Neurologie [7th ed] 978-90-368-1188-0, 978-90-368-1189-7 [PDF]

Zitiervorschau

neurologie

redactie Albert Hijdra Peter J. Koudstaal Raymund A.C. Roos

Albert Hijdra Peter J. Koudstaal Raymund A.C. Roos Neurologie

Onder redactie van: Albert Hijdra Peter J. Koudstaal Raymund A.C. Roos

Neurologie

Houten, 2016

Eerste druk, Wetenschappelijke uitgeverij Bunge, Utrecht 1994 Tweede, herziene druk, Elsevier/Bunge, Maarssen 1998 Tweede druk, tweede t/m vierde oplage, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 1999-2002 Derde, herziene druk, eerste t/m vijfde oplage, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2003-2009 Vierde, herziene druk, Elsevier gezondheidszorg, Amsterdam 2010 De wijziging van de vijfde druk ten opzichte van de vierde druk is de onlinetoevoeging StudieCloud. Vijfde druk, tweede oplage, Reed Business Education, Amsterdam 2013 Zesde, herziene druk, eerste oplage 2015 Zevende (ongewijzigde) druk, Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2016

ISBN 978-90-368-1188-0 DOI 10.1007/978-90-368-1189-7

ISBN 978-90-368-1189-7 (eBook)

© 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 870 Omslagontwerp: Studio BAR, Amsterdam Basisontwerp binnenwerk: Martin Majoor, Arnhem Illustraties 1.1-1.6, 2.1, 3.1, 3.2, 8.1, 15.2, 15.4, 18.5A-C, 18.7, 19.3, 20.1, 20.5, 20.8-20.11, 20.20C, 22.1, 22.10, 23.2, 26.4, 27.2, 28.3, 30.1, 30.3, 32.3, 32.5, 35.6 Maarten Breuker, overige illustraties Marlu de Leeuw† e.a. Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Medewerkers

prof.dr. Diederik van de Beek afdeling Neurologie, AMC, Amsterdam

prof.dr. Wilco C. Peul afdeling Neurochirurgie, LUMC, Leiden

dr. Jacoline E.C. Bromberg afdeling Neurologie, Erasmus MC, Rotterdam

dr. Edo Richard afdeling Neurologie, Radboudumc, Nijmegen

dr. Albert Hijdra afdeling Neurologie, AMC, Amsterdam

prof.dr. Raymund A.C. Roos afdeling Neurologie, LUMC, Leiden

dr. Karin J.M. Klijn afdeling Neurologie, UMC Utrecht

dr. Rob Rouhl afdeling Neurologie, Maastricht UMC

dr. Hans H.T.M. Koelman afdeling Neurologie, AMC, Amsterdam

dr. Gisela M. Terwindt afdeling Neurologie, LUMC, Leiden

prof.dr. Peter J. Koudstaal afdeling Neurologie, Erasmus MC, Rotterdam

prof.dr. Jan J.G.M. Verschuuren afdeling Neurologie, LUMC, Leiden

dr. Gert Jan Lammers afdeling Neurologie, LUMC, Leiden

prof.dr. Leo H. Visser afdeling Neurologie, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg

dr. Pepijn van den Munckhof afdeling Neurochirurgie, AMC, Amsterdam dr. Joukje van der Naalt afdeling Neurologie, UMC Groningen dr. Joost Nicolai afdeling Neurologie, Maastricht UMC Vincent J.J. Odekerken afdeling Neurologie, AMC, Amsterdam

dr. Bart P.C. van de Warrenburg afdeling Neurologie, Radboudumc, Nijmegen dr. Marie-Claire de Wit afdeling Kinderneurologie, Erasmus MC, Rotterdam

Voorwoord

Twintig jaar na de eerste druk van dit boek verschijnt er nu een zesde, geheel herziene druk. Sinds 2012 is het mogelijk dit boek ook online te lezen en gebruik te maken van de samenvattingen en oefenvragen inclusief antwoorden op www.studiecloud.nl, waarmee het geheel – papieren boek plus het materiaal op StudieCloud – officieel de vijfde druk werd. Het papieren deel (boek) van deze vijfde druk was echter identiek aan de vierde, herziene druk van 2010. De druk die u nu voor u heeft is daarom de zesde, geheel herziene druk (2015). Alle hoofdstukken zijn aangepast aan onze huidige kennis. De belangrijkste verandering echter betreft de opzet van het boek. Alle eerdere drukken bestonden uit drie delen: (1) klachten en symptomen, waarin de functionele neuroanatomie behandeld werd; (2) ziektebeelden, waarin de belangrijkste neurologische aandoeningen besproken werden, en (3) differentiële diagnostiek bij veelvoorkomende problemen. Deze driedeling is behouden, maar de volgorde van de delen is veranderd: door het vroegere derde deel nu vooraan te plaatsen begint het boek bij de patiënt in de spreekkamer of aan het ziekbed en niet meer in het neuroanatomisch laboratorium. We leggen in dat deel de nadruk op de patroonherkenning die in de neurologie een grote rol speelt, en niet in de eerste plaats op de neuroanatomische lokalisatieprincipes. De inhoud van de dertien hoofdstukken van het eerste deel over differentiële diagnostiek is natuurlijk aan deze veranderde opzet aangepast. De nadruk op patroonherkenning betekent niet dat we de neuroanatomische lokalisatieprincipes niet belangrijk vinden: ze komen aan bod in het tweede deel, ‘functionele neuroanatomie en neurologisch onderzoek’, dat in deze nieuwe druk bovendien is aangevuld met videomateriaal over het neurologisch onderzoek (zie ‘digitaal verder studeren’). Deze redactionele veranderingen zijn niet de enige vernieuwingen. De auteurs van de vorige drukken hebben vrijwel allemaal plaatsgemaakt voor een nieuwe generatie neurologen en neurochirurgen. We zijn onze oude auteurs van de voorgaande drukken zeer erkentelijk voor het begrip dat zij getoond hebben voor deze verandering.

Een boek dat lang bestaat en geschreven wordt door meerdere auteurs gaat op een geologische formatie lijken. Zoals gesteenten die laag na laag in verschillende perioden zijn ontstaan soms op en door elkaar geschud worden door aardverschuivingen en vulkaanerupties, zo worden door auteurswisselingen en redactionele beslissingen teksten en figuren niet alleen verwijderd en vervangen, maar ook verknipt, veranderd en verplaatst. Daardoor blijven ook in deze zesde druk altijd nog de inspanningen zichtbaar van alle auteurs die aan vorige drukken hebben bijgedragen: Bas Bloem, Reinder Braakman, Hans van Crevel, Gert van Dijk, Cees van Donselaar, Pieter van Doorn, Jan Drukker, Michel Ferrari, Jan de Gans, Jeroen Geurts, Jan van Gijn, Joost Haan, Jan Heimans, Joan Holstege, Tjaard Hoogenraad, Jaap Kappelle, Marc de Krom, Frans van der Meché, Harry Meinardi, Marten Munneke, George Padberg, Chris Polman, Willy Renier, Jan Stam, Denes Tavy, Cees Tijssen, Rien ­Vermeulen, Marianne de Visser, Theo van Woerkom en John Wokke.

Leeswijzer Elk hoofdstuk begint met een overzicht in kernpunten. Ook in de loop van een hoofdstuk worden kernpunten aangegeven, die soms ook tabellen en figuren kunnen omvatten. Al deze kernpunten tezamen zijn herkenbaar door eenzelfde achtergrondkleur en kunnen beschouwd worden als de kortst mogelijke samenvatting van een hoofdstuk. We hebben afgezien van het geven van literatuurverwijzingen. Aan het eind van de hoofdstukken van het derde deel ‘ziektebeelden’ geven we een aantal Engelstalige zoektermen waarmee zo nodig gezocht kan worden in literatuurbestanden als PubMed en UpToDate. Albert Hijdra, Peter Koudstaal en Raymund Roos Amsterdam, Rotterdam en Leiden februari 2015

Inhoud

Digitaal verder studeren  11 Inleiding  13

17 Autonoom zenuwstelsel en neuro-endocrien systeem  161 18

Hogere cerebrale functies  171

19

Bewustzijn en slaap  185

Gestoorde bewegingen  29

C

Ziektebeelden

3

Kortdurende uitvalsverschijnselen  37

20

Cerebrovasculaire aandoeningen  197

4

Slechter zien of dubbelzien  43

21

Traumatologie  223

5

Duizeligheid  49

22

Neuro-oncologie   241

6

Problemen met spreken en slikken  55

23

Bewegingsstoornissen  259

7

Stoornissen van cognitie en gedrag  61

24

Infecties  277

8

Bewusteloosheid  71

25

Epilepsie  293

9

Problemen met slapen  81

26

Dementie  309

10

Wegrakingen  85

27

Hoofdpijn  321

11

Hoofdpijn  91

12

Pijn in rug en been of in nek en arm  97

28 Wervelkolom, wortels en ruggenmerg  333

13

Gestoorde ontwikkeling bij kinderen  105

A

Klachten en verschijnselen

1

Krachtsverlies en gevoelsstoornissen  19

2

B Functionele neuroanatomie en neurologisch onderzoek

29 Multiple sclerose en verwante aandoeningen  347 30 Neuromusculaire ziekten I: motorische voorhoorncellen, neuromusculaire synaps en spieren  355

14

Motoriek  115

15

Sensibiliteit  131

31 Neuromusculaire ziekten II: perifere zenuwen en plexus  375

16

Hersenzenuwen  139

32

Stoornissen van liquorcirculatie  391

33

Slaapstoornissen  401

37 Functionele neurologische symptomen  441

34 Neurologische manifestaties van interne aandoeningen, deficiënties en intoxicaties  407



Appendix A  Aanvullend onderzoek  447



Appendix B  Begrippenlijst  454

35 Neuro-oftalmologie en neuro-otologie  421



Register  459

36 Ontwikkelingsstoornissen bij kinderen  431

Digitaal verder studeren

Bij dit leerboek zijn digitaal beschikbaar gesteld: de volledige tekst, samenvattingen per hoofdstuk en vragen en antwoorden en alle opgenomen url’s zijn doorklikbaar gemaakt. Ook zijn de volgende video’s toegevoegd over het neurologisch onderzoek. Algemeen neurologisch onderzoek

rr rr rr rr rr rr rr

Hersenzenuwen. Motoriek: spiertonus en spierkracht. Motoriek: vaardigheid. Motoriek: coördinatie. Motoriek: staan en lopen. Sensibiliteit. Reflexen: spierrekkingsreflexen en voetzoolreflex.

Onderzoek bij specifieke problemen

rr rr rr rr rr

Gedragsneurologisch onderzoek (onderzoek van de hogere cerebrale functies). Vastleggen van een bewustzijnsdaling met de Glasgow Coma Schaal (EMV-score). Onderzoek naar radiculaire prikkeling. Onderzoek naar meningeale prikkeling. Kiepproef bij klachten over aanvallen van duizeligheid.

Inleiding

Je wordt geroepen bij een zesentwintigjarige vrouw die niet meer kan lopen. Een paar dagen geleden struikelde ze over een uitstekende tegel op straat, waarna ze maar met moeite weer kon opstaan. Gisteren moest ze bij de trap op- en afgaan beide leuningen goed vasthouden, omdat ze door haar benen dreigde te zakken. Vandaag kon ze niet opstaan van bed. Je denkt: een snel verlopende aandoening van de perifere zenuwen – een Guillain-Barré-syndroom misschien? (paragraaf 31.1.1) Ze vertelt dat ze een jaar geleden zomaar een slapende arm heeft gehad; dat is vanzelf overgegaan, al duurde het wel een paar weken. Misschien een beknelde zenuw geweest? Maar daar duurde dat slapende gevoel eigenlijk veel te lang voor. (paragraaf 3.4) Je onderzoekt de patiënte. De spierkracht in haar benen is verminderd, aan de armen is die normaal. Bij het onderzoek van de reflexen met de reflexhamer zijn die aan de armen normaal, aan de benen zeer levendig. Zulke levendige reflexen, dat kan niet bij een aandoening van de perifere zenuwen! (paragraaf 14.1.3) Dus iets in het centrale zenuwstelsel! Het thoracale ruggenmerg dan, want de armen zijn normaal. En daarbij ook nog die eerdere klacht over haar arm ... Zou ze multiple sclerose hebben? (paragraaf 29.1.1)

Patroonherkenning Zo verloopt het diagnostisch denkproces. De patiënt heeft een klacht, plotseling of geleidelijk ontstaan; blijvend, kortdurend of wisselend. Zonder enige aanleiding of onder bepaalde omstandigheden. Soms in combinatie met andere klachten, die tegelijkertijd ontstaan zijn of langer geleden, en die eventueel weer zijn verdwenen. In dit geheel van de aard van de klacht, de snelheid van ontstaan en het beloop ervan, samen met de omstandigheden en de voorgeschiedenis, herken je misschien al een bepaald patroon, waardoor een of meer diagnosen bij je opkomen. Als je de patiënt vervolgens onderzoekt geeft dat belangrijke informatie over de lokalisatie van de aandoening in het zenuwstelsel. Sommige diagnosen worden

daardoor waarschijnlijker, andere onwaarschijnlijk of zelfs onmogelijk, waardoor het patroon nog duidelijker wordt.

Ziektebeelden, neuroanatomie en neurologisch onderzoek Deze patroonherkenning heeft drie bronnen: kennis van ziektebeelden, kennis van de functionele neuroanatomie en vaardigheid in de anamnese en het lichamelijk onderzoek (figuur 0.1). Dat is niet alleen zo in de neurologie, maar in de hele geneeskunde. Een belangrijk verschil met de andere klinische specialismen is de anatomische complexiteit van het zenuwstelsel. Daardoor wordt neurologie door veel studenten en artsen als moeilijk ervaren. Ze bijten zich bij een patiënt met neurologische klachten vast in het anatomische probleem: wáár in het zenuwstelsel speelt de aandoening zich af? Daardoor kunnen ze gemakkelijk over het hoofd zien dat het patroon van de klacht net zo goed informatie geeft over de meest voorkomende en daarom vaak de meest waarschijnlijke diagnose(n). Zoals hematurie voorafgegaan door koliekpijnen in de flank je meteen doet denken aan een niersteen en pijn op de borst uitstralend in de linkerarm aan een vernauwing of afsluiting van een coronairvat, zo denk je bij een plotseling ontstane halfzijdige verlamming aan een herseninfarct of -bloeding, bij geleidelijk ontstane tintelingen in voeten en vingertoppen aan een polyneuropathie. Dat patroon wordt voor een deel gevormd door de aard van de symptomen, zoals een verlamming van gelaat, arm en been aan één kant (halfzijdige verlamming of hemiparese). De anatomie van het piramidebaansysteem maakt duidelijk waarom bij een laesie in een cerebrale hemisfeer een halfzijdige verlamming ontstaat van de contralaterale lichaamshelft (zie figuur 1.3). En die verklaring helpt bij het onthouden en herkennen van dat patroon. Heel ­gedetailleerde kennis van de neuroanatomie is daar meestal niet voor nodig. Je moet weten waar de ­verschillende functies – bewegen,

14  neurologie

kennis van ziektebeelden

patroonherkenning kennis van de functionele neuroanatomie

neurologisch onderzoek

Figuur 0.1  Bronnen voor patroonherkenning. Met functionele neuroanatomie wordt bedoeld: neuroanatomie (Waar ligt welke structuur?) met de nadruk op de functionele organisatie van de verschillende onderdelen (Hoe werkt het geheel?). Met het neurologisch onderzoek wordt systematisch gezocht naar functiestoornissen.

v­ oelen, zien, horen, praten, onthouden – in de hersenen gelokaliseerd zijn, hoe de baansystemen lopen voor de motoriek en het gevoel, welke zenuwen welke spieren innerveren en hoe de reflexen verlopen. Maar het is niet alleen de anatomie waardoor het patroon van de klacht bepaald wordt. Halfzijdige uitvalsverschijnselen kunnen ontstaan door aandoeningen die sterk van elkaar kunnen verschillen wat betreft de omstandigheden waaronder de symptomen ontstaan, de snelheid van ontstaan, het verloop in de tijd, de combinatie met andere klachten en de voorgeschiedenis (figuur 0.2). Kennis van ziektebeelden is dus net zo belangrijk voor patroonherkenning als kennis van de functionele neuroanatomie.

Van klacht naar diagnose naar behandeling Klachten Omdat in de klinische praktijk die patroonherkenning zo belangrijk is beginnen we dit boek met een serie hoofdstukken gericht op klachten waarmee patiënten met neurologische aandoeningen zich kunnen presenteren. Het gaat in die dertien hoofdstukken vooral om het herkennen van patronen en de daarbij passende differentiële diagnose. Alleen essentiële kenmerken van de functionele neuroanatomie en van de belangrijkste neurologische aandoeningen worden besproken, met verwijzingen naar de andere delen van het boek, waarin beide onderwerpen in meer ­detail behandeld worden. Door steeds heen en weer te gaan tussen dit eerste deel

en de twee andere delen van het boek zal de inhoud van het eerste deel steeds meer diepte krijgen en de basisarts in staat stellen het diagnostische probleem – niet ‘Waar zit het?’ maar ‘Wat is het?’ – van een patiënt met een neurologische klacht op te lossen. Functionele neuroanatomie en neurologisch onderzoek In het tweede deel wordt de functionele neuroanatomie behandeld die voor de klinische praktijk van belang is, in samenhang met het neurologisch onderzoek. Uitgaande van deze kennis kan met de gegevens uit de anamnese en het neurologisch onderzoek een aandoening in het zenuwstelsel gelokaliseerd worden, waarbij vooral aan een aantal grote categorieën gedacht moet worden (figuur 0.3). Dit lokaliseren is niet alleen een belangrijke eerste stap voor het opstellen van een differentiële diagnose, maar is ook essentieel voor het gericht toepassen van eventueel aanvullend onderzoek. Bij de patiënte uit het begin van deze inleiding had het neurologisch onderzoek kunnen passen bij de eerste diagnose die bij de arts opkwam (een zich snel ontwikkelende aandoening van de perifere zenuwen), en dan zou beeldvormend onderzoek niet van belang geweest zijn. Nu alles echter wijst in de richting van een aandoening van het ­thoracale ruggenmerg (zie figuur 1.4B) is een MRI van het ruggenmerg juist het eerst aangewezen onderzoek. Ziektebeelden Met de anamnese, het neurologisch onderzoek en zo nodig gericht aanvullend onderzoek kan het

In leiding  

functionele neuroanatomie

15

kennis van ziektebeelden

kortdurend

bijv. transient ischemic attack

langdurend/ blijvend

bijv. herseninfarct of -bloeding

kortdurend

bijv. migraineaura

langdurend/ blijvend

bijv. tumor

plotseling halfzijdige uitvalsverschijnselen

geleidelijk

Figuur 0.2  Bijdragen van kennis van functionele neuroanatomie en van ziektebeelden aan de patroonherkenning en differentiële ­diagnose.

hersenen hersenstam centraal zenuwstelsel

cerebellum ruggenmerg

klachten en verschijnselen

wortels, plexus

perifeer zenuwstelsel

zenuwen neuromusculaire overgang spieren

Figuur 0.3  Belangrijkste categorieën voor het lokaliseren van ziekten van het zenuwstelsel.

a­ natomische aspect van het klinische probleem, de lokalisatie van de aandoening in het zenuwstelsel, opgelost worden. Dat wil niet zeggen dat er dan ook een ­ziektediagnose is. De patiënte uit het begin van deze inleiding bijvoorbeeld zou heel goed multiple sclerose kunnen hebben, en voor het stellen van deze diagnose is vooral een MRI van de hersenen belangrijk: niet voor het ­lokaliseren van de aandoening (die zich op dit moment in het thoracale ruggenmerg lijkt af te spelen), maar voor het zoeken van afwijkingen die typisch zijn voor deze aandoening, en die vooral

in de hersenen voorkomen, ook asymptomatisch (zie paragraaf 29.1.2). Dat soort diagnostiek wordt besproken in het derde deel, waarin een overzicht wordt gegeven van de ­belangrijkste neurologische aandoeningen: oorzaken, pathogenese, klinische verschijnselen en prognose; neuroradiologische, klinisch-­eurofysiologische, neuro-­immunologische en neurogenetische diagnostische methoden; en natuurlijk de behandeling en zo mogelijk preventie van deze aandoeningen en de begeleiding van patiënten die erdoor getroffen worden.

A  Klachten en verschijnselen

1  Krachtsverlies en gevoelsstoornissen

klachten •• krachtsverlies: spierzwakte (parese) tot complete verlamming (paralyse) •• gevoelsstoornissen: huidgebieden met verminderd gevoel of tintelingen patronen •• verdeling van de uitvalsverschijnselen: één lichaamsheft; twee benen; beide armen en benen; één arm of been, of deel daarvan •• parese: perifeer (spieratrofie, hypotonie, lage of afwezige spierrekkingsreflexen) of centraal (geen atrofie, hypertonie, levendige spierrekkingsreflexen) lokalisatie •• één lichaamshelft: cerebrale hemisfeer, hersenstam halfzijdig •• twee benen: thoracaal ruggenmerg, cauda equina, zenuwen •• beide armen en benen: cervicaal ruggenmerg, zenuwen diffuus (polyneuropathie) •• één arm of been, of deel daarvan: wortel, plexus, zenuw enkele belangrijke aandoeningen •• hersenen en hersenstam: infarcten en bloedingen, tumoren •• ruggenmerg: compressie door spondylartrose, wervelmetastasen; trauma •• wortels: compressie door hernia nuclei pulposi •• plexus: diabetes, doorgroei tumoren, idiopathisch •• zenuwen, mononeuropathie: compressie; polyneuropathie: zeer veel oorzaken, onder andere diabetes, vitaminedeficiënties, medicijnen, inflammatoir •• neuromusculaire synaps: myasthenia gravis •• spieren: zeer veel oorzaken, meestal genetisch

Het motorische systeem dat vanuit de hersenen de spieren innerveert en het sensibele systeem dat ge­ voelsprikkels vanuit de extremiteiten en de romp naar de hersenen leidt, lopen in de hersenen, het ruggenmerg en de perifere zenuwen dicht bijeen (figuur 1.1). Bij veel aandoeningen van het zenuwstel­ sel zijn ze dan ook gezamenlijk aangedaan. Laesies in verschillende delen van het centrale en perifere zenuwstelsel leiden daardoor meestal tot een com­ binatie van spierzwakte (krachtsverlies, verlamming; hiervoor wordt de term parese gebruikt) en gevoels­ stoornissen (verminderd gevoel, ‘doof’ gevoel, tin­ telingen). Krachtsverlies zonder gevoelsstoornissen komt voor bij aandoeningen van de neuromuscu­ laire overgang en de spieren.

De differentiële diagnose bij een patiënt met krachtsverlies en gevoelsstoornissen is dus zeer uit­ gebreid. Gelukkig kan deze altijd worden ingeperkt door uit te gaan van twee kenmerken van de uitvals­ verschijnselen. In de eerste plaats de verdeling ervan: in één lichaamshelft (gelaat, arm en been), in beide armen en benen, in beide benen, of in (een deel van) één arm of been. In figuur 1.2 is te zien hoe uitgaande van deze verdeling de verantwoordelijke laesie al grof­ weg in het zenuwstelsel gelokaliseerd kan worden. Een tweede kenmerk betreft de aard van de spierzwakte. Er zijn twee soorten spierzwakte, sa­ menhangend met het type motorische neuronen dat beschadigd is: perifere motorische neuronen of centrale motorische neuronen. Perifere motorische

A. Hijdra et al. (red.), Neurologie, DOI 10.1007/978-90-368-1189-7_1, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

20  ne u r ol o gie

hersenen en hersenstam

ruggenmerg

wortels, plexus en zenuw

Figuur 1.1  Schematische weergave van motorische (zwart) en sensibele banen (rood) in perifere zenuwen, plexus, wortels, ruggenmerg, hersenstam en hersenen. Voor de sensibiliteit zijn er twee onderscheiden systemen die in het ruggenmerg verschillend verlopen (zie voor details paragraaf 15.1).

onderscheid te zien: spierzwakte en gevoelsstoornis­ sen in twee benen kunnen veroorzaakt worden door een diffuse aandoening van de zenuwen (perifeer motorisch neuron) of door een aandoening van het ruggenmerg (centraal motorisch neuron). Voor het onderscheid tussen die twee mogelijkheden zijn de kenmerken van de parese dus van groot belang. Veelvoorkomende aandoeningen van de her­ senen met halfzijdige uitvalsverschijnselen zijn herseninfarcten en -bloedingen, tumoren en trau­ matisch hersenletsel. Belangrijke aandoeningen van het ruggenmerg zijn traumatisch ruggenmergletsel, compressie van het ruggenmerg door wervelmetasta­ sen en inflammatoire aandoeningen, waarvan multi­ ple sclerose het meest voorkomt. De meest frequente aandoening van een wortel is compressie door een uit­ puilende tussenwervelschijf (hernia nuclei pulposi). Het aantal aandoeningen van perifere zenuwen en Figuur 1.2  De verdeling van de spierzwakte en gevoelsstoornissen wordt vooral bepaald door de plaats van de verantwoordelijke laesie in het zenuwstelsel. één lichaamshelft: hersenen één arm: plexus

neuronen zijn de motorneuronen waarvan de cel­ lichamen in de voorhoorn van het ruggenmerg liggen en waarvan de axonen via wortels, plexus en zenuwen de spieren innerveren. Alle spiercontracties komen tot stand door impulsen vanuit deze motorneuronen. Ze worden daartoe vanuit de hersenen aangestuurd door de centrale motorische neuronen, waarvan de cellichamen in de primaire motorische cortex (de gyrus precentralis) liggen en waarvan de axonen de piramidebaan vormen (figuur 1.3). Er zijn belang­ rijke verschillen tussen de ­pierzwakte door uitval van centrale motorische ­neuronen en die door uitval van perifere motorische neuronen. Bij uitval van centrale motorische neuronen is er geen spieratrofie en zijn de spiertonus en de spierrekkingsreflexen verhoogd (dit zijn de reflexen die je opwekt door met de reflex­ hamer op een pees te slaan). Bij uitval van perifere motorische neuronen is er spieratrofie, is de spier­ tonus laag en zijn de spierrekkingsreflexen verlaagd of zelfs afwezig. Deze verschillen tussen perifere en centrale paresen en de achtergronden ervan bespre­ ken we uitvoeriger in hoofdstuk 14 en zijn samen­ gevat in tabel 14.2. In figuur 1.2 is het belang van dit

één arm: zenuw twee benen: ruggenmerg

één been: wortel

één been: zenuw, lokaal

beide benen (en armen): zenuwen, diffuus

1 krachtsverl ies en gevoel sstoornissen  

centraal motorisch neuron perifeer motorisch neuron centrale parese van een lichaamshelft

perifere parese van deel van een arm

centrale parese van twee benen

Figuur 1.3  De perifere motorische neuronen in de voorhoorn van het ruggenmerg worden vanuit de contralaterale cerebrale hemisfeer aangestuurd door de centrale motorische neuronen die het piramidebaansysteem vormen.

spieren (samengevat onder de term neuromusculaire ziekten) is zeer groot. Er kan één enkele zenuw aan­ gedaan zijn (mononeuropathie), meestal door com­ pressie, soms door doorsnijding bij een trauma. Ook kunnen meerdere grote ­zenuwen tegelijk zijn aan­ gedaan (multipele mononeuropathie), meestal door een vasculitis. Zenuwen kunnen ook diffuus zijn aangetast (polyneuropathie), bij diabetes, door een vitaminedeficiëntie, door een auto-immuunziekte of genetisch bepaald. Geïsoleerde aandoeningen van de perifere motorische neuronen (spinale spieratro­ fieën) en aandoeningen van de spieren (bijvoorbeeld spierdystrofieën of inflammatoire spierziekten) gaan uiteraard alleen met krachtsvermindering gepaard en niet met gevoelsstoornissen. Ook bij aandoenin­ gen van de neuromusculaire synaps (de belangrijk­ ste is myasthenia gravis) zijn de symptomen alleen motorisch.

21

1.1  anamnese Voor de twee belangrijkste kenmerken – de verdeling van de uitvalsverschijnselen en de kenmerken van de spierzwakte – ben je meer op het neurologisch onder­ zoek aangewezen dan op de anamnese. De anamnese is vooral gericht op de wijze waarop en de omstandig­ heden waaronder de klachten ontstaan zijn, op andere symptomen dan de spierzwakte en gevoelsstoornis­ sen en op de algemene gezondheidstoestand van de patiënt. Het aantal aandoeningen dat spierzwakte en gevoelsstoornissen kan geven is zeer groot en divers, zodat we hier alleen heel algemene richtlijnen kun­ nen geven. r Snelheid van ontstaan en beloop. Dit geeft vaak de meeste informatie over de aard van de on­ derliggende aandoening. Acute halfzijdige uit­ valsverschijnselen berusten vrijwel altijd op een herseninfarct of -bloeding, als ze in dagen tot weken zijn ontstaan is een tumor waarschijnlijker. Een polyneuropathie die binnen een paar dagen tot ernstige paresen van benen en armen leidt, zal niet door vitaminedeficiëntie ontstaan zijn, maar door een auto-immuunproces (syndroom van GuillainBarré). Spierzwakte die in de loop van de dag fluctu­ eert, ’s avonds het ergst is en ’s ochtends weer over, berust waarschijnlijk op myasthenia gravis. rr Andere klachten. Bij laesies in een cerebrale hemi­ sfeer kunnen krachtsverlies en gevoelsstoornissen gepaard gaan met halfzijdige uitval van het ge­ zichtsveld, problemen met spreken en het begrij­ pen van taal (afasie) of met het zich niet bewust zijn van de halfzijdige verlamming (anosognosie). Bij laesies in de hersenstam zijn er vaak ook dubbel­ zien, articulatiestoornissen, coördinatiestoornissen en draaiduizeligheid. Pijn is een op de voorgrond staand symptoom bij wervelmetastasen (lokaal in de rug), bij wortelcompressie (uitstralend in een been of arm) en bij plexusaandoeningen (idem). Mictiestoornissen (zowel retentie als incontinentie) komen voor bij ruggenmergaandoeningen en bij aandoeningen van meerdere sacrale wortels (cau­ dasyndroom), maar niet bij polyneuropathieën. ­Orthostatische hypotensie kan wel een symptoom zijn bij een polyneuropathie. rr Voorgeschiedenis. Hierbij zijn vooral vasculaire risico­ factoren, kanker en aandoeningen die het immuun­ systeem kunnen verzwakken van belang. Diabetes is niet alleen van belang als vasculaire risicofactor, maar ook als mogelijke oorzaak voor aandoeningen van de perifere zenuwen en van de plexus.

22  n e u r o l o gie rr

rr

Voeding, alcohol en drugs, medicijnen. Vitaminedefi­ ciënties zijn een belangrijke oorzaak van polyneu­ ropathieën en komen relatief vaak bij alcoholisten voor (alcohol zelf kan ook een polyneuropathie ver­ oorzaken). Familie. Veel spierziekten en sommige polyneuro­ pathieën zijn genetisch bepaald.

1.2  neurologisch onderzoek Dit is in de eerste plaats gericht op de verdeling van de paresen en de gevoelsstoornissen, waarvan de mogelijkheden in tabel 1.1 en de figuren 1.4 tot en met 1.6 zijn weergegeven. Bij paresen en gevoels­ stoornissen in één arm of been moet je nagaan of deze door een laesie van één wortel of zenuw ver­ klaard kunnen worden, of dat er meerdere wor­ tels of de plexus of ­meerdere zenuwen moeten zijn aangedaan. Daarvoor kun je gebruikmaken van tabel

14.1 en de figuren 15.2 en 15.5. Voor de beoordeling of de spierzwakte een perifere of een centrale parese be­ treft moet je kijken of de betrokken spieren atrofisch zijn of niet, de spiertonus beoordelen en de spierrek­ kingsreflexen onderzoeken. Het onderzoek van de motoriek en de sensibiliteit wordt in detail beschreven in de hoofdstukken 14 en 15. Bij aandoeningen van de ­hersenen en van de hersenstam zijn er meestal meer uitvalsverschijnselen dan paresen en gevoelsstoornis­ sen en daar moet je dan ook gericht naar zoeken.

1.3  lokalisatie De belangrijkste aanwijzing voor de lokalisatie van het ziekteproces in het zenuwstelsel wordt gegeven door de verdeling van de spierzwakte en de gevoels­ stoornissen (zie figuur 1.2). Daarnaast is het onder­ scheid tussen centrale en perifere paresen van belang (tabel 1.1).

Tabel 1.1  Lokalisatie van pathologie bij spierzwakte, gevoelsstoornissen en combinaties daarvan verdeling ­symptomen

spierzwakte

lokalisatie

kenmerken

arm, been en gelaat aan één kant

centraal

cerebrale hemisfeer

vaak in combinatie met een stoornis in een hogere cerebrale functie en hemianopsie

hersenstam

vaak in combinatie met dubbelzien en stoornissen van spraak en coördinatie

perifeer

bij deze verdeling ­ itgesloten u

–

centraal

cervicaal ruggenmerg

spierzwakte en gevoelsstoornissen vanaf een bepaald cervicaal ruggenmergniveau

perifeer

zenuwen

distale spierzwakte en distale gevoelsstoornissen

spieren

proximale spierzwakte zonder gevoelsstoornissen

centraal

thoracaal ruggenmerg

spierzwakte en gevoelsstoornissen vanaf een bepaald thoracaal ruggenmergniveau

perifeer

cauda equina

distale spierzwakte, gevoelsstoornissen in meerdere sacrale dermatomen, mictiestoornissen

zenuwen

distale spierzwakte, distale gevoelsstoornissen

spieren

proximale spierzwakte zonder gevoelsstoornissen

beide benen en armen

beide benen

één arm of been

centraal

zeldzaam, cerebrale cortex distale spierzwakte, distale gevoelsstoornissen

perifeer

wortel

spierzwakte en gevoelsstoornissen in distributie van een wortel, vaak pijn

plexus

spierzwakte en gevoelsstoornissen in distributie van meerdere wortels, vaak pijn

een of meer zenuwen

spierzwakte en gevoelsstoornissen in distributie van een of meer zenuwen

1 krachtsverl ies en gevoel sstoornissen  

1.3.1  Hersenen en hersenstam Krachtsverlies en gevoelsstoornissen door een aan­ doening in een cerebrale hemisfeer zijn altijd half­ zijdig, contralateraal van de laesie (zie figuren 1.1 en 1.4A). Halfzijdig wil zeggen: een verlamming en gevoelsstoornissen aan één kant van gelaat, arm en been; van gelaat en arm; of van arm en been. Voor elk van deze drie variaties wordt de term halfzijdige uitvalsverschijnselen gebruikt (voor de verlamming: hemiparese). In de hersenen liggen de motorische en sensibele cortex en banen in de nabijheid van ­structuren voor heel andere functies: visuele banen en cortexgebieden voor hogere cerebrale functies (zie figuur 3.2). Het krachtsverlies en de gevoels­ stoornissen gaan dan ook vaak gepaard met andere klinische verschijnselen, zoals hemianopsie, afasie of verwaarlozing. Uitval in één arm of been door een laesie in de hersenen is zeldzaam. Het kan voorkomen bij een kleine laesie in de contralaterale hemisfeer die slechts een klein deel van de motorische of sensibele cortex treft. In de piramidebaan en de sensibele banen in de capsula interna en hersenstam liggen de vezels voor

23

gelaat arm en been zo dicht bij elkaar dat zelfs bij een kleine laesie daarin de halfzijdige ­uitvalsverschijnselen niet tot een arm of een been beperkt blijven (vergelijk de figuren 14.4 en 14.5). In de hersenstam lopen de motorische en sensibele banen in de nabijheid van hersenze­ nuwkernen en cerebellaire banen. Naast halfzij­ dige uitvalsverschijnselen zijn er dan ook klachten over dubbelzien, spraak- en slikstoornissen en ­coördinatiestoornissen. Een halfzijdige laesie in mesencephalon of pons geeft ipsilateraal hersenze­ nuwuitval (bijvoorbeeld n. III of n. VII) en contrala­ teraal halfzijdige spierzwakte en gevoelsstoornissen, omdat de motorische en sensibele banen pas onder dat niveau kruisen.

1.3.2  Ruggenmerg Bij een laesie die de hele dwarsdoorsnede van het ruggenmerg op een bepaald niveau omvat (dit wordt een dwarslaesie genoemd) vind je centrale paresen en gevoelsstoornissen vanaf het niveau van de laesie: in armen, romp en benen bij een cervicale laesie, in romp en benen bij een thoracale laesie (figuur 1.4B).

Figuur 1.4  A Verdeling van uitval bij een cerebrale hemisfeerlaesie links. B Verdeling van uitval bij een ruggenmerglaesie, in dit geval een thoracale dwarslaesie.

A

B

24  ne u r o l o gie Een dwarslaesie is niet altijd compleet, waardoor de verschijnselen in ernst kunnen variëren. De uitvals­ verschijnselen bij partiële laesies van het ruggenmerg (een helft, centrale deel van het myelum) bespreken we in paragraaf 21.2.2.

1.3.3  Wortel en plexus Een laesie van één wortel leidt tot symptomen in het innervatiegebied van die wortel: zwakte van de spieren die via die wortel geïnnerveerd worden (zie tabel 14.1) en gevoelsstoornissen in het huidgebied vanwaar de sensibele vezels via die wortel naar het ruggenmerg lopen (figuur 1.5A); een door één wortel verzorgd huidgebied wordt een dermatoom genoemd (zie figuur 15.2). ­Typisch voor een aandoening van een wortel is pijn die uitstraalt in het betreffende dermatoom, zoals bij compressie door een hernia nuclei pulposi. Bij zwakte van meerdere spieren en gevoelsstoor­ nissen in meerdere dermatomen in één arm of been

kunnen er meerdere wortels aangedaan zijn, maar vaker is de pathologie in de plexus brachialis (arm) of lumbo­ sacralis (been) gelokaliseerd (figuur 1.5B). Ook plexus­ aandoeningen gaan meestal gepaard met veel pijn. Een bijzondere en alarmerende manifestatie van een dubbelzijdige aandoening van meerdere wortels is het caudasyndroom, dat ontstaat door compressie van de cauda equina in het lumbale of sacrale wer­ velkanaal, bijvoorbeeld door een grote hernia nuclei pulposi. Dat laatste leidt tot een gevoelsstoornis in het rijbroekgebied, distale paresen aan de benen en een gestoorde mictie (figuur 1.5C). Bij verdenking hierop moet altijd direct actie worden ondernomen om blij­ vende schade te voorkomen.

1.3.4  Zenuwen Een mononeuropathie is een aandoening van één zenuw en wordt gekenmerkt door uitval in het inner­ vatiegebied van die zenuw (figuur 1.6A). (NB De inner­ vatiegebieden van wortels en zenuwen verschillen van

Figuur 1.5  A Gevoelsstoornissen en zwakte van de kuitspieren bij een radiculair syndroom S1, waarbij de achillespeesreflex afwezig is. B Zwakte van de m. quadriceps, uitgebreide gevoelsstoornissen van het bovenbeen en uitval van de kniepeesreflex bij een lumbosacrale plexopathie. C Gevoelsstoornissen in het zogenaamde rijbroekgebied bij een caudasyndroom door een grote hernia nuclei pulposi; er is ook zwakte van distale spieren en incontinentie voor urine.

A

B

C

1 k rachtsverl ies en gevoel sstoornissen  

elkaar, zie figuur 15.4.) Soms overheerst de spierzwakte, soms juist gevoelsstoornissen zoals een verminderd ge­ voel (hypesthesie), spontane tintelingen (paresthesie) of een veranderd gevoel bij aanraken (dysesthesie). Er kunnen ook meerdere zenuwen hier en daar in armen of benen aangedaan zijn, een zogenaamde multipele ­mononeuropathie. Bij een polyneuropa­ thie is er sprake van een gegeneraliseerde symmetri­ sche aandoening van meerdere zenuwen. Omdat de meeste zenuwen zowel motorische als sensorische ze­ nuwvezels bevatten is er meestal een combinatie van spierzwakte en gevoelsstoornissen. Soms er alleen zwakte of alleen een gestoorde sensibiliteit. De zwakte begint distaal aan de benen en kan zich gelei­ delijk uitbreiden. De gevoelsstoornissen hebben een sok- en handschoenvormige verdeling (figuur 1.6B).

25

verschijnselen zijn aan het eind van de dag of na inspanning het meest uitgesproken. Soms staan ­oogverschijnselen zoals dubbelzien of ptosis op de voorgrond. Er zijn geen gevoelsstoornissen.

1.3.6  Spieren Kenmerkend voor een spieraandoening is symmetri­ sche spierzwakte in armen, benen en nek, en soms ook gelaat en oogspieren, zonder sensibele stoor­ nissen. De spierzwakte is vaak proximaal gelokaliseerd (heup- en schoudergordel), in tegenstelling tot de distale verdeling bij een polyneuropathie (figuur 1.6C). Spierziekten kunnen ook leiden tot klachten als pijn, kramp, stijfheid en vermoeidheid.

1.4  differentiële diagnose

1.3.5  Neuromusculaire synaps

1.4.1  Hersenen

Een algemeen kenmerk van een stoornis van de neuromusculaire transmissie is abnormale vermoei­ baarheid en zwakte van spieren die sterk afhanke­ lijk zijn van inspanning. De klachten en klinische

Herseninfarcten en -bloedingen zijn de meest voorko­ mende oorzaak van hemisfeerlaesies. Hierbij ontstaan de uitvalsverschijnselen acuut (seconden, minuten) en ze zijn ­meteen maximaal. Beide komen ook voor in de

Figuur 1.6   A Gevoelsstoornissen in de handpalm rechts door compressie van de n. medianus in de pols. B Distale spierzwakte en gevoelsstoornissen bij een polyneuropathie. C Zwakte van de schouder- en bekkengordelspieren bij de spierdystrofie van Duchenne.

A

B

C

26  ne u r ol o gie hersenstam. Bij een hersentumor (primair of een me­ tastase) ontstaan de uitvalsverschijnselen in dagen tot maanden, afhankelijk van de aard van de tumor. Soms treedt er een versnelling op in het beloop door oedeem­ vorming rond de tumor. Focale ontstekingen komen veel minder vaak voor: een bacterieel hersenabces, focale encefalitis door het herpessimplexvirus of een ontstekingshaard bij multiple sclerose. Bij een trauma kan het hersenweefsel onder de plaats van impact op de schedel beschadigen; deze focale schade wordt een contusiehaard genoemd. Focale hersenschade kan ook ontstaan door hematomen tussen de schedel en de hersenen (subduraal en epiduraal hematoom).

1.4.2  Ruggenmerg Artrose van de cervicale wervels kan door botnieuw­ vorming het wervelkanaal vernauwen met een lang­ zaam progressieve ­ruggenmergcompressie als gevolg (­cervicale spondylotische myelopathie). Snelle com­ pressie van het ruggenmerg komt voor bij wervelme­ tastasen, als het wervelkanaal versmalt door inzakken van een aangetaste wervel of door epidurale uitbrei­ ding van de tumor in het wervelkanaal. In beide geval­ len is lokale rugpijn een belangrijke klacht. Multiple sclerose is de belangrijkste inflammatoire aandoe­ ning van het ruggenmerg. Zeldzamere oorzaken van ruggenmerglaesies zijn infarcten, bloedingen door vaatmalformaties, ontstekingshaarden bij systeem­ ziekten (SLE, Sjögren, sarcoïdose) en syringomyelie. Bij een trauma kan schade aan het ruggenmerg ont­ staan door wervelfracturen met dislocatie van botfrag­ menten, maar ook door kortdurende hyperextensie of -flexie zonder schade aan de wervelkolom.

1.4.3  Wortels De meest voorkomende oorzaak van een lumbosa­ craal of cervicaal radiculair syndroom is compressie van een wortel door een uitpuilende tussenwervel­ schijf (hernia nuclei pulposi). Veel minder vaak voorkomende oorzaken zijn compressie door epi­ durale metastasen, ontsteking bij neuroborreliose en infiltratie van de wortel bij diffuse uitzaaiing van kankercellen in de meningen (meningeale metasta­ sering).

1.4.4  Plexus Aandoeningen van de plexus beginnen vrijwel altijd met heftige pijn, in uren tot dagen gevolgd door spier­ zwakte en gevoelsstoornissen. Oorzaken zijn diabetes (vooral plexus lumbosacralis), doorgroei van tumoren

vanuit een longtop of supraclaviculaire lymfeklieren (plexus brachialis) of van een tumor in het kleine bekken (plexus lumbosacralis), en bestraling (zonder pijn). Er is lang niet altijd een oorzaak aantoonbaar (idiopathische plexopathie). Traumatisch letsel van de plexus brachialis wordt vooral gezien bij motorrijders (door de sterke lateroflexie van de nek bij een val op schouder en hoofd).

1.4.5  Zenuw: mononeuropathie Uitval van één enkele zenuw wordt meestal ver­ oorzaakt door compressie, bijvoorbeeld van de n. medianus in de carpale tunnel in de pols (carpaletun­ nelsyndroom) of de n. peroneus bij het fibulakopje door langdurig met de knieën over elkaar zitten of hurken. Na een trauma kan een zenuw uitgevallen zijn door een crush-letsel of door een doorsnijding.

1.4.6  Zenuw: multipele mononeuropathie Uitval van meerdere grote zenuwen binnen korte tijd is typerend voor een vasculitis in het kader van bij­ voorbeeld polyarteriitis nodosa, reumatoïde artritis en SLE. Meestal treden verschijnselen van andere orga­ nen slechts enkele weken voor de eerste verschijnse­ len van de neuropathie op. Een enkele keer ontbreken verschijnselen van gegeneraliseerde vasculitis.

1.4.7  Zenuw: polyneuropathie De differentiële diagnose van een polyneuropathie is heel lang. De meeste polyneuropathieën ontstaan geleidelijk in weken tot maanden. Veelvoorkomende ­oorzaken zijn diabetes, vitaminedeficiënties (B1, B6 en B12) en medicatie (met name sommige ­cytostatica), maar ook bij bijvoorbeeld nierinsufficiëntie en hypo­ thyreoïdie kan een polyneuropathie voorkomen. Bij een polyneuropathie die binnen dagen tot enkele weken tot ernstige paresen leidt (uiteindelijk vaak ook met ademhalingsinsufficiëntie), moet je vooral denken aan het syndroom van Guillain-Barré. Deze acute poly­ neuropathie wordt veroorzaakt door een ontregelde immuunrespons na een bacteriële of virale infectie.

1.4.8  Neuromusculaire overgang De bekendste aandoening is myasthenia gravis. Dit is een auto-immuunziekte met antilichamen gericht tegen bestanddelen van de neuromusculaire synaps waarbij de klachten sterk wisselend zijn: ontstaan of toename van een verlamming bij gebruik van de spieren en herstel in rust. Er komen uiteraard geen gevoelsstoornissen bij voor.

1 kra chtsverl ies en gevoel sstoornissen  

1.4.9  Spier Ook bij spierziekten is er alleen spierzwakte, er zijn geen gevoelsstoornissen. Er zijn tientallen spierziek­ ten, waarvan het merendeel zeldzaam is. De meeste zijn genetisch bepaald en vaak manifesteren ze zich al op de kinderleeftijd, soms zelfs al bij de geboorte. Bij spierziekten is de spierzwakte doorgaans proximaal (in de bekken- en schoudergordel) het meest uitge­ sproken.

1.5  aanvullend onderzoek Bij de meeste patiënten kan de verantwoordelijke aan­ doening op grond van anamnese en neurologisch on­ derzoek worden gelokaliseerd en kan vaak ook al een waarschijnlijkheidsdiagnose worden gesteld.

1.5.1  Beeldvorming Bij aandoeningen van de hersenen is beeldvorming met CT of MRI natuurlijk het belangrijkste onder­ zoek. Soms is CT voldoende, zoals voor het onder­ scheid tussen een infarct en een bloeding bij een patiënt met plotselinge halfzijdige uitvalsverschijnse­ len. MRI geeft veel meer informatie bij verdenking op tumoren, infecties of multiple sclerose. Bij aandoe­ ningen van het ruggenmerg en van de cauda equina is MRI het belangrijkste onderzoek. MRI heeft ook een rol bij de diagnostiek van aandoeningen van plexus en wortels.

1.5.2  Onderzoek van de liquor cerebrospinalis Lumbaalpunctie met onderzoek van de liquor cere­ brospinalis (kortweg liquor) is vooral geïndiceerd bij verdenking op een infectie (bijvoorbeeld neuro­ borreliose) of meningeale metastasering. Liquoron­ derzoek kan ook belangrijk zijn voor de diagnostiek

27

van het syndroom van Guillain-Barré (zie paragraaf 31.1.1). Lumbaalpunctie en liquoronderzoek worden besproken in appendix A.

1.5.3  Elektromyografie (EMG) en zenuwgeleidingsonderzoek Bij elektromyografie worden spierpotentialen ge­ meten via een naaldelektrode in de spier. Hiermee kan bijvoorbeeld bij een patiënt met motorische af­ wijkingen in één arm of been gezocht worden naar subklinische afwijkingen in spieren van andere lede­ maten, waardoor de waarschijnlijkheidsdiagnose spi­ nale spieratrofie bevestigd kan worden (zie paragraaf 30.1). Met het meten van zenuwgeleidingssnelheden kan bij een patiënt met een polyneuropathie worden nagegaan of vooral de axonen of de myelinescheden zijn aangedaan, waardoor de differentiële diagnose sterk kan worden toegespitst (zie paragraaf 31.1). Bij klinische verdenking op een stoornis van de neuro­ musculaire overgang kan het verminderen van de spieractiepotentiaal tijdens repetitieve stimulatie van een zenuw de diagnose bevestigen. Dit zijn maar en­ kele voorbeelden van de klinische toepassing van deze technieken. Ze worden in meer detail besproken in appendix A.

1.5.4  Laboratoriumonderzoek Uit de lange lijst van differentiële diagnosen hier­ boven blijkt wel dat laboratoriumonderzoek een be­ langrijke rol kan spelen in de diagnostiek van de hier besproken aandoeningen. Dat onderzoek varieert van bloedonderzoek naar metabole stoornissen en defi­ ciënties, serologisch onderzoek naar antibacteriële antistoffen of autoantistoffen tot genetisch onderzoek en spierbiopsieën.

2  Gestoorde bewegingen

klachten •• gestoorde bewegingen zonder duidelijk krachtsverlies of gevoelsstoornissen patronen •• loopstoornissen •• traagheid van bewegen •• spontane ongewilde bewegingen lokalisatie •• centrale en perifere motorische neuronen •• cerebellum •• basale kernen •• veel bewegingsstoornissen berusten op microscopische pathologie of op functiestoornissen (intoxicatie, medicatie) belangrijkste aandoeningen •• ataxie: cerebellair infarct, bloeding, tumor; intoxicaties •• hypokinetisch-rigide syndroom: ziekte van Parkinson; parkinsonismen •• tremor: ziekte van Parkinson; essentiële tremor •• chorea: ziekte van Huntington •• tics: geïsoleerde tics; ziekte van Gilles de la Tourette •• myoklonieën: bij metabole encefalopathieën; bij juveniele myoclonusepilepsie •• dystonie: focale dystonieën (torticollis, blefarospasme, schrijfkramp); genetisch bepaalde gegeneraliseerde dystonie

Een patiënt met een plotselinge ernstige halfzijdige verlamming door een beroerte kan uiteraard niet lopen en zijn aangedane hand gebruiken. Hetzelfde geldt voor een patiënt die binnen een paar dagen ernstige proximale spierzwakte heeft ontwikkeld door een syndroom van Guillain-Barré. Er is echter ook een grote groep patiënten bij wie problemen met bewegen op de voorgrond staan, zonder duidelijk krachtsverlies en zonder gevoelsstoornissen, zodat je niet als eerste denkt aan uitvalsverschijnselen door een laesie van de hersenen of het ruggenmerg of van het perifere zenuwstelsel. De patiënt kan klagen over moeite met lopen of met andere dagelijkse handelingen. Het kan gaan om traagheid van de bewegingen: traag op gang komen met lopen, langzaam en met kleine pasjes lopen, niet vlot

kunnen omdraaien. Een dergelijke traagheid en bewegingsarmoede kan ook tot uiting komen in het spreken en het schrijven en in de mimiek. Een andere klacht is het optreden van ongewilde bewegingen, bewegingen die spontaan ontstaan, zonder enige intentie van de patiënt: beven of trillen, spontane grove bewegingen in ledematen, halsgebied of gelaat, hetzij langzaam, hetzij in de vorm van plotselinge schokken. Een derde mogelijkheid is een gebrek aan controle over bewegingen, waarbij de patiënt bij het lopen uitschiet met zijn benen en stuurloos zwalkt alsof hij dronken is, en dingen die hij wil pakken omgooit omdat hij geen precieze doelgerichte beweging kan maken. De klachten kunnen ook gecombineerd ­voorkomen, zoals traagheid van bewegen en beven van de handen bij de ziekte van Parkinson.

A. Hijdra et al. (red.), Neurologie, DOI 10.1007/978-90-368-1189-7_2, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

30  ne u r o l o g ie Deze verschillende soorten gestoorde bewegingen (vaak gegroepeerd onder de naam bewegingsstoornissen) berusten meestal op pathologie van de basale kernen of van het cerebellum. Loopstoornissen kunnen echter ook berusten op aandoeningen van de piramidebanen in de hersenen (bijvoorbeeld multipele kleine herseninfarcten) of het ruggenmerg (bijvoorbeeld compressie van het cervicale ruggenmerg door spondylartrose), of op een neuromusculaire aandoening (bijvoorbeeld een polyneuropathie of een spierziekte).

2.1  Een eerste observatie gaat aan de anamnese vooraf

Bij een patiënt met een bewegingsstoornis heb je door de observatie die met een eerste kennismaking gepaard gaat vrijwel altijd al een idee om wat voor stoornis het gaat. De observatie en classificatie ervan zijn belangrijk, omdat de anamnese op die stoornis toegespitst zal moeten zijn. Daarom bespreken we eerst hoe de verschillende bewegingsstoornissen zich manifesteren.

2.1.1  Loopstoornissen: zes patronen rr

rr

rr

Halfzijdig spastisch looppatroon. Dit looppatroon is asymmetrisch. De patiënt brengt het betreffende been niet in een rechte lijn naar voren, maar via een zwaai naar buiten (circumductie). Hij tilt de voet daarbij onvoldoende op, zodat de voorvoet over de grond sloft. Het lopen gaat gepaard met abductie en flexie van de arm aan dezelfde kant (‘vleugelen’; figuur 2.1). Dit patroon wordt gezien bij een enkelzijdige piramidebaanstoornis, meestal door een ­laesie in een cerebrale hemi­ sfeer (zie voor ‘spastisch’ ­paragraaf 14.1.3). Dubbelzijdig spastisch looppatroon. Hierbij sloft de patiënt met beide voorvoeten over de grond. Hij loopt met stramme benen, waarbij de voeten en knieën vaak langs elkaar schuren en het ene onderbeen soms zelfs voor het andere terechtkomt (‘scharen’). Dit patroon komt voor bij een dubbelzijdige piramidebaanstoornis, meestal door een ruggenmerglaesie. Looppatroon bij distale spierzwakte. Dit patroon komt zowel symmetrisch als asymmetrisch voor. De voet kan door zwakte van de voetheffers niet goed afgewikkeld worden en komt met een klap neer op de ondergrond (‘klapvoet’). Bij ernstige zwakte tilt de patiënt om struikelen te voorkomen het hele been hoog op, waarbij hij de slappe voet als het ware naar voren werpt (‘hanentred’). Het asymmetrische ­patroon komt voor bij een enkelzijdige laesie van

rr

rr

de n. peroneus; het dubbelzijdige bij een polyneuropathie. Looppatroon bij proximale spierzwakte. Dit patroon is meestal symmetrisch. De patiënt neigt zijn romp afwisselend naar links en rechts om het zwaaibeen voldoende van de grond te krijgen, resulterend in een ‘waggelgang’. Het bekken aan de kant van het zwaaibeen zakt naar beneden in plaats van dat het opgetrokken wordt (teken van Trendelenburg; figuur 2.2). Atactisch looppatroon. Dit meestal symmetrische looppatroon wordt gekenmerkt door het wijd uit elkaar zetten van de voeten (verbreed gangspoor), een onregelmatige staplengte en variaties in de kracht waarmee de voet op de grond terechtkomt

Figuur 2.1  Halfzijdig spastisch looppatroon.

2 Gestoord e bewegingen  

31

B

A

Figuur 2.2  A Bij het staan op één been worden normaal de heup en de bil aan de andere kant opgetrokken. B Bij proximale spierzwakte (met name van de m. gluteus medius) zakken heup en bil naar beneden: het teken van Trendelenburg. De patiënt loopt met een waggelgang.

rr

(­dronkenmansgang). Bij asymmetrie is er een valneiging naar de symptomatische kant. Een atactisch looppatroon komt voor bij aandoeningen van het cerebellum of van de cerebellaire banen in de hersenstam. Hypokinetisch-rigide looppatroon. Dit is een symmetrisch looppatroon, waarbij met de voeten, die nauwelijks van de grond komen, dicht bij en voor elkaar kleine stapjes worden genomen (‘dribbelen’). De patiënt loopt meestal voorovergebogen en zijn armen bewegen niet mee. De ziekte van Parkinson is de meest voorkomende aandoening waarbij dit patroon voorkomt (figuur 2.3).

2.1.2 Gestoorde coördinatie De term ataxie omvat een aantal verschillende stoornissen in het uitvoeren van doelgerichte bewegingen. Ze schieten hun doel voorbij of worden voortijdig beëindigd en verlopen daardoor in stapjes (respectievelijk hypermetrie en hypometrie, gezamenlijk dysmetrie). Er ontstaat een steeds grovere uitslag naarmate het doel dichter benaderd wordt en die na contact met het aangewezen of vastgepakte object vaak nog niet tot rust komt: intentietremor. Snel alternerende bewegingen worden traag en schokkerig uitgevoerd. Het atactisch looppatroon bespraken we hierboven al. Ataxie komt voor bij aandoeningen van de cerebellaire hemisferen, bij eenzijdige laesies alleen in de ipsilaterale lichaamshelft. Dit wordt cerebellaire ataxie

Figuur 2.3  Houding van een patiënt met de ziekte van Par­­ kinson. Bron: Richard William Gowers. Manual of diseases of the nervous system, 1886.

genoemd. Ataxie komt namelijk ook voor bij stoornissen in de positie- en bewegingszin: sensorische ataxie (zie paragraaf 14.1.6).

2.1.3 Traagheid van de bewegingen Klachten hierover bevatten meerdere elementen. Het starten van bewegingen, zoals het opstaan van een stoel, een hand geven en een jas uittrekken, is vertraagd: akinesie. Ook het uitvoeren van bewegingen is vertraagd: bradykinesie. De patiënt beweegt als geheel spontaan weinig, heeft een starre mimiek en knippert weinig met de ogen: hypokinesie. De vertraging is het sterkst bij complexe of repetitieve bewegingen, waardoor alle beweging kan blokkeren. Het gelijktijdig uitvoeren van twee taken wordt onmogelijk. Deze stoornissen kunnen bij een groot aantal aandoeningen voorkomen, waarvan de ziekte van Parkinson de belangrijkste is (zie tabel 23.1).

2.1.4 Ongewilde bewegingen Ongewilde bewegingen zijn bewegingen die spontaan ontstaan, zonder enige intentie van de patiënt.

32  ne u r o l og ie rr

rr

Tremoren. Een tremor is een ongewilde ritmische contractie van spieren of spiergroepen die elkaar antagoneren. Daardoor ontstaat een ritmische beweging van arm, been, hoofd of tong. Er bestaan verschillende soorten tremoren (tabel 2.1). Voor al deze tremoren geldt dat de amplitude ervan toeneemt bij spanning, emoties en vermoeidheid, en dat ze afwezig zijn in de slaap. Chorea. Chorea wordt gekenmerkt door onregelmatig optredende snelle, niet-doelgerichte bewegingen van armen, benen, romp of gelaat, waardoor het normale bewegingspatroon voortdurend wordt doorkruist. Choreatische bewegingen aan de handen en voeten maken een sierlijke indruk. Proximaal aan de armen en benen optredende chorea veroorzaakt een veel grovere motorische onrust. Vaak wordt geprobeerd de ongewilde beweging af te maken als een zogenaamde gewilde beweging (over het haar strijken of een pluisje wegvegen), waardoor het bewegingspatroon er theatraal kan uitzien. De bewegingsonrust in het gelaat uit zich met tuiten van de lippen, de tong uitsteken en grimasseren. Meedoen van de ademhalings- en keelspieren resulteert in snuiven, zuchten, grommen en kuchen. Een patiënt met chorea loopt vaak met een verbreed gangspoor, zwaaiend en zwalkend, zodat hij dronken

rr

rr

kan lijken, nauwelijks van ataxie te onderscheiden. Choreatische bewegingen nemen toe bij spanning en emoties. Los daarvan maken patiënten vaak de indruk nerveus te zijn en niet stil te kunnen zitten op hun stoel. Vaak is het onmogelijk spiercontracties lang vol te houden; patiënten kunnen bijvoorbeeld niet langer dan een paar seconden hun tong uitgestoken houden of de ogen dichtgeknepen houden. De patiënten klagen zelf over een verminderde besturing. Zij botsen tegen mensen en voorwerpen op, struikelen en vallen vaker dan voorheen en laten dingen uit hun handen vallen. Hemiballisme. Het zeldzame hemiballisme bestaat uit onregelmatig optredende plotselinge grove ongewilde bewegingen van de proximale schouder- en bekkengordelspieren, waarbij de arm en in mindere mate het been aan één kant tegelijkertijd als het ware weggeslingerd worden (waarbij de patiënt zich behoorlijk kan bezeren). Hemiballisme doet zich altijd in één lichaamshelft voor. Tics. Tics zijn snelle stereotiepe contracties in een spier of spiergroep met een wisselende frequentie. Ze zijn meestal kortdurend te onderdrukken en nemen in frequentie toe bij emotie en spanning, maar ook bij ontspanning. Ze komen het vaakst in het gelaat voor: knipperen met de ogen,

Tabel 2.1  Verschillende soorten tremoren type tremor

kenmerken

komt voor bij

fysiologische tremor

• aanwezig in rust

• hyperthyreoïdie

• toename bij uitstrekken armen (houdingstremor)

• alcoholonttrekking • hypoglykemie

• toename bij vermoeidheid, angst, spanning • altijd dubbelzijdig essentiële tremor

• versterkte fysiologische tremor • rust- en houdingstremor aan handen, hoofd en stem

• als autosomaal dominante aandoening met wisselende penetrantie

• kan sterk asymmetrisch zijn rusttremor

• laagfrequente tremor in rust

• ziekte van Parkinson

• beweging als ‘centen tellen’ of ‘pillen draaien’ • vooral armen, soms benen, kin of tong; niet aan hoofd • kan enkelzijdig voorkomen cerebellaire tremor

• aanwezig bij beweging (intentietremor), afwezig in rust • gecombineerd met andere cerebellaire verschijnselen • kan enkelzijdig voorkomen

• cerebellaire aandoeningen • intoxicaties (alcohol, anti-epileptica)

2 Gestoord e beweging en  

rr

neusvleugels optrekken, lippen tuiten, grimasseren, onderkaak naar voren bewegen, m. platysma aanspannen, knikken of schudden met het hoofd. Er komen ook meer complexe tics voor, zoals stereotiepe bewegingen van hand, arm, been of romp. Vocale tics bestaan uit snuiven, grommen, boeren, of het uiten van stereotiepe woorden of zinnetjes, waaronder obsceniteiten. De observatie van tics wordt soms bemoeilijkt doordat de patiënt op het moment dat hij het gevoel heeft bekeken te worden, de tics bewust of onbewust kan onderdrukken. Myoclonus. Myoclonus (of een myoklonie) is een kortdurende ongewilde spiercontractie, meestal met een bewegingseffect. Myoklonieën kunnen zich in een enkele spiergroep voordoen (focaal), in een aantal bijeen liggende spiergroepen (segmentaal) of in verspreid liggende spiergroepen (multifocaal of gegeneraliseerd). Zij kunnen spontaan optreden of geïnduceerd worden door een uitwendige stimulus, zoals een aanraking of een geluid, de reflexmyoclonus. Er bestaat ook een negatieve myoclonus, waarbij de spanning in de spier plotseling kortdurend wegvalt. Als de patiënt bijvoorbeeld zijn armen en vingers uitgestrekt houdt met de handpalmen naar beneden vallen vingers, handen of onderarmen steeds kortdurend naar beneden (asterixis).

2.1.5 Dystonie Bij dystonie is er een verhoogde spiertonus in zowel agonisten als antagonisten. Door deze abnormaal verdeelde verhoogde spiertonus ontstaan afwijkende houdingen van extremiteiten, romp, hals of gelaat. De verhoogde spiertonus kan in de verschillende spiergroepen rond een gewricht geleidelijk veranderen, waardoor trage, abnormale bewegingen (dystone bewegingen) ontstaan. Door de geforceerde houding en de poging de abnormale stand tegen te gaan of te compenseren, ontstaat pijn in de spieren, spieraanhechtingen en gewrichten. Dystonie kan focaal (bijvoorbeeld hand of hals), segmentaal (bijvoorbeeld een arm of been) of gegeneraliseerd voorkomen.

2.2  Anamnese De anamnese en heteroanamnese kunnen aanvullende informatie geven over de aard van de bewegingsstoornis. De heteroanamnese is belangrijk omdat traagheid van bewegen en veel van de ongewilde bewegingen eerder worden opgemerkt door familieleden en vrienden dan door de patiënt zelf.

33

Loopstoornissen uiten zich in onzekerheid bij het staan en lopen en in struikelen, bijna vallen en vallen. Vaak klaagt de patiënt over ‘duizeligheid’ of onzekerheid bij lopen, waarbij het dan belangrijk is onderscheid te maken met draaiduizeligheid, die in het hoofd en niet in de benen ervaren wordt. Traagheid in bewegen wordt vaak vooral door de partner opgemerkt. De patiënt heeft meer tijd nodig om op te staan en is langzamer gaan lopen. De armen bewegen bij het lopen niet meer mee (vaak aan één kant) en de patiënt is steeds krommer gaan lopen. De mimiek­ armoede in het gelaat wordt vaak geïnterpreteerd als somberheid. Niet alleen het bewegen, ook het denken is trager geworden. Een tremor wordt altijd wel opgemerkt door de patiënt, maar het is zinvol naar de omstandigheden te vragen wanneer die optreedt en wanneer die juist minder wordt (zoals door alcohol bij de essentiële tremor). Andere ongewilde bewegingen worden veelal niet door de patiënt zelf opgemerkt, tenzij het gaat leiden tot onzeker lopen, tegen voorwerpen oplopen en voorwerpen uit de handen laten vallen. Wanneer de spierspanning hoger geworden is, zoals bij dystonie, zal de afwijkende stand opgemerkt worden door de patiënt en soms leiden tot pijn in spieren en gewrichten. Onevenwichtigheid, onzeker lopen en sneller vallen zijn ook uitingen van stoornissen in de coördinatie. Daarom moet je vragen naar struikelen en vallen en naar verminderd stuur in de handen. Problemen met het lopen als onzekerheid, schuifelen, slepen over de grond, struikelen en vallen worden verteld bij de loopstoornissen, maar meestal is dat onafhankelijk van de oorzaak. Vraag ook naar verandering van de stem (zachter en monotoner bij de ziekte van Parkinson, trillend bij essentiële tremor) en verminderde articulatie. De snelheid van ontstaan van de symptomen is een belangrijk gegeven. De meeste bewegingstoornissen ontstaan heel geleidelijk (ziekte van Parkinson en ziekte van Huntington bijvoorbeeld), maar andere binnen uren (acute dystonie door neuroleptica) of dagen (paraneoplastisch cerebellair syndroom). Een overzicht van de medicatie die de patiënt gebruikt is essentieel; bijna alle bewegingsstoornissen kunnen door medicatie ontstaan. Verder is belangrijk na te gaan of er familieleden zijn met soortgelijke klachten.

2.3  Neurologisch onderzoek Een belangrijk onderdeel van het onderzoek is hierboven al beschreven: het luisteren naar de stem en de spraak en het observeren van het lopen en spontaan

34  ne u r o l o g ie bewegen van de patiënt. Het tweede onderdeel is het standaardonderzoek van de motoriek en de sensibiliteit dat wordt beschreven in paragrafen 14.2 en 15.2. Hier noemen we nog een aantal specifieke aandachtspunten. rr Coördinatiestoornissen. Bij sensorische ataxie verlopen de coördinatieproeven met de ogen open veel beter dan met de ogen dicht, en bij het onderzoek van de sensibiliteit worden stoornissen in positieen bewegingszin gevonden. Bij cerebellaire ataxie is de sensibiliteit normaal en is er geen verschil in de coördinatieproeven met open en gesloten ogen. rr Tremor. Onderzoek bij een patiënt met een tremor het effect van houding. Laat hem de onderarmen gestrekt voor zich uitsteken; als de tremor juist dan ontstaat of sterk toeneemt is er een houdingstremor. Kijk ook naar toe- of afname van de tremor bij een doelgerichte beweging, zoals het aanwijzen van een vinger die je hem voorhoudt (verdwijnen bij rusttremor, toename bij intentietremor). rr Myoclonus. Let bij de uitgestrekte armen ook op asterixis, zoals hierboven beschreven. rr Dystonie. De abnormale houding moet met enig geduld en enige voorzichtigheid geredresseerd kunnen worden. Een abnormale houding in de hals bij zuigelingen bijvoorbeeld kan ook structureel veroorzaakt worden, door een hematoom in of fibrosering van de m. sternocleidomastoideus. rr Spraak. Coördinatiestoornissen, hypokinetischrigide syndromen en chorea en dystonie kunnen alle gepaard gaan met stoornissen van de spraak (stemgeving en articulatie). Deze bespreken we in paragraaf 4.2.1. rr Oogmotoriek. Bij sommige bewegingsstoornissen zijn er ook afwijkingen in de oogmotoriek. Bij cerebellaire laesies kan een eerstegraadsnystagmus voorkomen, naar de kant van de laesie bij een enkelzijdige laesie, naar beide kanten bij dubbelzijdige aandoeningen. Sommige patiënten met een hypokinetisch-rigide syndroom kunnen niet naar boven of beneden kijken. Vraag de patiënt daarom zo ver mogelijk naar boven/beneden te kijken. Een zogenoemde verticale blikparese is belangrijk voor de differentiële diagnose van een hypokinetischrigide syndroom (zie paragraaf 22.1). Blikparese en nystagmus bespreken we in paragrafen 16.1.3 en 16.1.6. rr Hogere cerebrale functies. Hogere cerebrale functiestoornissen kunnen voorkomen bij patiënten met een cerebrale hemisfeerlaesie (bijvoorbeeld afasie)

en bij sommige bewegingsstoornissen (bijvoorbeeld concentratiestoornissen en mentale traagheid bij de ziekte van Parkinson of de ziekte van Huntington). Als de anamnese of het contact met de patiënt bij onderzoek dergelijke stoornissen suggereert dan moet je daar nader onderzoek naar doen (zie daarvoor hoofdstuk 17).

2.4  Lokalisatie In hoofdstuk 1 hebben we gezien dat laesies die verantwoordelijk zijn voor motorische en sensibele stoornissen gelokaliseerd kunnen worden in het zenuwstelsel aan de hand van de verdeling van de uitvalsverschijnselen en met behulp van het neurologisch onderzoek. In de hersenen en het ruggenmerg kunnen die laesies meestal ook zichtbaar gemaakt worden met CT of MRI. Dat geldt ook voor het merendeel van de patiënten met een halfzijdig of dubbelzijdig spastisch looppatroon. De meeste bewegingsstoornissen worden echter zelden veroorzaakt door macroscopische structurele laesies. Vaak liggen er neurodegeneratieve aandoeningen aan ten grondslag. Dit zijn aandoeningen waarbij min of meer selectief een groep van zenuwcellen die een functionele eenheid vormen, degenereert, waarmee bedoeld wordt dat die cellen als het ware ‘van binnenuit’ afsterven, en niet door bijvoorbeeld stoornissen in de bloedvoorziening of door een ontstekingsproces. De symptomen van deze aandoeningen worden verklaard door disfunctie van het betreffende systeem. Bij de ziekte van Parkinson, een van de meest voorkomende neurodegeneratieve aandoeningen, is degeneratie van de substantia nigra in het mesencephalon het belangrijkste pathologische kenmerk. Er zijn echter ook neurodegeneratieve aandoeningen van andere delen van het zenuwstelsel dan de basale kernen, bijvoorbeeld motorische neuronen (amyotrofische lateraalsclerose, zie paragraaf 30.1.2), cerebellaire systemen (cerebellaire ataxieën, zie paragraaf 23.8.1) en de cerebrale cortex (ziekte van Alzheimer, zie paragraaf 26.1). Bij sommige van deze aandoeningen is de neurodegeneratie erfelijk bepaald (ziekte van Huntington, veel cerebellaire ataxieën). Sommige komen vooral sporadisch voor, terwijl er ook zeldzame erfelijke vormen van bestaan (ziekte van Parkinson, amyotrofische lateraalsclerose, ziekte van Alzheimer). De microscopische pathologie die aan deze aandoeningen ten grondslag ligt, is zelden op CT en MRI zichtbaar; laat in het beloop van de ziekte verraadt deze zich soms door focale atrofie (zie bijvoorbeeld figuur 23.4), maar vaak zijn de

2 Gestoord e beweging en  

a­ fwijkingen alleen maar zichtbaar bij postmortaal onderzoek. Bij sommige aandoeningen is met functionele beeldvorming de neurotransmitterdeficiëntie zichtbaar te maken die in het degenererende systeem kan ontstaan (zie bijvoorbeeld figuur 23.1). Naast macroscopische laesies en microscopische neurodegeneratie kunnen ook functiestoornissen van een bepaald systeem bewegingsstoornissen veroorzaken. Je kunt daarbij denken aan receptorblokkerende stoffen, stoornissen in de aanmaak van bepaalde neurotransmitters of stoornissen in bepaalde ionkanalen in de celmembraan. Voor veel bewegingsstoornissen is de precieze aard van de functiestoornis overigens nog niet opgehelderd.

rr

2.5  Differentiële diagnose De belangrijkste aandoeningen die tot piramidebaanlaesies kunnen leiden en aandoeningen van perifere motorische neuronen en spieren werden al besproken in paragraaf 1.4. rr Cerebellaire ataxie. Een halfzijdige ataxie wordt vrijwel altijd veroorzaakt door een ipsilaterale macroscopische laesie in het cerebellum of in de cerebellaire banen in de hersenstam: infarct, bloeding, tumor of ontstekingshaard bij bijvoorbeeld multiple sclerose. Bij een symmetrisch cerebellair syndroom hangt de differentiële diagnose sterk af van de snelheid van ontstaan. Een alcoholintoxicatie ontstaat in uren of sneller. Intoxicatie door te hoog gedoseerde medicijnen (anti-epileptica, lithium) ontstaan meestal in dagen, net als een paraneoplastisch cerebellair syndroom dat onder andere bij een ovarium- of mammacarcinoom kan voorkomen en het (voorbijgaand) para-infectieus cerebellair syndroom bij kinderen na een banale virale bovensteluchtweginfectie. Bij een geleidelijk ontstaan, langzaam progressief cerebellair syndroom moet je denken aan de cerebellaire vorm van multipele systeematrofie, erfelijke cerebellaire syndromen en aan cerebellaire atrofie die bij chronisch alcoholisme kan voorkomen. rr Hypokinetisch-rigide syndroom. De ziekte van Parkinson is de meest voorkomende ziekte gekenmerkt door een hypokinetisch-rigide syndroom (al dan niet in combinatie met een rusttremor). Andere aandoeningen met een hypokinetisch-rigide syndroom worden daarom parkinsonismen genoemd. De belangrijkste zijn progressieve supranucleaire paralyse (PSP), multisysteematrofie (MSA) en vasculair parkinsonisme (dat zich veelal tot de benen en houding beperkt en daarom ook ‘lower body

rr

rr

rr

rr

35

parkinsonism’ wordt genoemd). In de beginstadia kunnen deze ziekten moeilijk van elkaar onderscheiden worden. Een belangrijke oorzaak van een hypokinetisch-rigide syndroom is medicatie: vooral neuroleptica, maar ook sommige anti-epileptica (bijvoorbeeld valproïnezuur). Multipele kleine herseninfarcten kunnen leiden tot een parkinsonisme Tremor. De meest voorkomende tremor is de essentiële tremor. Een ‘fysiologische tremor’ kan onder bepaalde normale omstandigheden zichtbaar zijn (emoties, nervositeit), maar kan ook manifest worden bij alcoholonttrekking of door hyperthyreoïdie en sommige medicijnen (onder andere bètamimetica). Een rusttremor is karakteristiek voor de ziekte van Parkinson, maar kan ook voorkomen bij multisysteematrofie en progressieve supranucleaire paralyse. Chorea. Chorea komt voor bij een aantal hereditaire neurodegeneratieve ziekten, waarvan de ziekte van Huntington de belangrijkste is (de andere worden in dit boek niet besproken). Chorea kan ook geïnduceerd worden door medicijnen, onder andere door levodopa bij de ziekte van Parkinson en antiepileptica. Bij kinderen kan een (passagère) chorea voorkomen na een keelontsteking met streptokokken (chorea van Sydenham). Bij volwassenen komt chorea soms bij systemische lupus erythematodes. Tics. Motorische tics in het gelaat komen vaak geïsoleerd voor, voornamelijk bij jongens en mannen. Combinaties van verschillende tics vormen het kernsymptoom bij de ziekte van Gilles de la Tourette. Myoclonus. Verspreid in het lichaam voorkomende myoklonieën komen vooral voor bij metabole ­encefalopathieën (elektrolytstoornissen, lever- of nierinsufficiëntie) en bij neurodegeneratieve aandoeningen van de cerebrale cortex (meestal met een dementiesyndroom). Bij postanoxische hersenschade na een circulatiestilstand kunnen gegeneraliseerde myoklonieën voorkomen. Myoklonieën in schouders en nek komen in combinatie met absences (een bepaald soort epileptische aanvallen) voor bij juveniele myoclonusepilepsie. Dystonie. Focale dystonieën komen het meest voor, met name cervicale dystonie, blefarospasme en schrijfkramp. De oorzaak ervan is onbekend. Bij het gebruik van stoffen die dopaminereceptoren blokkeren (neuroleptica, anti-emetica) kan een acute (en goed behandelbare!) dystonie ontstaan, meestal in het hoofd-halsgebied. Gegeneraliseerde dystonie is

36  ne u r o l o g ie meestal genetisch bepaald en begint vaak al op de kinderleeftijd.

2.6  Aanvullend onderzoek Bij de diagnostiek van spastische en cerebellaire loopstoornissen kan beeldvorming van hersenen of ruggenmerg natuurlijk een belangrijke rol spelen en bij loopstoornissen door perifere paresen het EMG en zenuwgeleidingsonderzoek (zie paragrafen 1.5.1 en 1.5.3). Bij alle andere bewegingsstoornissen zijn we vooral aangewezen op de anamnese, het klinische beeld en het beloop in de tijd. Een vroeg stadium van de ziekte van Parkinson bijvoorbeeld is heel moeilijk van andere vormen van parkinsonisme te onderscheiden. Meestal

wordt eenmalig een MRI van de hersenen verricht om symptomatisch oorzaken uit te sluiten. Daarna zal uit het beloop (inclusief de reactie op medicijnen) duidelijk moeten worden wat de meest waarschijnlijke diagnose is (zie paragrafen 23.1 en 23.2). Het op video vastleggen van de afwijkende bewegingspatronen is van belang om het beloop goed te kunnen volgen. Bij bewegingsstoornissen met een positieve familieanamnese kan soms direct genetisch onderzoek gedaan worden ter bevestiging van de klinische diagnose, bijvoorbeeld bij de ziekte van Huntington. Ander aanvullend laboratoriumonderzoek is alleen gericht zinvol, afhankelijk van de differentiële diagnose.

3  Kortdurende uitvalsverschijnselen

klachten •• kortdurende stoornissen van motoriek, gevoel, spreken, zien en evenwicht patronen en lokalisatie: cerebrale hemisfeer •• halfzijdige spierzwakte of gevoelsstoornissen (gelaat, arm, been) •• uitval van het gezichtsveld aan één kant •• taalstoornissen (afasie) of stoornissen in het ruimtelijk inzicht •• combinaties van deze verschijnselen patronen en lokalisatie: cerebellum en hersenstam •• dubbelzien, draaisensaties, slikstoornis •• gestoorde coördinatie van bewegingen •• gestoorde articulatie •• soms in combinatie met halfzijdige spierzwakte of gevoelsstoornis patronen en lokalisatie: perifere zenuw •• spierzwakte in één arm of been of een deel daarvan •• gevoelsstoornissen of tintelingen in één arm of been of een deel daarvan belangrijkste aandoeningen •• transient ischemic attacks (TIA’s): cerebrale hemisfeer, hersenstam, cerebellum •• migraine (cerebrale hemisfeer) •• focale epilepsie (cerebrale hemisfeer) •• compressie van perifere zenuw(en) •• myasthenia gravis: spierzwakte in spiergroepen die actief waren (uitputting) •• hyperventilatie bij een angststoornis: tintelingen in ledematen en rond de mond In hoofdstukken 1 en 2 bespraken we de uitvalsverschijnselen door laesies in verschillende delen van het zenuwstelsel. Soms herstellen uitvalsverschijnselen weer gedeeltelijk (bijvoorbeeld bij een herseninfarct), in andere gevallen zijn ze blijvend (na een traumatische dwarslaesie) of progressief (maligne hersentumor, ziekte van Parkinson). Uitvalsverschijnselen kunnen echter ook kortdurend zijn, variërend van minuten tot uren. Het bijzondere bij dit veelvoorkomende klinische probleem is dat je voor de diagnose van de aandoening die de uitvalsverschijnselen veroorzaakte geheel bent aangewezen op de anamnese. Op het moment dat je de patiënt ziet, zijn de symptomen bijna altijd al over en zijn er bij het neurologisch onderzoek geen afwijkingen meer te vinden.

De aandoeningen waarbij kortdurende uitvalsverschijnselen kunnen voorkomen worden vermeld in tabel 3.1. Focale verschijnselen door afsluiting van een cerebrale arterie door een embolus kunnen kortdurend zijn als de embolus snel afgebroken wordt of als er snel een collaterale circulatie op gang komt. Dit wordt een ‘transient ischemic attack’ (TIA) genoemd. Bij migraine kunnen voorafgaand aan (of soms tijdens) de hoofdpijnaanval voorbijgaande focale verschijnselen optreden. Daar wordt de term aura voor gebruikt; de combinatie van typische hoofdpijnaanvallen en auraverschijnselen wordt migraine met aura genoemd. Met partiële epilepsie wordt een vorm van epilepsie bedoeld waarbij de abnormale ontladingen die de aanval veroorzaken

A. Hijdra et al. (red.), Neurologie, DOI 10.1007/978-90-368-1189-7_3, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

38  ne u r ol o gie Tabel 3.1  Aandoeningen met kortdurende uitvalsverschijnselen • kortdurende focale cerebrale ischemie (transient ischemic attack, TIA) (paragraaf 20.1.2) • migraine met aura (paragraaf 27.1.1) • partiële epilepsie (paragraaf 25.2.2) • kortdurende compressie van een perifere zenuw (paragraaf 31.3) • myasthenia gravis (paragraaf 30.2.1) • angststoornis met hyperventilatie

zich slechts in een deel van de cerebrale cortex afspelen, waardoor focale verschijnselen ontstaan in plaats van het bewustzijnsverlies bij andere epileptische aanvallen. Kortdurende uitvalsverschijnselen door compressie van een zenuw kennen veel mensen wel: een slapend onderbeen en een klapvoet als ze een poos met de benen over elkaar gezeten hebben of een dove pinkmuis na steunen met de elleboog op een bureau. Myasthenia gravis (of kortweg myasthenie) is een aandoening van de overgang tussen zenuw- en spiervezels, waarbij door gebruik van de betreffende spieren in korte tijd uitputting ontstaat met een tijdelijke verlamming als gevolg. Bij kortdurende uitvalsverschijnselen gaat het om syndroomdiagnosen, het herkennen van een constellatie van symptomen, inclusief de omstandigheden waaronder ze zich voordeden, de snelheid van ontstaan en het verloop in de tijd.

3.1  Anamnese Het gaat er in de anamnese vooral om iets te weten te komen over de omstandigheden waaronder de symptomen ontstonden, de wijze van ontstaan, het verloop in de tijd, de aard van de verschijnselen en de aanwezigheid van andere symptomen en verschijnselen. Vaak is aanvullende informatie van een omstander van groot belang om goed inzicht te krijgen in wat er precies gebeurd is, de hetero­ anamnese. Omstandigheden TIA’s, migraineaanvallen en epileptische insulten zijn niet aan bepaalde omstandigheden gebonden. Beknelling van een zenuw komt voor bij ongewone houdingen, vaak met sterk gedaald bewustzijn, zoals bij een roes uitslapen in een stoel of een ongewone houding op een operatietafel. Uitval bij myasthenie ontstaat door inspanning van de betrokken spiergroepen.

Stressvolle omstandigheden kunnen tot een paniekaanval leiden met hyperventilatie. Wijze van ontstaan en verloop in de tijd Bij TIA’s ontstaan alle symptomen binnen enkele seconden en deze zijn meteen maximaal. Ook bij partiële epilepsie ontstaan de symptomen acuut, maar ze kunnen zich in seconden daarna uitbreiden, bijvoorbeeld van hand naar arm, dan naar gelaat en dan naar been. Een aura bij migraine ontstaat in de loop van minuten, waarna er meestal, ook weer in minuten, een geleidelijke uitbreiding optreedt. De verbetering is bij een TIA snel, bij migraine en epilepsie geleidelijker. Aard van de verschijnselen rr Negatieve en positieve verschijnselen. Met negatief wordt bedoeld een verlamming of een verminderd gevoel bij aanraking of niets zien in een deel van het gezichtsveld: echte uitvalsverschijnselen. Deze passen het meest bij een TIA. Positieve verschijnselen (of prikkelingsverschijnselen) zijn ritmische spiertrekkingen of tintelingen in bijvoorbeeld een hand en arm (bij partiële epilepsie; tintelingen ook bij het herstel van een ‘slapend’ been), of sterretjes of lichtende streepjes zien in een deel van het gezichtsveld (een veelvoorkomend visueel aura bij migraine). rr ‘Niet goed zien aan één kant’. Dit kan betekenen: (1) niet goed zien met één oog, of (2) niet goed zien in één gezichtshelft, dat wil zeggen de linker- of rechterhelft van het gezichtsveld van elk van de ogen afzonderlijk (figuur 3.1). De eerste stoornis moet in het oog gelokaliseerd worden, de tweede in de hersenen (zie verder paragraaf 3.3). Vraag de patiënt of hij met afwisselend afdekken of dichtdoen van de ogen nagegaan heeft of hij met één oog slecht zag of met beide ogen. rr Problemen met spreken. Daarbij moet onderscheid gemaakt worden tussen een gestoorde articulatie (dysartrie; denk aan de lallende spraak van iemand die dronken is), of problemen met de taal: zich niet goed kunnen uitdrukken, met versprekingen of onbegrijpelijke taal, en niet goed kunnen begrijpen wat anderen zeggen (afasie) (zie hiervoor hoofdstuk 6 en paragraaf 18.1.4). Begeleidende symptomen of verschijnselen Een migraineaura wordt vaak (maar niet altijd!) gevolgd door bonkende hoofdpijn, eventueel met

3 Kortd u rend e uitval sverschijnsel en  

R

L

A

B Figuur 3.1  A Als de patiënt het linkeroog sluit ziet hij met het rechteroog normaal; als hij het rechteroog sluit is hij blind. Dit wijst op een aandoening van het linkeroog (retina, n. opticus). B Als de patiënt het linkeroog sluit ziet hij met het rechteroog niets in het linkergezichtsveld; als hij het rechteroog sluit ziet hij met het linkeroog niets in het linkergezichtsveld. Dit is een hemianopsie links die wijst op een aandoening van de rechter occipitale cortex of de rechter radiatio optica (zie ook paragraaf 16.1.2).

misselijkheid en braken. Bij een paniekaanval met hyperventilatie heeft de patiënt een droge mond en een snelle hartslag.

3.2  Neurologisch onderzoek Als de patiënt geen klachten meer heeft, kunnen er soms toch nog geringe afwijkingen gevonden worden. Van een hemianopsie bijvoorbeeld is een patiënt zich lang niet altijd bewust en daar moet je dan ook gericht naar zoeken (zie figuren 3.1B en 16.6). Bij een herstelde halfzijdige verlamming kan er aan de aangedane kant nog een gestoorde vingervaardigheid zijn en kan bij de proef met de uitgestrekte armen pronatie en uitzakken optreden. Ook zou je nog een pathologische voetzoolreflex kunnen vinden (zie figuur 14.8). Een oriënterend neurologisch onderzoek bij deze patiënten houdt in: taal en spraak (waarover je bij de anamnese al een indruk hebt gekregen); onderzoek van de gezichtsvelden; oogbewegingen; mimiek en gevoel in het gelaat; kracht, coördinatie en vaardigheid van armen en benen; gevoel in

39

armen en benen; spierrekkingsreflexen en voetzoolreflexen. Bij patiënten met voorbijgaande tintelingen of gevoelsstoornissen is een hyperventilatietest belangrijk: ontstaan de klachten opnieuw als je de patiënt zittend op de onderzoekbank gedurende 3 minuten langzaam en diep in en uit laat ademen?

3.3  Lokalisatie Bij kortdurende uitvalsverschijnselen gaat het vooral om aandoeningen van de hersenen, de hersenstam, perifere zenuwen en neuromusculaire synaps (zie tabel 3.1). De paresen en gevoelsstoornissen bij laesies in deze structuren hebben we besproken in de paragrafen 1.3.1, 1.3.4 en 1.3.5. In deze paragraaf leggen we de nadruk op de combinaties van hemiparesen en halfzijdige gevoelsstoornissen met andere uitvalsverschijnselen die bij laesies van de hersenen en de hersenstam kunnen voorkomen en op die andere uitvalsverschijnselen zelf.

3.3.1  Halfzijdige uitvalsverschijnselen In figuur 3.2 is te zien dat de motorische en de sensibele cortex en de bijbehorende vezelsystemen dicht bij elkaar liggen en vaak door één laesie gezamenlijk getroffen zullen worden, met een combinatie van hemiparese en gevoelsstoornissen aan dezelfde kant als gevolg. Door een grote laesie kunnen echter ook andere nabijgelegen gebieden getroffen worden, waardoor er ook andere uitvalsverschijnselen ontstaan: rr een halfzijdige uitval van het gezichtsveld (hemianopsie) door onderbreking van de radiatio optica, een wijd uiteenlopende bundel vezels die in het corpus geniculatum laterale ontspringt en eindigt in de visuele cortex in de occipitaalkwab (zie ook figuur 16.3A); rr taalstoornissen door laesies van sensorische (temporaal) en motorische (frontaal) taalgebieden in de linkerhemisfeer; en stoornissen in het ruimtelijk inzicht door een laesie van de rechterpariëtaalkwab. Taalstoornissen zijn: zich sprekend niet goed in taal kunnen uitdrukken en gesproken taal niet goed kunnen begrijpen (afasie), niet kunnen lezen (alexie) en schrijven (agrafie). Stoornissen in ruimtelijk inzicht zijn: de weg niet kunnen vinden, handelingen waarvoor ruimtelijk inzicht vereist is niet kunnen uitvoeren.

40  ne u r o l o g ie ACA ACM ACP

M S B

R

S M

W V

V

RO

ACP

Figuur 3.2  Zijaanzicht van de hersenen met een aantal belangrijke structuren. De cortexgebieden B, R en W zijn niet zo scherp omgrensd als hier gesuggereerd wordt. ACA: a. cerebri anterior; ACM: a. cerebri media; ACP: a. cerebri posterior; B: gebied van Broca; M: motorische cortex; R: gebied voor ruimtelijk inzicht; RO: radiatio optica; S: sensibele cortex; V: visuele cortex; W: gebied van Wernicke.

Zo ontstaan bij afsluiting van de a. cerebri media links, die een groot deel van de frontale, pariëtale en temporale cortex en de onderliggende witte stof van bloed voorziet, een hemiparese, halfzijdige gevoelsstoornissen, een hemianopsie (alle rechts) en een afasie (figuur 3.2). Bij de verschillende taalfuncties zijn in de (meestal linker) hemisfeer relatief grote cortexgebieden ­betrokken. Een laesie in deze gebieden treft dan ook niet altijd de nabijgelegen motorische en sensibele cortex. Een afasie komt daardoor soms geïsoleerd voor, zonder motorische of sensibele verschijnselen. Dit is echter vrijwel nooit het geval bij stoornissen in het ruimtelijk inzicht, waarvoor grote laesies in de (mweestal rechter) hemisfeer verantwoordelijk zijn. Daarbij staat de hemiparese het meest op de voorgrond en worden andere symptomen, zeker als de uitval kort duurt, niet opgemerkt. (In tegenstelling tot een afasie bij een hemiparese, die wordt altijd wel opgemerkt.) Bij een hemianopsie door een laesie van de ­radiatio optica moet het om een grote laesie gaan, die altijd gepaard gaat met andere halfzijdige uitvalsverschijnselen. Een hemianopsie zonder andere halfzijdige ­uitvalsverschijnselen moet berusten op een laesie van de occipitale visuele cortex (figuur 3.2).

banen die het cerebellum verbinden met de ­cerebrale hemisferen en met het ruggenmerg (zie figuur 16.2). Laesies van de hersenstam kunnen daardoor tot verschillende combinaties leiden van: rr dubbelzien, draaisensaties, spierzwakte in het gelaat (hersenzenuwen); rr gestoorde coördinatie van bewegingen (cerebellaire verbindingen); rr gestoorde articulatie (hersenzenuwen, cerebellaire verbindingen); rr contralaterale halfzijdige spierzwakte of gevoelsstoornissen (piramidebaan, sensibele banen).

3.3.2  Hersenstamverschijnselen met of zonder halfzijdige verschijnselen

Tijdelijke verlamming van één gelaatshelft rr Focale cerebrale ischemie. Een geïsoleerde halfzijdige verlamming van het gelaat is hierbij zeldzaam; meestal is ook de arm aan dezelfde kant aangedaan en soms ook het been. Bij lachen of huilen kan de

In de hersenstam verlopen de piramidebanen en de sensibele banen in de nabijheid van een aantal hersenzenuwkernen (n. III tot en met n. XII) en van

3.3.3  Arteriële stroomgebieden Als we bij een patiënt met voorbijgaande uitvalsverschijnselen aan een tijdelijke focale doorbloedingsstoornis denken (TIA), dan is het voor het verdere beleid van belang te bedenken in welk arterieel stroomgebied het probleem zich heeft voorgedaan: het carotisstroomgebied of het vertebrobasilaire stroomgebied (figuur 3.2 en tabel 3.2); waarom dat belangrijk is bespreken we in paragraaf 20.1.6).

3.4  Differentiële diagnose De aandoeningen waaraan je moet denken bij kortdurende uitvalsverschijnselen werden al genoemd in tabel 3.1.

3 Kor td u rend e uit val sverschijnsel en  

41

Tabel 3.2  Symptomen en verschijnselen gerelateerd aan stroomgebieden symptomen en verschijnselen

stroomgebied

• halfzijdige zwakte

carotis

• halfzijdige gevoelsstoornis • afasie • combinaties van deze verschijnselen • dubbelzien

vertebrobasilaris

• spraakstoornis (dysartrie) • coördinatiestoornissen • draaisensaties • halfzijdige zwakte of gevoelsstoornis in combinatie met een of meer van de andere symptomen • geïsoleerde hemianopsie

mond soms normaal bewegen omdat daarvoor andere circuits in het centrale zenuwstelsel bestaan. Tijdelijke verlamming van één arm of been, of een deel van één arm of been rr Compressie van een perifere zenuw. Een alledaags voorbeeld is de ‘slaapvoet’ of een ‘klapvoet’ na het lang met de benen over elkaar zitten of de ‘­slaaphand’ door beknelling van de n. medianus in de onderarm tussen de romp en de leuning van een stoel of van de n. radialis als de bovenarm klem zit tussen de humerus en de leuning. Een veelvoorkomende beknelling is die van de n. medianus in de carpale tunnel, waarbij de klachten met name ’s nachts optreden. Tijdelijke verlamming van meerdere lichaamsdelen aan één kant rr Focale cerebrale ischemie. De klachten treden hierbij acuut op, binnen enkele seconden. De distale spieren, zoals de fijne handmotoriek, zijn over het algemeen meer aangedaan dan de proximale. rr Migraineaura. Bij migraine met aura ontstaan de uitvalsverschijnselen vaak in minuten en met geleidelijke uitbreiding (van vingers naar de arm, van de arm naar het been; van visueel naar spierzwakte naar afasie). Hierna treedt bonzende hoofdpijn op. Soms ontbreekt de hoofdpijn, en dan kunnen de uitvalsverschijnselen alleen door het tijdsbeloop van TIA’s onderscheiden worden. rr Postictale parese. Na een partiële motorische epileptische aanval met schokken van de ledematen aan één kant kan er na de aanval een tijdelijke ­verlamming optreden, een zogenaamde postictale parese. Deze

duurt niet langer dan enkele uren. Blijft de uitval langer bestaan dan moet gedacht worden aan andere oorzaken. Tijdelijke gevoelsstoornissen van één arm of been, of een deel van één arm of been rr Compressie van een perifere zenuw. Zie hiervoor bij tijdelijke verlamming van één arm of been, of een deel van één arm of been. Tijdelijke gevoelsstoornissen van meerdere ­lichaamsdelen aan één kant De overwegingen zijn grotendeels hetzelfde als bij tijdelijke verlamming van meerdere lichaamsdelen aan één kant, zie hiervoor. rr Focale cerebrale ischemie. rr Migraineaura. Hierbij staan positieve verschijnselen (tintelingen) op de voorgrond in plaats van negatieve (gevoelloosheid). rr Partiële epilepsie. Ook hierbij staan positieve verschijnselen op de voorgrond in plaats van negatieve. rr Angststoornis met hyperventilatie. Tijdelijke stoornissen van het zien met één oog rr Retinale ischemie. Ischemie van de retina leidt meestal tot negatieve visuele verschijnselen zoals een grijs of zwart beeld. De afwijking kan ook beperkt zijn tot de bovenste of onderste helft van het gezichtsveld van één oog. De kortdurende visusdaling door tijdelijke ischemie van de retina wordt amaurosis fugax genoemd. Vaak vertelt de patiënt dat het was alsof er een gordijntje voor het oog zakte. De klachten duren meestal enkele minuten. Deze aanval moet behandeld worden als een TIA.

42  ne u r o l o g ie rr

Migraineaura. Het veelvoorkomende visuele aura bij migraine doet zich vrijwel altijd voor in beide ogen (zie hierna). In zeldzame gevallen bestaat het aura uit een tijdelijke visusstoornis van één oog die moeilijk te onderscheiden is van de amaurosis fugax bij retinale ischemie.

Tijdelijke stoornissen van het zien aan één kant (homonieme hemianopsie) rr Focale cerebrale ischemie. Bij ischemie van de occipitale cortex kan een homonieme hemianopsie geïsoleerd optreden. Bij ischemie van de radiatio optica zullen er vrijwel altijd ook andere halfzijdige uitvalsverschijnselen zijn geweest. rr Migraineaura. Daarbij gaat het vrijwel altijd om positieve symptomen in de gelijknamige gezichtsvelden van beide ogen: een gedurende minuten groter wordend gebied van lichtflitsen of twinkelende puntjes of streepjes, vaak met een gekartelde rand (een zogenaamd flikkerscotoom; zie figuur 27.1). rr Het onderscheid tussen TIA en migraine is vaak niet eenvoudig. De geleidelijke uitbreiding van de symptomen en de positieve visuele symptomen zijn klinisch de belangrijkste argumenten vóór migraine. Ook is het belangrijk om de patiënt te vragen of die de klachten herkent van eerdere, mogelijke meer typisch verlopende migraineaanvallen. Tijdelijke stoornissen van de spraak of de taal rr Focale cerebrale ischemie. Eerst moet onderscheid gemaakt worden tussen een stoornis van de taal (afasie) en van de articulatie (dysartrie). Beide

rr

kunnen het gevolg zijn van cerebrale ischemie (zie hoofdstuk 6). In het geval van de afasie betreft het dan de dominante ­hemisfeer. Vaak zijn er ook verschijnselen van de ledematen, maar dit hoeft niet. Myasthenia gravis. Hierbij kan dysartrie optreden, die gekenmerkt wordt door toename bij langdurig spreken, en dubbelzien. Vaak zijn er dan ook de andere voor myasthenie kenmerkende symptomen zoals afhangende oogleden (zie hoofdstuk 6 en paragraaf 30.2.1).

3.5  Aanvullend onderzoek De beslissing over wat de meest waarschijnlijke oorzaak is geweest van de uitvalsverschijnselen moet vrijwel altijd op klinische gronden genomen worden, aanvullend onderzoek kan hierover zelden uitsluitsel geven. Dat wil niet zeggen dat aanvullend onderzoek nooit behulpzaam kan zijn. Bij twijfel tussen focale epilepsie en een andere oorzaak is een elektro-­encefalogram (EEG) zinvol. Epileptische ­afwijkingen op het EEG maken een epileptische aanval als oorzaak waarschijnlijker, al is met het ontbreken van zulke afwijkingen epilepsie niet uitgesloten (zie paragraaf 25.4.2). Bij een TIA kan binnen enkele uren na de aanval nog een perfusiedefect zichtbaar zijn op een perfusie-CT, waardoor het onderzoek zinvol kan zijn als je een migraineaura net zo waarschijnlijk vindt. Heb je besloten dat het gaat om een TIA of een focale epileptische aanval of iets anders, dan kan voor het beleid bij die specifieke aandoening verder aanvullend nodig zijn (zie bijvoorbeeld voor een TIA paragraaf 20.1.3 en voor epilepsie paragraaf 25.5).

4  Slechter zien of dubbelzien

klachten •• slecht zien: afname van de gezichtsscherpte (visus), zoals je die meet met een Snellenkaart •• gezichtsvelduitval: uitval van een deel van het gezichtsveld, waarbij de visus meestal normaal is •• dubbelzien patronen •• één oog of twee •• aanvallen of langdurend •• plotseling of langzaam progressief lokalisatie •• slecht zien: retina of n. opticus •• gezichtsvelduitval: retina, n. opticus (één oog); chiasma, retrochiasmale visuele banen (twee ogen) •• dubbelzien: oogspierzenuwen, neuromusculaire overgang, oogspieren belangrijkste aandoeningen •• slecht zien: ischemie van de retina of n. opticus; ontsteking van de n. opticus; intoxicaties, deficiënties •• gezichtsvelduitval: migraine; focale ischemie hersenen •• dubbelzien: uitval van een of meer oogspierzenuwen, myasthenie Een verslechtering van het gezichtsvermogen is altijd verontrustend, ook als het om één oog gaat, als het maar een paar minuten heeft geduurd of als het om minder ging dan volledige blindheid. Zo’n verslechtering kan variëren van wazig zien, alles grijs zien, niets zien in een deel van het gezichtsveld, sterretjes of lichtflitsen zien tot helemaal niets meer zien. Voor al deze vormen tezamen gebruiken we de term ‘slecht zien’. Het kan daarbij gaan om een afname van de gezichtsscherpte (visus), zoals je die kan meten met een letterkaart; daarvoor is de term visusdaling gebruikelijk. Of het gaat om defecten in het gezichtsveld (waarbij de visus meestal normaal is); daar wordt de term gezichtsvelddefect voor gebruikt. Slecht zien kan tal van oorzaken hebben, waaronder natuurlijk veel oogheelkundige aandoeningen. Voorbeelden zijn een plotselinge visusdaling van één oog bij een glasvochtbloeding of een retinaloslating, of heel geleidelijk van twee ogen bij een cataract, glaucoom of maculadegeneratie. Dit

hoofdstuk is gericht op aandoeningen die vanuit een neurologisch perspectief van belang zijn: doorbloedingsstoornissen van de retina, aandoeningen van de n. opticus en van de centrale gezichtsbanen, een aandachtsgebied dat neuro-oftalmologie wordt genoemd. Een minuten durende blindheid aan één oog bijvoorbeeld kan veroorzaakt worden door tijdelijke ischemie van de retina. Het is niet altijd gemakkelijk om zo’n aanval, die amaurosis fugax wordt genoemd, te onderscheiden van een kortdurend slecht zien in het kader van andere aandoeningen, met name migraine. Het herkennen ervan is echter van groot belang, omdat amaurosis fugax beschouwd kan worden als een TIA en er dus onderzoek gedaan moet worden naar een mogelijke oorzaak en maatregelen genomen moeten worden om toekomstige schade te beperken. Een ander voorbeeld is de in uren tot dagen ontstane en in weken weer verbeterende visusdaling door een ontsteking van de nervus opticus, die als geïsoleerde aandoening voorkomt,

A. Hijdra et al. (red.), Neurologie, DOI 10.1007/978-90-368-1189-7_4, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

44  ne u r o lo gie maar die we ook vaak zien bij (of als eerste teken van) multiple sclerose (neuritis optica). Minstens zo verontrustend voor de patiënt is als hij plotseling gaat dubbelzien. Met dubbelzien wordt bedoeld dat de patiënt de dingen waarnaar hij kijkt dubbel ziet. Je kunt deze sensatie naboot­ sen door – met beide ogen open – met een vinger via het bovenooglid een van je ogen wat te verplaatsen. Ook dubbelzien kan in aanvallen verlopen, zoals bij de neuromusculaire aandoening myasthenia gravis. Vaker echter is het dubbelzien langdurend, en berust het op een aandoening van een of meer oogspierzenuwen (nn. oculomotorius, trochlearis en abducens).

rr

rr

4.1  Anamnese Meestal is het onderscheid tussen slecht zien en dubbelzien niet zo moeilijk, zowel voor de patiënt als voor de arts. Bij gering dubbelzien echter, waarbij de beelden nauwelijks uit elkaar staan, lijkt alles een wazige rand te hebben en kan de patiënt over slecht zien of wazig zien klagen in plaats van over dubbelzien. Vraag bij wazig zien met twee ogen dan ook altijd naar het effect van het dichtknijpen of het afdekken van één oog: bij dubbelzien zal de patiënt met elk oog afzonderlijk normaal zien. De anamnese bij slecht zien verschilt van die bij dubbelzien, en deze worden dan ook apart besproken.

rr

rr

4.1.1  Slecht zien rr

rr

Gaat het om kortdurend of nog voortdurend slecht zien? Patiënten met een idiopathische intracra­ niële hypertensie kunnen gedurende seconden blind zijn als ze uit gebukte houding overeind komen (zie paragraaf 32.4). Bij een doorbloedingsstoornis van een oog of van de visuele cortex gaat het slechte zien vaak na een paar minuten weer voorbij. Slecht zien door een aura bij een migraineaanval duurt langer, 15 tot 30 minuten. Bij zowel kort- als langdurend slecht zien is de snelheid van ontstaan en het beloop van belang: maximale uitval in seconden bij doorbloedingsstoornissen, uitbreiding gedurende minuten bij een migraineaura, gedurende uren bij een neuritis optica. Betreft het slecht zien één oog of beide ogen? Bij aanvalsgewijs slecht zien ben je voor het antwoord op de anamnese aangewezen. De patiënt kan vaak moeilijk onderscheid maken tussen slecht zien met één oog of slecht zien aan één kant bij een homonieme hemianopsie (zie figuur 3.1). Vraag daarom altijd of hij tijdens de aanval de ogen

afwisselend heeft dichtgedaan of afgedekt: bij een hemianopsie is er een gezichtsvelddefect met elk van de ogen. Gaat het om niets zien (of zwart of grijs of wazig) of om fenomenen zoals sterretjes, flitsen of kartelstructuren zien? Deze laatste (positieve) fenomenen komen vooral bij migraine voor (zie voor negatieve en positieve verschijnselen paragraaf 3.1). Is het slecht zien beperkt tot een deel van het gezichtsveld? Bij een retina-infarct kan het hele gezichtsveld van een oog zijn aangedaan, maar ook alleen een boven- of onderhelft. Bij een infarct of bloeding in het beloop van de radiatio optica of in de occipitale cortex is een deel van het gezichtsveld van beide ogen uitgevallen. Bij aandoeningen van de nervus opticus (een neuritis optica bijvoorbeeld) is er vooral uitval van het centrale deel van het gezichtsveld (centraal scotoom). Zijn er begeleidende klachten, met name hoofdpijn of pijn rond, achter of in het oog? Bij migraine worden de visusklachten vaak gevolgd door (of gaan gepaard met) halfzijdige hoofdpijn, die soms vooral rond het oog gelokaliseerd kan zijn. Neuritis optica gaat vaak gepaard met pijn achter het oog bij oogbewegingen. Is de patiënt bekend met hart- en vaatziekten, diabetes, een systeemaandoening zoals sarcoïdose of collageenziekte; gebruikt hij medicijnen; komen visusklachten in de familie voor? Amaurosis fugax en retina-infarcten zijn uitingen van vaatziekten. Aandoeningen van de n. opticus komen voor bij systeemziekten en bij het gebruik van bepaalde medicijnen. En er bestaan ook erfelijke aandoeningen van de n. opticus.

4.1.2  Dubbelzien rr

rr

rr

Gaat het werkelijk om dubbelzien? Vraag naar het effect van het dichtknijpen of het afdekken van één oog: bij dubbelzien ziet de patiënt met elk oog afzonderlijk normaal. Verloopt het dubbelzien wisselend of is het langdurend? Bij myasthenia gravis is dubbelzien wisselend aanwezig. Het ontstaat in de loop van de dag, is verdwenen na enige tijd de ogen gesloten te hebben en ontstaat dan enige tijd later weer opnieuw. In welke blikrichting is het dubbelzien het meest aanwezig (dat wil zeggen: staan de beelden het verste uit elkaar)? De mate waarin de twee beelden uit elkaar staan hangt af van de richting waarin de patiënt kijkt, volgens de regel ‘de verlamde spier trekt aan het beeld in plaats van aan het oog’.

4 Sl echter zien of d u bbel zien  

rr

Bij een abducensparese rechts bijvoorbeeld ziet de patiënt maximaal dubbel bij naar rechts kijken en helemaal niet bij naar links kijken. Ook ziet hij dubbel bij veraf kijken (aankomende auto’s in de verte bijvoorbeeld) en niet als hij convergeert, als bij lezen. Patiënten met een trochlearisparese zien vooral dubbel bij convergeren en naar beneden kijken, zoals bij lezen of de trap aflopen (zie verder hoofdstuk 16). Zijn er ook andere klachten? Bij migraine is er meestal de kenmerkende bonzende hoofdpijn. Bij een oculomotoriusuitval kunnen er ook een afhangend ooglid zijn en een wijde pupil.

rr

rr

4.2  Neurologisch onderzoek Bij een patiënt met visusstoornissen gaat het natuurlijk in de eerste plaats om het onderzoek van de ogen.

rr

rr

rr

Visus, gezichtsvelden en fundoscopie. Vanzelfsprekend moet je bij slecht zien als hoofdklacht in de eerste plaats de visus meten met de Snellenkaart, bij patiënten die een bril dragen met de bril op. De gezichtsvelden onderzoek je met de confrontatiemethode. Bij fundoscopie gaat het speciaal om afwijkingen van de papil. Zie paragraaf 16.2.2 voor de uitvoering van dit onderzoek. Oogleden en pupillen. Let op afhangende oogleden (ptosis). Het onderzoek van de pupilreacties is bij een patiënt met visusstoornissen vooral gericht op een mogelijk afferent pupildefect; gebruik daarvoor zo nodig ook de ‘swinging flashlight test’. Bij patiënten met dubbelzien kan er een efferent pupildefect zijn (n. oculomotorius). Zie paragraaf 16.2.4 voor de uitvoering van dit onderzoek. Oogmotoriek. Met name bij de klacht dubbelzien moet je nagaan of er sprake is van een strabisme, dat wil zeggen een gedisconjugeerde stand van de ogen in bepaalde posities. Aan de hand van de afwijkende stand en de dubbelbeelden die de patiënt daarbij aangeeft probeer je het probleem anatomisch te lokaliseren (paragraaf 4.3). Bij in de tijd wisselende dubbelbeelden, die aan myasthenie doen denken, moet je de patiënt ongeveer een halve minuut een excentrische positie laten aanhouden, waarbij een strabisme kan ontstaan (en soms ook een ptosis).

4.3  Lokalisatie Voor het lokaliseren van het ziekteproces is het onderscheid tussen visusdaling, gezichtsvelddefect en dubbelzien van groot belang.

rr

45

Visusdaling. Een afname van de visus (zoals gemeten met een Snellenkaart) wijst – als cornea, lens en glasvocht normaal zijn – altijd op een aandoening van de retina of van de n. opticus. Gezichtsvelddefect. Defecten in het gezichtsveld van één oog komen bij veel oogheelkundige aandoeningen voor, met een retinaloslating, een glasvochtbloeding en glaucoom als enkele voorbeelden. Als het defect het maculagebied omvat is ook de visus gestoord. Een stoornis van de bovenste of onderste helft van het gezichtsveld of van een kleiner segment kan berusten op een partieel infarct van de retina of van de papil van de n. opticus. In dat geval is slechts de helft van het maculagebied getroffen en is de visus normaal. Gezichtsvelddefecten in twee ogen, bitemporale hemianopsie en homonieme hemianopsie, berusten respectievelijk op pathologie van het chiasma opticum of van de achter het chiasma verlopende visuele banen en de occipitale cortex (zie figuur 16.3). Ook bij deze defecten is de visus normaal. Dubbelzien. Dit berust op een aandoening van een of meer oogspierzenuwen (nn. oculomotorius, trochlearis en abducens) of van een of meer oogspieren. Bij een aandoening van de n. oculomotorius zijn er behalve een oogmotoriekstoornis ook een ptosis en een wijde niet op licht reagerende pupil (zie paragraaf 16.1.3).

4.4  Differentiële diagnose De differentiële diagnose van slecht zien wordt in eerste instantie geleid door twee vragen: rr Ging of gaat het om slecht zien met één oog of met beide ogen? rr Duurde het slechte zien kort of lang? Zie figuur 4.1 voor de mogelijkheden.

4.4.1  Kortdurende visusstoornis met één oog rr

Amaurosis fugax. Dit zijn aanvallen van plotselinge blindheid van één oog, veroorzaakt door een tijdelijke afsluiting van de a. centralis retinae. De blindheid ontstaat in seconden en duurt enkele minuten. De afwijking kan het hele gezichtsveld van een oog betreffen maar ook de bovenste of onderste helft. Er zijn geen positieve verschijnselen als lichtflitsen of sterretjes zien. Het herstel is geleidelijker dan het ontstaan, in minuten. Het belang van het onderkennen van amaurosis fugax is dat het als een vorm van TIA beschouwd kan worden (zie paragraaf 35.1.1).

46  ne u r o l o g ie

aanvallen

amaurosis fugax migraine

langdurend

neuritis optica papillitis ischemische opticusneuropathie retina-infarct erfelijke opticusatrofie tumor van of rond n. opticus

aanvallen

migraine TIA syncope obscuraties

langdurend

intoxicaties deficiënties systeemaandoeningen pathologie chiasma of visuele banen erfelijke opticusatrofie MS

één oog

slecht zien

twee ogen

Figuur 4.1  Neurologische differentiële diagnose van slecht zien.

rr

Migraine. Visusstoornissen als aura bij migraine betreffen vrijwel altijd beide ogen, maar soms één oog. Het gaat niet zozeer om blindheid, maar om een ‘wazig beeld’. De visusstoornis ontstaat niet abrupt en breidt zich geleidelijk uit. De klachten kunnen gevolgd worden door halfzijdige hoofdpijn, fotofobie, misselijkheid en braken.

rr

rr

4.4.2  Langdurend slecht zien met één oog rr

Neuritis optica. Dit is een ontsteking van de oogzenuw met onbekende oorzaak. De visusstoornis ontstaat in de loop van uren en kan in uren tot dagen nog toenemen. De stoornis varieert van verminderde helderheid (‘fletsheid’) van kleuren tot ernstige blindheid. De patiënt klaagt vaak over een ‘vlek’ in het centrale deel van het gezichtsveld (een centraal scotoom). Er kan ook pijn zijn achter het oog, met name bij oogbewegingen. Bij onderzoek is er een afferent pupildefect. De papil ziet er meestal normaal uit, soms is er papiloedeem (zie verder paragraaf 35.1.2).

rr

rr

Papillitis. Papillitis is een ontsteking van de papil van de oogzenuw, meestal door een virus, en veroorzaakt een ernstige visusdaling die in uren ontstaat. De papil is onscherp, soms met bloedingen en exsudaten (zie verder paragraaf 35.1.2). Anterieure ischemische opticusneuropathie. Dit komt vooral voor bij ouderen. Het gaat om een infarcering van de papil van de oogzenuw of een deel daarvan door afsluiting van de aa. ciliares posteriores. Acute blindheid van een oog is de meest voorkomende manifestatie, soms is er maar een deel van het gezichtsveld uitgevallen. Bij fundoscopie is de papil onscherp met bloedink­ jes langs de rand (zie verder paragraaf 35.1.1). Retina-infarct. De symptomen zijn hetzelfde als die van amaurosis fugax, met dat verschil dat ze bij een retina-infarct blijvend zijn (zie paragraaf 35.1.1). Tumor van de n. opticus of opticusschede. Gliomen van de n. opticus komen vooral voor bij kinderen, vaak in het kader van neurofibromatose type 1 (door de ruimte-innemende werking van de tumor

4 Sl echter zien of d u bbel zien  

in de orbita kan ook dubbelzien ontstaan). Van de opticusschede kan een meningeoom uitgaan. De visusdaling ontstaat heel geleidelijk. Een snellere visusdaling kan optreden bij infiltratie van de subarachnoïdale ruimte in de opticusschede bij leukemie of lymfoom.

rr

rr

4.4.3  Kortdurend slecht zien met twee ogen rr

rr

rr

rr

Migraine. De patiënt klaagt over lichtflitsen, sterretjes of kartelstructuren in een deel van het gezichtsveld, die zich geleidelijk uitbreiden in één helft van het gezichtsveld. Er ontstaat een scotoom waarbij de positieve verschijnselen vaak alleen aan de rand zichtbaar blijven. De visuele verschijnselen worden vaak gevolgd door halfzijdige hoofdpijn, fotofobie, misselijkheid en braken (zie paragraaf 27.1.1). Transient ischemic attack (TIA). Halfzijdige gezichtsvelduitval (homonieme hemianopsie) zonder andere halfzijdige uitvalsverschijnselen kan voorkomen bij voorbijgaande ischemie van de occipitale cortex (a. cerebri posterior) of het achterste deel van de radiatio optica (achterste takken van de a. cerebri media). Bij tijdelijk afsluiting van het distale deel van de a. basilaris, waar deze zich splitst in de aa. posteriores, kan volledige blindheid ontstaan. Vasovagale syncope. Een vasovagale syncope (flauwvallen) wordt meestal voorafgegaan door transpireren, misselijkheid en een licht gevoel in het hoofd, en vaak ook visusstoornissen. Deze worden meestal omschreven als ‘zwart worden voor de ogen’ of ‘grijze vlekken voor de ogen’. De klachten ontstaan door bloeddrukdaling en bradycardie. Als het flauwvallen niet heeft doorgezet kan dit een op de voorgrond staande klacht zijn. De visusstoornis duurt meestal maar enkele seconden en nooit langer dan een minuut. Obscuraties. Dit zijn seconden durende aanvallen van wazig zien, spontaan optredend of geprovoceerd door houdingsveranderingen, die voorkomen bij patiënten met stuwingspapillen (zie paragraaf 31.4).

4.4.4  Langdurende visusstoornis met twee ogen rr

Intoxicatie of deficiëntie. Een dubbelzijdige opticusneuropathie met geleidelijke visusdaling kan veroorzaakt worden door verschillende medicamenten: amiodaron, streptomycine, ethambutol, INH, digitalis, chloroquine en disulfiram; en komt voor bij deficiënties van vitamine B1 en B12.

rr

47

Systeemaandoeningen. Een dubbelzijdige opticusneuropathie met geleidelijke visusdaling kan voorkomen bij schildklieraandoeningen, het syndroom van Sjögren, granulomatose van Wegener en sarcoïdose. Tumoren van het chiasma of retrochiasmaal gelokaliseerde tumoren. Een hypofysetumor of een craniofaryngeoom kan het centrale deel van het chiasma comprimeren, waardoor de kruisende ­vezels afkomstig van de nasale helften van de retina worden onderbroken, met een bitemporale hemianopsie als gevolg. Focale laesies in de banen na het chiasma of in de occipitale cortex veroorzaken een homonieme hemianopsie (zie figuur 16.3B). Erfelijke, degeneratieve opticusatrofie. Sommige erfelijke neurologische aandoeningen kunnen gepaard gaan met een geleidelijke visusdaling door atrofie van de n. opticus. Voorbeelden zijn: hereditaire cerebellaire atrofie, hereditaire motorische sensorische neuropathie (HMSN), leukodystrofie en cerebellaire ataxie.

4.4.5  Dubbelzien Zie figuur 4.2 voor de differentiële diagnose van dubbelzien. rr Transient ischemic attack (TIA). Tijdelijk dubbelzien (vrijwel altijd minuten tot een uur) kan voorkomen bij voorbijgaande ischemie van de hersenstam. Het dubbelzien gaat dan echter per definitie altijd gepaard met een of meer andere symptomen: ­dysartrie, slikstoornissen, coördinatiestoornissen draaisensaties of halfzijdige uitvalsverschijnselen. rr Myasthenie. Hierbij ontstaat het dubbelzien enige tijd na het ontwaken of in de loop van de dag, met afname als de ogen enige tijd gesloten worden. Er is ook vaak een wisselende ptosis (zie paragraaf 30.2.1). rr Oogspierverlamming door hersenzenuwlaesie. Langdurend of blijvend dubbelzien komt door uitval van een of meer oogspierzenuwen: nn. oculomotorius, trochlearis en abducens. Zie voor de differentiële diagnose daarvan paragraaf 35.2.1. rr Andere oorzaken. Dubbelzien door uitval van oogspierzenuwen of oogspieren komt voor bij veel aandoeningen waarbij vrijwel ook andere klachten en verschijnselen aanwezig zijn of sterk op de voorgrond staan, zoals schildklierziekten (zie paragraaf 35.2.2), Wernicke-encefalopathie (zie paragraaf 34.5.1), syndroom van Guillain-Barré (zie paragraaf 31.1.5) en het syndroom van Miller Fisher (zie paragraaf 35.2.2).

48  n e u r ol o g ie

alléén dubbelzien

oogspierzenuw

vasculair/diabetes trauma compressie

meerdere oogspierzenuwen

pathologie van de sinus cavernosus of rond de fissura orbitalis superior

oogspieren

schildklierziekten myasthenia gravis

dubbelzien

gecombineerd met andere verschijnselen

TIA/staminfarct Wernicke-encefalopathie syndroom Miller Fisher

Figuur 4.2  Differentiële diagnose van dubbelzien.

4.5  Aanvullend onderzoek De keuze van aanvullend onderzoek is afhankelijk van de klinische diagnose. Bij de vasculaire aandoeningen (amaurosis fugax, retina-infarct) wordt het vasculaire onderzoeksprotocol gevolgd (CT, duplexonderzoek van de a. carotis, bloedonderzoek). Bij een vermoeden op een ruimte-innemend proces in de orbita, de n. opticus, het chiasma, sinus cavernosus of hersenstam is een MRI het onderzoek van keuze. Soms is hierbij ook liquoronderzoek nodig, met name als gedacht wordt aan een infectieuze of inflammatoire oorzaak of leptomeningeale metastasen. Bij een neuritis optica moet MRI-onderzoek gedaan worden om de kans op het ontwikkelen van MS

in te schatten. Op een MRI zijn de inflammatoire veranderingen in de n. opticus goed te zien en daarmee kan de diagnose in geval van twijfel bevestigd worden. Soms is het onderscheid met een papillitis moeilijk en moet daarna laboratoriumonderzoek gedaan worden (zie paragraaf 35.1.2). Bij patiënten met obscuraties en papiloedeem moet de oorzaak van verhoogde liquordruk worden onderzocht (zie paragrafen 32.1.2 en 32.4). Als met beeldvormend onderzoek geen afwijking is gevonden (inclusief veneuze sinustrombose, zie paragraaf 20.5) en bij sterke verdenking op een papillitis volgt een lumbale punctie met drukmeting en onderzoek naar infecties of ontsteking in het kader van een autoimmuunziekte.

5  Duizeligheid

klachten •• met ‘duizeligheid’ kan de patiënt heel verschillende sensaties bedoelen: •• bewegingssensaties: de omgeving beweegt ten opzichte van de patiënt (draaien, golven) •• licht gevoel in het hoofd, wazig zien, zwarte vlekken zien •• onzekerheid bij het lopen patronen •• in aanvallen (A) •• langdurend (L) lokalisatie •• bewegingssensaties: labyrint, n. vestibularis, vestibulaire kernen in hersenstam, mediaan cerebellum •• licht gevoel in het hoofd: hypotensie, hypocapnie, angst •• onzeker lopen: gestoorde coördinatie, gestoorde positie- en bewegingszin belangrijkste aandoeningen •• benigne paroxismale positieduizeligheid (A), neuritis vestibularis (L), ziekte van Ménière (A) •• orthostatische hypotensie (A), bijna-syncope (A), paniekaanvallen (A) •• ‘multiple sensory deficit’ (L) Met de klacht ‘duizeligheid’ kan een patiënt veel verschillende sensaties bedoelen. Gemeenschappelijk daarin is het gevoel het evenwicht te verliezen, maar dat betekent lang niet altijd dat het om een probleem gaat met het evenwichtsorgaan (labyrint). Het kan bijvoorbeeld ook gaan om een licht gevoel in het hoofd met de sensatie te zullen omvallen bij een plotselinge bloeddrukdaling, spontaan (bijna-flauwvallen, hartritmestoornis) of bij het opkomen uit liggende of zittende houding (orthostatische hypotensie), of zonder bloeddrukdaling bij angst met hyperventilatie, chronisch of kortdurend bij een paniekaanval. De onzekerheid kan ook in de benen zitten, door stoornissen van het gevoel of de coördinatie. Natuurlijk kan duizeligheid ook door aandoeningen van het labyrint veroorzaakt worden. Daarbij staan bewegingssensaties op de voorgrond, zoals de kortdurende hevige draaiduizelingen bij positieveranderingen die veroorzaakt worden door de vorming van kalkgruis in het labyrint (benigne paroxismale positieduizeligheid, BPPD). Of

de langer durende draaisensaties bij de ziekte van Ménière. Ook aandoeningen van de n. vestibularis of van de vestibulariskernen in de hersenstam veroorzaken draaiduizeligheid, zoals bij een neuritis vestibularis of bij voorbijgaande ischemie van de hersenstam. Ook intoxicaties kunnen het evenwicht beïnvloeden, al dan niet met bewegingssensaties, met alcohol, sedativa en anti-epileptica als belangrijkste oorzaken.

5.1  anamnese Met de voorbeelden uit de inleiding wordt duidelijk dat je de klacht ‘duizeligheid’ altijd moet zien te verhelderen, wat bedoelt de patiënt precies? Het al of niet ervaren van bewegingssensaties is daarbij een belangrijk gegeven. Verder is van belang of de sensaties zich in aanvallen voordoen of meer continu aanwezig zijn. rr Wat bedoelt de patiënt met duizeligheid? Soms gebruikt de patiënt niet de term ‘duizeligheid’ maar ‘evenwichtsstoornis’, maar ook voor die term is ­verheldering noodzakelijk. In tabel 5.1 worden de

A. Hijdra et al. (red.), Neurologie, DOI 10.1007/978-90-368-1189-7_5, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

50  n e u r o logi e

rr

rr

mogelijkheden genoemd. Het kan helpen de patiënt te vragen naar waar hij zijn klacht ervaart, in zijn hoofd of ergens anders, in zijn benen bijvoorbeeld. Licht worden in het hoofd bij een bloeddrukdaling zal hij samen met het daar vaak mee gepaard gaande grijs of wazig worden voor de ogen in het hoofd lokaliseren (een visusdaling door andere oorzaken zal hij eerder in de ogen lokaliseren, zie hoofdstuk 4). Ook de sensatie dat de omgeving beweegt, zoals bij aandoeningen van het labyrint, wordt in het hoofd gelokaliseerd. Stoornissen van de coördinatie of het gevoel in de benen worden meestal in de benen gelokaliseerd (‘slappe benen’, ‘zwabberende benen’). Verloopt de ‘duizeligheid’ in aanvallen of gaat het om een langdurende sensatie? Kortdurende aanvallen bij BPPD, orthostatische hypotensie; langer durende bij de ziekte van Ménière; of nog voortdurende duizeligheid bij neuritis vestibularis of chronische hyperventilatie. Bij aanvallen is van belang of ze spontaan ontstaan of uitgelokt worden door positieveranderingen (BPPD, orthostatische hypotensie) of door bepaalde situaties (bij syncope of angstaanvallen). Gaat de ‘duizeligheid’ gepaard met bewegingssensaties, met name een draaisensatie, of betreft het meer een licht gevoel in het hoofd of controleverlies over de benen? De bewegingssensaties bij aandoeningen van labyrint, n. vestibularis of vestibulaire kernen in de hersenstam houden meestal in dat de omgeving om de patiënt heen draait, en dat hij zelf het gevoel heeft naar één kant om te vallen of

Tabel 5.1  Wat er met ‘duizeligheid’ of ‘evenwichtsstoornis’ bedoeld kan worden klacht

kan wijzen op

licht gevoel in het hoofd

• angststoornis • orthostatische hypotensie • hartritmestoornis

wazig zien, zwart worden voor de ogen

• orthostatische hypotensie • bijna-flauwvallen • hartritmestoornis

bewegen of draaien • aandoening van labyrint, n. vestibuvan de omgeving laris of vestibulaire kernen onzekerheid bij het lopen

• gevoelsstoornis in de benen • coördinatiestoornis • tekortschieten van meerdere zintuigen

dubbelzien

• oogspierstoornis • aandoening van de hersenstam

daadwerkelijk ook valt. Soms ervaart hij een golvende beweging van de omgeving. Aan de hand van deze drie hoofdvragen zul je met het analyseren van de klacht ‘duizeligheid’ al een eind op weg zijn (zie figuur 5.2). rr Zijn er begeleidende klachten? Hierbij moet je denken aan hoofdpijn (migraine), tintelingen rond de mond (hyperventilatie), wazig zien of zwarte vlekken voor de ogen (bloeddrukdaling), doofheid en oorsuizen aan één kant tijdens een aanval (ziekte van Ménière). rr Welke medicatie gebruikt de patiënt of heeft hij recent gebruikt?

5.2  neurologisch onderzoek Na de anamnese zul je in het algemeen maar een beperkt aantal diagnostische mogelijkheden hebben. Afhankelijk daarvan kun je gebruikmaken van de volgende onderdelen van het neurologisch onderzoek. rr Bloeddruk en pols. Voor het vaststellen van orthostatische hypotensie moet je de bloeddruk liggend en staand meten (zie voor de uitvoering paragraaf 17.2). rr Evenwicht. Bij een acute aandoening van labyrint, n. vestibularis, vestibulaire kernen of het mediane deel van een cerebellaire hemisfeer kan de patiënt niet stabiel staan en vaak ook niet zitten; hij valt om naar de aangedane kant. Deze valneiging kan (afhankelijk van de aandoening) snel minder worden, waarbij de evenwichtsstoornis nog wel zichtbaar kan zijn bij de koorddansersgang. Ook kan de patiënt nog enige tijd niet met de voeten aaneengesloten rechtop blijven staan, hij moet de voeten wat uiteen zetten om in evenwicht te blijven rr Oogmotoriek. Bij een acute aandoening van labyrint, n. vestibularis, vestibulaire kernen of het mediane deel van een cerebellaire hemisfeer is er niet alleen een valneiging, maar ook een nystagmus: een spontane ritmische beweging van de ogen, die vaak al bij recht vooruitkijken zichtbaar is. Net als de valneiging kan ook de nystagmus snel weer afnemen, bij goed ­onderzoek van de oogmotoriek kan deze echter vaak nog lang gevonden worden als de klachten al over zijn (zie voor nystagmus paragraaf 16.1.6, en voor het onderzoek van de oogmotoriek paragraaf 16.2.3). rr Coördinatie. Voor het beoordelen hiervan gebruik je behalve de al genoemde koorddansersgang de top-neusproef en de knie-hakproef (zie paragraaf 14.2.4).

5 D u izeligheid  

rr

rr

rr

De kiepproef (figuur 5.1). Deze moet worden uitgevoerd bij alle patiënten die aangeven dat de duizeligheid uitgelokt wordt door houdingsverandering. De diagnose BPPD kan met deze test worden vastgesteld. De draaisensaties ontstaan bij afhangend hoofd na een kort interval van seconden, gaan gepaard met een nystagmus, en doven binnen een minuut weer uit. Bij het overeind zetten van de patiënt kan zich dit weer herhalen (zie verder paragraaf 35.5). Hyperventilatieprovocatieproef. Vraag de zittende patiënt 2 minuten snel en diep in en uit te ademen met open mond en klachten zodra ze ontstaan te melden. Het is vooral van belang te vragen of de patiënt de eventuele klachten herkent en of ze identiek zijn aan die waarvan hij last heeft. Sensibiliteit. Bij onzeker lopen is het testen van de positie- en bewegingszin met name aan de benen belangrijk (zie paragraaf 15.2.3).

51

moet dan een aandoening zijn van het labyrint, de n. vestibularis, de vestibulaire kernen in de hersenstam of (veel zeldzamer) het mediane deel van het cerebellum. Alle andere vormen van duizeligheid berusten niet op een focale aandoening, maar op een globale stoornis als hypotensie of hypocapnie, of op gnostische gevoelsstoornissen in de benen of uitval van meerdere zintuigen door welke oorzaak dan ook.

5.4  differentiële diagnose Voor het toespitsen van de differentiële diagnose bij duizeligheid zijn twee vragen van belang (figuur 5.2): rr Gaat het om een of meer aanvallen van duizeligheid? Waarbij de duur van een aanval kan variëren van enkele seconden tot enkele uren. rr Gaat de duizeligheid gepaard met een bewegingssensatie?

5.3  lokalisatie

5.4.1  Aanvallen met bewegingssensatie uitgelokt door positieverandering

Als de duizeligheid gepaard gaat met een bewegingssensatie, met name een draaigevoel, dan geeft dit ­belangrijke informatie over de lokalisatie. Er

De duizeligheid treedt aanvalsgewijs op bij houdingsveranderingen, duurt seconden tot minuten en gaat gepaard met een bewegingssensatie.

Figuur 5.1  De kiepproef met positieverandering van de patiënt om een benigne paroxismale positieduizeligheid en -nystagmus op te wekken. 1 Het hoofd van de patiënt vasthouden en 45 graden naar één kant draaien. 2 De patiënt snel neerleggen en het hoofd iets van de bank laten afhangen. 3 Halve minuut naar de geopende ogen van de patiënt kijken, waarbij deze de onderzoeker aankijkt. 4 Deze manoeuvre herhalen met het hoofd de andere kant op gedraaid. Zie StudieCloud voor een video-opname van deze manoeuvre.

snel!

52  n e u r o logie

bij positieverandering met bewegingssensaties aanvallen

spontaan

zonder bewegingssensaties

BPPD

ziekte van Ménière migraine TIA

hartritmestoornissen angstaanvallen bijna-flauwvallen

‘duizeligheid’

met bewegingssensaties

neuritis vestibularis aandoeningen van hersenstam of cerebellum

met of zonder bewegingssensaties

intoxicaties chronische hyperventilatie multiple sensory deficit brughoektumor

langdurend

Figuur 5.2  Differentiële diagnose van duizeligheid.

Benigne paroxismale positieduizeligheid (BPPD). Deze meest voorkomende vorm van draaiduizeligheid wordt veroorzaakt door de vorming van kalkgruis in het labyrint. Bij snelle houdingsveranderingen, met name vanuit liggende positie naar zitten of staan, ontstaan aanvallen van hevige draaiduizeligheid. De bewegingssensatie ontstaat na een interval van een paar seconden, en verdwijnt binnen een minuut weer geheel. De aanvallen zijn te provoceren met de kiepproef (zie figuur 5.1). Daarbij zie je meestal een horizontale-rotatoire nystagmus, die tegelijk met de klachten ontstaat en weer verdwijnt, met de snelle fase gericht naar de aangedane kant (zie verder paragraaf 35.4).

rr

5.4.2  Spontane aanvallen met bewegingssensatie De duizeligheid treedt aanvalsgewijs op, duurt minuten tot uren en gaat gepaard met een draaisensatie. rr Ziekte van Ménière. Bij deze aandoening van het labyrint treden aanvallen op van heftige

rr

draaiduizeligheid, die gepaard gaan met misselijkheid, braken, en doofheid en oorsuizen aan één kant. Soms hebben patiënten het gevoel dat het aangedane oor verstopt is. De meeste aanvallen duren 20 minuten tot twee uur, maar langer durende aanvallen komen ook voor. Kenmerkend is dat de patiënt in de loop van jaren dover wordt aan de aangedane kant, terwijl de aanvallen van duizeligheid verminderen (zie verder paragraaf 35.5). Migraine. Draaiduizeligheid kan als aura bij migraine voorkomen. De duur varieert van minuten tot een half uur. De aanvallen worden meestal gevolgd door hoofdpijn, misselijkheid, braken en overgevoeligheid voor licht en geluid, maar kunnen ook geïsoleerd voorkomen. Meestal zijn er wel aanwijzingen voor migraine in de voorgeschiedenis. Transient ischemic attack (TIA). Bij kortdurende focale ischemie van de hersenstam kan

5 D u izeligheid  

draaiduizeligheid voorkomen, maar per definitie altijd in combinatie met een of meer andere verschijnselen zoals dysartrie, coördinatiestoornissen of dubbelzien. Draaiduizeligheid alléén is voor de diagnose TIA niet voldoende.

rr

5.4.3  Aanvallen zonder bewegingssensatie De duizeligheid treedt aanvalsgewijs op, duurt seconden tot minuten en gaat gepaard met een licht gevoel in het hoofd zonder bewegingssensatie. rr Hartritmestoornissen. Paroxismale hartritmestoornissen (supraventriculaire tachycardie, boezemfibrilleren) kunnen gepaard gaan met een kortdurende afname van het hartminuutvolume waardoor de patiënt een licht gevoel in het hoofd ervaart, soms met zwarte vlekken voor de ogen. Ook de verandering in het hartritme wordt vaak gevoeld als hartkloppingen. Bij duizeligheid die suggestief is voor hartritmestoornissen moet verwezen worden naar de cardioloog. rr Angstaanvallen (paniekaanvallen). Het gaat hierbij om aanvallen van het gevoel het evenwicht te verliezen of te zullen omvallen of in elkaar te zakken, vaak gepaard gaand met een warmtegevoel, gebrek aan lucht en hartkloppingen, en er kan ook hyperventilatie bij optreden, met tintelingen rond de mond of in de handen of voeten, een droge mond en een snelle pols. De aanvallen treden alleen op bij staan of lopen, vaak in drukke ruimten (winkels, recepties). rr Bijna-flauwvallen Een vasovagale syncope kan voorgegaan worden door hartkloppingen, grijs of zwart voor de ogen worden, misselijkheid en transpiratie en het gevoel buiten kennis te raken. De klachten ontstaan meestal in bepaalde situaties, zoals een warme, drukke omgeving en bij bloedprikken. Als de aanval niet doorzet en er geen bewustzijnsverlies optreedt, kan de klacht ‘duizeligheid’ op de voorgrond staan.

de draaiduizeligheid doet toenemen (zie verder paragraaf 35.4). Aandoeningen van de hersenstam of het cerebellum. Bij een infarct of bloeding in het onderste deel van de hersenstam of mediaan in het cerebellum staat plotselinge heftige draaiduizeligheid vaak sterk op de voorgrond. Een zeldzame vasculaire oorzaak van geïsoleerde duizeligheid en eenzijdige doofheid is een afsluiting van de a. auditiva interna. Ook bij tumoren van het cerebellum of in de brughoek kunnen draaisensaties uitgelokt door bewegen een belangrijk symptoom zijn.

5.4.5  Langdurend met of zonder bewegingssensatie rr

rr

5.4.4  Langdurig met bewegingssensatie De duizeligheid duurt dagen. rr Neuritis vestibularis. Hierbij ontstaat vrij plotseling een heftige draaiduizeligheid, die gepaard gaat met misselijkheid en braken. Bij neurologisch onderzoek vind je een horizontale-rotatoire nystagmus met snelle fase naar de niet-aangedane kant. De patiënt ligt het liefst in bed en durft het hoofd nauwelijks te bewegen omdat dit

53

rr

Intoxicaties. Een acute alcoholintoxicatie kan een licht gevoel in het hoofd veroorzaken, maar ook bewegingssensaties (golven, draaien), vaak versterkt door bewegen of het sluiten van de ogen. Een nystagmus is bij een promillage boven de 0,5 vrijwel altijd zichtbaar, ook zonder klachten over duizeligheid. Bij chronisch overmatig alcoholgebruik kan een min of meer permanent gevoel van bewegingssensatie ontstaan dat deels verklaard wordt door blijvende schade aan het cerebellum (zie paragraaf 34.6.2). De belangrijkste groepen medicijnen die chronische duizeligheid kunnen veroorzaken zijn anti-epileptica (onder andere fenytoïne, carbamazepine), sedativa (onder andere benzodiazepinen) en aminoglycosiden (onder andere streptomycine, gentamicine). Bij intoxicaties met anti-epileptica en sedativa kun je een nystagmus vinden. Bij de beschadiging van het labyrint door aminoglycosiden beweegt de omgeving als de patiënt zijn hoofd beweegt (oscillopsie), door vermindering van de vestibulo-oculaire reflexen (zie paragraaf 16.1.6). Naast duizeligheid is er vaak ook gehoorsvermindering. Hyperventilatie. Bij chronische hyperventilatie ervaart de patiënt een continu zweverig of ijl gevoel in het hoofd. Er is geen relatie met bewegingen van het hoofd of met houdingsverandering. Andere klachten van hyperventilatie, zoals tintelingen en een droge mond, kunnen geheel ontbreken. De klachten kunnen versterkt worden met de hyperventilatieprovocatieproef. ‘Multiple sensory deficit’. Hierbij ontstaat de duizeligheid door verminderde functie van meerdere zintuigen: het zien, het gehoor en het diepe

54  n e u r ol ogie

rr

­ evoel. Het gaat vrijwel altijd om mensen van g oudere leeftijd. De patiënt omschrijft de duizeligheid als onzeker ter been zijn met de angst om te vallen. De klachten treden met name op als er op meerdere zintuigen tegelijk een beroep wordt gedaan, zoals bij het oversteken van een drukke weg of het betreden van een vol warenhuis. De patiënt beweegt zich omzichtig en zoekt als het even kan tijdens het lopen steun aan stoelen, de arm van een familielid of de muur. Het gebruik van een wandelstok leidt vaak tot verbetering van de klachten. Brughoektumor (vestibulair schwannoom). De belangrijkste vroege klacht is eenzijdige doofheid en oorsuizen. In het beloop van de aandoening kan ook plotselinge doofheid voorkomen. Duizeligheid is een veelvoorkomende klacht en bestaat meestal uit een min of meer continu deinend gevoel. Betrokkenheid van de n. trigeminus kan als eerste tot uiting komen door een verlaagde corneareflex aan de aangedane kant. Er kan ook uitval van de n. facialis ontstaan. In verreweg de meeste gevallen betreft het een vestibulair schwannoom. In 95% komt de tumor geïsoleerd voor, in de overige gevallen in het kader van neurofibromatose type 2.

5.5  aanvullend onderzoek Bij de meeste vormen van duizeligheid kan op basis van de anamnese en gericht neurologisch onderzoek al een diagnose worden gesteld en is aanvullend onderzoek niet nodig. Mogelijke schade aan labyrint en cochlea (bij de ziekte van Ménière of bij gebruik van een aminoglycoside) kan vastgesteld worden met elektronystagmografie, waarmee de prikkelbaarheid van het labyrint gemeten kan worden, en een audiogram (beide door de KNO-arts). rr CT. Dit onderzoek kan nuttig zijn bij een patiënt bij wie men de waarschijnlijkheidsdiagnose TIA in het vertebrobasilaire stroomgebied heeft gesteld. Meestal zijn de ischemische afwijkingen, vooral in het gebied van de hersenstam, met dit onderzoek niet zichtbaar. Een MRI is wat dat betreft gevoeliger, maar als die geen afwijkingen toont is voorbijgaande ischemie zeker nog niet uitgesloten en is de diagnostische meerwaarde van dit relatief kostbare onderzoek in dit geval toch beperkt. rr MRI. Bij verdenking op structurele laesies in de brughoek, hersenstam of cerebellum is altijd een MRI geïndiceerd.

6  Problemen met spreken en slikken

klachten •• problemen met stemgeving en articulatie •• slikstoornissen •• problemen zich in taal uit te drukken en taal te begrijpen patronen en lokalisatie •• dysartrie: een spraakstoornis door een aandoening van een van de motorische systemen die mond- en keelmotoriek aansturen; vaak met slikstoornissen •• afasie: een taalstoornis door een aandoening van de taalgebieden in de taaldominante hemisfeer; behalve spreken zijn ook begrijpen van gesproken taal en lezen en schrijven gestoord; geen slikstoornissen vormen van dysartrie •• bulbair (perifere motorische stoornis) •• pseudobulbair (dubbelzijdige piramidebaanstoornis) •• cerebellair •• dysartrie bij aandoeningen van de basale kernen vormen van afasie •• Broca-afasie •• Wernicke-afasie •• globale afasie •• amnestische afasie

Problemen met spreken komen bij veel verschillende aandoeningen voor, soms gecombineerd met slikproblemen. Bijna altijd gaat het om aandoeningen die ook andere klachten veroorzaken, zoals spierzwakte of bewegingsstoornissen. Een geïsoleerde spraakstoornis komt dan ook niet zo vaak voor. Toch is het van belang om een spraakstoornis te kunnen analyseren, omdat de aard ervan een belangrijke bijdrage kan leveren aan het lokaliseren van de onderliggende aandoening. Bij een spraakstoornis is het eerste essentiële onderscheid dat tussen een dysartrie en een afasie. Een dysartrie is een stoornis in de articulatie en de stemgeving door een aandoening van een of meer van de motorische systemen die de ademhalings-, mond- en keelmotoriek regelen. Een patiënt met

een dysartrie kan daardoor soms moeilijk te verstaan zijn, maar wát hij zegt is inhoudelijk ongestoord. En dat is het essentiële verschil met afasie, waarbij juist het vermogen zich in taal uit te drukken gestoord is. Afasie ontstaat door een laesie of functiestoornis in de taalgebieden in de taaldominante hemisfeer (zie paragraaf 18.1.4). Er komen soms wel articulatiestoornissen bij voor, maar die zijn verwaarloosbaar in vergelijking met de taalstoornis. Deze taalstoornis uit zich niet alleen in het spreken, maar ook in het begrijpen van wat anderen zeggen en in het lezen en schrijven, functies die bij een dysartrie alle ongestoord zijn. Van zowel afasie als dysartrie komen verschillende vormen voor. Maar los van de verschillen die er binnen elk van deze twee groepen stoornissen voorkomen blijft het essentiële verschil tussen deze

A. Hijdra et al. (red.), Neurologie, DOI 10.1007/978-90-368-1189-7_6, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

56  ne u r o l o g i e twee groepen dat afasie een taalstoornis en dysartrie een spraakstoornis is. Aandoeningen van de motorische systemen die de mond- en keelmotoriek regelen leiden niet alleen tot dysartrie, maar vaak ook tot problemen met slikken: dysfagie. Slikstoornissen kunnen ook voorkomen bij afasie, maar die worden dan veroorzaakt door de motorische stoornis waarmee een afasie gepaard kan gaan.

6.1  anamnese Bij ‘problemen met spreken’ als klacht is het afnemen van de anamnese natuurlijk al een belangrijk onderdeel van het neurologisch onderzoek. Het analyseren van de spraak en taal van de patiënt, waarvoor een gewoon gesprek de belangrijkste basis vormt, beschrijven we bij het neurologisch onderzoek. Als het spraakprobleem ernstig is ben je natuurlijk aangewezen op een heteroanamnese. rr Snelheid van ontstaan en beloop. Herseninfarcten en -bloedingen zijn belangrijke oorzaken van een acute spraakstoornis, meestal afasie. Het subacuut ontstaan van een dysartrie (uren tot dagen) komt voor bij multiple sclerose en het syndroom van Guillain-Barré. Spraakstoornissen kunnen heel sluipend ontstaan bij extrapiramidale ziekten, amyotrofische lateraalsclerose (dysartrie) en sommige dementiesyndromen (afasie). Kenmerkend voor de dysartrie bij myasthenia gravis is een wisselend beloop, waarbij de klacht ontstaat na praten of eten, en weer overgaat in rust. rr Andere klachten. Dysartrie gaat vaak gepaard met slikstoornissen, die kunnen variëren van vaak verslikken (eerder van dranken dan van vast voedsel) tot totaal onvermogen te slikken. Bij drinken kan de vloeistof door de neus weer naar buiten komen, omdat het zachte gehemelte niet functioneert (nasale regurgitatie). De aandoeningen die een dysartrie veroorzaken gaan vrijwel altijd gepaard met andere motorische stoornissen: loopstoornissen, coördinatieproblemen of verminderd en traag bewegen. Een afasie gaat meestal gepaard met rechtszijdige uitvalsverschijnselen: halfzijdige spierzwakte of gevoelsstoornissen, niet goed zien aan één kant of combinaties daarvan (zie paragraaf 1.3). rr Voorgeschiedenis. Omdat beroertes een belangrijke oorzaak zijn van dysartrie en afasie moet

je vragen naar (risicofactoren voor) hart- en vaatziekten. Bij multiple sclerose kunnen zich al eerder episoden met uitvalsverschijnselen hebben voorgedaan. Er kunnen al langere tijd motorische problemen zijn of cognitieve stoornissen die passen bij een sluipende ziekte, zoals de ziekte van Parkinson of een dementiesyndroom.

6.2  neurologisch onderzoek Bij het onderzoek gaat het in de eerste plaats om het onderscheid tussen dysartrie en afasie; en daarna om een mogelijke nadere karakterisering van de stoornis (figuur 6.1).

6.2.1  Dysartrie Dysartrie is een stoornis in de articulatie en de stemgeving door een aandoening van een of meer van de motorische systemen die de ademhalings-, mond- en keelmotoriek regelen (tabel 6.1). Een dysartrie gaat vaak gepaard met stoornissen in slikken en kauwen. Net als bij de motoriek van armen en benen kan onderscheid gemaakt worden tussen stoornissen van de perifere motorische neuronen of spieren, het piramidebaansysteem, het cerebellum en de basale kernen (zie paragraaf 14.1). rr Perifere motorische neuronen of spieren. De perifere motorische neuronen die bij de mond-, keel- of kauwmotoriek betrokken zijn, verlopen via de hersenzenuwen V, VII, IX, X en XII (zie hoofdstuk 16). De verschijnselen bij uitval van deze structuren worden bulbaire verschijnselen genoemd. De slikstoornissen variëren van vaak verslikken (eerder van dranken dan van vast voedsel) tot totaal onvermogen te slikken. De kauwkracht kan afgenomen zijn. De spraakstoornis – bulbaire dysartrie – bestaat uit een gestoorde articulatie, vooral van klanken waarbij de lippen of de tong betrokken zijn (bijvoorbeeld ‘p’, ‘b’, ‘t’, ‘l’), en de spraak is vaak nasaal. Hersenstaminfarcten en myasthenie zijn de meest voorkomende oorzaken. rr Piramidebaansysteem. De centrale aansturing van de motorische hersenzenuwkernen wordt (met uitzondering van de n. hypoglossus en het monddeel van de n. facialis) vanuit beide hemisferen verzorgd, zodat bij enkelzijdige laesies geen ernstige problemen ontstaan. Bij dubbelzijdige laesies van deze corticobulbaire banen ontstaan

6 Probl emen met spreken en sl ikken  

57

bulbair

pseudobulbair dysartrie cerebellair

extrapiramidaal

spraakstoornis Broca-afasie

Wernicke-afasie afasie

globale afasie

amnestische afasie

Figuur 6.1  Met onderzoek van spraak en taal probeer je idealiter de stoornis in een van deze acht categorieën onder te brengen. Het onderscheid tussen dysartrie en afasie is het belangrijkst. Tabel 6.1  Verschijnselen bij verschillende vormen van dysartrie type dysartrie

verschijnselen

aandoeningen

bulbair

• nasale spraak

• myasthenie

• gestoorde articulatie

• syndroom van Guillain-Barré

• slikstoornissen

• sommige spierziekten

pseudobulbair

• verminderde kauwkracht

• hersenstaminfarct

• klein aantal lettergrepen per ademteug • gestoorde articulatie

• multipele herseninfarcten en -bloedingen in twee hemisferen

• snelle tongbewegingen gestoord

• multiple sclerose

• slikstoornissen • dwanglachen en -huilen cerebellair

• variaties in toonhoogte en stemvolume

• intoxicaties (alcohol)

• vaak explosieve articulatie

• cerebellaire infarcten en bloedingen • multiple sclerose • cerebellaire degeneraties

extrapiramidaal

• hypokinetisch: zacht, monotoon, slechte articulatie

• ziekte van Parkinson

• hyperkinetisch: uitschieters

• parkinsonisme • ziekte van Huntington

58  ne u r o l o g ie

rr

rr

echter wel klinische verschijnselen, die pseudobulbaire verschijnselen worden genoemd. Ook hierbij komen slikstoornissen voor. De tong kan wel krachtig zijn, maar kan niet snel heen en weer bewogen worden. De pseudobulbaire dysartrie wordt gekenmerkt door het kleine aantal lettergrepen dat met één ademteug uitgesproken kan worden en door articulatiestoornissen. Vaak is er dwanglachen en -huilen: hierbij begint de patiënt regelmatig abrupt, ongewild en vaak zonder duidelijke aanleiding luid te lachen of te huilen, om daar even abrupt weer mee op te houden. Multipele herseninfarcten zijn de meest voorkomende oorzaak. Cerebellum. Bij cerebellaire aandoeningen is de spraak irregulair, met variaties in toonhoogte en stemvolume, en een vaak explosieve articulatie, vergelijkbaar met de hypo- en hypermetrie van de motoriek van de extremiteiten. Basale kernen. Bij hypokinetisch-rigide syndromen is de spraak zacht en monotoon, met slechte articulatie; bij chorea vertoont de stem uitschieters in volume en snelheid, is ontremd zoals de bewegingen in de extremiteiten.

De spraak is in het algemeen goed te beoordelen bij een gewoon gesprek met de patiënt. Bij geringe afwijkingen kun je de patiënt vragen lastige zinnetjes na te zeggen, zoals ‘derde rijdende artilleriebrigade’, ‘de kat krabt krullen van de trap’ of ‘Liesje leerde Lotje lopen langs de lange Lindenlaan’.

6.2.2  Afasie Een afasie ontstaat door een laesie of een functiestoornis in de taalgebieden in de taaldominante cerebrale hemisfeer (meestal de linker; zie paragrafen 18.1.1 en 18.1.4). De problemen met het spreken vallen daarbij het meest op, en daarom wordt de term afasie gebruikt (‘niet kunnen spreken’). Bij alle patiënten met afasie zijn er echter ook stoornissen in het begrijpen van gesproken taal, het benoemen van objecten en begrippen, het nazeggen van gesproken taal, het lezen (alexie) en het schrijven (agrafie; figuur 6.2). Al deze verschillende taalmodaliteiten kun je afzonderlijk onderzoeken, waarbij het accent van de stoornissen per patiënt kan wisselen, samenhangend met de lokalisatie van de laesie in de taalgebieden (tabel 6.2).

Zoals gezegd zijn bij afasie alle taalmodaliteiten in meer of mindere mate gestoord: de spontane spraak, het taalbegrip, benoemen, nazeggen, lezen en schrijven. Afhankelijk van de plaats van een laesie in het wijdverspreide gebied dat bij de taal betrokken is, kan het accent vooral op bepaalde subfuncties liggen, waardoor verschillende soorten afasie ontstaan (tabel 6.3, en zie figuur 18.6). In de praktijk wordt de term gemengde afasie vaak gebruikt om aan te geven dat een patiënt zowel een expressieve stoornis heeft als een begripsstoornis. Deze term heeft in feite een weinig specifieke betekenis, omdat elk type afasie inderdaad gemengd is. Het is echter niet altijd gemakkelijk afasie in een van de typen uit tabel 6.3 onder te brengen

6.2.3  Overig neurologisch onderzoek Bij een dysartrie vraagt het onderzoek van de monden keelmotoriek extra aandacht (zie paragraaf 16.2.8). Er zijn vrijwel altijd ook motorische stoornissen van de extremiteiten. Een afasie komt soms geïsoleerd voor, zonder in het oog springende halfzijdige uitvalsverschijnselen. Zoek dan naar eventuele latente paresen (zie tabel 14.7). Patiënten met een Wernicke-afasie (temporale laesie) kunnen een halfzijdig gezichtsvelddefect hebben.

6.3  lokalisatie 6.3.1  Dysartrie en slikstoornissen Het onderscheid tussen de verschillende vormen van dysartrie is ook voor ­deskundigen met veel ervaring niet altijd makkelijk. Voor het lokaliseren zijn de bijkomende motorische verschijnselen, die vaak juist op de voorgrond staan, minstens zo belangrijk. Zo kun je te maken hebben met: rr een bulbair syndroom: bulbaire dysartrie met zwakte van de gelaatsspieren, zonder piramidebaanverschijnselen; rr een dubbelzijdig piramidebaansyndroom: pseudobulbaire dysartrie met dwanghuilen, dubbelzijdig levendige spierrekkingsreflexen en pathologische voetzoolreflexen; rr een cerebellair syndroom: cerebellaire dysartrie met een atactisch looppatroon en een gestoorde coördinatie met intentietremor van de handen;

6 Pro bl emen met sp reken en sl ikken  

59

Figuur 6.2  Bij patiënten met een afasie is ook het schrijven gestoord. Dit is op verzoek geschreven door een 67-jarige man met een afasie door een pariëtotemporaal herseninfarct, gekenmerkt door een redelijk vloeiende spraak met veel versprekingen en een matig begrip voor gesproken en geschreven taal. De opdrachten waren: maal, krijt, schicht, werkster, montage, dapperheid, luchtpostbrief, zij wordt zijn vrouw, hij lijkt dapper te zijn, waarheen zal zij mij sturen. Tabel 6.2  Onderzoek van verschillende taalfuncties spontane spraak

letten op woordproductie (‘fluency’), woordvindproblemen, versprekingen

benoemen

voorwerpen of plaatjes laten benoemen

nazeggen

woorden, zinnen

taalbegrip

eenvoudige opdrachten geven, zoals ‘kunt u het raam aanwijzen’ of ‘pak uw rechteroor vast met uw linkerhand’

lezen

hardop lezen, op schrift gestelde opdracht laten uitvoeren (bijvoorbeeld ‘sluit uw ogen’)

schrijven

letten op inhoudelijke verschrijvingen (het schrift kan ook motorisch gestoord zijn)

rr

een hypokinetisch-rigide syndroom: zachte monotone spraak met mimiekarm gelaat en weinig en traag bewegen.

6.3.2  Afasie De lokaliserende waarde van het vaststellen van een afasie is groot: bij rechtshandigen bevindt de laesie of functiestoornis zich altijd in de linkerhemisfeer (taaldominant), bij linkshandigen meestal. Het onderscheid tussen de verschillende afasiesyndromen (tabel 6.3) is niet altijd makkelijk. Het kenmerk met de grootste lokaliserende waarde is de woordproductie (‘fluency’): bij patiënten die weinig tot niets zeggen zal de laesie in elk geval frontaal gelokaliseerd zijn, bij patiënten met een grote woordproductie

temporaal of pariëtaal. Vaak zullen er andere verschijnselen zijn die in dezelfde richting wijzen, zoals een hemiparese of homonieme hemianopsie rechts. Voor de ziektediagnose zal bij deze patiënten altijd een CT of MRI gemaakt worden, waardoor de lokaliserende waarde van de afasiesyndromen niet meer zo belangrijk is.

6.4  Differentiële diagnose De differentiële diagnose is in dit hoofdstuk vooral gericht op het onderscheid tussen de verschillende spraakstoornissen: zie figuur 6.1, en tabellen 6.1 en 6.3. De differentiële diagnose van de onderliggende ziektebeelden wordt vooral bepaald door de lokalisatie van de aandoening.

60  ne u r o l o g ie Tabel 6.3  Verschillende typen afasie type afasie

kenmerken

plaats van de laesie

Broca-afasie (‘expressieve afasie’)

• spreekt weinig

frontaal

• weinig grammaticale structuur (telegramstijl) • fonematische parafasieën* • taalbegrip relatief goed • is zich bewust van stoornis

Wernicke-afasie (‘sensorische afasie’)

• spreekt veel

temporaal of pariëtaal

• normale zinsmelodie semantische parafasieën* en neologismen** • zinnen vaak niet goed te begrijpen • taalbegrip sterk gestoord • is zich vaak niet bewust van stoornis

globale afasie

• spreekt vrijwel niet

frontotemporopariëtaal

• herhaalt vaak een stereotiep woord of zinnetje • begrijpt vrijwel niets amnestische afasie

• vooral woordvindstoornissen (veel ‘dinges’ of ‘u weet wel’ of vage omschrijvingen en uitvluchten naar woorden in andere talen)

weinig lokaliserende waarde; komt bij zowel focale als diffuse laesies en ook bij metabole encefalopathieën voor

• expressie en taalbegrip relatief goed * Parafasieën zijn versprekingen. Fonematisch: klankverwisselingen (mofel in plaats van tafel); semantisch: verwisseling met (meestal) verwante woorden (stoel in plaats van tafel). ** Neologismen zijn niet-bestaande woorden.

6.5  aanvullend onderzoek Voor het onderscheid tussen de verschillende vormen van dysartrie en afasie ben je volledig aangewezen op klinische observatie en (bij afasie) op eenvoudige spreekkamertests; aanvullend onderzoek heeft daarin

geen plaats. Een logopedist kan de aard van de spraaken slikstoornis beter vaststellen om de therapie daarop te kunnen afstemmen.

7  Stoornissen van cognitie en gedrag

klachten •• vergeetachtigheid, verwardheid •• gedragsstoornissen, persoonlijkheidsveranderingen patronen •• focale stoornis: stoornissen door een focale laesie •• delier: sterk gestoorde aandacht, cognitieve stoornissen, motorische onrust, gestoord slaap-waakritme •• dementiesyndroom: meerdere cognitieve stoornissen bij normaal bewustzijn (geen ernstige aandachtsstoornis) •• psychose: gestoord realiteitsbesef, zonder cognitieve stoornissen en bij normaal bewustzijn lokalisatie •• focale of diffuse cerebrale pathologie (met uitzondering van psychose) belangrijkste aandoeningen •• focale stoornis: infarcten, bloedingen, traumatisch hersenletsel; ‘transient global amnesia’; epileptische amnesie •• delier: hersenziekten; algemene ziekten; intoxicaties; onttrekking •• dementiesyndroom: neurodegeneratieve ziekten; cerebrovasculaire ziekten; metabole en toxische encefalopathieën

Dit hoofdstuk gaat over patiënten die in de war zijn, vergeetachtig zijn geworden of ongewoon gedrag vertonen. De patiënten zelf hebben vaak weinig of geen ziektebesef, en je ziet ze meestal op aandringen van ongeruste familieleden of vrienden. ‘In de war zijn’, ‘vergeetachtigheid’ en ‘ongewoon gedrag’ zijn betrekkelijk vage omschrijvingen. Met de combinatie van heteroanamnese, neurologisch en

psychiatrisch onderzoek moet je dan ook eerst proberen het klinische toestandsbeeld onder te brengen in een van de vier categorieën: focale stoornis, delier, dementiesyndroom of psychose (tabel 7.1). Pas daarna stel je een gerichte differentiële diagnose op. Met een focale stoornis wordt een geïsoleerde stoornis bedoeld van een van de hogere cerebrale

Tabel 7.1  Vier grote diagnostische categorieën bij ‘verwardheid’, geheugenproblemen of gedragsveranderingen bewustzijn

cognitieve stoornissen

gedragsveranderingen

focale stoornis

normaal

één

mogelijk

delier

gedaald*

meerdere

ja

dementiesyndroom

normaal

meerdere

ja

psychose

normaal

geen**

ja

* Ernstige stoornis in het richten en vasthouden van de aandacht of toegenomen slaperigheid. ** Soms wel bij geavanceerd neuropsychologisch onderzoek.

A. Hijdra et al. (red.), Neurologie, DOI 10.1007/978-90-368-1189-7_7, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

62  ne u r o l o g ie Tabel 7.2  Focale stoornissen die als ‘verwardheid’ geïnterpreteerd kunnen worden afasie

• weinig of geen spraak: Broca-afasie • onsamenhangende woordenvloed of gestoord taalbegrip: Wernicke-afasie • geen spraak bij alerte patiënt: mutisme, geen afasie

apraxie

• vaak samen met afasie • eventueel gezichtsvelddefect (onderkwadrants-hemianopsie)

stoornissen in ruimtelijk inzicht of verwaarlozing

• verdwalen bij verder goede oriëntatie • problemen met aankleden (kledingapraxie) • tekenen van verwaarlozing • onverschilligheid voor de stoornissen • vaak hemianopsie of visuele extinctie links

frontaal syndroom

• gedragsstoornissen staan op de voorgrond • meestal ontbreken cognitieve stoornissen • bij frontale laesies in de taaldominante hemisfeer kan er ook een afasie zijn

amnestisch syndroom

• inprentingsstoornissen

delier

• meestal bij diffuse encefalopathieën

• andere cognitieve functies intact of veel minder gestoord • soms bij acute focale laesie (infarct of bloeding), rechts pariëtaal of in genu van de capsula interna

functies (tabel 7.2). Een patiënt met een Wernickeafasie door een klein temporaal infarct kan door zijn moeilijk te begrijpen spraak en zijn onbegrip voor wat anderen tegen hem zeggen een verwarde indruk maken. Hetzelfde geldt voor iemand die alsmaar tegen dingen oploopt en van alles kwijt is door een geïsoleerde hemianopsie waarvan hij zich niet bewust is. De hogere cerebrale functiestoornissen worden uitvoerig besproken in hoofdstuk 18. Een delier (of delirium) is misschien het bekendst als complicatie van overmatig alcoholgebruik, maar het komt veel vaker voor bij allerlei interne en neurologische aandoeningen (paragraaf 7.4.2). Het kernsymptoom van een delier is een gestoorde aandacht. De patiënt kan zich niet concentreren en is snel afgeleid, of hij kan zijn aandacht juist niet snel wisselen. Door de aandachtsstoornis ontstaan verschillende andere cognitieve stoornissen en gedragsveranderingen. De patiënt neemt nieuwe informatie niet goed op, waardoor hij wat er om hem heen gebeurt meteen weer vergeet. Hij verliest zijn greep op de situatie waarin hij verkeert en kan geen gedachtelijn meer vasthouden. Hij raakt gedesoriënteerd in tijd en plaats. Er kunnen woordvindstoornissen, waarnemingsvervalsingen en hallucinaties (meestal visueel) voorkomen. Vaak is

de patiënt motorisch onrustig, soms ontremd en agressief, maar hij kan ook erg rustig zijn en veel slapen (‘stil delier’). Het slaap-waakritme is vaak ernstig verstoord, met onrust ’s nachts en slaperigheid overdag. De gevoeligheid voor het ontwikkelen van een delier wordt bepaald door een aantal persoonsgebonden kenmerken en door omgevingsfactoren (figuur 7.1). Een delier ontstaat sneller bij oude mensen, mensen met een hersenbeschadiging of een actieve hersenziekte, met een verslaving of met chronisch slaapgebrek. Een weinig vertrouwde omgeving (bijvoorbeeld een ziekenhuis), sensorische deprivatie en immobilisatie zijn uitlokkende omgevingsfactoren. Dementie (of een dementiesyndroom) is gedefinieerd als de combinatie van verschillende cognitieve stoornissen of gedragsveranderingen, bij een ongestoord bewustzijn, en in die mate dat de stoornissen tot beperkingen leiden in het dagelijkse leven. Het ongestoorde bewustzijn is in de definitie opgenomen voor het onderscheid met een delier. Een dementiesyndroom is niet per definitie irreversibel: hoewel het meestal wordt veroorzaakt door sluipende onbehandelbare hersenziekten, zoals de ziekte van Alzheimer, kan het ook veroorzaakt worden door behandelbare aandoeningen (zie tabel 26.3). Een

7 Stoorniss en van cognitie en ged rag  

63

oorzaken – intracraniële aandoeningen – interne ziekten – intoxicaties/medicamenten – onttrekking van ‘drugs’ of medicamenten

predisponerende factoren – hoge leeftijd – hersenbeschadiging – slaapgebrek – sensorische deprivatie – immobilisatie

verschijnselen – aandachts- en concentratiestoornissen – wisselend bewustzijn – verstoord slaap-waakritme – desoriëntatie en geheugenstoornissen – motorische onrust – waarnemingsvervalsingen en hallucinaties

Figuur 7.1  De multifactoriële genese van het delier.

dementiesyndroom kan soms gepaard gaan met wanen, hallucinaties en stemmingsveranderingen. Een psychose wordt gekenmerkt door een gestoord realiteitsbesef, zich uitend in wanen en hallucinaties (meestal auditief, ‘stemmen horen’). Het bewustzijn is ongestoord en er zijn geen opvallende cognitieve stoornissen. Het denken kan sterk associatief zijn, met concretismen (concrete betekenis toekennen aan abstracte begrippen) en soms neologismen (zelfbedachte nieuwe woorden). In extreme gevallen kan de spraak aan een Wernickeafasie doen denken. De activiteit kan variëren van apathisch en zwijgend teruggetrokken zijn tot druk en chaotisch gedrag met veel spreken, schreeuwen en (oninvoelbaar) lachen. Door een sterke preoccupatie met hun eigen gedachten kunnen patiënten soms weinig aandacht hebben voor hun omgeving, waardoor het onderscheid met een delier lastig kan zijn. Daar staat tegenover dat een (eerste) psychose meestal op jonge leeftijd ontstaat en dat het delier vooral bij ouderen voorkomt.

7.1  Anamnese Door stoornissen in aandacht en geheugen, taalproblemen of achterdocht, samen met het ontbreken van ziekte-inzicht, is een anamnese meestal onmogelijk. Je bent dus vrijwel altijd aangewezen op een heteroanamnese. Neem die bij voorkeur af in afwezigheid van de patiënt. Dit geeft aanzienlijk meer

informatie over de symptomen en het functioneren van de patiënt. Partners en andere bekenden van de patiënt voelen zich bezwaard om in diens bijzijn uitgebreid te vertellen over de gedragsproblemen, zeker als deze zelf het probleem ontkent. rr Begin en beloop. Hoe zijn de symptomen begonnen, acuut, in korte tijd of heel geleidelijk? Een acuut begin (seconden tot minuten) komt voor bij infarcten en bloedingen, een migraineaura en focale epilepsie. Meestal gaat het dan om een focale stoornis, soms om een delier (tabel 7.2). Een subacuut begin, waarbij de symptomen zich ontwikkelen in de loop van uren tot dagen, komt voor bij zowel een delier als een psychose. Van een dementiesyndroom is het begin meestal niet goed aan te geven. De symptomen ontstaan geleidelijk en worden pas in de loop van maanden opvallend. rr Aard van de symptomen. Wat gaat er mis in het dagelijkse leven, bij het onthouden van afspraken of boodschappen, de weg vinden, aankleden, intermenselijk contact? Gaat het vooral om cognitieve symptomen of om gedragsveranderingen? Bij een focale laesie in de taalgebieden in de linkerhemisfeer, de ziekte van Alzheimer of een delier bij een infectie ligt de nadruk op de cognitieve stoornissen; bij een frontale focale laesie, frontotemporale dementie of een psychose op de gedragsveranderingen.

64  ne u r o l o g ie rr

rr

Voorgeschiedenis. Zijn de symptomen ‘uit volle gezondheid’ ontstaan of was de patiënt al lichamelijk ziek (vooral van belang voor delier)? Is er eerder al een hersenziekte vastgesteld, zoals een herseninfarct, blijvende schade na een traumatisch hersenletsel, de ziekte van Parkinson (die een patiënt gevoeliger maakt voor het ontwikkelen van een delier)? Heeft hij dergelijke episoden eerder doorgemaakt (delier, psychose)? Gebruikt hij medicijnen en is hij recentelijk met een medicijn gestart? Hoe is zijn alcoholconsumptie; is hij daar recentelijk mee gestopt? Gebruikt hij drugs? Familie. Sommige aandoeningen die dementie veroorzaken zijn genetisch bepaald.

7.2  Neurologisch onderzoek Het onderzoek is natuurlijk in de eerste plaats gericht op de hogere cerebrale functies. Dit onderzoek bespreken we in hoofdstuk 18. Maar ook het algemene neurologisch onderzoek kan belangrijke aanwijzingen voor de differentiële diagnose opleveren. Focale temporale en pariëtale laesies kunnen door onderbreking van de onderliggende radiatio optica gezichtsvelddefecten geven. Een delier kan gepaard gaan met myoklonieën (waaronder asterixis; zie paragraaf 2.1.4). Bij een dementiesyndroom door de chorea van Huntington, ziekte van Parkinson of de ziekte van CreutzfeldtJakob komen ook motorische verschijnselen voor (zie paragrafen 23.1, 23.3 en 26.5).

7.3  Lokalisatie rr

rr

Focale stoornissen. Deze komen voor bij focale laesies, zoals infarcten en bloedingen, of functiestoornissen, zoals epilepsie en migraine. Zie voor de lokalisatie van hogere cerebrale functies tabel 18.1. Delier Dit is bijna altijd de uiting van een diffuse encefalopathie. Zelden wordt delier veroorzaakt door een acute focale laesie: rechts pariëtaal of in

rr

het genu van de capsula interna (waarin projecties van de thalamus naar de prefrontale cortex verlopen). Dementie. Binnen de algemene definitie van een dementiesyndroom (zie hiervoor) zijn er verschillende klinische beelden mogelijk, samenhangend met de lokalisatie van de onderliggende pathologie.

Een belangrijk onderscheid is dat tussen corticale en subcorticale dementiesyndromen (tabel 7.3). Bij patiënten met vooral of alleen maar corticale aandoeningen bestaat de geheugenstoornis uit een slechte inprenting van nieuwe informatie en het verloren gaan van oude (stoornis van het anterograde en retrograde episodische geheugen). Er zijn typische corticale functiestoornissen, zoals taalstoornissen, apraxie en stoornissen in het ruimtelijk inzicht. Bij patiënten met subcorticale aandoeningen zijn vooral de uitvoerende functies gestoord (zie paragraaf 18.1.1). Ze hebben moeite met het ophalen van recente informatie die vaak wel ingeprent blijkt te zijn (zie paragraaf 18.3.1). Andere cognitieve functies zijn gekenmerkt door traagheid en gebrek aan flexibiliteit, maar zijn inhoudelijk minder gestoord dan bij een corticale dementie (geen taalstoornissen, apraxie en dergelijke). Bij patiënten met een corticaal dementiesyndroom komen motorische stoornissen pas in de laatste stadia van de ziekte voor, maar bij patiënten met een subcorticaal type dementie zijn deze al vroeg ook aanwezig. Verder is bij patiënten met een subcorticale dementie de spraak vaak zacht en dysartrisch, en vertonen ze een hypokinesie met stramme houding en gestoord looppatroon. Vaak zijn ze apathisch en initiatiefloos en kunnen ze daardoor een depressieve indruk maken, terwijl patiënten met een corticale dementie vaak eufoor zijn met snel wisselend affect. Ook binnen elk van deze twee dementietypen zijn er verschillen. Bij patiënten met een frontotemporale

Tabel 7.3  Verschillen tussen corticale en subcorticale dementiesyndromen corticaal

subcorticaal

geheugen

vooral inprenting gestoord

vooral ophalen gestoord

andere cognitieve functies

taalstoornissen, apraxie, enzovoort

traagheid, afgenomen flexibiliteit

spraak

normaal

zacht, dysartrisch

motoriek

normaal

loopstoornissen, bewegingsstoornissen

affect

normaal of wisselend

apathisch

7 StoorniSSen van cognitie en ged rag  

dementie zijn de gedragsveranderingen opvallender dan de cognitieve stoornissen, terwijl bij de ziekte van Alzheimer juist de cognitieve stoornissen op de voorgrond staan. onderscheid tussen de verschillende subcorticale dementieën is van minder praktisch belang.

7.4

diFFerentiËle diAgnose

De twee belangrijkste uitgangspunten voor een differentiële diagnose zijn de snelheid van ontstaan van het klinische beeld en de aard ervan (figuur 7.2).

7.4.1 Focale stoornissen De differentiële diagnose voor deze stoornissen is natuurlijk hetzelfde als die voor cerebrale focale uitvalsverschijnselen in het algemeen: vooral infarcten, bloedingen, tumoren en focale infecties. Hier bespreken we enkele functiestoornissen zonder structurele oorzaak. r Transient global amnesia. Dit is een acute voorbijgaande geheugenstoornis. De meeste patiënten zijn ouder dan 50 jaar. De aanval ontstaat vaak tijdens of vlak na lichamelijke inspanning en duurt meestal niet langer dan acht uur. Het gaat om

r

een acute stoornis in het anterograde episodische geheugen (inprentingsvermogen), vaak gecombineerd met een stoornis in het retrograde episodische geheugen (zie paragraaf 18.3.1). Tijdens de aanval kan de patiënt nieuwe informatie niet opslaan, wat tot uiting komt in het steeds opnieuw vragen naar wat er gebeurd is, waar hij is en wie de onderzoeker is, ook na herhaalde uitleg. Meestal beschikt hij wel over informatie van voor het begin van de aanval, maar er kan ook een retrograde amnesie bestaan van uren tot jaren. Als de aanval voorbij is weet de patiënt zich niets te herinneren uit de periode waarin de aanval voortduurde. Het komt maar zelden voor dat iemand meer dan een van deze aanvallen heeft. De stoornis doet een voorbijgaande disfunctie van de hippocampus vermoeden, maar de oorzaak daarvan is onbekend. eenzelfde soort tijdelijke geheugenstoornis als bij transient global amnesia kan optreden na een traumatisch hersenletsel: de zogenoemde posttraumatische amnesie (zie paragraaf 21.1.2). Epilepsie. geheugenproblemen kunnen veroorzaakt worden door partiële (temporale) aanvallen, waarbij tijdens de aanvallen een stoornis van het

Figuur 7.2 Algoritme voor de differentiële diagnose bij stoornissen van cognitie en gedrag. acuut: seconden-minuten; subacuut: uren-dagen; geleidelijk: weken-maanden.

snelheid van ontstaan acuut

klinisch beeld infarct, bloeding focale stoornis

migraineaura temporale epilepsie

delier

transient global amnesia

tumor (oedeemvorming) focale stoornis gedragsverandering

subacuut

delier psychose

hersenziekten algemene aandoeningen intoxicaties onttrekking zie psychiatrieboeken tumor (bijv. meningeoom)

geleidelijk

focale stoornis dementie

65

ziekte van Alzheimer vasculair frontotemporaal met lewylichaampjes andere dementie

66  ne u r o l o g ie

rr

anterograde episodische geheugen optreedt. Tussen de aanvallen door functioneren deze patiënten normaal. In de loop van de tijd ontstaan er steeds meer lacunes in het retrograde episodische geheugen. Aangezien de epileptische focus vaak diep in de temporaalkwab ligt, kan het soms lastig zijn om dit met interictale EEG’s aan te tonen. Functionele amnesie (zie voor functionele stoornis hoofdstuk 37). Een functionele geheugenstoornis wordt gekenmerkt door een stoornis in het retrograde episodische geheugen, soms tot heel ver toe, zonder stoornissen in het anterograde episodische geheugen en het semantische geheugen. Vaak weet de patiënt ook niet meer wie hij zelf is, wat bij andere geheugenstoornissen nooit voorkomt. Nieuwe gebeurtenissen worden dus vrijwel altijd normaal onthouden. Wanneer de arts het vertrek enkele minuten heeft verlaten, zullen patiënten met een functionele geheugenstoornis deze naderhand meestal vlot herkennen, in tegenstelling tot patiënten met een anterograde amnesie. Vaak is er een discrepantie tussen het functioneren in het dagelijks leven (zelfstandig) en de cognitieve functies bij testen in de spreekkamer (fors gestoord). Het einde van een dergelijke functionele amnesie is meestal abrupt.

7.4.2  Delier Het delier heeft een multifactoriële genese, waardoor patiënten met een al bekend dementiesyndroom of een oud herseninfarct bij bijvoorbeeld een infectie eerder delirant zullen worden dan anderen (zie figuur 7.1). Het onderkennen daarvan is belangrijk. Aan de dementie door de ziekte van Alzheimer bijvoorbeeld is niet veel te doen, maar aan het delier dat daarbij makkelijk kan ontstaan, wel (bijvoorbeeld behandelen van een urineweginfectie, maatregelen nemen ter activering van de patiënt). Hersenziekten rr Infecties. Hierbij gaat het vooral om meningitis. Koorts en nekstijfheid zijn belangrijke verschijnselen, maar kunnen beide bij oude mensen ontbreken. Bij herpessimplexencefalitis zijn er meestal ook focale verschijnselen (afasie, hemiparese). rr Trauma capitis. Als er geen getuigen waren en de patiënt een amnesie heeft, kan de diagnose moeilijk zijn. Bij contusiehaarden (meestal frontotemporaal) ontbreken vaak focale afwijkingen bij het

rr

rr

rr

neurologische onderzoek. Het is ­belangrijk te zoeken naar uitwendige tekenen van een trauma: blauwe plekken op het behaarde hoofd en achter het oor, of een hematotympanum (zie figuur 8.3B). Ook bij het subduraal hematoom (waarbij het trauma niet ernstig geweest hoeft te zijn) ontbreken vaak focale verschijnselen. Er kunnen stuwingspapillen zijn. Als de patiënt antistollingsmedicatie gebruikt, moet je extra op deze complicatie bedacht zijn. Cerebrovasculaire aandoeningen. Vooral bij multipele infarcten of bloedingen kan een delier ontstaan, soms plotseling, door het tweede, derde of volgende infarct dat op zichzelf niet groot hoeft te zijn en geen aanleiding hoeft te geven tot nieuwe uitvalsverschijnselen. Soms ontstaat een delier door één enkel herseninfarct of één enkele hersenbloeding, meestal rechts pariëtaal gelokaliseerd. Bij een subarachnoïdale bloeding klaagt de patiënt over hoofdpijn en wordt hij na enkele uren nekstijf. Een hypertensieve encefalopathie of cerebrale veneuze trombose zijn veel zeldzamere oorzaken. Tumoren. Meestal gaat het hierbij om multipele metastasen; de patiënt is niet altijd bekend met een primaire tumor. Ook een limbische encefalitis als paraneoplastisch syndroom kan zich met een delier uiten (zie paragraaf 22.7.6) Epilepsie. Je moet hierbij vooral denken aan voortdurende partiële complexe aanvallen (nonconvulsieve status epilepticus) of absences (kinderen). Na een gegeneraliseerde tonisch-klonische aanval (waarbij niet altijd getuigen zijn) kan een patiënt ook enige tijd (soms uren) delirant zijn. Tongbeet en incontinentie kunnen aanwijzingen in deze richting zijn.

Algemene aandoeningen rr Infecties. Bij sommige infecties moet je bedacht zijn op het tegelijk voorkomen van een meningitis (pneumokokkenpneumonie, otitis media). Delier als aspecifieke reactie op een extracraniële infectie (ijlen) komt vooral voor bij kinderen en oude mensen. Het gaat meestal om urineweg- en luchtweginfecties. Bij sepsis kan de bloeddrukdaling bijdragen aan de diffuse encefalopathie. rr Metabole stoornissen. Hypoxie, hypercapnie, hypoglykemie, lever- en nierinsufficiëntie kunnen alle tot een delier leiden, vooral als de metabole verstoring acuut of in korte tijd (uren) ontstaat.

7 Stoorniss en van cognitie en ged rag  

rr

Bij deze patiënten komen vaak onregelmatig en verspreid over het lichaam myoklonieën voor en asterixis. Respiratoire insufficiëntie bij patiënten met chronische luchtwegaandoeningen of hypoventilatie door neuromusculaire aandoeningen kan met name ’s nachts verergeren, als de patiënt gaat liggen, waardoor het diafragma hoger staat. Stoornissen in water- en elektrolytenhuishouding. Dehydratie, waterintoxicatie, acidose, alkalose, stoornissen in Na en Ca. Ook hier geldt dat veranderingen die in korte tijd ontstaan eerder tot delier leiden dan geleidelijke verstoringen.

Intoxicaties rr Medicijnen. Delier is bij vele medicijnen beschreven, meestal bij oude patiënten met pre-existente hersenziekten. De belangrijkste zijn anticholinergica, dopa en dopamineagonisten (alle toegepast bij de ziekte van Parkinson), antidepressiva met anticholinergisch effect, sedativa (met name benzodiazepinen) en digitalis. rr Drugs. Hieraan denk je eerder bij jonge patiënten. Onttrekking rr Alcohol. Een alcoholonthoudingsdelier komt voor bij chronische alcoholisten (langer dan vijf jaar). De eerste verschijnselen ontstaan binnen 24 uur, en bestaan uit een tremor van handen en tong, tachycardie, transpireren en hoge bloeddruk, waarbij de patiënt vaak angstig is en prikkelbaar. Er kunnen tonisch-klonische insulten voorkomen. Uiteindelijk wordt de patiënt motorisch onrustig en ontstaan visuele, akoestische en tactiele illusies en hallucinaties. Veel patiënten zijn hierbij angstig, maar euforie komt ook voor. Het delier duurt gemiddeld drie dagen, zelden langer dan een week. rr Sedativa en slaapmiddelen. Dit komt vooral voor bij abrupt staken van barbituraten; na staken van benzodiazepinen is een delier veel zeldzamer.

7.4.3  Dementie De differentiële diagnose bij patiënten met een dementiesyndroom omvat het corticaal dementiesyndroom, het subcorticaal dementiesyndroom en syndromen die zowel corticale als subcorticale kenmerken hebben. De syndroomdiagnose bij dementie is vooral in de beginstadia van de eraan ten grondslag liggende

67

ziekten van belang, bijvoorbeeld om te bepalen welk aanvullend onderzoek zinvol kan zijn om tot een diagnose te komen; in latere stadia worden de verschillen tussen de diverse syndromen minder duidelijk, maar maken de bijkomende verschijnselen de diagnose vaak makkelijker. Corticaal dementiesyndroom rr Ziekte van Alzheimer. Geheugenstoornissen zijn vanaf het begin aanwezig. Aanvankelijk is vooral het anterograde episodische geheugen gestoord, later ook het retrograde episodische geheugen. Er zijn woordvindstoornissen en stoornissen in het taalbegrip. Ook visueel-ruimtelijke stoornissen komen veel voor. Tot in de laatste stadia van de aandoening zijn er geen andere neurologische afwijkingen. rr Frontotemporale dementie. De ziekte begint met persoonlijkheidsveranderingen en gedragsstoornissen: apathie, ontremming en onaangepast gedrag. Andere symptomen zijn dwanghandelingen, utilisatiegedrag en echolalie. Andere cognitieve stoornissen en geheugenstoornissen ontstaan pas laat in het beloop. rr Dementie met lewylichaampjes. Delirante episoden met visuele hallucinaties en gedragsstoornissen zijn meestal de eerste uitingen van deze aandoening. Daarna ontstaan geheugenstoornissen, taalstoornissen en apraxie, met een sterk fluctuerend beloop. In een vroeg stadium ontstaat een hypo­ kinetisch-rigide syndroom. rr Ziekte van Creutzfeldt-Jakob. Vergeetachtigheid wordt al snel (weken, maanden) gevolgd door afasie, apraxie, hogere visuele stoornissen, en ook door myoklonieën, piramidebaanverschijnselen, cerebellaire verschijnselen, nystagmus, of een hypokinetisch-rigide syndroom. Het beloop is veel sneller dan bij de andere aandoeningen die een corticale dementie geven: de meeste patiënten zijn binnen een half jaar overleden. Subcorticaal dementiesyndroom rr Multipele infarcten (vasculaire dementie). Bij lacunaire infarcten en leucoaraiosis staan focale uitvalsverschijnselen vaak niet op de voorgrond. Het geleidelijk ontstaan en soms stapsgewijs verergerend dementiesyndroom gaat gepaard met een mimiekarm gelaat, zachte en dysartrische spraak en schuifelende gang, soms ook met rigiditeit aan de benen (‘lower body parkinsonism’) of tremor. Er ontstaan ook pseudobulbaire en andere

68  ne u r o l o g ie

rr

rr

rr

rr

piramidebaanverschijnselen en imperatieve mictiedrang met incontinentie. De patiënten zijn meestal bekend met chronische hypertensie. Hydrocefalus. De klassieke trias van verschijnselen is dementie, loopstoornissen en incontinentie voor urine. Het klinische beeld is niet altijd makkelijk te onderscheiden van de hierboven beschreven vasculaire dementie. Toxische en metabole encefalopathie (tabel 7.4). Bij de meeste van deze aandoeningen is de dementie zeldzaam en vrijwel nooit het enige verschijnsel. Depressie. Bij een depressie kunnen naast neerslachtigheid, anhedonie, inactiviteit, slechte eetlust en slaapstoornissen ook geheugenstoornissen voorkomen. Deze berusten vooral op stoornissen in aandacht en concentratie. Aandoeningen van de basale kernen (ziekten van Parkinson en Huntington, progressieve supranucleaire paralyse, multisysteematrofie). Bij deze aandoeningen is dementie meestal niet het eerste en nooit het enige verschijnsel, en stel je de diagnose vooral op de motorische verschijnselen (zie hoofdstuk 23). Bij de ziekte van Huntington kan de karakteristieke chorea wel later ontstaan dan de mentale verschijnselen.

Syndromen met zowel corticale als subcorticale kenmerken rr Multipele infarcten of bloedingen (vasculaire dementie). Het klinische beeld zoals hiervoor beschreven bij het subcorticaal dementiesyndroom door multipele infarcten kan gecombineerd zijn met een of meer typisch corticale stoornissen als de patiënt ook grotere corticale laesies heeft. rr Postanoxische encefalopathie. Dit komt voor na reanimatie, bijna-verdrinking of koolmonoxideintoxicatie. Meestal is er een combinatie van stoornissen in het anterograde episodische geheugen en stoornissen in de uitvoerende functies, met apathie en traagheid van de cognitie. Soms zijn er focale laesies in de basale kernen met een hypokinetisch-rigide syndroom.

7.4.4  Psychose Voor de differentiële diagnose van psychosen verwijzen we naar de psychiatrische leerboeken.

7.5  Aanvullend onderzoek Bij een focale stoornis is natuurlijk in de eerste plaats beeldvormend onderzoek van belang. Aan de hand van de bevindingen – infarct, bloeding, tumor, infectiehaard – zul je eventueel verder onderzoek moeten

Tabel 7.4  Oorzaken van toxische of metabole encefalopathie met subcorticaal dementiesyndroom medicijnen

• anticholinergica • antidepressiva met anticholinergische werking • benzodiazepinen, dopaminereceptorblokkerende middelen (inclusief de middelen die bij ­misselijkheid of duizeligheid gebruikt worden) • difantoïne • valproaat • barbituraten • methotrexaat • disulfiram

metabole ­stoornissen

• chronische leverinsufficiëntie

endocriene ­stoornissen

• hypo- en hyperthyreoïdie

• hypo- en hypercalciëmie • ziekte van Addison • ziekte van Cushing • panhypopituïtarisme

7 Stoorniss en van cognitie en ged rag  

doen. Zie je hierbij geen afwijkingen of denk je aan een focale epileptische stoornis, dan is een EEG belangrijk. Bij een delier moet bij verdenking op een hersenziekte CT of MRI, liquoronderzoek of een EEG overwogen worden, afhankelijk van de meest waarschijnlijke mogelijkheden. Bij algemene aandoeningen moet je een oriënterend laboratoriumonderzoek doen (bezinking, bloedbeeld, elektrolyten, nier- en leverfuncties, bloedgassen, pH en bicarbonaat, glucose). Om intoxicaties of onttrekkingsverschijnselen

69

meer aannemelijk te maken, zijn vooral heteroanamnestische gegevens van belang. Ook kun je de urine laten onderzoeken op de belangrijkste in aanmerking komende medicamenten of drugs. Het aanvullend onderzoek bij dementie wordt besproken in hoofdstuk 26. Bij patiënten met een psychose zonder cognitieve stoornissen is allereerst psychiatrische evaluatie noodzakelijk. Is er ook sprake van (mogelijke) dementie, dan geldt voor het aanvullend onderzoek het beleid zoals beschreven in hoofdstuk 26.

8  Bewusteloosheid

bij bewusteloosheid •• altijd eerst goede ademhaling en circulatie waarborgen •• daarna pas onderzoek naar oorzaak patronen: coma met •• normale hersenstamreflexen (pupilreacties, oogbewegingen, corneareflexen) •• gestoorde hersenstamreflexen lokalisatie •• normale hersenstamreflexen: geen betrokkenheid hersenstam •• gestoorde hersenstamreflexen: betrokkenheid hersenstam, direct of door inklemming belangrijkste aandoeningen •• geen betrokkenheid hersenstam: metabole of diffuus aangrijpende aandoening zoals hypoglykemie, intoxicatie, trauma of epilepsie •• betrokkenheid hersenstam: focale laesie zoals bloedingen in een cerebrale hemisfeer, in het cerebellum of in de hersenstam Bewustzijnsverlies is een van de meest dramatische manieren waarop een aandoening van de hersenen zich kan manifesteren. Meestal ontstaat het door aandoeningen die de hersenen diffuus treffen, maar ook focale laesies kunnen bewustzijnsverlies veroorzaken. Dit is te begrijpen vanuit de functionele neuroanatomie van het bewustzijn. ­Bewustzijn ontstaat door de gecoördineerde activiteit van de hele cerebrale cortex. De cortex moet daartoe gefaciliteerd worden door een aantal kernen in de rostrale hersenstam, het ‘ascending arousal system’ (AAS) (figuur 8.1; zie voor details paragraaf 19.1.2). Bij diffuus aangrijpende aandoeningen wordt het hele systeem of in elk geval de gehele cerebrale cortex getroffen. De belangrijkste aandoeningen zijn: rr traumatisch hersenletsel (zware ‘hersenschudding’); rr globale cerebrale ischemie door een circulatiestilstand die weer is opgeheven, door een reanimatie of spontaan;

rr rr rr

metabole stoornissen, zoals een ernstige hypoglykemie bij een patiënt met suikerziekte; intoxicaties, bijvoorbeeld met slaapmiddelen; epilepsie, als tijdens een aanval de hele cerebrale cortex bij de epileptische activiteit betrokken is.

Focale laesies kunnen op twee manieren tot bewustzijnsverlies leiden. rr Tumoren, infarcten en bloedingen in een hersenhemisfeer of in het cerebellum kunnen door zwelling de inhoud van de starre schedel comprimeren en zodanig verplaatsen dat de rostrale hersenstam bekneld raakt, met bewustzijnsdaling als gevolg. Dit proces wordt inklemming genoemd (zie paragraaf 19.1.4). rr Directe schade van het rostrale deel van de hersenstam door een bloeding of infarct kan tot acute bewusteloosheid leiden.

A. Hijdra et al. (red.), Neurologie, DOI 10.1007/978-90-368-1189-7_8, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

72  ne u r o l o g i e Tabel 8.1  Schema voor het onderzoek van bewusteloze patiënten 1

• eerste hulp (ABCDE-schema), waaronder vastleggen van de mate van bewustzijnsdaling (Glasgow Coma Schaal)

1

• heteroanamnese 2

• algemeen lichamelijk onderzoek

2

• onderzoek van de hersenstamreflexen 3

3

4

Figuur 8.1  Functionele neuroanatomie van het bewustzijn. Voorbeelden van aandoeningen die tot bewustzijnsdaling leiden. (1) Cerebrale cortex: metabole stoornissen, intoxicaties. (2) Verbindingen tussen thalamus/rostrale hersenstam en cerebrale cortex in de witte stof van de cerebrale hemisferen: traumatisch hersenletsel. (3) Thalamus: dubbelzijdige infarcten. (4) Kernen in de rostrale reticulaire formatie: infarct of bloeding.

Definitie van coma bij aanspreken, flink schudden en uiteindelijk het toedienen van pijnprikkels • opent de patiënt zijn ogen niet • voert hij geen opdrachten uit • uit hij geen woorden nog wel mogelijk • kreunen • lokaliseren van pijnprikkels, terugtrekken armen bij pijnprikkels • zie ook Glasgow Coma Schaal (zie paragraaf 19.2.1)

8.1  eerste hulp – ABCDE Volg bij patiënten die bewusteloos gevonden worden een vaste routine (tabel 8.1). Die routine wijkt af van het gebruikelijke ‘anamnese, lichamelijk onderzoek, enzovoort’, omdat we

• overig neurologisch onderzoek

allereerst maatregelen moeten nemen die verdere verslechtering kunnen voorkomen. Ga daarbij uit van de geheugensteun A-B-C-D-E van het Advanced Trauma Life Support (ATLS). A Airway. Controleer of de ademweg vrij is. Verwijder een kunstgebit. B Breathing. Kijk naar de ademhalingsbewegingen en de kleur van de patiënt. Bij een insufficiënte ademhaling moet hij zo snel mogelijk geïntubeerd worden voor uitzuigen en kunstmatige beademing. Leg de patiënt, zodra het onderzoek dat toelaat, in stabiele zijligging. C Circulation. Beoordeel de pols en de kleur van de patiënt, en meet de bloeddruk. Zoek naar uitwendig bloedverlies en probeer dit tot staan te brengen. Breng bij hypotensie zo snel mogelijk een infuus in om de patiënt ‘op te vullen’. D Disability. Bepaal de mate van bewustzijnsdaling, zodat latere veranderingen daarin vastgesteld kunnen worden. Gebruik hiervoor de Glasgow Coma Schaal; zie paragraaf 19.2.1). E Environment. Let op omstandigheden die de toestand van de patiënt zouden kunnen verslechteren en verander daar zo mogelijk iets aan. Denk aan het steriel afdekken van brandwonden of open fracturen, voorkomen van sterke afkoeling, enzovoort. Neem in situaties waarin dat mogelijk is bloed af alvorens verder te gaan. Belangrijke bepalingen zijn: glucose, hemoglobine, elektrolyten, pH, pCO2, bicarbonaat, pO2, leukocyten, nierfuncties, ammoniak, osmolaliteit, leukocyten en BSE.

8.2  heteroanamnese Niet alleen familieleden, maar ook omstanders, buren, ambulancepersoneel, politie en de apotheek kunnen belangrijke informatie leveren. Zoek ook naar stille getuigen, zoals medicijndoosjes op het nachtkastje of in de zak van de patiënt, een medicijnkaart of een SOS-armband. De belangrijkste vragen zijn: Onder welke omstandigheden is de patiënt aangetroffen? Is het coma

8 Bewu stel oosheid  

73

normaal (15/min)

tachypneu (30/min)

Kussmaul-ademhaling (10/min)

Cheyne-Stokes-ademhaling (15/min)

atactische ademhaling (15/min)

Figuur 8.2  Ademhalingstypen die je bij comateuze patiënten kan aantreffen. Tachypneu: zeer snelle regelmatige ademhaling; berust veel vaker op sepsis of beginnend longoedeem dan op intracraniële pathologie. Kussmaul-ademhaling rustige maar diepe ademhaling die bij metabole acidose voorkomt. Cheyne-Stokes-ademhaling: een ritmisch dieper en weer oppervlakkiger worden van de ademhaling met korte apneus in perioden van ongeveer een minuut; is een weinig specifiek verschijnsel dat voorkomt bij diffuse hemisfeeraandoeningen, maar ook bij ouderen met decompensatio cordis. Atactische ademhaling: totaal irregulair met betrekking tot frequentie en diepte; komt voor bij lage hersenstamletsels.

­ eleidelijk ontstaan of acuut? Uit volle gezondheid of g waren er eerst andere ziekteverschijnselen? Is er sprake van een recent trauma? Is de patiënt bekend met diabetes, epilepsie, hypertensie, nier- of leveraandoeningen? Gebruikt hij antistollingsmedicijnen? Andere medicijnen? Is er een psychiatrische voorgeschiedenis? Is hij alcoholist of verslaafd aan andere middelen?

8.3  neurologisch onderzoek Ademhaling, circulatie en de mate van bewustzijnsdaling zijn al beoordeeld. Let nu op het ademhalingstype dat belangrijke diagnostische informatie kan geven (figuur 8.2). Richt het algemeen lichamelijk onderzoek daarna vooral op: rr de lichaamstemperatuur (gemeten); rr de huid: let met name op kleur, hydratietoestand, verwondingen, injectielittekens, petechiën of spider naevi; rr hart en longen: zijn er aanwijzingen voor pneumonie, pneumothorax, decompensatio cordis of klepafwijkingen? rr hoofd: zijn er verwondingen (goed zoeken op het behaarde hoofd)? Bloeduitstortingen rond het oog (brilhematoom) of ter plaatse van het mastoïd (‘battle sign’, achter het

oor kijken), bloed achter het trommelvlies hemato­ tympanum) en uitvloed van helder vocht uit neus of oor (liquor bij een schedelbasisfractuur) kunnen alle voorkomen bij traumatisch schedelhersenletsel (figuur 8.3 en zie paragraaf 21.1.1). Bij sommige epileptische aanvallen kunnen patiënten door een kortdurende kaakklem op de zijkant van de tong of wang bijten: zoek naar zo’n zogenaamde tongbeet. Het neurologisch onderzoek van een bewusteloze patiënt verloopt in vijf stappen. 1 Inspectie. Kijk of er spiertrekkingen zijn. Bij metabole ontregelingen komen vaak onregelmatig en verspreid optredende myoklonieën voor in gelaat en extremiteiten (zie paragraaf 2.1.4). Gelokaliseerde ritmische spiertrekkingen (in één arm of been, mondhoek of rond één oog) kunnen op focale epilepsie wijzen. Als een patiënt bij het uitademen steeds één wang opblaast, kan dat wijzen op een halfzijdige verlamming van het gelaat. Incontinentie kan bij alle oorzaken van coma optreden en heeft geen diagnostische betekenis. 2 Onderzoek naar meningeale prikkeling. Alleen als mogelijk nekletsel praktisch gezien uitgesloten is. De tekenen van meningeale prikkeling zijn nekstijfheid en de tekenen van Brudzinski en Kernig. Nekstijfheid test je door een hand onder het hoofd van de op zijn rug liggende patiënt te leggen en

74  ne u r o l o g i e een hand op zijn borstbeen, en het hoofd daarna naar voren te flecteren. Spierverzet waardoor het niet lukt het hoofd naar de borst te brengen noemen we nekstijfheid (het hoofd kan wel geroteerd worden). Bij pogingen het hoofd van de patiënt op de borst te brengen buigt deze soms reflectoir zijn benen: teken van Brudzinski. Probeer daarna het in de heup en knie gebogen been van de ­patiënt in de knie te strekken; ontstaan van actief spierverzet daarbij is het teken van Kernig (figuur 8.4). Meningeale prikkeling duidt op een ontsteking van de meningen, door een infectie of door bloed in de ­subarachnoïdale ruimte. Meningeale

3

prikkeling kan bij diep ­comateuze patiënten ontbreken. Hersenstamreflexen. Hiermee wordt een aantal reflexen of reflexmatige functies bedoeld waarbij centrale verwerking in de hersenstam een rol speelt. (1) Pupillen: beoordeel de grootte en een eventueel verschil in grootte (anisocorie), daarna de direc­te en indirecte lichtreacties (zie paragraaf 16.1.3). (2) Oogbewegingen: bij patiënten met een gedaald bewustzijn staan de oogassen in het horizontale vlak vaak enigszins uit elkaar (divergente oogstand), wat op zichzelf niet pathologisch is. Er kunnen spontane horizontale dwalende oogbewegingen zijn, en

Figuur 8.3  Uitwendig zichtbare hematomen bij traumatisch schedelhersenletsel. A Brilhematoom. B Mastoïdhematoom (‘battle sign’).

B

A

Figuur 8.4  Onderzoek naar meningeale prikkeling. A De nek kan niet passief worden geflecteerd (nekstijfheid). B Bij pogingen het in de heup en knie gebogen been te strekken ontstaat soms hevige pijn (teken van Kernig).

A

B

8 Bewu s tel oosheid  

dan hoeven die niet verder onderzocht te worden. Zijn er géén spontane oogbewegingen, probeer deze dan op te wekken door het hoofd van de patiënt heen en weer te draaien (poppenkopfenomeen, zie paragraaf 16.1.6; doe dit niet bij mogelijk nekletsel!). (3) Corneareflexen: zie paragraaf 16.1.4. 4 Focale uitvalsverschijnselen. Die zijn natuurlijk niet zo makkelijk vast te stellen als bij patiënten die wakker zijn en meewerken. Hoe de patiënt erbij ligt geeft soms al een aanwijzing. Zoek naar een verschil in spiertonus tussen rechter- en linkerarm en rechter- en linkerbeen. Verlamde ledematen vallen ‘slapper’ neer bij optillen en weer loslaten dan die aan de andere kant. Kijk daarna of er verschillen zijn in motorische reacties bij pijnprikkels (zie paragraaf 18.2.1). Met hard drukken op de kaakkopjes kunnen eventueel asymmetrische grimassen opgewekt worden. Onderzoek de bicepspeesreflex, de kniepeesreflex en de voetzoolreflex: een duidelijke asymmetrie kan een aanwijzing zijn voor de kant van een hemisfeerletsel (de voetzoolreflex is bij comateuze patiënten vaak beiderzijds pathologisch, ook zonder structureel letsel). 5 Fundoscopie. Het gaat hierbij vooral om papiloedeem dat kan voorkomen bij een langer bestaand ruimte-innemend proces, of, veel sneller, bij sinustrombose en subarachnoïdale bloedingen, en om preretinale bloedingen die vrijwel alleen maar voorkomen bij subarachnoïdale bloedingen (figuur 8.5).

Neurologisch onderzoek bij coma algemeen • temperatuur, ademhalingspatroon, verwondingen of hematomen aan het hoofd inspectie • myoklonieën, focale spiertrekkingen meningeale prikkeling hersenstamreflexen • pupilreacties, oogbewegingen (oculocefale reflexen), corneareflexen focale uitvalsverschijnselen • links-rechtsverschillen in spiertonus of spierrekkingsreflexen fundoscopie • papiloedeem, preretinale bloedingen

75

8.4  lokalisatie Zoals in de inleiding van dit hoofdstuk al werd opgemerkt wordt bewustzijnsverlies in de meeste gevallen veroorzaakt door aandoeningen die de cerebrale cortex diffuus treffen, zoals een hypoglykemie of een intoxicatie. Omdat subcorticale structuren veel minder gevoelig zijn voor dit soort ontregelingen, zullen bij onderzoek alle hersenstamreflexen aanwezig zijn. Dat betekent dat we andersom, bij geheel of deels afwezige hersenstamreflexen, moeten denken aan structurele schade van de hersenstam door een focale laesie: rr hetzij door inklemming, dat wil zeggen: compressie van de hersenstam door een ruimte-innemend proces in een cerebrale hemisfeer of in het cerebellum; het mechanisme wordt uitgebreid besproken in paragraaf 19.1.4; rr hetzij door directe schade van de rostrale hersenstam, vrijwel altijd door een infarct of bloeding (figuur 8.6). Welke van deze twee mechanismen het meest waarschijnlijk is hangt af van hoe het beloop was tot dan toe. Bij inklemming kan het bewustzijn aanvankelijk normaal of slechts licht gedaald geweest zijn, met (verdere) daling in de loop van uren, uiteindelijk ook met uitval van hersenstamreflexen. Bij directe schade van de hersenstam treden het bewustzijnsverlies en de uitval van hersenstamreflexen meteen op.

8.5  differentiële diagnose Aan de hand van de voorgeschiedenis van de patiënt, de omstandigheden waaronder het bewustzijnsverlies is ontstaan en de bevindingen bij het neurologisch onderzoek kunnen twee groepen oorzaken onderscheiden ­worden: rr metabole stoornissen en andere diffuse aandoeningen; rr focale laesies, met ofwel inklemming ofwel directe structurele schade van de rostrale hersenstam (tabel 8.2).

8.5.1  Metabole stoornissen en andere diffuse aandoeningen rr

Metabole stoornissen. Bij hypoglykemie wordt het bewustzijnsverlies vaak kortdurend voorafgegaan door verschijnselen als transpireren, beven, licht gevoel in het hoofd en concentratiestoornissen, maar het kan ook zonder enige voorbode acuut

76  ne u r o l o g i e

A

B Figuur 8.5  Papiloedeem bij een patiënt met een sinustrombose (A) en preretinale bloedingen bij een patiënt met een subarachnoïdale bloeding (B).

ontstaan. Bij de meeste andere metabole ontregelingen ontstaat het coma meer geleidelijk en is de patiënt tevoren al ziek: hyperketotische of hyperosmolaire ontregeling van diabetes, respiratoire insufficiëntie met hypoxie en hypercapnie, lever- of nierinsufficiëntie (patiënten met levercirrose

rr

kunnen door een bloeding uit slokdarmvarices wel snel comateus raken), ernstige hypo- of hypernatriëmie en hypo- of hypercalciëmie. Globale cerebrale ischemie. Dit komt voor bij een circulatiestilstand, waarbij de patiënt na reanimatie bewusteloos blijft, en bij bijnaverdrinking.

8 Bewu stel oosheid  

77

metabole of diffuus aangrijpende aandoening

normaal

hersenstamreflexen*

hemisfeerlaesie en inklemming

abnormaal

focale laesie

primaire hersenstamlaesie

* pupilreacties, oogbewegingen en corneareflexen

Figuur 8.6  Coma: welk mechanisme is het meest waarschijnlijk? Tabel 8.2  Differentiële diagnose bij bewusteloosheid metabole stoornissen en andere diffuse aandoeningen

rr

• metabole stoornissen • globale cerebrale ischemie • intoxicaties • traumatisch schedelhersenletsel • epilepsie • Wernicke-encefalopathie • meningitis en encefalitis

rr

• subarachnoïdale bloeding • intraventriculaire bloeding • hypertensieve encefalopathie focale laesies

• traumatisch schedelhersenletsel • bloedingen en infarcten • andere ruimte-innemende processen (tumor, abces, herpessimplexencefalitis, subduraal hematoom)

rr

Intoxicaties. In de meeste gevallen gaat het hierbij om suïcidepogingen met behulp van benzodiazepinen, barbituraten, antidepressiva of neuroleptica, vaak in combinatie met alcohol. Koolmonoxide-intoxicatie is een andere belangrijke oorzaak.

rr

Traumatisch schedelhersenletsel (hersenschudding). Hoewel hierbij ook structurele focale laesies kunnen ontstaan (hematomen, contusiehaarden, zie paragraaf 21.1.1) wordt het acute bewustzijnsverlies veroorzaakt door diffuus aangrijpende mechanische krachten, waarbij de hersenstam gespaard blijft. Dit bewustzijnsverlies gaat dan ook niet gepaard met hersenstamverschijnselen. Epilepsie (zie paragraaf 25.2). Na een gegeneraliseerde tonisch-klonische aanval (niet altijd door anderen gezien) kan een patiënt nog uren een gedaald bewustzijn houden. Een tongbeet kan een belangrijke aanwijzing in deze richting zijn. Je kunt ook denken aan een niet-convulsieve status epilepticus, vooral als de patiënt myoklonieën heeft en met de ogen knippert. De status epilepticus met klonische aanvallen is geen diagnostisch probleem. Alle epileptische verschijnselen bij een comateuze patiënt kunnen symptomatisch zijn voor een intracraniële aandoening (die eventueel ook op zichzelf al tot coma kan leiden). Wernicke-encefalopathie (zie paragraaf 34.5.1). De ernstige vitamine-B1-deficiëntie waarop dit ziektebeeld berust kan ontstaan zijn door chronisch alcoholisme, hevig en langdurig braken­­­

78  ne u r o l o g i e

rr

rr

rr

rr

(bijvoorbeeld hyperemesis gravidarum) en door parenterale voeding zonder suppletie van vitaminen. De patiënt wordt delirant, klaagt over dubbelzien of wazig zien, gaat lallend spreken en beweegt ongecoördineerd (ataxie). Er kan een bewustzijnsdaling optreden tot diep coma toe. Vrijwel alle soorten oogbewegingsstoornissen komen voor: nystagmus, blikparesen (die aan een stamletsel doen denken) en oogspierzenuwuitval (meestal n. abducens; zie paragraaf 16.1.3). De nystagmus verdwijnt bij coma. Bij alcoholisten is er vaak ook een polyneuropathie met lage of afwezige spierrekkingsreflexen. Bij de geringste verdenking op dit ziektebeeld is het van groot belang de patiënt zo snel mogelijk 500 mg vitamine B1 intraveneus of intramusculair toe te dienen (bij voorkeur na afname van bloed voor vitamine-B1-bepaling). Meningitis en encefalitis (zie paragraaf 24.1). Hierbij gaan aan het coma altijd andere verschijnselen vooraf: malaise, hoofdpijn, rillingen, koorts, spierpijn en soms insulten. Bij de herpessimplexencefalitis kunnen er ook focale verschijnselen (hemiparese, afasie) zijn. Bij onderzoek zijn er meestal koorts en meningeale prikkeling. Bij meningokokkensepsis kunnen er petechiën zijn. Bij diep coma kunnen meningeale prikkelingsverschijnselen ontbreken. Subarachnoïdale bloeding (zie paragraaf 20.3). De patiënt klaagt over peracuut ontstane, zeer hevige hoofdpijn en kan daarna snel het bewustzijn verliezen. Nekstijfheid ontstaat pas na enkele uren, maar kan bij diep coma ontbreken. Bij veel patiënten komen preretinale bloedingen voor, die vrijwel pathognomonisch zijn voor deze aandoening (zie figuur 8.5). Er kunnen hartritmestoornissen en longoedeem ontstaan, die kunnen bijdragen aan de encefalopathie. Intraventriculaire bloeding. Deze ontstaat soms vanuit een zeer klein intracerebraal hematoom, zodat er geen focale uitval is. Heteroanamnese en bevindingen bij onderzoek zijn hetzelfde als bij een subarachnoïdale bloeding. Hypertensieve encefalopathie (zie paragraaf 20.4.2). De patiënt is meestal bekend met hypertensie of een nieraandoening, of het gaat om een vrouw in het laatste trimester van de zwangerschap (eclampsie). De aandoening begint meestal met klachten over zien (wazig, lichtflitsen, blindheid) en hoofdpijn, gevolgd door insulten en bewustzijnsdaling.

Bij patiënten die tevoren niet met hypertensie ­bekend waren, hoeft de bloeddruk niet extreem verhoogd te zijn.

8.5.2  Focale laesies rr

rr

rr

Traumatisch schedelhersenletsel (zie paragraaf 21.1.1). Soms wordt iemand comateus ­aangetroffen op straat of onder aan de trap, zonder dat een toedracht bekend is. Hoofdverwondingen en blauwe plekken (zie figuur 8.3) maken aannemelijk dat een schedelhersenletsel op zijn minst aan het coma heeft bijgedragen. Maar er kan ook nog sprake zijn van een andere aandoening (epileptisch insult, subarachnoïdale bloeding) die tot een val heeft geleid. Houd bij kinderen altijd rekening met mishandeling. Bij traumatisch schedelhersenletsel kunnen contusiehaarden, intracerebrale hematomen en sub- en epidurale hematomen door hun ruimte-innemende werking inklemming veroorzaken, en dus behalve hemisfeerverschijnselen ook afwijkende hersenstamreflexen geven. Bloedingen en infarcten. Bij bloedingen kan snel (minuten) bewustzijnsverlies optreden als de bloeding heel groot is en snel tot inklemming leidt, door een primaire lokalisatie van de bloeding in de hersenstam of door massale doorbraak van de bloeding in het ventrikelsysteem. Bij infarcten in een cerebrale of cerebellaire hemisfeer ontstaat inklemming door zwelling van het infarct pas na uren tot enkele dagen. Bij een staminfarct kan al meteen coma ontstaan. Een uitgebreid ventraal ponsinfarct, zoals bij basilaristrombose voorkomt, veroorzaakt een ‘locked-in’-syndroom en geen coma (zie paragraaf 19.1.5). Ruimte-innemende processen (tumor, abces, herpes simplex encefalitis, subduraal hematoom). Meestal gaan focale uitvalsverschijnselen of focale insulten vooraf aan de bewustzijnsdaling. Bij een abces of herpessimplexencefalitis is er meestal koorts en nekstijfheid. Papiloedeem kan erop wijzen dat er al langer een liquorcirculatiestoornis bestaat, maar het ontbreken ervan sluit een ruimte-innemend proces niet uit (zie paragraaf 31.1.2).

8.6  aanvullend onderzoek Bij veel patiënten zal na de heteroanamnese en het ­lichamelijk onderzoek nog niet voldoende zeker zijn wat er aan de hand is, en is aanvullend onderzoek nodig. rr Oriënterend bloedonderzoek. In paragraaf 8.1 werden al genoemd: glucose, hemoglobine, ­elektrolyten,

8 Bewu stel oosheid  

rr

pH, pCO2, bicarbonaat, pO2, leukocyten, nier- en leverfuncties, osmolaliteit, leukocyten en BSE. Hypoglykemie is een relatief veelvoorkomende oorzaak van coma, is potentieel schadelijk en gemakkelijk te behandelen; daarom moet het glucosegehalte met spoed bepaald worden. Beeldvormend onderzoek. Alleen in de duidelijkste gevallen (bewustzijnsdaling na een insult bij iemand die bekend is met epilepsie of een hypoglykemie bij een bekende diabeet) zal beeldvormend onderzoek niet nodig zijn. Een CT van de hersenen is de eerste keus: snel ­ uitvoerbaar, ook mogelijk bij onrustige patiënten, geeft voor het acute beleid voldoende informatie.

rr

79

Ander onderzoek. (1) Laboratoriumonderzoek van bloed en urine: bloedspiegels van medicamenten of toxische stoffen, en (in de urine) de metabolieten daarvan; vitamine B1 bij ­verdenking op een Wernicke-encefalopathie. (2) ECG: ritmestoornissen, aanwijzingen voor ischemie. (3) Lumbaalpunctie en liquoronderzoek: bij verdenking op een intracraniële infectie (zie paragraaf 24.1). Bij comateuze patiënten met een gedaald bewustzijn moet een lumbale punctie altijd door beeldvormend onderzoek voorafgegaan worden wegens het gevaar van het induceren of versnellen van inklemming (zie paragraaf 18.1.4). (4) Elektro-encefalografie (EEG) bij verdenking op een niet-convulsieve ­status ­epilepticus (zie paragraaf 24.2.3).

9  Problemen met slapen

klachten •• gestoorde nachtslaap •• overmatige slaperigheid overdag •• ongewild in slaap vallen overdag patronen •• vooral klachten over gestoorde nachtslaap •• vooral klachten over overmatige slaperigheid overdag belangrijkste aandoeningen •• insomnie •• obstructief slaapapneusyndroom •• parasomnieën •• ‘restless legs syndrome’ •• narcolepsie •• idiopathische hypersomnie

Problemen met slapen komen veel voor. Afhankelijk van de gebruikte definitie heeft 7 tot 30% van de bevolking in de westerse wereld klachten van slapeloosheid. Als de klachten ’s nachts zodanig zijn dat ze ook tot klachten of problemen overdag leiden (we spreken dan van insomnie) is het iets onder de 10%. Klachten van overmatige slaperigheid overdag komen bij 12 tot 15% van de bevolking voor. Slapeloosheidsproblemen worden vrijwel ­altijd veroorzaakt door externe omstandigheden zoals drukte of stress in het gezin of op het werk of emotionele problemen, en gaan vanzelf weer over als de omstandigheden veranderen. Ze kunnen een voorbode zijn van een depressieve stoornis. Personen die aan slapeloosheid lijden, hebben in vergelijking met gezonde personen een tweemaal zo grote kans in de daaropvolgende jaren depressieve klachten te krijgen. Omgekeerd gaat depressie zo goed als altijd met slaapstoornissen gepaard. Klachten van overmatige slaperigheid overdag worden met name verklaard door gedragsmatig bepaald slaaptekort. Aanpassing van het gedrag zal de klacht verhelpen. Overmatige slaperigheid overdag kan gedragsmatig worden

v­ eroorzaakt, door te weinig te slapen, maar veel vaker door aandoeningen, zoals stoornissen in de ademhaling tijdens slaap, zoals bij het slaapapneusyndroom, of door hersenziekten die het slaappatroon beïnvloeden, zoals narcolepsie. Sommige slaapproblemen zoals de ‘REM-sleep behavior disorder’ leiden niet tot klachten bij de patiënt maar bij de ‘bedpartner’. Dit is een organisch bepaalde aandoening die een voorbode kan zijn van een degeneratieve hersenaandoening. De verschillende aandoeningen met slaapstoornissen als op de voorgrond staand of belangrijkste symptoom worden in detail besproken in hoofdstuk 33. Bij de diagnostiek van slaapstoornissen is het belangrijk rekening te houden met de grote interindividuele variatie in slaapbehoefte. Hoewel het overgrote deel van de bevolking aan 7,5 uur slaap voldoende heeft kan niet eenvoudigweg gesteld worden dat een nachtslaap van minder dan 7,5 uur te weinig is, of een nachtslaap van 7,5 uur of meer voldoende. Zo kan iemand met een groter dan gemiddelde slaapbehoefte door omstandigheden (werk, gezin, enzovoort) gemiddeld 7,5 uur per nacht slapen en toch een verhoogde slaapneiging overdag ontwikkelen, omdat

A. Hijdra et al. (red.), Neurologie, DOI 10.1007/978-90-368-1189-7_9, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

82  ne u rol o g i e 7,5 uur voor hem te weinig is. Omgekeerd kan iemand denken aan slapeloosheid te leiden, omdat hij probeert de ‘normale’ 7,5 uur te slapen, terwijl hij in feite toe kan met minder slaap (dit betreft slechts een klein deel van de mensen met de klacht slapeloosheid). Bij slaapstoornissen gaat het overigens niet alleen om de absolute duur van de nachtslaap, ook kwalitatieve aspecten spelen een rol. Een slaap van een voldoende duur maar met veelvuldige onderbrekingen kan ook tot problemen overdag leiden, evenals een verkeerde timing van de slaap ten opzichte van de fase van de eigen biologische klok zoals bij het verrichten van ploegendiensten.

rr

9.1  Anamnese Drie vragen zijn van groot belang voor het analyseren van slaapstoornissen, zoals we in paragraaf 9.4 zullen zien: Is er een gestoorde nachtslaap? Is er een overmatige slaperigheid overdag? Valt de patiënt overdag ongewild in slaap? rr Gestoorde nachtslaap. Hierbij kan het gaan om moeilijk in slaap komen, veelvuldig ’s nachts wakker worden, of vroeger dan normaal wakker worden en niet meer inslapen. Sommige patiënten hebben wel een ‘normale’ slaapduur, maar worden desondanks ’s ochtends niet uitgerust of verkwikt wakker. Het is belangrijk te vragen naar eventuele externe factoren die de nachtrust verstoren: kinderen die om aandacht vragen, omgevingslawaai of stressvolle situaties in het persoonlijk leven of op het werk. ‘Restless legs’ kunnen een probleem vormen bij het inslapen. rr Overmatige slaperigheid overdag. Met overmatige slaperigheid overdag wordt bedoeld: overdag het gevoel hebben te moeten vechten tegen de slaap of daadwerkelijk ongewild in slaap vallen. Het is belangrijk overmatige slaperigheid te onderscheiden van ‘vermoeidheid’. Onder ‘vermoeidheid’ wordt een gebrek aan energie verstaan, een klacht die meestal niet op een slaapstoornis wijst. Patiënten met een verhoogde slaapneiging overdag gebruiken daar vaak de term ‘vermoeidheid’ voor, maar geven bij doorvragen aan dat ze daar niet een gebrek aan energie mee bedoelen maar overmatige slaperigheid. Pas als duidelijk is wat met ‘vermoeidheid’ bedoeld wordt is een zinvol vervolg van de anamnese mogelijk. rr Ongewild in slaap vallen overdag. Een overmatige slaperigheid overdag leidt tot een subjectief gevoel van slaperigheid, maar kan daarnaast ook leiden tot een daadwerkelijk ongewild in slaap vallen. ­Monotone,

rr

passieve bezigheden zoals tv-kijken, als bijrijder in een auto zitten en lezen werken luxerend op het in slaap vallen, zoals dat ook bij slaapdeprivatie het geval is. In extreme gevallen kunnen mensen tijdens het eten of zelfs bij staan of fietsen in slaap vallen. Vaak zijn er bijkomende concentratieproblemen, maar ook geheugenklachten en automatisch gedrag (het verrichten van inadequate handelingen) kunnen voorkomen. Slaappatroon. Los van het analyseren van de hoofdklacht is het belangrijk zo veel mogelijk te weten te komen over het slaappatroon van de patiënt. Hoe laat gaat hij naar bed, hoe laat staat hij op? Is daar iets aan veranderd voor het ontstaan van de slaapklachten? Is dit patroon tijdens een werkweek heel anders dan in het weekeinde of tijdens vakanties? Slapen mensen in het weekend of in vakanties veel langer dan kan dit wijzen op slaaptekort als verklaring voor de slaperigheidsklachten overdag. Gebruikt hij middelen die invloed kunnen hebben op het slaappatroon: cafeïnehoudende dranken, alcohol, drugs, medicijnen? Is er veel blootstelling aan licht, of grote lichamelijke inspanning vlak voor het slapen gaan? Observaties van een bedpartner. Als de patiënt een (regelmatige) bedpartner heeft kan deze vaak belangrijke informatie geven. Snurkt de patiënt veel? Stopt hij vaak kortdurend met ademen tijdens de slaap? Zijn er perioden met sterke motorische onrust of ongewoon gedrag tijdens de slaap?

9.2  Lichamelijk onderzoek Aan patiënten met slaapstoornissen is in de spreekkamer meestal niets bijzonders te zien of te merken. De bijzondere situatie zorgt voor zoveel aandacht en ‘arousal’ dat ongewild in slaap vallen niet zal voorkomen. rr Algemeen lichamelijk onderzoek. Lengte en gewicht zijn nodig voor het bepalen van de BMI (‘body mass index’); een hoge BMI is een belangrijke risicofactor voor een obstructief slaapapneusyndroom. Onderzoek van mond, keel en hals zijn belangrijk om eventuele anatomische afwijkingen op te sporen die nachtelijke obstructie van de ademwegen kunnen veroorzaken. rr Neurologisch onderzoek. Dit zal bij de meeste patiënten geen afwijkingen laten zien. Omdat slaapgerelateerde gedragsstoornissen kunnen voorkomen bij verschillende neurodegeneratieve aandoeningen moet je op andere symptomen daarvan bedacht zijn: een hypokinetisch-rigide syndroom, cerebellaire

9   Probl emen met sl apen  

hoofdklacht

83

tweede klacht zonder in slaap vallen overdag

insomnie

gestoorde slaap ’s nachts met in slaap vallen overdag

met gestoorde slaap ’s nachts

overmatige slaperigheid overdag

ademhalingsstoornissen in de slaap (OSAS en verwante stoornissen) ernstige parasomnieën/ernstige RLS primaire slaapstoornis (narcolepsie, idiopathische hypersomnie zonder lange slaap)

met gestoorde slaap ’s nachts bij PSG

zonder gestoorde slaap ’s nachts

zonder gestoorde slaap ’s nachts bij PSG: idiopathische hypersomnie (dan vaak wel een abnormaal lange duur van de nachtslaap), zelden bij narcolepsie (soms bij aanvang aandoening)

Figuur 9.1  Diagnostische overwegingen bij een patiënt met klachten over het slapen of met een verhoogde slaapneiging overdag. OSAS: obstructief slaapapneusyndroom; PSG: polysomnografie (paragraaf 9.5); RLS: restless legs syndrome.

ataxie (ziekte van Parkinson, multisysteematrofie) en cognitieve stoornissen (lewylichaampjesdementie). Bij patiënten met restless legs moet je nagaan of er tekenen zijn van een polyneuropathie.

9.3  Lokalisatie Slaapstoornissen zijn syndroomdiagnosen, het gaat niet om stoornissen die op grond van het neurologisch onderzoek ergens in het zenuwstelsel gelokaliseerd kunnen worden.

9.4  Differentiële diagnose De differentiële diagnose wordt geleid door de antwoorden op de drie eerder genoemde vragen: rr Is er een gestoorde nachtslaap? rr Is er een overmatige slaperigheid overdag? rr Valt de patiënt overdag ongewild in slaap (figuur 9.1)?

9.4.1  Gestoorde slaap zonder in slaap vallen overdag Insomnie (slapeloosheid). Vrijwel altijd uitgelokt door drukte, stress of emotionele problemen; kan

c­ hronisch worden bij wegvallen van de oorspronkelijke uitlokkende factor. Er zijn bijkomende klachten overdag van vermoeidheid, slaperigheid en concentratieproblemen maar typisch is dat het, net als ’s nachts, ook overdag niet lukt om te slapen.

9.4.2  Gestoorde slaap met overmatige slaperigheid of in slaap vallen overdag Ademhalingsstoornissen in de slaap. De belangrijkste aandoening in deze categorie is het obstructief slaapapneusyndroom, waarbij door het samenvallen van de bovenste luchtwegen tijdens de slaap steeds kortdurende apneus ontstaan met arousal en een gefragmenteerde en minder diepe slaap als gevolg (de patiënt hoeft daarbij niet echt wakker te worden). Het snurken waarmee het samenvallen van de luchtwegen gepaard gaat en de apneus worden vooral opgemerkt door de bedpartner. Parasomnieën of ‘restless legs syndrome’. Parasomnie is een verzamelterm voor verschillende gedragsstoornissen tijdens de slaap, zoals slaapwandelen, praten, nachtmerries, hevige angstaanvallen, tandenknarsen en bewegingsonrust. Bij het ‘restless legs syndrome’ ervaart de patiënt onaangename sensaties in de benen

84  n e u rol o g ie met de aandrang deze steeds te moeten bewegen. In beide gevallen kan de slaap door deze verschijnselen meerdere keren per nacht verstoord worden. Zelfs bij een verstoorde nacht is er relatief zelden sprake van overmatige slaperigheid overdag. Primaire stoornis van de slaap. Hierbij zijn er geen ademhalingsproblemen, parasomnieën, beenbewegingen of externe verstoorders van de slaap, maar is er sprake van een intrinsieke verstoring van (de regulatie van) het slapen. Narcolepsie en idiopathische hypersomnie zijn de twee bekendste vormen van een primaire slaapstoornis, ook wel centrale hypersomnie genoemd. Narcolepsie gaat bijna altijd gepaard met andere symptomen, waarvan kataplexie specifiek is voor narcolepsie. Kataplexie is een plotseling optredend, kortdurend bilateraal verlies van spiertonus met een behouden bewustzijn, uitgelokt door emoties, met name door lachen.

9.4.3  Overmatige slaperigheid zonder gestoorde slaap ’s nachts De hierboven genoemde narcolepsie en idiopathische hypersomnie komen ook voor met een als

normaal ervaren nachtslaap. Daarbij kan een slaapregistratie met een PSG een normaal of een gestoord patroon tonen (paragraaf 9.5). Als het slaappatroon bij PSG ondanks de als normaal ervaren nachtslaap toch gestoord is, is de differentiële diagnose breder (paragraaf 9.4.2).

9.5  Aanvullend onderzoek Het belangrijkste aanvullend onderzoek voor het analyseren van een slaapstoornis is de polysomnografie. Polysomnografie is het registeren van het elektro-encefalogram samen met het registreren van oogbewegingen, spieractiviteit, ademhaling, zuurstofsaturatie en ECG, eventueel ook met videoregistratie (zie paragraaf 19.1.1 en appendix A). Hiermee kan een verstoring van het normale patroon van de slaapstadia vastgelegd worden (zie figuur 19.1), evenals eventuele apneus en zuurstofsaturatiedalingen, abnormale bewegingen en gedragsstoornissen. Bij de diagnostiek van narcolepsie kan de bepaling van hypocretine in de liquor een rol spelen (zie paragraaf 33.2.2).

10  Wegrakingen

klachten •• plotseling, kortdurend bewustzijnsverlies dat vanzelf weer overgaat patronen •• onder bepaald omstandigheden of op willekeurige momenten •• met of zonder prodromale verschijnselen mechanismen •• stoornis in bloeddrukregulatie •• neurologisch (met name epilepsie) •• andere oorzaken (bijvoorbeeld hypoglykemie) belangrijkste aandoeningen •• reflexsyncope en orthostatische syncope •• cardiale syncope •• epilepsie

Met een wegraking bedoelen we een plotseling en kortdurend bewustzijnsverlies dat vanzelf weer overgaat. Als iemand zittend, staand of lopend een wegraking krijgt zakt hij in elkaar of valt hij neer. Andere verschijnselen waarmee een wegraking gepaard kan gaan zijn onder andere bleekheid, spiertrekkingen en incontinentie. De bekendste vorm van een wegraking is flauwvallen. Er zijn ook andere soorten aanvallen die door patiënten wegrakingen genoemd worden, maar die niet aan deze omschrijving voldoen. Bij absences en bij sommige partiële epileptische aanvallen is het bewustzijn gedaald en maakt de patiënt een afwezige indruk maar hij zakt niet in elkaar. Kataplexie is een plotseling tonusverlies van de spieren waarbij de patiënt in elkaar zakt zonder het bewustzijn te verliezen (zie paragraaf 33.3.1). Aanvallen van slecht zien of van draaiduizeligheid lijken nog minder op wegrakingen. Het is voor de differentiële diagnose van groot belang al dit soort aanvallen te onderscheiden van wegrakingen.

Ook voor wegrakingen zelf is er een vrij uitgebreide differentiële diagnose; daarover gaat dit hoofdstuk. De kenmerken van de wegrakingen spelen de belangrijkste rol bij de differentiële diagnose, maar daarnaast is achtergrondkennis van de verschillende onderliggende mechanismen belangrijk (tabel 10.1).

10.1  Anamnese Een goede beschrijving van de aanval is voor de juiste interpretatie van het grootste belang. De patiënt zelf kan zich van de aanval meestal maar weinig herinneren, zodat een goed ooggetuigenverslag onontbeerlijk is. Een telefoontje met bijvoorbeeld een leerkracht of iemand op het werk die de aanval heeft gezien, kan belangrijke informatie opleveren. rr Onder welke omstandigheden trad de aanval op? Een syncope (wegraking door tijdelijk tekortschietende bloedsomloop) ontstaat vaak in drukke warme ruimten, na lang staan of bij kleine ingrepen in het ziekenhuis (flauwvallen) of na opstaan uit zittende

A. Hijdra et al. (red.), Neurologie, DOI 10.1007/978-90-368-1189-7_10, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

86  n e u r o l o g ie Tabel 10.1  Differentiële diagnose bij wegrakingen (indeling naar mechanisme) stoornis in de bloeddrukregulatie (syncope)

• hartritmestoornissen • verminderd hartminuutvolume door andere oorzaken • reflexsyncope: vasovagale syncope (flauwvallen), ‘breath holding spells’, mictiesyncope, prikkeling van de sinus caroticus, verhoogde intrathoracale druk (hoestsyncope, persen) • orthostatische hypotensie

neurologische oorzaak

• epilepsie: tonisch-klonisch insult • overige: TIA, migraine, narcolepsie

overige oorzaken

• hypoglykemie • hyperventilatie • functionele aanvallen van bewustzijnsverlies

rr

rr

rr

rr

rr

of liggende houding. Een wegraking bij lichamelijke inspanning is vaak cardiaal bepaald. Voelde de patiënt de aanval aankomen? Licht worden in het hoofd, vlekken voor de ogen zien en misselijk worden kondigen vaak een syncope aan. Gegeneraliseerde epileptische aanvallen kunnen door een aura voorafgegaan worden, zoals een reuksensatie of een veranderde beleving van de omgeving (zie paragraaf 25.2.2). Een wegraking bij ritmestoornissen kan door hartkloppingen voorafgegaan worden. Wat gebeurde er precies en in welke volgorde traden de verschijnselen op? Bij een syncope valt de patiënt slap neer, bij een gegeneraliseerd epileptisch insult meestal verstijfd. Bij beide, en ook bij andere wegrakingen, kunnen daarna spiertrekkingen optreden. Hoe zagen die spiertrekkingen eruit? Waren dat schokken in armen en benen of waren het meer gerichte of ongerichte maaiende, slaande of schoppende bewegingen? (Soms is het zinvol aan de informant te vragen de bewegingen zelf voor te doen.) Zag hij asgrauw, bleek, blauw of liep hij rood aan? Waren er verschijnselen van een tongbeet (vaak aan de zijkant van de tong), had de patiënt op zijn wang gebeten of was hij incontinent geweest voor urine? Hoe kwam de patiënt weer bij? Was hij direct weer helder of was hij na de aanval nog een tijd verward, gedesoriënteerd en tegendraads? Waren er neurologische uitvalsverschijnselen? Klaagde hij na de aanval over spier- of hoofdpijn? Was hij niet helder na de aanval? Zijn er meerdere aanvallen geweest en verliepen die dan steeds op dezelfde wijze? Is er een patroon herkenbaar? Zijn er aanknopingspunten voor een mogelijk onderliggende neurologische, interne of cardiale ziekte?

rr rr

Gebruikt de patiënt medicijnen, alcohol of drugs? Komen deze of soortgelijke aanvallen in de familie voor?

10.2  Lichamelijk onderzoek Naast het gewone neurologisch onderzoek zijn bij het lichamelijk onderzoek van belang: palpatie van de pols, auscultatie van het hart, meten van de bloeddruk en de pols in liggende en staande houding (zie paragraaf 17.2) en eventueel een hyperventilatietest (zie paragraaf 3.2).

10.3  Lokalisatie Het gaat bij wegrakingen om syndroomdiagnosen, niet om stoornissen die op grond van het neurologisch onderzoek ergens in het zenuwstelsel gelokaliseerd kunnen worden. Probeer wel te bedenken in welke pathofysiologische categorie de wegrakingen het beste passen (zie tabel 10.1).

10.4  Differentiële diagnose De specifieke kenmerken van de aanval vormen het uitgangspunt voor de differentiële diagnose, waarbij twee gegevens leidinggevend zijn: de omstandigheden waaronder de aanvallen zich voordeden, en het al dan niet voorkomen van prodromen (figuur 10.1).

10.4.1  Wegrakingen onder bijzondere omstandigheden rr

Reflexsyncope. Bij een reflexsyncope daalt plotseling de bloeddruk of vertraagt het hartritme als pathologische reactie op een externe prikkel. Een vasovagale syncope (flauwvallen) wordt uitgelokt door heftige emoties, bloed zien en dergelijke. De patiënt voelt zich misselijk en klam worden, waarna

10  Wegrakingen  

87

• reflexsyncope • postmictiesyncope • hoestsyncope • orthostatische hypotensie • achterblijven • sinuscaroticussyndroom • cardiale oorzaken

bijzondere omstandigheid

wegraking prodromen

• epilepsie • TIA • hypoglycemie • cardiale oorzaken

geen prodromen

• epilepsie • cardiale oorzaken

willekeurig moment

Figuur 10.1  Algoritme voor de differentiële diagnose van wegrakingen.

rr

het hem zwart wordt voor de ogen. Hij zakt langzaam ineen, is slap en ziet bleek. Hij komt snel weer bij wanneer hij op de grond wordt gelegd. Vaak gaat de aanval gepaard met enkele schokken, soms met urine-incontinentie. Wanneer de patiënt niet wordt neergelegd maar rechtop wordt gehouden, kan de aanval door de voortdurende cerebrale hypoxie veel langer duren en uitmonden in een epileptische aanval. Bij mannen komt de nachtelijke postmictiesyncope voor. De patiënt gaat ’s nachts naar de wc om te plassen, verliest direct na het ledigen van de blaas het bewustzijn en zakt in elkaar zonder voorafgaande verschijnselen. Vaak heeft de patiënt die avond veel alcohol gebruikt. Contractie van de blaas leidt tot een verhoogde sympathische activiteit. Wanneer de blaas leeg is, vermindert deze sympathische activiteit plotseling, waardoor een tijdelijke hypotensie kan ontstaan. Een goed advies is om voortaan ’s nachts zittend in plaats van staand te plassen. Hoestsyncope. Verhoogde intrathoracale druk door hoesten, niezen of bijvoorbeeld trompet spelen kan leiden tot een afname van het veneuze

rr

rr

a­ anbod aan het hart, waardoor het hartminuutvolume daalt. Orthostatische hypotensie. Bij orthostatische hypotensie treedt de aanval direct aansluitend op of korte tijd na het overeind komen. De patiënt klaagt meestal over een licht gevoel in het hoofd of draaiduizeligheid. Echt bewustzijnsverlies treedt zelden op of duurt maar kort. Bij navraag blijken de klachten vaak al eerder bij snel overeind komen te zijn opgetreden. Het liggend en staand meten van de bloeddruk en de pols kan de diagnose bevestigen. De systolische bloeddruk blijkt bij overeind komen meer dan 20 mmHg te dalen of de diastolische druk meer dan 10 mmHg, terwijl de pols niet versnelt en de patiënt bovendien klachten krijgt. Hypovolemie door bloedverlies, ernstige anemie of dehydratie kan de oorzaak zijn, evenals autonome disregulatie door een polyneuropathie of door een degeneratieve neurologische ziekte. Vaak blijkt medicatiegebruik de oorzaak, zoals diuretica, antihypertensiva, antidepressiva, neuroleptica, calciumblokkers en vaatverwijders. ‘Breath holding spells’. Breath holding spells komen frequent voor bij kinderen van 6 maanden tot

88  ne u r ol o g ie

rr

rr

­ ngeveer 4 jaar oud. Bij schrikken, emoties of o woede stopt de ademhaling in de uitademingsstand. Het kind loopt blauw aan of wordt lijkbleek, reageert nergens op en is helemaal slap. De aanval kan gepaard gaan met wegdraaien van de ogen en een verkramping of schokken in armen en benen. Voor het gevoel van de ouders, die vaak denken dat het kind overlijdt, kan de aanval lang duren. De aanvallen treden meestal meerdere malen op en gaan vanzelf weer over. Sinuscaroticussyndroom. Bij sommige patiënten kan prikkeling van de sinus caroticus door massage, scheren, nektractie of draaien van het hoofd (zeldzaam) een bradycardie veroorzaken. Ook oogboldruk kan leiden tot een ernstige bradycardie. Primair cardiale oorzaken. Wanneer het optreden van de wegraking is gekoppeld aan lichamelijke inspanning, kan er sprake zijn geweest van cardiale ischemie of zelfs een hartinfarct, of van een aortastenose, waardoor hypotensie of aritmieën kunnen ontstaan. Ook bij een hypertrofische obstructieve cardiomyopathie kunnen zich bij lichamelijke inspanning wegrakingen voordoen door de mechanische obstructie of door ventriculaire aritmieën. Het lange QT-intervalsyndroom is een dominant erfelijke aandoening waardoor ook op jongere leeftijd levensbedreigende hartritmestoornissen kunnen ontstaan. Vaak worden deze aanvallen uitgelokt door lichamelijke inspanning of plotselinge emoties, bijvoorbeeld door het afgaan van een wekker of door plotseling schrikken. Tijdige onderkenning en behandeling kunnen niet alleen voor de patiënt maar ook voor een deel van zijn familie levensreddend zijn. Een elektrocardiogram bevestigt de diagnose.

10.4.2  Wegrakingen met prodromale verschijnselen rr

Epilepsie. Epileptische aanvallen, zoals gegeneraliseerde tonisch-klonische insulten, kunnen leiden tot een plotselinge bewustzijnsdaling. Als het om een secundair gegeneraliseerd insult ging kan de patiënt een aura ervaren (zie paragraaf 25.2.2). Hij krijgt bijvoorbeeld een kortdurend vreemd gevoel in de maag dat opstijgt naar de keel (‘rising epigastric sensation’), ruikt een vreemde geur of wordt overvallen door een onwerkelijke gewaarwording (alsof de vreemde omgeving vertrouwd is, of de vertrouwde vreemd, of dat de omgeving er vervormd uitziet). Daarna verliest hij het bewustzijn, al dan niet met spiertrekkingen. Vaak kan de patiënt

rr

rr

rr

met een epileptisch aura moeilijk beschrijven wat hij voorafgaand aan de wegraking precies voelde, hoorde of zag. Een epileptisch aura verloopt meestal op exact dezelfde wijze. Het optreden van een specifiek aura of het herhaaldelijk optreden van een moeilijk te beschrijven voorgevoel dat iedere keer hetzelfde verloopt, kan een aanknopingspunt zijn om toch aan epilepsie te denken. Dat kan zeker bij het ontbreken van een ooggetuigenverslag uiterst nuttig zijn. Transient ischaemic attack en migraine. Wanneer de wegraking wordt voorafgegaan door neurologische uitvalsverschijnselen zoals dubbelzien, ataxie of dysartrie kan er sprake zijn van een TIA in het stroomgebied van de a. basilaris. Een wegraking zonder andere verschijnselen berust nooit op een TIA. Ook een aanval van migraine met hersenstamaura kan beginnen met klachten over dubbelzien, slingerend lopen en dergelijke, gevolgd door een delirant toestandsbeeld of een geleidelijk bewustzijnsverlies. Meestal wordt dit gevolgd door hoofdpijn. Migraine met hersenstamaura komt vooral voor bij kinderen en jongvolwassenen. Migraine in de voorgeschiedenis of een positieve familieanamnese kan een belangrijke aanwijzing zijn. Hypoglykemie. Bij een hypoglykemie voelt de patiënt zich vaak klam en zweterig en heeft hij soms een hongergevoel. Deze aanvallen treden op bij patiënten met diabetes mellitus, die deze klachten meestal wel herkennen. Een hypoglykemie kan een epileptische aanval of focale neurologische uitvalsverschijnselen veroorzaken. Zeer zelden wordt de hypoglykemie veroorzaakt door een insulinoom. De verschijnselen kunnen variëren van aanvallen van bewustzijnsverlies tot periodiek optredende verwardheid. Hartritmestoornissen. Diverse hartritmestoornissen zoals bradyaritmieën bij een ‘sick-sinus’-syndroom of (supra)ventriculaire tachyaritmieën kunnen leiden tot een tekortschieten van het hartminuutvolume. Dergelijke aanvallen duren meestal korter dan 5 minuten en worden vaak voorafgegaan door hartkloppingen en een licht gevoel in het hoofd. De klachten beginnen en eindigen vaak peracuut en worden bij een supraventriculaire tachycardie nogal eens gevolgd door een polyurie. Bij navraag blijkt de patiënt vaak eerder soortgelijke klachten te hebben gehad zonder dat het ‘doorzette’ in een bewustzijnsverlies. Instructie om de pols te tellen als de klachten optreden kan van nut zijn.

10  Wegrakingen  

10.4.3  Wegrakingen zonder voorafgaande of begeleidende symptomen rr

rr

Epileptische aanvallen. Bij primair generaliseerde tonisch-klonische insulten treedt plotseling bewustzijnsverlies op zonder voorafgaande verschijnselen. Tijdens de wegraking zijn er dan ook motorische verschijnselen (paragraaf 10.4.4). Cardiale geleidingsstoornis. Vooral op oudere leeftijd kan een atrioventriculair blok een kortdurende ventriculaire asystolie geven (Adams-Stokes-aanvallen). Plotseling ontstaat er een bewustzijnsverlies, soms gepaard gaand met enkele schokken in armen of benen en incontinentie voor urine. De patiënt ziet eerst bleek, later rood en de pols valt even weg.

10.4.4  Motorische verschijnselen bij een wegraking Een bewustzijnsdaling zonder duidelijk uitlokkend moment, gepaard gaand met een verkramping of schokken van armen en benen, kan op een gegeneraliseerd tonisch-klonisch insult berusten. De patiënten komen meestal geleidelijk bij en zijn vaak nog een periode verward. Het komt echter nogal eens voor dat niemand de spierschokken aan het begin van de aanval heeft gezien, en de patiënt bewusteloos of net weer bij bewustzijn komend wordt aangetroffen. In dat geval pleiten voorbijgaande verwardheid en tegendraadsheid na de aanval en de aanwezigheid van een tongbeet sterk voor epilepsie. Andersom komen spierschokken niet alleen maar bij epileptische aanvallen voor. Bij alle vormen van syncope kunnen zich enkele schokken in armen en benen of incontinentie voor urine voordoen. Die schokken zijn minder sterk en minder symmetrisch, ze duren korter en verlopen niet volgens een vast patroon, zoals bij een gegeneraliseerd tonisch-klonisch insult waarbij de tonische fase wordt gevolgd door een klonische fase, die dan langzaam uitdooft. Bovendien kan een langdurige anoxische aanval uitmonden in een epileptische aanval. Een zorgvuldige aanvalsbeschrijving en de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek geven meestal voldoende aanknopingspunten voor de diagnose.

10.4.5  Functionele wegrakingen Functionele op epilepsie lijkende aanvallen verlopen niet volgens een stereotiep patroon (zie voor functionele symptomen hoofdstuk 37). De diagnose is daarom vaak moeilijk en meestal alleen bij uitsluiting te stellen. Vooral het onderscheid met partiële aanvallen met bewustzijnsdaling kan lastig zijn. Het kan gaan om een

89

­ ewustzijnsdaling zonder andere verschijnselen. Anb ders dan bij epileptische aanvallen houdt een patiënt met functionele aanvallen de ogen tijdens de aanval meestal gesloten. De bewustzijnsdaling kan ook gepaard gaan met slaande, schoppende, maaiende of draaiende bewegingen, maar ook komen schokken voor. Een tongbeet is zeldzaam, incontinentie niet. Vaak duren deze aanvallen veel langer dan een gegeneraliseerd tonisch-klonisch insult en volgt het beloop ook niet het stereotiepe beloop van een insult. De patiënt is na een aanval meestal vrij snel weer helder. De omstandigheden waaronder de aanvallen voorkomen kunnen een aanwijzing vormen. Ze kunnen bijvoorbeeld uitsluitend optreden als er andere mensen in de buurt zijn of bij omstandigheden die voor de patiënt bedreigend zijn.

10.5  Aanvullend onderzoek In de meeste gevallen zullen de anamnese en het neurologisch onderzoek voldoende zijn voor een diagnose. Kanteltafelonderzoek. Bij dit onderzoek wordt de patiënt op een onderzoektafel onderzocht, eerst liggend, daarna in bijna rechtopstaande positie (bijna, om het spierpompeffect van de benen op de bloeddruk te voorkomen). Hierbij worden continu de bloeddruk en de hartfrequentie gemeten en het ECG en eventueel EEG geregistreerd (zie voor voorbeelden van registraties figuren 17.2 en 17.3). Het onderzoek kan onder andere van belang zijn als het onderscheid tussen reflexsyncope en orthostatische hypotensie of tussen syncope en epilepsie klinisch onduidelijk is. Elektro-encefalografie. Bij verdenking op epilepsie kan een EEG steun geven aan de diagnose. Een normaal EEG sluit epilepsie echter niet uit, terwijl ook bij mensen zonder aanvallen soms specifieke afwijkingen passend bij epilepsie worden gezien. De diagnose dient primair op grond van de beschrijving van de aanvallen te worden gesteld. Bij twijfel aan de diagnose verdient afwachten de voorkeur boven het voorschrijven van anti-epileptica. Ook bij twijfel tussen epileptische aanvallen en op epilepsie lijkende functionele aanvallen (die vaak ook gecombineerd voorkomen) kan het EEG belangrijk zijn. Vaak zijn er langdurende ambulante registraties voor nodig samen met videoregistratie. Cardiologisch onderzoek. Bij verdenking op een onderliggende cardiale oorzaak moet de patiënt cardiologisch onderzocht worden. Soms is een langdurige ECG-registratie nodig om ritmestoornissen vast te stellen.

11  Hoofdpijn

klachten •• hoofdpijn als enig of sterk op de voorgrond staand symptoom •• hoofdpijn in combinatie met andere symptomen patronen •• verschillende idiopathische hoofdpijnsyndromen, meestal in aanvallen verlopend •• hoofdpijn als symptoom van andere aandoeningen, meestal in korte tijd ontstaan en langdurend belangrijkste aandoeningen •• hoofdpijnsyndromen: migraine, spanningshoofdpijn en verschillende trigeminale autonome cefalalgieën •• chronische hoofdpijn bij overgebruik analgetica •• alarmerende hoofdpijn: acuut ontstaan (onder andere subarachnoïdale bloeding), met koorts (meningitis), met algehele malaise bij oude mensen (arteriitis temporalis), bij kanker en immuundeficiëntie (metastasen en infecties)

Hoofdpijn is een veelvoorkomende klacht. In verreweg de meeste gevallen is hoofdpijn niet een symptoom van een onderliggende aandoening, maar een aandoening op zichzelf. Voorbeelden van dergelijke hoofdpijnsyndromen zijn migraine, spanningshoofdpijn en medicatieafhankelijke hoofdpijn. De verschillende hoofdpijnsyndromen onderscheiden zich van elkaar door het verloop in de tijd (aanvalsgewijs of continu), de lokalisatie van de pijn (halfzijdig, in het hele hoofd of rond één oog), de aard van de pijn (bonzend, stekend, knellend) en het optreden van bijkomende symptomen als misselijkheid en braken en focale uitvals- of prikkelingsverschijnselen (figuur 11.1). Sommige hoofdpijnsyndromen kunnen met ernstige klachten en flinke beperkingen gepaard gaan. Hoofdpijn komt ook voor als symptoom van intracraniële of algemene aandoeningen, zoals hersenbloedingen, herseninfarcten of hersentumoren. Hierbij wordt het klinische beeld vrijwel altijd bepaald door andere symptomen en verschijnselen, zoals focale uitvalsverschijnselen, bewustzijnsdaling of insulten. Die aandoeningen worden in dit hoofdstuk niet besproken. Bij sommige intracraniële aandoeningen kan hoofdpijn echter sterk op de voorgrond staan, met name bij

een chronisch subduraal hematoom (vaak ook met verminderde alertheid), hersenvliesontsteking (koorts), arteriitis temporalis (algehele malaise), hypertensieve encefalopathie (visusstoornissen) en idiopathische intracraniële hypertensie (visusstoornissen). De anamnese zal dus vooral gericht zijn op het verloop in de tijd, de aard van de hoofdpijn, en op het vóórkomen van focale uitvals- of prikkelingsverschijnselen en andere, algemeen lichamelijke symptomen.

11.1  Anamnese Verreweg de meeste patiënten met de klacht hoofdpijn hebben een hoofdpijnsyndroom, zoals migraine, spanningshoofdpijn of clusterhoofdpijn. Hierbij zijn er geen afwijkingen bij lichamelijk onderzoek, en draagt ook aanvullend onderzoek niet bij aan de diagnose. Dat betekent dat we voor de diagnose, en daarmee ook voor het behandelingsbeleid, volledig zijn aangewezen op de anamnese.

11.1.1  Patiënten met langer bestaande hoofdpijnklachten Hoofdpijn is een veelvoorkomende klacht waarvoor mensen in het algemeen niet meteen naar de dokter

A. Hijdra et al. (red.), Neurologie, DOI 10.1007/978-90-368-1189-7_11, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

92  ne u r o l o g ie

Figuur 11.1  De hoofdpijn bij migraineaanvallen wordt vaak voorafgegaan of begeleid door een zogenaamd aura: voorbijgaande focale uitvals- of prikkelingsverschijnselen. Het meest voorkomende aura is het flikkerscotoom. De patiënt ziet met beide ogen voortdurende flikkeringen in een klein deel van één helft van het gezichtsveld. Het gebied waarin deze flikkeringen zich voordoen breidt zich in de loop van 10 tot 20 minuten uit, met een patroon van streepjes of puntjes. In dit gebied kan niets anders waargenomen worden (gezichtsvelduitval, scotoom). Na 20 tot 45 minuten nemen de verschijnselen langzaam af en verdwijnen restloos (zie verder paragraaf 27.1.1).

gaan. Dit betekent dat de patiënt meestal al ervaring heeft met een bepaald patroon van de klachten en met het verloop in de tijd – kenmerken die erg belangrijk zijn voor het stellen van een diagnose (tabel 11.1). Als het om aanvallen gaat, laat de patiënt dan een aanval beschrijven (zo concreet mogelijk, bijvoorbeeld de laatste aanval). Waar zit de pijn vooral, in een helft van het hoofd (migraine), het hele hoofd (migraine) of rond een oog (trigeminale autonome cefalalgieën)? Gaat de patiënt het liefst liggen (migraine) of loopt hij juist rond (clusterhoofdpijn)? Hoe lang duurt de aanval? Gaat het om een bonzende pijn bij inspanning (migraine) of een meer continue, borende pijn (clusterhoofdpijn)? Gaat de aanval gepaard met misselijkheid en braken? Waren er voorafgaand of tijdens

de aanval andere verschijnselen, zoals bewegende sterretjes of streepjes, vlekken in het gezichtsveld, een doof gevoel rond een mondhoek en in een hand (aura bij migraine)? Had hij last van een tranend oog en zag zijn oog er anders uit (spiegel, door anderen opgemerkt; bij trigeminale autonome cefalalgieën)? Een patiënt met lang bestaande hoofdpijnklachten kan ook een arts consulteren vanwege een verandering in het vertrouwde patroon van de hoofdpijn. Het oude en het nieuwe patroon moeten dan goed uit elkaar gehouden worden. Een aanvankelijk aanvalsgewijze hoofdpijn kan bijvoorbeeld geleidelijk chronisch geworden zijn door het veelvuldig gebruik van hoofdpijnmedicatie; of een patiënt met jarenlange migraine krijgt een aanval van acute zeer hevige hoofdpijn, veel acuter en heel

Tabel 11.1  Aanvalspatroon bij de belangrijkste hoofdpijnsyndromen duur aanval/episode

aanvalspatroon

past bij

uren tot dagen

meer dan vijftien dagen per maand gedurende maanden

chronische spanningshoofdpijn

uren tot een paar dagen

paar keer per jaar tot zes keer per maand

migraine

kwartier tot een paar uur

meerdere aanvallen per dag

clusterhoofdpijn

seconden tot minuten

meerdere aanvallen per dag

trigeminale autonome cefalalgieën anders dan clusterhoofdpijn

11  Hoofd pijn  

anders van karakter dan zijn gebruikelijke aanvallen, mogelijk door een subarachnoïdale bloeding.

11.1.2  Patiënten met een acute of kort bestaande hoofdpijn

93

hersenstamaura: dysartrie, ataxie en oogspierparesen. En bij trigeminale autonome cefalalgieën: roodheid en tranen van een oog en het syndroom van Horner.

11.3  Lokalisatie

Als een patiënt bij de eerste keer dat hij hoofdpijn heeft een arts consulteert gaat het om een klacht die voor hem of haar ongewoon is. Het zal dan in het algemeen om hevige hoofdpijn gaan die in korte tijd is ontstaan. Zeker bij mensen boven de 50 jaar is de kans groot dat het om een symptomatische hoofdpijn gaat en niet om een van de hoofdpijnsyndromen. Een ernstige hoofdpijn die van de ene seconde op de andere of binnen een paar minuten ontstaat, kan op potentieel levensbedreigende intracraniële aandoeningen wijzen (tabel 11.2). Bij geleidelijker ontstane ongewone hoofdpijn die voor de patiënt ongewoon is, zijn het vooral de bijkomende symptomen of omstandigheden die een aanwijzing kunnen geven voor de oorzaak (tabel 11.2). Toch gaat het niet altijd om bijzondere vormen van hoofdpijn; ook een eerste migraineaanval kan zeer verontrustend zijn en tot een spoedconsult leiden.

11.2  Neurologisch onderzoek Bij de meest voorkomende vormen van hoofdpijn (spanningshoofdpijn, migraine) en ook bij andere hoofdpijnsyndromen zoals clusterhoofdpijn en chronische paroxismale hemicrania levert het neurologisch onderzoek buiten de aanval geen afwijkingen op. Dat wil niet zeggen dat het neurologisch onderzoek bij deze patiënten geen enkel doel kan dienen: het onderzoek kan de patiënt geruststellen en het vertrouwen in de diagnose versterken. Tijdens een aanval kunnen bij sommige hoofdpijnsyndromen wel afwijkingen gevonden worden. Bij migraine met aura: gezichtsvelddefecten of (veel zeldzamer) een hemiparese en afasie. Bij migraine met een

De lokalisatie van de hoofdpijn is van belang voor de syndroomdiagnose: vaak in één helft van het hoofd bij migraine, rond één oog bij clusterhoofdpijn of als een band rond het hoofd bij spanningshoofdpijn. Maar dat is wat anders dan wat we gewoonlijk met lokaliseren bedoelen, het lokaliseren van het ziekteproces in het zenuwstelsel. Bij patiënten met hoofdpijn als symptoom van een gelokaliseerde aandoening, zoals een bloeding, tumor of hersenabces, zijn het de focale uitvalsverschijnselen waarmee de aandoening gelokaliseerd kan worden, niet de lokalisatie van de hoofdpijn (die bij deze aandoeningen trouwens meestal in het hele hoofd gevoeld wordt).

11.4  Differentiële diagnose De diagnostische overwegingen worden vooral geleid door de snelheid van ontstaan, nevenverschijnselen en de duur van de hoofdpijn en, bij langer bestaande klachten, door het patroon van de hoofdpijn: in aanvallen verlopende of gedurende langere episoden of continu aanwezige hoofdpijn (figuur 11.2). Lang bestaand, in aanvallen Hierbij gaat het om een van de in tabel 11.1 genoemde hoofdpijnsyndromen (zie voor meer details hoofdstuk 27). Lang bestaand, in episoden of continu Van de hoofdpijnsyndromen komen spanningshoofdpijn of chronische dagelijkse hoofdpijn in aanmerking. De laatste categorie is een verzamelnaam voor verschillende chronische vormen van hoofdpijn,

Tabel 11.2  Mogelijke diagnosen bij alarmerende vormen van hoofdpijn vorm van hoofdpijn

mogelijke diagnose

acuut ontstane hevige hoofdpijn

•

subarachnoïdale bloeding

•

cerebellair hematoom

•

hypertensieve encefalopathie

•

cerebrale sinustrombose

hoofdpijn met koorts

meningitis

continue hoofdpijn bij oude mensen

arteriitis temporalis

recent ontstane hoofdpijn bij patiënten met kanker of hiv-infectie

•

metastasen (intracerebraal of meningeaal)

•

intracraniële infecties

94  ne u r o l o g ie

aanvallen

migraine clusterhoofdpijn spanningshoofdpijn chronische paroxismale hemicrania

lang bestaand

chronisch of periodiek

hoofdpijn

spanningshoofdpijn medicijngebruik idiopathische intracraniële hypertensie slaapapneu

acuut, zonder andere klachten

subarachnoïdale bloeding* cerebellair hematoom* sinustrombose* benigne seksuele/inspanningsgebonden hoofdpijn hoesthoofdpijn donderslaghoofdpijn

met koorts, malaise; of met kanker of hivinfectie in de voorgeschiedenis

meningitis cerebrale infecties arteriitis temporalis metastasen (meningeaal, intracerebraal)

kort bestaand

Figuur 11.2  Algoritme voor de differentiële diagnose bij hoofdpijn als enige of vooraanstaande klacht. De met een * gemarkeerde aandoeningen kunnen wel gepaard gaan met andere symptomen, bijvoorbeeld dubbelzien of hemiparese bij een subarachnoïdale bloeding, ataxie bij een cerebellair hematoom en epileptische insulten en een gedaald bewustzijn bij sinustrombose; maar bij elk van deze aandoeningen kan hoofdpijn als geïsoleerd symptoom voorkomen.

waarvan die door langdurig gebruik van medicijnen de belangrijkste is (aspirine, paracetamol, NSAID’s en antimigrainemiddelen; zie paragraaf 27.3). Het slaapapneusyndroom kan behalve met overmatige slaperigheid overdag ook gepaard gaan met dagelijkse hoofdpijn (zie paragraaf 33.2.1). De zeldzame idiopathische intracraniële hypertensie komt meestal voor bij jonge vrouwen met overgewicht. Vaak zijn daarbij ook obscuraties: seconden durende blindheid bij overeind komen uit voorovergebogen houding. Bij fundoscopie zijn er stuwingspapillen (zie paragraaf 32.3). Kort bestaand: acuut zonder andere klachten Subarachnoïdale bloeding (zie paragraaf 20.3), cerebellair hematoom en sinustrombose (zie paragraaf 20.5) kunnen elk met andere symptomen gepaard gaan, maar soms is de hoofdpijn het enige symptoom.

Voor het aantonen of uitsluiten van deze aandoeningen is altijd aanvullend onderzoek noodzakelijk, pas als dit geen afwijkingen toont kunnen de andere diagnosen overwogen worden. Benigne seksuele/inspanningsgebonden hoofdpijn (zie paragraaf 27.4) en hoesthoofdpijn worden uitgelokt door specifieke acties. Acute, kortdurende hoofdpijn bij hoesten (of andere manoeuvres die de intrathoracale druk verhogen) kan voorkomen bij een Arnold-Chiari-malformatie, omdat na hoesten of persen de liquordruk in het wervelkanaal sneller daalt dan intracraniaal, waardoor kortdurende herniatie van de cerebellaire tonsillen in het foramen magnum optreedt. Als geen van de genoemde mogelijkheden in overweging komt spreken we van donderslaghoofdpijn. Deze idiopathische vorm van acute hevige hoofdpijn is niet aan specifieke acties of omstandigheden gebonden.

11  Hoofd pijn  

Kort bestaand: met koorts of malaise of een voorgeschiedenis met kanker of hiv-infectie Bij deze patiënten moet je altijd denken aan infecties, metastasen of arteriitis temporalis. Ook als het neurologisch en algemeen lichamelijk onderzoek geen afwijkingen toont moet de drempel voor aanvullend onderzoek laag zijn (beeldvormend onderzoek, liquoronderzoek, laboratoriumonderzoek).

95

11.5  Aanvullend onderzoek Bij de meeste vormen van langer bestaande vormen van hoofdpijn die voldoen aan de kenmerken van een van de hoofdpijnsyndromen is beeldvormend onderzoek niet nodig. Bij alarmerende vormen van hoofdpijn (zie tabel 11.2) moet aanvullend onderzoek gedaan worden gericht op de meest waarschijnlijke diagnose (CT, MRI, liquoronderzoek, laboratoriumonderzoek, biopsie van de a. temporalis).

12  Pijn in rug en been of in nek en arm

klachten •• pijn in lage rug of nek, zonder of met uitstraling in been of arm •• pijn in been of arm zonder pijn in rug of nek patronen en lokalisatie •• alleen pijn in rug of nek: aandoeningen van de wervelkolom •• pijn in rug of nek met uitstraling in been of arm: aandoeningen van de wervelkolom met wortelcompressie (radiculair syndroom) •• alleen pijn in been of arm: aandoeningen van wortels, plexus of perifere zenuw belangrijkste aandoeningen •• lokale wervelpathologie: degeneratieve veranderingen, wervelmetastasen, bacteriële spondylodiscitis, osteoporotische wervelinzakking, acuut en chronisch whiplashsyndroom •• radiculair syndroom bij aandoeningen van de wervelkolom: hernia nuclei pulposi •• wortelaandoeningen: neuroborreliose, meningeale metastasering •• plexusaandoeningen: compressie door tumoren, plexopathie bij diabetes of idiopathisch •• aandoeningen van perifere zenuwen: gordelroos, compressie van een zenuw

Pijn laag in de rug en pijn in de nek komen veel voor. Meestal is er geen duidelijke oorzaak voor aantoonbaar. De klachten worden vaak toegeschreven aan degeneratieve veranderingen in de wervelkolom, zoals hoogteverlies van de tussenwervelschijven en artrose van de facetgewrichten, maar die veranderingen komen ook voor bij mensen zonder klachten (zie paragraaf 28.3.1; zie voor de anatomie van de wervelkolom figuur 28.1). De kunst is om deze veelvoorkomende, weliswaar lastige maar goedaardige rug- of nekpijn te onderscheiden van de pijn door een aantal minder vaak voorkomende aandoeningen, waarbij snelle diagnostiek en behandeling van groot belang zijn. Soms straalt de rugpijn of nekpijn uit in een arm of been in het innervatiegebied van een wortel (dermatoom; zie figuur 15.2). Manoeuvres waarbij de betreffende wortel gerekt wordt, verergeren de pijn. Soms zijn er ook gevoelsstoornissen in het betreffende dermatoom, zwakte van spieren die door de wortel geïnnerveerd worden en een verlaagde of

afwezige spierrekkingsreflex die over de betreffende wortel (radix) loopt. Deze combinatie van symptomen en verschijnselen wordt een radiculair syndroom genoemd (bijvoorbeeld ‘radiculair syndroom S1’). De meest voorkomende oorzaak van een radiculair syndroom is compressie van de wortel door een uitpuilende tussenwervelschijf, een hernia nuclei pulposi (HNP; zie paragraaf 28.3.2). Maar er zijn andere, minder vaak voorkomende oorzaken van een radiculair syndroom. Ook hier is het de kunst om de gewone van de minder gewone oorzaken te kunnen onderscheiden. En dan zijn er nog patiënten die alleen maar pijn hebben in een been of arm, zonder klachten van rug of nek. Hierbij moet je in de eerste plaats denken aan aandoeningen buiten de wervelkolom: aandoeningen van een wortel anders dan compressie, of aandoeningen van de plexus of van perifere zenuwen. In zeldzame gevallen echter kan een HNP een geïsoleerde pijn in het been of de arm geven (tabel 12.1).

A. Hijdra et al. (red.), Neurologie, DOI 10.1007/978-90-368-1189-7_12, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

98  ne u r o l o gie Tabel 12.1  Denkkader voor het analyseren van de klacht pijn in rug/been of nek/arm klacht

denk aan

pijn beperkt tot rug of nek

• degeneratieve veranderingen in de wervelkolom • zeldzamere aandoeningen

lagerugpijn met uitstraling in een been of nekpijn met uitstraling in een arm (radiculair syndroom)

• hernia nuclei pulposi (HNP) • andere degeneratieve veranderingen van de wervelkolom • zeldzamere aandoeningen

alleen pijn in been of arm

• aandoeningen van wortels anders dan compressie; aandoeningen van plexus of perifere zenuw • veranderingen in de wervelkolom of HNP als oorzaak ongewoon, maar niet onmogelijk

12.1  Anamnese

rr

Er zijn niet alleen veel overeenkomsten tussen de differentiële diagnose bij pijn in de rug of nek, al dan niet met uitstraling in been of arm, maar ook verschillen. Daarom bespreken we rug en been en nek en arm apart.

12.1.1  Pijn in rug en been rr

rr

rr

rr

Wanneer en hoe is de pijn ontstaan? Pijn in de rug, al dan niet met uitstraling, kan plotseling ontstaan, vaak bij een bepaalde beweging, maar ook geleidelijk in de loop van uren of dagen. Bij acuut ontstaan is een ‘mechanische’ oorzaak als spierletsel (‘spit’), een HNP of een wervelinzakking door osteoporose of metastasen het meest waarschijnlijk. Maar deze diagnosen zijn, afgezien van de eerste, ook bij geleidelijke ontstane klachten niet uitgesloten. Waar zit de pijn? Alleen in de rug, in rug en been of benen, of alleen in één been of in beide benen? Het belang van dit onderscheid is in tabel 12.1 duidelijk gemaakt. Wijzen de klachten op een radiculair syndroom? Verloopt de pijn in het been in een bepaald traject (zie tabel 12.2)? Bij wortelcompressie verergert de pijn vaak bij hoesten, niezen of persen. Zijn de klachten continu, ontstaan ze bij lopen en zijn ze te verminderen? Bij een vernauwing van het lumbale wervelkanaal (neurogene claudicatio) kunnen pijn in het been of in beide benen, spierzwakte en gevoelsstoornissen ontstaan bij het lopen die weer overgaan bij vooroverbuigen (fietsen en lopen achter een wagentje van bijvoorbeeld de supermarkt zijn erg geschikt ter verlichting). Bij vasculaire claudicatie is stilstaan alleen voldoende voor verlichting van de pijn.

rr

Is er spierzwakte of een gevoelsstoornis? Kan de patiënt niet op de tenen staan (S1), loopt hij met een klapvoet (L5) of heeft hij moeite met traplopen (L4)? Is er verminderd of raar (‘doof’, ‘slapend’) gevoel op de voetrug of de grote teen (L5) of de laterale voetrand (S1)? Een veranderd gevoel bij de mictie en een verminderd gevoel aan de achterkant van de bovenbenen en rond de anus (het ‘rijbroekgebied’, zie figuur 1.5C) past bij een caudasyndroom dat onder andere veroorzaakt kan worden door een grote of geruptureerde HNP. Algemene klachten en voorgeschiedenis. Voelt de patiënt zich ziek, zijn er infecties elders (borreliose, spondylodiscitis)? Heeft hij een carcinoom in de voorgeschiedenis of is er een verslechtering van de algehele toestand (botmetastasen, plexuspathologie)?

12.1.2  Pijn in de nek en arm rr

rr rr

Wanneer en hoe is de pijn ontstaan? Dit is vooral bij pijn na een trauma van belang. Pijn die pas in de loop van uren ontstaat, wijst op wekedelenletsel; bij direct aanwezige pijn moet je aan een wervelfractuur denken, zeker als er ook een abnormale stand van het hoofd is. Waar zit de pijn? Alleen in de nek, alleen in een arm of zowel in de nek als in een arm? Wijzen de klachten op een radiculair syndroom? Verloopt de pijn in de arm in een bepaald traject (zie tabel 12.2)? De pijn verergert soms bij hoesten, ­niezen of persen en wordt soms verlicht door de hand van de aangedane arm op het achterhoofd te houden.

12  p i j n i n r u g e n b e e n o f i n n e k e n a r m  

rr

rr

Is er spierzwakte of een gevoelsstoornis? Bij radiculaire syndromen komen tintelingen en een ‘doof’ of ‘slapend’ gevoel vaker voor dan spierzwakte: in de duim (C6), de wijs- en middelvinger (C7) of de pink en ringvinger (C8). Voorgeschiedenis. Heeft de patiënt een carcinoom in de voorgeschiedenis of is er een verslechtering van de algehele toestand (botmetastasen, plexuspathologie)?

12.2  Neurologisch onderzoek rr

Stand van de wervelkolom, beweeglijkheid en kloppijn. Let op standsafwijkingen, zoals een scoliose of verminderde lumbale lordose. De beweeglijkheid, die bij een HNP vaak verminderd is, kan bij benadering worden bepaald door twee vingers elk op een lumbale processus spinosus te plaatsen en de patiënt te laten bukken. De afstand tussen de vingers moet dan ongeveer 5 cm toenemen. Bij metastasen of

rr

spondylodiscitis kan er lokale kloppijn zijn (test dit met de reflexhamer). Wortelprikkelingsproeven. Als een wortel gefixeerd wordt (door een hernia of een andere anatomische afwijking) of ontstoken is (zoals bij het syndroom van Guillain-Barré of een Borrelia-radiculitis) veroorzaakt rek van die wortel uitstralende pijn in het beloop van de wortel. Bij de proef van Lasègue rek je lumbosacrale wortels door bij een patiënt in rugligging het been gestrekt op te tillen (figuur 12.1). De proef is positief als de patiënt uitstralende pijn in het been aangeeft met een reactieve fixatie in de bekkenspieren. Bij alleen pijn is de proef niet positief. Het teken wordt grofweg gekwantificeerd door de hoek waarbij deze fixatie optreedt (bijvoorbeeld ‘Lasègue positief bij 30 graden’). De sensitiviteit van de proef van Lasègue bij patiënten met pijn in een been en met MRIgeverifieerde lumbale wortelcompressie varieert

Figuur 12.1   Proef van Lasègue (zie ook video ‘Onderzoek naar radiculaire prikkeling’).

B B

AA

C

C

99

100  ne u r ol o g ie Tabel 12.2  Klachten en symptomen bij de meest voorkomende radiculaire syndromen wortel

uitstraling pijn

gevoelsstoornis

spierzwakte

reflexverlaging

C6

voorkant bovenarm, duim

duim

m. biceps brachii, extensoren pols

BPR

C7

achterkant bovenarm, wijs- en middelvinger

wijs- en middelvinger

m. triceps brachii, extensoren vingers

TPR

C8

achterkant bovenarm, pink en ringvinger

pink en ringvinger

m. triceps brachii, flexoren vingers

TPR

L4

voorkant bovenbeen, binnenkant onderbeen en soms tot voet

vooral voorkant bovenbeen

m. vastus medialis

KPR

L5

achterkant bovenbeen, buitenkant onderbeen en voetrug, grote teen

voetrug en grote teen

m. tibialis anterior en m. extensor hallucis longus

geen

S1

achterkant boven- en onderbeen, laterale voetrand

laterale voetrand en kleine teen

flexoren van voet en tenen

APR

APR: achillespeesreflex; BPR: bicepspeesreflex; KPR: kniepeesreflex; TPR: tricepspeesreflex.

rr

rr

rr

van 78 tot 98%. De specificiteit is ­aanmerkelijk lager. Het onderzoek van de vinger-vloerafstand zou sensitiever zijn. Men laat de patiënt staande met gestrekte knieën met de armen naar voren hangend vooroverbuigen om te proberen de vloer aan te raken. Als door de pijn de vingervloerafstand meer dan 25 cm bedraagt, wijst dat op radiculaire prikkeling. Bij de omgekeerde proef van Lasègue laat je de patiënt op de buik liggen en til je het bovenbeen naar achteren op. Uitstralende pijn en fixatie bij de proef van Lasègue en een grote vinger-vloerafstand passen bij een aandoening van een wortel die via de n. ischiadicus gerekt wordt (vooral L5 en S1). Uitstralende pijn en fixatie bij de omgekeerde proef van Lasègue past bij een radiculair syndroom L3 of L4, of bij een aandoening van de n. femoralis. Spierzwakte, atrofie, reflexverschillen. Let bij het onderzoek vooral op reflexverschillen en zwakte van spiergroepen (tabel 12.2). Bij sommige aandoeningen, zoals amyotrofische schouderneuralgie, kan sterke spieratrofie ontstaan. Onderzoek bij een cervicaal radiculair syndroom ook de benen (ruggenmergcompressie). Sensibiliteit. De patiënt kan meestal goed aangeven waar het gevoel ‘anders’ is, uitgebreid sensibiliteitsonderzoek is dan niet nodig. Herhaling van het onderzoek na lopen. Bij patiënten met pijn in het been na een eind lopen moet je het

onderzoek herhalen nadat de patiënt met lopen de pijn heeft opgewekt; er kan dan spierzwakte zijn of een reflexverschil dat je tevoren niet vond.

12.3  Lokalisatie Het gaat hierbij vooral om de vraag of het probleem zich beperkt tot de wervelkolom of dat er andere structuren bij betrokken zijn: wortel(s), plexus of zenuwen (tabel 12.3).

12.4  Differentiële diagnose Zoals in de inleiding van dit hoofdstuk al werd gezegd wordt voor pijn laag in de rug en pijn in de nek vaak geen specifieke oorzaak gevonden. Dergelijke aspecifieke rugpijn of nekpijn komt in een acute en een chronische vorm voor. Beide worden besproken in paragraaf 28.3.1.

12.4.1  Rug en been Wervelkolom rr Metastasen. De pijn is hierbij vooral ’s nachts hevig en overdag minder. Je moet hieraan zeker denken bij een patiënt die bekend is met een carcinoom, maar ook bij patiënten ouder dan 50 jaar die voorheen weinig rugklachten hadden, of in een slechte algemene toestand zijn of onverklaard zijn vermagerd. En bij patiënten bij wie de pijn in de loop van weken verergert in plaats van verbetert, zoals bij meer onschuldige oorzaken het geval is.

12  p i j n i n r u g e n b e e n o f i n n e k e n a r m  

101

Tabel 12.3  Klachten en afwijkingen waarmee de aandoening gelokaliseerd kan worden klacht

mogelijke bevindingen bij onderzoek

lokalisatie

• pijn beperkt tot rug/nek

• standsafwijkingen, beperkte beweeglijkheid, kloppijn

wervelkolom

• geen andere afwijkingen • pijn in rug/nek • uitstralend in been/arm

• spierzwakte en gevoelsstoornissen in het verzorgingsgebied wervelkolom en van een wortel wortel (zie tabel 12.2)

• spierzwakte en gevoelsstoornissen

• (omgekeerde) Lasègue positief

• pijn in been/arm

• spierzwakte en gevoelsstoornissen in het verzorgingsgebied wortel (zie tabel 12.2) van een wortel

• spierzwakte en gevoelsstoornissen • pijn in been/arm • spierzwakte en gevoelsstoornissen

• (omgekeerde) Lasègue positief • spierzwakte en gevoelsstoornissen in het verzorgingsgebied plexus van meerdere wortels • spieratrofie in het verzorgingsgebied van meerdere wortels • (omgekeerde) Lasègue positief

• pijn in been/arm • spierzwakte en gevoelsstoornissen

• spierzwakte en gevoelsstoornissen in het verzorgingsgebied zenuw van een zenuw • spieratrofie in het verzorgingsgebied van een zenuw • bij n. femoralis of n. ischiadicus (omgekeerde) Lasègue positief

rr

rr

rr

rr

Spondylodiscitis. Dit is een bacteriële infectie van een tussenwervelschijf en de aanliggende wervels. Je moet erop bedacht zijn bij koorts en malaise, vooral bij patiënten met diabetes, drugsgebruikers en patiënten die immuunsuppressiva gebruiken (zie paragraaf 28.3.4). Ziekte van Bechterew (spondylitis ankylopoetica). Dit is een niet-bacteriële inflammatoire aandoening van de wervelkolom (zie paragraaf 28.3.4). Osteoporose. Osteoporose komt vooral voor bij vrouwen na de menopauze. Door een wervelinzakking kan plotselinge hevige rugpijn ontstaan, meestal laag thoracaal. Hernia nuclei pulposi. Rugpijn zonder uitstraling wordt zelden door een HNP veroorzaakt (zie paragraaf 28.3.2).

Wervelkolom en wortel rr Hernia nuclei pulposi. Dit is de meest voorkomende oorzaak van rugpijn met uitstraling in het been (zie paragraaf 28.3.2). rr Neurogene claudicatio intermittens. Pijn in twee benen (soms één been) na een bepaalde afstand lopen kan berusten op een vernauwing van het lumbale wervelkanaal. Deze aandoening en het onderscheid met vasculaire claudicatieklachten worden besproken in paragraaf 28.2.2.

Wortel rr Ziekte van Lyme (neuroborreliose). Hierbij kan één wortel betrokken zijn, maar ook meerdere aan een of twee kanten (ook thoracaal), en vaak gecombineerd met een perifere facialisuitval (zie paragraaf 24.3.2). rr Leptomeningeale metastasen. Ook hierbij zijn de prikkeling en uitval meestal niet beperkt tot één wortel; vaak is er ook uitval van een of meer hersenzenuwen of een encefalopathie, met een wisselend bewustzijn. Plexus rr Compressie van de plexus lumbosacralis. Dit kan voorkomen bij een psoashematoom en tumoren in het kleine bekken (gynaecologische tumoren, darmtumoren). rr Diabetische plexopathie. De patiënt is vaak tevoren ongewild afgevallen en is vermoeid, waardoor je ook aan een maligniteit zou kunnen denken. De aandoening kan voorkomen bij een nog niet ontdekte diabetes mellitus, maar ook bij patiënten met lang bestaande en goed gereguleerde diabetes (zie paragraaf 31.4.5). Zenuw rr Herpes zoster (gordelroos). De diagnose is niet moeilijk als er eenmaal huidafwijkingen zijn

102  ne u r o lo g ie

rr

rr

rr

rr

v­ erschenen zijn. Voorafgaand daaraan kan er een tot drie weken hevige pijn zijn, terwijl de huid er nog normaal uitziet (zie paragraaf 24.3.3). Tarsaletunnelsyndroom. Dit wordt gekenmerkt door een brandende pijn in de voet, voornamelijk de voetzool en de tenen. Soms straalt de pijn uit tot in de kuit. Lang staan of lopen doet de klachten verergeren. Er is vaak toename van de klachten in de loop van de dag en ’s nachts kunnen de klachten het slapen onmogelijk maken. De klachten ontstaan door compressie van de n. tibialis of de twee takken daarvan, de nn. plantaris medialis en lateralis onder het retinaculum musculorum flexorum (een fibreuze structuur tussen de onderkant van de mediale malleolus en de calcaneus) als de ruimte onder dit ligament te nauw is geworden. Het is veel zeldzamer dan het soortgelijke carpaletunnelsyndroom in de hand. Meralgia paraesthetica. Dit is een drukneuropathie van de n. cutaneus femoris lateralis met een brandend of tintelend gevoel aan de buitenzijde van het bovenbeen, vooral na staan en lopen (zie paragraaf 31.3.7). Polyneuropathie. Polyneuropathieën kunnen gepaard gaan met pijnlijke, brandende sensaties in voeten en onderbenen met een sokvormige verdeling (zie paragraaf 31.2). ‘Restless legs syndrome’ (RLS). Hierbij ervaart de patiënt nare sensaties in de onderbenen, vooral in rust en met de onweerstaanbare drang de benen te bewegen (zie paragraaf 33.4).

12.4.2  Nek en arm Wervelkolom rr Botmetastasen. Deze komen in de cervicale wervels minder vaak voor dan in de lumbale en thoracale wervels. rr Spondylitis. Ook een bacteriële spondylitis is cervicaal zeldzaam. rr Dissectie van de a. vertebralis. Een enkele maal heeft een patiënt met nekpijn uren tot weken later focale hersenstamverschijnselen. Het gaat dan om een dissectie van de a. vertebralis, die zowel spontaan kan ontstaan als door een (niet noodzakelijk ernstig) trauma. rr Whiplashsyndroom, acuut en chronisch. Met de los gebruikte term ‘whiplash’ kunnen drie

rr

v­ erschillende dingen bedoeld worden: een type ongeval, een acuut syndroom of een chronisch syndroom. (1) Het type ongeval bestaat uit een plotselinge onverwachte versnelling van het lichaam naar voren, waardoor het hoofd (niet door verwachtingsvol gespannen nekspieren gesteund) eerst achteroverslaat en daarna naar voren terugveert. De meest voorkomende situatie waarin zich dit voordoet, is een aanrijding van een automobilist van achter, bijvoorbeeld als deze voor een stoplicht staat te wachten. (2) Bij mensen die hier klachten door krijgen (lang niet allemaal), ontstaan deze in de loop van enkele uren na een klachtenvrij interval. De belangrijkste klacht is pijn in de nek. De helft van de patiënten heeft ook hoofdpijn en bij ongeveer een derde is de beweeglijkheid van de nek beperkt. De hevige pijn duurt meestal niet langer dan een paar dagen tot een paar weken. Behalve een wat dikke nek in de dagen na het trauma worden bij onderzoek geen afwijkingen gevonden. Waarschijnlijk worden de klachten veroorzaakt door rekking van de spieren en de ligamenten die de cervicale benige wervelkolom ondersteunen, vergelijkbaar met de pijn en zwelling bij een verstuikte enkel. Dit is het acute whiplashsyndroom. (3) Van al deze patiënten is er een kleine groep die na zes maanden nog steeds klachten heeft. Dit wordt het chronische whiplashsyndroom genoemd. Behalve over nekpijn klagen patiënten vooral ook over concentratiestoornissen en vermoeidheid. De klachten die tot het syndroom worden gerekend zijn talrijk en lijken sterk op de klachten die ook voorkomen bij syndromen als het fibromyalgiesyndroom en het chronische vermoeidheidssyndroom. Bij het chronische whiplashsyndroom kunnen zwakte en gevoelsstoornissen worden gevonden die zich niet gemakkelijk laten lokaliseren. Röntgenologisch onderzoek en MRI-onderzoek zijn zonder afwijkingen. Meestal ontstaan irritaties tussen patiënten met deze klachten en hun artsen. De arts raakt geïrriteerd omdat geen verklaring voor de klachten te vinden is en de patiënt voelt zich niet serieus behandeld. Contusio cervicalis posterior. Hierbij ontstaan na een nektrauma pijn en tintelingen in de armen en op de romp. Bij onderzoek wordt hyperpathie

12  p i j n i n r u g e n b e e n o f i n n e k e n a r m  

in meerdere cervicale segmenten gevonden. De klachten verdwijnen binnen uren tot dagen. Dit beeld zou veroorzaakt worden door een contusie van het cervicale ruggenmerg door hyperextensie tijdens het trauma. Wervelkolom en wortel rr Cervicale hernia nuclei pulposi. Dit is de meest voorkomende oorzaak van pijn in de nek met uitstraling in een arm, zelfs al komen cervicale HNP’s minder vaak voor dan lumbosacrale (zie verder paragrafen 28.2.1 en 28.3.2). rr Foramenvernauwing. Door osteofytvorming kan het foramen intervertebrale, waardoor de wortel naar buiten treedt, vernauwen, met compressie van de wortel als gevolg. De radiculaire klachten die hierdoor kunnen ontstaan herstellen doorgaans na een aantal weken weer, zonder verandering van het foramen. Wortel rr Neuroborreliose en leptomeningeale metastasen. Hiervoor geldt hetzelfde als wat bij ‘rug en been’ is beschreven (zie paragraaf 12.4.1). Plexus rr Plexusbrachialisletsels. Een niet-traumatische plexuslaesie kan ontstaan door druk op de plexus door een tumor, zoals een metastase in een supraclaviculaire lymfeklier of tumor van de longtop (pancoast-tumor; zie paragraaf 31.4). rr Amyotrofische schouderneuralgie. Dit is een ziektebeeld dat relatief vaak gezien wordt na een infectieziekte of een vaccinatie. Het wordt beschreven in paragraaf 31.4.4. rr ‘Thoracic-outlet syndrome’. Dit is een zeldzaam syndroom, veroorzaakt door een halsrib of door een fibreuze band die van de processus transversus van de zevende halswervel naar de eerste rib loopt. De wortel T1 of de fasciculus medialis van de plexus loopt met een scherpe knik over deze band. Hierdoor kunnen aan de buigzijde van de onderarm pijn en soms ook tintelingen ontstaan die bij bepaalde houdingen kunnen verergeren. De belangrijkste klacht is krachtsverlies van de hand, met atrofie en zwakte van de laterale duimmuis en meestal ook van de kleine handspieren en de pinkmuis. Soms zijn

rr

rr

103

er sensibiliteitsstoornissen aan de buigzijde van de onderarm. Polymyalgia rheumatica. Deze aandoening is verwant aan arteriitis temporalis en komt in dezelfde leeftijdsgroep voor, dus boven een leeftijd van 65 jaar. De belangrijkste klacht is pijn in de spieren van de schoudergordel en de bovenarm. Deze spieren kunnen ook bij palpatie pijnlijk zijn. De patiënt voelt zich ziek. Er lijkt zwakte van de spieren te zijn, maar vaak is onduidelijk of de pijn de bewegingen beperkt of dat er echte spierzwakte is. De verdeling van de zwakte doet niet aan een neurologische oorzaak denken, maar meer aan een spierziekte. De patiënten kunnen ook zo stijf zijn dat ten onrechte aan de ziekte van Parkinson wordt gedacht. De BSE is bijna zonder uitzondering zeer hoog. Syringomyelie. Pijn in de arm kan een van de eerste verschijnselen van deze zeldzame aandoening zijn (zie paragraaf 28.4.2).

Zenuw rr Carpaletunnelsyndroom. Hierbij ontstaan pijn en tintelingen in de vingers door compressie van de n. medianus onder het ligamentum carpi transversum. Het is een van de meest voorkomende oorzaken van pijn in de hand en arm (zie paragraaf 31.3.3).

12.5  Aanvullend onderzoek Beeldvorming Rugpijn en nekpijn, zonder of met uitstraling, zijn klachten waarbij vaak onnodige diagnostiek verricht wordt. Bij aspecifieke pijn in rug of nek draagt beeldvorming niet bij aan de diagnose en het behandelingsbeleid. Hetzelfde geldt voor patiënten jonger dan 50 jaar met een lumbosacraal of cervicaal radiculair syndroom die verder gezond zijn, waarbij een andere aandoening dan een HNP op klinische gronden vrijwel is uitgesloten. Bij deze patiënten is beeldvorming (MRI) pas geïndiceerd als er alarmsymptomen zijn (zie tabel 28.2) of als een operatieve behandeling wordt overwogen. Bij klinische verdenking op wervelmetastasen, een spondylodiscitis of een osteoporotische wervelinzakking is natuurlijk wel een MRI (met spoed) geïndiceerd. Leptomeningeale metastasering kan meestal met

104  ne u r ol o gie een MRI met contrast zichtbaar gemaakt worden (zie paragraaf 21.5.2). EMG en zenuwgeleidingsonderzoek Bij klinische twijfel tussen uitval van één wortel of van meerdere wortels (wat bij een plexuslaesie kan passen) kan het EMG behulpzaam zijn door het aantonen van degeneratieverschijnselen in spieren die

door een of door meerdere wortels geïnnerveerd worden. Bij verdenking op een drukneuropathie kan met zenuwgeleidingsonderzoek een blokkade ter plaatse van de compressie worden geobjectiveerd. Liquoronderzoek Dit kan belangrijke informatie leveren bij de verdenking op neuroborreliose of leptomeningeale metastasering.

13  Gestoorde ontwikkeling bij kinderen

klachten •• niet of te laat behalen van motorische mijlpalen (zitten, pakken, staan, lopen) en mentale mijlpalen (aankijken, lachen, praten) patronen en lokalisatie •• vaak is zowel de motorische als de mentale ontwikkeling gestoord •• zowel door cerebrale als door neuromusculaire aandoeningen belangrijkste aandoeningen • intra-uteriene aandoeningen •• perinatale aandoeningen •• neuralebuisdefecten •• cerebrale aanlegstoornissen •• genetische aandoeningen •• metabole stoornissen •• neuromusculaire ziekten

Een van de belangrijkste manifestaties van neurologische aandoeningen bij pasgeborenen, zuigelingen en kleuters is een gestoorde ontwikkeling. Bij de geboorte is het zenuwstelsel immers nog niet volledig ontwikkeld en stoornissen van allerlei aard (ook intra-uterien al) kunnen die ontwikkeling vertragen, stopzetten of zelfs leiden tot het verlies van functies die al verworven waren. Dit geldt niet alleen voor de motorische, maar ook voor de cognitieve en emotionele ontwikkeling, al vallen de motorische afwijkingen vaak het eerste op. Deze zogenoemde psychomotorische ontwikkeling verloopt in een min of meer vast patroon (paragraaf 13.2) en kan in kaart gebracht worden door het vaststellen van de tijdstippen waarop een kind bepaalde vaardigheden of functies verworven heeft, de zogenoemde ontwikkelingsmijlpalen. Ook het op tijd ontstaan of het weer verdwijnen van specifieke reflexmatige motorische patronen maakt deel uit van die ontwikkeling (paragraaf 13.3). Een gedetailleerde anamnese gericht op deze mijlpalen en onderzoek naar deze motorische patronen kunnen belangrijke aanwijzingen geven voor pre-, peri- of postnataal

ontstane hersenschade, voor een langzaam duidelijker wordende ontwikkelingsachterstand of voor een knik in de ontwikkeling door een acute, een subacute of een chronische aandoening. Het aantal aandoeningen dat tot een gestoorde psychomotorische ontwikkeling kan leiden is zeer groot (tabel 13.1). Veel van deze aandoeningen gaan gepaard met andere symptomen en verschijnselen dan de ontwikkelingsstoornis, zoals de zichtbare afwijkingen aan de lumbosacrale wervelkolom bij spina bifida, een kleine schedelomtrek bij een aanlegstoornis of bij vroeg verworven hersenletsel, toename van de schedelomtrek bij hydrocefalus en bij sommige metabole ziekten, typische gelaatskenmerken bij het syndroom van Down of vergroting van lever bij bepaalde stapelingsziekten. Epileptische aanvallen komen bij veel van deze aandoeningen voor. In dit hoofdstuk geven we een heel algemeen overzicht van de benadering van dit klinische probleem bij kinderen tot 5-6 jaar, omdat vanaf die leeftijd het neurologisch onderzoek niet veel meer verschilt van

A. Hijdra et al. (red.), Neurologie, DOI 10.1007/978-90-368-1189-7_13, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

106  ne u r o l o gie dat bij volwassenen. Ook de differentiële diagnose behandelen we slechts in grote lijnen. Een volledige differentiële diagnose omvat zeer veel aandoeningen, waarvan bovendien de meeste niet in dit boek besproken worden.

13.1  Anamnese De anamnese is gericht op het in kaart brengen van de ontwikkeling en het achterhalen van mogelijke aanknopingspunten voor een oorzaak. Begin altijd bij de zwangerschap, waarbij aanvullende informatie­ Tabel 13.1  Groepen van aandoeningen waarbij de ontwikkeling gestoord kan zijn • intra-uteriene aandoeningen • perinatale aandoeningen • neuralebuisdefecten • cerebrale aanlegstoornissen • genetische aandoeningen • metabole stoornissen • neuromusculaire ziekten

van de verloskundige of gynaecoloog zinvol kan zijn. Ook bij een ontwikkelingsstoornis die later in de kindertijd zichtbaar wordt, kan de oorzaak al voor de geboorte liggen. Vraag de ontwikkelingsstappen na voor motoriek, spraak en taal en emotionele en sociale mijlpalen (tabel 13.2). Probeer vast te stellen of de ontwikkeling vanaf het begin vertraagd is of dat er een knik in de ontwikkeling is met verlies van eerder behaalde vaardigheden. Vergeet ook de familieanamnese niet. rr Zwangerschap. Heeft de moeder kindsbewegingen gevoeld? Zijn deze verminderd nadat ze aanvankelijk aanwezig waren? Is ze tijdens de zwangerschap ziek geweest? Rookte ze, gebruikte ze alcohol of drugs? rr Bevalling. Is de bevalling ongecompliceerd verlopen? Hoe waren de apgarscores? rr Mijlpalen. Vraag daarna naar de verschillende mijlpalen (tabel 13.2). rr Aanvallen. Veel aandoeningen die een gestoorde ontwikkeling veroorzaken gaan gepaard met epileptische aanvallen, maar niet alle epileptische aanvallen wijzen op een ontwikkelingsstoornis

Tabel 13.2  Belangrijke mijlpalen in de ontwikkeling van een kind en de leeftijd wanneer een kind deze bereikt zou moeten hebben. Veel kinderen bereiken de mijlpalen (deels) al eerder. Wanneer een kind later is of de mijlpaal niet bereikt, is dat reden om te beoordelen of er aanwijzingen zijn voor een stoornis motorisch

communicatie

sociaal

1 maand

heft in buikligging hoofd even van de onderlaag, beweegt ledematen rechts en links evenveel

reageert op toespreken

ogen fixeren

2 maanden

heft in buikligging hoofd van onderlaag

lacht terug

volgt met ogen

3 maanden

heft in buikligging hoofd tot 45°

maakt geluiden terug

kijkt naar eigen handen

6 maanden

heft in buikligging hoofd tot 90° en kijkt rond

maakt gevarieerde geluiden

pakt in rugligging voorwerp binnen bereik

9 maanden

kan omrollen en hoofd goed ophouden in zit

zegt da-da of ga-ga

pakt blokje over

12 maanden

zit stabiel los, kan tijgeren en optrekken brabbelt tijdens spel tot staan, kan pakken met pincetgreep

zwaait gedag

15 maanden

kan goed kruipen en kan langslopen

zegt twee ‘geluidswoorden’ met begrip

speelt geven en nemen

18 maanden

loopt los en gooit bal zonder te vallen

zegt ten minste drie woorden

begrijpt spelopdrachtjes

2 jaar

kan iets oprapen vanuit hurkzit

zegt twee-woordzinnen

kan lichaamsdelen aanwijzen, toont imitatie

3 jaar

fietst op driewieler

drie-woordzinnen

kan lijn natekenen en ten minste drie vormen in een mal doen

4 jaar

houdt pen met vingers vast

is goed verstaanbaar voor vreemden

stelt vragen over hoeveel, wanneer en waarom; kan cirkel tekenen

13   Gestoord e ontwikkel ing bij kind eren  

rr rr

(bijvoorbeeld benigne neonatale convulsies en koortsconvulsies; zie paragraaf 25.4.2). Epileptische aanvallen bij zuigelingen zien er anders uit dan bij oudere kinderen. Zij krijgen bijvoorbeeld bijna nooit symmetrische trekkingen of een tongbeet. Daarnaast komen bij pasgeborenen allerlei normale schokkerige en onrustige bewegingen voor. Vraag na of de geobserveerde aanvallen gerelateerd zijn aan voeding (reflux?) of slaap (slaapmyoklonieën?) en of ze stereotiep zijn, dat wil zeggen dat ze telkens hetzelfde verlopen. Het meest verduidelijkend is een filmpje, dat ouders vaak al bij het eerste consult op hun telefoon kunnen tonen. Aanvallen die echt niet gemist mogen worden zijn salaamkrampen, series van korte flexie-extensiespasmen, omdat deze vorm van epilepsie zo snel mogelijk behandeld moet worden (zie paragraaf 25.2.1). Is het kind ziek geweest of heeft het een ongeval gehad? Denk bij huiselijke ongevallen aan mishandeling. Zijn er aanwijzingen voor erfelijke ziekten in de ­familie?

107

Inspectie Het gaat hier vooral om het zoeken naar dysmorfe kenmerken die bij ontwikkelingsstoornissen kunnen passen (tabel 13.3). De huidafwijkingen bij neurocutane syndromen kunnen bij zuigelingen nog onopvallend zijn (zie paragraaf 36.5). Lengte, gewicht en schedelomtrek Deze moeten vergeleken worden met de normaalwaarden voor de leeftijd (groeicurven). De schedelomtrek meet je met een meetlint ter plaatse van glabella en occipitale protuberantia (figuur 13.1). Bewustzijn Een gezonde wakkere zuigeling heeft een alerte blik, volgt met de ogen en heeft een expressieve mimiek. Een Figuur 13.1  Het meten van de occipitofrontale schedelomtrek.

13.2  Neurologisch onderzoek Het onderzoek bij pasgeborenen en zuigelingen kan het best twee uur na een voeding plaatsvinden, omdat het reactievermogen kort na een voeding verminderd kan zijn. Kleine kinderen kunnen eerst onderzocht worden op schoot bij een van de ouders, maar staan en lopen moeten wel in de loop van het onderzoek geprobeerd worden. We beschrijven het onderzoek van jonge kinderen vrij uitvoerig, omdat het tot de leeftijd van 5 jaar verschilt van dat bij oudere kinderen en volwassenen. Tabel 13.3  Kenmerken van eventuele ontwikkelingsstoornissen haar

kleur, dikte, vorm, kale plekken, type kruin

huid

café-au-laitvlekken, hypomelanotische vlekken, wijnvlekken, pigmentatiestoornissen, eczeem

hoofd en gezicht

craniostenose, hypertelorisme, macrocefalie, microcefalie, kort filtrum, afwijkende stand en vorm van de tanden

tong en palatum

fasciculaties, spitsboogvorm, schisis

ogen

kleur van de irissen, coloboma, teleangiëctasieën, oogbewegingsstoornissen (nystagmus, strabismus)

oren

laagstaande oren en/of afwijkende vorm

handen

doorlopende handlijnen, syndactylie, arachnodactylie, clinodactylie

voeten

klauwstand, platvoeten, syndactylie, brede eerste straal, hamertenen

spieren

atrofie, pseudohypertrofie, fasciculaties

gewrichten en botten

kyfose, scoliose, ‘webbed neck’, torticollis, beenverkorting, spina bifida, ‘dimples’, hyperlaxiteit, contracturen

108  n eu r o l o g ie gedaald bewustzijn hoeft niet noodzakelijk te ­wijzen op een neurologische aandoening; het kan ook de reactie zijn van het zenuwstelsel op algemeen ziek-zijn. Meningeale prikkeling Deze kan zich bij pasgeborenen en zuigelingen uiten als een opisthotonus en pijn bij verluieren (vergelijkbaar met het teken van Kernig; zie paragraaf 8.3). Ernstig zieke pasgeborenen zijn echter vaak slap. Bij vermoeden van meningitis moet daarom ook bij het ontbreken van meningeale prikkelingsverschijnselen een lumbale punctie worden uitgevoerd. Hoofd De fontanel moet gepalpeerd worden. De achterste fontanel sluit tussen 2 en 6 maanden, de voorste tussen 18 en 30 maanden. Te vroege of te late sluiting hangt meestal samen met te geringe, respectievelijk te expansieve groei van de schedelinhoud. Een gespannen fontanel bij een niet-huilend of persend kind wijst op verhoogde liquordruk. Een te sterk ingezonken fontanel kan gezien worden bij dehydratie. De groei en de vorm van de schedel worden vrijwel volledig bepaald door de groei van de schedelinhoud. Afwijkende schedelomtrekken gaan vaak samen met onderliggende defecten van de hersenen. De vorm van de schedel wordt bepaald door druk van buitenaf en de groei van de schedelbeenderen loodrecht op de schedelnaden. Door een voorkeurshouding kan het hoofd scheef worden. Bij craniosynostose is er een voortijdige sluiting van een of meer 140 N E U R OscheLOGIE van de schedelnaden waardoor een afwijkende delvorm ontstaat.

op aan de kant waar men het hoofd naartoe draait, en flexie contralateraal. De oprichtreflexen zijn van groot belang voor de normale stand van hoofd, romp en ledematen ten opzichte van elkaar, maken het mogelijk dat het kind draait van rug- tot buikligging en omgekeerd, en helpen het kind de zittende houding te bereiken. Passief optrekken aan de handen bij rugligging roept een grijpreflex (zie hierna) en een flexiehouding op, waarbij het zware hoofd aanvankelijk niet meegetild kan worden (‘head lag’, figuur 13.2). De daaropvolgende maanden lukt het steeds beter om het hoofd in één lijn met de rug te krijgen. Op de buik gelegen houdt het kind het hoofd opzij gedraaid en probeert het om de hand in de richting van het hoofd te krijgen. Aanvankelijk wordt het hoofd zonder succes, maar in de volgende maanden steeds beter opgetild en de benen in de heupen gestrekt. Vanaf 3 maanden kan het steunen op de ellebogen. Dan ontstaat ook de reflex van Landau: als het kind wordt opgetild in horizontale houding, slechts ondersteund onder borst en buik, ontstaat extensie van hoofd, rug en extremiteiten. Wordt het hoofd gebogen, dan ontstaat ­flexiehouding. De grijpreflex van handen en voeten verdwijnt na 5 tot 6 maanden naarmate de motoriek meer gevarieerd raakt. De stapreflex kan bij pasgeborenen aangetoond worden door het kind in verticale stand te houden met één voetje op de onderzoektafel ­(figuur 13.3). Figuur 13.2  ‘Head lag’. Tot de leeftijd van ongeveer 4 maanden is het achterblijven van het hoofd normaal.

Spontane en reactieve bewegingspatronen Een gezonde baby ligt bij voorkeur in lichte flexiehouding, heeft een matige rusttonus en is actief. Bij passief bewegen van hoofd, romp en ledematen voelt men enige weerstand, vooral in de flexoren. In de eerste levensdagen kunnen in spontane motoriek nog af en toe restanten van premature langzame dystone bewegingen en hoogfrequente tremoren in de handen voorkomen, vooral bij honger of huilen. Verandering van de stand van het hoofd roept reflexmatige houdingsveranderingen van de extremiteiten op (tonische halsreflexen). Vooroverbuigen van het hoofd geeft flexie van armen en extensie van benen, het omgekeerde bij extensie van het hoofd. Draaien van het hoofd roept extensie van arm en soms been

Figuur 8.1 ‘Headlag’. Tot de leeftijd van 3-4 maanden is het achterblijven van het hoofd norma

slechts ondersteund onder borst en buik, ontstaat extensie van hoofd, rug en extremiteiten. Wordt het hoofd gebogen, dan ontstaat flexiehouding. De grijpreflex van handen en voeten

3-4 maanden is het achterblijven van het hoofd normaal.

109

grond te schuiven (‘bottom shuffling’), dat samengaat met een vertraging in los zitten en los lopen. Het is een familiair voorkomend fenomeen. Bij optillen van het kind tilt het de beentjes meestal in de knieën gestrekt en met flexie van de heupjes op. Sommige van deze kinderen slaan de kruipfase over. De rijping en ontwikkeling van het jonge zenuwstelsel kenmerken zich aldus door een toenemende functionaliteit en controle in cefalo-caudale richting. Globaal ziet men het volgende schema van controle ontstaan: oogbewegingen 0-3 maanden, hoofdbalans en armen 4-6 maanden, romp en handen 7-9 maanden, benen en voeten 10-12 maanden.

n buik, extren, dan

eten de motoflex kan n door met één 8.2). Na wordt eker op nie mping’). De engen in n van de

ek ontstaat erzoekng het kussen de armen n en licht oor flexie , sluiten iehoungshou-

13  Gestoord e ontwikkel in g bij kind eren  

Spierrekkings- en huidreflexen Naast de in tabel 13.4 genoemde reflexen zijn ook spierrekkingsreflexen opwekbaar, zoals de kniepeesreflex en de achillespeesreflex (zie tabel 14.9). De voetzoolreflex verloopt tot de leeftijd van ongeveer 1 jaar volgens Babinski. Constante asymmetrieën in het reflexpatroon moeten serieus genomen worden.

Figuur 13.3  8.2 Neonaat Figuur Neonaatmet metstapreflex. stapreflex.

Na tot 4vaak maanden diemaakt weer en wordt opding2 volgt huilen.verdwijnt Deze reflex gevolgd doorasymmetrieën een periode van onzeker op de beentjes het mogelijk te beoordelen. staan met axiale (4-6 maanden). Daarop Afwezigheid wijst hypertonie op een diffuse stoornis volgt de ‘jumping’-fase (wisselend staan en doorzakken). De parachutereactie bij het uit balans brengen in zittende houding bestaat uit uitsteken van de armen in de richting van de val. Aan het einde van het onderzoek probeer je de moro-reflex. Deze ontstaat als schrikreactie op slaan op de onderzoektafel, blazen op het gelaat of plotseling het symmetrisch opgetilde hoofd in het kussen laten vallen. Het kind reageert met de armen in extensie en abductie met spreiden en licht krommen van de vingers, gevolgd door flexie en adductie, het hoofd in retroflexie, sluiten van de ogen en opisthotonus­extensiehouding. Bij het herstellen van de uitgangshouding volgt vaak huilen. Deze reflex maakt het mogelijk asymmetrieën te beoordelen. Afwezigheid wijst op een diffuse stoornis van het CZS. Na drie maanden verzwakt en verdwijnt de reflex. De schrikreactie gaat in tegenstelling tot de moro-reflex gepaard met flexie in de ellebogen. Zie voor een overzicht van de houdingsreflexen tabel 13.4. Een belangrijke normale variant voor het kruipen is het zich voortbewegen door met de billen over de

Hersenzenuwen Normale wakkere baby’s draaien het hoofd naar een lichtbron. Fixatie is mogelijk vanaf 32 weken en volgen met de ogen vanaf 40 weken postconceptioneel (p.c.). Gelaatsherkenning treedt op vanaf 2,5 tot 4 maanden na de geboorte. Vanaf 25 weken p.c. is het poppenkopfenomeen opwekbaar. Vanaf 30 weken p.c. zijn de pupilreacties aanwezig. Dichtknijpen van de ogen bij plotselinge felle prikkels (licht, geluid, pijn) kan vanaf 28 weken p.c. gezien worden. Wisselend scheelzien is in het begin mogelijk en kan nog normaal zijn. Strabisme komt echter vaker voor bij retardatie of cerebrale aandoeningen dan bij gezonde kinderen met een normale ontwikkeling. Afhankelijk van het bewustzijnsniveau draaien normale baby’s bij geluidsprikkels het hoofd in de richting van de prikkel. Vanaf 28 weken p.c. knippert het kind met de ogen bij een hard geluid. Auditieve discriminatie ontwikkelt zich een à twee maanden na de à terme datum. Een levendige mimiek en de kracht waarmee het kind drinkt en huilt (vanaf 37 weken p.c. kan een neo­ naat krachtig huilen) zijn gunstige elementen in de beoordeling van een zuigeling. De periorale zone is erg gevoelig voor stimuli en later ook voor exploratie. Bij aanraking rond de mond wordt de mond geopend en draait het hoofd in de richting van de aanraking,

110  n e u r o l o g ie Tabel 13.4 Overzicht van enkele reflexen bij kinderen onder 1 jaar reflex

optreden

verdwijnen

• zuig-, (tepel)zoekreflex

geboorte

rond 1 jaar

• slikken

geboorte

blijft

orale reflexen

oculaire reflexen • opzij kijken naar licht

geboorte

blijft

• naar boven kijken

3 maanden

blijft

• knipperreflex op geluid, fel licht of pijn

geboorte

blijft

• poppenkopfenomeen (paragraaf 16.1.6)

geboorte

10 dagen

• dreigreflex

7-8 weken

blijft

• flexiehouding

geboorte

4 maanden

• grijpreflex handen, voeten

geboorte

2-3 maanden

• stapreflex (figuur 13.3)

geboorte

4 maanden

• voetplaatsingsreflex

geboorte

4-5 maanden

• moro-reflex

geboorte

4-5 maanden

• tonische halsreflexen

2-3 weken

5-6 maanden

• kniepeesreflex roept scharen op

2-3 maanden

7-8 maanden

• achillespeesreflex roept uitdovende clonus op

geboorte

2 maanden

• voetzoolreflex verloopt volgens Babinski

geboorte

1 jaar

• reflex van Landau

3 maanden

blijft

• omrol- en meedraaireflex

4 maanden

blijft

• gericht grijpen

4-5 maanden

blijft

• pincetgreep

6-7 maanden

blijft

• optillen van het hoofd tot boven de horizontale lijn bij horizontale suspensie (figuur 13.4)

5 maanden

blijft

• verticale suspensie roept flexiehouding op

geboorte

blijft

• parachutereflex

6-7 maanden

blijft

• buikhuidreflexen, anusreflexen

geboorte

blijft

posturale reflexen en bewegingsreflexen

de zoekreflex (of rootingreflex). In normale omstandigheden wordt hierdoor de tepel gevonden en het zuigen bevorderd. De zoek- en later de zuigreflex verdwijnen in de loop van het eerste levensjaar. De functie van de n. facialis komt tot uiting in mimiek, in wenkbrauwen fronsen en snoetjes maken, en is te testen met de glabellareflex (met de vinger tikken op de neuswortel). Tikken op de wang roept contracties van de gelaatsspieren op; op boven- of onderlip kortdurend tuiten van de lippen (snoutreflex). Felle licht-, geluids- of pijnprikkels roepen knipperen met de ogen op (knipperreflex). Zuigen en slikken moeten krachtig en gecoördineerd met de ademhaling verlopen. Het stemgeluid

bij huilen hoort krachtig te zijn. Zwak kreunen of hoge, schrille tonen zijn pathologisch.

13.3  Lokalisatie Het lokaliseren van de aandoening in het zich nog ontwikkelende zenuwstelsel van kleine kinderen is in het algemeen moeilijker dan bij oudere kinderen en volwassenen. rr Centraal of perifeer? Gegeneraliseerde hypotonie (‘floppy infant’) kan zowel op een encefalopathie berusten als op een neuromusculaire ziekte ­(figuur 13.4). Bij centrale aandoeningen vind je levendige spierrekkingsreflexen en soms ook een normale spierkracht. Hypertonie wijst altijd op

8

13   Gestoord e ontwikkel ing bij kind eren   P S Y C H O M O T O R I S C H E O N T W I K K E L I N G 143

111

Intra-uteriene aandoeningen, Intra-uteriene infecties met het cytomegalievirus of Toxoplasma gondii kunnen tot diffuse of focale hersenschade leiden. Doorbloedingsstoornissen van de placenta leiden tot vertraagde intra-uteriene groei. Bij overmatig alcoholgebruik van de moeder tijdens de zwangerschap is het kind klein en licht, met een microcefalie. Naast een vertraagde groei en ontwikkeling kan epilepsie voorkomen (foetaal alcoholsyndroom). Perinatale aandoeningen. Perinatale asfyxie is hiervan de belangrijkste. Schade aan de periventriculaire witte stof en de basale kernen kan tot verschillende motorische stoornissen leiden die niet altijd gepaard gaan met mentale ontwikkelingsstoornissen. Perinatale asfyxie is een belangrijke oorzaak Figuur 8.3 bij horizontale suspensie. Figuur 13.4 Hypotonie Hypotonie bij horizontale suspensie. Bij een gezond van ‘cerebrale parese’, een term die gebruikt wordt kind ouder dan 3-4 maanden zou extensie ontstaan van nek, voor een gestoorde motoriek die voor of tijdens het romp en benen. met de duim indoor hersenletsel ontstaan is. De benen elkaar hinderen. Dit kan vastgesteld rend gebalde vuistjes eerste levensjaar het vuistje. In tegenstelling totomvatten de distale niet alleen spastische paresen worden door beperking van abductie in de stoornissen hypertonie van de ledematen is er langheupen, de popliteale hoek in de knieën, (hemiparese, tetraparese, paraparese), maar ook hyeen centrale aandoening. Paresen met atrofie en durig een axiale hypotonie. en de aanwezigheid van bijna voortduperkinetische stoornissen als dystonie en chorea, en fasciculaties wijzen op een motorneuronziekte. ataxie. Bij perifere aandoeningen kan er een discrepantie Neuralebuisdefecten. Deze kunnen zowel aan het ontstaan tussen de motorische ontwikkeling (geBox 8.3 Primitieve reflexen caudale het craniële deel van de neurale buis ontstoord) en die de bij cognitief-emotionele (normaalnog conVeel reflexen pasgeborenen en zuigelingen makkelijk zijn opals te wekken, verdwijnen in lachen). de loop van de ontwikkeling van het zenuwstelsel (tabel 8.3).bifida Het is de meest voorkomende vorm staan. Spina tact zoeken, Bij sommige neuromusculaire zijn vooralkan de echter cerebrale hemisferen die zich navoorkode geboorte(zie nogparagraaf verder ontwik36.1). ziekten ook mentale retardatie kelen, doorbij toegenomen ‘hogere’ van controle op de meer delen vanaanlegstoornissen. het Deze zijn meestal gemen,en zoals de spierdystrofie Duchenne en primitieveCerebrale zenuwstelsel worden deze reflexen kennelijk geremd. Ze keren terug bij aandoenetisch bepaald, maar sommige vormen kunnen ook de dystrophia myotonica (zie paragrafen 30.3.1 en ningen die diffuus op de hemisferen aangrijpen. Voor een aantal van die reflexen door verworven aandoeningen veroorzaakt worden 30.3.5). Epileptische aanvallen wijzen altijd op een is dat inderdaad aangetoond (tabel box 8.3.1; er zijn er meer, zie ook box 3.5). (zie verder paragraaf 36.2). aandoening van het centrale zenuwstelsel. Het vóórkomen van deze zogenoemde primitieve reflexen is vooral gerelateerd aandoeningen. De twee meest voorkorr aan Focaal of diffuus? jonger kind des tewordt vakergevondenGenetische de leeftijd: éénHoe of meer vanhet deze reflexen bij bijna 60% genetische kunnen focalemensen aandoeningen aanvankelijk van de gezonde ouder danzich 65 jaar (maar ook al bijmende 20% tussen 45 en oorzaken van mentale retardatie 65 jaar, en bij het encefalopathie 45e jaar). De snoutreflex en de palmomentale reflex van Down en het fragiele-X-synzijn het syndroom voordoen als10% eenvoor diffuse (zwak huikomen het meest voor; weinig de grijpreflex en de tepelzoekreflex worden bij gezonde droom. Het syndroom van Down berust op een trisolen, slecht drinken, bewegen). Constante mensen nooit gevonden. Bij patiënten met de en vascumie van chromosoom 21. De diagnose is meestal door asymmetrieën in de motoriek (spontaan en ziekte reflex-van Alzheimer laire dementie komen de reflexen vaker voor, en zijn het er per patiënt vaak méér de kenmerkende gelaatstrekken niet moeilijk. Het matig), spiertonus en de spierrekkingsreflexen wijdan bij gezonde mensen, inclusief een grijpreflex bij ongeveer 10%. Patiënten fragiele-X-syndroom ontstaat door een trinucleotidezen op een focale laesie. met de ziekte van Parkinson hebben vooral glabella- en snoutreflexen. in eenlaesies gen op het X-chromosoom. De kinderen rr Alleen het zenuwstelsel of meer? Bij stofwisselingsziekDe grijpreflex is overigens niet zeldzaam bij patiëntenrepeat met focale hypotoonhand met een hyperlaxiteit van de gewrichvaak behalve het zenuwstelsel ook andere inten dezijn frontaalkwab. Ze hebben soms voorwerpen in hun zijn contralaterale en hebben een langgerekt gezicht met een hoog organen(bestek, betrokken. Bevindingen een hepatomegeklemd beddengoed) die als daar met moeite uit te ten krijgen zijn, en het kan de onderzoeker soms flinke kracht vergen om zijn eigen hand weerenuitvooruitstekende die voorhoofd kin. (NB Ook cerebrale galie, cardiomegalie, cataract, retina-afwijkingen, van de patiënt te verlossen. De voetzoolreflex volgens Babinski wordt nooit metabole stoornissen en neuroaanlegstoornissen, groeistoornissen en voedingsproblemen kunnen gezien bij gezonde ouderen. musculaire ziekten zijn >> vaak genetisch bepaald.) tezamen met de neurologische bevindingen in de Metabole stoornissen. Bijvoorbeeld congenitale richting van een van deze ziekten wijzen. hypothyreoïdie, mitochondriële ziekten, glycogeenstapelingsziekten, GLUT1-deficiëntiesyndroom (zie 13.4  Differentiële diagnose paragraaf 25.4.1). Het aantal aandoeningen dat een ontwikkelingsstoorNeuromusculaire ziekten. Het gaat vooral om spinis kan veroorzaken is zeer groot en veel daarvan zijn nale spieratrofieën (zie paragraaf 30.1.1) en spierziekzeldzaam. We noemen hier maar enkele voorbeelden ten (zie paragraaf 30.3). uit de diagnosegroepen uit tabel 13.1.

112  ne u ro l o g ie

13.5  Aanvullend onderzoek Bij sommige aandoeningen is op grond van de anamnese en het neurologisch onderzoek alleen een bepaalde diagnose al zo waarschijnlijk dat gericht aanvullend onderzoek ingezet kan worden (bijvoorbeeld bij het syndroom van Down, perinatale asfyxie, erfelijke spinale spieratrofie type 1). In de andere gevallen bestaat het aanvullend onderzoek uit een MRI van de hersenen,

onderzoek door de oogarts (onder andere naar cataract en retina-afwijkingen), screenend metabool onderzoek op bloed en urine en chromosoomonderzoek met een array-CGH-onderzoek (‘comparative genomic hybridization’). Op indicatie wordt het onderzoek uitgebreid met liquoronderzoek, stofwisselingsonderzoek op fibroblasten, spierbiopt, uitgebreider genetisch onderzoek en consulten van andere specialisten.

B  Functionele neuroanatomie en neurologisch onderzoek

14  Motoriek

perifere motorische neuronen •• motorneuronen in de voorhoorn van het ruggenmerg met axonen die eindigen op spiercellen •• spierzwakte met atrofie, verlaagde spiertonus en verlaagde tot afwezige spierrekkingsreflexen neuromusculaire overgang en spieren •• spierzwakte met of zonder atrofie, verlaagde spiertonus centrale motorische neuronen •• motorneuronen in de primaire motorische cortex met axonen die eindigen op de motorneuronen in de voorhoorn van het ruggenmerg •• spierzwakte (parese) gekenmerkt door behouden spiermassa, verhoogde spiertonus (spasticiteit) en verhoogde spierrekkingsreflexen cerebellum •• gestoorde coördinatie van gerichte bewegingen (ataxie) basale kernen •• hypokinetische stoornissen: afname en traagheid van gewilde bewegingen (hypokinesie en bradykinesie) met verhoogde spiertonus (rigiditeit) •• hyperkinetische stoornissen: ongewilde bewegingen: tremor, chorea, dystonie of tics sensibele systemen •• gestoorde coördinatie van gerichte bewegingen (sensorische ataxie) Er zijn maar weinig neurologische aandoeningen die niet gepaard kunnen gaan met motorische stoornissen. Het gaat daarbij niet alleen om verlammingen, maar ook om problemen met starten en stoppen of het coördineren van bewegingen, en om het optreden van allerlei ongewilde bewegingen, zoals beven. Het analyseren van al deze verschillende motorische stoornissen door observatie en neurologisch onderzoek speelt dan ook een belangrijke rol bij het diagnosticeren van neurologische ziekten.

14.1  Functionele neuroanatomie 14.1.1  Globaal overzicht van de motorische systemen Al onze bewegingen bestaan uit gecoördineerde acties van spiergroepen in ledematen, romp en gelaat. De spiercontracties die hiervoor nodig zijn, komen

tot stand door impulsen vanuit de motorische cellen gelegen in de voorhoorn van het ruggenmerg en in een aantal motorische hersenzenuwkernen (figuur 14.1). Deze zogenoemde perifere motorische neuronen worden aangestuurd door het piramidebaansysteem, een groep axonen afkomstig van motorische cellen in de primaire motorische cortex, de zogenoemde centrale motorische neuronen. Bij primaten, en het meest bij de mens, is de piramidebaan uitgegroeid tot een systeem dat een zeer sterke, directe invloed heeft op de motorneuronen. Volledige uitval van de piramidebaan leidt daarom tot verlamming: er kunnen geen doelbewuste bewegingen meer gemaakt worden. Voor de uitvoering van gecompliceerde doelbewuste bewegingen is de primaire motorische schors afhankelijk van gebieden die dergelijke bewegingen

A. Hijdra et al. (red.), Neurologie, DOI 10.1007/978-90-368-1189-7_14, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

116  nE u R O l O g I E

basale kernen centrale motorische neuronen t
NPUPSJTDIF
DPSUFY t
IFSTFOTUBNDFOUSB

lokale interneuronen

cerebellum

perifere motorische neuronen

ruggenmerg en hersenstam

sensibele input

Figuur 14.1

skeletspieren

De samenhang van de verschillende motorische systemen.

voorbereiden: de premotorische en de motorische associatieschors, beide vlak voor de primaire motorische schors gelegen. Hier wordt bepaald in welke volgorde verschillende spieren aangespannen moeten worden om een bepaalde beweging te kunnen maken. nog verder naar rostraal in de prefrontale schors (onderdeel van het limbische systeem) liggen de gebieden die betrokken zijn bij de motivatie (de ‘wil’) om een beweging te maken. Voor de juiste uitvoering van bewegingen maakt de motorische (en ook de premotorische) schors gebruik van twee andere hersengebieden: het cerebellum en de basale kernen. Het cerebellum is voornamelijk betrokken bij de aanpassing van bewegingen gedurende de uitvoering ervan, op grond van informatie over een uitgaande bewegingsopdracht vanuit de piramidebaan (via een schakeling in de pons) die ‘vergeleken’ wordt met sensibele informatie die het cerebellum ontvangt uit het ruggenmerg. Eventueel noodzakelijke aanpassingen van de beweging in uitvoering worden doorgegeven aan de motorische schors, die daarop het vervolg van de bewegingsopdracht aanpast. De basale kernen zijn vooral betrokken bij het in gang zetten van de juiste (gewilde) beweging (en het onderdrukken van niet-gewilde bewegingen). Ook in dit systeem wordt informatie uit de motorische schors verwerkt en teruggeprojecteerd op de motorische schors. naast doelgerichte bewegingen is er ook een groot aantal bewegingen die automatisch gaan, zoals

lopen, evenwicht handhaven, ademen, mictie, hoesten enzovoort. Deze bewegingen worden vaak gecoördineerd vanuit de hersenstam en de controle hierop vanuit de motorische schors is dikwijls beperkt, maar de motorische schors kan dergelijke bewegingen vaak wel initiëren of blokkeren als dit gewenst is. Bij deze automatische bewegingen spelen interneuronen een belangrijke rol. Deze neuronen liggen bij de motorneuronen in de voorhoorn. Ze ontvangen veel proprioceptieve input van primaire afferenten en spelen een belangrijke rol bij reflexmatige bewegingen. Ook verlopen sommige projecties op het perifere motorische neuron niet direct, maar via deze interneuronen (vanuit de hersenstam en het vestibulaire systeem). Propriospinale interneuronen zorgen voor de onderlinge afstemming van motorneuronen die in verschillende segmenten van het ruggenmerg liggen, zoals die voor de armen en de benen. netwerken van interneuronen vormen patroongeneratoren voor automatische bewegingen, zoals lopen.

14.1.2  Perifere motorische neuronen Met deze algemene term worden de motorneuronen bedoeld waarvan de cellichamen in de voorhoorn van het ruggenmerg liggen en in de motorische hersenzenuwkernen in de hersenstam. De axonen verlopen via de ventrale wortels, ventrale rami, plexus en perifere zenuwen tot aan individuele spiervezels, waarmee ze via de motorische eindplaat (neuromusculaire overgang) contact maken. De cellichamen van de perifere

14 Motoriek  

motorische neuronen liggen dus in het centrale zenuwstelsel (ruggenmerg of hersenstam). De motor unit Het axon van één enkel motorneuron in de voorhoorn loopt door tot in de spier, waar het splitst in een aantal uitlopers. De eindiging van een uitloper vormt een uitgebreide neuromusculaire synaps op één enkele spiervezel, ook wel de zogenaamde motorische eindplaat genoemd. De functionele eenheid die wordt gevormd door één enkel motorneuron, met bijbehorende motorische eindplaten en spiervezels, wordt een motor unit genoemd (figuur 14.2). Alle spiervezels van een motor unit worden vrijwel gelijktijdig geactiveerd. De actiepotentiaal opent calciumkanalen in de zenuwuiteinden, en de daaropvolgende verandering in calciumconcentratie resulteert via verschillende mechanismen in uitstorting van acetylcholine in de synapsspleet. Hierdoor wordt de acetylcholinereceptor op de spiercelmembraan geactiveerd, waarna een actiepotentiaal in de spiervezel optreedt die de spiercontractie in gang zet. De duur van de receptoractivering is afhankelijk van de concentratie acetylcholine in de synapsspleet, en deze wordt mede bepaald door de afbraak van de neurotransmitter door acetylcholinesterase (zie figuur 30.3). Bundels van axonen van motorische voorhoorncellen vormen de ventrale wortels. Deze worden met de dorsale sensibele wortels samengevoegd tot spinale zenuwen, die als gemengde zenuwen het wervelkanaal verlaten. Deze splitsen vervolgens in een dorsale ramus voor de rug en de nek, en een ventrale ramus voor borst, buik, armen en benen. Op cervicaal en lumbosacraal niveau vormen meerdere ventrale rami de plexus brachialis en lumbosacralis, waaruit

uiteindelijk de perifere zenuwen voor arm en been ontspringen. De perifere motorische zenuwvezel bestaat uit twee belangrijke onderdelen: het axon en de myelineschede. Deze myelineschede wordt gevormd door schwanncellen. De myelineschede wordt onderbroken door de knopen van Ranvier; dat is de plaats waar twee schwanncellen tegen elkaar aanliggen. Doordat de actiepotentiaal van knoop naar knoop springt, kan deze in gemyeliniseerde zenuwvezels veel grotere snelheden bereiken dan in ongemyeliniseerde, waarbij geldt hoe dikker de myelineschede, des te sneller de actiepotentiaal zich verplaatst (tot wel 120 m/s). Sensorische terugkoppeling op de motor unit In figuur 14.3 is te zien dat de motor unit sensibele informatie ontvangt uit de spier die hij innerveert. Zo ontstaat een reflexboog: van spierspoeltjes via afferente Ia-zenuwvezels, motorische voorhoorncel met efferente motorische axonen en motorische eindplaatjes naar spiervezels. Rek van de spier activeert de spierspoeltjes en veroorzaakt een impuls die via dikke, gemyeliniseerde snel geleidende Ia-afferenten naar het ruggenmerg wordt geleid. Daar worden in het betreffende ruggenmergsegment (onder andere) de motorneuronen van de betreffende spier geactiveerd, waardoor als respons een contractie ontstaat van die spier. Deze monosynaptische reflex wordt de spierrekkingsreflex genoemd. Bij het neurologisch onderzoek is deze reflex op te wekken door met een reflexhamer een korte krachtige tik op de pees van een spier te geven, waardoor de spier gerekt wordt. Onderbreking van de reflexboog, hetzij in het afferente sensibele deel, hetzij in het motorische efferente deel in een zenuw, plexus of wortel, leidt tot het zwakker worden of geheel verdwijnen van de reflex.

Figuur 14.2  De motor unit. motorische voorhoorncel (cellichaam) axon

spier

myelineschede knoop van Ranvier motorische eindplaat ventrale wortel

117

118  ne u rol o gie

dorsale wortel

la-vezel van spierspoel

ventrale wortel

motorische eindplaat op spiervezel

motorisch neuron

Figuur 14.3  Schema van de monosynaptische spierrekkingsreflex.

Voorhoorncellen Uitval van voorhoorncellen (motorneuronen) leidt tot denervatie van spiervezels, met als gevolg krachtsverlies en spieratrofie. In de gedenerveerde spieren ontstaan fasciculaties: verspreid in een spier voorkomende kortdurende trekkinkjes die door een kortdurende rimpeling van de huid zichtbaar worden. Ze worden veroorzaakt door spontaan optredende activiteit van nog functionerende geïsoleerde motor units. De spierrekkingsreflexen van de betreffende spieren zijn pas bij ernstige paresen verlaagd. Wortels en plexus Bij wortellaesies treedt krachtsverlies op in het verzorgingsgebied van de aangedane wortel(s) (tabel 14.1) en bij lang bestaan ook atrofie. Vaak is bij wortellaesies niet alleen de motorische ventrale wortel, maar ook de sensibele dorsale wortel aangedaan, met als gevolg pijn en sensibele stoornissen in de betreffende dermatomen (zie figuur 15.2). Als een aangedane wortel deel uitmaakt van een reflexboog kan de betreffende reflex verlaagd zijn of afwezig. In de cervicale en lumbosacrale plexus herverdelen de vezels van meerdere wortels zich tot perifere arm- en beenzenuwen. Als de klinische verschijnselen niet zijn terug te brengen tot uitval van één wortel, kan er een aandoening zijn van meerdere wortels of van de plexus. Perifere zenuwen Perifere zenuwen kunnen geïsoleerd of diffuus zijn aangedaan. Bij een enkele geïsoleerd aangedane zenuw spreekt men van een mononeuropathie. Wanneer meerdere perifere zenuwen verspreid zijn aangedaan wordt de term multipele mononeuropathie

gebruikt. Bij diffuse afwijkingen spreekt men van polyneuropathie. Aangezien de meeste perifere zenuwen gemengd motorisch-sensibel zijn is er bij neuropathieën meestal een combinatie van motorische en sensibele uitval, in de distributie van de aangedane zenuwen, of meer diffuus bij een polyneuropathie. In het laatste geval zijn de stoornissen vooral distaal gelokaliseerd, en meer in de voeten dan in de handen. Bij een axonale polyneuropathie overheersen de sensibele, bij een demyeliniserende polyneuropathie de motorische stoornissen (zie hoofdstuk 31). Vooral bij demyeliniserende polyneuropathieën zijn de spierrekkingsreflexen verlaagd of afwezig of door onderbreking van de afferente en/of efferente reflexbogen. Met een gedetailleerde analyse van paresen, eventuele sensibele stoornissen en reflexen kan de verantwoordelijke aandoening gelokaliseerd worden (tabel 14.1). Neuromusculaire synaps Bij myasthenia gravis, de meest voorkomende aandoening van de neuromusculaire synaps, zijn de postsynaptische acetylcholinereceptoren bezet door autoantistoffen. De stoornis in de prikkeloverdracht leidt tot progressieve afname van de spierkracht tijdens inspanning en in de loop van de dag, die weer herstelt in rust. Er treedt meestal geen atrofie op en de spierrekkingsreflexen blijven opwekbaar. Spieren Bij spierziekten staat het krachtsverlies van (meestal proximale) spieren op de voorgrond. Door krachtsverlies in de schoudergordelspieren kunnen patiënten moeilijk tillen boven hun hoofd, en door zwakke bekkengordelspieren hebben ze problemen met traplopen en uit een stoel opstaan. Er kan

14 Motoriek  

119

Tabel 14.1  Innervatie van de belangrijkste spieren en onderzoek van de kracht ruggenmergsegment/wortel(s)

zenuw

spier

methode van testen

C3-C5

phrenicus

diafragma

observeren ademhaling

C5-C6

axillaris

deltoideus

abductie bovenarm

C5-C6

musculocutaneus

biceps

flexie onderarm bij gesupineerde hand

C6-C8

radialis

triceps

extensie onderarm

C6-C7

radialis

extensor carpi radialis

extensie en abductie van de hand in de pols

C7-C8

radialis

extensor digitorum communis

extensie vingers in MCP-gewricht

C7-C8

radialis

extensor carpi ulnaris

extensie en adductie van de hand in de pols

C6-C7

medianus

flexor carpi radialis

flexie en adductie van de hand in de pols

C8-T1

medianus

abductor pollicis brevis

abductie duim loodrecht op het vlak van de hand

C8-T1

medianus

opponens pollicis

duim op pink plaatsen

C7-T1

ulnaris

flexor carpi ulnaris

flexie en adductie van de hand in de pols

C8-T1

ulnaris

abductor digiti V

abductie pink

C8-T1

ulnaris

opponens digiti V

pink op duim plaatsen

C8-T1

ulnaris

interossei

spreiden vingers bij vlakke hand

C8-T1

ulnaris

adductor pollicis brevis

adductie duim in het vlak van de hand

T1-T12

intercostales

intercostale spieren

diepe inspiratie

T6-T12

buikspierzenuwen

buikspieren

uit rugligging tot zit komen zonder hulp handen, krachtige expiratie

L1-L3

femoralis

iliopsoas

buigen bovenbeen in heup, knie naar kin optrekken

L2-L4

femoralis

quadriceps femoris

strekken onderbeen in knie

L5-S2

ischiadicus

knieflexoren (‘hamstrings’)

buigen onderbeen in knie

L4-L5

gluteus superior

gluteus medius en minimus

naar binnen draaien van het bovenbeen bij gebogen heup en knie

L5-S1

gluteus inferior

gluteus maximus

extensie van het bovenbeen in de heup

S1-S2

tibialis

gastrocnemius

plantaire flexie voet

L4-L5

tibialis

tibialis posterior

inversie van de voet

L4-L5

peroneus profundus

tibialis anterior

optrekken voet

L5

peroneus profundus

extensor hallucis longus

optrekken grote teen

L5-S1

peroneus superficialis

peroneus longus en brevis

eversie van de voet

een hyperlordose ontstaan door paretische rug- en buikspieren en zwakte van het hoesten en ademen door paresen van de intercostale spieren en het dia­ fragma. Bij sommige spierziekten komt myotonie voor: een vertraagde relaxatie na het aanspannen van de spier, bijvoorbeeld na iemand stevig een hand gegeven te hebben (wat deze patiënten zullen vermijden). Bij patiënten met myotonie is soms een korte tijd

aanhoudende contractie op te wekken door met de reflexhamer een tik op de spier te geven (bijvoorbeeld de duimmuis). Pijnlijke spontane contracties van een spier of een deel van een spier (spierkramp) hebben zelden pathologische betekenis en komen bij gezonde mensen veel voor. Soms worden ze gezien als symptoom van een aandoening van het perifere motorische neuron.

120  ne u rolo g ie Bij sommige spierziekten ontstaat atrofie, maar vaak lijkt de spiermassa (door vervetting) normaal of zelfs toegenomen. De spierrekkingsreflexen blijven lang normaal opwekbaar.

14.1.3  Centrale motorische neuronen: het piramidebaansysteem De verschillende cellen in de primaire motorische cortex (gyrus precentralis) met hun axonen naar de motorische kernen in de hersenstam en de voorhoornen van het ruggenmerg worden met de algemene term centraal motorisch neuron aangeduid. De primaire motorische cortex heeft een sterke somatotopische organisatie (figuur 14.4). Door het grote aantal neuronen dat nodig is voor de fijne en nauwkeurige motoriek van de mond en de handen zijn de cortexgebieden voor deze lichaamsdelen relatief groot. De axonen van deze cellen vormen de piramidebaan (figuur 14.5). Deze doorloopt achtereenvolgens de corona radiata in de hemisfeer, de capsula interna langs de thalamus (figuur 14.6), de pedunculus cerebri, de basis pontis en de pyramis medullae oblongatae (hieraan ontleent de piramidebaan zijn naam). In de hersenstam kruisen de vezels die eindigen in de contralaterale motorische hersenzenuwkernen: de tractus corticobulbaris. De overige vezels kruisen op de overgang van de medulla oblongata en ruggenmerg (decussatio pyramidum) en lopen verder in de zijstreng van het ruggenmerg: de tractus corticospinalis. Ze eindigen zowel op interneuronen als op de motorneuronen in de voorhoorn, met name op de Figuur 14.4  Mate van representatie van dwarsgestreepte spieren in de primaire motorische cortex (gyrus precentralis). Deze virtuele afbeelding van het lichaam op de motorische cortex wordt de homunculus genoemd. borst, buik schouder bovenbeen onderbeen

arm

hand V IV vingers III II duim

tenen blaas, rectum

gezicht tong kaak keel

meest lateraal gelegen voorhoorncellen die de distale extremiteitsspieren verzorgen (figuur 14.7). Het veel kleinere deel van de vezels dat ongekruist het ruggenmerg inloopt eindigt voor het merendeel bilateraal op de voorhoorncellen voor spieren van de romp en proximale extremiteitsspieren. Figuur 14.5  Het verloop van de piramidebaan van de precentrale cortex tot in het ruggenmerg. Een klein deel van de vezels verloopt ongekruist, ventraal in het ruggenmerg.

gyrus precentralis

mesencephalon

capsula interna tractus corticospinalis (pyramidalis) pedunculus cerebri

pons

decussatio pyramidum tractus corticospinalis lateralis (gekruist)

tractus corticospinalis anterior (ongekruist)

Figuur 14.6  CT van een patiënt met het klinische beeld van een ‘pure motor stroke’ door een lacunair infarct in de piramidebaan in de capsula interna.

14 Motoriek  

121

piramidebaan dorsale wortel

la-vezel van spierspoel

ventrale wortel

motorische eindplaat op spiervezel

motorisch neuron

Figuur 14.7  Projectie van de piramidebaan op de motorische voorhoorncel.

Spierkracht en vaardigheid Het belangrijkste symptoom van aandoeningen van het centrale motorische neuron is krachtsverlies (parese). Dat is ook zo bij aandoeningen van het perifere motorische neuron. Er zijn echter belangrijke verschillen tussen deze zogenoemde centrale en perifere paresen die in de loop van deze paragraaf worden besproken en zijn samengevat in tabel 14.2. Bij een aandoening van het centrale motorische neuron is de aansturing van de motorneuronen in de voorhoorn verminderd of opgeheven, met verlamming als belangrijkste symptoom. Gewilde bewegingen zijn verzwakt of onmogelijk. Omdat onder het niveau van de laesie de segmentale reflexbogen van sensibele receptoren (waaronder spierspoeltjes) naar de spier nog intact zijn, zijn reflexmatige bewegingen, zoals spierrekkingsreflexen of terugtrekreacties door pijnprikkels, nog mogelijk (de voetzoolreflex is daarvan een voorbeeld). Bij hemisfeerlaesies is er een contralaterale parese van mondhoek, arm en been (hemiparese). Laesies van hersenstam of ruggenmerg geven paresen onder het niveau van de laesie, enkelzijdig (hemiparese), of bij uitgebreide laesies dubbelzijdig: beide armen en benen (tetraparese) bij stamlaesies of hoogcervicale laesies, beide benen (paraparese) bij thoracale laesies. Bij hemisfeerlaesies is de hemiparese distaal meestal erger dan proximaal, door de bilaterale innervatie van de motorneuronen voor rompspieren en proximale extremiteitsspieren. In de armen zijn vooral de extensoren, in de benen de flexoren aangedaan. Bij herseninfarcten, die vooral voorkomen in het gebied van de a. cerebri media, zijn mond en arm meestal meer aangedaan dan het been, wat te begrijpen is uit de relatief sterke corticale representatie van deze lichaamsdelen. Bij kleine

Tabel 14.2  Verschillen tussen centrale en perifere paresen kenmerk

centraal

perifeer

atrofie

afwezig

aanwezig

fasciculaties

afwezig

aanwezig (bij voorhoornlaesie)

tonus

verhoogd

verlaagd

spierrekkingsreflexen

verhoogd

verlaagd

voetzoolreflex

abnormaal (extensie)

normaal (flexie)

i­ nfarcten in de capsula interna, waar alle vezels dicht bijeen lopen, zullen arm en been vaak in dezelfde mate zijn aangedaan. Als de kracht nog relatief goed is, is de vaardigheid sterk verminderd. Dit is het duidelijkst in de handen: snelle en individuele vingerbewegingen zijn niet meer mogelijk, terwijl de knijpkracht nog heel goed kan zijn. De motorneuronen in de hersenstam voor de spieren rond het oog (ogen dichtknijpen) en de spieren van farynx en larynx worden vanuit beide hemisferen geïnnerveerd. De motorneuronen in het ruggenmerg voor de rompspieren (bijvoorbeeld de schouder- en ademhalingsmusculatuur) worden ook door kerngroepen in de hersenstam geïnnerveerd. Al deze spiergroepen zullen bij een enkelzijdig hemi­ sfeerletsel dan ook relatief gespaard blijven. Spiertonus Met spiertonus wordt de mate van weerstand bedoeld die de onderzoeker ondervindt bij het passief langzaam heen en weer bewegen van een arm of been van een patiënt. Door de langzame rekking van de spier – anders

122  ne u rolo g ie dan de snelle en kortdurende bij het onderzoek van de spierrekkingsreflexen – worden daardoor tonische (polysynaptische) spierrekkingsreflexen opgewekt. Bij gezonde personen is dit niet waarneembaar en is de spiertonus normaal; de weerstand die je soms voelt bij passief bewegen berust op het willekeurig aanspannen. De prikkelbaarheid van de reflexbogen voor zowel langzame als snelle passieve bewegingen wordt beïnvloed door het piramidebaansysteem (centraal motorisch neuron), dat op de motorische voorhoorncel projecteert (figuur 14.7). Bij het wegvallen van deze projectie door een laesie neemt de prikkelbaarheid van de motorische voorhoorncellen toe. De daardoor ontstane versterking van de tonische spierrekkingsreflexen leidt tot spasticiteit, waarvan een verhoogde spiertonus het belangrijkste kenmerk is. Andere kenmerken worden genoemd in tabel 14.3, samen met de verschillen met de later te bespreken rigiditeit. Spasticiteit resulteert in een typische houding bij bewegen (zie figuur 2.1). Als een patiënt met een hemisfeerlaesie gaat lopen wordt de arm onwillekeurig in de schouder geabduceerd en neemt de onderarm een flexiestand aan (‘vleugelen’). Het been blijft in de knie gestrekt en wordt bij het lopen in een halve cirkel van achter naar voren gebracht (circumductie). Bij een lichte stoornis sleept de patiënt de aangedane voorvoet over de vloer (sloffen). Bij een dubbelzijdig piramidebaansyndroom van de benen loopt de patiënt met stijve benen waarbij hij

zijn tenen niet of nauwelijks van de grond kan krijgen. Ook is er vaak een sterke neiging tot adductie van de benen (‘scharen’). Opvallend is dat spasticiteit soms duidelijker naar voren komt bij het lopen dan bij het onderzoek van de spiertonus bij de liggende patiënt. Spierrekkingsreflexen De al genoemde verhoogde prikkelbaarheid van de motorische voorhoorncellen leidt ook tot verhoogde spierrekkingsreflexen. Er kan zelfs een clonus optreden, dat wil zeggen dat de spiercontractie die door de eenmalige spierrekking wordt opgeroepen repeterend optreedt en zichzelf als het ware onderhoudt. Bij acute laesies van het piramidebaansysteem zijn de voorhoorncellen meestal enige tijd minder prikkelbaar (lage of afwezige spierrekkingsreflexen) en ontstaat de verhoogde prikkelbaarheid pas na uren tot dagen (hoge reflexen). Er bestaat geen exacte maat voor wat een normale reflex is; de variatiebreedte bij gezonde personen is groot. Links-rechtsverschillen, een niet-uitdovende clonus en het ontbreken van reflexen zijn vrijwel altijd pathologisch. Voetzoolreflex De voetzoolreflex is een polysynaptische huidreflex waarbij stimulatie van een specifiek huidgebied een typische motorische respons oproept. Men strijkt met een halfscherp voorwerp over de laterale voetzool waarbij een terugtrekreactie van het been ontstaat, met

Tabel 14.3  Verschillen tussen spasticiteit en rigiditeit spasticiteit

rigiditeit

kenmerken van de verhoogde spiertonus verdeling

in de arm vooral flexoren, in het been vooral ­extensoren

flexoren en extensoren in arm en been in gelijke mate

bewegingsafhankelijkheid

weerstand neemt toe bij snel passief bewegen

weerstand blijft gelijk bij passief bewegen

weerstand hele traject

knipmesfenomeen: bij toenemende rek van de onderzochte spier verdwijnt de weerstand ineens

geen knipmesfenomeen

spierrekkingsreflexen

verhoogd

normaal of verhoogd

pathologische voetzoolreflex

aanwezig

afwezig

verlamming

aanwezig

afwezig of zeer gering

piramidebaan

basale kernen

bijkomende verschijnselen

anatomische laesie

14 Motoriek  

flexie in de heup, de knie en de enkel, en met plantaire flexie van de tenen, met name van de grote teen. Dit is de normale voetzoolreflex (flexierespons). Bij een piramidebaanlaesie is de terugtrekrespons sterker dan normaal en treedt er extensie op van de grote teen (men ziet de pees van de m. extensor hallucis longus aanspannen). Dit is de pathologische voetzoolreflex of de voetzoolreflex volgens Babinski (figuur 14.8). Verschillen tussen centrale en perifere paresen Zijn er bij centrale paresen nog reflexmatige bewegingen mogelijk, bij aandoeningen van het perifere motorische neuron is de innervatie van de spieren zelf verminderd of zelfs totaal opgeheven en is er onder alle omstandigheden een verminderde of afwezige spierkracht. Verschillen in spiertonus en reflexen werden hierboven besproken. Bij een langer bestaande perifere parese ontstaat spieratrofie, bij centrale paresen niet (behalve de minder sterk uitgesproken inactiviteitsatrofie). Coördinatie en vaardigheid zijn bij een perifere parese niet gestoord, anders dan door de parese zelf. De verschillen tussen centrale en perifere paresen zijn samengevat in tabel 14.2. Het is belangrijk te beseffen dat de verantwoordelijke pathologie voor een perifere parese soms in

123

het centrale zenuwstelsel gelegen kan zijn. Een laesie in de hersenstam die de kern van de n. facialis beschadigt, is gelokaliseerd in het centrale zenuwstelsel, maar geeft een verlamming van de betreffende gelaatshelft met perifere kenmerken, omdat het perifere motorische neuron is aangedaan.

14.1.4  Cerebellum Het cerebellum oefent (net als de basale kernen) geen directe invloed uit op de motorische neuronen in de hersenstamkernen en het ruggenmerg. De effecten op de motoriek vinden plaats door modificatie van de activiteit van het centrale motorische neuron, en dus van het piramidebaansysteem. De belangrijkste functie van het cerebellum is het vergelijken van het motorische programma zoals dat door het piramidebaansysteem wordt geëffectueerd (‘efferent copy’) met de uitvoering van dat programma, en het corrigeren van de verschillen tussen die twee (‘motor error’) door terugkoppeling naar de motorische schors gedurende het uitvoeren van de beweging. Hiertoe ontvangt het cerebellum zowel informatie uit de contralaterale frontale en pariëtale cortex als uit het ipsilaterale ruggenmerg (met name de zuil van Clark) en de

Figuur 14.8  Voetzoolreflex. Goede positie om de reflex te onderzoeken. Flexie van de teen is de normale respons (‘normale voetzoolreflex’; bovenste inzet); extensie van de grote teen is abnormaal (‘voetzoolreflex volgens Babinski’; onderste inzet).

124  ne u rol o g ie cerebellaire input R

cerebellaire output L

frontale en pariëtale cortex

ponskernen

R

L

(pre)motorische cortex

cerebellum

thalamus

ruggenmerg en vestibulaire kernen

cerebellum

vestibulaire kernen

Figuur 14.9  Functionele organisatie van het cerebellum. Uit deze organisatie wordt duidelijk dat het cerebellum de motoriek van de ipsilaterale lichaamshelft coördineert.

vestibulaire kernen. De output van het cerebellum gaat terug naar de contralaterale (pre)motorische cortex en de ipsilaterale vestibulaire kernen (figuur 14.9). Bij cerebellaire aandoeningen zijn de verschillende elementen van een beweging niet goed op elkaar afgestemd, waardoor de motoriek schokkerig en ongecoördineerd verloopt: ataxie. Bij geleidelijk ontstane mediane cerebellaire laesies zijn de stoornissen beperkt tot de benen, waardoor een loopstoornis ontstaat met breed gangspoor en stuurloosheid (dronkenmansgang), terwijl bij het onderzoek van de liggende patiënt nauwelijks coördinatiestoornissen gevonden worden. Dit klinische beeld wordt bijvoorbeeld gezien bij cerebellaire atrofie door chronisch alcoholmisbruik. Bij acute mediane cerebellaire laesies (infarcten of bloedingen) kan er een ernstige stoornis van de rompbalans zijn, waardoor de patiënt zich niet staande kan houden en soms niet los kan zitten; ook kunnen hierbij draaiduizeligheid en nystagmus optreden (de mediaan gelegen cerebellaire kernen hebben sterke verbindingen met het vestibulaire systeem). Aandoeningen van de cerebellaire hemisferen leiden tot ataxie (zie paragraaf 2.1.2).

14.1.5  Basale kernen Tot de basale kernen worden gerekend de nucleus caudatus en het putamen (samen het corpus striatum genoemd), de globus pallidus externa (lateraal) en interna (mediaal), de substantia nigra en de nucleus subthalamicus. (Voor deze structuren tezamen wordt ook nog wel de term ‘extrapiramidaal systeem’ gebruikt.) Het corpus striatum ontvangt informatie vanuit de gehele hersenschors en de substantia nigra, en projecteert op het mediale en laterale deel van de globus pallidus. Het mediale deel van de globus pallidus projecteert via de thalamus op de frontale cortex en het laterale deel vooral op de nucleus subthalamicus (figuur 14.10). Net als het cerebellum oefenen de basale kernen geen directe invloed uit op de motorneuronen in de hersenstamkernen en het ruggenmerg. De massale input uit vrijwel de gehele cerebrale cortex en de output die beperkt is tot de frontale cerebrale cortex (het uitvoerende deel van het centrale zenuwstelsel) illustreren de belangrijkste rol van de basale kernen: het initiëren en beëindigen van complexe bewegingen en het vlot omschakelen van de ene naar de andere handeling als de externe omstandigheden of de intenties van de persoon dat vereisen.

14 Motoriek  

cerebrale cortex

SN

frontale cortex

caudatus/putamen

GPe

125

thalamus

GPi

NST

Figuur 14.10  Functionele organisatie van de basale kernen. GPe en GPi: globus pallidus externa en interna; NST: nucleus subthalamicus; SN: substantia nigra.

Aandoeningen van de basale kernen (ook wel extrapiramidale ziekten; zie hoofdstuk 23) kunnen leiden tot een afname van de spontane motoriek en verhoging van de spiertonus (hypokinetisch-rigide syndroom), tot het optreden van ongewilde bewegingen (hyperkinesie, dyskinesieën) of tot een combinatie van deze twee. Deze stoornissen worden tezamen vaak bewegingsstoornissen genoemd (tabel 14.4). Ze worden uitvoerig beschreven in hoofdstuk 2. Rigiditeit Rigiditeit is een door de onderzoeker gevoelde verhoogde weerstand bij passief bewegen van een arm of been door een verhoogde spiertonus in zowel agonist als antagonist gedurende het gehele traject van de beweging en niet toenemend naarmate de beweging sneller wordt uitgevoerd. Bij spasticiteit daarentegen neemt de tonusverhoging toe bij snellere bewegingen en is niet gedurende het gehele traject gelijkmatig voelbaar (zie tabel 14.3). De tonus is verder te verhogen door tijdens de passieve beweging de patiënt te vragen een andere opdracht uit te voeren, bijvoorbeeld op één been staan of de andere arm optillen. Soms valt bij het onderzoek van de spiertonus aan de armen het zogenoemde tandradfenomeen op: bij passief bewegen van de hand in de pols of de onderarm in de elleboog voelt (of ziet) men de beweging ritmisch schokkerig verlopen. Het fenomeen ontstaat waarschijnlijk door overactiviteit van tonische rekreflexen in het ruggenmerg

Tabel 14.4  Bewegingsstoornissen hypokinetisch-­ rigide ­ syndromen

• hypokinesie, akinesie, bradykinesie

hyperkinesieën

• chorea

• rigiditeit • houdingsstoornissen • (hemi)ballisme • dystonie • tics • tremor

als gevolg van de verminderde controle van de basale kernen op de motorische schors. Patiënten met een tandradfenomeen hebben vaak ook een tremor. Het onderzoek van de spiertonus aan de benen kan het beste gedaan worden door een duw te geven tegen de afhangende benen van de op de onderzoekbank zittende patiënt, waarbij gekeken wordt naar het heen en weer pendelen van de benen. Bij een verhoogde spiertonus zal het pendelen sneller uitgedoofd zijn. Let daarbij vooral op de asymmetrie. Houdingsstoornissen De houdingsverandering bij aandoeningen van de basale kernen wordt veroorzaakt door de verhoogde tonus in de nek- en rompmusculatuur. Bij een hypo­ kinetisch-rigide syndroom zijn de romp en het hoofd voorovergebogen en staat de patiënt met licht gebogen

126  ne u rolo gie knieën en heupen en hangen de licht gebogen armen tegen het lichaam. Ook de houdingsreflexen kunnen gestoord zijn. Bij het staan en lopen moet het zwaartepunt van het lichaam, dat ter hoogte van het kleine bekken ligt, boven het steunpunt van de benen gehouden worden. Onder normale omstandigheden zorgen anticiperende en snel compenserende houdingsreflexen voor de juiste stand en houding van het lichaam, zowel bij geplande bewegingen als bij onverwachte verstoringen van de balans. Bij patiënten met een hypo­kinetisch-rigide syndroom zijn deze houdingsreflexen vertraagd, met als gevolg balansstoornissen en valpartijen, vaak zonder duidelijke aanleiding. Doordat bovendien beschermende reflexen als het uitsteken van de armen vertraagd zijn of uitblijven, kunnen patiënten zich flink aan gelaat en hoofd verwonden.

14.1.6  Sensibiliteit en motoriek Voor de motoriek is een goede terugkoppeling over de positie en de beweging van de extremiteiten essentieel. De daarvoor benodigde informatie, afkomstig uit spierspoelen, peeslichaampjes en druk- en tastreceptoren, wordt proprioceptie genoemd. Proprioceptieve informatie wordt verwerkt via interneuronale netwerken in het ruggenmerg (zie ‘interneuronen’ hiervoor). Een gebrek aan proprioceptieve informatie leidt tot coördinatiestoornissen: sensorische ataxie. Proprioceptieve informatie wordt niet alleen in het ruggenmerg verwerkt, maar ook in hersenstam en cerebellum, en een sensorische ataxie kan dan ook sterk lijken op een cerebellaire ataxie. Ruggenmergletsels die voor deze sensorische ataxie verantwoordelijk zijn, kunnen zich in de achterstrengen bevinden of in de spinocerebellaire banen. Ook een polyneuropathie kan tot sensorische ataxie leiden. Een belangrijk verschil met cerebellaire ataxie is dat de bewegingsstoornis voor een belangrijk deel gecompenseerd kan worden door visuele terugkoppeling. De intentietremor en dysmetrie zijn veel sterker als de patiënt de beweging met gesloten ogen uitvoert dan wanneer hij er ook naar kijkt. Voor een verbetering van het lopen is dit helaas niet erg effectief, omdat men nu eenmaal niet voortdurend naar de benen kan kijken.

14.2  Neurologisch onderzoek van de motoriek Het onderzoek van de motoriek bestaat achtereenvolgens uit inspectie, onderzoek van de spiertonus, spierkracht en vaardigheid, coördinatie en reflexen.

14.2.1  Inspectie Evidente verlammingen, zoals een hemiplegie, een afhangende mondhoek of een slap afhangende arm zullen direct zichtbaar zijn. Een lopende patiënt kan een waggelgang vertonen door proximale spierzwakte of een klapvoet bij voethefferszwakte. Let op de houding en op ongewilde bewegingen (tabel 14.5). Voor het beoordelen van atrofie moet je de patiënt vanuit alle richtingen goed kunnen zien. Voor het onderzoek van de schoudergordel betekent dit dat de patiënt het best op een kruk kan zitten, zodat je om hem heen kunt lopen met goed zicht van bovenaf. Bij oudere mensen kunnen met name de kleine handspieren graciel zijn; bestempel dat niet te snel als pathologische atrofie. Atrofie aan de benen kun je vastleggen door met een meetlint de omtrek van boven- en onderbenen te meten op een vast punt boven en onder de laterale gewrichtsspleet van de knie.

14.2.2  Spiertonus De spiertonus wordt onderzocht door bij de zittende patiënt de armen in de elleboog en de handen in de pols langzaam heen en weer te bewegen; en door bij de liggende patiënt de benen in de knie en in de heup te bewegen. Bij patiënten die kunnen zitten kun je de spiertonus beoordelen door de van de onderzoekbank afhangende benen met een duwtje te laten pendelen. Bij het beoordelen van de spiertonus gaat het vooral om het vaststellen van spasticiteit of rigiditeit, zie de beschrijving hierboven en tabel 14.3. Bij patiënten met rigiditeit voel je over het hele bewegingstraject een ritmische variatie in de spiertonus, het zogenoemde tandradfenomeen. Bij perifere aandoeningen is de spiertonus juist laag.

14.2.3  Spierkracht en vaardigheid De spierkracht wordt onderzocht door de patiënt de betreffende spier maximaal te laten aanspannen, Tabel 14.5  Inspectie van de motoriek houding evidente verlammingen ongewilde bewegingen

• fasciculaties (paragraaf 14.1.2) • myoklonieën (paragraaf 2.1.4) • hyperkinesieën (paragraaf 2.1.4)

spieratrofie

14 Motoriek  

waarna de onderzoeker deze probeert te rekken. Vanzelfsprekend is de prestatie afhankelijk van de lichaamsbouw van de patiënt. Bij het routinematig neurologisch onderzoek kun je volstaan met de belangrijkste spiergroepen. Aan de armen zijn dit de abductie in de schouder, flexie en extensie van de elleboog en pols, extensie en spreiden van de vingers, knijpkracht en oppositie van duim en pink (zie tabel 14.1 en figuur 14.11). Belangrijk is dat je bij elke spiergroep steeds links en rechts vergelijkt. Je corrigeert hiermee als het ware voor de lichaamsbouw, zodat de patiënt als zijn eigen controle fungeert. De spierkracht wordt aangegeven met behulp van de MRCschaal (tabel 14.6). Voor het opsporen van latente spierzwakte, dat wil zeggen een spierzwakte die bij het bovenstaande onderzoek niet aan het licht is gekomen, zijn een paar proeven bruikbaar (tabel 14.7). Bij piramidebaanlaesies kan de vaardigheid gestoord zijn, terwijl de patiënt geen duidelijke verlammingsverschijnselen heeft. Aan de armen onderzoek je dit door de patiënt de duim zo snel mogelijk op de toppen van elk van de andere vingers te laten plaatsen. Of de hand snel afwisselend met de palmaire en dorsale kant op de andere hand te laten plaatsen. Let op de souplesse en de snelheid waarmee deze proeven worden uitgevoerd en houd daarbij rekening met rechts- of linkshandigheid.

14.2.4  Coördinatie en houdingsreflexen Ataxie aan de armen kun je opsporen met een drietal proeven (tabel 14.8). Je laat de patiënt met gesloten ogen de arm strekken en vervolgens de punt van de wijsvinger met een grote boog op de punt van de neus plaatsen, de top-neusproef. Er is sprake van ataxie als de boog niet één vloeiende Tabel 14.6  Medical Research Council (MRC)-schaal voor de spierkracht

127

beweging is maar uitschieters en slingers vertoont, zogenaamde dysmetrie. Minder belangrijk is dus of de vinger uiteindelijk wel precies op de neus komt. Vervolgens laat je de patiënt met open ogen de punt van de wijsvinger op de punt van de wijsvinger van de onderzoeker houden, die deze vinger na iedere aanraking op een andere plaats in de ruimte aanbiedt, de top-topproef. De onderarm van de patiënt maakt hierbij dus steeds een draaiende beweging (de punt van de wijsvinger is afwisselend van de patiënt af en dan weer naar hem toe gericht). Let opnieuw op dysmetrie. Bij de derde proef laat je de patiënt met beide handen met de vingers omhoog gericht een draaiende beweging maken, zoals bij het indraaien van een lamp. Dit moet vlot en soepel gebeuren. Onvermogen om dit goed uit te voeren noemen we dysdiadochokinese. Je moet je realiseren dat er zich tussen de proeven van de vaardigheid en de coördinatie duidelijke overlap bevindt. In sommige gevallen kan het dus moeilijk zijn om te bepalen of het gaat om een cerebellaire stoornis (ataxie) of een piramidale stoornis (vaardigheid). Aan de benen onderzoek je de coördinatie door de hiel van het ene been met een grote boog op de knie van het andere te laten plaatsen en vervolgens over Tabel 14.7  Onderzoek naar latente paresen armen

de zittende patiënt houdt met de ogen dicht de armen gestrekt voor zich uit; pronatie en uitzakken wijst op latente centrale parese

benen, liggend

de liggende patiënt houdt met gesloten ogen zijn in heup- en kniegewricht gebogen benen in de lucht; bij een latente parese zakt het been uit en raakt het de onderlaag

benen, lopend

• op tenen lopen (kuitspieren)

bekken

• op hakken lopen (voetheffers)

5

normale kracht

• op één been staan; bekken kantelt naar andere been bij zwakte adductoren

4

beweging tegen zwaartekracht en weerstand in

• uit hurkzit opkomen (bekkengordelspieren)



4+

tegen sterke weerstand



4

tegen matige weerstand



4–

tegen geringe weerstand

3

beweging die de zwaartekracht overwint

2

beweging alleen loodrecht op de zwaartekracht

1

minimale contractie, maar geen beweging

0

geen contractie

Tabel 14.8  Onderzoek naar ataxie armen

• top-neusproef • top-topproef • diadochokinese

benen

• knie-hakproef • koorddansersgang

128  ne u rol o g ie m. sternocleidomastoideus

m. trapezius

m. biceps

m. deltoideus

m. triceps

polsextensoren

vingerstrekkers

polsflectoren

vingerbuigers

oppositie van de duim

m. iliopsoas

14 Motoriek  

hamstrings

voetheffers

129

m. quadriceps

kuitspieren

m. extensor hallucis longus

Figuur 14.11  Uitgangshouding van patiënt en onderzoeker bij het testen van de spierkracht (zie Digitaal verder studeren voor videoopnamen van deze tests).

het scheenbeen omlaag te laten glijden, de knie-hakproef. Bij ataxie zal de hiel een slingerend patroon volgen. Ten slotte laat je de patiënt over een denkbeeldige lijn lopen, de koorddansersgang. De hiel van de ene voet moet daarbij aansluiten op de tenen van de andere. Bij een gestoorde coördinatie zal de patiënt hiertoe niet zonder plotselinge zijstappen of steun aan de muur in staat zijn. De houdingsreflexen onderzoek je door achter de staande patiënt te gaan staan en deze abrupt aan beide schouders te trekken of te duwen. Bij een stoornis in de houdingsreflexen maakt de patiënt geen (of te laat) corrigerende stappen achter- of vooruit om in balans te blijven en omvallen als je hem niet zou opvangen.

14.2.5  Reflexen Spierrekkingsreflexen Deze worden opgewekt door kortdurende rek door middel van een slag met de reflexhamer op de pees. De respons bestaat uit een kortdurende verkorting van

Tabel 14.9  De belangrijkste spierrekkingsreflexen reflex

zenuw

wortel(s)

bicepsreflex

n. musculocutaneus

C5, C6

tricepsreflex

n. radialis

(C6) C7 (C8)

kniepeesreflex

n. femoralis

(L2) L3, L4

achillespeesreflex

n. tibialis

S1 (S2)

de spier. De reflexen die in het routinematig neurologisch onderzoek worden onderzocht, staan in tabel 14.9, de beste houding om de reflexen op te wekken in figuur 14.12. Noteer de reflexen als: afwezig, laag, ‘normaal’, levendig, subklonisch (nadat de prikkel is toegediend blijft de reflex spontaan ritmisch aanwezig maar deze dooft reeds na enkele slagen vanzelf uit) of klonisch (de reflex dooft niet snel uit, een zogenaamde clonus). Als je geen reflex kan opwekken moet je proberen die op te wekken met een ‘versterkende’ ingreep, voordat je besluit dat hij werkelijk afwezig is. De patiënt moet hiervoor losjes een vuist maken met één

130  ne u rolo gie

A

B

C1

C2

D1

D2

Figuur 14.12  Beste houding om de verschillende spierrekkingsreflexen op te wekken. A Bicepspeesreflex. B Tricepspeesreflex. C Kniepeesreflex. D Achillespeesreflex (zie Digitaal verder studeren voor video-opnamen van deze tests).

hand, en hij moet knijpen met die vuist als je ‘ja’ of ‘nu’ zegt, vlak vóór de tik van de hamer. Voetzoolreflex Vooral bij deze reflex, die vaak als onaangenaam ervaren wordt, is het belangrijk tevoren goed uit te leggen wat je gaat doen. Je strijkt met een halfscherp voorwerp (bijvoorbeeld de achterkant van een wattenstokje) van de hiel naar de tenen over de laterale zijde van de voetzool en maakt een boog naar mediaal

(zie figuur 14.8). Je kunt het best beginnen met een zachte prikkel. De respons bestaat uit flexie in de heup, knie en enkel, tezamen met flexie van de grote teen. We noemen de voetzoolreflex normaal als er flexie van de teen optreedt, indifferent als de grote teen niet beweegt (met te zacht strijken als belangrijkste oorzaak) en pathologisch (of volgens Babinski) bij extensie van de grote teen. Een indifferente voetzoolreflex is alleen pathologisch als er een links-rechtsverschil is.

15  Sensibiliteit

groepen receptoren voor somatosensibiliteit •• mechanoreceptoren: liggen in de huid, geactiveerd door aanraking en vibratie, en in gewrichtskapsels, pezen en spieren, geactiveerd door beweging en positieverandering van de ledematen (gnostische sensibiliteit) •• nociceptoren: liggen in de huid, geactiveerd door (dreigende) weefselbeschadiging en door (veranderingen in) de huidtemperatuur (vitale sensibiliteit) centrale verwerking in ruggenmerg, hersenstam en hersenen •• dorsaal systeem voor gnostische sensibiliteit: aanraking van de huid, vibratie en proprioceptie •• anterolateraal systeem voor vitale sensibiliteit: grove tast, pijn en temperatuur patronen van sensibiliteitsstoornissen •• perifere zenuw: innervatiegebied van de zenuw •• dorsale wortel: dermatoom •• ruggenmerg: alle kwaliteiten onder het niveau van de laesie (dwarslaesie), of gnostisch aan de ene, vitaal aan de andere kant (halfzijdige ruggenmerglaesie) •• hersenstam: meestal halfzijdige uitval contralaterale lichaamshelft •• cerebrale hemisfeer: halfzijdige uitval contralaterale lichaamshelft

15.1  Functionele neuroanatomie Somatosensibiliteit is de algemene term voor de ge­ voelssensaties die worden opgewekt door aanraking, beschadiging of temperatuursverandering van de huid en door bewegingen van de ledematen en van de romp. Er worden twee groepen gevoelssensaties onderscheiden, samenhangend met twee gescheiden anatomische systemen voor deze groepen: vitale en gnostische sensibiliteit.

15.1.1  Vitale sensibiliteit en het anterolaterale systeem Met vitale sensibiliteit (pijnzin en temperatuurszin) worden de gevoelssensaties bedoeld die worden opge­ wekt in nociceptoren door weefselbeschadiging en in speciale receptoren voor het waarnemen van grove tast en (veranderingen in) de huidtemperatuur. De impul­ sen die door deze prikkels worden opgewekt, bereiken via zenuwen en achterwortels het ­ruggenmerg, waar

ze binnenkomen via vezels die eindigen in een aantal specifieke cellagen van de achterhoorn. Neuronen in deze cellagen geven de informatie door aan hogere niveaus. Al hun axonen kruisen op het intredende niveau en ascenderen in het contralaterale anterola­ terale kwadrant van de witte stof. De meeste axonen eindigen in enkele specifieke thalamuskernen, die op hun beurt projecteren op de neocortex, voornamelijk de gyrus postcentralis (figuur 15.1). Andere axonen eindigen in de reticulaire formatie van de hersenstam, de periaqueductale grijze stof van het mesencepha­ lon, en via de thalamus op de gyrus cinguli anterior en de insulaire cortex. Tezamen noemt men deze pro­ jecties het anterolaterale systeem. De projectie naar de neocortex staat in het teken van de waarneming van gelokaliseerde scherpe pijn. De projecties naar de subcorticale structuren en het ­limbische systeem hebben een functie bij de affectieve en motivationele componenten van pijn.

A. Hijdra et al. (red.), Neurologie, DOI 10.1007/978-90-368-1189-7_15, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

132  ne u r o l o g i e

herenschors

achterstrengen (fasciculus gracilis en fasciculus cuneatus) achterwortel achterhoorn piramidebaan

thalamus

voorhoorn voorwortel tractus spinothalamicus

mesencephalon

B

pons dorsaal systeem medulla oblongata piramidebaan anterolateraal systeem

medulla oblongata (t.h.v. de achterstrengkernen)

C ruggenmerg

A Figuur 15.1  Twee anatomische systemen voor de somatosensibiliteit.

15.1.2  Gnostische sensibiliteit en het dorsale systeem Met gnostische sensibiliteit (aanrakingszin, vibratie­ zin, bewegingszin en positiezin) worden de gevoels­ sensaties bedoeld die opgewekt worden door aanraking van de huid, vibratie en bewegingen van romp of le­ dematen. De impulsen die door deze prikkels worden opgewekt in mechanoreceptoren, bereiken via zenu­ wen en achterwortels het ruggenmerg, waar ze bin­ nenkomen via vezels die direct na binnenkomst in het ruggenmerg opstijgen in de ipsilaterale achterstreng.

Hierin is een somatotopische ordening. Mediaal lig­ gen de vezels afkomstig van been, bekken en romp (fasciculus gracilis), op cervicaal niveau voegen zich daarbij de vezels uit de armen, de lateraal liggende fasciculus cuneatus. Deze axonen dragen hun impul­ sen over aan de neuronen van de achterstrengkernen (nucleus gracilis en nucleus cuneatus) dorsaal in het verlengde merg. De axonen uit deze kernen kruisen alle in de medulla oblongata op hetzelfde niveau. Het gekruiste baansysteem dat zo ontstaat is de mediaal gelegen lemniscus ­medialis, die eindigt in specifieke

15  Sen sibil iteit  

kernen van de thalamus die de impulsen weer verder doorgeven naar de gyrus postcentralis (figuur 15.1). De verschillen tussen het dorsale en het anterolaterale sys­ teem zijn samengevat in tabel 15.1. Met aanrakingszin of tastzin bedoelen we het vermogen om lichte aanraking van de huid te voe­ len en te lokaliseren. Meerdere aanrakingen tegelijk kunnen ruimtelijk van elkaar worden onderschei­ den, bijvoorbeeld als men met twee stokjes tegelijk de huid aanraakt (tweepuntsdiscriminatie). De spa­ tiële resolutie voor een dergelijke ruimtelijke prik­ keldiscriminatie verschilt sterk per huidgebied en is in de vingertoppen en lippen veel beter dan op de onderarm of rug. Met grove aanraking of grove tast wordt een stevige aanraking bedoeld, bijvoorbeeld stevig duwen op de huid, zonder pijn te veroorzaken. Een dergelijke aanraking wordt ook waargenomen als het dorsale systeem defect is, dus via het antero­ laterale systeem, zij het met een sterk afgenomen spatiële resolutie.

133

Deze vezels kunnen bij verschillende polyneuropa­ thieën selectief zijn aangedaan.

15.1.4  Huidinnervatiegebieden Het huidinnervatiegebied van één enkele achter­ wortel wordt een dermatoom genoemd (figuur 15.2). Door de ascensus medullae (de uitgroei van de wer­ velkolom ten opzichte van het ruggenmerg) is de relatie tussen ruggenmergsegmenten en wervels ver­ anderd (figuur 15.3). De vezels van verschillende wortels worden in de plexus brachialis of lumbosacralis herverdeeld, waar­ door de sensibele vezels die in één enkele cervicale of lumbosacrale achterwortel verlopen, in verschillende perifere zenuwen terechtkomen (figuur 15.4). Daar­ door zien de huidinnervatiegebieden van de perifere zenuwen er heel anders uit (figuur 15.5). Het verge­ lijken van bevindingen bij het sensibiliteitsonderzoek met figuren van dermatomen en huidinnervatiege­ bieden is van groot belang voor het lokaliseren van zenuw-, wortel- en ruggenmerglaesies.

15.1.3  Gedissocieerde sensibiliteitsstoornis Door de hier beschreven anatomische organisatie kunnen met name bij laesies in het ruggenmerg stoornissen van vitale en gnostische sensibiliteits­ stoornissen los van elkaar voorkomen, een zogenoem­ ­de gedissocieerde sensibiliteitsstoornis (paragraaf 15.1.5). Een dergelijke dissociatie komt ook wel voor bij aandoeningen van de perifere zenuwen, zoals polyneuropathieën. Impulsen samenhangend met vitale sensibiliteit worden vooral voortgeleid door dunne gemyeliniseerde (Aδ) en ­ongemyeliniseerde vezels (C), impulsen samenhangend met gnostische sensibiliteit door dikke gemyeliniseerde vezels (Aβ).

15.1.5  Patronen van sensibele uitval De distributie van gevoelsstoornissen op het li­ chaam is natuurlijk afhankelijk van de plaats van een laesie in het zenuwstelsel. Het herkennen van de verschillende patronen van sensibele uitval kan dan ook behulpzaam zijn bij het lokaliseren van laesies (tabel 15.2).

15.1.6  Klachten bij sensibele uitval De klachten bij sensibele uitval kunnen van negatieve en positieve aard zijn. Negatief is een verminderd ge­ voel in het betreffende huidgebied: hypesthesie. Als

Tabel 15.1  Twee soorten somatosensibiliteit kwaliteiten

perifere zenuw

centraal zenuwstelsel*

vitale sensibiliteit

•  pijn •  temperatuur •  grove tast

dunne gemyeliniseerde en ongemyeliniseerde vezels

anterolateraal systeem: • perifere vezels eindigen in de achterhoorn • projecties van de achterhoorn kruisen op het niveau van binnenkomst van de perifere vezels in het ruggenmerg • deze projecties verlopen via de fasciculus anterolateralis (voorzijstreng) naar de thalamus

gnostische sensibiliteit

•  aanraking •  beweging •  positie •  vibratie

dikke gemyeliniseerde vezels

dorsaal systeem: • perifere vezels verlopen na binnenkomst in het ruggenmerg via de ipsilaterale achterstrengen naar de achterstrengkernen in de medulla oblongata • projecties van de achterstrengkernen kruisen in de medulla oblongata, en verlopen via de mediale lemniscus naar de thalamus

* Zie voor de details figuur 15.1.

134  ne u r o l o g i e

A

B

Figuur 15.2  Dermatomenkaart. De zones geven de huidgebieden aan waar de betreffende dorsale wortel maximaal ten opzichte van de belendende wortels is gerepresenteerd. In de praktijk is er vrijwel steeds een grote overlap tussen de innervatiegebieden van de opeenvolgende wortels.

dit een groot deel van een arm of been betreft heeft de patiënt vaak het gevoel dat er krachtsverlies is, de arm of het been ‘voelt zwaar aan’. Positieve verschijnselen zijn het ontstaan van onaangename gevoelens bij aan­ raking, zoals prikkelingen, tintelingen of een bran­ dend gevoel (hyperpathie of dysesthesie) of spontaan

(paresthesieën). Spontane positieve verschijnselen zonder sensibele uitval kunnen voorkomen bij focale ­epilepsie en migraine. Bij laesies in de thalamus ont­ staan soms na weken tot maanden heftige spontane pij­ nen, ongewoon pijnlijke reacties op eenvoudige, onder normale omstandigheden niet-pijnlijke stimuli, zoals

15   Sens ibil iteit  

I II III

3 4

IV

5

V VI VII TI

C1 2

6 7 8

ruggenmergsegment

135

huidinnervatiegebied spinale zenuw

plexus

perifere zenuw

A

T1 2

II

3

III

B

4

IV

5

V

6

VI

7

C

8

VII

9

VIII IX

10

X

11

XI

12

XII

Figuur 15.4  Bij de uitgroei van de extremiteiten tijdens de foetale ontwikkeling komen sensibele vezels uit verschillende ruggenmergsegmenten en achterwortels door herverdeling in de plexus brachialis en lumbosacralis in meerdere zenuwen terecht. Hierdoor ontstaan verschillen tussen de huidinnervatiegebieden van ruggenmergsegmenten en achterwortels (dermatomen) en die van perifere zenuwen.

L1

LI 2

II III IV V

3 4 5 S1 2 3 4 5 Coc.1

Figuur 15.3  De relatie tussen ruggenmergsegmenten en wervels wordt bepaald door de ascensus medullae. De weergave is schematisch, de wortels treden in werkelijkheid immers lateraal uit. De afwisseling van doorgetrokken en gestippelde lijnen geeft de onderverdeling in cervicale (C), thoracale (T), lumbale (L) en sacrale (S) wortels weer.

aanraking of het strijken van de wind over de huid, en een verhoogde pijndrempel, dit alles halfzijdig en contralateraal van de beschadigde thalamuskern. Dit staat bekend als het thalamussyndroom. Symptomen van het thalamussyndroom worden soms ook gezien bij laesies in de hersenstam of in de thalamocorticale projectie in de witte stof van de pariëtale kwab. Sensibele stoornissen gaan vaak gepaard met motorische stoornissen. In de eerste plaats omdat de sensibele en motorische systemen van perifere zenuwen tot aan de cerebrale cortex vaak dicht bij elkaar lopen. De meeste perifere zenuwen bevatten zowel sensibele als motorische vezels, en bij een zenuwletsel komen daarom meestal zowel sensibi­ liteitsstoornissen als paresen voor in de distribu­ tie van de betreffende zenuw. Aandoeningen van wortels kunnen naast de sensibele achterwortels ook de motorische voorwortels betreffen. Laesies van ascenderende systemen kunnen gepaard gaan met laesies in descenderende systemen, al of niet gecombineerd met aantasting van nabije grijze stof in ruggenmerg, hersenstam en hersenen. In de tweede plaats is somatosensibele terugkoppe­ ling onontbeerlijk voor een adequate motoriek. Dit houdt in dat stoornissen die beperkt zijn tot het sensibele domein kunnen leiden tot stoornissen in de motoriek, ook al is het motorische systeem niet

136  ne u r o l o g i e 1 n. axillaris 1

2 n. cutaneus brachii medialis

1

3 n. ulnaris 4 n. medianus 5 n. cutaneus antebrachii medialis 6 n. musculocutaneus 7 n. radialis

2

2

5 6

6

7

5

8 n. femoralis

7

9 n. obturatorius 10 n. peroneus superficialis 11 n. cutaneus femoris lateralis 3

12 n. cutaneus femoris posterior

4

3

13 n. tibialis 14 n. peroneus profundus 15 n. genitofemoralis

15 8

8

9

12

11

9

9

10 13

10

13 14

Figuur 15.5  Voor- en achteraanzicht van arm en been met de huidinnervatiegebieden van de sensibele vezels van de grote zenuwen in arm en been. De getoonde zones zijn maximale gebieden. Er is een aanzienlijke overlap tussen de huidgebieden van de verschillende zenuwen, waardoor het gebied met verminderde sensibiliteit bij uitval van één enkele zenuw kleiner is dan hier aangegeven.

primair aangedaan (zoals sensorische ataxie, zie pa­ ragraaf 14.1.6). Bij pariëtale laesies buiten de gyrus postcentra­ lis komen stoornissen voor die wijzen op een defecte hogere integratie van tactiele prikkels. Bij deze stoor­ nissen zijn de primaire gevoelskwaliteiten intact, en aanraking of pijnprikkels worden overal normaal

gevoeld. Een van deze stoornissen is astereognosie. Daarbij kunnen met de hand contralateraal aan de laesie voorwerpen niet op de tast herkend worden; de patiënt kan bijvoorbeeld niet op de tast sleutels vin­ den in zijn broekzak. Een andere stoornis is het extinctiefenomeen. Ook hierbij worden aanraking of pijnprikkels aan beide

15  Sensibil iteit  

137

Tabel 15.2  Patronen van sensibele uitval aangedane structuur

kenmerken

perifere zenuw

•  stoornis in het huidinnervatiegebied van de zenuw (figuur 15.5) •  vaak hyperpathie langs de rand van het huidinnervatiegebied •  selectief dunne vezels (bijv. diabetes): vitale stoornissen •  selectief dikke vezels (bijv. compressie): gnostische stoornissen

polyneuropathie

• symmetrische stoornis distaal aan de extremiteiten, sok- of handschoenvormig, met geleidelijke overgang van normaal naar gestoord •  bij aandoening van dunne vezels vaak ook pijn en autonome stoornissen

plexus

•  stoornis in het huidinnervatiegebied van meerdere wortels (figuur 15.2) •  gaat vaak gepaard met hevige pijn

wortel

•  stoornis in het huidinnervatiegebied van één wortel (figuur 15.2) •  vooral pijn-, temperatuurs- en aanrakingszin •  caudasyndroom: stoornissen in de dermatomen S3 t/m S5, mictiestoornissen (zie figuur 1.4C)

ruggenmerg

• grens van de stoornis lager dan het aangedane wervelniveau, door ascensus medullae (figuur 15.3) • complete dwarslaesie: stoornis van alle gevoelskwaliteiten caudaal van de laesie, met een scherpe grens tussen normaal en gestoord; in combinatie met paraparese en mictiestoornissen (zie figuur 21.10A) • halfzijdige laesie van het ruggenmerg, syndroom van Brown-Séquard: (1) ipsilateraal een zone met hyperpathie overeenkomend met het niveau van de laesie; (2) caudaal daarvan uitval van de gnostische sensibiliteit en een piramidebaansyndroom; (3) contralateraal van de laesie uitval van de vitale sensibiliteit (zie figuur 21.10B) • centraal myelum, centraal myelumsyndroom: stoornis van de vitale sensibiliteit in een zone die een tot twee segmenten onder het niveau van de laesie begint en enige dermatomen kan beslaan (zie figuur 21.10C) • syndroom van de a. spinalis anterior: stoornis van pijn- en temperatuurszin onder het niveau van het infarct; met dubbelzijdige piramidebaanverschijnselen

hersenstam

• laterale medulla oblongata (zie tabel 20.1): stoornis van pijn- en temperatuurszin ipsilateraal in het gelaat en in de contralaterale lichaamshelft • laesie hoger dan de sensibele trigeminuskernen: contralaterale uitval van alle gevoelskwaliteiten

thalamus

•  contralaterale stoornis van alle sensibele kwaliteiten •  soms na weken tot maanden een thalamussyndroom (paragraaf 15.1.6)

capsula interna

•  contralaterale stoornissen van alle gevoelskwaliteiten

pariëtale cortex

•  gyrus postcentralis: contralaterale uitval van alle gevoelskwaliteiten •  pariëtale laesies buiten de gyrus postcentralis: astereognosie, extinctiefenomeen • positieve verschijnselen: bij focale epileptische aanvallen en migraineaura; halfzijdige tintelingen die zich over het lichaam verspreiden

kanten van het lichaam afzonderlijk normaal ­gevoeld, maar bij gelijktijdig bilateraal toegediende prikkels op overeenkomstige plaatsen van lichaamsdelen worden deze alleen aan de niet-aangedane kant van het lichaam waargenomen. Het extinctiefenomeen wordt vooral ge­ zien na laesies van de niet-dominante pariëtale kwab, meestal in combinatie met verschijnselen van verwaar­ lozing (zie paragraaf 17.1.2; een soortgelijk probleem is het visueel extinctiefenomeen, zie paragraaf 16.1.2).

15.2  Neurologisch onderzoek Het routinematig onderzoeken van de sensibiliteit bij een patiënt die daar geen klachten over heeft, is in het algemeen weinig zinvol. Het in kaart brengen van

s­ ensibele stoornissen bij patiënten met klachten over de sensibiliteit levert in het algemeen de meeste informa­ tie op als dit gebaseerd is op een hypothese die je hebt gevormd aan de hand van de anamnese of de andere as­ pecten van het onderzoek; bijvoorbeeld het vermoeden van een dwarslaesie of een ulnarisuitval, waarbij je een specifiek uitvalspatroon verwacht (zie tabel 15.2). Begin met de patiënt te vragen de klacht zo goed mogelijk te benoemen. Je kunt refereren aan sensa­ ties die iedereen uit ervaring kent: een slapend gevoel in een arm of been na lang zitten in een bepaalde houding, het prikkelende gevoel in de pink na sto­ ten van de elleboog (‘telefoonbotje’) of een verdoving bij de tandarts. Laat de patiënt op de huid de grens

138  ne u r o l o g ie a­ anwijzen tussen normaal en abnormaal gevoel. In­ formeer naar het tijdstip van ontstaan van de klacht, naar het beloop in de tijd, naar eventuele provoce­ rende factoren, naar het ongemerkt oplopen van ver­ wondingen en naar onvast lopen in het donker (wijst op een gestoorde positiezin aan de benen). Bij het onderzoek gebruik je een watje, een scherp stokje, een stemvork en eventueel reageerbuisjes met warm en koud water. Laat de patiënt eerst zien en voe­ len hoe je het onderzoek doet op een deel van de huid zonder klachten. Bij het werkelijke onderzoek moet de patiënt altijd de ogen gesloten houden.

15.2.1  Vitale sensibiliteit Pijnzin Gebruik daarvoor het scherpe deel van een schuin afge­ broken wattenstokje (gebruik nooit hetzelfde stokje bij meerdere patiënten, om besmetting met bijvoorbeeld hepatitis of hiv te voorkomen). Ga met zachtjes prikken (niet krassen) op een onaangedaan deel van de huid na of de patiënt het verschil voelt tussen het scherpe en stompe deel van het stokje (niet het uiteinde met het watje). Onderzoek daarna de symptomatische lichaams­ delen, waarbij je vraagt of een aanraking scherp of stomp is. Als je lokale afwijkingen verwacht, bijvoorbeeld in het areaal van één perifere zenuw of één dermatoom, kun je met repetitief prikken de grenzen van dat areaal bepa­ len. Begin in het gebied waar de pijnzin nog intact is en beweeg geleidelijk naar de aangedane plaats. De patiënt moet ‘ja’ zeggen als het pijngevoel afneemt. Temperatuurszin Gebruik zodanig grote reageerbuizen dat steeds een voldoende groot huidoppervlak in het onderzoek wordt betrokken. Twee buizen worden gevuld met water van circa 10 respectievelijk 50 °C. Elke aanra­ king moet minstens enkele seconden duren.

15.2.2  Gnostische sensibiliteit Aanrakingszin of tastzin Raak de huid aan met een plukje watten zonder te wrijven. Laat de patiënt ‘ja’ zeggen als hij de aanra­ king voelt. Je moet steeds de plaats van de aanraking wisselen en aritmisch aanraken om een automatisch respons te voorkomen.

Bewegingszin Fixeer het proximale vingerkootje van de middelvin­ ger van de patiënt met de ene hand, pak het distale vingerkootje tussen duim en wijsvinger van de andere hand en beweeg dit schoksgewijs een paar millime­ ter naar boven of beneden. Houd de vinger loodrecht vast op de bewegingsrichting, anders beïnvloedt de druk die nodig is voor het bewegen de resultaten van het onderzoek. Vraag de patiënt of de vinger omhoog of omlaag beweegt. Is dit zonder afwijkingen, dan volstaat hiermee het onderzoek aan de armen, anders herhaalt men het onderzoek in het polsgewricht of zelfs het ellebooggewricht. Aan de benen onderzoek je eerste de grote teen (fixeer de hele voet). De uit­ slagen mogen hier wat grover zijn. Eventueel breidt men het onderzoek uit aan de enkel of de knie. Positiezin Positiezin wordt aan de armen onderzocht door de patiënt gedurende 30 tot 60 seconden met gesloten ogen de armen voor het lichaam gestrekt te laten houden met gesupineerde onderarmen. Bij een ge­ stoorde positiezin beweegt de arm zonder dat de pa­ tiënt dit merkt rond de oorspronkelijk ingenomen positie in alle mogelijke richtingen (anders dan het uitzakken en proneren bij een latente parese, zie tabel 14.7). De top-neusproef en de knie-hakproef worden bij stoornissen van de positiezin met gesloten ogen atactisch uitgevoerd, met open ogen niet (zie para­ graaf 14.2.4). Vibratiezin Plaats een 128 Hz-stemvork op een benige structuur en vraag de patiënt of hij de stemvork al dan niet voelt trillen. Benen: malleolus lateralis, en zo nodig protu­ berantia tibiae, bekkenkam; armen: distale radius of ulna. Bij oude mensen is een gestoorde vibratiezin aan de benen niet abnormaal. Stereognosis Een voorwaarde voor het onderzoek van de discri­ minatiezin is dat de primaire sensibele kwaliteiten intact zijn. De patiënt wordt een voorwerp (bij­ voorbeeld een muntstuk, paperclip of sleutel) in de hand gegeven, dat hij dan, met de ogen gesloten, met alleen díé hand moet betasten en daarna moet benoemen.

16  Hersenzenuwen

hersenzenuw

betrokken bij

I olfactorius

reuk

II opticus

zien (visus)

II opticus (afferent)

lichtreacties van de pupillen

III oculomotorius (efferent) III oculomotorius

optrekken van het bovenooglid

III oculomotorius

oogbewegingen

IV trochlearis VI abducens V trigeminus

gevoel in het gelaat

V trigeminus

kauwen

V trigeminus (afferent)

corneareflex

VII facialis (efferent) VII facialis

ogen dichtknijpen, mimiek, spraak

VIII vestibulocochlearis

gehoor en evenwicht

IX glossopharyngeus

slikken, spreken, stemgeving

X vagus XI accessorius

draaien van het hoofd, ophalen van de schouders

XII hypoglossus

bewegen van de tong, spreken, slikken

De hersenzenuwen zijn van craniaal naar caudaal genummerd van I tot en met XII, op volgorde waarin zij de hersenen, en met name de hersenstam, in- of uittreden (figuur 16.1). Behalve de functies van elk van deze hersenzenuwen zijn ook enkele topografisch anatomische gegevens klinisch van belang, met name de lokalisaties van de hersenzenuwkernen in de hersenstam en de plaats waar de verschillende hersenzenuwen de schedel verlaten of binnenkomen (figuur 16.2 en tabel 16.1).

16.1  Functionele neuroanatomie 16.1.1 Nervus olfactorius (I) De reukgewaarwording komt tot stand door chemische stoffen die reukreceptoren in het dak van de neusholte stimuleren. De axonen van deze receptoren vormen de fila olfactoria, die door de lamina cribrosa in de voorste schedelbasis lopen en eindigen op neuronale cellen in de bulbus olfactorius. De fila olfactoria vormen tezamen de nervus olfactorius. De neuronen in de bulbus

A. Hijdra et al. (red.), Neurologie, DOI 10.1007/978-90-368-1189-7_16, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

140  ne u r o l o g ie

bulbus olfactorius

n. opticus tr. opticus n. oculomotorius n. trochlearis

n. trigeminus n. abducens n. facialis n. vestibulocochlearis n. glossopharyngeus n. hypoglossus n. vagus

n. accessorius

Figuur 16.1  Vooraanzicht van de hersenstam waarin de uittredeplaatsen van de hersenzenuwen zijn aangegeven.

olfactorius sturen hun axonen naar de reukschors. Deze axonen vormen de tractus olfactorius. Reukverlies (anosmie) wordt het meest gezien bij verkoudheid (tijdelijk) en na een schedeltrauma (waarschijnlijk door verscheuring van de fila olfactoria; vaak blijvend). Andere oorzaken worden genoemd in tabel 16.2. Bij partiële epileptische insulten die ontstaan in het mediale deel van de temporaalkwab kunnen vreemde reukgewaarwordingen (parosmie) optreden.

16.1.2 Nervus opticus (II) en de visuele banen In het netvlies bevinden zich fotoreceptoren (staafjes en kegeltjes) die via bipolaire ganglioncellen de

visuele signalen overbrengen naar retinale ganglioncellen. De axonen hiervan verlaten de oogbol via de papil. Vanaf de papil zijn de axonen gemyeliniseerd en vormen de n. opticus. In de orbita is de n. opticus omgeven door de opticusschede, een voortzetting van de hersenvliezen, die tot aan de achterkant van de oogbol doorloopt. Via het foramen opticum komt de zenuw vanuit de orbita de schedel binnen. Het intracraniële deel ligt in de directe omgeving van de a. carotis. In het chiasma opticum kruisen de mediaal gelegen vezels, terwijl de lateraal gelegen ­vezels ­ipsilateraal blijven. Daardoor worden na het ­chiasma

16  Hersenzenu wen  

sensorisch/afferent

141

motorisch/efferent

nucleus van Edinger-Westphal nucleus van de n. oculomotorius nucleus van de n. trochlearis

nucleus motorius n. trigemini

nucleus sensorius principalis n. trigemini

nucleus van de n. abducens nucleus van de n. facialis nuclei salivatorii nucleus ambiguus nucleus dorsalis van de n. vagus

nucleus solitarius nucleus spinalis n. trigemini

nucleus van de n. hypoglossus

Figuur 16.2  Achteraanzicht van de hersenstam (het cerebellum is verwijderd) waarin de lokalisatie van de hersenzenuwkernen is aangegeven.

Tabel 16.1  Enkele anatomische gegevens over de hersenzenuwen niveau

hersenzenuw

uit- of intreeplaats schedelbasis

hemisfeer

• I (olfactorius)

• lamina cribrosa

• II (opticus)

• canalis opticus

mesencephalon

• III (oculomotorius)

• fissura orbitalis superior

• IV (trochlearis)

• fissura orbitalis superior

pons

• V-1 (trigeminus, ramus ophthalmicus)

• fissura orbitalis superior

• V-2 (trigeminus, ramus maxillaris)

• foramen rotundum

• V-3 (trigeminus, ramus mandibularis)

• foramen ovale

• VI (abducens)

• fissura orbitalis superior

• VII (facialis)

• porus acusticus internus

medulla oblongata

• VIII (vestibulocochlearis)

• porus acusticus internus

• IX (glossopharyngeus)

• foramen jugulare

• X (vagus)

• foramen jugulare

• XI (accessorius)

• foramen jugulare

• XII (hypoglossus)

• canalis hypoglossi

alle vezels uit de nasale netvlieshelft van het ene oog en die uit de temporale netvlieshelft van het andere oog verenigd in de tractus opticus. Het uiteindelijke resultaat hiervan is dat het linkergezichtsveld in de rechterhemisfeer en het rechtergezichtsveld in de linkerhemisfeer gerepresenteerd wordt. Via de tractus opticus worden de prikkels naar het corpus geniculatum laterale gevoerd. Hier ligt het derde neuron van de visuele baan, waarvan de axonen via de breed uitwaaierende radiatio optica naar

de ­occipitale kwab lopen. Vezels uit het onderste deel van de retina (die informatie over het bovenste deel van het gezichtsveld doorgeven) buigen om de temporale hoorn van de zijventrikel heen; vezels uit het bovenste deel hebben een pariëtaal verloop. De ­visuele baan eindigt in het mediale gedeelte van de occipitale cortex, de primaire visuele cortex (figuur 16.3A). Van hieruit zijn er vele verbindingen met de pariëtaal en temporaal gelegen visuele associatiecortex.

142  ne u r o l o g ie Tabel 16.2  Oorzaken van uitval van de reuk • bovensteluchtweginfectie • schedeltrauma • bestraling van het hoofd • olfactoriusmeningeoom • meningitis • subarachnoïdale bloeding • ziekte van Parkinson (centrale mechanismen) • ziekte van Alzheimer (centrale mechanismen)

rr Behalve de occipitale visuele cortex hebben de retinale ganglioncellen nog enkele andere doelgebieden. Dit niet-geniculaire deel van de gezichtsbaan projecteert op de nucleus suprachiasmaticus van de hypothalamus voor de regulatie van circadiaanse ritmen, de colliculus superior voor reflexmatige visueel uitgelokte blikbewegingen en de nucleus pretectalis voor de pupilreflexen (zie figuur 16.8). Visus Aandoeningen van de n. opticus leiden tot daling van de gezichtsscherpte (de visus, zoals die met een letterkaart gemeten kan worden). Bij een lichte of beginnende opticusneuropathie kan alleen het kleurenzien gestoord zijn (met name voor rood, dat er grauw of minder helder uitziet). Gezichtsvelddefecten die het centrale zien geheel of gedeeltelijk sparen, gaan niet gepaard met een visusdaling. Zie voor aandoeningen van de n. opticus hoofdstuk 34. Gezichtsvelden Met de term gezichtsvelddefect wordt blindheid voor een déél van het gezichtsveld bedoeld. De vorm van een gezichtsvelddefect geeft belangrijke informatie over de plaats van de verantwoordelijke laesie in het visuele systeem (figuur 16.3B). rr Monoculaire defecten Bij aandoeningen van de n. opticus zijn de uit de macula afkomstige vezels meestal het sterkst aangedaan, waardoor een defect ontstaat in het centrale gezichtsveld (centraal scotoom). De patiënt kijkt naast het te fixeren object om er iets van te kunnen zien. Bij een centraal scotoom is de visus uiteraard slecht. Een complete laesie van een n. opticus leidt tot totale blindheid van het bijbehorende oog. rr Bitemporale hemianopsie. Hemianopsie is een gezichtsvelddefect van de laterale (= temporale) of

rr

rr

­ ediale (= nasale) helft van het gezichtsveld van m één oog. Het defect kan een complete helft betreffen of een deel ervan. Bij mediane laesies van het chiasma opticum ontstaat een hemianopsie voor de temporale gezichtsvelden van beide ogen: bitemporale hemianopsie. De verantwoordelijke aandoeningen zijn vrijwel altijd hypofysetumoren of (veel zeldzamer) craniofaryngeomen (zie figuur 22.6). Een aandoening van het nasale deel van het gezichtsveld van één of beide ogen is zeer zeldzaam. Homonieme hemianopsie. Een hemianopsie voor het linker- of rechterdeel van het gezichtsveld van beide ogen wordt een homonieme hemianopsie genoemd. Een dergelijk defect (compleet of incompleet) wijst altijd op pathologie achter het chiasma, contralateraal aan het defect. Het defect van het ene oog is niet altijd even groot als dat van het andere. Omdat de radiatio optica als een brede waaier van vezels door de temporale en pariëtale kwab loopt, wordt deze door laesies (bijvoorbeeld infarcten) vaak niet in zijn geheel getroffen. Bij pariëtale laesies ontstaat een homonieme hemianopsie van het onderkwadrant, bij temporale laesies voor het bovenkwadrant. De representatie van het maculagebied in de occipitale cortex wordt zowel door de a. cerebri posterior als door takjes van de a. cerebri media van bloed voorzien. Daardoor blijft bij occipitale infarcten door afsluiting van de a. cerebri posterior het centrale deel van het gezichtsveld vaak gespaard. Bij dubbelzijdige posteriorinfarcten ontstaat ‘sleutelgatzien’ en bij complete dubbelzijdige occipitale laesies volledige (corticale) blindheid. Visuele extinctie. Soms lijkt een patiënt minder aandacht te hebben voor één helft van het gezichtsveld (meestal de linkerhelft), terwijl er bij het klinische onderzoek van de gezichtsvelden geen afwijkingen lijken te bestaan. Beweeg je echter in beide temporale gezichtsvelden ­tegelijk een vinger, dan merkt de patiënt er één niet op (meestal die in zijn linkergezichtsveld). Deze ­zogenoemde visuele extinctie is een van de ­uitingen van verwaarlozing (‘neglect’), meestal bij rechter pariëtale laesies (zie paragraaf 17.1.2). Gewoonlijk verdwijnt het fenomeen dagen tot maanden na het ontstaan.

Belangrijke aandoeningen van de n. opticus worden besproken in hoofdstuk 35.

16  Hersenzenu wen  

143

retina n.opticus

chiasma opticum tractus opticus

corpus geniculatum laterale

radiatio optica

occipitale kwab

A

a

b c

d

e

f

g

B Figuur 16.3  A Schema van de gezichtsbaan. B Schematische weergave van zeven verschillende typen gezichtsvelduitval, passend bij laesies ter plaatse van: n. opticus (a); chiasma opticum (b); tractus opticus (c); pariëtale radiatio optica (d); occipitale cortex (e); dubbelzijdige laesie van de occipitale cortex, met uitzondering van de occipitale pool (f ); idem, inclusief occipitale pool (g).

144  ne u r o l o g ie 16.1.3  Nervus oculomotorius (III), nervus trochlearis (IV) en nervus abducens (VI) Normale oogbewegingen zijn geconjugeerde bewegingen, dat wil zeggen dat beide ogen altijd gezamenlijk bewegen met de oogassen ongeveer evenwijdig aan elkaar. Ongeveer, omdat de ogen ook nog kunnen convergeren, waarbij de oogassen in meer of mindere mate naar elkaar toe gebracht worden om elkaar te kruisen ter plaatse van het gefixeerde object. Er zijn blikbewegingen en volgbewegingen. Blikbewegingen maak je sprongsgewijs, als je je ogen willekeurig op iets richt of als je blik reflexmatig naar iets toe wordt getrokken. Deze snelle sprongbewegingen worden saccaden genoemd. Als je een langzaam bewegend object met de ogen volgt, verloopt de geconjugeerde ­oogbeweging met de snelheid van het gevolgde ­object; dit zijn volgbewegingen.

Voor horizontale saccaden en volgbewegingen worden de oogspierkernen aangestuurd vanuit de paramediane pontiene reticulaire formatie (PPRF; het pontiene blikcentrum). De corticale controle over de PPRF vindt voor de saccaden voornamelijk plaats vanuit enkele gebieden in de contralaterale prefrontale en pariëtale cortex (corticale blikcentra), voor de volgbewegingen vanuit de ipsilaterale pariëto-temporo-occipitale cortex (figuur 16.4). De PPRF ontvangt bovendien projecties vanuit de colliculi superiores en de vestibulaire kernen. Bij geconjugeerde horizontale oogbewegingen moeten de m. rectus medialis aan één kant en de m. rectus lateralis aan de andere kant tegelijk worden ­aangespannen. Het pontiene blikcentrum geeft daartoe impulsen aan de nabijgelegen abducenskern. In de abducenskern bevinden zich perifere

Figuur 16.4  Schematische weergave van banen en centra betrokken bij geconjugeerde horizontale oogbewegingen naar rechts. De supranucleaire baan voor de saccaden ontspringt in de linkerhemisfeer, kruist de mediaanlijn en eindigt in het rechter pontiene blikcentrum. Vandaar lopen vezels naar de kern van de rechter n. abducens en, via de fasciculus longitudinalis medialis, naar de linkeroculomotoriuskern. Vanuit de rechterhemisfeer lopen banen naar het rechter pontiene blikcentrum die betrokken zijn bij de langzame volgbewegingen naar rechts. Bij een laesie in de linkerhemisfeer of in het rechter pontiene blikcentrum ontstaat een blikparese naar rechts. Bij een laesie in de fasciculus longitudinalis medialis links (blokje) ontstaat een internucleaire oftalmoplegie links.

pariëto-occipitaal blikveld R (langzame volgbeweging)

frontopariëtaal blikveld L (saccaden)

m. rectus lat. R

m. rectus med. L

n. abducens R

n. oculomotorius L

kern n. VIR

kern n. IIIL III laesie fasciculus longitudinalis medialis L

VI

paramediane pontiene reticulaire formatie R

16  Hersenzenu wen  

motorische ­neuronen die de ipsilaterale m. rectus lateralis innerveren en interneuronen die via de fasciculus longitudinalis medialis (FLM) projecteren naar de perifere motorische neuronen in de contralaterale oculomotoriuskern. Van hieruit wordt de m. rectus medialis van het andere oog aangestuurd. In het dorsale mesencephalon ter hoogte van de colliculi superiores en dicht bij de commissura posterior ligt een soortgelijk kerngebied voor het genereren van verticale oogbewegingen. De complexe kern van de n. oculomotorius (III) ligt in het mesencephalon vlak onder het aquaduct van Sylvius nabij de mediaanlijn. De parasympathische kern van Edinger-Westphal maakt er deel van uit. De n. oculomotorius komt naar buiten in de bodem van de fossa interpeduncularis, loopt tussen de a. cerebri posterior en de a. cerebelli superior door en ligt lateraal van de a. communicans posterior. De kern van de n. trochlearis (IV) ligt caudaal van de oculomotoriuskern. De zenuw treedt dorsaal uit de hersenstam, kruist de mediaanlijn (de n. trochlearis is de enige hersenzenuw die gekruist werkzaam is), loopt om de hersenstam heen naar basaal en loopt naast de n. oculomotorius naar voren. De kern van de n. abducens (VI) ligt in de pons naast de PPRF. De n. abducens treedt ventraal uit van het distale gedeelte van de pons. Alle drie de oogspierzenuwen lopen langs de sella turcica in de sinus cavernosus en gaan via de fissura orbitalis superior de orbita binnen (figuur 16.5).

145

Van de zes uitwendige oogspieren worden er vier door de n. oculomotorius geïnnerveerd: de m. rectus superior, de m. rectus inferior, de m. rectus medialis en de m. obliquus inferior. De n. trochlearis innerveert de m. obliquus superior, de n. abducens en de m. rectus lateralis. De werking van de oogspieren is in sterke mate afhankelijk van de stand van het oog in de oogkas (figuur 16.6). De m. obliquus superior werkt vooral bij kijken naar beneden in de binnenooghoek, de m. obliquus inferior werkt dan vooral als elevator. Staat het oog in abductiestand, dan zijn de mm. recti superior en inferior voornamelijk verantwoordelijk voor kijken naar boven respectievelijk beneden. Stoornissen in de oogbewegingen zijn ofwel oogspierparesen, veroorzaakt door aandoeningen van een of meer oogspierzenuwen of oogspieren (perifeer), ofwel stoornissen in de centrale aansturing van de oogspierkernen (centraal). Oogspierparesen Oogspierparesen ontstaan bij aandoeningen van een van de drie oogspierzenuwen of van de bijbehorende oogspieren of de neuromusculaire overgang. Bij uitval van de oogspierzenuwen is er een abnormale stand van de ogen in rust (strabisme) die toeneemt bij kijken in de werkingsrichting van de aangedane oogspier, bij aangeboren scheelzien blijft de afwijkende oogstand in alle blikrichtingen hetzelfde. De patiënt heeft hierbij last van dubbelbeelden (diplopie), ook weer het

Figuur 16.5  Verloop van de drie oogspierzenuwen, van uittredeplaats in de hersenstam tot in de orbita (half schematisch). De drie oogspierzenuwen lopen samen met de ramus ophthalmicus van de n. trigeminus langs de sella turcica via de sinus cavernosus (de sinus is schematisch in kleur aangegeven), en de vier zenuwen gaan gezamenlijk via de fissura orbitalis superior de orbita binnen.

mesencephalon

pons

146  ne u r o l o g i e

rr A

B

Figuur 16.6  Schematische weergave van de werking van de m. rectus superior, de m. rectus inferior, de m. obliquus inferior en de m. obliquus superior van het rechteroog (in bovenaanzicht). Bij abductie (A) werken de mm. recti als levator en depressor en de mm. obliqui als endo- en exorotator. Bij adductie (B) werken de mm. recti als endo- en exorotator en de mm. obliqui als levator en depressor.

sterkst in de werkingsrichting van de aangedane spier (ezelsbrug: ‘de verlamde spier trekt aan het beeld in plaats van aan het oog’). Ongewild houdt hij zijn hoofd in een positie waarin hij het minst of helemaal niet dubbelziet. Soms is de disconjugatie subtiel en moeilijk te zien. Dan ben je voor de diagnose aangewezen op het analyseren van de dubbelbeelden (paragraaf 16.2.3). Een simulatie van verschillende oogspierparesen is te zien op ‘Eye movement simulator’ (http://cim. ucdavis.edu/eyerelease/Interface/TopFrame.htm). rr Nervus oculomotorius. Bij een volledige uitval van de n. oculomotorius vind je (1) een ptosis (afhangen) van het bovenooglid door een verlamming van de m. levator palpebrae; (2) een wijde, lichtstijve pupil door uitval van de preganglionaire parasympathische vezels; deze axonen zijn afkomstig van preganglionaire neuronen gelegen in de nucleus van Edinger-Westphal en lopen met de n. oculomotorius mee om de gladde spiervezels van de m. constrictor pupillae te innerveren; en (3) een parese van de oogspieren die door de zenuw worden geïnnerveerd (alle spieren behalve de mm. rectus lateralis en obliquus superior); bij recht vooruit kijken staat het aangedane oog naar buiten en enigszins naar beneden. rr Nervus trochlearis. Een trochlearisuitval veroorzaakt dubbelzien bij kijken naar beneden en nasaal (lezen, traplopen; figuur 16.6). Omdat het aangedane oog enigszins getordeerd is, neigt patiënt zijn hoofd naar de schouder van de niet-aangedane kant om de dubbelbeelden te verminderen. rr Nervus abducens. Bij een n. abducensuitval kan het oog niet naar buiten bewegen. De patiënt heeft vooral last van dubbelbeelden bij in de verte kijken. Hij houdt zijn hoofd gedraaid naar de aangedane

kant. Dit is de meest voorkomende oogspierzenuwuitval, mogelijk omdat de zenuw relatief kwetsbaar is door de grote lengte van zijn verloop tussen hersenstam en schedel. Meerdere zenuwen, of spieren. Vind je uitval van méér oogspieren dan verklaard kan worden door uitval van één zenuw, dan moet je denken aan een aandoening van meerdere zenuwen, bijvoorbeeld door aandoeningen in de sinus cavernosus of bij de fissura orbitalis superior, waar de motorische nn. III, IV en VI dicht bij elkaar lopen, samen met de sensibele ramus ophthalmicus van de n. V (figuur 16.5). Er kan dan echter ook sprake zijn van myasthenie of een spieraandoening, waarbij natuurlijk geen sensibele stoornissen voorkomen. Belangrijke aandoeningen van de oogspierzenuwen worden besproken in hoofdstuk 35. Bij myasthenie komen zowel oogspierparesen als ptosis voor die wisselen in de tijd: veel patiënten gaan pas in de loop van de dag klagen over dubbelzien of zakken van het ooglid en de dubbelbeelden wisselen qua blikrichting (nu eens bij kijken naar links, dan weer bij kijken naar boven) en intensiteit (zie hoofdstuk 30). Oculaire myopathie bij schildklierlijden is een andere veelvoorkomende oorzaak van dubbelzien. Bij een aantal spierziekten ontstaat een langzaam progressieve symmetrische parese van de uitwendige oogspieren (waardoor meestal geen dubbelzien ontstaat) en een dubbelzijdige ptosis.

Stoornissen in de centrale aansturing van de oogspier­kernen Blikparesen. Een patiënt die de ogen niet geconjugeerd in een bepaalde richting kan bewegen, heeft een blikparese. Een blikparese wordt vaak gezien bij acute hemisfeerlaesies (meestal een beroerte), waarbij de patiënt door een laesie in corticale blikcentra niet naar contralateraal kan kijken (bij een laesie links kan hij niet naar rechts kijken en andersom). Meestal gaat dit gepaard met een voorkeursstand van het hoofd en de ogen in de richting van de laesie (ezelsbrug: ‘de patiënt kijkt zijn haard verwijtend aan’). Deze verschijnselen verdwijnen vaak weer binnen dagen tot weken. Bij een laesie in het pontiene blikcentrum (de paramediane pontiene reticulaire formatie) of de kern van de n. abducens ontstaat een blikparese naar ipsilateraal van de laesie (dus bij een laesie links kan de patiënt niet naar links kijken). Een blikparese naar boven wordt gezien bij laesies in

16  Hersenzenu wen  

het dorsale mesencephalon (pinealoom, hydrocefalus). Vaak zijn ook het convergeren en de pupilreacties hierbij gestoord (deze combinatie is bekend als het syndroom van Parinaud). Internucleaire oftalmoplegie. Bij een laesie van de fasciculus longitudinalis medialis (FLM), waarin vele internucleaire verbindingen lopen, is er een adductiebeperking van het oog aan de kant van de laesie bij horizontale blikbewegingen, maar niet bij convergeren (convergentie wordt in het mesencephalon geregeld); aan het andere (abducerende) oog wordt vaak een nystagmus gezien (figuur 16.4). Deze zogenoemde internucleaire oftalmoplegie komt bij meerdere aandoeningen voor, maar vooral bij multiple sclerose. Oogleden en pupillen Het afhangen van het bovenooglid (ptosis) werd hierboven al genoemd bij een laesie van de n. ­oculomotorius.

147

Ook bij myasthenie en sommige spierziekten komen paresen voor van de m. levator palpebrae. rr Syndroom van Horner. De m. tarsalis is een onwillekeurige, gladde spier die betrokken is bij het optrekken van het bovenooglid, en die samen met de pupil (m. dilatator pupillae) en de zweetklieren in het gelaat sympathisch wordt geïnnerveerd (figuur 16.7). De combinatie van geringe ptosis en miosis, al dan niet in combinatie met een opgeheven zweetsecretie in het gelaat aan dezelfde kant, heet het syndroom van Horner. De ptosis is hierbij veel geringer dan bij een uitval van de m. levator palpebrae. Door uitval van de sympathische innervatie overheerst de parasympathische innervatie van de pupil, waardoor de pupilvernauwing verklaard wordt. De lichtreacties van de miotische pupil zijn normaal. Het syndroom kan bij een groot aantal aandoeningen voorkomen, waarvan

Figuur 16.7  A Verloop van de sympathische innervatie van de m. tarsalis, de m. dilatator pupillae en de zweetklieren van het gelaat. Bij een laesie in deze baan ontstaan bij het syndroom van Horner (B) ptosis en miosis, bij deze patiënt aan de linkerkant. a. ophthalmica nn. nasociliares vasomotore oogzenuwen traanklieren

hypothalamus

n. trigeminus mesencephalon pons medulla

a. carotis interna ganglion cervicale superius a. subclavia

centrum ciliospinale (C8,T1,T2)

A

B

long

nn. ciliares longi m. dilatator pupillae spieren van Müller sudomotorische en vasoconstrictoire vezels naar het gezicht a. carotis externa

148  ne u r o l o g ie

rr

de belangrijkste zijn: infarcering van de ­laterale medulla oblongata, dissectie van de a. carotis, onderste plexusbrachialislaesies door compressie of ingroei van longtopprocessen en trauma. Het komt soms in episoden voor bij clusterhoofdpijn. Pupilreacties. Als je een lamp richt op één oog worden normaliter beide pupillen kleiner. De verklaring hiervoor is dat de afferente impulsen die in de retina worden opgewekt via het chiasma en via de nuclei pretectales, zowel naar de linkerals naar de rechterkern van Edinger-Westphal verlopen. Vanuit elk van deze parasympathische kernen wordt via de n. oculomotorius en het ganglion ciliare de m. sphincter pupillae van het ipsilaterale oog geïnnerveerd (figuur 16.8). De reactie van het beschenen oog noemt men de directe, die van het andere oog de indirecte of consensuele lichtreactie. Bij een ernstige aandoening van de n. opticus of de retina kunnen via het aangedane oog geen directe en consensuele reacties opgewekt

Figuur 16.8  De pupilreflexbaan. Het afferente deel loopt via de n. opticus, het chiasma opticum en de tractus opticus naar de linker en de rechter nucleus pretectalis. Van hieruit gaat de prikkel naar beide kernen van Edinger-Westphal. Het efferente deel verloopt beiderzijds door de parasympathische vezels van de n. oculomotorius naar het ganglion ciliare en vandaar via postganglionaire vezels naar de m. sphincter pupillae van de iris. lichtbron m. sphincter pupillae

n. ciliaris brevis ganglion ciliare n. opticus

n. III

corpus geniculatum laterale kern van Edinger-Westphal nucleus pretectalis mesencephalon

worden (afferent pupildefect). Bij beschijning van het normale oog zijn beide reacties normaal. Onder normale omstandigheden veranderen de pupillen niet van grootte. Bij een laesie van de n. oculomotorius ontstaat een wijde, lichtstijve pupil, met opgeheven directe en behouden consensuele pupilreactie (figuur 16.9).

16.1.4 Nervus trigeminus (V) De n. trigeminus bestaat uit een groot sensibel gedeelte (de portio major) en een klein motorisch gedeelte (de portio minor). Van de primair sensibele vezels liggen de cellichamen in het ganglion trigeminale van de n. trigeminus, ook wel het ganglion semilunare of ganglion van Gasser genoemd. Het ganglion ligt tegen de pons en heeft naar perifeer drie hoofdtakken: rr de ramus ophthalmicus (eerste tak), die via de fissura orbitalis superior de schedel uittreedt; rr de ramus maxillaris (tweede tak), die via het foramen rotundum loopt; rr de ramus mandibularis (derde tak), die de schedel verlaat via het foramen ovale. De eerste tak zorgt voor de sensibiliteit van het voorhoofd, het oog, het bovenste deel van de neus, de bijholten en de hersenvliezen. De tweede tak verzorgt het gevoel van de bovenkaak, de boventanden en -lip, het palatum, het onderste deel van de neus en de sinus maxillaris. De derde tak verzorgt de onderkaak, de ondertanden en -lip, de tong, de meatus acusticus externus en de hersenvliezen (figuur 16.10). De motorische vezels verlaten de schedel via het foramen ovale en innerveren de kauwspieren. Omdat de kern van de motorische vezels van de n. trigeminus vanuit beide hersenhelften wordt geïnnerveerd, zal er bij een grote laesie in één hemisfeer geen uitval van de kauwspieren optreden. De corneareflex is het reflexmatig dichtknijpen van de ogen bij aanraking van de cornea. Het is een exteroceptieve reflex met als afferente baan de eerste tak van de n. trigeminus, centrale voortgeleiding van de impulsen naar beide facialiskernen en als efferente banen vezels via de n. facialis beiderzijds naar de m. orbicularis oculi. Een verlaagde of afwezige ­corneareflex gaat vaak vooraf aan een door de patiënt aangegeven gevoelsverlies in het gebied van de eerste tak van de n. trigeminus. Naast uitvalsverschijnselen (gevoelsstoornissen) kunnen aandoeningen van de n. trigeminus ook

16  Hersenzenu wen  

A

149

B

Figuur 16.9  Pupilreacties bij laesies van de n. opticus rechts (A) en de n. oculomotorius rechts (B).

Figuur 16.10  Sensibel verzorgingsgebied van de drie takken van de n. trigeminus. I: ramus ophthalmicus; II: ramus maxillaris; III: ramus mandibularis.

a­ anleiding geven tot prikkelingsverschijnselen, zoals pijn (trigeminusneuralgie; zie paragraaf 27.5). Zie voor aandoeningen van de n. trigeminus tabel 16.3.

16.1.5 Nervus facialis (VII) De kern van de n. facialis ligt in het caudale deel van de pons. De zenuw loopt na uittreden uit de hersenstam via de porus acusticus internus door het os petrosum en komt via het foramen stylomastoideum naar buiten. De n. facialis innerveert de complete aangezichtsmusculatuur en daarnaast nog enkele andere spieren, zoals de m. stapedius en het platysma. De centrale besturing vanuit de primaire motorische cortex geschiedt via de corticospinale baan naar de

contralaterale facialiskern. Alleen spieren van het bovenste derde deel van het aangezicht (voornamelijk m. frontalis, deels m. orbicularis oculi) worden óók vanuit de ipsilaterale hersenhelft geïnnerveerd. Vanuit de nucleus salivatorius superior lopen preganglionaire parasympathische vezels met de n. facialis mee. Ze zorgen voor de traansecretie en de slijm- en speekselvoorziening van de mond- en neusholte. De smaakvezels van het voorste twee derde deel van de tong lopen via de chorda tympani met de n. facialis mee en eindigen in de kern van de tractus solitarius. Zie figuur 16.11 voor een overzicht van de functies van de n. facialis. De n. facialis is een voornamelijk motorische zenuw. Er zijn belangrijke klinische verschillen tussen aandoeningen van de centrale en van de perifere motorische neuronen. Omdat de spieren van het voorhoofd en rond het oog vanuit beide hemisferen worden aangestuurd, blijven deze spieren bij een centrale laesie (cerebrale hemisfeer, hersenstam boven de facialiskern) gespaard en ontstaat er alleen een parese van de contralaterale spieren van de onderste helft van het gelaat, zich uitend in een verstreken nasolabiale plooi en een afhangende mondhoek die achterblijft bij aanspannen (figuur 16.12). Opvallend is dat deze centrale parese bij emotioneel uitgelokte mimiek (huilen, lachen) veel minder duidelijk of zelfs opgeheven is. Voor deze emotionele mimiek worden de facialiskernen aangestuurd via andere banen dan de corticospinale. Bij alle centrale aandoeningen van de mimiek blijven de smaak en de speekselsecretie gespaard.

150  ne u r o l o g ie Tabel 16.3  Aandoeningen waarbij de n. trigeminus (V) betrokken is trigeminusneuralgie (paragraaf 27.5)

• neurovasculaire compressie • bij multiple sclerose

neuropathie

• herpeszosterinfectie • bindweefselziekte (‘mixed connective tissue disease’, ziekte van Sjögren, lupus erythematodes)

Bij een aandoening van de kern of de zenuw zullen alle aangezichtsspieren in gelijke mate uitgevallen zijn, eventueel inclusief de met de n. facialis meelopende takken voor smaak en speekselsecretie. Het voorhoofd is zonder rimpels en het oog staat wijd open. Het niet kunnen sluiten van het oog (door uitval van de m. orbicularis oculi) vormt een bedreiging voor het oog door uitdroging van de cornea (keratitis). Het onderooglid staat af van de oogbol en de nasolabiale plooi is verstreken. De mondhoek hangt lager dan de gezonde kant en blijft achter bij aanspannen. De patiënt kan geluiden aan de aangedane kant harder horen dan aan de gezonde kant (hyperacusis, door uitval van de m. stapedius). De smaak kan (eenzijdig) gestoord zijn, afhankelijk van het meedoen van de chorda tympani. Oorzaken voor uitval van de n. facialis staan in tabel 16.4. Behalve uitval kan er ook sprake zijn van prikkeling van de n. facialis, leidend tot spiercontracties in de aangezichtsmusculatuur. Dit worden hemifaciale spasmen genoemd. De oorzaak is een microvasculaire compressie van de n. facialis bij de uittredeplaats uit de hersenstam. Ze kunnen behandeld worden met botulinetoxine.

16.1.6  Nervus vestibulocochlearis (VIII) De perifere sensibele vezels van de n. vestibularis liggen in de halfcirkelvormige kanalen van het labyrint, en in de utriculus en sacculus; die van de n. acusticus in de cochlea. De cellichamen van deze vezels zijn de ganglioncellen die liggen in respectievelijk het ganglion spirale en het ganglion vestibulare. De centrale uitlopers vormen twee zenuwen: de n. cochlearis en de n. vestibularis. Samen vormen deze twee zenuwen de n. vestibulocochlearis (ook wel n. statoacusticus genaamd). Deze zenuw loopt in het rotsbeen, komt de schedelholte binnen via de meatus acusticus internus en treedt dorsolateraal de hersenstam in op de overgang van pons en medulla oblongata. Nervus vestibularis De n. vestibularis eindigt in de vestibulaire kernen, die dorsolateraal in de medulla oblongata liggen. Het

l­inker- en het rechterkerncomplex hebben op dit niveau onderlinge verbindingen. Verder zijn er verbindingen met de nodulus en de flocculus van het cerebellum, met de γ- en α-motorneuronen in het ruggenmerg (via de tractus vestibulospinalis), en met de oogspierkernen in de pons en het mesencephalon. Deze anatomische gegevens illustreren de rol van het vestibulaire systeem bij de integratie van positie en beweging van het lichaam in houding en motoriek, resulterend in evenwicht. Voor het handhaven van het evenwicht in allerlei houdingen en tijdens bewegingen maakt het zenuwstelsel ook gebruik van visuele en proprioceptieve informatie. rr Vestibulo-oculaire reflexen. Bij bewegingen van het hoofd zorgen vestibulo-oculaire reflexen (VOR) ervoor dat de ogen een min of meer stabiele stand in de ruimte houden (dus compensatoir bewegen ten opzichte van het hoofd). Hierdoor kun je met bewegend hoofd (lopen, in bus rijden) toch goed fixeren. De VOR verloopt over drie groepen neuronen: de eerste van de halfcirkelvormige kanalen naar de vestibulaire kernen, de tweede van de vestibulaire kernen naar de oogspierkernen en de derde van de oogspierkernen naar de oogspieren. Een stoornis in deze reflexboog kan leiden tot bewegingssensaties en een evenwichtsstoornis. Bij ernstige dubbelzijdige uitval van de VOR (bijvoorbeeld door een dubbelzijdige laesie van de n. vestibularis) ervaart de patiënt bewegingen van de omgeving als hij het hoofd beweegt (oscillopsie). Bij comateuze patiënten kan men van de VOR gebruikmaken om de oogmotoriek, en daarmee de mate van functiestoornis van een deel van de hersenstam, te beoordelen door het hoofd te draaien en te kijken of er compensatoire oogbewegingen zijn (poppenkopfenomeen). rr Nystagmus. Nystagmus is een ongewilde snelle ritmische beweging van de ogen. Je kunt een nystagmus zien bij een uit het raam kijkende medepassagier in de trein. Deze optokinetische nystagmus (OKN) is van belang voor stabilisering van het retinabeeld bij een bewegende omgeving en is niet pathologisch. Alle andere vormen van

16  Hersenzenu wen  

151

n. trigeminus m. frontalis

nucleus salivatorius superior

m. orbicularis oculi

nucleus nervi facialis nucleus tractus solitarii n. intermedius ganglion geniculi

ganglion sphenopalatinum m. orbicularis oris smaakvezels in het voorste 2/3 gedeelte van de tong ganglion submandibulare m.mentalis platysma

n. petrosus major chorda tympani foramen stylomastoideum glandula submandibularis glandula sublingualis

Figuur 16.11  Overzicht van de functies en vertakkingen van de n. facialis.

A

B

I-NEU6-16_11

C

D

Figuur 16.12  Facialisparese in rust (A en C) en bij tegelijkertijd dichtknijpen van de ogen en laten zien van de tanden (B en D). A en B Perifere parese links. C en D Centrale parese links.

152  ne u r o l o g ie Tabel 16.4  Aandoeningen waarbij de n. facialis (VII) min of meer geïsoleerd kan zijn aangedaan • idiopathisch (paralyse van Bell; paragraaf 31.3.2) • infecties (herpes zoster, Borrelia) • schedeltrauma • operatietrauma • tumoren (vestibulair schwannoom of andere tumor in de brughoek, parotistumor, metastase) • ontstekingen (otitis media, mastoïditis, sarcoïdose) • leptomeningeale metastasen • hemifaciale spasmen

nystagmus zijn pathologisch. Ze treden spontaan op of worden uitgelokt door bewegingen van het hoofd. Ze zien er meestal uit als de OKN: een langzame beweging, als bij een volgbeweging, gevolgd door een tegenovergestelde snelle oogbeweging, als bij een saccade. Grafisch weergegeven ziet dit er uit als een serie zaagtanden (zaagtandnystagmus). Soms heeft een nystagmus een sinusoïde vorm (pendelnystagmus; figuur 16.13). De nystagmus kan horizontaal of verticaal zijn, maar ook rotatoir (een ritmische draaiing van de ogen rond de lengteas) of een combinatie (horizontaal-rotatoir). Bij een horizontale of verticale zaagtandnystagmus wordt de richting (naar links, rechts, boven of beneden) bij afspraak benoemd naar de snelle fase. De nystagmus is vaak alleen zichtbaar bij kijken in de richting van de snelle fase (eerstegraads), maar soms ook bij recht vooruitkijken (tweedegraads) of zelfs bij kijken in tegengestelde richting (derdegraads; zie figuur 16.13 voor een derdegraadsnystagmus naar rechts). Er zijn meer dan veertig verschillende typen nystagmus bekend, die elk een min of meer lokaliserende of diagnostische betekenis hebben. Hier worden alleen de meest voorkomende typen besproken. Een nystagmus kan congenitaal of vroegverworven zijn, meestal samenhangend met oogaandoeningen en een slechte visus of blindheid. Er zijn ook erfelijke vormen die niet gepaard gaan met visusstoornissen. Een na de vroege kindertijd ­verworven nystagmus berust ofwel op pathologie van de hersenstam of het cerebellum (centraal), ofwel op pathologie van het labyrint, de nervus vestibularis of de vestibulaire kernen (perifeer). Uitgaande van deze drie groepen oorzaken zijn bij het beoordelen van een nystagmus twee vragen van belang. (1) Is de nystagmus congenitaal of verworden? De belangrijkste

rr

kenmerken van een congenitale nystagmus zijn: dat deze binnen enkele maanden na de geboorte aanwezig is, dat de patiënt geen klachten heeft over het ervaren van bewegende beelden (oscillopsie) en dat er vaak een begeleidende oscillatie van het hoofd bij optreedt. Meestal is een congenitale nystagmus van het pendeltype. Vaak heeft de patiënt een slechte visus. (2) Gaat het om een centrale of een perifere nystagmus? De verschillen hiertussen zijn samengevat in tabel 16.5. Een van de belangrijkste is de invloed van fixatie: onderdrukking van de nystagmus door fixatie bij een perifeer bepaalde nystagmus, geen afname of zelfs toename door fixatie bij een centrale nystagmus. Verder is een perifere nystagmus altijd gericht naar één kant (tweede- of derdegraads naar bijvoorbeeld rechts; figuur 16.13), terwijl een centrale nystagmus kan omkeren met de blikrichting (bijvoorbeeld eerstegraads naar rechts en eerstegraads naar links). Een eerstegraads horizontale nystagmus naar beide kanten wordt vaak gezien bij intoxicaties (alcohol, anti-epileptica, sedativa), maar kan ook berusten op structurele pathologie van hersenstam of cerebellum. Een eerstegraads horizontale nystagmus in één richting kan zowel voorkomen bij centrale laesies aan de kant van de snelle fase als bij perifere laesies aan de kant contralateraal van de snelle fase; meestal treedt bij perifere laesies een rotatoire component op. Een derdegraads horizontale nystagmus wijst op een perifere oorzaak; een zuiver rotatoire of verticale nystagmus op een centrale genese. Soms zie je een eerstegraadsnystagmus alleen in het abducerende oog; dit komt voor bij een internucleaire oftalmoplegie (paragraaf 16.1.3). Draaiduizeligheid. De belangrijkste klinische verschijnselen bij acute aandoeningen van het vestibulaire systeem (labyrint, n. vestibularis en vestibulaire kernen) zijn evenwichtsstoornissen, draaisensaties en nystagmus, vaak gepaard gaand met misselijkheid en braken, bleekheid en transpireren. De patiënt spreekt meestal van duizeligheid, maar dat is een term waarmee ook andere sensaties bedoeld kunnen worden (zie hoofdstuk 5). Bij vestibulaire aandoeningen gaat het om het gevoel dat de omgeving ten opzichte van de patiënt beweegt, meestal roteert (draaiduizeligheid of vertigo). Dit gaat gepaard met een valneiging naar de aangedane kant (vaak kan de patiënt niet eens staan of lopen). De richting van de nystagmus (genoemd naar de snelle fase) is in dat geval tegenovergesteld aan de valrichting van de

16  Hersenzenu wen  

153

L

R L R

A

L

R

B

Figuur 16.13  Registratie van nystagmus. Omdat het oog een elektrische dipool is, kun je de oogbewegingen registreren via aan beide kanten geplakte elektroden. Hier zijn de registraties weergegeven van een derdegraads horizontale nystagmus naar rechts in drie blikrichtingen, bij een patiënt met uitval van de n. vestibularis links (A), en van een congenitale pendelnystagmus (B).

patiënt. Soms kan het onderscheid met centrale aandoeningen moeilijk zijn, bijvoorbeeld bij een cerebellair infarct. Het gelijktijdig optreden van gehoorverlies en oorsuizen wijst op perifere genese van de klachten. In de loop van enkele dagen tot weken verminderen de vestibulaire verschijnselen tot vrijwel compleet herstel, ook als de betrokken structuren onherstelbaar beschadigd zijn, kennelijk door adaptatie van het intacte deel van het systeem. Bij geleidelijk ontstane pathologie (bijvoorbeeld een vestibulair schwannoom) treedt deze adaptatie tegelijkertijd op en heeft de patiënt meestal weinig tot geen vestibulaire klachten. Je kunt bij onderzoek dan soms wel een nystagmus vinden. Nervus acusticus De n. acusticus komt uit in de cochleakern in de medulla oblongata. De ascenderende projecties van deze kern verlopen zowel ipsi- als contralateraal via een aantal hersenstamkernen en de thalamus naar de primaire auditieve cortex in de temporaalkwabben. Door deze organisatie berust zowel enkelzijdige doofheid als dubbelzijdige doofheid zonder andere neurologische uitvalsverschijnselen nooit op een aandoening van het CZS.

Bij doofheid is het van belang onderscheid te maken tussen geleidings- en perceptiedoofheid. Een geleidingsdoofheid ontstaat door een stoornis in de keten gehoorgang-trommelvlies-gehoorbeentjes (cerumen, middenoorontsteking, enzovoort). Enkel- en dubbelzijdige perceptiedoofheid komt voor bij aandoeningen van de cochlea of de n. acusticus. Perceptiedoofheid kan optreden als complicatie van bacteriële meningitis en bij rotsbeenfracturen (tabel 16.6). Oorsuizen (tinnitus) berust in de meeste gevallen op een aandoening van het midden- of binnenoor, of de n. acusticus. Een uitzondering hierop vormt pulsatiel oorsuizen (gelijk op met de hartslag), dat kan berusten op een vasculaire malformatie in de hersenen (arterioveneuze malformatie, durale arterioveneuze fistel). Bij aandoeningen van de n. vestibulocochlearis is er altijd een combinatie met vestibulaire verschijnselen. Een voorbeeld hiervan is het vestibulair schwannoom ter plaatse van de brughoek, waarbij behalve het gehoorverlies ook een nystagmus gevonden kan worden.

16.1.7  Nervus glossopharyngeus (IX) en nervus vagus (X) Beide hersenzenuwen zijn verbonden met veelal dezelfde hersenstamkernen in de medulla oblongata. Parasympathische preganglionaire vezels verlopen via de nn. vagus en glossopharyngeus naar enkele

154  ne u r o l o g ie Tabel 16.5  Verschillen tussen de centrale en de perifere vorm van vestibulaire nystagmus perifeer (labyrint, n. vestibularis, vestibulaire kernen)

centraal (hersenstam of cerebellum)

ernst draaiduizeligheid

matig tot ernstig

licht tot matig

oorsuizen, doofheid

aanwezig

afwezig

nystagmus

• horizontaal-rotatoir

• vaak zuiver horizontaal, rotatoir of verticaal

• in één richting

• in één richting of omkerend met blikrichting

duur

• afname bij fixatie

• geen afname of zelfs toename bij fixatie

dagen tot weken

afhankelijk van pathologie; kan chronisch zijn

Tabel 16.6  Aandoeningen waarbij de cochlea, het labyrint en de n. vestibulocochlearis (VIII) betrokken zijn cochlea/labyrint

• benigne paroxismale positieduizeligheid (paragraaf 35.5) • rotsbeenfractuur • aminoglycosidegebruik • infecties (labyrintitis) • infarct labyrint • ziekte van Ménière (paragraaf 35.5)

n. vestibulocochlearis

• rotsbeenfractuur • vestibulair schwannoom • bacteriële meningitis • leptomeningeale metastasen • infecties (neuronitis vestibularis) • vestibulaire paroxismen (microvasculaire zenuwcompressie)

parasympathische ganglia, die de verschillende gladde spieren innerveren en ook de speekselklieren (vanuit de nuclei salivatorii). Vanuit de n. dorsalis van de n. vagus wordt de farynx geïnnerveerd en wordt het intrinsieke zenuwstelsel van de tractus digestivus en de hartspier beïnvloed (zie figuur 17.1). Dwarsgestreepte spieren in de farynx en de larynx, waaronder de stembanden, worden vanuit de n. ambiguus geïnnerveerd, voornamelijk door de n. vagus. Wat betreft de sensibele informatie staat viscerosensibele informatie op de voorgrond: smaakinformatie van het achterste derde deel van de tong via de n. glossopharyngeus. Allerlei informatie uit de viscera via beide zenuwen komt terecht in de nucleus van de tractus solitarius. Ten slotte bevatten de n. vagus en de n. glossopharyngeus ook nog vezels voor somatosensibele informatie: aanraking, pijn en temperatuur van het achterste deel van de tong, het zachte verhemelte en de nasofarynx. Deze informatie wordt vervoerd naar de desbetreffende kern: de nucleus van de tractus spinalis van de n. trigeminus. De n. vagus en de n. glossopharyngeus

v­ erlaten samen met de n. accessorius de schedel via het foramen jugulare. De belangrijkste klinische verschijnselen bij uitval van deze hersenzenuwen zijn spraak- en slikstoornissen. De spraak kan nasaal worden door een verlamming van het palatum molle, waardoor de neusholte tijdens de spraak niet meer afgesloten wordt. Een hese stem kan wijzen op een laesie van de n. recurrens (die deel uitmaakt van de n. X en met name de stembanden innerveert). Naast uitval kan ook een neuralgie van de n. glossopharyngeus optreden, waarbij zich heftige pijnaanvallen voordoen in het verzorgingsgebied van deze zenuw (vergelijkbaar met de trigeminusneuralgie; zie paragraaf 27.5). Aandoeningen van de nn. IX en X worden genoemd in tabel 16.7.

16.1.8  Nervus accessorius (XI) De n. accessorius bestaat vooral uit motorische vezels van de cervicale niveaus C1 tot en met C5. Deze vezels lopen via het foramen magnum de schedel in om tezamen met de n. glossopharyngeus en de n. vagus via het

16  Hersenzenu wen  

foramen jugulare de schedel te verlaten. De n. accessorius innerveert de m. sternocleidomastoideus en de m. trapezius, voor respectievelijk het draaien van het hoofd en het optrekken van de schouders. Solitaire uitval van de n. accessorius is zeldzaam (tabel 16.8).

16.1.9 Nervus hypoglossus (XII) De kern van de n. hypoglossus ligt dorsaal in de medulla in de bodem van de vierde ventrikel. De vezels Tabel 16.7  Aandoeningen waarbij de n. glossopharyngeus (IX) en de n. vagus (X) betrokken zijn • pathologie van het foramen jugulare (tumor, metastase) • aneurysma a. vertebralis • intrathoracale pathologie: aneurysma aortae, mediastinumtumoren, bronchustumor (alleen n. laryngeus recurrens) • glossopharyngeusneuralgie Tabel 16.8  Aandoeningen waarbij de n. accessorius (XI) betrokken is

155

komen ventrolateraal tussen de onderste olijf en piramidebaan de hersenstam uit en verlaten de schedel via de canalis hypoglossus. Buiten de schedel loopt de n. hypoglossus met de n. glossopharyngeus, n. vagus en n. accessorius tussen de v. jugularis interna en a. carotis interna door om de tong vanaf de onderzijde te innerveren. De n. hypoglossus is zuiver motorisch en bestuurt de tongspieren. Bij uitval ervaart de patiënt problemen met spreken en slikken, en bijt hij vaak op zijn tong. Bij een eenzijdige perifere laesie (van de zenuw of de kern) is de ipsilaterale tonghelft paretisch en devieert de tong bij uitsteken naar de paretische kant. De atrofie van de tong bij een perifere hypoglossuslaesie kan zeer uitgesproken zijn (figuur 16.14). Dubbelzijdige perifere uitval komt veel voor bij amyotrofische laterale sclerose, waarbij ook fasciculaties in de tong zichtbaar zijn. In tabel 16.9 staan de belangrijkste aandoeningen waarbij de n. hypoglossus (XII) betrokken is. Tabel 16.9  Aandoeningen waarbij de n. hypoglossus (XII) betrokken is

• operaties halsgebied

• amyotrofische laterale sclerose (dubbelzijdig)

• trauma

• dissectie van de a. carotis

• tumoren

• carotischirurgie

• leptomeningeale metastasen

• schedelbasispathologie

• aandoeningen van de motorische voorhoorncellen

• leptomeningeale metastasen

Figuur 16.14   Nog maar kort bestaande halfzijdige parese van de tong bij een laesie van de n. hypoglossus links.

156  ne u r o l o g ie 16.1.10 Aandoeningen van multipele hersenzenuwen In de paragrafen hiervoor werden aandoeningen genoemd die uitval kunnen geven van een enkele hersenzenuw. Bij sommige van die aandoeningen zijn vaak meerdere hersenzenuwen aangedaan, met name bij leptomeningeale metastasen, chronische ontstekingen aan de schedelbasis en metastasen in de schedelbasis. Sommige combinaties van hersenzenuwuitval komen relatief vaak voor, elk met hun eigen differentiële diagnose (tabel 16.10). Ten slotte komt uitval van een of meer hersenzenuwen ook voor bij hersenstampathologie (meestal infarcten), maar dan altijd in combinatie met verschijnselen passend bij uitval van een of meer baansystemen die in de hersenstam verlopen: piramidebaan, sensibele banen en cerebellaire banen. 16.2  Neurologisch onderzoek

16.2.1 De reuk (I) Deze hersenzenuw wordt alleen op indicatie onderzocht. Men kan in dat geval de patiënt met behulp van speciale flesjes verschillende geuren aanbieden, waarbij ieder neusgat afzonderlijk wordt onderzocht.

16.2.2 Het zien (II) Het onderzoek van de nervus opticus bestaat uit drie onderdelen: het meten van de visus, het onderzoek van de gezichtsvelden en de beoordeling van de oogfundus met de oogspiegel (fundoscopie). Visus Meet de visus van elk oog afzonderlijk, gecorrigeerd voor refractieafwijkingen, met een Snellenkaart. De

visus wordt uitgedrukt in een breuk: de afstand van de patiënt tot de kaart gedeeld door de afstand waarop gemiddeld de betreffende regel gelezen kan worden (op de kaart vermeld; figuur 16.15). Gezichtsvelden Gezichtsvelden worden onderzocht met de confrontatiemethode, elk oog afzonderlijk. Ga tegenover de patiënt staan of zitten, waarbij zijn en jouw ogen zich op hetzelfde niveau moeten bevinden. Vraag hem het rechter- (of linker)oog af te dekken, sluit zelf het linker- (of rechter)oog en vraag de patiënt dit oog te fixeren. Beweeg een vinger afwisselend in alle vier kwadranten en vraag de patiënt steeds aan te geven wanneer hij de beweging ziet. Zo vergelijk je het gezichtsveld van de patiënt met dat van jezelf (figuur 16.16). Als er een gezichtsvelddefect is kun je de grens daarvan bepalen door je vinger vanuit het gestoorde naar het normale gebied te bewegen, waarbij de patiënt moet aangeven wanneer hij de vinger ziet. Fundoscopie Het beoordelen van de oogfundus in het kader van een neurologisch onderzoek is met name gericht op de papil, met papiloedeem en papilatrofie als belangrijke afwijkingen (figuur 16.17).

16.2.3  Oogmotoriek (III, IV en VI) Kijk eerst of er een afwijkende stand is van de ogen of van het hoofd. Laat de patiënt daarna naar je vinger kijken op ongeveer een armlengte voor hem. Beweeg de vinger langzaam naar links en rechts (in ongeveer 2 seconden) en naar boven en ­beneden

Tabel 16.10  Aandoeningen waarbij vaak meerdere hersenzenuwen zijn aangedaan altijd overwegen (ook bij uitval van één hersenzenuw)

•  leptomeningeale metastasen •  chronische meningitis (tuberculose, borreliose, sarcoïdose) •  schedelbasismetastasen

III, IV, VI en V-ramus ophthalmicus: sinus cavernosus/fissura orbitalis superior

•  aneurysma in de sinus cavernosus •  caroticocaverneuze fistel •  trombose van de sinus cavernosus •  meningeoom of granulomateuze ontsteking bij de fissura orbitalis superior •  tumoren in KNO-gebied, bijvoorbeeld sinus sfenoïdalis of maxillaris

V, VII en VIII: brughoek

•  tumor, meestal vestibulair schwannoom

IX, X, XI: foramen jugulare

•  glomustumor (gaat uit van glomus caroticum) •  meningeoom, schwannoom

16  Hersenzenu wen  

157

Figuur 16.15  Enkele regels uit een letterkaart. Met D onder de regel wordt de afstand bedoeld (distantia) waarop gemiddeld de regel gelezen kan worden. V staat voor visus, als je de kaart gebruikt op de afstand waarvoor de kaart gemaakt is. Meestal is dat 5 meter, en onder de betreffende regel staat dan D = 5 en V = 1.

A

B

Figuur 16.16  Onderzoek van de gezichtsvelden. A Positie van de onderzoeker ten opzichte van de patiënt. B Schets waarin de bevindingen worden weergegeven, in dit geval een homonieme hemianopsie rechts (dus gezien vanuit het gezichtspunt van de patiënt).

(idem). Deze volgbeweging is meestal vloeiend, maar kan bij gezonde oudere personen in enkele stapjes (saccaden) verlopen. Laat de patiënt je vinger volgen tot een hoek van 45° en houd deze positie een paar seconden aan om te zien of er een nystagmus is. Soms zijn er heel kortdurend een paar nystagmusslagen zichtbaar; dat is niet abnormaal (dit wordt een instelnystagmus genoemd). Kijk of er in een van de excentrische posities een disconjugatie (strabisme) ontstaat en probeer in dat geval door de ogen verschillende posities te laten innemen na te gaan door welke oogspierparese(n) het strabisme ontstaat. Soms is het strabisme moeilijk te zien, terwijl de patiënt in bepaalde posities wel over dubbelbeelden klaagt. Dan ben je voor een lokaliserende diagnose aangewezen op het analyseren van de dubbelbeelden. Daarvoor moet je bij de blikrichting waarin het dubbelzien maximaal is de ogen afwisselend afdekken en aan de patiënt vragen welk van de twee beelden verdwijnt. Op die manier is na te gaan welk beeld bij welk oog hoort. Zo kan dubbelzien bij kijken naar rechts veroorzaakt worden door zwakte van de m. rectus lateralis rechts (abducensuitval rechts) of de m. rectus medialis links (partiële oculomotoriusuitval links). In het eerste geval verdwijnt het rechterbeeld bij afdekken van het rechteroog en het linkerbeeld bij afdekken van het linkeroog (ongekruiste dubbelbeelden); in het tweede geval het linkerbeeld bij afdekken van het rechteroog en het rechter bij afdekken van het linkeroog (gekruist dubbelzien).

158  ne u r o l o g i e

A

B

C

Figuur 16.17  Fundoscopische inspectie van de papil. A Normale papil. De papil heeft een lichtroze kleur en een normale excavatie (de diameter is zelden groter dan ongeveer een derde van de papildiameter). De rand is scherp en promineert niet, en de bloedvaten zijn over de rand ervan overal goed te volgen. Aan het aspect van de papil is niet te zien of het gaat om lokale pathologie (ontsteking, ischemie) of dat het oedeem het gevolg is van verhoogde liquordruk (stuwingspapil). B Papiloedeem. Een groot deel van de papilrand is onscherp begrensd. De bloedvaten verdwijnen hier en daar in het oedeem, en lopen met een bochtje over de verhoogde papilrand. In een later stadium kunnen bloedingen en exsudaten ontstaan (zie daarvoor figuur 32.3). C Papilatrofie. De papil is egaal bleek, met een sterk contrast ten opzichte van de omliggende retina.

16.2.4  Oogleden en pupillen (II en III) Ptosis Een ptosis door een oculomotoriuslaesie is meestal vrijwel volledig en kun je daardoor niet missen. De ptosis bij een syndroom van Horner is geringer en valt vaak niet meteen op, mede doordat weinig mensen volstrekt symmetrische bovenoogleden hebben. Kijk of er een verschil is tussen de ogen in de mate waarin de iris door het bovenooglid bedekt is. Vergelijk eventueel met oude foto’s van de patiënt. Grootte Druk de pupildiameter uit in millimeters. Een gering verschil tussen links en rechts komt voor

bij ongeveer een kwart van de bevolking. Geringe spontane contracties en dilataties bij constante lichtinval zijn normaal (hippus pupillae). De diameter neemt af met de leeftijd (ouderdomsmiosis). Lichtreacties Onderzoek de lichtreacties met een sterke lamp; soms is enige verduistering van de kamer nodig. Belicht één oog en kijk naar de reactie van de betreffende pupil: de directe lichtreactie. Belicht hetzelfde oog opnieuw en kijk nu naar de reactie van het andere oog: de indirecte lichtreactie. Bij subtotale laesies (bijvoorbeeld bij neuritis optica) is de directe reactie van het aangedane oog minder dan die van het gezonde oog, maar dat zie je meestal pas als je

16  Hersenzenu wen  

beide ogen snel na elkaar beschijnt (‘swinging flashlight test’). Bij beschijning van het gezonde oog vernauwen beide pupillen. Als je de lamp daarna met een snelle beweging naar het oog met de defecte n. opticus brengt, zie je (afgezien van een aanvankelijke kortdurende contractie doordat de nieuw beschenen retina aan het licht adapteert) een paradoxale verwijding van beide pupillen optreden: een relatief afferent pupildefect.

16.2.5  Sensibiliteit van het gelaat (V) en de corneareflex (V en VII) De aanrakingszin en de pijnzin in het gelaat onderzoek je in de innervatiegebieden van de drie takken van de n. trigeminus afzonderlijk (zie figuur 16.10; zie voor de techniek paragraaf 15.2). Voor de corneareflex leg je de punt van een watje op het oogwit en strijk je deze vandaar naar de cornea. De gevoeligheid varieert sterk tussen personen, en ook hier moeten links en rechts worden vergeleken om de reflex te kunnen interpreteren. Patiënten met contactlenzen (eerst laten uitdoen!) hebben lage corneareflexen.

159

je de patiënt of hij het geluid in het midden, of links of rechts hoort. Als hij het aan één kant beter hoort wijst dit op een geleidingsstoornis aan de kant van het geluid of een perceptiestoornis aan de andere kant. Met de combinatie van deze twee proeven kun je uitmaken of een hardhorendheid aan een kant op een geleidings- of een perceptiestoornis berust. Evenwicht Bij een acute vestibulaire stoornis kan de patiënt niet staan of zelfs niet zitten door een valneiging naar de aangedane kant; er is dan ook een nystagmus (zie paragraaf 35.5).

16.2.8  Spreken en slikken (VII, IX en X)

Laat de patiënt beide ogen krachtig sluiten. Vraag hem daarna de tanden te laten zien, met zo breed mogelijk opzij trekken van de mondhoeken. Bij perifere laesies (zenuw of kern) is de uitval voor beide spiergroepen even ernstig. Bij een centrale laesie zijn de oogsluitspieren veel minder ernstig aangedaan dan de mondspieren.

Beoordeel de spraak van de patiënt op articulatie en helderheid. De verschillende dysartrieën zijn beschreven in paragraaf 4.2.1. Bij een aandoening van de n. recurrens (een tak van de n. vagus) is er een stembandverlamming en is de patiënt hees. Laat de patiënt de mond wijd open doen en beschijn de farynx met een lamp. Vraag de patiënt langgerekt ‘èè’ te zeggen en kijk of de gehemeltebogen en de farynxachterwand symmetrisch optrekken. Soms gaat hierbij de tongbasis zover omhoog dat je niets meer kunt zien; dan moet je deze met een spatel voorzichtig omlaag drukken. Bij eenzijdige uitval van de n. glossopharyngeus worden de uvula en de paretische farynxachterwand naar de gezonde kant getrokken. Dit laatste gebeurt ook als je met een wattenstokje de achterwand van de farynx voorzichtig aanraakt, de farynxreflex.

16.2.7  Gehoor en evenwicht (VIII)

16.2.9  Hals, schouders en tong (XI en XII)

Fluisterspraak Onderzoek elk oor afzonderlijk. Laat de patiënt de ogen sluiten. Sluit één oor van de patiënt af door op de tragus te duwen. Fluister daarna op enige afstand enkele getallen of woorden die de patiënt moet nazeggen.

Hals en schouders Test de kracht van de m. sternocleidomastoideus door de patiënt het hoofd naar een kant te laten draaien en daarna tegendruk uit te oefenen op het os zygomaticum; en van de m. trapezius door de patiënt de schouders te laten ophalen en daarna te proberen deze naar beneden te drukken.

16.2.6  Mimiek (VII)

Stemvorkproeven Plaats de voet van de trillende stemvork op het mastoïd en vraag de patiënt of hij dit hoort. Houd de stemvork meteen daarna voor het oor, en vraag of het geluid luider wordt. Deze proef van Rinne is gestoord als het volume van het geluid voor het oor niet toeneemt. Dit wijst op een geleidingsstoornis. Bij de proef van Weber plaats je de trillende stemvork midden op het hoofd en vraag

Tong Laat de patiënt de mond wijd open doen en kijk of er atrofie is van de tong en of deze fasciculaties vertoont (niet te verwarren met de normale schokkerige onrust die de tong in rust vertoont). Vraag de patiënt daarna de tong uit te steken. Ten slotte vraag je de patiënt de tong enige malen snel heen en weer te bewegen.

17  Autonoom zenuwstelsel en neuro-endocrien systeem

autonoom zenuwstelsel •• sensorisch deel •• motorisch deel: sympathisch en parasympathisch autonoom falen •• bij sommige polyneuropathieën en bij multisysteematrofie •• belangrijkste symptoom: orthostatische hypotensie circulatiestoornissen •• reflexsyncope (vasovagale syncope, flauwvallen): door angst, pijn, lang staan •• syncope door orthostatische hypotensie: bij jonge leptosome mensen; door onder andere medicijnen, bij polyneuropathieën, bij ziekte van Parkinson •• cardiale syncope (geen autonome stoornis): door hartritmestoornissen of tekortschietende pomp­ functie zweetsecretie •• anhidrose door mono- of polyneuropathie; onder het niveau van een ruggenmergletsel mictiestoornissen •• urine-incontinentie door slappe blaas: bij dubbelzijdig letsel van sacrale wortels •• urine-incontinentie door spastische blaas: bij ruggenmergletsel •• normaal urineren in ongepaste situaties: bij prefrontaal letsel erectiestoornissen •• bij letsels van sacrale wortels of ruggenmerg neuro-endocrien systeem •• hypothalamus en hypofyseachterkwab: ADH en oxytocine •• diabetes insipidus: waterverlies door lage ADH-afgifte, vaak na hersentrauma •• ‘syndrome of inappropriate ADH secretion’: waterretentie door te hoge ADH-afgifte, meestal bij (bronchus)carcinoom of door medicamenten •• ‘cerebral salt wasting’: renaal zoutverlies, soms bij subarachnoïdale bloedingen en meningitis (oorzaak onbekend) Het autonome zenuwstelsel en het neuro-endocriene systeem (hypothalamus en neurohypofyse) spelen een rol in de regulatie van een groot aantal lichaamsfuncties, zoals de bloedsomloop, zweetsecretie, mictie, spijsvertering, seksuele functies en volumeregulatie. De meest voorkomende autonome stoornissen zijn syncope (in de vorm van vasovagaal flauwvallen en

orthostatische hypotensie), incontinentie en erectiestoornissen. Voor neuro-endocriene stoornissen zijn dat diabetes insipidus en ‘cerebral salt wasting’. Het autonome zenuwstelsel reguleert de homeo­ stase van het interne milieu door veranderingen daarin, als gevolg van interne of externe oorzaken, tegen te gaan door beïnvloeding van een groot aantal

A. Hijdra et al. (red.), Neurologie, DOI 10.1007/978-90-368-1189-7_17, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

162  ne u r o l o g i e lichaamsfuncties, waaronder ademhaling, circulatie en spijsvertering. Ook het neuro-endocriene systeem speelt een belangrijke rol bij de handhaving van de homeostase. Beide systemen staan onder controle van de hypothalamus. Belangrijke overeenkomsten tussen deze twee systemen zijn dat ze niet of slechts in geringe mate onder willekeurige controle staan, en dat ze via terugkoppeling gecontroleerd worden. Een belangrijk verschil is dat het autonome zenuwstelsel de eindorganen bestuurt via zenuwcellen (neuronale regulatie), terwijl het endocriene systeem hiervoor circulerende stoffen gebruikt (humorale regulatie). De hypothalamus heeft directe reciproque verbindingen met het limbische systeem, dat betrokken is bij drijfveren en emoties. Daardoor leidt bijvoorbeeld een verhoging van osmolariteit niet alleen tot endocriene en autonome reacties, maar ook tot een bijpassende sensatie (dorst) en aangepast gedrag (drinken), waarbij het al dan niet gevolg geven aan dergelijke drijfveren gepaard gaat met bijpassende emoties. Andersom kunnen emoties vergezeld gaan van autonome, endocriene en gedragsveranderingen; bij woede komt dit bijvoorbeeld tot uiting in bloeddruk-, hartslag- en adrenalinestijgingen, en in een andere lichaamshouding en gezichtsuitdrukking.

17.1  Functionele neuroanatomie 17.1.1  Anatomie van het autonome zenuwstelsel Het autonome zenuwstelsel kan om te beginnen worden onderverdeeld in een sensorisch en een motorisch deel. rr Sensorisch deel. Somatotopische informatie uit de viscera (met name voor pijnsensaties) wordt naar het ruggenmerg gestuurd. De cellichamen van de betreffende sensibele vezels liggen in de sensibele ganglia, net als die van het niet-autonome somatosensibele systeem. Viscerosensibele informatie uit caudale delen van het lichaam, met name de blaas en de geslachtsorganen, gaat naar het lumbosacrale ruggenmerg en vandaar naar de hersenstam. Meer algemene informatie, bijvoorbeeld over bloeddruk, hartfrequentie, osmolariteit van het bloed, zuurgraad in de maag en zuurstofspanning in de longen, wordt via de n. vagus en de n. glossopharyngeus naar de nucleus van de tractus solitarius in de hersenstam vervoerd.

rr

Motorisch deel. Het motorische deel van het a­ utonome zenuwstelsel wordt onderverdeeld in een sympathisch en een parasympathisch stelsel (figuur 17.1). De organisatie ervan verschilt sterk van die van het somatomotorische zenuwstelsel.

Sympathisch zenuwstelsel Sympathische vezels zijn de axonen van autonome ganglioncellen waarvan het cellichaam is gelegen in sympathische ganglia, die deels langs de wervelkolom (paravertebraal) en deels ervoor (prevertebraal) zijn gelegen. De paravertebrale ganglia zijn rostrocaudaal met elkaar verbonden en vormen met elkaar de grensstreng (truncus sympathicus). De sympathische ganglioncellen in de grensstreng worden vanuit het centrale zenuwstelsel geïnnerveerd door preganglionaire neuronen, waarvan de cellichamen zijn gelegen in de zijhoorn van het thoracale en bovenste lumbale gedeelte van het ruggenmerg (T1-L2). De preganglionaire sympathische axonen lopen met de voorwortels mee en bereiken via de ramus communicans albus de grensstreng, waar zij synapteren met meerdere sympathische ganglioncellen. De vezels afkomstig van de sympathische ganglioncellen worden postganglionaire vezels genoemd. Ze bereiken hun doelorgaan via perifere zenuwen en langs bloedvaten. De sympathische innervatie van hoofd en hals loopt via de cervicale ganglia. De postganglionaire vezels vormen een plexus rond de grote arteriën van hals en hoofd en bereiken zo de eindorganen in hoofd en hals. Preganglionaire sympathische vezels voor de thorax-, buik- en bekkenorganen (nn. splanchnici) bereiken de prevertebrale autonome ganglia in het abdomen (ganglion coeliacus en mesentericus superior en inferior), waar zij synapteren. Via een plexus rond de aorta bereiken de postganglionaire vezels de abdominale organen. Parasympathisch zenuwstelsel De preganglionaire neuronen van het parasympathische zenuwstelsel liggen juist craniaal in de verschillende parasympathische hersenstamkernen, en sacraal in de zijhoorn van het ruggenmerg (S2-4). De preganglionaire vezels die uitgaan van hersenstamkernen bereiken via de verschillende hersenzenuwen de parasympathische ganglioncellen, die vlak bij het te innerveren orgaan zijn gelegen. De postganglionaire vezels van het parasympathische systeem zijn dus relatief kort. In de n. vagus loopt een groot aantal

1 7   A ut onoom zenu wstel sel en neu ro-en docrien systeem  

163

hersenstam oog traanklier speekselklier arteriën cervicaal

hart

n.vagus

longen

maag lever

thoracaal

pancreas nier darm rectum blaas lumbaal

genitalia

sacraal grensstreng

Figuur 17.1  Schematische weergave van de sympathische (links) en de parasympathische innervatie (rechts) van de belangrijkste autonoom geïnnerveerde organen. Let op de thoracolumbale positie van de sympathicus en van de craniosacrale positie van de parasympathicus in het centrale zenuwstelsel.

preganglionaire parasympathische vezels die voor de innervatie van alle borst- en buikorganen zorgen. Uit het sacrale deel van het ruggenmerg ontspringen de ­preganglionaire ­parasympathische vezels die, via de plexus hypogastricus, rectum, blaas en genitalia innerveren. Autonome regulatie In het algemeen hebben sympathische en parasympathische systemen tegengestelde invloeden op de eindorganen. Deze wederzijdse tegenwerking geldt echter niet voor alle doelorganen, want sommige worden slechts door een van beide systemen geïnnerveerd. De bijnier, baarmoeder en perifere huidvaten worden waarschijnlijk alleen sympathisch geïnnerveerd.

De verdeling in de antagonistische sympathische en parasympathische systemen is basaal voor het begrip van autonome regulatie; een ander even belangrijk principe is het reflexmatige karakter van de regulatie. Sympathicus en parasympathicus ­kennen beide een tonus, waarmee wordt bedoeld dat er een continue stroom van impulsen naar het doelorgaan toe gaat. Verandering van functie wordt teweeggebracht door de hoeveelheid impulsen te variëren. De hartfrequentie bijvoorbeeld daalt als de parasympathische activiteit toeneemt, en stijgt als deze minder actief wordt. Meer sympathicusactie versnelt de hartslag, en minder activiteit geeft een daling. Beide systemen kunnen dus veranderingen in beide richtingen bewerkstelligen.

164  ne u r o l o g i e Parasympathische invloeden op de hartslag, dalingen zowel als stijgingen, werken sneller dan sympathische invloeden. Snelle veranderingen van hartslag worden dan ook parasympathisch geregeld. Langzamere veranderingen worden sympathisch gestuurd (circulerende adrenaline werkt nog langzamer en langduriger). Overigens gaan vele autonoom geïnnerveerde functies zoals de hartfrequentie en de darmperistaltiek gewoon door, ook als de innervatie volledig wegvalt. Een gedenerveerd hart (bij een transplantatie of bij een ernstige autonome neuropathie) klopt door. Zowel het hart als de tractus digestivus beschikt namelijk over een ‘eigen’, onafhankelijk zenuwstelsel. Deze intrinsieke innervatiesystemen worden sterk beïnvloed door het autonome zenuwstelsel, maar zijn er niet geheel afhankelijk van. Na denervatie zullen ze actief blijven, waarbij ze wel veel trager of helemaal niet meer reageren op veranderingen in de homeostase en (snelle) aanpassingen nog nauwelijks meer mogelijk zijn.

17.1.2  Insufficiëntie van het autonome zenuwstelsel (autonoom falen) We spreken van autonoom falen als het autonome zenuwstelsel in zijn geheel minder goed functioneert. De belangrijkste uiting hiervan is orthostatische hypotensie: het autonome zenuwstelsel slaagt er niet in de bloeddruk tijdens staan op peil te houden, met mogelijk bewustzijnsverlies (syncope) tot gevolg. Bij primair autonoom falen wordt het autonome zenuwstelsel direct aangetast; dit zijn zeer zeldzame ziektebeelden, zoals ‘primary autonomic failure’ en multisysteematrofie (zie paragraaf 23.2.1). Bij secundair autonoom falen is de aantasting het gevolg van andere ziekten, waarbij diabetes, nier- en leverziekten en alcoholmisbruik belangrijke oorzaken zijn. Ook bij het syndroom van Guillain-Barré en aids komt autonoom falen voor. Bij deze en andere ziekten geldt vaak dat een autonome neuropathie niet op zichzelf staat: er is ook een motorische en sensibele polyneuropathie. Uit oogpunt van frequentie van voorkomen zijn geneesmiddelen misschien nog belangrijker (onder andere bloeddrukverlagers, antidepressiva). De belangrijkste autonome en neuro-endocriene symptomen worden in de volgende paragrafen besproken (zie voor stoornissen in de pupilreflex paragraaf 16.1.3).

17.1.3  Stoornissen in de circulatie Er zijn drie belangrijke bloeddrukreflexen, die allemaal via de hersenstam verlopen, waarbij de kern

van de tractus solitarius een belangrijke rol speelt. De baroreceptorreflex start met baroreceptoren in de aa. carotides en aorta, waarvan de activiteit toeneemt bij stijging van de arteriële bloeddruk. Als reactie wordt de n. vagus geactiveerd en neemt de hartfrequentie af; tegelijkertijd wordt door remming van sympathicusactiviteit de vaatweerstand in ingewanden en ­ledematen verlaagd, zodat het bloed zich verspreidt over de betreffende weefsels. De reflex leidt dus tot afname van zowel bloeddruk als hartfrequentie. Een tweede reflex verloopt via mechanoreceptoren die zich in hart en longen bevinden, en die de vullingsgraad van hart en longvaten meten. Wanneer de vulling afneemt, zoals na opstaan, neemt hun activiteit af. Hierdoor treedt een stijging van de hartfrequentie op, een afname van het slagvolume, vasoconstrictie van vaten in spieren en ingewanden, en een stijging van noradrenaline in het bloed. Een derde bloeddrukreflex is de ergoreflex, door activering van receptoren in skeletspieren. Als deze aanspannen komt een sympathische reflex in werking die tot een perifere vasoconstrictie leidt met een bloeddruktoename tot gevolg. In de eerste 20 seconden na opstaan leiden ergo- en baroreceptorreflex tot een keten van parasympathische hartfrequentie- en sympathische bloeddrukveranderingen, die op elkaar inwerken. Na 1 minuut treden nauwelijks nog veranderingen op; de diastolische bloeddruk is dan 10% gestegen, en de hartslag is met circa 10 slagen/minuut toegenomen. Autonome denervatie van het hart blijkt uit een lage of zelfs afwezige reactiviteit van de hartfrequentie, vooral veroorzaakt door verminderde parasympathicusfunctie. Als er meer parasympathische dan sympathische schade is, zoals bij diabetes, is de rustfrequentie verhoogd (bijvoorbeeld 90 slagen/minuut tijdens bedrust), op grond van nog intacte sympathische en humorale invloeden. Syncope Syncope is de meest voorkomende vorm van wegraking. Een wegraking is een kortdurende, hooguit minuten durende bewusteloosheid die vanzelf weer overgaat (in de Engelstalige literatuur spreekt men van ‘transient loss of consciousness’). Een syncope is een wegraking die veroorzaakt wordt doordat de sys­ temische bloedsomloop tijdelijk te gering is om de hersenen van voldoende bloed te voorzien. Syncope moet onderscheiden worden van andere wegrakingen, zoals kortdurend bewustzijnsverlies na een

1 7  A ut o noom zenu wstel sel en neu ro-en docrien systeem  

165

voorkomende wegraking. De reflex kan door verschillende factoren worden opgewekt. Het klassieke flauwvallen (vasovagale syncope) wordt uitgelokt door angst en pijn (bloed zien, venapunctie), maar ook door lang stilstaan (bijvoorbeeld soldaten in een erewacht). De reflex resulteert in een sterke afname van de bloedsomloop door zowel vertraging (of zelfs stoppen) van de hartslag als daling van de bloeddruk. Soms treden beide op, soms overheerst de bloeddrukdaling, dan weer de bradycardie. Voorafgaand aan vasovagale syncope treedt ‘autonome activatie’ op: bleekheid, zweten en misselijkheid. Vasovagale syncope kan uitgelokt worden met een ‘kantelproef’, waarbij de patiënt ­geruime tijd bewegingloos in een halfverticale positie gehouden wordt (niet geheel rechtop, om het effect van de spierpomp bij staan te voorkomen). Deze proef kan van belang zijn om de diagnose te stellen (figuren 17.2 en 17.3). Nachtelijke mictie is een andere bekende activiteit die een reflexsyncope kan uitlokken.

trauma en epileptische insulten. Het woord ‘collaps’ kan beter niet gebruikt worden, omdat niet duidelijk is wat er precies mee bedoeld wordt. Net als bij andere wegrakingen gaat het bewustzijnsverlies bij een syncope gepaard met vallen of in elkaar zakken, en een amnesie na bijkomen. Bij een syncope valt de patiënt meestal slap op de grond, maar soms verstijft hij. De ogen zijn meestal open. Schokken van de ledematen komen veel voor, maar ze duren veel korter (10 seconden) dan bij een epileptisch insult (1 minuut), zijn meestal veel minder grof dan bij epilepsie en altijd dubbelzijdig. Incontinentie onderscheidt niet tussen een epileptisch insult of een syncope, maar een tongbeet wel: een tongbeet pleit voor epilepsie en sterk tegen syncope (als er bij een syncope al een is, betreft die de punt van de tong, terwijl het bij epilepsie om de zijkant gaat). Bij het bijkomen is een patiënt met syncope vrijwel direct alert en georiënteerd, terwijl hij na een epileptisch insult enige tijd suf, gedesoriënteerd en onrustig kan zijn. Er zijn verschillende groepen oorzaken voor een syncope; ter differentiatie zijn de omstandigheden voorafgaand aan de aanval van groot belang.

Syncope door orthostatische hypotensie Orthostatische hypotensie ontstaat als de bloeddrukregulatie (vooral sympathisch bewerkstelligd) na opstaan faalt. Hierbij daalt zowel de diastolische als de systolische bloeddruk. Een systolische daling van meer dan 20 mmHg of een diastolische van meer dan 10 mmHg geldt als abnormaal. Indien de sympathicus niet meer werkt maar de vagus nog intact

Reflexsyncope Deze vorm komt bij 35% van de bevolking één keer of vaker in het leven voor, en is daarmee de meest

Figuur 17.2  Verschillen tussen vasovagale syncope bij staan en syncope door orthostatische hypotensie. Een vasovagale syncope bij staan treedt lang niet alle keren op dat iemand staat. De duur tussen opstaan en het ontstaan van de syncope wisselt sterk. De bloeddruk en/of hartslag dalen steeds sneller, waarbij de laatste snelle daling slechts enkele seconden duurt. Na de val zorgt de horizontale houding ervoor dat de hersenen snel weer doorbloed worden. Bij orthostatische hypotensie daalt de bloeddruk vrijwel altijd direct na overeind komen, maar lang niet altijd voldoende om er last van te hebben. Als er al syncope ontstaat, is dat soms pas na enkele minuten. Ook hier leidt een horizontale houding tot een snelle verbetering. HF: hartfrequentie; BD: bloeddruk. alleen vasodepressief HF

vagus intact HF vagusschade

cardioinhibitoir BD

BD

staan vasovagale syncope

syncope met val

staan

syncope met val

orthostatische hypotensie

166  ne u r o l o g i e

EEG

vlak EEG ECG

bloeddruk asystolie 10 s

Figuur 17.3  Vasovagale syncope. Hier zijn enkele EEG-kanalen, de hartslag en een continu bloeddruksignaal weergegeven van een 22-jarige vrouw met wegrakingen. Na 20 minuten ‘staan’ op de schuinstaande kanteltafel daalt eerst de bloeddruk (niet afgebeeld). De hartslag daalt eerst beperkt, waarna een asystolie ontstaat van ruim 20 seconden, wat vrij lang is. Enige tijd na de asystolie vertraagt het EEG, gevolgd door een vervlakking (met enkele storingen). Er traden vrij forse spierschokken op. De aanval verliep volgens patiënte hetzelfde als haar spontane aanvallen, wat de diagnose zeker maakt.

is, is bloeddrukregulatie onmogelijk, maar kan het hartminuutvolume enigszins gereguleerd worden door de hartfrequentie te versnellen. Deze zeldzame situatie kan bij hoge ruggenmergletsels optreden. Als de sympathicus en de n. vagus beide niet werken, daalt de bloeddruk zonder hartfrequentieverandering. Als er nog wel enige sympathicusactiviteit is, kan de ­hartslag langzaam licht stijgen. Orthostatische hypotensie is niet altijd pathologisch; het komt relatief vaak voor bij jonge leptosome mensen. Veelvoorkomende oorzaken zijn medicijnen (onder andere antihypertensiva, antidepressiva), polyneuropathieën, de ziekte van Parkinson en multisys­ teematrofie. Vaak wordt gedacht dat de bloeddruk dan direct na opstaan daalt, maar zeker zo vaak duurt het vele minuten voordat een wezenlijke daling optreedt. Er treedt géén autonome activering bij op. In figuur 17.2 zijn de verschillen aangegeven tussen staan als uitlokkende prikkel bij vasovagale syncope en bij orthostatische hypotensie. Een verwant fenomeen is syncope direct na staken van lichamelijk inspanning, zoals pauzeren boven aan een trap, bij patiënten met autonoom falen (paragraaf 17.1.2).

Cardiale syncope Deze wordt veroorzaakt door ofwel een ritmestoornis ofwel een tekortschietende pompfunctie. In beide vormen is er meestal al sprake van een vrij ernstige hartziekte. Syncope door een ritmestoornis treedt op willekeurige momenten op, vooral bij zogenoemde bradyaritmieën, en kan gepaard gaan met hartkloppingen. Bij een tekortschietende pompfunctie treedt syncope veelal op tijdens lichamelijke inspanning. Cardiale syncope is belangrijk door de mortaliteit van de onderliggende hartziekten. Een cardiale voorgeschiedenis, syncope in liggende houding, syncope tijdens inspanning en een afwijkend ECG zijn belangrijke aanwijzingen voor een cardiale oorzaak. Een ECG moet bij syncope dan ook bijna altijd verricht worden, en kan achterwege blijven als de anamnese en bloeddrukmetingen een andere oorzaak al zeker maakten.

17.1.4  Stoornissen in de zweetsecretie De sympathisch geïnnerveerde zweetklieren dienen vooral de thermoregulatie. De commando’s hiertoe ontspringen aan de hypothalamus. De voornaamste prikkel voor zweetsecretie is een hoge ­huidtemperatuur

1 7 A ut o noom zenu wstel sel en neu ro­enD ocrien systeem  

die zowel tot een lokale (ter plaatse van de prikkel) als tot een gegeneraliseerde zweetsecretie leidt. gegeneraliseerde hyperhidrose kan voorkomen bij hypothalamusletsels, maar ook hypo- of anhidrose kunnen hierbij optreden. ruggenmergletsels leiden tot een anhidrose onder het niveau van de laesie. overigens kunnen in dit gebied dan nog wel lokale spinale zweetreflexen optreden. Het lichaamsgebied boven dit niveau kan hyperhidrotisch zijn als uiting van een normale temperatuurregulatie: er is een kleiner voor zweten beschikbaar gebied over, dat meer moet zweten. lokale hypohidrose treedt op bij lokale letsels: letsels van het cervicale deel van de grensstreng kunnen gepaard gaan met hypohidrose van een gezichtshelft en een arm (en het syndroom van Horner; zie paragraaf 16.1.3). Perifere anhidrose komt voor bij polyneuropathieën; ook

hier kunnen andere huidgebieden ter compensatie een hyperhidrose vertonen.

17.1.5 mictiestoornissen Bij de controle over de blaas zijn niet alleen het parasympathische en het sympathische, maar ook het willekeurige zenuwstelsel betrokken (figuur 17.4). Via de nn. pelvici en de lokale parasympathische ganglioncellen verzorgen preganglionaire parasympathische vezels uit het sacrale ruggenmerg de m. detrusor die tot contractie van de blaas leidt: mictie. De sympathicus (vanuit het thoracolumbale ruggenmerg, via het ganglion mesenterica inferior) bewerkstelligt contractie van de blaasbodem en de urethra: continentie. Daarnaast is er nog een groep motorneuronen op sacraal niveau (de nucleus van onuf) die de dwarsgestreepte

Schematische weergave van de structuren en regelkringen die betrokken zijn bij mictie en continentie.

beoordelen omstandigheden voor mictie

orbitofrontale cortex

cortex

Figuur 17.4

interne urethrasfincter

externe urethrasfincter

+

viscero- en somatomotorische controle van de blaas

parasympatische ganglioncellen +

+

+

sympathische ganglioncellen

motorneuronen in kern van Onuf

parasympathische preganglionaire neuronen S2

coördinatie van mictie of continentie

sensibele

+

+

+ +

sympathische preganglionaire neuronen L2

terugkoppeling

+

hersenstam ruggenmerg

inhiberende interneuronen –

perifeer zenuwstelsel

integratie signalen voor context met signalen over blaasvulling

pontien mictiecentrum –

blaas

+

– periaquaductale grijs

167

musculus detrusor

anatomie blaasinnervatie

168  ne u r o l o g i e spiervezels van de externe urethrasfincter innerveren en verantwoordelijk zijn voor het bewust kunnen verhinderen van de mictie. De afferente informatie over de blaasvulling is afkomstig van rekkingsreceptoren in de blaaswand. Deze informatie, die op sacraal niveau het ruggenmerg binnenkomt, is belangrijk voor lokale reflexen, maar wordt ook voortgeleid naar een mictiecentrum in de pons. Dit centrum coördineert de juiste uitvoering van de mictie, via afdalende banen naar de verschillende betrokken neuronen in het ruggenmerg. Dit pontiene mictiecentrum staat weer onder (remmende) controle van hogere hersendelen, waaronder de prefrontale schors. Deze gebieden zijn belangrijk om te bepalen of in gegeven omstandigheden mictie kan plaatsvinden of juist onderdrukt moet worden. Er kunnen drie soorten neurologische mictiestoornissen onderscheiden worden. rr Op grond van een ‘slappe baas’ door perifere letsels bij dubbelzijdige aandoeningen van wortels, plexus of perifere zenuwen zoals een caudasyndroom door een discusprolaps. De blaas is hypotoon en er is een areflexie; dit resulteert in uitzetten van de blaas tot deze spontaan overloopt. rr Op grond van een ‘spastische blaas’ door centrale letsels, meestal door ruggenmergaandoeningen zoals traumatische dwarslaesies of multiple sclerose. Hierbij blijven de mictiereflexen actief met wegvallen van de gewilde controle. De reflexen raken ontremd, zodat bij een geringe vulling van de blaas al spontane ontlediging plaatsvindt. Bij acuut ontstane ruggenmergletsels zijn de ontledigingsreflexen aanvankelijk niet overactief, resulterend in een overvolle blaas die zich niet spontaan ledigt; de spastische blaas ontstaat pas weken later (vergelijk spinale shock; zie paragraaf 21.2.2). rr Een normaal verlopende mictie in ongepaste situaties. Dit komt voor bij aandoeningen van de prefrontale cortex, vaak bij patiënten met een dementiesyndroom. Het is meer een gedragsstoornis dan een mictiestoornis in strikte zin.

helpt bij het onderscheid tussen psychische en somatische oorzaken. Verlies aan supraspinale controle over nog werkzame spinale reflexen bij ruggenmergletsels kan leiden tot een continue pijnlijke erectie (priapisme). Ejaculatie wordt sympathisch gestuurd, maar hierbij mag niet vergeten worden dat een samenspel tussen sensibele, parasympathische en somatische acties de voorwaarde vormt voor deze sympathische actie. Retrograde ejaculatie kan ontstaan door een lumbale sympatectomie. Libidoverlies komt bij veel hersenziekten voor, maar kan ook psychisch bepaald zijn.

17.1.7  Het neuro-endocriene systeem De nuclei supraopticus en suprachiasmaticus in de hypothalamus produceren vasopressine (antidiuretisch hormoon, ADH) en oxytocine. De axonen van deze neuronen reiken tot in de hypofyseachterkwab (neurohypofyse), waar deze hormonen aan het bloed worden afgegeven. In de hypothalamus worden verder diverse ‘releasing factors’ geproduceerd die via bloedvaten de hypofysevoorkwab bereiken (adenohypofyse). Vanuit de hypofysevoorkwab bereiken de hierdoor vrijgemaakte hormonen de lichaamscirculatie. Diabetes insipidus Een stijging van de osmolariteit van het bloed wordt gedetecteerd door osmoreceptoren in de hypothalamus. Als reactie hierop wordt ADH afgescheiden, wat ertoe leidt dat water wordt vastgehouden, waardoor de osmolariteit wordt gecorrigeerd. Een dalende osmolariteit leidt weer tot remming van ADH-afgifte en tot toename van de urineproductie. Laesies van de hypothalamus kunnen leiden tot een te lage ADH-afgifte. Water wordt niet vastgehouden, zodat grote hoeveelheden sterk verdunde urine worden geproduceerd, wat bekendstaat als diabetes insipidus. Hierbij ontstaan dorst en polydipsie, vooropgesteld dat de hypothalame dorstregulatie intact is. Als deze eveneens gestoord is, wordt onvoldoende gedronken en treedt een snelle, ernstige dehydratie op. In de praktijk wordt diabetes insipidus het vaakst gezien bij traumatisch hersenletsel.

17.1.6  Stoornissen in de seksuele functies Voor een erectie van de penis is activiteit nodig van sacrale preganglionaire parasympathische neuronen in de ruggenmergsegmenten S3 en S4. Een neurogene erectiestoornis komt voor bij ziekten van het sacrale ruggenmerg en van afferente en efferente verbindingen, maar kan ook psychisch bepaald zijn. Het vóórkomen van nachtelijke erecties wijst op een intacte innervatie, en

Syndrome of inappropriate ADH secretion (SIADH) Een overmaat aan ADH-afgifte leidt tot het vasthouden van water en verminderde urineproductie, met hypoosmolariteit en hyponatriëmie als gevolg. Afhankelijk van de ernst kan dit leiden tot een metabole encefalopathie. Ook dit syndroom kan voorkomen bij laesies van de hypothalamus, maar het komt het meest voor

1 7   A ut onoom zenu wstel sel en neu ro-en docrien systeem  

bij bepaalde niet-cerebrale maligniteiten (bijvoorbeeld kleincellig bronchuscarcinoom) en als bijwerking van medicamenten (bijvoorbeeld carbamazepine). De hyponatriëmie die vaak voorkomt bij subarachnoïdale bloedingen en meningitis, berust niet op een SIADH maar op renaal zoutverlies, waarvan het mechanisme nog niet is opgehelderd (‘cerebral salt wasting’).

17.2  Neurologisch onderzoek De meeste autonome functies zijn met gewoon lichamelijk onderzoek niet te onderzoeken. Uitzonderingen zijn de pupildiameter en de lichtreacties van de pupillen, die bij een oculomotoriuslaesie of een laesie van de sympathische innervatie van het oog gestoord zijn (zie daarvoor paragraaf 16.2.4), en de bloeddruk in liggende en staande houding bij ­orthostatische

169

hypotensie. Voor het vaststellen daarvan laat je de patiënt 5 minuten plat liggen en meet je daarna de bloeddruk bij de nog liggende patiënt. Daarna laat je de patiënt staan en meet je 3 minuten later de ­bloeddruk opnieuw. Bij een daling van de systolische bloeddruk van 20 mmHg of meer, of een daling van de diastolische bloeddruk van 10 mmHg of meer is er sprake van orthostatische hypotensie. Een dergelijke bloeddrukdaling gaat niet altijd gepaard met klachten. Voordat je besluit dat de klachten van de patiënt aan orthostatische hypotensie toegeschreven kunnen worden moet je wel vragen of hij klachten ervaart tijdens de gemeten bloeddrukdaling (licht in het hoofd worden, zwart worden voor de ogen, gevoel het evenwicht te verliezen) en deze herkent als de klachten waarvoor hij je consulteert.

18  Hogere cerebrale functies

algemeen •• complexe functies zijn opgebouwd uit deelfuncties waarbij verspreid liggende hersengebieden betrokken kunnen zijn •• onderscheid tussen uitvoerende en instrumentele functies aandacht en concentratie •• verminderd bij stoornissen in ‘ascending arousal system’ •• verminderde aandacht voor één helft van wereld of lichaam (‘verwaarlozing’) bij laesies rech­ter­ hemisfeer geheugen •• werkgeheugen: prefrontaal •• anterograad episodisch geheugen (inprenten): hippocampus •• retrograad episodisch en semantisch geheugen: cerebrale cortex taal •• stoornissen in zich uitdrukken in en begrijpen van gesproken taal (afasie), lezen (alexie) en schrijven (agrafie) •• taalgebieden (frontaal en temporaal) vrijwel altijd in linkerhemisfeer handelen •• gestoorde initiatie en controle: prefrontale cortex, basale kernen •• gestoorde uitvoering van complexe handelingen (apraxie): links pariëtaal ruimtelijk inzicht •• de weg niet kunnen vinden, niet kunnen klokkijken of tafel dekken •• bij laesies rechts pariëtaal waarnemen •• niet kunnen herkennen van voorwerpen, gezichten; pseudohallucinaties •• bij temporo- en pariëto-occipitale laesies •• denken •• verminderd abstractievermogen bij globale cognitieve achteruitgang emoties •• dwanghuilen en dwanglachen bij pseudobulbair syndroom •• aprosodie bij laesie rechterhemisfeer onderzoek van hogere cerebrale functies •• gedragsneurologisch: in onderzoekkamer of aan ziekbed met eenvoudige tests •• neuropsychologisch: gespecialiseerd onderzoek met gevalideerde en genormeerde tests

Met ‘hogere cerebrale functies’ worden functies bedoeld als zien, zich iets herinneren, redeneren, een plan uitvoeren of kwaad worden. Er wordt onderscheid gemaakt tussen cognitieve, conatieve en

affectieve functies. Met cognitieve functies (‘kennen’) worden kennende of intellectuele functies bedoeld, zoals waarnemen, geheugen en redeneren; met conatieve functies (‘willen’) functies als motivatie, aandrift,

A. Hijdra et al. (red.), Neurologie, DOI 10.1007/978-90-368-1189-7_18, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

172  n e u r o l o g ie initiatief, en wilsbesluiten; onder affectieve functies (‘voelen’) vallen stemmingen en emoties. Deze functies worden ook wel mentale of psychische functies genoemd. Met de in de neurologie gebruikelijke term ‘hogere cerebrale functies’ wordt de sterke samenhang benadrukt met het functioneren van de hersenen. Hersenbeschadigingen gaan immers vaak gepaard met stoornissen in een of meer van deze functies. Cognitieve functies hangen vooral samen met de temporale, de pariëtale en de occipitale cortex; conatieve functies met de frontale cortex; emoties en stemming vooral met het limbische systeem. Bij het reguleren van al deze functies (starten en stoppen, omschakelen, in de juiste volgorde afwerken) spelen de basale kernen en de thalamus een belangrijke rol. Bij de hogere cerebrale functies is dus niet alleen de cerebrale cortex betrokken, maar ook een aantal subcorticale structuren.

18.1  Functionele neuroanatomie 18.1.1  Functies, deelfuncties en distributie van deelfuncties Functies en deelfuncties Functies als ‘zien’, ‘lezen’, ‘geheugen’ of ‘spraak’ lijken betrekkelijk basaal, maar vallen bij nadere beschouwing (ondersteund of geïnspireerd door empirisch onderzoek) uiteen in verschillende deelfuncties. Bij ‘zien’ bijvoorbeeld is onderscheid mogelijk tussen het zien van vorm, kleur, en eventueel beweging, op een bepaalde plaats in de ruimte. Elk van deze deelfuncties kan afzonderlijk gestoord zijn omdat die deelfuncties samenhangen met gespecialiseerde onderdelen van de occipitale, temporele en pariëtale cortexgebieden waarmee een visuele perceptie tot stand gebracht wordt. Een patiënt kan bijvoorbeeld wel een banaan herkennen, maar ziet hem in een grijstint. Of hij ziet ‘iets geels’ liggen, maar herkent niet de vorm van een banaan. Of hij ziet een normale banaan liggen, maar kan hem niet goed lokaliseren, dat wil zeggen dat hij zijn ogen er niet goed op kan richten en hem niet met een gerichte beweging kan pakken. Zelfs zo’n ogenschijnlijk basale functie als het zien blijkt een zeer complexe functie, waarvan onderdelen afzonderlijk gestoord kunnen zijn. In de paragrafen over het geheugen (paragraaf 18.1.3) en taal (paragraaf 18.1.4) bespreken we meer voorbeelden hiervan.

Distributie van deelfuncties De cortexgebieden die bij een complexe functie betrokken zijn, zijn vaak over grote delen van een hemisfeer of beide hemisferen verspreid. Uitval van deelfuncties kan verklaard worden door beschadiging van slechts een onderdeel van het hele systeem dat voor die functie verantwoordelijk is of door een disconnectie van die verschillende deelgebieden. Een voorbeeld van het laatste is het symptoom alexie zonder agrafie: een patiënt kan niet lezen, maar wel schrijven. Dit zeldzame verschijnsel komt voor bij patiënten met een afsluiting van de linker a. cerebri posterior, waardoor niet alleen de linker occipitale cortex infarceert, maar ook het achterste deel van het corpus callosum (figuur 18.1). Door deze beschadiging is er geen visuele informatie meer beschikbaar voor de taalgebieden in de linkerhemisfeer: de visuele cortex links is beschadigd, en de informatie uit de intacte rechter visuele cortex heeft geen verbinding meer met de taalgebieden. Lezen is daardoor onmogelijk. Omdat de verbindingen tussen de taalgebieden en de motorische gebieden en tussen de motorische gebieden en de rechter visuele cortex (nodig voor visuomotorische coördinatie) intact zijn, kan de patiënt nog wel schrijven. Sommige gespecialiseerde cortexgebieden maken deel uit van neuronale netwerken voor verschillende complexe functies. Delen van de rechter pariëtale ­cortex bijvoorbeeld zijn gespecialiseerd in ‘ruimtelijke lokalisatie’ en maken deel uit van meerdere ­sensorische en motorische netwerken. De sensorische Figuur 18.1  Links occipitale laesie waardoor alexie zonder agrafie wordt veroorzaakt. v: visuele cortex; ga: gyrus angularis; b: centrum van Broca.

18   Hogere cerebral e fu ncties  

netwerken (somatosensibel, visueel, auditief) hebben vooral temporale, pariëtale en occipitale lokalisaties; de motorische (oogmotoriek, geïntendeerde handbewegingen) vooral frontale. De rechter pariëtale cortex houdt binnen elk van deze netwerken de coördinaten bij voor de ruimtelijke lokalisatie van prikkels en de ruimtelijke oriëntatie voor gerichte bewegingen. Het is dan ook begrijpelijk dat bij rechts pariëtale laesies stoornissen gezien kunnen worden in meerdere cognitieve (en motorische) domeinen. De patiënt heeft moeite met klokkijken (wijzerplaat; visuoperceptie), met een tafel dekken of een sleutel in het slot steken (visuomotoriek), met aankleden (kledingapraxie) en met het beschrijven hoe hij van de huiskamer naar het toilet loopt. Instrumentele en uitvoerende functies Cognitieve functies zoals visuele perceptie, geheugen en gebruik van taal worden wel instrumentele functies genoemd. Voor een goede uitvoering van deze instrumentele functies is een aantal algemene functies van belang: beginnen en stoppen, aandacht en volgehouden aandacht (concentratie), aanpassingen als veranderingen in de situatie of doelen dat vereisen. Dit worden uitvoerende functies genoemd. Instrumentele functies kunnen bij kleine laesies min of meer geïsoleerd gestoord zijn, bijvoorbeeld een Broca-afasie bij een klein infarct in

173

de linker frontale cortex. Een stoornis in de uitvoerende functies zal zich uiten in alle cognitieve domeinen, met verschijnselen als apathie, initiatiefloosheid, afname van mentale flexibiliteit (persevereren bijvoorbeeld), niet afmaken van een taak of eindeloos doorgaan. Uitvoerende functies kunnen gestoord zijn bij prefrontale laesies of pathologie van de basale kernen. Specialisatie van hemisferen (lateralisatie) De cortexgebieden die verantwoordelijk zijn voor hogere cerebrale functies zijn niet altijd symmetrisch verdeeld over de linker- en rechterhemisfeer. Bij meer dan 90% van de mensen liggen de taalgebieden in de linkerhemisfeer. De hemisfeer waarin de taalfuncties worden gerepresenteerd, wordt de dominante hemisfeer genoemd. Voor de melodie en intonatie van de spraak is juist de rechterhemisfeer verantwoordelijk. Bij patiënten met een laesie van de linkerhemisfeer ontstaat een taalstoornis (afasie; paragraaf 18.1.4). Bij patiënten met een laesie van de rechterhemisfeer is de spraak inhoudelijk intact, maar vaak vlak en monotoon (aprosodie). De specialisatie van de rechterhemisfeer voor ruimtelijke oriëntatie werd hierboven al genoemd. In de volgende paragrafen bespreken we de verschillende hogere cerebrale functies en hun klinisch-anatomische correlaties, die zijn samengevat in tabel 18.1.

Tabel 18.1  Functionele neuroanatomie van de hogere cerebrale functies aandacht en concentratie

• ‘ascending arousal system’; intralaminaire thalamuskernen; lobulus parietalis inferior (vooral rechts); voorste deel van de gyrus cinguli

geheugen

• werkgeheugen: auditieve of visuele cortex, prefrontale cortex • a nterograad episodisch geheugen: hippocampus; fornix; corpora mammillaria; tractus mammillothalamicus; nucleus anterior van de thalamus; gyrus cinguli • retrograad episodisch geheugen: cerebrale cortex • semantisch geheugen: temporopariëtale cortex • ophalen: prefrontale cortex; corpus striatum; thalamus

taal

• corticale gebieden rondom de fissura Sylvii van de dominante hemisfeer (centra van Broca en Wernicke, temporale en pariëtale cortex) en onderlinge verbindingen

handelen

• initiatief en regulering: prefrontale cortex, basale kernen • ideatorische apraxie: pariëtale cortex van de dominante hemisfeer • constructieve apraxie: rechts pariëtaal • kledingapraxie: rechts pariëtaal

ruimtelijke oriëntatie

• pariëtale cortex van de niet-dominante hemisfeer

waarnemen

• visueel: primaire visuele (occipitale) cortex en pariëtale en temporale associatiecortex • auditief: temporale cortex, dubbelzijdig • somatosensibel: pariëtale cortex

174  ne u r o l o g ie 18.1.2  Aandacht, concentratie, oriëntatie en verwaarlozing Aandacht is het vermogen je gericht bezig te houden met een waarneming of een mentale of motorische taak, waarbij irrelevante prikkels uit de omgeving min of meer genegeerd worden. Met concentratie bedoelen we het vermogen de aandacht voor een taak lang vol te houden. Concentratie is cruciaal voor het besef van tijd en plaats. Voor een goede aandacht is in de eerste plaats de gecoördineerde activiteit van de hele cerebrale cortex nodig, net als voor het bewustzijn (zie voor details paragraaf 19.1). Naast deze algemene alertheid moet de aandacht ook gericht kunnen worden. Hierbij speelt een deel van de pariëtale cortex een rol (de lobulus parietalis inferior, vooral rechts) en het voorste deel van de gyrus cinculi beiderzijds. Bij stoornissen in de aandacht kan een patiënt zich niet concentreren en is hij snel afgeleid, of hij kan zijn aandacht juist niet snel wisselen als dat nodig is. Opdrachten die enig volhouden vereisen maakt hij niet af, en hij heeft de neiging om in herhalingen te vervallen (perseveratie). Een gestoorde aandacht leidt al snel tot desoriëntatie in tijd en plaats. Aandachtsstoornissen komen het meest voor bij (sub)acute diffuse aandoeningen, niet alleen bij slaperige patiënten, maar ook bij patiënten die een wakkere indruk maken (zie paragraaf 7.4.2). Ze worden minder vaak veroorzaakt door focale laesies in de genoemde structuren. Een bijzonder soort aandachtsstoornis is die voor enkel één helft van de omgeving en van het eigen

l­ichaam, meestal links. Dit wordt verwaarlozing (Engels neglect) genoemd. De aandachtsstoornis uit zich zowel bij het waarnemen als bij de motoriek. De patiënt merkt voorwerpen of mensen niet op die zich in de linkerhelft van zijn gezichtsveld bevinden, laat bijvoorbeeld eten liggen op de linkerhelft van het bord. Bij tests vindt hij steden op de linkerkant van de landkaart niet of wijst deze ten onrechte aan op de rechterhelft, en bij schrijven en tekenen wordt de linkerhelft van het papier niet gebruikt en worden de linkerdelen van een figuur niet afgemaakt (figuur 18.2). De stoornis berust niet op een hemianopsie, hoewel die er vaak mee samengaat. Verwaarlozing ten aanzien van het eigen lichaam uit zich in stoornissen in het lichaamsschema (meestal de linkerkant van het lichaam betreffend): rr het verwaarlozen van een lichaamshelft bij bijvoorbeeld scheren en aankleden (figuur 18.3); rr het niet of minder gebruiken van een hand en arm, ook als er geen parese is; rr het ontkennen van een halfzijdige verlamming (anosognosie). Verwaarlozing wordt gezien bij grote laesies in de rechterhemisfeer (zelden links), waarbij het insulagebied betrokken is, en gaat altijd gepaard met andere halfzijdige uitvalsverschijnselen.

18.1.3  Geheugen Geheugen is het vermogen om informatie op te slaan en om die opgeslagen informatie zo nodig later weer op te roepen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen

Figuur 18.2  Kloktekeningen van een 58-jarige vrouw met een hemiparese links en een kledingapraxie door een infarct rechts pariëtaal. A De onderzoeker heeft een cirkel getekend met het verzoek er de cijfers van een klok in te zetten. Patiënte laat de linkerkant van de cirkel onbenut en maakt de opdracht niet af. B Bij deze patiënte lukt de opdracht wel nadat de onderzoeker structuur in de cirkel heeft aangebracht door er de getallen 12 en 6 in te schrijven en streepjes te zetten op de plaats van de 3 en de 9.

A

B

18   Hogere cereb ral e fu ncties  

Figuur 18.3  Man met een infarct rechts pariëtaal. De linkszijdige verwaarlozing uit zich hier in het ongemerkt niet goed plaatsen van de linkerbrillenpoot.

het impliciete geheugen en het expliciete geheugen. Het impliciete (ook wel procedurele) geheugen verwijst naar aangeleerde automatische reflexmatige en complexe handelingen die niet beschikbaar zijn voor bewuste reflectie, zoals fietsen, zwemmen en een groot aantal andere handvaardigheden. Het wordt hier niet verder besproken. Het expliciete (ook wel declaratieve) geheugen verwijst naar geheugeninhouden die wel beschikbaar zijn voor bewuste reflectie. De term ‘geheugen’ in het dagelijkse taalgebruik verwijst naar deze laatste betekenis. Hoe alledaags het begrip ook is, het gaat om een complexe functie die in verschillende onderdelen uiteenvalt: werkgeheugen, episodisch geheugen en semantisch geheugen (figuur 18.4). Werkgeheugen (‘geheugenspanne’) Dit is het vermogen om gedurende korte tijd (seconden) een beperkte hoeveelheid informatie in het geheugen vast te houden zonder dat het onthouden actief wordt nagestreefd, bijvoorbeeld door herhaling. Zo kan iemand normaal vijf tot zeven cijfers (een telefoonnummer bijvoorbeeld) of woorden of waargenomen voorwerpen na een aantal seconden reproduceren. Episodisch geheugen Dit heeft betrekking op persoonlijk ervaren gebeurtenissen die aan een bepaalde tijd en context gebonden zijn. Met het anterograde episodische geheugen bedoelen we het vermogen om nieuwe informatie op te slaan voor langere tijd dan de seconden van het werkgeheugen (minuten tot weken). Hiervoor wordt

175

ook vaak de term inprentingsvermogen gebruikt of kortetermijngeheugen. De mate van bestendigheid waarmee de informatie beschikbaar blijft hangt af van een groot aantal factoren bij het inprenten, zoals aandacht, context van de informatie, emotionele waarde. Met het retrograde episodische geheugen bedoelen we het vermogen om eenmaal opgeslagen (episodische) informatie ook na geruime tijd (dagen tot jaren) weer op te halen. Hiervoor wordt vaak de term langetermijngeheugen gebruikt. Een anterograde amnesie (amnesie is geheugenstoornis) kun je vaststellen met tests; voor het vaststellen van een retrograde amnesie ben je aangewezen op het vragen naar informatie over het verleden, met controle daarvan door iemand die de patiënt goed kent (paragraaf 18.2.3). Semantisch geheugen Algemene begrippen, zoals ‘appel’, ‘schaamte’ of ‘rente’, zijn natuurlijk ooit in een specifieke context geleerd. Maar kennis van dit soort algemene begrippen is onafhankelijk geworden van deze context, waarvan men zich meestal niets meer weet te herinneren. De beschikbaarheid van dit soort contextonafhankelijke, algemene begrippen wordt het semantische geheugen genoemd. Functionele neuroanatomie Voor het werkgeheugen zijn de cortexgebieden waarin de informatie in eerste instantie verwerkt wordt, van belang (visuele en auditieve cortex bijvoorbeeld) en de prefrontale cortex. Alle informatieverwerkende corticale gebieden zijn verbonden met de hippocampus, die een belangrijke rol speelt bij het vasthouden van de informatie voor een langere periode (dagen, weken; anterograad episodisch geheugen of inprenting) en voor de uiteindelijke consolidatie ervan (figuur 18.5). Die consolidatie vindt plaats in neuronale netwerken in de cortex, waarna de beschikbaarheid ervan weer onafhankelijk is geworden van de hippocampus (retrograad episodisch geheugen). Zo is ook de betekenis van woorden en begrippen vastgelegd in de cortex (semantisch geheugen). Het vermogen om informatie op te halen is in de consolidatiefase van dagen tot weken nog van de hippocampus afhankelijk, maar deze functie wordt geleidelijk overgenomen door prefrontale cortex, thalamus en striatum en hun onderlinge verbindingen. De verschillende soorten klinische geheugenstoornissen zijn vanuit deze functionele neuroanatomie te

176  nE u r o l o g i E indeling van het geheugen impliciet

geheugen werkgeheugen anterograad expliciet

episodisch retrograad semantisch

Figuur 18.4

De verschillende onderdelen van het geheugen.

begrijpen. De inprentingsstoornis bij een delier berust vooral op de stoornissen in aandacht en concentratie, waardoor het werkgeheugen tekortschiet; bij een contusio cerebri (acuut), het syndroom van Korsakov (subacuut) of de ziekte van Alzheimer (sluipend) ontstaat de inprentingsstoornis door dubbelzijdige laesies van de hippocampus. in elk van deze vier gevallen zijn het langere tijd vasthouden en de consolidatie van informatie gestoord. Deze patiënten leren nieuwe mensen en een nieuwe omgeving niet kennen en onthouden niet wat ze recentelijk hebben meegemaakt. na verloop van tijd ontstaat er natuurlijk ook een stoornis van het retrograde episodische geheugen voor de periode waarin de inprentingsstoornis voortduurde (en niet voor de periode die aan het begin van de inprentingsstoornis voorafging). Als de anterograde geheugenstoornis – het inprentingsvermogen – weer herstelt, zoals bij een delier en een contusio cerebri meestal het geval is, blijft er een ‘gat’ over in het geheugen voor de periode waarin er een anterograde stoornis was. Bij de ziekte van Alzheimer duurt de anterograde stoornis voort, waardoor het ‘gat’ steeds groter wordt. En omdat bij deze aandoening het ziekteproces zich uitbreidt van de hippocampus naar de temporopariëtale cortex ontstaan in het verdere beloop bovendien ook retrograde geheugenstoornissen voor de periode vóór het begin van de ziekte. De patiënt weet bijvoorbeeld niet meer op welke adressen hij gewoond heeft voordat zijn ziekte begon, wie zijn collega’s op het werk waren of wie het staatshoofd of de minister-president waren in de afgelopen decennia. in dit geval is de ooit opgeslagen en geconsolideerde informatie door de corticale schade verloren gegaan. Bij corticale dementieën zoals de ziekte van Alzheimer kunnen daarnaast ook

stoornissen van het semantische geheugen ontstaan. Bij frontale of subcorticale pathologie, zoals de ziekte van Parkinson of vasculaire dementie, is de geheugenstoornis gekenmerkt door traagheid of het onvermogen in het ophalen van informatie. Dat het bij deze patiënten om een ophaalstoornis gaat en niet om een inprentingsstoornis blijkt bijvoorbeeld uit tests waarbij de patiënt woorden of plaatjes die hij heeft moeten inprenten enige tijd later niet meer kan reproduceren, terwijl hij ze wel kan herkennen tussen andere woorden en plaatjes.

18.1.4 taal Bij een stoornis in het gebruik van de taal vallen de problemen met het spreken (afasie) het meest op. Bij alle patiënten met afasie zijn er echter ook stoornissen in het begrijpen van gesproken taal, lezen (alexie) en schrijven (agrafie; zie figuur 4.2). Afasie is dus geen spraakstoornis, maar een taalstoornis. Bij een abnormale spraak op grond van stoornissen van de motoriek van mond, tong en keel spreekt men van dysartrie (zie hiervoor paragraaf 4.2.1). Mutisme, het zwijgen van een wakkere en alerte patiënt, zoals dat soms voorkomt na een trauma capitis (vooral bij kinderen) of bij psychosen, berust op een stoornis in de initiatie van de spraakmotoriek. Twee van de langst bekende ‘centra’ in de cerebrale cortex zijn die van Broca en Wernicke. Het centrum van Broca ligt in de frontale kwab, net voor het deel van de gyrus precentralis waar de mond-, tong- en keelmotoriek verzorgd worden. Het is verantwoordelijk voor de motorische expressie van taal in de vorm van spraak en schrift. Het centrum van Wernicke ligt in de gyrus temporalis superior, naast

18  Hogere cerebral e fu ncties  

177

gyrus cinguli

thalamus met nucleus anterior fornix hippocampus

corpus mamillare

A

B

C

Figuur 18.5  De structuren die betrokken zijn bij het geheugen (A). Gedurende een periode van dagen tot weken blijft de opgeslagen informatie afhankelijk van de hippocampus, hier weergegeven door de verbindingen tussen de hippocampus en de cortexgebieden waar de visuele, auditieve en ruimtelijke kenmerken van een bepaalde gebeurtenis verwerkt zijn (B). In de loop van de tijd worden deze verbindingen vervangen door cortico-corticale verbindingen tussen de cortexgebieden, waardoor het oproepen van de gebeurtenis, intentioneel of spontaan door bijvoorbeeld een bepaalde auditieve stimulus, niet meer afhankelijk is van de hippocampus (C). : auditieve informatie; : spatiële informatie; : visuele informatie.

de primaire auditieve cortex, en is verantwoordelijk voor de analyse van gesproken taal. Deze gebieden worden met elkaar verbonden door de fasciculus arcuatus (figuur 18.6A). Bij alle rechtshandigen (90% van de mensen) en bij meer dan de helft van de linkshandigen liggen deze taalgebieden in de linkerhemisfeer. De centra van Broca en Wernicke vormen een functionele eenheid, waarbij ook nabijgelegen cortexgebieden betrokken zijn, met name de temporale en de pariëtale cortex. Daarin zijn in de loop van de ontwikkeling van een individu woordbetekenissen

vastgelegd door associaties van visuele, auditieve en tactiele stimuli. Bij een laesie van het centrum van Broca kan men zich een ernstige stoornis van spraak en schrift voorstellen, terwijl het begrip voor gesproken en geschreven taal intact is. In de praktijk blijken deze patiënten toch ook begripsstoornissen te hebben, zij het in mindere mate dan de expressieve stoornis. Andersom is bij patiënten met een temporale laesie niet alleen het taalbegrip gestoord, maar ook de spraak, zij het op een andere manier dan bij een frontale laesie.

178  ne u r o l o g ie

A

B

C Figuur 18.6  A Lokalisatie van taalfuncties in verspreid liggende cortexgebieden in de linkerhemisfeer. Met de pijl is de fasciculus arcuatus weergegeven. B Het stroomgebied van de a. cerebri media. C Distributie van pathologische afwijkingen bij de ziekte van Alzheimer. b: centrum van Broca; m: motorische cortex voor mond- en keelgebied; w: centrum van Wernicke; a: primaire auditieve cortex.

Bij herseninfarcten, die het meest voorkomen in het stroomgebied van de a. cerebri media, kunnen verschillende typen afasie ontstaan (figuur 18.6B). Bij laesies aan de periferie van dit stroomgebied kunnen patiënten vaak nog opvallend goed iets nazeggen, wat te begrijpen is uit het feit dat het circuit Wernicke–fasciculus arcuatus–Broca daarbij intact gebleven is. Patiënten met de ziekte van Alzheimer hebben door de temporale en pariëtale lokalisatie van de pathologie vooral woordvindstoornissen (amnestische afasie; figuur 18.6C). Voor een beschrijving van de verschillende afasietypen verwijzen we naar paragraaf 6.2.2.

18.1.5  Handelen Voor handelingen of acties moeten we onderscheid maken tussen de initiatie en regulatie van de acties en de uitvoering ervan. Initiatie en regulatie Stoornissen hierin komen vooral voor bij patiënten met frontale laesies. De patiënt kan apathisch en initiatiefloos zijn, met mentale en motorische traagheid. Maar hij kan ook seksueel of agressief ontremd zijn, vaak met bot en egoïstisch gedrag. Soms worden handelingen door bepaalde situaties uitgelokt, zoals het automatisch opzetten van een toevallig ergens aangetroffen bril, soms zelfs over de eigen bril heen

(utilisatiegedrag). Een gebrekkige planning van het gedrag komt tot uiting in de desorganisatie van series handelingen die volgens een bepaald plan moeten worden uitgevoerd, zoals het bereiden van een maaltijd. De verschillen in presentatie van een dergelijk frontaalsyndroom hangen samen met de plaats van het hersenletsel in de frontaalkwab (figuur 18.7). Apathie en initiatiefverlies komen ook voor bij patiënten met subcorticale pathologie, zoals multipele lacunaire herseninfarcten of de ziekte van Parkinson. Uitvoering van handelingen Het niet goed uitvoeren van een handeling kan op verschillende stoornissen berusten. Soms lukt het een patiënt niet zich aan of uit te kleden (jasje achterstevoren, arm in de verkeerde kant van de mouw, enzovoort) of lukt het hem niet zijn bril op te zetten. Deze kledingapraxie berust op een combinatie van stoornissen in het lichaamsschema en in ruimtelijk inzicht. Ook problemen met bijvoorbeeld een lamp verwisselen, een legpuzzel oplossen of de tafel dekken kunnen berusten op een stoornis in het ruimtelijk inzicht. Een patiënt met verwaarlozing vergeet zijn linkerhand te gebruiken (ook als deze niet verlamd is) bij taken waar dat handig zou zijn, zoals een vel papier fixeren waarop hij schrijft.

18   Hogere cerebral e fu ncties  

179

linkerhemisfeer (maar de stoornis manifesteert zich in beide armen en handen).

18.1.6  Ruimtelijk inzicht

laterale frontale cortex (prefrontale cortex)

mediofrontale cortex

orbitofrontale cortex

Figuur 18.7  Drie syndromen gerelateerd aan pathologie van de frontale cortex. De pathologie beperkt zich niet altijd tot één regio en de symptomen kunnen dus in combinaties voorkomen (‘frontaalsyndroom’): (1) laterale (prefrontale) cortex: gebrekkige planning (chaotisch gedrag); (2) mediofrontale cortex: apathie, gebrek aan initiatief, bradyfrenie, perseveraties; (3) orbitofrontale cortex: ontremming (agressief, seksueel), gebrek aan inzicht in sociale situaties, bot en egoïstisch gedrag.

Er zijn ook stoornissen in het handelen die niet berusten op een stoornis in motoriek, perceptie, ruimtelijke oriëntatie, aandacht of (bij het uitvoeren van opdrachten) taalbegrip. Een dergelijke ‘zuivere’ handelingsstoornis wordt een apraxie genoemd (de hierboven genoemde kledingapraxie voldoet niet aan deze definitie, maar de term is nu eenmaal ingeburgerd). Apraxie wordt gekenmerkt door een stoornis in het overzicht van samengestelde handelingen. De patiënt kan bijvoorbeeld geen koffie meer zetten: hij doet de koffie op het schoteltje, het water in het kopje en weet niet wat te doen met het filterzakje. Hij lijkt als het ware verstrooid. Bewegingen nadoen kan hij wel. Apraxie heeft ernstige consequenties voor het dagelijks leven en wordt gezien bij pariëtale laesies in de

Patiënten met een gestoord ruimtelijk inzicht hebben problemen met het vinden van de weg in vertrouwde omgevingen en verdwalen daardoor. Ze kunnen ook niet uitleggen hoe ze bijvoorbeeld van hun slaapkamer naar het toilet moeten lopen. Het aflezen van de tijd van een wijzerplaat lukt niet (van een digitale klok wel). In paragraaf 18.1.5 werden nog andere voorbeelden genoemd. De stoornis komt voor bij laesies in de pariëtale cortex rechts (zie ook paragraaf 18.1.1, distributie van deelfuncties).

18.1.7  Waarnemen Bij corticale laesies kunnen stoornissen ontstaan in vrijwel alle zintuiglijke gewaarwordingen. Het ruiken van onaangename geuren tijdens een temporale focale epileptische aanval, corticale doofheid bij dubbelzijdige temporale laesies en het niet op de tast kunnen herkennen van voorwerpen bij pariëtale laesies (zie paragraaf 15.1.6) zijn voorbeelden van zeer zeldzame stoornissen. Bij patiënten met hersenletsel komen wel vaak visuele waarnemingsstoornissen voor. Van een hemianopsie door een occipitale laesie is een patiënt zich lang niet altijd bewust, waardoor hij dingen niet kan vinden en tegen meubilair of mensen aanloopt. (Dat gebrek aan inzicht geldt zelfs voor de zeldzame corticale blindheid door een dubbelzijdige hemianopsie, waarbij de patiënt ontkent blind te zijn.) Een hemianopsie geldt niet altijd voor alle visuele stimuli: soms richten patiënten hun ogen op bewegende objecten in het blinde gezichtsveld terwijl ze stilstaande objecten niet zien. In het blinde gezichtsveld worden soms dingen gezien die er niet zijn: kleurpatronen, bewegende patronen van streepjes en vlekken of soms gevormde waarnemingen zoals bomen, dieren of complexe scènes. Meestal is de patiënt zich bewust van het onechte karakter van deze waarnemingen (pseudohallucinaties). Bij temporo-occipitale laesies komt soms een visuele agnosie voor: het niet kunnen herkennen van voorwerpen terwijl deze wel gezien kunnen worden (de patiënt kan zo’n voorwerp wel tekenen bijvoorbeeld). Een bijzondere vorm van visuele agnosie is de prosopagnosie: het niet kunnen herkennen of uit elkaar houden van vertrouwde gezichten, waarbij familieleden aan hun stem of kleding herkend kunnen worden.

180  n eu r o l o g i e Visuele hallucinaties en illusies zonder gezichtsvelddefecten en visusstoornissen komen vooral voor bij een delier.

18.1.8  Denken Hiermee wordt in de klinische praktijk vooral het abstractievermogen bedoeld. Het gaat niet om een specifieke functie verbonden met een bepaalde cerebrale lokalisatie. Vooral bij patiënten met een globale cognitieve achteruitgang zal het abstracte denken gestoord zijn. Men kan dit testen door te vragen spreekwoorden te verklaren, overeenkomsten en verschillen aan te geven tussen begrippen, of logische reeksen te laten afmaken. Wanen komen vooral voor bij delier en dementie; deze zijn dan meestal van paranoïde of erotische aard.

18.1.9  Emoties Emotionele labiliteit uit zich meestal als snel in tranen zijn en is bij zieke mensen in het algemeen een weinig specifiek verschijnsel (hyperesthetisch-emotioneel syndroom). De aard van de emoties kan bij patiënten met dementie snel wisselen, waarbij huilen en lachen elkaar kunnen afwisselen en de emoties een oppervlakkige indruk kunnen maken. Vooral bij patiënten met vasculaire dementie kan een pseudobulbaire ontremming hiertoe bijdragen (dwanghuilen en dwanglachen; zie paragraaf 6.2.1). Patiënten die door hersenletsel apathisch zijn en mentaal en motorisch traag, kunnen de indruk wekken depressief te zijn. Deze patiënten vertonen echter meestal niet de andere kenmerken daarvan, zoals sombere stemming, anhedonie, schuldgevoelens of suïcidale gedachten. Ook bij patiënten met een laesie in de rechterhemisfeer zou men ten onrechte aan een depressie kunnen denken, door de aprosodie die zij vaak vertonen. Aprosodie is het ontbreken van melodie en intonatie in de spraak; dit gaat vaak gepaard met het onvermogen te herkennen wat anderen met de melodie en intonatie van hun spraak overbrengen. Hierdoor kunnen deze patiënten een emotioneel vlakke indruk maken.

18.2  Neurologisch onderzoek Net als met het onderzoek van de hersenzenuwen, de motoriek en de sensibiliteit kunnen we met het onderzoek van de hogere cerebrale functies het ziekteproces dat verantwoordelijk is voor een functiestoornis in het zenuwstelsel lokaliseren. Daarnaast kunnen we bij combinaties van verschillende stoornissen vaak een syndroomdiagnose stellen. Dit is vooral van

belang bij de verschillende aandoeningen die tot een dementiesyndroom leiden, waarbij in de vroege stadia met beeldvormend onderzoek immers vaak weinig of geen afwijkingen zichtbaar zijn (zie hoofdstuk 25). Over de hogere cerebrale functies krijg je uit de ziektegeschiedenis en uit de observatie tijdens het afnemen van de anamnese en het uitvoeren van het lichamelijk onderzoek vaak al een goede indruk. Met behulp van een aantal eenvoudige tests die aan het bed of in de spreekkamer zijn uit te voeren, kun je hierover op een gerichte manier meer te weten komen. Zeker bij een patiënt die in het contact niet de indruk wekt ernstige stoornissen te hebben, moet je enige schroom overwinnen om zulke eenvoudige vragen te stellen als ‘Wat voor dag is het vandaag?’ of ‘Weet u wie onze vorige minister-president was?’ Leg daarom uit dat het om een eenvoudig routineonderzoek gaat.

18.2.1  Stemming en gedrag Stemmingsstoornissen zoals depressie, angst of verhoogde prikkelbaarheid worden meestal bij het eerste contact al snel duidelijk. Bij sommige neurologische ziekten, met name bij frontale laesies en subcorticale pathologie (hydrocefalus, ziekte van Parkinson en multipele lacunaire infarcten in de basale kernen), kan zowel motoriek als het denken sterk vertraagd zijn. Deze bradykinesie en bradyfrenie wijzen niet noodzakelijk op een depressie. Naar een sombere stemming moet je dan ook altijd expliciet vragen. Let ook op het spontane gedrag: de mate van initiatief, persevereren (het steeds herhalen van antwoorden of eerder gegeven opdrachten), echolalie (het voortdurend herhalen van woorden van de onderzoeker) en ongevraagde imitatie van de onderzoeker. Deze symptomen kunnen vooral voorkomen bij frontale laesies.

18.2.2  Aandacht, concentratie en oriëntatie Aandacht en concentratie. rr Kunt u van het getal honderd zeven aftrekken, van het resultaat weer zeven aftrekken enzovoort? Stop bij 65 als het goed gaat of eerder als het niet lukt. rr Of: Kunt u de dagen van de week in omgekeerde volgorde opzeggen, te beginnen bij maandag? Oriëntatie in tijd, plaats en persoon. rr Welke dag is het? rr Welke datum is het vandaag (ook naar het jaar vragen)?

18   Hogere cereb ral e fu ncties  

rr rr

Kunt u zeggen waar u nu bent? Wat voor iemand ben ik (je naam vergeten is niet ongewoon)?

18.2.3  Geheugen Onderdelen en vragen. rr Werkgeheugen. Vraag de patiënt een reeks cijfers na te zeggen nadat je die langzaam hebt opgenoemd; met drie beginnen, minstens tot zeven cijfers proberen. rr Anterograad episodisch geheugen. Vraag de patiënt drie woorden of getallen na te zeggen nadat je die hebt opgenoemd (om na te gaan of ze geregistreerd zijn); vraag 5 of 10 minuten later naar de woorden die je opgenoemd hebt. rr Retrograad episodisch geheugen. Vraag naar bekende feiten uit de voorbije dagen, bijvoorbeeld: Waar was u gisteren? Wie kwam er op bezoek? Wat heeft u gisteren gegeten? Wat voor natuurramp/oorlog/ sportevenement is er steeds in het nieuws? Vraag naar feiten uit het verder verwijderd verleden, bijvoorbeeld: Op welke adressen heeft u gewoond? Wie was onze vorige minister-president? Welke Amerikaanse president werd in de jaren zestig ­vermoord? rr Semantisch geheugen. Vraag de patiënt bijvoorbeeld uit te leggen wat een appel is, een puntenslijper, een schilderij, een schuldbekentenis.

18.2.4  Taal Onderdelen en vragen bij onderzoek. rr Spontane spraak. Let op de woordproductie (mate van ‘fluency’). Moet de patiënt erg zoeken naar woorden; zijn er versprekingen (parafasieën)? rr Nazeggen. Vraag de patiënt je na te zeggen, eerst enkele woorden, daarna eventueel zinnen. rr Benoemen. Vraag de patiënt voorwerpen te benoemen (in de kamer aanwezig of op plaatjes). rr Taalbegrip. Dit kun je testen met eenvoudige vragen zoals: Wat is het grootst, een appel of een kers?, of Wie is het oudst, het meisje of de vrouw? Of met eenvoudige opdrachten zoals: Kunt u het raam ­aanwijzen? of ‘Pak uw rechteroor vast met uw linkerhand. rr Lezen. Laat de patiënt een tekst hardop voorlezen; vraag hem een op schrift gestelde opdracht uit te voeren (bijvoorbeeld ‘sluit uw ogen’). rr Schrijven. Dicteer eerst enkele woorden, daarna eventueel zinnen; let op inhoudelijke verschrijvingen (het schrift kan ook motorisch gestoord zijn).

181

18.2.5  Handelen Onderdelen en vragen bij onderzoek. rr Apraxie. Een complexe handeling laten verrichten, bijvoorbeeld een brief opvouwen, in een envelop doen en deze dichtplakken. rr Constructieve apraxie. Kubus of huis laten natekenen (hieruit blijkt ook verwaarlozing van links). rr Kledingapraxie. Aankleden observeren.

18.2.6  Ruimtelijk inzicht Vragen bij onderzoek: rr Waar is het raam, de deur? rr Hoe loopt u van hier naar het toilet? rr Wilt u deze figuur (zie voorbeeld in MMSE) natekenen? (Als dat niet lukt wordt dit constructieve apraxie genoemd.)

18.2.7  Waarnemen Onderdelen en vragen bij onderzoek. rr Visueel. Voorwerpen, kleuren laten benoemen; complexe scènes (foto, tekening) laten beschrijven (verwaarlozing van links?), vragen naar hallucinaties. rr Somatosensibel. Kleine voorwerpen op de tast laten herkennen.

18.2.8  Denken Onderdelen en vragen bij onderzoek. rr Spreekwoorden laten verklaren. rr Overeenkomsten of verschillen laten aangeven (broek-jurk, standbeeld-gedicht).

18.2.9  Mini Mental State Examination (MMSE) Een in de praktijk veel gebruikte korte standaardtest is de Mini Mental State Examination (MMSE) met elf items die een aantal van de hierboven genoemde ­testvragen bevat. De resultaten kunnen in een totaalscore worden uitgedrukt van 0 tot 30, maar in die score wordt natuurlijk aan het oog onttrokken wat er goed ging en wat niet (figuur 18.8).

18.2.10  Gedragsneurologie en neuropsychologie Het hierboven beschreven eenvoudige onderzoek, inclusief dat met de MMSE, wordt wel gedragsneurologisch onderzoek genoemd, om het te onderscheiden van neuropsychologisch onderzoek, dat veel uitgebreider is en vooral veel systematischer. Neuropsychologisch onderzoek wordt uitgevoerd door een neuropsycholoog, die gebruikmaakt van specifieke tests, vragenlijsten en schalen waarvan

182  ne u r o l o g i e de validiteit en de betrouwbaarheid in verschillende populaties zijn onderzocht. De tests geven voor elk van de onderzochte functies kwantitatieve informatie die genormeerd is voor de leeftijd en het opleidingsniveau van de patiënt. Er zijn tests voor

het onderzoeken van onder meer aandacht, concentratie, visueel en verbaal geheugen, verschillende taalfuncties, ruimtelijk inzicht, visuele perceptie en praxis (zie figuur 18.9 voor een voorbeeld). Behalve over inhoudelijke stoornissen in elk van deze

Figuur 18.8  Mini Mental State Examination (MMSE).

Figuur 18.9  Voorbeeld van een neuropsychologische test. De figuur toont onderdelen van drie kaarten die bij de Kleur-Woord Test van Stroop gebruikt worden. De algemene instructie is om zo vlug en zo nauwkeurig mogelijk te werken, binnen een bepaalde tijdslimiet. A Op de eerste kaart moet de patiënt de namen van de kleuren oplezen. B Op de tweede kaart moet hij de kleur van de blokjes benoemen. C Op de derde moet hij de kleur noemen waarin de namen van de verschillende kleuren gedrukt zijn, en niet lezen wat er staat. De tijd voor het oplezen van elke kaart wordt gemeten en vergeleken met normaalwaarden. Alle drie de kaarten doen een beroep op de selectieve aandacht en het mentale tempo. Bij cognitieve traagheid zal de patiënt alle kaarten traag afwerken. Daarnaast doet C een beroep op het vermogen om automatische responsen te onderdrukken. Een stoornis daarin – een verhoogde interferentiegevoeligheid – komt tot uiting in een lage score (meer tijd nodig, meer fouten) bij C, gegeven de score bij B. Een dergelijke stoornis wordt vooral gezien bij patiënten met laesies in de frontaalkwab of de basale kernen.

A

blauw

blauw

blauw

groen

rood

blauw

blauw

blauw

groen

geel

rood

rood

groen

rood

groen

rood

blauw

geel

groen

rood

rood

blauw

geel

groen

geel

rood

blauw

rood

rood

rood

geel

blauw

geel

rood

geel

groen

groen

blauw

rood

blauw

B

C

18  Hogere cerebral e fu ncties  

functies wordt ook informatie verkregen over de uitvoering daarvan, zoals het initiëren, het planmatig verloop, het tempo en de flexibiliteit. Ook de emoties en het gedrag van de patiënt worden ­beoordeeld, met de eventuele stoornissen daarin, zoals depressie en veranderingen in karakter of persoonlijkheid. Een volledig neuropsychologisch onderzoek duurt gemiddeld drie tot vier uur. Bij

183

snel vermoeide patiënten zal het dan ook in meer dan één sessie uitgevoerd kunnen worden. Neuropsychologisch onderzoek kan bij een aantal klinische vraagstellingen een belangrijke rol spelen, bijvoorbeeld bij de vroege diagnostiek bij patiënten met een (mogelijk) dementiesyndroom en bij revalidatieadviezen voor patiënten met cognitieve stoornissen na een verworven hersenletsel (trauma, infarct).

19  Bewustzijn en slaap

bewustzijn •• onderscheid tussen inhoud en niveau van bewustzijn waken en slapen •• waken: gecoördineerde activiteit van gehele cerebrale cortex, geactiveerd door ‘ascending arousal system’ (AAS) in hersenstam en thalamus •• slapen: verminderde activiteit van de cerebrale cortex door verminderde activering door het AAS •• slapen: actief proces dat in verschillende stadia verloopt bewustzijnsdaling •• door functiestoornis of structureel letsel van gehele cerebrale cortex of AAS •• varieert van delier tot diepe bewusteloosheid (coma) op bewusteloosheid lijkende toestanden •• vegetatieve toestand: bewusteloosheid met slaap-waakritme (opent ogen, maakt ongerichte bewe­ gingen) •• locked-in-toestand: normaal bewustzijn met onvermogen dit kenbaar te maken door paralyse van extremiteiten, gelaat en mond- en keelspieren •• hersendood: afwezigheid van elke cerebrale activiteit Glasgow Coma Schaal •• voor het vastleggen van de mate van bewustzijnsdaling •• opent ogen, motorische reactie en verbale reactie op aanspreken of pijnprikkel

Het algemene begrip bewustzijn heeft een heel brede betekenis. Die term doelt op de subjectieve beleving van ons lichaam en van onze omgeving, van onze sensaties, gedachten, intenties en emoties, en van onze acties. En op ons vermogen om gedachten en oordelen te vormen over onze subjectieve belevingen, zelfbewustzijn. Door de combinatie van al deze functies hebben we een voorstelling van ons lichaam en van de buitenwereld, kunnen we gedachten formuleren en beoordelen, en kunnen we doelgericht handelen. Al deze aspecten tezamen worden wel de inhoud van het bewustzijn genoemd. De term bewustzijn kan ook een veel smallere betekenis hebben: de mate van alertheid of wakker zijn van een persoon. Dit wordt wel het niveau van het bewustzijn genoemd. Als we zeggen dat iemand bij bewustzijn is, dan bedoelen

we dat hij wakker is en alert, los van wat er in hem omgaat, de inhoud van zijn bewustzijn. En als een patiënt niet wakker is en alert, dan heeft hij een gedaald bewustzijn, wat kan variëren van ‘ongeconcentreerd’, via ‘slaperig’ en ‘moeilijk wekbaar’ tot ‘onwekbaar’ of ‘bewusteloos’. Over deze smalle betekenis van het bewustzijn gaat dit hoofdstuk.

19.1  Functionele anatomie Een gedaald bewustzijn is niet altijd abnormaal. Een kwart tot een derde van een etmaal brengen we immers door met een gedaald bewustzijn, slaap geheten. Pathologische bewustzijnstoestanden worden veroorzaakt door stoornissen in de structuren die onder normale omstandigheden verantwoordelijk zijn voor het natuurlijk slaap-waakritme.

A. Hijdra et al. (red.), Neurologie, DOI 10.1007/978-90-368-1189-7_19, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

186  ne u r o lo g ie 19.1.1  Natuurlijke variaties in het bewustzijn: waken en slapen Slapen is niet een toestand van continue volledige inactiviteit van de hersenen. De hersenactiviteit wisselt gedurende een slaapperiode volgens een bepaald patroon. Met polysomnografie (PSG) kan waken van slapen onderscheiden worden en kunnen verschillende slaapstadia herkend worden. Polysomnografie is het registeren van het elektro-encefalogram (EEG; zie appendix A) samen met de registratie van oogbewegingen, spieractiviteit, ademhaling en ECG. Op grond van het EEG-patroon, het type oogbewegingen en de hoogte van de spiertonus worden vier slaapstadia onderscheiden: stadium 1 en 2, ook wel lichte slaap genoemd; stadium 3, ook diepe slaap genoemd, en de remslaap, naar de ‘rapid eye movements’ die in die fase optreden. Omdat dromen met name in deze laatste periode ontstaan, wordt de remslaap ook wel droomslaap genoemd. Tijdens een normale nachtslaap wisselen deze vier stadia elkaar in een kenmerkende volgorde af: eerst lichte slaap, dan diepe slaap en na ongeveer anderhalf uur een periode van remslaap. Dit patroon herhaalt zich een aantal keren tijdens de nacht, waarbij diepe slaap vooral in het eerste deel van de nacht voorkomt en remslaap vooral in de tweede helft (figuur 19.1). Naarmate de slaap dieper wordt, neemt de spiertonus af en bij remslaap is er een totale atonie, met uitzondering van de ademhalingsspieren en de extrinsieke oogspieren. Deze atonie berust op een actieve remming van motorische voorhoorncellen. Lange tijd werd verondersteld dat de diepe slaap verantwoordelijk zou zijn voor het herstelvermogen. Inmiddels is duidelijk dat dit een te simpele voorstelling van zaken is. Gezonde ouderen (> 60 jaar) bijvoorbeeld hebben amper diepe slaap, maar hun slaap is daardoor niet minder verkwikkend (figuur 19.2). Wat vooral van belang lijkt, is een geconsolideerde slaap, dat wil zeggen een slaap zonder veel overgangen van slaapstadia en zonder frequent wakker worden.

19.1.2  Neuroanatomie van het slaap-waakritme en het bewustzijn Zoals in een mozaïek de afbeelding tot stand komt door het samenspel van de gekleurde steentjes waaruit het is opgebouwd, zo wordt het bewustzijn gevormd door het samenspel van verschillende cognitieve, emotionele en conatieve functies, waarbij het geheel meer is dan de som van de afzonderlijke delen. Voor elk van die afzonderlijke functies zijn

gespecialiseerde gebieden verantwoordelijk die verspreid in de cerebrale cortex liggen. Deze gebieden zijn met elkaar verbonden door een uitgebreid netwerk van cortico-corticale verbindingen. Pas door de gecoördineerde activiteit van al deze gebieden tezamen, mogelijk gemaakt door het netwerk van cortico-corticale verbindingen, ontstaat bewustzijn. Dit netwerk wordt wel het globale corticale netwerk voor het bewustzijn genoemd. De gecoördineerde activiteit van dit globale corticale netwerk is pas mogelijk als het gefaciliteerd wordt door activiteit van het ‘ascending arousal sys­ tem’ (AAS; figuur 19.3A). Het AAS bestaat uit een groep kernen in de reticulaire formatie van het mes­ encephalon en de pons. De reticulaire formatie is de voornamelijk centraal in de hersenstam gelegen grijze stof waar veel vezelbundels doorheen lopen (vandaar de term reticulaire formatie). Voor waak zijn de belangrijkste de raphekernen, de locus coeruleus, het ventrale periaqueductale grijs en de laterodorsale en pedunculopontiene tegmentale kernen. Deze kernen hebben directe cholinerge en monoaminerge projecties op vrijwel de gehele cerebrale cortex, naast indirecte projecties die via de intralaminaire kernen van de thalamus en via de hypothalamus verlopen. Het AAS speelt een cruciale rol in de natuurlijke dagelijkse variatie in ons bewustzijn, het slaap-waakritme. Het AAS wordt door veel andere systemen beïnvloed, waaronder de ventrolaterale preoptische nucleus (VLPO, met GABA en galanine als neurotransmitters) in de hypothalamus (figuur 19.3B). Activiteit van deze kern faciliteert het ontstaan van slaap. De activiteit van de VLPO (en daarmee het fysiologisch optreden van slaap in de nacht) wordt gestuurd door een diurnaal ritme van de bio­ logische klok in combinatie met een overdag op­ gebouwde ‘slaapschuld’. Externe invloeden kunnen dit systeem moduleren. Tijdens non-remslaap remt de VLPO de waakbevorderende cholinerge en monoaminerge kernen van het AAS. Tijdens remslaap is er een volledige remming van de monoaminerge kernen, terwijl er een toegenomen activiteit van de cholinerge centra is, die dan zelfs actiever zijn dan tijdens waak. Van de waakfaciliterende monoaminerge kernen is omgekeerd aangetoond dat er inhiberende banen naar de VLPO lopen; zodoende is er sprake van wederzijdse remming. Het netwerk van slaap- en waakcentra in de hersenen heeft daardoor eigenschappen

19  Bewu stzijn en s laa p  

187

wakker remslaap stadium 1 stadium 2 stadium 3 1

2

3

4 uren

5

6

7

8

Figuur 19.1  Verloop van de slaap in verschillende stadia gedurende een nacht.

600

tijd (minuten)

500 slaaplatentie l p wakker na in slaap vallen

400

remslaap 300

stadium 3

200 stadium 2 100 0

5

10

15

25

stadium 1 45 35 leeftijd

55

65

75

85

Figuur 19.2  Veranderingen in de samenstelling van de slaap met toename van de leeftijd. Bron: Ohayon et al. 2004.

van een ‘flipflop’-schakeling, een term afkomstig uit de elektronica. Zodra bij een dergelijke schakeling een van beide toestanden sterker wordt, ‘flipt’ die door het zelfversterkende mechanisme van de wederzijdse remming naar die toestand. Hierdoor zijn de overgangen tussen slaap en waak relatief abrupt en worden overgangstoestanden vermeden. In de waakstand wordt de activiteit van de VLPO maximaal onderdrukt en in slaapstand worden de waakbevorderende monoaminerge kernen maximaal geremd. Aangezien de fysiologische regulatie van slaap zoals hier beschreven alle kenmerken van een aan-uitschakelaar heeft, wordt wel gesproken van de ‘sleepswitch’ (figuur 19.3C). Overigens leidt de wederzijdse

remming tot een tweede fenomeen: instabiliteit. Als een dergelijke schakeling niet in ten minste een van de standen gestabiliseerd wordt, kunnen heel kleine verstoringen door het zichzelf versterkende mechanisme de schakelaar reeds in een andere stand brengen. Voor waak wordt deze stabilisatie teweeggebracht door de exciterende projecties van het hypocretinesysteem (hypocretine wordt ook wel orexine genoemd) in de laterale hypothalamus (figuur 19.3D en F). Narcolepsie is een aandoening waarbij de stabiliserende invloed van hypocretine wegvalt, waardoor de schakelaar instabiel wordt. Een kleine verstoring overdag kan dan leiden tot een ongewilde overgang naar de slaaptoestand en vice versa (figuur 19.3E).

188  n e u r ol o g ie

thalamus vPAG (DA) LDT (ACh)

TMN (His)

PPT raphe (ACh) (5-HT)

cerebellum

LC (NE)

hypofyse pons medulla

A

thalamus VLPO TMN (His)

vPAG (DA) LDT (ACh) PPT raphe (ACh) (5-HT)

hypofyse

cerebellum

LC (NE)

pons medulla

B Figuur 19.3  A Het ‘ascending arousal system’ (AAS). B Invloed van de ventrolaterale preoptische nucleus (VLPO) op het AAS. C-E Hypothese van de ‘flipflop’-schakeling. F Het hypocretinesysteem. 5-HT: 5-hydroxytryptamine (serotonine); Ach: acetylcholine; DA: dopamine; His: histamine; LC: locus coeruleus; LDT: laterodorsale tegmentale nucleus; NE: norepinefrine; PPT: pedunculopontiene tegmentale nucleus; Raphe: raphekernen; TMN: tuberomammillaire nucleus; VLPO: ventrolaterale preoptische nucleus; vPAG: ventraal periaquaductaal grijs.

19  Bewustzijn en sl aap  

monoaminerge centra

-

-

ventrolaterale preoptische nucleus

-

189

hypocretineproducerend neuron waak

slaap

waak

C

slaap

verstoring

slaap

E

D

hypocretine vPAG (DA) cortex TMN (His)

LDT (ACh) PPT raphe (ACh) (5-HT)

hypofyse

cerebellum

LC (NE)

pons medulla

F Figuur 19.3  Vervolg.

Bovendien kunnen als bijproduct tijdens waak partiële uitingen van slaap ontstaan, bijvoorbeeld motorische fenomenen, zoals atonie, die ontkoppeld zijn geraakt van de remslaap (kataplexie en slaapparalyse; zie paragraaf 33.2.2).

19.1.3  Pathologische bewustzijnsdaling Pathologische veranderingen van het bewustzijn variëren van ernstige aandachtsstoornissen (delier) tot een ogenschijnlijke slaaptoestand waaruit iemand niet wekbaar is (coma). De veranderingen ontstaan door verminderde activiteit van het corticale netwerk voor het bewustzijn, hetzij door stoornissen in dat netwerk zelf, zoals bij metabole ontregelingen of intoxicaties;

hetzij door verminderde activering ervan door het AAS, zoals bij een infarct of bloeding in de rostrale hersenstam. Een delier wordt gekenmerkt door ernstige aandachtsstoornissen. De patiënt kan zich moeilijk concentreren en is snel afgeleid, of kan zijn aandacht juist niet snel wisselen als de situatie dat vereist. Hierdoor neemt hij nieuwe informatie niet goed op en vergeet hij die weer snel. Hij is gedesoriënteerd in tijd en plaats en kan geen gedachtelijn meer vasthouden. Hij heeft moeite met het vinden van woorden. Er kunnen waarnemingsvervalsingen voorkomen en hallucinaties, meestal visueel. Het slaap-waakritme is verstoord. Vaak is de patiënt

190  ne u r o l o g ie onrustig, soms ontremd en agressief (zie hoofdstuk 7). Een delier kan zowel door metabole stoornissen en intoxicaties als door structurele laesies veroorzaakt worden. Het mechanisme waardoor deze heel diverse verstoringen een zo stereotiep klinisch beeld kunnen geven is niet opgehelderd. Op neurotransmitterniveau is er een verstoorde balans tussen de monoaminerge en cholinerge projecties op de cerebrale cortex, waarbij er met name dopaminerge overactiviteit is. Bij een iets sterker gedaald bewustzijn is de patiënt in een ogenschijnlijke slaaptoestand. Met aanspreken of schudden opent hij de ogen wel, maakt hij oogcontact en spreekt hij meestal verward. Bij verdere bewustzijnsdaling verlies je het contact met de patiënt geheel. We spreken van coma als de patiënt bij aanspreken en het toedienen van pijnprikkels de ogen niet opent, geen opdrachten uitvoert en niet verbaal reageert. De diepte van de bewustzijnsdaling is dan alleen nog maar uit bepaalde motorische reacties op pijnprikkels af te leiden. Hiervoor wordt de Glasgow Coma Schaal gebruikt (zie paragraaf 18.2.1). Deze schaal is ingevoerd omdat de kwalitatieve termen zoals we die hierboven gebruikten (‘slaperig’, ‘moeilijk wekbaar’) niet erg precies zijn en verschillend geïnterpreteerd kunnen worden. Net als een delier kan een diepere bewustzijnsdaling door metabole ontregelingen, intoxicaties en structurele laesies veroorzaakt worden. Middelen die voor algemene anesthesie gebruikt worden beïnvloeden de neurotransmissie op verschillende niveaus, zowel de cerebrale cortex, de thalamus als een aantal hersenstamkernen. Structurele letsels leiden alleen tot bewustzijnsdaling als ze dubbelzijdig zijn: de gehele cerebrale cortex, de gehele witte stof in de cerebrale hemisferen, de thalamus of de rostrale hersenstam (zie ook figuur 8.1).

19.1.4  Inklemming Een bloeding, tumor of infarct in een cerebrale hemi­ sfeer of in het cerebellum leidt in eerste instantie niet tot bewustzijnsdaling, omdat het corticale netwerk voor het bewustzijn maar voor een deel of helemaal niet is aangedaan en ook het AAS niet in de laesie is betrokken. Als het volume van zo’n focale laesie toeneemt, door oedeemvorming rond de tumor of bloeding of door zwelling van het infarct, kan uiteindelijk wel een bewustzijnsdaling ontstaan. Dit proces verloopt als volgt. De inhoud van de schedel is in compartimenten verdeeld door stugge bindweefselplaten: de falx cerebri tussen de cerebrale hemisferen, en het tentorium cerebelli tussen de grote hersenen enerzijds en het cerebellum en de hersenstam anderzijds. Bij volumetoename van een

focale laesie wordt het hersenweefsel binnen een compartiment samengedrukt en verplaatst het zich uiteindelijk naar een ander compartiment. Door compressie van hersenweefsel tegen de randen van de falx en het tentorium ontstaat secundaire hersenschade die de volumetoename nog verder in de hand werkt. De verplaatsing van hersenweefsel leidt uiteindelijk tot compressie van de rostrale hersenstam, waardoor bewustzijnsdaling optreedt. Dit hele proces wordt inklemming genoemd. De verplaatsing van hersenweefsel is goed zichtbaar op CT of MRI (figuur 19.4A). Inklemming kan zich in een paar variaties voordoen (figuur 19.4B-D). Bij een lateraal gelegen laesie worden mediane structuren onder de falx cerebri door geperst. Het mediane deel van de temporaalkwab wordt over de rand van het tentorium cerebelli gedrukt, waardoor eerst de n. oculomotorius (die over de rand van het tentorium cerebelli loopt) en daarna de hersenstam worden gecomprimeerd. Door de compressie van de n. oculomotorius ontstaat een wijde en lichtstijve pupil aan de kant van het letsel (zie paragraaf 16.1.3). Compressie van de rostrale hersenstam leidt tot daling van het bewustzijn. Bij diffuse volumetoename van de hersenen, bijvoorbeeld door diffuus hersenoedeem of bij een acute hydrocefalus, worden mediane cerebrale structuren door de opening in het tentorium cerebelli naar beneden gedrukt. Door compressie van de rostrale hersenstam daalt het bewustzijn en worden de pupillen middelwijd en lichtstijf. Bij deze twee typen inklemming vallen in de loop van de tijd (minuten tot enkele uren) achtereenvolgens van boven (mesencephalon) naar beneden (medulla oblongata) verschillende hersenstamfuncties en -reflexen uit: corneareflexen, oogbewegingen, hoestreflex en ademhaling. Bij een ruimte-innemende laesie in een cerebellaire hemisfeer wordt de hersenstam gecomprimeerd. De cerebellaire tonsillen worden in het achterhoofdsgat geperst, met compressie van de medulla oblongata als gevolg.

19.1.5  Vegetatieve toestand, locked-in-toestand en hersendood Elk van deze drie toestandsbeelden lijken oppervlakkig gezien op coma, maar ze verschillen daarvan, elk op een andere manier. Vegetatieve toestand Bij aandoeningen waarbij de hersenstam relatief intact gebleven is en waarbij het pathologisch proces niet meer progressief is (zoals na een hartstilstand of trauma), openen patiënten na een paar dagen of weken

19   Bewus tzijn en sl aa p  

A

D

B

191

C

Figuur 19.4  A CT met groot media-infarct rechts. B Inklemming bij asymmetrische volumetoename van de supratentoriële schedelinhoud. C Centrale inklemming bij diffuse toename van de supratentoriële schedelinhoud. D Inklemming door volumetoename van de infratentoriële schedelinhoud.

spontaan de ogen weer, ook als de cerebrale cortex onherstelbaar beschadigd is. Hierin ontstaat een zeker dag-nachtritme, zodat het lijkt of de patiënt nu eens slaapt en dan weer wakker is. Hij knippert ook met de oogleden en heeft spontane dwalende oogbewegingen, zodat het kan lijken alsof hij om zich heen ligt te kijken. De patiënt fixeert maar volgt echter niet. Er is ook geen enkele andere vorm van communicatie. Hij smakt en geeuwt, en buigt of strekt de ledematen soms zonder doelgericht bewegingen te maken. Voor deze situatie wordt de term vegetatieve toestand gebruikt – het enige verschil met de definitie van coma is dat de ogen (in perioden) geopend zijn. Herstel uit een vegetatieve toestand komt voor, maar naarmate deze langer duurt zullen de resterende motorische en cognitieve invaliditeit groter zijn. Soms ontstaat een beperkte vorm van contact, waarbij de patiënt bijvoorbeeld familieleden aankijkt, en op eenvoudige vragen ja of nee kan antwoorden door het afspreken van een code als ogen sluiten, in de hand knijpen en dergelijke. Men spreekt dan van een laagbewuste toestand. Locked-in-toestand Bij een laesie in het voorste deel van de pons (bijna altijd een infarct bij een basilaristrombose) ontstaat een toestand waarin voor de patiënt bijna alle

c­ ommunicatiemogelijkheden zijn weggevallen, waardoor het lijkt alsof hij comateus is (figuur 19.5). De ventraal in de pons verlopende piramidebanen zijn onderbroken, evenals de vezels van de n. abducens en n. facialis. De patiënt kan zich niet bewegen en kan niet spreken. De verschillende kerngebieden in de reticulaire formatie (die dorsaal in de hersenstam ligt) zijn echter niet beschadigd, en aangezien ook de hersenschors intact is, is het bewustzijn ongestoord. Dat blijkt omdat er via de oogbewegingen vaak communicatie mogelijk is. Meestal zijn de willekeurige verticale oogbewegingen intact gebleven, en kan men met de patiënt afspreken dat hij op vragen met ‘ja’ of ‘nee’ kan antwoorden door de ogen naar boven of naar beneden te bewegen. Een locked-in-toestand komt soms voor bij een perifere aandoening, met name bij het syndroom van Guillain-Barré (zie paragraaf 31.1.1), waarbij de paresen zo ernstig en uitgebreid kunnen zijn dat de patiënt niets meer kan bewegen, ook de ogen niet. Ook bij deze patiënten is het centrale zenuwstelsel geheel intact en is het bewustzijn dus ongestoord. Hersendood Omdat het hart een intrinsiek zenuwstelsel bezit dat onafhankelijk van de hersenstam kan functioneren kunnen

192  ne u r o lo g ie orgaandonatie overwogen wordt, want daarvoor moet de donor overleden zijn (tabel 19.1). Voor het vaststellen van een infauste prognose bij patiënten met ernstig hersenletsel is het vaststellen van hersendood niet nodig.

reticulaire formatie

a. cerebri posterior

19.2  Neurologisch onderzoek infarct a. basilaris

trombus

VI VII

Het systematisch onderzoek van een bewusteloze patiënt hebben we beschreven in paragraaf 8.3. Hier bespreken we alleen het onderzoek naar de mate van bewustzijnsdaling aan de hand van de Glasgow Coma Schaal.

19.2.1  Glasgow Coma Schaal piramidebaan a. vertebralis

Figuur 19.5  Een locked-in-toestand ontstaat door een infarct (of een ander soort letsel) ventraal in de pons. De patiënt is bij bewustzijn, want de dorsaal gelegen kerngebieden van het AAS zijn gespaard. Door onderbreking van de piramidebanen kan hij dat echter niet kenbaar maken.

de hartactie en de circulatie bij volledige uitval van de hersenen en hersenstam enige tijd blijven bestaan. De patiënt moet wel kunstmatig beademd worden, want voor de ademhaling is een deel van de hersenstam nodig (onderste deel van de pons en medulla oblongata). Als deze volledige uitval van hersenen en hersenstam onherstelbaar is, maar hartactie en circulatie doorgaan omdat de patiënt wordt beademd, spreekt men van hersendood. Bij vrijwel alle patiënten houdt na enkele uren tot een paar dagen ook de hartactie en de circulatie op. In de meeste landen wordt een dergelijke toestand van hersendood (ook in de wet) gelijkgesteld aan ‘overleden’. Het niet functioneren van hersenen en hersenstam kan meestal op klinische gronden alleen worden beoordeeld. Op de GCS zijn alle reacties afwezig. De pupillen zijn middelwijd en lichtstijf. Er zijn geen oogbewegingen opwekbaar, ook niet door inspuiten van ijswater in de oren (zie paragraaf 16.1.6). De corneareflexen zijn afwezig. Bij afkoppelen van het beademingsapparaat ontstaat er geen spontane ademhaling. Er kunnen soms nog wel (spinale) spierrekkingsreflexen worden opgewekt, en zelfs medullaire automatismen kunnen voorkomen. Het begrip hersendood, en het vaststellen ervan, is in de klinische praktijk alleen maar van belang als

Met de Glasgow Coma Schaal (GCS) leggen we de mate van bewustzijnsdaling zo objectief mogelijk vast, waardoor een zo klein mogelijke variatie tussen verschillende artsen en verpleegkundigen ontstaat. De verschillende items van de schaal zijn genummerd, waaruit we zo nodig een Glasgow Coma Score kunnen afleiden (tabel 19.2). Voer het onderzoek in de volgende stappen uit: 1 Ga na of de patiënt reageert op aanspreken, zo nodig met luide stem: ‘Doe uw ogen eens open’, ‘Knijp eens in mijn hand’, ‘Steek uw tong eens uit’. Probeer hem daarna te laten spreken: ‘Wat is er gebeurd’, ‘Waar bent u hier?’ Als hij niet reageert, probeer hem dan met enig schudden aan te sporen. 2 Als de patiënt de ogen niet opent en geen opdrachten uitvoert, dien dan een pijnprikkel toe. Eerst door bij een wenkbrauw hard op de rand van de orbita te drukken (figuur 19.6A). Als hierdoor geen of onvoldoende reacties uitgelokt worden, druk dan met een hard voorwerp op het nagelbed van een van de vingers (figuur 19.6B). De reacties van de armen zijn links en rechts niet altijd gelijk, en daarom moet de nagelbedprikkel eerst aan de ene, daarna aan de andere hand worden toegediend. Laat de pijnprikkel ongeveer vijf seconden duren, de reacties op pijnprikkels verlopen vaak traag. 3 Scoor de beste reacties volgens tabel 19.2 in woorden, bijvoorbeeld: opent de ogen niet, lokaliseert pijnprikkels en vloekt. Nadere toelichting op de M-score. rr Bij de M-score gaat het alléén om de reacties van de armen. rr Gebruik voor de comascore de reactie van de beste kant.

19  Bewustzijn en sl aa p  

193

Tabel 19.1  Driestapscriteria voor de diagnose hersendood bij orgaandonatieprocedures algemene voorwaarden – er is een onbehandelbaar, irreversibel hersenletsel waarvan de oorzaak bekend is en dat gepaard gaat met bewusteloosheid – als oorzaak van de bewusteloosheid kunnen uitgesloten worden geacht:

•  hypothermie (lichaamstemperatuur < 32 °C) •  hypotensie (systolische bloeddruk < 80 mmHg) •  intoxicatie/medicatie •  blokkade van de neuromusculaire overgang •  metabole of endocriene stoornis

klinisch onderzoek –  geen enkele reactie op pijnprikkels –  ontbreken van hersenstamactiviteit:

•  geen spontane ademhaling •  lichtstijve pupillen •  afwezige corneareflexen •  geen oogmotoriek opwekbaar •  afwezige hoestreflex

aanvullend onderzoek – iso-elektrisch EEG of angiografisch aangetoonde ­intracraniële circulatiestilstand –  bevestiging van apneu met apneutest Tabel 19.2  EMV-scores van de Glasgow Coma Schaal (GCS) openen van de ogen (E)

motorische reactie (M)

verbale reactie (V)

1 niet

1 geen reactie

1 geen geluid

2 op pijnprikkel

2 strekt

2 geluiden, geen woorden

3 op aanspreken

3 buigt pathologisch

3 enkele woorden

4 spontaan

4 buigt

4 verward

5 lokaliseert

5 georiënteerd

6 voert opdrachten uit

rr

rr

Scoor lokaliseren als (1) de patiënt bij een pijnprikkel zijn hand naar die van de onderzoeker brengt; of als (2) bij supraorbitale druk zijn hand boven het niveau van de schouders komt; of als (3) bij nagelbeddruk zijn contralaterale hand over de mediaanlijn komt. Scoor buigen als bij een pijnprikkel een buigreactie (flexie) van de arm ontstaat waarbij de hand niet boven het niveau van de schouders of niet over de mediaanlijn komt.

rr

rr

Scoor pathologisch buigen als de flexierespons twee of meer van de volgende kenmerken heeft: (1) gelijktijdige extensie of endorotatie van de benen; (2) flexie van de vingers over de duim; (3) af en toe kortdurende extensie of endorotatie van de armen, en (4) maximale flexie in de pols. Scoor strekken als bij een pijnprikkel extensie van de arm met pronatie ontstaat.

194  ne u r ol o g i e

A

B

Figuur 19.6  A Pijnprikkel op de orbitarand. B Pijnprikkel op het nagelbed.

Beschrijf het bewustzijn altijd in woorden en niet in cijfers, dat leidt tot de minste misverstanden. Bijvoorbeeld: de patiënt opent de ogen niet, buigt en kreunt op pijn. In richtlijnen en bij klinisch-­wetenschappelijk

onderzoek wordt soms de score in cijfers gebruikt (in dit geval E1-M4-V2, GCS-totaalscore 7), maar dit moet in de klinische praktijk vermeden worden.

C  Ziektebeelden

20  Cerebrovasculaire aandoeningen

algemeen •• belangrijke oorzaak van sterfte en invaliditeit •• snelle diagnostiek en behandeling en opname op een stroke-unit verminderen sterfte en invaliditeit focale cerebrale ischemie •• herseninfarcten en TIA’s (transient ischemic attacks) door atherosclerose, cardiale embolieën en veel andere, zeldzame oorzaken intracraniële bloedingen •• intracerebrale bloedingen bij hypertensie, amyloïdangiopathie en vaatmalformaties •• subarachnoïdale bloedingen, meestal door sacculaire aneurysma’s aan de cirkel van Willis minder vaak voorkomende vasculaire aandoeningen •• globale cerebrale ischemie door een circulatiestilstand •• hypertensieve encefalopathie door snelle, aanhoudende bloeddrukstijgingen •• cerebrale sinustrombose bij lokale infecties of trombotische stollingsstoornissen •• vasculaire aandoeningen van het ruggenmerg door aortapathologie of door spinale vaatmalformaties

Ieder jaar krijgen ongeveer 40.000 Nederlanders een beroerte (cerebrovasculair accident, CVA). De gevolgen zijn ernstig: beroertes zijn tweede op de lijst van doodsoorzaken en derde op die van oorzaken van invaliditeit. Ze zijn verantwoordelijk voor 23% van de sterfte door hart- en vaatziekten in Nederland, in vergelijking met 27% door ischemische hartziekten, die een twee keer hogere incidentie hebben. De kans op overlijden door een beroerte neemt wel af, maar het absolute aantal patiënten dat een beroerte krijgt neemt tegelijkertijd toe, net als het aantal patiënten dat moet leven met de gevolgen van een beroerte. Bij 75 tot 80% van de patiënten met een beroerte betreft het een herseninfarct door afsluiting van een bloedvat. Bij de andere patiënten betreft het een intracerebrale (ongeveer 18%) of een subarachnoïdale bloeding (7%). Minder vaak voorkomende cerebrovasculaire ziekten zijn trombose van een cerebrale sinus of corticale vene, globale ischemie door bijvoorbeeld een hartstilstand, hypertensieve encefalopathie en vasculaire aandoeningen van het ruggenmerg.

20.1  Focale cerebrale ischemie: herseninfarct en transient ischemic attack (TIA) Tijdelijke of blijvende afsluiting van een van de arteriën die de hersenen van bloed voorzien of van een vertakking daarvan veroorzaakt focale cerebrale ischemie met als gevolg focale uitvalsverschijnselen. Uitvalsverschijnselen kunnen kortdurend zijn (‘transient ischemic attack’, TIA), maar ook blijvend (herseninfarct). Bij afspraak spreken we van een TIA als de uitvalsverschijnselen niet langer duren dan 24 uur. Een absoluut onderscheid tussen een herseninfarct en een TIA is echter artificieel. In de eerste plaats is de tijdslimiet van 24 uur zeer arbitrair. De meeste TIA’s duren veel korter: de helft minder dan een half uur, en driekwart minder dan een uur. In de tweede plaats is de gedachte dat een TIA geen blijvende schade aanricht onjuist. Patiënten die naar eigen zeggen geheel hersteld zijn, kunnen volgens familieleden toch nog duidelijke (meestal cognitieve) restverschijnselen hebben en ook kan op een scan een infarct gezien worden dat overeenkomt met de

A. Hijdra et al. (red.), Neurologie, DOI 10.1007/978-90-368-1189-7_20, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

198  neu r o l o g ie klachten. Ten slotte is er in het beleid dat ­gericht is op preventie van recidieven geen verschil tussen een TIA en een herseninfarct; daarom worden ze gezamenlijk in deze paragraaf besproken.

20.1.1  Bloedvoorziening van de hersenen De hersenen en de hersenstam worden vanuit de aortaboog via twee routes van bloed voorzien. De a. carotis die aan beide zijden aan de voorzijkant in de hals loopt, en de a. vertebralis die dubbelzijdig via een ­kanaal in de cervicale wervelkolom loopt. Ter hoogte van de schedelbasis zijn deze twee systemen

met elkaar verbonden door de cirkel van Willis (figuur 20.1). Carotissysteem De a. carotis communis splitst zich in de hals ter hoogte van de kaakhoek in de a. carotis interna en de a. carotis externa. De a. carotis externa voorziet de schildklier, de farynx, de tong, het aangezicht en de hoofdhuid van bloed. Ook ontspringt hieruit de a. meningea media, die een groot deel van de ­hersenvliezen van bloed voorziet. De a. carotis interna passeert door de canalis caroticus de schedelbasis en loopt via de

Figuur 20.1  De aortaboog met de belangrijkste vertakkingen. a. cerebri anterior a. communicans anterior a. cerebri media a. ophthalmica a. communicans posterior a. cerebri posterior a. basilaris a. carotis interna

a. vertebralis

a. carotis communis

a. subclavia

a. subclavia

a. brachiocephalica aortaboog

2 0   C e r e b r o va s c u l ai r e aa n d o e n i n g e n  

sinus cavernosus vervolgens met een scherpe bocht, de carotissifon, de schedel in. Hier geeft de arterie eerst de a. ophthalmica en de a. communicans posterior af alvorens te splitsen in de a. cerebri media en de a. cerebri anterior (figuren 20.2, 20.3 en 20.4).

Vertebrobasilaire systeem Hiermee worden de hersenstam, het cerebellum en de occipitale kwabben van bloed voorzien. Beide aa. vertebrales takken af van de a. subclavia. Door een uitsparing in de processus transversi van de cervicale

Figuur 20.2  De a. carotis interna met de belangrijkste vertakkingen.

a. cerebri anterior

a. cerebri media

a. ophthalmica a. carotis interna

Figuur 20.3  Mediaal aanzicht van de hersenen met de verzorgingsgebieden van de a. cerebri anterior en de a. cerebri posterior. motoriek van been en voet

sensibiliteit van been en voet

a. cerebri anterior

visuele cortex

a. cerebri posterior

Figuur 20.4  Lateraal aanzicht van de hersenen met de verzorgingsgebieden van de a. cerebri media. motoriek centrum voor geconjugeerde oogbewegingen naar contralateraal motorisch spraakcentrum (Broca) a. cerebri media

199

sensibiliteit

schrijven, lezen sensorisch spraakcentrum (Wernicke) visuele cortex gehoorcentrum

200  neu r o l o g ie wervellichamen lopen ze omhoog, waarna ze door het foramen magnum de schedel binnentreden. De beide aa. vertebrales komen samen en vormen zo de a. basilaris (figuur 20.1). Zowel de a. cerebri media als de a. cerebri posterior geeft in het proximale beloop kleine eindarteriën af die de hersensubstantie diep perforeren en die grote delen van de basale kernen en de capsula interna (a. cerebri media) en de thalamus (a. cerebri posterior) van bloed voorzien (figuur 20.5). De perforerende takjes van de a. cerebri media worden de lenticulostriatale vaten genoemd.

vooral voor ischemie in het vertebrobasilaire stroomgebied en voor corticale infarcten. Misselijkheid en braken komen bij infarcten zelden voor. Bewusteloosheid treedt zelden op ten tijde van het ontstaan van de uitvalsverschijnselen, maar kan voorkomen bij staminfarcten waarbij de rostrale reticulaire formatie getroffen is en bij patiënten met infarcten in beide hemisferen. Bij grote infarcten kan dagen later een bewustzijnsdaling ontstaan door verplaatsing van intracraniële structuren door zwelling van het infarct (inklemming, zie paragraaf 19.1.4).

20.1.3  Aanvullend onderzoek 20.1.2  Klinische verschijnselen De focale functiestoornissen bij een TIA of herseninfarct treden vrijwel altijd plotseling en onverwacht op, of de patiënt bemerkt deze bij het ontwaken. Naast het acute ontstaan is het kenmerkend dat de uitvalsverschijnselen meestal meteen na het ontstaan maximaal zijn, dat wil zeggen dat er niet een geleidelijke verdere uitbreiding optreedt (dus niet eerst een taalstoornis, dan een verlamming van de arm en vervolgens van het been); en dat het om ‘negatieve’ verschijnselen gaat (verlamming en gevoelloosheid) en niet om ‘positieve’ (trekkingen en tintelingen). Meestal kan op grond van de uitvalsverschijnselen het infarct gelokaliseerd worden in een stroomgebied van een van de cerebrale arteriën (tabel 20.1). Bij ongeveer 20% van de patiënten gaan de uitvalsverschijnselen gepaard met hoofdpijn. Dit geldt Figuur 20.5  Coronale doorsnede van de hersenen met de diepe perforerende arterietakjes afkomstig uit de a. cerebri media (A), en de a. cerebri posterior (B), die de basale kernen, capsula interna en thalamus van bloed voorzien. a. cerebri anterior

B

A a. cerebri posterior a. cerebri media

Patiënten bij wie een herseninfarct wordt vermoed, moeten direct naar een ziekenhuis worden verwezen. Patiënten met een TIA kunnen meestal poliklinisch worden geanalyseerd, bij voorkeur binnen 24 uur. Op grond van de klinische verschijnselen is niet met zekerheid vast te stellen of er sprake is van een herseninfarct of een hersenbloeding; hiervoor is een CT of MRI nodig. Een bloeding is altijd direct zichtbaar op de CT, maar een infarct pas na verloop van uren (figuur 20.6). Met MRI kan de ischemie wel direct zichtbaar worden gemaakt, met een zogenoemde diffusiegewogen opname (figuur 20.7). Voor de gewone praktijk en behandeling is het in de acute fase vooral van belang met zekerheid een bloeding uit te sluiten; dit kan uitstekend met een CT. Er kunnen verschillende vormen van herseninfarcten worden onderscheiden (tabel 20.2). Het herkennen hiervan is belangrijk omdat het informatie geeft over de meest waarschijnlijke ontstaanswijze van het infarct, richting geeft aan het te volgen beleid en informatie geeft over het te verwachten beloop. Bij een patiënt met een lacunair infarct (figuur 20.9) hoef je in het algemeen niet uitgebreid te zoeken naar een emboliebron in het hart, terwijl dit wel zinvol is bij patiënten met een corticaal infarct of een groot diep infarct. Naast een CT of MRI moet het aanvullende onderzoek in ieder geval bestaan uit bloedonderzoek met bepalen van het bloedbeeld, glucose, cholesterol en nierfunctie, een elektrocardiogram en onderzoek naar een vernauwing in de halsslagader bij patiënten met een herseninfarct in het stroomgebied van de a. carotis door middel van een duplexonderzoek, CT­angiografie of MR-angiografie. Bij verdenking op minder vaak voorkomende oorzaken van een herseninfarct kan het aanvullende onderzoek worden

2 0   C e r e b r o v a s c u l ai r e aa n d o e n i n g e n  

201

Tabel 20.1  Uitvalsverschijnselen bij focale cerebrale ischemie a. ophthalmica

• blindheid of gedeeltelijke gezichtsvelduitval van één oog

a. cerebri media

• halfzijdige zwakte of gevoelsstoornis van vooral arm en gelaat • afasie als de dominante hemisfeer aangedaan is; een andere, hogere corticale functiestoornis, zoals een stoornis in het ruimtelijk inzicht of verwaarlozing • dysartrie (door mondhoekparese door centrale facialisuitval) • hemianopsie, als het achterste deel van het verzorgingsgebied waar de radiatio optica is gelegen, is aangedaan • voorkeursstand van hoofd en ogen naar kant van infarct (bij groot media-infarct waarbij het frontale blikcentrum is aangedaan; ‘patiënt kijkt de haard verwijtend aan’)

a. cerebri anterior

• halfzijdige zwakte of gevoelsstoornis van vooral het been • soms een gedragsstoornis (door schade in de frontaalkwab) • zelden zwakte van het gelaat of de arm; dysartrie • desoriëntatie of apathie als diepe perforerende takken naar het voorste been van de capsula interna of de nucleus caudatus zijn aangedaan

a. cerebri posterior • homonieme uitval van het gezichtsveld, halfzijdig of een kwadrant • zelden halfzijdige zwakte of gevoelsstoornis als het achterste deel van de capsula interna of de thalamus, of de pedunculus cerebri bij het letsel betrokken is a. vertebralis en a. basilaris

• bij ischemie van het cerebellum ontstaat een halfzijdige coördinatiestoornis aan de kant van de laesie, dysartrie, draaiduizeligheid, nystagmus • bij ischemie van de hersenstam zijn mogelijk: dubbelzien, slikstoornis, dysartrie, draaiduizeligheid, en bilaterale of alternerende zwakte of gevoelsstoornis • infarcten in de hersenstam worden vaak gekenmerkt door uitval van een of meer hersenzenuwen aan één kant in combinatie met een hemiparese aan de andere kant (bijv. bij infarct mesencephalon: n. III-uitval en contralaterale hemiparese; pons: n. VII-uitval en contralaterale hemiparese) • infarct lateraal in de medulla oblongata: pijnzinstoornis van de homolaterale gelaatshelft en de contralaterale lichaamshelft; homolateraal syndroom van Horner en N IX- en X-uitval (ook bekend als syndroom van Wallenberg)

uitgebreid (bijvoorbeeld liquoronderzoek bij verdenking vasculitis; zie ook tabel 20.3). Zeldzamere oorzaken van een herseninfarct worden vaker gevonden bij jongere patiënten. Bij jonge patiënten, bij patiënten zonder duidelijke vasculaire risicofactoren en bij ouderen met een hartziekte of ECG-afwijkingen moet de cardioloog worden gevraagd om uitgebreider onderzoek te doen naar een cardiale oorzaak van het herseninfarct.

20.1.4  Pathofysiologie en etiologie Pathofysiologie van cerebrale ischemie De hersenen zijn metabool veeleisend: hoewel ze maar een vijftigste van het lichaamsgewicht vertegenwoordigen, gebruiken ze een vijfde van het totale hartminuutvolume. Na enkele seconden circulatiestilstand wordt de stofwisseling van hersencellen al beïnvloed, na 2 minuten is er geen hersenactiviteit meer en na

5 minuten ontstaat irreversibele schade. Bij een minder rigoureuze afname van de ­bloeddoorstroming treedt bij 20 ml/190 g/min verminderde hersenfunc­ tie op en bij een daling onder 19 ml/190 g/min ontstaat ­irreversibele schade. Calcium stroomt massaal de cel in, waarna de hersencellen zwellen (cytotoxisch oedeem) en verzuren. Ook de bloedvaten raken beschadigd, waardoor de vaatwand doorlaatbaar wordt en de oedeemvorming verder toeneemt (vasogeen ­oedeem). De hersendoorbloeding blijft constant over een groot bereik van de gemiddelde bloeddruk ­(60 tot 160 mmHg), dankzij de zogenoemde cerebrale ­autoregulatie. De baroreceptoren in de a. carotis en het zuurstof- en koolzuurgehalte van het cerebrale interne milieu leveren hiervoor de afferente informatie, maar de neurogene mechanismen waardoor ­aanpassing van de circulatie bewerkstelligd wordt zijn grotendeels onbekend.

202  neu r o l o g ie

A

B

Figuur 20.6  Herseninfarcten worden op een CT pas zichtbaar als door de ischemie het watergehalte van het ischemische gebied is toegenomen door cytotoxisch en vasogeen oedeem. De duur hiervan varieert van een uur tot vele uren. A CT zonder contrast van een 70-jarige man één uur na het ontstaan van een acute hemiparese en gevoelsstoornissen links. Er is nog geen infarct zichtbaar. B Scan dertien uur later. Rechts frontotemporaal is een hypodens gebied ontstaan waarin de cerebrale cortex betrokken is: een corticaal herseninfarct in het voorste deel van het stroomgebied van de a. cerebri media.

A

B

C

Figuur 20.7  CT van de hersenen (A) en diffusiegewogen MRI van een 41-jarige vrouw met een herseninfarct in de pons links. Op de CT is geen infarct zichtbaar. Op de diffusiegewogen MRI (B) links in de pons een hoog signaal, met op de ‘apparent’ diffusiecoëfficiënt (ADC)-opname (C) een laag signaal, passend bij een recentelijk ontstaan herseninfarct.

Behalve door de autoregulatie wordt de cerebrale circulatie beschermd door collateralen. Een belangrijke extracraniële anastomose is die tussen de a. carotis interna en de a. externa in de orbita. De belangrijkste intracraniële anastomosen zijn de cirkel van Willis aan

de schedelbasis, en die tussen de talrijke oppervlakkige corticale takken onderling, zogenoemde leptomeningeale anastomosen. Diepgelegen hersenstructuren, die door perforerende arteriën van bloed worden voorzien, zijn minder goed door collateralen beschermd.

2 0   C e r e b r o va s c u l ai r e aa n d o e n i n g e n  

203

Tabel 20.2  Vier typen herseninfarcten corticale infarcten (figuur 20.8)

lacunaire infarcten

• meestal wigvormige infarcten in het stroomgebied van een of meer takken van de cerebrale of ­cerebellaire bloedvaten • meestal veroorzaakt door trombo-embolieën uit de a. carotis of de a. vertebralis, proximale aorta en het hart of door lokale intracerebrale atherosclerotische plaques

(figuur 20.9)

• kleine diepe infarcten (diameter 1,5 cm) in het stroomgebied van kleine perforerende bloedvaatjes in de basale kernen, capsula interna, thalamus of hersenstam

subcorticale infarcten

• grote infarcten in de basale kernen en in de regio van de capsula interna

(figuur 20.10)

• veroorzaakt door afsluiting van de hoofdstam van het voedende vat, met sparen cortex door collateralen

waterscheidingsinfarcten

• oppervlakkig in het grensgebied van twee grote cerebrale arteriën of subcorticaal op de grens van diepe en oppervlakkige takken van de a. cerebri media

(figuur 20.11)

• meestal veroorzaakt door lokale lipohyalinose, zelden door trombo-embolieën

• vaak het gevolg van sterke bloeddrukdalingen • kunnen optreden bij patiënten met occlusie van de a. carotis

a. cerebri anterior

A

a. cerebri media a. carotis interna

B B

Figuur 20.8  Schematische weergave (A) en CT (B) van een corticaal infarct door een embolische afsluiting van een van de takken van de a. cerebri media.

Rondom het infarct bevindt zich enige tijd een zone waarin de verminderde bloeddoorstroming wel tot functieverlies leidt, maar nog niet tot irreversibele structurele schade. Men noemt deze zone de ­ischemische penumbra (‘halfschaduw’). Verlaging van de bloeddruk bij een patiënt die zojuist door een herseninfarct is getroffen, kan in dit marginaal geperfundeerde gebied tot irreversibele schade leiden. In

de acute fase na een herseninfarct behandelt de neuroloog een hoge bloeddruk daarom niet. Door snel herstel van de bloeddoorstroming kan dit gebied gespaard blijven. Oorzaken van herseninfarcten en TIA’s De belangrijkste oorzaak van arteriële afsluitingen is een trombo-embolie afkomstig van atherosclerotische­

204  neu r o l o g ie a. cerebri anterior

A

a. cerebri media a. carotis interna

B

Figuur 20.9  Schematische weergave (A) en CT (B) van een lacunair infarct ten gevolge van een afsluiting van een van de diepe lenticulostriaire perforerende arterietakjes.

a. cerebri anterior

transcorticale anastomosen

transdurale anastomosen

a. carotis interna a. carotis externa

B A Figuur 20.10  Schematische weergave (A) en CT (B) van een groot subcorticaal infarct ten gevolge van een afsluiting van de a. cerebri media, waarbij de cortex gespaard blijft door anastomosen vanuit de a. cerebri anterior en de a. carotis externa.

2 0   C e r e b r o va s c u l ai r e aa n d o e n i n g e n  

205

a. cerebri anterior

a. cerebri media a. carotis interna

B

AA Figuur 20.11  Schematische weergave (A) en CT (B) van een waterscheidingsinfarct op de grens tussen de stroomgebieden van de a. cerebri anterior en de a. cerebri media.

plaques in de a. carotis interna, de a. vertebralis of de proximale aorta (zogenoemde ‘large vessel disease’), of uit het hart. De intracerebrale bloedvaten kunnen ook door lokale trombose afgesloten raken. Afsluitingen van de kleine perforerende arterietakjes ontstaan meestal door lipohyalinose van de vaatwand, en slechts zelden door een embolie (ook wel ‘small vessel disease’ genoemd). Grote diepgelegen subcorticale infarcten kunnen wel door een embolie of ­lokale trombose in de hoofdstam van het voedende vat veroorzaakt worden, waarbij de cortex via collateralen gespaard blijft. De belangrijkste oorzaken van een herseninfarct zijn samengevat in tabel 20.3. Het vaststellen van de meest waarschijnlijke oorzaak zal bij de meeste patiënten slechts op grond van aanvullend onderzoek mogelijk zijn, omdat klinische criteria onvoldoende betrouwbaar zijn gebleken.

20.1.5  Beloop en prognose Ongeveer een kwart van de patiënten met een herseninfarct overlijdt in de eerste maand na het begin van de klachten. In de eerste week, en met name tussen de tweede en de vierde dag, kan zwelling optreden van

het infarct en patiënten met grote infarcten kunnen door inklemming overlijden. Na de eerste week vormen infecties, met name pneumonie, de belangrijkste bedreiging voor de patiënt. Hierna zijn vooral cardiale complicaties, zoals een hartinfarct, decompensatio cordis of ernstige ritmestoornissen, de belangrijkste doodsoorzaak. Bij een klein percentage van de patiënten met een herseninfarct wordt na het acute begin van de klachten een stapsgewijze toename van de uitval ­gezien, in de uren of soms dagen na de eerste uitvalsverschijnselen, vaker bij ischemie in het vertebrobasilaire stroomgebied. Men spreekt dan van een ‘progressive stroke’ of ‘stuttering stroke’. Dit kan berusten op verdere uitbreiding van het ischemische gebied, bijvoorbeeld door aangroei van de trombus die het betrokken bloedvat afsluit, of door een nieuwe trombo-embolie. Het is echter belangrijk om ook aan complicaties te denken die de uitval kunnen doen toenemen, zoals een hartinfarct, een pneumonie of longembolie, of een metabole stoornis zoals hyper- of hypoglykemie, hypoxie of een nierfunctiestoornis. Ongeacht de ernst van de klachten en verschijnselen herstelt de uitval in de meeste gevallen in ieder

206  neu r o l o g ie Tabel 20.3  Oorzaken van focale cerebrale ischemie atherosclerose

• intracranieel

(70% van alle infarcten)   – afsluiting van een groot bloedvat: corticaal infarct (15%)   – afsluiting van een klein perforerend bloedvat: lacunair infarct (25%) • extracranieel   – embolie vanuit de a. carotis of de a. vertebralis: corticaal (30%) hartziekten (15%)

• atriumfibrilleren • klepaandoening (klepprothese, mitralisstenose, mitralisklepprolaps) • recent myocardinfarct • aneurysma cordis • open foramen ovale

overige (15%)

• arteriële dissectie • hematologische aandoening   – trombocytose   – stollingsafwijking (lupus anticoagulans, diffuse intravasale stolling) • vasculitis • hemodynamische stoornissen (bijv. hartritmestoornis bij ernstig vaatlijden)

geval ten dele. Het herstel is het meest uitgesproken in de eerste maand, maar gaat na de derde maand veel minder snel. Drie maanden na het herseninfarct is 25% van de patiënten overleden, 20% matig tot ernstig gehandicapt, 35% heeft geringe restverschijnselen en slechts 20% is geheel hersteld.

20.1.6  Behandeling De acute fase Van vier behandelingen is aangetoond dat ze de uitkomst van het herseninfarct gunstig beïnvloeden (tabel 20.4). Allereerst trombolyse met ‘recombinant tissue plasminogen activator’ (rt-PA). Deze therapie moet binnen vierenhalf uur worden toegepast en is vanzelfsprekend gecontra-indiceerd bij patiënten met een hersenbloeding, zodat altijd eerst een CT moet zijn gemaakt. Als er tien patiënten met rt-PA behandeld worden, zal er één patiënt minder zijn met een slechte uitkomst (‘number needed to treat’ (NNT) van 10). Hoe eerder na het ontstaan van de klachten de patiënt behandeld wordt, hoe effectiever de therapie (NNT van trombolyse binnen 1,5 uur na ontstaan van de ­klachten 4,5, tussen 1,5 en 3 uur 9, tussen 3 en 4,5 uur 14). Daarom is het van groot belang dat iedere patiënt die verdacht wordt van een beroerte zo snel mogelijk ingestuurd wordt naar een ziekenhuis (‘time is brain’). Ongeveer 25% van alle patiënten

met een herseninfarct wordt met trombolyse behandeld. Door meer bekendheid over de verschijnselen van een herseninfarct bij de bevolking en door verdere verkorting van de procedures op de spoedeisende hulp van het ziekenhuis zou dit percentage nog kunnen stijgen. Wat blijft is dat patiënten bij wie het tijdstip van ontstaan van de uitvalsverschijnselen niet duidelijk is (de patiënt is wakker geworden met de symptomen of was alleen en kan niet vertellen wanneer de klachten begonnen zijn) en patiënten die behandeld worden met antistollingsmedicijnen, niet in aanmerking komen. De tweede therapie is die met acetylsalicylzuur (eenmalige oplaaddosis van 300 mg, daarna onderhoudsdosering, meestal 80 mg). Deze therapie kan aan vrijwel iedere patiënt met een herseninfarct gegeven worden, ook na vierenhalf uur na het ontstaan van de klachten. Het effect is veel minder groot dan dat van rt-PA. Een directe beperking van een slechte uitkomst wordt bereikt bij 13 op de 1000 behandelde patiënten (NNT 77). De geringe kosten en de ruime toepasbaarheid maken het echter een waardevolle behandeling. De derde behandeling is chirurgische decompressie bij patiënten met zwelling van een groot infarct van de a. cerebri media. Dit probleem treedt op bij een kleine groep vaak relatief jonge patiënten. Om overlijden door inklemming te voorkomen is het

2 0   C e r e b r o va s c u l ai r e aa n d o e n i n g e n  

207

Tabel 20.4  Acute behandeling bij een herseninfarct intraveneuze trombolyse met rt-PA • zo spoedig mogelijk, niet later dan 4,5 uur na ontstaan van de uitvalsverschijnselen: 0,9 mg/kg lichaamsgewicht, waarvan 10% als bolus en 90% als continue infusie in 1 uur • diverse exclusiecriteria (o.a. trauma capitis of beroerte in voorafgaande 2 maanden, hartinfarct in voorafgaande 3 maanden, bloeding maag-darmkanaal of grote chirurgische ingreep voorafgaande 2 weken, systolische bloeddruk > 185 mmHg, INR > 1,7, directe trombine- of factor-Xa-remmers, trombocyten < 100 × 1012/l) acetylsalicylzuur

• eenmalige oplaaddosis van 300 mg, daarna onderhoudsdosering, meestal 80 mg

chirurgische decompressie

• kleine groep patiënten met dreigende inklemming door zwelling van een groot a. cerebri media-infarct

behandeling op een stroke-unit

• alle patiënten

• vrijwel geen exclusiecriteria

­ ogelijk een operatie te verrichten waarbij de schedel m wordt geopend en een duraplastiek wordt gedaan om ruimte te geven aan de zwelling. Met deze operatie overleven meer patiënten, maar vaak met een blijvende, ernstige handicap. Slechts een kleine groep vaak relatief jonge patiënten komt in aanmerking voor deze behandeling. De vierde is behandeling op een stroke-unit. Daaronder verstaan we een binnen een ziekenhuis gelegen verpleegafdeling die gespecialiseerd is in de opvang en behandeling van patiënten met een beroerte. De kans op sterfte of blijvende invaliditeit vermindert daardoor met ongeveer een vijfde (NNT 18). Belangrijkste voordelen van de stroke-unit zijn de snellere diagnostiek en preventie van veelvoorkomende complicaties zoals een hartritmestoornis of verslikkingspneumonie en de multidisciplinaire aanpak van revalidatie door neuroloog en revalidatiearts. De duur van de behandeling op de strokeunit is ongeveer vijf tot zeven dagen. In Nederland is in bijna alle ziekenhuizen een stroke-unit aanwezig. De herstelfase Zo snel mogelijk na de opname op een stroke-unit moet de revalidatie worden gestart. Daartoe wordt door neuroloog en revalidatiearts een steeds op de patiënt afgestemd plan gemaakt, waarbij afhankelijk van de aard van de uitvalsverschijnselen en beperkingen de fysiotherapeut, ergotherapeut en logopedist betrokken worden. Wanneer een patiënt niet naar huis kan, volgt na de opname op de stroke-unit, afhankelijk van de belastbaarheid van de patiënt, overplaatsing naar een gespecialiseerde

a­ fdeling binnen een verpleeghuis of naar een revalidatiecentrum. Onderzoek heeft uitgewezen dat een goede samenwerking tussen de genoemde instellingen met goede afspraken en snelle doorstroming de uitkomst van de beroerte gunstig beïnvloedt en kosteneffectief is. Secundaire preventie De kans op een (nieuw) herseninfarct na een TIA of doorgemaakt eerste herseninfarct is 2% in de eerste twaalf uur, 5% in de eerste vijf dagen en 10% in de eerste veertien dagen. Het risico is mede afhankelijk van de oorzaak. De therapeutische mogelijkheden voor het voorkómen van een nieuw herseninfarct (en andere vasculaire complicaties) na een TIA of een herseninfarct zijn samengevat in tabel 20.5. De combinatie van acetylsalicylzuur en dipyridamol of monotherapie clopidogrel verlagen het risico op een herseninfarct of andere vasculaire complicaties met ongeveer 25% (NNT voor aspirine vs. geen aspirine > 100, kans op een van de vasculaire complicaties van 7,0% naar 6,1%). De behandeling moet in principe levenslang worden voortgezet. In grote studies bij patiënten met een TIA of een niet-invaliderend herseninfarct is vastgesteld dat antihypertensiva in de vorm van ACE-remmers in combinatie met een diureticum effectief zijn bij het voorkómen van een herseninfarct (NNT 75, kans op herseninfarct in 5 jaar van 9,9% naar 8,6%). Het ­gunstige effect is onafhankelijk van de oorspronkelijke bloeddruk van de patiënt. Ook cholesterolverlaging met een statine heeft bij patiënten met een TIA of een herseninfarct een gunstig effect

208  neu r o l o g ie Tabel 20.5  Secundaire preventie bij patiënten met een TIA of een herseninfarct antitrombotica

• combinatie van acetylsalicylzuur en dipyridamol óf monotherapie met clopidogrel   – acetylsalicylzuur, 1× daags 80 mg (bijv. 100 mg carbasalaatcalcium, Ascal®)   – dipyridamol, een week lang 1× daags 200 mg dipyridamol retard, gevolgd door 2× daags 200 mg; hoofdpijn is een frequente bijwerking, maar die verdwijnt vaak na enkele dagen tot weken   – clopidogrel 1× daags 75 mg • orale antistolling   – alleen bij cardiale emboliebron (atriumfibrilleren, hartklepprothese, recent myocardinfarct)

bloeddrukverlaging

• onafhankelijk van uitgangswaarde • bijvoorbeeld met de combinatie van een ACE-remmer en een diureticum

cholesterolverlaging

• onafhankelijk van uitgangswaarde • met een statine

carotisdesobstructie

• als aan alle volgende voorwaarden voldaan wordt:   – uitval in stroomgebied van de a. carotis   – stenose van de a. carotis aan de kant van de uitval van ten minste 50%   – geen contra-indicatie voor de ingreep, zoals instabiele angina pectoris   – redelijke levensverwachting (geen maligniteit of andere ernstige aandoening)   – ingreep zo snel mogelijk na de uitval, liefst binnen 2 weken, uit te voeren door ervaren vaatchirurg

als secundaire profylaxe (NNT 74, kans op herseninfarct in 5 jaar van 11,9% naar 10,5%). Ook hiervoor geldt dat het ­effect onafhankelijk is van het cholesterol van de ­patiënt voordat de behandeling wordt gestart. Voor patiënten met uitval in het stroomgebied van de a. carotis interna en een stenose van 70% of meer is desobstructie van de arterie (carotisendarteriëctomie) een waardevolle ingreep gebleken (NNT 6, kans op herseninfarct in 5 jaar van 33% naar 17%). Er moet dan echter wel aan een aantal voorwaarden worden voldaan (tabel 20.5). Bij een stenose van minder dan 50% is operatie zeker niet zinvol en bij mannen kan operatie worden overwogen bij een stenose tussen de 50 en 70% (NNT 12). De waarde van intravasculaire plaatsing van een stent als alternatief voor carotisdesobstructie is in grote klinische trials beperkt gebleken. Bij patiënten met een TIA of een kleine beroerte en een hartklepprothese of atriumfibrilleren geldt dat een indicatie bestaat voor levenslange behandeling met antistolling, met een streefwaarde van de INR tussen 2,0 en 3,0 (voor patiënten met atriumfibrilleren: NNT 12, kans op herseninfarct na 1 jaar van 8% naar 4%). Bij patiënten met atriumfibrilleren lijken directe orale anticoagulantia (DOAC’s) een goed of zelfs beter alternatief voor antistolling met minder kans op een ­hersenbloeding en het

voordeel dat geen INR-controle nodig is. Bij jonge patiënten met een open foramen ovale is acetylsalicylzuur een afdoende therapie. Indien er echter tevens sprake is van een aneurysma van het atriumseptum, is de recidiefkans aanzienlijk hoger en is intravasculaire sluiting van het defect in gespecialiseerde cardiologische centra een alternatief voor levenslange antistolling.

Herseninfarct en TIA oorzaken • voorbijgaande of blijvende afsluiting van cerebrale arterie • meestal atherosclerose: vaat-vaatembolieën uit grote arteriën of lokale vaatwandpathologie; cardiale embolieën • veel (zeldzamer) andere oorzaken verschijnselen • plotselinge focale uitvalsverschijnselen, met­­ ­een maximaal in ernst • kortdurend: transient ischemic attack (TIA); langer dan 24 uur: herseninfarct diagnose • met spoed: snelle behandeling beperkt schade (‘time is brain’)

2 0   C e r e b r o v a s c u l ai r e aa n d o e n i n g e n  

• CT of MRI en onderzoek naar oorzaken en risicofactoren behandeling • nog bestaande uitvalsverschijnselen binnen 4,5 uur na ontstaan klachten: trombolyse • opname op stroke-unit, behandeling met acetylsalicylzuur • TIA’s: snelle diagnostiek en start van secundaire preventie secundaire preventie • gericht op vermindering kans (recidief) op herseninfarct en andere vasculaire complicaties (bijvoorbeeld hartinfarct) • niet verschillend voor TIA’s en herseninfarcten • met antitrombotica en behandeling van vasculaire risicofactoren

209

doorbraak in het ventrikelsysteem geeft acute ­hoofdpijn en bewustzijnsdaling. Dit doet ­eerder denken aan een subarachnoïdale bloeding dan aan een intracerebraal hematoom. Bij grote ­bloedingen kan verplaatsing optreden van hersenweefsel, waardoor het bewustzijn kan dalen. Ook cerebellaire bloedingen kunnen door druk op de hersenstam of hydrocefalus tot bewustzijnsverlies leiden. Patiënten met een bloeding hebben vaker dan patiënten met een herseninfarct in de eerste uren bewustzijnsstoornissen, hoofdpijn, nekstijfheid en last van misselijkheid en braken. Het is echter niet mogelijk bij individuele patiënten op grond van alléén de klinische verschijnselen onderscheid te maken tussen een infarct of een bloeding.

20.2.2  Aanvullend onderzoek

Acute focale uitvalsverschijnselen zijn de belangrijkste uitingen van intracerebrale bloedingen, en deze zijn niet te onderscheiden van die bij ­herseninfarcten (zie tabel 20.1). Soms echter staan focale uitvalsverschijnselen juist niet op de voorgrond. Een kleine bloeding met

Bij het vermoeden op een intracerebrale bloeding moet allereerst een CT gemaakt worden (figuren 20.12 en 20.13) en worden vastgesteld of de patiënt anticoagulantia gebruikt. Met de CT is onderscheid mogelijk tussen een bloeding en een infarct. De CT wordt vaak direct gecombineerd met een CT-angiografie (CTA) om een macrovasculaire oorzaak, zoals een aneurysma of een arterioveneuze malformatie (tabel 20.6), uit te sluiten. Bepaalde kenmerken op de CT kunnen aanwijzingen geven over de mogelijke oorzaak en een extra indicatie zijn voor een CTA in de acute fase, zoals de locatie van de bloeding (bijvoorbeeld passend bij een

Figuur 20.12  CT zonder contrast. De hyperdense laesie is een intracerebraal hematoom, uitgaande van het putamen links.

Figuur 20.13  CT zonder contrast. Er is bloed zichtbaar (hyperdens) in de voorhoornen van de zijventrikels en in de achterhoorn van de linkerzijventrikel.

20.2  Hersenbloeding 20.2.1  Klinische verschijnselen

210  neu r o l o g ie gebarsten aneurysma of een cerebrale sinustrombose) of verwijde venen of kalk (arterioveneuze malformatie, durale arterioveneuze fistel, caverneuze malformatie). In de acute situatie met vaak ernstig zieke patiënten is CT te verkiezen boven MRI (sneller, betere bewaking van de patiënt mogelijk).

20.2.3  Pathogenese en etiologie De verschillende oorzaken van hersenbloedingen zijn samengevat in tabel 20.6. Chronische hypertensie leidt tot veranderingen van de kleine arteriën die de hersenen penetreren. Hierdoor kunnen niet alleen lacunaire infarcten ontstaan door vaatafsluitingen, maar ook intracerebrale bloedingen door barsten van de verzwakte vaatwand. De distributie van lacunaire infarcten en hypertensieve intracerebrale bloedingen is dan ook hetzelfde: de basale kernen, de thalamus, het cerebellum en de pons. Op dezelfde plaatsen ontstaan soms bloedingen door plotselinge sterke bloeddrukstijgingen, zoals bij het gebruik van amfetaminen en cocaïne, of na hartoperaties waarbij de bloeddruk door verbeterde pompfunctie stijgt (bijvoorbeeld harttransplantatie). Overigens komen bloedingen op dezelfde plaatsen ook voor bij patiënten zonder hypertensie en ook kunnen op deze plaatsen arterioveneuze malformaties voorkomen. Vaatmalformaties die tot bloedingen kunnen leiden, zijn arterioveneuze malformaties, durale

a­ rterioveneuze fistels en caverneuze malformaties. Bij arterioveneuze malformaties is er abnormale verbinding tussen ­hersenarteriën en vaak sterk gedilateerde venen, ­bestaande uit een kluwen (de nidus) van abnormale vaten zonder tussenliggend hersenweefsel (figuur 20.14). Bij een durale arterioveneuze fistel is er een directe verbinding tussen meestal takken van de a. carotis externa en een vene of veneuze sinus, zonder nidus. Arterioveneuze ­malformaties en fistels komen meestal solitair voor, oppervlakkig of diep in de hersenen, in het cerebellum of in het ruggenmerg. Caverneuze malformaties bestaan uit opeenhopingen van ­sinusoïdale vaten, ook zonder tussenliggend hersenweefsel. Ze komen vaak multipel voor en zijn soms familiair. Bloedingen uit een ­caverneuze ­malformatie zijn zelden groot; kennelijk is de bloeddruk in deze vaten niet erg hoog (figuur 20.15). Aneurysma’s aan de cirkel van Willis leiden meestal tot subarachnoïdale bloedingen (paragraaf 20.4), maar soms spuit het bloed uit een ­geruptureerd aneurysma direct het hersenweefsel in, waardoor een intracerebraal hematoom ontstaat. Omdat de aneurysma’s aan de onderkant van de hersenen liggen, zijn deze hematomen basaal in de hersenen gelokaliseerd. Amyloïdangiopathie wordt gekenmerkt door amyloïdneerslagen in de wand van kleine arteriën en arteriolen in de cortex en juist daaronder, waardoor deze vaten fragiel worden. Deze angiopathie komt vooral voor bij ouderen (> 70 jaar). De hematomen die hierdoor ontstaan,

Tabel 20.6  Belangrijkste oorzaken van niet-traumatische hersenbloedingen small vessel disease (> 80%)

• op basis van chronische hypertensie (basale ganglia en thalamus) • amyloïdangiopathie (lobair)

macrovasculaire oorzaak (15%)

• aneurysma • arterioveneuze malformatie • durale arterioveneuze fistel • caverneuze malformatie • cerebrale veneuze sinustrombose (hemorragische transformatie veneus infarct)

hemorragische transformatie arterieel infarct acute hypertensie antistolling en stollingsstoornissen tumor of metastasen (bijv. melanoom) middelenmisbruik (cocaïne) vasculitis moyamoyaziekte

2 0   C e r e b r o va s c u l ai r e aa n d o e n i n g e n  

211

Figuur 20.14  Angiogram van de a. carotis interna rechts (dichte pijl). De grote arteriële vaatkluwen is een arterioveneuze malformatie. Er is vroege vulling zichtbaar van een grote afvoerende vene (open pijl).

Figuur 20.15  MRI (T2) van de achterste schedelgroeve. Het signaalarme gebied rechts naast de vierde ventrikel is een caverneuze malformatie. Het gebrek aan signaal wordt veroorzaakt door de aanwezigheid van ijzer door oude bloedingen in dat gebied.

zijn oppervlakkig in de hersenen gelegen (lobair hematoom), in tegenstelling tot bloedingen bij vaatafwijkingen door chronische hypertensie, die diepgelegen zijn. Antistollingstherapie met cumarinederivaten geeft een verhoogd risico voor intracerebrale bloedingen. Ongeveer 15% van alle patiënten met een intracerebraal hematoom gebruikt ten tijde van de bloeding anticoagulantia en dit percentage neemt toe tot 30% bij ouderen. Geschat wordt dat er bij een derde van deze patiënten géén indicatie (meer) was voor deze therapie(!). ­Patiënten met stollingsstoornissen, zoals hemofilie, hebben ook een verhoogd risico voor intracerebrale bloedingen. Traumatische intracerebrale bloedingen kunnen soms niet goed onderscheiden worden van spontane intracerebrale hematomen als de toedracht van het ongeval onduidelijk is. (Eerst de bloeding en daardoor het ongeluk, of andersom?) Een bloeding in een tumor (primair of meta­ stase) kan acute toename veroorzaken van al bestaande ­focale uitvalsverschijnselen. Soms is een bloeding de eerste manifestatie van een tumor.

de gehele groep te geven. Wel kan worden gezegd dat in het algemeen de prognose sterk wordt bepaald door de grootte en de plaats van het hematoom en door de onderliggende oorzaak. Voor patiënten met een bloeding op basis van ‘small vessel disease’ (tabel 20.6) geldt dat ongeveer 40% binnen een maand is overleden, waarvan het merendeel in de eerste paar dagen na de bloeding.

20.2.4  Beloop en prognose Aangezien intracerebrale hematomen uiteenlopende oorzaken hebben, is het moeilijk een prognose voor

20.2.5  Behandeling Patiënten met een intracerebraal hematoom moeten op een stroke-unit worden opgenomen. De NTT is vergelijkbaar met de NNT voor patiënten met een herseninfarct. Bij de behandeling kan onderscheid gemaakt worden tussen behandelingen gericht op het hematoom zelf (chirurgisch en medicamenteus) en maatregelen om recidiefbloedingen tegen te gaan. Acute maatregelen Wanneer de patiënt anticoagulantia gebruikt of een stollingsstoornis heeft, wordt onmiddellijk tot ­correctie van de stolling overgegaan om uitbreiding van het hematoom te voorkomen. Bij dreigende inklemming door een cerebellair hematoom moet operatieve ontlasting overwogen

212  neu r o l o g ie worden (figuur 20.16). Bij patiënten met supratentoriële hematomen is operatie in het algemeen niet zinvol, maar operatie kan bij individuele patiënten overwogen worden, vooral als het een oppervlakkig gelegen bloeding betreft. Behandelen van hoge bloeddruk direct na het ontstaan van het hematoom is veilig (in tegenstelling tot bij het herseninfarct en de subarachnoïdale bloeding) en lijkt de uitkomst te verbeteren (NNT 28). Figuur 20.16  CT zonder contrast van een hematoom in de linker cerebellaire hemisfeer. De hypodense rand rond het hematoom is oedeem. (De hypodensiteit in de rechter pedunculus cerebelli is een artefact.)

Verder beleid Bij oudere patiënten met een voorgeschiedenis van hypertensie en een diepgelegen bloeding is de oorzaak zeer waarschijnlijk het barsten van een perforerende arterie en levert verder aanvullend onderzoek zelden een andere verklaring. Bij oudere patiënten zonder voorgeschiedenis van hypertensie en een oppervlakkige bloeding is bij zo’n 30% amyloïdangiopathie de oorzaak. Deze diagnose kan alleen met pathologisch onderzoek met zekerheid worden gesteld, maar tijdens het leven kunnen bij MRI-onderzoek hiervoor wel aanwijzingen worden gevonden (figuur 20.17). Er is (nog) geen behandeling voor amyloïdangiopathie. Het stellen van de diagnose kan wel belangrijk zijn voor het inschatten van de kans op een recidiefbloeding bij gebruik van antitrombotische medicatie. Bij jongere patiënten wordt vaker een vaatmalformatie als oorzaak gevonden dan bij ouderen, maar de genoemde vaatmalformaties kunnen op alle leeftijden voorkomen. Als een arterioveneuze malformatie of fistel een bloeding heeft veroorzaakt, is de kans op een tweede bloeding aanzienlijk en wordt de vaatafwijking zo mogelijk behandeld door middel van operatie, endovasculaire behandeling (embolisatie via een intra-arteriële katheter), door stereotactische radiotherapie, of een combinatie van deze. Caverneuze malformaties kunnen operatief verwijderd worden als ze bereikbaar zijn en terugkerende bloedingen of klachten veroorzaken. De behandeling van patiënten met aneurysma’s wordt in paragraaf 20.4.6 besproken.

Figuur 20.17  MRI van een 66-jarige man met op de T2-gewogen opname (A) een bloeding rechts occipitaal en multipele wittestofafwijkingen. Op de voor bloedafbraakproducten gevoelige gradiënt-echo-opname (B) multipele corticale microbloedingen passend bij de diagnose cerebrale amyloïdangiopathie. C De MRI met een voor bloedafbraakproducten gevoelige opname van een 76-jarige man met een bloeding rechts frontaal en de typische tramrailsneerslag van bloedafbraakproducten die past bij cerebrale amyloïdangiopathie.

AA

BB

CC

2 0   C e r e b r o v a s c u l ai r e aa n d o e n i n g e n  

Hersenbloeding oorzaken • vaatwandpathologie in arteriolen: lipohyalinose en amyloïdafzettingen • vaatmalformaties • stollingsstoornissen (waaronder antistollingsbehandeling) verschijnselen • plotselinge focale uitvalsverschijnselen, met­­ ­een maximaal in ernst • vaker dan bij herseninfarcten: hoofdpijn, misselijkheid en braken, nekstijfheid en bewustzijnsdaling (maar klinisch onderscheid onbetrouwbaar) diagnose • met spoed: snelle behandeling kan schade beperken (‘time is brain’) • CT en INR behandeling • bij antistollingsmedicatie: couperen • opname op stroke-unit • soms chirurgische evacuatie van het hematoom

213

20.3  Subarachnoïdale bloeding Een subarachnoïdale bloeding (SAB) is een intracraniële (soms spinale) bloeding waarbij het bloed zich in de subarachnoïdale ruimte bevindt (figuur 20.18). De belangrijkste oorzaak is het barsten van een sacculair aneurysma van de cirkel van Willis. Dergelijke bloedingen kunnen echter ook ontstaan door oppervlakkig gelegen vaatmalformaties, door intracerebrale hematomen die doorbreken naar de subarachnoïdale ruimte, of door schedeltraumata. Deze paragraaf betreft de SAB door een sacculair aneurysma. Het is van groot belang een SAB door een gebarsten aneurysma niet te missen, omdat met snelle diagnostiek en behandeling voorkomen kan worden dat de patiënt door een recidiefbloeding overlijdt of ernstige schade oploopt. De meeste patiënten met een subarachnoïdale bloeding door een gebarsten aneurysma zijn tussen 40 en 60 jaar oud.

20.3.1  Klinische verschijnselen Het belangrijkste symptoom is zeer hevige hoofdpijn die van de ene seconde op de andere ontstaat. De helft van de patiënten verliest daarbij kortere of langere tijd

Figuur 20.18  CT’s zonder contrast. A De hyperdensiteit van de cisternen rond het mesencephalon en in de frontale fissura interhemi­ sferica berust op een subarachnoïdale bloeding. De zwarte ‘maantjes’ (pijl) zijn de temporale zijventrikels die verwijd zijn door een acute hydrocefalus. B Ter vergelijking een normale CT-coupe met ongeveer dezelfde oriëntatie, waarbij de cisternen rond het mesencephalon de densiteit van normale liquor hebben.

A

B

214  neu r o l o g ie het bewustzijn, waarschijnlijk door de kortdurend zeer hoge intracraniële druk. De hoofdpijn van patiënten met een SAB kan niet worden onderscheiden van die van patiënten met andere oorzaken voor acute zeer hevige hoofdpijn (tabel 20.7). Bij een SAB wordt de pijn meestal in het gehele hoofd gevoeld, maar eenzijdige hoofdpijn komt voor. Nekstijfheid ontstaat niet altijd en als die ontstaat, is dat vaak pas na enige uren. Bij ongeveer 20% van de patiënten zijn een of meer preretinale bloedingen in de oogfundus te zien (zie figuur 8.5B). Deze ontstaan door plotselinge stijging van de intracraniële druk, waardoor de v. centralis retinae wordt dichtgedrukt, met veneuze stuwing en extravasatie van bloed als gevolg. Aangezien dergelijke plotselinge drukverhogingen vrijwel uitsluitend voorkomen bij SAB’s is een preretinale bloeding daar bijna bewijzend voor (de specificiteit van deze bevinding is dus zeer hoog, de sensitiviteit is laag). Bij de meeste patiënten worden geen neurologische uitvalsverschijnselen gevonden anders dan oogspierparesen. Oogspierparesen kunnen ontstaan door druk van het aneurysma (soms al voor de ruptuur ervan) op de zenuw; de meest voorkomende is die door oculomotoriusuitval bij een aneurysma van de a. communicans posterior. Uitvalsverschijnselen die ook bij een intracerebrale bloeding zouden kunnen passen (bijvoorbeeld hemiparese, afasie, verwaarlozing en gezichtsvelddefecten), worden gezien bij ongeveer een vijfde van de patiënten. De uitval ontstaat door doorbraak van de bloeding in het hersenparenchym, of door de ruimte-innemende werking van een subarachnoïdaal gelegen hematoom in de fissura Sylvii. Een patiënt die comateus is door een SAB, is over het algemeen niet te onderscheiden van patiënten die comateus zijn door andere diffuse cerebrale aandoeningen of door metabole stoornissen, ­bijvoorbeeld een hypoglykemie. Daarom moet bij iedere comateuze patiënt, zeker als het ontstaan van het coma ­onduidelijk Tabel 20.7  Oorzaken van acute zeer hevige hoofdpijn ernstige ­aandoeningen

20.3.2  Aanvullend onderzoek Als de diagnose SAB is gesteld, moet de patiënt met spoed verwezen worden naar een kliniek waar onderzoek gedaan kan worden naar de oorzaak en behandeling van een aneurysma. Met CT-onderzoek binnen zes uur na de bloeding is het bijna onmogelijk de bloeding te missen. Als er geen subarachnoïdaal bloed gezien wordt en geen andere afwijkingen die het klinische beeld kunnen verklaren (intraventriculaire bloeding, cerebellair hematoom, sinustrombose), wordt liquoronderzoek gedaan (tenzij de CT binnen zes uur na het ontstaan van de hoofdpijn is gemaakt en door een ervaren neuroradioloog beoordeeld is). Als met een van deze technieken een subarachnoïdale bloeding aangetoond is, wordt angiografisch onderzoek (meestal CTangiografie) verricht om het aneurysma aan te tonen. Alle patiënten met hoofdpijn die van de ene ­seconde op de andere ontstaat en die direct hevig is, moeten op deze manier onderzocht worden. Van alle patiënten met een dergelijke hoofdpijn die de huisarts raadplegen, blijkt een van de zes een SAB te hebben.

20.3.3  Pathogenese en etiologie De aneurysma’s die de SAB veroorzaken zijn lokale uitstulpingen van de vaatwand bij splitsingen van de intracraniële arteriën (sacculaire aneurysma’s; figuur 20.19). Het zijn verworven afwijkingen, met als belangrijkste risicofactoren roken, hypertensie en het hebben van familieleden met een intracranieel aneurysma. Bij ongeveer 2% van de obducties worden een of meer aneurysma’s gevonden, dus ze barsten niet altijd tijdens het leven.

• subarachnoïdale bloeding

20.3.4  Beloop en prognose

• intraventriculaire bloeding

Ongeveer een derde van de patiënten die worden opgenomen overlijdt of raakt ernstig geïnvalideerd door de bloeding. 10 tot 15% van de patiënten overlijdt al voordat zij het ziekenhuis hebben bereikt. De kans op een recidiefbloeding bij onbehandelde patiënten is ongeveer 30% in de eerste drie weken. Andere complicaties zijn het ontstaan van focale of multifocale cerebrale

• cerebellair hematoom • cerebrale veneuze trombose goedaardige ­aandoeningen

is, een SAB worden overwogen. De bij een SAB vaak voorkomende ECG-veranderingen kunnen de gedachte doen ontstaan dat de oorzaak van het coma gezocht moet worden in stoornissen van het hart, zoals ritmestoornissen of een gestoorde pompfunctie die hypoxie en ischemie van de hersenen tot gevolg hadden. Ook kan de verhoogde bloeddruk die in de acute fase vaak wordt gezien, leiden tot de verkeerde diagnose hypertensieve encefalopathie (paragraaf 20.4.2).

• goedaardige inspanningshoofdpijn • hoesthoofdpijn • donderslaghoofdpijn

2 0   C e r e b r o v a s c u l ai r e aa n d o e n i n g e n  

a. cerebri anterior

215

a. communicans anterior

30%

a. cerebri media 33% a. carotis interna 25%

12%

a. communicans posterior a. cerebri posterior a. basilaris

a. vertebralis

Figuur 20.19   De cirkel van Willis. De meest voorkomende plaatsen waar aneurysmata ontstaan, zijn aangegeven met het percentage van voorkomen.

ischemie en hydrocefalus. De precieze oorzaak van het optreden van de ischemie is nog niet opgehelderd, maar door het subarachnoïdale bloed uitgelokte veranderingen van het endotheel van hersenvaten spelen waarschijnlijk een rol; de hydrocefalus ontstaat door een blokkade in de liquorcirculatie door het bloed in de basale cisternen (zie hoofdstuk 32).

20.3.5  Behandeling Er wordt naar gestreefd het aneurysma zo spoedig mogelijk, bij voorkeur binnen 24 uur, af te sluiten om recidiefbloedingen te voorkomen. De endovasculaire behandeling heeft, indien technisch mogelijk, de voorkeur boven operatie, omdat de uitkomst na endovasculaire behandeling over het algemeen beter is dan na operatie. De endovasculaire behandeling bestaat uit het opvoeren van een katheter vanuit een liesarterie tot bij het aneurysma. Via de katheter wordt een platina spiraaltje (‘coil’) in het aneurysma gebracht en daar achtergelaten (figuur 20.20). Hierdoor tromboseert het aneurysma en worden recidiefbloedingen voorkomen. Soms is deze behandeling door de vorm van het aneurysma niet mogelijk. Dan wordt een craniotomie verricht, het aneurysma wordt opgezocht en er wordt een klemmetje (‘clip’) op de hals van het aneurysma geplaatst (figuur 20.20). Bij beide technieken blijft het lumen van de arterie zelf intact.

Subarachnoïdale bloeding oorzaken • meestal sacculair aneurysma van de cirkel van Willis of a. cerebri media

verschijnselen • acute zeer hevige hoofdpijn • soms met bewusteloosheid, oogspierparesen, focale uitvalsverschijnselen diagnose • met spoed: hoge mortaliteit recidiefbloeding, die te voorkomen is • CT of MRI, soms liquoronderzoek behandeling • sacculaire aneurysma’s: endovasculaire ‘coiling’; soms chirurgisch ‘clippen’

20.4  Diffuse encefalopathieën door vaataandoeningen 20.4.1  Postanoxische encefalopathie Bij een globale cerebrale ischemie of anoxie is bewustzijnsverlies het belangrijkste initiële verschijnsel. De duur daarvan varieert van seconden tot minuten (bijvoorbeeld bij een syncope) tot weken (bijvoorbeeld na een langdurige hartstilstand). ­Globale ­anoxie-­ischemie ontstaat als het zuurstofaanbod of het bloedaanbod aan de hersenen achterblijft bij de behoefte of zelfs geheel stopt. De belangrijkste oorzaken zijn een ­circulatiestilstand door ventrikelfibrilleren,­asystolie of elektromechanische dissociatie, meestal bij een acuut hartinfarct, peroperatieve bloeddrukdaling en hypoxie, bijna-verdrinking en koolmonoxidevergiftiging. Bij een daling van de cerebrale bloeddoorstroming onder de kritische grens van 19 ml/190 g/min ontstaan klachten die, wanneer de doorstroming ­vermindert maar

216  neu r o l o gie

A

B

D

C Figuur 20.20   A CT-angiografie van een patiënt die een SAB doormaakte uit een aneurysma van de a. communicans anterior. B Het aneurysma afgebeeld met een katheterangiogram, waarbij een katheter is opgevoerd vanuit de a. femoralis tot in de halsvaten. C Bij ‘coiling’ van een aneurysma wordt via een katheter een platinadraad in het aneurysma gebracht, waardoor het tromboseert; katheterangiogram na plaatsing van de coils. D Katheterangiogram na plaatsing van de coils. E Bij de operatie van een sacculair aneurysma wordt een clip op de hals geplaatst, zodat het aneurysma van de circulatie is afgesloten.

E

2 0   C e r e b r o v a s c u l ai r e aa n d o e n i n g e n  

niet geheel gestopt is, bestaan uit duizeligheid, zwart worden voor de ogen, zweten en het gevoel flauw te vallen. Daalt de bloedtoevoer nog verder, dan treedt bewusteloosheid op. Daarnaast kunnen er bij patiënten die vroeg of laat weer bijkomen, verschillende soorten restverschijnselen bestaan. De duur van het bewustzijnsverlies en de ernst van eventuele restverschijnselen wordt vooral bepaald door de aard van de verantwoordelijke stoornis (hypoxie of anoxie, incomplete of complete circulatiestilstand) en de duur ervan. Hoewel er een sterk verband is tussen de duur van een reanimatie en de ernst van de uiteindelijke uitvalsverschijnselen, is de ernst bij een individuele patiënt aan de hand van de reanimatieduur niet goed te voorspellen. Hoe langer de patiënt bewusteloos blijft, des te groter de kans op blijvende restverschijnselen, maar ook hier bestaat een grote interindividuele variatie. Het bewustzijnsverlies na globale cerebrale ischemie gaat meestal niet gepaard met uitval van hersenstamreflexen. Vaak zijn er spontane, verspreid voorkomende myoklonieën. Ook epileptische insulten komen regelmatig voor. Patiënten die na een initieel bewustzijnsverlies weer bijkomen, kunnen gedesoriënteerd zijn en geheugenstoornissen hebben, zowel antero- als retrograad. Er kan volledig herstel optreden binnen dagen tot weken, maar de geheugenstoornissen kunnen ook maanden blijven bestaan. Bij sommige patiënten die uiteindelijk goed hersteld lijken, kunnen met neuropsychologisch onderzoek toch geringe veranderingen gevonden worden in het cognitief functioneren. Patiënten die na een lange comaduur toch bijkomen, hebben behalve blijvende ernstige cognitieve stoornissen ook motorische afwijkingen. Soms worden focale uitvalsverschijnselen gezien door waterscheidingsinfarcten (zie tabel 20.2). Zeldzamere restverschijnselen zijn een hypokinetisch-rigide syndroom, ­actiemyoklonieën (myoklonieën die toenemen bij gewilde bewegingen) en epilepsie. Bij zeer ernstig aangedane patiënten treedt geen herstel van het bewustzijn meer op, en gaat het coma over in een permanente vegetatieve toestand (zie paragraaf 18.1.4). Bij een patiënt met diffuse cerebrale anoxie toont de CT in het acute stadium meestal geen ­afwijkingen. Bij ernstige vormen worden na enige tijd soms verlies van het contrast tussen witte en grijze stof gezien en diffuse zwelling. Enkele weken later treft men vooral diffuse atrofie aan. Van alle patiënten die worden opgenomen na een succesvolle reanimatie overlijdt alsnog 50% in de

217

e­ erste twee weken door de gevolgen van hersenschade of door cardiale complicaties. Om de hersenschade te beperken worden patiënten behandeld met een strikt gecontroleerde temperatuur van maximaal 36 °C. Voor deze behandeling is sedatie noodzakelijk. Is de patiënt na het staken en uitwerken van de sedatie nog comateus dan is de prognose over het algemeen slecht. Dit is zeker zo als er geen somatosensibele evoked potentials (zie appendix A) zijn op te wekken of als drie dagen na de circulatiestilstand de pupilreacties en corneareflexen afwezig zijn; in dat geval wordt de ondersteunende behandeling gestaakt.

Postanoxische encefalopathie oorzaken • circulatiestilstand of ernstige respiratoire insuf­ ficiëntie verschijnselen • coma met behouden hersenstamreflexen diagnose • bijna altijd duidelijk uit context • soms CT om subarachnoïdale bloeding of traumatisch hersenletsel uit te sluiten • behandeling • handhaven van normale lichaamstemperatuur • behandelen van eventuele epileptische insulten vaststellen slechte prognose • met somatosensibele evoked potentials na 24 uur of neurologisch onderzoek na 72 uur

20.4.2  Hypertensieve encefalopathie De cerebrale bloeddoorstroming wordt voortdurend aangepast aan de plaatselijke metabole behoefte en is binnen bepaalde grenzen onafhankelijk van wisselingen in de bloeddruk. Men noemt dit autoregulatie. Wat de grenzen bij een individuele patiënt zijn, hangt van een aantal factoren af. Gemiddeld is de ondergrens van de arteriële bloeddruk waarbij de autoregulatie nog functioneert 60 mmHg en de bovengrens 160 mmHg. Bij een patiënt met chronische hypertensie liggen beide waarden aanmerkelijk hoger. Daalt de bloeddruk onder de kritische grens, dan ontstaat globale cerebrale ischemie. Bij stijging boven de bovengrens kan een diffuse cerebrale functiestoornis ontstaan: hypertensieve encefalopathie. Herkenning van dit laatstgenoemde ziektebeeld is belangrijk omdat bij snelle herkenning en behandeling geen blijvende schade hoeft op te treden. De typische

218  neu r o l o g ie patiënt is iemand die al enige tijd met hypertensie bekend is, vaak al nierfunctiestoornissen heeft en die in uren tot dagen snel toenemende hoofdpijn krijgt, klaagt over wazig zien en toenemend verward wordt. Hierna volgt binnen uren een geleidelijke daling van het bewustzijn en krijgt de patiënt epileptische insulten en soms aanvalsgewijze focale uitval, met name corticale blindheid en afasie. Bij neurologisch onderzoek treft men een patiënt met verminderde aandacht aan, met bijna altijd papiloedeem, soms focale uitvalsverschijnselen en een sterk verhoogde bloeddruk, waarbij waarden van 250/150 mmHg niet ongewoon zijn. Bij patiënten die de hypertensie in korte tijd ontwikkeld hebben en daarom nog normale grenzen voor hun autoregulatiecurve ­hebben (bijvoorbeeld bij glomerulonefritis of zwangerschapstoxicose), zijn de bloeddrukwaarden soms maar matig verhoogd. Er moet direct een CT gemaakt worden om andere aandoeningen uit te sluiten, met name een subarachnoïdale bloeding, een intracerebrale bloeding of een herseninfarct. Bij al deze aandoeningen kan in de acute fase een hoge bloeddruk gevonden worden. Bij een herseninfarct en een subarachnoïdale bloeding moet de bloeddruk juist niet behandeld worden. De CT toont bij de hypertensieve encefalopathie vaak geen afwijkingen en soms oedeem, met name pariëtooccipitaal. De pathologisch-anatomische afwijkingen bij de hypertensieve encefalopathie bestaan vooral uit diffuus oedeem, en verder puntbloedingen en microinfarcten. Deze afwijkingen ontstaan doordat de bloedvatwand onder invloed van de sterk toegenomen cerebrale bloeddoorstroming segmentaal bezwijkt en doorlaatbaar wordt. De hypertensieve encefalopathie is een zeldzaam ziektebeeld. Een categorie patiënten bij wie de ­aandoening relatief vaker voorkomt zijn vrouwen met een zwangerschapstoxicose en patiënten met een nierinsufficiëntie. Mits tijdig onderkend, heeft de aandoening meestal een gunstig beloop. De insulten en de veranderingen in het mentale functioneren kunnen ondanks snel ingrijpen toch nog enige dagen blijven bestaan. In de meeste gevallen leidt een adequate behandeling uiteindelijk tot volledige genezing. Een hypertensieve encefalopathie is altijd een indicatie voor opname op een intensivecareafdeling. De therapie bestaat uit een geforceerde daling van de bloeddruk. Een snelle daling van 25% van de ­uitgangswaarde van de gemiddelde arteriële bloeddruk is zonder risico. Verdere daling moet geleidelijk (in 24-48 uur) plaatsvinden.

Vaatverwijdende middelen worden afgeraden omdat deze de oedeemvorming kunnen doen toenemen. Bij voorkeur wordt behandeld met intraveneus labetalol. Ook preventie van een hypertensieve encefalopathie is belangrijk. Bij vrouwen met eclampsie is magnesiumsulfaat het meest effectieve medicament ter behandeling van insulten.

Hypertensieve encefalopathie oorzaken • sterke langdurige bloeddrukstijging in korte tijd (bij al langer bestaande hypertensie, acute nierziekten, pre-eclampsie) verschijnselen • delier, visusstoornissen, epileptische insulten en bewustzijnsdaling • hoge bloeddruk diagnose • CT of MRI voor uitsluiten van andere ooraken • soms focaal oedeem (pariëto-occipitaal) behandeling • snelle behandeling van de hypertensie • behandeling van epileptische insulten met anti-epileptica • eclampsie wordt behandeld met magnesiumsulfaat

20.5  Veneuze vaataandoeningen Het veneuze systeem wordt onderverdeeld in een oppervlakkig en een diep deel (figuur 20.21). Het oppervlakkige systeem draineert de cortex en de hieronder gelegen witte stof. Het diepe systeem draineert de ­paraventriculaire witte stof, de basale kernen en de oogkassen. Een onderdeel van het diepe systeem is de Figuur 20.21   Het veneuze deel van de circulatie van de hersenen. sinus sagittalis superior falx cerebri sinus sagittalis inferior sinus cavernosus sinus rectus sinus transversus sinus sigmoideus

2 0   C e r e b r o va s c u l ai r e aa n d o e n i n g e n  

sinus cavernosus, die zich aan weerszijden van de sella turcica bevindt. Deze sinus is vooral van belang omdat deze doorkruist wordt door de a. carotis interna, de eerste tak van de n. trigeminus en de n. oculomotorius, n. trochlearis en n. abducens (zie ­figuur 16.3). In het oppervlakkige systeem wordt het bloed afgevoerd door de brede, aan de convexiteit gelegen sinus sagittalis superior, die weer overgaat in de sinus transversus. Deze ontvangt ook bloed uit het diepe systeem, en wel via de sinus rectus. Vervolgens wordt het bloed afgevoerd door de v. jugularis, die in verbinding staat met de v. cava superior. De belangrijkste cerebrale veneuze aandoening is de veneuze trombose. We onderscheiden trombose van de sinus sagittalis superior, van de centrale cerebrale sinussen en van de corticale venen. De belangrijkste aandoening is trombose van de sinus sagittalis superior. Deze treedt vaak op in combinatie met trombose van corticale venen. Al deze aandoeningen zijn zeldzaam en kunnen als complicatie van andere ziekten (tabel 20.8), maar ook spontaan voorkomen. De klinische verschijnselen van trombose van de sinus sagittalis superior zijn hoofdpijn (75%), papiloedeem, hemiparese, insulten en een verlaagd ­bewustzijn. De stuwingspapillen worden veroorzaakt door belemmering van de afvloed van liquor uit de sinussen, hetgeen leidt tot verhoging van de liquordruk. De hoofdpijn wordt waarschijnlijk veroorzaakt door verwijding van de veneuze structuren. Andere focale verschijnselen kunnen voorkomen, maar zijn zeldzaam. Bij de corticale veneuze trombose treden focale verschijnselen op, met name een hemiparese, vaak gecombineerd met epileptische insulten. Bij trombose van de sinus sagittalis superior laat de CT ofwel geen afwijkingen ofwel aspecifieke afwijkingen, zoals nauwe ventrikels, zien. Er ­kunnen ook infarcten en bloedingen worden gezien. Deze zijn het gevolg van een sterk verhoogde druk in de cerebrale venen of uitbreiding van de trombose tot in diezelfde venen. De infarcten zijn vaak hemorragisch en gaan dikwijls gepaard met insulten. Met behulp van CT- of MR-venografie ­(figuur 20.22) kan de diagnose met zekerheid gesteld ­worden. De oorzaken van cerebrale veneuze trombose zijn samengevat in tabel 20.8. Trombose van de sinus sagittalis superior heeft een hoge mortaliteit, tussen de 20 en 40%. De patiënten die de ziekte overleven, hebben meestal geen of in vergelijking met patiënten met een arterieel herseninfarct geringe restverschijnselen. Intraveneuze toediening van heparine of subcutane laagmoleculaire heparine om eventuele

219

Figuur 20.22  MRI (T1) van een sinustrombose. In de sinus sagittalis superior is een hyperintense trombus zichtbaar. Tabel 20.8  Oorzaken van cerebrale veneuze trombose • infectieus (otitis media of mastoïditis) • hematologisch (verhoogde stollingsneiging of ­maligniteit) • tumoren (parasagittaal meningeoom) • zwangerschap, puerperium (‘kraamhoofd’) • systemische lupus erythematodes • idiopathisch

­ itbreiding van de trombose tegen te gaan lijkt een u effectieve therapie en is in elk geval veilig, zelfs bij patiënten met een hemorragisch infarct. Patiënten die door een groot veneus infarct dreigen in te klemmen, kunnen met een tijdelijke verwijdering van één schedelhelft (hemicraniëctomie) behandeld worden.

Cerebrale sinustrombose oorzaken • bij lokale infecties, trombotische stollingsstoornissen, zwangerschap • oorzaak niet altijd duidelijk verschijnselen • varieert van enkel hoofdpijn en stuwingspapillen tot epileptische insulten, focale uitvalsverschijnselen en soms diep coma

>>

220  neu r o l o g ie

diagnose • MRI- of CT-venografie

>>

behandeling • antistollingsmedicatie, ook als er hemorragische infarcten zijn • behandeling van eventuele oorzaak

20.6  Ruggenmergsyndromen door vaataandoeningen

Het cervicale en het bovenste thoracale deel van het ruggenmerg wordt van bloed voorzien door takken van de a. vertebralis en de a. subclavia, de rest door drie arteriën vanuit de aorta en de aa. iliacae, waarvan de a. medullaris anterior (of de arterie van Adamkiewicz) de grootste is (figuur 20.23). Het voorste twee

Figuur 20.23  De bloedvoorziening van het ruggenmerg in een lengtedoorsnede (A) en in een dwarsdoorsnede (B).

a. vertebralis

a. spinalis medialis anterior

a. subclavia

segmentale arterie vanuit de thoracale aorta ruggenmerg

a. medullaris anterior magna (Adamkiewicz)

a. sacralis ascendens

a. hypogastrica

A

a. iliaca externa

2 0   C e r e b r o v a s c u l ai r e aa n d o e n i n g e n  

221

a. spinalis medialis anterior (gearceerde gebied wordt hierdoor verzorgd) wervellichaam a. segmentalis a. radicularis anterior zenuwwortel sensibel ganglion a. radicularis posterior

B Figuur 20.23  Vervolg.

derde deel van het ruggenmerg wordt van bloed voorzien door de a. spinalis anterior, het achterste deel door de a. spinalis posterior.

20.6.1  Ruggenmerginfarct Infarcten in het vaatgebied van de a. spinalis anterior ter hoogte van T4-6 kunnen ontstaan door een aneurysma dissecans van de abdominale aorta of bij het aanbrengen van een aortabroekprothese. De verschijnselen zijn acute pijn in de rug, uitstralend naar de taille of het been, gevolgd door zwakte van beide benen en mictiestoornissen. Door het sparen van de achterstrengen blijft de gnostische sensibiliteit gespaard. Het infarct kan met een MRI zichtbaar gemaakt worden. Er is geen behandeling. De prognose is in het algemeen slecht.

bloeding lijken, vooral bij een lokalisatie hoog in de nek Intramedullaire bloedingen zijn bijna altijd het gevolg van een trauma (zie hoofdstuk 21). Spinale epidurale en subarachnoïdale bloedingen kunnen spontaan ontstaan bij stollingsstoornissen (meestal antistollingsmedicatie) of in aansluiting aan een trauma of punctie (lumbaalpunctie, epidurale anesthesie). De verschijnselen zijn lokale rugpijn in combinatie met radiculaire pijn en soms een ruggenmerg- of caudasyndroom. Al deze bloedingen kunnen met MRI aangetoond worden. Bij extramedullaire bloedingen kan met snelle chirurgische evacuatie blijvende schade aan het ruggenmerg voorkomen worden.

20.6.3  Spinale durale arterioveneuze fistel 20.6.2  Bloeding rond en in het ruggenmerg Spinale arterioveneuze malformaties kunnen een spinale subarachnoïdale bloeding veroorzaken. Acute rugpijn of nekpijn (afhankelijk van de lokalisatie) wordt gevolgd door uitstralende pijn in één been of beide benen, of door hoofdpijn, met bij onderzoek tekenen van meningeale prikkeling en radiculaire prikkeling, en soms ook verschijnselen ten gevolge van myelopathie. Het klinische beeld kan op dat van een intracraniële subarachnoïdale

Spinale durale arterioveneuze fistels zijn meestal thoracaal gelokaliseerd. Ze veroorzaken focale ischemie van het ruggenmerg door veneuze stuwing. Het ruggenmergsyndroom dat hierdoor ontstaat kan geleidelijk progressief zijn, maar kan zich ook uiten door uitvalsverschijnselen bij lopen, die weer herstellen bij rust. De spinale durale fistel kan door selectieve katheterisatie en embolisatie met lichaamsvreemd materiaal afgesloten worden, of operatief worden opgeheven.

222  neu r o l o g ie

Ruggenmergsyndromen door vaataandoeningen oorzaken • ruggenmerginfarct door dissectie aorta of aortaoperatie • spinale subarachnoïdale bloedingen door vaatmalformaties • veneuze stuwing door spinale durale arterioveneuze fistels verschijnselen • infarct, veneuze stuwing: uitvalsverschijnselen • spinale subarachnoïdale bloeding: lokale pijn en radiculaire pijn diagnose • MRI, MR-angiografie behandeling • vaatmalformaties en spinale durale arterioveneuze fistels: endovasculaire embolisatie

Zoekwoorden cerebral venous thrombosis hypertensive encephalopathy intracerebral hemorrhage ischemic stroke postanoxic encephalopathy spinal dural arteriovenous fistula spinal infarct stroke subarachnoid hemorrhage transient ischemic attack

21  Traumatologie

hoofdletsel •• mechanische impact op het hoofd zonder bewustzijnsverlies of posttraumatische amnesie hersenletsel •• mechanische impact op het hoofd met kort- of langdurend bewustzijnsverlies of posttraumatische amnesie; varieert van licht tot ernstig •• onderscheid tussen primaire schade (door het trauma zelf) en secundaire schade (door algemene complicaties als hypotensie of intracraniële complicaties als epi- of subduraal hematoom) letsel van de wervelkolom en het ruggenmerg •• partiële of complete dwarslaesie letsels van plexus en perifere zenuwen •• worden besproken in hoofdstuk 31

Ongevallen zijn de belangrijkste doodsoorzaak van mensen onder de 45 jaar. Traumatisch letsel van de hersenen en van het ruggenmerg is bovendien een belangrijke oorzaak van invaliditeit bij mensen die bij ongevallen betrokken waren. In Nederland worden jaarlijks 200 per 100.000 inwoners met een hersenletsel gezien in een ziekenhuis. Van alle opgenomen patiënten heeft 80 tot 85% een licht hersenletsel, het letsel is matig ernstig of ernstig bij respectievelijk 10 en 5-10%. De incidentie van traumatisch ruggenmergletsel varieert van twee tot vijf patiënten per 100.000 per jaar. Bijna de helft van de ongevallen vindt plaats in het verkeer, vooral in de leeftijdsgroep van 20 tot 29 jaar. Andere oorzaken zijn ongevallen thuis of op het werk, door sporten of door geweld. Mannen zijn drie keer vaker betrokken bij een ongeval dan vrouwen. Bij kinderen jonger dan 4 jaar zijn valpartijen de meest voorkomende oorzaak, bij oudere kinderen verkeersongevallen. Bij kinderen jonger dan 1 jaar is mishandeling de belangrijkste oorzaak.

21.1  Traumatisch hoofdletsel en hersenletsel Verreweg de meeste mensen (80-85%) die een hoofdtrauma doormaken bij een verkeersongeluk of een val, zijn niet of slechts enkele minuten buiten bewustzijn. De overige 15 tot 20% is langer bewusteloos, van uren tot dagen of weken. Voor een goed begrip van het behandelingsbeleid bij beide groepen is kennis van de pathofysiologische achtergronden van traumatisch hersenletsel van belang. Die worden dan ook eerst besproken, gevolgd door de patiëntencategorie met langdurend bewustzijnsverlies. Maar met de groep met kortdurend bewustzijnsverlies zullen de meeste artsen dus het vaakst te maken krijgen.

21.1.1  Pathofysiologie en pathologie van traumatisch hersenletsel Bij traumatisch hersenletsel onderscheiden we primaire schade door de mechanische impact, en secundaire schade door verschillende complicaties in en buiten de schedel. Beide soorten schade kunnen zowel diffuus als lokaal ontstaan (tabel 21.1).

A. Hijdra et al. (red.), Neurologie, DOI 10.1007/978-90-368-1189-7_21, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

224  n e u r o l o g ie Primair hersenletsel Primaire diffuse hersenschade wordt veroorzaakt door snelle torsiebewegingen van het hoofd. Bij geringe krachten is er alleen een voorbijgaande diffuse cerebrale disfunctie. Bij sterkere krachten ontstaat structurele schade, met verscheuring van axonen in de witte stof van de cerebrale hemisferen (diffuse axonale schade). Pas bij ernstig diffuus letsel komen ook beschadigingen voor in de hersenstam. Axonale schade kan gepaard gaan met puntbloedinkjes verspreid in de witte stof van de hemisferen, op de overgang van grijze naar witte stof, en in het corpus callosum, de thalamus en de hersenstam ­(figuur 21.1). Primaire lokale hersenschade ontstaat door snelle acceleraties en deceleraties van het hoofd. De cortex en de onderliggende witte stof worden lokaal beschadigd, met oedeemvorming en kleine of grote bloedingen. Dergelijke lokale beschadigingen worden contusiehaarden genoemd (figuur 21.2). De meeste contusiehaarden komen voor in de basale frontale en temporale ­kwabben, waar deze over de oneffen schedelbasis bewogen worden. Ze kunnen ook ontstaan direct onder het contactoppervlak van het intacte schedeldak (‘coup­ letsel’). Soms ontstaat daarbij ook letsel in diagonaal daartegenover gelegen structuren (‘contrecoupletsel’).

Een contusiehaard kan ook ontstaan door een impressiefractuur, een schedelfractuur waarbij een of meer botstukken naar binnen gedrukt worden (figuur 21.3). Bij veel ongevallen is er natuurlijk een combinatie van torsiekrachten en lineaire krachten en ontstaat een combinatie van lokale en diffuse schade. Secundair hersenletsel De primaire hersenschade neemt in de eerste uren na het trauma nog toe door biochemische reacties die van invloed zijn op de uiteindelijke celschade. Genetische factoren lijken een rol te spelen bij de modificatie van de uiteindelijke schade. Secundaire diffuse schade kan ook ontstaan door extracerebrale complicaties: hypotensie, hypoxie of anemie door bijvoorbeeld bloedverlies of een pneumothorax. Secundaire lokale schade ontstaat vooral door de ontwikkeling van intracraniële hematomen. Een epiduraal hematoom bevindt zich tussen het schedeldak en de dura mater en ontstaat door verscheuring van meningeale arteriën, met een arteriële bloeding als gevolg (figuur 21.4). Vaak is er een lineaire pariëtotemporale schedelfractuur (een fractuur zonder verplaatsing van botstukken; figuur 21.5). Een subduraal hematoom bevindt zich tussen de dura en de

Tabel 21.1  Primair en secundair traumatisch hersenletsel primair

secundair

diffuus

diffuse axonale schade

hypotensie, hypoxie, anemie

lokaal

contusiehaarden

intracraniële hematomen, oedeem

Figuur 21.1  CT’s met indirecte tekenen van diffuus traumatisch hersenletsel. A Puntbloeding in de thalamus rechts. B Bloed in het voorste gedeelte van het corpus callosum. C Kleine puntbloedingen links frontaal op de overgang van grijze naar witte stof. Diffuse axonale schade is met MRI beter zichtbaar.

A

B

C

21  Trau matol ogie  

arachnoidea. Het gaat bijna altijd om een veneuze bloeding door verscheuring van venen die aan het oppervlak van het hersenparenchym lopen. Hierbij wordt bloed gezien tussen de schedel en de hersenen Figuur 21.2  CT met contusiehaarden beiderzijds frontaal. Wit = bloed; omringend donkergrijs = oedeem.

of langs de falx of het tentorium cerebelli (figuur 21.6). Meestal is er geen schedelfractuur. Anders dan bij het epidurale hematoom is er vaak (bij ongeveer 80%) een bijkomende contusie van het hersenparenchym. Bij zuigelingen kunnen subdurale hematomen ontstaan door relatief licht schudden van het nog slecht motorisch gecontroleerde en relatief grote hoofd, waarbij verscheuring van ankervenen kan optreden (‘shaken baby’). Bij oogspiegelen vind je dan soms retinabloedingen, wat de diagnose kindermishandeling vrijwel zeker maakt. Bloedingen in contusiehaarden kunnen in de loop van de tijd conflueren tot grotere intracerebrale hematomen, die verder in volume kunnen toenemen. Elk van deze drie typen hematomen kan tot verplaatsing van intracraniële structuren en inklemming leiden (zie paragraaf 18.1.3). Hierboven werden al de impressiefractuur en de lineaire fractuur genoemd. Er zijn ook verschillende schedelbasisfracturen mogelijk (figuur 21.7). Een fractuur van de voorste schedelbasis kan leiden tot liquorlekkage via de neus en een brilhematoom (zie figuur 7.3). Een fractuur van de middelste schedelbasis tot liquorlekkage via het oor, een ­hematotympanum (bloed achter het trommelvlies), en een aangezichtsparese door een laesie van de n. facialis in het

Figuur 21.3  CT van een impressiefractuur, met als contrecouplaesie een subduraal hematoom.

A

225

B

226  n e u r o l o g ie

a. meningea media

fractuur hematoom fractuur

dura schedel

A

B

C

Figuur 21.4  A Epiduraal hematoom door verscheuring van de a. meningea media. B CT van een epiduraal hematoom. C Op de botinstelling van de CT is de schedelfractuur zichtbaar.

rotsbeen. Ook kan hierbij een hematoom bij het mastoïd ontstaan, zichtbaar achter het oor (‘battle sign’; zie figuur 7.3). Deze hematomen worden vaak pas enkele uren na het trauma zichtbaar.

Traumatisch hoofd- en hersenletsel primaire schade: door de impact van het trauma • schedel: lineaire fractuur, impressiefractuur en schedelbasisfractuur • hersenen: diffuse axonale schade, contusiehaarden

secundaire schade: door ontwikkelingen kort na het trauma • epiduraal hematoom: tussen schedel en dura, meestal arterieel • subduraal hematoom: tussen dura en arachnoidea, veneus • volumetoename contusiehaard door bloeding of oedeem • systemische complicaties: hypotensie (bloedverlies), hypoxie

21  Trau mat ol ogie  

227

A

B Figuur 21.5  A Zijdelingse röntgenfoto van de schedel van een patiënt die na een val van de trap enkele minuten bewusteloos geweest is. Bij de pijl is een lineaire fractuur zichtbaar. Schedelfoto’s spelen tegenwoordig bij de evaluatie van traumapatiënten geen rol meer. B Reconstructie van de schedel uit een groot aantal axiale CT-coupes. Met de gele pijlen worden fracturen aangegeven in het os frontale en in de arcus zygomaticus.

hoe kort ook, dan spreken we van traumatisch hersenletsel (‘hersenschudding’). Dit letsel wordt naar ernst verder ­ingedeeld in licht, matig of ernstig, aan de hand van de totaalscore van de Glasgow Coma Schaal (tabel 21.2; zie voor de Glasgow Coma Schaal paragraaf 19.2.1). Deze beoordeling wordt pas gemaakt als de algehele toestand van de patiënt gestabiliseerd is. Bij een ernstig hersenletsel is de patiënt per definitie in coma: hij opent de ogen niet, volgt geen opdrachten op en uit geen woorden (GCS van 1-5-2 of lager). De duur van het bewustzijnsverlies is afhankelijk van de energie van de impact en kan variëren van seconden tot uren, dagen of weken of nog langer. Als de patiënt weer bijkomt is hij meestal gedurende een periode verward en onrustig. Deze verwardheid berust op een posttraumatische amnesie, soms in combinatie met een frontotemporale contusie. Figuur 21.6  CT van een acuut subduraal hematoom.

21.1.2  Klinische verschijnselen De belangrijkste manifestaties van diffuus hersenletsel zijn bewustzijnsverlies en amnesie. Een trauma waarbij het hoofd betrokken is dat niet leidt tot bewustzijnsverlies of amnesie noemen we een traumatisch hoofdletsel. Is er wel een van beide,

Posttraumatische amnesie Nadat de patiënt is bijgekomen, kan hij vaak enige tijd geen nieuwe informatie in het geheugen opslaan. Deze stoornis in het anterograde episodische geheugen bij patiënten met traumatisch hersenletsel wordt posttraumatische amnesie genoemd (PTA). Naast de geheugenstoornis is de patiënt aanvankelijk gedurende deze periode gedesoriënteerd, verward en

228  n e u r ol o g ie

bulbus olfactorius orbitadak

1

os sphenoidale 2

3 os petrosum

foramen magnum

Figuur 21.7  Schedelbasisfracturen. 1 Voorste schedelgroeve: reukverlies (komt bij schedelhersenletsel ook zonder fractuur voor). 2 Os sphenoidale: nasale liquorroe. 3 Os petrosum: liquorroe uit oor, uitval van de n. facialis, uitval van de n. octavus. Tabel 21.2  Indeling van traumatisch hersenletsel naar ernst

hoofdletsel

Glasgow Coma Score

bewustzijnsverlies

PTA

15

afwezig

afwezig

aanwezig

aanwezig

hersenletsel •• licht •• matig •• ernstig

13-15 9-12 ≤8

PTA: posttraumatische amnesie.

motorisch onrustig. De PTA kan snel herstellen en kort duren (minuten) maar kan ook weken aanhouden en dan geleidelijk herstellen. Meestal is er ook een stoornis van het retrograde episodische geheugen, de zogenoemde retrograde amnesie. De tijdsduur waarvoor een retrograde amnesie bestaat is zeer wisselend en kan variëren van minuten tot dagen. Deze tijdsduur krimpt geleidelijk weer in, waarbij ­herinneringen van gebeurtenissen voor het ongeval weer terugkomen. In alle gevallen blijft informatie over de directe toedracht van het ongeval verloren. Zowel de PTA als de retrograde amnesie wordt waarschijnlijk verklaard door een functiestoornis van de

mediaal in de temporale kwab gelegen hippocampi, die door het mechanisch geweld tegen het rotsbeen geslagen zijn (zie paragraaf 17.1.3). De uiteindelijke tijdsduur van de PTA blijkt goed te correleren met andere maten voor de ernst van het hersenletsel, zoals de duur van het coma en de mate van herstel. Dit geldt niet voor de retrograde amnesie. Wil je bij een patiënt die in het verleden een ‘hersenschudding’ heeft doorgemaakt een idee krijgen over de ernst daarvan, vraag dan naar de tijdsduur van het geheugenverlies na het ongeval. Als dit een paar minuten is, dan heeft de patiënt kennelijk een licht hersenletsel doorgemaakt, bij

21  Tra u matol ogie  

enkele weken moet het een ernstig hersenletsel geweest zijn. Focale uitvalsverschijnselen Focale uitvalsverschijnselen zijn de belangrijkste manifestatie van lokaal hersenletsel. Hemiparese en afasie komen het meest voor. Bij patiënten met een ernstige bewustzijnsdaling zijn deze niet vast te stellen; een asymmetrische motorische reactie kan op een hemiparese wijzen. De sterke motorische onrust, afwerend gedrag en verbale ontremming die kan voorkomen na kortdurende bewusteloosheid, zijn een focaal verschijnsel dat berust op een frontotemporale contusie, en treden vaak op in de fase waarin de patiënt nog ernstige inprentingsstoornissen heeft (PTA). Andere verschijnselen Fracturen van de schedelbasis en orbita kunnen uitval veroorzaken van hersenzenuwen, met name van de n. olfactorius, n. opticus, oogspierzenuwen (vooral de n. abducens) en de n. facialis. Lichtstijfheid en pupilverwijding komen ook voor bij inklemming (zie paragraaf 18.1.3). Dubbelzien bij orbitafracturen kan ook ontstaan door beklemming van een oogspier in de fractuur. Bij patiënten met een ernstig hersenletsel met diffuse axonale schade kunnen in de eerste dagen tot weken zogenoemde ‘vegetatieve stormen’ optreden, aanvallen met autonome disregulatie, met profuus transpireren, tachycardie, tachypneu en hypertensie, soms gepaard met strekkrampen. Deze aanvallen treden vooral op bij aanraking of interne ontregelingen (koorts, pijn).

229

hematoom zijn bij het ontstaan daarvan meestal nog bewusteloos door het initiële letsel, maar bij 30% ontstaat klinische achteruitgang (bewustzijnsdaling, insulten) na een lucide interval, dat wil zeggen: een interval met helder bewustzijn. Bij een subduraal hematoom komt een lucide interval veel minder vaak voor. Posttraumatische insulten Per definitie spreken we van vroege posttraumatische insulten als deze zich binnen een week na het ongeval voordoen (zie paragraaf 21.1.4 voor late posttraumatische epilepsie). De meeste vroege posttraumatische insulten komen echter al voor in de eerste uren na het ongeval. Het zijn meestal ­gegeneraliseerde aanvallen. Deze kunnen echter net als focale aanvallen een aanwijzing zijn voor een contusiehaard of een intracerebraal, epiduraal of subduraal hematoom. Kindercontusie Hiermee wordt een specifiek klinisch beeld bedoeld (dus niet enkel ‘een contusie bij kinderen’). Na een relatief licht hersenletsel, waarbij het kind aanvankelijk wakker is en alert, treedt binnen enkele uren na het trauma een secundaire verslechtering op, met braken en daling van het bewustzijn. Het kind verbetert meestal weer binnen enkele uren. Soms ontstaat progressief gegeneraliseerd hersenoedeem met inklemming. De CT laat geen afwijkingen zien of een diffuse zwelling zonder lokale afwijkingen. Dit klinische beeld kan tot één dag na het ongeval optreden. De oorzaak is niet bekend.

21.1.4  Aanvullend onderzoek Hersenoedeem en inklemming Gegeneraliseerd hersenoedeem of oedeem rond een contusiehaard kan in de eerste dagen na een ongeval toenemen. Bewustzijnsdaling is de belangrijkste manifestatie hiervan, bij inklemming ontstaan pupilstoornissen; ook kan de ernst van focale verschijnselen toenemen. De oedeemvorming bereikt een maximum op de 3e à 4e dag.

De noodzaak voor beeldvormend onderzoek is vooral afhankelijk van de ernst van het trauma. Bij het ontbreken van bewustzijnsverlies en amnesie (schedeltrauma) wordt geen beeldvorming verricht, tenzij er risicofactoren zijn voor het ontstaan van intracraniële complicaties (tabel 21.3). Bij patiënten met bewustzijnsverlies of amnesie (hersenletsel) wordt wel beeldvorming van de hersenen verricht. Röntgenfoto’s van de schedel spelen geen rol meer bij de diagnostiek van hersenletsel.

Intracraniële hematomen Een contusiehaard kan niet alleen door oedeem in grootte toenemen, maar ook door nieuwe intracerebrale bloedingen (figuur 21.8). Patiënten met een ­epiduraal

Computertomografie Een CT heeft in de acute fase de voorkeur boven een MRI: het onderzoek geeft voldoende informatie voor het acute beleid, is snel uitvoerbaar, ook bij onrustige

21.1.3  Secundaire verslechtering

230  n e u r o l o gie

A

B

Figuur 21.8  CT’s van een patiënt met hersenletsel met secundaire verslechtering. A Recht frontopariëtaal is een dun subduraal hematoom zichtbaar. B Bij klinische verslechtering twaalf uur na het ongeval toont een nieuwe CT intracerebrale hematomen omringd door oedeem.

Tabel 21.3  Risicofactoren voor het ontstaan van intracraniële complicaties •• hoogenergetisch trauma* •• persisterende posttraumatische amnesie •• focale uitvalsverschijnselen •• schedelletsel (behaarde hoofdhuid) •• schedel(basis)fractuur •• vroeg posttraumatisch insult •• persisterend braken •• progressieve hoofdpijn •• leeftijd > 60 jaar •• onduidelijke toedracht van het ongeval •• stollingsstoornissen (meestal anticoagulantiagebruik) •• intoxicaties (alcohol, drugs) * Hoogenergetisch trauma = ongeval met hoge snelheid of val van grote hoogte.

patiënten. De frequentie van CT-afwijkingen varieert van 10 tot 40% bij licht en matig hersenletsel en stijgt naarmate de GCS lager is. Mogelijke ­afwijkingen hebben we hierboven besproken (figuren 21.1 tot en met 21.7). Schedelbasisfracturen worden meestal niet op een CT gezien en worden klinisch gediagnosticeerd.

Bij impressiefracturen kan de eventuele daaronder liggende pathologie zichtbaar zijn. Magnetic resonance imaging MRI speelt geen rol in de acute fase van hersenletsel, maar kan soms wel in een latere fase van betekenis zijn

21 TrAu mATol ogie  

voor het beoordelen van restverschijnselen. Kleine contusiehaarden, vooral ter plaatse van de schedelbasis, en atrofie kunnen zichtbaar gemaakt worden, en met behulp van specifieke technieken kunnen aanwijzingen verkregen worden voor diffuse axonale schade (figuur 21.9). Ander onderzoek Patiënten met een matig tot ernstig trauma worden uiteraard ook onderzocht op extracraniële pathologie. er wordt röntgendiagnostiek verricht van thorax, wervelkolom en extremiteiten, en echografie van de buik voor eventueel inwendig buikletsel. Nekpijn is altijd een reden voor beeldvorming om eventuele fracturen of dislocaties aan het licht te brengen (paragraaf 21.2.3). Vaak wordt bij aanspreekbare patiënten een nekfoto gemaakt of een CT bij verlaagd bewustzijn wanneer de patiënt geen pijn kan aangeven.

21.1.5 Beloop en prognose Het meeste herstel na hersenletsel treedt op in de eerste zes maanden, hoewel verdere verbetering tot een jaar na het trauma nog mogelijk is. Verbetering na een jaar betreft vaak aanpassing aan beperkingen en niet zozeer herstel van uitgevallen functies. De patiënt kan zowel fysieke als mentale restverschijnselen overhouden, vaak in

231

combinatie. Factoren die ongunstig zijn voor een goede uitkomst zijn afwezige pupilreacties en een lage gCS bij opname, afwijkingen op de CT, hogere leeftijd en een lange duur van de posttraumatische amnesie. De mortaliteit is bij licht hersenletsel minder dan 1%. Het merendeel van de patiënten herstelt zonder problemen. een kleine groep houdt echter klachten die interfereren met hervatting van werk of sociale activiteiten. Bij matig hersenletsel is de mortaliteit 4%; 75 tot 90% herstelt goed. Van de patiënten met een ernstig hersenletsel overlijdt een derde in de acute fase. Van de resterende patiënten ontwikkelt 3 tot 5% een vegetatieve toestand en 10% blijft ernstig cognitief en motorisch gehandicapt. goed herstel of herstel met een geringe handicap treedt bij ongeveer de helft van de patiënten op (tabel 21.4). Fysieke restverschijnselen De meest voorkomende lichamelijke restverschijnselen zijn coördinatiestoornissen en spastische paresen door diffuse beschadiging van de cerebrale witte stof. Bij contusiehaarden kunnen focale verschijnselen blijven bestaan, zoals hemiparese en afasie. Na licht hersenletsel kunnen lichte woordvindstoornissen of hersenzenuwuitval blijven bestaan.

Figuur 21.9 MRI bij traumatisch hersenletsel A Coronale MRI (T2) van een 67-jarige man met klachten over concentratie en geheugen vijf maanden na een val. Bij opname indertijd was de GCS 9; CT toonde alleen subarachnoïdaal bloed. De MRI toont weefselverlies links frontaal en rechts temporobasaal. B Axiale MRI (T2*-gewogen gradiënt-echo-opnamen) van een 23-jarige vrouw met cognitieve klachten zeven weken na een val van de fiets. Bij opname indertijd was de GCS 12, CT toonde één puntbloedinkje rechts frontaal. De MRI toont multipele kleine hypo-intense laesies beiderzijds frontaal en in het corpus callosum, passend bij puntbloedinkjes bij difuus axonaal letsel. C MRI (diffusion tensor imaging) van een patiënt die bij opname na een auto-ongeval een GCS had van 5, en cognitieve stoornissen drie maanden na het ongeval. Op deze afbeelding zijn de vezelverbindingen van links naar rechts rood gekleurd, van craniaal naar caudaal blauw, en van frontaal naar occipitaal groen. In het genu van het corpus callosum (rode pijl) is het aantal vezels sterk verminderd (vergelijk met het splenium van het corpus callosum, witte pijl).

A

B

C

232  n e u r o l o gie Tabel 21.4  Globale uitkomst na traumatisch hersenletsel ernst (initiële GCS)

uitkomst na 3 maanden (overleden/zelfstandig)

uitkomst na 1 jaar (overleden/zelfstandig)

licht (13-15)

0,4%/98%

0,4%/100%

matig (9-12)

4%/87%

4%/95%

ernstig (≤ 8)

33%/41%

38%/50%

Van hersenzenuwuitval komt reukverlies door uitval van de n. olfactorius het meest voor. Het ontstaat waarschijnlijk door verscheuring van de fila olfactoria die door de voorste schedelbasis naar de bulbus olfactorius lopen. De reuk herstelt meestal niet. Uitval van de n. facialis door een rotsbeenfractuur veroorzaakt een aangezichtsparese. Dubbelzien door oogspierzenuwuitval kan binnen een halfjaar spontaan ­herstellen en vormt pas een jaar na het trauma een indicatie voor eventuele operatieve oogspiercorrectie. Mentale restverschijnselen Er kunnen zowel cognitieve restverschijnselen zijn als persoonlijkheidsveranderingen. Bekend is de typische trias vergeetachtigheid, concentratiestoornissen en snelle vermoeibaarheid. Deze verschijnselen gaan vaak gepaard met snel geïrriteerd zijn en overgevoeligheid voor drukte en lawaai, waardoor problemen ontstaan met de werkhervatting en met sociale ­activiteiten. Ze kunnen zowel na een diffuus als na een lokaal letsel optreden en komen meer voor naarmate het hersenletsel ernstiger was (figuur 21.9). Bij neuropsychologisch onderzoek zijn vooral de uitvoerende functies gestoord, waarbij traagheid van informatieverwerking op de voorgrond staat. Soms is er een persoonlijkheidsverandering met een frontaal karakter (zie paragraaf 17.1.5). Als dit uitgesproken is, treedt ontremd gedrag op of is juist sprake van initiatiefloosheid. Bij een meer subtiele presentatie staat egocentrisch gedrag op de voorgrond, waardoor problemen kunnen ontstaan in persoonlijke relaties en andere sociale contacten. Ziekte-inzicht ontbreekt meestal. In de eerste maanden na het ongeval nemen de gedragsveranderingen meestal geleidelijk af. Met toenemend ziekte-inzicht worden ook meer klachten door patiënten zelf aangegeven, zoals vergeetachtigheid, concentratiestoornissen, snelle vermoeibaarheid en hoofdpijn. Deze klachten kunnen weken tot maanden na een ongeval nog aanwezig zijn. Bij hervatting

van werk of sociale activiteiten moet met deze klachten rekening worden gehouden. Late posttraumatische epilepsie Bij 5 tot 10% van patiënten met middelzwaar en ernstig traumatisch hersenletsel ontstaat late posttraumatische epilepsie (eerste insult later dan één week na het trauma), vooral bij patiënten met een ­impressiefractuur of een intracerebraal hematoom, vroege posttraumatische insulten of langdurige PTA. De meeste aanvallen zijn focaal motorische of complex partiële aanvallen. De eerste insulten treden vaak op binnen een jaar na het ongeval, maar posttraumatische epilepsie kan tot 15 jaar later nog manifest worden. Vegetatieve toestand Bij een kleine groep patiënten met ernstig hersenletsel herstelt het bewustzijn niet en gaat het coma over in een vegetatieve toestand of een laagbewuste toestand (zie paragraaf 18.1.4). Ongeveer de helft van de patiënten die één maand na het trauma in een vegetatieve toestand zijn, komt weer tot bewustzijn, meestal ­binnen zes maanden. Na drie maanden in een vegetatieve toestand is de kans op herstel van het bewustzijn nog maar 10%, altijd in combinatie met een ernstige mentale en fysieke handicap. Na een jaar spreekt men van een permanente vegetatieve toestand. Bij deze patiënten worden meestal behandelingsbeperkingen afgesproken, en vaak wordt de kunstmatige toediening van vocht en voeding gestaakt, waarna de patiënt overlijdt.

Klinische verschijnselen van traumatisch hersenletsel kort na het trauma • bewustzijnsverlies: duur afhankelijk van ernst trauma

21  Tra u matol ogie  

• secundaire bewustzijnsdaling: na aanvankelijk normaal of licht gedaald bewustzijn, door intracraniële hematomen, met dreigende inklemming • posttraumatische amnesie: periode van inprentingsstoornissen, duur afhankelijk van ernst trauma • focale uitvalsverschijnselen: hemiparese, afasie; motorische onrust en ontremming (frontotemporale contusie) • epileptische insulten (vroeg symptomatisch) mogelijke restverschijnselen • coördinatiestoornissen en paresen • reukverlies • cognitieve stoornissen en persoonlijkheidsveranderingen • insulten (laat symptomatisch) • bij ernstig letsel vegetatieve of laagbewuste toestand

21.1.6  Behandeling Zeker in de eerste uren na het trauma gaan diagnostiek en behandeling hand in hand, soms loopt de behandeling al vooruit op de diagnostiek. Het is vooral de secundaire diffuse en lokale schade die tot op zekere hoogte kan worden voorkomen en behandeld, en daarmee moet je dan ook al beginnen op de plaats van het ongeval. Als de patiënt gestabiliseerd is moet hij zo snel mogelijk naar een ziekenhuis vervoerd worden. Acute opvang Bij de acute opvang wordt uitgegaan van het A-B-C-DE-schema van het Advanced Trauma Life Support (zie paragraaf 8.1). Patiënten met een verlaagd bewustzijn moeten geïntubeerd en beademd worden. Bloeddrukdaling in de acute fase wordt nooit veroorzaakt door de

233

cerebrale schade en er moet dus goed gezocht worden een bloedingsbron (vaak intra-abdominaal). Zolang eventueel nekletsel niet is uitgesloten moet de nek met een kraag gestabiliseerd worden. Bij klinische aanwijzingen voor een voorste schedelbasisfractuur (helder vocht uit de neus, brilhematoom) mag vanwege infectiegevaar geen sonde via de neus worden ingebracht. Als er pupilverschil ontstaat door mogelijke beginnende inklemming, kan met intraveneuze toediening van mannitol (dat water aan de hersenen onttrekt waardoor het hersenvolume tijdelijk kan afnemen) tijd gewonnen worden voor een CT en eventueel chirurgisch ingrijpen. Insulten worden in eerste instantie behandeld met midazolam of diazepam, bij herhaling wordt de patiënt met anti-epileptica behandeld. Behandeling in het ziekenhuis Patiënten met ernstig of matig hersenletsel worden opgenomen op een intensivecareafdeling, waar geprotocolleerde bewaking kan plaatsvinden. Het doel van de opname is het voorkomen van secundaire schade door complicaties en het optimaliseren van de omstandigheden voor herstel (tabel 21.5). Het voorkomen van ischemische schade en verhoogde intracraniële druk staat op de voorgrond. Normovolemie, goede oxygenatie en normocapnie zijn hiervoor de voorwaarden, evenals de snelle behandeling van koorts en insulten. Bij een ernstig hersenletsel wordt de CT herhaald binnen 24 uur na het trauma, omdat bij een kwart van deze patiënten met een normale CT bij opname alsnog intracraniële afwijkingen ontstaan, zoals massawerking of bloedingen, die soms operatief behandeld moeten worden (zie figuur 21.8). Patiënten met een licht hersenletsel worden gedurende minstens twaalf uur na het ongeval regelmatig gecontroleerd (GCS en pupilreacties) op het ontstaan van een bewustzijnsdaling of het ontwikkelen van neurologische uitvalsverschijnselen. Bij

Tabel 21.5  Oorzaken secundaire verslechtering na hersenletsel extracraniaal

intracraniaal

hypotensie

oedeem

hypoxie

hematoom

anemie

insulten

hyper- en hypocapnie

meningitis

koorts metabole stoornis (bijvoorbeeld hyper-, hyponatriëmie; hyperglykemie)

234  n e u r o l o g ie verslechtering van de neurologische toestand wordt opnieuw een CT gemaakt. Neurochirurgische behandeling Bij 2 tot 8% van patiënten met een licht hersenletsel en bij 20% met ernstig en middelzwaar hersenletsel is neurochirurgisch ingrijpen noodzakelijk. Bij een epiduraal hematoom met klinische verslechtering moet met grote spoed een craniotomie verricht worden. Hierbij wordt een deel van de schedel uitgezaagd, waarna het hematoom kan worden verwijderd en de gescheurde arterie kan worden onderbonden. Deze patiënten herstellen vaak snel, omdat er meestal geen onderliggende contusie is van het hersenparenchym. Als een patiënt met een epiduraal hematoom bij binnenkomst comateus is, kan een onderliggende contusie aanwezig zijn waardoor de prognose slechter is. De mortaliteit neemt toe van 15% bij een lucide interval tot 50-60% bij comateuze patiënten. Ook bij een acuut subduraal hematoom bestaat een indicatie voor een spoedcraniotomie. Het herstel is afhankelijk van de toestand bij binnenkomst (GCS, duur van het pupilverschil) en het tijdsinterval tussen trauma en operatie. Een gunstige uitkomst wordt gezien bij slechts 15 tot 20%, omdat vaak een bijkomende contusie van het hersenparenchym aanwezig is. Ook secundaire verslechtering door een in grootte toenemende intracerebrale bloeding of contusiehaard is een indicatie voor een craniotomie, waarbij het hematoom of de contusiehaard wordt verwijderd. De indicatie voor operatie is afhankelijk van de lokalisatie. Bij een impressiefractuur vormen een impressie van meer dan één botdikte en een onderliggend hematoom een operatie-indicatie. Beleid bij hoofdletsel of licht hersenletsel De voorgaande drie paragrafen hadden vooral betrekking op patiënten met waarschijnlijk ernstig hersenletsel die in elk geval in het ziekenhuis worden opgenomen. Verlaging van bewustzijn, neurologische uitvalsverschijnselen en een nog steeds voortdurende posttraumatische amnesie zijn reden voor ziekenhuisopname. Bij patiënten die snel na het trauma weer bij kennis zijn, nieuwe informatie weer kunnen inprenten en die geen andere ernstige letsels hebben, zal men zich moeten afvragen of ziekenhuisopname nodig is. Dit is vooral afhankelijk van de kans op secundaire verslechtering door complicaties. De risicofactoren voor complicaties staan in tabel 21.3. Bij aanwezige risicofactoren wordt een CT verricht. Wanneer deze geen afwijkingen laat zien kan de patiënt naar huis worden ontslagen. Een wekadvies is niet zinvol en hoeft bij volwassenen niet te worden voorgeschreven.

Bij kinderen moet het gebruik van een CT zo veel mogelijk worden beperkt vanwege de schade op de hersenen en bij hen is daarom een korte opname met wekadvies nog wel gebruikelijk. Patiënten wordt geadviseerd zich in de loop van enkele dagen te mobiliseren. Kinderen mobiliseren in het algemeen zichzelf. Langdurige bedrust is obsoleet en vertoont geen relatie met eventuele restverschijnselen. Het is aangetoond dat goede voorlichting, bij voorkeur ook schriftelijk, over de te verwachten ­problemen in de eerste weken na de hersenschudding (zoals hoofdpijn, duizeligheid, vermoeidheid, concentratieproblemen, vergeetachtigheid, prikkelbaarheid) heel belangrijk is voor de preventie van chronische posttraumatische klachten.

Behandeling van traumatisch hersenletsel eerste hulp bij ernstig hersentrauma • ABC (airway, breathing, circulation) • bij bewustzijnsverlies intubatie en beademing • bij beginnende inklemming (verdere daling bewustzijn, pupilverwijding aan één kant): mannitol i.v. en snelle CT; bij intracranieel hematoom: chirurgische evacuatie beleid bij ernstig hersentrauma • opname op ICU, intubatie en beademing • behandelen van koorts en eventuele insulten • bij achteruitgang en na 24 uur: CT; bij intracranieel hematoom: chirurgische evacuatie beleid bij hoofdtrauma of licht hersentrauma • bij geen of kort bewustzijnsverlies of posttraumatische amnesie en normale CT bij risicofactoren (zie tabel 21.3) is geen ziekenhuisopname nodig • bij licht gedaald bewustzijn of nog voortdurende posttraumatische amnesie opname in ziekenhuis voor controle bewustzijn gedurende 24 uur • goede voorlichting geven over te verwachten klachten en beloop • activiteiten hervatten op geleide van klachten

21.2 

Traumatisch letsel van wervelkolom en ruggenmerg

Verkeersongevallen vormen de belangrijkste oorzaak voor ruggenmergletsel, gevolgd door vallen, geweld en sport. Een beschadiging van de wervelkolom komt

21  Trau matol ogie  

vaak voor in combinatie met een letsel van hersenen en aangezicht. Traumatisch ruggenmergletsel komt vooral bij mannen voor in de leeftijd van 15 tot 30 jaar. De incidentie varieert van twee tot vijf patiënten per 100.000 per jaar.

21.2.1  Letsels van wervelkolom en ruggenmerg De meeste ruggenmergletsels bij ongevallen ontstaan op cervicaal niveau (C4-7) of ter plaatse van de thoracolumbale overgang. Dit zijn niet alleen de gebieden waar het spinale kanaal in verhouding tot het myelum smal is, maar ook waar de meeste mobiliteit aanwezig is. Op thoracaal niveau is de beweeglijkheid beperkt door de ribben en is bovendien relatief veel ruimte rondom het myelum aanwezig. Bij het ontstaan van ruggenmergletsel speelt een sterke flexie of extensie een rol, eventueel in combinatie met een roterende beweging. Hierdoor kunnen ligamenten worden beschadigd en door luxatie van wervels compressie en zelfs een dwarslaesie van het ruggenmerg ontstaan. Wanneer de tussenwervelschijven bij het letsel betrokken zijn kan een traumatische hernia ontstaan. Door een flexie-extensiebeweging van de nek kunnen ook centrale myelumafwijkingen ontstaan zonder dislocatie van de wervelkolom omdat het centrale gedeelte van het ruggenmerg met de meer gevasculariseerde grijze stof gevoeliger is voor beschadiging. Letsels van de cervicale wervelkolom ontstaan bijvoorbeeld bij duiken in ondiep water of door

sterke extensie bij een verkeersongeval. Hoogcervicale letsels (C1-2) gaan vaak gepaard met bandletsel, laagcervicale (C3-7) met fracturen en letsels van discus en banden. Letsels van de thoracolumbale wervelkolom ontstaan meestal door direct op de wervelkolom inwerkend mechanisch geweld met wervelfracturen of een rechtstandige val van grote hoogte met inzakking van een of meer wervels, met compressie van het ruggenmerg door dislocatie van losse botfragmenten. Door het relatief nauwe thoracale kanaal ontstaat vaak een complete dwarslaesie.

21.2.2  Klinische verschijnselen De meest bedreigende stoornis in de acute fase bij een cervicale dwarslaesie is respiratoire insufficiëntie door uitval van de diafragmaspieren (niveau C3-5). Bij laagcervicale of thoracale uitval is de innervatie van de intercostale spieren verstoord met behouden functie van de n. phrenicus. Daardoor ontstaat diafragmaademhaling, met inzakken van de borstkas bij inademing (paradoxale ademhaling). Als een indeling wordt gemaakt naar ernst van de traumatische aandoeningen van het ruggenmerg ­kunnen een contusio medullae, een partiële en een complete dwarslaesie worden onderscheiden (tabel 21.6). Belangrijke verschijnselen en bevindingen bij het lichamelijk onderzoek zijn samengevat in tabel 21.7.

Tabel 21.6  Indeling van traumatische ruggenmergletsels contusio medullae •• ‘anterior cervical cord’-syndroom •• centraal myelumsyndroom •• syndroom van Brown-Séquard

partiële dwarslaesie

235

complete dwarslaesie Tabel 21.7  Symptomen bij ruggenmergletsel bij inspectie

•• afwijkende stand van hoofd of nek •• paradoxale ademhaling •• priapisme (aanhoudende pijnlijke erectie, zeldzaam)

bij lichamelijk onderzoek

•• •• •• •• •• •• ••

grimasseren op pijnprikkel boven clavicula (bij bewustzijnsdaling) tetraplegie of paraplegie hypotensie en bradycardie een lage M-score op de GCS met relatief hoge E- en V-scores areflexie (inclusief anussfincter) pijn bij palpatie processus spinosi toename van de ruimte tussen processus spinosi

236  n e u r ol o g ie c­ ompressie, bijvoorbeeld door een traumatische hernia, worden uitgesloten.

Nekpijn Nekpijn kan voorkomen na plotselinge hyperextensie van de nek, bijvoorbeeld bij inzittenden van een stilstaande auto die van achteren aangereden wordt. Meestal gaat het hierbij om wekedelenletsel. Bij hoogcervicale fracturen kunnen lokale pijn of een dwangstand van het hoofd het enige symptoom zijn; soms zijn er ook paresthesieën in het achterhoofd. Een laagcervicale fractuur geeft pijn in de nek of tussen de schouderbladen.

Partiële dwarslaesie Bij gedeeltelijke uitval van functies van het ruggenmerg onder het niveau van de laesie is sprake van een incomplete of partiële dwarslaesie (figuur 21.10). Hierbij kan een aantal kenmerkende klinische beelden onderscheiden worden. Door compressie van de a. spinalis anterior kan infarcering ontstaan van het voorste deel van het ruggenmerg, met een hypotone paralyse onder het niveau van de laesie en een gedissocieerde sensibiliteitsstoornis (temperatuur- en pijnzin gestoord, achterstrengkwaliteiten intact, ‘anterior cord syndrome’; zie figuur 20.23). Na hyperextensie van de nek, bijvoorbeeld door een val op de kin, kan door een selectieve contusie van het centrale myelum een centraal myelumsyndroom ontstaan, met een hypotone parese, vitale sensibele uitval en areflexie van de armen, eventueel met piramidebaanverschijnselen in de benen. Bij penetrerende letsels door bijvoorbeeld steekwonden of schotverwondinhgen wordt wel eens het syndroom van Brown-Séquard gezien, met een ipsilaterale

Contusio medullae Na een relatief licht indirect trauma met een snelle flexie-extensiebeweging van de nek kan een kortdurende compressie van het ruggenmerg ontstaan zonder afwijkingen aan de wervelkolom. Dit komt vooral voor bij een pre-existent nauw spinaal kanaal. Meestal staan paresthesieën in de armen en romp zonder duidelijke sensibele grens op de voorgrond, soms is er een brandende pijn in de handen en schouders. Ook wordt wel eens een geringe voorbijgaande parese gezien. Herstel treedt in het algemeen op binnen enkele minuten tot uren. Bij onvolledig herstel van een parese binnen enkele uren moet een bijkomende

Figuur 21.10  Ruggenmergsyndromen. A Complete dwarslaesie: piramidebaanverschijnselen en sensibiliteitsuitval onder het niveau van de laesie. B Syndroom van Brown-Séquard: piramidebaanverschijnselen en gnostische sensibiliteitsstoornissen ipsilateraal en caudaal van de laesie; vitale sensibiliteitsstoornissen contralateraal van de laesie, die een of meer segmenten onder het niveau van de laesie begint; segmentale sensibele stoornis op het niveau van de laesie. C Centrale ruggenmerglaesie: segmentale vitale sensibiliteitsstoornissen.

A

B

C

21   Trau matol ogie  

­ aralyse onder het niveau van de laesie, stoornisp sen van de ipsilaterale gnostische sensibiliteit en de contralaterale vitale sensibiliteit. Complete dwarslaesie Bij een totale beschadiging van het ruggenmerg treedt volledig functieverlies op onder het niveau van de laesie, aanvankelijk gekenmerkt door een ­hypotone ­paralyse, uitval van alle sensibele kwaliteiten, areflexie, en uitval van blaas- en rectumfunctie. In de acute fase met hypotone paralyse en areflexie spreekt men van een spinale shock. Een stoornis van de autonome reflexen betrokken bij het handhaven van de bloeddruk kan in de acute fase tot ernstige hypotensie leiden of bij rechtopzetten van de patiënt tot ernstige orthostatische hypotensie. Door vasodilatatie kan de lichaamstemperatuur dalen tot ongeveer 36 °C. De eerste dagen is er ook een atonie van de darmmusculatuur, waardoor een paralytische ileus ontstaat. Als de uitvalsverschijnselen langer dan 24 uur duren, is er geen herstel meer te verwachten. De spinale-shockfase kan een tot zes weken duren waarna geleidelijk hyperreflexie en spasticiteit ontstaan. De symptomen en de mate van handicap van een traumatische dwarslaesie zijn niet alleen afhankelijk van de ernst van het trauma maar ook van het niveau van het letsel (tabel 21.8). Complicaties Een epiduraal hematoom of een traumatische discushernia kan bijdragen aan de mechanische schade aan het ruggenmerg of zelfs de belangrijkste

237

factor zijn. Een spinaal epiduraal hematoom kan ook spontaan ontstaan bij stollingsstoornissen, anticoagulantiagebruik of (zeer zeldzaam) na een lumbale punctie of epidurale anesthesie. Kenmerkend is spontane lokale nek- of rugpijn, na uren tot dagen gevolgd door het optreden van een progressieve para- of tetraplegie. De meest voorkomende locatie is thoracaal. Ook een traumatische discushernia kan het ruggenmerg comprimeren en daarmee een bijdrage geven aan de schade of zelfs de belangrijkste factor zijn. Radiculaire prikkeling hoeft niet op de voorgrond te staan.

Traumatisch ruggenmergletsel • cervicale contusio medullae: voorbijgaande paresthesieën in armen en romp • partiële dwarslaesie: partiële uitvalsverschijnselen onder het niveau van de laesie (‘anterior cord syndrome’, centraal myelumsyndroom, syndroom van Brown-Séquard) • complete dwarslaesie: complete uitvalsverschijnselen onder het niveau van de laesie met mictie- en defecatiestoornissen • complicaties: spinaal epiduraal hematoom, traumatische discushernia

21.2.3  Aanvullend onderzoek Beeldvormend onderzoek is niet nodig als de patiënt voldoet aan bepaalde criteria (tabel 21.9). De

Tabel 21.8  Uitvalsverschijnselen bij een complete dwarslaesie in relatie tot het niveau van het ruggenmergletsel niveau

motoriek

reflexen afwezig (acuut stadium)

ademhaling

blaasfunctie

revalidatieniveau

C1-C4

tetraplegie

volledig

volledige uitval

geen

beademing, volledig ­ DL-afhankelijk A

C5-C8

uitval schouder- en armspieren

volledig

–

geen

rolstoel, ADL-zelfstandig met hulpmiddelen

T1-T6

paraplegie

KPR, APR

paradoxale ademhaling

geen

handrolstoel, ADL-zelfstandig

T6-T12

paraplegie

KPR, APR

–

geen

handrolstoel met sporten (betere balans)

L1-L4

uitval been- en heupfunctie

KPR, APR

ongestoord

geen

lopen met hulpmiddelen

L4-S5

wisselende voetparese

APR

ongestoord

intact bij sacrale uitval (S2-5)

–

APR: achillespeesreflex; KPR: kniepeesreflex.

238  ne u r o lo g i e Tabel 21.9  Criteria voor het achterwege laten van een nekfoto (Nexus-criteria) •• geen pijn in de middenlijn cervicaal •• geen focale uitvalsverschijnselen •• normaal bewustzijn •• geen intoxicatie •• geen pijnlijk letsel elders (waardoor de nekpijn niet opgemerkt wordt)

patiënt kan dan veilig onderzocht worden, waarbij actief draaien tot 45° in beide richtingen mogelijk is. Bij patiënten die na een trauma over nekpijn of rugpijn klagen, worden röntgenfoto’s van de wervelkolom gemaakt, ook als er geen neurologische afwijkingen zijn. (Van patiënten met cervicale fracturen bijvoorbeeld heeft 50-60% geen uitvalsverschijnselen.) De wervelkolom wordt afgebeeld in voor-achterwaartse en zijdelingse richting (figuur 21.11). De dens wordt afgebeeld door een voorachterwaartse opname via de open mond. Opnamen met voor- en achterovergebogen hoofd zijn alleen nodig bij verdenking op een bandletsel en bij patiënten met een normaal neurologisch en radiologisch onderzoek met klachten van nekpijn. Kenmerkend voor een bandletsel is een ­prevertebrale verbreding van de weke delen door een bloeding ter hoogte van C3-4. Bij een dislocatie van een wervellichaam meer dan een derde van de diameter van het spinale kanaal bestaat het risico van myelumcompressie. Als er twijfel is over eventuele ­wervelpathologie wordt een CT gemaakt (figuur 21.12). Bij patiënten met een verlaagd bewustzijn die niet in staat zijn om pijn aan te geven, wordt de voorkeur gegeven aan een CT. Bij patiënten met een contusio medullae of een centraal myelumsyndroom worden meestal geen afwijkingen aan de wervelkolom gevonden. Bij patiënten met neurologische uitvalsverschijnselen (met name bij een incomplete dwarslaesie of bijkomende pijnklachten) waarvoor een CT geen voldoende v­erklaring geeft, moet een MRI gemaakt worden voor het aantonen of uitsluiten van behandelbare complicaties (spinaal hematoom, traumatische discushernia). Voor het beoordelen van het niveau van de laesie moet rekening worden gehouden met de ascensus medullae (zie figuur 15.3).

21.2.4  Beloop en prognose De prognose is afhankelijk van de aard van het ruggenmergsyndroom. Bij de contusio medullae is er

Figuur 21.11  Zijdelingse röntgenfoto van de cervicale wervelkolom van een patiënt met een tetraparese na een verkeersongeval. De wervel C5 is ten opzichte van C4 naar achteren verplaatst, waardoor een sterke afname van de voor-achterwaartse diameter van het wervelkanaal ontstaan is.

compleet herstel binnen uren tot dagen. Van de patiënten met een centraal myelumsyndroom herstelt meer dan de helft tot een ambulant niveau, hoewel de handfunctie vaak slecht blijft. Bij ongeveer 90% van de patiënten met een syndroom van BrownSéquard door een gesloten letsel is sprake van functioneel herstel. Bij patiënten met ernstige uitval volgt een periode van intensieve revalidatie, soms een tot twee

21  Tra u mat ol ogie  

A

B

239

C

Figuur 21.12  Verschillende opnamen bij een patiënt met een partiële traumatische dwarslaesie C5. A De zijdelingse röntgenfoto van de cervicale wervelkolom toont hoogteverlies van de wervellichamen C5 en C6, wijzend op een burst fracture. B De fractuur in het corpus van C6 en in de boog is beter zichtbaar op een CT; het wervelkanaal is door verplaatsing van botfragmenten vernauwd. C Op de MRI is de vernauwing van het wervelkanaal zichtbaar, met compressie van en afwijkingen in het myelum (hyperintense gebieden; pijl).

jaar. In het algemeen kan een jonge patiënt met een dwarslaesie tot niveau C6-7 (met voldoende tricepsfunctie om te steunen op de armen) in een aangepaste omgeving in een rolstoel, na ADL-trainingen, zelfstandig functioneren (zie tabel 21.8). Bij hogere laesies is continue hulp in een aangepaste woning of verzorgingshuis noodzakelijk. Langdurige beademing maakt zelfstandig wonen onmogelijk.

21.2.5  Behandeling Acute opvang De belangrijkste regels zijn: rr dat bij elke patiënt die bij een trauma betrokken is en bewusteloos is, wordt aangenomen dat een wervelkolomletsel aanwezig is tot het tegendeel bewezen is; rr dat elk wervelletsel als instabiel beschouwd wordt tot het tegendeel bewezen is. Bij een door een trauma comateuze patiënt is er een kans van 5 tot 10% op een spinaal letsel. Er wordt een nekkraag omgedaan. Er mag geen retroflexie van het hoofd worden verricht om de luchtweg vrij te maken of de patiënt te intuberen, wel moet mondinspectie plaatsvinden. De patiënt wordt zonder de rug

te ­buigen of te torderen met een schepbrancard vervoerd. De eerste diagnostiek in het ziekenhuis vindt plaats met de patiënt in rugligging tot duidelijkheid bestaat over de aanwezigheid van wervelkolomletsel. Veel patiënten hebben ook andere letsels van buik of borstkas die aanleiding kunnen geven tot verslechtering van de neurologische toestand. Elke verslechtering van de circulatie en ventilatie kan een ruggenmergletsel verergeren, maar toch heeft stabilisatie van de vitale functies altijd prioriteit. Een patiënt die niet buiten bewustzijn is kan eventuele nek- of rugpijn of uitvalsverschijnselen goed aangeven. Bij een cervicale dislocatie kan het hoofd een dwangstand vertonen. Bij letsels van de thoracolumbale overgang is bewegen van de rug vaak niet mogelijk. Verder beleid Een spinaal hematoom en een traumatische discushernia met ruggenmergcompressie vormen altijd een indicatie voor spoedoperatie. Bij fracturen of luxaties met compressie van wortels of myelum moet chirurgische decompressie en fixatie overwogen worden. Een verslechterende myelumfunctie en een al dan niet stabiel caudasyndroom vormen altijd een

240  n e u r o l o g ie operatie-indicatie, een complete dwarslaesie niet. Bij instabiele wervelafwijkingen waarbij de wervels niet ten opzichte van elkaar verschoven zijn en er geen compressie van wortels of myelum is, wordt de wervelkolom tijdelijk gefixeerd met bijvorbeeld een gipskorset of een harde nekkraag. Patiënten met pijn in nek of rug zonder neurologische afwijkingen en zonder traumatische wervelafwijkingen kunnen met pijnstilling en het advies mobiel te blijven naar huis. Het is van groot belang met de patiënt te bespreken dat deze klachten na een dergelijk trauma gebruikelijk zijn, niet samenhangen met een beschadigd zenuwstelsel, en vrijwel altijd spontaan herstellen. Een nekkraag in deze fase dient alleen ter ondersteuning en mag alleen intermitterend worden gedragen. Bij een klein aantal van deze patiënten worden de pijnklachten desondanks chronisch (zie paragraaf 6.4.2).

­ iveau van de dwarslaesie en een gestoorde tempen ratuurregulatie door een gestoorde innervatie van de zweetklieren bij dwarslaesies op Th6-8 of hoger. In een later stadium kan bij patiënten met een laesie boven Th6 een autonome dysreflexie ontstaan. Hierbij kunnen door externe prikkels (aanraking) en interne prikkels (zoals een overvulde blaas of een blaasinfectie) aanvallen optreden van hypertensie met profuus transpireren, hoofdpijn, ‘flushing’ en bradycardie. Enkele weken na de fase met een hypotone paralyse ontstaat geleidelijk een verhoogde spiertonus met spiercontracties. Deze contracties kunnen voor patiënten zeer pijnlijk zijn en door aanraking of passief bewegen worden uitgelokt. De optredende adductorenspasmen kunnen de reeds gestoorde mictie ernstig hinderen.

Preventie en behandeling van complicaties De belangrijkste zorg is gericht op het voorkomen en behandelen van secundaire complicaties. De patiënt wordt aanvankelijk (dagen en soms een aantal weken) intraveneus gevoed vanwege de paralytische ileus. Om een atone overloopblaas te voorkomen wordt in het acute stadium een (suprapubische) urinekatheter ingebracht. Na een paar weken ontstaat een autonome reflexblaas (zie paragraaf 17.1.5). Er kunnen snel urineweginfecties ontstaan en, vooral bij hoge dwarslaesies met uitval van intercostale spieren en buikspieren, luchtweginfecties. De immobilisatie en de paresen predisponeren tot het ontstaan van trombose en longembolieën. De patiënt moet dan ook gedurende drie maanden met een ­cumarinederivaat behandeld worden. Decubitus moet met wisselligging voorkomen worden. Er kunnen zich een aantal autonome stoornissen voordoen zoals orthostatische hypotensie door het onvermogen tot vasoconstrictie onder het

Behandeling van traumatisch wervelkolomletsel • bij trauma de wervelkolom niet manipuleren tot wervelkolomletsel is uitgesloten • diagnostiek met CT en eventueel MRI • operatie overwegen bij: spinaal epiduraal hematoom, traumatische discushernia, verslechterende myelumfunctie, caudasyndroom, fracturen of luxaties met compressie van wortels of myelum

Zoektermen diffuse axonal injury epidural hematoma mild head trauma subdural hematoma traumatic brain injury traumatic spinal cord injury

22  Neuro-oncologie

dit gebied omvat •• primaire tumoren van het zenuwstelsel •• uitzaaiingen in het zenuwstelsel van tumoren elders •• andere neurologische complicaties bij patiënten met kanker belangrijkste primaire hersentumoren •• goedaardig: meningeoom, uitgaande van de dura mater •• kwaadaardig: laag- en hooggradige tumoren uitgaande van glia (gliomen) •• beide met focale uitvalsverschijnselen en epilepsie tumoren van zenuwen en wortels •• schwannomen en neurofibromen metastasen van tumoren elders •• naar de hersenen: focale uitvalsverschijnselen en epilepsie •• naar de wervels of spinale epidurale ruimte: rugpijn en (dreigende) dwarslaesie •• naar de liquorruimten: encefalopathie, uitval van hersenzenuwen en spinale wortels andere belangrijke neurologische complicaties bij kanker •• ingroei van tumoren in de plexus brachialis of lumbosacralis •• polyneuropathie door cytostatica •• paraneoplastische syndromen

De neuro-oncologie omvat alles wat met kanker en het zenuwstelsel te maken heeft. Dit betreft zowel tumoren die ontstaan in het zenuwstelsel of aangrenzende structuren (primaire tumoren), uitzaaiingen in of bij het zenuwstelsel van kanker elders in het lichaam (secundaire tumoren) als complicaties van kanker en de behandeling van kanker in het algemeen (tabel 22.1). Het gaat meestal om hersentumoren of uitzaaiingen in de hersenen, maar ook tumoren van het ruggenmerg, de zenuwwortels of perifere zenuwen komen voor en uitzaaiingen in het hersenvocht (leptomeningeale metastasen). Tumoren uitgaand van nabij het zenuwweefsel gelegen structuren zoals de hersenvliezen

(meningeomen), wervels (epidurale metastasen) of bijvoorbeeld de longtop kunnen neurologische verschijnselen geven door compressie op of ingroei in zenuwweefsel. Behandeling van kanker met chemotherapie kan bijwerkingen van het zenuwstelsel geven zoals polyneuropathie of encefalopathie, maar kan ook leiden tot verhoogde bloedingsneiging, gevoeligheid voor infecties of metabole stoornissen met neurologische verschijnselen als gevolg. Behandeling met radiotherapie kan eveneens leiden tot encefalopathie of uitval van myelum, plexus of perifere zenuw. Daarnaast komen zeldzame paraneoplastische neurologische syndromen voor.

A. Hijdra et al. (red.), Neurologie, DOI 10.1007/978-90-368-1189-7_22, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

242  ne u r o l o g i e Tabel 22.1  Oorzaken van neurologische verschijnselen bij een patiënt met kanker • metastasen in hersenen, ruggenmerg of ­leptomeningen • ingroei in of uitwendige compressie van hersenweefsel, ruggenmerg of zenuwen • metabole of medicatiegeïnduceerde stoornissen • infecties • vasculaire complicaties (bloeding, infarct) • bijwerkingen van chemotherapie • bijwerkingen van radiotherapie • paraneoplastische syndromen • niet aan kanker gerelateerde aandoeningen

22.1  Intracraniële tumoren – algemene aspecten 22.1.1  Klinische verschijnselen Intracraniële tumoren kunnen intracerebraal gelegen zijn maar kunnen ook uitgaan van de hersenvliezen zoals meningeomen, of van het schedelbot en druk uitoefenen op het onderliggende hersenweefsel (figuur 22.1). De klinische verschijnselen hangen meer af van de plaats en de groeisnelheid dan van de aard van de tumor. Ongeveer de helft van de patiënten heeft last van hoofdpijn, maar deze klacht is slechts zelden het enige symptoom. De symptomen zijn in drie soorten te verdelen; elk van de verschijnselen kan geïsoleerd voorkomen of in combinatie met de andere.

Figuur 22.1  Lokalisatie van intracraniële tumoren. schedelmetastase

schedeldak dura mater meningeoom

intracerebrale tumor

tentorium cerebelli foramen magnum

Focale uitvalsverschijnselen Deze ontstaan geleidelijk en zijn doorgaans langzaam progressief. Soms is er een sterke toename in enkele dagen door oedeemvorming rond de tumor. Na een focaal epileptisch insult kunnen er urenlang postictale focale uitvalsverschijnselen bestaan, zoals een hemiparese, waardoor aan een herseninfarct of -bloeding gedacht wordt. Ook bij een bloeding in de tumor ontstaan de uitvalsverschijnselen acuut. Bij sommige lokalisaties verraadt de tumor zich pas laat, bijvoorbeeld in de frontaalkwab. Daarbij ontstaan gedragsveranderingen die aanvankelijk niet als focale verschijnselen geïnterpreteerd worden. Tumoren van de hypofyse of in de hypothalamus kunnen gezichtsvelddefecten veroorzaken door compressie van het chiasma opticum. Tumoren in de achterste schedelgroeve geven ataxie en nystagmus. Epileptische insulten Insulten kunnen de eerste manifestatie zijn van een hersentumor of zich voordoen bij een patiënt die ook al focale verschijnselen heeft. De aanvallen zijn partieel met simpele of complexe symptomatologie, vaak met secundaire generalisatie (zie hoofdstuk 24). Verschijnselen van de ruimte-innemende werking van de tumor (zie paragraaf 31.1.2) Door snelle groei en het ontstaan van vasogeen oedeem kunnen intracraniële structuren verplaatst worden, vaak ook met obstructie van de liquorafvloed. Bij tumoren in de achterste schedelgroeve kan snel een hydrocefalus ontstaan door obstructie van de vierde ventrikel. Door al deze mechanismen kan diffuse hoofdpijn ontstaan met misselijkheid en braken, soms vooral in de vroege ochtend. Bij toenemende ruimteinnemende werking is bewustzijnsdaling het belangrijkste symptoom (inklemming; zie paragraaf 18.1.3).

22.1.2  Aanvullend onderzoek Beeldvorming Het onderzoek van keuze wanneer gedacht wordt aan een intracraniële tumor is een MRI zonder en met contrast (gadolinium); een CT is beduidend minder gevoelig. Hoewel de sensitiviteit van de MRI hoog is, is de specificiteit lager: differentiatie tussen een hooggradig glioom, een solitaire hersenmetastase, een hersenabces of zelfs een intracerebraal hematoom of contusiehaard is dikwijls niet met zekerheid mogelijk, hoewel aanvullende MRI-technieken de specificiteit

22 Neu Ro-oNcol ogIe  

kunnen verhogen. Met Mri of CT kan niet alleen de tumor, maar ook eventueel omringend oedeem, verplaatsing van intracraniële structuren en hydrocefalus zichtbaar gemaakt worden. Biopsie Voor het behandelingsbeleid is meestal een histologische diagnose nodig. gezien de geringe specificiteit van Mri moet daarvoor een biopsie verricht worden. Deze ingreep kan soms beperkt blijven tot een stereotactische punctie. in andere gevallen wordt weefsel verkregen via een grotere opening in de schedel (craniotomie).

22.1.3 Behandeling Operatie Sommige, doorgaans goedaardige tumoren kunnen door middel van een operatie in hun geheel worden verwijderd. Bij andere is slechts gedeeltelijke verwijdering mogelijk en zijn aanvullende behandelingen nodig. nieuwe technieken zoals neuronavigatie, waarbij een koppeling gemaakt wordt tussen preoperatief

243

gemaakte Mri en operatieapparatuur, functionele Mri, waarbij actieve delen van de hersenen kunnen worden onderscheiden van inactieve delen door verschillen in zuurstofgehalte en bloeddoorstroming, kunnen helpen om veiliger te opereren (figuur 22.2). ook kan een fluorescerende stof toegediend worden waardoor de tumor onder bepaalde belichting een andere kleur krijgt dan het omgevende gezonde weefsel. Soms wordt een patiënt met een tumor in een functioneel belangrijk gebied wakker geopereerd om tijdens de operatie bijvoorbeeld spraak en motoriek te kunnen controleren. Radiotherapie Voor het bestralen van tumoren worden verschillende technieken gebruikt. Bestraling van de gehele schedelinhoud is de eenvoudigste techniek. Bij focale bestraling wordt de bestraling gericht op de tumor waarvoor gebruikgemaakt wordt van een bestralingsmasker, waardoor het omliggende hersenweefsel beschermd wordt. Deze bescherming is nog beter bij stereotactische bestraling, waarbij de stralenbundel voortdurend

Figuur 22.2 MRI (3D-reconstructies) van een patiënt met een glioom. Met speciale technieken kan de tumor (oranje) in verhouding tot belangrijke baansystemen (paars, groen) worden weergegeven.

A

B

c

D

244  ne u r o l o g i e rond de tumor roteert; deze techniek kan echter alleen gebruikt worden bij kleine laesies (< 3-4 cm). Chemotherapie De bloed-hersenbarrière beschermt de hersenen tegen schadelijke stoffen in de bloedbaan, zoals ook verschillende soorten chemotherapie (zie paragraaf 31.1.1). Ter plaatse van een hersentumor is de bloed-hersenbarrière vaak verstoord waardoor intraveneuze chemotherapie toch effectief kan zijn. Er zijn ook lipofiele chemotherapeutica die de intacte bloed-hersenbarrière kunnen passeren. Chemotherapie kan ook direct in de liquorruimte (intrathecaal) worden toegediend. Dit kan via een lumbaalpunctie of via een ommayareservoir (figuur 22.3). Dit is een reservoirtje dat geplaatst wordt onder de huid van de schedel en dat met een slangetje verbonden is met de zijventrikel. Het reservoir is aan de huidzijde afgesloten met een zelfsluitende membraan waar met een dun naaldje eenvoudig doorheen kan worden gestoken om toegang te krijgen tot de liquorruimte. Dit leidt tot een betere verdeling van het medicament over het totale liquorcompartiment en is minder belastend voor de patiënt. Nadelen zijn complicaties van de neurochirurgische ingreep, draindisfunctie, infecties en bloedingen. Intrathecale chemotherapie is alleen zinvol voor de behandeling van leptomeningeale metastasen (paragraaf 22.5). Symptomatische behandeling Zowel goedaardige als kwaadaardige tumoren kunnen gepaard gaan met vasogeen oedeem rond de tumor. Dit oedeem, dat sterk kan bijdragen aan de klinische verschijnselen, kan vaak effectief bestreden worden met dexamethason (een corticosteroïd) tot maximaal 16 mg per dag. Vanwege de vele mogelijke

bijwerkingen wordt meestal getracht de dosering geleidelijk te verlagen, maar soms is een onderhoudsdosering noodzakelijk. Bij insulten is behandeling met anti-epileptica aangewezen (zie hoofdstuk 24).

Intracraniële tumoren – algemeen klinische verschijnselen • focale uitvalsverschijnselen • epileptische insulten • bij sterke ruimte-inname: hoofdpijn, misselijkheid, braken diagnostiek • beeldvorming met MRI • MRI onvoldoende specifiek: voor differentiële diagnose en behandelingsbeleid is meestal weefseldiagnose nodig (operatie, biopsie) behandeling • operatie • bestraling • chemotherapie

22.2  Goedaardige intracraniële tumoren De belangrijkste onderverdeling van primaire intracraniële tumoren is die in goedaardige en kwaadaardige (tabel 22.2). In figuur 22.4 is de frequentie Figuur 22.4  Frequentie van voorkomen van primaire intracraniële tumoren in Nederland. Bron: Integraal Kankercentrum Nederland. lymfoom 3%

Figuur 22.3  Ommayareservoir.

onbekend 9%

goedaardige tumor 12% glioom (zonder glioblastoom) 12%

meningeoom 29% glioblastoom 21%

andere intracraniële tumoren 2%

tumoren in de sellaregio 12%

22 Neuro-on col ogie  

Tabel 22.2  Overzicht van de in dit hoofdstuk besproken primaire ­intracraniële tumoren goedaardige tumoren

kwaadaardige tumoren

meningeomen

gliomen (astrocytomen, oligodendrogliomen, ­ependymomen)

hypofysetumoren

medulloblastomen

vestibulaire schwannomen

lymfomen

craniofaryngeomen

kiemceltumoren

jaren aanwezig geweest moet zijn. De behandeling is primair chirurgisch. Dikwijls is totale resectie mogelijk, hoewel dat aan de schedelbasis moeilijk kan zijn. Als radicale resectie niet mogelijk is kan de tumor opnieuw uitgroeien, meestal in de loop van jaren. Postoperatieve bestraling na incomplete resectie lijkt het risico op nieuwe tumorgroei te reduceren.

Meningeoom

hemangioblastomen

klinische verschijnselen • epilepsie en focale uitvalsverschijnselen • soms snel ontstaan van verschijnselen door oedeemvorming rond tumor

weergegeven van de primaire intracraniële tumoren in Nederland. In deze paragraaf bespreken we de goedaardige tumoren, in de daaropvolgende de kwaadaardige.

behandeling • resectie

22.2.1  Meningeoom Meningeomen vormen 15% van alle intracraniële tumoren en zijn ook de meest voorkomende goedaardige intracraniële tumoren van het zenuwstelsel. Ze komen vooral op middelbare en oudere leeftijd voor. Zij gaan uit van meningotheliale cellen in de arachnoidea. Op de MRI of CT zijn ze doorgaans zichtbaar als goed omschreven, van de hersenvliezen uitgaande afwijkingen, die na intraveneuze contrasttoediening sterk aankleuren (figuur 22.5). Ze gaan soms gepaard met oedeemvorming, waardoor een subacute klinische presentatie kan ontstaan bij een tumor die al

22.2.2  Hypofysetumor Hypofysetumoren gaan uit van de hypofysevoorkwab. Ze kunnen zich manifesteren met endocriene verschijnselen, met bitemporale gezichtsvelddefecten of met een combinatie van beide (figuur 22.6). Zowel hypersecretie van hormonen als totale functie-uitval (panhypopituïtarisme) kan voorkomen. Prolactinomen zijn de meest voorkomende hormoonsecernerende tumoren, die bij premenopauzale vrouwen amenorroe en galactorroe veroorzaken en bij mannen

Figuur 22.5  T1-gewogen opname zonder (A) en met (B) contrastmiddel van een patiënt met een meningeoom.

A

245

B

246  ne u r o l o g i e libidoverlies. Groeihormoonproducerende adenomen veroorzaken reuzengroei bij kinderen en acromegalie bij volwassenen. Bij tumoren die corticotropine produceren kan het syndroom van Cushing ontstaan. Ongeveer 20% van alle hypofysetumoren is niet endocrien actief. Prolactinomen worden primair behandeld met dopamineagonisten (bijvoorbeeld bromocriptine), die niet alleen de prolactinesecretie remmen maar ook tumorschrompeling induceren. Voor alle andere hypofysetumoren is chirurgische behandeling aangewezen.

22.2.3  Vestibulair schwannoom Deze tumor (ook bekend als acusticusneurinoom of brughoektumor) gaat uit van de schwanncellen van de achtste hersenzenuw. Soms, vooral indien dubbelzijdig, zijn schwannomen uiting van een (autosomaal dominant erfelijke) neurofibromatose type 2, maar doorgaans zijn ze niet erfelijk. Behalve gehoorverlies en oorsuizen kan de tumor door uitbreiding in de brughoek een perifere facialisverlamming, sensibiliteitsstoornissen in het gelaat en slikstoornissen veroorzaken.

derde ventrikel n. opticus processus clinoideus s anterior

chiasma opticum suprasellair uitbreidende tumor dorsum sellae hypofyseachterkwab

A

C

B

Figuur 22.6  A Bitemporale hemianopsie bij compressie van het chiasma opticum. B Relatie tussen hypofyse(adenoom) en chiasma opticum. C Coronale T1-gewogen opname met contrast van een groot hypofyseadenoom. Deze patiënte had een dubbelzijdige visusdaling.

22 Neuro-on col ogie  

Met behulp van MRI kan de tumor goed zichtbaar worden gemaakt, ook als deze zich alleen nog maar in de meatus acusticus internus bevindt. De behandeling bestaat uit resectie of stereotactische radiotherapie.

22.2.4  Craniofaryngeoom Deze tumoren gaan uit van faryngeaal epitheel dat na de embryonale ontwikkeling in een of meer suprasellair gelegen structuren (chiasma opticum, hypothalamus, rond de derde ventrikel) is achtergebleven. Bij kinderen ontstaan groeistoornissen en bij volwassenen seksuele functiestoornissen. Met MRI kan de diagnose waarschijnlijk worden gemaakt op grond van de typische lokalisatie en het feit dat veelal verkalkingen in de tumor zichtbaar zijn. De behandeling is chirurgisch, bij incomplete resectie gevolgd door radiotherapie.

22.2.5  Hemangioblastoom Deze tumor gaat uit van bloedvaten en wordt meestal in het cerebellum gezien. De klinische verschijnselen zijn ataxie en nystagmus. Door obstructie van de vierde ventrikel kan een hydrocefalus ontstaan. Radiologisch wordt met contrast een sterk aankleurende vaatrijke tumor gezien, vaak in combinatie met een cyste. Een hemangioblastoom kan geïsoleerd voorkomen of als onderdeel van de autosomaal dominant erfelijke ziekte van Von Hippel-Lindau, waarbij ook retinale angiomen, feochromocytomen, pancreascysten en niercelcarcinomen zijn beschreven. De therapie is chirurgisch.

22.3  Kwaadaardige intracraniële tumoren 22.3.1  Gliomen Gliomen zijn de meest voorkomende primaire hersentumoren. De meeste gliomen gaan uit van de astroglia (leidend tot astrocytomen) en de oligodendroglia (oligodendrogliomen); ook mengtumoren, de oligoastrocytomen, komen voor. Daarnaast zijn er de zeer zeldzame ependymomen, uitgaande van het ventrikelependym. Hoewel alle gliomen worden beschouwd als kwaadaardige tumoren omdat ze niet te genezen zijn en patiënten eraan overlijden, metastaseren ze vrijwel nooit buiten het zenuwstelsel en varieert de mate van kwaadaardigheid. Op grond van histologische kenmerken worden de gliomen verder ingedeeld als laag- of hooggradig, waarbij het

247

meest maligne type, met snelle ­inva­sieve groei, sterke oedeemvorming, necrose en vaatnieuwvorming, het glioblastoom ofwel glioblastoma multiforme is. Klinische verschijnselen Laaggradige gliomen presenteren zich doorgaans met epileptische aanvallen, hoewel er bij navraag soms ook subtiele, geleidelijk ontstane cognitieve verschijnselen zijn. Hoofdpijn is zelden een symptoom van een laaggradig glioom. Hooggradige gliomen presenteren zich doorgaans met focale uitvalsverschijnselen, soms gepaard gaand met hoofdpijn, misselijkheid en braken, en insulten. Aanvullend onderzoek Op een MRI is een laaggradig glioom herkenbaar door een doorgaans niet scherp omschreven gebied met verhoogde waterhoudendheid (hoog signaal op T2-gewogen opnamen, laag op T1) in de witte, soms ook in de grijze stof, met enige ruimte-innemende werking, doorgaans zonder aankleuring met contrast (figuur 22.7). Een hooggradig glioom kleurt in het algemeen grillig aan en heeft een meer uitgesproken ruimteinnemende werking (figuur 22.8). In beide gevallen zijn de radiologische bevindingen weinig specifiek en is histologisch onderzoek van resectiemateriaal of een biopsie nodig voor een definitieve diagnose (paragraaf 22.1.2). Behandeling Het enige glioom dat door een radicale resectie kan worden genezen is het zeldzame pilocytaire astrocytoom bij kinderen, dat meestal in het cerebellum is gelokaliseerd. Ook voor andere gliomen zijn er echter aanwijzingen dat de overlevingsduur toeneemt naarmate chirurgische resectie van de tumor vollediger is, zowel bij laag- als hooggradige gliomen. De mate waarin dat lukt is afhankelijk van de uitgebreidheid en van de lokalisatie van de tumor (zie voor de gebruikte technieken paragraaf 22.1.3). Bepaalde genetische veranderingen in de tumor blijken belangrijke prognostische en soms ook voorspellende waarde te hebben voor de kans op effect van behandelingen. Na resectie (of, als dit niet mogelijk was, biopsie) is doorgaans aanvullende behandeling nodig met radiotherapie, al dan niet in combinatie met chemotherapie. Alleen bij een jonge patiënt met een (vermoedelijk) laaggradig glioom kan behandeling uitgesteld worden totdat tumorgroei optreedt. De patiënt moet

248  ne u r o l o g i e

A

B

C

Figuur 22.7  T2-gewogen (A), T1-gewogen (B) en T1-gewogen opnamen met contrast (C) van een patiënt met een laaggradig glioom rechts occipitaal. De tumor is onscherp begrensd en kleurt niet aan met contrast.

A

B

C

Figuur 22.8  T2-gewogen (A), T1-gewogen (B) en T1-gewogen opnamen met contrast (C) van een patiënt met een hooggradig glioom links temporaal. De tumor toont perifocaal oedeem en kleurt onregelmatig aan met contrast.

hiervoor nauwlettend klinisch en radiologische gecontroleerd worden. Radiotherapie kan doorgaans de overlevingsduur verlengen en is in het algemeen de eerste keus wanneer aanvullende behandeling geïndiceerd is. Bij patiënten met een glioblastoom of een hooggradig oligodendroglioom wordt door behandeling met chemotherapie tijdens of na de bestraling de overleving verlengd. Voor andere gliomen is het effect van deze combinatiebehandeling nog onbekend. Prognose Een patiënt met een laaggradig glioom kan na resectie maar ook zonder operatie soms jarenlang

­ linisch en radiologisch stabiel blijven en een vrijwel k normaal leven leiden. Daarom wordt meestal pas met radiotherapie begonnen als met regelmatige MRI-controles tumorprogressie is waargenomen. Ondanks het soms zeer geprotraheerde beloop is het laaggradige glioom een kwaadaardige hersentumor die niet curatief kan worden behandeld. Vroeg of laat gaat de tumor na behandeling opnieuw groei vertonen. In veel gevallen zal er dan dedifferentiatie zijn opgetreden naar een hogere maligniteitsgraad. De mediane overleving varieert van 5 tot 15 jaar. Een patiënt met een glioblastoom heeft met optimale behandeling (combinatie van resectie, bestraling en chemotherapie) een kans op een tweejaarsoverleving van 25%. De overige ­hooggradige

22 Neu ro-o n col ogie  

gliomen hebben een overleving tussen deze twee uitersten in.

Glioom onderverdeling • naar celtype: astrocytoom, oligodendroglioom, ependymoom • naar maligniteitsgraad: van laaggradig naar hooggradig klinische verschijnselen • laaggradig: epileptische aanvallen zonder uit­­ valsverschijnselen • hooggradig: focale uitvalsverschijnselen, insul­ten, tekenen van ruimte-inname diagnostiek • MRI en histologie (operatie, biopsie) behandeling • laaggradig: nauwlettende controle, bij progressie resectie, gevolgd door bestraling • hooggradig: resectie, gevolgd door bestraling en chemotherapie

22.3.2  Primair intracerebrale lymfomen Het primair intracerebrale lymfoom is een nonhodgkinlymfoom dat per definitie uitsluitend in het centrale zenuwstelsel gelokaliseerd is, doorgaans de hersenen. Verspreiding in de liquor cerebrospinalis komt voor bij een kwart van de patiënten. De klachten en verschijnselen zijn doorgaans progressief in dagen tot weken. Cognitieve verschijnselen komen veel voor, maar ook focale uitvalsverschijnselen of epileptische aanvallen kunnen optreden. Radiologisch wordt het lymfoom gekenmerkt door homogene aankleuring met contrast. Een biopsie is nodig voor het stellen van de diagnose. De behandeling bestaat uit intraveneuze chemotherapie, eventueel in combinatie met bestraling. De mediane overleving na behandeling is 30 tot 40 maanden.

249

Zo compleet mogelijke resectie is een belangrijk onderdeel van de behandeling en wordt gevolgd door bestraling van zowel het tumorgebied als de rest van de hersenen en het gehele spinale kanaal, behalve bij jonge kinderen (tot 4 jaar) die de bestraling niet verdragen. Soms wordt chemotherapie gegeven in plaats van of naast bestraling. Met deze intensieve behandeling is genezing mogelijk bij een deel van de patiënten en is de mediane overleving ongeveer tien jaar.

22.3.4  Primair intracerebrale kiemceltumoren Deze zeldzame tumoren met een piekincidentie in de adolescentie gaan uit van aberrant gemigreerde kiemcellen of ontaarde neurale stamcellen. Ze zijn veelal suprasellair of bij de glandula pinealis gelokaliseerd. Bij een suprasellaire lokalisatie kunnen insufficiëntie van de hypothalamus of hypofyse ontstaan met bijvoorbeeld diabetes insipidus of primaire of secundaire amenorroe, en gezichtsvelduitval door compressie van het chiasma opticum. Bij lokalisatie in de pinealisstreek kan een hydrocefalus ontstaan door obstructie van het aquaduct en een syndroom van Parinaud (zie paragraaf 16.1.3). De meeste kiemceltumoren zijn gevoelig voor bestraling en chemotherapie; operatie speelt slechts een bescheiden rol.

22.3.5  Hersenmetastasen

22.3.3  Medulloblastomen

Van alle patiënten die aan een maligniteit overlijden, heeft 25% hersenmetastasen. Bij ongeveer de helft van deze patiënten hebben de hersenmetastasen geen neurologische verschijnselen gegeven. De meest voorkomende primaire tumoren die tot hersenmetastasering leiden, zijn het bronchuscarcinoom, het mammacarcinoom en het melanoom. In principe kan echter nagenoeg iedere maligniteit naar de hersenen uitzaaien (tabel 22.3). Van alle hersenmetastasen is circa 80% in de grote hersenen gelokaliseerd. In ongeveer de helft van de gevallen betreft het één enkele laesie. Hersenmetastasering vindt plaats via de bloedbaan en wordt in veel gevallen voorafgegaan door metastasering naar de longen.

Het medulloblastoom is de meest voorkomende maligne hersentumor op de kinderleeftijd en is bij volwassenen zeldzaam. Het is primair gelokaliseerd in het cerebellum maar kan zich via de liquor cerebrospinalis uitzaaien naar supratentorieel en naar het wervelkanaal en een enkele keer naar het beenmerg.

Klinische verschijnselen Doordat hersenmetastasen in de helft van het aantal gevallen multipel zijn, kunnen de neurologische verschijnselen diffuus of multifocaal van aard zijn. Hoofdpijn, stoornissen van cognitie en

250  ne u r o l o g i e Tabel 22.3  Overzicht van de meest voorkomende tumoren die metastaseren naar de hersenen, de hersenvliezen of de wervelkolom hersenen

wervelkolom/epidurale ruimte

hersenvliezen

longcarcinoom

prostaatcarcinoom

mammacarcinoom

mammacarcinoom

mammacarcinoom

longcarcinoom

niercelcarcinoom

longcarcinoom

lymfoom

melanoom

lymfoom

leukemie

tractus-digestivuscarcinoom

multipel myeloom

melanoom maagcarcinoom

gedrag, ­epileptische insulten en focale uitvalsverschijnselen ontstaan meestal in de loop van dagen tot weken. Aanvullend onderzoek Metastasen zijn doorgaans zichtbaar op MRI of eventueel CT als scherp omschreven, ronde, met contrast aankleurende laesies, omgeven door oedeem (figuur 22.9). Bij een solitaire laesie is de differentiële diagnose uitgebreid en omvat onder meer glioom, lymfoom en hersenabces. Bij patiënten die niet met een

maligniteit bekend zijn, zal een stereotactische biopsie of resectie bijna altijd nodig zijn om een optimale behandeling te kunnen instellen. Bij patiënten die bekend zijn met een primaire tumor is een biopsie voor het beleid niet nodig. Behandeling en prognose Bij een solitaire hersenmetastase en beperkte of behandelbare extracraniële ziekteactiviteit kan een resectie of stereotactische bestraling de lokale ziektecontrole en ook de overleving verbeteren.

Figuur 22.9  MRI van een 31-jarige man met hersenmetastasen van een melanoom. A T2-gewogen opname, waarop oedeem goed zichtbaar is. B T1-gewogen opname met contrast waarop ringvormig aankleurende metastasen zichtbaar zijn.

A

B

22 Neuro-on col ogie  

Stereotactische bestraling wordt ook toegepast bij maximaal drie metastasen met een maximale dia­ meter van 3-4 cm en behandelbare of beperkte extracraniële tumoractiviteit. Wanneer sprake is van meer metastasen of uitgebreide extracraniële ziekteactiviteit wordt bestraling van de gehele schedelinhoud geadviseerd. Zonder behandeling is de mediane overlevingsduur bij hersenmetastasen niet veel langer dan een maand. Met behandeling bedraagt de mediane overlevingsduur drie tot vier maanden, na een halfjaar is nog ongeveer 25% van de patiënten in leven maar een kleine minderheid overleeft jaren. Het merendeel van de patiënten met hersenmetastasen overlijdt niet door de hersenmetastasen maar aan de gevolgen van systemische metastasering. Om deze reden bepaalt de aan- of afwezigheid van (behandelbare) metastasen elders in het lichaam de aard en intensiteit van de behandeling van de hersenmetastasen. Sommige tumoren, bijvoorbeeld mammacarcinoom, kleincellig longcarcinoom, niercelcarcinoom, kunnen ondanks metastasering goed behandeld worden met diverse vormen van chemotherapie of medicamenten gericht op specifieke moleculaire veranderingen in de tumor, waardoor de overleving jaren kan bedragen. Bij deze groep is het dus zinvol optimale lokale behandeling zoals operatie of stereotactische bestraling toe te passen in geval van een enkele hersenmetastase.

Hersenmetastasen veelvoorkomende primaire tumoren • longcarcinoom, mammacarcinoom, melanoom, niercelcarcinoom behandeling • solitaire metastase: resectie of stereotactische bestraling • multipele metastasen: bestraling van de schedelinhoud

22.4  Spinale tumoren Spinale tumoren kunnen voorkomen in de wervels, in de epidurale ruimte, leptomeningeaal of in het ruggenmerg zelf (figuur 22.10). Spinale metastasen zijn de meest voorkomende spinale tumoren (zie tabel 22.3 voor de primaire tumoren).

251

A subarachnoïdale ruimte dura

wervellichaam

B

D lamina

C E

wortel foramen intervertebrale

Figuur 22.10  Lokalisatie van tumoren rond en in het ruggenmerg. A Intramedullair. B Leptomeningeaal. C Intravertebraal. D Epiduraal. E Paravertebraal (via foramen).

22.4.1  Wervelmetastasen en spinale epidurale metastasen Spinale metastasen komen voor bij 25 tot 75% van de patiënten met kanker. Het gaat om wervelmeta­ stasen als de metastasering beperkt blijft tot het wervellichaam, en om spinale epidurale metastasen bij uitbreiding naar de epidurale ruimte, met compressie van ruggenmerg, zenuwwortels of van de cauda equina. De metastasen zijn in 50 tot 75% van de gevallen in de thoracale wervelkolom gelegen. Klinische verschijnselen Spinale metastasen presenteren zich vrijwel altijd met lokale rugpijn als eerste verschijnsel. De pijn is meestal thoracaal gelokaliseerd (onschuldige rugpijn doorgaans lumbaal) en neemt meestal in de loop van weken in intensiteit toe. Vaak is er radiculaire uitstraling of een bandgevoel om de romp. Andere verschijnselen kunnen zijn: verminderd gevoel in de voeten, opstijgend in de benen, verminderd gevoel in een dermatoom op de romp, loopstoornissen door zwakte of sensorische ataxie van de benen en sfincterstoornissen (obstipatie, urine-incontinentie of urineretentie). Bij het neurologisch onderzoek moet speciaal worden gelet op paresen en sensibiliteitsstoornissen, waarbij dikwijls een bovengrens, ongeveer corresponderend met het niveau van de laesie, kan worden aangetoond: een gedeeltelijke

252  ne u r o l o g i e of gehele dwarslaesie. Uitvalsverschijnselen door spinale metastasen hebben een grote invloed op de kwaliteit van leven. De meeste patiënten die bij het stellen van de diagnose nog kunnen lopen, blijven na snelle behandeling ambulant. Als de patiënt ten tijde van de ­diagnose al niet meer kan lopen, blijft herstel doorgaans uit. Elke verdenking op spinale metastasen is dan ook een reden voor spoeddiagnostiek en behandeling. Aanvullend onderzoek Bij verdenking op een spinale metastase moet met spoed (binnen 12 uur) een MRI gemaakt worden ­(figuur 22.11). Hierop kan zowel de wervel als de ­epidurale ruimte en het myelum goed worden beoordeeld. Als de patiënt niet bekend is met een maligniteit en de MRI past bij wervel- of epidurale metastasering, moet voor de keuze van het behandelingsbeleid een biopt plaatsvinden, tenzij ook elders in het lichaam een tumor aantoonbaar is die eenvoudiger gebiopteerd kan worden. Behandeling en beloop De mediane overleving voor patiënten met epidurale metastasen bedraagt drie tot twaalf maanden, afhankelijk van de aard en uitgebreidheid van de primaire tumor. Primair doel van de behandeling is behoud van mobiliteit en kwaliteit van leven. Zowel de epidurale tumor als ook eventuele bestraling kan gepaard gaan met oedeemvorming. De eerste stap in geval van myelumcompressie is dan ook behandeling met hooggedoseerde corticosteroïden, doorgaans dexamethason. Als er sprake is van een enkele metastase en een langverwachte overleving (gezien de ziekteactiviteit) wordt indien mogelijk een uitgebreide resectie van de tumor met stabilisatie van de wervelkolom verricht, gevolgd door bestraling. Hiermee wordt een betere en langere overleving nagestreefd. Bij een meerderheid van de patiënten is dit echter niet het geval, en dan is bestraling de therapie van keuze. Bestraling moet met spoed plaatsvinden; in het geval van een (dreigende) dwarslaesie ten minste binnen 24 uur. Het doel is behoud van mobiliteit: de kans dat de patiënt kan blijven lopen is vele malen groter als de patiënt nog kan lopen bij aanvang van de behandeling. Afhankelijk van de aard en uitgebreidheid van de maligniteit elders in het lichaam en de daarmee samenhangende prognose wordt eenmalig

of gefractioneerd tot tienmaal bestraald op de tumor en aangrenzende wervels.

Spinale metastasen veelvoorkomende primaire tumoren • prostaatcarcinoom, mammacarcinoom, longcarcinoom, multipel myeloom klinische verschijnselen • lokale rugpijn: eerste symptoom in > 95% van de patiënten • progressieve dwarslaesie door compressie van het ruggenmerg diagnostiek • bij geringste klinische verdenking: MRI met spoed behandeling • bestraling (met spoed, om dwarslaesie te voorkomen) • soms is voorafgaand tumorresectie mogelijk, gevolgd door bestraling

22.4.2  Andere spinale tumoren Spinale meningeomen, uitgaande van de dura, zijn de meest voorkomende primaire spinale tumoren. Ze worden met name op oudere leeftijd gezien. Schwannomen gaan uit van de schwanncellen van de zenuwwortels. Beide tumoren veroorzaken langzaam progressieve uitvalsverschijnselen door compressie van het ruggenmerg of van wortels, soms met radiculaire pijn. Chirurgische verwijdering is vaak mogelijk en kan curatief zijn. Primaire ruggenmergtumoren zijn zeldzaam en kunnen zowel astrocytomen als ependymomen zijn. Net als de gliomen in de hersenen zijn ze niet te genezen. Wel kan chirurgische (partiële) verwijdering zowel kwaliteit als de duur van de overleving verbeteren. Radiotherapie kan verdere groei vertragen. Metastasen in het ruggenmerg zijn uiterst zeldzaam.

22.5  Leptomeningeale metastasen Leptomeningeale metastasering (ook wel meningitis carcinomatosa genoemd) is de invasie van tumorcellen in de leptomeningen en de liquor cerebrospinalis. Hierbij kunnen ook hersenzenuwen en spinale wortels worden geïnfiltreerd. Het ontstaat door hematogene verspreiding van tumorcellen of door perivasculaire

22 Neuro-on col ogie  

A

253

B

Figuur 22.11  T1-gewogen opname van een 56-jarige vrouw met longcarcinoom en een spinale epidurale metastase met myelumcompressie. A Sagittale opname. B Transversale opname.

verspreiding vanuit wervelmetastasen. Het is een betrekkelijk zeldzame en doorgaans late complicatie van solide tumoren (2-8%), met name van long- en mammacarcinomen en melanomen (zie tabel 22.3). Bij hematologische maligniteiten zoals acute lymfatische leukemie en non-hodgkinlymfoom komt het vaker voor, evenals bij sommige primaire hersentumoren zoals medulloblastoom en kiemceltumoren.

22.5.1  Klinische verschijnselen Het klinische beeld is erg variabel. Intracraniële lokalisatie kan tot hoofdpijn, cognitieve stoornissen, bewustzijnsdaling en insulten leiden. Uitval van hersenzenuwen komt frequent voor, met name van de nn. abducens, acusticus en trigeminus. Bij spinale lokalisaties kunnen rug- en nekpijn optreden, met radiculaire pijn, radiculaire uitvalsverschijnselen, tot zelfs een compleet caudasyndroom. Je moet met name bedacht zijn op leptomeningeale metastasering als een patiënt met een maligniteit klachten of verschijnselen heeft passend bij verschillende perifere en centrale lokalisaties in het zenuwstelsel.

22.5.2  Aanvullend onderzoek MRI kan aankleuring laten zien van de meningen, hersenzenuwen, spinale wortels of de oppervlakte

van hersenen of ruggenmerg (figuur 22.12). In de ­liquor kunnen vaak tumorcellen worden aangetoond. Geen van deze twee technieken is 100% sensitief of ­specifiek.

22.5.3  Behandeling Bestraling van het aangedane gebied (bijvoorbeeld de schedelinhoud of de cauda equina) kan klinische verschijnselen stabiliseren en soms doen afnemen. De behandeling is palliatief, er treedt altijd een recidief op. Als er voor de betreffende tumor en de betreffende patiënt een effectief cytostaticum is, kan de bestraling aangevuld worden met intraveneuze chemotherapie. Intrathecale chemotherapie via lumbaalpuncties of een ommayareservoir wordt bij solide tumoren zelden toegepast omdat de toegevoegde waarde daarvan niet vaststaat. Bij hematologische tumoren kan deze behandeling wel effectief zijn.

22.5.4 Prognose De mediane overleving na behandeling varieert afhankelijk van de primaire tumor bij solide tumoren van twee tot zes maanden. Patiënten met een hematologische maligniteit kunnen soms genezen als er systemische behandelingsopties zijn.

254  ne u r o l o g i e

B

A

Figuur 22.12  T1-gewogen opname met contrast van een 58-jarig patiënte met leptomeningeale metastasen van een melanoom. A Aankleuring van de cerebellaire folia. B Aankleuring van de meningen beiderzijds temporaal (alleen rechts aangewezen).

Leptomeningeale metastasering veelvoorkomende primaire tumoren • mammacarcinoom, longcarcinoom, melanoom, hematologische maligniteiten klinische verschijnselen • symptomen passend bij verschillende perifere en centrale lokalisaties diagnostiek • MRI • cytologisch onderzoek liquor behandeling • radiotherapie en soms chemotherapie, doorgaans palliatief

22.6  Tumoren van of bij plexus en perifere zenuw

Ingroei van tumor in de plexus brachialis of de plexus lumbosacralis manifesteert zich meestal door hevige pijn in arm of been. Daarnaast kunnen sensibiliteitsverlies en dysesthesieën voorkomen, gevolgd door spierzwakte.

Ingroei in de plexus brachialis komt vooral voor bij tumoren in de longtop (pancoast-tumor) of axillaire lymfekliermetastasen van het mammacarcinoom; in de plexus lumbosacralis bij colon- en rectumcarcinoom, gynaecologische maligniteiten en retroperitoneale sarcomen en lymfomen. De diagnose wordt bevestigd door MRI. Behandeling bestaat doorgaans uit lokale radiotherapie aangevuld met pijnbestrijding. Bij patiënten die eerder in het gebied van de plexus bestraald zijn, kunnen plexusverschijnselen ook bij een door de bestraling geïnduceerde plexopathie passen. Deze onderscheidt zich van plexopathie door tumorin­ groei doordat pijn doorgaans niet op de voorgrond staat. Tumoren van de perifere zenuw zijn schwannomen en neurofibromen, uitgaand van respectievelijk schwanncellen en endoneurale fibroblasten. De meeste van deze tumoren zijn binnen de schedel of het wervelkanaal gelokaliseerd (paragrafen 22.2.3 en 22.4.2), maar sommige ontwikkelen zich in wortels of perifere zenuwen. Bij neurofibromatose type 1 komen deze tumoren multipel voor. Ze kunnen asymptomatisch zijn maar ook pijn en functieverlies veroorzaken in door de aangedane zenuw geïnnerveerde

22 Neu ro-on col ogie  

structuren. Soms zijn ze dermate groot dat ze uitwendig zichtbaar zijn. De overgrote meerderheid van deze tumoren is goedaardig maar maligne ontaarding komt sporadisch voor.

22.7  Indirecte complicaties van kanker en

255

zijn en soms met pijn gepaard kan gaan. De meeste door chemotherapie geïnduceerde polyneuropathieën zijn gedeeltelijk of zelfs geheel reversibel met dosisreductie of staken van het middel. Vinca-alkaloïden, cisplatina en taxanen zijn berucht voor hun perifere neurotoxiciteit.

kankerbehandelingen

22.7.5  Complicaties van radiotherapie 22.7.1  Toxische en metabole encefalopathie Dit komt veel voor bij kankerpatiënten, zeker in de terminale fase van de ziekte of als complicatie van chemotherapie. De eerste verschijnselen zijn doorgaans verminderde aandacht en concentratie, uitlopend in een delier, vaak met tremoren en myoklonieën. Mogelijke oorzaken zijn ernstige lever- of nierfunctiestoornissen, elektrolytstoornissen, ontregelde diabetes of medicatie. Ook moet je natuurlijk altijd denken aan metastasering naar hersenen of leptomeningen.

22.7.2  Infecties Infecties van het centrale zenuwstelsel komen vaker voor bij patiënten met een maligniteit dan bij de algehele populatie. Ze komen met name voor bij patiënten met hematologische maligniteiten omdat bij hen de afweer het sterkst gestoord is.

22.7.3  Vasculaire complicaties Vasculaire complicaties komen relatief veel voor bij patiënten met kanker. Een intracerebrale bloeding kan het eerste teken zijn van een hersentumor of hersenmetastase. Daarnaast kan een bloeding optreden als gevolg van een trombocytopenie veroorzaakt door chemotherapie of een hematologische maligniteit. Bij patiënten met kanker is frequent sprake van tromboseneiging die kan leiden tot veneuze trombose of diffuse intravasale stolling waardoor ook arteriële infarcten kunnen optreden. Ook kunnen sommige chemotherapeutica trombose veroorzaken.

22.7.4  Complicaties van chemotherapie Sommige chemotherapeutica kunnen schade toebrengen aan de hersenen (centrale neurotoxiciteit) of aan de perifere zenuwen (perifere neurotoxiciteit). Centrale neurotoxiciteit betreft doorgaans een diffuse encefalopathie die wordt gekenmerkt door traagheid, verminderde concentratie en soms delier, bewustzijnsdaling en epileptische insulten. Perifere neurotoxiciteit betreft doorgaans een polyneuropathie met klassieke sok- en handschoenvormige verdeling die zowel sensibel als gemengd motorisch en sensibel kan

Er wordt onderscheid gemaakt tussen acute, subacute en late bestralingsreacties. Acuut Door cerebrale bestraling treedt haarverlies en roodheid van de bestraalde huid op. Gedurende de eerste twee weken van de bestraling kan tevens hoofdpijn, misselijkheid en sufheid optreden, soms gepaard gaand met tijdelijke toename van neurologische uitvalsverschijnselen. Waarschijnlijk is toename van vasogeen hersenoedeem de oorzaak. Met corticosteroïden kan deze acute, reversibele bestralingsreactie goed worden bestreden. Subacuut Eén tot drie maanden na de voltooiing van hersenbestraling kan een periode volgen met ernstige vermoeidheid en lethargie, soms gepaard gaand met verergering van eerder bestaande focale verschijnselen en epileptische aanvallen. De MRI toont dan toename van oedeem en tekenen van demyelinisatie. Corticosteroïden kunnen vaak de verschijnselen doen afnemen. Bij ongeveer 30% van de patiënten die worden behandeld met gecombineerd radiotherapie en chemotherapie voor een glioblastoom, kan schijnbare tumorgroei optreden in de eerste drie maanden na de bestraling die echter spontaan in de daaropvolgende maanden weer afneemt. Radiologisch noch klinisch is dit met zekerheid te onderscheiden van werkelijke tumorgroei; het lijkt te berusten op een overmatige ontstekingsreactie met necrose. Een vergelijkbaar fenomeen kan zich voordoen na stereotactische bestraling maar doorgaans met een langer interval van zes tot twaalf maanden of meer. Laat Een laat optredende encefalopathie door bestraling kan zich nog vele jaren na de behandeling manifesteren. Er kan focale necrose optreden met neurologische uitvalsverschijnselen of een diffuse beschadiging van de witte stof met achteruitgang van cognitieve functies,

256  ne u r o l o g i e geheugenstoornissen, persoonlijkheidsveranderingen en uiteindelijk in sommige gevallen ernstige dementie. Vooral bij patiënten die een bestraling van de totale schedelinhoud hebben ondergaan, wordt dit syndroom waargenomen. Wanneer alleen focale bestraling heeft plaatsgevonden, zoals bij patiënten die wegens een glioom zijn bestraald, is het schadelijke langetermijneffect beperkter maar traagheid en enige toename van cognitieve functiestoornissen komen ook hierbij voor, met name na vele jaren. Wanneer de plexus brachialis of lumbosacralis of het myelum in het bestralingsveld heeft gelegen kan na jaren doorgaans geleidelijk progressieve uitval optreden van de plexus of het myelum. Dit is doorgaans pijnloos maar er is geen behandeling voor. Gelukkig is het zeldzaam.

22.7.6  Paraneoplastische neurologische syndromen Hieronder worden neurologische syndromen verstaan die optreden bij kankerpatiënten en die niet het gevolg zijn van metastasen, infecties, bijwerkingen van chemotherapie en radiotherapie of deficiënties. Deze zeldzame syndromen ontstaan door een immuunreactie veroorzaakt door aberrante expressie van antigenen

in de tumor die eveneens in aangedane delen van het zenuwstelsel tot expressie komen. Antilichamen tegen de tumorantigenen richten zich dan ook tegen dezelfde antigenen in het zenuwstelsel. In serum en liquor kunnen specifieke antilichamen worden aangetoond, waarmee de diagnose wordt bevestigd. Vaak manifesteert een paraneoplastisch syndroom zich voordat de primaire tumor is gediagnosticeerd. Het betreft meestal ernstige, goed gekarakteriseerde neurologische syndromen waarvoor met uitgebreid aanvullend onderzoek geen andere oorzaak kan worden vastgesteld. In tabel 22.4 worden de belangrijkste syndromen genoemd. Ondanks de immunologische etiologie zijn de resultaten van immuuntherapie doorgaans teleurstellend, met uitzondering van enkele syndromen waarbij de antistoffen gericht zijn tegen antigenen op het celoppervlak (in tegenstelling tot het cytoplasma of de celkern) van neuronen, zoals de limbische encefalitis bij anti-NMDAR-antistoffen. Soms kunnen de neurologische afwijkingen afnemen als de primaire tumor wordt behandeld. Daarom is het zinvol wanneer gedacht wordt aan een paraneoplastisch syndroom op zoek te gaan naar een onderliggende tumor. Meestal is de neurologische schade echter irreversibel.

Tabel 22.4  Voorbeelden van klassieke paraneoplastische syndromen syndroom

klinisch beeld

geassocieerde tumor (antistoffen)

• subacute cerebellaire degeneratie

• subacuut cerebellair syndroom

• limbische encefalitis/encefalomyelitis

• delier of dementiesyndroom, met of zonder epilepsie

• ovariumcarcinoom, mammacarcinoom

centraal zenuwstelsel

• kleincellig longcarcinoom (anti-Hu*), ovariumteratoom (antiNMDAR**)

perifeer zenuwstelsel • subacute sensibele neuronopathie • dermatomyositis • myastheen syndroom van LambertEaton

• sensibele polyneuropathie met ataxie • myositis, huidafwijkingen • myastheen syndroom

* Hu, initialen van de eerste patiënt bij wie deze antilichamen beschreven zijn. ** Anti-N-methyl-D-aspartaat-receptorantistoffen. *** Anti-voltage-gated-kalium-channel-antistoffen.

• kleincellig longcarcinoom (anti-Hu) • diverse kleincellige longcarcinomen (anti-VGKC***)

22 Neuro-on col ogie  

Neurologische manifestaties en complicaties bij kanker metabole ontregelingen • delier en bewustzijnsdaling cytostatica • delier en bewustzijnsdaling • polyneuropathie radiotherapie • traagheid, bewustzijnsdaling, hoofdpijn • toename focale uitval • dementie (laat verschijnsel) paraneoplastische syndromen • delier en bewustzijnsdaling • cerebellair syndroom • polyneuropathie • myopathie • myastheen syndroom

Zoektermen brain metastases epidural metastases glioma leptomeningeal metastases meningeoma neurotoxicity and chemotherapy neurotoxicity and radiotherapy primary CNS lymphoma spinal metastases

257

23  Bewegingsstoornissen

motorische stoornissen door aandoeningen van de basale kernen •• hypokinetisch: hypokinesie, bradykinesie en rigiditeit staan op de voorgrond •• hyperkinetisch: ongewilde overtollige bewegingen staan op de voorgrond – chorea, myoclonus, tics, tremor of dystonie hypokinetische stoornissen: ziekte van Parkinson en parkinsonisme •• hypokinetisch-rigide syndroom met of zonder tremor •• ziekte van Parkinson komt het meest voor; daarnaast multisysteematrofie, progressieve supranucleaire paralyse, corticobasaal syndroom en vasculair parkinsonisme hyperkinetische stoornissen •• elk van deze stoornissen heeft een lange differentiële diagnose, waaronder goed behandelbare aandoeningen •• chorea: ziekte van Huntington komt het meest voor •• myoclonus: vaak bij metabole encefalopathieën •• tics: ziekte van Gilles de la Tourette •• tremor: bij veel aandoeningen, essentiële tremor komt het meest voor •• dystonie: meestal als focale dystonie (torticollis, blefarospasme, taakgebonden dystonie van de hand) andere bewegingsstoornissen •• cerebellaire ataxie en spastische paraparese •• vaak door structurele, inflammatoire, metabole of toxische aandoeningen van respectievelijk het cerebellum of het ruggenmerg •• maar ook door (vaak genetisch bepaalde) neurodegeneratieve aandoeningen

De term ‘bewegingsstoornissen’ in de neurologie verwijst naar de motorische stoornissen die ontstaan bij aandoeningen van de basale kernen (zie hoofdstukken 2 en 14). Omdat de basale kernen gezamenlijk ook wel het extrapiramidale systeem genoemd worden zijn de betreffende aandoeningen bekend als extrapiramidale ziekten. Inmiddels weten we dat er bij veel van deze bewegingsstoornissen ook neuronale netwerken buiten de basale kernen betrokken zijn, maar dat heeft de terminologie nog niet veranderd. De extrapiramidale bewegingsstoornissen worden onderverdeeld in hypokinetische en hyperkinetische bewegingsstoornissen (tabel 23.1). De hypokinetische worden gekenmerkt door te weinig

bewegen (hypokinesie, bradykinesie en akinesie; zie paragraaf 2.1.3), vaak in combinatie met rigiditeit (zie paragraaf 14.1.5): een hypokinetischrigide syndroom. De belangrijkste aandoening is de ziekte van Parkinson; andere aandoeningen met een hypokinetisch-rigide syndroom worden parkinsonismen genoemd. Bij hyperkinetische bewegingsstoornissen is er sprake van een teveel aan (ongewilde) bewegingen: chorea, myoclonus, tics, tremor of dystonie. Het klinische onderscheid tussen deze stoornissen is van groot praktisch belang. De differentiële diagnose (en daarmee de keuze van het aanvullend onderzoek) en de behandeling verschillen sterk voor de verschillende stoornissen. Van elk van de genoemde bewegingsstoornissen

A. Hijdra et al. (red.), Neurologie, DOI 10.1007/978-90-368-1189-7_23, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

260  ne u r o l o g ie bespreken we alleen de belangrijkste of meest exemplarische aandoeningen. Bovendien bespreken we nog een paar bewegingsstoornissen die niet samenhangen met pathologie van de basale kernen (tabel 23.1). Bewegingsstoornissen worden vaak (maar niet altijd!) veroorzaakt door neurodegeneratieve aandoeningen. Dit zijn aandoeningen waarbij min of meer selectief een groep van zenuwcellen die een functionele eenheid vormen, degenereert. De symptomen van deze aandoeningen worden verklaard door disfunctie van het betreffende systeem. Bij de ziekte van Parkinson, een van de meest voorkomende neurodegeneratieve aandoeningen, is degeneratie van de substantia nigra in het mesencephalon het belangrijkste kenmerk. Er zijn echter ook neurodegeneratieve aandoeningen van andere delen van het zenuwstelsel dan de basale kernen, bijvoorbeeld motorische neuronen (amyotrofische lateraalsclerose, zie paragraaf 30.1.2), cerebellaire systemen (cerebellaire aandoeningen; paragraaf 23.8.1), en de cerebrale cortex (ziekte van Alzheimer, zie paragraaf 26.1). Bij sommige van deze aandoeningen is de neurodegeneratie erfelijk bepaald (ziekte van Huntington, veel cerebellaire ataxieën). Sommige komen vooral sporadisch voor, terwijl er Tabel 23.1  Bewegingsstoornissen die in dit hoofdstuk besproken worden hypokinetische stoornissen

ziekte van Parkinson parkinsonismen • multisysteematrofie • progressieve supranucleaire paralyse • corticobasaal syndroom • vasculair parkinsonisme

hyperkinetische stoornissen

chorea • ziekte van Huntington myoclonus tics • ziekte van Gilles de la Tourette

ook zeldzame erfelijke vormen van bestaan (ziekte van Parkinson, amyotrofische lateraalsclerose, ziekte van Alzheimer).

23.1  De ziekte van Parkinson De belangrijkste aandoening binnen de groep van hypokinetische bewegingsstoornissen is de ziekte van Parkinson (tabel 23.2). De ziekte is vaak op klinische gronden goed te onderscheiden van de verschillende parkinsonismen, maar toch kan dat in de eerste ziektejaren lastig zijn. Aanvullend onderzoek kan soms helpen bij het onderscheid. Er zijn ook ziektebeelden die oppervlakkig kunnen lijken op parkinsonisme, bijvoorbeeld de bewegingsarmoede bij een depressie of een extreme traagheid als functionele stoornis (zie hoofdstuk 37).

Ziekte van Parkinson en parkinsonisme ziekte van Parkinson • degeneratie van neuronen in substantia nigra in mesencephalon (oorzaak onbekend) waardoor deficiënte dopaminerge neurotransmissie in het corpus striatum • begint vaak asymmetrisch • langzaam progressief hypokinetisch-rigide syndroom met of zonder rustremor parkinsonismen • hypokinetisch-rigide syndroom met of zonder tremor en met kenmerken die niet of pas veel later bij de ziekte van Parkinson voorkomen • verticale blikparese, piramidebaanverschijnselen, vallen vroeg in het beloop: progressieve supranucleaire paralyse • cerebellaire verschijnselen of vroege autonome stoornissen: multisysteematrofie • corticale verschijnselen: corticobasaal syn­­ droom • ‘lower body parkinsonism’: vasculair parkinsonisme

tremor • essentiële tremor

23.1.1  Klinische verschijnselen

dystonie

Het begin en het beloop bij de ziekte van Parkinson variëren sterk. Bij sommige patiënten begint de ziekte met een rusttremor, die lange tijd het meest op de voorgrond staande symptoom blijft, terwijl de hypokinetische klachten slechts zeer langzaam progressief zijn. Bij andere patiënten begint de ziekte met hypokinetische klachten, manifesteert de tremor

• primaire dystonie • dystonie-plus-syndromen • secundaire dystonie enkele andere stoornissen

• cerebellaire ataxie • spastische paraparese

23 Bewegingss toornissen  

261

Tabel 23.2  Differentiële diagnose hypokinetisch-rigide syndroom ziekte van Parkinson parkinsonismen

• progressieve supranucleaire paralyse • multisysteematrofie • corticobasaal syndroom • lewy body-dementie (paragraaf 26.3) • vasculair parkinsonisme

toxisch/iatrogeen

• medicatie (o.a. neuroleptica, valproaat, diltiazem) • koolstofmonoxide-intoxicatie

normal pressure hydrocephalus (paragraaf 31.3) ziekte van Creutzfeldt-Jakob (paragraaf 26.5) genetische aandoeningen

• juveniele variant van de ziekte van Huntington • cerebellaire ataxieën • dopamineresponsieve dystonie • ziekte van Wilson (koperstapelingsziekte)

aandoeningen die lijken op parkinson(isme)

• essentiële tremor, dystone tremor • depressie • functionele stoornis (hoofdstuk 37)

zich nooit en ligt het tempo van achteruitgang hoger. De aandoening begint asymmetrisch en de zijde met de eerste verschijnselen blijft ook de meest aangedane in het verdere beloop van de aandoening. De tremor is een rusttremor met een frequentie van 4-6 Hz in handen, voeten, kin en soms het hoofd. Hij verdwijnt bij activiteit of het veranderen van houding, maar kan in deze andere houding wel weer terugkeren. De tremor van de hand ziet er vaak uit als ‘geld tellen’, door het meedoen van de duim. De tremor neemt toe in amplitude bij spanning of emotie, en valt tijdens het lichamelijk onderzoek vaak vooral bij het lopen op. De hypokinesie wordt vaak eerder door de omgeving dan door de patiënt zelf opgemerkt. Het begint met verminderde meebewegingen van een of twee armen bij het lopen en een verminderde mimiek. De stem wordt wat zachter en monotoner. De vaardigheid vermindert en het handschrift wordt kleiner. De patiënt gaat gebogen lopen met kleinere passen. Soms kan het lopen niet afgeremd worden (propulsie, bij stappen achteruit retropulsie). De houding verandert geleidelijk, met een meer gebogen rug en later ook een flexieneiging van de armen en benen. Omdraaien in bed gaat vaak al in een vroeg stadium moeilijk. Door de gestoorde houdingsreflexen kunnen kleine balansverstoringen al leiden tot valpartijen

met verwondingen. Later in het beloop kan ‘freezing’ optreden (freezing is het plotseling blokkeren van de voeten tijdens lopen of draaien, met dribbelen op de plaats), het plots vastplakken van de voeten aan de grond of dribbelen op de plaats, vaak uitgelokt door draaien. Naast de motorische verschijnselen die zich geleidelijk openbaren zijn er ook veel niet-motorische problemen. Depressie en angststoornissen komen beide voor bij meer dan de helft van de patiënten. Veel patiënten zijn initiatiefloos en emotioneel vlak. Het reukvermogen vermindert. Er kunnen slaapstoornissen zijn, zoals een ‘REM sleep behavior disorder’ (RBD; zie paragraaf 33.5). Het kan moeilijker zijn om de urine op te houden (urgeklachten) en ook obstipatie komt veel voor. Er kunnen wat moeilijk te omschrijven pijnklachten zijn, vaak wel volgens de verdeling van de motorische klachten. Deze niet-motorische problemen dragen in grote mate bij aan de impact van de aandoening. Enkele van deze niet-motorische klachten kunnen aan de motorische voorafgaan. Ten slotte komt in de loop van de ziekte vaak een subcorticaal dementiesyndroom voor. Voor de diagnose ziekte van Parkinson moeten ten minste drie van de vier hoofdsymptomen aanwezig zijn (tabel 23.3). Daarnaast zijn er bevindingen die de diagnose ondersteunen, en mogen bepaalde andere symptomen juist niet aanwezig zijn; deze

262  ne u r o l o g ie laatste ‘alarmsymptomen’ wijzen zeer waarschijnlijk op een van de parkinsonismen.

23.1.2  Aanvullend onderzoek De ziekte van Parkinson is een klinische diagnose. Bij een typische presentatie is er geen verder onderzoek nodig. Richtlijnen stellen wel voor om eenmaal een MRI van de hersenen te maken; deze is bij de ziekte van Parkinson normaal, maar kan bij een aantal andere aandoeningen uit de differentiële diagnose wel afwijkingen laten zien (zie tabel 23.2). Afhankelijk van de differentiële diagnose bij een specifieke patiënt is nucleair beeldvormend onderzoek soms nuttig. Met specifieke radiofarmaca kan met SPECT of PET de integriteit van het presynaptische deel van de dopaminerge nigrostriatale verbindingen worden onderzocht (figuur 23.1). Met dit onderzoek kan geen onderscheid gemaakt worden tussen de verschillende vormen van degeneratief parkinsonisme (multisysteematrofie, progressieve supranucleaire paralyse en corticobasale degeneratie), want bij al die aandoeningen is sprake van een presynaptisch nigrostriataal defect. Voor het onderscheid met bijvoorbeeld essentiële tremor of parkinsonisme door medicatie, waarbij SPECT en PET normaal zijn, is dit onderzoek wel geschikt.

23.1.3  Pathogenese en etiologie De klinische verschijnselen van ziekte van Parkinson ontstaan door het verlies van neuronen in de

substantia nigra in het mesencephalon met afname van de dopaminerge nigrostriatale verbindingen als gevolg (zie figuur 14.10 en figuur 23.2). Een karakteristiek pathologisch kenmerk is de aanwezigheid van cytoplasmatische inclusies in de degenererende neuronen die bestaan uit het eiwit α-synucleïne (lewylichaampjes, zie paragraaf 26.3.3). De neuronale degeneratie vindt lange tijd subklinisch plaats, pas bij een verlies van 70 tot 80% van de neuronen ontstaan de eerste symptomen. De dopaminerge neurotransmissie in het striatum verslechtert door de steeds in aantal afnemende nigrostriatale vezels, maar kan nog lange tijd enigszins in stand gehouden worden door toediening van levodopa, een precursor voor dopamine (paragraaf 23.1.5). Voor het optreden van de niet-motorische verschijnselen van de ziekte zijn er twee verklaringen. Allereerst zijn de basale ganglia niet alleen belangrijk voor de regulatie van de motoriek, maar maken ze ook deel uit van netwerken die betrokken zijn bij cognitie en emotie (figuur 23.2). Daarnaast zijn er naast de substantia nigra ook andere structuren aangedaan, zoals de locus caeruleus, de substantia innominata en de raphekernen in de hersenstam, en later ook de cerebrale cortex. De oorzaak van de neuronale degeneratie in de substantia nigra en andere structuren is niet bekend. Er zijn enkele monogenetische vormen van de ziekte van Parkinson beschreven, maar die zijn zeer zeldzaam. Bij het merendeel van de patiënten gaat het

Tabel 23.3  Symptomen uit de diagnostische criteria voor de ziekte van Parkinson hoofdsymptomen

• rusttremor • rigiditeit • akinesie, hypokinesie, bradykinesie • gestoorde houding en houdingsreflexen

ondersteunende kenmerken

• asymmetrie • typische geldteltremor • goede reactie op dopaminerge medicatie • langzaam-progressief beloop

symptomen die de diagnose juist onwaarschijnlijker maken

• verticale blikparese • autonome functiestoornissen vroeg in het beloop • piramidale verschijnselen • vroeg optreden van ernstige spraak- en slikstoornissen • stoornissen van het perifere motorische neuron • cerebellaire ataxie • vallen vroeg in het beloop

23 Bewegingss toornissen  

A

263

B

Figuur 23.1  Single photon emission computed tomography (SPECT) met de radioligand [123I]FP-CIT, die zich hecht aan de presynaptische dopaminetransporter. A Normale activiteit in het putamen bij een persoon zonder klachten en verschijnselen. B Afname van activiteit bij een patiënt met de ziekte van Parkinson. A motoriek

C emoties

B cognitie

N caudatus thalamus

thalamus

GPe GPi

STN

N caudatus thalamus

GPe GPi

putamen

STN

GPe GPi

putamen

STN

putamen

Figuur 23.2  Functionele verbindingen tussen hersenstam, basale kernen, thalamus en cerebrale cortex die betrokken zijn bij de regulering van de motoriek, cognitie en emoties (naar Rodriguez-Oroz e.a.). GPe: globus pallidus, pars externa; GPi: globus pallidus, pars interna; STN: subthalamische nucleus.

waarschijnlijk om een interactie tussen een bepaalde genetische gevoeligheid in combinatie met ‘schadelijke’ (maar grotendeels nog onbekende) omgevingsfactoren.

23.1.4  Epidemiologie De ziekte van Parkinson komt over de gehele wereld voor met een incidentie van 8 tot 18 gevallen per 100.000 persoonsjaren. Voor de gehele bevolking is

264  ne u r o l o g ie de prevalentie 0,3%, maar er is duidelijk een leeftijdsafhankelijkheid. Bij de meeste patiënten beginnen de eerste verschijnselen tussen de 50 en de 70 jaar. De ziekte is tamelijk zeldzaam vóór de leeftijd van 50 jaar, maar komt wel voor. Boven de 80 jaar is de prevalentie meer dan 4%.

23.1.5  Behandeling en beloop Het beloop van de ziekte is langzaam progressief, ook met behandeling. Wel kunnen met medicamenteuze behandeling de motorische en ook enkele niet-motorische verschijnselen voor langere tijd in belangrijke mate verbeterd worden. Het moment van starten van deze behandeling is vooral afhankelijk van de beperkingen die de patiënt door de verschillende symptomen ondervindt. Uiteindelijk leidt de ziekte tot ernstige invaliditeit. De levensverwachting is sinds de introductie van levodopa (1967) gestegen, maar nog steeds minder dan in de algemene bevolking. Medicamenten Voor de behandeling van de ziekte van Parkinson zijn verschillende medicamenten beschikbaar (tabel 23.4). Van geen enkel medicament is een neuroprotectief effect onomstotelijk aangetoond. De medicamenteuze behandeling is altijd symptomatisch. Met behandeling wordt begonnen als de patiënt hinder ondervindt van zijn symptomen. Bij nog relatief lichte symptomen beginnen we meestal met amantadine of een MAO-B-remmer; als de tremor op de voorgrond staat met een anticholinergicum of propranolol. Bij een duidelijke functionele hinder is dopaminerge therapie met een dopamineagonist of levodopa het meest effectief. De

dopamineagonisten kunnen specifieke bijwerkingen geven (zoals impulscontrolestoornissen, hallucinaties, slaperigheid), de kans hierop is bij ouderen groter; daarom beginnen we bij patiënten ouder dan 65 jaar in principe altijd met levodopa. Levodopa heeft ook een beter effect op de motorische klachten dan de agonisten, maar geeft op termijn bijwerkingen in de vorm van dyskinesieën (zie hierna). In het verdere beloop van de ziekte zijn we in toenemende mate aangewezen op de combinatie van levodopa en een dopamineagonist, eventueel aangevuld met een catechol-O-methyltransferase-remmer, een MAO-Bremmer of amantadine. Naarmate de ziekte voortschrijdt neemt de werkingsduur af, waardoor de medicatie vaker ingenomen moet worden. Bovendien gaat de motorische respons op het middel het patroon volgen van de serumconcentraties; tijdens de pieken ontstaan overtollige bewegingen (dyskinesieën) en aan het einde van een medicatieperiode treedt weer hypokinesie op. Deze responsfluctuaties (‘on-off’-perioden), waarbij goede (on; eventueel met daarbij dyskinesie) en de slechtere perioden (off) elkaar in de loop van de dag afwisselen, zijn aanvankelijk nog min of meer voorspelbaar. Met aanpassing van de medicatie zijn deze fluctuaties te beïnvloeden. In een volgende fase zijn deze fluctuaties minder goed voorspelbaar of zijn bijwerkingen een sterk belemmerende factor geworden in de orale dopaminerge therapie en kan er gekozen worden voor een hersenoperatie (zie hierna) of voor meer continue dopaminerge stimulatie. Dat kan in de vorm van apomorfine subcutaan (injecties of infusies per pomp) of met levodopa via een intestinale pompinfusie.

Tabel 23.4  Medicijnen bij de ziekte van Parkinson voor de motorische hoofdsymptomen

• levodopa (dopamineprecursor) met perifere decarboxylaseremmer; er zijn ook vertraagdeafgiftepreparaten en er is een preparaat voor intestinale infusiedopamineagonisten • dopamineagonisten: pramipexol, ropinirol, rotigotine-pleister, apomorfine subcutaan

tremor

• trihexyfenidyl, propranolol

motorische reponsfluctuaties

• COMT-remmer: entacapon • MAO-B-remmer: selegiline, rasagiline (soms ook gebruikt als starttherapie) • amantadine (soms ook gebruikt als starttherapie)

psychose, hallucinaties

• clozapine

cognitieve stoornissen

• rivastigmine (tabletten of pleister)

depressie

• citalopram, amitriptyline

mictiestoornissen

• oxybutynine

23 Beweg ingsstoornissen  

265

Ook voor een aantal andere problemen die in de loop van de ziekte kunnen ontstaan zijn er medicamenteuze behandelmogelijkheden (tabel 23.4). Bij een psychose moet allereerst een verlaging of veranderingen van de dopaminerge medicatie worden overwogen; daarnaast kan een choline-esteraseremmer of een atypisch neurolepticum zoals clozapine gebruikt worden.

(thuiszorg). Voor veel patiënten zal opname in een verpleeghuis uiteindelijk niet vermeden kunnen worden. Inmiddels is er in Nederland een netwerk van hulpverleners in de eerste en tweede lijn met specifieke expertise op het gebied van Parkinson (ParkinsonNet).

Operaties Stereotactische hersenoperaties worden gedaan bij patiënten die goed op de behandeling reageren maar veel last hebben van responsfluctuaties. Patiënten moeten in de regel jonger dan 70 jaar zijn, een goede reactie op levodopa tonen en geen ernstige cognitieve stoornissen of psychiatrische verschijnselen hebben. De indicatie voor dergelijke behandelingen wordt in Nederland in een aantal gespecialiseerde centra in multidisciplinaire teams gesteld. De meest uitgevoerde operatie is een bilaterale plaatsing van stimulatie-elektroden in de nucleus subthalamicus die worden verbonden met subcutane stimulatoren onder de huid van de borstkas (‘deep brain stimulation’). Alternatieve doelgebieden voor bepaalde indicaties zijn de globus pallidus en de thalamus, en in plaats van elektrische stimulatie kan er ook een laesie worden aangebracht. Voor deze interventie is goed wetenschappelijk bewijs en er is een goed langetermijneffect. De ingreep heeft geen invloed op de progressie van de ziekte.

medicamenteus • dopaminerge medicatie: levodopa en dopamineagonisten • verschillende andere symptomatische medicijnen (tabel 23.4)

Andere behandelingen Naast deze behandelingen is paramedische begeleiding van belang. Fysiotherapie is onder andere nuttig voor adviezen aangaande lichaamsbeweging en conditie, valpreventie en specifieke behandelstrategieën bij freezing. Logopedie is zinvol voor de hypofone dysartrie, slikstoornissen en kwijlen. Een ergotherapeut kan adviezen geven voor in de thuissituatie bij bijvoorbeeld vallen en bevriezen, zoals aanpassingen in huis en hulpmiddelen bij het lopen. Het doel is een zo lang mogelijke zelfstandigheid. Bepaalde revalidatiecentra zijn in deze ziekte gespecialiseerd en kunnen ook naar zaken als arbeidsparticipatie kijken. Soms is er voor patiënt en partner psychosociale ondersteuning nodig. Er is een actieve patiëntenvereniging en voor veel patiënten is contact met andere patiënten zeer waardevol. In de latere stadia is hulp nodig bij de dagelijkse lichaamsverzorging en bij het in en uit bed komen

Behandeling van de ziekte van Parkinson

chirurgisch • bij sterke responsfluctuaties die in de loop van succesvolle medicamenteuze behandeling ontstaan zijn • ‘deep brain stimulation’, meestal stimulatie van de n. subthalamicus begeleiding • door gespecialiseerde verpleegkundige, revalidatiearts, fysiotherapeut, ergotherapeut

23.2  Parkinsonismen In vergelijking met de ziekte van Parkinson is bij de parkinsonismen het tempo van achteruitgang hoger, de levensverwachting korter, de reactie op dopaminerge medicatie minder of afwezig, en zijn er vaak neurologische verschijnselen die bij de ziekte van Parkinson niet voorkomen. Toch kan het in de eerste ziektejaren lastig zijn om deze klinische beelden te onderscheiden van de ziekte van Parkinson; ook is soms in het begin onduidelijk om welk type parkinsonisme het gaat. Vanwege deze diagnostische onzekerheid worden de patiënten aanvankelijk vaak met dopaminerge medicatie behandeld (waarbij het uitblijven van een respons het vermoeden op een andere ziekte dan die van Parkinson nog kan versterken).

23.2.1  Multisysteematrofie De oorzaak van multisysteematrofie (MSA), waarbij meerdere systemen in het centrale zenuwstelsel degenereren, is onbekend. Vroeg of laat is er sprake van een combinatie van parkinsonisme, cerebellaire ataxie en autonome stoornissen. We onderscheiden

266  ne u r o l o g ie twee vormen, gekenmerkt door een debuut met vooral hypokinetisch-rigide syndroom, soms met een tremor (MSA-P), en een debuut met cerebellaire ataxie (MSA-C). Bij nauwkeurig navragen zullen klachten van het autonome zenuwstelsel vaak de eerste uitingen zijn geweest van de aandoening: mictiestoornissen (urgeklachten, incontinentie, incomplete blaaslediging), orthostatische hypotensie en erectiestoornissen. Er komen ook andere neurologische verschijnselen voor, met name piramidebaanverschijnselen (hyperreflexie, pathologische voetzoolreflexen). Een MRI van de hersenen kan cerebellaire atrofie tonen en signaalveranderingen in het gebied van het putamen. Levodopa kan enig effect hebben op het hypokinetisch-rigide syndroom, maar nooit zo goed als bij de ziekte van Parkinson en nooit voor lange tijd. De ziekte is vaak relatief snel progressief en leidt uiteindelijk tot ernstige immobiliteit en spraak- en slikproblemen. Vaak is medicatie nodig voor de mictiestoornissen of de orthostatische hypotensie, maar ook meer invasieve maatregelen zoals een blaaskatheter, percutane maagsonde en tracheostoma moeten soms worden getroffen. De gemiddelde overleving is ongeveer acht jaar.

23.2.2  Progressieve supranucleaire paralyse Ook de progressieve supranucleaire paralyse (PSP) is een degeneratieve aandoening waarvan de oorzaak onbekend is. De karakteristieke bevindingen bij deze aandoening maken in de latere stadia verwarring met de ziekte van Parkinson haast onmogelijk, maar in het begin kan het onderscheid moeilijk zijn. De ziekte begint meestal na het 60e levensjaar. De eerste symptomen zijn vaak onzeker lopen en frequent vallen, vaak achterover. Kenmerkend zijn de gestoorde verticale oogbewegingen, zich eerst uitend in vertraagde saccades, later als blikparese. Er is een hypokinetisch-rigide syndroom van vooral de axiale musculatuur met een opvallend rechte houding. Vaak ontstaat er een subcorticale dementie, met een forse apathie. Op de MRI kan atrofie van het mesencephalon en van de bovenste cerebellaire pedunkels gezien worden. Het beloop is progressief, met een mediane overleving van zes jaar. Over het algemeen reageren de symptomen niet op dopaminerge therapie.

23.2.3  Corticobasaal syndroom Zoals de naam al aangeeft, ontstaat er bij deze aandoening een combinatie van meerdere corticale verschijnselen (apraxie, astereognosie, dementie, myoklonieën)

en symptomen van de basale ganglia (parkinsonisme, dystonie). De presentatie varieert sterk, maar een debuut met op de voorgrond staande hypokinetisch-rigide verschijnselen komt voor, waarbij het dan opvalt dat deze strikt eenzijdig zijn en lange tijd kunnen blijven. Aan dit syndroom kunnen verschillende pathologische veranderingen ten grondslag liggen, waaronder corticobasale degeneratie (waarbij de cerebrale cortex en de substantia nigra zijn aangedaan) en de pathologie die ook bij PSP of bij de ziekte van Alzheimer wordt gevonden. De MRI-bevindingen hangen af van de onderliggende pathologie; bij corticobasale degeneratie wordt vaak asymmetrische frontopariëtale atrofie gezien. De behandeling is symptomatisch en kan bestaan uit levodopa (voor het parkinsonisme), botulinetoxine-injecties (voor dystonie) en medicatie voor myoklonieën (paragraaf 23.4).

23.2.4  Vasculair parkinsonisme Dit klinische beeld wordt veroorzaakt door veranderingen in de supratentoriële witte stof en lacunaire infarcten in de basale ganglia als gevolg van ‘small vessel disease’ (zie paragraaf 20.1.4). Een loop- en balansstoornis staat op de voorgrond, vaak met freezing en vallen. De bradykinesie en rigiditeit aan de armen kunnen bijzonder meevallen. Dit beeld wordt ook wel ‘lower body parkinsonism’ genoemd. Vaak zijn er ook cognitieve stoornissen van het subcorticale type. Het beloop is meestal sluipend. Op een MRI zijn wittestofafwijkingen te zien en lacunaire infarcten in de basale ganglia (figuur 23.3). De klinische verschijnselen ontstaan waarschijnlijk door onderbreking van thalamocorticale verbindingen in de periventriculaire en frontale witte stof. Ongeveer een derde van de patiënten met vasculair parkinsonisme reageert in meer of mindere mate op dopaminerge medicatie.

23.3  Chorea De term chorea (‘dansen’) gebruiken we voor vloeiende bewegingen die met name in de handen of in het gelaat heel subtiel en sierlijk zijn met een kleine bewegingsuitslag, maar soms in de schouders of romp ook veel grover kunnen zijn met een grote amplitude (zie paragraaf 2.1.4). Chorea heeft een lange differentiële diagnose (tabel 23.5). De ziekte van Huntington is de meest voorkomende genetische ziekte met chorea. Een hemichorea wijst meestal op een structurele laesie in de contralaterale basale ganglia. Chorea als bijwerking van neuroleptica manifesteert zich vaak vooral in de orolinguale regio.

23 Bewegingss toornissen  

Figuur 23.3  FLAIR-MRI. Diffuse verhoogde signaalintensiteit van de periventriculaire witte stof, vooral rond de achter- en voorhoornen (leukoaraiose). Er zijn ook focale laesies zichtbaar. Deze afwijkingen, die vooral gezien worden bij ouderen met chronische hypertensie, kunnen een ‘lower body parkinsonism’ veroorzaken.

23.3.1  De ziekte van Huntington De ziekte van Huntington is een autosomaal dominante erfelijke aandoening die gepaard gaat met chorea, persoonlijkheidsveranderingen, psychiatrische

stoornissen, gedragstoornissen en dementie. De prevalentie ligt tussen de 3 en 7 per 100.000. De ziekte wordt veroorzaakt door een verlengde trinucleotide-repeat (CAG) in het Htt-gen op chromosoom 4. Hoe het gendefect tot de ziekte leidt is niet precies bekend. Pathologisch is atrofie van de nucleus caudatus en het putamen het meest kenmerkend, maar ook andere hersengebieden zijn aangedaan. De verschijnselen ontstaan meestal na het 30e jaar, maar er is een grote spreiding. Naast de chorea, die progressief is, ontstaan er andere motorische stoornissen. De gang wordt onzeker met een verbreed gangspoor en stoornissen in houding en balans leiden tot frequent stoten en vallen. Vanaf het begin zijn er spraak- en slikstoornissen en uiteindelijk wordt de patiënt onverstaanbaar. De cognitieve achteruitgang is soms door de spraakproblemen moeilijk te beoordelen. Later ontstaat er een dementie van het subcorticale type. Bij sommige patiënten staan vanaf het begin van de aandoening verhoogde prikkelbaarheid en woede-uitbarstingen op de voorgrond. Ook stemmingsstoornissen en psychosen komen voor. In de loop van de ziekte neemt de chorea in ernst af en komt er een mengbeeld van dystonie en parkinsonisme voor in de plaats. Later in het beloop vermagert de patiënt. Uiteindelijk treedt ook incontinentie op voor urine en feces. De ziekteduur is gemiddeld 17 jaar, met een spreiding van 2 tot 45 jaar; een kwart van de patiënten leeft langer dan 25 jaar. De doodsoorzaak is meestal een aspiratiepneumonie. Suïcide komt vier keer vaker voor in

Tabel 23.5  Differentiële diagnose van chorea genetisch

• ziekte van Huntington • veel andere zeldzame ziekten

niet genetisch

• medicamenteus (neuroleptica, orale anticonceptiva, levodopa, anti-epileptica) • SLE, antifosfolipidesyndroom • zwangerschap (chorea gravidarum) • coeliakie • postinfectieus (bij kinderen, voorbijgaand; chorea van Sydenham) • paraneoplastische limbische encefalitis • endocriene aandoeningen (schildklier, bijschildklier) • elektrolytstoornissen (natrium, glucose, calcium, magnesium) • structurele laesies, met name in nucleus caudatus of nucleus subthalamicus • cerebrale parese, kernicterus (bij kinderen) • polycythaemia vera

267

268  ne u r ol o gi e vergelijking met de algemene bevolking en is de tweede belangrijke doodsoorzaak bij de ziekte. Bij een begin voor het 20e levensjaar (juveniele chorea van Huntington) staan gedragsstoornissen, dementie, parkinsonisme en dystonie meer op de voorgrond dan de chorea. De diagnose wordt vermoed op het klinische beeld in combinatie met een familieanamnese die een autosomaal dominant patroon ondersteunt, en wordt bevestigd met DNA-diagnostiek. CT of MRI toont in de verder gevorderde stadia algehele atrofie en met name een sterke atrofie van de kop van de nucleus caudatus, maar dit draagt niet bij aan de diagnose (figuur 23.4). Er is alleen symptomatische behandeling mogelijk. De chorea kan verminderd worden door dopaminereceptorblokkerende (antipsychotica)of -deplederende middelen (tetrabenazine). Verder kunnen antidepressiva (SSRI en tricyclische antidepressiva) en anxiolytica (zoals oxazepam) geïndiceerd zijn. Presymptomatische diagnostiek is mogelijk bij familieleden, echter altijd alleen op verzoek van de persoon zelf en met voldoende informatie en begeleiding.

Ziekte van Huntington oorzaak • autosomaal dominante erfelijke aandoening, verlengde CAG-repeat in het Htt-gen • degeneratie van vooral de nucleus caudatus verschijnselen • debuteert meestal na 30e jaar • chorea, vallen en slikstoornissen (vroeg), dystonie of parkinsonisme, gedragsveranderingen, depressie, dementie en vermagering (laat) behandeling en beloop • medicamenteuze behandeling chorea: tetrabenazine, antipsychotica • gemiddelde ziekteduur ongeveer 17 jaar • presymptomatische DNA-diagnostiek mogelijk

23.4  Myoklonieën Myoklonieën zijn korte, abrupte schokken in een enkele spiergroep of in meerdere spiergroepen (zie paragraaf 2.1.4). Voor iedereen herkenbare normale myoklonieën zijn de hik (diafragma) en de

Figuur 23.4  T1-gewogen opname van een patiënt met de ziekte van Huntington kort na het ontstaan van de eerste symptomen (A) en enkele jaren later (B). Er is een afname te zien van het volume van het caput van de nucleus caudatus, met verwijding van de voorhoornen van de zijventrikels.

A A

B B

23 Beweg ingss toornissen  

inslaapmyoklonieën (voornamelijk ledematen). Myoklo­ nieën kunnen gegenereerd worden in de cerebrale cortex, de basale ganglia, de hersenstam of het myelum. De aandoeningen waarbij myoklonieën kunnen voorkomen zijn dan ook zeer divers. In de dagelijkse praktijk zien we ze het meest bij metabole encefalopathieën (postanoxisch, hepatisch, renaal). Ze komen ook voor bij corticale ziekteprocessen (ziekte van Alzheimer, lewy body-dementie, ziekte van Creutzfeldt-Jakob; zie hoofdstuk 26), bij intoxicaties (bijvoorbeeld lithium, carbamazepine) en bij structurele laesies van de hersenstam of het myelum. Er zijn ook genetisch bepaalde aandoeningen die met myoklonieën gepaard gaan. Als behandeling van de onderliggende oorzaak niet mogelijk is, kunnen de myoklonieën symptomatisch behandeld worden met bijvoorbeeld clonazepam, levetiracetam of natriumvalproaat.

23.5  Tics Verschillende motorische tics zijn beschreven in paragraaf 2.1.4. De term sensorische tics wordt wel gebruikt voor de gevoelssensaties die voorafgaan aan motorische tics. Er zijn ook cognitieve tics, waarbij de patiënt de drang heeft zich bezig te houden met ingewikkelde gedachten en gedachtespelletjes, het herhalen van woorden van anderen of van zichzelf, of het herhalen van handelingen. Ticsyndromen kunnen een aandoening op zichzelf zijn (primaire ticsyndromen): de ziekte van Gilles de la Tourette en het voorbijgaand of chronischeticsyndroom (tabel 23.6). Maar tics kunnen bij sommige aandoeningen ook symptomatisch zijn. Zo kunnen tics bij kinderen voorkomen bij tubereuze sclerose (zie paragraaf 36.5.2) en het

269

syndroom van Down; bij volwassen bij de ziekte van Huntington, laesies in de basale kernen en bij het gebruik van cocaïne, amfetaminen en neuroleptica.

23.5.1  Ziekte van Gilles de la Tourette De beginleeftijd van de ziekte van Gilles de la Tourette ligt onder de 18 jaar (gemiddeld 6 jaar). Er ontstaan variabele combinaties van motorische, vocale, sensorische en cognitieve tics, die niet allemaal tegelijkertijd en in dezelfde mate aanwezig hoeven te zijn. Het meest voorkomende en vaak eerste symptoom is een motorische tic; vocale tics zijn bij ongeveer 20% van de patiënten het eerste symptoom. Coprolalie en andere complexe vocale tics worden uiteindelijk bij een derde van de patiënten gevonden. De symptomen wisselen in de tijd, zowel wat ernst als wat betrokken lichaamsdelen betreft. Bij ongeveer 10% zijn de meeste symptomen op de leeftijd van 18 jaar verdwenen, bij een kwart daarvan komen ze in perioden weer terug, soms pas vele decennia later. Psychiatrische comorbiditeit komt veel voor en bestaat vooral uit ADHD, obsessief-compulsieve stoornis, depressie en autisme. De prevalentie van de ziekte van Gilles de la Tourette is ongeveer 50 tot 100 per 100.000, waarbij jongens drie- tot viermaal vaker zijn aangedaan dan meisjes. De oorzaak is niet precies bekend, maar een belangrijke genetische factor wordt vermoed. De diagnose wordt gesteld op het klinische beeld en kan niet met enig aanvullend onderzoek bevestigd worden. De frequentie van de tics kan vaak verminderd worden met medicatie (onder andere neuroleptica) en gedragstherapeutische programma’s.

Tabel 23.6  Diagnostische criteria voor primaire ticsyndromen (DSM-5) ziekte van Gilles de la Tourette

• beginleeftijd onder de 18 jaar • combinaties van multipele motorische en een of meer vocale tics • duur van meer dan een jaar • de tics worden niet veroorzaakt door drugs of een andere neurologische aandoening

voorbijgaand ticsyndroom en chronischeticsyndroom

• beginleeftijd onder de 18 jaar • een of meer motorische of vocale tics (niet beide) • duur van minder dan een jaar (voorbijgaand) of van ten minste een jaar (chronisch) • de tics worden niet veroorzaakt door drugs of een andere neurologische aandoening • er wordt niet voldaan aan de criteria voor Gilles de la Tourette

270  ne u r o lo gi e Ziekte van Gilles de la Tourette oorzaak • onbekend verschijnselen • begint meestal op kinderleeftijd, jongens meer dan meisjes • variabele combinaties van motorische, vocale, sensorische en cognitieve tics • vaak psychiatrische comorbiditeit behandeling en beloop • met neuroleptica en gedragstherapie • bij de meeste patiënten verminderen of verdwijnen de tics bij ouder worden

23.6  Tremor Een tremor is een trillende beweging (beven) met een vast ritme, die zich overal in het lichaam kan voordoen (zie paragraaf 2.1.4). Een tremor manifesteert zich het vaakst in de handen. Een veelvoorkomende vorm is de essentiële tremor (paragraaf 23.6.1), maar een tremor kan een symptoom zijn van tal van andere aandoeningen (tabel 23.7). Belangrijke aspecten om op te letten zijn moment van optreden (rust, of juist bij actie zoals een nieuw aangenomen houding of tijdens bewegen), de frequentie (langzaam [< 3 Hz], gemiddeld [5-8 Hz], snel [> 10 Hz]), waar in het lichaam de tremor zich voordoet en of er wel of geen andere verschijnselen zijn (met name bradykinesie, dystonie, ataxie).

23.6.1  Essentiële tremor Dit is een autosomaal dominante erfelijke aandoening met een sterk wisselende penetrantie. De aandoening

komt veel vaker voor dan de ziekte van Parkinson en is eigenlijk de meest voorkomende bewegingsstoornis. Er is een bimodale verdeling in beginleeftijd. De tremor kan weliswaar op alle leeftijden beginnen, maar begint meestal tussen het 10e en 20e jaar, of tussen het 60e en 70e jaar. De tremor, met een frequentie tussen 6 en 9 Hz, treedt vooral op bij houdingen en bewegingen en is niet of nauwelijks aanwezig in rust. De tremor treft met name de handen, maar het hoofd en de stem kunnen meedoen. De tremor aan de handen is altijd dubbelzijdig maar kan in ernst asymmetrisch zijn. Er ontstaan problemen met schrijven, scheren, een kopje vasthouden en gereedschap hanteren (figuur 23.5). Bij het drinken zal de tremor heftiger zijn wanneer de beker bijna bij de mond is; dit heet een intentietremor. Veel patiënten merken dat alcohol de tremor doet afnemen en dat er een toename is bij emoties, spanning en vermoeidheid. De tremor is over de jaren heen stabiel met soms enige progressie. De diagnose wordt gesteld op grond van het klinische beeld. Met uitzondering van een polymorfisme in het LINGO1-gen is de genetische achtergrond van essentiële tremor niet opgehelderd. Het cerebellum lijkt een belangrijke generator te zijn voor deze tremor, maar de pathogenese is verder niet bekend. Veel mensen met deze tremor hebben weinig last en bezoeken nooit een arts. Bij hinder van de tremor kan deze behandeld worden met propranolol, primidon of topiramaat. Er is enig bewijs voor effectiviteit van injecties met botulinetoxine in onderarmflexoren en -extensoren. In zeldzame invaliderende medicatieresistente gevallen wordt ‘deep brain stimulation’ toegepast (van een van de thalamuskernen).

Tabel 23.7  Enkele oorzaken van tremor tremor met name of alleen in rust

• ziekte van Parkinson • medicatiegeïnduceerd parkinsonisme • progressieve supranucleaire paralyse • multisysteematrofie • dystone tremor

tremor met name of alleen bij houding en • medicatie (bijvoorbeeld sympathicomimetische inhalantia, natriumvalproaat) actie • dystone tremor • essentiële tremor • hyperthyreoïdie • multisysteematrofie • cerebellaire aandoeningen

23 Beweg ingss toornissen  

Tremor oorzaken • komt bij veel aandoeningen voor • neurologische tremor: onder andere essentiële tremor (autosomaal dominant erfelijk), ziekte van Parkinson, zeldzamere aandoeningen • niet-neurologische tremor: onder andere hyperthyreoïdie, gebruik van sympathicomimetica klinische verschijnselen • houdings- en actietremor bij essentiële tremor; rusttremor bij de ziekte van Parkinson behandeling essentiële tremor • propranolol, primidon of topiramaat • botulinetoxine in onderarmflexoren en -extensoren • in zeldzame invaliderende medicatieresistente gevallen ‘deep brain stimulation’ (van een van de thalamuskernen)

271

23.7  Dystonie Bij dystonie zijn er continue of intermitterende spiercontracties die leiden tot stereotype, vaak wringende bewegingen en tot afwijkende houdingen. Dystonie kan focaal, segmentaal en gegeneraliseerd voorkomen en treedt vooral op of wordt erger tijdens bewegingen. Een bijkomende tremor is niet ongewoon (zie paragraaf 2.1.5). Dystonie kan als symptoom voorkomen bij een aantal sporadische en genetische neurodegeneratieve aandoeningen (bijvoorbeeld bij de ziekte van Parkinson en de ziekte van Huntington) en bij een aantal genetische en metabole aandoeningen. Ook verworven aandoeningen kunnen tot dystonie leiden (secundaire dystonie), bijvoorbeeld in arm en been aan één kant bij een structurele laesie in de contralaterale hemisfeer en dystonieën in het mond-, keel- en halsgebied bij het gebruik van neuroleptica (zie paragraaf 34.7.3). Hier bespreken we alleen dystonie als primair syndroom en twee zogenaamde dystonie-plus-syndromen. Naar schatting zijn er in Nederland ongeveer 10.000 patiënten met dystonie, van wie het merendeel

Figuur 23.5  Essentiële tremor. A Handschrift van een patiënt. B Het tekenen van een spiraal, een nuttige test bij het onderzoek van het patiënt met tremor. Links normaal, rechts de spiraal zoals getekend door een patiënt met essentiële tremor. Met dank aan A.W.G. Buijnk en A.F. van Rootselaar, AMC, Amsterdam.

A

B

272  ne u r o lo g i e een primaire focale dystonie heeft; de cervicale dystonie komt het meest voor (paragraaf 23.7.1).

tijdens het schrijven (bekend als schrijfkramp) en dystonie van de hand bij professionele pianisten of gitaristen (figuur 23.6C).

23.7.1  Primaire dystonie Bij de primaire dystonie zijn er geen aanwijzingen voor een onderliggende neurodegeneratieve aandoening of van andere structurele laesies en zijn er, naast een eventuele tremor, geen andere neurologische verschijnselen. Er is een functiestoornis van de basale ganglia en andere delen van de hersenen die betrokken zijn bij het inbouwen van sensorische informatie in een plan voor de motorische output, maar het exacte pathofysiologische mechanisme is niet bekend. Primaire focale dystonieën komen het meeste voor: cervicale dystonie, blefarospasme en dystonie van de hand. Deze dystonieën beginnen meestal op volwassen leeftijd, de oorzaak ervan is niet bekend. De primaire gegeneraliseerde dystonie is veel zeldzamer, begint vaak al op de kinderleeftijd en heeft meestal een genetisch oorzaak. Cervicale dystonie Deze dystonie van de nekspieren wordt ook wel torticollis spasmodica genoemd. Onwillekeurige contracties van nek-, hals- en schouderspieren leiden tot een intermitterende of continue verdraaiing of kanteling van het hoofd (figuur 23.6A). Dikwijls is de abnormale stand kortdurend te corrigeren, vaak met behulp van alleen maar het aanraken van de wang (‘sensory trick’). In tegenstelling tot de meeste andere vormen van dystonie klagen veel patiënten met cervicale dystonie over pijn. Het is belangrijk na te gaan of de scheefstand van het hoofd niet door een andere aandoening wordt veroorzaakt, zoals uitval van de n. trochlearis, congenitale fibrose van de m. sternocleidomastoideus of afwijkingen van de cervicale wervelkolom. Blefarospasme Dit is een dystonie van de m. orbicularis oculi die leidt tot intermitterend geforceerd dichtknijpen van de ogen. Aanvankelijk hebben patiënten last van een geïrriteerd gevoel in de ogen en frequent knipperen, maar later ontstaat de onwillekeurige sluiting van de oogleden, wat kan leiden tot functionele blindheid (figuur 23.6B). Dystonie van de hand Dystonie van de hand is vaak taakspecifiek, dat wil zeggen dat de dystonie, die in rust afwezig is, alleen ontstaat bij één bepaalde activiteit, en niet of nauwelijks bij andere taken. Voorbeelden daarvan zijn dystonie

Primaire gegeneraliseerde dystonie Het debuut is gemiddeld op de leeftijd van 12 jaar, zelden later dan het 25e jaar. De dystonie begint vaak in een been en breidt zich dan geleidelijk over het lichaam uit. De nek en het gelaat blijven vaak gespaard. Deze aandoening is meestal genetisch bepaald; er zijn meerdere mutaties beschreven, soms wisselende penetrantie. Focale dystonieën kunnen het beste behandeld worden met injecties van botulinetoxine in de aangedane spieren. Die behandeling kan voor een beperkt aantal lichaamsdelen ook worden toegepast bij gegeneraliseerde dystonie. Medicamenteuze behandeling (met onder andere trihexyfenidyl, clonazepam en baclofen) heeft in het algemeen een beperkt effect op de dystonie.

Behandeling van primaire dystonie focale dystonie • eerste keus: injecties met botulinetoxine • medicatie: onder andere trihexyfenidyl, clonazepam en baclofen • fysiotherapie (bij cervicale dystonie) • deep brain stimulation (globus pallidus) gegeneraliseerde dystonie • medicatie: onder andere trihexyfenidyl, clonazepam en baclofen • injecties met botulinetoxine (voor een beperkt aantal lichaamsdelen) • deep brain stimulation (globus pallidus)

23.7.2  Dystonie-plus-syndromen Hierbij is er naast de dystonie één ander, karakteristiek symptoom aanwezig. Ook bij deze aandoeningen is er geen sprake van neurodegeneratie; het gaat om functiestoornissen die genetisch bepaald zijn. Dystonie en myoclonus Patiënten met myoclonusdystonie krijgen meestal voor hun 20e jaar de eerste klachten, die bestaan uit een combinatie van dystonie en myoklonieën in met name de nek en armen, waarbij de verhouding

23 Beweg ingss toornissen  

273

s­ toornissen en angststoornissen bij voorkomen. Dit syndroom is genetisch heterogeen, maar de autosomaal dominante SGCE-mutatie (DYT11) komt het meest voor.

A

Dystonie en parkinsonisme Een zeldzame maar belangrijke (want goed behandelbare) aandoening is de dopa-responsieve dystonie, die zich vanaf de kinderleeftijd of jongvolwassen leeftijd kan manifesteren met een segmentale dystonie, meestal in het been, en geringe hypokinetisch-rigide verschijnselen. De symptomen verdwijnen met een relatief lage dosis levodopa. Er komen autosomaal dominante en recessief overervende varianten voor, met verschillende gendefecten die leiden tot een gestoorde aanmaak van dopamine.

23.8  Enkele andere bewegingsstoornissen 23.8.1  Cerebellaire ataxie

B

C Figuur 23.6  Focale dystonieën. A Patiënte met een torticollis spasmodica. Het hoofd staat enigszins naar achteren en naar rechts, maar de rotatie is het meest uitgesproken. B Patiënte met een blefarospasme. C Patiënt met schrijfkramp. Tijdens het schrijven ontstaat er extensie in de pols en abductie in de schouder.

in ernst tussen deze twee symptomen kan variëren. De myoklonieën zijn heel kort en abrupt, met een kleine amplitude. Ze verminderen met alcoholgebruik. Er kunnen ook obsessief-compulsieve

Aandoeningen van het cerebellum leiden tot gang-, romp- en extremiteitsataxie, oogmotoriekstoornissen en dysartrie (zie paragrafen 2.1.2 en 14.1.4). Een cerebellair syndroom heeft een lange differentiële diagnose. In het algemeen wordt onderscheid gemaakt tussen de genetische en niet-genetische cerebellaire syndromen, en die laatste groep wordt weer onderverdeeld in degeneratieve en verworven oorzaken (tabel 23.8). Hier worden alleen kort enkele genetisch bepaalde cerebellaire syndromen besproken. Een positieve familieanamnese suggereert onmiddellijk een genetische ataxie. Maar ook bij een negatieve familieanamnese kan de oorzaak genetisch zijn, zeker wanneer er sprake is van een langzaam beloop, afwezigheid van andere verklaringen en debuut onder de 40 jaar. Inmiddels zijn er al zo’n tachtig verschillende genetische oorzaken van ataxie. Een belangrijke groep zijn de autosomaal dominante cerebellaire ataxieën (ADCA). De ziekte begint meestal na het 30e jaar, maar er is een grote spreiding. Er is sprake van een langzaam progressieve ataxie. Daarnaast kunnen er ook andere neurologische verschijnselen ontstaan (polyneuropathie, extrapiramidale bewegingsstoornissen, opticusneuropathie, dementie), de aanwezigheid daarvan wisselt per genetisch type (inmiddels bijna veertig). De belangrijkste recessieve ataxie is de ziekte van Friedreich, die vaak ook ­gepaard gaat met een ernstige

274  ne u r ol o gi e Tabel 23.8  Belangrijkste oorzaken van een cerebellair syndroom genetisch

• autosomaal dominant

niet-genetisch, neurodegeneratief

• multisysteematrofie (paragraaf 23.2.1)

• autosomaal recessief • ziekte van Creutzfeldt-Jakob (paragraaf 25.5) niet-genetisch, verworven

structurele laesies

• infarct, bloeding • tumor

intoxicaties, deficiënties

• alcohol (paragraaf 32.6.2) • medicijnen (o.a. lithium, fenytoïne) • vitamine-E-deficiëntie

inflammatoire aandoeningen

• paraneoplastisch (paragraaf 21.7.6) • para-infectieus (vooral bij kinderen) • bij coeliakie

polyneuropathie en ­piramidebaanverschijnselen. De aandoening begint meestal voor het 20e levensjaar en leidt vaak tot een rolstoelafhankelijkheid binnen tien tot vijftien jaar. Belangrijke niet-neurologische complicaties zijn cardiomyopathie en diabetes mellitus.

23.8.2  Spastische paraparese Spastische paraparese is een andere term voor een bilateraal piramidebaansyndroom aan de benen. Bij het geleidelijk ontstaan van de piramidale uitvalsverschijnselen staat de spasticiteit vaak meer op de voorgrond dan de spierzwakte, en manifesteert de stoornis zich vooral in een spastisch looppatroon (zie paragraaf 2.1.1). In de meeste gevallen gaat het om een langzaam progressief ruggenmergsyndroom door een verworven aandoening, zoals multiple sclerose, compressie door spondylose of een spinaal meningeoom, of een vitamine-B12-deficiëntie. Er zijn echter ook twee neurodegeneratieve ziekten die leiden tot een spastische paraparese. Hereditaire spastische paraparese (HSP) Dit is eigenlijk een groep van klinisch en genetisch heterogene aandoeningen die zowel autosomaal dominant, autosomaal recessief, maternaal als X-gebonden kunnen overerven. Er ontstaat, met een grote spreiding in beginleeftijd, spasticiteit in de benen met een stijf gevoel, krampen en loopstoornissen. Er zijn vaak ook achterstrengstoornissen en blaasfunctiestoornissen. Over het algemeen nemen de verschijnselen langzaam toe, maar het tempo hiervan wisselt sterk, net als de uiteindelijk ernst. Er zijn inmiddels meer dan zeventig genetische typen. Bij sommige daarvan kunnen ook andere verschijnselen

voorkomen zoals mentale retardatie, polyneuropathie en ataxie. Primaire lateraalsclerose (PLS) Dit is een niet-genetische neurodegeneratieve aandoening. Het klinische verschil met HSP is met name dat PLS progressiever is. Het bilaterale piramidebaansyndroom aan de benen stijgt op en gaat binnen enkele jaren ook de armen, het spreken en het slikken treffen. Niet zelden komen er in de eerste ziektejaren ook verschijnselen bij die wijzen op betrokkenheid van het perifeer motorisch neuron en dan verandert de diagnose in amyotrofische lateraalsclerose (zie paragraaf 30.1.2).

Enkele andere bewegingsstoornissen cerebellaire ataxie • door structurele, inflammatoire, metabole of toxische aandoeningen van het cerebellum • in zeldzame gevallen door een genetische of sporadische neurodegeneratieve aandoening: multisysteematrofie, autosomaal dominante cerebellaire ataxie (ADCA), ataxie van Friedreich spastische paraparese • door structurele, inflammatoire, metabole aandoeningen of aandoeningen van het ruggenmerg • in zeldzame gevallen door een neurodegeneratieve aandoening, genetisch (hereditaire spastische paraparese) of sporadisch (primaire lateraalsclerose)

23 Beweg ingsstoornissen  

Zoektermen cerebellar ataxia cervical dystonia OR torticollis corticobasal syndrome dopamine-responsive dystonia essential tremor hereditary spastic paraplegia OR paraparesis multiple system atrophy myoclonus parkinson’s disease primary dystonia progressive supranuclear palsy tic tourette syndrome vascular parkinsonism writer’s cramp OR focal hand dystonia

275

24  Infecties

algemeen •• bijna altijd goed behandelbaar, hoe sneller hoe beter •• bij elke verdenking infectie: met spoed diagnostiek en starten van behandeling hoofdpijn en koorts: meningitis •• virale meningitis: komt het meest voor •• bacteriële meningitis: meestal pneumokok •• tuberculeuze meningitis: zeldzaam hoofdpijn, koorts en focale verschijnselen: meningitis of focale infectie •• meningitis met complicaties (herseninfarct) •• hersenabces of empyeem: bij sinusitis, mastoïditis, bacteriële endocarditis •• encefalitis door herpessimplexvirus andere presentaties •• neuroborreliose: meestal radiculair syndroom of hersenzenuwuitval •• varicellazosterinfecties: meestal gordelroos (herpes zoster) •• neurosyfilis: veel presentatievormen mogelijk •• tetanus: ongewilde ernstige focale of gegeneraliseerde spierkrampen infecties bij immuundeficiëntie •• aan denken bij hiv-infecties, gebruik van immuunsuppressiva of lymfoproliferatieve aandoeningen •• vooral schimmels, gisten, parasieten of virussen, bijvoorbeeld toxoplasmose, cryptokokken

Neurologische infectieziekten kunnen worden veroorzaakt door bacteriën, virussen en in mindere mate schimmels, gisten en parasieten. Ze kunnen een acuut (bijvoorbeeld pneumokokkenmeningitis), subacuut (bijvoorbeeld tuberculeuze meningitis) of chronisch beloop hebben (bijvoorbeeld meningitis bij syfilis). Infecties van het CZS kunnen zich beperken tot een ontsteking van de meningen (meningitis), of tot het hersenparenchym (encefalitis); vaak is er een combinatie van beide (meningo-encefalitis). Een afgekapselde purulente ontsteking in het hersenparenchym is een hersenabces. Een purulente ontsteking in een bestaand compartiment een empyeem (zoals subduraal empyeem). Het klinische beeld bij een meningitis wordt vooral gekenmerkt door hoofdpijn en koorts, vaak

met meningeale prikkeling. Bij een parenchymateuze ontsteking staan focale uitvalsverschijnselen op de voorgrond. Maar bij meningitis komen soms ook focale verschijnselen voor, bijvoorbeeld door een herseninfarct als complicatie; en een hersenabces presenteert zich soms alleen met hoofdpijn en koorts, zonder focale verschijnselen. Al deze infectieziekten kunnen bijna altijd goed behandeld worden. Snelle herkenning, diagnostiek en start van een behandeling kunnen van levensbelang zijn.

24.1  Hoofdpijn en koorts Hoofdpijn is een veelvoorkomend symptoom bij koorts door wat voor oorzaak dan ook. Bij een patiënt met koorts en hoofdpijn en een goede verklaring voor

A. Hijdra et al. (red.), Neurologie, DOI 10.1007/978-90-368-1189-7_24, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

278  ne u r o l o g ie de koorts, bijvoorbeeld een gewone ‘griep’, is diagnostiek om een neurologische infectieziekte uit te sluiten meestal niet nodig. Als er geen voor de hand liggende verklaring is voor de koorts moet je zoeken naar meningeale prikkeling (zie paragraaf 8.3 voor dit onderzoek). De sensitiviteit hiervan bij meningitis is echter laag, maar wel zeer specifiek: de sensitiviteit voor nekstijfheid en de tekenen van Brudzinski en Kernig zijn 5%, de specificiteit 95%. Bij een patiënt met koorts en een gedaald bewustzijn, met of zonder meningeale prikkeling, moet altijd gedacht worden aan een meningitis of een andere infectie van het centrale zenuwstelsel. Als na anamnese en lichamelijk onderzoek de verdenking op meningitis blijft bestaan moet met spoed diagnostiek worden verricht, onder andere een lumbaalpunctie, en vaak een behandeling gestart worden. In de meeste gevallen wordt een meningitis veroorzaakt door een virus, bacteriële meningitis is zeldzamer. In Nederland worden per jaar 450 mensen opgenomen met een bacteriële meningitis, met Streptococcus pneumoniae en Neisseria meningitidis als veelvoorkomende verwekkers. In Nederland wordt meningitis zelden veroorzaakt door een Mycobacterium, maar tuberculeuze meningitis komt wereldwijd veel voor.

respiratoire insufficiëntie. Bij zuigelingen vaak met huilerigheid, koorts, een gespannen fontanel, opis­ thotonus en epileptische insulten. Bij kinderen met meningokokkenziekte (zowel sepsis als meningitis) treden petechiën en de typische kenmerken van meningitis, zoals nekstijfheid en gedaald bewustzijn, pas laat in het beloop op. Bij presentatie op de spoedeisende hulp hebben vrijwel alle volwassen patiënten met bacteriële meningitis minstens twee van de vier kenmerken koorts, hoofdpijn, nekstijfheid en een gedaald bewustzijn. De klassieke trias koorts, nekstijfheid en een gedaald bewustzijn is slechts aanwezig bij een minderheid van de patiënten. De helft van de volwassen patiënten presenteert zich met een acuut ziektebeeld waarbij de symptomen korter dan 24 uur aanwezig zijn. Een derde van deze patiënten heeft neurologische uitvalsverschijnselen en een op de zes patiënten is in coma.

De laatste 25 jaar zijn vaccins tegen een aantal belangrijke verwekkers van meningitis in het vaccinatieprogramma opgenomen (subtypen van Haemophilus influenzae, meningokokken, pneumokokken). Als gevolg hiervan is bacteriële meningitis nu vooral een ziekte van volwassenen met als belangrijkste verwekker de pneumokok, die tegenwoordig 70% van alle gevallen veroorzaakt. Een bacteriële meningitis ontstaat meestal door hematogene verspreiding vanuit de neus-keelholte. Het micro-organisme kan de liquorruimte ook bereiken via een open verbinding (bijvoorbeeld myelomeningokèle, schedelbasisfractuur, neurochirurgische ingreep) of vanuit een bij de liquorruimte gelegen infectiehaard, zoals een otitis media of sinusitis frontalis.

Aanvullend onderzoek Bij een acute presentatie moet met de grootste spoed materiaal afgenomen worden voor het aantonen van een verwekker: bloed voor bloedkweken en liquor voor liquoronderzoek. Bij bewustzijnsdaling, focale uitvalsverschijnselen of papiloedeem moet eerst een CT gemaakt worden om verplaatsing van intracraniële structuren uit te sluiten. Bij een dergelijke verplaatsing, door bijvoorbeeld een abces, subduraal empyeem of diffuus hersenoedeem, zou lumbaalpunctie tot inklemming kunnen leiden. Het maken van een CT mag echter niet leiden tot uitstel van behandeling. Dat betekent dat na het afnemen van bloedkweken, waarbij in 80% van de gevallen een verwekker wordt gevonden, direct wordt gestart met antibiotica in hoge dosering in combinatie met dexamethason (zie hierna). Daarna wordt de CT gemaakt, zo mogelijk alsnog gevolgd door een lumbaalpunctie. Naast intracraniële ruimte-innemende processen zijn stollingsstoornissen, huidinfecties ter plaatse van de punctie en verdenking op myelumcompressie andere contra-indicaties voor het verrichten van een lumbaalpunctie. Patiënten met septische shock moeten eerst gestabiliseerd worden voordat een lumbaalpunctie verricht kan worden.

Klinische verschijnselen De presentatie van bacteriële meningitis verschilt per leeftijdsgroep, en kan vooral bij kinderen en ouderen aspecifiek zijn. Bij neonaten kan een meningitis zich presenteren met diarree, sufheid of

De liquordruk is meestal verhoogd. In de troebele liquor worden leukocyten gevonden in combinatie met een verhoogd eiwit- en een verlaagd glucosegehalte (tabel 24.1). Een vrijwel normale liquor sluit de diagnose echter niet uit. De verwekker wordt in

24.1.1  Bacteriële meningitis

24 Infect ies  

80% van de gevallen aangetoond in het grampreparaat en kan daarnaast worden gekweekt uit de liquor, het bloed of uit petechiën. Ten slotte moet bij iedere patiënt met pneumokokkenmeningitis aanvullend röntgenonderzoek worden verricht van thorax, sinussen en mastoïden om lokale infectiehaarden op te sporen. Behandeling De ziekteduur voor het starten van behandeling is in sterke mate bepalend voor de prognose. Daarom moet het stellen van de diagnose en het starten van behandeling zo snel mogelijk plaatsvinden. Dat betekent dat de behandeling meestal al gestart wordt als de verwekker nog niet bekend is. De behandeling wordt gebaseerd op de leeftijd van de patiënt en de klinische omstandigheden (waardoor bepaald wordt welke bacteriën de meest waarschijnlijke verwekkers zijn), en op het lokale patroon van antibioticaresis­ tentie (tabel 24.2). Wereldwijd is toenemende resis­ tentie van de pneumokok een groot probleem bij de behandeling van meningitis, maar in Nederland is de resistentie tegen penicilline nog altijd zeer laag.

279

Zodra de verwekker is gekweekt kan op basis van het resistentiepatroon de therapie worden versmald. De optimale duur van de antibiotische ­behandeling van bacteriële meningitis is niet goed uitgezocht. De meeste richtlijnen adviseren een duur van tien tot veertien dagen voor pneumokokkenmeningitis, zeven dagen voor meningokokkenmeningitis en minimaal 21 dagen voor meningitis door Listeria. De ernst van de ziekte en de kans op een slechte uitkomst hangen in grote mate samen met de ernst van de ontstekingsreactie in de hersenen. Gelijktijdige toediening van corticosteroïden gedurende de eerste vier dagen van de antibiotische behandeling vermindert met name bij pneumokokkenmeningitis de sterfte en morbiditeit. Meningokokkenmeningitis moet zo snel mogelijk worden gemeld als besmettelijke ziekte en patiënten worden gedurende de eerste 24 uur van de behandeling geïsoleerd verpleegd. Nauwe contacten (gezinsleden) van patiënten met een meningokokkenmeningitis moeten profylactisch behandeld worden met rifampicine, ciprofloxacine of ceftriaxon. De indexpatiënt moet soms ook nog profylactisch

Tabel 24.1  Samenstelling van de liquor cerebrospinalis bij meningitis druk

cellen

eiwit

glucose

bijzonderheden

normaal

7-20 cm

tot 4/mm3

tot 0,60 g/l

50-80% van bloed

helder kleurloos

purulente meningitis

N/++

++

++

––

troebel

tuberculeuze meningitis

N/+

+

++

––

opalescent

virale meningitis

N

+

N/+

N

helder

+/++: licht/sterk verhoogd; –/– –: licht/sterk verlaagd; N: normaal. Tabel 24.2  Initiële behandeling van bacteriële meningitis groep

meest voorkomende verwekkers

antibiotische behandeling

neonaten (eerste 28 dagen)

• Streptococcus agalactiae

amoxicilline gecombineerd met cefotaxim

• Listeria monocytogenes • Escherichia coli kinderen (tot 18 jaar)

• Streptococcus pneumoniae • Neisseria meningitidis

volwassenen

• Streptococcus pneumoniae • Neisseria meningitidis

derde-generatie cefalosporine (cefotaxim of ceftriaxon) amoxicilline en een derde-generatie cefalosporine (cefotaxim of ceftriaxon)

• Listeria monocytogenes (vooral bij immuundeficiëntie) na een neurochirurgische ingreep of open schedelletsel

• Staphylococcus aureus • Staphylococcus epidermidis

flucloxacilline gecombineerd met ceftazidim

280  ne u r o l o g ie behandeld worden aangezien monotherapie met penicilline of amoxicilline de meningokok in de neuskeelholte niet eradiceert. Complicaties en uitkomst Van de patiënten ontwikkelt 50 tot 60% een neurologische complicatie, waarvan cerebrovasculaire aandoeningen (door ontsteking van bloedvaten, met name herseninfarcten; figuur 24.1) en epilepsie de grootste groep vormen. Andere neurologische complicaties zijn hydrocefalus (door verklevingen in de basale liquorruimten), subdurale empyemen en hersenabcessen. Systemische complicatie komen in 30 tot 40% van de patiënten voor en bestaan met name uit respiratoire insufficiëntie en hemodynamische instabiliteit (sepsis). Hyponatriëmie en herpessimplexen zosterinfecties worden ook regelmatig gezien. De prognose van bacteriële meningitis is sterk afhankelijk van de verwekker. Pneumokokkenmeningitis, de meest voorkomende vorm, heeft ook de hoogste mortaliteit en morbiditeit. Twintig procent van de patiënten overlijdt en van de overlevenden heeft 22% gehoorverlies en 10% neurologische uitval (met name hemiparese en/of afasie). Van de patiënten die ogenschijnlijk volledig herstellen, heeft 25% cognitieve restverschijnselen, waarbij vooral concentratiestoornissen en cognitieve traagheid op

de voorgrond staan. Deze klachten blijken in de loop van jaren wel te verbeteren. Bij meningokokkenmeningitis is de prognose beduidend beter met een mortaliteit van 7% en restverschijnselen bij 5% van de patiënten.

Diagnostiek en behandeling van bacteriële meningitis gaan hand in hand eerste stap bij verdenking bacteriële meningitis •• bloedafname voor bloedkweek •• normaal bewustzijn en geen focale uit­ valsverschijnselen: lumbaalpunctie voor­ liquoronderzoek en -kweek en starten behandeling •• gedaald bewustzijn of focale uitvalsver­ schijnselen: spoed CT regelen en tegelijk starten behandeling; als CT geen verplaatsing toont, alsnog lumbaalpunctie behandeling •• afhankelijk van leeftijd en eventuele bijzon­ der omstandigheden (tabel 24.2) •• bij patiënten ouder dan vier weken met een ‘community-acquired’ infectie in combinatie met dexamethason i.v. 40 mg per dag gedurende eerste vier dagen

Figuur 24.1  Herseninfarcten bij een pneumokokkenmeningitis. Een T2-gewogen axiale opname toont hyperintensiteiten in de occipitale gebieden passend bij hersenoedeem (A). Een coronale sectie bij postmortem onderzoek van dezelfde patiënt laat confluerende gebieden zien van necrose (B). Microscopie van dit gebied laat een klein, bijna geheel geoblitereerd bloedvat zien met een perivasculair lymfocytair infiltraat (endarteritis obliterans) (C). Bron: Van de Beek et al. N Engl J Med. 2006;354:44-53, met permissie.

A

B

C

24 Infecties  

24.1.2  Virale meningitis Virale infecties van het CZS veroorzaken een meningitis, een encefalitis of een combinatie van beide, afhankelijk van de verwekker (tabel 24.3). Als bij een patiënt met meningeale prikkeling een liquorpleiocytose gevonden wordt maar geen bacteriële verwekker, spreekt men wel van een aseptische meningitis. In 80% van alle gevallen is een enterovirus de oorzaak (vooral echovirus en coxsackievirus en zelden het poliovirus). Soms is er bij een griep ook een virale hersenvliesontsteking. Virale meningitiden worden vooral gezien gedurende de zomermaanden en vaker op jonge leeftijd en bij patiënten met een immuundeficiëntie. Ze ontstaan in aansluiting op een viremie na fecaal-orale of respiratoire besmetting. Een virale meningitis wordt gekenmerkt door koorts, hoofdpijn, nekstijfheid en overgevoeligheid voor licht bij een licht gedaald of normaal bewustzijn. Soms zijn er begeleidende verschijnselen in de vorm van huiduitslag (echovirus), spierpijn, diarree of faryngitis. De ziekteduur is meestal minder dan een week. Bij virale meningitis kan de openingsdruk van de liquor cerebrospinalis bij lumbaalpunctie verhoogd zijn en toont de liquor geringe afwijkingen (zie tabel 24.1). Voor het aantonen van het virus wordt vrijwel uitsluitend nog gebruikgemaakt van de ­polymerasekettingreactie (PCR), waarbij er binnen een tot twee dagen een uitslag is, maar dit is in ­principe Tabel 24.3  Virale verwekkers van meningitis en encefalitis enterovirussen

• echovirus • coxsackievirus • poliovirus

bofvirus lymfocytaire choriomeningitisvirus influenzavirus mazelenvirus humane immuundeficiëntievirus herpesvirussen

• herpessimplexvirus type 1/type 2 • epstein-barrvirus • cytomegalovirus • varicellazostervirus

arbovirus rabiësvirus

281

alleen geïndiceerd bij ernstig zieke of immuungecompromitteerde patiënten en bij de verdenking op een infectie met het herpessimplexvirus. De behandeling van een virale meningitis is symptomatisch (analgetica, eventueel anti-emetica). Sommige herpesvirusinfecties zijn goed behandelbaar met aciclovir.

24.1.3  Tuberculeuze meningitis Tuberculeuze meningitis is in Nederland zeldzaam. We zien de ziekte vooral bij Afrikaanse immigranten en patiënten met een ernstige immuunstoornis. Mycobacteriën bereiken het centrale zenuwstelsel door hematogene verspreiding vanuit het primaire complex in de longen of vanuit een extrapulmonale haard. Een meningitis gaat gepaard met een exsudatieve ontstekingsreactie, vooral aan de basis van de hersenen, in combinatie met een basale vasculitis. Door deze basale meningitis kunnen herseninfarcten ontstaan, hydrocefalus (zie paragraaf 32.2) en uitval van hersenzenuwen. Klinische verschijnselen De ziekte heeft gedurende enige weken een sluipend beloop. Aanvankelijk staan klachten over algehele malaise, anorexie, hoofdpijn en subfebriele temperatuur op de voorgrond. Daarna ontstaan gedragsveranderingen, met misselijkheid, braken en tekenen van meningeale prikkeling, en uiteindelijk bewustzijnsstoornissen, insulten, hersenzenuwuitval (met name VI, III, IV en VII) en focale hemisfeerverschijnselen. Gezien het aspecifieke karakter van de klachten in de beginfase en het meestal ontbreken van een evidente eerdere infectie met deze verwekker is de differentiële diagnose uitgebreid. Aanvullend onderzoek De diagnose is vaak moeilijk te stellen. Bloedonderzoek kan een leukocytose en een sterk verhoogde bezinking te zien geven. Bij liquoronderzoek is de openingsdruk in de helft van de gevallen verhoogd. De samenstelling van de liquor is meestal afwijkend, maar kan normaal zijn in de beginfase van de ziekte. Zuurvaste staafjes zijn soms aantoonbaar in het Ziehl-Neelsen-preparaat. PCR-onderzoek op de liquor voor het aantonen van mycobacterieel DNA heeft een hoge sensitiviteit (75%) en specificiteit (94%), en kan binnen een tot twee dagen een uitslag geven. De liquorkweek wordt pas na twee tot drie weken positief. Een thoraxfoto is van belang om een pulmonale tuberculose aan te tonen. Tuberculeuze hersenabcessen zijn zeldzaam.

282  ne u r o l o g ie Behandeling en prognose Iedere subacuut verlopende meningitis met een subfebriele temperatuur en een laag glucosegehalte in de liquor moet als een tuberculeuze meningitis beschouwd worden tot het tegendeel bewezen is; bij een dergelijke bevinding moet dus een behandeling worden gestart met tuberculostatica. Om resistentie tijdens de langdurige behandeling te voorkomen, wordt een combinatie van vier tuberculostatica gebruikt: isoniazide (INH), rifampicine, pyrazinamide en ethambutol. De neurotoxiciteit van INH kan voorkomen worden door toevoeging van pyridoxinechloride (zie paragraaf 32.5.2). De patiënt wordt gecontroleerd op leverenzymstoornissen en zo nodig wordt de medicatie aangepast. Patiënten met een bewustzijnsstoornis of neurologische uitvalsverschijnselen worden tevens behandeld met corticosteroïden. De behandeling met tuberculostatica wordt na twee maanden gecontinueerd met twee middelen gedurende nog zeven maanden. De prognose van de ziekte is over de jaren verbeterd, maar de sterfte blijft hoog als de behandeling in een laat stadium wordt gestart: ongeveer 50%. De morbiditeit is eveneens aanzienlijk, waarbij de restverschijnselen kunnen bestaan uit epilepsie, mentale stoornissen, hersenzenuwuitval of focale neurologische uitvalsverschijnselen.

24.2  Hoofdpijn, koorts en focale verschijnselen Bij patiënten met hoofdpijn, koorts en focale neurologische verschijnselen moet je altijd denken aan (in volgorde van waarschijnlijkheid) bacteriële meningitis, hersenabces, subduraal empyeem en herpessimplexvirusencefalitis. Beeldvorming van de hersenen moet het eerste aanvullend onderzoek zijn. Met een CT, eventueel ook met contrast, kan snel een hersenabces of empyeem gediagnosticeerd worden. MRI kan beter differentiëren tussen een abces en een hersentumor, en is gevoeliger dan CT voor het detecteren van focale ontstekingshaarden in het hersenparenchym. Als er op een CT of MRI geen hersenabces of empyeem te zien is en er geen verplaatsing is van

Hoofdpijn, koorts en focale uitvalsverschijnselen denk aan •• meningitis met complicatie (herseninfarct, post­ictale parese) •• hersenabces of subduraal empyeem •• herpessimplexvirusencefalitis

hersenstructuren, moet een lumbaalpunctie gedaan worden voor liquoronderzoek.

24.2.1  Hersenabces en subduraal empyeem Een hersenabces kan worden veroorzaakt door bacteriën (waaronder mycobacteriën), schimmels of parasieten. Immuundeficiëntie door bijvoorbeeld een hiv-infectie of gebruik van immuunsuppressiva is een predisponerende factor. Defecten in de dura mater, bijvoorbeeld door een operatie of een sinusitis, verhogen het risico op het ontstaan van intracraniële infecties. Micro-organismen kunnen de hersenen bereiken vanuit een parameningeale infectiehaard, bijvoorbeeld een sinusitis of mastoïditis, of langs hematogene weg, bijvoorbeeld bij een bacteriële endocarditis of vanuit een dentogeen abces. Een subduraal empyeem wordt vooral veroorzaakt door bacteriën, vaak bij een parameningeale infectiehaard of als complicatie van bacteriële meningitis. Klinische verschijnselen Het meest voorkomende symptoom van zowel een hersenabces als een intracranieel empyeem is hoofdpijn; koorts en een gedaald bewustzijn zijn vaak afwezig. Neurologische verschijnselen treden op afhankelijk van de lokalisatie van het abces en klachten kunnen geleidelijk ontstaan over dagen tot weken. Epileptische insulten komen voor bij 25% van de patiënten. Patiënten met een abces door hematogene verspreiding kunnen klachten en verschijnselen hebben van de onderliggende infectie. De differentiële diagnose omvat andere cerebrale infecties (meningitis, herpessimplexvirusencefalitis), cerebrovasculaire aandoeningen (intracerebrale bloeding of infarct, subarachnoïdale bloeding, cerebrale sinustrombose), en primaire hersentumoren en hersenmetastasen. Aanvullend onderzoek Beeldvormend onderzoek (MRI of CT) is essentieel voor de diagnose en geeft bovendien informatie over de lokalisatie, de hoeveelheid omgevend oedeem, eventuele hersenverplaatsing of hydrocefalus, en mogelijke infectiehaarden in kaaksinussen en middenoor (figuren 24.2 en 24.3). Met gebruikmaking van verschillende MRI-instellingen kan onderscheid worden gemaakt tussen een abces en bijvoorbeeld een metastase of primaire tumor met een sensitiviteit en specificiteit van 96%. Liquoronderzoek heeft alleen waarde bij verdenking op een bijkomende meningitis, en moet als aan een abces gedacht wordt zeker

24 Infecties  

A

B

C

D

283

Figuur 24.2  Hersenabces. Een axiale CT van de hersenen toont een hypodense afwijking links pariëtaal; een isodense ring wordt omgeven door een hypodense zone passend bij hersenoedeem (A). Een T1-gewogen axiale opname van dezelfde patiënt toont een hypointens necrotisch centrum met pus, ringvormige aankleuring van de abceswand na contrasttoediening, en omgevend hersenoedeem (B). Diffusiegewogen opnamen tonen een hyperintens signaal in het abces (C), ‘apparent-diffusion-coefficient’ gewogen opnamen een hypo-intens signaal, passend bij een hersenabces (D). Bron: Brouwer et al. N Engl J Med. 2014;371:447-56, met permissie.

niet verricht worden vóór beeldvorming, vanwege het gevaar op inklemming. Bloedonderzoek kan een leukocytose en een verhoogde bezinking en CRP laten zien, maar kan ook zonder afwijkingen zijn. Behandeling en prognose Het verkrijgen van pus is essentieel voor het detecteren van het veroorzakend micro-organisme. Bij abcessen met een diameter van minstens 1 cm, onafhankelijk van de locatie van het abces, is dit mogelijk via een enkel boorgat in de schedel. Hierdoor wordt met een stereotactische techniek een naald in het

abces gebracht waardoor de pus wordt geaspireerd. Hieruit kan meestal een verwekker geïsoleerd worden, waarna gerichte antibiotische behandeling kan worden gestart. Soms wordt van deze ingreep afgezien. Bij een hiv-geïnfecteerde patiënt met een hersenabces bijvoorbeeld is vrijwel zeker dat het om toxoplasmose gaat en wordt behandeling meteen gestart. Een heel enkele keer is een grotere neurochirurgische ingreep nodig om het abces te draineren. Patiënten bij wie geen verwekker wordt gevonden (25%) worden gedurende zes tot acht weken behandeld met een combinatietherapie van ceftriaxon en

284  NE u r o l o g I E

A

B

c

Figuur 24.3 Subduraal empyeem. Een coronale CT toont een pansinusitis rechts met benige onderbreking van de lamina cribosa (A). De axiale T1-gewogen opname (B) toont een subdurale collectie rechts naast de falx met uitbreiding naar frontaal, met randaankleuring na contrast. De grootte ervan is goed zichtbaar op de coronale T1-gewogen opname met contrast (C).

metronidazol. Bij een abces na een recente operatie of na een schedeltrauma moet hieraan vancomycine of flucloxacilline worden toegevoegd door een hogere kans op stafylokokkeninfectie. ook de primaire infectiebron moet worden gesaneerd. Patiënten bij wie wel een verwekker gevonden wordt, kunnen meer gericht met antibiotica behandeld worden, ook gedurende zes tot acht weken. De sterfte door een hersenabces is de afgelopen vijftig jaar gedaald van 50% tot 15%. ongeveer 70% van de patiënten heeft een goede uitkomst, zonder of met minimale neurologische restverschijnselen.

Behandeling van hersenabces • pus voor grampreparaat en kweek via stereotactische punctie • langdurige behandeling met antibiotica

24.2.2 Herpessimplexvirus (HsV)-encefalitis De meest voorkomende virale encefalitis met een incidentie van een tot drie gevallen per 1.000.000 per jaar is HSV-encefalitis. Tot vier weken na geboorte is het HSV-type 2 vrijwel altijd de verwekker; daarna HSV-type 1. De primaire besmetting is een aerogene druppelinfectie, waarna vermenigvuldiging plaatsvindt in de mucosa van de orofarynx. Vervolgens verplaatst het virus zich via sensibele zenuwen naar de neuronen van sensibele ganglia, waar het aanwezig blijft. De primaire infectie verloopt vaak symptoom-

loos, maar kan ook verschijnselen geven van een faryngitis of een mononucleosisachtig ziektebeeld. Bij 50% van de volwassenen worden in het bloed antistoffen gevonden tegen HSV. HSV-encefalitis kan het gevolg zijn van reactivering van het virus in de latente fase, maar kan ook in aansluiting op de primaire infectie ontstaan. De wijze waarop het virus de hersenen bereikt is onduidelijk. Aangenomen wordt dat het zich centripetaal verplaatst via de tractus olfactorius of de n. trigeminus. Kenmerkend voor de HSV-encefalitis is het focale karakter van de hemorragisch-necrotiserende ontsteking die vooral in de mediotemporale gebieden gezien wordt. Klinische verschijnselen Na een prodromale fase met hoofdpijn, koorts en gedragsveranderingen volgt een snel progressieve verslechtering met meningeale prikkeling, daling van het bewustzijn en focale neurologische verschijnselen. Focale of gegeneraliseerde epileptische insulten komen vaak al vroeg voor. Desoriëntatie, geheugenstoornissen en bizar gedrag kunnen het beeld aanvankelijk doen lijken op een psychiatrische stoornis. Zonder behandeling verloopt de ziekte in veel gevallen progressief, waarbij de patiënt na enkele dagen comateus wordt en vervolgens overlijdt. Bij de differentiële diagnose moet gedacht worden aan andere virale encefalitiden, hersenabces, tuberculeuze meningitis, cerebrovasculaire aandoeningen en hersentumoren.

24 Infect ies  

Aanvullend onderzoek Liquoronderzoek toont, naast een verhoogde openingsdruk, in de meeste gevallen een lymfocytaire pleiocytose, een verhoogd eiwit en een normaal glucosegehalte. Een CT kan temporaal ruimte-innemende hypodense gebieden tonen, vaak met grillige aankleuring (figuur 24.4). Daarmee kan de diagnose wel vermoed maar niet met zekerheid gesteld worden. Om de diagnose met zekerheid te kunnen stellen moet met behulp van PCR viraal antigeen worden aangetoond in liquor cerebrospinalis. Deze laatste test heeft een sensitiviteit van 98% en een specificiteit van 94%. In een vroege fase van de ziekte kan de test negatief zijn. Behandeling en prognose HSV-encefalitis wordt behandeld met intraveneus aciclovir, 30 mg/kg per dag in drie doses gedurende 21 dagen. Deze behandeling heeft de sterfte teruggebracht van 60 tot 80% naar 20%. Een belangrijk restverschijnsel na een doorgemaakte HSV-encefalitis is een amnestisch syndroom.

24.3  Andere presentaties van infectieziekten 24.3.1  Neurosyfilis De spirocheet Treponema pallidum wordt overgebracht door middel van seksueel contact. In 2006 werd in de verschillende soa-screeningscentra in Nederland 639 keer de diagnose syfilis gesteld (8% vrouw, 92% man). De incidentie van neurosyfilis in Nederland is onbekend.

285

Klinische verschijnselen Er wordt onderscheid gemaakt tussen een primair, een secundair (gedissemineerd) en een tertiair of laat stadium (tabel 24.4). Het primaire stadium bestaat uit een lokale ontsteking op de plaats van de inoculatie (penis, vagina, mond). Na een tot zes maanden vindt hematogene verspreiding plaats naar onder andere de huid en in 40% van de gevallen naar het CZS (secundair stadium). Dit gaat vaak gepaard met koorts, exantheem, lymfadenopathie met (soms) hoofdpijn en meningeale prikkeling. Zonder behandeling verdwijnen de verschijnselen, waarna er een asymptomatische periode volgt. Een derde van de onbehandelde patiënten met een dergelijke latente syfilis ontwikkelt vervolgens in een tertiair stadium neurosyfilis, waarbij twee klinische beelden worden onderscheiden: meningovasculaire en parenchymateuze neurosyfilis. Meningitis door syfilis geeft dezelfde symptomen als bacteriële meningitis, maar dan met een subacuut beloop: hoofdpijn, verwardheid en meningeale prikkeling. Hersenzenuwuitval komt hierbij ook vaak voor, vooral van de nn. III, V en VIII. Meningovasculaire syfilis begint vaak met hoofdpijn, psychiatrische symptomen (manie, depressie, psychose of dementie) of duizeligheid, waarna focale neurologische uitval ­optreedt (bijvoorbeeld een parese of afasie). Andere presentaties van neurosyfilis zijn bijvoorbeeld oculaire syfilis (uveïtis, visusstoornissen door een opticusneuropathie), insulten (partieel, gegeneraliseerd of myoclonus) en syfilis die beperkt blijft tot de hersenstam of hersenzenuwen. Bijna alle

Figuur 24.4  Herpessimplexencefalitis. Een axiale ‘fluid attenuated inversion recovery’-gewogen MRI toont een hyperintens signaal van de rechtertemporaalkwab (A), met een hypo-intens signaal op de diffusiegewogen MRI (B). Een initiële CT toont al een (subtiele) hypodensiteit rechts temporaal (C). Bron: Mook-Kanamori et al. J Am Geriatr Soc. 2009;57:1514-5, met permissie.

A

B

C

286  ne u r o l o gie Tabel 24.4  De verschillende vormen van neurosyfilis secundair stadium

• asymptomatische neurosyfilis • meningitis

tertiair stadium

gedurende veertien dagen. Het doel van de behandeling is het voorkomen van verdere progressie c.q. late complicaties. De prognose is goed als de behandeling vroegtijdig wordt gestart.

• meningovasculaire syfilis • parenchymateuze neurosyfilis

24.3.2  Neuroborreliose

• dementia paralytica

Borreliose (ziekte van Lyme) is een via een tekenbeet overgebrachte infectie met de spirocheet Borrelia ­burgdorferi. De in Europa verantwoordelijke teek Ixodes ricinus komt in Nederland niet alleen in bossen voor, maar ook in stadsparken en -tuinen. Het aantal teken per locatie wisselt sterk, evenals het percentage teken dat besmet is met B. burgdorferi (zie www.tekenradar.nl). Uit een inventarisatie onder alle Nederlandse huisartsen bleek dat erythema migrans als manifestatie van lymeziekte in Nederland in 2009 bij 22.000 patiënten werd geconstateerd. Na besmetting kan ter plaatse van de beet een lokale ontsteking van de huid ontstaan (vroege gelokaliseerde ziekte). Pathognomonisch voor deze infectie is het erythema migrans: een rode plek die geleidelijk groter wordt en centraal verbleekt (figuur 24.6). Dagen tot weken na de besmetting kan de bacterie zich hematogeen verspreiden (vroege gedissemineerde ziekte), waarna vooral verschijnselen ontstaan van het centrale en perifere zenuwstelsel, de gewrichten en het hart. Opmerkelijk is dat minder dan de helft van de patiënten met acute gedissemineerde borreliose een lokale huidaandoening heeft gehad. Bij sommige patiënten ontstaat een chronische aandoening van de huid, de gewrichten of het zenuwstelsel (late gedissemineerde ziekte).

• tabes dorsalis

neurologische ­symptomen waarmee patiënten zich op de spoedeisende hulp of polikliniek presenteren kunnen dus passen bij neurosyfilis. Dementia paralytica (een langzaam progressief dementiesyndroom met frontale kenmerken) en tabes dorsalis (gnostische gevoelsstoornissen in de benen door ontsteking van de achterstrengen van het ruggenmerg) worden vrijwel niet meer gezien. Aanvullend onderzoek De diagnose neurosyfilis wordt gebaseerd op eventuele neurologische verschijnselen in combinatie met liquor­afwijkingen en afwijkingen gevonden bij serologisch onderzoek. Bij zowel symptomatische als asymptomatische neurosyfilis laat liquoronderzoek vrijwel altijd een lymfocytaire pleiocytose zien met een verhoogd eiwit- en gammaglobulinegehalte; daarnaast zijn de serologische tests in bloed en liquor positief. Om syfilis te diagnosticeren in bloed of liquor zijn altijd twee soorten tests nodig: een ‘non-treponemale’ test, zoals de VDRL-test of de ‘rapid plasma reagin’ (RPR)-test, en een ‘treponemale’ test die specifiek test op antilichamen tegen T. pallidum. Voorbeelden van de laatste test zijn de TPHA-test en de fluorescerende treponemale-antilichaam-met-absorptietest (FTAABS). De diagnose ‘neurosyfilis’ kan gesteld worden als de TPHA- of FTA-ABS-test in liquor positief is, met daarbij een positieve RPR- of VDRL-test in liquor (figuur 24.5). Serologische tests in liquor zijn vaker negatief bij hiv-positieve patiënten, terwijl er klinisch sprake is van neurosyfilis. Mogelijk wordt dit veroorzaakt doordat er meer treponemale antistoffen aanwezig zijn in de liquor en de RPR-test door een overschot aan antistoffen een fout-negatieve uitslag geeft. Behandeling en prognose De behandeling van neurosyfilis bestaat uit intraveneus penicilline G, 12-24 miljoen eenheden per dag

Klinische verschijnselen De meest typische presentatie van neuroborreliose in Europa is het syndroom van Bannwarth, bestaande uit pijnlijke polyradiculitis en lymfocytaire meningitis, vaak met hersenzenuwuitval, maar tal van andere neurologische klachten kunnen voorkomen­­(tabel 24.5). Dubbelzijdige uitval van de n. facialis is vrijwel nooit idiopathisch, en behalve aan sarcoïdose en het syndroom van Guillain-Barré moet je daarbij ook altijd aan neuroborreliose denken. Aanvullend onderzoek Een goed gedocumenteerd erythema migrans is bewijzend voor de diagnose ziekte van Lyme. Neuroborreliose kan vermoed worden bij patiënten met

24 Infecties  

287

• verdenking syfilis • positieve syfilisserologie in bloed

liquoronderzoek met TPHA en RPR

TPHA negatief

TPHA positief

RPR negatief

geen neurosyfilis

geen actieve neurosyfilis (uitzondering bij hiv-infectie)

RPR positief

penicilline 6 dd 3-4 ME

Figuur 24.5  Diagnostiek en behandeling van neurosyfilis.

Figuur 24.6  Erythema migrans op de linkerschouder van een 26-jarige man die daar enkele weken tevoren door een teek gebeten is. In het bloed werden antistoffen gevonden tegen Borrelia burgdorferi.

288  ne u r o l o g ie Tabel 24.5  Frequentie van klachten en verschijnselen bij 176 patiënten met een serologische bevestigde neuroborreliose voorgeschiedenis symptomen

• tekenbeet opgemerkt

26%

• erythema chronicum migrans

16%

• radiculaire pijn

86%

• facialisparese

51%

• oogspierzenuwuitval

7%

• combinatie van loop-, mictie-, geheugen- en concentratiestoornissen

5%

een chronische lymfocytaire meningitis, zeker als er tevens sprake is van hersenzenuwuitval of een perifere radiculopathie. De diagnose wordt in principe gesteld op basis van het klinische beeld in combinatie met laboratoriumonderzoek, het aantonen van IgM- en IgG-antilichamen tegen B. burgdorferi in serum en liquor met behulp van ELISA-techniek. In de eerste zes weken na de tekenbeet zijn deze tests onbetrouwbaar en kan een PCR op B. burgdorferi in de liquor van toegevoegde waarde zijn. Na deze periode van zes weken is het aantonen van IgM- en IgG-antilichamen tegen B. burgdorferi in de liquor, intrathecale antistofsynthese, zeer sensitief en specifiek. Bij patiënten met neuroborreliose kunnen met MRI van de hersenen of ruggenmerg focale afwijkingen zichtbaar zijn: aankleurende hersenvliezen, multifocale wittestofafwijkingen, infarcten in de cortex en de basale ganglia, en hydrocefalus. Geen van deze afwijkingen is specifiek voor de diagnose neuroborreliose. Behandeling en prognose De behandeling bestaat uit parenterale toediening van ceftriaxon, 2 g per dag, gedurende twee weken. Bij chronische neuroborreliose wordt vier weken intraveneuze therapie geadviseerd. Alternatieven zijn penicilline en cefotaxim. De neurologische uitvalsverschijnselen zoals die voorkomen in stadium 2 reageren meestal gunstig op behandeling. Sommige patiënten houden in meer of mindere mate klachten, mogelijk door blijvende beschadiging van het zenuwstelsel. Uit onderzoek is gebleken dat langdurige behandeling met antibiotica bij patiënten met een dergelijk post-lyme-syndroom (zonder aangetoond persisteren van de infectie) geen gunstig effect heeft op de klachten of het functioneren.

Diagnostiek en behandeling van neuroborreliose diagnostiek •• de ziekte van Lyme komt veel voor, neuroborreliose is zeldzaam •• de klinische diagnose neuroborreliose wordt gesteund door een pleiocytose in de liquor en bevestigd met ELISA-tests (onbetrouwbaar binnen zes weken na de tekenbeet, daarna zeer sensitief en specifiek) behandeling •• ceftriaxon i.v., 2 g per dag, gedurende twee weken

24.3.3  Varicellazostervirus (VZV)-infectie Een VZV-infectie kan verschillende neurologische complicaties geven, waaronder herpes zoster ­(gordelroos). Deze aandoening wordt vooral gezien bij mensen ouder dan 50 jaar en bij patiënten met een immuniteitsstoornis (incidentie 3-4 per 1000 per jaar). De ziekte is het gevolg van reactivering van een latente infectie met VZV. Daarbij begeeft het virus zich vanuit het dorsale ganglion via de sensibele zenuw naar het overeenkomstige dermatoom, ­waarbij verschijnselen kunnen ontstaan van de huid en de desbetreffende zenuw, naast algemene symptomen (hoofdpijn, koorts, lymfadenopathie). Eerst ontstaan pijn en tintelingen in een of enkele aangrenzende dermatomen, gevolgd door een erytheem en het ontstaan van blaasjes (figuur 24.7). Deze drogen in over een periode van een tot vier weken, waarna er een dys­esthetisch huidgebied overblijft. De afwijkingen zijn vooral thoracaal gelokaliseerd (50%) en in het n. trigeminusgebied (15%). Bij een herpes zoster ophthalmicus bevinden de verschijnselen zich in het verzorgingsgebied van de oogtak van de nervus trigeminus. Door ­aantasting

24 Infecties  

289

Figuur 24.7  Herpes zoster: blaasjes en roodheid in een bandvormig gebied op de buik (T9) van een 68-jarige vrouw. Enkele dagen voor de huidafwijkingen ontstonden, had zij pijn in hetzelfde gebied.

van de cornea kan de visus bedreigd worden. Een herpes zoster oticus ontstaat vanuit het ganglion geniculatum­ ­en geeft oorpijn met blaasjes in de uitwendige gehoorgang en een perifere n. facialisverlamming. Het herstel van de n. facialisuitval is vaak onvolledig. Lokalisatie van de herpes zoster op een ander niveau (bijvoorbeeld ­lumbaal) kan ook motorische verschijnselen geven, waarbij de parese twee weken na de huidverschijnselen ontstaat. Er is daarbij een goede kans op herstel. Een gedissemineerde VZV-infectie, zoals die vooral wordt gezien bij patiënten met een immuniteitsstoornis, kan ernstige neurologische complicaties geven in de vorm van een encefalitis of myelitis transversa. Postherpetische neuralgie is de meest frequente complicatie van een VZV-infectie; het is een constante, heftige, brandende pijn, die vooral wordt gezien bij oudere patiënten. De behandeling van een herpes zoster is gewoonlijk symptomatisch met analgetica. Patiënten ouder dan 60 jaar en patiënten met een immuunstoornis of herpes zoster ophthalmicus komen in aanmerking voor behandeling met aciclovir of valaciclovir, al dan niet in combinatie met corticosteroïden als hiervoor geen contra-indicatie bestaat. Beide middelen hebben geen gunstig effect op het voorkómen van postherpetische neuralgie.

24.3.4  Tetanus Tetanus wordt veroorzaakt door het neurotoxine van de anaerobe bacterie Clostridium tetani, door deze­ ­afgescheiden in een geïnfecteerde wond. Het toxine kan zowel via retrograad axonaal transport als hematogeen het CZS bereiken. In het eerste geval ontstaat er een gelokaliseerde tetanus die bestaat uit spierkrampen in de omgeving van de wond. In het tweede geval ontstaat een gegeneraliseerde tetanus met ­pijnlijke spierspasmen in de aangezichtsspieren (risus sardonicus) en kaakmusculatuur (trismus). Prikkels van allerlei aard kunnen de pijnlijke spasmen opwekken in extremiteiten en rompspieren, vaak met respiratoire insufficiëntie als gevolg. De diagnose wordt gesteld op het klinisch beeld. De behandeling bestaat uit beademing en intraveneuze toediening van benzodiazepinen. De uiteindelijke prognose is gunstig. De ziekte is te voorkomen door adequate immunisatie.

24.4  Infecties bij immuundeficiëntie Patiënten met een immuundeficiëntie hebben een verhoogde kans op een neurologische infectieziekte vergeleken met de normale bevolking. Immuundeficiëntie is een niet of niet goed functionerend immuunsys­ teem veroorzaakt door een ziekte of door medicijnen die een patiënt gebruikt. Het bekendste voorbeeld van een ziekte die het immuunsysteem ­verzwakt is

290  ne u r o l o g ie hiv-infectie. Na de introductie van de ‘highly active antiretroviral therapy’ (HAART) in 1996 is zowel de prevalentie als de incidentie van de neurologische complicaties aanzienlijk afgenomen. Een groeiende populatie patiënten met een immuundeficiëntie is die van patiënten die behandeld worden met ­immuunsuppressiva na orgaantransplantatie. Ten slotte worden steeds meer patiënten behandeld met monoklonale antilichamen, zoals natalizumab bij multiple sclerose, die het risico op specifieke neurologische infecties vergroten. Patiënten met immuundeficiëntie en een neurologische infectie kunnen zich presenteren met hoofdpijn en koorts (paragraaf 24.1) en hoofdpijn, koorts en focale neurologische verschijnselen (paragraaf 24.2). De presentatie van deze patiënten is echter vaker atypisch, dus minder vaak met hoofdpijn, koorts en focale uitval, vergeleken met patiënten zonder immuundeficiëntie. Het kan gaan om infecties die ook voorkomen bij patiënten met een normaal immuunsysteem, zoals een meningitis door pneumokokken, Listeria of mycobacteriën, maar er is ook een aantal infectieziekten die bijna alleen maar voorkomen bij patiënten met immuundeficiëntie. Deze ziekten worden hieronder besproken.

24.4.1  Cerebrale toxoplasmose Infectie met de intracellulaire parasiet Toxoplasma gondii komt wereldwijd voor en verloopt bij gezonde personen gewoonlijk zonder klinische verschijnselen. Dit resulteert in een chronisch latente infectie waarbij parasitaire cysten aanwezig blijven in onder andere de hersenen. De seroprevalentie in de Nederlandse bevolking bedraagt ongeveer 50%. Reactivering van de latente infectie op basis van een immuniteitsstoornis geeft een necrotiserende encefalitis en deze wordt vooral gezien bij hiv-positieve patiënten. De klinische verschijnselen bestaan uit hoofdpijn en koorts in combinatie met focale uitvalsverschijnselen. Bij beeldvormend onderzoek worden ringvormige aankleurende laesies gezien (figuur 24.8). Als behandeling met pyrimethamine in combinatie met sulfadiazine of clindamycine tot een klinische en radiologische verbetering leidt, is de diagnose definitief.

24.4.2  Cryptokokkenmeningitis Cryptokokkenmeningitis komt sporadisch voor bij individuen zonder immuunstoornis, maar wordt vooral gezien bij hiv-positieve patiënten. De infectie ontstaat na hematogene verspreiding van een meestal

Figuur 24.8  Cerebrale toxoplasmose bij een 25-jarige hiv-positieve man met een bewustzijnsdaling. De T1-gewogen opname met contrast toont links frontaal een ringvormige aankleurende afwijking met omringend oedeem. Behandeling leidde tot een klinische en radiologische verbetering.

s­ ymptoomloos verlopende pulmonale infectie met de gist Cryptococcus neoformans. De belangrijkste verschijnselen ­zijn hoofdpijn en koorts, later gevolgd door misselijkheid, braken, fotofobie en mentale veranderingen, vaak zonder meningeale prikkeling. Liquoronderzoek toont een verhoogde druk en een lymfocytaire pleiocytose. De cryptokokken zijn meestal zichtbaar in het celpreparaat van de liquor en kunnen daaruit ook gekweekt worden. De behandeling bestaat uit amfotericine B in combinatie met flucytosine.

24.4.3  Progressieve multifocale leuko-encefalopathie Progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML) is sporadisch beschreven bij patiënten met een lymfoproliferatieve ziekte of patiënten die immuunsuppressiva gebruiken, maar wordt vooral gezien bij hiv-positieve patiënten. Het is een progressief verlopende aandoening van de witte stof van de hersenen met multifocale demyelinisatie door verlies van oligodendrogliacellen door infectie met het JC-virus, een papovavirus. Ook bij PML lijkt er sprake te zijn van reactivering van een latente infectie. Het is een subacuut verlopend ziektebeeld waarbij mentale veranderingen en focale uitvalsverschijnselen op de voorgrond staan. MRI toont multipele wittestoflaesies zonder ruimte-innemende werking en zonder aankleuring (figuur 24.9).

24 InfectIes  

A

291

B

Figuur 24.9 Progressieve multifocale leukencefalopathie (PML). Een axiale ‘fluid attenuated inversion recovery’-gewogen opname toont uitgebreide gebieden met hyperintens signaal in beide frontale hersenkwabben (A); er is weinig hersenverplaatsing. De axiale T1-gewogen opname toont minimale aankleuring na contrast (B). De PCR op JC-virus was in de liquor positief. Patiënte bleek hiv-geinfecteerd te zijn.

Er is geen specifieke behandeling voor PMl. De prognose is slecht, al is de mediane overleving van PMl bij hiv-geïnfecteerden beter sinds de introductie van HAArT.

24.4.4 Hiv-immuunreconstitutiesyndroom Als een hiv-positieve patiënt enkele weken na het starten van HAArT klinisch achteruitgaat, kan er sprake zijn van het immuunreconstitutiesyndroom. Het gaat daarbij om een overreactie van het herstellende immuunsysteem, waarbij nieuwe opportunistische infecties klinisch manifest kunnen worden of bestaande infecties in ernst kunnen toenemen. Het syndroom wordt behandeld met corticosteroïden.

zoektermen antimicrobial therapy bacterial meningitis cerebrospinal fluid cns infections cns tuberculosis herpes encephalitis human immunodeficiency virus meningitis pneumococcal meningitis

25  Epilepsie

algemeen •• onderscheid tussen epileptische aanvallen, epilepsie en epilepsiesyndromen •• epilepsie is een predispositie voor het krijgen van epileptische aanvallen aanvallen en epilepsiesyndromen •• aanvallen vanuit één focus (focale aanvallen): lokalisatiegebonden epilepsie •• aanvallen vanuit beide hemisferen tegelijk (primair gegeneraliseerde aanvallen): gegeneraliseerde epilepsie oorzaken •• symptomatisch: bij aangeboren of verworven hersenletsel •• idiopathisch: vaak herkenbare syndromen, meestal genetisch bepaald behandeling •• van aanvallen (status epilepticus): benzodiazepinen •• voorkomen of reduceren van aanvallen: anti-epileptica (vele soorten) •• niet-medicamenteus: ketogeen dieet, chirurgisch verwijderen epileptische focus, nervus-vagusstimulatie

Epilepsie is een van de meest voorkomende neurologische aandoeningen. De prevalentie in de westerse landen wordt geschat op drie tot dertig per 1000 inwoners. In ontwikkelingslanden is deze aanzienlijk hoger. De incidentie van epilepsie in Nederland wordt geschat op vier per 10.000 inwoners per jaar. Daarnaast krijgt ongeveer 3 tot 5% van de kinderen tussen 6 maanden en 6 jaar een of meer koortsstuipen en gaan veel acute hersenziekten gepaard met epileptische aanvallen (dat het doormaken van een epileptische aanval niet noodzakelijk de diagnose epilepsie inhoudt bespreken we in dit hoofdstuk). Epilepsie als aandoening begint vaak op de kinderleeftijd, maar een groot aantal kinderen wordt later ook weer aanvalsvrij nadat medicatie is afgebouwd of zelfs zonder dat medicatie nodig is geweest. De incidentie van epilepsie neemt weer toe op oudere leeftijd. Epileptische aanvallen en epilepsie vormen dus een belangrijk klinisch probleem in verschillende leeftijdsgroepen.

25.1  Epileptische aanvallen, epilepsie en epilepsiesyndromen Een epileptische aanval is de klinische manifestatie van een plotselinge, kortdurende functiestoornis van de hersenen, ten gevolge van excessieve of synchroon optredende activiteit van cerebrale neuronen. Deze aanvallen, waarvoor ook wel de termen epileptisch insult en convulsie gebruikt worden, kunnen heel verschillend van aard zijn. Afhankelijk van welke delen van de hersenen bij de aanval betrokken zijn, kunnen epileptische aanvallen zich manifesteren met lokale of gegeneraliseerde spiercontracties, stoornissen van hogere cerebrale functies of bewustzijnsverlies. Een epileptische aanval moet beschouwd worden als een symptoom van een functionele of structurele aandoening van de hersenen. Zo kunnen jonge kinderen een epileptische aanval krijgen bij koorts, en kunnen op alle leeftijden aanvallen ontstaan door bijvoorbeeld een ernstige hyponatriëmie, een herseninfarct of een hersenvliesontsteking. Dit soort aanvallen

A. Hijdra et al. (red.), Neurologie, DOI 10.1007/978-90-368-1189-7_25, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

294  ne u r o l o g ie worden acuut-symptomatische aanvallen genoemd. Er is in dat geval geen predispositie tot het krijgen van epileptische aanvallen als het onderliggend probleem met of eventueel zonder behandeling weer zonder restverschijnselen herstelt. Er is wel een epileptische aanval, maar geen epilepsie. Wanneer is er dan wel sprake van epilepsie? De diagnose epilepsie vereist een predispositie voor het krijgen van epileptische aanvallen. Een dergelijke predispositie is vast te stellen op grond van klinische criteria, waarvoor (internationale) afspraken bestaan. We spreken van epilepsie als een patiënt meer dan één niet-acuut-symptomatische aanval heeft gehad, waarbij geldt dat alleen een tweede aanval die na meer dan 24 uur na de eerste optreedt als tweede aanval wordt gerekend. De grote diversiteit aan oorzaken van epileptische aanvallen en de even grote diversiteit aan klinische manifestaties van aanvallen hebben ertoe geleid dat de criteria voor de diagnose epilepsie regelmatig worden aangepast. De aandoeningen die aan epilepsie ten grondslag liggen, leiden kennelijk tot een langdurende of blijvende dispositie voor het ontwikkelen van insulten. Het kan daarbij om macroscopische structurele laesies gaan, zoals na traumatisch hersenletsel of een herseninfarct, maar ook om stoornissen waardoor de neuronale prikkeldrempel wordt verlaagd, bijvoorbeeld door veranderingen in natrium- en kaliumkanalen in de neuronale membraan. In beide gevallen is het regelmatig optreden van epileptische aanvallen op zichzelf, dus los van de onderliggende aandoening, een belangrijk klinisch probleem. Epilepsie is daarmee niet een uniform ziektebeeld, maar een verzamelnaam voor een groot aantal verschillende ziektebeelden. Bij veel vormen van epilepsie is het werkingsmechanisme ontdekt nadat een bepaald genetisch defect bekend was geworden. Bij andere vormen is de onderliggende oorzaak nog niet opgehelderd. Meestal zal er sprake zijn van een interactie tussen genetische factoren, aanleg- en ­ontwikkelingsstoornissen en omgevingsfactoren. Bij veel kinderen en volwassenen volstaat een diagnose epilepsie dus niet en moet naar de onderliggende etiologie gezocht worden. Sommige ziektebeelden waarbij epilepsie op de voorgrond staat, worden gekenmerkt door een karakteristieke combinatie van verschijnselen (klinisch, elektro-encefalografie [EEG], beeldvorming), zodat van een syndroom gesproken kan worden zonder dat de onderliggende etiologische

mechanismen bekend zijn. Voor deze ziektebeelden wordt de term epilepsiesyndroom gebruikt. De juveniele myoclonusepilepsie is hiervan een voorbeeld (paragraaf 25.4.4).

Epileptische aanvallen, epilepsie en ­epilepsiesyndromen epileptische aanval • de klinische manifestatie van plotselinge, kortdurende, excessieve of synchroon optredende activiteit van cerebrale neuronen epilepsie • aandoening van de hersenen gekenmerkt door een verhoogde gevoeligheid voor het krijgen van epileptische aanvallen • diagnostisch criterium: twee of meer nietacuut-symptomatische epileptische aanvallen met een interval van meer dan 24 uur epilepsiesyndroom • typische combinatie van klinische kenmerken en EEG-kenmerken die als klinische entiteit herkend wordt

25.2  Epileptische aanvallen In de vorige paragraaf omschreven we een epileptische aanval als de klinische manifestatie van een plotselinge, kortdurende functiestoornis van de hersenen, ten gevolge van excessieve of synchroon optredende activiteit van cerebrale neuronen. Bij sommige vormen van epilepsie ontstaat deze abnormale activiteit tegelijkertijd in de twee cerebrale hemisferen; bij andere vormen speelt deze zich af in een omschreven deel van de cerebrale cortex (focus, in dit geval een epileptische focus) in een van de hemisferen. De klinische manifestaties van deze twee vormen zijn uiteraard verschillend. De aanvallen die in het eerste geval ontstaan noemen we primair gegeneraliseerde aanvallen; de aanvallen bij de tweede vorm noemen we partiële aanvallen (tabel 25.1). Beide soorten aanvallen kunnen gepaard gaan met verschillende soorten motorische verschijnselen, samengevat onder de term convulsies. Daarom wordt ook wel onderscheid gemaakt tussen convulsieve en non-convulsieve aanvallen. Non-convulsieve aanvallen manifesteren zich bijvoorbeeld met voorbijgaand ‘verward’ gedrag, aandachtsstoornissen of automatismen zoals smakken, kauwen en slikken. Ze zijn

25 Epil epsie  

Tabel 25.1  Classificatie van epileptische aanvallen primair gegeneraliseerde aanvallen

• tonisch-klonische aanval • absences • myoklonieën • klonische aanval • tonische aanval • atone aanval

partiële aanvallen

• partiële aanval • partiële aanval met secundaire generalisatie

niet-classificeerbare aanvallen

• salaamkrampen

daardoor minder snel dan convulsieve aanvallen herkenbaar als epileptische aanvallen. Het herkennen van de verschillende soorten aanvallen is van belang voor het onderscheid met andere soorten aanvallen, zoals flauwvallen, TIA’s en narcolepsie (zie hoofdstuk 10). Het onderscheid tussen primair gegeneraliseerde aanvallen en partiële aanvallen is essentieel om vast te stellen om welk epilepsiesyndroom het gaat. Zoals we zullen zien zijn er gegeneraliseerde epilepsiesyndromen (die gepaard gaan met primair gegeneraliseerde aanvallen) en lokalisatiegebonden epilepsiesyndromen (die gepaard gaan met partiële aanvallen), elk met hun eigen differentiële diagnose.

25.2.1  Primair gegeneraliseerde aanvallen Een gegeneraliseerd tonisch-klonisch insult begint zonder voorbode (ook voor de patiënt) met een plotselinge verstijving van armen en benen, soms met een kreet door verkramping van thoraxspieren en diafragma. De armen zijn vaak geabduceerd en halfgebogen voor de borst, en de benen zijn gebogen. De ogen blijven open. Hierna volgt extensie van armen en benen met vaak gebalde vuisten. Deze tonische fase wordt na seconden gevolgd door een klonische fase: een serie heftige, meestal symmetrische, regelmatige schokken van armen en benen, die geleidelijk uitdoven. De patiënt kan hierbij op zijn tong bijten en de urine laten lopen. Tijdens de aanval is de patiënt buiten bewustzijn. De aanval zelf duurt meestal niet langer dan 2 à 3 minuten. Na verslapping van de ledematen begint de patiënt weer te ademen en komt hij geleidelijk weer bij. Vaak is hij aansluitend gedesoriënteerd, onrustig en tegendraads. De meeste patiënten klagen na de aanval over vermoeidheid, spierpijn en hoofdpijn. Het kan wel een dag duren voor de betrokkene weer de oude is. Bij een gegeneraliseerd tonisch insult is er

295

wel sprake van een plotselinge verstijving van het hele lichaam, armen en benen, maar volgt er geen klonische fase. Absences zijn seconden durende aanvallen die vooral op de kinderleeftijd voorkomen. Ze beginnen en eindigen abrupt. De patiënt staart even voor zich uit, reageert niet en gaat daarna gewoon weer verder met wat hij aan het doen was. Tijdens de aanval kunnen automatismen voorkomen als kauw- en smakbewegingen en knipperen met de ogen. De patiënt zelf kan zich de aanvallen niet herinneren. Aanvankelijk wordt nog wel eens gedacht dat het kind zit te dromen of niet goed oplet. Het onderscheid met partiële aanvallen waarbij het bewustzijn gedaald is kan klinisch moeilijk zijn, maar op het EEG zijn de verschillen duidelijk (paragraaf 25.5.2). Myoklonieën zijn kortdurende spierschokken die overal in het lichaam kunnen voorkomen (zie paragraaf 23.4). Epileptische myoklonieën, die ontstaan vanuit de cerebrale cortex en gepaard gaan met epileptiforme ontladingen op het EEG, treden meestal op in de armen en schouders. Bij myoklonieën in romp of benen kan een patiënt vallen. Het bewustzijn is bij deze aanvallen normaal. Atone aanvallen zijn aanvallen van plotseling tonusverlies van de houdingsspieren, waardoor de patiënt door de benen zakt en valt. De patiënt verliest hierbij het bewustzijn. Salaamkrampen zijn aanvallen die zowel bij diffuse als focale hersenziekten kunnen voorkomen en ook elektrofysiologisch primair gegeneraliseerd of partieel kunnen zijn. Het is een motorisch aanvalstype dat alleen bij zuigelingen gezien wordt. Salaamkrampen zijn kortdurende tonische contracties van de ledematen die zowel tot een symmetrische flexiebeweging als een symmetrische extensiebeweging kunnen leiden. Soms is er flexie in de armen en extensie in de benen of andersom. Ze komen kort na het ontwaken in series voor. Salaamkrampen zijn vaak symmetrisch maar asymmetrie komt voor als er sprake is van een focale hersenbeschadiging.

25.2.2  Partiële aanvallen Partiële aanvallen (ook wel focale aanvallen genoemd) zijn aanvallen die ontstaan door epileptische activiteit in één locatie (focus) in de hersenen. Die activiteit kan beperkt blijven tot dat gebied, maar kan zich ook naar naastgelegen gebieden uitbreiden, waardoor ook de symptomatologie zich uitbreidt. Zo kunnen spiertrekkingen die in één hand beginnen zich in de loop van

296  ne u r o l o g ie seconden uitbreiden naar de arm, schouder, gelaat en been aan dezelfde kant. Dit wordt een ‘Jacksonian march of symptoms’ genoemd. De aanval kan hierna uitdoven, maar kan zich ook uitbreiden naar de andere hemisfeer, waarna een gegeneraliseerde tonische, klonische of tonisch-klonische aanval ontstaat. We spreken dan van een partiële aanval met secundaire generalisatie. Partiële epileptische aanvallen kunnen veel verschillende verschijnselen geven, afhankelijk van welk gedeelte van de cortex betrokken is bij de epileptische activiteit. Bij uitbreiding over de cortex kunnen meerdere verschijnselen tegelijk voorkomen. Motorische verschijnselen Deze beperken zich vaak tot tonische, klonische, tonisch-klonische, atone of myoklonische verschijnselen in een ledemaat, soms met uitbreiding in één lichaamshelft. Ze worden gegenereerd in de motorische cortex. Moeilijker als epileptisch te herkennen zijn trappende, fietsende of (ongericht) slaande bewegingen, die bij een frontale focus kunnen voorkomen, en die vaak als functioneel worden geduid (zie paragraaf 37.2). Autonome verschijnselen Deze kunnen op de voorgrond staan bij aanvallen vanuit de temporaalkwab. Misselijkheid, kokhalzen, braken komen voor, maar ook kippenvel, bradycardie en zelfs een asystolie, die al dan niet spontaan voorbijgaat. Sensorische verschijnselen Hierbij kan het gaan om paresthesieën (gyrus postcentralis), elementaire of complexe visuele gewaarwordingen, micropsie of macropsie (waarbij alles als klein respectievelijk groot gezien wordt; occipitaal, pariëtaal), auditieve gewaarwordingen (temporaal), geur- of smaakgewaarwordingen (temporaal), gewaarwording van een warm gevoel in de maagstreek dat naar de hals opstijgt (‘rising epigastric sensation’, mesiotemporaal). Stoornissen van hogere cerebrale functies Bij temporale aanvallen kan de patiënt een sterk gestoorde aandacht hebben, waardoor hij gedesoriënteerd raakt, zijn bezigheden niet kan voortzetten, niet goed een gesprek kan voeren en soms doelloos wat rondloopt. Hij maakt een ‘verwarde’ indruk. Na afloop van de aanval blijkt hij wat zich tijdens de aanval heeft voorgedaan niet te hebben ingeprent. Deze verschijnselen worden vaak samengevat als ‘verlaagd bewustzijn’. Ook kortdurende afasie, stoornissen in ruimtelijk inzicht en ideatorische apraxie kunnen voorkomen.

Psychische verschijnselen Een patiënt kan zonder aanleiding overvallen worden door stereotiepe kortdurende affectieve verschijnselen. Angst of paniek komen het meest voor, maar ook somberheid en euforie zijn mogelijk. De patiënt kan ook plotseling de gewaarwording krijgen een situatie al eerder te hebben gezien of meegemaakt (déjà-vuen déjà-vécu-fenomeen), of overvallen worden door een gevoel van vervreemding van de omgeving of zijn eigen persoon (derealisatie, depersonalisatie). Automatismen Hiermee bedoelen we doelloze bewegingen en handelingen tijdens een aanval die voorkomen bij een gedaald bewustzijn. Ze bestaan vaak uit kauw-, smakof slikbewegingen. Ook doelloze wriemelbewegingen met de handen komen voor. Soms loopt een patiënt doelloos wat heen en weer. Aura Voor een aantal van de hier genoemde verschijnselen, zoals een geurgewaarwording of een déjà-vu-fenomeen, wordt vaak de term aura gebruikt, in de betekenis van een gewaarwording die een aanval inluidt (de term wordt ook bij migraine gebruikt, zie paragraaf 15.1.1). In feite gaat het om een partiële aanval. Een patiënt die een gegeneraliseerde aanval heeft doorgemaakt, weet zich van die aanval niets te herinneren, maar soms wel van een sensatie die eraan voorafging, het ruiken van verbrand rubber bijvoorbeeld. Dat wijst op een temporaal begin van de aanval, waarmee de aanval die hij doormaakte als een secundair gegeneraliseerde partiële aanval geclassificeerd moet worden (van belang voor het behandelingsbeleid). Het herkennen van partiële insulten kan lastig zijn als deze niet met motorische verschijnselen gepaard gaan, wat vaak het geval is. Het is daarom belangrijk getuigen van een of meer aanvallen te vragen naar verschijnselen als ‘verwardheid’ tijdens de aanval, het optreden van oromandibulaire of manuele automatismen, en lacunes in het geheugen van de patiënt.

25.2.3  Status epilepticus Een status epilepticus wordt gedefinieerd als een langer dan 30 minuten durende epileptische aanval; of het optreden van meerdere aanvallen zonder herstel van bewustzijn tussendoor. Het kan om alle soorten aanvallen gaan. Daarnaast wordt vaak de term dreigende status epilepticus gebruikt bij aanvallen die langer duren dan 5 minuten.

25 Epil epsi e  

Een gegeneraliseerde convulsieve status epilepticus is een potentieel levensgevaarlijke aandoening, met een mortaliteit van gemiddeld 4%. Oorzaken van overlijden zijn respiratoire insufficiëntie, cardiogene shock, hartritmestoornissen, metabole acidose, en nierinsufficiëntie ten gevolge van rabdomyolyse. De kans op overlijden hangt af van het onderliggende mechanisme of ziektebeeld. Een status epilepticus uitgelokt door onvoldoende inname van medicatie heeft een relatief lage sterftekans, een acuut-symptomatische status epilepticus bij een herseninfarct of encefalitis een zeer hoge. Een non-convulsieve status epilepticus met behalve bewustzijnsdaling weinig andere opvallende verschijnselen kan in verschillende situaties voorkomen. Het kan om partiële temporale aanvallen gaan of (bij kinderen) om voortdurende absences, die zich in beide gevallen uiten in een gedaald bewustzijn, automatismen en een ‘verdwaasd’ gedrag. Een non-convulsieve status komt ook voor na een convulsieve status waarbij de convulsies gestopt zijn maar de patiënt niet bijkomt. In alle gevallen is een EEG-registratie belangrijk voor de diagnose. Een partiële status epilepticus kan ook bestaan uit voordurende trekkingen in een arm of been zonder bewustzijnsdaling.

Epileptische aanvallen primair gegeneraliseerde aanvallen • beide hemisferen zijn bij de epileptische activiteit betrokken • bijna altijd bewustzijnsverlies (niet bij myoklonieën) • vaak met convulsies (tonisch, klonisch, tonischklonisch) of tonusverlies partiële aanvallen • epileptische activiteit in een deel van de cortex in één hemisfeer • grote variatie in focale prikkelingsverschijnselen • vaak bewustzijnsdaling partiële aanvallen met secundaire generalisatie • partieel beginnende aanval die overgaat in gegeneraliseerde tonisch-klonische aanval • het ‘aura’ dat vooraf kan gaan aan een gegeneraliseerde aanval is een partiële aanval status epilepticus • aanval van meer dan 30 minuten of serie aanvallen zonder herstel van bewustzijn tussendoor • een gegeneraliseerde convulsieve status epilepticus is potentiaal levensgevaarlijk

297

25.3  Epileptische aanvallen: wel of geen epilepsie? Bij patiënten met epileptische aanvallen die niet voldoen aan de criteria voor epilepsie gaat het om drie groepen: de acuut-symptomatische epileptische aanvallen, kinderen met koortsconvulsies en mensen die in hun leven maar één epileptische aanval doormaken.

25.3.1  Acuut-symptomatische aanvallen Als een epileptische aanval optreedt bij een acute metabole ontregeling, zoals een hypoglykemie of een elektrolytstoornis, of binnen één week na een acute hersenziekte, zoals traumatisch hersenletsel, encefalitis of een herseninfarct, noemen we dit een acuutsymptomatische aanval; een aanval meer dan een week na het ontstaan van een letsel noemen we laatsymptomatisch. Een acuut-symptomatische aanval na een trauma heeft een relatief lage kans (geschat op 13%) op het ontwikkelen van recidiefaanvallen (dus epilepsie) in de jaren daarna. Een laat-symptomatische aanval daarentegen heeft een hoge recidiefkans (geschat op 47%). Bij een doorgemaakt herseninfarct liggen deze getallen respectievelijk op 33 en 72%. Deze verschillen tussen acute en late aanvallen hebben consequenties voor de behandeling (paragraaf 25.6.3).

25.3.2  Koortsconvulsies Koortsconvulsies, ook wel koortsstuipen genoemd, zijn epileptische aanvallen bij kinderen tussen 6 maanden en 6 jaar gerelateerd aan koorts. Een typische koortsconvulsie duurt korter dan 15 minuten, treedt eenmalig op in een koortsperiode en vertoont geen halfzijdige verschijnselen als halfzijdige schokken of een postictale parese. Als niet aan al deze criteria wordt voldaan, spreekt men van een atypische koortsconvulsie. Ongeveer 40% van de koortsconvulsies is atypisch. Afhankelijk van atypische kenmerken van de aanval en het voorkomen van epilepsie in de familie hebben kinderen met koortsconvulsies een verhoogde kans op het in de toekomst ontwikkelen van epilepsie. Atypische koortsconvulsies zijn soms het eerste teken van een ernstig epilepsiesyndroom. Belangrijk is te beseffen dat een koortsconvulsie met name bij kinderen onder de leeftijd van anderhalf jaar de eerste uiting kan zijn van een meningitis.

25.3.3  Gelegenheidsinsult Van een groot aantal omstandigheden is bekend dat deze een gegeneraliseerde epileptische aanval kunnen provoceren bij mensen die daarvoor gevoelig zijn. Slaapgebrek, alcoholgebruik en lichtflitsprikkeling

298  ne u r o l o gie zijn hiervan de bekendste. Als iemand eenmalig een epileptische aanval krijgt, uitgelokt door een van deze factoren, wordt dit een gelegenheidsinsult genoemd. Maar of een aanval een gelegenheidsinsult is en in de toekomst nooit meer op zal treden, of de eerste is van meerdere aanvallen, is op voorhand niet met zekerheid vast te stellen. Wel helpt een EEG om deze kans enigszins in te schatten. De diagnose ‘gelegenheidsinsult’ is dus een weinig zekere diagnose.

Epileptische aanvallen maar geen epilepsie acuut-symptomatische aanvallen • binnen een week na een acute hersenziekte koortsconvulsies • bij kinderen van 6 maanden tot 6 jaar met koorts gelegenheidsinsult • een eerste insult uitgelokt door specifieke omstandigheden

25.4  Pathofysiologie, etiologie en epilepsiesyndromen De predispositie voor het krijgen van epileptische aanvallen kan door verschillende mechanismen tot stand komen. De oorzaken van epilepsie zijn dan ook zeer divers. Epilepsie die op de kinderleeftijd al begint, is vaak genetisch bepaald. Bij volwassenen zijn hersentumoren en hersenschade door vasculaire aandoeningen of trauma belangrijke oorzaken. Dit geldt althans voor westerse landen, in grote delen van de wereld zijn cerebrale parasitaire infecties (met name cysticercosis) de meest voorkomende oorzaak van epilepsie.

25.4.1  Pathofysiologie We hebben epilepsie heel algemeen gedefinieerd als een predispositie voor het krijgen van epileptische aanvallen. Die predispositie wordt gerealiseerd door een verlaagde prikkeldrempel van groepen neuronen, waardoor deze makkelijk tot spontane ontlading kunnen overgaan. Van veel gegeneraliseerde epilepsiesyndromen op de zuigelingenleeftijd is de afgelopen jaren het genetisch mechanisme ontdekt. Vaak gaat het om mutaties in genen die coderen voor een natriumof kaliumkanaal in neuronale membranen of voor een ander essentieel membraaneiwit. Door veranderingen in ionkanalen kan de rustpotentiaal van een neuron veranderen waardoor dit sneller depolariseert. En als

een groot aantal van deze ‘instabiele’ neuronen te snel depolariseert, ontstaat een epileptische aanval. Kennelijk zijn bij dit soort membraanveranderingen niet alle soorten neuronen in gelijke mate aangedaan. Bij lokalisatiegebonden epilepsiesyndromen vinden spontane ontladingen primair plaats in bepaalde gebieden van de cerebrale cortex. Bij gegeneraliseerde epilepsiesyndromen wordt de synchrone ontlading van corticale neuronen in beide hemisferen tegelijk waarschijnlijk in gang gezet vanuit de thalamus. Ook bij de meeste van deze gegeneraliseerde epilepsiesyndromen wordt een genetische oorzaak verondersteld, al is die tot nu toe alleen aangetoond voor de absences die voorkomen bij het GLUT1-deficiëntiesyndroom (een metabole stoornis door een defect in een glucosetransporteiwit die ook andere neurologische symptomen veroorzaakt). De mechanismen die ten grondslag liggen aan de aanvallen bij structurele laesies als herseninfarcten en hersentumoren zijn onbekend. Bij acute laesies zouden lokale verstoringen van het extracellulaire milieu de prikkelbaarheid van neuronen kunnen veranderen. Ook bij gliomen, die uitgaan van gliacellen, zou dat het geval kunnen zijn.

25.4.2  Etiologie en epilepsiesyndromen Epilepsie kan naar etiologie in een aantal grote categorieën worden ingedeeld. De indeling in symptomatische, idiopathische en cryptogene epilepsie is in Nederland nog het meest gebruikelijk (tabel 25.2). Gezien de voortgaande ontrafeling van de genetisch achtergrond van veel epilepsiesyndromen zal deze indeling in de nabije toekomst aan aanpassingen onderhevig zijn. Met de combinatie van aanvalsclassificatie, bevindingen bij het EEG en beeldvormend onderzoek, en de (veronderstelde) etiologie van de aanvallen is vaak de diagnose van een specifiek epilepsiesyndroom mogelijk (tabel 25.3). Een epilepsiesyndroom kan bij een ­patiënt soms in de loop van jaren overgaan in een ander epilepsiesyndroom. Zo is bekend dat van de kinderen met een ‘absence-epilepsie van de kinderleeftijd’, ongeveer 10% later een ander epilepsiesyndroom krijgt. Daarnaast zijn de criteria voor epilepsiesyndromen (en de naamgeving) aan veranderingen onderhevig. De laatste jaren is van een aantal syndromen (met name op de zuigelingenleeftijd) het genetisch mechanisme bekend geworden, en dat zal de komende jaren ook voor andere syndromen het

25 Epilepsie  

299

Tabel 25.2  Etiologische classificatie van epilepsie symptomatisch

twee of meer laat-symptomatische insulten* veroorzaakt door aantoonbaar aangeboren of verworven hersenletsel (bijv. corticale aanlegstoornissen, tubereuze sclerose, vaatmalformaties, traumatisch hersenletsel, herseninfarct, postinfectieuze hersenschade)

idiopathisch

welomschreven epilepsiesyndroom (aanvalstype, beloop, EEG-afwijkingen, familiair voorkomen) waarvoor bij aanvullend onderzoek geen oorzaak aantoonbaar is (een genetische predispositie speelt een belangrijke rol bij veel van deze syndromen)

cryptogeen

twee of meer insulten die niet passen bij een welomschreven epilepsiesyndroom (zoals bij idiopathische epilepsie), en waarvoor met aanvullend onderzoek geen oorzaak kan worden gevonden (waarschijnlijk is er sprake van aangeboren of verworven hersenletsel dat met de huidige technieken niet aantoonbaar is)

* Zie paragraaf 25.3.1 voor het onderscheid tussen vroeg- en laat-symptomatische insulten. Tabel 25.3  Classificatie van epilepsiesyndromen; alleen de meest voorkomende epilepsiesyndromen zijn genoemd lokalisatiegebonden epilepsiesyndromen symptomatisch

• bij focale structurele laesies

idiopathisch

• benigne kinderepilepsie met centrotemporale pieken • syndroom van Panayiopoulos

cryptogeen gegeneraliseerde epilepsiesyndromen symptomatisch

• syndroom van West • progressieve myoclonusepilepsie

idiopathisch

• benigne familiaire neonatale convulsies • benigne niet-familiaire neonatale convulsies • absence-epilepsie van de kinderleeftijd • juveniele myoclonusepilepsie • reflexepilepsie

cryptogeen

• syndroom van West

geval zijn. Hier bespreken we alleen de meest voorkomende epilepsiesyndromen.

25.4.3  Lokalisatiegebonden epilepsiesyndromen Benigne kinderepilepsie met centrotemporale pieken komt voor bij kinderen in de leeftijd van 1 tot 14 jaar met een piek van 7 tot 10 jaar. De partiële aanvallen zijn vaak in het gelaat gelokaliseerd, zoals kortdurende schokjes in het gelaat, niet kunnen praten, tintelingen rond de tong en kwijlen. De aanvallen treden vaak’s nachts op, waarbij het kind angstig de slaapkamer van de ouders binnenkomt. Het interictale EEG toont frequent pieken boven de centraal-temporale gebieden (figuur 25.1). Deze vorm van epilepsie gaat bij vrijwel alle kinderen vanzelf weer over zonder behandeling. Het syndroom van Panayiotopoulos komt voor bij kinderen van 1 tot 14 jaar. De aanvallen bestaan

uit plotseling optredende autonome verschijnselen, vooral braken met daarbij bleek zien en een deviatie van de ogen. De aanvallen kunnen gepaard gaan met een bewustzijnsdaling. Het interictale EEG toont frequent pieken boven de occipitale gebieden, maar de aanvallen komen vanuit temporaal. Symptomatische lokalisatiegebonden epilepsiesyndromen ontstaan door aangeboren of verworven hersenletsel, zoals een gebied met corticale dysplasie, structurele afwijkingen bij tubereuze sclerose of littekenweefsel na een doorgemaakt herseninfarct of trauma. De aard van de partiële aanvallen hangt uiteraard af van de locatie van de pathologie (figuur 25.2). De voorgeschiedenis of het aanvullende onderzoek toont een onderliggende hersenafwijking of aandoening als oorzaak van de epilepsie. De ­recidiefkans bij structurele laesies is hoog, en daarom moeten

300  ne u r o l o g ie

Figuur 25.1  Rechts centraal zijn twee epileptiforme afwijkingen zichtbaar. Dergelijke afwijkingen kunnen wijzen op benigne epilepsie met centrotemporale pieken, maar kunnen ook bij kinderen zonder epilepsie gezien worden. Op het bovenaanzicht van het hoofd (inzet rechtsboven) zijn de afleidingen weergegeven. Even getallen staan voor rechts, oneven voor links. F: frontaal; FP: frontopolair; P: pariëtaal; C: centraal; O: occipitaal; Fz, Pz, Cz: midline.

Figuur 25.2  Nachtelijke registratie waarop het begin van een aanval is vastgelegd. Binnen de cirkel artefacten, veroorzaakt door de sterke spieractiviteit van de aangezichts- en kaakmusculatuur bij het begin van de aanval. Binnen de rechthoek is de ritmische trage activiteit te zien, zoals kan worden gezien bij een frontale aanval. Zie bijschrift van figuur 25.1 voor de afleidingen.

deze patiënten al na een eerste aanval worden ingesteld op medicijnen. Een relatief veelvoorkomende oorzaak van temporale epilepsie is mesiale temporale sclerose, met gliose en volumeverlies van de

­ ippocampus ­(figuur 25.3). De temporale aanvallen h ontstaan meestal op de puberleeftijd of op jongvolwassen leeftijd. Veel van deze patiënten hebben als kind langdurige koortsstuipen gehad.

25 Epil epsi e  

25.4.4  Gegeneraliseerde epilepsiesyndromen Benigne familiaire neonatale convulsies ontstaan op de tweede of derde levensdag in de vorm van kortdurende tonisch-klonische aanvallen die na enkele maanden vanzelf overgaan. Deze vorm van epilepsie wordt veroorzaakt door een autosomaal dominant overervende afwijking van de ‘voltage-gated’ kaliumkanalen van de neuronen. Benigne (niet-familiaire) neonatale convulsies treden op tijdens de eerste zeven dagen na de geboorte. Gedurende een aantal uren treedt een serie klonische unilaterale convulsies op die van kant kunnen wisselen. De etiologie is niet duidelijk en de prognose is uitstekend. Van alle kinderen met epilepsie heeft 2 tot 10% absence-epilepsie van de kinderleeftijd. Absences zijn de enige aanvalsvorm. De debuutleeftijd is tussen de 4 en 8 jaar, de aandoening gaat meestal voor het 12e jaar weer over. De absences komen frequent voor, leiden vaak tot verminderde schoolprestaties en kunnen (in de spreekkamer) worden uitgelokt door hyperventilatie. Ongeveer 10% ontwikkelt in de adolescentie of op volwassen leeftijd juveniele myoclonusepilepsie of gegeneraliseerde epilepsie met alleen tonischklonische insulten. Het EEG toont specifieke afwijkingen in de vorm van drie piekgolfcomplexen per seconde, óók bij interictale registraties (figuur 25.4).

301

Deze vorm van epilepsie is met ethosuximide, lamotrigine of valproaat vaak goed behandelbaar, andere anti-epileptica hebben geen effect of leiden zelfs tot een toename van aanvallen. Figuur 25.3  Sagitale T1-gewogen opname. Links de rechter-, rechts de linkerhemisfeer. Hyperintensiteit van de rechterhippocampus zonder volumeverlies passend bij beginnende mesiale hippocampale sclerose.

Figuur 25.4  EEG-registratie van een absence. In alle afleidingen tegelijk ontstaan piekgolfcomplexen met een frequentie van drie per seconde (3 Hz). De laborant die het EEG registreert, vermeldt op dat moment dat er geen reactie is op aanspreken. Zie bijschrift van figuur 25.1 voor de afleidingen.

302  ne u r o l o gie Juveniele myoclonusepilepsie (JME) komt relatief veel voor; 5 tot 10% van alle patiënten met epilepsie heeft een JME. De debuutleeftijd is tussen 12 en 18 jaar. De myoklonieën treden vooral ’s morgens vroeg op, voornamelijk in de armen, schouders en nek. De meeste patiënten hebben ook tonisch-klonische aanvallen die soms ontstaan na een reeks van myoklonieën. Ongeveer een derde heeft tevens absences. De JME is goed behandelbaar met valproaat, levetiracetam of lamotrigine; andere anti-epileptica kunnen juist tot een toename van aanvallen leiden. Langdurige en vaak levenslange behandeling is nodig. Na staken van medicatie is de kans op recidiefaanvallen groot. Bij reflexepilepsie worden de aanvallen uitgelokt door bepaalde stimuli, vooral door lichtflitsprikkeling (televisie, videospelletjes, disco’s, rijden langs een rij bomen waar de laagstaande zon doorheen schijnt). Reflexepilepsie komt vooral voor op de kinderleeftijd en in de adolescentie. De diagnose kan bevestigd worden door EEG-onderzoek met lichtflitsprikkeling, waardoor epileptiforme afwijkingen kunnen worden uitgelokt. De behandeling bestaat uit adviezen om de stimuli te vermijden, zoals televisiekijken op flinke afstand van het toestel in een goed verlichte ruimte. Behandeling met anti-epileptica (valproaat, levetiracetam of lamotrigine) is alleen geïndiceerd wanneer de patiënt met leefregels niet aanvalsvrij wordt of wanneer zich ook spontane aanvallen voordoen. Het syndroom van West komt zowel symptomatisch als cryptogeen voor. Het ontstaat rond de leeftijd van 3 en 12 maanden met aanvallen met salaamkrampen. Deze tonische aanvallen duren seconden en treden in series op. Tijdens een dergelijke serie huilt het kind. De ontwikkeling van het kind stagneert. Het EEG laat een chaotisch patroon zien met hooggevolteerde epileptiforme activiteit dat specifiek is voor dit syndroom (hypsaritmie). Bij een groot deel van de kinderen wordt een onderliggende oorzaak aangetoond (perinatale ­asfyxie, cerebrale ontwikkelingsstoornissen, tubereuze sclerose). De prognose is vaak slecht. De aanvallen zijn niet altijd goed te onderdrukken en een deel van de kinderen vertoont een blijvende ontwikkelingsachterstand. De behandeling wordt meestal gestart met prednison, ACTH of vigabatrine. Progressieve myoklonische epilepsie is een epilepsiesyndroom dat bij veel verschillende aandoeningen kan voorkomen; meestal gaat het om genetisch bepaalde metabole stoornissen. De aanvallen beginnen op de kinderleeftijd of in de adolescentie en bestaan

uit myoklonieën en tonisch-klonische insulten. Vaak ontstaat er ook een progressief dementiesyndroom.

Pathofysiologie, etiologie en epilepsiesyndromen pathofysiologie • algemeen: verlaagde prikkeldrempel van groe­ ­pen cerebrale neuronen • mechanismen: genetisch bepaalde defecten in ionkanalen; veranderingen in het extracellulaire milieu; vaak onbekend etiologie • symptomatisch: door aantoonbaar aangeboren of verworven structureel hersenletsel • idiopathisch: herkenbare epilepsiesyndromen, soms genetisch bepaald, vaak met onbekende pathogenese • cryptogeen: geen oorzaak te vinden en niet passend bij een idiopathisch epilepsiesyndroom epilepsiesyndromen • lokalisatiegebonden epilepsie: kinderepilepsie met centrotemporale pieken, syndroom van Panayiotopoulos, symptomatische lokalisatiegebonden epilepsiesyndromen • primair gegeneraliseerde epilepsie: benigne familiaire neonatale convulsies, benigne (nietfamiliaire) neonatale convulsies, absence-­ epilepsie van de kinderleeftijd, juveniele myoclonusepilepsie, reflexepilepsie, syndroom van West, progressieve myoklonische epilepsie

25.5  Anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek De diagnostiek van epilepsie is gericht op een drietal vragen. rr Is de aanval (zijn de aanvallen) epileptisch? rr Zo ja, wat is de oorzaak van de epileptische aanval of aanvallen? rr Als het om epilepsie gaat, om welk epilepsiesyndroom gaat het dan? De eerste vraag betreft vooral de differentiële diagnose van wegrakingen. Deze is behandeld in hoofdstuk 10. Behalve het klinische oordeel kan ook het EEG een belangrijke rol spelen bij het beantwoorden van deze vraag. Als het om epileptische aanvallen gaat is een classificatie van de aanvallen essentieel; daarbij zijn de anamnese, het lichamelijk onderzoek en het

25 Epil epsi e  

EEG van belang. Bij de tweede vraag is meestal het MRI-onderzoek leidend, vaak aangevuld met laboratoriumonderzoek en genetisch onderzoek. De derde vraag wordt beantwoord door de combinatie van alle gegevens.

25.5.1  Anamnese en lichamelijk onderzoek Anamnese Bij veel soorten aanvallen weet de patiënt zelf zich weinig of niets van de aanval te herinneren. Je bent dan, evenals bij zuigelingen en kleine kinderen, vooral op de heteroanamnese aangewezen. Als je de patiënt ziet zonder ooggetuige is deze vaak wel telefonisch bereikbaar. Soms hebben familieleden een video-opname gemaakt van de aanval. De aard van een epileptische aanval wordt vooral bepaald door de aan- of afwezigheid van een verlaagd bewustzijn of bewustzijnsverlies, en het al dan niet optreden van spiertrekkingen. Bewustzijnsdaling kan inhouden dat de patiënt bewusteloos neerviel (vaak met spiertrekkingen), maar ook dat hij enkel maar verdwaasd en niet reagerend zat, stond of rondliep. Spiertrekkingen kunnen variëren van focale ritmische trekkingen in één arm of been tot symmetrische ritmische trekkingen in alle ledematen, symmetrische verstijving van alle ledematen of kortdurende aritmische spierschokken verspreid in het lichaam. Naast bewustzijnsdaling en spiertrekkingen zijn van belang: het optreden van automatismen, het gedrag van de patiënt, en de aanwezigheid van focale verschijnselen bij een helder bewustzijn (gelokaliseerde spiertrekkingen, gevoelssensaties, zintuiglijke gewaarwordingen). Als het om een gegeneraliseerde aanval lijkt te gaan met bewustzijnsverlies en spiertrekkingen vraag dan of de patiënt vlak voor hij wegraakte iets bijzonders heeft opgemerkt (aura). Ook de omstandigheden zijn van belang: was de patiënt al ziek, heeft hij recent een hoofdtrauma doorgemaakt, gebruikt hij veel alcohol of drugs of is hij daar recent juist mee gestopt, gebruikt hij medicijnen, zijn er familieleden met epilepsie? Als een patiënt al meerdere aanvallen heeft doorgemaakt moet je een indruk zien te krijgen van de frequentie en het patroon (’s nachts, na het ontwaken, op willekeurige tijdstippen). Lichamelijk onderzoek Als je een patiënt kort na een aanval kan onderzoeken zijn belangrijk: bloeddruk en pols, de lichaamstemperatuur, inspectie van de tong (tongbeet), testen van

303

bewustzijn en oriëntatie (‘verwardheid’ in de vorm van desoriëntatie en tegendraads gedrag na een wegraking passen veel meer bij een epileptische aanval dan bij andere oorzaken van wegrakingen), nagaan of er focale uitvalsverschijnselen zijn, en, vooral bij kinderen, zoeken naar huidafwijkingen (wijnvlek, hypopigmentaties en adenoma sebaceum, naevus sebaceus). Laboratoriumonderzoek bij een aanval Bij een eerste aanval waarvan de oorzaak niet uit de omstandigheden duidelijk is (bijvoorbeeld kort na een hoofdtrauma), zijn belangrijk: Na, Ca, Mg en glucose in het bloed en eventueel toxicologische screening van bloed en urine. Bij patiënten die al bekend zijn met epilepsie en die anti-epileptica gebruiken, kan soms een bepaling van de serumconcentraties van anti-epileptica zinvol zijn, bijvoorbeeld om therapieontrouw te objectiveren.

25.5.2  Elektro-encefalografie De abnormale activiteit van groepen cerebrale neuronen die een epileptische aanval veroorzaakt, is zichtbaar in het elektro-encefalogram (EEG) als pieken, piekgolfcomplexen of scherpe golven die afhankelijk van het aanvalstype focaal optreden of over het hele hersenoppervlak (zie appendix A). De afwijkingen worden onder de term epileptiforme activiteit samengevat. Elektro-encefalografische aanvalsactiviteit is in elk geval tijdens een aanval zichtbaar, maar in geringere mate komt epileptiforme activiteit ook voor tussen de aanvallen door (‘interictaal’). Het EEG kan daardoor op verschillende manieren ­behulpzaam zijn bij de diagnostiek van epilepsie. Wel of geen epilepsie? Bij twijfel over de aard van de aanvallen (syncope, epilepsie, functionele aanvallen) kan het EEG een vermoeden op epilepsie bevestigen door een aanval te registreren, of versterken door het aantonen van interictale epileptiforme activiteit. De kans om bij oudere kinderen en volwassenen een aanval te registreren is klein, omdat bij de meeste epilepsiesyndromen de aanvalsfrequentie laag is (absence-epilepsie is een uitzondering). De sensitiviteit van één standaardEEG met hyperventilatie en lichtflitsprikkeling, waardoor epileptiforme activiteit kan worden uitgelokt, is ongeveer 50%. Deze kan worden verhoogd door het EEG te verrichten na een nacht slaapdeprivatie. Tijdens het doezelen bij EEG-registratie in de ochtend is de kans om epileptiforme afwijkingen aan te tonen toegenomen. De sensitiviteit van een standaard-EEG

304  ne u r o l o g ie dat bij normale bevindingen gevolgd wordt door een EEG na slaapdeprivatie is ongeveer 80%. Met een langdurige registratie van 24 uur of langer (mogelijk in epilepsiecentra) kan de sensitiviteit nog verder toenemen. Het definitief uitsluiten van epilepsie door middel van het EEG is echter niet mogelijk. Aan de andere kant zijn epileptiforme afwijkingen in het EEG niet bewijzend voor epilepsie. Van kinderen op de basisschoolleeftijd heeft 3 tot 6% zulke afwijkingen zonder tot op dat moment epileptische aanvallen te hebben gehad. Met het toenemen van de leeftijd neemt dit percentage overigens sterk af. Wel of niet behandelen? Het aantonen van epileptiforme afwijkingen in het EEG na een eerste epileptische aanval is een risicofactor voor het optreden van volgende aanvallen, en kan daardoor bijdragen aan de beslissing een behandeling te starten. In het algemeen is de kans op een recidiefaanval na een eerste aanval bij een normaal EEG rond de 30%, bij een afwijkend EEG rond de 70%. Diagnostiek van het epilepsiesyndroom Het EEG kan een belangrijke rol spelen bij de diagnose van het epilepsiesyndroom. Partiële temporale aanvallen en absences zijn bijvoorbeeld vaak klinisch niet goed te onderscheiden, maar de EEG-bevindingen verschillen sterk: focale temporale epileptiforme afwijkingen in het eerste geval, gegeneraliseerde epileptische activiteit in het tweede. Lokalisatie van een epileptische focus Als een chirurgische behandeling overwogen wordt (paragraaf 25.6.5) is een zo precies mogelijke lokalisatie van de epileptische focus noodzakelijk. Hiervoor worden speciale technieken gebruikt, waaronder registratie via elektroden die tijdens de operatie op het hersenoppervlak zijn aangebracht.

25.5.3  Beeldvorming Veel cerebrale afwijkingen die gepaard gaan met epilepsie zijn zichtbaar op een MRI. Dat geldt niet alleen voor verworven pathologie, zoals infarcten, bloedingen, tumoren en traumatisch letsel, dat vooral bij volwassenen voorkomt, maar ook voor veel genetisch bepaalde aanlegstoornissen of vroeg verworven aandoeningen bij kinderen. Voorbeelden van genetische aanlegstoornissen zijn lissencefalie, holoprosencefalie en corticale tubers (zie paragraaf 36.2). Aangezien het daarbij dikwijls om spontane mutaties gaat, hoeft epilepsie niet vaker in de familie voor te komen. Juist

de morfologische afwijkingen op de MRI kunnen dan het genetisch onderzoek toespitsen om tot een definitieve diagnose te komen. Verworven cerebrale aanlegstoornissen komen bijvoorbeeld voor bij het foetaal alcoholsyndroom en een intra-uteriene CMV-infectie. Een relatief veelvoorkomende oorzaak van temporaalkwabepilepsie bij pubers en volwassenen is mesiale temporale sclerose (paragraaf 25.4.3).

25.5.4  Overig aanvullend onderzoek De aanvullende diagnostiek naar een eventueel onderliggend ziektebeeld hangt sterk af van de leeftijd van de patiënt, de familieanamnese en de vorm van epilepsie. Bij epilepsie op de kinderleeftijd zal vaak gericht genetisch onderzoek of stofwisselingsonderzoek geïndiceerd zijn; gericht wil zeggen: toegespitst op de differentiële diagnose aan de hand van het klinische beeld (niet alleen de epilepsie, maar ook andere bevindingen) en de bevindingen bij het MRI-onderzoek van de hersenen. Voor de diagnostiek van sommige stofwisselingsziekten is ook liquoronderzoek nodig. Bij op volwassenen leeftijd ontstane epilepsie door vasculaire laesies, tumoren of infecties is het aanvullend onderzoek op deze aandoeningen gericht. Epilepsie kan voorkomen bij een limbische encefalitis en bij een steroïdresponsieve encefalopathie met auto-immuunthyreoïditis (SREAT), waarbij immunologisch onderzoek van bloed en soms liquor nodig is (zie paragrafen 21.7.6 en 32.2.3).

Diagnostiek bij epilepsie elektro-encefalografie • draagt bij aan het onderscheid tussen epileptische en niet-epileptische aanvallen • draagt bij aan de diagnostiek van het epilepsiesyndroom • precieze bepaling van een epileptische focus voor epilepsiechirurgie beeldvormend onderzoek (MRI) • aantonen van structureel hersenletsel • bij kinderen: genetisch bepaalde ontwikkelingsstoornissen, verworven hersenletsel • bij volwassenen: vooral verworven hersenletsel laboratoriumonderzoek • gestuurd door klinisch beeld en afwijkingen op MRI • genetisch onderzoek, stofwisselingsonderzoek voor diagnostiek epilepsiesyndroom

25 Epilepsie  

25.6  Behandeling

305

25.6.3  Beleid bij vroeg-symptomatische insulten, koortsconvulsies en gelegenheidsinsulten

25.6.1  Behandeling van een insult Een epileptische aanval gaat meestal vanzelf weer over. De eerste hulp richt zich op het voorkómen van letsel als de patiënt op een ongelukkige plaats ligt. Het heeft geen zin bij een kaakklem in de tonische fase te proberen iets tussen de tanden te stoppen. Leg de patiënt in de uitputtingsfase in stabiele zijligging en probeer aspiratie te voorkomen en de luchtweg vrij te houden. Als een aanval na 5 minuten nog niet over is, kan deze worden gecoupeerd met midazolam of diazepam. Midazolam kan gebruikt worden als neusspray of als oplossing voor buccale toediening (10 mg bij volwassenen). Diazepam (10-20 mg bij volwassenen) kan per rectiole worden toegediend. Diazepam per rectiole is minder effectief dan midazolam buccaal. Bij patiënten met epilepsie van wie bekend is dat iedere aanval lang duurt of leidt tot een status epilepticus is vroeg handelen geboden. Naarmate een epileptische aanval langer duurt, neemt de kans af dat deze onder controle gebracht kan worden met benzodiazepinen. Bij partiële aanvallen met een bewustzijnsdaling waarbij de patiënt rondloopt, heeft het geen zin hem met geweld tegen te houden, tenzij zich gevaarlijke situaties dreigen voor te doen.

25.6.2  Behandeling van een status epilepticus Een gegeneraliseerde convulsieve status epilepticus is levensbedreigend en moet zo snel mogelijk behandeld worden. De eerste stap is het toedienen van benzodiazepinen, bij voorkeur intraveneus: midazolam (5 mg i.v.), of midazolam intranasaal (10 mg), buccaal (10 mg) of intramusculair (10 mg), of lorazepam (4 mg bij volwassenen). Uit angst hierdoor een respiratoire insufficiëntie te induceren, wordt vaak te laag gedoseerd, maar de kans op een respiratoire insufficiëntie door het voortduren van de status is groter dan door het adequaat gebruik van benzodiazepinen. Hierna moet de patiënt met spoed naar een ziekenhuis vervoerd worden. Daar wordt de behandeling voortgezet met intraveneuze toediening van fenytoïne, natriumvalproaat of levetiracetam, eventueel in combinatie met benzodiazepinen, en als dat geen effect heeft met barbituraten of propofol. Soms is algehele anesthesie (met pentothal) nodig om de status te kunnen couperen. Tegelijk wordt met spoed onderzoek gedaan naar de belangrijkste onderliggende oorzaken.

Acuut-symptomatisch insult Hierbij gaat het vooral om de vraag of profylactisch anti-epileptica gegeven moeten worden. Bij een enkel insult wordt dit niet zinvol geacht. Bij meerdere acuut-symptomatische aanvallen wordt geadviseerd om profylaxe te starten en die na zes weken tot drie maanden weer af te bouwen. Koortsconvulsies Het zo snel mogelijk verlagen van de lichaamstemperatuur met paracetamol of NSAID’s is bewezen ineffectief in het voorkómen van koortsconvulsies. Er zijn veel studies over het geven van benzodiazepinen ten tijde van een koortsperiode. Dit is effectief, maar er is veel discussie of dit zinvol is. Gelegenheidsinsult Hierbij wordt geadviseerd situaties waarin het insult zich heeft voorgedaan te vermijden (slaapgebrek, overmatig alcoholgebruik) en geen medicatie te geven.

25.6.4  Medicamenteuze behandeling van epilepsie In het algemeen is het wenselijk epileptische aanvallen zo goed als mogelijk te voorkomen. Medicijnen die daarvoor gebruikt worden noemen we anti-epileptica. Niet alle patiënten met epilepsie hoeven met anti-epileptica behandeld te worden. Op de kinderleeftijd zijn er meerdere epilepsiesyndromen (kinderepilepsie met centrotemporale pieken, syndroom van Panayiotopoulos) waarbij de aanvallen na enige tijd vanzelf weer ophouden. Aanvallen die door lichtflitsen geïnduceerd worden (reflexepilepsie), kunnen voorkomen worden door het dragen van een zonnebril buiten, afstand houden tot televisieschermen (> 4 m) en het gebruik van 100 Hz beeldschermen. Bij elk van deze syndromen wordt er vaak voor gekozen om geen behandeling te starten. Volwassenen met alleen myoklonieën of alleen nachtelijke aanvallen stoppen soms zelf hun medicatie omdat zij meer hinder ondervinden van de bijwerkingen dan van hun epileptische aanvallen. Doel van behandeling met anti-epileptica is het bereiken van aanvalsvrijheid bij aanvaardbare bijwerkingen. Men start de behandeling met één medicijn. Bij onvoldoende effect wordt de dosering verhoogd tot de patiënt aanvalsvrij is of ongewenste bijwerkingen krijgt. Pas daarna wordt de patiënt zo nodig overgezet op een ander anti-epilepticum van eerste keus (tabel 25.4). Als dit ook niet werkt, wordt een tweede

306  ne u r o l o g ie Tabel 25.4  Medicamenteuze behandeling van epilepsie voorwaarden

• de diagnose epilepsie is zeker • behandeling met anti-epileptica is geïndiceerd

algemeen

• streven naar monotherapie; zo nodig eerst een ander middel proberen alvorens een tweede middel toe te voegen

lokalisatiegebonden vormen van epilepsie

• eerste keus: carbamazepine, oxcarbazepine, lamotrigine, levetiracetam, valproaat

gegeneraliseerde epilepsiesyndromen

• eerste keus: valproaat, lamotrigine, levetiracetam

• tweede keus: topiramaat, clobazam, fenytoïne • bij tonisch-klonische aanvallen ook carbamazepine • tweede keus: clobazam, topiramaat • absences: valproaat, lamotrigine, ethosuximide • myoklonieën: valproaat, levetiracetam, topiramaat, clobazam, clonazepam

specifieke syndromen

• juveniele myoclonusepilepsie: valproaat, levetiracetam • reflexepilepsie: valproaat • syndroom van West: prednison, ACTH, vigabatrine

status epilepticus (paragraaf 25.6.2)

• couperen: midazolam i.v., lorazepam i.v.

paradoxale effecten

• myoklonieën nemen toe met lamotrigine

• opladen: fenytoïne, valproaat of levetiracetam i.v. • absences nemen toe met carbamazepine en oxcarbazepine

a­ nti-epilepticum toegevoegd. Ongeveer twee derde van de patiënten is aanvalsvrij met het eerste anti-epilepticum; na verandering van medicatie bij de overige patiënten, met zo nodig een combinatiebehandeling, is uiteindelijk ongeveer 80% van alle patiënten aanvalsvrij, maar dit is sterk afhankelijk van het onderliggende epilepsiesyndroom. De keuze van het anti-epilepticum wordt bepaald door de syndroomclassificatie (tabel 25.4). Middelen van eerste keus zijn natriumvalproaat, lamotrigine en levetiracetam. Deze middelen zijn bij de meeste soorten aanvallen effectief. Ook carbamazepine of oxcarbazepine zijn middelen van eerste keus. Ze worden traditioneel gebruikt bij lokalisatiegebonden vormen van epilepsie, maar zijn waarschijnlijk net zo effectief bij gegeneraliseerde aanvallen. Bij ­absences wordt valproaat, ethosuximide of lamotrigine gebruikt. Het aantal anti-epileptica is veel groter dan die in tabel 25.4 genoemd worden. De meeste ervan worden gebruikt als toevoeging bij de al langer bestaande medicijnen, maar de effectiviteit van de verschillende combinaties is meestal niet goed onderzocht. Vrijwel alle anti-epileptica hebben bijwerkingen. Concentratiestoornissen, verminderde ­alertheid

en stemmingsveranderingen komen regelmatig voor. Vooral bij kinderen moet men bedacht zijn op ­cognitieve functiestoornissen. Een intoxicatie kan zich uiten als een cerebellair syndroom of als een gestoorde cognitie door sufheid en traagheid. Valproïnezuur kan bij bepaalde mitochondriële ziektebeelden een ernstige en potentieel letale leverinsufficiëntie veroorzaken. Carbamazepine geeft relatief vaak huidreacties; deze kunnen ernstig zijn bij patiënten met bepaalde HLA-typen die veel voorkomen bij mensen van Zuidoost-Aziatische afkomst. Bij combinaties van anti-epileptica kunnen verschillende interacties voorkomen, niet alleen tussen de anti-epileptica onderling, maar ook met andere medicijnen, waaronder orale anticonceptiva. Van vrijwel alle anti-epileptica kunnen serumconcentraties worden bepaald, maar de rol daarvan bij het behandelingsbeleid is beperkt. Meestal stelt men een patiënt aan de hand van de klinische verschijnselen in: verhogen tot de aanvallen wegblijven of tot er bijwerkingen ontstaan. Bij twijfel aan therapietrouw kan het bepalen van serumconcentraties nuttig zijn. Als de patiënt geruime tijd aanvalsvrij is, komt de vraag aan de orde wanneer de medicatie kan worden gestaakt. Als besloten wordt de medicatie te staken

25 Epilepsie  

moet deze in elk geval geleidelijk worden afgebouwd, met plotseling staken kunnen aanvallen (of zelfs een status epilepticus) uitgelokt worden. Na twee jaar zonder aanvallen blijkt dat na staken van de medicatie ongeveer 40% van de patiënten opnieuw aanvallen krijgt, meestal binnen zes maanden. Ook hierbij geldt dat steeds een afweging moet worden gemaakt tussen de mogelijke voor- en nadelen. Het epilepsiesyndroom en een mogelijke onderliggende oorzaak spelen hierbij een doorslaggevende rol. Zo zal de medicatie bij patiënten met een juveniele myoklonische epilepsie niet snel worden gestaakt, omdat de kans dat de patiënt nieuwe aanvallen krijgt erg hoog is. Bij late symptomatische vormen van epilepsie is men terughoudender met staken van medicatie dan bij cryptogene of idiopathische vormen.

25.6.5  Niet-medicamenteuze behandelingen Bij ongeveer 20% van de patiënten lukt het niet ze met anti-epileptica aanvalsvrij te krijgen. Er is nog een aantal niet-medicamenteuze behandelingen mogelijk. Ketogeen dieet Het ketogeen dieet bestaat voor een groot percentage uit vetten. Waarom het dieet effect heeft bij epilepsie is niet bekend. Het dieet kan een zeer gunstig effect hebben. Veelal wordt dit na twee jaar behandeling weer afgebouwd.

307

Bij ongeveer een derde van de patiënten leidt het gebruik tot een aanvalsreductie van > 50%, bij een derde tot een reductie van < 50% en bij een derde heeft het geen effect. Deze behandeling is voortgekomen uit de observatie dat elektrische stimulatie van de n. vagus via thalamocorticale projecties de cerebrale cortex beïnvloedde. Het precieze werkingsmechanisme van de aanvalsreductie is niet bekend.

Behandeling van epilepsie algemeen • bij sommige epilepsiesyndromen is geen behandeling nodig insult • hoeft meestal niet behandeld te worden • bij aanval langer dan 5 minuten: midazolam neusspray (10 mg), midazolam buccaal (10 mg) of diazepam per rectiole (10-20 mg) status epilepticus • een convulsieve status moet met spoed behandeld worden • intraveneus midazolam (5 mg) of lorazepam (4 mg) • als dat niet kan: midazolam intranasaal (10 mg), buccaal (10 mg) of intramusculair (10 mg) • daarna met spoed naar ziekenhuis voor verdere behandeling medicamenteuze behandeling • keuze afhankelijk van het epilepsiesyndroom • meest gebruikte anti-epileptica: carbamazepine, lamotrigine, levetiracetam, valproaat

Epilepsiechirurgie Bij patiënten met lokalisatiegebonden epilepsie bij wie één focus de oorzaak is van de aanvallen en de patiënt met anti-epileptica niet aanvalsvrij wordt, kan een operatie soms uitkomst brengen. De patiënt ondergaat een uitgebreide screeningsprocedure om na te gaan of er inderdaad sprake is van één epileptische focus en of die verwijderd kan worden zonder schade aan te richten. De resultaten van dergelijke operaties zijn bij deze streng geselecteerde patiënten uitstekend. Afhankelijk van de onderliggende oorzaak wordt 67 tot 91% aanvalsvrij of heeft nog maar maximaal drie aanvallen per jaar. Deze operaties kunnen in enkele gespecialiseerde centra in Nederland en België worden uitgevoerd.

25.7  Mortaliteit en beperkingen

Nervus-vagusstimulatie Bij patiënten met lokalisatiegebonden epilepsie die niet voor een operatie in aanmerking komen, kan een nervus-vagusstimulator worden geïmplanteerd. Dit is een soort pacemaker die wordt verbonden met de n. vagus.

Mensen met epilepsie hebben een verhoogde kans op overlijden. De getallen zijn indrukwekkend en bepalen mede de leefregels en beperkingen die mensen met epilepsie ondervinden. In de groep van 0 tot 24 jaar is de kans te overlijden achtmaal groter dan bij mensen zonder epilepsie. Vrouwen met epilepsie

niet-medicamenteuze behandeling • als epilepsie niet medicamenteus onder controle te brengen is • ketogeen dieet • epilepsiechirurgie (bij lokalisatiegebonden epilepsie) • nervus-vagusstimulatie (bij lokalisatiegebon­ ­den epilepsie)

308  ne u r o l o g ie hebben een tienmaal grotere kans te overlijden tijdens de zwangerschap dan zwangere vrouwen zonder epilepsie. De belangrijkste vier doodsoorzaken zijn verdrinking, andersoortige ongelukken, status epilepticus en ‘sudden unexpected death in epilepsy patients’ (SUDEP). Deze laatste categorie heeft betrekking op het plotseling overlijden van een patiënt met epilepsie zonder aantoonbare oorzaak, meestal tijdens de slaap. Dit kan op alle leeftijden voorkomen, maar wordt het meest gezien bij patiënten tussen 18 en 30 jaar. Tonisch-klonische aanvallen en slechte controle van de epilepsie (soms door medicatieontrouw) zijn risicofactoren. Beperkingen De beperkingen zijn vooral afhankelijk van de aard en de frequentie van de aanvallen, soms in combinatie met andere functiestoornissen die door de onderliggende aandoening worden veroorzaakt of door bijwerkingen van anti-epileptica. Voor de meeste patiënten is een aantal leefregels van groot belang, zoals niet op ladders en steigers klimmen en niet zonder toezicht zwemmen of een ligbad nemen. Ook bepaalde beroepen zullen voor patiënten met epilepsie risico’s opleveren of zelfs uitgesloten zijn. Wat de juridische consequenties van de diagnose epilepsie betreft zijn die ten aanzien van de rijgeschiktheid het belangrijkst. De regels hiervoor zijn vastgelegd in wetgeving, en zijn voor personenauto’s en motoren anders dan voor vrachtwagens en bussen. Voor bromfietsen gelden op dit moment geen regels. Voor mensen die professioneel gebruikmaken van de auto zijn er aanvullende regels. Als iemand een epileptische aanval heeft gehad, wordt de duur van de rijongeschiktheid bepaald door het aantal aanvallen

(een of meer) en de bevindingen op het EEG (wel of geen epileptiforme afwijkingen). Los daarvan kan ook de onderliggende etiologie reden zijn voor rijongeschiktheid, bijvoorbeeld de aanwezigheid van structurele afwijkingen in de hersenen. Ook tijdens het afbouwen van anti-epileptica kan iemand tijdelijk rijongeschikt zijn. Omdat de regels soms worden aangepast is het aan te bevelen deze te controleren op de website van het Centraal Bureau van Rijvaardigheidsbewijzen alvorens deze met de patiënt te bespreken (www.cbr.nl). Het is aan de patiënt om zijn medische situatie door te geven aan het CBR door middel van een ‘eigen verklaring’. Beslissingen ten aanzien van de rijgeschiktheid worden genomen door het CBR. Begeleiding Voor praktische adviezen en begeleiding zijn naast de behandelend arts gespecialiseerde verpleegkundigen en consulenten van de Nederlandse epilepsiecentra beschikbaar. Er is ook een patiëntenvereniging, de Epilepsie Vereniging Nederland (EVN). Het Epilepsiefonds (Nederland) en de Epilepsie Liga (België) geven voorlichting over epilepsie en ondersteunen wetenschappelijk onderzoek.

Zoektermen antiepileptic drug benzodiazepines epileptic status generalized epilepsy localization-related epilepsy monotherapy vs polytherapy seizure

26  Dementie

dementiesyndroom •• dementie is een syndroom dat veroorzaakt kan worden door verschillende ziekten belangrijkste oorzaken •• neurodegeneratieve ziekten: ziekte van Alzheimer, dementie met lewylichaampjes, frontotemporale dementie •• belangrijkste niet-neurodegeneratieve ziekte: cerebrale schade door vaatziekten (vasculaire dementie) •• de combinatie van de ziekte van Alzheimer en cerebrale vaatschade komt veel voor •• groot aantal aandoeningen kan tot een potentieel reversibel dementiesyndroom leiden: onder andere infecties, subduraal hematoom, tumor zeldzaam •• ziekte van Creutzfeldt-Jakob

Dementie is een klinisch syndroom dat door verschillende aandoeningen veroorzaakt kan worden. Het syndroom wordt gekenmerkt door cognitieve stoornissen in meerdere domeinen (zoals geheugen, uitvoerende functies en praxis), al dan niet in combinatie met stoornissen in gedrag of persoonlijkheid, bij een ongestoord bewustzijn. Pas als deze stoornissen tot beperkingen in het dagelijks leven leiden, wordt van dementie gesproken. De meest voorkomende oorzaak is de ziekte van Alzheimer, gevolgd door vasculaire dementie, dementie met lewylichaampjes en frontotemporale dementie. De prevalentie van dementie neemt vanaf een jaar of 70 sterk toe met de leeftijd. Zeldzame, soms erfelijke aandoeningen die tot dementie leiden, kunnen ook al voor het 65e jaar optreden. De meeste aandoeningen die tot dementie leiden, hebben een geleidelijk begin, voorafgegaan door een periode van lichte cognitieve stoornissen die niet duidelijk interfereren met het dagelijks leven. De aandoeningen die tot dementie kunnen leiden, worden vaak onderverdeeld in ­neurodegeneratieve aandoeningen (zoals de ziekte van Alzheimer en frontotemporale dementie) en niet-neurodegeneratieve aandoeningen (zoals vasculaire dementie) (zie voor ‘neurodegeneratieve aandoeningen’ de inleiding van hoofdstuk 23). Hoewel sommige patiënten duidelijk

in een van deze twee categorieën vallen, is de oorzaak bij de meesten multifactorieel. Deze patiënten hebben een klinisch beeld dat het meest past bij de ziekte van Alzheimer, maar blijken bij postmortaal onderzoek veel verschillende typen neuropathologische veranderingen te hebben, waaronder ook cerebrovasculaire schade en lewylichaampjes (paragraaf 26.3). Een ander, klinisch onderscheid dat vaak wordt gemaakt is dat tussen corticale en subcorticale dementie. Corticale dementie wordt gekenmerkt door stoornissen van het geheugen, de taal, de praxis en visuoconstructie. Subcorticale dementie wordt gekenmerkt door mentale traagheid en apathie, vaak in combinatie met loopstoornissen en soms parkinsonisme (zie voor meer details ­paragraaf 7.3).

Dementiesyndroom • cognitieve stoornissen in meerdere domeinen • vaak gecombineerd met stoornissen in gedrag en persoonlijkheid • de symptomen leiden tot beperkingen in het dagelijks leven • het bewustzijn is normaal (voor het onderscheid met delier)

A. Hijdra et al. (red.), Neurologie, DOI 10.1007/978-90-368-1189-7_26, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

310  ne u r o l o g i e

26.1  Ziekte van Alzheimer De ziekte van Alzheimer (ZvA) is de meest voorkomende vorm van dementie. Het is een neurodegeneratieve ziekte waarvan het voorkomen sterk toeneemt met de leeftijd. Op 65-jarige leeftijd is ongeveer 1% van de mensen aangedaan, op 85-jarige leeftijd meer dan 20%.

26.1.1  Klinische verschijnselen De verschijnselen beginnen heel geleidelijk. Een ­betrouwbare heteroanamnese is essentieel, gezien het vaak beperkte ziekte-inzicht van de patiënt. De aandoening begint met geheugenstoornissen. Aanvankelijk is vooral het anterograde episodische geheugen gestoord, later ontstaan er ook stoornissen in het retrograde episodische en het semantische ­geheugen. Alle andere hogere cerebrale functies, zoals taal, praxis en ruimtelijk inzicht, kunnen in het beloop van de ziekte aangedaan zijn. Woordvindstoornissen, stoornissen in het taalbegrip en een afgenomen woordproductie ontwikkelen zich tot een steeds duidelijkere afasie. Ook stoornissen in het ruimtelijk inzicht komen veel voor, zich bijvoorbeeld uitend in verdwalen of niet meer een tafel kunnen dekken. Soms kunnen patiënten vertrouwde gezichten niet meer herkennen (prosopagnosie). Apraxie ontstaat

veelal later in het beloop, waardoor de patiënt allerlei vertrouwde handelingen niet meer kan verrichten. Bijkomende symptomen zijn onzekerheid, somberheid en apathie. De diagnostische criteria zijn samengevat in tabel 26.1. Bij het vorderen van de ziekte ontstaan vaak gedragsproblemen. Paranoïde wanen komen vaak voor. Een veelvoorkomende waan is dat bekenden of familie iets van de patiënt gestolen zouden hebben. Door toenemende afasie wordt communicatie steeds moeilijker. Bij 10 tot 20% van de patiënten komen in het latere beloop myoklonieën en epilepsie voor. In de late stadia van de ziekte ontstaan vaak hypokinetisch-rigide verschijnselen en vind je een positieve grijp- en zuigreflex. Het langzaam progressieve beloop leidt tot ernstige regressie met volledige afhankelijkheid voor de dagelijkse verzorging. In het eindstadium ligt de patiënt bewegingloos, mutistisch en incontinent in bed met de benen reflexmatig opgetrokken. Uiteindelijk overlijdt de patiënt door de complicaties van immobiliteit en bedlegerigheid. Overigens zijn de meeste patiënten al in een eerder stadium overleden aan intercurrente ziekten. De gemiddelde ziekteduur is acht jaar, mede afhankelijk van leeftijd bij het debuut van de ziekte. Naarmate de ziekte op jongere leeftijd ­begint is de

Tabel 26.1  Kernsymptomen en verschijnselen van de ziekte van Alzheimer, dementie met lewylichaampjes en frontotemporale dementie

kernsymptomen

ziekte van Alzheimer

dementie met lewylichaampjes

frontotemporale dementie

• langzaam progressief

• langzaam progressief

• langzaam progressief

• geheugenstoornis

• fluctuaties

• gedragsstoornissen

• minimaal één ander domein gestoord

• visuele hallucinaties

• vroege achteruitgang sociaal functioneren

• parkinsonisme

• initieel geen andere afwijkingen bij neurologisch onderzoek ondersteunende symptomen

• vroeg verlies ziekte-inzicht • emotionele vervlakking

• bijkomende afasie, apraxie en agnosie

• remslaapstoornis

• specifieke ­gedragsstoornissen:

• neurolepticaovergevoeligheid



– hyperoraliteit

• stoornis in uitvoeren dagelijkse activiteiten

• herhaaldelijk vallen



– mentale rigiditeit

• autonome disfunctie



– stereoptiep



– utilisatie

• taalstoornissen • primitieve reflexen • acuut begin symptomen die niet passen bij de ­diagnose • focale afwijkingen • insulten of loopstoornis vroeg in de ziekte

• acuut begin

• acuut begin

• focale afwijkingen

• vroeg op de voorgrond staande geheugenstoornis

26  D ementie  

ziekteduur korter. Tijdens het gehele ziektebeloop kunnen acute verslechteringen optreden door een delier bij infecties, intoxicaties (medicijnen) en ziekenhuisopnamen.

26.1.2  Aanvullend onderzoek De ziekte van Alzheimer is een klinische diagnose. De diagnose kan betrouwbaar gesteld worden op basis van anamnese, heteroanamnese, kort cognitief onderzoek in de spreekkamer en neurologisch onderzoek, waarbij focale afwijkingen niet bij de ziekte van Alzheimer passen. Voor het kort cognitief onderzoek kan bijvoorbeeld de MMSE gebruikt worden. Een kloktekening kost weinig tijd, is vaak in een vroeg stadium van de ziekte van Alzheimer al gestoord en heeft een hoge specificiteit (zie figuren 18.2 en 26.1). Bij alle patiënten is er een indicatie voor beperkt ­laboratoriumonderzoek (zie hierna). In het beginstadium van de ziekte is het vaak moeilijk om de ernst van de cognitieve stoornissen goed te beoordelen. Bij twijfel over de aard en ernst ervan kan een neuropsychologisch onderzoek worden verricht, waarbij stoornissen in het geheugen en minimaal één andere hogere cerebrale functie aanwezig moeten zijn voordat de diagnose gesteld kan worden. Een CT of MRI van de hersenen is niet noodzakelijk bij een duidelijk klinisch beeld. Omdat de differentiële diagnose bij patiënten onder de 65 jaar anders is, wordt geadviseerd om bij die mensen altijd beeldvorming te verrichten. Het belangrijkste doel van een CT of MRI is om ­andere ­aandoeningen Figuur 26.1  Gestoorde kloktekening bij verschillende patiënten met de ziekte van Alzheimer. Gevraagd is om de wijzerplaat van een klok te tekenen, de cijfers erin te zetten en de wijzers op vijf voor twee te zetten. Links uitgevoerd door een patiënt in een vroeg stadium van de ziekte van Alzheimer. De cijfers gaan nog goed, maar het lukt niet om de wijzers op de gevraagde tijd te plaatsen. Rechts uitgevoerd door een patiënt in een wat meer gevorderd stadium van de ziekte van Alzheimer. Het lukt niet meer om de cijfers op de juiste plaats op de wijzerplaat te zetten. Ook bij patiënten met dementie met lewylichaampjes is dit in een vroeg stadium gestoord.

311

met therapeutische consequenties uit te sluiten (paragraaf 26.6). Daarnaast kunnen met name op MRI afwijkingen worden gevonden die de diagnose ondersteunen, zoals uitgesproken atrofie van de hippocampus (figuur 26.2A en B). Het onderscheidend vermogen van MRI is, met name bij patiënten boven de 75 jaar, echter beperkt. Mensen zonder cognitieve stoornissen kunnen forse cerebrale atrofie hebben, en andersom kunnen mensen met de ziekte van Alzheimer betrekkelijk weinig atrofie hebben. Voor EEG, nucleaire scans en liquoronderzoek is geen plaats bij de routinediagnostiek. Aanvullend onderzoek bij een dementiesyndroom Het aanvullend onderzoek bij dementie hangt sterk af van de differentiële diagnose en zekerheid van de klinische diagnose. Over het algemeen wordt meer aanvullend onderzoek gedaan bij patiënten onder de 65 jaar, omdat de differentiële diagnose bij deze patiënten anders is. Bij patiënten op hogere leeftijd is het onderscheid tussen normale en abnormale bevindingen vaak moeilijker, zeker bij beeldvorming. Dit onderzoek dient dan ook vaak meer ter uitsluiting van een behandelbare oorzaak dan ter bevestiging van de diagnose. rr Neuropsychologisch onderzoek (zie paragraaf 18.2.9): Neuropsychologisch onderzoek kan ondersteuning bieden bij het vaststellen van cognitieve stoornissen en kan soms door het vinden van een bepaald profiel van stoornissen een bijdrage leveren aan het versmallen van de differentiële diagnose. rr MRI of CT: De belangrijkste reden om structurele beeldvorming van de hersenen te doen is het uitsluiten van behandelbare oorzaken, zoals een tumor of een hydrocefalus. Met MRI kan ook de ernst van de corticale atrofie en van ­eventuele vasculaire afwijkingen worden beoordeeld. De klinisch-radiologische correlatie is echter ­beperkt: er zijn cognitief goed functionerende mensen met forse atrofie of wittestofafwijkingen, en er zijn mensen met de ziekte van Alzheimer of dementie met lewylichaampjes en een betrekkelijk normale MRI. rr Nucleair onderzoek: Met SPECT en PET kunnen gebieden met focaal hypometabolisme worden gezien, bijvoorbeeld frontotemporaal hypometabolisme bij FTD. De diagnostische waarde van deze onderzoeken om de differentiële diagnose te versmallen is onzeker. rr Bloedonderzoek: Bij alle patiënten met cognitieve klachten wordt Hb, Ht, MCV, BSE, glucose, TSH

312  nE u r o l o g i E

B

A

D

Figuur 26.2 A en B T1-gewogen opname van een patiënt met de ziekte van Alzheimer met gegeneraliseerde corticale atrofie en hippocampusatrofie. C en D T1-gewogen opname van een patiënt met frontotemporale dementie met uitgesproken frontale en temporale atrofie, rechts meer dan links.

C

r

en creatinine bepaald, om behandelbare oorzaken uit te sluiten. Alleen bij patiënten uit een risicogroep is er een indicatie voor syfilisserologie. Liquor: Bij klinische verdenking op een infectie, een paraneoplastisch syndroom of steroïdresponsieve encefalopathie met auto-immuunthyreoïditis

worden in eerste instantie cellen, eiwit en glucose bepaald. Afhankelijk van de differentiële diagnose kunnen specifieke bepalingen worden gedaan, zoals het 14-3-3-eiwit bij verdenking op de ziekte van Creutzfeldt-Jakob (CJD). Bepaling van de eiwitten amyloïd en tau in de liquor is ook mogelijk.

26  D ementie  

rr

­ iervoor is echter geen plaats in de routinediagnosH tiek, omdat onvoldoende bekend is wat de diagnostische waarde hiervan is. EEG: Hoewel er in het beloop van de verschillende neurodegeneratieve vormen van dementie verandering op kan treden in het EEG, is de diagnostische waarde om onderscheid te maken tussen de verschillende vormen van dementie gering. Bij klinische verdenking op CJD, metabole encefalopathie en epilepsie kan het EEG wel behulpzaam zijn.

26.1.3  Pathogenese en etiologie De ziekte van Alzheimer wordt neuropathologisch gekenmerkt door corticale atrofie en het optreden van extracellulaire deposities van het eiwit amyloïd-β (‘plaques’) en intracellulaire ophopingen van kluwen afwijkend tau-eiwit (‘tangles’; figuur 26.3). Alleen met deze afwijkingen bij postmortaal onderzoek kan een zekere diagnose worden gesteld. De afwijkingen hebben een typische distributie, waarbij in de vroegste stadia alleen afwijkingen in de mediotemporale kwab worden gezien, die zich langzaamaan uitbreiden over de gehele cortex (figuur 26.4). De laatste jaren is echter steeds duidelijker geworden dat de meeste mensen met de ziekte van Alzheimer op hogere leeftijd naast de plaques en tangles ook veel andere neuropathologische veranderingen hebben, waaronder prominente cerebrovasculaire afwijkingen en corticale lewylichaampjes. Er zijn enkele zeldzame familiaire vormen, waarbij de ziekte op relatief jonge leeftijd begint en het amyloïd-β een sleutelrol lijkt te spelen. Een voorbeeld daarvan zijn mutaties in het amyloïd-precursor-proFiguur 26.3  Originele tekeningen van Aloys Alzheimer van neurofibrillaire tangles bestaande uit intracellulaire deposities van het abnormale tau-eiwit.

313

teïne-gen (APP, chromosoom 21) en enkele andere genen, die rechtstreeks leiden tot een afwijkende verwerking van APP en uiteindelijk het amyloïd-β.

26.1.4  Behandeling van de ziekte van Alzheimer en andere dementiesyndromen Voor enkele zeldzame vormen van dementie is een specifieke behandeling van de onderliggende ziekte mogelijk (paragraaf 26.6). De overgrote meerderheid van de patiënten heeft echter een neurodegeneratieve ziekte waarvoor geen behandeling is die het ziekteproces beïnvloedt. rr Medicamenteuze behandeling: Voor de symptomatische behandeling van lichte tot matig ernstige ziekte van Alzheimer zijn verschillende middelen beschikbaar. Acetylcholinesteraseremmers (waaronder rivastigmine en galantamine; vaak cholinesteraseremmers genoemd) hebben een beperkt symptomatisch effect. Patiënten die met deze middelen worden behandeld hebben als groep iets betere gemiddelde scores op neuropsychologische tests dan patiënten die een placebo hebben gekregen. De effecten zijn gering en de klinische relevantie hiervan is beperkt. Bijwerkingen komen relatief vaak voor, en bestaan meestal uit gastro-intestinale klachten zoals misselijkheid en diarree, vaak van voorbijgaande aard. Sommige patiënten met dementie met lewylichaampjes en met parkinsondementie kunnen wel aanzienlijk verbeteren. Met name stoornissen in de aandacht, apathie en hallucinaties kunnen goed reageren op behandeling met een acetylcholinesteraseremmer. De NMDA-receptorantagonist memantine wordt ook gebruikt bij patiënten met een matig ernstige ziekte van Alzheimer, met een zelfde geringe effectiviteit als die van de acetylcholinesteraseremmers. Figuur 26.4  Distributie van pathologische afwijkingen bij de ziekte van Alzheimer (gestippeld) en bij frontotemporale dementie (grijs).

314  ne u r o l o g i e

rr

rr

Bij gedragsproblemen of bij hallucinaties, ­ongeacht de onderliggende neurodegeneratieve ziekte, kunnen antipsychotica worden voorgeschreven. Bij ­patiënten met dementie met lewylichaampjes moet een atypisch antipsychoticum (zoals clozapine) in een zeer lage dosering gebruikt worden, omdat 30 tot 50% van deze patiënten door klassieke antipsychotica (zoals haloperidol) sterk kunnen verslechteren, met toename van parkinsonisme, een ernstig delier en bewustzijnsdaling. Niet-medicamenteuze behandeling: Niet-medicamenteuze behandelingen zijn effectief als ze in combinatie worden toegepast. Hierbij kan worden gedacht aan het zorgen voor goede regelmaat en dagstructuur en speciale benaderingswijze van de patiënt. Daarnaast verdient de mantelzorger aandacht. Het geven van uitleg over de ziekte (psycho-educatie), lotgenotencontact en speciale dagopvang voor de patiënt kunnen de belasting voor de mantelzorger verminderen. Het actief betrekken van de mantelzorger bij besluiten omtrent de zorg voor de patiënt kan voor uitstel van opname in een verpleeghuis zorgen. Sommige paramedische behandelingen, zoals ergotherapie, kunnen positieve invloed hebben op het functioneren van de patiënt en de belasting voor de mantelzorger. Preventie: Patiënten en familieleden willen weten wat ze kunnen doen om cognitieve achteruitgang en dementie te voorkomen. Er zijn op dit moment geen bewezen interventies die dementie voorkomen. Wel blijkt uit observationeel onderzoek dat cardiovasculaire risicofactoren en een beperkt actief sociaal leven de kans op dementie vergroten. Maar of dat ook betekent dat het aanpakken van deze factoren het risico op dementie daadwerkelijk verlaagt is nog niet goed bekend.

26.2  Vasculaire dementie Vasculaire hersenschade is de belangrijkste niet-neurodegeneratieve oorzaak van een dementiesyndroom.

26.2.1  Indeling De term vasculaire dementie is een overkoepelende term voor cognitieve stoornissen die ten gevolge van cerebrovasculaire schade ontstaan. De laatste jaren is de terminologie onderwerp van debat geweest. De lichtste vorm is ‘vasculaire cognitieve beperkingen’. Deze categorie verwijst naar patiënten met lichte cognitieve stoornissen, waarvan wordt aangenomen

dat ze het gevolg zijn van vaak uitgebreide wittestofschade of multipele kleine of grotere herseninfarcten. De symptomen leiden niet tot hinder in het dagelijks leven. Bij patiënten die na het optreden van meerdere herseninfarcten of bloedingen langzaamaan steeds meer cognitieve stoornissen krijgen die tot hinder in het dagelijks leven leiden, wordt gesproken van vasculaire dementie. Er zijn ook patiënten die na één beroerte dusdanig uitgebreide cognitieve stoornissen hebben dat er direct sprake is van dementie.

26.2.2  Klinische verschijnselen In tegenstelling tot de ziekte van Alzheimer kunnen de symptomen bij vasculaire dementie acuut en stapsgewijs ontstaan. De symptomen zijn dan in de tijd gerelateerd aan het optreden van een beroerte. In de praktijk is deze stapsgewijze achteruitgang vaak echter niet zo duidelijk en lijkt het beeld eerder langzaam progressief, met soms een min of meer acute verslechtering. Over het algemeen staan geheugenstoornissen minder op de voorgrond. De aandoening wordt gekenmerkt door subcorticale verschijnselen, zoals traagheid, uitvoerende functiestoornissen en apathie. Afhankelijk van de locatie van de doorgemaakte beroertes kunnen natuurlijk ook corticale stoornissen optreden. Bij neurologisch onderzoek worden meestal focale afwijkingen gevonden passend bij doorgemaakte beroertes. Daarnaast kan er sprake zijn van een hypokinetisch-rigide syndroom, ook wel vasculair parkinsonisme genoemd (zie paragraaf 22.2.4).

26.2.3  Aanvullend onderzoek Naast het neurologisch onderzoek, inclusief beknopt cognitief onderzoek, is beeldvormend onderzoek vereist om de diagnose vasculaire dementie te kunnen stellen. MRI heeft de voorkeur vanwege de hogere resolutie, met name voor het beoordelen van wittestofafwijkingen (figuur 26.5). Bij twijfel over de aard en ernst van de cognitieve stoornissen kan een neuropsychologisch ­onderzoek zinvol zijn. Er is geen plaats voor EEG, nucleair onderzoek of liquoronderzoek bij de diagnostiek.

26.2.4  Pathogenese Hypertensie, diabetes mellitus, hypercholesterolemie en roken verhogen de kans op het krijgen van een ­beroerte, en dus ook op het ontwikkelen van vasculaire dementie. Een jaar na een beroerte kan bij 10 tot

26   D ementie  

315

Vasculaire dementie klinische kenmerken • subcorticaal dementiesyndroom • stapsgewijze of langzaam progressieve achteruitgang • bij onderzoek focale verschijnselen of hypo­ kinetisch-rigide syndroom aanvullend onderzoek • MRI: een of meer infarcten, vaak met wittestofafwijkingen

26.3  Dementie met lewylichaampjes Een minder vaak voorkomende oorzaak van corticale dementie is dementie met lewylichaampjes (DLB is de gebruikelijke Engelstalige afkorting), ook wel ‘lewy body-dementie’ genoemd. Deze ziekte vertoont veel overeenkomsten met de ziekte van Parkinson, zowel klinisch als neuropathologisch. Figuur 26.5  FLAIR-MRI met uitgebreide wittestofafwijkingen, die sterk geassocieerd zijn met chronische hypertensie.

20% van de mensen de diagnose dementie worden gesteld. Bij deze patiënten wordt de dementie rechtstreeks toegeschreven aan de beroerte. Bij een deel van patiënten met vasculaire cognitieve stoornissen is er niet zo’n duidelijke relatie met een doorgemaakte beroerte. Bij deze patiënten zijn de stoornissen geleidelijker ontstaan en is er vaak sprake van multipele lacunaire infarcten of uitgebreide wittestofafwijkingen. Hierbij zijn niet zozeer trombo-embolische beroertes de oorzaak, maar is er sprake van zogenoemde ‘small vessel disease’ (zie paragraaf 20.1.4). Deze microvasculaire schade is sterk geassocieerd met lang bestaande hypertensie.

26.2.5  Behandeling Er is geen directe behandeling voor vasculaire dementie. Optimaliseren van risicofactoren voor een beroerte lijkt aangewezen, hoewel er weinig wetenschappelijk bewijs bestaat dat dit ook effect heeft op de cognitieve achteruitgang. Er zijn enige aanwijzingen dat acetylcholinesteraseremmers ook bij vasculaire dementie een gering symptomatisch effect hebben. De niet-medicamenteuze en meer ondersteunende behandelingen zijn hetzelfde als bij de ziekte van Alzheimer.

26.3.1  Klinische verschijnselen Net als bij de ziekte van Alzheimer beginnen de symptomen geleidelijk. Stoornissen in uitvoerende functies en stoornissen in het ruimtelijk inzicht staan op de voorgrond. Kenmerkend zijn de fluctuaties in de ­cognitieve stoornissen die binnen een dag, maar ook per dag of dagen kunnen optreden. Familieleden spreken vaak van ‘heel goede dagen afgewisseld met dagen dat hij in de war is’. Vroeg in het ziektebeloop treden met name visuele hallucinaties en delirante episoden op. Onrustig slapen ten gevolge van een remslaapstoornis komt veel voor (zie paragraaf 33.5). Parkinsonisme is een kernsymptoom van de ziekte. De diagnostische criteria staan in tabel 26.1. Per definitie treden de cognitieve stoornissen minimaal een jaar voor het parkinsonisme op. Andersom komen bij de ziekte van Parkinson ook vaak cognitieve stoornissen voor in het beloop van de ziekte. Deze symptomen lijken erg op de symptomen bij dementie met lewylichaampjes. Waarschijnlijk zijn de twee aandoeningen onderdeel van één ziektespectrum.

26.3.2  Aanvullend onderzoek Dementie met lewylichaampjes is een klinische diagnose. Er is geen aanvullend onderzoek waarmee de diagnose bevestigd kan worden, maar er kunnen wel ondersteunende bevindingen zijn. Bij neuropsychologisch onderzoek worden vaak vroeg in het beloop stoornissen in het ruimtelijk inzicht en stoornissen in de

316  ne u r o l o g i e uitvoerende functies gevonden. Dit kan helpen bij het onderscheid met de ziekte van Alzheimer, wat op klinische gronden in een vroeg stadium van de ziekte soms moeilijk is. Met behulp van ‘single positron emission computed tomography’ (SPECT) kan de integriteit van het dopaminerge systeem worden vastgesteld. Hiertoe wordt een radioactief gelabelde stof geïnjecteerd die aan de ‘dopaminetransporter’ bindt. De binding aan deze transporter is sterk afgenomen bij patiënten met dementie met lewylichaampjes. Dit onderzoek wordt niet als routine gedaan, maar bij twijfel over de diagnose kan het soms behulpzaam zijn. Er is geen plaats voor routinematig EEG- of liquoronderzoek bij deze patiënten.

26.3.3  Pathogenese Bij postmortaal pathologisch onderzoek vindt men eosinofiele neuronale insluitlichaampjes die het eiwit α-synucleïne bevatten (lewylichaampjes). Deze insluitlichaampjes worden zowel in de substantia nigra (zoals bij de ziekte van Parkinson) als diffuus in de cerebrale cortex gevonden. Het bijbehorende klinische beeld hangt sterk af van de distributie van de lewylichaampjes: bij een corticaal begin staan de cognitieve stoornissen op de voorgrond en ontstaat het klinische beeld van dementie met lewylichaampjes, en bij een begin in de hersenstam met latere spreiding naar de cortex ontstaat het klinische beeld van de ziekte van Parkinson. De afwijkingen zijn, zeker bij debuut op hogere leeftijd, vaak gecombineerd met neurofibrillaire degeneratie en seniele plaques zoals die bij de ziekte van Alzheimer worden gezien.

26.3.4  Behandeling De behandeling is vaak lastig, omdat de cognitieve stoornissen en het hypokinetisch-rigide syndroom een verschillende aanpak kennen. Voor de cognitieve stoornissen, en met name de hallucinaties en de delirante episoden, kan een acetylcholinesteraseremmer effectief zijn. In tegenstelling tot bij de ziekte van Parkinson reageert het hypokinetisch-rigide syndroom matig op behandeling met levodopa en kunnen sommige symptomen, zoals de hallucinaties, beduidend toenemen. Het betreft bij deze patiënten vaak een wankel evenwicht tussen effectiviteit en bijwerkingen. ‘Klassieke’ antipsychotica als haloperidol kunnen leiden tot ernstige extrapiramidale verschijnselen en een ernstig delier. Na staken ervan treedt langzaam en meestal slechts gedeeltelijk herstel op. Het is dus van groot belang deze middelen te vermijden en zo

nodig een zogenaamd atypisch antipsychoticum in een lage dosering voor te schrijven, zoals clozapine.

26.4  Frontotemporale dementie Frontotemporale dementie (FTD) is een relatief zeldzame vorm van dementie die meestal debuteert op wat jongere leeftijd, met een piek tussen de 50 en 70 jaar. Er worden drie subtypen onderscheiden: de gedragsvariant, primair progressieve afasie en semantische dementie (tabel 26.2). De gedragsvariant komt het meest voor.

26.4.1  Klinische verschijnselen De gedragsvariant kenmerkt zich door vroege en prominente gedrags- en persoonlijkheidsveranderingen. Er is weinig tot geen ziekte-inzicht en in een vroeg stadium is er vaak al sprake van zelfverwaarlozing. Er wordt vaak een onderscheid gemaakt tussen ­patiënten die vooral ontremd zijn en sociaal ongepast gedrag vertonen, en patiënten die meer teruggetrokken apathisch gedrag vertonen. In het beloop ontstaat vaak antisociaal gedrag en emotionele labiliteit, waarbij het affect op onvoorspelbare momenten kan veranderen van opgewekt naar agressief. Er is vaak sprake van utilisatiegedrag. Tafelmanieren verslechteren en patiënten krijgen vaak een voorkeur voor één type voedsel dat ze ongeremd eten. Dwangmatigheid en het herhalen van anderen (echolalie) komen veel voor. Incontinentie en loopstoornissen komen relatief veel voor, met onvermogen te staan Tabel 26.2  Varianten van frontotemporale dementie variant

belangrijkste symptomen

gedragsvariant

• gedrags- en persoonlijkheidsveranderingen (apathie of juist ontremd) • emotionele labiliteit • utilisatiegedrag • dwangmatigheid • weinig ziekte-inzicht

primair progres- • niet-vloeiende afasie sieve afasie • begrip blijft lang intact • goed ziekte-inzicht semantische dementie

• vloeiend, grammaticaal correct taalgebruik • taalgebruik inhoudelijk leeg • betekenis van woorden verdwijnt, met name conceptuele categorieën (bijv. dieren) • in het begin goed ziekte-inzicht

26   D ementie  

en te lopen (astasie en abasie). Uiteindelijk ontstaat er ernstige apathie met soms zelfs totaal ontbreken van spontane spraak en beweging (abulie). Het beloop is relatief snel progressief, waarbij een aanzienlijk deel van de patiënten binnen vijf jaar overlijdt. Een klein deel van de patiënten heeft naast dementie ook amyotrofische lateraalsclerose (zie paragraaf 29.1). De prognose van deze groep is nog slechter. De andere twee varianten, primair progressieve afasie en semantische dementie, worden gekenmerkt door taalstoornissen. Bij primair progressieve afasie is er sprake van een niet-vloeiende afasie met in eerste instantie intact begrip. Patiënten zijn zich goed bewust van de taalstoornis en ervaren die als uiterst frustrerend, juist doordat het ziekte-inzicht goed is. Ze doen erg hun best, maar moeten continu naar woorden zoeken. In een later stadium kunnen er ook begripsstoornissen en gedragsproblemen optreden. Semantische dementie wordt vaak pas laat herkend. Subtiele woordvindstoornissen zijn vaak het eerste symptoom. Het taalgebruik is vloeiend, grammaticaal correct, maar inhoudelijk leeg. Er is sprake van circumlocutie (om het woord heen praten). Het ­begrijpen van de betekenis van woorden verdwijnt, met name voor bepaalde conceptuele categorieën, zoals dieren. De patiënt is zich, zeker in het begin, goed bewust van zijn stoornis. Het ziektebeloop bij primair progressieve afasie en semantische dementie is trager dan bij de gedragsvariant.

26.4.2  Aanvullend onderzoek Met neuropsychologisch onderzoek kunnen duidelijke frontale functiestoornissen worden aangetoond, waarbij andere corticale functies zoals geheugen relatief intact zijn. CT of MRI kan uitgesproken frontotemporale atrofie laten zien (zie figuur 26.2C en D). Met behulp van SPECT of PET kan soms frontotemporaal hypometabolisme worden gezien, maar er is geen indicatie voor routinematige toepassing hiervan. Zoals bij de meeste dementiesyndromen is de heteroanamnese het belangrijkste instrument. Bij een aanzienlijk percentage (ongeveer 40%) is de aandoening familiair. DNA-onderzoek kan worden gedaan als hiertoe bij patiënt en familie de wens bestaat.

26.4.3  Pathogenese FTD is neuropathologisch heterogeen. Er zijn twee hoofdvormen, gekarakteriseerd door respectievelijk abnormale deposities van het eiwit tau en inclusielichaampjes die het eiwit ubiquitine bevatten. Er

317

zijn diverse genetische mutaties bekend die FTD veroorzaken. Ongeveer de helft van de erfelijk bepaalde gevallen wordt veroorzaakt door een mutatie in het microtubulusgeassocieerde-proteïne-tau ­(MAPT)-gen en het progranuline-gen. Van slechts 5% van de overige 50% is een mutatie bekend in een van de andere bekende genen. Van de resterende familiaire gevallen is het veroorzakende gendefect nog niet bekend.

26.4.4  Behandeling Er is geen medicamenteuze behandeling voor frontotemporale dementie. Gedragsproblemen zijn meestal moeilijk te behandelen. Niet-medicamenteuze behandelingen hebben de voorkeur (paragraaf 26.1.4). Symptomatische behandeling met antipsychotica en benzodiazepinen is soms noodzakelijk.

26.5  Ziekte van Creutzfeldt-Jakob De ziekte van Creutzfeldt-Jakob is een uiterst zeldzame aandoening (0,1 per 100.000 per jaar) die tot snel progressieve dementie leidt. Naast de sporadische vorm is er de variant-CJD (vCJD), ook wel bekend als ‘gekkekoeienziekte’ of BSE (boviene spongiforme encefalopathie). Daarnaast is er nog een iatrogene vorm die kan ontstaan na een neurochirurgische ingreep met besmet instrumentarium, transplantatie van besmette dura mater of cornea, of toediening van uit menselijke hypofyse verkregen groeihormoon. Er zijn enkele erfelijke prionziekten, waaronder familiaire CJD. Hoewel CJD uitermate zeldzaam is, bespreken we de ziekte hier toch vanwege het bijzondere ziektemechanisme.

26.5.1  Klinische verschijnselen Het klinische beeld van de sporadische vorm wordt gekenmerkt door een snel progressieve corticale dementie die vaak een focaal begin lijkt te hebben (bijvoorbeeld met visuele stoornissen of afasie). Vroeg in het beloop ontstaan myoklonieën. Er ontstaan al snel ook motorische stoornissen (piramidebaansyndroom, cerebellair syndroom, soms hypokinetischrigide syndroom). Bij 10% van de patiënten begint de ziekte met ataxie. Uiteindelijk resteert vrijwel altijd akinetisch mutisme. De meeste patiënten zijn binnen zes maanden overleden. Ongeveer 10% heeft een trager beloop tot twee jaar en uitzonderingen tot twaalf jaar zijn beschreven. De ziekte begint meestal tussen de 45 en 75 jaar, met een piek in de zevende decade.

318  ne u r o l o g ie Variant-CJD (‘gekkekoeienziekte’) is voor het eerst beschreven in 1996 en is geassocieerd met het eten van besmet vlees. De klinische presentatie van deze patiënten is anders. De debuutleeftijd ligt aanzienlijk lager met een gemiddelde van rond de 30, maar ook bij tieners en mensen boven de 70 is de ziekte beschreven. De ziekte debuteert meestal met psychiatrische symptomen, waaronder depressie, angst, sociale terugtrekking, emotionele labiliteit, wanen en hallucinaties. Pas na maanden ontstaan neurologische symptomen, waaronder ataxie, myoklonieën, chorea, cognitieve stoornissen en uiteindelijk akinetisch mutisme. Het beloop is minder snel progressief dan bij CJD, met een mediane overleving van veertien maanden. In Nederland is vCJD slechts bij enkele patiënten beschreven. De iatrogene variant ontstaat na inoculatie met besmet weefsel via een neurochirurgische ingreep of corneatransplantatie. De incubatietijd bedraagt enkele jaren tot wel vijftien jaar. Het klinische beeld is vergelijkbaar met de sporadische vorm.

26.5.2  Aanvullend onderzoek Op een MRI kan een afwijkend signaal gezien worden in met name de basale kernen, de thalamus en de cortex (figuur 26.6). In het beginstadium van de ziekte kunnen de afwijkingen heel subtiel of nog niet zichtbaar zijn, maar naarmate de ziekte vordert nemen ook de MRI-afwijkingen toe. Het EEG vertoont een patroon met zogenoemde trifasische golven, zoals die ook gezien kunnen worden bij een metabole encefalopathie (zie appendix A). ­Liquoronderzoek laat een normaal celgetal, eiwit en ­glucose zien. Een neuronaal afbraakeiwit (14-3-3-eiwit) in de liquor is verhoogd. Dit is niet specifiek voor CJD, het kan ook verhoogd zijn bij andere hersenziekten die tot snel neuronenverlies leiden. Bij een grote klinische verdenking zijn de sensitiviteit en de specificiteit van deze bepaling echter hoog.

Figuur 26.6  Diffusiegewogen MRI van een patiënt met de sporadische vorm van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob. Er zijn opvallende afwijkingen in de basale kernen (met name in de nucleus caudatus en het putamen links) en er is een verhoogd signaal in de cerebrale cortex links temporopariëtaal.

ziekten. De micro-organismen die voor overdraagbare ziekten verantwoordelijk zijn, beschikken over DNA of RNA, met behulp waarvan ze zich in de gastheer kunnen vermenigvuldigen. Het agens dat CJD overdraagt bleek echter geen nucleïnezuur te zijn maar een eiwit. PrP is een variant van een normaal in het lichaam voorkomend eiwit waarvan de functie onbekend is. In de normale conformatie (de wijze waarop het eiwit gevouwen is) is het niet pathogeen. CJD ontstaat als het prioneiwit een conformatieverandering ­ondergaat, een vouwfout. Het verkeerd gevouwen eiwit werkt als een mal en ‘dwingt’ andere prioneiwitten om ook van conformatie te veranderen (figuur 26.7). Ten slotte klonteren deze eiwitten samen, wat leidt tot celafbraak en vorming van vacuolen in de grijze stof ­(spongiforme encefalopathie). Omdat prionziekten deels overdraagbaar zijn, worden ze soms ingedeeld bij de infectieziekten.

26.5.4  Behandeling Er is geen specifieke behandeling voor CJD.

26.5.3  Pathogenese De ziekte wordt veroorzaakt door een abnormaal eiwit (prionproteïne, PrP). Bij de erfelijke variant ontstaat het door een genetisch defect, bij de iatrogene variant is de patiënt besmet met dit eiwit, bij vCJD wordt aangenomen dat inname van vlees van koeien die lijden aan BSE de oorzaak is, en bij de sporadische vorm is de herkomst onbekend. De verklaring van de overdraagbaarheid van de ziekte betekende een belangrijke breuk met de tot dan toe heersende opvattingen over de ­overdraagbaarheid van

26.5.5  Erfelijke prionziekten Er zijn enkele families beschreven met een autosomaal dominant overervende variant van CJD. Het ­ziekte­beloop bij deze patiënten is veel geprotraheerder en kan vele jaren bestrijken. De ziekte van Gerstmann-Sträussler-Scheinker wordt gekenmerkt door een langzaam progressieve cerebellaire ataxie met of zonder dementie, maar kan zich ook als langzaam progressieve dementie presenteren. ‘Fatal familial insomnia’ wordt, zoals de naam al doet vermoeden,

26  D ementie  

PrP

sc

PrP neerslag van samengeklonterd prioneiwit

Figuur 26.7  Ziektemechanisme bij prionziekten.

­ ekenmerkt door moeilijk behandelbare slapeloosg heid en autonome stoornissen. Al deze aandoeningen worden veroorzaakt door mutaties in het prioneiwitgen (PRNP-gen).

26.6  Reversibele dementie De overgrote meerderheid van de ziekten die dementie veroorzaken, is progressief en vrijwel onbehandelbaar. Een aantal aandoeningen die kunnen leiden tot cognitieve stoornissen en dementie, is wel behandelbaar. Alle zijn zeldzaam, maar herkenning is van groot belang vanwege de behandelmogelijkheden. De belangrijkste van deze aandoeningen worden op andere plaatsen in dit boek besproken, zie tabel 26.3 voor een overzicht en verwijzingen. Tabel 26.3  Behandelbare oorzaken van een dementiesyndroom en cognitieve stoornissen verwijzing reversibele oorzaken van dementie • neuroborreliose

paragraaf 24.3.2

• schildklieraandoeningen

paragraaf 32.2

• ruimte-innemend proces

paragraaf 21.4.1

• paraneoplastische syndromen

paragraaf 21.7.6

• normal pressure hydrocephalus

paragraaf 31.3

• chronisch subduraal hematoom

paragraaf 21.1.1

• vitamine-B1-deficiëntie

paragraaf 31.2.2

• metabole encefalopathie

paragrafen 32.3, 32.4

• syfilis (dementia paralytica)

paragraaf 23.3.1

aandoeningen die op dementie kunnen lijken • epileptische amnesie

paragraaf 12.4.1

• stemmingsstoornis

paragraaf 12.4.3

• functionele stoornis

paragraaf 12.4.1

• obstructief slaapapneusyndroom

paragraaf 33.2.1

Zoektermen alzheimer cognitive disorders creutzfeldt-jakob dementia frontotemporal dementia lewy body dementia reversible dementia vascular dementia

319

27  Hoofdpijn

algemeen •• als symptoom of syndroom op zichzelf: primaire hoofdpijn (dit hoofdstuk) •• als symptoom van algemene en intracraniële aandoeningen: secundaire hoofdpijn (niet in dit hoofdstuk besproken) •• hoge prevalentie, grote ziektelast meest voorkomende vormen •• migraine •• spanningshoofdpijn •• medicatieafhankelijke hoofdpijn •• clusterhoofdpijn pijn in het gelaat •• trigeminusneuralgie

Hoofdpijn is een veelvoorkomende klacht. Een op de drie mensen heeft ooit in zijn leven wel eens heftige hoofdpijn. Van alle patiënten in de neurologische praktijk heeft 20% hoofdpijn als klacht. Op het spreekuur van de huisarts is hoofdpijn een van de meest voorkomende klachten, zowel bij volwassenen als kinderen. Hiervan is bij ongeveer de helft ongerustheid en angst voor een ernstige aandoening de belangrijkste reden voor een consult. Daar staat tegenover dat de meeste patiënten met hoofdpijn niet naar een arts gaan. Hoofdpijn is een van de belangrijkste redenen voor zelfmedicatie, niet zelden leidend tot misbruik van analgetica. Hoofdpijn is de meest frequente oorzaak van werkverzuim. De klacht is derhalve niet ­alleen medisch, maar ook sociaal-maatschappelijk van groot belang. Er zijn vele vormen van hoofdpijn. Het is ­belangrijk onderscheid te maken tussen primaire en secundaire hoofdpijn (tabel 27.1). In dit hoofdstuk zullen alleen de belangrijkste primaire hoofdpijnvormen behandeld worden. Een zorgvuldige anamnese is van groot belang voor het stellen van de juiste hoofdpijndiagnose. Soms kan het bijhouden van een

hoofdpijndagboek behulpzaam zijn. Bij een patiënt kunnen verscheidene vormen van hoofdpijn tegelijk voorkomen. Dit is van belang voor de behandeling, omdat elk type hoofdpijn een andere benadering vraagt. In combinatie met een zorgvuldig lichamelijk onderzoek kan aanvullend onderzoek beperkt worden tot die groep van patiënten waarbij alarmsymptomen hiertoe aanleiding geven.

27.1  Migraine Migraine is een vaak levenslange aandoening, waarbij aanvalsgewijs verschillende neurologische en algemene symptomen in wisselende combinaties kunnen voorkomen. Hoofdpijn is hier vrijwel altijd een belangrijk onderdeel van. De diagnostische criteria voor migraine zijn samengevat in tabellen 27.2 en 27.3.

27.1.1  Klinische verschijnselen Een patiënt met migraine zonder aura heeft aanvallen van ernstige tot matig ernstige hoofdpijn die gepaard gaan met anorexie, misselijkheid en/of braken, en/ of overgevoeligheid voor licht en geluid. De hoofdpijn is vaak eenzijdig en kloppend van aard. Niet zelden

A. Hijdra et al. (red.), Neurologie, DOI 10.1007/978-90-368-1189-7_27, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

322  ne u r o l o gie Tabel 27.1  Indeling van hoofdpijn (ICHD-3-criteria van de International Headache Society) A  primaire hoofdpijn

1  migraine 2  spanningshoofdpijn 3 trigeminale autonome cefalalgie (clusterhoofdpijn, paroxismale hemicrania, SUNCT/SUNA, hemicrania continua) 4  andere primaire hoofdpijnen

B  secundaire hoofdpijn ten gevolge van:

1  trauma of letsel van hoofd en/of nek 2  craniële of cervicale vasculaire aandoening 3  niet-vasculaire intracraniële aandoening 4  middel of onttrekking van middel 5  infectie 6  metabole stoornis 7 aandoening van schedel, nek, ogen, oren, neus, sinussen, tanden, mond of andere structuren van gelaat of nek 8  psychiatrische stoornis

C pijnlijke craniële neuropathieën en andere aangezichtspijnen en andere hoofdpijnen ICHD: International Criteria of Headache Disorders. Tabel 27.2  Migraine zonder aura (ICHD-3-criteria) A

ten minste vijf aanvallen die voldoen aan de criteria B-D

B

hoofdpijnaanvallen met een duur van 4-72 uur (onbehandeld of onsuccesvol behandeld)

C

de hoofdpijn heeft ten minste twee van de volgende kenmerken: 1  unilaterale lokalisatie 2  bonzend karakter 3  matige of ernstige pijn 4 verergering door of vermijding van eenvoudige lichaamsbeweging zoals wandelen of traplopen

D

tijdens de hoofdpijn minstens een van de volgende kenmerken: 1  misselijkheid en/of braken 2  overgevoeligheid voor licht geluid

E

niet beter verklaard door een andere ICHD-3-diagnose

Tabel 27.3  Migraine met aura (ICHD-3-criteria) A

ten minste twee aanvallen die voldoen aan de criteria B-C

B

een of meer van de volgende volledig reversibele aurasymptomen: visuele, sensibele, spraak-/taal-, motorische, hersenstam of retinale symptomen

C

ten minste twee van de volgende vier kenmerken: 1 ten minste één aurasymptoom breidt geleidelijk uit over 5 minuten of meer, en/of twee of meer symptomen treden achtereenvolgens op 2  ieder afzonderlijk niet-motorisch aurasymptoom duurt 5-60 minuten 3  ten minste één aurasymptoom is eenzijdig 4  het aura wordt begeleid of gevolgd door hoofdpijn, de fase tussen de aurasymptomen en de hoofdpijn duurt maximaal 60 minuten

D

niet beter verklaard door een andere ICHD-3-diagnose

27  Hoofd pijn  

­ isselt de hoofdpijn van kant tijdens de aanval of w wordt in de loop van de aanval dubbelzijdig. De ernst neemt toe bij lichamelijke activiteit zoals traplopen. Een aanval duurt tussen de 4 en 72 uur, maar meestal een tot twee dagen. Dikwijls wordt de patiënt tijdens een aanval ernstig belemmerd in de dagelijkse activiteiten en moet op bed gaan liggen. Bij een op de drie migrainepatiënten kunnen aanvallen gepaard gaan met een aura. Hierbij worden de aanvallen voorafgegaan door, of gaan gepaard met, voorbijgaande focale uitvals- of prikkelingsverschijnselen. Deze verschijnselen breiden zich geleidelijk uit gedurende minuten, of er ontstaan verschillende focale neurologische symptomen na elkaar. Dit is een belangrijk verschil met de plotselinge en meteen maximale uitvalsverschijnselen bij een TIA en de snelle zich in seconden uitbreidende verschijnselen bij een epileptische aanval. Auraverschijnselen betreffen meestal homonieme visuele stoornissen. De meest typische vorm is het flikkerscotoom, waarbij de patiënt eerst bewegende flikkerende sterretjes ziet aan één kant van het gezichtsveld van beide ogen. Dit schitterfenomeen wordt in de loop van minuten steeds groter, meestal met een zich langzaam uitbreidend gebied van ­gezichtsvelduitval (scotoom; figuren 11.1 en 27.1). Na Figuur 27.1  Effect van een flikkerscotoom bij lezen.

323

minuten nemen de verschijnselen langzaam af en verdwijnen restloos. Soms worden visuele verschijnselen beschreven als bliksemschichten, kartels, uitbreidende vlekken of kringen zoals bij opstijgende warmte. ­Andere ­auraverschijnselen kunnen zijn: uitbreidende paresthesieën of een doof gevoel in de hand en rond de mond, halfzijdige paresen en spraakstoornissen. Als er sprake is van bitemporale gezichtsveldstoornissen of hersenstamverschijnselen zoals dubbelzien, draaiduizeligheid, dysartrie en ataxie wordt er gesproken van ‘migraine met hersenstamaura’. Als iemand regelmatig aura’s heeft dan zullen deze in het algemeen niet alleen altijd ­links- of rechtszijdig optreden maar ook wel eens aan de andere kant of uitbreiden van de ene zijde naar de andere zijde (bijvoorbeeld het visuele aura dat zich uitbreidt over het hele gezichtsveld). Een typisch migraineaura duurt tussen de 4 en 60 minuten en treedt meestal op vlak voordat de hoofdpijn begint. Het aura kan soms ook tijdens de hoofdpijn optreden of in zeldzame gevallen niet ­gevolgd worden door hoofdpijn (‘migraineaura zonder hoofdpijn’, komt bij < 1% van de migrainepatiënten voor). Hierbij dienen eerst andere aandoeningen zoals epilepsie, een TIA of een cerebrale arterioveneuze malformatie uitgesloten te worden alvorens

324  ne u r o l o g ie men de diagnose migraineaura zonder hoofdpijn mag stellen. Dit geldt ook als de auraverschijnselen acuut ontstaan en direct maximaal zijn, zonder duidelijk uitbreidend beloop. Ook een alarmsymptoom is als het aura (niet de hoofdpijn) altijd links- of rechtszijdig gelokaliseerd is, met name een arterioveneuze malformatie moet dan uitgesloten te worden. Circa 20% van de migrainepatiënten ervaart 2 tot 48 uur voor de aanval een voorgevoel of waarschuwingstekenen (prodromen). Voorbeelden hiervan zijn min of meer stereotiepe stemmings- en gevoelsveranderingen zoals gevoelens van stress, prikkelbaarheid, depressiviteit, geeuwen, overgevoeligheid voor geuren, hyper- of hypoactiviteit, trek in bepaald voedsel (meestal zoet), een stijve nek en gezwollen borsten, vingers en voeten door vochtretentie.

27.1.2  Pathofysiologie De gevoeligheid voor het krijgen van een migraineaanval is deels genetisch bepaald. Familiaire hemiplegische migraine (FHM) is een zeldzame variant met een autosomaal dominant erfelijkheidspatroon, waarbij het aura gepaard gaat met een voorbijgaande hemiparese. Daarnaast kan er ook een bewustzijnsdaling tot zelfs coma optreden, epilepsie en koorts met een pleiocytose in de liquor. Bij DNA-onderzoek bij families met FHM zijn mutaties gevonden in genen die coderen voor ionkanalen. Bij de ‘gewone’ vormen van migraine speelt een combinatie van meerdere genetische en omgevingsfactoren een rol; er zijn inmiddels al meer dan dertig gebieden in het genoom gevonden die een rol spelen bij migraine. Daarnaast lijken triggerfactoren een aanval uit te kunnen lokken. Het bekendst zijn de hormonale veranderingen, zoals die bij de menstruatie. Stress, bepaald voedsel en het drinken van alcohol, met name wijn, spelen waarschijnlijk een ondergeschikte rol. Het aura wordt veroorzaakt door een ‘cortical spreading depression’. Dit is een zich langzaam uitbreidende kortdurende neuronale hyperactiviteit in de cortex die zich uitbreidt vanuit de occipitale cortex met een snelheid van 3 tot 5 mm/min, gevolgd door een langer aanhoudende reversibele uitdoving van de spontane neuronale activiteit. De rol van de cerebrale bloedvaten hierbij is onduidelijk. De hoofdpijn ontstaat door activatie van het trigeminovasculaire systeem (figuur 27.2). Er gebeurt

cortex

TG PAG LC thalamus TNC

Figuur 27.2  Structuren die betrokken zijn bij het ontstaan van een migraineaanval. LC: locus caeruleus; PAG: periaqueductale grijs; TG: ganglion van de n. trigeminus; TNC: nucleus caudalis van de n. trigeminus.

het volgende: vanuit de meningen met de meningeale bloedvaten worden signalen afgegeven naar de sensibele trigeminuskern in de hersenstam (activatie van de hersenstam). De trigeminuskern projecteert op zijn beurt naar de thalamus. Daarnaast volgt er een koppeling terug vanuit deze kern naar de n. trigeminus en de perivasculaire uiteinden van de n. trigeminus in de meningen. Hierdoor ontstaat een soort ontstekingsreactie bij de meningen met het vrijkomen van vasoactieve peptiden. Mogelijk verwijden de meningeale bloedvaten hierbij, maar de rol van deze vasodilatatie is onduidelijk. Serotonine (5-hydroxytryptamine, 5-HT) speelt bij dit alles een belangrijke rol. Aanvalsbehandeling met een triptaan (5-HT1-receptoragonist) remt zowel de activatie in de hersenstam als de perivasculaire ‘ontsteking’ in de meningen en de vasoconstrictie.

27.1.3  Epidemiologie Iedereen zal in zijn leven wel een keer een migraineaanval krijgen, maar daarmee ben je nog geen migrainepatiënt, daar is alleen sprake van als er

27  Hoofd pijn  

t­ erugkerende aanvallen optreden. Als we de ICHD-3criteria gebruiken (tabellen 27.2 en 27.3) heeft ongeveer 15% van de bevolking migraine (gehad), vrouwen vaker (3:1) dan mannen. De aanvalsfrequentie varieert van eenmaal in de paar jaar tot zes per maand, de gemiddelde aanvalsfrequentie is ongeveer één keer per maand. De eerste aanval begint meestal rond de puberteit, soms echter al op zeer jeugdige leeftijd. Bij kinderen staan gastro-intestinale klachten meestal op de voorgrond en duren de aanvallen vaak korter (enkele uren).

27.1.4  Beloop en prognose Het beloop is uiterst variabel. Sommige patiënten hebben hun hele leven lang migraineaanvallen, andere alleen gedurende een bepaalde periode. Ook het aanvalstype kan gedurende het leven veranderen, waarbij een patiënt bijvoorbeeld als kind voornamelijk aanvallen van buikpijn heeft, vervolgens in de tweede tot vijfde decade migraine zonder aura­aanvallen, dan migraine met aura-aanvallen en ten slotte op oudere leeftijd aanvallen van migraineaura zonder hoofdpijn. Bij vrouwen zijn migraineaanvallen meestal afwezig tijdens de zwangerschap en kunnen ze vaak verergeren tijdens de menopauze, om daarna geheel te verdwijnen.

27.1.5  Behandeling Migraine wordt meestal alleen met aanvalsmedicatie behandeld. Bij twee of meer aanvallen per

325

maand wordt ook profylactische behandeling overwogen. De behandeling van een aanval bestaat in eerste instantie uit pijnstillende middelen en NSAID’s (tabel 27.4). Een aanval gaat vaak gepaard met gastro-intestinale resorptiestoornissen. De resorptie van orale medicatie kan bevorderd worden door inname van een anti-emeticum een half uur voor de pijnstiller. Triptanen zijn selectieve 5-HT1-receptoragonisten. Ongeveer 5% van de patiënten die triptanen gebruiken, krijgt last van een drukkend, zwaar, gejaagd gevoel op de borst. Deze klachten berusten niet op cardiale ischemie, maar op een constrictie van huidvaten of een reactie in de slokdarm. Omdat triptanen in diermodellen en in vitro vernauwing van de cerebrale en coronaire bloedvaten geven zijn patiënten met een verhoogd cardiovasculair profiel formeel uitgesloten van het gebruik van triptanen. Op basis van postmarketingstudies wordt het risico op ischemische complicaties van triptanen echter geschat op minder dan een op de miljoen. Gebruik van triptanen bij patiënten met pre-existent ischemisch hartlijden en overgebruik van triptanen liet ook geen verhoogd risico op hart- en vaatziekten zien. Bij twee of meer migraineaanvallen per maand kan profylactische medicatie overwogen worden (tabel 27.5). Globaal kun je zeggen dat ze bij 50% van de patiënten minstens 50% aanvalsvermindering geven. Een profylactisch middel kan ook de duur en de ernst van de aanvallen verminderen.

Tabel 27.4  Aanvalsbehandeling van migraine* stap 1: analgetica en NSAID’s

•  paracetamol 500-1000 mg tab./supp. (4000 max.) •  acetylsalicylzuur 500-1000 mg tab./supp. (4000 max.) •  naproxen 500 mg 1-2 tab./supp. (1000 max.) •  ibuprofen 400-600 mg tab./supp. (2400 max.) •  diclofenac 50-100 mg tab./supp. (200 max.)

stap 2: analgetica en NSAID’s in combinatie met anti-emetica (parenterale voorkeur)

• domperidon (niet in zwangerschap/wel lactatie) 10-20 mg tab./60 mg supp. (max. 80-120 resp.) • metoclopramide (wel tijdens zwangerschap/niet lactatie) 10-20 mg tab./ supp. (30 max.)

stap 3: specifieke antimigrainemiddelen (triptanen)

•  triptaantabletten** •  sumatriptan 20 mg neusspray •  sumatriptan 6 mg ampul per subcutane auto-injector •  sumatriptan 25 mg zetpil

* Bij terugkomen van de hoofdpijn herhalen tot twee doseringen per 24 uur. ** Sumatriptan, rizatriptan, naratriptan, zolmitriptan, eletriptan, almotriptan, frovatriptan.

326  ne u r ol o g ie Tabel 27.5  Profylactische therapie bij migraine •  propranolol 20 mg, elke 2 weken ophogen tot 80-120 mg (1 dd 80 mg) •  metoprolol 50-100 mg, elke 2 weken ophogen tot 200 mg (1 dd 200 mg) •  natriumvalproaat CR 300 mg, elke 2 weken ophogen tot 900 mg (1 dd 300+1 dd 600 mg) •  topiramaat 25 mg, elke 2 weken ophogen tot 100 mg (2 dd 50 mg) •  candesartan 4 mg, elke maand ophogen tot 16 mg (2 dd 8 mg) •  pizotifeen 0,5 mg, elke week ophogen tot 1,5 mg (1 dd 1,5 mg) •  flunarizine 5 mg, na 2 weken ophogen tot 10 mg (1 dd 10 mg) •  methysergide* 2 mg, ophogen tot 6 mg (3 dd 2 mg) * Niet langer dan vier maanden achtereen in verband met risico op retroperitoneale fibrose, pauze nemen van een maand.

Migraine symptomen • hoofdpijn in uren of dagen durende aanvallen • met minstens twee van deze vier kenmerken: halfzijdig, bonzend, (matig) ernstig, toename bij inspanning • met misselijkheid of braken, of overgevoeligheid voor licht en geluid • soms voorafgegaan of begeleid door voorbijgaande focale verschijnselen, meestal van visuele aard (aura) oorzaak • onbekend; belangrijke rol voor genetische factoren vormen • migraine zonder aura • migraine met aura

27.2  Trigeminale autonome cefalalgieën De trigeminale autonome cefalalgieën (TAC’s) zijn primaire hoofdpijnvormen met eenzijdige heftige hoofdpijn die gepaard gaan met autonome verschijnselen zoals een rood oog, tranend oog, een loopneus of verstopte neus, miosis of ptosis (syndroom van Horner) en vaak bewegingsdrang. De meeste vormen verlopen in aanvallen. Hemicrania continua is een chronische vorm die besproken wordt in paragraaf 27.3.5.

27.2.1  Clusterhoofdpijn Clusterhoofdpijn is een aanvalsgewijze hoofdpijnaandoening die drie keer vaker bij mannen dan bij vrouwen voorkomt. Met een prevalentie van 0,07% is de aandoening betrekkelijk zeldzaam.

Klinische verschijnselen Patiënten hebben aanvallen van strikt unilaterale, heftige, borende pijn, rondom of achter het oog, met verschijnselen van autonome ontregeling en vaak met forse bewegingsdrang. De aanvallen duren 15 tot 180 minuten. In de meest typische vorm komen de aanvallen in perioden (‘clusters’) van enige weken tot maanden, met een frequentie van een per twee dagen tot acht per dag. De aanvallen komen meestal ’s nachts, en ontstaan dan tijdens de remslaapfasen. Bij vrouwen verlopen de aanvallen vaak atypisch (met soms misselijkheid en/of braken, of met een langere aanvalsduur) waardoor ze niet altijd goed herkend worden. Na een periode met aanvallen kan de patiënt gedurende een tot meer jaren aanvalsvrij zijn, alvorens er weer een nieuwe periode optreedt. Bij ongeveer 15% is of wordt clusterhoofdpijn chronisch, waarbij de patiënt jaren achtereen vaak dagelijks aanvallen heeft. De diagnostische criteria zijn samengevat in tabel 27.6. Pathofysiologie Mogelijk ontstaan de aanvallen door vasodilatatie van de a. carotis interna in het benige canalis caroticum met compressie van de plexus pericaroticus, waarin zowel vezels van de n. trigeminus als de sympathicus en de parasympathicus lopen. Vanwege het circadiaanse ritme van de aanvallen en bevindingen bij fMRI-onderzoek wordt gesuggereerd dat de hypothalamus een belangrijke rol speelt. Behandeling De aanvallen kunnen behandeld worden met het ­inademen van 100% zuurstof of een subcutane injectie van 6 mg sumatriptan (tabel 27.7). Bij circa 80 tot 90% van de patiënten verdwijnen de ­aanvalsklachten hiermee binnen enkele minuten. Patiënten ­gebruiken

27  Hoofd pijn  

327

Tabel 27.6  Clusterhoofdpijn (ICHD-3-criteria) A

ten minste vijf aanvallen die voldoen aan de criteria B-D

B

ernstige of zeer ernstige, unilaterale orbitaal, supraorbitaal en/of temporaal gelokaliseerde pijn, met een duur van 15-180 minuten (onbehandeld)

C

hoofdpijn gaat gepaard met ten minste een van de volgende symptomen aan de kant van de pijn: 1  conjunctivale roodheid of en/of tranend oog 2  nasale congestie en/of rinorroe 3  ooglidoedeem 4  transpiratie van voorhoofd en aangezicht 5  rood aanlopen van voorhoofd en aangezicht 6  vol gevoel in het oor 7  miosis en/of ptosis of 1  de hoofdpijn is geassocieerd met een gevoel van rusteloosheid of agitatie

D

frequentie van de aanvallen: van een keer per 2 dagen tot acht keer per dag gedurende meer dan de helft van de periode/tijd

E

niet beter verklaard door een andere ICHD-3-diagnose

episodische clusterhoofdpijn: ten minste twee perioden van hoofdpijnaanvallen van zeven dagen tot een jaar, gescheiden door pijnvrije perioden van ten minste een maand chronische clusterhoofdpijn: aanvallen gedurende langer dan een jaar zonder aanvalsvrije perioden, of met aanvalsvrije perioden korter dan een maand

Tabel 27.7  Behandeling van clusterhoofdpijn aanvalsbehandeling

• inhalatie van 100% zuurstof (7-12 l/min) via een kapje, gedurende 15 minuten •  sumatriptan 6 mg ampul per subcutane auto-injector •  sumatriptan 20 mg per neusspray

profylactische behandeling

• methysergide 1-2 mg 3 dd (niet langer dan 4-6 maanden in verband met retroperitoneale fibrose) • verapamil CR 120 mg 3 dd (per 3 dagen opbouwen), evt. ophogen tot 3 dd 240 mg (onder ECG-controle in verband met AV-geleiding, voor start, na opbouwen tot 3 dd 120 mg, na evt. verder ophogen), (3 dd 120 tot 3 dd 240 mg) • lithium 400-1200 mg 1 dd op geleide van plasmaspiegel (0,8-1,2 mmol/l) •  pizotifeen 1,5 mg 1 dd a.n. (opbouwen) •  prednisonstootkuur start 60 mg, per 5 dagen met 5 mg afbouwen •  topiramaat 50 mg 2 dd (opbouwen), (2 dd 50 mg), geen consensus

soms jarenlang dagelijks meerdere (tot wel achtà tienmaal per dag) injecties zonder belangrijke complicaties. Bij een hoge aanvalsfrequentie is een ­combinatie met profylactische therapie aan te raden (tabel 27.7). Het effect van verapamil kan soms afnemen, zodat een ‘drug holiday’ met tijdelijk staken van de verapamil nodig is. Prednisonstootkuren kunnen soms ingezet worden bij falen van andere therapie of omdat andere profylactica tijdelijk ­gestaakt moeten worden.

27.2.2  Paroxismale hemicrania Paroxismale hemicrania is een zeer zeldzame TACvariant die vooral bij vrouwen optreedt. De aanvallen lijken op clusterhoofdpijnaanvallen, maar hebben een hogere frequentie (vijf tot dertig keer per dag) en kortere duur (2 tot 15 minuten, maximaal 30 minuten). Het grote belang van het herkennen van deze vorm is dat een onderhoudsbehandeling met indomethacine (2 dd 50 mg, eventueel tot 150 mg/dag) de aanvallen vrijwel altijd doet stoppen. Een goede reactie op ­indomethacine

328  ne u r o lo g ie is volgens de IHS-criteria zelfs een voorwaarde voor de diagnose.

27.2.3  SUNCT/SUNA ‘Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing’ (SUNCT) en ‘short-lasting unilateral neuralgiform headache with cranial autonomic symptoms’ (SUNA) worden gekenmerkt door korte aanvallen van unilaterale pijn die veel korter zijn (10 seconden tot 2 minuten) dan de andere TAC’s en meestal gepaard gaan met prominent tranen en roodheid van het ipsilaterale oog. Profylaxe met carbamazepine, lamotrigine, gabapentine, topiramaat en prednison kan effectief zijn.

Trigeminale autonome cefalalgieën algemeen • vaak kortdurende aanvallen van unilaterale hoofdpijn • met autonome verschijnselen (tranend oog, rood oog, syndroom van Horner, nasale congestie of loopneus) en/of bewegingsdrang vormen • clusterhoofdpijn, paroxismale hemicrania, ‘short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing’ (SUNCT), ‘short-lasting unilateral neuralgiform headache with cranial autonomic symptoms’ (SUNA) en de meer continue hemicrania continua

27.3  Chronische dagelijkse of frequente hoofdpijn

Chronische dagelijkse of frequente hoofdpijn is geen diagnose, maar een beschrijving van een klacht waarmee een patiënt naar de dokter komt. De term wordt gebruikt voor alle hoofdpijnvormen die vaker dan vijftien dagen per maand optreden. Er kan sprake zijn van een primaire of een secundaire hoofdpijnvorm. Als de hoofdpijn geen verband houdt met een structurele of ­systemische ziekte moet systematisch worden nagegaan welke hoofdpijndiagnose kan worden gesteld, zodat een gericht behandeladvies kan worden gegeven. De behandeling van chronische dagelijkse of frequente hoofdpijn kan om verschillende reden falen (tabel 27.8). De belangrijkste reden is overgebruik van acute hoofdpijnmedicatie. Patiënten zullen eerst van deze medicatie moeten ontwennen om de hoofdpijn die hierna persisteert adequaat te kunnen te ­behandelen.

27.3.1  Epidemiologie De prevalentie van primaire chronische dagelijkse hoofdpijn is 2 tot 5%. Vrouwen hebben er twee keer vaker last van dan mannen. Bij ongeveer de helft van de patiënten is er sprake van medicatieovergebruik.

27.3.2  Medicatieafhankelijke hoofdpijn We spreken van medicatieafhankelijke hoofdpijn als een patiënt per maand tien of meer dagen een triptaan gebruikt, vijftien of meer dagen een pijnstiller, of tien of meer dagen een combinatie daarvan. Ook overgebruik van cafeïne kan tot hoofdpijn leiden.

Tabel 27.8  Waarom behandeling van chronische dagelijkse hoofdpijn faalt de diagnose is onvolledig of onjuist

•  er is een niet-gediagnosticeerde secundaire hoofdpijnvorm •  de primaire hoofdpijnaandoening is onjuist gediagnosticeerd •  er zijn twee of meer hoofdpijnvormen, waarvan er slechts één wordt behandeld

belangrijke verergerende factoren die mogelijk zijn gemist

•  overgebruik van acute hoofdpijnmedicatie •  overmatig gebruik van cafeïne •  andere medicatie die hoofdpijn uitlokt •  comorbiditeit, bijvoorbeeld depressie

farmacotherapie niet adequaat

•  niet-effectief geneesmiddel •  te hoge aanvangsdoses •  inadequate uiteindelijke dosering •  inadequate duur dosering

overige factoren

•  onrealistische verwachtingen van de behandeling

27  Hoofd pijn  

Hiervoor wordt de grens van vijf of meer eenheden cafeïnehoudende dranken per dag aangehouden. Cola en ‘energiedranken’ zijn veelvoorkomende bronnen van cafeïne bij jongeren. Medicatieafhankelijke hoofdpijn komt niet voor zonder een onderliggende primaire hoofdpijn. Het is onduidelijk of de patiënt steeds meer medicatie is gaan gebruiken omdat de frequentie van de hoofdpijn toenam, of dat de frequentie juist is toegenomen door te veel acute hoofdpijnmedicatie. De behandeling bestaat uit het acuut en volledig onttrekken van de medicatie voor een lange periode. Voor triptanen is deze periode twee maanden en voor gewone pijnstillers, al dan niet gecombineerd met triptanen, drie maanden. Het gebruik van cafeïnehoudende dranken moet volledig worden gestaakt. Als ook profylactica gebruikt worden moeten die in deze ­periode afgebouwd. De hoofdpijn verergert in de eerste weken. De termijn waarin weer verbetering optreedt hangt af van welk overgebruik tot de hoofdpijn geleid heeft (type medicijn, cafeïne) en van de ­onderliggende primaire hoofdpijn. Voorlichting over dit beloop en begeleiding gedurende deze periode is van groot belang om de patiënt te motiveren het langdurig staken vol te houden. Na ontwenning kan bij persisteren van hoofdpijn profylactische behandeling gestart worden, afhankelijk van de primaire hoofdpijndiagnose die op dat moment gesteld wordt. Acute aanvalsbehandeling moet beperkt worden om terugval van overgebruik te voorkomen. Bij migrainepatiënten wordt bijvoorbeeld de 2×2-regel aangehouden voor aanvalsbehandeling: maximaal twee aanvallen per maand behandelen gedurende maximaal twee dagen. Bij frequente aanvallen wordt profylactische behandeling gestart.

329

voor het succes van deze onttrekkingstherapie (paragraaf 27.3.2). Na drie maanden worden de klachten herbeoordeeld en kan zo nodig gestart worden met migraineprofylactica om terugval te voorkomen. Goede studies over deze aanpak ontbreken echter.

27.3.4  Spanningshoofdpijn Spanningshoofdpijn (‘tension-type headache’) is klinisch heterogeen en wordt meer als tegenhanger van migraine dan als goed afgrensbare entiteit gedefinieerd (tabel 27.9). Daarmee is de term nogal eens een vergaarbak voor niet goed classificeerbare hoofdpijnsyndromen. Er is sprake van chronische spanningshoofdpijn als een patiënt vijftien of meer dagen per maand last heeft van deze hoofdpijn. Het is belangrijk om patiënten duidelijk te maken dat de term spanningshoofdpijn niet gebruikt wordt omdat stress de hoofdpijn veroorzaakt; ook is er geen bewijs dat ­gespannen (nek)spieren de oorzaak zijn van de hoofdpijn. De term spierspanningshoofdpijn is dan ook onjuist en moet vermeden worden. Behandeling Er is weinig wetenschappelijk bewijs voor de verschillende behandelopties. Op grond van klinische ervaring worden tricyclische antidepressiva aanbevolen: amitriptyline (starten met 10 mg a.n., zo nodig verhogen met 10 mg/maand, maximaal 40 mg/dag) of mirtazapine 15-30 mg daags. Niet-medicamenteuze behandelingen hebben ­altijd een vrij prominente plaats ingenomen, hoewel ook daarvoor het wetenschappelijk bewijs van effectiviteit zeer gering is. Het betreft cognitieve gedragstherapie, relaxatietherapie en verschillende fysiotherapeutische technieken.

27.3.3  Chronische migraine

27.3.5  Hemicrania continua

Chronische migraine is een ernstig invaliderende vorm van migraine. Het criterium daarvoor is meer dan vijftien dagen per maand hoofdpijn, waarvan minstens acht met migraine of minstens acht waarop migrainemedicatie gebruikt wordt. Jaarlijks gaat bij 3% van de migrainepatiënten de episodische vorm over in een chronische. Naast overgebruik van pijnstillers is depressie een belangrijke risicofactor voor het chronisch worden van de hoofdpijn. Acute onttrekking van medicatie leidt bij meer dan de helft van de patiënten met medicatieovergebruik tot een aanmerkelijke vermindering van de klachten. Voorlichting en begeleiding zijn belangrijk

De zeldzame hemicrania continua behoort tot de TAC’s (paragraaf 27.2) maar wordt hier besproken omdat het een chronische dagelijkse hoofdpijn betreft. Het is een unilaterale, continue, op indometacine ­reagerende hoofdpijn met periodieke exacerbaties. Hoeveel patiënten met chronische ­dagelijkse hoofdpijn (anders dan hemicrania continua) ook op indometacine reageren is onbekend. De begeleidende autonome verschijnselen (conjunctivale injectie, tranenvloed, ­rinorroe, neusverstopping, ooglidoedeem, transpiratie van het voorhoofd) zijn vaak niet zo opvallend als bij clusterhoofdpijn of kunnen afwezig zijn.

330  ne u r ol o g ie Tabel 27.9  Spanningshoofdpijn (infrequent episodisch, frequent episodisch, chronisch) (ICHD-3) infrequente episodische spanningshoofdpijn A

ten minste tien episoden op gemiddeld < 1 dag per maand (< 12 dagen per jaar) die voldoen aan de criteria B-D

B

hoofdpijn die 30 minuten tot 7 dagen aanhoudt

C

de hoofdpijn heeft ten minste twee van de volgende kenmerken: 1  bilaterale lokalisatie 2  drukkend van aard (niet-pulserend) 3  mild tot matig van ernst 4  niet verergerend door eenvoudige lichaamsbeweging zoals wandelen of traplopen

D

beide van de volgende kenmerken: 1  geen misselijkheid of braken 2  niet meer dan een van de kenmerken overgevoeligheid voor licht of voor geluid

E

niet beter verklaard door een andere ICHD-3-diagnose

frequente episodische spanningshoofdpijn: ten minste tien episoden optredend op ≥ 1 maar < 15 dagen per maand gedurende ten minste 3 maanden (≥ 12 en < 180 dagen per jaar) die voldoen aan de criteria B-E chronische spanningshoofdpijn: hoofdpijn op gemiddeld > 15 dagen per maand gedurende ten minste 3 maanden (> 180 dagen per jaar) die voldoet aan de criteria B-E

Chronische dagelijkse hoofdpijn algemeen • verzamelnaam voor chronische en frequente hoofdpijn waarachter verschillende vormen van hoofdpijn kunnen schuilgaan • medicatieafhankelijke hoofdpijn is een van de meest frequente vormen medicatieafhankelijke hoofdpijn • overgebruik van analgetica, antimigrainemiddelen en cafeïne speelt hier een grote rol bij • moet behandeld worden met acuut stoppen van alle hoofdpijnmedicatie en cafeïne • hierdoor verergert de hoofdpijn tijdelijk • voorlichting over het beloop en begeleiding cruciaal voor succes behandeling

27.4  Goedaardige hoofdpijn, gebonden aan

daarvan vaak noodzakelijk. Meestal verdwijnt de hoofdpijn spontaan binnen enkele minuten tot uren. Bij recidiverende episoden moet pathologie van het cerebellum of rond het achterhoofdsgat uitgesloten worden. Meestal worden er geen afwijkingen ­gevonden. De pathogenese is ­onduidelijk. Bij recidiverende klachten is het gebruik van indomethacine of p­ropranolol voor de (seksuele) activiteit te proberen. Vaak verdwijnen de klachten na een periode van weken (of soms maanden) vanzelf.

Goedaardige inspanningsgebonden hoofdpijn • vacute, hevige, kortdurende hoofdpijn tijdens seks of andere inspanning • bij eerste keer subarachnoïdale bloeding uitsluiten • vrijwel altijd self-limiting

seksuele of andere inspanning

27.5  Trigeminusneuralgie

Dit zijn zeldzame vormen van hoofdpijn, waarbij acute, heftige, vaak occipitaal of in de nek gelokaliseerde hoofdpijn optreedt tijdens of in aansluiting aan seksuele (coïtus, masturbatie) en sportieve activiteit. Zeker de eerste keer is dit een uiterst alarmerende klacht, waarbij men bedacht moet zijn op een subarachnoïdale ­bloeding. Een CT en eventueel een lumbaalpunctie (LP) zijn ter bevestiging of ­uitsluiting

Hierbij heeft de patiënt seconden durende, zeer heftige pijnscheuten in het traject van een tak van de nervus trigeminus. De pijnparoxismen kunnen enige minuten aanhouden en een paar keer tot vele malen per dag optreden. Ze komen aan één kant van het gelaat voor, meestal uitstralend naar de neusvleugel (n. maxillaris) of naar de kin (n. mandibularis), zelden naar het oog (n. ophthalmicus). Soms wordt de pijn uitgelokt

27  Hoofd pijn  

door aanraking van een bepaald gebied in het gelaat (‘triggerpoint’), of door kaakbewegingen bij eten of het strijken van de wind langs het gelaat. Dit leidt vaak tot vermijdingsgedrag (niet scheren of eten). Een trigeminusneuralgie kan symptomatisch zijn (brughoektumor, multiple sclerose), maar is meestal idiopathisch. Soms is compressie van de n. trigeminus door een vaatlus bij de hersenstam ­verantwoordelijk. De behandeling is in eerste instantie een onderhoudsbehandeling met carbamazepine. Als medicamenteuze therapie faalt, is chirurgische therapie mogelijk in de vorm van een Sweet-­procedure (coaguleren van het ganglion van Gasser) of een Janetta-operatie (decompressie van de n. trigeminus in de achterste schedelgroeve). Atypische aangezichtspijn komt veel voor. Hierbij verloopt de pijn niet volgens de distributie van een sensibele hersenzenuw en heeft een meer continu karakter dan de trigeminusneuralgie. Antidepressiva (zoals amitriptyline) kunnen daarbij effectief zijn, soms ook carbamazepine.

331

Trigeminusneuralgie • seconden durende pijnscheuten in één gelaatshelft (meestal in gebied n. maxillaris, n. mandibularis) • meestal idiopathisch, soms symptomatisch • behandelen met carbamazepine; eventueel operatief

Zoekwoorden International Criteria of Headache Disorders medication overuse headache migraine tension-type headache trigeminal autonomic cephalalgias

28  Wervelkolom, wortels en ruggenmerg

algemeen •• veel aandoeningen van ruggenmerg en wortels worden veroorzaakt door aandoeningen van de wervelkolom •• daarnaast zijn er primaire aandoeningen van ruggenmerg en wortels symptomatologie •• radiculaire syndromen •• neurogene claudicatio intermittens •• ruggenmergsyndromen aandoeningen van de wervelkolom •• degeneratieve veranderingen: hernia nuclei pulposi, wervelkanaalstenosen door spondylartrose •• trauma: traumatische wervelkolomletsel (zie hoofdstuk 21) •• tumoren: vooral wervelmetastasen (zie hoofdstuk 22) •• ontstekingen: reumatoïde artritis, ziekte van Bechterew, bacteriële spondylodiscitis primaire aandoeningen van ruggenmerg en wortels •• tumoren: extra- en intramedullaire tumoren (zie hoofdstuk 22) •• zeldzamer: Arnold-Chiari-malformaties, syringomyelie

De meeste aandoeningen van spinale wortels en veel aandoeningen van het ruggenmerg zijn het gevolg van aandoeningen van de wervelkolom. Voorbeelden zijn een radiculair syndroom door een hernia nuclei pulposi en ruggenmergcompressie door een spondylotische vernauwing van het cervicale wervelkanaal. Aandoeningen van de wervelkolom kunnen natuurlijk ook lokale klachten en verschijnselen geven als rug- en nekpijn en uitwendig zichtbare vervormingen, maar in dit hoofdstuk ligt de nadruk op de neurologische ziektebeelden die erdoor worden veroorzaakt. De aandoeningen van de wervelkolom die neurologische symptomen kunnen veroorzaken zijn in tabel 28.1 weergegeven. Neurologische symptomen door geleidelijke veranderingen in de wervelkolom op volwassen, vaak oudere leeftijd (‘degeneratieve’ veranderingen) komen het meest voor. Belangrijke groepen zijn ook de wervelkolomletsels door trauma of door kanker; deze worden niet in dit hoofdstuk ­besproken, maar in de hoofdstukken traumatologie (zie hoofdstuk 21) en oncologie (zie hoofdstuk 22).

Al deze aandoeningen kunnen leiden tot compressie van wortels, ruggenmerg of beide, elk met kenmerkende klachtenpatronen die afhankelijk zijn van de locatie van de compressie. De behandeling en prognose van de neurologische ziektebeelden zijn op hun beurt weer afhankelijk van de wervelkolomaan­ doening en de mogelijkheid van herstel van de gecomprimeerde wortel of ruggenmergstructuur.

28.1  Anatomie van de wervelkolom De gehele wervelkolom bestaat uit 24 wervels met craniaal een articulatie tussen C1 en de occipitale condylen naast het foramen magnum en caudaal een ­articulatie met het sacrum. Elke wervel bestaat uit een ventraal gelegen wervellichaam en een dorsaal gelegen wervelboog (lamina; figuur 28.1). De laminae zijn via de boogvoeten (pediculi) verbonden met het wervellichaam, en zijn posteromediaal gefuseerd tot de processus spinosus. De wervellichamen, wervelbogen en pediculi vormen het spinale kanaal. Onder de laterale recessus verstaan we de ruimte die lateraal door

A. Hijdra et al. (red.), Neurologie, DOI 10.1007/978-90-368-1189-7_28, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

334  ne u ro l o g ie Tabel 28.1  Aandoeningen van de wervelkolom die radiculaire syndromen of ruggenmergsyndromen kunnen veroorzaken (in afnemende incidentie) groep

belangrijkste aandoeningen

degeneratieve veranderingen

•  hernia nuclei pulposi •  lumbale kanaalstenose •  cervicale kanaalstenose

trauma (paragraaf 21.2)

•  wervelfracturen •  traumatische hernia nuclei pulposi •  spinaal epiduraal hematoom

tumoren (paragraaf 22.4)

•  wervelmetastase •  epidurale metastase •  primaire bottumor (zeldzaam)

ontsteking

•  inflammatoire ziekten (reuma, ziekte van Bechterew) •  bacteriële/tuberculeuze spondylodiscitis

congenitale afwijkingen

•  Arnold-Chiari-malformatie •  zeldzame malformaties (bijv. bij syndroom van Down) lig. longitudinale posterius discus intervertebralis (annulus fibrosus)

facetgewricht recessus lateralis

lig. longitudinale anterius discus intervertebralis (nucleus pulposis)

A

B

lig. flavum

foramen intervertebrale

Figuur 28.1  A Bovenaanzicht van een lumbale wervel. B Mediale doorsnede van een deel van de lumbale wervelkolom.

de pediculus, dorsaal door de processus articularis ­superior en ventraal voornamelijk door de achterzijde van het wervellichaam begrensd wordt. De ruimte tussen de pediculi van opeenvolgende wervels is het foramen intervertebrale, waardoor de wortels het wervelkanaal verlaten. Aan weerskanten van de wervelboog bevinden zich de processus transversus, processus articularis superior en processus articularis inferior. De processus articulares superiores en inferiores van twee tegen elkaar gelegen wervels vormen samen het ­facetgewricht. Opeenvolgende wervellichamen vormen een gewricht met elkaar door de tussenliggende discus. Per wervel zijn er dus zes gewrichtsvlakken. De tussenwervelschijf (discus) bestaat uit een uit meerdere lagen opgebouwde ring (anulus fibrosus)

met daarbinnen een excentrisch gelegen kern (nucleus pulposus). Collagene vezels vormen de voornaamste component van de anulus fibrosus. Zure mucopolysachariden vormen het hoofdbestanddeel van de ­nucleus pulposus. Bij de geboorte bestaan de anulus en nucleus voor 75% respectievelijk 85% uit water. Met het ouder worden neemt het gehalte aan zure mucopolysachariden af en vermindert het watergehalte. Op volwassen leeftijd zijn de disci geheel van bloed verstoken. Via de nuclei pulposi oefenen de in verticale richting werkzame krachten op de wervellichamen een aanzienlijke druk uit op de elastische anulus. De disci functioneren als bewegingssegmenten met eigenschappen van een dynamisch hydraulisch veersysteem. De intradiscale druk is sterk houdingsafhankelijk. Liggend is de druk zo’n 75% lager dan staand.

28  Wervel kol om, wortel s en ru ggenmerg  

Zittend of tillend, met name wanneer dit enigszins voorovergebogen gebeurt, is de druk ruim tweemaal zo hoog als bij staan. Aan de steunfunctie van het voorste deel van de wervelkolom dragen ook de ligamenta longitudinales anterior en posterior bij. Beide ligamenten zijn stevig verbonden met de anulus fibrosus en voorkomen dat de wervels ten opzichte van elkaar verschuiven. Ter hoogte van de disci L4-5 en L5-S1, waarop de statische en kinetische krachten van de wervelkolom het grootst zijn, is het posterieure ligament het smalst. Tussen de laminae bevindt zich paarsgewijs het ligamentum flavum. Dit elastische ligament dat bijdraagt aan de stabiliteit van de wervelkolom, vormt mede de achterzijde van het spinale kanaal. De facetgewrichten van de wervelkolom bepalen, naar gelang de stand van de facetvlakken, zowel de bewegingen als de stabiliteit van de wervelkolom. In retroflexie zijn behalve de dura ook het ligamentum longitudinale posterior en het ligamentum flavum slap en geplooid. Het eerste stulpt daarbij naar voren, het laatste naar achteren uit in het spinale ­kanaal. Daardoor neemt bij flexie van de lumbale wervelkolom naar voren de epidurale ruimte toe en bij retroflexie af. Bij de volwassene eindigt het ruggenmerg (de conus) aan de onderzijde van de eerste lumbale wervel (zie figuur 15.3). De dura die het ruggenmerg omgeeft eindigt als duraalzak ter hoogte van de tweede sacrale wervel. In het epineurium en perineurium van de wortel bevinden zich vrije zenuwuiteinden (nociceptoren), die als nn. nervorum hun vezels uit de bijbehorende zenuw ontvangen. Naast somatosensibele nociceptoren ontvangen de longitudinale ligamenten, de anulus fibrosus, het periost en de wervellichamen ook sympathische afferenten.

28.2  Neurologische syndromen van wortels en ruggenmerg

Alle aandoeningen van de wervelkolom kunnen ­gepaard gaan met lokale pijn in de rug of nek en met standsafwijkingen, maar in het algemeen staan klachten over een arm of been of over het lopen op de voorgrond. Behalve uitstralende pijn kunnen er perifere (wortel) of centrale (ruggenmerg) motorische stoornissen zijn, gevoelsstoornissen, en mictie- en defecatiestoornissen. Mogelijke neurologische syndromen zijn een radiculair syndroom, neurogene claudicatio intermittens, en ruggenmergsyndromen, variërend van een myelopathie met loopstoornissen

335

en ­mictiestoornissen tot een complete dwarslaesie met uitval van alle functies onder het niveau van de laesie.

28.2.1  Radiculair syndroom Een radiculair syndroom wordt gekenmerkt door uitstralende pijn in het verzorgingsgebied van een wortel die gepaard kan gaan met sensorische en motorische uitval in het betreffende verzorgingsgebied en, afhankelijk van het niveau, een afwezige spierrekkingsreflex (zie tabel 12.2 voor de meest voorkomende radiculaire syndromen). De pijn kan variëren van gering, met nauwelijks invloed op de dagelijkse activiteiten, tot zeer intens en invaliderend. De pijn kan verergeren door verhoging van de liquordruk, zoals bij hoesten, niezen en persen, en door rek van de wortel zoals bij de proef van Lasègue (zie figuur 12.1). Radiculaire syndromen kunnen op alle wervelniveaus voorkomen, maar worden het vaakst gezien op lumbosacraal en cervicaal niveau. De meest voorkomende oorzaak van een lumbosacraal radiculair syndroom is een hernia nuclei pulposi (HNP; paragraaf 28.3.2), met een geschatte jaarlijkse incidentie van vijf gevallen per 1000 volwassenen. De meesten van deze patiënten zijn tussen 20 en 50 jaar. Minder frequent voorkomende oorzaken zijn een wervelkanaalstenose, een vernauwing van de laterale recessus, degeneratieve scoliose en verschuiving van wervels, traumatische wervelfractuur, een epidurale tumor en een bacteriële spondylodiscitis. Het lumbosacrale spinale kanaal bevat vanaf L1/L2 geen myelum meer, maar alleen wortels, de cauda equina (zie figuur 15.3). Bij grote afwijkingen in het kanaal (HNP, tumor) kunnen meerdere wortels dubbelzijdig uitvallen, met motorische en sensibele stoornissen in beide benen in combinatie met mictie- en defecatiestoornissen (caudasyndroom, zie figuur 12.1). Uitstralende pijn via de zijkant van de heup naar de zijkant van het been en de buitenkant van de enkel voldoet niet aan een dermatomaal patroon. Dergelijke zogenaamde atypische rug- en beenpijn berust niet op wortelcompressie. Deze pijn, die geprovoceerd kan worden door beweging in artrotische facetgewrichten, wordt vaak beschouwd als een ­‘referred pain’ door prikkeling van sympathische zenuwvezels. Een cervicaal radiculair syndroom, met uitstraling van de pijn in een arm, komt minder vaak cervicaal voor (zie tabel 12.2). Ook hierbij is de meest

336  ne u ro l o g i e voorkomende oorzaak een HNP. Thoracale radiculaire syndromen zijn zeldzaam en berusten meestal op andere oorzaken dan een HNP. Omdat het thoracale spinale kanaal vrijwel geheel gevuld wordt door het myelum kan door comprimerende laesies behalve een radiculair syndroom ook snel een myelumsyndroom ontstaan.

28.2.2  Neurogene claudicatio intermittens Neurogene claudicatio intermittens is een klinisch syndroom dat wordt veroorzaakt door vernauwing (stenose) van de lumbale wervelkolom. De klachten bestaan uit pijn, tintelingen of vermoeidheid in beide benen die ontstaan bij het lopen. De klachten verminderen door zitten of vooroverbuigen, bijvoorbeeld door over een hek te leunen, in voorovergebogen houding door te lopen leunend op een winkelwagentje of rollator, of door te fietsen. De pijn wordt vaak aangegeven in het dermatomale uitstralingspatroon van een wortel (meestal L5 of S1), maar minder duidelijk dan bij een radiculair syndroom. Een enkele keer zijn de klachten in één been gelokaliseerd. In de loop van maanden tot jaren wordt de loopafstand waarop de klachten ontstaan geleidelijk korter. Het neurologisch onderzoek, inclusief wortelprikkelingsproeven, levert vaak geen afwijkingen op. Bij herhaling van het onderzoek na een afstand lopen waarbij klachten ontstaan kan men soms een parese van voetheffers (L5) of -strekkers (S1) vinden of uitval van kniepees- of achillespeesreflexen. Door de aard van de onderliggende pathologie (degeneratieve afwijkingen van de wervelkolom) zijn patiënten met neurogene claudicatie van oudere leeftijd (> 55 jaar). De differentiële diagnose wordt dan ook vooral bepaald door andere aandoeningen van de oudere leeftijd. Vasculaire claudicatio intermittens (‘etalagebenen’) is daarvan de belangrijkste. Hierbij heeft de pijn geen radiculair uitstralingspatroon, maar is deze meer krampend van karakter en verdwijnt hij bij simpelweg stilstaan. Andere aandoeningen zijn artrose van heupgewrichten en knieën. Bij het ­lichamelijk onderzoek is het belangrijk te kijken naar arteriële pulsaties in de benen, trofische stoornissen aan de onderbenen en naar bewegingsbeperking van heupen en knieën.

28.2.3  Myelopathie Myelopathie is een algemene term voor de incomplete uitval van motorische en sensibele functies

onder het niveau van een lokale ruggenmergcompressie. (Bij volledige uitval spreken we van een dwarslaesie.) Een myelopathie door pathologie van de thoracale ­wervelkolom is zeldzaam. De meest voorkomende vorm is de cervicale spondylotische myelopathie door een stenose van het cervicale spinale kanaal die het gevolg is van artrose van de intervertebrale gewrichten gevormd door de disci met aanliggende dekplaten. De belangrijkste klachten zijn paresthesieën in de armen en loopstoornissen. De vaardigheid van de handen is vaak verminderd, zich uitend in problemen met het hanteren van ­bestek, schrijven en vast- en losmaken van knoopjes of veters. Het lopen gaat met kleine pasjes, stijve benen en een breed gangspoor. Er is vaak een imperatieve mictiedrang. Bij onderzoek is er hyperreflexie aan armen en benen, met pathologische voetzoolreflexen. Aan de armen komen soms ook perifere motorische uitvalsverschijnselen voor en uitval van een of meer spierrekkingsreflexen. Vaak zijn er gnostische sensibiliteitsstoornissen aan armen en benen. Pijnklachten in nek en armen treden zelden op bij een cervicale spondylotische myelopathie en doen een andere oorzaak vermoeden, zoals een grote ­mediane HNP met myelumcompressie, tumor, infectie of trauma.

28.2.4  Dwarslaesie Bij volledige uitval van alle functies onder het ­niveau van een ruggenmerglaesie spreken we van een dwarslaesie; een complete dwarslaesie als de hele dwarsdoorsnee van het ruggenmerg getroffen is, een partiële dwarslaesie bij een deel daarvan. De klinische verschijnselen zijn besproken in paragraaf 21.2.2. Een dwarslaesie kan het uiteindelijke gevolg zijn van een langzaam progressieve myelumcompressie door bijvoorbeeld spondylartrose of een spinaal ­meningeoom, maar dat is door vroege ­diagnostiek en behandeling ongewoon. Vaak gaat het om (sub)acute pathologie, zoals traumatische wervelkolomletsels, wervelinzakking door een metastase of infectie, of als complicatie van operaties waarbij door manipulatie letsel aan het ruggenmerg kan ontstaan. Bij een cervicale spondylartrotische stenose kan soms acuut een cervicale dwarslaesie ontstaan door een relatief licht trauma, bijvoorbeeld door de retroflexie van de nek bij een val op het aangezicht.

28  Wervel kol om, wortel s en ru ggenmerg  

Neurologische syndromen van wortels en ruggenmerg radiculopathie • uitstralende pijn in het bijbehorende dermatoom • uitvalsverschijnselen in de distributie van de wortel • meestal lumbosacraal, minder vaak cervicaal • hernia nuclei pulposi is de meest voorkomende oorzaak neurogene claudicatio intermittens • pijn en zwakte na een bepaalde afstand lopen, verlicht door vooroverbuigen • soms spierzwakte en reflexafwijkingen bij on­der­ zoek na provocatie klachten • oorzaak is lumbale kanaalstenose door artrotische afwijkingen myelopathie • cervicale spondylotische myelopathie: paresthesieën in de armen, verminderde vingervaardigheid, piramidale loopstoornissen en im­­pe­­­ratieve mictiedrang • oorzaak cervicale kanaalstenose door artrotische afwijkingen dwarslaesie • partiële of volledige uitval van motoriek en gevoel onder het niveau van de laesie • vaak met mictie- en defecatiestoornissen • traumatisch wervelkolomletsel en wervelinzakking door metastasen zijn meest voorkomende oorzaken

28.3  Afwijkingen aan de wervelkolom De meest voorkomende ‘afwijkingen’ van de wervelkolom zijn de zogenoemde degeneratieve veranderingen die in de loop van het leven optreden. Neurologische complicaties komen slechts bij een minderheid van de mensen met degeneratieve veranderingen voor, maar zijn door de hoge prevalentie van die veranderingen toch niet zeldzaam. Na degeneratieve veranderingen van de wervelkolom komen traumatische afwijkingen en tumormetastasen het meest voor. Deze zijn besproken in respectievelijk paragrafen 21.2 en 22.4. In deze paragraaf wordt verder aandacht besteed aan enkele ontstekingsziekten en congenitale afwijkingen van de wervelkolom.

337

28.3.1  Degeneratieve veranderingen in de wervelkolom en aspecifieke pijn in rug of nek Bij iedereen doen zich in de loop van het volwassen leven bepaalde veranderingen voor in de wervelkolom. Hoewel de meeste daarvan beschouwd moeten worden als normale verouderingsverschijnselen, worden ze vaak aangeduid met de term degeneratieve veranderingen. Die veranderingen beginnen vaak in de discus, met verzwakking van de anulus fibrosus, waardoor de tussenwervelschijven gaan uitpuilen en hoogte verliezen. Andere veranderingen zijn artrose van de facetgewrichten, met botappositie (osteofytvorming) en van de articulatievlakken tussen de wervellichamen, met osteo­fytvorming aan de wervelranden. Minder vaak ontstaat een spondylolisthesis, het naar voren schuiven van een wervel ten opzichte van de wervel eronder door verzwakking van ligamenten, vrijwel altijd op de niveaus L4-5 en L3-4 (figuur 28.2). Bij de meeste mensen leiden deze veranderingen niet tot neurologische ziektebeelden. Soms is dat echter, door compressie van wortels of ruggenmerg, wel het geval (paragrafen 28.3.2 en 28.3.3). De rol van deze veranderingen bij het ontstaan van pijn in de rug of nek is niet eenduidig. Degeneratieve veranderingen komen tussen het 40e en 50e jaar bij meer dan de helft van de bevolking voor en op de leeftijd van 60 jaar bij vrijwel iedereen, terwijl de meeste van deze mensen geen klachten hebben. Bovendien zijn de pijnklachten vaak in perioden aanwezig, terwijl de ‘­afwijkingen’ van de wervelkolom niet veranderen of, in de loop van jaren, juist toenemen. Zowel bij acute als chronische pijn in de rug en nek spelen waarschijnlijk letsels van ligamenten en spieren, die niet met beeldvorming zichtbaar zijn, een belangrijke rol. Mogelijk zijn ook niet-­mechanische factoren van belang. Patiënten met vaak recidiverende of langdurige rugpijn beoordelen hun werk vaker ­negatief, scoren hoger op schalen voor angst, depressie en hypochondrie, roken en drinken meer, hebben vaker hoofdpijn en zijn vaker gescheiden dan een vergelijkbare groep mensen zonder rugklachten. Hoewel het mogelijk is dat deze verschillen door de rugpijn veroorzaakt worden, is het aannemelijker dat psychosociale factoren mede bepalen hoe mensen omgaan met de rugpijn die iedereen wel eens heeft. Voor dergelijke pijn waarvoor geen oorzaak aanwijsbaar is, worden de termen aspecifieke lagerugpijn en aspecifieke nekpijn gebruikt. Het gaat om een belangrijk probleem: de prevalentie van

338  ne u r ol o g ie

A

B

D

C

Figuur 28.2  Zogenoemde degeneratieve veranderingen in de lumbosacrale wervelkolom. Hoogteverlies en uitpuilen van de discus L4-L5 (A). Vernauwing van de laterale recessus, vooral rechts (pijl), door artrose van de facetgewrichtjes (B); vergelijk met de laterale recessus een wervelniveau hoger bij dezelfde patiënt (C). Spondylolisthesis met lokale vernauwing van het wervelkanaal. De wervel L4 (met bovenliggende wervels) is ten opzichte van L5 naar voren afgeschoven (D).

lagerugpijn is 10% en meer dan 80% van de westerse bevolking maakt minimaal één periode mee met hevige rugklachten. Chronische rugpijn is een belangrijke oorzaak van ziektelast en arbeidsongeschiktheid. Aspecifieke lagerugpijn ontstaat soms acuut, bij opkomen uit bukkende houding of iets optillen. De pijn is hevig en de patiënt kan de rug niet draaien of buigen. Behalve deze verminderde beweeglijkheid is er een verstreken lumbale lordose en soms ook een scoliose. Er zijn per definitie geen andere afwijkingen bij onderzoek, met name geen tekenen van radiculaire prikkeling en geen radiculaire uitvalsverschijnselen. Binnen een paar dagen treedt duidelijke verbetering op en binnen een of twee weken is de pijn weer verdwenen. Soortgelijke klachten komen ook voor in de nek. Meestal ontstaat de nekpijn minder acuut ­(patiënten worden er vaak ’s ochtends mee wakker), het beloop is als bij de rugpijn. Voor deze vormen van rugpijn en ­nekpijn

worden respectievelijk de termen spit (in Vlaanderen verschot) en stijve nek gebruikt. Episoden van aspecifieke lagerugpijn of nekpijn hebben vaak een minder acuut begin en een langere duur dan bij spit of een stijve nek, en bij veel ­patiënten zijn de klachten chronisch, met wisselingen in ernst in de loop van maanden of jaren. Bij elke episode van lagerugpijn of nekpijn moet je bedacht zijn op specifieke pathologie van de wervelkolom bij bepaalde omstandigheden of symptomen, ook als er (nog) geen radiculair syndroom of ruggenmergsyndroom is (tabel 28.2). Als dergelijke omstandigheden en symptomen ontbreken is aanvullend onderzoek niet nodig. De vaak bij beeldvorming gevonden degeneratieve veranderingen in de wervelkolom zijn immers niet van diagnostisch belang en zijn ook niet bepalend voor het verdere beleid. De behandeling van aspecifieke rug- of nekpijn bestaat uit uitleg over de onschuldige aard van de aandoening en de aanmoediging zo veel als mogelijk te

28  Wervel kol om, wortel s en ru ggenmerg  

Tabel 28.2  Alarmsymptomen bij rugpijn algemeen

•  klachten in aansluiting op trauma •  kanker in de voorgeschiedenis •  langdurig gebruik van corticosteroïden •  osteoporose •  leeftijd > 70 jaar • operatie aan de wervelkolom in afgelopen jaar •  urineweginfectie of sepsis •  immuundeficiëntie •  i.v. drugsgebruik •  onverklaarde koorts •  gewichtsverlies

neurologisch*

• ernstige (MRC-graad ≤3) of progressieve motorische uitval • gevoelsstoornissen in billen of progressieve gevoelsstoornissen •  mictie- en defecatiestoornissen • kort bestaande tekenen van myelumcompressie

* Radiculaire prikkeling met geringe uitvalsverschijnselen is op zichzelf geen alarmsymptoom.

bewegen (patiënten zijn vaak bang hierdoor schade te veroorzaken) en de dagelijkse bezigheden zo snel mogelijk te hervatten. Vaak is voor een korte periode pijnstilling nodig, met paracetamol, eventueel in combinatie met een NSAID en soms ook een opioïde. Fysiotherapie kan soms zinvol zijn bij het mobiliseren, waarbij het vooral gaat om houdingsadviezen en oefentherapie.

Aspecifieke nek- en rugpijn algemeen • komt veel voor • beperkte relatie met degeneratieve veranderingen van de wervelkolom • bij chronische klachten kunnen psychosociale omstandigheden een rol spelen

339

28.3.2  Hernia nuclei pulposi (HNP) Een hernia nuclei pulposi is het uitpuilen van discusmateriaal buiten de anulus fibrosus. Discusdegeneratie leidt tot scheurtjes in de anulus fibrosus waardoor een deel van de nucleus pulposus naar buiten kan treden (protrusie) en zelfs van de discus los in de epidurale ruimte kan komen te liggen (sekwester). Deze herniatie kan gepaard gaan met voorbijgaande rugpijn en als het discusmateriaal neurale structuren comprimeert met een radiculair syndroom of (zeldzamer) een myelumsyndroom. Lumbaal en cervicaal is de binnenbekleding van het spinale kanaal net lateraal van het ligamentum longitudinale posterius relatief zwak. Daardoor ontstaan de meeste HNP’s mediolateraal in het ­kanaal, juist daar waar de wortel die iets daarboven de ­duraalzak verlaten heeft naar lateraal afwijkt om caudaal van het aangedane discusniveau naar buiten te treden via het foramen intervertebrale (figuur 28.3). Zo veroorzaakt een HNP van de discus L4-5 rechts bij de meeste patiënten een radiculair syndroom L5 rechts, en een HNP van de discus C5-6 links een ­radiculair syndroom C6 links. In zeldzame gevallen bevindt een lumbosacrale HNP zich nog meer lateraal, in of zelfs buiten het foramen intervertebrale. In dat geval ontstaat bij een HNP L4-5 een radiculair syndroom L4. Een mediane HNP komt minder vaak voor vanwege het sterke ligamentum longitudinale posterius. Bij een lumbosacrale mediane HNP staat rugpijn Figuur 28.3  Achteraanzicht van de lumbosacrale wervelkolom (de wervelbogen zijn weggenomen), waarin de relatie tussen de wortels en twee mediolaterale HNP’s en een laterale HNP wordt aangegeven.

wortel L4

hernia’s

symptomen • acute niet-uitstralende pijn lumbaal of cervicaal • verminderde beweeglijkheid wervelkolom, soms met verstreken lordose of scoliose

wortel L5

aanvullend onderzoek • is alleen nodig bij alarmsymptomen (tabel 28.2)

wortel S1

behandeling • geruststelling, pijnstilling, mobilisatie

wortel S2

wervel L4

wervel L5

340  ne u r o l o g ie zonder radiculaire klachten op de voorgrond. Omdat het lumbosacrale spinale kanaal relatief ruim is (onder niveau L1/L2 bevat het immers geen ruggenmerg meer, alleen wortels; zie figuur 15.3) ontstaat er niet snel compressie van wortels, tenzij de protrusie of de sekwester erg groot is. Dan kan een dubbelzijdig ­radiculair syndroom S1 ontstaan, of zelfs uitval van alle sacrale wortels, inclusief mictie- en defecatiestoornissen: het caudasyndroom. In het cervicale spinale kanaal is relatief minder ruimte, en daar kan een grote mediane HNP al snel tot myelumcompressie leiden met een progressieve cervicale myelopathie en radiculaire verschijnselen op het niveau van de HNP (paragraaf 28.3.3). Thoracale HNP’s zijn zeer zeldzaam, omdat dit deel van de wervelkolom veel minder mobiel is dan de lumbale en cervicale wervelkolom en daardoor minder degeneratie van tussenwervelschijven laat zien; ze kunnen leiden tot myelumcompressie. Bijna alle HNP’s worden in de loop van weken tot maanden door ontstekingsreacties weer opgeruimd; de sekwesters, die geen voeding meer krijgen vanuit de dekplaten van de aanliggende wervels, nog eerder dan de protrusies. Bij het ontstaan van de radiculaire pijn moeten meerdere mechanismen een rol spelen. Er is wel een relatie tussen de mate van compressie en de intensiteit van pijn, maar die relatie is niet absoluut. Veel mensen bij wie wortelcompressie op een MRI zichtbaar is hebben geen pijnklachten. Aan de andere kant zijn er veel patiënten die ondanks met MRI aangetoonde chirurgische decompressie van de wortel chronische radiculaire pijn blijven houden. Er wordt daarom aangenomen dat ook ontstekingsreacties een rol spelen bij het ontstaan en onderhouden van de pijn. In Nederland ontwikkelen vijf per 1000 personen per jaar klachten van uitstralende pijn in een been met of zonder uitvalsverschijnselen ten gevolge van een lumbosacrale HNP, vaak van de discus L4-5 of L5-S1, soms van de discus L3-4 en zelden van disci op hooglumbaal en thoracaal niveau. De incidentie van cervicale HNP’s is lager dan die van lumbosacrale HNP’s. Aanvullend onderzoek Bij patiënten jonger dan 50 jaar die verder gezond zijn berust pijn in de rug of nek met een radiculair syndroom vrijwel nooit op een andere aandoening dan een HNP. Aanvullend onderzoek is dan ook ­alleen

nodig als er alarmsymptomen zijn (tabel 28.2) en bij patiënten bij wie vanwege het uitblijven van herstel met conservatieve behandeling een operatie wordt overwogen. Met MRI kunnen een eventuele HNP en de anatomische relatie daarvan met de wortels zichtbaar ­gemaakt worden (figuur 28.4). Bovendien zijn op een MRI ook eventuele andere oorzaken voor een radiculopathie zichtbaar, zoals metastasen of een discitis. Er kunnen echter ook afwijkingen gezien worden die niet aan de klachten kunnen worden gerelateerd, zoals een HNP op een asymptomatisch niveau en spondylotische veranderingen. Een operatie kan ­alleen overwogen worden als de op een MRI aangetoonde wortelcompressie de klinische verschijnselen kan verklaren. Als MRI-onderzoek niet mogelijk is wordt een CT gemaakt. Als MRI of CT geen verklaring geeft voor het radiculair syndroom moet ander aanvullend ­onderzoek overwogen worden, zoals MRI van de plexus, liquoronderzoek of elektromyografie en zenuwgeleidingsonderzoek (zie paragraaf 12.5). Behandeling Bij 90% van de patiënten met een radiculair syndroom door een HNP herstellen de klachten spontaan binnen zes tot twaalf weken. Dat wil niet zeggen dat de klachten niet zeer hinderlijk en invaliderend kunnen zijn. De behandeling bestaat uit voorlichting over de aard van de aandoening en het te verwachten beloop, en pijnstilling. Zeker in het begin is daarvoor meestal een combinatie nodig van paracetamol en een NSAID, soms aangevuld met een opioïde. Pijnstilling met injecties rond de wortel kan een kortdurend ­effect hebben maar heeft geen invloed op het herstel. Hetzelfde geldt voor injecties van corticosteroïden rond de wortel. De patiënt wordt geadviseerd zo veel als mogelijk is te bewegen. Het kan comfortabel zijn om in de acute fase zo nu en dan een paar uur rust te nemen. Een ­dagenlange tot weken durende bedrustkuur heeft echter geen effect op het herstel. De rol van fysiotherapie is beperkt. Patiënten met ernstige klachten en angst om te bewegen kunnen met hulp van de fysiotherapeut gemobiliseerd worden, waarbij het met name gaat om houdingsadviezen en oefentherapie, niet om manipulaties van of tractie aan de wervelkolom. Er is geen ­bezwaar tegen het hervatten van werkzaamheden zodra de patiënt zich daartoe in staat acht.

28 Wervel kol om, Wortel s en ru ggenmerg  

A

341

B

Figuur 28.4 MRI van de lumbosacrale wervelkolom. A Transversale T2-gewogen scan: sterke uitpuiling van de tussenwervelschijf L5-S1. B Axiale T1-gewogen scan: de hernia comprimeert de wortel S1 links (S1 rechts wordt door een pijl aangegeven).

Zoals gezegd herstellen de meeste patiënten in de eerste zes tot twaalf weken. Maar ook na die periode kunnen patiënten die nog steeds klachten hebben met conservatieve maatregelen verder herstellen. Met een operatie (zie hierna) bij deze patiënten met een lumbosacraal radiculair syndroom is er wel snellere afname van de pijn in het been en sneller herstel van paresen en gevoelsstoornissen, maar zijn er na een jaar geen verschillen meer tussen geopereerde en niet-geopereerde patiënten. Dus ook na twaalf weken kan het de moeite waard zijn een operatie uit te stellen, tenzij de klachten ‘onhoudbaar’ zijn en leiden tot langdurige (> 6 maanden) invaliditeit. De keuze voor een operatie is dus vooral aan de goed geïnformeerde patiënt. De operatieve behandeling van een radiculair syndroom door een HNP is gericht op afname van de uitstralende pijn in been of arm en op herstel van eventuele uitvalsverschijnselen. De operatie is niet effectief voor het verlichten van rug- of nekpijn; een HNP met alleen rug- of nekpijn is dan ook geen operatie-indicatie.

De standaardoperatie bij een lumbosacrale HNP is de posterieure unilaterale microdiscectomie. Hierbij wordt aan de kant van de klachten de lange rugspier naar lateraal verplaatst, waarna het ligamentum flavum wordt geopend, soms met het gedeeltelijk wegnemen van de overliggende wervelboog; vervolgens wordt de gecomprimeerde wortel aangetroffen en kan de HNP worden verwijderd, zonder de gehele tussenwervelschijf te verwijderen. Omdat het cervicale spinale kanaal goeddeels opgevuld wordt door het ruggenmerg wordt bij cervicale HNP’s meestal een anterieure discectomie toegepast. Via de voorste halsdriehoek wordt mediaal van de a. carotis het spatium prevertebrale opgezocht en de gehele tussenwervelschijf verwijderd tot op de dura en de wortel. Omdat de gehele tussenwervelschijf wordt verwijderd wordt vaak een kooitje van kunststof (‘cage’) geplaatst, waarna de wervels aan elkaar vast groeien. Nagenoeg 95% van de patiënten die geopereerd worden aan een mediolaterale HNP (de meest

342  ne u r o l o g ie v­ oorkomende), is op korte termijn tevreden over het ­resultaat; de pijn in been of arm is verdwenen en in de loop van de eerste maanden treedt ook functieherstel op. Een deel van de patiënten met een lumbosacrale HNP krijgt of houdt rugpijn en bij 5 tot 15% ontstaan recidiefklachten binnen twee jaar na operatie, passend bij een nieuwe HNP op dezelfde plaats. Uiteindelijk is na twee jaar 80 tot 85% van de patiënten tevreden. De resterende patiënten hebben persisterende klachten en zijn vaak blijvend arbeidsongeschikt. Uit het voorgaande is duidelijk dat er in de vroege fase van een lumbosacraal of cervicaal radiculair syndroom door een HNP vrijwel nooit een indicatie is voor neurochirurgisch ingrijpen. In een paar situaties is er echter een spoedindicatie voor operatie: bij een caudasyndroom, bij een progressieve parese in het verzorgingsgebied van de betreffende wortel en bij verschijnselen van cervicale of thoracale ruggenmergcompressie.

Hernia nuclei pulposi algemeen • een HNP is een uitpuiling van discusmateriaal buiten de anulus fibrosus • mediaal: meestal alleen lokale pijn; lateraal: wortelcompressie met radiculair syndroom; HNP is niet altijd symptomatisch aanvullend onderzoek • alleen nodig bij alarmsymptomen (tabel 28.2) of bij overwegen operatieve behandeling • MRI is onderzoek van keuze behandeling • meestal spontaan herstel binnen zes tot twaalf weken • bewegen naar vermogen, pijnstilling • operatie overwegen bij langdurige klachten • spoedindicaties voor operatie: caudasyndroom, myelumcompressie (cervicaal), progressieve parese

28.3.3  Wervelkanaalstenose Door degeneratieve veranderingen van de wervelkolom kunnen stenosen ontstaan van het wervelkanaal met compressie van wortels of ruggenmerg. Deze stenosen komen met name cervicaal en ­lumbaal voor.

Hoewel in sommige gevallen een congenitaal nauw wervelkanaal predisponeert voor een symptomatische stenose (bijvoorbeeld bij dwerggroei), ontstaan de meeste wervelkanaalstenosen enkel op grond van spondylartrose. De meeste patiënten presenteren zich dan ook op oudere leeftijd (> 55 jaar). Bij een lumbale kanaalstenose leidt artrose van de facetgewrichten en dekplaten met osteofytvorming eerst tot vernauwing van de laterale recessus, later ­gevolgd door vernauwing van de rest van het spinale kanaal met compressie van wortels die uittreden onder het niveau van compressie. Bij retroflexie neemt de compressie toe en wordt bovendien de epidurale veneuze plexus gestuwd, waardoor de klachten verergeren. Bij flexie neemt de compressie af en wordt de veneuze stuwing opgeheven, met verlichting van de klachten. De automatisch aangenomen voorovergebogen houding leidt tot een grotere loopafstand, maar kan op den duur ook leiden tot een lumbale spinale deformiteit zoals een ­kyfose of een scoliose of zelfs een spondylolisthesis, met verdere toename van de stenose. Een cervicale kanaalstenose wordt vooral bepaald door osteofytvorming aan de rand van wervellichamen ter plaatse van dekplaten en facetgewrichten, maar ook door hypertrofie van het ligamentum flavum. De stenose leidt compressie van het cervicale myelum met uiteindelijk een myelopathie. Ook cervicaal leidt een voorovergebogen houding tot verlichting van de klachten. Hierdoor verdwijnt de lordose en kan uiteindelijk zelfs een cervicale kyfose ontstaan, die weer leidt tot verdere toename van de artrose. Aanvullend onderzoek Wervelkanaalstenosen zijn goed zichtbaar te maken met MRI (figuur 28.5). Vooral op sagittale en axiale T2-opnamen, waar de liquor een hoge signaalintensiteit heeft en de obliteratie van de liquorruimten goed zichtbaar is. Voor het beoordelen van eventuele chirurgische behandeling zijn soms aanvullende conventionele röntgenopnamen nodig. Behandeling Beide stenosen kunnen vaak neurochirurgisch ­behandeld worden met een posterieure decompressie, waarbij een of meer wervelbogen en het gehypertrofieerde ligamentum flavum verwijderd worden. Bij de lumbale kanaalstenose is de operatie gericht op

28 Wervel kol om, Wortel s en ru ggenmerg  

343

B

A

C

Figuur 28.5 MRI van de lumbosacrale wervelkolom van een patiënt met neurogene claudicatio. A Sagittale doorsnede. Er is een afname van de voor-achterwaartse wijdte van het wervelkanaal bij L4-5 (en in mindere mate bij L3-4), niet alleen van voren uit (discusprolaps), maar ook van achteren (facetartrose en ligamentverdikking). B en C Axiale doorsneden. Het wervelkanaal is bij L4-5 (B) duidelijk nauwer dan bij L2-3 (C); het gaat om het centrale grijs-witte driehoekje (pijlen).

verlichting van de claudicatieklachten, wat bij slechts 65% resulteert in een klinisch relevante langere loopafstand, terwijl 85% tevreden is over de pijnvermindering in de benen. Hoewel met een conservatief beleid de klachten zeker niet verbeteren (in tegenstelling tot die bij vasculaire claudicatie), is afwachten gerechtvaardigd als de klachten gering zijn en de patiënt met hulpmiddelen op hoge leeftijd (rollator, stok) een goede kwaliteit van leven behoudt. Natuurlijk is bij een cervicale myelopathie, met risico op ernstige neurologische functiestoornissen

op korte termijn, de noodzaak tot chirurgische interventie groter dan bij een lumbale kanaalstenose met alleen een loopbeperking na 500 meter. Bij een cervicale myelopathie is de operatie gericht op het voorkomen van verdere achteruitgang; verbetering van klachten komt soms wel voor, maar mag niet verwacht worden. Voor beide stenosen geldt dat wanneer er eenmaal een spinale deformiteit ontstaan is een operatieve ingreep complexer wordt en met meer complicaties gepaard kan gaan.

344  ne u r o l o g ie Wervelkanaalstenosen algemeen • ontstaan door artrose van facetgewrichten en wervels lumbaal • manifesteert zich met langzaam progressieve neurogene claudicatio intermittens • operatie kan loopafstand doen toenemen en pijn verminderen cervicaal • manifesteert zich met langzaam progressieve cervicale myelopathie • soms acute klinische verergering door sterke retroflexie bij trauma • met operatie kan verdere verslechtering voorkomen worden

28.3.4 Ontsteking Reumatoïde artritis Hierbij zijn na de kleine handgewrichten de intervertebrale gewrichten van de halswervelkolom het vaakst aangedaan. Door gewrichtsdestructie en laxiteit van ligamenten wordt het C1-2-gewricht onstabiel, met intermitterende myelumcompressie als gevolg. ­Myelumcompressie kan ook ontstaan door granulatieweefsel (pannus) hoogcervicaal. Behandeling ­bestaat uit fixatie van de aangedane wervels, soms aan het achterhoofd, waarna de pannus na verloop van maanden verdwijnt; bij ernstige neurologische uitval moet de pannus chirurgisch worden verwijderd. Spondylitis ankylopoetica (ziekte van Bechterew) De eerste verschijnselen beginnen rond het 20e, zelden na het 45e jaar. Het begin is sluipend en de belangrijkste klacht is aanvankelijk vooral ochtendstijfheid. Ook uitstralende pijn in beide bovenbenen komt voor. De diagnose moet vooral overwogen worden als in de voorgeschiedenis uveïtis, de ziekte van Reiter, de ziekte van Crohn, psoriasis of een zogenoemde reactieve artritis voorkomt. De BSE is vaak verhoogd en 90% van de patiënten heeft HLA-type B27. De aandoening veroorzaakt een geleidelijke verstijving van de wervelkolom door botvorming over tussenwervelschijven heen (ankylose). De voorkeursplaatsen zijn het sacro-iliacale (SI) gewricht en de thoracolumbale wervelkolom. Kleine trauma’s kunnen fracturen veroorzaken van waaruit een epidurale bloeding met myelumcompressie kan

ontstaan. Bij rug- of nekpijn na een klein trauma moet een wervelfractuur worden uitgesloten. Bacteriële spondylodiscitis Spinale infecties kunnen ontstaan door hematogene verspreiding van een infectie elders in het lichaam en door operaties in het kleine bekken of spinale operaties. Inflammatoire darmziekten, diabetes, immuundeficiëntie en drugsgebruik zijn risicofactoren. De meest voorkomende verwekkers zijn Staphylococcus aureus en E. coli. Vooral bij Afrikaanse immigranten moet ook altijd aan M. tuberculosis gedacht worden. De bacteriële ontsteking begint vaak in de discus en de aanliggende dekplaten (spondylodiscitis), met hevige rug- of nekpijn, koorts en soms verschijnselen van sepsis. Bij destructie van de dekplaten kan een osteomyelitis van het wervellichaam ontstaan met inzakking, eventueel met wortelof myelumcompressie. Wortel- en myelumcompressie kunnen ook ontstaan door epidurale uitbreiding van de infectie (epiduraal abces). Een tuberculeuze spondylitis is primair een osteomyelitis, vaak met inzakking en kyfose (ziekte van Pott). Met MRI worden specifieke ­afwijkingen gezien. Na afname van bloed en punctie van het geïnfecteerde gebied voor kweken wordt antibiotisch behandeld. Bij compressie van myelum of wortels wordt decompressie verricht en zo nodig stabilisatie van de wervelkolom. De prognose is goed mits er geen volledige uitval van de wortel of ruggenmerg bestaat voor de ingreep. Bij de meeste patiënten is een neurochirurgische interventie niet nodig en ontstaat er spontane fusie en ankylose van de geïnfecteerde benige elementen.

Ontstekingen van de wervelkolom reumatoïde artritis • subluxaties door laxiteit C1-2, granulatieweefsel hoogcervicaal met (intermitterende) myelumcompressie • soms operatie nodig ziekte van Bechterew • verstijving wervelkolom • fracturen kunnen door gering trauma ontstaan bacteriële spondylodiscitis • lokale rugpijn en koorts • meestal Staphylococcus aureus • diagnostiek met MRI en gerichte punctie voor kweek • antibiotische behandeling; soms chirurgische decompressie en stabilisatie

28 Wervel kol om, Wortel s en ru ggenmerg  

28.3.5 congenitale deformaties Congenitale deformiteiten zijn zeldzaam. Ze kunnen gepaard gaan met ernstige neurologische functiestoornissen. De bekendste zijn spina bifida (zie paragraaf 36.1), de cervicothoracale kyfoscoliose die bij neurofibromatose kan voorkomen (zie paragraaf 36.5.1) en craniocervicale instabiliteit door ligamentaire aandoeningen die kunnen voorkomen bij een aantal congenitale syndromen (zoals het syndroom van Down). De craniocervicale deformiteit van Arnold-Chiari wordt hieronder besproken. De klinische manifestaties varieren van een geringe standsafwijkingen tot ernstige neurologische functiestoornissen, afhankelijk van de locatie van maximale compressie of beschadiging.

28.4

PrimAire ruggenmergPAthologie

Na bovenstaande frequent voorkomende externe factoren vanuit de wervelkolom, zijn er ook aandoeningen van wortels en ruggenmerg met omringende vliezen die neurologische ziektebeelden kunnen veroorzaken. Het gaat hierbij vooral om extramedullaire tumoren (meningeoom), intramedullaire tumoren (ependymoom, astrocytoom, intramedullaire metastasen) en tumoren uitgaande van wortels (schwannoom, neurofibroom). Deze spinale tumoren zijn besproken in hoofdstuk 22. Daarnaast is er nog een groot aantal zeldzamere aandoeningen, waarvan er hier twee besproken worden.

28.4.1 Arnold-chiari-malformaties De Arnold-Chiari-malformaties vormen een groep van congenitale malformaties van de achterste schedelgroeve met als gemeenschappelijk kenmerk het

345

uitzakken (descensus) van de cerebellaire tonsillen in het achterhoofdsgat. Er worden verschillende typen onderscheiden, op grond van de mate van indaling van de tonsillen en de mate waarin ook de hersenstam, het cerebellum en de vierde ventrikel naar beneden verplaatst zijn (figuur 28.6). De incidentie wordt geschat op een à twee op de 1000 geboorten. Bij spina bifida is de incidentie ongeveer drie keer zo hoog (zie paragraaf 36.1). De indaling van de cerebellaire tonsillen in het achterhoofdsgat is vaak asymptomatisch en wordt weleens als toevalsbevinding op een Mri gezien. Bij verdere indaling wordt de symptomatologie bepaald door een combinatie van afwijkingen in cerebellum, hersenstam en ruggenmerg. Ongeveer een derde van de patiënten krijgt in de loop van het leven pijn in het achterhoofd of de nek. De pijn kan verergeren door nekbewegingen. Hoesten of persen kan kortdurende hevige hoofdpijnaanvallen veroorzaken. Ongeveer 20% van de patiënten klaagt over evenwichtsstoornissen, doofheid, heesheid of problemen ten gevolge van hersenzenuwuitval. Het beeld van een myelopathie staat bij ongeveer 40% van de patiënten op de voorgrond. in de meeste gevallen ontstaan de myelumverschijnselen door een begeleidende syringomyelie (paragraaf 28.4.2). Ernstige malformaties zijn vaak gecombineerd met een hydrocefalus, spina bifida en afwijkingen aan de schedelbasis. De beste methode om de malformaties aan te tonen is Mri. Behandeling is zelden geïndiceerd, ook niet bij nekpijn. Bij toename van de neurologische uitvalsverschijnselen door compressie van de hersenstam of het hoogcervicale ruggenmerg, eventueel met

Figuur 28.6 Arnold-Chiari-malformatie. Midsagittale T2-gewogen opname van de craniocervicale overgang. De cerebellaire tonsillen staan te laag en reiken tot halverwege de dens.

346  NE u r O l O g i E bijkomende syringomyelie (paragraaf 28.4.2) en bij het ontstaan van een hydrocefalus, kan het operatief verruimen van het achterhoofdsgat met een verwijdingsplastiek van de dura, soms met resectie van een deel van de laag hangende tonsillen, de klachten verminderen of stabiliseren.

28.4.2 intramedullaire holtevorming (syringomyelie) Syringomyelie is een cysteuze holtevorming (syrinx) in het ruggenmerg. De zeldzame aandoening is meestal idiopathisch, vaak in combinatie met een Arnold-Chiari-malformatie (paragraaf 28.4.1). Een syrinx kan ook ontstaan bij ruggenmergtumoren en na traumatische ruggenmergletsels. De afwijkingen ontstaan waarschijnlijk door een lokale stoornis in de liquorcirculatie, maar de precieze pathogenese is onduidelijk. Een idiopathische syrinx is vrijwel altijd cervicaal of in de medulla oblongata gelokaliseerd (syringobulbie). Door de centrale lokalisatie in het ruggenmerg ontstaat een centraal-ruggenmergsyndroom met stoornissen in pijn- en temperatuurszin in de betrokken dermatomen, meestal in de nek, schouders en bovenarmen, vaak gepaard gaand met een brandende met pijn (zie figuur 21.10). Perifere motorische verschijnselen ontstaan door aantasting van de voorhoorn en van de afferente vezels van de reflexboog. Door volumetoename van de syrinx in de loop van de tijd kan ook druk ontstaan op meer in de periferie van het myelum gelegen structuren, met gevoelsstoornissen en piramidebaanverschijnselen onder het niveau van de syrinx. Een syrinx en de eventueel daarmee samengaande pathologie (Arnold-Chiari-malformatie, tumor) kan makkelijk aangetoond worden met Mri (figuur 28.7). De aandoening is meestal geleidelijk progressief, met langdurig stationaire perioden. De behandeling is overwegend symptomatisch. Bij een enkele patiënt moet de mogelijkheid van een operatieve behandeling worden overwogen. Doel van een operatie is de plaats van liquorobstructie op te heffen zodat de druk in de syrinx afneemt en deze kan samenvallen. Hiermee hoopt men de progressie te stoppen, de aanwezige myelumfunctie te behouden en eventueel de symptomen te verlichten. Dat lukt helaas niet altijd. Syringomyelie is een chronische en invaliderende aandoening,

Figuur 28.7 Syringomyelie. Midsagittale T2-gewogen opname van de cervicale wervelkolom. Centraal in het ruggenmerg is een langgerekte syrinx zichtbaar; de inhoud van de syrinx heeft dezelfde signaalintensiteit als de liquor rond het ruggenmerg.

waarbij intensieve begeleiding van de patiënt vaak belangrijker is dan neurochirurgisch ingrijpen.

Arnold-chiari-malformaties en syringomyelie Arnold-Chiari-malformaties • cerebellaire tonsillen uitgezakt in achterhoofdsgat • vaak bij spina bifida • nekpijn, hoesthoofdpijn; vaak asymptomatisch • operatieve correctie zelden nodig syringomyelie • cystevorming rond centrale kanaal in ruggenmerg, idiopathisch, bij ruggenmergtumor of na trauma • centraal-ruggenmergsyndroom • kan soms chirurgisch behandeld worden

Zoektermen arnold chiari malformation infectious spondylodiscitis lumbar/cervical disc hernation lumbar/cervical spinal stenosis neurogenic claudication syringomyelia

29  Multiple sclerose en verwante aandoeningen

een inflammatoire ziekte van het centrale zenuwstelsel •• tast voornamelijk de witte stof van hersenen, oogzenuw en ruggenmerg aan •• verloopt in exacerbaties en remissies of is langzaam progressief •• oorzaak onbekend belangrijkste symptomen •• motorische en sensibele uitvalsverschijnselen •• oogsymptomen beloop •• in loop van jaren invaliderend: een derde ernstig, een derde matig, een derde weinig behandeling •• immuunmodulerende of immuunsuppressieve medicatie vertraagt het beloop varianten •• zeldzaam: neuromyelitis optica en acute gedissemineerde encefalomyelopathie

Multiple sclerose (MS) is een inflammatoire aandoening van de witte stof van de hersenen, oogzenuwen en het ruggenmerg die meestal op jongvolwassen leeftijd ontstaat. Het beloop is erg variabel, maar bij twee derde van de patiënten leidt de aandoening in korte of langere tijd tot matig ernstige of ernstige lichamelijke en cognitieve beperkingen. De jonge beginleeftijd en de veelal in de loop van jaren toenemende invaliditeit maken het tot een ziekte met grote medische, psychosociale en economische consequenties.

29.1  Multiple sclerose De ziekte komt bij één op de 1000 inwoners voor. Nederland telt dus ongeveer 17.000 mensen met MS, tweeënhalf keer zoveel vrouwen als mannen. In 90% van de gevallen ontstaan de eerste verschijnselen tussen het 15e en 50e levensjaar. In Nederland komt de ziekte vooral voor bij autochtone blanken; bij mensen die na hun kinderleeftijd uit Zuid-Europa, Afrika, Azië of Zuid-Amerika naar Nederland zijn geëmigreerd, is de frequentie van voorkomen duidelijk lager. Hoofdkenmerk van de ziekte is het optreden van verschijnselen zowel multipel in plaats als multipel in tijd. Met multipel in plaats wordt bedoeld dat de

verschijnselen berusten op laesies in meerdere locaties in het centrale zenuwstelsel. Met multipel in tijd wordt bedoeld dat de verschijnselen niet allemaal in een keer ontstaan, maar in de loop van de tijd, hetzij in een patroon van plotselinge verslechteringen (exacerbaties) gevolgd door spontane verbeteringen (remissies), hetzij in een patroon van geleidelijke progressie van de verschijnselen (figuur 29.1). Ongeveer 80% van de patiënten heeft initieel een beloop met exacerbaties en spontaan optredende remissies (‘relapsing-remitting’ MS). Waardoor deze exacerbaties ontstaan is onduidelijk; slechts bij ongeveer 5% is er een mogelijke uitlokkende factor in de vorm van een voorafgaande infectie of hevige stress. Ongeveer een derde van deze patiënten blijft dit ziektebeloop houden; bij twee derde gaat de fase van exacerbaties en remissies over in een beloop met continue progressie: secundair progressieve MS. Vaak is deze overgang heel geleidelijk: in eerste instantie blijven er na exacerbaties duidelijke restverschijnselen over, vervolgens is er ook tussen de exacerbaties geleidelijke progressie en uiteindelijk is er een min of meer continu progressief beloop.

A. Hijdra et al. (red.), Neurologie, DOI 10.1007/978-90-368-1189-7_29, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

348  ne u r ol o g ie

A

B

C

Figuur 29.1  Drie beloopsvormen bij multiple sclerose: ‘relapsing-remitting’ (A), secundair progressief (B) en primair progressief (C).

Bij ongeveer 20% van de patiënten is er van het begin af aan een progressief beloop zonder exacerbaties of remissies: primair progressieve MS. Het is niet duidelijk of er bij deze groep sprake is van een aparte ziekte-entiteit.

29.1.1  Klinische verschijnselen Er is niet alleen variatie in beloopsvormen, ook de klinische verschijnselen zijn variabel, zowel bij één patiënt als tussen de patiënten onderling. Vroege symptomen Bij de meerderheid van de patiënten begint de ziekte met uitvalsverschijnselen passend bij één enkele laesie, een zogenoemd ‘klinisch geïsoleerd syndroom’. Dit is een neuritis optica bij 35% (zie hierna), een ruggenmergsyndroom bij 25%, een hersenstamsyndroom of een cerebellair syndroom bij 25%. Bij een minderheid van de patiënten is er bij de eerste presentatie een combinatie van bovengenoemde klinische verschijnselen. Sensibele symptomen Deze treden vaak al in het begin van de ziekte op. De patiënt klaagt over een doof, vreemd, tintelend of branderig gevoel in een of meer ledematen of op de romp. Een ander sensibel symptoom is het optreden van een kortdurend stroomgevoel langs de wervelkolom naar de extremiteiten bij vooroverbuigen van het hoofd. Dit zogenoemde verschijnsel van Lhermitte ontstaat door een laesie in de achterstrengen van het cervicale ruggenmerg. Oogsymptomen Neuritis optica wordt gekenmerkt door een subacute, vaak ernstige visusdaling aan één oog of soms beide ogen. Dit ziektebeeld, dat niet altijd met MS samenhangt, wordt besproken in paragraaf 34.1.2. Nystagmus, internucleaire oftalmoplegie (zie paragrafen 16.1.3 en 16.1.6) en oogspierparesen komen vaak voor, met klachten over ‘wazig zien’ of dubbelzien. Een of meer van deze oogsymptomen komen bij MS zo vaak voor dat het ontbreken ervan bij een patiënt bij wie je de diagnose MS overweegt die diagnose minder waarschijnlijk maakt.

Motorische verschijnselen Deze bestaan uit piramidebaanverschijnselen, ataxie en oogmotoriekstoornissen. De verschijnselen komen meestal dubbelzijdig voor, zij het vaak asymmetrisch; strikt halfzijdige uitvalsverschijnselen, zoals bij een beroerte, zijn ongewoon. Extrapiramidale verschijnselen komen bij MS niet voor. Naarmate de ziekte voortschrijdt, zijn het meestal de motorische verschijnselen die verantwoordelijk zijn voor de toenemende invaliditeit, door spastische paresen (vooral aan de benen), ataxie (vooral aan de armen), hoofd- en romptremor, dysartrie en slikstoornissen. Cognitieve stoornissen Vermindering van de cognitieve functies komt bij 40 tot 60% van de patiënten voor. Soms treedt dit al vroeg in de ziekte op. De patiënten merken vooral dat ze afspraken vergeten, moeite hebben met onthouden en concentreren en dat ze situaties minder goed kunnen overzien. Met name uitvoerende functies en de snelheid van informatieverwerking zijn aangedaan. De intelligentie en verbale vaardigheden blijven meestal intact. Bij concentratie- en geheugenstoornissen moet eerst een onderliggende depressie of angststoornis uitgesloten worden. Overige stoornissen Mictiestoornissen komen vaak voor, met imperatieve mictiedrang (direct naar het toilet moeten bij aandrang) door spasticiteit van de blaas en het gevoel onvoldoende te hebben uitgeplast door blaasretentie. Blaasfunctiestoornissen zijn verantwoordelijk voor recidiverende urineweginfecties. Ook erectiestoornissen treden frequent op. Pijn in het gelaat (symptomatische trigeminusneuralgie; zie paragraaf 27.5) of in de ledematen zijn zeldzamere uitingen van de ziekte. Uitvalsverschijnselen kunnen tijdelijk toenemen bij hitte (sauna, warm bad, warm weer), koorts of lichamelijke inspanning (verschijnsel van Uhthoff). Dit is waarschijnlijk het gevolg van toename van de axonale geleidingsstoornis door stijging van de lichaamstemperatuur.

29  Mu ltipl e scl erose en verwante aand oeningen  

Vermoeidheid De meeste MS-patiënten (75-90%) ervaren vermoeidheid als een van de meest hinderlijke symptomen. Vermoeidheid kan gedurende het hele ziekteproces voorkomen en kan niet worden verklaard vanuit de ernst van de neurologische beperkingen. Vermoeidheid is vaak in het begin van de ziekte al aanwezig en kan verergeren tijdens een exacerbatie. De etiologie ervan bij MS is onbekend. Wel kunnen andere (vaak behandelbare) factoren aan de vermoeidheid bijdragen: infectie, pijn, ­spasmen, inactiviteit, conditieverlies, slaapstoornissen, depressie en medicatie (onder andere psychofarmaca). Psychische stoornissen Een derde van de patiënten ontwikkelt in de eerste vijf jaar na de diagnose een depressie, meestal in het eerste jaar, kennelijk samenhangend met acceptatie van de ziekte, een veranderd toekomstperspectief en andere psychosociale factoren. De prevalentie van depressie is ongeveer 50%. Mogelijk is depressie een gedeeltelijke verklaring voor de hoge suïcidaliteit bij patiënten met MS. Binnen tien jaar na het stellen van de diagnose overlijdt 1% van de mannen en 0,5% van de vrouwen hierdoor. De diagnose depressie bij MS is lastig, omdat vitale symptomen zoals vermoeidheid, slapeloosheid, futloosheid, verminderde eetlust, verminderde concentratie, vergeetachtigheid zowel bij MS als bij depressie kunnen voorkomen. Andere regelmatig voorkomende psychische stoornissen zijn angst, aanpassings- of relatieproblemen.

Klinische verschijnselen bij MS sensibele symptomen • tintelingen, doof gevoel in de armen of benen oogsymptomen • neuritis optica, nystagmus, oogspierparesen motorische verschijnselen • spastische paresen, ataxie vermoeidheid • vaak op de voorgrond, niet door andere symptomen verklaard cognitieve symptomen • geheugen- en concentratiestoornissen, verminderde snelheid van informatieverwerking psychische stoornissen • depressie, angst

349

29.1.2  Aanvullend onderzoek Het belangrijkste aanvullend onderzoek bij een klinische verdenking op MS is de MRI van hersenen en ruggenmerg. In mindere mate speelt ook liquoronderzoek nog een rol bij de differentiële diagnose. Magnetic resonance imaging MRI is een zeer gevoelige en weinig belastende methode om laesies in de witte stof zichtbaar te maken (figuren 29.2 en 29.3). Bij ongeveer 95% van de MS-patiënten kunnen meerdere laesies worden aangetoond, meestal rond de ventrikels (periventriculair) en in het corpus callosum. Ook laesies in hersenstam, cerebellum en ruggenmerg kunnen goed worden aangetoond. De sensitiviteit voor het aantonen van laesies in de n. opticus is veel lager. Recent ontstane, actieve laesies kleuren aan met contrastmiddel; oude, inactieve laesies niet. De rol van de MRI bij een klinische verdenking op MS is tweeledig. In de eerste plaats kunnen MS-laesies meestal morfologisch onderscheiden worden van andere laesies die verantwoordelijk kunnen zijn voor de uitvalsverschijnselen, zoals een tumor of een lacunair infarct. In de tweede plaats kunnen behalve de laesie die verantwoordelijk is voor de huidige uitvalsverschijnselen nog andere, subklinische laesies worden aangetoond, waarmee de verdenking op MS wordt versterkt. Liquoronderzoek Onderzoek van de liquor cerebrospinalis toont bij ongeveer 90% van de MS-patiënten afwijkingen. Het celaantal is licht verhoogd, met name met lymfocyten en plasmacellen. Ook is de IgG-index verhoogd, een maat voor het binnen het centrale zenuwstelsel aangemaakte immuunglobuline G. In de IgG-index is een correctiefactor toegepast voor eventuele lekkage van eiwit van serum naar liquor, door de verhouding tussen liquor- en serum-IgG-gehalte te vermenigvuldigen met de verhouding tussen het serum- en liquoralbuminegehalte. Immuunglobulinen kunnen ook met immuunelektroforese worden aangetoond, waarbij de spectra in liquor en serum worden vergeleken. Zo kunnen bij MS oligoklonale banden worden aangetoond. Een verhoogde IgG-index komt niet alleen voor bij multiple sclerose, maar ook bij onder meer sarcoïdose, neurosyfilis en neuroborreliose. Onderzoek van de liquor cerebrospinalis is soms nog nodig als MRI onvoldoende ondersteuning geeft voor de diagnose MS en als er aan alternatieve diagnosen gedacht wordt (paragraaf 29.1.4).

350  ne u r o lo g ie

A

B

Figuur 29.2  A Multipele signaalintense laesies op een axiale T2-gewogen opname van de hersenen. B Signaalintense laesie (pijl) op een sagittale T2-gewogen opname van het cervicothoracale ruggenmerg.

Aanvullend onderzoek MRI van hersenen en ruggenmerg • vaststellen van subklinische laesies (disseminatie in plaats) • vaststellen van inactieve en actieve laesies; of van toename laesies in de tijd (disseminatie in tijd) • uitsluiten van andere oorzaken liquoronderzoek • als na MRI twijfel blijft bestaan • als andere ontstekingsziekten moeten worden uitgesloten

29.1.3 Pathogenese en etiologie MS is een inflammatoire aandoening gekenmerkt door in de loop van jaren komende en gaande ontstekingshaarden op verschillende plaatsen in de witte stof van hersenen, ruggenmerg of oogzenuw. Deze zogenoemde MS-plaques ontstaan meestal rond kleine bloedvaten (perivasculair) en worden gekenmerkt door een ontstekingsinfiltraat en lokale aantasting van myeline (demyelinisatie). De ­axonale geleidingsstoornis die daardoor ontstaat is verantwoordelijk voor de klinische verschijnselen. De axonen zelf blijven in eerste instantie relatief onaangetast. In de ‘relapsing-remitting’ fase van de ziekte kan na afname van de ontstekingsactiviteit weer remyelinisatie optreden, met geheel of gedeeltelijk herstel van functie.

Met herhaald MRI-onderzoek is aangetoond dat ook bij patiënten zonder klinische ziekteactiviteit frequent nieuwe MS-plaques ontstaan. Waarschijnlijk treedt deze met MRI aangetoonde ziekteactiviteit vijf tot tien keer zo vaak op als de klinische ziekteactiviteit, wat suggereert dat MS een meer continu actief ziekteproces is dan uit het beloop met exacerbaties en remissies het geval lijkt. Het al dan niet optreden van klinische verschijnselen wordt voornamelijk bepaald door de plaats en het volume van de laesies. Naarmate de ziekte een meer progressief karakter krijgt, treedt er meer irreversibele axonale beschadiging op, niet alleen in de MSplaques maar ook ertussen. De klinische verschijnselen zijn dan niet meer reversibel. In deze fase treedt er ook een duidelijke atrofie van de hersenen op. De oorzaak van de ontstekingshaarden bij MS is onbekend. De ziekte wordt daarom vaak als een auto-immuunziekte beschouwd. Bij de ontsporing van het immuunsysteem spelen zowel omgevingsfactoren als erfelijke factoren een rol. De bijdrage van omgevingsfactoren blijkt uit het voorkomen van clusters van MS in kleine woon- en werkomgevingen en uit waarnemingen bij emigranten: groepen die geëmigreerd zijn van werelddelen met een hoge prevalentie naar gebieden met een lage prevalentie (of andersom) behouden de prevalentie van het gebied waar ze hun kinderjaren hebben doorgebracht. Vaak wordt aangenomen dat het hierbij om een infectie gaat (met bijvoorbeeld het epstein-barrvirus), maar een definitief bewijs hiervoor is nooit geleverd.

29  Mu ltipl e scl erose en verwante aand oeningen  

A

D

351

C

B

E

F

Figuur 29.3  A en C T2-gewogen opname van patiënt met MS. Er is een groot aantal signaalintense wittestoflaesies zichtbaar, deels ovoïd van vorm, rond de ventrikels en in de hersenstam en het cerebellum. B T1-gewogen opname na intraveneuze toediening van het contrastmiddel gadolinium, waardoor een van de laesies aankleurt als teken van actieve ontsteking. D Perivasculair ontstekingsinfiltraat in een actieve laesie. E Zilverkleuring van axonen. Er is duidelijk verlies van axonen in de laesies van de patiënt met vergevorderde MS. F T1-gewogen opname van een patiënt met MS in een vergevorderd stadium met hypo-intense laesies en gegeneraliseerde atrofie, waardoor verwijding is ontstaan van het ventrikelsysteem en van de perifere liquorruimten.

De bijdrage van erfelijke factoren blijkt uit de relatie tussen het vóórkomen van MS en bepaalde HLA-typeringen (bijvoorbeeld HLA-DR2), de hogere concordantie voor MS binnen eeneiige in vergelijking met twee-eiige tweelingen, en uit het soms familiair voorkomen van MS. De prevalentie bij eerstegraads familieleden van een MS-patiënt is met een factor 5 tot 10 verhoogd.

29.1.4 Stellen van de diagnose MS Het stellen van de diagnose MS is, ook voor een ervaren neuroloog, niet eenvoudig. De pijlers waarop de diagnose rust zijn:

rr rr

rr

disseminatie van wittestoflaesies in plaats (minstens twee lokalisaties in het centrale zenuwstelsel; disseminatie van wittestoflaesies in tijd (minstens twee exacerbaties, of progressie over langere tijd); andere oorzaken voor deze laesies moeten zijn uitgesloten.

Met name vasculaire laesies, tumoren in of rond de hersenstam, het cerebellum of het ruggenmerg, infectieziekten als neuroborreliose en neurologische complicaties van bepaalde systeemziekten zoals sarcoïdose en lupus erythematodes kunnen wat betreft

352  ne u r o l o g ie aard en beloop van de klinische verschijnselen sterk op MS lijken. De diagnose MS is een klinische (waarschijnlijkheids)diagnose. Er is geen diagnostische test die volledige zekerheid geeft. Voor het bepalen van de disseminatie in plaats is niet alleen het neurologisch onderzoek van belang, maar ook de MRI, waarmee laesies kunnen worden opgespoord die niet met klinische verschijnselen gepaard gaan. Voor het bepalen van disseminatie in tijd is in de eerste plaats het klinisch beloop van belang, zo nodig aangevuld met MRI-onderzoek. Soms kan disseminatie in tijd al met een eerste MRIonderzoek worden aangetoond, door de gelijktijdige aanwezigheid van zowel met contrastmiddel niet-aankleurende als aankleurende laesies. Een ander criterium is toename van het aantal laesies op T2-gewogen opnamen bij herhaald MRI-onderzoek. Daarnaast kan in sommige situaties onderzoek van de liquor cerebrospinalis bijdragen aan het stellen van de diagnose MS en het uitsluiten van alternatieve diagnosen.

Diagnostische criteria voor MS klachten en klinische verschijnselen • moeten verklaard kunnen worden met afwijkingen in de witte stof van oogzenuw, hersenen of ruggenmerg • moeten wijzen op meerdere laesies (disseminatie in plaats) • moeten zich in minstens twee episoden hebben voorgedaan of gedurende minstens een halfjaar progressief zijn geweest (disseminatie in tijd) • mogen niet door een andere oorzaak kunnen worden verklaard verschijnselen die de diagnose MS minder waarschijnlijk maken • begin voor het 10e of na het 50e jaar • ontbreken van oogsymptomen (stoornissen van visus, pupillen en oogmotoriek) • optreden van symptomen die voor MS ongewoon zijn: acute hemiparese, afasie, hemianopsie, prominente vroege dementie, epilepsie

29.1.5  Beloop, prognose en behandeling Er is een grote variatie in het beloop van de ziekte, van een fulminant beloop waarbij in korte tijd zeer veel schade ontstaat tot een zeer mild beloop, waarbij

zelfs decennia na de diagnose nog maar weinig problemen zijn in het functioneren. Globaal genomen zal uiteindelijk ongeveer een derde van de patiënten slechts in geringe mate gehandicapt raken; een derde zal matig gehandicapt raken, waarbij hulpmiddelen nodig zijn bij bijvoorbeeld het lopen; en een derde zal ernstig gehandicapt zijn, dat wil zeggen: rolstoelgebonden en in sterke mate aangewezen op hulp van anderen voor activiteiten van het dagelijks leven. Een minder gunstig beloop zien we bij patiënten die al vroeg in hun ziektebeloop snel achter elkaar meerdere exacerbaties hebben, die al na een van de eerste exacerbaties restverschijnselen houden of die een primair progressieve vorm van de ziekte hebben. Wat de aard van de ziekteverschijnselen betreft is een begin met sensibele of visuele verschijnselen in het algemeen prognostisch gunstig, terwijl het vroeg in het ziektebeloop optreden van piramidale of cerebellaire verschijnselen ongunstig is. Ook de MRI kan iets over het beloop voorspellen: hoe meer laesies er zijn op de MRI bij het stellen van diagnose, des te groter de kans op een meer actieve ziekte. Toch blijft het ondanks de vele studies naar het beloop van de ziekte waaraan deze gegevens ontleend zijn, onmogelijk een betrouwbare voorspelling te doen over het te verwachten beloop bij een individuele patiënt. Deze onzekerheid over het beloop van de ziekte is een van de grootste problemen voor MSpatiënten. Deze sterke variabiliteit in het ziektebeloop heeft ook consequenties voor de behandelstrategie. De onzekerheid over het beloop kan voor de patiënt en de neuroloog de keus lastig maken of er een behandeling moet worden ingesteld, waarbij de effectiviteit van de beschikbare middelen moet worden afgewogen tegen de bijwerkingen en belasting ervan. Bij de behandeling van MS gaat het in de eerste plaats om het verminderen van de frequentie en ernst van de exacerbaties en het stilzetten of verminderen van de progressie van de ziekte. Daarnaast zijn er behandelingen voor exacerbaties en voor verschillende klachten en verschijnselen van de ziekte. Een multidisciplinaire begeleiding van patiënten met deze chronische aandoening is daarbij essentieel. Beïnvloeding van het ziektebeloop De behandelingen die hiervoor gebruikt worden werken immuunmodulerend of immuunsuppressief. Eerstelijnsmiddelen zijn interferon bèta-1a

29  Mu ltipl e scl erose en verwante aand oeningen  

(subcutaan driemaal per week, of intramusculair, eenmaal per week), interferon bèta-1b (s.c., om de dag) en glatirameeracetaat (s.c., eenmaal per dag). Qua effectiviteit ontlopen deze middelen elkaar niet veel: ze geven in de eerste twee jaar een afname van ongeveer 30% van de exacerbatiefrequentie in vergelijking met placebo. Bij een derde van de patiënten blijven exacerbaties zelfs volledig uit en is er geen progressie van de klinische verschijnselen. De interferonen geven bij ongeveer de helft van de patiënten griepachtige verschijnselen op de dag van de injectie. Glatirameeracetaat geeft pijn op de borst, dyspneu, palpitaties of tachycardie bij ongeveer 15%. Bij patiënten die ondanks behandeling met een eerstelijnsmiddel exacerbaties houden of progressie vertonen (twee derde) wordt eerst een ander eerstelijnsmiddel geprobeerd; bij uitblijven van resultaat wordt omgeschakeld naar een tweedelijns­ immuunsuppressivum, natalizumab of fingolimod. Natalizumab moet een keer per vier weken intraveneus worden toegediend. Fingolimod kan oraal worden ingenomen. Beide middelen verhinderen op verschillende wijzen de infiltratie van pathogene lymfocyten in het centrale zenuwstelsel. Deze hebben weliswaar een sterker effect dan de eerstelijnsmiddelen (60-70% minder exacerbaties), maar ook potentieel ernstige bijwerkingen (waaronder progressieve multifocale leukencefalopathie bij gebruik van natalizumab, zie paragraaf 24.4.3). Ze moeten daarom onder strikte controle worden toepast. Alles bij elkaar kunnen we met de huidige eerste- en tweedelijnsmiddelen tezamen 50% van de patiënten effectief behandelen; dat wil zeggen dat zij geen exacerbaties meer hebben, geen progressie van bestaande uitvalsverschijnselen en geen MRI-veranderingen. Het aantal middelen dat in ontwikkeling is voor de behandeling van MS is groot. Op geen ander ­gebied van de neurologie vindt zoveel onderzoek plaats naar nieuwe therapieën. De focus ligt daarbij nog vooral op relapsing-remitting MS en nauwelijks op de secundair progressieve vorm. Behandeling van exacerbaties Exacerbaties worden behandeld met intraveneus methylprednisolon (1000 mg per dag gedurende drie dagen). De uitvalsverschijnselen herstellen hierdoor sneller, terwijl de bijwerkingen van deze slechts enkele dagen durende behandeling gering zijn. De

353

behandeling heeft geen invloed op de eindtoestand na de exacerbatie en op het verdere beloop van de ziekte. Overigens is niet elke verslechtering bij een patiënt met MS een exacerbatie, dat wil zeggen: veroorzaakt door een actief ziekteproces. Tijdelijke verslechtering van bestaande symptomen komt ook voor bij infecties, zoals een blaasontsteking of een ‘griepje’. Bij een exacerbatie kan ook enkele dagen worden afgewacht of er niet al snel een spontane verbetering optreedt. Symptomatische behandelingen en begeleiding Voor een groot aantal klachten en verschijnselen bij MS zijn symptomatische behandelingen mogelijk (tabel 29.1). Alleen al uit deze opsomming en uit wat hierboven over behandelingsmogelijkheden gezegd is, is duidelijk dat patiënten met deze chronische ziekte gebaat zijn bij begeleiding door een multidisciplinair team, waarin naast de neuroloog een gespecialiseerde verpleegkundige, een revalidatiearts, een psycholoog en de huisarts een belangrijke rol hebben.

Behandeling van MS beïnvloeding van het ziektebeloop met immuunmodulatie/-suppressie • eerstelijnsmedicatie: interferonen, glatirameeracetaat • tweedelijnsmedicatie: natalizumab, fingolimod behandeling van exacerbaties • indien nodig: intraveneus methylprednisolon symptomatische behandelingen • er zijn behandelingen voor spasticiteit, mictiestoornissen, erectiestoornissen en tremor (tabel 29.1) multidisciplinaire begeleiding • door neuroloog, MS-verpleegkundige, revalidatiearts, psycholoog en huisarts

29.2  Varianten 29.2.1 Neuromyelitis optica Neuromyelitis optica (NMO, syndroom van Devic) is een zeldzaam ziektebeeld. Binnen dagen tot weken ontstaan een neuritis optica (vaak ernstig en dubbelzijdig), een cervicaal-ruggenmergsyndroom of beide. Met MRI worden ontstekingshaarden gezien in de n.

354  ne u r o lo gie Tabel 29.1  Symptomatische behandeling bij MS spasticiteit

• oefentherapie • medicijnen (baclofen of tizanidine) • injecties met botulinetoxine • intrathecaal toegediende baclofen • oppassen voor overbehandeling; bij staan en lopen kan een lichte mate van spasticiteit steun en stevigheid bieden

mictieproblemen

• voortijdige aandrang (urgeklachten): spasmolytica/anticholinergica (o.a. oxybutynine, ­solifenacine, fesoterodine, tolterodine) • onvermogen tot uitplassen (obstructieve component): parasympathicomimeticum (silodosine, alfusozine) of alfablokker • chronische retentie (residu na uitplassen): (1) intermitterende (zelf)katheterisatie, (2) transurethrale blaaskatheter, (3) suprapubische blaaskatheter • injecties van de blaaswand met botulinetoxine • algemeen: urineweginfecties behandelen, ‘timed voiding’, voldoende drinken

erectieproblemen

• PDE5-inhibitor (o.a. sildenafil, vardenafil, tadalafil) • lokale papaverine-injecties (o.a. androskat)

moeheid

• amantadine, modafinil

tremor

• bètablokkers, carbamazepine of primidon

opticus of in meerdere segmenten van het cervicale myelum, maar niet in de hersenen. Het kan bij een enkele ziekte-episode blijven, maar vaak is er een beloop met exacerbaties en remissies. Bij 70% van de patiënten zijn in het serum antistoffen aantoonbaar tegen aquaporine-4, een eiwit dat waterkanaaltjes vormt in onder andere astrocyten. Daardoor moet NMO van MS worden onderscheiden. De eerstelijnsmedicatie die bij MS gebruikt wordt helpt niet bij deze aandoening. In het acute stadium worden corticosteroïden gebruikt, bij een relapsing-remitting beloop immuunsuppressiva, waaronder azathioprine en rituximab.

29.2.2  Acute gedissemineerde encefalomyelitis Ook acute gedissemineerde encefalomyelitis (ADEM) is zeldzaam. De cerebrale symptomen staan op de voorgrond. Binnen enkele dagen ontstaan focale uitvalsverschijnselen of het beeld van een diffuse encefalopathie, tot coma toe. Vaak heeft de patiënt in de week voorafgaand aan de eerste symptomen een banale infectie doorgemaakt. Met MRI worden focale of multifocale, confluerende ontstekingsachtige laesies gezien in de witte stof van de hersenen en

soms ook ruggenmerg. ADEM is een monofasische aandoening. De aandoening wordt behandeld met corticosteroïden i.v. Goed herstel is mogelijk, hoewel vaak restverschijnselen blijven bestaan.

Twee verwante inflammatoire wittestofziekten neuromyelitis optica • in oogzenuw en cervicale ruggenmerg • beloop vaak met exacerbaties en remissies • behandeling: immuunsuppressie acute gedissemineerde encefalomyelopathie • in hersenen en ruggenmerg • beloop monofasisch • behandeling: corticosteroïden

Zoektermen acute disseminated encephalomyelitis multiple sclerosis neuromyelitis optica optic neuritis

30 Neuromusculaire ziekten I: motorische voorhoorncellen, neuromusculaire synaps en spieren

algemeen •• neuromusculaire aandoeningen zijn aandoeningen van het perifere zenuwstelsel •• motorische voorhoorncellen, de neuromusculaire synaps en spieren: alleen motorische stoornissen (dit hoofdstuk) •• perifere zenuwen en plexus: combinatie van motorische, sensibele en autonome stoornissen (zie hoofdstuk 31) aandoeningen van motorische voorhoorncellen •• progressieve spierzwakte met atrofie en fasciculaties •• spinale spieratrofie: vaak genetisch; meerdere typen met verschil in beginleeftijd •• amyotrofische lateraalsclerose: gecombineerd met aandoening van de centrale motorische neuronen (motorneuronziekte) aandoeningen van de neuromusculaire synaps •• wisselende inspanningsafhankelijke spierzwakte •• myasthenia gravis: auto-immuunziekte •• myastheen syndroom van Lambert-Eaton: auto-immuunziekte, vaak paraneoplastisch aandoeningen van de spieren •• progressieve spierzwakte, spieratrofie, soms myotonie •• genetisch: verschillende spierdystrofieën, congenitale myopathieën, spierziekten met myotonie •• verworven: inflammatoire spierziekten, spierziekten door intoxicaties of bij algemene ziekten

Neuromusculaire ziekten is een term die alle aandoeningen van het perifere zenuwstelsel omvat, dat wil zeggen: aandoeningen van de motorische voorhoorncellen, de perifere sensibele neuronen, de plexus, perifere zenuwen, neuromusculaire overgang en spieren. Het gaat dus om ziekten waarbij ­krachtsverlies, gevoelsstoornissen of een combinatie van deze twee op de voorgrond staan en waarbij soms ook autonome stoornissen voorkomen (tabel 30.1). De hele groep van aandoeningen wordt vaak aangeduid als ‘spierziekten’, hoewel het strikt genomen dus ook om zenuwziekten gaat. Er zijn ongeveer zeshonderd verschillende neuromusculaire aandoeningen, waarvan we alleen de belangrijkste bespreken. Dit hoofdstuk gaat over aandoeningen van de motorische voorhoorncellen,

de neuromusculaire overgang en de spieren; het volgende hoofdstuk over aandoeningen van de zenuwen en plexus. Daarmee is al een belangrijke tweedeling aangegeven. Aandoeningen van de perifere motorische neuronen, de neuromusculaire overgang of de spieren veroorzaken zuiver motorische stoornissen: spierzwakte, spieratrofie en eventueel fasciculaties en spierkrampen. In zeldzame gevallen kan ook schade aan de perifere zenuw zich als een zuiver motorische stoornis presenteren, maar omdat hierin motorische en sensibele vezels dicht naast elkaar lopen blijft dit een uitzondering. Aandoeningen van de zenuwen of de plexus leiden vrijwel altijd tot combinaties van motorische en sensibele stoornissen, waarbij de laatste zelfs vaak op de voorgrond staan (figuur 30.1).

A. Hijdra et al. (red.), Neurologie, DOI 10.1007/978-90-368-1189-7_30, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

356  ne u r o l o g ie Tabel 30.1  Symptomen van neuromusculaire ziekten motorische uitvalsverschijnselen

motorische prikkelingsverschijnselen

• krachtsverlies

• fasciculaties

• spieratrofie

• spierkrampen

sensibele uitvalsverschijnselen

sensibele prikkelingsverschijnselen

• doof gevoel (hypesthesie)

• pijn (hyperalgesie of allodynie) • tintelingen (paresthesieën)

autonome uitvalsverschijnselen

autonome prikkelingsverschijnselen

• minder transpireren

• toegenomen transpiratie

• bleke huid

• roodheid

• obstipatie • erectiestoornissen Figuur 30.1  In de perifere zenuwen en in de plexus verlopen motorische en sensibele vezels tezamen. krachtsverlies

gevoelsstoornissen

motorische voorhoorncel

sensibel neuron axon

axon

perifere zenuw

spier

huid neuromusculaire synaps

30.1  Aandoeningen van motorische voorhoorncellen

Patiënten met aandoeningen van de motorische voorhoorncellen presenteren zich met spierzwakte, spieratrofie, fasciculaties en verlaagde tot afwezige reflexen, waarbij het gevoel intact is. De ziekten uit deze groep ‘motorneuronziekten’ verschillen in leeftijd van voorkomen, verdeling van de spierzwakte en oorzaken (tabel 30.2).

30.1.1  Erfelijke proximale spinale spieratrofie Spinale spieratrofie (meestal afgekort als SMA, ‘spinal muscular atrophy’) wordt gekenmerkt door degeneratie

en verlies van motorneuronen in de voorhoorn van het ruggenmerg en soms ook in de motorische kernen in de hersenstam. De erfelijke spinale spieratrofieën tezamen hebben een geboorteprevalentie van 4 tot 10 per 100.000 en kent een autosomaal recessief overervingspatroon. Er worden vier typen onderscheiden. Bij de dramatisch verlopende infantiele vorm (SMA type 1, of de ziekte van Werdnig-Hoffmann) zijn hypotonie en stilstand van de motorische ontwikkeling al voor de leeftijd van 6 maanden aanwezig, meestal al op de leeftijd van 1 à 2 maanden. Soms is het kind al slap bij de geboorte en zijn er ook al contracturen (arthrogryposis). De kinderen leren nooit zitten. In een paar maanden tijd gaat de functie van de skeletspieren snel achteruit. Typisch zijn de kikkerstand van de benen, de klokvormige borstkas met de paradoxe ademhaling en in schril contrast hiermee de levendige mimiek (figuur 30.2A). In het eindstadium zijn er slikstoornissen en is er een tachypneu als voorbode van ademhalingsinsufficiëntie. De mediane leeftijd van overlijden is 7 maanden. SMA type 2 begint meestal tussen de 6 en 18 maanden. De kinderen komen wel tot zitten maar niet tot lopen (figuur 30.2B). Ook hier is sprake van stilstand in de motorische ontwikkeling. Naast spierzwakte en -atrofie die aan de proximale spieren van de benen meer uitgesproken zijn dan aan de armen, is er ook in de helft van de gevallen een tremor van de vingers (uiting van spierzwakte en fasciculaties) en ontwikkelen de kinderen vaak een ernstige scoliose die het ademhalen bemoeilijkt. De meeste kinderen hebben een sterk verkorte levensverwachting als gevolg van ademhalingsinsufficiëntie, maar bereiken wel de volwassen leeftijd. Spinale spieratrofie type 3, ook de ziekte van Kugelberg-Welander genoemd, begint meestal na de leeftijd van 18 maanden en soms pas in het 20e of 30e levensjaar. De patiënten leren wel lopen (figuur 30.2C), maar raken deze motorische vaardigheid ­vroeger of

30   N eu romu sculaire ziekten I  

357

Tabel 30.2  Aandoeningen van motorische voorhoorncellen aandoening

leeftijd

verdeling paresen

• SMA type 1

0-6 maanden

proximaal > distaal, benen > armen

• SMA type 2

7-18 maanden

proximaal > distaal, benen > armen

• SMA type 3

> 18 maanden

proximaal > distaal, benen > armen

• SMA type 4

volwassen

proximaal > distaal, benen > armen

• progressieve spinale spieratrofie

volwassen

distaal > proximaal, armen > benen

• amyotrofische lateraalsclerose

volwassen

distaal > proximaal, armen > benen

• poliomyelitis

kind

proximaal > distaal, benen > armen

• postpoliosyndroom

volwassen

proximaal > distaal, benen > armen

erfelijk

verworven, idiopathisch

verworven, infectieus

SMA: ‘spinal muscular atrophy’, spinale spieratrofie. Figuur 30.2  A Meisje in een eindstadium van spinale spieratrofie type 1 (ziekte van Werdnig-Hoffmann) dat via een neussonde moet worden gevoed. B Een 8-jarige jongen met SMA type 2 die nooit heeft kunnen lopen. C Een meisje met SMA type 3 dat hier (6 jaar oud) nog kan staan en lopen, maar inmiddels sinds haar 18e rolstoelafhankelijk is. 30.2A Met dank aan drs. I. Snoeck-Streef; met toestemming overgenomen uit De Visser e.a. 1999.

A

B

C

358  ne u r o l o gie later kwijt door progressief functieverlies en toenemende spierzwakte die proximaal in de benen begint. Eenmaal in de rolstoel ontwikkelen zij gemakkelijk contracturen en een scoliose. De levensverwachting is hoogstwaarschijnlijk niet verkort. Type 4 is de zogenaamde adulte vorm, waarvoor als leeftijdsgrens 35 jaar geldt. Dit type is uiterst zeldzaam, manifesteert zich vooral door loopstoornissen en geleidelijk ook door zwakte in de schoudergordelspieren en heeft een zeer langzaam progressief verloop met een normale levensverwachting. Aanvullend onderzoek De diagnose SMA type 1, 2 of 3 kan in de meeste gevallen bevestigd worden met DNA-onderzoek naar mutaties in het survival-motorneuron-gen op chromosoom 5. De adulte vorm is vermoedelijk genetisch heterogeen, omdat hierbij deze mutaties maar zelden worden gevonden. Behandeling Therapie is momenteel ondersteunend door middel van revalidatiezorg, ademhalingsondersteuning, aandacht voor voedingsproblemen met eventueel plaatsing van een PEG-katheter, maag- en darmstoornissen, contracturen, scoliose en afspraken over palliatieve zorg. Wetenschappelijk onderzoek richt zich op de ontwikkeling van genetische therapie of het gebruik van stamcellen.

Spinale spieratrofie algemeen • progressieve vooral proximale spierzwakte met atrofie en fasciculaties • alleen ondersteunende behandeling mogelijk genetisch • vier genetische typen met verschil in beginleeftijd sporadisch • progressieve spinale spieratrofie: op vol­wassen leeftijd, spierzwakte aanvankelijk vooral distaal

30.1.2  Amyotrofische lateraalsclerose en progressieve spinale spieratrofie Amyotrofische lateraalsclerose (ALS) en progressieve spinale spieratrofie (meestal afgekort als PSMA, ‘progressive spinal muscular atrophy’) zijn aandoeningen van de motorneuronen. Bij ALS zijn zowel de

motorneuronen in de motorische kernen in de hersenstam en in de voorhoorn van het ruggenmerg als de centrale motorische neuronen in de motorische cortex aangedaan; bij PMSA alleen de motorische voorhoorncellen in het ruggenmerg. In slechts 10% van de gevallen is de aandoening genetisch bepaald; in alle andere gevallen is de oorzaak onbekend. ­

Klinische verschijnselen ALS komt het meest voor op de leeftijd van 50 tot 60 jaar, maar kan ook op jongere of oudere leeftijd optreden. Meestal begint de ziekte met een zich geleidelijk ontwikkelende zwakte en atrofie van de handspieren, vaak asymmetrisch, gepaard gaand met spierkramp en fasciculaties. Fasciculaties worden vaak niet spontaan gemeld, maar bij navragen heeft de patiënt vaak zelf al ‘onrustige’ spieren bemerkt. De spierzwakte kan ook beginnen in de benen of in de bulbaire spieren, met spraak- en slikstoornissen (‘bulbaire’ ALS). Gevoelsstoornissen komen soms voor, maar staan nooit op de voorgrond. Bij lichamelijk onderzoek staan de perifere motorische stoornissen op de voorgrond. Betrokkenheid van de centrale motorische neuronen uit zich in verhoogde spierrekkingsreflexen en pathologische voetzoolreflexen. Bij ernstige perifere paresen kun je deze verschijnselen echter niet altijd goed beoordelen. Een kwart van de patiënten heeft een bulbaire of pseudobulbaire dysartrie of slikstoornissen. Dwanghuilen en dwanglachen komen vaak in een later stadium voor. Stoornissen in de oogbewegingen en autonome stoornissen horen niet bij de aandoening, zeker niet in het beginstadium van de ziekte. Bij PSMA beperken de verschijnselen zich dus tot de perifere motorische stoornissen. Het onderscheid met een beginnende vorm van ALS kan lastig zijn. ALS is een progressief verlopende ziekte met uiteindelijk gegeneraliseerde paresen. Ongeveer de helft van de patiënten is na drie jaar overleden, meestal door respiratoire insufficiëntie veroorzaakt door de zwakte van de ademhalingsspieren of bij een pneumonie door aspiratie. De spreiding van de ziekteduur is echter zeer groot en kan uiteenlopen van een half tot vijftien jaar. Aanvullend onderzoek Er is geen aanvullend onderzoek waarmee de diagnose met zekerheid gesteld kan worden. Aanvullend onderzoek is dan ook vooral gericht op het uitsluiten van andere aandoeningen, als die niet al op klinische gronden alleen uitgesloten zijn. De differentiële diagnose omvat verschillende andere ­neuromusculaire

30  Neu romu sculaire ziekten I  

ziekten (multifocale motorische neuropathie, ‘inclusion body myositis’, myasthenia gravis en oculofaryngeale spierdystrofie), maar ook een cervicale myelopathie, een spinale arterioveneuze malformatie en hyperthyreoïdie. De diagnose wordt uiteindelijk gesteld op de kenmerkende klinische verschijnselen en het uitsluiten van aandoeningen die soortgelijke klinische verschijnselen kunnen laten zien. Behandeling en beloop Er is geen curatieve therapie. Met de glutamaatantagonist riluzol kan de overleving met gemiddeld drie maanden verlengd worden. De patiënt wordt idealiter behandeld en begeleid door een multidisciplinair team van neuroloog, revalidatiearts, ergotherapeut, logopedist en diëtist, waarbij het behoud van zelfstandigheid en van kwaliteit van leven het belangrijkste doel is. De huisarts speelt een belangrijke rol in de (terminale) zorg. Relatief veel mensen kiezen in het eindstadium van de ziekte voor euthanasie. Vroeg of laat ontstaan bij vrijwel alle patiënten ernstige communicatieproblemen door de (pseudo)bulbaire dysartrie. Slikstoornissen kunnen met behulp van dieetaanpassingen tijdelijk verholpen worden, maar op den duur zal een voedingssonde via een percutane gastrostomie onontkoombaar zijn. Respiratoire insufficiëntie ontstaat vroeg of laat bij elke patiënt. Of deze behandeld moet worden is een moeilijke beslissing die al snel besproken moet worden, met uitvoerige informatie over de voor- en nadelen. Met niet-invasieve nachtelijke beademing (met een kapje) kan uitstel verkregen worden en voelen veel patiënten zich fitter, wat de kwaliteit van leven ten goede komt. In de praktijk zien vrijwel alle patiënten af van invasieve beademing (met intubatie via een tracheostoma).

Amyotrofische lateraalsclerose algemeen • sporadische aandoening (zelden genetisch) • degeneratie van zowel motorische voorhoorncellen als centrale motorische neuronen symptomen • progressieve spierzwakte, combinatie van perifere en centrale paresen • begint vaak asymmetrisch, in arm, been of mond- en keelgebied (bulbair), uiteindelijk gegeneraliseerd

359

aanvullend onderzoek • alleen voor uitsluiten van andere aandoeningen behandeling en beloop • geen curatieve behandeling • ademhalingsondersteuning, PEG-sonde bij slikstoornissen • mediane overleving drie jaar

30.1.3  Poliomyelitis en het postpoliosyndroom Poliomyelitis is een virale infectieziekte die in Nederland nog maar sporadisch voorkomt in gebieden met een lage vaccinatiegraad (ongeveer vijfhonderd gevallen sinds 1960). Infectie met het poliovirus (een enterovirus) leidt in 95% van de gevallen alleen tot griepachtige verschijnselen. Bij een minderheid worden motorneuronen in het myelum aangetast met spierpijn en ernstige spierkrampen als symptomen, binnen een paar dagen gevolgd door een meestal asymmetrische, slappe verlamming. De benen zijn meestal ernstiger aangedaan dan de armen en proximale spieren meer dan distale spieren. Er is geen specifieke behandeling. Postpoliosyndroom Hiermee wordt spierzwakte aangeduid die minstens vijftien jaar na het doormaken van een acute poliomyelitisinfectie optreedt. Meer dan de helft van de oud-poliopatiënten heeft een postpoliosyndroom. Patiënten klagen over toenemende of nieuwe spierzwakte in ledematen die in het verleden door de polio waren aangedaan, maar zich geheel of gedeeltelijk hebben hersteld. De achteruitgang is zeer geleidelijk en kan bij mensen met ernstige restverschijnselen tot aanzienlijke beperkingen leiden. De achteruitgang berust vermoedelijk op verlies van motorneuronen die tijdens de herstelfase van de polio voor re-innervatie hebben gezorgd. De motor units zijn daarbij sterk vergroot, dat wil zeggen dat één motorneuron contact maakt met een veel groter aantal spiervezels dan gebruikelijk. Bij verlies van deze motorneuronen zal dus ook een groter dan gebruikelijk aantal spiervezels atrofiëren, waardoor spierzwakte kan ontstaan. Een elektromyogram kan het bestaan van vergrote motor units en eventueel actieve denervatie aantonen. Behandeling is symptomatisch en erop gericht een nieuwe balans te vinden tussen draagkracht en draaglast. De revalidatiearts vervult hierbij een ­belangrijke rol.

360  ne u r o l o g ie Polio en postpoliosyndroom • poliomyelitis is een in Nederland zeldzame virusziekte die de motorische voorhoorncellen aantast • postpoliosyndroom: nieuwe spierzwakte meer dan vijftien jaar na doorgemaakte poliomyelitis

30.2  Aandoeningen van de neuromusculaire synaps

De neuromusculaire synaps (ook wel motorische eindplaat genoemd) is een gespecialiseerde structuur tussen het axon van een motorische voorhoorncel en de spiercel. Op deze plaats wordt het actiepotentiaal van de zenuw overgedragen op de spiercel (figuur 30.3). ‘Myasthenie’ is een verzamelnaam voor alle ziekten met abnormale vermoeibaarheid van spieren door een stoornis van de neuromusculaire transmissie (tabel 30.3). Bij de meeste patiënten wordt deze stoornis veroorzaakt door autoantilichamen tegen een van de membraaneiwitten in de presynaptische zenuwmembraan of de postsynaptische spiermembraan. Voor deze groep ziekten wordt de term ‘myasthenia gravis’ (MG) gebruikt. In verreweg de meeste gevallen gaat het om antistoffen tegen de postsynaptische acetylcholinereceptor (AChR), in zeldzame gevallen tegen het ‘muscle-specific kinase’ (MuSK; er zijn ook nog een paar nog zeldzamere antistoffen tegen postsynaptische membraaneiwitten). Antistoffen tegen de presynaptische ‘voltage-gated calcium channels’ (VGCC) komen voor bij het myastheen syndroom van Lambert-Eaton (LEMS). De antistoffen kunnen tijdens de zwangerschap van moeder op kind worden overgedragen en dan spreekt

men van neonatale myasthenia gravis. ­Stoornissen van de neuromusculaire synaps kunnen ook berusten op hier verder niet besproken erfelijke aandoeningen of (iatrogene) intoxicaties (botulinetoxine bijvoorbeeld blokkeert de fusie van ACh-bevattende synapsblaasjes met de presynaptische membraan).

30.2.1  Myasthenia gravis Myasthenia gravis is een auto-immuunziekte waarbij de thymus een belangrijke rol speelt. Tumoren van de thymus (thymomen) komen voor bij 15% van de patiënten en omgekeerd heeft bijna de helft van de patiënten met een thymoom myasthenia gravis. Komen thymomen vaak op wat oudere leeftijd voor, bij de jongere patiënten is er vaak hyperplasie van de thymus als teken van lokale abnormale immunologische activiteit. De thymus bevat myoïde cellen die AChR tot expressie brengen, waardoor gesuggereerd wordt dat de auto-immuunrespons in the thymus begint. De oorzaak hiervan is onbekend. Myasthenia gravis is een zeldzame ziekte met een incidentie van 0,7 tot 1,5 per 100.000 per jaar en een prevalentie van 100 tot 200 per 1.000.000. In Nederland zijn er dus zo’n 2500 patiënten. De ziekte komt zowel bij kinderen als volwassenen voor. Onder de 50 jaar zijn vrouwen twee tot drie keer vaker aangedaan. Op latere leeftijd hebben mannen licht de overhand. Klinische verschijnselen Het meest kenmerkend is de wisseling van de klachten en verschijnselen. Zeker in de beginfase zijn de klachten meer uitgesproken aan het einde van de dag of na grote inspanning. Meestal treden eerst ­oogverschijnselen op: dubbelzien of ptosis. Dubbelzien door zwakte van uitwendige oogspieren kan zowel optreden bij ingespannen kijken, autorijden of ­televisiekijken als spontaan.

Tabel 30.3  Aandoeningen van de neuromusculaire synaps leeftijd

verdeling

auto-immuun • myastheen syndroom van Lambert-Eaton (LEMS) kind/volwassen

proximaal > distaal, benen > armen, autonome disfunctie

• MG met AChR-antistoffen

kind/volwassen

proximaal > distaal, armen > benen

• MG met MuSK-antistoffen

kind/volwassen

ogen, bulbair en ademhaling

• neonatale myasthenia gravis

neonaat

gegeneraliseerd

kind/volwassen

gegeneraliseerd, autonome disfunctie

intoxicatie • botulisme

30   Neu romu sculair e ziekten I  

361

zenuwuiteinde

Ca2+

Ca2+

postsynaptische membraam

AChR

MuSK- agrine rapsyne Lrp4-complex

AChesterase

AChR

voltage-gated voltage-gated Ca2+-kanaal Na+-kanaal

Figuur 30.3  De neuromusculaire synaps. Van links naar rechts verschillende stappen in de communicatie tussen het zenuwuiteinden en de spiervezel. Links: De zenuwvezel geeft agrine af dat zich bindt aan het MuSK-Lrp4-complex in de postsynaptische membraan. Het hierdoor geactiveerde complex stimuleert de spiervezel tot de productie van AChR en clustert deze op de toppen van de plooien. Rapsyne is een intracellulair ankereiwit, dat helpt bij deze clustering. Midden: Als een depolarisatie het zenuwuiteinde bereikt openen zich de spanningsgevoelige calciumkanalen (VGCC). Ca2+ stroomt naar binnen en activeert ter plaatse eiwitten die een fusie bewerkstelligen van de presynaptische acetylcholineblaasjes met de celmembraan. Rechts: ACh komt vrij in de synapsspleet en bindt zich aan de postsynaptische AChRn. AChRn zijn ligandgestuurde ionkanalen die door deze binding opengaan. Het naar binnen stromende Na+ depolariseert de spiermembraan lokaal. Hierdoor worden spanningsgevoelige natriumkanalen die diep in de plooien liggen geactiveerd. De daaropvolgende depolarisatie is sterk genoeg om de hele spiermembraan te depolariseren en de spiervezel tot samentrekking aan te zetten. Het ACh-esterase breekt de ACh weer af, waarna de hele cyclus opnieuw kan beginnen. Bij krachtige contracties speelt het beschreven proces zich twintig tot vijftig keer per seconde af.

Sommige patiënten klagen over wazig zien dat verdwijnt bij afdekken van één oog. ­Afhangen van een of beide oogleden kan het zien belemmeren. Dubbelzien en ptosis nemen toe bij fel licht en daarom dragen patiënten graag een zonnebril. Een andere vroege klacht is moeite met spreken door een bulbaire dysartrie. Zwakte van het zachte ­gehemelte leidt tot nasale spraak en tot regurgitatie van vloeistoffen door de neus. Door slikstoornissen is er risico op aspiratiepneumonie. Bij het kauwen steunen sommige patiënten de kaak met de hand. Het gelaat kan vlakker worden en daardoor minder uitdrukking vertonen. Patiënten hebben moeite de ogen volledig te sluiten. Zwakte van de nekspieren kan ertoe leiden dat het hoofd gaat hangen. Zwakte van ademhalingsspieren uit zich in het slecht volhouden van zingen of voorlezen. Meestal is er in het begin van de ziekte in de loop van weken tot maanden een geleidelijke achteruitgang met uitbreiding naar spieren van romp

en extremiteiten. Bij ongeveer 15% van de patiënten blijven de verschijnselen tot de oogspieren beperkt. ­Generalisatie van zwakte treedt vrijwel altijd op binnen de eerste drie jaar van de ziekte. Toename van zwakte kan optreden door externe factoren, zoals bovensteluchtweginfecties. Een myasthene crisis is een acute verslechtering van de klinische toestand door verlammingen van ademhalingsspieren of slikspieren. Algemene anesthesie waarbij gebruikgemaakt wordt van spierverslappers kan tot problemen leiden bij het ontwennen van de beademingsapparatuur. Bij patiënten met MuSK-antistoffen (3% van alle patiënten met myasthenia gravis) debuteert de ziekte vaak al op jonge leeftijd. De bulbaire zwakte kan zeer uitgesproken zijn, zelfs met opvallende atrofie van bijvoorbeeld de tong. Er is ook zwakte van de schouder- en nekspieren (met bijvoorbeeld een afhangend hoofd) en axiale spieren, maar armen en benen blijven relatief gespaard.

362  ne u r o l o g ie Bij neurologisch onderzoek kan spierzwakte worden opgewekt door provocatieproeven (tabel 30.4). Bij zeer ernstige zwakte van lange duur kun je spieratrofie vinden. Er zijn geen fasciculaties en de spierrekkingsreflexen blijven aanwezig. De sensibiliteit is volledig normaal. Aanvullend onderzoek De klinische diagnose kan bevestigd worden door het aantonen van antilichamen in het serum tegen AChR, MuSK of een van de veel zeldzamere antilichamen. AChR-antilichamen zijn aanwezig bij 85% van de patiënten met gegeneraliseerde myasthenia gravis en bij 50% van de patiënten met oculaire myasthenia gravis. MuSK-antilichamen worden bij ongeveer 3% van de patiënten gevonden. Als antilichamen niet aantoonbaar zijn, spreken we van seronegatieve myasthenia gravis. Als er twijfel is over de diagnose myasthenie, kan de neuromusculaire transmissie onderzocht worden met neurofysiologisch onderzoek. Hierbij wordt een symptomatische spier via de betreffende motorische zenuw repetitief gestimuleerd in een frequentie van 3 Hz, waarbij de spieractiepotentiaal geleidelijk in amplitude afneemt als er sprake is van een transmissiestoornis. Bij elke patiënt met myasthenia gravis met AChRantilichamen moet met een CT van het mediastinum onderzoek worden gedaan naar een eventueel thymoom. Behandeling Myasthenie kan symptomatisch behandeld worden met cholinesteraseremmers. Deze remmen het enzym dat het acetylcholine in de synapsspleet afbreekt, waardoor een relatief overschot aan acetylcholine ontstaat voor de nog functionele acetylcholinereceptoren. Pyridostigminebromide (Mestinon®) heeft een werkingsduur van drie tot zes uur en wordt per os gedoseerd in doseringen van meestal zesmaal 60 mg. Parasympathicomimetische­

bijwerkingen zoals buikkrampen en diarree worden zo nodig bestreden met lage doseringen atropinesulfaat. Bij een lichte vorm van myasthenie zonder thymoom volstaat deze symptomatische behandeling. De immuunsuppressieve behandeling van myasthenia gravis bestaat uit prednison in combinatie met azathioprine, twee- tot driemaal 50 mg. Prednison wordt eerst dagelijks in hoge doseringen gegeven (1,5 mg/kg) en later geleidelijk verminderd tot een onderhoudsdosering van 40-50 mg om de dag. Het effect van prednison treedt meestal pas na een maand op, dat van azathioprine na drie tot zes maanden. Als verbetering optreedt, wordt de prednison geleidelijk verder afgebouwd. Sommige patiënten reageren onvoldoende op deze behandeling. Bij een acute ernstige verslechtering van myasthenia gravis (myasthene crisis; vaak bij infecties) en bij ernstige therapieresistente myasthenia gravis zijn intraveneuze behandeling met humane immuunglobulinen en plasmaferese effectief. Thymectomie (het verwijderen van de thymus zonder thymoom) kan verbetering bewerkstelligen bij patiënten jonger dan 50 jaar met gegeneraliseerde myasthenie en anti-AChR-antilichamen. Thymectomie alleen is niet voldoende en na de operatie blijft medicamenteuze behandeling nodig. Een thymoom moet altijd worden verwijderd om lokale invasieve groei van de tumor te voorkomen. Het is van groot belang dat patiënten alert zijn op acute verslechteringen die kunnen optreden bij intercurrente infecties of door het gebruik van bepaalde medicijnen (antibiotica uit de groepen van aminoglycosiden en tetracyclinen, benzodiazepinen en bètablokkers). Met deze behandelingsmogelijkheden is uiteindelijk slechts een klein deel van de patiënten ­geïnvalideerd. De symptomatische en immuunsuppressieve behandeling van myasthenie moet bij de

Tabel 30.4  Enkele provocatieproeven bij verdenking op myasthenia gravis (tussen haakjes staat het eindpunt van de test) • gedurende 60 seconden opzij kijken (dubbelzien) • gedurende 60 seconden omhoog kijken (ptosis) • testen van kracht van de oogsluitspieren (ogen te openen) • tot 50 tellen (dysartrie) • de armen ten minste 4 minuten zijwaarts gestrekt houden (uitzakken) • hoofd 2 minuten optillen in rugligging (uitzakken) • benen 100 seconden gestrekt optillen (uitzakken)

30  Neu romu sculaire ziekten I  

meeste ­patiënten levenslang worden volgehouden. Spontane remissies komen voor, maar zijn zeldzaam.

Myasthenia gravis algemeen • auto-immuunziekte met antistoffen tegen postsynaptische acetylcholinereceptoren (in zeldzame gevallen tegen andere bestanddelen van de postsynaptische membraan) • 15% van de patiënten heeft een thymoom symptomen • spierzwakte die ontstaat na inspanning en die verbetert door rust • begint vaak met dubbelzien, ptosis, dysartrie, slikstoornissen • later ook spierzwakte in extremiteiten aanvullend onderzoek • aantonen van antilichamen in bloed • bij twijfel aan myasthenie neurofysiologisch onderzoek • CT-mediastinum om thymoom aan te tonen of uit te sluiten behandeling • symptomatisch: cholinesteraseremmer (pyridostigminebromide) • immuunsuppressie: prednison en azathioprine • bij acute verslechteringen: immuunglobulinen of plasmaferese • een thymoom moet altijd operatief verwijderd worden vanwege invasieve groei • thymectomie (zonder thymoom): kan bij geselecteerde patiënten een verbetering van de myasthenie geven

30.2.2 Myastheen syndroom van Lambert-Eaton In tegenstelling tot myasthenia gravis is er bij deze aandoening sprake van een presynaptisch defect. De antistoffen tegen presynaptische VGCC’s verstoren het vrijkomen van acetylcholine. Ongeveer de helft van de patiënten heeft een kleincellig bronchuscarcinoom, waarvan de tumorcellen ook VGCC’s hebben. Er wordt verondersteld dat deze tumor de vorming van kruisreagerende antistoffen uitlokt. De patiënt presenteert zich vrijwel altijd met het klinische beeld van de typische spierzwakte. De longtumor is in deze fase van de ziekte vaak nog klein en asymptomatisch. Het myastheen syndroom van Lambert-Eaton is dus een voorbeeld

363

van een paraneoplastisch syndroom (zie paragraaf 22.7.6). Klinische verschijnselen De ziekte begint vrijwel altijd met zwakte van de bovenbenen. Traplopen, opstaan uit een stoel en lopen gaan moeizaam. De zwakte breidt zich uit in caudocraniale richting (bij myasthenia gravis met AChRantilichamen juist andersom), met paresen in de bovenarmen en bulbaire klachten. Ptosis en dubbelzien komen minder vaak voor en bijna alleen als de zwakte al gegeneraliseerd is. In tegenstelling tot myasthenia gravis kunnen ook autonome stoornissen zoals droge mond, droge ogen, impotentie en constipatie optreden. Verslechtering treedt meestal op in de loop van enkele weken tot maanden. Atrofie van spieren ontbreekt. De spierrekkingsreflexen zijn verlaagd of afwezig, maar worden levendiger of aanwezig na krachtige inspanning van de betreffende spier (posttetanische potentiatie). Aanvullend onderzoek De diagnose wordt meestal gesteld op klinische gronden en door gericht neurofysiologisch onderzoek. Repetitieve stimulatie van een spier via zijn motorische zenuw laat hierbij een ander patroon zien dan bij myasthenia gravis. VGCC-antilichamen worden gevonden bij 90% van de patiënten zonder tumor, en bij alle patiënten met een tumor. Met name bij patiënten die roken en een snel progressieve vorm van LEMS hebben, moet onderzoek gedaan worden naar een onderliggende longtumor, meestal een kleincellig longcarcinoom (CT-thorax, bronchoscopie). Bij gerichte screening is bij vrijwel elke patiënt de onderliggende tumor binnen een jaar na de diagnose LEMS ontdekt. Behandeling Als een carcinoom wordt aangetoond, kan behandeling hiervan (operatie, bestraling of chemotherapie) tot complete remissie van het LEMS leiden. De tumor bepaalt uiteindelijk de prognose. Patiënten zonder carcinoom worden langdurig behandeld met symptomatische medicatie (3,4-diaminopyridine, dat de afgifte van acetylcholine bevordert) of immuunsuppressieve therapie (prednison en azathioprine).

30.2.3  Neonatale myasthenia gravis Dit wordt veroorzaakt door overdracht van antistoffen tijdens de zwangerschap van moeder op kind.

364  ne u r o l o g ie Antilichamen passeren de placenta en kunnen bij pasgeborenen tot ziekte leiden. Deze vorm is beschreven voor antilichamen tegen de AChR, MuSK en tegen VGCC. Opvallend is dat bij slechts 10% van de zwangeren met myasthenia een kind geboren wordt met neonatale myasthenie. Klinische verschijnselen De verschijnselen treden binnen enkele uren na de geboorte op en bestaan uit zwakte van het huilen, zuigen en slikken, en uit hypotonie en ademhalingsmoeilijkheden. Aanvullend onderzoek De diagnose is zeer aannemelijk als een neonaat geboren uit een moeder met myasthenie beschreven klinische zwakte vertoont. Aantonen van serumantistoffen kan de diagnose bevestigen. Behandeling Symptomatische therapie met cholinesteraseremmers, tijdelijke sondevoeding en – in zeldzame gevallen – kortdurende beademing volstaat. De ziekte gaat vanzelf over aangezien het kind zelf geen antistoffen produceert. De duur van de verschijnselen bedraagt dagen tot hoogstens enkele weken.

Andere myasthene syndromen Myastheen syndroom van Lambert-Eaton • auto-immuunziekte met antistoffen tegen presynaptische calciumkanalen • bij de helft van de patiënten als paraneoplastisch syndroom (bronchuscarcinoom) • inspanningsafhankelijke spierzwakte begint meestal in de extremiteiten • diagnose op grond van neurofysiologisch onderzoek en het aantonen van antistoffen • gericht onderzoek naar bronchuscarcinoom • behandeling met aminopyridine (symptomatisch) en prednison en azathioprine (immuunsuppressie) neonatale myasthenia gravis • voorbijgaande myasthenie bij neonaat van moeder met de ziekte • tijdelijke symptomatische behandeling met cholinesteraseremmer en eventueel sondevoeding

30.3  Aandoeningen van de spieren Spierziekten (myopathieën) zijn ziekten waarbij de oorzaak in het spierweefsel zelf gezocht moet worden. Veranderingen in de spier door aandoeningen van andere delen van het zenuwstelsel, zoals de spieratrofie bij aandoeningen van de motorische voorhoorncellen, worden daar niet onder gerekend. Er zijn tientallen verschillende spierziekten met prevalenties die variëren van 1 tot 50 per 1.000.000; ze zijn dus zeer zeldzaam. De meest voorkomende zijn de spierdystrofie van Duchenne (ongeveer 600 patiënten in Nederland), myotone dystrofie (ziekte van Steinert, ongeveer 2000 patiënten) en facioscapulohumerale spierdystrofie (FSHD, ongeveer 2000 patiënten). Myopathie is een algemene term voor de spierziekten. Er zijn veel verschillende ziektemechanismen die tot een myopathie kunnen leiden. Een belangrijke groep myopathieën wordt aangeduid als spierdystrofie. Hierbij leiden genetisch bepaalde defecten in verschillende spiereiwitten tot necrose van spiervezels met vervetting en fibrosering (spierdystrofie van Duchenne). Andere genetische ziekten leiden tot defecte ionkanalen in de spiermembraan (myotonia congenita) of tot stapeling van een eiwit (ziekte van Pompe). Verder zijn er verworven myopathieën gekenmerkt door ontstekingsinfiltraten in het spierweefsel, de inflammatoire myopathieën. Soms wordt het ziektemechanisme in de naam van de ziekte tot uiting gebracht (myotone spierdystrofie, polymyositis), maar vaak ook niet. De naamgeving van spierziekten is vrij willekeurig. Spierziekten kunnen in grofweg vijf groepen ingedeeld worden (tabel 30.5). Ze worden gekenmerkt door spierzwakte die in de regel geleidelijk progressief is (spierdystrofie van Duchenne), maar ook over lange perioden stabiel kan zijn (congenitale myopathieën). Als vuistregel geldt dat bij ­myopathieën de ­spierzwakte proximaal overheerst en bij ­neuropathieën juist distaal. Er zijn echter zeker uitzonderingen op deze regel.

30.3.1  Spierdystrofieën van Duchenne en Becker Beide vormen van spierdystrofie worden veroorzaakt door mutaties in het dystrofine-gen op de korte arm van het X-chromosoom. Dystrofine maakt onderdeel uit van een eiwitcomplex dat een belangrijke rol speelt bij de functie van spiervezels. Bij de spierdystrofie van Duchenne is het niet tot nauwelijks aanwezig en bij de spierdystrofie van Becker sterk verminderd (figuur 30.4). Beide aandoeningen worden gekenmerkt door progressieve zwakte van de ledematen. Het dystrofine

30   Neu romu sculaire ziekten I  

365

Tabel 30.5  Indeling van de belangrijkste spierziekten aandoening

leeftijd van voorkomen

erfelijk • spierdystrofie (van Duchenne, van Becker; limb-girdle-spierdystrofie; facioscapulohumerale ­spierdystrofie)

kind/volwassen

proximaal > distaal, benen > armen

• stapelingsziekte (ziekte van Pompe)

kind/volwassen

proximaal > distaal, benen > armen

• congenitale spierziekten

kind

proximaal > distaal, benen > armen

• dystrophia myotonica

kind

proximaal > distaal, benen > armen

• myotonia congenita

kind

proximaal > distaal, benen > armen

• polymyositis

kind/volwassen

proximaal > distaal, benen > armen

• dermatomyositis

kind/volwassen

proximaal > distaal, benen > armen

• inclusion-body-myositis

volwassen

proximaal in benen, distaal in armen

volwassen

proximaal > distaal, benen > armen

volwassen

proximaal > distaal, benen > armen

erfelijk, met myotonie

inflammatoir

intoxicatie • cholesterolverlagende medicatie bij algemene ziekten • hypothyreoïdie

kent diverse weefselspecifieke isovormen. Afhankelijk van de plaats van de mutatie in het gen kan ook de productie van de hersenspecifieke isovorm verstoord zijn, waardoor bij beide aandoeningen mentale retardatie kan voorkomen. In Nederland bedraagt de geboorteprevalentie van de spierdystrofie van Duchenne 1 op 4200 pasgeboren jongens. De spierdystrofie van Becker komt twee tot drie keer minder vaak voor. Beide ziektebeelden erven X-gebonden recessief over, zodat in de regel alleen jongens c.q. mannen de ziekte krijgen. Sommige draagsters van de genafwijking hebben lichte spierzwakte of een cardiomyopathie (manifeste draagsters). In meer dan een derde van de gevallen is er geen duidelijke overerving en berust de aandoening op een spontane mutatie. Aangezien een vader zijn X-chromosoom aan dochters doorgeeft, zullen dochters van patiënten met de spierdystrofie van Duchenne en Becker altijd draagster zijn.

waggelgang en holle rug door de proximale spierzwakte. De zwakte breidt zich in enkele jaren uit naar de schouders en bovenarmen, nek en diafragma. Uiteindelijk zijn alle skeletspieren van romp en ledematen aangedaan. Verschillende spieren kunnen op jonge ­leeftijd een compensatoire hypertrofie vertonen, meest opvallend van de kuiten, die vaak fors in omvang zijn toegenomen. De oog-, mond- en slikspieren blijven tot zeer laat in de ziekte gespaard. Wel is de hartspier vaak bij het ziekteproces betrokken, hetgeen leidt tot een gedilateerde ­cardiomyopathie. Bij ruim een derde van de kinderen is er sprake van mentale retardatie. Rond het 12e levensjaar is de spierzwakte zo ernstig dat de jongens zich alleen nog in een rolstoel kunnen verplaatsen. De mediane leeftijd van overlijden – meestal door ademhalings- of hartproblemen – is 27 jaar. De diverse mogelijkheden van niet-invasieve en invasieve beademing hebben bijgedragen aan een levensverlenging van jaren.

Klinische verschijnselen van de spierdystrofie van Duchenne De jongens gaan pas rond de leeftijd van 18 maanden of soms nog later lopen. Ze lopen met een

Klinische verschijnselen bij de spierdystrofie van Becker Anders dan bij de spierdystrofie van Duchenne zijn de verschijnselen bij de spierdystrofie van Becker en ook de leeftijd waarop deze tot uiting komen zeer uiteenlopend.

366  ne u r o l o g ie Meestal ontstaat er proximale spierzwakte en -atrofie. De ziekte kan zich ook manifesteren door spierkrampen die vooral onder invloed van inspanning optreden en gepaard gaan met een verhoogd serumcreatinekinase. Een andere manifestatie is een gedilateerde cardiomyopathie zonder evidente spierzwakte. Evenals bij de ziekte van Duchenne zijn de kuiten vaak hypertrofisch. Mentale retardatie komt vaak voor, zij het minder frequent dan bij de ziekte van Duchenne. Aanvullend onderzoek De activiteit van het creatinekinase (CK) in het bloed is bij de spierdystrofie van Duchenne meer dan tien- tot wel honderdmaal verhoogd. Als je bij een jongetje met een vertraagde motorische ontwikkeling of duidelijke spierzwakte zulke hoge CKwaarden vindt, moet de verdenking sterk uitgaan naar Duchenne-dystrofie of een andere limb-girdlespierdystrofie (zie hierna). Bij de ziekte van Becker is de CK-verhoging minder uitgesproken (vijf- tot tienmaal). In een spierbiopt worden dystrofische

afwijkingen gevonden en is bij immunohistochemisch onderzoek het dystrofine sterk verminderd of afwezig (figuur 30.4). Met DNA-onderzoek van leukocyten kunnen mutaties aangetoond worden in het dystrofine-gen. Een spierbiopsie is ingrijpender en kan niet altijd een definitieve diagnose geven, maar is wel snel, met een uitslag in dagen tot weken. Voor het DNA-onderzoek is alleen een buisje bloed nodig, maar het onderzoek kan soms vele maanden duren. Behandeling De multidisciplinaire symptomatische behandeling wordt gecoördineerd door de revalidatiearts of (kinder)neuroloog en omvat oefentherapie om verkorting van spieren tegen te gaan, operatieve correctie van een ernstige scoliose om de zitbalans in de rolstoel te verbeteren, beademing (’s nachts toedienen van zuurstof via een kapje bij benauwdheid en uiteindelijk continue beademing via een tracheostoma) en medicamenteuze behandeling van de symptomen

C A

B

Figuur 30.4  Dystrofinekleuring. A Normaal spierweefsel. B Spierweefsel van een patiënt met de ziekte van Becker (reductie van dystrofine). C Spierweefsel van een patiënt met de ziekte van Duchenne (dystrofine afwezig). Met dank aan dr. E. Aronica.

30   N eu romu sculaire zie kten I  

van een gedilateerde cardiomyopathie. Bij de ziekte van Duchenne kan behandeling met prednison de ambulante fase met een à twee jaar verlengen. Patiënten met de spierdystrofie van Becker met een ernstige cardiomyopathie maar zonder ernstige spierzwakte komen in aanmerking voor harttransplantatie.

Spierdystrofieën van Duchenne en Becker algemeen • spierdystrofie: necrose van spiervezels met vervetting en fibrose van spierweefsel • deze twee vormen ontstaan door mutatie in dystofine-gen op X-chromosoom symptomen • Duchenne: vooral proximale spierzwakte, trage en onvolledige motorische ontwikkeling, later achteruitgang; cardiomyopathie; bij een derde mentale retardatie • Becker: veel variabeler; soms cardiomyopathie zonder spierzwakte; minder vaak mentale retardatie aanvullend onderzoek • spierbiopsie met dystrofinekleuring of DNAonderzoek behandeling en beloop • prednison bij Duchenne verlengt ambulante fase • bij Becker soms harttransplantatie • mediane levensduur bij Duchenne 27 jaar, bij Becker zeer variabel

30.3.2  Limb-girdle-spierdystrofieën De spierdystrofie van Duchenne wordt gekenmerkt door zwakte van de spieren rond de schouder- en bekkengordel. Er zijn echter ook veel andere, zeldzamere spierdystrofieën met een dergelijke ‘limbgirdle’-zwakte. Gezamenlijk vormen deze de groep ­limb-girdle-spierdystrofieën (meestal wordt de Engelse afkorting LGMD gebruikt). Er zijn meer dan vijfentwintig autosomaal recessieve en autosomaal dominante typen LGMD bekend, met mutaties in genen voor verschillende spiereiwitten of ionkanalen in de spiermembraan. Sommige gaan gepaard met cardiomyopathie of met cardiale geleidingstoornissen, of met hersenafwijkingen zoals mentale retardatie of gedragsstoornissen. De diagnose kan meestal gesteld worden met speciale kleuringen van het spierbiopt of met DNA-onderzoek.

367

30.3.3  Facioscapulohumerale spierdystrofie De spierzwakte bij FSHD betreft het gelaat, de schouders en de bovenarmen, vaak asymmetrisch (figuur 30.5). De ziekte begint in de regel tussen het 7e en 15e jaar. Er is een zeer grote variabiliteit in expressie. In 5% debuteert de ziekte al voor het 5e levensjaar en ontstaat er gedurende het leven ernstige spierzwakte, terwijl anderzijds sommige patiënten van middelbare leeftijd slechts geringe zwakte van de gelaatsspieren vertonen. De spierzwakte is langzaam progressief en breidt zich geleidelijk uit naar de benen en de onderarmen. Ongeveer 20% van de patiënten wordt uiteindelijk afhankelijk van een rolstoel. Bij ongeveer de helft van de patiënten komen een vasculaire retinopathie en doofheid voor. Als de ziekte al in de familie voorkomt, is de diagnose bij een nieuw aangedaan familielid gemakkelijk. Bij ten minste 40% komt de ziekte echter niet in de familie voor. Dan is men voor de diagnose afhankelijk van het karakteristieke klinische beeld, aangevuld met DNA-onderzoek. De genmutaties verantwoordelijk voor FSHD 1 en FSHD 2 zijn recent ontdekt. Behandeling is symptomatisch. Hierbij kan de revalidatiearts een belangrijke rol spelen.

Andere spierdystrofieën limb-girdle-spierdystrofieën • grote groep van elk zeldzame genetisch bepaalde spierziekten met zwakte van schouder- en bekkengordelspieren facioscapulohumerale spierdystrofie • genetisch bepaalde spierzwakte (maar vaak niet familiair) • spierzwakte bij gelaat, schouders en bovenarmen, later meer gegeneraliseerd

30.3.4 Congenitale spierziekten Dit is een groep van verschillende, meestal genetisch bepaalde spierziekten, waarvan de verschijnselen al bij de geboorte (en soms al ervoor) manifest zijn. De verschillende typen worden voornamelijk onderscheiden op grond van hun morfologische afwijkingen in het spierbiopt. De meest voorkomende zijn central-core-myopathie, nemalinemyopathie en congenitale spierdystrofie. Congenitale spierziekten manifesteren zich vlak na de geboorte door hypotonie en spierzwakte, een

368  ne u r o l o g ie congenitale spierziekten.) De spieren zijn onderontwikkeld (hypotrofisch) en er is een proximale of diffuse spierzwakte. De spierzwakte uit zich soms voor de geboorte al door verminderde kindsbewegingen of een hydramnion. De motorische ontwikkeling is vaak vertraagd. De meeste kinderen gaan pas lopen na de leeftijd van 18 maanden, kunnen niet hardlopen en hebben op school moeite met gymnastiek. Bij sommige congenitale myopathieën zijn de oog-, kauw-, gelaats- en slikspieren bij het ziekteproces betrokken. Soms zijn de verschijnselen zo gering dat de ziekte aanvankelijk ongemerkt verloopt en zich pas later in het leven openbaart. Het beloop varieert van nauwelijks tot sterk progressief, met dreigende ademhalingsinsufficiëntie door betrokkenheid van het diafragma. Bij congenitale spierdystrofieën komen contracturen voor, mentale retardatie en soms ook oogafwijkingen. De combinatie van het klinisch beeld met de bevindingen in een spierbiopt leidt in de regel tot een diagnose. Steeds vaker kan deze bevestigd worden met DNA-analyse.

30.3.5  Myotone dystrofie

A

B Figuur 30.5  Facioscapulohumerale dystrofie. A De spierzwakte in het gelaat kan discreet zijn; bij fluiten doet de linkerbovenlip niet mee. B Bij het heffen van de armen ontstaat een vleugelstand van de schouderbladen ten gevolge van spierzwakte.

‘floppy infant’ (zie paragraaf 13.3 en figuur 13.4). (NB Aan het ‘floppy infant’ liggen meestal hersenziekten ten grondslag, want die komen veel vaker voor dan

Myotonie is een vertraagde relaxatie van de spieren. De handen bijvoorbeeld kunnen na krachtig knijpen slechts traag geopend worden en de ogen kunnen maar moeizaam geopend worden na krachtig dichtknijpen. Na herhaald aanspannen gaat het ontspannen van de spier steeds beter. Bij sommige aandoeningen met myotonie is het net andersom, en wordt na herhaald aanspannen het ontspannen juist steeds moeilijker. De patiënt ervaart de myotonie als spierstijfheid die de bewegingen beperkt. De meest voorkomende spierziekte met dystonie is myotone dystrofie type 1 (er bestaat ook een veel zeldzamer type 2). Deze autosomaal dominant erfelijke ziekte is een multisysteemziekte, waarbij naast de spierdystrofie ook diverse andere organen afwijkingen kunnen vertonen, met mentale retardatie, cataract, testisatrofie, geleidingsstoornissen van het hart en maag-darmstoornissen als belangrijkste verschijnselen. Het ziektegen is gelokaliseerd op de lange arm van chromosoom 19. Er is een verlenging van een trinucleotide-repeat (CTG) in het gen, waarbij meer dan 45 repeats tot symptomen leiden. Per generatie neemt het aantal repeats toe, en dit uit zich in een vroegtijdiger optreden en een toenemende ernst van de ziekte. Dit genetisch fenomeen wordt anticipatie genoemd. Vrouwen met meer dan driehonderd CTG-repeats hebben

30  Neu romu sculair e ziekten I  

een sterk verhoogde kans op het krijgen van een kind met congenitale myotone dystrofie. Dit mechanisme verklaart de verschillende verschijningsvormen van de ziekte. De congenitale vorm wordt gekenmerkt door ernstige hypotonie en spierzwakte, vooral van de mond- en slikspieren en het diafragma. Als de patiënten deze periode overleven, herstellen de paresen gedeeltelijk. Mentale retardatie is een belangrijk symptoom. Begint de ziekte op kinderleeftijd, dan wordt het klinische beeld vooral bepaald door mentale retardatie. Bij de juveniele of volwassen (‘klassieke’) vorm wordt de ziekte manifest op de leeftijd van 12 tot 50 jaar, met zwakte en atrofie van de gelaats-, farynx- en halsspieren, en van de distale spieren van de ledematen (vingerstrekkers en voetheffers), gepaard gaand met myotonie (figuur 30.6). De spierzwakte is geleidelijk progressief en kan uiteindelijk tot rolstoelafhankelijkheid leiden. De levensverwachting is gemiddeld met tien à twintig jaar verkort door acute hartdood (als gevolg van geleidingsstoornissen) of respiratoire insufficiëntie. Ten slotte kan de ziekte ook pas na het 50e jaar beginnen, vaak uitsluitend met cataract, myotonie en lichte spierzwakte. Het klassieke klinische beeld maakt verdere diagnostiek overbodig, zeker als de ziekte al in de familie voorkomt. Bij twijfel kan elektromyografisch en oogheelkundig onderzoek worden verricht om respectievelijk myotonie en cataract aan te tonen. Zekerheid wordt verkregen door DNAonderzoek, wat van belang is bij erfelijkheidsadviezen. Bij duidelijke spierzwakte is verwijzing naar een revalidatiearts aangewezen, die de multidisciplinaire behandeling (cardiologisch, gastro-intestinaal) bij deze multisysteemziekte coördineert. Bij ­voethefferszwakte kan een enkel-voetorthese worden aangemeten. Patiënten met myotone dystrofie kunnen overgevoelig zijn voor opioïden en barbituraten en in de pre- of postoperatieve situaties kunnen daardoor hartritmestoornissen en ademhalingsdepressie optreden. In verband met het hoge risico op aritmieën en plotselinge hartdood moeten patiënten regelmatig cardiologisch gecontroleerd worden om vroegtijdig een geleidingsstoornis op het spoor te komen. Bij syncopes kan een defibrillator worden geïmplanteerd. Bij kinderwens is verwijzing naar de klinisch geneticus van belang. Prenatale of pre-implantatie genetische diagnostiek is mogelijk.

369

30.3.6  Andere spierziekten met myotonie De meest voorkomende andere aandoening met myotonie is myotonia congenita, met een autosomaal dominant erfelijke (ziekte van Thomsen) en een autosomaal recessief erfelijke vorm (ziekte van Becker; een andere ziekte dan de spierdystrofie met dezelfde naam). Dit zijn beide aandoeningen van ionkanalen in de spiermembraan, met gegeneraliseerde myotonie en weinig of geen spierzwakte. De diagnostiek berust op DNAanalyse. Sommige patiënten hebben baat bij het mexiletine, een geneesmiddel dat gebruikt wordt bij hartritmestoornissen.

Spierziekten met myotonie symptoom myotonie • vertraagde relaxatie van spieren myotone dystrofie • berust op CTG-repeat in chromosoom 19 die in opeenvolgende generaties in lengte toeneemt • anticipatie: symptomen in opeenvolgende generaties ontstaan eerder en zijn ernstiger • bij volwassenen zwakte en atrofie van gelaats-, farynx- en halsspieren, en distale spieren ledematen gepaard gaand met myotonie • andere verschijnselen: mentale retardatie, cataract, testisatrofie, cardiale geleidingsstoornissen andere spierziekten met myotonie • ziekte van Thomsen en ziekte van Becker: erfelijke aandoeningen van ionkanalen zonder ernstige spierzwakte

30.3.7  Inflammatoire myopathieën: polymyositis en dermatomyositis Inflammatoire myopathieën zijn verworven spierziekten die klinisch gekenmerkt worden door spierzwakte en histologisch door ontstekingsverschijnselen in de spier. Er zijn drie vormen: polymyositis, dermatomyositis en inclusion-body-myositis. Oorzaken en pathogenese zijn niet goed bekend. Ze komen vaker voor dan door het toeval verklaard kan worden bij patiënten met een bindweefselaandoening, zoals systemische lupus erythematodes, sclerodermie, reumatoïde artritis, ziekte van Sjögren en

370  ne u r o l o g ie

A

B

C

D

Figuur 30.6  Patiënt met myotone dystrofie met de typische kenmerken van deze spierziekte. A Beiderzijds hangende oogleden (ptosis), een mimiekarm gelaat, atrofie van de m. temporalis. B Opvallende atrofie van de onderbenen en van het onderste gedeelte van de m. quadriceps femoris. C en D Onvermogen tot snel strekken van vingers na maken van een vuist. 30.6A Met toestemming overgenomen uit De Visser e.a. 1999.

‘mixed connective tissue disease’. Dermatomyositis bij volwassenen komt ook voor als paraneoplastische aandoening (zie paragraaf 22.7.6). Ze zijn met een gezamenlijke incidentie van 0,5 tot 1 per 100.000 betrekkelijk zeldzaam, maar belangrijk om te herkennen gezien de behandelingsmogelijkheden voor polymyositis en dermatomyositis. Dermatomyositis en polymyositis lijken erg op elkaar, maar verschillen door de aanwezigheid van ­huidafwijkingen bij de eerstgenoemde.

Dermatomyositis komt zowel bij kinderen als bij volwassenen voor, vaker bij vrouwen dan bij mannen. Bij beide ziekten ontstaat in de loop van dagen tot weken spierzwakte, met symmetrische zwakte van bekken- en schoudergordel en bovenarmen en -benen. Ook de nekbuigers en de farynxmusculatuur zijn vaak aangedaan. Slikstoornissen kunnen tot een aspiratiepneumonie leiden. Ook andere lichaamsdelen, zoals de gewrichten, en de longen kunnen zijn aangedaan. De huidafwijkingen van

30  N eu romu sculaire zie kten I  

dermatomyositis zijn kenmerkend. De oogleden zijn vaak livide verkleurd en oedemateus en er is een erytheem in het gelaat, de hals, de nek, aan de strekzijde van de bovenarmen en -benen en ter plaatse van de metacarpo- en interfalangeale gewrichten (figuur 30.7). Tevens zijn er vaak splinterbloedinkjes rond de nagels. Omdat het om verworven aandoeningen gaat is er in tegenstelling tot de erfelijke spierdystrofieën een duidelijke omslag en begin van de aandoening aan te wijzen. Het subacute begin van de spierzwakte (en eventuele huidafwijkingen) maken de diagnose waarschijnlijk. De serumcreatinekinaseactiviteit is meestal verhoogd, de bezinking maar in een kwart van de gevallen. De diagnose moet altijd bevestigd worden met een spierbiopt waarin mononucleaire celinfiltraten gezien worden, gepaard gaand met de- en regeneratie van spiervezels (figuur 30.8). Prednison in hoge dosering (1-2 mg/kg lichaamsgewicht) en gedurende langere tijd is het middel van ­eerste keus bij de behandeling. In de regel duurt de totale behandeling, inclusief de afbouwfase van de ­prednison, een à twee jaar. Bij onvoldoende effect na circa drie maanden kunnen andere immuunsuppressiva zoals

371

azathioprine of methotrexaat worden gegeven. Bij kinderen en volwassenen met dermatomyositis zijn succesvolle resultaten beschreven na behandeling met hoge doses intraveneus toegediende immuunglobulinen (1 g/kg lichaamsgewicht/dag gedurende twee dagen), maar dit is vanwege de hoge kosten geen eerste keus. Vooral bij dermatomyositis kunnen contracturen ­ontstaan, waarvoor oefentherapie belangrijk is (figuur 30.9). Bij volwassenen met dermatomyositis moet onderzoek gedaan worden naar een eventuele maligniteit (diverse tumoren mogelijk). De mortaliteit is ongeveer 10% door een bijkomende maligniteit of verslikpneumonie. Bij de meeste patiënten lukt het niet om de prednisonmedicatie geheel af te bouwen en zal levenslang een onderhoudsdosis moeten worden gebruikt. Figuur 30.8  Bij dermatomyositis zijn de ontstekingscellen vooral gelegen rond de bloedvaten tussen de spierfascikels (A), terwijl de ontstekingscellen bij inclusion-body-myositis tussen de spiervezels liggen en niet-necrotische spiervezels (V) binnendringen en er ook sprake is van gerande vacuolen (‘rimmed vacuoles’, RV) (B).

Figuur 30.7  Typisch erytheem in het gelaat bij dermatomyositis.

A

V RV

B

372  ne u r o l o g ie

Figuur 30.9  Patiënt met inclusion-body-myositis probeert de ving