Leidraad chirurgie [2nd ed] 978-90-368-0349-6, 978-90-368-0350-2 [PDF]

Zitiervorschau

N.W.L. Schep W.M.U. van Grevenstein D.J. Heineman H.G. Smeenk Leidraad chirurgie

Onder redactie van: N.W.L. Schep W.M.U. van Grevenstein D.J. Heineman H.G. Smeenk

Leidraad chirurgie Tweede druk

Houten 2014

ISBN 978-90-368-0349-6    © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 871 Basisontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd., Pune, India Eerste druk 2005 Tweede druk 2014 Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

V

Voorwoord De pocketuitgave Leidraad chirurgie heeft de afgelopen jaren een centrale plaats veroverd in het dagelijks functioneren van de coassistent. Het is verrassend om tijdens de zeer verschillende werkzaamheden in onze opleidingskliniek te mogen constateren dat zelfs in dit digitale tijdperk dit compacte chirurgische naslagwerk zo frequent tijdens het coschap gebruikt wordt. Het zeer handzame formaat verschaft de coassistent de mogelijkheid om op ieder moment op diverse locaties, variërend van spoedeisende hulp, polikliniek, afdeling en operatiekamer, de benodigde informatie ter beschikking te hebben om optimaal te kunnen functioneren tijdens het coschap. De redactie en auteurs zijn in staat geweest bondige en adequate informatie te verschaffen over de zeer vele onderdelen en aspecten van de chirurgie, die noodzakelijk zijn binnen de verschillende stappen in het chirurgische zorgpad. De informatie in het compendium is zo praktijkgericht dat deze pocketuitgave inmiddels ook functioneel blijkt voor de ‘jonge praktiserende dokter’. Deze tweede druk is een verbeterde versie en opnieuw een product van interactie van de arts in opleiding en de ervaren opleider/chirurg. De update van de hoofdstukken en de toevoeging van longchirurgie en bariatrie alsmede duidelijkere afbeeldingen maken deze uitgave nog completer. Het is een prachtige handzame samenvatting van alle aspecten van de chirurgische basiskennis die noodzakelijk is voor het goed functioneren in de dagelijkse praktijk. De Leidraad chirurgie behoort in de pocket van iedere coassistent en de jonge startende dokter. Dirk J. Gouma

najaar 2013

VII

Woord vooraf Acht jaar na de eerste uitgave Leidraad chirurgie zijn wij trots dat de tweede editie is verschenen. Dit betekent dat onze inspanning om een waardevolle pocketuitgave chirurgie te maken niet voor niets is geweest en dat in de tijd van ipads en smartphones nog steeds behoefte is aan een naslagwerk op de werkvloer. Wij hebben de afgelopen jaren gemerkt dat coassistenten en assistenten veelvuldig gebruikmaken van dit praktische boek. Gedurende het coschap chirurgie doen zich veel situaties voor, waarbij de student moet terugvallen op zijn of haar parate kennis. Incidenteel zal deze kennis dan opgefrist of aangevuld worden. In dit soort situaties biedt deze pocketuitgave uitkomst. Ook is dit compendium bedoeld om goed voorbereid op de operatiekamer, bij de patiënt aan bed en op de spoedeisende hulp te verschijnen. Adequate voorbereiding van een operatie en bestudering van ziektebeelden en operatie-indicaties dragen bij aan een leerzaam en succesvol coschap chirurgie. Wij hebben samen met de medeauteurs getracht de informatie kort, bondig en overzichtelijk te houden. De tekst is praktijkgericht met informatie over etiologie, anatomie, diagnose en behandeling. We hopen dat dit boek voor iedere coassistent en beginnende assistent chirurgie een leidraad mag zijn. De redactie:

Niels Schep Helma van Grevenstein David Heineman Hans Smeenk

IX

Inhoud 1  Perioperatieve zorg ���������������������������������������������������������������������������� 1 D.J. Heineman en W.H. Schreurs 1.1  Inleiding ������������������������������������������������������������������������������������������������������ 1 1.2  Risicofactoren voor verhoogde perioperatieve morbiditeit en mortaliteit�������������������������������������������������������������������� 3 1.3  Algemene aandachtspunten rondom een operatie������������������ 11 Literatuur ���������������������������������������������������������������������������������������������������� 19 2  Wondgenezing �������������������������������������������������������������������������������������� 21 D.T. Ubbink 2.1  Inleiding ������������������������������������������������������������������������������������������������������ 21 2.2  Wondbeoordeling������������������������������������������������������������������������������������ 22 2.3  Wondbehandeling ���������������������������������������������������������������������������������� 23 Literatuur ���������������������������������������������������������������������������������������������������� 28 3  Shock������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 31 J. Keizer en I.B. Schipper 3.1  Algemeen���������������������������������������������������������������������������������������������������� 31 3.2  Shock bij traumapatiënten������������������������������������������������������������������ 31 3.3  Hemorragische shock ���������������������������������������������������������������������������� 32 3.4  Non-hemorragische oorzaken van shock�������������������������������������� 38 Literatuur ���������������������������������������������������������������������������������������������������� 39 4  Acute buik ������������������������������������������������������������������������������������������������ 41 E.J. Hazebroek en W.M.U. van Grevenstein 4.1  Inleiding ������������������������������������������������������������������������������������������������������ 41 4.2  Pathofysiologie buikpijn ���������������������������������������������������������������������� 41 4.3  Anamnese���������������������������������������������������������������������������������������������������� 42 4.4  Lichamelijk onderzoek �������������������������������������������������������������������������� 43 4.5  Aanvullend onderzoek �������������������������������������������������������������������������� 45 4.6  Differentiaaldiagnose ���������������������������������������������������������������������������� 45 4.7  Appendicitis����������������������������������������������������������������������������������������������� 48 4.8  Ileus���������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 50 Literatuur ���������������������������������������������������������������������������������������������������� 53

X

Inhoud

5  Hoofd-halsgebied �����������������������������������������������������������������������������  55 R.J. de Vos en H.J. Bonjer 5.1  Anatomie �������������������������������������������������������������������������������������������������  55 5.2  Parotiszwelling���������������������������������������������������������������������������������������  57 5.3  Schildklierzwelling�������������������������������������������������������������������������������  59 5.4  Bijschildklieren���������������������������������������������������������������������������������������  63 5.5  Overige zwellingen hoofd en hals�������������������������������������������������  65 5.6  Mediane halscyste �������������������������������������������������������������������������������  68 5.7  Laterale halscyste ���������������������������������������������������������������������������������  69 Literatuur �������������������������������������������������������������������������������������������������  70 6  Mamma ���������������������������������������������������������������������������������������������������  71 E.M.H. Linthorst-Niers en J.H.G. Klinkenbijl 6.1  Anatomie �������������������������������������������������������������������������������������������������  71 6.2  Maligne mamma-afwijkingen ���������������������������������������������������������  72 6.3  Benigne mamma-afwijkingen���������������������������������������������������������  80 Literatuur �������������������������������������������������������������������������������������������������  82 7  Herniaties �����������������������������������������������������������������������������������������������  83 J.F. Lange 7.1  Anatomie lieskanaal�����������������������������������������������������������������������������  83 7.2  Hernia inguinalis/femoralis���������������������������������������������������������������  84 7.3  Hernia cicatricalis (littekenbreuk) �������������������������������������������������  86 7.4  Hernia parastomalis (parastomale breuk) ���������������������������������  88 7.5  Hernia umbilicalis (navelbreuk) �����������������������������������������������������  89 7.6  Hernia epigastrica���������������������������������������������������������������������������������  91 7.7  Hernia Spigelii (spiegelse hernia)���������������������������������������������������  92 7.8  Hernia obturatoria �������������������������������������������������������������������������������  93 Literatuur �������������������������������������������������������������������������������������������������  94 8  Huidafwijkingen���������������������������������������������������������������������������������  97 H.A. Formijne Jonkers en W.M.U. van Grevenstein 8.1  Inleiding ���������������������������������������������������������������������������������������������������  97 8.2  Benigne huidafwijkingen������������������������������������������������������������������  98 8.3  Maligne huidafwijkingen�������������������������������������������������������������������  103 Literatuur �������������������������������������������������������������������������������������������������  106

Inhoud

XI

9  Oesofagus en maag���������������������������������������������������������������������������  107 M.C.J. Anderegg en M.I. van Berge Henegouwen 9.1  Oesofagus�������������������������������������������������������������������������������������������������  107 9.2  Maag�����������������������������������������������������������������������������������������������������������  120 Literatuur �������������������������������������������������������������������������������������������������  134 10  Lever, galblaas en galwegen �������������������������������������������������������  137 B.R. Toorenvliet, J.F. Hamming en G. Kazemier 10.1  Lever�����������������������������������������������������������������������������������������������������������  137 10.2  Galblaas/galwegen�������������������������������������������������������������������������������  146 Literatuur �������������������������������������������������������������������������������������������������  155 11  Pancreas en milt ���������������������������������������������������������������������������������  157 H.G. Smeenk en C.H.J. van Eijck 11.1  Anatomie �������������������������������������������������������������������������������������������������  157 11.2  Acute pancreatitis���������������������������������������������������������������������������������  158 11.3  Chronische pancreatitis ���������������������������������������������������������������������  167 11.4  Pancreascarcinoom �����������������������������������������������������������������������������  169 11.5  Milt��������������������������������������������������������������������������������������������������������������  173 Literatuur �������������������������������������������������������������������������������������������������  176 12  Duodenum, jejunum en ileum ���������������������������������������������������  177 S.M.M. de Castro en D.J. Gouma 12.1  Anatomie �������������������������������������������������������������������������������������������������  177 12.2  Specifieke aandoeningen bij kinderen ���������������������������������������  178 12.3  Benigne aandoeningen ���������������������������������������������������������������������  184 12.4  Maligne dunnedarmaandoeningen ���������������������������������������������  190 Literatuur �������������������������������������������������������������������������������������������������  191 13  Colon, rectum en anus���������������������������������������������������������������������  193 E. Mitalas en D.D.E. Zimmerman 13.1  Colon�����������������������������������������������������������������������������������������������������������  193 13.2  Rectum en anus �������������������������������������������������������������������������������������  202 Literatuur �������������������������������������������������������������������������������������������������  214

XII

Inhoud

Vaatchirurgie ���������������������������������������������������������������������������������������  217 14  G.W. van Lammeren, B.M.E. Mees en F.L. Moll 14.1  Inleiding ���������������������������������������������������������������������������������������������������  217 14.2  Cardiovasculair risicomanagement: niet-medicamenteus�������������������������������������������������������������������  218 14.3  Cardiovasculair risicomanagement: medicamenteus�����������  219 14.4  Hals �������������������������������������������������������������������������������������������������������������  220 14.5  Bovenste extremiteiten ���������������������������������������������������������������������  223 14.6  Abdomen �������������������������������������������������������������������������������������������������  225 14.7  Onderste extremiteiten ���������������������������������������������������������������������  228 14.8  Toegangschirurgie �������������������������������������������������������������������������������  239 Literatuur �������������������������������������������������������������������������������������������������  239 15  Multitrauma �����������������������������������������������������������������������������������������  241 R.W. Peters en J.C. Goslings 15.1  Algemeen�������������������������������������������������������������������������������������������������  241 15.2  Pre-hospitaal (MIST)�����������������������������������������������������������������������������  241 Literatuur �������������������������������������������������������������������������������������������������  246 16  Letsels van de extremiteiten �������������������������������������������������������  249 T. Schepers, I.B. Schipper en N.W.L. Schep 16.1  Inleiding ���������������������������������������������������������������������������������������������������  249 16.2  Klinisch onderzoek�������������������������������������������������������������������������������  249 16.3  Aanvullend onderzoek �����������������������������������������������������������������������  251 16.4  Behandelprincipes �������������������������������������������������������������������������������  252 16.5  Letsels van de bovenste extremiteiten ���������������������������������������  252 16.6  Letsels van de onderste extremiteiten�����������������������������������������  264 Literatuur �������������������������������������������������������������������������������������������������  272 Brandwonden���������������������������������������������������������������������������������������  273 R.S. Breederveld 17.1  Diepte van verbranding���������������������������������������������������������������������  273 17.2  Totaal verbrand lichaamsoppervlak (TVLO) �����������������������������  273 Literatuur �������������������������������������������������������������������������������������������������  278 17

Inhoud

XIII

18  Longchirurgie���������������������������������������������������������������������������������������  279 E.A.F. Mahtab, H.G. Smeenk, J. Braun en M.I.M. Versteegh 18.1  Anatomie �������������������������������������������������������������������������������������������������  279 18.2  Longcarcinomen �����������������������������������������������������������������������������������  281 Literatuur �������������������������������������������������������������������������������������������������  298 19  Orgaantransplantatie ���������������������������������������������������������������������  301 C. Moers en R.J. Porte 19.1  Niertransplantatie���������������������������������������������������������������������������������  302 19.2  Levertransplantatie �����������������������������������������������������������������������������  307 Literatuur �������������������������������������������������������������������������������������������������  316 Register ���������������������������������������������������������������������������������������������������  317

XV

Redacteuren en auteurs Redacteuren Dr. W.M.U. van Grevenstein

Chirurg, Universitair Medisch Centrum Utrecht Drs. D.J. Heineman

Chirurg in opleiding, Medisch Centrum Alkmaar Dr. N.W.L. Schep

Traumachirurg, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Dr. H.G. Smeenk

Thoraxchirurg, Leids Universitair Medisch Centrum Auteurs Drs. M.C.J. Anderegg

Arts-onderzoeker, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Dr. M.I. van Berge Henegouwen

Chirurg, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Prof. dr. H.J. Bonjer

Chirurg, Vrije Universiteit medisch centrum, Amsterdam Drs. J. Braun

Cardiothoracaal chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum

XVI

Redacteuren en auteurs

Prof. dr. R.S. Breederveld

Traumachirurg, Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk en Leids Universitair Medisch Centrum Dr. S.M.M. de Castro

Chirurg in opleiding, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam Prof. dr. C.H.J. van Eijck

Chirurg, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam Drs. H.A. Formijne Jonkers

Chirurg in opleiding, Universitair Medisch Centrum Utrecht Prof. dr. J.C. Goslings

Traumachirurg, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Prof. dr. D.J. Gouma

Chirurg, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Prof. dr. J.F. Hamming

Chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum Dr. E.J. Hazebroek

Chirurg, Sint Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein Prof. dr. G. Kazemier

Chirurg, Vrije Universiteit medisch centrum, Amsterdam Drs. J. Keizer

Chirurg in opleiding, Bronovo Ziekenhuis en Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag

Redacteuren en auteurs

XVII

Prof. dr. J.H.G. Klinkenbijl

Chirurg, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Dr. G.W. van Lammeren

Chirurg in opleiding, Universitair Medisch Centrum Utrecht Prof. dr. J.F. Lange

Chirurg, Erasmus Medisch Centrum, Havenziekenhuis, Rotterdam Drs. E.M.H. Linthorst-Niers

Chirurg, Groene Hart Ziekenhuis, Gouda Dr. E.A.F. Mahtab

Aio cardio-thoracale chirurgie, Leids Universitair Medisch Centrum Drs. B.M.E. Mees

Chirurg, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam Dr. E. Mitalas

Chirurg in opleiding, Orbis Medisch en Zorgconcern, Sittard Dr. C. Moers

Chirurg in opleiding, Martini ziekenhuis, Groningen Prof. dr. F.L. Moll

Vaatchirurg, Universitair Medisch Centrum Utrecht Drs. R.W. Peters

Traumachirurg, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

XVIII

Redacteuren en auteurs

Prof. dr. R.J. Porte

Chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen Drs. T. Schepers

Traumachirurg, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Prof. dr. I.B. Schipper

Traumachirurg, Leids Universitair Medisch Centrum Dr. W.H. Schreurs

Chirurg, Medisch Centrum Alkmaar Dr. B.R. Toorenvliet

Chirurg, Ikazia ziekenhuis, Rotterdam Dr. D.T. Ubbink,

Onderzoeker kwaliteit en procesinnovatie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Drs. M.I.M. Versteeg

Thoraxchirurg, Leids Universitair Medisch Centrum Drs. R.J. de Vos

Chirurg, Admiraal De Ruyter Ziekenhuis, Vlissingen/Goes Dr. D.D.E. Zimmerman

Chirurg, TweeSteden en Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg

1

1

Perioperatieve zorg D.J. Heineman en W.H. Schreurs

1.1 Inleiding

In dit hoofdstuk wordt aandacht besteed aan de belangrijkste aspecten rondom een operatie. Perioperatieve zorg is een proces dat loopt van het eerste polikliniekbezoek tot aan het uiteindelijke ontslag na de ingreep uit het ziekenhuis. Het is belangrijk om de fysiologische effecten van chirurgie goed te begrijpen. Deze effecten bepalen welke maatregelen er perioperatief getroffen moeten worden om de risico’s zo veel mogelijk te beperken. Sinds begin deze eeuw is er in toenemende mate aandacht voor de veiligheid van dit proces. Daarbij kan worden gedacht aan inspelen op de comorbiditeit van de patiënt door middel van aanpassingen of extra aanvullend onderzoek in het preoperatieve traject, maar ook aan stopmomenten waarop gecontroleerd wordt of alles wel loopt zoals het zou moeten. Dit alles om de veiligheid van de patiënt te waarborgen. De toenemende aandacht voor perioperatieve veiligheid heeft onder andere geresulteerd in het veelvuldig gebruik van checklists. De Nederlandse SURPASS-studie heeft aangetoond dat de sterfte rondom een operatie van 1,5% naar 0,8% teruggedrongen kan worden en dat het aantal complicaties van 27,3 naar 16,7 per honderd patiënten verminderd kan worden door het gebruik van een checklist rondom de operatie. De World Health Organization heeft aanN.W.L. Schep et al. (Red.), Leidraad chirurgie, Leidraadreeks, DOI 10.1007/978–90–368–0350–2_1, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

Hoofdstuk 1 • Perioperatieve zorg

2

1

getoond dat met een checklist in de OK door middel van zogeheten sign in-, time-out- en sign out-momenten de mortaliteit gereduceerd kan worden. Het besluit om iemand te opereren is altijd een afweging tussen de te verwachten gezondheidswinst en het te verwachten risico in de vorm van mortaliteit en morbiditeit. Deze afweging bepaalt tevens: zz het moment van operatieve interventie; zz het type opname: dagopname, klinisch, poliklinisch; zz het type anesthesie. Om de operatierisico’s in te schatten wordt veelvuldig de ASA-classificatie (American Society of Anesthesiologists (ASA) Scale) gebruikt: I

Gezond persoon, zonder regelmatig medicatiegebruik (voorbeeld: een overigens gezonde man van 28 jaar met een liesbreuk).

II

Patiënt met een lichte aandoening waarvoor al dan niet medicatie, zonder beperking normale activiteiten (voorbeeld: milde, goed ingestelde diabetes of hypertensie, lichte anemie).

III

Patiënt met ernstige systeemaantasting waarvoor medicatie, met beperking normale activiteit (voorbeeld: ernstige diabetes mellitus met vaatcomplicaties, invaliderende longziekte, angina pectoris).

IV

Patiënt met zeer ernstige systeemaantasting, chronisch bedreigend voor het leven (voorbeeld: patiënten met hartziekten met duidelijke tekenen van hartfalen, voortgeschreden long-, lever- of nierfalen).

V

Moribundus, waarvan verwachte overleving < 24 uur met of zonder ingreep (voorbeeld: de patiënt met een gebarsten buikaneurysma, de patiënt met een ernstig schedeltrauma).

1.2 • Risicofactoren voor verhoogde . . .

3

1

1.2 Risicofactoren voor verhoogde perioperatieve

morbiditeit en mortaliteit

Leeftijd

Toename van leeftijd brengt veranderingen met zich mee in de fysiologische respons op chirurgie en stress. Cardiale risicofactoren

Het is belangrijk dat hart en longen goed functioneren rondom een ingreep. Het is noodzakelijk dat het energieverbruik en de zuurstofopname verhoogd kunnen worden, om zo te voldoen aan de toegenomen vraag daarnaar bij een operatie of complicaties daarvan. Relatieve contra-indicaties voor operatie zijn: zz progressieve of instabiele angina pectoris; zz recent myocardinfarct; zz actieve decompensatio cordis; zz symptomatisch hartkleplijden; zz ernstige hartritmestoornissen. Deze aandoeningen dienen te worden behandeld alvorens de operatie kan aanvangen. Indien de patiënt recent een myocardinfarct heeft gehad, moet er analyse plaatsvinden naar de aanwezigheid van myocardischemie door inspanningstesten of farmacologische stresstesten. Vaak is er een harde indicatie om patiënten antistolling te geven bij cardiale pathologie; ook dit kan invloed hebben op de timing van een operatie. Preoperatieve work-up

zz Ecg bij patiënten > 60 jaar of op indicatie. zz X-thorax bij bekende cardiale afwijkingen of verdenking hierop.

4

1

Hoofdstuk 1 • Perioperatieve zorg

zz Preoperatief Hb controleren; cardiaal belaste patiënten moeten een Hb > 6 hebben om ischemie te voorkomen. zz Via cardioloog: eventueel inspanningstesten of medicamenteuze therapie (met name bij gedecompenseerde patiënten). zz Antistolling: zie 7 par. 1.3. Peroperatief

zz Patiënten worden standaard gemonitord met een 3-afleidingenecg. zz Vochtbeleid aanpassen op cardiale belasting, meestal op geleide van de urineproductie en het verwachte vochtverlies tijdens een operatie. zz Bloeddrukschommelingen voorkomen. zz Bloedproducten tijdig geven bij cardiaal belaste patiënten bij verwacht bloedverlies. zz Bij grote ingrepen kan een arterielijn of een centraal-veneuze lijn ingebracht worden door de anesthesist. Postoperatief

zz Dezelfde aandachtspunten als pre- en peroperatief. Postoperatieve complicaties

zz Met name decompensatio cordis, myocardischemie, ritmestoornissen. zz Symptomen: angina pectoris, angst, transpireren, dyspneu, ritmestoornissen, tensiedaling, afnemende diurese. zz Diagnostiek: ecg, bloedonderzoek (troponines, CK/CK-MB), X-thorax, bloedgasanalyse, echocardiografie. zz Behandeling: vaatverwijders, pijnstilling, diuretica, cardioversie, percutane transluminale coronaire angioplastiek (PTCA), coronary-artery bypass graft (CABG).

1.2 • Risicofactoren voor verhoogde . . .

5

1

Pulmonale risicofactoren

COPD en longemfyseem zijn risicofactoren voor postoperatieve complicaties, met name respiratoire insufficiëntie. Roken (met name meer dan twintig pakjaren), obesitas en pulmonale hypertensie zijn ook risicofactoren voor postoperatief respiratoir falen. Preoperatieve work-up

zz X-thorax bij bekende respiratoire afwijkingen. zz Stoppen met roken minstens zes weken voor de ingreep geeft minder pulmonale complicaties. zz Bloedgasanalyse bij patiënten met bekende of vermeende longafwijkingen of dyspnée d’effort. zz verwijzing longarts voor optimalisatie longlijden en eventueel aanpassen of starten inhalatoren, corticosteroïden, spasmolytica en mucolytica. zz Work-up voor patiënten die een longoperatie moeten ondergaan wordt besproken in hoofdstuk 18. Peroperatief

De anesthesist bewaakt peroperatief de ademweg; hiervoor is een keur aan verschillende technieken beschikbaar, afhankelijk van de duur van de ingreep, de locatie van de operatie, de ligging van de patiënt en persoonlijke voorkeur. Op het anesthesieapparaat kan de gaswisseling gemonitord worden en eventueel bijgestuurd door meer of minder CO2 af te blazen. Postoperatief

zz Goede pijnstilling is essentieel voor het voorkomen van pulmonale complicaties, met name na abdominale ingrepen. Hierover meer in 7 par 1.3. zz Eventueel extra vernevelen. zz Corticosteroïden in de vorm van een stressschema in verband met verminderde eigen steroïdeaanmaak door bijniersuppressie (ook preoperatief).

6

1

Hoofdstuk 1 • Perioperatieve zorg

Postoperatieve complicaties

zz Met name pneumonie, longembolie, COPD, pleuravocht, pneumo- of hematothorax. zz Symptomen: dyspneu, tachypneu, vermoeidheid, transpireren, cyanose, bewustzijnsverlies. zz Diagnostiek: ecg, bloedgasanalyse, X-thorax. zz Behandeling: stabilisatie van ademweg, beademing en circulatie (ABC); onderliggende oorzaak behandelen. Renale risicofactoren

zz Nierinsufficiëntie: eGFR < 60 ml/min. zz Nierfunctiestoornissen hebben grote consequenties voor het lichaam op het gebied van elektrolytafwijkingen, het zuur-baseevenwicht en vochtafwijkingen. Nieren die verminderd functioneren, zijn gevoelig voor röntgencontrastmiddel en hypotensieve episoden en kunnen daardoor nog meer functie verliezen. Preoperatieve work-up

zz Bij patiënten boven de 50 jaar is het raadzaam de nierfunctie te controleren, zeker bij kwetsbare patiëntengroepen, zoals patiënten met cardiale/pulmonale belasting, onbehandelde hypertensie of perifeer vaatlijden. zz Voordat een CT-scan met contrast gemaakt kan worden, moet een nierfunctie bekend zijn. zz Corrigeer afwijkende elektrolytwaarden; deze kunnen de veiligheid van een ingreep compromitteren, bijvoorbeeld door ritmestoornissen bij hyperkaliëmie. Peroperatief

zz Vochtbeleid peroperatief moet dusdanig zijn dat mictie gewaarborgd is.

1.2 • Risicofactoren voor verhoogde . . .

7

1

Postoperatief

zz Vochtbeleid moet dusdanig zijn dat mictie gewaarborgd is, zie 7 par. 1.3 over het vochtbeleid. zz Nierfalen kan verschillende oorzaken hebben: prerenaal, intrarenaal en postrenaal. Postoperatieve complicaties

zz Prerenaal nierfalen kan onder andere komen door hypotensie, bijvoorbeeld als gevolg van een (doorgemaakte) sepsis. zz Intrarenaal nierfalen kan onder andere veroorzaakt worden door contrastnefropathie of acute tubulusnecrose. zz Postrenaal nierfalen kan onder andere het gevolg zijn van een afvloedbelemmering. zz Diagnostiek: urineonderzoek, bloedonderzoek, echografie, röntgen, biopsie. zz Behandeling: vochtbalans herstellen, elektrolytenbalans herstellen, eiwit- en calorie-inname onderhouden, medicatie aanpassen, dialyse (spoedindicaties: overvulling, hyperkaliëmie > 7 mmol/l, symptomatische uremie, acidose, pericarditis). Gastro-intestinale/hepatische risicofactoren

zz Gastro-intestinale risicofactoren: dunnedarmstoma’s kunnen tot dehydratie leiden. Patiënten met inflammatoire darmziekten (IBD) hebben een groter risico op het krijgen van complicaties na darmoperaties, onder andere door het gebruik van immunosuppressiva. zz Hepatische risicofactoren: levercirrose, met name child-pughklasse B of C. Patiënten met ascites hebben onder andere problemen met genezing van buikwanddefecten, zoals een hernia umbilicalis. Andere risicofactoren zijn hepatitis en hyperbilirubinemie.

8

1

Hoofdstuk 1 • Perioperatieve zorg

zz Belangrijk voor operaties zijn stollingsstoornissen als gevolg van tekorten van vitamine-K-afhankelijke stollingsfactoren met daardoor een verhoogde bloedingsneiging. Preoperatieve work-up

zz Darmvoorbereiding: vroeger was het gebruikelijk iedereen darmvoorbereiding te geven. Tegenwoordig wordt dit vaak achterwege gelaten, omdat de kans op complicaties niet groter blijkt te zijn zonder darmvoorbereiding. zz Bij verdenking leverstoornissen: leverfuncties, stollingsparameters. zz Bij ascites in samenspraak met de internist optimaliseren van de situatie, bijvoorbeeld door middel van diuretica preoperatief gedurende langere periode. Peroperatief

zz Monitoren stolling bij grote ingrepen met veel bloedverlies en eventueel aanvullen stollingsfactoren. Postoperatief

zz Stolling controleren bij patiënten met preoperatieve stollingsstoornissen. Postoperatieve complicaties

zz De voornaamste gastro-intestinale postoperatieve complicatie is de naadlekkage (zie hiervoor 7 par. 1.3 onder ‘Wondinfectie, nabloeding en naadlekkage’). Endocriene risicofactoren

1. Diabetes mellitus (insulineafhankelijk dan wel niet-insulineafhankelijk) geeft een vijfmaal grotere kans op perioperatieve mortaliteit als gevolg van cardiovasculaire comorbiditeit, hypertensie, wondgenezingsstoornissen, verminderde immuunstatus.

1.2 • Risicofactoren voor verhoogde . . .

9

1

2. Ernstige hyper-/hypothyreoïdie: onbehandelde hyperthyreoïdie geeft risico op een thyreotoxische crisis. Onbehandelde hypothyreoïdie kan hypotensie en hartstilstand geven. 3. Bijnierafwijkingen kunnen leiden tot de ziekte van Addison (elektrolytstoornissen) of een addisoncrisis. Een feochromocytoom is een neuro-endocriene tumor van het bijniermerg die catecholamines produceert. 4. Gebruik van steroïden. Preoperatieve work-up

1. Handhaaf glucosewaarden tussen 5 en 7 mmol/l. Insulineafhankelijke patiënten krijgen meestal een glucose/insuline/kaliuminfuus. Niet-insulineafhankelijke diabetespatiënten moeten hun orale preparaten overslaan als ze nuchter zijn. 2. Bij electieve ingreep: regulering door de internist/endocrinoloog. Ter voorkoming thyreotoxische crisis bij spoedpatiënten: bètablokker in combinatie met thyreostatica. Hypothyreoïdie bij spoedpatiënten: intraveneus substitutiepreparaten onder cardiale bewaking. 3. Bij de ziekte van Addison bestaat de behandeling uit corticosteroïden. Patiënten met een feochromocytoom moeten preoperatief klinisch behandeld worden met alfa- en bètablokkers om een hypertensieve crisis peroperatief te voorkomen. 4. Langdurig gebruik van corticosteroïden geeft bijniersuppressie. Preoperatief moet begonnen worden met een corticosteroïdstressschema om een addisoncrisis te voorkomen. Peroperatief

1. Handhaaf glucosewaarden tussen 5 en 7 mmol/l. 2. Patiënten met schildklierafwijkingen cardiaal monitoren in verband met eerdergenoemd risico op complicaties. 3. Patiënten met een feochromocytoom moeten peroperatief gemonitord worden in verband met een uitstoot van catecholaminen, die een hypertensieve crisis kunnen veroorzaken.

10

1

Hoofdstuk 1 • Perioperatieve zorg

Postoperatief

1. Zodra insulineafhankelijke patiënten zelfstandig eten na een operatie, wordt herstart met de thuismedicatie en kan het glucose/insuline/kaliuminfuus gestopt worden. Als patiënten nog niet normaal eten, wordt de glucosespiegel constant gehouden door middel van een bijspuitschema voor kortwerkende insuline en een glucose/insuline/kaliuminfuus. Niet-insulineafhankelijke diabeten mogen herstarten met hun preparaten als ze goed eten en drinken; eventueel kan hun glucosespiegel extra gereguleerd worden met een bijspuitschema voor kortwerkende insuline. 2. Eventueel corticosteroïdstressschema. Postoperatieve complicaties

1. Vanzelfsprekend kunnen diabetespatiënten problemen met glucoseregulatie krijgen; dit wordt behandeld door de internist. Hypertensie

Goed gereguleerde hypertensie geeft geen verhoogd operatierisico. Hypertensie die niet goed gereguleerd is, geeft een hogere kans op perioperatieve complicaties. Een hoge diastolische druk (> 110 mmHg) geeft kans op bloeddrukschommelingen en daardoor myocardischemie, infarcering, ritmestoornissen of neurologische complicaties. Preoperatieve work-up

zz Nieuw ontdekte hypertensie: verwijzing naar een internist voor medicamenteuze behandeling en inventariseren orgaanschade als gevolg van hypertensie (renaal, cerebraal, retina, cardiovasculair). zz Orale antihypertensiva in principe continueren. zz Plotseling stoppen bètablokkers kan reboundtachycardie induceren; diuretica en ACE-remmers worden meestal één dag voor de operatie gestopt.

1.3 • Algemene aandachtspunten rondom . . .

11

1

Peroperatief

Bij grote operaties wordt de bloeddruk continu gemeten door middel van een arterielijn. Postoperatief

Vaak zijn patiënten postoperatief hypotensief als gevolg van ondervulling. Tijdelijk overslaan van de antihypertensiva is dan een optie (naast vullen). Postoperatieve complicaties

Patiënten die preoperatief bekend zijn met hypertensie hebben postoperatief ook een grotere kans op hypertensie met risico op myocardischemie, infarcering, ritmestoornissen of neurologische complicaties. 1.3 Algemene aandachtspunten rondom een operatie

Voeding

Bij grote operaties ontstaat lichamelijke stress. Bij stress is er een veranderd metabolisme. De gluconeogenese neemt toe. Het lichaam is niet in staat eiwitten en energie te sparen. Er ontstaat veel verlies aan eiwit (dus spieren) en energie (glucose en vetmassa). Ondervoeding is gecorreleerd met evidente postoperatieve morbiditeit en mortaliteit. Er bestaat een correlatie met verminderde weerstand tegen infectie en slechtere wondgenezing (inclusief anastomoses). Preoperatief is het noodzakelijk geïnformeerd te zijn over eventueel gewichtsverlies en de oorzaak en mate van de ondervoeding. Hiervoor zijn scoresystemen zoals de Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ) ontwikkeld. Vraag een diëtist in consult bij: zz SNAQ ≥ 3; zz operaties waarbij een ileostoma aangelegd wordt; zz versneld herstelprogramma;

12

1

Hoofdstuk 1 • Perioperatieve zorg

zz verminderde inname (bijvoorbeeld door misselijkheid, slikproblemen); zz verhoogde behoefte (bijvoorbeeld bij koorts/infectie, COPD, systeemziekten, malabsorptie); zz verhoogde verliezen (bijvoorbeeld bij veel wondlekkage, high output-stoma of enterocutane fistel). Mogelijkheden voor (extra) voeding: zz Oraal of via maagsonde. Indien de tractus digestivus beschikbaar is, is dit uiteraard de eerste keuze. zz Enteraal via neusmaagsonde, neusduodenum- of jejunumsonde, percutane endoscopische gastrostomie (PEG) of jejunostomie. zz Parenteraal, indien tractus digestivus niet gebruikt mag of kan worden, of bij ernstige ondervoeding. De toegang bestaat uit een centrale vene (v. subclavia, v. jugularis, v. femoralis). Vochtbalans/infuusbeleid

Perioperatief vocht- en elektrolytenbeleid wordt bepaald op grond van: zz aanvullen verliezen; zz handhaven urineproductie. Het vocht in een patiënt kan verdeeld worden over compartimenten; in totaal bestaat een volwassene voor 60% uit water: zz intracellulair: 40%; zz extracellulair: 20%; zz ‘derde compartiment’, interstitieel. Met name bij ziekteprocessen kan vocht zich hier ophopen, bijvoorbeeld als oedeem, ascites of ileusvocht. Vocht kan perioperatief goed gemonitord worden met een vocht­ balans (. tabel 1.1).

1.3 • Algemene aandachtspunten rondom . . .

. Tabel 1.1 

13

Vochtbalans van gezonde volwassene (ml/24 h)

Opname

Verlies

Drinken

0–1.950

Urine

800–1.500

Eten

500–700

Feces

100–250

Oxidatie

250

Transpiratie

0–250

Longen

650–900

Totaal

1.550–2.900

Totaal

1

1.550–2.900

Bij de volgende omstandigheden moet rekening gehouden worden met extra verliezen en moet hier extra voor aangevuld worden, meestal per infuus: zz high-output stoma; zz ileus; zz braken; zz diarree; zz maagsonde; zz vocht dat zich interstitieel bevindt (bijvoorbeeld sepsis). Bij bijvoorbeeld ontwateren of cardiale belasting moet voorzichtig omgegaan worden met extra vulling. Standaard infuusbeleid postoperatief: zz 2,5–3 liter NaCl 0,9% indien een patiënt nog geen eigen inname heeft; zz 1,5 liter NaCl 0,9% indien een patiënt wel eigen inname heeft. Het is verstandig om de mictie te monitoren en te streven naar 0,5–1,0 ml/kg/h. Bij patiënten met gastro-intestinale problematiek is het verstandig om het kalium te controleren en eventueel te suppleren.

14

1

Hoofdstuk 1 • Perioperatieve zorg

Antistolling

Antistollingspreparaten kunnen de primaire hemostase beïnvloeden door trombocytenaggregatie tegen te gaan. De vorming van fibrine kan geremd worden door antistollingsmedicijnen zoals heparine of coumarinederivaten. Bij trombose kan door middel van trombolytica de resolutie versneld worden. Bij operatieve ingrepen moet het voordeel van stoppen met antistollingspreparaten afgewogen worden tegen het tromboserisico dat dit met zich meebrengt. zz Trombocytenaggregatieremmers: worden voorgeschreven om arteriële trombose te voorkomen. De werking op trombocyten is irreversibel; dit betekent dat het effect dus pas ophoudt nadat de levensduur van de trombocyt bereikt is (dit duurt ongeveer tien dagen). Over het algemeen wordt acetylsalicylzuur niet meer gestopt rondom een operatie, omdat het risico op perioperatieve cardiale of cerebrovasculaire events toeneemt, terwijl de toename van het bloedverlies wel meevalt bij doorgebruiken. zz Anticoagulantia: coumarinederivaten werken door middel van daling van de concentratie vitamine-K-afhankelijke factoren in het bloed. Dit leidt tot verminderde werking van de fibrinevorming. Aangezien de werking sterk kan variëren, wordt deze gecontroleerd door middel van de INR. Perioperatief stoppen van coumarinederivaten is een afweging van voor- en nadelen. Eventueel kan een overbrugging plaatsvinden met laagmoleculairgewichtheparinen, die een kortere halfwaardetijd hebben. Hiervoor zijn allerlei handvaten ontwikkeld, zoals de CHA2DS2-VASc-classificatie voor patiënten met atriumfibrilleren. Door toediening van vitamine K kan de werking tegengegaan worden; dit duurt ongeveer twaalf uur. Indien een spoedingreep plaatsvindt, kan Cofact toegediend worden; dit werkt direct. Heparine werkt door remming van factor IIa en factor Xa. Het wordt gebruikt bij behandeling van arteriële en veneuze trombose, maar kan alleen intraveneus gebruikt worden. Laagmoleculairgewichtheparinen (bijvoorbeeld Fraxiparine) kunnen subcutaan toegediend worden en worden veelvuldig gebruikt

1.3 • Algemene aandachtspunten rondom . . .

15

1

als profylaxe van veneuze trombo-embolie bij bedlegerige patiënten. Ze worden ook vaak gegeven aan patiënten met een gips aan de onderste extremiteit of na een orthopedische ingreep. Protamine kan gebruikt worden om de werking van heparine of Fraxiparine tegen te gaan. zz Trombolysetherapie: voorgaande medicijnen hebben geen trombolyserende werking; de toepassing berust op het remmen van verdere trombosevorming, terwijl het lichaam het stolsel afbreekt. Indien stolseloplossing noodzakelijk is, bijvoorbeeld bij arteriële trombose van het been, kan trombolyse worden toegepast. Dit kan met behulp van medicijnen die het trombolyserende systeem activeren in het lichaam, bijvoorbeeld urokinase. Belangrijke bijwerkingen zijn het ontstaan van bloedingen (ook intracerebrale bloedingen). Postoperatieve trombose of longembolie komen regelmatig voor, met name na oncologische, abdominale of orthopedische ingrepen. Trombose van het been moet vastgesteld worden met echo; longembolie wordt vastgesteld door middel van spiraal-CT-scan. Behandeling bestaat uit het geven van heparine of een laagmoleculairgewichtheparine, terwijl de patiënt ingesteld wordt op een coumarinederivaat met een streef-INR van 2-3. Postoperatieve pijn

Na een operatie hebben patiënten pijn als gevolg van weefselbeschadiging. Er kunnen drie soorten pijn onderscheiden worden: zz oppervlakkige pijn ten gevolge van de huidincisie; zz somatische pijn ten gevolge van beschadiging van bot- en spierweefsel; zz viscerale pijn afkomstig van inwendige organen. Adequate pijnstilling is van groot belang om patiënten psychisch en somatisch te ondersteunen en het herstel te bevorderen.

16

1

Hoofdstuk 1 • Perioperatieve zorg

Pijnstilling is er in allerlei vormen en toedieningswegen, waarbij men in principe altijd begint met paracetamol: 1. paracetamol 5  5 contra-indicatie: ernstige leverinsufficiëntie 2. NSAID’s (non-steroïdale anti-inflammatoire middelen), zoals diclofenac 5  5 contra-indicatie: nierfunctiestoornissen, ulcus pepticum, gastro-intestinale bloedingen, hartfalen 3. morfinemimetica: onder andere morfine, oxycodon, oxynorm 5  5 contra-indicatie: chronisch obstructieve longziekten (in verband met ademhalingsdepressie), paralytische ileus Voor ingrepen aan thorax of abdomen wordt vaak epidurale analgesie toegepast. Hierbij wordt voor de narcose een katheter in de epidurale ruimte ingebracht door de anesthesist. Voordelen zijn onder andere een kleinere kans op cardiopulmonale complicaties en een kleinere kans op postoperatieve ileus. Contra-indicaties zijn onder andere stollingsstoornissen of gebruik van bloedverdunners behalve een trombocytenaggregatieremmer. Inadequate pijnstilling kan leiden tot een breed scala aan complicaties: zz atelectase en pneumonieën na thoracale/abdominale ingrepen; zz tachycardie en toename belasting van het hart, met daardoor toename kans op myocardischemie; zz afname mobiliteit en toename trombo-embolische complicaties; zz angst en stress, slaapstoornissen; zz verminderde eetlust en daardoor langere postoperatieve katabole fase. Wondinfectie, nabloeding en naadlekkage

(Wond)infecties kunnen altijd optreden na een ingreep: zz Preventief worden eenmalig antibiotica gegeven dertig minuten voor de incisie; type is afhankelijk van het lokale protocol.

1.3 • Algemene aandachtspunten rondom . . .

17

1

zz Behandeling is het openleggen van een wond en draineren en spoelen van de huidwond, dan wel draineren door middel van radiologische drainage van abcessen in het lichaam. Nabloedingen manifesteren zich meestal in de eerste 24 uur, waarbij patiënten bij grote bloedingen in shock kunnen raken. zz Peroperatief moet ‘droog’ gewerkt worden; een adequate hemostase is essentieel. zz Behandeling bestaat uit een heroperatie, waarbij de bloeding gestopt moet worden en eventueel stollingscorrectie moet plaatsvinden. Het verdient aanbeveling grote hematomen uit te ruimen om geïnfecteerde hematomen en seromen te voorkomen. Een van de belangrijkste gastro-intestinale complicaties is de naadlekkage na een darmresectie met anastomose. Patiënten kunnen hierdoor een sepsis krijgen (zie hiervoor 7 par. 1.3). zz Factoren die bijdragen aan naadlekkage zijn: tractie, ischemie, metastasering, hematoom op de naad, leeftijd, cachexie, diabetes mellitus, corticosteroïden en immunosuppressiva. zz Behandeling is in principe het ontkoppelen van de naad, spoelen van de buik en aanleggen van een stoma. Indien de lokale verontreiniging zeer minimaal is, kan overwogen worden de naad te overhechten. Sepsis, SIRS en multiorgaanfalen

De immuunrespons van een patiënt en de uitgebreidheid hiervan bepalen de mate van ziek-zijn bij een infectie. Dit behelst een spectrum van sepsis tot aan multiorgaandisfunctiesyndroom (MODS) en de dood. De volgende definities zijn hierbij belangrijk: zz Systemisch inflammatoir responssyndroom (SIRS): 5 koorts 5 > 38,3° C of hypothermie < 36° C; 5 hartfrequentie 5 > 90 /min; 5 5 tachypneu (ademhalingsfrequentie > 20/min);

18

1

Hoofdstuk 1 • Perioperatieve zorg

5 leukocytenaantal 5 > 12 × 109/l of < 4 × 109/l; 5  5 in de differentiatie > 10% staafkernige neutrofiele granulocyten. zz Sepsis: 5  5 ≥ twee SIRS-verschijnselen met verdenking op of aanwijzing voor infectie. zz Ernstige sepsis: 5  5 sepsis met orgaanfalen zoals verwardheid, acute oligurie < 0,5 ml/kg, acuut respiratoir deficiëntiesyndroom (ARDS). zz Septische shock: 5  5 sepsis met hypotensie ondanks adequate volumeresuscitatie (SBP < 90 mmHg of daling > 40 mmHg vanaf baseline). zz MODS: 5  5 verminderde orgaanfunctie bij zieke patiënt, zodat de homeostase niet gehandhaafd kan worden zonder interventie. Behandeling: zz Het is belangrijk de bron van de infectie te vinden, eventueel door middel van aanvullend onderzoek. 5 5 Neem bloedkweken af voordat met antibiotica gestart wordt. zz Stabilisatie volgens ABCDE: 5 O 5 2 geven met neusbril- of non-rebreathing-masker tot saturatie > 92%. Indien geen effect, overleg IC-arts voor eventuele beademing. 5  5 Vochtsuppletie met 500-1.000 cc NaCl 0,9% in dertig minuten. Herhalen tot bloeddruk/mictie stijgt naar gewenst niveau. Indien geen effect, overleg met IC-arts voor eventuele vasopressie. zz Start antibiotica. zz Behandel onderliggende oorzaak, bijvoorbeeld door middel van laparotomie of drainage infectiebron. Denk aan centraal-veneuze lijn als infectiebron.

Literatuur

19

1

Literatuur Gooszen HG, Blankensteijn JD, Borel Rinkes IHM, Dejong CHC, Gouma DJ, et al. Leerboek chirurgie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2012. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, Dellinger EP, et al.; Safe Surgery Saves Lives Study Group. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. New Engl J Med. 2009;360:491–9. de Vries APJ, Gans ROB, Levi MM. Acute boekje, Alphen aan den Rijn: van Zuiden Communications B.V.; 2009. de Vries EN, Prins HA, Crolla RM, den Outer AJ, van Andel G, van Helden SH, et al.; SURPASS Collaborative Group. Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes. New Engl J Med. 2010;363:1928–37. Websites 7 www.heelkunde.nl/uploads/zd/RV/zdRVKUA3l0oDVQJ2Ubo2XA/Richtlijn_Verkeerde_Kant_operatie_25-10-04.doc 7 www.heelkunde.nl/uploads/Fk/Kd/FkKdROfK-ymMbMM4vLpUvg/Richtlijn_operatieverslag_def_versie_nov_02.doc 7 http://www.heelkunde.nl/uploads/6C/AS/6CASPqeF19tx6kpBTraKgg/  Richtlijn_prev_card_compl_06012010_DEFINITIEF.pdf 7 http://www.heelkunde.nl/uploads/zR/yX/zRyX9ClYpss7aNoGZvsi9A/ rl_periovoed_07.pdf 7 http://www.heelkunde.nl/uploads/Xc/yD/XcyDqTzSupM1vUNj1CsUKA/ richtlijn-bloedtransfusie-07-09-2011.pdf 7 http://www.heelkunde.nl/uploads/bm/Mf/bmMfTtUnJVKqh9QU7H7Mcw/ Richtlijn_veneuze_en_arteriele_trombose.pdf 7 http://www.swab.nl/richtlijnen 7 http://www.heelkunde.nl/uploads/4V/CB/4VCB-2H5kr1pReVz2nPVGQ/ Richtlijn-Het-Preoperatieve-Traject.pdf 7 http://www.heelkunde.nl/uploads/_1/d2/_1d2IVB2_8IpH21xkWX_JQ/ Def_RL_Peroperatieve_Traject_2011.pdf 7 http://www.oncoline.nl/voeding-en-dieet 7 http://www.heelkunde.nl/uploads/_Y/Ti/_YTiYxj3SQ7hNdsrs6O3Ig/ Oncologische-revalidatie-.pdf 7 http://www.oncoline.nl/ondervoeding-bij-patienten-met-kanker 7 http://www.anesthesiologie.nl/uploads/118/11/Richtlijn_Postoperatieve_Pijnbehandeling.pdf 7 http://www.fk.cvz.nl/

21

2

Wondgenezing D.T. Ubbink

2.1 Inleiding

Wonden kunnen op basis van hun etiologie in twee categorieën ingedeeld worden: 1. Acute wonden: 5  5 traumatisch 5  5 chirurgisch 5 brandwonden 5 2. Chronische wonden: 5 5 ulcus cruris (door veneuze of arteriële insufficiëntie) 5 decubitus 5 5 5 diabetische (voet)ulcera 5 5 oncologische wonden Er is maar één mechanisme van wondgenezing: alle wonden genezen via dit mechanisme. 1

Stollingsfase

Eerste uren

2

Ontstekings(inflammatie)fase

0–4 dagen

3

Proliferatiefase

2–20 dagen

4

Epithelialisatie

Vanaf 1–2 dagen

5

Remodulatiefase

4–6 weken

N.W.L. Schep et al. (Red.), Leidraad chirurgie, Leidraadreeks, DOI 10.1007/978–90–368–0350–2_2, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

22

2

Hoofdstuk 2 • Wondgenezing

Complexe wonden zijn wonden die zijn blijven steken in de ontstekings- en/of proliferatiefase en dus extra zorg behoeven. Dit kan dus zowel chronische als acute wonden betreffen. Factoren die de wondgenezing vertragen: zz diabetes mellitus zz veneuze of arteriële insufficiëntie zz infectie zz sepsis zz medicatie (bijvoorbeeld corticosteroïden) zz na radio- of chemotherapie zz slechte voedingstoestand zz hart- en vaatlijden zz anemie zz roken zz hoge leeftijd zz specifiek onderliggend lijden zz ADL-afhankelijkheid 2.2 Wondbeoordeling

Uniforme wondbeoordeling is belangrijk om de genezingstendens te kunnen volgen en bij overdrachten te communiceren, zeker wanneer meerdere zorgverleners bij de wondbehandeling zijn betrokken. Om een wond te beoordelen zijn diverse classificatiesystemen beschikbaar. Het eenvoudigste schema beoordeelt een wond op basis van de kleur en mate van vochtigheid: het rood-geel-zwartschema (. tabel 2.1). Dit helpt om te bepalen welke actie ondernomen moet worden en welke wondbedekker kan worden toegepast. Ook het TIME-model wordt vaak gebruikt, waarbij het wondbed wordt beoordeeld. TIME staat voor Tissue viability (weefseldefect of -ischemie), Infection, Moisture imbalance (te droge of juist exsuderende wond), Epidermal margin (ondermijning van wondrand). Deze lokale omstandigheden bepalen (ook) de wondgenezing.

2.3 • Wondbehandeling

2

23

. Tabel 2.1 Rood-geel-zwartschema

Wondkleur/ Wondvochtigheid

Zwarte wond Necrose verwijderen

Gele wond Reinigen/douchen

Rode wond Beschermen

Nat Vocht absorberen

Gaas Alginaat Hydrofiber Schuim

Gaas Alginaat Hydrofiber Schuim

Gaas Hydrofiber Schuim

Vochtig Vocht reguleren

Vochtig gaas Alginaat Schuim

Vochtig gaas Alginaat Schuim

Vochtig gaas Alginaat Hydrocolloïd

Droog Vocht creëren

Vet gaas Hydrogel Hydrocolloïd

Vet gaas Hydrogel Hydrocolloïd

Vet gaas Hydrocolloïd Hydrogel Folie

Overige acties Wondinterventies: debridement of necrotectomie Secundaire verbandmiddelen: gaas- schuim- of folieverband Antiseptica: povidonjodium, azijn, furacine of honing

Voor chronische wonden worden de wagnerclassificatie (. tabel 2.2) en texasclassificatie (. tabel 2.3) veel gebruikt. 2.3 Wondbehandeling

Er bestaat enorm veel variatie in de manieren waarop wonden worden behandeld. Dit is onder andere te wijten aan de grote hoeveelheid wondproducten op de markt, de verschillende meningen van alle betrokken zorgprofessionals en de vaak zwakke evidence. Tegenwoordig is er in bijna ieder ziekenhuis een verpleegkundige die gespecialiseerd is in wondzorg en daarvoor geconsulteerd kan

24

Hoofdstuk 2 • Wondgenezing

. Tabel 2.2 Wagnerclassificatie

2

0

Geen wond

1 

Oppervlakkig ulcus, beperkt tot de dermis

2 

Diep ulcus, zich uitbreidend tot bot, fascie, ligament of gewricht

3 

Gangreen van (gedeelte van) één of meer tenen

4 

Gangreen van deel van de voet

. Tabel 2.3 

Texasclassificatie voor chronische wonden Diepte

Infectie/ ischemie

0

1

2

3

A

Genezen

Oppervlakkig (boven fascie/ bot)

Tot ligament/ fascie

Tot bot/ gewricht

B

Bovenstaande met infectie

C

Bovenstaande met ischemie

D

Bovenstaande met infectie én ischemie

worden. Ook zijn er in Nederland steeds meer wondexpertisecentra waar een multidisciplinair team zorg levert voor complexe wonden. Voor acute wonden bestaat een evidencebased richtlijn. Hetzelfde geldt voor diabetische ulcera, ulcera cruris en decubituswonden. De behandeling van acute wonden is samengevat in . figuur 2.1. Voor acute wonden zijn dit de meest relevante aanbevelingen uit de richtlijn: zz Primair gesloten wonden hoeven niet gereinigd te worden. Ook een wondbedekker is niet nodig, tenzij de wond lekt of de patiënt dit wenst.

2.3 • Wondbehandeling

2

25

reiniging

acute wond

gesloten wond

nee

niet reinigen (ga verder met 'primair gesloten wond')

primair gesloten wond

wondsoort

open wond

wondbedekker op grond van lekkage of wens patiënt nee

wond met vuil (bijv. straatwond, bijtwond, snijwond)?

reinigen met kraanwater

acute wond na eventuele reiniging (ga verder met 'secundair genezende wond') secundair genezende wond

donorsite wond

overige wonden

overige wonden 1. geïnfecteerde wond 2. lekkende wond 3. bijtwond 4. schaafwond 5. scheur- of lapwonden

ja

nietgeen pleister of hydrocolloïd of folie klevende wondgaasbedekker (evt. verbanden bedekker verband met alginaat) blijvende lekkage

wondmateriaal

ja

2. aanvullend absorptie3. vermogen (bijv. drogen aan de schuimverband, alginaat, lucht of niethydrofiber, negatieveklevend drukbehandeling) gaasverband

. Figuur 2.1 

1. voeg een antiseptisch product toe (bijv. honing of jodium)

4. drogen aan de lucht, vaseline of pleisterverband wondbedekker op grond van lekkage of wens patiënt

5. niet-klevend gaasverband

Schema voor de behandeling van acute wonden.

4. niet-klevend vet gaas en absorberend verband

26

2

Hoofdstuk 2 • Wondgenezing

zz Acute open wonden kunnen het beste gereinigd worden met schoon (drinkbaar) kraanwater. Antiseptica (bijvoorbeeld jodium, honing) zijn pas nuttig bij tekenen van een wondinfectie. zz Instrueer patiënten duidelijk wat zij kunnen verwachten bij de wondgenezing, wat tekenen zijn van infectie en wie zij dan moeten raadplegen. zz Spreek duidelijk af wie de wondverzorging doet en hoe vaak. zz Schrijf niet te veel verbandmaterialen voor. zz Voor de pijnbestrijding is . figuur 2.2 handig. Chirurgische wonden kunnen op de volgende manieren worden gesloten: zz Primair sluiten: chirurgische wonden die geapproximeerd zijn door middel van hechtingen. zz Hechtingen in het gezicht worden meestal na drie tot vijf dagen verwijderd, op de romp na zeven tot tien dagen en op de extremiteiten na zeven tot veertien dagen. zz Secundair sluiten: wondranden worden opengelaten, meestal toegepast na abcesdrainages. zz Uitgesteld primair sluiten: wond wordt in eerste instantie opengelaten en pas later gesloten. Meestal toegepast bij matig tot sterk gecontamineerde wonden. Douchen van de wond mag twaalf uur na primaire sluiting in de eerstelijnszorg, 24 uur na een operatie in het ziekenhuis en 48 uur na een operatie waarbij een prothese is aangebracht, mits de operateur dit toestaat. Voor bepaalde wonden, wondbedekkers of therapieën is sterke evidence beschikbaar: zz Profylactische antibiotica zijn effectief om infectie te voorkomen bij zoogdierbeten, vooral in de hand. zz Kort na een operatie kunnen postoperatieve wonden met gaasverbanden worden verbonden. zz Donorsites na split-skin grafts kunnen het beste met een hydrocolloïd worden bedekt.

2.3 • Wondbehandeling

27

2

psychosociaal

wonden met acute etiologie en wondpijn – afleiden – educatie/voorlichten – aanmoedigen tot dagplanning, beweging, ontspanning en sociale bezigheden

lokale pijnstilling

niet-farmacologisch

– gebruik patiëntvriendelijke verbanden (niet klevend materiaal) – reinig wonden met handwarm water en een zachte straal – behandel comorbiditeit zoals oedeem met compressietherapie – las time out-momenten in – minimaliseer het blootliggen van het wondbed – behoud een vochtig wondmileu – bescherm omliggende huid

acute wondpijn

continue pijn

(pijn door manipulatie, reiniging, verbandwissel, etc.)

WHO-pijnladder

_ adjuvantia stap 1: niet-opioïd + _ niet-opioïd, + _ adjuvantia stap 2: zwak opioïd + _ niet-opioïd, + _ adjuvantia stap 3: sterk opioïd +

lokale pijnstilling

systemische pijnstilling

(pijn zonder manipulatie)

. Figuur 2.2 

farmacologisch – lidocaïne of prilocaïne ruim van tevoren toedienen (na infiltratie 10-15 min. en na lokale applicatie 30-45 min. laten inwerken) – gebruik geen NSAID bevattende verbanden.

Schema pijnbestrijding.

28

2

Hoofdstuk 2 • Wondgenezing

zz Flammazine is af te raden en honingverbanden zijn aan te raden voor brandwonden. zz Zilverbevattende verbanden zijn kostbaar en niet effectiever dan andere. zz Negatieve drukbehandeling (VAC-therapie) is nuttig voor grote huiddefecten (sternum-, buik- en perineale wonden) en diabetische ulcera. zz Hyperbare zuurstofbehandeling kan effectief zijn voor gasgangreen, fasciitis necroticans en ischemische ulcera (bijvoorbeeld na bestraling). zz Voor veneuze ulcera is ambulante compressietherapie, maar ook pentoxifylline effectief. zz Voor diabetische ulcera zijn hydrogel en hyperbare zuurstoftherapie gunstig voor de wondgenezing. zz Voor de preventie van decubituswonden zijn antidecubitusmatrassen effectief, zowel op de verpleegafdeling als op de OK-tafel (bij langdurige operaties). zz Voor arteriële ulcera waarvoor een vaatoperatie niet meer mogelijk is, zijn intraveneuze prostaglandinen en ruggenmergstimulatie effectief. Uitgebreide achtergrond- en productinformatie over wondbedekkers is te vinden op 7 www.wondbedekkers.nl. Literatuur Armstrong DG. The University of Texas Diabetic Foot Classification System. Ostomy Wound Manage. 1996;42:60–1. Ayello EA, Dowsett C, Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V, Harding K, et al. TIME heals all wounds. Nursing 2004;34:36–41. Bouma M, Rutten GE, de Grauw WJ, Wiersma T, Goudswaard AN. Samenvatting van de standaard ’Diabetes mellitus type 2’ (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2251–6.

Literatuur

29

2

Brölmann FE, Eskes AM, Goslings JC, Niessen FB, de Bree R, Vahl AC, et al; REMBRANDT study group. Randomized clinical trial of donor-site wound dressings after split-skin grafting. Br J Surg. 2013;100:619–27. Brölmann FE, Ubbink DT, Nelson EA, Munte K, van der Horst CM, Vermeulen H. Evidence-based decisions for local and systemic wound care. Br J Surg. 2012;99:1172–83. Brölmann FE, Vermeulen H, Go P, Ubbink D. Richtlijn wondzorg: aanbevelingen voor 5 knelpunten. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A6086. Ferreira MC, Tuma P Jr, Carvalho VF, Kamamoto F. Complex wounds. Clinics (Sao Paulo). 2006;61:571–8. Storm-Versloot MN, Vos CG, Ubbink DT, Vermeulen H. Topical silver for preventing wound infection. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(3):CD006478. Ubbink DT, Vermeulen H, Goossens A, Kelner RB, Schreuder SM, Lubbers MJ. Occlusive vs gauze dressings for local wound care in surgical patients: a randomized clinical trial. Arch Surg. 2008;143:950–5. Ubbink DT, Vermeulen H, Lubbers MJ. Lokale wondzorg: evidencebased behandelingen en verbandmaterialen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:1165–72. Ubbink DT, Vermeulen H, Lubbers MJ, Voss A. Antiseptica ter preventie of behandeling van wondinfecties. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2251–6. Ubbink DT, Vermeulen H, Segers P, Goslings JC. Negatieve-druktherapie voor chirurgische wonden. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A365 Ubbink DT, Vermeulen H. Spinal cord stimulation for non-reconstructable chronic critical leg ischaemia. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2:CD004001. Ubbink DT, Westerbos SJ, Nelson EA, Vermeulen H. A systematic review of topical negative pressure therapy for acute and chronic wounds. Br J Surg. 2008;95:685–92. Vermeulen H, Ubbink DT, Schreuder SM, Lubbers MJ. Inter- and intra-observer (dis)agreement among nurses and doctors to classify colour and exudation of open surgical wounds according to the Red-Yellow-Black scheme. J Clin Nurs. 2007;16:1270–7. Vermeulen H, van Hattem JM, Storm-Versloot MN, Ubbink DT. Topical silver for treating infected wounds. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(1):CD005486. Wagner FW. A classification and treatment program for diabetic, neuropathic, and dysvascular foot problems. Am Acad Orthop Surg Instructional Course Lect. 1979;28:143–65.

30

2

Hoofdstuk 2 • Wondgenezing

Websites 7 www.wondbedekkers.nl 7 http://www.diliguide.nl/document/1613/decubitus-preventie-en-behandeling.html.   Richtlijn decubitus – preventie en behandeling. 7 http://www.diliguide.nl/document/1728/ulcus-cruris.html   Richtlijn Ulcus cruris.

31

3

Shock J. Keizer en I.B. Schipper

3.1 Algemeen

Shock wordt gedefinieerd als een inadequate orgaanperfusie en weefseloxygenatie met als uiteindelijk gevolg orgaandisfunctie. De ontwikkeling van shock is direct afhankelijk van de hoeveelheid geoxygeneerd bloed die aan de weefsels wordt aangeboden. Het hartminuutvolume, de hoeveelheid bloed die per minuut wordt weggepompt door het hart, is het product van de hartfrequentie en het slagvolume. Het slagvolume is afhankelijk van de preload, contractiliteit van het hart en de afterload. De preload wordt gevormd door de hoeveelheid veneus bloed die wordt aangeboden vanuit de vena cava. Deze wordt met name bepaald door de vullingsstatus van de patiënt en de druk in de thorax. De hoeveelheid veneus bloed die het hart vult, bepaalt de lengte van de hartspiervezels. De lengte van deze vezels is gerelateerd aan de contractiekracht van de hartspier, ofwel contractiliteit (wet van Starling). Afterload is de systemische perifere vaatweerstand. 3.2 Shock bij traumapatiënten

Een traumapatiënt in shock heeft een hemorragische (verbloedings) shock totdat het tegendeel bewezen is. Dat wil zeggen dat verlies van circulerend bloedvolume als gevolg van een bloeding bij deze N.W.L. Schep et al. (Red.), Leidraad chirurgie, Leidraadreeks, DOI 10.1007/978–90–368–0350–2_3, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

32

Hoofdstuk 3 • Shock

. Tabel 3.1 

Indeling hemorragische shock volgens advanced trauma life support (ATLS) met de verschillende kenmerken per klasse

3

Klasse 1

Klasse 2

Klasse 3

Klasse 4

Bloedverlies

tot 15% (0–750 ml)

15–30% (750–1.500 ml)

30–40% > 40% (1.500–2.000 ml) (> 2.000 ml)

Hartfrequentie

< 100/min

> 100/min

> 120/min

> 140/min

Bloeddruk

normaal

normaal

verlaagd

verlaagd

Polsdruk

normaal

verlaagd

verlaagd

verlaagd

Ademfrequentie

14–20/min

20–30/min

30–40/min

>35/min

Urineproductie

> 30 ml/u

20–30 ml/u

5–15 ml/u

verwaarloosbaar

Mentale status

normaal

beginnende onrust

verward

bewustzijnsdaling

patiënten de meest voorkomende oorzaak van shock is. Shock is bij deze patiënten, na traumatisch hersenletsel, de meest voorkomende oorzaak van overlijden. De mate van shock wordt bepaald door de hoeveelheid bloedverlies (zie .  tabel  3.1). Gewoonlijk is het circulerend bloedvolume van een volwassene ongeveer 7% van het lichaamsgewicht. In geval van hemorragische (hypovolemische) shock treden achtereenvolgens de volgende symptomen op. 3.3 Hemorragische shock

Symptomen

zz Tachycardie. De hartfrequentie zal toenemen om het hartminuutvolume stabiel te houden. Cave medicatie (bètablokkers) bij ouderen.

3.3 • Hemorragische shock

33

3

zz Verlaging van de polsdruk. Het vrijkomen van endogene catecholaminen veroorzaakt toename van de perifere vaatweerstand (afterload). De diastolische bloeddruk zal toenemen met als gevolg dat het verschil tussen systolische en diastolische bloeddruk (polsdruk) afneemt. De patiënt heeft een zwakke pols. zz Hypotensie. Als de compensatiemechanismen niet meer voldoen, daalt de bloeddruk. zz Tachypnoe. Om een adequate oxygenatie van de weefsels bij verminderde perfusie te handhaven, zal de ademfrequentie van de patiënt toenemen. zz Vasoconstrictie in de huid. Het lichaam compenseert verlies van circulerend volume door middel van vasoconstrictie van huid-, spier- en weefselcirculatie om de bloedtoevoer naar nieren, hart en brein te kunnen handhaven. De patiënt voelt koud aan. zz Afname diurese. Diurese is een maat voor de perfusie van de nieren. zz Onrust, verwardheid, bewustzijnsdaling. De cognitieve toestand van de patiënt is gerelateerd aan de perfusie en daarmee oxygenatie van de hersenen. zz Acidose. Als gevolg van de tachypneu treedt in de vroege fase een milde alkalose op (afblazen van CO2). Op cellulair niveau gaan slecht geoxygeneerde cellen van aerobe verbranding over op anaerobe verbranding, waarbij lactaat gevormd wordt. Zonder resuscitatie resulteert dit in een progressieve metabole acidose. Differentiaaldiagnose hemorragische shock

Ondanks dat de hypovolemische shock de meest voorkomende oorzaak is van shock bij traumapatiënten, zijn er ook andere oorzaken die shock kunnen veroorzaken. Differentiaaldiagnostisch kan men hierbij denken aan inadequate oxygenatie (longcontusie, massale hemothorax), mechanische obstructie (harttamponnade, spanningspneumothorax), neurologische disfunctie (ruggenmergletsel)

34

Hoofdstuk 3 • Shock

of cardiale disfunctie (myocardinfarct). Deze oorzaken kunnen los of in combinatie met een bloeding bij traumapatiënten voorkomen.

3

Behandeling

Centraal in de behandeling of resuscitatie van een patiënt met shock staat het verkrijgen van adequate weefseloxygenatie en orgaanperfusie, dus het herstel van intravasculair volume en beperken van verder bloedverlies. Daarbij dienen achtereenvolgens de volgende stappen ondernomen te worden (= behandeling volgens de ATLSprincipes: ABCDE). In .  figuur 3.1 is een schema voor initiële opvang en behandeling van een patiënt in shock weergegeven. 1 Vrije ademweg (A) en adequate ventilatie (B)

Dit heeft de hoogste prioriteit. De cervicale wervelkolom dient gestabiliseerd te worden. Zorg voor een veilige en vrije ademweg (geef altijd zuurstof, zo nodig intubatie). De saturatie dient minimaal 95% te zijn. Een spanningspneumothorax dient direct behandeld te worden door acute decompressie door het inbrengen van een holle naald in de tweede intercostale ruimte midclaviculair aan de aangedane zijde. Vervolgens wordt een thoraxdrain ingebracht. 2 Stoppen van de bloeding (C)

De essentie van de behandeling bestaat uit het wegnemen van de oorzaak. Een vlot, maar zorgvuldig lichamelijk onderzoek dient verricht te worden ter lokalisatie van het bloedverlies. Hierbij kan gebruikgemaakt worden van aanvullend onderzoek zoals een X-thorax, X-bekken, echo-abdomen en/of een CT-scan. Grote hoeveelheden bloedverlies kunnen optreden: zz uitwendig: 55 vanuit bloedingsbron via weke delen naar buiten; zz inwendig (borst-buik-bekken-bovenbenen): 55 thorax (hemotothorax);

3.3 • Hemorragische shock

35

3

vermoeden op shock als gevolg van trauma veilige en beschermde ademweg, adequate ventilatie zo nodig intubatie immobiliseer CWK toediening 12-15 l O2 intraveneuze toegang 2 x perifeer infuus, eventueel intraossale toegang

zo nodig venasectie of centrale lijn

vloeistof resuscitatie snelle infusie verwarmde kristalloïden

zo nodig bloedproducten

controle externe bloeding zoek naar interne bloeding (borst, buik, bekken, bovenbenen)

lichamelijk onderzoek trauma echo (FAST) aanvullende röntgenfoto’s, eventueel CT-scan X-thorax

X-bekken

controle bloeding uit bekkenfractuur bekken sluitlaken

externe fixateur

controle overige bloedingen: angiografie, OK na stabilisatie en secondary survey: naar verpleegafdeling of ICU . Figuur 3.1  Een traumapatiënt in (hemorragische) shock: schema voor initiële opvang en behandeling. CWK: cervicale wervelkolom, FAST: gefocusseerde echografie.

36

3

Hoofdstuk 3 • Shock

55 abdomen (orgaanbloeding zoals milt, lever, maar ook retroperitoneaal); 55 retroperitoneaal (bekkenfracturen); 55 bloeding in de weke delen (letsel grote vaten of fracturen lange pijpbeenderen). Een bloeding wordt tot staan gebracht door: zz directe compressie op de wond/ bloeding; zz indirecte compressie, bijvoorbeeld sluitlaken bij bekkenfracturen; zz reponeren van fracturen; fracturen kunnen immers veel bloedverlies geven (tibia tot 750 ml, femur tot 1.500 ml en bekken zelfs enkele liters); zz operatief: laparotomie, thoracotomie, fixateur, C-klem (fixateur bij bekkenfracturen). 3 Verkrijgen van intraveneuze toegang

Om een adequate weefselperfusie te verkrijgen, zal het bloedverlies aangevuld moeten worden met fysiologisch zout en bloedproducten. Hiervoor is een veneuze toegang noodzakelijk. Deze kan bestaan uit: zz infuus; zz botschroef (in acute situaties als infuus niet lukt); zz venasectie (in acute situaties als infuus niet lukt); zz centrale lijn. 4 Intravasculair toedienen van fysiologisch zout en bloedproducten

Afhankelijk van de respons op de circulatie wordt gestart met infusie van 2.000 ml fysiologisch zout bij volwassenen of 20 ml/kg bij kinderen. Bij niet-controleerbare hemorragische shock met actieve bloeding krijgt de patiënt ook direct bloedproducten toegediend (PRBC, FFP en trombocyten) in verhouding 1:1:1. Hypothermie moet voorkomen worden. Bij het vullen van de patiënt wordt als standaardregel aangehouden dat elke ml bloedverlies gesuppleerd moet worden met 3 ml fysiologisch zout, bloed of plasma.

3.3 • Hemorragische shock

37

3

5 Neurologisch onderzoek

Een kort neurologisch onderzoek (bewustzijnsniveau, oogbewegingen, pupilreactie, motoriek en sensibiliteit) geeft inzicht in de perfusie van de hersenen. 6 Evaluatie van de ingezette therapie

Gedurende de resuscitatie dient het effect van elke handeling geëvalueerd te worden. Daarbij worden de volgende parameters gecontroleerd: zz hartfrequentie; zz bloeddruk; zz polsdruk; zz ademfrequentie; zz diurese; zz cognitieve/mentale functie; zz zuurgraad. Opmerkingen

zz Indien er geen tijd is om op gekruist bloed te wachten, kan ongekruist bloed van het type O gegeven worden. zz Gedurende resuscitatie is het van belang hypothermie van de patiënt te voorkomen met het oog op stollingsstoornissen. Daarom moeten de zakken fysiologisch zout voor infusie verwarmd worden. zz Bij massaal bloedverlies ontstaan stollingsstoornissen. Indien grote hoeveelheden bloed gegeven worden, dienen ook de stollingsfactoren en trombocyten opgetransfundeerd te worden. zz Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten met een verdenking op hemorragische shock vroege toediening van 1 gram tranexaminezuur (Cyklokapron, remmer fibrinolitisch systeem) de kans op overlijden als gevolg van bloeding vermindert. zz Niet elke patiënt is hetzelfde. Let op leeftijd, medicatie, zwangerschap en pacemakers.

38

Hoofdstuk 3 • Shock

3.4 Non-hemorragische oorzaken van shock

Cardiogene shock

3

Cardiogene shock is het gevolg van een insufficiënte hartfunctie. Dit kan het gevolg zijn van: zz myocardinfarct; zz harttamponnade; zz hartcontusie; zz embolie. De symptomatologie is gelijk aan die van hemorragische shock. De behandeling bestaat uit het reguleren van de preload, afterload en contractiliteit. Een laag hemoglobine dient gecorrigeerd te worden. Met behulp van inotrope of vaatverwijdende medicatie kunnen afterload en contractiliteit gereguleerd worden. Het doel is de contractiliteit van het hart te verhogen zonder de hartfrequentie sterk te laten toenemen. In geval van ischemie dient revascularisatie plaats te vinden (endovasculair of operatief). Bij tamponnade of anatomisch letsel van het hart moet chirurgisch worden geïntervenieerd. Neurogene shock

Intracranieel letsel alleen veroorzaakt geen shock. Echter, verlies van sympathische innervatie veroorzaakt hypotensie. Sympathische denervatie kan optreden bij letsel van het ruggenmerg. De patiënt met klassieke neurogene shock vertoont hypotensie zonder tachycardie of vasoconstrictie in de huid. De behandeling van neurogene shock bestaat uit volume-infusie gecombineerd met norepinefrine om de afterload te verhogen.

Literatuur

39

3

Septische shock

Septische shock bij chirurgische patiënten wordt veelal veroorzaakt door intestinale perforatie en contaminatie van het abdomen met maag- of darminhoud. Klinische symptomen zijn vergelijkbaar met die van hypovolemische shock maar treden pas na verloop van tijd op. Zowel bij hypovolemische als septische shock treden tachycardie, vasoconstrictie van de huid, verminderde diurese en daling van de bloeddruk op. Septische shock gaat echter vaak gepaard met koorts. De behandeling van septische shock bestaat uit oxygenatie en volume-infusie, eventueel in combinatie met inotrope medicatie. De patiënt dient antibiotica te krijgen en eventueel chirurgische débridement of drainage. Zie 7 par. 1.3 Sepsis, SIRS en multiorgaanfalen. Literatuur American College of Surgeons. Advanced trauma life Support (Student Manual). 9th ed. Chicago: American college of Surgeons. 2012. Choi PT, Yip G, Quinonez LG, Cook DJ. Crystalloids vs. colloids in fluid ­resuscitation: a systematic review. Crit Care Med. 1999;27:200–10. CRASH-2 collaborators, Roberts I, Shakur H, et al. The importance of early treatment with tranexaminc acid in bleeding trauma patients: an exploratory analysis of the CRASH-2 randomised controlled trial. Lancet. 2011;377:1096. Colwell C. Initial evaluation and management of shock in adult trauma. UptoDate. Augustus 2012. Beschikbaar via: 7 www.uptodate.com. Heckbert SR, Vedder NB, Hoffman W, Winn RK, Hudson LD, Jurkovich GJ, et al. Outcome after hemorrhagic shock in trauma patients. J Trauma. 1998;45:545–9. Maier RV. Shock. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrison’s Principles of internal medicine. New York: McGraw-Hill; 2001. Parks JK, Elliot AC, Gentilello LM, Shafi S. Systemic hypotension is a late marker of shock after trauma: a validation study of Advanced Trauma Life Support principles in a large national sample. Am J Surg. 2006;192:727.

40

3

Hoofdstuk 3 • Shock

Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev. 2012;6:CD000567. Siegel JH. The effect of associated injuries, blood loss, and oxygen debt on death and disability in blunt traumatic brain injury: the need for early physiologic predictors of severity. J Neurotrauma. 1995;12:579. Walley KR, Wood LD. Shock. In: Hall JB, Schmidt GA, Wood LD. Principles of critical care. New York: McGraw-Hill; 1998. Website 7 http://www.heelkunde.nl/uploads/t0/5E/t05EKy1qsDEamoTXIG59dw/ Richtlijn_steroiden_versie_januari_2010.pdf

41

4

Acute buik E.J. Hazebroek en W.M.U. van Grevenstein

4.1 Inleiding

Er zijn veel definities van ‘acute buik’ in omloop, maar het belangrijkste kenmerk is de hevige pijn, die mogelijk een reden is voor chirurgische interventie. In dit hoofdstuk zullen de anamnese, het onderzoek en de differentiaaldiagnose van acute buik centraal staan. Daarnaast zullen aan het einde van het hoofdstuk twee veelvoorkomende acute aandoeningen, appendicitis en ileus, nader worden belicht. 4.2

Pathofysiologie buikpijn

Viscerale pijn: stimulatie van viscerale afferente pijnvezels in de wand van het orgaan door tractie, distensie, ontsteking, ischemie of infiltratie. Pariëtale pijn: stimulatie van sensorische pijnvezels in het pariëtale peritoneum door ontsteking, bloed, pus of maag-darminhoud. Het beeld van appendicitis acuta is hierbij zeer illustratief: de pijn begint als viscerale pijn als gevolg van distensie van de appendix door obstructie van het lumen en later ontsteking. Er is dan nog sprake van vage pijn rond de navel en misselijkheid. Als de ontsteking zich heeft uitgebreid naar het pariëtale peritoneum, wordt de pijn gelokaliseerd ter plaatse van de ontsteking: de rechter onderbuik. N.W.L. Schep et al. (Red.), Leidraad chirurgie, Leidraadreeks, DOI 10.1007/978–90–368–0350–2_4, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

42

4

Hoofdstuk 4 • Acute buik

Een patiënt dient beoordeeld te worden door een chirurg indien er sprake is van: zz (buik)trauma; zz shock; zz dehydratie; zz tekenen van peritonitis; zz ileus: toename omvang buik; zz palpabele weerstand. Bij de beoordeling van een acute buik zijn een goede en beknopte anamnese en een zorgvuldig systematisch lichamelijk onderzoek essentieel. Zeer belangrijk is de algemene indruk, die zo snel mogelijk door de arts moet worden verkregen met behulp van algemene parameters als: bewustzijn, pols, bloeddruk, ademhaling en temperatuur. Hierna kan worden vastgesteld of veel tijd kan worden besteed aan aanvullend onderzoek of niet. 4.3 Anamnese

Ten aanzien van de pijn vragen naar: zz ontstaanswijze: acuut begonnen of juist geleidelijker; zz continue pijn of recidiverende koliekpijnen; zz nieuwe klacht of voorheen dezelfde pijn ervaren; zz karakter van de pijn: scherpe en duidelijk gelokaliseerde pijn wijst op pariëtale prikkeling en dus op peritonitis (bijvoorbeeld appendicitis); vage, slecht gelokaliseerde pijn wijst op viscerale pijn ten gevolge van rek op de wand van een orgaan (bijvoorbeeld ileus); zz uitstraling van de pijn; zz bewegingsdrang (kenmerkend voor koliekpijn); zz lokalisatie (is de pijn met één vinger aan te wijzen?). Begeleidende symptomen: zz verminderde eetlust;

4.4 • Lichamelijk onderzoek

43

4

zz misselijkheid; zz braken; zz defecatie; zz bloedverlies; zz icterus; zz hematurie; zz menstruatie; zz zwangerschap; zz bij kinderen oorpijn en hoesten (cave: otitis media, pneumonie). Voorgeschiedenis: zz eerdere buikoperaties/bestraling (adhesies); zz (inflammatoire) darmaandoeningen (bijvoorbeeld ziekte van Crohn); zz bloedingsneiging (rectushematoom); zz hart- en vaatziekten (bijvoorbeeld darmischemie/aneurysma); zz erfelijke ziekten; zz reizen (infecties, zoals malaria); zz allergieën. Medicatie: zz Corticosteroïden en NSAID’s kunnen de symptomen van buikpijn maskeren. zz Orale anticoagulantia kunnen leiden tot verhoogde bloedingsneiging na een trauma. zz Bijwerking van medicijnen: aantasting maagslijmvlies (cave perforatie in geval van NSAID’s en corticosteroïden), obstipatie. 4.4

Lichamelijk onderzoek

Algemeen: zz algemene indruk patiënt; zz RR, pols, temperatuur, ademfrequenties, bewustzijn, cyanose, icterus.

44

Hoofdstuk 4 • Acute buik

Specifiek onderzoek abdomen: zz inspectie; zz vorm en omvang; zz littekens; zz in rust en tijdens drukverhoging (hoesten/persen) inspecteren (herniaties).

4

Auscultatie: zz stille buik (perforatie/peritonitis); zz hyperperistaltiek (gootsteengeluiden bij ileus). Percussie: zz opgeheven leverdemping bij perforatie; zz hypertympanie bij ileus, megacolon. Palpatie: zz drukpijn (lokalisatie van pijn of palpabele massa); zz actief spierverzet (willekeurige spierspanning die verdwijnt bij voorzichtige palpatie); zz loslaatpijn (contralateraal wijst op peritoneale prikkeling); zz défense musculaire (onwillekeurige spierspanning als gevolg van peritoneale prikkeling). Rectaal toucher: zz opstootpijn naar rechts bij appendicitis acuta; zz palpatie van een bomberend douglasabces ventrale zijde van het rectum; zz palpatie tumor van het rectum; zz let op kleur van de feces en bloed of slijm aan de handschoen. Vaginaal toucher: zz ter beoordeling en eventueel uitsluiting van gynaecologische pathologie.

4.6 • Differentiaaldiagnose

45

4

Psoasfenomeen: zz pijn die wordt opgewekt door de heup tegen een weerstand te laten flecteren, zz pijnlijk bij een retrocaecaal gelegen appendicitis of een abces van de m. psoas. Palpatie van liesregio: zz zeer pijnlijk bij beklemde lies- of femoraalbreuk; zz afwezigheid van pulsatie van a. femoralis bij gebarsten aneurys­ ma, acute afsluiting iliacaal traject. 4.5

Aanvullend onderzoek

Laboratoriumonderzoek: zz bloed: Hb, Ht, leukocyten, CRP, elektrolyten, leverfuncties, nierfuncties, en op indicatie lipase, amylase of lactaat; zz urine: eiwit, glucose, bilirubine, zwangerschapstest, sediment. Radiologisch onderzoek: zz X-thorax (staand/liggend): verdenking perforatie tractus digestivus of pneumonie bij kinderen; zz X-BOZ (staand/liggend): coprostase, ileus, perforatie, abdominaal aneurysma aortae (AAA), stenen, bodypackers; zz Echografie: galstenen, appendicitis, diverticulitis, AAA, abces, trauma; zz CT-scan: geïndiceerd voor alle buikaandoeningen, waarbij bovenstaand diagnostisch onderzoek niet conclusief is. 4.6 Differentiaaldiagnose

Zie ook . figuur 4.1. 1. Buikpijn, veroorzaakt door bloeding: 55 geruptureerd aneurysma;

46

Hoofdstuk 4 • Acute buik

epigastrio – ulcus pepticum – myocardinfarct – acute cholecystitis – oesofagusperforatie

4

RBB – acute cholecystitis – ulcus duodeni – hepatitis – hepatomegalie – pyelonefritis – appendicitis – pneumonie

LBB – miltruptuur – ulcus ventriculi – aneurysma aortae – colonperforatie – pyelonefritis – pneumonie

ROB – appendicitis – salpingitis – EUG – niersteen – hernia incarcerata – meckeldivertikel – ziekte van Crohn – caecumperforatie – psoasabces

LOB – diverticulitis – salpingitis – EUG – niersteen – hernia incarcerata – ziekte van Crohn/colitis ulcerosa – colonperforatie – psoasabces

navelregio – acute pancreatitis – appendicitis (vroeg stadium) – mesenteriale trombose – aneurysma aortae – diverticulitis . Figuur 4.1  Oorzaken pijn met betrekking tot diverse lokalisaties in het abdomen.

55 extra-uteriene graviditeit (EUG); 55 miltruptuur; 55 leverruptuur; 55 geruptureerde follikel; 55 endometriose.

4.6 • Differentiaaldiagnose

47

4

2. Buikpijn, veroorzaakt door peritonitis: 55 appendicitis acuta; 55 cholecystitis acuta; 55 perforatie van ulcus duodeni/ulcus ventriculi; 55 pancreatitis acuta; 55 torsie ovarium; 55 salpingitis; 55 hernia incarcerata/strangulata; 55 strangulatie darm ten gevolge van langer bestaande ileus; 55 acute diverticulitis (geperforeerd); 55 perforatie dunne darm; 55 perforatie dikke darm. 3. Buikpijn, veroorzaakt door obstructie: 55 adhesies (strengileus); 55 stenen (bijvoorbeeld nierstenen, galstenen); 55 ontstekingsprocessen (ziekte van Crohn, diverticulitis); 55 tumoren; 55 volvulus; 55 invaginatie; 55 ontledigingsstoornissen (bijvoorbeeld urineretentie); 55 congenitaal (bijvoorbeeld atresie). 4. Oorzaken van buikpijn buiten de buik: 55 pneumonie; 55 myocardinfarct; 55 pleuritis; 55 rectushematoom; 55 systemisch (bijvoorbeeld diabetische acidose, sikkelcelcrisis). In praktische zin verdient het aanbeveling de diagnosen myocardinfarct, AAA, EUG, mesenteriale trombose en miltruptuur altijd hoog in de differentiaaldiagnose te zetten en deze diagnosen bij buikbeoordelingen te allen tijde te overwegen, daar dit acuut vasculaire problemen zijn die snel gediagnosticeerd dienen te worden. Traditioneel wordt de differentiaaldiagnose na de anamnese en het lichamelijk onderzoek opgesteld. Tegenwoordig is het gebrui-

48

4

Hoofdstuk 4 • Acute buik

kelijk en doelmatig om deze te ondersteunen met laboratoriumonderzoek. Aan de hand van de uitslagen kan het verdere beleid (aanvullend onderzoek en therapie) worden bepaald. Nog maar zelden verricht men een proeflaparotomie zonder radiologisch onderzoek (echo, CT-scan). Soms wordt laparoscopie toegepast als diagnostisch middel bij een onzekere diagnose; met name bij vrouwen met aanwijzingen voor onderbuiksperitonitis kan laparoscopie een nuttige aanvulling betekenen. Juist bij patiënten die op korte termijn geopereerd worden, is het zeer belangrijk de patiënt en naasten goed te informeren en zo nodig te wijzen op de onzekere afloop. Alleen een systematische attitude wat betreft anamnese, lichamelijk onderzoek, differentiaaldiagnose en aanvullend onderzoek, kan de noodzakelijke orde scheppen in het vaak complexe beeld van de acute chirurgische buik. 4.7 Appendicitis

Anatomie

De caecumpool en de appendix zijn het blind eindigende deel van de dikke darm. De appendix is gelegen aan de dorsomediale zijde van het caecum, op de plaats waar de drie taeniae coli samenkomen. De appendix is vrij beweeglijk in de peritoneale holte ter hoogte van de rechter fossa iliaca. Een retrocaecale ligging komt frequent voor en soms ligt de appendix zelfs retroperitoneaal gefixeerd. De wand van de appendix is gelijk aan die van het colon, maar in de submucosa bevindt zich, voornamelijk bij jonge mensen, meer lymfoïd weefsel. Appendicitis kan op elke leeftijd voorkomen, maar de piekincidentie is tussen het 15e en 45e levensjaar. Appendicitis komt bij mannen en vrouwen even vaak voor en het risico om gedurende het leven een appendectomie te ondergaan is 10%.

4.7 • Appendicitis

49

4

Etiologie

Appendicitis ontstaat als gevolg van obstructie door hyperplasie van het lymfoïd weefsel in de submucosa of een fecoliet. Mucus hoopt zich op in een afgesloten lumen, waardoor ischemie ontstaat van de mucosa. De mucosa wordt beschadigd, waardoor bacteriën door de appendixwand heen infiltreren. Trombose van de bloedvoorziening leidt tot gangreneuze appendicitis en perforatie. Wanneer dit proces snel verloopt, treedt er een peritonitis op. Bij een trager verlopend proces wordt de perforatie bedekt door inflammatoire vergroeiingen tussen appendix, dunne darm, peritoneum en omentum. Er is dan sprake van een appendiculair infiltraat. Symptomen

zz Pijn (beginnend in regio umbilicalis, waarna verschuiving naar de rechter onderbuik, ter plaatse van het mcburneydrukpunt) zz Vervoerspijn/hoestpijn zz Misselijkheid zz Braken zz Verminderde eetlust zz Koorts Diagnostiek

zz Lichamelijk onderzoek zz Laboratoriumonderzoek (leukocyten, CRP en BSE) zz Echografie zz CT-scan (indien echografisch onderzoek niet conclusief is of de patiënt niet echogeniek is)

50

Hoofdstuk 4 • Acute buik

Behandeling

4

Bij een acute appendicitis zal in alle gevallen een appendectomie worden verricht. Dit kan via een klassieke appendectomie met een wisselsnede op het drukpunt van McBurney of via laparoscopische appendectomie. Indien er sprake is van een appendiculair infiltraat kan er in veel gevallen toch een appendectomie verricht worden (appendectomie à chaud). Bij een zeer uitgebreid appendiculair infiltraat wordt het operatierisico te groot en zal ervoor gekozen worden de patiënt conservatief te behandelen met intraveneuze toediening van antibiotica, en bedrust. Een appendiculair abces zal echo- of CT- geleid percutaan gedraineerd moeten worden. In het verleden verrichtte men nog wel eens een appendectomie à froid nadat het appendiculair infiltraat afgekoeld was. Omdat de kans op een re-appendicitis zeer gering is en het operatierisico met de daarbij komende postoperatieve complicaties te groot is voor een niet-ontstoken appendix, wordt dit tegenwoordig niet meer gedaan. Bij oudere patiënten is in de follow-up een colonoscopie geïndiceerd om een maligniteit uit te sluiten. 4.8 Ileus

Een ileus kan worden gedefinieerd als een acute opgeheven darmpassage waar velerlei oorzaken aan ten grondslag kunnen liggen. Wij onderscheiden mechanische ileus (afsluiting van het lumen) en paralytische ileus (geen of onvoldoende peristaltiek). De mechanische ileus kan weer worden onderverdeeld in een ileus met of zonder strangulatie. Strangulatie is afsluiting van de bloedtoevoer naar een gedeelte van de darm. Indien dit niet binnen enkele uren wordt opgeheven, kan de darm necrotisch worden.

4.8 • Ileus

51

4

Etiologie

Mechanische ileus: zz obstructie intraluminaal: feces, galsteen, voedselprop; zz obstructie door afwijkingen in de darmwand: stenoserende carcinomen, diverticulitis, atresieën, congenitale stenosen; zz obstructie door afwijkingen buiten de darmwand: streng, adhesie, extra-intestinale tumor, herniatie; zz volvulus (steeldraai van sigmoïd op basis van dolichosigmoïd en/of medicatie); zz invaginatie (instulpen van caecum in colon ascendens; komt voornamelijk voor op de kinderleeftijd). Paralytische ileus: zz postoperatief; zz bij peritonitis, pancreatitis, retroperitoneaal hematoom, ernstige elektrolytstoornissen; zz ogilviesyndroom (acute pseudomechanische obstructie van het colon na een ziekteproces; door afwezigheid van peristaltiek ontstaat een megacolon). Symptomen

zz Krampende pijn zz Misselijkheid zz Braken zz Uitblijven defecatie en flatus zz Opgezette buik zz Dehydratie en shock (vergevorderd stadium of bij strangulatie)

52

Hoofdstuk 4 • Acute buik

Diagnostiek

4

Ileus is een klinische diagnose die kan worden gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. Aanvullend onderzoek is van belang om de lokalisatie en aard van een eventuele obstructie te diagnosticeren. zz lichamelijk onderzoek: 55 bolle buik, hypertympaan, hyperperistaltiek, hoogklinkend, gootsteengeluiden bij obstructie; 55 opgeheven peristaltiek bij paralytische ileus; 55 rectaal toucher vaak een leeg ampul; 55 let op littekens van voorgaande operaties met het oog op strengileus als gevolg van adhesies; zz laboratoriumonderzoek (leukocyten, CRP, elektrolyten, lactaat); zz buikoverzichtsfoto (spiegels, uitgezette lissen, obstructie, differentiatie dikke-/dunnedarmileus); zz aanvullend onderzoek: 55 CT-scan (tumoren, diverticulitis); 55 dunnedarmpassagefoto (obstructie dunne darm, voornamelijk geïndiceerd bij twijfel over operatief ingrijpen of niet); 55 coloninloopfoto (niveau obstructie colon). Behandeling

zz Bij verdenking strangulatie direct opereren. zz Bij verdenking dunnedarmileus als gevolg van adhesies, 24 uur conservatief beleid met maagsonde, infuus en klysma’s. Indien het beeld niet verbetert, zal een proeflaparotomie overwogen moeten worden. zz Een dikkedarmileus op basis van een stenoserend proces wordt geopereerd, waarbij een deel van de dikke darm met tumor wordt gereseceerd. zz Ileus als gevolg van een beklemde herniatie in lies of buikwand zal direct worden geopereerd.

Literatuur

53

4

zz Een volvulus wordt in eerste instantie door middel van coloscopie behandeld; bij recidief zal resectie volgen. zz Ogilviesyndroom wordt behandeld met scopische desoufflatie en neostigmine. Bij onvoldoende resultaat of dreigende blow-out zal er geopereerd worden en het zieke stuk darm worden gereseceerd. zz Invaginatie wordt behandeld door hydrostatische repositie (coloninloop); indien er sprake is van peritonitis zal er operatief ingegrepen worden. zz Postoperatieve paralytische ileus wordt conservatief behandeld. Literatuur Fischer JE (Ed.). Mastery of surgery. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2012. Gooszen HG, Blankensteijn JD, Borel Rinkes IHM, Dejong CHC, Gouma DJ, et al. Leerboek chirurgie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2012. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston Textbook of Surgery: The biological basis of modern surgical practice. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2012. Websites 7 http://www.heelkunde.nl/uploads/bL/rG/bLrGRj81inefpWCwRr2f1Q/ Richtlijn_appendicitis_2010.pdf 7 http://www.websurg.com/(inlog vereist) 7 http://www.med-info.nl/Operatieprocedures_Operatieverslagen_GI%20 chirurgie.html

55

5

Hoofd-halsgebied R.J. de Vos en H.J. Bonjer

5.1 Anatomie

Het hoofd-halsgebied is opgebouwd uit de wervelkolom, larynx, farynx, trachea, slokdarm, glandula parotidea, glandula submandibularis, schildklier en gewoonlijk vier bijschildklieren. De belangrijkste vaten in dit gebied zijn: zz a. carotis communis, interna en externa; zz v. jugularis interna; zz a./v. thyreoidea superior en inferior, v. thyreoidea media; zz a./v. facialis. De innervatie verloopt onder andere via: zz n. vagus (n. laryngeus superior en n. laryngeus inferior (recurrens)); zz n. facialis, n. phrenicus, n. accessorius. De spieren in dit gebied zijn: zz platysma; zz m. sternocleidomastoideus; zz korte halsspieren (m. sternothyreoideus, m. sternohyoideus en m. omohyoideus); zz diepere halsspieren zoals de m. scalenus.

N.W.L. Schep et al. (Red.), Leidraad chirurgie, Leidraadreeks, DOI 10.1007/978–90–368–0350–2_5, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

56

5

Hoofdstuk 5 • Hoofd-halsgebied

De glandula parotidea is een bilateraal voor en onder de oorschelp gelegen grote speekselklier. De perifere takken van de n. facialis lopen dwars door de klier heen. Speeksel geproduceerd door deze klier wordt verzameld in de ductus parotis, die over de m. masseter en door de m. buccinator heen naar de mondholte het speeksel afvoert. De schildklier is een bilobaire klier en weegt ongeveer twintig gram. De twee kwabben van de schildklier zijn aan de ventrale zijde verbonden door een istmus van schildklierweefsel, die over de trachea heen loopt ter hoogte van de tweede, derde en vierde kraakbeenring. De n. laryngeus recurrens-takken van de n. vagus zijn diep achter de schildklier gelegen, vlakbij het posterieure gedeelte van de trachea. Identificatie van deze nervi tijdens schildklieroperaties is belangrijk, omdat schade stembandparese kan veroorzaken. De vascularisatie verloopt via de a. thyroidea inferior (een tak van a. subclavia) en de a. thyreoidea superior (ontspringt uit de a. carotis externa). De vier bijschildklieren worden ook door deze arteriën van bloed voorzien. De bovenste twee bijschildklieren zijn craniaal van de kruising van de n. laryngeus recurrens en a. thyreoidea inferior tegen het dorsale schildklierkapsel gelegen. De onderste bijschildklieren zijn gelokaliseerd tegen of bij de onderpool van de schildklier; soms liggen deze zelfs in de schildklier of thymus. De lymfevaten in de hals die de oppervlakkige structuren draineren, lopen met de venen mee naar de diverse regionale lymfeklierstations. Dit zijn de pre- en paratracheale lymfeklierketens, de oppervlakkige en diep gelegen lymfeklieren langs de v. jugularis interna en v. jugularis externa en de laterale halsdriehoek achter de m. sternocleidomastoideus. De lymfevaten die de dieper gelegen structuren draineren, zijn geassocieerd met de arteriën die structuren van bloed voorzien. Bij de schildklier zijn dit de intraglandulaire lymfevaten onder het kapsel waar een communicatie bestaat met de lymfevaten van de istmus en de contralaterale kwab.

5.2 • Parotiszwelling

57

5

5.2 Parotiszwelling

Inleiding

Behalve ioniserende straling als etiologische factor voor parotistumoren, zijn er geen andere factoren bekend. De incidentie in Nederland voor maligne parotistumoren is 0,8/100.000. Parotistumoren komen even vaak voor bij mannen als vrouwen en kunnen op elke leeftijd voorkomen, maar voornamelijk tussen het dertigste en zestigste levensjaar. Symptomen

Benigne: zz pijnloze, vaste, elastische zwelling onder de oorlel; zz meestal mobiel ten opzichte van de huid; zz functie n. facialis intact en symmetrisch; zz speekselsteen; zz lymfadenitis; zz lipoom; zz parotitis; zz pleiomorf adenoom (50% van alle parotistumoren); zz warthintumor (papillair cystadenoom, in 0,3% van de gevallen maligne). Maligne: zz snelle groei; zz fixatie aan de huid; zz pijn; zz facialisparalyse; zz palpabele lymfeklieren in de hals; zz parotiscarcinoom; zz metastase;

58

Hoofdstuk 5 • Hoofd-halsgebied

zz wekedelensarcoom (zeldzaam); zz maligne lymfoom (hodgkin/non-hodgkin). Aanvullende diagnostiek

5

zz Echografie zz Cytologische punctie zz MRI/CT bij verminderde mobiliteit Behandeling

Benigne: zz oppervlakkige (subtotale) parotidectomie; zz totale parotidectomie bij diepere tumoren; zz parotitis: stimuleren speekselsecretie + eventueel antibiotica. Maligne: zz totale parotidectomie; zz in opzet sparen n. facialis (eventueel reconstrueren); zz vriescoupe subdigastrische klier (niveau II) voor regionale metastasering; zz halsklierdissectie bij positieve klieren (voor niveaus halsklierdissectie zie . figuur 5.2); zz combinatiechemotherapie eventueel aangevuld met radiotherapie. Complicaties chirurgie

zz Beschadiging of uitval n. facialis (soms partieel of tijdelijk) zz Syndroom van Frey (‘speeksel zweten’ ter plaatse van huid boven parotis) zz Nabloeding

5.3 • Schildklierzwelling

59

5

5.3 Schildklierzwelling

Inleiding

Aandoeningen van de schildklier komen veelvuldig voor, zowel bij mannen als bij vrouwen. Schildkliernoduli komen bij 4% van de volwassenen voor, bij vrouwen vier keer zo vaak als bij mannen. Negentig procent van de solitaire schildkliernoduli is benigne. Per jaar worden in Nederland ongeveer vierhonderd patiënten met schildkliercarcinoom gediagnosticeerd. De schildkliercarcinomen hebben over het algemeen een goede prognose en dragen slechts voor 0,3% bij aan de totale kankersterfte (voor tienjaarsoverleving zie . tabel 5.1). De oorzaak van schildklierkanker is onbekend, maar blootstelling aan straling, bijvoorbeeld röntgenstraling, lijkt het risico op schildklierkanker te verhogen. Symptomen

zz Pijnloze vaste zwelling in de hals ter plaatse van de schildklier zz Diffuse zwelling zz Slikstoornis zz Heesheid (ten gevolge van ingroei van n. recurrens) zz Vaste zwelling(en) lymfeklieren hals zz Dyspneu Differentiaaldiagnose

zz Hyperthyreoïdie: 5 5 ziekte van Graves; 5 5 thyreoïditis van Hashimoto. zz Euthyreoot struma: 5 jodiumdeficiëntie; 5 5 5 multinodulair struma.

60

Hoofdstuk 5 • Hoofd-halsgebied

. Tabel 5.1 

5

Maligne afwijkingen van de schildklier Papillair (70%)

Folliculair (15%)

Medullair (5–10%)

Anaplastisch (5%)

Oorsprong

Folliculaire schildkliercellen

Folliculaire schildkliercellen

Parafolliculaire schildkliercellen

Folliculaire schildkliercellen

Behandeling

> 1 cm: totale thyre­ oïdectomie + RAI-ablatie

Totale thyreoïdectomie + RAI-ablatie

Totale thyreoïdectomie + niveau VI*

Totale thyreoïdectomie + radiotherapie

NB ongevoelig voor RAI-ablatie

NB ongevoelig voor RAI-ablatie

< 1 cm: eventueel hemithyreoïdectomie Halsklierdissectie bij positieve klieren

Halsklierdissectie bij positieve klieren

Halsklierdissectie bij positieve klieren

Halsklierdissectie bij positieve klieren

Metastasering

Regionaal

Longen, skelet

Lymfogeen, hematogeen

Zeer snelle en agressieve groei

10-jaarsoverleving

90–95%

80–85%

50–60%

5%

* Zie lymfeklierzwellingen hierna. RAI: ablatie met radioactief jodium

5.3 • Schildklierzwelling

61

5

zz Halscyste (mediale/laterale) zz Lymfadenitis (vaak pijnlijk en < 3 weken aanwezig) zz Lymforeticulaire maligniteit (moe, nachtzweten, gewichtsverlies) zz Schildkliernodus 5 5 benigne (90%): –– schildkliercyste (bloeding); –– hyperplastische nodus; –– multinodulair struma; –– adenoom (papillair/folliculair); –– thyreoïditis van Hashimoto. 5 5 maligne (10%): –– schildkliercarcinoom; –– lymfekliermetastase; –– hürthlecelcarcinoom (subgroep folliculair schildkliercarcinoom). Aanvullende diagnostiek

Zie ook . figuur 5.1 en . tabel 5.1. zz Serum-TSH, FT4 zz Echografie zz Cytologische punctie zz Laryngoscopie ten behoeve van stembandfunctie Behandeling

zz Benigne: alleen operatie indien klachten (cosmetiek, dyspneu, slikstoornissen) (. figuur 5.1). zz Maligne: totale thyreoïdectomie + eventueel lymfklierdissectie + eventueel jodium-131-ablatie bij papillair/folliculair carcinoom (. tabel 5.1).

62

Hoofdstuk 5 • Hoofd-halsgebied

echogram volledig normaal

cytologie nodus

inadequaat (10-20%)

5

herhalen cytologie

ontslag . Figuur 5.1 

benigne (75%)

pathol. lymfeklieren?

verdacht (5-10%)

diagnostische hemithyreoïdectomie*

maligne (5-10%)

totale thyreoïdectomie* +/- lymfklierdissectie

operatie bij klachten (mechanisch/cosmetisch)

*zie verder tabel

Beleid schildkliernodus. *Zie verder . tabel 5.1.

. Tabel 5.2 

Complicaties van operaties

N. recurrensletsel (heesheid)

1–2%

Hypoparathyreoïdie (tintelingen in handen en gelaat)

< 5%

N. laryngeus-superiorletsel (timbreverandering stem)

~ 1%

Nabloeding/hyperthyreoïdie, waarvoor suppletie schildklierhormoon

Complicaties

Zie voor complicaties van operaties en de frequentie van voorkomen . tabel 5.2.

5.4 • Bijschildklieren

63

5

5.4 Bijschildklieren

Inleiding

Hyperparathyreoïdie wordt veroorzaakt door overproductie van PTH (parathormoon) door één of meer bijschildklieren. Hierdoor wordt het gehalte van calcium in het bloed te hoog en het fosfaatgehalte te laag. Deze afwijkingen in de stofwisseling van calcium en fosfaat kunnen overigens ook veroorzaakt worden door te veel vitamine-D-gebruik. Door de overproductie van bijschildklierhormoon en de verhoogde calciumspiegel bestaat het risico van nierstenen en botafwijkingen (meestal botontkalking) die een combinatie zijn van verhoogde botafbraak en -aanmaak. Vaak geeft een te snel werkende bijschildklier weinig of geen klachten en wordt de diagnose bij toeval gesteld. Onderscheiden worden primaire, secundaire en tertiaire hyperparathyreoïdie. Etiologie hyperparathyreoïdie

zz Primaire hyperparathyreoïdie: 5  5 verhoogd serum-PTH (parathormoon) met corresponderend verhoogd serum-Ca++; 5  5 uniglandulaire ziekte (85%); 5 5 multiglandulaire ziekte (15%). NB De meeste mensen hebben vier bijschildklieren. zz Secundaire hyperparathyreoïdie: 5  5 verhoogd serum-PTH ten gevolge van laag serum-Ca++, bij chronisch nierfalen of vitamine-D-deficiëntie. zz Tertiaire hyperparathyreoïdie: 5  5 persisterend verhoogd serum-PTH bijvoorbeeld na succesvolle niertransplantatie of vitamine-D-suppletie.

64

Hoofdstuk 5 • Hoofd-halsgebied

Symptomen hypercalciëmie

5

‘Bones, stones, psychic moans, abdominal groans and fatigue overtones’. zz Nefrolithiase zz Osteoporose zz Botgewrichtspijn zz Psychische labiliteit zz Obstipatie zz Moeheid zz Dorst Aanvullende diagnostiek

zz Laboratoriumonderzoek: PTH, Ca++, albumine, fosfaat, vitamine D zz Sestamibiscan zz Echo nieren zz Thorax: CT/MRI-scan Behandeling

zz Primaire hyperparathyreoïdie: halsexploratie (parathyreoïdectomie) met verwijdering van adeno(o)m(en). zz Secundaire hyperparathyreoïdie: verdwijnt meestal na correctie onderliggend lijden (chronische nierinsufficiëntie), vaak door niertransplantatie. zz Tertiaire hyperparathyreoïdie: subtotale (een halve klier blijft staan) of totale parathyreoïdectomie met autotransplantatie: dit is het re-implanteren van de restklier.

5.5 • Overige zwellingen hoofd en hals

65

5

5.5 Overige zwellingen hoofd en hals

Inleiding

Naast de parotis- en schildklierafwijkingen komen er nog een groot aantal andere palpabele afwijkingen in het hoofd-halsgebied voor. De zwellingen kunnen onderverdeeld worden in ontstekingen (lymfadenitis), benigne en maligne nieuwvormingen (lipoom, neurinoom, hodgkinlymfoom, non-hodgkinlymfoom, metastase) en congenitale afwijkingen (halscysten). Deze afwijkingen kunnen weer onderverdeeld worden in benigne en maligne afwijkingen, hieronder beschreven in de differentiaaldiagnose. Differentiaaldiagnose

Benigne: zz lymfadenitis: 5  5 ten gevolge van locoregionale ontsteking zoals infectie in mond-keelholte; 5  5 ten gevolge van systemische ontsteking zoals mononucleosis infectiosa, toxoplasmose, kattenkrabziekte. zz glomustumoren (zie 7 H. 14); zz neurinomen (bij ziekte van Recklinghausen); zz lipomen; zz speekselklierzwelling; zz neurogene tumoren; zz mediane halscyste (overblijfsel ductus thyreoglossus/mediane halsfistel); zz laterale halscyste. Maligne: zz lymfekliermetastase; zz lymforeticulaire maligniteit (hodgkin-, non-hodgkinlymfoom).

66

Hoofdstuk 5 • Hoofd-halsgebied

II

5 V

I III VI IV

. Figuur 5.2 

Lymfedrainageniveaus van de hals.

Symptomen

zz Lymfadenitis (verdwijnt meestal binnen drie weken): 5 5 pijn (met uitzondering van bijvoorbeeld tuberculose); 5  5 vaste, elastische consistentie; 5 5 infectie mond-keelholte; 5  5 moeheid (met name mononucleosis infectiosa, toxoplasmose); 5 koorts. 5

5.5 • Overige zwellingen hoofd en hals

67

5

zz Maligniteit: 5 5 met name bij lymfekliermetastase: –– pijnloze lymfeklierzwelling; –– zeer vaste consistentie; –– mogelijk groei; –– fixatie aan omringende weefsels. 5 5 lymforeticulaire maligniteit: –– moeheid; –– nachtzweten; –– gewichtsverlies. Aanvullende diagnostiek

zz Inspectie mond-keelholte lymforeticulaire ring van Waldeyer (zo nodig consult kno-arts) zz Echografie zz Cytologische punctie zz X-thorax bij verdenking maligniteit zz Eventueel CT/MRI-scan ter beoordeling van grootte/uitgebreidheid Behandeling

zz Lymfadenitis: behandelen onderliggende oorzaak zz Chirurgische excisie bij goedaardige zwellingen zz Halsklierdissectie bij metastase (+ resectie primaire tumor en eventueel radiotherapie); zie . tabel 5.3.

68

Hoofdstuk 5 • Hoofd-halsgebied

. Tabel 5.3 Halsklierstations/niveaus

5

I

Submentaal en submandibulair

II

Hoogjugulair

III

Midjugulair

IV

Laagjugulair

V

Achterste halsdriehoek

VI

Centrale compartiment (tussen de carotiden)

Functionele halsklierdissectie

niveaus I tot en met V met sparen van n. accessorius, v. jug. int., m. sternocleidomastoideus

Radicale halsklierdissectie

niveaus I tot en met V met meenemen van n. accessorius, v. jug. int., m. sternocleidomastoideus

Selectieve halsklierdissectie

selectieve regio’s (I tot en met VI)

5.6 Mediane halscyste

Etiologie

De mediane halscyste is een overblijfsel van de ductus thyroglossus. De embryonale structuur begint aan de tongbasis (foramen caecum) en vervolgt zich naar de lobus pyramidalis van de schildklier. Door het achtergebleven epitheel kunnen cysten, ontstekingen of zwellingen ontstaan. Symptomen

zz Zwelling/ontsteking, meestal ter plaatse van het hyoïd. zz Bij tong uitsteken beweegt cyste mee doordat de ductus vastzit aan het tongbeen. zz Meestal pijnlijk en kan naar buiten perforeren.

5.7 • Laterale halscyste

69

5

Differentiaaldiagnose

Zie 7 par. 5.5. Aanvullende diagnostiek

Echografie Behandeling

Cyste of fistel: complete excisie fistelgang met resectie corpus os hyoideum. NB Een enkele maal is de schildklier niet ingedaald en ligt als linguaal thyroïd aan de tongbasis. Overweeg schildklierscan als schildklier niet op juiste plaats te palperen is. 5.7 Laterale halscyste

Etiologie

De laterale halscyste is een branchiogene cyste en ontstaat uit epitheliale resten van de cervicale sinus van His en uit de tweede, derde of vierde kieuwboog. Symptomen

zz Zwelling lateraal van hyoïd zz Meestal op jonge leeftijd zz Snel verloop zwelling, soms ontstoken

70

Hoofdstuk 5 • Hoofd-halsgebied

Differentiaaldiagnose

Zie 7 par. 5.5. Aanvullende diagnostiek

Echografie

5

Behandeling

zz Excisie cyste/fistelgang in farynxwand zz Indien abcedering: drainage voorafgaande aan electieve excisie Literatuur Bonjer HJ, Aronson DC, Blankensteijn JD, Gooszen HG, Gouma DJ. Chirurgie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2002. Gooszen HG, Blankensteijn JD, Borel Rinkes IHM, Dejong CHC, Gouma DJ, et al. Leerboek chirurgie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2012. Maier RV. Shock. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrison’s, Principles of internal medicine. 18th ed. New York: McGraw-Hill; 2011. Websites 7 http://www.oncoline.nl/schildkliercarcinoom 7 http://www.websurg.com/ (inlog vereist) 7 http://www.med-info.nl/Operatieprocedures_Operatieverslagen_Hoofdhalschirurgie.html

71

6

Mamma E.M.H. Linthorst-Niers en J.H.G. Klinkenbijl

6.1 Anatomie

De mammae ontwikkelen zich tijdens de puberteit in de superficiële fascie. De mamma is opgebouwd uit 15-20 lobuli, die radiair zijn gerangschikt en hieruit ontspringen de ductuli lactiferi, welke samenvloeien tot de sinus lactiferus. Een aantal ductuli komen samen in de papilla mammaria, ook wel mammilla genoemd. Rondom de mammilla ligt de tepelhof of areola. De m. pectoralis major wordt voor twee derde en de m. serratus anterior voor een derde deel door de mamma bedekt. De mamma dankt haar stevigheid aan de ligamenten van Cooper, die zich tussen de lobuli bevinden en doorlopen tot in de huid. De verhouding vet, lobuli en klierweefsel bepaalt de grootte, vorm en consistentie van de mamma. Vascularisatie van de mamma wordt verzorgd door takken van de a. axillaris; dit zijn de a. thoraco-acromialis, a. thoracica lateralis en a. thoraco-dorsalis. Daarnaast vasculariseren de a. mammaria interna en de aa. intercostales het mammaweefsel. De veneuze afvloed loopt parallel met de vascularisatie. De innervatie van de huid wordt verzorgd door takken van de plexus cervicalis en de nn. intercostales. Het klierweefsel van de mamma heeft zelf een sympathische verzorging. Tevens zijn de volgende nervi van belang: n. intercostabrachialis, n. cutaneus brachii medialis (sensibiliteit oksel en bovenarm), nn. pectorales (innervatie N.W.L. Schep et al. (Red.), Leidraad chirurgie, Leidraadreeks, DOI 10.1007/978–90–368–0350–2_6, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

72

Hoofdstuk 6 • Mamma

m. pectoralis minor en major), n. thoracicus longus (innervatie m. serratus anterior), n. thoracodorsalis (innervatie m. latissimus dorsi). Lymfedrainage vindt plaats naar de okselklieren en voor een klein gedeelte naar de parasternale klieren. Alle okselklieren draineren via de subclaviculaire klieren in de bloedbaan. Chirurgisch worden de klieren in niveaus ingedeeld (I: axillaire klieren, II: klieren tot aan de onderrand van de m. pectoralis minor, III: klieren onder de m. pectoralis minor in de subclaviculaire ruimte).

6

6.2 Maligne mamma-afwijkingen

Ductaal carcinoma in situ (DCIS)

DCIS is een premaligne afwijking van de mamma, die in 80-85% niet palpabel is en veelal wordt ontdekt bij mammografische screening. Het is een proliferatie van het ductale epitheel zonder doorgroei naar andere structuren in de mamma. Bij DCIS is er in principe geen mogelijkheid tot uitzaaiing. Indien de afwijking klein is, kan voor mammasparende therapie gekozen worden met aanvullende radiotherapie. Indien de afwijking uitgebreider is, zal een ablatio worden verricht. Wel kan er bij het vinden van DCIS in de biopten nog ongeveer 20% kans bestaan dat er invasief ductaal carcinoom in de buurt aanwezig is. Dit is onder andere afhankelijk van de graad DCIS (hooggradig versus laaggradig), de grootte van de laesie op mammografie (> 20 mm) en de leeftijd van de patiënt. Indien er toch een invasief carcinoom aanwezig is, is er een kans op lymfekliermetastase en dus wordt een schildwachtklierprocedure geadviseerd indien er een ablatio wordt verricht of bij mammasparende therapie bij graad 3 DCIS.

6.2 • Maligne mamma-afwijkingen

73

6

Lobulair carcinoma in situ (LCIS)

LCIS is een premaligne proliferatie van de lobuli (melkklieren). Patiënten met LCIS hebben ongeveer 1% kans per jaar om borstkanker te ontwikkelen en daarvoor wordt screening van de mammae aangeraden. LCIS hoeft niet per se verwijderd te worden. Infiltrerend mammacarcinoom Etiologie

De incidentie is relatief hoog in de westerse samenleving, maar het is nog onbekend welke specifieke factoren hiermee een causaal verband houden. Mogelijk dat hormonale invloeden een rol spelen. De belangrijkste etiologische factor is een mutatie in het BRCA1- en BRCA-2-gen. Draagsters hebben levenslang een risico van 6080% kans op het krijgen van borstkanker. Epidemiologie

In Nederland wordt jaarlijks bij circa 14.000 vrouwen (en honderd mannen) de diagnose invasief mammacarcinoom gesteld en bij ongeveer 1.900 een in-situcarcinoom. De kans op het krijgen van een mammacarcinoom is gedurende het leven van een vrouw 12-13%. Preventie

Vrouwen die draagster zijn van het BCRA-1- en -2-gen kunnen ervoor kiezen om preventieve borstamputaties en ovariëctomie te ondergaan of als alternatief stringente controle met lichamelijk onderzoek, mammografie en MRI. Secundaire preventie bestaat uit screening iedere twee jaar van vrouwen tussen de 50 en 75 jaar in het kader van het bevolkingsonderzoek door middel van een mammogram.

74

Hoofdstuk 6 • Mamma

Symptomen

zz Palpabele afwijking zz Langer dan zes weken persisterende bruine of bloederige tepeluitvloed zz Schilfering of eczeem van de tepel (ziekte van Paget) zz Intrekking van de tepel of huid zz Rode verkleuring van de huid (peau d’orange) zz Zwelling in de oksel Lichamelijk onderzoek

6

zz Palpabele, vast-elastische, soms slecht afgrensbare tumor, die aan de huid intrekking kan geven of eraan vast lijkt te zitten zz Intrekking of roodheid van de huid zz Tepelintrekking zz Palpabele vergrote klieren in de oksel, supra- en/of infraclaviculair Aanvullende diagnostiek

zz Verslaglegging met behulp van het Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS); zie . tabel 6.1. zz Mammografie zz Echografie zz Cytologische punctie en zo mogelijk histologisch biopt Behandeling

De operatieve behandeling van een infiltrerend mammacarcinoom (invasief ductaal of lobulair carcinoom) bestaat uit een mamma­ sparende operatie (MST/lumpectomie) of borstamputatie (ablatio) gecombineerd met een okselklierstadiërende ingreep (schildwachtklieroperatie of okselklierdissectie). Een gemodificeerde radicale mastectomie (GRM) is een ablatio met een okselkliertoilet (OKD). MST zal altijd gevolgd worden door radiotherapie. Absolute contra-indicaties voor mammasparende therapie zijn: zz multicentriciteit (twee of meer tumorhaarden in verschillende kwadranten);

6.2 • Maligne mamma-afwijkingen

75

6

. Tabel 6.1 

Eindcategorieën diagnostische mammografie en echografie: BI-RADS-classificatie 0

Onvolledig onderzoek

1

Normaal

2

Eenduidig benigne bevinding (bijvoorbeeld cyste)

3

Waarschijnlijk benigne: controle mammografie na 6 maanden of punctie

4

Waarschijnlijk maligne, verdachte laesie

5

Zeer verdacht voor maligniteit

6

Pathologisch bewezen maligniteit

zz diffuus verspreide maligne microcalcificaties; zz persisteren van uitgebreide tumorpositieve snijvlakken na adequate pogingen tot lokale excisie; zz eerdere bestraling van de borst. Relatieve contra-indicaties voor MST zijn: zz tumoromvang ten opzichte van cupmaat. Okselstadiëring

Om te bepalen of er lymfekliermetastasen zijn, wordt een schildwachtklierprocedure (SWK) verricht (. figuur 6.1). In principe komt iedere patiënt hiervoor in aanmerking, behalve bij: zz voor maligniteit aangetoonde okselklieren door middel van echo-axilla en cytologische punctie; zz recente chirurgie in de oksel; zz tumor > 5 cm: relatieve contra-indicatie. Een OKD zal dan moeten volgen.

76

Hoofdstuk 6 • Mamma

overige lymfeklieren

schildwachtklier

6

borstgezwel

. Figuur 6.1 Schildwachtklierprocedure.

Indien de SWK een metastase bevat, is de aanvullende behandeling van de oksel afhankelijk van het type borstoperatie (ablatio versus MST) en van de grootte van de metastase. In combinatie met adjuvante systeemtherapie zal een eventueel OKD, radiotherapie of controle worden geadviseerd. Oncoplastische chirurgie

zz Operaties op basis van oncologische principes waarbij gebruikgemaakt wordt van plastisch-chirurgische technieken voor verbetering van het cosmetisch resultaat. zz Na ablatio: 55 directe reconstructie door middel van prothesen of eigen weefsel; 55 secundaire reconstructie door middel van prothesen of eigen materiaal (latissimus dorsi-flap of huid, spier en vet van buik of bil (TRAM/DIEP/ SGAP).

6.2 • Maligne mamma-afwijkingen

77

6

Adjuvante behandeling Radiotherapie

Indicaties: zz Altijd na MST. zz Na ablatio indien > T3 of irradicaliteit. zz Na OKD indien > 3 positieve klieren of positieve klier in de okseltop. Systeemtherapie (chemotherapie en/of hormonale therapie)

Afhankelijk van: zz Leeftijd. zz Differentiatiegraad van de tumor. Deze wordt uitgedrukt volgens Bloom en Richardson (BR). zz Grootte van de tumor. zz Lymfekliermetastasering. zz Hormoonreceptoren (oestrogeen- en progesteronreceptor). zz Groeifactorreceptor (HER2-neu) weegt mee in de beslissing. HER2-neu is een human epidermal growth factor receptor en laat zien of een behandeling met Herceptin te overwegen valt. Zie voor TNM-classificatie en stadia .  tabel  6.2 en voor schema adjuvante systeemtherapie . tabel 6.3 en . tabel 6.4. Neoadjuvante behandeling

Chemo- en/of hormonale therapie voorafgaand aan een operatie zijn onder andere geïndiceerd bij: zz grote tumoren waarbij ablatio niet mogelijk is of de wens voor MST, waarbij de tumor eerst kleiner moet worden om dit te kunnen realiseren; zz stadium-3-mammacarcinoom.

78

Hoofdstuk 6 • Mamma

. Tabel 6.2 

TNM-classificatie en stadiumindeling

TNM-classificatie

6

T

Tumorgrootte

Tx

Tumor kan niet worden geclassificeerd

T0

Geen primaire tumor te vinden

Tis

Carcinoom in situ

T1

Tumor < 2 cm

T2

Tumor > 2–5 cm

T3

Tumor > 5 cm

T4

Elke afmeting met ingroei in huid- of borstwand

N

Nodus(lymfklier)categorie

Nx

Regionale klieren zijn niet te onderzoeken

N0

Geen pathologische regionale klieren

N1

1–3 ipsilaterale klieren

N2

4–9 ipsilaterale klieren

N3

> 9 ipsilaterale klieren of infra- of supraclaviculaire klier

M

Metastasecategorie

M0

Geen metastasen op afstand

M1

Metastasen op afstand

Stadiumindeling Stadium I

T0-1N0-1micrometastasen

Stadium II

T0-1N1, T2N0-1, T3N0

Stadium III

T0-2N2, T3N1-2, T4N0-2, T0-4N3

Stadium IV

T0-4N0-3M1

6.2 • Maligne mamma-afwijkingen

. Tabel 6.3 

6

79

Nederlandse richtlijn adjuvante systemische therapie

Indicatie en advies adjuvante systemische therapie N+ (kliermetastase)

Alle patiënten, tenzij 70+ met een hormoonreceptornegatieve tumor

Ongunstig N0: (SWK zonder metastase, echter risicofactoren)

Leeftijd < 35 jaar behalve een graad-I-tumor en ≤ 1 cm Leeftijd ≥ 35 jaar met een tumor van 1,1–2 cm en graad II of hoger Leeftijd ≥ 35 jaar met een tumor > 2 cm Indien HER2-positieve tumor ≥ T1b (0,5–1 cm) kan, ongeacht andere kenmerken, chemotherapie overwogen worden.

. Tabel 6.4  Nederlandse richtlijn adjuvante systemische therapie, bij lymfeklierpositieve patiënten (N+) van alle leeftijden en ongunstige N0-patiënten

Receptoren

Leeftijd/menopauzale status Premenopauzaal

Postmenopauzaal

< 50 jaar

50–59 jaar

60–69 jaar

> 70 jaar

ER+ en/of PgR+

Chemotherapie + endocriene therapie

Endocriene therapie + chemotherapie

Endocriene therapie (tamoxifen) (+ eventueel chemotherapie)

Endocriene therapie (tamoxifen)

ER- en PgR-

Chemotherapie

Chemotherapie

Chemotherapie

Geen advies mogelijk

80

Hoofdstuk 6 • Mamma

Follow-up: advies (anamnese, lichamelijk onderzoek en een jaarlijkse mammografie)

zz Eerste jaar eens per drie maanden. zz Tweede jaar eens per halfjaar. zz Daarna jaarlijks. zz Bij DCIS- en laagrisicopatiënten dan wel hoge leeftijd kan de follow-up eerder beëindigd worden, meestal na vijf jaar. Bij alle andere stadia is het noodzakelijk tien jaar onder controle te blijven met jaarlijks mammografie en lichamelijk onderzoek.

6

6.3 Benigne mamma-afwijkingen

Fibroadenoom

Deze vast-elastische, goed beweeglijke en afgrensbare tumor is de meest voorkomende benigne afwijking van de mamma. Het komt voornamelijk bij jonge vrouwen voor. De etiologie is onbekend, maar ontstaat onder invloed van oestrogenen. De kans op maligne ontaarding is 0,3-0,7%. Als het echografisch beeld past bij fibro­ adenoom, is er sprake van een BI-RADS 3 (waarschijnlijk benigne) en kan er gekozen worden voor controle na zes maanden of een punctie. Bij een fibroadenoom kan een expectatief beleid worden gehanteerd. Mastitis

Non-puerperale mastitis is de meest voorkomende ontsteking van de borst. De ontsteking is subareolair gelegen en gaat gepaard met pijn, erytheem en induratie. Antibiotica is de keuze van behandeling eventueel gevolgd door – in een rustig stadium – een conusexcisie. Bij abcedering zal er een incisie met drainage verricht worden, waarna in een rustig stadium eveneens een conusexcisie volgt.

6.3 • Benigne mamma-afwijkingen

81

6

Puerperale mastitis is een acute cellulitis van de mamma die ontstaat tijdens de lactatieperiode en vaak het gevolg is van een tepelkloof of geïrriteerde tepel. De behandeling bestaat uit antibiotica en continueren van de borstvoeding of afkolven. Indien er toch een abces gevormd is, dan is chirurgisch ingrijpen noodzakelijk. Cysteuze mastopathie

Cysteuze afwijkingen worden in de meeste gevallen veroorzaakt door hormonale veranderingen tijdens de menstruele cyclus. Een solitaire cysteuze afwijking die niet fluctueert met de menstruele cyclus dient nader te worden gediagnosticeerd door middel van echografie en punctie. De kans op maligniteit is gering. Cystosarcoma phyllodes

Deze zeldzame afwijking komt voornamelijk voor bij vrouwen rond het 45e levensjaar. Het zijn snel groeiende, grote fibro-epitheliale tumoren met een zeer onrustig histologisch beeld en deze kunnen in 20% van de gevallen maligne ontaarden. Bij een bewezen benigne afwijking is de behandeling excisie met krappe marge. Indien de afwijking maligne ontaard is, dan moet er een excisie verricht worden met een marge van 2 cm. Intraductaal papilloom

Deze afwijking komt voor bij vrouwen tussen de 35 en 55 jaar. Het belangrijkste symptoom is eenzijdige tepelafvloed, in de meeste gevallen (70-80%) bloederige afvloed. Bij het solitaire intraductaal papilloom is het risico op maligne ontaarding nihil. De behandeling bestaat uit ductexcisie of conusexcisie.

82

Hoofdstuk 6 • Mamma

Gynaecomastie

6

Dit is een uni- of bilaterale vergroting van de mannelijke borst. Het is een veelvoorkomende aandoening en kan op elke leeftijd voorkomen. De oorzaken kunnen hormonaal, als gevolg van systemische ziekte, medicijngebruik of idiopathisch zijn. De hormonale oorzaken kunnen fysiologisch of pathologisch zijn. Gynaecomastie die optreedt tijdens de puberteit is meestal self-limiting en verdwijnt spontaan. Gynaecomastie komt voor bij het syndroom van Klinefelter (XXY en testisatrofie) en bij het syndroom van Reifenstein (hypogonadisme). Bij het stellen van de diagnose gynaecomastie dient altijd een testiculaire oorzaak uitgesloten te worden. Tevens kan gynaecomastie voorkomen bij levercirrose, hepatitis, hyperthyreoïdie, nierfalen, COPD en hiv. Een groot arsenaal aan medicijnen kan gynaecomastie veroorzaken. De belangrijkste zijn hormoonpreparaten. Indien er geen spontane regressie optreedt, kan het klierweefsel chirurgisch worden verwijderd. Literatuur Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK (eds.). Diseases of the breast. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, Wolters Kluwer; 2009. Gooszen HG, Blankensteijn JD, Borel Rinkes IHM, Dejong CHC, Gouma DJ, et al. Leerboek chirurgie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2012. van der Velde CJH, Marijnen CAM. Oncologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2011. Websites 7 www.oncoline.nl, selecteer mamma. 7 http://www.med-info.nl/Operatieprocedures_Operatieverslagen_Mammachirurgie.html

83

7

Herniaties J.F. Lange

7.1 Anatomie lieskanaal

Het lieskanaal (.  figuur  7.1) verloopt in mediaal-caudale richting, boven het ligamentum inguinale (ligamentum Pouparti). In het lieskanaal lopen bij de vrouw het lig. rotundum, de genitale tak van de n. genitofemoralis, de n. iliohypogastricus en de n. ilioinguinalis. Bij de man de n. iliohypogastricus, de n. ilioninguinalis en de funiculus. De funiculus bevat het vas deferens, de a. en v. cremasterica, de a. en v. testicularis en de genitale tak van de n. genitofemoralis. Deze structuren worden omgeven door de m. cremaster. De posterieure ‘ingang’, vanuit de buik het lieskanaal in, is de diepe inguïnale ring (annulus internus) in de fascia transversalis. De anterieure ‘uitgang’ naar buiten is de oppervlakkige inguïnale ring in de aponeurose van de m. obliquus externus (annulus externus). In staande positie is de achterwand van het lieskanaal de fascia transversalis. In liggende houding wordt het dak van het lieskanaal door de aponeurose van de m. obliquus externus gevormd. De bodem wordt gevormd door de aponeurosen van de m. obliquus internus en de m. transversus abdominis met als laterale begrenzing het lig. inguinale, de m. obliquus externus en het lig. lacunare. Caudaal van het lig. inguinale en mediaal van de v. femoralis ligt het femorale kanaal.

N.W.L. Schep et al. (Red.), Leidraad chirurgie, Leidraadreeks, DOI 10.1007/978–90–368–0350–2_7, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

84

Hoofdstuk 7 • Herniaties

m. obliquus internus n. iliohypogastrica fascia van de m. transversus abdominis m. cremaster

funiculus spermaticus

aponeurose van de n. ilioinguinalis m. obliquus externus

7

. Figuur 7.1 

lig. inguinale (poupart)

Anatomie lieskanaal.

7.2 Hernia inguinalis/femoralis

Inleiding

Grofweg zijn er drie typen breuken in het lieskanaal: 1. Mediale of directe liesbreuk: herniatie door de achterwand van het lieskanaal (fascia transversalis), mediaal van de epigastrische vaten. 2. Laterale of indirecte liesbreuk: herniatie gaat met de funiculus door de diepe ring. Deze breuk ligt dus lateraal van de epigastrische vaten. (Een combinatie van beide breuken heet een ‘pantalonhernia’.) 3. Femorale breuk: hernia door het femorale kanaal. Deze breuk ligt caudaal van het ligamentum inguinale en mediaal van de v. femoralis.

7.2 • Hernia inguinalis/femoralis

85

7

Etiologie

Een laterale breuk wordt veroorzaakt door een persisterende processus vaginalis. Een mediale breuk wordt veroorzaakt door: zz een verhoogde spanning van de buikwand als gevolg van obesitas, ascites, COPD, prostatisme of obstipatie; zz weefselzwakte (aangeboren, leeftijd, roken, bindweefselziekten). Symptomen

zz Pijn en ongemak zz Bij incarceratie (hoge incidentie bij femorale breuk): pijnlijke zwelling, eventueel ileus zz Bij strangulatie: pijnlijke rode zwelling, ischemie omentum, eventueel acute buik, darmischemie/necrose Lichamelijk onderzoek

zz Palpabele en vaak reponibele zwelling zz Toename bij persen zz Onderscheid mediaal of lateraal niet te maken Aanvullende diagnostiek

zz Indien lichamelijk onderzoek niet conclusief is, of wanneer er sprake is van incarceratie: echografie, CT-scan/MRI of herniografie.

86

Hoofdstuk 7 • Herniaties

Behandeling

Conservatief wanneer er geen klachten zijn. Bij lichamelijke klachten, incarceratie of strangulatie volgt operatie. Liesbreuk

7

Bij kinderen en jongvolwassenen volstaat een breukzakresectie en bij jongvolwassenen eventueel primair verstevigen van de achterwand. zz Reponeren breukzak en versteviging achterwand lieskanaal met kunststof prothese: lichtensteinprocedure, eventueel onder lokale anesthesie. zz Totale extraperitoneale hernioplastiek (TEP). Hierbij wordt endoscopisch preperitoneaal een ruimte gecreëerd. Eerst wordt de breuk gereponeerd in de buikholte en vervolgens wordt een mat voor de breukpoort gepositioneerd. Deze ingreep kan alleen onder narcose verricht worden. Consensus in Nederland: lichtensteinprocedure en TEP zijn operatie van keuze. Bij recidiefliesbreuken of een dubbelzijdige breuk kan een ervaren chirurg een TEP uitvoeren. Femorale breuk

zz Open of laparoscopisch reponeren van de breukzak. Vervolgens kan het defect primair worden gesloten of kan er een kunststof mat worden geplaatst. 7.3 Hernia cicatricalis (littekenbreuk)

Anatomie

De laterale ventrale buikwand wordt gevormd door de platte buikwandspieren. Dit zijn van buiten naar binnen: m. obliquus externus, m. obliquus internus en m. transversus abdominis. De mediale

7.3 • Hernia cicatricalis (littekenbreuk)

87

7

ventrale buikwand wordt gevormd door de verticaal verlopende m. rectus abdominis met daartussenin de linea alba. De m. rectus abdominis worden omgeven door fascie: de rectusschede. De rectusschede is continu met de fascie van de platte buikwandspieren: de aponeurosen. De belangrijkste vaten zijn mediaal de a. epigastrica superior en de a. epigastrica inferior. Lateraal zijn dit de aa. intercostales en de aa. lumbales. De sensibiliteit van de ventrale buikwand wordt verzorgd door de nn. intercostales en de nn. iliohypogastrici. De buikspieren worden geinnerveerd door de nn. intercostales, nn. subcostales en nn. iliohypogastrici. Een littekenbreuk kan optreden in ieder laparotomie- of laparoscopielitteken; vaak treden ze op na een mediane laparotomie, een subcostale incisie of het opheffen van een stoma. Etiologie

Wondinfectie, suboptimale chirurgische techniek, verhoogde spanning buikwand (verhoogde intra-abdominale druk zoals bij postoperatieve ileus), gestoorde wondgenezing (diabetes, immunosuppressie, obesitas, roken en dergelijke), weefselzwakte (aangeboren bijvoorbeeld syndroom van Ehlers-Danlos of syndroom van Marfan), dilaterend vaatlijden (aneurysma aortae), leeftijd, roken. Symptomen

zz Pijn en ongemak zz Cosmetische klachten zz Huidnecrose bij lang bestaande giant-littekenbreuk (breukpoort > 10 cm) zz Bij incarceratie: pijnlijke zwelling, eventueel ileus zz Bij strangulatie: rode pijnlijke zwelling, necrose omentum, eventueel acute buik, darmischemie/necrose

88

Hoofdstuk 7 • Herniaties

Lichamelijk onderzoek

Palpabele zwelling, toename bij persen Aanvullende diagnostiek

zz Echografie zz CT-scan/MRI, herniografie Behandeling

7

Vaak conservatief. Indicaties voor chirurgisch ingrijpen zijn: lichamelijke klachten of cosmetiek, incarceratie of strangulatie. De operatie bestaat uit een sublay (onder spierlaag) positionering van een kunststof mat, hetzij via open, hetzij via laparoscopische techniek. 7.4 Hernia parastomalis (parastomale breuk)

Inleiding

Zie 7 par.  7.3 voor de anatomie. Uitstulpen van buikinhoud door defect dat gemaakt is om stoma uit te leiden (meestal in m. rectus abdominis). Incidentie bij colostoma: 50%. Etiologie

Hoge intra-abdominale druk, suboptimale chirurgische techniek

7.5 • Hernia umbilicalis (navelbreuk)

89

7

Symptomen

zz Vaak asymptomatisch zz Moeilijke stomaverzorging (‘lekkages’), pijn en ongemak Lichamelijk onderzoek

Palpabele zwelling rond stoma Aanvullende diagnostiek

zz Echografie zz CT-scan/MRI Behandeling

Vaak conservatief. Indicaties voor chirurgisch ingrijpen zijn: problematische stomaverzorging, incarceratie, ileus, perforatie. De operatie bestaat uit lokale correctie en versteviging van het defect door plaatsing kunststof mat in sublay-positie of uit het verplaatsen van het stoma, en sluiten van het oude defect. 7.5 Hernia umbilicalis (navelbreuk)

Inleiding

Zie 7 par. 7.3 voor de anatomie. De navelring verlittekent en contraheert na de geboorte. De umbilicus blijft echter een zwakke plek in de buikwand.

90

Hoofdstuk 7 • Herniaties

Etiologie

zz Pasgeborenen: vroeggeboorte, negroïde ras zz Volwassenen: verhoogde spanning buikwand (verhoogde intraabdominale druk, vaak obesitas, zwangerschap) Symptomen

7

zz Pasgeborenen: aspecifieke buikpijn of drukpijn. Zelden incarceratie zz Volwassenen: vaak grote breuken, (koliekachtige) pijn, maagdarmproblemen. Incarceratie of strangulatie van omentum of darm komt vaak voor Lichamelijk onderzoek

zz Palpabele zwelling zz Toename bij persen zz Andere breuken in linea alba? Aanvullende diagnostiek

zz Echografie zz CT-scan/MRI Behandeling

Indicaties voor chirurgisch ingrijpen: pasgeborenen normaliter minstens drie jaar conservatief, echter bij incarceratie of strangulatie operatief. Volwassenen: cosmetiek, lichamelijke klachten, incarceratie of strangulatie. De operatie bestaat uit een sublay-plaatsing

7.6 • Hernia epigastrica

91

7

(onder m. rectus abdominis) van een kunststof mat, hetzij via open, hetzij via laparoscopische techniek, of uit het primair sluiten van het defect met hechtingen via open techniek (kleine kinderen en breuken < 1 cm). 7.6 Hernia epigastrica

Inleiding

Zie 7 par. 7.3 voor de anatomie. Bij hernia epigastrica zit het defect boven de navel in de linea alba. Etiologie

zz Weefselzwakte (aangeboren, leeftijd) zz Verhoogde spanning buikwand (verhoogde intra-abdominale druk) Symptomen

zz Vaak asymptomatisch zz Pijn en ongemak zz Bij incarceratie: pijnlijke zwelling, meestal preperitoneaal vet, soms omentum of darm, eventueel ileus zz Bij strangulatie: pijnlijke rode zwelling, ischemie omentum, soms acute buik, darmischemie/necrose Lichamelijk onderzoek

Palpabele zwelling, toename bij persen

92

Hoofdstuk 7 • Herniaties

Aanvullende diagnostiek

zz Echografie zz CT-scan/MRI, herniografie Behandeling

Indicaties chirurgisch ingrijpen zijn: lichamelijke klachten, cosmetiek, incarceratie of strangulatie. De operatie bestaat uit primair sluiten bij breukpoort < 1  cm, anders een sublay-plaatsing (onder m. rectus abdominis) van een kunststof mat, hetzij via open, hetzij via laparoscopische techniek.

7

7.7 Hernia Spigelii (spiegelse hernia)

Inleiding

Zie 7 par. 7.3 bij hernia cicatricalis voor de anatomie. Bij de hernia Spigelii (Van den Spieghel was een Vlaams patholoog te Padua, 1578-1625) zit het defect in de overgang van de fascieaponeurosen van de platte buikwandspieren in de rectusschede. Deze zone heet de linea semilunaris/Spigelli). De hernia gaat vaak niet door alle lagen, maar zit onder de aponeurose van de m. obliquus externus, hetgeen de diagnose kan bemoeilijken. Etiologie

zz Weefselzwakte (aangeboren, leeftijd) zz Verhoogde spanning buikwand (verhoogde intra-abdominale druk)

7.8 • Hernia obturatoria

93

7

Symptomen

zz Pijn en ongemak zz Bij incarceratie: pijnlijke zwelling, eventueel ileus zz Bij strangulatie: pijnlijke rode zwelling, ischemie omentum, eventueel acute buik, darmischemie/necrose Lichamelijk onderzoek

zz Palpabele zwelling ter hoogte van linea Spigelli, iets boven de liesregio zz Vaak: zwelling bij staan, afwezig bij liggen Aanvullend onderzoek

zz Echografie zz CT-scan/MRI Behandeling

Conservatief zonder klachten. Indicaties chirurgisch ingrijpen: lichamelijke klachten, cosmetiek, incarceratie of strangulatie. De operatie bestaat uit een sublay-plaatsing van een kunststof mat, hetzij via open, hetzij via laparoscopische techniek. 7.8 Hernia obturatoria

Zeldzame breuk door foramen obturatorium.

94

Hoofdstuk 7 • Herniaties

Symptomen

Presenteert zich vrijwel alleen als incarceratie of strangulatie (ileus, acute buik). Soms typische bilpijn. Lichamelijk onderzoek

Abdominale verschijnselen; geen zwelling lies of bil. Aanvullend onderzoek

7

zz Buikoverzichtsfoto zz CT-scan/MRI Behandeling

Operatief: TEP of laparotomie. Literatuur Fitzgibbons Jr RJ. Nyhus and Condon Hernia. 5th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2002. Gooszen HG, Blankensteijn JD, Borel Rinkes IHM, Dejong CHC, Gouma DJ, et al. Leerboek chirurgie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2012. Lange JF, Kleinrensink GJ. Surgical anatomy of the abdomen. Maarssen: Elsevier; 2002. Sabiston DC. Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Philadelphia: Saunders; 1996.

Literatuur

95

7

Websites 7 http://www.heelkunde.nl/uploads/xt/UD/xtUDdTOMwNlhcxalg-WJHQ/ Richtlijnliesbreuk.pdf 7 http://www.websurg.com/ (inlog vereist) 7 http://www.med-info.nl/Operatieprocedures_Operatieverslagen_ Herniachirurgie.html

97

8

Huidafwijkingen H.A. Formijne Jonkers en W.M.U. van Grevenstein

8.1 Inleiding

De huid is het grootste orgaan van het lichaam en heeft verschillende functies. De huid speelt onder andere een rol in de thermoregulatie, de immuunrespons, het voorkomen van vochtverlies en het uitscheiden van sommige afvalstoffen. Verder is de huid het belangrijkste sensitieve orgaan en onmisbaar als protectie tegen uvstraling, trauma en infecties. De huid is opgebouwd uit: zz epidermis; zz dermis; zz subcutis; zz adnexen (haarfollikels, talgklieren, zweetklieren, nagels). Ondanks de grote weerstand tegen infectie kan de huid worden geïnvadeerd door pathogene ziektekiemen, zeker in combinatie met (kleine) trauma’s, waardoor chirurgisch ingrijpen noodzakelijk kan zijn. Daarnaast zijn er talrijke huidafwijkingen waarvan de oorzaak niet bekend is, of waarvoor chirurgische excisie noodzakelijk is om maligniteit uit te sluiten en uitbreiding van de ziekte te voorkomen. In dit hoofdstuk zullen de meest voorkomende benigne en maligne huidafwijkingen en de behandeling daarvan worden beschreven.

N.W.L. Schep et al. (Red.), Leidraad chirurgie, Leidraadreeks, DOI 10.1007/978–90–368–0350–2_8, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

98

Hoofdstuk 8 • Huidafwijkingen

8.2 Benigne huidafwijkingen

A  bces

Een abces wordt gedefinieerd als een ophoping van pus in een niet bestaande holte. Een abces begint altijd met een infiltraat. Het infiltraat kan resorberen of abcederen. Een abces wordt herkend als een fluctuerende zwelling met centraal weefseldébris of necrose. Daarnaast heeft de patiënt vaak piekende koorts, palpabele lymfeklieren en verhoogde infectieparameters. De enige therapie is het ontlasten van het abces door incisie en drainage. Antibiotische behandeling als monotherapie is obsoleet. Paronychia

8

Een paronychia is een flegmoneuze ontsteking van het nagelbed van de vingers of tenen. Zoals elke flegmoneuze ontsteking kan ook een paronychia abcederen. De behandeling is incisie en drainage volgens Kanavel, waarbij de proximale nagel wordt geëxcideerd of een totale nagelextractie gedaan wordt. Indien er slechts sprake is van een flegmone, kan antibiotische behandeling voldoende zijn. Panaritium

Het panaritium is een ontsteking aan de volaire zijde van de vingers of tenen. Het wordt vaak veroorzaakt door penetrerend trauma of ragade met secundaire infectie door stafylokokken. Men onderscheidt: panaritium subcutaneum, panaritium tendinosum (drukpijn over de pezen), panaritium ossale en panaritium articulare. De enige therapie is chirurgisch door middel van incisie en drainage.

8.2 • Benigne huidafwijkingen

99

8

Unguis incarnatus

Een unguis incarnatus is een ingegroeide nagel, die voornamelijk wordt gezien ter plaatse van de hallux. Het kan ontstaan door trauma, chronische druk, te rond of te kort afknippen van de nagel. De therapie is een wigexcisie van de nagel plus chirurgische excisie van het nagelbed. De stof fenol kan tevens gebruikt worden ter destructie van het nagelbed. Furunkel

Een furunkel is een ontsteking van de huid en subcutis, uitgaande van een haarzakje. Deze ontsteking wordt meestal door een S. aureus veroorzaakt. Het kan op alle delen van de behaarde huid voorkomen en wordt herkend als een pijnlijke circumscripte ontsteking met rode hof en centrale necrose. De behandeling bestaat uit antibiotica indien duidelijk sprake is van abcedering, incisie en drainage. Een furunkel in de zogeheten gevarendriehoek van neus en lippen kan een trombose van de sinus cavernosum veroorzaken met de dood als mogelijk gevolg. Onze oosterburen zeggen dit als volgt: ‘ein Furunkel in der Nase in drei Tagen unter dem Rasen.’ Hidradenitis suppurativa

Dit is een chronische ontsteking van de apocriene zweetklieren van de huid. Het komt het meest voor in de oksel; daarnaast kan het ook voorkomen in de liesregio, schaamstreek en de borst. Het wordt gekenmerkt door pijnlijke erythemateuze infiltraten met abcedering en sinusvorming. De behandeling in het acute stadium bestaat uit incisie en drainage met eventueel antibiotische therapie. Bij recidief kan in een rustig stadium ruime excisie plaatsvinden. Bij ernstige vormen zal naast excisie tevens een vrije huidtransplantatie worden verricht.

100

Hoofdstuk 8 • Huidafwijkingen

Sinus pilonidalis

Een haarnestcyste (sinus pilonidalis) is een subcutane holte waarin zich haren en talg bevinden. Deze holte heeft een opening naar de huid die bekleed is met plaveiselepitheel. De meest voorkomende plek is proximaal in de bilspleet. Klachten van een sinus pilonidalis zijn afscheiding van serosanguinolent vocht en bloed. Vaak treden echter ontsteking en abcesvorming op. Indien er een abces gevormd is, is de therapie incisie en drainage, waarna in een rustig stadium een excisie van de cyste kan plaatsvinden. Indien de sinus niet is geabcedeerd, kan een primaire excisie verricht worden. Clavus

8

Een clavus is een hyperkeratose als gevolg van hoge druk op de voetzool. Het wordt ook wel eeltpit of likdoorn genoemd. Het is vaak het gevolg van verkeerd of te krap schoeisel en een afwijkende stand van het bot (druk metatarsale kopjes). De behandeling bestaat uit excisie of uitkrabben van de clavus. Verder moet het schoeisel worden aangepast om recidivering te voorkomen. Verruca vulgaris

Verruca vulgaris is een wrat die meestal voorkomt aan de vingers en handen en wordt veroorzaakt door het humaan papillomavirus (meestal HPV 1, 2 en 4). Wratten kunnen ook op andere plaatsen aan de huid of slijmvliezen voorkomen, enkelvoudig of multipel. De incidentie bij kinderen is hoger dan bij volwassenen. De behandeling bestaat uit excisie, of excochleatie indien de laesie niet te diep in de huid reikt. Tevens is regelmatig aanstippen met vloeibare stikstof een beproefde behandeling.

8.2 • Benigne huidafwijkingen

101

8

Condyloma

Condylomata acuminata worden veroorzaakt door het humaan papillomavirus (HPV 6 en 11). Omdat zij een warme, vochtige omgeving nodig hebben om te kunnen groeien, treden zij voornamelijk op in het anorectale en genitale gebied. Elektrocoagulatie is de behandeling van voorkeur. Wanneer de uitgebreidheid beperkt is, geeft aanstippen met een oplossing van podofylline in minerale olie goede resultaten. Atheroomcyste

Als de ductus van een talgklier geoccludeerd is en de talgklier blijft talg produceren, ontstaat een retentiecyste. Dergelijke atheroomcystes komen vooral voor op het behaarde hoofd, het gelaat, achter de oren, in de nek en aan de oorlellen. Op elke leeftijd kunnen zij voorkomen, maar zij worden het meest gezien bij volwassenen. De behandeling bestaat uit excisie door middel van een ovaalvormige incisie zodat de uitgang van de ductus wordt meegenomen. Indien de atheroomcyste is geïnfecteerd, wordt het abces eerst ontlast door middel van incisie en drainage en vindt later in een rustig stadium excisie plaats. NB De cystewand dient in zijn geheel geëxcideerd te worden, daar achterblijven van resten een recidief dan wel persisterende infectie kan veroorzaken. Ganglion

Een ganglion is een cysteuze zwelling uitgaande van gewrichtskapsels of peesscheden. De cyste is het gevolg van mucoïde degeneratie in het gewrichtskapsel na microtrauma. Het ganglion komt het meest voor aan de dorsale zijde van de pols. Het komt meer voor bij vrouwen dan bij mannen. De klachten zijn pijn bij gebruik van het

102

Hoofdstuk 8 • Huidafwijkingen

polsgewricht. De behandeling bestaat uit excisie van het ganglion tot op het gewrichtskapsel. Fibroom

Fibromen kunnen worden onderverdeeld in weke en vaste fibromen. Weke fibromen zijn klein en hebben een normale huidskleur, daarnaast kunnen ze gesteeld of sessiel zijn, respectievelijk fibroma pendulum en fibroma molle. De behandeling bestaat uit excisie. Vaste fibromen zijn ronde, goed beweeglijke, langzaam groeiende tumoren reikend tot in de subcutis. Klachten geven zij nauwelijks. Excisie vindt dan ook meestal plaats om cosmetische redenen.

8

Lipoom

Lipomen zijn goedaardige tumoren opgebouwd uit vetweefsel; zij kunnen in de subcutis over het gehele lichaam voorkomen. Zelden zullen zij maligne ontaarden, maar in verband met het malformerende karakter en pijnklachten is excisie in een vroeg stadium aanbevolen. Naevus

Gemiddeld heeft de mens twintig moedervlekken, die over het gehele lichaam voor kunnen komen. De kleur kan variëren van lichtbruin tot donkerblauw-zwart. De meest voorkomende moedervlek is de naevus pigmentosus, die soms grote gebieden van het lichaam kan bedekken. Een moedervlek waar een haar uitgroeit, wordt naevus pilosus genoemd. Meestal beperkt een naevus zich tot de dermis (intradermale naevus). Wanneer de naevus zich verder uitbreidt tot in de epidermis, spreken we van een junction naevus. De junction naevi zijn gevoelig voor neoplastische veranderingen. Naevi aan voeten, genitalia, onder nagels, naevi die continu blootgesteld wor-

8.3 • Maligne huidafwijkingen

103

8

den aan trauma (borstels, bretels, bh-bandje) en naevi die bloeden, jeuken, groeien en ulceren, dienen verwijderd te worden. 8.3 Maligne huidafwijkingen

Inleiding

Maligne huidafwijkingen komen vaak voor op oudere leeftijd. Zij worden onderverdeeld in carcinomen en melanomen. Tot de huidcarcinomen horen het basaalcelcarcinoom (incidentie 80%) en het plaveiselcelcarcinoom (incidentie 10%). De incidentie van melanomen is 8%. Huidafwijkingen die de volgende afwijkingen vertonen, zijn in principe verdacht voor maligniteit: zz toename in grootte; zz verandering van kleur; zz jeuk; zz pijn; zz bloeding; zz recidiverende infecties; zz ulceratie; zz crustavorming. In het kort zullen het basaalcelcarcinoom, plaveiselcelcarcinoom en melanoom worden besproken. Basaalcelcarcinoom (BCC)

zz Incidentie: 80%. zz Etiologie: uv-licht. zz Lokalisatie: voornamelijk hoofd en hals. zz Subtypen: ulcus rodens, gepigmenteerd basaalcelcarcinoom, adenoïdcystische type en ulcus tenebrans.

104

Hoofdstuk 8 • Huidafwijkingen

zz Behandeling 1: klein en oppervlakkig type: cryotherapie en behandeling met 5%-fluorouracil (chemotherapie) in crème kan overwogen worden bij kleine, oppervlakkige laesies. De recidiefkans lijkt hoger dan bij excisie. zz Behandeling 2: excisie. Bij een BCC < 10 mm gebeurt dit met een marge van 3 mm. Bij een laesie > 10 mm wordt een marge van 5 mm aangehouden. Bij grote laesies is het soms nodig een splitskin graft te gebruiken om het ontstane huiddefect te bekleden. zz De uiteindelijke keuze van behandeling zal onder meer afhangen van de lokalisatie en grootte van de laesie alsmede de voorkeur van de patiënt. zz Recidief: bij radicale excisie 5%, bij niet-radicale resectie 35%. Plaveiselcelcarcinoom

8

zz Incidentie: 10%. zz Etiologie: uv-licht, roken, verzwakt immuunsysteem (onder andere hiv-besmetting). zz Symptomen: circumscript, wisselend van grootte, ruw oppervlak, centraal soms ulcus. zz Behandeling: excisie met een marge van 5 tot 10 mm, afhankelijk van tumorkarakteristieken. zz Recidief: tot 40%. Melanoom

zz Incidentie: 8%, sterk toenemend in de laatste decennia. zz Etiologie: een onbekend aantal melanomen ontstaat uit preexistente naevi. zz In circa 5% van de gevallen komen melanomen familiair voor. Ook zonlicht is beschreven als een predisponerende factor. zz Lokalisatie: voornamelijk hoofd en onderste extremiteiten, maar kan op gehele lichaam voorkomen.

8.3 • Maligne huidafwijkingen

I

II

III

105

IV

8

V epidermis

papillaire dermis

reticulaire dermis

subcutis

. Figuur 8.1  Schematische weergave van indeling volgens Clark naar diepte-infiltratie van het melanoom in cutis en subcutis.

zz Kliniek: gepigmenteerde afwijkingen met vaak een rode hof. Neiging tot groeien, bloeden, jeuken en ulcereren. Kleur kan variëren van huidskleur tot diep zwart. De tumor kan snel metastaseren in omgevende huid, lymfogeen of hematogeen. zz Histologische criteria Clark en Breslow: 55 Indeling Clark berust op diepte-infiltratie van de tumor volgens anatomische strata; zie . figuur 8.1. 55 Indeling volgens Breslow: meet de dikte van de tumor met een micrometer (digitale liniaal). zz Behandeling: diagnostische excisie met een marge van 2 mm bij verdenking melanoom. Vervolgens volgt er therapeutische reexcisie na pathologische bevestiging. Dit is afhankelijk van het stadium en de breslowdikte: 55 In situ-melanoom: 0,5 cm marge; 55 breslowdikte tot en met 2 mm: 1 cm marge; 55 breslowdikte meer dan 2 mm: 2 cm marge.

106

Hoofdstuk 8 • Huidafwijkingen

zz Sommige klinieken voeren standaard tijdens de re-excisie een schildwachtklierprocedure uit, ook omdat dat bepalend is voor de prognose van de patiënt. Indien deze positief is, wordt overgegaan tot een lymfeklierdissectie. zz Adjuvante systemische behandeling kan in sommige gevallen overwogen worden (zie 7 www.oncoline.nl). zz Vijfjaarsoverleving: 55 stadium I (breslowdikte tot 2 mm zonder ulceratie: T): 9297%; 55 stadium II (breslowdikte vanaf 2 mm óf vanaf 1 mm met ulceratie): 50-80%; 55 stadium III (lymfekliermetastasen: N): 40-80%; 55 stadium IV (metastasen op afstand: M): 15-20%.

8

Literatuur Goldman L, Schafer AI. Goldman’s Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia: Elsevier/Saunders; 2012. Keeman JN, Vrouenraats BC. Kleine chirurgische ingrepen. Maarssen: Reed business; 2009. Sillevis Smit JH, van Everdingen JJE, Starink ThM, de Haan M. Dermatovenereologie voor de eerste lijn. 7e herziene druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2004. Websites 7 http://www.cancer.org 7 http://www.oncoline.nl, selecteer dermatologie

107

9

Oesofagus en maag M.C.J. Anderegg en M.I. van Berge Henegouwen

9.1 Oesofagus

Anatomie

De oesofagus is een buisvormige structuur van circa 25 cm die prevertebraal verloopt van de farynx tot de cardia van de maag. De wand van de oesofagus bestaat uit drie hoofdlagen. De buitenste laag, de muscularis externa, bevat zowel een longitudinale als een circulaire spierlaag om geleiding van voeding te faciliteren. Daar waar dwarsgestreept spierweefsel (onder invloed van willekeurige controle) de overhand heeft in de proximale oesofagus, wordt in de distale oesofagus voornamelijk glad spierweefsel (niet onder invloed van willekeurige controle) aangetroffen. De muscularis externa is bekleed met de submucosa, een sterke bindweefsellaag waarin zich bloedvaten, klieren en zenuwuiteinden bevinden. De binnenste laag, de mucosa, bevat gladde spiercellen, maar bestaat voornamelijk uit plaveiselcelepitheel. Na passage van het middenrif door de hiatus oesophageus gaat de oesofagus ter hoogte van thoracale wervel 12 over in de maag (gastro-oesofageale overgang). Op het niveau van deze overgang verandert de bekleding van plaveiselcelepitheel naar het klierbuisepitheel van de maag. Deze histologische overgang wordt de Z-lijn genoemd.

N.W.L. Schep et al. (Red.), Leidraad chirurgie, Leidraadreeks, DOI 10.1007/978–90–368–0350–2_9, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

108

9

Hoofdstuk 9 • Oesofagus en maag

Zowel aan de proximale als aan de distale zijde kent de oesofagus een natuurlijke constrictie die respectievelijk de bovenste sfincter (upper esophageal sphincter, UES) en de onderste sfincter (lower esophageal sphincter, LES) worden genoemd. De UES relaxeert als onderdeel van de slikreflex, terwijl de LES voornamelijk als klep functioneert die alleen passage van proximaal naar distaal faciliteert. Behalve het stevige freno-oesofageale ligament, dat de oesofagus en het middenrif verbindt, wordt de oesofagus omgeven door losmazig bindweefsel waardoor de mobiliteit gewaarborgd is die noodzakelijk is voor slik- en ademhalingsbewegingen. De innervatie van de oesofagus geschiedt vanuit de beide nervi vagi via de plexus mesenterica (auerbachplexus). De arteriële vascularisatie wordt verzorgd door takken van de a. thyreoïdea superior en inferior (cervicaal), tracheobroncheale arteriën uit de aortaboog (thoracaal), de a. gastrica sinistra (gastro-oesofageale overgangsregio) en de a. lienalis (achterwand). De veneuze afvloed mondt uit in de vv. thyreoïdeae superiores en inferiores, v. jugularis, vv. azygi, v. gastrica en v. splenica. Lymfatische drainage vindt plaats via een omvangrijk en ongesegmenteerd submucosaal netwerk. Dit betekent dat lymfevocht een aanzienlijke afstand langs de oesofagus kan afleggen zonder dat goed te voorspellen valt naar welke regionale lymfeklier dit leidt. Vanzelfsprekend heeft deze eigenschap belangrijke klinische gevolgen in de oncologische setting. Achalasie Inleiding

Achalasie is de meest bekende motiliteitsstoornis van de oesofagus en wordt gekenmerkt door een combinatie van afwezige oesofageale peristaltiek en het onvermogen van de LES om te relaxeren. Etiologie

(Inflammatoire) degeneratie van neuronen in de wand van de oesofagus (plexus van Auerbach) ligt ten grondslag aan dit ziektebeeld.

9.1 • Oesofagus

109

9

De oorzaak voor dit degeneratieproces is onbekend, maar vermoedelijk gaat het hierbij primair om een auto-immuunreactie. Symptomen

zz Langzaam progressieve dysfagie (verstoorde passage van voeding). zz Regurgitatie (oprispingen). zz Drukkende thoracale pijn (in een latere fase, als gevolg van dilatatie van de oesofagus). zz Differentiaaldiagnostisch is met name het langzaam progressieve karakter van de dysfagie van belang, aangezien achalasie zich hiermee onderscheidt van structurele obstructieve aandoeningen zoals tumoren. Aanvullende diagnostiek

zz Slikvideografie: bij dit radiologische contrastonderzoek wordt de aangespannen LES zichtbaar als een muizenstaartachtige configuratie. Proximaal hiervan wordt een gedilateerde oesofagus waargenomen (. figuur 9.1). zz Endoscopie: tijdens dit kijkonderzoek valt de dilatatie van de oesofagus op alsmede een gesloten LES die niet opent bij het inblazen van lucht. Essentieel bij dit onderzoek is het uitsluiten van een maligniteit als (aanvullende) oorzaak van de klachten (zie onder ‘Oesofaguscarcinoom’). zz Manometrie: oesofageale drukmetingen vormen de gouden standaard binnen de diagnostiek van achalasie. Door middel van manometrie worden de afwezige peristaltiek en de incomplete LES-relaxatie zichtbaar. Behandeling

zz Endoscopisch: naast de traditionele ballondilatatie van de LES is een nieuwe endoscopische therapie beschikbaar. Het betreft de peroral endoscopic myotomy (POEM). Hierbij worden de spierlagen van de LES via een tomie in de mucosa gekliefd (myotomie).

110

Hoofdstuk 9 • Oesofagus en maag

9

. Figuur 9.1  Slikvideografie bij achalasie. Het slokdarmlichaam is verwijd, terwijl op de overgang tussen de slokdarm en de maag de configuratie van een muizenstaart zichtbaar is. Bron: Gooszen et al. 2012.

zz Chirurgisch: myotomie, waarbij de mucosa gespaard wordt. Na deze ingreep verliest de LES zijn functie. Om die reden vindt doorgaans eveneens een antirefluxprocedure in de vorm van een fundoplicatie plaats (zie ‘Gastro-oesofageale refluxziekte’).

9.1 • Oesofagus

111

9

Hernia hiatus oesophagei Inleiding

De oesofagus passeert het middenrif via de hiatus oesophageus. Deze doorgang vormt een belangrijke locatie voor defecten, waarvan de sliding hernia en rolling hernia de meest bekende zijn. Etiologie

zz Sliding hernia: bij een sliding hernia zijn de gastro-oesofageale overgang en een deel van de maag naar craniaal verplaatst (. ­figuur 9.2a). De voornaamste oorzaak van dit defect is verzwakking van het freno-oesofageale ligament door verhoogde intra-abdominale druk, bijvoorbeeld bij zwangerschap of overgewicht. zz Rolling (paraoesofageale) hernia: indien een deel van de maag zich door de hiatus oesophageus naar de thorax begeeft terwijl de gastro-oesofageale overgang intra-abdominaal gelokaliseerd blijft, wordt gesproken van een rolling hernia (. figuur 9.2b). Bij dit herniatype is er een daadwerkelijke breukzak en ligt het risico op acute strangulatie op de loer. Symptomen

zz Sliding hernia: pyrose (zuurbranden), regurgitatie, milde dysfagie zz Rolling hernia: ernstige dysfagie, opgeblazen gevoel, dyspneu, thoracale pijn Aanvullende diagnostiek

zz Slikvideografie zz Endoscopie zz X-thorax: een rolling hernia wordt dikwijls al op een conventionele X-thorax gevonden en is zichtbaar als een lucht-vochtspiegel in de linker thoraxhelft.

112

Hoofdstuk 9 • Oesofagus en maag

a

9

b

. Figuur 9.2  Classificatie hernia hiatus oesophagei. a. Sliding hernia hiatus oesophagei, waarbij de slokdarm-maagovergang zich naar craniaal heeft verplaatst. Daardoor zijn cardia en fundus boven het diafragma terechtgekomen. b. Rolling para-oesofageale hernia hiatus oesophagei, waarbij de slokdarm-maagovergang zijn normale intraabdominale positie heeft behouden, maar de fundus van de maag zich door de hiatus oesophageus heeft verplaatst tot naast de slokdarm. Bron: Van Lanschot et al. 2005.

Therapie

zz Sliding hernia: uitsluitend in geval van klachten vindt operatief ingrijpen plaats in de vorm van een fundoplicatie volgens Nissen (zie ‘Gastro-oesfageale refluxziekte’). zz Rolling hernia: gezien het risico op strangulatie vormt een rolling hernia altijd een operatie-indicatie waarbij de gehernieerde maag weer onder het diafragma wordt gebracht en het defect wordt gesloten.

9.1 • Oesofagus

113

9

Gastro-oesofageale refluxziekte Inleiding

Onder fysiologische omstandigheden voorkomt de LES dat zure maaginhoud terugvloeit naar de oesofagus. Wanneer dit mechanisme faalt, spreekt men van gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ), een aandoening die niet alleen tot hinderlijke klachten leidt maar tevens een aanzienlijk oncologisch risico vormt. GORZ treft ruim een derde van de volwassen westerse bevolking en is daarmee het meest voorkomende oesofageale ziektebeeld. Etiologie

Naast de eerdergenoemde hernia hiatus oesophagei vormt een combinatie van een te lage LES-rustdruk en ongecontroleerde LES-relaxaties de belangrijkste oorzaak van GORZ. Deze combinatie staat bekend als transient lower esophageal sphincter relaxation en kent als voornaamste risicofactoren: overgewicht, roken en alcoholgebruik. In het geval van GORZ wordt het plaveiselcelepitheel van de oesofagus op frequente basis blootgesteld aan zure maaginhoud terwijl het hiertegen slecht bestand is. De oesofageale mucosa reageert hierop met metaplastische veranderingen (vervanging van plaveiselcel- naar cilindrisch epitheel) waardoor een barrettoesofagus ontstaat. Deze premaligne aandoening komt voor bij 10% van de mensen met GORZ en verhoogt het risico op een adenocarcinoom van de oesofagus met een factor 40 ten opzichte van de reguliere westerse populatie. Symptomen

zz Oesofageaal: pyrose (aanvankelijk houdingsafhankelijk en postprandiaal) en regurgitatie zz Extra-oesofageaal: hoesten, heesheid, dyspneu, erosie van de tanden

114

Hoofdstuk 9 • Oesofagus en maag

Aanvullende diagnostiek

zz Endoscopie met biopten om de mate van mucosale schade te objectiveren. zz 24-uurs pH-meting: bij dit onderzoek wordt door middel van een katheter met een pH-sensor gemeten in hoeverre de distale oesofagus wordt blootgesteld aan zure maaginhoud. zz Manometrie om een motiliteitsstoornis als hoofdoorzaak van de klachten uit te sluiten. Therapie

9

zz Leefstijladviezen: afvallen, stoppen met roken, staken van alcoholgebruik, reduceren van het gebruik van NSAID’s. zz Medicamenteus: bij de behandeling van GORZ verdient een conservatief beleid de voorkeur boven operatief ingrijpen. Vooral remmers van de maagzuurproductie, zoals protonpompremmers zijn hierbij effectief gebleken. zz Chirurgisch: indien medicamenteuze therapie onvoldoende effect sorteert, kan een antirefluxprocedure uitkomst bieden. Hierbij wordt de fundus van de maag over 360 graden (fundoplicatie volgens Nissen) of over 270 graden (hemifundoplicatie volgens Toupet) om de distale oesofagus gefixeerd (zie . figuur 9.3). zz Endoscopisch: om premaligne barrettlaesies te verwijderen is een verscheidenheid aan endoscopische technieken beschikbaar, waarvan de endomucosale resectie (EMR) de bekendste is. Oesofaguscarcinoom Inleiding

Benigne tumoren, zoals leiomyomen en poliepen vormen slechts 1% van de oesofageale neoplasmata, kennen een beperkte klinische relevantie en zullen om die redenen in dit hoofdstuk buiten beschouwing worden gelaten. Binnen de maligniteiten vormen de carcinomen een sterke meerderheid (1.200 nieuwe patiënten in N ­ ederland

9.1 • Oesofagus

a

115

9

b

. Figuur 9.3  Antirefluxchirurgie. a. Fundoplicatie volgens Nissen, waarbij de fundus van de maag over 360 graden als een manchet om de distale slokdarm wordt gefixeerd. b. Hemifundoplicatie volgens Toupet, waarbij de fundus van de maag over 270 graden om de dorsale zijde van de distale slokdarm wordt gefixeerd. Bron: Van Lanschot et al. 2005.

per jaar). Deze worden histologisch onderverdeeld in plaveiselcelcarcinomen en adenocarcinomen. Etiologie

zz Plaveiselcelcarcinoom: dit tumortype gaat uit van het plaveiselcelepitheel en kent roken en alcoholgebruik als de voornaamste risicofactoren. Plaveiselcelcarcinomen komen in gelijke mate voor op de verschillende niveaus van de oesofagus (proximaal, midden, distaal). zz Adenocarcinoom: het al besproken barrettslijmvlies vormt de grootste risicofactor voor het ontwikkelen van een adenocarcinoom. Deze tumoren worden dan ook voornamelijk gevonden in de distale oesofagus en op de gastro-oesofageale overgang. In lijn met de toenemende prevalentie van GORZ is het adenocarcinoom verantwoordelijk voor de sterke incidentiestijging van het oesofaguscarcinoom in de westerse wereld.

116

Hoofdstuk 9 • Oesofagus en maag

Tis (HGD) T1

T2 T3 T4a

T4b

epitheel basaal membraan lamina propria muscularis mucosa submucosa muscularis propria peri-oesophageaal weefsel

NO

aorta

N1 1 of 2 N2 3-6 N3 > 7

M1

pleura . Figuur 9.4  Stadiëring van het oesofaguscarcinoom. Bron: Pennathur et al. 2013

9

Oesofaguscarcinomen worden gestadieerd volgens de TNM7-classificatie om tot een adequate inschatting van therapeutische opties en prognose te komen (. figuur 9.4). Symptomen

zz Dysfagie zz Gewichtsverlies zz Odynofagie (pijn bij slikken) zz Aanwijzingen voor progressieve ziekte: vergrote halsklieren, heesheid, pijn als gevolg van metastasen (lever, botten) Aanvullend onderzoek

zz Endoscopie met biopten ter vaststelling van het histologisch subtype. zz Endosonografie (EUS): door endoscopie te combineren met echografie kunnen de wand van de oesofagus en de omliggende

9.1 • Oesofagus

117

9

lymfeklieren in beeld worden gebracht. EUS is de meest adequate techniek om het T-stadium van oesofaguscarcinomen vast te stellen. zz Disseminatieonderzoek: echografie van de hals, CT-thorax/abdomen, PET-CT. Therapie

zz Curatief: een subtotale resectie van de oesofagus en omliggende lymfeklieren is de belangrijkste pijler van de curatieve therapie voor het oesofaguscarcinoom. Afhankelijk van de hoogte van de tumor wordt gekozen voor een transhiatale of een transthoracale benadering, waarbij beide benaderingen een conventionele (open) en minimaal invasieve (scopische) variant kennen. Bij tumoren op de gastro-oesofageale overgang zonder intrathoracale lymfadenopathie volstaat een transhiatale resectie, waarbij de oesofagus vanuit de hals en het abdomen wordt gemobiliseerd en via de hiatus oesophagei wordt verwijderd. Indien een uitgebreidere thoracale lymfeklierdissectie is vereist, wordt gekozen voor een transthoracale benadering. Hierbij wordt naast de hals en het abdomen ook de thorax geopend. Ter vervanging van de oesofagus wordt met de grote curvatuur van de maag een zogeheten buismaag aangelegd (. figuur 9.5). Met uitzondering van de vroege carcinomen (T1N0M0) worden alle resectabele oesofaguscarcinomen voorafgaand aan de operatie behandeld met chemoradiotherapie. Deze combinatie van chemotherapie en bestraling wordt eveneens met curatieve intentie toegepast bij patiënten die vanwege hun conditie of tumorkenmerken niet voor een operatie in aanmerking komen. zz Palliatief: palliatieve therapie wordt ingezet indien sprake is van afstandsmetastasen. Hierbij staat symptoomverlichting voorop, hetgeen onder meer bereikt kan worden met een oesofagusstent of radiotherapie.

118

Hoofdstuk 9 • Oesofagus en maag

a

b

. Figuur 9.5  (Oncologische) oesofaguscardiaresectie. Anatomische verhoudingen vóór (links) en na (rechts) een oesofaguscardiaresectie met tweeveldslymfeklierdissectie en buismaagreconstructie.

9

Divertikels Inleiding

Een divertikel is een plaatselijke uitstulping van de wand van de oesofagus. Divertikels kunnen overal in de oesofagus voorkomen, waarbij het divertikel van Zenker (ter hoogte van de hypofarynx) en het epifrenisch divertikel (nabij het diafragma) het meest voorkomen. Etiologie

Een verhoogde intraluminale druk vormt de voornaamste oorzaak voor het ontstaan van divertikels. Daar waar de oesofaguswand zwak is, leidt deze drukverhoging tot uitstulpingen die pulsiedivertikels worden genoemd. Meestal ligt een motiliteitsstoornis ten grondslag aan de verhoogde intraluminale druk.

9.1 • Oesofagus

119

9

Symptomen

zz Slikklachten zz Regurgitatie zz Foetor ex ore (slecht ruikende adem) Aanvullend onderzoek

zz Slikvideografie zz Endoscopie

Therapie (uitsluitend in geval van klachten)

zz Behandeling van onderliggende (motiliteits)stoornis, bijvoorbeeld door middel van een myotomie zz Endoscopische/chirurgische resectie van het divertikel Perforaties Inleiding

Perforaties van de oesofagus zijn in de basis levensbedreigend en dienen zo vroeg mogelijk herkend en behandeld te worden. Etiologie

Verreweg de meeste oesofageale perforaties zijn iatrogeen van aard. Dit betekent dat zij het gevolg zijn van diagnostische of therapeutische handelingen zoals endoscopisch onderzoek of chirurgische manipulatie. Een andere belangrijke oorzaak is het boerhaavesyndroom waarbij een plotselinge intraluminale drukverhoging (bijvoorbeeld tijdens braken) leidt tot een perforatie die doorgaans vlak boven de gastro-oesofageale overgang gelegen is. Symptomen

zz Thoracale en/of abdominale pijn zz Hematemese (braken van bloed) zz In een latere fase: tekenen van sepsis

120

Hoofdstuk 9 • Oesofagus en maag

Aanvullende diagnostiek

zz Slikvideografie. zz CT-thorax/abdomen: kenmerkend hierbij zijn vrij lucht in het mediastinum en subcutaan emfyseem. zz Endoscopie: hierbij is terughoudendheid geboden in verband met het risico op progressie van het letsel. Therapie

zz Endoscopisch ‘clippen’. zz Chirurgisch sluiten via thoracoscopie of thoracotomie. zz Indien bovenstaande opties niet effectief blijken: oesofaguscardiaresectie. Naast sluiting van het defect is adequate drainage van het gecontamineerde gebied achter de perforatie bij alle genoemde interventies essentieel.

9

9.2 Maag

Anatomie

In de linker bovenkwadrant van het abdomen is de maag gelegen. Van proximaal naar distaal bestaat de maag uit de cardia, de fundus, het corpus, het antrum en de pylorus (zie . figuur 9.6). De mediale kromming van de maag wordt de curvatura minor genoemd, terwijl men lateraal over de curvatura major spreekt. Laatstgenoemde is via het omentum majus verbonden met de posterieure buikwand. De genoemde regio’s kennen een verschillende histologie, maar overkoepelend geldt dat de maagwand is bekleed met klierbuisepitheel en zowel een longitudinale als een circulaire spierlaag bevat. Deze spierlagen maken de peristaltische bewegingen mogelijk die samen met het maagzuur noodzakelijk zijn voor de eerste stappen van voedselvertering. Maagzuurproductie vindt plaats in de pariëtale cellen van de fundus en het corpus en staat onder invloed van

9

9.2 • Maag

121

fundus

fundusslijmvlies

slokdarm cardia

corpusslijmvlies (productie HCI)

corpus

pylorus

antrum duodenum . Figuur 9.6 

antrumslijmvlies met G-cellen (productie gastrine)

Anatomie van de maag. Bron: Jüngen et al. 2009.

gastrine (stimulatie) en somatostatine (remming). Naast maagzuur is de maag ook verantwoordelijk voor de productie van pepsine (verteringsenzym dat betrokken is bij de afbraak van eiwitten) en intrinsic factor (noodzakelijk eiwit voor de opname van vitamine B12). Zowel motiliteit als maagzuurproductie staan onder invloed van innervatie vanuit de beide nervi vagi. De arteriële vascularisatie van de maag ontspringt uit de truncus coeliacus. De a. gastrica sinistra (direct uit de truncus coeliacus) en dextra (uit de a. hepatica propria) verzorgen de curvatura minor. De a. gastroepiploica sinistra (uit de a. lienalis) en dextra (uit de a. hepatica communis) voorzien de curvatura major van bloed. Deze kent tevens een arteriële voorziening via het ligamentum gastrolienale (vanuit de a. lienalis). De pylorus is ten slotte voornamelijk afhankelijk van de a. gastroduodenalis welke ontspringt uit de a. hepatica communis. De veneuze afvloed van de maag volgt het arteriële stelsel. De v. gastroepiploica

122

Hoofdstuk 9 • Oesofagus en maag

dextra draineert in de v. mesenterica superior. De vv. gastricae sinistrae en -dextrae draineren in de v. porta. Ook de lymfebanen volgen de arteriën, waarbij zich vooral grote lymfekliercollecties bevinden ter hoogte van de truncus coeliacus en de a. mesenterica superior. Peptische ulcera Inleiding

Wanneer erosie optreedt van de mucosa in de tractus digestivus noemt men dit een peptisch ulcus. In de westerse wereld worden peptische ulcera voornamelijk gevonden in de bulbus duodeni, maar ook de maag is frequent aangedaan. In dergelijke gevallen spreekt men van een ulcus ventriculi, waarbij de overgang van corpus naar antrum een voorkeurslocatie is. Etiologie

9

Terwijl het ulcus duodeni vooral veroorzaakt wordt door verhoogde blootstelling aan zure inhoud, is het ulcus ventriculi voornamelijk het gevolg van primaire mucosaschade. In 80% van de gevallen ligt een infectie met Helicobacter pylori aan deze schade ten grondslag. Aanvullende oorzaken zijn NSAID-gebruik, roken, consumptie van alcohol/koffie, shock en sepsis. Naast hinderlijke klachten kunnen peptische ulcera aanleiding geven tot ernstige complicaties zoals bloedingen, perforaties en stenosering. Symptomen

zz Pijn in epigastrio: intermitterend, stekend/brandend, toenemend na de maaltijd zz Misselijkheid en braken zz Aanwijzingen bloeding: hematemese, melena (zwarte ontlasting) zz Aanwijzingen perforatie: acute toename van pijnklachten met uitstraling naar de schouders zz Aanwijzingen stenosering: progressieve misselijkheid en braken, opgeblazen gevoel, gewichtsverlies (gastric outlet syndrome)

9.2 • Maag

123

9

Aanvullende diagnostiek

zz Endoscopie met biopten ter detectie van een infectie met Helicobacter pylori en ter uitsluiting van een maligniteit. zz Ureaseonderzoek: naast bioptmateriaal kan ook bloed, uitademingslucht of ontlasting worden geanalyseerd op aanwijzingen voor een infectie met Helicobacter pylori. zz Radiologisch onderzoek: een verdenking op een geperforeerd ulcus wordt kracht bijgezet indien een staande buikoverzichtthoraxfoto vrij lucht onder het diafragma vertoont. Een abdominale CT-scan is voor dit doel echter sensitiever. Therapie

zz Leefstijladviezen: verminderen van het gebruik van genoemde risicovolle middelen. zz Medicamenteus: bij een ongecompliceerd ulcus wordt gestart met protonpompremmers en Helicobacter pylori-eradicatie (amoxicilline en claritromycine). Deze cocktail staat bekend als de tripletherapie. zz Bij een bloeding: endoscopische interventie (clippen, coaguleren, injecteren van adrenaline), angiografie met coiling, chirurgische vagotomie (doornemen van de n. vagus om de maagzuursecretie te remmen) en resectie van de aangedane regio. zz Bij een perforatie: (laparoscopisch) overhechten van het defect indien conservatieve therapie (maagsonde, antibiotica, tripletherapie) faalt. zz Bij een stenose: distale maagresectie (zie ‘Maagcarcinoom’) indien conservatieve therapie (maagsonde, antibiotica, tripletherapie, endoscopische dilatatie) faalt. Maagcarcinoom Inleiding

Met tweeduizend nieuwe patiënten per jaar vertegenwoordigt het maagcarcinoom in Nederland een grote meerderheid binnen de

124

Hoofdstuk 9 • Oesofagus en maag

t­umoren van de maag. Benigne tumoren (zoals poliepen, leiomyomen en lipomen) zijn zeldzaam. Hetzelfde geldt voor de overige maligniteiten van de maag, zoals (B-cel)lymfomen en carcinoïden. Een bijzondere plaats wordt hierbij ingenomen door de gastrointestinale stromaceltumoren (GIST). Deze tumoren kunnen zich zowel benigne als maligne manifesteren en zullen later in dit hoofdstuk besproken worden. Etiologie

9

Vrijwel alle maagcarcinomen gaan uit van het klierbuisepitheel (adenocarcinomen). Persisterende infecties met Helicobacter pylori vormen hierbij de belangrijkste risicofactor. Daarnaast speelt erfelijkheid in de vorm van het lynchsyndroom en het peutz-jegerssyndroom een aanzienlijke rol. Overige risicofactoren zijn: gevorderde leeftijd, roken, gezouten/gerookte voeding en atrofische gastritis bij pernicieuze anemie. Ook voor maagcarcinomen geldt dat deze worden gestadieerd volgens de TNM-classificatie (zie . tabel 9.1). Symptomen

zz Pijn in epigastrio, pyrose zz Malaise, misselijkheid zz Verminderde eetlust, gewichtsverlies zz Aanwijzing proximaal carcinoom (cardia): dysfagie zz Aanwijzing distaal carcinoom: retentiebraken zz Aanwijzingen anemie: vermoeidheid, dyspneu, verminderde inspanningstolerantie zz Aanwijzing bloeding: melena Aanvullende diagnostiek

zz Endoscopie met biopten zz EUS ter vaststelling van de T-status zz Disseminatieonderzoek: CT-thorax/abdomen, PET-CT

9.2 • Maag

125

. Tabel 9.1 

9

TNM-classificatie van het maagcarcinoom

primaire tumor (T) T

Primaire tumor kan niet worden beoordeeld

T0

Geen bewijs van primaire tumor

Tis

Carcinoma in situ: intra-epitheliale tumor zonder invasie van de lamina propria

T1

Tumor invadeert lamina propria, muscularis mucosae of submucosa

T1a

Tumor invadeert lamina propria of muscularis mucosae

T1b

Tumor invadeert submucosa

T2

Tumor invadeert muscularis propria

T3

Tumor penetreert subserosaal bindweefsel zonder invasie van viscerale peritoneum

T4

Tumor penetreert viscerale peritoneum of invadeert omliggende structuren

T4a

Tumor invadeert serosa (viscerale peritoneum)

T4b

Tumor invadeert omliggende structuren, zoals colon transversum, lever, diafragma, pancreas, milt, (bij)nier, retroperitoneum

Regionale lymfeklieren (N) (vijftien of meer lymfeklieren nodig voor adequate indeling) Nx

Regionale lymfeklieren kunnen niet worden beoordeeld

N0

Geen regionale lymfekliermetastasen

N1

Metastasen in één tot twee regionale lymfeklieren

N2

Metastasen in drie tot zes regionale lymfeklieren

N3

Metastasen in zeven of meer regionale lymfeklieren

126

Hoofdstuk 9 • Oesofagus en maag

. Tabel 9.1 

Vervolg

Metastasen op afstand (M) Mx

Metastasen op afstand kunnen niet worden beoordeeld

M0

Geen metastasen op afstand

M1

Wel metastasen op afstand

Bron: Edge et al. 2010.

Therapie

9

zz Curatief: bij de in opzet curatieve behandeling van het maagcarcinoom staat resectie van de tumor voorop. Vroege carcinomen (T1N0) kunnen endoscopisch worden verwijderd, maar bij een hoger tumorstadium is een maagresectie met zowel neoadjuvante als adjuvante chemotherapie geïndiceerd. Afhankelijk van de omvang en locatie van de tumor wordt hierbij gekozen voor een subtotale of totale maagresectie (. figuur 9.7), waarbij eveneens perigastrische lymfeklieren worden verwijderd. zz Palliatief: ook in de behandeling van patiënten met irresectabele tumoren of afstandsmetastasen kan chirurgie een plaats hebben. Zo kunnen passageklachten die onvoldoende reageren op radiotherapie gecoupeerd worden door de aanleg van een gastroenterostomie, waarbij een verbinding wordt gemaakt tussen de proximale maag en de dunne darm. Om levensverlenging te bewerkstelligen wordt in de palliatieve setting chemotherapie toegepast.

9.2 • Maag

127

9

a

b

c . Figuur 9.7 

(Sub)totale maagresecties. a. subtotale maagresectie met anastomose, type Billroth-I (gastroduodenostomie). b. subtotale maagresectie met anastomose, type Billroth-II (gastrojejunostomie). c. totale maagresectie: oesofagojejunale Y-vormige anastomose volgens Roux. Bron: Jüngen et al. 2009.

128

Hoofdstuk 9 • Oesofagus en maag

Gastro-intestinale stromaceltumoren Inleiding

Gastro-intestinale stromaceltumoren (GIST) kunnen in de gehele tractus digestivus voorkomen, maar kennen de maag als voorkeurslocatie. Hoewel de meeste tumoren uit deze groep benigne van aard zijn, kunnen de klinische gevolgen aanzienlijk zijn en valt de kans op maligne ontaarding moeilijk uit te sluiten. Etiologie

Onder de noemer GIST worden de (vroegere) leiomyomen en leiomyosarcomen geschaard. Het betreft subepitheliale tumoren die in 95% van de gevallen voortkomen uit overexpressie van het protooncogen dat codeert voor de groeifactorreceptor c-KIT. Een minderheid (30%) vertoont maligne kenmerken zoals invasie en metastasering.

9

Symptomen

zz Pijn in epigastrio zz Misselijkheid en braken zz Aanwijzingen bloeding: hematemese, melena zz Aanwijzing maligniteit: gewichtsverlies Aanvullende diagnostiek

zz Endoscopie met biopten: immunohistologische aankleuring van c-KIT bevestigt de diagnose zz Endosonografie zz Disseminatieonderzoek: CT-thorax/abdomen Therapie

zz Curatief: chirurgische resectie is zeker voor een GIST groter dan 2 cm de meest aangewezen behandeling. Afhankelijk van de mate van invasie en het genetisch profiel van de tumor wordt neoadjuvante en/of adjuvante therapie ingezet met imatinib (remmer van de genoemde c-KIT-receptoractiviteit).

9.2 • Maag

129

9

zz Palliatief: ook in het geval van een gemetastaseerde GIST is een behandeling met imatinib geïndiceerd. Afhankelijk van de respons op deze medicatie kan chirurgische resectie (van zowel de primaire tumor als een metastasehaard) worden heroverwogen. Morbide obesitas (bariatrische chirurgie) Inleiding

Nederland volgt een zorgwekkende trend in de westerse wereld als het gaat om de toenemende prevalentie van overgewicht (BMI > 25 kg/m2). Inmiddels is bij meer dan de helft van de Nederlanders sprake van overgewicht en bij ruim een tiende van obesitas (BMI > 30 kg/m2). De prevalentie van morbide obesitas (BMI > 40 kg/m2) wordt momenteel geschat op 1,5%. Om dit steeds groter wordende gezondheidsprobleem en de hieraan verbonden comorbiditeit te behandelen wordt in toenemende mate chirurgisch ingegrepen. Etiologie

Een langdurige onevenwichtigheid in de energiebalans (intake ~ verbruik) staat aan de basis van gewichtstoename. Hierbij spelen omgevingsfactoren, individuele en genetische factoren een rol. Patiënten met overgewicht lopen een aanzienlijk risico op begeleidende aandoeningen waarvan diabetes mellitus (DM), hart- en vaatziekten en het obstructief slaapapneusyndroom de voornaamste zijn. Daarnaast is obesitas als risicofactor geïdentificeerd voor meerdere maligniteiten, gewrichtsaandoeningen en infertiliteit. Therapie

Als vuistregel wordt aangehouden dat een chirurgische interventie is geïndiceerd bij patiënten tussen de 18 en 65 jaar met een BMI van 40 kg/m2 óf een BMI 35-40 kg/m2 in combinatie met ernstige comorbiditeit. Van deze patiënten is bekend dat leefstijlveranderingen

130

9

Hoofdstuk 9 • Oesofagus en maag

. Figuur 9.8  Laparoscopic adjustable gastric banding. Bron: Dickhoff et al. 2010.

en medicamenteuze therapie onvoldoende effect sorteren. Binnen de bariatrische chirurgie zijn verscheidene technieken beschikbaar, waarvan de meest gebruikte hier beschreven worden. Aangezien er momenteel onvoldoende bewijs is voor een verschil in effectiviteit dient de keuze voor een techniek af te hangen van de conditie en wensen van de patiënt en de expertise van de chirurg. zz Maagband (. figuur 9.8): bij deze veelvuldig gebruikte techniek wordt de voedselinname beperkt door een siliconenband om het proximale deel van de maag. De ‘voormaag’ die zich proximaal van de band bevindt, is snel gevuld waardoor in een vroegere

9.2 • Maag

. Figuur 9.9 

131

9

Roux-en-Y gastric bypass. Bron: Bron: Van Doesburg et

al. 2010.

fase een verzadigingsgevoel ontstaat. Via een subcutane poort kan de spanning van de band en de hieraan gerelateerde innamebeperking aangepast worden. zz Gastric bypass (. figuur 9.9): een van de voorkeuroperaties voor patiënten met diabetes mellitus type 2 is de gastric bypass. Hierbij wordt een verkleinde ‘voormaag’ gescheiden van de rest van de maag en aangesloten op het jejunum (alimentary limb). Om toch vertering te faciliteren wordt 75-150 cm vanaf deze gastrojejunostomie een tweede anastomose gemaakt met het deel van de dunne darm dat in verbinding staat met het duodenum (biliopancreatic limb). zz Gastric sleeve (. figuur 9.10): bij de gastric sleeve-procedure wordt een verkleinde (buis)maag aangelegd die geen verbinding meer heeft met de fundus van de maag. Dit laatste is van belang omdat hierdoor de productie van ghreline (het ‘honger-

132

Hoofdstuk 9 • Oesofagus en maag

. Figuur 9.10 

9

Gastric sleeve-resectie. Bron: Gooszen et al. 2012.

hormoon’) afneemt. Voorts is sprake van een fors verminderd maagvolume hetgeen de inname belemmert. zz Biliopancreatische diversie (. figuur 9.11 en duodenal switch (. figuur 9.12): daar waar de werking van eerdergenoemde technieken vooral berust op beperking van de voedselinname, is de biliopancreatische diversie vooral effectief door vermindering van de voedselabsorptie. Opnieuw worden een alimentary limb en een biliopancreatic limb gecreëerd, maar ditmaal worden beide pas op 50 cm voor de ileocaecale hoek met elkaar verbonden. Hierdoor wordt een groot deel van de dunne darm omzeild en blijft slechts een kort segment over voor de absorptie van voedingsstoffen. De duodenal switch is een variant van de biliopancreatische diversie waarbij een sleeve-resectie van de maag plaatsvindt en de pylorus behouden blijft om refluxklachten te voorkomen.

9.2 • Maag

133

verkleinde maag

voedselkanaal

kanaal voor biliodigestieve sappen

vermenging van voedsel met biliodigestieve sappen

. Figuur 9.11 

Biliopancreatische diversie volgens Scopinaro. Bron: Korpershoek et al. 2010.

9

134

Hoofdstuk 9 • Oesofagus en maag

9

. Figuur 9.12 

Duodenal switch. Bron: Gooszen et al. 2012.

Literatuur Dickhoff C, Polat F, Poyck PP, Oosterbaan AM, Hesp WL. Acute buikklachten bij patiënten met een maagband. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1504. van Doesburg IA,  te Riele WW,  Boerma D,  Eland IA,  Wiezer MJ,  van Ramshorst B. Maagbypassoperatie effectief bij morbide obesitas. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1138. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti A (Eds.) AJCC cancer staging manual (7th ed). New York: Springer; 2010.

Literatuur

135

9

Gooszen HG, Blankensteijn JD, Borel Rinkes IHM, Dejong CHC, Gouma DJ, et al. Leerboek chirurgie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2012. Jüngen IJD. Interne geneeskunde en chirurgie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2009. Korpershoek HW, Witteman EM, Meinardi JR, Vollaard EJ. Ernstige vitamine D-deficiëntie en hypocalciëmie na bariatrische chirurgie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A827. Lange JF, Kleinrensink GJ. Surgical anatomy of the abdomen. Maarssen: Reed Business; 2002 Lanschot JJB van, Gouma DJ, Tytgat GNJ. Integrated medical and surgical gastroenterology. Stuttgart: Thieme; 2005. Norton JA, Bollinger RR, Chang AE, Lowry SF, Mulvihill SJ, Pass HI, et al. Essential practice of surgery: basic science and clinical evidence. New York: Springer; 2003. Pennathur A, Gibson MK, Jobe BA, Luketich JD. Oesophageal carcinoma. Lancet. 2013;381:400–12. Websites 7 http://www.oncoline.nl/oesofaguscarcinoom 7 http://www.oncoline.nl/maagcarcinoom 7 http://www.heelkunde.nl/uploads/QB/G9/QBG9ieJwBoOCR9Bwqtk6og/ Microsoft-Word---richtlijn-morbide-obesitas-final.pdf. 7 http://www.oncoline.nl/familiair-hereditair-maagcarcinoom 7 http://www.oncoline.nl/wekedelentumoren, hoofdstuk Gastrointestinale Stroma Tumoren (GIST) 7 http://www.websurg.com/ (inlog vereist) 7 http://www.med-info.nl/Operatieprocedures_Operatieverslagen_GI%20 chirurgie.html

137

10

Lever, galblaas en galwegen B.R. Toorenvliet, J.F. Hamming en G. Kazemier

10.1 Lever

Anatomie

De lever, galblaas en galwegen ontwikkelen zich uit het caudale deel van de voordarm. Een ventrale uitstulping van het endoderm penetreert in de vierde week van de ontwikkeling het ventrale mesenterium tot in het septum transversum (het latere diafragma) waardoor twee leverkwabben gevormd worden. Uit de verbinding tussen de vormende lever en het endoderm ontstaan de galblaas, galwegen en het ventrale deel van de pancreas. Het ventrale mesenterium wordt het ligamentum falciforme en het dorsale mesenterium het omentum minus met het ligamentum hepatoduodenale op de caudale vrije rand. Door rotatie van de darm komt de ductus choledochus dorsaal van pancreas en duodenum te liggen. De lever weegt, afhankelijk van het lichaamsgewicht, tussen 1.200 en 1.800 gram. Het orgaan ligt intraperitoneaal op de verbinding tussen de craniale oppervlakte van de lever en het diafragma (area nuda). Deze verbinding is omgeven door het ligamentum coronarium hepatis. De lever is opgebouwd uit hemodynamisch autonome segmenten die overeenkomen met de vertakkingen van de vena porta, de a. hepatica propria en de galwegen. Linkerkwab: segment II-IV, rechterkwab: segment V-VIII; segment I is de lobus caudatus (. figuur 10.1). N.W.L. Schep et al. (Red.), Leidraad chirurgie, Leidraadreeks, DOI 10.1007/978–90–368–0350–2_10, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

138

Hoofdstuk 10 • Lever, galblaas en galwegen

ll Vll

Vlll

lll lV V

Vl

V

lll

Vl Vll

10

. Figuur 10.1 

lV

l

ll

Segmenten van de lever. Bron: Janssen et al. 2009.

Van de bloedvoorziening van de lever komt 25% van de a. hepatica propria, een aftakking van de a. hepatica communis die aftakt uit de truncus coeliacus. De resterende 75% komt uit de vena porta. De veneuze afvloed verloopt via de rechter, middelste en linker vena hepatica die uitmonden in de vena cava inferior. De sympathische innervatie van de lever wordt verzorgd door de plexus en truncus coeliacus, de sensibele innervatie van het hepatoperitoneum door de rechter n. phrenicus.

10.1 • Lever

139

10

Fysiologie

zz Galproductie zz Glucose- en aminozuurhomeostase (darmcirculatie) zz Synthese van (stollings)eiwitten, koolhydraten en lipiden zz Metabolisme en excretie van bilirubine, ammonium, medicijnen Benigne aandoeningen Levercirrose Inleiding

Irreversibele verandering van het leverparenchym die gekenmerkt wordt door diffuse levercelnecrose en bindweefselvorming, regeneratie van levercellen en galductuli, dissociatie van de lobulaire architectuur en de aanwezigheid van regeneratienoduli. Etiologie

zz Alcohol zz Chronische hepatitis zz Biliaire cirrose zz Auto-immuunziekten van galwegen of hepatocyten zz Metabool zz Medicamenteus Symptomen

zz Icterus zz Spider naevi zz Erythema palmare zz Vermagering zz Feminisatie bij mannen zz Amenorroe

140

Hoofdstuk 10 • Lever, galblaas en galwegen

zz Ascites zz Hematemese zz Encefalopathie zz Hepatosplenomegalie (later een kleine, verschrompelde lever) Aanvullende diagnostiek

zz Laboratoriumonderzoek: bilirubine, ASAT, ALAT, AF, γGT, ammonium en PT↑ zz Fibrinogeen en albumine zz Echografie, CT-scan zz Leverbiopsie Behandeling

Onderliggende oorzaak behandelen en symptomen bestrijden. Invasieve behandeling van portale hypertensie indien geïndiceerd: transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS) of portocavale shunt. Bij terminale cirrose eventueel levertransplantatie.

10

Levercyste Inleiding

Niet-parasitaire, vaak congenitale, solitaire of multipele cysten van de lever. Prevalentie: 2,5%. Vrouw- manratio = 4:1. De solitaire cyste is vaak een toevalsbevinding. Polycysteuze leverziekte kan gerelateerd zijn aan polycysteuze nierziekte. Op kinderleeftijd is deze aandoening autosomaal recessief en heeft een slechtere prognose dan de volwassen autosomaal dominante vorm, dit in verband met een slechtere nierfunctie. Differentiaaldiagnose

zz Cystadeno(carcino)om zz Parasitaire cyste (echinokokken) zz Posttraumatische cyste zz Leverabces

10.1 • Lever

141

10

Symptomen

zz 85-90% asymptomatisch zz Mogelijk buikpijn zz Vol gevoel, misselijkheid en braken bij grotere cyste zz Toename van pijn bij ruptuur, infectie of bloeding Lichamelijk onderzoek

zz Palpabele massa, hepatomegalie, zelden icterus door compressie galwegen Aanvullende diagnostiek

zz Laboratoriumonderzoek: normale leverfunctie en bilirubine. γGT en AF mogelijk verhoogd. zz Echografie. zz CT-scan. Behandeling

zz Asymptomatisch: conservatief, tenzij twijfel over andere diagnose (cystadenocarcinoom). zz Symptomatisch: 55 percutane drainage (vaak recidief en risico op infectie); 55 drainage en scleroseren met ethanol/tetracycline (risico op secundaire scleroserende cholangitis wanneer connectie met galwegsysteem bestaat); 55 (laparoscopische) marsupialisatie; 55 roux-en-Y-cysto-enterostomie (bij gallige inhoud); 55 excisie; 55 levertransplantatie bij polycysteuze ziekte met ernstige mechanische bezwaren. Leverhemangioom Inleiding

Benigne tumor uitgaande van de bloedvaten. Prevalentie 3-5%. Vaak een toevalsbevinding. Na de huid is de lever het meest aangedane orgaan.

142

Hoofdstuk 10 • Lever, galblaas en galwegen

Symptomen

zz Meestal asymptomatisch zz Soms pijn door trombose, of mechanische klachten 55 zelden: ruptuur of bloeding 55 zeer zelden: verbruikstrombopenie en ernstige bloedingen ten gevolge van kasabach-merrittsyndroom Aanvullende diagnostiek

zz Echografie zz CT- of MRI-scan Behandeling

Conservatief. Bij klachten of bloeding eventueel resectie of embolisatie. Enucleatie is te overwegen bij grote symptomatische hemangiomen. Leveradenoom Inleiding

10

Benigne neoplasma van hepatocyten zonder portale veldjes. Ze hebben geen kapsel en zijn meestal solitair. Komen met name bij vrouwen voor. Maligne ontaarding is beschreven, maar is zeldzaam; daarentegen is regressie mogelijk, met name na een bloeding in het adenoom of stoppen van orale anticonceptie. Deze tumoren hebben een neiging tot bloeding en necrose. Ze zijn moeilijk te onderscheiden van focale nodulaire hyperplasie bij afbeeldend onderzoek. Etiologie

Correlatie met orale anticonceptiva, zwangerschap, anabole steroïden en type-I-glycogeenopslagziekte. Symptomen

zz Abdominale massa en pijn bij 50% van de patiënten zz Asymptomatisch bij 30-40% van de patiënten (toevalsbevinding) zz Intraperitoneale ruptuur bij 10-20% van de patiënten

10.1 • Lever

143

10

Aanvullende diagnostiek

zz Laboratoriumonderzoek laat geen afwijkingen zien. zz Echografie. zz CT-scan zz MRI-scan. Behandeling

zz Stop gebruik orale anticonceptiva/steroïden. Zwangerschap afraden. zz CT-controle om de zes maanden bij adenomen kleiner dan 5 cm. Indien het adenoom niet kleiner wordt na het stoppen van orale anticonceptiva/steroïden: resectie/embolisatie. zz Resectie/embolisatie bij adenomen groter dan 5 cm, necrose of bloeding en zwangerschapswens. zz Alternatieven: cryochirurgie en radiofrequente ablatie. Maligne aandoeningen Hepatocellulair carcinoom Inleiding

In de westerse wereld een zeldzame aandoening, wereldwijd een van de vaakst voorkomende maligniteiten. Man-vrouwratio = 5:1. De prognose is afhankelijk van het stadium en de resterende leverfunctie. Alfafoetoproteïne is bij 75% van de patiënten verhoogd. Alfafoetoproteïnenegatieve patiënten hebben een significant betere prognose. Etiologie

Er bestaat een sterke relatie tussen hepatocellulair carcinoom en cirrose ten gevolge van chronische hepatitis-B- en -C-infectie en alcohol. Er bestaat ook een correlatie met aflatoxine (giftige schimmel die voorkomt op aardnoten). Ook patiënten die geen cirrose hebben, maar slechts fibrose door een onderliggende leverziekte zoals

144

Hoofdstuk 10 • Lever, galblaas en galwegen

doorgemaakte hepatitis B of C, hebben een verhoogde kans op het ontwikkelen van een hepatocellulair carcinoom. Symptomen

zz Abdominale massa en pijn. zz Symptomen van chronisch leverlijden. zz Gewichtsverlies, algehele malaise en anorexie. zz Patiënten presenteren zich zelden met een ruptuur/bloeding. Lichamelijk onderzoek

zz Hepatomegalie zz Hepatische arteriële souffle zz Icterus, ascites, spieratrofie en tekenen van portale hypertensie Aanvullende diagnostiek

10

zz Laboratorium: α-FP↑, soms CEA↑ zz Te bepalen: HCV-antilichamen, HBs-Ag zz Echografie, CT-scan of MRI/MRA zz Biopsie van de tumor kan leiden tot bloeding en tumorspill en is met de kwaliteit van het huidige afbeeldingsonderzoek zelden noodzakelijk, met andere woorden: wordt beschouwd als kunstfout. Behandeling

zz Chirurgische resectie (mits voldoende reservecapaciteit van de lever). Vijfjaarsoverleving: 20-30%. zz Levertransplantatie moet worden overwogen bij patiënten met één tumor < 5 cm of maximaal drie tumoren < 3 cm, bij wie de leverfunctie beperkt is of er sprake is van portale hypertensie. zz Andere (palliatieve) behandelingsvormen zijn: percutane ethanolinjectie, transarteriële chemo-embolisatie, systemische chemotherapie, radiofrequente ablatie en cryochirurgie.

10.1 • Lever

145

10

Levermetastasen Inleiding

De behandeling van levermetastasen van colorectale, gastro-intestinale, neuro-endocriene en carcinoïde tumoren kan in sommige gevallen curatief zijn. Levermetastasen van andere tumoren zoals long-, mamma- en pancreasadenocarcinoom zijn vaak al onderdeel van uitgebreide gemetastaseerde ziekte en zijn zelden curatief te behandelen. De driejaarsoverleving van onbehandelde levermetastasen van colorectaal carcinoom is 1%. De vijfjaarsoverleving na chirurgische resectie ligt tussen 25 en 58%. Een goede patiëntenselectie is belangrijk. Recidiefkans na behandeling: 55-60% (50% in de lever). Symptomen

Patiënten die zich presenteren met symptomatische levermetastasen hebben een slechtere prognose. Vaak wordt de diagnose gesteld in de follow-up na colorectaal carcinoom door stijgend CEA-gehalte in het bloed of bij controle-echografie of CT-scan. Aanvullende diagnostiek

zz Laboratorium: hematologie, elektrolyten, leverfuncties, CEA zz X-thorax: indien afwijkingen CT-thorax zz Coloscopie zz CT-abdomen, MRI/MRA, eventueel PET-scan Behandeling

zz Het aantal levermetastasen en de totale grootte van de haard(en) hebben een relatie met de kans op recidief, maar er is geen maximumaantal of -grootte waarboven resectie niet meer zinvol is. Er moet uiteraard wel voldoende restcapaciteit van de lever overblijven. zz Geen resectie bij patiënten met extrahepatische tumorlokalisatie, hoog operatierisico en te weinig reservelevercapaciteit.

146

Hoofdstuk 10 • Lever, galblaas en galwegen

zz Alternatief: (percutane) cryoablatie (bijvoorbeeld radiofrequente ablatie) of radiotherapie. zz Resectie kan gecombineerd worden met cryoablatie. 10.2 Galblaas/galwegen

Anatomie

10

De galblaas ligt tegen de caudale zijde van leversegmenten IV en V aan en is 5-12 cm lang met een inhoud van 30-100 ml. De fundus is volledig bedekt met peritoneum en het S-vormige infundibulum, dat deels bedekt is door het peritoneum, vormt de laterale vrije rand van het ligamentum hepatoduodenale. Hierin lopen de ductus hepatocholedochus, de vena porta en de a. hepatica propria. De galblaas draineert in de ductus cysticus die uitmondt op de overgang van de ductus hepaticus communis en de ductus choledochus. De ductus choledochus heeft een maximale diameter van 8 mm en draineert samen met de ductus pancreaticus bij de papil van Vater in het pars descendens van het duodenum. De bloedvoorziening van de galblaas komt vanuit de a. cystica, een aftakking van de a. hepatica dextra. Tevens wordt de galblaas van bloed voorzien via takjes vanuit het leverbed. De veneuze afvloed verloopt voornamelijk via verbindingen tussen de galblaas en het leverbed en de lymfedrainage verloopt via het ligamentum hepatoduodenale. Driehoek van Calot

De driehoek van Calot is de ruimte tussen de a. cystica, ductus cysticus en ductus hepaticus communis. De a. cystica werd oorspronkelijk beschreven als de craniale begrenzing; nu wordt de inferieure oppervlakte van de lever als zodanig beschouwd (driehoek van Budde/Moosman).

10.2 • Galblaas/galwegen

147

10

Functie

De galblaas heeft een opslagfunctie voor gal en contraheert postprandiaal door afgifte van cholecystokinine door het duodenum. Gal faciliteert de absorptie van vetten en lipofiele vitaminen in de darm en zorgt voor de excretie van het surplus aan bilirubine en cholesterol. Benigne aandoeningen Cholecystolithiasis

Galsteenlijden is een veelvoorkomend chirurgisch probleem. Er zijn drie soorten stenen: cholesterolstenen, pigmentstenen en gemengde stenen. Ongeveer 75% van alle galstenen is van het gemengde type. Etiologie

Cholesterolstenen ontstaan bij een oververzadiging van cholesterol door een vermeerderde afgifte hiervan, of verminderde excretie van galzouten. Pigmentstenen ontwikkelen zich bij een oververzadiging van bilirubine in de gal (bijvoorbeeld chronisch hemolytische ziekte). Risicofactoren: obesitas, hogere leeftijd, zwangerschap, de ziekte van Crohn en/of ileocaecale resectie (4:1), geslacht (man-vrouwratio = 1:3), eerstegraads familielid met galstenen (2:1) (Female, Fat, Forty, Fertile). Tevens totale parenterale voeding en snel gewichtsverlies. Symptomen

zz Ongeveer driekwart van de patiënten met galstenen heeft geen klachten. zz Galsteenkoliek: heftige pijnaanval epigastrio/rechter bovenbuik uitstralend naar de rug. Bewegingsdrang, misselijkheid en braken. Duur: tussen één en vijf uur.

148

Hoofdstuk 10 • Lever, galblaas en galwegen

Differentiaaldiagnose

zz Chronische cholecystitis (twee derde van symptomatische patiënten): postprandiaal een zeurende pijn epigastrio/rechter bovenbuik en nausea. Voornamelijk na vet eten (moeilijk te differentiëren van ulcuslijden/refluxklachten). Aanvullende diagnostiek

zz Laboratoriumonderzoek is meestal normaal. zz Echografie voor diagnose (sensitiviteit 98%). zz Indien klinische, chemische of radiologische verdenking op cholestase: endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) en/of magnetische resonantie cholangiopancreaticografie (MRCP). Behandeling

10

Zie stroomdiagram behandeling galstenen (. figuur 10.2). zz Asymptomatische cholecystolithiasis: geen behandeling; uitleg en advies, retour bij klachten. Behandeling is wel geïndiceerd bij asymptomatische patiënten met een porseleinen galblaas (kanker), solide afwijkingen in de galblaaswand of galblaaspoliepen, diabetes mellitus of transplantatiekandidaten. zz Symptomatische cholecystolithiasis: pijnstilling (en eventuele spasmolytica) voor een koliek, dieetadviezen en uitleg. Vervolgens electieve laparoscopische cholecystectomie. Laparoscopische cholecystectomie

zz Preoperatief: bespreek de procedure en de risico’s met de patiënt: schade aan viscera/bloedvaten door instrumenten, galwegletsel (0,8%) en conversie naar open procedure (5-10%). zz Peroperatief: Strasberg’s critical view of safety, wat in de praktijk betekent dat alle structuren in de eerder beschreven driehoek van Budde/Moosman geïdentificeerd zijn met uitsluiten van aberrante structuren. Anders conversie.

10.2 • Galblaas/galwegen

10

149

symptomatische galblaasstenen aanwijzingen galwegstenen?

ja

cholangitis? ernstige biliaire pancreatitis? persisterende icterus? stenen in CBD op echo? hyperbilirubinemie (> 2 × normale waarde) + CBD > 8 mm?

nee

ja

ERCP en sfincterotomie

LC met 1. IOC, indien positief; post-LC-ERCP 2. indien IOC niet beschikbaar; post-LCERCP bij persisterende symptomen

nee

< 1 week klachten vroege LC

symptomatische galblaasstenen acute cholecystitis?

> 1 week klachten uitgestelde LC (6 weken)

nee ja

comorbiditeit

ja

nee

ziek

matig

volledig conservatief

ja percutane galblaasdrainage symptomatische galblaasstenen hoog OK-risico?

ja

expectatief beleid? percutane cholecystectomie? toch LC?

nee

symptomatische galblaasstenen contra-indicaties laparoscopie?

ja

klassieke (open) cholecystectomie

nee

laparoscopische cholecystectomie

. Figuur 10.2  Stroomdiagram voor de behandeling van galstenen. LFT: leverfunctietesten, CBD: common bile duct, LC: laparoscopische cholecystectomie, IOC: intraoperatief cholangiogram, ESWL: extracorporeal shock wave lithotripsy. Bron: 7 http://www.artsennet.nl/Richtlijnen/­ Richtlijn/70706/Galsteenziekte-1.htm.

150

Hoofdstuk 10 • Lever, galblaas en galwegen

Acute cholecystitis

Van de patiënten met symptomatische cholecystolithiasis presenteert 10-15% zich met een acute ontsteking van de galblaas. Tien procent van de patiënten met een acute cholecystitis heeft geen galstenen (acalculeuze cholecystitis). Etiologie

De cholecystitis is vaak het gevolg van een langdurige beklemming van een galsteen in de galblaashals. De galblaas zet uit en er ontstaat een chemische ontsteking meestal gevolgd door secundaire bacteriële infectie. Complicaties: empyeem-, abcesvorming en perforatie. Acalculeuze cholecystitis wordt vaker gezien bij ernstig zieke patiënten (IC-patiënten, trauma, sepsis, grote chirurgische ingrepen en langdurige totale parenterale voeding). Symptomen

10

zz Pijn in rechter bovenbuik/epigastrio uitstralend naar rug of schouder; bestaat vaak al twee tot drie dagen. zz Malaise, nausea, soms vomitus. zz Ziek, koorts en tachycardie. zz Drukpijn rechter bovenbuik; diffuus geprikkelde buik duidt op peritonitis. zz Positief teken van Murphy (pijn bij palpatie galblaas tijdens inademing). Aanvullende diagnostiek

zz Laboratorium: CRP en leukocyten↑. Indien BSE↑↑: infiltraat. zz γGT, AF, ALAT, ASAT, amylase en bilirubine zijn normaal of licht verhoogd. zz Echo: galstenen of sludge, hydropische galblaas, verdikte wand (> 4 mm), echografisch positief teken van Murphy, vetinfiltratie.

10.2 • Galblaas/galwegen

151

10

Behandeling

zz Laparoscopische cholecystectomie < 4 dagen na aanvang van ziekte. Indien er een hoog operatierisico bestaat: percutane drainage overwegen. zz Bij infiltraatvorming en matig zieke patiënt: conservatief beleid overwegen (observatie gevolgd door electieve laparoscopische cholecystectomie). Bij immuungecompromitteerde patiënt eventueel antibiotica. Choledocholithiasis

Van de patiënten met symptomatische cholecystolithiasis heeft 10-15% ook stenen in de galwegen. Etiologie

Steenformatie primair in de galwegen, of secundair: migratie vanuit de galblaas door de ductus cysticus tot in de ductus choledochus. Verhoogd risico op pancreatitis en cholangitis. Symptomen

zz Sommige patiënten zijn asymptomatisch. zz Obstructie van de ductus choledochus kan een intermitterende koliekachtige pijn rechts boven in de buik veroorzaken. zz Icterus, cola-urine, stopverffeces. Aanvullende diagnostiek

zz Laboratorium: γGT, AF, bilirubine↑ zz Echo: verwijde galwegen (> 8 mm) bij cholecystolithiasis zz ERCP: afbeelden galwegen en steen verwijderen zz MRCP: sensitiviteit: 90-95%, specificiteit: 95-100% Behandeling

zz ERCP gevolgd door electieve laparoscopische cholecystectomie binnen zes weken.

152

Hoofdstuk 10 • Lever, galblaas en galwegen

zz Cholecystectomie en peroperatieve cholangiografie, met eventueel choledochotomie en steenextractie, via laparoscopische of open procedure. Cholangitis

Een acute ontsteking van de galwegen, meestal door obstructie van de ductus choledochus. Mortaliteit 7-40%. Etiologie

Choledochusstenen, ERCP en in mindere mate galwegtumoren zijn de meest voorkomende oorzaken van cholangitis. Stase van gal in de galwegen en secundaire bacteriële infectie kunnen leiden tot een opstijgende infectie en sepsis. De meest voorkomende micro-organismen zijn E. coli, Klebsiella en enterokokken. Symptomen

10

zz Trias van Charcot: koliekpijnen rechter bovenbuik, icterus en koorts. zz Sepsis. zz Oudere patiënten kunnen zich aspecifiek presenteren met slecht te lokaliseren pijn, (septische) shock en mentale veranderingen. Aanvullende diagnostiek

zz Laboratorium: leukocytose (eventueel met linksverschuiving). CRP, γGT, AF en bilirubine↑ zz Amylase en transaminasen: normaal/↑ zz Echo (MRCP bij twijfel) zz ERCP: therapeutisch Behandeling

zz Bij septische shock moet de patiënt eerst gestabiliseerd worden (infusie, observatie en breedspectrumantibiotica intraveneus; zie ook 7 H. 3). zz Drainage van de galwegen door middel van ERCP en intraveneuze toediening van antibiotica.

10.2 • Galblaas/galwegen

153

10

Maligne aandoeningen Cholangiocarcinoom Inleiding

Cholangiocarcinomen kunnen massavormend zijn. Ze komen dan meestal in de lever voor. Ze kunnen ook scleroserend van vorm zijn en kunnen dan overal in het galwegsysteem voorkomen of ze kunnen – heel zelden – van het papillaire type zijn. Deze laatste vorm ontstaat uit multipele poliepen die zich vaak in een groot gedeelte of het gehele galwegsysteem voordoen en is erg lastig te behandelen. De gemiddelde leeftijd van patiënten is 50 jaar, maar de ziekte kan ook bij jonge patiënten (25-35 jaar) voorkomen. Wanneer de galgangtumor zich in de hilus bevindt, wordt van een klatskintumor gesproken. Etiologie

Er bestaat een correlatie met primair scleroserende cholangitis, choledochuscysten en hepatolithiasis. Classificatie klatskintumoren

zz Type I: beperkt tot ductus hepaticus communis. zz Type II: beperkt tot confluens van de rechter en linker ductus hepaticus. zz Type IIIa: segmentale takken van rechter ductus hepaticus zijn betrokken. zz Type IIIb: segmentale takken van linker ductus hepaticus zijn betrokken. zz Type IV: segmentale takken van linker en rechter ductus hepaticus zijn betrokken. Symptomen

zz Icterus zz Soms jeuk, abdominale pijn, malaise en gewichtsverlies

154

Hoofdstuk 10 • Lever, galblaas en galwegen

Aanvullende diagnostiek

zz Laboratorium: γGT, AF, bilirubine↑, CA 19,9↑ zz Echografie, CT-scan, MRCP Behandeling

zz Patiënten zonder peritoneale of contralaterale levermetastasen komen afhankelijk van het stadium van de ziekte in aanmerking voor resectie (vijfjaarsoverleving: 10-20%). zz Ondanks goede preoperatieve analyse is meer dan de helft van de klatskintumoren peroperatief alsnog irresectabel. zz Palliatie: endoscopische stentplaatsing, of chirurgische cholecystectomie en roux-en-Y-choledochojejunostomie met intraoperatieve plaatsing van galwegkatheters. Coeliacusblokkade voor de pijn. zz Adjuvante radio- en chemotherapie geven geen tot matige verbetering van de overleving. zz In zeldzame gevallen is levertransplantatie geïndiceerd. Galblaascarcinoom

10

Patiënten met een primair galblaascarcinoom presenteren zich vaak in een vergevorderd stadium van de ziekte, waarbij de tumor meestal irresectabel is, en hebben slechte overlevingskansen (40% heeft metastasen op afstand). Meer dan 90% van de tumoren is een adenocarcinoom. Etiologie

Sterke correlatie met cholecystolithiasis: 75-90% van patiënten met galblaascarcinoom heeft galstenen. 75% is boven de 65 jaar. Symptomen

zz Pijn rechter bovenbuik (presenteert vaak als chronische cholecystolithiasis). zz Mogelijk gewichtsverlies, icterus en palpabele massa. zz Soms teken van Courvoisier (stuwingsicterus, pijnloze palpabele galblaas met proces uitgaande van de galwegen).

Literatuur

155

10

Aanvullende diagnostiek

zz Laboratorium: γGT, AF en bilirubine↑, CA 19,9↑ zz CT-scan, MRCP zz Eventueel ERCP met cytologie Behandeling

zz Indien resectabel: chirurgische resectie. Galwegstentplaatsing bij icterus, gastro-enterostomie bij hoge GI-obstructie. zz Palliatie: analgetica, coeliacusblokkade of radiotherapie ter pijnbestrijding. zz De resultaten van adjuvante chemotherapie zijn matig. Literatuur Fischer J. Fischer’s mastery of surgery. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2011. Gans ROB. Codex Medicus. Maarssen: Reed Business; 2010. Janssen HLA, Drenth JPH, van Hoek B. Leverziekten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2009. Lange JF, Kleinrensink GJ. Surgical anatomy of the abdomen. Maarssen: Reed Business; 2002. Morris SC, Morris PJ, Malt RA. Oxford textbook of surgery. Oxford: Oxford University Press; 1994. Norton JA. Surgery, basic science and clinical evidence. New York, NY; 2008. Schoenwolf GC, Bleyl SB, Brauer PR, Francis-West PH. Larsen’s Human ­embryology. Philadelphia, PA: Elsevier Churchill Livingstone; 2008. Souhami RL, Moxham R. Textbook of medicine. Elsevier Health Sciences; 2010. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston Textbook of Surgery: The biological basis of modern surgical practice. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2012. Zollinger RM, Ellison EC, Zollinger. Zollingers atlas of surgical operations. New York: Mc Graw-Hill; 2010.

156

Hoofdstuk 10 • Lever, galblaas en galwegen

Websites 7 http://www.cancer.gov 7 http://www.emedicine.com 7 http://www.heelkunde.nl/uploads/_6/re/_6reZZkgrYUAuCG6uvcN-A/  richtlijn_galsteen.pdf 7 http://www.oncoline.nl/galweg-en-galblaascarcinoom 7 http://www.oncoline.nl/hepatocellulair-carcinoom 7 http://www.oncoline.nl/colorectale-levermetastasen 7 http://www.websurg.com/ (inlog vereist) 7 http://www.med-info.nl/Operatieprocedures_Operatieverslagen_GI%20 chirurgie.html

10

157

11

Pancreas en milt H.G. Smeenk en C.H.J. van Eijck

11.1 Anatomie

De pancreas is een geëlongeerde, gelobde, retroperitoneaal gelegen klier op het niveau van L1. Embryologisch ontstaat de pancreas uit de dorsaal en ventraal gelegen delen van de endoderm, die met de diameter tegenover elkaar liggen. Rotatie van het duodenum en asymmetrische groei leiden uiteindelijk tot fusie van beide delen. De ductuli van beide delen zijn: de ductus van Wirsung (de hoofdafvoergang) en de ductus van Santorini (een accessoire afvoergang). Het orgaan bestaat uit een kop, romp en staart (.  figuur 11.1). De kop wordt omgeven door het duodenum. Door de kop heen loopt de ductus choledochus, die uitmondt in het duodenum. Corpus en staart vormen de bodem van de bursa omentalis en worden caudaal begrensd door het mesocolon transversum. De grens tussen de kop van de pancreas en corpus/staart wordt gevormd door de vena mesenterica– en vena porta–overgang, ook wel confluens genoemd. De bloedvoorziening van de pancreaskop takt af van de truncus coeliacus en a. mesenterica superior. De kop en processus uncinatus worden verzorgd door de a. pancreaticoduodenalis superior anterior, een tak van de gastroduodenalis en de a. pancreaticoduodenalis inferior anterior, een tak van de a. mesenterica superior aan de ventrale zijde. Aan de dorsale zijde wordt de pancreas verzorgd door de a. pancreaticoduodenalis superior posterior en inferior posterior; beide komen uit de N.W.L. Schep et al. (Red.), Leidraad chirurgie, Leidraadreeks, DOI 10.1007/978–90–368–0350–2_11, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

158

Hoofdstuk 11 • Pancreas en milt

a. gastrica sinistra a. hepatica v. portae

ductus choledochus a. lienalis

galblaas a. gastroduodenalis

a. mesenterica superior v. mesenterica inferior . Figuur 11.1 

11

Anatomie van de pancreas.

a. mesenterica superior. Corpus en staart worden verzorgd door takjes uit de a. gastroduodenalis en de a. lienalis. De venen lopen mee met de arteriën. De innervatie geschiedt vanuit de plexus coeliacus. 11.2 Acute pancreatitis

Inleiding

Pancreatitis is een acute ontsteking die ontstaat door autodigestie. Deze ontsteking is aanvankelijk een steriel autolytisch proces in de pancreas. Als oorzaak worden meerdere afwijkingen beschreven. Blokkade van secretie van pancreasenzymen op het niveau van de acinaire cel wordt beschouwd als een belangrijke factor bij het ontstaan van pancreatitis. Bij deze blokkade vindt redistributie plaats

11.2 • Acute pancreatitis

159

11

van lysosomale enzymen, die in de acinuscel in contact komen met spijsverteringsenzymen. Hierdoor wordt trypsinogeen geactiveerd waardoor celbeschadiging gaat optreden, die zich uiteindelijk uit in pancreatitis. Meestal is de aanleiding tot autolyse een met hypersecretie samengaande anatomische of functionele obstructie van flow in de ductus pancreaticus of choledochus. Deze obstructie leidt tot de eerder beschreven acineuze celdestructie en activatie van lipase (vetvertering) en protease (eiwitvertering) in het gehele ductale systeem. Het is ook mogelijk dat geactiveerde enzymen een gevolg en niet de oorzaak zijn van de ontsteking. In dat geval zouden ischemie en het vrijkomen van zuurstofradicalen een rol spelen bij het ontstaan van acute pancreatitis. Verder spelen genetische mutaties hoogstwaarschijnlijk een rol bij het ontstaan van pancreatitis. Op grond van het klinische beloop kan acute pancreatitis ingedeeld worden in een oedemateuze vorm en een necrotiserende vorm. De oedemateuze variant treedt op bij het merendeel van de patiënten (75%). Bij deze vorm is er interstitieel oedeem in de pancreas. Bij de necrotiserende pancreatitisvorm treedt necrose op in en rond de pancreas. CT–scanning met contrast is essentieel om onderscheid te kunnen maken tussen de twee vormen. Necrotisch weefsel zal namelijk niet aankleuren met contrastmiddel, daar het niet doorbloed wordt. De necrotiserende vorm kan men indelen in een steriele en een geïnfecteerde vorm. Dit is van belang voor de prognose, maar ook omdat hieraan tegenwoordig therapeutische consequenties worden verbonden. Pancreasnecrose is een diffuse en/of focale zone met gedevitaliseerd pancreasparenchym in associatie met peripancreatische vetnecrose. Etiologie

zz Galstenen (40%) zz Alcohol (40%) zz Idiopathisch (10%)

160

Hoofdstuk 11 • Pancreas en milt

zz Overige (10%): ERCP, hypertriglyceridemie, abdominaal trauma, infecties, medicamenten, postoperatief na resectie Symptomen

zz Pijn in epigastrio zz Uitstraling van pijn naar de linkerflank en naar de rug zz Misselijkheid en braken zz Afgenomen maag–darmperistaltiek ten gevolge van het ontstekingsproces zz Koorts zz Dehydratie zz Koliekpijnen indien er sprake is van galstenen zz Icterus bij afsluitsteen Differentiaaldiagnose

11

zz Acute cholecystitis zz Galsteenlijden zz Geruptureerd aneurysma (AAAA) zz Inferior myocardinfarct zz Maagperforatie zz Penetrerend maagulcus Aanvullende diagnostiek

Laboratoriumonderzoek: zz Amylase > 1200 U/l, de belangrijkste laboratoriumbepaling zz Lipase zz Bilirubine, AF, γGT, ASAT, ALAT zz Calcium zz Glucose

11.2 • Acute pancreatitis

161

11

zz LDH (om ernst necrose te bepalen) zz CRP en leukocyten zz Hb/Ht Radiologie

zz Echo voor galstenen, evaluatie galwegen, vrij vocht. zz Spiraal–CT–scan met contrast is de gouden standaard om necrose vast te stellen en is belangrijk voor de follow–up van acute necrotiserende pancreatitis. Indicaties CT–scan

zz Kliniek: zieker wordende patiënt zz Temperatuur > 38,5°C zz CRP > 150 en LDH > 750 Beoordeling van de ernst

Om de ernst van de pancreatitis te kunnen inschatten is de kliniek van groot belang. Hierbij moet men vooral letten op verschijnselen als shock, respiratoire insufficiëntie en acute buik. Om de kliniek te ondersteunen is een aantal scoringssystemen ontwikkeld. De APACHE–II–scores (.  tabel 11.1) kunnen al in een vroege fase gebruikt worden, de criteria volgens Ranson en Imrie (. tabel 11.2 en . tabel 11.3) pas na 48 uur. Bij klinische verdenking op necrotiserende pancreatitis dient altijd een CT–scan gemaakt te worden.

162

Hoofdstuk 11 • Pancreas en milt

. Tabel 11.1 

Afgeleide APACHE–II–score voor pancreatitis

Parameters Major: ernstige pancreatitis PaO2

< 8 kPa

Nierinsufficiëntie

< 20 cc urineproductie/24 h

Hypotensie

< 100 mmHg systolisch

Stollingsstoornissen

INR > 2 Trombocytengetal < 20 × 109/l

CT–scan – aanwijzingen voor necrose – peripancreatische vochtcollecties

> 5 cm in diameter

– peripancreatisch abces

> 5 cm in diameter Necrotisch weefsel bij operatie

Minor: milde pancreatitis

11

Geringere mate MOF* dan bij ernstige pancreatitis Verwardheid Urineweginfectie Luchtweginfectie *MOF:

multipel orgaanfalen

11.2 • Acute pancreatitis

163

11

. Tabel 11.2 Ransoncriteria

Parameter

Alle oorzaken

Galsteenpancreatitis

– leeftijd

> 55 jaar

> 70 jaar

– leukocyten

>

16 × 109/l

> 18 × 109/l

– bloedsuiker

> 11 mmol/l

> 12 mmol/l

– LDH

> 350 U/l

> 400 U/l

– ASAT

> 250 U/l

> 250 U/l

– hct–afname

> 10%

> 10%

– ureumstijging

> 1 mmol/l

> 0,4 mmol/l

– calcium ongecorrigeerd

< 2 mmol/l

< 2 mmol/l

– PO2–arterieel

< 8 kPA

Niet bepalend

– base–deficit arterieel

> 4 mmol/l

> 5 mmol/l

– vochtsekwestratie

> 6 liter

> 4 liter

Opname

0–48 uur

Mortaliteit De mortaliteit houdt verband met de ernst van de pancreatitis (. figuur 11.3). – 0–2 factoren

< 5%

– 3–4 factoren

20%

– 5–6 factoren

40%

– 7–8 factoren

99%

0–2 factoren aanwezig: oedemateuze pancreatitis. > 2 factoren aanwezig: necrotiserende pancreatitis.

164

Hoofdstuk 11 • Pancreas en milt

. Tabel 11.3 Imriecriteria

Parameter Leeftijd

> 55 jaar

PaO2 arterieel

< 8 kPa

Albumine

< 32 g/l

Calcium ongecorrigeerd

< 2 mmol

Leukocytengetal

> 15 × 109/l

LDH

> 600 U/l

Glucose (niet–diabetici)

> 10 mmol/l

Ureum na vullen

> 16 mmol/l

Twee factoren aanwezig binnen de eerste 48 uur: ernstige pancreatitis

Behandeling

11

Shockbestrijding is de hoeksteen van de behandeling. Met name omdat bewezen is dat de oedemateuze vorm van pancreatitis kan overgaan in een necrotiserende vorm als de vitale functies veronachtzaamd worden. Meestal echter knappen deze patiënten op na vijf tot zeven dagen (. figuur 11.2). De behandeling van de oedemateuze vorm van pancreatitis

zz Pijnbestrijding zz Niets per os gedurende enkele dagen zz Pols/tensiecontrole zz Jejunumsonde en intraveneus vocht toedienen zz Vochtbalans 55 maagsondeproductie, urineproductie en i.v. vocht zz Biliaire pancreatitis 55 ERCP bij totaalbilirubine > 35 zz Antistolling in de vorm van Fragmin/Fraxiparine (laagmoleculairgewichtheparine)

11.2 • Acute pancreatitis

11

165

resuscitatie

beoordeling ernst (APACHE II) ernstig (necrotiserend)

mild (oedemateus)

CT-scan

pijnbestrijding n.p.o.

> 30% necrose

< 30% necrose behandeld als mild

i.v. antibiotica, enterale voeding of indien deze niet verdragen wordt TPN verslechtering

verbetering

CT-geleide aspiratie

continueren voeding (p.o., i.v.) continueren AB (7-10 dagen)

geïnfecteerd

steriel

percutane of chirurgische drainage met achterlaten drains

pas electieve chirurgie indien geen verbetering

. Figuur 11.2  Stroomdiagram behandeling ernstige pancreatitis. n.p.o.: niets per os, p.o.: per os

De behandeling van acute necrotiserende pancreatitis

Bij patiënten die overlijden ten gevolge van acute necrotiserende pancreatitis overlijdt ongeveer 40% aan multipel orgaanfalen (MOF). Vroege opname op de intensive care bij necrotiserende pancreatitis is daarom geïndiceerd.

166

Hoofdstuk 11 • Pancreas en milt

pancreatitis

milde (oedemateuze) pancreatitis

mortaliteit < 1% . Figuur 11.3 

11

ernstige (necrotiserende) pancreatitis

geen geïnfecteerde necrose 60%

geïnfecteerde necrose 40%

mortaliteit 10%

mortaliteit 30-40%

Mortaliteit bij pancreatitis.

zz Bestrijden hemodynamische instabiliteit of respiratoire insufficiëntie (hypoxie). zz Zeer ruim infuus (5–6 l) in verband met vochtuittreding in pancreasbed en om urineproductie op gang te houden. zz Antibioticaprofylaxe/selectieve darmcontaminatie is mogelijk geïndiceerd bij ernstige (necrotiserende) pancreatitis om secundaire infectie van de necrose te voorkomen. zz Indien geïnfecteerde necrose, antibiotica op geleide kweek starten. zz Pijnstilling. zz Indien er geen verdenking bestaat op darmperforaties: gewoon enterale voeding. zz Biliaire pancreatitis: 55 ERCP bij totaalbilirubine > 35. zz Radiologische drainage, vochtcollecties en kweken na drainage! Indicaties chirurgische behandeling

Vroege primaire chirurgische behandeling voor pancreatitis en pancreasnecrose heeft tot nog toe geen bewezen voordeel aangetoond en is niet meer de aangewezen behandeling van keuze. De indicatie

11.3 • Chronische pancreatitis

167

11

voor chirurgie dan wel ERCP is een uitvloeisel van secundaire complicaties: zz Geïnfecteerde necrose op basis van het klinisch beeld en CT– scan. Voorkeur bestaat om het necrotisch weefsel door middel van endoscopische transgastrische drainage of een retroperitoneale benadering (stapsgewijze benadering) te verwijderen. Indien goede drainage verkregen wordt, kan hiermee volstaan worden. Zo niet, dan dient in zeldzame gevallen een openbuikbehandeling te worden overwogen. zz Acute complicatie ten gevolge van aantasting van holle organen zoals perforatie of bloeding ten gevolge van aantasting van de omliggende bloedvaten. Bij colonperforaties, die regelmatig worden gezien bij een geïnfecteerde necrotiserende pancreatitis, wordt een dubbelloops ileostoma aangelegd. 11.3 Chronische pancreatitis

Etiologie

Chronische inflammatoire ontsteking van de pancreas met destructie en fibrosevorming van pancreasweefsel. Meest voorkomende oorzaak is langdurig alcoholmisbruik (70%). Andere oorzaken zijn obstructie van de papil van Vater door tumor of gal/ pancreasstenen. Symptomen

zz Bovenbuikspijn bij meer dan 90% van de patiënten zz Gewichtsverlies zz Malabsorptie zz Diabetes mellitus (30–40%) zz Defecatie: steatorroe bij 30% van de patiënten

168

Hoofdstuk 11 • Pancreas en milt

Differentiaaldiagnose

zz Pancreascarcinoom zz Gastritis zz Ulcus ventriculi/duodeni Aanvullende diagnostiek

zz X–bovenbuik laat vaak calcificaties zien. zz Echo/CT–scan laat een vergrote pancreaskop zien met een verwijde ductus pancreaticus vaak gepaard gaande met cystevorming. zz Laboratorium: amylase↑en lipase↑. Behandeling

11

zz Stop alcohol; kleine, frequente, vetarme maaltijden. zz Pijnstilling: start met simpele pijnmedicatie. In het eindstadium is soms zelfs plexuscoeliacusblokkade nodig. zz Pancreassupplementen (in de vorm van pancrease/Creon Forte). zz Behandel diabetes mellitus! zz ERCP met endoprotheseplaatsing en opheffing van vaak aanwezige distale stenose van de ductus choledochus. Operatie op indicatie

De belangrijkste indicatie voor chirurgische behandeling van chronische pancreatitis is pijn die onbehandelbaar is met analgetica. Belangrijk hierbij is om een onderscheid te maken tussen een chronische pancreatitis met een gedilateerde d. pancreaticus of een normale ductus met vaak vele calcificaties. Een andere primaire indicatie voor chirurgische behandeling ontstaat bij het optreden van complicaties van de chronische pancreatitis. Voorbeelden zijn een

11.4 • Pancreascarcinoom

169

11

recidiverende strictuur van de ductus choledochus ten gevolge van fibrose die niet meer met ERCP en stenting is te behandelen. Verder een duodenumstenose en pseudocysten (> 5 cm) die pijn en/of mechanische bezwaren geven. Bij een eventuele staartresectie moet men rekening houden met een miltresectie en dus dienen deze patiënten preoperatief gevaccineerd te worden tegen pneumokokken, Haemophilus influenzae en meningokokken. Chirurgische ingrepen

zz Thoracoscopische splanchnicotomie (zenuwoperatie, pijnbestrijding middels doornemen hiervan). zz Distale choledochus stenose: 55 choledochojejunostomie. zz Ontstekingsmassa in de kop/corpus: 55 pylorussparende pancreaticoduodenotomie; 55 operatie volgens Beger/Frey: duodenumsparende pancreaskopresectie. zz Ontstekingsmassa in de staart: 55 staartresectie. zz Pancreascysten: 55 marsupialisatie (cystogastrostomie), verbinding tussen de maag en de cyste. 11.4 Pancreascarcinoom

Etiologie

Carcinoom van de exocriene pancreas is wereldwijd de vierde meest voorkomende aan kanker gerelateerde doodsoorzaak. In Nederland bedraagt de incidentie ongeveer 12/100.000. De tumor komt ongeveer tweemaal zo veel voor bij mannen als bij vrouwen en is zeldzaam onder de 40 jaar.

170

Hoofdstuk 11 • Pancreas en milt

Risicofactoren zijn: roken, overmatig alcohol– en koffiegebruik. Verder worden diabetes mellitus en chronische pancreatitis genoemd als factoren die gepaard gaan met een hogere incidentie. Pathologie

Ductale adenocarcinomen

90%

Cystadenocarcinomen

5%

Andere (mucineus, adenosquameus)

5%

Locatie

11

Kop

60%

Papil van Vater

20%

Staart

20%

Symptomen

Bij locatie in de pancreaskop of papil is vaak sprake van pijnloze icterus (stille icterus), jeuk en gewichtsverlies. Denk aan het teken van Courvoisier: pijnloze grote galblaas met bestaan van icterus en een vergrote lever door stuwing. Bij doorgroei is er eveneens pijn. Lokalisatie in het corpus of in de cauda kan lang zonder symptomen zijn. Bij doorgroei treedt ook pijn op. Zelden verraadt de tumor zich als diabetes mellitus de novo. Zie . tabel 11.4 voor symptomen bij pancreascarcinoom.

11.4 • Pancreascarcinoom

. Tabel 11.4 

171

11

Symptomen bij pancreascarcinoom

Vermagering

90%

Pijn

81%

Icterus

73%

Anorexie/misselijkheid

43%

Malaise

35%

Braken

16%

Acute pancreatitis

1,7%

Diabetes de novo

1,3%

Aanvullende diagnostiek

zz Trifasische CT–scan. zz Endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP). Vaak laat deze obstructie zich na het opspuiten van contrast zien als een zogeheten double duct sign. Eveneens kan door middel van een brush cytologie afgenomen worden. Bij een obstructie– icterus wordt een stent achtergelaten. zz Endoscopische echo met biopt van de pancreastumor alleen op indicatie. Operatie

zz Operatie is mogelijk indien er geen metastasen zijn en ingroei in de v. porta of de a/v. mesenterica afwezig is. zz Pancreaticoduodenctomie (resectie volgens Whipple). zz Pylorussparende pancreaticoduodenectomie indien er geen doorgroei is in duodenum of maag.

172

Hoofdstuk 11 • Pancreas en milt

Stadium

Na analyse blijkt dat lang niet alle patiënten bij wie de diagnose pancreascarcinoom gesteld is, operabel zijn. Lokaal niet operabel

30%

Gemetastaseerde ziekte

50%

Wel operabel

20%

Hieruit blijkt dat palliatie in de vorm van pijnbestrijding en probleemloze voedselpassage belangrijke items zijn in de behandeling van pancreascarcinoom. Bij ernstige pijn kan door injecteren van een analgeticum in de zenuwplexus coeliacus een adequate pijnblokkade verzorgd worden. In geval van obstructie van duodenum en maag, bij zeer grote tumoren, kan een overloop overwogen worden. Dit is een chirurgisch aangelegde verbinding tussen maag en een jejunumlis (gastro–enterostomie) waardoor het duodenum in feite ‘overgeslagen’ wordt. Ook kan een verbinding tussen de proximale galwegen (ductus hepaticus) en een jejunumlis aangelegd worden om de gal onbelemmerd in de darm te laten draineren.

11 P  rognose

Levensverwachting: onbehandeld ongeveer drie maanden. Operabele patiënten: zz radicale resectie vijfjaarsoverleving < 20%; zz irradicale resectie vijfjaarsoverleving < 5%.

11.5 • Milt

173

11

11.5 Milt

Anatomie

De milt is een boonvormig orgaan van 8 × 4 cm met een gewicht van rond de 150 gram. Hij ligt in de linker bovenbuik ter hoogte van de achtste tot en met de elfde rib. De arteriële bloedvoorziening wordt verzorgd door de a. lienalis; de veneuze afvloed verloopt naar de v. lienalis, die samen met de v. mesenterica uitmondt in de v. porta. Zowel de bovenste als de onderste tak van de arterie en vena lienalis zijn nauw verbonden met de maagbloedvaten via de vasa brevia (een soort vaatkluwen). Bij elke vorm van miltchirurgie verdient deze arcade bijzondere aandacht, daar ernstige nabloedingen kunnen ontstaan bij het onvoldoende verzorgen (afbinden) van deze arcade na splenectomie. De innervatie van de milt verloopt via sensibele en vasomotorische zenuwvezels uit de plexus coeliacus. Het miltparenchym is opgebouwd uit rode en witte pulpa. De rode pulpa bestaat uit reticulair weefsel dat allerlei bloedcellen bevat (macrofagen en dergelijke). Witte pulpa bestaat uit lymfefollikels en lymfocytenmassa’s (B–lymfocyten en T–lymfocyten). Inleiding

De milt speelt een belangrijke rol in het immunologische systeem, zowel cellulair als humoraal. De humorale respons wordt in gang gezet door antigeenimmunoglobuline(Ig)–receptoren van de lymfoïde cellen. Hierdoor komt een groot deel van de antigenen in de rode pulpa, alwaar ze opgenomen worden door macrofagen. Deze geven weer brokstukken af, waardoor B-lymfocyten getransformeerd worden in plasmablasten. Door deze reacties zal uiteindelijk een enorme antilichaamproductie op gang komen, ook wel de humorale respons genoemd. De cellulaire respons speelt zich af op het niveau van de T-cellymfocyten. Na contact met antigeen zullen T-lymfocyten zich prolifereren en differentiëren. De T-killercellen,

174

Hoofdstuk 11 • Pancreas en milt

T-effector- en T-geheugencellen zijn verantwoordelijk voor de cellulaire respons. De geheugencellen zullen na hernieuwd contact met antigeen direct kunnen reageren zonder dat fagocytose door macrofagen nog nodig is. Verder vertegenwoordigt de milt een groot deel van het reti­ culo-endotheliale stelsel en zorgt hij voor opbouw en afbraak van bloedcellen. Iedere dag stroomt er ongeveer driehonderd liter bloed door de milt. Dit betekent dat iedere erytrocyt de milt ongeveer duizendmaal passeert. De milt fungeert nu als filter doordat oude, minder elastische bloedcellen in de veneuze sinussen blijven hangen en verorberd worden door macrofagen. Afwijkingen milt Tumoren

zz Hemangiomen (benigne) zz Lymfangiomen (benigne) zz Hemangiosarcomen (maligne) Splenomegalie veroorzakende ziekten

11

zz Hemolytische anemieën: 55 Sferocytose: autosomaal dominante aandoening die afwijking van rode bloedcellen geeft. Milt speelt centrale rol in de afbraak van deze afwijkende cellen. 55 Erfelijke elliptocytose: ook afwijkende vorm van rode bloedcel, die een snelle afbraak in de milt veroorzaakt. 55 Idiopathische trombocytopenische purpura: immunopathologische aandoening waarbij bloedplaatjes worden afgebroken. Afbraak vindt plaats in de milt. 55 Thalassemie en sikkelcelanemie kunnen een vergrote milt geven, maar anders dan bij voorgaande aandoeningen is niet de milt maar de hemoglobinopathie verantwoordelijk voor de aanhoudende anemie.

11.5 • Milt

175

11

zz Tumoren bloed– en lymfestelsel: deze aandoeningen kunnen leiden tot een ernstige functionele of symptomatische splenomegalie: 55 myelofibrose; 55 leukemieën; 55 hodgkin/non–hodgkin. Indicaties splenectomie

zz Miltbloeding: 55 Traumatische miltruptuur; totale miltextirpatie indien de ruptuur te groot en tamponneren met een miltnetje (mesh van kunststof materiaal) niet haalbaar is. 55 Spontane miltruptuur: door bijvoorbeeld tumoren maar ook door infectie (malaria). zz Tumoren: sommige hemangiomen kunnen capitale bloedingen geven. Dientengevolge zal in geval van grote hemangiomen en lymfangiomen de milt verwijderd worden. Omdat hemangiosarcomen moeilijk te onderscheiden zijn van benigne tumoren, zal bij de geringste verdenking de milt verwijderd worden. zz In geval van idiopathische trombocytopenie geeft splenectomie vrijwel een complete remissie. zz Ook bij sferocytose en elliptocytose is miltextirpatie zinvol. Bij thalassemie en sikkelcelanemie niet (zie eerder). zz In geval van bloedtumoren kan splenectomie een duidelijke verbetering van het klinisch beeld geven. zz Na een electieve splenectomie dient pre- of postoperatief altijd gevaccineerd te worden tegen pneumokokken, meningokokken en Haemophilus influenzae. Deze vaccinatie dient om de vijf jaar herhaald te worden. Ook dienen patiënten die een miltextirpatie hebben ondergaan in verband met hun verminderde immunologische afweer al bij geringe infectie te starten met penicilline.

176

Hoofdstuk 11 • Pancreas en milt

Literatuur Lanschot JJB van, Gouma DJ, Schouten WR, Tytgat GNJ, Jansen PLM. Gastro–intestinale chirurgie en gastro–enterologie in onderling verband. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum; 1999. Neoptolemos JP, Stocken DD, Friess H, Bassi C, Dunn JA, Hickey H, et al.; European Study Group for Pancreatic Cancer, et al. A randomized trial of chemoradiotherapy and chemotherapy after resection of pancreatic cancer. N Engl J Med. 2004;350:1200–10. Erratum in: N Engl J Med. 2004;351726. van Santvoort HC et al.; A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N Engl J Med. 2010 Apr 22;362(16):1491–502. Trede M, Carter D (Eds.). Pancreas. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone; 2001. Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidencebased guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology 2013 Jul-Aug;13(4 Suppl 2):e1–15. Websites 7 http://www.oncoline.nl/pancreascarcinoom 7 http://www.websurg.com/ (inlog vereist) 7 http://www.med-info.nl/Operatieprocedures_Operatieverslagen_GI%20 chirurgie.html

11

177

12

Duodenum, jejunum en ileum S.M.M. de Castro en D.J. Gouma

12.1 Anatomie

Het duodenum begint bij de pylorische sfincter en eindigt bij het ligament van Treitz (m. suspensorius duodeni). Het duodenum bestaat uit vier segmenten: de pars superior, de pars descendens, de pars horizontalis en de pars ascendens. Het duodenum is ongeveer 25 cm lang, dat wil zeggen gelijk aan twaalf vingerbreedtes (dit is de letterlijke betekenis van het woord duodenum). De arteriële bloedvoorziening bestaat uit de a. pancreaticoduodenalis superior (tak van truncus coeliacus) en a. pancreaticoduodenalis inferior (tak van a. mesenterica superior). Deze twee vaten vormen een vasculaire arcade over de kop van de alvleesklier. De begeleidende venen monden uit in de vena mesenterica superior en de vena porta. Lymfeafvoer wordt verzorgd door de lymfeknopen rond de lever. Zenuwvezels van de lever en darmplexus zorgen voor de innervatie. Na het duodenum begint het jejunum dat later overgaat in het ileum. Het jejunum is langer, dikker, intensiever doorbloed, heeft meer plicae van Kerkring en heeft vrijwel geen peyerplaques in vergelijking met het ileum. Het jejunum is ongeveer 4 cm in diameter bij zijn proximale uiteinde, terwijl het ileum 3,5 tot 3,75 cm in diameter is. De totale lengte van jejunum en ileum bedraagt ongeveer zes meter. Het mesenterium is de gemeenschappelijke ophangband van de dunne darm met de aanhechting aan de radix. Arteriële bloedvoorziening wordt gevormd door de a. mesenterica superior N.W.L. Schep et al. (Red.), Leidraad chirurgie, Leidraadreeks, DOI 10.1007/978–90–368–0350–2_12, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

178

Hoofdstuk 12 • Duodenum, jejunum en ileum

dat via de jejunale en ileale venen uitmondt in de v. mesenterica superior. Lymfeafvoer geschiedt door de mesenterische lymfeknopen. Innervatie vindt plaats via de plexus van sympathische neuronen rondom de bovenste mesenterische arterie. Hiervandaan lopen zij tot de plexus mesenterica (plexus van Auerbach). Deze plexus is een netwerk van neuronen en ganglia gelegen tussen de circulaire en longitudinale spiervezels. De neuronale aftakkingen worden vervolgens verdeeld over de spiermantels van de darmen. Hier ontstaat een secundaire plexus (plexus van Meissner). De dunne darm bestaat uit vier weefsellagen van buiten naar binnen: de serosa, muscularis externa (de longitudinale spierlaag, plexus van Auerbach, de circulaire spierlaag) de submucosa en de mucosa (muscularis mucosae, lamina propria en epitheellaag). 12.2 Specifieke aandoeningen bij kinderen

Duodenumatresie

Duodenumatresie is een obstructie van het duodenum. De obstructie kan compleet of partieel zijn. Het komt bij 1 per 10.000-20.000 voor. Duodenumatresie komt bij 30% van de kinderen met het syndroom van Down voor (trisomie 21).

12

Etiologie

Voornamelijk onopgehelderd. Achterblijven van de rekanalisatie van het lumen tijdens een ontwikkelingsperiode waarin het duodenum een solide fase doormaakt, is een hypothese. Een andere oorzaak kan intra-uteriene vasculaire ischemie zijn. Classificatie

Er zijn drie anatomische variaties: zz Type 1: de meest voorkomende vorm is als een intraluminale membraan ‘web’-obstructie geeft.

12.2 • Specifieke aandoeningen bij kinderen

179

12

zz Type 2: de geatrofieerde delen van het duodenum worden door een bindweefselstreng verbonden. zz Type 3: geen verbinding tussen beide delen van het duodenum. Dit gaat vaak gepaard met galwegafwijkingen. Symptomen

zz Bij de moeder ontstaat tijdens de zwangerschap vaak een polyhydramnion (vruchtwater passeert niet). zz Continu gallig braken binnen 24 uur na de geboorte is typisch voor atresie of ernstige stenose. Bij een atresie voor de ampulla van Vater zit er geen gal in de vomitus. 55 Bij pasgeborenen die gallig braken dient ook aan een malrotatie gedacht te worden wat een levensbedreigende afwijking is (zie verder). Aanvullende diagnostiek

zz X-BOZ: ‘double bubble’ met luchtbel in maag en bulbus duodeni. Bij volledige obstructie zit er geen lucht in de overige darmlissen. zz Karyotypering voor trisomie 21 en ecg om hartafwijkingen uit te sluiten. Behandeling

Het type operatie hangt af van de peroperatieve bevindingen: zz type 1: duodenotomie en excisie van het web; zz type 2 en 3: duodenoduodenostomie door middel van diamondshaped anastomose waardoor de anastomose wijd wordt gehouden. Malrotatie

Malrotatie wordt gekenmerkt door een abnormale ligging van het darmpakket in de buikholte. Daarbij lopen de proximale darmlissen in de rechter buikhelft naar beneden in plaats van in een typisch

180

Hoofdstuk 12 • Duodenum, jejunum en ileum

c-vormig duodenum naar het ligament van Treitz links van de wervelkolom. De ileocaecale overgang ligt in de bovenbuik en het colon in de linker buikhelft. De banden die de ileocaecale hoek normaal aan de rechter laterale buikwand fixeren, strekken nu over het duodenum naar de linker buikhelft (banden van Ladd) en kunnen duodenale obstructie veroorzaken. Het mesenterium kan om zijn as roteren. Hierbij knelt de vaatsteel af en kan een levensbedreigende situatie ontstaan waarbij grote delen van de darm kunnen afsterven. Etiologie

Voornamelijk onopgehelderd. Het verkeerd roteren van de darmen (tegen de klok in) is een veelgenoemde theorie. Recente embryologische onderzoeken suggereren dat het caecum minder snel groeit dan de overige darmdelen waardoor het zijn fixatie in de rechter onderbuik krijgt. Symptomen

zz Continu gallig braken binnen 24 uur na de geboorte is typisch voor een malrotatie. zz Minder opvallende symptomen als intermitterende pijnklachten en wisselend braken (darm roteert na klachten terug). Aanvullende diagnostiek

12

zz X-BOZ: abnormale positie darmpakket (merendeel van de darmlissen rechts in buikholte) X-dunnedarmpassage: loopt het contrast recht naar beneden in plaats van naar het C-vormige duodenum met ligament van Treitz links van de wervelkolom? zz Echodoppleronderzoek bovenbuik kan een draaiing van de mesenteriële vaten laten zien (kurkentrekkerfenomeen) zz Ecg om hartafwijkingen uit te sluiten. Behandeling

zz Laparotomie waarbij alle banden gekliefd worden en de darmen terug worden geroteerd. Daarbij wordt het mesenterium verbreed waardoor de darmen in een niet-geroteerde stand in

12.2 • Specifieke aandoeningen bij kinderen

181

12

de buik komen te liggen. Door verklevingen die ontstaan na de operatie hoopt men een recidief te voorkomen. Niet-vitale delen dienen gereseceerd te worden. Dunnedarmatresie

Dunnedarmatresie is een afsluiting van het jejunum of ileum. Etiologie

Onderzoek heeft laten zien dat dunnedarmatresie laat in zwangerschap optreedt na de organogenese ten gevolge van afsluiting van de eindarteriën in het mesenterium van de darm. Dit verklaart ook de defecten die in het mesenterium gezien worden bij de ernstigere vormen. Het komt vaak samen voor met gastroschisis waarbij verondersteld wordt dat de nauwe doorgang van de gastroschisis verantwoordelijk is voor de circulatiestoornissen. Classificatie

Er zijn vier anatomische variaties: zz type 1: membraneuze afsluiting van het lumen van de darm; zz type 2: afsluiting waarbij twee uiteinden zijn verbonden met een fibreuze streng; zz type 3a: onderbreking van continuïteit van de darm met een wigvormig defect in het mesenterium; zz type 3b: uitgebreider defect waarbij de distale darm als een appelschil om zijn marginale bloedvoorziening draait: apple peelatresie; zz type 4: multipele atresieën van de dunne darm. Symptomen

zz Polyhydramnion tijdens zwangerschap kan een eerste uiting zijn en op de prenatale echo kunnen uitzette darmlissen gezien worden.

182

Hoofdstuk 12 • Duodenum, jejunum en ileum

zz Spugen van kind met afhankelijk van niveau een bolle buik (hoe distale hoe boller). zz Beeld lijkt sterk op dat van een meconiumileus. Aanvullende diagnostiek

zz X-BOZ zz X-colon (inloop) Behandeling

zz Chirurgisch (groot verschil in kaliber darmdelen). Soms moeten meerdere anastomosen aangelegd worden. Bij twijfel over vitaliteit kan een ontlastend stoma worden aangelegd. De afvoerende lis moet altijd getest worden op doorgankelijkheid. Invaginatie

Invaginatie is een instulping van een proximaal deel van de darm in het lumen van het distale deel. Meestal betreft het een ileocolische invaginatie. Etiologie

12

Komt het meest voor bij kinderen van 6 maanden tot 2 jaar met een piek rond de 9 maanden. Door een virale infectie zijn de lymfeklieren in het mesenterium gezwollen evenals de overliggende (antimesenteriale) peyerplaques. De zwelling wordt door peristaltiek voortgestuwd waarbij deze kan instulpen. Symptomen

zz Pijnaanvallen met klachtenvrije episodes en obstructieklachten (gezwollen buik en braken) zz Bloedingen (aardbeigelei-ontlasting)

12.2 • Specifieke aandoeningen bij kinderen

183

12

Aanvullende diagnostiek

zz X-BOZ: ileus zz Echografie: darm-in-darm-target sign of -donut sign Behandeling

Hydrostatische repositie door middel van coloninloopfoto met waterig contrast. Chirurgie is geïndiceerd indien hydrostatische repositie niet lukt of er meerdere recidieven zijn. Door middel van laparotomie wordt het geïnvagineerde darmdeel teruggeduwd (‘uitknijpen tube tandpasta’). Nooit trekken aan de darm. Eventueel reseceren van een leading point (meckeldivertikel of appendix). Meckeldivertikel Etiologie

Een meckeldivertikel is een uitstulping van de dunne darm. Tijdens de embryogenese bestaat er een verbinding tussen de middendarm via de ductus vitellinus met de dooierzak. Normaal verdwijnt deze verbinding volledig, maar bij ongeveer 2% van de mensen blijft er een rest bestaan. Het divertikel is meestal 3-5 cm lang, bevindt zich binnen 60-100 cm van de ileocaecale klep en komt bij mannen twee keer zo vaak voor als bij vrouwen. Vanwege deze embyogenese zit een meckeldivertikel altijd antimesenteriaal. Het kan naast darmweefsel ook maagslijmvlies en/of alvleesklierweefsel bevatten (50% van patiënten). Symptomen

In de meeste gevallen zijn er geen klachten. Indien er klachten optreden, dan komt dit in 80% van de gevallen voor in de eerste vijftien levensjaren met een piek in het tweede levensjaar. zz Indien het divertikel maagslijmvlies bevat, kunnen er ulceraties, ontsteking, bloeding of perforatie optreden.

184

Hoofdstuk 12 • Duodenum, jejunum en ileum

zz Minder frequent treedt obstructie van de darm op, vaak als gevolg van afknelling door een bindweefselstreng aan de top van het divertikel, doordat het divertikel om de as draait (volvulus), of doordat het divertikel in de darm wordt ingestulpt (invaginatie). Klachten kunnen lijken op die van een blindedarmontsteking (appendicitis). Het is dan ook gebruikelijk om tijdens een operatie in het geval van een niet duidelijk ontstoken appendix altijd te controleren of er een meckeldivertikel aanwezig is. Aanvullende diagnostiek

zz Dunnedarmpassagefoto zz Echografie en CT-scan (vooral bij ontsteking en oudere patiënt) zz 99mTc-pertechnaat meckelscan (om ectopische gastrische mucosa aan te tonen) zz Angiografie bij patiënten die actief bloeden (1 ml/min) Behandeling

zz Behandeling bestaat uit excisie van het divertikel met of zonder darmresectie. 12.3 Benigne aandoeningen

12

Ulcus duodeni Definitie

Een peptisch ulcus is gedefinieerd als een defect van gastrische of duodenale mucosa (muscularis mucosae) van ten minste 0,5 centimeter. Kleinere en oppervlakkige afwijkingen worden erosies genoemd.

12.3 • Benigne aandoeningen

185

12

Etiologie

De meerderheid van de duodenale ulcera wordt veroorzaakt door infectie met H. pylori. Een tweede oorzaak is het gebruik van nonsteroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAID’s) Ulcera kunnen ook het gevolg zijn van de ziekte van Crohn, ischemie door stenosering van de truncus coeliacus of a. mesenterica, stress of maligniteiten. Bij het syndroom van Zollinger-Ellison ontstaan ulcera door een gastrine producerende neuro-endocriene tumor. De meeste duodenale ulcera zijn in het ventrale of dorsale deel van de bulbus duodeni gelokaliseerd. Symptomen en lichamelijk onderzoek

zz Ulcus duodeni: 55 pijn uitstralend naar de rug; 55 epigastrische ‘hongerpijn’ die verlicht kan worden door eten, vaak in de vroege nacht; 55 drukpijn epigastrio. zz Geperforeerd ulcus duodeni 55 pijn epigastrio (meestal langer bestaand); 55 drukpijn en loslaatpijn of plankharde buik (défense musculaire); 55 opgeheven leverdemping. Aanvullende diagnostiek

zz Ulcus: 55 Endoscopie met biopten om H. pylori aan te tonen en maligniteit uit te sluiten. 55 H. pylori kan ook worden aangetoond via ureumonderzoek in bioptmateriaal, bloed, uitademingslucht of feces. zz Perforatie: 55 X-thorax om vrij lucht aan te tonen of CT-abdomen (voorkeur).

186

Hoofdstuk 12 • Duodenum, jejunum en ileum

Behandeling

Ulcus (H. pylori): zz Stoppen met roken. zz Medicamenteus: eradicatietherapie bij infectie met H. pylori. Therapiekeuzes worden beïnvloed door antibioticaresistentie, ervaring en voorkeur van arts en overgevoeligheid van de patiënt voor de verschillende middelen. Algemeen aanvaard is een tripeltherapie bestaande uit een protonpompremmer zoals omeprazol 2 × dd 20 mg, claritromycine 2 × dd 500 mg en amoxicilline 2 × dd 1.000 mg voor zeven dagen. zz Bij persisterende klachten na 4-6 weken: 55 therapie langer continueren; 55 dosis verhogen; 55 andere middelen overwegen. NSAID-ulcus: zz stoppen met roken; zz de NSAID-medicatie staken; zz aanvullend behandelen met zuurremming. Indicaties chirurgie

12

zz Perforaties zz Ernstige en persisterende bloedingen, waarbij endoscopische hemostase (coagulatie, clips, laser, adrenaline-injecties) niet lukt zz Ernstige anatomische misvormingen (pylorus- of duodenumstenose) zz Bij twijfel over benigne aard van de aandoening Operaties

zz Geperforeerd ulcus: 55 overhechten defect en reiniging buikholte al dan niet met omentumplastiek (laparoscopisch of open). zz Bloedend ulcus: 55 selectieve embolisatie van arteriële toevoer;

12.3 • Benigne aandoeningen

187

12

55 doorsteken van het ulcus en van de arteriële toevoer; 55 distale maagresectie. zz Maaguitgangstenose: 55 stenoplastiek, bypass door middel van een gastro-enterostomie of partiële maagresectie. Ziekte van Crohn Etiologie

Inflammatoire darmziekten kunnen verdeeld worden in de ziekte van Crohn (enteritis regionalis; granulomateuze enteritis), colitis ulcerosa (idiopathische proctocolitis) en ideopathische colitis. De ziekte van Crohn is een chronische ontsteking van de darm, die in de hele darm gelokaliseerd kan zijn. Meestal komt de ontsteking echter voor in het distale gedeelte van de dunne darm, de dikke darm, of een combinatie van beide. De ontsteking is transmucosaal. Een voorkeurslokatie is het terminale ileum. Vaak geeft de ziekte van Crohn aanleiding tot stenose van de darm. Symptomen

zz Diarree, buikpijn, algehele malaise en gewichtsverlies zz Soms bloedverlies per anum Aanvullende diagnostiek

zz Contrastinloopfoto. zz Coloscopie. zz Microscopisch onderzoek van weefselbiopten is meestal noodzakelijk voor het vaststellen van de aard van de ontsteking, vandaar dat een scopie de voorkeur heeft boven een röntgenfoto. Behandeling

De behandeling van de ziekte van Crohn is niet primair chirurgisch.

188

Hoofdstuk 12 • Duodenum, jejunum en ileum

Medicamenteus

zz Remissie-inductie: budesonideafbouwschema en immunosuppresiva; indien geen resultaat na vier weken een TNF-α-blokker toevoegen. zz Onderhoudstherapie: immunosuppresie met/zonder TNF-αblokker. De complete richtlijn en verschillende therapieschema’s staan op 7 http://www.mdl.nl. Operatief

12

Voor de ziekte van Crohn is men vaak terughoudend met operatief ingrijpen vanwege de grote kans op fistels. Chirurgie is geïndiceerd bij ernstige colitis waarbij medicamenteuze behandeling geen resultaat heeft, dan wel bij een ernstige, niet voor voedsel of feces te passeren stenose. De chirurgische behandeling hangt af van de lokalisatie van het ontstekingsproces. De volgende operaties zijn mogelijk: zz Ileocaecale resectie (meestal voor stenose). zz Hemicolectomie. zz Colectomie met definitief of tijdelijke ileostoma: 55 Ileostoma volgens Brooke. Hierbij wordt de dunne darm door de buikwandspier naar buiten geleid en ingehecht in de huid, waarbij een deel van de mucosa uitstulpt en de ontlasting in een stomazakje opgevangen wordt. 55 Continent stoma of kock-pouch. Dit is een reservoir van het terminale ileum met daaraan een klepmechanisme van het dunnedarmuiteinde dat ingehecht is in de huid. 55 Ileoanale pouchanastomose. Direct of na (procto)colectomie en tijdelijk ileostoma kan de continuïteit hersteld worden door middel van een pouch (dunnedarmlissen aan elkaar gehecht in de vorm van een J-pouch, B-pouch en andere varianten). Deze pouch wordt dan op het rectum of de anus gehecht en dient als nieuw resevoir voor de ontlasting.

12.3 • Benigne aandoeningen

189

12

Daar het vaak om jonge patiënten gaat, worden de meeste operaties tegenwoordig minimaal invasief (laparoscopisch) uitgevoerd. Familiaire adenomateuze polypose van het duodenum Etiologie

Familiaire adenomateuze polypose (FAP) is een erfelijke darmaandoening (autosomaal dominant). Door een verandering gelokaliseerd in het APC-gen ontstaan honderden tot duizenden goedaardige gezwellen (poliepen) in de dikke darm die uiteindelijk leiden tot carcinomen. In een latere fase van de ziekte ontstaan deze poliepen in de twaalfvingerige darm. Nog later kunnen er poliepen in de dunne darm voorkomen. Poliepen in de twaalfvingerige darm leiden zelden (3-5%) tot kanker in tegenstelling tot poliepen in het colon. Aanvullende diagnostiek

zz Endoscopie: colonoscopie en gastroduodenoscopie. zz De diagnose kan bevestigd worden met DNA-onderzoek. Bij circa 90% van de families waarin FAP voorkomt, is sprake van een verandering in het erfelijk materiaal. In de overige families is op dit moment nog geen erfelijke genverandering te vinden (FAP de novo). Classificatie

Als indeling voor de ernst van de duodenale polypose word de spigelmanclassificatie gebruikt. Hiermee kan de kans op maligne ontaarding ingeschat worden. Behandeling

zz Medicamenteus met sulindac (NSAID) en intensieve surveillance (om de drie jaar). zz Wanneer FAP in het duodenum aanwezig is, volgt endoscopische surveillance en bij een spigelmanklasse 4 wordt een resectie overwogen door middel van een pancreassparende duodenectomie.

190

Hoofdstuk 12 • Duodenum, jejunum en ileum

12.4 Maligne dunnedarmaandoeningen

Etiologie

Maligne tumoren van het duodenum en de dunne darm zijn relatief zeldzaam en omvatten: zz adenocarcinomen; zz carcinoïd; zz lymfomen (meestal grootcellig B-cellymfoom/MALT-lymfoom); zz sarcomen (leiomyosarcoom en gastro-intestinale stromale tumor (GIST)). De meeste tumoren komen in het duodenum voor, gevolgd door het jejunum en het terminale ileum. Symptomen

zz Obstructie zz Occult bloedverlies zz Carcinoïdsyndroom (zeldzaam, bij 10% van gemetastaseerde ziekte)

12

Aanvullende diagnostiek

zz Buikoverzichtsfoto. zz CT-scan. zz Een röntgenpassageonderzoek van de dunne darm. zz 111In-octreotidereceptorscintigrafie (octreoscan) voor carcinoïde tumoren. zz Endoscopie (groot deel van de tumoren bevindt zich in proximale jejunum en terminale ileum).

Literatuur

191

12

zz CT-geleide, percutane, histologische biopten zijn alleen geïndiceerd als er geen radicale resectie gaat plaatsvinden (bijvoorbeeld lymfomen of bij irresectabele ziekte). Behandeling

zz Chirurgie ter curatie en behandelen van obstructie. zz Bij inoperabele GIST wordt imatinib (Gleevec), een selectieve tyrosinekinaseremmer, ter palliatie gegeven indien tumor-c-KIT (groeifactorreceptor met tyrosinekinaseactiviteit) positief is. Operaties

Duodenum: zz pancreaticoduodenectomie voor duodenummaligniteiten; zz bij irresectabele duodenummaligniteiten een gastrojejunostomie en hepaticojejunostomie ter palliatie. Jejunum en ileum: zz segmentale resectie dunne darm en verwijderen regionale lymfeklieren; zz bij irresectabele dunnedarmmaligniteiten een segmentale resectie of bypass van de obstructie en palliatieve chemotherapie; zz bij zeer distale tumoren een ileocaecale resectie. Literatuur Ciresi DL, Scholten DJ. The continuing clinical dilemma of primary tumors of the small intestine. Am Surg. 1995;61:698-702; discussion 702–3. Dalla Vecchia LK, Grosfeld JL, West KW, Rescorla FJ, Scherer LR, Engum SA. Intestinal atresia and stenosis: a 25-year experience with 277 cases. Arch Surg. 1998;133:490-6; discussion 496–7.

192

Hoofdstuk 12 • Duodenum, jejunum en ileum

Friedman S, Blumberg RS. Inflammatory bowel disease. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison’s principles of internal medicine. 18th ed. New York: McGraw-Hill; 2011. Minardi AJ Jr, Zibari GB, Aultman DF, McMillan RW, McDonald JC. Smallbowel tumors. J Am Coll Surg. 1998;186:664–8. Pollack ES. Pediatric abdominal surgical emergencies. Pediatr Ann. 1996;25:448–57. Websites 7 http://www.mdl.nl/ 7 http://www.heelkunde.nl/uploads/EG/t6/EGt6Sy0O-1GFTlJ_NpoarA/IBDvolwassenen_definitief.pdf 7 http://www.heelkunde.nl/uploads/UP/dE/UPdE2v1lQS_2z2A2ZS–4w/ rl_ibd_bij_kinderen.pdf 7 http://www.oncoline.nl/wekedelentumoren, hoofdstuk Gastrointestinale Stroma Tumoren (GIST) 7 http://www.websurg.com/ (inlog vereist) 7 http://www.med-info.nl/Operatieprocedures_Operatieverslagen_GI%20 chirurgie.html

12

193

13

Colon, rectum en anus E. Mitalas en D.D.E. Zimmerman

13.1 Colon

Anatomie

Het colon is een hol orgaan, grofweg 130 tot 150 cm lang, dat loopt vanaf de ileocaecale overgang (rechts onder in de buik) via de flexura hepatica (rechts boven in de buik) en de flexura lienalis (links boven in de buik) tot anus. Onderverdeling: caecum, colon ascendens, colon transversum, colon descendens, sigmoïd, rectum en anaal kanaal. De hoofdfunctie van het colon is de absorptie van water en elektrolyten. Het colon bestaat uit de volgende lagen: mucosa, submucosa, circulaire spierlaag (muscularis propria) en serosa. De longitudinale spierlaag van het colon bestaat uit drie langgerekte repen (taenia coli). De arteriële bloedvoorziening bestaat achtereenvolgens uit: a. mesenterica superior (a. iliocolica, a. colica dextra, a. colica media), a. mesenterica inferior (a. colica sinistra, a. sigmoidea) en a. iliaca interna (a. pudenda). Zie voor de vascularisatie van het colon . figuur 13.1. De veneuze drainage volgt de arteriën. De peristaltische bewegingen worden geïnitieerd door de plexus mesenterica (plexus van Auerbach). Parasympathische innervatie geschiedt door de n. vagus en de nn. erigentes. De sympathische innervatie wordt verzorgd door de ganglia mesenterica superiores en inferiores. N.W.L. Schep et al. (Red.), Leidraad chirurgie, Leidraadreeks, DOI 10.1007/978–90–368–0350–2_13, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

194

Hoofdstuk 13 • Colon, rectum en anus

arcade van Riolan a. marginalis Drummondi

a. mesenterica sup.

a. colica media a. colica dex. a. ileocolica a. colica sin.

a. mesenterica inf. a. rectalis sup. aa. sigmoidalis

. Figuur 13.1 

13

Vascularisatie colon.

Benigne aandoeningen Diverticulose en diverticulitis

Zie ook . figuur 13.2. Inleiding

‘Divertikel’ betekent letterlijk uitstulping. In het rechter colon (zeldzaam) betreft het meestal aangeboren, ware divertikels. In het

13.1 • Colon

13

195

patiënt met diverticulitis

gegeneraliseerde peritonitis?

ja

hinchey 3/4

eventueel opheffen colostoma

hartmannprocedure

nee CT-scan

> 5 cm?

ja

abces?

ja

< 5 cm? nee

hinchey 2 (echogeleide) drainage

nee hinchey 1 conservatief beleid (vloeibaar dieet)

hinchey 2 overweeg antibiotica

klinische verbetering? nee ja fisteling of stenosering?

ja

anastomose mogelijk?

ja

nee recidiverende diverticulits?

ja

nee

. Figuur 13.2 

Stroomschema patiënt met diverticulitis.

sigmoïdresectie met anastomose

einde behandeling

196

Hoofdstuk 13 • Colon, rectum en anus

linker colon betreft het meestal verworven (‘valse’) divertikels. Op zestigjarige leeftijd heeft circa 30% van de bevolking diverticulose. Vaak worden divertikels als toevalsbevinding gevonden bij radiologisch of endoscopisch onderzoek van de darm. Etiologie

Oorzaken zijn: obstipatie, gebrek aan vezels in dieet en gebrek aan lichaamsbeweging. Door segmentele contracties van het sigmoïd ontstaan uitpuilingen op de zwakste plekken in de darmwand (intredeplaats van bloedvaatjes, aanhechtingsplaats appendices epiploicae en mesenterium). Bij afsluiting van een divertikel treedt bacteriële overgroei op in combinatie met voortgaande slijmsecretie, wat kan leiden tot infarcering van de wand, en perforatie. Symptomen

zz Diverticulose is in principe asymptomatisch. zz Soms krampen, diarree of juist obstipatie. zz Bij acute diverticulitis is er meestal pijn in epigastrio die uitzakt naar de linker onderbuik en koorts. Door irritatie van blaas en ureter is soms ook sprake van dysurie en microscopische hematurie. Vier klassen volgens Hinchey

13

zz I Flegmoneuze diverticulitis zonder complicaties zz II Diverticulitis met gelokaliseerd paracolisch abces zz III Diffuse purulente peritonitis zz IV Diffuse fecale peritonitis Aanvullende diagnostiek

zz CT-scan (aanwezigheid divertikels, ontsteking pericolisch vet, verdikking van de darmwand, aantonen abcessen) NB Bij verdenking acute diverticulitis is endoscopisch onderzoek gecontraïndiceerd vanwege risico op perforatie.

13.1 • Colon

197

13

Behandeling

Eerste episode (zonder peritonitis): conservatief. Antibiotica dienen niet routinematig gegeven te worden bij de behandeling van patiënten met een ongecompliceerde diverticulitis, maar alleen indien het klinische beloop hiertoe aanleiding geeft. Abcessen kleiner dan 4-5 cm kunnen primair conservatief (zo nodig met antibiotica) behandeld worden. Grotere abcessen worden bij voorkeur percutaan gedraineerd. Operatieve therapie wordt als de standaardbehandeling beschouwd bij patiënten met een gecompliceerde acute diverticulitis, hincheyklasse III en IV. Hierbij kan een primaire anastomose overwogen worden, maar kiezen veel chirurgen voor een hartmannprocedure (resectie van het aangedane darmdeel en aanleggen eindstandig colostoma). Bij een eerste aanval moet 10-20% van de patiënten geopereerd worden. Bij patiënten die klachten houden, of die een tweede of zelfs derde episode doormaken, kan een operatie overwogen worden. Gezien de hoge morbiditeit van deze operatie zijn de meeste chirurgen terughoudend in het aanbieden van een operatie. Poliepen Inleiding

Poliepen zijn uitstulpingen van de mucosa. De kleine (2-5 mm) metaplastische poliepen komen het meest voor en zijn onschuldig. Grotere poliepen zijn vaak adenomateus (tubulair, tubulovilleus of villeus). Deze poliepen kunnen uitgroeien tot adenocarcinomen en worden dan ook beschouwd als premaligne. Symptomen

zz Poliepen zijn meestal asymptomatisch. zz Bij lokalisatie in het rectum zijn er soms klachten van loze aandrang of rectaal bloedverlies. Aanvullende diagnostiek

zz Endoscopie

198

Hoofdstuk 13 • Colon, rectum en anus

Behandeling

Verwijderen poliep (zeker als > 1 cm) kan meestal endoscopisch. Indien endoscopische resectie niet lukt, eventueel darmresectie. Vanwege de snelle technologische ontwikkelingen is het steeds vaker mogelijk poliepen zonder verdenking op maligniteit te verwijderen door middel van ESD (endoscopische submucosale dissectie) of EMR (endoscopische mucosale resectie). Endoscopische inspectie van het gehele colon is aangewezen. Vervolgens vindt langdurige surveillance van het colon plaats. Indien er bij de eerste colonoscopie één of twee adenomen gevonden en verwijderd zijn, dient de volgende coloscopie na zes jaar plaats te vinden. Indien er drie of meer adenomen gevonden en verwijderd zijn, dient een volgende colonoscopie na drie jaar weer plaats te vinden. Bij elke volgende scopie is het interval tot de daaropvolgende coloscopie weer afhankelijk van het aantal op dat moment gevonden en verwijderde adenomen: bij nul, één of twee adenomen na zes jaar, bij drie of meer adenomen na drie jaar. Inflammatoire aandoeningen

13

Inflammatoire darmziekten zijn colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn. Er is overlap in de klinische verschijnselen van deze twee ziektebeelden en soms blijkt onderscheid maken vrijwel onmogelijk. Bij beide aandoeningen komen ook zogeheten extra-intestinale verschijnselen voor zoals: artralgieën, myalgieën, episcleritis, uveïtis, pyoderma gangrenosum en erythema nodosum. Ziekte van Crohn Inleiding

Chronische inflammatoire aandoening van de gehele dikte van de darmwand. Voorkeurslokalisaties zijn het terminale ileum en/of het colon. Vaak zijn er skip lesions door de gehele dunne darm. Kan tevens voorkomen in mondholte, slokdarm, maag, dunne en dikke darm.

13.1 • Colon

199

13

Etiologie

Niet bekend Symptomen

zz Algehele malaise zz Gewichtsverlies zz Koliekachtige buikpijn, diarree Complicaties: stenosering, perforatie en abces- of fistelvorming. Aanvullende diagnostiek

zz MRI-enteroclyse (slijmvliesonregelmatigheden, stenose, stricturen, skip lesions, entero-enterale fisteling) zz Endoscopie (uitsluiten andere oorzaken bloedverlies, vaststellen van skip lesions, ileitis terminalis, ulceraties) zz Histologisch biopt Behandeling

Bij voorkeur wordt gekozen voor een conservatieve of medicamenteuze behandeling met corticosteroïden, immunosuppressiva, middelen met 5-aminosalicylzuur en antibiotica. Recidiverende passageproblemen zijn een indicatie voor chirurgisch ingrijpen; meestal is er sprake van een ileitis terminalis met stenosering. In dit geval wordt een ileocaecale resectie uitgevoerd. Ernstige stenosering van het colon kan reden zijn om een subtotale colectomie uit te voeren. Abcessen worden bij voorkeur percutaan gedraineerd (CT- of echogeleid). Lukt dit niet, dan is chirurgische drainage geïndiceerd. Colitis ulcerosa Inleiding

Diffuse ulcererende ontsteking van het gehele colon of een deel ervan. Kenmerkend is dat alleen de mucosa is aangedaan. Voorkeurs­ lokalisatie is het rectum. Doorlopende uitbreiding naar proximaal. Bij ontsteking van het gehele colon spreekt men van een pancolitis. Hierbij kan ook het terminale ileum aangedaan zijn (backwash-ileïtis).

200

Hoofdstuk 13 • Colon, rectum en anus

Etiologie

Niet bekend Symptomen

zz Koliekachtige buikpijn, die vaak gepaard gaat met frequente, bloederige diarree zz Tevens algehele malaise, koorts en gewichtsverlies Aanvullende diagnostiek

zz Endoscopie (vaststellen van uitgebreidheid ontstekingsbeeld, tekenen ontsteking mucosa zoals bloeding, erytheem en petechiën) zz Histologisch biopt zz MRI-enteroclyse om dunne darm te visualiseren ter differentiatie tussen ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Behandeling

Bij voorkeur wordt gekozen voor een conservatieve of medicamenteuze behandeling (zie ziekte van Crohn). Indien de patiënt niet reageert op medicamenteuze therapie, volgt een subtotale of een complete (procto)colectomie. Hierbij worden de dikke darm en de endeldarm verwijderd. Maligne aandoeningen

13

Adenocarcinoom Inleiding

Kanker van de dikke darm neemt bij de man de derde en bij de vrouw de tweede plaats in wat betreft incidentie. In totaal zijn er in Nederland achtduizend nieuwe gevallen per jaar, waarvan in zesduizend gevallen locatie in het colon betreft. Over het algemeen zijn deze tumoren, zolang niet uitgezaaid, chirurgisch goed te behandelen. Zie voor TMN-classificatie . tabel 13.1.

13.1 • Colon

. Tabel 13.1 

201

13

TNM-classificatie van colorectale carcinomen

Tis

Carcinoma in situ: intra-epitheliaal of invasie van de lamina propria

T1

Tumorinvasie tot in submucosa

T2

Tumorinvasie tot in muscularis propria

T3

Tumorinvasie tot in subserosa of in niet-geperitonealiseerde pericolische of perirectale weefsels

T4

Tumorinvasie in andere organen of structuren en/of perforatie van het viscerale peritoneum

N0

Geen lymfekliermetastasen

N1

Metastasen in 1 tot 3 regionale lymfeklieren

N2

Metastasen in 4 of meer regionale lymfeklieren

Mx

Geen gegevens over aanwezigheid metastasen

M0

Geen metastasen op afstand

M1

Metastase(n) op afstand

Etiologie

Verstoring van de apoptose of een stoornis in de reparatie van DNA tijdens replicatie door een genmutatie leidt tot adenoomvorming. Een adenoom is per definitie dysplastisch en kan leiden tot invasieve groei. Niet alle coloncarcinomen komen voort uit adenomen. Denk aan carcinoomvorming bij langdurige colitis ulcerosa. Omgevingsfactoren zoals voeding spelen ook een rol. Symptomen

zz Tumoren in het colon ascendens geven weinig klachten, soms ijzergebreksanemie (algehele malaise en vermoeidheid).

202

Hoofdstuk 13 • Colon, rectum en anus

zz Tumoren in het colon descendens presenteren zich meestal met obstructieve klachten (buikpijn, verandering in defecatiepatroon of zelfs een ileus). zz Bloedverlies per anum is zelden (3%) een gevolg van de aanwezigheid van een coloncarcinoom. zz Soms is bij lichamelijk onderzoek een palpabele abdominale tumor te vinden. Aanvullende diagnostiek

zz Coloscopie. zz CT-thorax en abdomen om de aanwezigheid van metastasen op te sporen. zz Preoperatief wordt het carcino-embryonaal antigeen bepaald. Behandeling

13

De behandeling van het coloncarcinoom bestaat uit resectie met medenemen van het betreffende lymfedrainagegebied. Bij doorgroei in omliggende organen worden deze organen (zo mogelijk) en-bloc uitgenomen. Bij tumoren in het colon ascendens zal over het algemeen een hemicolectomie rechts worden uitgevoerd; deze wordt uitgebreid tot een extended hemicolectomie rechts bij tumoren in de flexura hepatica. Bij tumoren in het colon transversum wordt een transversectomie uitgevoerd, terwijl voor tumoren in de flexura lienalis of in het linker colon een hemicolectomie links geïndiceerd is. De begrenzingen van de resectie worden bepaald door de locatie van de arteriële bloedvoorziening. Bij één of meer aangedane regionale lymfeklieren (stadium III) wordt adjuvante chemotherapie overwogen. 13.2 Rectum en anus

Anatomie

Het meest distale deel van het colon bestaat uit het rectum en het anale kanaal. Het rectum is een hol orgaan met een drietal scherpe

13.2 • Rectum en anus

203

13

uitbochtingen. Het distale deel van het rectum is extraperitoneaal gelegen (distaal van de zogeheten peritoneale omslagplooi). De bloedvoorziening van rectum en anaal kanaal verloopt via de a. mesenterica inferior (a. colica sinistra, a. sigmoideae, a. rectalis superior), de a. iliaca interna (a. rectalis media) en de a. pudenda (a. rectalis inferior). De veneuze drainage loopt parallel aan de arteriële circulatie. De innervatie wordt verzorgd door de plexus hypogastricus superior, de twee nn. hypogastrica en de plexus hypogastricus inferior. De bovengrens van het rectum ligt anatomisch ter hoogte van het promontorium (bovengrens van de eerste sacrale ruggenwervel). In de chirurgische praktijk wordt deze bovengrens vaak gedefinieerd op 15 cm vanaf de anus, bij het terugtrekken van een coloscoop. Het anale kanaal is 2-5 cm lang en is in het craniale deel bekleed met mucosa, terwijl het caudale deel bekleed is met huid (anodermis). Om het anale kanaal liggen de kringspieren. De binnenste kringspier bestaat uit glad spierweefsel, de buitenste kringspier bestaat uit dwarsgestreept spierweefsel. De craniale begrenzing van het anale kanaal is de m. puborectalis, die de onderzijde van het rectum naar anterieur trekt en op deze wijze bijdraagt aan de continentie. Benigne aandoeningen Prolaps Inleiding

Uitzakkingen van rectummucosa en/of rectumwand worden prolaps genoemd. In het eerste geval spreken we van een slijmvlies- of anusprolaps, in het laatste geval van een rectumprolaps (procidentia). Bij een inwendige prolaps (intussusceptie) prolabeert de rectumwand tot in het anale kanaal, maar niet tot buiten de anus. De rectumprolaps komt voornamelijk voor bij vrouwen (85%).

204

Hoofdstuk 13 • Colon, rectum en anus

Etiologie

Zwakke bekkenbodemspieren en kringspieren veroorzaken geen prolaps, maar bieden wel minder weerstand bij het naar buiten persen van de prolaps. Symptomen

Het gevoel dat er ‘iets uit de anus komt’ bij persen of een balgevoel in het perineum. Soms is de prolaps alleen zichtbaar na langer persen. Door de prolaps ontstaan veel klachten, zoals diarree, slijmverlies en bloedverlies. Het verschil tussen een (kleine) rectumprolaps en een slijmvliesprolaps is meestal goed te zien: de rectumprolaps vertoont concentrische ringen (en is over het algemeen groter dan de slijmvliesprolaps), terwijl de slijmvliesprolaps radiaire plooien vertoont. Aanvullende diagnostiek

Nadere diagnostiek is over het algemeen overbodig. Eventueel kan defecografie verricht worden om een inwendige prolaps aan te tonen of uit te sluiten. Behandeling

13

Er zijn meerdere chirurgische opties: zz De rectopexie. Hierbij wordt de endeldarm opnieuw ‘opgehangen’ aan het periost van het sacrum. Meestal wordt een ventrale rectovaginopexie uitgevoerd. Hierbij wordt een kunsstof matje aan de voorzijde van de endeldarm bevestigd, waarna deze mat aan het promontorium wordt gefixeerd. Deze ingreep wordt bij voorkeur laparoscopisch uitgevoerd. zz De altemeierprocedure (transanale rectosigmoïdresectie). Hierbij wordt transanaal het overtollige rectosigmoïd gereseceerd. zz De delormeprocedure (transanale rectumplicatie en mucosaresectie). Hierbij wordt de prolaberende mucosa transanaal gereseceerd en wordt de rectumwand gereefd. De altemeierprocedure werd vroeger als ingreep van keuze gezien bij oude, kwetsbare patiënten. Sinds de rectopexie laparoscopisch

13.2 • Rectum en anus

205

13

wordt uitgevoerd is de morbiditeit ervan zo laag dat de altemeierprocedure goeddeels verlaten is. Hemorroïden

Zie ook . figuur 13.3. Etiologie

Hemorroïden zijn symptomatisch geworden uitzakkingen van het normaal in de anus aanwezige weefsel, dat bestaat uit de plexus haemorrhoidalis en elastisch steunweefsel en is bedekt met anaal overgangsepitheel. Deze structuren waarborgen (mede) in de fysiologische situatie de continentie voor gas en slijm. Symptomen

zz De voornaamste klacht bij hemorroïden is anaal bloedverlies. Dit bloed is helderrood van kleur en zit op de ontlasting of op het toiletpapier. zz Verder klagen patiënten soms over anale jeuk, zonder pijnklachten. Classificatie van hemorroïden Graad I

Bloedverlies, zonder duidelijke prolaps

Graad II

Prolaberende hemorroïden bij persen, reponeert spontaan

Graad III

Prolaberende hemorroïden bij persen, noodzaak tot manuele repositie

Graad IV

Prolaberende, niet te reponeren hemorroïden

Aanvullende diagnostiek

Bij inspectie zijn prolaberende hemorroïden te zien (eventueel bij persen). Normaal, niet-getromboseerd hemorroïdaal weefsel is bij rectaal toucher niet te voelen. Bij proctoscopie zijn de drie hemorroïdale pijlers goed te zien (links lateraal, rechts anterolateraal en rechts posterolateraal).

206

Hoofdstuk 13 • Colon, rectum en anus

anaal bloedverlies, pijn of jeuk

inspectie

ja

strangulatie/ necrose?

hemorroïden?

nee

fissuur? nee

ja

ja

hemorroïden?

proctoscopie

ja

nee nee proefbehandeling ISDN

leeftijd? > 50 < 50 andere symptomen?

pijnvrij?

ja

sigmoïdoscopie sigmoïdoscopie

behandeling 6-12 weken ISDN

ja

rubberbandligatie nee (evt. meerdere sessies)

fissuur genezen?

andere pathologie?

ja ja nee

13

nee

genezen?

nee overweeg hemorroïdectomie

ja

handelen naar bevinden

einde behandeling

overweeg LIS/ V-Y plastiek

. Figuur 13.3  Stroomschema anaal bloedverlies, pijn of jeuk. ISDN: isosorbidedinitraat, LIS: laterale sfincterotomie.

13.2 • Rectum en anus

207

13

Voordat de diagnose hemorroïden gesteld wordt, dienen andere oorzaken voor het anale bloedverlies uitgesloten te zijn. Bij patiënten die ouder zijn dan 50 jaar, of die andere klachten hebben naast hun anale bloedverlies, dient een sigmoïdoscopie of een coloscopie uitgevoerd te worden om colonpathologie uit te sluiten. Behandeling Conservatieve behandeling

Dieetaanpassing (vezelrijk dieet), waardoor soepelere ontlasting en minder persen. Eventueel helpen milde laxantia goed tegen het bloedverlies, echter niet tegen prolapsklachten. Chirurgische behandeling

In Nederland wordt meestal de simpele en doeltreffende rubberbandligatie (volgens Barron) toegepast; deze heeft na één of meer behandelingen een gunstig resultaat in circa 80% van de gevallen. Voor derde- en vierdegraads hemorroïden en/of bij patiënten bij wie de rubberbandligatie onvoldoende resultaten biedt, wordt over het algemeen gekozen voor een operatieve ingreep. Een hemorroïdectomie kan zowel open als gesloten worden uitgevoerd. Bij deze ingreep wordt de volledige hemorroïde verwijderd. Een andere methode is de mucosaresectie met behulp van een circulaire stapler (. figuur 13.3). Fistula ani Inleiding

Perianale fistels zijn onnatuurlijke verbindingen tussen het anale kanaal en de huid rondom de anus (pijpzweer). Fistels ontstaan meestal, maar niet uitsluitend, na het doormaken van een perianaal abces. Etiologie

Zowel het perianale abces als de perianale fistel vinden hun oorsprong in een infectie van de anale klieren, op de overgang van de perianale huid naar het rectale slijmvlies (crypten van Morgagni, linea dentata).

208

Hoofdstuk 13 • Colon, rectum en anus

IS intersfincterisch abces

TS

. Figuur 13.4 

Schematische weergave van het verloop van een intersfincterische (IS) en een transsfincterische (TS) fistel.

Symptomen

zz Productieve opening naast de anus of op de bil, pus- of slijmverlies. zz Sommige patiënten klagen over pijn of jeuk. Classificatie van perianale fistels volgens Parks

13

zz Intersfincterisch (meest voorkomend) (. figuur 13.4) zz Transsfincterisch (. figuur 13.4) zz Suprasfincterisch (zeldzaam) (. figuur 13.5) zz Extrasfincterisch (zeer zeldzaam) (. figuur 13.5) Aanvullende diagnostiek

zz Endoanale echografie (met gebruikmaking van waterstofperoxide als contrastmiddel) zz (Endoanale) MRI

13.2 • Rectum en anus

SS

13

209

ES

. Figuur 13.5 

Schematische weergave van het verloop van een extra­ sfincterische (ES) en een suprasfincterische (SS) fistel.

Behandeling

Fistulotomie (lay-open-procedure), waarbij de fistel en het overliggende deel van het kringspiercomplex gekliefd worden. Deze ingreep wordt alleen uitgevoerd als hierbij minder dan een derde van de externe anale sfincter gekliefd zou moeten worden. Als meer dan een derde van de externe anale sfincter gekliefd zou moeten worden, is het raadzaam een sfinctersparende operatie uit te voeren. Hiervan is de transanale mucosaverschuivingsplastiek de behandeling van keuze. Hierbij wordt een trapeziumvormig flapje slijmvlies uit de endeldarm over de inwendige fistelopening gehecht, teneinde deze hermetisch af te dichten. De laatste jaren zijn er meer behandelopties ontwikkeld, zoals de anale fistelplug, waarbij de inwendige opening door middel van een conische plug van collageen wordt afgesloten, en de ligation of the intersphincteric tract (LIFT), waarbij het fistelkanaal in het intersfincterische vlak wordt doorgenomen. Fissura ani

Zie ook . figuur 13.3.

210

Hoofdstuk 13 • Colon, rectum en anus

Etiologie

De anale fissuur is een ischemische ulcus van de anodermis. Deze ‘anuskloof ’ komt voornamelijk in de posterieure, maar ook in de anterieure middenlijn voor omdat op die plaatsen de doorbloeding van de anodermis het slechtst is. Symptomen

zz Heftige, snijdende pijn tijdens de defecatie die tot enkele uren hierna aan kan houden. Typerend is dat er geen nachtelijke pijnklachten zijn door autonome relaxatie van de inwendige sfincter. zz Helderrood bloedverlies. Lichamelijk onderzoek

Bij inspectie kan aan voor- of achterzijde van de anus een oppervlakkig defect van de anodermis waargenomen worden. Aan de craniale en caudale zijde van het defect zijn vaak kleine flapjes te zien (respectievelijk de hypertrofische papil en de sentinel tag). In een later stadium dienen eventuele andere oorzaken van anaal bloedverlies uitgesloten te worden. Behandeling

13

Fissuren kunnen goed behandeld worden met nitraatbevattende zalven (isosorbidedinitraatzalf FNA of glyceryltrinitraatzalf, 3-6 maal daags, gedurende 6-12 weken) of diltiazemcrème (3 maal daags, gedurende 6-12 weken). Bij falen van de conservatieve therapie kan de fissuur op verschillende wijzen operatief verholpen worden: zz Laterale interne sfincterotomie. Deze ingreep zorgt door het insnijden van de interne sfincter voor een lagere druk in het anale kanaal, waardoor de perfusie van de anodermis toeneemt. zz Fissurectomie met V-Y-plastiek. Bij deze ingreep wordt de fissuur geëxcideerd en het hierdoor ontstane defect met gezond, goed doorbloed weefsel bedekt.

13.2 • Rectum en anus

211

13

Inflammatoire aandoeningen Inleiding

Colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn komen allebei voor in het rectum en anale kanaal. Bij veel patiënten (ongeveer 15%) is een perianale fistel de eerste manifestatie van de ziekte van Crohn. Symptomen

zz Kenmerkend voor perianale manifestatie van de ziekte van Crohn is dat zich vaak meerdere afwijkingen tegelijk voordoen (abcessen, fistels, fissuren, ragaden, skintags, ulceratie en stricturen). zz Opvallend van fissuren bij de ziekte van Crohn is dat ze, in tegenstelling tot de fissura ani, vaak pijnloos zijn. zz Skintags bij de ziekte van Crohn zijn in tegenstelling tot gewone skintags zeer pijnlijk. zz Perianale fistels bij de ziekte van Crohn kenmerken zich door hun atypische verloop en complexe karakter. De inwendige opening ligt, in tegenstelling tot perianale fistels, meestal niet op de linea dentata en er zijn vaak multipele uitwendige openingen. Behandeling

Over het algemeen wordt terughoudendheid betracht bij de chirurgische behandeling van perianale aandoeningen bij de ziekte van Crohn. Soms worden (tijdelijk) goede resultaten bereikt met medicamenteuze behandeling (6-mercaptopurine, azathioprine, antiTNF-α). Bij zeer ernstige perianale uitingen van de ziekte van Crohn wordt wel eens een proctocolectomie uitgevoerd. Maligne aandoeningen Adenocarcinoom

Zie ook . figuur 13.6.

212

Hoofdstuk 13 • Colon, rectum en anus

Inleiding

De incidentie van het rectumcarcinoom is 16,9 per 100.000 met een gemiddelde leeftijd van 64,5 jaar. In vrijwel alle gevallen betreft het een adenocarcinoom. Chirurgie, al dan niet in combinatie met radiotherapie, biedt de enige mogelijkheid tot curatieve behandeling. Zolang de tumor niet is uitgezaaid, is deze goed te behandelen. Etiologie Zie 7 par. 13.1. Klinische verschijnselen

De meeste carcinomen komen aan het licht door een veranderd defecatiepatroon, bloedverlies per anum, tenesmi, of (minder vaak) obstructie. Aanvullende diagnostiek

zz Coloscopie. zz CT-thorax en -abdomen om de aanwezigheid van metastasen op te sporen. zz MRI voor lokale stadiëring. zz Preoperatief wordt het carcino-embryonaal antigeen bepaald. Behandeling

13

zz Neo-adjuvante behandeling. zz Preoperatieve radiotherapie is geïndiceerd voor alle T2-T4tumoren. Bij patiënten bij wie met preoperatieve diagnostiek een T1N0-carcinoom aannemelijk is gemaakt, is radiotherapie niet geïndiceerd. zz Bij patiënten bij wie een positieve circumferentiële resectiemarge (CRM) verwacht kan worden of bij wie vier of meer klieren tumormetastasen lijken te bevatten, heeft de combinatie van een radiotherapieschema met chemotherapie de voorkeur.

13.2 • Rectum en anus

13

213

patiënt met rectumcarcinoom

lab, L.O., ecg etc.

conditie voldoende voor grote operatie?

nee

palliatie of in opzet curatieve radiotherapie

ja x-thorax, echo-lever (evt. CT)

curabel? (geen meta op afstand)

nee

palliatie

nee

ja klinische verdenking irresectabiliteit?

ja

CT/MRI-bekken

resectabel

resectie

(chemo)radiatie

nee 5 × 5 Gy voorbestraling

. Figuur 13.6 

Stroomschema rectumcarcinoom.

214

Hoofdstuk 13 • Colon, rectum en anus

Chirurgie

Wanneer er preoperatief sprake is van een T1-rectumcarcinoom, is lokale excisie door middel van transanale endoscopische microchirurgie (TEM) een goed alternatief. Voor de overige rectumtumoren wordt aanbevolen radicale chirurgie uit te voeren volgens het principe van totale mesorectale excisie (TME). Hierbij wordt het volledige mesorectum geëxcideerd en de autonome zenuwplexus gespaard. Afhankelijk van de tumorhoogte, het T-stadium (bij distale tumoren), de comorbiditeit, de leeftijd van de patiënt, de preoperatieve sfincterfunctie en de voorkeur van de patiënt wordt gekozen voor een abdominoperineale resectie of laaganterieure resectie. Als de operateur twijfelt aan de naad, of als er sprake is van enige spanning op de naad, wordt vaak gekozen voor het aanleggen van een tijdelijk (ontlastend) ileostoma. In tegenstelling tot de coloncarcinoom wordt er bij het rectumcarcinoom in principe geen adjuvante behandeling gegeven. Als er sprake is van irresectabele metastasen op afstand, kan gekozen worden voor een palliatieve behandeling bestaande uit palliatieve radiotherapie, een self-expanding metalen stent of een eindstandig colostoma bij obstructie. Ook moet de toepassing van palliatieve chemotherapie overwogen worden. Literatuur

13

van Lanschot JJB, Bouma DJ, Schouten WR, Tytgat GNJ, Jansen PLM. Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie in onderling verband. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum; 1999. Sabiston DC. Textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice. Philadelphia: Saunders; 2007. Websites 7 www.vesalius.com 7 www.heelkunde.nl 7 www.fascrs.org

Literatuur

215

13

7 http://www.heelkunde.nl/uploads/EG/t6/EGt6Sy0O-1GFTlJ_NpoarA/IBDvolwassenen_definitief.pdf 7 http://www.heelkunde.nl/uploads/UP/dE/UPdE2v1lQS_2z2A2ZS--4w/ rl_ibd_bij_kinderen.pdf 7 http://www.oncoline.nl/coloncarcinoom 7 http://www.oncoline.nl/familiair-colorectaal-carcinoom 7 http://www.oncoline.nl/erfelijke-darmkanker 7 http://www.oncoline.nl/rectumcarcinoom 7 http://www.websurg.com/ (inlog vereist) 7 http://www.med-info.nl/Operatieprocedures_Operatieverslagen_GI%20 chirurgie.html

217

14

Vaatchirurgie G.W. van Lammeren, B.M.E. Mees en F.L. Moll

14.1 Inleiding

Atherosclerose is een gegeneraliseerde ziekte. Een patiënt met vaatlijden heeft veelal ook afwijkingen in andere vaten in het lichaam, zoals in coronaire vaten (40% van de patiënten met perifeer vaatlijden). Zie ook . figuur 14.1. Een grondige preoperatieve analyse met inventarisatie van aanwezige risicofactoren en cardiale, pulmonale en renale status is bij deze patiënten dan ook onontbeerlijk. Risicofactoren voor het krijgen van atherosclerose en hart- en vaatziekten (HVZ): zz leeftijd; zz geslacht; zz roken; zz alcoholgebruik; zz hoge body mass index (BMI); zz hyperlipidemie/hypercholesterolemie; zz hypertensie; zz diabetes mellitus; zz belaste familieanamnese (vader, moeder, broer of zus met HVZ voor het zestigste levensjaar).

N.W.L. Schep et al. (Red.), Leidraad chirurgie, Leidraadreeks, DOI 10.1007/978–90–368–0350–2_14, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

218

Hoofdstuk 14 • Vaatchirurgie

aorta a. iliaca interna1

a. iliaca communis a. iliaca externa a. femoralis communis

a. femoralis profunda

a. femoralis superficialis

a. poplitea

tr. tibiofibularis2

a. tibialis anterior a. fibularis2 a. tibialis posterior

. Figuur 14.1 

Anatomie van de viscerale arteriën en van de arteriën van de onderste extremiteit met de voorkeurslokalisaties voor de ontwikkeling van stenoserende vaatwandveranderingen. 1. De a. iliaca interna wordt ook a. hypogastrica genoemd. 2. De truncus tibiofibularis en de a. fibularis worden ook truncus tibioperoneus en a. peronea genoemd.

14

14.2 Cardiovasculairrisicomanagement: niet-

medicamenteus

Patiënten met vaatlijden dienen de volgende leefstijladviezen te krijgen: zz Niet roken.

14.3 • Cardiovasculairrisicomanagement

219

14

zz Voldoende bewegen: meer dan vijf dagen per week, minstens dertig minuten per dag. zz Voeding: minder verzadigd vet, 1-2 keer per week (vette) vis, dagelijks voldoende groente en fruit, zoutbeperking (maximaal 6 gram per dag). zz Beperk alcoholgebruik (vrouwen ≤ 2 glazen per dag, mannen ≤ 3 glazen per dag). zz Gewicht: BMI < 25 kg/m2, of middelomtrek van < 80 cm voor vrouwen en < 94 cm voor mannen. 14.3

Cardiovasculairrisicomanagement: medicamenteus

Patiënten met vaatlijden dienen de volgende medicamenteuze therapie te krijgen: zz Trombocytenaggregatieremmer (acetylsalicylzuur, clopidogrel, prasugrel), tenzij er een indicatie is voor orale antistollingstherapie. Bij overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur kan clopidogrel of prasugrel worden voorgeschreven. zz Antihypertensiva (bètablokker en/of ACE-remmer, afhankelijk van onderliggend lijden): 55  bij een verhoogde bloeddruk (systolische bloeddruk ≥ 140 mmHg); 55  bij angina pectoris, doorgemaakt myocardinfarct of hartfalen op basis van coronaire hartziekte; 55  na coronaire revascularisatie (percutane transluminale coronaire angioplastiek (PTCA) of bypasschirurgie); 55  na een herseninfarct of transient ischaemic attack (TIA). zz Cholesterolverlager (statine): 55   alle patiënten met serum-LDL > 2,5 mmol/l; 55  patiënten met serum-LDL < 2,5 mmol/l en een sterk verhoogd risicoprofiel.

220

Hoofdstuk 14 • Vaatchirurgie

14.4 Hals

Anatomie

Aan de linkerzijde ontspringt de a. carotis communis direct vanuit de aortaboog; aan de rechterzijde ontspringt deze vanuit de truncus brachiocephalicus. De carotisbifurcatie wordt gevormd door de afsplitsing van a. carotis interna en externa. De a. carotis interna heeft in tegenstelling tot de a. carotis externa geen extracraniële vertakkingen. De meest voorkomende locatie van een carotisstenose is ter hoogte van of vlak boven de bifurcatie in de a. carotis interna. Een glomus-caroticumtumor bevindt zich over het algemeen ter hoogte van de bifurcatie. Carotisstenose Etiologie

Atherosclerose Risicofactoren

Zie 7 par. 14.1. Symptomen

14

zz Asymptomatisch zz Symptomatisch: 55   amaurosis fugax 55  TIA 55   cerebrovasculair accident Aanvullende diagnostiek

zz Differentiatie bloedig/ischemisch infarct: 55  MRI/CT-brein.

14.4 • Hals

221

14

zz Zoeken naar oorzaak: 55   ecg (atriumfibrillatie als emboliebron); 55   duplex halsvaten; 55  MR-angiografie; 55  CT-angiografie; 55  angiografie. Behandeling

zz Niet-medicamenteus en medicamenteus: zie respectievelijk 7 par. 14.2 en 7 par. 14.3. zz Invasieve behandeling: 55  Indicatie: –– Carotisstenose > 70% met herseninfarct, TIA of retinale ischemie in de afgelopen zes maanden. –– Carotisstenose 50-70% bij mannen met herseninfarct of TIA in de afgelopen twaalf weken. –– Asymptomatische carotisstenose > 70% bij mannen < 75 jaar en een perioperatief risico op beroerte of overlijden < 3%. zz Mogelijkheden voor invasieve behandeling: 55  Carotisendarteriëctomie (CEA), verwijderen van de plaque met intima: –– De operatie dient bij voorkeur binnen twee weken na het ontstaan van de symptomen plaats te vinden. –– De carotis wordt bij voorkeur gesloten door middel van een patch. 55  Endovasculaire carotisstent. Level I-evidence laat zien dat chirurgie superieur is aan carotisstenting. Echter bij patiënten met een hoog risico op perioperatieve mortaliteit en morbiditeit kan een stent overwogen worden. NB Nabehandeling met acetylsalicylzuur en clopidogrel gedurende drie maanden bij endovasculaire carotisstent.

222

Hoofdstuk 14 • Vaatchirurgie

Glomus-caroticumtumor (carotid body tumour) Etiologie

zz Chemodectoom ter hoogte van carotisbifurcatie, ontstaan uit weefsel neurale lijst. zz Andere glomustumoren (gelokaliseerd van schedelbasis tot bijnier): glomus-vagale-, glomus-jugulare- en glomus-tympanicumtumoren. Symptomen

zz Zwelling in nek zz Parese van craniale zenuwen (VII, IX, X, XI en XII) zz Slikklachten door uitpuilen in de farynx Eigenschappen

zz Clusters chemoreceptorcellen, voornamelijk non-secretoir. zz Zeer goed gevasculariseerd. zz Vaak benigne gedrag, maar ook zijn maligniteiten (20%) ­beschreven. zz Maligniteit alleen vast te stellen door metastasering, niet op grond van histologisch beeld. Aanvullende diagnostiek

zz Echografie zz Duplex- en octeotridescan zz Angiografie (digitale subtractieangiografie (DSA), computertomoangiografie (CTA) of magnetischeresonantieangiografie (MRA))

14

Behandeling

zz Eventueel preoperatieve embolisatie bij zeer grote tumoren om bloedverlies te beperken. zz Chirurgische dissectie tumor in subadventitionele vlak en zo nodig arteriële reconstructie van a. carotis met behulp van v. saphena magna of prothese.

14.5 • Bovenste extremiteiten

223

14

NB Peroperatieve neuromonitoring voor het geval afklemmen van a. carotis noodzakelijk is. 14.5 Bovenste extremiteiten

Anatomie

De a. subclavia loopt vanaf de aortaboog/truncus brachiocephalicus naar lateraal onder de clavicula en over de eerste rib en heeft daarvoor als grootste aftakkingen de truncus thyreocervicalis en a. vertebralis naar craniaal en de a. thoracica interna naar caudaal. Ter hoogte van de eerste rib loopt de a. subclavia samen met de plexus brachialis tussen de twee buiken (medius en anterior) van de m. scalenus door. Hierna vervolgt hij zich als a. axillaris naar de arm, als a. brachialis in de bovenarm mediaal van de humerus en splitst zich vlak na het ellebooggewricht in de aa. radiales en ulnares. Beide vervolgen hun weg naar distaal langs respectievelijk de radius en ulna en zijn gemakkelijk te palperen ter hoogte van het polsgewricht.  ostoclaviculair compressiesyndroom (thoracicC outletsyndroom, TOS) Etiologie

Compressie van de neurovasculaire bundel (a. en v. subclavia en plexus brachialus) ter plaatse van: zz cervicale rib (vaak grotendeels bestaand uit een fibreuze band); zz de interscalene driehoek: tussen de musculus scalenus anticus en medius; zz de costoclaviculaire ruimte: tussen de clavicula en eerste rib; zz de subcoracoïdale tunnel: onder de processus coracoideus en de musculus pectoralis minor.

224

Hoofdstuk 14 • Vaatchirurgie

Afhankelijk van de structuur die beklemd is geraakt, is TOS onder te verdelen in een neurogene, arteriële en veneuze vorm. Symptomen

zz Pijn zz Paresthesieën zz Krachtsverlies zz Spieratrofie zz Perifere embolieën op basis van aneurysmavorming in a. ­subclavia zz Veneuze stuwing door trombus v. subclavia (syndroom van Paget-Schroetter) NB Onderscheid vasculair versus neurologisch valt vaak niet goed te maken. Aanvullende diagnostiek

zz X-nek/thorax zz MRI/CT-scan zz Duplexscan zz EMG Behandeling

14

zz Fysiotherapie (verbeteren houding), mensendiecktherapie. Chirurgische interventie: 55 resectie cervicale rib/fibreuze band; 55 resectie eerste rib; 55 reconstructie aneurysma of poststenotische dilatatie (indien aanwezig). Er kan gekozen worden voor een supraclaviculaire, een transaxillaire of een gecombineerde benadering.

14.6 • Abdomen

225

14

14.6 Abdomen

Anatomie

De grote afsplitsingen vanaf de aorta abdominalis zijn van craniaal naar caudaal: de truncus coeliacus (naar ventraal), vervolgens de a. mesenterica superior (eveneens naar ventraal), hierna de beide aa. renales (naar lateraal) en tot slot de a. mesenterica inferior (naar links-ventraal). Aneurysmata van de aorta abdominalis kunnen infrarenaal, juxtarenaal en suprarenaal gelokaliseerd zijn. Ter hoogte van de beide cristae iliacae splitst de aorta zich (aortabifurcatie) in een linker en rechter a. iliaca communis. Acute mesenteriale ischemie Etiologie

Arterieel: zz embolie (cardiale bron) in a. mesenterica superior; zz acute trombosering/obstructie bij chronische mesenteriale ­ischemie. Veneus: zz trombose van de v. mesenterica superior en vertakkingen (mesenteriale trombose), vooral bij oudere patiënten als gevolg van dehydratie/low flow state. Klinische verschijnselen

zz Acute hevige abdominale pijn buiten proportie, vaak zonder peritoneale prikkeling zz Bloederige diarree zz Gewichtsverlies Aanvullende diagnostiek

zz Lab: leukocytose, metabole acidose in bloedgas, verhoogd lactaat

226

Hoofdstuk 14 • Vaatchirurgie

zz CTA zz Angiografie is gouden standaard Behandeling

zz Resuscitatie zz Angiografie en endovasculaire interventie (angioplastiek en eventueel stent) zz Operatieve exploratie: 55   arteriële oorzaak: –– spoedlaparotomie met embolectomie/trombectomie en eventueel bypass –– resectie ischemische darm 55   veneuze oorzaak: –– starten met heparineantistolling –– indien verdenking mesenteriale trombose proeflaparotomie met resectie ischemische darm Chronische mesenteriale ischemie Etiologie

Atherosclerose in ten minste twee van de drie mesenteriale arteriën Klinische verschijnselen

zz Hevige abdominale pijn na maaltijd (angine abdominale) zz Bloederige diarree Complicaties

14

zz Ischemische ulcera in maag en darm zz Acute obstructie mesenteriale arteriën (zie ‘Acute mesenteriale ischemie’) Aanvullend onderzoek

zz CTA zz Angiografie

14.6 • Abdomen

227

14

Behandeling

zz Percutane transluminale angioplastiek (PTA) met/zonder stentplaatsing zz Operatieve exploratie en reconstructie door middel van endarteriëctomie, patch-plastiek of bypass Aneurysma aortae abdominalis Etiologie

zz Atherosclerostisch zz Inflammatoir (steriele ontstekingsreactie) zz Fibromusculaire dysplasie zz Mycotisch (infectie) zz Bindweefseldegradatie (marfansyndroom, ehlers-danlossyndroom type IV) Predisponerende factoren

zz Mannelijk geslacht zz Leeftijd zz Roken zz Hypertensie zz COPD zz Stenoserend vaatlijden zz Genetische predispositie Klinische verschijnselen

zz Meestal asymptomatisch zz Indien symptomatisch (spontane pijn in buik en/of rug; drukpijn op aneurysma): beginnende ruptuur of inflammatoir zz Verhoogde kans op aanwezigheid van aneurysma(ta) perifeer Complicaties

Ruptuur: zz plotseling ontstane hevige abdominale pijn en lumbale rugpijn

228

Hoofdstuk 14 • Vaatchirurgie

zz palpabele expansief pulserende abdominale massa zz overige symptomen afhankelijk van hoeveelheid bloedverlies (shock) Aanvullende diagnostiek

zz Echografie abdomen zz CTA ter beoordeling anatomie en behandelstrategie zz Laboratoriumonderzoek (risicofactoren atherosclerose) NB Echografie is alleen geschikt om een aneurysma aan te tonen, maar is geen geschikt diagnosticum voor het aantonen of uitsluiten van een ruptuur. Behandeling

zz Secundaire preventie: zie 7 par. 14.2 zz Follow-up met echografie bij AAA kleiner dan 5,0 cm zz Indicatie chirurgische interventie: 55   asymptomatisch aneurysma met diameter > 5,0 cm 55   symptomatisch/geruptureerd aneurysma zz Mogelijkheden: 55   endovasculaire aortaprothese (EVAR) 55  aortabuis/bifurcatieprothese 55   hybride procedure 14.7 Onderste extremiteiten

Anatomie arterieel

14

Na de afsplitsing van de a. iliaca interna (naar mediaal) loopt de a. iliaca communis verder als a. iliaca externa. Ter hoogte van de heupkop en het ligament van Poupart gaat deze over in de a. femoralis communis, welke goed aan te prikken en te palperen is in de lies en zich naar distaal splitst in de a. femoralis superficialis en a. profunda

14.7 • Onderste extremiteiten

229

14

femoris. Eerstgenoemde verzorgt het grootste deel van de arteriële flow in het bovenbeen, laatstgenoemde is met name belangrijk voor collateraalvorming. Vlak boven de knie gaat de a. femoralis superficialis over in de a. poplitea. Onder de knie bevindt zich eerst de splitsing van de a. poplitea in a. tibialis anterior en truncus tibioperonealis en vervolgens de splitsing van de truncus in de a. peronea en a. tibialis posterior. Ter hoogte van de voet zijn de a. tibialis posterior, dorsaal van de mediale malleolus, en de a. dorsalis pedis (aftakking van a. tibialis anterior), op de voetrug, goed palpabel. Anatomie veneus

Veneuze drainage van de onderste extremiteiten wordt verzorgd door drie systemen: het oppervlakkige veneuze systeem (v. saphena magna en v. saphena parva), het diepe veneuze systeem langs de corresponderende arteriën en de vv. perforantes, die op verschillende niveaus (met name in het onderbeen) het diepe systeem met het oppervlakkige verbinden. De ‘spinnenkop’ is het gedeelte van de v. saphena magna vlak voor de inmonding in de v. femoralis communis, waar eveneens veel andere kleine zijtakken inmonden. Fysiologie

Veneuze bloedflow wordt veroorzaakt door de capillaire druk, door de respiratoire bewegingen van het diafragma (negatieve thoraxdruk) en door de spierpomp. In de venen bevinden zich kleppen die terugvloed naar distaal verhinderen. De meest craniale klep in de v. saphena magna bevindt zich op de plek waar de vene zich door de fascie in de diepte richting de v. femoralis communis boort (‘crosse’). Insufficiëntie van deze klep ter hoogte van de crosse is de meest voorkomende bron van veneuze terugvloed.

230

Hoofdstuk 14 • Vaatchirurgie

. Tabel 14.1  Classificatie chronische ischemie van de onderste extremiteit volgens Fontaine

Stadium

Criteria

I

Asymptomatische afwijkingen

IIa

Claudicatio intermittens met een loopafstand > 200 meter

IIb

Claudicatio intermittens met een loopafstand < 200 meter

III

Rustpijn en/of nachtpijn

IV

Ulcera/necrose/gangreen

Chronische ischemie Etiologie

zz Atherosclerose zz Zeldzame overige oorzaken bij patiënten met verhoogde stollingsneiging (hypercoagubiliteit) Risicofactoren

Zie 7 par. 14.2. Symptomen

Zie . tabel 14.1 voor de classificatie volgens Fontaine. Definitie claudicatio intermittens

14

Pijn bij lopen, toenemend tot aan maximale loopafstand. Pijn verdwijnt vervolgens relatief snel bij stilstaan, waarna patiënt weer dezelfde maximale loopafstand kan lopen (. tabel 14.1). Aanvullende diagnostiek

zz Laboratoriumonderzoek (risicofactoren) zz Enkel-armindex (< 90% = stenotische afwijkingen) zz Looptest (= enkel-armindex na inspanning)

14.7 • Onderste extremiteiten

231

14

zz Teendrukmeting bij diabetes mellitus zz Arteriële duplex zz MR-angiografie (MRA)/CT-angiografie (CTA) zz Angiografie NB Enkel-armindex: bepaal de systolische bloeddruk in beide armen. Bepaal vervolgens de systolische bloeddruk in het aangedane onderbeen met geluidsdoppler en bloeddrukband. Wanneer deze druk gedeeld wordt door de hoogste systolische waarde van de armen, krijgt men de enkel-armindex. Bij diabetes mellitus kan er sprake zijn van verminderde compressie van de vaten. Bij deze patiënten is de enkel-armindex niet zonder meer 100% betrouwbaar en dient een teendrukmeting verricht te worden. Behandeling

zz Stop roken zz Looptraining zz Medicamenteus: zie 7 par. 14.2 Indicatie tot endovasculaire/chirurgische interventie: fontainestadium IIb, III en IV (. tabel 14.1)

zz Percutane transluminale angioplastiek (PTA) met/zonder stentplaatsing. zz Chirurgische arteriële reconstructie (afhankelijk van aangedane traject), bij voorkeur met autologe vene (zo mogelijk in situ), anders kunststofprothese (dacron, polytetrafluoro-ethyleen (PTFE)): 55   aorto-iliacale bypass 55   aorto-bifemorale bypass 55   axillo-bifemorale bypass 55   femoro-femorale cross-over bypass 55   femoro-popliteale bypass –– supragenuaal (tot boven de knie) –– infragenuaal (tot onder de knie) 55   femoro-crurale bypass

232

Hoofdstuk 14 • Vaatchirurgie

NB Bij iedere veneuze bypass levenslange nabehandeling met orale antistolling. Bij overige bypasses levenslang trombocytenaggregatieremmer. Bij ernstige ischemie en geen mogelijkheden tot reconstructie: zz chemische lumbale sympathectomie zz elektrische ruggenmergstimulatie zz revascularisatie angiosoom zz amputatie op zo laag mogelijk niveau: 55  teen 55  voorvoet 55  onderbeen 55   door de knie 55  bovenbeen Acute ischemie Etiologie

zz Embolie (cardiaal of uit aneurysma) zz Trombose zz Dissectie zz Trauma Symptomen

14

zz Pijn of uitval sensibiliteit zz Paralyse zz Paresthesieën zz Bleekheid zz Afwezige pulsaties zz Koude voet/been NB Eerst sensibele uitval, motorische uitval volgt later.

14.7 • Onderste extremiteiten

233

14

Aanvullende diagnostiek

zz Angiografie zz CT-angiografie zz Zoeken naar emboliebron: aneurysma, atriumfibrilleren Behandeling

Zie ook . tabel 14.2. zz Bij rutherfordklasse I/IIA: 55   trombolyse/fibrinolyse (urokinase); 55  na succesvolle trombolyse onderliggende oorzaak behandelen percutaan of chirurgisch. zz Bij rutherfordklasse IIB/III: 55  trombectomie/embolectomie; 55   chirurgische reconstructie; 55  NB cave logesyndroom na reperfusie! Zo nodig 4-logefasciotomie. zz Bij irreversibele ischemie: 55   amputatie op zo laag mogelijk niveau. Vals aneurysma (aneurysma spurium) Etiologie

Het valse aneurysma onderscheidt zich van het echte aneurysma doordat de wand uit bindweefsel bestaat. Het valse aneurysma is het gevolg van een bloeding uit het defect in de vaatwand, waaromheen zich een trombusmassa vormt die door het omliggende weefsel wordt getamponneerd. zz Trauma (meest frequent: na (hart)katheterisatie via de lies) zz Anastomose (geïnfecteerd) Symptomen

zz Pijn zz Pulserende massa

Categorie

Viable

Minimaal bedreigd

Ernstig bedreigd

Irreversibele schade

Klasse

I

IIA

IIB

III

Meer dan de tenen, rustpijn Uitgesproken gevoelloosheid

Permanente schade/ernstig weefselverlies

Geen of minimaal (tenen)

Geen

Sensibiliteitverlies

In principe te behouden indien adequate behandeling

In principe te behouden indien adequate behandeling

Niet acuut bedreigd

Prognose extremiteit

Chirurgische embolectomie

(Meestal) afwezig

Afwezig

Milde/ matige motorische stoornis Uitgesproken paralyse

Chirurgische embolectomie

Trombolyse < 14 dagen

(Vaak) afwezig

Geen

Geen

Therapie

Aanwezig

Arteriële doppler

Geen

Motorische uitval

Classificatie van acute ischemie van de onderste extremiteit volgens Rutherford

14

. Tabel 14.2 

234 Hoofdstuk 14 • Vaatchirurgie

14.7 • Onderste extremiteiten

235

14

Aanvullende diagnostiek

zz Echografie zz CTA/MRA/Angiografie Behandeling

zz Echogeleide compressie (inspuiten met trombine) zz Operatief: 55  endovasculair 55   uitruimen aneurysma en sluiten van defect (patchplastiek) 55  graftinterpositie Ulcus cruris Etiologie

zz Vasculair: 55   veneus (veneuze insufficiëntie) 55   arterieel (atherosclerose van kleine/grote arteriën) zz Neuropathie (diabetes mellitus, alcohol) zz Infectie zz Trauma zz Neoplastisch (basaalcelcarcinoom, squameuscelcarcinoom, epithelioom) NB Patiënten met diabetische/veneuze ulcera hebben vaak (­ 20-70%) ook atherosclerotische afwijkingen. Symptomen

Een algemene stelregel is dat het veneuze ulcus gelokaliseerd is aan de mediale zijde van het onderbeen en het arteriële ulcus aan de laterale zijde van het onderbeen. Registreer bij een veneus ulcus ook bij het lichamelijk onderzoek de afwijking volgens de CEAPclassificatie (. tabel 14.3).

236

Hoofdstuk 14 • Vaatchirurgie

. Tabel 14.3 

CEAP-classificatie voor veneuze insufficiëntie

C (clinical status)

E (etiologie)

A (anatomie)

P (pathofysiologie)

C0 Geen zichtbare afwijkingen

Ec Congenitaal

As Superficieel

Pr Reflux

C1 Reticulaire venen

Ep Primair

Ap Perforerend

Po Obstructie

C2 Varices

Es Secundair

Ad Diep

Pr,o Combinatie

C3 Oedeem

En Geen veneuze oorzaak bekend

An Geen veneuze locatie bekend

Pn Geen veneuze pathofysiologie bekend

C4 Lipodermatosclerosis C5 Genezen ulcus C6 Open, actief ulcus

Aanvullende diagnostiek

14

Zoeken naar onderliggende oorzaak: zz laboratoriumonderzoek zz enkel-armindex zz veneuze duplex, arteriële duplex op indicatie zz angiografie (DSA, CTA of MRA) op indicatie Behandeling

Behandeling onderliggende oorzaak: zz Veneus: zie onder ‘Behandeling’, zowel bij ‘Primaire varicosis’ als ‘Secundaire varicosis’ in dit hoofdstuk.

14.7 • Onderste extremiteiten

237

14

zz Arterieel: 55  percutane transluminale angioplastiek (PTA) met/zonder stentplaatsing; 55   chirurgische arteriële reconstructie; 55   amputatie op zo laag mogelijk niveau. zz Neuropathie: 55   optimaliseren regulatie diabetes mellitus. Lokale behandeling ulcus: zz regelmatige (dagelijkse) inspectie en wondverzorging; zz débridement/necrotectomie indien nodig; zz split-skin graft; zz aangepast schoeisel; zz amputatie (indien irreversibele ischemie/necrose). Primaire varicosis Etiologie

Structurele zwakte van veneuze vaatwand en klepinsufficiëntie in oppervlakkige veneuze systeem en/of vv. perforantes. Predisponerende factoren: zz familiair zz staand beroep zz hormonaal (zwangerschap) zz leeftijd zz obesitas Lichamelijk onderzoek

Registreer de afwijking volgens de CEAP-classificatie (. tabel 14.3). Behandeling (voor zowel primaire als secundaire varicosis)

zz Steunkousen (ambulante compressietherapie). zz Sclerocompressietherapie.

238

Hoofdstuk 14 • Vaatchirurgie

zz Operatief (maak een afweging voor operatief ingrijpen op basis van CEAP-classificatie en klachten): 55   endoveneuze therapie (endoveneuze lasertherapie, VNUS); 55  crossectomie: het onderbinden van de ‘spinnenkop’ (alle veneuze verbindingen tussen de vena saphena magna en de vena femoralis); 55  strippen v. saphena magna (korte strip, vanaf niveau vlak onder de knie); 55   strippen of onderbinden v. saphena parva; 55   convolutectomie: het onderbinden van één enkele varix; 55  perforantectomie: het onderbinden van een insufficiënte vena perforans. Secundaire varicosis Etiologie

zz Eerder doorgemaakte diepe veneuze trombose zz Verworven of congenitale arterioveneuze fistels zz Tumoren in kleine bekken met veneuze compressie zz May-thurnersyndroom (compressie linker vena iliaca door rechter arteria iliaca) Symptomen

zz Cosmetische klachten door dilatatie oppervlakkige venen zz Functionele klachten door zware, vermoeide, jeukende benen Aanvullende diagnostiek

14

Veneuze duplexscan Behandeling

Afhankelijk van onderliggend lijden

Literatuur

239

14

14.8 Toegangschirurgie

Indicaties Hemodialyse

zz Arterioveneuze fistel (AVF): als eerste keuze wordt een shunt zo distaal mogelijk in de niet-dominante bovenste extremiteit aangelegd. Bij revisie-ingrepen of noodzaak voor een nieuwe vaattoegang kan naar proximaal in de arm worden uitgeweken: 55   distale onderarm: radiocephalicafistel (cimino-bresciashunt); 55  mid-onderarm: mid-onderarm-AVF (tussen a. radialis en v. cephalica), brachio-cubiti (graczshunt), brachio-cephalica(BCAVF) of basilicafistel (BBAVF); 55  elleboog- of bovenarmfistel; 55   venetranspositie en -translocatie. zz Arterioveneuze graft: 55   kunststof (PTFE) loop; 55   boviene graft (afkomstig van rund). Parenterale voeding

zz Centraal-veneuze katheter (v. subclavia/cephalica/jugularis externa) zz Chemotherapie zz Hickmankatheter (v. subclavia/cephalica/jugularis externa) zz Portakatheter Literatuur Liapis CD, Bell PR, Mikhailidis D, Sivenius J, Nicolaides A, Fernandes e Fernandes J, et al; ESVS Guidelines Collaborators. ESVS guidelines. Invasive treatment for carotid stenosis: indications, techniques. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009;37:1–19. Moll FL, Powell JT, Fraedrich G, et al. Management of abdominal aortic aneurysms clinical practice guidelines of the European society for vascular surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;41:S1–S58.

240

Hoofdstuk 14 • Vaatchirurgie

Nederlands Huisartsen Genootschap. Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2011. Beschikbaar via: 7 www.kwaliteitskoepel.nl. Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Richtlijn Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte; 2008. Beschikbaar via: 7 www.kwaliteitskoepel.nl. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Richtlijn diagnostiek en behandeling van het aneurysma van de abdominale aorta; 2009. Beschikbaar via: 7 www.kwaliteitskoepel.nl. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en Nederlandse Vereniging voor Radiologie. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit; 2005. Beschikbaar via: 7 www.kwaliteitskoepel.nl. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV). Diagnostiek en behandeling van het ulcus cruris venosum; 2005. Beschikbaar via: 7 www.kwaliteitskoepel.nl. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. Richtlijn diagnostiek en behandeling van varices; 2007. Beschikbaar via: 7 www.kwaliteitskoepel.nl. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Richtlijn shuntchirurgie; 2010. Beschikbaar via: 7 www.kwaliteitskoepel.nl. Websites 7 http://www.heelkunde.nl/kwaliteit/richtlijnen/richtlijnen-definitief 7 http://www.vaat-chirurgie.nl/richtlijnen-en-indicatoren,43.html

14

241

15

Multitrauma R.W. Peters en J.C. Goslings

15.1 Algemeen

Het onderzoek wordt verricht volgens de principes van de advanced trauma life support (ATLS). Dit systeem werkt volgens het ABCDEprincipe. Men gaat pas door naar de volgende stap als de vorige onder controle is. De adagia ‘treat first, what kills first’ en ‘do no further harm’ zijn leidend in dit principe. 15.2

Pre-hospitaal (MIST)

Overdracht van ambulance naar traumateam: zz Mechanism; zz Injuries; zz Signs; zz Treatment. Aard van het trauma, vitale parameters, verrichte handelingen ambulancepersoneel, beloop conditie tijdens transport, voorgeschiedenis, bereken Revised trauma score. Zie tabel . tabel 15.1.

N.W.L. Schep et al. (Red.), Leidraad chirurgie, Leidraadreeks, DOI 10.1007/978–90–368–0350–2_15, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

242

Hoofdstuk 15 • Multitrauma

. Tabel 15.1 

Herziene traumascore* (Revised traumascore, RTS)

Ademfrequentie

Systolische bloeddruk*

10-29/min

4

> 30/min

3

6-9/min

2

1-5/min

1

Geen

0

> 90 mmHg

4

76-89 mmHg

3

50-75 mmHg

2

1-49 mmHg

1

Geen druk

0

Spontaan

4

13–15 =

4

Bij aanspreken

3

9–12 =

3

Bij pijn

2

6–8 =

2

Geen

1

4–5 =

1

3=

0

Glasgowcomaschaal E = ogen openen

M = motorische reactie

15

Opdracht uitvoeren

6

Lokaliseren van pijn

5

Normaal buigen (pijn)

4

15.2 • Pre-hospitaal (MIST)

. Tabel 15.1 

243

15

Vervolg

V = verbale reactie

Totaal Herziene traumascore

Pathologisch buigen (pijn)

3

Pathologisch strekken (pijn)

2

Geen

1

Georiënteerd

5

Verward

4

Inadequaat

3

Onverstaanbaar

2

Geen

1 0–12

* Enigszins aangepast. De Herziene traumascore is een graderingsysteem voor het schatten van de ernst van een ongeval. De score bestaat uit de glasgowcomaschaal (gereduceerd tot ongeveer een derde van de totale waarde) en metingen van de cardiopulmonale functie. Elke parameter wordt aangegeven door een getal (hoog voor een normale en laag voor een gestoorde functie). De ernst van het ongeval wordt geschat door de verkregen getallen op te tellen. De laagste score is 0, de hoogste score is 12.

Voorbereiding

Traumazorg is ketenzorg en begint preklinisch bij de meldkamer, ambulance/mobiel medisch team (MMT) via de klinische behandeling tot de revalidatie. Er zijn elf traumacentra in Nederland belast

244

Hoofdstuk 15 • Multitrauma

met de coördinatie, opvang, behandeling en zorg voor multitraumapatiënten. (Multi)traumazorg is teamwork. De coördinatie is in handen van de traumachirurg. Andere leden van het traumateam zijn: de anesthesioloog, radioloog, neuroloog, neurochirurg, thoraxchirurg en revalidatiearts. Primary survey

De traumapatiënt wordt volgens het ABCD-systeem onderzocht en behandeld. Dit noemt men de primary survey. Zie voor lichamelijk onderzoek en behandeling (primary survey) . tabel 15.2. Na de primary survey: zz Röntgenonderzoek van thorax, bekken. Maak een FAST-echo (focused assessment with sonography for trauma). zz Polsfrequentie, bloeddruk, ademhalingsfrequentie, lichaamstemperatuur, polsoximeter, en ecg-monitoring. zz Arteriële bloedgasanalyse. Secondary survey

Anamnese, indien mogelijk, en top-tot-teenonderzoek wordt verricht wanneer alle (potentieel) levensbedreigende letsels herkend en behandeld zijn. Aanvullingen op de secondary survey: zz Gericht aanvullend onderzoek bij klinische aanwijzingen voor letsel, zoals wervelkolom- en/of extremiteitletsels. zz Het succes van de opvang van een multitraumapatiënt ligt in de beheersing van iedere handeling die verricht wordt.

15

15.2 • Pre-hospitaal (MIST)

. Tabel 15.2 

A. Airway

245

15

Lichamelijk onderzoek (LO) en behandeling (ABCD’s) LO: is de ademweg bedreigd? Is er kans op letsel van de cervicale wervelkolom (CWK)? Actie: stabiliseer de CWK manueel of met een nekkraag met hoofdblokken. Zorg voor een adequate ademweg. De chin lift- of jaw thrust-manoeuvre wordt uitgevoerd om obstructie van de hypofarynx door de tongbasis te voorkomen. Bij deze manoeuvres wordt de CWK niet gemanipuleerd. Verwijder corpora aliena uit de mond- en keelholte. Breng zo nodig een mayotube in. Zorg voor een definitieve luchtweg door de patiënt te intuberen of in zeldzame gevallen door het uitvoeren van een cricothyriotomie.

B. Breathing

LO: zijn de ventilatie en oxygenatie efficiënt? Is er sprake van een symmetrische ademhaling? Percuteer, palpeer en ausculteer de gehele thorax. Meet de O2saturatie. Actie: dien 15 l/min 100% O2 toe. Behandel direct levensbedreigende letsels: spanningspneumothorax, open pneumothorax, fladderthorax, massale hemothorax en harttamponnade.

C. Circulation

LO: is er sprake van shock? (zie 7 H. 3). Zijn er tekenen van uitwendige of inwendige bloeding? Actie: stop de bloeding. Breng twee venflons met maximaal kaliber in. Start volumetherapie met NaCl. Dien bij ernstige hemorragische shock bloedproducten toe in een evenredige verhouding, zoals vastgelegd in een massaal bloedtransfusieprotocol, inclusief tranexaminezuur. Neem bloed af voor chemische analyse en kruisbloed.

246

Hoofdstuk 15 • Multitrauma

. Tabel 15.2 

Vervolg

D. Disability

Is er sprake van gedaald bewustzijn of neurologische uitval? In kaart brengen van het bewustzijn met behulp van de glasgowcomaschaal (EMV). Zie . tabel 15.1. Pupilreactie. Neurologische uitval voor zover te beoordelen. NB een EMV-score van 8 of kleiner is een indicatie voor intubatie.

E. Exposure

Is er sprake van begeleidend letsel? Onderzoek de gehele patiënt op verwondingen/fracturen (inclusief genitaliën). Het rectaal toucher verschaft informatie over de analesfinctertonus, laceraties, prostaat en bekkenfracturen. Meet de temperatuur en behandel hypothermie.

Definitieve zorg

De patiënt wordt op een veilige manier naar de plaats van bestemming overgebracht; dat kan de operatiekamer, verpleegafdeling of intensive care zijn. Indien de ernst en conditie van de patiënt overplaatsing noodzakelijk maken, dient onderzoek dat geen consequenties heeft achterwege gelaten te worden na stabilisatie van de patiënt. Literatuur

15

American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS©) program for doctors. Chicago: American College of Surgeons. 9th ed.; 2012. Beleidsplan 2010. Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie. Beschikbaar via: 7 http://www.trauma.nl/files/Beleidsplan2010_0.pdf. CRASH 2. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2011:377:1096–101.

Literatuur

247

15

Gooszen HG, Blankensteijn JD, Borel Rinkes IHM, Dejong CHC, Gouma DJ, et al. Leerboek chirurgie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2012. Palmieri TL, Greenhalgh DG, Sen S. Prospective comparison of packed red blood cell-to- fresh frozen plasma transfusion rate of 4:1versus 1:1. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74:76–83. van Vugt AB. “Advanced Trauma Life Support” in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:2093–7. Websites 7 www.facs.org/trauma/atls 7 www.trauma.org34 7 www.atls.nl

249

16

Letsels van de extremiteiten T. Schepers, I.B. Schipper en N.W.L. Schep

16.1 Inleiding

Bij een gesloten verwonding van een extremiteit zijn er vier mogelijkheden: zz contusie (kneuzing) zz distorsie (verstuiking) zz luxatie (ontwrichting) zz fractuur (botbreuk) 16.2 Klinisch onderzoek

zz Abnormale stand zz Abnormale beweeglijkheid zz Botkraken (crepiteren) zz Pijn zz Zwelling zz Hematoom zz Functio laesa zz Huid (open/gesloten) indeling volgens Gustillo (. tabel 16.1) zz Neurovasculaire status zz Onderzoek twee aangrenzende gewrichten

N.W.L. Schep et al. (Red.), Leidraad chirurgie, Leidraadreeks, DOI 10.1007/978–90–368–0350–2_16, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

250

16

Hoofdstuk 16 • Letsels van de extremiteiten

. Tabel 16.1  Indeling volgens Gustillo bij open (gecompliceerde) fracturen

Graad I

Botfragment perforeert de huid

Graad II

Wond tot 5 cm met gecontusioneerde randen veroorzaakt door geweld van buitenaf

Graad IIIA

Wond groter dan 5 cm met gedevitaliseerde en ondermijnde randen

Graad IIIB

Als IIIA maar bot is niet te bedekken

Graad IIIC

Als IIIA en IIIB maar met vaat- en/of zenuwletsel

Perifere zenuwletsels Plexuslaesie

Het uitvalspatroon is wisselend en kan alle zenuwen betreffen. Nervus axillaris

Als de bovenarm zijwaarts kan worden opgeheven (abductie m. deltoideus, m. supraspinatus) is het motorische deel van de zenuw intact. Uitval leidt tot parese en atrofie van de deltoideus. Het sensibele gedeelte van de zenuw innerveert de buitenzijde van de bovenarm. Nervus musculo-cutaneus

Als de elleboog kan worden geflecteerd (m. biceps, m. coracobrachialis, m. brachialis) is het motorische gedeelte van de zenuw intact. Nervus radialis

Het typische aspect van een n. radialis-laesie is de dropping hand. Als de distale falanx van de duim actief kan worden gestrekt en bij dorsoflexie van de pols is de zenuw intact. (De proximale falanx van de duim moet dan door de onderzoeker worden gefixeerd.) Sensibiliteitsverlies: duim en helft tweede vinger.

16.3 • Aanvullend onderzoek

251

16

Nervus medianus

Als de distale falanx van de duim actief kan worden gebogen, is de zenuw proximaal van de pols intact. (De proximale falanx van de duim moet dan door de onderzoeker worden gefixeerd.) De zenuw kan ook door een lokaal trauma van de pols beschadigd zijn. Men test dit door de gestrekte hand met de rugzijde op een tafel te laten leggen en de patiënt te vragen de duim recht omhoog te brengen (m. abductor pollicis) en daarna naar de pinktop (m. opponens pollicis). Motorische uitval en atrofie van de thenar resulteren in een ‘predikershand’. Sensibiliteitsverlies: gehele of de radiale helft vierde vinger. Nervus ulnaris

Vraag de patiënt met volledig gestrekte vingers de vingers te spreiden (m. interossei dorsales) en te sluiten (m. interossei volares). Uitval leidt tot een klauwhand. Sensibiliteitsverlies: de ulnaire helft van de vierde en vijfde vinger. Nervus femoralis

Als de patiënt het bovenbeen kan optrekken (flexie van de heup) en de knie kan strekken, is de zenuw intact (m. quadriceps femoris). De kniepeesreflex dient te worden getest. Nervus ischiadicus

Deze zenuw splitst zich in de knieholte in de n. tibialis en n. peroneus. Uitval geeft parese van de hamstrings en alle onderbeenspieren: dropping foot. Als de patiënt de grote teen kan buigen (m. flexor hallucis longus) is de n. tibialis intact. Als de patiënt de grote teen kan heffen (m. extensor hallucis longus) is de n. peroneus intact. 16.3 Aanvullend onderzoek

zz Röntgenfoto’s in twee richtingen zz CT-scan zz MRI-scan

252

16

Hoofdstuk 16 • Letsels van de extremiteiten

16.4 Behandelprincipes

zz Repositie. zz Behoud van repositie: 5 Gips. 5 5  5 Osteosynthesemateriaal: plaat, schroeven, Zuggurtung (twee pennetjes met een staaldraadje eromheen gewonden in de vorm van een acht), kirschnerdraad (K-draad), intramedulaire pen, fixateur externe. zz Botgenezing: 5  5 Indirecte (secundaire) fractuurgenezing. Hierbij vindt callusvorming plaats en de botgenezing verloopt in stappen: –– fractuurhematoom; –– granulatievorming; –– fibreuze callus; –– ossale callus; –– remodellering; –– fractuur genezen. 5  5 Directe (primaire) fractuurgenezing treedt op na rigide fixatie (osteosynthese) van fracturen. Bij een gecompliceerde fractuur is het fractuurhematoom ontlast en dient dus directe fractuurgenezing toegepast te worden. zz Revalidatie. 16.5 Letsels van de bovenste extremiteiten

Claviculafractuur Lichamelijk onderzoek

zz Pijn, zwelling, functieverlies zz Is de huid bedreigd? zz Zijn er tekenen van een pneumothorax? zz Neurovasculair: plexus brachialis (met name n. ulnaris), a. subclavia

16.5 • Letsels van de bovenste extremiteiten

253

16

Aanvullend onderzoek

zz X-clavicula zz X-thorax indien geïndiceerd Classificatie

Rockwood- en neerclassificatie Conservatieve therapie

Het merendeel van de fracturen kan behandeld worden met een mitella gedurende drie weken. De patiënt wordt geïnstrueerd in het doen van slingeroefeningen in mitella ten behoeve van het glenohumerale gewricht. Operatieve therapie

Recent is er meer literatuur die aantoont dat een midschachtclaviculafractuur met dislocatie geopereerd dient te worden om een pseudoartrose te voorkomen. Echter tot nu toe zijn absolute indicaties voor operatie: zz fracturen die de huid (dreigen te) perforeren; zz zeer laterale fracturen; zz letsels waarbij neurovasculaire schade is opgetreden. Operatieve therapie bestaat uit: zz fixatie met plaat en schroeven; zz intramedullaire fixatie. Acromioclaviculaire luxatie Lichamelijk onderzoek

zz Pijn, zwelling, functieverlies zz Hoogstand distale clavicula (pianotoets)

254

Hoofdstuk 16 • Letsels van de extremiteiten

16

1

2

3

. Figuur 16.1  Indeling van acromioclaviculaire luxaties volgens Tossy. Tossy 1: geen dislocatie in AC-gewricht. Tossy 2: bij de clavicula is de helft van zijn diameter gedisloceerd. Tossy 3: clavicula is volledig gedisloceerd. Bron: Gooszen et al. 2012.

Aanvullend onderzoek

X-clavicula

Classificatie

Tossy- en rockwoodclassificatie. Zie . figuur 16.1. Conservatieve therapie

Het merendeel van de luxaties kan behandeld worden met een sling gedurende drie weken. Operatieve therapie

Op indicatie: zz Zuggertung; zz veterband om coracoïd; zz haakplaat; zz weaver-dunnprocedure.

16.5 • Letsels van de bovenste extremiteiten

255

16

Schouderluxatie Lichamelijk onderzoek

zz Pijn, zwelling, veranderde schoudercontour, functieverlies. zz Glenohumoraal functieonderzoek is onmogelijk door pijn en spierspasme. zz Type luxatie anterior of dorsaal. zz Neurovasculair: n. axillaris, a. axillaris. Aanvullend onderzoek

X-schouder in twee richtingen (AP- en Y-opname). NB Na repositie dient altijd een controlefoto gemaakt te worden. Behandeling Anterieure luxatie

Het merendeel van de luxaties betreft een anterieure luxatie en hoeft niet geopereerd te worden. Eventueel analgesie door intra-articulaire injectie 20 cc lidocaïne 1% of zo nodig onder algehele anesthesie. Anterieure repositie volgens: zz Hippocrates; zz Stimson; zz Milch. Hippocrates: hierbij wordt de arm gereponeerd door tractie te geven aan de arm van een in rugligging gepositioneerde patiënt. De richting van de tractie is caudaal met iets adductie. Tijdens tractie wordt langzaam endo- en exoratatie gegeven. De tractie wordt gegeven over de voet van de behandelaar, die in de oksel geplaatst is. Er kan ook tractie worden gegeven aan de arm terwijl een laken onder de contralaterale schouder de patiënt stabiliseert. Stimson: de patiënt wordt in buikligging op de onderzoeksbank gepositioneerd. Tractie wordt uitgeoefend door het gewicht van de arm maar kan worden vergroot met gewichten. Het is belangrijk

256

Hoofdstuk 16 • Letsels van de extremiteiten

16

a

b

. Figuur 16.2  Repositie van een glenohumerale luxatie volgens Stimson (a) en Hippocrates (b). Bron: Gooszen et al. 2012.

deze methode de tijd te geven (15-20 minuten) gecombineerd met voldoende pijnstilling. Zie . figuur 16.2. Milch: de arm wordt maximaal geëleveerd en geëxoroteerd met de patiënt in rugligging. Hierna wordt tractie gegeven. De duim of de muis van de hand kan gebruikt worden om de humeruskop te reponeren. zz Immobilisatie van het glenohumarale gewricht met een mitella of antirotatiesling gedurende een week. De patiënt wordt geïnstrueerd in het doen van slingeroefeningen. zz Bij recidiverende schouderluxatie is een stabiliserende operatie geïndiceerd. Deze kunnen op een open wijze of artroscopisch worden uitgevoerd. Er zijn vele operaties beschreven. De meest uitgevoerde stabilisatie is een herstel van het labrum en een reefplastiek van het gewrichtskapsel. Posterieure luxatie

zz Een posterieure luxatie wordt gereponeerd bij een patiënt in rugligging door tractie te geven met de arm in 90º abductie gevolgd door exorotatie en druk vanaf dorsaal.

16.5 • Letsels van de bovenste extremiteiten

257

16

zz Immobilisatie van het glenohumarale gewricht met een mitella of antirotatiesling gedurende drie weken. De patiënt wordt geïnstrueerd in het doen van slingeroefeningen. Proximale humerusfractuur Lichamelijk onderzoek

zz Pijn, zwelling, functieverlies zz Neurovasculair: plexus brachialis (met name n. axillaris), a. axillaris, a. brachialis Aanvullend onderzoek

zz X-proximale humerus in twee richtingen zz CT-scan Classificatie

Neerclassificatie, hertelclassificatie, AO-classificatie Conservatieve therapie

Het merendeel van de fracturen is minimaal gedisloceerd en kan conservatief met een collar-and-cuff behandeld worden gedurende vier weken. Direct na het trauma beginnen met slingeroefeningen in het glenohumoraal gewricht met afhangende arm. Operatieve therapie

zz Gedisloceerde fracturen, die niet te reponeren zijn zz Communitieve fracturen zz Fracturen van het tuberculum majus met > 0,5-1 cm dislocatie zz Osteosynthese door middel van Zuggurtung, plaatenschroeven, intramedullaire fixatie, humeruskopprothese

258

16

Hoofdstuk 16 • Letsels van de extremiteiten

Humerusschachtfractuur Lichamelijk onderzoek

zz Pijn, zwelling, deformiteit, functieverlies zz Neurovasculair: n. radialis, n. medianus, n. musculocutaneus, n. ulnaris, a. brachialis. NB De functie van de n. radialis dient preoperatief zorgvuldig gedocumenteerd te worden. Dit om het onderscheid te kunnen maken met iatrogeen letsel, opgetreden tijdens de operatie. Aanvullend onderzoek

X-gehele humerus in twee richtingen Classificatie

AO-classificatie. Conservatieve therapie

Een deel van de humerusschachtfracturen kan conservatief behandeld worden met een collar-and-cuff, bovenarmsgips, of functionele brace gedurende 4-6 weken. Operatieve therapie

Er bestaat een steeds grotere tendens voor operatieve behandeling van deze fracturen zowel bij ouderen als jonge actieve mensen. zz Gecompliceerde fracturen zz Geassocieerd vasculair letsel, pathologische fractuur zz Bilaterale fractuur zz Osteosynthese door middel van intramedullaire fixatie, plaat en schroeven

16.5 • Letsels van de bovenste extremiteiten

259

16

Elleboogfracturen Lichamelijk onderzoek

zz Pijn, zwelling, functieverlies zz Neurovasculair: n. radialis, n. ulnaris, n. medianus, a. brachialis Aanvullend onderzoek

zz X-elleboog in twee richtingen zz CT-scan Classificatie

AO-classificatie Conservatieve therapie

zz Supra-, trans-, intercondylaire, capitellum- en trocheleafracturen zonder dislocatie en fracturen van de condylen kunnen worden behandeld met een bovenarmsgips gedurende vier tot zes weken; dit wordt echter voornamelijk toegepast bij kinderen. Bij volwassenen worden deze fracturen gestabiliseerd met platen en schroeven, zodat een actieve nabehandeling mogelijk is. zz Radiuskopfractuur met minimale dislocatie en minder dan één derde van de kop betreffend: drukverband of bovenarmsgips gedurende enkele dagen. Operatieve therapie

zz Supra-, trans-, intercondylaire, capitellum- en trocheleafracturen met dislocatie komen in aanmerking voor een osteosynthese met kirschnerdraden, plaat en/of schroeven. zz Gedisloceerde olecranonfracturen kunnen worden behandeld met kirschnerdraden, Zuggurtung-osteosynthese, plaat en schroeven. zz Monteggiafracturen (geïsoleerde ulnaschachtfractuur met proximale radiusdislocatie): plaat en schroeven.

260

16

Hoofdstuk 16 • Letsels van de extremiteiten

zz Radiuskopfractuur met dislocatie of meerdere fragmenten: osteosynthese met behulp van plaat en schroeven, excisie of plaatsen radiuskopprothese. Radius- en ulnaschachtfracturen Lichamelijk onderzoek

zz Pijn, zwelling, deformiteit, functieverlies zz Neurovasculair: n. radialis, n. medianus, n. ulnaris, a. radialis, a. ulnaris. Cave compartimentsyndroom. Aanvullend onderzoek

X-gehele onderarm met pols en elleboog in twee richtingen. Classificatie

AO-classificatie, greenstickfractuur Conservatieve therapie

zz Niet-gedisloceerde geïsoleerde radiusfractuur, bovenarmsgips gedurende zes weken. zz Niet-gedisloceerde ulnafractuur bovenarmsgips gedurende zes weken, eventueel gevolgd door functionele brace. Operatieve therapie

zz Antebrachiifractuur bij volwassenen zz Gedisloceerde radius- of ulnafracturen zz Gecompliceerde fracturen zz Galeazzifracturen (distale radiusfractuur met radio-ulnaire dislocatie) zz Osteosynthese met behulp van plaat en schroeven, intramedullaire fixatie

16.5 • Letsels van de bovenste extremiteiten

261

16

Polsfracturen Lichamelijk onderzoek

zz Deformiteit naar volair (smithfractuur) zz Deformiteit naar dorsaal (collesfractuur) zz Drukpijn tabatière anatomique (scafoïdfractuur) zz Neurovasculair: n. medianus, n. ulnaris, a. radialis Aanvullend onderzoek

X-pols in twee richtingen Classificatie

AO-classificatie Conservatieve therapie

zz Analgesie bij distale radiusfractuur door injectie 10 cc lidocaïne 1% in de fractuur, repositie en onderarmsgips in neutrale stand gedurende 4-6 weken (. figuur 16.3). zz Niet-gedisloceerde intra-articulaire distale radiusfractuur gecombineerd met fractuur van de processus styloideus ulnae: onderarmsgips in neutrale stand gedurende 4-6 weken. Operatieve therapie

Inadequate stand na gesloten repositie (.  figuur  16.3), comminutieve of instabiele (verschuiven) distale radiusfracturen: osteosynthese door middel van kirschnerdraden (kapandjiprocedure), plaat en schroeven, fixateur externe. Scafoïdfracturen Lichamelijk onderzoek

zz Drukpijn tabatière anatomique (scafoïdfractuur) zz Asdrukpijn eerste straal

262

Hoofdstuk 16 • Letsels van de extremiteiten

16

a

b

. Figuur 16.3  Lokale anesthesie (a) en gesloten repositie van een distale radiusfractuur (b).

Aanvullend onderzoek

X-scafoïd, serie in vier richtingen Classificatie

Herbertclassificatie Conservatieve therapie

Onderarmsgips in neutrale stand met lichte ulnaire deviatie gedurende 6-12 weken Operatieve therapie

zz Bij > 2 mm dislocatie: percutane schroeffixatie zz Bij non-union ((gevasculariseerde) botspaan): schroefosteosynthese

16.5 • Letsels van de bovenste extremiteiten

263

16

Fracturen van de basis van het os metacarpale I Lichamelijk onderzoek

zz Pijn, zwelling, deformiteit, functieverlies zz Asdrukpijn Aanvullend onderzoek

X-dig. I in twee richtingen Classificatie

Schachtfractuur, bennettfractuur (luxatiefractuur), rolandofractuur (intra-articulaire Y- of T-fractuur), letsels van de epifysaire schijf Conservatieve therapie

Stabiele schachtfracturen: na adequate repositie drie weken gipsimmobilisatie van de duim Operatieve therapie

zz Alle eerdergenoemde fracturen waarbij geen adequate repositie of een instabiele situatie bestaat. zz Fracturen kunnen worden gefixeerd met kirschnerdraden, plaat en/of schroeven. Fracturen van de schacht van het os metacarpale II-V Lichamelijk onderzoek

zz Pijn, zwelling, deformiteit, functieverlies zz Asdrukpijn zz Rotatieafwijkingen Aanvullend onderzoek

X-hand in twee richtingen

264

16

Hoofdstuk 16 • Letsels van de extremiteiten

Classificatie

Dwarse, schuine of comminutieve fracturen Conservatieve therapie

zz Stabiele schachtfracturen na adequate repositie vier weken onderarmsgips met de hand in een beschermende stand. Hiermee wordt flexie (90 graden) in de MCP-gewrichten bedoeld. Indien men dit niet doet, ontstaat er stijfheid. zz Cave rotatieafwijkingen. Let op de stand van de nagels: de vingers wijzen naar één punt. Operatieve therapie

zz Fracturen waarbij geen adequate repositie of een instabiele situatie bestaat. zz Fracturen van meerdere metacarpalia tegelijkertijd. zz Fracturen kunnen worden gefixeerd met kirschnerdraden, plaat en schroeven. zz Wanneer er sprake is van een rotatieafwijking. 16.6 Letsels van de onderste extremiteiten

Proximale femurfracturen Lichamelijk onderzoek

zz Pijn, functieverlies zz Exorotatie onderbeen zz Verkorting ten opzichte van de andere extremiteit Aanvullend onderzoek

zz X-bekken anteroposterieur zz X-proximale femur lateraal

16.6 • Letsels van de onderste extremiteiten

265

16

Classificatie

zz Mediale collumfracturen: gardenclassificatie, pauwelsclassificatie, AO-classificatie zz Trochantere fracturen: AO-classificatie Conservatieve therapie

Mediale collumfracturen (garden I) bij patiënten met ernstige comorbiditeit. Operatieve therapie

zz Mediale collumfracturen (garden I-IV): gecannuleerde schroeven, glijschroef en plaat (bijvoorbeeld dynamische heupschroef (DHS), kop-halsprothese zz Stabiele pertrochantere femurfractuur: glijschroef en plaat zz Instabiele pertrochantere femurfractuur: intramedullaire fixatie met een pen zz Subtrochantere femurfractuur: intramedullaire fixatie met een pen Femurschachtfractuur Lichamelijk onderzoek

zz Pijn, zwelling, functieverlies zz Verkorting dijbeen zz Neurovasculair: n. femoralis, n. ischiadicus, a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior Aanvullend onderzoek

X-gehele bovenbeen met knie en heup in twee richtingen Classificatie

AO-classificatie Conservatieve therapie

Tractietherapie alleen bij kinderen

266

16

Hoofdstuk 16 • Letsels van de extremiteiten

Operatieve therapie

Intramedullaire pen (antegraad/retrograad), plaat en schroeven Ligamentair knieletsel Lichamelijk onderzoek

zz Hydrops/hemartrose zz Drukpijn gewrichtsspleet (meniscus) zz Danse patellaire zz Stresstest (spouwen) mediale en laterale collaterale banden zz Lachmantest (voorste kruisband) zz Schuifladetest (voorste kruisband) zz Pivot-shifttest (voorste kruisband) zz Mcmurraytest (meniscus) Aanvullend onderzoek

zz X-knie in twee richtingen, bij ieder adequaat trauma van de knie zz MRI-scan zz Diagnostische artroscopie Conservatieve therapie

zz Collateraal bandletsel: drukverband, tape, functionele brace zz Voorste- en achterstekruisbandletsels: fysiotherapie, functionele brace Operatieve therapie

zz Meniscusletsel: artroscopische partiële meniscectomie of primair hechten zz Voorste- en achterstekruisbandletsels: artroscopische reconstructie met alo- of autograft

16.6 • Letsels van de onderste extremiteiten

267

16

Tibia- en fibulafracturen Lichamelijk onderzoek

zz Pijn, zwelling, functieverlies, defortmiteit. zz Neurovasculair: n. peroneus, n. tibialis, a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis. Cave compartimentsyndroom. Aanvullend onderzoek

zz X-gehele onderbeen met knie en enkel in twee richtingen zz CT-scan bij fractuur tibiaplateau/pilon tibiale Classificatie

AO-classificatie. Conservatieve therapie

zz Geïsoleerde fibulafractuur, drukverband zz Geïsoleerde tibia- of crurisfractuur zonder dislocatie: bovenbeengips en later een brace gedurende 8-12 weken. Operatieve therapie

zz Gedisloceerde, instabiele of gecompliceerde fracturen: intramedullaire fixatie met mergpen, plaat en schroeven, fixateur externe Ligamentair enkelletsel (enkeldistorsie) Lichamelijk onderzoek

zz Pijn, zwelling, functieverlies zz Voorste schuifladetest zz Palpatie kopje metarsale V zz Palpatie gehele fibula zz Palpatie mediale en laterale malleolus zz Asdruk op metarsale I tot en met V

268

16

Hoofdstuk 16 • Letsels van de extremiteiten

Aanvullend onderzoek

zz X-enkel in twee richtingen op basis van Ottawa ankle rules zz MRI-scan Classificatie volgens O’Donoghue/American Medical Association

zz Verrekt zz Partieel gescheurd (enkeldistorsie) zz Volledig gescheurd (laterale enkelbandruptuur) Conservatieve therapie

Koelen, drukverband, functionele enkelbrace, loopgips Operatieve therapie

Bij persisterende instabiliteit Enkelfracturen Lichamelijk onderzoek

zz Pijn, zwelling, functieverlies, deformiteit zz Neurovasculair: n. peroneus, n. tibialis, n. saphenus, n. suralis, a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis Aanvullend onderzoek

zz X-enkel in twee richtingen zz Gehele onderbeen bij verdenking hoge fibulafractuur Classificatie

zz Volgens Lauge-Hansen, Danis-Weber, AO-classificatie zz Weberclassificatie: 5 5 A Fractuur onder de syndesmose 5 5 B Fractuur ter hoogte van de syndesmose 5 5 C Fractuur boven syndesmose

16.6 • Letsels van de onderste extremiteiten

269

16

Conservatieve therapie

zz Geïsoleerde stabiele weber A- of weber B-fractuur (< 2 mm dislocatie) en intacte syndesmose: onderbeensgips gedurende zes weken Operatieve therapie

zz Instabiele weber A- of B-fracturen en alle weber C-fracturen: 5  5 Wanneer de syndesmose niet meer intact is, wordt een stelschroef gebruikt om de enkel weer congruent te maken. 5  5 Osteosynthese met schroeven en/of plaat eventueel gecombineerd met Zuggurtung of kirschnerdraad, fixateur externe. Talusfractuur Lichamelijk onderzoek

Pijn, zwelling, functieverlies, deformiteit Aanvullend onderzoek

zz X-enkel in twee richtingen zz Brodén- en/of canaleopnamen zz Altijd CT-scan zz Op indicatie MRI Classificatie

zz Centraal (betrokkenheid bovenste spronggewricht, onderste spronggewricht) zz Perifeer (processus lateralis, posterior, talonaviculair) zz Osteochondrale letsels zz Volgens Hawkins, Sneppen, Berndt-Hardy Conservatieve therapie

zz Minimale (< 1 mm) dislocatie op CT zz Initieel bij onverplaatst osteochondraal talusletsel zz Patiënt krijgt een onderbeensgips of drukverband

270

16

Hoofdstuk 16 • Letsels van de extremiteiten

Operatieve therapie

zz Gedisloceerde fracturen zz Aanhoudende klachten van onverplaatst osteochondraal talusletsel zz Behandeling met plaat en/of schroeven Calcaneusfractuur Lichamelijk onderzoek

Pijn, zwelling, functieverlies, deformiteit Aanvullend onderzoek

zz X-calcaneus en brodenopname zz CT-scan Classificatie

zz Volgens Essex-Lopresti, Sanders zz Intra- versus extra-articulair Conservatieve therapie

zz Minimaal verplaatste fracturen zz Extra-articulaire fracturen zz Patiëntgebonden eigenschappen zz Patiënt krijgt onderbeensgips of drukverband Operatieve therapie

zz Verplaatste (> 2 mm) fracturen zz Gezien zeldzame karakter letsel is centralisatie gewenst zz Operatie met plaat en schroeven of alleen schroeven Midvoetletsels Lichamelijk onderzoek

Pijn, zwelling, functieverlies, deformiteit

16.6 • Letsels van de onderste extremiteiten

271

16

Aanvullend onderzoek

zz X-voet in drie richtingen zz CT-scan Classificatie

Volgens Chopart, Lisfranc Conservatieve therapie

Onverplaatste stabiele letsels worden behandeld met een onderbeensgips gedurende zes weken. Operatieve therapie

Verplaatste fracturen, instabiele ligamentaire letsels worden behandeld met plaat en schroeven, kirschnerdraden. Fracturen van de ossa metatarsalia Lichamelijk onderzoek

zz Pijn, zwelling, deformiteit, functieverlies zz Asdrukpijn Aanvullend onderzoek

X-voet in drie richtingen (AP, driekwart, lateraal) Classificatie

Een fractuur van het os metatarsale (MT) V kan worden ingedeeld in een avulsiefractuur van de basis of een proximale schachtfractuur (jonesfractuur = 1,5 cm van de tuberositas). Conservatieve therapie

zz Bij een geïsoleerde fractuur van MT II, III, IV een stevige schoen of bij veel pijn een onderbeensloopgips gedurende vier weken. zz Een jonesfractuur of een intra-articulaire fractuur van MT V wordt behandeld met onderbeenloopgips gedurende 4-6 weken.

272

16

Hoofdstuk 16 • Letsels van de extremiteiten

zz Een avulsiefractuur van MT V wordt functioneel behandeld met tape of een brace. Operatieve therapie

zz Gedisloceerde fracturen van MT I en MT V. De overige MT’s bij > 10 graden plantaire angulatie. Deze fracturen kunnen worden gefixeerd met kirschnerdraden, plaat en/of schroeven. zz Non-union MT V-fractuur Literatuur Brink PRG, van Mourik JBA. Letsels van het steun en bewegingsapparaat. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2007. Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, Tornetta P III, eds. Rockwood and Green’s fractures in adults. 7th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2012 Gooszen HG, Blankensteijn JD, Borel Rinkes IHM, Dejong CHC, Gouma DJ, et al. Leerboek chirurgie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2012. Handletselkaart (7 www.plastischchirurgen.com) Handletselboek (7 www.plastischchirurgen.com) Websites en apps 7 http://www.trauma.nl 7 http://www.wheelessonline.com 7 http://www.aofoundation.org Traumaprotocollen Regio West (app) Fractuur app 7 http://www.heelkunde.nl/uploads/S5/PY/S5PYt0Hq6wtg2IpR44XepA/ Acute-primaire-schouderluxatie-diagnostiek-en-behandeling.pdf 7 http://www.heelkunde.nl/uploads/h8/VM/h8VMOlRX83oW2NSR_5rTWw/ Richtlijn_Distale_radius_fracturen_definitieve_versie_0511.pdf 7 http://www.heelkunde.nl/uploads/gt/I9/gtI9yRKuAUxcHvz1YB92sg/Behandeling-van-de-proximale-femurfractuur-bij-de-oudere-mens-2008.pdf 7 https://www2.aofoundation.org/wps/portal/surgery 7 http://www.med-info.nl/Operatieprocedures_Operatieverslagen_­ Traumatologie.html

273

17

Brandwonden R.S. Breederveld

17.1 Diepte van verbranding

zz Eerstegraads: erytheem, pijn. Hier is in feite niet sprake van een wond, maar van een ontstekingsreactie. Eerstegraads brandwonden tellen wat betreft het oppervlak niet mee in de berekening van het totaal verbrand lichaamsoppervlak. zz Tweedegraads (gedeeltelijke dikte, partial thickness): roodheid, zwelling, pijn, blaren of resten van blaren. Het wondoppervlak kan vochtig zijn. zz Derdegraads: (volledige dikte, full thickness): de huid is donker, dof en leerachtig (bij een vlamverbranding), maar kan ook doorschijnend of wasachtig wit zijn (bij een heetwaterverbranding). Het wondoppervlak is pijnloos en overwegend droog. 17.2 Totaal verbrand lichaamsoppervlak (TVLO)

De regel van negen is een praktische leidraad om het verbrande huidoppervlak te bepalen. Het lichaam van een volwassen patiënt wordt met deze regel verdeeld in anatomische regio’s van 9% of een veelvoud daarvan. Bij kinderen wordt deze regel gemodificeerd in verband met andere lichaamsverhoudingen; op de leeftijd van 1 jaar

N.W.L. Schep et al. (Red.), Leidraad chirurgie, Leidraadreeks, DOI 10.1007/978–90–368–0350–2_17, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

274

Hoofdstuk 17 • Brandwonden

hoofd/hals

17

9%

hoofd/hals

18%

romp voor 18% romp achter 18% arm

romp voor 18% romp achter 18%

9% 1%

been

9%

arm

9%

been

14%

. Figuur 17.1 

Regel van negen. Bron: C.B. Hubers van Assenraad, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam.

beslaat het hoofd geen 9% maar 18% en voor de benen wordt uitgegaan van ieder 14% in plaats van 2 × 9% (. figuur 17.1). Een ander hulpmiddel is dat de handpalm van de patiënt (inclusief de vingers) ongeveer 1% van het lichaamsoppervlak representeert. Anamnese

zz Aard van het ongeluk (brand, explosie, inhalatietrauma, chemische stoffen) zz Voorgeschiedenis zz Allergieën

17.2 •Totaal verbrand lichaamsoppervlak (TVLO)

. Tabel 17.1 

275

17

ATLS voor de brandwondpatiënt

A Airway

Cave hoge luchtwegobstructie door oedeem ten gevolge van inhalatietrauma. Let op stridor, larynxoedeem, roet in de mond, verbrande neusharen en wimpers.

B Breathing

Denk aan de volgende mogelijke verwondingen: 1

Thermisch letsel van de luchtwegen beneden de stembanden en de longen.

2

Inhalatie van roetpartikels kan leiden tot een chemische tracheobronchitis, oedeem of een pneumonie.

3

Systemische effecten door inhalatie van koolmonoxide en/of cyanide.

C Circulation

Bloeddruk, pols en urineproductie

D Disability

Neurologische status, glasgowcomascore, pupilcontrole

E Exposure

Onderzoek van de brandwonden en de dieptebepaling en oppervlakteberekening

F Fluid

Het toedienen van kristalloïde vloeistof (NaCl 0,9% of hartmanoplossing) berekend volgens de formule: 4 × kg (lichaamsgewicht) x % (TVLO)

Lichamelijk onderzoek

Omdat brandwonden een monoletsel kunnen zijn of een onderdeel van multitrauma, wordt elke patiënt met ernstige brandwonden opgevangen, gestabiliseerd en/of geresusciteerd volgens het ATLSprincipe (. tabel 17.1). Zie ook 7 H. 15.

276

Hoofdstuk 17 • Brandwonden

Aanvullende diagnostiek

17

zz Bloedgas gecombineerd met hbCO zz X-thorax zz Bronchoscopie indien verdenking op inhalatieletsel zz Vanzelfsprekend aanvullende röntgendiagnostiek en echo-abdomen indien geïndiceerd op basis van het ongevalsmechanisme. Behandeling

zz NB Eerste hulp bij brandwonden bestaat uit koelen van het oppervlak met stromend lauw water gedurende minstens tien minuten, en is zinvol tot een uur na het ongeval. zz Dreigende luchtwegobstructie wordt behandeld met vroege endotracheale intubatie. zz Alle patiënten krijgen 100% zuurstof toegediend. zz Er dient zo veel vocht te worden toegediend dat een urineproductie van 0,5 ml/kg bij een volwassene en 1 ml/kg bij een kind onder de 30 kg gehandhaafd blijft. De stelregel voor vochttoediening is 4 ml/kg/% TVLO in 24 uur, waarvan de helft in de eerste acht uur. zz Bij derdegraads brandwonden van romp, thorax, hals of extremiteit die de adembeweging onmogelijk maken of de circulatie belemmeren, wordt een escharotomie verricht (incideren van de verbrande huid). zz De eerste wondbehandeling bestaat uit zo veel mogelijk verwijderen van huidresten en blaarresten (débridement). Vervolgens kunnen tweedegraads brandwonden worden verzorgd met aquacell of zilversulfadiazine (Flammazine) bij open blaren. zz Derdegraads brandwonden afhankelijk van omvang doorverwijzen (zie ‘Verwijzingscriteria’) naar een brandwondencentrum. Wanneer de patiënt niet wordt doorverwezen naar een brandwondencentrum, wordt Flammazine gebruikt bij derdegraads brandwonden.

17.2 •Totaal verbrand lichaamsoppervlak (TVLO)

277

17

NB Door Flammazine kan de wond verkleuren en zodoende niet adequaat beoordeeld worden in het centrum. NB Voorkom onderkoeling. Verwijzingscriteria

zz Tweede- of derdegraads brandwonden > 10% van het lichaamsoppervlak zz Tweede- of derdegraads brandwonden > 5% van het lichaamsoppervlak bij kinderen zz Derdegraads brandwonden > 5% van het lichaamsoppervlak zz Tweede- of derdegraads brandwonden over functionele gebieden (gelaat, handen, genitalia, gewrichten) zz Circulaire brandwonden aan hals, thorax en ledematen zz Tweede- of derdegraads brandwonden gecombineerd met een inhalatietrauma of ander begeleidend letsel zz Brandwonden door elektriciteit zz Chemische verbrandingen zz Tweede- of derdegraads brandwonden bij slachtoffers met een pre-existente ziekte zz Tweede- of derdegraads brandwonden bij kinderen en bejaarden zz Bij twijfel aan de vermelde ongevalstoedracht Overleg in geval van twijfel met een brandwondencentrum. Adressen

Brandwondencentrum Groningen Martini Ziekenhuis 050-524 55 60 Brandwondencentrum Beverwijk Rode Kruis Ziekenhuis 0251-26 56 85 of 0251-26 55 55

278

17

Hoofdstuk 17 • Brandwonden

Brandwondencentrum Rotterdam Maasstadziekenhuis 010-291 19 11 Literatuur American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS©) program for doctors. Chicago: American College of Surgeons; 1997. Bonjer HJ, Aronson DC, Blankensteijn JD, Gooszen HG, Gouma DJ. Chirurgie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2002. Emergency Management of Severe Burns (EMSB©). Zie 7 http://www.rkz. nl/cursus_emsb. Website 7 www.brandwonden.nl

279

18

Longchirurgie E.A.F. Mahtab, H.G. Smeenk, J. Braun en M.I.M. Versteegh

18.1 Anatomie

De trachea splitst zich in twee hoofdbronchi (links en rechts), waarbij de rechter hoofdbronchus steiler aftakt. Deze splitsing heet de carina. In de rechter long vertakt de bronchus zich in de bovenkwabsbronchus en bronchus intermedius naar midden- en onderkwab. In de linker long vertakt de bronchus zich verder in boven- en onderkwabsbronchus. Hierna verdelen de bronchi zich verder in segmentale bronchi en later tot bronchiolen, die zich vertakken in alveoli (longblaasjes) (.  figuur 18.1a). De longen zijn omgeven door een vlies (pleura) en ook de binnenkant van de borstkast is met een dergelijk vlies bekleed. Deze pleurae komen rond de hilus bij elkaar: de binnenste laag (viscerale pleura) en de buitenste laag (pariëtale pleura). De pleurae glijden bij de ademhalingsbeweging over elkaar heen; hiertussen bestaat een zeer smalle ruimte: de pleuraholte. In deze holte zit een dunne vochtfilm, waardoor de bladen aan elkaar blijven ‘kleven’. Omdat het hart aan de linkerkant ligt, is de linker long iets kleiner dan de rechter long. De volumina van de rechter en linker long verhouden zich hierdoor ongeveer als 4:3. De rechter long bestaat uit drie kwabben (boven, midden en onder) en de linker long uit twee (boven en onder). De kwabben worden verdeeld door fissurae interlobares: rechts twee fissurae (obliquae en horizontales) links één (obliqua) (. figuur 18.1a). De kwabben zijn verder verdeeld in segmenten: rechts meestal tien en links meestal negen. De ­truncus N.W.L. Schep et al. (Red.), Leidraad chirurgie, Leidraadreeks, DOI 10.1007/978-90-368-0350-2_18, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

280

Hoofdstuk 18 • Longchirurgie

trachea

18

rechter bovenkwab

rechter hoofdbronchus

linker bovenkwab

linker hoofdbronchus

hoofd carnia

fissura obliqua

fissura horizontales rechter middenkwab

fissura obliqua

bronchiolen

rechter onderkwab

a

hoofd carina s B ali H R on a. pulmonalis ulm ks p lin rechts a. aorta VCS

truncus pulmonalis

rechter onderkwabsbronchus rechter onder v. pulmonalis

linker bovenkwabsbronchus

B

rechter middenkwabsbronchus

trachea

v. azygos

LH

rechter bovenkwabsbronchus rechter boven v. pulmonalis

linker onderkwab

het hart

linker boven v. pulmonalis linker onderkwabsbronchus linker onder v. pulmonalis

VCI

b . Figuur 18.1 

Anatomie van de longen (a), luchtwegen (a, b), longarteriën- (b) en venen (b). Voor uitleg zie de tekst. a: arterie, LHB: linker hoofdbronchus, RHB: rechter hoofdbronchus, v: vene, VCI: vena cava inferior, VCS: vena cava superior.

pulmonalis vertakt zich in twee arteriae pulmonalis: rechts en links. De rechter longarterie vertakt zich verder in de bovenkwabsarterie waar ook de middenkwabsarterie uitkomt en basale arterie waaruit de onderkwabsarterie ontstaat. De linker longarterie vertakt zich

18.2 • Longcarcinomen

281

18

in bovenkwabsarterie, lingula-arterie en basale arterie, waaruit de onderkwabsarterie komt. Deze arteriën verdelen zich verder in segmentarteriën. Maar de anatomie van de longslagaders kent vele varianten. Beiderzijds komen er twee longvenen uit de hilus richting het linker atrium: rechts boven/onder en links boven/onder. De middenkwabsvene mondt in de rechter ondervene uit (. figuur 18.1). 18.2 Longcarcinomen

Inleiding Etiologie en epidemiologie

Wereldwijd en in Nederland is longkanker de belangrijkste doodsoorzaak gerelateerd aan kanker: bijna 20% van alle kankergevallen. Longkanker is de meest voorkomende vorm van kanker in de wereld met een incidentie van ruim 12% per jaar van alle nieuwe kankersoorten. In Nederland betekent dit jaarlijks tienduizend nieuwe gevallen (7 www. iknl.nl). Ruim de helft van de longkankerpatiënten overlijdt binnen één jaar na het stellen van de diagnose; de vijfjaarsoverleving van longkanker is wereldwijd 8-15%. Slechts 20% van de gevallen komt in aanmerking voor chirurgie, met hierna een vijfjaarsoverleving van 40%. De meest voorkomende oorzaak van longkanker is roken, waarbij rokers 10-20 keer meer risico lopen op het ontwikkelen van longkanker dan niet-rokers. Verder zijn er andere (beroepsgerelateerde) oorzaken zoals asbestexpositie, luchtvervuiling en ioniserende straling.[1] In Nederland is het aandeel van deze oorzaken vele malen minder groot dan die van roken: 85% van longkanker is gerelateerd aan roken. Indeling

Longkanker wordt in de kliniek verdeeld in niet-kleincellig longcarcinoom (non-small cell lung cancer, NSCLC) en kleincellig longcarcinoom (small cell lung cancer, SCLC), het laatste als onderdeel van de neuro-endocriene tumoren van de long. Ongeveer 80% van de longkankergevallen betreft NSCLC en bijna 20% SCLC. Daarnaast

282

18

Hoofdstuk 18 • Longchirurgie

is er nog een groep van niet veel voorkomende primair maligne longtumoren, zoals sarcomen (de meest voorkomende van deze groep), carcinosarcomen, blastomen, choriocarcinomen, maligne melanomen, meningiomen en lymfomen. Deze tumoren hebben ieder hun eigen kenmerken en diagnose/behandelingsbenadering, die verder hier niet aan bod komt.[2] Niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) Kenmerken

NSCLC is het meest voorkomende type longkanker. Hierbij horen de plaveiselcelcarcinomen, adenocarcinomen (foetale adenocarcinomen en bronchoalveolaire carcinomen), ongedifferentieerd grootcellige carcinomen, adenosquameuze carcinomen en basaloïde carcinomen. Symptomen

Er zijn geen symptomen die specifiek bij longkanker horen, maar de volgende symptomen of combinatie van symptomen maken de verdenking op longkanker aannemelijker: zz Roker/ex-roker (COPD), hoesten, hemoptoë, dyspneu, cachexie, gewichtsverlies en vermoeidheid. zz Bij postobstructiepneumonie kan hoesten gepaard gaan met sputum, koorts, leukocytose (verhoogde infectieparameters) en algehele malaise. zz Pijnklachten kunnen duiden op doorgroei van de tumor naar de borstkast dan wel pleuraprikkeling door pleuritis bij tumordoorgroei of na obstructiepneumonie. zz Neuropathische pijn kan duiden op betrokkenheid van de zenuwen (intercostaal of plexus brachialis). zz Het is belangrijk om te vragen naar de beroepsgerelateerde risicofactoren, zoals asbestexpositie en ioniserende straling. zz Dysfagie door compressie van de tumor komt zelden voor. zz Stridor door compressie.

18.2 • Longcarcinomen

283

18

zz Slikstoornissen en heesheid, waarbij dit laatste meestal veroorzaakt wordt door tumoringroei in de n. recurrens links. Lichamelijk onderzoek

zz Aanwijzingen voor roken: gele vingers, foetor, bleke gerimpelde huid, slecht gesaneerd gebit. zz Aanwijzingen voor cachexie: spierzwakte, BMI. zz Piepend ademgeruis (bij inspiratie)/stridor, lokaal bronchiaal ademgeruis en demping. zz Tachypneu, gebruik van hulpademhalingsspieren, neusvleugelen. zz Koorts bij postobstructiepneumonie. zz Trommelstokvingers en horlogeglasnagels (is niet specifiek genoeg). zz Aanwijzingen voor pleura-effusie (eenzijdig crepitaties), pleurawrijving. zz Aanwijzingen voor pericardeffusie (meestal zonder tamponnade wegens langzaam ontstaan van de effusie). Speciale kenmerken hebben de tumoren van de sulcus superior die, ten gevolge van het doorgroeien in de plexus brachialis en het eerste ganglion van de truncus sympathicus, leiden tot het zogeheten pancoastsyndroom: neurogene pijn, atrofie van de arm- en handspieren en het hornersyndroom (anhidrosis facialis, miosis en ptosis). Verder kan een venacavasuperiorsyndroom (zwelling van aangezicht en armen, vooral ‘s nachts) ontstaan door compressie of trombose of directe tumoringroei. De paraneoplastische kenmerken zijn hier buiten beschouwing gelaten, net als de verschijnselen van eventuele metastasering.[3] Radiologische diagnostiek

De meest gebruikte beeldvormende onderzoeken zijn: X-thorax, CT-thorax en -bovenbuik, fluorodeoxyglucosepositronemissietomografie (FDG-PET) en endo-echo. Daarnaast wordt MRI- of CThersenen verricht om metastasen in de hersenen aan te tonen of uit

284

18

Hoofdstuk 18 • Longchirurgie

te sluiten. Skeletscintigrafie en echo-bovenbuik worden in specifieke situaties ingezet. zz Een diagnostische CT-thorax is een multidetector-CT bestaande uit ten minste een acquisitie met intraveneus contrast, verricht vanaf de supraclaviculaire regio tot en met de bijnieren. zz Supraclaviculaire lymfeklieren met een korteasdiameter > 5 mm worden als vergroot beschouwd. Een derde van de patiënten die zich presenteren met NSCLC hebben supraclaviculaire lymfekliermetastasen. De sensitiviteit van CT hiervoor is 67-88%, in combinatie met FDG-PET wordt deze 92%. zz Een gecombineerde FDG-PET/diagnostische CT is de eerste keus bij verdenking op NSCLC. zz Een mediastinale klier op CT > 10 mm in korte as wordt als vergroot beschouwd. Voor CT van het mediastinum bedraagt de sensitiviteit voor de lymfekliermetastase 50-75% bij een specificiteit van 55-80%. De sensitiviteit van FDG-PET hiervoor is 7585% en de specificiteit 75-90%. Combinatie van CT-FDG-PET voor mediastinale lymfekliermetastase geeft een sensitiviteit van > 95% en een specificiteit van 87%. Hierbij is de negatief voorspellende waarde van de FDG-PET-CT voor de mediastinale metastase 85-95%, echter veel lager bij centraal gelegen tumoren. zz Bij een FDG-positieve primaire tumor zonder FDG-opname in hilus en mediastinum en zonder vergrote klieren op de CT is er geen indicatie voor weefseldiagnostiek naar mediastinale metastasen. zz Bij een FDG-positieve en/of op CT vergrote mediastinale klier of waarbij de tumor tegen het mediastinum ligt (centrale tumoren), is weefseldiagnostiek van het mediastinum geïndiceerd. Weefseldiagnostiek

De primaire tumor wordt cytologisch gediagnosticeerd met bronchoscopie (bijvoorbeeld bronchus brush). Tevens is het mogelijk om een punctie of biopsie te verrichten. Een andere methode is CT-geleide punctie. Weefseldiagnostiek naar mediastinale metastasering

18.2 • Longcarcinomen

285

18

kan plaatsvinden met endoscopieën via de slokdarm, luchtwegen en door mediastinoscopie. zz Transbronchiale naaldaspiratie (TBNA) is een methode waarbij tijdens bronchoscopie mediastinale lymfeklieren (meestal 7 en 4R, maar ook 2L-4L, 2R-4R, 10-11, . figuur 18.2) aangeprikt kunnen worden op basis van de eerder gemaakte CT-beelden bij patiënten met vergrote klieren en/of verdenking op longkanker. zz Transoesofageale echografie met fijnenaaldaspiratie (EUS-FNA) is vooral geschikt voor analyse van klierstations 4L en 7-9. zz Naast analyse van mediastinale en hilaire lymfeklieren zijn EUS en endoscopische bronchiale ultrasonografie (EBUS) ook geschikt voor het verkrijgen van materiaal uit centraal gelegen tumoren, mits deze direct naast de slokdarm of grote luchtwegen gelegen zijn. zz Indien bij verdenking op mediastinale lymfekliermetastasen met FDG-PET-CT bij endo-echografisch onderzoek geen N2-3-ziekte wordt aangetoond en/of de tumor tegen het mediastinum ligt, is een cervicale mediastinoscopie geïndiceerd. zz Bij mediastinoscopie wordt via een beperkte halskraagincisie 1-2 cm boven de incisura jugularis een starre scoop (mediastinoscoop) in het mediastinum over de trachea heen ingebracht om diverse lymfklieren te biopteren. Het doel van de ingreep kan diagnostiek en/of stadiëring zijn. Dit wordt gedaan onder algehele anesthesie, duurt ongeveer 45 minuten en kan in een dagopnamebehandeling. zz De sensitiviteit voor kliermetastasen door mediastinoscopie na een negatief endo-echo stijgt van 85 naar 94%. De numbers needed to treat (NNT) is elf, wat wil zeggen dat elf patiënten een mediastinoscopie ondergaan om bij één patiënt N2-ziekte te vinden die door endo-echo gemist is. zz Bij een cervicale mediastinoscopie dienen adequate biopten te worden genomen van ten minste vier van de zes bereikbare lymfeklierstations (1, 2R, 2L, 4R, 4L en 7), namelijk van twee ipsilateraal, één contralateraal en klierstation 7 (. figuur 18.2).

286

Hoofdstuk 18 • Longchirurgie

lymfeklieren van het bovenste mediastinum

a. brachiocephalica (innominata)

1. hoog mediastinaal

2R

2. hoog paratracheaal

18

Ao

3. prevasculair en retrotracheaal

4R

v. azygos

4L 10R

4. laag paratracheaal (incl. azygosklieren)

PA 7

11R

11L

5. subaortaal (aorta-pulmonaal window)

10L

8

9

12,13,14R

peri-aortale lymfeklieren

12,13,14L lig. pulmonale

6. para-aortaal

lymfeklieren van het onderste mediastinum 7. subcarinaal

3

ligamentum arteriosum linker a. pulmonalis

n. phrenicus

6

8. para-oesofagiaal

9. ligamentum pulmonale

N1 klieren 10. hilair

Ao 5 PA

11. interlobair 12. lobair 13. segmentaal 14. subsegmentaal

. Figuur 18.2 

Overzicht van de mediastinale lymfeklieren. a: arterie, Ao: aorta, L: links, Lig: ligamentum, n: nervus, PA: pulmonale arterie (a. pulmonalis), R: rechts, v: vene. Bron: Goldstraw 2009. Met dank aan de International Association for the Study of Lung Cancer, met toestemming van het Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (2009, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center).

18.2 • Longcarcinomen

287

18

zz De sensitiviteit van mediastinoscopie voor het aantonen van mediastinale metastasering (mits goed uitgevoerd) is 76-85% en de negatief voorspellende waarde 82-92%. Operatie-indicatie

De operatie-indicatie wordt gesteld op basis van TNM 7-criteria (.  tabel  18.1, .  tabel  18.2). Voor PA-bewezen NSCLC is chirurgie de behandeling van keuze. In iedere geval stadium I en II komen in aanmerking voor primair curatieve chirurgische resectie. Er zijn gevallen waarin bij stadium IIIa door chemoradiatie down staging kan worden verkregen, waarna deze patiënten toch in aanmerking komen voor chirurgie. Voorwaarde is dan wel dat er geen N2-klierenbetrokkenheid meer aantoonbaar is. Stadium IIIb en hoger komen niet in aanmerking voor primair curatieve chirurgie. Preoperatieve screening

zz Oriënterend laboratoriumonderzoek: 55 hematologie; 55 nierfuncties; 55 leverfuncties; 55 elektrolyten; 55 kruisbloed; 55 stolling (bij gebruik van orale anticoagulantia). zz Longfunctieonderzoek: 55 Er is geen verhoogd operatierisico bij: FEV1 voor lobectomie > 1,5 l (vóór pneumonectomie > 2 l), of de FEV1 > 80%; en TLCO > 80% bij uitsluiting van interstitiële ziekten. 55 Het perioperatieve risico is niet verhoogd als, op basis van een kwantitatieve longperfusiescan /of de segmentenmethode, de na resectie verwachte FEV1 > 40% van de referentiewaarde is, de diffusiecapaciteit TLCO > 40% is en er geen onverwachte dyspnée d’effort is. zz Inspanningstest: 55 VO2max > 20 ml/min/kg: geen verhoogd risico voor ondergaan van pneumonectomie;

288

Hoofdstuk 18 • Longchirurgie

. Tabel 18.1 

TNM 7 (IASLC)

TX

Primaire tumor niet te beoordelen, óf tumor alleen aangetoond door aanwezigheid van maligne cellen in sputum of bronchusspoeling zonder dat de tumor röntgenologisch of bronchoscopisch zichtbaar is

T0

Primaire tumor niet aangetoond

Tis

Carcinoma in situ

T1

2 en ≤ 3 cm

T2

Tumor > 3 cm en ≤ 7 cm, of tumor van elke grootte met één of meer van de volgende kenmerken: – infiltratie in pleura visceralis – in hoofdbronchus groeiend, echter > 2 cm distaal van de hoofdcarina – atelectase of obstructiepneumonie tot in de hilus, maar beperkt tot minder dan de gehele long, zonder pleuravocht

T2a

> 3 ≤ 5 cm

T2b

> 5 ≤ 7 cm

T3

Tumor > 7 cm of tumor van elke grootte met directe uitbreiding naar thoraxwand (inclusief sup. sulcus-tumoren) inclusief aanliggende rib(ben), diafragma, n. phrenicus, mediastinale pariëtale pleura, pariëtaal pericard, óf tumor in hoofdbronchus < 2 cm distaal van de carina; óf tumor samenhangend met atelectase of obstructiepneumonie van de gehele long, of separate tumornoduli in dezelfde kwab als de primaire laesie

18

18.2 • Longcarcinomen

289

18

. Tabel 18.1 Vervolg

T4

Tumor van elke grootte met uitbreiding naar: mediastinum, hart, grote vaten, trachea, n. laryng. recurrens, carina, oesofagus, wervellichaam; of separate tumornoduli in andere kwab dan de primaire tumor

Nx

Lymfeklierstatus niet te beoordelen

N0

Geen regionale lymfekliermetastase aangetoond

N1

Ipsilateraal peribronchiaal, ipsilateraal hilair

N2

Subcarinaal, ipsilateraal mediastinaal

N3

Contralateraal mediastinaal of hilair, scalene of supraclaviculair

Mx

Metastasen op afstand niet vast te stellen

M0

Geen metastasen op afstand

M1

Afstand metastase

M1a

Separate tumor nodus/noduli in een contralaterale kwab; pleurale noduli of maligne pleura- of pericardeffusie

M1b

Afstand metastase

Bron: Goldstraw 2009

55 VO2max > 15 ml/min/kg: geen verhoogd risico voor lobectomie of kleinere resecties; 55 met VO2max en perfusiescan: voorspelde postoperatieve VO2max < 10 ml/min/kg: sterk verhoogd operatierisico. zz Cardiovasculair risico. Preoperatief dienen door middel van anamnese, lichamelijk onderzoek en ecg hartziekten, zoals coronairlijden, hartfalen, kleplijden en ritmestoornissen te worden uitgesloten. Bij voorgenomen longchirurgie en (vermoeden van) een hartziekte dient een cardioloog in consult te worden gevraagd voor perioperatief advies en zo nodig aanvullende diagnostiek.

290

Hoofdstuk 18 • Longchirurgie

. Tabel 18.2 

18

Stadiëring conform TNM 7 (IASLC)

Occult carcinoom

TX

N0

M0

Stadium 0

Tis

N0

M0

Stadium IA

T1

N0

M0

Stadium IB

T2

N0

M0

Stadium IIA

T1

N1

M0

Stadium IIB

T2

N1

M0

T3

N0

M0

T1

N2

M0

T2

N2

M0

T3

N1, N2

M0

Stadium IIIB

elke T

N3

M0

T4

elke N

M0

Stadium IV

elke T

elke N

M1

Stadium IIIA

Bron: Goldstraw 2009

Chirurgische behandeling Wigexcisie

Hierbij wordt ofwel via een incisie ofwel via een VATS-procedure (video assisted thoracic surgery) één of meerdere afwijkingen in het longweefsel (met daaromheen een wigvormig deel normaal longweefsel) verwijderd. De operatie kan worden uitgevoerd voor benigne, maligne (metastase) afwijkingen in de longen, of van afwijkingen waarvan nog geen diagnose is gesteld. Het verlies van longcapaciteit is in principe minimaal en het overgebleven longweefsel heeft voldoende capaciteit voor goed functioneren.

18.2 • Longcarcinomen

291

18

De anesthesievorm is algeheel met dubbellumentube en eventueel epidurale katheter; de operatieduur is 45-90 minuten en de opnameduur 4-5 dagen. Diagnostische/proefthoracotomie

Bij deze operatie wordt met een (antero)laterale thoracotomie (meestal) via de vierde intercostale ruimte, toegang gecreëerd tot de pleuraholte. Het doel is te beoordelen of een (bi)lobectomie of pneumonectomie medisch zinvol en technisch uitvoerbaar is. Een resectie is medisch niet zinvol in het geval van pleuritis carcinomatosa of ingroei van tumor in andere weefsels en organen waarbij een complete resectie niet mogelijk is. Indien dit wel zinvol en technisch uitvoerbaar is, zal de ingreep verder gaan als (bi)lobectomie of pneumonectomie. De anesthesievorm is algeheel, met dubbellumentube en epidurale katheter; de operatieduur is 30-240 minuten en de opnameduur 5-6 dagen. Voor drains zie onder Lobectomie. Lobectomie

De toegang is via (antero)laterale thoracotomie zoals eerder beschreven of via een VATS-procedure. Hiertoe worden de a. pulmonalis, v. pulmonalis en de bronchus naar die specifieke longkwab doorgenomen en wordt de longkwab verwijderd. Bij een bilobectomie worden twee (‘bi’) longkwabben uitgenomen. Hiervan kan in principe alleen sprake zijn aan de rechter zijde, waar normaliter drie longkwabben zijn. De overgebleven longkwabben hebben na deze ingreep genoeg capaciteit voor het functioneren. Bij een oncologische resectie zal ook een uitgebreide mediastinale lymfeklierdissectie plaatsvinden. Meestal krijgen de patiënten voor de inleiding door de anesthesist epidurale anesthesie als postoperatieve pijnstilling gedurende drie dagen (cave: perioperatief antistollingsbeleid). Bij de intubatie wordt meestal gebruikgemaakt van een dubbellumentube of een bronchusblokker om een selectieve beademing tijdens de operatie mogelijk te maken. Na de operatie worden meestal twee drains ingebracht: één sinusdrain voor drainage van het vocht

292

Hoofdstuk 18 • Longchirurgie

18

. Figuur 18.3  Schematische weergave van een sleeve-resectie. Bronnen: Versteegh et al. Ned Tijdschr Geneeskd 2012;156:A3604 en Fadel et al. Ann Thorac Surg. 2002;74:851-8; discussion 858-9.

en één luchtdrain voor drainage van de lucht. De anesthesievorm is algeheel, met dubbellumentube en epidurale katheter; de operatieduur is 120-240 minuten en de opnameduur 5-6 dagen. Sleeve-(bi)lobectomie

Het kan zijn dat een lobectomie niet mogelijk is door bijvoorbeeld een centraal gelegen tumor op de splitsing van de bronchustakken of de arterietakken naar de verschillende kwabben. In dit geval kan een pneumonectomie noodzakelijk zijn om een radicale resectie te bereiken. Een pneumonectomie kent echter een hoge perioperatieve mortaliteit en morbiditeit. Om een pneumonectomie te voorkomen en toch oncologisch radicaal te zijn kan een parenchymsparende ingreep worden uitgevoerd: de zogeheten sleeve-lobectomie. Hierbij wordt het aangedane deel van de bronchusboom (a. pulmonalis of beide) als een manchet (sleeve) met de kwab verwijderd. Daarna wordt de continuïteit van de bronchusboom (of a. pulmonalis) hersteld waarbij de kwab of kwabben zonder tumor behouden blijven (. figuur 18.3).

18.2 • Longcarcinomen

293

18

Pneumonectomie

Een pneumonectomie wordt uitgevoerd via een (antero)laterale thoracotomie of VATS-procedure waarbij één long in zijn geheel wordt verwijderd. De a. pulmonalis, v. pulmonalis en de hoofdbronchus naar die specifieke long worden doorgenomen, waarna de long met bijbehorende lymfeklieren wordt verwijderd. De ingreep wordt alleen uitgevoerd als het duidelijk is dat de andere long voldoende functioneert om het gehele lichaam goed van zuurstof te voorzien. Bij een oncologische resectie zal ook bij deze ingreep een uitgebreide mediastinale lymfeklierdissectie plaatsvinden. De epidurale anesthesie ter postoperatieve pijnbestrijding en de inleiding zijn gelijk aan die bij lobectomie. Er wordt uitsluitend één drain achtergelaten die wordt afgeklemd. Van deze drain wordt alleen gebruikgemaakt als er in de postoperatieve fase een mediastinale shift optreedt door bijvoorbeeld een bloeding. De anesthesievorm is algeheel, de operatieduur is 90-150 minuten en de opnameduur 5-6 dagen. Deze patiënten hebben postoperatief een strikte vochtbeperking van 1,5 l per 24 uur, omdat deze groep patiënten een zeer fragiele hemodynamiek heeft. De oorzaak daarvan is een overbelasting van de rechter hartkamer ten gevolge van een globale halvering van het vaatbed door de pneumonectomie. Ter preventie van ritmestoornissen (vaak supraventriculaire tachycardieën en atriumfibrilleren) wordt diltiazem geadviseerd. Video assisted thoracic surgery (VATS)-procedures

VATS staat voor video assisted thoracic surgery, dit wil dus zeggen dat bij dit type operatie gebruikgemaakt wordt van een camera. Via kleine incisies en trocars met lange instrumenten voert de chirurg de operatie uit. Bij een diagnostische VATS-procedure is het doel van de ingreep een diagnose te stellen van afwijkingen in de longen of de pleurae. Dit zal worden gedaan door het nemen van biopten of materiaal voor kweek. De anesthesievorm is algeheel, de operatieduur is 45-60 minuten en de opnameduur 3-4 dagen. Bij een therapeutische VATS-procedure is een behan-

294

18

Hoofdstuk 18 • Longchirurgie

deling van afwijkingen in de longen of de pleurae het doel van de ingreep. Veelvoorkomende ingrepen zijn bullectomie (resectie van emfysemateuze longblaasjes) en pleurarubbing (het opruwen en deels verwijderen van de pleura parietalis) bij patiënten met recidiverende pneumothorax of langdurige luchtlekkage bij een pneumothorax. Er gaat in principe geen longcapaciteit verloren. De anesthesievorm is algeheel, met dubbellumentube en epidurale katheter; de operatieduur is 45-90 minuten en de opnameduur 4-5 dagen. Afhankelijk van de tumorlokalisatie en afmetingen en toegankelijkheid is het ook mogelijk om lobectomie en pneumonectomie via VATS te verrichten. Follow-up

De richtlijn adviseert als follow-up na chirurgische behandeling: zz het eerste jaar: eens per drie maanden; zz het tweede jaar: eens per zes maanden; zz daarna: eens per jaar, gedurende minimaal vijf jaar. De routinematige follow-up na chirurgische behandeling van een patiënt met NSCLC bestaat uit een anamnese, een lichamelijk onderzoek en eventueel een thoraxfoto. Follow-up door middel van beeldvorming, waarmee progressie van ziekte kan worden vastgesteld is zinvol als er een actieve tweede- of derdelijnsbehandeling kan volgen en voor het opsporen van late bijwerkingen. Screening

De Europese en de Amerikaanse richtlijnen adviseren vooralsnog geen screening voor longkanker bij asymptomatische personen in de risicogroep wegens onvoldoende overtuigend bewijs. Een overzicht van de uitgevoerde studies en de argumentaties is te vinden in Shields.[5] Het Nederlands-Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek (NELSON) is nog in uitvoering net zoals vele andere internationale studies.

18.2 • Longcarcinomen

295

18

Kleincellig longcarcinoom (SCLC) Kenmerken

SCLC is na NSCLC de meest voorkomende vorm van longkanker en hoort bij de neuro-endocriene carcinomen van de long waar ook de grootcellige neuro-endocriene carcinomen en de carcinoïden onder vallen. Dit type tumoren groeit snel met al in een vroeg stadium metastasering naar de mediastinale lymfeklieren en elders in het lichaam. Met palliatieve chemotherapie bedraagt de mediane overleving ongeveer acht maanden. De respons op chemotherapie is veelal goed met responspercentages van 60-80%. De prognose van patiënten met SCLC zonder behandeling is slecht met een mediane overleving van 2-4 maanden. Ondanks de hoge responspercentages op eerstelijns chemotherapie zal ongeveer 80% van de patiënten met limited disease (LD) en vrijwel alle patiënten met extensive disease (ED) een recidief krijgen. Symptomen en het lichamelijk onderzoek

SCLC geeft in het begin weinig specifieke klachten, waardoor 70 tot 80% van de nieuw ontdekte gevallen, op het moment dat de tumor wordt vastgesteld, zich al bevindt in een stadium waarin niet meer curatief behandeld wordt. De symptomen en bevindingen bij het lichamelijk onderzoek kunnen overeenkomen met bij NSCLC beschreven kenmerken. Diagnostiek

Bepalen van tumormarkers NSE en ProGRP heeft slechts beperkte diagnostische waarde en kan overwogen worden om het effect van de therapie te evalueren. Verder is het aanbevolen om net als bij NSCLC eerst de diagnose door middel van cytologie en histologie te verkrijgen. In geval van twijfel over de diagnose tussen SCLC en NSCLC is immunohistochemisch onderzoek vereist (ongeveer 10% van de gevallen). CT-scan van de thorax en bovenbuik is vereist indien dit therapeutische consequenties heeft. In tegenstelling tot NSCLC

296

Hoofdstuk 18 • Longchirurgie

hoort PET-FDG-scan niet tot de standaard work-up van SCLC als de diagnose al gesteld is. Preoperatieve screening

18

Conform NSCLC. Operatie-indicatie en chirurgische behandeling

In tegenstelling tot NSCLC is de bijdrage van chirurgie bij de behandeling van SCLC beperkt, omdat het grootste deel ten tijde van de diagnose al gemetastaseerd is naar de mediastinale lymfeklieren en/of er sprake is van hematogene disseminatie. Alleen bij een kleine subgroep SCLC-very limited disease (T1-2N0-1M0) zou chirurgische behandeling mogelijk een voordeel kunnen bieden op de overleving. Vaak gaat het om perifere noduli met onbekende preoperatieve diagnose, die na chirurgische verwijdering blijken te berusten op SCLC. Vooral bij patiënten met stadium I (pT1-2N0M0) (vijfjaarsoverleving variërend van 36 tot 86%) lijkt een gunstigere overleving te kunnen worden bereikt na chirurgie. De vijfjaarsoverleving van patiënten met stadium II (pT1-2N1M0) varieert van 15 tot 42%. Patiënten met stadium III-ziekte hebben de slechtste prognose (vijfjaarsoverleving variërend van 0 tot 39%). Richtlijnen adviseren chemotherapie voor alle postoperatieve patiënten en toevoeging van radiotherapie indien bij operatie sprake bleek van positieve mediastinale lymfeklier. Overige indicaties voor longchirurgie Niet veel voorkomende primaire maligne longtumoren

Dit type is zeer zeldzaam. Deze tumoren hebben een afzonderlijke benadering als het gaat om de behandeling. Het meest voorkomende type zijn de sarcomen.[2] Secundaire longtumoren

Hierbij gaat het om metastase vanuit andere organen zoals colon, lever en sarcomen met een andere origine. Criteria voor metastasectomie zijn onder andere: lokale controle van de primaire tumor,

18.2 • Longcarcinomen

297

18

aangetoonde metastase in de longlaesie, resectabiliteit, geen metastasen op andere locaties en een acceptabele restfunctie van de long. De metastasectomie door middel van wigexcisie kan eventueel gecombineerd worden met intraoperatieve geïsoleerde longperfusie met cytostatica (ILuP). Hierbij wordt de betreffende long voorafgaand aan de metastasectomie geïsoleerd van de circulatie en geperfundeerd met cytostatica (melfalan) om de micrometastase te behandelen.[7] Benigne longtumoren

Deze tumoren kunnen ontstaan uit alle celtypen in de long; er bestaan geen gestandaardiseerde classificatiesystemen. Geschat wordt dat hun bijdrage minder dan 1% is van alle longtumoren. Er bestaat kans op maligne transformatie van een aantal typen. De meest voorkomende vorm is het hamartoom dat onder de solitaire benigne longtumoren valt. Er zijn ook multipele benigne longtumoren beschreven.[8, 9] Chirurgische behandeling van de longinfecties

Chirurgie is uiteraard niet de primaire behandeling in deze categorie. Chirurgie geldt als laatste behandeloptie bij onvoldoende effect van de conservatieve behandeling. Een aantal voorbeelden zijn: bronchiëctasieën, longabcessen, tuberculose, schimmelinfecties (aspergilloom) en pleura-empyeem. Iedere vorm heeft een specifieke benadering.[9] Longvolumereductiechirurgie (LVRS)

Longvolumereductiechirurgie is een operatie die kan worden uitgevoerd bij eindstadium longemfyseem. Ten gevolge van de auto positive end expiratory pressure (PEEP) die ontstaat door het longemfyseem ontwikkelt zich een zichzelf versterkend proces van verlies van alveolaire wanden, verminderde perfusie van de long, vergroting van de thorax, waardoor verlies van effectiviteit van de ademhalingsspieren (uitrekken intercostale spieren, afplatten diafragmata, en dergelijke). Deze spiraal kan men proberen te doorbreken door de

298

18

Hoofdstuk 18 • Longchirurgie

long letterlijk te verkleinen. Uiteraard heeft het de voorkeur dit te doen door de slechtste delen van de long te verwijderen. Hierdoor neemt de longcapaciteit toe. De slechte longdelen worden door middel van speciale staplers verwijderd. De operatie wordt bij voorkeur via VATS verricht. Na de operatie worden meestal twee drains ingebracht: één sinusdrain voor drainage van het vocht en één luchtdrain voor drainage van de lucht. Doordat het emfysemateuze longweefsel erg kwetsbaar is en moeizaam geneest, kan er na de operatie langdurig luchtlekkage bestaan. Dit is de reden dat patiënten vaak lang opgenomen blijven in het ziekenhuis. Vóór en na de operatie wordt meestal een longrevalidatieprogramma gevolgd. De anesthesievorm, met dubbellumentube en epidurale katheter, is algeheel, de operatieduur is negentig minuten en de opnameduur tien dagen tot drie weken (of langer).[10] Literatuur 1 Shields TW, Locicero J 3rd, Reed CE, Feins RH. General thoracic surgery. Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA; 2009. 2 Shields TW, Locicero J 3rd, Reed CE, Feins RH. General thoracic surgery (hoofdstuk 125). Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA; 2009. 3 Shields TW, Locicero J 3rd, Reed CE, Feins RH. General thoracic surgery (hoofdstuk 107). Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA; 2009. 4 Versteegh MIM, Smeenk HG, Annema J, Wijers O, Tjon A, Wolterbeek R, et al. Ned. Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A3604. 5 Shields TW, Locicero J 3rd, Reed CE, Feins RH. General thoracic surgery (hoofdstuk 102). Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA; 2009. 6 Goldstraw P (Ed.) IASLC Staging manual in thoracic oncology. Orange Park, FL: Editorial Rx Press; 2009. 7 Shields TW, Locicero J 3rd, Reed CE, Feins RH. General thoracic surgery (hoofdstuk 126). Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA; 2009.

Literatuur

299

18

8 Shields TW, Locicero J 3rd, Reed CE, Feins RH. General thoracic surgery (hoofdstuk 124). Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA; 2009. 9 Shields TW, Locicero J 3rd, Reed CE, Feins RH. General thoracic surgery (hoofdstukken 89-95). Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA; 2009. 10 Shields TW, Locicero J 3rd, Reed CE, Feins RH. General thoracic surgery (hoofdstuk 88). Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA; 2009. Websites 7 http://www.oncoline.nl/niet-kleincellig-longcarcinoom 7 http://www.oncoline.nl/kleincellig-longcarcinoom 7 http://www.heelkunde.nl/uploads/FK/FL/FKFLKn1sYc4LZbEM_LFv6Q/Microsoft_Word_-_richtlijn_thoraxdrainage_definitief_150311__3_-.pdf 7 http://www.heelkunde.nl/uploads/SO/2d/SO2dJC7q8Lq1T1lRsbH1jA/NietMaligne-Pleuravocht.pdf 7 http://www.websurg.com/ (inlog vereist)

301

19

Orgaantransplantatie C. Moers en R.J. Porte

Voor patiënten met een geïsoleerde vorm van orgaanfalen bestaat al sinds de jaren zestig van de vorige eeuw de mogelijkheid tot transplantatie. Nadat in de jaren tachtig met de introductie van ciclosporine grote vooruitgang werd geboekt op het gebied van immunosuppressie, zijn de uitkomsten na transplantatie sterk verbeterd. Analoog daaraan is het aantal orgaantransplantaties sindsdien fors toegenomen. In 2012 werden in Nederland iets meer dan twaalfhonderd orgaantransplantaties uitgevoerd. Organen die getransplanteerd kunnen worden zijn de nier, de lever, de pancreas, de dunne darm, het hart, de longen en combinaties hiervan, alsmede een gedeelte van de lever en één in plaats van twee longen. Orgaandonoren kunnen op verschillende manieren worden geclassificeerd. Allereerst zijn er levende donoren en postmortale donoren. Een levende donor kan één nier of een gedeelte van zijn lever afstaan aan een genetisch verwante ontvanger, een niet-verwante (maar bekende) ontvanger, of aan de wachtlijst. In dit laatste geval weet de donor niet wie de ontvanger is en vice versa. Een dergelijke procedure wordt een altruïstische donatie genoemd. Postmortale donoren worden ingedeeld in heart beating- en non-heart beating-donoren. Voor heart beating-donatie moet de donor eerst aan wettelijk vastgestelde criteria voor hersendood voldoen alvorens de donatieprocedure kan worden gestart. Een dergelijke donorprocedure begint als een gewone operatie, met beademing en een intacte circulatie, waarbij alle N.W.L. Schep et al. (Red.), Leidraad chirurgie, Leidraadreeks, DOI 10.1007/978–90–368–0350–2_19, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

302

19

Hoofdstuk 19 • Orgaantransplantatie

organen alvast zo veel mogelijk worden vrijgeprepareerd. De normale circulatie stopt pas zodra de aorta is gecanuleerd en al het bloed van de donor in korte tijd wordt vervangen door een koude preservatievloeistof. Non-heart beating-donatie betreft in Nederland meestal patiënten op de intensive care die niet voldoen aan de wettelijke criteria voor hersendood, maar wel dusdanig ernstig (ischemisch, hemorragisch of traumatisch) hersenletsel hebben dat de prognose als infaust wordt ingeschat en in overleg met de naasten is besloten de behandeling te staken. Als er toestemming is voor orgaandonatie zal in zo’n geval het uitnameteam klaarstaan op de operatiekamer zodra de behandeling wordt gestaakt. Indien de patiënt inderdaad binnen korte tijd (één à twee uur) overlijdt, dan wordt na het formeel vast stellen van hartdood en een geprotocolleerde no touch-periode van enkele minuten snel overgegaan tot een spoedlaparotomie, canulatie van de aorta en doorspoelen van de donor met koude preservatievloeistof. Bij een non-heart beating-uitnameprocedure is grote haast geboden om de organen te koelen, omdat deze vanaf het moment van hartstilstand – in dit geval het wettelijke criterium van overlijden – tot aan het koelen warm-ischemisch zijn. Als gevolg van deze onvermijdelijke periode van warme ischemie kunnen niet alle organen worden gebruikt voor transplantatie en zijn de wel geschikte nonheart beating-donororganen meestal meer beschadigd dan organen afkomstig van heart beating-donoren. Hierdoor hebben ontvangers van dergelijke organen meer kans op complicaties en soms een minder goede functie na transplantatie. In dit hoofdstuk zullen we nader ingaan op de twee meest getransplanteerde organen: de nier en de lever. 19.1 Niertransplantatie

Niertransplantatie is de beste therapie voor patiënten met terminale nierinsufficiëntie. Hemodialyse is een levensreddend eerste station, maar de uiteindelijke overleving is bewezen beter na een niertransplantatie.

19.1 • Niertransplantatie

303

19

De eerste succesvolle humane niertransplantatie werd in 1954 uitgevoerd bij een identieke tweeling door dr. Murray in Boston, VS. Per jaar worden in Nederland ongeveer negenhonderd niertransplantaties uitgevoerd. De helft van deze nieren is afkomstig van overleden donoren en de andere helft van levende donoren. Indicaties

In principe komt iedere dialysepatiënt in aanmerking voor transplantatie. De voornaamste oorzaken van nierfalen zijn: diabetes mellitus, chronische glomerulonefritis, polycysteuze nierziekte, nefrosclerose, systemische lupus erythematodes, interstitiële nefritis en congenitale aandoeningen. Kiezen van de juiste ontvanger

Zowel in Europa als in de Verenigde Staten bestaan multiregionale orgaanuitwisselingssystemen omdat bekend is dat wanneer donor en ontvanger zo goed mogelijk overeenkomen in humaan leukocytenantigeen(HLA-)type, de kans op een succesvolle transplantatie wordt verhoogd. Overige criteria voor toewijzing van donororganen zijn de medische urgentie, ABO-bloedgroepcompatibiliteit en dialyseverleden. Bij niertransplantatie wordt al geruime tijd gebruikgemaakt van levende donoren, van wie ongeveer 50% genetisch verwant is aan de ontvanger. De operatie

Een niertransplantatie is een voorbeeld van een heterotope transplantatie, waarbij de organen van de ontvanger in situ blijven en de donornier in een niet-anatomische locatie wordt ingebracht. De

304

Hoofdstuk 19 • Orgaantransplantatie

originele nier

19

originele nier

transplantatie nier blaas

. Figuur 19.1 

Situatie na niertransplantatie.

nier wordt buiten het peritoneum geplaatst, in de linker of rechter fossa iliaca. Allereerst wordt de donornier geïnspecteerd en ontdaan van het perinefrisch vet en lymfevaten en wordt de bijnier verwijderd. De vaten worden over voldoende lengte vrijgeprepareerd voor anastomosering. Als eerste wordt de v. renalis van de donornier (eventueel met cavale patch) end-to-side verbonden met de v. iliaca externa van de ontvanger. Vervolgens wordt de a. renalis (eventueel met aortapatch) end-to-side geanastomoseerd met de a. iliaca externa. Deze techniek wordt toegepast bij nieren afkomstig van postmortale donoren; bij nieren van levende donoren kan er uiteraard geen cavale of aorta-patch worden gebruikt. Zodra de vasculaire anastomosen voltooid zijn, wordt de nier gereperfundeerd. Ten slotte wordt een anastomose gemaakt tussen ureter en de blaas. Hierbij kan gebruikgemaakt worden van een extravesicale (lich-gregoirprocedure) non-refluxtechniek of een intravesicale (politano-leadbettertechniek) anastomose (. figuur 19.1).

19.1 • Niertransplantatie

305

19

Postoperatieve zorg

Direct postoperatief is een nauwkeurig vochtbeleid dat is aangepast aan de diurese belangrijk. Tevens zal de ontvanger op immunosuppressieve therapie worden ingesteld, die over het algemeen zal bestaan uit enkele giften van een krachtige interleukine-2-receptorantagonist (basiliximab of alemtuzumab), een calcineurineblokker, (vroeger ciclosporine, tegenwoordig meestal tacrolimus), in combinatie met een antiproliferatief medicament (mycofenolaat mofetil of azathioprine) en vaak ook prednisolon. Doel van het post­ operatieve medicamenteuze regime is te zorgen voor een adequate afweeronderdrukking, zodanig dat acute en chronische rejectie zo goed mogelijk worden voorkomen. Tegelijkertijd moeten de doses van de immunosuppressiva zo laag mogelijk worden gehouden om schadelijke bijwerkingen zoals nefrotoxiciteit, hart- en vaatziekten, diabetes mellitus, opportunistische infecties en het ontstaan van maligniteiten tot een minimum te beperken. Complicaties Delayed graft function

Delayed graft function (DGF) van de getransplanteerde nier uit zich voornamelijk door onvoldoende urineproductie en een oplopend creatinine. Meestal is er sprake van een acute tubulaire necrose (ATN) als gevolg van ischemische schade door hartstilstand bij de donor, koud bewaren van de nier zonder zuurstof en opwarmen van de nier in het ontvangerlichaam tijdens het leggen van de vasculaire anastomosen. Wanneer andere oorzaken, zoals acute rejectie, bloeding, verstoppingen in de katheter, hypovolemie, of een vasculaire complicatie zijn uitgesloten, kan spontaan herstel van de ATN worden afgewacht. Meestal herstelt de nier zich in één tot twee weken. Gedurende deze periode zal de ontvanger regelmatig moeten worden gedialyseerd.

306

Hoofdstuk 19 • Orgaantransplantatie

Urologisch

19

Lekkage van de ureter-blaasanastomose kan het gevolg zijn van technische complicaties, distale ischemie of immunologische schade. Soms kan worden volstaan met een percutane drainage van het urinoom, maar dikwijls dient chirurgisch te worden ingegrepen. Obstructies worden gekenmerkt door verminderde urineproductie, oplopend serumcreatinine en een gezwollen en pijnlijk transplantaat. De meeste obstructies kunnen endoscopisch worden behandeld, bijvoorbeeld met behulp van een dubbel-J-stent door de strictuur. Rejectie

Het grootste risico op acute rejectie bestaat in de eerste drie maanden. De klinische verdenking wordt meestal gewekt door een oplopend serumcreatinine. De diagnose wordt gesteld met behulp van een naaldbiopt van de getransplanteerde nier. De behandeling van acute rejectie is medicamenteus, met kortdurend hoge doses intraveneuze corticosteroïden. Chronische rejectie treedt over het algemeen pas later op en is een belangrijke oorzaak van transplantaatfalen op langere termijn. Langetermijncomplicaties

Op langere termijn kunnen met name complicaties als hypertensie, hyperlipidemie en diabetes mellitus leiden tot cardiovasculaire morbiditeit. Bovendien spelen bijwerkingen van de medicatie, bijvoorbeeld de nefrotoxiciteit van calcineurineremmers, een belangrijke rol. Resultaten

De resultaten van niertransplantatie zijn in het algemeen uitstekend. Niet alleen is de ingreep levensverlengend, maar ook de kwaliteit van leven wordt erdoor verhoogd. De éénjaarsoverleving is boven de 90%. De ontvangers van een levende donor zonder HLA-mis-

19.2 • Levertransplantatie

307

19

matches hebben de beste resultaten op langere termijn, met een éénjaarsoverleving van 95%. De vijfjaarsoverleving van postmortale niertransplantaties is boven de 80%. Nieuwe ontwikkelingen

Nieuwe ontwikkelingen op het gebied van niertransplantatie zullen met name betrekking hebben op de ontwikkeling van specifiekere en minder toxische immunosuppressieve medicatie. Tevens is het induceren van tolerantie van het immuunsysteem van de ontvanger voor de donornier een onderwerp van veel onderzoek. Daarnaast wordt veel energie gestoken in het uitbreiden van de donorpool met meer ‘suboptimale’ of ‘gecompromiteerde’ donoren, zoals non-heart beating- en oudere donoren. Betere orgaanpreservatietechnieken dragen eraan bij dat dergelijke suboptimale organen toch met succes getransplanteerd kunnen worden. Recent is gebleken dat hypotherme machinale nierpreservatie leidt tot betere resultaten na transplantatie van nieren afkomstig van alle typen overleden donoren, vergeleken met statisch koud bewaren van het donororgaan. Bij deze techniek wordt een koude preservatievloeistof continu door de donornier gepompt, eventueel met toevoeging van zuurstof. 19.2 Levertransplantatie

Levertransplantatie is een algemeen geaccepteerde therapie voor volwassenen en kinderen met acuut of chronisch leverfalen. De eerste levertransplantatie ooit werd in 1963 uitgevoerd door Starlz in Denver, VS. In 1979 werd in het academisch ziekenhuis in Groningen het eerste Nederlandse levertransplantatieprogramma gestart. Per jaar worden er in de Nederlandse centra (Leiden, Rotterdam en Groningen) in totaal ongeveer 140 levertransplantaties uitgevoerd.

308

Hoofdstuk 19 • Orgaantransplantatie

Indicaties

19

Levertransplantatie is de behandeling van keuze voor patiënten met een eindstadium leverziekte of een metabole ziekte waarvan het primaire defect in de lever gelegen is. Ook patiënten met primaire irresectabele levertumoren van beperkte omvang zonder extrahepatische metastasen kunnen in aanmerking komen voor een levertransplantatie. In de praktijk worden de indicaties in vier hoofdcategorieën ingedeeld (zie ook . tabel 19.1): zz patiënten met (sub)acute leverinsufficiëntie; zz patiënten met levercirrose; zz patiënten met een metabole leverziekte; zz patiënten met levertumoren. Indien een patiënt geaccepteerd wordt voor transplantatie, volgt er aanmelding voor de wachtlijst bij het orgaancentrum van de Nederlandse Transplantatie Stichting (NTS). De wachttijd is afhankelijk van de ernst van de ziekte. Voor patiënten met acuut leverfalen of primaire non-functie direct na een transplantatie is er vaak binnen enkele dagen een donorlever beschikbaar; voor een patiënt met chronische leverziekte kan de wachttijd oplopen tot meer dan een jaar. Allocatie

De allocatie (het toewijzen van een donorlever aan een specifieke ontvanger op de wachtlijst) gebeurt door de NTS in samenwerking met Eurotransplant op basis van medische criteria, zoals medische urgentie, bloedgroep, lengte en gewicht alsmede het aantal dagen op de wachtlijst. Voor de timing van levertransplantatie wordt gebruikgemaakt van prognostische modellen waarmee de overleving zonder transplantatie wordt geschat. In Europa wordt voornamelijk gewerkt met een systeem gebaseerd op de MELD-score (model for end stage liver disease, . tabel 19.2).

19.2 • Levertransplantatie

309

19

. Tabel 19.1  Indicaties en contra-indicaties voor levertransplantatie in Nederland Indicaties Chronisch leverfalen

Contra-indicaties Primaire biliaire cirrose (PBC)

Systemische extrahepatische infectie

Primair scleroserende cholangitis (PSC)

Extrahepatische maligniteit

Biliaire atresie

Irreversibele hersenbeschadiging

Auto-immuunhepatitis

Irreversibel multiorgaanfalen

Alcoholische levercirrose

Actieve verslaving in de laatste zes maanden

Cryptogene cirrose Hepatitis B-virus (HBV) Hepatitis C-virus (HCV) Alfa 1-antitripsinedeficiëntie Ziekte van Wilson Hemochromatose Budd-Chiarisyndroom Acuut leverfalen

Virale hepatitis A, B, E Medicatie (bijvoorbeeld paracetamol)

310

Hoofdstuk 19 • Orgaantransplantatie

. Tabel 19.1 

Vervolg Drugs (XTC) Idiopathisch

Levertumoren

19

Hepatocellulair carcinoom Hepatoblastoom Polycysteuze leverziekte Reuzenhemangioom

Metabole ziekten

Crigler-najjarsyndroom type 1 Primaire hyperoxalurie Familiaire amyeloïde polyneuropathie Ziekte van Beyler Tyrosinemie

Deze timing is erg belangrijk: wanneer men te vroeg transplanteert wordt de patiënt onnodig blootgesteld aan grote risico’s; transplanteert men te laat, dan wordt de patiënt de beste kans op een goed herstel onthouden. Formule voor berekening MELD-score:



MELD = 3,78 [Ln serum bilirubine (mg/dl)] + 11,2 [Ln INR] + 9,57 [Ln serumcreatinine (mg/dl)] + 6,43

19.2 • Levertransplantatie

311

19

  Tabel 19.2  Driemaandenmortaliteit naar MELD-score voor patiënten . met leverziekte 40 of hoger

71,3%

30-39

52,6%

20-29

19,6%

10-19

6,0%