Malpraxisul PDF [PDF]

Zitiervorschau

MOTTO: " Și oricui i s-a dat mult, mult i se va cere, și cui i s-a încredințat mult, mai mult i se va cere." Tema ”Malpraxis și responsabilitate în profesia medicală ” este structurată pe patru capitole (Natura juridică și conținutul raportului personal medical-pacient, Temeiul juridic al răspunderii civile medicale, Particularitățile răspunderii civile medicale și Concluzii) și își propune să clarifice natura contractuală sau legală a raportului juridic personal medical-pacient precum și condițiile angajării răspunderii personalului medical și a unităților sanitare în cazul malpraxisului medical. DEFINIȚIE Conceptul de malpraxis este definit (potrivit art 642 alin 1 lit b) ca fiind eroarea profesională săvârsită în exercitarea actului medical sau medico-farmaceutic, generatoare de prejudicii asupra pacientului, implicând răspunderea civilă a personalului medical si a furnizorului de produse și servicii medicale. Malpraxisul este eroarea generatoare de prejudicii. Malpraxisul este de fapt sinonim cu eroarea medicală, cu culpa medicală. Ambii termeni (malpraxis și culpă medicală) cuprind nu doar poziția subiectivă a făptuitorului ci înglobează și fapta ilicită a acestuia. Când spunem că malpraxisul este eroarea generatoare de prejudicii spunem de fapt că malpraxisul este fapta ilicită săvârsită cu vinovăție, generatoare de prejudicii. Eroarea medicală este o greșeală specifică, relativă numai la actele medicale și care nu poate fi comisă decât de medic sau de personalul medical. Personalul medical trebuie să acorde îngrijiri conștiincioase și atente și cu rezerva unor circumstanțe excepționale, conforme cu datele actuale ale științei. Pentru a stabili dacă îngrijirile date erau sau nu adaptate patologiei pacientului, judecătorul trebuie să le estimeze prin prisma datelor științifice în starea lor cînd actul a fost realizat și nu în ziua în care se pronunță hotărârea. Obligația care apasă personalul medical este de a da pacientului său îngrijiri conforme cu datele dobândite de știință la data îngrijirilor sale. Page | 1

De altfel, în orice caz de malpraxis medical se regăsesc 3 elemente:  neglijenţa – orice deviere de la aplicarea standard a unei proceduri în circumstanţe similare sau prin depăşirea competenţei (de exemplu: uzitarea unei medicaţii fără garanţii, fără aprobări, aplicarea de studii experimentale în absenţa consimţământului bolnavului, a instituţiei medicale, a comisiilor etice;  generarea unei suferinţe, a unui prejudiciu (anvergura, implicaţiile penale şi civile trebuie evaluate);  demonstrarea conexiunii directe între neglijenţă şi prejudiciu.

GENERALITĂȚI În epoca globalizării, a creşterii serviciilor medicale pe seama diversificării activităţilor din viaţa curentă, dar şi a îmbătrânirii populaţiei, personalul medical se poate confrunta permanent cu cazuri de malpraxis medical. „Errare humanum est sed perseverare diabolicum“ (Seneca) – vechiul dicton nu numai că nu şi-a pierdut din valoare, dar existenţa cazurilor de malpraxis în continuă creştere, cât şi experienţele emoţionale traumatizante pe care le poate genera sunt semnificative. Despre responsabilitatea medicală se aminteşte încă din anul 2030 î.Hr. în Codul lui Hammurabi: în cazul în care doctorul foloseşte „lancet“ – mic cuţit chirurgical ascuţit cu două margini din bronz – şi provoacă moartea bolnavului sau deschide un abces al ochiului urmat de pierderea acestuia, doctorului i se vor tăia mâinile. Ulterior, consideraţii referitoare la conduita medicală au apărut în secolul al XII-lea, în timpul domniei lui Richard „Inimă de leu“, dar şi în 1532, în timpul domniei lui Carol al V-lea, când se stabileşte rolul expertului în elucidarea morţii violente, el stabilind standardul de îngrijire. După aceea, atât în Anglia, cât şi în Statele Unite în secolul al XIX-lea se citează cazuri frecvente de malpraxis medical. În literatură se cunosc perioade de „criză“ în SUA între 1835-1865, în deceniul 7 şi 8 al secolului trecut, în anii 2000, cu o incidenţă de 15 cazuri la 100 de medici, malpraxisul medical constituind a 3-a cauză de deces în SUA. Un grup de studiu de la Harward aprecia anvergura problemei: 95% din medici au avut experienţe emoţionale traumatizante legate de malpraxis: astfel, până la 65 de ani peste 75% din medici în specialităţi apreciate cu risc scăzut – de exemplu medicina de familie şi 99% din specialităţile de risc înalt au avut cazuri de malpraxis. Cazurile de malpraxis medical sunt posibile în orice moment al activităţii medicale, nimeni nu este imun! Frecvenţa acestor cazuri în activitatea personalului medical depinde de numărul, selecţia bolnavilor, stabilirea indicaţiilor de tratament, tipul investigaţiilor – mai mult sau mai puţin invazive, anvergura gesturilor terapeutice de orice fel, inclusiv chirurgicale, dorinţa de a implementa tehnici noi cu aparatură şi experienţă incompletă, creşterea despă gubirilor oferite de companiile de asigurări etc.

Page | 2

Malpraxisul medical poate avea diverse aspecte: medicaţie şi doză inadecvată, diagnostic inadecvat, gesturi chirurgicale efectuate de partea opusă, persistenţa durerii după operaţie, tehnici chirurgicale inadecvate efectuate cu instrumentar incomplet, infecţii nosocomiale severe ce pot evolua până la exitus etc., putând fi întâlnit mai des în medicina de urgenţă, chirurgie generală, neurochirurgie, obstetrică-ginecologie, ortopedie, chirurgie toracică. În acest context, a defini un personal medical bun înseamnă multă experienţă, competenţă profesională ce justifică renumele fiecăruia, dar şi un număr redus de astfel de cazuri. Este interesantă remarca că înregistrarea unor succese terapeutice nu este sinonimă cu îngrijirea optimă şi că perpetuarea obiceiului ca „doctorii să se descurce“ în condiţii minime poate genera malpraxis; de asemenea, respectarea ghidurilor terapeutice nu înseamnă întotdeauna şi evoluţii favorabile, dar şi reciproca este valabilă: eşecurile nu sunt sinonime întotdeauna cu malpraxisul medical. Consecinţele unor astfel de cazuri, uneori cu bună ştiinţă ignorate, pot deveni chiar periculoase. Astfel, pentru majoritatea personalului medical un astfel de caz înseamnă pierderea reputaţiei, a pacienților, a controlului în activitatea curentă, agravarea unor stări morbide ale personalului medical implicaţ, pierderea resurselor financiare, uneori chiar şi a libertăţii. În curajarea descoperirii unor astfel de cazuri, mediatizarea lor, au efecte atât imediate în societate, de a abate atenţia de la alte situaţii „delicate“, cât şi cu „bătaie lungă“: forţarea unei pensionări premature, creşterea asigurărilor percepute medicilor (vezi în SUA, aşa-numitele „state criză“ şi justificarea legitimă a unor medici de a migra în state cu condiţii de malpraxis mai laxe); existenţa deja de precedente în justiţie, care forţează zilnic depăşirea unor despăgubiri anterior apreciate drept record; dar mai ales – şi, de altfel, cel mai grav – uzitarea numai a unor practici medicale apreciate cu risc redus – „aşa-numita medicină defensivă“ în detrimental bolnavului cu o patologie complexă, cu risc chirurgical crescut, care este obligat să-şi caute rezolvarea problemelor medicale în alte locuri, unde va ajunge cu întârziere, fiind supus la cheltuieli şi umilinţe nemeritate legate de respectatea unei alte liste de aşteptare, deşi poate factorii locali au investit banii corespunzător în facilităţi medicale de calitate. Malpraxisul este definit în România, conform Legii 95/2006 (reforma în domeniul sănătăţii), drept „eroarea profesională săvârşită în exercitarea actului medical sau medico-farmaceutic generatoare de prejudicii asupra bolnavului, implicând răspunderea civilă a personalului medical şi a furnizorului de produse şi servicii medicale, sanitare şi farmaceutice“. Efectele apariţiei unui caz de malpraxis generează în viaţa personalului medical, indiferent de specialitate, „sindromul de stres indus de malpraxis medical“, exacerbat uneori de reacţia colegilor, a familiei, a mijloacelor media etc. Acest sindrom se exprimă prin: anxietate, iritabilitate, oboseală, insomnie, dificultăţi de concentrare, teama excesivă, hipertonie musculară, ce generează în timp depresie, insatisfacţie profesională, dorinţa de a practica o medicină defensivă cu implicaţii economice importante (investigaţii, teste, spitalizări care nu sunt necesare), posibilitatea de a genera noi cazuri de malpraxis, retragerea din activitate, chiar, în extremis, suicid.

Page | 3

Soluţiile uzitate de personalul medical în prevenirea, dar şi reducerea efectelor „sindromului de stres indus de malpraxis medical“ sunt: • identificarea, managementul corect al posibilelor riscuri în practica medicală curentă; • prevenirea neglijenţei: limitarea numărului de bolnavi trataţi printr-o selecţie adecvată, în formarea corectă a bolnavului şi a aparţinătorilor, propunerea unui gest chirurgical care să poată fi făcut cu facilităţile de dotare ale unităţii sanitare, dar şi faţă de care există expertiză suficientă câştigată prin studiu, activitate practică, educaţie medicală continuă; • comunicare permanentă cu bolnavul în timpul tratamentului, astfel ca acesta să resimtă sprijinul medicului, vizite mai dese, expunerea posibilei evoluţii, a complicaţiilor şi a tratamentului acestora, urmărind o informare medicală cât mai completă; • apariţia unei complicaţii va fi corect expusă, justificată bolnavului, astfel încât bolnavul, aparţinătorii, eventual avocaţii să discearnă că a fost o complicaţie inevitabilă şi nu o neglijenţă; • prezentarea corectă a faptelor – ascunderea lor va fi într-un final descoperită; • implicare în recuperarea bolnavului astfel încât acesta să devină principalul apărător al personalului medical; • solicită ajutorul colegilor mai experimentaţi, al asociaţiilor şi al societăţilor medicale, al expertului parte; • încearcă rezolvarea cazului pe cale amiabilă, când este posibil, evitând expunerea lui în instanţă, respectând dictonul românesc: „mai bine o înţelegere strâmbă decât o judecată dreaptă“; • caută înţelegere, suport psihic din partea familiei, a colegilor. În concluzie, sindromul de stres indus de malpraxis medical poate fi prevenit şi depăşit. Soluţiile sunt educaţia medicală continuă, valabilă la orice vârstă, dar şi o bună comunicare a personalului medical cu bolnavii şi aparţinătorii. Reglementarea malpraxis-ului medical intr-un cadru coerent este o necesitate in domeniul sanitar. Reglementarea unei relaţii sociale printr-o normă de drept, transformă relaţia socială respectivă intr-o relaţie de drept – raport juridic - cu toate consecinţele ce decurg din aceasta. În spiritul acestui principiu general, dreptul medical poate fi definit ca o ramură a dreptului ce cuprinde norme juridice de drept intern, comunitar şi internaţional, prin care sunt reglementate relaţiile socioprofesionale patrimoniale şi nepatrimoniale ce se stabilesc intre subiectele de drept medical. Probarea și cuantificarea deficienței în acordarea asistenței medicale este o temă atât medicală cât și juridică ce necesită o abordare multidisciplinară. Dincolo de problematica juridică a unei decizii corecte ce favorizează doar una dintre părțile în litigiu, se află eficiența actului medical precum și calitatea serviciilor medicale în ansamblul lor. Profesiunea medicală face parte dintr-un grup de profesiuni în care se cere de la cei ce o practică un nivel de conștiință ridicat peste nivelul general; a constata și a pune în practică această stare de fapt nu trebuie să conducă spre un act de revoltă sau, din contră, de orgoliu, ci trebuie privit ca o împlinire și o măsură a valorii. Pacientul este dator cu deferența onorabilității pe care profesionalismul personalului medical o impune.

Page | 4

“Dreptul medical, disciplină de graniţă între medicină şi drept, susţine realizarea dreptului la sănătate al omului, bazat pe faptul că persoana umană este intangibilă, iar respectul vieţii merge până la respectful morţii. Dreptul medical devine un loc de întâlnire a normelor juridice, morale sau tehnice ideale, cu realităţile medicale, concrete.” Raportul juridic medical, ca orice raport juridic, comportă cunoscutele elemente structurale: subiectele, conţinutul şi obiectul. Elementele structurale ale raportului juridic medical prezintă particularităţi în funcţie de norma de drept incidentă: penală, administrativă, civilă. Raportul juridic civil de drept medical, denumit în continuare raport juridic medical, reprezintă totalitatea relaţiilor socio-umane stabilite între subiectele de drept medical ce cad sub incidenţa legii civile. Raportul juridic medical este un raport juridic social, se stabilește între persoane care au o calitate specială şi cărora legea le impune o anumită conduită. El este un raport juridic volitiv, acesta se naşte în principiu ca urmare a voinţei legiuitorului – concretizată în norma juridică, cât şi ca urmare a voinţei părţilor – concretizată în manifestarea consimţământului. Părţile raportului juridic medical se află pe poziţii de egalitate juridică, respectiv nu sunt în relaţii de subordonare una faţă de cealalată. Unul dintre subiectele raportului juridic medical este persoana fizică, sănătoasă sau bolnavă, care utilizează servicii de sănătate – pacientul, astfel cum este definit în art.1 al.1 din L. 46/2003 şi în documentul “Principii ale drepturilor Pacienților în Europa, un cadru comun” adoptat la Consultarea Europeană OMS asupra drepturilor pacienților care a avut loc la Amsterdam 28-30 martie 1994. Pe de altă parte, subiecţi ai raportului juridic medical sunt:  persoanele fizice care acordă servicii medicale (art.642 L. 95/2006), respectiv, medicul, medicul dentist, farmacistul, asistentul medical, moaşa, personalul medical angajat;  persoanele juridice implicate direct sau conex în acordarea asistenței şi serviciilor medicale (art. 644 – 648 din L.95/2006), respectiv unităţile sanitare publice sau private, în calitate de furnizori de servicii medicale, producătorii de echipamente și dispozitive medicale, substanţe medicamentoase şi materiale sanitare, furnizorii de utilităţi către unităţile sanitare publice sau private. Conținutul raportului juridic medical: Totalitatea drepturilor (subiective) şi obligaţiilor (corelative) pe care le dobândesc, respectiv de care sunt ţinute părţile raportului juridic de drept medical, în limitele normelor juridice de drept medical interne, comunitare şi internaţionale. Drepturile pacientului:  Dreptul la îngrijiri medicale de cea mai înaltă calitate;  Dreptul de a fi respectat ca persoană umană, fără nici o discriminare;  Dreptul la informaţia medicală;  Dreptul de a-şi exprima consimţământul privind intervenţia medicală;  Dreptul la confidenţialitatea informaţiilor şi la viaţa privată;  Dreptul de decizie în domeniul reproducerii;  Dreptul la tratament și îngrijiri medicale. Page | 5

Obligațiile pacientului:  Obligaţia de a informa corect personalul medical cu privire la boala sa;  Obligaţia de a informa personalul medical cu privire la orice schimbare intervenită în legătură cu boala de care este tratat;  Obligaţia de a respecta recomandările curative profilactice medicale;  Obligaţia de a respecta reglementările, ordinele interioare în conformitate cu care se desfăşoară asistenţa medicală în instituţia furnizorului de servicii medicale căreia i s-a adresat;  Obligaţia de a respecta demnitatea personalului medical;  Obligaţia de a plăti contribuţia către fondul de asigurări de sănătate sau contravaloarea serviciilor medicale;  Obligaţia de a dovedi că a achitat contribuţia către fondul de asigurări de sănătate sau contravaloarea serviciilor medicale.

Drepturile personalului medical o Dreptul de a exercita independent şi liber profesia. o Dreptul de decizie asupra hotărarilor cu caracter medical. o Dreptul de a refuza un pacient in limitele legii. o Dreptul la demnitate. o Dreptul de a i se plăti contravaloarea serviciilor medicale. Obligaţiile personalului medical • de a realiza o asistenţă medicală curativ-profilactica de calitate, fără discriminare, care să contribuie la menţinerea stării de sănătate şi la prelungirea speranţei de viaţă a pacienţilor; • de a informa pacientul asupra posibilităţilor terapeutice cât si asupra stării reale de sanatate/boala astfel încât acesta sa-şi poata exprima consimtamântul autonom informat; • de a fi la curent cu progresele medicale în domeniul său de activitate, în vederea realizării unei asistenţe medicale optime; • de a nu refuza urgenţele medico-chirurgicale care, netratate în timp util si competent, pot provoca consecinţe imposibil de remediat ulterior sau moartea pacientului; • de a păstra secretul profesional; • de a respecta demnitatea pacientului. Obiectul raportului juridic medical reprezintă conduita părţilor, respectiv acţiunea sau inacţiunea concretă la care este îndreptăţit subiectul activ – pacientul – şi la care este obligat subiectul pasiv – personalul medical, furnizorul de produse şi servicii medicale, sanitare şi farmaceutice. Răspunderea medicală are o latură profesională și una juridică, ultima fiind rezultatul încălcării normelor medicale ce au ca rezultat prejudicierea unei persoane. Există în lume două sisteme care permit unui pacient (sau aparținătorilor lui) să obțină compensații de ordin material atunci când se consideră nedreptățit în așteptările sale privind calitatea serviciilor medicale: sistemul "în baza erorii" ("fault-system") și sistemul "în lipsa erorii". Page | 6

Sistemul în baza probei erorii ("fault-system"). În sistemul nostru juridic, ca de altfel în majoritatea sistemelor juridice ale lumii, responsabilitatea medicală este bazată pe greșeală ("faultsystem"). Aceasta înseamnă că trebuie să se facă proba greșelii, fie în cazul (1) în care sistemul juridic consideră că s-a comis o infracțiune (faptă cu pericol social săvârșită cu vinovăție și pedepsită de către legea penală) acuzatorul fiind statul (proces penal), fie în cazul (2) în care pacientul se consideră prejudiciat prin servicii medicale necorespunzătoare, acuzatul fiind pacientul (proces civil). Sistemul este funcțional în țara noastră precum și în majoritatea statelor lumii (inclusiv SUA), cu precădere în majoritatea statelor europene. În acest sistem, pentru ca un pacient să poată să solicite despăgubiri, trebuie ca în cadrul sistemului juridic să se caute greșeala și să se facă proba ei. Răspunderea penală (infracțională) cât și cea civilă se angajează mai frecvent în cazul constituirii unei culpe în exercițiul profesiei care privește tehnica medicală, prin încălcarea regulilor științifice stabilite de profesiune (culpă profesională medicală). Deficiența în acordarea asistenței medicale se poate realiza cu intenție sau din culpă (fără intenție) prin comisiune sau omisiune. Este de reținut că omisiunea intenționată constituie întotdeauna o culpă. Omisiunea neintenționată poate fi în acțiune (personalul medical s-a situat voluntar într-o împrejurare care implică obligația de a acționa: ex. își declară autoritatea profesională) sau pură și simplă (personalul medical permite să se desfășoare un eveniment, la apariția căruia însă nu a contribuit cu nimic). Sistemul "în lipsa erorii" ("no-fault") a fost inițiat în Suedia în 1975 și apoi extins în restul țărilor scandinave. Din 2002 a fost importat în Franța. În afara Europei se mai regăsește doar în Noua Zeelandă. El se bazează pe faptul că nu este necesar a proba eroarea furnizorului de servicii medicale pentru ca cel prejudiciat să beneficieze de compensații materiale concrete. Sistemul bazat pe "lipsa erorii" are la bază un dublu cadru de obținere a compensațiilor de la furnizorii de servicii: a. cadrul guvernamental oferit de stat prin "Fondul de asigurare a pacienților" și "Consiliul de Responsabilitate Medicală" care este la rândul său un organism guvernamental (statal, pendinte de Ministerul Sănătății al țării respective) prezidat de un judecator cu practică judiciară și b. cadrul oferit de Legea despăgubirilor pacientului (Patient Torts Act). Acest sistem nu are ca scop probarea erorii unui furnizor anume de servicii medicale (ex. medic), ci trecerea directă la compensații fără a fi relevant cine, de ce și cum a greșit. Filozofia acestui sistem de evaluare a malpraxisului spune că: "Atunci când o anumită procedură putea fi evitată, compensația trebuie acordată. Eroarea sau greșeala devin irelevante (Carl Oldertz, vicepreședinte al Skandia)". Sistemul de drept civil recunoaște ca lege specială legea drepturilor și despăgubirilor pacientului (Patient Torts Act) coexistentă cu dreptul civil comun (General Torts Act). Legea civilă a pacientului (Patient Torts Act) acoperă: proceduri medicale, tehnica medicală, diagnostice, infecții, accidente, produse farmaceutice și acțiunile lor. Compensația se oferă numai dacă se face proba că o metodă sau procedură diferită putea fi aplicată și aceasta nu ar fi condus la prejudiciul constatat. Page | 7

De asemenea, se compensează leziunile iatrogene care survin prin infecție, accidente în cursul tratamentului, terapie, farmaceutice. Buna practică medicală (testul Bolam) în specialitate este etalonul de comparare. Nu acoperă cazurile în care leziunile iatrogene sunt de neevitat, survin din procedee de diagnostic absolut esențiale diagnosticului sau tratamentului specific al unei boli, urgențele medicale sau chirurgicale sau tratamente care au ca scop să evite sau să reducă infirmități. Dacă ceea ce s-a aplicat este singurul tratament în cauză nu se acordă compensație. Există un termen juridic de 3 ani pentru a iniția procedura legală. Există o sumă maximală de $ 730.000 care poate fi cerută și acordată în acest sistem care ține tot de "lipsa erorii". "Fondul de asigurare al pacienților" (Patient Insurance System) este operațional la nivel național în contextul fondului public de sănătate, fiind controlat de către stat (guvernamental). Un "Consiliu de Responsabilitate Medicală" (Medical Responsibility Board) evaluează plângerile pacienților și ia o decizie. În Suedia se apreciază că circa 60% dintre leziuni pot fi eligibile de compensații și circa 75% dintre acțiunile medicale. "Consiliul de Responsabilitate Medicală" (8 membri care nu sunt medici, președintele fiind judecător cu practică) acționează complet diferit și separat de Colegiul de Disciplină al Colegiului Medicilor sau Asociației Medicilor având jurisdicție de a emite decizii disciplinare până la ridicarea dreptului de practică medicală. Acest consiliu desemnează în cauză un medic din specialitatea respectivă pentru a face ancheta medicală care durează în mod obișnuit 18 luni (în proiectul românesc un grup de experți sau un expert, în funcție de complexitatea cazului). Se acoperă astfel prin acest sistem: erorile de diagnostic, metodele de tratament noi sau neaprobate de către consiliile medicale (colegiu), intervenții riscante în scopul salvării vieții sau infirmității, leziuni ce puteau fi evitate prin folosirea altor metode de tratament, infecții survenite în cazuri în care nu erau de așteptat.  Se exclud: leziunile minore care necesită 30 zile de absență de la serviciu sau minim 10 zile de spitalizare, leziuni ce nu puteau fi evitate sau accidentale, aspecte psihologice, infecțiile tractului digestiv sau respirator, prejudicii după tratamente care reprezintă standardul medical acceptat sau recomandat în acel caz. Pentru produsele farmaceutice există un program separat. Sistemul "în lipsa erorii" funcționează în afara sistemului juridic. Singurii juriști care sunt implicați în aceste cazuri sunt juriștii companiei de asigurări care administrează "Fondul de asigurare a pacienților" și care asistă pacienții la completarea formularelor necesare. Sistemul "în lipsa erorii" ("no-fault") este un sistem potrivit unui cadru sanitar guvernamental sau cvasi-guvernamental în care Ministerul Sănătății din acea țară controlează în majoritate politica sanitară. Art. 68 din Legea 95/2006 prevede constituirea la nivelul fiecărei autorităţi publice judeţene şi a municipiului a unei comisii de competenţă profesională pentru cazurile de malpraxis. În urma sesizării acestei comisii de către persoana presupus prejudiciată printr-un act de malpraxis, se desemnează un grup de experţi însărcinat cu efectuarea unui raport asupra cazului. Raportul se înaintează către comisie în termen de 30 de zile, iar comisia are obligaţia de a adopta o decizie asupra cazului în maxim 3 luni de la data sesizării. Decizia comisiei prin care se stabileşte dacă a fost sau nu vorba despre un caz de malpraxis se comunică persoanelor implicate în termen de 5 zile, contestaţiile la această decizie putând fi depuse în termen de 15 zile de la data comunicării. Page | 8

Capitolul I Natura juridică și conținutul raportului personal medical-pacient Structurat pe trei secțiuni, prezintă tipurile de servicii medicale reglementate potrivit dreptului român, analizează raportul juridic personal medical-pacient și pune în discuție natura juridică a relației personal medical-pacient. În acest capitol sunt tratate obligațiile ce revin personalului medical în cadrul raportului juridic personal medical-pacient, obligații corelative drepturilor pacienților. Principala obligație reținută în sarcina personalului medical este obligația de îngrijire – adică de a acorda îngrijiri atente, conștiincioase și conforme cu datele actuale ale științei. Orice persoană are dreptul de a primi îngrijirile cele mai potrivite și de a beneficia de terapii a căror eficacitate este recunoscută și care garantează cea mai bună securitate sanitară în comparație cu cunoștințele medicale confirmate în vederea diagnosticării bolii, a stabilirii tratamentului și a vindecării sau a îmbunătățirii stării de sănătate a pacientului. Susținem că de regulă personalul medical se obligă față de pacient la o obligație de mijloace, respectiv se obligă să ia deciziile și hotărârile cu caracter medical, având în vedere drepturile și interesele pacientului și principiile medicale general acceptate, pentru a preveni sau trata boala. Obligația de îngrijire presupune că personalul medical are obligația de a îngriji pacientul cu atenția și prudența conferite de pregătirea sa profesională și de nivelul obiectiv al cunoștințelor în domeniu la acea dată. Obligația de îngrijire cunoaște două limite: nivelul personal al cunoștințelor de specialitate și nivelul obiectiv al științei la acea dată. Cele două limitări fac ca rezultatul actului medical să nu poată fi garantat. Prin excepție de la obligația de mijloace, în sarcina personalului medical se poate naște o obligație de rezultat fie prin voința părților, fie prin natura prestației fie în temeiul legii. În cazul chirurgiei estetice obligația personalului medical este una de rezultat. Însăși rațiunea operației estetice – de a înlocui ceva normal, dar apreciat ca inestetic, cu altceva de o anumită dimensiune, de o anumită formă sau de a corecta într-un anumit fel corpul uman presupune că pacientul dorește să obțină un rezultat anume, concret și ușor cuantificabil. Voința pacientului este de a corecta o anumită porțiune a corpului, în limite avute în vedere de pacient la prezentarea la estetician. De asemenea când prestația furnizată de către practician este de natură să excludă orice risc, obligația personalului medical este de rezultat. Astfel se arată că atunci când prejudicial rezultă din îngrijirile curente, folosind tehnici fiabile și probate jurisprudența impune o obligație de rezultat. Acest aspect privește activitățile curente, distincte ale practicii actului medical, cum ar fi spre exemplu analizele de laborator sau efectuarea unor injecții pacientului. Când este vorba despre analize curente (numărarea globulelor roșii sau a globulelor albe, formula sanguină, dozajul ureei sau al colesterolului) personalul medical este ținut de o obligație de rezultat, căci el trebuie să garanteze “fiabilitatea rezultatului”.

Page | 9

Legea poate impune repararea de plin drept a daunelor cauzate prin activitatea medicală. Astfel vaccinările obligatorii au fost pentru legiuitor o primă ocazie de a institui obligația de îngrijire de rezultat. Alături de obligația de îngrijire este tratată și obligația de securitate care impune asigurarea integrității corporale și a sănătății pacientului în cursul actului medical. Această obligație se referă la folosirea corectă a tehnicii medicale, la supravegherea bolnavului în cursul efectuării actului medical, sau la contractarea unor infecții în cursul spitalizării sau a efectuării actului medical, urmare a condițiilor precare de igienă (infecții nozocomiale). Securitatea actului medical reprezintă o exigență legitimă a oricărei persoane care înțelege să apeleze la un medic. Securitatatea actului medical poate constitui o prezumție de calitate a actului medical și în multe situații circumstanțiază caracterul intuitu personae al actului medical. Obligația de securitate este o obligație profesională, fiind inerentă exercițiului anumitor profesii. Când exercițiul unei profesii reprezintă o activitate lucrativă pentru un om, dar aceea activitate este periculoasă, nocivă pentru alții, pentru a se permite exercițiul acesteia împotriva pericolelor pe care le prezintă, se impune din partea titularului său să repare prejudiciile create. Riscurile la care sunt expuse persoanele prin exercițiul respectivei profesii, riscuri la care nu ar fost expuse în mod normal, reprezintă cauza principală a nașterii acestei obligații de securitate în sarcina profesionistului. Obligația de securitate este accesorie unei obligații principale – obligația de a acorda îngriji medicale pacientului. Cât privește calificarea obligației de securitate, se susține că aceasta este ca regulă o obligație de mijloace, existând însă situații în care suntem în prezența unei obligații de securitate de rezultat. Există o asemenea obligație de securitate de rezultat în cazul infecțiilor nosocomiale – în sarcina unităților sanitare. Potrivit art 644 alin 1 lit a din Legea nr 95/2006 unitățile sanitare publice sau private, în calitate de furnizori de servicii medicale, răspund civil, potrivit dreptului comun, pentru prejudiciile produse în situația în care acestea sunt consecința infecțiilor nosocomiale, cu excepția cazului când se dovedește o cauză externă ce nu a putut fi controlată de către instituție. Rezultă că în afara cauzei străine exoneratoare existența infecției nosocomiale prezumă irefragabil culpa unităților sanitare. Există de asemenea obligații de securitate – în afara oricărei culpe, care angajează răspunderea obiectivă, bazată pe garantarea comportamentului dispozitivelor medicale cu defecte. Obligația de securitate de rezultat a unităților sanitare în cazul comportamentului dispozitivelor medicale pentru vicii ascunse este reglementată de art 646 din Legea nr 95/2006 – unitățile sanitare răspund pentru prejudiciile produse pacientilor în activitatea de prevenție, diagnostic și tratament, generate în mod direct sau indirect de viciile ascunse ale echipamentelor și dispozitivelor medicale, substanțelor medicamentoase și materiale sanitare, în perioada de garanție. Alături de aceste situații există o obligație de securitate de rezultat și în cazul contaminării prin sânge ( art 19 al 1 lit a și art 26 din Legea nr 282/2005 privind organizarea activității de transfuzie sanguină, donarea de sânge și componente sanguine de origine umană). Răspunderea centrelor de transfuzie este obiectivă, bazată pe garantarea calității sângelui transfuzat, în lipsa oricărei culpe. Page | 10

De asemenea lipsa de supraveghere a pacientului poate cauza acestuia vătămări. Există o obligație de supraveghere specială în cazul pacienților cu afecțiuni psihice – care pot să își cauzeze lor sau altor pacienți vătămări precum și în cazul supravegherii postoperatorii – până când pacientul este în stare să se administreze singur, în siguranță. Referitor la obligația de informare se reține că pacientul are dreptul de a fi informat cu privire la serviciile medicale disponibile, precum și la modul de a le utiliza. Pacientul corect informat poate să accepte sau să refuze serviciul medical. Obiectivul este de a permite pacientului să dispună de toate datele necesare pentru înțelegerea situației sale și să clarifice luarea deciziei sale, cu scopul de a fi în măsură să consimtă liber și edificat la actele medicale și tratamentele înfățisate. Informarea medicală trebuie să se poarte asupra naturii exacte a îngrijirilor sau investigațiilor propuse, asupra consecințelor acestor îngrijiri și asupra existenței de alternative terapeutice care permit pacientului să aleagă. Dreptul la informare al pacientului are două componente esențiale: dreptul de a fi informat cu privire la serviciile medicale disponibile (publicitatea serviciilor de sănătate) și dreptul de a fi informat, după ce a apelat la un furnizor de servicii medicale, cu privire la propria stare de sănătate. Obligația de informare nu trebuie înțeleasă în sensul că medicul are obligația de a obține consimțământul pacientului său cu privire la efectuarea actului medical, rezultatul informării nefiind obținerea consimțământului informat, ci transmiterea tuturor informațiilor necesare pacientului în vederea exprimării unui consimțământ informat. Fiind în prezența unei obligații de rezultat sarcina probei, a împrejurării că pacientul a fost corect și complet informat revine medicului. Referitor la obligațiile de confidențialitate, de respectare a vieții private și de nediscriminare între pacienți în temă se reține că obligația de confidențialitate a medicului presupune respectarea secretului profesional din partea medicului și a celuilalt personal medical. Suntem în prezența unei obligații negative, de a nu face. Datele medicale cu caracter personal sunt cele care fac obiectul obligației de confidențialitate ce revine personalului medical. Respectarea dreptului la confidențialitate derivă, în primul rând din necesitatea respectării autonomiei persoanei. Informațiile medicale țin de viața intimă a persoanei și nu trebuie făcute publice decât cu acordul celui în cauză. Dreptul la viață privată, precum și respectul demnității persoanei, presupun înainte de toate, interzicerea publicității vieții private sau a elementelor acesteia, fără acordul titularului, cu excepția cazurilor anume prevăzute de lege. Personalul medical prin natura profesiei sale are acces la o dublă intimitate a pacientului: aceea a corpului pacientului și aceea a relațiilor de familie sau sociale. Este tratată natura contractuală și respectiv legală a raportului juridic personal medicalpacient, denumind acord medical – actul juridic încheiat între personalul medical și pacient. „Medicul are obligația de a acorda asistență medicală sau îngrijiri de sănătate unei persoane doar dacă a acceptat-o în prealabil ca pacient”. Aceste dispoziții se regăsesc în art. 652 alin 1 din Legea nr. 95/2006 și constituie fundamentul acordului medical, a convenției care se naște între medic și pacient. Page | 11

Nu va exista un acord medical în situația prevăzută de art. 652 alin 3 din Legea nr.95/2006, atunci când medicul are obligația de a accepta pacientul - în situații de urgență, când lipsa asistenței medicale poate pune în pericol, în mod grav și ireversibil, sănătatea sau viața pacientului. În acest caz raportul personal medical-pacient nu are o natură convențională ci una legală, existând o obligație consacrată prin lege, prealabilă nașterii raportului juridic, în baza căreia personalul medical este obligat să acorde îngrijirile medicale. Articolul 654 alin 1 din Legea nr 95/2006 vine să reglementeze distinct o altă situație juridică, aceea a personalului medical angajat al unei instituții sanitare. Potrivit acestui text de lege „ personalul medical … angajat al unei instituții furnizoare de servicii medicale, are obligația acordării asistenței medicale pacientului care are dreptul de a primi îngrijiri medicale, în cadrul instituției, potrivit reglementărilor legale”. Textul de lege, obligă personalul medical angajat să acorde îngrijiri medicale pacientului, existând asadar o obligație legală de acordare a îngrijirilor medicale în cazul personalului medical angajat al unităților sanitare. De altfel în această situație, caracterul tipic, al raportului convențional personal medicalpacient nu mai există, pacientul nefiind în măsură să aleagă medicul care să îl trateze. Prezența pacientului în fața personalului medical și acordarea îngrijirilor medicale de către acesta nu este decât consecința convenției încheiate între pacient și instituție, sau consecința obligației legale a instituției sanitare de a acorda îngrijiri medicale. Acest ultim raport juridic personal medical angajat - pacient reprezintă în fapt executarea primului. Prin urmare în toate aceste cazuri nu vom fi pe tărâm convențional ci vom fi în prezența unei obligații legale de acordare a îngrijirilor medicale. Raportul personal medical-pacient nefiind unul convențional va determina în cazul producerii unui prejudiciu de către personalul medical pacientului angajarea răspunderii civile delictuale. Am definit acordul medical (contractul dintre personalul medical și pacient) ca fiind acordul de voință între pacient, pe de o parte și un furnizor de servicii medicale, pe de altă parte (personal medical sau unitate sanitară), realizat în scopul prevenirii îmbolnăvirii, a depistării precoce a bolii și a păstrării sănătății, precum și în scopul, diagnosticării bolii deja instalate, a stabilirii și aplicării tratamentului necesar vindecării bolii, prevenirii complicațiilor acesteia, recuperării și ameliorării stării de sănătate. Acordul medical este un act juridic consensual, oneros, de regulă cu executare succesivă. Acordul medical este un act juridic pentru că părțile se obligă reciproc una către alta. Astfel pacientul este creditorul obligației de îngrijire, a obligației de securitate, a obligației de informare cu privire la serviciile medicale existente și cu privire la propria sa stare de sănătate și este debitorul obligației de a plăti onorariul, de a informa medicul cu privire la manifestările bolii anterioare prezentării sale la medic și cu privire la trecutul său medical și al obligației de urma prescripțiile medicale. Acordul medical este consensual, simplul acord de voință al părților fiind necesar și suficient pentru încheierea sa valabilă. Dacă părțile înțeleg să cuprindă manifestarea lor de voință într-un înscris constatator, o vor face pentru încheierea valabilă a actului. Acordul medical este oneros, cel puțin în ceea ce îl privește pe medic. Regula este că medicul în schimbul îngrijirilor acordate pacientului primește un onorariu, fiind indemnizat direct de către pacient sau urmare a contractului încheiat cu casa de asigurări, din fondul unic de asigurări sociale de sănătate. Page | 12

În ceea ce îl privește pe pacient, acesta urmărește la încheierea acordului medical refacerea stării de sănătate și protejarea dreptului său fundamental la sănătate. Scopul urmărit de pacient este refacerea stării de sănătate, însănătoșirea organismului uman sau înfrumusețarea corpului uman – în cazul intervențiilor cu caracter estetic. Cauza actului juridic în ceea ce îl privește pe pacient este să îsi refacă starea de sănătate, „să se facă bine” – cum vulgar se obisnuiește a se spune. Caracterul personal al contractului de furnizare este de esența acestuia. Pacientul având dreptul să aleagă medicul de familie, medicul specialist din ambulatoriu, unitatea spitalicească ce îi va acorda serviciile medicale, va solicita un serviciu medical, în considerarea calităților și prestigiului profesional de care se bucură acel furnizor. Acordul medical se încheie și produce efecte în cursul vieții părților contractante, fiind un act juridic civil încheiat între vii. Există cu titlu de excepție situații în care manifestarea de voință a pacientului deși exprimată în cursul vieții acestuia, produce consecințe juridice după deces. Este cazul prelevării de organe, țesuturi sau celule de la persoanele decedate, care în timpul vieții și-a exprimat deja opțiunea în favoarea donării – fie printr-un act notarial în care pacientul îsi exprimă consimțământul pentru prelevare fie prin înscrierea pacientului donator în Registrul național al donatorilor de organe, țesuturi și celule (art 147 pct 5 din Legea nr 95/2006). Ambele cazuri constituie însă manifestări unilaterale de voință (exprimate numai de către donator) și nu acte juridice bilaterale. Acordul medical este un act juridic atât cu executare dintr-odată cât și cu executare succesivă. Executarea dintr-o dată sau succesivă a prestațiilor medicului ține de natura îngrijirilor medicale. În cazul unui singur act terapeutic contractul este cu executare imediată. Atunci când sunt necesare efectuarea mai multor acte terapeutice (cum este cazul pacientului spitalizat) atunci executarea este succesivă, prestațiile succedându-se în timp. Este de asemenea tratată necesitatea existenței consimțământului pacientului cu privire la manevrele medicale diagnostice sau terapeutice la care acesta este supus. Potrivit art. 5 lit. j Legea nr. 487 din 11 iulie 2002 a sănătății mintale și a protecției persoanelor cu tulburări psihice, prin consimțământ se înțelege acordul persoanei cu privire la procedurile de internare, diagnostic și tratament, care trebuie să fie liber de orice constrângere și precedat de o informare completă, într-un limbaj accesibil, din care să rezulte avantajele, dezavantajele și alternativele procedurilor respective. Pentru unele manopere de diagnostic și tratament, care comportă risc sau în cazul recoltării unor probe biologice în vederea stabilirii diagnosticului (exemplu: sânge, urină, salivă, diverse puncții sau biopsii), este necesar consimțământul scris. Există așadar un consimțământ inițial exprimat de pacient prin încheierea acordului medical în vederea stabilirii diagnosticului și a tratamentului bolii de care suferă, dar și un consimțământ ulterior referitor la anumite investigații medicale necesare diagnosticării și tratării. Trebuie distins între consimțământul pacientului la încheierea unui contract medical, explicit sau implicit – dedus din prezentarea pacientului la medic și solicitarea acordării de îngrijiri medicale în vederea însănătoșirii, voință în baza căreia se încheie contractul medical, de acordare de îngrijiri în vederea însănătoșirii și „consimțământul informat” la efectuarea unor manopere medicale concrete, fie în scop diagnostic fie în scop terapeutic – care potrivit Legii nr 46/2003 reprezintă „consimțământul pacientului privind intervenția medicală”. Page | 13

Există așadar un acord inițial, prin care pacientul dorește să primească îngrijiri medicale, acord care consacră nașterea raportului juridic medic-pacient (contractual sau legal) și există un consimțământ ulterior nașterii raportului juridic medic pacient, cu privire la intervențiile medicale concrete la care medicul intenționează să supună pacientul. Față de împrejurararea că inițial, conduita medicului nu este precis determinată în cadrul raportului juridic medic – pacient și față de natura de drept fundamental al dreptului la sănătate (pacientul fiind singurul care poate dispune de corpul său – în limite legii și moralei) necesitatea unui consimțământ cu privire la anumite intervenții asupra corpului uman este tocmai expresia acestei libertăți fundamentale. Dacă orice persoană are dreptul la viață, la sănătate, la integritate fizică și psihică, la onoare și reputație, precum și la respectul vieții sale private și dacă persoana fizică are dreptul să dispună de ea însăsi - dacă nu încalcă drepturile și libertățile altora, ordinea publică sau bunele moravuri - rezultă că orice agresiune (inclusiv în scop diagnostic și terapeutic) din partea unui terț, permisă de lege, trebuie acceptată de pacient deoarece ca valori absolute, viața, sănătatea și integritatea fizică și psihică a ființei umane trebuie ocrotite, iar interesul și binele ființei umane trebuie să primeze în fața intereselor societății ori științei. Raportul juridic medic-pacient, odată născut, prin exprimarea acordului pacientului de a primi îngrijiri medicale, pune în sarcina medicului obligația de a obține pentru anumite manevre medicale cu scop diagnostic și terapeutic un consimțământ explicit al pacientului, sau atunci când nu este posibil să obțină un consimțământ explicit să deducă implicit acest consimțământ în baza unor prezumții trase de medic (dintr-o exprimare anterioară a voinței pacientului – art 14 din Legea nr 46/2003). Acest consimțământ al pacientului vizează anumite tipuri de intervenții medicale, care prin complexitatea lor sau prin caracterul lor invaziv încalcă dreptul persoanei la sănătate și integritate fizică, în sensul că reprezintă anumite agresiuni „necesare” asupra corpului uman (metode de prevenție, diagnostic și tratament, cu potențial de risc pentru pacient – potrivit art 649 al 1 din Legea nr 95/20064). Această obligație a medicului (de a obține un consimțământ cu privire la anumite acte diagnostice sau terapeutice) este întotdeauna legală. Ea nu se naște din contractul încheiat între medic și pacient sau din obligația legală impusă medicului de a acorda îngrijiri medicale. Temeiul legal al acestei obligații este legal și diferit de temeiul acordării îngrijirilor medicale prin efectul legii. Potrivit art 18 din Legea nr 46/2003 consimțământul pacientului este obligatoriu pentru recoltarea, păstrarea, folosirea tuturor produselor biologice prelevate din corpul sau, în vederea stabilirii diagnosticului sau a tratamentului cu care acesta este de acord. Acest text de lege vorbește explicit despre existența a două acorduri ale pacientului. Este vorba despre acordul inițial al pacientului „în vederea stabilirii diagnosticului sau a tratamentului” – adică despre acordul pacientului la acordarea îngrijirilor medicale (la încheierea contractului medical – în cazul originii convenționale a raportului medic-pacient) și despre acordul ulterior al pacientului la recoltarea unor produse biologice din corpul său în vederea stabilirii diagnosticului și a tratamentului. Page | 14

Dacă pentru medic obligația obținerii consimțământului pacientului este întotdeauna legală și se naște prin nașterea raportului medic-pacient, pentru pacient exprimarea propriului consimțământ la efectuarea oricărei manopere medicale este expresia manifestării unei libertății individuale fundamentale (dreptul la sănătate). Drepturile personale nepatrimoniale (drepturile personalității) cum este și dreptul la sănătate și dreptul la integritate fizică sunt în acest fel protejate, singura persoană care poate accepta anumite încălcări ale drepturilor sale (în scopul vindecării) este doar titularul dreptului (adică pacientul). Existența acestui accord este dedusă din formularea art. 13 din Legea nr. 46/20035. Dacă pacientul are dreptul să refuze sau să oprească o intervenție medicală (în sensul de manoperă medicală) rezultă două consecințe: în situația în care și-a dat acordul cu privire la efectuarea unui anumit act medical, acest text de lege constituie o clauză de dezicere, prin care pacientul se poate oricând răzgândi și își poate revoca consimțământul dat anterior. Dacă se poate răzgândi, însemnă că inițial a fost de acord, deci inițial era necesară obținerea consimțământului pacientului. Existența consimțământului pacientului cu privire la un anume act medical este independentă de existența raportului juridic personal medical-pacient (contractual sau legal) și nu poate fi influențată (din punct de vedere juridic) de acesta. În schimb raportul juridic personal medicalpacient poate fi influențat, în sensul modificării sau chiar a încetării acestuia, în lipsa acestui consimțământ sau prin revocarea unui consimțământ anterior exprimat. În măsura în care prin lipsa sau revocarea acestui consimțământ se produc anumite prejudicii pacientului, medicul va invoca fapta victimei ca și cauză de exonerare de răspundere, neexistând o legătură de cauzalitate între fapta personalului medical și posibilul prejudiciu. În situația în care pacientul nu este de acord cu un anumit act terapeutic (exemplu: transfuzie de sânge, efectuarea unei puncții sau a unei examinări invazive care presupune introducerea anumitor dispozitive în corpul său) apreciem că acest refuz nu poate duce la încetarea raportului juridic dintre părți (la revocarea contractului medical). Acest refuz trebuie în mod obligatoriu consemnat în scris, iar personalul medical trebuie să explice pacientului consecințele refuzului sau ale opririi actului medical. În măsura în care există alte procedee terapeutice cu care pacientul este de acord, raportul juridic rămâne în ființă și acordarea asistenței medicale trebuie continuată. Doar în cazul în care actul terapeutic refuzat este strict necesar diagnosticului sau tratamentului apreciem că se poate ajunge ca însăși raportul juridic inițial să înceteze. Temeiul legal îl reprezintă art. 653 alin 1 lit. c punct ii din Legea nr. 95/20066 (atunci când pacientul manifestă o atitudine ostilă față de personalul medical). Rămânand la aspectul malpraxisului medical, legea 95/2006 introduce noţiunea de consimţământ informat al pacientului, adică obligaţia medicului de a informa pacientul şi de a obţine acordul acestuia în scris înainte de a fi supus la proceduri de diagnostic şi tratament, explicând pacientului diagnosticul stabilit, natura şi scopul tratamentului, riscurile şi consecinţele tratamentului propus, alternative de tratament , prognosticul bolii fără aplicarea tratamentului. Totuşi, obţinerea consimţământului informat nu scuteşte medicul de răspundere profesională, civilă sau penală. Eroarea medicală poate produce prejudicii grave pacientului, de natură fizică sau morală, astfel că prin art 656 din Legea 95/2006 a fost introdusă obligativitatea personalului medical de a încheia o poliţă de asigurare de răspundere civilă profesională (de malpraxis). Page | 15

Capitolul II Temeiul juridic al răspunderii civile medicale Structurat pe două secțiuni (Exercitarea profesiilor medicale și Răspunderea civilă medicală) prezintă formele de exercitare ale profesiilor medicale și condițiile angajării răspunderii civile medicale. Exercitarea profesiei de asistent medical este reglementată prin titlul XII, din Legea nr 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății. Profesia de asistent medical are la baza exercitării sale independența și libertatea profesională a asistentului medical, precum și dreptul de decizie asupra hotărarilor cu caracter medical. Statutul de profesiune liberală, care presupune exercitarea în mod independent a profesiei, nu interzice practicarea acesteia în cadrul unui raport de muncă cu un angajator. Astfel potrivit art 377 alin 1 din lege, asistenții medicali care sunt membri ai OAMGMAMR exercită profesia de asistent medical, în regim salarial sau independent. Răspunderea civilă medicală a primit o reglementare proprie, odată cu intrarea în vigoare a Legii nr 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, care consacră un titlu distinct răspunderii civile medicale (Titlul XV - Răspunderea civilă a personalului medical și a furnizorului de produse și servicii medicale, sanitare și farmaceutice) - acest act normativ constituind un adevărat cod al sănătății publice. Există situații în care aceste norme speciale trimit la dispozițiile Codului civil. Articolul 642 din Legea nr 95/2006 reglementează răspunderea civilă a personalului medical, răspundere directă subiectivă, bazată pe culpa personalului medical iar articolul 644 din Legea nr 95/2006 reglementează răspunderea unităților sanitare care „răspund civil, potrivit dreptului comun” pentru prejudiciile produse în activitatea de prevenție, diagnostic sau tratament, în situația în care acestea sunt consecința: a) infecțiilor nosocomiale; b) defectelor cunoscute ale aparaturii medicale folosite în mod abuziv, fără a fi reparate; c) folosirii materialelor, dispozitivelor și substanțelor sanitare, după expirarea perioadei de garanție sau a termenului de valabilitate a acestora; d) acceptării de echipamente și dispozitive medicale, de la furnizori, fără asigurarea prevăzută de lege, precum și subcontractarea de servicii medicale sau nemedicale de la furnizori fără asigurare de răspundere civilă în domeniul medical. Potrivit art 645 din Legea nr 95/2006 unitățile sanitare răspund civil și pentru prejudiciile cauzate, în mod direct sau indirect, pacienților, generate de nerespectarea reglementărilor interne ale unității sanitare iar potrivit art 646 din Legea nr 95/2006 unitățile sanitare și producătorii de echipamente și dispozitive medicale răspund potrivit legii civile pentru prejudiciile produse pacienților în activitatea de prevenție, diagnostic și tratament, generate în mod direct sau indirect de viciile ascunse ale echipamentelor și dispozitivelor medicale în perioada de garanție. Alături de aceste texte sunt aminitite și dispozițiile art 6 alin 2 din OUG nr 124/1998 privind organizarea și funcționarea cabinetelor medicale, potrivit cărora medicul sau personalul medical care desfășoară activitate medicală în cadrul cabinetului medical răspunde în mod individual, potrivit legii, pentru deciziile profesionale, în cazul eventualelor prejudicii aduse pacienților.

Page | 16

Răspunderea civilă medicală subiectivă se bazează pe greșeala personalului medical, săvârșită cu ocazia prestării actului medical, greșeală care a cauzat pacientului un prejudiciu. Proba greșelii, a prejudiciului și a raportului de cauzalitate sunt în sarcina victimei. Premisele răspunderii medicale subiective corespund cu cele ale răspunderii civile în general: prejudiciu, faptă ilicită, vinovăție și raport de cauzalitate. Dacă obligația personalului medical de a trata pacientul este una de mijloace (de diligență, de prudență), rezultă că personalul medical – fără a garanta obținerea rezultatului (vindecarea bolii), își asumă obligația de a avea conduita necesară și de a aplica remediile medicale cele mai indicate în vederea însănătoșirii pacientului. Răspunderea medicului se bazează pe greșeală și nu pe garanția vindecării bolii. Rezultatul (vindecarea) are un caracter aleatoriu, putând fi influențat de reactivitatea specifică a pacientului, de particularității bolii, de informațiile false obținute de la pacient sau de resursele limitate tehnice și științifice avute la dispoziție în momentul tratării bolii. Potrivit art 642 alin 2 din Legea nr. 95/2006 personalul medical răspunde civil pentru prejudiciile produse din eroare, care includ și neglijența, imprudența sau cunoștințe medicale insuficiente în exercitarea profesiunii, prin acte individuale în cadrul procedurilor deprevenție, diagnostic sau tratament. Culpa medicală a fost definită ca nerespectarea regulilor de conduită privind exercitarea profesiei medicale, prin nepricepere sau abateri de la regulile îndeobște recomandate și recunoscute în practicarea acestei profesii, provenite din neglijență, nepăsare sau nerespectarea unor metode și procedee specifice. Legea nr 95/2006 (art 642 alin 1 lit a) definește personalul medical ca fiind reprezentat de medicul, medicul dentist, farmacistul, asistentul medical și moașa care acordă servicii medicale. Personalul medical răspunde civil pentru prejudiciile produse din eroare, care includ și neglijența, imprudența sau cunoștințe medicale insuficiente în exercitarea profesiunii (lipsa de pregătire), prin acte individuale în cadrul procedurilor de prevenție, diagnostic sau tratament. Există mai multe clasificări ale malpraxisului medical. Merită amintită clasificarea din jurisprudența franceză în greșeala împotriva științei medicale (care cuprinde eroarea de diagnostic, eroarea în alegerea tratamentului, eroarea tehnică și eroarea de supraveghere) și greseala împotriva conștiinței medicale (care cuprinde nerespectarea secretului medical, defectul de informare, refuzul sau necontinuitatea îngrijirilor și privarea de șansă). Răspunderea medicală obiectivă este consecința existenței riscurilor terapeutice. Riscul terapeutic intervine în timpul unui act medical antrenând pentru individ consecințe dramatice, pe care starea sa de sănătate inițială nu permitea să se întrevadă. Riscul terapeutic nu este consecința unei erori. Acesta operează cu cauze inexplicabile și necunoscute. Riscul terapeutic poate fi definit ca partea de nesiguranță inerentă oricărei intervenții chirurgicale sau oricărui act medical, chiar cel mai bine realizat, reacțiile imprevizibile ale pacientului sau circumstanțele imparabile care nu pun în cauză tehnica sau competența celor care îngrijesc.

Page | 17

Fundamentarea subiectivă a răspunderii conferea o protecție juridică insuficientă față de nevoia de securitate și siguranță a victimei. Securitatea vieții și integrității individului, precum și a bunurilor sale, a fost interpretată ca o obligație civilă pentru toți cei care desfășoară activități periculoase în societate, a cărei încălcare atrage asumarea răspunderii. Astfel a fost fundamentată teoria riscului, care a avut o influență semnificativă în fundamentarea răspunderii civile. Dezvoltarea societății industriale a avut drept remediu juridic asumarea riscurilor activităților prejudiciabile de către cei care le desfășoară. Riscul reflectă stadiul cel mai avansat de dezvoltare a modernității, caracterizat prin lipsa de certitudine a cunoașterii. În esență teoria riscului susține că toate prejudiciile trebuie atribuite autorului lor și trebuie reparate de cel care le-a cauzat, pentru că toată responsabilitatea se reduce la problema cauzalității. Noțiunea de risc este aplicată nu numai accidentelor de muncă ci tuturor activităților sociale care pot avea drept consecință producerea unui prejudiciu. Aspectul novator al acestei teorii îl reprezintă stabilirea rolului primordial al funcției reparatorii a răspunderii civile prin transpunerea fundamentării răspunderii din plan subiectiv în plan cauzal, obiectiv, esențial fiind raportul de cauzalitate dintre faptul ilicit și prejudiciul produs. Răspunderea medicală obiectivă este angajată în cazul produselor medicale cu defecte (răspunderea pentru viciile sau comportamentul dispozitivelor medicale), în cazul infecțiilor nosocomiale, în cazul infectării cu sânge sau produse din sânge, în cazul vaccinărilor obligatorii precum și în cazul răspunderii pentru fapta altei persoane (angajat al unității sanitare sau subcontract). Jurisprudența franceză a reținut o răspundere medicală obiectivă și în situația unor acte terapeutice uzuale, lipsite de orice risc sau a terapiilor noi sau a unor riscuri excepționale cunoscute. Legea nr 95/2006 prin articolelele 644 al 1 lit a, 646 și 647 consacră răspunderea fără greseală pentru infecțiile nosocomiale și respectiv răspunderea pentru viciile ascunse ale echipamentelor și dispozitivelor medicale, substanțelor medicamentoase și materialelor sanitare aflate în perioada de garanție sau valabilitate. De asemena art 26 din Legea nr 282/2005 privind organizarea activității de transfuzie sanguină, donarea de sânge și componente sanguine de origine umană, precum și asigurarea calității și securității sanitare, în vederea utilizării lor terapeutice reglementează răspunderea fără greseală a unităților sanitare în cazul contaminării pacineților urmare a transfuziilor de sânge efectuate. Alături de aceste situații în cazul vaccinărilor obligatorii răspunderea va fi angajată pe temei obiectiv, în lipsa oricărei culpe. Legea poate impune repararea de plin drept a daunelor cauzate prin activitatea medicală. Potrivit art 1 alin1 din Legea nr 648/2001 medicii de familie au obligația vaccinării corecte, adică a obținerii unui rezultat. Legiuitorul român a înțeles să excludă ca regulă răspunderea obiectivă, din sarcina personalului medical, care va răspunde în temeiul culpei proprii, cazurile de răspundere obiectivă expres reglementate fiind în sarcina unităților sanitare. Argumentul de text îl oferă art 643 al 1 lit a Legea nr 95/200612.

Page | 18

Doctrina și jurisprudența franceză reține că riscurile terapeutice nu pot fi acoperite de către medic, „deoarece nu intră în câmpul contractual” – existând situații derogatorii (excepționale) în care s-a reținut răspunderea medicului pentru riscurile excepționale cunoscute. Există însă în dreptul francez, odată cu intrarea în vigoare a Legii nr 2002-303 din 4 martie 2002 răspunderea obiectivă, consecința riscului terapeutic, lipsită de orice culpă, care a fost expres reținută în cazul răspunderii pentru infecțiile nosocomiale și a răspunderii pentru defectul produselor sanitare (inclusiv în cazul transfuziilor sanguine) când indemnizarea se realizează cu titlu de solidaritate națională dintr-un fond public special constituit. Restul riscurilor terapeutice vor fi preluate de asigurătorii de răspundere civilă profesională, care încheie polițe de asigurare cu medicii sau stabilimentele de sănătate. Prin raportare la dreptul francez apreciem că ar fi utilă o asemenea reglementare și în dreptul nostru care ar putea soluționa cazurile de culpă medicală urmare a unui accident terapeutic. Prin acoperirea prejudiciului suferit de victimă, dintr-un fond de indemnizare sau prin intermediul unor asiguratori de răspundere profesională se oferă satisfacție celor care au fost prejudiciați printr-un act medical și se conferă confort și celor care prestează actul medical – care eliberați de pericolul dezdăunării pacienților, se vor concentra asupra artei medicale. Mai mult se va înfrânge și mentalitatea existentă la nivelul comisiilor de expertiză medicale sau medico-legale care, „necunoscând” termenul culpă medicală, cu regularitate apreciază că serviciile medicale sunt întotdeauna excepționale calitativ și corpul medical este impecabil. În România, mai ales după aderarea la Uniunea Europeană, a fost obligatorie adoptarea unei legislaţii care să stipuleze malpraxisul medical. Numărul cazurilor sesizate către comisiile Colegiului Medicilor a crescut de la an la an, dar totuşi numărul celor găsiţi vinovaţi este mic. Colegiul poate da mustrări, avertisment sau poate solicita retragerea dreptului de practică. Au fost înregistrate cazuri de malpraxis în care pacienţii prejudiciaţi s-au adresat justiţiei şi au obţinut compensaţii materiale. Din necesitatea acordării unor compensaţii materiale a apărut obligativitatea personalului medical de a încheia poliţele de răspundere civilă profesională. Totuși, niciuna dintre companiile de asigurări din România nu a plătit nici o despăgubire vreunui pacient. Piaţa asigurărilor din România se situează sub nivelul a 10 mil de euro, sistemul sanitar din România având aproximativ 200.000 de angajaţi, din care 40.000 sunt medici. Fiind obligatorii, majoritatea medicilor percep aceste poliţe ca pe nişte taxe, şi le încheie pentru sumele minime prevazute de legislaţia în vigoare (de exemplu, 62.000 euro în cazul specialităţilor chirurgicale), sume insuficiente pentru plata unor daune cerute de pacient. Companiile de asigurări afirmă că lipsa plăţii unor despăgubiri nu se datorează în principal excluderilor din poliţă, ci mai ales procesului laborios, care durează ani de zile până când instanţa de judecată dă un verdict. De aici şi necesitatea simplificării legisalţiei în acest domeniu, apărând noi reguli aplicate în cazurile de malpraxis. Au fost adoptate în mai 2010 modificări la legea 95/2006 în care se prevede posibilitatea de a soluţiona cazurile de malpraxis pe cale administrativă, prin înţelegerea între victimă, furnizorul de servicii medicale şi reprezentantul societăţii de asigurare. Page | 19

Capitolul III Particularitățile răspunderii civile medicale Structurat pe trei secțiuni (Particularitățile prejudiciului reparabil în cazul răspunderii civile medicale, Riscul în activitatea medicală și Formele răspunderii civile medicale în dreptul român) tratează particularitățile răspunderii civile medicale în dreptul românesc. În ce privește specificitatea prejudiciilor în materia răspunderii civile medicale în lucrare este tratat prejudiciul de contaminare care cuprinde ansamblul prejudiciilor cu caracter personal atât fizice cât și psihice și rezultând din reducerea speranței de viață, din perturbarea vieții sociale, familiale și sexuale cât și din suferințele și teama de aceste suferințe suportate de pacient și din prejudiciul estetic și de agrement cât și din toate afecțiunile oportuniste consecutive declarării bolii. Specificitatea acestui prejudiciu care este distinct de acela care rezultă din atingerea integrității fizice, a fost pus în evidență prin cazurile de contaminare cu virusul HIV cel care cauzează SIDA. Ulterior jurisprudența franceză admite existența unui asemenea prejudiciu specific de contaminare și în cazul contaminării transfuzionale cu virusul hepatitei C. Este de asemenea tratat conceptul de pierdere a unei șanse. Dacă nu se poate stabili că îngrijirea administrată la timp ar fi vindecat pacientul, întârzierea generatoare de greșeală nu poate fi indemnizată decât cu titlu de pierdere a unei șanse. Este vorba despre pierderea unei șanse de a scăpa de un rău care amenință. Există pierderea șansei de supraviețuire sau de vindecare atunci când pacientul avea șanse să fie vindecat de o patologie pe care medical într-o manieră greșită nu a diagnosticat-o sau deși a diagnosticat-o a prescris un tratament neadecvat. Pierderea de șansă nu este un prejudiciu decât atunci când șansele pierdute erau reale și serioase. Șansele pierdute trebuie apreciate în mod concret în funcție de gravitatea stării pacientului și de urmările care decurg din această stare. Pierderea șansei de a fi îngrijit cu eficacitate nu constituie numai un prejudiciu moral ci și un prejudiciu material rezultând direct din actul medical defectuos. Pierderea de șansă suferită de victimă poate fi legată de un defect de informare prealabilă sau de o greșeală tehnică a practicianului sau a instituției de sănătate. În condițiile în care asistăm la o creștere a frecvenței riscurilor medicale și la o alunecare a răspunderii medicului spre o răspundere de rezultat, o discuție despre riscurile medicale este deosebit de utilă. Cu toate posibilitățile tehnice pe care le înregistrează medicina, practica medicală conține încă laturi neprevăzute, care se pot transforma în riscuri și pot încărca medicul cu responsabilități. Cunoașterea ideală medicală nu exclude întâmplarea și riscul, care pot deveni previzibile tocmai prin cunoaștere. Există un neprevăzut în cel mai exact diagnostic ca și în cea mai perfectă intervenție chirurgicală, motiv pentru care medicul trebuie să concilieze permanent tehnica cu etica actului medical, să aibă conștiința limitelor și puterilor proprii, conștiința riscurilor ce pot rezulta din limitele tehnice ale echipamentelor medicale, din reactivitatea pacientului sau din particularitățile bolii. Page | 20

Riscul terapeutic este acela care intervine în timpul unui act medical antrenând pentru individ consecințe dramatice, pe care starea sa de sănătate inițială nu permitea să se întrevadă. Riscul terapeutic nu este atestat printr-o acțiune rea și nu este consecința unei erori. Acesta operează cu cauze inexplicabile și necunoscute. Riscul terapeutic poate fi definit ca partea de nesiguranță inerentă oricărei intervenții chirurgicale sau oricărui act medical, chiar cel mai bine realizat, reacțiile imprevizibile ale pacientului sau circumstanțele imparabile care nu pun în cauză tehnica sau competența celor care îngrijesc. Specific actului medical este implicația, în aproape toate situațiile a unui factor aleatoriu, respectiv a posibilității intervenirii unui eveniment obiectiv (fără legătură cu comportamentul profesional al personalului medical) care ar putea agrava starea pacientului, independent de corectitudinea manoperelor medicale efectuate. În măsura în care acest factor nu a putut fi prevăzut și înlăturat, prin raportare la nivelul cunoașterii medicale de la momentul exercitării actului medical, culpa personalului medical va fi înlăturată, iar victima va suporta consecințele prejudiciabile. Este ceea ce în jurisprudența franceză a fost denumit riscul accidental terapeutic, inerent actului medical și care nu poate fi controlat. Activitatea medicală, potrivit specificului său, poate genera riscul producerii unor prejudicii corporale cu prilejul acordării îngrijirilor medicale. În ce privește formele răspunderii medicale în dreptul românesc sunt tratate distinct: răspunderea civilă pentru fapta proprie a personalului medical (răspundere subiectivă întemeiată pe culpa dovedită - reglementată de art 642 din Legea nr 95/2006) respectiv răspunderea pentru fapta proprie a unităților sanitare - art 644 alin 1 din Legea nr 95/2006, răspunderea pentru comportamentul echipamentelor sanitare și răspunderea unităților sanitare pentru fapta altuia. În cadrul răspunderii pentru fapta proprie a unităților sanitare au fost tratate distinct - răspunderea pentru condițiile de lucru improprii și pentru dotarea insuficientă cu echipament de diagnostic și tratament, răspunderea pentru prejudiciile cauzate de infecțiile nosocomiale și răspunderea furnizorilor de servicii medicale sau nemedicale, subcontractate și a furnizorilor de utilități către unitățile sanitare. Formele răspunderii pentru comportamentul echipamentelor sanitare tratate în lucrare sunt: răspunderea pentru defectele materialelor sanitare, echipamentelor și dispozitivelor medicale, substanțelor medicale și sanitare folosite, răspunderea pentru efectele adverse, complicațiile și riscurile în general acceptate ale medicamentelor și a produselor farmaceutice și răspunderea pentru sânge și produsele din sânge. Față de natura liberală a profesiei, care conferă personalului medical independență în ce privește luarea deciziilor cu caracter medical (în acordarea serviciului medical) nu va exista raport de subordonare între personalul medical angajat și unitatea sanitară angajatoare. Prin intrarea în vigoare a Legii nr 95/2006 s-a clarificat sfera dependenței funcționale ade subordonare – personal medical față de comitentul – unitate sanitară. Dispozițiile art 375 alin 3 stabilesc că „ în legatură cu exercitarea profesiei și în limita competențelor profesionale, medicului nu îi pot fi impuse îngrădiri privind prescripția și recomandările cu caracter medical, avându-se în vedere …. dreptul medicului de a prescrie și de a recomanda tot ceea ce este necesar din punct de vedere medical pacientului”. Acest text conferă medicului independență profesională. Page | 21

Apreciem că având deplina libertate în ce privește deciziile cu caracter medical, în cursul desfășurării diverselor tehnici medicale, personalul medical nu se află într-o stare de dependență profesională și în consecință nu are calitatea de subordonat. În afara deciziilor cu caracter medical, personalul medical nu se află într-un raport de subordonare cu unitatea sanitară angajatoare. În sarcina personalului medical angajat al unui spital există două categorii de obligații. O primă categorie le-am denumit obligații profesionale, care țin de natura liberală a profesiei, în care se încadrează obligația de a acorda îngrijiri, obligația de securitate, obligația de informare a pacientului, obligația de a păstra secretul profesional (obligația de confidențialitate), obligația de nediscriminare între pacienți, obligația de a obține o a doua opinie medicală, obligația de respectare a vieții private a pacientului și o a doua categorie pe care le-am denumit obligații administrative – care țin de raportul său de muncă și de respectarea dispozițiilor interne ale instituției, legate de respectarea programului de lucru, de efectuarea gărzilor, a programului de contravizită, în general obligații cu caracter administrativ, comune tuturor angajaților spitalului. În cazul obligațiilor profesionale, datorită independeței medicului în luarea deciziilor cu caracter medical, nu există raport de subordonare în vreme ce în cazul obligațiilor administrative medicul este subordonat spitalului, existând o prerogativă de îndrumare și control din partea unității comitente. În cazul obligațiilor profesionale – va fi angajată răspunderea specială potrivit art 168 alin 222 și art 64423 din Legea nr. 95/2006 în vreme ce în cazul obligațiilor administrative va fi angajată răspunderea comitentului pentru fapta subordonatului potrivit art 645 din Legea nr. 95/200624 - în acele situații în care este pusă în discuție îndeplinirea sau neîndeplinirea unor îndatoriri de serviciu, care deși nu sunt străine acordării asistenței medicale, sunt stabilite prin regulamante sanitare, independent de natura prestațiilor medicale acordate pacienților. Legea malpraxis- ului trebuie să realizeze două deziderate obligatorii: 1. Bifurcarea sistemului evaluării deficienței în acordarea asistenței medicale în sensul că: - o parte să rămână pe cadrul procesual actual (1) penal, în relație cu probarea intenției și eșecul împăcării ? concilierii ? și civil "comun". - o altă parte să intre pe un cadru legiferat al malpraxis-ului astfel ca, invocând malpraxis-ul, să se poată realiza o conciliere între părți și prin acesta obținerea de compensații de către pacient sau aparținătorii lui. 2. Precizarea produselor de asigurare (obligatorie și facultativă) care să includă pachete de manopere/intervenții medicale corespunzătoare specialității respective și care să beneficieze de acoperire prin legea malpraxis- ului. Accesul liber la justiție nu este îngrădit și oricine va dori de la început să o facă este liber în acțiunea sa și nu va fi blocat de antedecizia unei "Comisii". Art. 6 al Convenției Europene a Drepturilor Omului prevede ca "În determinarea drepturilor sale civile și a obligațiilor sale... oricine este îndreptățit la un proces public drept într-un termen rezonabil de către un tribunal imparțial prevăzut de către lege". Legea malpraxis-ului arată calea juridică pentru înțelegerea părților și obținerea de compensații materiale pentru cel prejudiciat fără a antrena sistemul juridic în cadrul procesului penal ori civil. Page | 22

În cazul în care Comisia constată un caz de malpraxis, asiguratorul face o ofertă celui prejudiciat pentru a se încheia o înţelegere. Dacă victima prejudiciului şi personalul medical, furnizorii de servicii medicale acceptă această înţelegere se va încheia un contract de tranzacţie. Dacă cel prejudiciat nu este de acord cu oferta asiguratorului, atunci, tot ca o noutate, soluţionarea conflictelor existente între cel care reclamă malpraxisul şi personalul medical va fi realizată de către mediatori autorizaţi angajaţi de către direcţiile de sănătate publică. Astfel se încearcă o armonizare a legislaţiei cu cea europeană care se adresează mai degrabă despăgubirii celui prejudiciat decât pedepsirii medicului. Normele europene şi internaţionale prevăd că nu este etic şi nici juridic corect să pedepseşti penal un medic care a săvârşit o greşeală fără intenţie şi pe care o recunoaşte, după ce în activitatea sa a salvat mii de vieţi. În continuare este nevoie de armonizarea legii malpraxisului cu cadrul penal actual , în special art. 182 şi 184 C.P. ce prevăd infracţiunile contra vieţii şi persoanei, respectiv lovirii şi altor violenţe, vătămării corporale şi vătămării corporale grave, în sensul de a se permite împăcarea părţilor în cadrul legislativ al legii special a malpraxis-ului. În cursul activității sale profesionale, personalul medical indiferent de specializare (generalist, stomatolog, etc.), este pus în fața multor dileme și conflicte de conștiință, astfel încât în cadrul relației sale cu omul bolnav, conduita sa trebuie să decurgă după valoarea respectului absolut al ființei umane. Astfel, actualmente, relațiile personal medical-pacient sunt controlate de trei ramuri științifice: medicina, dreptul și bioetica. Bioetica se deosebește de deontologia, morala și etica medicală, ea reprezentând într-o definiție succintă, ramura științifică ce studiază modalitățile de conciliere a conflictului dintre medicina modernă tehnologică și etica medicinii clasice. Bioetica apare ca o necesitate în viața medicală prin faptul că știința evoluează mai repede ca omul și vizează totalitatea problemelor medicale și mai ales problemele dificile ce interesează conștiința personalului medical; începând de la naștere și până la moarte toate probleme sunt legate de medicină și bioetică. Schimbarea relației personal medical-bolnav, generată tocmai de progresul în practica medicală, a dus la o creștere a reclamațiilor împotriva personalului medical, însă ele sunt făcute de cele mai multe ori doar din nevoia bolnavului de a ști ce s-a întâmplat, deci sunt un rezultat al lipsei de comunicare. Cunoașterea științifică nu trebuie utilizată decât pentru a servi demnitatea, integritatea și devenirea omului, tehnologiile biomedicale nu vor transforma omul într-un obiect, nu vor estompa dreptul la viață și nu se vor dezvolta după criterii de profit. Responsabilitatea medicală reprezintă onoarea profesiunii medicale, mai ales în actualitate când puterile medicinii asupra omului s-au multiplicat, ea fiind o garanție a calității actului profesional. Ideea centrală a responsabilității medicale complexe, ce include îndatoririle profesionale, este de a acționa în interesul bolnavului. Aceasta presupune statuarea relațiilor personal medical-bolnav pe baze psihologic-afective, în scopul realizării dialogului dintre “încrederea bolnavului pe de o parte și conștiința personalului medical pe de altă parte”. Sub acest aspect, responsabilitatea medicală implică, în același timp, o libertate totală de acțiune și de alegere în interesul bolnavului, în contextul căreia, unele drepturi medicale apar ca universal valabile, permanente. Page | 23

Deoarece elementele de culpă medicală sunt deseori la limita dintre răspunderea etică și juridică, particularitățile de exercitare a practicii medicale ce multiplică responsabilitatea, duc la “pericolul de dezumanizare” a profesiunii medicale explicat de invazia tehnicii intr-un domeniu caracterizat prin excelență de relații interumane directe, cât și de pericolul îndeplinirii obligațiilor medicale în spiritul unor “obligații funcționărești”. Medicina nu este o meserie, ci o profesiune. Ea nu implică îndeplinirea seacă a unor norme tehnice, ci implică deosebita conștiință etică. Rezultă, deci, că particularitățile actului profesional medical pledează pentru incriminarea unor fapte certe, dovedite în afara disputelor științifice, orice exces de incriminare ducând la fuga de răspundere și, prin aceasta, la prejudicierea intereselor bolnavului și societății. Orice exces poate avea drept rezultat abținerea de la unele inițiative utile bolnavului, prin urmare, poate prejudicia intereselor bolnavului, consecutiv unei înțelegeri greșite a răspunderii, respectiv a fugii de răspundere. Un aspect important în relația bioetică și responsabilitate medicală se referă la nevoia incriminării abuzurilor medicale. În ceea ce privește încercările terapeutice pe om, acestea nu sunt întotdeauna legitimate de scopuri știitifice și deși ajută progresul medical, ele sunt uneori legitimate numai de scopuri terapeutice și de salvare a vieții. Discutarea erorii în practica profesională medicală duce la abordarea noțiunii de risc profesional. Este în afara oricărei discuții faptul că nu există imputabilitate medicală pentru nereușita unor acțiuni profesionale. Responsabilitatea cadrelor medico-sanitare se poate întâlni în orice domeniu de activitate. Ea este mai pregnantă în unele specialități care datorită condițiilor particulare de lucru obligă la maximă previziune. Stările de limită dintre viaţă şi moarte obligă la un diagnostic real de moarte mai ales în epoca transplantelor de organe unice, în scopul de a nu se da imaginea puterii absolute de decizie a medicului asupra vieţii şi a morţii. Dar respectul vieţii nu trebuie dus până la absurd prin prelungirea agoniei şi a vieţii vegetative (vieţii fără speranţă) acest respect trebuind să se substituie respectului calităţii vieţii iar demnitatea omului să se substituie libertăţii de a dispune ,,nelimitat" de viaţă.

Legislaţia unei societăţi urmează avansul tehnologic dar diferenţa de timp dintre cele două poate determina dezavantaje majore, mai ales prin faptul că în medicină diferenţa dintre tehnologie şi legislaţie se răsfrânge direct asupra pacientului. Problemele sănătăţii nu pot lăsa indiferentă etica medicală care va trebui să ia în calcul problemele sănătăţii şi în sec. XXI, precum şi egalitatea accesului la îngrijiri medicale, calitatea acestor îngrijiri, raţionalizarea resurselor actului medical, apărarea drepturilor individuale în faţa celor colective precum şi evaluarea adecvată a costurilor tehnologiilor medicale. Bioetica actuală trebuie să devanseze un răspuns la aceste probleme prin nevoia unei mari competenţe în domeniul ştiinţei medicale realizată prin accentuarea rolului social (predictiv şi profilactic) al medicinei, prin liberalizarea actului medical, prin desprinderea permanentă a sensului etic din fiecare act medical, prin adaptarea medicinei la nevoile personale locale şi regionale armonizându-le în contextual evoluţiei fenomenelor medicale din plan internaţional.

Page | 24

Capitolul IV Prezintă concluziile temei. Profesia de asistent medical are caracterul unei profesii liberale și practicarea medicinii sub formă salarială, prin încheierea unui contract individual de muncă cu un angajator, nu contravine acestui caracter. Exercitarea profesiei de asistent medical se poate realiza în cadrul unei instituții sanitare cu personalitate juridică, cu care asistentul medical încheie contract individual de muncă sau contract de prestare de servicii sau se poate realiza în unități sanitare (cabinete medicale) fără personalitate juridică, în care medicul este titularul cabinetului medical, răspunderea angajându-se în persoana acestuia. Exercitarea profesiei de asistent medical presupune obținerea unui titlu oficial de calificare în medicină, afilierea la organismul profesional (OAMGMAMR) și obținerea autorizației de liberă practică. Potrivit Legii nr 95/2006 există trei situații distincte în care asistentul medical acordă îngrijiri unei persoane. Este vorba de situația în care asistentul medical angajat al unui cabinet medical fără personalitate juridică acordă îngrijiri medicale pacientului, de situația în care asistentul medical angajat al unei instituții sanitare acordă îngrijiri medicale și de ipoteza acordării îngrijirilor medicale în situații de urgență, când viața sau sănătatea pacientului sunt puse în pericol. În primul caz raportul juridic asistent medical-pacient este unul contractual, în vreme ce în ultimele două raportul juridic asistent medical-pacient este unul extracontractual, existând o obligație legală care impune medicului acordarea îngrijirilor medicale. „ Asistentul medical are obligația de a acorda asistență medicală sau îngrijiri de sănătate unei persoane doar dacă a acceptat-o în prealabil ca pacient”. Aceste dispoziții se regăsesc în art. 652 alin 1 din Legea nr. 95/2006 și constituie fundamentul acordului medical, a convenției care se naște între asistent medical și pacient. Nu va exista un acord medical (o convenție între asistent medical și pacient) în situația prevăzută de art. 652 alin 3 din Legea nr. 95/2006, atunci când asistentul medical are obligația de a accepta pacientul (fără a fi necesar așadar acceptul său prealabil) în situații de urgență, când lipsa asistenței medicale poate pune în pericol, în mod grav și ireversibil, sănătatea sau viața pacientului. În acest caz raportul asistent medical-pacient nu are o natură convențională ci una legală, (extracontractuală) existând o obligație consacrată prin lege, prealabilă nașterii raportului juridic, în baza căreia asistentul medical este obligat să acorde îngrijirile medicale. Articolul 654 alin 1 din Legea nr 95/2006 reglementează o altă situație juridică, aceea a asistentului medical angajat al unei instituții sanitare. Potrivit ultimul text de lege invocat „ asistentul medical … angajat al unei instituții furnizoare de servicii medicale, are obligația acordării asistenței medicale pacientului care are dreptul de a primi îngrijiri medicale, în cadrul instituției, potrivit reglementărilor legale”. Textul de lege, obligă asistentul medical angajat să acorde îngrijiri medicale pacientului, existând așadar o obligație legală de acordare a îngrijirilor medicale în cazul personalului medical angajat ai unităților sanitare. În ce privește momentul nașterii acordului medical, au fost reglementate criteriile de acceptare ca pacient, în fapt condițiile necesare încheierii valabile a acordului medical. Page | 25

Au fost identificate trei criterii: metodele de tratament la care urmează a fi supus pacientul să facă parte din specialitatea sau competența medicului, pacientul să facă o solicitare scrisă de acordare a asistenței medicale și aprecierea medicului că prin acordarea asistenței medicale nu există riscul evident de înrăutățire a stării de sănătate a persoanei căreia i se acordă asistență medicală. Medicul este obligat să exercite personal anumite îndatoriri, să controleze actele peronalului subordonat, iar dacă prin neândeplinirea acestor prevederi survine vătămarea sau moartea pacientului răspunde juridic - în culpă comună cu executantul incompetent. În conținutul contractului de asistență medicală există obligația asistentului medical de a solicita și obține consimțământul pacientului pentru efectuarea fiecărui act medical diagnostic sau terapeutic. Apreciem că între asistent medical și pacient există un singur raport juridic, atât în cazul în care izvorul acestuia este contractual (contractul de acordare a asistenței medicale) sau legal (obligația de acordare a asistenței medicale care se naște din lege). Raportul juridic asistent medicalpacient, odată născut, pune în sarcina asistentului medical obligația de a obține pentru anumite manevre medicale cu scop diagnostic și terapeutic un consimțământ explicit al pacientului, sau atunci când nu este posibil să obțină un consimțământ explicit să deducă implicit acest consimțământ în baza unor prezumții trase de medic (dintr-o exprimare anterioară a voinței pacientului – art 14 din Legea nr 46/2003). Acest consimțământ al pacientului vizează anumite tipuri de intervenții medicale, care prin complexitatea lor sau prin caracterul lor invaziv încalcă dreptul persoanei la sănătate și integritate fizică, în sensul că reprezintă anumite agresiuni „necesare” asupra corpului uman (metode de prevenție, diagnostic și tratament, cu potențial de risc pentru pacient – potrivit art 649 al 1 din Legea nr 95/200628). Răspunderea civilă medicală a primit o reglementare proprie, odată cu intrarea în vigoare a Legii nr 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, care consacră un titlu distinct răspunderii civile medicale (Titlul XV - Răspunderea civilă a personalului medical și a furnizorului de produse și servicii medicale, sanitare și farmaceutice) - acest act normativ constituind un adevărat cod al sănătății publice. Există situații în care aceste norme speciale trimit la dispozițiile Codului civil. Articolul 642 din Legea nr 95/200629 reglementează răspunderea civilă a personalului medical, răspunderea directă subiectivă, bazată pe culpa personalului medical iar articolele 644, art 645, art 646 și art 647 din Legea nr 95/200630 reglementează răspunderea unităților sanitare. Răspunderea unităților sanitare este fundamentată atât pe culpă (în cazul art 644 alin 1 lit b,c,d) cât și pe garanția riscului de activitate sau pe garantarea comportamentului lucrului (în cazul art 644 alin 1 lit a, art 645, art 646 și art 647). Protecția personalului medical, în situația cauzării unor prejudicii pacienților, prin exercitarea actului medical defectuos, se realizează prin intermediul asigurării de răspundere civilă profesională, care potrivit art 384 alin 1 din Legea nr 95/2006 este obligatorie. Asistenții medicali care întrunesc condițiile prevazute la art. 370 exercită profesia pe baza certificatului de membru al OAMGMAMR, avizat anual pe baza asigurării de răspundere civilă, pentru greșeli în activitatea profesională, valabilă pentru anul respectiv. Page | 26

Prin instituirea unui sistem obligatoriu de asigurări de răspundere civilă profesională pentru personalul medical se realizează o dublă protecție. În primul rând personalul medical va fi protejat de posibilele procese intentate de pacienți pentru actele de malpraxis săvârșite. Acordarea asistenței medicale este un serviciu acordat de personal uman, care în mod inevitabil este supus greșelii. Alături de protecția în fața unor pierderi materiale – urmare a acoperirii prejudiciilor cauzate, aceste riscuri fiind preluate de angajatorul de răspundere civilă, personalul medical va beneficia și de confortul psihic dat de evitarea unor posibile procese, care prin complexitatea procedurilor pot creea o stare de nesiguranță și disconfort. Nu în ultimul rând se evită, prin instituirea unei proceduri confidențiale de stabilire a cazurilor de malpraxis, posibile prejudicii de imagine ale profesioniștilor medicali, care în acest fel își vor proteja propria imagine. În ce privește protecția pacienților, prin instituirea sistemului asigurărilor obligatorii pentru culpă profesională, asiguratorul preia riscul cauzării unor prejudicii de către personalul medical. În acest fel pacientul se va putea adresa și împotriva asiguratorului pentru acoperirea prejudiciilor. De asemenea în cazul în care litigiile se poartă numai între pacienți și personalul medical, aceștia vor putea chema în garanție asiguratorul pentru acoperirea prejudiciilor. Legea nr 95/2006 reglementează o procedura admininstrativă de stabilire a cazurilor de culpă medicală. Prin posibilitatea stabilirii de către o comisie de monitorizare a cazurilor de malpraxis medical, pacientul primește în primul rând satisfacția că a fost victima unui act medical defectuos, chiar dacă este posibil ca părțile să nu ajungă la o înțelegere cu privire la cuantumul prejudiciului cauzat și să fie necesară ulterior și o acțiune în justiție. Apoi în măsura în care procedura administrativă se finalizează pacientul poate fi despăgubit pentru prejudiciul suferit, iar personalul medical evită publicitatea negativă dată de purtarea unor litigii civile. Desi intenția legiuitorului – prin adoptarea Legii nr 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, a fost de a crea un adevărat Cod de sănătate publică, care să adune toate reglementările din domeniu, legea răspunde numai în parte acestui deziderat. Există legislație medicală importantă care trebuie armonizată cu legea cadru. Nu în ultimul rând se impune crearea unui corp de experți independenți – care părăsiți de subiectivismul apărării castei medicale vor examina în mod obiectiv și imparțial cazurile de malpraxis cu care sunt investiți. Jurisprudența românească este una extrem de săracă și pentru că se ajunge în fața instanței doar în urma presiunii mediatice a unor cazuri de culpa medicală. Este evident că acolo unde există activitate umană există și greșeală. Ceea ce interesează nu este înfierarea celui care a greșit ci indemnizarea celui care a suferit. Acesta este și rostul asigurărilor de răspundere civilă profesională. De a acoperi posibilele și inerentele greșeli ale practicii medicale. În concluzie, în mod teoretic există cadrul legislativ pentru constatarea şi eventuala pedepsire a cazurilor de malpraxis. Există în continuare preocupări pentru armonizarea legislaţiei şi simplificarea procedurilor pe care un pacient trebuie să le urmeze în reclamarea unui caz de malpraxis. De asmenea există un interes mai mare pentru despăgubirea pacientului prejudiciat, decât pentru pedepsirea medicului vinovat. Deci este important ca şi personalul medical şi asiguratorii să realizeze necesitatea încheierii unor poliţe care să acopere toate riscurile potenţiale şi care să poată acoperi compensaţiile oferite drept despăgubire. Page | 27

Page | 28