Leidraad gynaecologie [2nd ed] 978-90-313-8154-8, 978-90-313-8155-5 [PDF]

Zitiervorschau

Leidraad gynaecologie

Leidraad gynaecologie

R.L.M. Bekkers L. Dukel C.C.M. Beerendonk H.H. Holtsema

Houten 2010

Ó 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiee¨n of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopiee¨n uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 8154 8 NUR 871 Ontwerp omslag: Grafisch Bureau van Erkelens, Den Haag

Ontwerp binnenwerk: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Pre Press Media Groep, Zeist Disclaimer De redactie kan geen aansprakelijkheid aanvaarden voor eventuele schade ten gevolge van het gebruik van de informatie in dit boekje. Eerste druk, 2005 Eerste druk, tweede oplage, 2008 Tweede herziene druk, 2010 Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

Voorwoord

10

1 1.1 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.1.5 1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.3 1.4 1.5

Algemeen Specie¨le anamnese Specie¨le anamnese gynaecologie Specie¨le anamnese obstetrie Specie¨le anamnese voortplantingsgeneeskunde Specie¨le anamnese gynaecologische oncologie Specie¨le anamnese seksuologie Lichamelijk onderzoek Gynaecologisch onderzoek Gynaecologische oncologie Voortplantingsgeneeskunde Obstetrie Anatomie genitalia interna en externa Definities en afkortingen Handige websites

11 11 11 13 14 15 16 18 18 23 25 25 28 34 36

2 2.1 2.1.1 2.1.2 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5

Algemene gynaecologie Gynaecologische echoscopie Methode Indicaties en toepassingen Anticonceptie Hormonale middelen De anticonceptiering De anticonceptiepleister ‘Progestageen-alleen’ anticonceptie (POP) Intra-uteriene methoden, IUD (intra-uterine device), spiraaltje Sterilisatie Lactatieamenorroemethode (LAM) Natuurlijke methoden

39 39 39 40 43 43 53 53 54

2.2.6 2.2.7 2.2.8

55 55 57 57

6

Leidraad gynaecologie

2.2.9 2.2.10 2.3 2.3.1 2.4 2.5 2.5.1 2.5.2 2.5.3 2.5.4 2.6 2.7 2.7.1 2.7.2 2.8 2.9 2.10 2.10.1 2.10.2 2.10.3 2.11 2.11.1 2.11.2 2.12 2.12.1 2.13 2.13.1 2.13.2 2.13.3 2.14 2.14.1 2.14.2 2.14.3

Barrie`remethoden Postcoı¨tale anticonceptie De overgang Behandelingsmogelijkheden Premenstrueel syndroom (PMS) Abnormaal uterien bloedverlies Definities Diagnostiek Oorzaken Behandeling Genitale infecties Vulvodynie en andere benigne vulva-afwijkingen Vulvair vestibulitissyndroom Vulvaire dermatosen met zichtbare afwijkingen Incontinentie Genitale prolaps Endometriose (endometriosis externa) Diagnose Behandeling Endometriosis interna (adenomyosis uteri) Congenitale afwijkingen Normale genitale ontwikkeling Afwijkende geslachtelijke ontwikkeling Extra-uteriene graviditeit (EUG) Behandeling Minimaal invasieve chirurgie Definitie Laparoscopie Hysteroscopie Seksuele problemen Vrouwen Mannen Behandeling van seksuele problemen

57 58 58 60 64 65 65 66 67 67 69 70 70 71 74 78 83 84 87 88 88 88 89 95 96 97 97 97 98 99 99 1 02 1 03

3 3.1 3.1.1 3.2 3.2.1 3.3 3.4

Obstetrie Preconceptionele zorg Definitie Prenatale zorg Definitie Prenatale screening en diagnostiek Bloedverlies in zwangerschap

1 05 1 05 1 05 1 06 1 06 1 07 1 09

7

Inhoud

3.4.1 3.4.2 3.5 3.5.1 3.5.2 3.5.3 3.5.4 3.5.5 3.5.6 3.5.7 3.5.8 3.5.9 3.5.10 3.6 3.6.1 3.6.2 3.6.3 3.6.4 3.7 3.7.1 3.7.2 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 3.15.1 3.16 3.16.1 3.16.2 3.16.3 3.17 3.18 3.19 3.20

Bloedverlies eerste trimester Bloedverlies tweede en derde trimester Interne aandoeningen en zwangerschap Diabetes mellitus en zwangerschap Auto-immuunziekten/SLE en zwangerschap Schildklieraandoeningen en zwangerschap Nier- en urinewegaandoeningen en zwangerschap Hartziekten en zwangerschap Longziekten en zwangerschap Leverafwijkingen en zwangerschap Anemie en zwangerschap Stollingsstoornissen en zwangerschap Gastro-oesofageale refluxziekte en zwangerschap Hypertensieve ziekten en zwangerschap Chronische hypertensie en zwangerschap Zwangerschapshypertensie Pre-eclampsie Eclampsie Negatieve en positieve discongruentie Negatieve discongruentie Positieve discongruentie Meerlingen Liggingsafwijkingen Vroegtijdig breken van de vliezen (PPROM) Weee¨nremming en partus prematurus/ immaturus Infectieziekten en zwangerschap Inleiden van de baring Serotiniteit Normale baring Opvang pasgeborene Kraambed en borstvoeding Kraambed Specifieke problemen in de postpartumperiode Borstvoeding Kunstverlossingen, inclusief schouderdystokie Retentio placentae Fluxus post partum (FPP) Intra-uteriene vruchtdood (IUVD)

1 09 1 10 1 10 1 10 1 12 1 13 1 15 1 16 1 17 1 17 1 18 1 19 121 121 1 22 1 22 1 23 1 23 1 24 1 29 1 30 1 30 1 32 1 34 1 35 1 37 1 39 141 1 42 1 55 1 63 1 63 1 64 1 67 1 70 1 72 1 73 1 75

8

Leidraad gynaecologie

3.20.1 3.20.2 3.20.3 3.21 3.22 3.22.1 3.22.2 3.22.3 3.22.4 3.22.5 3.22.6 3.22.7 3.22.8 3.22.9 3.22.10

Beleid na vaststellen IUVD Onderzoek bij IUVD Meest voorkomende aangeboren afwijkingen Transfusiebeleid en zwangerschap Obstetrische spoedgevallen Solutio (abruptio) placentae Bloedende placenta praevia Navelstrengprolaps Maternale collaps tijdens de bevalling Uterusruptuur Inversio uteri Trombo-embolie Vruchtwaterembolie Septische shock Complicatie regionale anesthesie (met name epidurale en spinale anesthesie)

1 76 1 77 1 79 1 80 181 181 1 82 1 82 1 83 1 83 1 84 1 84 1 85 1 85

1 86 1 86 1 87 1 87 1 88

4.6 4.7

Voortplantingsgeneeskunde Inleiding Afwijkende menarche Vroegtijdige puberteit (pubertas praecox) Verlate puberteit Secundaire amenorroe en andere cyclusstoornissen Secundaire amenorroe Vroegtijdige menopauze Cyclusafwijkingen bij endocriene syndromen Fertiliteitsstoornis en orie¨nterend fertiliteitsonderzoek Definities Diagnostiek Fertiliteitsbevorderende behandeling Vormen van fertiliteitsbevorderende behandeling Ovarieel hyperstimulatiesyndroom (OHSS) Mannelijke subfertiliteit

5 5.1 5.2

Gynaecologische oncologie Premaligniteiten van de cervix Ruimte-innemend proces in de onderbuik

4 4.1 4.2 4.2.1 4.2.2 4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.4 4.4.1 4.4.2 4.5 4.5.1

1 85

1 92 1 92 1 93 1 94 1 99 1 99 2 00 20 1 20 1 2 04 2 07 2 09 2 09 213

9

Inhoud

5.3

Postmenopauzaal vaginaal bloedverlies (PMPVBV) 5.4 Familiaire gynaecologische maligniteiten 5.5 Vulva- en vaginacarcinoom 5.5.1 Vulvacarcinoom 5.5.2 Vaginacarcinoom 5.6 Cervixcarcinoom 5.7 Endometriumcarcinoom 5.7.1 Nabehandeling 5.8 Ovariumcarcinoom 5.9 Trofoblasttumoren 5.9.1 Mola hydatidosa 5.10 Chemotherapeutica, indicatie en bijwerkingen 5.11 Pre- en postoperatief beleid 5.11.1 Preoperatief beleid 5.11.2 Postoperatieve zorg

1 2 3

214 216 218 218 2 20 2 22 2 25 2 25 2 27 23 1 23 1 2 34 2 35 2 35 2 37

Bijlagen Menorragie Postmenopauzaal vaginaal bloedverlies (PMPVBV) Bloedverlies in de zwangerschap

24 1 24 1

Register

2 45

2 42 2 43

Voorwoord

Leidraad gynaecologie is een onmisbaar zakboekje uit een reeks boekjes voor arts-assistenten en coassistenten. Het is een beknopt en handzaam boekje over algemene gynaecologie, obstetrie, voortplantingsgeneeskunde en gynaecologische oncologie. Het is bedoeld om tijdens het werk snel en gemakkelijk een differentiaaldiagnose, aanvullend onderzoek of therapie te kunnen opzoeken. Het bevat vooral veel tabellen, figuren en stroomdiagrammen om in een oogopslag alle belangrijke gegevens bij elkaar te hebben. De informatie in dit boekje is zeker niet uitputtend, maar dient als leidraad tot verdere studie uit leerboeken en andere naslagwerken. De eerste editie is tot stand gekomen in 2004 en in 2010 volledig herzien. Technieken en/of therapiee¨n na 2010 ontwikkeld, zijn daarom niet in dit boekje opgenomen. Ondanks de zorgvuldige en evenwichtige samenstelling van dit boekje is het onvermijdelijk dat er bij sommige onderwerpen sprake kan zijn van een ‘couleur locale’. Informatie in dit boekje kan daarom dus afwijken van lokaal gebruikte protocollen. Met dank aan Marianne Vergeer, arts-seksuoloog NVVS, voor het samenstellen van de paragrafen over seksuele problemen en specie¨le anamnese seksuologie. Ruud Bekkers, Lenno Dukel, Ina Beerendonk en Hilda Holtsema

1

1.1

Algemeen

Specie¨le anamnese

De anamnese bij gynaecologische en obstetrische patie¨nten bevat naast de specie¨le anamnese ook een algemene anamnese en tractusanamnese. De specie¨le anamnese kan worden afgenomen voor de diverse subdisciplines binnen de gynaecologie/obstetrie. Afhankelijk van het probleem kunnen onderdelen van deze specie¨le anamnese ook binnen de andere subdisciplines in meer of mindere mate aan bod komen. Hierna genoemde anamneses bieden slechts een handvat in de anamnese. 1.1.1 specie¨ le anamnese gynaecologie Algemene voorMedicijngebruik, intoxicaties, allergie, algegeschiedenis mene gezondheid, chronische ziekten, operaties. Graviditeit, pariteit, bevallingen, aard van beGynaecologische valling, complicaties. voorgeschiedeEerder bij gynaecoloog geweest, eerdere openis, algemeen raties aan genitalia, wanneer, waar, complicaties, eerdere cervixcytologie. DES-dochter (geboren tussen 1947-1975), soa, seksueel misbruik of andere negatieve seksuele ervaringen. FamilieanamEndometriose, prolaps (inclusief bindweefselnese ziekten zoals Ehlers-Danlos), myomen. Kanker aan genitalia, borstkanker (BRCA1/2), darmkanker (HNPCC inclusief galweg-, urotheelcelcarcinomen). Cyclus Duur, regelmaat, tussentijds bloedverlies/ spotting, OAC-gebruik, spiraaltje, andere hormoonpreparaten.

R.L.M. Bekkers et al., Leidraad gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-8155-5_1, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

12

Leidraad gynaecologie

Menstruaties

Fluor Dyspareunie Anticonceptie

Zwangerschapswens Incontinentieklachten

Recidiverende UWI Moeite met mictie/defecatie

Climacterium, climacterie¨le klachten

Interne ziekten van invloed op cyclus (o.a. diabetes, hypo-hyperthyreoı¨die, hyperprolactinemie). Menarche, menopauze, duur menses, hoeveelheid bloedverlies (aard en hoeveelheid verbandmateriaal), dysmenorroe, ernst (beperkingen van dagelijkse bezigheden), bijkomende verschijnselen (hoofdpijn), premenstruele klachten. Aspect, kleur, geur, pruritis, soa, hoeveelheid, relatie met cyclus. Diep/oppervlakkig, altijd of alleen in bepaalde situaties, uitlokkende factor. Eerdere anticonceptiemethoden, problemen daarmee, onbedoelde zwangerschappen, risicofactoren (bijvoorbeeld longembolie, stollingsafwijkingen). Zie anamnese voorplantingsgeneeskunde. Waar, wanneer, provocerende factoren (hoesten, niezen, persen), hoeveelheid, bij aandrang kunnen uitstellen, frequentie mictie (dag en nacht), sociale effecten incontinentie, gedrag reeds aangepast. Eveneens incontinentia alvi uitvragen, flatus (soiling), urge- en/of stressincontinentie, eerdere behandeling/operatie. Relatie met cyclus of coı¨tus, prolaps, techniek afvegen na toilet, zelf al maatregelen genomen. Frequentie mictie/defecatie, residugevoel, prolapsgevoel, digitale redressie prolaps noodzakelijk, reeds genomen maatregelen, continentie. Opvliegers, nachtzweten, laatste menstruatie (vaststellen menopauze), genomen maatregelen (inclusief homeopathie), HRT.

1

Algemeen

13

1.1.2 specie¨ le anamnese obstetrie Algemene Stollingsstoornissen (trombose), schildkliervoorgeschiedenis aandoeningen, diabetes mellitus, hypertensie/ hartaandoeningen, nierziekten, longziekten, endocriene ziekten, gastro-intestinale ziekten (ziekte van Crohn, colitis ulcerosa), operaties. Vaccinaties/doorgemaakte kinderziekten, geneesmiddelengebruik. Gynaecologische Soa, cervixcytologie/behandelingen, operaties voorgeschiedenis (prolaps, myomectomie, tubaoperaties, spiraaltje, etc.), congenitale afwijkingen aan genitalia interna, DES-expositie in utero, duur en middel anticonceptie. Obstetrische Voorgaande graviditeiten: beloop, complicavoorgeschiedenis ties, eventuele opnamen/behandelingen. Partus: waar, termijn, ingeleid, ontsluitingsbeloop, pijnstilling, uitdrijving, spontaan of geassisteerde bevalling, ruptuur, episiotomie, nabloeding, geboorte placenta, geboortegewicht, kind(eren) gezond, eventuele behandeling/adviezen voor huidige graviditeit. Kraambed: borst- of flesvoeding, beloop, complicaties (koorts, mastitis, endometritis, trombose), herstel cyclus, anticonceptie. Intoxicaties Langdurig of incidenteel medicijngebruik, foliumzuurgebruik periconceptioneel, roken, alcohol, drugs. Allergie Medicatie, stoffen, narcosemiddelen. Huisdieren Katten, vogels (in verband met overbrengen ziekten). FamilieanamEndocriene ziekten (diabetes, schildklieraannese doeningen, reumatische aandoeningen), tweelingen, vroeggeboorten, congenitale afwijkingen (spina bifida, schizis, etc.), syndromale afwijkingen (myotone dystrofie, etc.), dragerschapafwijkingen (o.a. ziekte van Huntington, CF), tumoren.

14

Leidraad gynaecologie

Tot stand komen zwangerschap

Termijn

Risicofactoren

Beloop zwangerschap tot heden

Spontaan, geassisteerde voortplanting (gebruikte techniek), duur subfertiliteit, gewenste zwangerschap (mislukte anticonceptie, na seksueel misbruik). Laatste menstruatie, cyclusduur, (eventueel termijndiscussie en meerling uitsluiten door echo). Leeftijd (indicatie prenatale diagnostiek), complicaties eerdere zwangerschappen, grande multipara, bijkomende ziekten, medicijngebruik, beroep (blootstelling aan schadelijke stoffen of activiteiten), hiv of hep. B/Crisicogedrag. Leven voelen, vaginaal bloedverlies, harde buiken, vruchtwaterverlies, PE-klachten (hoofdpijn, sterretjes zien, bandgevoel, tintelingen), ziekten in omgeving, koorts, misselijkheid, huidafwijkingen, gewichtstoename, sociaal welbevinden (ondersteuning, vertrouwen in partus en daarna).

1.1.3 specie¨ le anamnese voortplantingsgeneeskunde Vrouw ZwangerschapsDuur, gebruikte anticonceptie, verloop coı¨tus wens (intravaginale ejaculatie), coı¨tusfrequentie, timing coı¨tus rondom ovulatie, correcte interpretatie tijdstip ovulatie in de cyclus, dyspareunie. Algemene Schildklieraandoeningen, diabetes, andere envoorgeschiedenis docriene ziekten, doorgemaakte peritonitis (appendicitis, PID, etc.), beharingsproblemen, acne, overgewicht (PCOS), anorexia, abdominale operaties. Gynaecologische DES-expositie in utero, endometriose, operavoorgeschiedenis ties aan genitalia interna (EUG, fertiliteitsbevorderend, cystectomie ovarium, ovarie¨ctomie, etc.), doorgemaakte soa’s, PID.

1

Algemeen

Obstetrische voorgeschiedenis

Cyclus

Intoxicaties

Familieanamnese

Man Voorgeschiedenis

Intoxicaties

Fertiliteitsvoorgeschiedenis

Familieanamnese

15

Eerdere zwangerschappen, totstandkoming (spontaan of geassisteerd), duur subfertiliteit voorafgaande aan die zwangerschappen, beloop zwangerschappen (miskramen, APLA, septische abortus), complicaties rondom partus, kraambed. Menarche, regelmaat (zonder OAC), duur cyclus, spotting, duur en hevigheid menstruatie, dysmenorroe, ovulatoir (reeds BTC, LH-testen, of cyclusmonitoring in verleden). Medicijngebruik, roken, alcohol, drugs, anabole steroı¨den, etc., blootstelling tijdens werk/ hobby aan gevaarlijke stoffen, straling. Spontane abortus, aangeboren afwijkingen, endocriene syndromen, vervroegd climacterium, tumoren.

Algemene gezondheid, cryptorchisme, operaties aan genitalia, liesbreuken, cystische fibrose, soa’s, diabetes, neurologisch, doorgemaakte bof. Alcohol (chronisch of piekend), medicijnen, drugs, anabole steroı¨den (zaadkwaliteit), werk/ hobby’s met blootstelling gevaarlijke stoffen of straling. Eerder zwangerschap tot stand gebracht, erectie-/ejaculatieproblemen, eerder semenonderzoek, cryptorchisme, operaties aan genitalia, genitale tumoren. Mannelijke infertiliteit in familie, aangeboren afwijkingen, syndromen in familie, dragerschap ziekten in familie (Huntington, CF, etc.).

1.1.4 specie¨ le anamnese gynaecologische oncologie Algemene Ziekten, diagnoses, behandelingen (operaties/ voorgeschiedenis bestraling), maligniteiten (chemotherapie, hormonale therapie (tamoxifen bij mammacarcinoom)).

16

Leidraad gynaecologie

Gynaecologische voorgeschiedenis

Familieanamnese

Intoxicaties Huidige klachten

Menarche, menopauze, DES-expositie in utero, operaties genitalia interna, cervixscreening, laatste uitstrijkje, mammascreening, premaligne afwijkingen genitalia, PCOS, OAC-gebruik, soa’s (HPV), mola hydatidosa. Maligniteiten in familie: mamma-/ovariumcarcinoom (cave BRCA1/2 mutatie), colorectale tumoren (inclusief dunne darm, galwegen, pancreas en urotheel) en endometriumcarcinomen (cave HNPCC), andere tumoren in familie. Roken, medicijngebruik (met name HRT/tamoxifen), beroepsmatig, drugs. Pijn (aard, aspect, duur, etc.), bloedverlies (postmenopauzaal, aspect, frequentie, hoeveelheid), dyspareunie, mictie- en defecatieproblemen, passageklachten, moeheid, gewichtsverlies, malaise, misselijkheid, braken, toename buikomvang, etc.

1.1.5 specie¨ le anamnese seksuologie Klacht- en hulp- Hoe gaat het met seksualiteit, zijn er problemen op seksueel gebied, welk probleem, wie vraagverheldeervaart dit probleem wanneer, verbeterende/ ring verslechterende factoren, primair/secundair ontstaan, situatief/gegeneraliseerd aanwezig, oppervlakkig/diep gelokaliseerd (dyspareunie)? Relatie met ziekte/aandoening/handicap, hoe werd vo´o´r de ziekte/aandoening gevreee¨n. Communicatie Wat betekent probleem voor patie¨nt, hoe voelt en beleving hij/zij zich erover? Communicatie tussen de partners over gevoelens, intimiteit, seksualiteit. Hoe gaan ze met het probleem om, wat zelf geprobeerd? Hoe reageert partner (in woord en daad), voelt degene met het probleem zich gesteund door partner? Gedeeld met anderen?

1

Algemeen

Seksuele responscyclus

Somatisch

Psychisch

Sociaal/relationeel

Seksuele/relationele voorgeschiedenis

17

Hoe is het met het seksueel verlangen, verschil in verlangen tussen de partners, subjectief gevoel van opwinding, lubricatie/erectie, klaarkomen, vindt coı¨tus plaats, is er sprake van pijn vo´o´r, tijdens of na coı¨tus? Andere seksuele activiteiten (oraal, manueel, anaal). Spontane nachtelijke of ochtenderecties. Ervaring met masturbatie. Internetgebruik, communicatie hierover. Hoe gaan de mictie en defecatie? Bestaande ziekten/aandoeningen/handicaps, operaties in het verleden, chemotherapie/bestraling. Medicatiegebruik. Alcoholgebruik, roken, (party)drugs. Hoe verliep zwangerschap, bevalling, kraambed? Gynaecologische voorgeschiedenis, menstruatieklachten, anticonceptie, soa. Tevredenheid met zelfbeeld en lichaamsbeeld. Angst, depressie, dwangklachten. Psychologische behandeling, psychiatrische behandeling, relatietherapie gehad. Opvoedingsproblemen, werkgerelateerde problemen, andere sociale problemen. Hoe lang relatie? Gevoelde intimiteit met partner, gedeelde activiteit. Samenwonend, zelfstandig of bij ouders wonend. Woonsituatie, privacy. Vrije tijd. Ontspanning. Sport (ballet, turnen, paardrijden). School/werk/huishoudelijk werk/rolverdeling/tevredenheid. Rol religie. Seksuele voorlichting gehad, in welke sfeer, informatie waarover en door wie. Vriend(inn)engroep, praten over relaties en seksualiteit. Eerste vriendje/vriendinnetje, leeftijd eerste ervaringen met zoenen/vrijen, leeftijd eerste coı¨tus. Negatieve ervaringen (seksueel grensoverschrijdend gedrag of seksueel geweld). Relatiegeschiedenis, kinderen, lat/samenwonen/ huwelijk/scheiding.

18

Leidraad gynaecologie

Gezin van herkomst

1.2

Gezinssamenstelling, onderlinge band, evt. scheiding ouders, lagere schooltijd, middelbare schooltijd, gepest, gevoel van veiligheid en emotionele klimaat in gezin. Religieus opgevoed. Sociale context. Culturele afkomst.

Lichamelijk onderzoek

1.2.1 gynaecologisch onderzoek Zorg voor een verzorgde, schone en warme ruimte met schoon papier op de onderzoeksbank en een aparte ruimte voor aan- en uitkleden. Geef gelegenheid de blaas leeg te maken. Geef duidelijke uitkleedinstructie (meestal broek en onderbroek). Doe bij voorkeur nog een extra gordijn voor de deur en sluit de gordijnen voor de ramen. Bied aanwezigheid van begeleider aan. Vraag naar eerdere ervaringen met gynaecologisch onderzoek. Leg het doel en de uitvoering van het onderzoek uit. Leg uit hoe de patie¨nte op de gynaecologische onderzoeksstoel moet plaatsnemen (steensnedeligging). Inspectie genitalia externa Inspecteer de labia majora en minora, clitoris, urethra en het perianaal gebied op roodheid en andere verkleuringen, krabeffecten, ulceraties, laesies, zwellingen, tumoren, papillomata, afscheiding, littekens van bijvoorbeeld episiotomie of ruptuur, etc. Spreid hiertoe (met handschoenen) ook de labia. Laat de patie¨nte persen om eventuele decensus van de portio- of vaginawanden te zien. Let ook op beharingspatroon, (foetide) afscheiding en algemene hygie¨ne.

1

Algemeen

19

Speculumonderzoek Techniek inbren- Laat voor gebruik zien tot hoever het speculum gen in de schede komt. Leg uit dat het onderzoek gestopt kan worden op verzoek van patie¨nte (controle kunnen uitoefenen op een al dan niet bedreigende situatie vermindert angst aanzienlijk). Zorg voor lubrificatie van het speculum door middel van warm water of gel. Spreid de labia minora en laat de patie¨nte even persen (ontspant bekkenbodemspieren). Breng het speculum iets schuin in, dus in een stand van 1 naar 7 uur of van 11 naar 5 uur. Voer het onder lichte druk op onder een hoek van 45 graden dorsaal en vermijd hierbij druk op de vaginavoorwand, met name over het gebied van de urethra. Open het speculum, breng zover in tot de portio zichtbaar is. Als de portio niet zichtbaar wordt, het speculum sluiten en opnieuw zoeken. NB. Als patie¨nte tijdens het onderzoek (met name tijdens het inbrengen) verkrampt, de billen optilt of de onderzoeker wegduwt, stop dan, duw het speculum niet verder, maar haal het er ook niet uit. Zeg dat je gestopt bent en vraag de patie¨nte weer met de billen in bed te gaan liggen. Vraag haar of het gaat en of het onderzoek voortgezet kan worden alvorens verder te gaan. Eventueel een keer diep laten doorademen om te laten ontspannen. NB. Bij zeer adipeuze patie¨nten kan het speculumonderzoek bemoeilijkt worden doordat de vaginazijwanden het zicht ontnemen. Hierbij kan een vinger van een handschoen of echocondoom over het speculum geschoven worden en aan het uiteinde opengeknipt worden om de zijwanden tegen te houden.

20

Leidraad gynaecologie

spreiden labia

vermijd druk op urethra

inbrengen in caudale richting

Figuur 1.1 Speculumonderzoek.

1

Algemeen

Portio

Vaginawand

Techniek verwijderen

21

Met de portio in beeld: inspecteer deze op kleur, ectropion, ovula Nabothi, vorm van ostium externum (multipara portio), poliep, tumor, ulcus en slijm of bloedverlies uit de portio. In de normale stand van het speculum zijn de vaginazijwanden te inspecteren op laesies, atrofie, kleurverschillen, traumata en andere afwijkingen. Door het speculum een kwartslag te draaien zijn ook de voor- en achterwand te zien. Bij het verwijderen het speculum deels sluiten; hierbij dient de portio niet klem te komen tussen de bladen van het speculum. Onder dezelfde hoek als bij het inbrengen ook weer verwijderen, dus het gebied van de urethra vermijden.

Vaginaal toucher en bimanueel onderzoek Inbrengen Gebruik voor beide handen handschoenen en voor de toucherende hand bovendien voldoende glijmiddel. Zorg voor een stabiele houding tussen de benen van patie¨nte (bijvoorbeeld met een voet op het opstapbankje). Kondig het toucher aan en spreid met de niettoucherende of uitwendige hand met duim en wijsvinger de labia. Eventueel patie¨nte laten persen alvorens de middelvinger van de toucherende hand voor een derde in te brengen langs de vagina-achterwand. Door lichte druk uit te oefenen op het perineum ontstaat ruimte om de wijsvinger langs de middelvinger in te brengen. Vermijd ook hierbij contact met de urethra. Breng vervolgens beide vingers maximaal in. Houd nu de onderarm laag, bijvoorbeeld door hem te laten rusten op de eigen knie indien e´e´n voet op het opstapbankje staat. De overige vingers in de hand vouwen en de duim strekken. Vermijd hierbij contact van de duim met de clitoris.

22

Portio

Fornices

Uterus

Ovaria

Tubae

Leidraad gynaecologie

Beoordeel het oppervlak van de portio op gladheid, zwellingen, consistentie, ligging en toegankelijkheid van het ostium externum. Beweeg de portio tussen twee vingers zijwaarts om de beweeglijkheid te beoordelen. Pijn bij bewegen wordt bewegingspijn genoemd en komt onder andere voor bij pelviene peritonitis (PID, bloedende EUG). Door met de vingers de fornices langs te gaan, kunnen pathologische processen in de omgeving gepalpeerd worden. Plaats de vingers tegen de cervix en duw de uterus op in de richting van de uitwendig palperende hand. Als de uterus tussen beide handen gevoeld wordt, ligt deze in anteversieflexie (AVF), anders waarschijnlijk in retroversie-flexie. Let op de stand, omvang, vorm, mobiliteit en consistentie van de uterus. Via de fornix anterior kan bij een uterus in AVF de overgang van cervix naar uterus gevoeld worden. Het beoordelen van de ovaria en parametria wordt door de patie¨nte snel als pijnlijk ervaren. De toucherende vingers worden zo hoog mogelijk in de laterale fornix gebracht en iets gespreid. Daarbij wordt de uitwendige hand iets binnen de ipsilaterale spina iliaca geplaatst. Tijdens het laten uitademen van de patie¨nte de uitwendige hand in de richting van de inwendige hand strijken. Het ovarium schiet daarbij meestal als een soepel bolletje tussen de vingers door. Let op omvang, consistentie en beweeglijkheid. De tubae zijn niet palpabel tenzij vergroot door hydrosalpinx, EUG, en dergelijke. In deze gevallen en bij verdenking van maligniteiten in het kleine bekken bestaat een indicatie voor rectovaginaal toucher.

1

23

Algemeen

Rectovaginaal toucher Inbrengen Het rectovaginaal toucher wordt uitgevoerd door eerst de middelvinger met glijmiddel tegen de anus te drukken. Terwijl patie¨nte perst, wordt het topje van de middelvinger ingebracht en tegelijkertijd de wijsvinger in de vagina gebracht. Bij het opvoeren wordt het septum rectovaginale beoordeeld. Verder kunnen op deze manier beoordeeld worden: rectumslijmvlies, anale sfincterspanning, cavum Douglasi, de ligamenta sacro-uterina, parametria, corpus uteri in retroversie. Rectaal toucher Het rectaal toucher is geı¨ndiceerd ter beoordeling van de uitgebreidheid van pathologische afwijkingen (met name oncologische afwijkingen) in het kleine bekken.

j A

j B

Figuur 1.2 Vaginaal toucher (A) en rectovaginaal toucher (B). Tekening: Chris Bor

1.2.2 gynaecologische oncologie Bij verdenkingen op maligniteiten of bij follow-up van gynaecologische maligniteiten zal het onderzoek behalve het gynaecologische deel ook van algemene aard zijn.

24

Leidraad gynaecologie

hypochondrium epigastrium rechts

r fossa lumbalis fossa iliaca r

hypochondrium links

umbilicus

l fossa lumbalis

suprapubisch

fossa iliaca l

Figuur 1.3 Abdominale compartimenten.

Algemeen

Lymfeklieren

Abdomen

Thorax

Conditie (karnofskyscore), voedingstoestand, anemie, dyspnoe (long/pleurameta’s), neurologisch functioneren (hersenmeta’s, toxiciteit chemotherapie). Klieren in de hals (met name cervix-/ovarium-/ endometriumcarcinoom) en de lies (met name vulva-/vaginacarcinoom) dienen te worden beoordeeld. Het abdomen wordt beoordeeld op uitzetting (omvang toegenomen), ascites, palpabele tumoren, darmfunctie (peristaltiek), littekens van eerdere operaties, lever-/miltvergroting (metastasen). Auscultatie/percussie om pleuravocht of longmetastasen of infecties op te sporen.

1

25

Algemeen

Ledematen

Lymfoedeem, DVT, doorbloedingsstoornissen, andere afwijkingen.

1.2.3 voortplantingsgeneeskunde Vrouw Naast algemeen gynaecologisch onderzoek ook aandacht voor: Inspectie Lichaamsbouw (turnersyndroom), adipositas, hirsutisme, acne (PCO). Genitalia Clitoromegalie, zoals congenitale afwijkingen, blinde vagina (mayer-rokitanski-ku¨stersyndroom), vaginaseptum, twee portio’s, tekenen eerdere chirurgie, anusafwijkingen. Man Vaak wordt volstaan met een semenanalyse. Indien die abnormaal is, wordt verder onderzoek verricht met aandacht voor: Inspectie Lichaamsbouw (klinefeltersyndroom, bodybuilder (cave anabole steroı¨den)), overgewicht (diabetes, chauffeur van beroep), beharing, littekens (operaties). Genitalia Grootte en plaats testikels, palpatoire afwijkingen (hydroke`le, seminomen). Palpatie testes, epididymis, vas deferens (soms congenitaal afwezig). 1.2.4 obstetrie Obstetrisch onderzoek maakt meestal gebruik van een vlakke onderzoeksbank in plaats van een gynaecologische stoel. Eerste termijn Algemeen

Abdomen Cervix Bekkenbodem

Voedingstoestand (anorexia, overgewicht), bloeddruk, pols, skeletafwijkingen (cave bekkenafwijkingen), littekens (operaties). Hoogte fundus (> 12 weken boven symfyse te voelen), myomen, andere afwijkingen. Lengte, consistentie, positie, dilatatie cervixkanaal. Prolaps, littekens (infibulatie), congenitale afwijkingen.

26

Leidraad gynaecologie

Zwangerschap

Echo (termijn, meerling, vitaliteit, uterusafwijkingen, cervix, ovaria), doptone.

Tweede en derde termijn Algemeen Voedingstoestand, anemie, gewichtstoename, oedemen, bloeddruk. Abdomen Fundushoogte (t.o.v. termijn), ligging kind (handgrepen van Leopold), indaling, placentalokalisatie, hoeveelheid vruchtwater. Cervix Op indicatie lengte, consistentie, positie, ontsluiting. Zwangerschap doptone, echo (SEO = screening echoscopisch onderzoek) op indicatie CTG.

xyfoïd

36 weken 40 weken 32 weken

navel

24 weken

16 weken

symfyse

Figuur 1.4 Fundushoogte.

12 weken

1

27

Algemeen

A

B

C

D

Figuur 1.5 Handgrepen van Leopold. A B

Bepalen van de fundushoogte. Palpatie aan weerszijden van de uterus; waar de meeste weerstand wordt gevoeld, ligt de rug van het kind. C Opwekken ballottement bij een hoogstaande schedel. D Bepaling van de aard en de indaling van het voorliggende deel.

SCJ

fornix lateralis restant buis van Gartner

ureter

a.uterina

myometrium

ligamentum ovarii proprium

pars intramuralis tuba

follikel van De Graaf

restant gang van Wolff

isthmus van de tuba fundus uteri

ectocervix portio

endocervixkanaal

ostium histologicum internum

isthmus

endometrium

cavum uteri

follikel van De Graaf

hydatide van Morgagni corpus luteum

fimbria ovarica

primodiale follikel

ampula van de tuba

28 Leidraad gynaecologie

1.3 Anatomie genitalia interna en externa

Figuur 1.6 Transversale doorsnede genitalia interna.

Figuur 1.7 Coronaire doorsnede genitalia interna.

labium majus pudendi labium minus pudendi

clitoris

diafragma urogenitale

peritoneum

lig.teres uteri

cavum uteri

ovarium

tuba uterina

arterie vene

ureter

ostium urethrae externum

m.sphincter ani externus

G-plek

vagina

m.levator ani

os coccygis

ostium uteri

fornix vaginae, pars posterior

uterus

sacrum

colon

1 Algemeen 29

30

Leidraad gynaecologie

a.mesenterica inf. a.colica sinistra a.rectalis sup. a.iliaca comm. dextra a.en v. iliaca externa dextra

a.iliaca interna a.sacralis med. a.gluteus sup.

a.obturatorius a.umbilicalis

a.sacralis lat.

a.vesicalis med. a.vesicalis sup.

a.gluteus inf. a.pudenda interna

a.uterina

a.vesicalis inf. en a.rectalis media

j

a.vaginalis

A

arcus tendineus

linea arcuata m.piriformis

foramen obturatorius m.obturatorius interne

symphysis pubis m.pubovaginalis m.puborectalis diafragma urogenitale

j B

urethra vagina

m.coccygeus spina ischiadicus m.iliococcygeus rectum externe anale sfincter m.perinealis transv. superf.

Figuur 1.8 Bloedvoorziening kleine bekken doorsnede lateraal en saggitaal-abdominaal.

1

Algemeen

31

mons veneris

capuchon van de clitoris labium minus opening klieren van Skene

sulcus crurogenitialis clitoris

urethra

labium majus opening glandula vestibularis major Bartholini

hymenale ring

fossa navicularis vagina perineum commissura posterior

anus

Figuur 1.9 Anatomie genitalia externa.

m.perinealis transv. profunda

m.levator ani

m.obturatorius internis

dissectierand van de inFascie van het diafragma urogenitale m.perinealis trasv. superf.

m.bulbocavernosus

m.ischiocavernosus

a. en n. rectalis inf.

m.gluteus maximus

a. en n. pudenda int.

n.femoralis cutaneons post.

a. en n. perinealis

a. naar bulbus en gl. vestibularis

a. en n. labialis post.

32 Leidraad gynaecologie

Figuur 1.10 Anatomie bekkenbodem vulvair (oppervlakkig).

Figuur 1.11 Bekkenbodem abdominaal.

os coccygus

lig. sacrococcygeale anterior

levator plaat

rectum

m.obturatorius interna

fascia superficiale diafragma pelvis

arcus tendineus levator ani

arcus tendineus fascia pelvis

promontorium

m.piriformis

m.coccygeus

spina ischiadicum

m.iliococcygeus

m.pubococcygeus

vagina

foramen obturatorius urethra

lig. transv. pelvis

v.clitoridis dorsalis profunda

symphysis pubis

1 Algemeen 33

34

Leidraad gynaecologie

1.4

Definities en afkortingen

Ab-cur AD AFP ANA ANF APLA AROM AUE/A BE BI BMI CA-125 CAT CEA CIN CT CTG DD DES DHEAS DIS DVT E2 ECMO FBO/B FDP FE FPP GBS GIS HbSAg hCG HELLP hiv HNPCC HPV HSG HSV

abortuscurettage amenorroeduur alfafoetoproteı¨ne antinucleaire antistoffen antinucleaire factor abortus provocatus lege artis artificie¨le breking van de vliezen (rupture of membranes) abdominale uterusextirpatie/-amputatie basenexces betrouwbaarheidsinterval body-mass index (gewicht/lengte2) carcinoomantigen 125 chlamydia-antistoftiter carcino-embryonaal antigen cervicale intra-epitheliale neoplasie computed tomography cardiotocogram differentiaaldiagnose di-ethylstilbestrol dihydro-epiandosteronsulfaat diffuse intravasale stolling diepe veneuze trombose estradiol extracorporele membraanoxigenatie fertiliteitsbevorderende operatie/behandeling fibrinogeendegradatieproducten forcipale extractie fluxus post partum groep-B-be`tahemolytische streptokok gel infusion sonography hepatitis B-surface-antigeen humaan choriogonadotrofine hemolysis elevated liver enzymes and low platelets humaan immuundeficie¨ntievirus heriditair non-polyposis colorectaal carcinoom humaan papillomavirus hysterosalpingografie herpessimplexvirus

1

Algemeen

HUS ICP ICSI ITP IUI IUD IUDL IUVD ivf IVP KIH/D LAM LASH LAVH LE LGV LHRH LVSI MBO MESA MPV MRI MSI MTX OHSS PCO(S) PCR PE PI PMP-VBV PMDD PMS PND POF (P)PROM RF RI RIP

35

hemolytisch uremisch syndroom intrahepatische cholestase in pregnancy intracytoplasmatische sperma-injectie idiopathische trombocytopenische purpura intra-uteriene inseminatie intra-uterine device (spiraaltje) intra-uteriene druklijn intra-uteriene vruchtdood in-vitrofertilisatie intraveneus pyelogram kunstmatige inseminatie met homoloog/donorsemen lactatieamenorroemethode laparoscopische supravaginale hysterectomie laparoscopisch geassisteerde vaginale hysterectomie lupus erythematodus-factor langdurig gebroken vliezen luteinizing-hormone releasing hormone lymphvascular space invasion (lymfevatinvasie bij tumorgroei) micro-bloedonderzoek microchirurgische epididymale sperma-aspiratie manuele placentaverwijdering magnetic resonance imaging micro-satellietinstabiliteit methotrexaat ovarieel hyperstimulatiesyndroom polycysteus ovarium(syndroom) polymerasekettingreactie pre-eclampsie pulsatiliteitsindex (van de a. umbilicalis) postmenopauzaal vaginaal bloedverlies premenstrual dysphoric disorder premenstrueel syndroom prenatale diagnostiek prematuur ovarieel falen (vroegtijdige menopauze) (prelabor) premature rupture of membranes reumafactor resistence index (a. umbilicalis) ruimte-innemend proces

36

Leidraad gynaecologie

RMI RR RT SCC SE SEO SERM SIS SSRI SVES SVUE TAS TED TESE TIN/OIN TIR TTS TVE TVS TVT UDO VAIN VBV VCM VE VES VIN VPG V/P-scan VTE VUE VVS WA 1.5

risk of malignancy index relatief risico, of Riva-Rocci (bloeddruk) radiotherapie of rectaal toucher squameus cell carcinogen schedelelektrode screening echoscopisch onderzoek selective estrogen receptor modulator saline infusion sonography (waterecho) selectieve serotonineheropnameremmer supraventriculaire extrasystole supravaginale uterusextirpatie transabdominale sonografie totale (= dubbele) endometriumdikte testiculaire sperma-extractie toucher/onderzoek in narcose trofoblast in regressie transfuseur-transfusesyndroom (bij monochoriale gemelli) transvaginale echoscopie transvaginale sonografie tensionfree vaginal tape urodynamisch onderzoek vaginale intra-epitheliale neoplasie vaginaal bloedverlies volume6 concentratie6 motiliteit (in semenanalyse) vacuu¨mextractie ventriculaire extrasystole vulvaire intra-epitheliale neoplasie voortplantingsgeneeskunde ventilatie/perfusiescan veneuze trombo-embolie vaginale uterusextirpatie vulvair vestibulitissyndroom (focale vestibulitis) weee¨nactiviteit

Handige websites

Algemeen www.NVOG.nl – Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed – Pubmed www.cochrane.org – Cochrane database

1

Algemeen

37

www.operatieinfo.nl – Operatie-informatie www.artsennet.nl – KNMG www.who.int – Wereldgezondheidsorganisatie www.fk.cvz.nl – Farmacotherapeutisch kompas www.europe.obgyn.net/nederland/ – Obstetrie- en gynaecologiewebsite www.uptodate.com – Zoekprogramma voor laatste informatie over medische onderwerpen www.acog.org/index.cfm – American college of obstetricians and gynecologists www.rcog.org.uk – Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

Voortplantingsgeneeskunde www.adoptie.nl www.cdc.gov/reproductivehealth/index.htm www.fertstert.org – Fertility and sterility www.fertimagazine.nl www.freya.nl/ www.humrep.oxfordjournals.org/ www.repromed.co.uk www.ivf.net www.kinderbescherming.nl www.share-net.nl www.eshre.com

Gynaecologie www.bekkenbodem.nl – Bekkenbodemfysiotherapie www.bekkenbodem.net - Patie¨ntenorganisatie bekkenbodem www.anticonceptie-online.nl – Anticonceptiestichting Nederland www.uroweb.org – Urologie en urogynaecologie www.aagl.org – American association of gynaecological laparoscopists www.fibroids.com – Behandeling myomen www.endozone.org – Endometriose www.esge.org – European society of gynaecological endoscopy www.isge.org – International society of gynaecological endoscopy

Gynaecologische oncologie www.gog.org – Gynaecological oncology group (US) www.oncoline.nl – Oncologische richtlijnen www.stoet.nl – Stichting opsporing erfelijke tumoren www.figo.org – Federation international de gynecologie et obstetrie www.esgo.org – European society of gynaecological oncology www.cancer.gov/cancerinfo/literature – National cancer institute (US)

38

Leidraad gynaecologie

Obstetrie www.eurocat.ulster.ac.uk – Registratie van aangeboren afwijkingen www.fetalmedicine.com – Fetal medicine foundation www.medcalc.com/pregnancy.html – Zwangerschapsduur rekenprogramma www.sonoworld.com – Echoscopie www.perinatology.com – Perinatologie

2

2.1

Algemene gynaecologie

Gynaecologische echoscopie

Echoscopie is de belangrijkste methode van beeldvormende diagnostiek naar de grootte, vorm en structuur van de genitalia interna. Het betreft een weinig belastend, veilig en relatief goedkoop onderzoek, dat sinds de introductie van de transvaginale echoscopie (TVE) veelvuldig wordt toegepast. Daarnaast wordt gebruikgemaakt van echoscopie bij behandelingen zoals ivf. 2.1.1 methode Technische aspecten Naarmate de frequentie van het ultrageluid stijgt, neemt de beeldscherpte (resolutie) toe, maar de afstand waarover beeldvorming wordt verkregen af. Door de transducer vaginaal in te brengen, wordt de afstand tussen transducer en genitalia interna verkleind, zodat toch gebruik kan worden gemaakt van hoogfrequent ultrageluid. Hiermee wordt een hoge beeldkwaliteit verkregen tot ongeveer 10 cm vanaf de transducer. Op indicatie bestaat er reden voor transabdominale echoscopie, bijvoorbeeld bij grote processen, bij meer craniaal gelegen afwijkingen, of bij ontoegankelijkheid van de vagina. Techniek Een TVE wordt verricht met patie¨nte in steensnedeligging; de blaas is leeg. De transducer wordt bedekt met condoom en gel en ingebracht tot in de vaginale fornix. Onder geringe pressie van de transducer tegen de vaginawand wordt met het doelorgaan als referentiepunt een beeld gevormd van de genitalia interna en omliggende structuren (organ targetted scanning). Door het dynamische gebruik van de transducer kan aanvullende informatie worden verkregen, bijvoorbeeld over de beweeglijkheid van orR.L.M. Bekkers et al., Leidraad gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-8155-5_2, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

40

Leidraad gynaecologie

ganen ten opzichte van elkaar (‘sliding-fenomeen’), of over de relatie tussen de anatomie en pijnfocus (palposcopie). (Kleuren)dopplertechniek maakt het mogelijk om vaatpatronen zichtbaar te maken (color-score) en stroomsnelheden te meten. Bij watercontrastechoscopie (SIS, saline infusion sonography) wordt een echo verricht terwijl met een dunne katheter fysiologisch zout in het cavum uteri wordt gebracht. Deze methode heeft inmiddels een vaste plaats verworven als methode om intracavitaire afwijkingen (poliepen, myomen, adhesies) zichtbaar te maken. De hoge sensitiviteit en specificiteit van dit onderzoek maken in de meeste gevallen een diagnostische hysteroscopie overbodig. De methode kan ook worden toegepast met gebruikmaking van gel (GIS, gel infusion sonography). Bij transabdominale gynaecologische echoscopie wordt gescand volgens de bekende anatomische vlakken. Bij dit onderzoek is een volle blaas vereist. De grotere afstand tot het te scannen gebied dwingt tot gebruik van ultrageluid met een lagere frequentie, hetgeen ten koste gaat van de beeldscherpte. 3D-echoscopie is op meerdere terreinen een aanwinst, zoals bij het vaststellen van een uterusanomalie. 2.1.2 indicaties en toepassingen Myomen Echoscopie kan meestal betrouwbaar differentie¨ren tussen een uterus myomatosus en ovariumtumor. Het beeld van myomen kan sterk varie¨ren, meestal betreft het een circumscripte, wisselend echogene, bolvormige solide tumor met een onregelmatig uitstralende akoestische schaduw. Watercontrastechoscopie kan eventuele uitbreiding van een myoom in het cavum uteri aantonen. Ovarie¨le cystes Het echoscopisch aspect van ovarie¨le cystes kan sterk wisselen. Tijdens het proces van follikelgroei kunnen functionele cystes ontstaan. Follikels bereiken preovulatoir een diameter van gemiddeld 22 mm, echter een persisterende follikel kan een grotere diameter bereiken. Ook het corpus luteum kan cysteus veranderen; bij een hemorragische corpusluteumcyste is het beeld van de cyste-inhoud vaak bizar en reflecteert het proces van

2

Algemene gynaecologie

Maligniteit ovaria

Pelvic inflammatory disease (PID)

Fertiliteitsonderzoek en behandeling

41

bloeding, stolselvorming, retractie en reabsorptie. Anatomische cystes zijn benigne of maligne; op basis van morfologie, kleurendoppler en klinische kenmerken kan hier onderscheid tussen worden gemaakt. Kenmerken passend bij een benigne proces, zijn: uniloculariteit, een gladde cystewand, akoestische schaduw en een lage color-score; specifieke beelden bestaan bij endometriosecystes, fibromen en dermoı¨dcystes. Belangrijke echoscopische kenmerken van maligniteit zijn: papillaire formaties in de cystewand, irregulaire multicysteuze tumoren/solide tumoren, hoge color-score en ascites (zie ook paragraaf 5.8). Onder fysiologische omstandigheden kunnen de tubae niet worden gevisualiseerd, bij een salpingitis echter soms wel. Het lumen vult zich met een wisselend echogene inhoud (pyosalpinx), oedemateuze slijmvliesplooien promineren in het lumen, het zogenaamde cogwheel sign. Tevens kan vocht worden aangetoond in het cavum Douglasi en zijn de adnexa pijnlijk bij palposcopie. Bij een tuba-ovarieel abces wordt het beeld gezien van een onregelmatig begrensd, immobiel, multicysteus proces met een onregelmatig verdikte wand en septa en wisselend echogene inhoud. Na genezing van een PID kan een hydrosalpinx persisteren, echografisch gekenmerkt door een langgerekte, kronkelende structuur met een anechogene inhoud, partie¨le septa en op doorsnede het beads on a string-fenomeen, kleine wandirregulariteiten als doorsnede van lengteplooien in de wand. Transvaginale echografie maakt monitoring van de ovarie¨le follikelgroei mogelijk. Indien geı¨ndiceerd, kan tevens het endometrium worden beoordeeld; ook heeft echografie een plaats bij het diagnosticeren van uterusafwijkingen die kunnen interfereren met de

42

Leidraad gynaecologie

Controle IUD

Abnormaal vaginaal bloedverlies

Postmenopauzaal vaginaal bloedverlies (PMB of PMPVBV)

Ovarieel hyperstimulatiesyndroom (OHSS)

fertiliteit (congenitale anomaliee¨n, intracavitaire afwijkingen). Bij een PCO- of polycysteus ovariumbeeld zijn de ovaria licht vergroot door een toegenomen echodens stroma en/of bevinden zich multipele (> 12) kleine follikels in de configuratie van een kralensnoer direct onder het kapsel. In combinatie met andere bevindingen kan er sprake zijn van een PCOsyndroom (zie ook paragraaf 4.3.3). De transvaginale, echogeleide follikelpunctietechniek heeft belangrijk bijgedragen aan de ontwikkeling van ivf. Koperhoudende IUD’s zijn gemakkelijk direct te lokaliseren in de uterus, niet-koperhoudende IUD’s zijn vooral te herkennen aan de akoestische schaduw die ze veroorzaken en zijn daarmee betrouwbaar te lokaliseren. Bij disfunctioneel bloedverlies kan het beeld van een persisterende follikel worden gevonden met daarnaast een onregelmatig opgebouwd, dik endometrium. Anatomische afwijkingen die bij onregelmatig of heftig bloedverlies kunnen worden waargenomen, zijn: myomen, een onregelmatig opgebouwd en/of begrensd endometrium, endometriumpoliepen. Bij een afwijkend cavumbeeld adviseren steeds meer onderzoekers als eerste keus een watercontrastechoscopie als aanvullend beeldvormend onderzoek. Bij oligomenorroe heeft echografie een plaats bij het opsporen van het PCO-syndroom. De totale endometriumdikte (TED) is echografisch nauwkeurig te meten. Bij een TED minder dan 4,0 mm kan met grote zekerheid (> 99%) een benigne oorzaak worden aangenomen (atrofie). Tijdens de echografie worden de adnexa in beeld gebracht om een adnextumor als oorzaak uit te sluiten. Bij verdenking van een OHSS staat voor de beoordeling van de ovaria de transvaginale echografie op de eerste plaats. Een bimanueel

2

Algemene gynaecologie

Extra-uteriene graviditeit (EUG)

Vroege graviditeit

2.2

43

vaginaal toucher is gecontra-indiceerd vanwege het gevaar voor ruptuur van de cystes. Soms wordt een intacte zwangerschap of nietintacte zwangerschap, een zogenaamde ectopic mass, buiten het cavum uteri gezien. Gezien het gevaar van ruptuur van een EUG, wordt geadviseerd het bimanueel toucher te vervangen door een echoscopie. Vaststellen intra-uteriene lokalisatie zwangerschap, meerling, type meerling (labda-sign, septum), vitaliteit, afwijkingen uterus, cervix, ovaria.

Anticonceptie

Definitie

Indicatie Betrouwbaarheid

Het verhinderen van bevruchting van de eicel door de zaadcel en/of van innesteling van het embryo. Voorkomen van een ongeplande zwangerschap bij heteroseksuele coı¨tus. Wordt weergegeven als pearlindex: het aantal zwangerschappen ontstaan bij honderd vrouwen die de methode toepasten gedurende twaalf cycli of een jaar (100 ‘vrouwjaren’).

2.2.1 hormonale middelen Combinatiepreparaten Voorbeelden Orale anticonceptie (OAC, ‘de pil’), de anticonceptiering, de anticonceptiepleister bestaan uit een combinatie van een oestrogene en progestatieve component. Werking Remming van de ontwikkeling van de follikel en het ovulatieproces door remming op hypofysair niveau van de afgifte van FSH en LH en op hypothalaam niveau van de afgifte van GnRH. Atrofische verandering van endometrium door het progestativum, waardoor verminderde kans op innesteling. Het veranderen van het cervixslijm door het progestativum, dat visceus en minder doorgankelijk wordt.

44

Leidraad gynaecologie

Tabel 2.1

Pearl-index

Methode

Theoretisch

Praktisch

Combinatiepil

0,5

0,2-10

1

Anticonceptiering (Nuvaring )

0,4-1,27

0,65-1,75

Anticonceptiepleister (EVRA1)

0,59-0,99

0,71-1,25

Minipil (Cerazette1)

0,14 1

Prikpil (Depo-Provera )

< 0,1

0,6

Implantaat (Implanon1)

0

0,3

Koperhoudend IUD  300 mm2 koper

0,5

LNG-IUD (Mirena1)

0,1-0,2

Sterilisatie vrouw Ligatie

0,2-0,3

Coagulatie (bipolair)

2,5

Filshie-clip

0,2-0,3

Falope-ring

1,8

Ovabloc

0,4-2,6

Essure (gegevens tot 42 maanden)

0,2

Sterilisatie man

0,1-0,5

Lactatieamenorroemethode –

0-4 maanden

0

–

5-6 maanden

0,3

1-3

3-16

Methode volgens Billings

1,2-2,9

15,5-34,9

Periodieke onthouding

3,3

5,9-47

Temperatuurmethode

1

2,5-7

Persona1

6

4,2-8,3

Standaarddagenmethode

4,7

11,9

Natural family planning

0,7

2-25

Condoom

2

2-15

Vrouwencondoom

2,6

5-15

Pessarium occlusivum

1

4-20

Het theoretische cijfer geeft de effectiviteit zonder gebruikersfouten weer.

2

Gebruik

Algemene gynaecologie

45

De belangrijkste functie van het oestrogeen is het in stand houden van het endometrium (cycluscontrole). In principe inname volgens het schema drie weken gebruiken/e´e´n week stoppen. Sommige werken met placebo’s in plaats van een stopperiode. Als begonnen wordt met de pil op de eerste of tweede dag van de menstruatie, is de eerste strip al direct betrouwbaar. Na bee¨indigen van een strip van een eenfasische pil kan ook zonder stoppauze direct worden doorgegaan met de volgende strip, bijvoorbeeld om de stopweek te verplaatsen of ter vermindering van klachten in de stopweek. Ongeveer 50% van de vrouwen kan drie strips doorslikken zonder doorbraakbloedingen. Ontstaat bij doorslikken een doorbraakbloeding, dan wordt geadviseerd op dat moment een stop van drie `a vier dagen in te lassen om de bloeding door te laten zetten.

Indelingsgronden Oestrogeen50-pil: bevat 50 mg ethinylestradiol (EE). gehalte sub-50-pil: bevat 30-50 mg ethinylestradiol. sub-30-pil: bevat 15-20 mg ethinylestradiol. Fasen eenfasisch: steeds dezelfde combinatie oestrogeen en progestageen. Tweefasisch: de combinatie is in de eerste week anders dan in de tweede en derde week. Meerfasisch: de pillen bevatten drie of vier variabele doseringen oestrogeen en progestageen. Een step-up-preparaat is een tweefasepreparaat waarbij het oestrogeengehalte hetzelfde blijft, maar de hoeveelheid progestageen hoger is in de tweede fase. Generatie Eerstegeneratiepillen bevatten als progestativum norethisteron, lynestrenol, ethynodioldiacetaat. Tweedegeneratiepillen bevatten levonorgestrel, norgestimaat. Derdegeneratiepillen bevatten desogestrel of gestodeen.

46

Leidraad gynaecologie

Tot de nieuwe generatie worden preparaten gerekend die drospirenon of dienogest bevatten. Cyproteronacetaat is een anti-androgeen dat in combinatie met ethinylestradiol als een OAC kan worden toegepast. Het oestrogeen van vrijwel alle in Nederland voorkomende preparaten is ethinylestradiol, in dosis varie¨rend van 15-50 mg. Risico’s van combinatiepil Veneuze trombo- Komen vooral in de eerste twee jaar van gebruik voor. Het relatieve risico (RR) voor OACembolische aandoeningen (VTE) gebruiksters is 2-8. Absoluut is dat 20-40/ 100.000/jaar (0,02-0,04%), zonder pil 5-10/ 100.000/jaar (0,005-0,01%). Het RR van derdegeneratiepreparaten is ongeveer 2 ten opzichte van de eerste- en tweedegeneratiepreparaten (0,04% versus 0,02%). Zwangerschap leidt tot een risico op veneuze trombo-embolische aandoeningen van 60/100.000/jaar (0,06%), RR 6-12. Adipositas speelt een rol bij het risico, met RR 3 op TVE bij een BMI  30 ten opzichte van een BMI 20-25. Arterie¨le tromArterie¨le complicaties komen tot het 35e lebose, myocardvensjaar veel minder vaak voor dan veneuze. infarct/CVA Met name leeftijd en roken zijn van invloed op het risico. Bij OAC-gebruik en roken < 35 jaar is het RR 11 op een hartinfarct ten opzichte van niet-rooksters zonder OAC. Bij roken > 35 jaar is hetzelfde RR 49. Overige risico’s Tijdens het gebruik van de pil is het risico op mammacarcinoom gering verhoogd (RR 1,24). Er kunnen lichte stoornissen van de suikerstofwisseling optreden; ook is een lichte verhoging van de bloeddruk mogelijk. Het RR op cervixcarcinoom bedraagt 1,90, maar normaliseert weer na stoppen.

2

Algemene gynaecologie

47

Hinderlijke neveneffecten/bijwerkingen Ethinylestradiol Vooral in het begin passage`re adaptatie-effecten: mastalgie, grotere borsten, galactorroe, misselijkheid, vochtretentie, hoofdpijn. Niet-passage`re: onregelmatig bloedverlies, Progestageen hypo- c.q. amenorroe, gewichtstoename (door toename eetlust), hoofdpijn in de stoppauze, zelden libidoverlies, depressiviteit, dyspareunie en fluorklachten. Ook androgene bijwerkingen als vet haar, acne, hirsutisme worden aan de progestagene component toegeschreven. Beide compoVlekkige, irreversibele pigmentering, melasnenten ma. Positieve neveneffecten Cyclusregulatie, grotere borsten, minder hevig bloedverlies, minder dysmenorroe, minder premenstruele klachten, minder kans op endometrium- en ovariumcarcinoom en mogelijke endometriose. Monofasische pillen kunnen doorgeslikt worden, waardoor de onttrekkingsbloeding kan worden uitgesteld. Contra-indicaties De WHO spreekt niet meer over contra-indicaties bij gebruik van de verschillende anticonceptieve methoden, maar hanteert categoriee¨n waarin de verschillende vormen van anticonceptie worden geplaatst in relatie tot het risico dat ze geven bij ziekten of aandoeningen, varie¨rend van categorie. Zie tabel en: http://www. who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/ 9789241563888/en/index.html. Interacties tussen farmaca en de pil Afname van de betrouwbaarheid OAC (meestal door enzyminductie in de lever) door: – rifampicine, griseofulvine, fenytoı¨ne, fenobarbital, primidon, carbamazepine, ethosuximide, carbo-adsorbens, hypericum perforatum (St. Janskruid); lamotrigine monotherapie. Braken en diarree kunnen de resorptie van de pil verminderen en daarmee de effectiviteit.

1 2 3 2 2

Asymptomatisch

Symptomatisch, niet of medicamenteus behandeld

Na cholecystectomie

Zwangerschapscholestase in anamnese

Galblaasaandoeningen

3

Diabetes met orgaanbeschadiging of > 20 jaar ziekte

Endometriumcarcinoom

2

Diabetes zonder vaatafwijkingen

Diabetes mellitus

2

1

Alleen positieve familieanamnese

Cervicale intra-epitheliale neoplasie

3

> 5 jaar recidiefvrije periode en als niet hormonale methoden te veel bezwaar geven

CIN

4

Bestaand of < 5 jaar na behandeling

2

Sikkelcelanemie

Mammacarcinoom

1

IJzergebreksanemie

Comb. pil

Anemie

WHO-categoriee¨n voor verschillende aandoeningen

Omschrijving

Tabel 2.2

Aandoening

1

2

2

2

1

2

2

1

1

3

4

1

1

POP

1

2

2

2

1

3

2

2

1

3

4

1

1

Prikpil

1

2

2

2

1

2

2

2

1

3

4

1

1

Impl

1

2

2

2

4

2

2

2

1

3

4

1

1

IUD-Prog

1

1

1

1

4

1

1

1

1

1

1

2

2

IUD-Cu

48 Leidraad gynaecologie

1 4 2

Lichte cirrose

Ernstige cirrose

Nodulaire hyperplasie

Leverziekten

4

Met vaatschade

4

4

Systolisch > 160 mmHg of diastolisch > 100 mmHg

CVA

3

Systolisch 140-159 mmHg of diastolisch 9099 mmHg

4

3

Goed gereguleerd

Coronairlijden

2

4

Met aura

Alleen in voorgeschiedenis

3

Geen aura, > 35 jaar

Hypertensie

2

Geen aura, < 35 jaar

Migraine

3

Hormoongerelateerde cholestase in anamnese 1

Comb. pil

Omschrijving

Hoofdpijn

Aandoening

2

3

1

3

3

3

3

2

2

1

2

2

2

1

2

Prikpil

2

3

1

2

2

2

2

1

1

1

2

1

1

1

2

Impl

2

3

1

2

2

2

2

1

1

1

2

2

2

1

2

IUD-Prog

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

IUD-Cu

Algemene gynaecologie

2

3

1

2

2

2

2

1

1

1

2

1

1

1

2

POP

2 49

Post abortum

1

2e trimester

2

> 6 maanden

1

3

6 weken-6 maanden

1e trimester

4

1

> 4 weken

< 6 weken

1

3-4 weken

Post partum met BV

3

2-21 dagen

borstvoeding (BV)

3

1

bestaand

< 2 dagen

1

In anamnese, daarna geen zwangerschap

Post partum, geen

1

Virale hepatitis actief

In anamnese, daarna nog zwangerschap

4

Virale hepatitis drager

PID

1

Hepatocellulair adenoom/carcinoom

1

Comb. pil 4

Omschrijving

Ovariumcarcinoom

Aandoening

POP

1

1

1

1

3

1

1

1

1

1

1

1

1

3

1

3

Prikpil

1

1

1

1

3

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

3

Impl

1

1

1

1

3

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

3

IUD-Prog

2

1

1

1

3

1

3

3

1

4

2

1

3

1

1

3

IUD-Cu

2

1

1

1

Zie boven

1

3

3

1

4

2

1

3

1

1

1

50 Leidraad gynaecologie

2 2 4 4

Alleen bij eerstegraads familie

Oppervlakkige tromboflebitis

In anamnese

Bestaand en goed antistold

Veneuze trombose en longembolie

2

2

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

POP

2

2

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Prikpil

2

2

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Impl

IUD-Prog

2

2

1

1

1

4

2

1

1

1

1

3

4

IUD-Cu

1

1

1

1

1

4

2

1

1

1

1

3

4 Algemene gynaecologie

Cat. 1: geen risico, cat. 2: voordelen gebruik zijn groter dan theoretische of bewezen risico’s, cat. 3: theoretische of bewezen risico’s zijn groter dan de voordelen, maar onder strikte medische controle kan de vorm van anticonceptie worden toegepast, cat 4.: onacceptabel gezondheidsrisico. Comb.pil: combinatiepil, POP: Progestageen-alleen-pil, Impl: Impanon, IUD-Prog: progesteron afgevend spiraaltje, IUD-Cu: koperhoudend spiraaltje.

1

1

Vervormd cavum

Varices

1

1

Hyper-, hypothyreoı¨die, struma

Normaal cavum

4

> 35 jaar en > 15 sig/dd

Myomen

3

> 35 jaar en < 15 sig/dd

Schildklieraandoeningen

2

< 35 jaar

1

Hoog risico

Roken

1

Bestaand

Soa

Comb. pil

Omschrijving

Aandoening

2 51

52

Leidraad gynaecologie

Afname effectiviteit farmaca door OAC: – acetylsalicylzuur, morfine, temazepam, guanethidine. Toename effectiviteit farmaca door OAC (cave overdosering): – imipramine, diazepam, nitrazepam, corticosteroı¨den, metoprolol, cyclosporine, alprazolam. Doorbraakbloedingen Frequent tijdens eerste cycli, gynaecologische Oorzaak oorzaken uitsluiten (soa, cervixafwijkingen, zwangerschap, intracavitaire afwijkingen). Roken verlaagt de oestrogeenspiegel. Beleid: stoppen met roken. Bloedverlies Onvoldoende progestativum om het door de tweede helft cyoestrogenen opgebouwde endometrium in clus stand te houden. Beleid: verlagen oestrogeen of verhogen progestageeneffect (derdegeneratieprogestageen). Indien alleen bloedverlies tijdens de laatste dagen, dan stoppen met innemen en na zeven dagen nieuwe strip. Bloedverlies Meestal door atrofie endometrium. Beleid: eerste helft cyclus verhogen oestrogeendosis of verlagen progeof onvoorspelstageeneffect (eerste- of tweedegeneratieprobaar gestageen), of meerfasepreparaat. Soms door ‘escape’ follikelrijping. Beleid: stopweek inkorten (vijf dagen) of stopweek overslaan. Hoofdpijn Hoofdpijn treedt tijdens de stoppauze op door hormoononttrekking. Beleid: pil doorslikken of oestrogeen (bijvoorbeeld pleister) in stopweek. Vergeten van de combinatiepil (> 12 uur te laat) Zevendagenregel: Voor effectieve ovulatieremming is zeven dagen onafgebroken opname van de pil noodzakelijk. Daarnaast is het gegeven van belang dat binnen zeven dagen na stoppen pilgebruik geen ovulatie optreedt en dat vanaf zeven dagen na gebruik van de laatste pil follikelrijping gevolgd door ovulatie kan optreden.

2

Algemene gynaecologie

53

Praktijkadviezen: – Pil vergeten in de eerste week en coı¨tus in zeven dagen voorafgaand aan vergeten: ‘morning-after’anticonceptie (of afwachten en zo nodig ‘overtijdbehandeling’); indien geen coı¨tus: doorgaan met de strip en zeven dagen aanvullende anticonceptie. – Pil vergeten in de tweede week van de strip ( vier pillen): betrouwbaarheid intact, doorgaan met de strip. – Pil vergeten in de derde week van de strip: geen risico indien de pilstrip wordt afgemaakt en zonder stopweek wordt doorgegaan met de volgende strip of direct met de strip wordt gestopt en na maximaal zeven dagen de volgende strip wordt gestart. – Als de pil doorgeslikt wordt, zijn de adviezen van de eerste week ongewijzigd van toepassing; de adviezen van de derde week zijn van toepassing op de geplande week voor de stoppauze. Alle tussenliggende weken gelden de adviezen van de tweede week. – Als de pil na de stopweek te laat gestart wordt, zijn de adviezen van de eerste week van toepassing. 2.2.2 de anticonceptiering De anticonceptiering (Nuvaring1) is een soepele ring die in de vagina wordt gebracht. Net als bij de combinatiepil geldt een regime van drie weken gebruiken, gevolgd door een stopweek waarin een onttrekkingsbloeding optreedt. De ring bevat een depot ethinylestradiol (EE) en etonogestrel (ENG) met een constante afgifte van 15 mg EE en 120 mg ENG per dag. Opname vindt plaats door de vaginawand. Deze vorm van anticonceptie is een alternatief voor vrouwen die geneigd zijn de pil te vergeten. Bovendien is de hoeveelheid hormonen lager dan bij de pil en de hoeveelheid in het bloed constant. De betrouwbaarheid is vergelijkbaar met die van de pil. De ring kan maximaal drie uur worden verwijderd zonder de betrouwbaarheid te beı¨nvloeden. Braken en diarree hebben geen invloed op de betrouwbaarheid. 2.2.3 de anticonceptiepleister Ook de anticonceptiepleister (EVRA1) is ontwikkeld om niet dagelijks aan de pil te hoeven denken. Het is een dunne, flexibele pleister die per 24 uur een constante hoeveelheid van 20 mg ethinylestradiol en 150 mg norelgestromin afgeeft; er zijn hierdoor geen schommelingen in de hormoonspiegels. Net als bij de

54

Leidraad gynaecologie

gewone pil geldt een regime van drie weken gebruik en e´e´n week stoppen. De pleisters hebben voldoende werkzame stoffen voor e´e´n week. Braken en diarree hebben geen invloed op de betrouwbaarheid. 2.2.4 ‘progestageen-alleen’ anticonceptie (pop) Werking Remmen follikelgroei en ovulatie door remming GnRH, FSH- en LH-afgifte (met name de LH-piek wordt verhinderd). Atrofie endometrium, waardoor implantatie wordt bemoeilijkt. Cervixslijm wordt visceus en ondoordringbaar voor spermatozoa. Indicatie Contra-indicatie voor oestrogeen, bijvoorbeeld tijdens borstvoeding, bij migraine. Bijwerkingen Doorbraakbloedingen, spotting, amenorroe. Vormen Minipil (Cerazette1) Prikpil (DepoProvera1, Megestron1, Sayana1)

Implantaten (Implanon1)

LNG-IUS (Mirena1)

Bevat 75 mg desorgestrel per tablet en moet dagelijks, zonder stopweek, worden ingenomen. Intramusculaire injectie van 150 mg medroxyprogesteronacetaat per 12 weken. Vooral handig. Nadeel is irregulair bloedverlies in eerste maanden, na een jaar bestaat amenorroe bij 70%. Tweede nadeel is postinjectieamenorroe tot 12 maanden. Staafje dat onder de huid wordt ingebracht in de bovenarm op dag 1-5 van de cyclus. Heeft dagelijkse afgifte van 25-30 mg etonogestrel. De spontane cyclus herstelt binnen e´e´n tot twee weken na verwijderen. Het levonorgestrel afgevende intra-uteriene systeem is een IUD dat een depot levonorgestrel bevat dat via een membraan dagelijks 20 mg levonorgestrel afgeeft in het cavum uteri. Dit leidt tot effect op cervixslijm (wordt visceus) en endometrium (atrofie). Er is ook een geringe plasmaconcentratie. Naast zeer betrouwbare anticonceptie is het ook geschikt als therapie bij

2

Algemene gynaecologie

Contra-indicaties

55

menorragie en dysmenorroe en het is geregistreerd als progestageen ter preventie van endometriumhyperplasie tijdens oestrogeentherapie. Zie tabel 2.2.

2.2.5 intra-uteriene methoden, iud (intrauterine device), spiraaltje Werking Vreemdlichaamreactie met steriel ontstekingsinfiltraat belemmert de motiliteit en capacitatie van spermatozoa en de innesteling. Koperhoudende IUD’s geven vooral vreemdlichaamreactie, progestageenafgevend IUD geeft vooral atrofie endometrium en toename cervixbarrie`re. Toepassing Transcervicaal ingebracht, eventuele echografische controle van de positie na zes weken. Liefst inbrengen op derde of vierde cyclusdag. Kan vijf jaar in situ blijven. Bijwerkingen/ri- Bloedingen, toenemend bij koperhoudend sico’s IUD, vermindering bij progestageen afgevend IUD, expulsie, opstijgende infectie na plaatsen (op indicatie vooraf cervixkweek of antibioticaprofylaxe), buikklachten, zwangerschap (verwijdering IUD bij zwangerschap vermindert kans op abortus, infectie, sepsis), bij zwangerschap+IUD: verhoogde kans op een EUG, hormonale bijwerkingen, koperallergie. Bij inbrengen kan ook een perforatie van de uterus of een ‘fausse route’ ontstaan. Contra-indicaties Zie tabel 2.2. 2.2.6 sterilisatie Werking De mogelijkheid van transport van de eicel of de zaadcel wordt weggenomen. De kans op ernstige complicaties van de ingreep is bij vrouwen circa twintig keer groter dan bij mannen.

56

Leidraad gynaecologie

Sterilisatie bij de vrouw Techniek Laparoscopisch, waarbij de continuı¨teit van de tubae wordt onderbroken met clips of ringen. (Bipolaire) elektrocoagulatie wordt toegepast indien mechanische occlusie niet mogelijk is of mislukt. Laparotomisch tijdens een laparotomie om andere redenen, of indien laparoscopie niet mogelijk is. Hysteroscopische blokkade van de tubae (Ovabloc1, Essure1). Complicaties 1-6 per 1000 ingrepen, mortaliteit wereldwijd 0,015-0,04 per 1000 ingrepen. Zwangerschap Fout uitgevoerde procedure of een gevolg van na sterilisatie de methode zelf. De cumulatieve tienjaarskans op zwangerschap na sterilisatie is 18,5/1000 procedures. Spijtoptanten 20% van de vrouwen heeft op enig moment spijt; dit leidt in 1-3% van de gevallen tot een refertilisatieverzoek, meestal vanwege een nieuwe relatie. Risicofactoren voor spijt: leeftijd < 30 jaar, sterilisatie terwijl het jongste kind jonger dan 3 jaar is, sterilisatie post partum, geen stabiele relatie (steunt de huisarts het verzoek?). Na clips/ringen is ongeveer 80% van de vrouZwangerschap wen binnen een jaar zwanger, na tubacoaguna hersteloperalatie is dit circa 65%. De kans op een EUG na tie refertilisatie bedraagt ongeveer 2%. Sterilisatie bij de man Techniek Bij mannen wordt onder lokale verdoving beiderzijds de zaadleider onderbonden (vasectomie). Na ongeveer tien ejaculaties zullen er geen zaadcellen meer in het sperma aanwezig zijn. Complicaties De kans op ernstige complicaties is veel kleiner (twintigmaal) dan bij sterilisatie van de vrouw. Spijtoptanten De kans op herstel van de fertiliteit na een hersteloperatie is kleiner dan bij de vrouw, ongeveer 45%. Dit heeft deels van doen met de verhoogde kans op de vorming van sperma-antistoffen na een vasectomie. De kans op ongewenste zwangerschap na vasectomie is 0,15%.

2

Algemene gynaecologie

57

2.2.7 lactatieamenorroemethode (lam) De zuigreflex bij het zogen schakelt de GnRH-afgifte in de hypothalamus uit en daarmee de ovarie¨le cyclus. LAM is een bewust gekozen en goed geı¨nstrueerde vorm van anticonceptie, waarbij volledige borstvoeding tot zes maanden post partum wordt gegeven en de vrouw amenorroı¨sch blijft. Van belang voor een goede anticonceptie zijn het geven van volledige borstvoeding (dus niet kolven, geen bijvoeding) en geen vaginaal bloedverlies van de vijftiende dag tot zes maanden post partum (bij vaginaal bloedverlies in die periode overgaan op een andere anticonceptie). Indien aan deze condities wordt voldaan, is de kans op zwangerschap na vier maanden nihil en na zes maanden 2%. Na zes maanden is de methode onbetrouwbaar. 2.2.8 natuurlijke methoden De kans op zwangerschap is het hoogst bij coı¨tus in de twee dagen voorafgaand aan de ovulatie en op de dag van de ovulatie zelf. Vanaf e´e´n dag na de ovulatie is er vrijwel geen kans meer op bevruchting. Werking Methoden

Betrouwbaarheid

Vermijden van coı¨tus in de vruchtbare periode. Cervixslijmmethode (volgens Billings, rekbaarheid van het slijm), periodieke onthouding of kalendermethode (volgens Ogino-Knaus, zeven dagen vo´o´r tot twee dagen na ovulatie geen coı¨tus), (basale) temperatuurmethode ter achterafbepaling vruchtbare periode, LH-test urine of estradiol, standaarddagenmethode, symptothermale methode, natural family planning (NFP) (combinatie van bovenstaande). Varieert en is zeer sterk afhankelijk van de regelmatigheid van de cyclus en de kennis van de persoon die dit toepast.

2.2.9 barrie` remethoden Werking Voorkomt het contact tussen de zaadcellen en de cervix/eicel. BetrouwbaarRedelijk, in combinatie met zaaddodende pasheid ta goed.

58

Leidraad gynaecologie

Toepassing

Zowel een mannen- als vrouwencondoom, daarnaast pessaria occlusiva, die tot acht uur na coı¨tus in situ moeten blijven.

2.2.10 postcoı¨ tale anticonceptie Indicatie Noodmaatregel ter voorkoming van zwangerschap na een onbeschermde coı¨tus. Bij een eenmalige onbeschermde coı¨tus is het risico 2-4% op zwangerschap, oplopend tot 36% op de dag van ovulatie. Methoden Morning-afterpil (MAP), levonorgestrel (LNG-)methode, binnen 5 6 24 uur post coı¨tum een tablet van 1,5 mg levonorgestrel (Norlevo1). Zo snel mogelijk innemen; ondanks gebruik MAP verdubbelt elke twaalf uur de kans op zwangerschap. Na gebruik van de MAP dient tot de volgende menstruatie aanvullende anticonceptie te worden gebruikt. Effectiviteit is 95-98%. Morning-afterspiraaltje (alleen koperhoudend), tot vijf dagen na coı¨tus zeer effectief (vrijwel 100% voorkomen van zwangerschap). Advies: antibioticaprofylaxe in verband met soa-risico. Bronnen www.nvog.nl, relevante richtlijnen voortplantingsgeneeskunde. http://nhg.artsennet.nl, relevante standaarden www.anticonceptie-online.nl – Stichting Anticonceptie Nederland www.contraception-esc.com – European Society of Contraception www.obgyn.net/contraception/contraception.asp

2.3

De overgang

Definities Perimenopauze/ climacterium/ overgang

Levensfase waarin de verschijnselen van veranderende en dalende oestrogeenproductie duidelijk worden.

2

Algemene gynaecologie

Menopauze

Postmenopauze Diagnose

Symptomen

59

De laatste bloeding uit een endometrium dat is opgebouwd door hormonale activiteit vanuit het ovarium. Per definitie wordt na een amenorroe van een jaar de laatste voorafgaande bloeding als de menopauze gemarkeerd. Mediane leeftijd in Nederland: 51 jaar. Fase vanaf de menopauze. In principe alleen op basis van leeftijd en symptomen. Hormoonbepalingen kunnen de diagnose onderbouwen, maar worden afgeraden vanwege hun geringe voorspellende waarde. In de postmenopauze is sprake van een hypergonadotrope hypo-oestrogene amenorroe. Uitval van de ovarie¨le functie voor het veertigste levensjaar wordt beschouwd als onfysiologisch en omschreven als prematuur ovarieel falen (POF); voor het stellen van deze diagnose is wel hormonaal onderzoek vereist. Typisch: veranderd bloedingspatroon, vasomotore klachten zoals opvliegers ( flushes), transpiratieaanvallen en klachten ten gevolge van urogenitale atrofie. Atypisch: vermoeidheid, slaapstoornissen, prikkelbaarheid, stemmingsstoornissen, gewrichtsklachten, droge huid, droge ogen, verminderd libido.

Langetermijngevolgen van oestrogeendeficie¨ntie Osteoporose Na het 35e levensjaar gaat de botafbraak overheersen; de lagere oestrogeenspiegels vanaf de overgang zorgen voor een versnelling van dit proces. Vrouwen verliezen 40-50% van hun botmassa, 1:4 vrouwen > 50 jaar krijgt osteoporose. Er zijn aanwijzingen dat een langere reproductieve periode de sterfte aan heupfracturen verlaagt. Hart- en vaatNa de menopauze is er een toegenomen carziekten diovasculaire sterfte; deze gaat samen met ongunstige veranderingen in risicofactoren voor atherosclerose.

60

Leidraad gynaecologie

Neurologische aandoeningen

De incidentie van de ziekte van Alzheimer is bij vrouwen hoger dan bij mannen. Er zijn aanwijzingen dat meer jaren met endogene oestrogeenproductie gerelateerd is met minder cognitieve achteruitgang.

2.3.1 behandelingsmogelijkheden Hormoontherapie (HT) Voordelen oestrogeentherapie Gebruik van oestrogeen vermindert vasomotore klachten en klachten van urogenitale atrofie. Atypische klachten kunnen ook verminderen, vooral als er ook vasomotore klachten zijn. Oestrogeen alleen of in combinatie met progestageen kan urineincontinentie doen toenemen. Wel kan de frequentie van recidiverende urineweginfecties verminderen, vooral bij vaginale toediening. Hetzelfde geldt voor mictieklachten ten gevolge van urogenitale atrofie. Oestrogenen remmen de botresorptie en verminderen het totaal aantal fracturen. Oestrogeentherapie beschermt mogelijk tegen hart- en vaatziekten (aannemelijk bij observationeel onderzoek, maar niet bevestigd bij gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; bij vrouwen > 60 jaar werd een verhoogd risico gevonden in het eerste jaar van therapie). Daling kans op coloncarcinoom. Gunstig effect op een deel van het seksuele functioneren. De cognitieve functie van gezonde postmenopauzale vrouwen verbetert niet en het is aannemelijk dat op hoge leeftijd de kans op dementie toeneemt tijdens orale hormoontherapie. Bijwerkingen oestrogeentherapie Zeldzaam: mastopathie, vochtretentie, opgeblazen gevoel, hoofdpijn, misselijkheid. Frequent: vaginaal bloedverlies. Risico’s Veneuze tromboembolie

Bij orale toediening treedt een verdubbeling van het risico op; in absolute aantallen betekent dit een stijging van 1,5-18 (leeftijdsafhankelijk) gevallen per 10.000 gebruiksters per jaar, meestal in het eerste gebruiksjaar. Bij transdermale toediening wordt dit risico niet gevonden.

2

Algemene gynaecologie

Borstkanker

Coronaire en cerebrale vaatziekten

Ovariumcarcinoom Endometriumcarcinoom

61

Uit de WHI-studie blijkt een toename van het aantal gevallen van borstkanker na  5 jaar gebruik van een continu gecombineerd oestrogeen-progestageenpreparaat. Het risico neemt toe met de gebruiksduur. Het aantal extra gevallen stijgt na vijf jaar tot 4 per 1000 gebruiksters. Het is aannemelijk dat oestrogeen-monotherapie tot minder toename leidt. Na stoppen van hormoontherapie is het verhoogd risico na vijf jaar verdwenen. HT bij vrouwen met een status na borstkanker is gecontraı¨ndiceerd omdat het waarschijnlijk het risico op recidief of op een nieuw carcinoom verhoogt. Voorafgaande aan starten HT moet er, ter uitsluiting van een carcinoom, een mammografie < 1 jaar beschikbaar zijn. Het WHI-onderzoek laat een toename zien van het absolute risico op coronaire hartziekten van 6/10.000 gebruiksters/jaar en van 8/10.000 CVA’s per jaar. Het cardiovasculair risico is aangetoond bij vrouwen > 60 jaar, vooral in het eerste jaar van gebruik, en geldt voor het gebruik van gecombineerde oestrogeen/progestageentherapie. Het CVA-risico is aangetoond voor vrouwen > 60 jaar. Het is aannemelijk dat het risico verhoogd is na tien jaar gebruik. Het is aangetoond dat behandeling met alleen oestrogeen leidt tot een verhoogd risico op endometriumhyperplasie en -carcinoom. Verder kan HT een negatieve invloed hebben op ernstige leverstoornissen, meningeoom, asthma bronchiale, endometriose, epilepsie, familiaire hypertriglyceridermie, galstenen, myomen, migraine en porfyrie.

Progestageen Ter voorkoming van endometriumpathologie dient oestrogeentherapie te worden gecombineerd met een progestageen, dit volgens een continu of sequentieel combinatieschema. Aangetoond is dat hiermee de kans op hyperplasie van het endometri-

62

Leidraad gynaecologie

um vermindert. Bij sequentie¨le toediening is er minder kans op onregelmatig bloedverlies, standaard dient minimaal twaalf dagen per maand het progestageen te worden toegediend. Androgeen In de postmenopauze blijft het ovarium androgenen produceren; de spiegel daalt wel enigszins. Deze androgenen worden, samen met het androsteendion uit de bijnier, in het perifere vet omgezet in oestrogenen. Deze zogenaamde perifere conversie is verantwoordelijk voor het grootste deel van het oestrogeen in de circulatie. De mate van conversie kan de behoefte aan HT verminderen. Echter, deze conversie kan ook een verhoogd risico op endometriumpathologie geven. Androgeenderving kan leiden tot libidoverlies. Gezien de vele, deels irreversibele bijwerkingen van androgeentherapie en tegenstrijdige onderzoeksresultaten wordt suppletietherapie nog niet voorgesteld. Alternatieve hormoonbehandeling Tibolon Tibolon wordt na orale toediening omgezet in twee oestrogene en e´e´n progestagene/zwak androgene metaboliet. Het vermindert overgangsklachten en voorkomt botresorptie. Het is aannemelijk dat het osteoporotische fracturen voorkomt. Daarnaast geeft het minder vaak mammografische veranderingen dan oestrogeen/progestageenbehandeling. Op het gebruik zijn dezelfde indicaties en contra-indicaties van toepassing. Raloxifeen Raloxifeen is een selectieve estrogeenreceptormodulator (SERM). Het heeft een orgaanspecifieke oestrogene of anti-oestrogene activiteit. De indicatie is preventie of behandeling van osteoporose. Het is aangetoond dat de incidentie van wervelfracturen vermindert bij postmenopauzale vrouwen. Er is geen effect op vasomotore en urogenitale klachten. Raloxifeen vermindert het ontstaan van borstkanker en geeft geen verhoging van het risico van endometriumcarcinoom. Het risico van veneuze trombose is toegenomen.

2

Algemene gynaecologie

63

Niet-hormonale behandelvormen Clonidine Middel met centraal a-adrenerge werkzaamheid; er zijn aanwijzingen dat het vasomotore klachten vermindert; voor tamoxifen is de werkzaamheid aangetoond. Bij staken uitsluipen in verband met tensiestijging (reboundeffect). Selectieve seroto- Effectief tegen vasomotore klachten en een alnineheropnameternatief bij vrouwen met borstkanker. Ook remmers (SSRI’s) deze therapie dient te worden afgebouwd. Bifosfonaten Deze verminderen de kans op osteoporotische fracturen door remming van de botresorptie. Behandeling algemeen Voorlichting Goede voorlichting over de overgang en therapiemogelijkheden is onmisbaar voor aanvang van HT. De belangrijkste primaire indicatie om met HT te starten, zijn overgangsklachten die interfereren met de kwaliteit van leven. HT is daarbij ook effectief ter preventie van osteoporose. Bij afwezigheid van overgangsklachten verdient alternatieve therapie voor osteoporose (raloxifeen, bifosfonaten) de voorkeur. VoorzorgsmaatAlvorens te starten bij een gezonde vrouw regelen zonder belaste anamnese is aanvullende diagnostiek niet vereist, een mammografie uitgezonderd. Bloeddrukmetingen kunnen een incidentele stijging detecteren. Het beleid ten aanzien van het verrichten van een mammografie verandert niet bij HT-gebruik, tweejaarlijks in het kader van het bevolkingsonderzoek, jaarlijks bij een familiair verhoogd risico. Gynaecologisch onderzoek dient plaats te vinden bij onverklaard bloedverlies en bij verdenking op afwijkingen die kunnen worden beı¨nvloed door de HT (myomen).

64

Leidraad gynaecologie

Contra-indicaties HT

Therapieduur

(Verdenking) mammacarcinoom, mammacarcinoom in de voorgeschiedenis, oestrogeengevoelige tumor, vaginale bloeding e.c.i., voorgeschiedenis met herhaalde veneuze tromboemboliee¨n (VTE), actieve VTE, trombofilie zonder antistolling, acute of chronische leveraandoeningen, zwangerschap, lactatie. Deze wordt bepaald door de indicatie en kan niet bij voorbaat worden vastgesteld. Individueel dienen ten minste jaarlijks de noodzaak en wens tot continueren te worden vastgesteld. Een goede indruk voor de noodzaak kan worden verkregen door de HT een aantal weken te staken.

Bronnen www.nvog.nl, Richtlijn Hormoontherapie tijdens de overgang www.de-ouder-wordende-vrouw.nl www.overgang.net www.osteoporosestichting.nl

2.4

Premenstrueel syndroom (PMS)

Definitie

Oorzaak

Symptomen

Het geheel van psychische en somatische klachten dat zich herhalend en cyclisch voordoet in de luteale fase en dat weer verdwijnt bij de volgende menstruatie; de symptomen verstoren het normale levenspatroon. Onbekend. In de psychiatrie is PMS bekend onder de naam premenstrual dysphoric disorder (PMDD). Er zijn zeer veel symptomen in verband gebracht met PMS. Veel beschreven somatische symptomen zijn: pijnlijke mammae, buikpijn, opgeblazen gevoel, hoofdpijn, rugpijn, gewichtstoename. Als psychische symptomen worden genoemd: prikkelbaarheid, stemmingsstoornissen, vermoeidheid, paniekstoornissen.

2

Algemene gynaecologie

Diagnose

Door middel van een kalenderkaart waar patie¨nte haar klachten op aantekent. De diagnose kan ook worden gesteld als onder het gebruik van een GnRH-analoog de symptomen verdwijnen.

Behandeling Leefregels

Medicamenteus

2.5

65

Regelmatige lichaamsbeweging, geen of minder koffie, zout, nicotine en scherpe kruiden. Stress vermijden, vooral in de luteale fase. Alleen als leefregels onvoldoende effect hebben: OAC, met name combinatiepreparaten met drospirenon, danazol, echter veel bijwerkingen. GnRH-analogen, langdurige behandeling hiermee is onpraktisch, met add-backtherapie komen de klachten vaak weer terug. SNRI’s en SSRI’s, het voorschrijven in de luteale fase is vaak al voldoende. Van middelen als progesteron, vitamine B6, bromocryptine, teunisbloemolie is de werkzaamheid gelijk aan het effect van een placebo.

Abnormaal uterien bloedverlies

Menstruaties ontstaan door afstoting van het endometrium, die het gevolg is van een dalende progesteronproductie door het corpus luteum en hebben een normale duur van ongeveer vijf dagen. 2.5.1 definities Er is sprake van abnormaal uterien bloedverlies of een menstruatiestoornis indien er veranderingen zijn ten opzichte van het normale patroon van de menstruatie in duur en/of hoeveelheid en/of tijdstip. Voorbeelden zijn: – Menorragie. Interval menstruaties normaal, menstrueel bloedverlies > 120 ml. Omdat de duur van de menstruatie buiten deze definitie valt, is er eigenlijk geen plaats meer voor de term hypermenorroe, maar in de praktijk wordt deze nog vaak gehanteerd.

66

Leidraad gynaecologie

– Metrorragie. Bloedingen met sterk wisselend interval, wisselende hoeveelheid en duur, geen cyclus herkenbaar. – Intermenstrueel bloedverlies. Bloedverlies tussen de normale menstruaties door. Tussen de onttrekkingsbloedingen bij pilgebruik doorbraakbloedingen genoemd. Indien gering ook spotting genoemd. – Hypermenorroe. Interval en duur van de menstruatie normaal, hoeveelheid toegenomen. – Hypomenorroe. Interval van de menstruatie normaal, hoeveelheid en/of duur afgenomen. – Postcoı¨taal/contactbloeding. Bloedverlies na coı¨tus, defecatie of toucher. – Postmenopauzaal vaginaal bloedverlies. Vaginaal bloedverlies > 12 maanden na menopauze. – Spotting. Zeer gering bloedverlies. Er is sprake van een cyclusstoornis bij een afwijkende cycluslengte. Voorbeelden zijn: – Oligomenorroe. Interval tussen bloedingen van 35 dagen tot zes maanden. – Amenorroe. Interval bedraagt meer dan zes maanden. – Polymenorroe. Interval bedraagt minder dan drie weken. 2.5.2 diagnostiek In de eerste plaats gericht op de oorsprong van het bloedverlies. Indien niet uterien, kan het ook veroorzaakt worden door afwijkingen aan de vulva, vagina, cervix, urinewegen, rectum, anus. Daarna is diagnostiek erop gericht te onderzoeken of de cyclus ovulatoir is of dat er sprake is van anovulatoire bloedingen. Een menstruatiestoornis heeft bij een ovulatoire cyclus meestal een organische oorzaak (bijvoorbeeld myoom, poliep), bij anovulatie meestal een endocriene oorzaak. Bloedingen met een endocriene oorzaak worden ook wel (dis)functionele bloedingen genoemd. – Diagnostiek naar bloedingspatroon: menstruatiekalender. – Diagnostiek naar de ijzerstatus: Hb, MCV, serumferritine (duur), erytrocyten-zinkprotoporfyrie (ZPP)-bepaling. – Diagnostiek naar een organische oorzaak: speculumonderzoek (cervixcytologie) en vaginaal toucher, echoscopisch onderzoek, watercontrastechoscopie (SIS) of gelcontrastechoscopie (GIS), endometriumaspiratiebiopt (Pipelle1), hysteroscopie, eventueel met biopten.

2

Algemene gynaecologie

67

– Diagnostiek naar een endocrinologische oorzaak: basaaltemperatuurcurve, echoscopisch onderzoek (persisterende follikel), serumprogesteronbepaling(en), eventueel gonadotrofines, androgenen, prolactine, TSH om de oorzaak van de ovulatiestoornis op te sporen. – Diagnostiek naar stollingsstoornis: in overleg met lokaal laboratorium, met name de vonwillebrandziekte wordt gerelateerd aan menorragie. Alleen indien de PFA (platelet function analysis) afwijkend is, lijkt het zinvol verdere analyse in te zetten. 2.5.3 oorzaken Menorragie Endometriumpoliep, uterus myomatosus, ade(hypermenorroe) nomyosis, endometriumhyperplasie/carcinoom, koper-IUD, PID, stollingsstoornissen, idiopatisch (essentie¨le menorragie). Intermenstrueel Endometritis (bijvoorbeeld Chlamydia), subbloedverlies muceus myoom, endometriumhyperplasie/ carcinoom. Metrorragie Anovulatie door persisterende follikel (me´trorragie des jeunes vierges, climacterie¨le metrorragie), anovulatie bij polycysteusovariumsyndroom, schildklier- en bijnierfunctiestoornissen, endometritis, submuceus myoom, endometriumcarcinoom. Hypomenorroe Intracavitaire adhesies (syndroom van Ashermann), progesteron bevattend IUD. Oligomenorroe, Meestal anovulatie (bijvoorbeeld PCO-synamenorroe droom) of ovarie¨le uitval (bijvoorbeeld POF) 2.5.4 behandeling Organische afGerichte behandeling. wijkingen Menorragie zon- 1 Medicamenteus. – OAC: een sub-50-pil geeft een reductie der organische tot 50%, bij myomen 25%. afwijking (of niet voor ge– Progestativa: richte therapie luteaal (cyclusdag 15 tot 25): geen toegankelijk) effect cyclusdag 5 tot en met 26: reductie van 87% .

.

68

Leidraad gynaecologie

continu: leidt op den duur meestal tot een amenorroe intra-uterien (levonogestrel-IUD): zeer effectief (vaak > 90% reductie). – Prostaglandinesynthetaseremmers (NSAID’s): reductie 20-50%. – Antifibrinolytica (bijvoorbeeld tranexaminezuur): reductie 50%. – GnRH-analogen: amenorroe (veel bijwerkingen, alleen korte toediening). 2 Chirurgie. – Endometriumablatie: bijvoorbeeld ballonablatie, transcervicale resectie, ‘rollerball’-coagulatie, radiogolven met gecontroleerde impedantie (NovaSure1). – Uterusextirpatie: mortaliteit bij benigne indicatie 1:2000. Berust bij anovulatie op een verstoorde opbouw van het endometrium ten gevolge van de continue oestrogeenstimulus. Tiendaagse kuur progestativa, hierna volgt een onttrekkingsbloeding. Een week na staken van de progestativa kan eventueel worden gestart met een sub-50-pil. 4 dd 1 sub-50-pil, gedurende vijf dagen (4 x 5-schema), verder idem. Indien een metrorragie niet reageert op hormonale therapie, moet een organische oorzaak worden uitgesloten. .

.

Metrorragie

Kort (< 7 dagen) bestaande metrorragie Langer bestaande metrorragie

2

Algemene gynaecologie

2.6

Genitale infecties

69

Infectie

Symptomen

Diagnostiek

Behandeling

Trichomonas

Vrouw: vaginitis Man: urethritis, epididymitis

Direct preparaat, kweek, pH 5-6

Metronidazol

Gonorroe

Vrouw: cervicitis, endometritis, PID, proctitis, faryngitis Man: urethritis, ecoulement, epididymitis, proctitis, faryngitis

PCR, kweek, grampreparaat

Ceftriaxon, Cefotaxim

Chlamydia

Vrouw: cervicitis, urethritis, endometritis, PID, proctitis Man: urethritis, proctitis

PCR (eventueel in urine), serologie

Azitromycine, doxycycline, amoxicilline (zwangeren)

Herpes simplex

Genitale blaasjes en ulceraties, lymfadenopathie liezen

PCR, kweek, serologie

Valaciclovir, aciclovir (zwangeren)

Candidiasis

Vrouw: vulvitis, jeuk, vaginitis, witte dikke fluor Man: jeuk, balanitis

Kweek, direct preparaat (NaCl of KOH), pH 4-4,5

Imidazolpreparaat, lokaal, bv. miconazol, of oraal, bv. fluconazol

Syfilis

Primair: genitale ulceratie Secundair: huiduitslag en koorts

Serologie, eventueel liquorpunctie, thoraxfoto en oogonderzoek

Penicilline G of doxycycline

Bacterie¨le vaginose

Riekende, overmatige fluor, irritatie

Direct preparaat NaCl (clue cells), kweek, pH 5-6+

Metronidazol of clindamycine

Hiv

Griepachtige verschijnselen, later immuundeficie¨ntie

Serologie

Antiretrovirale therapie

HPV

Genitale wratten, cave (usual type) VIN, CIN, VAIN

PCR, meestal klinische diagnose, biopt bij verdenking VIN

Podofyllotoxine, imiquimod cryo-/coagulatie, laserevaporatie, chirurgie

70

Leidraad gynaecologie

Handige websites www.pda.sanl.nl www.soaaids-professionals.nl www.huidziekten.nl

2.7

Vulvodynie en andere benigne vulva-afwijkingen

Vulvodynie: chronische pijn, branderigheid, irritatie, schraalheid ter plaatse van de vulva. Verschillende aandoeningen kunnen leiden tot vulvodynie. 2.7.1 vulvair vestibulitissyndroom Vulvair vestibulitissyndroom (VVS) werd voorheen focale vulvitis genoemd, komt vooral voor bij jonge vrouwen. Klachten

Onderzoek

Diagnose

Behandeling

Chronische oppervlakkige dyspareunie en brandend gevoel in het vestibulum, vooral geluxeerd door aanraking (coı¨tus, tampons, soms ook strakke broek, fietsen). Dit brandende gevoel kan soms uren tot dagen aanhouden, vaak verergerend na mictie. Vermindering seksueel verlangen en/of opwinding. Pijn bij wattenstok-druktest (Q-tip- of touchtest) op het vestibulum, focale vulvaire roodheid en bekkenbodemhypertonie. Combinatie van klachten en onderzoek, infecties en dermatosen moeten worden uitgesloten. Bij kortdurende klachten: vermijden irritatie (bv. geen zeep), coı¨tusverbod (pijnverbod), beschermende cre`me (bv. lanette), glijmiddel bij coı¨tus, bekkenbodemontspanningsoefeningen. Bij langer durende, recidiverende of chronische klachten: voorgaande gecombineerd met bekkenbodemfysiotherapie en seksuologische behandeling. Bij persisterende klachten ondanks gecombineerde behandeling: eventueel resectie van het vestibulum, met opschuifplastiek vanuit de vagina (woodruffplastiek).

2

71

Algemene gynaecologie

Oorzaken vulvaire jeuk/vulvovaginitis Infectieus

Niet-infectieus

Schimmelinfecties

Candidiasis Tenia cruris/versicolor

Allergisch

Contactdermatitis Atopische dermatitis

Viraal

Herpes simplex

Psoriatiform

Bacterieel, gram+

S. aureus (folliculitis) Streptokokken (erysipelas)

Psoriasis Lichen simplex

Bacterieel, gram–

Gonorroe Donovanosis en chancroı¨d

Lichenoı¨d

Lichen sclerosis/ planus Plasmacelvulvitis Lupus erythematosus

Spirocheten

Syfilis

Parasieten

Trichomonas, scabies, pedunculosis pubis

Vesiculo-bulleus

Pemphigus/pemphigoides Erythema multiforme

Granulomateus

Ziekte van Crohn, sarcoı¨dose

Vasculopathie

Ziekte van Behc¸et, urticaria

Non-specifiek

Bartholinitis

2.7.2 vulvaire dermatosen met zichtbare afwijkingen Lichen sclerosus Chronische, inflammatoire, niet-infectieuze dermatose. Kan op elke leeftijd voorkomen, maar meestal in postmenopauze. Premaligne aandoening (± 5% maligne ontaarding), zie ook vulvacarcinoom, paragraaf 5.5. Klachten Onderzoek

Jeuk, soms pijn, dyspareunie. Witte verkleuring van de vulva, vaak ook perianaal, ecchymosen, erosies, cave (differentiated) VIN, verlies aan architectuur, resorptie labia minora, fusie labia minora. LS komt niet voor in de vagina.

72

Leidraad gynaecologie

Diagnose Therapie

Klinisch beeld, bevestigen met biopt. Dermatocorticosteroı¨den klasse 4, eventueel 3, eventueel tacrolimus (niet geregistreerd, cave langetermijnrisico’s).

Lichen (ruber) planus Chronisch inflammatoire aandoening van huid en slijmvliezen, vooral van de mond, maar ook van vulva en vagina en soms de slokdarm. Kan geı¨soleerd voorkomen ter plaatse van vulva en vagina, en wordt in combinatie met mondlaesies ook wel als het vulvo-vaginale-gingivale syndroom beschreven. Verloopt met exacerbaties en remissies. Klachten Onderzoek

Diagnose

Therapie

Brandende pijn, vooral bij mictie, jeuk, dyspareunie, bloederige fluor. Vulvair felrood scherpbegrensd erytheem, verlies aan architectuur, resorptie labia minora. Vaginaal erosieve laesies die kunnen leiden tot adhesies en zelfs obliteratie van de vagina. Wickhamse striae (reticulair netwerk van witte lijntjes) aan de randen van het erytheem. Klinisch beeld, eventueel biopt. Erosieve afwijkingen of wickhamse striae in de mond ondersteunen de diagnose. Dermatocorticosteroı¨d klasse 4, bijvoorbeeld clobetasolpropionaat 0,05%, eventueel tacrolimus (niet geregistreerd, cave langetermijnrisico’s). Bij vaginale laesies kan oestriol worden toegevoegd.

Lichen simplex Chronisch gelokaliseerde vorm van prurigo, geen pijn. Jeuk leidt tot krabben; dit leidt tot versterking van de jeukperceptie, waardoor weer meer krabben. Allerlei predisponerende factoren kunnen leiden tot de jeuk, bijvoorbeeld eczeem, candidiasis, psoriasis, overmatig transpireren, psychogene factoren. Klachten Onderzoek

‘Jeuk-krab-jeukcyclus’. Lichenificatie: verdikking huid met vergroving van het huidrelief. Uitsluiten onderliggende huidaandoening.

2

Algemene gynaecologie

Diagnose Therapie

73

Klinisch beeld. Eventueel biopt. Doorbreken jeuk-krabcyclus, bij droge huid een vet emoliens (bv. lanettecre`me), klasse 3 dermatocorticosteroı¨den. Hydroxyzine voor de nacht.

Vulvaire intra-epitheliale neoplasie (VIN) Squameuze intra-epitheliale neoplasie kent twee vormen: usual type VIN (u-VIN) en differentiated VIN (d-VIN). Usual type (u)VIN is (hoogrisico) HPV gerelateerd, heeft een laag maligne potentieel (3%) en komt meer voor bij jonge vrouwen. Differentiated (d)VIN ontstaat bij lichen sclerosus, heeft een veel hoger maligne potentieel (30%) en komt vooral voor op hogere leeftijd. Klachten Onderzoek

Diagnose

Therapie

Pijn, jeuk, zelden vulvair bloedverlies, seksuele disfunctie en psychische klachten. Usual type VIN: multifocale maculaire en papuleuze laesies met kleurschakeringen, soms met groot oppervlak. Differentiated Vin: meestal unifocaal, erosieve laesie met klein oppervlak. Usual type VIN: multipele biopten (mapping) ter uitsluiting maligniteit, cervixcytologie. Differentiated Vin: biopt. Usual type VIN: Stoppen met roken, excisie (skinning) of laser van de gebieden die klachten geven, imiquimod. Differentiated Vin: ruime excisie, microscopische radicaliteit vereist, strikte follow-up.

Essentiele vulvodynie Treedt vooral op bij postmenopauzale vrouwen en wordt gekenmerkt door brandende ‘neuropathische’ pijn in het sella(zadel)gebied (vulva, perineum, perianaal). Klachten Onderzoek Diagnose Therapie

Pijnklachten met soms bizarre presentatie. Geen macroscopische afwijkingen, hyperesthesie verzorgingsgebied n. pudendus. Klinisch beeld. Pregabaline, eventueel amitriptyline, gabapentine. Vaak therapieresistent.

74

Leidraad gynaecologie

2.8

Incontinentie

Incontinentie heeft een zeer grote invloed op de kwaliteit van leven. Met name urge-incontinentie is zeer sociaal invaliderend. Definitie

Symptomen

Pathofysiologie

Stressincontinentie

Ongewild urineverlies tijdens momenten die de abdominale druk verhogen (hoesten, niezen, lachen, en dergelijke)

Onvoldoende transmissie van druk naar de urethra door hypermobiliteit van de urethra en/of intrinsieke urethra-insufficie¨ntie met onvoldoende sluitmechanisme van de urethra

Frequency

Verhoogde mictiefrequentie

Urgency

Plotseling opkomende dringende mictiedrang, moeilijk uit te stellen

Urgency-incontinentie

Urgency met ongewenst urineverlies

Detrusoroveractiviteit: onwillekeurige detrusorcontracties door onvoldoende corticale inhibitie van de mictiereflex (bv. neurogeen zoals bij MS, spina bifida, eci). Overgevoelige blaas: vroege sterke aandrang bij klein blaasvolume zonder detrusoroveractiviteit (bv. bij kleine blaascapaciteit, cystitis, na radiotherapie, blaastumoren, stenen, psychogeen)

2

75

Algemene gynaecologie

Definitie

Symptomen

Overactieveblaassyndroom (OAB)

Urgency, meestal met frequency, met of zonder urgency-incontinentie in afwezigheid van urineweginfectie of andere evidente pathologie, ook wel onder te verdelen in OAB-droog en OABnat

Pathofysiologie

Continue incontinentie

Overloopblaas, druppelincontinentie, buikpijn, problemen met blaaslediging, palpabele zwelling in de onderbuik

Overrekking van blaas na chirurgie, partus, of door urethra-obstructie, neurologische aandoening of medicatie

Anale incontinentie

Onwillekeurig verlies feces (fecale incontinentie) en/of flatus (flatusincontinentie)

Denervatie anale sfincter of ruptuur sfincter (trauma partus, chirurgisch)

Fecale (rectale) urgency

Plotseling opkomende defecatiedrang, moeilijk uit te stellen

Letsel interne anale sfincter

Fecale (flatus) urgency-incontinentie

Urgency met onwillekeurig verlies feces (flatus)

Letsel interne, eventueel ook externe anale sfincter

Fistels

Oncontroleerbaar continu verlies van urine en/of feces

Soms door een abberrant ureterdubbelsysteem, of ontstaan na chirurgie, bestraling of partus

76

Leidraad gynaecologie

Prevalentie Oorzaken

Diagnose

Urine-incontinentie bij 20% van de vrouwen > 40 jaar. Prevalentie stijgt met leeftijd. Blaasfactoren (maladaptatie blaas aan volumeexpansie, detrusoroveractiviteit), urethrafactoren (onvoldoende afsluitdruk), druktransmissiefactoren (complex samenspel van fysiologische en anatomische processen die de uretrale afsluitdruk boven de blaasdruk houden). Goede anamnese is belangrijker dan lichamelijk onderzoek. Een mictiedagboek verschaft veel inzicht (vochtinname en mictiefrequentie en -hoeveelheid noteren voor 24-48 uur). Urodynamisch onderzoek (UDO) verschaft inzicht in mate en soort van incontinentie. Andere factoren, zoals urineweginfecties, overgewicht, constipatie, prolaps en neurologische aandoeningen, moeten ook worden onderzocht. Voor fecale incontinentie kan een endoanale echo of MRI sfincterletsel aantonen. Anale sfincter EMG en manometrie geven mogelijk informatie over denervatie-incontinentie.

Behandeling incontinentie Type

Primair

Specialistisch

Succes

Stressincontinentie

Bekkenbodemspieroefeningen, pessaria

Fixatie urethra voor : druktransmissie: – Sling (bijvoorbeeld TVT, TOT) of colposuspensie (bijvoorbeeld burchoperatie) – Injecties para-urethraal (bv. collageen)

?

Urgencyincontinentie

Behandelen eventuele oorzaak

Sacrale neuromodulatie

Beperkt

75-80%

50%

2

77

Algemene gynaecologie

Type

Anale incontinentie

Primair

Specialistisch

Aanpassen drinken mictiegewoonten, bekkenbodemtraining, gedragstherapie, medicamenteus (anticholinergica)

PTNS (percutaneous tibial nerve stimulation) botulinetoxine, chirurgische blaasvergroting, brickerblaas. Soms geeft een prolapsoperatie verbetering van klachten.

Aanpassing voeding (relatieve constipatie), loperamide, bekkenbodemtraining

Sfincterherstel (bij sfincterletsel) Dynamische gracilisplastiek (bij denervatie).

sling of TVT ondersteunt blaashals bij verhoging intra-abdominale druk (hangmatprincipe)

Figuur 2.1 TVT of sling. Handige website www.icsoffice.org

Succes

80% Beperkt

78

Leidraad gynaecologie

2.9

Genitale prolaps

Definitie

Symptomen

Risicofactoren

Onderzoek

Beoordeling

Verplaatsing naar distaal (descensus, verzakking) van urethra, blaas, uterus, dunne darm en rectum. ‘Bal-gevoel’ in vagina, lage rugpijn, trekkend gevoel in onderbuik, mictieproblemen, meestal incontinentie (met name bij urethro-cystoke`le) en defecatieproblemen (bij rectoke`le soms digitale redressie nodig). De klachten nemen toe gedurende de dag. Vaginale bevalling, vaginale kunstverlossing, met name forceps, eerdere prolapschirurgie, obesitas, obstipatie, chronische hoest, roken, bindweefselziekte. Denk aan ovariumcarcinoom bij snel ontstane prolaps. Na lediging blaas en/of rectum vindt onderzoek plaats in lithotomiepositie. De descensus wordt beoordeeld tijdens een vasalvamanoeuvre. Eventueel kan ook in staande positie of in knie/elleboogligging onderzocht worden. Ter beoordeling wordt het gebied rondom de vagina in drie compartimenten verdeeld: 1 het voorste compartiment omvat urethra en blaas (urethroke`le/cystoke`le) 2 het middelste compartiment: de uterus of bij afwezigheid daarvan de vaginatop (descensus uteri, vaginatop prolaps) 3 het achterste compartiment (enteroke`le en rectoke`le). Gradering volgens Baden en Walker: tijdens valsalva, graad I is descensus tot halverwege de vagina, graad II descensus van het compartiment tot aan de introı¨tus, graad III descensus voorbij de introı¨tus, Graad IV totale prolaps, eversie van de vagina. Een meer nauwkeurige en reproduceerbare methode is de prolapscore of POP-Q (pelvic organ prolaps quantification), waarbij tijdens vasalvamanoeuvre de positie van alle (deel)compartimenten in cm ten opzichte van de hymenaalring wordt beschreven; het is de enige

2

DD

Algemene gynaecologie

79

gevalideerde en internationaal geaccepteerde score. Stadium I: het meest verzakte punt bevindt zich > 1 cm voor de hymenaalring, stadium II: het meest verzakte punt bevindt zich tussen 1 cm voor en 1 cm voorbij de hymenaalring, stadium III: het meest verzakte punt bevindt zich > 1 cm voorbij de hymenaalring. Stadium IV: de vagina is volledig gee¨verteerd (totaalprolaps). Urethradivertikel, gesteeld myoom, vaginale cyste.

80

Leidraad gynaecologie

graden van verzakking uterus

blaas

uterus

graad 0

introitus

cystokèle uterus

a

urethra

rectum

graad I

blaas

uterus

introitus uterus graad II

rectokèle b

urethra

rectum

introitus

blaas graad III

uterus

uterus introitus

enterokèle c graad IV introitus

j

uterus

A

Figuur 2.2 Genitale prolaps.

Handige website www.icsoffice.org

j B

urethra

rectum

2

81

Algemene gynaecologie

D C Ba

Bp

Aa Ap tvl

gh pb

Figuur 2.3 POP-Q-referentiekaart. Gedefinieerde anatomische punten, hymen is het nulpunt. Alle punten, behalve de tvl, worden gemeten tijdens valsalva. A Aa Ba C D Ap Bp Gh

Bepalen van de fundushoogte. Punt op vaginavoorwand 3 cm proximaal vanaf meatus urethrae. Meest verzakte punt van de vaginavoorwand. Meest distale punt van de cervix of vaginatop. Meest distale deel fornix posterior. Punt op vagina-achterwand 3 cm proximaal vanaf het hymen. Meest verzakte punt van de vagina-achterwand. Genitale hiatus: afstand vanaf midden van meatus urethrae tot aan middenachter van het hymen. pb Perineal body: achtergrens genitale hiatus tot midden van de anus. tvl Totale vaginalengte, afstand hymen tot D, waarbij D op zijn oorspronkelijke plaats is teruggebracht.

82

Leidraad gynaecologie

Bij de beschrijving van een prolaps worden de gegevens uit de referentiekaart volgens onderstaand schema weergegeven. POP-Q schema Aa

Ba

C

gh

pb

tvl

Ap

Bp

D

Behandeling Algemeen

Conservatief

Chirurgisch Vaginale chirurgie

Met name indien er hinderlijke symptomen bestaan. Bij de behandeling van iedere prolaps moet nauwkeurig worden beoordeeld of volstaan kan worden met de behandeling van e´e´n compartiment, of dat de andere compartimenten ook moeten worden behandeld. In de moderne behandeling van prolaps worden meestal meer compartimenten tegelijk behandeld, zelfs indien daarvan (nog) geen klachten bestaan. Bekkenbodemspieroefeningen, met name indien er ook sprake is van stressincontinentie, bij voorkeur door een daarin gespecialiseerde bekkenfysiotherapeut. Pessaria kunnen aangemeten worden en iedere 3-4 maanden gereinigd met controle op decubitis (druknecrose) van de vaginawand. Ringpessaria vooral bij cysto-/rectoke`le, zeefpessaria bij (tevens) descencus uteri. Voor pessariumbehandeling moet er voldoende bekkenbodem/achterwand zijn, omdat het pessarium anders door onvoldoende steun wordt verloren. Kan bestaan uit: voorwandplastiek, achterwandplastiek (eventueel + uterusextirpatie), manchester-fothergilloperatie, vaginale mccall-culdoplastiek (reven sacro-uteriene ligamenten), operatie volgens Richter (sacrospinale fixatie), enteroke`leplastiek, perineumplastiek. Bij patie¨nten met

2

Algemene gynaecologie

Abdominale chirurgie

Minimaal invasief

2.10 Definitie Vormen

83

hoog anesthesierisico kan voor een colpocleisisoperatie worden gekozen (Labhart/Le Fort). Kan bestaan uit sacro-cervixopexie of sacrocolpopexie (met kunststof materiaal), reven sacrouteriene ligamenten, anti-enteroke`leplastiek (Halban of Moschowicz), eventueel in combinatie met een burch- of tanaghocolposuspensie. Momenteel worden de hiervoor genoemde operaties steeds meer via een minimaal invasieve techniek uitgevoerd, bijvoorbeel TVT, TOT voor stressincontinentie (succespercentages lijken vergelijkbaar met de suspensieoperatie) en sacrocolpopexie. Daarnaast zijn bulkinjecties (met collageen of glaspartikels, etc.) rondom de proximale urethra mogelijk. Bij prolapschirurgie wordt steeds meer gebruikgemaakt van kunststof matjes (meshes), met name bij recidiefprolapschirurgie.

Endometriose (endometriosis externa) Het voorkomen van endometrium (klierbuizen en stroma) buiten het cavum uteri. 1 Peritoneale vorm (meestal foci op het peritoneum van het kleine bekken). 2 Ovarie¨le endometriosecysten (endometriomen, ‘chocoladecysten’). 3 Endometriose van het septum rectovaginale (soms inclusief vaginawand ter plaatse van achterste fornix). 4 Endometriose in de darm- of blaaswand en zeer zelden buiten de buikholte (longen, huid, navel, episiotomie/sectiolitteken). Deze vormen hebben een verschillende pathogenese en reageren verschillend op hormonale therapie.

84

Leidraad gynaecologie

Oorzaak

Oorzaak pijn

Prevalentie

Als voornaamste oorzaak voor peritoneale/ ovarie¨le endometriose wordt retrograde menstruatie aangenomen, voor andere lokalisaties wordt hematogene of lymfatische verspreiding, dan wel metaplasie vanuit mesotheel verondersteld. Pijn kan worden veroorzaakt door de steriele ontstekingsreactie, die gepaard gaat met de activiteit van endometriosehaarden, weefselinvasie met ischemie en necrose, rechtstreekse zenuwprikkeling, toegenomen kapselspanning en (partie¨le) occlusie van darm of urinewegen. Peritoneale en ovarie¨le endometriose kan gepaard gaan met ernstige adhesievorming. Er zijn geen betrouwbare prevalentiecijfers. Endometriose wordt in een vergelijkbaar percentage gevonden bij vrouwen bij wie om uiteenlopende redenen een laparoscopie wordt verricht (subfertiliteit 50%, sterilisatie 43%, buikpijn 44%). Er is dus een grote groep vrouwen met asymptomatische endometriose.

2.10.1 diagnose Anamnese Endometriose en pijn zijn onlosmakelijk verbonden, (secundaire) dysmenorroe (75%), diepe dyspareunie (35%) en chronische buikpijn (45%). Afhankelijk van de lokalisatie kan ook dysurie of dyschezie optreden. Daarnaast is subfertiliteit klassiek geassocieerd met endometriose. Onderzoek De afwijkingen zijn gerelateerd aan de lokalisatie(s). Met name wanneer tijdens de menstruatie onderzoek wordt verricht, kunnen pijnlijke knobbeltjes worden gepalpeerd ter plaatse van de ligamentae sacro-uterina. Soms zijn er blauw doorschemerende haardjes in de achterste vaginale fornix zichtbaar en er kan een adnextumor gevonden worden.

2

Algemene gynaecologie

Echoscopisch onderzoek CA125-bepaling

Laparoscopie met biopten

85

Endometriomen hebben een specifiek beeld, maar echo is niet bewijzend. Ongeschikt door de lage sensitiviteit en specificiteit. Meestal ook verhoogd tijdens de menstruatie, of tijdens inflammatie (appendicitis, etc.). Wordt wel gebruikt voor het vervolgen van de ziekte. Endometriose is een histologische diagnose; biopten zijn dus bewijzend. Bij macroscopie kunnen er typische zwarte peritoneale laesies zijn, maar vaak ook atypische, varie¨rend van versterkte peritoneale vascularisatie, heldere blaasjes, rode papels en witte verkleuringen. Aantal, uitgebreidheid en lokalisatie van de laesies correleren niet goed met de ernst van de pijn en de reactie op therapie.

endometriosis

Figuur 2.4 Lokalisatie endometriose.

in het labium en de mons veneris

in het achterste fornix

in de blaaswand

in het perineum (episiotomielitteken)

in het septum rectovaginale

in het cavum Douglasi

in de wand van het sigmoïd

vlak naast de ureter

in het ligamentum rotundum in een oud litteken

in de appendix in het ovarium in de tuba Fallopii

in het ileum in het caecum

in de navel

86 Leidraad gynaecologie

2

Algemene gynaecologie

87

2.10.2 behandeling De keuze van behandeling wordt bepaald door de symptomen. Veel vrouwen met endometriose hebben tevens een kinderwens, hetgeen de keuze compliceert. Onafhankelijk van de gekozen behandeling is de kans op recidiveren van de symptomen tot 100% in de eerste tien jaar na behandeling. Pijn Analgetica Hormonaal

Chirurgie

Subfertiliteit Hormonaal Chirurgie

Zijn effectief. De meeste patie¨nten hebben voor de duur van de behandeling en in wisselende mate daarna baat bij supressie van de ovarie¨le oestrogeenproductie en bij middelen met een direct effect (atrofie) op de endometriose. De keuze (OAC, progesteron, danazol, gestrinon, GnRH-analoog, Mirena) wordt bepaald door de bijwerkingen en kosten, niet door de effectiviteit, deze is vergelijkbaar. Progestativa zijn eerste keus. Laparoscopische ablatio van peritoneale endometrioselaesies is effectief, hormonale nabehandeling geeft geen langer pijnvrij interval. Omdat endometriose een chronisch oestrogeenafhankelijke ziekte is, is langdurige oestrogeensuppressie toch vaak noodzakelijk. Ook bij ovarie¨le endometriose is laparoscopische chirurgie (cystectomie, adhesiolyse) effectief. Chirurgische behandeling per laparotomie is niet gerandomiseerd onderzocht; observationele studies claimen een hoog succespercentage. Hormonale behandeling van endometriose geeft geen verbeterde fecunditeit. Milde peritoneale endometriose: fecunditeit stijgt, maar niet tot normaal. Endometriomen: er bestaat geen consensus of en hoe deze moeten worden behandeld. Wel effectief als voorbehandeling op ivf, ter voorkoming van aanprikken (infectierisico).

88

Leidraad gynaecologie

Indien de behandeling primair wordt gericht op de subfertiliteit, hebben patie¨nten baat bij geassisteerde voortplanting als IUI en ivf. Bewezen is dat bij peritoneale endometriose intra-uteriene inseminatie met milde ovarie¨le hyperstimulatie effectiever is dan geen behandeling. Handige website www.guidelines.endometriosis.org www.earlypregnancy.org.uk

2.10.3 endometriosis interna (adenomyosis uteri) Definitie Hiervan is sprake bij de aanwezigheid van endometriose in het myometrium. Klachten Dysmenorroe en menorragie; de uterus is vaak diffuus vergroot. Behandeling Als hormonale therapie faalt, is een uterusextirpatie definitieve therapie. 2.11

Congenitale afwijkingen

2.11.1 normale genitale ontwikkeling Algemeen De primitieve indifferente gonaden ontstaan tussen de vijfde en zevende week als de primordiale kiemcellen vanuit de dooierzak dorsaal migreren naar het gebied mediaan van de oernier (mesonephros). De primordiale kiemcellen stimuleren hier de ontwikkeling van de genitale plooien: verdikkingen parallel aan de oernier met daarin strengen met de primordiale kiemcellen (kiemstrengen). De buizen van Wolff (mesonephrosbuizen) zijn de afvoergangen van de oernier naar de sinus urogenitalis. Tussen de uitmonding van beide buizen van Wolff ontstaat een verdikking in de wand van de sinus urogenitalis, de sinustuberkel. De buizen van Mu¨ller (paramesonephrosbuizen) ontstaan naast de buizen van Wolff en groeien op geleide van de buizen van Wolff tot aan de sinustuberkel. Vlak voordat ze de sinustuberkel bereiken, liggen de buizen van Mu¨ller in de mediaanlijn tegen elkaar aan en fuseren vervolgens tot e´e´n buis na resorptie van het septum. Vanaf acht weken ontstaat vervolgens differentiatie in mannelijke of vrouwelijke richting.

2

Algemene gynaecologie

89

De definitieve nier ontstaat niet uit de oernier – deze gaat in regressie –, maar uit de metanephros. Uit de distale buis van Wolff ontspruit de ureterknop, de metanephros ontstaat uit het mesoderm dat de ureterknop omgeeft. Afwijkingen in de aanleg van de buizen van Wolff kunnen – omdat de buizen van Mu¨ller uitgroeien op geleide ervan – aanleiding geven tot ontwikkelingsstoornissen van de genitalia interna; tevens – omdat de ureterknop ervan uitgaat – van de ureter en nier. Mannelijke ontwikkeling Op het Y-chromosoom bevindt zich het testis determining factor-gen (TDF-gen), dat leidt tot differentiatie van de indifferente gonade tot testis. De sertolicellen produceren het anti-mu¨llerian hormoon (AMH), waardoor de buizen van Mu¨ller in regressie gaan. De leydigcellen produceren testosteron, waardoor de buizen van Wolff zich verder in mannelijke richting ontwikkelen (epididymis, vas deferens, glandula seminalis). Testosteron wordt in de eindorganen omgezet in dihydrotestosteron (DHT), waardoor de sinus urogenitalis in scrotum, penis en prostaat differentieert. Vrouwelijke ontwikkeling Afwezigheid van het Y-chromosoom leidt tot differentiatie in vrouwelijke richting. De buizen van Wolff gaan in regressie door het ontbreken van testosteron. Het gefuseerde deel van de buizen van Mu¨ller ontwikkelt zich tot uterus en bovenste deel van de vagina, de niet-gefuseerde delen tot de tubae. Het onderste deel van de vagina ontstaat door kanalisatie van de bulbus sinovaginalis die is ontstaan uit de sinustuberkel. Afwezigheid van testosteron en dus ook DHT leidt tot ontwikkeling van labia, clitoris en onderste deel van de vagina. In de vijfde maand degenereert het membraan dat de vaginale holte afsluit, de resten vormen het hymen. De aanwezigheid van twee X-chromosomen is noodzakelijk voor de ontwikkeling van normale ovaria met een normaal aantal oo¨cyten. 2.11.2 afwijkende geslachtelijke ontwikkeling Gonaden Gonadale dysgenesie komt voor bij afwijkingen van de geslachtschromosomen (meestal bij XO, het turnersyndroom),

90

Leidraad gynaecologie

maar ook bij een normaal karyotype. De gonaden bevatten alleen bindweefsel, geen follikels (streak ovaries). Syndroom van Turner De ovaria bevatten tijdens de geboorte geen primordiale follikels meer en bestaan nog slechts uit een bindweefselstreng. De foetale geslachtelijke ontwikkeling vindt verder normaal vrouwelijk plaats. Door ontbreken van oestrogenen is er een primaire amenorroe en een afwijkende puberteitsontwikkeling. Passend bij het syndroom zijn verder een geringe lengte, korte brede nek, cubitus valgus en worden cardiovasculaire aandoeningen – coarctatio aortae, hypertensie – en aanlegstoornissen van de nieren genoemd. Zwangerschap is alleen mogelijk met eiceldonatie. Syndroom van Swyer Er bestaat een volstrekt normale vrouwelijke habitus, het karyotype is echter 46 XY en er zijn streak-gonaden. Door een defect in het TDF-gen ontstaat geen differentiatie van de indifferente gonade naar een testikel; de gonade ontwikkelt zich ook niet tot een normaal ovarium, omdat er maar e´e´n X-chromosoom is. Het risico op maligne ontaarding van dysgenetische gonaden in aanwezigheid van een Y-chromosoom is verhoogd; ze dienen preventief te worden verwijderd. Syndroom van Klinefelter Mannen met dit syndroom hebben een 47 XXY-karyogram. Verschillen met mannen met een normaal karyotype ontstaan in de puberteit, omdat bij XXY-jongens dan snel verlies van testisfunctie optreedt. Door atrofie van de leydigcellen ontstaat testosterontekort en een oligo- of azoo¨spermie, tevens libidostoornissen; substitutietherapie met androgenen is aangewezen, ook om de kans op osteoporose te verkleinen. Hermafroditisme Waar hermafroditisme Een uiterst zeldzame aandoening waarbij zich in hetzelfde individu zowel ovarieel als testiculair gonadaal weefsel bevindt. Het karyotype is bij 60% van de patie¨nten 46 XY, bij 30% 46 XX en bij 10% een mozaı¨ekvorm. De genitalia externa zijn geviriliseerd onder invloed van de androgenen, de vagina is meestal onderontwikkeld, de uterus is vrijwel altijd aanwezig. In de puberteit

2

Algemene gynaecologie

91

ontwikkelen zich borsten. Plastisch-chirurgische correctie van de uitwendige genitalia is vrijwel altijd in vrouwelijke richting, de gonaden worden meestal verwijderd, zeker als er een Y-chromosoom is. Mannelijk pseudohermafroditisme Het karyotype is 46 XY; er zijn testes, echter de genitalia externa hebben vrouwelijke kenmerken. De oorzaak ligt in onvoldoende virilisatie van de mannelijke foetus. Syndroom van Swyer Stoornissen in de testosteronsynthese of DHT-synthese (5a-reductasedeficie¨ntie) Androgeen ongevoeligheidssyndroom

Zie hiervoor. De genitalia externa zijn volledig vrouwelijk of ambigu (hypospadie, gespleten scrotum of onderontwikkelde penis).

Dit is de bekendste vorm, voorheen ook wel testiculaire feminisatie genoemd. Deze patie¨nten ontwikkelen een normaal feminiene habitus, echter zonder secundaire geslachtsbeharing (hairless women). De testes zijn meestal in de lies, buik of labia majora gelegen. Het AMH zorgt ervoor dat de buizen van Mu¨ller in regressie gaan; uterus en bovenste deel van de vagina komen niet tot ontwikkeling. Door de ongevoeligheid voor het testosteron ontwikkelen zich vrouwelijke genitalia externa en het onderste deel van de vagina. Omdat testikels die in de buik of hoog in het lieskanaal zijn gelegen, een verhoogde kans op maligne ontaarding hebben, worden ze preventief verwijderd. Dit gebeurt in principe na de puberteit, omdat de testikels voldoende oestrogenen produceren voor een normale groeispurt en borstontwikkeling.

Vrouwelijk pseudohermafroditisme Het karyotype is 46 XX; er zijn ovaria, de genitalia externa hebben echter mannelijke kenmerken. De oorzaak is gelegen in

92

Leidraad gynaecologie

virilisatie van de vrouwelijke foetus. Als de blootstelling aan androgenen plaatsvindt voor de twintigste week, kunnen de externe genitalia volledig in mannelijke richting uitgroeien. Adrenogenitaal syndroom, AGS (congenitale bijnierhyperplasie)

Blootstelling aan exogene androgenen Blootstelling aan maternale androgenen

Dit is een autosomaal recessieve aandoening, waarbij een 21-hydroxylasedeficie¨ntie leidt tot een tekort aan cortisol en een verhoogde ACTH-productie. Door de verhoogde ACTHproductie ontstaan hyperplastische bijnieren en een verhoogde productie van bijnierhormonen waarvoor geen hydroxylase nodig is, zoals: dehydro-epiandrosteron, androsteendion en testosteron. Hierdoor zullen de uitwendige genitalia viriliseren. Klassiek is de combinatie van een vergrote clitoris en een hoog oplopend perineum met een kleine opening waarin vagina en urethra uitmonden. Het onderste deel van de vagina is vaak onderontwikkeld. De helft van de kinderen met het AGS heeft tevens een gestoorde aanmaak van aldosteron, wat tot levensbedreigende elektrolytstoornissen kan leiden. Behandeling geschiedt, naast plastischchirurgische correctie, met levenslange toediening van corticosteroı¨den en aldosteron. Door medicijngebruik van de moeder.

Door een androgeenproducerende tumor.

Afwijkingen van de buizen van Mu ¨ller Stoornissen in de aanleg of uitgroei Syndroom van Mayer-Rokitansky-Ku¨ster (MRK). Er bestaat een aplasie van de vagina, de uterus is afwezig, soms is er een rudimentaire uterus, soms met functioneel endometrium. Ovaria, tubae en genitalia externa zijn normaal ontwikkeld. De diagnose wordt meestal pas gesteld als de menarche uitblijft. Differentiaaldiagnostisch moet gedacht worden aan het androgeen ongevoeligheidssyndroom en een hymen imperforatus. Andere congenitale afwijkingen die gepaard kunnen gaan met

2

Algemene gynaecologie

93

het MRK-syndroom, zijn het ontbreken van een nier, afwijkingen van de wervelkolom, het syndroom van Klippel-Feil en gehoorstoornissen. Stoornissen in de fusie of ontwikkeling/kanalisatie Indien de fusiestoornis volledig is, ontstaat een dubbele uterus (uterus bicornis bicollis, of didelphys). Als ook de bulbi sinovaginales niet fuseren, ontstaat tevens een dubbele vagina. Bij een onvolledige fusiestoornis ontstaat een uterus bicornis unicollis. Is er tevens een unilateraal onvoldoende of afwezige ontwikkeling van een buis van Mu¨ller, dan ontstaat een uterus bicornis met een rudimentaire hoorn of een uterus unicornis. De rudimentaire hoorn kan al dan niet in verbinding staan met het andere cavum. Stoornissen in de resorptie van het septum Hierdoor kunnen longitudinale septa in uterus achterblijven, wat leidt tot een uterus septus, subseptus of arcuatus. Ook kunnen er longitudinale vaginasepta aanwezig zijn. Afwijkende ontwikkeling van de sinus urogenitalis Hierdoor kunnen afwijkingen ontstaan in het onderste deel van de vagina, meestal in de vorm van een transversaal septum. Als het membraan dat de vaginale holte afsluit, niet in regressie gaat, ontstaat een hymen imperforatus. Afwijkingen door de buizen van Wolff Resten van de buizen van Wolff kunnen parallel aan de genitalia interna aanleiding geven tot vorming van cysten, zoals parovariele cysten en gartnerse cysten (naast lateraal van de vagina).

94

Leidraad gynaecologie

Figuur 2.5 Congenitale afwijkingen uterus. 1 Aplasie van vagina en uterus. 2 Aplasie van uterus met gedeeltelijke aplasie van de vagina. 3 Rudimentaire uterus met hypoplastisch cavum. 4 Aplasie van de cervix. 5 Aplasie van een gedeelte van de tubae. 6 Uterus arcuatus. 7 Uterus septus. 8 Normale uterus met vagina subsepta. 9 Uterus bicornis unicollis. 10 Asymmetrisch gevormde uterus. 11 Uterus bicornis bicollis met vaginasubsepto. 12 Uterus duplex met vagina duplex (vagina septa). 13 Uterus unicornis. 14 Uterus unicornis met rudimentaire hoorn. 15 Uterus duplex met vagina duplex met unilaterale atresie. Tekening: Chris Bor

2

Algemene gynaecologie

2.12

Extra-uteriene graviditeit (EUG)

Definitie

Risicofactoren

Symptomen

Diagnose

95

Er is sprake van EUG wanneer de zwangerschap ingenesteld is buiten het normale cavum uteri; een EUG bevindt zich meestal in de tuba. Ongeveer 1% van alle zwangerschappen is een EUG. De incidentie hangt vooral samen met de incidentie van opstijgende genitale infecties. Door de kans op een ruptuur van de tuba met bloeding is een EUG een potentieel levensgevaarlijke aandoening; door vroege diagnostiek is de mortaliteit gedaald naar < 0,5%. EUG in de voorgeschiedenis, status na salpingitis, status na tubachirurgie, zwangerschap na ivf, antenatale DES-expositie. Bij een zwangerschap naast een koperhoudend IUD is de kans op een EUG 1:8. Bij een zwangerschap na sterilisatie is de kans op een EUG 1:3. Buikpijn en een cyclusstoornis in de fertiele levensfase, eventueel collapsklachten, schouderpijn en/of vaginaal bloedverlies (cave spontane abortus). Het vaginaal toucher is pijnlijk, met het risico van een tubaire ruptuur. Geadviseerd wordt het VT te vervangen door een echoscopie. Zwangerschapsreactie, transvaginale echoscopie (TVE): echoscopische kenmerken van een EUG zijn: een vruchtzak buiten het cavum (bewijzend), een irregulaire structuur naast de uterus (ectopic mass), vrij vocht (= bloed) in het cavum Douglasi/buikholte, een verdikt endometrium (= decidua) en pijn bij palposcopie. Met moderne echoapparatuur is 80-90% van alle EUG’s echoscopisch zichtbaar. Bij een zwangerschap die echoscopisch niet zichtbaar is in of naast de uterus, wordt de diagnose pregnancy of unknown location (PUL) gesteld. Achteraf blijkt dan meestal sprake van een zeer vroege abortus of toch een EUG. Een intrauteriene zwangerschap sluit een EUG vrijwel

96

Leidraad gynaecologie

Serum-hCG-spiegel

uit (een heterotope zwangerschap (= IUG samen met EUG) is zeer zeldzaam). Boven een bepaalde hCG-spiegel is een intrauteriene graviditeit altijd zichtbaar (discriminatory hCG zone). Bij afwezigheid van een IUG kan de diagnose EUG worden gesteld bij een hCG > 2000 IU/l; is er een ectopic mass en/of vrij vocht zichtbaar, dan bij een hCG > 1500 IU/l. Bij dalende hCG-spiegels is er sprake van een trofoblast in regressie (TIR). Bij zwangeren met een verhoogd risico op EUG wordt geadviseerd een TVE te verrichten bij een amenorroe van ongeveer zes weken.

2.12.1 behandeling Chirurgie Laparoscopische chirurgie is de behandeling van eerste keus. Deze kan plaatsvinden door middel van een salpingectomie of, tubasparend, een salpingotomie. Bij een geruptureerde of een grote EUG wordt gekozen voor een salpingectomie. Tubasparende chirurgie heeft de voorkeur bij contralaterale tubapathologie; persisterende trofoblast dient te worden uitgesloten met postoperatieve hCG-bepalingen tot deze < 1 is. Cave: bij salpingectomie moet de gehele tuba worden verwijderd (vanwege later risico op EUG in tubastomp). Medicamenteus Systemische behandeling met methotrexaat (MTX, eenmalige dosis of meerdaagse kuur in combinatie met foliumzuur-escape) is een optie bij patie¨nten met een EUG zonder hartactie en een hCG < 3000 IU/L. Voor deze therapie kan ook worden gekozen indien de EUG zich op een chirurgisch lastig te behandelen plaats bevindt, bijvoorbeeld in het intramurale tubadeel of in een sectiolitteken. Afwachten Indien bij een symptoomarme EUG met lage en dalende hCG-waarden (TIR) voor een afwachtend beleid wordt gekozen, dienen de hCG-spiegels te worden gecontroleerd tot de

2

Algemene gynaecologie

97

detectiegrens. Net als bij de behandeling met MTX geldt een coı¨tusverbod (ruptuurgevaar). 2.13

Minimaal invasieve chirurgie

2.13.1 definitie Chirurgie waarbij gebruikgemaakt wordt van scopen (buisvormige camera’s) en/of kleine (0,5-2 cm) incisies om operaties die normaal een grotere incisie behoeven, te kunnen uitvoeren. In de gynaecologie betreft dit met name de laparoscopie en de hysteroscopie. Sommige prolapsoperaties (met name TVT) en scopie via de fornix posterior vallen ook onder deze definitie. Colposcopie en andere vaginale ingrepen vallen hier niet onder. 2.13.2 laparoscopie Indeling Diagnostisch en/of therapeutisch. Gesloten of open; bij de gesloten techniek wordt het instrumentarium blind ingebracht; bij de open techniek a` vue door een (mini)incisie tot in de buikholte. Verdenking intra-abdominale (gynaecologiIndicatie voor sche) afwijking bij pijnklachten (acute buik- of diagnostische chronische klachten), fertiliteitsonderzoek, laparoscopie onderzoek operatiemogelijkheid, gevonden afwijkingen (bijvoorbeeld ovarie¨le zwelling, adhesies). In feite zijn dit alle indicaties waar ook een Indicaties voor indicatie voor laparotomie voor bestaat: onder therapeutische andere EUG, steeldraai adnex, cyste adnex, laparoscopie endometriose, adhesies, fertiliteitsbevordering, sterilisatie, myoomenucleatie, ovarie¨ctomie, tubectomie, hysterectomie, pelviene lymfeklierdissectie, prolapsoperaties met kunststof materiaal, etc. Absoluut: gegeneraliseerde peritonitis, ernContra-indicaties voor laparo- stige cardiale/pulmonale aandoeningen (door druk in abdomen). scopie

98

Leidraad gynaecologie

Complicaties

Relatief: grote intra-abdominale tumoren (inclusief zwangerschap), hypovolemische shock, gastro-intestinale obstructie, hernia diaphragmatica, chronische longaandoening, intra-abdominale adhesies (na chirurgie of infectie). Meestal gerelateerd aan de introductie van Verresnaald en/of troicarts; laesie vene of arterie in buikwand of intra-abdominaal, laesie blaas/darm. Tijdens laparoscopische chirurgie: bovenstaande plus, blaas-, darm-, ureter-, bloedvatlaesies door de chirurgische ingreep zelf. Postoperatief: embolie, hernia in scopieopening, abces, subcutaan emfyseem, bloeding (niet opgemerkt door hoge druk in abdomen).

2.13.3 hysteroscopie Indeling Diagnostisch of therapeutisch. Kan zonder of met lokale/regionale/algehele anesthesie worden uitgevoerd. Indicaties Aantonen of uitsluiten afwijkingen aan cervicale kanaal en/of cavum uteri (adhesies, tumoren, myomen poliepen, septa, etc.), hysteroscopische sterilisatie of endometriumablatie. Verwijderen intracavitaire poliepen en/of myomen, opsporen IUD. Contra-indicatie Absoluut: geen. Relatief: syndroom van Ashermann, cervixstenose (gevaar fausse route en/of perforatie). Complicaties Fausse route met eventueel bloeding en/of perforatie uterus. Afbreken ingreep en observeren voor problemen hebben voorkeur boven directe laparoscopie bij perforatie. Extravasatie met name bij ingrepen waarbij bloedvaten gelaedeerd worden en waarbij door hogere druk spoelvocht in de circulatie komt. Bij extravasatie van > 1 liter sorbitol kan het TURP-syndroom ontstaan met long- en hersenoedeem (minder risico met NaCl, maar dan coagulatie niet mogelijk).

2

Algemene gynaecologie

99

Chirurgische perforatie met name bij myoomverwijdering of placentarestverwijdering (bij placenta increta). Hierbij kan ook letsel aan blaas, darm of andere intra-abdominale structuren ontstaan. 2.14

Seksuele problemen

Incidentie

Definitie

Oorzaak

Behandeling

17% onder mannen, 20% onder vrouwen in de algemene populatie. Niet iedereen ervaart het als een probleem of heeft hulp nodig. Vrouwen hebben vaak meerdere seksuele disfuncties tegelijkertijd. Volgens de fasen van de seksuele responscurve ingedeeld in vier categoriee¨n: problemen met verlangen, opwinding en orgasme en pijnproblemen (waaronder vaginisme). Onderverdeling vindt plaats in levenslang of verworven, algemeen of situatiegebonden, oppervlakkig of diep (dyspareunie). De definities zijn conform de DSM-IV-classificatie. Bij ieder seksueel probleem spelen psychische factoren een rol. Soms is er daarbij ook sprake van lichamelijke oorzaken of van relationele instandhouders. Bij behandeling van seksuele problemen wordt altijd uitgegaan van zowel biologische, psychologische als sociale oorzaken en gevolgen.

2.14.1 vrouwen Verminderd seksueel verlangen (libido)/ verschil in seksueel verlangen tussen partners Definitie Aanhoudend of recidiverend gebrek aan of ontbreken van seksuele fantasiee¨n en verlangen naar seksuele activiteit. Meestal ontstaat dit probleem door verschil in verlangen tussen partners. De norm ‘een gezond mens hoort zin in seks te hebben’ maakt dat dit probleem vaak individueel in plaats van relationeel gepresenteerd wordt.

100

Leidraad gynaecologie

Oorzaak

Diagnostiek Behandeling

Contextfactoren, communicatie, relatiefactoren, vroegere ervaringen, geboorte, ziekte van een van de partners, te weinig testosteron na verlies van ovariumfunctie (ovarie¨ctomie of chemotherapie). Alle seksuele disfuncties leiden op de lange duur tot verlies van seksueel verlangen. Diagnose op anamnese. Zie onder seksuologische behandeling, algemeen en specifiek.

Problemen met seksuele opwinding/lubricatie Definitie Objectief: aanhoudend of recidiverend onvermogen om de lubricatie/zwellingrespons van seksuele opwinding te krijgen of te houden. Subjectief: weinig of geen psychische gevoelens van seksuele opwinding. Vaak is de presentatieklacht dyspareunie. Oorzaak Meestal psychogeen. Lubricatiestoornis kan vasculair (DM, bestraling) of neurogeen bepaald zijn, maar wordt bij lichamelijk gezonde vrouwen veroorzaakt door onvoldoende opwinding (door onvoldoende of inadequate stimulatie, context- of belevingsfactoren). Diagnostiek Diagnose op anamnese. Behandeling Zie onder seksuologische behandeling, algemeen en specifiek. Orgasmeproblemen Definitie Aanhoudende of recidiverende vertraging, of ontbreken van een orgasme volgend op een normale seksuele opwinding. Oorzaak Geen of weinig ervaring met seksueel verkennen van het eigen lichaam (masturbatie). De meeste vrouwen (twee op de drie) komen klaar door stimulatie van de clitoris. Adequate stimulatie, zowel lichamelijk (clitoraal) als psychisch, is een belangrijke voorwaarde. Diagnostiek Diagnose op anamnese. Behandeling Zie onder seksuologische behandeling, algemeen en specifiek.

2

Algemene gynaecologie

Dyspareunie Definitie

Oorzaak

Diagnostiek

Behandeling Vaginisme Definitie

Oorzaak

Diagnostiek

Behandeling

101

Aanhoudende of recidiverende genitale pijn samenhangend met de geslachtsgemeenschap bij een vrouw of een man. Lichamelijk (vrouw): vulvaire vestibulitis syndroom (VVS), bekkenbodemhypertonie, vaginale candida-infectie, lichen sclerosis, postmenopauzale vulvovaginale atrofie, urogynaecologische klachten, na operatie/chemotherapie/bestraling. Lichamelijk (man): phimosis, de ziekte van Peyronie, bekkenbodemhypertonie. Psychoseksueel: anticipatie op pijn, angst voor pijn, gespannenheid, stress, moeheid, te weinig opwinding, inadequate stimulatie, weinig of geen zin in seks. Seksuologisch lichamelijk onderzoek: inspectie vulva, vestibulum, introı¨tus op roodheid of kloofjes, bekkenbodemcontrole; natte wattenstoktest (Q-tiptest); 1-vinger-VT, palpatie bekkenbodem, bekkenbodemcontrole. Op indicatie: gynaecologisch speculumonderzoek, 2-vinger-VT. Zie onder seksuologische behandeling, algemeen en specifiek. Aanhoudende of recidiverende onwillekeurige spasme van de musculatuur van het buitenste derde deel van de vagina, waardoor de geslachtsgemeenschap belemmerd wordt. Bekkenbodemhypertonie, angst voor pijn, vermijding van aanraking of penetratie, seksueelgeweldservaring. Diagnose op anamnese. Seksuologisch lichamelijk onderzoek alleen geı¨ndiceerd bij verdenking anatomische stenose (congenitaal, post radiotherapie) of om uitleg te geven of gerust te stellen. Zie onder seksuologische behandeling, algemeen en specifiek.

102

Leidraad gynaecologie

Seksueel geweld Terminologie

Definitie

Psychische klachten

Fysieke klachten

Behandeling

Seksueel misbruik in kindertijd, incest, (eenmalig) seksueel geweld, aanranding, verkrachting, slachtoffer loverboy, seksueel geweld binnen partnerrelaties. Ongelijke machtsverhouding, waarin de psychische en/of lichamelijke integriteit van een persoon op een seksuele manier is geschonden. Posttraumatische stressstoornis, depressie, angst, anorexia nervosa, automutilatie, borderlineproblematiek, verslaving, seksuele disfunctie, opnieuw slachtoffer (of ditmaal dader) worden. Soa, dyspareunie, urogynaecologische klachten, wens tot operatie/extirpatie/modificatie geslachtsorganen, chronische pijnklachten, overgewicht of anorexia, chronische klachten van steun- en bewegingsapparaat. Moeilijk te objectiveren klachten, hoge medische consumptie. Verwerkingstherapie, psychotherapie, traumabehandeling of seksuologische behandeling, afhankelijk van klachten en hulpvraag.

2.14.2 mannen Erectiele disfunctie Definitie Aanhoudend of recidiverend onvermogen om een adequate erectie te krijgen of in stand te houden tot het einde van de seksuele activiteit. Oorzaak Vaak faalangst al of niet in combinatie met medicatie (antihypertensiva) of onderliggende ziekten als diabetes, vasculaire of neurologische ziekten. Diagnostiek Vraag naar spontane nachtelijke of ochtenderecties. Afhankelijk van klachten: lichamelijk onderzoek gericht op lokale afwijkingen penis (ziekte van Peyronie, phimosos) en eventueel algemene vaatstatus. Duplexonderzoek. Behandeling Afhankelijk van de oorzaak. Zie onder seksuologische behandeling, algemeen en specifiek.

2

Algemene gynaecologie

103

Premature ejaculatie Definitie Aanhoudende of recidiverende ejaculatie na minimale seksuele stimulatie voor, tijdens of na de penetratie en eerder dan de betrokkene wil. Oorzaak Biologisch, psychogeen (faalangst) of een combinatie van beide. Diagnostiek Geen diagnostiek. Eventueel zelf laten objectiveren van benodigde tijd tot ejaculatie. Behandeling Zie onder seksuologische behandeling, algemeen en specifiek. Retrograde ejaculatie Definitie Bij ejaculatie komt het sperma in de blaas in plaats van naar buiten als gevolg van deficie¨nt sluitingsmechanisme blaashals. Oorzaak TURP, diabetes mellitus, neurogene oorzaak. Diagnostiek Inspectie: troebele urine bij urineren na coı¨tus. Laboratoriumonderzoek: aantonen van sperma in de urine. Behandeling Geen oorzakelijke behandeling mogelijk. Als zwangerschap gewenst wordt, kan het sperma uit de urine worden teruggewonnen door laboratoriumtechnieken. 2.14.3 behandeling van seksuele problemen Algemene seksuologische behandeling Uitgangspunt Biopsychosociaal meersporenbeleid bij ieder seksueel probleem. Communicatie Bespreekbaar maken van seksualiteit. Benoemen van problemen, gevoelens, gedachten en gedrag. Herkennen en bespreken van mythes en normen. Informatie Uitleg en (seksuele) voorlichting over hoe het seksuele probleem ontstaan is, met aandacht voor zowel biologische als psychologische als sociale/relationele factoren die een rol spelen.

104

Leidraad gynaecologie

Sekstherapie

Sensate focusoefeningen, individueel en/of samen met de partner. Verkennen van eigen/ partners lichaam; masturbatieoefeningen. Coı¨tusverbod/pijnverbod als (angst voor) pijn, faalangst of prestatiedruk een rol spelen; systematische desensitisatie; glijmiddel; vibrator.

Specifieke seksuologische behandeling Cognitieve gedragstherapie, soms systeemtheProblemen met rapie. Bespreken instandhouders. Postmenoseksueel verlanpauzaal, soms medicatie met lichte oestrogene gen en androgene activiteit (tibolon). Cognitieve gedragstherapie, soms systeemtheProblemen met rapie. Bespreken instandhouders. seksuele opwinding/lubricatie OrgasmeprobleMasturbatie, clitorisstimulatie, vibrator. Bemen spreken instandhouders. Dyspareunie Bekkenbodemontspanning, cognitieve gedragstherapie, systematische desensitisatie met eigen vingers. Postmenopauzaal estriolovules/vaginale cre`me. Bespreken instandhouders. Vaginisme Bekkenbodemontspanning, cognitieve gedragstherapie, systematische desensitisatie met eigen vingers. Bespreken instandhouders. Erectiele disfunc- Komen-en-gaanoefeningen individueel of satie men, erectiebevorderende medicatie, soms bekkenbodemontspanningsoefeningen. Bespreken instandhouders. Ejaculatio preaStop-start-oefeningen individueel of samen, cox medicatie (SSRI’s), condoom (inclusief verdoving binnenkant), verdovende cre`me (inclusief condoom). Bespreken instandhouders.

3

3.1

Obstetrie

Preconceptionele zorg

3.1.1 definitie Preconceptionele zorg bestaat uit het evidence based voorlichten van patie¨nte en partner over risico’s, te nemen maatregelen (aanpassen medicatie) en verwachtingen bij een eventuele zwangerschap. Indicaties voor preconceptionele counseling en/of onderzoek Obstetrische Habituele abortus, ernstige HELLP of preanamnese eclampsie, partus immatures/prematures, IUVD, solutio placentae, overige obstetrische problematiek. Interne ziekDiabetes mellitus, nierziekten/niertransplantatie, ten (o.a.) hyper-/hypothyreoı¨die, SLE/auto-immuunziekten, hartafwijkingen, hypertensie, hematologische afwijkingen. Genetisch Erfelijke ziekten bij een van beide partners, familiair voorkomende aandoeningen, eerder kind met mogelijk erfelijke afwijking, erfelijke ziekten in familie, consanguı¨niteit. Anders Medicijngebruik, intoxicaties (drugs/alcohol), andere aandoeningen van invloed op zwangerschap of bevalling, verhoogd risico op kanker in de familie. Aanvullend Kan bestaan uit consultatie van andere specialisonderzoek ten (geneticus, hematoloog, en dergelijke), literatuuronderzoek, overleg RIVM (toxicologie) en daadwerkelijk onderzoek bij de patie¨nt (genetisch, trombofilieonderzoek, auto-immuunziekten, bloedgroepantagonismen, stofwisselingsstoornissen (homocysteı¨nemie), interne ziekten, etc.). R.L.M. Bekkers et al., Leidraad gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-8155-5_3, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

106

Leidraad gynaecologie

3.2

Prenatale zorg

3.2.1 definitie Prenatale zorg bestaat uit basiszorg (routine prenatale zorg) en individuele, risicoafhankelijke zorg (deze dient op de zwangere te worden afgestemd). Routine prenatale zorg bestaat uit: Intake 1ste trimester

20e week

26-30e week

36e week-partus

Termijnbepaling (LM, zwangerschapstest, echo)

Groeicontrole fundus, echo, foetale hart (FHT)

Groeicontrole fundus, echo, FHT

Groeicontrole fundus, echo, FHT

Anamnese (zie hfdst. 1 en hierna)

Intercurrente problemen of klachten

Intercurrente problemen of klachten

Intercurrente problemen of klachten

Lichamelijk onderzoek en bloeddruk (RR)

RR

RR, op indicatie eiwit (in urine) en glucose

RR, op indicatie eiwit (in urine) en glucose

Bloedonderzoek (zie hierna)

Glucose op indicatie

Bloedonderzoek (Hb/irreg. antistoffen)

Aard en indaling voorliggend deel

Gezondheidsvoorlichting, opvoeding

Voorlichting en instructie bij klachten

Voorlichting en instructie bij klachten

Voorlichting en instructie bij klachten

Ouderschapsvoorbereiding

Ouderschapsvoorbereiding

Ouderschapsvoorbereiding

Voorlichting, instructie bevalling en kraamzorg

PND op indicatie

Eventueel screeningsecho

Eventueel anti-D (Rh neg. nullipara)

Beleid partus herevalueren

Beleid controles/partus

3

107

Obstetrie

Bloedonderzoek bij intake

Bloedgroep/rhesus/irregulaire antistoffen, HbSAg, lues, hiv, leverfuncties, nierfuncties, Hb, MCV, leukocyten, trombocyten, glucose.

Anamnese bij intake Leeftijd, gezondheidsproblemen, operaties, Algemeen transfusies, allergie, hartafwijkingen, schildklier-/long-/nieraandoeningen, stollingsstoornissen, urineweginfecties, medicijngebruik, intoxicaties (alcohol, roken, drugs, contact met toxische stoffen), vaccinaties (rubella), risicofactoren voor soa (hiv, HSV), seksueel misbruik in anamnese, etnische achtergrond, taalbeheersing, dieet, sociaal-economische omstandigheden, woonafstand tot zorgvoorziening. Familie Congenitale afwijkingen, diabetes mellitus, hartafwijkingen, stollingsstoornissen, hemoglobinopathiee¨n en andere erfelijke ziekten. Obstetrisch Aantal graviditeiten, datum/plaats bevallingen, bijzonderheden beloop (opnamen, complicaties, behandelingen, pathologie), wijze van bevalling (met indicaties), geslacht/gewicht/ toestand kind, episiotomie/ruptuur, bloedverlies, bijzonderheden placenta, kraambedverloop, borst-/flesvoeding, toestand kinderen op dit moment. Actueel Gewenste/ongewenste zwangerschap, klachten/problemen, noden/wensen ten aanzien van huidige zwangerschap, baring en kraambed. 3.3

Prenatale screening en diagnostiek

Definitie Vormen Niet-invasief

Invasief

Diagnose van en/of risicoschatting op congenitale afwijkingen of aandoeningen. Niet-invasief en invasief. Combinatietest (nekplooimeting, serumscreening, leeftijd), tripletest (serumscreening), screeningsecho, of combinatie. Vlokkentest, vruchtwaterpunctie, navelstrengpunctie (op indicatie).

108

Leidraad gynaecologie

Indicaties voor invasieve prenatale diagnostiek (denk aan resusD-profylaxe bij resusnegatieve vrouwen): – Leeftijd  36 jaar bij 18 weken graviditeit (chromosomale afwijkingen). – Indien voor andere indicatie reeds (invasief) vruchtwater/vlok is verkregen. – Een van de partners is drager van een chromosoomafwijking. – Zwangeren bij wie met echo congenitale afwijkingen zijn vastgesteld, die kunnen passen bij een chromosoomafwijking. – Zwangeren die eerder een kind of foetus (> 16 weken) met een (verdenking op) chromosomale afwijking hebben gebaard. – Zwangeren bij wie in een eerdere zwangerschap door middel van prenatale diagnostiek een chromosomale afwijking werd vastgesteld. – Zwangeren met een verhoogd risico op een overerfbare afwijking (autosomaal of X-gebonden). – Zwangeren met een mitochondriale erfelijke aandoening. – Afwijkende niet-invasieve prenatale diagnostiek (serumscreening, verdikte nekplooi, etc.). Tijdstippen en nadelen van screening Test

Tijdstip

Nadelen

Vlokkentest

11-14 weken

Verlies zwangerschap 0,5%; soms foetale ledemaatafwijkingen bij punctie < 10 weken; 1-2% van de afwijkende karyogrammen wordt veroorzaakt door mozaı¨ek, waardoor vruchtwaterpunctie alsnog nodig is

Vruchtwaterpunctie

Rond 16de week

Verlies zwangerschap 0,3%

Navelstrengpunctie

Vanaf 18de week

Verlies zwangerschap 1,0%

Nekplooimeting

11-14 weken

Risicoschatting

Tripeltest

15-18 weken

Risicoschatting

Screeningsecho

18-20 weken

Niet alle afwijkingen zijn (al) zichtbaar; screening op cardiale afwijkingen is in de 22-24ste week beter mogelijk

3

Obstetrie

3.4

Bloedverlies in zwangerschap

109

3.4.1 bloedverlies eerste trimester Zwanger20-40% van alle zwangeren heeft bloedverlies in schap het eerste trimester. In de helft van deze gevallen blijkt het een niet-vitale graviditeit te betreffen (inclusief EUG). Oorzaken Niet-vitale graviditeit, innestelingsbloeding, lage placentatie, ectropion cervix, cervixpathologie, vanishing twin, mola, intra-uterien hematoom, vagina-/vulvapathologie, soa (Chlamydia), onbekende oorsprong. Onderzoek Inspectie genitalia, echo om vitaliteit en lokalisatie zwangerschap vast te stellen, speculumonderzoek ter beoordeling portio (eventueel uitstrijkje), VT om portio te beoordelen (abortus in gang). Therapie Afhankelijk van de oorzaak, eventueel curettage bij niet-vitale graviditeit of mola. Meestal expectatief bij intacte graviditeit (bedrust niet bewezen zinvol). Bij afwijkende cervixcytologie dient nadere diagnostiek plaats te vinden. Niet-vitale zwangerschap In het grootste deel van de gevallen zal de miskraam spontaan op gang komen met krampen en bloedverlies met stolsels. Men kan dit afwachten en na afname van het bloedverlies en verdwijnen van de krampen met echo controleren of de miskraam compleet is. Curettage is nodig als er nog resten in de uterus zijn achtergebleven (abortus incompletus), als het bloedverlies zeer heftig is (abortus in gang). Als patie¨nte een spontaan beloop niet wil afwachten of een spontane abortus niet op gang komt, kan gekozen worden voor een electieve curettage of medicamenteuze inductie. Anti-D wordt toegediend indien de zwangere resusnegatief is en er een curettage wordt uitgevoerd. Bij een spontane miskraam (< 10 weken) is anti-D niet geı¨ndiceerd. Bij een intacte intra-uteriene zwangerschap zal in de meeste gevallen een afwachtend beleid worden gevoerd, tenzij het bloedverlies zeer heftig is. Mola (zie voor beleid subparagraaf 5.9.1).

110

Leidraad gynaecologie

3.4.2 bloedverlies tweede en derde trimester Oorzaken Cervicaal: begin baring (tekenen), poliep/carcinoom/cervicitis. Uterien: placentapathologie (praevia, solutio), randvenebloeding, vasa praevia. Geen duidelijke oorzaak: bij 40-70% van de vrouwen. Onderzoek Vaststellen foetale hartactie en/of CTG vanaf levensvatbare periode. Mate van bloedverlies vaststellen/schatten. Onderzoek uterus (uterus en bois duidt op solutio placentae). Echo voor placentalokalisatie (placenta praevia als placenta < 2 cm bij het ostium internum ligt), placenta-afwijkingen. Speculumonderzoek ter beoordeling cervix/cervicale afwijkingen en ter beoordeling herkomst bloedverlies. Eventueel VT na uitsluiten placenta praevia. Beleid Bedrust leidt meestal tot minder bloedverlies. Bij heftig bloedverlies kan er gevaar voor moeder en/ of kind bestaan en is klinische observatie/bewaking noodzakelijk. Behandeling Meestal geen behandeling mogelijk, behalve termineren van de zwangerschap. Bij specifieke oorzaken is behandeling afhankelijk van die oorzaak. 3.5

Interne aandoeningen en zwangerschap

3.5.1 diabetes mellitus en zwangerschap Screening Screening op zwangerschapsdiabetes is alleen bij risicogroepen zinvol. Eenmalige ad random glucose (< 7,0) wordt voldoende geacht (vaak wordt echter glucose nuchter bepaald). RisicoDM in de familie, zwangerschapsdiabetes/macrogroepen somie (> p 97,7), onbegrepen vruchtdood i.a., positieve discongruentie (> 4 weken), polyhydramnion, adipositas (BMI > 27 kg/m2), etniciteit (Hindostaans/mediterraan).

3

111

Obstetrie

Aan diabetes gerelateerde zwangerschapscomplicaties Complicaties

DM type 1

Ontregeling van de instelling van DM

DM type 2

Zw-DM

++

–

Congenitale afwijkingen foetus (hart, nieren, urinewegen, neuraalbuis)*

++

+

–

Verslechtering (vaak blijvend) vaatafwijkingen (retinopathie, nefropathie)

++

–

–

(Gesuperponeerde) pre-eclampsie

++

+

–

Polyhydramnion, vroeggeboorte, onverwachte vruchtdood

++

+

–

Macrosomie (+ vertraagde longrijping, foetale asfyxie), geboorteprobleem

++

+

+

Foetale groeivertraging (vooral bij preexistente vaatschade)

++

–

–

Neonatale morbiditeit (hypoglykemie, ademhalingsproblemen, icterus, polycytemie, geboortetraumata)

++

++

+

Labiele glucosespiegels tijdens baring

+

+

* Bij HbA1c < 8% = normaal risico (3-4%), HbA1c 8-10% = 14% risico, HbA1c > 10% = 28% risico.

Behandeling Bij behandeling is het streven een bloedsuiker tussen 3,0-7,0 mmol/l. Dieet 30-35 kcal/kg lichaamsgewicht met verdeling over de dag en over de voedingsstoffen. Insuline In overleg en controle met internist/diabetoloog, of door obstetricus met ervaring hiermee. Preconceptionele zorg – Scherpe instelling van de diabetes mellitus, eventueel met hulp van internist/diabetoloog. Zorg tijdens de zwangerschap – Begeleiding door internist/diabetoloog en obstetricus tijdens gehele zwangerschap.

112

Leidraad gynaecologie

– Structurele echoscopie (rond twintig weken) in verband met verhoogd risico op congenitale afwijkingen. – CTG-bewaking en controle glucosespiegels tijdens partus. – Post partum controle glucosespiegels van zowel neonaat als kraamvrouw. 3.5.2 auto-immuunziekten/sle en zwangerschap Systemische lupus erythematodes (SLE) en Interacties zwangerschap kunnen elkaar in ongunstige zin SLE en zwangerschap beı¨nvloeden. Prevalentie van SLE onder zwangeren is 1 op 1600. Diagnose SLE wordt gediagnosticeerd indien vier van de volgende symptomen aanwezig zijn: exantheem op de wangen, schijfvormig exantheem, lichtovergevoeligheid, mondulcera, artritis, pleuritis/ pericarditis, nierfunctiestoornis, neurologische stoornis, leuko-, lymfo- en trombocytopenie, anemie, anti-DNA/sm, anti-ANA, anti-ds-DNA, anti-ENA en antifosfolipide-autoantistoffen. Problemen 1 Exacerbatie SLE: bij 15-60% afhankelijk van de ziekteactiviteit bij het begin van de zwangerschap. Meestal ontstaat een nefritis (proteı¨nurie, hypertensie, dd pre-eclampsie). Nierfunctie kan verslechteren, met name bij pre-existente nefropathie. Bij 10% is de verslechtering permanent. Behandeling eventueel met corticosteroı¨den of azathioprine op geleide van de nierbiopsie. 2 Kans op spontane abortus is verhoogd. 3 In 20-30% ontstaat pre-eclampsie. Kans op vroeggeboorte is 30%, met name door preeclampsie en foetale nood bij groeivertraging. 4 Foetale sterfte is verhoogd, met name indien er antifosfolipideantistoffen aanwezig zijn.

3

113

Obstetrie

5

Preconceptioneel advies

Neonatale SLE ontstaat bij < 5%, met name indien er anti-SSA- of in mindere mate antiSSB-antistoffen aanwezig zijn. Symptomen zijn: huidafwijkingen (ringvormig erytheem), bloedafwijkingen (anemie, leuko-, trombocytopenie), hartafwijkingen (congenitaal hartblok, cardiomyopathie, met name bij anti-SSA-antistoffen). Het is het beste om pas zwanger te worden als de SLE > 6 maanden in remissie is en de medicatie tot het minimum beperkt is. Pre-existente nefropathie, antifosfolipide- of anti-SSA/SSB-antistoffen geven meer kans op complicaties (zie boven). Behandeling met lage dosis acetylsalicylzuur en/ of heparine tijdens zwangerschap kan overwogen worden.

3.5.3

schildklieraandoeningen en zwangerschap Maternale hyperthyreoı¨die Prevalentie 2 op de 1000 zwangeren. > 90% op basis van een auto-immuunaandoening (meestal de ziekte van Graves). Symptomen Moeheid, emotionele labiliteit, warmte-intolerantie, misselijkheid, tachycardie, diarree, gewichtsverlies, spierzwakte, struma en exoftalmie. De diagnose wordt gesteld door een TSH < 0,3 mIU/l en een vrij T4 > 20 pmol/l (cave fysiologische TSH ; en T4 ; in eerste trimester door hCG). Maternale hypothyreoı¨die Prevalentie 6 op 1000 zwangeren. Oorzaak Meestal op basis van de ziekte van Hashimoto of na behandeling van hyperthyreoı¨die of carcinoom, soms door jodiumdeficie¨ntie.

114

Leidraad gynaecologie

Symptomen

Vaak anovulatie, dus wordt onbehandelde hypothyreoı¨die weinig gezien. Symptomen als kouwelijkheid, lethargie, obstipatie, haaruitval en brokkelige nagels worden vaak gemaskeerd door de hypermetabole status van de zwangerschap. Diagnose door TSH- en vrij T4-bepaling. Cave andere auto-immuunaandoeningen, zoals DM, pernicieuze anemie en ziekte van Addison. Foetale problemen (laag IQ) vooral bij te laag T4 in de eerste tien weken zwangerschap.

Behandeling Bij voorkeur hyperthyreoı¨die preconceptioneel goed instellen op thyreostatica of behandelen met radioactief jodium. Hypothyreoı¨die: schildklierhormoon suppleren. Bij diagnose in zwangerschap direct gaan behandelen. Bij hyperthyreoı¨die bij voorkeur propylthio-uracil of carbimazol. Bij hypothyreoı¨die: levothyroxine (dosis in eerste helft zwangerschap met 25-50% verhogen). Kraambed

Borstvoeding is toegestaan bij PTU en lage dosis carbimazol. Cave exacerbatie van de ziekte van Graves 3-7 maanden post partum. Postpartumthyreoı¨ditis met hypo- of hyperthyreoı¨die komt voor bij 2-3% van de kraamvrouwen en wordt vaak niet onderkend.

Foetale/neonatale hypo- of hyperthyreoı¨die ontstaat vooral indien er circulerende TSH-receptorstimulerende of -blokkerende antistoffen (TSI) aanwezig zijn. TSI kunnen ook aanwezig zijn bij in het verleden behandelde, maar nu normothyreoot zijnde vrouwen. Foetale hyperthyreoı¨die Prevalentie Vooral bij TSI > 40 U/l en vrijwel nihil bij TSI < 15 U/l; ontstaat pas laat in het tweede trimester (dan pas foetale schildklier en voldoende placentaire passage van TSI). Symptomen Foetale tachycardie, groeivertraging, struma, craniosynostosis. Diagnose Foetale basishartfrequentiemeting en/of echoscopie.

3

Obstetrie

Behandeling

115

Thyreostatica aan de moeder is mogelijk, maar blijkt lastig.

Neonatale hyperthyreoı¨die Diagnose Klinisch moeilijk vast te stellen, met name als moeder behandeld wordt met thyreostatica. Thyreotoxische crisis kan na enkele dagen optreden met 25% mortaliteit. Diagnose meestal door herhaald (dag 2 en dag 10) bloedonderzoek op TSH, T4 en eventueel TSI. Foetale hypothyreoı¨die Prevalentie Vooral bij maternaal gebruik thyreostatica. Symptomen Groeiretardatie, mentale retardatie, doofheid, spasticiteit en abnormale seksuele rijping. Diagnose Bij gebruik thyreostatica moeten TSH en T4 in navelstrengbloed bepaald worden. Neonatale hypothyreoı¨die Incidentie Treedt bij 1 op de 4000 neonaten op, vaak door abnormale ontwikkeling foetale schildklier of fout in de hormoonsynthese, soms door maternaal gebruik thyreostatica. Screening Alle neonaten in Nederland worden 5-7 dagen na geboorte getest op congenitale hypothyreoı¨die. 3.5.4 nier- en urinewegaandoeningen en zwangerschap Chronische nierGaan vaak gepaard met hypertensie. Risico ziekten voor de zwangerschap is pre-eclampsie, groeiretardatie, placenta-infarcering en intra-uteriene vruchtdood. De pre-existente nierinsufficie¨ntie kan door de zwangerschap (blijvend) verslechteren. NiertransplanZwangerschap wordt pas geadviseerd minstens tatie twee jaar na transplantatie bij een klaring > 60 ml/min en geen proteı¨nurie. Prednison en azathioprine blijken geen verhoogd risico op congenitale afwijkingen te geven.

116

Leidraad gynaecologie

Effecten van zwangerschap op urinewegen Incidentie

DD van pyelitis

Behandeling

Zwangerschap veroorzaakt een kleinere blaascapaciteit met vaker residu en reflux. Ureteren en pyela zijn vaak gedilateerd tijdens zwangerschap, rechts meer dan links. 6% van de zwangeren heeft een asymptomatische bacteriurie. Hiervan ontwikkelt ongeveer 25% een cystitis of pyelitis. Pyelitis gaat gepaard met algehele malaise, koorts, slagpijn nierloge (met name rechts). Risico is sepsis en/ of vroeggeboorte. Ureterstenen, congenitale anomalie, zwangerschapshydronefrose, appendicitis, steeldraaiadnex, pre-eclampsie, cholecystitis, etc. Opname, ruime vochttoediening, spasmolytica (Buscopan1), antibiotica op geleide van de kweek, eventueel adequate drainage van het pyelum door een nefrostomie of ureterkatheter.

3.5.5 hartziekten en zwangerschap Tijdens zwangerschap neemt het bloedvolume ongeveer 40% toe. Daarnaast nemen het slagvolume en de hartslag toe. De zwaarste belasting is de bevalling, met name de uitdrijving. Het gevaar is decompensatio cordis tijdens de bevalling of in het kraambed wanneer veel extravasculair vocht wordt afgevoerd. Hartafwijking

Complicatie

Pulmonale hypertensie, eisenmengersyndroom

Moedersterfte

Coarctatio aortae, aortastenose

Bij ernstige gevallen moedersterfte door insufficie¨nte output

Syndroom van Marfan

Scheuren van aorta aneurysma

Congenitale hartafwijkingen

Afhankelijk van de restafwijking

Reumatische klepafwijkingen

Afhankelijk van de functie

Over het algemeen geldt dat per patie¨nt een risico-inschatting gemaakt dient te worden van het advies wel of niet zwanger worden. Voorafgaande aan de zwangerschap zal een plan ge-

3

117

Obstetrie

maakt moeten worden van behandeling en controles door cardioloog en gynaecoloog. Bij veel hartziekten zijn be`tasympathicomimetica als tocolyse gecontra-indiceerd. Oxytocinereceptorantagonisten zijn dan een goed (duur) alternatief. Ter vermijding van overbelasting tijdens de uitdrijving kan een primaire kunstverlossing (vacuu¨m, forceps of sectio) plaatsvinden. Soms zijn diuretica in het kraambed nodig. Afhankelijk van het primaire probleem kan ontstolling en/of endocarditisprofylaxe noodzakelijk zijn. 3.5.6 longziekten en zwangerschap Tijdens zwangerschap neemt de zuurstofconsumptie met 2030% toe. Het ademteugvolume neemt toe ten koste van de restcapaciteit. De zuurstofconcentratie blijft daardoor gelijk, terwijl het CO2-gehalte daalt. Astma

Sarcoı¨dose Cystische fibrose

Geen effect van ziekte op zwangerschap of v.v. Medicatie tot minimum beperken, maar is in het algemeen veilig. Hoge dosis corticosteroı¨den (> 20 mg/dag) kan groeivertraging veroorzaken. (Ziekte van Besnier-Boeck) verbetering tijdens zwangerschap, exacerbaties vaak in kraambed. Bij pulmonale hypertensie of beperkte longcapaciteit moet zwangerschap worden afgeraden. Bij lichtere vormen zwangerschap begeleiden in overleg met longarts. Cave kans op kind met CF (2%). Prenatale diagnostiek en dragerschaponderzoek bij partner zijn mogelijk.

3.5.7 leverafwijkingen en zwangerschap Geen verandering in leverfunctie testen tijdens zwangerschap behalve stijging cholesterol en alkalisch fosfatase (laatste trimester). Pruritis gravidarum

(Geeft huidafwijkingen). Het ziektebeeld verbetert spontaan na de partus, waarschijnlijk door het wegvallen van de hoge oestrogeenspiegels.

118

Leidraad gynaecologie

Zwangerschapscholestase

DD Behandeling

Chronische leveraandoeningen

Levertransplantatie

(Intrahepatic cholestasis in pregnancy, ICP). Geeft vooral jeuk en geen huidafwijkingen. Komt voor in Nederland bij 3 op de 1000 zwangeren (elders tot 10%!), meestal in het derde trimester. Leverfuncties en bilirubinewaarden kunnen normaal of afwijkend zijn. Galzure zouten zijn in het bloed echter altijd verhoogd (hetgeen diagnostisch is). Icterus en stollingsstoornissen kunnen optreden bij ernstige vormen. Hepatitis, andere oorzaken van cholestase. Er is geen oorzakelijke behandeling mogelijk. Ursochol1 (colestyramine) vermindert de jeukklachten door galzure zouten te binden en terugresorbtie te voorkomen. Mentholpoeder en antihistaminica kunnen de jeuk verminderen. Foetale controles zijn noodzakelijk, omdat er verhoogd risico is op asfyxie/IUVD, waardoor aan het eind van de zwangerschap termineren soms is aangewezen. Chronische hepatitis heeft meestal geen effect op de zwangerschap, behalve indien er levercirrose, portale hypertensie en/of oesophagusvarices aanwezig zijn. Zwangerschap na levertransplantatie is goed mogelijk, echter effecten van medicatie op foetus zijn nog niet geheel duidelijk.

3.5.8 anemie en zwangerschap Tijdens de zwangerschap neemt het bloedvolume (vooral plasma) met 40% toe. Er vindt dus een fysiologische Hb-daling plaats met als normale ondergrens 7,0 mmol/l (= 110 g/l).

3

119

Obstetrie

Anemie (Hb < 7,0 mmol) in zwangerschap Oorzaak

Diagnose

Therapie

IJzergebrek

Toename ijzerbehoefte in graviditeit

MCV ;, Fe-bindingscapaciteit :

IJzersuppletie

Bloedverlies

Zie paragraaf 3.4

MCV = normaal

Suppletie van Fe, Fz en B12

Foliumzuur(fz)gebrek

Toename behoefte

MCV :=

Fz-suppletie

Hemoglobinopathie

Congenitaal

Hb-elektroforese, rode bloedbeeld, LDH :

Geen Fe suppleren

Vit. B12-deficie¨ntie

Soms pernicieus

MCV :=

B12-suppletie

Chronische ziekten (nierinsufficie¨ntie, infecties)

Aanmaakstoornis

Nierfunctietest, leuko/diff, CRP, BSE

Oorzaak behandelen, erytropoe¨tine

Hemolyse

Bij preeclampsie

Fragmentocyten, haptoglobuline, LDH

Oorzaak behandelen

Enzymdeficie¨nties (G6P-deficie¨ntie)

Congenitaal

Reticulocyten, LDH, specifieke testen

Stress vermijden

Meerlingzwangerschap

Grotere toename volume

Na uitsluiten andere oorzaken

Extra suppletie Fe, Fz, B12

Andere oorzaken (beenmergaplasie, etc.)

Maligniteit, auto-immuun

Leuko/diff, trombo, beenmergaspiratie

Oorzaak behandelen

3.5.9 stollingsstoornissen en zwangerschap Tijdens de zwangerschap neemt de kans op trombose toe door toename stollingsfactoren en afname antitrombine III (AT III). Het risico op bloedingen is vooral rondom de partus verhoogd. Overleg met een hematoloog over het te volgen beleid is aan te raden. Vaak zijn lokale protocollen aanwezig.

120

Leidraad gynaecologie

Meest voorkomende stollingsafwijkingen Oorzaak

Diagnose

Verschijnselen

Behandeling

Ziekte van Von Willebrand

Factor VIIIcomplexdefect

Factor VIIIcgehalte < 50%, bloedingstijd :

Bloedverlies := rondom partus als factor VIIIc < 50%, of bloedingstijd :

Cryoprecipitaat voor partus, en/ of vasopressine

Hemofilie A en B (cave foetus)

FactorVIII- en -IX-deficie¨ntie

Bepaling factor VIII of IX

Bloedverlies : rondom partus

Cryoprecipitaat of factor IX indien nodig

Tromo cytopenie (cave foetus)

ITP, trombocytopathie

IgG-antistoffen, bloedingstijd :, trombo’s ;

Bloedingsneiging :

Trombocytenconcentraat

Diffuse intravasale stolling (DIS)

Solutio plac., plac. praevia, preeclampsie, sepsis, IUVD

Fibrinogeen ;, trombo’s ;, F VIII/V/ ATIII ;, FDP :, LF/NF :

Shock, bloedingsneiging :

Shockbestrijding is het belangrijkste, dan pas correctie stolling

Diepe veneuze trombose en longembolie

Immobilisatie stollingsstoornis

Doppler, CTangiogram, V/P-scan, bloedgas

Zwelling, pijn, dyspnoe, cyanose

Heparine en/of coumarines

AT III, factor XII, proteı¨neC- of -S-deficie¨ntie, APCresistentie, factor V Leiden-mutatie

Specifieke testen

Habituele abortus, trombose in zwangerschap/ kraambed

Heparine tijdens zwangerschap en/of partus/ kraambed

Antistolling in zwangerschap

Kunstkleppen, DVT/embolie in anamnese

Cave congenitale afwijkingen bij coumarine in eerste trimester

Instellen op heparine voor zwangerschap en/of rondom partus/ kraambed

3

121

Obstetrie

3.5.10 gastro-oesofageale refluxziekte en zwangerschap Prevalentie Tot 80% van de zwangeren heeft last van zuurbranden in het derde trimester. Oorzaak Reflux- en zuurbrandklachten nemen toe tijdens zwangerschap door vertraagde maagontlediging, hogere intra-abdominale druk en verlaagde slokdarmsfincterspanning. Behandeling In eerste instantie met dieet en houdingsadviezen, eventueel aangevuld met antacida (bijvoorbeeld aluminium-, magnesium- of calciumzouten) en mucoprotectiva (bijvoorbeeld sucralfaat) die veilig zijn in zwangerschap en kraambed. Indien dit onvoldoende effect heeft, kan na informatie over het ontbreken van voldoende zekerheid dat deze middelen veilig zijn, overgegaan worden op H2-receptorantagonisten (bijvoorbeeld cimetidine of ranitidine) of protonpompremmers (bijvoorbeeld omeprazol). Dit liefst uitstellen tot na het eerste trimester. Gastroscopie is niet noodzakelijk, tenzij de klachten therapieresistent blijken. 3.6

Hypertensieve ziekten en zwangerschap

Definities Pre-existente (chronische) hypertensie

Zwangerschapshypertensie

Proteı¨nurie Pre-eclampsie Eclampsie Gesuperponeerde pre-eclampsie

Hypertensie vastgesteld voorafgaand aan de zwangerschap door tweemaal een meting van de diastolische RR (lege artis, Korotkov V) > 90 mmHg, of eenmalig > 110 mmHg (inclusief normale bloeddruk bij antihypertensivagebruik). RR diastolisch > 110 mmHg eenmalig, of > 90 mmHgop twee of meer momenten in de tweede helft van de zwangerschap bij een voorheen normotensieve vrouw. Totaal eiwitverlies in de urine/24 uur van > 300 mg. Zwangerschapshypertensie met proteı¨nurie. Zwangerschapshypertensie met convulsies. Chronische hypertensie met de novo proteı¨nurie in de zwangerschap.

122

Leidraad gynaecologie

3.6.1 chronische hypertensie en zwangerschap Prevalentie 0,5-3% van alle zwangeren. Oorzaak Primair/essentieel (92-94%), secundair (6-8%) door nierziekten, medicatie/intoxicatie (drop, alcohol, drugs, etc.), endocriene ziekten (ziekte van Cushing, feochromocytoom) en collageenziekten (SLE). Risicofactoren Voor zwangerschapscomplicaties: leeftijd > 40 jaar, > 15 jaar hypertensie, diastolische bloeddruk > 110 mmHg in eerste trimester, bijkomende ziekten, zoals diabetes mellitus, collageenziekten, cardiomyopathie en nierziekten. Behandeling ACE-remmers zijn gecontra-indiceerd in zwangerschap; diuretica alleen gebruiken indien noodzakelijk voor goede instelling. Voorkeursmedicatie: a-methyldopa, atenolol, labetalol en/of nifedipine. Het risico op gesuperponeerde pre-eclampsie met alle complicaties van dien, wordt vooral bepaald door de pre-existente vaat- en orgaanschade. Goed ingestelde hypertensie voorkomt vooral cardiovasculaire complicaties bij de zwangere. 3.6.2 zwangerschapshypertensie Prevalentie Hypertensie in 10-15% van alle zwangerschappen, pre-eclampsie bij 3-5% van alle primigravidae. Oorzaak Onbekend, de aanwezigheid van trofoblast is noodzakelijk voor het ontstaan. Waarschijnlijk speelt endotheeldisfunctie een grote rol, met progressie via microangiopathie tot orgaan- en weefselschade. Risicofactoren Mola-, tweelingzwangerschap, chromosomale afwijkingen (met name triploı¨die), pre-existente hypertensie, nierziekten, diabetes mellitus, collageenziekten, adipositas, leeftijd > 40 jaar, trombofilie, positieve familieanamnese voor pre-eclampsie, hyperhomocystinemie.

3

Obstetrie

123

3.6.3 pre-eclampsie Klachten Hoofdpijn, visusstoornissen, pijn in epigastrio, bandgevoel in de buik, nausea, braken, paresthesiee¨n, algehele malaise, oedeem. Afwijkingen Hypertensie, hyperreflexie of clonus, convulsies, gegeneraliseerd oedeem, petechiee¨n, drukpijn lever. LaboratoriumHb/Ht :, proteı¨nurie, nierfunctie ;, urinezuur onderzoek :, leverenzymen :, LDH :, trombocyten :, stolling/FDP, elektrolyten, haptoglobuline. Foetale conditie CTG, biometrie, doppler-flow, vruchtwaterhoeveelheid. Behandeling Antihypertensiva, acetylsalicylzuurpreventie vanaf 12de week AD, foetale bewaking, volumeexpansie en orgaanperfusie :, corticosteroı¨den op indicatie, magnesiumsulfaat (kortdurend = 48 uur), zwangerschap termineren, overplaatsing naar centrum, eventueel ic. NB Termineren van de zwangerschap door sectio caesarea alleen na stabilisatie van de patie¨nt en op foetale indicatie. Termineren op maternale indicatie bij voorkeur via inleiden van de baring. 3.6.4 eclampsie 1 Bij een eclamptisch insult eerst zorgen voor vrije ademweg (zijligging of mayotube). 2 Mobiliseer hulp (gynaecoloog, anesthesist, intensivist). 3 Coupeer insult met magnesiumsulfaat 4-6 gram i.v. in 3-5 minuten gevolgd door i.v. onderhoudsdosis (1-3 gram/uur) op geleide van serumspiegels, reflexen en urineproductie en ademhaling. Bij overdosering couperen met calciumgluconaat (1 gram i.v.) en/ of intubatie. Na stabilisatie foetale conditie analyseren en eventueel termineren van zwangerschap door inleiding of sectio caesarea.

124

Leidraad gynaecologie

3.7

Negatieve en positieve discongruentie

Algemeen

Oorzaak

Er is sprake van negatieve of positieve discongruentie indien de grootte van de uterus te klein of te groot is voor de duur van de zwangerschap. Fysiologische spreiding (inclusief effect van ras), verkeerd berekende zwangerschapsduur of zwangerschapspathologie.

bipariëtale diameter (mm) 120

100

80

60

3e percentiel 40

10e percentiel 50e percentiel

20

90e percentiel 97e percentiel

0 10 12 14 16 weken zwangerschap

18

20 22

24

26 28 30 32

34 36

38 40

3

125

Obstetrie

hoofdomtrek (hoofdcircumferentie (mm)) 400

350

300

250

200

150 3e percentiel 10e percentiel

100

50e percentiel 90e percentiel

50

97e percentiel 0

10

12

14 16

weken zwangerschap

18

20 22

24

26 28 30 32

34 36

38 40

126

Leidraad gynaecologie

transcerebellaire diameter (mm) 60

50

40

30 3e percentiel 20

10e percentiel 50e percentiel

10

90e percentiel 97e percentiel

0 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 weken zwangerschap

3

127

Obstetrie

buikomtrek (abdominale circumferentie (mm)) 400

350

300

250

200

150 3e percentiel 10e percentiel

100

50e percentiel 90e percentiel

50

97e percentiel 0 10

12

14 16

weken zwangerschap

18

20 22

24

26 28 30 32

34 36

38 40

128

Leidraad gynaecologie

femurlengte (mm) 400

350

300

250

200

150 3e percentiel 100

10e percentiel 50e percentiel

50

90e percentiel 97e percentiel

0 12

14

16

18

20

22

24

26

28

30

32

34

36 38

40

weken zwangerschap

Figuur 3.1 Referentiecurves voor echometingen tijdens de zwangerschap volgens Verburg.

3

129

Obstetrie

3.7.1 negatieve discongruentie Definitie Uitzetting van de uterus loopt 2-4 weken achter, of foetale buikomtrek (echo) is kleiner dan het vijfde percentiel. Prevalentie 3-10% van alle zwangerschappen. Risicofactoren Intoxicaties (roken), nierziekten, hypertensie, collageenziekten (SLE), ondervoeding moeder, eerdere groeiretardatie. Eerste actie Verificatie van zwangerschapsduur. Onderzoek Obstetrisch (RR, fundus), echo (structureel, biometrie, doppler-flow), serologie (CMV, toxoplasmose), pre-eclampsie uitsluiten. Oligohydramni- Gaat vaak samen met groeiretardatie, soms on door foetale afwijking (nierafwijkingen, chromosoomafwijkingen) of vroegtijdig (ongemerkt) breken van de vliezen. Beleid Foetale bewaking pre- en perinataal, tijdig ingrijpen, eventueel overplaatsing naar centrum. Negatieve discongruentie Oorzaken

Echoscopisch beeld

Bijkomende afwijkingen

Complicaties

Beleid

Chromosoomafwijkingen

Structurele afwijkingen Eventueel vruchtwater ;

Soms hypertensie

Afhankelijk van oorzaak

Afhankelijk van prognose

Aangeboren afwijkingen

Structurele afwijkingen Eventueel vruchtwater ;

Afhankelijk van oorzaak

Afhankelijk van prognose

Genetisch klein kind

Symmetrische groei ; Normaal vruchtwater

Soms foetale nood

Geen specifieke maatregelen

Geen

130

Leidraad gynaecologie

Oorzaken

Echoscopisch beeld

Bijkomende afwijkingen

Complicaties

Beleid

Utero placentaire insufficie¨ntie -

Verhoogde PI-flow in art. umbilicalis Vruchtwater ; Asymmetrische groei ;

Hypertensie Pre-eclampsie

Foetale nood, infecties pp, RDS, bloedingen

Foetale bewaking, eventueel overplaatsing centrum, eventueel termineren

Congenitale infecties (CMV, toxoplasmose)

Symmetrische groei ;

Specifiek IgG en IgM :

Aangeboren afwijkingen

3.7.2 positieve discongruentie Definitie Er is sprake van positieve discongruentie indien de fundushoogte 2-4 weken groter is dan de AD, en/of de foetale abdominale omtrek (echo) > 95ste percentiel. Oorzaken Macrosomie en/of polyhydramnion (grootste pocket vruchtwater > 8 cm in twee richtingen), meerling, mola. Oorzaken Fysiologisch/genetisch groot kind, diabetes macrosomie mellitus. Oorzaken polyDiabetes mellitus, bloedgroepantagonisme, hydramnion infecties (parvo 19-virus), foetale afwijkingen (slikstoornis, hoge darmobstructie, neuraalbuisdefect, cardiale decompensatie foetus). Complicaties Vroeggeboorte, geboortetrauma, foetale nood. Behandeling Diabetes mellitus behandelen, eventueel drainage vruchtwater, termineren zwangerschap (inleiding of sectio caesarea). 3.8

Meerlingen

Indeling Prevalentie

In twee-, drie- en vierling, en grote meerling. Spontaan 1,0% van de zwangerschappen, waarvan 0,3% monozygoot en 0,7% dizygoot. Bij ovulatie-inductie is er een verhoging van zowel mono- als polyzygote zwangerschappen.

3

131

Obstetrie

Diagnose

Door middel van echoscopie, liefst voor de twaalfde week AD om chorioniciteit te kunnen vaststellen. Groeiretardatie (A), transfuseur-transfuseesyndroom (TTTS) (B), aangeboren afwijkingen (C), vroeggeboorte (tweeling 37 weken, drieling 34 weken, vierling 31 weken) (D), navelstrengaccidenten (E), liggingsafwijkingen (F), hydramnion (G). Anemie, hyperemesis, pre-eclampsie, zwangerschapsdiabetes, abruptio placentae, placenta praevia, sectio caesarea, fluxus post partum. Alle tweelingen dienen in de tweede lijn gecontroleerd en begeleid te worden.

Perinatale risico’s

Complicaties bij moeder

Behandeling

Tweelingen Indeling

Perinatale sterfte

Diagnose vroege echoscopie

Perinatale risico’s

Specifieke problemen

Monochoriaal monoamniotisch

40-60%

Geen tussenschot, 1 placenta

A, C, D, E, F, G

Siamese tweelingen, hoge sterfte in tweede trimester door ns-accidenten

Monochoriaal diamniotisch

10%

Dun tussenschot, geen l-sign

A, B, C, D, F, G

TTTS, verhaking bij geboorte indien eerste in stuit- en tweede in hoofdligging

Dichoriaal diamniotisch

5%

Dik tussenschot, l-sign

A, D, F, G

Verhaking bij geboorte

Bijzondere problemen bij meerlingen: – Reductie meerlingaantal door selectieve foeticide. Kans van 10% op verlies zwangerschap. – Intra-uteriene vruchtdood van een kind geeft bij monochoriale tweeling meestal hersenschade of IUVD bij tweede kind (binnen minuten tot uren).

132

Leidraad gynaecologie

– Bij extreme vroeggeboorte kan door weee¨nremming de partus van het tweede kind langere tijd worden uitgesteld (cave sepsis door intra-uteriene infectie). – Bij TTTS kan men laserbehandeling van communicerende vaten verrichten. Een alternatief is herhaaldelijk amnioreductie; echter de resultaten wat betreft overleving en ontbreken van neurologische schade, zijn minder goed. 3.9

Liggingsafwijkingen

Definitie Prevalentie

Oorzaken

Diagnose Aanvullend onderzoek

Complicaties

Iedere andere presentatie van de foetus perinataal dan in hoofdligging. Afhankelijk van de AD, bij 20-25 weken AD > 40%, 32 weken AD circa 15% en a` terme 3-5%. Meest voorkomende ligging is de stuitligging, daarnaast ook oblique, dwars- en schouderligging. Partus prematures, meerling, uterusanomalie, bekkenafwijking, groeivertraging, placenta praevia, multipariteit, polyhydramnion, congenitale foetale afwijkingen, tumoren in maternale bekken, navelstrengproblemen (slechts bij een minderheid worden bovengenoemde factoren gevonden). Uitwendige palpatie, vaginaal toucher, echoscopie, ro¨ntgenfoto, MRI. Specifiek opsporen van aangeboren afwijkingen (kans 2-3 maal verhoogd op hydrocefalus, spina bifida, malformaties, etc.), uterus-/bekkenafwijkingen en placentalokalisatie. Bij baringsonmogelijkheid (dwars-/oblique/ schouderligging, cervicaal myoom, placenta praevia) is sectio caesarea vereist. Bij vaginale partus in stuitligging is er verhoogd risico op neonatale morbiditeit en mortaliteit.

3

133

Obstetrie

Type stuitligging

Kenmerken

Onvolkomen stuit

Beide benen langs het lichaam, knie gestrekt

Half-onvolkomen stuit

Ee´n been langs het lichaam, e´e´n gebogen in knie met voet naast stuit

Volkomen stuit

Beide benen gebogen in knie, voeten naast stuit

Voetligging

Ee´n of beide voeten onder de stuit

Contra-indicaties voor vaginale stuitbevalling Complicaties vaginale stuitbevalling

Beleid bij stuitligging met bijkomende pathologie Beleid bij stuitligging zonder bijkomende pathologie Bij falen van de versiepoging

Randvoorwaarden vaginale partus

Hyperextensie hals, geschat groot kind (> 4000 g), bekken/uterusafwijkingen, foetale afwijkingen, eerdere mechanisch moeizame partus. Uitzakken navelstreng (vooral bij voetligging), perinatale asfyxie, mechanisch letsel (fracturen, plexusbrachialislaesie, spinaal/cerebraal letsel, thoracaal/abdominaal letsel). Uitwendige versiepoging (eventueel onder tocolyse) met CTG-bewaking indien verantwoord, anders sectio caesarea. Uitwendige versiepoging (eventueel onder tocolyse) met CTG-bewaking. Counseling voor vaginale partus of primaire sectio caesarea. Bij vaginale partus randvoorwaarden in acht nemen om risico op mortaliteit en morbiditeit te beperken. Volledige stuitextractie uitsluitend bij foetale nood of bij tweede van een tweeling. Ervaring met handgrepen voor opgeslagen armpjes en/of nakomend hoofd vereist. Strikte tijdslimieten hanteren voor ontsluiting en uitdrijving. Mogelijkheid tot spoedsectio beschikbaar (dus altijd tweedelijnspartus).

Electieve sectio caesarea dient na de 38ste week gepland te worden in verband met gevaar op IRDS bij neonaat.

134

Leidraad gynaecologie

3.10

Vroegtijdig breken van de vliezen (PPROM)

Definitie Oorzaak Risicofactoren

Incidentie Diagnostiek

Aanvullend onderzoek

Het breken van de vliezen met afvloed van vruchtwater voor het begin van de weee¨n. Multifactorieel. Infectie (collageenafbraak), trauma, invasieve prenatale diagnostiek, roken, bloedverlies ante partum, hydramnion, meerling, cervixinsuffie¨ntie, eerdere premature partus. 0,5% vanaf 16 weken AD oplopend tot 1,5% bij 37 weken, en 8% na 37ste week AD. Bij 90% is diagnose duidelijk na anamnese, speculum en echoscopisch onderzoek. Bij de andere 10% blijft diagnose onzeker, ook na aanvullende testen (varen-, PH/eiwit-, lakmoes-, nitrazine-, fibronectinetest, etc.). Foetale presentatie en indaling, biometrie/structurele echo, weee¨nactiviteit, foetale conditie (CTG), groep-B-streptokokkenkweek (GBS).

Complicaties van PPROM Complicatie

Incidentie

Preventieve maatregelen

Gevolgen

Intra-uteriene infectie, chorioamnionitis

10-50% afhankelijk van latentietijd tot partus

VT uitstellen tot in partu zijn, antibiotica bij GBS in kweek

Sepsis (cave shock) bij moeder en kind, foetale en maternale sterfte, antibiotica bij koorts eci, inleiding baring

Vroeggeboorte

50-75% < 37 weken, en 9095% > 37 weken binnen 3 dagen

Bij < 34 weken AD: weee¨nremming, eventueel corticosteroı¨den, antibiotica

Foetale morbiditeit en mortaliteit afhankelijk van AD

Perinatale sterfte door PPROM

85% bij 16-20 weken, 70% bij 20-23 weken, 40% bij 24-27 weken

Weee¨nremming, eventueel corticosteroı¨den, transfer < 32 weken AD naar centrum

Longhypoplasie

1-27% bij PPROM < 26 weken

Geen

Geen

3

135

Obstetrie

Complicatie

Incidentie

Preventieve maatregelen

Gevolgen

Morbiditeit foetus

Tot 20% afhankelijk van AD

Zie hiervoor

Zie hiervoor

Uitzakken navelstreng

Vooral bij niet ingedaald voorliggend kindsdeel

Strikte bedrust indien < 34 weken en geen foetale nood, sectio caesarea

Foetale hypoxie/ sterfte, sectio caesarea

Algemeen beleid

3.11

Onder 34 weken een afwachtend beleid, met observatie van foetale en maternale conditie, corticosteroı¨den < 34 weken AD, antibiotica bij tekenen infectie, en weee¨nremming < 34 weken. > 34 weken, afwachten of inleiden in overleg met zwangere.

Weee¨nremming en partus prematurus/immaturus

Indicatie

Diagnostiek van een dreigende premature partus

Aanvullend onderzoek

Weee¨nremming wordt toegepast ter uitstel van de baring om corticosteroı¨den te kunnen toedienen ter foetale longrijping en/of overplaatsing naar een centrum te kunnen regelen. Weee¨nremming heeft alleen bewezen nut tussen 24-34 weken AD. Weee¨nremming kan ook tijdens de partus bij foetale nood worden toegepast ter ‘intra-uteriene resuscitatie’. Vaststellen AD < 37 weken, objectiveerbare als pijnlijk ervaren contracties om de 5 a` 10 minuten gedurende 60 minuten, portioverandering (moeilijk indien geen voorafgaande beoordeling), gebroken vliezen, fibronectinetest (indien < negatief, dan een 99% kans partus > 48 uur). NB Het nut van de fibronectinetest en bepaling foetale adembewegingen staat nog niet vast. Foetale biometrie en structurele echo, CTG ter beoordeling foetale conditie.

136

Leidraad gynaecologie

Meest gebruikte methoden van tocolyse Medicament

Dosering

Bijwerkingen

Contra-indicaties

b-mimetica (fenoterol)

i.v. 50-400 mg/min tot maternale pols van 120/ min (of oraal)

Tachycardie (moeder+kind), decompensatio cordis, glucose : kalium ;

Cardiale afwijking moeder, diabetes mellitus type I, hyperthyreoı¨die

Prostaglandinesynthetaseremmers (Indocid1)

50-100 mg gevolgd door 25 mg a` 4 uur (max. 300 mg/24 uur)

Foetale urineproductie ;, sluiting ductus arteriosus, gastro-intestinaal, maskeren infectie

> 30 weken AD, preeclampsie, ulcuslijden, nierinsufficie¨ntie, COPD bij moeder

Calciumantagonisten (Nifedipine)

10 mg a` 15 min. gedurende 1 uur, daarna 30120 mg/24 uur

Tachycardie, RR ; (cave foetale nood) Hoofdpijn

Hypovolemie, decompensatio cordis, recent MI, outflowobstructie

Oxytocinereceptorantagonist (Atosiban)

Bolus 6,75 mg i.v., dan 18 mg/uur gedurende 3 uur, dan 6 mg/uur gedurende max. 45 uur

Nausea, hoofdpijn, tachycardie, hypotensie, glucose :

Maternale of foetale condities die bevalling noodzakelijk maken

NB Magnesiumsulfaat is nooit bewezen effectief gebleken als weee¨nremmer.

137

3

Obstetrie

3.12

Infectieziekten en zwangerschap

Meest voorkomende infecties Infectie

Complicaties

Diagnostiek

Behandeling

Chorioamnionitis

Vroeggeboorte, koorts, foetale tachycardie, riekend vruchtwater, foetale sterfte, sepsis

Kweek, grampreparaat

Bevallen, intraveneus antibiotica al voor bevalling

Chlamydia trachomatis

Vroeggeboorte, dysmaturiteit, neonatale conjunctivitis/pneumonie

Kweek of PCR

Antibiotica (ook partner), erytroof azitromycine

Gonorroe

Vroeggeboorte, neonatale conjunctivitis

Kweek, grampreparaat

Antibiotica op geleide van de sensitiviteit

Listeriose

Vroeggeboorte, IUVD, asfyxie, neonatale sepsis en meningitis

Kweek

Antibiotica

Groep-Bstreptokok

Vroeggeboorte, IUVD, sepsis en meningitis

Kweek

Antibiotica, op indicatie, profylactisch bij bevalling

Tuberculose

Zeer heterogene symptomatologie bij moeder en foetus/ neonaat

Mantoux, kweek

Tuberculostatica

Cytomegalie

Bij primo-IU-infectie: congenitale doofheid en mentale retardatie, hepatosplenomegalie, lymfadenopathie

Kweek, PCR, serologie

Ganciclovir bij levensbedreiging, in toekomst vaccins?

Hepatitis A

Bij foetus/neonaat symptoomloos

Serologie

Geen

Hepatitis B

Bij primo-infectie/ dragerschap: 80% kans op verticale transmissie; neonaat wordt drager indien niet behandeld

Serologie, PCR

Passieve en actieve immunisatie na geboorte

138

Leidraad gynaecologie

Infectie

Complicaties

Diagnostiek

Behandeling

Hepatitis C

Cirrose/carcinoom moeder: 10% transmissie

Serologie, PCR

Ribavirine en interferon

Hepatitis E

In derde trimester: ernstig ziektebeeld met intravasale stolling, bij 20% letaal; gedissemineerde infectie bij neonaat

Serologie

Herpes simplex

Bij primo infectie kans op transmissie tijdens baring, herpes neonatorum

Kweek, PCR, serologie

Aciclovir, soms primaire SC ter infectiepreventie

Hiv

Spontane abortus, transmissie gedurende tweede en derde trimester

PCR, serologie

Virusremmers al tijdens zwangerschap, eventueel SC

HPV

Besmetting tijdens partus kan larynx- of tracheapapillomen geven

PCR

Geen

Parvo 19

Spontane abortus, anemie, hartfalen en hydrops foetalis, IUVD of spontaan herstel

PCR, serologie

Eventueel IUerytrocytentransfusies

Rubella

Primo-infectie: verticale transmissie met IUGR, IUVD, oog-, gehoor- en hartafwijkingen, mentale retardatie, hepatosplenomegalie, trombopenie, pneumonie

Serologie

Vaccinatie (BMR)

Zoster-varicella

In eerste 16 weken: oog-, huid- en extremiteitsafwijkingen; foetaal zostervaricellasyndroom

Serologie, PCR

Aciclovir i.v.

3

139

Obstetrie

Infectie

Complicaties

Diagnostiek

Behandeling

Lues

Abortus, IUVD, neonatale hepatosplenomegalie, lymfadenopathie, rash, etc.

Serologie

Penicilline

Lymeziekte

Soms transmissie met IUVD als gevolg

Serologie

Antibiotica

Malaria

Ernstige infectie bij moeder door mindere afweer, vroeggeboorte, foetale nood, IUVD; slechts sporadische transmissie naar foetus

Dikkedruppelproef

Antimalariamiddelen, zoals kinine

Toxoplasmose

Neonataal chorioretinitis, microftalmie, hydrocefalus, epilepsie

Kweek, PCR, serologie

Voorkomen infectie (met name door jonge katjes)

Trichomonas

Fluor, dyspareunie, dysurie

Kweek, EIA, direct preparaat

Metronidazol, nitro-imidazolen

3.13

Inleiden van de baring

Definitie

Doel

Contra-indicaties

Het kunstmatig opwekken van weee¨n in het tweede en derde trimester van de zwangerschap. Primen = het rijpen van de cervix, voorbereiden op de inleiding. Bijstimuleren = het toedienen van weee¨nstimulerende middelen als er al weee¨n zijn. Gestreefd wordt naar een ‘normale’ uterusactiviteit; echter, de ‘latente’ fase kan bij inleiding veel langer duren. In de latente fase dient men te streven naar 120-150 Montevideo-eenheden (ME) (bij IU-drukmeting) of 3-4 contracties/10 minuten. Absoluut: dwarsligging, corporele sectio caesarea i.a.

140

Leidraad gynaecologie

Relatief: sectio caesarea i.a., vermoede disproportie. Uteriene hypertonie, tachysystolie, foetale nood, uterusruptuur, cervixdystokie, niet vorderende ontsluiting, kunstverlossing (inclusief sectio caesarea).

Complicaties

De methode van inleiding hangt af van de indicatie en ook van de ‘rijpheid’ van de cervix. De rijpheid van de cervix kan worden ingeschat met de bishopscore. Indien rijp (score  9), wordt een vlotte inleiding verwacht en is elke methode effectief. Indien onrijp (score  5), is het vaak beter te beginnen met priming door middel van prostaglandines. Bishopscore Score

0

1

2

3

Ontsluiting

0 cm

1-2 cm

3-4 cm

> 4 cm

Verstrijken portio

0-30%

40-50%

60-70%

> 80%

Consistentie portio

stug

vrij week

week

Positie portio

achter bekkenas

in bekkenas

voor bekkenas

Indaling voorliggend deel

Hodge 1

Hodge 2

Hodge 3

Hodge 3-4

3

141

Obstetrie

Methoden voor inleiding Methode

Dosis

Indicatie

Complicaties

AROM

N.v.t., bij rijpe portio begint WA vaak binnen een aantal uren

Rijpe portio

Uitzakken navelstreng, abruptio placentae, foetale nood

Oxytocine i.v. (bij SROM of AROM)

1 mE/min. ophogen a` 20-30 min. tot max. 20 mE/min; streven naar 3-4 weee¨n/10 min. en/of 150-250 ME (= Montevideo-eenheden)

Rijpe portio, SROM (voordeel is dat het titreerbaar is)

Hyperstimulatie uterus, waterretentie, hypotensie, tachycardie, neonataal Na ;

PGE2, dinoproston (Prostin of Prepidil)

0,5 mg intra-cervicaal of 1-2 mg intravaginaal (herhalen na 6 uur) of 0,5-1 mg oraal ieder uur (max. 2d)

Als priming en ook bij rijpe portio ter inleiding SROM

Hyperstimulatie, foetale nood, uterusruptuur, nausea, diarree, koorts, rillingen

Sulproston (Nalador)

Inductie: 60-100 mg/ uur i.v. PP bloeding: 500 mg i.v. in 30 min.

Inductie van abortus, inleiding bij IUVD, postpartumbloeding

Bronchospasme, longoedeem, myocardischemie, uterusruptuur

3.14 Definitie Risico

Beleid

Serotiniteit Een zekere AD van > 294 dagen (> 42 0/7 weken). Verhoogd risico op perinatale morbiditeit en mortaliteit door placenta-insufficie¨ntie, oligohydramnion, meconiumhoudend vruchtwater en macrosomie. Risicofactoren detecteren (leven voelen/CTG, hoeveelheid vruchtwater schatten, meconiumhoudend vruchtwater tijdens de baring). Als ouders verzoeken tot inleiden van de bevalling, in afwezigheid van risicofactoren, in de periode 41-42 weken, kan na goede voorlichting de bevalling ingeleid worden. Dit leidt niet tot meer kunstverlossingen en daarbij mogelijk tot minder sectiones caesareae.

142

Leidraad gynaecologie

3.15

Normale baring

Bij een normale baring worden diverse fasen doorlopen. Aav AaRv

AaLv

AaRDw

AaLDw

AaRA A = achterhoofdsligging a = achterhoofd L = links R = rechts A = achter V = voor Dw = dwars

AaLA AaA

Figuur 3.2 Stand occiput bij normale baring. Latente fase

Het verstrijken en ontsluiten van de cervix tot 3 cm ontsluiting. Vindt meestal in een aantal uren tot dagen plaats. Dit wordt door vrouwen zeer wisselend ervaren van een drukgevoel in de onderbuik tot heftige weee¨nactiviteit (WA).

3

143

Obstetrie

A

E

B

F

C

G

D

H

Figuur 3.3 Normale baring saggitaal. A-D E F G H

Indalen van het caput en de inwendige spildraai van AaLv naar Aav. Hoofd snijdt door in Aav. Uitwendige spildraai naar links. Geboorte van de voorste schouder. Geboorte van de achterste schouder.

144

Leidraad gynaecologie

caput snijdt in

infiltratie voor episiotomie

caput staat

caput snijdt door met ondersteuning perineum

eventuele omstrengeling afhalen of doornemen

externe spildraai

Figuur 3.4 Bevalling vulvair.

3

Obstetrie

Ontsluitingsfase

Uitdrijvingsfase

Nageboortetijdperk

145

Fase vanaf 3 cm tot volledige ontsluiting (VO). Gemiddeld duurt deze fase 5-7 uur, maar zij kan veel korter of langer zijn. Indien de ontsluiting meer dan 2 cm achterloopt op een 1 cm/uur ontsluiting, dient een evaluatie en eventueel ingrijpen (bijvoorbeeld bijstimuleren met oxytocine i.v.) plaats te vinden. Met name de WA moet worden gee¨valueerd. Goede WA wordt gekenmerkt door krachtige weee¨n (> 150 Montevideo-eenheden, (ME)) die 45-60 seconden aanhouden en 3-4 keer per 10 minuten plaatsvinden. Begint met een onhoudbare persdrang bij VO. Vanaf dat moment vindt de geboorte idealiter binnen e´e´n uur plaats. Bij voldoende vordering is tot twee uur acceptabel. Bij in- en doorsnijden van het hoofd kan de vrouw het beste zuchten om rupturen te voorkomen of te minimaliseren. Na geboorte van het hoofd vindt controle van de nek plaats om omstrengeling vast te stellen en zo nodig op te heffen, voordat de rest van het kind geboren wordt. Indien een episiotomie nodig wordt geacht, verdient het de voorkeur bij het insnijden van het hoofd met lokale anesthesie te infiltreren en bij het staan van het hoofd de episiotomie te zetten (cave inknippen anale kringspier). Vanaf de geboorte van het kind tot aan de geboorte van de placenta. De fase kan actief of passief worden geleid. Actief betekent injectie van uterotonica en onder controlled cord traction de placenta geboren laten worden (meestal binnen 15 minuten). Bij passief beleid wordt gewacht op tekenen van placentaloslating (bloedverlies vaginaal, ‘langer worden’ navelstreng en kleiner worden uterus), alvorens de placenta wordt ontwikkeld. Gevaar van actief management is afscheuren van de navelstreng en inversio uteri. Voordeel is gemiddeld minder bloedverlies. In de meeste klinieken in Nederland wordt de fase actief geleid met

146

Leidraad gynaecologie

uterotonica, maar niet altijd in combinatie met controlled cord traction. De placenta moet worden nagekeken op compleetheid. Indien na e´e´n uur de placenta nog niet geboren is, is sprake van een vastzittende placenta. Controles moeder tijdens normale partus: – Temperatuur: `a 4 uur indien normaal. – Bloeddruk/pols: a` 2 uur indien normaal. – Urineproductie/blaaslediging: iedere 2-4 uur. – Weee¨nactiviteit: duur, frequentie en intensiteit (ME). Abdominaal/vaginaal onderzoek (POVIAS): – Iedere 2-4 uur, bij vaginaal toucher dienen de portio (P), ontsluiting (O), vliezen (V), indaling (I), aard (A) en stand (S) voorliggend deel beoordeeld te worden. Controles kind tijdens normale bevalling: – Foetale hartactie: met CTG (cardiotocogram) of met auscultatie altijd in relatie met WA beoordelen, iedere 1-2 uur tijdens ontsluiting, iedere 5 minuten of liefst continu tijdens de uitdrijving, met name na de wee. – Kleur vruchtwater: helder geel is normaal, bloederig, groen (meconium), riekend (infectie) is abnormaal. – Het CTG registreert tegelijkertijd de WA en de foetale hartactie. Het CTG kan met een uitwendige elektrode of met een schedelelektrode worden geregistreerd. Het verschil is met name de betrouwbaarheid van de registratie (beter met schedelelektrode) en het kunnen vaststellen van hartritmeafwijkingen (VES en SVES) bij het kind met de schedelelektrode. Foetale gedragstoestand en hartritmepatronen: 1F: 2F: 4F:

Rustige slaap, normaal CTG met weinig acceleraties, a` terme maximaal 20-40 minuten durend. Actieve REM-slaap, CTG met frequente acceleraties. Actieve wakkere foetus, zeer veel acceleraties, soms salvatoir, of sinusoı¨d bij actief duimzuigen. Wordt soms verward met een tachycardie.

3

147

Obstetrie

NB. Diverse farmaca geven een afname van de variabiliteit van het CTG (morfinomimetica, sedativa, corticosteroı¨den). CTG-beoordeling Kenmerk

Normaal

Verdacht

Abnormaal

Basisfrequentie

110-160/min.

100-109 en 161-180/min.

< 100 of > 180/min.

Variabiliteit

> 5 slagen/min.

< 5 sl/min. gedurende 40-90 sec.

< 5 sl/min. voor > 90 sec.

Deceleraties

Geen

Vroeg (t.o.v. wee) en/of variabel tot max. 3 min.

Laat herhalend of > 3 min. durend

Acceleraties

> 15 slagen/min. :,  2x per 20 min.

Geen of minder dan 2/20 min.

Geen acceleraties

148

Leidraad gynaecologie

3

Obstetrie

149

150

Leidraad gynaecologie

3

Obstetrie

151

152

Leidraad gynaecologie

Figuur 3.5 CTG-patronen. De bovenste lijn geeft de foetale hartfrequentie weer, de onderste lijn de uterusactiviteit. A Een normaal CTG in de zwangerschap. B Kindsbewegingen (aangegeven met blokjes) geregistreerd op het CTG. C Vroege deceleraties (type 1). De klinische betekenis is niet zonder meer duidelijk. D Late deceleraties (type 2). Deze deceleraties zijn een aanwijzing voor hypoxie van de foetus. De variabiliteit van de foetale hartfrequentie is hier nog redelijk goed. E CTG bij ernstige foetale hypoxie en acidose. De variabiliteit van de foetale hartfrequentie is zeer gering.

3

153

Obstetrie

Pijnbestrijding tijdens de partus, meest gebruikte methoden Methode

Toediening

Effectiviteit

Bijwerkingen/complicaties

TENS (transcutaneous electric nerve stimulation)

Zelftoediening na aansluiten apparatuur op rug

Slechts een deel van de vrouwen merkt enig effect

Geen

Pethidine

IM-injecties 1-2 mg/kg a` 4 uur

Goede sedatie en relaxatie, doch pijnstilling vaak onvoldoende

Sedatie, hallucinatie, ademhalingsdepressie (ook bij kind); eventueel te antagoneren met naloxon

Entonox (50% nitrooxide met 50% O2)

Zelftoediening tijdens de wee per masker, max. effect na 45-60 sec.

75% van de vrouwen heeft hierbij baat. In alle fasen van de partus toepasbaar

Sedatie, ademhalingsdepressie, misselijkheid, hyperventilatie

Epidurale analgesie

Door anesthesist of obstetricus epidurale bolus en/of cont. infusie

Betrouwbaar en effectief in pijnbestrijding

Hoofdpijn bij < 1%, hypotensie, ineffectief, zenuwbeschadiging. Cave bij sepsis, hypovolemie, coagulopathie en foetale nood

154

Leidraad gynaecologie

A

periost epidurale ruimte arachnoïdea

ruggenmerg pia mater dura mater

liquor cerebrospinalis B epidurale ruimte subdurale ruimte cauda equina ligamentum flavum

Figuur 3.6 Epidurale analgesie.

Voor lumbale epidurale analgesie wordt een naald ingebracht tussen L1 en L2, L2 en L3 of L3 en L4. De pijnstilling kan eenmalig of continu via een katheter worden toegediend.

3

155

Obstetrie

3.15.1 opvang pasgeborene De eerste zorg voor een pasgeborene bestaat uit afdrogen en een warme omgeving. Daarna wordt de conditie beoordeeld met behulp van de apgarscore na 1, 5 en 10 minuten. Apgarscore Score

0

1

2

Hartslag

absent

< 100/min.

> 100/min.

Ademhaling

geen

zwak/onregelmatig

regelmatig/huilen

Spiertonus

slap

matig

goed

Reflexen (op uitzuigen)

geen

enige reactie

sterke reflex/huilen

Kleur

bleek of blauw

blauwe acra

roze

Bij een matig tot lage apgarscore (< 7) moeten ademhaling, circulatie en ademweg worden beoordeeld. Circulatie herstelt zich vaak binnen 15-30 seconden nadat de pasgeborene voldoende geoxigeneerd is. Oxygenatie is dus de belangrijkste handeling bij een lage apgarscore. Volgorde van handelen na geboorte bij onvoldoende spontane ademhaling is: 1 Uitzuigen/vrijmaken ademweg, stimulatie tot ademen door wrijven op rug/tikken tegen voetzool, afkoeling door blazen of koud water. 2 Bij onvoldoende respons, zuurstof per masker toedienen/beademen. 3 Eventueel intuberen bij onvoldoende oxygenatie per maskerbeademing. 4 Indien hartslag < 60, 15-30 seconden na adequate oxygenatie: start hartmassage.

Dagen

175

182

189

196

203

210

217

224

231

238

245

252

259

266

Week

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

2276

2043

1810

1567

1325

1126

973

832

712

623

569

556

555

541

P2,3

2428

2199

1969

1731

1491

1277

1100

943

814

714

649

621

605

578

P5

2584

2358

2131

1895

1656

1428

1229

1059

918

808

730

688

656

616

P10

2705

2481

2255

2021

1780

1543

1330

1149

1000

881

794

739

696

646

P16

2773

2550

2324

2090

1849

1607

1386

1201

1046

922

829

768

718

662

P20

3136

2916

2688

2453

2205

1941

1688

1478

1295

1143

1020

922

835

749

P50

3501

3279

3045

2804

2545

2267

1993

1761

1548

1365

1211

1075

951

835

P80

3570

3347

3111

2869

2607

2328

2050

1815

1596

1408

1247

1104

973

851

P84

3692

3468

3229

2983

2718

2435

2153

1911

1682

1483

1311

1155

1012

880

P90

Geboortegewichten met percentielen Perinatale Registratie Nederland (zie ook www.perinatreg.nl)

Zoons van primiparae

3850

3624

3380

3130

2858

2574

2286

2036

1793

1580

1393

1222

1062

917

P95

4005

3776

3527

3271

2994

2708

2417

2160

1902

1675

1474

1286

1110

953

P97,7

156 Leidraad gynaecologie

273

280

287

294

301

39

40

41

42

43

Dagen

175

182

189

196

203

210

217

Week

25

26

27

28

29

30

31

Zoons van multiparae

Dagen

Week

Zoons van primiparae

981

856

757

668

601

563

526

P5

3137

3053

2950

2817

2643

P5

1106

969

860

762

685

631

578

P10

3295

3205

3098

2964

2793

P10

1205

1058

939

834

747

682

617

P16

3419

3325

3215

3080

2911

P16

1261

1107

983

874

782

709

638

P20

3490

3393

3281

3145

2977

P20

1563

1372

1213

1078

957

849

744

P50

3879

3765

3639

3497

3331

P50

1873

1636

1439

1273

1121

978

842

P80

4288

4152

4008

3856

3691

P80

1932

1686

1480

1309

1151

1002

859

P84

4367

4226

4079

3925

3759

P84

2038

1775

1555

1373

1204

1042

890

P90

4509

4359

4205

4047

3881

P90

2175

1889

1650

1453

1271

1094

929

P95

4696

4534

4370

4206

4038

P95

2311

2001

1742

1531

1335

1144

966

P97,7>

4882

4707

4533

4363

4193

P97,7 Obstetrie

860

744

655

572

515

492

472

P2,3

2987

2907

2807

2674

2497

P2,3

3 157

Dagen

224

231

238

245

252

259

266

273

280

287

294

301

Week

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

Zoons van multiparae

3101

3041

2955

2834

2676

2440

2165

1924

1719

1514

1268

1030

P2,3

3266

3198

3105

2979

2818

2586

2311

2066

1851

1636

1389

1154

P5

3436

3359

3260

3128

2965

2738

2466

2216

1992

1769

1520

1286

P10

3567

3485

3381

3246

3082

2858

2590

2337

2106

1876

1626

1391

P16

3641

3556

3450

3313

3148

2927

2661

2407

2172

1939

1688

1451

P20

4037

3937

3820

3673

3508

3305

3054

2797

2546

2296

2038

1786

P50

4435

4323

4197

4044

3882

3702

3475

3222

2960

2699

2429

2146

P80

4510

4396

4269

4115

3954

3779

3557

3306

3042

2780

2507

2216

P84

4644

4527

4397

4242

4083

3917

3706

3458

3193

2928

2650

2343

P90

4817

4696

4564

4407

4252

4099

3902

3660

3394

3127

2843

2512

P95

4987

4862

4728

4570

4419

4280

4099

3864

3598

3331

3039

2681

P97,7>

158 Leidraad gynaecologie

Dagen

175

182

189

196

203

210

217

224

231

238

245

252

259

266

273

Week

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

2558

2335

2102

1874

1640

1396

1160

975

831

705

610

548

518

520

530

P5

2697

2480

2253

2028

1796

1551

1306

1103

942

803

694

620

578

567

567

P10

2806

2595

2370

2147

1918

1671

1418

1203

1030

881

762

677

626

606

596

P16

2867

2659

2437

2215

1986

1738

1481

1260

1081

926

801

711

654

628

613

P20

3203

3008

2794

2576

2347

2091

1818

1569

1361

1175

1018

897

809

750

705

P50

3548

3366

3158

2940

2707

2440

2155

1890

1657

1442

1252

1097

975

881

803

P80

3614

3434

3227

3008

2775

2505

2218

1951

1714

1493

1297

1137

1008

906

822

P84

3733

3556

3350

3131

2896

2621

2331

2061

1818

1587

1380

1208

1067

952

856

P90

3887

3715

3510

3290

3051

2770

2478

2205

1954

1710

1489

1302

1145

1013

901

P95

4040

3872

3668

3445

3203

2915

2621

2347

2089

1833

1598

1396

1224

1074

947

P97,7 Obstetrie

2424

2195

1957

1724

1487

1242

1018

853

727

613

531

481

462

474

495

P2,3

Dochters van primiparae

3 159

280

287

294

301

40

41

42

43

2884

2803

2717

2601

P2,3

Dagen

175

182

189

196

203

210

217

Week

25

26

27

28

29

30

31

727

613

531

481

462

474

495

P2,3

Dochters van multiparae

Dagen

Week

Dochters van primiparae

P5

831

705

610

548

518

520

530

3023

2939

2851

2732

P5

942

803

694

620

578

567

567

P10

3170

3082

2990

2869

P10

1030

881

762

677

626

606

596

P16

3286

3196

3100

2976

P16

1081

926

801

711

654

628

613

P20

3353

3261

3163

3037

P20

1361

1175

1018

897

809

750

705

P50

3719

3616

3505

3369

P50

1657

1442

1252

1097

975

881

803

P80

4109

3989

3862

3714

P80

P84

1714

1493

1297

1137

1008

906

822

P84

4185

4062

3931

3780

P90

1818

1587

1380

1208

1067

952

856

P90

4321

4192

4055

3899

P95

1954

1710

1489

1302

1145

1013

901

P95

4502

4364

4217

4054

P97,7

2089

1833

1598

1396

1224

1074

947

P97,7

4682

4535

4378

4207

160 Leidraad gynaecologie

Dagen

224

231

238

245

252

259

266

273

280

287

294

301

Week

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

2884

2803

2717

2601

2424

2195

1957

1724

1487

1242

1018

853

P2,3

Dochters van multiparae

3023

2939

2851

2732

2558

2335

2102

1874

1640

1396

1160

975

P5

3170

3082

2990

2869

2697

2480

2253

2028

1796

1551

1306

1103

P10

3286

3196

3100

2976

2806

2595

2370

2147

1918

1671

1418

1203

P16

3353

3261

3163

3037

2867

2659

2437

2215

1986

1738

1481

1260

P20

3719

3616

3505

3369

3203

3008

2794

2576

2347

2091

1818

1569

P50

4109

3989

3862

3714

3548

3366

3158

2940

2707

2440

2155

1890

P80

4185

4062

3931

3780

3614

3434

3227

3008

2775

2505

2218

1951

P84

4321

4192

4055

3899

3733

3556

3350

3131

2896

2621

2331

2061

P90

4502

4364

4217

4054

3887

3715

3510

3290

3051

2770

2478

2205

P95

4682

4535

4378

4207

4040

3872

3668

3445

3203

2915

2621

2347

P97,7

3 Obstetrie 161

162

Leidraad gynaecologie

Meconiumaspiratie Bij meconiumhoudend vruchtwater dient men bedacht te zijn op meconiumaspiratie. Meconiumaspiratie treedt vooral op tijdens fasen van foetale hypoxie, intra-uterien of tijdens de geboorte bij de eerste ademhaling. Beleid bij meconiumhoudend vruchtwater is: eventueel intrauterien verdunnen met amnioninfusie. Hypoxie voorkomen, na geboorte hoofd en voor ontwikkelen schouders de nasofarynx uitzuigen of uitvegen met een gaas. Na volledige geboorte kind eventueel opnieuw uitzuigen. Zelfs met dit beleid is een meconiumaspiratie niet altijd te voorkomen, met soms een ernstige IRDS als gevolg, waarvoor ECMObehandeling nodig is. Overleving en handicaps in relatie met ernstige prematuriteit Weken AD

Overleving

Geboortegewicht

Overleving

Weken AD

Ernstige handicap

< 22

0%

< 500 gram

< 10%

22 24+6

< 10%

500-749 gram

60%

22+024+6

50%

25+025+6

40%

750-999 gram

75%

25+025+6

30%

26+026+6

75%

1000-1499 gram

> 95%

26+027+6

15%

27+027+6

85%

 1500 gram

> 95%

28+028+6

10%

28+028+6

90%

29+030+6

> 95%

 31

> 98%

+0

163

3

Obstetrie

3.16

Kraambed en borstvoeding

3.16.1 kraambed Definitie De periode vanaf het nageboortetijdperk tot 42 dagen na de bevalling. Kenmerken Deze periode wordt gekenmerkt door het ontzwangeren van het lichaam. Controles Tot de normale dagelijkse controles in het kraambed horen: temperatuur, pijn, fundushoogte, lochia, inspectie perineum en borsten, kuiten (DVT), borstvoeding, wondinspectie, algemeen welbevinden, psychische toestand, mobilisatie. Naweee¨n kunnen succesvol verlicht worden met paracetamol. Immunisatie bij resusnegatieve vrouwen indien geı¨ndiceerd. Kenmerken kraamperiode Fysiologie

Pathologie

Oorzaak

Behandeling

Corpus uteri

Involutie, na 10-14 dagen niet meer abd. palpabel

Subinvolutie

Placentarest, endometritis

Curettage of natasten, antibiotica

Cervix uteri

Gesloten vaste cervix binnen 1 week

Onvoldoende sluiting cervix

Placentarest of cervixruptuur

Curettage of herstel ruptuur

Vagina

Terugkeer rugae na 3 weken, dilatatie minder doch meer dan voorheen

Atrofie bij borstvoeding (BV), littekens

Laag E2 bij BV, rupturen, episiotomie

E2 stijgt na stoppen BV, eventueel littekencorrectie

Urinewegen

Teruggang dilatatie in 2-8 weken

Incontinentie, overvulling, residuinfecties

Beschadiging neuronen en/of bindweefsel

Oefenen bekkenbodemspieren en goede mictie

Buikwand

Vermindering uitrekking huid/spieren

Diastasis recti, striae

Overrekking

Geen

164

Leidraad gynaecologie

Fysiologie

Pathologie

Oorzaak

Behandeling

Bekkenbodem

Herstel spieren bindweefsel in 6 weken

Prolaps, urine- en/of fecesincontinentie

Irreversibele schade aan spier- en bindweefsel of innervatie

Met name symptomatisch, fysiotherapie, eventueel operatie

Stolling

Daling van de fysiol. toegenomen stollingsactiviteit

Trombo-embolie

Pathologie in stolling, bedrust

Profylactische antistolling op indicatie

Bloedvolume vochtbalans

Afname bloedvolume en extra vocht

Anemie, oedemen

Bloed/eiwitverlies (bijvoorbeeld PPH of PE)

Observatie of transfusie

Hormonen

Normalisatie en herstel cyclus in 3 weken (= ovulatie)

Bij BV herstelt cyclus vaak niet (zie LAM)

FSH/LH-verhouding blijft verhoogd

Herstel na stop BV

Metabool

Glucose, cholesterol en TG normaliseren

Voortbestaan DM of hoog cholesterol

Diagnose tijdens zwangerschap

Op indicatie

3.16.2 specifieke problemen in de postpartumperiode Koorts Door infectie Vanaf dag 2-3 PP, vaak met buikpijn, riekende tractus genitalis lochia, vaginaal bloedverlies. Verhoogd risico hierop na langdurige partus, kunstverlossing, MPV. Onderscheid tussen endometritis, perimetritis en PID is klinisch minder relevant. Beleid: afnemen kweek en echografie, starten i.v. antibiotica, eventueel curettage bij verdenking placentarest. Borstontsteking/ Begint met stuwing in dag 1-2 post partum, abces dan vaak wat verhoging tot 38 8C. Hoge, piekende koorts bij duidelijk infiltraat in borst duidt op borstontsteking.

3

Obstetrie

Urineweginfectie

Wondinfectie

Sepsis

165

Beleid: i.v. antibiotica, doorgaan met borstvoeding/afkolven (stase van moedermelk verergert de infectie), bij abces incisie en drainage (borstvoeding kan nog steeds doorgaan). 2-4%. Vaak met pollakisurie, dysurie, strangurie, koorts, lendenpijn, verhoogde leukocyten, vanaf dag 1 post partum. Behandeling op geleide kweek met antibiotica. Abdominaal of perineaal, vanaf dag 2-3 post partum. Vaak lokaal pijn, zwelling, roodheid. Beleid: na kweken starten met antibiotica en eventueel openen wond. Genezing secundair of na opnieuw hechten. Met name groep-A-streptokok (kraamvrouwenkoorts). Zeer hoge, piekende koorts (> 40 8C) soms al binnen e´e´n dag post partum. Gevaar voor multi-orgaanfalen, soms amputaties armen/benen door ischemie. Behandeling: vrijwel altijd gevoelig voor penicillinebehandeling. Start i.v. na afnemen bloed-, lochia-, urinekweken. Soms ic-behandeling nodig.

Pijn Enige pijn van wonden en perineum is normaal na een bevalling. Buikpijn

Thoracale pijn Perineaal

Pijn in een been

Cave urineretentie (komt bij 17% van de kraamvrouwen voor), infecties (zie hiervoor, inclusief appendicitis, gastro-enteritis). Embolie, pneumonie. Bij ongeveer 20% van de vrouwen. Altijd inspectie doen. Oorzaken als hematoom en/of infectie behoeven drainage en eventueel opnieuw hechten onder anesthesie. Cave groot paracolpisch hematoom (kan liters bloed bevatten en shock veroorzaken). Cave diepe veneuze trombose. Diagnose met echo-doppler, D-dimeer, fibrinogeenbepaling. Behandeling met anticoagulantia (heparine en/ of coumarines).

166

Leidraad gynaecologie

Vaginaal bloedverlies Normaal Het bloedverlies neemt progressief af in de eerste dagen, bruine afscheiding kan 3-6 weken aanhouden. Primaire FPP In eerste 24 uur. Secundaire FPP 24 uur – 3 maanden na bevalling. Oorzaken Primair: zie elders. Secundair: met name placentarest. Behandeling Vaak curettage, cave syndroom van Ashermann. Incontinentie Urine

Feces

Hemorroı¨den Prevalentie

Bij circa 30% van de vrouwen post partum. Oorzaak is multifactorieel, genetisch, vaginale bevalling, kunstverlossing, langdurige partus, etc. Sectio caesarea beschermt daarom slechts deels. Behandeling met fysiotherapie, eventueel operatief of pessarium. Bij circa 6% van de vrouwen. Risico bij mediane episiotomie, kunstverlossing (forceps > vacuu¨m). Behandeling is vaak moeizaam, eventueel sfincterherstel bij occult letsel.

Bij ongeveer 20% van de vrouwen, met name na langdurig persen. Behandeling: vermijden constipatie, lokale cre`mes/suppositoria (bijvoorbeeld anusol), bij graad-4-hemorroı¨den eventueel incisie onder anesthesie.

Psychische problemen Post partum is altijd een enigszins labiele emotionele periode met grote hormonale veranderingen. Symptomen als vergeetachtigheid, hoofdpijn, huilbuien (kraamtranen) en geı¨rriteerdheid, komen bij 30-70% voor en beginnen al in de eerste week en verdwijnen meestal na 10-14 dagen.

3

Depressie

Psychose

Obstetrie

167

Oorzaak is multifactorieel met gebrek aan emotionele en fysieke ondersteuning in combinatie met uitputting. Meestal beginnend 8-20 weken post partum. Komt bij circa 6% van de vrouwen voor. Behandeling als bij een vitale depressie met counseling, ondersteuning en eventueel antidepressiva. 0,1-0,2% van de kraamvrouwen. Begint vaak 1-2 weken post partum met rusteloosheid en slapeloosheid. Daarna wanen en hallucinaties resulterend in abnormaal gedrag. Bescherming van kraamvrouw en kind zijn nodig, eventueel door psychiatrische opname. Cave verhoogd risico op psychose na volgende zwangerschap.

3.16.3 borstvoeding Voordelen borstvoeding Kind Optimale voeding voor kind, waardoor minder kans op gastro-enteritis, respiratoire infecties, astma, otitis media, urineweginfecties, necrotiserende enterocolitis, IDDM, colitis, lymfomen en atopie. Kraamvrouw Minder postpartumbloedverlies, vertraagd op gang komen ovulatie, verbeterde mineraaldensiteit botten, mindere ovarium- en pre-menopauzaal borstkanker. Succes borstvoeSuccesvolle borstvoeding hangt af van het ding voornemen voor de bevalling tot borstvoeding, ondersteuning van de partner, ondersteuning door verdere omgeving en deskundigen (met name lactatiekundigen en artsen). Daarnaast zijn rust en zelfvertrouwen belangrijk. Start borstvoeBeste resultaat bij direct aanleggen post parding tum.

168

Leidraad gynaecologie

Onderhouden borstvoeding

De tepelstimulatie resulteert in oxytocineafgifte, waarna de toeschietreflex op gang komt. De eerste twee dagen post partum dalen de oestrogeen-, progesteron- en humane placentaire lactogeenspiegels, zodat prolactine de borstvoeding op gang brengt (binnen 2-3 dagen na de partus). Ongeveer vijf dagen na de partus is de melkproductie vooral afhankelijk van de lokale paracriene reflexen. Het beste gaat dit door borstvoeding on demand (meestal 10-12 maal per dag). Indien het kind dit niet aangeeft, is iedere drie uur aanleggen of expressie/afkolven een goede start. Na initie¨le snelle toename is de melkproductie circa 750-800 ml/dag vanaf de derde maand.

WHO-vuistregels voor instellingen om borstvoeding te bevorderen: 1 Geschreven protocol aanwezig en bekend bij medewerkers. 2 Alle medewerkers getraind in vaardigheden om borstvoeding te begeleiden. 3 Alle zwangeren worden voorgelicht over de voordelen van borstvoeding. 4 Kraamvrouwen binnen e´e´n uur na de bevalling helpen met aanleggen kind. 5 Informatie en instructie van kraamvrouwen tijdens de borstvoeding. 6 Geen andere voeding aan pasgeborenen, tenzij voorgeschreven op medische indicatie. 7 Moeder en kind dag en nacht bij elkaar. 8 Borstvoeding op verzoek wordt nagestreefd. 9 Geen fopspeen aan pasgeborene die borstvoeding krijgt. 10 Vorming van borstvoedingsbegeleidingsgroepen, waarnaar verwezen wordt. Problemen bij borstvoeding Stuwing Treedt met name de eerste paar dagen op. Vermindert snel na op gang komen voeding.

3

Obstetrie

Onvoldoende melk

Tepelpijn

Pijnlijke zwelling in borst Mastitis

Abces

Candidiasis borst

169

Meestal gebrek aan zelfvertrouwen in de hoeveelheid melk van de kraamvrouw. Soms door anemie of uitdroging moeder (na sectio caesarea), roken, hypoplasie van de borst, na chirurgie van de borst, onvoldoende techniek bij borstvoeding, bij ziek kind met onvoldoende zuigkracht. Behandeling afhankelijk van oorzaak. Metoclopramide of domperidon hebben een positief effect op de hoeveelheid borstvoeding. Door incorrect aanleggen, candida-infectie tepel, eczeem/dermatitis, bacterie¨le infectie, vasospasme, herpes, kort frenulum kind en/of onvoldoende zuigtechniek. Behandeling afhankelijk van de oorzaak. Door afgesloten melkgang. Behandeling: massage met warme kompressen voor en koude kompressen na voeding. Rode, pijnlijke zwelling van de borst met eventueel koorts. Vaak door stafylokokken (soms streptokokken). Bevorder drainage borst (pijnstilling), anti-inflammatoire middelen (bijvoorbeeld ibuprofen), eventueel antibiotica (bijvoorbeeld flucloxacilline). Vaak na mastitis, fluctuerende zwelling, vaak rood en pijnlijk. Diagnose eventueel met echo. Behandeling door drainage onder anesthesie. Borstvoeding kan gewoon doorgaan. Vaak normaal uitziende borst met brandende pijn vooral na de voeding. Behandeling met fungiciden.

Lactatieamenorroe (LAM) Geeft goede anticonceptie met zeer laag risico op failure in eerste vier maanden post partum indien: – volledige borstvoeding wordt gegeven (geen bijvoeding); – nachtvoeding plaatsvindt, en – geen vaginaal bloedverlies optreedt. Tussen 4-6 maanden wordt de methode meer onbetrouwbaar met zwangerschapskans tot 2%.

170

Leidraad gynaecologie

Voorko´men of stoppen lactatie Indicatie Bij onvermogen tot borstvoeding, bijvoorbeeld na chirurgie van de mammae, bij IUVD, of op verzoek kraamvrouw bij onwil tot borstvoeding of na problemen (bijvoorbeeld mastitis/abces). Methode Voorkomen van op gang komen borstvoeding kan door compressie van de borsten met strakke bh of compressieverband. Chemisch kan dit met cabergoline (eenmalig kort schema (0,5 mg meteen en na twaalf uur) waarvan het effect na 24-48 uur merkbaar is en zes weken aanhoudt) of bromocriptine (langdurige dagelijkse therapie, maar reversibel). 3.17

Kunstverlossingen, inclusief schouderdystokie

Definitie

Voorwaarden voor vaginale kunstverlossing

Kunstverlossing is het versneld doen plaatsvinden van een partus door actief handelen van de parteur. Volkomen ontsluiting, gebroken vliezen, indaling hoofd, goede stand van het hoofd, geen tekenen van disproportie, (mogelijkheid tot sectio caesarea op korte (spoed) termijn bij mislukken kunstverlossing).

3

171

Obstetrie

Kunstverlossingen Type

Indicatie

Complicaties

Fundusexpressie

Niet-vorderende baring, onvoldoende perskracht van patie¨nt bij caput op bekkenbodem

Myometriumkneuzing, foetale nood door placentacomprimeren, foetaal letsel, bekkenbodemschade

Versie en extractie

Afwijkende ligging bij volledige ontsluiting

Foetaal letsel (soms fataal), uterusruptuur, baringskanaalletsel

Alleen nog bij tweede van een tweeling toegepast Forcipale extractie

Niet-vorderende baring, foetale nood (vooral bij prematuriteit)

Facialis parese neonaat, ander foetaal letsel door te grote kracht, baringskanaal- en bekkenbodemletsel

Vacuu¨mextractie

Niet-vorderende baring, foetale nood, standsafwijkingen hoofd

Cerebrale bloedingen/letsel, met name bij prematuren, cefaal hematoom, bekkenbodem- en baringskanaalletsel

Sectio caesarea

Foetale nood, niet-vorderende baring (inclusief falen van vaginale kunstverlossing), liggingsafwijkingen, disproportie, dreigende uterusruptuur, baringskanaalobstructie

Bloedingen (soms leidend tot hysterectomie), wondinfecties, trombose, hypoxie kind door perfusiestoornis na epidurale anesthesie, snijwond kind; problemen volgende zwangerschap

Partie¨le stuitextractie

Onvoldoende vordering bij deels spontaan geboren stuit, opgeslagen armpjes, probleem nakomend hoofd

Foetaal letsel (soms letaal), baringskanaal- en bekkenbodemletsel

Handgrepen bij schouderdystokie

Onvoldoende vorderende baring na geboorte van het hoofd

Fracturen kind, plexusbrachialisletsel, hypoxie, baringskanaal- en bekkenbodemletsel

172

Leidraad gynaecologie

Technieken bij partie¨le stuitextractie Opgeslagen Methode Lovset of diverse technieken voor afhaarmpjes len armpjes. Ontwikkelen Mauriceau-Levret-Smellie-Veit, suprapubische of hoofd fundusimpressie, wigand-martinhandgreep. Schouderdystokie Definitie Stagneren van de baring na geboorte van het hoofd. Risicofactoren Macrosomie (2% bij 4000-4500 gram, > 6% bij > 4500 gram geboortegewicht), eerdere bevalling met schouderdystokie. Technieken bij schouderdystokie Lege blaas, dwarsbed en flexie in de heup, en Zorg dragen voor ruime episiotomie. Technieken Suprapubische impressie, mcrobertsmanoeuvre, rubinmanoeuvre, woodsmanoeuvre, ontwikkeling achterste arm, breken clavicula, zavanellimanoeuvre, (symfysiotomie). 3.18

Retentio placentae

Definitie Oorzaken Behandeling Bij placenta captiva Bij placenta accreta/increta Bij placenta percreta Complicaties

Indien de placenta een uur na de geboorte van het kind nog niet geboren is. Placenta accreta/increta/percreta of placenta captiva. Uterotonica (oxytocine) en controlled cord traction. I.v. Sulproston. Manuele placentaverwijdering (MPV). Manuele placentaverwijdering onder narcose of spinale anesthesie. Vaak laparotomie en hysterectomie noodzakelijk. Placentarest (bloedingen, endometritis), inversio uteri, uterusruptuur bij MPV, baringskanaalletsel.

3

Obstetrie

3.19

Fluxus post partum (FPP)

Definitie

Incidentie Oorzaken en behandeling vroege vorm

173

Bloedverlies post partum van > 1000 ml (soms als > 500 ml), vroege vorm in aansluiting op partus, late vorm in kraambed. Circa 5% van alle partus. In het algemeen bestaat behandeling uit: preventie door herkenning risicofactoren, actief naleiden met oxytocine en controlled cord traction, en zorgen voor een lege blaas, uterusmassage, uterotonica, inspectie baringskanaal, natasten, correctie stollingsfactoren, controle placenta op compleetheid. Bij niet-controleerbare bloeding overweeg tamponneren, B-lynch-procedure, ligeren a. iliaca interna, embolisatie, ballonkatheters in a. iliaca interna, hysterectomie.

Oorzaak

Risicofactoren

Behandeling

Uterusatonie

Macrosomie, polyhydramnion, meerling, zeer snelle of langdurige partus, gebruik uterusrelaxantia, grande multipariteit, myomen, chorioamnionitis

Actief naleiden, uterusmassage en uterotonica

Bij onvoldoende effect, bimanuele compressie Placentarest, retentio placentae

Placenta accreta, placentaafwijkingen, extreme vroeggeboorte, eerdere retentio placentae/MPV/FPP

Natasten/MPV, uterotonica, eventueel bimanuele compressie tijdens wachten op anesthesie

Laceratie baringskanaal

Kunstverlossing macrosomie, episiotomie

Inspectie baringskanaal/ overhechten bloedingen, eventueel tamponneren

Uterusruptuur

Wanverhouding, litteken uterus, versie en extractie, grande multipariteit, liggingsafwijking, bijstimulatie

Laparotomie, overhechten ruptuur of uterusextirpatie

Inversio uteri

Placenta accreta, uterusafwijking

Redresseren onder valium i.v. of op ok. Eventueel laparotomie met hysterotomie

174

Leidraad gynaecologie

Oorzaak

Risicofactoren

Behandeling

Stollingsstoornis

Anticoagulantia, aangeboren stollingsstoornis, abruptio placentae, vruchtwaterembolus, sepsis, HELLP, leverinsufficie¨ntie, trombocytopenie, dead foetus syndrome

Correctie stollingsstoornissen, onderliggende oorzaak behandelen

De meest gebruikte uterotonica zijn oxytocine (5-10 E i.v. of i.m. als bolus gevolgd door 50-100 mE/min i.v. (ergometrine 0,2 mg i.v. of i.m. als bolus) en sulproston 500 mg i.v. in 30 min gevolgd door 60-100 mg/uur i.v.

Figuur 3.7 Bimanuele compressie bij fluxus post partum.

3

175

Obstetrie

Late vorm van FPP Oorzaken Placentarest, endometritis, subinvolutie, persisterende trofoblast, coagulopathie. Behandeling Uterotonica, eventueel antibiotica, natasten/ curettage, b-hCG vervolgen, correctie stollingsstoornis. Na eerdere FPP is een ziekenhuisbevalling met actief naleiden geı¨ndiceerd. 3.20

Intra-uteriene vruchtdood (IUVD)

Definitie Incidentie

Symptomen Diagnose

Oorzaak Risicofactoren

Het overlijden van de vrucht na een amenorroeduur van zestien weken. 0,6% van de zwangerschappen. Soms na bekende foetale nood, maar ook volstrekt onverwacht. Geen of minder leven voelen, soms vaginaal bloedverlies of andere klachten. Afwezigheid cortonen tijdens doppleronderzoek, afwezigheid hartactie bij echo. (Het heeft de voorkeur een tweede arts de diagnose te laten bevestigen.) Bij 20-50% blijft deze onduidelijk. IUVD komt vaker voor bij vrouwen jonger dan 20 of ouder dan 35 jaar en bij pre-existente aandoeningen zoals hypertensie, nierinsufficie¨ntie, diabetes mellitus (met name aan het einde van de zwangerschap) en SLE. Daarnaast is het risico verhoogd bij intoxicaties zoals roken, alcohol- en druggebruik. Traumata (buik, hoog energetisch) kunnen ook een oorzaak zijn, evenals toxische stoffen zoals pesticiden en koolmonoxide. Er is een hogere mortaliteit bij mannelijke foetussen ten opzichte van vrouwelijke foetussen en meerlingen hebben ook een hoger risico op IUVD (met name de monochoriale en vooral de monoamniotische meerlingen).

176

Leidraad gynaecologie

Meest voorkomende oorzaken van intra-uteriene vruchtdood (IUVD) Oorzaak

Vormen

Verschijnselen

Placenta-insufficie¨ntie

PIH/PE, solutio placentae, serotiniteit

RR :, groeivertraging, vruchtwater ;, foetale nood, PE of solutioklachten

Navelstrengcomplicaties

Omstrengeling, uitzakken navelstreng, knopen navelstreng

Foetale nood, soms met kleurendoppler te zien

Circulatoir

Bloedgroepimmunisatie, TTTS, anticardiolipineantistoffen (antiSSA), foetomaternale transfusie

Oedeem kind, afwijkend CTG (te trage hartslag of juist te snel), polyhydramnion

Infectieus

b-hemolytische streptokokken (GBS), Listeria monocytogenes, cytomegalievirus (CMV), herpessimplexvirus (HSV), coxsackie-B-virus, toxoplasmose, rubella, lues, Candida albicans, parvo-19-virus

Vaak verschijnselen van lichte griep, soms met hoge koorts, soms foetale nood

Congenitale afwijkingen

Hart-, nier-, CZS- en chromosoomafwijkingen

Prenataal met echo en/of chromosoomonderzoek vast te stellen

3.20.1 beleid na vaststellen iuvd Bij geen wee¨enKeuze tussen afwachten of inleiden van de baactiviteit ring. Meestal kiezen de ouders voor een inleiding. Het beste kan de inleiding minstens 2448 uur na het stellen van de diagnose gestart worden, omdat dit leidt tot een betere verwerking van het verlies bij de ouders. Middelen Meestal met prostaglandines (Nalador1 of Misoprostol1), eventueel na een voorafgaande gift antiprogestageen. Pijnstilling dient aangeboden te worden in de vorm van epiduraal of i.v. morfine. Een sectio caesarea wordt pas na

3

Obstetrie

Indien reeds weee¨nactiviteit Na de partus

Kraambed

177

herhaald falen van de chemische inleiding overwogen. De partus wordt voortgeleid met aanbieden van pijnstilling. De ouders moeten worden gestimuleerd het kind te zien en vast te houden. Foto’s dienen ook door het ziekenhuis te worden gemaakt en moeten bewaard worden in de status. Haarplukjes, voet-/handafdrukken en dergelijke dragen bij aan een betere verwerking van het verlies. Begrafenis/crematie dient met ouders besproken te worden met inachtneming van de Wet op lijkbezorging (onder 24 weken zwangerschap is niets verplicht, boven 24 weken zwangerschap zijn aangifte, bericht van overlijden en begrafenis/crematie verplicht. Stuwing borsten kan worden tegengegaan met eenmalig Dostinex1 twee tabletten van 0,5 mg (zo nodig na 48 uur herhalen), of parlodel1. Meestal is een strakke bh voldoende. Overigens normale kraambedcontroles voor de moeder.

3.20.2 onderzoek bij iuvd Bij het kind De vrucht wordt na geboorte lichamelijk onderzocht. Hierbij wordt gekeken naar algemene indruk, met name aanwijzingen voor aangeboren (chromosomale) afwijkingen en mate van maceratie. Maceratie geeft een indruk van de duur van de vruchtdood, waarbij eerstegraadsmaceratie (blaarvorming van de huid) optreedt na 24 uur. Na 48 tot 72 uur gaan de blaren stuk, waardoor het vruchtwater bruin kleurt, en spreekt men van tweedegraadsmaceratie. Derdegraadsmaceratie, waarbij verweking en moulage van de schedel voorkomen, treedt op na drie dagen. Navelstreng Wordt beoordeeld op positie in relatie tot de vrucht (omstrengeling van de hals), uiterlijk, hoeveelheid vaten en op de aanwezigheid van knopen. De placenta wordt gewogen en

178

Leidraad gynaecologie

Laboratorium

Bij de moeder laboratorium

Psychosociale aspecten

uiterlijk beoordeeld op infarcten, calcificaties en aanwezigheid van vasa praevia. Kweken van oren, navel, neus, vruchtwater en placenta. In het navelstrengbloed worden bloedgroep, Hb en Ht bepaald. Vaak volgt ook een babygram (een ro¨ntgenfoto van de baby voor skeletafwijkingen). De placenta wordt altijd aangeboden voor pathologisch-anatomisch onderzoek. Indien ouders toestemmen, wordt obductie uitgevoerd. Op indicatie wordt chromosomaal onderzoek uitgevoerd; hiervoor moet een spier- of huidbiopt worden afgenomen. Hb, Ht, lever- en nierfunctie, glucose, stollingsonderzoek (trombo, D-Dimeer, fibrinogeen, PTT, APTT), urineonderzoek en op indicatie een kleihauer-betketest. Daarnaast kan serologie plaatsvinden op GBS, Listeria, CMV, toxoplasmose, HSV, rubella, parvovirus, coxsackievirus B, Candida albicans en lues. Ook worden cervix-/vaginakweken afgenomen. Een IUVD komt vaak onverwacht en is een grote schok voor de ouders, maar vaak ook voor de betrokken hulpverleners. De ouders zullen zich afvragen of het voorkomen had kunnen worden, met name de moeder zal zich afvragen of zij iets verkeerd heeft gedaan in de zwangerschap of dat hulpverleners iets over het hoofd hebben gezien. Hierbij speelt het aanraden van obductie een grote rol. Het is belangrijk dat betrokken hulpverleners contact blijven zoeken en een open en zeer empathische houding hebben, ook bij vroege IUVD. Vrijwel altijd zullen de ouders een aantal weken of zelfs maanden nadat het achter de rug is, nog een gesprek willen met de betrokken arts om op het voorval terug te kijken. Hierbij is het belangrijk het herhalingsrisico te bespreken en te adviseren een volgende zwangerschap minstens zes maanden uit te stellen.

3

179

Obstetrie

3.20.3 meest voorkomende aangeboren afwijkingen

Milde aandoeningen

Beloop

Hemangioom

Verdwijnt vaak spontaan in 2-3 jaar

Ooievaarsbeet

In gezicht vervagend, in nek persisterend

Wijnvlek

Wordt donkerder, cave sturge-webersyndroom

Mongoolvlekken

Vaak in donkere huidskleur, verdwijnen spontaan

Erythema neonatorum

Rash met bleke papels, verdwijnt spontaan in dagen

Cefaal hematoom

Bloeding op schedelbot, verdwijnt spontaan

Afwijkende voetstand

Als mild, verdwijnt spontaan; ernstig, orthopedisch behandelen

Tanden (vaak snijtanden)

Als loszittend, verwijderen om aspiratie te voorkomen

Traumatische cyanose

Bij moeizame geboorte door stuwing

Heksenmelk/ borstontwikkeling

Door maternale hormonen, verdwijnt spontaan

Fusie labia minora

Verdwijnt spontaan, of met oestrogeencre`me

Sacrale dimple

Meestal zonder betekenis, geen spina bifida

Oedeem oogleden

Bij moeizame partus door stuwing

Hydroke`le

Verdwijnt spontaan, of eventueel later chirurgisch

Extra tenen/vingers

Direct afbinden of chirurgisch verwijderen

Conjunctivitis

Cave Chlamydia/gonorroe

Ernstige aandoeningen

Incidentie

Anencefalie

1 : 2500

Spina bifida

1 : 1750

Hydrocefalus

1 : 2600

Cheiloschisis

1 : 1850

Cheilognatopalatoschisis

1 : 1250

180

Leidraad gynaecologie

Ernstige aandoeningen

Incidentie

Oesofagusatresie

1 : 3000

Anusatresie

1 : 2500

Polydactylie/syndactylie

1 : 750

Extremiteitsafwijking

1 : 1300

Exomphalos/gastroschizis

1 : 2800

Hernia diaphragmatica

1 : 3500

Nieragenesie

1 : 1500

Hart-/vaatanomalie

1 : 90

Heupdysplasie

1 : 1250

Hypospadie

1 : 300

Klompvoet

1 : 450

Pylorusstenose

1 : 500

Downsyndroom

1 : 750

3.21

Transfusiebeleid en zwangerschap

Erytrocytentransfusies aan meisjes en vrouwen voor of tijdens de fertiele levensfase kunnen nadelige consequenties hebben voor de zwangerschap. De indicaties voor transfusie in de zwangerschap zijn gelijk aan die buiten de zwangerschap. Vuistregel voor erytrocytentransfusie-indicatie is: Hb < 4,0 mmol/l bij stabiele ASA 1, < 5,0 bij stabiele ASA 2, en < 6,0 bij te verwachten groot bloedverlies (bijvoorbeeld placentae praevia). Soort transfusie

Indicatie

Risico’s

Voorzorgsmaatregelen

Erytrocyten

Laag Hb

Rh-immunisatie, bloedgroepantistoffen

Rh- en bloedgroep compatibel bloed/bloedproducten

3

181

Obstetrie

Soort transfusie

Indicatie

Risico’s

Voorzorgsmaatregelen

FFP (fresh frozen plasma) (1 donor)

Tekort stollingsfactoren, massale transfusie (abruptio plac.)

Infecties: Hep. B: 1:50.000, Hep. C: 1:100.000, hiv: 1:1.000.000, CMV

Infectiescreening donoren Leukocyten-gedepledeerd bloed (CMV-infectie)

Fibrinogeen Hemocoplettan

Fibrogeentekort (abruptio plac.)

Trombocyten 5 donoren)

Trombocytopenie (HELLP), DIS, sepsis, antitrombo-antistoffen

Autologe transfusie, cell-saverry

Bloedgroepcompatibel bloed dient bij voorkeur ABO-, Rh-D-, c-, E- en kell-compatibel te zijn. Bij andere irregulaire antistoffen zal speciaal compatibel bloed noodzakelijk zijn. Transfusiereacties Kenmerken Temperatuurstijging > 1 8C, dyspnoe, hypotensie, erytheem. Soort Koortsreacties, allergische reacties en hemolytische reacties door: antistoffen tegen leukocyten, bacterie¨le verontreiniging, niet-compatibel bloed. Hemolytische reacties bij de foetus door moederlijke antistoffen. 3.22

Obstetrische spoedgevallen

Voor eclampsie, fluxus post partum, resuscitatie neonaat, zie betreffende paragrafen. 3.22.1 solutio (abruptio) placentae Ongeveer 1% van alle zwangerschappen, verantPrevalentie woordelijk voor 10-15% van alle perinatale sterfte.

182

Leidraad gynaecologie

Risicofactoren

Symptomen

Behandeling

Hypertensie, slechte/ongunstige placentatie, trauma, uteriene decompressie (bij polyhydramnion), cocaı¨negebruik, meerling, eerdere solutio placentae. Soms onopgemerkt als slechts klein deel loslaat. Bij grotere solutio: buikpijn, contracties of uterus en bois, vaginaal bloedverlies, foetale nood/ IUVD, maternale shock, diffuse intravasale stolling, op echo: retroplacentair hematoom. In bloed: stijging FDP of D-Dimeer, verlaagd fibrinogeen. Na vaststellen diagnose afhankelijk van termijn en conditie kind. > 27 weken en foetale nood, spoedsectio overwegen. Stabilisatie moeder heeft echter vrijwel altijd prioriteit boven conditie van het kind. Stabilisatie bestaat uit shockbestrijding en correctie stollingsafwijkingen (goede IV-toegang, vocht/bloed/stollingsfactoren toedienen), eventueel high-care- of ic-behandeling. Na stabilisatie verdere beleid bepalen afhankelijk van conditie kind en termijn. Bij IUVD, na stabilisatie vaginale partus nastreven.

3.22.2 bloedende placenta praevia Afhankelijk van de termijn observeren of ingrijpen. Indien een vitale fluxus ontstaat, is ingrijpen ter voorkoming van maternale sterfte aangewezen, onafhankelijk van de termijn. Anders klinisch observeren, met correctie bloedverlies/stolling. Foetale conditie controleren met CTG, bij foetale nood ingrijpen indien > 27 weken. Bij partie¨le placenta praevia is soms een vaginale partus mogelijk, meestal is een sectio caesarea aangewezen. Bij sectio kan het bloedverlies groot zijn vanwege verhoogde kans op placenta accreta, of slechte contractie placentabed na verwijderen placenta. Extra bloed op voorraad en ervaren gynaecoloog beschikbaar houden. 3.22.3 navelstrengprolaps Prevalentie Ongeveer in 1 op 300 bevallingen, wanneer er ruimte is tussen voorliggend deel en bekkenwand/uteruswand.

3

Obstetrie

Risicofactoren Diagnose Behandeling

183

Niet ingedaald voorliggend deel, liggingsafwijkingen, polyhydramnion, prematuriteit. Navelstrengprolaps in vulva of vaststellen tijdens VT. 1 Zorg dragen voor ononderbroken bloedstroom door navelstreng door: opduwen voorliggend deel, eventueel in knie-elleboogligging, retrograad vullen van de blaas (hiermee is vaak de foetale nood op dat moment te verhelpen en is er tijd om verantwoord in te grijpen). 2 Bevalling effectueren, meestal met een sectio caesarea, echter bij een multipara met VO kan een vaginale (kunst)verlossing een optie zijn.

3.22.4 maternale collaps tijdens de bevalling Initieel Dit is altijd een spoedsituatie waarbij een team van obstetricus, verpleegkundige, anesthesist en omloop nodig is. De eerste taak is altijd basale resuscitatie met ademweg vrijhouden, circulatie en ademhaling controleren/ondersteunen. Oorzaken Obstetrisch: bloeding, eclampsie, trombo-embolie, vruchtwater- of luchtembolie, inversio uteri, uterusruptuur. Algemeen: epilepsie, astma, cardiaal, CVA, anafylaxie, complicatie anesthesie. Verdere beAfhankelijk van de achterliggende oorzaak (zie handeling verder). 3.22.5 uterusruptuur Prevalentie Zeldzaam bij primigravida, meestal (grande) multigravida, of na eerdere sectio caesarea of hysterotomie (myoomenucleatie). Symptomen Continue heftige pijn in de onderbuik, ook tussen de weee¨n door, vaak met foetale nood en/of circulatoire collaps zwangere (tachycardie). Bij wonddehescentie na eerdere sectio caesarea kunnen de verschijnselen milder zijn.

184

Leidraad gynaecologie

Behandeling

Weee¨nremming, stabilisatie zwangere en termineren zwangerschap door middel van spoed sectio caesarea, waarbij de ruptuur overhecht dient te worden.

3.22.6 inversio uteri Prevalentie Zeldzaam bij toedienen uterotonica na geboorte kind in combinatie met een lege artis uitgevoerde ontwikkeling van de placenta. Meestal veroorzaakt door te veel tractie aan de navelstreng bij onvoldoende contractie van de uterus, terwijl de placenta met name in de fundus vastzit. Symptomen De fundus uteri krijgt een dimple, en komt vaak met de placenta er nog op vast door de cervix naar buiten. Dit kan heftig bloedverlies veroorzaken, maar meestal wordt maternale collaps veroorzaakt door een heftige vasovagale reactie met extreme bradycardie en shock. Behandeling Indien direct herkend: manuele repositie op de verloskamer, eventueel onder 10-20 mg diazepam intraveneus. Indien niet succesvol, dan resuscitatie patie¨nte en manuele repositie onder narcose. Soms is een laparotomie nodig om de contractiering in het onderste uterussegment te incideren, waarna repositie wel lukt. Een alternatief is de hydrostatische methode, waarbij de introı¨tus wordt afgesloten met de onderarm en waarbij NaCl onder druk in de vagina wordt gebracht om zo repositie te bewerkstelligen. 3.22.7 trombo-embolie Risicofactoren Immobiliteit, overgewicht, eerdere trombo-embolie zelf of in familie, stollingsafwijkingen. Symptomen Longembolie, vaak hoest, dyspnoe, hemoptoe¨, eventueel met pijnlijk gezwollen been, tachycardie, ecg-afwijkingen, saturatiedaling. Diagnose Eerst arterie¨le bloedgas bepalen. Indien verdenking longembolie, dan een ventilatie-perfusiescan, of een CT pulmonale angio laten verrichten. Indien niet mogelijk, bij sterke verdenking reeds hepariniseren.

3

185

Obstetrie

Behandeling

Hepariniseren, eventueel embolectomie.

3.22.8 vruchtwaterembolie Incidentie Zeldzaam, doch verantwoordelijk voor 10% van de maternale sterfte, ongewoon onder 25 jaar, mortaliteit 30-85%. Symptomen Hypotensie, dyspnoe, cyanose, bloeding (vaak met diffuse intravasale stolling), vaak gevolgd door cardiorespiratoir arrest en eventueel convulsies. Behandeling Cardiopulmonale resuscitatie, shockbestrijding (hemacel, bloed), anti-epileptica en ic-verpleging. De mortaliteit vindt voor het merendeel in de eerste zes uur plaats. 3.22.9 septische shock Oorzaak Meestal door een chorioamnionitis met gramnegatieve bacterie¨n (door endotoxineproductie). 3.22.10 complicatie regionale anesthesie (met name epidurale en spinale anesthesie) Type reacties Allergisch (door het opiaat of door het anestheticum), spinale injectie (bij epiduraal), hoog spinaal blok, of intraveneuze injectie. Symptomen Shock (bij hoog blok en allergie), respiratoire insufficie¨ntie (bij hoog blok), hartstilstand (bij intraveneuze injectie). Behandeling Symptoombestrijding door i.v. vocht, soms kunstmatige ventilatie en of cardiopulmonale resuscitatie.

Voortplantingsgeneeskunde

4.1

4

Inleiding

De normale menstruele cyclus heeft een duur van 21 tot 35 dagen; bij verandering is sprake van een cyclusstoornis. Bij de analyse van de oorzaak wordt uitgegaan van het compartiment waar zich de stoornis bevindt (uterus/vagina, ovarium, hypofyse, hypothalamus/CZS) en/of van de endocriene bevindingen (relatie gonadotropine- en oestrogeenspiegel, androgeenspiegels, prolactinespiegel). Onderzoek: habitus en secundaire geslachtskenmerken, progesteronbelastingtest, hormonaal onderzoek. Beeldvorming van de genitalia interna met echoscopie, eventueel MRI. Cholesterol Desmolase Pregnenolon

A

17-OH-Pregnenolon

Progesteron

Dehydroepiandrosteron

D

D A

B 11-Deoxycorticosteron

D

17-OH-Progesteron B

Androsteendion E Estron

C Corticosteron

E

Deoxycortisol Testosteron

C Cortisol

Estradiol

F Aldosteron A: 17-hydroxylase B: 21-hydroxylase C: 11β-hydroxylase D: 3β-hydroxysteroid dehydrogenase

E: 17-ketoreductase F: 18-hydroxylase 18-dehydroxysteroid dehydrogenase

Bron: Ruud Bekkers

Figuur 4.1 Cholesterolstofwisseling. R.L.M. Bekkers et al., Leidraad gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-8155-5_4, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

4

Voortplantingsgeneeskunde

4.2

Afwijkende menarche

187

4.2.1 vroegtijdige puberteit (pubertas praecox) Definitie Ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken (borstontwikkeling, pubisbeharing) voor de leeftijd van 7 jaar en/of menarche voor 9 jaar. Diagnose Door basale hormoonbepalingen (LH, FSH, TSH, T4, E2, testosteron, DHEAS, 17-OH-progesteron).

Oorzaken pubertas praecox Locatie

Oorzaken

Diagnoses

Hormoonwaarden

Centraal

Vervroegde gonadotrofineafgifte

Fysiologisch, hypofysetumor, hypothalamustumor

LH en FSH normaal tot laag, E2 normaal voor de ontwikkeling

Na trauma/infectie, bestraling Perifeer

Gonadotrofine-producerende tumor

Germinoom, choriocarcinoom, teratoom, hepatoblastoom, hypofyseadenoom

Hoog LH

Oestrogeenproducerende tumor

Ovariumstromaceltumor, bijnieradenoom/carcinoom

Hoog E2 bij laag LH en FSH

Androgeenproducerende tumor

Arrenoblastoom, teratoom

Hoog testosteron

Enzymdeficie¨nties

21-hydroxylasedeficie¨ntie (congenitale bijnierhyperplasie), 11 b-hydroxylasedeficie¨ntie, 3 b-hydroxysteroı¨ddehydrogenasedeficie¨ntie

Hoog 17-OHprogesteron of hoog DHEAS

Autonoom/ iatrogeen

Ovarie¨le cysten, mccunealbrightsyndroom, (zelf)medicatie

Meestal hoog E2 bij laag LH en FSH

188

Leidraad gynaecologie

Behandeling is afhankelijk van de oorzaak. Ontwikkelingsstadia volgens Tanner Stadium

Mammae

Beharing

1

Prepuberaal

Prepuberaal, geen beharing

2

Klierschijf palpabel tot max. 4 cm

Enige beharing langs labia majora, weinig pigment

3

Eerste welving van de borst, kegelvormig

Gepigmenteerde, gekrulde haren labia majora, begin haren op mons veneris

4

Aureola vormt secundaire verheffing boven het niveau van de borst

Peervormig beharingspatroon mons veneris

5

Bolvormige borst met aureola in niveau

Beharing tot in liezen en horizontale bovengrens

4.2.2 verlate puberteit Primaire amenorroe Definitie Nog geen ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken op 13- of 14-jarige leeftijd, of uitblijven van menarche tot na 16-jarige leeftijd, of uitblijven van menarche > 5 jaar na begin ontwikkeling secundaire geslachtskenmerken. Diagnose Anamnese, lichamelijk onderzoek, hormonaal onderzoek. Behandeling Afhankelijk van de oorzaak en in eerste instantie gericht op het corrigeren van de oorzaak. Als puberteitsinductie noodzakelijk (ontwikkeling secundaire geslachtskenmerken), dan voorzichtige stapsgewijze ophoging van oestrogenen door ervaringsdeskundige. Zonder anatomische afwijkingen zullen cyclisch oestrogeen en progesteron onttrekkingsbloedingen veroorzaken.

4

Voortplantingsgeneeskunde

Figuur 4.2 Tanner-stadia.

189

190

Leidraad gynaecologie

Oorzaken primaire amenorroe

Anatomische afwijkingen

Hypergonadotroop hypogonadisme

Oorzaken

Bevindingen

Mullerian dysgenesie (syndroom van MayerRokitansky-Ku¨ster)

Normale secundaire geslachtskenmerken, normaal hormonaal profiel

Distale genitale obstructie (hymen imperforata, vaginaal septum)

Abnormale anatomie bij lichamelijk onderzoek

Gonadale dysgenesie (turnersyndroom)

Hoog LH (> 30 mIU/l) en FSH, laag E2 en progesteron, normale uterus en vaginale anatomie

Pure gonadale dysg. (46 XX, 46 XY) Vroeg ovarieel falen (met normale ovaria) Hypogonadotroop hypogonadisme (gebrek aan gonadotrofines)

Fysiologisch, kallmannsyndroom, hypofysetumor (prolactinoom), na infectie/bestraling, malnutritie, medicatie, hypothyreoı¨die, cushingsyndroom

Laag FSH en LH, laag E2

Androgeeninsensitiviteit

5a-reductasedeficie¨ntie, testosteronreceptorongevoeligheid

Wel borstontwikkeling, geen of weinig pubishaar, vaak 46 XY of mozaı¨ek, T normaal tot hoog

Syndroom van Mayer-Rokitansky-Ku ¨ster Symptomen Normale ontwikkeling secundaire geslachtskenmerken bij een primaire amenorroe. Bij onderzoek bestaat er aplasie van de vagina, vaak rudimentaire uterusrest zonder functioneel endometrium, normale ovaria. Diagnostiek Normogonadotroop, normo-oestrogeen, MRI, normaal karyotype. Behandeling Pelotte-oefening en/of chirurgie om vagina functioneel te maken.

4

Voortplantingsgeneeskunde

191

Androgeen ongevoeligheidssyndroom Symptomen Primaire amenorroe bij vrouwelijke ontwikkeling secundaire geslachtskenmerken (spaarzame oksel- en pubisbeharing), korte blinde vagina, geen uterus en tubae, normale uitwendige vrouwelijke genitalia. Diagnostiek Hyperandrogenisme (door ongevoeligheid eindorgaan voor androgeen) bij normogonadotroop hypo-oestrogenisme, XY-karyotype, testes vaak intra-abdominaal, in lieskanaal of labia majora. Behandeling Verwijderen testikels in verband met risico op maligne ontaarding. Syndroom van Turner Symptomen Primaire amenorroe, lengtegroeiachterstand, korte brede (webbed) nek, schildvormige thorax, cubitus valgus, geen secundaire geslachtskenmerken, normale uitwendige genitalia, normale vagina, uterus en tubae, ovarie¨le dysgenesie (streak ovaries). Diagnostiek Hypo-oestrogeen hypergonadotroop, XO-karyotype. Behandeling Groeihormoon (voor lengtegroei), oestrogenen (hormoonsuppletie) voor ontwikkeling secundaire geslachtskenmerken, eventueel OAC voor normale onttrekkingsbloeding, cardiovasculaire screening op congenitale en verworven afwijkingen. Eventueel is zwangerschap mogelijk via eiceldonatie. Syndroom van Kallmann Symptomen Primaire amenorroe, geen secundaire geslachtskenmerken bij normale uitwendige en inwendige genitalia, vaak familiair voorkomend met anosmie. Diagnostiek Hypogonadotroop hypo-oestrogeen, GnRH-deficie¨ntie. Behandeling Pulsatiel GnRH bij zwangerschapswens, hormoonsuppletie bij ontbreken zwangerschapswens.

192

Leidraad gynaecologie

Syndroom van Swyer Symptomen Normale lengtegroei bij ontbreken secundaire geslachtskenmerken. Normale vagina en uterus. Ovaria zijn dysgenetisch (met verhoogde kans op maligne ontaarding). Diagnostiek 46XY-karyotype (i.t.t. syndroom van Turner), hypergonadotrope, hypo-oestrogene amenorroe. Behandeling Verwijderen gonaden, hormoonsuppletie. 4.3

Secundaire amenorroe en andere cyclusstoornissen

4.3.1 secundaire amenorroe Definitie Uitblijven van de menstruatie > 6 maanden na eerdere spontane menstruaties. Oorzaken Zwangerschap, polycysteusovariumsyndroom (PCOS), prematuur ovarieel falen (zie oorzaken POF), hypofyse-uitval door tumor, bloeding (sheehansyndroom) of infectie, hyperprolactinemie, anorexia, hyperthyreoı¨die, auto-immuunziekte, syndroom van Ashermann, iatrogeen (endometriumablatie). Diagnose Zie primaire amenorroe, inclusief hypofyse- en hypothalamusfunctietesten, eventueel CT/MRI hypofyse en/of hysteroscopie. Behandeling Afhankelijk van de oorzaak. Hormoonsuppletie ter behandeling van dervingsklachten indien van toepassing. Syndroom van Ashermann Prevalentie Secundaire amenorroe na curettage en/of endometritis, door intra-uteriene adhesies. Diagnostiek Normogonadotroop, normo-oestrogeen. Bij hysteroscopie adhesies cavum uteri. Behandeling Hysteroscopisch klieven van de adhesies met achterlaten IUD en toediening oestrogenen ter opbouw endometrium.

4

Voortplantingsgeneeskunde

193

Syndroom van Sheehan Prevalentie Secundaire amenorroe na excessief bloedverlies en shock post partum. Panhypopituarisme door necrose hypofyse. Diagnostiek Hypogonadotroop, hypo-oestrogeen, hypothyreoı¨die, bijnierschorsinsufficie¨ntie, etc. Behandeling (Multi)hormoonsuppletie. Anorexia nervosa (inclusief extreme lichamelijke inspanning/ondergewicht) Prevalentie Secundaire amenorroe, preoccupatie met lichaamsbeeld/extreem sportief/afkeer van voeding. Gedragsstoornis met waarschijnlijk oorzaak binnen het gezin. Diagnostiek Hypogonadotroop, hypo-oestrogeen door afname pulsatiele GnRH-afgifte, extreem mager. Behandeling Meersporenbeleid. Herstel lichaamsgewicht geeft vaak (70%) herstel cyclus; indien niet of onvoldoende: hormoonsuppletie. Hypofyseadenoom (zie ook paragraaf 4.3.3) Prevalentie Hyperprolactinemie met hypogonadotrope, hypooestrogene amenorroe. Galactorroe ontstaat spontaan of kan worden opgewekt. Soms gezichtsvelduitval bij macroadenoom. 4.3.2 vroegtijdige menopauze Climacterium praecox of prematuur ovarieel falen (POF) Definitie POF is gedefinieerd als het spontaan optreden van de menopauze voor het 40ste levensjaar na eerdere menarche. Diagnose Hypergonadotrope, hypo-oestrogene status (eventueel bij herhaling hormoonbepalingen doen). Incidentie 0,1% onder 30 jaar, 1% onder 40 jaar. Oorzaken Idiopathisch (60-70%), iatrogeen (5-10%, chirurgie, radiotherapie, chemotherapie), genetisch (X0 of mozaı¨ek, gendefect (FSH-receptor)), auto-immuunaandoening (schildklier, bijnierschors), enzymdeficie¨nties (galactosemie, etc.), roken, infecties (PID, bof ).

194

Leidraad gynaecologie

Onderzoek

Behandeling Fertiliteit

TSH, prolactine, LH, FSH, E2, hypofyse- en hypothalamusfunctietesten op indicatie, auto-immuunscreening (ANA, RF, LE, etc.), genetisch onderzoek (karyotypering). Afhankelijk van de oorzaak. Hormoonsuppletie ter behandeling van dervingsklachten. Door fluctuatie in gonadotrofines is het spontane zwangerschapspercentage na de diagnose POF ongeveer 1-10%. Eiceldonatie is de enige ree¨le optie op zwangerschap.

4.3.3 cyclusafwijkingen bij endocriene syndromen Cyclusafwijkingen Definitie Een te korte (< 21 dagen) of te lange (oligomenorroe: cyclus tussen 35 dagen en 6 maanden), of zeer onregelmatige cyclus. Incidentie Tot 20% van alle vrouwen. Polycysteusovariumsyndroom (PCOS) Symptomen Heterogene presentatie: chronische anovulatie/ oligomenorroe (100%), hyperandrogenisme (vrij testosteron :, DHEAS :), hirsutisme (70%), acne, obesitas (50%), verhoogde LH/FSH-ratio, insulineresistentie (33%), echoscopisch typische polycysteuze ovaria, abnormale lipoproteı¨nen (HDL ;, LDL :, cholesterol :), fibrinolyse :. Diagnose Er moet aan ten minste twee van de drie volgende criteria zijn voldaan: oligo-/amenorroe, klinische en/of biochemische tekenen van hyperandrogenisme en echoscopisch polycysteuze ovaria; andere etiologiee¨n uitgesloten. Risico Endometriumcarcinoom (en mogelijk mammacarcinoom) door verhoogde oestrogeenspiegels zonder cyclische progestativa. Hypertensie, atherosclerose, cardiovasculaire aandoeningen, diabetes mellitus, met name bij obesitas.

195 Voortplantingsgeneeskunde 4

endocriene cyclus

ovarium histologie

FOLLICULAIRE FASE

folliculaire dominante rijping follikel

ovulatie

LUTEALE FASE

P

E2

LH

FSH

corpus luteum

196

Leidraad gynaecologie

endometrium histologie

basale lichaamstemperatuur o ( C)

37,0

36,5

36,0

dagen 4

menstruatie

2 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28

Figuur 4.3 Menstruele cyclus. P = progesteron; E2 = oestradiol; LH = luteı¨niserend hormoon; FSH = follikelstimulerend hormoon

4

Voortplantingsgeneeskunde

197

Cushingsyndroom Oorzaak Overmatige productie van corticosteroı¨den: ACTH-afhankelijk (echte Cushing, ectopische ACTH- of CRH-productie) of ACTH-onafhankelijk (bijniertumor, micronodulaire bijnierhyperplasie, iatrogeen). Symptomen Spierzwakte, osteoporose, atrofie huid, slechte wondgenezing, glucose-intolerantie, centrale adipositas, masculinisatie (hirsutisme, acne, oligo-/amenorroe, haarverlies hoofd). Diagnose Dexamethasonsuppressietest en cortisolmetingen, CT/MRI. Behandeling Afhankelijk van oorzaak, excisie hormoonproducerende tumor, of radiotherapie, of medicamenteus. Adrenogenitaal syndroom (AGS) Oorzaak Autosomaal recessief defect in de steroı¨dsynthese-enzymen (21-hydroxylasedefect (90%), 11bhydroxylasedefect (5-8%), 3b-hydroxysteroı¨ddehydrogenasedefect). Symptomen Addisonse crisis, virilisatie (clitoromegalie, abnormale urethra, labioscrotale fusie), soms een partieel beeld met klinische manifestatie op volwassen leeftijd. Diagnose Basaal 17-OH progesteron > 500 ng/dl, ACTHstimulatietest. Behandeling Afhankelijk van het defecte gen, dexamethason en mineralocorticoı¨den. Hyperprolactinemie Definitie Verhoogd prolactinegehalte na uitsluiten medicatie (fenothiazines, antidepressiva, neuroleptica) en fysiologisch gerelateerde verhoogde prolactinespiegels (eventueel meten e´e´n uur na aanleggen uit het infuus). Oorzaak Adenoom van de hypofyse, hypothyreoı¨die. Symptomen Secundaire oligo-/amenorroe, galactorroe, hypogonadotroop, hypo-oestrogeen, bij macroprolactinoom ook hoofdpijn en gezichtsvelduitval.

198

Leidraad gynaecologie

Behandeling PCOS zonder kinderwens Behandeling

Effecten

Gewichtsverlies bij hoge BMI

Cyclusregulatie, verbetering androgene effecten

Orale anticonceptie

Regelmatige cyclus, voorkomt endometriumcarcinoom LH ;, vrij testosteron ;, minder androgene effecten

Medroxyprogesteronacetaat

Amenorroe (atrofie endometrium), LH ; , vrij testosteron ;, haargroei ;, hoofdpijn, waterretentie, gewichtstoename, depressie

GnRH-agonisten

Amenorroe, hirsutisme ;, overgangsklachten (couperen met add back continu gecombineerde oestrogeen/progestageen)

Glucocorticoı¨den en/of ketoconazol

Onderdrukken bijnierproductie van androgenen, cave cushingsyndroom

Spironolacton, cyproteronacetaat, flutamide

Hypertensie ;, hirsutisme ; door competitief antagonisme van androgenen

Finasteride

Verlaagd androgeen effect door remming 5a-reductase

Orale antidiabetica

Bij gestoorde glucosetolerantie: cyclusregulatie, ovulatie, vermindering androgene effecten

Behandeling PCOS bij kinderwens Behandeling

Effecten

Gewichtsverlies bij hoge BMI

Cyclusverbetering, ovulatie, vermindering androgene effecten, verbeterde respons en minder risico’s dan ovulatie-inductie

Laparoscopische elektrocoagulatie

Tijdelijk effect om zowel spontane ovulatie als geı¨nduceerde ovulatie te verbeteren

Clomifeencitraat of gonadotropines

Ovulatie-inductie (cave overstimulatie, grote meerling)

Ivf-behandeling

Minder risico op grote meerling, verhoogd risico overstimulatie

4

Voortplantingsgeneeskunde

Diagnostiek

Behandeling

199

MRI van de hypofyse (micro- of macroadenoom), TSH, gezichtsveldonderzoek (bij macroadenoom). Microadenoom: dopamineagonisten (bromocriptine, cabergoline). Macroadenoom: dopamineagonisten, bij onvoldoende effect eventueel chirurgie. Symptomatisch voor amenorroe, OAC.

Hypothyreoı¨die Definitie Te traag werkende schildklier door laag T4 en/of T3. Oorzaak Auto-immuun, na behandeling hyperthyreoı¨die, post partum, syndroom van Sheehan. Symptomen Oligo-/amenorroe, anovulatie, moeheid, myxoedeem, verhoogde kans op spontane abortus. Diagnostiek TSH, vrij T4, T3, antithyroı¨dantistoffen. Behandeling Suppletie T4. 4.4

Fertiliteitsstoornis en orie¨nterend fertiliteitsonderzoek

4.4.1 definities Subfertiliteit Het uitblijven van een zwangerschap gedurende twaalf maanden bij regelmatige cyclus en regelmatige coı¨tus. Primair: bij een paar dat nog nooit samen een zwangerschap tot stand heeft gebracht. Secundair: na eerdere zwangerschap binnen huidige relatie. Infertiliteit/ Het onvermogen om zwanger te worden. steriliteit Incidentie In Nederland bezoekt ongeveer 25% van de paren een arts vanwege kinderwens; 15% wordt verwezen naar een specialist, 10% voldoet aan de definitie subfertiliteit en < 5% blijft ongewild kinderloos. Oorzaken Als vuistregel geldt: 30% bij de vrouw (cyclussubfertiliteit stoornis, tubafactor, endometriose), 30% bij de man (oligoasthenoteratozoo¨spermie), 30% bij de combinatie van factoren bij man en vrouw, en 10% onverklaard.

200

Leidraad gynaecologie

4.4.2 diagnostiek Start met uitgebreide fertiliteitsanamnese en lichamelijk onderzoek (zie hoofdstuk 1). Aanvullend screenend onderzoek Cyclus/ovulatieonderzoek

Semenanalyse

Beoordeling cervixslijm

Beoordelen tubadoorgankelijkheid

Cervixcytologie, chlamydiaserologie, basaal FSH + E2 (dag 1-3 cyclus) of cyclusonafhankelijk AMH, antrale follikeltelling, uitgebreid hormonaal onderzoek op indicatie. Basale temperatuurcurve, LH-testen urine, echografische cyclusmonitoring inclusief progesteronbepaling zeven dagen postovulatoir en bepaling lengte luteale fase. Volume > 2,0 ml, aantal > 20 6 106/ml, goed voorwaarts bewegend > 50%, zeer goed voorwaarts bewegend > 25%, normale vormen > 30%. Of: volume 6 concentratie 6 normale vorm (VCM) > 10 6106. Bij VCM < 1 6 106 is de kans op bevruchting zeer klein. Rekbaarheid > 10 cm, helderheid, hoeveelheid (timing pre-ovulatoir is essentieel), eventueel ook postcoı¨tumtest 6-18 uur na coı¨tus preovulatoir (positief bij > 1 bewegende spermatozoo¨n/gezichtsveld (4006)). Hysterosalpingografie vindt vaak poliklinisch plaats en geeft informatie over tubatoegankelijkheid en -doorgankelijkheid, cavum uteri, en tubaepitheelafwijkingen. Laparoscopie met tubatesten (chromopertuberatie) met methyleen blauw, met name bij infecties in de voorgeschiedenis of positieve chlamydiatest. Geeft informatie over tubae, adhesies, endometriose, uterusafwijkingen. Hysteroscopie bij verdenking op intra-uteriene afwijkingen.

4

Voortplantingsgeneeskunde

4.5

Fertiliteitsbevorderende behandeling

Definitie Indicatie

201

Behandeling met als doel de kansen op zwangerschap te verhogen. Fertiliteitsstoornis met een duidelijke, behandelbare oorzaak, of onbegrepen en ten minste langer dan 36 maanden bestaand met voldoende coı¨tusfrequentie, -techniek, -timing om redelijke kans op zwangerschap te hebben (leeftijd < 36 jaar).

4.5.1

vormen van fertiliteitsbevorderende behandeling Ovulatie-inductie Indicatie Anovulatoire cyclus (bijvoorbeeld bij PCO). Behandeling Met clomifeencitraat, 50-150 mg/dag van cyclusdag 3-7, of met FSH-toediening vanaf cyclusdag 2 of 3, in combinatie met hCG-toediening om ovulatie gecontroleerd te laten plaatsvinden. Doel Bewerkstelligen van een (enkelvoudige) ovulatie in combinatie met coı¨tus, of met intra-uteriene inseminaties. Succes Indien ovulatie wordt bewerkstelligd, is het zwangerschapspercentage 70-80% na twaalf cycli. Bijwerkingen Risico op multiple ovulaties met (grote) meerlingen als gevolg. Cyclus vervolgen is dus met name aangewezen in de eerste clomifeencyclus en in alle FSH-cycli. Milde ovarie¨le hyperstimulatie Indicatie Onbegrepen fertiliteitsstoornis, in combinatie met intra-uteriene inseminatie. Behandeling Met clomifeencitraat of met FSH. Doel Bewerkstelligen meervoudige ovulatie (2-3) om de kans op conceptie te verhogen. Succes Feitelijk onbekend, vaak afhankelijk van de oorzaak, 5-15% kans op zwangerschap per cyclus. Na zes (niet succesvolle) behandelingen is doorgaan weinig zinvol. Bijwerkingen Grote meerlingen, OHSS.

202

Leidraad gynaecologie

Intra-uteriene inseminaties (IUI) Indicatie Mannelijke subfertiliteit (totaal aantal beweeglijke spermatozoa na bewerken > 1 miljoen), mucusfactor van cervix, bij onbegrepen fertiliteitsstoornis in combinatie met milde ovarie¨le hyperstimulatie. Behandeling De normale of gestimuleerde cyclus wordt vervolgd om ovulatie op te wekken, of om de LHpiek te detecteren, met als doel rondom de ovulatie de IUI te laten plaatsvinden. Doel Mannelijke factor of mucusfactor omzeilen. Succes Feitelijk onbekend, afhankelijk van oorzaak, 5-15% kans op zwangerschap per cyclus. Indien totaal aantal beweeglijke spermatozoa na bewerking bij herhaling < 1 miljoen is, heeft voortzetten behandeling weinig zin. Bijwerkingen Tijdens inseminatie kunnen infecties, perforaties, bloedingen, en dergelijke worden veroorzaakt. In-vitrofertilisatie (ivf) Indicatie Tubapathologie, intra-abdominale adhesies/endometriose, langdurige (> 3 jaar) onbegrepen fertiliteitsstoornis, mannelijke subfertiliteit, niet succesvol zijn van andere behandeling. Behandeling 1 Eerst wordt de normale FSH-/LH-productie geremd met GnRH-analogen (vanaf CD 21 in voorafgaande cyclus), of met GnRH-antagonisten (vanaf circa CD 6 in ivf-cyclus). 2 De follikelgroei wordt gestimuleerd met FSH-injecties onder echografische controles en oestradiolbepalingen. 3 Bij voldoende grootte en aantal follikels (zonder dreigende OHSS) volgt een hCGinjectie ter luteı¨nisatie, gevolgd door eicelaspiratie onder pijnstilling (morfinomimeticum of narcose), voordat ovulatie optreedt. 4 In het laboratorium wordt fertilisatie verricht door eicellen en zaadcellen bijeen te brengen en in een stoof te observeren.

4

Voortplantingsgeneeskunde

203

5

Doel

Succes Bijwerkingen

Na 2-5 dagen volgt selectie van (morfologisch) goede embryo’s en terugplaatsing van e´e´n of twee embryo’s. Resterende goede embryo’s kunnen met cryopreservatie worden bewaard om in een volgende (‘spontane’) cyclus te worden teruggeplaatst. 6 De luteale fase wordt ondersteund met progesterontoediening (bijvoorbeeld Utrogestan 200 mg 3 dd intravaginaal). 10-14 dagen na terugplaatsing kan een zwangerschap (biochemisch) worden vastgesteld. Zwangerschap, soms ook de mogelijkheid tot selectieve terugplaatsing na pre-implantatie genetische diagnostiek ter voorkoming van erfelijke afwijkingen. Afhankelijk van indicatie en leeftijd vrouw ongeveer 15-25% kans op zwangerschap per cyclus. OHSS met name bij hoog aantal follikels en/of hoog oestradiol. Grote meerlingen bij terugplaatsen meer embryo’s. Infecties/bloedingen bij aspiratie-eicellen.

Ivf-ICSI (intracytoplasmatische sperma-injectie) Indicatie Mannelijke subfertiliteit, met name indien aantal beweeglijke spermatozoa na bewerking < 0,5 miljoen is, of indien geen (onvoldoende) fertilisatie optreedt bij eerdere ivf. Behandeling Als bij ivf, alleen in het laboratorium wordt e´e´n zaadcel geselecteerd en in de eicel ingebracht. Doel Fertilisatie van eicel. Succes Bij pure mannelijke subfertiliteit > 30% zwangerschap per cyclus (indicatie voor terugplaatsen van slechts e´e´n embryo!). Bijwerkingen Als bij ivf, doch ook mogelijkheid doorgeven erfelijke mannelijke subfertiliteitsoorzaak.

204

Leidraad gynaecologie

MESA/PESA/TESE Als bij ivf-ICSI, maar het zaad wordt chirurgisch verkregen. Cave risico op aangeboren afwijkingen is nog onduidelijk. Tubachirurgie Indicatie Behandeling

Doel Succes

Bijwerkingen

Tuba-afsluiting door PID, adhesies, en dergelijke of eerdere sterilisatie. Onder microchirurgische principes wordt een tubareanastomose aangelegd of een tubaneostomie. Weer functioneel maken van de tuba(e). Bij refertilisatie 60-80% kans op zwangerschap na chirurgie. Bij andere oorzaken mede afhankelijk van de oorzaak. Belangrijk is om ziekte van de gehele tuba, bijvoorbeeld na Chlamydia, uit te sluiten. Operatieve risico’s, opnieuw ontstaan afsluiting (met name door adhesievorming).

Effect leeftijd op fertiliteit Kans op spontane abortus (%)

Leeftijd (jaren)

Kans op zwangerschap in 12 maanden (%)

25

90

35

75

10-15

40

50

25

45

10

50

4.6

FSH in eerste 3 dagen cyclus Indien FSH < 15, dan 10-15% kans op zwangerschap/cyclus Indien 2 x FSH > 15, dan < 1-2% kans op zwangerschap/cyclus

Ovarieel hyperstimulatiesyndroom (OHSS)

Symptomen

OHSS wordt gekenmerkt door algehele malaise, buikpijn, opgezette buik, dyspnoe door sterke vochtretentie in de luteale fase. Vroege vorm 3-7 dagen en late vorm circa 12 dagen na de hCGinjectie.

4

205

Voortplantingsgeneeskunde

Oorzaak

Pathofysiologie

Indeling

Iatrogeen, door ovulatie-inductie of ovarie¨le hyperstimulatie in het kader van een fertiliteitsbehandeling (bij 0,1-2%). Vooral na stimulatie met gonadotrofinen in combinatie met hCG-toediening en/of een aansluitende zwangerschap. Door angioneogenese tijdens stimulatie ontstaat er een verhoogde vasculaire permeabiliteit, waardoor vocht naar de derde ruimte lekt met als gevolg ascites, hemoconcentratie, tachycardie en oligurie. De ernst wordt bepaald door klinische en laboratoriumparameters (zie tabel).

Kliniek

Mild tot matig

Ernstig

Zeer ernstig

Vergrote ovaria

5-12 cm

> 12 cm

variabel

Opgezette buik

+

++

+++

Klinische ascites

–

+

++

Dyspnoe

–

±

+

Hydrothorax

–

±

±

Pericardvocht

–

±

±

ARDS

–

–

+

Trombo-embolie

–

–

±

Dorst

±

+

+

Misselijkheid/braken

±

+

+

Hematocriet (%)

< 45

 45

 55

Albumine

normaalverlaagd

verlaagd

verlaagd

Leukocytose (6 109)

< 15

 15

 25

Nierfunctie

normaal

normaalverslechterd

verslechterd

Leverenzymen

normaal

verhoogd

verhoogd

206

Leidraad gynaecologie

Behandeling Bij milde tot matige OHSS

Ernstige/zeer ernstige OHSS

Complicaties

Preventie

Vooral symptomatisch ter preventie orgaanschade en trombo-embolie. Rusten en ruim drinken (water, vruchtensappen), letten op kleur urine, bij gewichtsstijging > 1 kg/ dag of bij toename klachten herbeoordelen. Pijnstilling (paracetamol) is bij rusten veelal niet meer nodig, anti-emeticum, dagelijkse controle met Hb, Ht, leukocyten, trombocyten, albumine, Na, K, leverfuncties tot verbetering optreedt (bij Ht > 45% opname). Opname in een (ivf-)centrum, vochtbalans, gewicht, buikomtrek, pols en tensie, infuus NaCl 0,9% 2-2,5 liter per 24 uur (cave hyponatrie¨mie/ hersenoedeem), tracht de Ht snel onder 40% te laten zakken, laagmoleculair heparine, buiktrauma voorkomen (geen VT). Eventueel ic-opname, ascitespunctie, pleurapunctie, paracetamol, anti-emeticum, diureticum alleen bij goede hemodilutie (cave zwangerschap), eventueel albuminesubstitutie. In uiterste nood kan zwangerschapsafbreking worden overwogen. Vooral trombo-emboliee¨n dienen lege artis behandeld te worden. Mortaliteit ten gevolge van OHSS is beschreven. Risico vooral bij jonge, magere PCO-vrouwen (< 35 jaar). Primaire preventie door voorzichtig stimulatieschema (low-dose step-up) op basis van E2-controles. Stop stimulatie bij ontstaan hoog risico op OHSS (hoog E2 en/of veel follikels). Bij doorzetten cyclus eventueel hCG-dosering verlagen, luteale support met progesteron in plaats van hCG, ruim drinken, cryopreservatie embryo’s en terugplaatsing uitstellen.

4

Voortplantingsgeneeskunde

4.7

Mannelijke subfertiliteit

Definitie Diagnose

Onderzoek

Behandeling

207

Verminderde vruchtbaarheid bij een paar, waarbij de man de oorzaak hiervan is. Door semenonderzoek en/of onderzoek op sperma-antilichamen (met name na refertilisatie). Eenmaal een normale uitslag is voldoende (normaal is: > 20 miljoen spermatozoa/ml, > 2 ml semen, beweeglijkheid goed > 50%, zeer goed > 25% en > 30% normale vormen). Een abnormale semenanalyse dient herhaald te worden (> 2 maanden later in verband met duur spermatogenese). Bij afwijkende semenanalyse worden een gerichte andrologische anamnese en lichamelijk onderzoek uitgevoerd (zie eerder), aangevuld met hormonaal, bacteriologisch, genetisch en echoscopisch onderzoek met eventueel een testisbiopt (alleen wanneer ook therapeutisch te gebruiken). Afhankelijk van de oorzaak.

Eventueel IUI, ivf, ivf-ICSI

FSH/hCG, eventueel pulsatiel GnRH

Dopamineagonisten

Geen

Geen, tenzij klachten

Oorzaak (DM, alcohol, roken, medicatie) wegnemen/behandelen

Bij spina bifida eventueel elektroejaculatie

Afhankelijk van oorzaak, MESA, PESA of TESE

Hypogonadotroop hypogonadisme (syndroom van Kallmann)

Hyperprolactinemie

Sperma-antistoffen

Varicoke`le

Erectiestoornissen

Ejaculatiestoornis

Azoo¨spermie

ICSI met chirurgisch verkregen zaad

IUI na elektro-ejaculatie of na blaasspoeling bij retrograde ejaculatie

Zelfinseminatie (intravaginaal)

Afhankelijk van zaadkwaliteit

Meestal IUI

IUI, ivf, ivf-ICSI

Geen effectieve behandeling

Idiopathische oligo-/asthenoteratozoo¨spermie

Behandeling paar

Behandeling man

Stoornis

Multidisciplinaire aanpak

Vaak multidisciplinair

Vaak multidisciplinair (uroloog, seksuoloog, neuroloog)

Zie ook paragraaf 4.3.3

Bijzonderheden

208 Leidraad gynaecologie

5

5.1

Gynaecologische oncologie

Premaligniteiten van de cervix

Het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker (BVO) vindt plaats bij vrouwen van 30-60 jaar door middel van een uitstrijkje iedere vijf jaar door de huisarts. Uitslagen worden weergegeven volgens het KOPAC-B-systeem. De tabel geeft het KOPAC-B-systeem weer en de relatie tussen KOPAC-B, Pap-uitslagen en het histologisch equivalent. Cave: alleen naar Pap-uitslag kijken, geeft fouten in verdere behandeling. Lees de conclusie en opmerkingen van de patholoog! Verwijzing naar gynaecoloog voor colposcopie vindt direct plaats bij Pap 3A (matige dysplasie) of meer. Bij een Pap 2 of Pap 3A (geringe dysplasie) wordt het uitstrijkje na zes maanden herhaald inclusief een HPV-test. Bij een positieve test op hoogrisico-HPV en een Pap 2 of meer volgt verwijzing (zie ook praktijkrichtlijn op www.pathology.nl).

Figuur 5.1 Uitstrijkje.

R.L.M. Bekkers et al., Leidraad gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-8155-5_5, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

210

Leidraad gynaecologie

Indicaties voor uitstrijkjes buiten het BVO

Vervolgbeleid

Colposcopie

1 2

Geen gehoor gegeven aan oproep BVO Herhaaluitstrijkje op basis van de uitslag van een eerder uitstrijkje 3 Macroscopisch verdachte laesie van de cervix 4 Vrouwen met metastasen van plaveiselcel- of adenocarcinoom met onbekende primaire tumor 5 Symptomen zoals contactbloedingen, metrorragie, postmenopauzaal vaginaal bloedverlies (PMP-VBV), abnormale of therapieresistente fluor Na verwijzing bestaat het beleid van de gynaecoloog uit het behandelen van nevenaandoeningen (infecties) en colposcopie, liefst in de eerste week na de menstruatie (preovulatoir). Tijdens colposcopie wordt met 3% azijnzuur en daarna met lugol de transformatiezone beoordeeld. Bij verdenking op CIN kan het beleid bestaan uit: expectatief, lokale excisie, cryo-/ elektrocoagulatie, laser, ablatio (large loop excision of the transformation zone, LLETZ), exconisatie, hysterectomie. Vaak wordt bij een verdenking op CIN 2 of 3 een biopt verricht met behandeling in tweede instantie of er wordt een ablatio verricht in dezelfde sessie (see and treatmethode). Follow-up na behandeling bestaat uit uitstrijkjes na 6, 12 en 24 maanden. Indien deze drie vervolguitstrijkjes normaal zijn, volgt terugverwijzing naar het BVO.

Onvoldoende

Endocervix epith. positief (ec+)

Sq. meta-plasie (sm)

Endometrium (em)

Ec + sm

Ec + em

Sm + em

Ec + sm + em

Plaveiselcellen

N.v.t.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Kompositie

Niet specifiek

Chlamydia

Actinomyces

Geen

Haemophilus

Candida

Bacterieel

Trichomonas

Viraal

N.v.t.

Ontsteking

Invasief carcinoom

Micro-invasief carcinoom (MIC)

Carcinoma in situ (CIS)

Ernstige dysplasie

Matige dysplasie

Geringe dysplasie

Atypische sm

Abnormale pl. cellen

Geen afwijking

N.v.t.

Plaveiselepitheel

N.v.t.

Metastase

Endometriumcarcinoom

Ernstige atypie em

Matige atypie em

Geringe atypie em

Atypische reparatie

Epitheelatrofie

Geen afwijking

N.v.t.

Andere afwijkingen

Adenocarcinoom ec

N.v.t.

Adeno CIS

Ernstige atypie ec

Matige atypie ec

Geringe atypie ec

Enkele atypische ec

Geen ec epitheel (ec-)

Geen afwijking

N.v.t.

Cilinderepitheel (ec)

N.v.t.

N.v.t.

N.v.t.

N.v.t.

N.v.t.

N.v.t.

N.v.t.

Niet beoordeelbaar

Voldoende (+probleem)

Goed

Beoordeelbaarheid

5 Gynaecologische oncologie 211

212

Leidraad gynaecologie

Eventueel kunnen de volgende toevoegingen (letters) op de KOPAC-B-uitslag voorkomen: a= veel bloed, b= veel leukocyten, c= te weinig epitheelcellen, d= slechte fixatie, e= mechanische beschadiging, f= cytolyse, g= te dikke uitstrijk, h= te weinig plaveiselepitheelcellen bij veel cilindercellen, j= ontbreken van endocervicale cilindercellen. KOPAC-B

Papanicolaou

Histologie

P1, A1, A2, C1, C2

Pap 1

Geen afwijkingen/metaplasie

P2, P3, A3, C3

Pap 2

Atypische metaplasie

P4, A4, C4

Pap 3A1

Geringe dysplasie (CIN 1)

P5, A5, C5

Pap 3A2

Matige dysplasie (CIN 2)

P6, A6, C6

Pap 3B

Ernstige dysplasie (CIN 3)

P7, C7

Pap 4

Carcinoma in situ (CIS = CIN 3)

P8, P9, A7, A8, C9

Pap 5

Plaveiselcel-, adeno- of endometriumcarcinoom

213

5

Gynaecologische oncologie

5.2

Ruimte-innemend proces in de onderbuik

Oorzaken Ovarium

Uterus

Tuba

Urinewegen/darm

Anders

Functionele cyste

Myomen

Tubaire graviditeit

Bekkennier

Retroperitoneale tumor

Corpusluteumcyste

Hematometra

Hydro-/ hematosalpinx

Blaastumor

Peritoneale insluitcystes

Dermoı¨dcyste

Mola/persisterende trofoblast

Tubo-ovarieel abces

Appendiculair infiltraat

Endometrioom

Endometriumcarcinoom

Tubacarcinoom

Diverticulitis/peridiverticulair infil.

Fibroom

Uterussarcoom

Benigne tumor

Zwangerschap

Darmtumor

Borderline tumor Maligne tumor

Anamnese Onderzoek

Aanvullend onderzoek

Buikomvang, mictie, defecatie, fluor, vermagering, malaise, familieanamnese. Algemeen (lymfeklieren, beharing), mammaeen buikonderzoek (milt/lever, ascites, ileus, peritonitis), recto/vaginaal toucher, speculumonderzoek (+ uitstrijkje?). Echo, tumormarkers (Ca125, CEA, be`ta-hCG, alfafoetoproteı¨ne, inhibin, LDH), Hb leukocyten, bezinking/CRP, eventueel lever- en nierfunctie. Op indicatie verder onderzoek, bijvoorbeeld van fluor, CT/MRI-scan, gastro-/colonoscopie, etc.

214

Leidraad gynaecologie

Behandeling

Risicoschatting

RMI

Morfologische risicoschatting

Afhankelijk van de oorzaak. Bij een simpele ovariumcyste (lage sansonescore/risk of malignancy (RMI)) is laparoscopische cystectomie/ ovarie¨ctomie te overwegen, bij twijfel vriescoupeonderzoek doen. Bij aperte maligniteit, laparotomie door een gynaecologisch oncoloog. Het risico van een ovariumcyste op carcinoom wordt door middel van scoringslijsten van bijvoorbeeld de RMI en/of echodoppler gescoord. De RMI is de CA-125-waarde 6 de echoscore 6 de menopauzescore. Hierin is de menopauzescore 1 voor premenopauzaal en 3 voor postmenopauzaal. De echoscore wordt bepaald door vijf echografische kenmerken te beoordelen (multilokaliteit, solide gebieden, bilaterale afwijkingen, ascites, intra-abdominale metastasen). Bij 0 factoren of 1 factor is de echoscore 1, bij 2 of meer factoren is de echoscore 3. Bij een RMI > 100 is de kans op maligniteit 50%, bij > 300 is dit 75%. Als grens wordt vaak 200 genomen. Diverse morfologische scoringssystemen kunnen gebruikt worden bij echografische inschatting van het risico op maligniteit bij een ovarie¨le cyste/massa.

Echo-dopplerbeoordeling van ovarie¨le cyste/massa (minder sensitief dan de morfologische beoordelingen): – Bij een RI (resistance index) < 0,4 is er een verhoogde kans op maligniteit. – Bij een PI (pulsatility index) > 1,0 is er verhoogde kans op maligniteit. 5.3 Definitie

Postmenopauzaal vaginaal bloedverlies (PMP-VBV) Vaginaal bloedverlies > 12 maanden na de laatste menstruatie (menopauze).

5

Gynaecologische oncologie

Oorzaken

Diagnostiek

Aanvullende diagnostiek

Behandeling

215

Nog geen menopauze volgens definitie (irregulaire cyclus), oestrogeengebruik (inclusief fyto-oestrogenen in homeopathische middelen), atrofie (kwetsbaar endometrium), intracavitaire poliepen (cave in 3% een maligniteit in de poliep), endometriumcarcinoom, cervix-/ vaginacarcinoom, oestrogeen producerende tumor (ovarium). Vaginale echoscopie; endometrium beoordelen (egaal, streepvormig?) en (dubbele) endometriumdikte meten, ovaria beoordelen, speculumonderzoek met cervixuitstrijkje en beoordeling vagina (atrofisch?). Indien totale endometriumdikte > 4 mm (totale dikte = twee lagen endometrium) of irregulair: – Pipelle microcurettage, of diagnostische hysteroscopie met biopsie en/of curettage. Afhankelijk van de histologie: – Geen afwijkingen: expectatief. – Simpele/complexe hyperplasie: hormonaal behandelen (cyclisch progestativa of OACpil (cave tromboserisico en familieanamnese voor mammacarcinoom)). – Simpele/complexe hyperplasie met atypie: (cave carcinoom in 20-40%) hysterectomie of, indien kinderwens, hormonaal met opnieuw histologisch onderzoek na 3-9 maanden. – Carcinoom: zie aldaar. – Geen diagnose mogelijk op histologisch materiaal: herhalen van histologisch onderzoek, of bij atrofisch hysteroscopisch beeld expectatief.

216

Leidraad gynaecologie

5.4

Familiaire gynaecologische maligniteiten

Incidentie

5-10% van de ovarium-/tubacarcinomen (door BRCA-1- en -2-genmutaties). Endometrium- en in lichte mate ook ovariumcarcinoom bij HNPCC. BRCA 1: levenslang risico op ovariumcarcinoom is 40-60%. BRCA 2: levenslang risico op ovariumcarcinoom is 10-20%. HNPCC: levenslang risico op endometriumcarcinoom is 40%, ovariumcarcinoom 10%.

Criteria voor nader onderzoek BRCA-1- of -2-mutaties (verwijzing naar klinisch geneticus) Bij e´e´n familielid

Bij twee familieleden

Bij drie familieleden

Mammacarcinoom < 35 jaar

Twee 1ste graads familieleden met mammacarcinoom < 50 jaar

Drie 1ste/2de graads fa.leden met mammacarcinoom, waarvan e´e´n < 50 jaar

Man met mammacarcinoom

Ee´n lid met mammacarcinoom < 45 jaar en 1ste graads fa.lid met mammacarcinoom

Twee 1ste/2de graads fa.leden met mammacarcinoom en e´e´n met ovariumcarcinoom

Bilateraal mammacarcinoom < 45 jaar

Ee´n lid met mammacarcinoom < 45 jaar en 1ste graads lid met ovariumcarcinoom

Drie 1ste/2de graads familieleden met ovariumcarcinoom

Ovariumcarcinoom < 40 jaar

Twee 1ste/2de graads fa.leden met ovariumcarcinoom

Mamma- en ovariumcarcinoom, waarvan ten minste e´e´n < 60 jaar

5

Gynaecologische oncologie

217

Amsterdam-II-criteria voor verwijzing naar klinisch geneticus in verband met HNPCC: – Colorectaal carcinoom bij drie naaste familieleden (of carcinoom van endometrium, nierpyelum, ureter, ovarium, maag, lever, galwegen, dunne darm). – Ee´n patie¨nt is eerstegraads familie van twee anderen. – Er zijn patie¨nten in twee opeenvolgende generaties. – Ee´n patie¨nt is < 50 jaar bij stellen van de diagnose. (3-2-1 regel: 3 familieleden, 2 generaties, 1 < 50 jaar.) Screening ovaria bij bewezen BRCA-1- of -2-mutatie: – Iedere twaalf maanden echo en Ca-125 vanaf 35 jaar, of vanaf vijf jaar voor eerste familielid werd gediagnosticeerd met ovariumcarcinoom. (Resultaten van screening zijn op zijn minst dubieus, het voorkomt geen ovariumcarcinoom; vroegdetectie vindt wel plaats, maar zonder bewezen verschil in uiteindelijke prognose). – Behandeling/screening vooral individualiseren. Indien geen BRCA-1- of -2-mutatie wordt gevonden, kan screening overwogen worden als er ovariumcarcinoom in de familie voorkomt bij patie¨nten met criteria in de tabel aangevuld met: – e´e´n familielid met: bilateraal mammacarcinoom 45-50 jaar; mamma- en ovariumcarcinoom, beide > 60 jaar; – twee familieleden met: indien eerstegraads, mammacarcinoom 50-59 jaar; indien tweedegraads via vaders kant, mammacarcinoom 50-59 jaar. . .

. .

Ovariumcarcinoom voorkomen: – Profylactische adnexextirpatie (inclusief tuba) verlaagt risico met 90%. Restrisico op primair peritoneaal (ovarium)carcinoom is 2-5% bij dragers van de BRCA-1- of -2-mutatie. Bilaterale adnexextirpatie bij premenopauzale vrouwen verlaagt ook het risico op mammacarcinoom (< 40 jaar met circa 50%, 40-50 jaar met circa 20%). – HRT (met name tibolon) is toegestaan bij deze patie¨nten ondanks iets hoger risico op mammacarcinoom.

218

Leidraad gynaecologie

Screening bij bewezen HNPCC: – Jaarlijkse screening endometrium en ovaria vanaf 30 jaar of vijf jaar voor eerste geval van endometriumcarcinoom in de familie (gynaecologisch onderzoek, vaginale echo, pipelle, Ca-125). – Screening voor coloncarcinoom (coloscopie). 5.5

Vulva- en vaginacarcinoom

5.5.1 vulvacarcinoom Incidentie Ruim tweehonderd nieuwe gevallen per jaar in Nederland. Komt vooral op oudere leeftijd (> 50 jaar) voor. 90% plaveiselcelcarcinoom (deels HPV-gerelateerd), 5% melanoom, 2% sarcoom, 1,5% basaalcelcarcinoom, rest adenocarcinoom of ongedifferentieerd. Symptomen Pruritis, zwelling, pijn, bloeding, ulceratie, dysurie, fluor, zwelling in de lies. FIGO-classificatie vulvacarcinoom, 2009 Stadium

Criteria

Behandeling

5-jaarsoverleving

Ia

Tumor beperkt tot vulva/perineum < 2 cm, geen pathologische klieren Stroma-invasie < 1 mm

Ruime lokale excisie

> 90%

Ib

Als Ia maar > 2 cm en/of stroma-invasie > 1 mm

70-90%

II

Tumor van iedere grootte reikend tot in onderste 1/3 deel vagina, urethra of anus, geen pathologische klieren

Indien lateraal gelokaliseerd (> 1 cm van de midline af): wijde lokale excisie met ipsilateraal inguı¨nale lymfeklierdissectie (eventueel sentinel-nodeprocedure als tumor < 4 cm); indien ook VIN of multifocale ziekte, radicale vulvectomie; indien centraal gelokaliseerd: radicale vulvectomie met bilaterale inguı¨nale lymfeklierdissectie (of sentinel node)

5

219

Gynaecologische oncologie

Stadium

Criteria

Behandeling

5-jaarsoverleving

IIIA

Tumor van elke afmeting met inguı¨nale kliermetastasen in 1 of 2 klieren < 5 mm, of in 1 klier > 5 mm

40-50%

IIIB

Tumor van elke afmeting met inguı¨nale kliermetastasen in 3 of meer klieren < 5 mm, of in 1 of 2 klieren > 5 mm

Indien reseceerbaar, dan resectie tumor met debulking of dissectie inguı¨nale klieren bilateraal gevolgd door bestraling; indien niet reseceerbaar, primair chemoradiatie, eventueel na debulking klieren

IIIC

Tumor van elke afmeting met inguı¨nale kliermetastasen met extracapsulaire groei

IVa

Tumor met uitbreiding in proximale urethra, blaasmucosa, rectummucosa, bekkenbot en/of bilaterale lymfeklieren

< 20%

IVb

Metastasen op afstand, inclusief in pelviene klieren

Meestal niet compleet reseceerbaar, dus individualiseren: primaire chemoradiotherapie; eventueel na excisie of debulking klieren; na chemoradiatie, salvagechirurgie indien mogelijk

Diagnostiek

Aanvullende diagnostiek

< 10%

Bij voorkeur een stansbiopt of incisiebiopt. Bepaling lokalisatie ten opzichte van midline (= afstand tot clitoris, urethra, anus met liniaal!). Palpatie lymfeklieren inguı¨naal, supraclaviculair. Cervixuitstrijkje (in verband met HPV vaak ook daar afwijkingen). Thoraxfoto of CT-thorax, bekkenfoto of CT-bekken/lies (botbetrokkenheid, klieren). Eventueel MRI-scan of echo (+ punctie) als pelviene of inguı¨nale kliermetastasen worden vermoed. Hb/Ht, leukocyten, trombocyten, nierfunctie, leverfunctie, TPHA (eventueel andere soa’s), glucose.

220

Leidraad gynaecologie

Aanvullende radiotherapie na chirurgie

Primaire chemoradiatie

Indien: – positieve snijranden en re-excisie niet mogelijk/wenselijk zijn; – krappe marge (bij voorkeur re-excisie of expectatief als marge 4-8 mm vrij; alleen indien marge < 4 mm en re-exisie niet mogelijk is, aanvullende radiotherapie overwegen; – meer dan e´e´n positieve lymfeklier, of lymfekliermeta > 5 mm, of extranodale groei (na lymfeklierdissectie) of na een metastase positieve sentinel node (in plaats van dissectie van alle klieren). Op indicatie bij grote tumoren, voortgeschreden stadium of indien patie¨nt om andere redenen niet geschikt is voor operatie.

5.5.2 vaginacarcinoom Incidentie Zeldzaam voorkomend: 85% plaveiselcelcarcinoom, 6% adenocarcinoom, 3% melanoom, 3% sarcoom, 3% restgroep. Onderzoek Als voor cervixcarcinoom. DES en clearcelladenocarcinoom vagina Van 1947 tot 1974 werd di-ethylstilbestrol (DES) voorgeschreven ter voorkoming van abortus. DES-dochters hebben een verhoogd risico (1:1000) op clearcellcarcinoom, EUG en vroeggeboorte (vormafwijking uterus en cervix). 60% van alle clearcelladenocarcinomen van de vagina zijn DES-gerelateerd. Pieken in voorkomen rond 25 jaar (DES) en rond 70 jaar. Screening

Inspectie en met name palpatie vaginawanden/ cervix (subepitheliale laesies). (Twee)jaarlijks uitstrijkje cervix en vaginawanden en afhankelijk van het resultaat van het uitstrijkje eventueel colposcopie.

Melanoom van vulva of vagina Frequentie 10% van alle melanomen bevindt zich op de vagina/vulva. Classificatie In plaats van FIGO-classificatie voor vulvacarcinoom, wordt de breslowscore gebruikt.

5

221

Gynaecologische oncologie

FIGO (2009) stadie¨ring vaginacarcinoom Stadium

Criteria

5-jaarsoverleving

Behandeling

I

Beperkt tot vaginawand

75-80%

Radiotherapie (uitwendig en brachytherapie) en/of chirurgie; bovenste deel vagina als cervixcarcinoom, onderste 1/3 deel als vulvacarcinoom behandelen

II

Beperkt tot subvaginaal weefsel

50-60%

Radiotherapie, eventueel gevolgd door chirurgie

III

Reikend tot de laterale bekkenwand

30-35%

Radiotherapie ter lokale controle; indien mogelijk gevolgd door radicale chrurgie (exenteratie)

IVa

Blaas- en/of rectumingroei

20%

IVb

Metastasen op afstand

15-20%

Palliatieve therapie (lokaal radiotherapie)

Breslowscore

Criteria

5-jaarsoverleving

Behandeling vooral individueel bepaald!

1

< 0,76 mm dik

100%

Lokale radicale excisie (2 cm marge)

2

0,76-1,5 mm dik

99%

3

1,5-3,0 mm dik

66%

4

> 3,0 mm dik

40-50%

Lokale radicale excisie met uni-/bilaterale inguı¨nale lymfeklierdissectie of sentinel-nodeprocedure

5

> 3,4 mm dik

25-35%

222

Leidraad gynaecologie

5.6

Cervixcarcinoom

Incidentie

Zevenhonderd nieuwe gevallen per jaar in Nederland, 250 vrouwen overlijden in Nederland per jaar. 80% plaveiselcelcarcinoom, 15-20% adenocarcinoom (beide HPV-gerelateerd). Zeldzaam: kleincellig carcinoom, carcinoı¨d, metastase, doorgroei endometriumcarcinoom, lymfoom, leiomyosarcoom.

FIGO 2009 stadie¨ring cervixcarcinoom (= klinische stadie¨ring) Stadium

Criteria

5-jaarsoverleving

Behandeling

Ia1

Beperkt tot de cervix uteri, < 7 mm oppervlakte-uitbreiding, en < 3 mm invasie

99-100%

Indien kinderwens: exconisatie (eventueel met LLETZ), anders hysterectomie; indien lymfevatinvasie: ook lymfadenectomie pelvien

Ia2

Beperkt tot de cervix uteri, < 7 mm oppervlakte-uitbreiding, en 3-5 mm invasie

95-98%

Niet-radicale hysterectomie met eventueel pelviene lymfeadenectomie; bij kinderwens: radicale trachelectomie met laparoscopische pelviene lymfadenectomie

Ib1 (a en b)

Beperkt tot cervix 0,7-4 cm opp.-uitbreiding, (IB1a < 2 cm, IB1b 2-4 cm)

85-95%

Radicale hysterectomie met pelviene lymfadenectomie, bij kinderwens en kleine IB1 (< 2 cm) radicale trachelectomie

Ib2

Beperkt tot cervix, > 4 cm

80-85%

Chemoradiatie, met eventueel additionele hysterectomie

IIa

Uitbreiding buiten de cervix in bovenste 2/3 deel van de vagina

70-80%

Radicale hysterectomie met pelviene lymfedenectomie

5

223

Gynaecologische oncologie

Stadium

Criteria

5-jaarsoverleving

Behandeling

IIb

Uitbreiding buiten de cervix in het parametrium

60-70%

Chemoradiatie, met eventueel additionele hysterectomie bij tumorrest

IIIa

Uitbreiding tot in het onderste 1/3 deel van de vagina

30-40%

IIIb

Uitbreiding tot aan de bekkenwand of hydronefrose

30-40%

Hyperthermie met radiotherapie

IVa

Uitbreiding in blaasof rectummucosa

15-20%

IVb

Metastasen op afstand, buiten kleine bekken

10%

Palliatieve radiotherapie ter voorkoming lokale problemen (bloedingen/doorgroei) eventueel palliatieve chemotherapie

Onderzoek

Op indicatie

Curatieve chemoradiatie

Onderzoek in narcose ter klinische stadie¨ring (zie hiervoor) met eventuele biopsie. X-thorax of CTthorax ter uitsluiting longmetastasen (vaak CT thorax/abdo/pelvis). Coloscopie, cystoscopie, echo nieren (of IVP of MRI), botscan (eventueel PET-scan), Hb, leuko, trombo, BSE, lever-/nierfuncties, SCC, Ca-125 (adenocarcinoom). Bestaat uit uitwendige loco-regionale bestraling in combinatie met inwendige bestraling (brachytherapie), met tevens (cis- of carbo)platinumtoediening als radio-sensitizer. Indien bij radicale hysterectomie positieve lymfeklieren, ingroei in parametria, positieve of krapvrije snijranden worden gevonden, is postoperatieve radiotherapie geı¨ndiceerd.

224

Leidraad gynaecologie

Figuur 5.2 Stadia cervixcarcinoom. Tekening: Chris Bor

5

Gynaecologische oncologie

5.7

Endometriumcarcinoom

Incidentie

Risicofactoren

225

1400 nieuwe gevallen per jaar in Nederland, mortaliteit vierhonderd vrouwen per jaar. Voorkeursleeftijd 60-65 jaar, slechts 4% jonger dan 40 jaar (cave HNPCC). Late menopauze, nullipariteit (anovulatoire cycli, PCO), adipositas, oestrogeenexpositie (door oestrogeenproducerende ovariumtumor, HRT, tamoxifen), HNPCC.

Histologische classificatie Epitheliaal Adenocarcinoom (ook adenoacanthoom). Clearcellcarcinoom (mesonefroı¨d). Plaveiselcelcarcinoom. Adenosquameus carcinoom. Papillair sereus carcinoom. Ongedifferentieerd carcinoom. Niet-epitheliLeiomyosarcoom. aal Endometriumstromasarcoom. Gemengde Mu¨llerse tumor (mixed mu¨llerian tumor). Onderzoek Diagnose door microcurettage (Pipelle), gefractioneerde curettage, of hysteroscopisch biopt. Aanvullend Echo, thoraxfoto (CT-thorax/abdo/pelvis) ter staonderzoek die¨ring. Long/lever/lymfeklieren, eventueel IVP of MRI. Hb, leukocyten, trombocyten, lever-/nierfunctie, glucose. 5.7.1 nabehandeling Bij alle histologische types anders dan endometrioı¨d adenocarcinoom wordt postoperatieve radiotherapie gegeven ter voorkoming van locoregionaal recidief (prognose verandert niet). Bij endometrioı¨d adenocarcinoom nabestralen indien: – twee van de drie volgende criteria aanwezig zijn: graad 3, > 60 jaar, invasie myometrium > 1/2 dikte. – Metastase ovarium, vagina en/of lymfeklier. Nabestraling kan bestaan uit brachytherapie op de vaginatop,

226

Leidraad gynaecologie

FIGO (t/m 2008 en vanaf 2009) stadie¨ring endometriumcarcinoom (= chirurgische stadie¨ring) Stadium 2008

2009

Ia

Ia

Ib

Criteria

5-jaarsoverleving

Beperkt tot het endometrium, geen stromainvasie

90-92%

Invasie < ½ myometriumdikte

85-90%

Ic

Ib

Invasie > ½ myometrium, maar niet in de serosa

80-85%

IIa

II

Ingroei in endocervicale klieren

75-80%

Ingroei in stroma van de cervix

65-70%

IIb

IIIa

IIIa

Ingroei in serosa en/of adnexa (en/of positief peritoneaal spoelvocht t/m 2008)

60%

IIIb

IIIb

Vaginale/parametriale metastasen

40-45%

IIIc

IIIc1

Metastasen in pelviene lymfeklieren

30-35%

IIIc2

Metastasen in paraaortale lymfeklieren

IVa

Stadium IVA: ingroei in blaas en/of rectum mucosa

20%

IVb

Metastasen op afstand of intra-abdominaal of inguı¨nale lymfeklieren

5%

Behandeling Hysterectomie met bilaterale adnexextirpatie

Radicale uterusextirpatie met bilaterale adnexextirpatie en pelviene lymfeklierdissectie Indien mogelijk hysterectomie met bilaterale adnexextirpatie; individualiseren

Tumorgradering: 1 = goed gedifferentieerd, 2 = matig gedifferentieerd, 3 = slecht gedifferentieerd.

5

Gynaecologische oncologie

227

bekkenbestraling, of klein centraal veld bekken bestralen. Bij positieve para-aortale klieren eventueel ook daar bestralen. Alternatieve behandelingen en behandeling recidief 75% van de recidieven treedt binnen drie jaar op, vaak lokaal, hetgeen soms nog curabel is. Lokaal recidief kan behandeld worden met: – excisie en/of radiotherapie (als nog geen radiotherapie is gegeven); – progestativa (zie hierna); – chemotherapie (zie hierna). Progestativa

Indicatie Chemotherapie

Bij progesteron- en oestrogeenreceptorpositieve tumoren leidt behandeling met hoge dosis progestativa (200-600 mg/dag) in 30-35% van de gevallen tot regressie of stilstand van met name long-, maar ook bot- en intra-abdominale metastasen, hetgeen jaren kan aanhouden. Vergevorderde (inoperabele) stadia en recidieven. Alleen palliatief met een combinatie van cyclofosfamide, cisplatinum, adriamycine of taxol.

Het clearcell- en ongedifferentieerde (anaplastische) carcinoom hebben een slechtere prognose in verband met vaker lymfekliermetastasen en een hogere recidiefkans. Het sereus papillair carcinoom heeft ook een slechtere prognose. Het gedraagt zich vaak als een ovariumcarcinoom, maar de respons op chemotherapie is veel slechter. 5.8

Ovariumcarcinoom

Incidentie

Risicofactoren

1200 nieuwe gevallen per jaar in Nederland met een mortaliteit van duizend vrouwen per jaar. De kans op een ovariumcarcinoom neemt toe met de leeftijd. BRCA-1- of -2- en HNPCC-genmutaties, laag aantal kinderen (veel ovulaties).

228

Leidraad gynaecologie

Histologische subtypering ovariumcarcinomen Epitheliale carcinomen 80-90%

Kiemceltumoren < 10%

Stromaceltumoren < 5%

Overige < 10%

Sereus cystadenocarcinoom (1)

Dysgerminoom

Granulosaceltumor

Lipoı¨dceltumor

Mucineus cystadenocarcinoom

Endodermale sinustumor

Thecoma

Gonadoblastoom

Endometrioı¨d carcinoom

Embrionaalcelcarcinoom

Fibroma

Wekedelentumor

Clearcellcarcinoom

Maligne teratoom

Sertoli-leydigceltumor

Metastasen

Maligne brennertumor (2)

Choriocarcinoom

Gynandroblastoom

Mengvormen van 1 en 2

Gemengde vormen

Ongedifferentieerd carcinoom Overige epitheliale carcinomen Borderlinetumor

Onderzoek

Aanvullend onderzoek

Cyto-histologie

Algemene conditie, lymfeklieren inguı¨naal/supraclaviculair, ascites/pleuravocht, palpabele tumoren, mammae, gynaecologisch onderzoek. Cystoscopie/sigmoı¨doscopie, X-thorax, echografie buik, eventueel IVP, X-colon, CT/MRI (thorax)/ abdomen/pelvis. Hb, leukocyten, trombocyten, lever-/nierfunctie, Ca-125, CEA, spijtserum. Bij verdenking kiemcel- of stromaceltumoren: alfafoetoproteı¨ne, be`ta-hCG, inhibin, LDH (met name jongere patie¨nten met onderbuikstumor). Ascites, pleuravocht, klieraspiraat, uitstrijkje portio, curettage op indicatie.

5

229

Gynaecologische oncologie

Relatie ovariumtumoren en tumormerkstoffen

Dysgerminoom

AFP

Be`ta-hCG

Inhibin

LDH

–

–

–

+

Embryonaalcelcarcinoom

+

+

–

–

Choriocarcinoom

–

+

–

–

Endodermale sinustumor

+

–

–

–

Immatuur teratoom

–

–

–

–

Granulosaceltumor

–

–

+

–

Ca-125 is bij niet-mucineuze, epitheliale ovariumcarcinomen verhoogd en placentale alkalinefofatase (PLAP) is vaak bij het dysgerminoom verhoogd. Alle tumoren worden ingedeeld naar differentiatiegraad: graad I, II, III. De prognose wordt slechter met oplopende graad. Eerstelijnschemotherapie bij epitheliale tumoren bestaat uit cisplatinum of carboplatinum gecombineerd met taxol. Behandeling van recidieven: – Indien na > 1\2 jaar complete remissie: opnieuw eerstelijnschemotherapie, anders tweedelijnschemotherapie. – Bij recidief na lange remissie kan resectie mogelijk zijn als er geen andere recidieflokalisaties zijn (eventueel met PET-scan aantonen). Bij kiemcel- of stromaceltumoren is de behandeling specifiek per type tumor en bestaat deze meestal uit de combinatie chirurgie-chemotherapie. Metastasen van andere tumoren in het ovarium vormen 6% van alle ovariumtumoren. Meest voorkomende origine uit mammacarcinoom, endometriumcarcinoom of gastro-intestinale adenocarcinomen. De krukenbergtumor is een metastase van een maagcarcinoom in het ovarium.

230

Leidraad gynaecologie

FIGO (2009) stadie¨ring (chirurgisch) ovariumcarcinoom Stadium

Criteria

5-jaarsoverleving

Behandeling

Ia

Beperkt tot e´e´n ovarium met intact kapsel

85%

Ib

Beperkt tot beide ovaria met intact kapsel

70%

Ic

Stadium Ia/Ib met kapseldoorbraak of ascites/ spoelvocht met tumorcellen

80%

Stadie¨ringslaparotomie met en-bloc uterus/beiderzijdse adnexextirpatie, omentectomie, inguı¨nale/ para-aortale kliersampling, peritoneumbiopten

IIa

Uitbreiding van de tumor in uterus en/of tubae

70%

IIb

Uitbreiding naar andere weefsels in het kleine bekken

50%

IIc

Stadium IIa/IIb met ascites/spoelvocht met maligne cellen of kapseldoorbraak

60%

IIIa

Macroscopisch beperkt tot kleine bekken maar microscopische metastasering op peritoneum buiten het kleine bekken, zonder lymfekliermetastasen

40%

IIIb

Implantaties op peritoneum < 2 cm buiten kleine bekken zonder kliermetastasen

25%

IIIc

Implantaties buiten kleine bekken > 2 cm en/of lymfekliermetastasen (retroperitoneaal of inguı¨naal)

24%

IV

Metastasen op afstand (pleuritis, leverparenchym)

11%

Debulkingslaparotomie gevolgd door zes chemokuren, of interventiedebulking na drie chemokuren gevolgd door nog eens drie kuren

5

231

Gynaecologische oncologie

Een MMMT (maligne mixed mu ¨llarian tumor), ook wel een carcinosarcoom genoemd, bestaat uit zowel een carcinoomcomponent (epitheliaal) als een sarcoomcomponent (mesenchymaal). De prognose is slecht als geen radicale chirurgie mogelijk is. Radiotherapie en chemotherapie hebben slechts een matig effect op de sarcoomcomponent. 5.9

Trofoblasttumoren

5.9.1 mola hydatidosa Subgroepen Compleet (androgene conceptus). Incompleet (triploı¨d, twee paternale haploı¨de sets en e´e´n maternale set). Invasieve mola (choriocarcinoma). Alle kunnen primair zijn of een metastase. Indien metastase: onderverdeling in hoog, midden en laag risico, afhankelijk van WHO-score. Diagnostiek Vaginale echo, Serum ß-hCG, X-thorax (CT-thorax). Behandeling Zuigcurettage uterus (eventueel uterusextirpatie bij oncontroleerbare bloeding). OAC daarna voor minstens zes maanden. ß-hCG wekelijks vervolgen tot tweemaal < 2,0, daarna maandelijks voor 6-12 maanden vervolgen.

serum Beta-HCG

10000

1000

100

p90 p50

10 p10 0 1

2

3

4

5

6

7

Weken na curettage

Figuur 5.3 hCG-regressiecurve.

8

9

232

Leidraad gynaecologie

Criteria voor actieve (chemotherapeutische) behandeling: – Serum ß-hCG-regressie wijkt af van de standaard regressiecurve (Lab. UMC St. Radboud). – Serum ß-hCG stijgt bij drie opeenvolgende metingen, en/of > 50% toename (WHO). – Persisterend hevig vaginaal bloedverlies. – Histologisch bewijs voor choriocarcinoom. – Bewijs longmetastasen. Onderzoek bij hiervoor genoemde factoren: – Serum ß-hCG, inclusief in liquor cerebrospinalis, X-thorax (CT-thorax), CT-hersenen, echo kleine bekken, schildklierfuncties testen. Behandeling persisterende trofoblast is afhankelijk van risico (WHO-criteria): enkelvoudige chemotherapie of polychemotherapie. WHO-criteria Score

0

1

Leeftijd

< 39 jaar

> 39 jaar

Voorafgaande zwangerschap

Mola hydatidosa

Abortus

Aterme zwangerschap

Interval tussen zwangerschap en chemotherapie

12 maanden

B-hCG (IU/l)

< 1000

100010.000

10.000-100.000

> 100.000

0 of A

B of AB

3-5 cm

> 5 cm

Milt, nier

Maag/darm, lever

AB0-bloedgroep Grootste diameter tumor Plaats metastasen

< 3 cm

2

3

Hersenen

5

233

Gynaecologische oncologie

Score

0

Aantal metastaten Eerdere chemotherapie

1

2

3

1-3

4-8

>8

monochemotherapie

polychemotherapie

WHO-score < 5 = laag risico, 5-7 = medium risico, > 7 = hoog risico.

Laag en medium risico: – Monochemotherapie: methotrexaat 1mg/kg/dag op dag 1, 3, 5, 7, met foliumzuur 15 mg op dag 2, 4, 6, 8 (alternatief: actinomycine D 0,5 mg/dag i.v. voor 5 dagen). Tijdsinterval tussen cycli: – Minimaal zeven maximaal veertien dagen, afhankelijk van Hb, leuko, trombo (leukocyten > 2,0 en trombocyten > 100), daarnaast na iedere cyclus lever-/nierfuncties en ß-hCG vervolgen. Pas volgende cyclus starten als leukocyten en trombocyten weer normaal zijn, eventueel colony stimulating factors geven. Aantal cycli doorgaan tot ß-hCG < 1,0, dan twee escapecycli. – Indien ß-hCG op plateau blijft of weer stijgt, overgaan op polychemotherapie. Hoog risico of falen monotherapie: – EMA-CO- of Hoog-Brabant-schema. EMA-CO-schema: EMA op dag 1 en 2, CO op dag 8 Dag 1

Etoposide 100 mg/m2, dactinomycine 0,5 mg, methotrexaat 200 mg/m2 gevolgd door 100 mg/m2 over twaalf uur.

Dag 2

Etoposide 100 mg/m2, dactinomycine 0,5 mg, foliumzuur 15 mg i.m. of in 8 doses oraal in twee dagen, te starten 24 uur na methotrexaat.

Dag 8

Vincristine 1,0 mg/m2 i.v., cyclofosfamide 600 mg/m2 i.v.

I.p. iedere veertien dagen e´e´n cyclus tot ß-hCG < 1,0, dan twee escape-cycli.

234

Leidraad gynaecologie

Hysterectomie kan noodzakelijk zijn indien onvoldoende respons op chemotherapie, of bij oncontroleerbare bloedingen (na eventuele embolisatie), of bij compleet gezin. Radiotherapie alleen op individuele indicatie. Hersenmetastasen: – Methotrexaat in dosering tot 1 g/m2 nodig, eventueel intrathecaal toedienen. Alternatief: radiotherapie, chirurgie of andere chemotherapie. 5.10

Chemotherapeutica, indicatie en bijwerkingen

Meest gebruikte chemotherapeutica Naam/groepsnaam

Indicatie in gynaecologie

Belangrijkste bijwerkingen

Actinomycine-D

Mola, choriocarcinoom

Myelosuppressie, necrose door extravasatie

Adriamycine

Endometriumcarcinoom

Myelosuppressie, cardiomyopathie, necrose

Bleomycine

Kiemceltumoren

Longfibrose

Carboplatinum

Ovarium-/endometriumcarcinoom, chemosensitizer bij RT bij CX en vulvacarcinoom

Myelosuppressie

Cisplatinum

Ovarium-/endometriumcarcinoom, chemosensitizer bij RT bij CX en vulvacarcinoom

Myelosuppressie, nefrotoxisch, neuropathie, ototoxisch

Cyclofosfamide

Endometriumcarcinoom

Myelosuppressie, hemorragische cystitis

Doxyribosine (liposomaal = Caelix)

Ovariumcarcinoom

Myelosuppressie, handvoetsyndroom

Etoposide

Kiemceltumoren, choriocarcinoom

Myelosuppressie, hypotensie, necrose bij extravasatie, leukemie

5-fluoro-uracil

Vulvacarcinoom, chemosensitizer bij RT voor CX en vulvacarcinoom

Myelosupressie, gastrointestinale mucositis

5

235

Gynaecologische oncologie

Naam/groepsnaam

Indicatie in gynaecologie

Belangrijkste bijwerkingen

Gemcitabine

Ovariumcarcinoom

Myelosuppressie, hepatotoxisch, nefrotoxisch

Ifosfamide

Ovariumcarcinoom

Myelosuppressie, centraal zenuwstelsel toxiciteit, hemorragische cystitis

Melfalan

Ovariumcarcinoom

Myelosuppressie, leukemie

Methotrexaat

Mola, choriocarcinoom

Milde myelosuppressie, mucositis

Placlitaxel/ docetaxel

Ovariumcarcinoom

Myelosuppressie, hartaritmie, hypotensie, necrose bij extravasatie

Topotecan

Ovariumcarcinoom

Myelosuppressie, nefrotoxisch

Vinblastine en Vincristine

Kiemceltumoren

Myelosuppressie, perifere neuropathie, necrose bij extravasatie, nefrotoxisch

5.11

Pre- en postoperatief beleid

5.11.1 preoperatief beleid Voor iedere operatie dient een inventarisatie plaats te vinden met betrekking tot: 1 algemene risico van de operatie voor de patie¨nt; het betreft dan met name de comorbiditeit van andere orgaansystemen; 2 specifieke problemen/risico’s van de voorgenomen ingreep in relatie tot de reden van de ingreep. Ad 1 Meestal zal de anesthesist betrokken worden bij deze inventarisatie en eventueel te nemen voorzorgsmaatregelen. Handig hierbij is de classificatie van de American Society of Anaesthesiologist (ASA-classificatie). Daarnaast moet speciale aandacht worden gegeven aan de medicatie op dat moment, allergiee¨n, intoxicaties, verloop eerdere operaties/anesthesie.

236

Leidraad gynaecologie

ASA-classificatie Klasse

Omschrijving

1

Gezond, geen medische problemen

2

Milde systemische ziekte, goed gereguleerd, levert geen beperking voor activiteiten op (bijvoorbeeld goed ingestelde hypertensie of diabetes mellitus)

3

Matige tot ernstige systemische ziekte, beperkt normale activiteit (bijvoorbeeld stabiele angina pectoris, diabetes met orgaanschade)

4

Ernstige systemische ziekte, continu en potentieel levensbedreigend (bijvoorbeeld decompensatio cordis, eindstadium nierinsufficie¨ntie)

5

Moribund, levensverwachting van minder dan 24 uur onafhankelijk van een eventuele operatie

6

Hersendood, geschikt voor orgaandonatie

Ad 2 Inschatting van het operatierisico hangt met name af van de volgende factoren. Benadering Betrokkenheid orgaansystemen

Uitgebreidheid/ duur van de operatie Te verwachten bloedverlies Eerdere ingrepen

Vaginaal, abdominaal, minimaal invasief. Blaas/rectum bij vaginale chirurgie, intra-abdominale organen bij laparotomie, bovenbuiksorganen (bij oncologie), bloedvaten (met name bij tumoren). Cave onderkoeling, vochtverlies door verdamping tijdens de operatie, volume-shift met name bij ascitesdrainage. Bijvoorbeeld bij myoomenucleatie, placenta praevia/increta. Adhesies, verstoorde anatomie.

Directe preoperatieve zorg bestaat uit: – Adequate voorgeschiedenis met specifieke informatie over eerdere operaties/anesthesie. – Medicatie aanpassen aan situatie. Stop acetylsalicylzuur tien dagen voor ingreep, vervang orale anticoagulantia door heparine, adequate instelling hypertensie, longvoorbereiding bij

5

–

–

–

– –

–

Gynaecologische oncologie

237

COPD (eventueel m.b.v. fysiotherapie), stressschema bij chronisch corticoı¨dengebruik, regulatie insulinetoediening bij diabetes mellitus, etc., eventueel in overleg met betreffende orgaanspecialist. Nuchter houden voor de operatie gedurende ten minste vijf uur (bij voorkeur na middernacht nuchter blijven tot operatie). Voorbereiding operatiegebied: scheren operatiegebied alleen indien nodig op de operatiekamer met een tondeuze in verband met risico op infectie van huidadnexa. Darmvoorbereiding: wordt meestal niet meer toegepast in verband met hoger aantal darmcomplicaties postoperatief. Indien toch noodzakelijk geacht, dan cave dehydratie door uitgebreide laxatie en nuchter houden (geef eventueel infuus gedurende de nacht). Tromboseprofylaxe: reeds starten de avond voorafgaande aan de operatie (eventueel met halve dosis). Bloedonderzoek: bloedgroep/resus eventueel met crossmatch/compatibel bloed op voorraad. Recente informatie over lever-/nierfunctie en elektrolytenhuishouding. Informed consent: na adequate uitleg over de ingreep en de risico’s.

5.11.2 postoperatieve zorg VerantwoorPostoperatieve zorg in de eerste 24 uur na een delijkheid operatie is de gezamenlijke verantwoordelijkheid van anesthesist en chirurg. Daarna vooral van de chirurg. Doel Tijdig opsporen en maatregelen nemen ter voorkoming van complicaties als gevolg van de operatie. Routine postoperatieve zorg Met name misselijkheid, excessieve pijn en derAlgemeen gelijke. welbevinden, problemen BloedonderMet name Hb, elektrolyten en nierfunctie. zoek Temperatuur In de eerste 48 uur na de operatie kan een lichte temperatuurstijging normaal zijn in verband met resorptie van dood celmateriaal in het

238

Leidraad gynaecologie

Wondcontrole

Drains

Darmfunctie

operatiegebied (resorptiekoorts). Hoge koorts in de eerste 48 uur kan duiden op een exacerbatie van een reeds bestaande infectie ten tijde van de operatie (bijvoorbeeld urineweg/sepsis/pneumonie). Koorts > 48 uur na de operatie kan duiden op een infectieus proces. Anamnese biedt meestal aanknopingspunten, echter ten minste dienen gecontroleerd te worden: wondgebied, longen, urine, benen (trombose). Het niet herstellen van een patie¨nt met koorts vanaf de derde tot vierde dag postoperatief, specifiek na een darmletsel of darmchirurgie, kan duiden op naadlekkage of een geı¨nfecteerd hematoom. Specifieke diagnostiek hiernaar dient te worden verricht. Een terughoudend beleid met antibiotica is geboden, liefst specifieke oorzaken behandelen en niet blind starten. Dagelijks, met name de eerste dagen, meestal tot aan ontslag. Controle op tekenen hematoom (eerste dagen) en infectie. Wondinfecties worden meestal 3-7 dagen postoperatief manifest. Een groot hematoom in de wond de eerste dag na operatie kan het best ontlast worden met opnieuw hechten van de wond. Een wondinfectie kan bestreden worden met antibiotica; bij abcesvorming dient drainage plaats te vinden. Afhankelijk van het doel verwijderen. Drains ter detectie van postoperatieve bloeding kunnen e´e´n dag na operatie verwijderd worden. Drains voor pus of lymfevocht dienen langer in situ te blijven. Misselijkheid komt met name de eerste 24 uur na operatie voor, afhankelijk van hoeveel manipulatie van de darm heeft plaatsgevonden, en afhankelijk van de hoeveelheid morfinomimetica die toegediend is. Het luisteren naar peristaltiek postoperatief heeft weinig zin (weinig sensitief en specifiek), slechts bij een bestaande klinische ileus heeft luisteren zin om te differentie¨ren tussen een paralytische en obstructieve ileus. Bij excessief braken biedt een (dikke) maagsonde

5

Gynaecologische oncologie

Vochtbalans

Pijn

Hervatting medicatie

239

soelaas. Patie¨nten met een maagsonde kunnen in principe vrij drinken na een operatie (alle retentie komt via de maagsonde naar buiten. Per dag wordt > 1 liter maag- en galsap geproduceerd. Als een maagsonde minder dan een 0,5 liter per dag produceert, betekent dit dus dat er alweer passage van vocht optreedt door het maag-darmkanaal. Orale inname kan het beste worden hervat op geleide van de misselijkheid van een patie¨nt. Het beste is om dit individueel af te stemmen, omdat een algemeen postoperatief schema voor het grootste deel van de patie¨nten een hongerperiode betekent. Alleen bij darmchirurgie kunnen specifieke restricties noodzakelijk zijn. Bij > 7 dagen geen orale voeding kan parenterale voeding aangewezen zijn. Geeft met name de eerste dagen postoperatief veel informatie. Een normale vochtbalans is per 24 uur 300-500 ml positief (insensible loss). Vaak is de vochtbalans de eerste dag veel meer positief door oedeem van het operatiegebied. Met name bij een ileus houdt de darmwand veel vocht vast. Een negatieve vochtbalans is vaak het eerste teken van weer op gang komen van de peristaltiek/ darmfunctie. Bij een zeer sterk negatieve vochtbalans dient een addisonse crisis te worden uitgesloten (met name bij patie¨nten die chronisch corticosteroı¨den gebruiken). Bij persisteren van een positieve vochtbalans moet specifiek naar complicerende factoren worden gezocht (naadlekkage, sepsis, ileus, etc.). De eerste dagen na de operatie wordt samen met het pijnteam de pijnbestrijding geregeld volgens het opbouwschema. Excessieve pijn kan een eerste teken zijn van een complicatie (nabloeding, infectie, obstructie, etc.). Wondpijn duurt 48-72 uur, meestal kan na 2-3 dagen volstaan worden met paracetamol alleen. Meestal kan reeds de eerste dag begonnen worden met hervatten van de orale medicatie. Bij

240

Leidraad gynaecologie

Vochtbeleid

Mobilisatie

Antistolling

Specifieke complicaties

Registratie

misselijkheid wordt deze echter niet geresorbeerd. Speciaal dient men te letten op medicatie die kritisch is, zoals be`tablokkers, anti-epileptica, ontstolling en antidiabetica. Bij onvoldoende resorptie dienen deze parenteraal te worden toegediend. De hoeveelheid parenteraal vocht postoperatief hangt af van het type operatie, de hoeveelheid vocht- en bloedverlies, etc. Normaal, zonder orale inname, is 2,5-3 liter/24 uur nodig om een goede urineproductie te handhaven. Bij verlies via drains, maagsonde, etc., dient die hoeveelheid extra te worden gegeven. Bij koorts en hoge buitentemperatuur vindt meer verlies via zweten plaats. Nadat de normale orale inname is hervat (meestal na 2-3 dagen), is geen parenteraal vocht meer noodzakelijk. Reeds de eerste dag na operatie dient mobilisatie gestimuleerd te worden (tenzij uitdrukkelijk anders geı¨nstrueerd). Dit kan varie¨ren van oefeningen in bed, tot zitten op een stoel, douchen, of een rondje wandelen. Individuele afstemming verdient de voorkeur, eventueel fysiotherapie inschakelen. Tromboseprofylaxe volgens protocol totdat de patie¨nt weer volledig gemobiliseerd is. Indien de patie¨nt reeds antistolling voor de operatie had, kan deze worden hervat vanaf de tweede dag na operatie. Specifieke complicaties na chirurgie zijn: pneumonie, urineweginfectie, wondinfectie, CVA, longembolie, myocardinfarct en wonddehiscentie. Bij klachten postoperatief die kunnen berusten op een van deze complicaties, dient gerichte diagnostiek te worden verricht. Ter kwaliteitscontrole dienen complicaties te worden geregistreerd en bij voorkeur te worden bediscussieerd.

Bijlagen 1

Menorragie

Klacht menorragie

Anamnese, lich oz. en/of menses-scorekaart

Menorragie geobserveerd of aannemelijk

Menorragie niet waarschijnlijk

Nee Koper IUD in situ

Ja

Verwijderen, andere AC

Ja

Screening stolling (PFA), oorzaak behandelbaar?

Ja

TSH bepalen, eventueel suppleren/behandelen

Ja

Echo/SIS of hysteroscopie, oorzaak behandelen

Ja

Hb, Fe, MCV, eventueel anemie behandelen

Nee Verhoogde bloedingsneiging

Verder onderzoek naar specifieke oorzaak klacht

Nee Tekenen hypothyreoïdie Nee Verdenking intracavitaire afwijking Nee Verdenking anemie Nee Actuele kinderwens

Ja

Nee Reeds OAC (gehad)

Nee

Behandeling met: – Prostaglandinesynthetaseremmers tijdens menses (bijv. naprosyne) – Cyclocapron® tijdens de menses Behandeling met OAC, monofasisch met relatief veel progestativum (bijv. microgynon®)

Ja Reeds progestativum Nee (gehad)

Bespreek: cyclische progestativa (CD 15-25), of continue progestativa: oraal, injectie, implantaat, IUD

Ja Reeds endometrium ablatio

Nee

Bespreek: endometrium ablatio, hysteroscopisch of met ballontechniek

Ja Hysterectomie

R.L.M. Bekkers et al., Leidraad gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-8155-5, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

242

Leidraad gynaecologie

2

Postmenopauzaal vaginaal bloedverlies (PMP-VBV)

Klacht PMP-VBV Nee

Andere oorzaken Nee PMP per uitgesloten definitie

Ja

HRT-gebruik Nee Bloedverlies (incl. anaal, urethraal, homeopathie) vulvair Ja

Ja

Nee

Onttrekkingsbloeding met progestiva opwekken, daarna herevalueren

Ja

Nee Abnormale endometriumcellen

Uitstrijkje normaal

Oorzaak behandelen

Nee Cervicale oorzaak onderzoeken en/of behandelen

Ja Ja Endometrium normaal aspect en < 4 mm dubbele dikte (vag. echo)

Waarschijnlijk atrofische bloeding, geen verdere actie, tenzij opnieuw PMP-VBV

Ja

Nee Microcurettage mogelijk

Nee

Hysteroscopie met biopsie/curettage

Ja Nee Voldoende materiaal voor diagnose

Nee Afwijkingen Ja Ja Behandeling afhankelijk van de oorzaak

Afwachten, eventueel herhalen diagnostiek bij hernieuwd PMP-VBV

243

Bijlagen

3

Bloedverlies in de zwangerschap

Ja

Cervix gesloten

Nee Ja Niet-vitale zwangerschap

Abortus in gang of incompleet

Intrauteriene vruchtzak

Curettage of afwachten

Termijn te kort of geen zwangerschap

Nee

1e trimester

Afwachten of curettage plannen

ECHO

EUG

Zie aldaar

Reeds abortus completus

Afwachten

Vitale intra-uteriene zwangerschap

Afwachten

VBV in zwangerschap Intra-uteriene vruchtdood

2e/3e trimester

Protocol IUVD volgen

ECHO

Normaal CTG

Positieve foetale hartactie

CTG

Slecht CTG

Onderzoek oorzaak bloedverlies

Spoedsectio indien > 26 weken

Eventueel opname en observatie

Register

aangeboren afwijkingen 179 abdominaal onderzoek 146 abdominale compartimenten 24 adenomyosis uteri 88 adrenogenitaal syndroom 92, 197 AGS 92, 197 amenorroe 188 –, primaire 188 –, secundaire 192 AMH 89, 91 anamnese 11 –, endocrinologie 14 –, fertiliteit 14 –, gynaecologie 11 –, gynaecologische oncologie 15 –, obstetrie 13 –, seksuologie 16 androgeen ongevoeligheidssyndroom 91, 191 androgeeninsensitiviteit 190 anemie 118, 119 anesthesie –, epidurale 185 –, regionale 185 –, spinale 185 anorexia nervosa 193 anticonceptie 43 –, -pleister 53 –, postcoı¨tale 58 anticonceptiering 53 Anti-D 109

antifosfolipide-autoantistoffen 112 anti-mu¨llerian hormoon 89 apgarscore 155 ASA-classificatie 235 Ashermann, syndroom van 192 auto-immuunziekten 112 baarmoederhalskanker, bevolkingsonderzoek 209 bifosfonaat 63 bijstimuleren 139 bishopscore 140 bloedverlies –, disfunctioneel 42, 66 –, in zwangerschap 109 –, intermenstrueel 66 –, postmenopauzaal vaginaal (PMP-VBV) 42, 214 bloedvoorziening kleine bekken 30 borstvoeding 163, 167 –, stoppen lactatie 170 BRCA 1, 2 216 breslowscore 221 buizen van Mu¨ller 88, 92 buizen van Wolff 88, 93 BVO 209 CA125-bepaling 85 cardiotocogram (CTG) 146 cervixcarcinoom 222, 224 –, FIGO-stadie¨ring 222

R.L.M. Bekkers et al., Leidraad gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-8155-5, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

246

Leidraad gynaecologie

cervixslijm 200 chemoradiatie 223 chemotherapeutica 234 cholestase 118 cholesterolstofwisseling 186 chronische hypertensie 122 clearcelladenocarcinoom 220 climacterium 58 –, praecox 193 clonidine 63 collaps 183 colposcopie 210 combinatiepreparaat 43 congenitale afwijking 88 –, uterus 94 contactbloeding 66 controlled cord traction 172 CTG 146 –, beoordeling 147 –, patronen 152 cushingsyndroom 197 Cyclus, -afwijkingen 194 cyste, ovarie¨le 40 DES 220 diabetes mellitus 110 discriminatory hCG zone 96 disfunctioneel bloedverlies 42, 66 doorbraakbloedingen 52 dysmenorroe 84 dyspareunie 70, 84, 104 echo-doppler 214 echometing 128 echoscopie 39 –, gynaecologische 39 –, indicaties 40 –, transabdominale 39 –, transvaginale 39 eclampsie 123 ejaculatiestoornis 208 EMA-CO-schema 233 endometrioom 83

endometriose 83 –, behandeling 87 –, -cyste 83 –, lokalisatie 86 endometriosis externa 83 endometriosis interna 88 endometriumcarcinoom 225 –, FIGO-stadie¨ring 226 Entonox 153 epidurale analgesie 153 epidurale anesthesie 185 erectiestoornis 102, 104, 208 escape follikelrijping 52 EUG 43, 95 extra-uteriene graviditeit 43, 95 familiaire gynaecologische maligniteit 216 fertiliteit, leeftijd 204 fertiliteitsbevorderende behandeling 201 fertiliteitsonderzoek 199 fertiliteitsstoornis 199 fluxus post partum 173 foetale gedragstoestand 146 forcipale extractie 171 FPP 173 gartnerse cyste 93 gastro-oesofageale refluxziekte 121 geboortegewicht 156 genitale infectie 69 genitale ontwikkeling 88 genitale prolaps 78 genitalia externa, anatomie 31 genitalia interna 28, 29 genitalia interna, anatomie 28 gonadale dysgenesie 89, 190 gynaecologisch onderzoek 18 gynaecologische echoscopie 39 gynaecologische oncologie 23

Register

handgrepen van Leopold 27 hartziekte 116 HCG-regressiecurve 231 hermafroditisme 90 HNPCC 216 hormonale middelen 43 hormoontherapie –, androgene 62 –, contra-indicatie 62 –, (HT) 60 –, oestrogene 60 –, progestagene 61 HPV 222 HT 60 hymen imperforatus 93 hypermenorroe 66 hyperprolactinemie 197, 208 hypertensie, chronische 122 hypertensieve ziekte 121 hyperthyreoı¨die 113 hypofyseadenoom 193 hypomenorroe 66 hypothyreoı¨die 113, 190, 199 hysterectomie,radicale 222 hysterosalpingografie 200 hysteroscopie 98 ICP 118 ICSI 203 implantaat 54 incontinentie 74 –, behandeling 76 infectieziekte 137 infertiliteit 199 inleiden van de baring 139 inleiding van de baring 141 intermenstrueel bloedverlies 66 intracytoplasmatische spermainjectie 203 intrahepatic cholestasis in pregnancy (ICP) 118 intra-uteriene inseminatie 202

247

intra-uteriene vruchtdood 175, 176 inversio uteri 173, 184 in-vitrofertilisatie (ivf ) 202 IUD 42, 55 IUI 202 IUVD 175 –, beleid 176 –, onderzoek 177 ivf-ICSI 203 Kallmann, syndroom van 191, 208 klinefeltersyndroom 90 KOPAC-B 209, 212 kraambed 163 –, incontinentie 166 –, koorts 164 –, pijn 165 –, psychische problemen 166 –, vaginaal bloedverlies 166 kunstverlossing 170 lactatie, voorkomen of stoppen 170 lactatieamenorroe (LAM) 169 –, methode 57 laparoscopie 97 –, met tubatesten 200 laparoscopische chirurgie 96 latente fase 142 Leopold, handgrepen van 27 leverafwijking 117 libido 99 libidoverlies 62 lichamelijk onderzoek 18 –, gynaecologisch onderzoek 18 –, gynaecologische oncologie 23 –, obstetrisch onderzoek 25 liggingsafwijking 132 longziekte 117 lubricatie 100, 104

248

Leidraad gynaecologie

macrosomie 130 mannelijk pseudohermafroditisme 91 manuele placentaverwijdering (MPV) 172 Mayer-Rokitansky-Ku¨ster, syndroom van 92, 190 meconiumaspiratie 162 meerling 130 melanoom 220 menopauze 59, 193 menorragie 65 menstruatiestoornis 65 –, behandeling 67 –, diagnostiek 66 –, oorzaken 67 MESA/PESA/TESE 204 mesonephros 88 methotrexaat 96, 233 metrorragie 66 milde ovarie¨le hyperstimulatie 201 minimaal invasieve chirurgie 97 mixed mu¨llerian tumor 225 mola hydatidosa 231 –, incompleet 231 –, invasief 231 –, WHO-criteria 232 mola hydatosa, compleet 231 Montevideo-eenheden 145 MPV 172 MRK 92 MTX 96 myoom 40 nageboortetijdperk 145 navelstrengprolaps 183 negatieve discongruentie 124, 129 nieraandoening 115 niet-vitale zwangerschap 109 normale baring 142 OAC 43

obstetrisch onderzoek 25 oestrogeentherapie 60 –, bijwerkingen 60 OHSS 42, 204 ontsluitingsfase 145 orale anticonceptie 43 –, bijwerking 47 –, contra-indicatie 47 –, fasen 45 –, generatie 45 –, interactie 47 –, risico 46 –, vergeten 52 orgasmeproblemen 100 osteoporose 59 ovarieel hyperstimulatiesyndroom 42, 204 ovariumcarcinoom 227 –, FIGO-stadie¨ring 230 overgang 58 ovulatie-inductie 201 palposcopie 40 Papanicolaou 212 partus immaturus 135 partus prematurus 135 pasgeborene 155 PCOS 194 pearl-index 44 pelvic inflammatory disease 41 perifere conversie 62 persisterende follikel 40, 42 persisterende trofoblast 96 pethidine 153 PFA 67 PID 41 pijnbestrijding 153 placenta praevia 182 platelet function analysis 67 PMP-VBV 42, 210, 214 PMS 64 POF 193

249

Register

polycysteusovariumsyndroom 194, 198 polyhydramnion 130 POP 54 POP-Q 78, 81, 82 positieve discongruentie 124, 130 postcoı¨tale anticonceptie 58 postmenopauzaal vaginaal bloedverlies 42, 210, 214 postmenopauze 59 postoperatieve zorg 237 postpartumperiode 163 POVIAS 146 PPROM 134 preconceptionele zorg 105 pre-eclampsie 123 premaligniteit 209 premature ejaculatie 103 prematuriteit 162 prematuur ovarieel falen 193 premenstrueel syndroom 64 –, behandeling 64 prenatale diagnostiek 108 –, invasieve 108 –, niet-invasieve 107 prenatale screening 107 prenatale zorg 106 preoperatief beleid 235 prikpil 44 prolactinoom 190 pruritis gravidarum 117 pseudohermafroditisme –, mannelijk 91 –, vrouwelijk 91 pubertas praecox 187 pyelitis 116 radicale hysterectomie 222 raloxifeen 62 rectovaginaal toucher 23 retentio placentae 172 retrograde ejaculatie 103 risk of malignancy 214

RMI 214 saline infusion sonography 40 schildklieraandoening 113 schouderdystokie 170 sectio caesarea 171 seksueel geweld 102 seksueel misbruik 102 seksueel verlangen 99 seksuele opwinding 100 seksuele problemen 99, 103 seksuologische behandeling 103 selectieve estrogeenreceptormodulator 62 SERM 62 serotiniteit 141 SIS 40, 66 SLE 112 sling 77 solutio (abruptio) placentae 181 spinale anesthesie 185 spiraaltje 55 spotting 66 SSRI 63 sterilisatie 55 stollingsstoornis 119 stuitextractie 171 stuitligging 132 subfertiliteit 199 –, mannelijke 207 swyersyndroom 90 systemische lupus erythematodes 112 Tanner, ontwikkelingsstadia volgens 188 TDF-gen 89 testiculaire feminisatie 91 testis determining factor-gen 89 tibolon 62 TIR 96 tocolyse 136 transabdominale echoscopie 39

250

Leidraad gynaecologie

transfuseur-transfuseesyndroom (TTTS) 131 transfusiebeleid 180 transfusiereacties 181 transvaginale echoscopie, TVE 39 trofoblast in regressie 96 trofoblast, persisterend 96 trofoblasttumor 231 trombo-embolie 184 TSI 114 TTTS 131, 176 Tubachirurgie 204 tumormarker 213 turnersyndroom 89, 90, 190, 191 TVE 39 TVT 77 tweeling 131

vaginale stuitbevalling 133 vaginisme 101, 104 varicoke`le 208 vasomotore klachten 59 vroegtijdig breken van de vliezen 134 vrouwelijk pseudohermafroditisme 91 vruchtwaterembolie 185 vulvacarcinoom 218 –, FIGO-classificatie 218 vulvair vestibulitissyndroom 70 vulvaire jeuk 71 vulvitis, focale 70 vulvodynie 70, 73 vulvovaginitis 71 VVS 70

uitdrijvingsfase 145 uitstrijkje 209 urinewegaandoening 115 uterusruptuur 173, 183

watercontrastechoscopie 40, 66 weee¨nremming 135

vacuu¨mextractie 171 vaginaal onderzoek 146 vaginaal toucher 21, 23 vaginacarcinoom 220 –, FIGO-stadie¨ring 221

zuurbranden 121 zwangerschap –, bloedverlies in 109 –, niet-vitale 109 zwangerschapshypertensie 122