingitis 12%, na tweemaal 25% en na driemaal meer dan 50%. De kans op een extrauteriene zwangerschap is na salpingitis zesmaal verhoogd, maar de kans op een intra-uteriene zwangerschap is gelukkig nog veel groter. Een groot aantal patiënten houdt na salpingitis chronische buikklachten. Een paar procent van de vrouwen met PID ontwikkelt een tubo-ovarieel abces, dat kan worden behandeld met tweedelijnsantibiotica. Bij patiënten met een verhoogde kans op onvoldoende respons op antibiotische therapie (zoals dubbelzijdige abcessen, een eerdere PID of een TOA met een afmeting boven de 8 cm) dient een echo- of CT-geleide (dan wel laparoscopische of laparotomische) abcesdrainage te worden overwogen in combinatie met antibiotische therapie. Buikpijn en genitale afscheiding Een 20-jarige vrouw heeft sedert vijf dagen klachten van buikpijn, afscheiding en abnormaal vaginaal bloedverlies. Zij voelt zich koortsig. De laatste menstruatie begon acht dagen geleden. Zij gebruikt soms condooms en heeft verschillende seksuele partners. De huisarts vindt haar matig ziek. Bij uitwendig onderzoek is er geringe peritoneale prikkeling in de onderbuik. Bij speculumonderzoek wordt pusuitvloed uit de cervix gezien. Afnemen van materiaal uit de cervix voor

bacteriologisch onderzoek is pijnlijk. Het vaginaal toucher is pijnlijk, maar er worden geen abnormale weerstanden gevoeld. De temperatuur is 38,4 °C, de bezinkingssnelheid van de erytrocyten (BSE) 37 mm in het eerste uur, de zwangerschapstest is negatief. De huisarts stelt de diagnose ‘salpingitis’ en schrijft antibiotica voor. Het laboratoriumonderzoek blijkt drie dagen later positief voor C. trachomatis. De huisarts bespreekt de bevinding met de patiënt. De seksuele partners (van het laatste halfjaar) worden opgespoord, onderzocht en behandeld.

801

31.5 Postoperatieve infecties Het infectierisico na ingrepen is sterk afhankelijk van de aard van de ingreep. Op grond van het infectierisico wordt onderscheid gemaakt tussen: schone ingrepen, schoon-besmette ingrepen, besmette ingrepen en geïnfecteerde ingrepen. – Schone ingreep: dit betreft een electieve ingreep in een niet-geïnfecteerd gebied. Een voorbeeld hiervan is de eenvoudige ovariëctomie. Het infectierisico is dan gelijk aan of minder dan 5%. Antimicrobiële profylaxe is onnodig. Bij plastische operaties zoals aan de tubae kan profylaxe toch gewenst zijn. – Schone-besmette ingreep: bijvoorbeeld het openen van de vagina onder gecontroleerde condities zonder ongewone besmetting. Het infectierisico loopt op tot ongeveer 10%. Na een uterusextirpatie kan een zogenoemd topabces (boven de vagina) ontstaan. Het infectierisico bij een uterusextirpatie kan worden verminderd door preoperatieve behandeling van een bacteriële vaginose. Bij vaginale uterusextirpatie is antimicrobiële profylaxe zinvol. Het nut van profylaxe bij de abdominale uterusextirpatie is niet onbetwist, maar wordt op grond van enkele meta-analyses thans wel aanbevolen. Bij de primaire sectio caesarea wordt vaak geen profylaxe toegepast maar bij comorbiditeit, zoals diabetes mellitus of adipositas kan dit wel zinvol zijn. – Besmette ingreep: bijvoorbeeld het openen van de vagina onder minder gecontroleerde condities of bij geïnfecteerde urine. Het infectierisico loopt op tot 20%, soms veel hoger. Een voorbeeld van een besmette ingreep is de secundaire sectio caesarea. Hercurettage en manuele placentaverwijdering moeten ook worden gerekend tot de besmette ingrepen. Bij besmette ingrepen is antimicrobiële profylaxe zinvol. – Geïnfecteerde ingreep: bijvoorbeeld de operatieve behandeling van een tubo-ovarieel abces en een septische abortus. In deze gevallen is directe antimicrobiële therapie aangewezen. Voor iedere operatieve ingreep moet de wenselijkheid van antimicrobiële profylaxe worden overwogen om wondinfecties te voorkomen. In de urogynaecologische chirurgie wordt in toenemende mate gebruikgemaakt van lichaamsvreemd materiaal: slings tegen stressincontinentie en meshes bij de behandeling van (recidief)prolaps. Hierbij zal als regel ook profylaxe worden gegeven. Behalve wondinfecties kunnen postoperatief urineweginfecties voorkomen (bijvoorbeeld door de catheter à demeure), alsmede luchtweginfecties.

802

Levensbedreigende postoperatieve infecties

Postoperatieve wondinfecties kunnen, gelukkig zeldzaam, leiden tot levensbedreigende complicaties zoals necrotiserende fasciitis en gangreen. Deze ernstige complicaties kunnen zowel na een laparotomie als na een ingreep aan de vulva (ook na een episiotomie) voorkomen. Vroege symptomen van een necrotiserende fasciitis zijn oedeem, cellulitis, gevoelloosheid en soms crepitatie. De patiënt wordt snel zeer ziek met desoriëntatie, shock, tachycardie, hypothermie en multiple organ failure. Directe chirurgische behandeling door ruime dissectie tot in het gezonde weefsel is noodzakelijk. Bij progressief gangreen bestaat eerst een ulcus, dat zich langzaam uitbreidt; het is een pijnlijk proces. Ook hier is herhaalde chirurgische wondbehandeling aangewezen. Bij gasgangreen (meestal door Clostridium perfringens) is ook chirurgisch ingrijpen nodig, in combinatie met penicilline-G intraveneus.

Literatuur American College of Obstetricians and Gynaecologists. Technical bulletin. Vaginitis. Number 226, July 1996. www.acog.org. Bergen JEAM van, Dekker JH, Boeke AJP, et al. NHG-Standaard Het SOA-consult. Huisarts Wet. 2004;47:636-51. www.nhg. artsennet.nl. Bleker OP, Folkertsma K, Dirks-Go SIS. Diagnostic procedures in vaginitis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1989;31:179-83. CBO-richtlijn Seksueel overdraagbare aandoeningen en herpes neonatorum. Utrecht: CBO, 2002. www.cbo.nl. Centers for Disease Control and prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. www.cdc.gov/std/ treatment. Cogliano V, Baan R, Straif K, et al. Carcinogenicity of human papillomaviruses. WHO International Agency for Research on Cancer. Lancet Oncol. 2005;6:204. Dekker JH, Boeke AJP, Gercama AJ, et al. NHG-Standaard Fluor vaginalis. Huisarts Wet. 2005;48:459-66. www.nhg.artsennet. nl. Dekker JH, Veehof LJG, Hinloopen RJ, et al. NHG-Standaard Pelvic inflammatory disease. Huisarts Wet. 2005;48:509-13. www.nhg.artsennet.nl. Evers JLH, Heineman MJ. Gynaecologie, een klinische atlas. Utrecht: Bunge, 1994. Kasteren MEE van, Gyssens IC, Kullberg BJ, et al. Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland. V. SWAB-richtlijnen voor perioperatieve antibiotische profylaxe. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:2049-55. Ledger WJ. Infection in the female. Philadelphia: Lea and Febiger, 1986. Mayhall CG. Surgical infections including burns. In: Wenzel RP, ed. Prevention and control of nosocomial infections. Baltimore: Williams and Perkins; 1993. McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. The Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4). Meijden WI van der, Ewing PC. Papular colpitis: a distinct clinical entity? Symptoms, signs, histpathological diagnosis, and treatment in a series of patients seen at the Rotterdam vulvar clinic. J Low Genit Tract Dis. 2011;15:60-5. Meijer LJ, Zwart S, Wemekamp H, et al. NHG-Standaard Vaginaal bloedverlies, herziening 2001. www.nhg.artsennet.nl. Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie. NVOGrichtlijn Pelvic inflammatory disease en tubo-ovarieel abces. Utrecht: NVOG, 2011. www.nvog.nl. Poeran J, Wildschut H, Gaytant M, et al. The incidence of neonatal herpes in the Netherlands. J Clin Virol. 2008;42:321-5.

Gynaecologische infecties en seksueel overdraagbare aandoeningen

RCOG. Infection and pregnancy. Study Group Recommendations. www.rcog.org.uk. RCOG. Management of acute pelvic inflammatory disease, Green-top Guideline no. 32, 2008. www.rcog.org.uk. Ross JDC. Outpatient antibiotics for pelvic inflammatory disease. Continued use of oral doxycycline and metronidazole is hard to justify [editorial]. BMJ. 2001;322:251-2. Sweet RL, Gibbs RS. Infectious diseases of the female genital tract, 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009 Vriend HJ, Koedijk FDH, Broek IVF van den, et al. Sexually transmitted infections, including HIV, in the Netherlands in 2010. Bilthoven: RIVM, 2011.

Literatuur

Internetadressen www.acog.org. (American Congress of Obstetricians and Gynecologists) www.cbo.nl. (CBO) www.cdc.gov/std/treatment. (Centers for Disease Control and Prevention, Verenigde Staten) www.nhg.artsennet.nl. (Nederlands Huisartsen Genootschap, NHG) www.nvog.nl. (Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie) www.rcog.org.uk. (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG, Verenigd Koninkrijk)

803

Samenvatting Gynaecologische infecties zijn soms oorzaak van ernstige pathologie zoals genitale kanker en infertiliteit. De infecties worden gezien en behandeld door zowel de huisarts als de gynaecoloog. Voor de definitieve diagnose is vaak aanvullend laboratoriumonderzoek noodzakelijk. Voor de diagnostiek en behandeling van SOA bestaan landelijke richtlijnen.

De toekomst Ten aanzien van gynaecologische infecties, en in het bijzonder SOA, zal in de toekomst de aandacht vooral gericht moeten zijn op preventie: primaire preventie door voorlichting en vaccinatie (HPV, HBV), secundaire preventie door vroeg opsporen van infecties. De huidige diagnostische mogelijkheden de NAAT vervullen daarbij een belangrijke rol en self sampling zal steeds vaker worden toegepast. Een grote zorg voor de toekomst is de toenemende resistentie van micro-organismen tegen de gebruikelijke antibiotica. Het onoordeelkundig gebruik van antibiotica moet daarom krachtig worden beperkt. Aan de voorlichting van nieuwe Nederlanders moet meer gerichte aandacht worden besteed. SOA-zorg is een onderdeel van sexual health. In bevolkingsgroepen waar SOA vaker voorkomen, is ook vaker sprake van ongewenste zwangerschap, tienerzwangerschap en huiselijk geweld. Dat betekent voor zorgverleners een proactieve benadering van patiënten met SOA.

Kijk voor het boek online met links, leervragen en samenvattingen op www.studiecloud.nl.

32

32.1 32.2 32.3 32.4 32.5

Bekkenbodempathologie: prolaps, urine-incontinentie en fecale incontinentie Leerdoelen 806 Definities 806 Algemene inleiding 807 Functionele anatomie en pathofysiologie Verzakkingen 816 Urine-incontinentie 824 Fecale incontinentie 829 Literatuur 832 Samenvatting 833 De toekomst 833

808

M.J. Heineman et al. (red.), Obstetrie en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-368-1191-0_32, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Leerdoelen Verwerven van kennis over en inzicht in de pathofysiologie van verzakkingen, urine- en fecale incontinentie. Verwerven van kennis over en inzicht in de diagnostiek en behandeling van verzakkingen van de inwendige vrouwelijke geslachtsorganen. Verwerven van kennis over en inzicht in de diagnostiek en behandeling van urineincontinentie. Verwerven van kennis over en inzicht in de diagnostiek en behandeling van fecale incontinentie.

Definities Urine-incontinentie: omvat de klacht ongewenst urineverlies. Daarbij dienen diverse relevante factoren te worden aangegeven zoals het type, de frequentie van optreden, de ernst, de sociale impact, de invloed op hygiëne en kwaliteit van leven, de maatregelen die dienen te worden genomen om het urineverlies te beperken (bijv. verbanden) en of een vrouw al dan niet hulp wenst vanwege haar incontinentie. Stressincontinentie wordt op de verschillende manieren gebruikt: – als symptoom: de klacht van ongewild urineverlies bij fysieke inspanning, niezen of hoesten; – als teken: het tijdens het lichamelijk onderzoek waarnemen van urineverlies uit de urethra synchroon met fysieke inspanning, hoesten of niezen; – als urodynamisch stressincontinentie: het tijdens een urodynamisch onderzoek waarnemen van ongewild urineverlies tijdens een verhoogde intra-abdominale druk en bij afwezigheid van een detrusorcontractie. Urge-incontinentie: de klacht van ongewild verlies van urine met de associatie van een sterke aandrang tot mictie. Gemengde incontinentie: de klacht van ongewild urineverlies geassocieerd met aandrang tot mictie en ook met fysieke inspanning, niezen of hoesten. Fecale incontinentie (incontinentia alvi): het ongewild verlies van feces dat een sociaal en/ of hygiënisch probleem vormt. Verzakking: het uitzakken van de vaginawanden of van de baarmoeder buiten de normale positie waarin deze organen zich bevinden. Dit wordt ook prolaps genoemd. De definities omtrent urineverlies zijn hier weergegeven conform de recentste aanbevelingen van de International Continence Society (Abrams et al. Neurourol Urodyn. 2002;21:167-78).

32.1 Algemene inleiding Verzakkingen van de inwendige geslachtsorganen en urine-incontinentie zijn frequent optredende aandoeningen. Terwijl een verzakking vooral een aandoening van de ouder wordende vrouw is, kan incontinentie gedurende het gehele leven optreden. Verzakkingen en incontinentie zijn zelden levensbedreigende aandoeningen. Ongemak, het ongewild nat zijn en ook de onaangename geur van het urineverlies zorgen ervoor dat vooral de kwaliteit van het leven vermindert. Een behandeling hoeft niet altijd noodzakelijk te zijn, maar kan de klachten vaak wel aanmerkelijk doen verminderen. Fecale incontinentie komt minder vaak voor dan urine-incontinentie, maar heeft een veel grotere negatieve invloed op de kwaliteit van leven. Verzakkingen en incontinentie zijn symptomen van een niet goed functionerende bekkenbodem. De symptomen kunnen worden veroorzaakt door een verstoorde werking van de bekkenbodem, door een intrinsieke functiestoornis van de orgaansystemen die door de bekkenbodem verlopen (blaas/urethra, vagina, rectum) of door een combinatie van beide. Van oudsher waren vooral de huisarts en gynaecoloog de deskundigen op het gebied van de vrouwelijke bekkenbodem. Toegenomen kennis van de pathofysiologie van de lagere urinewegen en de tractus gastrointestinalis heeft ertoe geleid dat nu ook de fysiotherapeut, de uroloog en de colorectaal chirurg betrokken zijn bij aandoeningen van de bekkenbodem. Voor een goede diagnostiek en behandeling is echter een optimale samenwerking van belang. Daarbij is nog immer een belangrijke coördinerende functie weggelegd voor de huisarts en de gynaecoloog.

De drie belangrijkste symptomen van een slecht functionerende bekkenbodem zijn een verzakking (prolaps), ongewild urineverlies en ongewild verlies van feces. Ze kunnen apart, maar ook in combinatie met elkaar bestaan. Een standaard gynaecologisch onderzoek levert vaak al direct een diagnose op. Een verzakking kan worden verholpen

met een pessarium of operatie. Voor de behandeling van urine-incontinentie bestaan medicamenteuze, fysiotherapeutische en operatieve mogelijkheden. Fecale incontinentie wordt behandeld door fysiotherapie, aanpassingen in darmfunctie (bijv. verdikking van de ontlasting) en soms ook door chirurgisch herstel van de sfincter ani.

32.1.1 Epidemiologie van bekkenbodemafwijkingen

verschil in twee Nederlandse studies is in overeenstemming met de internationale gegevens, waaruit eveneens bijzonder grote verschillen naar voren komen. Deze verschillen worden vooral veroorzaakt door verschillen in de gebruikte definities van incontinentie, in de frequentie en ernst van het urineverlies en door het bestuderen van verschillende populaties (bijv. alleen ouderen of alleen zwangeren). Een veel betrouwbaardere maat voor zowel ernst als prevalentie is dagelijks optredend urineverlies. In de twee Nederlandse studies is dit respectievelijk 5,9% en 6%; internationaal varieert dit tussen de 4% en 6%. Het betreft in Nederland aldus ongeveer 300.000 vrouwen met dagelijks optredend urineverlies. De prevalentie stijgt geleidelijk met het toenemen van de leeftijd tot 32% rond de 45 jaar, daalt vervolgens tussen 65 en 69 jaar tot 20% en stijgt daarna weer tot 30% in de leeftijdsgroep van 80 jaar en ouder. De incidentie (het aantal nieuwe gevallen) stijgt geleidelijk aan van circa 2% in de leeftijdsgroep van 15-24 jaar tot 13% voor vrouwen van 75 jaar en ouder. In een beschrijving van epidemiologische gegevens is het ook van belang in te gaan op de sociale invloed die ongewild urineverlies heeft. De invloed van het urineverlies op de kwaliteit van leven wordt bepaald door het type incontinentie, de frequentie waarmee het optreedt, en de hoeveelheid urineverlies. Van der Vaart vond dat de impact van stressincontinentie veel geringer is dan die van urge-incontinentie. Urineverlies bij drukverhogende momenten zoals hoesten of sporten, is veel gemakkelijker op te vangen dan urge-incontinentie, waarbij het gevoel van aandrang (al dan niet met urineverlies) en het frequent moeten plassen, veel ingrijpender zijn. Stressincontinentie heeft een hoogste prevalentie in de leeftijdsgroep 25 tot 54 jaar (rond de 20%). De prevalentie van urge-incontinentie is betrekkelijk stabiel tot de leeftijd van 64 jaar (tussen de 5 à 10%) en stijgt daarna tot circa 15%. Gemengde incontinentie is betrekkelijk stabiel rond de 2-10% in alle leeftijdscategorieën. Matig ernstig urineverlies (minstens eenmaal per week en minstens meer dan een druppel) komt voor bij 7,5% van de vrouwen. Matig tot ernstige beperking van het dagelijks functioneren door urineverlies treedt op in 13% van de gevallen, boven de leeftijd van 60 jaar kan dit oplopen tot 65%. Ondanks het feit dat incontinentie tot een sociale handicap kan leiden, verzoekt slechts 28% van de vrouwen die er last van ondervinden, om hulp. De belangrijkste reden om geen hulp te vragen is het gegeven dat de klachten niet als ernstig genoeg worden ervaren. Fecale incontinentie

Urine-incontinentie

De gemiddelde prevalentie van urine-incontinentie ligt in Nederland tussen 26,5% en 57%. Dit grote

Algemene inleiding

De prevalentie van fecale incontinentie bij volwassen vrouwen ligt tussen de 0,4 en 17%. Ook hierbij geldt dat het verschil in definitie van fecale incontinentie

807

waarschijnlijk verantwoordelijk is voor dit verschil. Bij vrouwen boven de 60 jaar bedraagt de prevalentie van dagelijks fecesverlies 4,2% en de prevalentie van minimaal twee keer per maand fecesverlies 6%. Over de jongere populatie vrouwen is veel minder bekend. Van der Vaart vond dat 6% van de vrouwen ouder dan 20 jaar aangaven wel eens fecesverlies te hebben. Dit betrof met name het ongewenst verlies van dunne feces. Vergelijkbaar met de gegevens over urine-incontinentie blijkt dat slechts één op de drie vrouwen met fecale incontinentie hiervoor hulp had gezocht. Verzakkingen

De prevalentie van vaginale prolaps in de leeftijdscategorie 45-65 jaar bedraagt 25 per 1000 patiëntjaren en stijgt geleidelijk tot 98 per 1000 op de leeftijd van 75 jaar en ouder. Deze gegevens zijn afkomstig van de Continue Morbiditeitsregistratie van huisartsen en weerspiegelen het aantal patiënten dat zich bij de huisarts meldt met deze klacht. Dat betekent dat de werkelijke prevalentie in de bevolking waarschijnlijk veel hoger is, omdat niet iedere vrouw met een prolaps zich daadwerkelijk tot een huisarts wendt. De gegevens kunnen dus niet zonder meer worden vertaald naar een prevalentie en incidentie in de algemene populatie. Recentere gegevens omtrent de prevalentie in de algemene populatie zijn afkomstig van een bevolkingsonderzoek in Brielle. Hieruit komt naar voren dat bij vrouwen in de leeftijdsgroep van 45 jaar en ouder bij 50% een vaginale prolaps (POPQ-)stadium 2 of hoger wordt gevonden. Met het toenemen van de leeftijd blijft de incidentie min of meer gelijk (6-8 per 1000 patiëntjaren), terwijl de prevalentie een duidelijke stijging laat zien. Dit betekent dat de huisarts steeds vaker vrouwen met een vaginale prolaps ziet in de leeftijdscategorie van 45 jaar en ouder. Het betekent ook dat, gelet op de stijging van de levensverwachting van de vrouw, artsen in de toekomst meer met deze problemen geconfronteerd zullen worden. Een vaginale prolaps is lang niet altijd een reden voor operatieve behandeling. Daardoor is de incidentie van een operatief gecorrigeerde prolaps veel lager; gemiddeld over alle leeftijdsgroepen genomen bedraagt deze 1 per 1000. Historie De ontwikkelingen in zowel de diagnostiek als behandeling van urine-incontinentie en verzakkingen starten reeds in de negentiende eeuw, maar de belangrijkste vooruitgang stamt uit de vorige eeuw. In 1882 beschreven Mosso en Pellacani voor het eerst de cystometrie, die met een watermanometer en drum met roet werd geregistreerd. De uroflowmetrie werd in 1956

808

door Von Garrelts geïntroduceerd. Cystometrie gecombineerd met flowmeting werd ontwikkeld door Bates et al. in 1971 en is nog immer de basis van het hedendaagse urodynamisch onderzoek. Het meten van de urethradruk met een met water gevulde katheter en het urethradrukprofiel werden in 1969 beschreven door Brown en Wickham en in 1975 door Asmussen en Ulmsten vervangen door het nu nog in

gebruik zijnde (elektronische) microtip-transducersysteem. Ook de ontwikkelingen in de behandeling van stressincontinentie kennen enkele belangrijke historische momenten. In 1913 deed Kelly de suggestie dat stressincontinentie gebaseerd was op gescheurd en uitgezakt steunweefsel van de blaashals en baseerde hierop zijn fameuze kelly-hechtingen tijdens de vaginale voorwandplastiek. In 1949 beschreven Marshall, Marchetti en Krantz de suprapubisch uitgevoerde steunoperatie van de urethra. Deze operatie werd in 1961 door Burch gemodificeerd tot een steunoperatie van alleen de blaashals door middel van colposuspensie. Deze drie operaties zijn lange tijd in zwang geweest en vooral door het hoge succespercentage was de colposuspensie volgens Burch tot eind van de vorige eeuw de operatie van eerste keuze. In 1990 publiceerden Petros en Ulmsten hun integral theory, waarbij vooral het belang van de midurethra voor het behoud van urinecontinentie door wetenschappelijke argumenten werd onderbouwd. In 1994 werd door DeLancey vervolgens ook het belang van een intacte endopelviene fascie als steunsysteem van de urethra en behoud van het continentiemechanisme beschreven. Op basis van deze twee pathofysiologische verklaringen voor het

ontstaan van stressincontinentie werden in het midden van de jaren negentig nieuwe operatietechnieken ontwikkeld die de colposuspensie als eerste keuze voor de behandeling van stressincontinentie hebben vervangen. De TVT-methode (tension-free vaginal tape) is de gouden standaard geworden en daarvan zijn inmiddels vele varianten ontwikkeld, zoals de transobturator tape (TOT). Minder uitgebreid zijn de ontwikkelingen ten aanzien van de diagnostiek en behandeling van verzakkingen. In 1914 publiceerde Bonney een gezaghebbend artikel over de ontstaanswijze en basisprincipes van behandeling van verzakkingen. Lange tijd vormde dit artikel de grondslag voor de verschillende vormen van vaginale prolapsoperaties. In 1992 publiceerde DeLancey de resultaten van verschillende kadaverstudies, die later door hem zijn aangevuld met MRIgegevens van levende patiënten. Dit belangrijke onderzoek heeft de hedendaagse gynaecoloog veel inzicht gegeven in het normale ondersteuningsmechanisme van de vagina en uterus in relatie tot het benige en musculaire bekken. Met deze inzichten kwamen oude operatietechnieken in een nieuw daglicht te staan en werd tevens de basis gevormd voor een nieuwe kijk op vaginale en abdominale prolapschirurgie.

32.2 Functionele anatomie en pathofysiologie Verzakkingen van de interne geslachtsorganen, urine- en fecale incontinentie hebben voor een belangrijk deel dezelfde oorzaak en hetzelfde pathofysiologische mechanisme. Ze kunnen een relatie hebben met een afwijkende steunfunctie van de bekkenbodem. Maar urine- en fecale incontinentie kunnen ook uitsluitend berusten op een intrinsieke stoornis van respectievelijk de lagere urinewegen of de lagere gastro-intestinale tractus. Bepaalde vormen van urineverlies (met name stressincontinentie) worden vaak veroorzaakt door een combinatie van stoornissen in de steunfunctie van de bekkenbodem en een intrinsieke functiestoornis. Fecale incontinentie is vaak meer gerelateerd aan een intrinsieke stoornis in de opslagfunctie van het rectum of een slecht werkende anale sfincter, en minder vaak verbonden met een afwijkende bekkenbodemfunctie. Desalniettemin zijn de oorzaken

Bekkenbodempathologie: prolaps, urine-incontinentie en fecale incontinentie

van een slecht werkende anale sfincter en bijvoorbeeld urine-incontinentie vaak dezelfde en komen deze klachten frequent samen voor.

32.2.1 Functionele anatomie van de bekkenbodem en de lagere urinewegen Het vrouwelijk bekken bestaat uit het benige bekken en de bekkenbodem. De bekkenbodem wordt gevormd door een ingewikkeld steunsysteem van glad en dwarsgestreept spierweefsel en bindweefselschotten. Met dit steunsysteem zijn drie orgaanstructuren verbonden: de lagere urinewegen (blaas en urethra), de voortplantingsorganen (uterus en vagina) en de lagere intestinale organen (colon en rectum). Deze orgaansystemen worden samen met het steunsysteem het kleine bekken genoemd en vormen een functioneel geheel. Functionele anatomie van de bekkenbodem

De belangrijkste spier van de bekkenbodem is de m. levator ani. Deze verloopt van de achterzijde van de symfyse naar de binnenkant van het sacrum. De laterale begrenzing wordt gevormd door de arcus tendineus en de m. obturatorius internus (die tegen de benige rand van het os ileum aanligt). Dit

geheel vormt een (vanuit de buik gezien) concave plaat die het uitzakken van de buikorganen voorkomt. De m. levator ani bestaat uit dwarsgestreept spierweefsel. Het meest mediaan gelegen deel van deze spier wordt de m. pubococcygeus genoemd. De spierbundels verlopen van het voorste deel van de bekkenrand naar de wervelkolom en liggen in het gebied tussen de achterzijde van het rectum en de wervelkolom tegen elkaar aan. In het gebied tussen de voorzijde van het rectum en de symfyse liggen de spierbundels niet tegen elkaar en wordt de ruimte opgevuld door een bindweefselplaat, die het diaphragma urogenitale wordt genoemd. Door dit diafragma lopen de urethra (aan de voorzijde), de vagina (in het midden) en het rectum (aan de achterzijde). Onder de m. levator en het diafragma liggen tussen de vagina en het rectum de spieren van het perineum die steun geven aan de bekkenbodem en aan het gedeelte van de vagina en het rectum dat onder de bekkenbodem ligt. De genoemde spierstructuren en de ruimten tussen deze spierstructuren onderling, het benige deel van het bekken en de ruimten tussen de drie orgaansystemen worden bedekt met en opgevuld door de endopelviene fascie. Deze fascie is op verscheidene plaatsen een fibromusculaire laag, gevormd door condensatie van bindweefsel en glad spierweefsel. De drie orgaansystemen hebben hun eigen specifieke bouw, maar zijn door middel van bindweefselschotten verbonden met de m. levator ani. De voorzijde van de urethra is verbonden met de

Figuur 32.1 A. Bovenaanzicht van de bekkenbodem. 1 urethra; 2 vagina; 3 rectum; 4 os ilium; 5 sacrum; 6 os coccygis; 7 symphysis pubica; 8 spina ischiadica; 9 m. pubovaginalis; 10 m. puborectalis; 11 m. pubococcygeus (9+10); 12 m. iliococcygeus; 13 m. levator ani (11+12); 14 m. obturatorius internus; 15 m. coccygeus; 16 m. piriformis; 17 arcus tendineus. Bron: Evers JLH, Heineman MJ. Gynaecologie. Een klinische atlas. Utrecht: Bunge, 1994.

Functionele anatomie en pathofysiologie

809

Figuur 32.1 B. De dieper gelegen bekkenbodemspieren. Het diaphragma pelvis van onderen gezien. De vrouwelijke inwendige geslachtsorganen worden vooral gesteund door de m. levator ani (opgebouwd uit de m. pubococcygeus en de m. iliococcygeus). 1 os coccygis; 2 tuber ischiadicum; 3 urethra; 4 vagina; 5 rectum. Bron: Evers JLH, Heineman MJ. Gynaecologie. Een klinische atlas. Utrecht: Bunge, 1994.

3 4 2 5 1

achterzijde van de symfyse door de ligamenta pubourethralia. Op deze wijze hangt de urethra aan de symfyse en krijgt een gestrekt verloop. De achterzijde van de urethra is verbonden met de voorzijde van de vagina door de endopelviene fascie. Het rectum is aan de achterzijde door de ligamenta puborectalia verbonden met de binnenzijde van de wervelkolom. Onder het niveau van de m. levator ani is de voorzijde van het rectum verbonden aan de spiergroepen in het perineum. Boven de m. levator ani ligt het rectum tegen de achterzijde van de vagina en is hiervan gescheiden door het septum rectovaginale, een fibromusculaire structuur die zich overigens ook onder de m. levator ani voortzet. De vagina is slechts gedeeltelijk verbonden met de benige wand van het bekken. In het middelste en onderste deel van de vagina lopen ligamenten naar voren om de urethra naar de symfyse, en vormen één geheel met de ligamenta pubo-urethralia. Aan de achterzijde ligt de vagina tegen de perineumspieren en het septum rectovaginale. Het gedeelte van de vagina dat boven de m. levator ani ligt, is wat zijn ophangsysteem betreft één geheel met dat van de cervix uteri. De cervix van de uterus is met behulp van de ligamenta cardinalia en de ligamenta sacrouterina met de bekkenrand verbonden. Het voorgaande geeft het ingewikkelde steunsysteem van het kleine bekken weer. Toch is het systeem in functioneel opzicht vrij eenvoudig. Als men naar het bekken kijkt bij een vrouw in staande houding, ziet men suspensiesystemen (ophangsystemen) die voorkomen dat de urethra en vagina naar beneden zakken, en steunsystemen die de organen

810

ondersteunen en eveneens uitzakking voorkomen. Van belang is nog te wijzen op het karakteristieke verloop van urethra, vagina en rectum: van voor-laag naar achter-hoog. Over het belang daarvan wordt later in dit hoofdstuk ingegaan. Functionele anatomie van de lagere urinewegen

De lagere urinewegen bestaan uit de blaas en de urethra. De blaaswand is uit verschillende lagen opgebouwd: mucosa, submucosa en een gladde spierlaag (de m. detrusor vesicae). Bovendien is de blaaswand doorvlochten met elastisch bindweefsel. Het gebied gelegen aan de achterzijde van de blaas, tussen de uitmondingen van de ureters en de meatus urethrae interna, wordt het trigonum genoemd. Voordat de ureters uitmonden in het trigonum van de blaas, verlopen ze schuin door de wand van de blaas. De gladde spiervezels van de blaas gaan daarbij met een ingewikkeld patroon over in die van de ureters. Daardoor ontstaat een afsluitmechanisme van blaas naar ureter, zodat terugvloeien van urine (reflux) wordt voorkomen. Het transport van urine in de ureters vindt plaats door middel van peristaltische contracties van het gladde spierweefsel in de wand van de ureters. Het is dus geen passieve stroom van urine door de zwaartekracht, maar een actief transport. Hierdoor is bijvoorbeeld ook urinetransport in liggende houding mogelijk. De urethra is 3 tot 4 cm lang en bestaat uit mucosa, submucosa en uit gladde en dwarsgestreepte spiervezels. De mucosa heeft een sterk geplooid verloop. De submucosa bevat een uitgebreid netwerk van veneuze sinussen en vele elastische vezels. De combinatie van dit goedgevulde

Bekkenbodempathologie: prolaps, urine-incontinentie en fecale incontinentie

venennetwerk, de elasticiteit en de geplooide mucosamembraan leidt tot een goede coaptatie van de binnenzijde van de urethra en afsluiting. De gladde spierbundels van de blaas zetten zich voort in het proximale deel van de urethra en zijn verantwoordelijk voor het afsluitsysteem van de blaashals. Direct onder de blaashals verlopen gladde spiervezels in de wand van de urethra, maar ook dwarsgestreepte spierbundels die zorgen voor een actief afsluitmechanisme. In het onderste derde deel wordt de urethra omgeven door dwarsgestreept spierweefsel dat een geheel vormt met de musculatuur van de bekkenbodem (waaronder de m. levator). Het verloop van deze spierbundels zorgt voor een goede compressie van de urethra. De functie van de blaas is tweeledig: in de eerste plaats heeft de blaas een reservoirfunctie voor urine, en in de tweede plaats een evacuatiefunctie waarbij de urinelozing plaatsvindt onder invloed van de wil, op een geschikt tijdstip en in een korte tijd. De normale snelheid waarmee de blaas gevuld wordt, bedraagt 1-2 ml per minuut. Bij continente vrouwen vult de blaas zich tot een volume variërend van 300-500 ml, waarna een mictiedrang ontstaat die nog lange tijd beheersbaar is. Deze volumevermeerdering gaat gepaard met het uitzetten van de blaaswand, zonder verhoging van de intravesicale druk. Dit wordt vooral bereikt door een hoge compliance van de blaaswand, die op zijn beurt weer wordt bereikt door de elastische eigenschappen van de blaaswand en door het ontbreken van activiteit van de m. detrusor. Voor het handhaven van continentie is naast de coaptatie van de mucosa/submucosa en de compressie van het gladde en dwarsgestreepte spierweefsel in de urethrawand, ook een normale configuratie van de urethra van belang. Om een urethra normaal te kunnen laten afsluiten is het van belang dat deze een goede anatomische positie behoudt onder momenten waarop de druk in de buikholte omhoog gaat (bijv. bij bewegen, hoesten). Het is om deze reden dat de urethra ligt ingebed in het steunsysteem van ligamenten en bekkenbodemmusculatuur zoals hiervoor beschreven. Dit steunsysteem zorgt ervoor dat de urethra bij een intra-abdominale drukverhoging tegen de endopelviene fascie (o.a. gelegen tussen de urethraachterzijde en voorzijde vagina) wordt gedrukt en op een zodanige positie blijft dat de omringende bekkenbodemmusculatuur kan bijdragen aan het afsluitmechanisme. De urethra wordt als het ware dichtgeknepen tussen de linker- en rechterbundels van de m. pubococcygeus. Ook blijft het proximale deel van de urethra hierdoor boven het niveau van de m. levator. Bij een plotselinge stijging van de intra-abdominale druk wordt deze druktoename niet alleen over de blaas maar ook over het proximale deel van de urethra voortgeplant, waardoor de drukgradiënt nul wordt en continentie gehandhaafd wordt.

Functionele anatomie en pathofysiologie

Neurologische innervatie van de bekkenbodem

De neurologische innervatie van de m. levator ani wordt verzorgd door de n. pudendus. De m. levator bestaat voor ongeveer 85% uit slowtwitch- en voor 15% uit fasttwitchspiervezels. De slowtwitchvezels zijn in staat gedurende langere tijd een lage spanning in de spier te handhaven, waardoor de m. levator zijn steunfunctie kan uitoefenen. De fasttwitchspiervezels kunnen in een korte tijd veel kracht ontwikkelen. Hun functie is om bij plotselinge stijging van de intra-abdominale druk (bijv. bij bewegen of hoesten) deze drukveranderingen op te vangen. De perineummusculatuur staat eveneens onder willekeurige controle van de n. pudendus. De blaas, blaashals en urethra worden geïnnerveerd door zenuwbanen vanuit de plexus pelvicus. Deze plexus wordt gevormd door de nervi pelvici (afkomstig uit de ventrale wortels van S2, S3 en S4; ze bevatten parasympathische vezels) en door de n. hypogastricus (voortkomende uit de grensstreng; de zenuw bevat sympathische vezels). Vanuit de plexus pelvicus lopen zenuwvezels naar ganglia in de wand van de blaas. In de blaaswand is de innervatie voornamelijk cholinergisch (met acetylcholine als neurotransmitter). Deze (efferente) parasympathische innervatie zorgt voor contractie van de m. detrusor. Noradrenaline, als neurotransmitter van het sympathisch zenuwstelsel, komt nauwelijks in de blaaswand voor, maar β-adrenerge receptoren zijn wel aanwezig in de ganglia in de blaaswand. Ze inhiberen de blaasactiviteit voornamelijk door de parasympathische (motorische) activiteit in deze ganglia te moduleren. Het gladde spierweefsel in de urethra bevat vooral α-adrenerge receptoren, terwijl het dwarsgestreepte spierweefsel van de urethra geïnnerveerd wordt via de somatische vezels die ook via de genoemde nervi pelvici verlopen. Afferente zenuwvezels, die informatie van onder andere drukreceptoren in de wand van de blaas verzamelen, verlopen via de nervi pelvici maar ook via de sympathische grensstreng. Afferente vezels vanuit de dwarsgestreepte musculatuur van de urethra, met informatie over uitzetting van de urethrawand, pijn, temperatuur en de passage van urine, verlopen via de n. pudendus. De afferente en efferente zenuwbanen zijn verbonden met het spinale mictiecentrum, maar via het ruggenmerg ook met cerebrale mictiecentra. Vanuit deze mictiecentra wordt de vullingsfase (de opslagfunctie) en de mictiefase (de evacuatiefunctie) van de lagere urinewegen gereguleerd. Tijdens de vullingsfase van de blaas (de opslagfase) moet de druk in de blaas lager blijven dan de druk in de urethra. Dit wordt niet alleen bereikt door de visco-elastische eigenschappen van de blaaswand, maar ook door de reeds vermelde β-adrenerge inhibitie waarmee een contractie van de m. detrusor wordt voorkomen. De toename van de α-adrenerge

811

Figuur 32.2 Schematische weergave van de neurale innervatie van de lagere urinewegen.

centraal zenuwstelsel somatisch

autonoom

sympathisch

parasympathisch

vulling

mictie cortex cerebri bewustheid vrijwillige controle pons mictiecentrum mictiereflex coördinatie van blaas, urethra en bekkenbodem

spinaal mictiecentrum ganglion (hypogastricus)

Th11 Th12 L1 L2

n. hypogastricus (sympathisch) n. pudendus (somatisch)

relaxatie detrusor

S2 S3 S4

n. pelvicus (parasympathisch)

contractie detrusor

contractie spieren interne sfincterzone contractie spieren externe sfincterzone

stimulatie leidt tot contractie van het urethrale sfinctersysteem, waardoor een geleidelijke stijging van de intra-urethrale druk ontstaat. Daarnaast zorgt een verhoging aan activiteit in de n. pudendus voor contractie van het dwarsgestreepte spierweefsel van de bekkenbodemmusculatuur, die bij inspanning extra toeneemt om urineverlies te voorkomen. Tijdens de mictiefase vindt het omgekeerde plaats. De spinale sympathische activiteit wordt onderdrukt, de somatische innervatie naar het dwarsgestreepte spierweefsel van urethra en bekkenbodem wordt onderdrukt en de parasympathische stimulatie van de blaas neemt toe. Het resultaat is een daling van de contractietoestand van de bekkenbodem, een daling van de intra-urethrale druk en een stijging van de intravesicale druk tot boven de intra-urethrale druk, waarna de mictie op gang

812

komt. Deze zogenoemde mictiereflex komt tot stand door een afferente stimulatie vanuit de blaaswand (door toegenomen rek die op zijn beurt weer tot stand komt door een stijging van de intravesicale druk). De coördinatie van de mictiereflex vindt plaats in de cerebrale mictiecentra. Functionele anatomie van het anorectum

Het rectum is dat gedeelte van de dikke darm dat gelegen is tussen het sigmoïd en het anale kanaal. De lengte is ongeveer 15 cm, waarbij het wijdste gedeelte (de ampul) vlak boven het diafragma urogenitale gelegen is. Het anale kanaal is ongeveer 3 cm lang en wordt omgeven door de anale sfincter. Deze sfincter bestaat uit een interne en externe sfincter. De interne sfincter wordt geïnnerveerd door parasympathische vezels uit S4 en verzorgt de continue

Bekkenbodempathologie: prolaps, urine-incontinentie en fecale incontinentie

(onwillekeurige) rustdruk van het anale sfinctercomplex. De externe sfincter, geïnnerveerd door de n. rectalis inferior (uit de n. pudendus) is met name verantwoordelijke voor de (willekeurige) knijpkracht. Gecontroleerde passage van feces is afhankelijk van de gewaarwording dat er feces in het anorectum zit en dat het rectum voldoende kan accommoderen aan deze situatie. Bij vulling van het rectum stijgt de druk in het lumen. Prikkeling van de receptoren in de rectumwand initiëren de zogenoemde defecatiereflex. Deze bestaat uit de combinatie van peristaltische contracties van de wand van het colon descendens, het sigmoïd en het rectum, en een reflectoire verslapping van de interne anale sfincter. Hierdoor komt de inhoud van het rectum in aanraking met het slijmvlies van het proximale deel van het anale kanaal. Via de daar aanwezige zenuwen worden wij ons bewust van de consistentie van het aanwezige materiaal, namelijk lucht, vocht of vaste feces. Om ongewenst verlies tegen te gaan vindt er een reflectoire contractie plaats van de externe anale sfincter. Door de defecatie uit te stellen wordt het rectum de mogelijkheid geboden uit te zetten en daarmee, bij een gelijkblijvend volume, de druk te doen dalen. Hiermee verdwijnt de defecatiereflex en op deze wijze kan het rectum als opslagruimte fungeren.

32.2.2 Normale en afwijkende functie van de vrouwelijke bekkenbodem De functie van de bekkenbodem is het voorkomen van het uitzakken van de intra-abdominale organen. Zonder bekkenbodem zouden alle buikorganen uitzakken. De bekkenbodem vervult hierin geen louter statische functie. Bij plotselinge drukveranderingen in de buikholte (bijv. bij persen, hoesten of bewegen) worden de drukschommelingen opgevangen door contractie van de bekkenbodem en door contractie van de spieren van de buikwand. De druk wordt gelijkmatig over alle organen in de buikholte verdeeld, waardoor deze organen op hun plaats blijven. De bekkenbodem weerkaatst als het ware de drukveranderingen in de buik en functioneert als een soort trampoline. De m. levator ani bereikt dit door een toestand van continue contractie van de slowtwitchsspiervezels te handhaven. De tweede belangrijke functie van de bekkenbodem is het normaal laten functioneren van de drie orgaansystemen die door de bekkenbodem verlopen. De functie van de voortplantingsorganen is een normale coïtus en bevalling mogelijk te maken. De functie van de lagere urinewegen (blaas en urethra) en van de tractus gastrointestinalis is de opslag en periodieke

Functionele anatomie en pathofysiologie

Tabel 32.1 Symptomen van een afwijkende functie van de bekkenbodem, lagere urinewegen en tractus gastrointestinalis BekkenboLagere urinedem wegen steunfunctie prolaps, rupturen voortplanting- dyspareunie sorganen opslagfunctie urineincontinentie evacuatiefunctie urineretentie

Tractus gastrointestinalis

fecale incontinentie constipatie

evacuatie van respectievelijk urine en feces. Hierbij moet de bekkenbodem vooral zorgen voor een normale positionering van deze orgaansystemen in het kleine bekken. Voor het voorkómen van urineverlies bijvoorbeeld is onder andere een gestrekt verloop van de urethra noodzakelijk (zie verder). Daarnaast is de m. levator ani van belang voor het handhaven van rectale continentie. Door contractie van de m. puborectalis (het achterste deel van de m. pubococcygeus) vormt zich een hoek in het distale deel van het rectum. Hierdoor ontstaat een soort klepfunctie, waardoor het rectum wordt afgesloten. Dit is overigens niet het enige mechanisme dat zorgt voor het handhaven van rectale continentie, maar een volledige bespreking valt buiten het bestek van dit leerboek. Indien de bekkenbodem niet meer normaal functioneert, kunnen verschillende symptomen ontstaan (tabel 32.1). Aangegeven moet worden dat deze symptomen niet per se een stoornis van de bekkenbodem zelf impliceren, maar ook kunnen wijzen op een intrinsieke stoornis van het orgaansysteem. Zo kan het optreden van urine-incontinentie een symptoom zijn van een afwijkende functie van de bekkenbodem, maar het kan ook aangeven dat de functie van de lagere urinewegen niet normaal verloopt. Diverse symptomen komen ook vaak gecombineerd voor, met name prolaps en urine-incontinentie.

32.2.3 Pathofysiologie van stoornissen van de bekkenbodem Prolaps

Een verzakking van de inwendige geslachtsorganen of prolaps betekent het uitzakken van de vagina. Meestal zakt niet alleen de vagina uit, maar ook de orgaanstructuren die ermee verbonden zijn (blaas, urethra, uterus, rectum). Er zijn verschillende mechanismen waardoor de vagina op haar plaats wordt gehouden en niet uitzakt (zie 32.2.1).

813

In het kleine bekken heerst voortdurend een evenwicht tussen de krachten die de vagina naar buiten drukken (de druk in de buikholte) en de krachten die ervoor zorgen dat de vagina op haar normale plaats blijft (de bekkenbodem). Een prolaps van de vagina kan optreden door enerzijds verhoging van de intraabdominale druk, en anderzijds door een vermindering van de steunfunctie van de bekkenbodem. Chronische drukverhoging in de buikholte komt vooral voor bij patiënten die veel hoesten (patiënten met chronische obstructieve pulmonaire aandoeningen; COPD), bij patiënten bij wie de inhoud van de buikholte toeneemt (bijv. door een tumor of door adipositas) en bij patiënten met chronische constipatie die veel persen om defecatie mogelijk te maken. Vermindering van de steunfunctie van de bekkenbodem is het gevolg van beschadiging van het collageen (en deels ook de spieren) in het kleine bekken door zwangerschap en geboorte, door veroudering en door de menopauze. Zwangerschap en bevalling kunnen leiden tot direct letsel aan de bekkenbodem (bijv. rupturen, de gevolgen van het oprekken van de weefsels in het bekken door passage van de foetus), tot beschadiging van de n. pudendus en van de neurogene innervatie en de m. levator ani (met gedeeltelijke spieratrofie en krachtverlies als gevolg), en tot veranderingen in samenstelling en elasticiteit van het bindweefsel. Veroudering leidt ook tot verandering van de neurogene innervatie en tot veranderingen van het bindweefsel, met verlies van de steunfunctie als gevolg. De menopauze en het daardoor veroorzaakte verlies aan oestrogeenstimulatie leidt tot atrofie van het epitheel en bindweefsel van vooral de vagina en de lagere urinewegen. Urine-incontinentie

De functie van de lagere urinewegen (blaas en urethra) is de opslag van urine en periodieke evacuatie van urine. Gedurende het grootste deel van de dag is een vrouw continent. Deze continente status wordt bereikt doordat de druk in de urethra groter is dan de druk in de blaas. Incontinentie treedt op indien de druk in de blaas groter wordt dan de druk in de urethra. Dit kan gebeuren doordat de intravesicale druk (de druk in de blaas) stijgt of doordat de intra-urethrale druk (de druk in de urethra) daalt. De intravesicale druk is de resultante van de intra-abdominale druk en de druk die gegenereerd wordt door contractie van de m. detrusor vesicae. Voor een normale functie van de urethra is van belang dat de mucosa van de urethra plooibaar is en waterdicht afsluit (het coaptatiemechanisme), dat de spieren in de wand van de urethra normaal functioneren (het compressiemechanisme), en dat de urethra een normale positie behoudt bij intraabdominale drukverhogingen (het configuratiemechanisme). Bij dit alles is uiteraard van belang dat

814

de neurogene innervatie intact is. De afsluitdruk van de urethra wordt door deze drie mechanismen gegenereerd. De urethrale afsluitdruk is het hoogst in het middelste deel van de urethra en komt tot stand door een reflectoire contractie van de intramurale urethraspieren en de omringende m. levator. Hierdoor wordt de urethra platgedrukt tegen een stevige onderlaag van peri-urethrale (endopelviene) fascie, die door gelijktijdige contractie van de m. levator wordt opgespannen. Het laatste mechanisme dat bijdraagt aan de handhaving van de continente status, is de transmissie van de intra-abdominale druk over het proximale deel van de urethra dat boven het niveau van de m. levator is gelegen. Stressincontinentie wordt veroorzaakt door intrinsieke stoornissen van de urethra (defect coaptatiemechanisme), door hypermobiliteit van de midurethra (defect configuratiemechanisme) of door onvoldoende reflectoire contractie van de m. levator ani en de dwarsgestreepte urethramusculatuur tijdens drukverhogende momenten (defect compressiemechanisme). Bij beschadiging van het ophangsysteem van de urethra (bijv. bij beschadiging van de pubo-urethrale ligamenten) ontstaat een hypermobiliteit van het middelste deel van de urethra, waardoor de urethra bij drukverhogende momenten niet meer tegen de peri-urethrale fascie wordt gedrukt en urineverlies kan ontstaan. Stressincontinentie kan ook veroorzaakt worden door een slecht functionerende urethramusculatuur, waarbij onvoldoende afsluitkracht door de urethra gegeneerd wordt. Dit wordt een intrinsiek sfincterdefect (ISD) genoemd en is bij vrouwen vooral geassocieerd met multiple incontinentieoperaties, postmenopauze en veroudering. Tijdens het lichamelijk onderzoek valt dan op dat de urethra juist weinig mobiel is. Het onderscheid tussen beide oorzaken voor stressincontinentie is overigens alleen betrouwbaar door middel van een urodynamisch onderzoek vast te stellen. Bij postmenopauzale atrofie kan het afsluitmechanisme van de urethra tekortschieten door atrofie van de urethra. Het netwerk van venen in de submucosa is minder goed gevuld en de plooien van de mucosa zijn vervlakt, waardoor de drukopbouw in het urethralumen niet optimaal is. Daarnaast kan er tonusverlies bestaan van het omliggende spierweefsel met als gevolg dat het urethralumen onvoldoende wordt gecomprimeerd. Urge-incontinentie kan veroorzaakt worden door onwillekeurige contracties van de m. detrusor, waardoor juist de intravesicale druk toeneemt. Als het sfinctermechanisme van de urethra tekortschiet en de druk in de blaas groter wordt dan de urethradruk, zal urineverlies optreden. Behoudens neurologische oorzaken is de oorzaak van deze onwillekeurige detrusorcontracties doorgaans onbekend. Urge-incontinentie kan ook een gevolg zijn van

Bekkenbodempathologie: prolaps, urine-incontinentie en fecale incontinentie

Figuur 32.3 Pathogenese van diverse vormen van incontinentie. Indien tijdens het urodynamisch onderzoek wordt geconstateerd dat er urineverlies optreedt ten gevolge van buikdrukverhoging terwijl er geen activiteit van de detrusorspier is, spreekt men van urodynamische stressincontinentie (A). Indien tijdens het urodynamisch onderzoek wordt geconstateerd dat er urineverlies optreedt ten gevolge van detrusoroveractiviteit, spreekt men van urge-incontinentie (B).

A

een toegenomen sensitiviteit van de blaas, zoals bij blaasontsteking, na radiotherapie, bij blaastumoren of blaasstenen, of door medicamenten. Ten slotte is het van belang aan te geven dat er ook niet-functionele oorzaken zijn voor incontinentie, zoals een vesicovaginale fistel. Deze komen in Nederland niet veel meer voor, maar bij een anamnese van continu urineverlies zonder provocerende momenten, behoort dit wel in de differentiaaldiagnose. Fecale incontinentie

Fecale continentie is het bewust kunnen controleren van de defecatie totdat een sociaal geaccepteerde plaats en tijdstip zijn gevonden. Deze normale continentie is van vele factoren afhankelijk. Factoren van belang zijn het volume en de consistentie van de ontlasting, de colonpassagetijd, de anorectale sensatie en reflexen, de rekbaarheid (compliance) van het rectum, de anale sfincterfunctie en de cognitieve vermogens van het individu. De pathofysiologie van fecale incontinentie kan grotendeels worden onderverdeeld in twee groepen, namelijk fecale incontinentie ten gevolge van een verminderde rectale reservoirfunctie en die ten gevolge van een abnormaal anaal sfinctermechanisme. Een verminderde rekbaarheid van het rectum kan veroorzaakt worden door bestralingsschade, inflammatoire darmziekten, zoals de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa, tumoren, of systemische aandoeningen, zoals sclerodermie en diabetes mellitus. Ook vrouwen die een resectie van een rectumcarcinoom hebben gehad, hebben vaak een verminderde reservoirfunctie in het gebied van de colorectale anastomose. Ten slotte wordt een verminderde rekbaarheid van het rectum ook regelmatig gevonden bij vrouwen bij wie een rectumvoorwandprolaps of volledige intussusceptie van het rectum bestaat. Het anale sfinctermechanisme bestaat uit de interne en externe anale kringspier. De interne

Functionele anatomie en pathofysiologie

B

kringspier bestaat uit gladgestreept spierweefsel en wordt geïnnerveerd via het autonome zenuwstelsel. De interne kringspier is vooral verantwoordelijk voor de rustdruk in het anale kanaal en is derhalve vrijwel continu aangespannen. De externe kringspier bestaat uit dwarsgestreept spierweefsel en wordt geïnnerveerd door de n. pudendus. De externe kringspier zorgt voor de knijpkracht van het anale sfinctermechanisme. Een verminderde functie van het anale sfinctermechanisme kan worden veroorzaakt door anatomische schade aan een of beide kringspieren, of door schade aan de n. pudendus. Ook een combinatie van anatomisch en innervatieletsel wordt regelmatig gevonden. Anatomische schade aan de interne sfincter kan optreden na een vaginale partus, maar wordt ook gezien als iatrogeen letsel na fistel- of hemorroidenchirurgie. Een verminderde functie van de interne anale kringspier geeft vaak klachten van flatusincontinentie en soiling (sporen in de onderbroek). Anatomische schade van de externe anale kringspier treedt eveneens regelmatig op na een vaginale partus. Bij ongeveer één op de drie vrouwen is na een vaginale bevalling met behulp van een endoanale echoscopie een beschadiging van de interne en/of externe anale sfincter zichtbaar te maken. Specifieke risicofactoren zijn de eerste partus, een kindsgewicht boven de 4500 gram en de forcipale extractie. Gelukkig ontwikkelt echter niet één op de drie vrouwen fecale incontinentie. Zoals al aangegeven is fecale continentie, en daarmee ook fecale incontinentie, multifactorieel bepaald. Klaarblijkelijk is er in de meerderheid van de gevallen meer voor nodig dan alleen anale kringspierschade om fecaal incontinent te worden. Een beschadiging van de externe sfincter veroorzaakt fecale urgency, waarbij de defecatiereflex nauwelijks meer uit te stellen is, en die is ook geassocieerd met het optreden van fecale incontinentie. Behalve anatomische schade van de externe anale kringspier kan ook beschadiging van diens

815

innervatie (n. pudendus) aanleiding geven tot functieverlies. Ook deze n. pudendusneuropathie is gerelateerd aan een vaginale partus. Daarnaast wordt een dergelijke neuropathie ook gevonden in associatie met chronische obstipatie. Bij langdurig persen tijdens de ontlasting kan een zogenoemde rekschade van de n. pudendus optreden.

32.3 Verzakkingen 32.3.1 Anamnese De anamnese bij vrouwen met een verzakking is heel belangrijk omdat deze moet helpen vast te stellen of de klachten gerelateerd zijn aan een geconstateerde verzakking of niet. Er wordt eerst gevraagd naar typische klachten van een verzakking. Vaak wordt een ‘balgevoel’ ervaren dat in de loop van de dag toeneemt. Ook omschrijven vrouwen vaak dat zij een moe of zwaar gevoel onder in de buik of in de vagina ervaren. Als de verzakking verder is gevorderd, zien vrouwen ook daadwerkelijk iets uit de vagina zakken, en daarom moet gevraagd worden of dat het geval is. Lage rugpijn is eveneens een vaak gehoorde klacht, evenals pijn onder in de buik. Het is opvallend dat de ernst van de klacht niet altijd overeenkomt met de omvang van de verzakking, zoals die bij lichamelijk onderzoek wordt aangetroffen. Belangrijk is om goed vast te stellen in welke mate patiënte belemmerd wordt door haar klachten van een verzakking. Veel vrouwen met een verzakking hebben ook problemen met het plassen. Het is belangrijk te vragen naar het vóórkomen van stressincontinentie. Omdat stressincontinentie door de verzakking veroorzaakt kan worden, maar ook door de verzakking gemaskeerd kan worden, is het belangrijk om de symptomen door de jaren heen te evalueren. Bij gemaskeerde urine-incontinentie wordt de urethra door de verzakking dichtgedrukt of afgeknikt. Karakteristiek is dan dat vrouwen vertellen dat zij eerst stressincontinentie hadden, maar dat met het erger worden van de verzakking de klachten van ongewenst urineverlies zijn afgenomen. Ook overactieve blaasklachten komen vaak voor bij een verzakking. Overactieve blaasklachten omvatten urgency (moeten haasten om het toilet te halen), frequency (vaker dan zeven keer per dag en vaker dan één keer per nacht plassen) en urge-incontinentie (de drang om te plassen niet kunnen onderdrukken en te laat het toilet halen). Veel vrouwen met een verzakking kunnen hun blaas moeilijk ontledigen. Dat kan resulteren in het

816

‘sproeien’ van urine, een slappe straal en het achterblijven van urine, hetgeen terugkerende blaasontstekingen kan veroorzaken. Defecatiestoornissen in de zin van een ‘moeilijke stoelgang’ ziet men nogal eens bij een prolaps van de vagina-achterwand als gevolg van een rectocele. Door een te sterke uitbochting van het rectum kan de normale passage van de feces belemmerd worden. Soms vertelt de patiënt dat defecatie slechts mogelijk is wanneer de uitbochting van de vagina-achterwand met de vingers teruggedrukt wordt. Dat wordt digitale ondersteuning genoemd. Sommige vrouwen drukken op het perineum om te kunnen ontlasten. Als de vrouw het gevoel heeft dat na afloop van het ontlasten er iets is achtergebleven, dan noemen we dat ‘incomplete ontlediging’. Ook anale incontinentie (het ongewenst verliezen van feces, flatus en/of soiling) komt vaak voor bij vrouwen met een verzakking. Dit kan verscheidene oorzaken hebben, bijvoorbeeld doordat de verzakking het goed aansturen van de bekkenbodem belemmert, maar ook doordat er overloopincontinentie ontstaat door het niet optimaal ontledigen van het rectosigmoïd. Van groot belang is het om goed het seksueel functioneren uit te vragen. Een verzakking kan het seksueel functioneren nadelig beïnvloeden door mechanische beperkingen (‘het past niet’), maar veel vrouwen hebben een slechtere seksuele functie omdat ze zich onprettig voelen door het hebben van een verzakking. Ook komt urineverlies en soms ontlastingsverlies tijdens de coïtus vaker voor bij vrouwen met een verzakking, waardoor vrouwen seksuele activiteit gaan vermijden. Vaak is de ingang van de vagina bij vrouwen met een verzakking wijder (vermoedelijk veroorzaakt door druk van de prolaps op de introïtus), met typische klachten van luchtverlies via de vagina en verminderd gevoel tijdens de coïtus als gevolg. Bij een ernstige vorm van verzakking van de vagina – al of niet in combinatie met de uterus – kan als gevolg van mechanische beschadiging van het voorliggende ‘deel’ (bijv. door schuren tegen de kleding) decubitus ontstaan, die gepaard gaat met enig bloedverlies. Ten slotte is het van belang om na te gaan of er risicofactoren voor het ontstaan dan wel onderhouden van een verzakking aanwezig zijn. Situaties waarin een chronische belasting van de bekkenbodem optreedt, dienen zo veel mogelijk vermeden te worden. Te denken valt aan zware lichamelijke arbeid, ernstige COPD, obstipatie en overgewicht. Het vaststellen van de aanwezigheid van risicofactoren helpt om de patiënte goed voor te lichten over het ontstaan van de verzakking, maar ook over het risico op het terugkomen van de prolaps na een eventuele operatie.

Bekkenbodempathologie: prolaps, urine-incontinentie en fecale incontinentie

32.3.2 Lichamelijk onderzoek en diagnose Het onderzoek op de gynaecologische stoel start met de inspectie van de uitwendige genitalia, de perineale en de perianale regio’s. Men let hierbij op lokale afwijkingen aan de vulva en/of anus. Tevens beoordeelt men de toestand van de bekkenbodemspier (m. levator ani) in rust. In normale omstandigheden is de anus goed opgetrokken en pas geheel zichtbaar na het spreiden van de billen. Bij een volledig uitgezakte bekkenbodem is de bilnaad verdwenen en is de anus gelijk in het niveau van de omliggende huid zichtbaar. Het is ook aan te bevelen de anusreflex te testen. Dit doet men door met de houten achterzijde van een wattenstaafje langs de anus te strijken. Normaal ziet men dan een contractie van de anale kringspier optreden. Een afwezige reflex is suggestief voor n. pudendusletsel. Goed moet worden gekeken naar geboortetraumata en of deze goed genezen zijn of niet. Ook wordt genoteerd of er tekenen zijn van veroudering van het weefsel (atrofie). Dit is te herkennen door bijvoorbeeld het fuseren van de labia minora en majora, pigmentveranderingen en het droger worden van de huid.

Nadat de genitalia externa goed zijn geïnspecteerd, wordt de verzakking gestageerd volgens het pelvic organ prolapse quantification (POPQ)-systeem (fig. 32.4 en 32.5). Belangrijk bij het onderzoek is het tijdstip van de dag waarop dit plaatsvindt. De mate van de prolaps varieert gedurende de dag, maar kan ook van dag tot dag verschillen. Het is van belang de vrouw te laten persen en te vragen of voor haar gevoel de prolaps op zijn ergst zichtbaar is voor de onderzoeker. Als dat niet het geval is, kan overwogen worden het onderzoek staand te herhalen. Bij de POPQ-stagering wordt het meest verzakte deel van het voorste compartiment (blaas), van het middelste compartiment (cervix of vaginatop) en van het achterste compartiment (rectum en/ of dunne darm) gemeten in centimeters ten opzichte van het restant van het hymen (fig. 32.6 t/m 32.10). De centimeters kunnen worden omgerekend naar stadia, maar dat is niet nodig om toch de mate van verzakking te begrijpen, omdat de waarden heel nauwkeurig te meten zijn. De POPQ kent verder een meting van de lengte van de vagina, de lengte van het perineum en de diameter van de introïtus van de vagina. Bij het gynaecologisch onderzoek moet men tevens een indruk krijgen van de kracht en coördinatie van de m. levator ani. Dat kan gebeuren door de vrouw te vragen deze spiergroep stevig aan te spannen tegen de intravaginaal geplaatste vingers. Bij een goed ontwikkelde en goed gecoördineerde contractie van de m.

Figuur 32.4 Classificatie van prolaps volgens Baden-Walker en POPQ. Volgens Baden-Walker wordt de verzakking onderverdeeld in graden (graad 1 t/m 4). Dit gebeurt op basis van een visuele, subjectieve waarneming. Dit subjectieve karakter is direct ook de reden waarom het POPQ (pelvic organ prolapse quantification)-systeem is ontwikkeld. In dit systeem wordt de mate van verzakking van een willekeurig deel van de vagina gemeten (in centimeters) ten opzichte van de (rest van) de hymenale ring. Indeling in het POPQ-systeem vindt plaats in stadia.

1996 Quantitative POP (ICS, AUGS, SGS)

1972 Vaginal Profile (Baden) Grade 1

Midplane of vagina Stage I

Grade 2 Introitus

Hymenal ring (–) 1 cm (+) 1 cm

Stage II

Grade 3 Stage III Complete eversion Grade 4

Verzakkingen

Stage IV

817

Figuur 32.5 De negen ‘landmarks’ van de POPQ-classificatie.

C

Ba

D

Bp Ap Aa tvl

gh

Pb

punt Aa voorwand

punt Ba voorwand

punt C cervix

hiatus genitalis (gh)

perineum (Pb)

totale vaginalengte (tvl)

punt Ap achterwand

punt Bp achterwand

punt D fornix posterior

levator ani worden de intravaginaal geplaatste vingers krachtig naar ventraal verplaatst. Bij een niet-voelbare of zwakke contractie kan het zijn dat de opdracht verkeerd is begrepen, maar meestal wijst dit op een onvoldoende coördinatie over de bekkenbodemspier. De coördinatie van de bekkenbodem wordt niet alleen bepaald door te kijken of er een toename van de rusttonus van de bekkenbodemspieren is als aan de vrouw wordt gevraagd te knijpen, maar ook door te constateren of er een afname van de rusttonus van de bekkenbodemspieren is als aan de vrouw wordt gevraagd te persen.

818

Soms wordt geconstateerd dat er in rust een sterk aangespannen bekkenbodemspier is, die op verzoek niet kan worden ontspannen. Een dergelijke hypertonie kan aanleiding geven tot klachten van moeizame mictie en defecatie. Om toch te kunnen plassen en ontlasten zullen deze vrouwen vaak hard mee moeten persen. Dit gedrag kan aanleiding geven tot een verergering van de vaginale verzakking. Bij defecatieklachten dient de inspectie van het anale gebied te worden uitgebreid met een rectaal toucher. Hierbij worden de rustdruk en knijpkracht van de anale kringspier beoordeeld, het anorectum gepalpeerd op

Bekkenbodempathologie: prolaps, urine-incontinentie en fecale incontinentie

Figuur 32.6 Cysto-urethrocele. A. Eversie van nagenoeg de gehele vaginavoorwand. B. Bij het onderzoek in steensnedeligging is te zien dat de vaginavoorwand prolabeert tot in het vlak van de introitus vaginae. 1 blaas; 2 urethra; 3 vagina.

Figuur 32.7 A. Rectocele: eversie van het caudale deel van de vagina-achterwand. B. De rectocele kan, bij onderzoek in steensnedeligging, goed zichtbaar gemaakt worden door middel van een vinger in het rectum. 1 vagina; 2 ampulla recti.

A A

B

de aanwezigheid van tumoren, en bij persen gevoeld of de rectumvoorwand prolabeert. Ten slotte rondt men het gynaecologisch onderzoek af met het beoordelen van de aanwezigheid van afwijkingen in het kleine bekken. Hiervoor gebruikt men het standaard gynaecologische, bimanuele onderzoek.

32.3.3 Behandeling De vagina is geen star hol orgaan maar ze bezit flexibele wanden die doorgaans tegen elkaar aan liggen. Daarom is het bij het gynaecologisch onderzoek moeilijk om zeer lichte stadia van verzakking te onderscheiden van wat nog wel of niet normaal is. Daarnaast vindt men bij de meerderheid van de vrouwen die een vaginale partus hebben doorgemaakt, een milde verzakking van de achterwand van de vagina, hetgeen volstrekt fysiologisch is. Daarom is het gebruikelijk dat men pas tot een behandeling overgaat indien de prolaps klachten veroorzaakt en

Verzakkingen

B

indien de anatomische afwijking evident is. Het kan lastig zijn om te bepalen of de anatomische afwijking en de functionele klachten aan elkaar gerelateerd zijn. Een hele forse verzakking kan weinig klachten veroorzaken, terwijl een milde anatomische afwijking veel klachten kan geven. Het helpt dan ook soms om de patiënt meerdere keren terug te laten komen om het gynaecologisch onderzoek te herhalen. De ideale behandeling van een prolaps moet erop gericht zijn de insufficiënte weefselstructuren die bij diverse vormen van prolaps voorkomen, weer in hun suspenderende, steunende of ondersteunende functie te herstellen, met behoud of verbetering van de functie. Middelen die ons hiervoor ter beschikking staan, zijn pessariumtherapie, bekkenbodemfysiotherapie en operatieve behandelingen.

819

Figuur 32.8 A. Rectocele en cystocele. B. Het aspect van een prolaps van vaginavoor- en -achterwand bij het gynaecologisch onderzoek in steensnedeligging. 1 rectocele; 2 cystocele.

1

2

A

B

Pessariumbehandeling

Van oudsher heeft men diverse apparaten aangebracht in het lumen van de vagina met als doel de verzakte vaginawanden vanuit het lumen te reponeren en een eventueel verzakte uterus, blaas of darm te ondersteunen. Het principe is dat zo’n pessarium vooral tegen de vaginavoor- en -achterwand drukt en zelf steun zoekt op de mediale randen van de m. levator ani en het diaphragma urogenitale. Er zijn verschillende soorten pessaria in omloop en de meest courante is het ringpessarium, dat vaak wordt gemaakt van vinyl of andere kunststoffen. Mits adequaat uitgevoerd is het inbrengen van het rubber ringpessarium eenvoudig en niet pijnlijk. Het inbrengen gebeurt het gemakkelijkst op de gynaecologische stoel. Na het spreiden van de labia wordt het pessarium diagonaal ingebracht. Het inbrengen gaat gemakkelijker wanneer het rubber pessarium onder de warme kraan buigzamer is geworden en met glijmiddel is ingesmeerd. Van dit pessarium zijn diverse maten beschikbaar en men moet enige ervaring hebben om de juiste diameter in te brengen. Wanneer de vrouw pijn heeft, vooral bij het zitten, is het pessarium te groot of zit het niet goed. Een te klein pessarium wordt vaak verloren bij lopen of naar het toilet gaan.

820

Als permanente oplossing voor het verzakkingsprobleem moet men met een pessarium terughoudend zijn vanwege de nadelen die aan deze behandelingsvorm kleven. Men ziet nogal eens een hinderlijke vorm van fluor vaginalis als reactie op het corpus alienum en soms decubitusplekken van de vaginawand, met mogelijk pijn en vaginaal bloedverlies als gevolg. Het combineren van de pessariumtherapie met regelmatige intravaginale applicatie van estriolcrème of ovula kan deze decubitusproblemen verminderen. Soms klaagt de vrouw over dyspareunie en ook de partner heeft vaak hinder van het corpus alienum. Van oudsher wordt het pessarium om de drie maanden gereinigd of verwisseld, maar of hiervan een preventieve werking uitgaat valt te betwijfelen. Aan de meeste vrouwen kan geleerd worden om zelf het pessarium te verwisselen, hetgeen het risico op decubitus vermindert en ook beter seksueel functioneren mogelijk maakt. Het lijkt verstandig om vrouwen met een pessarium die dat niet kunnen of niet willen, twee keer per jaar te controleren. Een permanent pessarium is geïndiceerd als de vrouw niet geopereerd wil worden of niet geopereerd mag worden; deze situatie treft men bijvoorbeeld aan met vrouwen die veel comorbiditeit hebben en daardoor een ernstig verhoogd operatierisico. Een pessarium kan eveneens goede diensten bewijzen indien men geconfronteerd wordt met een patiënt met ernstige klachten van prolaps bij wie de periode tot operatie overbrugd moet worden. Ten slotte is een pessarium van nut bij jonge vrouwen met een prolaps bij wie een actieve kinderwens bestaat. Men dient in dergelijke situatie terughoudend te zijn met operatieve correcties totdat de kinderwens is voltooid. Een ander ongewenst effect kan zijn dat klachten van stressincontinentie ontstaan of verergeren. Dat kan komen doordat de prolaps de urethra dichtdrukte of afknikte (‘gemaskeerde stressincontinentie’) en dat dit effect wordt opgeheven door een pessarium. Een pessarium is voor sommige patiënten een diagnostische test. Met name als de prolaps mild is en onduidelijk is of deze de klachten van patiënte verklaart, kan een pessarium worden gegeven om te bekijken of de klachten hierdoor verminderen. Bekkenbodemfysiotherapie

Bij bekkenbodemfysiotherapie traint men de kracht en de coördinatie van de m. levator ani. In het algemeen kan fysiotherapie zinvol zijn bij de aanwezigheid van een verzakking van stadium 1 tot 2. De oorzaak van het ontstaan van een prolaps speelt zich echter voor een groot gedeelte af boven het niveau van de bekkenbodemspier en wel ter plaatse van de vaginale septa en de cervicale ophangbanden. Deze structuren kunnen door fysiotherapie niet worden verstevigd. Het is dan ook onduidelijk wat het langetermijneffect van fysiotherapie op de verzakking is. Bekkenbodemfysiotherapie kan echter wel een

Bekkenbodempathologie: prolaps, urine-incontinentie en fecale incontinentie

Figuur 32.9 Verschillende graden van uteriene prolaps. A. Normale anatomische situatie van uterus en vagina. B. Lichte verzakking van de uterus. C. Matige verzakking van de uterus, tevens neiging tot celevorming van vaginavoor- en -achterwand. D. Totale verzakking van de uterus.

A

B

C

D

waarde hebben waar het gaat om bekkenbodemgedrag. Verkeerd plas- en defecatiegedrag (persen) kan op de langere termijn wel degelijk een rol spelen in het (opnieuw) ontstaan van een vaginale verzakking. Zeker bij patiënten bij wie bij het onderzoek een afwijkende bekkenbodemcoördinatie is vastgesteld, kan additionele fysiotherapie zinvol zijn. Studies worden verricht om beter te onderzoeken hoe effectief bekkenfysiotherapie bij een vaginale verzakking is. Operatieve behandeling

De operatieve behandeling kan men verdelen in procedures waarbij men via de vaginale weg corrigeert en technieken die via een laparotomie worden uitgevoerd. Voor een gedetailleerde beschrijving van de procedures wordt verwezen naar hoofdstuk 37. Bij een verzakking van de voorwand van de vagina (cystocele), al of niet gepaard gaand met een urethrocele, past men de zogenoemde vaginavoorwandplastiek (colporrhaphia anterior) toe. Heeft men te maken met een verzakking van de achterwand van de vagina (rectocele of enterocele), dan kan men een zogenoemde vagina-achterwandplastiek toepassen (colporrhaphia posterior).

Verzakkingen

Indien er sprake is van een duidelijke descensus uteri werd voorheen altijd de uterus verwijderd, waarna de vaginatop gefixeerd werd aan de ligamenta sacro-uterina. Zeker bij een vergrote uterus of additionele menstruatieproblemen is dit nog steeds een goede procedure. In andere gevallen staat het verwijderen van de uterus ter discussie. Immers, de oorzaak van de prolaps is niet gelegen in de uterus zelf, maar in het suspensiemechanisme. Wil men bij een duidelijke descensus uteri de uterus in situ laten, dan heeft men twee opties. Of men past de zogenoemde manchester-procedure toe, of men verricht een sacrospinale fixatie van de uterus volgens Richter. Hierbij wordt de cervix van de uterus gefixeerd aan het sacrospinale ligament aan één zijde (meestal rechts). Een potentieel voordeel van de uterussparende technieken is het intact laten van de blaasinnervatie, die voor een belangrijk deel de oorsprong heeft in de pelviene zenuwplexus. Deze plexus bevindt zich in nauwe relatie met de sacrouteriene ligamenten en ligt ook naast de cervix. Deze ligamenten worden bij een uterusextirpatie doorgenomen. Men ziet dan ook vaker klachten van urineincontinentie (aandrangincontinentie) bij vrouwen

821

Figuur 32.10 Enterocele. A. De plica rectovaginale (holte van Douglas) is gevuld met dunne darm en invagineert in het spatium rectovaginale. B. Bij het onderzoek in steensnedeligging is het vaak moeilijk een enterocele te onderscheiden van een rectocele.

A

B

die een uterusextirpatie hebben ondergaan dan bij vrouwen die hun baarmoeder nog bezitten. Een potentieel gevaar van de sacrospinale fixatie is het beschadigen van de nervus pudendus, die dicht bij de spina ischiadica loopt, waaraan het sacrospinale ligament verbonden is. Of er meer dyspareunie is na een vaginale uterusextirpatie of na een sacrospinale fixatie is niet duidelijk. De langetermijneffecten van de manchester-procedure zijn minder goed gedocumenteerd. Het lijkt erop dat de gynaecologen die veel ervaring hebben met deze procedure, even goede resultaten hebben in vergelijking met wanneer de uterus verwijderd wordt, maar een vergelijkende studie moet nog worden verricht. Een uterovaginale prolaps bij hoogbejaarde vrouwen of bij vrouwen in een slechte lichamelijke conditie kan langs vaginale weg snel en simpel worden opgelost door een deel van het epitheel van de vaginavoor- en -achterwand te verwijderen en de wondranden van voor- en achterwand aan elkaar te hechten (colpocleisis). Men moet wel van tevoren zeker zijn dat deze vrouwen geen coïtuswens meer hebben, omdat de vagina na deze ingreep grotendeels geoblitereerd is. Een groot probleem van alle genoemde ingrepen is de aanzienlijke kans op het terugkeren van de

822

verzakking. Dit wordt een recidief genoemd. Dat de anatomische afwijking terugkomt (anatomisch recidief) gebeurt vaker dan dat de functionele klachten terugkomen (functioneel recidief), maar toch zijn er onderzoeken die laten zien dat een van de drie operaties voor een verzakking wordt gedaan vanwege een recidief. Als een patiënte een recidief heeft, wordt tegenwoordig bijna altijd gebruikgemaakt van een kunststofimplantaat, in de volksmond ook wel ‘matje’ genoemd. Het werkingsmechanisme van een implantaat is niet zozeer de organen in het kleine bekken op de juiste plaats te houden, maar zeker ook om het lichaam te stimuleren tot het aanmaken van nieuw collageen doordat het implantaat een afweerreactie induceert. Er is een risico op specifieke complicaties waarbij het implantaat uitkomt in het lumen van de vagina (exposure) of door de wand van de blaas of darm komt (erosie). Het risico op deze specifieke complicaties van de vaginale implantaten neemt af met de verbetering van de techniek (zowel het type implantaat als de techniek om het implantaat op de juiste locatie te krijgen) en is zo gedaald van 25% ten tijde van de introductie naar 5% ten tijde van het verschijnen van dit leerboek. De chirurgische behandeling van een enterocele kan via de vaginale of de abdominale route plaatsvinden. Bij de vaginale route wordt de vagina-achterwand geopend en de breukzak van de enterocele geïdentificeerd. Na openen van de breukzak wordt de inhoud gereponeerd en de breukzak gesloten. Via de abdominale route kan men de zogenoemde halban-procedure toepassen, waarbij het cavum Douglasi geoblitereerd wordt door het in de lengterichting reven van het peritoneum. Indien de enterocele aanleiding geeft tot defecatieklachten (rectumprolaps of intussusceptie), kan men beter kiezen voor het verrichten van een rectovaginopexie. Hierbij wordt het rectum gestrekt door een implantaat te bevestigen op de voorwand van het rectum en de proximale zijde van dit implantaat te fixeren aan het promontorium. Een speciale vorm van recidiefprolaps is de verzakking van de vaginatop bij vrouwen bij wie de baarmoeder reeds eerder verwijderd is. Het is vooralsnog onduidelijk waarom dit gebeurt en wat de risicofactoren ervoor zijn. Mogelijk speelt een onvoldoende ophanging van de vaginatop aan de ligamenta sacro-uterina ten tijde van de uterusextirpatie hier een rol in. Wellicht zijn patiëntgebonden factoren, zoals overgewicht, collageenstatus en chronische abdominale drukverhoging (zwaar werk, obstructieve longziekten, chronische constipatie), hierbij minstens zo belangrijk. De vaginatop moet dan opnieuw gesuspendeerd worden; deze ingreep kan zowel via de vaginale route (sacrospinale fixatie) als via de abdominale weg (sacrale colpopexie) worden uitgevoerd. Een sacro-colpopexie wordt tegenwoordig bij voorkeur laparoscopisch uitgevoerd.

Bekkenbodempathologie: prolaps, urine-incontinentie en fecale incontinentie

32.3.4 Complicaties Het merendeel van de complicaties bij vaginale en abdominale reconstructieve chirurgie kan worden voorkomen wanneer een goede anamnese wordt afgenomen en de preoperatieve diagnostische test met daaraan verbindende conclusies, nauwkeurig verricht wordt. Bij de chirurgische complicaties kan men een onderscheid maken tussen intraoperatieve en postoperatieve complicaties. Enkele van de meest voorkomende intraoperatieve complicaties zijn: ernstige bloeding, urethrabeschadiging, blaasbeschadiging, soms onderbinding of beschadiging van een ureter. Vroege postoperatieve complicaties zijn doorgaans vaginaal bloedverlies, abcesvorming ter plekke van de vaginatop, urineweginfecties en onvolledige blaasontlediging (urineretentie). Een tijdens de operatie onopgemerkte blaaslaesie kan tot een vesicovaginale fistel leiden. Late complicaties van de chirurgische behandeling van een prolaps kunnen zijn: een verkorting en een vernauwing van de vagina en/of de ingang van de vagina, hetgeen vaak resulteert in dyspareunie. Bij het gebruik van kunststofimplantaten kunnen zoals eerder beschreven exposure en erosie ontstaan, maar ook kan pijn ontstaan doordat de geïnduceerde afweerreactie te hevig is en gepaard gaat met overmatige littekenreactie en dus vernauwing en verkorting van de vagina. Een kleine exposure kan verholpen worden door het vaginaal toedienen van oestrogenen, maar voor veel andere complicaties is heroperatie nodig. Dat is de reden dat op dit moment de vaginale implantaten worden voorbehouden aan patiënten die geopereerd worden vanwege een recidiefverzakking. Pas als de techniek zodanig ver is ontwikkeld dat het complicatierisico van vaginale implantaten gelijk, of zelfs lager, is in vergelijking met het risico voor vrouwen die geopereerd worden zonder implantaat, zullen implantaten ook worden voorgesteld aan vrouwen die voor de eerste keer worden geopereerd vanwege een verzakking.

32.3.5 Preventie Preventie van een verzakking is mogelijk door aandacht te schenken aan de factoren die de druk op de bekkenbodem verhogen, en factoren die de steunfunctie van de bekkenbodem verminderen. Een chronische verhoging van de intra-abdominale druk treedt op bij patiënten met COPD en chronische constipatie. Behandeling van de chronische hoest bij COPD-patiënten is zinvol. Bij patiënten met een prolaps komt dikwijls chronische constipatie

Verzakkingen

voor die vaak sinds de jeugd bestaat. Het behandelen van de constipatie kan eveneens nuttig zijn. De steunfunctie wordt nadelig beïnvloed door het uitvoeren van zwaar lichamelijk werk, vooral bij vrouwen met een predispositie tot bindweefselzwakte. Preventie hiervan is nauwelijks mogelijk, omdat deze predispositie, behoudens in zeldzame gevallen (zoals bij het syndroom van Ehlers-Danlos), niet kan worden vastgesteld. Een langdurige bevalling en vaginale kunstverlossingen hebben een bekende negatieve invloed op de steunfunctie. Toch zijn er nog onvoldoende betrouwbare gegevens voorhanden om een ander partusbeleid te adviseren. Het gebruik van oestrogenen na de menopauze heeft mogelijk een gunstige invloed op de hoeveelheid collageen in het kleine bekken. Desalniettemin zijn ook deze gegevens onvoldoende onderbouwd om alle postmenopauzale vrouwen oestrogenen ter preventie van een prolaps (of urine-incontinentie) voor te schrijven. Het blijkt dus maar zeer beperkt mogelijk om een verzakking te voorkomen. Na behandeling van een prolaps wordt over het algemeen geadviseerd geen zwaar lichamelijk werk meer te verrichten en moet ook aandacht worden geschonken aan factoren als chronische hoest, roken, overgewicht en constipatie. Een verzakking Een gezonde 44-jarige vrouw komt bij haar huisarts op het ochtendspreekuur met klachten van het gevoel dat er iets uit de vagina zakt. Zij heeft voorts klachten van een moe gevoel in de onderbuik en in het lage deel van de rug. Er is geen ongewild urineverlies, zij kan meestal goed uitplassen en ook de defecatie verloopt meestal normaal. De klachten zijn het laatste jaar ontstaan en nemen steeds meer toe. Vooral in de loop van de dag nemen de klachten geleidelijk aan toe. Bij het gynaecologisch onderzoek door de huisarts wordt tijdens het langzaam terugtrekken van het speculum, terwijl de vrouw matig perst, een geringe verzakking gezien van het middelste gedeelte van de vaginavoorwand. Er bestaat tevens descensus uteri. Bij het vaginale toucher worden geen afwijkingen gevoeld, evenmin als bij het rectale toucher. Om een beter inzicht te verkrijgen in de ernst van de verzakking vraagt de huisarts haar terug te komen aan het einde van zijn middagspreekuur. Nu constateert hij een duidelijke verzakking van hoofdzakelijk het middelste en bovenste deel van de vaginavoorwand. De vagina-achterwand blijft volledig zijn anatomische positie behouden. Er is een

descensus van de portio van de uterus tot aan de vulva. Vanwege de klachten wordt mevrouw doorverwezen naar de gynaecoloog en deze constateert eveneens een verzakking van de vaginavoorwand en een verzakking van de uterus tot in de vulva. De rugae van de vaginawand zijn geheel verdwenen. Bij het rectale toucher worden geen afwijkingen geconstateerd. De diagnose van een gecombineerde prolaps van de uterus en de vaginavoorwand (cystocele) wordt gesteld. Met de patiënte worden de drie mogelijke behandelingsopties besproken. Ten eerste niets doen, op de tweede plaats een pessarium inbrengen en als laatste mogelijkheid een operatieve correctie. Omdat de klachten als ernstig en sociaal belastend worden ervaren, wordt niet voor afwachten gekozen. De patiënte vindt zichzelf te jong om voor de rest van haar leven met een pessarium rond te lopen en ziet nogal op tegen het driemaandelijks verschonen van dit pessarium. Daarom wordt gekozen voor een operatie en wel voor een vaginale voorwandplastiek gecombineerd met een vaginale uterusextirpatie. Als mevrouw zes weken postoperatief voor controle bij de gynaecoloog terugkomt, is zij volledig klachtenvrij.

823

32.4 Urine-incontinentie 32.4.1 Anamnese De anamnese bij vrouwen met urine-incontinentie is vooral gericht op bepaling van het type incontinentie en de ernst daarvan. Daarnaast is ook een adequate gynaecologische en obstetrische anamnese en een algemene anamnese van belang. De anamnese naar het type incontinentie bestaat vooral uit vragen die een onderscheid kunnen maken tussen de verschillende vormen van incontinentie. Bij stressincontinentie treedt vooral (ongewild) urineverlies op bij intraabdominale drukverhogende momenten zoals hoesten, lachen, niezen, persen of sporten. Bij urge-incontinentie gaat het urineverlies vaak gepaard met een sterke aandrang tot mictie. Het urineverlies is vaak niet tegen te houden. Naast informatie omtrent incontinentie is de anamnese ook gericht op vragen omtrent de mictiefrequentie (overdag en ’s nachts), het mictiepatroon (gemakkelijke dan wel moeizame mictie), en de dagelijkse vochtopname. De ernst van de incontinentie is vooral van belang voor de keuze van de behandeling. De ernst kan worden uitgedrukt als de frequentie waarmee incontinentie optreedt (dagelijks, wekelijks, maandelijks), de hoeveelheid urineverlies, of het gebruik van het aantal incontinentieverbanden. Bij het bepalen van de ernst is het voorts zinvol te informeren naar de psychische en sociale gevolgen van het urineverlies. Als aanvulling op de urogynaecologische anamnese is het soms zinvol de mictiefrequentie, het mictiepatroon en de momenten van incontinentie te laten bijhouden in een mictieboekje. Dat kan een extra hulpmiddel zijn bij de bepaling van de ernst van de incontinentie of bij een onduidelijke anamnese. Pijn is een ongewoon verschijnsel bij incontinentie en kan passen bij een gewone blaasontsteking. De gynaecologische en obstetrische anamnese kunnen informatie opleveren omtrent factoren die de bekkenbodemfunctie nadelig beïnvloeden, zoals langdurige bevallingen, kunstverlossingen en hormonale veranderingen (bijv. ten gevolge van de menopauze). De algemene anamnese kan inzicht verschaffen in buikdrukverhogende momenten (COPD), chronische constipatie of neurologische stoornissen en ziekten. Ten slotte is ook de operatieve voorgeschiedenis en het medicijngebruik (bijv. diuretica, antidepressiva, anticholinergica) belangrijk om na te gaan.

824

32.4.2 Lichamelijk onderzoek Het buikonderzoek behoort tot het standaardonderzoek bij patiënten met plasproblemen. De onderbuik moet gepercuteerd en gepalpeerd worden; tumoren kunnen de blaasfunctie beïnvloeden. Bij druk op de suprapubische regio kan een indruk worden verkregen over de mate van sensitiviteit van de blaas. Het gynaecologisch onderzoek bestaat uit een speculumonderzoek en het verrichten van een vaginaal toucher. Bij het speculumonderzoek dient bij postmenopauzale vrouwen aandacht te worden geschonken aan atrofie van het vagina-epitheel. Vaginale atrofie impliceert vaak ook atrofie van het urogenitale epitheel (van de urethra en deels van de blaas). Er wordt ook gelet op afwijkingen die de mictie kunnen beïnvloeden, zoals fusie van de labia minora, stenose van de meatus externa urethrae en een verzakking. Vervolgens wordt de positie van de blaashals bepaald en wordt beoordeeld of deze bij persen onder het niveau van het diafragma urogenitale uitzakt (de zogenoemde hypermobiele urethra). De blaashals bevindt zich normaal ongeveer op 3 tot 4 cm van de meatus externa in de voorwand van de vagina. Tijdens het onderzoek kan een hoesttest verricht worden. Daarbij wordt – bij een redelijk gevulde blaas – gevraagd te hoesten en wordt geobserveerd of er urineverlies uit de urethra optreedt. Daarna wordt de patiënt gevraagd de bekkenbodem aan te spannen terwijl twee vingers tegen de achterwand van de vagina zijn geplaatst. Op deze manier kan de contractiekracht van de bekkenbodemspieren worden beoordeeld. Bij het vaginaal toucher wordt gelet op afwijkingen aan de uterus en adnexa (bijv. uterus myomatosus of grote ovariumcysten), maar ook op gevoeligheid van het trigonum van de blaas. Dit kan duiden op een cystitis of een (zeldzaam voorkomende) interstitiële cystitis. Neurologisch onderzoek is noodzakelijk bij verdenking op een neurologische genese voor de incontinentie (bijv. bij patiënten met een dwarslaesie, multiple sclerose, spina bifida). Door beoordeling van de vulvaire en perineale sensibiliteit en de bulbocavernosus-, de anus- en de voetzoolreflex wordt een indruk verkregen over het intact zijn van de sacrale reflexboog. Urodynamisch onderzoek Residubepaling. Het residu is de hoeveelheid urine die achterblijft na de mictie. De blaas behoort na de mictie vrijwel volledig te zijn geledigd. Een residu kan wijzen op detrusorinsufficiëntie of urethraobstructie. Ook bepaalde psychische constituties geven soms aanleiding tot stoornissen in de blaaslediging. Residubepaling is mogelijk door

middel van katheterisatie of door het echoscopisch meten van het urinevolume in de blaas na de mictie. Cystometrie. Bij cystometrie wordt de intravesicale druk gemeten in relatie tot de vullingsgraad tijdens de vullingsen mictiefase. Op deze manier kan men onderscheid maken tussen een normale en een abnormale blaasfunctie. Met de intravesicale druk wordt

Bekkenbodempathologie: prolaps, urine-incontinentie en fecale incontinentie

de druk in de blaas bedoeld; deze wordt gevormd door de som van de detrusordruk en de intra-abdominale druk. Met detrusordruk wordt de druk bedoeld die door de blaaswand wordt geleverd. De detrusoractiviteit kan niet rechtstreeks worden gemeten, maar kan worden berekend door de intra-abdominale druk af te trekken van de intravesicale druk. Als referentie voor de intra-abdominale druk wordt meestal de rectumdruk gebruikt. Tijdens de vullingsfase neemt het blaasvolume toe zonder dat de intravesicale druk noemenswaardig groter wordt (de compliance van de blaas), totdat de volledige blaascapaciteit is bereikt. Tijdens de vullingsfase behoren geen detrusorcontracties op te treden. Een normale blaasfunctie kenmerkt zich door een residu van minder dan 50 à 100 ml na mictie. Een eerste gevoel van aandrang treedt op bij 150-200 ml, terwijl mictiedrang ontstaat bij een vulling tussen 300 en 600 ml. Uroflowmetrie. Uroflowmetrie registreert de stroomsterkte van de urine door de urethra gedurende de mictie, hetgeen wordt uitgedrukt als het volume (ml) uitgeplast per tijdseenheid (seconde). Het gelijktijdig meten van de intra-abdominale druk, intravesicale druk, intraurethrale druk en flow geeft belangrijke informatie over het mictieproces. Zo is het mogelijk

te differentiëren tussen een urethraobstructie en onvoldoende detrusoractiviteit bij mictiestoornissen. Bij een urethraobstructie worden hoge detrusordrukken gemeten en een lage flow, terwijl bij onvoldoende detrusoractiviteit de lage flow het gevolg is van een te lage intravesicale druk ten gevolge van een onvoldoende detrusorcontractie. Urethradrukprofiel. Hierbij wordt op verschillende plaatsen in de urethra de druk gemeten, terwijl gelijktijdig de blaasdruk wordt geregistreerd. Hieruit kan de urethra-afsluitdruk (het verschil tussen de intra-urethrale en de intravesicale druk) worden berekend en tevens de functionele urethralengte. Beide geven een indruk van de urethrafunctie. Elektromyografie. Met elektromyografie (EMG) wordt de elektrische potentiaal geregistreerd die bij contractie in de spieren optreedt. Tijdens de blaasvulling neemt het EMG-signaal toe doordat de bekkenbodemspanning stijgt. Tijdens de mictie behoort de bekkenbodem te relaxeren waardoor het EMG-signaal vermindert. EMG-activiteit tijdens de mictie kan wijzen op sfincterdyssynergie of op psychogene stoornissen. Verminderde activiteit echter kan duiden op denervatie van de bekkenbodem. Het EMG geeft dus inzicht in de neurale innervatie van de bekkenbodem.

32.4.3 Aanvullend onderzoek Op indicatie kunnen de volgende onderzoeken worden verricht: Urinesediment en urinekweek zijn zinvol ter uitsluiting of aantonen van een cystitis, een hematurie of blaastumoren. Een verbandtest (ook wel padtest genoemd) kan worden toegepast als de anamnese onduidelijk is en tijdens het lichamelijk onderzoek geen urineverlies wordt vastgesteld. Dit geschiedt door te adviseren om bijvoorbeeld gedurende 24 uur incontinentieverband of maandverband te gebruiken. De verbanden worden na 24 uur verzameld en gewogen. Van dit gewicht wordt het ledig gewicht van de verbanden afgetrokken en zo ontstaat een maat voor de hoeveelheid urineverlies. Hiermee kan urineverlies worden aangetoond en een indruk worden verkregen over de ernst. Van belang is op te merken dat verlies tot ongeveer 2 g niet als abnormaal wordt beschouwd en vaak het gevolg is van normale vaginale afscheiding.

Urine-incontinentie

Beeldvormende diagnostiek omvat bijvoorbeeld echografie, cystoscopie, videocystografie, intraveneuze pyelografie (IVP), computertomografie en dergelijke. Hiermee kan niet alleen pathologie van de lagere urinewegen worden vastgesteld, maar ook de anatomische verplaatsingen van de blaas en de urethra bij andere abdominale drukverhogingen. Het meest toegepaste functiegerichte diagnosticum is het urodynamisch onderzoek. Bij een urodynamisch onderzoek wordt het functioneren van blaas en urethra met fysische meetmethoden bestudeerd, waardoor een beter inzicht in de oorzaken van ongewild urineverlies wordt verkregen (fig. 32.11 en 32.12). Het urodynamisch onderzoek bestaat uit een aantal onderdelen: residubepaling, cystometrie, uroflowmetrie, urethradrukprofielmetrie en elektromyografie.

32.4.4 Diagnose Op grond van de anamnese, het lichamelijk onderzoek en de eventueel uitgevoerde aanvullende onderzoeken moet getracht worden een diagnose te stellen en een oorzaak te vinden voor de incontinentie. Op basis hiervan kan dan weer een behandelplan worden opgesteld. De meest voorkomende vormen van incontinentie zijn stress-, urge- en gemengde incontinentie. Het is niet altijd even gemakkelijk op basis van al deze onderzoeken een juiste diagnose te stellen. Zo blijkt dat anamnestische gegevens slechts in circa 70% van de gevallen overeenkomen met een urodynamische diagnose (een anamnestische stressincontinentie blijkt bijvoorbeeld urodynamisch een urge-incontinentie te zijn). Maar ook de urodynamische diagnose is niet de gouden standaard en wordt beïnvloed door het gegeven dat een urodynamisch onderzoek slechts een momentopname is en dat de uitkomsten van een urodynamisch onderzoek ook beïnvloed worden door de wijze van uitvoering van het onderzoek. Door de gegevens uit de anamnese, het lichamelijk onderzoek en eventueel aanvullend onderzoek te combineren komt de diagnose tot stand. Deze diagnose zal in vele gevallen beschrijvend zijn, in de zin dat gesproken wordt van een bepaalde vorm van incontinentie zonder dat de oorzaak duidelijk wordt. Een voorbeeld daarvan bij stressincontinentie is het volgende: als symptoom geeft dit ongewild urineverlies bij momenten van intra-abdominale drukverhoging (bijv. hoesten). Als teken wordt bedoeld dat er urineverlies uit de urethra zichtbaar is bij een intra-abdominale drukverhoging. Als conditie geeft stressincontinentie het verlies van urine aan wanneer (tijdens een urodynamisch onderzoek) de intravesicale druk de maximale urethradruk

825

Figuur 32.11 Overzicht van een urodynamicaopstelling. Via de urethra zijn twee dunne katheters opgevoerd. Met de ene katheter kan zowel de blaasdruk (intravesicale druk, Pves) als de druk in de urethra (intra-urethrale druk, Pura) worden geregistreerd; met de andere katheter kan de blaas worden gevuld. In de praktijk is gebleken dat de druk in het rectum een goede maat is voor de buikdruk. Daarom wordt tijdens het urodynamisch onderzoek ook een dunne katheter via de anus in het rectum opgevoerd; daarmee wordt de intra-abdominale druk (Pabd) geregistreerd. Door de intra-abdominale druk af te trekken van de intravesicale druk wordt de druk verkregen die uitsluitend door de detrusor (Pdet) wordt opgebouwd. Om ook de expulsiefunctie van de blaas te kunnen beoordelen wordt bij mictie de urine opgevangen in een flowmeter.

meetpunt in de blaas

meetpunt in de urethra

vulvloeistof

pomp

intravesicale druk Pves

intra-uretrale druk Pura

intrarectale druk Pabd

detrusordruk Pdet = Pves − Pabd

meetpunt in het rectum

flowmeter

overschrijdt zonder contractie van de m. detrusor. Maar met deze drie omschrijvingen is geen oorzaak weergegeven en vaak valt die ook niet eenduidig te stellen. Daarom zal de diagnose vaak een beschrijving zijn van het symptomencomplex, de bevindingen van het lichamelijk onderzoek en de uitslag van het urodynamisch onderzoek zonder vermelding van een mogelijke oorzaak. Minder vaak voorkomende vormen van incontinentie zijn overloop- en reflexincontinentie. Een bespreking van deze vormen valt buiten de context van dit boek. Een andere zeldzame oorzaak van ongewild urineverlies is een fistel. Een fistel is een rechtstreekse verbinding tussen blaas en vagina of ureter en vagina. Fistels kunnen ontstaan door een obstetrisch letsel, na operaties in het kleine bekken of na radiotherapie. Ten slotte is voor een behandeling ook belangrijk een indruk te krijgen van de andere bekkenbodemfuncties, zoals de aanwezigheid van een eventuele vaginale prolaps en de anorectale functie (constipatie, fecale incontinentie).

826

flow Q

32.4.5 Behandeling Bij het opstellen van een behandelplan is vooral de ernst van de incontinentie van belang. Immers, incontinentie is meestal geen levensbedreigende aandoening maar een aandoening die de kwaliteit van leven beïnvloedt. Daarom zijn de ernst en de mate van sociale handicap de eerste stap in het behandelplan en bepalen die vooral of een behandeling noodzakelijk is. De tweede stap is de diagnose en mogelijke oorzaak van de incontinentie. Als derde stap geldt dat aan een aantal bijkomende zaken, zoals de aanwezigheid van een prolaps, fecale incontinentie, algemene gezondheidssituatie (bijv. diabetes), aandacht geschonken moet worden. In tabel 32.2 is een aantal mogelijkheden voor de behandeling van stress- en urge-incontinentie opgenomen. Welke keuze wordt gemaakt hangt dus af

Bekkenbodempathologie: prolaps, urine-incontinentie en fecale incontinentie

Figuur 32.12 A. Normaal urodynamisch onderzoek. De met A gemarkeerde pijltjes geven momenten van hoesten aan, waarbij geen urineverlies optreedt. Bij pijltje B stijgt de intravesicale druk zonder dat de intra-abdominale druk stijgt; dit is het begin van een normale mictie. Bij pijltje C stijgt de detrusordruk (Pdet) boven de intraurethrale druk (Pura) en treedt flow van urine op. EMG: elektromyografie; Pves: intravesicale druk; Pabd: intra-abdominale druk; Pdet (detrusordruk) = Pves – Pabd; Pura: intra-uretrale druk; Qura: urineverlies.

Figuur 32.12 B. Urodynamisch onderzoek met stress- en urge-incontinentie. Bij de met A gemarkeerde pijltjes zijn onwillekeurige contracties van de m. detrusor, gepaarde gaande met urineverlies, zichtbaar. Bij pijltje B is bij hoesten urineverlies zonder contractie van de m. detrusor zichtbaar, wat stressincontinentie betekent. EMG: elektromyografie; Pves: intravesicale druk; Pabd: intra-abdominale druk; Pdet (detrusordruk) = Pves – Pabd; Pura: intra-uretrale druk; Qura: urineverlies.

van het behandelplan en de wensen van de vrouw. Over het algemeen zal in eerste instantie gekozen worden voor een conservatief beleid en pas wanneer dit niet helpt, kunnen operatieve of andere

Urine-incontinentie

ingrijpendere behandelingen worden overwogen. Bij gemengde incontinentie hangt de keuze van de behandeling vooral af van het type incontinentie dat het meest op de voorgrond staat.

827

Tabel 32.2 De mogelijkheden tot behandeling en ondersteuning bij urine incontinentie Medicamenteus

Fysiotherapie bekkenbodem re-educatie oefenen met intravaginale kegels biofeedback Chirurgische correctie mid-urethral slings submucosale collageeninjecties intravesicale injectie met botuline blaasaugmentatie blaasdiversie (artificiële blaas) Neurogene therapie elektrostimulatie posterior tibial nerve stimulation neuromodulatie Hulpmiddelen intravaginaal urethraal vulva incontinentieverband Gedragsbeïnvloeding beperking vochtintake vermijden intoxicaties (koffie e.d.) mictiehygiëne blaastraining hoesttechnieken reductie gewicht vermijden psychische en lichamelijke stresssituaties aanpassen toegankelijkheid toilet

Stressincontinentie α-sympathicomimetica oestrogenen

Urge-incontinentie oxybutyne tolterodine solifenacine darifenacine

× × ×

– – ×

× × – – –

– – × × ×

– – –

× × ×

pessaria, tampon miniurethrakatheter pakhoedje ×

– – – ×

× – × × × × × –

× × × × – – × ×

×: een mogelijke behandelvorm; –: een weinig zinvolle behandelvorm.

De meest toegepaste behandelingen voor stressincontinentie zijn fysiotherapie en chirurgische technieken. Fysiotherapie (bekkenbodem re-educatie) veroorzaakt een hypertrofie van vooral de m. levator en leidt tot omzetting van slowtwitch- naar fasttwitchspierbundels in de m. levator. Hierdoor lukt het om bij stressincontinentie tot ongeveer 50% van de vrouwen een acceptabele situatie te bereiken, maar het langetermijnsucces van fysiotherapie is veel lager (rond de 25%). Het succes van fysiotherapie treedt meestal binnen 3-5 maanden op en na die tijd is er meestal niet veel verbetering meer te verwachten. Bij uitblijven van een succesvolle fysiotherapeutische behandeling of bij patiënten met een grote vaginale prolaps is een operatieve behandeling aangewezen. Er zijn meer dan 150 operatieve behandelingen voor stressincontinentie bekend. Vanwege het slechte langetermijnresultaat zijn er nog slechts enkele die vrij algemeen worden toegepast. Tot de tweede helft van de jaren negentig was dit de colposuspensie volgens Burch, waarbij een abdominale suspensie van de blaashals wordt uitgevoerd. Die is thans vervangen door mid-urethral slings (MUS). Het pathofysiologisch idee achter MUS is gebaseerd op twee theorieën: de integral theory van Petros en Ulmsten en de Hammock hypothesis van DeLancey. De eerste theorie beschrijft het belang van de ligamenta pubo-urethralia voor een normale

828

configuratie van de urethra (zie 32.2.3). De tweede theorie stelt dat een stevige endopelviene fascie van belang is, zodat tijdens momenten van abrupte verhogingen van de intra-abdominale druk (bijv. bij hoesten en bewegen) de urethra tegen deze fascielaag wordt dichtgedrukt. Beide theorieën stellen dat vooral het midden van de urethra van belang is voor het behoud van de incontinentie, omdat op die plaats de intra-urethrale druk het hoogst wordt op momenten van plotselinge intra-abdominale drukverhogingen. Op basis van de pathofysiologische achtergrond zijn de MUS ontwikkeld. De eerste was TVT (tension-free vaginal tape), waarbij de tape vaginaal wordt ingebracht op het niveau van de midurethra en vervolgens aan beide kanten lateraal van de urethra via het cavum Retzii door de suprapubische buikwand wordt gebracht. Een vervolg op deze techniek zijn de transobturator tapes (TOT), waarbij de tape eveneens via een vaginale incisie onder de midurethra direct naar en door de membrama obturatorium naar het bovenbeen links en rechts wordt gevoerd. Deze verfijning van de techniek heeft vooral geleid tot minder complicaties bij een min of meer gelijkblijvend succes en een sneller postoperatief herstel. Het succes van de colposuspensie, de TVT-methode en de TOT-procedure na één en vijf jaar is 86-89%, respectievelijk 82-85%.

Bekkenbodempathologie: prolaps, urine-incontinentie en fecale incontinentie

Recent wetenschappelijk onderzoek geeft aan dat er wel verschillende succeskansen zijn bij verschillende oorzaken voor stressincontinentie. Bij vrouwen met een recidief-stressincontinentie of bij vrouwen met aan lage maximale urethra-afsluitdruk (wat wijst op een intrinsiek urethrasfincterdefect) geeft de TVT veel betere resultaten. Maar bij vrouwen met gemengde (stress- en urge-)incontinentie of vrouwen bij wie op het urodynamisch onderzoek detrusoroveractiviteit wordt gevonden, geeft juist de TOT-methode betere resultaten. Medicamenteuze behandelingen van stressincontinentie zijn mogelijk door het gebruik van sympathicomimetica, maar ze worden nauwelijks toegepast in verband met de vele bijwerkingen. Bij de lichte vormen van stressincontinentie (bijv. alleen bij sporten) kunnen hulpmiddelen zoals een pessarium, tampon worden toegepast. Bij lichte vormen van stressincontinentie in de postmenopauze worden soms oestrogenen voorgeschreven, maar het nut van deze behandeling van stressincontinentie is niet in gerandomiseerd onderzoek aangetoond. Urge-incontinentie is in ongeveer de helft van de gevallen goed te behandelen met parasympathicolytica, die vooral een remmende invloed uitoefenen op de postganglionaire receptoren van het gladde spierweefsel van de blaas. Gedragsbeïnvloeding, biofeedback en botoxinjecties in de wand van de blaas kunnen uitkomst bieden, evenals elektrostimulatie, posterior tibial nerve stimulation (PTNS) en neuromodulatie bij ernstige detrusoroveractiviteit. Bij postmenopauzale vrouwen met urogenitale atrofie is toediening van oestriol per vaginam mogelijk. Bij ernstige vormen van urge-incontinentie biedt een blaasvergroting of een artificiële blaas (bijv. een darmomlegging die tot blaas wordt gemaakt) uitkomst. De resultaten hiervan zijn echter wisselend en derhalve worden operatieve behandelingen bij urge-incontinentie uitsluitend als laatste redmiddel toegepast. Indien voor de urge-incontinentie een duidelijke oorzaak wordt gevonden (bijv. een cystitis, blaassteen of blaastumor), dan dient dit uiteraard behandeld te worden en niet direct te worden uitgegaan van een idiopathische genese. Ondanks de verschillende medicamenteuze, operatieve en fysiotherapeutische mogelijkheden blijven soms het gebruik van incontinentieverband en gedragsbeïnvloeding als enige mogelijkheden over. Incontinentieverband biedt vaak een goede oplossing om het urineverlies op te vangen, waarbij tegelijkertijd ook de onaangename reuk van de urine vermeden wordt. Incontinentieverband wordt overigens niet beschouwd als een behandeling, maar als een verlichting dan wel ondersteuning van de incontinentieklachten. Het dient dus pas te worden toegepast als een gerichte behandeling niet tot succes leidt of niet mogelijk is.

Fecale incontinentie

32.4.6 Complicaties Bij de chirurgische behandeling van stressincontinentie kunnen dezelfde complicaties ontstaan als beschreven in 32.3.4, met dien verstande dat bij operaties in verband met stressincontinentie onder andere hechtingen door de blaas kunnen worden gelegd, met als consequentie frequente cystitiden en eventueel blaassteenvorming. De kwaliteit van de incontinentiegedogende verbandmaterialen is tegenwoordig dusdanig dat er nagenoeg geen complicaties meer ontstaan, mits de verbanden tijdig worden vervangen. Is dat niet het geval, dan kunnen er ernstige vaginale ontstekingen ontstaan en/of cellulitisvorming rondom de introïtus.

32.4.7 Preventie Stressincontinentie ten gevolge van een verminderde steunfunctie van urethra en blaas wordt waarschijnlijk grotendeels bepaald door predisponerende factoren waarvoor tot nu toe eigenlijk geen preventie mogelijk is. Wel kan men preventieve maatregelen treffen voor patiënten met COPD, zoals beschreven in 32.3.4. Ook blijkt intensieve begeleiding met bekkenbodemfysiotherapieoefeningen de prevalentie van urine-incontinentie drie maanden post partum aanzienlijk te reduceren.

32.5 Fecale incontinentie 32.5.1 Anamnese De anamnese bij vrouwen met fecale incontinentie is gericht op het bepalen van de aard en de ernst van de incontinentie, en het vaststellen van de aanwezigheid van risicofactoren. Bij het vaststellen van de aard van de incontinentie moet men aandacht besteden aan: – de consistentie van het verloren materiaal; – de omstandigheden waaronder de incontinentie plaatsvindt; – of de vrouw de incontinentie voelt aankomen. Onder fecale incontinentie wordt het verlies van dunne of vaste feces op een sociaal ongeschikte tijd en plaats verstaan. Naast dit daadwerkelijke verlies van feces bestaat er ook incontinentie voor flatus.

829

Hoewel dit getuigt van een minder beschadigd continentiemechanisme, kan ook deze klacht sociaal erg hinderlijk zijn. De klassieke onderverdeling van de anale incontinentie is die volgens Parks. Deze is praktisch erg goed bruikbaar en verdeelt anale continentie en incontinentie onder in vier groepen. Groep 1 betekent volledig continent, groep 2 incontinentie voor flatus, groep 3 incontinentie voor dunne feces en groep 4 betekent incontinentie voor vaste feces. Het is tevens van belang om soiling (sporen van feces in de onderbroek) te onderscheiden van ware fecale incontinentie. Soiling komt regelmatig voor bij fistels, fissuren, hemorroïden, neoplasmata, interne anale kringspierlaesies en slechte hygiëne. Ook de omstandigheid waaronder de incontinentie optreedt, is van belang. In dit kader horen vragen over de defecatiefrequentie, het dieet, de aanwezigheid van buikpijnklachten in relatie tot de defecatie, medicijngebruik en de aanwezigheid van bloed of slijm bij de ontlasting. Het laatste wijst op het bestaan van een inflammatoire darmafwijking, hemorroïden dan wel een neoplasma. Men dient te beseffen dat tijdens perioden van heftige diarree zelfs een normaal functionerend rectum en anaal kringspiercomplex tekort kan schieten als continentiemechanisme. In een dergelijk geval is geruststelling en eventueel bestrijden van de diarree alles wat men hoeft te doen. Het is belangrijk om te weten of de vrouw de incontinentie voelt aankomen. Indien de sensibiliteit van het rectum is verstoord, zal zelfs bij een intact anaal kringspiercomplex de ontlasting pas bemerkt worden als deze in contact komt met de perianale huid. Naast een afwezige sensatie bestaat er ook een zogenoemde urgency (aandrang). Fecale urgency (bij aandrang moet men binnen 3-5 minuten bij het toilet zijn) komt met name voor bij externe anale kringspierbeschadigingen. De ernst van de fecale incontinentie is van de volgende factoren afhankelijk: de gradering volgens Parks, de frequentie van voorkomen van incontinentie-episoden, de hoeveelheid fecesverlies en het effect ervan op de kwaliteit van leven. Hoewel dit laatste een subjectief gegeven is, geeft het wel het meest adequaat weer wat de fecale incontinentie voor die persoon betekent, zowel op fysiek, sociaal, emotioneel als relationeel vlak. Met andere woorden: of sporadisch verlies van een beetje dunne ontlasting hinderlijk is, bepaalt de patiënt zelf. Het is de taak van de arts om een dergelijke klacht in het juiste perspectief voor de patiënt te plaatsen. Bij de anamnese van een vrouw met klachten van fecale incontinentie moet zorgvuldig informatie worden verkregen over de obstetrische voorgeschiedenis. Vooral de wijze waarop iedere partus heeft plaatsgevonden (spontaan vaginaal, een sectio caesarea of een vaginale kunstverlossing met

830

vacuümcup of forceps), het geboortegewicht en de presentatie van het hoofd van het kind (achterhoofdsligging, kruinligging e.d.) zijn van belang. Een eerste vaginale baring, een kindsgewicht boven de 4000 gram, een presentatie van het hoofd in kruinligging en het gebruik van een forcipale extractie zijn alle risicofactoren voor het ontstaan van anale kringspierschade. Andere risicofactoren voor het ontstaan van fecale incontinentie zijn eerdere operaties (fistels, hemorroïden, tumoren) in het anorectum en chronische obstipatie. Het persen bij een chronische obstipatie kan aanleiding geven tot een neuropathie van de n. pudendus door rekschade, en die kan daarmee indirect de externe anale kringspierfunctie negatief beïnvloeden.

32.5.2 Lichamelijk onderzoek Evenals bij urine-incontinentie bestaat het onderzoek van vrouwen met fecale incontinentie uit een gedegen onderzoek van de buik, een volledig gynaecologisch onderzoek en testen van de sacrale reflexboog. Specifiek moet bij dit laatste worden gelet op de anale reflex. Bij het speculumonderzoek moet men vooral letten op de aanwezigheid van fecaal materiaal in de vagina, vooral in de fornix posterior. Dit kan wijzen op het bestaan van rectovaginale fistels, zoals die gezien worden bij onder andere de ziekte van Crohn, na radiatietherapie en (zelden) in een episiotomielitteken. Bij het vaginaal toucher beoordeelt men naast de interne genitalia ook de coördinatie en kracht van de bekkenbodemspier (m. levator ani). Een goede respons is een op commando krachtig knijpende bekkenbodemspier waarbij de toucherende vingers naar ventraal worden verplaatst. Specifiek onderzoek van de anale regio bestaat uit een inspectie op de aanwezigheid van soiling, perianaal eczeem, hemorroïden of resten daarvan en fistelopeningen. Tevens wordt de anus in rust en bij aanspannen bekeken. Bij het rectaal toucher gaat de aandacht uit naar de rustdruk (interne anale kringspier) en knijpkracht (externe anale kringspier) van het kringspiercomplex. De externe kringspier kan gepalpeerd worden op de aanwezigheid van (vooral ventrale) defecten. Met de toucherende vinger wordt het rectumslijmvlies beoordeeld op de aanwezigheid van zwellingen. Tevens wordt de diepte van een eventueel aanwezige rectocele geschat. Als men de top van de vinger tegen de rectumvoorwand aanplaatst en de patiënt vraagt te persen, is soms een rectumvoorwandprolaps vast te stellen. Deze kan reiken tot in de anus en deze oblitereren (klachten: loze aandrang en onderbroken defecatie). Na het beëindigen van het rectaal toucher wordt de handschoen geïnspecteerd op de aanwezigheid van bloed of slijm.

Bekkenbodempathologie: prolaps, urine-incontinentie en fecale incontinentie

32.5.3 Aanvullend onderzoek Bij de evaluatie van fecale incontinentie zijn, op indicatie, de volgende testsmogelijk. Anale manometrie: Met dit onderzoek wordt de rustdruk en de knijpkracht van het anale kringspiercomplex onderzocht. De functionele lengte van het kringspiercomplex is de lengte waarover de knijpkracht kan worden uitgeoefend (high pressure zone). Bij interne anale kringspierbeschadiging vindt men een lage tot afwezige rustdruk, bij een externe anale kringspierbeschadiging is de knijpkracht gering of afwezig. Anale gevoeligheid en compliance: Bij dit onderzoek wordt een watergevulde ballon in het rectum gebracht en langzaam gevuld. Het moment waarop de eerste druksensatie wordt gevoeld, het moment van eerste aandrang tot ontlasting en het maximaal tolerabel volume worden zo bepaald. Door de geregistreerde volumetoename te delen door druktoename kan de compliance (als maat voor de rekbaarheid) van het rectum worden berekend. Een lage compliance (stug rectum) vindt men bijvoorbeeld als uiting van radiatie (fibrose)schade. Bij een groot maximaal tolerabel volume kan er sprake zijn van een megarectum (zoals bij de ziekte van Hirschsprung) maar dit ziet men ook bij een verminderde of afwezige rectumgevoeligheid. Endoanale echografie: Met behulp van een 360° roterende echotransducer wordt het anale kringspiercomplex zichtbaar gemaakt. De interne anale kringspier beeldt zich af als een dunne, echoarme ring. Daarbuiten bevindt zich een echorijke ringvormige structuur, de externa anale kringspier.

Dit echo-onderzoek is momenteel de gouden standaard voor het opsporen van anale kringspierdefecten. Dynamisch rectum evacuatie (DRE)-onderzoek: Bij dit röntgenonderzoek wordt de vagina, de dunne darm (oraal) en het rectum gevuld met contrast. Onder doorlichting worden er video-opnamen gemaakt van het defecatieproces. Dit onderzoek geeft veel informatie over de onderlinge verhouding van de orgaansystemen in het kleine bekken. Op deze wijze wordt een enterocele en een rectumprolaps of invaginatie/intussusceptie fraai zichtbaar gemaakt. Deze afwijkingen zijn bij lichamelijk onderzoek vaak moeizaam op te sporen.

32.5.4 Diagnose Op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullende tests moet getracht worden een diagnose te stellen en de oorzaak te vinden voor de fecale incontinentie. Gezien de complexiteit van het fecale continentiemechanisme is dit niet altijd eenvoudig. Dit wordt geïllustreerd door het feit dat bij ongeveer 30% van de vrouwen na een eerste vaginale baring met de endoanale echoscopie een letsel van de interne en/of externe anale kringspier zichtbaar is. De minderheid van deze vrouwen zal daadwerkelijk incontinentieklachten krijgen. Daarnaast is de prevalentie van fecale incontinentie bij mannen en vrouwen boven de 60 jaar nagenoeg gelijk. De exacte rol die de aard en omvang van kringspierlaesies in de pathofysiologie van fecale incontinentie spelen, is derhalve nog niet bekend.

Figuur 32.13 Endoanale echografie van de sfincter ani. Op de linkerfoto is een opname van een normale sfincter ani te zien. De interne kringspier beeldt zich af als een dunne, echoarme ring; de externe kringspier als een echorijke ring daaromheen. De rechterfoto geeft een opname van een sfincterdefect weer. Er is een gecombineerd defect van de interne en externe kringspier zichtbaar.

externe kringspier

Fecale incontinentie

interne kringspier

defect in externe en interne kringspier

831

32.5.5 Behandeling De niet-chirurgische, conservatieve behandeling van fecale incontinentie is gericht op het normaliseren van de consistentie van de ontlasting, het gebruik van obstiperende medicatie, het leeg houden van het rectum en het verbeteren van het gevoel en de kracht van de bekkenbodemmusculatuur. De consistentie van de ontlasting kan worden verbeterd door aanpassingen in het dieet of het gebruik van ‘bulkvormers’ (vezelpreparaten). Loperamide is een voorbeeld van een medicijn dat een obstiperende werking heeft. Het vermindert het gewicht van de ontlasting en vertraagt de dunnedarmmotoriek. Het gebruik van glycerinesuppositoria, en fosfaat- of waterklysma’s kan een versnelde evacuatie van de rectuminhoud bewerkstelligen en daarmee voor een aantal uren het rectum leeg houden. Voor een geselecteerde populatie is het inbouwen van een dergelijk ritueel in het dagelijks bestaan een goed alternatief. De populariteit van gespecialiseerde bekkenbodemfysiotherapie voor fecale incontinentie stijgt de laatste jaren sterk. Bij deze therapie wordt aandacht besteedt aan het normale defecatiegedrag (niet persen!) en wordt de kracht en coördinatie van de bekkenbodem en anale kringspier verbeterd. Veelal wordt de bekkenbodemactiviteit met behulp van een intrarectale of intravaginale drukregistratie of EMG-meting visueel gemaakt. Dit wordt teruggekoppeld aan de patiënt. Indien deze op de juiste manier weet te trainen, zal dit op een beeldscherm te zien zijn. Deze terugkoppeling (feedback) stimuleert het leerproces en de effectiviteit van de training. Bij 50-90% van de patiënten is deze therapie succesvol in het reduceren van het aantal incontinentie-episoden. De chirurgische behandeling van fecale incontinentie bestaat, indien een duidelijke kringspierlaesie is vastgesteld, voornamelijk uit het verrichten van een anale kringspierplastiek. Veelal zal eerst specifieke bekkenbodemfysiotherapie zijn gegeven. Bij onvoldoende effect kan men overgaan tot het uitvoeren van een overlappende kringspierplastiek. Bij ongeveer 70% van de patiënten verbeteren de incontinentieklachten. Bij een overduidelijke rectumintussusceptie of enterocele die het rectum diep invagineert, kan het herstel van de normale anatomie door middel van

832

een abdominale rectovaginopexie de fecale incontinentie sterk verbeteren. Bij volledig onbehandelbare fecale incontinentie kan het aanleggen van een colostoma een optie zijn. Voor een aantal patiënten is dit beter te accepteren dan een leven in sociaal isolement.

32.5.6 Preventie Gezien het hoge percentage anale kringspierlaesies na een eerste vaginale partus wordt er volop gediscussieerd over preventieve maatregelen. Het gebruik van forceps als instrument bij een vaginale kunstverlossing moet vanuit het oogpunt van de anale kringspierlaesies ontraden worden. Onderzoek van De Leeuw, waarbij de verloskunde registratiegegevens van 280.000 vrouwen in Nederland werden geëvalueerd, toonde aan dat een mediolaterale episiotomie een beschermend effect heeft op het ontstaan van een totaalruptuur. De indicatie voor het uitvoeren van een mediolaterale episiotomie wordt echter ook mede door obstetrische factoren bepaald. Of een zwangerschap bij vrouwen met anorectale functiestoornissen dient te eindigen in een primaire sectio is vanuit preventief oogpunt zeer discutabel. Een dergelijke primaire sectio kan echter wel overwogen worden indien er in de voorgeschiedenis een chirurgische correctie van een uitgebreide totaalruptuur heeft plaatsgevonden. Gezien de (gelukkig) geringe aantallen vrouwen met een dergelijke voorgeschiedenis zijn wetenschappelijk verantwoorde data voor een dergelijk advies niet voorhanden.

Literatuur Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: Report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2002;21:167-78. Cardozo L, Staskin D. Textbook of female urology and urogynecology. London: ISIS Medical Media, 2001. Drutz H, Herschorn S, Diamant NE. Female pelvic medicine and reconstructive pelvic surgery. Berlin/Heidelberg: Springer, 2002. Evers JLH, Heineman MJ. Gynaecologie. Een klinische atlas. Utrecht: Bunge, 1994. Nichols DH, Randall CL. Vaginal surgery, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1996. Stanton SL, Zimmern PE. Female pelvic reconstructive surgery. London: Springer, 2002.

Bekkenbodempathologie: prolaps, urine-incontinentie en fecale incontinentie

Samenvatting Ongewild verlies van urine, ontlasting of verzakkingen zijn symptomen van veranderde gezondheid die frequent voorkomen. Het zijn geen levensbedreigende aandoeningen, maar ze beïnvloeden voornamelijk de kwaliteit van leven in negatieve zin. Urine-incontinentie en fecale incontinentie alsmede verzakkingen hebben vaak een gemeenschappelijke pathogenese. Veranderingen van de steunfunctie van de bekkenbodem kunnen enerzijds veroorzaakt worden door een toegenomen chronische druk op de bekkenbodem (door COPD, tumoren in de buik en chronische constipatie), en anderzijds door een vermindering van de steunfunctie door beschadigingen door zwangerschap en bevallingen, door veroudering en de gevolgen van de menopauze. De diagnostiek van bekkenbodemafwijkingen vindt meestal plaats door het opnemen van een nauwkeurige anamnese en het verrichten van gynaecologisch onderzoek. Daarnaast zijn er geavanceerde hulponderzoeken om meer gericht een oorzaak op te sporen. Deze zijn vooral van belang bij een onduidelijke anamnese of lichamelijk onderzoek, dan wel van nut indien men een operatieve behandeling overweegt. De behandeling van bekkenbodemaandoeningen valt uiteen in conservatieve behandelingsopties (gespecialiseerde fysiotherapie, pessaria, medicamenten) en in een scala aan operatieve correctiemogelijkheden. De keuze van de behandeling is zeer individueel bepaald.

De toekomst Met het voortschrijden van het inzicht in de anatomie en (patho)fysiologie van de bekkenbodem en bekkenorganen worden zeker nieuwe wegen voor behandelingen gevonden. Te denken valt vooral aan de toepassing in de prolapschirurgie van implantaten van nieuw materiaal. Wat de fecale incontinentie betreft zijn de ontwikkeling van neuromodulatietechnieken en het toepassen van artificiële sfincters veelbelovend. Gezien de hoge prevalentie en de grote mate van impact die mictie-, prolaps- en defecatiesymptomen hebben op het dagelijks bestaan, is adequate begeleiding van deze groep vrouwen van belang. De diversiteit en complexiteit van de klachten maken deze vorm van vrouwengezondheidszorg tot multidisciplinaire zorg. In een dergelijk team is, naast de gynaecoloog, plaats voor de uroloog, colorectaal chirurg, gastro-enteroloog, fysiotherapeut, psycholoog, seksuoloog en incontinentieverpleegkundige. Op een aantal plaatsen in Nederland functioneren reeds dergelijke teams.

Kijk voor het boek online met links, leervragen en samenvattingen op www.studiecloud.nl.

33

33.1 33.2 33.3 33.4 33.5

Buikpijn Leerdoelen 836 Definities 836 Inleiding 837 Acute buikpijn 838 Chronische buikpijn 844 Dysmenorroe 851 Premenstrueel syndroom 852 Literatuur 854 Samenvatting 855 De toekomst 855

M.J. Heineman et al. (red.), Obstetrie en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-368-1191-0_33, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Leerdoelen Verwerven van kennis over en inzicht in de neurofysiologie van de inwendige en uitwendige genitaliën, teneinde de verschillende aspecten van acute, chronische en periodieke pijn te begrijpen. Inzicht verwerven in de complexiteit van het fenomeen ‘pijn’ (de sensorische, emotionele en affectieve aspecten). Verwerven van kennis over en inzicht in de betekenis van een goede anamnese, de diagnostiek en de behandeling van de verschillende afwijkingen die (acute, chronische en periodieke) buikpijn kunnen veroorzaken. Verwerven van kennis over en inzicht in de multifactoriële ontstaanswijze van chronische – continue, cyclische of periodieke – buikpijnklachten en de benadering ervan. Inzicht verwerven in de problematiek van over- en onderbehandeling (somatisch/psychosociaal) van vrouwen met buikpijn. Verwerven van kennis over de invloed van de menstruele cyclus op pijnklachten en stemmingsstoornissen.

Definities Acute buik: plotseling, mogelijk het leven bedreigende buikaandoening die snelle en adequate diagnostiek en eventueel behandeling vereist. Aspecifieke buikpijn: buikpijn waarbij objectieve afwijkingen, waarmee de buikpijn verklaard kan worden, ontbreken. Meestal gaat de pijn vanzelf over. Chronische buikpijn: buikpijnklachten die langer dan zes maanden bestaan en die niet exclusief aan de cyclus gebonden zijn. Dysmenorroe: een zeer hevige pijn in de onderbuik of rug, soms gepaard gaand met braken, depressie en hoofdpijn, vlak voor en/of tijdens de menstruatie. Endometriose: goedaardige woekeringen van functionerend baarmoederslijmvlies (zowel klierweefsel als stroma), die al of niet vergezeld gaan van glad spierweefsel op plaatsen waar het normaal niet voorkomt. (Endometriosis externa is gelokaliseerd buiten de baarmoeder; van adenomyosis spreekt men als klierweefsel en stroma gelokaliseerd zijn in het myometrium.) Extra-uteriene graviditeit (EUG): een zwangerschap, die ingenesteld is buiten het cavum uteri. Bij een tubaire zwangerschap is de zwangerschap gesitueerd in de isthmus, de ampulla, of de fimbriae van de tuba uterina. Pijn: een onplezierige sensorische of emotionele gewaarwording door bestaande of potentiële weefselschade of beschreven in termen van dergelijke schade. Premenstrueel syndroom (PMS): het zich cyclisch (in de premenstruele fase) voordoen van symptomen van zodanige aard dat ze het als normaal ervaren leefpatroon verstoren. Primaire dysmenorroe: altijd al aanwezige pijn vlak voor en/of tijdens de menstruatie waarbij geen organische afwijkingen aantoonbaar zijn. Secundaire dysmenorroe: pijn, vlak voor en/of tijdens de menstruatie in de loop van de tijd ontstaan, vaak op basis van een organische afwijking. Somatiseren: het ervaren van psychosociale onvrede die door lichamelijke klachten tot uitdrukking wordt gebracht.

33.1 Inleiding De meest gebruikte definitie van pijn is ‘an unpleasant sensory and emotional experience, associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage’. Volgens deze definitie heeft pijn sensorische (neurofysiologische) en emotionele aspecten. Historie In het verleden waren de mogelijkheden in de diagnostiek en behandeling van pijnklachten beperkt. Bij acute pijn was afwachten vaak ongewenst en werd een proeflaparotomie verricht, een ingrijpende operatie, waarbij een mediane onderbuiksincisie werd verricht, die niet zelden verlengd werd tot boven de navel, soms tot het xifoïd. Vaak was een chirurgische behandeling niet nodig en kon worden volstaan met een symptomatisch beleid (bijv. pijnstilling en observatie), medicamenteuze behandeling (bijv. pijnstilling, spasmolytica en antibiotica) of een beperkte operatieve ingreep (bijv. een wisselsnede op McBurney voor een acute appendicitis of een pfannenstielincisie bij torsie van een ovariumcyste). Door de ontwikkelingen in de niet-invasieve diagnostiek, zoals de echografie en CT-scan, is het tegenwoordig bijna altijd mogelijk op basis van anamnese en diagnostiek een differentiaaldiagnose op te stellen. Met behulp van de laparoscopie kan men uiteindelijk met een grote mate van zekerheid pathologie aantonen of uitsluiten en bovendien kunnen de meeste chirurgische ingrepen laparoscopisch verricht worden, meestal even adequaat als per laparotomie. Bij chronische buikpijn heeft men altijd geprobeerd,

mede op verzoek van de patiënt, een organisch substraat te vinden voor de pijn. Er werd uitgebreide diagnostiek verricht en uiteindelijk vaak ingrijpende operaties. Ook al stond de relatie tussen de vastgestelde afwijking en de pijn op geen enkele manier vast, dan werd, bij gebrek aan een adequate verklaring van de pijn, de afwijking meestal chirurgisch behandeld. Liggingsafwijkingen van de uterus werden gecorrigeerd (antefixatieoperaties), fysiologische cysten werden geëxtirpeerd en adhesies verwijderd. Bij afwezigheid van afwijkingen werden organen, waarin de pijn op enige wijze werd gelokaliseerd, verwijderd (bijv. een uterusextirpatie of een adnexextirpatie). Soms werd de pijn als ‘ziekte’ beschouwd en werden zenuwbanen doorgenomen (bijv. presacrale neurectomie – operatie volgens Cotte – waarbij de plexus hypogastricus superior of de zenuwbanen ter hoogte van de ligamenta sacro-uterina worden doorgenomen, beide zo mogelijk laparoscopisch). Het nut van deze ingrepen is nooit aangetoond, hoewel in zeldzame gevallen deze operaties ook nu nog verricht worden, soms laparoscopisch. De laparoscopie speelt in de diagnostiek bij chronische buikpijnklachten slechts een beperkte rol.

Neurofysiologie

Pijnimpulsen van de cervix, het corpus uteri en het proximale deel van de tubae Fallopii worden voortgeleid door afferente zenuwen. Deze dunne gemyeliniseerde Aδ- en smalle ongemyeliniseerde C-vezels vertalen de pijnstimulus (energie) in elektrische signalen (actiepotentialen). Deze zenuwen lopen parallel met de sympathische zenuwen: via de ligamenta sacro-uterina en de postolaterale bekkenwand komen de zenuwbanen van beide zijden in de mediaanlijn samen en vormen daar de nervus presacralis. Vervolgens treden ze craniaalwaarts het ruggenmerg binnen op niveau Th10, Th11, Th12 en L1. Vooral de anatomische verhoudingen van de nervus presacralis (plexus

Inleiding

hypogastricus superior) en het beloop van de zenuwen in de ligamenta sacro-uterina zijn van belang, omdat resectie hiervan soms verricht wordt in verband met pijn, centraal gelegen in het kleine bekken en ernstige dysmenorroeklachten (vaak op basis van endometriose): LUNA (laparoscopic uterine nerve ablation). De zenuwvoorziening van de ovaria en het distale deel van de tubae Fallopii (plexus ovaricus) loopt samen met de vaten (arteria en vena ovarica) in het ligamentum infundibulopelvicum en komt uit in de plexus aorticus en plexus renalis ter hoogte van Th11 en Th12. Pijn afkomstig uit de viscera, ook vanuit de organen in het kleine bekken, wordt ook vaak waargenomen in de buikwand (referred pain). Pijn afkomstig uit de cervix, uterus, ovaria en tubae kan worden gevoeld in de dermatomen, die geïnnerveerd worden vanuit Th10, Th11, Th12 en L1. Deze dermatomen bestrijken het gebied van de navel tot het os pubis en de liezen. In 1965 beschreven Melzack en Wall de poorttheorie (gate control theory). De gate control theory of pain gaat van de volgende veronderstelling uit: er is convergentie van het dikvezelige en dunvezelige systeem op de oorsprongcellen van de opstijgende banen (de T-cellen). Op dit niveau bestaat een wisselwerking tussen beide systemen. Dikke vezels zouden de T-cellen exciteren; bovendien exciteren ze de cellen in de substantia gelatinosa (SG), die op hun beurt een remmende invloed hebben op de T-cellen (‘de poort sluit zich’). De dunne vezels hebben een tegengesteld effect op de cellen in de SG. Ten slotte is er een afdalende sturing vanuit de hersenen op deze wisselwerking. Hoewel grotendeels achterhaald, biedt de theorie interessante aanknopingspunten: prikkeloverdracht vanuit de periferie kan zowel positief als negatief beïnvloed worden door spinale en corticale factoren. Hierdoor wordt aannemelijk gemaakt dat ook psychologische en sociale variabelen invloed hebben op de pijnperceptie. In het ruggenmerg worden de prikkels via de tractus spinothalamicus geleid naar de subcorticale en corticale pijncentra. Hierbij lopen tevens verbindingen met het limbische systeem (‘emotionele brein’). Door de ontwikkelingen in de beeldvorming zoals de positronemissietomografie (PET-scan) en meer nog de functionele magnetic resonance imaging (fMRI) is veel inzicht verkregen in de rol van de hersenen in de pijnperceptie en het pijnbeleven. Begrippen als psychologische modulatie van pijn, waarbij fenomenen als emotionele beïnvloeding van pijn, placebo-effect (bijv. interventie zonder intrinsiek farmacologisch effect) en de invloed van verwachtingen en conditionering op de pijnbeleving zijn inbegrepen. Langdurige pijn is vaak verantwoordelijk voor neuroplasticiteit, het continu veranderen van de functie van neuronen in het ruggenmerg, dat kan resulteren in allodynie (pijn veroorzaakt door prikkels die normaal geen pijn veroorzaken) of hyperalgesie (overgevoeligheid voor pijn).

837

Figuur 33.1 Loesers vier, elkaar in volgorde omvattende domeinen met betrekking tot pijn.

nociceptie

pijngewaarwording

pijnbeleving resp. pijngedrag pijn lijden

Ook het pijnmodel van Loeser sluit goed aan bij deze theorie. Hij onderscheidt vier elkaar in volgorde omvattende domeinen met betrekking tot pijn: nociceptie (fysiologische verwerking van pijnstimuli), pijngewaarwording (waarbij de centrale cerebrale verwerking centraal staat), pijnbeleving, in casu pijn lijden, en uiteindelijk het pijngedrag, de communicatieve aspecten van de pijn (fig. 33.1). Bij de diagnostiek en behandeling van chronische pijnklachten dienen al deze aspecten aandacht te krijgen. Een onevenredige aandacht voor de nociceptie zal vaak weinig effectief blijken en somatische fixatie in de hand werken. Bij acute buikpijn zullen de diagnostiek en behandeling primair gericht zijn op het domein van de nociceptie, omdat behandeling daarvan essentieel is en uitstel ernstige gevolgen kan hebben. De nociceptische pijn dient onderscheiden te worden van de neuropathische pijn. Bij de laatste is er sprake van veranderingen in de zenuw zelf. Cyclisch gebonden klachten zoals dysmenorroe, ‘ovulatiepijn’ en premenstruele klachten vragen een aparte benadering. Voor representatie van de klacht en begrip van referred pain (‘weerpijn’) is de beschreven innervatie van de inwendige genitaliën van belang (fig. 33.2).

33.2 Acute buikpijn 33.2.1 Inleiding Onder een gynaecologische acute buik wordt een ziektebeeld verstaan waarbij aandoeningen aan de

838

inwendige genitaliën aanleiding geven tot (sub)acuut ontstane onderbuikspijn, vaak met peritoneale prikkeling. Snelle en adequate diagnostiek en behandeling zijn vereist. Hoewel de acute buik in de geneeskunde algemeen als (verwijs)diagnose wordt gehanteerd, is het meestal niet meer dan een aanduiding van de ernst en zeker geen diagnose. Enige terughoudendheid bij het hanteren van het begrip is op haar plaats. Immers, een ‘acute buik’ suggereert de aanwezigheid van ernstige pathologie en de noodzaak tot snel chirurgisch ingrijpen. Toch wordt tweederde van de patiënten met een ‘acute buik’ niet geopereerd, terwijl bij de helft van de patiënten geen duidelijke verklaring voor de klachten wordt gevonden. We kunnen dus beter spreken van ‘acute buikpijn’. Op de afdeling spoedeisende hulp van een groot ziekenhuis in een van de grote steden kwamen in één jaar 3235 patiënten met buikklachten, 31% kwam tijdens kantooruren, 67% kwam op eigen initiatief en slechts 26% werd verwezen door een huisarts. De overige patiënten kwamen via de

ambulancedienst of uit een ander ziekenhuis. Van de 2931 patiënten die eenmaal werden gezien, konden 1685 (57%) terug naar de huisarts, 847 (29%) werden opgenomen (waarvan 271 = 9% werden geopereerd), 367 (12%) werden verwezen naar de polikliniek en 32 (1%) werden overgeplaatst.

Epidemiologie en demografie

Op jaarbasis worden per huisarts gemiddeld acht patiënten met spoed naar het ziekenhuis verwezen in verband met buikklachten. De reden om te verwijzen is meestal juist en accuraat. Bij patiënten die zich op eigen initiatief met buikklachten bij de afdeling spoedeisende hulp melden, komt bijna tweemaal zo vaak aspecifieke buikpijn voor als einddiagnose als bij patiënten die door een huisarts naar het ziekenhuis worden verwezen. In tabel 33.1 is de procentuele verdeling van de einddiagnosen bij patiënten met acute buikpijn weergegeven.

33.2.2 Anamnese en onderzoek De gynaecologische acute buik vraagt snelle diagnostiek en behandeling. De differentiële diagnose tussen acute salpingitis en appendicitis kan moeilijkheden opleveren. Tabel 33.2 geeft enkele verschillen in anamnese en andere diagnostiek. De echografie (naast de transabdominale met name de transvaginale echografie) kan behulpzaam zijn bij het stellen van de diagnose. Bij verdenking op appendicitis wordt tegenwoordig vaak een CT-scan verricht, mocht het echografisch beeld niet conclusief zijn. Hiermee kan de patiënt een onnodige laparotomie of laparoscopie worden bespaard (bij bijvoorbeeld

Buikpijn

Figuur 33.2 Innervatie van de genitalia interna. 1 plexus hypogastricus superior; 2 plexus ovaricus; 3 n. pelvicus; 4 plexus sacralis; 5 n. pudendus; 6 ovarium; 7 uterus; 8 clitoris; 9 vagina.

ovulatiebloeding of retrograde menstruatie) en kunnen andere patiënten vroegtijdig worden geopereerd zonder verdere observatie en aanvullend onderzoek en met zo min mogelijk risico van latere onvruchtbaarheid. Ten slotte kan via laparoscopie een diagnose worden bevestigd die gebaseerd was op vage en onzekere klinische gronden en kunnen andere,

Acute buikpijn

niet-vermoede of minder waarschijnlijk geachte oorzaken van acute buik worden vastgesteld. Anamnese

De anamnese begint eigenlijk al direct bij het eerste contact tussen arts en patiënt. De bezorgdheid, waarmee (‘dokter, kunt u onmiddellijk langskomen?’)

839

Tabel 33.1 Einddiagnosen bij acute buikpijn en de procentuele verdeling – – – – – –

aspecifieke buikpijn chirurgische oorzaak (appendicitis, cholecystitis, ileus) gynaecologische oorzaken urologische oorzaken (urolithiasis, infecties) internistische oorzaken (gastroenteritis, diverticulitis, irritable bowel syndrome (IBS) overige

41% 29%

–

13% 11% 3%

– 2%

– Tabel 33.2 Differentiële diagnostiek van adnexitis en appendicitis Adnexitis links- en rechtsonder

duur pijn anorexia/misselijkheid, braken abnormale fluor vaginalis drukpijn abdomen slingerpijn uterus

≥ 48 uur ≥ ++

Appendicitis verplaatsen van centraal naar rechtsonder < 48 uur +++

aanwezig

afwezig

onderbuik aanwezig

leukocyten μ 106/ml bezinking mm

15

McBurney doorgaans afwezig >15 1500 IU/l (international reference preparation) vrijwel bewijzend voor een EUG. Bij het ontbreken van deze afwijkingen is de diagnose EUG pas te stellen bij een serum-hCGwaarde > 2000 IU/l. Door de primair of secundair gestoorde ontwikkeling van de trofoblast is de hCG-productie vaak lager dan bij een intra-uteriene zwangerschap van dezelfde zwangerschapsduur. Een valkuil bij de EUG-diagnostiek vormt de heterotopische zwangerschap, waarbij naast een intrauteriene zwangerschap ook een EUG bestaat. Kwantitatieve bepaling van het hCG in bloed of urine, en vooral indien meermalen uitgevoerd in de loop van enkele dagen, kan bijdragen tot de diagnose, ook met het oog op het te voeren beleid. Een lage en dalende hCG-productie wijst op spontane regressie, een stijgende hCG-productie op het tegendeel. Vooral bij een jonge EUG komt nogal eens een normale hCG-stijging voor. Hoe normaler de trofoblastontwikkeling en hoe langer de hCG-stijging duren, des te gevaarlijker de situatie is met het oog op een dreigende ruptuur en flinke bloeding. Met vaginale echografie kan men vanaf 5,5 week amenorroe vrijwel altijd zekerheid krijgen of de zwangerschap zich in of buiten de baarmoeder bevindt. Laparoscopie kan in onduidelijke gevallen bij een amenorroe van meer dan zes weken of bij ernstige klachten uitsluitsel geven, behalve als vergroeiingen in het kleine bekken het zicht op de adnexa benemen; in zo’n zeldzaam geval kan een laparotomie nodig zijn. Complicaties

Complicaties die kunnen optreden bij een EUG, zijn een tubaire abortus en een tubaruptuur (fig. 33.3 en 33.4). Ook kan resorptie van het zwangerschapsproduct optreden of een degeneratie (versteende toucher is niet verricht in verband met de pijn. Differentiële diagnostiek (DD): – appendicitis, – salpingitis rechts, – EUG rechts, – cyste van het ovarium rechts met complicaties. Laboratorium: leuko’s 7,8×106/ml. Urine-zwangerschapstest positief. De diagnose luidt EUG rechts. De patiënt wordt ingestuurd naar het ziekenhuis. Echografie toont geen intra-uteriene zwangerschap aan; wel vocht in het

cavum Douglasi (bloed?) en een enigszins uitgezette tuba rechts. De diagnose luidt nu: tubaire abortus en ruptuur rechts. Er wordt een laparoscopie verricht. Hierbij wordt een tubaire ruptuur rechts vastgesteld. Er volgt tubotomie met verwijdering van de rest van het zwangerschapsproduct. Hierna wordt de buik uitvoerig gespoeld. Postoperatief knapt de patiënt goed op. De hCGspiegels in het serum worden regelmatig gecontroleerd en dalen tot niet meer te bepalen waarden. Pathologisch onderzoek van het verwijderde weefsel liet trofoblastvlokken zien.

Buikpijn

Figuur 33.3 Tubaire abortus.

Figuur 33.4 Tubaruptuur.

foetus: lithopaedion). Een bijzonderheid is dat een buitenbaarmoederlijke zwangerschap die geïmplanteerd is in de vrije buikholte, soms tot een voldragen zwangerschap kan leiden. Vooral in tropische landen komt dat soms voor. Bij een tubaire abortus staat laterale koliekachtige buikpijn op de voorgrond. Bij een tubaruptuur kan een plotselinge hypovolemische shock optreden door een abundante intraperitoneale bloeding. Bij bloed in de buikholte kan door diafragmaprikkeling schouderpijn ontstaan. Behandeling

De behandeling is meestal chirurgisch, hetzij radicaal (tubectomie), hetzij conservatief (tubotomie: het

Acute buikpijn

openmaken van de eileider en het verwijderen van het zwangerschapsproduct). Deze chirurgische behandelingen kunnen meestal laparoscopisch plaatsvinden. Het potentiële voordeel van de conservatieve benadering is het sparen van de tuba ten behoeve van toekomstige fertiliteit. Het nadeel van tubasparende chirurgie is dat soms trofoblastweefsel achterblijft, zowel op de oorspronkelijke plaats van de EUG of elders als peritoneale implants. Na deze chirurgie behoort men dan ook de hCG-spiegels te vervolgen en bij verdenking op persisterend trofoblast dient een verdere behandeling te volgen. Daarnaast bestaat er een verhoogde kans op een hernieuwde extra-uteriene graviditeit in dezelfde tuba. Medicamenteuze behandelingsmethoden – lokaal of systemisch toedienen van methotrexaat (een foliumzuurantagonist bekend van de behandeling van de persisterende trofoblast na een molazwangerschap en het chorioncarcinoom) – worden op indicatie toegepast, bijvoorbeeld bij een intramurale zwangerschap of persisterend trofoblastweefsel (positief blijven van de hCG-spiegels of toename van de hCG-spiegels) na primaire behandeling. In sommige gevallen is een expectatief beleid gerechtvaardigd, bijvoorbeeld bij dalende serum-hCG-spiegels, verminderende pijn en geen ernstige bevindingen bij onderzoek of echografie (een uitdovende EUG). In deze gevallen moeten de hCG-spiegels in het bloed regelmatig worden bepaald om vast te stellen of ze gelijkmatig dalen en de behandeling dan wel het expectatieve beleid succesvol is. Na behandeling of uitdoven van een EUG kan vaginaal nog weefsel worden verloren: de decidual cast (decidualisatie van het endometrium onder invloed van de zwangerschapshormonen). Dit heeft geen klinische betekenis, maar kan wel tot het misverstand leiden dat het een incomplete uteriene abortus betreft, met eventueel een onnodige curettage als gevolg. Bij alle behandelingsopties is toediening van anti-D-immunoglobuline geïndiceerd bij vrouwen met een rhesusnegatieve bloedgroep, bij voorkeur binnen 72 uur na het vaststellen van de diagnose.

33.2.4 Salpingitis acuta Een salpingitis acuta is een acute opstijgende infectie van beide eileiders. In het merendeel van de gevallen wordt deze infectie veroorzaakt door microorganismen die bij de coïtus worden overgebracht, zoals Neisseria gonorrhoeae en vaker nog Chlamydia trachomatis. Salpingitis is daarom in belangrijke mate te beschouwen als een seksueel overdraagbare

843

aandoening. Een tubo-ovarieel abces – meestal een complicatie van een salpingitis kan zich ook presenteren als een acute buik. De laatste jaren leek er een vermindering van het aantal salpingitiden op te treden door het streven naar preventie van seksueel overdraagbare aandoeningen, mede ingegeven door de anti-aidscampagne. Deze ontwikkeling heeft zich zeker niet voortgezet. Voor een verdere bespreking van deze aandoening wordt verwezen naar hoofdstuk 31.

33.2.5 Ovariumcyste Een ovariumcyste is een met sereus of mucineus vocht of talg gevulde holte in het ovarium, waarvan de diameter kan variëren van enige tot vele centimeters (20-30). Indien zich geen complicaties voordoen, kunnen zelfs de grootste ovariumcysten opvallend weinig klachten veroorzaken. Bij een spontane ruptuur van een cystewand, een bloeding of een torsie treden acute buikverschijnselen op met vaak peritoneale prikkeling. Ook solidere ovariumtumoren kunnen deze complicaties geven. Met name bij een vrouw met een acute buik en een pijnlijke afwijking naast de uterus dient een torsie van een ovariumtumor overwogen te worden. Bij een snelle detorsie (bij voorkeur binnen 36 uur) kan het ovarium bijna altijd behouden worden. Een detorsie is in de zwangerschap zeker ook mogelijk. Onder een zwangerschapsduur van 16 weken kan dit meestal laparoscopisch, later in de zwangerschap door middel van een laparotomie. Ter preventie van deze ernstig pijnlijke aandoening wordt bij een vroeg in de zwangerschap vastgestelde cyste (grootte >5 cm) vaak een cystectomie (per laparoscopie) verricht tussen 14 en 16 weken. Voor een uitgebreide bespreking van deze aandoening wordt verwezen naar hoofdstuk 34.

33.2.6 Overige aandoeningen Minder frequente oorzaken van een acute buik in de gynaecologie zijn de volgende. Myomen met circulatiestoornissen

Leiomyomen zijn goedaardige tumoren van het myometrium, opgebouwd uit bundels glad spierweefsel. Deze afwijking komt bij ongeveer 30% van alle vrouwen in de uterus voor en geeft lang niet altijd aanleiding tot klachten. Acute pijn kan optreden bij lokale druk, torsie, degeneratie of bloeding, en ook bij groei van het myoom in het tweede

844

zwangerschapstrimester. De uitdrijving van een submuceus myoom kan ook met (krampende) pijnklachten gepaard gaan. De behandeling is chirurgisch en bestaat uit extirpatie of enucleatie van het myoom dan wel het vaginaal verwijderen (afdraaien) van het myoom. Een uterusextirpatie is slechts zelden noodzakelijk. Torsio tubae

Een torsie van de tuba Fallopii kan optreden na een sterilisatie of bij aanwezigheid van parovariële/paratubaire cysten (restanten van de buizen van Wolff), die vaak aan de tuba hangen. In de voorgeschiedenis worden nogal eens perioden van voorbijgaande pijn vermeld. Er was dan mogelijk sprake van een gedeeltelijke torsie. Bij de differentiële diagnose wordt wel aan een uretersteen gedacht. In het acute geval is de torsio tubae niet te onderscheiden van een torsie van een ovariumcyste. De behandeling is chirurgisch. De tuba kan soms gespaard worden.

33.3 Chronische buikpijn Inleiding

Chronische buikpijn is een veelvoorkomende klacht bij de huisarts en op de polikliniek gynaecologie. Ondanks het feit dat er diverse somatische, waaronder gynaecologische, en niet-somatische, psychologische, factoren bekend zijn, die een rol spelen bij het ontstaan en in stand houden van de klachten, blijft chronische buikpijn vaak een ‘onverklaarbare’ lichamelijke klacht. Ieder specialisme kent dergelijke onverklaarbare klachten zoals het ‘prikkelbaredarmsyndroom’ – IBS, irritable bowel syndrome –, fibromyalgie bij de internist en reumatoloog, chronische en interstitiële cystitis bij de uroloog en het chronische vermoeidheidssyndroom (CVS) bij de internist. De klachten en met name de last ervan (pijnbeleving en pijngedrag) kunnen het dagelijks leven van een vrouw ernstig beïnvloeden en leiden tot disfunctioneren en ziekteverzuim. Epidemiologie en demografie

Chronische buikpijn wordt gedefinieerd als pijn in de onderbuik die langer dan zes maanden bestaat en die niet uitsluitend aan menstruatie (dysmenorroe) of coïtus (dyspareunie) gerelateerd is. Binnen de algemene populatie ervaart ongeveer 14% van de vrouwen perioden van chronische buikpijnklachten. Slechts een deel van deze vrouwen gaat vanwege deze klacht naar de huisarts. Slechts een enkeling komt bij de specialist terecht: internist, gynaecoloog of uroloog. Mogelijk bepaalt de aard van de bijkomende klachten of het moment van ontstaan daarvan ofwel de samenhang van de buikpijn met mictie, defecatie of

Buikpijn

de menstruele cyclus naar welk specialisme de vrouw door de huisarts wordt verwezen. Er bestaat ook een overlap met diagnosen als irritable bowel syndrome (IBS) en interstitiële cystitis (IC). In de Verenigde Staten wordt jaarlijks 2 miljard dollar aan zorg voor vrouwen met chronische buikpijn besteed en is chronische buikpijn verantwoordelijk voor 5% van alle verwijzingen naar gynaecologische klinieken. Het betreft bijna altijd vrouwen in de reproductieve leeftijd. In een systematische review van 40 studies (in totaal 12.040 vrouwen) werden onder andere PID, sectio caesarea en ‘seksueel geweld’ in de voorgeschiedenis als andere factoren gevonden die samenhingen met chronische buikpijn. Onderzoek heeft uitgewezen dat slechts 1 op de 4 tot 5 vrouwen na een gemiddelde follow-up van 3 jaar geen buikpijnklachten meer ervaart. Pijnvermindering hing niet samen met eerdere operaties (waaronder uterusextirpatie), medicamenteuze behandeling (hormonen, pijnmedicatie enz.), psychologische behandeling of het gebruik van alternatieve geneeswijzen. Wel werd duidelijk dat vermindering van de pijnklachten geassocieerd was met een vermindering van catastroferend denken over pijn en vice versa. Deze gegevens bevestigen het beeld dat het klinisch beloop van chronisch buikpijnklachten vergelijkbaar is met het beloop van andere chronische pijnklachten, zoals chronische rugpijn en hoofdpijn. Anamnese

Vanaf het eerste contact dient aandacht besteed te worden aan de verschillende aspecten van het pijnprobleem. Het is belangrijk veel informatie te krijgen over de pijn volgens de eerder beschreven pijnanamnese (33.2.2). Vervolgens wordt stilgestaan bij de medische voorgeschiedenis, de verschillende behandelingen tot die tijd met het effect daarvan op de pijn. Door deze aandacht voor de lichamelijke aspecten van de klacht is het voor de patiënt duidelijk dat zij serieus genomen wordt. In aansluiting hierop worden systematisch de gevolgen van de klacht voor het dagelijks leven van de patiënt geïnventariseerd, waarbij gebruikgemaakt kan worden van het ‘gevolgenmodel’ (fig.33.5). Binnen dit model wordt ervan uitgegaan dat de ideeën van de patiënt over de oorzaak van de klacht en de manier waarop de patiënt met de klacht omgaat voor een groot deel de gevolgen en de last ervan in het dagelijks leven bepalen. Er wordt een onderverdeling gemaakt in cognitieve, emotionele, gedragsmatige, lichamelijke en sociale gevolgen. Sommige van deze gevolgen kunnen de (pijn) klacht verergeren en/of in stand houden, waardoor een vicieuze cirkel tussen klacht en gevolgen ontstaat. Bijvoorbeeld wanneer een vrouw denkt dat lichamelijke activiteit slecht is voor haar pijn, zal zij elke inspanning

Chronische buikpijn

proberen te vermijden, waardoor op termijn haar conditie verslechtert en hoogst waarschijnlijk ook haar stemming negatief beïnvloed wordt. Een anamnese volgens het ‘gevolgenmodel’ geeft de behandelaar direct een goede indruk van de ernst van de pijnklachten. Wanneer de arts expliciet naar de verschillende gevolgen informeert, heeft de patiënt het gevoel begrepen te worden. De op het ‘gevolgenmodel’ gebaseerde vragenlijst geeft handvatten voor de anamnese bij vrouwen met chronisch buikpijn. Onderzoek

Voordat het lichamelijk onderzoek uitgevoerd wordt, legt de behandelaar uit wat de vrouw kan verwachten. Ook wordt besproken dat zij het onderzoek te allen tijde kan en mag onderbreken. Voor het onderzoek benoemt de vrouw de ernst van de pijn op dat moment (hierbij kan gebruik worden gemaakt van de visueel-analoge schaal (VAS): 0 = geen pijn; 10 = de ergste pijn). De arts dient zich voortdurend te realiseren dat pijn een subjectief ervaren is en dat alleen de vrouw de ernst van de pijn kan aangeven. Haar wordt gevraagd het punctum maximum van de pijn aan te wijzen en de eventuele uitstraling aan te geven. Hierna vindt zorgvuldig het algemeen lichamelijk onderzoek plaats, met speciale aandacht voor de rug en de buikwand, zodat onder andere pijndrukpunten geregistreerd kunnen worden. Bij het gynaecologisch onderzoek verdient het de voorkeur met het vaginaal toucher (VT) te beginnen, eerst met een vinger, daarna twee vingers en vervolgens bimanueel. Men dient zich te realiseren dat elk onderdeel van het gynaecologisch onderzoek belastend kan zijn en pijn kan veroorzaken, wat aanleiding kan geven tot verhoogde spierspanning en toename van pijn en spanning. Probeer zo veel mogelijk informatie te krijgen op de minst belastende manier. Met name het speculumonderzoek kan door druk op de vaginawand als zeer pijnlijk worden ervaren. Een rectaal-vaginaal toucher (RVT) is zeer belastend en kan meestal achterwege gelaten worden. Het onderzoek wordt afgesloten met een beoordeling van de spanning van de spieren van de bekkenbodem. Op basis van de anamnestische gegevens en bevindingen bij algemeen en gynaecologisch onderzoek wordt een waarschijnlijkheidsdiagnose gesteld. Nader diagnostisch onderzoek kan zo nodig worden verricht (tabel 33.3). De waarde daarvan is discutabel. Indien dit aanvullend onderzoek geen afwijkingen oplevert, kan men de vrouw erop wijzen dat we niet alle oorzaken kunnen opsporen. (Dus niet: ‘Er is niets aan de hand’, maar ‘Wij kunnen niets vinden’.) Aanvullende diagnostiek

Met een zorgvuldige anamnese en goed lichamelijk en gynaecologisch onderzoek is men in staat de meeste gynaecologische oorzaken van chronische onderbuikklachten uit te sluiten. Toch lijkt er een

845

Figuur 33.5 Gevolgenmodel. Bron: Speckens et al., BMJ. 1995;311:11328-32.

Klacht pijn in de onderbuik

Ideeën over de klacht – ideeën over de oorzaak van de klacht – ideeën over de eigen mogelijkheden de klacht te beïnvloeden.

cognitieve en emotionele gevolgen – angst, woede, verdriet – problemen met aandacht en concentratie

gedragsmatige gevolgen – onder- en overactiviteit – klachtverminderende maatregelen (medicatie, verandering van voeding, enz.)

lichamelijke gevolgen – spierspanning – disventilatie – slaapproblemen en vermoeidheid – conditieverlies – eetlust- en gewichtsverandering – seksuele klachten (o.a. verminderd libido, pijn)

sociale gevolgen – verlies van sociale rollen – verlies van sociale contacten – relatie- en gezinsconflicten – verlies van inkomen

Anamnesevragen: Vragen naar de pijnklacht: – Waar zit de pijn? – Hoe zou u de pijn omschrijven? – Hoe intens is de pijn (op een schaal van 0-10)? – Hoe is het verloop van de pijn gedurende de dag? – Is de pijn continu, intermitterend, met pieken? Voorgeschiedenis van de pijnklacht: – Hoe en wanneer zijn de pijnklachten begonnen? – Bent u al eerder onderzocht voor deze klacht? – Indien ja, wat was de uitkomst van dit onderzoek? – Bent u al eerder behandeld voor deze klacht? – Indien ja, wat was het resultaat? Vragen naar de ideeën die de patiënt over de klacht heeft: – Wat is volgens u de oorzaak van de klacht? Vragen naar copingstrategieën: – Wat doet u wanneer de pijn toeneemt?

Anamnese volgens het gevolgenmodel Een 35-jarige vrouw, moeder van twee kinderen van 8 en 5 jaar oud, heeft sinds de laatste bevalling pijnklachten in de onderbuik. Tijdens de bevalling van het tweede kind werd de patiënt durante partu ingestuurd wegens niet vorderende ontsluiting en indaling. Uiteindelijk werd een sectio caesarea verricht, waarbij een gezonde zoon werd geboren. Na de kraamperiode hield de patiënt buikpijnklachten. De pijn is rechts in de onderbuik gelokaliseerd, straalt soms uit over de gehele onderbuik, is continu aanwezig en zeurend van karakter. De patiënt ‘staat ermee op en gaat ermee naar bed’. Gedurende de dag neemt de pijn in ernst toe. ’s Avonds is de buik vaak opgezet.

846

Over de dag verergert de pijn op onverwachte momenten. De patiënt moet dan even stoppen met waar ze mee bezig is. Mictie, defecatie en cyclus onder OAC zijn zonder bijzonderheden en hebben geen invloed op de pijnklachten. De patiënt is eerder door een gynaecoloog, internist en chirurg elders onderzocht. Er werden in de loop van de tijd verschillende onderzoeken verricht, zoals herhaaldelijk bloeden urineonderzoek, echografie van de onderbuik, coloscopie, en CT-scan. Er kon geen somatische verklaring voor de buikpijnklachten gevonden worden. De patiënt heeft geen idee welke factoren haar klachten doen toenemen. Soms merkt ze wel dat rust de klachten doet verminderen. Pijnstillers

– –

Wat doet u om te voorkomen dat de pijn toeneemt (medicatie/rusten)? Wat doet u als u even minder pijn hebt?

Vragen naar de gevolgen van de klacht: – Wat voor gevolgen heeft de klacht voor uw stemming? (somber, ongelukkig, gespannen, angstig, boos, verdrietig) – Wat voor gevolgen heeft de klacht voor uw doen en laten? (overactiviteit, onderactiviteit, afwisselend over- en onderactiviteit) – Wat voor gevolgen heeft de klacht voor uw lichamelijk functioneren? (spierspanning, disventilatie, vermoeidheid, verminderde conditie, verandering van eetlust en/of gewicht, slaap- en seksuele problemen) – Wat voor gevolgen heeft de klacht voor uw sociale leven? (relatie, gezin, vrienden, werk(verzuim), financiële problemen)

gebruikt ze niet meer omdat deze toch niet helpen. Ten gevolge van de pijn is ze snel geïrriteerd en lichtgeraakt. Ze heeft eigenlijk weinig puf en voelt zich meestal extreem moe. Naar haar zeggen is ze niet depressief. Ze is bang dat er iets in haar buik niet goed zit wat haar toekomstige fertiliteit negatief zou beïnvloeden. Ze voelt zich bij tijden gespannen. Wanneer ze slaapt voelt ze geen pijn, maar ze kan moeilijk in slaap komen omdat ze ligt te piekeren. De seksuele relatie met haar partner staat op een zeer laag pitje uit angst dat coïtus de pijnklachten zal doen toenemen. Ze wordt al gespannen bij de eerste aanraking van hem. Deze situatie levert veel spanning in de relatie. De patiënt meldt

geen traumatische seksuele ervaringen of mishandeling in het verleden. De pijnklachten zijn vaak zo ernstig dat ze met moeite haar huishoudelijke taken kan doen. Zij voelt zich dan ook schuldig omdat ze ‘niet alles afheeft’ wat ze op een dag zou willen doen. Vaak heeft ze geen energie meer om iets leuks te doen met de kinderen. Als het echt niet meer gaat, gaat ze, als de kinderen naar school zijn, op de bank liggen. De patiënt werkte vroeger als verpleegkundige. Zij zit nu in de WAO. Dit niet meer kunnen werken leidt ertoe dat ze zich vaak eenzaam voelt. Ook de contacten met vriendinnen en familie zijn aan het verwateren. Zij moet heel vaak een afspraak met hen afzeggen vanwege de pijn en vermoeidheid.

Buikpijn

Tabel 33.3 Aanvullend diagnostisch onderzoek door gynaecoloog bloed urine endocervix echoscopie laparoscopie verwijzing andere medisch specialist verwijzing pijnpolikliniek verwijzing fysiotherapeut

BSE, leukocyten leukocyten, bacteriën Chlamydia, PCR

infectie infectie infectie myoom, cyste endometriose, adhesies, myoom, cyste uitsluiten pathologie

aspecifiek aspecifiek aspecfiek aspecifiek aspecifiek

geruststelling geruststelling

neurinoom vaststellen (neurotracing) bekkenbodemhypertonie, imbalans buik, rug- en bekkenmusculatuur

neiging te bestaan steeds vaker een toevlucht te nemen tot aanvullende technologische diagnostische hulpmiddelen, bijvoorbeeld echografie, CT- of MRI-scan. Niet in de laatste plaats wordt ook laparoscopie vaak als sluitstuk beschouwd in de diagnostiek van chronische onderbuikklachten. Het is een chirurgisch simpele ingreep met cosmetisch weinig schade (tabel 33.4). De inwendige genitaliën en ook andere structuren in het kleine bekken kunnen op deze wijze goed worden geïnspecteerd en er kan eventueel een biopsie genomen worden (bij verdenking op endometriosis externa). Het is een ingreep met geringe morbiditeit en slechts hoogst zelden mortaliteit. De patiënt is vaak goed gemotiveerd voor verdere diagnostische handelingen die mogelijk tot een behandeling kunnen leiden. De belangrijkste reden lijkt echter dat de gynaecoloog de patiënt bij negatieve bevindingen met een gerust hart kan doorverwijzen of terugverwijzen. Bij vrouwen met chronische buikpijn lijken deze voordelen niet op te wegen tegen de nadelen, zoals het geringe rendement en het versterken van de somatische fixatie waartoe de patiënten vaak toch al neigen. Als bij laparoscopie een afwijking wordt gezien, zal het zelden een afwijking betreffen die behandeling behoeft. Ook is het vaak moeilijk een oorzakelijke relatie tussen de waargenomen afwijking en de pijn aan te tonen, zoals bij het vinden van een ovariumcyste, adhesies of minimale

endometriose. Soms ook komt de ernst van de gerapporteerde pijn niet overeen met de ernst van een gevonden afwijking. Geruststelling kan echter in sommige gevallen een gunstig effect hebben op de pijn. Gynaecologische diagnosen

De volgende gynaecologische oorzaken moeten met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd omdat een duidelijke relatie tussen de genoemde afwijking en buikpijnklachten nooit is aangetoond. – Endometriose: naast de klassieke klachten, zoals dysmenorroe, dyspareunie, infertiliteit, en cyclusstoornissen, zoals menorragie, wordt endometriose ook in verband gebracht met chronische onderbuikklachten. In de premenstruele fase neemt onder invloed van hormonale veranderingen de pijn vaak toe. Het mechanisme van de pijn bij endometriose is niet geheel bekend, mogelijk speelt een verhoogde prostaglandinesynthese (pijnmediator) een rol, naast adhesies die ten gevolge van endometriose nogal eens voorkomen. Bij lokalisaties in organen kan druk op het omliggende weefsel pijnklachten veroorzaken. Er lijkt geen relatie te bestaan tussen de ernst en de lokalisatie van de afwijking en de mate van de pijn, terwijl bij laparoscopie gevonden endometriose lang niet altijd met chronische pijnklachten samenhangt. Behandeling, medicamenteus of

Tabel 33.4 Voor- en nadelen van een diagnostische laparoscopie in de diagnostiek bij vrouwen met chronisch buikpijnklachten Voor Chirurg – eenvoudige ingreep – alles goed te zien, evt. biopsie – ingreep met geringe morbiditeit en mortaliteit – iets doen, in plaats van praten – door-/terugverwijzen bij negatieve bevindingen – geruststelling: niets over het hoofd gezien – ‘snel klaar’ Vrouw – cosmetisch kleine ingreep – alles goed te zien – geringe morbiditeit en mortaliteit – zeer gemotiveerd: eindelijk de oorzaak – soms pijnvermindering door geruststelling – geruststelling: alles bekeken

Chronische buikpijn

Tegen – –

twijfel: is wat ik zie een verklaring voor de pijn? twijfel: is wat ik zie gerelateerd aan de ernst van de pijn?

–

algehele narcose

– – – –

geringe morbiditeit en mortaliteit er is iets gevonden, maar het is niet de oorzaak soms somatische fixatie versterkend er is geen verklaring gevonden voor de pijn

847

Tabel 33.5 Differentiaaldiagnose somatische factoren. Gynaecologische en niet-gynaecologische factoren bij CBP Gynaecologisch – endometriose – adhesies – myomen – ovariumcyste – darmtumor – – – – – –

varicosis pelvi, syndroom van Taylor syndroom van Allen en Masters descensus uteri/RvF buikwandneuralgie/ neuronoom bandenpijn bekkenbodemsyndroom

Niet-gynaecologisch – irritable bowel syndrome – chronische obstipatie – diverticulose, diverticulitis – ziekte van Crohn/colitis – chronische, recurrente cystitis – blaasstenen/tumor –

interstitiële cystitis

–

urethraal syndroom

chirurgisch, is vaak geïndiceerd, maar voortdurende verbetering van de klachten die langer dan zes maanden duren, kan lang niet altijd worden bereikt. – Adhesies: kunnen ontstaan door een infectie waarvan salpingitis (PID) en appendicitis de bekendste zijn. Meestal ontstaan adhesies echter na een operatieve ingreep. In het verleden waren operaties zoals een correctie van een retroflexio uteri vanwege buikpijn of infertiliteit, of een wigresectie uit het ovarium in verband met een polycysteusovariumsyndroom berucht voor adhesievorming. De kans op adhesievorming na een laparotomie is 30%; dit loopt op van 60% tot 90% na meerdere laparotomieën. Adhesies kunnen ook ontstaan door endometriose. De relatie tussen adhesies en buikpijn is uiterst dubieus. Bovendien is de behandeling van adhesies teleurstellend omdat na de operatie opnieuw adhesievorming kan optreden (de bestaande adhesies en vaak de novo adhesies). Beter is adhesies zo veel mogelijk te voorkomen, niet alleen ter preventie van chronische buikpijn maar ook van infertiliteit. Dat wil zeggen dat men ontstekingen tijdig en adequaat moet behandelen, adhesiepreventie bij operaties in acht moet nemen, en bij verdenking op appendicitis zeker laparoscopie en zo nodig appendectomie moet uitvoeren. En men dient zich te realiseren dat bij vrouwen met chronisch buikpijn de adhesies vaak ontstaan zijn na een operatie die juist verricht is in verband met de buikpijnklachten. – Myomen c.q. groei van myomen met druk op het omliggende weefsel of complicaties zoals torsie, bloeding en degeneratie zouden mogelijk een rol spelen. – Ovariumcysten: deze zouden pijn kunnen veroorzaken door rek van het ovariumkapsel of van het omliggende peritoneum of door druk op de omliggende organen. In de ovaria kunnen zich echter zeer grote cysten ontwikkelen zonder klachten.

848

– Traumatische beschadiging van het parametrium: syndroom van Allen en Masters. Soms wordt een relatie gelegd tussen littekens door rek en scheurtjes in het ligamentum latum of retinaculum uteri en chronische buikpijn. De scheurtjes zouden tijdens zwangerschap of baring ontstaan. Over de relatie van deze littekens met de chronische pijn bestaat de nodige twijfel en de als consequentie uitgevoerde operatieve ingrepen zijn lang niet altijd afdoende. – Varicose van de pelviene vaten: syndroom van Taylor. Bij vrouwen met chronische buikpijn en vaak postcoïtale pijn wordt soms een duidelijke dilatatie van de uteriene venen gevonden en vooral ook van de vv. ovaricae. Deze afwijking kan worden vastgesteld door middel van transuteriene venografie (contrastmiddel wordt onder hoge druk in de uteruswand gespoten), MRI of dopplerechografie. De dilatatie zou ontstaan op basis van een stoornis van het pelviene autonome zenuwstelsel, mogelijk op basis van stoornissen in de ovariële hormoonproductie. Soms worden als behandeling progestativa gegeven of wordt een embolisatie van de vena ovarica of adnexextirpatie verricht. – Descensus uteri: tractie aan het parametrium zou de pijn veroorzaken. – Myofasciale pijn (er kunnen soms triggerpoints gevonden worden in buikwand, perineum of vagina, die ook kunnen refereren aan viscerale pijn) kan onderbracht worden onder de volgende ziektebeelden:
t

retroflexio uteri: mobiel of gefixeerd met eventueel tractie aan de ligamenta sacrouterina.
t

buikwandneuralgie: de pijnklachten zouden berusten op verkeerde spierspanning en een daarmee gepaard gaande spanning in de bevestigingsbanden van de organen in het kleine bekken. Hypertonie van de spieren, met mogelijk druk op de zenuwen, zou een rol kunnen spelen. In littekenweefsel kunnen de zenuwen die de buikwand innerveren, ‘gevangen’ worden (nerve entrapment). Het betreft vooral de nervi iliohypogastricus, ilioinguinalis en genitofemoralis. Met name bij pijn gelokaliseerd lateraal boven een pfannenstiel-litteken dient men hieraan te denken. Met behulp van een neurotracer kan de zenuw opgespoord worden. Een succesvolle proefbehandeling met een lokale lidocaïneinjectie maakt de diagnose waarschijnlijk. Met corticosteroïdinjecties kan de afwijking behandeld worden en bij onvoldoende succes eventueel door middel van een neurolyse (operatief ).
t

bekkenbodemsyndroom: chronische pijn gaat vaak gepaard met dyspareunie, obstipatie,

Buikpijn

urine-incontinentie. Een insufficiënte bekkenbodem kan de oorzaak zijn van deze klachten. Een traumatische partus, bekkenchirurgie, maar ook psychosociale factoren (doorgemaakte incest, verkrachting, zindelijkheidstraining) zijn bij het ontstaan van het bekkenbodemsyndroom van belang. Soms wordt een asymmetrie gevonden in het benige bekken (spina iliaca anterior/ posterior superior), onder andere mogelijk duidend op beenlengteverschil en bewegingsbeperking of pijn van het sacro-iliacale gewricht.
t

ovarian remnant syndrome: waarbij ovariumweefsel onbedoeld is achtergebleven na een oöforectomie (verwijderen van de eierstokken, vaak vanwege de verdenking op endometriosis) en ingebed is in adhesies, of een residual ovary syndrome waarbij het achtergebleven ovarium na een uterusextirpatie begraven ligt in dichte adhesies Verwijdering van het ovariumweefsel of het onderdrukken van ovariële activiteit met behulp van GnRH-agonisten (gonadotrophinreleasing hormone) is de behandeling voor deze aandoeningen. Psychosociale en psychiatrische factoren

Niet alleen in de praktijk maar ook in de literatuur wordt steeds opnieuw weer duidelijk dat langdurige pijn leidt tot psychologische en soms psychiatrische ziektebeelden. Natuurlijk is er veel discussie of bepaalde comorbiditeit een gevolg is van de klachten of reeds pre-existent aanwezig was. Samengevat lijkt op basis van een recente meta-analyse dat bij vrouwen met langdurige buikpijnklachten vaker dan bij vrouwen zonder pijn depressieve en angstige stemmingsklachten voorkomen. Vergeleken met vrouwen met chronische pijn elders (bijv. migraine of chronische rugklachten) wordt geen Baat bij integrale benadering Een jonge vrouw van 18 jaar, para 0+0, heeft sinds negen maanden pijn rechtsonder in de buik. Er vindt coïtus condomatus plaats. Vijf maanden geleden onderging zij vanwege de klachten een appendectomie. Pathologischanatomisch onderzoek (PA) liet een appendix sana zien. In dezelfde zitting vond een punctie van een ovariumcyste rechts en een biopsie van de cystewand plaats. Cytologisch onderzoek: geen afwijkende cellen; PA-biopsie: beeld passend bij follikelcyste. Omdat de pijn persisteert, vindt transvaginale echografie plaats. Er wordt een cyste gezien, helder aspect, zonder tussenschotten

Chronische buikpijn

met een doorsnede van 6 cm, uitgaande van het linkerovarium. Ondanks het feit dat de pijn met name rechtsonder in de buik is gelokaliseerd, vindt een laparoscopische cystectomie plaats. PA: corpusluteumcyste. Omdat de klachten niet verbeterden, volgde een consult bij de internist. De diagnose irritable bowel syndrome werd gesteld en de vrouw werd tijdelijk behandeld met een dieet, laxantia en spasmolytica. Op een door de internist aangevraagde CT-scan werd wederom een cyste gezien uitgaande van het rechterovarium. Zij werd terugverwezen naar de gynaecoloog die een laparotomie verrichtte (een laparoscopie werd overwogen maar uit

verschil gevonden. Vrouwen met chronisch buikpijn rapporteren vaker andere onverklaarbare klachten zoals irritable bowel syndrome (IBS) of chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS). Op basis van de meta-analyse zijn er aanwijzingen dat vrouwen met buikpijn vaker seksueel en fysiek geweld in de voorgeschiedenis melden dan vrouwen zonder pijn. Er lijken echter geen duidelijke verschillen te bestaan in het voorkomen van geweld in de voorgeschiedenis tussen vrouwen met chronische buikpijn en vrouwen met andere vormen van chronische pijn. De aandacht voor dergelijke trauma’s in het verleden is onderdeel van de normale (gynaecologische) zorg voor de patiënt. Wanneer een vrouw vertelt over vroegere traumatische ervaringen, is het belangrijk dat niet direct een causaal verband gelegd wordt tussen de pijnklachten en die vroegere ervaringen. Vrouwen voelen zich dan snel niet serieus genomen. Diagnose

Met een goede anamnese, een zorgvuldig lichamelijk en gynaecologisch onderzoek en aanvullend diagnostisch onderzoek is het niet altijd mogelijk een eenduidige oorzaak voor de pijnklachten aan te tonen. In dat geval spreekt men van een onverklaarbare lichamelijke klacht. Consultatieve verwijzing naar een andere specialist kan zinvol zijn, afhankelijk van de bijkomende klachten. Het gevaar bestaat echter dat slechts meer onderzoeken aan de reeds verrichte worden toegevoegd zonder reële kans op verbetering van de klachten. Therapie

Allereerst wordt de patiënt ingelicht over de resultaten van de anamnese en het aanvullende onderzoek. Als er een mogelijke oorzaak voor de pijn gevonden is, wordt een daarop gerichte behandeling ingesteld (zie de betreffende hoofdstukken). Het gevaar blijft angst voor verklevingen van de eerdere ingreep werd hiervan afgezien). Tijdens de laparotomie werd een adhaesiolysis verricht en een extirpatie van het rechteradnex. PA: simpele cyste, geen aanwijzingen voor een maligniteit. Inmiddels waren er bij uitdiepen van de anamnese ook seksuele problemen aan het licht gekomen. Vanwege het bedroevende resultaat van de behandelingen werd de jonge vrouw voor een integrale benadering doorverwezen. Bij het afnemen van de psychosociale anamnese blijkt een voorgeschiedenis van veel seksueel geweld, zowel incest als verkrachting. Zij kon sinds die tijd nooit meer genieten van intimiteit en seksualiteit.

Zij werd voor deze problemen begeleid. Epicrise: Bij de diagnostiek werd ‘ijverig’ gezocht naar een somatische verklaring voor de pijn. Elke gevonden afwijking werd in verband gebracht met de klacht en behandeld, ook de afwijkingen die vrijwel nooit pijn veroorzaken, of de afwijkingen die ontstaan zijn na de operaties die juist verricht werden in verband met de pijn. Het nalaten van een integrale benadering heeft geresulteerd in veel gynaecologische onderzoeken en interventies bij een jonge vrouw die eigenlijk seksueel getraumatiseerd was. Echter, een causale relatie tussen het ‘geweldsverleden’ en de klacht mag niet te gemakkelijk verondersteld worden.

849

bestaan dat er een relatie wordt gelegd tussen een gevonden afwijking en de klachten van de vrouw. Enkele punten krijgen in dit gesprek specifieke aandacht. In begrijpelijke formulering wordt gesproken over pijn in het algemeen, chronische pijn en langdurige buikpijnklachten in het bijzonder. Nogmaals wordt benadrukt dat evenals bij hoofdpijn voor de chronische buikpijnklachten vaak geen somatische verklaring gevonden kan worden. Dit betekent niet dat daarmee de klacht als ‘psychisch’ bestempeld kan worden. De mogelijke (gynaecologische) oorzaken van chronisch buikpijn worden besproken. Het is essentieel dat de medische informatie aansluit bij de denkbeelden van de patiënt over de oorzaak van haar klachten. Het gesprek kan dan bijvoorbeeld gaan over wat bekend is over afwijkingen (zoals adhesies) en buikpijnklachten. De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie heeft een patiëntenfolder uitgegeven over langdurige buikpijnklachten, die als aanvulling op het gesprek gebruikt kan worden. Hierna wordt stilgestaan bij de gevolgen van de klachten voor het dagelijks leven van de vrouw. Het nogmaals benoemen hiervan maakt expliciet duidelijk, zowel voor de arts als de patiënt, wat de impact van de klachten op het leven van de vrouw is. Dit is een belangrijk moment binnen de fase van herdefiniëring van het pijnprobleem vanuit een medischdualistisch model naar een meer biopsychosociaal perspectief. Tot slot wordt benadrukt dat een behandeling in vele gevallen slechts gericht kan zijn op het verminderen van de negatieve gevolgen van de klacht in de hoop dat daarmee ook (de last van) de pijnklacht zal verminderen. Pijnvermindering zelf wordt echter nooit als primair doel van de behandeling geformuleerd. Een multidisciplinair team, waar somatici en nietsomatici deel van uitmaken, is bij deze aanpak betrokken. Een integrale benadering van dit team met aandacht voor alle aspecten die bij vrouwen met chronische buikpijn een rol spelen, is gebleken effectiever te zijn dan een louter somatische benadering. In een review van de Cochrane Collaboration over de behandeling van vrouwen met chronische buikpijn voldeden 14 van de 19 studies (RCT’s) aan de criteria die gehanteerd worden bij het beoordelen van de methodologische kwaliteit van clinical trials. Een positief effect op pijn werd gevonden bij de behandeling met continu progestativa, terwijl het gebruik van LHRH-analogen een langer durende verbetering opleverde. Counseling, ondersteund door echografie na een laparoscopie waarbij geen afwijkingen werden gevonden, gaf vermindering van pijn en verbetering van stemming. Een multidisciplinaire benadering in vergelijking met alleen een laparoscopie leidde ertoe dat de vrouwen minder pijn rapporteerden en in hun dagelijkse activiteiten

850

minder gehinderd werden door pijn. Adhaesiolysis bleek niet zinvol te zijn en slechts dan alleen tot pijnvermindering te leiden indien er sprake was ernstige en straffe adhesies. Gebruik van het antidepressivum sertraline, het doornemen van de ligamenta sacro-uterina om de pijnzenuwen te onderbreken, en het laten zien van dia’s na een laparoscopie gaven geen significante verbetering van pijnklachten. Het schrijven over pijn en het inbrengen van een statisch magnetisch veld hadden slechts een kortdurend effect op de pijn. Op basis van deze review werd dan ook geconcludeerd dat nieuwe studies noodzakelijk zijn. Immers, uit deze 14 studies kon geen eenduidig advies voor behandeling van vrouwen met langdurige buikpijnklachten gedestilleerd worden, terwijl een aanzienlijk aantal vrouwen er in het dagelijks leven ernstig door gehinderd wordt, wat leidt tot hoge medische en maatschappelijke kosten. Het zou zinvol kunnen zijn nader onderzoek te doen naar het nut van cognitieve gedragstherapie bij vrouwen met chronische buikpijn aangezien bij chronische pijn die elders gelokaliseerd is, zoals rugpijn en hoofdpijn, deze vorm van behandeling nuttig is gebleken. Met name het algemeen welbevinden neemt toe en het functioneren van de patiënten verbetert waardoor de last van de pijn vermindert. Complicaties

Bij een inadequate benadering of te sterke somatisatie of psychosociale fixatie is exacerbatie van de klachten mogelijk. Het is bedroevend dat men nog zo vaak zijn toevlucht neemt tot chirurgische interventies waardoor verdere invalidering van de patiënt geen uitzondering is. Wel dient men te beseffen dat zich bij vrouwen met chronische buikpijnklachten acute pathologie kan voordoen. Van acute naar chronische buikpijn

De laatste jaren is er steeds meer aandacht voor de vraag welke factoren een rol zouden kunnen spelen bij het voortduren van pijn na een acuut moment, bijvoorbeeld een operatie. Meer zicht op die factoren die van invloed zouden kunnen zijn op dit blijven bestaan van pijn, zou kunnen resulteren in preventie van chronische pijn. Onderzoeksresultaten wijzen uit dat een op de drie personen pijn houdt na een chirurgische ingreep, in het bijzonder na liesbreukoperaties, na ingrepen aan de mammae en na (grote) buikoperaties, en dat die pijn gecorreleerd is met het hebben van (chronische) pijn voorafgaand aan de ingreep, de tijdsduur van de ingreep zelf, de ernst van de pijn op de vierde dag na de ingreep en de manier van omgaan met pijn in de tijd na de ingreep. Eenzelfde percentage vrouwen houdt buikpijn twee jaar na een episode van acute buikpijn en EHBO-bezoek. In deze groep blijkt dat een geschiedenis van seksueel geweld en een lagere sociaaleconomische klasse

Buikpijn

samenhangen met het houden van pijn. Het ondergaan van een operatieve ingreep (appendectomie of cholecystectomie) was niet bepalend voor het rapporteren van buikpijn bij follow-up. Op basis van deze bevindingen zijn nu nog geen interventies te destilleren. In de voorlichting aan vrouwen bij wie een operatieve ingreep overwogen wordt, dient het ontstaan van blijvende pijn dan wel het blijven bestaan van (buik)pijn ondanks de ingreep te worden meegenomen. Samenvatting

Chronische buikpijn bij vrouwen is meestal een onverklaarde lichamelijke klacht. Het is van het grootste belang de klacht van de patiënt serieus te nemen. De beperkte meerwaarde van nader diagnostisch onderzoek moet door de arts expliciet met de patiënt besproken worden. Soms is echter verder onderzoek noodzakelijk voordat de vrouw het onverklaard zijn van haar pijnklachten durft te overwegen. Vanaf het eerste contact dient in de anamnese niet alleen aandacht te worden besteed aan de biomedische gegevens, maar ook aan de cognitieve/emotionele, lichamelijke, gedragsmatige en sociale gevolgen van de klachten. Een dergelijke brede inventarisatie kan goed door een huisarts, een geïnteresseerde specialist, of een ‘chronisch buikpijnteam’ worden verricht. Zowel de arts als de patiënt dienen een biopsychosociale visie op de (onverklaarde lichamelijke) klachten te onderschrijven als voorwaarde om aangrijpingspunten voor behandeling te kunnen formuleren. De behandelaar moet expliciet zijn over het te behalen doel van een behandeling: geen weghalen/ opheffen van de langdurige pijn, maar het verminderen van de negatieve gevolgen van de klacht. Afhankelijk van de gevolgen van de klachten en de adviezen kan doorverwijzing naar en/of samenwerking met een psychologische behandelaar eventueel in combinatie met een andere discipline noodzakelijk zijn. Om de patiënt niet het gevoel te geven dat ze afgewezen wordt of dat de klachten toch psychisch zijn, dient in principe zolang als de behandeling elders duurt, controle door de ‘somaticus’ verricht te worden. Bij verergering van klachten is een medisch consult aangewezen, aangezien acute ‘somatische’ pathologie bij chronische pijnklachten niet uitgesloten is.

Primaire dysmenorroe begint meestal binnen 24 maanden na de menarche. Deze vorm is vrijwel altijd functioneel (intrinsiek, essentieel of idiopathisch), dus zonder organisch substraat. Zelden ligt een organische (en dan congenitale) afwijking van de uterus aan primaire dysmenorroe ten grondslag. Risicofactoren zijn: vroege menarche, lange cyclusduur met hevig bloedverlies, roken en een familiaire belasting. Secundaire dysmenorroe is meestal gebaseerd op een organische afwijking. Deze dysmenorroe ontstaat vaak jaren na de menarche. Dysmenorroe is de meest voorkomende gynaecologische klacht. In de literatuur lopen de getallen over het voorkomen van dysmenorroe uiteen. Over het geheel genomen heeft naar schatting 50% van de vrouwen last van dysmenorroe. Dysmenorroe is een van de meest genoemde oorzaken van werkverzuim en schoolabsenties (fig. 33.6). Etiologie

In de loop der tijd zijn vele factoren verantwoordelijk gesteld voor primaire dysmenorroe, zoals hormonale regulatiestoornissen, verhoogde tonus van het autonome zenuwstelsel, psychogene oorzaken, verhoogde productie van de hormonen van de hypofyseachterkwab, een nauw cervixkanaal, hypoplasie, en andere congenitale vormafwijkingen van de uterus. Pas sinds relatief korte tijd zijn er aanwijzingen dat Figuur 33.6 Gepostuleerd mechanisme voor het ontstaan van pijn in het bekken bij primaire dysmenorroe. Factoren buiten het bekken zijn niet vermeld.

– toename uteriene activiteit – uteriene ischemie – sensibilisatie van zenuwuiteinden door prostaglandinen en endoperoxiden

regressie van het corpus luteum 1 progesteron

5

4

verminderde bloedstroom (ischemie)

3 toename contracties in myometrium

33.4 Dysmenorroe menstrueel bloed

Vormen; epidemiologie

Dysmenorroe is pijn vlak voor en/of tijdens de menstruatie.

Dysmenorroe

2 toename prostaglandinen + endoperoxiden + metabolieten

851

deze factoren deels onder een gemeenschappelijke noemer kunnen worden ondergebracht en dat daarbij de al of niet versterkte synthese en afgifte van prostaglandinen in het endometrium een belangrijke rol spelen. De laatste tijd komt vooral de verhouding van het prostaglandine F2α en prostaglandine E2 aan de orde. Bij secundaire dysmenorroe, waarbij wordt aangenomen dat de klacht gebaseerd is op een organisch substraat, komen de volgende pathogenetische factoren in aanmerking: – IUCD; – PID (pelvic inflammatory disease) en resttoestanden ervan; – ovariumafwijkingen (cysten, prolifererende tumoren); – cervixstenose (iatrogeen); – liggingsafwijkingen, met name extreme retroflexie; – endometriose; – adenomyosis; – intra-uteriene afwijkingen zoals een submuceus myoom, of intra-uteriene adhesies (syndroom van Asherman); – intra-uteriene malformaties; – uterus myomatosus. Behandeling

Uit de periode voor de orale anticonceptie zijn vele behandelingsmethoden bekend, zoals bedrust, warmte, alcohol, psychotherapie, ‘het advies om zwanger te worden’, pijnstillende middelen, parasympathicolytica. Ook β-sympathicomimetica worden gebruikt, die zouden de uterusactiviteit verminderen en waarschijnlijk ook de doorbloeding van de uterus vergroten, met als gevolg minder ischemie, die mede een oorzaak van de pijn is. Soms worden chirurgische behandelingen zoals uterusextirpatie en presacrale neurectomie of laparoscopic uterine nerve ablation (LUNA) ingesteld door artsen die ten einde raad zijn. Twee behandelingsmethoden hebben de voorkeur. Allereerst de behandeling met orale anticonceptiva (ovulatieremmers). Primaire dysmenorroe treedt voornamelijk op bij een ovulatoire cyclus. Door gebruik van ovulatieremmers vermindert de dysmenorroe sterk. Ze voorkomen een ovulatie, voorkomen prostaglandinesynthese, vooral het in de combinatiepil aanwezige progesteron, en er wordt minder endometrium opgebouwd. Zeker wanneer er ook een anticonceptiewens bestaat, is dit een goede behandeling. Daarbij kunnen de meeste orale anticonceptiva, en met name de progestageen overheersende pillen, continu worden gebruikt, dus zonder pauzeweek. Een alternatief is de behandelingsmethode met dydrogesteron, een

852

retroprogesteronderivaat dat de ovulatie niet remt, maar effectief kan zijn wanneer het wordt toegediend in de luteale fase, waarschijnlijk ook omdat dit progesteronderivaat de prostaglandinesynthese remt. Ook een depotpreparaat met medroxyprogesteronacetaat en een levonorgestrel intrauterine device zijn effectief gebleken. Een tweede belangrijke medicamenteuze behandeling is toediening van prostaglandinesynthetaseremmers (non-steroidal anti-inflammatory drugs; NSAID’s). Er is veel onderzoek gedaan met verschillende preparaten uit deze groep medicijnen, maar er lijken geen duidelijke verschillen te bestaan; alleen het snel optredende effect van naproxen zou een voordeel zijn. Ibuprofen heeft ook een gunstige risk-benefit ratio. Verder wordt het gebruik van de verschillende middelen hoofdzakelijk bepaald door de tolerantie en de bijwerkingen. Ook naar het gebruik van calciumantagonisten zoals nifedipine is onderzoek gedaan. Blijvend goede resultaten zijn nog niet duidelijk aangetoond. Een medicamenteuze behandeling die gericht is op mogelijk verhoogde vasopressinespiegels bij vrouwen met dysmenorroe, is nog niet geëffectueerd. Ondanks alle onderzoeken en de voorhanden zijnde medicamenteuze behandelingen is het resultaat lang niet altijd afdoende, en ook worden medicijnen niet door alle vrouwen even gemakkelijk geaccepteerd. Toepassing van transcutane elektrozenuwstimulatie (TENS) is een behandeling bij dysmenorroe. Aangetoond is dat TENS effectief kan zijn in het verminderen van menstruele pijnen en bijkomende verschijnselen. Er bleek een significante reductie te bestaan van de behoefte aan pijnstillers. TENS heeft geen noemenswaardige bijwerkingen. Bij secundaire dysmenorroe is de behandeling gericht op de aandoeningen die de pijn veroorzaken. Soms is de pijn zo hevig en therapieresistent dat een uterusextirpatie wordt verricht.

33.5 Premenstrueel syndroom (PMS) Het premenstrueel syndroom is het geheel van psychologische, emotionele, pathofysiologische en somatische symptomen dat zich bij een aantal vrouwen voordoet tijdens een veranderlijk aantal dagen in de premenstruele periode van de cyclus en dat verdwijnt bij het begin of in de loop van de menstruatie. Ook cyclusgebonden migraine heeft waarschijnlijk een hormonale oorzaak. Men denkt dat oestrogeenonttrekking een rol speelt.

Buikpijn

De cyclus van de vrouw, met onder andere veranderlijkheid in stemmingen, heeft in de geschiedenis veel aandacht gekregen. Reeds Hippocrates herkende vrouwen die voor hun menstruatie prikkelbaar, onevenwichtig en ‘moeilijk’ waren. Frank noemde deze verschijnselen in 1931 premenstrual tension en Dalton sprak in 1953 voor het eerst van premenstrual syndrome. Cyclusgebonden klachten komen in min of meer ernstige mate bij 40% van de vrouwen voor. Ruim 5% voelt zich door een PMS gehandicapt en zoekt medische hulp. Risicofactoren voor het ontwikkelen van PMS zijn: voedingsfactoren, zoals een hoge cafeïneconsumptie, stress, depressieve stoornissen in de voorgeschiedenis, en familiaire belasting. De klachten worden gemakshalve ingedeeld in lichamelijke en psychische. Psychiatrische criteria voor de diagnose PMDD (premenstrual dysphoric disorder) worden in DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) vermeld. Gezien de cycliciteit zijn met name hormonale schommelingen verantwoordelijk gesteld voor de klachten: een disbalans van progesteron en oestrogeen. Andere theorieën over de ontstaanswijze veronderstellen een overmaat van of een verhoogde gevoeligheid voor vasopressine, stoornissen in het aldosteronsysteem, te hoge prolactinespiegels, stoornissen in de prostaglandinehuishouding, aan de menstruele cyclus gekoppelde veranderingen in endogene

opiaat-peptideactiviteit (EOPA). De belangrijkste neuropeptiden zijn enkefalinen en endorfinen. De laatste tijd krijgt de interactie tussen gammaaminoboterzuur (GABA) en oestradiol toenemend aandacht. Het GABA-transmittersysteem is het belangrijkste inhibitiesysteem in het centrale zenuwstelsel. Ook wordt er uiteraard onderzoek verricht naar een mogelijk genetische oorzaak van PMDD. Het blijkt bijvoorbeeld dat het syndroom tweemaal zoveel voorkomt bij monozygote tweelingen als bij dizygote tweelingen. Er zijn ook psychosociale verklaringsmodellen, cognitieve factoren spelen daarbij een rol. Negatieve gevoelens ten opzichte van de naderende menstruatie kunnen een negatieve attitude ten opzichte van zichzelf teweegbrengen. Ook persoonlijke problemen worden in verband gebracht met het PMS. Traumatische seksuele ervaringen worden door vrouwen vaak genoemd. Voordat een eventuele behandeling wordt ingesteld, is het bijhouden van een maandelijkse kalender (fig. 33.7), waarop de klachten kwantitatief worden gescoord, belangrijk voor het stellen van de diagnose. Er bestaan evenveel behandelingen als verklaringsmodellen; goede onderzoeken ontbreken echter. Van veel behandelingen zal niet meer dan een placebo-effect uitgaan. Afhankelijk van de ernst van de klachten en met name de gevolgen ervan in het dagelijks leven zal de behandeling in de eerstedan wel tweedelijnsgezondheidszorg plaatsvinden.

Figuur 33.7 Kalender waarop de ernst van PMS-klachten wordt bijgehouden. Bron: NVOG-Richtlijn Het premenstrueel syndroom. Utrecht: NVOG, 1999.

maand .........................

1 2 3 4 5

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

symptomen gespannen borsten opgeblazen gevoel prikkelbaarheid wisselende stemming gespannenheid somberheid extra stress thuis/werk

kruis menstruatie aan

= geen

= matig

Premenstrueel syndroom (PMS)

= mild

= ernstig

853

Diverse interventies kunnen (gelijktijdig) worden ingezet voor de behandeling van PMS en PMDD. Afhankelijk van de ernst van de klachten kan gebruikgemaakt worden van diverse medicamenten: – ovulatieremmers: met name de recent op de markt gebrachte combinatie 20 mg ethinyloestradiol/3 mg drospirenon zou veelbelovend zijn. Andere mogelijkheden die zouden kunnen helpen, zijn de oestrogeenpleister met cyclisch progestativa, progestativa continu, een progesteronbevattend IUD (Mirena) en GnRH-analoga, vaak in combinatie met extra oestrogenen (add-back). – SSRi’s continu dan wel cyclisch (in de luteale fase): van de SSRI’s is de gunstige werking bij PMS inmiddels aangetoond. Het voorschrijven van SSRI’s alleen in de luteale fase is bij veel PMS-patiënten voldoende effectief. Men moet wel psychopathologie uitsluiten en bekend zijn met deze middelen. – diuretica (Spirolacton) kan gebruikt worden om vochtretentie te verminderen; clonidine is in sommige gevallen effectief; – alternatieve methoden, zoals vitamine B6, vitamine E, magnesium, calcium en vitamine D, isoflavonen, sint-janskruid.

Somatisch hoofdpijn maagpijn pijnlijke mammae rugpijn gewichtstoename misselijkheid oedeem

Psychisch irritatie depressie uitputting agressie paniekgevoel slaperigheid flauwvallen

Naast medicamenteuze behandeling dient ook aandacht te zijn voor die factoren die de klacht in stand houden dan wel verergeren (zoals stress). Soms is medebehandeling door psycholoog en/of psychiater noodzakelijk om de last van de cyclisch terugkerende klachten te verminderen. Psychotherapie, zoals relaxatietherapie of cognitieve gedragstherapie, kan een gunstig effect hebben. Aangetoond is dat regelmatige lichamelijke activiteit PMS verlicht. Dieetadviezen met beperkingen van koffie, alcohol, nicotine, zout en scherpe kruiden, en nadruk op voedsel met een relatief hoog koolhydraatgehalte kunnen eveneens verlichting

854

geven. Stressvermindering, met name in de luteale fase, helpt klachten te voorkomen. In zeer ernstige situaties wordt de operatieve verwijdering van ovaria als therapie genoemd. Men dient hier zeer terughoudend mee te zijn: het is een zeer ingrijpende invasieve therapie met een reële kans dat hormoonsubstitutie de klachten kan doen recidiveren. Premenstruele klachten en de pil Een vrouw van 23 jaar komt op het spreekuur. ‘Dokter, de dagen voor mijn menstruatie voel ik me zo ellendig, somber, en krengerig tegen mijn collega’s en mijn vriend. Mijn borsten zijn pijnlijk en gespannen en mijn buik lijkt wel tien keer zo dik. Ik ken mezelf dan niet. Het is duidelijk verslechterd sinds ik de pil niet meer slik en we het met een condoom doen, in verband met al die ziekten waar je voortdurend over hoort.’ De arts geeft haar een kalender mee en vraagt haar daarop aan te geven wanneer ze menstrueert en wanneer ze welke klachten heeft. Na een

paar maanden bekijken de patiënt en de arts de kalender: er is een regelmatige cyclus van 28 dagen. De klachten treden vooral op in de tien dagen voor de menstruatie en worden duidelijk minder wanneer de menstruatie begint. De arts legt uit dat de klachten waarschijnlijk te maken hebben met de hormonale veranderingen na de ovulatie (de luteale fase). Het is nog niet bekend hoe ze precies ontstaan, maar de pil heeft blijkbaar een gunstig effect op de klachten (ovulatieremming en geen vorming van het corpus luteum). De patiënt probeert de pil weer enkele maanden en voelt zich aanzienlijk beter.

Literatuur Alkemade AJ, Caminada K, Slenter MNM. Zakboek spoedeisende geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2011. Howard FM, et al. Pelvic pain: diagnosis and management. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. Jongh TOH de, Buis J, Daelamns HEM, et al. Fysische diagnostiek. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010. Latthe P, Mignini L, Gray R, et al. Factors predisposing women to chronic pelvic pain: systematic review. BMJ. 2006;332(7544):749-55. Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie. NVOGRichtlijn 19. Het premenstrueel syndroom. Utrecht: NVOG, 1999. www.nvog.nl. Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie. NVOGRichtlijn 33. Diagnostiek en behandeling van endometriose. Utrecht: NVOG. www.nvog.nl. Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie. NVOGRichtlijn 37. Simpele ovariumcyste. Utrecht: NVOG. www. nvog.nl. Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie. NVOGRichtlijn 38. Diagnostiek en behandeling van tubaire EUG. Utrecht: NVOG. www.nvog.nl. Panay N. Management of premenstrual syndrome: evidence based guidelines. Obstet Gynaecol Rep Med. 2011;21:221-8. Stones RW, Cheong YC, Howard FM. Interventions for treating chronic pelvic pain in women. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(3):CD000387. Weijenborg PTM. Women in pain; the course and diagnostics of chronic pelvic pain [proefschrift]. 2009.

Buikpijn

Samenvatting Pijnklachten in de gynaecologie kunnen acuut, chronisch en cyclisch zijn. Bij acute pijn moet de aandacht gericht zijn op het aantonen of uitsluiten van organische oorzaken. Een laparoscopie kan dan een waardevol diagnosticum zijn. In de differentiële diagnostiek spelen ook niet-gynaecologische oorzaken een rol. Chronische pijn is vaak multifactorieel van oorsprong. Deze klacht moet integraal worden benaderd met aandacht voor de emotionele, cognitieve, gedragsmatige, lichamelijke en sociale gevolgen van de aanhoudende pijn in het dagelijks leven. Bij chronische buikpijn is terughoudendheid met chirurgische interventies geboden. De behandeling zal bij voorkeur gericht zijn op het leren omgaan met chronische pijn (pain management). Bij cyclische pijn (dysmenorroe) moet een organische oorzaak worden uitgesloten. Het stellen van de diagnose PMS kan lastig zijn. De ernst van de klachten en de gevolgen daarvan in het dagelijks leven zijn bepalend of de cyclusgebonden klachten een psychiatrische diagnose rechtvaardigen.

De toekomst De huisarts en andere werkers in de eerstelijnsgezondheidszorg moeten op basis van anamnese en eenvoudig aanvullend onderzoek tot een differentiële diagnostiek kunnen komen. Een holistische (integrale) benadering van de vrouw met buikpijn geeft de beste garanties dat de juiste patiënten worden verwezen naar de tweede lijn. Dit kan onder- en overbehandeling voorkomen. Mogelijk dat juiste en adequate kennis, attitude en praktijkvoering in de eerste en tweede lijn het defensief diagnostisch handelen een halt kunnen toeroepen.

Kijk voor het boek online met links, leervragen en samenvattingen op www.studiecloud.nl.

34 Goedaardige tumoren onder in de buik Leerdoelen 858 Definities 858 34.1 Inleiding 859 34.2 Ovarium 859 34.3 Tuba 863 34.4 Uterus 863 34.5 Cervix 866 34.6 Vagina 866 34.7 Vulva 867 Literatuur 867 Samenvatting 868 De toekomst 868

M.J. Heineman et al. (red.), Obstetrie en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-368-1191-0_34, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Leerdoelen Kennis verwerven van tumoren in het kleine bekken. Kunnen differentiëren tussen maligne en benigne tumoren in het kleine bekken. Kunnen differentiëren tussen tumoren uitgaande van de uterus en tumoren van het ovarium of de tuba. Inzicht verwerven in de verschillende vormen van diagnostiek van tumoren in het kleine bekken. Inzicht verkrijgen in de verschillende vormen van therapie die mogelijk en noodzakelijk zijn bij tumoren in het kleine bekken.

Definities Adnexextirpatie: operatieve verwijdering van het adnex (ovarium + tuba). Cystectomie: operatieve resectie van de cyste met intact laten van het (rest)ovarium. Functionele cyste: cyste die hoort bij de normale functie van het ovarium, waarbij we ervan uitgaan dat deze cyste weer spontaan verdwijnt. Myoom (vleesboom, leiomyoom): goedaardige tumor uitgaande van de spierlaag van de baarmoeder. Neoplasma (nieuwvorming): solide of cysteuze tumor die zowel goed- als kwaadaardig kan zijn en waarbij verwacht wordt dat deze niet spontaan zal verdwijnen. Tumor: zwelling die zowel goed- als kwaadaardig kan zijn en die zowel cysteus als solide kan zijn.

34.1 Inleiding

Tabel 34.2 Onderbuiktumor: differentiële diagnostiek bij fertiele vrouwen Goedaardige tumoren

Indien gesproken wordt over een tumor, moet gerealiseerd worden dat dit wil zeggen dat er een zwelling is. Deze zwelling is of goed- of kwaadaardig. Nieuwvormingen of neoplasmata kunnen benigne of maligne zijn. Indien een intra-abdominale tumor gevonden wordt, heeft dit veelal te maken met de interne genitalia, maar differentiaaldiagnostisch kunnen er vanzelfsprekend ook andere oorzaken in het spel zijn (tabel 34.1 en 34.2).

34.2 Ovarium Belangrijk is het om te kunnen differentiëren tussen een benigne en een maligne ovariële tumor. Echoscopisch onderzoek waarbij gelet wordt op septa in de cyste (uni- versus multiloculariteit), de dikte van de septa, proliferaties in de wand van de cyste en de aanwezigheid van solide partijen is hierbij nuttig. Mogelijk is een dopplerecho van het vergrote adnex van belang. Ook moet gelet worden op intra-abdominaal vrij vocht, ascites, hoewel dit geen bewijs is dat er sprake is van een maligniteit. Bij een postmenopauzale vrouw met een vergroot, cysteus ovarium is er sprake van een Tabel 34.1 Indeling van tumoren in het kleine bekken naar het orgaan van oorsprong Ontstekingstumoren uitgaande van de tractus digestivus: – appendiculair infiltraat – diverticulitis uitgaande van de adnexa: – adnexitis – tubo-ovarieel abces Uterus – graviditeit benigne tumoren: – uterus myomatosus maligne tumoren: – endometriumcarcinoom, uterussarcoom, cervixcarcinoom, metastasen van elders Ovarium functionele tumoren: – follikelcyste, luteïnecyste proliferatieve tumoren: – cystoom, cystadenocarcinoom, niet-epitheliale tumoren, endometriose Tuba extra-uteriene graviditeit tubacarcinoom Blaas retentieblaas blaastumor Congenitale afwijkingen bekkennier hymen imperforatus, gedeeltelijke vagina-atresie

Ovarium

Inwendige vrouwelijke genitaliën: – uterus

zwangerschap, myomen

– ovaria

benigne tumoren, functionele cysten, endometriose

– tubae

extra-uteriene graviditeit, ontsteking

Andere bekkenorganen: – blaas

volle blaas

– darm

feces, diverticulitis, chronische ontsteking

– retroperitoneale organen

bekkennier, vergrote lymfeklieren, psoasabces

Kwaadaardige tumoren Inwendige vrouwelijke genitaliën: – uterus

cervixcarcinoom, endometriumcarcinoom, sarcoom

– ovaria

ovariumcarcinoom

Andere bekkenorganen: – blaas

blaascarcinoom

– darm

coloncarcinoom, rectumcarcinoom

– retroperitoneale organen

sarcomen

maligniteit tot het tegendeel bewezen is. Voor de differentiatie tussen benigne en maligne tumoren van het ovarium wordt steeds vaker gebruikgemaakt van de RMI (Risk of Malignancy Index). De RMI gebruikt het product van drie variabelen (echoscore, menopauzale status en serum-CA125-waarde). Indien er lekkage van een ovariële cyste optreedt, is er meestal sprake van een forse toename van de klachten waarvoor chirurgie nodig is. Datzelfde geldt veelal ook voor een ovariële bloeding, waarbij bloed in de vrije buikholte komt. Een gevaar van een ovariële cyste is het optreden van een adnextorsie. Vaak hebben patiënten enige tijd ervoor al vage onderbuiksklachten die opkomen en verdwijnen. Bij een echte torsie is er ten gevolge van ischemie een plotselinge toename van de buikpijn. Naast de kliniek geeft een dopplerecho vaak meer informatie over de vascularisatie van het adnex. Maar het aanwezig zijn van vascularisatie is geen bewijs dat er geen (dreigende) torsie is. Bij verdenking op een torsie is chirurgie altijd noodzakelijk. Het is aan te bevelen, zeker bij vrouwen in de fertiele levensfase, laparoscopisch de torsie op te heffen. Meestal is herstel van de vasculaire flow zodanig dat het adnex in situ kan blijven (Oelsner & Shashar, 2006). Of dat adnex vervolgens gefixeerd zou moeten worden aan het peritoneum zijblad, staat ter discussie. Is de torsie het gevolg van een ovariële cyste dan kan overwogen worden deze meteen te verwijderen. Ook is in tweede instantie een reële optie tijdens dezelfde zitting over te gaan tot een cystectomie.

859

De meest voorkomende tumoren van het ovarium zijn benigne ovariële cysten. Deze cysten kunnen verdeeld worden in functionele cysten (cysten die horen bij de normale functie van het ovarium) en neoplasmata. Aangezien het ovarium een dynamisch orgaan is, zullen follikels bij een vrouw in de fertiele levensfase in de folliculaire fase van de cyclus aanwezig zijn, evenals een corpus luteum in de luteale fase (fig. 34.1). De indeling van benigne ovariële neoplasmata is de volgende: – gewone epitheliale tumoren: o.a. sereus, mucineus, endometroïd cystadenoom; – sex-cordstromatumoren: o.a. thecoom, fibroom; – germ-cell tumoren: o.a. dermoïd (matuur teratoom); – gonadoblastoom. Functionele cysten komen vaak voor en geven meestal geen klachten. Indien functionele cysten ontstaan ten gevolge van peri-ovariële adhesies, kan er een multicysteus ovarium ontstaan (self destroying ovary). In de dagelijkse praktijk zijn dit ovaria die wel aanleiding kunnen geven tot buikpijnklachten, ook cyclisch, maar juist gerelateerd aan de ovulatie. De behandeling kan bestaan uit ovariële suppressie. Indien er een persisterende follikelcyste is – een ovulatie heeft niet plaatsgevonden – wordt bij speculumonderzoek helder mucus gezien als gevolg van de continue oestrogene stimulatie van de cervix. Soms is er in het heldere mucus een streepje bloed te zien. De meeste functionele cysten verdwijnen spontaan. Een expectatief beleid dient gevoerd te worden, zeker als deze cyste kleiner is dan 3 cm. Indien er bij een patiënt zonder klachten sprake is van een simpele cyste met een grotere diameter, is expectatief beleid zeker ook wel mogelijk. Indien de patiënt wel klachten heeft of indien de cyste groter is dan 7 cm, is cystectomie aangewezen. In principe kan dit laparoscopisch. Een laparoscopische fenestratie of een Waarschijnlijkheidsdiagnose: follikelcyste Een jonge vrouw van 18 jaar bezoekt haar huisarts omdat zij sinds enkele dagen af en toe een stekende pijn voelt in haar rechteronderbuik. Zij is altijd gezond geweest en gebruikt geen medicijnen. Anticonceptie wordt geregeld met condooms. Bij het uitwendig onderzoek van de buik worden, behalve enige drukpijn rechtsonder, geen afwijkingen gevoeld. De laatste menstruatie vond 23 dagen geleden plaats. De cyclus is licht irregulair en varieert in lengte van 28 tot 42 dagen. Bij het speculumonderzoek is de portio intact en zijn

860

er geen tekenen van infectie. Bij het toucher voelt de arts een uterus van normale grootte die goed mobiel is. Links naast de uterus zijn geen structuren palpabel. Rechts wordt een kleine, gevoelige, goed mobiele tumor gevoeld met een diameter van 5 cm. De waarschijnlijkheidsdiagnose luidt: follikelcyste. De vrouw wordt gevraagd na de komende menstruatie terug te komen om het onderzoek te laten herhalen. Drie weken later komt zij, enkele dagen na haar menstruatie, terug. Bij het gynaecologisch onderzoek is niets meer te voelen, hetgeen de waarschijnlijkheidsdiagnose bevestigt.

vaginale cystepunctie is weinig zinvol aangezien de kans dat de cyste zich snel weer vult, aanzienlijk is. De diagnose sereus of mucineus cystadenoom wordt pas gesteld door histologisch onderzoek. Klinisch is het niet exact mogelijk om te differentieren tussen een sereus of mucineus cystadenoom, hoewel er vaak een verschil in akoestische impedantie gevonden kan worden. Deze ovariële tumoren komen het meest voor bij vrouwen tussen de 30 en 50 jaar. De patiënten presenteren zich met buikpijn, toegenomen buikomvang en ook vaak met cyclusveranderingen. Aangezien gynaecologisch en echoscopisch onderzoek niet duidelijk maakt of er hier mogelijk sprake is van een maligniteit, is het Figuur 34.1 Follikelcyste. A. Echoscopisch beeld van een follikelcyste. Kenmerkend is het feit dat de cyste uniloculair is en geheel transsoon blijkt. B. Persisterende follikel en gestimuleerd endometrium. Het endometrium is sterk opgebouwd als gevolg van de continue oestrogeenproductie van de niet-geruptureerde follikelcyste. 1 uterus; 2 iets gestimuleerd endometrium; 3 enhancement; 4 cyste.

A

B

Goedaardige tumoren onder in de buik

noodzakelijk bij het verwijderen van de tumor een vriescoupe te laten doen. Aangezien mucineuze tumoren geassocieerd worden met pseudomyxoma peritonei, is het belangrijk de cyste of het gehele adnex in toto te verwijderen zonder spill. Polycysteuze ovaria

Figuur 34.2 Endometriosecyste. A. Echoscopisch beeld van een endometriosecyste. Kenmerkend is het enigszins gesluierde beeld; de cyste is minder transsoon dan bij een follikelcyste wordt gezien. De wand van de cyste is dikker en soms moeilijk af te grenzen van de omliggende structuren. B. Endometriosecyste van het rechterovarium. Het meest kenmerkend voor de endometriosecyste is de chocoladevloeistof (oud bloed) waarmee ze gevuld is.

Bij het klassieke polycysteus ovariumsyndroom (PCOS) zijn de ovaria enigszins vergroot en wordt bij echoscopisch onderzoek vaak een beeld gezien waarbij de primordiale follikels zich net onder de schors bevinden (rozenkransfenomeen). Het stroma ziet er echoscopisch vaak meer condens uit. Vrouwen met PCOS hebben vaak een irregulaire cyclus in de zin van een oligomenorroe tot zelfs amenorroe. Gezien de constant verhoogde endogene oestrogeenspiegels, waardoor er op oudere leeftijd een verhoogde kans is op endometriumcarcinoom, is het aan te bevelen PCOS-vrouwen met overgewicht gewichtsreductie te adviseren. Indien dit lukt, zal de cyclus zich meestal herstellen. Een alternatief is om met progestagenen of de pil regelmatige onttrekkingsbloedingen te bewerkstelligen. Endometriosecysten (endometriomen, ‘chocoladecysten’) worden soms bij toeval gevonden maar zijn meestal gerelateerd aan buikpijnklachten (tabel 34.3). Klassiek zijn deze klachten aanwezig tijdens en rond de menstruatie (dysmenorroe). Is de endometriose langer aanwezig dan kan het zijn dat de klachten niet meer typisch cyclisch zijn. Klachten van pijn komen mogelijk door de kapselspanning. Indien er een ruptuur optreedt of er sprake is van lekkage van de cyste, kan dit een ‘acute buik’ geven. Echoscopie laat meestal een echodense cyste zien (fig. 34.2). Eenzelfde beeld kan echoscopisch gezien worden bij een corpus luteum, bij een simpele cyste met een bloeding of bij een follikel die in het kader van IVF aangeprikt werd. Bij endometriose kan het CA125 verhoogd zijn. Is dat zo, dan kan het vervolgen van CA125 voor die individuele patiënt zinvol zijn als een maatstaf voor de activiteit van

Tabel 34.3 Frequentie van voorkomen van de voornaamste klachten bij patiënten met laparoscopisch aangetoonde endometriose Klacht pijn

Frequentie van voorkomen 80%

dysmenorroe

75%

chronische buikpijn

45%

dyspareunie

35%

dyschezie subfertiliteit

1% 1%

cyclisch bloedverlies

40%

per anum, per urinam

0,2%

Ovarium

endometriose. De diagnose endometriose mag echter niet gesteld worden aan de hand van de CA125spiegel. De behandeling van een endometrioom is afhankelijk van de leeftijd van de patiënt, de klachten en de grootte van de intumescentie, expectatief of medicamenteus of chirurgisch. Medicamenteuze

861

therapie bestaat uit ovariële suppressie. Dit kan met continu progestativa. Het nadeel kan een verhoogd risico op doorbraakbloedingen zijn. Daarnaast zijn sommige vrouwen nogal gevoelig voor bijwerkingen van progestativa, zoals hoofdpijn, een vettige huid, puistjes, zwaardere borsten, migraine, enzovoort. Het ‘doorslikken’ van de pil is vaak de simpelste vorm van behandeling. Zo wordt antegrade en ook retrograde menstruatie voorkomen. Bij gebruik van de pil wordt de ovulatie voorkomen, maar is er zeker nog enige ovariële/oestrogene activiteit. Vrijwel totale suppressie van de ovariële activiteit wordt bereikt met GnRH-agonisten eventueel in combinatie met add-backtherapie (minimale oestrogeensubstitutie) om osteoporose, vaginale droogheid, flushes, nachtzweten en vasovegetatieve labiliteit te voorkomen of in ieder geval te verminderen. Het nadeel van de behandeling met GnRH-agonisten zijn de bijwerkingen en de kosten van deze medicatie. Middelen als danazol en gestrinon dienen in deze tijd eigenlijk niet meer gebruikt te worden vanwege de kans op irreversibele androgene bijwerkingen. Er is enige discussie over de grootte die een endometrioom mag hebben, wil medicamenteuze therapie zinvol zijn. Sommigen houden een maximale diameter aan van 4 cm, anderen vinden 6 cm de grens. Bij chirurgie moet men erop bedacht zijn dat het endometrioom geen echt kapsel heeft, maar Zwanger na behandeling van endometriose Een vrouw van 31 jaar bezoekt haar huisarts omdat zij sinds zeven maanden een toenemende pijn bij de menstruatie ervaart. De pijn is de laatste twee keer zo hevig geweest dat zij haar werk daarvoor moest verzuimen. Bovendien heeft zij bemerkt dat de coïtus pijnlijk is geworden; tot vijf maanden terug had zij nooit pijn bij het vrijen. In het verleden heeft zij tien jaar de pil geslikt. Zij is daar een jaar geleden mee gestopt omdat zij zwanger wil worden. Tot nu toe is dat niet gelukt. Haar voorgeschiedenis vermeldt geen bijzondere ziekten of aandoeningen. Zij is nooit geopereerd geweest. Er werd nog nooit een cervix-smear afgenomen. De laatste menstruatie vond een week eerder plaats. De patiënt heeft een drukke baan als fiscaal jurist bij een groot bedrijf. Bij het algemeen lichamelijk onderzoek worden geen afwijkingen gevonden. In speculo wordt een normale portio gezien met centraal een circulair ectropion. Er wordt een uitstrijkje van de cervix gemaakt. Bij nauwkeurige inspectie van

862

de fornix posterior, na iets terugtrekken van het speculum, valt op dat het vagina-epitheel iets irregulair gestructureerd is en blauw doorschemert. Bij vaginaal toucher is de uterus normaal groot, maar opvallend immobiel. Naast de uterus worden geen afwijkingen gevoeld. In de fornix posterior wordt een irregulaire weerstand gevoeld die geheel met intact epitheel is bedekt. Bij rectaal toucher wordt dezelfde weerstand gevoeld tussen rectumvoorwand en vaginaachterwand. Naar dorsaal voelen de ligamenta sacro-uterina hobbelig aan. Palpatie van dit gebied is pijnlijk. De waarschijnlijkheidsdiagnose wordt gesteld op endometriose. Uit de fornix posterior wordt een fijnenaaldbiopsie genomen die de diagnose bevestigt. De patiënt wordt behandeld met progestativa, continu gedurende zes maanden. Tijdens deze periode nemen de pijnklachten bij de coïtus sterk af. De palpabele afwijkingen verdwijnen. Drie maanden na het stoppen van de medicatie is de patiënt zwanger en zij bevalt à terme van een gezonde dochter. Na de zwangerschap is de dysmenorroe verdwenen.

een pseudokapsel. De buitenkant van het endometrioom is eigenlijk het ovariële kapsel. De chirurgische behandeling van endometriomen kan meestal laparoscopisch. Medicamenteuze nabehandeling met GnRH-agonisten verlengt de tijd waarin een recidief op kan treden. Het fenestreren van een endometrioom is zinloos, aangezien de kans op een recidief fors is. Gerealiseerd moet worden dat endometriomen het gevolg zijn van bloedproductie van endometriumcellen. Deze endometriumcellen bevinden zich meestal in de wand van de cyste en wel in dat deel van de cyste dat het dichtst bij de uterus ligt. Dermoïd

In een dermoïdcyste (matuur teratoom) bevinden zich volledig uitgerijpte componenten van een of alle drie de kiembladen. Dermoïdcysten vormen 10-20% van alle benigne ovariële neoplasmata. Van de dermoïdcysten wordt 90% gevonden in de fertiele levensfase (Fox & Langley, 1976). Bilateraal vóórkomen is mogelijk. In de praktijk blijken dermoïdcysten zich vaak voor de uterus/ligamentum latum te bevinden. Dit gegeven kan helpen bij gynaecologisch onderzoek en echoscopische diagnostiek. Meestal komen dermoïdcysten in de fertiele levensfase voor. Vaak worden dermoïdcysten bij toeval gevonden. Ook is het mogelijk dat een patiënt zich meldt met buikpijnklachten of een acute buik. Voor de diagnostiek is echoscopie meestal voldoende. Soms is het zinvol een buikoverzicht te laten maken waarop botstructuren en tanden gezien kunnen worden. Omdat met beeldvormende technieken niet altijd uitgesloten kan worden dat er sprake kan zijn van een immatuur teratoom, is bepaling van tumormarkers zinvol. De behandeling is chirurgisch. Vaak kan de cyste laparoscopisch verwijderd worden met behoud van de rest van het ovarium. Bij spill moet de buikholte zorgvuldig gespoeld worden, om adhesievorming zo veel mogelijk te voorkomen. Fibromen en fibrothecomen

Fibromen en fibrothecomen zijn vrij zeldzame benigne ovariële tumoren met een incidentie van 3-5%. Meestal presenteren de patiënten zich met buikpijn, soms acuut ten gevolge van een torsie, en toename van buikomvang. In een aantal casus is er ook sprake van een verandering van de cyclus. Bij kleinere tumoren ( 4 mm of niet te meten

endometrium < 4 mm

histologisch onderzoek

(pre)maligniteit

geen (pre)maligniteit

therapie

expectatief

bloedverlies persisterend/recidiverend

bloedverlies gestopt

histologisch onderzoek hysteroscopie ter overweging

882

Premaligne aandoeningen

een endometriumhyperplasie levert het gynaecologisch onderzoek meestal geen opvallende afwijkingen op. In speculo wordt gelet op (aan- of afwezigheid van) atrofie en cervicale afwijkingen. Soms wordt een poliep gevonden met hyperplasie. Bij het bimanueel onderzoek is het vooral van belang grootte en consistentie van de uterus en van eventuele adnexzwellingen vast te stellen. Bij vermoeden op een endometriumafwijking kan het endometrium op eenvoudige wijze geaspireerd worden met behulp van een microcurette (pipelle), die een hoge betrouwbaarheid voor het vinden van relevante afwijkingen heeft. Vaginale echografie

Bij onverklaard abnormaal vaginaal bloedverlies moet het gynaecologisch onderzoek gevolgd worden door vaginale echografie. Via vaginale echografie kan een goed beeld worden verkregen van de uterus en de ovaria. De techniek is veilig voor de patiënt en wordt door iedere gynaecoloog gebruikt. Uit onderzoek is gebleken dat in de postmenopauze de totale endometriumdikte (twee lagen) niet dikker mag zijn dan 4 mm. Binnen deze grens is de kans op hyperplasie of op carcinoom uitermate klein. Tijdens de fertiele periode gelden uiteraard andere waarden. Soms is het beeld niet goed te interpreteren en de endometriumdikte niet goed in te schatten door de aanwezigheid van intracavitaire afwijkingen zoals myomen of poliepen. In die gevallen is een watercontrastecho (saline infusion sonography; SIS), waarbij fysiologisch zout in het cavum wordt gebracht via een dunne canule, handig om de afzonderlijke structuren van elkaar te onderscheiden. Indien de bevindingen bij echografie abnormaal zijn, moet histologisch onderzoek worden verricht. Dit geldt ook indien er sprake is van normaal echoscopisch onderzoek maar persisterende klachten of bij herhaling postmenopauzaal bloedverlies. Hysteroscopie

In de gynaecologische praktijk wordt weefsel voor histologisch onderzoek verkregen door een hysteroscopie uit te voeren en zo, onder direct zicht, een biopt te nemen. Ook kan men een dunne canule, van ongeveer 3 mm diameter, in het cavum uteri inbrengen, al dan niet na een hysteroscopie, en enig endometriumweefsel aspireren. Tot de aspiratietechnieken behoren die met de vabracurette en de pipelle. De pipelle wordt het beste verdragen en kan in de regel zonder anesthesie op de polikliniek worden uitgevoerd. In een meta-analyse waarin diverse poliklinische afnametechnieken werden bestudeerd, bleek de sensitiviteit van de pipelle voor het ontdekken van een endometriumcarcinoom bij postmenopauzale vrouwen zeer hoog te zijn (99%). Een aanvullende hysteroscopie is dan niet meer geïndiceerd.

Premaligne aandoeningen van het endometrium

Als onderzoek met microcurettage niet conclusief is, kan het cavum uteri beoordeeld worden via een hysteroscopie en kan een eventuele afwijking selectief onder direct zicht worden gebiopteerd. Dit onderzoek neemt de plaats in van de vroeger routineus uitgevoerde zogenoemde gefractioneerde curettage (dilatation and curettage; D&C), waarbij blind weefsel werd geschraapt uit respectievelijk de cervix en het cavum uteri. Een hysteroscopie heeft echter voordelen van selectiviteit en goede beoordeling van ook eventuele andere afwijkingen. Bovendien kan deze eenvoudig zonder narcose poliklinisch worden uitgevoerd, waarbij zelfs zonder gebruik te maken van een speculum een flexibele scoop onder zicht naar en door de cervix gevoerd kan worden (de zogenoemde methode van Bettocchi). Indien de nadere diagnostiek bij postmenopauzaal bloedverlies geen verklaring oplevert, kan eerst worden afgewacht. Bij opnieuw optredende symptomen wordt het diagnostische traject opnieuw afgelegd en histologisch onderzoek van het endometrium uitgevoerd. Pathologisch onderzoek

In een uitstrijkje kunnen andere (‘A’ in KOPAC-Bindeling) dan cervicale afwijkingen, waaronder atypische endometriumcellen, worden aangetroffen. Er is wel gesuggereerd dat de simpele aanwezigheid van endometriumcellen in een uitstrijkje van postmenopauzale vrouwen al afwijkend is, maar hiervoor bestaat onvoldoende grond. In figuur 35.10 wordt het histologische beeld van complexe endometriumhyperplasie met atypie weergegeven. Kenmerkend zijn de dos à dos gelegen klierbuizen door het verlies aan stroma tussen deze buizen. Daarnaast ziet men de atypische kenmerken van de klierbuiskernen zoals verlies van polariteit ten opzichte van het lumen, kernvergroting, nucleoli en mitoseactiviteit. Behandeling

Indien atypische hyperplasie gevonden wordt in een poliep, vooral als de steel daarvan vrij van hyperplasie is, kan terughoudend worden opgetreden; elke andere lokalisatie vergt een aanvullende behandeling, in de eerste plaats een hysterectomie. Bij de behandeling van atypische endometriumhyperplasie speelt de leeftijd van de patiënt en de vaak daaraan gekoppelde wens de uterus te behouden een belangrijke rol. Bij premenopauzale vrouwen met kinderwens zal door behandeling met progestativa, oraal of via een progesteronhoudend spiraal, bij circa 50% van de patiënten de atypische hyperplasie verdwijnen, terwijl de afwijking bij 25% persisteert en bij 25% een adenocarcinoom zal ontstaan. Een dergelijke behandeling vereist derhalve nauwlettende histologische controle van het endometrium.

883

Bij vrouwen in het climacterium of in de postmenopauze zal een atypische endometriumhyperplasie in het algemeen leiden tot het advies de uterus te laten verwijderen omdat de kans op het reeds bestaan van of de ontwikkeling van een endometriumcarcinoom circa 30% bedraagt. Alleen wanneer strikte medische contra-indicaties bestaan voor een uterusextirpatie, zal tot behandeling met progestativa worden besloten.

Literatuur Premaligne aandoeningen van vulva en vagina American Cancer Society. What are the key statistics about vulvar cancer. Cancer Reference Information. www.cancer.org. Beurden M van, Kagie M, Sijmons E, Schoor L van der. Consensusbeleid bij vulvaire intraepitheliale neoplasie, graad III. Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:1799-800. CBO-richtlijn Melanoom van de huid. Utrecht: CBO, 2005. www.cbo.nl. Conley LJ, Ellerbrock TV, Bush TJ, et al. HIV-1 infection and risk of vulvovaginal and perianal condylomata acuminata and intraepithelial neoplasia: a prospective cohort study. Lancet. 2002; 359:108. Herbst AL, Scully RE. Adenocarcinoma of the vagina in adolescence. Cancer. 1997;25:745-57. Jones RW, Rowan DM, Stewart AW. Vulvar intraepithelial neoplasia: aspects of the natural history and outcome in 405 women. Obstet Gynecol. 2005;106:1319. Judson PL, Habermann EB, Baxter NN, ET AL. Trends in the incidence of invasive and in situ vulvar carcinoma. Obstet Gynecol. 2006;107:1018-22. Kagie M. Aspects of malignant progression of vulvar epithelial disorder [proefschrift]. Leiden, 1997. Modesitt SC, Waters AB, Walton L, et al. Vulvar intraepithelial neoplasia III: occult cancer and the impact of margin status on recurrence. Obstet Gynecol. 1998;92:962. Nieuwenhof HP van de, Avoort IA van der, Hullu JA de. Review of squamous premalignant vulvar lesions. Crit Rev Oncol Hematol. 2008;68:131. Seters M van, Beurden M van, Craen AJM de. Is the assumed natural history of vulvar intraepithelial neoplasia III based on enough evidence? A systematic review of 3322 published patients. Gynecol Oncol. 2005;97:645-51. Thuis YN, Campion M, Fox H, Hacker NF. Contemporary experience with the management of vulvar intraepithelial neoplasia. Int J Gynecol Cancer. 2000;10:223-7.

Premaligne aandoeningen van de cervix uteri Arbyn M, Kyrgiou M, Simoens C, et al. Perinatal mortality and other severe adverse pregnancy outcomes associated with treatment of cervical intraepithelial neoplasia: meta-analysis. BMJ. 2008;337:a1284.

884

Ballegooijen M van, Habbema JDF, Ootmarsen GJ van, et al. Preventive pap-smears: balancing costs, risks and benefits. Br J Cancer. 1992;305:449-51. Bosch FX, Lorincz A, Muñoz N, et al. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol. 2002;55:244-65. Helmerhorst ThJM, Meijer CJLM. Cervical cancer should be considered as a rare complication of oncogenic HPV infection rather than a STD. Int J Gyn Cancer. 2002;12:235-6. Janssen PGH, Boomsma LJ, Buis PAJ, et al. Samenvatting van de standaard ‘Preventie en vroegdiagnostiek van cervixcarcinoom’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A517. Nobbenhuizen MAE. Human papillomavirus and natural history of cervical intraepithelial neoplasia: clinical consequences [proefschrift]. Rotterdam, 2001. Reid R. Preinvasive disease. In: Berek JS, Hacker NF, eds. Practical gynecologic oncology. Baltimore: Williams and Wilkins, 1994. p. 201-42. Schiffman MH, Brinton LA. The epidemiology of cervical carcinogenesis. Cancer. 1995;76:1888-901. Stanley M. Pathology and epidemiology of HPV infection in females. Gynecol Oncol. 2010;117(2 Suppl):S5-10.

Premaligne aandoeningen van het corpus uteri Boronow SE, Morrow CP, Creasman WT, et al. Surgical staging in endometrial cancer: clinical pathologic findings of a prospective study. Obstet Gynecol. 1984;63:825-32. Doorn L van. Studies naar de diagnostiek van endometriumcarcinoom bij vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies [proefschrift]. Rotterdam, 2006. Hendrikson MR, Campson RL. Pure mesenchymal tumors of the uterine corpus. In: Fox H, ed. Textbook of obstetrical gynecological pathology. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1995. p. 519-77.

Immunotherapie Jong A de, Poelgeest MI van, Hulst JM van der, et al. Human papillomavirus type 16-positive cervical cancer is associated with impaired CD4+ T-cell immunity against early antigens E2 and E6. Cancer Res. 2004;64:5449-55. Kenter GG, Welters MJ, Valentijn AR, et al. Phase I immunotherapeutic trial with long peptides spanning the E6 and E7 sequences of high-risk human papillomavirus 16 in end-stage cervical cancer patients shows low toxicity and robust immunogenicity. Clin Cancer Res. 2008;14:169-17. Kenter GG, Welters MJ, Valentijn AR, et al. Vaccination against HPV-16 oncoproteins for vulvar intraepithelial neoplasia. N Engl J Med. 2009;361:1838. Seters M van, Beurden M van, Kate FJ ten, et al. Treatment of vulvar intraepithelial neoplasia with topical imiquimod. N Engl J Med. 2008;358:1465-73.

Internetadressen www.cancer.org. (American Cancer Society) www.cbo.nl. (CBO) www.vulvapoli.nl. (Nederlandse Vereniging voor Vulvapathologie)

Premaligne aandoeningen

Samenvatting In dit hoofdstuk worden de verschillende premaligne aandoeningen van vulva, cervix en uterus besproken. Methoden voor detectie van de afwijking in een premaligne fase leiden ertoe dat patiënten in een vroeg stadium behandeld kunnen worden en dus een goede kans hebben om te genezen. Tevens kan door vroegdetectie het ontstaan van invasieve carcinomen voorkomen worden. Naast epidemiologische en etiologische aspecten worden ook de verschillende vormen van behandeling besproken.

De toekomst Bij het cervix- en vulvacarcinoom wordt veel onderzoek gedaan naar de mogelijkheden van preventieve vaccinatie en immuuntherapie. De dalende trend in het vóórkomen van het cervixcarcinoom, die het gevolg is van de screening, zal mogelijk worden voortgezet door de invoering van de HPV-preventieve vaccinatie in het Rijksvaccinatieprogramma. Niet alleen cervicale, maar ook vaginale en vulvaire HPV-gerelateerde laesies zullen daardoor in de toekomst minder frequent voorkomen. Bovendien zal het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker worden gewijzigd van een triage op basis van cytologie naar een op basis van virologie. Naar verwachting gaat dit naast een daling van cervixcarcinomen ook een daling van verwijzingen voor premaligne cervixafwijkingen bewerkstelligen.

Kijk voor het boek online met links, leervragen en samenvattingen op www.studiecloud.nl.

36 Oncologie

36.1 36.2 36.3 36.4 36.5 36.6 36.7 36.8 36.9 36.10

Leerdoelen 888 Definities 888 Inleiding 889 Maligne afwijkingen van de vulva 890 Maligne afwijkingen van de vagina 896 Maligne afwijkingen van de cervix uteri 898 Maligne afwijkingen van het corpus uteri 903 Maligne tumoren van tuba en ovarium 910 Trofoblasttumoren 917 Kanker en zwangerschap 923 Opvang en begeleiding van patiënten met een gynaecologische maligniteit 928 Palliatieve zorg 930 Literatuur 933 Samenvatting 935 De toekomst 935

M.J. Heineman et al. (red.), Obstetrie en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-368-1191-0_36, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Leerdoelen Verwerven van kennis over en inzicht in de epidemiologie, de diagnostiek, de behandeling en de prognose van maligne afwijkingen van de tractus genitalis. Verwerven van kennis over en inzicht in de diagnostiek, de behandeling en de prognose van recidieven van maligne afwijkingen van de tractus genitalis. Inzicht verwerven in de mogelijkheden van palliatieve zorg. Kennisnemen van de betekenis die gynaecologische maligniteiten hebben voor het psychosociale en seksuele welbevinden van de patiënt, haar partner en haar gezin.

Definities Carcinoma in situ: intra-epitheliale nieuwvorming (neoplasie) zonder invasie of metastasering. Carcinoom: kwaadaardig gezwel van epitheliale oorsprong, met de mogelijkheid tot infiltrerende groei en metastasering. Maligne: kwaadaardig. Sarcoom: kwaadaardig gezwel van niet-epitheliale oorsprong, met de mogelijkheid tot infiltrerende groei en metastasering. Screening: het onderzoeken van een asymptomatische populatie met behulp van een onderzoeksmethode om een aandoening vroeg, bij voorkeur in een voorstadium, te diagnosticeren.

36.1 Inleiding 36.1.1 Epidemiologie en demografie Gynaecologische oncologie is het vakgebied binnen de gynaecologie dat zich richt op preventie, diagnostiek, behandeling en begeleiding van vrouwen met kanker van de geslachtsorganen. De meest voorkomende maligne tumor bij volwassen vrouwen is het mammacarcinoom. Na het mammacarcinoom volgen de colorectale carcinomen, de maligniteiten van de long, het uteruscarcinoom en het ovariumcarcinoom. De belangrijkste oorzaken van kankersterfte bij vrouwen zijn mammacarcinoom, longcarcinoom, colorectale maligniteiten en ovariumcarcinoom (tabel 36.1). Uit gegevens van de Nederlandse Kankerregistratie blijkt dat in 2009 in totaal 4129 gynaecologische maligniteiten gediagnosticeerd werden, dat is 4,5% van alle nieuwe patiënten met kanker en 9,4% van alle nieuwe maligniteiten bij vrouwen. Het corpuscarcinoom was de frequentst voorkomende tumor, gevolgd door het ovariumcarcinoom, het cervixcarcinoom en het vulvacarcinoom (tabel 36.2). In datzelfde jaar stierven 1784 vrouwen ten gevolge van een gynaecologische kanker. Het ovariumcarcinoom veroorzaakt 56% van deze sterfte, hetgeen een duidelijke weerspiegeling is van de slechte prognose van de ziekte. De incidentie van gynaecologische tumoren verschilt nogal in de diverse werelddelen: in de derde wereld is deze twee- tot driemaal zo hoog, voornamelijk door het veel frequenter voorkomen van het cervixcarcinoom. Het endometrium- en ovariumcarcinoom komen vaker voor in Europa en in Noord-Amerika. Tabel 36.1 De incidentie van en sterfte ten gevolge van gynaecologische tumoren in Nederland in 2009 cervixcarcinoom corpuscarcinoom ovariumcarcinoom vulvacarcinoom vaginacarcinoom

Incidentie 707 1817 1144 364 44

Sterfte 209 422 1006 111 17

Veel gynaecologische tumoren (vulva-, cervix-, corpuscarcinoom) geven vroeg klachten, zijn gemakkelijk voor diagnostiek toegankelijk en zijn daardoor snel te diagnosticeren, waardoor behandeling in een vroeg stadium kan plaatsvinden en de prognose in het algemeen gunstig is. Bij andere tumoren (bijv. ovariumcarcinoom) is snelle herkenning van groot belang om de doorgaans slechte prognose gunstig te beïnvloeden. Daarbij speelt de huisarts een belangrijke rol. Huisartsen worden echter weinig met gynaecologische tumoren geconfronteerd, waardoor er tijdens de diagnostische fase gemakkelijk een doctor’s delay kan optreden. Zo ziet een huisarts slechts eenmaal in de 96 maanden een nieuwe patiënt met een cervixcarcinoom, eenmaal per 80 maanden een nieuwe patiënt met een corpuscarcinoom, en eenmaal per 21 maanden een patiënt met een ovariumcarcinoom. Een nieuwe patiënt met een vulvacarcinoom zal een huisarts slechts een- of tweemaal tijdens zijn/haar hele carrière zien. De verschillende vormen van gynaecologische kanker verschillen nogal in incidentie per leeftijdsgroep (fig. 36.1). Gynaecologische kanker is zeldzaam bij jonge vrouwen. Bij vrouwen jonger dan 25 jaar komt een ovariële maligniteit het frequentst voor; tussen de 25 en 45 jaar het cervixcarcinoom. Deze laatste tumor vertoont twee incidentiepieken: één bij 35-45-jarigen en één bij 70-80-jarigen. Het corpus- en ovariumcarcinoom zijn tumoren die in de postmenopauze hun hoogste incidentie hebben. Het vulvacarcinoom is een tumor die bij hoogbejaarde vrouwen het meest voorkomt. Na een aanvankelijke daling blijft de incidentie van het cervixcarcinoom de afgelopen tien jaar constant met ongeveer 700 gevallen per jaar. Het endometriumcarcinoom laat een duidelijke stijging zien terwijl de incidentie van het ovariumcarcinoom met ruim 1100 gevallen per jaar gelijk blijft. Doordat gynaecologische tumoren meestal bij oudere vrouwen voorkomen, zal in samenhang met de vergrijzing van de bevolking het aantal patiënten in de komende jaren waarschijnlijk toenemen. Verbeterde behandelingsresultaten dragen ertoe bij dat het aantal patiënten dat na behandeling langer in leven blijft, zal toenemen. Dit betekent een groei van de zorgvraag voor zowel de eerste als de tweede lijn.

Tabel 36.2 Ontwikkeling van het totale aantal nieuwe patiënten per jaar voor enkele tumorlokalisaties bij de vrouw in Nederland Tumorlokalisatie mammae cervix uteri corpus uteri ovarium

Inleiding

1980 6.700 770 1.150 1.050

1990 7.800 730 1.300 1.200

2000 11.000 680 1.500 1.150

2010 ±13.500 ±700 ±1.900 ±1.200

889

Figuur 36.1 Leeftijdspecifieke incidentie van gynaecologische kanker 1989-1993. Bron: Nederlandse Kankerregistratie.

aantal per 100.000 70

60 50

corpus uteri

40 ovarium 30 20

vulva cervix uteri

10 0 0–

5–

10– 15–

20– 25–

30– 35–

40– 45–

50– 55–

60– 65– 70– 75–

80–

85+

leeftijd bij diagnose

Kanker aan de geslachtsorganen wordt, vanwege de relatie met de seksualiteit en voortplanting, anders ervaren dan kanker elders in het lichaam. Epidemiologisch onderzoek heeft voor het cervixcarcinoom een relatie aangetoond met een seksueel overdraagbaar virus, het humaan papillomavirus (HPV). Helaas heeft het op de individuele patiënt toepassen van dit gegeven ertoe geleid dat vrouwen met gynaecologische tumoren, en met cervixcarcinoom in het bijzonder, zich nogal eens gestigmatiseerd voelen als ‘promiscue’. Het is noodzakelijk dat de arts deze gevoelens opmerkt en verkeerde opvattingen corrigeert.

36.2 Maligne afwijkingen van de vulva 36.2.1 Inleiding Premaligne en maligne aandoeningen van de vulva zijn relatief zeldzaam. Slechts 4-5% van alle gynaecologische maligniteiten betreft een vulvacarcinoom. Hiervan is 90% een plaveiselcelcarcinoom. In het vervolg van deze paragraaf wordt over het plaveiselcelcarcinoom van de vulva gesproken.

890

Een van de opvallendste karakteristieken van het vulvacarcinoom is het aanzienlijke delay dat er bestaat tussen het eerste moment van klachten en het stellen van de diagnose. Bij meer dan de helft van de patiënten bestaan op het moment dat de diagnose wordt gesteld al langer dan een half jaar klachten en bij een derde van hen meer dan een jaar. Dit delay kan verschillende oorzaken hebben. Vaak wacht de patiënt lang met het raadplegen van een arts (patient’s delay). Schaamte met betrekking tot de lokalisatie van de ziekte kan een rol spelen. Daarnaast zijn patiënten met een vulvacarcinoom vaak ouder en stellen zij het zoeken van medische hulp makkelijker uit. De eerste symptomen van een vulvacarcinoom zijn irritatie en jeuk op de vulva en deze klachten worden vaak als niet ernstig beschouwd. Naast patient’s delay is er een even belangrijk doctor’s delay. Hierbij spelen de zeldzaamheid van vulvacarcinomen een rol en ook de aspecificiteit van de (beginnende) klachten. Een Nederlandse huisarts zal hooguit een- à tweemaal in zijn carrière een patiënt met een vulvacarcinoom zien. Voorts zou een rol kunnen spelen dat het gynaecologisch onderzoek bij oudere vrouwen vaak tijdrovend is. Om deze redenen komt het in de praktijk helaas nogal eens voor dat patiënten die zich melden met klachten van een beginnend vulvacarcinoom (irritatie, jeuk en afscheiding), zonder verder lichamelijk onderzoek naar huis worden gestuurd met een recept voor een schimmelzalf.

Oncologie

36.2.2 Historie Het principe van een radicale, oncologisch zinvolle operatie voor de behandeling van het vulvacarcinoom werd voor het eerst beschreven door Basset in 1912. Het duurde echter nog een aantal jaren voordat de radicale en bloc-resectie van liesklieren en vulva bij grotere groepen patiënten werd uitgevoerd. Taussig was in 1940 de eerste die rapporteerde over een verbeterde overleving na behandeling met een radicale en bloc-resectie. Ook Way vond in 1960 een stijging van de vijfjaarsoverleving bij patiënten met een vulvacarcinoom van 24% naar 74%, nadat hij een radicale operatietechniek was gaan toepassen. Door Way, en met kleine wijzigingen door vele anderen, is daarna de operatietechniek uitvoerig en gedetailleerd beschreven (fig. 36.2). Een groot probleem van de radicale en bloc-resectie was het hoge percentage postoperatieve complicaties. Als gevolg van de hoge leeftijd van de gemiddelde patiënt met een vulvacarcinoom enerzijds en het gebied waarin geopereerd wordt anderzijds, kwamen complicaties als wondinfecties en dehiscentie voor bij 50-70% van de patiënten. Deze complicaties leidden veelal tot langdurige hospitalisatie. Behalve de fysieke morbiditeit resulteerde deze uitgebreide chirurgie ook in psychosociale en seksuologische morbiditeit. Anderson en Hacker vonden in een Amerikaanse patiëntengroep dat seksuele opwinding verminderd was tot het vierde percentiel na radicale vulvectomie en dat de body image eveneens was gedaald tot het vierde percentiel bij vergelijking met een controlegroep). Om deze reden is gezocht naar een minder uitgebreide operatietechniek met behoud van de behandelingsresultaten. Door een groep van de universiteit van California in Los Angeles in de Verenigde Staten is aangetoond dat in het geval van ontbreken van klinisch verdachte liesklieren een operatie via drie gescheiden incisies (vulva, linkerlies, rechterlies) dezelfde tumorcontrole geeft als de en bloc-resectie, maar veel minder Figuur 36.2 Preparaat na radicale vulvectomie. Er is en blocresectie verricht van de vulva en beiderzijds de liesklieren.

Maligne afwijkingen van de vulva

postoperatieve morbiditeit. De vulvaresectie kan dan bij stadium I en II beperkt blijven tot een lokale resectie. Deze resultaten zijn later door anderen bevestigd en hoewel gevallen van recidieven in de achtergelaten huid op de mons pubis nog steeds worden beschreven, wordt dat als een dermate zeldzaamheid gezien dat het de invoering van de techniek van de gescheiden incisies niet heeft kunnen tegenhouden. De laatste jaren is uitgebreid onderzoek verricht naar de betekenis van de schildwachtklier bij de operatieve behandeling van het vulvacarcinoom. Aangetoond is dat bij het vulvacarcinoom, net als bij het melanoom en het mammacarcinoom, een tumornegatieve schildwachtklier betekent dat de kans op overige lymfekliermetastasen in de liezen uitermate gering is. Dit betekent dat bij 70-80% van de vrouwen met een laag stadium vulvacarcinoom na een negatieve schildwachtklier een volledige lymfadenectomie niet meer noodzakelijk is.

36.2.3 Epidemiologie en demografie Het vulvacarcinoom komt vooral bij oudere vrouwen voor. Over het geheel genomen is de incidentie 2 per 100.000 vrouwen per jaar in Nederland, bij vrouwen ouder dan 75 jaar is deze incidentie tienmaal zo hoog. Niet-neoplastische vulva-afwijkingen en vulvaire intraepitheliale neoplasie (VIN) komen op veel jongere leeftijd voor (mediaan 35 jaar). De latentieperiode van een mogelijke progressie van een premaligne afwijking naar het vulvacarcinoom is daarmee 25-30 jaar. Het vulvacarcinoom is derhalve een zeldzaam voorkomende maligniteit, maar door een verouderende populatie neemt het aantal nieuwe patiënten in Nederland per jaar wel geleidelijk toe: 239 nieuwe patiënten in 2000 en 364 in 2009. Er is geen voorkeur voor een bepaald ras of etniciteit. De oorzaak van het vulvacarcinoom is onbekend. Waarschijnlijk is er een samenhang van risicofactoren die kunnen leiden tot het uiteindelijk ontstaan van het vulvacarcinoom. Genoemd zijn: neoplastische en niet-neoplastische benigne vulva-afwijkingen, infectie met het humaan papillomavirus (HPV), premaligne en maligne afwijkingen van de cervix, roken, verlaagde immunologische afweer en het doorgemaakt hebben van chronische venerische ziekten. De hoogrisico HPV-typen 16 en 18 worden ook bij vulvacarcinomen en vulvaire intra-epitheliale neoplasieën gezien, zij het minder frequent dan bij het cervixcarcinoom. Roken en HPV-infectie kunnen een synergistisch effect hebben op het ontstaan van maligniteiten. Een mogelijke verklaring hiervoor is onderdrukking van de lokale immunologische afweer. Dit is onder andere aangetoond voor cervixweefsel, waarin bij rooksters een verlaagd

891

Afwijkingen aan de uitwendige vrouwelijke genitaliën Mevrouw V., een 83-jarige alleenstaande vrouw, wordt naar de gynaecoloog verwezen in verband met jeuk en pijnklachten van de vulva. Bij navraag blijken de klachten al bijna een jaar te bestaan, maar sinds enige maanden is er een duidelijke verergering en de patiënt kan de laatste weken bijna niet meer zitten van de pijn. Zij is een aantal maanden geleden naar de huisarts geweest en is behandeld met zalven tegen schimmelinfecties en met oestrogeenzalf. De klachten van de patiënt reageerden hier nauwelijks op, maar zij is niet direct teruggegaan naar de huisarts. Toen de klachten verergerden, meldde zij zich opnieuw. Aangezien haar eigen huisarts op vakantie was, werd zij onderzocht door een vervangende huisarts die gealarmeerd werd door een ulcus op het labium majus rechts en de patiënt doorverwees. De voorgeschiedenis van de patiënt vermeldt dat zij para 4 is. Zij houdt een dieet in verband

met diabetes. In het verleden heeft zij een conisatie ondergaan in verband met een goedaardige afwijking van de cervix uteri. Bij onderzoek van de vulva wordt een ulcus ter grootte van een 2-euromunt gezien, met rondom verharding en wat oedeem op het rechterlabium majus. De afwijking is ongeveer 1 cm verwijderd van de introitus vaginae en 3 cm van de urethra en de anus. Bij onderzoek van de liezen worden wat opgezette lymfekliertjes gevoeld, zowel rechts als links, maar geen voor metastasen verdachte kliervergrotingen. Bij verder gynaecologisch onderzoek wordt een atrofische vagina gezien met een status na conisatie van de cervix. Een cervix-smear levert geen bijzonderheden op. Het corpus uteri is klein en zonder afwijkingen, en ter zijde worden geen palpabele afwijkingen gevoeld. Er wordt een stansbiopt genomen uit de rand van het ulcus na lokale infiltratie met een anestheticum. Pathologisch (PA) onderzoek levert een plaveiselcelcarcinoom op

aantal cellen van Langerhans is gevonden. Of een dergelijk fenomeen zich ook in het vulvaire weefsel voordoet, is onbekend. Dat een verlaagde immunologische afweer een verhoogde kans geeft op het ontwikkelen van nieuwvormingen in het onderste gedeelte van de tractus genitalis is al langer bekend. Uit onderzoeken bij patiënten die vanwege een niertransplantatie immunosuppressiva gebruikten, is gebleken dat intra-epitheliale neoplasie van cervix, vagina en/of vulva zestienmaal vaker voorkwam dan in een vergelijkbare controlegroep. Het tegelijkertijd voorkomen van premaligne en maligne afwijkingen van de vulva met die van de cervix zou een gemeenschappelijke HPV-etiologie kunnen hebben. Premaligne en maligne cervixafwijkingen gelden als een risicofactor voor het ontwikkelen van vulvacarcinoom. Omgekeerd blijkt dat in geval van premaligne of maligne vulva-afwijkingen er in verhoogde mate sprake is van dezelfde soort afwijkingen aan de cervix.

36.2.4 Maligne afwijkingen Anamnese

De klachten van patiënten met een vulvacarcinoom zijn veelal vergelijkbaar met de klachten

892

met een infiltratiediepte van 8 mm. De diagnose wordt gesteld op een plaveiselcelcarcinoom van de vulva, stadium II. Na uitgebreid overleg met de patiënt wordt besloten haar chirurgisch te behandelen; zij wordt daarvoor verwezen naar een oncologisch centrum. Twee weken na het stellen van de diagnose wordt zij opgenomen en ondergaat een radicale vulvectomie via drie gescheiden incisies. De duur van de operatie is 2,5 uur, het totale bloedverlies 350 ml. Met behulp van twee cutane zwaailappen volgens Limberg kan de vulvawond spanningsloos worden gesloten. PA-onderzoek bevestigt de diagnose van een plaveiselcelcarcinoom van de vulva. De uiteindelijke infiltratiediepte is 12 mm, alle snijranden zijn meer dan 8 mm vrij. Er worden reactieve lymfeklieren gevonden in het lieskliertoilet, zowel rechts als links, maar geen tekenen van metastasering van de tumor. Het postoperatieve beloop is vertraagd door een gestoorde wondgenezing van de linkerlieswond. Over een

gedeelte geneest deze wond per secundam. De vulvawond en de andere lies genezen per primam. Vanaf enige dagen na de operatie wordt de patiënt profylactisch behandeld met bandage aan beide benen om postoperatief lymfoedeem zo veel mogelijk te voorkomen. Vier weken na opname wordt zij in goede toestand ontslagen naar een revalidatiecentrum waar nog gedurende zes weken extra aandacht aan het verdere herstel kan worden besteed. Na deze periode woont de patiënt weer thuis en verzorgt zichzelf. Zij gebruikt steunkousen en daarmee kan zij klachten van lymfoedeem van de benen redelijk tot goed voorkomen. Alleen bij warm weer of wanneer zij lange perioden staat, krijgt zij last. Voor follow-up wordt zij regelmatig op de oncologische polikliniek gezien, maar er zijn geen tekenen van recidief. Op haar 91e verjaardag breekt zij bij een val haar bovenbeen en wordt zij opgenomen in het ziekenhuis. Het beloop is gecompliceerd en zij overlijdt in het ziekenhuis aan de gevolgen van een vetembolie.

bij niet-neoplastische en neoplastische vulvaafwijkingen: – irritatie, – jeuk, – kleine tumor. Aangezien er bij een vulvacarcinoom vaak een epitheeldefect of desquamatie is, kunnen ook pijnklachten optreden, vooral bij het zitten en plassen. Ook kan er bloedverlies zijn en afscheiding. Wanneer de klachten langer bestaan en de tumor lokaal uitgebreid is, kan ook de stank van necrotisch weefsel een klacht zijn. Morfologie en metastasering

Morfologisch worden verschillende typen maligne aandoeningen van de vulva onderscheiden. Deze typen tumor en het percentage van voorkomen staan samengevat in tabel 36.3.

Tabel 36.3 Maligne aandoeningen van de vulva Type tumor – plaveiselcelcarcinoom – basaalcelcarcinoom – adenocarcinoom van de glandula Bartholini – melanoom – adenocarcinoom van Paget – overige (o.a. vulvasarcoom)

% 80 10 3 4 1 2

Oncologie

Plaveiselcelcarcinoom van de vulva

Vaak bestaat er al lange tijd jeuk aan de vulva. De meest voorkomende lokalisatie is een van de labia majora, gevolgd door de labia minora. Soms ontstaat de laesie in het gebied van de clitoris of het perineum. Bij 5% van de patiënten worden diverse laesies op de vulva gevonden. De diagnose wordt gesteld op histologisch onderzoek van een stansbiopt. Vanwege het feit dat 90% van de vulvaire maligniteiten een plaveiselcelcarcinoom betreft, wordt deze variant in de volgende paragraaf nader besproken. Het verruceus carcinoom is een variant van het plaveiselcelcarcinoom. De tumor kenmerkt zich door een bloemkoolachtige, exofytische groei en komt zowel op de cervix en in de vagina als op de vulva voor. Vaak zijn deze tumoren moeilijk te differentiëren van een condyloma acuminatum of een squameus papilloom. Metastasering naar de liesklieren treedt zelden op. De behandeling bestaat uit een ruime, lokale excisie. Carcinoom van de glandula Bartholini

Het primaire carcinoom van de glandula Bartholini is een zeldzame tumor. In de klier van Bartholin treft men klierepitheel, plaveiselepitheel en overgangsepitheel aan. Deze drie componenten kunnen alle maligne worden. De prognose van deze tumor is in de verschillende stadia dezelfde als die van het plaveiselcelcarcinoom van de vulva. Basalecelcarcinoom van de vulva

Evenals elders op het lichaam heeft het basalecelcarcinoom van de vulva een gunstige prognose omdat geen metastasering optreedt. Lokale radicale excisie is afdoende.

Vulvasarcoom

Het vulvasarcoom is uitermate zeldzaam. Er zijn veel histologische typen beschreven, zoals het leiomyosarcoom, fibrosarcoom, neurofibrosarcoom, liposarcoom, rabdomyosarcoom, angiosarcoom en epitheloïdsarcoom. Het meest voorkomend is het leiomyosarcoom. De prognose van deze maligniteit is afhankelijk van de grootte van de laesie, de groeiwijze en het aantal mitosen. De behandeling bestaat uit een radicale excisie van de tumor. De kans op een recidief is groot bij tumoren die groter zijn dan 5 cm. Plaveiselcelcarcinoom van de vulva

De belangrijkste lymfeafvloed van de vulva vindt plaats naar de ipsilaterale inguïnale en vervolgens naar de femorale lymfeklieren. Het meest ventrale gedeelte van de labia minora, het clitorisgebied en het mediale perineum hebben een bilaterale lymfeafvloed. Bij patiënten met een vulvacarcinoom worden in het algemeen ipsilaterale metastasen in de lies gevonden; vaak zijn hierbij verscheidene lymfeklieren betrokken en bestaat er bovendien kapseldoorbraak. In het algemeen vindt bij ongeveer 30% van de patiënten uitzaaiing naar de liesklieren plaats. De lymfogene metastasering houdt direct verband met de grootte van de tumor en de infiltratiediepte. Het vulvacarcinoom kan zich: – per continuitatem uitbreiden naar de vagina, de urethra en de anus; – metastaseren op afstand (hematogene metastasering) naar de lever, de longen en de botten. Deze vorm van uitzaaiing wordt uitsluitend laat in het ziekteproces gezien en vrijwel nooit zonder reeds geconstateerde regionale lymfogene metastasering.

Vulvamelanoom

Het vulvamelanoom is een zeldzame aandoening. Melanomen kunnen zowel uit reeds bestaande naevi als de novo ontstaan. Meestal zijn ze gelokaliseerd op de labia minora of op de clitoris. De diagnose wordt gesteld door middel van een biopsie. Evenals bij de melanomen elders op het lichaam is de prognose afhankelijk van de penetratiediepte in de dermis. Vulvamelanomen worden behandeld volgens de principes die gelden bij een melanoom elders op het lichaam. Dat betekent dat een ruime excisie in principe voldoende is. Bij kleine melanomen betekent dit een lokale, radicale excisie, bij grotere melanomen ten minste een hemivulvectomie. Urethra, anus en rectum zijn de beperkende factoren bij de radicaliteit van de excisie. Over de rol van het opsporen van de poortwachterklier bij vulvamelanomen is weinig bekend, maar ook hier gelden in principe dezelfde richtlijnen als voor melanomen elders op het lichaam. De vijfjaarsoverleving van het vulvamelanoom is ongeveer 32%. Indien de tumor niet dieper reikt dan 1 mm is de overleving uitstekend: 100%.

Maligne afwijkingen van de vulva

Onderzoek en diagnose Lokaal onderzoek

Het aspect van een vulvacarcinoom kan gevarieerd zijn. Aanvankelijk kan de tumor imponeren als een wratje; vaak bestaat er een enigszins verheven laesie. Er kan sprake zijn van ulceratie of van pigmentatie en de tumor kan op verschillende plaatsen op de vulva gelokaliseerd zijn. In alle gevallen is histologisch onderzoek van stansbiopten noodzakelijk (fig. 36.3 en 36.4). Regionaal onderzoek

Bij het verdere onderzoek is palpatie van beide liezen van belang aangezien lymfogene metastasering de oppervlakkige en diepe liesklieren als eerste station treft. Tevens is het van belang het gynaecologisch routineonderzoek niet achterwege te laten en met name cervixcytologie te verrichten omdat afwijkingen aan de vulva en de cervix gecombineerd voor kunnen komen.

893

Figuur 36.3 Klein ulcererend plaveiselcelcarcinoom van de vulva.

Stadiëring

Al naar gelang de grootte van de tumor, de lokalisatie en de lymfekliermetastasering wordt het vulvacarcinoom ingedeeld in stadia volgens de FIGO (Fédération Internationale Gynaecologique et Obstétrique; tabel 36.4). De onlangs (2009) gereviseerde FIGO-stadiumindeling van het vulvacarcinoom is chirurgisch, dat wil zeggen dat het stadium definitief wordt vastgesteld na operatie en pathologisch onderzoek van de primaire tumor en verwijderde lymfeklieren. Behandeling Stadium I, infiltratiediepte < 1 mm

Bij deze beginnende tumoren is een aangepaste, minder uitgebreide behandeling verantwoord. De behandeling bestaat uit een radicale lokale resectie, waarmee bedoeld wordt dat de tumor macroscopisch aan alle kanten omgeven moet zijn door een strook normaal weefsel van ten minste 1,5 cm breed. Verwijdering van de liesklieren kan in dergelijke gevallen achterwege worden gelaten, omdat bij een invasiediepte van < 1 mm vrijwel nooit lymfekliermetastasen in de lies gevonden worden.

Figuur 36.4 Exofytisch plaveiselcelcarcinoom van de vulva.

radicale excisie uitgevoerd in combinatie met een oppervlakkige en diepe liesklierdissectie. Behandeling van het vulvacarcinoom valt buiten het terrein van de algemene gynaecoloog en wordt verricht door speciaal in de oncologie geschoolde gynaecologen in ziekenhuizen met een derdelijnsfunctie voor oncologie.

Tabel 36.4 FIGO-indeling van het vulvacarcinoom stadium I IA IB stadium II stadium III

IIIA IIIB IIIC stadium IV IVA

Stadium I, infiltratiediepte > 1 mm

De behandeling bestaat uit een radicale lokale excisie met verwijdering van de poortwachterklier. Indien de laesie multifocaal is of > 4 cm wordt een

894

IVB

tumor beperkt tot vulva of perineum, geen lymfekliermetastasen tumor ≤ 2 cm en stromale invasie ≤ 1,0 mm tumor > 2 cm of stromale invasie > 1,0 mm elke tumor, ongeacht grootte, reikend tot in onderste 1/3 urethra, onderste 1/3 vagina of 1/3 anus, zonder lymfekliermetastasen elke tumor, ongeacht grootte, met of zonder lokale uitbreiding (1/3 distale urethra, 1/3 distale vagina, anus) met positieve inguïnofemorale klieren 1 of 2 kliermetastasen < 5 mm of 1 kliermetastase ≥ 5 mm 3 of meer kliermetastasen < 5 mm of 2 of meer kliermetastasen ≥ 5 mm kliermetastasen met extracapsulaire groei; positieve inguïnofemorale klieren regionale uitbreiding meer dan stadium II-III en/of metastasen op afstand tot in bovenste 2/3 urethra, 2/3 vagina, blaasmucosa, bot pelvis; en/of gefixeerde of geülcereerde inguïnofemorale klieren positieve klieren in het bekken en/of metastasen op afstand

Oncologie

Wanneer de snijranden rond de tumor onvoldoende vrij zijn (minder dan 8 mm in de paraffinecoupe), volgt reresectie of radiotherapie op de vulva. De poortwachterklier: er zijn sterke aanwijzingen dat bij het vulvacarcinoom, evenals bij het mammacarcinoom en het melanoom, de metastasering naar de regionale lymfeklieren op een sequentiële wijze plaatsvindt, waarbij de poortwachterklier (sentinel node) de eerste ontvangende klier is en derhalve de eerste lymfeklier waar tumorcellen naar kunnen uitzaaien. De gedachte is, dat indien deze klier geen tumorcellen bevat, het zeer onwaarschijnlijk is dat de andere liesklieren wel tumorcellen bevatten. Histopathologisch onderzoek van deze poortwachterklier is derhalve bepalend voor of er al dan niet een inguïnofemorale lymfadenectomie moet worden verricht. De poortwachterklier kan worden gelokaliseerd door een aantal uren voorafgaand aan de operatie radioactief technetium rondom de tumor te injecteren. Dit radioactief materiaal wordt door de poortwachterklier opgenomen, waardoor deze met een scan makkelijk te lokaliseren is. Door de nucleair geneeskundige wordt dan op de huid aangegeven waar de klier zit. Bij de operatie wordt een blauwe kleurstof rondom de tumor geïnjiceerd. Deze kleurstof verplaatst zich snel via de lymfebaan eveneens naar de regio van de poortwachterklier. Deze kleurt daardoor blauw. Via een kleine incisie wordt vervolgens de radioactieve lymfeklier met behulp van een voor radioactiviteit gevoelige probe opgezocht en verwijderd. De klier kan eventueel voor vriescoupeonderzoek worden ingestuurd. Indien dit vriescoupeonderzoek tumorcellen laat zien, wordt vervolgens een inguïnofemorale lymfadenectomie verricht. Indien de vriescoupe negatief is en bij definitieve PA toch tumorcellen worden gevonden, dient in tweede instantie een oppervlakkige en diepe liesklierdissectie verricht te worden. Een vanuit Nederland geleid multicenteronderzoek heeft aangetoond dat het inderdaad veilig is bij patiënten met een metastasevrije poortwachterklier geen volledige lymfadenectomie te doen. Uit deze studie bleek eveneens, dat het alleen verwijderen van een poortwachterklier veel minder therapiegeassocieerde morbiditeit geeft. Vanuit het verleden weten we dat bij 50% van de patiënten die een volledige liesklierdissectie ondergaan, lymfoedeem van de benen optreedt, wat door veel van hen als invaliderend wordt ervaren. Door het toepassen van de poortwachterkliertechniek kan bij 70 tot 80% van de vrouwen met een stadium I-vulvacarcinoom < 4 cm de lymfadenectomie voorkomen worden. Stadium II

Bij een tumor in stadium II, kleiner dan 4 cm, geldt dezelfde behandeling als bij stadium I met infiltratiediepte > 1 mm. Vanwege ingroei in urethra, vagina

Maligne afwijkingen van de vulva

of anus zal echter soms een uitgebreidere resectie moeten plaatsvinden, waardoor meer problemen bij het primair sluiten van de operatiewond kunnen optreden. Plastisch-chirurgische technieken staan de operateur ten dienste om de wond spanningsloos te sluiten en zodoende de kans op complicaties te verminderen. Bij stadium II-tumoren > 2 en < 4 cm kan ook de poortwachterkliertechniek toegepast worden, indien het goed mogelijk is de tracers representatief om de primaire tumor heen te injiceren. Bij tumoren > 4 cm wordt wel altijd een bilaterale oppervlakkige en diepe liesklierdissectie uitgevoerd. Stadium III

Wanneer een stadium III-tumor wordt gediagnosticeerd door unilaterale lymfekliermetastasering en dit al preoperatief was vastgesteld (cytologische punctie), kan gekozen worden voor een en bloc-resectie van vulva en oppervlakkige en diepe liesklieren links en rechts in plaats van de gescheiden incisies. Voor plastisch-chirurgische technieken moet soms worden teruggegrepen op uitgebreidere methoden zoals myocutane zwaailappen met behulp van de m. rectus abdominis of m. gracilis. In geval van lymfekliermetastasering in de lies volgt radiotherapeutische behandeling van het aangedane gebied. Het bestralingsveld kan zodanig uitgebreid worden dat ook de pelviene lymfeklieren, het volgende station, in het bestralingsveld komen te liggen. Een factor die hierbij van belang is, is de kans op pelviene lymfekliermetastasering, en dat is afhankelijk van het aantal positieve liesklieren en het wel of niet aanwezig zijn van kapseldoorbraak bij deze klieren. In geval van een onvoldoende radicale resectie van de primaire tumor wordt de bestraling uitgebreid tot het vulvaire gebied. Stadium IVA/stadium IVB

De behandeling moet geïndividualiseerd worden. Betrokkenheid van het bovenste deel van de urethra, van de blaasmucosa of van de mucosa van het rectum betekent exenteratie, met het aanleggen van stomata bij de primair chirurgische behandeling. Om deze mutilerende ingreep te voorkomen is er de laatste jaren in een aantal centra ervaring opgedaan met primair radiotherapeutische of gecombineerde radiotherapeutisch-chemotherapeutische behandeling, gevolgd door chirurgische resectie. Bij deze gecombineerde aanpak is het vaak mogelijk een exenteratieve ingreep met deviatie van urinewegen of darm te voorkomen. Bij metastasen op afstand is de prognose slecht, aangezien deze slecht reageren op cytostatica. Prognose

Na een correcte behandeling is de prognose voor een vrouw met een vulvacarcinoom over het algemeen goed. De totale vijfjaarsoverleving bedraagt 70%.

895

De overleving is gerelateerd aan het stadium van de ziekte en bedraagt: – stadium I 95%, – stadium II 93%, – stadium III 50%, – stadium IV 18%. Een belangrijke factor bij de overleving is het al of niet aanwezig zijn van positieve lymfeklieren in de liezen (het verschil tussen stadium I/II en III). Patiënten bij wie geen tumoruitbreiding in de lymfeklieren is aangetroffen, hebben een vijfjaarsoverleving van 95%. Deze overleving daalt echter naar 50% zodra er metastasering naar de lymfeklieren is opgetreden. In de groep patiënten met lymfekliermetastasen hebben patiënten met slechts één of twee klieren met extranodale groei een betere vijfjaarsoverleving (ca. 80%) dan patiënten bij wie meer klieren in het proces zijn betrokken. Extranodale groei is ongeacht het aantal positieve lymfeklieren een ongunstige prognostische factor. Wanneer zich tijdens de follow-up een recidief in het geopereerde gebied van de vulva voordoet, kan dat vaak behandeld worden met een nieuwe chirurgische resectie. Bij een recidief in de liesregio (fig. 36.5) is het verloop meestal fataal omdat zo’n regionaal recidief de eerste uiting van een gegeneraliseerde ziekte kan zijn. Ook is het verkrijgen van locoregionale tumorcontrole dikwijls erg moeilijk doordat resectie vaak niet mogelijk is. Complicaties

De complicaties van chirurgische behandeling zijn vooral gestoorde genezing en het optreden van lymfoedeem aan de benen na een volledige inguïnofemorale lymfadenectomie. Gestoorde genezing van de vulva en lieswonden treedt frequent op. Ook bij de techniek van de drie gescheiden incisies komt dit nog steeds in ongeveer 45% van de gevallen voor. Het betreft dan vooral wondinfectie en/of wonddehiscentie. De wondgenezing is dan per secundam en Figuur 36.5 Groot liesklierrecidief rechts na primaire chirurgische behandeling van een vulvacarcinoom.

kan vaak zeer langdurig zijn. Bij ongeveer 50% van de patiënten treedt lymfoedeem op als late complicatie van de inguïnofemorale lymfadenectomie. De behandeling bestaat uit het voorschrijven van steunkousen en soms kan gespecialiseerde fysiotherapie uitkomst bieden. Na radiotherapie van de vulva kan gedurende enige tijd een zeer hinderlijke nattende vulvitis ontstaan. Behalve de fysieke complicaties van de behandeling zijn er belangrijke psychoseksuele gevolgen van de mutilerende behandeling, met name ook wanneer de clitoris verwijderd is. Uitgebreide (seksuologische) counseling en ondersteunende behandeling tot lang na de primaire behandeling zijn vaak aangewezen.

Samenvatting

Concluderend is een belangrijk probleem bij de behandeling van het vulvacarcinoom het late moment van ontdekking. Dit is vaak te wijten aan zowel een patient’s als een doctor’s delay. Gynaecologisch onderzoek bij patiënten met klachten van jeuk en irritatie aan de vulva is altijd aangewezen. Bij macroscopische afwijkingen dient histologisch onderzoek te volgen. De behandeling is primair chirurgisch en is mutilerend met zowel lichamelijke als psychoseksuele gevolgen. De laatste jaren wordt veel nadruk gelegd op het vinden van even effectieve, maar minder mutilerende behandelingsmethoden. De behandeling dient in een oncologisch centrum plaats te vinden. Het vulvacarcinoom heeft een relatief indolent biologisch gedrag en het resultaat van behandeling van de vroege stadia is dan ook goed. Een valkuil bij de behandeling van het vulvacarcinoom is dat er op grond van de gevorderde leeftijd van de betreffende patiënt nogal eens afgezien wordt van de standaardbehandeling. Onderzoek heeft aangetoond dat dit een onverstandige handelwijze is, aangezien dit de patiënt en de behandelaar vaak confronteert met nog grotere en dan onoplosbare problemen enige tijd na het moment van primaire behandeling.

36.3 Maligne afwijkingen van de vagina 36.3.1 Inleiding en historie Het vaginacarcinoom is een zeer zeldzame maligniteit van de tractus genitalis van de vrouw. Het vaginacarcinoom kwam in de belangstelling in het

896

Oncologie

begin van de jaren zeventig toen bekend werd dat meisjes die in utero blootgesteld waren geweest aan het synthetisch hormoon di-ethylstilbestrol (DES) een verhoogde kans hadden om aan het einde van hun puberteit een adenocarcinoom van de vagina te ontwikkelen. Het is niet altijd mogelijk indien de vagina in een maligne proces betrokken is, vast te stellen of men met een primair vaginacarcinoom te maken heeft of met een carcinoom dat zich naar de vagina heeft uitgebreid. De internationale afspraak hierover luidt: indien cervix en vagina beide in het proces betrokken zijn, dan wordt de tumor beschouwd als een cervixcarcinoom. Als vagina en vulva beide in het proces betrokken zijn, dan wordt de tumor beschouwd als een vulvacarcinoom. Het is in feite aan de oplettendheid van de moeder van een van de patiënten te danken geweest dat de relatie tussen het gebruik van DES in de zwangerschap en vaginakanker werd gelegd. Zij attendeerde de Amerikaanse gynaecologen Herbst en Ulfelder op het DES-gebruik, waarna Herbst over deze relatie publiceerde. Omdat DES in de jaren zestig frequent werd voorgeschreven aan vrouwen met een dreigende abortus, in de hoop de zwangerschap te behouden, bestond aanvankelijk het idee dat een groot aantal vrouwen door deze iatrogene maligniteit getroffen zou worden. Het is niet bekend hoeveel meisjes

in Nederland prenataal aan DES zijn blootgesteld. De schattingen spreken over enkele honderdduizenden. De oncologische consequenties zijn gelukkig meegevallen, ofschoon iedere patiënt er natuurlijk één te veel is. Het totaal aantal meisjes dat als gevolg van DES-expositie een adenocarcinoom van de vagina heeft gekregen, bedraagt waarschijnlijk circa 55. De consequenties voor deze kleine gr